用问答形式，以五行相制、举肝病为例来阐述治未病的医学观。

本条首先以五行相制、举肝病传脾为例，来说明一脏有病，可以影响他脏。提示在治疗时应着眼于治未病，治其未病的脏腑，以防止疾病的传变。如见肝之病，应该认识到肝病最易传脾，在治肝的同时，当先调补脾脏，就是治未病。其目的在于使脾脏正气充实，不受邪侵，防止肝病蔓延。如脾脏本气旺盛，则可不必实脾。反之，见肝之病，不解实脾，惟治其肝，这是未着眼于治未病的治疗方法，自然非上工所为。此乃仲景基于《难经·七十七难》中“经言上工治未病，中工治已病者，何谓也？然：所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉。中工者，见肝之病，不晓相传，但一心治肝，故曰治已病也”之精神，以阐发性论述作为篇首，提出杂病应重视治未病的医学观。

其次，指出治病当分虚实，仍举肝病为例说明。肝病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之，这是肝虚的正治法。《素问·阴阳应象大论》“酸生肝”；《难经·七十四难》“喜酸者，肝也”，酸入肝，肝虚当补之以本味，故补用酸；焦苦入心，心为肝之子，子能令母实，故助用焦苦；甘味之药调和中气，《难经·十四难》“损其肝者缓其中”，故益用甘味之药。肝木既虚，肺金必然会乘其所胜，故须用酸味药补肝之本体，用焦苦味药以助心火；用甘味药调补脾土，补土制水，肾的阴寒水气不亢，则水不凌心，心的少火之气旺盛，则能制约肺金，肺金不致乘侮肝木，则肝气自盛。至于肝实病证，便须泻肝实脾，上法就不适用，即《素问·阴阳应象大论》“其实者散而泻之”。《金匮要略心典》云：“故治肝实者，先实脾土，以杜滋蔓之祸；治肝虚者，直补本官，以防外侮之端，此仲景虚实并举之要旨也。”

最后引用经文，对虚实异治作出结论。“虚虚实实，补不足，损有余”源自《素问·五常政大论》原文“无盛盛，无虚虚”。虚证如用泻药，则虚者更虚；实证如用补法，则实者愈实。虚则补之，实则泻之，补其不足，损其有余，才是正治。肝病如此，心、肺、脾、肾等脏，可以类推，故云“余脏准此”。

1、“酸入肝……此治肝补脾之要妙也”一段文字，历来注家多有歧义。争论焦点有二。其一，“伤”字的解读；《说文解字段注》云《山海经》谓木束为伤”，乃管束、制约之意。《三因极一病证方论》引《金匮要略》本条原文“伤”皆作“制”，可从。其二，以五行相制，而非以五行相生来阐释肝虚病用酸甘焦苦治法的意义。这是因为五行相生学说形成，要晚于五行相克学说，因此以当时盛行的五行相制来阐述治未病。

2、有关脏腑虚实补泻理论，《素问·脏气法时论》有“肝苦急，急食甘以缓之”、“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”等。后世医家对此多有发挥，如《中藏经》《备急千金要方》《医学启源》等，都对脏腑虚实、寒热补泻等做了详细论述。明代李中梓以为“夫五脏之苦欲补泻，乃用药第一义也。不明乎此，不足以言医”，可见其重要性。而杂病治法以脏腑经络为主，或缓或急，或散或收，或坚或软，或补或泻等，须知五脏苦欲之不同。应该说明的是《素问·脏气法时论》所说的“补”与“泻”的含义，是就五脏所“欲”而言的一组相对概念，与通常所说的脏腑“虚则补之，实则泻之”的概念有所不同。即从其所“欲”之治为“补”；逆其所“欲”之治为“泻”。临证还要结合具体病机而论。

3、夫天布五行，以运万类；人禀五常，以有五脏，因风气而生长。五常者，仁义礼智信，五行之常理也。木性仁，风气通于肝，故仲景独举肝病为例阐述治未病的医学观。

本条所论，在临床运用上很有指导意义。临床上遇到肝病往往先见头昏、胁痛、胸闷、脉弦，后饮食减少、乏力、便溏、舌苔白腻等脾脏相关症状相继出现。对于肝实证，脾虚时固然应该实脾，就是脾不虚在泻肝时也应照顾脾脏。遇肝实病证，往往先见头昏头痛、胁痛、目赤、脉弦等症状，此时若苦寒泻肝太过，损伤脾气，则饮食减少、乏力、腹胀、便溏、舌苔白腻等脾虚症状相继出现，治疗时如能兼顾脾脏，有助于收到满意疗效。如后世疏肝解郁的逍遥散，方中所用白术、茯苓、炙甘草等，即是顾脾之法。对于肝虚证，尤需顾脾，培土可以荣木。肝虚用酸甘焦苦之法，已为后世医家所习用，如酸入肝之白芍、五味子、山茱萸、酸枣仁等品，焦苦入心之丹参、生地黄、当归等品，甘入脾之炙甘草、大枣、白术、浮小麦等品，治疗头目眩晕、视力减退、失眠多梦、舌光红、脉弦细等肝虚证，确有良效，此即补肝顾脾之法。

肝病无论虚实，总与脾脏有关，故治肝实证，当先实脾以防传变；治肝虚证益用甘味，培土荣木。即治未病的医学观应贯穿始终。

从人与自然密切相关的角度出发，论疾病病因，提出预防疾病及早期治疗的重要性。可分为三段：

“夫人禀五常……客气邪风，中人多死”为第一段，说明人与自然关系密切。自然界正常的气候，能生长万物；反常的气候，却伤害万物。譬如“水能浮舟，亦能覆舟”。人在自然界，如不能适应反常气候，就容易发病。如果五脏元真之气充实，出入有序，升降相因，形体不衰，则人能精神内守，安和无病。亦如《素问·上古天真论》所言“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？”若人体正气不足，邪气乘虚而入，引发疾病，危害人体，由浅入深，甚至造成死亡。

“千般疢难……以此详之，病由都尽”为第二段，阐述疾病发生的途径。尽管有“千般疢难”，但其发病或传变，归纳起来，不外三条：其一，是脏腑正气不足，邪气乘虚侵袭人体，由经络传入脏腑，邪气沿袭脏腑空疏亏虚之处侵入，故称“为内所因也”。其二，四肢九窍，肌表受邪，邪气仅在血脉传注，气血流通不畅，甚至壅滞闭塞，四肢九窍不利，故称“为外皮肤所中也”，是外部疾病发生的原因，即为外所因也。其三是房劳太过，不知节欲；或与人斗殴，伤于兵刃；或被虫兽咬伤等，为不内外因也。大凡致病因素，皆此范围之内。

“若人能养慎……病则无由入其腠理”为第三段，论述了预防疾病及早期治疗等治未病理念，并提出了具体措施。若人能谨慎养生，未病先防，则邪气就不致侵犯经络；如一时不慎，外邪入中经络，即应在邪气未传入脏腑之前，及早施治，因为病浅易治，病深难除。如邪气中于四肢，四肢刚刚觉得有些沉重不适，即用导引、吐纳、针灸、膏摩等方法疏通气血，祛除邪气，勿使传注血脉，而令九窍闭塞不通。如果又能做到遵纪守法，避开禽兽攻击，严防灾伤危害，房室有节，食饮有度，起居有常，衣着适体，寒温得宜，五味调和，酸咸适度等；这样人体形气俱盛，邪气就不会侵入人体腠理。腠理为三焦所主，与皮肤、脏腑相连，它既是元真相会之处，又是血气流注的地方，若人体正气衰退，腠理不固，则邪气便可乘虚而入。

1、本条所述“五脏元真通畅，人即安和”为仲景医学的哲学观，即仲景医学是以“通”为“和”的医学体系。着眼于元真之气的充实、出入有序、升降相因，形体不衰，则人能精神内守，安和无病，这是仲景医学的核心思想内容之一。

2、本条是对疾病病因的分类，主要着眼于对疾病病位和病势的论述，由经络入脏腑，由皮肤传注血脉，病势由浅入深，由表入里。脏腑经络而言，脏腑属内、属里、属阴，经络属外、属表、属阳。结合本篇第9条以脉辨表里，第13条疾病分为阳病、阴病两大类等，可见仲景诊治杂病首要辨表里。从全书来看，所论疾病自“痉湿暍”至“血痹”，凡十病皆“为皮肤所中”，为表病，属阳病；而“虚劳”则为“房室”所致；自“肺痿肺痈咳嗽上气”至“妇人杂病”，凡二十余病皆“为内所因”，为里病，属阴病。故仲景所论是从疾病的形成和病势的发展对疾病来分类，而这种分类正是从杂病本身的发病和传变特点着眼的，与篇名脏腑经络先后病相应，故为全书论治杂病的纲领。在此基础上，后世陈无择提出“三因学说”，即以六淫外感为外因，情志所伤为内因，房室金刃等为不内外因，是对仲景学术的继承与发展。

论面部望诊的临床应用。

人体脏腑之精气，藏于内为气，露于外为色，因此观察面部气色在诊断上有重要意义。望诊辨色，是以五行学说为基础，即以五脏所主五色及五行相制为依据。肝属木，其色青；心属火，其色赤；脾属土，其色黄；肺属金，其色白；肾属水，其色黑。以鼻为例，鼻为“面王”，内应于脾，故首先以鼻代表面部的望诊。鼻部其色当黄，如出现青色，青为肝之色，症又见为腹中痛，为肝乘脾；如再见极度怕冷，则属阳气衰败，为难治。如鼻部色现微黑，黑为水之色，土克水，此属肾水反侮脾土之象，所以主有水气。

色黄是指面色黄，不单指鼻部。黄为脾之色，多系脾病不能散精四布，因而水饮停于胸膈之间，所以“色黄者，胸上有寒”，寒指水饮而言。

面色白是血色不能上荣于面，失血过多之征，所以“色白者，亡血也”。亡血之人面色当白，若反现微赤，又非气候炎热之时，此为血去阴伤，阴不涵阳，虚阳上浮之象，为难治。五脏六腑之精气皆上注于目，目正圆，指两眼圆睁，目睛直视不能转动，多见于痉病，此为热邪伤阴，脏腑精气竭绝，不能上注，病情危急难治。

“色青为痛”以下一段，仍论面部望诊。青为血脉凝滞之色，所以主痛。黑为肾之色，虚劳则肾精不藏，其色外露，所以主劳。风为阳邪，多从火化，火色赤，热极而生风，故曰“色赤为风”。黄为脾之色，若其色鲜明，则为湿热蕴结。湿邪阻滞，则大便黏滞不爽而难。面色鲜明为体内水饮停积，上泛于面，可见面目浮肿，所以反见明亮光润之色。

《素问·脉要精微论》云：“夫精明五色者，气之华也。赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鹅羽，不欲如盐；青欲如苍璧之泽，不欲如蓝；黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土；黑欲如重漆色，不欲如地苍。五色精微象见矣，其寿不久也。”五脏六腑之精气，皆上注于目而荣于面。故患者有气色见于面部，而望色可知脏腑的盛衰，气血之有余或不足。《素问·刺热》和《灵枢·五色》亦有相关论述。可结合临床具体病情，深入领会。

论闻诊在临床的应用。

骨节间病，指关节疼痛一类病症，如风湿历节、关节损伤等。由于病在关节，屈伸不利，动则作痛，不动则不痛，故患者常喜安静，但偶一转动，其痛甚剧，故突然惊呼。心膈间病，指结胸、心下痞、膈间支饮等病证。由于邪气阻滞，气道不畅，所以声音低微而不清澈。头中病，指头痛一类病症，痛在头中，如作大声则震动头部，其痛愈甚，故声不敢扬，但胸膈气道正常，所以声音细小而能长。

论观呼吸、望形态之诊病方法。

息，指呼吸。息摇肩，是指呼吸困难，两肩上耸的状态，在病情上有虚实之别。条文所言“心中坚”当是实证。由于实邪壅塞在胸，阻塞气道，而致呼吸困难，常伴有鼻翼扇动，胸闷咳喘等症，多属痰热实邪内蕴、肺气不能宣降所致，故曰“心中坚”。但也有因肾不纳气，元气耗散于上所导致的“息摇肩”，则不一定有“心中坚”，以资鉴别。“息引胸中上气者”，为胸中有邪气，阻塞气道，以致肺失肃降，呼吸时气上逆而为咳。“息张口短气者，肺痿唾沫”，是肺脏痿弱，不能司呼吸，故不得不张口呼吸，尽管如此，但吸气仍感不足，所以形成张口短气状态。咳吐涎沫是肺痿主症。由于肺气痿虚不振，不能敷布津液，津液停聚而为涎沫，涎沫阻塞气道，故肺气上逆咳而沫出，因其肺叶痿弱不用，故名肺痿。

论望呼吸浅深以辨别病位，并判断其预后。

吸而微数，即吸气浅而短促。如病由中焦有形之邪壅塞，即实也，影响肺气肃降，治当下其有形之实邪；实邪得去，气机通利，肺气得降，呼吸自能恢复正常，故云“当下之即愈”。若中焦无有形之邪，而出现吸气短促，为难治，即“虚者不治”。“在上焦者”主要指病在胸肺，气入而随即外出，故吸气短促，是肺气大虚、吸气乏力所致。“在下焦者”主要指病在肾，病在下焦，气欲下达而不能至，故吸气深长，此多因元气衰竭，肾不纳气，吸气无权所致。如呼吸时全身振振动摇，是虚弱已甚，形气不能相保的危重证候，故曰“不治”。

论述脉象与四时五色相参合的诊病方法。

四时季节改变，脉象和色泽也随之发生变动。如《黄帝内经》所说，春脉弦，夏脉洪，秋脉毛而冬脉石，此四时之主脉。又面部气色等也会因季节不同而有相应变化，如春时肝旺，其色当微青，夏色微赤，秋色微白，冬色微黑。但有正常与异常之不同。如春时肝旺，脉弦、色青是为正常。假春时色反白（秋色）脉反毛（秋脉），是为非其时而有其色脉，即属异常。所以色脉皆当与四时相应，若不应，则当病，故曰：“非其时色脉，皆当病。”本条从天人相应的整体观角度，论述四时气候的变化可以影响人体的生理功能，表现于色脉。临证之时，须领会其精神而不能过于拘泥。

论述节令与气候不相适应，则有太过或不及。

节令与气候变化，本当相应，如春温、夏热、秋凉、冬寒，是正常的自然规律，有利于万物生长。本条所说“冬至之后，甲子夜半”，此时阳气开始从地面生发，故称“少阳之时，阳始生”，气候逐渐转为温和，这是正常的规律；如节气未到而气候提早变暖，这是时令未到，气候已到，称为“未至而至”；或节气已到而天气还未温和，这是时令已到，而气候未到，属“至而不至”；或节气已到，气候仍然很冷，这是时令已到，而严寒气候还在，属“至而不去”；或节气已到，气候却像盛夏那样炎热，这是“至而太过”。总之，凡未至而至、至而不至、至而不去、至而太过，都是异常气候，属于致病因素，必须警惕，注意调摄，以防疾病发生。

有关气候与时令的关系及其对人体的影响，古代医家经过长期的医疗实践和天文观察中总结出了一系列的变化规律，形成了一套相应的理论知识；《黄帝内经·素问》中有《天元纪大论》《五运行大论》《六微旨大论》《气交变大论》《五常政大论》《六元正纪大论》《至真要大论》七篇大论专门论述运气学说，指导着中医的临床实践。所以作为“上工”必须深入了解和掌握这些，即所谓治病“必先岁气，无伐天和”。

论述同一脉象，因部位不同，主病亦不同，以脉辨表里。

关前寸脉，属阳主表，故寸脉浮，是病邪在表的反映；关后尺部，属阴主里，浮脉见于尺部，是病在于里，多为肾阴不足，虚阳外浮之象。尺脉候肾，肾藏精主骨，腰为肾之外府，其脉贯脊。肾虚精髓不充，腰脊失养，故腰痛、背强、骨痿不能行走，甚则不能纳气归源，呼吸短促，疲惫困乏，乃濒于危笃之候。本条举一浮脉之在前在后，以辨病之在表在里，有虚有实，提示医者切不可见浮脉即断为表病，更重要的是要结合患者全身症状，四诊合参，不可偏执一端。

论厥阳病机。

人体阴阳，相互资生，相互消长，处于相对平衡协调状态，而且阳是以阴为依附的。假如阴气虚衰，不能涵养阳气，阳性主升主动，则阳失所藏，独行于上，故称“厥阳独行”。所以“厥阳独行”，是由阴气虚衰，阳失所附，阴虚阳亢所致。如临床上肝肾阴虚，肝阳上亢，症见面赤、眩晕、耳鸣，甚至跌仆等，即属这类病证。可见，这里“有”、“无”二字，是相对之词，并非绝对，“有阳无阴”是指阴气不足，阳气偏亢，阴阳不协调状态。

论卒厥的病机及预后。

“寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相抟”，是从脉象阐述卒厥的病机。脉沉为血实，脉大为邪盛，脉滑为气实。邪在于血则血实，邪在于气则气实。故寸脉沉大而滑，说明邪气充斥，气血俱病。“实气相抟”，指血实与气实相并，可以引起血气并走于上的“卒厥”。这与《素问·调经论》所云“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死；气复反则生，不反则死”的意义相同。

但入脏入腑，预后不同。五脏藏而不泻，六腑泻而不藏，病邪入腑尚有出路，故云“即愈”；入脏则病邪无从外泄，故云“即死”。患者猝然昏倒之后，如伴有唇口青，身冷，是血行凝滞，阳气涣散之内闭外脱的证候，此为入脏，病情严重；如伴有身温和，汗自出，是营卫运行，阳气外达，邪气有外泄之机，此为入腑，病情好转。故云“血气入脏即死，入腑即愈”。这里入脏、入腑属假设之词，犹言在里、在外。即死、即愈也是相对而言。本条从脉象推测病机，并结合入脏、入腑来判断疾病的轻重和预后，临证须脉证合参，结合具体病情加以分析。

承上条续论邪气入脏与入腑的病机及转归。

卒厥，其脉有见沉大而滑者，亦有脉乍伏而不见者，但入脏即死，入腑即愈的病机则相同，故设为问答以明之。

本条重申，病在脏，病情重；病在腑，病情轻。病由外传内者难治；由内出外者易治。这是一般规律，所以说“非为一病，百病皆然”。如浸淫疮，如果疮疡从四肢逐渐向躯干中心蔓延，则病情加重而难治，经过治疗，疮疡由内向外，即由胸腹向四肢，逐渐减少，则为病邪向外，有外出之机，其病可治。此与《素问·阳明脉解》“厥逆连脏则死，连经则生”及《难经·五十四难》“脏病难治，腑病易治”的精神是一致的，是指导临床判断预后转归的基本原则。对其中的“脏”与“腑”当活看，多是表明疾病位置的浅深，并非指某一脏腑的实质病变。

以上两条，从脉证判断预后吉凶。同一疾病，可以出现不同脉象；同一脉象，可以见于不同疾病。即使皮肤疾病，也不能掉以轻心，轻病可以转重，病浅可能入深。体现了中医判断疾病走向的大局观念。

论病证的分类方法，以及邪气伤人的规律。可分为两段：

“问曰：阳病十八，何谓也……妇人三十六病，不在其中”为第一段，论疾病分类方法。阳病是指外表经络的病证，包括头、项、腰、脊、臂、脚等六个部位，每个部位又有营病、卫病、营卫交病三种性质，三乘六得一十八，故曰“阳病十八”。阴病是指内部脏腑的病证，包括咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急等九种病，每个病又分虚、实两种，二乘九得一十八，故曰“阴病十八”。“五脏病各有十八”，故五乘十八“合为九十病”；人又有“六微”，六微指六腑病，每一腑有十八病，则六乘十八，“合为一百零八病”。尚有五劳、七伤、六极以及妇人三十六病等，尚未计入上述五脏六腑病证之列，故曰“不在其中”。

“清邪居上……极热伤络。”为第二段：论邪气伤人的规律。清邪为雾露之邪，故居于上；浊邪为水湿之邪，故居于下。天人相对而言，天为大，人为小。六淫为天邪，故名大邪，六淫伤外，故曰“中表”；七情为人邪，故名小邪，七情伤内，故曰“中里”。槃饪者，饮食也。饮食之邪，从口而入，食伤隔夜不化，故名曰“宿食也”。五邪中人各有一定规律可循。如风为阳邪，午前属阳，故多中于午前，而令脉浮缓；寒为阴邪，午后属阴，故多中于日暮，而脉见紧急。雾为轻清之邪，故伤于上而留连皮腠；湿为重浊之邪，故伤于下而流入关节。脾主运化，故饮食不节，则伤脾胃。经脉在里为阴，络脉在外为阳；寒气归阴，所以“极寒伤经”，热气归阳，故曰“极热伤络”。

论表里同病时，急者先治的原则。

表里证并见之时，应判断轻重缓急，急者先治，缓者后治。如病在表，不可下，而误下之，伤其脾胃，以致表证之身体疼痛未除，而下利清谷不止，当权衡表里轻重，此时以里证为急，故应先救其里。因下利清谷不止，正气已经虚弱，恐将亡阳虚脱。若因表证未解，而先用汗法，汗出伤阳，表阳亦虚，表里阳气俱虚，则病情危笃。所以表里同病，里虚寒者，应以里证为急，先温阳救其里。待里阳恢复，泻利得止，身体疼痛等表证仍然存在时，方可解表。

本条亦见于《伤寒论》，但彼为具体治疗，故列有方治，救里用四逆汤，救表用桂枝汤；此为论述治疗原则，故未出方。一般而言，表里同病，里实者，先解表，表解后方可治里；若先攻其里，外邪易乘势内陷，造成变证。若辨证确切，把握时机，亦可表里同治，如《伤寒论》有太阳少阴两感治用麻黄附子细辛汤等。若表里同病，里虚寒者，又须先温其里，后攻其表。若先解其表，里阳未复，表阳亦衰，导致表里阳气皆虚。所以，表里证同时出现的时候，有先表后里、先里后表、表里同治三种不同治法，须根据表里双方病情的缓急轻重，因人制宜。

在痼疾和卒病同时存在时，当先治其卒病，后治其痼疾。因为痼疾日久势缓，根深难拔，不容急治，必须缓图，欲速则不达；而卒病新感势急，邪浅易除，不容缓图，必须急治，若迟则生变。先治卒病，后治痼疾，还能避免卒病深入与痼疾纠合，即《金匮要略心典》所谓“勿使新邪得助旧疾也”。

论五脏喜恶及其调治护理原则。

由于五脏的生理特性不同，故当五脏发生疾病的时候，患者所表现的喜恶也不同，因而各有其适宜的治法。如肝体阴用阳，肝病阴虚则欲酸收；肝病气郁则欲辛散。又如脾恶湿，胃恶燥，脾为湿困则恶肥甘而喜辛开；胃阴不足则恶苦燥而喜凉润。在患者饮食居处等护理方面，也应如此。如心主血，心病血热，则禁热衣热食；肺主气，肺病气虚，禁寒饮食、寒衣。所以要根据五脏特性和其病情性质，近其所喜，远其所恶，适当选用药味，补偏救弊，恰当给予护理，调理饮食寒热，才能使疾病获得痊愈。故本条云“五脏病各有所得者愈”。

“病者素不应食，而反暴思之，必发热也”，即患者突然想吃平素不爱吃的东西，此为邪气改变了脏气而出现的反常现象，食之则伤正气而助邪气，故令发热。如《伤寒论》厥阴病篇“伤寒始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食。今反能食者，恐为除中”。即是久病之人胃气虚弱，本不能食，突然暴思之，可能是胃气将脱，脏气为邪气所改变，故令发热。

本条说明，治病用药固然要适合病情，而食服居处等护理工作也是十分重要的。如不注意饮食禁忌和衣着的寒温，以及患者的饮食生活习惯和疾病的特点等，进行针对性的护理，纵然用药适宜，也难收到应有疗效。这点在杂病的治疗中尤为重要，因为杂病病程较长而呈慢性者多。故临床上在药物治疗的同时，根据五脏喜恶合理调护，具有重要意义。

论“随其所得而攻之”的治疗原则。

诸病在脏，是泛指一切在里的疾病。病邪在里痼结不解，往往与体内病理产物如痰湿、水饮、瘀血、宿食等相结合，医者当随其所得予以恰当的治疗。如渴而小便不利的患者，审其原因，若为热与水结而阴伤所致，当与猪苓汤利水育阴，水去则热除，渴亦随之而解。其他病证依此类推，如热与胃肠糟粕互结用大、小承气汤，热与血结用桃核承气汤等，故曰：“余皆仿此。”若无“所得”之有形之邪，属于无形之邪者，则非“攻”法之所宜也。

此两条论述外邪致痉有刚痉与柔痉之分。

外邪致痉，必始于太阳，故有太阳病见症。发热恶寒无汗，兼痉病见症，即为刚痉。发热汗出不恶寒，兼痉病见症，名曰柔痉。既称为痉，必有项背强急、口噤不开、角弓反张等症，条文中未言，是省文法，“痉”字，即已概括主症。然痉分刚柔，主要依据是否汗出，至于柔痉恶寒与否，不必拘泥。

从脉象判断痉病的预后。

外邪致痉，为病在表，多见发热、恶寒等症，是属阳病，其脉当浮。今脉沉而细，此乃阴脉，表明津液亏虚，筋脉失养，拘急抽搐，发为痉病。“阳病见阴脉者死”，故曰难治。即脉沉而细，正气不足，邪盛正虚，预后不良，但并非不治。

此三条论误治伤津致痉之成因。

太阳病，其病在表，理应汗解，但须微汗，不可令大汗如水流漓。因汗为津液所化生，汗出太多，必然会伤津耗液，筋脉失其濡养而挛急，便成为痉病。

风邪为病，治当疏散，如误用攻下，使津液下夺，筋脉失濡，易致痉病。如见风邪未解，再发其汗，津液重伤，筋脉失养，必致筋脉拘挛。

久患疮疡者，脓血常流，必然津血亏损；金刃所伤，失血过多，亦必阴血亏耗。虽见身体疼痛之表病，不可径予发汗，必须考虑到疮家的特点，否则必重伤津液发为痉病。

这三条所论误治成痉，虽病因不同，但伤津劫液，阴血亏损，筋脉失养而致痉的病机却是一致的。结合本篇第1、2条原文，可知痉病的成因有二：一是外感风寒，邪阻筋脉；二是汗下误治，津伤液耗。

论外感痉病趋于热化的证候和痉病发汗后的转归。分为两段理解：

第一段：“病者，身热足寒……痉病也”，论外感痉病趋于热化的证候。外邪侵犯太阳之表，卫气与邪相争，故身热恶寒。营卫郁遏，表气不宣，里气夹津液而上冲，气不下达故足寒，上冲头部则头热、面赤、目赤。湿热熏蒸于上，筋脉失养，则可见颈项强急、头摇口噤，背反张等。

第二段：“若发其汗者……其脉如蛇”，论痉病误汗后的脉证。表邪入里化热，伤津动风，当清热生津解表，若以辛温发汗，势必过汗亡阳，更有寒湿相得则其表益虚、恶寒甚。汗出后，正虚而邪未去，则脉来屈曲如蛇形，沉伏而不利。亦有医家认为，本段有湿证脱文误列于此，故作衍文，有待进一步考证。

以脉症判断痉病的预后。

痉病多因津伤劫液、筋脉失养导致颈项强急，其脉常见下文所述“按之紧如弦”之象。若治疗得法，表邪已解，脉紧转缓，津液得布，虽有暴腹胀大，说明邪已入腑，而六腑泻而不藏，则邪有出路，故“为欲解”，此与首篇“入腑即愈”相呼应。若脉紧弦如故，而又沉伏不出者，表明筋脉强急之势未解，其痉更重。

痉病所见“颈项强急”与西医学的“脑膜刺激征”相类似。牙关紧急，口噤不开，角弓反张，都是中枢神经系统受到损害的临床表现。痉病包括西医多种疾病，如流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、各种不同病因引起的脑膜炎和高热惊厥；以及破伤风、脑血管意外、脑肿瘤、脑寄生虫病等引起的抽搐等。亦有医家提出，将上述疾病引起的抽搐、角弓反张均划入痉病范畴似乎不太确切。流行性肌张力障碍综合征，病前多有恶寒、发热、头痛、流涕等上感症状与痉病的论述更吻合，亦与本篇所论外感痉病吻合。

论痉病之主脉。

痉病发热、恶寒，津液充斥脉道，肌肉痉挛，筋脉强急失柔，故脉象强直弦劲。“按之”之“按”乃“举按寻”之按，表明其部位沉而不浮。“紧”是强劲有力，“弦”为端直之象，“直上下行”是形容脉象自寸至尺，上下三部，皆见强直而弦。简言之，痉病主脉为沉紧弦。

论痉病有灸疮的预后。

痉病伴有灸疮，因脓液久渍，津血本亏，两病相合，势必血枯津伤，病情较重，故曰难治。

论痉病的脉象特点。

此条与2-09条小注同，引《脉经·平痓湿暍脉证第二》“痓家其脉伏坚，直上下。”论痉病脉象特点。

论述柔痉的证治。

太阳病，其证备，指头项强痛而恶寒等太阳病表证俱备。身体强，然，是外邪痹阻太阳筋脉，筋脉挛急所致。太阳之为病，其脉当浮，今反沉迟，提示内在津液不足，不能濡养筋脉。本证的脉沉迟，应与阴寒证鉴别，是沉迟中带有弦紧，不同于沉迟无力，为痉病中常见的脉象。所以用栝蒌根清热生津，滋养筋脉，合桂枝汤调和荣卫，以解肌祛邪。

1、本条虽未明言柔痉，但有医家从用桂枝汤调和营卫，解太阳卫分之邪，栝蒌根清热生津，滋养筋脉的功用来看，认为本条应有汗出的证候。

2、本条证与《伤寒论》太阳病桂枝加葛根汤证，颇为类似，但有轻重之别。彼为项背强，邪盛于表，故加葛根，重在解肌；此则身体强，津伤于里，故加栝蒌根，重在滋养筋脉。

论欲作刚痉的证治。

太阳病无汗多为表实，由寒束肌表，卫气闭塞所致。一般而言，有汗则小便少，无汗则小便多。今无汗而小便反少，是因外邪郁闭，表气不宣，肺失宣发肃降，不能通调水道，下输膀胱所致。表气不宣，则里气不和，必逆而上冲，故见气上冲胸。津液不能濡润筋脉，筋脉挛急故口噤不得语。此时虽未出现颈项强急、背反张等典型痉病症状，但已是发痉之先兆，故曰“欲作刚痉”。为防止麻黄汤发汗太过而致痉更重，权宜之下，着眼于治未病，故用桂枝汤发汗以解太阳表邪，但因无汗又确需发汗，恐桂枝汤发汗力不足，则加麻黄增强辛温发散之作用，以开泄太阳之邪；加葛根以升津舒筋，兼以解表。

论述阳明实热致痉的证治。

病邪在表失治，化热入里，热盛灼筋，而致痉病。热壅气滞，故胸满。足阳明胃经起于鼻旁，环口绕唇，入齿中，上至头，下达足。邪热壅盛，耗伤津液，筋脉失于濡养而拘挛，故口噤、卧不着席、脚挛急、齿。治当急泄里热以救其阴，故用大承气汤釜底抽薪，急下存阴。方中大黄、芒硝泻热润燥，枳实、厚朴行气除满，燥热得除，津液得复，其痉可解。

论湿痹的主症并提出利小便为治疗湿病之法则。

湿为六淫之一，外感湿邪，流注关节，湿邪痹着，阻遏阳气，故关节疼痛而烦扰不宁。湿为阴邪，其性濡滞重浊，影响营卫气血的运行，故脉沉而细。湿邪内阻，影响膀胱气化则小便不利，湿趋大肠而濡泄，则大便反快。若内湿不去则阳气难以外达，外湿也难以祛除，故其治法，但当利其小便，小便得利则内湿去，阳气通，外湿方得以尽除。正如《金匮要略心典》所说：“中湿者，亦必先有内湿而后感外湿，故其人平日土德不及而湿动于中，由是气化不速而湿侵于外，外内合邪……治之者必先逐内湿，而后可以除外湿，故曰当利其小便，东垣亦云：治湿不利小便，非其治也。”可见，“当其利小便”是治疗湿病的重要法则之一。王履《医经溯洄集》载治用五苓散及甘草附子汤，可参。

论湿家的主症。

长期患湿病之人，湿邪阻滞肌表，营卫气血郁而不通，故“一身尽痛”。湿为阴邪，本不发热，湿阻阳郁，日久郁而化热，湿热郁蒸不解，故见“发热”。色如“熏黄”，是黄而晦滞，如烟熏之状，属湿重于热的现象。

论湿病误下的变证。

素患湿病之人，湿邪在表，阻遏阳气导致肌表失于温煦，故患者喜欢盖被烤火取暖，即所谓“欲得被覆向火”；阳气被郁，不得外达，郁而上蒸，故但头汗出；湿邪痹阻太阳经脉，经气不舒，故背强拘急。此时应温散寒湿，宣通阳气。若因湿阻气机而误用攻下，中阳损伤，胃气上逆则哕逆；气化不行，湿邪内陷，在上则胸满，在下则小便不利。所谓“丹田有热，胸上有寒”，就是指湿病误下后出现的一种寒热错杂、下热上寒的变证。下焦郁热熏蒸上焦寒湿，所以舌上湿润白滑，似苔非苔。由于此为上焦有寒，水津失布，而非津液不足，所以患者虽觉口渴欲饮水却又喝不下去，故口燥尤甚。

再论湿病误下后的变证及预后。

湿邪在表，法当微汗；湿邪在里，当利小便。若非化燥成实，切不可使用下法。且湿为阴邪，最易损伤阳气，若误下之，则里阳更伤，虚阳上越，则额上汗出，息微气喘；肾阳衰惫，阴寒内盛，小便清长而不固，此为虚阳上越而阴液下脱之征，病情危重，预后不良，故曰“死”。假如误下而出现下利不止，亦属真阳失守，阴脱于下，故曰“亦死”。

论风湿在表当用汗法及发汗的要点。

风湿相合袭于肌表，痹着于全身筋骨关节肌肉之间，阻遏气血运行，故一身尽疼痛。此时治疗当发汗解表，使邪从外出。如值天阴雨不止，外湿尤甚，疼痛加剧，更须发汗，以使体内湿气蒸发，但有汗后病仍不愈者，这是因为汗不得法。因风为阳邪，其性轻扬善行，易于表散。湿为阴邪，其性黏滞重浊，难以速去；若汗不得法而“大汗出者”，则风气虽去而湿邪仍在。加之连日阴雨，空气中湿度较大，妨碍了体内湿邪的排出；汗出肌腠空疏，外湿又易乘虚而入，所以病不能愈。因此，风湿在表，使用汗法，必须掌握其要点，就是“微微似欲出汗者”，才能使阳气内蒸而不随大汗而骤泄，肌肉关节得阳气温煦，而湿邪自无地可容，缓缓蒸发，即可“风湿俱去也”。

治疗风湿在表的要领是微微发汗，禁用大汗。若发汗太过，不仅不能治愈风湿，反而徒伤阳气。利小便是偏重治内湿的基本方法，若外湿内湿相合之证，则应根据外湿、内湿的孰轻孰重来决定发汗、利小便的先后缓急。利小便既可单独使用，也可同时并用发汗法。这两种方法的应用，还要结合临床上的具体情况。清代高学山认为桂枝加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、防己黄芪加桂汤寓微汗之功，可参。

论寒湿伤于上部的证治。

外受寒湿，湿邪滞留筋骨关节肌肉，则身疼；湿阻阳郁则发热；湿郁日久不去，脾气不升则面黄；湿郁肌表，肺气失宣，故气喘；寒湿在上，清阳不升，故头痛、鼻塞而烦。邪郁在上、在表故脉大；寒湿伤于上部，清窍不利，其病在表，但肠胃调畅，里和无病，所以“自能饮食”。症以头痛、鼻塞为主，治疗宜宣泄在上之邪，可将辛香之药纳入鼻中，使寒湿宣散，肺气通利，清阳上达，诸症遂除。

纳药于鼻中，治其外而通其内。原文未出方，有注家主张用瓜蒂散搐鼻，或以棉裹塞鼻中，令出黄水以宣泄寒湿。有人用鹅不食草捣烂塞鼻；或研末搐鼻塞鼻，亦有疗效。本条后世采用辛香药物作嗅剂等，亦具有启迪意义。本证内服药可选用《严氏济生方》辛夷散（辛夷、细辛、藁本、升麻、川芎、木通、防风、羌活、炙甘草、白芷等分为细末），每服二钱，食后清茶调服。

论寒湿在表的证治。

久患湿病之人，湿犯肌表，留滞筋骨关节，湿阻阳遏，营卫运行不利，所以身体疼痛剧烈。身体疼烦，乃属体表病证，当从汗解，故选用麻黄汤发汗解表止痛。而除湿又不宜过汗，故加白术四两燥湿，并能健脾益气，防止过汗伤正。且麻黄得白术，虽发汗而不致过汗，白术得麻黄，能并行表里之湿邪，如此配伍，是湿病微汗法的具体体现。如用火攻发汗，则大汗淋漓，病必不除。且火热内攻，恐湿化热，可引起发黄或衄血等病变，故曰“慎不可以火攻之”，此即湿病之治禁。

本条论述风湿在表的成因与证治。

本条所述“风湿”为病，其成因在于“汗出当风”或“久伤取冷”，导致肌腠受邪，风湿在表，经脉痹阻则疼，正邪相争则发热。日晡属阳明，风与湿合，有郁而化热之势，故其发热有“日晡所剧”的表现。治宜宣肺疏风，健脾祛湿，方用麻黄杏仁薏苡甘草汤。

方中麻黄配杏仁，宣肺解表以疏散风邪；薏苡仁配炙甘草，健脾清热以祛除湿邪；四味相合，湿祛风解，营卫畅行，诸症自除。本方亦可视为麻黄汤用薏苡仁易桂枝，变辛温发散而偏于辛凉解表。

麻黄加术汤与麻黄杏仁薏苡甘草汤，虽同是治疗外湿表实证的方剂，但两者有所不同。前者麻黄三两、桂枝二两，后者无桂枝，而麻黄仅半两，可知前者表证较后者为重。《神农本草经》记载：“薏苡仁味甘，微寒，主筋急，拘挛不可屈伸，风湿痹。”以方测证可知：前者是身痛重着，不能转侧，而后者是身痛轻微，筋急拘挛，屈伸不利。再从药物与配伍方面看，麻黄配桂枝偏于温散，配薏苡仁则偏于凉散，前者适用于寒湿在表，后者适用于内有化热趋势。日晡时为阳明所主，阳明气旺，与湿邪抗争，故发热加重，加之风湿之邪易于燥化，故用薏苡仁清化，而不用桂枝之温化。

论风湿表虚的证治。

“脉浮”主表，“身重”主湿，脉浮与身重并见，说明“风湿”伤于肌表。此“汗出恶风”的病机有两个特点：一是表虚不固，汗出卫阳更伤；二是风性疏泄，风易行而湿黏滞，故汗出湿邪未解。证属风湿在表，表虚不固，治宜益气固表除湿，方用防己黄芪汤。

方中黄芪益气固表除湿，防己、白术祛风除湿，且黄芪与白术、防己相配，能加强祛除肌表之湿的功效；甘草、生姜、大枣共用，调和营卫以助微汗。兼喘者，加麻黄以宣肺平喘；兼胃中不和者，加芍药以柔肝和胃；若气上冲者，加桂枝以平冲逆；若腰冷肢凉而下有陈寒者，加细辛以散寒通阳。“服后当如虫行皮中”及“从腰下如冰”，乃卫阳振奋，祛风邪外出、逐湿邪下行，为欲解之征。服药的同时要注意护理，强调“坐被上”，“又以一被绕腰以下”，旨在外助以温，远之以寒，配合药物使微微汗出，则风湿之邪可除。

防己黄芪汤治表虚风湿，麻黄加术汤治表实寒湿，故表虚主以黄芪益气，表实主以麻黄解表。前者以身重，汗出，恶风，脉浮为主症，故治用防己黄芪汤益气化湿，调和营卫；后者以一身烦疼，无汗，脉浮紧为主症，则治用麻黄加术汤辛温散寒，微汗祛湿。

论风寒湿邪痹着于肌表的证治。本条可分两段理解：

“伤寒八九日，风湿相抟……桂枝附子汤主之”为第一段，论风寒湿邪，痹着肌表的证治。由于风、寒、湿三气合邪，互相结聚，痹着肌表，经脉不利，故全身疼痛剧烈难忍，难以转侧。今“不呕”说明病不在少阳；“不渴”说明病不在阳明；“脉浮”为病在表，虚则阳气不足，涩为邪气阻滞，气血运行不畅。证属风寒湿邪痹着肌表，气血运行不畅，治当祛风散寒，除湿止痛，方用桂枝附子汤。

“若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之”为第二段，论风去湿存，阳气已通，脾虚不运的证治。若其人大便硬，小便自利，是服桂枝附子汤后，表之阳气尚可宣通，但里湿较重，湿重困脾，脾不健运，津液不能还于大肠而偏走于膀胱，则见大便硬而小便自利。故于桂枝附子汤中，去走表之桂枝，加白术健脾运湿，引津液还于胃家。药后若身如痹，如冒状，为药已中病而正邪相争，欲驱邪外出之征。

桂枝附子汤由桂枝、附子、生姜、大枣、甘草五味组成。方中桂枝辛温，既可疏散风寒邪气，又能温经通阳；附子辛热，温经扶阳，散寒逐湿而止痹痛；生姜、甘草、大枣，辛甘发散，调和营卫，助正祛邪，使在肤表之风寒湿邪从外而解。

白术附子汤中白术为脾家要药，功善去湿痹而行津液，白术与附子相伍，既能温阳散寒、健脾除湿，又可并走皮内，搜逐在表之寒湿。姜、枣调营卫，促药力行于肌表。服用本方后，或可出现周身麻木不仁或昏冒等反应，此乃附子、白术并走皮内，正气得药力之助，欲逐水气而出所致，非病情恶化，故云“勿怪”。待病邪得解，则其症则消。

桂枝附子汤与《伤寒论》桂枝去芍药加附子汤药味相同，因桂枝、附子用量不同，主治有别。桂枝去芍药加附子汤证，属太阳中风兼胸阳不振，故去桂枝汤芍药，以解肌祛风、温通胸阳。本方主治阳气不足、风寒湿痹阻肌表，故桂枝用至四两，意在通阳化气以祛风；重用附子三枚，温经逐寒湿而止痛。

《伤寒论》“白术附子汤方”作“去桂加白术汤方”，其用量皆倍于此白术附子汤。方后云：“上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两。此本一方二法：以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂。附子三枚，恐多也。虚弱家及产妇，宜减服之。”白术附子汤与《伤寒论》桂枝附子汤、去桂加白术汤药味相同，但剂量有异。临床应用药量，可根据病情增减。

本条争议焦点在于“去桂加白术”的意义，有认为是风邪去，湿邪尚在者；有认为是气化已行，阳通湿减者；有认为是津液不充故去桂枝之走津液，加白术以滋大便之干也。根据“方证对应”及经方“方-证要素对应”组方原理分析本证，当以前者为是。

论风寒湿邪，痹着于关节、筋骨的证治。

“风湿相抟”此指风、寒、湿三气互相搏结。寒性凝滞、主收引，致使气血痹阻，经脉不通，故疼痛剧烈。湿性黏腻滞着，留注关节而不行，筋脉拘挛，则肢体关节牵引疼痛，甚至难以屈伸，触摸而痛甚；风胜于肌表，营卫不和，卫阳不固，故而汗出；汗出肌疏，不耐风邪，故不欲去衣。湿邪内阻，三焦气化不利，上焦肺气不利则呼吸短促，下焦膀胱气化不及则小便不利，湿邪泛溢肌肤则身微肿。证属阳气虚衰，风寒湿邪留注关节，治用甘草附子汤温经散寒，祛风除湿。

甘草附子汤由甘草、附子、白术、桂枝组成。方用附子温经扶阳，散寒除湿；白术苦温，健脾运湿行水；桂枝辛温与术、附同用，既能祛风通络，又能通阳化气。每次服药仅六七合，而不欲尽剂，意在缓而行之，徐徐救治。这是因为，风寒湿邪留注关节，风邪易去，而湿邪难除，用峻药缓行之法，可使风湿之邪并去而不留，本方以甘草名方，亦有此意。

桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤三方都有附子，都用治风湿阳虚的病证，但各有特点。桂枝附子汤、白术附子汤用治表阳虚的风湿病证，但桂枝附子汤证，风重于湿，故用桂枝而无白术；白术附子汤证，湿重于风，故用白术而无桂枝。甘草附子汤用于表里阳虚的风湿病证，特点是表里阳气皆虚，风与湿并重，故桂枝、白术、附子并用，且君甘草缓其药力兼和其里。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”故治疗风湿痹症，主要针对风、寒、湿三种邪气，如此体会仲景组方用药，真可谓是泾渭分明。

论中暍的脉证及误治后的变证。

暑为六淫之一，所以暑邪伤人，亦始于肌表而表现出“恶寒发热”等太阳症状。暑多夹湿，湿郁肌腠，故“身重而疼痛”。暑为夏季炎热之气，易致汗出，多汗则耗伤气阴，故其脉或见“弦细”，或见“芤迟”，皆气阴两伤之象。太阳内合膀胱，外应皮毛，小便之后，一时阳气下降，所以感洒淅形寒而毛耸。阳气被郁，不能达于四末则“手足逆冷”。里气已虚，故稍动小劳，则阳气外浮而身热，口开气喘。阴津内耗口齿失润则前板齿燥。此证虽属外感，但虚实夹杂，治应兼顾，如因见有表证，而贸然“发其汗”，必更伤阳气而恶寒加重；若以为表寒而误“加温针”，则更助暑邪，使发热加剧；如误认为口开、齿燥是内有燥热而数用攻下法，则更伤其阴；津液内竭，热邪内陷，致使小便频数短少如“淋甚”。如此种种，皆属误治之变。本条所述中暍，未出治法，有医家认为可参考选用王孟英清暑益气汤（西洋参，石斛，麦冬，黄连，竹叶，荷梗，知母，甘草，粳米，西瓜翠衣），清暑益气，养阴生津。

论暍病热盛伤津的证治。

“太阳中热”即太阳中暍，故曰“暍是也”乃暑热邪气侵犯太阳肌表。暑为阳邪，暑热熏蒸，迫津外泄，故见汗出；汗出腠理空疏，故汗出恶寒，此乃汗出在先，因汗出而恶寒，与外寒束表，卫阳被郁，或里阳不足，失于温煦而致恶寒（畏寒）均不同。暑热炽盛，充实内外，耗伤阴津，故见身热而渴，此渴的特征为“渴欲饮水数升”。临床还可见心烦、尿赤、口舌干燥、倦怠少气、脉虚等症。病属暑热炽盛，气津两虚，故用白虎加人参汤清热解暑，益气生津，此暑病正治法。方中以石膏之辛寒，清内蕴之热；知母之苦寒，滋内耗之阴；加人参益气生津，阴阳兼顾；甘草、粳米补脾和胃，补中焦生化之源，兼防知母滑肠；五药相合，共奏清热祛暑，生津益气之功。

论暍病夹湿的证治。

暑邪伤人，自表而入，故称“太阳中暍”。暑热郁蒸肌表，所以身热；伤暑夹湿，湿郁肌腠，阻遏卫阳，故身体疼痛且沉重；湿盛遏阳，故脉微弱。此证多由夏月贪凉饮冷，或汗出入冷水，水湿邪气侵入肌腠，郁遏阳气所致。治疗用一物瓜蒂汤去湿散水清热。

瓜蒂味苦性寒，《神农本草经》载其“主大水，身面四肢浮肿，下水……皆吐下之”。本证以水湿偏盛身体疼重为主，故用瓜蒂逐散皮肤水气，水气去则暑无所依，而暍病可除。

关于本方是否能治暑夹湿邪之中暍，有的注家提出异议，如陆渊雷认为“主一物瓜蒂汤，药不对症”（《金匮要略今释》），丹波元简亦谓“此方与证不对，恐是错出”（《金匮要略辑义》）。但据仲景原文，本病以身热疼重为主症，“夏月伤冷水”为病因，“水行皮中”为病机，显然属于暑病夹湿，湿遏暑伏。此用瓜蒂宣泄湿邪，实为暑热夹湿之证立一治法。正如唐宗海《金匮要略浅注补正》所云：“其瓜蒂汤则又单利湿之一法，玩仲景言外之旨，明明示人清热利湿之两端，从此两法推广，而暑之变证、兼证，皆可识矣。”但因瓜蒂苦寒有毒，目前临床上用一物瓜蒂汤治疗暑病者较少，《医宗金鉴》提出：“此时即以香薷饮（香薷、厚朴、扁豆）大顺散（甘草、干姜、杏仁、肉桂）汗之，可立愈也。”可供参考。

论百合病的病因病机、脉证、预后和治则。本条是百合病的总纲，可分四段理解。

第一段：“论曰：百合病者……悉致其病也”，论百合病的病位与脉证特点。心主血脉，肺主治节而朝百脉，心肺气血充足，全身血脉皆得其养。如心肺一病，则全身血脉不和，症状百出，变幻不定。《医宗金鉴》认为百合病得之于热病之后，余热未解，或情志不遂、郁热伤阴，导致心肺阴虚内热，百脉失养。病之根源乃心肺阴虚内热，故称“百脉一宗，悉致其病也”。

第二段：“意欲食复不能食……其脉微数”，论百合病的脉证特点。百合病当责之于心肺阴虚，心神失养，肺失治节，百脉失和，心神不安，神志恍惚，而现语言、行动、睡眠、饮食、感觉异常；阴虚内热，则口苦、小便黄赤，脉微数等。

第三段：“每溺时头痛者……二十日愈”，论百合病的预后。判断百合病的预后，原文以小便是否畅利，以及解小便时伴随的头部、全身感觉为依据。因本病为心肺阴虚内热，而肺主通调水道，能将津液下输膀胱，膀胱经脉循行于背部，上行至头，外达于表。阴虚内热严重，津伤液耗，则由肺累及膀胱，故小便时头痛。至于原文所述六十日、四十日、二十日之愈期，仅说明病情有轻重之分，愈期有先后之别，并非定数。

第四段：“其证或未病而预见……各随证治之”，论百合病的治疗大法。百合病多发于热病之后，为心肺阴液被热耗损，或因情志不遂，日久郁结化火消铄阴液而成。养心润肺、益阴清热是治疗百合病的基本原则。但是，不同原因所致的百合病和不同体质患者所患的百合病，其证候互有差别。若始于情志不遂，郁火伤阴的，可在伤寒热病之前出现百合病诸症。若继发于伤寒热病之后，余热伤阴者，则“病四五日而出，或病二十日，或一月”才表现出来，故应因人制宜，“随证治之”。

关于百合病的命名，有三种解释。其一，认为中药百合能治愈本病，故以之命名，如清代医家魏荔彤。其二，认为是以病位命名。因人体百脉同出一源，源病则百脉皆病，如清代医家徐彬曰：“百合病，谓周身百脉皆病。”黄树曾云：“百脉一宗，悉致其病，故命曰百合病。”其三，以百合之形态比喻百脉的源流，如清代医家吴谦。百合病与神经衰弱、癔症等神经官能症以及某些感染性精神疾病相类似，以上诸病辨证符合心肺阴虚内热者，可参考施治。

论百合病误汗后的治疗。

百合病本属心肺阴虚内热，不应径用汗法。若医者将“如寒无寒，如热无热”误认为表证而施辛温发汗，汗后更伤阴津，燥热尤甚。因其症除前条所述外，尚可出现心烦、少寐、口燥等症，治宜养阴清热、润燥除烦，方用百合知母汤。

方中百合甘平，润肺清热、养心安神；知母养阴清热，除烦润燥；并以甘凉之泉水煎药助其养阴清热之功，且利小便引热下行。全方共奏清热养阴、润燥生津之功。

论百合病误下后的治疗。

百合病本为阴虚内热，治宜清润，不可妄施攻下。若医者将“意欲食，复不能食”误作邪热入里的实证，予以攻下，势必导致阴液下夺，加重阴虚内热，故应见小便短赤不利之症；或损伤胃气，致使胃失和降而上逆，故可见呕逆。治当养阴泄热，和胃降逆，方用滑石代赭石汤。

方中百合润养心肺顾其本；滑石清热利尿，引热下行；代赭石重镇降逆和胃；仍取泉水煎药，助百合清润心肺，协滑石清热利小便。如此，则心肺得以清润，胃气得以和降，使阴液复、虚热退、胃气和，以收标本同治之功。

论百合病误吐后的治疗。

百合病本属阴虚内热，不能用吐法。若误将“饮食或有美时，或有不用闻食臭时”认为是痰涎壅滞或宿食在上而用吐法，以实治虚，必然重亡津液，心肺阴津愈亏、燥热愈重，可见心悸、虚烦难寐等症。吐逆之后，胃气失和，又可现胃脘嘈杂、干呕等症。治宜滋养阴液、安神和胃，方用百合鸡子汤。方中百合养阴清热，润养心肺；配以血肉有情之鸡子黄，既能养阴润燥宁神，又可补中和胃。如此，则阴复胃和，诸症可除。

以上三条论百合病误治后的变证治法，原文不言汗吐下后之症状，乃省文笔法。误治之后，因百合病仍在，其治仍以本病为主，兼顾变证，故均以百合为主药，再加入救误之品以应变，正是“百脉一宗”而“知犯何逆，随证治之”的体现。

论百合病的正治法。

百合病未经吐、下、发汗等误治，日虽久而病情如初，仍见首条所述症状，其病机仍属心肺阴虚内热，治宜益阴清热、润养心肺，此为百合病正治之法，方用百合地黄汤。方中百合甘寒，润养心肺，清气分之虚热；地黄汁甘润，滋养心阴，清血分之虚热。取泉水煎药，以清热助阴，引热从小便下行。诸药合用，心肺得养，气血同治，阴复热清，百脉调和，诸症自除。其服法谓“中病，勿更服”，旨在告诫医者不仅要对症下药，还要详察服药之反应，“中病即止”。

论百合病经久变渴的外治法。

百合病本无口渴之症，但经一个月之久而不愈，增加口渴的变症，说明阴虚内热较甚，此时单纯用百合地黄汤内服则药力不够，如过用清解，又会损伤脾胃，故在内服的同时，兼以外洗。因皮毛与肺相通，百合浸汤外洗，可达到“洗其外，所以通其内”，起清热生津补液的作用。“洗已，食煮饼”，意在借小麦益胃生津。咸味能伤津增渴，故“勿以盐豉”。

论百合病渴不差的治疗。

本篇第6、7两条，《千金方》卷十、《外台秘要》卷二均合为一条，故当前后连贯合参。据证与方，此两条原文系论述百合地黄汤之结合应用。即3-06条论百合病未解而见口渴者，可内服百合地黄汤，配百合汤外洗；此条言用内服外洗两法治疗后，口渴仍不解者，提示热盛津伤，药不胜病，故在前法基础上，再加用栝蒌牡蛎散治疗。方中栝蒌根清肺胃之热，生津止渴；牡蛎咸寒镇潜，引热下行，使热不上炎，热降津生。如此，则津液得生，虚热得清，口渴自解。

