伤寒例第四

注家　春夏秋冬为四时，二十四节气，是指干支历中表示季节、物候、气候变化以及确立“十二月建”的特定节令。它最初是以北斗星的斗柄指向确定，斗柄绕东、南、西、北旋转一圈，为一周期，谓之一“岁”；每一旋转周期，始于立春，终于大寒。

二十四节气的每个节气约间隔半个月的时间，分列在十二个月里面，每个月有两个节气。在二十四节气里，“节”指的是一年中的一个节段，是一段时间的表示；而“气”则指的是气候，是天气变化的概述。是古人根据每个阶段内特有的气候或物候现象、农事活动定出的名称。两个字合起来就是指一年当中某个阶段的天气变化。立春、惊蛰、清明、立夏、芒种、小暑、立秋、白露、寒露、立冬、大雪和小寒等 12 个节气；每月的第二个节气为“中气”，即：雨水、春分、谷雨、小满、夏至、大暑、处暑、秋分、霜降、小雪、冬至和大寒等 12 个节气。“节气”和“中气”交替出现，各历时 15 天，现在人们已经把“节气”和“中气”统称为“节气”，即二十四节气。

斗指，北斗星的斗柄指着。大意是说正月立春的时候北斗星的斗柄指着东北方向。斗柄指东为春、指南为夏，西为秋，冬为北。立春是太阳黄为 315 度，是斗柄所指的方位，艮是九宫的位置，在东北方，代表少子，上焦、大肠。风水和中医同源就是这原理。九宫是代表天的方位：九宫者：乾宫、坎宫、艮宫、震宫、中宫、巽宫、离宫、坤宫、兑宫也！其中，乾、坎、艮、震属四阳宫，巽、离、坤、兑属四阴宫，加上中宫共为九宫。（如图，图是网上找来的。）

正南

东南巽四宫离九宫坤二宫西南

正东震三宫中五宫兑七宫正西

东北艮八宫坎一宫乾六宫西北

正北

雨水正月中斗指寅。大意是说正月雨水的时候北斗星的斗柄指着东北偏东方向。寅呢，这是一个天干方位图，如下。

二月惊蛰的时候北斗星的斗柄指着东南偏东方向，二月春分的时候北斗星的斗柄指着正东方向。如下仿此。

清明三月节斗指乙，谷雨三月中斗指辰。

立夏四月节斗指巽，小满四月中斗指巳。

芒种五月节斗指丙，夏至五月中斗指午。

小暑六月节斗指丁，大暑六月中斗指未。

立秋七月节斗指坤，处暑七月中斗指申。

白露八月节斗指庚，秋分八月中斗指酉。

寒露九月节斗指辛，霜降九月中斗指戌。

立冬十月节斗指干，小雪十月中斗指亥。

大雪十一月节斗指壬，冬至十一月中斗指子。

小寒十二月节斗指癸，大寒十二月中斗指丑。

二十四节气，节有十二，中气有十二，五日为一候，气亦同，合有七十二候，决病生死，此须洞解也。

【罗按】二十四节气，七十二候，影响人身气血的运动，这个情况，作为医家，是要知道的。郝万山所谓的天人相应，大抵是言所谓的“风寒暑湿燥火”六淫能令人为病，而六淫之强与弱，大抵都与节气有关联，所以认识节气的规律，就能知道疾病的来由和治法。比如节气加临，基病为进，此病之邪必与节气相类，如热见暑；假若节气加临，其病为退，此病之邪必与节气相反，如热见寒。

这个太深奥，我虽然加了注释，其实也不明所以，初学者不必理会这段话了。若要理解节气的实质意义，也不妨想象一下，就是以同等的热量加热一杯水，你对比一下春夏秋冬，会发现最终的温度也不同。它这里不仅仅是指温度，其实就是指人所处的自然环境的变化，自然环境的变化也影响着人的疾病。

【注】冰列：“列”通“冽”，严寒的意思。正气：四时正常的气候。君子：能注意摄生的人。固密：保护周密的意思。触冒：感触冒犯之意。毒：危害的意思。

注家　春夏秋冬谓之四时，代表不同的节气。《黄帝内经》“阴阳大论”说：春天气候温暖，夏天气候炎热，秋天气候凉爽，冬天气候严寒，这是四季正常气候的变化规律。冬季严寒，自然界万种生灵深深地潜藏、伏匿，懂得养生之道的人们，顺应自然之规律而防护固密，所以寒邪不会伤害到他们。倘若不慎感受了寒邪，这就叫伤寒。四时之气皆能伤人而致病，但伤寒这种邪气，是最为凛冽、肃杀的邪气，所以危害最烈。

本条指出外感病与四时气候的关系，特举冬时伤寒为例，揭示预防的重要性。春夏主阳，秋冬主阴，阳主生长，阴主收藏，随着四时的变化更替，万物也不断地发展变化。古人从自然界寒暑替变，阴阳消长的现象，认识到人体生长收藏的生理动态，必须随着气候的转变而调节适应，才不致受到六淫的影响而发生疾病。冬三月阳气潜藏，纯阴用事，地坼水冰，寒风凛冽，在这时候，必须根据冬季气候严寒的特点，注意摄养身体，不使阳气外泄，庶不致被寒邪所伤。按照冬季养生御寒，以预防疾病的原则，推论到其他季节，当然也不例外。只有适应每个季节气候的特点，才不致被外邪所侵袭，不然的话，春风、夏暑、秋燥，冬寒无不可以致病，不但冬寒如此。

成无己　春夏为阳，春温夏热者，以阳之动始于温，盛于暑故也；秋冬为阴，秋凉而冬寒者，以阴之动始于凉，盛于寒故也。冬三月纯阴用事，阳乃伏藏，水冰地坼，寒气严凝，当是之时，善摄生者，出处固密，去寒就温，则不伤于寒。其涉寒冷，触冒霜雪为病者，谓之伤寒也。春风、夏暑、秋湿、冬寒，谓之四时之气。热为阳，阳主生；寒为阴，阴主杀。阴寒为病，最为肃杀毒厉之气。

王朴庄　寒本正气，而有杀厉之毒，不特使人病于冬，且能使人病于春夏，故治之不可不急也。

陆九芝　仲景原文，首着“四时之气”四字，则《伤寒论》之不独言冬月伤寒，而并春夏秋三时之温热湿燥论之，岂不显然，乃必曰仲景独知有寒者何哉？仲景本知有温热。既谓仲景但论寒，反谓叔和将温热搀入论中，以为仲景之论乱于叔和，真不知其是何肺腑。他人不足责，黄坤载自称古今无双，则更可笑矣。

“中而即病者，名曰伤寒”。王朴庄曰：此桂枝、麻黄二汤证也。

【罗按】隐而不发之为伏，外不表现症状。如伏气，乃隐而不发之邪气；伏饮，饮病伏在其中，在外不显症状，在一定条件下才表现的饮病。此条正是内经所言的：“冬伤于寒，春必病温”。是说温病是怎么来的呢？冬天受寒邪所伤，冬时腠理紧闭禁固了阳气，限于当时的条件，没有立即发病，这时病根已经落下了。按古典的说法是“冬时腠理紧闭禁固了阳气”，但现代我们能明白，腠理闭的结果是汗液等代谢产物不能通过汗腺正常排出体外，受气温所限，它的血液运动速度是在一个受限的情况，就是说，代谢产物它不能正常还于肠胃而进入排泄系统排出。代谢产物留下变成伏邪，没有当时发作。

没有当时发作是有很多原因的，包括正气不衰的情况也如是。若是正气不足，必变为伤寒之病。

立春节后，无暴大寒，又不冰雪，这是春天的节气正常来临了，从立春开始，此时岁气，已经是阴尽而少阳生。春天正是阳气升的发时候，阳气升发，肌肤受之，而“其中无暴大寒，又不冰雪”是告诉大家，天气并无反常，阳气还是持续稳定地增长。这个时候，有人出现壮热的病况，这是因为春时阳气，与他冬天时的伏气相加，说明白了就是冬时腠理禁固了阳气不得外发，现在因少阳相加而暴发，热向外透，此是阳有余，故为热病。身体情况发生变化，这时，“伏气跑出来了”。这个病在外表现出壮热，就是发烧之类的，不恶寒，反恶热，这是温病。按古典的说法是“伏气跑出来了”。按现代的理解是这样，冬时腠理紧闭，代谢产物不能正常排出，所以，春天来临之时，腠理会大开，将体内的代谢产物排除出来。发热是一个动力，就是说发热是一个正常的人体反应，它通过发热，通过发汗的方式将体内的代谢产物排出。

古人只看到发热，故曰温病。哪么治病的方向是什么？是将代谢产物透出体外。一是还入消化系统，将代谢产物排出；一是通过汗排出。我是想为什么石膏能清热，大概是石膏能改变胃肠的内环境，使水液通过半透膜还入肠胃，加速水液代谢。这是我的想法。

“冬伤于寒，春必病温”，变为温病，这是其中最可能的一种情况，若是代谢产物留下，也有变成其它的情况，如关节痛之类的，不能一概而论。

成无己　此为温病也。《内经》云：冬伤于寒，春必病温。

《义疏》此言温病以发于春者最多，或正属伏气而为春温，或风热合化而为风温（新感之风，与内蓄之热相合）。以春为发陈之气，万物繁荣于上，其候温，其令风，其政散，虽无非节之气，如暴寒冰雪之变者，亦易发动伏寒，证见壮热，变为温病。故春阳勃发，最为发病之候，不但温邪为然，即宿恙亦尔。且冬寒冰冽，又四序伏邪之始也。

【罗按】春应温暖，少阳当发，但是也有例外的情况，就是天气这个东西，至而不至，春应温暖，但反大寒，这是天时的寒冷，虽有热病根源，也被寒冷所禁固而不发，故热虽病犹轻。到达五朋六月，此时天时已是阳气最盛，阳气最旺，此时热之为病，与天气相加，最为严重。七月八月，阳却阴长，为阴所折，此时病热也不会严重，看上去象温病一样，但是治法却不同了。

上边是古典的看法。按现代看，冬天受寒邪所伤，冬时腠理紧闭禁固了阳气，限于当时的条件，没有立即发病，这时病根已经落下了。按古典的说法是“冬时腠理紧闭禁固了阳气”，但现代我们能明白，腠理闭的结果是汗液等代谢产物不能通过汗腺正常排出体外，受所温所限，它的血液运动速度是在一个受限的情况，就是说，代谢产物它不能正常还于肠胃而进入排泄系统排出。代谢产物留下变成伏邪，没有当时发作。

春天来了，但阳气并没有如期而来，代谢产物仍然伏在体内，但是，代谢产物还是要排出体外的，只是由于阳气不足，所以发热并不热烈。五月六月阳明已足，故病发很严重，它很想立即将代谢产物排出体外，所以发热必盛。

七月八月，因为已经通过五月六月了，已经发作过温病过后。就是说余邪未了之情况，它这时发病，并不会热烈。虽然病象温病，但治法不同了。

【罗按】冬伤于寒，当时腠理紧闭，就是我们说的毛孔不开，汗的代谢产物不能正常排出，也不能还于胃肠。古人看不见，也摸不着，所以说是邪气伏于少阴。内经曰：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑，暑当与汗皆出，勿止”。你就明白的，原来伏邪也是一种物质，它能通过汗液的方法排出的。

回到这一条，“非其时而有其气”是说明病是由于外界的气发生变化而触发的疾病。因为这个条件下致病的，其实病因和病机都是相似的。

张石顽　伤寒是感天时肃杀之气，以寒犯寒，必先寒水。时行是感湿土郁蒸之气，以湿犯湿，必先湿土。阳明为营卫之原，始病则营卫俱病，经络无分，三焦相溷，内外不通，所以其病即发而暴，非比伤寒以次传经而入也。盖地为污秽浊恶之总归，平时无所不受，适当天时不正之极，则平时所受浊恶之气，亦必乘时迅发。或冬时过暖，肃杀之令不行，至春反大寒冷；或盛夏湿热污秽之气交蒸，忽然热极生风，而人汗孔闭拒，毒邪不得发泄而为病。病则老幼无分，此实时行之气也。

“是以辛苦之人，春夏多温热病者，皆由冬时触寒所致，非时行之气也”。陆九芝曰：此言温病热病皆非疫病，而皆由触寒所致，故皆名伤寒。读此两语，则仲景明明告人以温热之病，即在《伤寒论》中矣。后人既不知此本仲景语，而又疑叔和自为此语，转若仲景所未道，因而削之。又因而驳之。

“不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极重于温也”。王朴庄曰：庞安常云：严寒时，奔走荷重劳力之人，皆辛苦之徒也，当阳气闭藏，反扰动之，令郁发腠理，津液强渍，为寒所搏，腠理反密，寒毒与营卫相浑，则病成矣。其不实时成病者，寒毒藏肌肤间，至春夏阳气发生，与毒相搏，因春温气而变者名温病，因夏暑而变者名热病，因暑湿而变者名湿温。以病本由冬时中寒，故通谓之伤寒焉。

成无己　《内经》曰：“先夏至日为温病，后夏至日为暑病”。温暑之病，本伤于寒而得之，故大医均谓之伤寒也。凡时行者，春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温，此非其时而有其气。是以一岁之中，长幼之病，多相似者，此则时行之气也。夫欲侯知四时正气为病及时行疫气之法，皆当按斗历占之。

四时气候不正为病，谓之时行之气。时气所行为病，非暴厉之气，感受必同，是以一岁之中，长幼之病，多相似也。四时正气者，春风、夏暑、秋湿、冬寒是也。时行者，时行之气是也。温者，冬时感寒，至春发者是也。疫者，暴厉之气是也。占前斗建，审其时候之寒温，察其邪气之轻重而治之。

【罗按】上一条说：四时气候不正为病，长幼之病，多相似者，此则时行之气。但是也可以通过自然的法则，推算可能出现的疾病。“九月霜降节后，宜渐寒，向冬大寒，至正月雨水节后宜解也”。这是因寒而病，至正月雨水节后得天地之温而解。其余也相类的解释。

成无己　四时气候不正为病，谓之时行之气。时气所行为病，非暴厉之气，感受必同，是以一岁之中，长幼之病，多相似也。四时正气者，春风、夏暑、秋湿、冬寒是也。时行者，时行之气是也。温者，冬时感寒，至春发者是也。疫者，暴厉之气是也。占前斗建，审其时候之寒温，察其邪气之轻重而治之。

张石顽　冬温者，时当大寒，而反大温，东风时至，则肌腠疏豁，忽然大寒，而衣袂单薄，寒郁其邪，其病即发者为冬温。以其所感非时温气，故言与伤寒大异。若不即发，藏于皮肤，则入伤血脉，至春发为温病；藏于经络，则入伤骨髓，至夏发为热病矣。

成无己　此为温病、疫气也。是数者，以明前斗历之法，占其随时气候，发病寒热轻重不同耳。

阴阳鼓击：阴阳相互推动、促进。

注家　在一年四季中，每十五天为一节气，每一季度有六个节气，一年共有二十四个节气。一般说来，气候应相应于节气。但是气候的变化异常复杂，有时节气已到，而此时的气候却未到；有时节气未到，而此时的气候却提前来到；有时气候虽应时而至，但表现太过，这些皆可成为致病的邪气。然而，天地之间的阴阳之气互相鼓动推进，各自禀受一气。

成无己　节气十二，中气十二，其二十四。《内经》曰：五日谓之候，三候谓之气。六气谓之时，四时谓之岁。《金匮要略》曰：有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太过，何故也？师曰：冬至之后，甲子夜半，少阳起。少阳之时，阳始生，天得温和，以未得甲子，天因温和，此为未至而至也；以得甲子，而天未温和，此为至而未至也；以得甲子，而天大寒不解，此为至而不去也；以得甲子，而天温如盛夏五六月时，产为至而太过也。《内经》曰：至而和则平，至而甚则病，至而反者病，至而不至者病，未至而至名病。即是观之，脱濡“或有至而不去”此一句明矣。《内经》曰：阴阳者，天地之道。清阳为天，动而不息，浊阴为地，静而不移。天地阴阳之气，鼓击而生，春夏秋冬，寒热温凉，各正一气也。

【内经原文】是以彼春之暖，为夏之暑；彼秋之忿，为冬之怒。是故冬至之后，一阳爻升，一阴爻降也。夏至之后，一阳气下，一阴气上也。斯则冬夏二至，阴阳合也；春秋二分，阴阳离也。阴阳交易，人变病焉。此君子春夏养阳，秋冬养阴，顺天地之刚柔也。小人触冒，必婴暴疹。

【罗按】这条就是《哲学》所言的量变到质变，就是春天开始，由阴转阳，温度上升了，就是不断积累阳气，所以温度升高，到了夏天，阳气和温度就能到达一个高度，这是由于春天的积累。这是古人思考自然得出的哲学，也是符合客观规律的。

注家　春天的温暖，演变为夏季的暑热，是自然界的阳气由生而盛；秋季的寒凉，演变为冬天的严寒，是自然界的阴气由弱而强。

张景岳云　春之暖者，为夏暑之渐也；秋之忿者，为冬怒之渐也。

注家　一阳爻（yáo）升，一阴爻降：“爻”是八卦中的基本符号。“⚊”代表阳爻；“⚋”代表阴爻。十月六爻均属阴，而为坤卦。阴极则阳生，所以到了十一月冬至节后，阳气渐生，阴气始降，故一阳爻上（升），一阴爻下（降），形成复卦。必婴暴疹：婴，遭受。暴疹，急性疾病。飧泄：脾胃虚弱的泄泻。

故气候会由春天的温暖，变为夏天的炎热；由秋天的凉爽，转变为冬季的严寒。冬至以后，阴气最盛，阴极则阳生，所以阳气开始上升，阴气开始下降。夏至以后，阳气最盛，阳极则阴生，所以阳气开始下降，阴气开始上升。这样，到了冬至夏至，为阴阳二气相合之时；春分秋分，是阴阳二气相离之期。当阴阳转换之时，人若适应不了则会生病。故熟知养生之道的人们，在春夏季养阳、秋冬季养阴，适应于自然界的变化。不懂养生的人，则顺应不了自然界的变化，触冒四时邪气，就会患急性热病。若要知道这些毒烈的邪气侵害哪一经，产生什么病，就必须详细诊察，才能得出正确结论。所以，春季感受风邪，夏天就发生泄泻；夏天感受暑邪，秋冬就会发疟疾；秋天感受湿邪，冬天就会发咳嗽；冬天受寒，春天则会产生温病。此为正常的规律，医者务须明白深究。

注家　本条讲讨论季节气候变化的规律，及与外感疾病的关系。在二十四气中，二至、二分尤为紧要，夏至一阴生，开始阳降阴升，冬至一阳生，开始阴降阳升，所以称为阴阳相合；春分阳气开始超过阴气，于是气候转温，秋分阴气开始超过阳气，于是气候转凉，所以称为阴阳相离。由于二至、二分是节气变化的主要环节，所以特举八卦的爻象来说明，其余节气可以类推。当节气变换的时候，如果不能适应，就容易感触而病。因此，养生的原则，首先要适应时令变化，《内经》说：“养生者，必顺于时。”就是对养生原则的概括。飧泄：脾胃虚弱的泄泻。

王朴庄　此引《素问》以明四时正气皆能留连致病，而语意专为春温发也。风即春令生升之气。飧泄，溏粪也。二日一发疟，岐伯谓由人汗空疏，腠理开，因得秋气，邪内薄于五脏，横连膜原，故蓄作有时，而间日一发。湿即初秋凉气，时有微雨，日凡数阵，谚云远秋十日，作秋天者是也。盖风、暑、湿、寒，原为正气，故当时有不即病者。其夏之飧泄，升极必降也；秋之疟，散极必蓄也；冬之咳嗽，降极必升也；春之温病，蓄极必散也。故曰必然之道也。

注家　日数久淹：病期拖延的时间太长。困乃告医：病势危重时，才请医生诊治。

伤寒的病情，是随着日程而由浅转深，逐渐加重的，应该根据病情的轻重情况决定治法和处方。现在有很多人患了伤寒病，开始不及时治疗，或者治疗不对病症，或者拖延了很长日期，直到病势十分严重时，才来请教医生，医生又不按照治疗程序去用药，因之药不对症，怎么能把病治好呢！如果能依据当时的病情，斟酌制定方药，没有不收到效果的。

