麻黄汤
方义
此散寒发汗,辛温解表之重剂。为冬季严寒地区治疗表寒无汗证之主方也。
主治
伤寒无汗之太阳病,其证发热恶寒同时并见(有一日二三发,如疟状者,初起时也有单恶寒尚未发热者),及头部痛(有兼额部或项部痛者,因太阳之脉上额交巅也),项强,或身疼腰痛,骨节痛,脉浮而紧,或兼气喘,或兼胸满。但必须具有不喜冷性饮食,或不欲饮水,舌苔淡白而薄,或无苔而润,小便清白等证。
药品
麻黄一至三钱 桂枝一钱至二钱半 甘草一钱 杏仁一钱至二钱半
加减法
1. 喘证较甚,恶寒不太重者,去桂枝。
2. 项背强直较甚,为寒邪波及背部,宜重加葛根。
3. 脉不浮紧而虚无力,或素弱,大病后,产后,酌加人参、黄芪、当归等补气血之品。
4. 脉不浮紧,但沉而微细者,兼少阴证也。可采取表里兼治之法,或单纯温里之法,或先温里后解表之法(参考麻黄附子细辛(甘草)汤用法)。
5. 兼咳嗽不得卧者,为寒邪波及气管,有水饮也,酌加干姜、细辛、五味子。
6. 兼胸闷气滞者,加香附、枳壳(可参考十神汤)。
7. 兼脐腹拒按、便秘等内实证者,加大黄、芒硝(可参考防风通圣散、双解散)。
8. 兼关节肿痛,或身痛不能转侧者,外湿也。加苍术,或去桂枝加苡仁(可参考麻黄加术汤、麻杏苡甘汤)。
9. 夏月兼便溏等内湿证,加茯苓、白术(参考藿香正气散)。
10. 兼失血证(产后证在内),不是血虚即是内热,可分别新久,或加养血药、或加清热药、或改用和解方(参考小柴胡汤、麻黄四物汤)。
11. 素患脓疡,或小便淋涩,或素有出汗病而兼患本证者,绝不可单用本方,必须着重滋阴养液,清热、补气血,少加荆防即可,麻黄必要时可少用。
12. 兼口干,口苦,咽喉干燥,舌黄,喜饮,喜冷,烦躁者,内热也,去桂枝加石膏等泻火药。
13. 无气喘者,亦可使用代替方,即微发汗之方,如羌防香苏散等。
服后的处理
1. 服后无反应,只要主证仍在即可继续服之,最多可连用三次,恐热药积累,伤津增热。必要时加元参、麦冬、生地、生石膏预防之。
2. 服后汗出不多,而诸证如前者,应按法继服桂枝汤。为了确当,可参考桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤。
3. 汗后热未退,或热度益增高,为诊断未确,系有内热。可选用麻杏甘石汤、银翘散、白虎汤。
4. 汗出不止者,可用温经益元汤、四逆汤。
煎服法
水一茶杯半,煎至半茶杯,去滓温服,覆被取汗。
翰卿按 旧有先煎麻黄去上沫的煎法,我试验去不去沫,疗效没有显著差别。
用药大意
麻桂以散风寒;杏仁以利肺气,并助麻黄以定喘;甘草和中以助汗源,并调和诸药。
禁忌证
1. 阴虚、血虚、津液不足,或有内热证,如口渴喜冷性饮食者,咽喉干燥者,淋家,疮家,衄家,亡血家,汗家,均不可服。
2. 阳虚、气虚,或有里寒证者,如身重,心悸,脉微者,尺中迟者,有汗或多汗者,均不可服。
翰卿按 以上各禁忌证,都指麻黄证兼见之证而言,深恐医者误发其汗,亡其津液,致虚者益虚,热者益热,酿成种种事故。
类似方剂参考
1. 桂枝汤:此治太阳病有汗之方。
2. 麻杏甘石汤:此辛凉解表之方。
3. 大青龙汤:此治表寒兼有内热证之方。
历代用药经验择要
1. 太阳病,头痛发热,身痛腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,本汤主之。(35)
翰卿按 无汗是使用本方的关键证之一。本节麻黄汤证状比较全面,除“无汗”、“喘”二证外,其余大部分和桂枝汤证相同。
翰卿又按 喘虽以麻黄汤为特效药,但临床应用不一定以喘为标准,因为喘证不显著的时候,用之同样有效,所以把喘列为本汤之副证。
临证多见肌肤粟起,以手抚之全无润意,舌苔滑,口中和,不烦渴,绝无阴伤津亏现象者。
2. 太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜本汤。(36)
翰卿按 “阳明”是指胸满而言(方氏说胸乃阳明之部分),为寒邪闭郁,肺气壅滞之象,可发散而不可攻下,故用本汤即愈;同时体会到麻黄汤有治疗胸满的作用。
3. 太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也,设胸满胁痛者,与小柴胡汤,脉但浮者,与本汤。(37)
翰卿按 本节和上一节对比,说明胸满与喘并见者,宜麻黄汤发散;与胁痛并见者,宜小柴胡汤和解。
4. 太阳病,脉浮紧,无汗发热,身疼痛八九日不解,表证仍在,此当发其汗,服药已微除,其人发烦目暝,剧者必衄,衄乃解,所以然者,阳气重故也。本汤主之。(46)
翰卿按 服本汤后出现内热现象,不可等待其衄,应改用辛凉(如大青龙之类),随证加减施治。发现衄后,注意观察,如体温渐降,脉象渐趋和缓,为病从衄解之象。如温度转高,急宜清热养阴,如连翘、生地、茅根、白芍、黄芩、黄连、知母、石膏等随证选用,便秘者酌用大黄,柴胡应慎用,麻黄汤不可妄用。