论百合病变发热的治疗。

百合病“变发热”，提示病情由“如寒无寒，如热无热”发展至出现明显的热征，诸如手足心热、身热、小便赤涩短少不利等。此乃百合病经久不解，虚热久郁内盛，显露于外所致。治应养阴泄热，方用百合滑石散。以百合滋养肺阴，清其上源，以润其燥；滑石清里热而利小便，导热从小便而出。然百合病本属阴亏，故不可过用清利，以免重伤津液，故曰“当微利者，止服”。

本条前半部分论百合病的治疗原则，后半部分论误治之法。

百合病若见阴寒之证者，此为阳气衰弱，当以扶阳抑阴之法治之；百合病若见虚热之证，此为阴液不足，当以滋阴潜阳之法治之。见阳虚而“复发其汗”攻伐其阴，或见阴虚“乃复下之”攻伐其阳，均属错误的治疗之法，故曰“为逆”。可见，百合病日久不愈则多虚证，临证之时，调和阴阳是其大法，正如《素问·生气通天论》所云：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”

历代注家对文中“见于阴”“见于阳”“阳法”“阴法”认识不一。概括而言，主要有以下两种认识：一是立足于百合病阴虚内热之病机，综合篇中所列诸方，阐释百合病之治则治法。如唐容川、陶保荪等从见症的偏里、偏表认识“见于阴”“见于阳”；徐彬、高学山从误治的不同后果及病情解析“见于阴”“见于阳”。二是不拘于百合病阴虚内热的病机及本篇所列诸方，认为阴虚日久，可损及阳而见阳虚之证，将“阴法”“阳法”理解为养阴清热、温阳益气，如魏荔彤、吴谦等。前者强调了治疗百合病不可背离阴虚内热之根本，后者突出了百合病可由阴虚内热，转为阳虚生寒，当随证治之。诸家理解不同，但均认为治疗百合病，不可妄施汗、吐、下等攻邪伤正之法，而应谨守病机，随证治之，调和阴阳。

论狐惑病的证治。

狐惑病是由于湿热内蕴，导致气机壅滞，血肉腐败，以咽喉及前后二阴溃烂为特征的一种疾病。因湿热郁蒸，营卫壅滞，故发热恶寒，与伤寒类似。湿热蕴郁，扰及心神，则默默欲眠，但又不能闭目安寐，故卧起不安。湿热中阻，胃气失和，则不欲饮食，甚或恶闻食臭。湿热久郁，病及营血，热毒上蚀于面目，正邪相争，邪气来去则色泽变幻无常，忽而发红、忽而发黑、忽而发白。湿热蕴郁于上，蚀于咽喉，可致咽喉溃烂，名为“惑”；若湿热流注于下，致使前后二阴溃烂者，称为“狐”。

上部咽喉被蚀，伤及声门，声音嘶哑，治以甘草泻心汤，清热燥湿，解毒扶正。方中生甘草清热解毒利咽，配以黄芩、黄连苦寒清热，燥湿解毒；干姜、半夏辛开燥湿；人参、大枣益气养血，和胃扶正；全方共奏清热燥湿，和中解毒之功。

现代医学贝赫切特综合征（又称白塞病）与狐惑病多有相似，该病由土耳其医生Behcet 于1937年首次描述并报告。白塞病属于全身性免疫系统疾病，是一种原因不明的以小血管炎为病理基础的多系统受累的全身性疾病，可侵害口腔、皮肤、关节肌肉、眼睛、血管、心脏、肺和神经系统等，其中以口腔、生殖器、皮肤及眼部受累最为常见。临床典型表现为反复发作性口腔溃疡、眼色素膜炎及生殖器溃疡，即眼-口-生殖器三联症。据临床报道，白塞病若证属湿热蕴结者，以甘草泻心汤加减治疗，多有效验。

承上条论狐惑病蚀于前阴的治法。

狐惑病由湿热内蕴所致。前阴乃足厥阴肝经所过之处，其经脉上循喉咙。湿热之邪浸淫肝经，流注于下，导致血肉腐败，则前阴溃烂；湿热邪气循经上冲，则咽喉干燥。因前阴蚀烂为重，故治用甘草泻心汤内服，配以苦参汤熏洗前阴患处，以清热燥湿解毒。

承上两条论狐惑病蚀于肛门的治法。

本条“蚀于肛者”，指在上两条基础上，又见肛门溃烂，此乃湿热毒邪流注于下，腐蚀肛门所致。故在内服甘草泻心汤的同时，配雄黄外熏患处，以解毒燥湿。

论狐惑病蕴结成脓的证治。

狐惑病本有恶寒发热之症，故3-10条言“状如伤寒”，今无发热恶寒之象，提示湿热已蕴结血分。热毒入里，内扰心神，故症见“脉数”“汗出”“微烦”“默默但欲卧”。肝主藏血，开窍于目，血分之热毒循经上炎，故目赤，状如鸠眼。日久热毒血瘀，故至七八日时，目四眦皆黑。肝与胃，互为胜负。肝经郁热，势必侵及于胃；今肝经血分之热已然成脓，则胃热从肝而得泄也，故曰“若能食者，脓已成也”。治当清热渗湿，化瘀排脓，方用赤小豆当归散。方中赤小豆利湿清热，解毒排脓；当归祛瘀生新；浆水服药以助清热解毒之功。尤怡谓其为“排脓血除湿之良剂也”，《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》并用本方治疗热毒流于大肠，先血后便之近血。

以上两条，论阳毒、阴毒的证治及预后。

阴阳毒发病与感染疫疠之气有关，其辨证则依据病邪的深浅、面部颜色鲜明或晦黯。阳毒者，疫疠之邪伤及营分，热迫营血外达，故而出现面部赤色斑块，犹如华丽的花纹。疫毒聚于咽喉，灼伤脉络，日久热壅腐灼，肉腐成脓，故咽喉痛、吐脓血，治用升麻鳖甲汤。方中用升麻、生甘草清热解毒，以祛疫疠之邪；鳖甲、当归滋阴行血，以散血中之瘀；雄黄、蜀椒，其性辛散，可引疫毒之邪外透。诸药合用清热解毒，活血散瘀。

阴毒者，乃疫疠之邪侵及血分，血脉瘀滞不畅，故面目出现青黯色斑块，全身如同被拷打过一样疼痛难忍。疫毒结于咽喉，则咽喉痛。主方仍用升麻鳖甲汤解毒散瘀，因疫毒之邪已深入血分，故去蜀椒、雄黄，以免辛散耗血，伤及阴血。

阴阳毒乃疫毒为病，病及营血分，故而应当早期治疗，如此方使疫毒有透达之机，故曰“五日可治”，此寓有易于治疗之意。若迁延日久，病邪深入，邪盛正衰，则难于治疗，故曰“七日不可治”。当然，对于文中所言“五日”“七日”的具体日数，当不必拘泥，而应领会其提倡早期治疗之精神。

1、阴毒、阳毒之“阴”“阳”二字的具体内涵，注家认识不一，如曹颖甫从病性的寒热分阴阳，尤怡从证候表现的偏里偏表与隐晦分阴阳，魏荔彤从病位的深浅分阴阳，当结合临床实践，具体分析。

2、后世医家多认为升麻鳖甲汤是治疗温毒疫疠之祖方。阴阳毒具体为何病，对比其临床表现，与现代医学之斑疹伤寒、猩红热、咽部化脓性感染继发败血症、红斑狼疮、流行性出血热、登革热，或某些免疫系统疾病在其发病的某一阶段、急性弥散性血管内凝血的部分表现等多有相似，临床可辨证加减应用。

论疟病的主脉，并凭脉以辨证论治。

疟病以寒战壮热，休作有时为特征。弦为疟病之主脉，故曰“疟脉自弦”。但因受邪轻重、患者体质、病位上下、病程轻浅而见证各异，故常见兼脉。如热盛者多见弦数，寒盛者多见弦迟。如弦小而紧，为邪结于里，可酌用下法，以祛除实邪。脉弦迟者，为里有寒，可用温法。脉弦紧者，为邪在表，可用汗法或针灸治疗，以发散表寒。脉浮而大者，为邪结于上，可用吐法。弦而兼数者，属里热炽盛，热盛而能生风，故称“风发”。热盛易伤胃津，故除药物治疗外，还可酌情配合甘寒饮食，如甘蔗汁、梨汁等适当调理，以生津清热，加强药物功效。

疟病与少阳病虽均见弦脉，但两者治法不尽相同，少阳病有汗、吐、下之禁，而疟病可用汗、吐、下、温、清等法。但在临床实践中又需脉症合参，辨证施治，如脉浮大者，病在上，兼有宿食痰涎停胃，泛泛欲吐之症可吐之。若脉仅见浮大，而无可吐之证，则不可吐。

论疟病的预后，疟母的形成和治法。

疟病的预后与人体正气的强弱有关。病疟者，往往半月或一月而愈，盖人之正气复而邪气衰也，故其病可自愈。然则十五日、一月为期之说，不可拘泥，示人当重视正气，及时治疗。若两次更气之后，病仍不解，病邪深入血络，结于胁下而成癥瘕疟母。疟母是疟疾持久不愈之结果，属正虚邪实，若不及时治疗，疟邪与痰瘀痼结难解，正气日损，则疟病终不可愈，故云“急治之”。据《素问·至真要大论》“坚者削之”及首篇“随其所得而攻之”之宗旨，治宜鳖甲煎丸，破瘀化痰，扶正消癥。

鳖甲煎丸方中，鳖甲软坚散结消癥瘕，滋阴潜阳；柴胡、黄芩、桂枝、芍药、人参、阿胶、干姜、半夏扶正祛邪，调和营卫，取法小柴胡汤、桂枝汤二汤之法也。乌扇（即射干）桃仁、牡丹皮、紫葳（即凌霄）、大黄、赤硝，活血祛瘀；鼠妇（即地虱）、䗪虫、蜂窠、蜣螂，消坚杀虫治疟；葶苈、石韦、瞿麦，通利水道、除湿热；煅灶下灰、清酒，引诸药入血，加强活血消积之功。全方寒热并用，攻补兼施，具有破瘀消癥、和解表里、平调寒热、通利上下之功。本方不独专用于治疟母一病，其他原因引起癥瘕积聚属于正虚邪着日久不解者，亦可据证选用。

《金匮要略》载鳖甲煎丸治疗疟母，但现代临床资料显示，鳖甲煎丸在临床应用中可用于治疗慢性肝病、高血脂、心绞痛、血管性痴呆等疾病；实验研究提示鳖甲煎丸具有良好的抗肝、肺、肾脏纤维化作用，部分研究证明对肝癌肿瘤有较好的抑制作用，在诱导肿瘤细胞凋亡、调节免疫功能、抑制肿瘤血管生成等方面研究均取得了阶段性成果。

论瘅疟的病因病机和症状。

瘅疟是指里热炽盛，但热不寒的疟病，成因与阴津亏虚、邪热亢盛有关。

邪热炽盛，壮火食气，故而少气。邪热内扰胸中，则心中烦闷不舒。手足为诸阳之本，阳热亢盛，故手足发热。邪热犯胃，胃气上逆，故欲作呕吐。病系里热，故但热不寒；邪热内蕴于心，外达于肌肉之间，亢热熏蒸内外，日久则消损人体肌肉。瘅疟之治，原文未出方治。据其邪热炽盛、耗伤气阴的病机，后世注家主张用白虎加人参汤、竹叶石膏汤等化裁，可参。

论温疟的证治。

温疟为疟病的一种，临床特征以热为主。首条“疟脉自弦”，“弦数者多热”等论述，已言疟病脉象之特点。“其脉如平”是指温疟的脉象和平时常见的疟脉一样，多见弦数。身无寒但热，强调温疟内热偏盛。骨节疼烦，此为表邪未解。邪热犯胃，胃气失和，则时时作呕。病系里热炽盛，表邪未解。治用白虎汤清热生津、止呕，加桂枝以解表邪。

瘅疟、温疟均属疟病热盛证型，不同的是瘅疟病机是阴气孤绝，阳气独发，症见但热不寒，手足热，欲呕，少气烦冤。温疟病机为里热盛，而表寒未解，症见身无寒但热，骨节疼烦，时呕。可见瘅疟邪热较温疟为重。

论牝疟的证治。

疟病虽多见往来寒热，但亦可因体质等因素而寒热轻重有所不同。如素

体阴虚、热盛者，可见发热重，如瘅疟、温疟者是。若素体阳虚寒盛，或兼痰饮阻遏，阳气不能外达，则恶寒重，此为牝疟。治宜祛痰通阳截疟，方用蜀漆散。

方中蜀漆（即常山苗）能祛痰截疟；云母、龙骨助阳扶正、镇惊安神，且有治疟之功。方后注云：“临发时服”颇有临床意义，即须注意在疟病未发作前1~2小时服药，此与《素问·刺疟》所云“凡治疟，先发如食顷，乃可以治，过之则失时也”一脉相承。

论牡蛎汤的主治病证。

牡蛎汤治寒偏盛之牝疟，用蜀漆祛痰截疟，牡蛎消痰散结，麻黄发越阳气，宣散外寒，甘草调和诸药，全方辛温与咸寒相配，升降共施，主治因寒、因痰而致之疟病。方后强调“若吐，则勿更服”，提示中病即止，使邪去而正不伤。

论柴胡去半夏加栝蒌根汤的主治病证。

本方与《伤寒论》小柴胡汤加减法“若渴，去半夏，加人参……栝蒌根”相似，不过未加重人参用量。因疟病具有邪正分争、邪乘正虚、寒热交攻的病理特点，与少阳病正邪纷争、往来寒热等相类，故可用柴胡透少阳之邪外达、黄芩清泻少阳之里热；人参、甘草补中益气，生姜、大枣温中健脾、调和营卫。因津伤口渴，故去辛温之半夏，加栝蒌根生津润燥，则烦渴可除、疟病可愈。方中参、草、枣可补益气血，栝蒌根生津润燥，有扶正祛邪之功，故亦可用于疟久不愈，邪实正虚之劳疟。

论柴胡桂姜汤的主治病证。

《伤寒论》中本方作柴胡桂枝干姜汤，治少阳病兼水饮内停者。本方虽为治疗寒多微有热，或但寒不热的疟病，但从方中药物的配伍来看，实为寒热平调之方剂。方用柴胡为主和解少阳，桂枝、干姜温散寒邪，黄芩、栝蒌根兼清热邪，牡蛎散少阳之结，甘草调和诸药，合为和解少阳，平调阴阳寒热之剂。

此方所治与蜀漆散所主之牝疟，均属寒多热少，但病机和治则不尽相同。相对而言，蜀漆散为祛痰湿截疟之剂；此为和解少阳，温脾化饮，平调寒热之方。

论中风的脉证病机以及与痹证的区别。

中风病是以卒然突现身体一侧肢体不能随意志运动为主要症状，这是气血亏虚、瘀血阻络所致；而痹证则表现为某一侧上臂（或下肢）不能随意运动，多为局部病变，这是因为风寒湿痹阻经脉而发病。“脉微”示气血不足，“脉数”乃邪有余，可见中风病的来由是正虚感受外邪，风为百病之长，故曰“中风使然”，治当扶正祛邪。

论中风的病因病机以及中风病位深浅的辨证。本条可分两段理解。

第一段：“寸口脉浮而紧……㖞僻不遂”，从脉象论中风及㖞僻不遂的病机。寸口脉浮而紧，浮为气血不足，紧为寒邪外束，贼邪乘虚入中经络，故云“寒虚相抟，邪在皮肤”。说明气血虚于内，络脉空虚，卫外不固，风寒外邪乘虚侵袭，经脉痹阻是中风病的基本病机。络脉营血亏虚，邪随虚处而留着而不得外出，无论病邪侵犯肢体左侧还是右侧，均可引起络脉气血瘀滞，导致筋脉肌肉失去正常功能，呈现弛缓状态，故曰“邪气反缓”。未病的一侧，经络气血运行正常，筋脉肌肉功能发挥正常，相对于病侧，表现为紧张状态，故曰“正气即急”。紧张有力的一侧牵引弛缓的病侧肢体，故口眼歪斜，倾向于未病的一侧，即“正气引邪，㖞僻不遂”。

第二段：“邪在于络……口吐涎”，论中风自浅入深传变规律和在络、在经、在腑、在脏之主症。络脉细小而表浅，布于肌肤，邪中于络，络脉痹阻，则肌肤失去营卫气血的濡养而麻木不仁。经脉较粗大而在里，连于筋骨，邪中于经，经脉痹阻，筋骨肌肉皆失所养，故肢体沉重不能自如地活动。中风重证，即“邪入于腑”，邪气深入而累及胃腑，胃络通于心，邪实阻滞胃腑，通降失司，浊气上干，蒙蔽心神，故出现神志昏迷，不识人。“邪入于脏”，主要指邪气直犯于脏，攻及于心，致心失所主，其窍不利，故见言语困难；津液失摄，则口吐涎沫。本条将中风病分为中络、中经、入腑、入脏四种证型，反映出邪在经络，病浅证轻；病入脏腑，病情深重。中风病四阶段分法，为后世对中风分为中经络、中脏腑奠定了基础。

历代医家对中风病的病因病机及其治法论述颇多，大体分为两个阶段：唐宋以前多以“内虚邪中”立论，如本篇所论中风致病为络脉空虚、风邪入中，治疗主张补益气血、驱散风邪。唐宋以后，尤其是金元时期，多以“内风”立论，可谓中风病因学说上的一大转折。如刘河间力主“心火暴甚”；李东垣认为“正气自虚”；朱丹溪主张“湿痰生热”；张景岳更有《非风论》一篇，倡导“非风”之说，提出“内伤积损”的论点。以上注家所述，为现代认为的中风病之风、火、痰、虚、瘀病机学说奠定了基础，临床宜参合认识、分清主次、抓住关键、辨证论治。无论哪种观点，都提示预防中风与平时的摄生调养关系密切，着眼于“内因”，发现阴阳失衡，当尽早调理，加强预防至关重要。正如《素问·四气调神大论》曰：“夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”

论侯氏黑散的主治证候。

侯氏黑散治风邪直中脏腑，传变迅速之大风病。由于正气亏虚，气血不足，外邪则易乘虚而内陷。邪阻经络，气血运行受阻，筋骨、肌肉失却温养，故四肢沉重。正气不足以抵御外邪，邪气直趋于内，有凌心之势，故心中恶寒不足。

方中菊花、防风、桂枝、桔梗、细辛，疏风解表，以祛外邪；人参、白术、茯苓、干姜健脾温中益气；川芎、当归养血活络；黄芩清泻内热；牡蛎、矾石消痰利气；诸药共奏祛风解表、补养气血、消痰活络之功，故适于气血不足，风邪外袭，兼中阳不足，痰浊内停之中风证。

本证风邪直入，湿邪阻滞，病程缠绵难以速愈，故用散剂，以方便长期治疗，每次用酒送服方寸匕，每日一次，以六十日为期。前二十日用温酒调服，以助扶正祛邪，通络开痹，并忌鱼肉、大蒜等辛、腥、膻、油腻之品，以免滋腻碍邪。二十日之后，药已中病，病已衰其大半，治宜缓图，服药时宜冷食禁热食，酒亦不宜加热，直至六十日为止。因热食易使药力耗散而下走，而冷服能使药积于腹中缓缓发挥作用，即“冷食自能助药力”之意。

此条文法“方名在前，述证于后”，与本书惯用体例有别，故后世注家对此条文有歧义：如尤怡认为此乃宋·孙奇所附；《经方直解》《医宗金鉴》等书则删节不载；丹波元简认为此条实为隋唐医家作为仲景方而附录的。下文风引汤、防己地黄汤、头风摩散与之相类。

尽管侯氏黑散出处尚有争议，但其主治病证确与中风之气血不足、风邪湿痰乘虚而入之病因病机相对，后世人参再造丸、活络丹均据侯氏黑散所衍化。现今临床脑卒中（俗称中风，包括脑出血、脑栓塞、中风后遗症），或高血压等病，证属气血内虚，风痰内壅，中经络，阻滞脏腑气机者，可辨证选用。

论营卫气血不足是中风和瘾疹发病之内因。

寸口脉“迟而缓”，迟脉属寒，为风寒外袭，缓为正气不足。迟缓均是虚寒的脉象，但有营与卫的区别。营行脉中，脉缓在营则多见血虚；卫行脉外，脉缓在卫则多见表虚。荣卫气血不足，肌表不固，故易感受风寒外邪，病重的可发为中风，其病机与上条相同，为“内虚邪中”；若病轻者，邪气郁于皮腠，可引起瘾疹而瘙痒。如心胸正气不足，外邪乘虚内传，壅遏胸阳，气机郁滞，则可出现胸闷、短气等症。

论风引汤的主治证候。

风引汤主治热盛瘫痫之证。热盛里实，肝阳亢盛，肝风内动则发为中风之证。阳热亢盛，气血逆行，炼液成痰，故见惊风癫痫；风邪内动可见风引抽搐；热盛风动，风邪入中经络则可见瘫痪，半身不遂等症。

风引汤用大黄泻血分邪热，导热下行，使热泄谷道；滑石清气分利小便，使热降水道；加之石膏、寒水石咸寒以泻风化之火；紫石英、赤石脂、白石脂重镇潜阳，平肝息风，除热利湿；龙骨、牡蛎镇惊安神，潜阳息风；桂枝、干姜辛温运脾，反佐以制诸石之寒；甘草、井花水，能和中益气，调和诸药以顾护脾胃之气。诸药共奏清热泻火、平肝息风之功，主治热性的瘫证与痫证，故名风引汤。

论防己地黄汤的主治证候。

素有心肝阴血亏虚，不能潜镇风阳，而致肝风上扰，引动心火，故见病者如狂状、妄行、独语不休。无寒热、脉浮表明并无外感，而是血虚脉络空虚、阳气外浮之象。治当用防己地黄汤滋阴涵阳，清热祛风。防己地黄汤生地黄用量重至二斤，取其滋阴养血、凉血息风之意。防风、防己疏风、祛湿、散热；桂枝、甘草温通血脉；四药用量显著少于地黄，寓祛风药于养血之中，含养血以息风之意，并有辛散通利、滋中有行之特点。

防己地黄汤为主治属虚如狂的精神病类疾病的代表方剂，结合百合地黄汤分析，可知除桂枝甘草温通心阳外，重用生地黄养血滋阴亦是仲景治疗神志异常或精神类疾患的特色。

论头风摩散的主治证候。

头风摩散亦见于《千金方·头面风门》及《外台秘要·头风头痛门》头风病，多因风寒外袭、经脉痹阻所致，以发作性的头痛、头眩，遇风寒加剧为特点，故当祛风散寒止痛。头风摩散取附子辛热，祛风散寒止痛；因病情反复发作，久病入络，故用盐之咸寒，引药入血分而通经脉。因病在局部，故用外治法，取其效捷而无辛热升火助风之弊。

论历节病的病因病机。

“寸口脉沉而弱”，提示里虚不足之象。然虚在何脏呢？“沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝”，可见此为肝肾不足。因肾藏精，在体主骨，肝藏血，在体为筋，脉沉而弱，表明肝肾精血亏虚，不能充养筋骨，为历节病之内因，为病之本。肝肾精血不足，营卫空疏，汗出腠理开泄，更因汗出入于冷水中，或冒雨涉水，或寝处湿地等，使得水湿之邪乘虚内浸，伤及血脉，浸淫筋骨，留滞关节，气血运行不畅，关节渐致肿大疼痛。寒湿郁久化热，湿热熏蒸于骨节之间，则关节疼痛的局部伴有黄汗溢出。

肝肾不足、筋骨虚弱为历节病之内因，风寒湿邪外侵为历节病之外因，故其治既要注重补益气血、调补肝肾之本，又应注重祛风除湿、通阳宣痹治其标，方如《千金》独活寄生汤（独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍、干地黄）《妇人大全良方》三痹汤（川续断、杜仲、防风、桂心、细辛、人参、白茯苓、当归、白芍、甘草、秦艽、生地黄、川芎、川独活、黄芪、川牛膝、生姜、大枣）等，可参。

论胃有蕴热，易于汗出的历节病。

趺阳脉主候胃气，趺阳脉滑为胃有实热，故曰“滑则谷气实”。趺阳脉浮，为里热外越之象，胃热熏蒸，津液外泄，故“浮则汗自出”。如值此汗出腠理空疏之时，当风或汗出入水中，感受风邪或冒雨涉水，则内热与外邪相搏，亦可发为历节病。

论历节病的病因病机。本条可分两节理解。

第一节：“少阴脉浮而弱……即疼痛如掣”，论肾虚血弱，感受风邪可致历节病。少阴脉主候肾，肾主藏精。少阴脉弱，表明肾精气血不足，故云“弱则血不足”；脉浮提示感受风邪，故曰“浮则为风”。由于阴血先虚，风邪乘虚而入，侵及血脉，导致经脉痹阻，气血瘀滞，筋骨失养，故关节疼痛如掣，不能屈伸。本证虽未提出治法，但根据其病机，治疗以养血为主，兼以祛风。正如李中梓《医宗必读·痹》所说：“治风先治血，血行风自灭。”

第二节：“盛人脉涩小……此皆饮酒汗出当风所致”，论形盛气衰、酒后汗出当风可致历节病。身体肥胖之人多形盛而气虚，外有余而内不足，故其脉涩小。气虚不足，腠理不固，故而汗出、短气。卫虚汗出，腠理空虚，易致外风侵袭。况盛人湿本有余，又因饮酒当风，则风与湿内外相搏，痹阻经脉关节，遂致历节疼痛，不能屈伸。

本篇第8~10条皆论历节的成因，虽各有所偏，但多以里虚不足（包括肝肾亏血、气虚等）为内因，汗出腠理空疏为条件，风寒湿侵为外因。

论历节病的证治。

历节之病，多由肝肾精血亏虚，营卫气血不足，汗出腠理空疏，外受风寒湿所致。风寒湿侵，留滞于关节，故肢节疼痛或肿大变形；风湿日久，郁而化热，耗气伤阴，消铄肌肉，故身体瘦弱。水湿下注则关节肿大、脚肿如脱；水湿内蕴，清阳不升，气机升降失常，则头晕、短气；水湿中阻，胃失和降，则温温欲吐。证属风寒湿蕴，郁久化热伤阴，筋脉痹阻之证。治当祛风除湿，通阳宣痹，兼以清热养阴，方用桂枝芍药知母汤。

方中桂枝、附子温经散寒、通阳宣痹，麻黄、防风，祛风散表之寒湿；白术健脾燥里湿；知母、芍药益阴清热，生姜降逆止呕，甘草和胃调中。诸药相配，既有麻黄、桂枝、附子祛风散寒，防风、白术并除表里之湿，又有寒凉之知母、芍药扶正益阴，如此则使得辛温诸品无化燥伤阴之痹，寒凉之药物无助邪伤阳之虞。可见，本方更适合于风湿相搏，郁遏日久，化热伤阴，阳气因风湿痹阻而不通，筋脉失养而关节不利的患者。

论过食酸咸，内伤肝肾导致历节的病机，并与黄汗病鉴别。

五味养人，须调和适当，若偏嗜太过，则足以伤人。如酸味本能补肝，过食酸却反伤肝。肝主筋而藏血，肝伤则血泄不藏，筋脉失养而弛缓不用，称为“泄”。咸味本能益肾，过食咸却反伤肾。肾主骨而生髓，肾伤则骨伤髓枯，骨伤则痿弱不能行立，此谓之“枯”。总而言之，偏食酸咸，势必损伤肝肾，精血虚亏，筋骨失养而痿软不用，此即“枯泄相抟，名曰断泄”。肝为藏血之脏，肾为元气之根，肝肾俱虚，气血亦因之而衰微，营卫俱虚，四肢机体失却濡养，故而身体日渐消瘦。三焦气化失司，决渎失职，以致湿浊不去，反而下注，故唯独两脚肿大。此时若胫冷，关节无发热，遍身出黄汗而无痛楚，则为黄汗病；若胫不冷，发热，关节痛，即使有黄汗，亦仅在关节痛处，是属历节病，两者当须鉴别。

论寒湿历节的证治。

寒湿俱盛，留滞关节，痹阻阳气，筋脉气血运行不畅，则关节剧烈疼痛，甚至屈伸不利。临床尚可见关节冷痛剧烈，痛处固定，得热则减，伴有阳虚畏寒症状。治当温经散寒，除湿宣痹止痛，方用乌头汤。方中乌头温经散寒止痛，麻黄宣散风寒，芍药、甘草酸甘柔筋，缓急止痛；黄芪温分肉，益气固卫行湿；煎药纳入蜜，既能缓解乌头毒性，又协甘草缓诸药之燥。如此配合，祛除风寒湿邪，宣通阳气，则关节疼痛可除。

乌头辛热为峻猛有毒之品，适于寒湿历节、阴寒腹痛等沉寒痼冷病证，但应掌握恰当的剂量与服用方法。其用量要因人而异，并宜从小量开始，逐渐加量。煎煮时应先煎、久煎或与蜜同煎，待其麻味去后，方可加入其他药同煎。服药后若唇、舌、肢体麻木，甚至昏眩吐泻，但脉搏、呼吸、神志等方面无较大变化，则为“瞑眩”反应；如服后见到呼吸、心跳加快，脉搏有间歇现象，甚至神志昏迷者，则为中毒反应，急当抢救。

论矾石汤的主治病证。

脚气病，指水湿之邪下注所致的腿脚肿胀重痛之病。以脚腿肿胀重痛，或软弱无力，麻木不仁为特点，严重者可出现心悸、气喘、胸闷、呕吐等症，因湿气上冲心肺引起，故称脚气冲心。考脚气病名，自隋唐后方见，故矾石汤实为后人所附。矾石即明矾，味酸性燥，能祛水除湿解毒；以浆水煎煮，温洗浸脚，有清热解毒、利湿止痒之功。清代医家陈修园治脚气冲心重证，内服乌头汤，外用矾石汤，可参。

论《古今录验》续命汤的主治病证。

《灵枢·热病》云：“痱之为病也，身无痛者，四肢不收，智乱不甚，其言微知，可治；甚则不能言，不可治也。”中风痱，即指中风偏枯之证。因气血虚衰，风邪入中脏腑，窒塞清窍，故口不能言语，冒昧不知痛处；风邪入中，痹阻经脉，气血不通，故身体不能自收持，或拘急不得转侧。治宜祛风散寒，益气养血，方用《古今录验》续命汤。方中麻黄汤祛风散寒，通阳行痹；石膏清泄内热；人参、干姜益气温中；当归、川芎养血通络；诸药共使风寒之邪外散，营卫通调，则风痱可愈。

论《千金》三黄汤的主治病证。

卫气不足，风邪外中，经脉痹阻，则恶寒、手足拘急、肢节疼痛；风邪化热，内扰心神，则烦热心乱；热伤于脾，脾失运化，故不欲饮食。治当疏散外邪，清热益气，方用三黄汤。方中麻黄、独活、细辛祛风散寒，通络止痛；黄芪益气固表；黄芩清泄里热。若胃肠积热加大黄以通腑泄热；腹满加枳实，以行气除胀；虚气上逆加人参以补中益气；悸者加牡蛎以潜阳安神；口渴者加天花粉养阴生津；素有寒者，加附子一枚以温阳散寒。方后指出，分温三服，一服小汗，二服大汗，说明服本方后应有汗出，使风邪得以外泄。

论《近效方》术附子汤的主治病证。

脾肾阳虚，水湿不化，清阳不升，浊阴不降，外受风寒，故见畏风寒，头重昏眩，痛苦之极；寒湿内盛，脾阳被困，运化失职，故饮食乏味。治宜暖肌补中、益精气，方用术附汤。方中附子温肾阳、暖肌表、益精气，白术、甘草健脾除湿，补中益气；生姜、大枣调和阴阳，调和脾胃。临床适合治疗脾肾阳虚、寒湿阻滞之病证。

论崔氏八味丸的主治病证。

以方测证，主治之脚气病证，当属肾阳虚衰，水湿内停。盖肾主化气行水，其脉起于足而入腹，属肾络膀胱。肾气不足，气化失职，水湿内停，必有小便不利；湿浊下注，则腿脚肿胀，发为脚气。水湿内聚，循经上逆，故少腹不仁，拘急不舒。病虽因寒湿作祟，实由肾气不足，气化无权所致。治用崔氏八味丸温补肾气、化气行水。

崔氏八味丸用地黄、山茱萸、山药养血填精，以滋补肝肾之阴；茯苓、泽泻健脾利湿，以化湿浊，使前药滋而不腻；牡丹皮养血行血兼清虚热。桂枝、附子温补肾阳，以助气化，取阴中求阳之义。

本篇崔氏八味丸异名有：肾气丸（《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》及《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》）、八味肾气丸（《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》）《金匮》肾气丸（《内科摘要》卷下）桂附八味丸（《医方集解》）桂附地黄丸（《医宗金鉴》卷四十三）等。

论《千金方》越婢加术汤的主治病证。

以方测证，知本方所治肉极之病因病机，在内脾虚不运、水谷不能化为精微；在外又有风寒湿邪侵袭。病久湿郁化热，迫津外泄，津伤液脱，久则肌肉消灼，形体消瘦，下肢软弱；汗出不止，腠理开泄，又易招感风邪，而伤为“厉风气”者。治用《千金》越婢加术汤，疏风除湿，兼清郁热。

本方即《水气病脉证并治第十四》篇越婢加术汤，但其主治系后人据《千金方》肉极门所载补入。方中麻黄宣散风寒湿邪，白术健脾除湿，两者相伍，相得益彰，并行表里之湿；石膏清解郁热；生姜、大枣、甘草调和营卫而益脾胃。诸药相伍，具有散寒除湿，清解郁热之功。

论血痹的病因病机，脉象和治法。本条可分两段理解：

第一段：“血痹病从何得之……遂得之”，论血痹病的成因。平素养尊处优之人，常饮食肥甘，好逸恶劳，却又安居少动，故而肌肉虽然丰盛，实则精气亏虚，肌腠疏松、筋骨柔弱，抵抗外邪的能力不足。此类外强中干之人，稍事劳动则疲劳汗出，腠理开泄，极易感受风邪；或由于睡眠辗转动摇，衣被不严，虽受微风，亦可导致血痹的发生。

第二段：“但以脉自微涩……令脉和，紧去则愈”，论血痹的脉象、病机与治法。脉微为阳微，涩为血滞，紧则邪之征也。血痹病脉见“微涩在寸口，关上小紧”，可知其病机乃气血亏虚于内，外受风寒之邪，致使阳气痹阻不通，血行不畅而发病。但其关键在于阳气，因阳气虚而受邪，阳气痹而血滞。故治当针刺引动阳气，气行则血行，阳气行则外邪去，气血调和，血痹可愈。由此可知，血分受邪，不当独治其血分，行气亦可，此即“气行则血行”之意。此外，风邪诱发，气血不畅之病，不宜独治邪气，而应以通行气血为要，对临床实践具有指导意义。

论血痹病重证的证治。

血痹病乃气血亏虚于内，外受风寒之邪，致使阳气痹阻不通，血行不畅而为病，然本条谓“寸口关上微，尺中小紧”，较上条“脉自微涩在寸口，关上小紧”为重，故云“阴阳俱微”。阳气痹阻，血行不畅，肌肤失荣，故感觉肌肤麻木不仁，或兼有轻微疼痛感。此与风痹病身体麻木相类，但后者以疼痛为著，故云“如风痹状”。血痹重证，若仅治以针引阳气，则恐力有不及，故治用黄芪桂枝五物汤，益气和营，通阳行痹，此即《灵枢·邪气脏腑病形》篇所云“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药也”之意。

黄芪桂枝五物汤即桂枝汤去甘草，倍生姜，加黄芪组成。方中黄芪甘温益气，桂枝温通经脉；重用生姜以助桂枝走表散邪，兼通脉络；芍药和营理血；大枣协黄芪甘温益气养血，与生姜相伍可调和营卫。五味相伍，温补通行并用，共奏益气养血，通阳行痹之功。《医宗金鉴·杂病心法要诀》云本方：“治因虚召风，中人经络而病半身不遂者……此方屡试屡效者，其功力专于补外，所以不用人参补内、甘草补中也。”可谓深得要旨。

本条论血痹曰“如风痹状”，说明风痹与血痹不同。风痹又称“行痹”，临床以肢体酸痛，痛而游走无定处为特点。其病因病机如《素问·痹论》所说：“风寒湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者，为行痹。”李中梓《医宗必读·痹》指出了风痹的治疗原则：“治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。”对临床颇有启发。

论虚劳病的主脉。

此言“男子”，即寓房劳过度，内伤精血之意，但并非指虚劳病唯男子独有。“平人”是指从外形看来好像无病，实则内脏气血已亏。大脉有虚实之分，脉阔大而有力属实，如《伤寒论·辨阳明病脉证并治》云“伤寒三日，阳明脉大。”若脉大而无力，则属虚，此乃阴精亏损，不能潜阳，阳气外浮所致。“极虚”脉是轻取觉软，重按无力，且脉来迟缓，乃精气内损之脉。大脉与极虚脉虽然形态有别，但皆是阴精阳气虚衰之候，均属虚劳病之脉象，故“极虚脉”与“大脉”可视为虚劳病的两大纲脉。

论阴血不足的虚劳脉症。

《素问·五脏生成》谓：“心之合脉也，其荣色也。”阴血虚少，不能上荣于面，故面色淡白无华。津血同源，血亏则津少，故口渴；肾气虚不能纳气，心血少不

能养心，稍一活动则气喘心悸。阴血不足，阳气外越，气散于外，故脉浮而无力，故云“脉浮者，里虚也。”此与《脏腑经络先后病脉证第一》篇中所云“浮者在后（尺），其病在里”及《中风历节病脉证并治第五》篇中所云“浮则为虚”有相似之处，可互参。

论气血两虚的虚劳脉证。

虚劳病见到沉取虚软并带弦而无力的脉象，又无外感寒热的症状，是气血两虚的征象。肾气虚不能纳气，故而短气；肾气不足，膀胱气化不利，水湿蓄于下焦，则小便不利，少腹胀满，拘急不适；血亏不荣，则面色苍白；肝血不足，目失濡养，故时时视物不清；气虚不能摄血则衄。凡此脉症，皆因劳损所致，故曰“此为劳使之然”。

论阴损及阳之虚劳脉证。

虚劳病见脉浮大，必重按无力，乃真阴不足，虚阳外浮之象。阴虚生内热故手足烦热。证本阴虚阳亢，春夏为阳，木火旺盛，阳气外浮则阴愈虚，故病加重；秋冬为阴，金水相生，阴长阳消，阳气内藏，故病减轻。阴虚不能内守，若阴损及阳，以致肾阳虚弱，不能温煦，精关不固，则前阴寒凉而滑精。肾藏精主骨，肾精亏耗，火不暖土，不能充养骨髓肌肉，故两腿肌肉消瘦，酸痛无力，行走困难。

论肾虚无子的脉症。

脉浮弱，即浮取无力，为真阳不足之象；脉涩是往来不利，主精血衰少。男子见脉浮弱而涩，则为精血衰少，真阳亏虚，所以肾精不充，精液清冷，不能授胎，故曰“无子”。此证《金匮发微》主张用当归生姜羊肉汤加生附子一枚治疗，可参。

论虚劳失精家的证治。

素有遗精的患者，多阴虚内热，相火妄动，扰动精室，故经常遗精。阴精亏损日久，势必损及肾阳，肾阳亏虚，失于温煦，故少腹弦急、阴头寒。精血损耗，不能上荣，故目眩、发落。脉极虚谓脉极虚弱无力，脉芤谓浮大中空无根，脉迟谓迟缓无神，三者皆属“极虚亦为劳”之类的虚劳脉象，不仅见于失精家，亦见于下利清谷，或亡血的患者。

脉芤动，即脉浮大中空无力，主阴血亏虚，心神不敛；脉微紧，主阳虚里寒；两脉并举，意在说明阴阳两虚是男子失精、女子梦交的病机，并非指四种脉象一定同时出现。由于阴失阳固，走而不守，故失精；阳失阴涵，浮而不敛，则梦交。两者互文见义，治用桂枝加龙骨牡蛎汤，调和阴阳，潜镇摄纳。方取桂枝汤调和阴阳，加龙骨、牡蛎潜阳入阴、固摄止遗，使阴阳协调，阳气能固摄，阴精不外泄，标本兼治。从中，《难经》“损其心者，调其营卫”之法可见。

论天雄散的方药组成。

考《外台秘要·虚劳失精门》载范汪疗男子虚失精，三物天雄散方；天雄三两炮，白术八分，桂心六分。方后注云：“张仲景方有龙骨，文仲同。”据此可知此方乃仲景方。《方药考》云：“此为补阳摄阴之方，治男子失精，腰膝冷痛。”知本证属脾肾阳虚，温煦失职，不能摄阴所致，故见腰膝冷痛而失精等。治当温阳摄阴，用方中天雄补命门之火而固先天之本，配以桂枝温通血脉，鼓舞肾阳之气；白术健脾以培精气化生之源；龙骨收敛浮阳，固摄阴精以节其流；诸药共奏补阳益气，固精止遗之功，适于男子脾肾阳虚而阳痿、失精、腰膝冷痛、下利清谷、手足不温者。

论虚劳盗汗的脉象。

“男子平人”，与6-03条同，寓指房劳过度，内伤精血之脉病形不病者。虚脉与弱脉皆无力，前者浮大，多主阳虚；后者沉小，多主气血两虚；脉形细直如发而软曰细，脉鼓动无力似有似无曰微；此虚、弱、细、微四脉并举，意在揭示阴阳俱虚之病机。由于阳虚不固，阴虚不守，故而易发生盗汗。治可选用桂枝加龙骨牡蛎汤，或《小品方》二加龙骨汤（即桂枝加龙牡汤去桂枝，加附子、白薇）。若仅为阴虚火旺之盗汗，症见心烦、舌红、脉浮数或弦细而急，治可选用当归六黄汤。

论虚劳病的几种证候。

《素问·阴阳应象大论》曰：“年五十体重，耳目不聪明矣；年六十阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”指出年届五六十岁，精气渐衰，故其脉虚大无力。气血亏虚，经脉失于温养或感外邪而痹阻，则背部脊柱两侧有麻木之感；若症见肠鸣，则因脾气虚寒，运化失职所致；若见马刀侠瘿，多为阴虚内热，灼津为痰，痰火搏结所致。以上三种病证，虽有虚寒、虚热、夹痰之不同，但皆始于虚，故均可见到浮大无力之脉，故原文云“皆为劳得之”。

论虚劳病脾肾阳虚的脉症。

脉沉小迟，沉主里，小主虚，迟主寒，三者并见，提示脾肾阳虚之病机。肾阳虚惫，元气不足，不能摄纳，故快步行走或稍事活动则气喘吁吁，故曰“脱气”，即阳气虚衰之证。肾阳虚衰，外不能温煦四肢，故手足逆冷；肾阳不能温暖脾土，则脾阳亦衰，脾虚水谷失运，所以腹中胀满，大便溏泄，饮食不能消化。本证治法，前人有主张用附子理中汤者，可参。

论虚劳革脉及其主病。

弦脉状如弓弦，按之不移；大脉波幅洪大，按之有力；而革脉浮取似弦，按之力减，故曰“弦则为减”；革脉虽大，但外大中空，类似芤脉，故曰“大则为芤”；虽弦但重按无力，即为虚弦，乃阳气衰减，不得温煦之征，故曰“减则为寒”；革脉之象则为弦减大芤，如按鼓皮，既有精血亏损，又有阳虚不足，故曰“虚寒相抟，此名为革”。因此，临床妇人见革脉多主漏下或半产；男子见革脉为亡血或失精之患。此条亦见于《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》《妇人杂病脉证并治第二十二》，但症状不完全相同，可对比研读。

论虚劳里急之小建中汤证。

脾胃为营卫气血生化之源，若脾胃虚衰，势必造成气血亏虚，进而发展成阴阳两虚。阴虚有热则见衄血、手足烦热、咽干口燥；阳虚有寒则见里急、腹痛；血不养心则心悸；阴不内守，则梦交失精；气血不能温养四肢，则酸痛。此皆脾胃虚损，气血不足之象，故治用小建中汤，温补脾胃以化生气血。

小建中汤由桂枝汤倍芍药加饴糖组成。方以桂枝汤调和营卫，调和气血，调和脾胃；倍芍药滋养脾营，缓急止痛；加入胶饴甘温益气，养血建中。共奏调和阴阳，温补脾胃之功，使化源充盛，则虚劳可愈。《灵枢·终始》篇曰：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药，不可饮以至剂（注：即峻猛之剂）。”即本条立法处方之所本也。

论虚劳里急诸不足之黄芪建中汤证。

“虚劳里急”，概指上条“里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”诸症。诸不足，指阴阳气血俱不足，概括了本证之病机。从其治疗用小建中汤加黄芪来看，本条所论治证，当以气虚为甚，临床可见少气懒言、自汗、身体倦怠、恶风、脉虚而大等症。

论肾气不足，虚劳腰痛的证治。

腰为肾之外府，肾病外应于腰。此既言虚劳腰痛，说明此属肾虚之证。《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”肾虚而气化失常，故少腹拘急，小便不利。证属肾气不足之虚劳病，治用八味肾气丸，温阳化气。

八味肾气丸由六味地黄加附子、桂枝组成。盖肾为先天之本，元气之根，内寄元阴元阳。肾气丸取六味地黄丸补肾阴，滋化源；加附子、桂枝振奋肾阳，意在“微微生火，以生肾气”，此配伍方法取“阴中求阳”及“少火生气”之理。《医宗金鉴·删补名医方论》引柯琴言：“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。故不曰温肾，而名肾气。”

肾气丸为补肾的祖方，凡肾气不足之病证，以及其他诸脏久病及肾，或肾虚日久累及他脏所致病变，均可以本方加减变通治之。后世在其基础上发展出两类补肾制剂：一类温补肾阳如右归丸、右归饮等方剂，注重从阴中求阳；一类以滋补肾阴为主，如六味地黄丸、左归丸、左归饮，以及杞菊地黄丸、知柏地黄丸、七味都气丸、麦味地黄丸、耳聋左慈丸、滋水清肝饮等。后世六味地黄丸或名地黄丸（《小儿药证直诀》），即是《金匮要略》八味肾气丸减桂、附而成。

论虚劳诸不足之薯蓣丸证。

“虚劳诸不足”，指气血阴阳俱不足。“风气百疾”，指兼夹外邪。虚劳之人气血虚损，抗病能力不足，易被病邪所袭而发病。此等正虚夹邪之证，既不能独补其虚，亦不可单纯祛邪，因为纯补则有滞邪之弊，祛邪更有伤正之虞，所以应当采用扶正祛邪之法，寓祛邪于扶正之中，方用薯蓣丸。

因营卫气血的化生有赖于脾胃之健运，欲使气血营卫生化有源，就必须调补脾胃。薯蓣丸中重用薯蓣（即山药）健脾益气生津；配以人参、白术、茯苓、甘草，加姜、枣佐薯蓣健脾益气；配当归、川芎、干地黄、白芍，加麦冬、阿胶养血滋阴；配以柴胡、桂枝、防风祛风散邪；桔梗、杏仁、白蔹利肺开郁；神曲、豆黄卷开胃运脾，有补而不腻之功。全方不寒不热，不燥不滑，扶正不助邪，炼蜜为丸，久服缓缓发挥疗效，酒服可助药势。

四君子汤与四物汤均见于宋代《太平惠民和剂局方》（四物汤最早出现于唐代蔺道人著的《仙授理伤续断秘方》），两者分别取自薯蓣丸中“益气健脾”的方剂要素（人参、白术、茯苓、甘草）以及“补血养血活血”的方剂要素（当归、川芎、干地黄、白芍）。仲景之方对后世的影响可见一斑。

论虚劳不得眠之酸枣仁汤证。

肝之阴血亏虚，血不养心，心血不足，阴虚内热，心神不安，故不得眠；夜不得眠则心中烦扰，或心悸，眩晕，口干等。治宜酸枣仁汤养阴清热除烦，宁心安神。酸枣仁汤体现了仲景“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”之肝虚证治则，用酸枣仁甘酸性平，酸入肝，养肝阴益心血；茯苓安神宁心；川芎味辛以调肝气，知母苦寒清热除烦，甘草调和诸药，全方共奏补肝养血，安神宁心之功。酸枣仁重用并先煎，以便更好地发挥其宁心安神，养肝除烦之功。

论虚劳内有干血之大黄䗪虫丸证。

由于“五劳”过度、饮食失节、情志失度、房室不节、劳倦太过、饥饱不均等，导致脏腑亏虚，故“虚极羸瘦，腹满不能饮食”。“七伤”中，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤属因，经络营卫气伤是结果。脏腑虚损，功能必然失调，以致营卫气血不足，经络气血运行受阻，从而产生瘀血，瘀血日久者即所谓“干血”。瘀血内停，新血不生，肌肤失养，故粗糙如鳞甲状；精血不荣于目，故两目黯黑。以上诸症因虚致瘀，瘀阻致虚，瘀血不除，新血不生。治以大黄䗪虫丸，缓中补虚、祛瘀生新。

方中大黄、䗪虫、桃仁、虻虫、水蛭、蛴螬、干漆活血化瘀以攻邪；芍药、地黄养血补虚润燥；杏仁利气；黄芩清热；甘草，白蜜益气和中。本方虽有大队破血逐瘀之品，但配伍有补益阴血之品，兼有补虚之功，更以蜜和丸，峻药缓用，使瘀血去，新血生，气血渐复，故曰“缓中补虚”。酒饮服，取其温通活血活络之功。临床有“血凝于隧络，非虫类搜剔难除”之说，本方集多种虫类药于一炉，对后世虫类药应用有一定启发。

论炙甘草汤的主治病证。

本方载于《千金翼方》卷十五，名复脉汤；亦见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》，主治“伤寒，脉结代，心动悸”。虚劳不足指气血阴阳俱虚之证，阳虚不能固表，阴津失于内守，故汗出；心气虚而不振，故胸闷。气虚血少，心失所养，故脉结而心悸。此时虽行动尚能维持，但毕竟气血阴阳已衰，若不及时救治，必将危及性命，故曰：“行动如常，不出百日，危急者十一日死。”治用炙甘草汤滋阴养血，通阳复脉。

方中炙甘草补中益气，使气血生化有源，以复脉之本；生地黄、麦冬、阿胶、麻仁益阴养血；人参、大枣补气滋液；桂枝振奋心阳，配生姜温通血脉；药用清酒煎煮，疏通经络血脉。诸药相伍，共奏养血补气，通阳复脉之功。叶天士在评价本方与建中汤治虚劳时云“理阳气当推建中，顾阴液须投复脉。”临证凡频发期前收缩、心绞痛、心肌炎等，证属气血两虚，脉律不整者，可酌用本方加减治疗。

论獭肝散的主治病证。

獭肝，甘、咸、平，《名医别录》谓“止久嗽”；《药性论》载“治上气咳嗽，劳损疾”；可见獭肝具有补养、宁嗽之功，故可治寒性虚劳病，兼治鬼注。

论肺痿的成因，肺痿和肺痈的脉症与鉴别。本条可分三段理解：

第一段：“问曰：热在上焦者……故得之”，论肺痿的病因。肺痿是肺脏干枯痿弱，如草木之萎而不荣的病变，证有虚热、虚寒之分，且以虚热为多见。肺为娇脏，喜润恶燥。或汗出过多，或呕吐频繁，或消渴小便频数，或大便燥结而峻猛攻下等，均可导致津液亏虚，津伤则阴虚生内热，热在上焦，灼伤肺津，使其宣降失常，气逆而咳，日久不愈，肺气痿弱不振，而形成肺痿。由此可见，热在上焦与肺气阴两伤是肺痿的核心病机。

第二段：“曰：寸口脉数……咳唾脓血”，论肺痿和肺痈的脉症。寸口候上焦，数脉主热；寸口脉数，反映了“热在上焦”的病理变化。热在上焦，虚热灼肺，肺气上逆，因而作咳。阴虚有热，肺叶枯萎，理应干咳无痰，而反咳吐浊唾涎沫，这是因为肺气痿弱，通调失司，津液不得敷布，停蓄在肺，又被热邪熏灼，变成稠痰白浊，随肺气上逆而咳出，此乃虚热肺痿之特征。若口中感觉辟辟干燥，咳嗽时胸中隐隐作痛，咳吐脓血，脉象滑数者，则为肺痈。这是因为邪热壅肺，气道不利，气血败坏，结聚成痈之候。

第三段：“脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈”句，论肺痿、肺痈的鉴别诊断。肺痿与肺痈之病变均在肺，性质均属热，但病情有虚实不同。肺痿是阴虚有热，枯萎不荣，其脉数而虚；肺痈是实热邪盛，壅塞不通，其脉数而实。条文将肺痿、肺痈两病对举，意在鉴别。

论肺痈的病因、病机、脉症和预后。本条可分为四段：

第一段：“问曰：病咳逆……其脉何类？”论肺痈禁用吐法及早期脉诊的意义。病有“咳逆”，若为肺痈，则“当有脓血”，虽有咳吐脓血之症状，亦不可用催吐之法，吐之则更伤正气，预后不良。因此，肺痈的早期脉诊，早期诊断治疗具有重要意义。因此，设问“其脉何类？”肺痈的病变过程，大致可分为以下三个阶段，即表证期、酿脓期和溃脓期。

第二段：“师曰：寸口脉微而数……热伤血脉”，论肺痈表证期，即“风伤皮毛”阶段。“寸口脉微而数”是感受风热之征，后面九句均为自注句并采用了“互文见义”的写作手法，“微则为风，数则为热”乃是以脉揭示病邪的性质为风热；“微则汗出，热则恶寒”则是以脉来揭示症状，风热伤营卫，营阴外泄则汗出，卫气损伤则恶寒；此时尚在肺卫阶段，病位轻浅，病邪易于外驱；久则热入于营，病邪深入，则难以祛除，故曰“风中于卫，呼气不入；热过于荣，吸而不出”；文中“风伤皮毛，热伤血脉”则提示风热之邪外袭，初在肺卫，久则热入营血。

第三段：“风舍于肺……时时振寒”，论肺痈酿脓期，即“风舍于肺”阶段。“风舍于肺”即风热壅肺，肺气上逆则咳，肺气不宣则喘；热入营血，则口干、咽燥而不渴；津液不布，痰涎内结，故多唾浊沫；热毒盛于肺，正气与之相争，肺卫失司，则时时振寒。由此可见，酿脓期邪正相争剧烈，处于肺痈病变发展的转折阶段。

第四段：“热之所过……脓成即死”，论肺痈溃脓期，即“吐如米粥”阶段。“热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”描述了肺痈痈脓形成的过程，即邪热入肺，所犯之处，壅结而不散，血脉凝滞，腐溃气血，酿为痈脓。“吐如米粥”为肺痈溃脓期的主要表现，症见咳吐脓血，形如米粥，腥臭异常，脉滑数等。文中“脓成则死”不可拘泥，结合“始萌可救”可知，其意旨在启示医者对肺痈应及早治疗，待到脓成再治，则比较困难，而且预后也差。