本条指出伤寒病应当早治和随证论治，并说明搜采仲景旧论的目的和意义。伤寒是外感病症，病邪自外侵犯，由浅而深，转变较为复杂，所以强调应早期治疗，才容易痊愈。

注家　居处的环境不同，寒热情况也不同；水土不同，其物性也异，吃的东西也不同。此皆疾病之源。所以黄帝、岐伯等人，详细分析疾病的起源和治则，来教育后人。所以，行医者，除了关心疾病本身情况以外，也应当对病人的饮食居处和天气情况进行分析。

《义疏》方宜异治之未可固执，亦犹运气之推步难以尽验也。盖土地温凉，因原陵高下而不同；物性刚柔，缘南北飧居以各异。是故黄帝兴四方之问，岐伯举四治之能。以东方之域，海滨傍水，其民食鱼而嗜咸。鱼者，热中而发疮；盐者，胜血而作渴。故其民黑色束理，其病多为痈疡，其治则宜砭石。西方之域，沙石之处，其民陵居而多风，水土刚强，不衣而褐荐，饮食脂肥，血气充实，其病生于内，其治宜毒药。北方之域，风寒冰冽，地高陵居，其民野处而乳食，藏寒生满病，其治宜灸焫。南方之域，地下水土弱，雾露之所聚也，其民嗜酸而食胕，致理而赤色，其病多挛痹，其治宜微针。惟中央地平以湿，气候温和，其民食杂而不劳，病多痿厥寒热，治宜导引按跷。故圣人杂合以治，各得所宜。此明五方风土有燥、湿、寒、温之异，而治法亦分针砭、灸焫、毒药、导引之殊也。但风土虽异，而平脉辨证一贯之道，不因方域而异，未有得如是脉，见如是证，诊南人则当温补，治北人而当凉泻者。故风土不同，惟时行瘴疠，及独发之病为然耳。至夫平辨制方之法，则固放诸四海而无不合也。师既曰：以训后贤，开其未悟。

而又曰：临病之工，宜须两审。则所以语上语下之旨，悉在是矣（譬之气候燥热之地，自多燥热之病；气候寒湿之地，自多寒湿之病。但脉证则决不因风土而殊，断无同一脉证，见诸南方，则当从寒湿而断，治宜温散，而见诸北方，则当从燥热而断，治宜凉泻者。若果如此，则又无所谓诊道矣。

流俗之弊，各方皆有禁药，如大江以南，畏麻、桂、姜、附如鸩毒，病之当温补者，至瞑目不肯一试，良可太息。即时令之变，虽盛夏亦有中寒，严冬亦有伏热，而俗医但知春温夏暑，百病一例，至谓夏令中寒为阴暑者，更可怪也）。

《内经》对照：人之伤于寒也。则为病热，热虽甚不死；其两感于寒而病者，必不免于死。

【注】两感于寒：阴经与阳经同时感受寒邪。

【罗按】伤寒病的发展规律是，若是受寒邪所伤，邪必传经，而变为热病，热虽然激烈，但不至于危及生命。因为热是正气存在的一个特征，能奋起抗邪。若是受寒邪所伤，传经后变为表里两伤之寒病，此以正气虚衰，故曰多死。人感受寒邪，腠理闭固，阳气不得宣泄，正邪相搏可引起以发热为主要症状的疾病，故《内经》曰：人之伤于寒也，则为热病。热虽甚，是知热发于阳也，阳气足也，故知可治，故曰不死；若两感于寒而病者，多死，是因为外寒里亦寒，外寒者，里应热，而不热者，正气已亏虚，无阳也，阳气已绝，为难治，故曰多死。阳主生，阴主死，是其义也。

张志聪　为者，谓太阳之气为之也，太阳标阳而本寒，天之寒邪，始病太阳之气者，同气相感也，得太阳标阳之化，是以则为病热，所谓病反其本，得标之病，治反其本，得标之方，言本寒邪而反为热病，反以凉药治之，是病太阳之标热，而不病天之阴寒，是以热虽甚不死也。伤寒一日，太阳受之，二日阳明，三日少阳，是阴寒之邪，得阳气以化热，虽传入于三阴，而亦为热病，七日来复于太阳，不作再经，而其病自愈，若两感于寒者，阴阳交逆，荣卫不通，故不免于死。

《内经》帝曰：其病两感于寒者，其脉应与其病形，何如？岐伯曰：两感于寒者，病一日则巨阳与少阴俱病，则头痛口干而烦满；二日则阳明与太阴俱病，则腹满身热，不欲食，谵言；三日则少阳与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥，水浆不入，不知人，六日死。

张志聪　此复论阴阳两感之为病也，太阳与少阴相为表里，一日而阴阳俱受其邪，是以见太阳之头痛，少阴之烦满咽干；阳明与太阴为表里，故见太阴之腹满，阳明之身热，不欲食，谵语；少阳与厥阴为表里，故见少阳之耳聋，厥阴之囊缩而厥，水浆不入，谷气绝也，不知人者，神气伤也，此脏腑皆病，荣卫不行，故尽气终而死也，倪冲之曰：伤寒重在胃气神气，胃气已绝，则水浆不入，邪伤神脏，则昏不知人，即病在三阳，亦系危证，如两感于寒，而胃气尚存，神气清爽者，即不致于死也。

刘渡舟　发热为发于阳，阳主生而阴主死，虽然阳证发热发的很重，但不会死人的，因为它病于阳。伤寒寒气作伤于阳，阳气起而抗之，热虽然甚但不至于死。阳是浅，而阴深。阳证里很少有死证。成无己引《针经》：“多热者亦已，多寒者难已，是热虽甚不死”。所以伤寒病热发热虽然很高，不能死人。阳主外主表，有气血抵抗。什么能死人？若两感于寒而病者，必死。伤寒是在一经，两感于寒就是表里为病，阴阳为病，脏腑皆病。太阳、少阴同感寒邪而发病，这个病就危险了。这两条是说，病发于阳而在一经者，虽热不死。但是两感于寒，病就危险了。这是临床判断预后的一种知识。

成无己　表里俱病者，谓之两感。

【两感之病必死医案】许学士

族弟初得病，头痛口干烦渴，第三日，予往视之，则已耳聋囊缩，昏冒不知人，厥逆，水浆不下矣。予曰：速治后事，是谓两感证，不可治矣，越三日死。论曰：仲景论伤寒两感云：凡伤于寒，传经则为热病，热虽甚不死，若两感于寒而病者必死。又曰：两感病俱作，治有先后，发表攻里，本自不同，既云必死，又云治有先后，何也。大抵此病，表里双传，脏腑俱病，患此者十无一生，故云必死，然仲景岂以己见而重诬后人哉，故有发表攻里之说，以勉后人，恐万世后遇大圣而得之，不欲绝望于后人，仲景之心仁矣。

【罗按】“太阳”，足太阳膀胱经，手太阳小肠经。膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额，交巅。其支者，从巅至耳上角。其直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩膊内，挟脊抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱。其支者，从腰中，下挟脊，贯臀，入腘中。其支者，从膊内左右别下贯胛，挟脊内，过髀枢，循髀外后廉下合腘中，以下贯踹内，出外踝之后，循京骨至小指外侧。小肠手太阳之脉，起于小指之端，循手外侧上腕，出踝中，直上循臂骨下廉，出肘内两骨之间，上循臑外后廉，出肩解，绕肩胛，交肩上，入缺盆，络心，循咽，下膈，抵胃，属小肠。其支者，从缺盆循颈，上颊，至目锐眦，却入耳中。其支者，别颊上，抵鼻，至目内眦，斜络于颧。

成无己　太阳为三阳之长，其气浮于外，故尺寸俱浮，是邪气初入皮肤，外在表也，当一二日发。风府，穴名，在项中央。太阳之脉，从巅入络脑，还出别下项，是以上连风府。其经循肩膊内夹脊、抵腰中，故病头项痛、腰脊强。

《脉经》尺寸俱浮，直上直下，此为督脉，当腰背强病，不得俯仰，大人癫病，小儿风痫。

注家　尺寸俱浮，寸关尺三脉都浮，很快就出现头项痛，腰脊强的病证了。太阳经经脉受邪，经脉所以行血气而行阴阳，气血不利了，头项痛，腰脊强，都是太阳受邪的反应。

太阳病是表病，太阳主表，总六经而统荣卫，为一身之外范，所以太阳病就是表受邪，风寒之邪克表，表受邪了就是太阳病。太阳为什么主表？和太阳经、太阳腑、太阳表里、经脉的络属都有关系。以其脉上连风府，故头项强痛，腰脊强。这就是说太阳病头项强痛、腰脊强，是因为其经脉上连风府，经脉不利了，就会出现这个病证。这是第一点，用经脉的不利来解释证候。这句话是张仲景引《热论》的。

《热论》“巨阳者，诸阳之属也，以其脉连连风府，故为诸阳主气也”。太阳叫大阳，也叫巨阳，是三阳里最大的，大到什么程度呢？是诸阳之主气，所以阳气盛大，所以才能主表。阳不大，就不能主表，人身上的体表的面积有多大，体表的阳气，只有太阳当之而无愧，因为他是诸阳主气，小了就不行了。所以太阳主表。

太阳主表，因为太阳脉连风府，风府属督脉、阳维，督脉为一身之总督。人体上的阴阳二气主要有两个脉，任、督脉管，督为阳气之总督。奇经八脉里要把任督二脉接起来，所以现在炼周天搬运功，得把两脉接起来，任督二脉接起来了人就健康了。这个在医学里不太讲，但却事实存在。

太阳经，上连风府，就和督脉接合了，风府为督脉之穴。后人练周天要透三关，尾闾、夹脊、泥丸，这很不容易呢，这个。所以太阳之脉所以为巨阳者，因其与督脉相合，能借助于督脉的力量，所以才能为诸阳主气。

《义疏》六经受病之大法也，六经之在身形，表六气变化之用，其经气内根府藏，外合形层。膀胱为足太阳之经，小肠为手太阳之经，外领皮肤而统荣卫，主人体身形之表，其经行身之背（此指足经），起于目内眦，上额交巅，入络于脑，下项，循肩膊内，挟脊抵腰，循膂络肾，属于膀胱。

太阳司六气寒水之化，以调节体之温清。皮肤为太阳外界，有气门以司呼吸，有玄府以司泌汗。膀胱为化气之府，主卫气外行皮毛；小肠为纳精之府，司津液内营五藏，而化汗之源系焉。故玄府、气门二者之用，一有失常，则寒热以作，人体之皮肤冬温而清者，太阳寒水之为用也，而其调节之本，则内根于小肠膀胱之府，皮肤但为之外合而已。邪伤太阳之表，客寒内束，经气外拒，闭太阳外开之用，使真邪相搏于皮肤之界，脉当尺寸俱浮，尺寸俱浮者，明所以异于脉浮之在前在后，举尺寸而关自在其中矣。但表证之脉，必其象微仰，寸高于尺，故曰：前如外者，足太阳也。

邪客太阳，当一二日发，以邪感而发有迟速，或当日即病，或次日乃发，但非伏邪，必不能久蓄，故曰一二日也。邪入于经，斯循经气之道路，而头连项痛，腰脊俱强。不言恶寒者，以伤寒自当恶寒也。三阳三阴，均有表邪，俱可直中，惟太阳独称表证，故曰：病在表者，必邪连太阳者也。凡曰某经受病者，谓邪客其经云尔，不必定为传经也。

胡希恕　督脉为全身阳所总督，现在又讲太阳为诸阳之主气，这不是自相矛盾吗？实际上，太阳与督脉的关系，就象心包络与心似的，包络带心而用事，人身上太阳之经脉用事，实际上，就是督脉的活动，否则为什么刺风池风府，反给予桂枝汤则愈呢？

所以太阳经脉主表，不是一条脉的问题。连柯韵伯在这个地方都糊涂了。太阳一条脉怎么能讲一身之表呢？所以他就用内经的皮部论，所以他划块，太阳经就是一块，是板块学说，不是讲经了，非得那么一条线。他就不知道，太阳之经与督脉联系，而能吸收督阳之气，作为太阳的后盾、源泉。所以就这么一句话，“巨阳者诸阳之属也，以其脉连风府，故为诸阳之主气也。”就是因为连风府，所以就是诸阳主气。他不说连风府不行吗？“以其脉连于脑，为诸阳主气也。”这就不行了。以其脉连风府，就是眼，是点睛之笔，就点到风府了。有经有穴，才有气之出入。井荣俞经合，人的穴道是有生理作用的，不是净为针灸才设的，有病了，刺这个地方就是作用。

所以从“以其脉上连风府，故头项强痛，腰脊强。”，从内经上理解这个意思，就为太阳主表，伸张了理论的基础，因为太阳之脉联于督脉，督脉为周身阳气之总督，所以太阳才是大阳、巨阳。这是上面一支。

下面还有一支呢。足经太阳络脑下项抵腰络肾，还到于肾脏，所以肾与膀胱相表里。肾者，肾为阳阴之根，肾里的阳气是根阳，所以少阴的阳气，与足太阳膀胱的阳气是相合而不可分的。所以足太阳膀胱要借助足少阴肾阳的气化，它才能够抵抵抗风寒总统荣卫。如果少阴的阳气不足了，虚了，膀胱之气凉了，荣卫之气随之衰。所以太阳病，在于表恶“发热恶寒体痛呕逆”，也有“脉沉、欲寐、下利”等少阴的证候。为什么？因为太阳少阴相表里，肾与膀胱相联系，实在太阳虚在少阴，看他的阳气的盛衰而为前提而为决定。所以少阴之阳气衰了，在表之邪气就飞度少阴。

从这里来看，太阳之经借助少阴、督脉作为自己的后台、支持者，所以它才得天独厚，所以才能总六经统荣卫，为一身之外范。太阳一个腑气怎么这么大的本事这么大的力量？因为有督脉之阳肾中之阳支持太阳的阳气，所以才有这个作用。当然太阳、少阴的关系还要看柯云伯的注。

所以“以其脉上连风府，故头项强痛，腰脊强”，要结合热论这一篇来看，不但解决了经脉为病的问题，也解决了太阳主表的问题。膀胱者，州督之官，津液藏焉，气化则能主焉。气化的作用要借助于肾阳。

临床上，如果看到小肚子胀，尿少、下肢沉甚至有点肿，舌头大，这个时候你开点五苓散，五苓散有桂枝能通阳气，吃着胀也消了，尿也多了，肿也消了。如果小便不利，下肢沉甚至有点肿，舌头大，但是周身恶寒的，再吃五苓散就不行了，就得用真武汤，非加附子不可。因为膀胱的气用桂枝这么点力就能拨过来的，但是真正到了少阴阳虚，就不行了，加了附子，就成了真武汤，非加附子不可。一恶寒，少阴病就出现了。

第三种意思，就是为什么要强调经络学说。因为经络能辩证，没有经络怎么辩证。因为经络有络属，发病就有反应。为什么要提个一二日发呢？是因为伤寒之病逐日浅深，以施方治。因为一二日发，这个病浅，时间并不长。所以这叫开始为病，开始受邪，是表病。脉浮，是浮主表，因为阳气抗邪于外，荣卫向外，而脉浮起，举之有余，按之不足。知道邪气在表。所以一个是凭脉一个是辩证，就知道是太阳受病了。所以要讲经，不讲经是不行的。

注家　尺寸俱长者，此脉脉位俱长，端直以长也，阳明者，多血多气，故脉道充，故脉阴阳皆端直以长也。

《内经》胃足阳明之脉，起于鼻之交頞中，旁约太阳之脉，下循鼻外，上入齿中，还出挟口环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅；其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈，属胃络脾。其直者，从缺盆下乳内廉，下挟脐，入气街中；其支者，起于胃口，下循腹里，下至气冲而合，以下髀关，抵伏兔，下膝膑中，下循胫外廉，下足跗，入中指内间；其支者，下廉三寸而别，下入中指外间；其支者，别跗上，入大指间，出其端。

是动则病洒洒振寒，善呻数欠颜黑，病至则恶人与火，闻木音则惕然而惊，心欲动，独闭户塞牖而处，甚则欲上高而歌，弃衣而走，贲响腹胀，是为千厥。是主血所生病者，狂疟温淫汗出，鼽衄，口喟唇胗，颈肿喉痹，大腹水肿，膝膑肿痛，循膺、乳、气街、股、伏兔、外廉、足跗上皆痛，中指不用。气盛身已前皆热，其有余于胃，则消谷善饥，溺色黄；气不足则色已前皆寒栗，胃中寒则胀满。

仲景　“阳明病，外证云何？身热，自汗出，不恶寒反恶热也”。故阳明受病，其脉尺寸俱长，身热、汗出、目痛，鼻干，不得眠也。

成无己　阳明血气俱多，尺寸俱长者，邪并阳明而血气淖溢也。太阳受邪不已，传于阳明，是当二三日发。其脉夹鼻者，阳明脉起于鼻，交頞中，络于目。阳明之脉，正上頞䪼，还出系目系。身热者，阳明主身之肌肉。《针经》曰：阳明气盛则身以前皆热。目疼、鼻干者，经中客邪也。不得卧者，胃气逆不得从其道也，《内经》曰：胃不和则卧不安。

【罗注】䪼，颧骨指眼眶下面的骨。相当于解剖学上的上颌骨与颧骨构成眼眶的下侧部分。

庞氏　此证恶寒，可发汗；若恶寒罢，反自汗恶热者，为胃家实，属正阳阳明，宜调胃承气汤。

刘渡舟　阳明经病。阳明经行于前，所以以其脉夹鼻络于目，所以阳明经受邪的特点是，故身热目痛鼻干不得卧。阳明有经证有腑证，《伤寒论》说，“阳明之为病，胃家实是也”，这是腑证。这条讲的是阳明经证，阳明经是二阳合明，阳气隆盛，热气比较大，虽然是经证，但是也有身热目痛鼻干不得卧，不得卧，就是有烦燥的意思。

《金鉴》认为阳明经证要用葛根汤治疗，《金鉴》为了让大家记住阳明经证，弄了个歌，“葛根浮长表阳明，源源面赤额头痛，发热恶寒而无汗，目痛鼻干卧不宁”，这个就是阳明经证，是葛根汤证。知道阳明经行于面鼻，和眼睛有关系。在临床上，如果出现阳明经不利的经证了，用葛根汤治疗，就会取得很好的疗效。

【调胃承气黄连犀角治燎面医案】刘渡舟

面红、热，总发烧。怎么治？这就是阳明胃腑有热，影响经脉，经脉之热不除，所以出现燎面。开了一个调胃承气，大黄芒硝灸甘草加黄连犀角，吃着吃着就好了。为什么燎面病用调胃承气？因为阳明胃腑有热，影响到经脉，由经脉到脸上，就象阳明火郁之牙痛，吃点大黄就好了，道理是一样的。这个医生就知道脏腑经络，就把这个病治好了。

【重用葛根石膏治下颌关节炎医案】刘渡舟

在京西矿区，有个女人口紧不能开，不能吃饭。积水潭医院诊断是下颌关节炎，治了半天没治好。我认为是阳明经病，张不开口在夹车，是阳明经病，脉弦而长。弦主风风邪郁于阳明，我重用葛根、石膏，葛根清经中之热，石膏清腑气分之热，丹皮、白芍再加上玉竹，吃了就好了。这个为什么夹车紧急用葛根这么多呢？因为葛根入阳明，疏通经络，缓解经脉拘紧。

以上治燎面、口紧不开，都是根据六经辩证，所以经络学说不能废。所以伤寒例的六经为病都有经络。除了太阳是寒，下面的阳明、少阳都是热邪。所以伤寒例为六经辩证给了一个规范。

注家　尺寸俱弦者，缘于少阳多气少血，是以知少阳受病也。临证所见，少阳病独脉表现为脉弦细，尤以双关部脉弦明显。

成无己　《内经》曰：阳中之少阳，通于春气。春脉弦。尺寸俱弦者，知少阳受邪也。二三日阳明之邪不已，传于少阳，是当三四日发。胸肋痛而耳聋者，经壅而不利也。三阳受邪，为病在表，法当汗解。然三阳矣有便入腑者，入腑则宜下，故云：未入腑者，可汗而已。

