通脉四逆汤
通脉四逆加猪胆汤
方义
此回阳之方。治阴盛于内，格阳于外，或阴盛于下，格阳于上，即古人所谓“真寒假热”证，或“阴极似阳”证。
主治
少阴病，下利清谷，手足厥逆，或兼面赤（此阴盛于下，格阳于上），或兼身热，不恶寒（此阴盛于内，格阳于外）。但必须具有脉微欲绝、舌润无苔、不喜冷性饮食，或索冷水而不欲咽等表现。
通脉四逆加猪胆汤：此阴阳两虚、寒热并用之方，治通脉四逆汤证兼烦躁，或有格拒不受之象者。
药品
干姜二至三钱 炙草一至二钱 附子三至五钱
翰卿按 根据柯氏之意，应加人参、葱白，不然有通脉之名，无通脉之实。
通脉四逆加猪胆汤：即通脉四逆汤加猪胆一枚。
加减法
1. 面赤者，加葱白一至二钱。
2. 腹痛者，去葱白，加生杭芍一至三钱。
3. 干呕者，加生姜一至二钱。
4. 咽痛者，去芍药，加桔梗一至二钱。
5. 利止脉不出者，去桔梗，加人参三至五钱。
翰卿按 加入葱白、人参，不但符合方意，而且比原方只加重干姜更有效。
煎服法
水三茶杯，煎至多半茶杯，去滓，温服。
通脉四逆加猪胆汤：即通脉四逆汤去滓，调入胆汁温服。
用药大意
用四逆汤以回阳，加葱白、人参以通脉，猪胆汁益将绝之阴，或引阳药深入阴分，以通其格拒也。
面赤者，阳郁于上也，故加葱白以通之；腹痛者，寒痹于中也，故加芍药以行之；干呕者，胃寒上逆也，故加生姜以散之；咽痛者，寒痰结于上也，故加桔梗以开之；利止脉不出者，津液将绝也，故加人参以补之。
禁忌证
1. 无外热现象者，忌之。
2. 单纯亡阳，手足厥逆，脉微欲绝者，不可加猪胆汁（加之亦格拒不受）。
类似方剂参考
1. 四逆汤：此治没有面赤、身热等假热证之方。
2. 四逆加人参汤：此治阳虚、气虚下利之方。
3. 白通汤：此治寒邪直中下利之方。
历代用药经验择要
1. 少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，本汤主之。（317）
翰卿按 此下利清谷，和身热并见是阴盛格阳之证，绝不是先温里后解表之证。必须辨清，因此证较四逆汤证更为严重也。
2. 下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，本汤主之。（370）
翰卿按 本节之证，比上节更险。因汗出一证，是真阳欲脱之征兆，稍缓或用药稍差，即不可挽救，并不是一在少阴一在厥阴的关系。
3. 吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汤主之。（390）
翰卿按 本节有两个问题必须明确。①吐已下断，是否胃肠机能已复？如何认识？②为什么要加猪胆汁？答曰：肠胃机能恢复者，必然是脉象缓和，绝没有脉微欲绝的现象。加猪胆汁有两种说法：凡阳虚阴盛之人，服热性药往往格拒不受，故加此药以反佐之，这是热因寒用之法也；还有人认为本节脉微欲绝，四肢拘急等证，一方面是阳欲亡，一方面是阴已亏，所以用通脉四逆汤以回阳，加猪胆汁以益阴。这两种说法，我认为前者比较正确，后者阳亡而津不继之阴阳两虚证，阳回则津自可复，如阴阳并虚，加入人参或更佐以熟地，便可胜任，何必用苦寒之猪胆汁呢？况猪胆汁还有通之便作用，对吐泻已断之肠胃机能渐绝者，是不相宜的。
此证兼有烦躁现象者，用本方很有效，但时间上往往缓不济急。
无猪胆，可以羊胆代之。根据前方之意，本方也该加入人参。
4. 本证面色赤，属虚阳浮越之证，应与阳明病面合赤色属于实热者相鉴别：虚阳浮越的面色赤必红而娇嫩，游移不定，必伴有其他寒证；阳明病的面合赤色是面部通赤，色深红，必还有其他热证。本证身热反不恶寒，也非阳明身热恶热之比：阳明身热为里热熏蒸，按之灼手；本证身热为阳浮于外，病人虽觉热，而热必不甚，并且久按则反不热。它如实热证有口舌干燥，大渴引饮；假热证口和舌润，虽渴亦不能多饮，或喜热饮，都可作诊断之参考。
陈修园谓白通汤治阴盛于下，格阳于上；通脉四逆汤治阴盛于内，格阳于外。所谓格阳于上即指面赤之假热而言；格阳于外，指身反不恶寒之假热而言。但有时面赤与身反不恶寒，常会同时出现，所以临床上既要有所区别，又应灵活看待。（《伤寒论译释》）
5. 面赤乃阴寒在下，逼阳上浮，即所谓戴阳证也，加葱以通其上下之气……愚遇此等证，又恒加芍药数钱，盖芍药与附子并用，最善收敛浮越之元阳下降也。（《医学衷中参西录》）
6. 此方干姜君药也。干呕不止者，加粳米。又云：加葱白大有验，不拘面色。（《雉间焕》）