肺痈病因外感风热之邪，病变初期见发热恶寒、汗出脉浮等症，虽与太阳表证相类，但两者感邪有寒热之分，切不可以治风寒之辛温解表剂，用于治疗肺痈初起，以免加重病情。正如叶天士所云“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。”至于肺痈初期之治疗方药，本篇未载，可据证选用后世温病学派所创之银翘散等诸方加减，如伴内热咳痰黄稠，口渴者，酌加石膏、黄芩、鱼腥草等；痰热蕴肺，咳甚痰多者，加浙贝母、冬瓜仁等；伴有胸痛胸闷者，加全栝蒌、郁金等。

肺痈属内痈之一，是内科较为常见的疾病。中医认为，肺痈是由于热毒瘀结于肺，以致肺叶生疮，肉败血腐，形成脓疡。其以发热、咳嗽、胸痛、咯吐腥臭浊痰，甚则咯吐脓血痰为主要临床表现。西医所指的多种原因引起的肺组织化脓症的临床表现与肺痈接近，如肺脓肿、化脓性肺炎、肺坏疽、炎性假瘤以及支气管扩张继发感染等疾病，伴发热、咳嗽、胸痛、咯腥臭脓痰或痰与脓血相兼等。

上两条论上气证有虚实两种病情。

前条论上气虚证及预后。病久气逆喘急，阳虚气浮，渐至肺肾气虚。肺虚津液不布，肾虚水湿不化，水气外溢则浮肿；肺虚呼吸不利，肾虚不能摄纳，故呼吸困难，以致张口抬肩。虚阳外越，则脉来浮大无根。若再见下利，则为阴竭于下，阳脱于上，阴阳有离决之势，肺脾肾三脏俱衰败，故病情险恶。文中“不治”即难治之意，若抢救及时得当，亦有转危为安者。

后条论上气实证及其治法。因风寒外束，水饮内停，肺失宣肃，邪气内闭，气闭化热，故烦躁气喘，而发为“肺胀”。盖肺为水之上源，主通调水道，下输膀胱。今肺气壅闭，不能通调水道，下输膀胱，风遏水阻，以致水气溢于肌表，可转为风水。证属表实水气壅阻，治当发汗，可酌情选用如越婢汤、小青龙加石膏汤或麻黄加术汤等，既能使外寒从汗而解，又可使肺气得以宣降，水道通调，饮有去路，则肿可消、烦躁喘逆得除。条文虽未言脉，从上气诸条来看，应是脉浮或浮大有力。以上两条，虚实对举，加强辨证，以免犯虚虚实实之戒。

论虚寒肺痿的证治。

本篇首条已论肺痿之病，多属“上焦有热”，然亦有肺中虚冷而痿者，其病机可由素体阳虚，病从寒化，或虚热肺痿迁延不愈，阴损及阳所致。由于上焦阳虚，气虚不能布津，又不能摄津，津液停滞于肺，故频吐涎沫，口不渴；肺气虚寒，无力上逆，故不咳。遗尿或小便频数乃“上虚不能制下故也”，即上焦虚冷，治节失常，导致水液下趋。“此为肺中冷”则是进一步强调本证病机属于虚寒。肺气虚寒，清阳不升，故头眩；气不化津则多涎唾；证属上焦虚寒，治当温阳益气，方用甘草干姜汤温之。药后若出现口渴，表明虽然肺寒得温，但气化不利，津液未行，出现类似太阳蓄水之“消渴”证，当以法治之，可与五苓散温阳、化气、行水。

甘草干姜汤由炙甘草、干姜两药组成，炙甘草甘温补中益气，干姜辛温散寒，辛甘合用，重在温脾阳以复肺气，即培土生金，此乃虚则补其母之法。本方取理中汤之半，虽主治虚寒肺痿，其源亦由胃阳虚乏，与《伤寒论》“大病差后，喜唾”主以理中丸之义略同，合参则其理愈明。

论寒饮郁肺之射干麻黄汤证。

寒饮郁肺，肺失宣降，故咳嗽、喘急；寒痰水饮随逆气上壅喉间，呼吸出入之气与之相搏，由于痰阻气道，气触其痰，痰气相击，故喉中痰鸣如水鸡声。证属寒饮郁肺，治当散寒宣肺，降逆化痰，方用射干麻黄汤。方中射干消痰开结、降逆止咳下气，麻黄宣肺平喘，生姜、细辛散寒行水，款冬、紫菀、半夏，降逆止咳、下气化痰；五味子收敛肺气，与麻、辛、姜、夏诸辛散之品同用，使散中有收，不致耗散正气，更助以大枣安中，调和诸药，使邪去而正不伤，适用于肺胀咳逆上气而寒痰饮多者。但本方为治标之法，待寒散饮除，又宜扶脾或温肾治其本，故而有“在上治肺，在下治肾；发时治上，平时治下”之治疗原则，对分清虚实，辨别标本而治哮喘，具有指导意义。

论痰浊壅肺之皂荚丸证。

浊痰壅塞于肺，气道不利，故咳嗽气喘；肺中稠痰，随上气而出，故频频吐浊。由于痰浊壅盛，虽时时吐出，但咳逆喘满不减，卧则气逆更甚，故但坐不得眠。从“咳逆上气”“时时吐唾浊”“但坐不得眠”提示本证气逆之甚，痰量之多，且咳吐不利，此时若不速除痰浊，通利气道，恐有痰壅气闭之危险，故用除痰峻猛的皂荚丸主治，痰去气道通利则喘咳自止。方中皂荚辛咸，能宣壅导滞，利窍涤痰。因其药力峻猛，故酥炙蜜丸，和枣膏调服，既能缓和其峻烈之性，又兼顾脾胃。每服梧子大三丸，寓峻药缓攻之意。

此两条论咳喘之两种异治。

以上两条叙证简略，仅从脉象的浮沉上确定治法。一般来说，脉浮主表，脉沉主里，咳而脉浮是病近于表，治用厚朴麻黄汤，使病从外解。咳而脉沉是病近于里，治用泽漆汤，使病从里解。治法虽异，但大要治水，且皆为因势利导之法也。

厚朴麻黄汤用厚朴宽胸利气消满除胀，麻黄、杏仁宣降肺气而止咳平喘，如此则升降相因，以复肺之宣降，亦寓有肺病治肠之义。细辛、干姜温化寒饮，半夏降逆化痰。五味子收敛肺气，与麻黄、细辛相伍，一散一收，祛邪而不伤正，亦可监制细辛、半夏、干姜之燥。石膏辛凉宣泄肺中郁热以除烦；小麦养正安中；诸药共奏散饮降逆，止咳平喘之功，主治咳喘偏表、偏上者，临床可见咳嗽喘逆、胸满烦躁、咽喉不利、痰声辘辘、倚息不能平卧、脉浮苔滑等症。此方乃小青龙加石膏汤之变方，以厚朴、杏仁、小麦易桂枝、芍药、甘草。因无表邪，故去解表和营之桂枝、芍药；里有饮邪，症见胸满，故去甘草以避甘而满中。

泽漆汤用泽漆味苦性寒，主大腹水气、四肢面目浮肿、利大小肠，具有消痰逐水之功；紫参，《本草纲目》谓“入足厥阴之经，肝藏血分药也，故治诸血病”，有活血止血通利作用，二药为主，可活血逐水消肿；生姜、半夏、桂枝散水降逆，白前平喘止咳，并用人参、甘草益气扶正，培土生金；水饮久留，郁而化热，故用黄芩之苦寒以燥湿清热。诸药共奏逐水通阳，止咳平喘之功，主治咳喘偏里、偏下者，临床可见咳嗽、喘逆、胸中有水气引胁痛，脉沉苔滑等症。

论虚热咳逆的证治。

本证由肺胃阴津虚衰，虚火上炎所致。肺胃津枯，阴虚火旺，致使肺气上逆则咳喘，胃气上逆而呃逆；肺胃津伤，津不上承，虚热熏灼，故咽喉干燥，痰黏咳吐不爽。此外，据证还当有口干欲得凉润，舌红少苔，脉象虚数等症。治当养阴清热，止逆下气，方用麦门冬汤。

本方重用麦门冬，滋阴润肺，清降虚火；半夏下气化痰，虽性温，但用量很轻，且与大量清润药物相伍（麦冬：半夏=7：1），有“去性存用”之意。盖虚火上炎非麦冬不清，胃气上逆非半夏不降，凉润与辛燥相伍，麦冬得半夏润而不腻，半夏得麦冬降而不燥。胃气者，肺之母气也，故以人参、粳米、甘草、大枣健脾益气，培土生金。诸药相伍，化源得充，津液得滋，虚火自敛，适用肺胃津伤，虚火上炎所致的咳嗽上气证治。但据《肘后备急方》载“麦门冬汤治肺痿，咳唾涎沫不止，咽燥而渴。”可见麦门冬汤亦为虚热肺痿之正治方。体现了“病机相符，则可异病同治”的原则。

述肺痈实证喘甚的证治。

文以“肺痈”冠首，可知当有“口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数”等症。病因邪热壅塞于肺，灼津为痰，痰浊壅遏，肺气壅滞，故气喘不能平卧。参7-21条葶苈大枣泻肺汤证，还可见“咳逆上气，喘鸣迫塞”等实邪壅肺之证。故治宜急泻肺中邪实，方用葶苈大枣泻肺汤。方中葶苈子苦寒，其性滑利，善开肺气之壅闭而止喘。正如《素问·脏气法时论》曰：“肺苦气上逆，急食苦以泄之。”又恐其峻猛而伤正气，故以大枣甘温补中，缓和药性。

论肺痈脓成咳吐脓血之桔梗汤证。

本条当与7-02条合参，前者论肺痈之病机与病理过程，此条补充肺痈溃脓期之治法方药。肺痈邪热壅肺，肺气不利，故咳而胸满。热邪内盛则脉数，肺气郁遏不得外出，卫外失司则振寒；热伤津液则咽干，热入营血故而不渴。热毒蕴蓄，腐血败肉酿成痈脓，则时出浊唾腥臭，吐如米粥之状。“久久”二字，一者提示病程较长，缠绵不愈；二者提示病势可能逐渐转虚。治当清热解毒、祛痰排脓，方用桔梗汤。方中桔梗开提肺气、祛痰排脓；生甘草清热解毒，益气生肌。

肺痈一旦化脓，排脓解毒是其主要的治疗原则，此时切不可应用止咳药物，以防闭门留寇，延误病情。桔梗汤为肺痈脓溃的主治方，但原方药少力薄，临床常与本篇所载《千金》苇茎汤合用，或加败酱草、鱼腥草、栝蒌、薏苡仁、金银花等清热解毒排脓之品，疗效更佳。桔梗汤亦见于《伤寒论》治疗少阴客热咽痛证。

论饮热郁肺的肺胀病证治。

本条所论肺胀，因心下素有水饮宿疾，外感风寒而诱发。外邪引动内饮，水饮射肺，壅塞于肺，肺失宣降，故咳嗽、气喘、胸中胀闷。肺气不宣，饮热迫肺，鼓窍欲出，故目睛胀突，犹如脱出之状。浮脉主病在表，邪在上；脉大主热，亦主邪实；证属寒闭于表，饮热内壅而上逆。治宜越婢加半夏汤宣肺泄热，降逆平喘。方中麻黄宣肺平喘、石膏辛寒以散郁热，半夏降逆化痰除饮；生姜既助麻黄宣散，又助半夏降逆；甘草、大枣安中以调和诸药。

论外寒内饮而夹热的肺胀证治。

脉浮是有表证；心下有水，即胃中有水饮。外邪内饮，相互搏结，水饮渍肺，肺气上逆则作咳，肺气不宣则作喘。饮邪郁而化热故而烦躁。由此可知本条病机是由外感风寒，内有饮邪郁热。治宜解表化饮，清热除烦，方用小青龙加石膏汤。小青龙汤本为逐饮解表之剂，治表有风寒内夹水饮之证，本条具有小青龙汤证而兼有烦躁，故加石膏以清里热。

肺胀咳喘之证，原因甚多，但本篇所论，则以水饮为主，且多为内外合邪。如射干麻黄汤是寒饮郁肺，厚朴麻黄汤是饮邪上迫，越婢加半夏汤是饮热互结、热甚于饮，小青龙加石膏汤是外寒内饮，饮甚于热。以上四方，均用麻黄，取其发泄肺中郁饮，以治咳喘，协石膏则散热，协桂枝则发表。然《伤寒论》载小青龙汤证，又有喘者去麻黄、加杏仁之变，不可不知。

论《外台》炙甘草汤证治。

肺痿之病，证属肺气阴两伤。肺阴虚则内生虚热；肺气伤则津液不布，停聚而生涎沫；虚热与涎沫为患，扰动于胃，故泛泛欲吐。炙甘草汤为桂枝汤去芍药加人参、地黄、阿胶、麻仁、麦冬而成，功以生津润燥为主，兼益气养阴，故可治虚热津伤之肺痿。

论《千金》甘草汤之组成。

《备急千金要方》卷十七肺痿门载此方，“治肺痿涎唾多，出血，心中温温液液”，甘草用二两。甘草生用，可清热解毒、下气止咳、益气润燥，故可用于治疗虚热肺痿之轻证。

论虚寒肺痿之生姜甘草汤证。

虚寒肺痿得之于“肺中冷”。因肺气虚寒，通调失司，津液不摄不布，聚而成涎，故咳唾涎沫不止，咽喉干燥，但不口渴引饮。治用生姜甘草汤温复肺气，培土生金。方中甘草、人参、大枣补脾益气，化生津液；生姜温化寒饮。

论虚寒肺痿之桂枝去芍药加皂荚汤证。

桂枝去芍药加皂荚汤以桂枝、甘草辛甘化阳，振奋阳气；生姜温肺化饮；大枣补脾益气；加皂荚峻祛痰涎。本方药性偏温，故适宜虚寒肺痿，症见吐涎沫不止，因肺中虚冷所致，即所谓《金匮要略·水气病脉证并治第十四》曰“上焦有寒，其口多涎”。

论肺痈脓成咳吐脓血之桔梗白散证。

本条主治与7-12条桔梗汤均为肺痈成脓，述证相同，方即《伤寒论》太阳病篇三物白散。方中桔梗开肺排脓，贝母清热化痰散结，巴豆峻猛攻下，泻肺排脓。较之桔梗汤，本方药性峻猛，故适用于肺痈脓成而正气能支者，属肺痈重证，而桔梗汤治肺痈轻证。

论肺痈成脓之苇茎汤证。

肺痈痰热壅肺，宣降失司，症见咳嗽、微热、烦满；瘀血内结，肌肤失濡，令心胸部皮肤粗糙如鳞甲。治以《千金》苇茎汤清肺化痰、活血排脓。方中苇茎清肺泄热；薏苡仁、冬瓜仁下气排脓，善消内痈；桃仁活血祛瘀。本方治疗肺痈，疗效确切，脓已成或未成均可服用。脓将成者，可加入鱼腥草、蒲公英、紫花地丁、金银花、连翘等以增强清热解毒之功、促其消散；脓已成者，加桔梗、甘草、贝母等以增强化痰排脓之效。

再论葶苈大枣泻肺汤证治。

肺气壅塞，气机不利，则胸满而胀；气滞痰壅，肺失宣降，通调失职，水气泛溢，故一身面目浮肿；肺窍不利则鼻塞流清涕，不闻香臭酸辛；肺失肃降，故咳逆上气，喘鸣迫塞。证属邪实气闭于肺，故用葶苈大枣泻肺汤泻肺逐邪，开泄肺气。

本条所载症状，与肺痈相去甚远；用辛温之小青龙汤，治风热犯肺所致肺痈病，亦于理不合。故有注家认为不可因“痈”字，而言其必属肺痈病。《素问·大奇论》载：“肺之雍，喘而两肤满。”“雍”同“壅”，《针灸甲乙经》《黄帝内经太素》均作“痈”，可见“痈”字，作“壅”解为妥，即壅塞之义。方后云：先服小青龙汤一剂，再进葶苈大枣泻肺汤，目的在于先解其表，后下其水饮。参《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇载葶苈大枣泻肺汤治支饮不得息，可知本方不独用于肺痈，亦可用于外寒内饮，症见面目浮肿、胸满胀、咳逆上气、喘鸣迫塞之实证。

论奔豚气病的病因和症状。

奔豚、吐脓、惊怖、火邪的发病多与受到惊吓有关，故曰“此四部病，皆从惊发得之”。

“惊”泛指精神刺激，情绪波动。《素问·举痛论》：“惊则气乱……惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”若惊发气乱，气血乖张，气逆奔突，则发为“奔豚”。肺痈患者，肺失清肃之职，因惊气逆，则可引发“吐脓”。惊怖，即因惊而恐怖。若猝然受惊，伤及心肾，则发为“惊怖”。惊则气乱，气乱而郁，气郁化火，故易与火逆合邪，而诱发“火邪”为病。可见，本条前半段所言“皆从惊得之”的“惊”，不单指惊吓，还包括恐惧。本条最后一句“皆从惊恐得之”，对此进行了概括，两者互文见义。

奔豚气病发作时，患者自觉有气从少腹开始，上冲至心胸咽喉，异常痛苦，有濒死的感觉。发作过后，冲气复还，诸症皆除，如同常人，故曰“发作欲死，复还止”。奔豚气病上冲之理与冲脉有关，冲脉起于下焦，上循咽喉。《素问·骨空论》篇云“冲脉为病，逆气里急”。除惊恐恼怒等情志刺激，可致肝气郁结而循冲脉上逆外，心阳不足，下焦寒气随冲气上逆，亦可发为奔豚。

论肝郁奔豚的证治。

本证由情志刺激而致肝气郁结化热，随冲气上逆而发气上冲胸。脘腹是脾胃所居之处，肝郁气滞，肝木乘土则脘腹疼痛；肝与胆互为表里，肝郁热扰，则少阳之气不和，故见往来寒热。证属肝郁气结，化热上冲。治以奔豚汤疏肝清热，降逆平冲。

方中甘李根白皮，即李子树根的白皮，味苦性寒，入足厥阴肝经，有清热降逆之功，《名医别录》谓其主消渴、止心烦、逆奔气。《外台秘要》载治奔豚方十三首，用李根白皮者八首，可见其为治疗奔豚气病之要药。当归、川芎、芍药养血柔肝，行血止痛；黄芩清肝胆之郁热；半夏、生姜和胃降逆；葛根生津清热；芍药与甘草相伍缓急止痛。全方药性偏寒，故适于热性奔豚气病。

论烧针引发奔豚的证治。

烧针迫汗外出，腠理开泄，风寒之邪乘虚而入，针孔被寒邪所袭不得疏散，故局部见红肿如核。因火劫发汗，心阳损伤，水寒之气上逆心胸，而发奔豚。证属心阳虚而水寒上乘，治则内外兼施，外用艾灸温散寒凝，内用桂枝加桂汤温通心阳，平冲降逆。

桂枝加桂汤为桂枝汤再加桂枝二两而成。据《神农本草经》记载，桂枝可降逆气、散结气、补中益气。本方重用桂枝，旨在加强补心、通阳、下气之功，配以炙甘草，佐以姜枣，辛甘合化，温通心阳，平冲降逆。对于本方之“加桂”，亦有医家认为是肉桂。根据原文“更加桂二两”而论，当是指加桂枝而言，但就临床应用来看，加肉桂亦可取效，可据证酌情选用。

论过汗心阳虚，欲作奔豚的证治。

心为五脏六腑之主，坐镇于上，普照于下，使下焦水气安伏不动。脾为中土，运化水湿，如堤坝居中，可护心阳不被下焦水寒之气所犯。若过汗损伤心脾，下焦水寒之气蠢蠢欲动，犹如奔豚之状，故见脐下筑筑然跳动不安。如此，可用茯苓桂枝甘草大枣汤，温通心阳，化气利水。

本方重用茯苓先煎，甘淡健脾利水，以制水于下，并有安神定魄之功；桂枝、甘草辛甘合化以补心阳之虚；大枣健脾补中，合炙甘草培土制水。如此则心阳复，脾土健，水邪去，而悸动止。甘烂水，亦名“甘澜水”，始见于《灵枢·邪客》半夏秫米汤，“以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升煮之”，后世又称“千里水”或“长流水”。柯韵伯：“甘澜水状似奔豚，而性则柔弱，故又名劳水。”李中梓曰：“用甘澜水者，取其动而不已，理停滞之水也。”其意是将水扬数遍，可去水寒之性而不助水邪。

从脉象上论胸痹、心痛的病因病机。

太过与不及均属病脉，脉之太过为病邪有余，不及为正气不足。寸脉属阳，候上焦胸中；尺脉属阴，主下焦腹部。“阳微”即寸脉微，为上焦阳气不足，胸阳不振之征；“阴弦”即尺脉弦，为下焦阴寒太盛，水饮内停之象。“阳微”与“阴弦”并见，则上焦阳虚，阴邪上乘，邪正相搏，壅塞于胸，阳气不通，气滞血瘀，则胸痹心痛，故“阳微”与“阴弦”是胸痹心痛不可缺一之病机，而上焦阳虚为胸痹心痛之本，故云“所以然者，责其极虚也”，此即《素问·评热病论》“邪之所凑，其气必虚”之谓也。

承上条论短气里实证。

平人指外形如常，内脏气血虚损之人，自以为无疾，亦未见发热恶寒等外感表证，突然出现胸膈憋闷痞塞，气息短促，甚至呼吸困难，这是平日蕴伏体内的痰饮宿食等有形实邪阻遏气机升降出入所致，故曰“实也”。

上条言本虚标实之胸痹心痛证，本条言猝发短气之里实证。因在证候上与胸痹心痛相似之处，故列于此，以示医者当分辨虚实，审因察病。至于其治法，后世提出如因痰食停饮阻于上脘，而温温欲吐者，可顺其势而吐之，如瓜蒂散；若阻于中脘而腹部胀满者，可用消导豁痰法，如保和丸、平胃散等；如积在下脘，又宜攻下之法，如枳实导滞丸、承气汤等。

论胸痹的典型证治。

“胸痹之病”，这种行文方式提示此为胸痹病的典型证治。上焦阳虚，痰饮阴寒之邪上乘阳位，肺失清肃，则“喘息咳唾”“短气”；阴浊滞塞于胸，致使胸背气血不得交相贯通，故而疼痛；气机闭阻，呼吸不利而见短气。“寸口脉沉而迟”是寸口脉沉而迟滞不前，主上焦阳虚，胸阳不振；“关上小紧数”指关脉细小紧急而躁动不宁，乃痰浊水饮、阴寒水气循中焦上乘阳位之象；“寸口脉沉而迟，关上小紧数”为首条“阳微阴弦”脉象的具体化，也是胸痹的主脉。证属胸阳痹阻，痰留气逆，治宜通阳散结、豁痰下气，方用栝蒌薤白白酒汤。

栝蒌薤白白酒汤为治胸痹病之基础方。方中栝蒌，苦寒滑润，开胸中痰结，《本草正义》曰：“盖蒌实能通胸膈之痹塞”。薤白辛温通阳散结，豁痰下气；白酒辛温通阳，调达气血，轻扬善行以助药势。三药相辅相成，使阴浊消散，胸阳畅通，则胸痹可愈。痰去结散，阳气宣通，则诸证可愈。

1、《备急千金要方》卷十三载“胸痹之病，令人心中坚，满痞急痛，肌中苦痹，绞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，手不得犯，胸中愊愊（bibi，郁结貌）而满，短气，咳唾引痛，咽塞不利，习习如痒，喉中干燥，时欲呕吐，烦闷，白汗出或彻引背痛，不治之数日杀人。”可供临床参考。

2、有注家指出“关上小紧数”之脉，引《腹满寒疝宿食病脉证治第十》篇“脉数而紧乃弦”，认为此处即关脉弦之意，主中焦停饮，阴寒内盛。可参。

3、关于方中白酒，历代医家认识不一，有高粱酒（烧酒）、黄酒、米酒、米醋之说。《周礼·天官冢宰·酒正》载：“辨三酒之物，一曰事酒，二曰昔酒，三曰清酒。”《礼记·内则》载：“酒：清、白。”郑玄注：“白酒，事酒、昔酒也。”事酒乃“有事而饮也”，“有事而饮者，谓于祭祀之时，乃至卑贱执事之人，祭末亦得饮之”；昔酒，“无事而饮也”，“无事而于祭末，群臣陪位不得行事者并得饮者”；“清酒，今中山冬酿接夏而成。”可见，事酒、昔酒、清酒是古人对性状、用途不同酒之称谓，皆是以果粮蒸煮，加曲发酵，或沉淀或压榨而成的非蒸馏酒。现今临床可酌选米酒、黄酒等，皆有温通之效。

论痰饮上逆更甚的胸痹证治。

本条首冠“胸痹”，必然具备胸痹的典型脉证。背为胸之府，心之俞在背，言“胸痹不得卧者，心痛彻背”，乃痰涎壅盛，闭塞于胸，阳气痹阻不能布达于背部，脉络不通之候。因胸痹与心痛并见，痰饮浊邪较上条为重，故于栝蒌薤白白酒汤中加半夏，以祛痰开结、逐饮降逆。

栝蒌薤白半夏汤是治疗痰浊壅盛，闭塞心脉，胸阳痹阻的一首有效方剂，因痰浊阻塞气机，可引起气滞血瘀的病变，此时宜酌加香附、丹参、赤芍、川芎、红花、檀香等行气活血化瘀之品，疗效更佳。

论胸痹的虚实异治。

胸痹本为阳气虚、阴寒盛的虚实夹杂证，临床上应虚实异治。“心中痞”，即心胸干及胃脘满闷痞塞不通；“留气结在胸”，即寒饮留滞于胸中而不去；“胁下逆抢心”，指阴寒饮邪乘势上逆抢心。胸阳不振，阴邪乘之，但有偏实偏虚之分，即以上诸症可以由阴寒痰浊等实邪阻闭气机所致，也可以由阳气亏虚、运行无力导致，故当辨证施治。

若为阴寒痰饮之实证，治当通阳开结、下气除满，方用枳实薤白桂枝汤。本方即栝蒌薤白白酒汤去白酒加枳实、厚朴、桂枝组成。用栝蒌、薤白豁痰开结；枳实、厚朴泄胸中、胁下之气滞；桂枝既可宣通心阳，又兼降逆之功，使阴寒邪气不致上逆。诸药同用，则痞结之气可开，痰浊之邪得去，胸胃之阳可复，此为祛邪以扶正，亦即“实者泻之”之法。

若胸中阳微，中气虚寒，则除上述症状外，尚有四肢不温，倦怠少气，语声低微，舌淡脉弱等，治当温补中阳，方用人参汤（即理中汤）。方中人参、白术、炙甘草补益中气，干姜温中助阳；诸药同用，补中助阳以治其本，待阳气振奋，阴寒自消。此为扶正以祛邪，亦即“塞因塞用”之法。

对栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤三方之证治，唐容川《金匮要略浅注补正》云：“用药之法，全凭乎证，添一证则添一药，易一证则易一药，观仲景此节用药，便知义例严密，不得含糊也……故但解胸痛，则用栝蒌薤白白酒；下节添出不得卧，是添出水饮上冲也，则添用半夏一味以降水饮；再下一节又添出胸痞满，则加枳实以泄胸中之气，胁下之气亦逆抢心，则加厚朴以泄胁下之气。仲景凡胸满，均加枳实；凡腹满，均加厚朴。此条有胸满、胁下逆抢心证，故加此二味，与上两方又不同矣。”可谓深得仲景心法，正合《伤寒论》所云“病皆与方相应者，乃服之”。

论饮阻气滞胸痹轻证的不同治法。

条文虽以“胸痹”贯首，但其症不见胸痛，仅言“胸中气塞”“短气”，可知此证胸痛轻微，或不痛，而以气塞或短气为著。胸为气海，肺主气而为清虚之脏，乃呼吸出入之道路。若胸阳不振，阴邪上干，饮停而气机阻滞，则见胸中气塞短气。气塞、短气虽同由饮阻气滞所致，但有偏于饮邪或气滞之异，故宜遵循“同病异治”之原则，辨证施治。

若饮阻甚于气滞，治当利水宣肺，水行则气通，方用茯苓杏仁甘草汤。以茯苓利水化饮，杏仁宣利肺气，甘草调中和脾。此方服后，小便当多，此为淡渗行水之法。如气滞偏盛而水饮停蓄，以致胃气不降者，治宜行气化饮，和胃降逆，方用橘枳姜汤。以橘皮、枳实宣通气机、行气以散饮，生姜辛温化饮、和胃降逆，三药同用，使上、中二焦气行饮除，此为心胃同治，辛温苦泄治法。

论胸痹属寒湿急证的治法。

既云胸痹，可知应有喘息咳唾，胸背疼痛，或心痛彻背等症。又言“缓急”寓指胸痹病突然发作，情势危急之状，仲景指出当用薏苡附子散治疗。本方用炮附子温阳散寒止痛，薏苡仁除湿解痹，缓解筋脉拘挛。两药合用，通阳宣痹，使寒湿下行，则痛痹可解。

历来注家对文中“缓急”之义，多有阐发：如黄坤载等认为指胸痹疼痛的时缓时急，尤怡认为是胸痹病波及筋脉拘急的或缓或急，周扬俊则谓是胸痹疼痛的危急证，《金匮要略诠解》认为其中“缓”字指治法，即缓解胸痹急剧疼痛；以上诸说，均可参考。

论阴寒水饮上逆，邪客心脉的心痛证治。

“心中痞”指心胸痞塞不通，乃阴寒水饮痞结胸膈，上逆心胸所致，与心、胃阳气不振有关。胃阳不足，饮停不化，阴寒水饮乘心阳不足，而逆客心脉。阴寒邪气留滞心脉，寒邪收引，经脉聚集而不畅，使人心中如有物相系约束，气息欲窒而疼痛。治用桂枝生姜枳实汤，通阳化饮，降逆消痞。

方中桂枝温复心阳，平饮气之上冲；生姜温胃化饮，降逆和胃，辛温开散，能通阳化饮，和胃降逆；枳实苦泄消痞，开降气结。三药合用，振奋胸阳，除客邪气逆，则心中痞与心痛可除。

本方与9-06条之橘枳姜汤只一味之差。橘枳姜汤证，胸中气塞较甚，故以橘皮配生姜、枳实，专于理气散结。本方所治以气逆心痛为著，故以桂枝易橘皮，是加强通阳降逆之功；配姜、枳实辛开苦降，故平冲止痛之力尤佳。

论阴寒痼结、阳气衰微之心痛重证的治疗。

《素问·举痛论》云：“寒气客于背俞之脉，则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛。”本条“心痛彻背，背痛彻心”是心窝部疼痛牵引到背，背部疼痛又牵引到心窝，形成心背互相牵引的疼痛症状，病情较上心悬痛及心痛彻背为重，其机制乃阴寒痼结攻冲心背，阳气衰微，治当温阳散寒，峻逐阴邪，方用乌头赤石脂丸。以药测证，本证尚应有四肢厥冷、脉象沉紧等。

本方以乌头、附子、川椒、干姜一派大辛大热之品，协同配伍，峻逐阴寒而止痛。乌头与附子同用者，盖乌头长于起沉寒痼冷，温经散祛风散寒；附子则长于治在脏之寒湿，使之得以温化。由于本证阴寒邪气病及心背内外脏腑经络，故乌、附同用，更配干姜、蜀椒以振奋衰微之阳气，驱散寒邪。然恐方中辛温之品，辛散太过，反耗正气，故加赤石脂以温涩调中，收敛阳气。以蜜为丸，既可缓药力之峻猛，有解乌头、附子之毒。方后嘱“先食服一丸，日三服。不知，稍加服”，正合《素问·至真要大论》“补上治上，治以缓”之义，俾药力停留病所，尽其逐阴寒邪气之能事而不伤正气，使阴邪可散，阳气能得渐复，攻冲可平，心痛可止。

论九痛丸的方药组成、服法及适应病证。

所谓九种心痛，是泛指心胸胃脘部的疼痛病证而言，其病因不外寒凉、痰饮、虫注、血结、积聚等，其证多属阴寒，故九痛丸组成多为大辛大热之品。方中附子、干姜、吴茱萸温阳散寒，开郁止痛，善祛沉寒冷积；巴豆温通，攻下食、饮、痰、寒、水之结聚；狼牙，又名狼牙草、牙子，《神农本草经》载：“牙子，味苦寒，主邪气热气，疥搔，恶疡，创痔，去白虫。”故本方用其杀虫破积，除寒热水气；人参补脾胃，扶正气，寓祛邪而不伤正之意。诸药共成破阴逐寒、温通杀虫、扶正祛邪之剂，适合于心痛证属阴寒者。

论虚寒腹满的脉症与治法。

趺阳脉候脾胃；其脉微弦，微主中阳不足；弦脉主寒主痛；脾主大腹，脾胃虚衰，中气痞塞，以致腹满。若不腹满，因中气不足，脾失升降之枢，气滞而大便难。阳虚生内寒，寒邪从下向上攻冲，气滞两胁则疼痛；证属脾胃虚寒，治当

温补，故云“当以温药服之”。此条可与《伤寒论》第273条“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹痛”及279条“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也”合参。

后世注家对本条脉症反映之病机认识不一。如唐容川谓：“脉弦属肝，两肤是肝之部位，虚寒欲从下而上者，肝气之逆也。”认为两肤疼痛是中焦虚寒，肝气循经上冲所致，证属土虚木贼。尤怡则云：“其寒不从外入而从下上，则病自内生，所谓肾虚则寒动于中也。”提出肾阳虚衰而寒邪动于中之说；以上观点可参，同时也提示临床当注意脏腑间病理联系，进而考虑确切的治法。

论腹满证属虚实的诊治。

腹满之治，首辨虚实。按之不痛，多为虚证或无形气滞所致，故按之濡软。按之疼痛多是有形实邪积结于胃肠所致。舌白为寒，舌黄为热，腹满而舌黄，知其邪实而热盛，若未经攻下，治可攻下。下之实邪得去，苔黄可除。若已经攻下，苔黄不解，病重药轻者，仍可再下；若兼湿热或正气不足，则不可迳下。故而“舌黄未下者，下之黄自去”为辨证的关键。

本条从腹诊和舌诊两方面提出了腹满虚实辨证的一般性原则，但临床具体运用时又当灵活变通。如按之痛为实可下，而本篇大建中汤证，腹痛不可触近，证属虚寒，自不可攻下。又如舌黄多内热燥结，治云可攻下；但桃仁承气汤证、下瘀血汤证、抵当汤证、十枣汤证、大陷胸汤证等舌苔大多不黄，仍可攻下。可见，临床必须四诊合参，方不致误。

论虚寒腹满的辨证与治法。上条言辨腹满证虚实之法，此为辨腹满寒热之法，以前后呼应。

患者腹部胀满有时减轻，旋即又胀满，此乃虚寒之证。脾胃虚寒，运化失司，气机痞塞则胃腹满，故《素问·异法方宜论》云“脏寒生满病”。若腹中寒气，得温通暂开则腹满时减，浊寒时有复胜而又满，此为阴阳消长之常也。证属中阳不足，寒凝气滞，故当以温补之品为治，方如厚朴生姜半夏甘草人参汤、理中汤、附子理中汤之属。

论寒实内结，里阳衰竭之危候。

患者肤色枯黄，黯淡无泽，为脾气衰败之象。躁而不渴，知其非热邪所致，而属阳气欲绝，阴寒凝滞胸中，阴盛阳微。若再兼下利不止，则中阳败绝，脏气下脱，正虚邪实，如攻其实则正气不支，补其虚则邪实更甚，是为危候，故曰“死”。本条阴躁之证，可与《伤寒论》第298条“不烦而躁者，死”互参。

论表里皆寒的脉症。

寸口主表，弦脉主寒主痛。寸口脉弦，是寒邪在表，卫阳之气为寒邪所结而不行，故啬啬恶寒。胁者肝之府，弦脉又属肝，肝气夹寒邪为病，故胁下拘急而痛。证属表里皆寒，余无言《图表注释金匮要略新义》载，可用柴胡桂枝汤去黄芩增芍药治疗，可参。

本篇第1条与本条均见胁下疼痛，但前者趺阳脉微弦，肤痛兼大便难，为脾胃虚寒，运化失职，重在内寒。本条寸口脉弦，肤痛兼恶寒，为寒邪外束，肝经气滞寒盛，表里皆寒，两者有别，宜审证诊脉以明辨之。

论素体虚寒之人，外感寒邪的病证。

《素问·宣明五气》：“五气所病，心为噫，肺为咳，肝为语，脾为吞，肾为欠为嚏。”《灵枢·口问》：“阳者主上，阴者主下。故阴气积于下，阳气未尽，阳引而上，阴引而下，阴阳相引，故数欠。”素体中焦虚寒内盛之人，日久病及少阴，下焦阳气虚乏，郁而不伸，不能上走阳明，胃气因之不舒而频频呵欠。若复外感风寒，肺窍不利，则鼻流清涕；寒邪郁遏卫阳，故而发热，然邪气尚浅，化热未甚，故面色如常。正虚不甚，欲祛邪外出，则经常打喷嚏。本条论素体虚寒之人，感受寒邪之证，对判断疾病预后有一定意义。

论里虚感寒的病证。

若里阳素虚，卫外不固，易感受寒邪，以致清阳下陷而成里虚泄泻。阳虚无力抗御外邪，虽外触风寒，但作嚏不得，此乃里阳虚衰，腹中寒邪凝滞，导致气机不利所致，故曰“此人肚中寒”。

以上两条同为感受寒邪，因体质差异，见证不一，辨证之关键为里阳之盛衰：前条里阳虽虚不甚，寒邪外束于表，正气尚能驱邪外出，而善嚏；本条里阳素虚，寒邪入里，侵犯脾胃，无力抗邪，故欲嚏不能。

论虚寒证误下的变证。

“绕脐痛”有虚有实。如《伤寒论》第239条谓“病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎”，此乃实证。本条谓形体虚弱消瘦，脾胃虚寒之人，感受风冷，而绕脐痛，大便艰涩不通，是体虚脏寒，寒邪阻滞肠道所致，证属虚寒，“当与温药”，方如温脾汤等。若医者误诊为里热实证而用攻下，虽大便得通，但风冷未除而阳气更伤。若阳虚不能制伏阴寒之邪，必然上冲。若阴寒之气不上冲，凝聚胃脘，故“心下则痞”。

论腹满兼表证的证治。

患者腹部胀满，然发热已十日，此乃外感风寒化热，十余日不解，故脉浮而数。热邪入里，津亏便结，故而腹满。此太阳表邪未解，又见阳明腑实之证。表里俱病，一般而言，应先表后里，以防外邪内陷；但若里证急时，又当先里后表。则当乘其胃气未病而攻之。此虽表里同病，然饮食如故，可见病情尚未发展到里证急之势，故乘其胃气未病时，行表里双解之法，方用厚朴七物汤。

厚朴七物汤即桂枝汤去芍药减桂枝一两加生姜二两合厚朴三物汤而成。桂枝汤解肌发表，因腹满不痛故去芍药；厚朴三物汤行气除满，泻里实热。共奏表里兼治之功。若呕是胃气上逆，故加半夏降逆止呕；若下利是脾气不足，去大黄以防泻下伤中；寒多更增生姜至半斤以温胃散寒解表。

论寒性腹痛的证治。

“腹中寒气”，即脾胃阳气虚衰而阴寒之气内盛。寒气水湿，流于肠胃，故肠鸣痛剧。浊寒上犯胸胁则胸胁逆满；影响于胃，胃失和降则呕吐。本条所论腹满证属脾胃虚寒，水湿不化，攻走肠间，寒凝气滞所致，结合临床尚应有畏寒肢冷、脉沉紧、苔白滑等虚寒见症。治用附子粳米汤散寒降逆，温中止痛。

附子粳米汤由炮附子、半夏、甘草、大枣、粳米组成，方中附子大辛大热，温阳散寒以止腹痛，半夏燥湿降逆止呕，粳米、甘草、大枣补益脾胃，助运化以缓急迫。如虚寒较甚者，还可加蜀椒、干姜逐寒降逆。需要指出的是，本方附子与半夏同用，属十八反之禁，临证应用当慎。

乌头反半夏的记载由来已久，附子为川乌的子根，据此《中华人民共和国药典》将其列入“乌头类”配伍禁忌。然而，自仲景《金匮要略》至今，临证附子与半夏同用者又多不胜举。例如，近年来有学者收集中国知识资源总库（CNKI）万方医学期刊全文库、维普中文科技期刊全文数据库中附子、半夏同方配伍应用的文献，建立数据库，纳入文献千余篇，涉及患者3万余例。对“附子、半夏同方应用规律开展文献研究”，结果表明：文献中附子、半夏反药同方配伍多治疗咳喘、慢性胃炎、胸痹等呼吸、消化系统及心血管疾病，其同方应用时多与补气、健脾、温中等药物配伍；另有3篇文献报道附子、半夏同方配伍有不良反应，提示两者配伍，还须谨慎使用。（李筠，范欣生，钱大玮，等. 附子、半夏同方应用规律文献研究[J].中医杂志，2015，56（22）：1961-1964.）

论腹满胀重于积的证治。

腹部胀满疼痛而大便不通，乃里热壅滞，气滞不行，且气滞重于积滞，治当行气导滞，通便泻热，方用厚朴三物汤。本方与小承气汤药物组成虽相同，但小承气汤重用大黄，重在攻下泻热。本方重用厚朴、枳实且先煎，取其行气止痛以除胀满；大黄后下以泻热导滞，故适用于热壅气滞之证。

论心下满痛的证治。

“按之心下满痛”，是辨证之关键。所谓心下，即胃脘部连及两胁。黄元御《金匮悬解》云：“心下满痛者，少阳之经，郁迫阳明之府也。”心下痞满，且又按之作痛，可知内有实邪，实者当下，但由于病位较高，邪属少阳兼阳明，故不宜大承气而宜大柴胡汤和解少阳，攻下阳明。与《伤寒论》大柴胡汤证合看，除心下满痛外，尚可见呕不止，心下急，郁郁微烦，往来寒热，胸胁苦满，舌苔黄，脉弦有力等症。

大柴胡汤由小柴胡汤去人参、甘草加大黄、枳实、芍药而成。方中柴胡、黄芩和解少阳；大黄、枳实犹如半个承气汤，泻阳明之实热；芍药破坚积止痛，大枣安中；生姜用量较小柴胡汤为大，一因生姜辛散，配半夏能散结去饮止呕；二因本证邪热聚结在心下，病位偏上，故重用生姜上行和胃，借以牵制大黄峻猛速下之力，具有“载药上行”之功而达到调和胃气之目的。

论积、胀俱重之里实证治。

“腹满不减”，指腹部胀满没有减轻之时，乃有形之积滞所致腹满里实证，因气滞与燥屎内结所致。“减不足言”一句是插笔，目的在于加强辨证，说明腹满有时减轻的即非实证，如10-03条“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”所言，即属虚证。“不足言”是否定词，与前一句“不减”的肯定词对举，强调腹痛不减，加强实证的辨证。既是实证，则当用大承气汤攻下里实。结合《伤寒论》所论大承气汤证，可知其腹满痛多绕脐部，且胀和积俱重。而且在辨证上除腹诊外，还须四诊合参，全面考虑。

论虚寒性腹满痛的证治。

心胸中大寒痛，言其痛势剧烈，部位广泛，由腹部到心胸，由脏腑到经络，为寒气冲逆所致。寒气夹胃气上冲，故呕吐不能饮食、腹中寒。寒气冲逆时，则腹部下冲皮起，似有头足之状，上下攻冲作痛，且不可以手触近，此乃阳气大虚，阴寒之气充斥于腹腔之内，脏腑经络闭塞，阴寒凝聚所致。病由脾胃阳衰，中焦虚寒，阴寒之气横逆攻冲引起，治用大建中汤温补建中，散寒止痛。方中胶饴缓中补虚，人参补中益气；蜀椒、干姜温中散寒降逆；诸药合用，大建中气，使中阳得运，阴寒得散。

关于“上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近”，尤怡认为与蛔虫有关。《金匮要略心典》曰：“心腹寒痛，呕不能食者，阴寒气盛，而中土无权也。上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近者，阴凝成象，腹中虫物乘之而动也。是宜大建中脏之阳，以胜上逆之阴。故以蜀椒、干姜温胃下虫。人参、饴糖安中益气也。”参乌梅丸，方中蜀椒也是下虫的主要药物之一。临床确有蛔虫性肠梗阻，脐腹绞痛，腹部肿块如绳团状，服大建中汤后排出大量蛔虫而病愈的案例。

论寒实内结的胁下偏痛证治。

“胁下”包括两胁及腹部，胁下偏痛，谓左胁下或右胁下痛，而非两胁下俱痛。脉紧弦主寒主痛；“此寒也，以温药下之”，可知证属寒实内结，阳气不运，积滞内停。寒实内结，阳气被郁，浮越于外，故而发热，但非必见。治疗本证，非温不能散其寒，非下不能去其实。治用大黄附子汤，温阳散寒，通便止痛。

大黄附子汤用大黄泻下通便以祛里实，附子、细辛温经散寒，并能止痛。本方为温下法之祖方，《备急千金要方》温脾汤即本方去细辛，加干姜、人参、甘草而成，具有温补脾阳，泻下冷积功效，主治脾阳不足，冷积内停之证。

论寒饮厥逆的证治。

本条叙证精简，仅有四肢厥冷一症，当以方测证。赤丸方用乌头、细辛散陈寒痼冷，茯苓、半夏健脾化饮、降逆止呕，用朱砂为衣，取其重镇降逆；诸药合用，功善散寒止痛、化饮降逆，其主治之厥逆由脾肾虚寒，水饮内盛，寒气夹水饮上逆所致，除四肢逆冷外，还可伴见腹痛呕吐、心动悸等症。

朱砂为朱红色粉末，故又名赤丹、真朱，本方四药为末，“内真朱为色”故名赤丸。本方以蜜制丸，意在缓图，服时当少量递增，以知为度，中病即止。方中乌头为剧毒之品，须经炮制方可入药，其与半夏配伍，取其相反相成，则散寒逐饮之力更宏；但终属十八反之禁例，临床应用须慎重。

本条所述赤丸证，较为精简，而均属寒厥，曹家达《金匮发微》阐释了本证与四逆汤证的不同之处：“寒气厥逆，此四逆汤证也。然则仲师何以不用四逆汤而用赤丸，知此意者，方可与论赤丸功用。盖汤剂过而不留，可治新病，不可以治痼疾。且同一厥逆，四逆汤证脉必微细，赤丸证脉必沉弦。所以然者，伤寒为太阴、少阴，不必有水气，而寒气厥逆，即从水气得之。肾虚于下，寒水迫于上，因病腹满。阳气不达四肢，乃一变而为厥逆……”

论寒疝的病因、脉证和治疗。本条可分两段理解：

第一段：“腹痛，脉弦而紧……即为寒疝”，论寒疝的病机。腹痛脉弦而紧，主寒邪凝结。阳虚寒凝，卫气不行，温煦失职，故恶寒；阳虚寒凝，脾胃失运，故不欲食。里阳虚衰、寒邪外袭，发为寒疝。

第二段：“寒疝绕脐痛……大乌头煎主之”，论寒疝的证治。里阳虚衰、寒邪外袭，凝滞三阴经脉所过之脐部，经脉挛急则绕脐痛；寒疝发作之时，腹痛剧烈，冷汗自出，手足逆冷，脉象由弦紧转为沉紧，示人寒邪与正气相搏，里阳大伤。证属阴寒内结、寒气极盛，治用大乌头煎破积散寒止痛。

大乌头煎用大辛大热之乌头，治沉寒痼冷；蜜煎、令水气尽则已成膏状，如此则既能制乌头之毒，又可缓中补虚。方后云“强人服七合，弱人服五合，不差，明日更服，不可一日再服”，是告诫我们本方药力峻猛，应因人制宜，用时宜慎。《外台秘要》载解急蜀椒汤（蜀椒、附子、干姜、半夏、粳米、甘草、大枣）主治与大乌头煎同，而药性较平和，可参。

《金匮要略》温阳有用附子、乌头、天雄，三者本是同根生，但所取部位不同，功效有别。张锡纯《医学衷中参西录》说：“附子味辛，性大热。为补助元阳之主药，其力能升能降，能内达能外散，凡凝寒锢冷之结于脏腑、着于筋骨、痹于经络血脉者，皆能开之通之……种附子于地，其当年旁生者为附子，其原种之附子则成乌头矣。乌头之热力减于附子，而宣通之力较优……若种后不旁生附子，惟原种之本长大，若蒜之独头无瓣者，名谓天雄，为其力不旁溢，故其温补力更大而独能称雄也……附子、乌头、天雄，皆反半夏。”

论寒疝属血虚里寒的证治。

寒疝多由寒盛而起，本条寒疝则因于血虚，血虚气亦虚，血气不足则寒内生。寒邪凝滞则腹痛。虚寒从下而上，则胁痛里急。两胁属肝，肝主藏血。血虚不能养肝，肝脉失养，故胁肋拘急疼痛。证属血虚里寒，治宜温阳散寒止痛。故用当归生姜羊肉汤养血散寒，方中当归入肝、心、脾经，能养血通络，行血中之滞；生姜温散寒邪；羊肉为血肉有情之品，可补益气血，与当归、生姜同用，养血散寒，行气止痛。

《素问·阴阳应象大论》谓：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”据此，当归生姜羊肉汤为形、精兼顾之方。不独寒疝，凡见血虚有寒之证如妇人产后腹痛之因血亏者，皆可运用本方加减治疗。

论寒疝内外皆寒、表里俱病的证治。

病寒疝，阳气大衰、阴寒内盛，凝滞不通则腹痛；阳气虚衰，不能温煦四肢，故四肢厥冷；阳虚鼓动无力，阴寒痹于四末，血脉涩滞，故手足麻木不仁。阳虚抗邪无力，寒邪痹阻肌表，营卫不和则身疼痛。证属内外皆寒、表里俱病，则非单用解表或温里或灸刺所能奏效，治用乌头桂枝汤两解表里之寒邪。

乌头桂枝汤，乌头用蜜，取大乌头煎之意，辛甘缓急，祛痼结之沉寒，缓中止痛，和桂枝汤调和营卫，解肌表之寒邪，如此则表里同治。本条未言乌头用量，按《千金方》云：“秋干乌头实中者五枚，除去角。”又《外台秘要》云：“秋乌头实中大者十枚。”《医心方》亦作五枚。然乌头性极猛烈，似以五枚为妥当。尤须注意煎服方法；以知为度，即药后如醉状或呕吐，是药已中病之“暝眩”反应；如见喘急、头痛、心悸、脉促者，则恐为中毒现象，应速解毒。

寒疝是疝气的一种。疝气通常是指人体内某个脏器或组织离开其正常解剖位置，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。医学上把疝气称作“疝”，常见的疝有腹股沟直疝、腹股沟斜疝、白线疝、脐疝，股疝等，而绝大部分疝为腹股沟疝（包括直疝、斜疝），因其病多在肠，所以老百姓俗称疝为“小肠串气”或“小肠气”。

中医认为，寒主收引，其性凝滞，因此疝痛的发作多与感寒或阳气不足有关，又因临床以寒疝多发，故《金匮要略》记载，以“寒疝”最为详尽。可见，寒疝可以涉及上述各种类型的疝气。正如《素问·长刺节论》曰：“病在少腹，腹痛不得大小便，病名曰疝，得之寒。”《诸病源候论》亦云：“寒疝者，阳气积于内，则卫气不行，卫气不行则寒气盛也。故令恶寒、不欲食，手足厥冷，绕脐痛，自汗出，遇寒即发，故云寒疝也。”

应该指出的是“寒疝”为病，若病在腹中，寒凝肝脉，亦会伴有牵引阴囊睾丸而痛的症状，当与“阴狐疝”相鉴别。阴狐疝是指男性患者阴囊偏大偏小，时上时下，时痛时止，疝气变化不可测，如狐之出入无定，故称为“狐疝”。张景岳谓：“狐之昼伏夜出，阴兽也。”故“狐疝”亦称为“阴狐疝”。相当于西医的腹股沟斜疝，因腹腔内容物，行立则外出少腹滑入阴囊，卧则复入少腹，导致阴囊时大时小。可见，“阴狐疝”与“寒疝”虽然都属于疝气，亦均可有感寒而发作及牵引睾丸作痛的症状，但两者的定义角度不同。举例而言，因寒而发的阴狐疝痛属寒疝范畴，而因气郁而发的阴狐疝痛则不属于寒疝范畴。因此，在《金匮要略》中，将两者分列于不同的篇章论述。

论寒实可下证的脉象与治法。

“脉数而紧乃弦”，数则为热，紧则为寒，弦则为阴寒凝滞，故其状如弓弦，按之不移。数弦并见，表明寒中有伏热，寒热夹杂以寒为主，治当温下其寒，寒去热散，其病可愈，可与大黄附子细辛汤。“脉紧大而迟”，紧迟为寒，属阴；大为邪盛，属阳，故云“阳中有阴”，是阴寒结于胸膈而致心下坚满疼痛，故亦当用温下，以逐其寒。

对于文中“其脉数而紧乃弦”，有注家提出“数”非至数，指脉象急迫；紧者，有力之谓。紧数相合则其状如弓弦，按之不移，故曰“乃弦”，注阴寒内结肠胃。数主邪盛，弦主寒实内结，故治当温下其寒。此说可参。

论《外台》乌头汤主治病证。

《外台》乌头汤，主治寒疝病，素有里寒，复感风寒之邪，直入五脏，内外合邪，寒凝于中，故腹中绞痛拘急，不能转侧；由于正气未复，故发作有时，寒凝肝脉，阴囊内缩；阳气不达四末，故手足逆冷。此为一派阴寒内盛之象，治以乌头汤温里散寒，通阳止痛。本方从《千金方》《外台秘要》而来，与乌头桂枝汤药味相同，但药量稍有出入。《外台秘要》原方为乌头十五枚、桂心六两、芍药四两、甘草二两、生姜一斤、大枣十枚，本方用量较10-19条乌头桂枝汤为大，其主治病证亦更为危重。

论《外台》柴胡桂枝汤主治病证。

本方并见于《伤寒论》第146条，由小柴胡汤、桂枝汤二方各取半量组成，治太阳表邪未解，邪结少阳，症见发热恶寒、支节烦疼、微呕、心下支结等。《外台秘要》谓其治心腹卒中疼痛，是突然感受外邪而致心腹疼痛。沈明宗《金匮要略编注》云：“心腹卒中痛者，由风邪乘侮脾胃者多，而风气通于肝，故用柴胡、桂枝，提肝木之气，驱邪外出；白芍以疏土中之木；甘草、人参调养脾胃之气；以半夏消痰，黄芩能清风化之热；姜、枣宣通营卫，俾微汗出而病即愈。予以此方每于四时加减，治胃脘心腹疼痛，功效如神。”可参。

论《外台》走马汤证治。

中恶，即感受臭秽恶毒之气，从口鼻而入于心肺气血不行，肠胃脏腑被寒浊秽毒壅塞，而致胸胁腹内绞急切痛，大便不通，为寒实内结急证。

走马汤取峻烈温通的巴豆破积攻坚，开通闭塞为主，佐苦温之杏仁，宣利肺与大肠之气机，使秽毒邪气从下而泄。两药合用，通行壅塞腑气，泻下肠胃沉寒痼结。中恶、飞尸、鬼击病，均发作急剧，以心胸腹部剧烈疼痛为主症，故均可用走马汤治疗，方名“走马”者，是言其泻下通利之功效甚速，能使秽毒邪从后阴一扫而除，有如走马之势。