《灵枢》“胆足少阳经之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循经行手少阳之前，至肩上却交出手少阳之后，入缺盆。其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后，其支者，别锐眦下大迎，合于手少阳，抵于（䪼），下加颊车。下颈，合缺盆。以下胸中，贯膈，络肝，属胆，循胁里、出气街，绕毛际，横入髀厌中，其直者，从缺盆下腋，循胸过季胁，下合髀厌中，以下循髀阳，出膝外廉，下外辅骨之前，直下抵绝骨之端。下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之间，循小指次指出其端。其支者，别跗上，入大指之间，循大指歧骨内，出其端。还贯爪甲，出三毛。是动则病口苦，善太息，心胁痛不能转侧，甚则面微有尘，体无膏泽，足外反热，是为阳厥。是主骨所生病者，头痛颔痛，目锐痛，缺盆中肿痛，腋下肿，马刀侠瘿，汗出振寒，疟，胸、胁肋、髀、膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆痛，小趾次趾不用，为此诸病。

【罗按】病有经证，邪较轻；有腑证，邪已入里。

《内经》其在皮者，汗而发之。是其理也，皮者，是为病在表，“未入于腑者”亦是其义也，其在表者，可汗而已。大抵是三阳经虽然受病，但病在表，未入府的，都可以以汗法治之。

成无己　《内经》曰：阳中之少阳，通于春气。春脉弦。尺寸俱弦者，知少阳受邪也。二三日阳明之邪不已，传于少阳，是当三四日发。胸肋痛而耳聋者，经壅而不利也。三阳受邪，为病在表，法当汗解。然三阳矣有便入腑者，入腑则宜下，故云：未入腑者，可汗而已。

【辩证要点】太阴病：腹满、咽干、脉沉而濡。

【罗注】^[1] 太阴，足太阴脾经；^[2] 嗌，咽喉的意思

成无己　阳极者阴受之，邪传三阳既遍，次乃传于阴经。在阳为在表，在阴为在里。邪在表则见阳脉，邪在里则见阴脉。阳邪传阴，邪气内陷，故太阴受病而脉尺寸俱沉濡也。自三阳传于太阳，是当四五日发也。邪入于阴则渐成热，腹满而嗌干者，脾经壅而成热也。

庞氏云　脾足太阴之脉，起于大趾之端，循趾内侧白肉际，过核骨后，上内踝前廉，上内，循胫骨后，交出厥阴之前，上膝股内前廉，入腹属脾络胃，上膈，挟咽，连舌本，散舌下；其支者，复从胃，别上膈，注心中。是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰，身体皆重。是主脾所生病者，舌本痛，体不能动摇，食不下，烦心，心下急痛，溏瘕泄，水闭黄胆，不能卧，强立股膝内肿厥，足大趾不用，为此诸病。

刘昆湘　足太阴，脾之经也，与手太阴肺，共司湿土之化，其经外合于肉，内根于脾，其脉行身之前，上起大指之端，上循腨、膝、股内前廉，入腹属脾络胃，上膈挟咽而连舌本，散于舌下。太阴受病，脉沉濡者，脾气陷而化湿也（气陷则沉，化湿则濡），病当四五日发，邪入太阴，则腹满而嗌干者，太阴主腹（脾，即今生理家所谓膵藏，膵管开口于十二指肠，故太阴主腹），其藏与胃以膜相连，故病则脾气不行，中焦气阻而为腹满。嗌干者，脾气热则胃干而渴也（《素问·痿论》）

注家　肾足少阴之脉，起于小指之下，邪走足心，出于然谷之下，循内踝之后，别入跟中，以上踹内，出腘内廉，上股骨内后廉，貫脊属肾，络膀胱。其直者：从肾上貫肝、膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。其支者：从肺出，络心，注肺中，循喉咙，挟舌本。

成无己　少阴肾水也，性趣下。少阴受病，脉尺寸俱沉细也。四五日太阴之邪不已，至五六日则传于少阴也，是少阴病当五六日发。人伤于寒，则为病热，谓始为寒，而终成热也。少阴为病，口燥舌干而渴，邪传入里，热气渐深也。

刘昆湘　足少阴，肾之经也，与手少阴心，共司君火之化，其经外合于脉与骨，内根于心与肾，其脉起于足心，循内踝行身之内侧，上股内后廉，贯脊属肾而络膀胱。其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。少阴受病，脉沉细者，肾气沉则心气束也（肾气沉降，故脉沉；心气内束，故脉细），当五六日发，邪入少阴，则口燥舌干而渴者，肾热上灼而肺津枯也，当嗌干口热如胶（若口渴而苦，唇干者，此属胃热），与热在胆胃者有辨。

注家　肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上内廉，循股阴入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅；其支者，从目系下颊里，环唇内；其支者，复从肝别贯膈，上注肺。是动则病腰痛不可以俯仰，丈夫疝，妇人少腹肿，甚则嗌干，面尘脱色。是肝所生病者，胸满呕逆飧泄，狐疝遗溺闭癃，为此诸病。

成无己　弦者，风脉也。厥阴脉弦微者，邪传厥阴，热气已剧，近于风也。当六七日发，以少阴邪传于厥阴，烦满而囊缩者，热气聚于内也。三阴受邪，为病在里，于法当下。然三阴亦有在经者，在经则宜汗，故云：已入于腑者，可下而已。经曰：临病之工，宜须两审。

成无己　与大承气汤急下之，以全肾何也？经云：三阴经受病已入于府者，可下而已。则是上条少阴病乃入府证也，少阴邪热已转属府胃，府实热消灼肾水，故口燥咽干，用大承气以泻府，而实热自除。且少阴之藏本肾属水，胃府属土，泻土所以救水也。

方有执　口燥咽干者，少阴之脉循喉咙挟舌本，邪热客于其经，而肾水为之枯竭也。然水干则土燥，土燥则水愈干，所以急于下也。

张石顽　按少阴急下三证，一属传经热邪亢极，一属热邪转入胃府，一属温热发自少阴，皆刻不容缓之证。故当急救欲绝之肾水，与阳明急下三法，同源异派。

【别本对照】太阳病，头痛发热，身痛腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。

【病因与病机】寒邪困表，表实腠理闭。

【辩证依据】发热无汗、气喘、烦燥，脉浮而数急。

【罗按】此病为寒邪所伤，此说传经在太阳者，是言本病是太阳伤寒病，发热恶寒身无汗，脉浮而紧，身疼痛，此为表实，“脉浮而急数”，这是脉浮紧之伤寒脉，脉浮而紧，因汗出至表而欲出而不能出，故血充令脉浮，当以麻黄汤发汗。这个是按古典医学说法。

用现代的认识就是：寒令腠理闭，毛孔关，汗不得出。这是人体的正常反应，要知道在一个寒冷的环境下，如果毛孔不闭，热就会流失，人就会失温而死。所以，寒令毛孔闭，毛孔闭，而汗不得出。汗是细胞的代谢产物。我们现代医学知道，人体的排泄途径基本有两个，一个是毛孔汗液；一个是消化统。正常的情况下，如果毛孔的汗不得排出，它将通过血液还入胃肠，就是我们说的消化系统，正常的情况，它是通畅通的。但是如果不通畅，就出现上边所说的麻黄汤证了。

为什么会头痛，身痛、骨节疼痛呢？这是因为汗液不得出，必还入血液，此所谓恶血毒血，恶血不能还入肠胃，必随血液周身而走，所过之处，无一不痛。脉为什么会浮而紧呢？汗不得出，必还入血液，令血液充而实，此为恶血，故人体正常反应，得加速还入胃肠，是以脉紧。古人所言寒主收引，是古人当时认识所限也，就象你淋花的时候将出水口按着一样，水管必涨而紧。理相类也。为什么发热呢？汗闭于内，此所谓热郁于内，而不得出，故发热。此发热为阳有余，阳证，说明正气有力。

那么，治病的思路：一是打开毛孔，让汗从毛孔出；二是保证毛孔还入胃肠的道路通畅。用麻黄汤者，用麻黄加桂枝开腠理，在桂枝提气，杏仁开肺气，把肺中水液还入皮肤中，所谓肺主皮毛者，是肺与皮肤相通，均有呼吸作用也，甘草和胃，和桂枝相伍，辛甘化阳。

注家　风寒束表，表实证。此麻黄汤八证也：“头痛、发热、身痛、腰痛、恶风、无汗、气喘”。应见“头项强痛而恶寒、脉浮紧、呕逆”等症状。

成无己　头痛、身痛、腰痛、以致牵连骨节疼痛，太阳经荣血不利也。太阳伤寒，卫阳外闭，营阴郁滞，腠理闭塞而无汗；寒性凝滞而收引，主痛，太阳经气不利，经脉筋肉拘紧，营卫所血流通不畅，不通则痛，故头痛、身痛、骨节疼痛；寒为阴邪，伤人阳气，卫阳被伤，故恶寒；正气抗邪于外，但卫阳之气又闭不得宣，故发热；肺合皮毛主表，表闭无汗，肺气失宣，故作喘。本证应见脉浮紧，寸关尺均紧。

【方歌】麻黄汤中用桂枝，杏仁甘草四般施，发热恶寒头项痛，喘而无汗服之宜。

张锡纯　阴亏者，加知母以退热；阳分虚者，加黄芪之类补气之药以助发汗。

【麻黄汤证治形寒发热无汗而喘头项腰脊强痛医案】曹颖甫

范左，伤寒，六七日，形寒发热，无汗，而喘，头项腰脊强痛，两脉浮紧，为不传也，麻黄汤主之。

麻黄一钱　桂枝一钱　 炙草八分　杏仁三钱

按：比吾师早年之方也，规其药量之轻，可以证矣。师近日所疏麻桂之量，常在三五钱之间，因是一剂即可愈疾。师常诏余侪曰：“予之用大量，实由渐逐加而来，非敢以人命为儿戏也。夫轻剂愈疾也缓，重量愈病也迅。医者以愈病为职者也，然则予之用重量，又岂得已也哉？”

何公度作《悼恽铁樵先生》文中之一节云：“越年，二公子三公子相继病伤寒殇。先生痛定思痛，乃苦攻《伤寒论》。如是者有年，而四公子又病伤寒。发热，无汗，而喘。遍请诸医家，其所疏方，仍不外乎历次所用之豆豉，山栀，豆卷，桑叶，菊花，薄荷，连翘，杏仁，象贝等味。服药后，热势依然，喘益加剧。先生乃终夜不寝，绕室踌躇。迨天微明，乃毅然曰：此非《伤寒论》‘太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗，而喘者，麻黄汤主之。’之病而何？乃援笔书：麻黄七分，桂枝七分，杏仁三钱，炙草五分。持方与夫人曰：‘吾三儿皆死于是，今四儿病，医家又谢不敏。与其坐而待毙，曷若含药而亡！’夫人默然。嗣以计无他出，乃即配药煎服。先生则仍至商务印书馆服务。及归，见病儿喘较平，肌肤有润意，乃更续予药，竟得汗出喘平而愈。四公子既庆更生，先生乃益信伤寒方。”录（《现代中医月刊》第二卷第九期）。

以上所引文字，不过寥寥数行。然而以吾观之，其中含蓄之精义实多。时医遇风热轻证，能以桑菊栀翘愈之，一遇伤寒重恙，遂不能用麻黄主方。罹其殃者，夫岂惟恽氏三儿而已哉？此其一义也。恽先生苦攻《伤寒论》有年，及用轻剂麻黄汤，尚且绕室踌躇，足见医学之难。此其二义也。然此诸义非吾所欲讨究，吾之所求者，借以表白麻黄汤全证耳。

麻黄汤之全部脉证，厥为喘，其甚者鼻扇，两脉浮紧，按之鼓指，头痛，恶寒，无汗，或已发热，或未发热，呕逆，身疼腰痛，骨节酸疼等等。考其简要病理，厥为寒气外犯皮毛，内侵肺藏。肺藏因寒而闭，呼吸不利，故上逆而作喘。肺藏既失职，鼻管起代偿动作，故鼻扇。皮毛因寒而收，排泄失司，故凛冽而恶寒。血液循环起救济，故发热。血运呈紧张，故脉紧。胃受影响，故呕。神经不舒，故痛。若欲求其详，虽长篇累牍难以尽之。但凭脉证以施治，已足以效如桴鼓，此仲圣之教，所以为万世法也！

【麻黄汤加减治清涕出感冒医案】网文

去岁冬，某日下午，有受寒极重者造访。言“明天早上乘飞机出差，先服一剂中药减轻一下”云云。患者清涕连绵不绝，似甚痛苦。诊其脉：左脉浮弦有力；右脉浮弦，沉取尺涩。此为麻黄汤证。为其尺涩，有 2 种稳妥作法。一为范文甫前辈之作法，先投以小建中汤数剂，后投麻黄汤；一为颜德馨先生之作法，即以补中汤化裁。然，均偏慢。考虑再三，决定重用麻黄，以山萸肉代替甘草、苦杏仁，处以：

麻黄 30 克　山萸肉 30 克（制）　何首乌 60 克　党参 120 克　黄芪 60 克　红花 6 克　玄参 30 克

一剂。当晚，患者服药后大汗淋漓不断，竟将被褥湿透。第二天早晨，神清气爽，登机远行！

注家按　虚者感寒甚重，不重用麻黄难除寒邪。唯重加补益之品，方可险中求效，否则极易伤人。举此例，唯在说明补益之重要，非提倡重用麻黄也！再按：古人用汗法，讲究微汗不断，反对大汗淋漓，实系防对于虚者盲目表散导致邪不解且伤正。鄙人体会，辩证与辨病症结合，辩证不唯辨病因更在于辨患者体质。假如辩证明确，用药合理，大汗亦无所惧。如辩证不明确，用药不合理，大汗必伤正。

【麻黄汤证治恶寒时欲呕脉浮紧医案】曹颖甫

黄汉栋，夜行风雪中，冒寒，因而恶寒，时欲呕，脉浮紧，宜麻黄汤。

生麻黄三钱　川桂枝三钱　光杏仁三钱（生）　甘草钱半

拙巢注：汉栋服后，汗出，继以桔梗五钱，生草三钱，泡汤饮之，愈。

【按】麻黄汤全部脉证固如前案拙按所云，但并不谓必如此诸状悉具，乃可用本汤，若缺其一，即不可施也。反之，若病者体内之变化，确属麻黄汤证之病理，则虽见证稍异，亦可以用之而效。缘病者体气不同，各如其面，加以受邪有轻重之别，时令有寒热之殊，故虽同一汤证，彼此亦有差池。若前按所引，有喘而无呕，本案所载，则有呕而无喘是也。大论曰：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”窃谓此“必”字犹言“多”也，并非一定之谓。盖其人胃气本弱，或有湿痰，故牵引而作呕。若夫喘，则实为麻黄汤之主证，较呕着要多多，此吾人所当了然于胸中者也。

【麻黄汤证治浮紧头痛恶寒发热不甚医案】曹颖甫

予友沈镜芙之房客某君，十二月起，即患伤寒。因贫无力延医，延至一月之久。沈先生伤其遇，乃代延余义务诊治。察其脉，浮紧，头痛，恶寒，发热不甚，据云初得病时即如是。因予：

麻黄二钱　桂枝二钱　杏仁三钱　甘草一钱

又因其病久胃气弱也，嘱自加生姜三片　红枣两枚，急煎热服，盖被而卧。果一刻后，其疾若失。按每年冬季气候严寒之日，患伤寒者特多，我率以麻黄汤一剂愈之，谁说江南无正伤寒哉？

【按】《内经》一日太阳，二日阳明，三日少阳之说，殊不足以为训。若本案所示，其人作麻黄汤症，不服药者一月之久，而麻黄汤证依然存在。及投以麻黄汤，一剂而愈，其效又依然如响。是盖其人正气本旺，故能与邪久持也。余在广益医院施诊，曾遇一小儿惊厥之恙。目膛神呆，大便不行，危在旦夕。迭用承气下之，白虎清之，数日方定。旋竞转为少阳寒热往来之证，予以小柴胡汤加味。如是数日，又略安，意其愈矣。某日偶巡视邻近某善堂，惊见此儿又在就医调理。予更细察其病情，则寒热日数度发，又是麻桂各半汤之证矣。屈指计之，距其起病之日，已近一月。观其病变曲折，仿佛“离经叛道”，是又岂一日二日之说，所得而限之哉？。

【麻黄汤证治伤寒头项强痛恶寒时欲呕脉紧医案】曹颖甫

俞右，住高昌庙维德里一号，伤寒，头项强痛，恶寒，时欲呕，脉紧，宜麻黄汤。

麻黄五钱　桂枝五钱　杏仁三钱　 生草三钱

【按】病者服此方后，绝不汗出。阅者或疑余作诳言，安有服麻桂各五钱，而无反响者乎？非也，有其故在。缘病者未进药之先，自以为大便不通，误用泻盐下之。及其中气内陷，其脉即由浮紧转为微细，故虽服麻黄汤，而汗勿出。

二诊，师加附子以振心阳，救逆而差，此不汗出之因于误治者也。

余更目覩师治史惠甫君之弟，发热，恶寒，无汗，用麻桂各三钱，一剂，亦绝不汗出。二剂加量，方得微似汗解。其故安在？盖史君弟执业于鸿昌造船厂，厂址临江，江风飒飒，史弟平日督理工场之间，固曾饱尝风露者，此不汗出之因于地土者也。

又余在广益医院治一人，衣冠楚楚，发热，恶寒，无汗，头痛，与麻桂各三钱，余药称是。次日二诊，谓服药后，了无交化。嘱再服原方。三诊又然。予疑院中药量不足，嘱改从药铺购服。四诊，依然未汗出，予百思不得其故。及细询其业，曰：“吾包车夫也。”至是，予方恍然。盖若是之人，平日惯伍风寒，本不易受风寒之侵袭。若果受其侵袭，则其邪必较常人为重，此不汗出之因于职业者也。然凡此诸例，其不汗出，犹可理解。

余又曾治一妊妇肿病，面日手足悉肿。一时意想所至：径予麻黄汤加味。次日覆诊，肿退其半。问曾汗出否？曰，否。问小便较多否？又曰，否。然余未之信也，予原方加减。三日，肿将退净，仍问其汗与小便各如何？则又绝口否认。倘其言果属真切，则若不曰：水化为气，无形外泄，而承认生理学上之所谓“潜汗”，直无理足以释之。嘻，病情万变，固有不可以常理格之者，惟亲历者能信是言。

曹颖甫　发热恶寒无汗，而两脉浮紧者，投以麻黄汤，无不应手奏效。

辛未六月，有乡人子因事居舍弟裔伯家，卒然觏病，发热恶寒，拥被而卧。寒战不已。长女昭华为疏麻黄汤。服后，汗出神昏，裔伯大恐。不踰时，沉沉睡去，日幕始醒，病若失。大约天时炎热，药剂太重，以致神昏，非有他也。

今年阴历十一月初一日，予在陕西渭南县，交通银行行长曹某之弟志松病，发热无汗脉浮紧，予用麻黄三钱，桂枝四钱，生草三钱，杏仁五钱，服后，微汗出，脉微，嗜卧，热退，身凉，不待再诊，病已愈矣。又记昔在丁甘仁先生家，课其孙济华昆季，门人裴德炎因病求诊于济万，方治为荆防等味，四日，病无增减，亦不出汗。乃招予往诊，予仅用：

麻黄二钱　桂枝一钱半　杏仁三钱　 生草一钱

明日，德炎不至，亦不求再诊，予甚疑之。越日，德炎欣然而来曰，愈矣。予按伤寒始病脉之所以浮紧者，以邪正交争于皮毛肌腠间，相持而不下也。一汗之后，则皮毛肌腠已开，而邪正之交争者解矣。世人相传麻黄多用亡阳，而悬为厉禁，然则病太阳伤寒者，将何自而愈乎？

【麻黄汤治小便失控医案】高齐民

刘 XX，女，65 岁，北京市人，1989 年 8 月 6 日初诊，自诉久淋康复之后，近二年多来，小便开始失控，有尿意未及登厕而尿已遗出，患者曾服金匮肾气丸、缩泉丸年余不效，饮食如故，无腰痛腿酸，二便可，诊其六脉沉，尺脉弱，舌苔薄白质润。察其脉证，当属久淋肾虚，下元不固，膀胱约束无权，法当引经之气以调腑。方用麻黄汤。