5. 脉浮数者,法当汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解,所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈。(49)
翰卿按 此“浮数”应该带有紧象,不能兼有洪象。当汗而误用下法,之后出现身重心悸,有两种情况:①阳虚水泛真武汤证。②津液内伤小建中汤证。
“不可发汗”,说明误下后出现身重心悸之变证,此时虽有表证,亦不可再行发汗,以免引起筋惕肉瞤。“当自汗出”,不是等待,而是随证处理,以培养汗源。
6. 脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之,假令尺中迟者,不可发汗,何以知然?以荣气不足,血少故也。(50)
翰卿按 说明脉浮紧、身疼痛者可用麻黄汤汗之。同时指出,脉迟者(尺中迟不是单指尺脉迟,临床实践未有寸关二脉不迟而尺脉独迟者)不可发汗,这种情况当用小建中汤。
7. 脉浮者,病在表,可发汗,宜本汤。(51)
8. 脉浮而数者,可发汗,宜本汤。(52)
翰卿按 以上二节,是承上麻黄证,引申麻黄汤之应用,不是单凭脉象使用麻黄汤,而应以主证为依据。
9. 伤寒脉浮紧,不发汗因致衄者,本汤主之。(55)
翰卿按 说明麻黄汤证,未经发汗而出现衄证,只要衄在,即可用麻黄汤治之。但根据实践,无论衄之轻重(如陈氏所说:点滴不成流),绝不可单独使用麻黄汤。因为既有少许衄血,即是兼有内热之证据,也就是麻黄汤之禁忌证。所以我的看法,虽在仍需发汗解表之际,也应酌加黄芩、黄连、犀角等清热凉血之品以佐之。
10. 咽喉干燥者,不可发汗。(83)
翰卿按 以下七节均为发汗之禁忌证。临床遇到此类情况,如仍需发汗,应改用其他方法,如辛凉发汗法,或温中散寒法。如需用本汤时,必须加减适当,才能避免错误,取得疗效。
11. 淋家不可发汗,发汗必便血。(84)
翰卿按 淋家,如兼需要发汗之病时,可用辛凉解表加滑石生地等为宜。
12. 衄家不可发汗,汗出必额上陷,脉紧急,直视不能眴,不得卧。(86)
翰卿按 在未经误汗之先,我仿照产后用小柴胡汤,治之多效。已经误汗之后,恐致不救,不得已可参照温病四损的治法。
13. 疮家虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉。(85)
翰卿按 未发汗之先,曹氏主张用熏洗外治微汗之法,我认为宜辛凉解表法酌加补气养血药,如生芪、当归类。或选用人参败毒散、小柴胡汤加减。痉病治法详《金匮要略》。
14. 亡血家不可发汗,发汗则寒栗而振。(87)
翰卿按 在未汗之先,如发现可汗之证(如麻黄证),应该仿照产后使用小柴胡之例加减治之。误汗之后,宜用补血之剂,但需随证施治,方能恰当。如曹氏治一血崩恶寒蒙被而卧之证,用熟地四两、党参三两、陈皮五钱治愈。这是血崩致虚,虽和本节之误汗不同,但都是虚损,故可作参考。不过在辨证方面是需要注意的。
15. 汗家重发汗,必恍惚心乱,小便已阴痛,与禹余粮丸。(88)
翰卿按 平素好出汗的人最易外感,外感之后,不仅麻黄汤不可轻用,其他发汗剂也宜慎重。或使用小剂量,或佐以补益之品,否则会造成重病。
本节为误汗后,津液损伤,致心虚神识不安,与火劫发汗亡阳、惊狂同一机理;小便已阴痛亦系伤阴之象。
禹余粮丸缺,王自休认为由禹余粮、赤石脂、生梓皮、赤小豆为丸。姑存之,以待进一步研究。
16. 病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蛔。(89)
翰卿按 内寒之人,复感外邪,其脉应迟而微,治宜温中散寒,或先温里后解表,一切发汗剂都宜慎用。本节误用,致胃冷吐蛔,可用理中汤送乌梅丸治之。
17. 阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。脉但浮,无余证者,与本汤。(231)
翰卿按 本节证象复杂,所定的名称、诊断,和所举的治疗方法,都不够合拍,所以不可取法,当另作研究。有人认为此证应按黄疸施治,我认为有些道理。
18. 阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜本汤。(235)
翰卿按 阳明病初期,微兼恶寒而未见内热证时,或有使用的必要。如不恶寒,或出现口渴等热象,则不可再用本方了。
19. 冷风哮,与风寒湿三气成痹等证,用此辄效。(《伤寒附翼》)
20. 初生儿,有时时发热,鼻塞不通,不能哺乳者。(《类聚方广义》)
21. 临床常有服麻黄汤转为阳明者,此因人禀赋多阴亏,可于方中加知母数钱,以滋阴退热;又有阳分虚者,当于麻黄汤中加补气之药以助之出汗。(《医学衷中参西录》)
22. 本方不拘喘之有无,以脉浮紧,无汗,头痛,发热,恶风,恶寒,身疼痛为目标。(《古方临床之运用》)
23. 归纳本方使用法:
主证:外感初期,恶寒或寒热并见,无汗,脉浮有力,舌白,不喜冷性食品,口不渴等。
副证:气喘胸满,咳嗽,头痛项强,腰痛,骨节疼痛。
禁忌证:有汗,尺脉迟或沉,咽喉干燥,淋家,疮家,亡血家,汗家,脐上下左右有动气者。