论宿食的脉症与治法。

宿食病，多因饮食不节，食谷经宿不化所致。由于宿食内结，气机不畅，气壅于上，故寸口脉浮大有力。积滞日久，气血滞塞不通，则寸口脉按之反见涩滞不利之象；糟粕停于大肠，下焦气血不得宣通，故尺脉亦见微涩之象。此为宿食，当下之，与大承气汤荡涤胃肠，下其宿食。

若宿食新停，壅滞未甚，病情较浅，亦可见滑利之脉；此时虽然可下，但并非一定要用大承气汤，云“宜大承气汤”者，示人尚有斟酌之余地。两条合看，滑与涩相反，均可主宿食。食积较久，胃肠气滞不通，病根较深，则脉象涩滞。积滞已久，不得延误，速与“大承气汤主之”荡涤宿食。然大承气汤毕竟为攻下峻剂，当结合《伤寒论》阳明病篇有关条文，四诊合参，恰当应用。

论宿食下利的治法。

病宿食而下利，积滞下达，理应胃纳恢复，当能食。现虽下利，而仍不欲进食，可知宿食尚未悉去，食滞胃肠，腑气不通则不欲饮食甚或不能食，可再用下法，使积滞从下全部排出，即《素问·至真要大论》所谓“通因通用”之法。言“当下之，宜大承气汤”，有斟酌之意。如黄树曾云：“此节之证具，如病人色脉形质不宜下者，即难遽（jù，急也）投大承气汤，学者宜注意。”

论宿食在上脘的证治。

胃脘分上、中、下三部，饮食停滞于胃，其证治有别。若宿食停滞在上脘，可见嗳腐吞酸、胸脘痞闷、泛恶欲吐等症，治宜遵《素问·阴阳应象大论》所载“其高者，因而越之”之法，用瓜蒂散因势利导而吐之。方中瓜蒂味苦，涌吐实邪；赤小豆味酸性平，能利小便，与瓜蒂相伍为酸苦涌泄之剂。佐以香豉汁以开郁结、和胃气。

瓜蒂散为实邪在上焦而设，不必限于宿食，如《伤寒论》用其治疗痰涎壅塞所引起的胸膈胀满证，然药性峻猛，易伤正气，用时宜采用渐加法，以知为度，中病即止，且亡血及虚人慎用。此外，宿食停聚，亦非只有涌吐一法；如第24~26条宿食停聚在下，治用大承气汤通腑泻下。若宿食在中，无欲吐之势，又无可下之征，可用消导法以消化宿食。

论宿食之脉象。

紧脉不但主外感风寒，亦主宿食内停。“转索无常”是形容其紧脉乍紧乍松，犹如绳索转动之状。这是因为宿食停积于上，气机壅滞所致，与《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》所述“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中”机理相似。前后两条合参，论宿食停留在胃，症见脘腹痞闷，泛恶欲呕，脉乍紧乍滑，如绳索转动之状者，治可因势利导而用吐法，方如瓜蒂散。

论紧脉有宿食和外感风寒之不同。

“脉紧，头痛风寒”是指脉紧同时伴有头痛类似外感风寒的症状。“脉紧”既可见于外感风寒，亦主宿食不化。因此，当做进一步辨别。一般来说，外感风寒凝滞脉道，紧象多较恒定，多与浮脉相兼。宿食所致脉紧，由于宿食内停，食积气壅，脉道紧束，其脉乍紧乍疏，兼有胸痞或腹痛等症状。“腹中有宿食不化也”一锤定音，指出本“脉紧”非为外感，而属于宿食。食积不化，清阳不升，浊气上乘，故可出现头痛等类似外感风寒的症状。

就本篇所论紧脉主寒、主痛，亦主宿食，而宿食病亦可见浮大、滑数、涩紧等脉。有一脉主多病者，一病见多脉者，故临床尚需要四诊合参，不可过于拘泥。

论肺中风的证候。

肺为娇脏，不耐寒热。风为阳邪，中于肺则灼伤阴津而口燥，肺气壅滞，宣降失司，故作喘。肺气不利，不能通调水道，气滞水停，水渍筋脉则身体动摇，不能自主，而又感到沉重；水湿蒙蔽清阳，甚或逆而上行则头目昏眩，并可见身体肿胀。

论肺中寒的证候。

肺中于寒，胸中阳气失布，津液凝滞不行，以致变生浊唾。肺开窍于鼻，肺中寒而肺窍不利，鼻塞不通，故黏痰不经鼻而从口中唾出。

论肺死脏的脉象。

肺之平脉，如《素问·平人气象论》所云：“平脉肺来，厌厌聂聂（即安静轻小），如落榆荚（即轻薄不浮）。”今肺脉见，轻取虚弱无力，按之如葱叶一般外薄而中空，沉取极度软弱、若有若无，为肺之真脏脉见，说明肺气将绝，故谓“死脏”。《素问·平人气象论》“死肺脉来，如物之浮，如风吹毛，曰肺死”，《素问·玉机真脏论》“真肺脉至，大而虚，如以毛羽中人肤”，皆谓真肺脉浮虚中空下无根，在指下的感觉，仿如抛掷羽毛，落在皮肤上，毛羽质量轻而面积大，落于皮肤则大而轻浮。

《素问·玉机真脏论》云：“五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本也。”可见五脏生理功能的发挥，皆赖胃气所化生的水谷精微。《素问·平人气象论》云：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。所谓无胃气者，但得真脏脉不得胃气也。”提出真脏脉的病理基础，即是脉无胃气，可致真脏之衰败之象外露，谓之真脏脉。

论肝中风的证候。

肝为风木之脏，其经脉布胁肋连目系，上额与督脉会于颠顶。肝中于风，风胜则动，故头目瞤动，此即“诸风掉眩，皆属于肝”之义。肝脉布于两胁，风胜则肝脉拘急，故两胁疼痛，行走时经常驼背。《素问·脏气法时论》云“肝苦急，急食甘以缓之”，又云“脾欲缓，急食甘以缓之……甘补之”，木胜乘土，甘入脾，能缓肝之急，得甘以缓之补之，故“令人嗜甘”。

论肝中寒的证候。

肝主筋而司运动，“肝中寒”者，寒邪留滞厥阴肝经，筋脉收引则两臂不举。寒滞肝脉，条达疏泄失职，三焦气机阻滞，津液不能上润于舌，且肝脉循喉咙之后，络于舌本，则舌本干燥。肝气郁结，故频频叹气以舒畅郁滞。肝脉上贯胸膈，寒邪闭郁肝气，胸阳不宣，脉络凝塞，故见胸中痛，不得转侧。肝寒犯胃，胃气上逆，故食后作吐。寒邪外袭，卫阳失固，故而汗出。

论肝死脏的脉象。

《素问·平人气象论》“平肝脉来，耎弱招招，如揭长竿末梢，曰肝平”，言肝之平脉虽弦但有胃气。今浮取软弱无力，重按如绳索弦紧，忽然中止，不能复来；或曲如蛇行，出入勉强，有委而不前，屈而难伸，此为脉无胃气，肝之真脏脉见，病情危重，多预后不良，故曰“死”。

论肝着的证治。

肝之经脉布于两胁而络于胸，肝经受邪，疏泄失职，经脉气血郁滞，着而运行不畅，可致肝着之病，其症可见胸胁痞闷不舒，甚或胀痛、刺痛，意欲重按、揉摩甚或捶打胸部，借以舒展气机。本病初起，气机不畅，饮热可助阳散寒，使气机通利，脉络暂得宣通畅行，胸中痞结等症可暂得缓减；肝着已成，气郁及血，则经脉凝瘀，虽热饮亦不得缓解，故治以旋覆花汤，行气活血，通阳散结。

旋覆花汤方，见《妇人杂病脉证并治第二十二》篇。方中旋覆花辛咸性温，善通肝络而行气散结降逆，助以葱白，辛温通阳散结；新绛行血而散瘀。诸药合用，使气行血畅，阳通瘀化则肝着可愈。“顿服之”，意在药力集中，以获速效。

旋覆花汤为治络瘀肝着要方，受此启发，王清任《医林改错》载用血府逐瘀汤治愈“胸任重物”，叶天士擅长用辛温通络，温柔通补，辛泄通瘀诸法治胁痛皆获良效。方中新绛，《神农本草经》未载，陶弘景认为绛为茜草，新绛则为新刈之茜草；陈藏器认为是绯帛，指染成赤色丝织品的大红帽纬；唐容川认为新绛乃茜草所染。以上新绛用法，可供参考。然古今文献皆证实用茜草治肝着及妇人半产漏下有瘀血，确有实效。

论心中风的证候。

心为阳脏，风为阳邪，心中于风，风热相抟，故肌肤翕翕发热。热盛耗气伤津，正气虚乏，故身不能起。《灵枢·邪客》曰：“诸邪之在于心者，皆在于心之包络。”胃之大络上通心包，火动于中，故胃中烦躁嘈杂，似觉饥饿；心胃相通，热扰于胃，胃气不降，故食即呕吐。

论心中寒的证候与预后。

心中寒，阳为阴遏，寒邪外束，火郁于内，轻者则胸中似痛非痛，似热非热，如食蒜之辛辣感；重者胸阳痹阻，气血不通，心痛彻背，背痛彻心，其痛楚之候，犹如蛊虫食咬之状。若脉浮者，乃病在上焦，邪未深入，心阳渐复，阴寒有外出之机。若病者自行作吐，为阳气伸而邪从上越，故曰“自吐乃愈”。

论心伤的脉症。

“心伤”者，即心之气血损伤之谓，血虚则阳气易浮，气虚则不任劳作，故一经劳倦，即阳浮于上而头面赤，此《素问·生气通天论》所谓“阳气者，烦劳则张”是也。气盛于上，下必匮乏，上盛下虚，故下部沉重无力。心液虚耗，邪热内扰，则心中痛而自烦，发热。心气虚于上而肾气动于下，则脐处跳动不适。《素问·平人气象论》云“夫平心脉来，累累如连珠，如循琅玕，曰心平”，今反见脉来长直劲急，而无圆润滑利之象，是血虚不能濡养经脉，气虚而阳气外张，故曰“此为心脏伤所致也”。

论心死脏的脉象。

心之平脉“累累如连珠，如循琅玕”，今其状浮取坚实如麻豆弹指，毫无柔和圆润滑利之象；重按益见躁疾不宁，失从容和缓之感；此为心之真脏脉现，乃心血枯竭，心气涣散之兆，必预后不良，故曰“死”。

论血气虚少，致使精神错乱的病证。

魂藏于肝，血虚则肝无所藏，不能随神往来而魂不安；魄藏于肺，而以气为主，气虚则肺不敛，不能并精而出入故魄不藏。血气虚少，魂魄不安，则精神错乱，有如邪鬼作祟，无故悲伤哭泣。

血虽属肝，气虽属肺，而血气之主宰，皆归于心，故曰“血气少者属于心”。心藏神，心虚则神怯，畏惧恐怖；神气不足，则合目欲眠，神不守舍，而梦远行；心神不敛，精气涣散则魂魄妄行。若病势进一步发展，阴气虚的可以转变为癫证，阳气虚的可以转变为狂证。

《难经》中有“重阳者狂，重阴者癫”的记载，其“阴”与“阳”皆是通过脉象而论病邪，阴邪太盛则为癫，阳邪太盛则为狂。本条“阴气衰者为癫，阳气衰者为狂”，其“阴气”与“阳气”指正气而言，人体阴气不足，则邪易入阴而为癫，阳气不足，则邪易入阳而为狂，如《伤寒论》桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，温通心阳，镇惊安神，可治“亡阳，必惊狂”之证。故《难经》之癫狂从邪实言，本条之癫狂从正虚言，各有所指，临床当与区别，辨证施治。近来有学者以《说文解字》《辞海》等考证提出，本条“阳气衰”“阴气衰”中的“衰”与“蓑”（suō梭）音同义同，有“重”“复”“叠”之意，可作“重叠”讲，则本文之“阴衰”“阳衰”与《难经》之“重阴”“重阳”义近相吻。

论脾中风的证候。

脾主四肢肌肉而与胃合，营卫又源于脾胃。风为阳邪，脾中于风，水谷中悍热之卫气与风邪相抟，则遍身肌肤发热，面赤而形如醉人；脾为湿土，风邪侵袭，湿郁化热，热盛则烦，湿盛故重，脾位在腹，故腹中烦重。风胜则动，上下眼睑属脾，故皮目瞤动。湿热郁滞，气机升降失常，肺气不宣，故而短气。

论脾死脏的脉象。

《素问·平人气象论》曰：“平脾脉来，和柔相离，如鸡践地，曰脾平。”意指脾脉应从容和缓有神，今其脉轻取大坚而无柔和之象，重按之如将杯子翻转放置，外表坚硬而中空无物，脉来摇荡不定，乍疏乍数动摇不宁，此为脾气将散，脾之真脏脉现，必预后不良，故曰“死”。

述脾约的证治，亦见于《伤寒论》第247条。

趺阳脉，属足阳明胃经，诊察其脉，可测知脾胃之气。胃主受纳，脾主运化。水液入胃，散布精气，上输于脾，脾得转输，为胃行其津液，则胃肠不燥。跌阳浮是举之有余，为阳脉，主胃热气盛；涩是按之滞涩，往来艰难，为阴脉，乃脾阴不足。浮涩并见，则胃有燥热，脾之转输功能为胃热所约束，既不能为胃行其津液，也不能转输水津上归于肺，因而水津不能四布，反偏渗于膀胱，故而小便频数。肠中失其濡润，故见大便干燥。治宜泻热润燥通便，方用麻子仁丸。

麻子仁丸即小承气汤加麻仁、杏仁、芍药组成，取小承气汤泻热去实，行气导滞，加麻子仁润肠滋燥，通利大便；杏仁多脂，既能润燥滑肠，又能肃降肺气，使气下行，而有益于传导之官；芍药敛阴和脾；以蜜为丸，意在甘缓润下而不伤阴。服用时“渐加，以知为度”，是谓病情有轻重，禀赋有厚薄，而投量之多少，当审时度势而定，以大便变软易解为宜，勿使太过或不及。

麻子仁丸攻下之中寓有滋润之意，对后世温病学家创增液汤、增液承气汤等有启发意义。现今临床常用于燥结、微痞、腹不痛、饮食正常的习惯性便秘及老人便秘、产后便秘等。然方中小承气汤毕竟属攻下之剂，若年老体衰、久病津枯血燥、胃肠无燥热者，或孕妇等则仍需慎用。

论肾着的证治。本条可分两段理解：

第一段：“肾着之病……病属下焦”，论肾着病的全身症状与病位。《脏腑经络先后病脉证第一》篇云“浊邪居下”“湿伤于下”“湿流关节”“极寒伤经”，若脾肾阳气不足，寒湿之邪易留着于肾之外府的腰部而为“肾着之病”。寒湿留着于肾经和腰部，阳气痹而不行，带脉经气不利，故身体重，腰中冷、如坐水中，外形如水气病之浮肿，此与《脉经》卷二所载“带之为病，苦腹满，腰溶溶若坐水中状”之状相类。若肾之本脏阳虚，气化不利，津液不能上潮于口，当见口渴和小便不利；若中焦胃气不和，饮食自当受到影响。今“反不渴，小便自利”“饮食如故”故此非病在肾之本脏，而属下焦肾之外府有寒湿，其治不必温肾，只需去除在经之寒湿，则肾着可愈。

第二段：“身劳汗出……甘姜苓术汤主之”，论肾着病的成因、特征与治疗。以上肾着病诸症形成的原因是劳作汗出之后，使衣里冷湿，日久失治，寒湿之邪留着肾之外府所致。腰以下冷痛者，寒邪盛也；腹重如带五千钱者，重着之甚也；突出了寒湿痹阻腰部，着而不行的病证特点。由于其病不在肾之本脏，而在肾之外府，故治法温行阳气，散寒除湿，培土制水，以去除其在经之寒湿。

甘姜苓术汤乃辛甘化阳、甘淡渗水之方，方中干姜辛温散寒而通利关节；茯苓甘淡渗湿，导水下行；二味重用，可温通阳气，散寒除湿。助以苦温之白术，健脾燥湿，炙甘草健脾益气，脾气健运则湿邪易除。方后云“腰中即温”，一则指出腰冷为肾着之主症，二则表明甘姜苓术汤治肾着，其效应的发挥除干姜散寒外，茯苓利水以通阳，功不可没。

论肾死脏的脉象。

《素问·平人气象论》云“平肾脉来，喘喘累累如钩，按之而坚曰肾平”，指出肾之平脉当沉实有力，今浮取坚而失于柔和，重按之乱如转丸、躁动不安，尺部更加明显，乃真气不固而外越，元阴元阳势将外脱，反其冬石封蛰之常，故属危候而主死。

论三焦虚竭的病证，其治重在中焦。

心肺居上焦，心主血以行营气，肺主气以行卫气，营卫气血又赖水谷之精气所化生，《素问·经脉别论》所谓“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺”是也。若中焦脾胃功能衰退，不能消化水谷则无力散布精微之气，如此则上焦所受乃陈腐之浊气，食气停滞中焦、胃气上逆，故而嗳气。如《伤寒论》第161条用旋覆代赭汤，健脾和胃、化痰下气，治胃虚气逆，痰气壅塞之“心下痞硬，噫气不除”证。

肝肾属下焦，肝主疏泄，肾司闭藏而主二便。若下焦功能衰退，肾气失于闭藏，统摄无权，膀胱失约，则遗尿或大便失禁，这是下焦本部直接发生的病变，当然中焦脾气不摄，上虚不能制下，亦可引起下焦的病变。如《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》云“肺痿吐涎沫而不咳者……遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能治下故也”，用甘草干姜汤治中焦而止遗尿。“不须治”者，其意指不须徒治其下焦，还要兼顾中焦，此即“治病必求其本”之旨。

三焦各有分部，其功能失调可发生嗳气、遗溺、失便等病变，但三

焦功能相互为用、相互影响，且脾胃为后天之本，气血之源，中焦气和，升降有序，可影响上、下二焦功能正常的发挥，故本条提出三焦竭部，治以中焦为本，不必拘泥于上、下二焦。《伤寒论·平脉法第二》所云“寸口脉微而涩，微者，卫气不行，涩者，荣气不逮，营卫不能相将，三焦无所仰……三焦不归其部，上焦不归者，噫而酢吞；中焦不归者，不能消谷引食；下焦不归者，则遗溲”与此证虽有所不同，但机理则一。

论热在三焦和大、小肠有寒、有热的病证。本条可分两段理解：

第一段：“师曰：热在上焦者，因咳为肺痿……亦令淋秘不通”，论热在三焦的病变。肺居上焦，热在上焦者，肺失清肃则气逆而咳，咳久气津俱伤，肺叶痿弱，可形成肺痿。脾胃同居中焦，热在中焦者，消灼脾胃之阴津，肠道失润，大便燥结坚硬。肾与膀胱同居下焦，热在下焦者，灼伤肾与膀胱络则尿血；若热结气分，气化不行，则小便淋沥涩痛或癃闭不通。

第二段：“大肠有寒者，多鹜溏……有热者必痔”，论大小肠的病变宜别其寒热。大肠为传导之官，其病则为传导功能失司，但在辨证上有寒热之分，寒则水湿不化与水粪杂下而为鹜溏，热则易蒸腐气血而排出黏滞臭秽粪便。小肠为受盛之官，其病则为受盛化物功能失职，寒则阳虚气陷而不能统摄阴血，故下重便血；热则下移大肠，结于肛门，经脉郁滞，而生痔疮。

本条所指出的热在三焦和大、小肠有寒有热的病证，证之临床，肺痿、大便坚及尿血、癃闭等也有属虚寒者，下重便血也有属热者。故当辨证为治，不可拘泥。

论积、聚、榖气三者的区别和积病的主要脉象。本条可分两段理解：

第一段：“问曰：病有积、有聚、有槃气……复发为槃气”，论积、聚、谷气三者的主症、预后与区别。积病在脏，痛有定处，推之不移，多属血分，为阴凝所结，病位深、病情重、病程长，多难治；聚病在腑，痛无定处，发作有时，推之能移，时聚时散，为气滞所聚，多属气分，病位较浅，病程较短，病情较轻，治疗较易。榖气为谷气壅塞脾胃，升降受阻，肝失条达，气机郁结，故胁下痛，按摩之则气机得以舒通，胁痛暂可缓解，但不久气又复结而痛再作，必须消其谷气，才能根治其痛。

第二段：“诸积大法：脉来细而附骨者……各以其部处之”，论积病的主脉及其在上、中、下、左、右各部的脉象。因积病多由气血痰食阴寒凝结而成，根深蒂固，气血不易外达，脉多细沉伏而不起，重按至骨方能触及，故曰“脉来细而附骨”。积病脏深病重，可通过寸关尺脉诊以确定积病在上、中、下各部的病位。寸口主候胸中疾患，若寸脉沉细，则积在胸中，如胸痹等；寸口以上（即鱼际）主胸以上疾患，若寸部近鱼际处沉细，积在喉中，病如梅核气等；关部主候脐以上疾患，若关脉沉细，则积在脐旁，如疟母、肥气之类；寸关交界处，主候心下疾患，沉细之脉见于关脉上部者，积在心下，如伏梁、心下痞之类；“微下关”指关脉稍下部位，关尺交界处，主候少腹上部疾患，此处脉见沉细者，积在少腹，如寒疝之类；“尺中”主候少腹以下疾患，沉细之脉见于尺中，则积在气冲，如妇人癥瘕、肾积奔豚之类。左、右手脉分别主候身体左部、右部疾患，故沉细脉出于左者，积在身体左侧；右手脉沉细者，积在身体右侧。“脉两出，积在中央”者，谓沉细脉左右俱见者，说明脉气分布左右均等，故积在中央。因脉出部位与积病的部位是相应的，故曰“各以其部处之”。

《难经·五十五难》曰：“病有积、有聚，何以别之？然积者，阴气也；聚者，阳气也。故阴沉而伏，阳浮而动。气之所积，名曰积；气之所聚，名曰聚。故积者，五脏所生；聚者，六腑所成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处；聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚。故以是别知积聚也。”本条所述与《难经》的精神基本一致。积与聚，其发生、发展、变化、转归虽有区别，但在病机和治疗上亦有联系，气滞则血瘀，治血当理气，故一般常积聚并提。至于积聚的具体治法，《金匮要略》载有鳖甲煎丸、大黄䗪虫丸、桂枝茯苓丸、下瘀血汤等，体现了行气、活血、化瘀、通络、祛痰、利水、攻补兼施等治法，对后世治疗积聚有很大启发。关于谷气的治疗，后世常用越鞠丸、六郁汤，可供借鉴。对于积病的诊断，本条提出以脉出之所，定积之病位，医者不可拘泥，临床当根据积之所在部位不同，而推原其有关脏腑，随证论治。

上两条，总述痰饮病并论四饮证候，可作为全篇提纲。

《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”此乃人体水液的正常流行情况。若肺、脾、肾等功能失调，水湿停聚可形成痰饮、悬饮、溢饮和支饮四种痰饮病。然“痰饮”有广义和狭义之分，既是痰饮病的总称，又是四饮之一。

四饮鉴别主要是根据水饮停留的部位和临床表现。痰饮是水饮停留于肠胃，水走肠间，故沥沥有声；生理情况下，水谷入胃，变化精微以充肌肉，故身体盛满。若水谷不能化生精微而为痰饮，肌肤失养则形体消瘦。悬饮是水流胁下，致使厥阴肝经经气不利，肝气上逆，反侮肺金，肺气不降而咳嗽，牵引胁下疼痛。溢饮是水饮外溢四肢肌表，不能由汗而解，身体疼痛而沉重。支饮食水饮上迫胸膈，阻碍肺气宣降，以致咳逆倚息，气喘不能平卧；且肺合皮毛，气逆水亦逆，故兼见外形如肿。

本篇所论痰饮，亦名淡饮。通观《黄帝内经》无“痰”字，《脉经》《千金翼方》俱作“淡饮”，《类证活人书》说：“痰，胸上水病也。”《素问·经脉别论》谓：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”这是人身水液的正常流行情况。因此，《金匮要略译释》说：“痰饮病名，为张仲景首创。”仲景主要依据四饮停聚的部位和主症，将痰饮分为四饮。可见，《金匮要略》之“痰饮”重在“饮”病，且偏于寒饮，治以温阳行水为主。需要指出的是，四饮虽可分，亦可相兼为病；此外，四饮的病情尚与饮邪轻重、正气强弱、是否兼杂外邪之别。故临床宜根据主症，结合脏腑经络等确定停留的部位、受累的脏腑以及邪正的盛衰，以辨证论治。

上五条，论水饮在五脏的证候。

“水在心”即心下有水饮，则心下痞坚；水饮凌心，故而悸动不安；心阳被水饮所遏，心下坚实，呼吸不利则短气；水饮内蓄故恶水不欲饮。

“水在肺”则水饮射肺，肺气与水饮相激，清肃失司，水随气泛，故吐涎沫；气不化津上奉，故口渴欲饮水。

“水在脾”则水饮乘脾，脾精不运，则中气不足，故倦怠少气。水气停滞而肿，故身体沉重。

“水在肝”则水饮浸渍厥阴肝脉，因肝脉布于胁肋，故肝络不和则胁下支撑胀满；饮阻气滞，故嚏时牵引胸胁作痛。

“水在肾”则肾气不化，下焦水寒之气上逆凌心，故见心下悸动不安。

以上五条所论五脏之水，非五脏本身有水，而是受水饮影响，出现与各脏相关的证候而已。由四饮而推及五脏，意在表明水饮为患，不仅能留于肠间、胁下、胸膈、肢体，亦可波及五脏。此外，水侵五脏与四饮不可截然分开，如水在心、肾与痰饮，水在肺与支饮，水在脾与痰饮、溢饮，水在肝与悬饮，其证治均有一定关联。

论留饮之证候。

留饮，即指水饮之留而不去者。饮为阴邪，心下有留饮则阳气抑遏而不能展布，故见背部寒冷，其范围如手掌大。

论留饮在胸胁之证候。

《灵枢·经脉》：“胆足少阳之脉……入缺盆……循胁里”“肝足厥阴之脉……布胸胁”，饮留胁下，少阳、厥阴脉络不和，气机不利故胁下痛牵引缺盆，咳时振动胁下，故而疼痛更剧。

论留饮在胸中之证候。

饮留胸中，肺气不利，则呼吸短促；气不布津而致口渴。水饮泛溢四肢，痹着关节，阻遏阳气则四肢历节痛。此与风寒湿三气杂至合而为痹不同，彼因外邪所致，其脉多浮、紧、濡；此因水饮内留而入于四肢关节，故脉不浮而见沉。

以上三条均论留饮为患，盖饮邪停留部位不同，其见症亦异，但凡饮邪留积之处，必然阻遏阳气而不能输布。《水气病脉证并治第十四》谓“脉得诸沉，当责有水”，水饮久留，阳气闭塞，脉自当沉，故沉脉为诊断留饮的重要依据。仲景虽未出方，但总以“温药和之”为治则，可与苓桂剂等。

论膈上伏饮发作之证候。

膈上乃清空之地，伏饮盘踞膈上，肺失清肃，胸中壅塞之气随饮邪上逆，则见胸满喘咳，呕吐痰涎等症。一旦有非时之感，外邪诱发伏饮，内外合邪，其病加剧。太阳总统营卫，其经脉挟脊抵腰，邪犯太阳，营卫不和，故恶寒发热；太阳经输不利则背痛腰疼；寒束于外，饮发于内，内外交加，痰阻气壅，逼迫肺气，则喘咳剧烈，致目泣自出；水饮浸渍经脉肌肉则周身瞤动振颤。见及以上诸症者，可以诊断为外邪引动内饮的膈上伏饮证。陈修园在《金匮要略浅注》中云此证“俗为哮喘”，主张表里兼治，用小青龙汤，的确契合实际。

论痰饮的病因和脉症。

患者多指痰饮或脾胃虚弱之人，过多饮水，运化不及，致胃中停水，水饮上逆，壅塞于胸膈，故突然气喘胸满；严重时水气凌心则心下悸，轻微者妨碍肺气肃降而短气。《伤寒论》第75条“发汗后，饮水多必喘”、127条“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸”，亦言饮水多可发生喘满、心悸，可参。

痰饮为病，多见弦脉，但应与虚寒的弦脉有别。因大下后全身虚寒，多双手皆见弦脉；饮邪为患多有偏注，故脉弦往往发生在一侧，或左或右，而非双弦。

论饮病亦可不见弦脉。

饮邪犯肺，脉象多为“偏弦”，但亦有不弦者，只是出现气喘不能平卧和呼吸短促等症，此为饮邪迫于肺，宣降失司所致。提示临床应知常达变，或舍证从脉，或舍脉从证，不可拘泥。

论支饮的脉症。

饮病脉当弦。支饮为病，因饮邪阻肺，气道不利，故而见喘不能平卧和呼吸短气之证。然饮邪留伏有轻重，轻则饮尚未留伏，故其脉平而不弦。

以上三条论痰饮的病因及其脉证，需要指出的是，“脉偏弦者饮也”只是言其常，临床诊断痰饮病不可但凭脉象，而应脉症合参为是。

论广义痰饮病的治疗原则。

本条所论为广义痰饮，即包括了痰、悬、溢、支四饮，故“温药和之”的治疗原则适用于所有痰饮病。

饮为阴邪，得温则行，如阳能运化，则饮可消除。“温药和之”，“温”具有振奋阳气，开发腠理，通行水道之义；“和”指温之不可太过，如过于刚燥则易耗正，偏于温补反助邪为虐，故应以调和为原则，此实为治本之法。诚然，若痰饮既积，则又当根据病情，先行攻下逐水等法。可见，温药和之是治痰饮病总的原则，是治本的主要方法。例如，治脾以苓桂术甘汤为主方；治肾以肾气丸为主方。而在治标方面，又有行、消、开、导等诸法。行者，行其气也；消者，消其痰也；开者，开其阳也；导者，导饮邪从大、小便出也。正如魏荔彤《金匮要略方论本义》曰：“言和之则不专事温补，即有行消之品。”

论狭义痰饮的证治。

心下即胃之所在，胃中有停饮，阻碍三焦升降之机，旁及于胁，影响肝经输注，故胸胁支撑胀满。饮阻于中，清阳不升，故头目眩晕。治用苓桂术甘汤，温阳蠲饮，健脾利水。方中茯苓淡渗利水，桂枝辛温通阳，振奋阳气以消饮邪，两药相合可温阳化饮；白术健脾燥湿，甘草和中益气，两药相伍又能补土制水。

从方后注所云“小便则利”可知，由于饮邪上逆，气化不行，当有小便不利一症；即小便通利乃饮去之征，亦为脾之运化功能恢复之象。此外，苓桂术甘汤证亦见于《伤寒论》第67条：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧……茯苓桂枝白术甘草汤主之。”两者互参，对照互明。

论痰饮的治法有在脾和在肾之不同。

微饮即痰饮之证轻微者，即12-12条所云“微者短气”之证。因痰饮停留，气机升降受阻故而短气。“当从小便去之”蕴本条应有小便不利，其治设有苓桂术甘汤和肾气丸两方，前者适用于脾失运化，后者适用于肾气不足。

以方测证可治，脾失运化者，可伴见胸胁支满、头晕目眩、心下逆满等；因于肾气不足者，可见腰痛、畏寒肢冷、少腹拘急等。故治疗上，一用苓桂术甘汤温阳健脾利水，一用肾气丸温肾化气利水。本条言微饮证治，并设两方，皆为“温药和之”之法，然治脾、治肾又各有所主，须辨证论治，因人制宜，或从后天脾胃，培土以制水饮，或从先天肾气以助气化蒸腾。从脾从肾皆为断其痰饮之源，充分体现了“同病异治”及“治病必求其本”的临证原则。

论留饮的证治。

水饮留而不去者，谓之留饮。持脉重按至筋骨始得，谓之伏脉。饮留于内，阳气不通，故病者脉伏。留饮脉伏，未经攻下而自下利，留饮随之而减，故病者感觉舒适爽快。虽下利但患者心下仍然痞坚胀满，此为未尽之饮，复聚心下所致。留饮虽然未尽，因有欲去之势，故以甘遂半夏汤因其势而导之。

甘遂半夏汤用甘遂攻逐水饮，半夏散结去水，两药相伍，行水散结之力峻猛。配甘草、白蜜，甘以缓之；芍药酸以收之，和血利水。诸药相伍，缓中补虚，攻逐水饮，体现了《素问·至真要大论》“结者散之，留者攻之”的治疗原则。

本方甘遂与甘草相反同用，取其激发留饮得以尽去。然无此经验者，不可轻用。《备急千金要方》卷十八载本方煎法宜“甘遂与半夏同煮，芍药与甘草同煮，最后得二汁加蜜合煮，顿服”，较为安全。《类聚方广义》云：“此方之妙，在于用蜜，故若不用蜜，则不特不效，且暝眩而生变。”可资参考。

论痰饮初期之脉象。

痰饮病脉多弦，如12-12条所云：“脉偏弦者饮也。”然亦有饮邪不甚或不发作是其脉不弦者，如12-14条云：“支饮……其脉平也。”今脉轻取即得，其形细如丝，往来流利，乃为外饮骤伤，病程尚短，饮邪尚未留伏。本条不曰有饮而曰伤饮，盖因外饮所骤伤，而非停积之水也。

论饮病的预后与时令气候有关。

弦数之脉多热，不宜与寒饮并提，此其常也。今有寒饮而脉见弦数，为饮郁化热，寒热错杂。从时令来说，冬季严寒利于热而不利于饮，夏热利于饮而不利于热；从用药而论，以温药治饮但有伤阴助热之弊，以寒药治热则有碍温化饮邪。既言寒饮，必有正虚；脉见弦数，则为邪实，寒温难投，两者难以兼顾，故曰难治。

论悬饮的脉证。

前文12-02条曰：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”则本条进一步论述其脉证。脉沉为病在里，弦脉主饮主痛。悬饮是饮邪留于胸胁之间，病位在里；肝络不和，气机升降受阻，故胸胁牵引而痛；故脉见沉弦，恰恰揭示了悬饮为饮积结在内作痛的病理特点。

承上条论悬饮的治法。

悬饮为患，饮结胸胁，法当破积逐水，方用十枣汤。方中甘遂、芫花、大戟味苦峻下，恐其伤正，故用大枣安中而调和诸药，使下不伤正。服用时当尊仲景之法，因时、因人制宜，中病即止，以免损伤正气。方以十枣命名，意在提示祛邪而不伤正也。此外，理解本条宜与《伤寒论》有关条文结合研究，如有表证，应先解表。

吴鞠通《温病条辨》载香附旋覆花汤（生香附、旋覆花、苏子霜、广皮、半夏、茯苓块、薏仁）或控涎丹（甘遂、大戟、白芥子，等分为细末，神曲糊为丸，姜汤送下）治悬饮，颇有疗效。因时令之邪于里水相搏，其根不固，可用之缓攻其饮；十枣汤证乃里水久积，故用之峻下逐水。

论述溢饮的证治。

前文12-02条云“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”，指出溢饮是水饮外溢于肌表，治“当发其汗”，使饮邪从汗而解，方用大青龙汤或小青龙汤。

大、小青龙汤均属表里双解之剂。大青龙汤可散寒化饮，清热除烦，参《伤寒论》第38、39两条可知，临床当见脉浮、发热恶寒、不汗出而烦躁等症，证属表寒里热。小青龙汤外散风寒，内蠲水饮，参《伤寒论》第40、41条可知，临床当见恶寒、发热、干呕、咳喘等症，证属外寒内饮。本条与12-17条“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”均系一病而设两方，再次体现了同病异治的原则。

溢饮治当发汗，但宜微发其汗，切不可令如水淋漓，以防重伤阳气而助饮为虐，故大青龙汤方后注云：“取微似汗，汗多者，温粉粉之。”至于“温粉”之组成，仲景未明言，后世多有补充，如《千金方》用煅龙骨、煅牡蛎、生黄芪各三钱，粳米粉一两，共研细末，和匀，以稀疏绢包，缓缓扑于肌肤。《三因极一病证方论》载用白芷、藁本、白术、川芎、米粉各等分，用法同前；可资参考。

论述支饮的证治。

饮邪停留于胸膈，上迫于肺，肺气壅塞，则其人喘气而胸膈支撑胀满。饮聚于胃，故心下痞满坚硬。饮停日久，营卫之气不能上荣于面，则面色黧黑，此与1-03条“鼻头色微黑色，有水气”同理。饮留于内，结聚不散，故脉见沉紧。发病数十日，曾经吐下诸法治疗，病仍不愈，这属支饮重证，且虚实错杂。此时宜用木防己汤，扶正通阳，逐饮散结。

木防己汤由防己、桂枝、石膏、人参组成。方中防己苦寒，清热行水；桂枝辛温通阳散结利水。防己、桂枝苦辛相合，行水散结降逆，以除心下痞坚喘满。饮聚日久，郁而化热，故用石膏辛凉以清郁热；吐下之后，定无完气，故用人参补气养阴。四药相伍，寒热并行，补利兼施，故而适宜于病程较长，实中有虚，寒饮夹热之证。

服药之后，若心下由痞坚变为虚软，是为水去气行，结聚已散，病即可愈；反之，若仍痞坚结实，是水停气阻，病情仍多反复，再用木防己汤不愈者，为药不胜病，治宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤。去石膏者，恐过于寒凉，不利于除饮；加芒硝咸寒以软坚散结；加茯苓淡渗利水，方能更合病情。

关于方中“石膏十二枚如鸡子大”，其用量颇具争议。《外台秘要》载本方木防己三两，石膏鸡子大三枚，桂心二两，人参四两。《三因极一病证方论》载本方名为防己桂枝汤，汉防己三两，桂心二两，人参四两，石膏六两。可供参考。

述支饮眩冒的证治。

水停心下，清阳不升，浊阴上逆，故头目昏眩，这也是痰饮常见之症状。治以泽泻汤，重用泽泻利水除饮，合白术健脾制水，药味精简，药力专一，是主治饮盛上泛，蒙闭清窍所致眩晕病的常用方剂。本条述证精炼，验之临床，多以突然发作的头晕目眩，如坐舟车，伴恶心呕吐涎沫等为主症。

论述支饮胸满的证治。

饮停胸膈，肺气不降，故胸膺满闷。因肺与大肠相表里，病在上而治在下，治用厚朴大黄汤，疏导肠胃，荡涤实邪，肺气得降，水饮得除则喘息胸满自除。

本方药物组成与小承气汤、厚朴三物汤相同，而剂量有异。本方以厚朴为君，且重用大黄，故名厚朴大黄汤，重在行气除满，兼以泻热通腑。若厚朴多，则名厚朴三物汤。小承气汤以大黄为君，重在泻热除满。

论支饮在肺的证治。

支饮阻于胸膈，痰涎壅塞，肺气不利，故见胸闷喘咳，呼吸困难等症。急用葶苈大枣泻肺气之闭而逐水饮。方中葶苈子泻肺开结而平喘，佐大枣以健脾，并缓和葶苈峻猛之性，使驱邪而不伤正。

论支饮作呕的预后与治法。

呕家，指经常呕吐宿食或痰涎之人。一般来说，呕后必伤津液，故应口渴。这是痰涎或宿食已除的反应，亦可是胃阳恢复之征，故曰“渴者为欲解”。若呕后反不渴，知病邪未尽。此因呕吐虽可排除部分水饮，但胃中仍有饮邪停聚。当然，呕亦未止。治用小半夏汤，散饮降逆，和胃止呕。

小半夏汤由半夏和生姜组成。半夏味辛性燥，辛可散结，燥可蠲饮；生姜降逆止呕，又可制半夏之悍。本方被誉为止呕方之祖，临证常随证加味应用。

论肠间有饮热成实的证治。

水饮在肠间，阻遏气机，故而腹满；饮阻气结，水气不化，津不上承，故口干舌燥。此外，水走肠间，当见“沥沥有声”。证属肠间饮结郁热，气机壅滞之实证。治当涤饮泻热，前后分消，方用己椒苈黄丸。

方中防己、椒目、葶苈辛宣苦泄，导水从小便而出；大黄泻热荡实，从后分消。诸药合用，使饮消热去，气机通畅，津液上达，故“口中有津液”，这是饮去病解之征。若服药后反加口渴，则为饮阻气结，故加芒硝以软坚破结。先食饮服，意在使药物直达下焦，导邪下出。“稍增”即逐渐加量，以防过量伤正。

论痰饮呕吐的证治。

胃以降为顺，胃气不降，上逆则为呕吐。此突然出现呕吐，且心下痞，乃因饮停于胃所致。饮邪上逆，蒙蔽清阳则头目昏眩；水上凌心则悸。凡此诸变，皆因膈间有水之故，因呕吐是其主证，治用小半夏加茯苓汤。方中半夏、生姜降逆止呕。悸则心受水凌，非小半夏汤可独治，故加茯苓淡渗利水、伐肾邪健脾安神定悸。

论下焦水逆的证治。

瘦人本不应有水，今脐下悸动冲逆，是饮停下焦，膀胱气化不利，不得从小便而出，水动于下。水饮上逆则吐涎沫；水饮内阻，清阳不升，故而头眩。参《伤寒论》第71~74条可知，五苓散证临床尚可见口渴、小便不利、少腹满等症。证属膀胱气化不利，饮在下焦，治用五苓散通阳化气行水，使水气下行，则诸症可除。

五苓散由茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、白术组成，方中猪苓、泽泻、茯苓淡渗利水，白术健脾制水，桂枝通阳化气。方后云“多饮暖水，汗出愈”，乃欲表里分消其水。

论饮病吐后气满不能食证治。

脾虚不与胃行津液，水蓄为饮，留聚于胸膈之间，满而上溢，胃失和降则呕吐；吐后脾胃更虚，故云心胸间虚。胃弱不能受纳、脾虚不能运化，故气满不能食。《外台》茯苓饮用人参、茯苓、白术健脾益气，以复脾胃之纳化，使新饮不聚；以橘皮、枳实、生姜理气和胃，兼祛胃家未去之饮，共奏“消痰气，令能食”之功。全方消补兼施，补充了痰饮病的调理方法。

论支饮久咳的证治。

“咳家”即久咳之人。咳嗽的病因有多种，其临床见症和治法用方亦各有异。上文12-12条言“脉偏弦者饮也”，咳而脉弦，知为水饮射肺。治用十枣汤峻下水饮，则咳嗽可愈。需要指出的是12-13条言“肺饮不弦，但苦喘短气”，12-14条言“支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也”，可知饮病未必定见弦脉，临床当脉证合参为是。可与《伤寒论》十枣汤条互参。

论支饮咳烦胸痛的预后及治疗。

支饮为病，以“咳逆倚息，短气不得卧”为主症，今见胸中痛，乃因饮邪上凌于心。此饮阻气机，心肺俱病，有性命之忧。若不卒死而转为慢性，延续到一百天或一年，若咳烦、胸中痛的证候仍在，而正气尚耐攻伐，仍可用十枣汤攻逐水饮。

第33、34两条均论十枣汤治支饮咳嗽，但一云“主之”，一云“宜”，其意有别。第33条以咳嗽、脉弦为特点，突出水饮射肺之实，故攻邪宜峻；第34条除咳外，尚见胸中痛，病变在心、肺，且病程已久，需提防正气之虚损，故曰“宜”，寓有斟酌、审慎之意。

论支饮久咳的脉症和预后。

久咳数岁，是指支饮咳嗽经久不愈，已属沉疴痼疾。久咳正气必虚，诊之于脉，若弱者，为脉症相应，尚可为治；反之，若实大数者，则为邪盛正衰，预后不良。

久咳若见虚脉，乃正邪俱衰。然饮邪仍在，浊阴之气，逆而上冲，蒙其清阳，故见头目昏眩。因病者平素胸中有支饮停留，故只有治其支饮，久咳方可得愈。

论外寒引动内饮的支饮证治。

“咳逆倚息不得卧”即12-02条所述支饮之主症。由于上焦胸膈素有停饮，肺气阻塞，卫外不固，若外感风寒之邪，引动内饮，互相搏击，发为本病。治用小青龙汤外解风寒，内蠲水饮。

方中麻黄、桂枝辛温外散风寒，宣肺平喘；半夏苦温燥湿，化痰降逆；干姜、细辛化饮散寒；芍药、五味子，敛肺止咳，顾护肝肾，以防宣散太过，甘草缓麻黄之烈性；诸药合用，以散内饮外寒，主治寒饮蕴肺、外寒束表之证。

12-23　条谓用小青龙汤治溢饮，此条用于治支饮；又小半夏加茯苓汤亦既治“水停心下”之痰饮，又治“膈间有水”的支饮；十枣汤既能治悬饮“咳唾引痛”，又治支饮“咳烦胸中痛”，可见仲景虽分四饮病，但未将四饮论治机械地割裂开来，而是根据脏腑经等辨证所得，据机论治。病机不同，即使同一类饮病，治、方亦不同；虽然不是同一类饮病，病机相同，方治亦可以相同。可见，不管是同病异治、还是异病同治，务求“方证相应”则一也。

承上条论服小青龙汤后发生冲气的证治。

咳逆倚息不得卧的支饮之证，服小青龙汤以后，痰唾多而口干燥，为寒饮将去之征，与12-28条“渴者为欲解”与病机同。但小青龙汤毕竟属于温散之剂，体虚者服之，易发越阳气而引动冲气。“寸脉沉”是寒饮盛于上，“尺脉微”乃肾阳亏于下；“手足厥逆”为真阳虚弱之候，属下虚上实之证。

此时，若只重视寒饮内盛于上的一面，忽视下焦肾阳不足之本虚，贸然应用小青龙汤这种温散之剂，寒饮虽得以暂解，但也易发越阳气，出现种种变证。虚阳随之上越，故现面部微微发热，如醉酒之状。冲气上逆，肤表营卫气血不足，则手足麻木不仁。冲气时发时止，上逆则一身之气皆逆于上，膀胱气化不利故小便难；冲气复还时则感觉下流到两腿内侧。证属水饮与冲气并作，故用桂苓五味甘草汤化水饮、降冲气。方中茯苓、桂枝，通阳化气利水、降逆平冲；五味子、甘草酸甘化阴，收敛耗散之气，使虚阳不致上浮。全方通阳和阴，待上冲气平，再议他法。

承上条论冲气已平，支饮复作的证治。

服苓桂五味甘草汤后，冲气虽平，但咳嗽、胸满之证又复发作，此因支饮又发。治用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以蠲饮止咳。去桂枝者，因冲气已平也；加干姜、细辛者，意在温肺散寒化饮，以治咳满。

承上条论冲气与饮气上逆的鉴别及饮气上逆的治法。

服苓甘五味姜辛汤后，咳满即止者，是姜、辛温化水饮之功效已著。但亦有服药后见口渴，冲气复发者，这是因为姜辛温燥，动其冲气之故，此时可再酌情用桂苓五味甘草汤平其冲气。

服苓甘五味姜辛汤后，若水饮得化，温解之余，津液暂时不足，当见口渴，此与《伤寒论》第41条所云“服汤已渴者，此寒去欲解也”理同。今反不渴，是饮邪内盛，气不化津以上承，其病机与12-28条“呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也”。因水气有余，此时亦可出现饮邪上逆之症。饮邪上逆与冲气上逆均可时复冒，如何鉴别呢？饮邪上逆，必有呕吐之证，以此为辨。今服苓甘五味姜辛汤不渴，反加上逆呕吐，是前药尚未能控制其发作之势，仍为饮邪为患，故在上方中再加半夏以去水、降逆、止呕。

承上条论水去形肿的治法。

服苓甘五味姜辛半夏汤后，胃中水饮得以温化则呕吐停止，故曰“水去呕止”。“其人形肿”与12-02条“其形如肿”相类。说明药后里气虽转和，但肺卫之气壅滞不通，余邪未尽，饮迫于肺。此时本可用麻黄宣通其壅滞，考虑到其人本有“尺脉微”“手足痹”等虚证存在，可于前方中加杏仁以利肺气，消除余邪，气化则饮消，形肿亦可随减。若不顾其虚，妄用麻黄，必犯“虚虚之戒”，使阳气更虚，而致厥逆之变。

承上条论支饮夹胃热上冲的证治。

“若”字承上文而言，谓支饮证，即咳嗽、胸满、眩冒、呕吐、形肿等，又兼有面热如醉的症状，则为胃热随经上冲，故于消饮方药中再加大黄以下其胃热。然前“面翕热如醉状”应与此“面热如醉”鉴别，前者为肾虚导致虚阳上浮，同时伴有冲气上逆之证，证属本虚热轻；此为水饮夹胃热随经上冲，属实热重。一者为虚，一者为实，迥不相侔。临床不能拘泥于面赤之状而别之，而应四诊合参，方为全面。

第36~41六条，采取病案形式记录了支饮咳嗽服小青龙汤后的种种变化，以及相应的治法，法随证变、药随法更，反映了辨证论治的原则性与灵活性。其精神，在于下虚上实的痰饮咳嗽证，不同于一般的痰饮病情，而痰饮又有虚寒与夹热的不同。因此，其中饮逆与冲气的对比，戴阳与胃热的鉴别，标本虚实，错综复杂，须观其脉证，随证治之。

再论饮停心下作呕的证治。

一般来说，渴而饮水，渴当为水所解而愈。今“先渴”乃胃中停饮，津液不能上承所致。“后呕”因渴而饮水过多，运化不及，水停心下，胃失和降所致，故曰“此属饮家”，故治以小半夏加茯苓汤。方中小半夏汤即半夏、生姜蠲饮开结，和胃降逆；加茯苓淡渗利水，导饮下行。全方共奏利水蠲饮，和胃止呕之功。

论厥阴病消渴不可用下法。

厥阴肝为风木之脏，内寄相火，主疏泄。邪入厥阴，疏泄失常，一方面气郁化火，上炎犯胃而为上热；另一方面，克伐脾土而为下寒，遂成上热下寒之证。木火燔灼，消灼津液，故见消渴。足厥阴之脉挟胃上贯于膈，肝木挟少阳相火循经上扰，故见气上冲心、心中疼热。肝火犯胃，胃热消谷则嘈杂似饥；肝木乘脾，脾虚失运，故不欲饮食；脾虚肠寒，进食亦不能得到腐熟消化，反致胃气上逆而作呕吐。若其人素有蛔虫寄生，蛔闻食臭而出，则可见食而吐蛔。此上热下寒之证，治宜清上温下。医生若只见其上热而误用苦寒清热，则更伤脾胃，使下寒更甚，故而下利不止。

本条与《伤寒论》第326条相似，《伤寒论》原文“气上冲心”作“撞心”，“食即吐”作“食即吐蛔”，“下之不肯止”作“下之利不止”。作为《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》首条，反映了厥阴病上热下寒、寒热错杂的病理特点，被后世认为是厥阴病的辨证纲领。

论消渴病的病机。本条可分两段理解：

第一段：“寸口脉浮而迟……劳则荣气竭”，论荣卫气血不足，燥热内生形成消渴病。寸口脉候心肺，心主血属营，肺主气属卫。今寸口脉浮而迟，浮非邪气在表，而为阳虚气浮，卫气不足；迟非阳虚有寒，而是劳伤阴血，营血虚少，此与《伤寒论》第50条“假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也”理同。营卫两虚，燥热内生，可形成消渴病。

第二段：“趺阳脉浮而数……即为消渴”，论胃热气盛形成消渴病。趺阳脉以候胃气，脉当沉伏，今反浮而数，浮为胃气有余，数为胃热亢盛；胃热气盛，则消谷善饥；水为邪热所迫，偏渗膀胱，则小便频数，加之热盛伤津，致使肠道失润，故而大便坚硬。胃热便坚，气盛溲数，两者相互影响，因而形成消渴。

《诸病源候论》《医宗金鉴》认为本条第一段，应属于虚劳篇中而错简在此。《金匮要略心典》等认为属阴虚燥热所致上消证，可供参考。本条第二段所论，后世多视其为中消证。中消之证，因于胃热，以消谷善饥、小便数、大便坚为主症。本条着重论其病机，未提治法，后世医家提出可用白虎加人参汤、调胃承气汤、麻子仁丸等治疗，程钟龄则谓“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”，可参。

论肾气虚衰的下消证治。

肾为水火之脏，内寓真阴真阳，宜固密而不宜耗泄。若酒色过度，以致肾气虚弱，命门火衰，既不能化气行水，蒸腾津液以上润，又不能摄水于下，故口渴饮水，小便反多，以致饮多溲多，形成渴饮无度的下消证。既是肾气虚衰，临床还可见腰腿酸软，四肢厥冷，舌淡苔白等症。治用肾气丸温补肾气。方中地黄、山药、山茱萸滋补肾阴，牡丹皮、茯苓、泽泻调理肝脾、淡渗泄湿；附子、桂枝温肾助阳，化气行水。全方补泄兼施、滋而不腻、温而不燥，既可滋阴以生气，又可助阳以化水，俾阳得阴助，肾气恢复，气化复常，则消渴可愈。

本条文以“男子”冠首，一则说明本证多见于男子，二则强调本证与房劳过度有关，但在临床实际中，本证男女均可见，不必拘泥于“男子”。肾气丸在《金匮要略》中可用于治疗虚劳腰痛、痰饮病、消渴等病证，其基本病机都是肾气不足所致。后世医家以本方加减有六味地黄丸、知柏地黄丸、杞菊地黄丸、左归饮、右归饮、补肾丸等，发展了其临床应用。

论太阳病经腑同病证治。

本条亦见于《伤寒论》太阳病篇第71条和辨可发汗病脉证并治篇。脉浮、微热为太阳表邪未解；小便不利、消渴，乃表邪随经入腑，膀胱气化不利，津液无以输布所致。证属太阳表邪未尽，兼膀胱气化不利，治当利小便、发汗，方用五苓散外疏内利，表里双解。

五苓散中以茯苓、猪苓、泽泻淡渗利水；白术助脾气之转输，使水精得以四布。桂枝辛温，可通阳化气行水，兼解肌祛风。本方通阳化气以利水道，水气去而外窍得通，故云“利小便，发汗”。

论水逆证治。

本条亦见于《伤寒论》太阳病篇第74条。外感邪气，随经入腑，膀胱气化不利，水蓄下焦，不能化津上承于口故口渴；水饮上逆，胃失和降，故渴饮之水，拒而不纳，水入则吐，吐后仍渴，再饮再吐，名曰“水逆”。本条与13-04条，病机相同，惟病情较重，故仍治以五苓散。

13-04、13-05两条所论虽有消渴饮水之证，但属于外感热病过程中的一个症状，并非杂病中的消渴病，需加以区别。

论渴欲饮水不止的证治。

渴欲饮水不止者，有因阳虚水停者，有因阴虚津亏者。本条叙症不明，尚需以方测证。其所治用文蛤散仅由一味文蛤组成。文蛤，即海蛤之有纹理者，性味咸凉润下，具有生津润燥止渴之功。由此可知，此条所论渴欲饮水不止者，乃阴虚有热也，与杂病消渴不同。

文蛤散并见于《伤寒论》太阳病篇第141条，当对比互参。对于文蛤，医家认识不一，如《三因极一病证方论》卷十谓“文蛤即五倍子，最能回津”。任应秋教授认为“临床固可参考应用，但五倍子为汉以后药，本方仍以花蛤为是。”由此指导临床，可从养阴清热着手，加用咸寒生津止渴之品。