麻黄 10g　杏仁 10g　桂枝 10g　甘草 6g

4 剂，水煎服，日 1 剂。

二诊：进上药 2 剂，小便已能自控，四剂后基本痊愈。家中有学医者三人，以为暑日用麻黄必汗出，殊不知，用麻黄汤后尿量增多，反比平素汗少，今予金匮肾气丸以治其本。

【病因与病机】里有热，而津气伤。

【辩证依据】脉大而数，发热汗出，口渴舌燥。

【罗按】这是太阳病入里化热，传阳明的证治。传阳明有二种情况，一种是里热而未成实，就是白虎汤证，这时表现出证状是：脉大而数，这是阳明脉，“伤寒三日，阳明脉大”，从脉知邪传阳明。“发热法出”，“阳明病，法多汗”，故知发热汗出是因为里有热向外蒸，“口渴舌澡”，是说明胃中津液已枯的一个状态，内有所缺，外有所需，所以是一个白虎汤的证表现：身大热，大汗出、口大渴，脉洪大，所以用白虎汤，这里热在阳明。另一种是里热与糟粕结而成实，就是说几个特点：一是里热已成，故胃中津液干；二是肠中大便无水故令结；这个是大承气汤证，大承气汤证或当见便秘腹痛拒按、小便利等症状。不差，就是说服白虎汤没有好，这里应服大承气汤，因为不是阳明经证了，已经传入阳明之府，要用大承气汤，攻下结热。这是古曲的说法。

现代是这样认识：它从太阳传来，就是说先有太阳证，太阳证是什么东西？无论中风、伤寒，都有这样一个事实，腠理闭，毛孔关，汗不得出。正常的情况下，如果毛孔的汗不得排出，它将通过血液还入胃肠，就是我们说的消化系统，还入胃肠的过程中出现毛病了，毒素堵在肠胃之间，就出现上边所说的阳明证了，这个是实证。

胃肠的过程中出现毛病呢？细细分析一下。首先说的是大肠的生理作用和大肠腊的膜的偏渗作用，这是中学时生理卫生学过的内容。就是大肠有对水份重吸收的功能，这个功能就是利用大肠膜的偏渗作用，所谓偏渗，就是有液体会通过这层膜向浓度大的地方流动。

表汗要通过血液还入胃肠，那么血液中的盐份的其它代谢物质的浓度很大，这时候，胃肠的津液由于偏渗作用加速进入肠胃的吸收系统，就产生肠里边津液流失的情况，津液流失，阳热就变重了，发热，汗出，津亏便结，这是一个方面。另一个方面，由于它加速吸收，吸收的很多是肠中的毒素。

治病的思路是恢复大肠的正常偏渗功能，就是说，首先要改变偏渗的外环境。用白虎汤者，主药生石膏 CaSO₄·2H₂O，这是一个矿物盐，它进入肠后能改变大肠内部的盐的浓度，所以，一方面，大肠津液不会流失了；另一方面，大肠吸收的物质就没有那么多毒素。内外环境好了，大便也不再干结，疾病也痊愈了。

这里有一个思考的问题，为什么张锡纯等名家，用生石膏必须大量的用呢，用少了就没有效果，上边已经说明白了，如果肠子里盐的浓度，比肠壁内的液体浓度还低的话起不了反渗透的作用，这就是为什么在大量用石膏的原因，石膏一斤，很大，用的时候要磨成细粉，药店有很多的颗粒很大，这个没有作用。

用大承气汤，厚朴大黄增加肠蠕动，芒硝也是一种盐，含水硫酸钠（Na₂SO₄·10H₂O），入到肠胃，浓度更大，能增强大肠壁的反向渗透作用，可以将肠中的水液还入肠管中。大黄有泻下作用，它把肠管里所有的东西快速排出体外。古人没有更多的科学知识，就说邪从便走了，其实不是的，是改变了肠子的内外环境，恢复了大肠的正常功能。

有人问，小承气汤没有盐，它为什么能去热？小承气汤证的热不大，也泻，把胃肠的东西都泻掉了，肠子即使想吸收，也没有东西可吸了，这是一个方面。另一个方面，厚朴、枳实能加速肠蠕动，它能加速把肠壁中的恶血排进尿液中。这就是为什么《黄帝内经》说：“热病少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。”的原因，本来胃肠没有东西让它吸，它就不会热，你吃肉下云了，又让肠子再吸入肠管中了，和恶血合在一起，变成热。所以热病之后，应吃清而淡的食物。

注家　仲景曰：“伤寒三日，阳明脉大”。是以知邪传阳明也，发热、汗出，口渴舌燥，知津已伤。与承气汤者，是热与邪结于内，为实证，用下法。

《会通》若邪传阳明经者，当二三日发。本论云：“伤寒三日，阳明脉大”。此为温病，故脉大而数。大为邪实，数为热盛，里热外迫，熏蒸肌腠，故发热汗出。胃澡津枯，故目疼、鼻干、不得卧，而口渴舌燥。宜白虎汤以清内热而凉肌腠，生胃津以止燥渴。服白虎汤而不差者，必胃腑有燥结实热也。审其在胃者，与调胃承气汤；在小肠，大便难而不甚者，与小承气汤；在大肠，大便硬甚者，与大承气汤，以荡涤肠胃燥结，腑邪清而外热自解，所谓“已入于腑者，可下而已”也。

《义疏》伤寒一日，在太阳不解，二日经传阳明，初由外胜之寒，自皮肤而入，内与府阳相争，及经传阳明，则邪由皮以入肌，内连胃府，里热外迫，熏蒸分腠，发热汗出，不再恶寒，脉象亦由浮转大而数迫，胃热盛则咽路津枯，故口渴，舌苔干燥，此经传阳明，已离太阳之界，壮热在肌，其因在胃，宜白虎汤，清胃热以凉肌腠，佐粳米以生胃津，里和而外热自解。伤寒惟阳明肌热，自里达表，可用正治之法，但如水灌冰清，只以杀其外热，未能径治其本。若府阳过盛，不再传少阳，便由经入府，发热，大汗出，舌苔黄厚，或兼焦黑，谵语神昏，脉沉而实者，此外热并胃，胃热熏心，急用大承气汤，缓用小承气汤，以荡涤胃中邪热，府热清而外热自解。若非传经之证，虽当下亦无如此之急，决无一二日间，遂见胃实证也。

【注】粳米旱稻子，产于梗地。张锡纯用淮山易梗米，言：实验既久，知以生山药代梗米，则其方愈稳妥，见效亦愈速。盖粳米不过调和胃气，而山药兼能固摄下焦元气，使之元气素虚者，不致因服石膏、知母而作滑泻。且山药多含有蛋白之汁，最善滋阴。自虎汤得此，既祛实火，又清虚热，内伤外感，须臾同愈。

【注家解说】本方主治阳明气分热盛之证。凡伤寒化热传入阳明，或温病邪传气分，皆可致此。临床以大热、大汗、大渴、脉洪大为辨证要点。主药石膏，辛甘大寒，以制阳明（气分）内盛之热；知母苦寒质润，一能助石膏清肺胃之热，二能润燥以滋阴；甘草、梗米，既能益胃护津，又可防大寒伤中之弊，共为佐使。本方在《伤寒论》是用治阳明热证的主方，在温病学范围是用治气分证的代表方，两类疾病均属里热证，对石膏用量皆宜偏重，方能生效。

本方适应证一般以“四大力典型症状为依据，但在实际运用中又不必悉具，凡符合本证之病机者，皆可使用。但在下列情况下不可妄投：一是表证未解的无汗发热、口不渴；二是脉见浮细或沉；三是血虚发热，脉洪不胜重按；四是真寒假热的阴盛格阳证等，应予注意。

芒硝，主要成分为含水硫酸钠（Na₂SO₄·10H₂O）。具有泻下通便，润燥软坚，清火消肿之功效。常用于实热积滞，腹满胀痛，大便燥结，肠痈肿痛等病症的治疗；外治乳痈，痔疮肿痛。

【病因与病机】邪在少阳。

【辩证依据】脉弦而急，口苦咽干，头晕目眩，往来寒热，热多寒少。

《会通》邪传少阳经者，当三四日发。仲景云：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳”。此为湿病，故脉弦而急、头晕、热多寒少也。足少阳经属胆，胆为肝之腑，故脉弦而急也。其经起于目锐眦，上抵头角，下耳后循颈下胸中，络肝属胆，循胁里。热邪由经入腑，胆气上溢，故口苦。热循经气上干，故胸胁痛、咽干、目眩、耳聋、头晕也。少阳处阴阳之交，邪正相争，温属阳邪，故往来寒热、热多寒少也。诸证与伤寒大同，故治法亦不殊也。先宜小柴胡汤清肝胆之热，以解半表之结邪。不差者，再与大柴胡汤泻胆胃之实，以和半里之余结

注家　此太阳病传变的另一种情况，上边说传阳明，也存在如本条所说的传半表半里的情况。这里是邪传少阳，脉弦者，少阳脉，仲景曰：“脉阴阳俱弦者，少阳受病也，当三四日发。以其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。”。又曰：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩”。此小柴胡证具，邪在半表半里之间，故用小柴胡汤和之。口苦者，热干于胆膜之间也，胆气泄而口苦；咽干者，邪结于胸膈之间，是三焦水道不通，不能上承于咽；头晕者，热循经气血上干于脑；目眩者，热邪干于肝，肝经连于目也；往来寒热者，是正邪纷争，邪与正往来斗争，或胜或负，所以热胜者，正胜多于邪也。此邪在半表半里之间，小柴胡汤主之。

不差与大柴胡汤者，以往来寒热，有少阳病，也有阳明的初结的阳明病，是少阳与阳明合病，故用大黄，泻阳明之热。何以知之？仲景曰：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”。

《义疏》二日经传阳明，若不入阳明之府，则三日更循经而传少阳。传少阳则热邪由肌蒸膜，内合于胆，胆气热则胆液上泄，故证见口苦咽干，头晕目眩，往来寒热，热多寒少，心神恍惚，语无伦次，脉弦而急。

盖口苦者，胆气之泄；咽干者，水津之枯（三焦之膜，为水道所行，故中含水津之气，热灼故津枯）；头晕目眩者，胆热循经气上干于脑；往来寒热者，邪在少阳半表半里之界，故循肓膜（肓膜即手少阳三焦之体，遍布人身内外）以出入，而成往来之象；热多寒少者，传经则化热，故多热也；胆热熏脑，故心神恍惚，语无伦次，但不似胃热熏心，谵妄狂躁之甚；脉弦而急，邪入少阳而化热也，宜小柴胡汤，清胆热以和表里，柴胡所以疏膜腠之气也。少阳证多气虚血热，故方治大法，皆益气清荣，补泻并用。

其胆胃两实之证，当用大柴胡法，兼泻胃热。传经至少阳，若府阳盛（此指胆府）极，不再传太阴而入府，则目赤肿痛，头晕痛，两胁下痛，烦甚，谵语不避亲疏，闭目如见鬼状，脉当沉弦而数，此胆热干心，宜权病势轻重，以大、小柴胡法化栽进退，加丹皮、栀子，清心而退荣热，方固不可执也。

《药性赋》曰：疗肌解表，葛根先而柴胡次之。

《本草备要》曰：柴胡，宣，发表和里，退热升阳。苦平微寒，味薄气升为阳。主阳气下陷，能引清气上行，而平少阳、厥阴之邪热（肝、胆、心包、三焦相火。时珍曰：行少阳，黄芩为佐；行厥阴，黄连为佐），宣畅气血，散结调经（昂按：人第知柴胡能发表，而不知柴胡最能和里。故劳药、血药，往往用之。补中益气汤，逍遥散，皆用柴胡，取其和中，皆非解表）。为足少阳胆表药（胆为清净之府，无出无入，其经在半表半里，法当和解，小柴胡汤之属是也。若病在太阳，服之太早，则引贼入门；若病入阴经，复服柴胡，则重虚其表。最宜详慎）。

《伤寒明理论》大柴胡为下剂之缓也。柴胡味苦平微寒，伤寒至于可下，则为热气有余，应火而归心。苦先入心，折热之剂，必以苦为主，故以柴胡为君；黄芩味苦寒，王冰曰：大热之气，寒以取之。推除邪热，必以寒为助，故以黄芩为臣；芍药味酸苦微寒，枳实味苦寒，《内经》曰：酸苦涌泄为阴。泄实折热，必以酸苦，故以枳实、芍药为佐；半夏味辛温，生姜味辛温，大枣味甘温，辛者，散也，散逆气者，必以辛，甘者，缓也，缓正气者，必以甘，故以半夏、生姜、大枣为之使也。一方加大黄，以大黄有将军之号，而功专于荡涤，不加大黄，恐难攻下，必应以大黄为使也。

《伤寒附翼》：此方是治三焦无形之热邪，非治胃府有形之实邪也。因往来寒热，故倍生姜，佐柴胡以解表；热结在里，故去参、甘，加枳、芍以破结。条中并不言及大便硬，而且有下利证，仲景不用大黄之意晓然。后人因有下之二字，妄加大黄以伤胃气，非大谬乎？

《金鉴》柴胡证在，又复有里，故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实，芍药者，解其外以和其内也。去参、草者，以里不虚也；少加大黄，所以泻结热也；斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷，枳、芍得大黄之少，攻半里之效徐。虽云下之，亦下中之和剂也。

【大柴胡汤伤寒身热大便不通烦渴郁冒医案】许学士

一乡人伤寒身热，大便不通，烦渴郁冒，医者用巴豆药下之，顷得溏利，宛然如旧。予视之，阳明结热在里，非大柴胡、承气等不可，巴豆止去积，不能荡涤邪热蕴毒，亟进大柴胡等，三服得汗而解。

【联系条文】自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。

【病因与病机】半虚、半实、半热证。

【辩证要点】脉濡而大，发热，下利、口渴，腹中急痛，小便不利。

【罗按】此时渴，不属少阴，何言太阴？下利津伤故也，胃中无津液，故渴欲饮水。自利而渴，缘何属少阴。前面有“自利不渴者，属太阴”，说明太阴虚寒的证候就是不渴。后边也有“自利而渴属少阴”，但有补充说明“小便色白者，少阴病形释具”。这里自利而渴者，可和少阴病做一个对照，因为有微热，这里没有说小便的颜色，但我想小便色应当不白，应当小而赤。太阴虚证，这里，下利令津液亡失，脉虚而微数，脉濡而大，脉大是为热，津液虚而热，微热而津液伤，故渴。

注家　这个太阴热病，用到石膏和黄芩是因为太阴病那种很虚的脾胃，其实不太能够耐受大黄芒硝。

《会通》邪传太阴经者，当四五日发。足太阴经属脾，故脉濡而大。其经入腹，属脾络胃，上隔挟咽，连舌本，散舌下。邪陷入阴，热势渐深，循经入脾，故腹满发热。脾脏为热所灼，胃肠不能得其津液以消化水谷，故协热下利而腹中急痛。热邪循经上干，故嗌干口渴也。治法当健脾益津，滋阴清热，宜茯苓白术厚朴石膏黄芩甘草汤。

《义疏》三日经传少阳，若不入中精之府，则四日当邪传太阴，证见口渴下利，仍发热不解，而反无汗，以邪陷入阴故也，当腹中急痛，小便不利，脉象濡大而势滑。

盖传经邪至太阴，不再传而转入胃府，便变为脾湿胃寒之证，故脉亦转滑为濡。所以然者，因传经之邪，虽为化热，若热气实，则在三阳已当入府，早成胃实之证，今传至太阴，则热气向衰，热衰即再传入胃，亦不能更成燥热。口渴者，脾气热则胃干而渴也；下利者，脾不纳精，斯水注二肠为利，虽利必为热利者，以热邪移胃，传经自化热也；脾病而肝气乘之，故腹急痛；下利则水谷不分，当小便不利，宜茯苓白术厚朴石膏黄芩甘草汤。苓术运脾以化水，黄芩清胆而治利（热利病源在胆，故黄芩可以止利），石膏以凉肌热，厚朴以降气结，佐甘草以缓急和中（凡气结而痛，痛在一部而拒按者，当用厚朴，若气散漫而痛者，宜沉香以和之）。

此半虚、半实、半热证也。若不再传而入府，则邪还入胃，当腹满下利呕逆，脉亦转滑为濡，势弱而象大，腹满与下利同见，此脾气结而不纳精也。呕逆者，胃气之上逆也，呕甚则腠理开而汗出，呕停则汗止热仍不解，治宜方中加白芍、半夏之属，降胃逆以敛木邪（木邪兼肝胆言之）。盖传经而至太阴，为由阳入阴之关，病之缓急轻重吉凶，悉于此判。若邪过甚至太阴不止，再传少阴，则气热并血，阳邪又盛，故至少阴必仍有热证，但既传少阴，则不治必再传厥阴，此定法也。

《会通》太阴之上，湿气治之，热传太阴，则湿热相合，为肠澼下利。本方用茯苓为君，以除热滲湿。热邪内陷，原由脏虚，故取理中之半：白术以健脾，甘草以和胃，厚朴以行气止痛，石膏以解肌热，黄芩以治热利。稽之《本经》，茯苓主胸胁逆气，心下结痛，寒热烦满，口焦舌干，利小便，术主湿痹，除热消食；厚朴主寒热气血痹；石膏主寒热心下逆气，口干舌焦，腹中坚痛；黄芩主诸热肠避泄痢；甘草主五脏六腑寒热邪气、解毒。六味相合，以之治温病邪传太阴，发热下利，口渴，腹中急痛，诚丝丝入扣之良方也。

【病因与病机】上热下寒，下虚上实。

【辩证要点】脉沉细而数，手足时冷时热，咽中痛，小便难。

注家　邪传少阴的证治，无论是邪从哪经传来，传至少阴。少阴是表证，表证的实证，就太阳证。少阴证，就是表证的虚证。仲景曰：“少阴之为病。脉微细，但欲寐也”。脉沉细而数，少阴脉也，手足时冷时热，咽中痛，小便难。

四日邪传太阴不解，必五日再传少阴，经传少阴，则化热之邪，自气陷血，心气内陷，肾阳下沉，故脉转沉细而数，其象微紧；邪陷脉内，当手足微热而复时厥；心中热甚无汗，咽痛且干，不能饮水，以热在血分，故咽干不能多饮；肾气不化，小便亦难，至此便成心热肾寒，下虚上实之证，宜附子细辛黄连黄芩汤。附子温肾，连、芩泻心，细辛通脉，以散内陷之寒。至六经提纲，所谓少阴为病，脉微细但欲寐者，乃少阴正病，不限于少阴伤寒，更与传经之病殊矣。

又注家云　早年学《宋本伤寒论》，其中关于少阴病之咽痛问题一直心存疑惑，病传至少阴，阴阳俱衰，可热化也可寒化，但少阴病阳气不足为主，若出现咽痛之热症，如何治疗，虽然在少阴病篇载有治咽痛数方，但终感其与少阴病之间有所割裂，未能正面解决此问题。近日读过《桂林古本伤寒杂病论》“传少阴，脉沉细而数，手足时厥时热，咽中痛，小便难，宜附子细辛黄连黄芩汤”。感到豁然开朗，黄芩黄连清上热，附子细辛温肾阳，黄芩黄连降，附子细辛升，阴阳一交，则寒得热热得寒而合和也。

《会通》邪传少阴者，当五六日发。仲景云：“少阴之为病，脉微细”。此为温病热邪入里，自气陷血，故脉沉细而数也。足少阴经属肾络膀胱，其直者从肾上贯肝膈入肺中，循喉咙挟舌本。热邪循经上干，故口燥舌千而渴，咽中痛。热邪循经入脏及腑，气逆于下，肾阳不行，故手足时厥时热，小便难也。宜附子细辛黄连黄芩汤。本方即治少阴病始得之，反发热，脉沉者之麻黄附子细辛汤去麻黄，加黄连黄芩也。本论云，“少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗”。故去麻黄。少阴水脏，肾阳气逆则手足时厥时热，用附子温固肾阳以为君，细辛通脉利窍以为辅，黄连清热于上，黄芩清热于下，以为佐使，温凉互用，以济厥功。允为温病邪传少阴，口燥舌干而渴，手足时厥时热，咽中痛，小便难之的方也。

【联系条文】蛔厥者，其人当吐蛔，令病者静而复时烦，此为脏寒，蛔上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。

【辩证依据】舌有红点；面部见有白斑。

注家　无论从那经传来，现在是邪传厥阴，厥阴是是半表半里的阴证。半表半里的阳证就是少阳证。脉沉弦而急，发热，悚，音 sǒng，害怕，心烦，呕吐。仲景曰：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之，利不止。”厥阴病，为阴阳寒热错杂的证候，属于上热下寒和厥热胜复之类型。由于阴阳交争，故厥热互见，若阴极阳复，则厥冷复为发热，所以时发热。

【罗按】“吐蛔者，宜乌梅丸”。蛔虫，一般生活在小肠和大肠里，就是说，若不是小肠与大肠环境发生变化，它不会乱走的。若是发生吐蛔这个情况，是说明小肠与大肠环境发生变化了，是说明里有寒，它怕冷，所以它向胃里走，所以会吐。这个情况是说明下焦寒。

《会通》邪传厥阴者，当六七日发。足厥阴经属肝，热邪陷里，入阴已尽，故脉沉弦而急也。阴极则出阳，故发热时疏也。其脉循股阴入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃属肝络胆，上贯照，热邪循经上干，故囊缩、心烦、呕逆也。宜桂枝当归汤和荣卫，达肝郁，清热除烦以止呕逆。若热邪干胃而吐蛔者，则宜乌梅丸以敛热杀虫而自愈。

倪海厦　“病者静而复时烦”，有时候好有时候不静的时候就是虫睡觉时候，吃饱了，那虫肚子饿跑出来就会烦了，所以病人情绪在那边动来动去，你就知道那个虫在那边活动。那我们诊断如果一个病人，他这个，哑巴，或者他两手没有了，你怎么处理他？看他的舌头下方，就是我们那个，拉出来，这个把那个下嘴唇拉出来看牙齿和嘴唇交缝的地方，会有很多白卵白色的卵，还有眼白的里面会有些蓝色的点，蓝色的点，这都是代表肚子里面有虫。还有我们的百虫窝，我们的那个针灸里面百虫窝都可以协助我们诊断里面有虫。

本方即当归四逆汤去细辛、木通、大枣，加黄柏、半夏也。当归四逆汤治身痛如掣，荣卫不礼，寒邪在少阴也。此汤治心烦呕逆，荣卫不和，热邪在厥阴也。桂枝益阳气，当归和阴血，芍药通痹，甘草调中，四味相济，以和荣卫。黄柏以除热烦，半夏以止呕逆。温病邪传厥阴，发热时疏、心烦、呕逆，非此莫愈。

【乌梅汤加味治痛经医案】蒲辅周

董某某，女，41 岁。痛经 10 年，月经干净后 10 天左右，即开始阴道、少腹牵拉样疼痛难忍，直到行经方渐缓解消失。然行经不利，有血块，少腹疼痛较甚，伴有嗳气，矢气，大便溏，心烦，失眠，恶热喜凉，精神困倦。近年来渐加重，曾服活血化瘀、疏肝解郁之剂亦未见效应。脉右沉细无力，左弦细，舌质稍暗，苔薄白，证属厥阴为病，寒热错杂，肝脾失调，气血不和。治宜调肝和脾，兼理气血，拟乌梅汤加味。处方：

乌梅 10 克　花椒 6 克　干姜 6 克　马尾连 9 克　细辛 3 克　黄柏 6 克（制）　附片 4 克　当归 9 克　党参 9 克　吴茱萸 5 克

红糖为引，水煎服。

服 2 剂，阴道少腹牵拉疼痛减轻，服 5 剂而消失，续服 7 剂，月经来潮时疼痛已微，嗳气便溏有好转，继服乌梅丸调治而愈。

【按】痛经，凡阴道少腹牵引疼痛者，其病与厥阴关系最为密切。因足厥阴之脉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹。据蒲老经验：若肝郁血虚者，选用逍遥散；血虚寒闭者，选用当归四逆汤，用之可效；而对寒热错杂，气血失和者，选用乌梅丸则有较好疗效。

【乌梅丸治腹痛舌有红点虫积医案】高齐民

又诊一女患者，右少腹经常作痛，西医诊断为慢性阑尾炎，曾用大黄牡丹皮汤、慧茂附子败酱散等方，腹痛依然，面色萎黄，杳不思食，舌有红点；面部见有白斑，诊为虫积腹痛而非肠痈，用乌梅丸改汤剂，温脏安蛔，药后排出蛔虫十多条，腹痛乃愈。类似病例甚多，说明中医认证确属重要。

【乌梅丸改汤加减施治胃脘痛】

患者龚某，男，45 岁。起病 2 日，胸部及胃脘胀闷作痛，难以忍受，呻吟不止，胃脘板硬而拒按，口干而极喜热饮，人甚怕冷，间或呕吐痰涎，不思饮食，小便色黄有灼热感，大便不畅，舌上满布滑腻黄苔，脉象弦数。初诊据此脉症，证属痰热结胸，处以小陷胸汤合四逆散加减，服 2 剂痛不见减，大便仍未解。复诊据《金匮要略》中“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”的记载，予大柴胡汤加减，大便虽得畅下，但痛势未见明显减退。诊得患者口干而喜热饮，怕冷一直不除，苔黄而滑腻。表面似为陷胸汤证，而实为寒热错杂之乌梅丸证。乃用乌梅丸改汤加减施治。

乌梅 10g　黄连 10g　附片 7g　干姜 3g　当归 10g　黄柏 6g　党参 10g　桂枝 6g　白芍 6g

水煎服，日服 1 剂。服 1 剂而疼痛减轻，2 剂痛减六七，后又以上方加减，再 2 剂而痛止。（《中国百年百名中医临床家丛书·杨志一》）

【猪油治胆道蛔虫症】高齐民

我在“沅江血防科研组”任组长，下湖区调查。去的地方很偏僻，去 1 次县城要 3 天。一天夜里，声比一声急促。小孩子痛得要紧，估计生胆道蛔虫病。

十分钟后，现在湖上风大，开玩笑地说：“高神仙，只有你的仙丹当解当前燃眉之急。”我说：“仙丹没有，我有个土办法咱们试试。”我问小孩的爸爸：“你家有香油没有？”主人说：“没有，有炼好的板肉行不行？”我说：“行。把炼好的猪板油一两，放勺中加温，30 度左右，加一勺白糖，让你儿子喝下去。”喝下五分钟，小孩不哭啦，笑着与妈妈讲话。外科大夫问：“老高，你这是什么方法？”我说：“我也不知道，记得小时候听村里人说，谁家的小孩肚子疼得要死，喝了一两香油，几分钟就不疼啦。”今天主人没香油，我改猪油试试，还真灵。你想，突然大量的猪油下肚，胆囊应急，马上强烈收缩，将钻入胆道进退两难的蛔虫排射出胆道，腹痛能不马上缓解，也免了手术之苦。

一次在西医病房，住院治疗血吸虫的病人，突然腹部绞痛，诊断为“胆道蛔虫症”。马大夫请我会诊，我就用此方法，让病人喝一两多猪油，疼痛迅速解除，免了一次手术。

我治痈疳，除外涂豕膏外，还常用民间方法，调蛋清外涂，每日涂 3~4 次，脓肿会很快消失。

《会通》此结论以上六节，皆温病传六经脉证并治之正法，乃仲景所撰，所以补《素问》之阙佚也。

【病因与病机】太阳少阴同病。

【辩证依据】头痛口干、烦满而渴，脉时浮时沉，时数时细。

成无己　阴阳俱病，表里俱伤者，为两感。以其阴阳两感，病则两证俱见。始得一日，头痛者属太阳，口干烦满而渴者少阴。至二日，身热谵语者阳明，腹满不欲食者太阴。三日，耳聋者少阳，囊缩而厥者厥阴。水浆不入，不知人者，胃气不通。

张景岳　两感者，表里同病也。足太阳与少阴为表里，故在太阳则为头痛，在少阴则为口干、烦满。

黄竹斋按　热邪在太阳则脉浮数，在少阴则脉沉细，今表里同病，正邪相争，故脉时浮时沉、时数时细也。凡两感病，皆阳实阴虚，故用大青龙汤以散太阳之热实，加附子以固少阴之阳虚。

刘昆湘　此言伤寒表里两经同感之证（与两邪杂合，表里并病，亦谓之两感，名同而实不同）。寒邪一日，伤于太阳，外客皮毛，乘虚内陷，寒胜入脉，遂合少阴，表里同中，遂成太少两感之证，两经气相表里，故寒邪两感，则病气扰乱于中，时而外越，时而内陷，证象则头痛口干，烦满而渴，头痛烦满，邪并于太阳也，并阳之时，必外见发热恶寒；脉转浮数，口干而渴，邪并于少阴也，并阴之时，必脉转沉细，而证但欲寐。证象忽躁忽静，忽表忽里，脉象亦时浮时沉，时数时细，故治其裹，则阳亡外散；治其里，则邪陷内结，法宜以大青龙加附子主之。麻、桂、杏、甘，开玄府以解外寒，石膏清热以除烦，附子通阳而固肾，以姜枣调中府之气，则发表不至阳亡，清里不至邪陷，温肾不至化热，斯亦法良意美，上工苦心者矣。

注家　大青龙汤加附子证。其症恶寒发热，身痛如被杖，头痛如斧劈，口干欲裂，烦满而渴，脉时浮时沉时数时细，方用大青龙加附子汤。

此肾阳素亏，又病感寒温病也。恶寒发热者，里气亏乏于内，荣卫郁阻于外也。身痛如被杖者，肾阳不能达于外，卫气不能外发也。头痛如斧劈者，肾阳离根上卫也。口干欲裂，烦满而渴者，上焦津液，被卫气闭敛之热烧灼也。脉时浮时沉时数时细者，下焦无阳，中气失根，不能安定也。方用大青龙汤。麻黄、桂枝各一钱，杏仁二钱以开卫闭，生石膏二钱以清卫气闭于上焦之热，炙草二钱，生姜一片，红枣二钱以补中气，加附片三钱以回肾阳也。

此症头痛而至如劈，脉又摇摇无定，肾阳拔泄，并于头上，其中下之虚极矣，非附子、炙草不能挽回根本。口干而至烦渴，上焦燥热极矣，又非石膏不能回复津液。身痛如杖，荣卫郁极，非麻黄、桂枝不能调和荣卫。温病而用麻桂，其中必兼有寒邪也。

此病用此方，非老手确有把握，不可试用。可用三豆各三钱，加薄荷一二钱煎汤，调服肾气丸五钱以代之。薄荷可代麻桂，三豆可代石膏、杏仁、甘草、红枣。肾气丸之山药、熟地、丹皮，有补津液之能，山苵萸、附、桂可回肾肝之阳，茯苓、泽泻有益中土。荣卫司于肝肺，根于中气，而起源于肾家。注重肾家以达荣卫，实为此病要本治法，见效而不犯险。

大凡外感之病，脉象微弱，或洪虚，原因皆是内伤。如浮沉细数不定，则内伤至极矣。不治内伤而徒治外感，外感之药，无不耗散伤内者，内益伤病益重矣。脉象浮沉细数不定，为用肾气丸的根据。药店的肾气丸，内有车前、牛膝，过利小便，不合此病。须用桂附地黄丸便合，即古方的肾气丸。

本篇温病方中之乌梅、三豆、肾气三方，皆内伤之要法，皆事实上常有，前人书中所无。前人书中何以无内伤治法，只因王叔和将《内经》“冬伤于寒，春必病温”二句经文的“冬寒”的“寒”字，认为“风寒”的“寒”字，谓冬日伤了寒气，登时病作为伤寒，登时不病，寒毒藏于肌肤，来春发作，化为温毒。遂认为温病为毒气，所以用药皆以解毒清热为主。不知温病全由内伤也，更不知春温的温字，乃天人的生气也。知温病为天人的生气为病，自知设法保其生，自不致将人治死也。大青龙汤加附子证。此方见湖南主席何健手抄伤寒古本。其症恶寒发热，身痛如被杖，头痛如斧劈，口干欲裂，烦满而渴，脉时浮时沉时数时细，方用大青龙加附子汤。

此肾阳素亏，又病感寒温病也。恶寒发热者，里气亏乏于内，荣卫郁阻于外也。身痛如被杖者，肾阳不能达于外，卫气不能外发也。头痛如斧劈者，肾阳离根上卫也。口干欲裂，烦满而渴者，上焦津液，被卫气闭敛之热烧灼也。脉时浮时沉时数时细者，下焦无阳，中气失根，不能安定也。方用大青龙汤。麻黄、桂枝各一钱，杏仁二钱以开卫闭，生石膏二钱以清卫气闭于上焦之热，炙草二钱，生姜一片，红枣二钱以补中气，加附片三钱以回肾阳也。

此症头痛而至如劈，脉又摇摇无定，肾阳拔泄，并于头上，其中下之虚极矣，非附子、炙草不能挽回根本。口干而至烦渴，上焦燥热极矣，又非石膏不能回复津液。身痛如杖，荣卫郁极，非麻黄、桂枝不能调和荣卫。温病而用麻桂，其中必兼有寒邪也。

此病用此方，非老手确有把握，不可试用。可用三豆各三钱，加薄荷一二钱煎汤，调服肾气丸五钱以代之。薄荷可代麻桂，三豆可代石膏、杏仁、甘草、红枣。肾气丸之山药、熟地、丹皮，有补津液之能，山苵萸、附、桂可回肾肝之阳，茯苓、泽泻有益中土。荣卫司于肝肺，根于中气，而起源于肾家。注重肾家以达荣卫，实为此病要本治法，见效而不犯险。

大凡外感之病，脉象微弱，或洪虚，原因皆是内伤。如浮沉细数不定，则内伤至极矣。不治内伤而徒治外感，外感之药，无不耗散伤内者，内益伤病益重矣。脉象浮沉细数不定，为用肾气丸的根据。药店的肾气丸，内有车前、牛膝，过利小便，不合此病。须用桂附地黄丸便合，即古方的肾气丸。

本篇温病方中之乌梅、三豆、肾气三方，皆内伤之要法，皆事实上常有，前人书中所无。前人书中何以无内伤治法，只因王叔和将《内经》“冬伤于寒，春必病温”二句经文的“冬寒”的“寒”字，认为“风寒”的“寒”字，谓冬日伤了寒气，登时病作为伤寒，登时不病，寒毒藏于肌肤，来春发作，化为温毒。遂认为温病为毒气，所以用药皆以解毒清热为主。不知温病全由内伤也，更不知春温的温字，乃天人的生气也。知温病为天人的生气为病，自知设法保其生，自不致将人治死也。

【大青龙汤加附子治疗流行性脑脊髓膜炎】翟冷仙

庄某，女，8 岁，1965 年 3 月 7 日初诊。昨夜突然发热畏寒，头痛项强，喷射性呕吐，吐出宿食、痰涎，周身出现紫色淤斑，神志时清时昧。体温 40.1℃，血检：白血球 28700，中性 93％，淋巴 7％；脑脊液检查：浑浊，乳白色，白血球 1200/立方毫米，中性 96％，淋巴 4％，糖 10 毫克％以下，蛋白（+++）。初步印象：流行性脑脊髓膜炎。其家属要求中药治疗。

刻诊：上证依然，无汗心烦，口渴欲饮，咽喉红痛，肢冷，舌赤，苔薄白、脉浮缓。证属太阳少阴两感，拟大青龙汤加附子。处方：

麻黄 9 克（去节，先煎，去上沫）　桂枝 9 克　 炙甘草 9 克　光杏仁 9 克　 生石膏 45 克　熟附片 6 克　红枣 6 枚　 生姜 3 片

水煎，每隔 2 小时服 1 次。

服 2 帖，头痛项强、发热恶寒等症减退，肢冷转温，呕吐亦比，体温降至 39.4℃，但紫斑末消。血检：白血球 15,100，中性 88％，淋巴 12X。

原方加石膏 30 克。再服 2 帖，诸症基本消退，但头仍有阵发性轻度疼痛，原方再服 1 帖，诸症消失，神情活泼。

体会：本例头痛项强，发热恶寒，心烦，为太阳中风；由风邪袭表，致上焦不通，玄府闭塞，卫气不得泄越；当此之时，惟取汗法，若以发热、项强误认为肝风内动或阳明积热而以牛黄丸或紫雪丹遏之，则反致邪热内陷而病更重。口渴，呕吐宿食痰涎，咽痛，肢冷，为寒伤少阴。因其太阳少阴同病，故以大青龙汤加附子，一以解表清里，一以温少阴之寒。

【大青龙汤加附子治愈流行性乙型脑炎】翟冷仙

刘 xx，男，7 岁，患儿发热，头痛，昏迷，抽搐已 1 天，于 1958 年 8 月 10 日初诊。体温 40.3℃，大便秘，小便失禁。

检查：急性病容，昏迷嗜睡，呼吸深，有鼾声，瞳孔反射消失，颈项强直，呼吸音粗糙，肝、脾未扪及，布氏征（+），克氏征（+），巴氏征（+），血象：白血球 15400，中性 88%，淋巴 12%；脑脊液：白色，透明，凝固物（+），潘氏试验（+），蛋白（+），糖 10-50 毫克%，白细胞总数 135/立方毫米；涂片：细菌（一）。西医诊断为“流行性乙型脑炎”。

中医诊治：头疼剧烈，项背强直，壮热无汗，两目上视，烦躁谵语，神识昏迷，手足妄动，频繁抽搐，四肢微厥，大便秘，小便自遗，唇干口渴，舌质红、苔白薄，脉浮数。诊为“太阳与少阴并病”。治以解表清里温经为主，予大青龙汤加附子。

【处方】

麻黄 6 克（去节，先煎去沫）　桂枝 6 克　光杏仁 10 克　生石膏 60 克　炙甘草 6 克　熟附片 10 克　红枣六枚　鲜生姜三片

一剂。

8 月 11 日二诊：服上药后半小时许。周身漐漐汗出，热稍降，神识清醒，头痛已止，项背强直、谵语抽搐亦解，舌质渐淡、苔白薄，脉浮数。原方减麻黄、桂枝，加薄荷 6 克、连翘 10 克，继服一剂。

8 月 12 日三诊：服上方后，证情复剧变如初，舌质红、苔白薄，脉浮数。原方互去连翘、薄荷，仍加麻黄、桂枝，一剂。8 月 13 日四诊：进大青龙汤加附子后，头痛、项背强直和壮热抽搐又止，神识清，略可饮食，舌质红、苔薄白，脉浮数。继进一剂。8 月 14 日五诊：药后诸证消失，大便畅通，小便自主，饮食渐增，已能下地行走，舌质转淡、苔白薄，脉浮数。又服原方二剂，病愈出院。

【大青龙汤加附子治愈流行性乙型脑炎】翟冷仙

于，男，10 岁，患儿于 1974 年 7 月 24 日上午因发热（体温 38.8℃），昏迷，抽痉而来院急诊，经西医诊查并通过脑脊液检查确诊为：“流行性乙型脑炎”而收住入院。西医治以抗菌素、激素、补液，至下午 3 时，患儿家长要求中药治疗。

余诊时证见头痛项强，壮热无汗，口渴烦躁，两目上视，痉挛，神识昏迷，不省人事，大便秘，小便自遗，口虽不太噤，但舌卷不能言，看不见舌苔，脉浮数。诊为“太阳与少阴并病”。治以解表清里温经为主，予大青龙汤加附子。

值余处方之际，见西医嘱取冰块遏颈、电扇煽风，作物理降温之举。余即止之曰：“且请从缓，余正取汗法，须避风，待服中药后，观察 3 小时，再作措施。”

【处方】

麻黄 10 克（去节，先煎去沫）　桂枝 6 克　光杏仁 10 克　炙甘草 6 克　生石膏 60 克（碎）　熟附片 10 克　红枣六枚　鲜生姜三片

配二剂，每剂煎 2 次，合并药汁，每隔 3 小时服 1 次，以待周身漐漐，微似汗出。服药后 15 分钟，患儿家长向余告知：身有汗润。余即嘱其避风，放下帷帐，加覆单被。