论淋病的证候。

《诸病源候论》云：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”膀胱热盛，则小便赤涩疼痛；津液被灼，热壅灼炼，湿浊固结，则小便可排出粟状之物；若梗阻于尿道之中，则小腹坚硬紧急，疼痛牵引脐腹部等。

根据发病机制不同，后世将淋证分为石淋、气淋、膏淋、劳淋、血淋五种，就本条所论，当属石淋。本条有证无方，后世多用八正散、石韦散加金钱草、鸡内金、海金沙等清利湿热、利尿排石，可供参考。

接13-02条续论消渴的病机。

13-02　条已经论及，趺阳脉为胃脉，数则内热盛。胃热亢盛，则消谷引饮。热伤津液，大肠失其濡润则坚。热迫膀胱，故小便频数。结合12-02条脉症，本条所论当属中消证。

以淋家为例，论下焦湿热阴伤者禁汗。

本条并见于《伤寒论》太阳病篇第84条。淋病多因下焦湿热，阴津不足所致，故虽感外邪，亦不可径用辛温发汗。若误发其汗，则肾阴愈亏，内热愈炽，邪热灼伤膀胱血络，可有尿血之变。

论下寒上燥的小便不利证治。

肾主水而司气化，与膀胱相表里。《素问·灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”若肾阳虚弱，则气化无权，小便不利；真阳不足，亦不能蒸化津液上承，以致上焦燥热，以口渴为苦。证属上燥下寒。治宜温肾化气与润燥生津并行，方用栝蒌瞿麦丸。

方中栝蒌根、薯蓣（即山药）生津润燥以治其渴；瞿麦、茯苓淡渗利水，以利小便；炮附子温肾化气，使津液上蒸、水气下行。如此则阳气宣通，水气下行，津液上润。其服法为渐加法，即初服栝蒌瞿麦丸三丸，日三服，若小便不利，少腹不温，可增至七八丸，直至小便通利，少腹温暖，则是气化复常，寒去水行之征，其病方愈。

本条方后所注渐加服法，与《伤寒论》第247条麻子仁丸证“蜜和丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度”及第386条理中丸证“腹中未热，益至三四丸”理同；与大承气汤证“得下，余勿服”及桂枝汤方后注“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂”合看，可知此等服药方法提示临证处方用药勿不及或太过。

论小便不利的三种治法。因原文叙证简略，当以方测证，便于理解和运用。

蒲灰散由蒲黄、滑石两味组成。方中蒲灰，注家有认为蒲席烧灰者，有认为菖蒲灰者。邹润安《本经疏证》说“蒲黄之质，固有似于灰也”，指出蒲灰即蒲黄，因其质地似灰而得名。又《备急千金要方》载蒲黄、滑石二味治“小便不利，茎中疼痛，小腹急痛”，由此来看，本方中蒲灰当以蒲黄为是。蒲黄凉血、化瘀、止血、利尿；滑石利水通淋，清热祛湿，两药合方具有清热利尿、化瘀利窍泄热之功，对于内有湿热，兼有血瘀而小便短赤，淋漓涩痛、尿频尿急者较为合适。

滑石白鱼散由滑石、白鱼、乱发组成。滑石甘寒滑润，为清热利尿之良药；白鱼即书纸中蠹鱼，亦居衣帛中，故又名衣鱼。《神农本草经》云：“主妇人疝瘕，小便不利。”《名医别录》谓其“能开胃下气，利水气，疗淋堕胎”。可见本品具有化瘀行血，清热利尿之功。乱发即血余，烧灰存性，名为血余炭，《名医别录》谓其“主五淋，大小便不通”，可消瘀止血、利尿通淋。三药相伍，可凉血消瘀，清热利湿，可用于湿热瘀结膀胱血分而小便淋漓涩痛、尿血者。

茯苓戎盐汤由茯苓、白术、戎盐三药组成。茯苓淡渗利水，白术甘温健脾除湿，戎盐（即青盐），《本草纲目》谓其“性味咸寒，疗溺血、吐血，助水脏，益精气”。三药为方，可补益脾肾，渗湿利水，故可用治脾肾两虚，兼有湿热的小便不利。

以上三方均可治小便不利，其病因均与湿热、瘀血有关，然三方主治，亦有轻重虚实之异。蒲灰散、滑石白鱼散化瘀利窍泄热，利尿作用较强。茯苓戎盐汤健脾益肾渗湿，是补中兼通之剂。

论肺胃热盛，气津两伤的消渴证治。

口渴欲饮水，有热盛津亏者，有阳虚水停者；今治用白虎加人参汤，方以生石膏、知母清肺胃之热，甘草、粳米益胃和中，人参益气生津，诸药相伍具有清热、生津、润燥之功，故而测知本条所述渴欲饮水、口干舌燥，乃肺胃热盛、津气两伤之候，类似后世所说的“上消”证，与《素问·气厥论》中描述的“心移热于肺，传为鬲消”证相符，故治用白虎加人参汤清热止渴，益气生津。

白虎加人参汤既可治阳明热盛津气两伤的消渴症（见《伤寒论》阳明病篇第222条），又可用于肺胃热盛、津气两伤的上消或中消病，以脉数有力，舌红少苔，大热烦渴等为主症，若渴饮不止者，尚可酌加天花粉，生地黄，麦冬等。

论水热互结，郁热阴伤而小便不利的证治。本条亦见于《伤寒论》阳明病篇第223条。

脉浮发热，非表邪不解，而是邪热内蕴，里热外达；水湿内停，津不上承，又兼郁热伤阴，津液不足，故渴欲饮水；水热互结，膀胱气化不行则小便不利，甚则淋漓涩痛等，证属水热互结，郁热伤阴所致小便不利。治当“随其所得而攻之”，即以利水为主，方用猪苓汤。渗利水湿，兼滋阴清热。方中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水，使水去则热无所依；滑石清热通淋，阿胶滋养营阴，津复则口渴自止。诸药相伍，共为育阴润燥、清热利水之剂，对阴伤而水热互结小便不利者尤为适宜。

论风水、皮水、正水、石水、黄汗五种水气病的脉证，风水、皮水治则及黄汗病的转归。

《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调入道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”论述了水在人体的正常运行与肺、脾、肾、膀胱等脏腑功能的发挥密切相关。若其中某个或某几个环节功能障碍，均可造成水湿泛滥而发生水气病。《金匮要略》根据水停部位和主要症状将水气病分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型。

风水与肺有关。肺主皮毛，风邪袭表，营卫不和，故见“其脉自浮”“恶风”；风邪袭肺，通调水道失职，湿邪流注关节，阳气不通，故“骨节疼痛”。总之，风水为病，乃风邪袭表，肺失宣发，水湿内停，泛溢肌表所致。

皮水与肺、脾有关。肺通调水道功能障碍，脾失健运，以致水湿停滞，水行皮中，故“其脉亦浮”，“外证跗肿”即身体浮肿，“按之没指”而凹陷不起；不兼风邪，故“不恶风”；水湿阻滞中焦，故腹满“其腹如鼓”状。皮水初期，水湿尚未化热，津液尚可输布于上，故口暂“不渴”。风水与外邪有关，病在表偏上。皮水虽与外邪有关，但病在肌肤，脉浮而有外趋之势，故同样可用汗法，以散水湿之邪，故曰“当发其汗”。当然，皮水不独用汗法，本篇后面条文将予论及。

正水与肾有关，累及肺脾。“其脉沉迟”者，沉主病在里在下，迟主里寒，此肾阳不足，不能气化行水，水气内停之证，故可见小便不利、腹满、水肿；水气上逆，肺失肃降，故“外证自喘”。

石水亦与肾有关，累及于脾。肾阳虚不能蒸化水湿，水气凝结于少腹，故腹满如石，脉沉；水聚于下，未犯于肺，故曰“其脉自沉，外证腹满不喘”。正水与石水均为里水，以腹内积水为主症，病情日久，自可波及全身浮肿。

黄汗与脾有关，病在肌肤。因汗出入水中，毛窍闭塞，水湿内停，郁于肌肤，故“其脉沉迟”；脾不能运化水湿，湿郁化热，郁蒸于肌肤，营卫失和，故“身发热”“四肢头面肿”；湿热郁蒸日久，热蒸湿动，汗出色黄，故名“黄汗”；湿热上蒸，肺气不畅，故“胸满”；若迁延日久，湿热交蒸，营血郁滞更甚，热腐肉败，可酿成痈脓，故曰“日久不愈，必发痈脓”。

论风水的机理及与黄汗的区别。本条可分两段理解：

第一段：“脉浮而洪……此为风水”，论风水的发病机制与治法。脉浮而洪，浮脉主表，风为阳邪，风邪袭表，卫气相抗故曰浮则为风。洪脉乃体大势涌，邪气强盛，乃水湿之气盛于外，气分偏实的反映。风气相搏，则风邪与水湿之邪相互搏结于肌表，故而水肿。然风邪与水湿之邪各有偏盛，故其临床表现不同。若风邪偏盛则为瘾疹，风邪外泄，则身体瘙痒不止，此为泄风。瘾疹因痒而瘙抓不已，日久则成脓结痂，甚至酿成疥、癣、癞等皮肤病。若一身之气郁而不行，肺失肃降通调，不能行水，水聚而全身肿甚，难以俯仰。以上诸证，皆在肌表，治当散风祛水，宜用汗法，使风与水邪从肌表而散。“恶风则虚，此为风水”，指风水病当有恶风，虚指卫气虚腠理疏松，故而易感风邪。

第二段：“不恶风者……此为黄汗”，论风水与黄汗不同。黄汗为汗出入水中浴，湿滞肌表，郁而化热，湿热交蒸于肌表，以致汗出色黄。黄汗初起，湿热郁蒸不甚，膀胱气化尚未受到影响，故小便通利；湿郁肌表，脾气受困，湿留津聚，故其口多涎。此证非风邪为患，亦无表证，故不恶风，可与风水病鉴别。

对本条第二段的认识，历代医家见解不一，主要有两种观点：一是认为讲风水与黄汗的鉴别。二是认为此属于衍文。因为小便通利，则湿无以存，“上焦有寒，其口多涎”与“肺中冷，必眩，多涎唾”的虚寒肺痿相似，与热无关，既无湿也无热，恐非“黄汗”之证。可供参考。

续论风水的脉症。

本篇第1条言风水脉浮，是风水初起，卫气与风邪相争于表。本条谓寸口脉沉滑，沉主水，滑主气盛，此乃邪渐入里，水气病已然增剧。水湿滞留于头面，故面目肿大。恐因脉沉而误诊为里水，故言“有热”，意在说明此乃卫气被郁而发热，仍属阳证，故谓之“风水”。

眼胞属脾，目下为胃脉所过，风水进一步发展，累及脾胃，水湿之邪遏阻脾胃经脉，故两胞微肿像睡眠后刚起来的样子，颈部人迎脉跳动明显。水渍于肺，肺气上逆，故时时咳嗽；水气泛溢于肌表较甚，则更见四肢浮肿，按之凹陷不起。以上诸症足资证明水湿之邪已波及脾胃，但仍属风水阶段，故再次重申此属“风水”。本条也提示水气病亦是可以转化的，待风水的发热等表证一除，其腹渐大，即成皮水，示人治水气病当及时如法，以防传变。

论水气病的辨证、治则及风水、皮水、黄汗、肺胀的鉴别。本条可分五段理解：

第一段：“太阳病……发汗得之”，论太阳伤寒与风水的区别。太阳伤寒，法当脉浮紧、骨节疼痛；若不仅不痛，反沉重而酸、口不渴，此乃水湿浸淫肌表所致，病为风水，故当汗法治之，使风、水之邪，俱从汗出。然水气病人阳气素虚，若汗不得法，重伤阳气，卫阳益虚，故而恶寒，此与《伤寒论》第68条“发汗病不解，反恶寒者，虚故也”理同。

第二段：“渴而不恶寒者，此为皮水”，论皮水的证候。皮水病在肺脾，因脾失健运，水湿阻滞于中；肺失通调，水湿留于肌肤所致；脾虚湿停，津液不能上承，故口渴。因皮水无表证，故不恶寒。

第三段：“身肿而冷……此为黄汗，痛在骨节”，论黄汗的证候。黄汗为病，因水湿郁而化热，湿热上蒸，气机不畅，故胸中窒塞；至傍晚时阳气更难舒展，故暮躁不得眠；湿热郁蒸，汗出伤阳，故身冷；湿郁肌表，故身肿；聚而不行则痛，状如周痹；湿流关节，阳气闭阻，故痛在骨节；表气被郁，胃气失和而上逆，故不能食。

第四段：“咳而喘……发汗即愈”，论肺胀的治法。肺胀指肺气胀满而言，由于邪束于外，水气在肺所致。肺失宣降，故而咳而喘促；寒水内停故口不渴；水湿郁于肌表，则其形如肿。肺胀虽有内饮，但不离外邪为患，病在上在表，故曰“发汗则愈”，与《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》篇的“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈”同义。

第五段，“然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗”，论阴伤者不能发汗。风水、皮水、黄汗、肺胀诸病，症状虽有不同，但病位均在肌表，故均使用汗法治疗。然若见口渴、下利、小便频数等症，此为津液已伤，此时若再发汗，恐有津枯液竭之危，故属汗法禁例，则曰：“皆不可发汗。”

论皮水夹热的证治。文中“越婢加术汤主之”当接“故令病水”之后，此属倒装笔法。

皮水为病，乃脾失运化渗利，肺失宣发肃降，停水外溢所致，故而一身面目浮肿，按之没指。14-01条言皮水脉浮，此脉沉，因彼轻此重，水气内盛所致；水阻气滞，气化不利、通调失职，则小便不利；水湿既不能从毛窍而外泄，又不能下行由小便而排出，日久则水郁化热，故治以越婢加术汤，发汗行水，兼清里热。

越婢加术汤方见14-23条下。方中麻黄、石膏发散水湿，兼清郁热。甘草、大枣、生姜调和营卫。白术补脾益气，运化水湿，与麻黄相伍不仅可行皮中之水，而且可抑制麻黄过汗，即所谓麻黄得术虽汗而不至过汗；术得麻黄，可并行表里之湿，其配伍意义与寒湿在表的麻黄加术汤相似。方后注云“恶风者加附子一枚，炮”，是卫阳虚弱，腠理疏松的表现，故加附子温阳固表。

“假如小便自利，此亡津液，故令渴也”属于插笔，旨在指出越婢加术汤的禁忌证候。若小便自利而口渴，说明津液已伤，故而不可使用发汗之法。这亦是上条“渴而下利，小便数者，皆不可发汗”治则的具体体现。

上两条以趺阳脉论水气病发生的机理。

趺阳脉以候脾胃，其脉当伏。若反紧，紧主寒，乃寒盛于中之候，故可见寒疝腹痛或时聚时散的瘕证。寒者当温，而反用苦寒攻下，如此重伤阳气，导致寒水聚而不化，上逆于肺，宣降失司，故见胸满、短气。

若趺阳脉反数，数主热，乃脾胃郁热之征，热则消谷而灼津；胃热过盛，迫使津液偏渗于膀胱，理应小便频数。今反小便不利，可知此乃水与热结而不行，故将发生水气病，示人尽早防范。

论水热互结的水气病机理。

浮脉为阳主热，故浮脉则热；迟脉为阴而主潜藏，故迟脉则潜。热潜相合为热邪内伏而不能外达，故名为沉。趺阳脉主脾胃，脉浮而数指热邪留滞于内而不外达，故曰“热止相抟，名曰伏”。热邪留于内与水气相合，水与热结而停蓄于内，泛溢肌肤，形成水肿病，故曰“沉伏相抟，名曰水”。因热稽留于内，气不外行故络脉空虚；热邪伏止于中，阳不化气而小便难，水湿无出路，泛溢于络脉肌肤，即为水气病。

本条寸口、趺阳合诊，借脉象言病机，“浮迟”“浮数”是言其脉象，“热潜”“热止”则论其病理，“沉”与“伏”非指脉象，而是论病之机理。从阳脉之数，阴脉之沉、潜、止、伏等表现，说明水热互结而病水的关键是气化不行，是热壅气滞。这对于水气病的辨证、分型及治疗，均有启发，如后世《严氏济生方》载疏凿饮子（泽泻、赤小豆、商陆、羌活、大腹皮、椒目、木通、秦艽、槟榔、茯苓皮）开郁散结，行气逐水，治疗水热壅滞互结的水肿病等。

论水气病的形成与肺脏相关。

寸口脉候肺主表，弦紧脉属阴主寒。寸口脉弦而紧是寒邪外束，卫阳被郁，故而恶寒。寒邪外束，肺气失宣，通调失职，水液不能正常敷布濡养脏腑形骸，亦不能下输膀胱，反而流注于肠间，蓄积而形成水气病。此外，因卫气通于肺，肺气根于肾，故本条“恶寒”与“水不沾流”的症状与肺肾阳虚有关，水气“走于肠间”亦与脾阳不足相关。

论水气病的形成与肾脏相关，并指出水气病的主脉及预后。

少阴脉主肾，紧脉主寒主痛，沉脉主里主水。少阴脉沉而紧，为肾阳不足，水饮内停。阳虚失煦，寒盛则痛，故言“紧则为痛”。肾阳不足，膀胱气化不利，而见小便短少困难，水停于内则形成水气病。

水邪泛溢肌肤，脉络被遏，营卫气血不利，故脉沉。身体肿重谓水湿之邪充斥肌肤之表现。脉证合参，方可诊为水气病，故曰“当责有水”。脉暴出，为浮大无根，轻举则有，重按则散，多为阴盛格阳、阳气涣散不敛之危候，难以救治，故曰“死”；水气病脉当“诸沉”，若水肿仍在，而脉见浮而无根，脉证不符，预后不良。《伤寒论》第315条白通加猪胆汁汤证之“服汤脉暴出者死”，与此同类，可参。

论水气病可下之证。

“目下有卧蚕”与14-03条之“新卧起状”同，用于形容病水之人，眼胞微

肿之状，乃水邪泛滥于目下所致。“面目鲜泽”与1-03条“色鲜明者有留饮”相类，指皮肤有水，视之光亮。因水气内盛，故脉伏，较之沉脉更为深入。水湿遏阳，气不化津上承于口，故其人消渴，此病因水而生口渴，继因口渴而益病水。

膀胱气化失司则小便不利，水湿壅聚于腹内，故而腹大有水。其脉沉潜难以切取，说明水势过重。综合望诊、脉象、症状等，辨知此属水气壅盛，故可以考虑用攻下逐水法治疗。

此为水气结实，邪气壅盛，治宜遵《黄帝内经》“去宛陈莝”之旨，攻下逐水，荡涤水邪。此法适用于水邪壅盛，正气尚任攻下者，原文未出方药，如十枣汤、舟车丸、己椒苈黄丸等可随证选用。若正气虚弱者，则不可径用攻下逐水。《景岳全书·肿胀》篇中云“治宜温补脾肾”，陈修园主张用真武汤温补肾阳，再加防己、川椒、木通以导水，可作参考。从中进一步体会治疗水气病的三大原则，即发汗、利小便、攻下逐水。

论下利后病水的机理。

下利之后，渴欲饮水，若因下利津亏所致，饮水之后，阴阳自和，病当自愈。相反，若下利日久，则脾肾两虚；脾气虚则不能转输津液，肾气虚则不能气化主水，故小便不利，口渴欲饮水。饮水过多，气化无权，水有入而无出，则腹满阴肿而形成水气病，故曰：“此法当病水。”若小便通利及汗出正常，则脾肾气化功能恢复，水有出路，水肿自可消退。

《伤寒论》太阳病篇第59条谓：“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。”论汗下之后津伤而小便不利，待津复可自愈。本条论下后阳虚水停而小便不利，若脾肾气化功能恢复，得小便利、汗出，则水肿可自愈。所谓“自愈”者，非指不药而自愈，亦非见“小便不利”而妄施淡渗通利之法，而是应辨证施治，务使“阴阳自和”。

论心水的证候。

第13~17条连续五条，论五脏水的证候。心水者，乃心阳不振，水气凌心所致。水溢肌肤则身重；心阳虚衰，水气浸渍，气机受阻则气少不足以息。上虚不能制下，水气上泛，胸阳被遏，卧则更逆，故烦躁不得卧。心阳虚不能下交于肾，肾水不得制约，溢于前阴，故阴肿。

论肝水的证候。

肝之府在胁而脉络布胸胁抵少腹。水犯于肝，肝失疏泄、肝络不和，则胁下腹痛。水聚于腹，留而不去则腹部胀大沉重，不能自转侧。肝主疏泄而喜冲逆，肝受水气侵凌，疏泄失司，水液随肝气上升则津液微生，下降则小便时通。

论肺水的证候。

肺主气化，治节一身，并有通调水道之功。水气犯肺，气化失司，治节不行，水气流溢全身则肿；肺之气化不行，通调水道不利，故小便难；肺与大肠相表里，肺病及肠，水液直趋大肠，合糟粕而水粪杂下，则时时鸭溏。

论脾水的证候。

脾主腹而气行四肢，今脾虚不能运化水湿，故腹部胀大而四肢沉重。津液为水谷之精微，化生于脾胃，运化失职则津液不生；脾气为水湿所困故少气。脾虚不能运化水湿，气化不利故小便难。

论肾水的证候。

肾为水脏，又为胃之关。肾气虚衰，关门不利，水聚而腹大、脐肿。腰为肾之外府，水湿伤肾故令腰痛。肾合膀胱，下焦阳虚，气化失司，故小便不利；水气不得下泄，浸淫于外，故阴下湿如牛鼻上汗。阳气不能下达，水湿流注下焦而为足冷。五脏以肾为本，肾病则五脏之气血不能营养面部故面部消瘦。

以上五条论述五脏水气病，从其病位和症状看，心肺二脏，属于阳脏，位居于胸，病变主要在上在表，故均有身重、身肿；肝、脾、肾三脏均为阴脏，位居于腹，病变主要在里在下，故均有腹大。而五脏之中，又以肺、脾、肾为关键，肺失宣化、脾失运化、肾失温化是五脏水的主要病机。

论水气病的治疗原则。

诸有水者，指一切水肿病而言。凡治水气病，当知表里上下分消之法。腰以下属阴，其病在下在里，治当利小便，使水从小便排出，即《黄帝内经》“洁净府”之义。腰以上属阳，其病在上在表，当以发汗为治，使水从汗液排出，即《黄帝内经》“开鬼门”之义。

本条所论利小便、发汗二法，为治疗水肿病的一般原则，对水气病实证、阳证较为适宜。然二法不可截然分开，合用则上下分消，而有相得益彰之效。盖肺为水之上源，上窍闭塞则下窍不通，故临证应用通利之法效果不显时，可适当配伍宣肺或开提肺气之品，即提壶揭盖法，常可提高疗效；同样单纯利用汗法不能解决问题时，亦可适量加用分利之品，此乃“表气通，里气亦通”，“里气通，表气亦和”的具体应用。

论诊寸口、趺阳、少阳、少阴脉，以明水气病的发病机制与证候。此条可分三段理解：

第一段：“师曰：寸口脉沉而迟……寒水相抟”，论从寸口脉诊水气病的机理。寸口主肺，脉沉为水，迟主寒，沉迟脉见于寸口，是阳气为寒水所阻，肺失宣降，治节失常，水湿泛溢而为水气病。

第二段：“趺阳脉伏……胃气衰则身肿”，论从趺阳脉诊水气病的机理。趺阳脉候脾胃之气，其脉伏而不起，是脾胃阳气衰弱，无力鼓动脉气。中焦脾胃虚衰，运化失职，不能分清别浊，水谷糟粕杂下则大便鹜溏，水湿外溢肌肤故而水肿。

第三段：“少阳脉卑……名曰血分”，论从少阳、少阴脉诊病水的机理。少阳脉以候三焦之气，其脉沉而弱，提示三焦血少气弱，决渎功能失常而病水。少阴脉以候肾，若气血虚衰，脉道不充，则少阴脉细。少阴阳气不足，阴寒凝滞，气化失司，在男子则小便不利。女子月经与冲脉有关，冲脉为十二经之海，与少阴之大络起于肾下，血寒而凝，而经水不通。经闭后气不行水而发生水气病，此虽病水，而实起于血，即先病血而后病水，故名曰血分病。

本条阐述了血病及水，水病及血的相互关系。其中，“血不利则为水”是仲景提出的重要论点之一，它不仅从水与血的关系出发，阐释了水肿形成的机理，更重要的是，为活血利水法治疗瘀血及水肿病提供了理论依据。

论妇人病水，有血分、水分的不同，及其辨证、治则和预后。

所谓血分与水分，指妇人患水肿病与经水的先后关系而言。如先病经闭而后病水气者，是瘀血阻滞于水道，泛溢肌肤所致，此为血分。因血分病位相对深而难通，血不通则水不行，故称“难治”，治宜祛瘀通经，待经血畅通后，再治水病。若先病水肿，而后经闭不行，是水湿阻滞于血道而成，是先病水而后病血，此为水分，其病相较血分轻浅，水去则经自通，故云“易治”。

本条提示，妇人若水肿与经闭并见，当辨清病血、病水之先后，以便为辨证施治提供依据，血分以通经为主，佐以利水；《刘渡舟伤寒论专题讲座》指出因血瘀而水肿者，宜先治血、兼以利水，方用珀朱六一散（琥珀、朱砂、滑石、甘草）加通草、泽兰、藏红花，可参。水分以利水为主，佐以通经，可选用当归芍药散化裁为治。

本条邓珍本缺。据《脉经》《金匮要略心典》《金匮要略方论本义》《金匮要略浅注》《高注金匮要略》等注本补入，故未编号计入原文数统计。

论水气病的形成、误治及冲气与水气并见的先后治法。本条可分四段理解：

第一段：“问曰：病者苦水……其脉何类”，论水气病并发冲气的证候特点，并提出问题。病人患水气病，症见面目、身体、四肢皆肿，小便不利，医师在诊断时，患者不言水气病，反而仅说胸中疼痛，气上冲咽喉，好像有烤肉一般梗塞，伴轻微咳喘。审视病情，如师所言，此脉证当如何分析判别？

第二段：“师曰：寸口脉沉而紧……胁下急痛”，论水气病并发冲气的形成经过。沉脉主水，紧脉主寒，今寸口脉沉而紧，是水寒凝结在下焦。当时之所以轻微，是病初年壮，阳气旺盛，尚能制水抗邪。待阳衰之时，营卫运行不畅，阳损阴盛，下焦寒水乘阳虚挟肾气上冲，故见咽喉塞噎、胁下急痛等症。

第三段：“医以为留饮而大下之……则浮咳喘逆”，论误治后的变证。因“胁下急痛”，医误以为悬饮而大下其水，正气受损而冲气未平，故病不解。后又误认为“喉咽塞噎”为病在上焦而用重剂吐之，不仅冲气不减，反致胃中气阴两伤，故而症见虚烦、咽中干燥欲饮水；患者素体肾阳虚弱，更因误下、误吐，致使脾肾阳虚。肾虚气化失司，则小便不利；脾胃虚弱不健运则水谷不化；水湿停蓄，外溢肌肤则手足浮肿。

此时病证之重心仍为冲气，治宜温补肾阳，医者反以留饮内停，迭用葶苈丸泻水，此虽可使水气暂减，但主要病证未除，脾肾虚衰未复。若饮食不慎，则复肿如前，且冲气更为严重，故见“胸胁苦痛，象若奔豚”；若水气随冲气上迫于肺，则必然发生咳嗽、气喘等病证。

第四段：“当先攻击冲气……病当在后”，论水气并发冲气的治法。病经一误再误，病情十分复杂，治宜分先后缓急。此时降其冲气乃为当务之急，待冲气平而“令止”，再治“咳”即痼疾水气病，水气得除则“咳止，其喘自差”。此即“先治卒病，后治痼疾”的具体应用。

综上所述，本病属先有水蓄，继发冲气，复因误治而浮肿咳喘，与《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇的支饮服小青龙汤以后，所发冲气的治法，大体相同，临证应用，可前后互参，辨证施治。

论风水表虚的证治。

风邪袭表，正气趋表抗邪，故脉浮；水湿浸淫肌表则身重；表虚不固，营卫不和，故而汗出恶风。本条既言“风水”，或应见眼胞微肿、头面肿、手足浮肿等症。证属卫虚不固，水湿停滞肌表，治用防己黄芪汤益气固表，健脾利水。

防己黄芪汤由防己、黄芪、白术、炙甘草、生姜、大枣组成，方中防己祛风除湿利水，黄芪益气固表，白术健脾利水，炙甘草、生姜、大枣调和营卫，诸药共奏补气固表，利水除湿之功。若腹痛者为太阴脾络不和，故加芍药和络缓急止痛。

防己黄芪汤亦见于2-22条，其原文与本条相比，仅“湿”和“水”一字之异。水与湿虽相类，但亦有不同，风湿在表，以关节疼痛为主；风水在表，以面目浮肿为主。防己黄芪汤证病机均为表虚、水湿停滞，故均以本方为治，属异病同治之例。

论风水夹热的证治。

风水之病，来势急剧，是因风致水，病在于表。因肺主皮毛，风邪侵袭肌表，正邪相争，卫外不固，故脉浮恶风；风邪袭肺，通调水道失职，水气停滞，留于肌表，故一身悉肿。“不渴”，《金匮要略心典》作“口渴”。风水初起，症见口不渴，若内有郁热则可见口渴。风性疏泄，内有郁热，故连续不断的汗出。热在里而不在表，且“续自汗出”，故无大热。证属风水相抟，内有郁热。治用越婢加术汤，发越水气，清解郁热。

麻黄加术汤由麻黄、生石膏、生姜、大枣、甘草组成，方中麻黄、生姜宣散水湿，麻黄配生石膏宣清肺胃郁热；甘草、大枣调和营卫、健脾和营，使邪去而正不伤。恶风者，以汗多伤阳，加附子温阳化气，固表止汗；水湿过盛，加白术健脾除湿，表里同治。

越婢汤证与防己黄芪汤证，均治风水，均有汗出、恶风、脉浮之症，然两者所治之证虚实有别。越婢汤证为表实夹热、防己黄芪汤证为表虚不固。

关于越婢汤方名“越婢”之意，历代医家解释不一：成无己释为“发越脾气”；吴人驹解为“发越之力，若婢子之职狭小”者；喻昌认为“婢”喻方药“柔缓之性”；钱天来释此方为“以治越人之婢而得效”者；唯有森立之所著《枳园丛考》，对“越婢汤”方名从文字学和训诂学角度做了比较完善的考证，提出“越婢汤”当为“越痹汤”，其结果相对可信。

承前第5条，论皮水证治。

既言“皮水”，当见14-01条所云“皮水，其脉亦浮，外证跗肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓”等症。脾主四肢，肺主通调水道，脾病而水湿不运、肺失通调水停之职，水气潴留于四肢皮肤而浮肿；四肢肿则阳气被郁，邪正相争，故四肢肌肉轻微跳动。证属肺脾气虚，水湿停聚，治用防己茯苓汤。

防己茯苓汤由防己、黄芪、桂枝、茯苓、甘草组成，方中防己、黄芪走表祛湿，使皮水从外而泄；茯苓、桂枝，通阳化气，使水气从小便而去；同时，黄芪与桂枝相配，又可鼓舞卫阳，通阳行痹；甘草调和诸药、协黄芪以健脾；全方肺脾同治、通阳化气、表里分消，为驱除肌表水湿的有效方剂。

论里水的两种证治。

本条以“里水”冠首，但未见其证，结合14-05条及《外台秘要》所论，可知本条“里水”当作“皮水”。皮水是脾虚不能运化水湿，肺气不宣、通调失职，水气停留，泛溢肌肤所致。里水郁而化热，一身面目黄肿者（参本篇第5条），可用越婢加术汤，发汗行水，兼清里热。若风寒束表，肺失宣通，停水外溢，无汗且无里热者，可用甘草麻黄汤，内助脾气，外散水湿，使腰以上肌表寒水从汗而解。

论正水与风水的证治及水肿与气肿治法有别。

“水之为病”，此条指正水和风水而言。正水，是因肾阳虚弱，不能气化行水，水湿停留，上逆犯肺，故见腹满，喘息，脉沉小。治当温经助阳、发汗散邪，方用麻黄附子汤。方中麻黄发汗行水、宣肺平喘，甘草健脾制水，附子温阳化水。本方药物组成与《伤寒论》302条麻黄附子甘草汤相同，但本条麻黄增加一两，煎服法中，“八合”作“八分”。风水者，由风邪袭表，肺失通调，水湿留于肌表四肢关节所致，故症见头面浮肿、骨节疼痛、脉浮恶风等症。治宜宣肺疏风散水，方宜杏子汤。本方论中未见，后世多认为系三拗汤或麻杏石甘汤，可参。

“无水，虚胀者，为气”，属插笔文法，旨在说明水肿与气肿的不同。所谓气肿，是因肺气郁滞，脾阳不运，腹部胀满，按之随手而起的虚胀，其胀满多喜温喜按，并无周身水肿、小便不利等水湿内聚之征。治宜温阳行气消胀，不可发汗。“水，发其汗即已”，是说风水治用汗法，正水而表有水气者亦可用汗法，但正水治宜助阳发汗，以温肾为主、兼顾脾、肺；风水则宣肺发汗，治肺为主，兼顾脾脏。

论皮水厥逆的证治。

皮水即本篇所言五水之一，其脉浮，症见外证浮肿、按之没指，其腹如鼓等。“厥”即四肢厥逆，是因水气阻遏阳气，不能达于四末所致。治以蒲灰散利水通阳，水去而阳气得伸，厥冷自可痊愈。

蒲灰散由蒲黄、滑石两药组成，具有清热利尿、消瘀活血止血之功。在《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》篇，治湿热引起的小便不利，本篇治水阻阳郁的皮水病，属于异病同治。

水停致厥之证，《伤寒论》第356条茯苓甘草汤证，云治“伤寒，厥而心下悸”，提出“宜先治水”的法则，并指出若医者见厥而误辨，不知先治其水，水饮泛滥下渍肠道，必致下利。与本条合看，两者虽有寒热之不同，然其利水则一。这对叶天士《温热论》提出“通阳不在温，而在利小便”具有启发意义。

论黄汗的病机与证治。

黄汗，属水气病之一，症见身体肿、发热、汗出而渴，与风水相类似。然风水脉浮而黄汗脉沉、风水恶风而黄汗不恶风，黄汗病所出之汗色黄如黄柏之汁。黄汗之病，因汗出入水中，水寒之气壅遏汗液，不得排泄，阳气不得宣达，湿热交争互郁而为病。然“汗出入水中”只是举隅而言，凡水寒郁遏汗液于肌表者，皆可形成黄汗。黄汗证属表虚湿阻，郁而化热，治以芪芍桂酒汤，调和营卫，散水逐湿。

芪芍桂酒汤由黄芪、桂枝、芍药、苦酒组成，方中桂枝、芍药调和营卫，配苦酒以增强泄营中郁热的作用；黄芪实卫走表祛湿，俾营卫和调，卫气得行，营热得泄，水湿得去，则诸症可愈。药后“当心烦”，是苦酒味酸收敛，服后阻湿于内。至六七日，正气恢复，湿热得除，心烦自止，故曰“服至六七日乃解”。若仍然“心烦不止者”，为苦酒用之太过，故曰“以苦酒阻故也”。

论黄汗、历节、劳气鉴别，并继论黄汗证治。本条可分三段理解。

第一段：“黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节”句，论黄汗与历节的不同。黄汗病乃汗出如水中浴，水从汗孔入得之；水湿性重趋下，浸淫下肢，郁遏阳气，故两胫发冷。历节则是湿热流入关节注于下焦，故两胫发热，此与5-08条“历节黄汗出”同义。故此以两胫的寒冷与发热，作为黄汗与历节的辨

证关键。

第二段：“食已汗出……必生恶疮”，论劳气的证候与转归。劳气，是指劳损元气之谓，即虚劳病。其所以汗出者，一则因气虚不固，卫气外泄，荣气亏虚而致进食后出汗；二是营阴不足，阳气不固，津液外泄，而夜间盗汗。然劳气虽汗出而色不黄，热亦不随汗解，故曰“反发热”。发热日久不解，耗伤营血，肌肤失其濡养，故“其身必甲错”；若营气不通，正气日衰，若外感邪毒，与瘀热相合，腐败气血，则肌肤溃烂而生恶疮。

第三段：“若身重……桂枝加黄芪汤主之”，论黄汗病由轻转重，由阳转阴的证治。黄汗病，水湿停留故而身重。湿邪在表，汗出则湿可去，阳气暂通，故汗出之后，黄汗病一身尽重可随之减轻。若长期汗出，必致阳气日衰、津液渐亏，筋脉失于温养而肌肉瞤动。胸为气海，阳气不足，阴邪上乘，不通则胸中痛。阳气虚于上，失其固护之能，故腰以上汗出；水湿下趋，阳虚寒湿痹阻于下，则“下无汗，腰髋弛痛”；正邪相争，阳气欲通不通，故自觉“如有物在皮中状”；以上诸症，皆阳虚湿盛在躯体之表现。若病情转剧，水湿内犯脏腑，可出现系列证候：如胃阳虚损故不能食，脾虚不运则身疼重，心阳受阻则烦躁，肾气不化则小便不利等。证属阳虚湿阻，湿郁于表，治宜桂枝加黄芪汤。方中桂枝汤调和营卫，解肌祛风，啜热稀粥以助药力，使邪从表而散。湿阻营卫，卫气郁遏，故

加黄芪二两助卫固表，使水湿得散而表气不伤。

芪芍桂酒汤、桂枝加黄芪汤，均治黄汗，均具有宣达阳气、排除水湿之功。不同之处在于：前者身体肿，发热，周身汗出而渴，汗黏衣，色正黄，脉自沉，表气已虚，故重用黄芪五两为君；后者汗出不透，腰以上有汗，腰以下无汗，腰髋弛痛，不能食，故主以桂枝汤调和营卫，调和脾胃，另加黄芪二两益气宣阳散湿。

论气分病的病机、脉症和治则。本条可分四段理解：

第一段：“师曰：寸口脉迟而涩……迟则为寒”，以脉象论气分病的病机。寸口脉候上焦心肺。迟主寒、涩主血虚而气行不畅；寒邪外袭，肺气不利，血少而气滞，故“寸口脉迟而涩”；趺阳脉候脾胃，其脉微而迟，是脾胃阳虚而有寒。从寸口和趺阳之脉可知，气分的病机为阳气不足，营血亏虚，寒气凝滞。

第二段：“寒气不足……阴前通则痹不仁”，论气分的证候特点。脾主四肢，脾虚寒凝，手足失却温煦故而逆冷。脾胃之气不利，受纳腐熟运化失司，故而腹满肠鸣连续不断。脾胃阳虚而寒邪下迫，膀胱失约则小便失禁。《素问·生气通天论》云：“阴者，藏精气而起亟也；阳者，卫外而为固也。”营卫俱虚，阳气运行不畅，不能布达周身则身冷；阴气阻滞不行，精血不能发挥滋润之功，故而骨节疼痛、肌肤麻痹不仁。文中“阳气不通”与“阳前通”，“阴气不通”与“阴前通”为互文见义笔法，宜前后互参。

第三段：“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”句，论气分病的治则。气分病乃脾胃虚寒、荣卫不利，阳虚寒凝所致。治疗原则是温通阳气、补益阴血，使营卫协调，气血运行通畅温养周身，故曰“阴阳相得，其气乃行”。大气即胸中之宗气，走息道、行呼吸、贯心脉、行气血，宗气运行正常则心肺功能正常，人身之阳气振奋、阴寒之气散，故云“大气一转，其气乃散”。

第四段：“实则失气，虚则遗尿，名曰气分”句，论气分病的病机有邪实和正虚两个方面。“实”指邪气，具体指气滞寒邪；“虚”指不足，即阳气虚。若寒气郁结，气滞于腹，泄于后阴出为矢气，此为实；若阳气衰微，肾气不固，膀胱失约则遗溺，此为虚；但两者均为气分病变。

气分病是指由于脏腑功能失调，寒气乘阳之虚而结于气分之病。病变重心以肺、脾、肾为主，亦与三焦、膀胱有关。水气病为何要治气，对此张景岳有云：“气不能化，所以水道不通，溢而为肿，故凡治肿者必先治水，治水者，必先治气，若气不能不化，则水必不利。”指出治疗水气病，贵在恢复阳气的气化功能，正气恢复，气行则津布，水气亦随之消散，即本条所云“大气一转，其气乃散”。中医理论认为，气为血帅，气行则血行；气行则津液亦可布散于四肢百骸、五脏六腑。反之，气滞则可导滞血瘀、水停，而形成水气病。可见，气分、血分、水分三者均于水气病相关，而三者之间又存在着密切的关系。因此，临床治疗水气病，要注意辨别三者的关系，根据“方-证要素对应”原则，合理遣方用药。

论气分病的证治。

气分，即寒气乘阳之虚，而结于气者。阳虚阴凝，水饮不消，积留于胃中，故心下痞结而坚，其状大小如盘，边如覆杯，其界清楚。“水饮所作”则强调此乃水饮停聚所致，然水饮之所以停聚，实因阳虚气化不利。心下乃胃脘之处，水停心下，是脾胃之阳虚，实际上与肾阳亏虚亦密切相关。因为肾乃胃之关，关门不利，则亦可聚水而成本病；肾阳虚弱，火不暖土，亦可致脾胃阳虚，水饮停聚。治用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤温经散寒、通阳化气。

桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤以桂枝、生姜通行阳气，甘草、大枣补中益气，调和营卫；麻黄温散于外，附子、细辛温煦于里，通彻表里，从而使阳气振奋，补火暖土以化水饮；诸药相伍，可使表寒外散、寒饮内蠲、大气运转，服后“如虫行皮中”是阳气得通，推动阴凝之邪走表外散之佳象。此与防己黄芪汤“服后当如虫行皮中”一样，均为卫阳振奋，邪在肌表欲解之象，是药后有效的表现。

桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤是上条所提出的治水分使“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”治则的具体运用。因水分病是寒饮乘阳虚而积结气分，故不直接用破气药，而用辛甘发散，温阳化气之药治本，可谓是“审因论治”。陈修园《时方妙用》载“消水圣愈汤”，以天雄、牡桂易方中附子、桂枝，加知母滋阴清火而利小便，并可防麻、附、姜等辛热药物灼津耗液，临床用于心、脾、肾三脏阳虚、阴寒内盛、痰饮泛溢、水湿凝聚之证，疗效确切。

再论气分病的证治。

除“旋杯”作“旋盘”外，本条所述之症与上条完全相同，然治用枳术汤，与上条迥异。枳术汤用枳实苦以降泄、消痞行水，白术健脾化饮，两者相伍，功在健脾行气、散滞化饮、消中兼补，使气行饮化。以方测证可知，本条所述之气分病，证属脾虚气滞，失于运化，水气痞结心下。与上条相比，本条心下痞坚如盘，与“旋杯”相比，盘浅杯深，提示证势较轻。

《内外伤辨惑论》载枳术丸，乃张元素仿本方而制。枳术丸中白术之量倍于枳实，重在健脾除湿，辅以枳实下气行滞、消痞除满，并以荷叶裹烧饭为丸；荷叶升清养胃，并助白术健脾胃，与枳实相伍可升清降浊，主治食停滞脘腹痞满而胀者。然枳术汤以枳实为主，重在行气消滞，主治气滞脾弱，水饮内停，心下坚满等症。

论风水表虚，水湿偏盛的证治。

风水为风邪犯肺，失其通调，以致津液运行障碍，水湿停聚，泛溢肌表。脉浮为病在表；风为阳邪，其性轻扬，浮于上故其人头汗出，表无他病；又因水为阴邪，其性下趋，故见腰以下当肿，甚者肿及外阴，下肢肿甚则难以屈伸。证属风水表虚，水湿偏盛，治以防己黄芪汤。方中黄芪实表，防己逐风湿，术、草健脾，姜、枣以和营卫；诸药相伍，使水湿不仅从肌腠而散，也能从小便而除，临床可加茯苓以增强疗效。

《外台秘要·风水门》载有深师木防己汤，主治与此相同，其药味与14-22条防己黄芪汤及本书《痉湿暍病脉证治第二》篇所载防己黄芪汤相同，惟分两各异，作“生姜三两，大枣十二枚（擘），白术四两、木防己四两、甘草二两（炙）黄芪五两”，煎服法作“上六味切，以水六升，煮取二升，分三服”，方后注云：“此本仲景《伤寒论》方。”

论黄疸的病因病机。

脉浮主风，缓主湿。寸口脉浮而缓，则风湿相合，从阳化热，闭阻不通。“痹非中风”，属插笔，意在指出脉虽浮缓，但非太阳中风证。湿热内困于脾，熏蒸于外而发黄。《伤寒论》第278条“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄”，论太阴寒湿发黄之证，与本条合参可知湿邪困脾，升降失常，是发黄的关键。

脾主四肢、肌肉，脾之湿热循经外扰，则四肢重滞不舒。脾属土，其色黄，主运化转输。湿热郁滞无从排泄，日久波及血分，血分瘀热转输流布于周身而致黄，故曰“脾色必黄，瘀热以行”。

本条强调黄疸的病位主要在脾胃，其发病与血分有关，仲景这种湿邪瘀阻于血分而致黄的思想对后世治疗黄疸具有重要的临床指导意义，当代著名中医学家关幼波教授据此提出“治黄必治血，血行黄易却”，主张在清热祛湿基础上加用活血祛瘀药物，可以促使黄疸早日消退，提高临床疗效。

论黄疸病的分类、证候特点与相关病机。本条可分三段理解：

第一段：“趺阳脉紧而数……名曰谷疸”，论谷疸的病机、证候特点及其与女劳疸的区别。趺阳脉主候脾胃，脉紧主脾寒，脾寒不运则生湿，寒湿困脾，运化失职，故食后腹中胀满。脉数主胃热，胃热则消谷善饥。“趺阳脉紧而数”，指出谷疸病机为胃热与脾寒相合而得。“尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾”是插笔，以脉象论女劳疸与谷疸的区别：尺脉候肾，浮脉主虚，故女劳疸系肾虚内热；“趺阳脉紧”是上文“趺阳脉紧而数”的省文，亦言谷疸病机为脾胃湿热。

从“风寒相抟”至“名曰谷疸”，再论谷疸的病因病机与证候特点。风为阳邪，此示胃中有热；寒代指阴邪、示脾中有湿。若勉强进食，必增湿助热，胃热上冲，干及清阳则头眩；寒湿困脾，不得运化则“谷气不消”。“胃中苦浊，浊气下流”与“阴被其寒，热流膀胱”病机一致，均系脾胃湿热所致，即湿热相合，蕴结脾胃。湿热下注，影响膀胱气化则小便不利。湿热无从外泄，郁蒸日久泛溢而成黄疸。因其发病与饮食不节有关，故称为谷疸。

第二段：“额上黑……腹如水状不治”，论女劳疸的证候特点。所谓“女劳”，指房劳过度而言。《灵枢·五阅五使》云“肾病者，颧与颜黑”，颜指额，故女劳疸见“额上黑”，此为肾虚脏色外显。肾阴虚生内热，故“微汗出，手足中热，薄暮即发”；肾精不足，少腹失养则少腹部拘急；女劳疸病因房劳伤肾，阴虚有热所致，非湿邪阻滞故小便自利。病至后期，见腹中胀满如有水状，此系脾肾两败，预后不良，故曰“不治”。

第三段：“心中懊侬而热……名曰酒疸”，论酒疸的证候特点。酒疸多因嗜酒伤中，湿热内蕴所致。湿热上扰，故心胸郁闷不舒，烦热不安；湿热中阻，脾胃升降失常，胃气上逆，则不能食，时而泛恶欲吐；病与嗜酒有关，故曰“酒疸”。

仲景将黄疸分为三种证型，即谷疸、酒疸和女劳疸。谷疸、酒疸均与运化失司，气化不利有关，故均有小便不利，女劳疸病因非湿邪为患，故小便自利。具体而言，谷疸，病机为脾胃湿热郁蒸，或寒湿郁结，由饮食不节所致，病位在脾胃，以食谷即眩为主证；酒疸，病机为酒湿内蕴，因嗜酒过度而发，病位在脾胃，以心中懊侬为主证；女劳疸，病机肾虚劳热，因房劳过度所致，病位在肾，以额上黑为主证。

论寒湿谷疸的病机与证候特点。

上条论谷疸多属湿热为患，其脉多数。今脉不数反迟，迟主寒。脾胃虚寒，腐熟运化能力低下，故患者不能饱食，过饱则脾运不及，水谷不化精微，反生湿浊阻滞中焦，故见脘腹胀满；湿浊上逆，阻遏清阳则头目眩晕；湿浊下流，气化失职则小便难。湿浊不得外泄，泛溢周身故而“欲作谷疸”。

若将脘腹胀满误作实证而攻下，则更伤中阳，非但寒湿不去，反致增寒助湿，故而腹满如故，甚或加重，这是因为脉迟主虚寒，治宜温化寒湿，而不应苦寒攻下。据证此条所述，当属后世“阴黄”范畴，可用理中汤、四逆汤等加茵陈治疗。

以上三条进一步论酒疸的证治。

15-04　条论酒疸的证候特点。酒疸与嗜酒有关。酒性湿热，嗜酒过度，可致湿热内蕴。湿热郁蒸于上，致使心中烦乱；湿热流注于下，故见足下热；膀胱气化受阻，则小便不利。小便不利则湿热无由排泄，郁蒸而成酒疸。《伤寒论》第187、278两条均云“小便自利者，不能发黄”，足见“小便不利”是形成酒疸的关键。

15-05　条论治酒疸应因势利导。酒疸多因湿热内蕴脾胃所致，其病有在上、在中、在下之别。湿阻中焦，因热未熏蒸于上，故心中无热，患者神情安静、语言清晰；湿热中阻，气机不利，则腹部胀满、泛恶欲呕；湿阻气机而气化不利，更兼热灼津亏，故而鼻干燥。治当因势利导。若脉浮，是湿浊壅阻于上，有上逆之势，宜先用吐法治疗；若脉沉弦，是邪聚于下，可先用下法。文中使用两个“先”字，说明吐、下之法均属治标之法，待标证缓解，再拟清热化湿，以治其本。

15-06　条论酒疸湿热上壅欲吐的治法。“心中热”“欲呕”为湿热阻滞于胃，有上逆之势；顺应病势，治以吐法，通过涌吐，使湿热邪气从上排出而愈，故曰“吐之愈”。

论酒疸误下转为黑疸的证候。

酒疸因湿热为患，误用下法，不仅正气受损，湿热之邪亦可乘虚内陷血分，湿热与瘀血交蒸，日久则变为黑疸。瘀血内阻，肝窍不荣则目青，血不外荣则面黑；湿热中阻，故胃中灼热不舒如食辛辣。瘀血阻滞，血不归经，下溢大肠故大便正黑；肌肤失养则皮肤爪之不仁。脉浮弱，表明误下后正气受损而亏虚。由于患者面目虽黑而犹带微黄之色，可知此黑疸由酒疸误治而来。

论误用火劫发黄的证候及治则。

黄疸初期症见发热，若误认为表证而用火法强迫出汗，汗后非但热不解，且火攻之热与内郁之湿热搏结，致使热势增重，出现热盛于湿，热盛于里之症，如发热、烦躁、喘促、胸闷口燥，一身尽发热而黄，尤以腹部发热为重。证属实热在里，治当攻下。

“然黄家所得，从湿得之”一句为插笔，补充说明湿邪是形成黄疸的关键，后人在此基础上提出“无湿不成疸”，治黄需治湿。即便是本条所述之“两热所得”之热重于湿之黄疸，也不离乎湿，故宜清热化湿，方如栀子大黄汤、大黄硝石汤或凉膈散等，可供参考。

继论湿热发黄的机制。

脉沉主病在里，同时亦主水湿停聚，如《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“脉得诸沉，当责有水。”水湿内停，津不上承，亦可口渴，但一般是渴不欲饮；今渴欲饮水，当属湿热内蕴，耗伤津液所致。湿热阻滞下焦，膀胱气化不利，故小便不利；渴欲饮水而小便不利，水、湿、热郁在体内，无从排泄，熏蒸而成湿热黄疸。

论脾虚发黄的证候。

腹乃脾所主。脾虚生湿，湿滞为满，故症见腹满，其特点是按之柔软，与实热腹满拒按截然不同。脾虚不能运化水谷精微而濡养周身，则身体萎黄不润泽。湿郁中焦，胃不和而卧不安，故躁不得睡。寒湿萎黄，正虚邪盛，多迁延难愈，故曰“此属黄家”。其特点是身黄而晦黯，属后世阴黄范畴。

论黄疸病的预后。

黄疸病主要与脾胃有关。脾为湿土，土无定位，寄旺于四季之末各十八日，故曰“黄疸之病，当以十八日为期”，即黄疸病当以十八日为期，待土旺脾气至，虚者当复、实者可通。若治疗及时得当，主症能在十天左右减轻，说明正能胜邪，就容易治愈；相反，若病情反而加重，是邪盛正虚，治疗就比较困难。当然，本条所论黄疸预后的一般期限，临床不可拘泥，其旨重在强调黄疸病要及时救治，以免日久邪盛正衰，必将难治。

续论黄疸病的预后。

黄疸病多为湿热郁蒸所致，其口渴与湿邪阻滞、津不上承，热盛津伤，气虚不能敷布津液有关。若口渴，提示病邪深入，邪气盛实或正气亏虚。渴必欲饮，饮后反助湿邪，故曰“其疸难治”；反之，黄疸口不渴，则病邪较轻，病位较浅，热不盛、津不亏、正不虚，故曰“可治”。黄疸病发于里者，内关脾胃，由于胃气上逆则呕吐；发于表者，营卫不利，故见振寒发热症状。本条以“渴”与“不渴”以及“呕吐”与“振寒发热”代表病位的深浅，旨在说明病位深重者难治，病位轻浅者易疗。综合15-11条可知，黄疸病的预后与病程的长短、病位的深浅、正气的盛衰密切相关。

论湿热谷疸的证治。

谷疸由湿热内蕴脾胃所致。湿热交蒸，营卫不和则生寒热；湿热中阻，脾胃升降失常则不欲饮食，食后水谷不化精微，反增湿助热，湿热郁蒸，令心胸烦闷不安；湿热上冲，则见头目眩晕。湿热郁蒸日久累及血分则形成黄疸。结合《伤寒论》第260条“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之”来看，本证尚应有身黄如橘子色、腹微满和小便不利等症状。证属湿热两盛，治宜清利湿热，方用茵陈蒿汤。

方中茵陈蒿清热利湿退黄，为治黄要药；栀子清热除烦，利湿退黄。两药合用，使湿热从小便而去；大黄活血化瘀，泻热退黄，通利大便；诸药合用，使湿热、瘀热，从二便排泄。方后注云“尿如皂角汁状，色正赤”，是湿热外泄之征，故曰“一宿腹减，黄从小便去也”。

论女劳疸转变为黑疸兼瘀血湿热的证治。

黄疸多由湿热内蕴，郁于阳明所致，故多见日晡所阳明经气旺时而发热，但不恶寒。若不发热而恶寒，则非湿热发黄证，而是女劳疸肾虚内热证，当见15-02条所述“手足中热，薄暮即发”。