7 月 25 日早晨二诊：己得漐汗，体温 37.8℃，神识稍清，舌卷已伸，舌质赤、苔薄浑，脉浮数。原方如法再服二剂。

7 月 26 日早晨三诊：体温 37.5℃.神识清，能言语，说头不疼，舌质淡赤、苔白薄尖红，脉浮数。原方如法再进二剂。

7 月 27 日旱晨四诊：体温 37.1℃，神识清醒，额头热退，略可饮食薄米汤，舌质淡赤、苔白薄，脉浮数。原方再进一剂，分早晚各服 1 次。

7 月 28 日早晨五诊：体温 36.8℃，诸证若失，大便已通，略可饮食，苔脉如前。继续服用 3 天，痊愈出院。

【按】特流行性乙型脑炎属祖国医学“暑温”范畴者恒多，然亦有属“太阳与少阴并病”者。盖头痛项强，壮热无汗，烦躁抽搐乃寒邪伤及太阳之表，郁热不得宣泄之证；口渴肢冷为寒伤少阴之象，故以大青龙汤加附子，一以解表清里，一以温少阴之寒，药后汗出漐漐，热退神清，诸证自除。余救治 30 余例本病患者，无一失败。总结用方经验，应掌握的主证为：壮热无汗，舌润苔白，脉浮或细弱，肢冷。若见壮热汗多，烦渴引饮，苔干黄糙舌绛，脉洪大者，则非本方所宜，当用白虎之属。所举两案，以示用方大略。

【大青龙汤加附子验案】赵东奇

刘某，女，60 岁。以“浑身酸痛三天”为主诉于 2004 年 10 月 15 日就诊，患者诉三天前不慎受凉后始出现恶寒和浑身身酸痛，患者自行服用感冒药后，恶寒之症已除，但仍然感到浑身酸痛，且重，抬举无力，无汗，小便量少且频，口干且不欲饮水，大便日一行，味不臭，成形，舌质淡胖且嫩，苔湿润薄白，脉在中部，缓。望诊所见患者形体肥胖，肌肉松软，头大脸阔，脸有虚浮貌，脚步滞重。辨为溢饮，但患者为阴寒体质，选用大青龙汤小剂加附子。处方：

生麻黄 9 克　桂枝 3 克　杏仁 5 克（杵）　炙甘草 3 克　生石膏 10 克　红枣 6 克　生姜三大片（炮）　附子 15 克

一剂。

并嘱患者先服一煎，是否服用第二煎与笔者联系后再决定。（是否可以用麻黄附子细辛汤或桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤呢？此患者有小便不利和口干之症，当有水饮之邪。无心下部的症状，所以没有考虑用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤。无发热和但欲寐之症，所以没有用）患者服用第一煎后三个小时与笔者联系诉服药无明显汗出，笔者嘱其服用第二煎后去睡觉。第二天上复诉时患者诉服药后无明显汗出，但小便次数增多且顺畅，浑身酸痛已去十之三四。处方：

生麻黄 13 克　桂枝 5 克　杏仁 7 克（杵）　炙甘草 4 克　生石膏 15 克　红枣 10 克（炮）　附子 15 克

一剂。嘱其服后无明显汗出可隔三个小明服第二煎。下午患者复诊时诉服药后有汗出之意但无明显汗出，小便仍是次多量多且顺畅，但诉服药后心悸明显，中午无明显睡意。舌象同前，脉缓。处方同二诊方炮附子减为 10 克，一剂，嘱其根据服药后浑身酸痛的情况自行调整服药的次数。愈。

【注】该患者为内寒重的阴寒体质类型，因是家庭主妇，长期下水操劳家务，寒湿之邪入侵致溢饮，如是选用大青龙汤则有亡阳多汗之虑，但患者初诊的当下之症又非大青龙汤不能为功，所以为慎重起见，笔者首诊时选用大青龙汤之小剂，取其开郁解表以畅膀胱之腑，复其气化之能，并加用附子固其少阴之阳，防因大青龙汤的腾龙作雨之用而有拔肾根之弊。服药后无明显汗出，但小便顺畅也是太阳之腑气化功能恢复的征兆，由于患者之体尚能承受大青龙汤小剂，所以二诊时笔者改用大青龙汤中剂。从患者服药后出现心悸的症状也可知初诊时用大青龙汤小剂的正确性。

【罗按】此承上条，“若两感于寒者”，邪在太阳与少阴时不治，二日即传经入里，阳明与太阴相表里，故阳明与太阴受病。阳明病者，证见身热、谵语，阳明身热，必蒸蒸发热也，热胜神昏，令谵语；太阴病者，证见腹满，不欲食；脉时高时卑，时强时弱者，正邪纷争者是也。“卑”，荣气弱也。仲景曰：“荣气弱名曰卑”。

成无己　至二日则太阳传于阳明，而少阴亦传于太阴，身热谵语者阳明，腹满不欲食者太阴。

张景岳　阳明、太阴为表里，二经同病也。

黄氏按　高卑，犹上下也。热邪在阳明则脉高强，在太阴则脉卑弱。今表里同病，止邪相争，故脉时高时卑、时强弱也。宜大黄石膏茯苓白术枳实甘草汤。

《义疏》阳明与太阴相表里，二日阳明受病，邪客在肌，胃络内陷，遂合于脾，邪连两经，表里同病。证则腹满身热，不欲食而谵语，腹满不欲食者，邪之在太阴也；身热汗出而谵语者，邪之在阳明也。阳明、太阴两感，必时而汗出发热，时而身热无汗，四肢不举，脉象亦时高时卑，时强时弱。胃气鼓，则脉为乍高而强；脾气陷，则脉又乍卑而弱。斯时治太阴，则阳明愈实，必谵妄狂躁以终；攻阳明，则太阴益陷，当自利不禁而死。法宜茯苓、白术，转太阴以运脾阳；大黄、石膏，清阳明而泻胃热；枳实以降气结；甘草以和中府。表里和而两感之邪解矣。

注家　邪在阳明与太阴时不治，三日即传经入阴，少阳与厥阴相表里，故厥阴与少阳受病。少阳病者，证见耳聋。仲景曰：“尺寸俱弦者，少阳受病也，当三四日发。以其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋”。厥阴受病。仲景曰：“尺寸俱弦微者，厥阴受病也，当六七日发。以其脉循阴器、络于肝，故烦满而囊缩。”证见囊缩而手足逆冷；脉乍弦乍急，乍细乍散，弦者，乃肝脉也。

成无己　至三日阳明传于少阳，而太阴又传于厥阴，耳聋者少阳，囊缩而厥者厥阴，水浆不入，胃气不通也。

陈修园　少阳与厥阴为表里，故见少阳之耳聋，厥阴之囊缩而厥，水浆不入，谷气绝也。

黄氏按　热邪在少阳则脉弦细，在厥阴则脉急散。今表里同病，正邪分争，故脉乍弦乍急、乍细乍散也。宜当归附子汤。

《义疏》少阳与厥阴为表里也，三日少阳受病，邪客在膜，内陷于络，表里受邪，遂成两感，其证则耳聋囊缩而厥，水浆不入。耳聋者，邪在少阳；囊缩而厥者，邪入厥阴；水浆不入，肝气胜而胃将绝矣。少阳、厥阴两感，必时而发厥，时有寒热往来之象，脉象亦乍弦而细，乍急而散。阴阳表里之气，乱而相移，以厥阴为阴尽之藏，故较太阳少阴、阳明太阴之两感，尤为难治，宜当归附子人参黄连黄柏汤救之，此温养厥阴经脉，且固少阴阳脱之剂也。参、归、附子，温荣益气，以起肝阳之陷；黄连黄柏，分走上下，以清内啖之热，必待由藏出府，始得徐和少阳。凡两感证，皆极重难治之病，初感已甚可也危，至阳明太阴，则当不省人事，故曰多不可治。若全不识人者，法在必死，至六日六经气尽而终矣。以两感证一日而传两经，三日则传遍六经，三阴三阳五藏六府，皆已受病，荣卫之用不行，藏府之气不通，未有不死者也。曰六日者，亦举其概而言之，或过期，或不及期，其死皆以数日之间也必矣。

注家　上边条文说的是疾病传经变证的死证，多数无法医治，如果昏不识人，不省人事，六日必死。假若病邪已经入三阴三阳、五脏六腑，就是荣卫不行，脏气腑气已经不通，必死。所谓两感于寒，就是表里已经受寒邪，这个是死证，也是这个原因。

成无己　《内经》曰：五脏已伤，六腑不通，荣卫不行，如是之后，三日乃伤，何也？岐伯曰：阳明者，十二经脉之长也，其血气盛，故云不知人，三日其气乃尽，故死矣。谓三日六经俱病，荣卫之气不得行于内外，腑脏之气不得通于上下，至六日，腑脏之气俱尽，荣卫之气俱绝，则死矣。

张景岳　如此之后，三日乃死，谓两感传遍之，后复三日而死也，盖即六日之义。

注家　“若不加异气者”，此异气，多指“风寒暑湿燥火六邪”，这里指泛指引起病邪的诸多因素，包括外因自外感受六邪，也称六淫；内因自内而伤谓之七情，外加劳逸。也有注家认为是：异气者，行流时气也，感之则成坏病证，即诸如“凡时行者，春时应暖而反大寒；夏时应热而反大凉；秋时应凉而反大热；冬时应寒而反大温。此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也”这类的情况。看官自行理解吧。

至七日太阳经尽，邪气当衰，头渐趋不痛而愈。八日之期，邪当传阳明，身热少歇者，是谓未达蒸蒸发热之阳明热盛，是里热渐退，是阳明见愈的情况；九日之期当传少阳，少阳当耳聋，耳聋微闻者，邪已从少阳却也；十日之期，太阴邪衰，当见腹满时减复如故，就是有时腹满的症状会减少，但又变腹满，但胃口，想吃东西，这是胃气回复的情况，太阴病将会好的情况；十一日之期，邪在少阴，如果见到渴止舌干，这是少阴肾气回复的迹象，肾能化气故不渴而舌干，阳气复也。“已而嚏”，欲已，就是病想好了，就会打喷嚏。十二日之期，邪在厥阴，当腹满而囊缩，若见阴囊不缩而见舒展，少腹不满而微下，就是下利已基本止了，病人会精神很爽。若在十三日之期或者以上，病邪已经遍传三阳三阴，尺寸脉陷而不见，这个是十分危险了。

注家　此异气者，一说，所谓感异气者，行流时气也，感之则成坏病证，即诸如“凡时行者，春时应暖而反大寒；夏时应热而反大凉；秋时应凉而反大热；冬时应寒而反大温。此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也”。

我觉得应当是泛指引起疾病的诸多因素，包括饮食不节，房室内无度等等。

“当依坏病证法而治之”，和“知犯何逆，随证治之”相通，大意就是依据脉证，按本书所说的坏病的治法去治。

“若脉阴阳俱盛，重感于寒者，变成温疟”。成无己曰：脉阴阳俱盛者，伤寒之脉也。《难经》云：伤寒之脉，阴阳俱盛而紧涩。经云：脉盛身寒，得之伤寒。则为前病。热未已，再感于寒，寒热相搏，变为温疟。王三阳曰：阴阳俱盛者，伤寒脉也。十三日以上，寒已传里，变为热病矣，脉当沉数，今复见伤寒脉，岂非重感于外寒乎？寒热相搏，故曰变为温疟。

“阳脉浮滑，阴脉濡弱，更伤于风者，变为风温”。成无己曰：此前热未歇，又感于风者也。《难经》云：中风之脉，阳浮而滑，阴濡而弱。风来乘热，故变风温。

“阳脉洪数，阴脉实大者，更遇温热，变为温毒，温毒为病之最重也”。成无己曰：此前热未已，又感温热者也。阳主表，阴主里，洪数实大皆热也。两热相合变为温毒。以其表里俱热，故为病最重。王朴庄曰：此温毒与《金匮》阳毒阴毒同。洪数者，气之热；实大者，血之热。温热之气挟毒戾而入阳明变为温毒，凡一切斑疹皆其类也。毒之陷伏者即不治，故云为病最重也。

“阳脉濡弱，阴脉弦紧者，更遇温气，变为温疫”。王朴庄曰：温疫，即湿温。（按湿温，即湿温时疫，非《难经》所谓伤寒有五之湿温也）时行之气，不外寒、热、燥、湿四者。寒变温疟，热变温毒，燥变风温，湿变温疫，故《总病论》叙四种温病，直以温疫为湿温。濡弱者，天气之湿客于上，故阳脉见之；弦紧者，地气之湿客于下，故阴脉见之。温气者，春夏间先时太过之热，蒸动地湿之气，伤寒病后受之，蕴而成身热多汗不解之证。此气易于传染，能使长幼受多相似，故名为疫。言温疫者，以别于寒疫也。寒疫必兼寒湿，温疫必兼湿热，此其大略也。

【许学士风温医案】

己酉，虏骑破淮，俱疫疠大作。时有王朝奉寓天庆，得疾，身热自汗，体重难以转侧，多眠，鼾睡。医作三阳合病，或作漏风证，治之不愈。予曰：此风温病，投以葳蕤汤，独活汤，数日瘥。

论曰：仲景云，见太阳病脉篇。太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病，若发汗已，身灼热者，名曰风温，风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重多眠睡，鼻息必鼾，语言难出，若被下者，小便不利，直视失溲，若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭。又云：阳脉浮滑，阴脉濡弱，更遇于风，变为风温，大抵温气大行，更遇风邪，则有是证，令当春夏，病此者多，医作伤寒漏风治，非也。不是火不可下，不可大发汗，而仲景无药方，古法谓可取手少阴火，足厥阴木，随经所在而取之，故用葳蕤汤，独活汤辈为宜，若发热无下证者，当用知母石膏汤，误汗之，则防己黄汤救之。

注家　隐忍冀差：“差”同“瘥”，对疾病隐瞒忍耐，希望能自己好转病愈。痼（ɡù）疾：顽固不愈的久病。滋甚：更加严重。时气不和：感受时令不正之气而身体违和。寻其邪由：寻找致病的原因。腠（còu）理：肌肉皮肤间的纹理。

大凡有了疾病，应该即时治疗，如果不能即时求医诊治，而隐瞒着、忍耐着，希望侥幸自愈，往往因此而酿成积久难愈的病。尤其是小儿与妇女，更容易拖延不治，使病势更加严重。如果因外受时令之邪而身体不适，就应当及早告诉家里的人，请医生诊治。寻找致病原因，乘病邪还在腠理的时候，及时进行治疗，很少有不愈的。如果病人隐瞒忍耐，过了许多日才说，病邪已经侵入脏腑，那就难以制止了。这是家中发生患病的人，应当考虑注意的要点。凡需制作汤药，不可拘泥时间的早晚，一旦感到有病，就应立即请医治疗，只有这样，才容易治愈。如或稍有拖延，病情就会发生变化，这时虽然要求医治，一定难于收效了。

本条讲患病应当早治，切忌拖延。本条提出患病必须早治的意义及失治的严重后果。有许多疾病，因为未能及时治疗，以致病邪日深，病势日重，而成为难以治愈的沉疴痼疾；尤其是小儿和妇女，由于小儿不能诉说病情，妇女多隐疾难言，因而失治的后果更为严重。因感受时令不正之气而发生的疾病，病势发展很快，更应当注意早期治疗，以免病邪向里转变，酿成难以救治的危局。在服药方面，也不可拘于早晚，一感觉有病，就应随时医治，随时服药，只有这样，才能很快痊愈。否则，病情恶化以后，再去求医服药，就难以为力了。

【罗按】方就是药方，法，就是指用药的办法，方后有注的就是用药的办法。大意是：病人若不按医嘱来用药，不须治之，治之不愈，反让自己声名受损。

注家　服药不能依照规定的方法，任意违背医嘱，那就不必治疗。

本条讲服药应当遵循医嘱。临床治疗除了医家处方用药必须符合病情，是愈病的条件外，在煎药用水方面、煎药时间方面、投药先后方面、服药时间方面、药后调护方面等都有一定的法度，这需要病家的密切配合，才可能取得预期的疗效。否则，不仅难以收效，甚至发生其他变化，如果治之也没有效果，不如不治。

【注】温覆：用衣被覆盖。协热遂利：表症因误下而邪内陷，致发生下利，表证仍在，发热而利，称为协热利。困笃：病变沉重难医。

注家　大凡伤寒病，多为感受风寒所致。开始时风寒侵袭肌表，渐至由表入里，病邪一旦入里就不易解除了。因此，凡风寒在表，应及时治疗，施用发汗解表，并注意服药后适当加盖衣被，使浑身温暖而得汗，病邪就会消散。

若不遵循表里先后的症治规律，一起病就行攻下，就会引起变症。因此，若表症尚未解除，还应当先解表，解表后，才能使用攻下的方法。若表症已解而里症未除，一般可用下法。但若里实未成，未见大满大实之症，则不可用攻下法，若过早攻下，则不能解除其病；若表症已解，而里实已甚，肠中燥屎已成，而见大满大实之症，就应攻下燥屎，燥屎得去，则病可愈。若不能攻下，而妄行攻下，使正气受损，邪热内入，而产生协热下利、烦躁等各种变症的，不可胜数，病变轻的则会加重，重的则会死亡。本条论治疗外感病使用汗下的一般原则应以辩证为前提，既要防止早下误下，也要避免应下失下。

成无己　凡中风与伤寒为病，自古通谓之伤寒。《千金》曰：夫伤寒病者，起自风寒，入于腠理，与精气分争，荣卫偏隔，周身不通而病。风寒初客于皮肤，便投汤药，温暖发散而当者，则无不消散之邪。先解表而后下之，则无复传之邪也。表证虽罢，里不至大坚满者，亦未可下之，是邪未收敛成实，下之则里虚而邪复不除，犹生寒热也。外无表证，里有坚满，为下证悉具。

《外台》表和里病，下之则愈。下证既具，则不必拘于日数。下之不当，病轻者，证犹变易而难治，又矧重者乎。

《义疏》所谓不在证治者，谓大热下陷，或瘀热在里，邪已内伏，外证不具，故曰不在证治，必脉象可凭，或沉紧而实，或沉实而结，既属下陷之邪，原为外感所致，犹当先解其表，表解而后可攻。若未和其外，而遽下之，则邪陷不解，而内结愈深，如大结胸证之类是也。若表邪未解，而内不消散，邪结尚非大满（未至于满甚也），皮腠犹生寒热（生寒热，即发寒热也），内实未成，经证犹在，则病不可下，若表已解而内不消散，大满大实，坚有燥屎，胃实之象已具，自可下之。盖用药惟在平辨之审，原不必计日施治，虽四五日，峻攻亦不能为祸也。不宜下，而便攻之，内以下虚，表因攻陷。所谓热入者，谓表热内入也。病随体变，或邪入肠胃，而协热下利，或邪陷包络，而烦躁懊恼，为诸病变，不可胜数，其逆之轻者，则病转困笃，重者则必死矣。

【许学士表未解不可下医案】

己酉夏，一时官，病伤寒，身热头疼无汗，大便不通，已五日矣。予适自外邑归城，访之，见医者治大黄芒硝辈，将下之矣。予曰：子姑少待。予适为诊视，视之脉缓而浮，卧密室中，自称恶风。予曰：病患表证如此，虽大便闭，腹且不满，别无所苦，何遽便下，于仲景法，须表证罢，方可下，不尔，邪毒乘虚而入内，不为结胸，必为协热利也。予作桂枝麻黄各半汤，继之以小柴胡汤，濈然汗出，大便通，数日愈。

论曰：仲景云：伤寒病多从风寒得之，始表中风，寒入里，则不消矣，拟欲攻之，当先解表，方可下之，若表已解，而内不消，大满大坚，实有燥屎，方可议下，若不宜下而遽攻之，诸变不可胜数，轻者必笃，重者必死。

注家　凡两感病俱作，治有先后，发表攻里，本自不同，而执迷用意者，乃云神丹甘遂合而饮之，且解其表，又除其里，言巧似是，其理实违。夫智者之举措也，常审以慎；愚者之动作也，必果而速。安危之变，岂可诡哉！世上之士，但务彼翕习之荣，而莫见此倾危之败，惟明者居然，能护其本，近取诸身，夫何远焉。

阳盛阴虚：热邪盛而里阴被灼的症候。阳虚阴盛：寒邪盛而表阳被遏的症候。神丹：一种发汗剂。甘遂：峻逐水邪的药物。懵（měnɡ）然：糊涂的样子。殒（yǔn）殁：死亡。

热邪盛而阴液损伤的症候，不可发汗，误汗就会导致死亡，应当攻下，泄去热邪，就能够痊愈。寒邪盛而卫阳被遏的症候，治宜发汗，不可攻下，发汗则邪自表解而病愈；误下则正伤邪陷而病变加剧，也可引起死亡。正因为这样，所以神丹岂可以误用，甘遂岂可以妄攻，须知虚与实的治法，相去很远，用药的当否与病情的安危，有着密切的影响，治病岂是容易的事呀！何况误用桂枝汤，阳热过盛就会毙命，误用承气汤，阴寒愈增就会死亡。顷刻之间死生立判，眼望着病人死去，来不及计算日期。这种阴阳虚实交互错杂的变化，在症候表现上极其轻微，若误用了发汗吐下等治法，就会很快发生不良的后果。医术浅薄狭窄的人，糊糊涂涂地不了解病的根源，当然会犯治疗错误，促使病人死亡，还说是病人本来该死，以至误治而死的尸体遍于旷野，富有仁爱之心的人，能不感到痛心吗！

本条以汗下治法各有宜忌，说明辨寒热虚实阴阳表里的重要意义。辛温发汗法适用于表寒症，苦寒攻下法适用于里热症，法随症施，庶不致误。如果治法与症相反，里热症误用辛温发汗，表寒症误用苦寒攻下，那么，必致病变加剧，甚至死亡。所以说“虚盛之治，相背千里，吉凶之机，应若影响”。关于阳盛阴虚与阳虚阴盛，有着许多不同的解释，根据“邪气盛则实”、“精气夺则虚”的虚实定义，所谓阳盛阴虚，当是指邪热盛而里阴虚，所以治宜下法以泄热救阴，切忌辛温发汗。所谓阳虚阴盛，当是指寒邪盛而表阳被遏，所以治宜发汗以解表散邪，切忌苦寒攻下。这就充分说明汗下治法各有所宜，亦各有所忌，万一误用，必然发生不良的后果。接着举出“桂枝下咽，阳盛则毙，承气入胃，阴盛以亡”，就是具体的证明。

《外台》神丹丸在《外台》此卷崔氏部中六味者是也，甘遂者水导散也在第三卷天行狂语部中甘遂等二味者是也。又：疗伤寒敕色恶寒，发热体疼发汗，神丹丸方。

《千金》水道散疗天行病烦热如火，狂言妄语欲走方。

秦伯未　此乃治病紧要纲领，不特伤寒证之治法已也。一有错误，生命立休，可不详辨其确实而草率从事哉？！然阴阳之虚实，岂易辨哉。

或曰：阳盛则热，阴盛则寒。阳虚生外寒，阴虚则发热。阴阳之虚盛，辨之亦不难。此说虽是，然而不尽然也。即使伤寒伤风之在太阳经，淅淅恶寒，翕翕发热。岂阴阳之乍盛乍虚、更虚更盛，治法可汗下并行乎？又不止此也。《内经》谓寒极则热，热极则寒，又云重阴必阳，重阳必阴。即在伤寒证，邪热传入厥阴经，有四肢厥冷，即热深厥亦深，仲景用承气下之者，岂可见其厥冷而谓为阴盛阳虚乎？又伤寒人于足少阴经，有面赤、身热、咽痛等症，仲景用通脉四逆汤以温之，岂可作阳盛而下之乎？又有内伤症中最多阴盛格阳、阳盛格阴之症，岂可见寒即作阴盛症而汗，见热即作阳盛症而下，以误人之性命乎！

霖对于此阴阳虚盛，遍阅古人之书，未有说明的确之见证。《难经》虽亦有辨阴盛阳虚、阳盛阴虚之证，其云浮之损小，沉之实大，故曰阴盛阳虚；沉之损小，浮之实大，故曰阳盛阴虚。此属心肺虚而肝肾实、肝肾虚而心肺实，只可以用补阳配阴、补阴配阳之法，非可用作汗下者也。

又考之成注，以尺脉弱为阴不足，阴虛阳凑，阳陷入阴，则发热者，为宜下；寸脉微为阳不足，阴气上入阳中，则洒淅恶寒者，为宜汗。按此注释，亦属似是而非，难于摸索。况寸脉虛，汗之则亡阳；尺脉虚，下之则亡阴。仲景有“尺脉弱涩者不可下”之戒。虽有“阳陷入阴，阴气人于阳中”云云，究属以何种见症，可以确定其阴阳虚盛之真实哉？

因之寤寐焦思，再以脉理中求之。寸为阳，尺为阴。寸盛尺虚，即阳盛阴虚。只有寸盛，为汗吐之证，即内经谓“在上者引而越之”。尺虚是真阴虚，仲景谓“强发少阴汗，为上厥下竭”，适与汗下相反。

又：浮为阳，沉为阴。浮主表，宜汗。沉主里，宜下。亦与汗下为不合。再：来为阳，去为阴。来盛去虚，即心肺实而肝肾虚。来虚去盛，即心肺虚而肝肾实。宜以补阳配阴、补阴配阳法治之。对于汗下，尤不相宜。

再四研求，甚至寝食俱废，乃恍然得之于两手脉息中，且能确切无疑，冥冥中如有神助者。古人云：“思之思之，鬼神通之”。诚不谬也。

盖两手之脉，左为人迎，右为气口。《内经》云：人迎紧盛伤于风，岂非宜汗；气口紧盛伤于食，岂非宜下。盖人迎者，左关也。左关是肝，为风木之脏。左尺膀胱，为寒水之脏。风人于肝，寒人于膀胱，乃同气相求、物与类聚之义。气口者，右关也。右关属于脾胃，为中央之土。四旁有病，必及中央，故热邪人胃腑，有燥屎，乃可下。又：膀胱于左手候之，邪从足太阳膀胱经而人，故左脉盛。毛孔者，膀胱之门户也，是以仲景治法，脉浮为邪在太阳表，则汗之；脉沉弦为邪在太阳腑，则利之。胃与大肠于右手脉候之，故右关沉滑且盛，是热邪人于足阳明（大肠）胃腑，惟有下之以开后门而祛之为最易也。惟右脉浮弦于足阳明（大肠）胃腑，惟有下之以开后门而祛之为最易也。惟右脉浮弦且长者，是邪在阳明之表分也，宜用葛根汤以汗之，非可下之症也。若脉在中候滑数且长者，是热在阳明之气分也，宜用白虎汤以治之。必须右关脉沉实且滑者，方为应下之症也。

况左为心、包络、肝、胆、肾、膀胱、小肠，属血，血为阴。左脉盛即是阴盛，左脉虛即是阴虛。右为肺、膻中、脾、胃、命门、大肠，属气，气为阳。右手脉盛，即是阳盛，右手脉虚，即是阳虚。且汗为血液，左手脉虚，即是血液虚之，岂可汗之以劫尽其血液乎。胃为中土，万物所归，各经之热邪人里，无不归及于胃腑，胃腑实热，必右关脉滑盛，故下之以泻阳存阴。由此观之，以左右手脉之虚盛，而决汗下，岂非确切不移之至理乎。

霖数十年来，照此左右脉息，以定阴阳虚实而治病，竟丝毫不爽，且可深信不疑。盖阴阳必一胜一负。阴盛则阳必虚，阳盛则阴必虚。即《内经》所谓“阴胜则阳病，阳胜则阴病。阴平阳秘，精神乃治。阴阳离决，精气乃绝”之义。是以可汗之症，决不可下；可下之症，决不可汗。间有表证未罢，里证又急，只可用大柴胡汤以微泄其半表半里之邪。其胃实则气必实，故大小承气之用枳朴以破气。阴盛则气必虚，故古人之汗药中，皆用炙草、大枣、人参。此胜则彼负，彼胜则此负，此一定不易之理，显明昭著者也。乃医者往往见应下而误汗，应汗而误下，致变生不测者，此即《内经》所谓“致邪失正，绝人长命”，实大负轩岐之旨也，因此不揣冒味，将一得之愚，贡诸于世，愿世之好学深思者，共进而切磋之。

注家　当促其间：缩短服药的间隔时间。晬（zuì）时：周时，指一昼夜二十四小时。

凡是温服发汗的汤药，处方后虽然说明一日服三次，但如果病情严重，服一次药后病不能解除的，服药间隔时间就应当适当缩短，可以在半天内服完三次。若药不对症，服药后就出现不适的感觉。病情重的，昼夜皆应服药，并二十四小时严密观察，以防病情变化。若一剂药服完后，病症尚存的，应当再煎制汤药服用。此外，有的病人服药后不易出汗，直至服完三剂药后才汗出病解。若服药后始终不出汗的，属于危候。

本条专论给药的法度。给药方法包括药汁的温凉、服药的时间、次数的多少等，对于方药的疗效，有很大的影响，所以无论医家、病家都是一个不容忽视的问题，它是前人长期实践的经验总结，值得珍视和研究。本条内容与《伤寒论》桂枝汤后的服法大致相同，显然录自《伤寒论》，可参考《太阳病》篇，但叔和也有补充，那就是服发汗药后不得汗解，并非都是病重药轻，药力不够，也有因为药不对症的，就不能照搬缩短给药间隔时间的办法，更不能连服两三剂。否则，定会发生严重的后果。怎样才能区别是药未胜病还是药不对症呢？“若与病相阻，即便有所觉”，就是药不对症的主要根据。这一经验，足补仲景之不足，也不应忽视。

注家　勿极意也：不使过度的意思。哕（yuě）：呃逆。

凡得时气病，到五六日的时候，口渴想饮水，而不能多饮的，那就不应当勉强给他水饮。为什么呢？因为病人里热未盛，不能消水，水入不行，必然增加它病。到了七八日口大渴欲饮水，还是应当依据病情，酌量饮服，勿使病人满足，譬如说病人能喝一斗，只可给予五升。若饮水后患者感到腹部饱满，小便不利，或气喘，或呃逆，就不可再给了。如果喝水后，忽然大汗出，那就是病要自愈的征象。

本条讲对时气病口渴的护理原则。口渴是时气病的常见症状，但渴饮的情况各有不同，所以应当分别对待。一是渴欲饮水而饮不能多，护理原则是“不当与”，因为里虽热而未甚，饮水不消反能增病。二是大渴欲饮，护理原则是“勿极意”，言能饮一斗，只与五升，以免过量。三是因过饮而水停气滞，发生腹满，小便不利，水气上逆，或喘或哕，护理原则是“不可与”，使忍耐不饮，还能起到治疗作用。四是停饮自解的转归，忽然大汗出，此是水汽得以宣散的表现，因而知为”自愈”。

注家　小渴：轻度的口渴。凡得病之后，反而能喝水的，这是阳气恢复，疾病将要痊愈的佳兆。有不了解病理的人，只听说病人能喝水就会自愈，一旦见到病人出现轻微口渴，就强迫大量喝水，水多入而成停饮，因而酿成灾祸，为数不少。

本条进一步提出饮水过量的危害。凡阴症、虚症，当阳气恢复的时候，每见渴欲饮水，但并非里热津伤，因此决不能恣意多饮。多饮之后，刚刚才恢复的阳气，尚不能温运大量水分，必致水停不化而发生喘满呕哕等变症。

成无己　小渴者，为腹中热少，若强与水，水饮不消，复为诸饮病也。

《义疏》凡得病，反能饮水，皆为胃阳内盛，故曰欲愈之候。盖汉时仍存水灌、水噀之法，病家受祸，每不自知。序例反复申论，以明与水之害者，所以砭时病也。

注家　厥：做“其”字解。脉动数：脉象数而圆滑有力。更：改变的意思。

大凡患病，在开始的时候，脉象动数，服了汤药以后，改变成迟脉；或原来是浮大的脉，现在转变为小脉；或开始是烦躁不安，现在精神安静，这些都是疾病将愈的征象。

本条讲病将向愈的脉症。阳热亢盛，脉多动数，服药以后，转变为迟脉，这是表明邪热已退。脉浮为邪在表，脉大是邪势盛，现在转变为小脉，这是表明邪势已衰，表症已除，即所谓“大则病进，小则病退”，病由烦躁不安转为神情安静，更是邪退正安的表现。因此，根据前后脉症的比较，就可以预断这是病将向愈的转机。当然仅是举例而言，还应结合全部病情来分析判断。

《义疏》厥之义，当训如其。凡得病服汤药后，其脉由动数转迟，由浮大转小，由躁急转静，皆为向愈之候。盖谷气之来也当徐而和，故无论形损气损，阳亡阴亡之证，其终也必归于躁疾散乱而死，断未有脉转缓静而病加者。

成无己　动数之脉，邪在阳也，汤入而变迟者，阳邪愈也。浮大之脉，邪在表也，而复减小者，表邪散也。病初躁乱者，邪所烦也，汤入而安静者，药胜病也。是皆为愈证。

成无己　五十九穴者，以泻诸经之温热。《针经》曰：热病取之诸阳五十九穴，刺以泻其热而出其汗，实其阴而补其不足。穴有三百六十五，以应一岁。其灸刺之禁，皆肉薄骨鲜之处，血脉虚少之分，针灸并中髓也。

注家　五十九穴：又称五十九刺，穴名见于《素问·刺热论》与《灵枢·热病》。其分布区域，头部二十五穴，胸部与四肢三十四穴。

《热病篇》热病三日，而气口静人迎躁者，取之诸阳五十九刺，以泻其热而出其汗，实其阴以补其不足者。

《素问·水热穴论》“头上五行（中行为督脉，傍四行为足太阳经），行五者，（中行为上星、囟会、前项、百会、后顶五穴；次两傍二行各五穴为五处、承光、通天、络却、玉枕；又次两傍二行各五穴为头临泣、目窗、正营、承灵、脑空，共二十五穴）以越诸阳之热逆也；大杼、膺俞（中府）、缺盆、背俞（风门），此八者，以泻胸中之热也；气街、三里、巨虚、上下廉（上巨虚、下巨虚），此八者，以泻胃中之热也；云门、髃骨（肩髃）、委中、髓空（腰俞），此八者，以泻四肢之热也；五脏俞旁五，此十者，以泻五脏之热也。凡此五十九穴者，皆热之左右也。”

王冰注为上星、囟会、前顶、百会、后顶；五处。承光、通天、络却、玉枕、头临泣、目窗、正营、承灵、脑空；大杼、膺俞（中府）、缺盆、背俞（风门）；气街（气冲）、足三里、上巨虚、下巨虚；云门、髃骨（肩髃）、委中、髓空（腰俞）；魄户、神堂、魂门、意舍、志室等五十八穴。按文中“云门、髃骨、委中、髓空，此八者，以泻四肢之热”。说明髓空当有二穴，而王注髓空为腰俞，便少一穴。今据《素问·骨空论》：“髓空在脑后三分，在颅际锐骨之下”之文。拟补风府一穴，以合五十九俞之数。热病五十九俞与五十九刺所含穴位不完全相同，但都是治疗热病的要穴。热俞（腧），治疗热病的腧穴，共 59 个腧穴。

《义疏》针法各专家，今古学亦不尽传。经曰：将欲用针，必先按脉。则用针之补泻，当亦有活法一贯之妙，其治但可通其经气，调其血脉而已。若气血本质之虚，则当以汤液调之，非针治所能起也。况今所授学，问病针穴，其术同于禁方，未见先辨脉以料度府藏虚实，而后循井荣俞合以施补泻者也。是针法虽存一线之传，已不逮于古远甚，旧注虽详针穴，浅学愧少兼长，不敢劫袭援引，谨附阙疑之义，以俟来哲。

黄氏按　《素问》水热穴论篇治热病五十九俞：头上五行行五者，以越诸阳之热逆也；大杼、膺俞、缺盆、背俞，此八者，以泻胸中之热也；气街、三里、巨虚、上下廉，此八者，以泻胃中之热也；云门、髃骨、委中、髓空，此八者，以泻四肢之热也，五脏俞旁五，此十者，以泻五脏之热也；凡此五十九穴者，皆热之左右也。其详见王启玄注。

【罗注】《脉经》曰：“何谓损？一呼一至曰离经，二呼一至曰夺精，三呼一至曰死，四呼一至曰命绝，此损之脉也。至脉从下上，损脉从上下也”。又曰：“一呼一至，一吸一至，名曰损。人虽能行，犹当（一作犹未）着床，所以然者，血气皆不足故也。再呼一至，再吸一至，名曰无魂。无魂者，当死也，人虽能行，名曰行尸。”

注家　凡出现四损之脉的，三天则会死亡。所谓“四损”，是指正常人呼吸一次，病人脉搏来一次。若出现五损之脉的，一天则会死亡。所谓“五损”，是指正常人呼吸二次，病人脉搏来一次。若出现六损之脉的，一个时辰则会死亡。所谓“六损”，是指正常人呼吸三次，病人脉搏来一次。

本条讲损脉的预后。正常人的脉搏，一呼时两跳，一吸时两跳，所以一呼一吸之间，大约跳动四次。呼吸许多次，而脉才跳动一次的，名为损脉，标志着脏气损伤，所以预后极其不良。脉搏间歇的时间愈长，则死亡愈快，因此有四损三日死，五损一日死，六损一时死的不同。这样的损脉，后世的医案还未看到记载，只能存参备考。

《义疏》古黄帝、扁鹊脉法，皆以再动为一至，曰一至一动者，始于《难经》，今本论所举，犹古义也。《玉机真藏论》：人一息，脉五六至，其形虽不脱，真藏虽不见，犹死也。一呼一吸为一息，是五六至，即今所云十至以上，故为必死之诊。兹所举四损一息一至者，即一呼吸而脉再动；五损二息一至者，即两呼吸而脉再动；六损三息一至者，即三呼吸而脉再动。平人当一呼脉再动，一吸脉亦再动，润以太息，五至为平。今一息一至，少于常数之半，故曰损。

注家　这一条是气逆而导致疾病的问题，人体有气周行于全身，并且经有经气，脏有脏气，腑有腑气，各种气都按照自己的道路和规律自然运行。一旦天气突变，或人体突伤，各种气都会被打乱其运行规律，一旦被打乱其运行规律，人体就会有病。所以本条谈及许多经脉的气息，使我们懂得人体气息的运行规则，并懂得按此进行治疗。

《义疏》少于四至之平（四至为平脉，润以太息，乃合五至），故曰四损。再进而曰五损、六损者，各以数递进而成名也。四损，经气绝；五损，府气绝；六损，藏气绝。真气不行于经，曰经气绝；不行于府，曰府气绝；不行于藏，曰藏气绝。经气绝则四肢不举，府气绝则不省人事，藏气绝则一身尽冷（通行本佚）。

《难经》所言上损下损，义属形损。此所谓四损、五损、六损，义属气损。盖气损以经气为始，由经而之府，由府而之藏，俱在内而不在外。

《难经》言：损始于皮，由外而致内，意谓由内伤而损形于外，损以渐致者也。本论谓邪注于经，不知治，令经气绝；不知治，令府气绝；不知治，令藏气绝。此以示大邪入内之浅深，真气暴脱之次第，百病之决死生，悉由此判。经气以流通百脉，故经气绝，则四肢不举；府气以长养心阳，故府气绝则不省人事；藏气为真火之源，故藏气绝则一身尽冷。内典以识寿暖为命根，府藏气绝，则命根散矣。又《金匮》曰：“六府气绝于外者，手足寒，上气脚缩；五藏气绝于内者，利不禁，下甚者，手足不仁”。此言府阳而藏阴，阳亡则外散，阴绝则内脱。《金匮》所举在形，本论所重在气，上工当合形气而会参之。

注家　脉象有力而身上怕冷的，是因为感受寒邪；脉虚无力而身上发热的，是因为感受暑邪。本条讲伤寒和伤暑的脉症特点。寒邪伤形，表阳被遏，里气不虚，所以脉盛有力，而身上恶寒。暑邪伤气，暑热外盛，里气虚弱，所以脉虚无力，而身体大热。这与《素问·刺志论》所说“气盛身寒，得之伤寒，气虚身热，得之伤暑”的精神是一致的。气盛故脉盛，气虚故脉虚。张景岳说：“阴邪中人，则寒集于表，气聚于里，故邪盛实而身本因寒也；暑邪中人，则热触于外，气伤于中，故正气疲困而热无寒也，此夏月寒暑之明辨。”可作进一步理解的参考。