女劳疸源于房劳过度，肾精亏虚，阴损及阳，阳虚于内，膀胱失于温养则拘急；阳虚于外，肌表失却温煦则恶寒。肾虚膀胱气化不利，湿浊留滞则少腹胀满。湿浊不得外泄，泛溢周身故而一身尽黄。虚火与血相搏，瘀血停滞于额则色黑。肾阴亏虚，则足下热。若女劳疸日久不愈，可转为黑疸，故曰“因作黑疸”。

黑疸由女劳疸转变而来。肾虚生热，虚热灼伤血脉，瘀血渗于肠腑则大便黑。其病在肾，肾阳虚，肾不能主水，则可出现“腹胀如水状”等水气病症状；久病及脾，脾失健运，则大便时见溏稀。此属女劳疸，并非仅有水积聚，治宜硝石矾石散。“硝石矾石散主之”一句应接“非水也”之后，是倒装笔法。硝石矾石散方中硝石即火硝，咸寒除热，消瘀活血；矾石化湿利水。两药相伍，具有消瘀散结，清热化湿之功，因石类药物易伤胃气，故用大麦粥汁调服以顾护脾胃。若腹满者，是女劳疸后期，肾不主水、脾不健运，水湿停聚所致，此属脾肾衰败，预后不良，所以说“腹满者难治”。

酒疸、谷疸和女劳疸经久不愈，皆有可能转化为黑疸，所以黄疸病证需积极治疗，万不可迁延日久，一旦形成黑疸，治疗就较为困难。女劳疸证属肾虚，后世多用补肾法治疗，若肾阴虚者，可用六味地黄丸、左归丸等；肾阳虚者，用肾气丸、右归丸等；而硝石矾石散对女劳疸因瘀血成实者较为适宜。

论酒疸的证治。

酒疸因嗜酒过度，湿热内蕴所致。湿热中阻，上扰心胸，则心中懊侬，郁闷不舒；湿热阻滞，气机不畅，甚或不通，则症见心中热痛。证属湿热内蕴，热重于湿，病位偏上，治当清热除烦，利湿退黄，方用栀子大黄汤。以栀子苦寒，清热利湿，与豆豉相伍，清宣郁热，彻热于上；大黄、枳实除积泻热，消阻滞于中；共奏上下分消之功。

栀子大黄汤与茵陈蒿汤均有清热利湿之效，皆可用治湿热黄疸，方中均用大黄、栀子清泻湿热，但两者法同而功异。栀子大黄汤泄热除烦，病在心下，以心中懊侬或热痛为主症；茵陈蒿汤泄热除满、力专下行，病在腹中，以心胸不安、腹满为主症，临证当细辨。

论发黄疾病的治疗大法及黄疸兼表虚的证治。

15-08条已云“然黄家所得，从湿得之”，指出发黄多以湿邪为患。湿热停聚，气化不利则小便不利。小便不利则湿无从排泄，郁而化热，湿热内蕴，熏蒸泛溢发而为黄。针对这一病机，治疗大法当为通利小便，使湿有出路，诸黄可退。

“但利其小便”是针对湿邪在内而设，若病黄而脉浮，是病邪在表，治当因势利导，“以汗解之”，可用桂枝加黄芪汤。以桂枝汤解肌发汗、调和营卫，加黄芪固表祛湿，扶正托邪，共奏解肌发汗，祛湿退黄之效，汗出湿去，则发黄可愈。

湿阻气机，气化失常，邪无出路，是形成黄疸的关键。利小便和解表发汗法，意在治湿，恢复气化功能。临床当审症求因，辨证论治。另《伤寒论》第262条载麻黄连轺赤小豆汤治瘀热在里，身黄，亦属解表退黄之法，可参。

论胃肠燥结的萎黄证治。

“诸黄”指各种不同的发黄证，经久不愈，湿郁化燥，致使津枯血燥，内不足以濡养脏腑，症见大便干燥；外不足以润泽肌肤，故皮肤枯涩萎黄。猪膏发煎由猪膏、乱发组成。方中猪膏利血脉、润燥结，乱发消瘀通便，共成补虚润燥，化瘀通便之剂，适用于黄疸日久，湿热已去，津枯血瘀，胃肠燥结之萎黄证。

论黄疸湿重于热的证治。

本条叙症简略，仅凭“黄疸病”，不足以辨证，当以方测证。茵陈五苓散由茵陈蒿和五苓散组成。方中茵陈清热利湿退黄，五苓散通阳利水，淡渗除湿。全方利水作用较强，适用于湿重于热的黄疸，其证候表现，当有全身发黄，黄色不甚鲜明，食少脘痞，身重便溏，小便不利，苔白腻或淡黄等。

论黄疸热盛里实的证治。

黄疸湿热壅盛，聚结于里，里热成实，壅滞气机，故见腹满；湿热阻滞，膀胱气化失司，则小便不利而赤。里热熏蒸，迫津外泄则自汗出。“此为表和里实”系对病机的概括，即外无表邪，而属里热成实。治当苦寒攻下，通腑泻热，方用大黄硝石汤。

大黄硝石汤由大黄、黄柏、硝石、栀子组成，方中大黄泻热通腑，凉血行瘀；硝石消瘀泻热，两者相合可荡涤瘀热。栀子、黄柏苦寒泻热，并可利湿退黄。四药合用，共奏泻热通便，利湿退黄之功。

栀子大黄汤证与大黄硝石汤证均属于热重于湿的黄疸，两者区别在于：栀子大黄汤证病位偏上偏于胃脘部，热多湿少，症状以心中懊侬或热痛为主，病情较轻，故方用栀子、大黄、枳实、豆豉，侧重于清心除烦；大黄硝石汤证病位偏于大肠，里热成实，症状以腹满拒按、二便不利、自汗出为主，病情较重，故方用大黄、黄柏、硝石、栀子，侧重于通腑泻热。

论黄疸误治变证的证治。

黄疸病多因湿热为患，如是则小便不利而短赤；今“小便色不变”，是里无热邪。无热而腹满欲自利，此属寒湿困脾，脾虚失运之征，其特点是时满时减，喜温喜按。脾虚湿困，气机不畅，肺失宣降故可见喘。证属脾虚不运，寒湿内盛，治宜用理中、四逆辈温运脾阳，散寒除湿。若误将“腹满而喘”诊为实热内结，而用苦寒攻下，必重伤中阳，胃气上逆而哕。根据“痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾”的原则，可先用小半夏汤降逆止哕，哕止后再据证辨治黄疸。

论发黄见少阳证的证治。

“诸黄”指谷疸、酒疸等黄疸病。症见腹痛、呕吐，属少阳邪热乘克脾胃所致。治宜和解少阳，文中只言“宜柴胡汤”，而未言其大、小柴胡，提示临床当辨证论治。若用小柴胡汤，因发黄多与湿热有关，方中人参助湿生热，当去人参而加茵陈为宜。若里热渐盛，大便秘结者，则又当用大柴胡汤加减。

小柴胡汤本为少阳证而设，不是治疗发黄的主要方剂，实乃针对黄疸病变过程中出现少阳证而随证施治。当然通过和解少阳，使气机通畅调达，亦有助于退黄。

论虚劳萎黄的证治。

凡湿热内蕴导致的黄疸，其证多小便不利。今小便自利，可知其发黄非湿热所致，而是脾胃虚弱，气血亏虚，肌肤失荣所致的萎黄证。原文虽曰“男子黄”，但本证非独见于男子，凡妇人月经病或产后，或大失血之后，气血虚损，血不外荣者，均可形成萎黄证，其特点为皮肤发黄而无光泽，伴有气短懒言，身体倦怠，食少便溏，舌淡苔薄等症。治用小建中汤，温补脾胃，开生化之源，使气血充盈，肌肤得养，则萎黄自退。

论使湿热从上涌泄而出的治黄法。

瓜蒂汤即一物瓜蒂汤。《神农本草经》载瓜蒂“味苦，寒。主大水，身面四肢浮肿，下水……”2-27条：“太阳中暍，身热疼重而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。”用瓜蒂治暍病夹湿之证。本条用其治疗诸黄，亦取其宣发上焦，行水化湿之功，湿祛则黄退。

瓜蒂汤方见暍病中，取“瓜蒂二十个，上锉，以水一升，煮取五合，去滓，顿服。”另有报道瓜蒂作散剂令患者吐黄水治黄者，此法催吐甚剧，今多不用。亦有将瓜蒂末吹鼻取黄水者，可供参考。

论汗法治疗黄疸。

本篇第16条“假令脉浮，当以汗解之”，治用桂枝加黄芪汤。本条黄疸，当属表实无汗。故用麻黄走表发汗，清酒行瘀通络以助药力，以使汗出，则黄疸得消。

从脉象论惊和悸的病因病机。

脉动指脉搏跳动如豆粒转动一般，脉弱指脉细软无力。惊从外来，惊则气乱，神无所主，故其脉表现为动摇不定；悸因内发，多由气血不足，心神失养所致，故脉弱而无力。寸口脉动弱并见，乃心之气血内虚，复因惊恐所扰，其症可见精神惶恐、心中悸动不宁、坐卧不安，此为惊悸证。

关于对本条“脉动”的解释，以程林《金匮要略直解》较为详尽：“动乃数脉见于关上，上下无头尾，如豆大，厥厥动摇者，名曰动，乃阴阳相搏……惊者，为物卒动，邪从外来，有动于心，故脉为之动摇。悸者，为心跳动，病从内生，有怯于心，故脉为之弱也。”应该指出的是，惊与悸虽有外来与内生不同，但就临床所见，受惊之人必致心悸，而心悸患者又易受惊恐，两者常相互联系，互为因果，故临床不可仅凭脉之动、弱诊断惊悸，而应脉证合参，方为全面。

论以脉症判断衄血预后。

尺脉主候下焦，其脉当沉，浮则表明肝肾阴虚，相火内动。肝肾同源，肝开窍于目，肝之虚热上扰于目，则目晴昏黄，视物不清。虚热之邪迫血妄行，损伤阳络则衄血，热邪不去则衄血不止。若经过治疗，晕黄退去，目睛清明，视物清晰，说明阴亏得复，火热得降，血行自安，归于常道，故“知衄今止”。

从季节气候的变易论衄血的辨证。

太阳为开，从春至夏，阳气升发于外，以开应之，此时衄血多因表热亢盛，热伤阳络，故曰“从春至夏，衄者，太阳”；阳明为阖，秋冬季节，以阖应之，阳气收敛潜藏于里，腠理致密，此时衄血多因里热炽盛，迫血上溢。

本条以天人相应的观点，论衄血与四时气候有关，但春夏衄血也有因阳明里热者，秋冬衄血也有责之于太阳表热者。《伤寒论》第46条“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目暝，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。”论热邪不以汗解，郁而为衄；第47条“太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者，愈。”论里热不从内泄，亦可逆而为衄；可见，衄血多因于热而不必拘于四时也。

以衄家为例，论阴血亏虚者禁汗。本条亦见《伤寒论》太阳病篇第86条。

衄家，指经常鼻衄之人，多因阳经有热动血所致，久则阴血必然亏虚。汗血同源，故衄家虽有表证，亦不可径汗。若误发其汗，必重伤阴血，筋脉失养而额角两侧陷脉急紧弦急；血不养目则眼珠运转不灵而直视；血不养心，神不守舍则心烦不得眠。

论衄血、下血和吐血的不同脉证。

患者面色白而无华，为脱血征象，即《灵枢·决气》所云“血脱者色白，夭然不泽”；“无寒热”，即无外感表证，提示“面无色”非外感引起，而是内伤出血所致。但内伤出血有吐血、衄血和下血之分，可凭脉明确诊断。若脉见沉弦，沉主病在肾，弦主病在肝，此为肝肾阴虚，虚火上炎，伤及阳络而衄血。若脉见浮弱，重按则无，浮为阴不敛阳，虚阳外浮；弱为血亏，脉体不充，可知此为阴血脱于下，虚阳浮于上，此多见于下血之人。若其人面无血色，又见虚烦咳嗽，为阴虚有热，虚热灼伤肺络，必致吐血。

论吐血重证的预后。

此条继上条“烦咳者，必吐血”而来，可视为上条吐血证的进一步发展。吐血与咳逆上气并见，可知其血来自肺，咳伤肺络，血虽咳逆而出。吐血必致阴血亏虚，阴虚则火旺，虚火外浮，故见脉数、身热；虚火扰及心神，则心烦不得安卧。如是阴愈虚则火愈旺，火旺则动血，气虚亦失固，以致吐血反复发作，终至血脱气亡，预后不良，故曰“死”。

论酒客咳血、吐血的机制。

平素嗜酒之人，多湿热内蕴。湿热上熏于肺，肺失清肃则咳逆，咳伤肺络则咳血。湿热蕴积于胃，灼伤胃络则吐血。此皆因饮酒过度，湿热蕴结，积于胃而熏于肺所致。本条提示治酒客吐血，不能专治其血，而是治其酒热。

论虚寒亡血的脉象。

本条在《血痹虚劳病脉证并治第六》篇第12条已有论述，此处专为失血立论，故去掉该条最后“失精”二字，并与第6、7条作对比，说明亡血不一定都是阴虚，也可因阳虚所致。

以亡血家为例，论血虚者误汗伤阳的变证。

本条亦见《伤寒论》太阳病篇第87条。亡血家，即平素经常失血之人。气帅血行，血为气府，故亡血家，必气血两亏。正因于此，虽有表邪，亦不可发汗，误汗则不但更伤阴血，阳气也随津外泄，阳气不足，温煦失职，故寒战怕冷。

论瘀血的脉证。

瘀阻气滞，胸中气机阻滞，故患者自觉胸满；瘀血内阻，血不外荣，故唇色不泽；心主血，舌为心之苗，瘀血阻滞，血行不畅，令舌色青紫或见青紫斑点，此为瘀血证的主要特征。瘀血阻滞，津不上承，故口干燥；但病在血分，而并非津伤，故但欲漱水不欲咽，此为瘀血口燥的特征。

“无寒热”是强调该瘀血证由内因引起，非外感所致。瘀血阻滞，气血不畅，脉行不利，故其脉稍大于常脉，但往来迟缓。瘀血阻滞腹部经脉，气机运行不畅，故患者自觉腹部胀满，但因腹部并无宿食、水饮等有形之邪停聚，故察其外形并无胀满之征。此皆瘀血之征，故曰“为有瘀血”。

论瘀血化热的症状及治法。

瘀血阻滞日久可以化热，令患者自觉发热；瘀热内扰则心烦；瘀阻气滞则胀满，包括胸满和腹满；瘀血阻滞，津不上承，更兼瘀热伤津则口干燥而渴。诊其脉，并无热象，即不见洪大滑数等热象脉，这是因为瘀血阻滞日久，郁而化热伏于血分所致，故曰“此为阴伏”。治当攻下瘀血，瘀血去则郁热得解。这正是《脏腑经络先后病脉证第一》篇第17条“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之”原则的具体运用，方药可选用桃核承气汤、大黄䗪虫丸、下瘀血汤、抵当汤、鳖甲煎丸等。

论火劫致惊的治疗。

火邪，泛指温针、烧针、火灸、火熏等导致的火热之邪为患。火热为患可逼津外出，汗伤心阳；可壮火食气，致使心气受损；可灼津为痰，蒙蔽心窍；由此导致心神浮越之惊狂证。此方亦见于《伤寒论》第112条：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”可互参理解。治宜温复心阳，镇潜安神，祛痰化饮，方用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。

桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，简称救逆汤。因芍药酸寒阴柔，非心阳虚衰所宜，故去之。桂枝、炙甘草辛甘合化，以复心阳。生姜、大枣甘温益中，调和营卫，又能助桂枝、甘草温运阳气。加龙骨、牡蛎重镇潜敛，安神定惊；蜀漆涤痰化饮。刘渡舟《伤寒论诠解》载：“本方蜀漆现今常用量为3~5g，注意水抄先煎，以减少其对胃的刺激而消除涌吐等副作用，无蜀漆者也可用常山代替。若以蜀漆与大黄黄连泻心汤及远志、菖蒲合用，治疗精神分裂症辨证属痰热上扰者，效果较好。”

论水饮内停而悸的证治。

心下即胃脘部。水饮内停于心下，上凌于心，心阳被遏，则患者自觉心中悸动不宁。痰饮心悸，仲景多用桂枝、茯苓温阳化饮，如《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇苓桂术甘汤。今治用半夏麻黄丸，以方测证可知，本条除心悸外尚应兼肺气郁闭、胃失和降所致的喘、呕、胸闷等症状，证属饮盛阳郁，治用半夏麻黄丸，降逆消饮、宣通阳气。

半夏麻黄丸由半夏、麻黄二味组成。半夏蠲饮降逆，麻黄宣通阳气，合而用之，使饮邪得降，心阳得宣则悸动自宁。因内停之水已然上逆，过发则有动水之虑，故以蜜为丸，小剂服用，缓缓图之，令邪去而不伤正。

论虚寒吐血的证治。本条叙证简略，所主之证当从方药功效入手分析。

柏叶汤由侧柏叶、干姜、艾叶、马通汁组成。侧柏叶苦涩微寒，能直折上逆之势而收敛止血；干姜辛热，温中止血；艾叶苦辛性温，温经止血；干姜、艾叶与柏叶配伍，既可制约柏叶的寒性，又可发挥其降逆止血之功。马通味辛，性温，入足厥阴肝经，最能敛气，长于止血。可知本方乃温中止血之剂，宜于虚寒型吐血证。

“吐血不止”，指吐血反复发作，日久不愈，是中气虚寒，血不归经所致。以方测证，除吐血日久不愈外，还可见面色萎黄或苍白，血色淡红或黯红，神疲畏寒，舌淡苔白，脉细无力等症。

论虚寒便血的证治。

远血是指出血部位距肛门较远，多来自直肠以上部位，其证候特点是大便在先，便后出血，其血色黯红或呈棕黑色，混杂于大便中。病机多为中焦脾气虚寒，统摄无权致血液下渗。治宜温脾摄血，方用黄土汤。

黄土汤由甘草、干地黄、白术、附子、阿胶、黄芩、灶中黄土组成。灶中黄土（又名伏龙肝），功能温中涩肠止血；附子、白术温阳健脾以摄血；地黄、阿胶滋阴养血以止血；反佐黄芩，抑肝扶脾，以防术、附温燥动血；甘草甘缓以和中并调和诸药。本方刚柔相济，寒热并用，温阳而不伤阴，滋阴而不损阳。

论湿热便血的证治。

近血是指出血部位距肛门较近，其证候特点是便血在先，大便在后。本条叙证简略，以方测证，其症除先血后便外，尚可有血色鲜红，或夹脓液，腹痛，大便不畅，舌苔黄腻，脉数等症。其证多因湿热蕴结大肠，灼伤血络，迫血下行所致。若湿热腐肉成脓，便中亦可夹有脓血。治宜清热利湿，活血止血，方用赤小豆当归散，用赤小豆清热利湿解毒，当归活血止血，浆水清凉解毒，清热除湿。诸药合用为消瘀排脓，清热利湿之剂。

以上两条，一属虚寒、一属湿热，意在对比鉴别，强化辨证论治思维能力。但远血未必尽属虚寒，近血亦不全因湿热，故临床上不能局限于远、近两字，而应结合血色、血量、全身脉症综合考虑，以判别虚实寒热。

热盛吐衄的证治。本方叙证简略，当以方测证分析。

泻心汤由大黄、黄连、黄芩三药组成。大黄苦寒降泄，能引火邪下行，并有推陈出新、止血消瘀之功；黄连善清心火，又降胃热；黄芩清泻上焦邪热；全方一派苦寒，功在清泻实火，其主治之吐衄，必因火热炽盛，迫血妄行于上，其症应兼见心烦不安、面赤舌红、烦渴便秘、脉数等。方中无止血药物，通过苦寒直折其热，使火降而血自止，这正是“审因论治”法则的具体体现。

文中“心气不足”，《备急千金要方》作“心气不定”，即心烦不安之义，乃火热亢盛，扰乱心神所致。尤怡《金匮要略心典》云：“心气不足者，心中之阴气不足也。阴不足则阳独盛，血为热迫，而妄行不止矣。”此说亦通。

论痈脓致呕的治疗原则。

“呕家”指素有呕吐的人。引起呕吐的原因有外感、内伤、寒、热、蓄水、痰食、内痈蓄脓等多种，治当究其所因，辨证论治。本条所论内有痈脓而呕吐者，脓尽则热随脓去而呕自止，故不可强止其呕吐。若见呕止呕，反逆其机，阻其出路，热邪内壅，无所外泄，必致他变。此条虽未出治法，但“脓尽则愈”，示人凡病要审因论治，治病必求其本，故治宜因势利导，消痈排脓。切不可见呕止呕，否则有闭门留寇之弊。后世周扬俊提出“辛凉开其结，苦泄以排其脓，甘寒以养其正”的治法，张璐主张“轻则《金匮》排脓汤，重则射干汤（射干、栀子仁、赤茯苓、升麻、赤芍药、白术、地黄汁），或犀角地黄汤加忍冬、连翘，皆因势利导之法也”，可参。

论从呕渴的先后测知饮邪的去留。

内有水饮而呕者，若呕后出现口渴欲饮水者，是水饮已随呕而去，胃阳初回，津液未布，故而口渴，此为欲解之兆。患者先有口渴，饮水而呕者，是其人素有水饮内停，气化受阻，津不上承，故口渴。因渴而饮水，水停心下，更增其饮，饮阻气逆，胃失和降，发为呕吐，故云“此属饮家”。停饮呕吐，如饮去阳复则当口渴，今反不渴，乃水饮内盛所致，虽呕仍心下有水饮内停，故云“此属支饮”。

论胃反的脉症和病机。本条可分两段理解：

第一段：“问曰：患者脉数……胃中虚冷故也”，论胃反呕吐的脉症。一般而言，脉数为热，脉迟为寒。若胃中热盛而脉数，理当易饥多食。今反不能食而呕吐，推断此非实热证。病因发汗不当，致使胃阳不足，中焦升降失常而吐逆，虽见数脉，必数而无力，此为假热，与胃中实热脉见数而有力有别。

第二段：“脉弦者……故名曰虚”，论虚寒胃反的病机。一般而言，弦脉多主寒、主痛，今言弦脉而为虚，此因医见数脉，不知此“客热”病机实为“寒在于上”，而反更用苦寒攻下，复损胃阳，土虚木乘，故见弦脉。此弦脉与《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇第12条“脉双弦者寒也，皆大下后善虚”之理相同，故其脉必弦而迟缓，而非弦而有力。胃虚且寒，不能腐熟水谷，则成朝食暮吐，暮食朝吐，停宿不化之胃反病。

本条凭脉论胃反的病机是胃气虚寒、不能腐熟，但数脉不单主热证，弦脉不单主寒证，也主虚证，示人不可单纯凭脉论断，而应脉症合参，审证求因，辨证论治，方不致误。

承上条论胃反气血两虚的病机。

寸口脉包含两手寸、关、尺三部。脉微而数之数脉，乃承上条而言，是脉数而无力，这是胃中虚冷不能消谷，化源不足，气血俱虚所致。气者营之主，气虚则营亦虚，营为血之源，营虚则血不足。上焦受气于中焦，气血不足则宗气亦虚，故胸中寒冷。可见，“胸中冷”也是胃反病的一种临床表现。

上条“胃中虚冷”与本条的“胸中冷”互参，可体会心肺与脾胃相关的生理、病理关系，对临床调和脾胃治疗肺心病等，具有指导意义。

论胃反的脉症和预后。

趺阳脉主候脾胃之气，《伤寒论·辨脉法》第24条云“趺阳脉迟而缓，胃气如经也”，即和缓不数之意，是胃气正常之脉象。“浮则为虚，涩则伤脾”为互文见义文法。趺阳脉由迟缓变为浮而涩，表明脾胃虚寒，气津两伤。脾胃两虚，腐熟无权，则成朝食暮吐，暮食朝吐，停宿不化之胃反病。若脉转紧涩，趺阳脉为寒盛，涩为津亏，说明脾胃两虚，阳气不足，因虚而寒，因寒而燥，虚中夹实；此脏真不足而贼邪有余，故曰“其病难治”。

论欲吐者之治禁。

欲吐是想吐而又未吐，病由胃失和降，但正气有驱邪上出之势，故一般治法应因势利导，亦即《素问·阴阳应象大论》“其高者，因而越之”之精神。攻下之法，与病势相逆，用之致正虚邪陷，反而加重病情。但呕吐为病，亦有因腑气不通，浊气上逆所致者，又当用攻下法治之，如本篇第17条即云“食已即吐者，大黄甘草汤主之”，可见吐下之用，当据证而择。

论实证哕逆的治疗原则。

患者呃逆而见腹满，多为大小便不通，气逆迫胃所致，其哕为实。实哕治以通利之法，视其前后二便，何部不利，随证施治，利之使气得通，气不逆则哕平。

论胃虚寒凝呕吐的证治。

呕吐之病，既可见于实热证，也可见于虚寒证。本条叙症简略，当以方测证。吴茱萸汤方中吴茱萸、生姜温胃散寒，和胃降逆；人参、大枣甘温，益脾安胃，温中补虚。故本条所云“呕而胸满”当属胃阳不足为主，寒饮内停，胃气上逆，胸阳不展所致。

论肝寒犯胃，浊阴上逆的证治。

厥阴肝脉，挟胃贯膈，布胸胁，上入颃颡，连目系，上出于督脉会于颠顶。寒伤厥阴，下焦浊阴之气循经上犯于胃，胃寒气逆，水饮不化，而见“干呕，吐涎沫”，即口中频频吐出清冷涎沫。厥阴肝寒循经上逆，故见头痛且以颠顶部为甚。治以吴茱萸汤，温阳散寒，降逆止呕。

以上两条所述症状虽有不同，但寒饮妄动犯上，中阳不足则一。方中主药吴茱萸辛苦而温，能温胃暖肝散阴寒之邪，下气降浊而止呕吐，故两证均用吴茱萸汤为治。

论寒热错杂呕吐的证治。本条叙证精简，宜以方测证分析：

半夏泻心汤证，亦见于《伤寒论》第149条治少阳病误下而心下痞证。本方由小柴胡汤去柴胡，加黄连，易生姜为干姜而成。方中半夏、干姜辛开而温，可化痰开结，温脾散寒，降逆止呕；黄芩、黄连苦泄而寒，清热燥湿，可降胃气之热。人参、甘草、大枣甘温调补，和脾胃，补中气，以复中焦升降功能，此即“辛开苦降甘调”之法。本方要求“去滓，再煎”，意在使药性和合，更有利于调和脾胃。

半夏泻心汤主治病证当属寒热互结中焦、脾胃升降失常。寒指中焦脾气虚寒，热指胃肠湿热。盖脾胃虚弱，气机痞塞于中，胃气不降而上逆，故每见呕吐、噫气、恶心等症；脾气不升而下陷，多见下利、肠鸣或大便干湿不调等症。脾胃受伤，腐熟运化功能失职，则痰饮内生。是证虽见上呕、中痞、下利三焦俱病，然中焦为上下之枢，故其治重在令中焦气机升降复，则痞消呕利止，正如尤怡《金匮要略心典》所说：“虽三焦俱病，而中气为上下之枢，故不必治其上下，而但治其中。”

论胃肠湿热呕而下利的证治。

本方同见于《伤寒论》第172条“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”，治太、少合病而偏于少阳者。其呕者，是少阳胆热逆于胃，胃气上逆夹痰饮；下利者，乃胆热下趋大肠，疏泄不利，还可伴见大便不爽、肛门灼热、泻下黏秽、腹痛等。

黄芩加半夏生姜汤用苦寒之黄芩，清少阳胆热；芍药酸苦微寒，泄热敛阴，缓解止痛，同时能于土中伐木，以制胆木之横逆；甘草、大枣益气和中，调补正气。半夏、生姜和胃降逆，蠲饮止呕。全方具有清解少阳，和中止利，降逆止呕之功。

论寒饮停胃呕吐的证治。

诸呕吐，泛指各种原因所致的呕吐。但本条所言主要是水饮停聚，胃失和降所致的呕吐。谷不得下，言其呕势较剧，得食则呕，呕吐物以清稀痰涎为特征。证属水饮停胃，治用小半夏汤，取半夏与生姜两味，散寒化饮，和胃降逆。因本方半夏与生姜合用是仲景和胃降逆止呕的基本配伍形式，故小半夏汤有止呕祖方之誉。

论饮邪内停致呕的调治方法。

“病在膈上”指饮停于胃，上逆于膈，胃气上逆则呕吐；“后思水者”指呕吐之后口渴思水欲饮，是水饮随呕吐去，邪去正安，胃阳将复，为呕吐将愈之征，此与17-02条“先呕却渴者，此为欲解”理同。既然是水去阳复，渴思饮水，就应少少与饮之，以滋其虚燥，令胃气和则愈。若饮水而口渴不解者，恐是贪饮而致水饮停聚，治当健脾运水，方中猪苓散。以猪苓、茯苓淡渗利水，白术健脾化湿。配制散剂，取“散者散也”之意，使水饮得散，中阳复运，气化水行，则口渴自除。

论阴盛阳虚呕逆的证治。

呕而脉弱，为中虚而胃气上逆；小便复利，是下虚肾气不固；身有微热而厥冷，是阴寒之邪，逼迫微阳欲脱。此证属阴寒内盛，阳浮于外，故以四逆汤温里散寒，回阳救逆。

论少阳邪热迫胃致呕的证治。

本条叙症简略，可结合《伤寒论》小柴胡汤证有关条文，应有心烦喜呕、口苦、胸胁苦满等症；邪郁少阳，故而发热；邪热迫胃，胃气上逆，故有呕吐。小柴胡汤方中柴胡、黄芩清解少阳之热；半夏、生姜降逆止呕；人参、大枣、甘草补虚安中；诸药相伍，和解少阳之枢机，则热除呕止。本条亦见于《伤寒论》379条，论厥阴病脏邪还腑，证属少阳，故用小柴胡汤和解少阳。

论虚寒胃反的证治。

“胃反呕吐”即指17-05条所述的“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化”的病证，其病机为脾胃虚寒，不能腐熟、运化水谷，反出于胃而为呕吐。脾胃阳虚，健运失职，不能化气生津，可见乏力，口干等证。治用大半夏汤，以半夏开结降逆，人参和中益气，白蜜润燥，共奏温养胃气，降逆润燥之功。

论胃热而吐的治疗。

“食已即吐”，是食入于胃，顷刻即吐出。以方测证，可知证属胃肠实热积滞，失于通降，食入反助其热，热壅气逆，临床尚有口苦口臭、大便干结、小便短赤、舌红苔黄少津、脉滑有力等胃肠实热见症。治宜通腑泻热和胃，方用大黄甘草汤。方中大黄通腑泄热，荡涤胃肠实热以顺承腑气；甘草既能缓和吐势之急迫，亦可缓和攻下之峻猛。两者相伍，使实热去，胃气和，则呕吐可愈。

论饮阻气逆呕渴并见的证治。

“胃反”即反复呕吐之意。由于水饮停聚于胃，胃气上逆则呕；饮阻气化，津不上承故口渴；因渴而饮水多，脾虚不运，更助饮邪，饮邪停聚，胃失和降，故呕吐频频。如此愈渴愈饮，愈饮愈吐，愈吐愈渴，以致反复发作。治用茯苓泽泻汤温胃化饮，降逆止呕。

茯苓泽泻汤即茯苓甘草汤与泽泻汤合方。方中茯苓、白术健脾利水，泽泻渗湿利水，桂枝通阳化气，生姜辛散水邪、降逆止呕；甘草和中补虚，兼调诸药。诸药合用，使气化水行，则呕渴自止。

论饮热互结兼表邪的证治。

文蛤汤，以咸寒之文蛤生津止渴，麻黄、杏仁、石膏宣散热邪，生姜、大枣、甘草安中和营卫，全方具有清热生津、解表散邪之功。以方测证可知，本条所述吐后口渴贪饮，乃呕吐之后，水去津亏，余热未清，失于滋润；或兼有脉紧、头痛恶风寒，乃表邪未解。因文蛤汤兼有透表达邪之效，故方后亦“汗出即愈”。

论脾胃阳虚而寒饮呕逆的证治。

脾胃虚寒，健运失司，浊饮停聚，胃气不降则呕；饮随气逆而唾吐涎沫。证属脾胃虚寒，水饮停聚，临床还可见胃脘冷痛，喜温畏寒，不欲饮水，纳少，舌淡苔薄白腻，脉缓弱等症。治宜温中助阳，化饮降逆，方用半夏干姜散，以半夏辛燥，化痰开结，善降逆气；干姜辛热，温胃散寒，通阳化饮。浆水甘酸，调中止呕。“顿服之”则药力集中，以取速效。

本条与《伤寒论》378条：“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”均属寒证，主证相似，但本条病机重点在脾胃虚寒夹饮上逆，而吴茱萸汤病机重点在肝寒犯胃上逆，故吴茱萸汤证伴有颠顶头痛。此外，《伤寒论》半夏散及汤亦载半夏为散的用法，因其治疗少阴咽痛证，故以半夏与桂枝甘草汤合用，能引经归于少阴。

论寒饮搏结胸中的证治。

胸为气海，乃清气出入升降之道路，内居心肺，下邻脾胃，若寒饮搏结于胸中，闭郁胸阳，阻滞气机之升降，则胸中似喘不喘、似呕不呕、似哕不哕，以致整个心胸烦闷懊侬，痛苦难忍，难以名状。治用生姜半夏汤辛散寒饮，开郁散结。本方重用生姜汁以辛开散结，配半夏以化饮降逆。方后云“小冷”，即宗《素问·五常政大论》“治寒以热，凉而行之”的反佐之法，防热药格拒不纳而吐；“分四服”，意在量少频服，以发挥药力持续作用，并防药量过大而致呕吐。

小半夏汤、半夏干姜散、生姜半夏汤三方均用半夏与姜组成，皆有散寒化饮、和胃止呕之功，主治寒饮内停，胃气上逆证，主症皆有呕吐，但三方又有不同。小半夏汤重用半夏，重在降逆化饮，治中焦停饮，气结而逆，偏于标实；半夏干姜散是半夏、干姜等份为末，温中降逆与化饮降逆并举，标本兼顾；生姜半夏汤是重用生姜汁，重在化饮散结，可知气机被遏是其主要矛盾。

论胃寒气逆而呕哕的证治。

以干呕、哕、手足厥而言，均有虚实寒热不同。本条叙证简略，当以方测证。橘皮汤以橘皮理气和胃，生姜温胃散寒、降逆止呕，两者相伍具有散寒降逆，通阳和胃之功。

由此可见，本条所言干呕、哕，是寒邪袭胃，胃气失和而上逆，其呃声当沉缓有力，遇寒则剧，得热则减；手足厥冷乃胃阳被遏，阳气不能通达温煦四肢所致，这种厥冷多表现为轻度的寒冷感，不同于阳微阴盛之四逆汤证，故方后云“温服一升，下咽即愈”，指出寒去气顺则厥当自止。

论胃虚夹热哕逆的证治。

橘皮竹茹汤由橘皮、竹茹、大枣、生姜、甘草、人参组成，方中橘皮、生姜辛温理气和胃，降逆止呃；竹茹甘寒，清热安中止呕；人参、甘草、大枣益气补虚。本方重用生姜、甘草、大枣和橘皮配伍人参，足见本方以理气温胃，补中益气为主，兼用竹茹清热，故而适用于胃虚寒多而郁热少之呕逆证。若热重津亏者，宜酌加清热养阴之品。后世沿用本方加赤茯苓、半夏、麦冬、枇杷叶，名为济生橘皮竹茹汤，治气阴两虚，胃气上逆之呕吐、呃逆等，是对仲景方的继承与发扬。

论呕吐、哕、下利的病机及预后。

六腑属阳，主表而卫外，以胃为本。胃阳虚衰，阳气不能通达于四末则为手足寒冷；筋脉失于温煦，故见蜷卧脚缩；胃失和降，上逆而发生呃逆或呕吐。五脏属阴，肾为先天之本，脾胃后天之本；脾胃阳虚，穷必及肾。脾虚失运，肾虚失摄，脾肾两虚，清气下陷，故下利不止；利下日久，阴损及阳，阳失温煦，阴不濡养，故手足麻木不仁。

本篇1~23条主要论呕哕病证，24条之后论下利，本条承上启下，强调脾（胃）肾在呕、哕、下利病变中的重要作用。总起来说，呕吐、哕、下利是由脾肾虚衰、升降失序所致；其初病在脾胃，终必归肾，是其病变的基本规律；故而治疗呕吐、哕固然以治脾胃为主，若病情日久及肾时，则又当脾（胃）肾同治。

论脉症合参，辨下利预后。

脉沉主里，脉弦主痛，下利而脉沉弦，为湿热内蕴，大肠气机壅滞。《素问·脉要精微论》“大则病进”，故脉大者，邪气盛实，病将继续发展，故曰“为未止”。脉微弱者，是邪气渐衰；脉数乃余邪未尽。体虚邪退，虽有发热，通过积极的治疗，亦可向愈，故曰“为欲自止，虽发热，不死”。

论虚寒下利、厥逆无脉的危证。

虚寒下利，阳气虚衰不足以温煦四末，故手足厥冷。气血难续，故而无脉。此阴阳两虚，病势危笃，当采取急救措施，可灸关元、气海、太冲等，回阳救急。炙之若手足当温而脉还，说明阳气尚未竭绝，故生机尚在。若灸后手足不温，脉不还者，提示阳虚至极；此时若再见微喘，为肾阳不能纳气归根，多属死候。

“少阴”与“趺阳”，指脉位而言。少阴为肾脉，其部位在太溪穴；趺阳为胃脉，其部位在冲阳穴。少阴肾为先天之本，阳明胃为后天之本。“少阴负趺阳”，即太溪脉小于趺阳脉，提示脾胃之气不败，则能制水消阴。胃气不败，生化有源，有胃气则生，其病虽重，仍可救治，故谓之“顺”，此条突出脉以胃气为本，具有重要临床意义。

论虚寒下利阳复自愈的脉症。

虚寒下利，发热口渴，焉知非阴盛阳亡之证？若大热而阳气有余，则必渴而脉不微；若虚阳外越，寒盛于里，则虽热不渴。今身有微热而渴，乃阳气渐回，阴寒已退之兆，故知病将自愈。本条亦见于《伤寒论》厥阴病篇第360条。

论虚寒下利将愈之候及未解之脉。

本条承上条而论，虚寒下利，脉数，有微热汗出者，为阳复阴退，其病欲愈。紧主寒邪，若下利而脉紧，为阴寒仍盛，阳气未复，故知病为未解。

论阳复太过成便脓血之证。

虚寒下利，脉当沉迟无力。今寸脉浮数，是阴证见阳脉，提示阳气来复，其病向愈。假如下利之后，脉数实，发热，甚或下利脓血，此为下利阴伤，阴血反受热伤之象。邪热下陷阴中，血腐成脓，随利下泄，故必便脓血。本条亦见于《伤寒论》厥阴病篇第367条。

再论虚寒下利向愈的脉症。

虚寒下利，阳气不足，邪气内陷，脉本应沉，今脉反弦，此弦脉较沉细脉有力而大，又见发热汗出，此乃利后，邪去阳复，里和表解之征，故其病可自愈。

论下利气的证治。

下利气指下利与矢气并见，气随利失，频作不已，此乃脾虚湿盛之征。中焦湿困，则大便溏泄；气机阻滞，故腹胀窜痛，得矢气而舒，气滞随下利之外泄，故为下利气。治当利其小便，使肠中水湿从小便而去，则下利可已，矢气自除。可见，后世“治湿不利小便，非其治也”和“急开支河”治疗泄泻等理论，均渊源于仲景。

论阳复太过成便脓血之证。

虚寒下利，脉当沉迟无力，今寸脉浮数，是阴证见阳脉，提示阳气来复，其病向愈。尺脉涩为阳热有余，阴血反受热伤之象。阴不足则阳往乘之，邪热下陷阴中，血腐成脓，随利下泄，故必便脓血。

论虚寒下利，不可攻表发汗。

下利清谷，指大便澄澈清冷，完谷不化，是因脾肾阳虚，阴寒内盛，治当回阳温里；纵有表证，亦不可攻表使汗出。误汗则阳随汗泄而脱于外，阴寒聚于内，气机壅滞而腹中胀满，此即《黄帝内经》所谓“脏寒生满病”。本条亦见于《伤寒论》厥阴病篇第364条。

论下利戴阳轻证有郁冒作解之机。

下利清谷，脉沉而迟，证属脾肾虚寒。阳虚阴盛，虚阳外越，则可发生格阳、戴阳，故见面红如妆，身热。今面色少赤，身有微热，说明阴寒势减，而格阳不甚。阴寒之邪由盛变衰，因而其厥亦微。既然真阳未尽浮越于外，尚能潜藏于里，阴寒之势又由盛转衰，故阳气尚有抗邪之机，阳气与阴寒相争，故现郁冒之证。待阳气来复，祛邪外出，则汗出而病解。“所以然者，其面戴阳，下虚故也”，系自注句，说明面少赤、身有微热的戴阳证，是因为下虚而阳不潜敛；下利清谷、脉沉迟、手足厥逆，则是由于下焦虚寒之盛。正邪相争，争而未胜则郁冒，争而既胜则汗出而解。本条见于《伤寒论》第366条。

论脉证合参辨下利的转归。

下利后脉伏不见，手足厥冷，此阳气暴脱，证有生死之辨，其关键在于阳气之存亡与脉能还与否。若一昼夜后，脉还而手足转温，为阳气来复，尚有生机。若厥不回，脉不起，手足不温，为阳气已绝，生机无望，故为死候。本条亦见于《伤寒论》厥阴病篇368条。

论虚寒下利兼表，治应先里后表。

脾肾阳虚，阴寒内盛，故下利清谷；温运无力，气机壅滞则腹胀满。里虚风寒外袭，故身体疼痛。表里同病，里虚者先治其里，故与四逆汤；里和而表不解，可与桂枝汤再治其表，和营卫其身疼痛则愈。

论下利属实的脉症和治疗。

下利有虚寒与实热之别：少阴虚寒下利，则脉当微弱，证有厥冷；今下利而寸关尺三部脉平实有力，自是气血充沛之象。按之心下硬，则为阳明燥实内结，虽见下利，当属热结旁流，与里虚寒证，自有不同。此证阳热亢盛，阴液走泄，故治宜急下，方用大承气汤。

论内实下利，用当下法的脉症。

迟主积滞内停，脉气被阻；滑主食积气滞，燥实内结。脉迟而滑，是气滞食积于中焦，脾失健运，腑气不和，故为下利。治当以大承气汤攻除燥实，通因通用，实邪去则利自止。

论内实下利，脉迟而滑者当下。

下利脉迟而滑，迟主积滞内停，脉气被阻；滑主食积气滞，燥实内结。既有宿食停聚，故云“当有所去”，宜大承气汤急下之，通腑泄实，通因通用，邪实去则利自愈。

论休息痢的证治。

下利已止，来年同日复发者，此为旧积残邪，隐避于肠间，未能根除，每遇气候变化、饮食失调、劳倦内伤等因素影响，再次发作；此证多见于休息痢。治疗仍可用大承气汤，攻下未尽之余邪，以绝其病根。

论燥实内阻，热结旁流的证治。

虚寒下利，多便溏清谷，四肢逆冷；《伤寒论》云“实则谵语，虚则郑声”，今下利而谵语，谓有燥屎，其利下必非清谷，而为清水，且气味必臭秽难闻，此为热结旁流。治当通因通用，以下其结，方用小承气汤，使之微利，燥屎得去，则谵语得除，下利自止。

论虚寒下利便脓血的证治。

下利便脓血者，固多属热，治当寒以彻热。少阴病，本为下焦虚寒，肾阳虚衰，火不暖土则下利。下利日久，关门不固，则滑脱不禁。虚寒久利，气血不摄，亦可下利脓血。其证候特点是下利而腹痛绵绵，喜温喜按，而无里急后重、大便臭秽等。此属脾肾阳虚，统摄无权，滑脱不禁。治用桃花汤温阳散寒，涩肠固脱。

桃花汤由赤石脂、粳米、干姜组成。赤石脂性温而涩，入下焦血分，一半入煎，一半为末、小量粉末冲服，涩肠固脱；干姜守而不走，温中散寒；粳米甘温益气，补久利之虚。三药共奏涩肠固脱之功，宜于纯虚无邪下利滑脱不禁之证。本条亦见于《伤寒论》第306条：“少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。”

论湿热下利的证治。

“热利下重”，指出此属热利，且有里急后重的特点。湿热蕴结肠道，血瘀肉腐，而成湿热下利。据临床所见，此热利所下之物必灼热臭秽，还当伴见口渴欲饮水等热症。治当清热燥湿、凉血止利，方用白头翁汤。

白头翁汤以白头翁为主药，取其苦寒，入大肠与肝经血分，善清肠热、凉血疏肝、解毒止利。黄连、黄柏苦寒清热燥湿；秦皮苦寒清肝胆及大肠湿热，并可凉血坚阴而止利。四药均是苦寒，苦能燥湿，寒以胜热，相伍为用，共奏清热燥湿、凉血止利之功，为治疗热利下重的常用方剂。本条亦见于《伤寒论》厥阴病篇第371条。

论下利后虚烦的证治。

下利因实热所致，当有心烦；如下利后，热从下泄，则烦可止。今利后其烦更甚，按之心下柔软并无结痛，知内无有形实邪，而是无形邪热内郁，故谓之“虚烦”，治用栀子豉汤清宣郁热。方中栀子清心除烦，豆豉宣泄胸中郁热，两药配伍，余热得除，虚烦可解。本条亦见于《伤寒论》厥阴病篇第375条。

论阴盛格阳的证治。

“下利清谷”，是脾肾阳虚，阴寒内盛，腐化无权。阳虚不温四末，故四肢厥冷；阳虚被盛阴所格，欲从外脱，故见汗出、身热，此属真寒假热之证，故曰“里寒外热”。病情危重，故急用通脉四逆汤，破阴回阳、通达内外。方由四逆汤倍干姜而成，附子用量也较四逆汤为重，如此辛温大热之品，以加强其温经回阳救逆之功。本条亦见《伤寒论》厥阴病篇第370条。

论下利腹痛的证治。

紫参汤由紫参、甘草组成。《神农本草经》谓紫参“味苦辛寒，主心腹积聚，寒热邪气，通九窍，利大小便”，方中紫参用量达半斤之多，是为主药，配甘草清热和中，共奏清热祛湿解毒，安中止利之功。由此可见，本条下利腹痛当属大肠湿热，其症还可见利下不爽，或便脓血，肛门灼热，里急后重，发热口渴等症。

关于紫参究竟何物，有拳参、丹参、紫菀、桔梗等说，至今尚无定论。据《中药大词典》拳参“备考”项说：《唐本草》所载紫参及《本草图经》的‘晋州紫参’为蓼属拳参组植物，故本品亦即《本草》紫参中的一种。”《中华人民共和国药典》谓蓼科植物拳参，性味苦寒，具有清热解毒、消肿止血、收敛之功，主治肠炎、痢疾、肝炎、肺热咳嗽、吐血衄血、痔疮出血，外治口腔糜烂、咽喉溃疡。若紫参为拳参，则可治大肠热毒下利。从拳参能够主治肺、肠的功能来看，亦能够与本条“下利肺痛”的主证相吻合。正如黄元御《金匮悬解》曰：“肺与大肠表里，肠陷而利作，则肺逆痛生。”

论虚寒性肠滑气利证治。

气利为中气虚寒，不能固摄，矢气而便出，甚者利下无度，滑脱不禁。治用诃梨勒散温涩固脱，涩肠止利。方中诃梨勒即诃子，煨用专以敛肺涩肠固脱，并用粥饮和服，能益胃肠而健中气。吴谦《医宗金鉴》提出治用补中益气汤举陷升提，可参。

论肠腑实热、呃逆谵语的证治。

“哕”者，呃逆也。呃逆之疾，有寒热虚实之不同，本证治以小承气汤，证属阳明实热无疑。胃肠实热，大便秘结，腑气不通，浊气上冲，则呃逆频频；热扰神明，则谵语潮热；治用小承气汤通腑泄热，俟腑气得通，实热下泄，则诸症可除。

论寒热错杂，干呕下利的证治。

黄芩汤由黄芩、人参、干姜、桂枝、大枣、半夏组成，以干姜、半夏温胃止呕；人参、大枣、桂枝温中补脾，散寒降逆；黄芩苦寒清热。分析本方药物，寒凉药仅黄芩一味，余皆温中补虚散寒之品；从药量比例来看，亦以温热药为重，故适用于寒热错杂而偏于寒盛的干呕下利证。故尤怡《金匮要略心典》比较本方与黄芩加半夏生姜汤曰：“此与前黄芩加半夏生姜汤治同（均治干呕下利）无芍药、甘草、生姜，有人参、桂枝、干姜，则温里益气之意居多，凡中寒气少者，可于此取法焉。”

论痈肿初起脉症与触诊辨别有无痈脓。

脉浮数，若为外感表证，应伴有发热且洒淅恶寒。痈肿初起，也会出现脉浮数，发热恶寒，这是由于局部热毒壅塞、气血渐滞、营卫受阻所致，如《灵枢·痈疽》云：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。”《素问·生气通天论》谓：“荣气不从逆于肉理，乃生痈肿。”因痈疡初起，脉浮数，发热恶寒之症，与外感表证十分相似，但必伴有身体某局部发生红、肿、热、痛，这就是发生痈肿的征兆。原文用“反”字体现了辨证的核心点，提示应知常达变，以免误诊为外感病。

凡见痈肿，欲知其有脓无脓，可用手轻掩痈肿上。《灵枢·痈疽》云“大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓”，说明有热感者，为热毒壅聚，故有脓；无热感者，乃热毒未聚，故曰“无脓”。本条提出以触诊的热感与否来辨别有无痈脓，这是临床常用的一种诊察方法，有一定意义。辨脓之法，《诸病源候论》《医宗金鉴·外科心法要诀》等言之甚详，从痈肿的软与硬，陷与起，痛与不痛，颜色变与不变等各方面综合进行诊断，可结合研究。

论肠痈脓成的证治。

热毒内聚少腹局部，血肉腐败成脓。气血为内痈所夺，不得外荣肌肤，故皮肤干燥，失去荣润和光泽，似如鳞甲之状，抚之碍手。肠痈化脓，则少腹局部腹皮拘急隆起，按之濡软，如肿状。因热毒蓄结于肠腑局部，邪热不得外散，故体表不发热。肠痈化脓，阳气已虚，正不胜邪，故脉数而无力。证属阳气不足，痈脓未除，实为阴证虚证，故治以薏苡附子败酱散，排脓消痈，振奋阳气。

薏苡附子败酱散由薏苡仁、附子、败酱草组成。方中薏苡仁甘淡微寒，可清热排脓，兼下气利湿，利肠胃，破毒脓；败酱草辛苦微寒，善清热解毒，消痈排脓，破血止痛。附子辛甘大热，可振奋阳气，导热散结；诸药相伍，使脓排壅开，结散气行，升降得复，营卫气血通畅，膀胱气化复常，小便自然当下，同时亦能使痈脓瘀血从大便排出。

论肠痈脓未成的辨证与治法。文中“大黄牡丹皮汤主之”当接“可下之，当有血”之后，此属倒装笔法。

肠痈为病，因热毒内聚，营血瘀结肠中，致局部气血瘀滞，出现了突起之包块。按压肠痈部位时，牵及膀胱、前阴，而出现类似淋证般的刺痛感，但此非膀胱病变，故补述“小便自利”，以与淋证鉴别。肠内有痈肿，营血凝滞，卫气郁而化热，故时时发热；热毒熏蒸，迫津外泄，故而汗自出。正邪相争于里，营卫失调于表，故时时发热；肠痈之初，邪正相争，又可见恶寒，此与肺痈酿脓期“时时振寒”之理同。肠痈未成脓时，因热伏血瘀蕴结不通，气血运行迟滞，其脉象多迟紧有力，此时应急用攻下法，以泄热解毒、破血消痈，方用大黄牡丹汤。若热盛肉腐，脓已成，脉见洪数，则不可攻下。

大黄牡丹汤由大黄、牡丹、桃仁、冬瓜子、芒硝组成。方中大黄、芒硝荡涤实热，开通壅滞，以畅下行之路；牡丹皮、桃仁活血凉血逐瘀，冬瓜子化浊利湿，排脓散痈。诸药共奏泄热解毒，化瘀消痈之功，可使肠道热毒瘀血从大便而下。服药后有脓便脓，无脓便血，总归邪去病除之意，故方后注云：“有脓当下；如无脓，当下血。”

论金疮出血的脉证。

寸口脉浮微乃阳气虚弱，涩主津血不足。脉浮微而涩，为阳虚失于固护，阴液不能自守，一般多因失血或汗出过多所致。若不汗出，则可能被刀斧等利器所伤，创伤失血过多之故。

补充金疮的治法方药。

金疮即上条所说的伤于“金刃”而致的外科疾患。由于创伤致使皮肉筋骨损伤，血脉瘀阻，应以活血止血、消肿定痛续筋接骨为主。王不留行散即具有上述功效，而为治疗金创外伤之方。

方中王不留行性苦平，功专活血行血、消肿止痛；蒴藋（shuo diao ）细叶性温味甘而酸，可续筋疗伤、活血散瘀；桑东南根白皮性味甘寒，《神农本草经》谓其“主伤中，五劳六极羸瘦，崩中，脉绝，补虚益气”。以上三味阴干烧灰存性，取其黑能入血止血。黄芩、芍药清瘀热，和阴血；干姜、川椒、厚朴辛温散寒，理血行滞；甘草和中生肌而解毒。诸药合用有消瘀、止血、镇痛及续筋脉之效。

在使用时，局部损伤较小的，可用粉剂外用以止血定痛；若损伤较大，出血较多，又当内服为主。产后有瘀血者，亦可用本方，此为异病同治之法。桑白皮性寒凉，若为外感风寒，治宜温散疏解，不宜寒凉收敛，故云“如风寒，桑东根勿取之”。“前三物，皆阴干百日”而不宜晒干或火炙，意在存其阴性，以使血分之药易入血分故也。

上两方未列主治证，但方名为“排脓散”“排脓汤”，故当有排脓之功。

排脓散方中重用苦寒之枳实配芍药，行气散结，活血止痛；伍以桔梗开宣肺气，利气排脓；鸡子黄甘润补虚，以散中有补，扶正祛邪；四药共达行气散结，消肿止痛之功，宜于有痈脓而偏于热者。

排脓汤即《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》篇中治吐脓之桔梗汤加生姜、大枣而成。方中桔梗、甘草排脓解毒，生姜、大枣建中和营。四药合用共奏排脓解毒，降逆和胃，调和营卫之功，适用于脓成而偏于寒者。

排脓散与排脓汤两方中均有桔梗，可知桔梗为排脓要药。具体而言，两方各有侧重。排脓散，散者散也，适合于有脓偏热者，以舌红苔黄为要点，因此以桔梗配枳实行气散结，配芍药、鸡子黄益阴清热；排脓汤适合于有脓偏寒者，以舌淡苔白为要点，方中用桔梗汤排脓，加姜枣温中益脾，调和营卫。

以上两条论浸淫疮的预后和治法。

考浸淫疮病，《素问·玉机真脏论》谓“夏脉太过……则令人身热肤痛，为浸淫”，《素问·气交变大论》云“岁火太过……身热骨痛，而为浸淫”，说明浸淫疮多因湿热火毒所致。如从口部起病，然后流散于四肢，是热毒从内向外，为顺证，故云“可治”；相反，若从四肢逐渐蔓延至口，是毒热渐归于内，此为逆，故云“不可治”。黄连粉方未见，从方名来看，应以黄连为主。黄连苦寒，能清泻心火，燥湿，解毒杀虫，故以黄连粉为治。

论趺蹶的病因和证治。

文中“此太阳经伤也”应在“刺腨入二寸”前，此属倒装句法。趺厥病，是以足背强直，足跟不能着地，前行尚可，不能向后退为主要表现的病证，系足太阳经脉受伤，经气不利所致。因足太阳经脉行身之后，下及腨中，贯腨内，出外踝之后，止于足小趾外侧端，故可用针刺小腿肚穴位深入二寸为宜，以达舒筋通络之功，使经气通利、气血贯通，则趺厥可愈。

原文未言针刺具体穴位，从太阳经脉分部走向来看，小肚腿穴如合阳、承山、飞阳等穴；从临床上讲，承山穴确可治疗步履艰难的病证；后世注家亦多谓针刺承山穴为宜，可参。至于临证针刺的深度，则可依病体情况而定，不必过于拘泥“二寸”。

论风痰阻滞所致手臂肿动的证治。

病手指及上肢臂部时常发生肿胀、震颤动摇，且身体肌肉也有牵引跳动者，多因风湿痰涎阻滞经络所致，如《素问·阴阳应象大论》谓“风盛则动”，《三因极一病证方论》云“凡人忽患胸背、手脚、颈项、腰胯隐痛不可忍，连筋骨，牵引钓痛，坐卧不宁，时时走易不定……此乃是痰涎伏在心膈上下”。治宜涌吐风痰，方用藜芦甘草汤。本方虽未见，但从方名可揣其大略。方中藜芦辛寒大毒，功擅涌吐风痰，甘草能解藜芦之毒，并和中安正；两药相伍，是为涌吐之剂，使风痰去则诸证可除。

以药测证，本病还可伴有时吐浊痰、胸闷气紧、苔白腻、脉弦滑等风痰久积之症。后世治疗此种病证，有用《济生》导痰汤（半夏、陈皮、橘红、胆星、枳实、茯苓、甘草、姜片）或《指迷》茯苓丸（半夏、茯苓、风化硝、枳壳、姜汁糊丸）者，可参。

论转筋入腹的证治。

转筋是一种以四肢筋脉拘挛作痛为特点的病证，尤以下肢小腿的疼痛为常见，转筋之甚者，其经脉拘挛作痛，可从两腿牵引至少腹部，称为转筋入腹。脉寸关尺三部均见直上直下，拘紧而长，无柔和之象而带有弦象。与痉病的“脉紧而弦，直上下行”同理，均因经脉痉挛所致。

鸡屎白，性寒下气，其味苦咸，具有利水泄热，祛风解毒等功效。《神农本草经》谓之“主消渴，伤寒，寒热”，《素问》用鸡屎醴治鼓胀，通利大小便。本条用鸡屎白所治之转筋，当属于湿浊化热伤阴之证，故以鸡屎白散祛湿除热，下气消积，邪去则筋脉得舒，转筋则愈。

论阴狐疝气的证治。

阴狐疝气，是以一侧睾丸时上时下，而阴囊忽大忽小、出入无常为特征的疾病，每卧时则上行于腹中，起立或行走时则下坠于阴囊，其轻者仅有坠胀感，重者由于阴囊牵引而致少腹剧痛。《灵枢·经脉》云：“肝所生病者……狐疝。”结合蜘蛛散方药性味，可知本病乃因寒气凝于厥阴肝经所致。

蜘蛛散由蜘蛛、桂枝二味组成，方中蜘蛛性微寒有小毒，熬焦令其毒减寒消，其功善破结利气；配桂枝辛温通利，入厥阴肝经以散寒气。两药相合，辛温通利，可破郁结、散寒气，使狐疝得以消散。

蜘蛛散证与寒疝皆因于寒，均有疼痛，但病位有异。寒疝之痛以绕脐为主，病位在腹中；本方证痛在少腹，病位在阴囊连及少腹。关于蜘蛛用法，据雷斅《炮炙论》载：“蜘蛛，凡使勿用五色者，兼大身上有刺毛生者，并薄小者，以上皆不堪用；须用屋西南有网，身小尻大，腹内有苍黄脓者真也。凡用去头足，研如膏，投药中用之。”可供参考。后世治疝气病常用温经散寒、疏肝理气之品，如川楝子、乌药、小茴香、荔枝核、橘核、延胡索等；若属脾肾阳虚，中气不足者，又当温阳补肾，补中益气。厥阴肝寒疝痛者，可辨证选用吴茱萸汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、当归生姜羊肉汤等。

论蛔虫腹痛的脉象。

腹痛是蛔虫病的主要症状，同时也可见于其他疾病，若脉沉或弦者，属里寒或气郁者多。今腹中痛，脉反洪大，说明此非虚寒所致，乃蛔动气逆之征，所以判断有蛔虫。但应当指出，临证确诊蛔虫病，不可仅凭脉象，还须合参其他症状，如视其白睛有蓝色斑点、下唇内表皮黏膜有半透明状颗粒、面部有浅色团状白斑、嗜食异物、鼻孔瘙痒、睡中齿、苔剥脱，有吐蛔、大便蛔虫等蛔虫病史。其他如现代医学X线检查所见肠内蛔虫阴影也可做辅助诊断，而在患者粪便、呕吐物中找到蛔虫卵或成虫是蛔虫病诊断的直接证据。

论蛔虫病的证治。

《灵枢·口问》云“虫动则胃缓，胃缓则廉泉（非指廉泉穴，而是指舌背面的金津、玉液穴）开，故涎下”，即脾胃虚缓，津液失于统摄则涎下。蛔虫上窜，气机不畅，则心腹疼痛，蛔虫下伏而痛止，故云“发作有时”。“毒药不止”，是说已用杀虫药而不效，可改用安蛔缓痛之法，治以甘草粉蜜汤，方中甘草、米粉、蜜皆是甘平安胃之剂，蛔虫得甘则安，腹痛可止，待胃和虫安时，可再行驱杀蛔虫之剂。

关于甘草粉蜜汤之“粉”，仲景未明是何物，魏荔彤、丹波元简等医家认为是米粉，赵以德、徐忠可等医家认为是铅粉。实践表明，虫动时宜安蛔，不宜杀蛔，结合文中条所言“毒药不止”及方后“煎如薄粥”，推测方中“粉”作“米粉”为宜。据文献所载，铅粉确可杀虫。然而铅对机体所造成的危害不容小视，因此，铅粉杀虫，目前已被临床所禁用。

论述蛔厥的证治。

蛔厥因蛔虫内扰，气机逆乱而致四肢厥冷，其人当有吐蛔史。蛔虫本寄生于肠间，性喜温而恶寒。若脾虚肠寒，蛔虫避寒就温而向上窜扰，故患者发烦；若蛔虫不上扰，其烦即止。故须臾复止。得食而呕，又烦者，为蛔闻食香，复上而求食，因此烦闷又作，严重者蛔亦可随胃气上逆而吐出。治用乌梅丸以温养脏腑，寒温并用，虚实并调，安蛔止痛。

乌梅丸，以乌梅为主药，用醋浸则更益其酸，味酸入肝，能生津液、益肝阴、止烦渴，涩肠止泻，安蛔止呕。当归补血养肝，与乌梅相伍可养肝阴、补肝体；附子、干姜、桂枝温经回阳以制其寒；辅以川椒、细辛味辛性散，能驱杀蛔虫，通阳破阴；黄连、黄柏泻热于上，并可驱蛔虫下行；人参益气健脾，培土以制肝木。用白蜜、米饭甘甜为丸，不仅养胃气，且可作驱蛔之诱饵。本方酸苦辛甘并投，寒温功补兼用，以其酸以安蛔，辛以伏蛔，苦以下蛔，故为安蛔驱蛔之良方。

此两条与《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第338条原文略有出入，其论蛔厥的证治相同，然《伤寒论》尚与“脏厥”相辨别，并指出乌梅丸不仅治蛔厥，尚可和胃疏肝，调理脏腑阴阳，用于厥阴病的寒热错杂之久利。应该强调的是，用乌梅丸治疗厥阴寒热错杂之证，用汤剂、丸剂均可，但若用本方驱杀蛔虫，须按方后注，以米饭、白蜜为丸，禁油腻，空腹服之。

论早期妊娠的诊断，妊娠恶阻的调治与误治后果。

妊娠早期，脉象表现为整体脉来和缓，至数分明，一息四到五至，唯有尺部稍弱，这是由于妊娠初起血聚养胎，阴血一时不足，而胞络系于肾，尺脉主肾，故尺脉稍显弱象。症见呕吐、口渴、不能饮食，脉证合参，应考虑妊娠。这是生育年龄已婚妇女在初孕时的正常现象，又叫妊娠反应、妊娠恶阻。正如原文所述“于法六十日，当有此证”，初孕60天左右往往出现此证。这一时期，为初孕之时，血聚养胎，阴血相对不足，故口渴，阳气上浮，导致胃气不降，故呕吐、不能食。总为阴阳失衡，胃气上逆。治以桂枝汤调和阴阳，和胃降逆。方中桂枝、白芍调节气血阴阳，甘草、大枣补益脾气，生姜降逆止呕，五味相合则气血调和，使阴阳协调，胃气降而呕逆除。妊娠恶阻，一般轻证可自行缓解，逐渐消失，少数较重的，经过桂枝汤等药调治，恶阻也就很快解除。假若庸医不知此为妊娠反应而妄加误治，延误一月，甚至施以吐下攻逐之法等，势必导致害胎流产，故曰：“却一月，加吐下者，则绝之。”

关于妊娠脉象。根据《素问·阴阳别论》“阴搏阳别，谓之有子”和《素问·平人气象论》“妇人手少阴脉动甚者，妊子也”之说，临床典型妊娠脉象当是尺脉滑，但早期妊娠并非都见此脉，如本条即有尺脉不滑而稍弱的情况。是初孕之时，血聚养胎，阴血相对不足出现的阴阳暂时失调之象。正如《金匮要略心典》云：“阴脉小弱者，初时胎气未盛，而阴方受蚀。故阴脉比阳脉小弱。”妊娠一般是以脉来滑利为多见，但多在孕后三月左右，故《备急千金要方》引《脉经》言“妊娠初时，寸微小，呼吸五至，三月而尺数也”。此至三月后，胞宫气血充盈，则尺脉见滑数流利之象。

论癥病和妊娠的鉴别以及癥病的治法。

妇人素有癥病，现停经不到三个月，便出现下血不止，同时自觉脐上好像有类似“胎动”的感觉，此为素有之癥瘕痼疾危害所致。需与“妊娠胎漏”相鉴别，因妊娠不到三个月不会出现胎动，更不会动在脐上，因此这种“漏下不止”是素有癥病为患，导致血瘀气滞，经水异常，渐至停经；瘀血内阻，血不归经，则漏下不止。所以说“为癥痼害”，“其癥不去故也”。

自“妊娠六月动者”至“后断三月衃也”为插入语，阐述正常妊娠与癥瘕为病之不同。如果停经六个月左右出现胎动，而且在停经前三个月月经正常，此时的胎动，当属正常妊娠。假如平素月经不调，时有下血，停经后即“后断”三个月，又下紫黯瘀血，此乃属“衃”，即癥积所致。

既然“血不止者”因癥病所致，见血止血则瘀无去路，病必不除。此时当去其癥积，瘀血去，新血生，方能使下血得止。故用桂枝茯苓丸，祛瘀消癥。方中桂枝、芍药通调血脉；桃仁、牡丹皮活血化瘀消癥；血不利易为水，茯苓利水以和血脉；正如《金匮要略论注》所云“癥之成必挟湿热为窠囊，苓渗湿气”。炼蜜和丸，调和药性，取缓缓散瘀之功。

本条论述癥病和正常妊娠的鉴别，并提出癥病的治疗，方用桂枝茯苓丸祛瘀消癥。后世有医家提出用桂枝茯苓丸治疗“妊娠漏胎下血”或“妊娠癥瘕下血”，系遵《素问·六元正纪大论》“有故无殒，亦无殒也”之原则，但用药应注意《黄帝内经》“衰其大半而止，过者死”的告诫，当病邪减去其大半即停药，过度使用就会使正气受损，甚至危及性命。

漏胎下血与癥瘕下血不同，清代曾鼎《妇科指归》卷二曰：“孕妇或按月下血数滴，名漏胎。”《医宗金鉴·妇科心法要诀》说：“孕妇无故下血，或下黄豆汁而腹不痛，谓之胎漏。”可见，两者从下血的周期性、色泽、有无痼疾等方面不难鉴别。

论妊娠后期阳虚寒盛腹痛的证治。

妊娠六七月，由于妇人阳虚寒盛，寒凝气滞，故腹痛而脉弦；发热则是由于阳虚寒盛，阴盛则格阳于外出现的假热，非辨证时的必有之症；《素问·异法方宜论》曰“脏寒生满病”，故患者自觉胎愈胀大；阳虚不能温煦，且不耐邪扰，故恶寒、少腹作冷有如阵阵被风扇动。“所以然者，子脏开故也”是胞宫虚寒病因的概括。证属阳虚寒盛，治以附子汤，温阳散寒，暖宫安胎。

本条附子汤方缺，有方名而无药，根据证候，当用温里散寒，扶阳抑阴之法。有医家认为用《伤寒论》附子汤（炮附子二枚，茯苓、芍药各三两，白术四两，人参二两，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服）。方中附子温阳散寒；人参温补元气；茯苓、白术健脾益气；芍药和血又能敛阴，制附子之燥热，敛外浮之虚阳。

附子汤中的主药附子大辛大热，有动胎之弊，凡胎元初结者，应当慎用，本条特别提出“怀娠六七月”，如属妊娠早期，一般可用胶艾汤或当归生姜羊肉汤。

论妇人常见的三种下血证治。

本条所列举的妇人下血的三种情况：经血非时而下，淋漓不断的“漏下”；“半产后”继续下血不净；妊娠下血伴腹痛的“胞阻”，病情虽然不同，但病机都属于冲任虚寒，阴血不能内守，所以均用温补冲任，养血止血的胶艾汤。

方中四物汤养血和血，阿胶养阴止血，艾叶炒炭用则温经暖宫止血，甘草调和诸药，清酒以行药势，诸药合用，能养血止血，暖宫调经，止痛安胎。

论妊娠肝脾不和腹痛的证治。

由于妇人怀孕后，血聚胞中养胎，肝血常易不足，肝失条达，气血郁滞，则见腹中绵绵而痛，或拘急而痛；如再因情志刺激，肝病犯脾，脾虚湿停，可见体倦、浮肿、白带量多、小便不利、泄泻等。因此，本病因肝虚气郁而致血滞，脾虚气弱而致湿停，属于肝病及脾，肝脾失调。故治以养血疏肝，健脾利湿，用当归芍药散治疗。

方中重用芍药养血柔肝，缓急止痛，配伍当归养血活血，川芎行血中之气；茯苓、白术健脾益气利湿；泽泻重用渗湿于下。如此配伍，则补肝血与畅肝并用，健脾与利湿兼顾，肝脾调和，气机调畅，故腹痛则愈。

关于本条主证“腹中㽲痛”的理解，关键在于“㽲”字的读音，读音不同意义不同。《金匮要略论注》认为“㽲痛者，绵绵而痛，不若寒疝之绞痛，血气之刺痛也”；《金匮要略心典》认为“按《说文解字》㽲音绞，腹中急也，乃血不足而反侵之也，血不足而水侵”。还有医家提出“㽲痛，即拧着痛”，而只要确定其病机为肝脾失调，气郁血滞湿阻，则不必拘泥于腹中拘急，绵绵而痛，还是腹中绞痛或者拧着痛，均可使用。

论胃虚寒饮恶阻的证治。

妇女怀孕以后，出现恶心呕吐，属于生理现象，一般持续时间不长，不需要进行治疗，可自行缓解。文中提及“呕吐不止”，持续较长时间，妊娠反应较重，则需要辨证施治。以方测证，呕吐为胃气虚寒、水饮内停所致，由于脾胃虚寒，水液凝滞，蓄为痰饮，浊阴上逆，则呕吐涎沫稀水，饮停中焦，可见脘闷不食，脉弦苔滑等症。治宜温中散寒，降逆止呕，用干姜人参半夏丸治疗。

方中人参、干姜温补中气；半夏、生姜汁散饮降逆止呕。以丸剂服之，便于受纳，能达和缓补益之效。

干姜人参半夏丸中半夏有堕胎之说，陶弘景《名医别录》陈衍《宝庆本草折衷》李东垣《珍珠囊药性赋》中均将半夏列为妊娠禁忌或慎用药，但在《备急千金要方》《妇人良方大全》《严氏济生方》等古籍中，不乏半夏治疗妊娠呕吐的记载。陈修园《金匮要略浅注》中也评价，“半夏得人参，不惟不碍胎，且能固胎”。可见，对于用半夏治疗妊娠恶阻，历代医家多有争议。然半夏止呕作用明显，为温中化饮之要药，尤适于胃虚寒饮所致的呕吐。故属胃虚寒饮的重证恶阻，半夏为首选佳品。仲景用之，仍遵《素问》“有故无殒”之意。仲景用半夏除了辨证准确、有是证用是方之外，还在设法制约半夏辛温与毒性方面，考虑较为周全：一是使用制半夏；二是与人参等益气补虚、扶助正气之品配伍使用；三是使用丸剂，以防汤剂峻烈伤胎。故可确保半夏中病而不伤胎。虽然《中华人民共和国药典》近年来已不再将半夏列为妊娠禁忌药，但若孕妇体质虚弱，又有滑胎病史者，临床使用仍需谨慎。

论妊娠血虚热郁小便难的证治。

妊娠小便难，是指怀孕期间，出现小便频数而急，淋漓涩痛等症，后世称为“子淋”，虽小便难，但其人饮食如常，可知病不在中焦，而属下焦。本证由于妊娠血虚生郁，郁而生热，热与湿合，气机不畅，阻滞下焦，以致小便困难而不爽利。本病属于本虚标实，故当养血润燥，清利湿热，标本兼治，方用当归贝母苦参丸。

方中当归养血润燥；贝母开结解郁，提壶揭盖；苦参清热利湿，更用润燥之白蜜为丸，可使血得濡养，郁热得除，湿热得清，则气机通调，小便自能畅利。

论妊娠水肿的证治。

妊娠有水气，后世称为“子肿”，俗称“胎肿”，是因胎气影响气机，气化不利，水湿内停而致。水湿停聚于内泛滥肌肤则成水肿，并觉身重；膀胱气化受阻，则小便不利；水为阴邪，郁遏于表，影响卫阳布达，故洒淅恶寒；水气内停，清阳不升，故起即头眩。本病辨证的关键在于气化受阻，水湿停聚，以邪实为主，治疗当利水通阳，所以方后注曰“小便利则愈”。此即后世叶天士所谓“通阳不在温，而在利小便”的渊源之所在。

葵子茯苓散方重用葵子滑利通窍以利水，《神农本草经》言其主“五癃，利小便”；茯苓健脾渗湿，两药合用，能利水通窍，渗湿通阳。小便通利，水有去路，阳气得通，则诸症可愈。

妊娠水肿有虚实之分，虚证多责之脾、肾阳虚，应治以健脾利湿，温肾扶阳之法；实证则以气阻水停的邪实为主。本条的葵子茯苓散，即针对实证妊娠水肿而设，但方中葵子性滑利通窍，能致滑胎，故用量宜慎。后世对于此证，多采用行气渗湿之法，如《医宗金鉴》的茯苓导水汤（泽泻、茯苓、桑白皮、木香、木瓜、砂仁、陈皮、白术、苏叶、大腹皮、麦冬、槟榔）或《妇人大全良方》的天仙藤散（天仙藤、香附、陈皮、甘草、乌药、生姜、木瓜、紫苏叶）合四苓散，临床可作为参考。

论养血清热健脾的养胎之法。

妇人妊娠养胎与肝脾二脏密切相关，肝主藏血，血以养胎；脾主运化，为气血生化之源。若在怀孕期间，妇人有肝脾不和之证者，可视具体病情之轻重适当加以调治。以方测证，本条当属肝血不足，脾失健运之证；由于肝血不足，易生内热；脾失健运，易生湿浊；湿热郁滞，胎儿受影响而致胎动不安。临床可见面黄形瘦、神疲气怯，纳少、五心烦热，甚至低热、大便不爽等症，故方用当归散。药用当归、芍药养血调肝，合川芎则舒气血之滞，使得补而不滞；白术健脾除湿；黄芩苦寒坚阴、清热燥湿，合而用之，可养血健脾、清化湿热，而奏养胎、安胎之功效。

论温中祛寒的养胎方法。

妇人在怀孕期间，若脾虚而生寒湿，寒湿中阻，除胎动不安外，可见脘腹时痛、呕吐清涎、不思饮食、舌淡苔白滑、脉缓滑等。由于脾虚失于运化，一方面不能化水谷精微以生血气，另一方面寒湿内生，气血受阻，导致胎失所养而胎动不安，方用白术散。

方中白术为主药能健脾和胃、除湿安胎；川芎舒肝和血；蜀椒温中散寒；牡蛎利水除湿，镇逆固胎，全方共奏健脾温中，散寒除湿以安胎之功。方后注加减法：①“但苦痛”为肝血不足，阴血不利，经脉气血不和，加芍药以缓急止痛。②“心下毒痛”为寒凝血滞，倍加川芎以温行血气。③“心烦吐痛，不能食饮”为寒凝气滞，升降失常，故加细辛、半夏温散寒湿，行气止痛，降逆止呕。④“服之后，更以醋浆水服之，若呕，以醋浆水服之”，以取酸浆水和胃气、止呕之功效。⑤“复不解者，小麦汁服之；已后渴者，大麦粥服之”，系因过度呕吐损胃气，以小麦粥汁以健脾养心除烦；呕止而渴者津伤未复，以大麦粥和胃生津。⑥“病虽愈，服之勿置”，指本病愈后仍需大麦粥调养脾胃，切勿搁置。

养胎之法，当以预防疾病为首务，有病早治，防邪伤胎气，以收安胎之效果。若孕妇素体健康，则无需服药养胎，注意起居及饮食调养即是；对于屡为半产、漏下、难产，或已见胎动不安而漏下者，需积极治疗，养胎或安胎。故原文“常服”、方后“妊娠常服即易产，胎无苦疾”及“妊娠养胎”之文宜活看。养胎并非无的放矢，而是根据孕妇的体质和证候来选择方药，方证对应则易胎，方不对证则害胎。正如《金匮要略直解》所说：“瘦而多火者，宜用当归散；肥而有寒者，宜用白术散，不可混施也。”

本条论述了怀孕心火盛伤胎的证治。

所谓“伤胎”是指妊娠期间，由某种原因，引起脏腑功能失调，导致胎失所养而引发的病证。妇女怀孕至七个月，应当是手太阴肺经养胎之时，若此阶段“心气实”，心火炽盛，火盛乘犯肺金，肺金受伤，肺失于治节，精微失于敷布，则胎失所养；而肺水之上源，亦失于通调，而致水湿泛溢，腹部胀满、小便不通、腰以下沉重，故曰“如有水气状”。治宜针刺手厥阴心包经荥穴劳宫，以清心泻火；针刺小肠募穴关元，以利小便。心火得降，水湿得除，肺气得养，则胎气自安。

关于分经逐月养胎之说，《千金方》《外台秘要》等均有记载，如《备急千金要方》载：“妊娠一月，足厥阴脉养”；“妊娠二月，足少阳脉养”；“妊娠三月，手心主脉养”；“妊娠四月，手少阳脉养”；“妊娠五月，足太阴脉养”；“妊娠六月，足阳明脉养”；“妊娠七月，手太阴脉养”；“妊娠八月，手阳明脉养”；“妊娠九月，足少阴脉养，不可针灸其经……”。其临床价值，有待进一步研究。关于针刺关元穴，后世医家有不同看法，如《金匮要略直解》说：“关元穴在脐下……此穴不可妄用，刺之能落胎。”可见，妊娠期间，当慎用针刺泻法，以免手法不当，引起流产。

论产后痉、郁冒和大便难三病的病因及产后郁冒的证治。

产后痉病形成，原文谓“新产血虚、多汗出、喜中风”，即产后失血、多汗、感受风邪是形成痉病的主要因素。其中新产后失血过多，血虚不能濡养筋脉是内因；产后气虚多汗，腠理不固，容易感受风邪是外因；内外因相合，以致筋脉拘急，项背强急、口噤不开，甚或角弓反张、四肢抽搐等症随之而生，遂成痉病。产后郁冒是由于产后亡血，复因汗出过多而伤津，再感受寒邪，邪气闭阻所致；亡血伤津，阴液亏损，阴虚则阳气偏盛，复感寒邪，寒束肌表致使腠理闭塞而无汗，偏盛之阳不能随汗出而外泄，势必逆而上冲，于是发生头昏、目眩、郁闷不舒之症。产后大便难则是由于产后失血，且多汗伤津，血虚津枯，胃肠失润，传导失司而成。以上三种病证，虽临床表现不同，但其病机为亡血伤津气虚则一。

产妇患郁冒病，脉象微弱无力，呕吐不能食，大便坚结，仅头部汗出，属产后气血亏虚，阳气上逆。产后气血不足则脉弱无力；胃气上逆则呕不能食；津液不布，肠胃干燥则大便坚结；郁热上蒸则但头汗出。郁冒之证要解除，须当全身汗出，通过遍身汗出，以衰减偏盛之阳，使阴阳恢复相对平衡，此乃后世“损阳就阴”之法。此作解之机与《伤寒论》第230条所述服小柴胡汤后“濈然汗出而解”一致。自“所以然者”至“阴阳乃复”十三句，均属自注句，阐释冒家但头汗出及汗出作解的机制。郁冒当汗出而解，与妇人新产也易自汗出有相似之处，故仲景特插入“所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复”补述说明。但产妇易汗与郁冒汗出，又有不同，前者为生理性的，可视为机体自动调节阴阳偏盛的功能反映；而郁冒汗出须借助药物的疏散。

产后郁冒的病机属亡血伤津，复感邪气，邪气内阻，气机郁闭，阳气上逆，以致头昏目眩，心胸郁闷不舒，属于少阳枢机不利的范畴。郁冒病见大便坚者，乃血虚津亏，肠道失润所致。条文之所以在“坚”前加“反”字，是针对“呕不能食”而言，旨在说明邪在少阳而未入阳明形成腑实，其大便本不应坚硬，今反坚硬，乃血虚津亏之燥，而非实热也。小柴胡汤能运转枢机，扶正达邪，正如《伤寒论》第230条所云“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，故云“小柴胡汤主之”。

1、产后痉病与《痉湿暍病脉证治第二》篇所论痉病，均以项背强急，甚至角弓反张、口噤不开等为主证，但两者病因有异。前者为产后亡血伤津，复感风邪，筋脉失养所致，重在津亏血少，其当治以养血滋阴为主，方如三甲复脉汤加减。后者乃感受外邪误治伤津，重在邪阻筋脉，治宜祛邪顾津，方如栝蒌桂枝汤、葛根汤。

2、郁冒与产后血晕不同，郁冒是亡血复汗感寒所致；产后血晕乃产后失血过多，血不上荣，或因产后恶露不下，瘀血上攻所致，以突然发作的头昏眼花，不能坐起，甚则昏厥不省人事为特点，若抢救不及时可致死亡，西医产后出血引起的虚脱、休克等病，可与本病互参。治当益气补血、回阳固脱，或行气活血逐瘀。

承上条论郁冒解除后转为阳明腑实的证治。

产后郁冒，本有呕不能食，服用小柴胡汤后胃气已和，故而呕止能食，郁冒病解。若七八日后，又出现发热，此乃余邪未尽，更因饮食不节，致使邪热与未消之食滞相搏结所致，此属胃实之证，当有腹部满痛拒按、大便秘结、脉沉而有力、苔黄厚等脉症，可用大承气汤，攻泻实热，荡涤实邪。

《伤寒论》第97条云：“血弱气尽，腠理开，邪气因入……脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。”论少阳病可传为阳明里热实证，此时可依阳明法治之，示人当辨证施治。此条论产后本多虚证，但亦会有实证者，应随证治之，不得概用补益，充分体现了辨证论治的原则性与灵活性。但产后毕竟津血亏虚，大承气汤为攻下峻剂，产后用之，务须辨证准确，否则妄言攻下，恐将滋生他变。

论产后血虚里寒腹痛的证治。

产后血少气弱，寒邪乘虚入里，凝滞不通，脉络不和而腹中拘急，绵绵作痛。治当温通血脉，补虚散寒，行滞止痛。方中当归养血补虚，温通经脉；生姜温中散寒；羊肉为血肉有情之品，可大补气血，三药配伍，共奏补虚散寒，行滞止痛之功，形、精兼顾，是《素问·阴阳应象大论》“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”的具体体现。因本方具有散寒补虚之功能，故亦可用于治疗“腹中寒疝，虚劳不足”，为异病同治之例。

论产后气血郁滞的腹痛证治。

产后腹痛，有虚实之分；虚者，如上条所述之腹痛拘急、绵绵作痛，喜温喜按；本条腹痛，烦满不得卧，治用枳实芍药散，方用枳实理气散结，炒黑入血分，能行血分之滞；芍药和血止痛；大麦粥和胃安中；三药共奏行气散结，和血止痛之功。

以方测证，可知本条腹痛，当属实证，且胀满甚于疼痛，其机当以气滞为主。盖产后恶露未尽，气滞瘀阻，气郁化热则烦，气机不畅则满，气血阻滞则痛，治用枳实芍药散，行气和血止痛。每服方寸匕，药少量轻，寓意病情不重，意在缓治。

因脓乃血所化，气行则血行，血行则痈肿可散，本方能行血中之滞，故亦主痈脓，但以痈脓初期为宜。《疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》载排脓散方，即本方去麦粥加鸡子黄、桔梗而成，可参。

本证病机的逻辑关系是：气郁化热则烦，气机不畅则满，气血阻滞则痛，故用调气和血之法治之。本证为烦满不得卧，而不是痛不得卧，因此治疗当以行气为主，活血为辅，所以用行气散结，和血止痛的枳实芍药散。这是中医理论“气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血滞”在方剂配伍中的应用。在明确了逻辑关系的基础上，临床上便可根据具体病机，灵活掌握“行气”方剂要素与“和血”方剂要素的配伍比例。枳实芍药散是调理气血的最基本方剂，相当于半个四逆散，如果考虑到麦粥与甘草均属于“和中”的方剂要素，则两方只差一味柴胡，即“疏肝”的方剂要素。

承上条论产后瘀血内结胞宫而腹痛证治。

产后腹痛属气滞血瘀者，可用枳实芍药散行气散结，和血止痛。若药后腹痛不愈，恐是病重药轻，枳实芍药散已经不能胜任。“干血着脐下”，概括了本证之病机，即瘀血内结胞宫，其症可伴见刺痛拒按，痛处固定不移，按之有块，恶露少，舌紫黯有瘀斑瘀点等。瘀血凝聚不下，非攻坚破积之剂不能除，治当破血逐瘀，方用下瘀血汤。

方中大黄清热破结以逐瘀血；桃仁润燥解凝，破血除瘀；䗪虫破瘀通络。三药相合，攻血之力颇猛，故炼蜜为丸，调和诸药，且能缓和药性。以酒煎药，取其行气活血；顿服者，使其一鼓荡平，将瘀血排出体外。药后所下之血，色如猪肝，足证凝结之瘀血得下，故曰“新血下如豚肝”。

以上三条，均论产后腹痛证治，其病机有虚实、气分、血分之别。当归生姜羊肉汤养血补虚，温寒止痛，用治产后血虚，寒邪阻滞气血，则腹中污痛，喜温喜按；枳实芍药散行气和血止痛，治产后气血郁滞之腹痛，胀甚于痛，脉象多弦；下瘀血汤破血逐瘀止痛，治瘀血内结之腹痛，痛甚于胀，疼痛如刺，按之痛剧，脉多沉涩。三条对比分析，加强辨证思维，亦属同病异治之例。

论述产后瘀血内阻又兼阳明里实的证治。

产后七八日，无太阳表证，症见少腹坚痛，是因产后恶露排出不畅，去而未尽，内阻于胞宫，胞脉阻滞不通所致，可用破血逐瘀的下瘀血汤治疗。但若兼有不大便、烦躁发热且日晡加剧，不能食、食则谵语，脉数实者，则为实热结于阳明之腑实证。本条所论不独血结于下，且热实聚于里，因其病位不在上、中二焦，故云：“热在里，结在膀胱也。”此时如但治其血，则血虽去而热不行，而且血也未必能去，故用大承气汤。

方中大黄泻胃肠积滞，泻血分热结；枳实治痞破结，既能除胃肠胀满，又能通利血气；厚朴理气，消腹中胀满；芒硝咸寒，清热软坚。本方既能使胃肠实热去，又可使下焦瘀血行，可收一举两得之功。若服大承气汤后瘀血仍未尽除，仍可再行破血逐瘀之法。

论产后患太阳中风证持久不愈的证治。

产后血虚，营卫失调，腠理不固，易感外邪。若症见头微痛、恶寒、时时发热、干呕、汗出等，此属太阳中风证，虽持续数十日不解，但只要太阳中风之候仍在，仍可选用桂枝汤，解肌祛风，调和营卫。“可与”二字，寓有斟酌之意，示人当据证加减为宜。

论产后中风兼阳气虚的证治。

产后气血两亏，而易感外邪，伤太阳之表，营卫失和，而发热、头痛；肺气不利则喘；兼有阳明经热则“面正赤”，此乃营卫之气为寒邪所束，怫郁在表，不得发越，郁而化热所致。治用竹叶汤，扶正散邪。方中竹叶、葛根、桔梗、防风、桂枝疏风散热以解外；其中，竹叶又能辛寒散阳明之邪热，而为本方君药，正如《神农本草经疏》曰：“竹叶辛寒能解阳明之热结……仲景治伤寒发热大渴，有竹叶石膏汤，无非假其辛寒散阳明之邪热也。”人参、附子温阳益气以扶正，甘草、生姜、大枣调和营卫，诸药合用，有扶正祛邪，表里兼顾之功。方后注云“温覆使汗出”，说明本证外有表邪，服用时要注意衣被温覆，使汗出邪散方能有效。若颈项强急者重用附子以扶阳祛风，驱在经之寒邪；呕者加半夏以降逆止呕，随证治之。

以上三条，示产后之病，有表里、虚实之别，治疗的关键在于有其证则用其药，而不必拘泥于产后为虚而贻误病情。若证属阳明里实，治用大承气汤攻下；产后表虚受邪，证属太阳中风，虽续数十日，仍可用桂枝汤以解表邪；产后正虚夹有风邪，又宜竹叶汤表里兼治；由此可见仲景辨证论治之精于权变。

论产后虚热烦呕的证治。

妇女在哺乳期中，乳汁去多，阴血不足，中气亦虚。阴血亏虚则生内热，虚热上扰心神则心烦意乱；热扰中焦，胃气失和故呕逆。治当清热除烦，和胃止呕，方用竹皮大丸。方中竹茹、石膏、白薇，清热除烦，降逆止呕；胃热去，烦乱除，则中自安；桂枝、甘草、大枣，辛甘化气、建中补虚，气旺则血生、气旺则乳化。且方中甘草用量重达七分，而余药相合仅六分，复以枣肉和丸，意在使脾气复，胃气和，达到益气安中之目的，故云“安中益气”。若虚热甚可加重白薇用量以增强其清虚热之力；虚热烦喘加柏子仁宁心润肺。

论产后热利伤阴的证治。

妇人产后本阴血亏虚，又患下利，复伤其阴，故曰“虚极”，谓用白头翁加甘草阿胶汤为治。用治湿热痢疾之白头翁汤，清热燥湿、凉血止利。加甘草补虚和中，阿胶滋阴养血，如此则清热而不伤阴，养阴且不恋邪。以方测证，此下利当有发热腹痛、里急后重、下利脓血等湿热壅滞肠道之症。

白头翁加甘草阿胶汤不仅用于产后热利伤阴，凡阴血亏虚而病热利下重者，皆可据证选用加减。本条提示，对于产后患者，既勿忘于产后，也不可拘泥于产后；既要照顾到产后多虚的特点，又不可因此而失却治疗时机。所以临证一定要观其脉证，因人、因时、因地而制宜。

论《千金》三物黄芩汤的证治。

本方出《千金方》卷三云“治妇人在蓐得风，盖四肢苦烦热，皆自发露所为，若头痛，与小柴胡汤方，头不痛但烦热，与三物黄芩汤。”可知产后发热，头痛者为有外邪，宜用小柴胡汤；头不痛但烦热，是邪已入里，陷于血分，治当清热凉血、养血，方用《千金》三物黄芩汤。方中黄芩清热燥湿，降火解毒，除烦热；苦参清热燥湿，利尿杀虫；干地黄凉血养血。方后云“多吐下虫”，系素有蛔虫的患者，服药后虫不安于内，或可从上随呕吐而出，或可从下随大便排出，正如徐彬《金匮要略论注》云“虫得苦参必不安，其上出下出正未可知也”，可参。

论《千金》内补当归建中汤的证治。

妇人产后，气血俱损。若又加脾胃虚弱，运化无权，化源不足，则气血更虚。在外不足以润泽肌肤、充养形体故虚羸不足；气不利则寒，气血不利则瘀，血虚寒凝则腹中刺痛不止而吸吸少气；气血不足，不能濡养脏腑，充养经脉，则少腹拘急挛痛，或少腹拘急牵引腰背作痛。治以当归建中汤，以建中州、益气血，缓急止痛。

内补当归建中汤即小建中汤加当归，方用小建中汤健运中焦、补益气血，使气血生化有源，加当归和血养血，全方共奏补血和血，补虚止痛之功。若产后失血过多，或崩伤内衄，阴血大亏，可酌加地黄、阿胶补血敛阴。川芎亦能活血养血，故曰：“若无当归，以芎劳代之。”干姜亦能温中散寒，故云：“若无生姜，以干姜代之。”

论妇人热入血室寒热如疟的证治。

妇人中风，初期当见恶寒发热等太阳表证；七八日之后，继而出现往来寒热，且呈阵发性，犹如疟疾状。此时，若经水适断，可诊为热入血室。盖妇人外感过程中，恰好月经来潮，血室空虚，外邪得以乘虚内陷，与血互结，故经水不当断而断。热与血结于血室，进而影响肝胆之气不利，少阳之气不和，故而出现寒热如疟状，发作有时，可治以小柴胡汤，和解少阳枢机。因本证有经水适断，其血必结的病变特点，治疗时在小柴胡汤中，或可根据病情，酌加地黄、红花、桃仁等活血之品。本条原文与《伤寒论》第144条大体相同。

论妇人经水适来而热入血室的自愈证。

妇人外感发热，如正值月经来潮，邪热可乘虚内陷血室，与血相结，而成热入血室。人之阳气昼行于阳，夜行于阴，而此病为热在血分，血亦属阴，故入夜阴分阳热炽盛，上扰心神则谵语，甚至妄言如见鬼状。“无犯胃气及上二焦”，属此病的治疗法则，意在告诫医者不可见谵语而判属阳明，以致误用攻下之法而伤胃气。又因其病不在上中两焦，亦不可妄用汗、吐等法。因其经水适来而未断，邪热尚有随经血而去的机转，故云“必自愈”，此与桃核承气汤证所述“血自下，下者愈”意近。然临证不可坐待病愈，如另二条所言刺期门或小柴胡汤，亦可随证选用。本条原文与《伤寒论》第145条大体相同。

论妇人经水适来而热入血室如结胸状的证治。

妇人外感，症见发热恶寒，此属太阳表证。若恰逢月经来潮，血室空虚，表邪可乘虚内陷。七八日之后，外热已除，是表邪入里与血结于血室；脉道不利，则脉迟。肝主藏血，其经脉布胸胁，与冲任胞宫密切相关。血室为瘀血所阻，肝之经脉不利则胸胁胀满、疼痛。热在血分，上扰心神则谵语。此乃热入血室证，治当刺期门穴。期门为肝经募穴，为厥阴肝气聚集之处，刺之可舒畅肝络，清泻肝经郁热，内陷血室之热亦随之得以外泄而病愈。

结胸是言水结，少阳是言气郁，热入血室是论血分病，既有如结胸状，又和少阳有关。在结胸和太阳少阳并病之后，论热入血室，是将水、气、血三种病证贯穿在一起，相互对比发明，从而提高辨证论治能力。本条原文与《伤寒论》第143条大体相同。

论阳明病热入血室证治。

阳明病，指阳明经受邪。妇人正值经期，血室空虚，邪热可乘虚而入于血室，如此则热邪入于血分，迫血妄行，因而下血；血热上扰心神则谵语。血热不能透发于外而熏蒸于上，故但头汗出而身无汗。血室隶于厥阴肝脉，期门乃肝之募穴，刺期门以疏泄血分之邪热，合以清热凉血活血之法，以去其实邪，使血分之热转由气分外出，则周身濈然汗出而病愈。本条原文与《伤寒论》第216条大体相同。

以上四条文，皆论热入血室之证，亦见于《伤寒论》。因本证多见于妇人，故复列于此。或经水适断，或经水适来，或表证已罢、邪热内陷，或阳明热盛迫血下行，其病情虽各不相同，其病机均为邪热内陷，热入血室，法当和利枢机，扶正达邪，清透兼施，除刺期门或小柴胡汤外，亦可与小柴胡汤酌加活血之品。

论气滞痰凝于咽的证治。

妇人自觉咽中异物感，如有烤肉块梗阻其间，吞之不下，吐之不出，但饮食无碍，也无疼痛，后世称之为“梅核气”。本病由于情志郁结，气郁化火，炼液成痰，凝于咽喉所致，治以半夏厚朴汤开结化痰，顺气降逆。

半夏厚朴汤由半夏、厚朴、生姜、茯苓、苏叶组成，方中紫苏气味芳香，散郁理气；厚朴开凝散结，通利痰气；茯苓利饮化痰；半夏降气涤痰；生姜温中化饮，去痰凝，合而用之，使气顺痰消，则咽中炙脔之感可除。

本条所述之证，后世多称之“梅核气”，是用“咽中似有梅核阻塞”来形容本条“咽中如有炙脔”的症状。其病机多因情志不遂，肝气瘀滞，痰气互结，停聚于咽所致；其咽部异常，均具有咯之不出、咽之不下、时发时止为主要表现，临床以咽喉中有异常感觉，但以不影响进食为特征。中医的肝病、咽喉疾病、精神疾病均可见此病证。现代医学称为咽异感症，又常被诊为咽部神经官能症，或称咽癔症、癔球。该病多发于青中年人，以女性居多。但本证不独妇人所有，男子亦可见，除咽部症状外，多有焦虑抑郁，急躁易怒，善叹息等情志不遂的临床表现。半夏厚朴汤属辛温之剂，适宜于痰阻气滞，尚未化热之证。若见咽喉红肿，甚或疼痛，咳痰不利，则属化热之证，宜酌加栝蒌仁、海浮石、桔梗、连翘等清热利咽、咸寒软坚之品。

论脏躁的证治。

妇人脏躁为病，主要表现有情志不遂，经常“悲伤欲哭”等，且有情绪多变，喜怒无常，不能自制“象如神灵所作”等特点，并伴有频作伸欠，神疲乏力等症。其病机在于五脏功能失调，不能潜敛所藏之神（神魂魄意志），脏神浮越，心神不安，情志不宁而生急躁情绪，疾病反映了气血阴阳失和，脏神失于潜敛而浮躁于外的临床病机特点。故治以调和五脏气血阴阳，方用甘麦大枣汤。

本方甘草、小麦、大枣三味药物均为甘味。甘者，能补能缓能和。甘补，补正气之不足；甘缓，调紊乱之气机；甘和，和动乱之阴阳，平五脏之躁动。方以甘草为君，一方面发挥其缓急功效；另一方面，与小麦配伍，益气和阳，与大枣配伍，养血和阴，平补气血，引领十二经，调五脏而安和。

甘麦大枣汤组方严谨，构思巧妙，与群方之冠桂枝汤有相似之处。两方均以甘草为支点，为调和阴阳的名方。桂枝汤中五味药物分阴阳两类，桂枝、生姜为阳，辛温发散卫分风邪，芍药、大枣为阴，酸甘化阴以滋荣分之阴，炙甘草介于阴阳之间而能兼顾，温中补气，兼调荣卫而谐和阴阳。甘麦大枣汤中三味药物亦分阴阳两类，小麦为阳，益气养心，大枣为阴，滋阴和脾，甘草介于阴阳之间，入十二经，补益气血，调阴阳，安五脏。甘麦大枣汤和桂枝汤组方皆立足于调和阴阳，故两方皆在临床应用范围广泛。

论上焦寒饮误下成痞的先后治法。

“吐涎沫”为上焦有寒饮之征，如《水气病脉证并治第十四篇第2条云“上焦有寒，其口多涎”，治当温阳散寒化饮。医生却误用苦寒之品攻下，损伤中阳，寒饮内结，阻塞心下而成痞证，此与《伤寒论》下早成痞系同一机理。值此寒饮与心下痞并见之证，当先去其寒饮，方用小青龙汤温散寒饮；待寒饮得解，吐涎沫止，再用泻心汤治其痞证，这又与《伤寒论》表解乃可攻痞同一旨意。文中未言“泻心汤”究是何方，临证当视具体病情，参《伤寒论》中痞证诸条，而求其治法，遣方用药。

总论妇人杂病的病因病机、证候及其变化和论治原则。本条为妇人杂病之总纲，可分四段理解：

第一段：“妇人之病……经络凝坚”，论虚、积冷、结气是妇人杂病的主要病因。一为“虚”，即为气虚血少，气虚不能摄血生血，血少则不能营养冲任，且易感邪气。二为“积冷”，即寒冷久积，阳气虚衰，凝结不散，甚则积久而成坚。三为“结气”，为气机郁结，因情志刺激，久则导致气结不通。在这三种病因均可导致妇人经水不调，甚至月经断绝，历经数年，血寒积结在子宫，形成难愈之疾。

第二段：“在上呕吐涎唾……膝胫疼烦”，论虚、冷、结气在上、中、下三焦的病变情况。

若虚、冷、结气“在上”，多影响肺脏，导致肺中虚冷，阳虚不能化气，气虚无法布散津而为饮，寒饮上逆则咳吐涎沫，导致虚寒性肺痿；日久则郁而化热，或者素体上焦有热，虚、冷、结气则易从热化，邪热壅肺，损伤肺络，形成肺痈，症见咳唾涎沫，或稠痰，伴有胸痛。无论肺痿还是肺痈，日久不愈，损伤正气，导致形体虚损而消瘦，故曰“形体损分”。

若虚、冷、结气在“中”，可影响肝脾，并可因体质不同有寒化或热化之别。若素体阳虚，从寒而化，寒冷凝聚，气结不通，盘结于肝脾，出现绕脐之寒疝疼痛，或侵犯肝经，出现两胁疼痛，因经腑相连，故临床可有痛连内脏的特征。若病从热化，热灼血干，形成瘀血，停在少腹，可见脐下关元穴处疼痛；郁热耗损营血，血枯不荣于外，肌肤失养，脉虽数而身无疮疡者，可见肌肤状如鳞甲、干燥等证候。以上病变非独见于妇人，男子也可发生，故云“时着男子，非止女身”。

若虚、冷、结气在“下”，亦可引起多种疾病。若肝肾亏虚，精血不足，寒冷凝聚，可致月经后期或经量减少；或因肝郁、肾亏、血少，可见月经先后无定期。若虚寒相搏，结于下焦，则前阴掣痛，少腹寒冷，甚或牵引及腰背；其痛之根，源于“气街”，即冲脉所过之“冲气”穴，因冲脉起于胞中，而分三支循行，其中向下的一支，注入足少阴肾经的大络，从气冲部分出，沿大腿内侧下行，进入窝中，下行于小腿深部胫骨内侧，故冲脉有病，冲气急痛而伴有膝胫频频作痛。

第三段：“奄忽眩冒……非有鬼神”，论虚、冷、结气，可引起情志类疾患。虚冷结气，伤于胞门，若血虚不能上濡于头目，则可忽然发生眩冒；若气血郁阻化热，血热上亢，出现昏厥癫狂等；若血虚生热化燥，不能润于内脏，可使人烦躁发怒。以上诸疾，均属妇人杂病范畴，并非鬼神作祟。

第四段：“久则羸瘦……勿谓不然”，论妇人杂病的论治原则。承上文言以上诸病皆应及时治疗，若延久失治，则气血更虚，形体更加消瘦；“脉虚多寒”意在说明正气不足则易为外邪所伤，而成为正虚邪实之证。妇人杂病有三十六种，变化多端复杂，应当凭脉辨证，详审阴阳、寒热、虚实。据证立法，或用针灸，或用药物，或针药并投，切中病机，方可转危为安。对于同病异证的患者，尤当详加审查，仔细辨别，都要遵循辨证论治的原则，切记勿忘，不可掉以轻心甚至不以为然，故云：“子当辨记，勿谓不然。”

本条为妇人杂病的总纲，文中未言治法方药。李彦师《伤寒金匮条释》云：“按本条首段，自妇人病起，至为诸经水断绝止，宜温经汤主之。从至有历年起，至经络凝坚止，宜大黄䗪虫丸主之。则首段治法也。二段：在上呕吐涎唾，此为肺寒，宜干姜半夏散主之，若咳者，宜小青龙汤主之；久成肺痈，形体损分，此为肺热，宜外台桔梗白散主之、《千金》苇茎汤主之；若喘不得卧，宜葶苈大枣泻肺汤主之。三段：在中盘结，绕脐寒疝，轻者宜当归生姜羊肉汤主之，重者宜大乌头煎主之；两胁疼痛与脏相连，宜小柴胡汤主之；或结热中，痛在关元，脉数无疮，肌若鱼鳞，时着男子，非止女身，实热宜大黄䗪虫丸主之；虚热宜薯蓣丸主之。四段：从在下未多，至非有鬼神止，宜温经汤主之。尾段：则视其脉症，以法治之。盖前四段，为活法中之定法，末一段，为活法中之活法。”

论冲任虚寒兼有瘀血内阻崩漏的证治。

妇人年五十岁左右，此时属于七七之时，冲任皆虚，为月经停止之年，而今下血数十日不止，乃属崩漏之证。原因何在？后文云“曾经半产，瘀血在少腹不去”。由此可知，病因曾经半产，致使冲任气血亏虚；年至半百，冲任更虚，寒邪乘虚客于胞宫，寒凝血脉，血不归经而下血不止。瘀血内阻，凝滞不通则少腹里急，腹满，或伴有刺痛、拒按等症；冲任阴血亏虚，阴虚生内热；兼瘀血内停瘀而化热，热在阴分，故症见暮即发热，手掌烦热。

老年妇女，气血亏虚易知，瘀血内停难辨，故后文补述“其证唇口干燥，故知之”。即言唇口干燥，并非津亏，而是瘀血不去，津液输布受阻，失于上濡所致。此与第十六篇“唇痿舌青”“口燥，但欲漱水，不欲咽”，其理相类。由于本病为冲任虚寒为本、瘀血内停为标，虚中夹实，若单用破血逐瘀方治疗，更伤阴血，则病不愈。故治以温养气血，开结消瘀，方用温经汤。

温经汤由吴茱萸、桂枝、生姜、当归、川芎、芍药，阿胶、牡丹皮、麦冬、人参、甘草、半夏组成。方中吴茱萸、桂枝、生姜温经散寒，以暖胞宫，桂枝兼通血脉；当归、川芎、芍药，阿胶养血合营，活血祛瘀；牡丹皮配芍药，凉血退热；麦冬、半夏益阴润燥；人参、甘草补中益气，以开化源；诸药合用，使温经散寒而不留瘀，活血化瘀而不伤正，血得温则行，瘀去则崩漏自止，故名温经。

关于半夏在本方中的作用意味深长。女子七七天癸竭，肾阴亏，加之血瘀，而使得“口唇干燥”之证尤为显著。半夏辛温，既能辛温开结行瘀，又能辛以化气润燥，正是《素问·脏气法时论》“肾苦燥，急食辛以润之”理论在经方配伍中的体现。

论瘀血所致月经不调的证治。

“带下”在此理解为广义带下，泛指妇人病。妇女月经后期，或经行不畅，且兼有少腹满痛之证，或月经一月两至者，皆属月经不调，证有虚实。本条治用土瓜根散，取土瓜根活血消瘀，桂枝辛温通阳、温经行血，芍药和阴止痛，䗪虫破血通瘀，并加米酒以助药势，共奏化气行滞、活血通瘀之功。以方测证可知，其所疗之证，应属瘀血停滞、冲任失调，可伴有少腹按之有硬块、月经量少淋漓、色紫黑有块，或月经过期不至，舌紫黯，脉涩等症。

论半产漏下的脉象和治法。

本条亦见于《血痹虚劳病脉证并治第六》和《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》，但少“男子则亡血失精”，多“旋覆花汤主之”句。

妇人半产漏下，而见“寸口脉弦而大”，弦脉状如弓弦，按之不移；大脉波幅洪大，按之有力；而革脉浮取似弦，按之力减，故曰“弦则为减”；革脉虽大，但外大中空，类似芤脉，故曰“大则为芤”；虽弦但重按无力，即为虚弦，乃阳气衰减，不得温煦之征，故曰“减则为寒”；革脉之象则为弦减大芤，如按鼓皮，既有精血亏损，又有阳虚不足，故云“虚寒相抟，此名曰革”，治用旋覆花汤。旋覆花汤由旋覆花、葱白、新绛组成。方中旋覆花疏肝理气、通阳散结，葱白温通阳气、有阳生阴长之义，新绛理血散寒、去瘀而生新，三药相伍，共奏理气散结、活血通络之功。

旋覆花汤是疏肝散结、理血通络的方剂，本条为何用于治疗精血亏损半产漏下，尤怡《金匮要略心典》释曰：“是以虚不可补，解其郁聚，即所以补；寒不可温，行其血气，即所以温。”可见，半产漏下之后，内多夹瘀，不宜专行温补。治从肝经入手，助其生化之气，行其气血之滞，其病可愈；若气行瘀散后，仍有气血阴阳不足之证者，可以法治之，再行补益之剂。

论妇人陷经的证治。

妇人经气下陷，前阴下血不止，即所谓陷经。下血色黯，淋漓不止，如屋之漏，故曰“漏下黑不解”，乃冲任虚寒，气不摄血所致，治用胶姜汤。胶姜汤药物，书中未载。林亿注云“想是前妊娠中胶艾汤”（由阿胶、川芎、地黄、芍药、当归、艾叶、甘草组成）；魏荔彤认为由阿胶与干姜组成。陈修园云：“胶姜汤方缺，大约即阿胶、生姜二味也。”陆渊雷则谓：“余意用《千金》大胶艾汤为是，即胶艾汤加干姜。”诸家认识虽不同，但和血止血、散寒暖宫之治法则一。据《黄帝内经》“陷而举之”之论，以炮姜代生姜，加人参、黄芪补气摄血，其效当更佳。

论妇人水与血俱结于胞室的证治。

妇人小腹满胀，形状如敦，为有形之实邪结聚于下焦之征，有蓄水和蓄血之不同。若膀胱气化不利，当小便不利、口渴。若为蓄血，当小便自利；如《伤寒论》第125条“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也”。今仅小便略有困难，且不口渴，蓄水轻微可知，然与少腹胀满如敦状不符，由此测知不独蓄水，更兼蓄血，乃生产之后，水血互结于血室所致。治当活血利水兼施，方用大黄甘遂汤。大黄甘遂汤由大黄、甘遂、阿胶组成，方中大黄攻瘀血，甘遂逐水，阿胶补养血，全方攻补兼施，共奏水泻瘀除之功。本方为攻逐之剂，不可过用，故方后注云：“顿服之，其血当下。”

论血瘀经水不利的证治。

妇人“经水不利下”，指由经水不利发展为月经停闭，较22-10条“经水不利”为重。妇人经闭，病有虚实两端。虚者精血不足、血海空虚，无血可下；实者乃邪气阻滞，脉道不通，经血不得下行。本条经闭不行，治用抵当汤，方中水蛭、虻虫、大黄破血攻瘀，大黄、桃仁活血祛瘀，共成破血逐瘀之峻剂，非瘀血实者，不可轻投。以方测证，可知本条所论，必属瘀血内结之实证，除小便不利外，尚应伴有少腹硬满结痛拒按，大便色黑易解，小便自利，脉象沉涩等症。

《伤寒论》中用本方治太阳病蓄血重证、阳明蓄血证，尚有发狂、善忘、大便色黑而易解等症。与本条相比，虽病位不同，但瘀血内结的病机则一，故均可施用。除妇人经水不利外，抵当汤亦可治疗男子下焦蓄血，而见少腹急满之症。

承上条论干血经闭，湿热带下的外治法。

妇人经水闭塞不通，乃“脏坚癖不止”所致，即胞宫内瘀血停留，积久化热，热灼血干，坚结不散，而致瘀热内结，经闭不利。治当内服活血通瘀之剂，如下瘀血汤、大黄甘遂汤、抵当汤之辈。

“下白物”者，即带下时时自下，乃干血日久不散，滞而为湿，郁而化热，湿热腐变所致，此属干血经闭继发之湿热带下，故除经水闭塞不通外，当有带下量多、色黄赤、黏稠臭秽，前阴瘙痒等症。治用清热除湿止带之矾石丸。

矾石丸由矾石、杏仁、白蜜三味组成，其中矾石清热燥湿，解毒杀虫，敛疮生肌；杏仁苦润，利肺气而润燥；白蜜滋补润燥，三味合用具有清热燥湿止带，杀虫止痒之功。本方以药末“炼蜜和丸枣核大，纳脏中，剧者再内之”，是仲景首创的妇科栓剂的应用。

论血瘀气滞腹痛的证治。

妇女经期或产后调养不慎，风邪乘虚而入，与血气相搏，血瘀气滞，经脉阻滞不通，则腹中刺痛，此为瘀血之征，治以活血化瘀，通经止痛的红蓝花酒方。方用红蓝花辛温活血通经，借酒之辛热，以助血行。所以不用风药者，殆亦“治风先治血，血行风自灭”之意。

论妇人肝脾不和腹痛的证治。

妇人腹中疼痛，多由情志所伤，肝脾不和，气血郁滞所致，当归芍药散能通调气血，健脾化湿，虽曰治“腹中诸疾痛”，然并非言本方可治疗各种妇人腹痛，盖妇人腹痛属于肝脾不调者居多，故云。

当归芍药散由当归、芍药、茯苓、白术、泽泻、川芎组成；主要包含“活血柔肝”的方剂要素当归、芍药、川芎和“健脾利湿”的方剂要素茯苓、白术、泽泻。可以看出本方与《局方》逍遥散（柴胡、白芍、当归、川芎、白术、茯苓、煨姜、薄荷、甘草）之间的演化关系，因逍遥散在当归芍药散“活血柔肝”及“健脾利水”方剂要素的基础上，加入了“疏肝解郁”的方剂要素柴胡、薄荷，而能使肝气活泼舒畅，心情随之开朗，共奏疏肝养血活血，健脾运化和中之功，故汪昂《医方集解》说“诸证自已，所以有逍遥之名”。

论妇人虚寒腹痛的证治。

小建中汤为温中培土之剂，以方测证，本条所言腹痛，当属脾胃虚寒，生化无权，气血不足，不能濡养经脉所致，临床当见腹中绵绵作痛，喜温喜按，伴有虚烦心悸，面色无华，神疲食少，大便溏薄，舌质淡嫩，脉弦细而涩等。

小建中汤药性温和，临床应用范围广泛，但也有禁例范畴。因本方为桂枝汤倍芍药加饴糖而成，可遵桂枝汤禁例，如湿热患者当属禁用范畴，“以酒客不喜甘故也”。临床湿热内蕴患者，服用甘温制剂使病情加重的案例屡见不鲜。可见，所谓“有病没病小建中”之说，谬矣。小建中汤《伤寒论》凡二见，用于治疗“伤寒二三日，心中悸而烦”及“阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛”；《金匮》小建中汤凡三见，用于治疗虚劳、黄疸、妇人腹痛。病虽不同，但脾胃虚寒的病机则一，故均可用小建中汤甘温建中，为异病同治之属。又本篇第16~18条，皆论妇人腹痛，因病机不同，治法各异，则为同病异治之例。

论妇人转胞的证治。

转胞之病，因膀胱之系缭绕不顺，水道闭塞，以致小便不通，脐下急痛为主症的一种病证，其发病机制复杂，本条所论乃因肾气虚弱，膀胱气化不利所致。病在下焦，中焦无病，故饮食如故；膀胱气化不行故少腹胀满而不得溺；小便不利，水气不行，浊阴上逆，虚阳上扰，肺失清肃，故烦热不得卧而反倚息。治用肾气丸，振奋下焦阳气，气化水行，胞系自正，其病可愈。

肾气丸在《金匮要略》凡五见：其一，《中风历节病脉证并治第五》篇“治脚气上入，少腹不仁”；其二，《血痹虚劳病脉证并治第六》篇治“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利”；其三，《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》篇治“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗”；其四，《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇治“夫短气有微饮”；其五，《妇人杂病脉证并治第二十二》篇治转胞。以上五病，虽症状不同，但病机皆属于肾虚失职，气化功能减退，故均可用肾气丸治疗，体现了异病同治的原则。

论妇人阴冷寒湿带下的外治法。

妇人阴中寒冷，多属肾阳虚衰，寒湿之邪凝着下焦所致，常伴有带下量多清稀、腰酸困重、少腹恶寒、阴冷以及阴痒等症，治当“温阴中”，方用蛇床子散。蛇床子散由蛇床子和白粉组成，方中蛇床子性味苦温，有暖宫除湿，止痒杀虫之功；白粉若为铅粉，可解毒、杀虫生肌；若为米粉，则如《金匮方论衍义》所说：“白粉即米粉，借之和合也。”取坐药的外用方式，使药物直达病所，以温其受邪之处。然蛇床子散毕竟属于治标之外治方，对于阴冷之寒湿带下，若以内外兼治之法，内服温肾壮阳之金匮肾气丸等，则温肾壮阳、散寒止带的效果更佳。

关于本方白粉，笔者的观点，倾向于使用米粉。一是铅粉有毒，即便外用，亦当谨慎；二是铅粉与蛇床子粉共用，虽然以“绵裹内之”，其赋形能力亦不如米粉，蛇床子粉难以制成栓剂，如方后注云“和令相得，如枣大”。

论下焦湿热、阴疮蚀烂的证治。

少阴属肾，肾开窍于二阴。“少阴脉滑而数者”，主阴中湿热。湿热下注，蕴结不散，聚于前阴，热盛血腐故令阴中生疮，出现前阴痒痛，浊带淋漓。治以清热燥湿，杀虫止痒的狼牙汤。方用狼牙一味，味苦性寒，有清热燥湿、杀虫止痒之功，煎汤外用，清洗阴道，一日四次者，取其多洗以速其效。

关于狼毒，《医宗金鉴》谓：“狼牙非狼之牙，乃狼牙草也。如不得，以狼毒代之亦可。”《神农本草经》记载狼牙与狼毒确为两种不同的药物：“狼毒味辛，平。……杀飞鸟、走兽，一名续毒。生山谷。”而“牙子（狼牙）味苦，寒。主邪气、热气，疥瘙、恶疡、创痔，去白虫。一名野狼牙，生川谷。”可见，狼毒为大毒之品，是否可作为狼牙之替代品，不得而知，暂且存疑待考。查唐《千金翼方》宋《图经本草》明《本草纲目》，可证“狼牙”与《神农本草经》之“牙之”确为一物。然“牙子”“狼牙草”究系何药？据北京中医学院（现为北京中医药大学）张世臣考证提出其原植物为蔷薇科植物龙牙草（Agrimonia pilosa Ledeb.），因该植物不同入药部位名称有异：牙子、狼牙，是根芽，后称“鹤草芽”，主要用于杀灭阴道滴虫、驱绦虫等；狼牙草乃地上根茎全草，用于止血止痢，现称“仙鹤草”；龙牙草根能止痢，古称“狼牙根”，用于漆疮。其说颇有参考价值。

论血虚津亏，胃肠燥结之阴吹证治。

前阴排气有声如矢气状，连续不断，此为“阴吹而正喧”。阴吹之病，原因甚多，曰“此谷气之实也”，可知因血虚津亏、胃肠燥结而大便不通，使体内浊气，不得遵循谷道排出，迫走前阴，从阴户作声而吹出。治当养血润燥，方用膏发煎。膏发煎由猪膏、乱发组成。猪膏俗称猪油，能养血润燥，滑润大肠；乱发可活血化瘀通淋，使肠中瘀结得消。本方可养血润燥、通导大便，使浊气下归肠道，以止阴吹。

阴吹之病证，除血虚津亏、胃肠燥结外，还有中气下陷、脾虚寒饮停滞、湿热蕴结前阴等种种。膏发煎仅为谷气实之阴吹而设，至于他证，尚需辨证论治，如气虚下陷者，可用补中益气汤加减；寒饮所致者，可用《温病条辨》橘半桂苓枳姜汤。总之，阴吹病因多端，应该在临证中辨证论治。

论小儿疳虫蚀齿的外治法。

小儿易饮食积滞，而现能食易饥、大便溏结不调、睡眠不安、多汗、齿、面黄肌瘦等症，此为疳积。小儿疳积，因胃肠食物积滞停留，易化生湿热，湿热熏蒸，易患牙龈糜烂、虫蚀于齿等疾患，可用小儿疳虫蚀齿方外治，以清热利湿杀虫。方中雄黄解毒疗疮、杀百虫，葶苈子泻肺排毒，两药为末，用猪油脂初溶，乘热点药烙其局部，有杀虫去腐之功。

关于小儿方为何列于妇人篇末，林亿等注云“疑非仲景方”。丹波元简《金匮玉函要略辑义》谓：“玉函经第八卷末亦载小儿药三方，盖另有幼科书而亡佚者，此类岂其遗方耶。”程林《金匮要略直解》认为此方可能是仲景《口齿论》错简于此。吴谦《医宗金鉴》亦云：“或另有小儿门，或列在杂方内，今于妇人杂病之末，亦错简也。”

本条论述五脏虚热随四季加减调治之方。

五脏受邪导致的虚热，用柴胡饮子退五脏虚热。主方由柴胡、白术、槟榔、陈皮、生姜、桔梗六味组成。方中柴胡为君药，是和解表里阴阳的主药；白术养脾扶正；桔梗、陈皮、槟榔能通利气机，使上中二焦之气以及腹中之气畅达；生姜作为佐助药可以帮助柴胡之宣达，佐助槟榔之消导利气之功。

而根据每个季节的季节气候特点的不同，再加入不同的药物：冬三月，阴气隆盛，用柴胡饮子主方，可稍加柴胡帮助生生之气；春三月，主方中增入枳实助春季发陈之机，去白术，恐其甘温燥脾的同时，却阻碍肝气的条达；夏三月，暑湿之邪容易伤气、阻碍气机，故主方中加甘草助白术补脾胜湿，而同时又加入生姜、枳实帮助气机的通畅；秋三月，此乃容平之季，主方中略加陈皮可以温中理脾。但若患者脾虚，出现了肢体浮肿，可添加甘草，意在健脾运化，以除湿邪。

本方侧重宣发中下三焦之气，行气以退热，是治疗热病的又一颇为有效的方法。后世刘河间用开发郁结之法，即受此种方法之影响。陆渊雷《金匮要略今释》中认为此方“颇似四逆散及局方逍遥散……盖治原因不明之发热耳”。黄竹斋《金匮要略方论集注》认为“不离和解少阳之成法，吴又可《瘟疫论》中之达原饮，盖即从本方化出耶”。可见本方对后世的影响，意义深远。

论调理胃肠长服方。

慢性脾虚，或饮食不节，肠胃积滞等，都是临床常见之疾，也是导致其他疾病发生的一个内在致病因素，因此古人养生之方，多服用固肠消导之药，使脾气充实，而腠理无壅滞，九窍不闭塞，气血自调畅。

诃梨勒丸由诃子、陈皮、厚朴三味组成，方中诃子酸温而涩，可以涩肠下气，煨用可以暖胃固肠；陈皮健脾和胃、行气宽中；厚朴健胃消食、下气宽中，全方正邪兼顾，健脾利气。故有医家认为，凡病机相符者，可小量长期服用，老人用之，厚脏通腑，能延年益寿。但也有医家认为，无病无证，服之有伤元气，不可常服。可见，两种观点都是在强调，即便原文提出可以“长服”，也要讲究辨证用药。

有医家认为，《神农本草经》中没有载入诃子，唐朝的《新修本草》始载此药，故宋林亿编校《金匮要略方论》时，于方后加入了“疑非仲景方”之小注。此说仅供参，因《神农本草经》中未载入诃子，并不能说明汉代无诃子入药。

本条论述各种卒暴疾病之方。

心腹诸卒暴百病，如中恶、客忤、停尸、卒死等均有发病急卒，病证危重的特点，析其病机多为寒实冷积内停，阴邪积滞，气机阻塞不通，阴阳二气不能接续所致，伴有心腹卒暴胀痛，痛如锥刺，气急口噤，大便不通等。方用三物备急丸攻逐寒积。

三物备急丸由巴豆、干姜、大黄组成，方中巴豆辛热有峻下之功，可以通积滞及闭阻之气机；干姜可以温中，助巴豆祛寒；大黄可以荡涤肠胃，推陈致新，并能制巴豆之毒性，全方共奏攻寒除积、通畅气机之功。有卒起暴急寒实之病，非速投本方，不能获效。方名“备急”，即是此意。服药后或吐或下，使浊邪秽气上下分消，有荡邪安正之功。故方后云：“当腹中鸣，即吐下便差。”

关于中恶、客忤、停尸、卒死等病名，《肘后备急方》《千金方》《诸病源候论》《医宗金鉴》等均有记载，所论临床表现不尽相同，但均以病情严重、发病急骤为特点，往往与感受不正之气，如恶气、祸祟邪气、秽毒之气、疠气等有关。民间俗称“中邪了”。证属阴寒之气凝结者，可与三物备急丸上下分消浊邪秽气。正如《素问·玉机真脏论》中记载的“五实死”，病情好转在于出现了“身汗得后利，则实者活”，无论汗、吐、下均是给予邪气外出的途径，邪去则正安。

本条论述紫石寒食散方的证治。

从紫石寒食散方“治伤寒，令愈不复”分析，本方功效有二：其一，能治疗外感风寒之病证，外感缠绵难愈。其二，能预防外感风寒病证的复发。

以方测证，其病证可概括为以下三个方面：一是脾肾阳虚，表现为身倦乏力，肢冷便溏等；二是津液不足，见咽干，口渴等；三是表虚不固，见恶风寒，自汗等。故治宜温阳益津，散邪固表，方用紫石寒食散。

方中紫石英《神农本草经》载“味甘温，主心腹咳逆，邪气，补不足”，既能祛邪，又能扶正，而为君药；更配白石英，甘温，补五脏，止渴，益气；钟乳，甘温，主咳逆上气，安五脏；太乙余粮、赤石脂，酸甘收涩；“五石”相合，既能补肝、润肺、养心、益脾、暖肾，又能祛邪强身。干姜、附子，助“五石”温补脾肾之阳。栝蒌根、文蛤佐“五石”之白石英生津止渴。桔梗、鬼白、桂枝、防风引“五石”以宣肺、逐邪、固表。杵药为散，米酒调服，以行扶正散邪之药力。服之宜远热食，故名寒食散。

本条论述卒死救治五法。

卒死发生的原因在于阴阳之气相离，上下不通所致。

法一，如果阴邪闭阻于内，出现卒死，可以用薤捣汁灌鼻进行治疗。由于薤味辛属阳，具有通阳辟秽之功，由于肺主气，鼻为肺窍，外邪从鼻而入，灌于鼻中，能通窍取嚏醒神，使邪气从鼻而出。正如高学山《高注金匮要略》云：“薤味辛而性温，且其气味俱薄，辛温走气，气味俱薄，则轻清而得在天亲上之妙。天气通于肺，鼻为肺窍，灌薤汁以勾引气机之薄郁耳。”

法二，可用雄鸡冠，割取血，管吹纳入鼻中。雄鸡冠之血，是阳气精华聚集之处，有甘温之性，用管插入患者鼻孔中，医者以口含鸡血，将气连药吹入，使药能下咽，气通则口噤开，能起到救卒之功，这种给药方法，颇似鼻饲之法。

法三，可以用猪脂并苦酒一升，煮沸后灌喉中。猪脂能助胃气、润滑官窍，通皮肤之阳，苦酒煮沸香气通鼻窍，可收敛正祛邪、醒脑开窍之功。

法四，可用鸡肝及血，涂于面上，以灰围四旁。由于头面为诸阳之会，风气通于肝，用鸡肝及血涂面，气血阴阳相合，更用灰围四旁，灰土之余温，能温暖人体，有助于人体阳气的通行，人即可站立而起。

法五，大豆二七粒，以鸡子白和酒吞之。大豆养胃解毒，鸡子白通肾阳，破积血，借酒之辛热之性通行阳气，则能救卒死。

本条论述阳气泄越于外的卒死的治疗。

由于气血上逆，阻绝于上，阳气泄越于外，出现壮热卒死。矾石能收敛固涩，固其未脱之根，以温暖之汤浸泡脚踝，脚踝之下为足经脏腑井荥原合等穴所过之处，浸渍脚踝，能将上逆之气下引，引热下行，收摄阳气，则卒死自苏，壮热亦解。

本条论述阳气下陷、邪气内阻卒死的治疗。

由于邪气内阻，阳气下陷而卒死闭目，令患者俯卧骑于牛背，以侧面枕之，使牛缓行，以牛呼吸带动人之呼吸，似有人工呼吸之意。另外，牛有臊气久闻则不觉，使牛与人之呼吸相接，引动人体的阳气；并用薤汁入耳，吹皂荚末入鼻，取嚏开窍，使气能上下相接。

本条论述卒死见张口身体反折的治疗。

邪气突然中于太阳、阳明二经，太阳经行于背部，阳明经行于身前，环唇夹口周，故卒然而死，可见张口肢体反折之证。外用灸法，灸手足之爪甲，爪甲为三阴三阳经交接之处，灸之则可以使人体阳气得通而复苏，肢体及颜面的挛急得以缓解，同时饮用五毒诸膏散，方中诸药多为性温之品，能发挥温通阳气，驱除阴寒邪气之功。

本条论述卒死见四肢不收，大小便失禁的治疗。

卒死的发生是由阴阳之气阻绝不通所致，阳气被阻绝，不能外达于四肢，则会出现四肢不收；阳气衰微不能固摄，则会出现大小便的失禁。用马、牛之粪便，取其解毒祛邪之功，马屎煮水洗之，能收敛固涩阳气；牛粪以温酒灌之，能益脾胃，止二便之失司。同时灸上、中、下三焦的穴位，恢复三焦的阳气，使阴阳之气得通。

本条论述小儿卒死见吐利的治疗。

小儿卒死见吐利，不知何病，疑似中毒，用狗屎取汁以灌之，狗屎性热，虽有小毒，却能解诸毒而发越阳气，故取其发扬解毒以救之。

论尸厥的治疗。

尸厥为突然昏倒不知人，脉搏跳动仍未停止，人体之营气尚未竭绝，尚有可救之机。治以石菖蒲末吹入鼻中，宣通肺气，加之石菖蒲芳香之性能助醒神，同时可以豁痰开窍；又用肉桂末含于舌下，能发挥通血脉、开心窍之功；使用两药能使心肺之窍开，气血运行通畅，心肺这种“着舌下”的给药方法，属于最早的急救给药方法。

文中所载“又方”，出自《素问·缪刺论》，之所以剔取左角之发入药，原因在于左角为阳气所在之处，为经络所绕，若脏腑经络之气血竭绝，则形成尸厥。剔取左角之发，即血余，救脱厥之势。和酒以灌之，能借酒之辛散以助药力，发挥行气血、助阳气之功。

《伤寒论·平脉法》有关于尸厥病机与治疗的论述：“少阴脉不至，肾气微少，精血奔，气促迫，上入胸膈，宗气反聚，血结心下，阳气退下，热归阴股，与阴相动，令身不仁，此为尸厥，当刺期门、巨阙。”可参。

本条论述卒死和客忤死的治疗。

卒死和客忤死，多因正气不能胜邪，阳气闭阻而出现。方用还魂汤，方中麻黄可以升阳以透邪出表；杏仁性苦能降利肺气，炙甘草和中扶正，由于肺主气、司呼吸，朝百脉，为一身之宗，还魂汤祛邪通阳，使阳气通利，魂可还复。

又可用韭根、乌梅、吴茱萸治疗，韭根辛温，能通阳气；乌梅入肝，酸敛阳气；吴茱萸苦温入肝，温肝阳，除阴邪，三者合用能使阴阳升降恢复，其魂得还。

本条所载还魂汤由麻黄、杏仁、甘草三味组成。《千金》还魂汤以本方加桂心。《太平惠民和剂局方》以本方三味麻黄不去根节，杏仁不去皮尖，甘草不炙而生用，名为三拗汤。拗（音“ào”），违逆不顺之谓也，“三拗”，指所用三药皆违常法而用，取其发汗、平喘力著之义。

韭根乌梅吴茱萸方后之注用患者的栉纳入煮沸的药中，观察沉浮而验生死之法，徐彬《金匮要略论注》中云：“浮则其人阳气未绝，沉则久已有阴无阳，故主死。”有的注家则认为此说无理。

论自缢的急救方法。

自缢俗称“上吊”，其救治的预后取决于阴阳二气的变化，阳主生，阴主死。

若吊死是从早晨到晚上，说明阳有余，而阳主生，尸体虽然冷了但也有机会治疗；若是从晚上到早晨，说明阴气有余，而阳气不足，阴主死，救治困难。但是如果吊死从晚上到早晨，逢于夏日，夏日季节特点夜短于昼，气温高，阳气皆属有余之象，应属于可以治疗的范畴。另外，心下有微温之象，说明心阳犹存，虽然时间超过了一日以上，仍然有可救治之机。

具体的救治方法是不能骤然截断绳索，以防再度损伤，要慢慢抱住自缢者，缓缓放下，慢慢松解，令其仰卧于被子之中（上盖下铺），一个人用脚蹬住自缢者两个肩膀，并用手揪住头发，向上拉紧，目的在于使颈部平直通顺；一个人以手按摩压于胸部，帮助患者恢复呼吸；另一人按摩臂、腿，并使之屈伸；如果自缢者已经变得僵硬，但渐渐强使它弯曲，同时按揉腹部，帮助患者恢复呼吸。这样施救经过一顿饭的时间，就会使气从自缢者口中呼出，呼吸恢复正常并且两眼睁开。此时切勿置之不理，应当继续按摩，但又不能运动太过。

稍后，可给予桂枝汤及热稀粥，一方面濡润喉咙，帮助恢复吞咽，另外又能宣通阳气、滋养胃气；稍停，令二人用笔管吹耳朵，使气通达，诸法并施效果最佳。

本条论述夏月中暑昏仆的治疗。

夏季或因正气虚弱，或过度劳累，或饮食失节，同时被暑热之邪所侵，导致邪气郁闭，脏腑之气阻滞不通，从而引发昏仆之“中暍死”。

需要注意的是，“不可使得冷”，也就是忌用冷水冷物给予冷敷冷浴，否则容易出现暑热被郁闭于内，无法外达宣发，寒热之间相互作用，预后不良，即“得冷便死”。

治疗可以把草绳屈曲做成圆圈，然后绕中暑人的脐中，令人溺于当中，可使人得温；也可以用热泥和屈草，亦可扣瓦碗底或车缸按着于脐。这些都是在“道路穷，卒无汤”的情况下，使患者得温的方法，也就是温熨的方法。由于神阙、关元、气海等穴位于脐下，得热则能阳通窍开而愈。

本条论述溺水的治疗。

人被水所溺，可用温暖的灶中之灰，将人埋住，取其温暖之性，外可温周身之阳气，里可逐内在之水湿，阳复水运。水从孔窍而出者，表明有复活之机。

本条论述坠马及跌扑损伤的治疗。

从马背跌落及一切筋骨损伤，除表皮筋骨外伤之外，往往还伴有人体脏腑气滞血瘀等内伤，急用活血化瘀，行气止痛之剂，以内外兼治。方中用大黄、桃仁活血逐瘀；败蒲灰行气活血；绯帛、炊单布能散滞消肿止痛；乱发灰止血消瘀；童子便能引瘀下行；炙甘草能缓急止痛，缓和诸药；酒助药力，行瘀化滞。同时，用败蒲席煎汤沐浴，并衣被覆盖，促使全身气血的流通运行，有助于筋骨损伤之处的恢复。

论饮食对于人体的影响及解毒药宜冷饮的原则。

饮食之精华虽可以养生，但若不知宜忌，不仅无益，反而有害，除了道家辟谷不需饮食之外，任何人都离不开饮食。常见世人不熟悉饮食调摄养生之法，往往会疾病丛生。若能注重饮食调摄，则病不会因食而生；因此要想健康长寿，须知饮食禁忌。所食之味，有的宜于治疗疾病，有的对身体有害。食之得宜，则有益于健康；相反又能为害而引起疾病，或导致疾病转危，亦难以治疗。

凡煮药汁以解邪毒，虽需急救使用，切不可乘热而饮。因为邪毒之气，往往是遇热则增，而遇冷则减。故曰：“诸毒病得热更甚，宜冷饮之。”

论五脏病有五味之禁，以及四时食物之忌和机制。

肝属木，肝病当禁辛味，因辛入肺，能助肺（金）伤肝（木）；心属火，心病当禁咸味，因咸入肾，能助肾（水）伤心（火）；脾属土，脾病当禁酸味，因酸入肝，能助肝（木）伤脾（土）；肺属金，肺病当禁苦味，因苦入心，能助心（火）伤肺（金）；肾属水，肾病当禁甘味，因甘入脾，能助脾（土）伤肾（水）。

以上论五脏之病，有五味之禁忌。下文依据五脏之气分别旺于不同的季节及五行之理，提出不同季节的饮食禁忌，即“春不食肝”“夏不食心”“秋不食肺”“冬不食肾”等。如若春食肝，则会使肝过旺，肝木克伐脾土，致使脾气衰竭而难治，故曰：“不可救”。此外，春季肝旺之时，若食用动物肝脏，会使“死气入肝”影响生发之机，并担心会伤及肝所藏之魂，可出现幻视、幻觉等类似魂不附体的症状。如果是在春季以外的季节，肝虚食肝以补肝，效果则佳，其他心肺脾肾四脏，依此类推。

饮食忌口是中医饮食禁忌的重要内容，且与节气时令有关。本条根据《灵枢·五味》篇：“肝病禁辛，心病禁咸，脾病禁酸，肺病禁苦，肾病禁甘”的原则，以五脏之病愈五味、四时适应与否，说明生理、病理与治疗的机制；用五行生克制化理论、比类取象来认识和解释四时食物之禁忌。临床实践时，应依据实际情况，灵活运用，不可拘泥。

论肝脏不可轻食。

古人认为，诸牲畜在被杀之时，必有所惊，肝有所忿，气郁于肝，食之不利。肝脏是机体重要代谢、解毒器官，为毒质所藏。肝脏摘出之际，容有未经化尽之毒质，存在于肝脏内，非洗涤所能消除，故不可轻食。若牲畜自行死亡者，更不能食，这是因为自死之兽，多为感受疫疠之气或者中毒而亡，故更不可食用。本条意在提请注意要讲究内脏的饮食卫生，并非言所有畜兽肝脏均不可食。

古人谓肝脏不可轻食，以免中毒，并附有解肝中毒方，录之以供研究参考：《肘后备急方》载用附子末一刀圭，日三服。《外台》引张文云：“又食生肝中毒方，服附子方寸匕，日三，须以生姜汤服之，不然自生其毒。”

论心脏不可轻食。

采报之说，出自佛教。“佛性与报应”之说，建立在般若性空理论之上，认为人是有物质、感觉、观念、行动、认识五类，即所谓五蕴和合而成，而无单一的、不平的、自在的、主宰的灵魂。西汉末年、东汉初年佛教传入中国以后，汉地人士以原有的魂魄之说，结合三世因果，主张人死精神不更而再生，此与佛教基本教义不符，但汉魏乃至宋齐，凡是通达儒术而理佛之人多半持此见解而不能自拔。

血肉之心为形脏，而为神灵之所舍。形骸可以气化，但神识不得以水火劫数消灭。畜兽心脏，所藏之神识虽微，食之积久亦可郁为火毒，发为痈疽，故戒勿食，并免遭因果报应。需要指出的是，佛教徒（僧尼）的日常生活，是不分肉食或素食的（中国僧尼习惯主素食），且不以畜兽之心为神识所舍。对此，陆渊雷《金匮要略今释》云：“果报之义，出自佛家，然佛家不以肉团之心为神识所舍，且食肉还肉，岂特心脏，今食肉而不食心，是亦月攘一鸡（讥讽那些明知故犯错误之人）而已。”

论诸肉落地不着尘土者，不可食。

诸肉及肝脏放置日久，或因牲畜死于感染性疾病或中毒，其脏多腐败水肿，故落地后不沾尘土，而不可食用。

论诸肉落水浮者，不可食。

诸肉类落水本自沉，因其比重大于水也。若放置日久，肉将腐败，细胞内及组织间有气体，置水中则浮鼓于上，故不可食用。《续名医类案》卷二十二载：“吴孚先治一人，长夏无故四肢厥冷，神昏不语，或作阴证，或作厥热，或作中风，或作痰治，俱不效。吴诊之，消息再四，问前者曾食何物，其家人曰，前日晚间曾食猪肺，乃恍然，令以忍冬花二两，煎汤灌之乃廖。盖所食乃瘟猪肺也。”说明误食有毒肉类，可致中毒。

论诸肉类若禽兽不食者，不可食之。

飞禽走兽的听、味、视、嗅觉较人类灵敏，可辨别食物之可食与否，故狗、鸟等动物不食用之肉或鱼，恐腐败有毒，必不可食。据1986年《光明日报》报道，在1985年9月墨西哥强震中，救灾人员虽然采用光导纤维、超音波探测法搜救被埋人员，然而最有效、最简便的还是“狗寻法”，普通狼狗经过训练，其嗅觉范围可达10米，较之仪器还灵敏，可很快确定被埋人员之位置。可证本条所云，确有道理。

论诸肉不干、火烤不动或入水自动者，不可食用。

肉类放久必自干或称风干，肉食风干可以防止腐烂。若久放不干，说明肉已经腐烂水肿，故不能食用；肉被火烤应收缩而动，若腐败水肿，则火炙不动。肉类腐烂会产生气体，放入水中，气出则肉自动。这些异常表现，都与肉类变质有关，均不可以食用。

论肉中有朱点者，不可食。

肉中有红点，乃恶血所聚而成的瘀斑出血点，此因疫毒侵袭牲畜，使恶血凝聚形成瘀斑或感染包囊虫之肉，均为染病畜肉，故不可食用。

论畜肉热血不断者，不可食。

六畜者，谓牛、马、猪、羊、鸡、狗也。宰杀牲畜，观其血色及血流之状是判断牲畜是否健康的方法之一。若宰杀牲畜时，其血色如常，血流适时而止，说明牲畜无病，其肉可食；若宰杀牲畜时，发现其血色异常，且热血不断者，属于异常，恐为病畜，故曰：“不可食之。”

论父母及自己本命年肉，不可食。

父母以及自己生辰所属生肖之肉，即使无毒，也不可食用，食后会有心里不安的感觉。此乃古人仁孝之心的一种体现，现实生活中，若是强调这一点，则可能会具有一定的心理影响，但生肖中猪、牛、羊、鸡的肉制品，又是各类餐桌所常见，故不必拘泥。

论食肥肉与热肉汁不得饮冷水。

食肥肉和热肉汁汤，因其系油腻之脂肪，饮冷水可使得脂肪类食物凝固不

化，腻膈不行，搏结于肠胃，导致肠胃之病，出现腹痛吐利等症状。现代研究表明，食肥肉及热羹，赖有大量胃液及胆汁分泌，以助消化，如饮冷水，胃肠血管收缩，胃液分泌减少，胆汁排泄不足，则易发生消化不良。

本条所论内涵与24-05条同，参前。

论秽饭、馁肉、臭鱼食之伤人。

凡是不干净的饭，腐烂之肉，带有异味之鱼虾，均属不洁或变质之物，不利于脏腑而生病，这是最基本的卫生常识。假如吃了，必然会对人体造成伤害，故戒曰“食之皆伤人”。

论自死肉，口闭者不可食。

凡自死之牲畜多为病畜，或染疫或中毒，不论口闭与否，其肉毒有毒，故不可食。若口闭者，毒气存留于内，不得外泄，更不可食。

论疫毒致死之畜肉不可食。

六畜者，谓牛、马、猪、羊、鸡、狗也。凡此等肉，本无毒，不害人。其自死者，多因感染疫病而亡，皆有毒，食其肉必受毒害，故曰：“不可食之。”因缺乏卫生知识，食疫死肉类患病甚或丧生者，至今仍为常有之事，广泛宣传卫生常识的重要性，由此可见一斑。

论兽自死头朝北方伏地者，不可食。

走兽自死，死因不明。盖兽类通体生毛，多来自北方，头朝北方且斜倒而伏地，且无打斗或受伤痕迹，暗喻其死在北归之路上，属于病死。本条提示，凡野外遇死因不明之兽类，均不要食用，恐食之对人体造成伤害，甚至造成严重伤害，故警示曰：“食之杀人。”

论食生肉饮乳有患寄生虫病之风险。

吃生肉或饮生乳有感染人畜共患寄生虫的风险，虫卵进入人体胃肠，虫卵日久长为成虫，其色乳白，故曰“变成白虫”。如生猪肉易有绦虫感染，牛奶消毒不严，亦可有蛲虫感染。

本条所述白虫与绦虫颇为相似。绦虫即是人畜共患的一种寄生虫，人绦虫可通过粪便使猪或牛染病。若食用未经烹煮的带绦虫猪肉、牛肉或鱼肉，绦虫就会进入人体寄生。尽管目前家畜屠宰场在处理肉类时都有非常严格的规定，但偶尔会有带绦虫的肉类进入市场。不过，只要将肉类彻底煮熟，便可将肉中的寄生虫及虫卵全部杀死。关键是在食用肉制品的时候，一定要注意将生肉和熟肉的盛放器皿、刀具及砧板做严格区分，以避免误食生肉。

论疫死牛肉不可食。

因疫病而死之牛，有毒不可食，食之会导致人出现洞泄，泻下无度，此乃人体中毒的反应。如陆渊雷云：“凡误食有毒猎物，而胃肠尚有自救之力者，多病秽吐泄下，此乃自然疗法。”若肉毒壅阻，气滞血瘀，或可出现坚硬之痞积，此时可用利药攻下之，消积导滞，排出体内之毒邪。

《名医类案·中毒》载“一人因剥死牛瞀闷，令看遍身俱紫泡，使急刺泡处，良久遂苏，更以败毒药而愈。”凡中毒急救之法，通下法至今仍被广泛应用。毒物虽已进入肠道，但尚未被完全吸收，可口服药物导泄，使毒物得以尽快排出体外，可见本条所论“宜利药下之”至今仍具有临床意义。

论储藏于米缸中的干肉经夏不可食。

米缸有湿热郁蒸之气，干肉贮藏于其中，湿热郁蒸，或经过湿热的夏季，易腐烂发霉变质。此时肉干其形虽不腐，但其性已腐败，而成死朽之物，故皆有毒，食之除侵入肠胃，出现吐泻症状外，毒气还能入肾，发为肾病。

把生肉做成肉干，是古人保存食用肉的一种方法。肉干最好悬吊于室内没有阳光的阴凉通风处，这样可以保存3个月左右的时间，室温和湿度越低保存时间越长。这与本条所述“经夏食之”则发病的论述基本吻合。一是夏季大约为3个月，二是夏季温度及湿度都较其他季节要高。

论黄柏屑可治自死六畜肉中毒。

六畜自死，必因毒疫，人食之则中毒。黄柏为苦寒清热解毒之品，可清利下焦湿热，导热毒外出，故用之散清热毒，尤适于症见恶心呕吐、胸膈饱满、烦闷、腹痛腹泻者。后世有用黄柏煎汤口服治斑蝥中毒、黄柏与黄连煎汤内服治藜芦中毒的记载。

论烧犬屎、韭菜汁可治郁肉、漏脯中毒。

《诸病源候论》卷二十七“郁肉毒者，谓诸生肉及熟肉，内器中，密闭头，其气壅积不泄，则为郁肉，有毒，不幸而食之，乃杀人，其轻者，亦吐利烦乱不安”。又云“凡诸肉脯，若为久故茅草屋漏所湿，则有大毒，食之三日乃成暴症，不可治”。扣盖器皿过夜或茅屋漏下的肉，易污染病菌，食之可中毒。犬屎烧末酒服，或饮生韭汁、人乳汁均有解毒之功，故可施用。现今临床仍在单用韭汁治坏肉和鱼蟹中毒者。

论大豆浓煮汁可治食黍米中所藏干肉中毒。

黍米瓮中贮藏肉干，闷热不透气，容易腐败变质或霉变，食后中毒。大豆去垢腻而散结毒，煮饮浓汁数升，可解其毒。本方也可用来治疗因食用野猫肉、湿霉变质肉干等所引起的中毒。《备急千金要方》谓：“方称大豆汁解百药毒，余每试之，大悬绝不及甘草，又能加之为甘豆汤，其验尤奇。”并载大豆汁解矾石毒、甘遂毒、乌头天雄附子毒、巴豆毒、斑蝥元青毒。本条所论与24-20、24-22条相类，可互参。

论食生肉中毒方。

清莫枚士云：“此是黄土汤，非地浆也……若黄土，则藏器云：三尺以上曰粪，三尺以下曰土。又云：取干土，水煮三五沸，去滓，暖服一二升，解中肉毒、合口椒毒、野菌毒。”《本草纲目》引弘景曰：“此掘黄土地作坎，深三尺，以新汲水沃入搅浊，少顷取清用之，故曰地浆……枫上菌，食之令人笑不休，饮此即解。”高学山云：“万物之毒秽，得土而化，取三尺下净土，煮汁饮之，使其毒随澄清之性，而下伏且散矣。”黄土汤、地浆水有清热止烦，和中解毒之功。故煮汁饮之，可以解食生肉中毒。

论治六畜鸟兽肝中毒方。

食六畜鸟兽之肝，中毒在胃，可以豆豉解之。豆豉为黑大豆酿造，能解诸毒，其性上越能吐，得吐，其毒亦可解。李彣《金匮要略广注》：“毒物入胃，难以复出。豆豉味苦，蒸发所成，其性上越能吐，得吐，则毒已解矣。”

此论异形马，不可食之。

凡马皆有夜眼，无夜眼者，当属异常，故曰“不可食之”。“马脚夜眼”，高学山《高注金匮要略》云：“筋之所出也，筋为肝之合。无夜眼，则筋气不外出，而肝毒闭结于周身，故戒食。”

马肉性寒有毒，且食后难以消化，故需饮酒以运脾解毒。李彣云：“骏马肉壮健，难于消化，不饮酒，不足以运脾气也。”“食马肉毒发心闷者，饮清酒则解，饮浊酒则加。”

论马肉不可熟食。

马在五行属火，心为火脏。心恶热，热食马肉，火气太盛则有害于心脏，故不可热食。正如《医宗金鉴》曰：“马属火，肉热火甚恐伤心，当冷食之。

论马鞍下肉不可食。

马鞍下肉，长期被鞍覆盖，皮肉坚牢，不易消化；且此处皮肉久遭受汗流湿渍，易积腐成毒，食之对人体有害，故不可食用。如《金匮要略直解》云：“马鞍下肉多臭烂，有毒，食之必杀人。”

论白马黑头或青蹄者，不可食。

上两条，前者提出马周身白色，而头黑者不可以食用；后者提出马周身白色，而四蹄是青黑色的，有毒，不可以食用，其机理待考。高学山《高注金匮要略》释曰：“凡毛色不纯者，其肉性亦庞杂乖舛（chuǎn ，交错），二色斩截者，即不宜食。”《医宗金鉴》谓：“白马青蹄，骑之不利，人食之必取害，故不可食。”

论马肉、猪肉不宜同食。

马肉和猪肉一起吃，特别是大饱大饮后即眠睡，容易伤及脾胃，故称“大忌”。另从五行角度而言，马为火畜，豚为水畜。水火相克，物性相反，故戒同食。高学山《高注金匮要略》曰：“胃气之化物，如人之应事，事之类顺者，虽数十事，亦可以顺应之而无难。其相逆者，即两事亦不能猝理者。气有所专属，而一时不及变更故也。马肉性阳，独肉性阴，胃气既在不能并化之候，而又醉饱而卧，则脾阳伏而不运，故大忌。后文合食之忌，凡水火冷热，上下坚脆之相逆着，此其例之一也。”其理可参。

论驴马肉、猪肉不可合食。

《本草纲目》引寇宗奭曰：“驴肉食之动风，脂肥尤甚，屡试屡验。”说明驴肉性发，而马肉性悍，猪肉性阴，诸肉其性相逆，杂合食之，易损伤脾胃，而出现呕吐、腹泻等症。

本条指出马肝脏及马的鬃毛均有毒，不可妄加食用，否则会对身体有害。

据《本草纲目》记载，马肝有大毒，马鬃有小毒，均具有药用功效。若非用于治病，则不可妄食，以免中毒。现代研究表明肝脏就像一个巨大的“化工厂”，它是动物体内最重要的营养合成器官，同时也是解毒器官，各种毒素都会送到肝脏去处理。如果动物本身患有疾病，或长期食用过带有毒素的饲料，或饲料中有过多的重金属和其他难分解环境污染物，这些成分有可能在肝脏中积累。因此，从食品安全角度，并不提倡食用动物肝脏。

论食马肝中毒之方。

食用马肝中毒之后，可用雄鼠屎或人垢解毒。李时珍谓雄鼠屎气甘性微寒，无毒，具有活血化瘀、消积解毒之功。人垢，气味咸，苦温有毒，肥人汗秽所结，服后催吐，以其治马肝中毒，即可涌吐毒物，又寓以毒解毒之意。莫枚士《经方例释》云：《别录》两头尖（注：即雄鼠屎）甘微寒，治疳疾，大腹。张仲景用之。盖鼠善穿，其屎能穿通一切食滞，中马肝毒，亦食滞之一也。《外台》以此方加豉，治劳复亦取此。《普济》以此敷脐中，治大小便秘，乃引申义。”

论治食马肉中毒欲死之方。

食马肉中毒之后可出现腹胀欲死之证，可用香豉理气解毒，杏仁降气利肺，则毒消胀除。《高注金匮要略》云：“马死必腹胀如吹者，汗血之郁毒，真气欲绝而浮鼓也。食肉中毒欲死，亦毒气之胀之所致耳。香豉解毒降气，杏仁利肺泄气，蒸杵服之，其愈于矢气，而毒胀自消乎。疑腹胀而气闭者主此。”

马性喜芦，芦根味甘性寒，能解诸肉毒，尤能解病马之毒，有利尿解毒之功。《高注金匮要略》云：“本朝于三四月间，差官役放马沿海苇场，令食芦苗月许，虻起去之，凡劳伤病马，俱能愈而且肥，是芦性能解病马之毒，并马性之喜芦者可见。且根属下行，而功尤利水，煮汁饮之，或引其毒而解于小便耶。疑胀而水结者主此。”

论疫死牛不可食。

牛染疫而死，两目或赤或黄，说明疫毒之气深入脏腑，肝胆脾胃受邪则为目赤或黄，瘟疫之疠可见，人食必染其毒，故曰“食之大忌”。《高注金匮要略》云：“牛之疫死，皆瘟厉之热毒，目赤者，肝胆之膈热上冲也。目黄者，脾胃之中热外炽也，则其热熏于肉可知，故食之大忌者，恐其热毒之内传于肝胆脾胃耳。”

论共食未熟牛肉、猪肉有感染绦虫之虞。

牛肉与猪肉同食，若未煮熟食用，与生食无异，有可能感染寄生虫。当与24-18条合参。陆渊雷《金匮要略今释》云：“寸白虫必有卵子，非牛猪肉共食所能产生，今人共食者多矣，了无他异。”

寸白虫，即绦虫。猪或牛吞吃虫卵后，便成为绦虫的中间宿主，其肉中含有大量囊虫，若人吃了没有煮熟的宿主肉，便会得此寄生虫病。本条所言，关键在于强调不可生食畜肉，而不是两者共食。

论狗肉配食禁忌。

牛肠性温，犬肉性热，若合食则易热积胃肠，难以消化，故不宜合食。此配食禁忌机制还有待进一步研究。

论食牛肺有感染寄生虫之虞。

三月到五月，春夏之交，湿热蕴蒸之季，昆虫细菌最易繁殖，牛不慎食入胃，虫可入肺（有肺吸虫、肺线虫或蛔虫幼虫等），使肺部腐败发黏有丝，像马尾一样，此时应当割去肺脏，而不能食用，食用则会染寄生虫病，损害人体健康。

此条论牛、羊、猪肉等牲畜的肉，不宜用楮木、桑木蒸或烧烤，这种方法有可能造成肉质或肉的某个局部没有熟透，如果肉内夹杂有寄生虫或虫卵，吃了以后，必然是“令人腹内生虫”。当与本篇第18条合参。

理解本条，重点不在于是什么肉，也不在于是用什么木，关键是要令肉质熟透。就蒸、炙来说，都不如水煮。因为水煮更容易使得高温热力较为均匀地透达至肉质深层，从而起到杀虫和消毒作用。

本条提出，被蛇毒死的牛，其肉不可食，人食用后也会中毒。同时指出，牛中毒而死的外观特征是全身的毛发向后而顺。

牛中蛇毒，途径有二：一是被毒蛇咬伤；二是误食蛇毒。《诸病源候论》卷二十六：“凡食牛肉有毒者，由毒蛇在草，牛食因误啖蛇而死。亦有蛇吐毒著草，牛食其草亦死。此牛肉则有大毒。……食此牛肉则令人心闷，身体痹，甚者乃吐逆下利，腹痛不可堪，因而致死者，非一也。”

关于中蛇毒而死的牛为什么会毛发向后而顺，这或许与牛在中毒死亡过程中，体内神经体液病理变化对皮肤毛囊所产生的影响有关。蛇毒按其性质可分为神经毒、血循毒、混合毒三大类。中毒表现包括伤口肿胀、坏死、溃烂，迅速出现全身症状，休克，麻痹，呼吸困难等。因此，不同的蛇毒毒素类型，对动物死亡后毛发状态的影响也是会不尽相同的。应从多方考量，不宜一概而论。

人的乳汁具有甘平以解毒功效，故误食蛇毒牛肉之后，可饮人乳汁以解毒；米泔水甘凉，具有解毒之功，故或用米泔水洗头，并饮米泔汁，以内外合治；牛肚，即牛胃。《本草纲目》载牛胃（即牛肚）能“补中益气，解毒”，故或可用牛肚丝煮汁趁热饮用，“暖饮之”令“大汗出”，则有助于毒随汗出而解。

甘草能解百毒，故可用甘草煮汁治食用牛肉中毒。至今临床，甘草仍被广泛用于解各种药物中毒。现代药理研究证实，甘草有明显的抗炎作用，甘草酸、甘草次酸以及黄酮类物质是其主要有效成分。

论内有宿热者不可食羊肉。

羊肉性大热，其肉温补，若素有伏热之病或热性体质之人服用，恐以热助热而变生他患，故曰：“不可食之。”这也是羊肉通常被视为“发物”的原因之一。

论羊肉的配食禁忌。

本条有两点提示。其一，羊肉、生鱼、奶酪，或为发物或为油腻，代表不好消化的食物，若是饮食搭配不当，容易造成食积，久而不化，痰凝血阻，腹内会结有包块。如《金匮要略直解》曰：“生鱼，鲊（zhǎ，腌鱼）之属；酪，乳之属。生鱼与酪食，尚成内瘕，加以羊肉食之，必不益人也。”其二，因生鱼未经加热，有能带有寄生虫或虫卵风险。一旦有虫夹杂，无论与什么食物共食，都有可能感染虫害。

论羊悬筋不可食。

羊蹄甲里如果有白色串珠状物者，此名羊悬筋，不可食用，食之则会令人染病，发为癫疾。

羊蹄筋与羊悬筋不同。羊蹄筋是羊蹄的韧带。在宰杀季节，经过剔取、拉直、阴干后，扎成小把，可以长期保存，主要为胶质组织，是烹制佳肴的原料。羊悬筋又称“蹄白珠”，一般为圆珠形或串粒状，是羊蹄内发生病变后形成一种病毒组织，不可食用。人若误食，则会感染生病，毒邪入脑，则发为癫痫。

论白羊黑头之脑，不可食，食之得肠痈。

“白羊黑头”非只是强调此种外貌，意在说明内部，羊脑不宜食用，对于头部有异于群羊特征的羊脑，则更要谨慎。故《本草纲目》曰：“（羊）脑有毒……和酒服，迷人心，成风疾。”至于“作肠痈”也是举例而言，说明食用羊脑后对人体所造成的不良反应。正如《金匮要略直解》所云：“羊脑有毒，食之发风疾，损精气，不唯作肠痈也。”

论羊肝的配食禁忌。

孙思邈《备急千金要方》曰：“一切羊肝生共椒食之，破人五脏，伤心，最损小儿。”两者互参可知，此处重点强调一个“生”字，生羊肝或生椒不宜共食之，否则其所夹杂的生冷不节之气，或因两者配食所产生的不良食性，均会给机体内脏带来伤害。

论猪肉的配食禁忌。

《本草纲目》曰：“羊肝性苦寒。”《金匮要略直解》谓：“猪肉能闭血脉。”故两者共食，油腻厚味，易使气滞，故“令人心闷”。

本条提示，肉类食物（富含大量的蛋白质和脂肪）最好与蔬菜（富含多种维生素、纤维素和矿物质等）搭配食用，不宜与动物内脏（胆固醇含量高）搭配食用。特别是动物肝脏，一旦不安全食物被动物食用后，要靠肝脏来代谢，有害物质容易沉积在肝脏里，带来伤害。

论猪肉的配食禁例。

猪肉油腻，胡荽辛热且属于“发物”，若逢素热之体，两者共食，则可能发生肚脐溃烂。如《金匮要略直解》云：“胡荽损精神，发痼疾；猪肉令人乏气少精，发痼疾。宜其不可共食，若烂脐则不可解。”

本条承上条，言肉类与蔬菜配，虽然优于肉类与动物内脏的搭配，但生胡荽或猪肉加热不透，则恐有细菌或寄生虫卵感染，导致食后诱发疾病。

续论猪肉类食物的配食禁例。

猪脂俗称猪油，其性油腻滑利；梅子味酸涩，其性收敛。若两性相反，共同食用，则猪脂滑利之性会被梅子酸收之性所克制，容易导致气机壅滞，出现胀闷不舒等症。正如《医宗金鉴》曰：“猪脂滑利，梅子酸涩，性相反也，故不可合食。”

续论猪肉类食物的配食不宜。

猪肉性油腻，葵性滑，若共同食用，易使肠道滑利，而令人少气。此处“少气”只是举例而言，正如《金匮要略直解》所说：“葵性冷利，生痰动风。猪肉令人乏气，合食之，非止于少气也。”

当今我国蔬菜市场售有一种蔬菜，名为秋葵。因其长相酷似辣椒，又称“洋辣椒”，主要种植在我国江西省等南方一些地区，河北省、山东省亦有引入栽培。秋葵含有大量黏液状物质，黏液中的水溶性果胶与黏蛋白，能减缓糖分吸收、减低人体对胰岛素的需求，抑制胆固醇吸收，能改善血脂等。

从本条原文看来，我国古代就已经发现葵菜具有滑利之性，会影响肉类中一些“营养物质”的吸收。而现代研究发现，恰恰需要利用葵菜的这种滑利之性来调整膳食结构、平衡营养成分的摄入与吸收。故近年来，秋葵在日本及西方的一些国家已成为热门畅销蔬菜。

关于秋葵的原产地，说法不一。多数资料认为秋葵原产于非洲或北美，但也有少数资料坚持认为，秋葵在我国并非舶来品，而是自古有之。食用秋葵的历史可追溯到周代，《汉书》《左传》《春秋》《诗经》等古籍均有葵（秋葵）的记载。从《本草纲目》载葵为“本经上品”来看，亦说明葵在我国的历史不晚于《神农本草经》的成书年代，即秦后汉末之际。

论鹿肉配食禁例。

鹿肉性温热，具有暖肾助阳之功；蒲白具有生发之性，两者相合，辛热之气容易行于肉腠而发恶疮。故素有内热之人，不可服之。

续论麋鹿的配食禁例。

麋脂性辛温而兼有滑利之性，梅李子酸涩，怀孕妇女食用后，会损伤到胎儿的眼睛，导致色盲；如果男子食用后，容易损伤肾精。正如李彣《金匮要略广注》曰：“人目以阴为体，以阳为用。麋，阴兽也，梅、李味酸苦，亦属阴类。妊妇三物合食，则阴气太盛而消沮闭藏者多，阳气绝无而光明开发者少，故令子青盲也。男子精气宜温暖，阴盛则精寒。《本草》云：麋脂令阴痿，此伤精之验也。”

梅子，系蔷薇科植物梅的果实。初夏采收将成熟的绿色果实，洗净鲜用，称作“青梅”；以盐腌制、晒干用，称为“白梅”；以小火炕至干燥均匀，色黄褐、起皱，再焖至色黑备用，则称“乌梅”。性味酸、涩，平，能敛肺，涩肠，生津，安蛔。《本草经疏》曰：“不宜多食，齿痛及病当发散者咸忌之。”

李子，是蔷薇科李属植物的果实。孙思邈《备急千金要方》卷二十六载：“味苦、酸、微温、涩、无毒。除固热，调中，宜心，不可多食，令人虚。”的确，李子食不当会对人体造成危害。民间有“桃养人，杏伤人，李子树下埋死人”之说，还有李子放入水中漂浮者有毒等说法，概括起来有三点应该注意：一是未成熟而苦涩的李子不可食；二是配食禁忌要避免；三是不宜多食过量。故王孟英《随息居饮食谱》有“多食生痰，助湿发疟疾，脾虚者尤忌之”的劝诫。