成无己　《内经》曰：脉者，血之府也。脉实血实，脉虚血虚。寒则伤血，邪并于血则血盛而气虚，故伤寒者，脉盛而身寒。热则伤气，邪并于气则气盛而血虚，故伤暑者，脉虚而身热。

《义疏》夫寒伤形，热伤气。伤寒则身寒而脉盛者，外寒内胜，而心阳外拒使然也。伤暑则身热而脉虚者，热熏分腠，而壮火食气使然也。经曰：”脉盛身寒，得之伤寒“，则为前病热未已，再感于寒，寒热相搏，变为温症。阳脉浮滑，阴脉濡弱，更伤于风者，变为风温。

注家　脉象尺寸部都盛大，大汗淋漓而病未解的，属正不胜邪之兆，是死候。本条讲脉症结合，预测死候。脉阴阳俱盛，为邪气内实之征，大汗出，为津液外泄，病不见减，不仅正不胜邪，而且津气有顷刻脱亡之势，所以预断为死候。

成无己　脉阴阳俱盛，当汗出而解，若汗出不解则邪气内胜，正气外脱，故死。《内经》曰：汗出，而脉尚躁盛者，死。

《义疏》阴阳俱盛者，当表里两实，大汗出则津液外亡，邪实于里，已成阳明府热之证，法当下之而解，下之而不解者，阴阳交也。

【罗按】脉的尺部寸部都虚弱无力，而发热不止的，为死候。这是因为，阳脉虚则阳气少，阴脉虚为血不足，气血俱少不当发热，而反发热者，是阴阳离决，阴不制阳，虚阳外浮而发热，此为死证。

注家　本条讲脉症合参，预测死候。脉阴阳俱虚，这表明正气也是阴阳俱虚，而发热不退，必将阴竭阳亡，所以断为死候。

《千金》热病已得汗，脉尚躁盛，此阳脉之极也，死。脉阴阳俱虚者，真气弱也，热不止者，邪气胜也。《内经》曰：病温虚甚者，死。

《义疏》脉阴阳俱虚者，当气微液竭，发热不止，则阴枯阳散，故主死也。

成无己　脉至乍数乍疏者死，为天真荣卫之气断绝也。脉至如转索，按之不易者，为紧急而不软，是中无胃气，故不出其日而死。

注家　脉搏跳动坚硬搏指，似扭转的绳索的，为真脏脉现之兆，预后不良。当日而死。按：按之不移，应言是重按轻按无变化者。

本条讲据脉判断死候。脉象或快或慢，是心气已竭，荣卫之气断绝，故主死。脉象以柔和有神为佳，乃脉有胃气，如见脉象紧急形如转索，绝无柔和之象，表明胃气已竭，死期当然不远了。

《内经》病温虚甚者，死。脉至乍数乍疏者死，为天真荣卫之气断绝也。脉至如转索，按之不易者，为紧急而不软，是中无胃气，故不出其日而死。

《义疏》脉至乍数乍疏者，中无守也（脾绝之诊）。脉至如转索而按之不变易者，肾气绝也，故主其日当死。

注家　胡言乱语，身上微有发热，脉象浮大，手足温暖的，预后良好；如果手足逆冷，脉象沉细的，不出一日内死亡。以上所说的，是伤寒热病的症候。本条讲热病阳存者生，阳亡者死。胡言乱语，是热病常见的症候，症情比较严重，但不一定是死候，此条即结合其他脉症来推断预后的例证。身微热而脉浮大，可见症属热而热势不甚，尤其是手足温，既标志热较轻浅，同时也表明阳气尚存，所以预后良好（吾以为脾主四支，乃胃气尚在，故曰生）。如果手足逆冷，脉象沉细，多见于邪热内闭，阳气厥脱，则知这一谵言妄语，属于神气越脱，所以很快就将死亡。“不过一日死”，正说明死亡的迅速。

成无己　澹言妄语，阳病也。身微热，脉浮大，手足温，为脉病相应；若身逆冷，脉沉细，为阳病见阴脉，脉病不相应，故不过一日而死。《难经》曰：脉不应病，病不应脉，是为死病。

《会通》谵言妄语，阳病也。身微热，脉浮大，手足温，为脉病相应；若身逆冷，脉沉细，为阳病见阴脉，脉病不相应，故不过一日而死。《难经》曰：脉不应病，病不应脉，是为死病。

扁鹊云　病若谵言妄语，身当有热，脉当洪大；而反手足厥逆，脉沉细而微者而死。病若大腹泄，脉当微细而涩，反得紧大而滑者死；病若吐血复鼽衄血者，脉当沉细，而反浮大而牢者，死也。

《义疏》谵言妄语身微热者，府实证也，脉浮大手足温者为在阳，脉证相应，故曰生；手足逆冷而脉沉细者，阳病见阴脉也，脉证相反，故曰死。其死皆在一二日之间，不能久也。

此以前粗论治病大法，及伤寒热病证治顺逆之概，其详各有专篇。

【罗按】此一条有点难理解。

注家　濡弱者，阳虚之诊。阳在上而阴在下，平人寸关常盛而尺中常虚，今弱反在关，濡反在寸。阳分之血多虚，阴分之气多虚，平人寸口常涩而尺中常微，今微反在寸，涩反在尺。微者，阳气之不足也，涩者，血少而不流也。上焦之阳气反微，于是表气不固，中风汗出，阳不内根而外泄，则反生烦躁，似乎阳盛也，下焦涩而无血，以其温气之虚，是以厥逆，而且寒冷。上之阳气不足，下之无血，总是阳微，阳微发汗，而再泻其阳，则躁不得眠矣。

钱氏　至于“脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，微反在上，涩反在”下等语，其究归于阳气不足，厥而且寒，为阴经误汗之变，何不直言濡弱微涩之阴脉，而多此四个反字，更多在关在巅，在上在下等隐怪之语，且巅字之义，殊属难解，不知以头之巅顶为巅为上乎，抑以脉之上候为巅乎，或以寸口为巅为上乎，此种秘语，岂可作训后之词，后复有其形相像根本异源，食则反吐，谷不得前，及口虽欲言，舌不得前，又有舌萎声不得前，及迟欲从后救安可复追还等语，词义鄙俚，文理纰谬，绝非长沙口角，故皆弃而不录，读者鉴之。

《金鉴》此即前不可发汗之条。所谓关脉浮濡沉弱，寸脉微，尺脉涩，阳虚血少之诊也。浮而无力，濡脉也；沉而无力，弱脉也；浮中沉俱无力，似有似无，微脉也。滞而不流利，涩脉也。巅，谓浮也。上，谓寸也。下，阴尺也。“脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅；微反在上，涩反在下”。谓关脉浮濡、沉弱。寸脉微，尺脉涩，阳虚则寸脉微，血少则尺脉涩，此阳虚血少，不可汗之脉也。阳虚当汗出、恶寒，血少当心烦、发热，此阳虚血少，不可汗之证也。若误认为太阳中风而发其汗，必致阴阳相失而两亡，则反烦躁不眠，厥而且寒矣。汗既不可，下亦不可，均为阳虚故也。若误下之，则寒虚内竭，心下痞硬，必成太阴误下下利之痞硬矣。

程应旄　误汗亡阳分之阳，误下亡阴分之阳，无阳则阴独，而地气得以上居，故心下痞硬。

《义疏》宗气外泄，不可发汗之例。巅之部在寸口之上，脉气泄于鱼际者是也。凡脉势之升坠，曰升坠；脉象之上下曰覆溢。气有余则脉溢而升，气不足则脉覆而坠。今脉举濡而按弱，濡为气衰，弱为血少，气衰血弱，不当升溢，故曰濡反在巅。关为升降之枢，濡在巅则关部应强，气乃上举，今关上更弱，故曰弱反在关。气血虚而脉气反升，故知为宗气泄也。微反在上者，上指寸口；涩反在下者，下指尺部。合审诸部，其人当寸微、关弱、尺涩，而濡象上巅，此素秉血虚中风之证。

以寸微知阳气不足于上，以尺涩知阴血虚弱于下（尺脉弱涩者，不可汗，亦不可下，见《少阴篇》）。尺为根而寸为叶，血虚不能涵气，故阳气反微而上泄，所以谓之反微者，以血虚化热者为常，无血阳微者为变，故曰反。脉濡在巅，阳微气泄，皮毛不固，易感外风，风邪中肤，腠开自汗，外证见阳虚气弱之象。阳衰者当从寒化，今其人反见躁烦，故亦曰反。所以反躁烦者，因尺涩无血故也。阳气上泄于表，阴亡化热于里（此属虚热），故外虽自汗，复厥冷而恶寒，以外厥内烦，故当属之阳厥。阳厥发汗者，指自汗而言，非医发其汗之谓。发汗因令躁不得眠者，以阳厥汗出必亡阴故也。综合脉证，以寸微、关弱、尺涩之脉，辨身热，恶风，自汗（既曰中风汗出，自当见身热恶风之证），手足厥冷，时且恶寒，躁烦不得眠之证，见濡反在巅，决其为血虚中风，宗气外泄。

既不可汗发其阳，复不可凉陷其表，此必由中风迁延，为治不早，汗多亡阳，阴血素弱，初病宜桂枝汤加人参、当归主之，久则宜加黄芪五味，躁甚宜【校注：原作至】加枣仁、阿胶、龙骨、牡蛎之属。服汤汗止仍厥者，宜四逆汤加当归救之（汗不已止而厥亦可用）。若庸工不辨在巅之诊，复不明揣本之治，斯发汗清热，两无措手足矣（此非阳厥之正病也）。

成无己　动气者，筑筑然气动也。在右者，在脐之右也。《难经》曰：肺内证，脐右有动气，按之牢若痛。肺气不治，正气内虚，气动于脐之右也。发汗则动肺气，肺主气，开窍于鼻，气虚则不能卫血，血溢妄行，随气出于鼻为衄。亡津液，胃燥，则烦渴而心苦烦。肺恶寒，饮冷则伤肺，故饮即吐水。

张隐庵　高子曰：伤寒动气，乃经脉内虚，必内伤而兼外感也。

钱氏　动气一证，皆见于脐之上下左右，故谓之脐间动气，但仲景六经证治中，全不吐露半字，而独于叔和诸“可与不可中”见之，何也。想仲景氏本无此名，自叔和始创立其说耳，所谓动气者，即仲景所谓心下悸，脐下悸脐旁悸是也。

注家　动气在右，肺气之郁，汗泄肺气，则收敛失政，衄血作渴，心中苦烦。阳虚里寒，故饮即吐水。

《义疏》动气者，血痹于外（此以血统诸液），气动于中，上下左右，病有分部，气立无形，血流有质。假令外无血阻，气行本自周流，虽奔驰亦无气动之象，故知血凝而气力未负，则为动气。

血阻而气行已惫，遂成藏结，进而为瘕为聚，莫不由是生。但气之动也，其主在冲；血之结也，其司在任。故论动气之因，宜求冲任之治，乃上下左右之分部，则仍不外肝心肺肾之主气也，所以列举四方而独遗中央者，以中央属于脾土，凡内见血气之阻，悉关运化之失，故四方见证，无不与脾藏有关，且中府结则大气不运，气亦无由动矣。今曰动气在右者，乃肺气之内动也。动气之证，多见于腹部脐之四旁，有气筑筑然冲动而痛，各有畔界，各有形状，或大如覆杯，或小如李实（亦有不甚痛者），时聚时散，乍缓乍剧，聚则有形，散则无迹。盖由津液汁沫，乍而结聚，气涩不行，迫欲强通，冲激于聚沫之界，因见气动奔驰之象。其动皆在藏府之外，胸腹之郭，荣为乍留，卫乃标疾，亦真邪相攻，两气相搏之所为也。发汗则动经，经动则脉动，脉动则血动，其变证无穷，各随藏气所主之畔界而异。故发动气在右之汗，必引肺气上冲，气动迫血，出鼻为衄。鼻者肺之窍也。肺津以发汗而伤，故上见口渴，心液以津亡而燥，故内为苦烦。

虚热在上而不在中（中，指胃府），化燥在血而不在气，病责心肺而胃家本寒，故渴欲引水，复饮即吐水。饮水即吐者，胃逆而脾寒也。动气之脉，当应指数动微弱。气动则脉动，各见于上下左右。治动气宜敛纳气冲，调达荣郁，而佐以本藏报使之剂，相体定治，随证消息，盖无方可执也（动气在右，宜仿肺藏结之治，加沉香、当归、牡蛎之属。误汗后，宜百合、阿胶、丹皮、茯苓、半夏、白芍、五味之属进退）。

注家　动气在左，肝气之郁。汗泄肝气，则阳气飞升而头上眩晕，风木疏泄而汗出不止，风木摇撼而筋惕肉瞤。

《义疏》动气在左，肝之部也。误汗必引肝气上逆而外越。肝气上逆，则内风干脑，故为头眩。肝气外越，则肾阳随动，卫气外泄，故汗出不止。汗漏不止者，肾气之失纳也。汗发其阳，津亡气泄，筋惕肉瞤者，阳不养筋，血不维气，真气不能外温分肉，致内风浮动于肤表之间，故筋脉掣惕而肌肉瞤动。未发汗，当脉象沉弦，时一动数，位见于左；汗后，必虚弦大散，去来不匀。宜以养荣纳肾和肝之剂，进退消息（大抵用桂枝法加附子、当归、龙牡之属。阳偏衰者佐以干姜，阴偏衰者佐以阿胶之类）。发厥阴之汗而不至动血者，以经为阴尽，血动无由外溢，非气动而血独安也。

注家　动气在上，风木郁冲而心下动悸也。汗亡肝家温气，则肝气上冲，正在心端也。

《义疏》动气正在脐上，心之部也。误汗必引心气上逆，合冲阳而内动，则气上冲而正在心端。盖冲脉之浮而外者，下主腹气之街，上合呼吸之府，故冲动于外，必逆气烦冤。冲动于里，则心气跳动。气冲正在心端者，今所谓怔忡之候。未发汗，脉当来微去大，头大本小，寸口时动，汗后，必数动微弱，去来微见参舂之象。治当寻心阳下交，相体消息，其寒热阴阳之偏，病随体异，所谓交通心肾者，盖责效仍在于知源也（如心气浮热，则当清而敛之；心血虚动，则当润而补之。有补脾而心气自敛者，有温肾而心火下交者。大抵交通心肾，所重在脾，故道家有黄婆之喻，亦转中府则上下交之意也）。

注家　动气在下，风木振摇而脐下动悸也。此缘水寒木郁，汗之阴旺无汗，而微阳升泄，心中大烦。阴旺湿作，骨节苦痛。阳飞火败，目晕恶寒。土败胃逆，食则反吐，谷不得入也。

《义疏》动气在下者，位在脐下，少腹之中，肾所治也。血痹而肾气下结，冲动于少腹之间，病属少阴，法当禁汗。若强发之，虽无下厥上竭之变，而动气在下，气为血阻，不能外合太阳（卫气起于下焦），故虽发汗，亦必无汗，以肾气沉则卫阳亦陷，不能外布合精皮毛故也。但发汗则动经，经动则脉动，脉动则血动。发汗虽不得汗，必令肾气上逆，心中大烦（凡肾气上逆，必见烦冤之象），血痹气冲，故骨节苦疼，疼者掣痛之谓。骨节者，神气之所游行，而肾之外合也（此即今所谓神经性之疼）。肾气以发汗而虚浮，故上为目运，运者目系自转，更甚于眩（头稍动则感天地翻覆），加恶寒则卫阳外惵，此阴不能维阳，真气浮越，上下俱虚之候（上盛下虚，但为眩晕，不至目运之甚。眩晕有风火之证，目运则悉属虚）。

肾寒而胃气上逆，故令食则反吐。谷不得前者，食入不能纳之谓也。脉象未汗时当沉结（结即结滞，非一止之结）而弦，时一搏动。误汗不得汗，必转浮涩而微，头大本小。治宜先复胃阳，使能纳谷（如甘草干姜汤及理中汤之类），续以四逆法加枣仁、龙骨、牡蛎之属救之。必阳复而后养阴，恐滋补转伤中府之化（若先用养阴，必食入即吐，阴未复而胃阳先告匮矣）。后先法度之用，又学者所当辨也。

注家　咽中闭塞，浊气上填也。汗之中气颓败，不能统血，温气欲绝，故厥逆蜷卧也。

《义疏》此示肺津枯，法当禁汗之例。盖气以津行，津为气运。肺中津枯，则气出阻塞，故令咽中闭塞（咽中闭塞者，出息纳唾皆阻，而实无所窒，自觉咽喉内缩小者是也）。发汗则肺津愈竭，真气自微，浊气上逆，迫血妄行，故令吐血，甚或声嘶咳血，其证益剧。以本为津枯而非阳盛，故误汗津竭，亦令阳亡。气微绝者，言汗后气息暴微，且似欲绝。所以骤至气绝者，因咽中本苦闭塞，更加发汗，则气逆浊升，痰凝息短，喘呼之力既微，咽路之间又窒，故见气微欲绝之象，暴脱血令气不周于四末，因见手足厥冷，欲得踡卧。不能自温者，形容病者怯寒欲近衣被之象，本证咽中闭塞时，宜用麦门冬汤法治之。不急治，便因气微而令手足厥冷，发汗后便成危证，宜附子、人参、杏仁、石膏之属，作汤救之。未发汗前，脉当浮短而涩；发汗后，手足厥冷，脉必沉涩而迟，加细数则阴枯，证为难治。一汗之误而夺人长命，学者可不慎乎。

注家　数动者，阳气之盛，微弱者，阴血之虚。汗则阴血愈亡，故便难腹干，胃燥而烦。阴盛者，汗则亡阳，而阳盛者，汗则亡阴，其烦躁之形状，虽甚相象，而其亡阳亡阴之根本，则源委不同也。

《义疏》此示脾阴竭，法当禁汗之例。诸脉数动微弱者，谓应指时而数动，时而微弱，一时之间，变无常经，此间至异相法也（此数动与微弱四象，交互而见）。数动微弱，则象势时变，诊得此脉，知为胃中津枯，脾中液竭，以脾液竭则脾阴虚而阳动，脾阳动故时而数动，胃津枯则胃阳衰而气馁，胃气弱故时而微弱。四象间至，一时并见，即证具化热之象。亦当以养脾阴滋胃燥之法为主（人参、白术、阿胶、地黄、白芍、麻仁之属是也）。参本病引经之剂，不可误其汗，发汗则脾胃津液，益致内竭，阴竭于里，阳越于表，大便则肠枯而转难，腹中则津干而化燥，自感腹中发热（此腹虚发热之证，腹内热而实不甚热也），甚则胃燥而烦，躁扰呓语，其病形大似阳明胃实之象，而病因实由脾阴之竭，与胃实根本异源者也（本证误汗之后，再误下则必死矣）。庸工不解间至异象之法，及象势迭变之理（象势迭变，皆为中气之衰），则阴阳不辨，误施汗下以死者，何可胜数。举脉而不备证象者，示平脉为辩证之本云尔。

注家　肝胆之脉弦，弦者，阳生之象。木生于水而长于土，弦应在关上，今者弦反在上。寸部既弦，则尺不应微，今者微反在下。弦为阳气升运而不降，微为阴分阳虚而生寒，是上实而下虚也。下焦虚寒，则意欲得温。总之，寸口之弦，尺中之微，悉因中焦之阳虚，虚者不可发汗，汗亡其阳，则寒冷战栗，不能自还也。

《金鉴》此为关脉浮濡沉弱，寸脉弦，尺脉微也。弦为少阳热邪之诊，微为少阴寒邪之诊，故曰上实下虚也。然微弦同见，虚实未审，惟察其人意欲得温，则非恶寒在表，而是畏寒在里也，故不可发汗。若误发其汗，则阴愈盛而生寒栗，阳愈衰而不能自还矣。

《义疏》此亦示宗气外泄之证。脉濡而弱，乃举按之总象。弱反在关，濡反在巅，弦反在上，微反在下，合释之，即寸弦、关弱、尺微，而濡上鱼际之义。脉濡而弱，乃阴阳俱虚之候，弱在关而濡在巅者，胃阳虚而宗气上溢也。弦在寸而微在尺者，血凝气而上实下虚也。关既弱矣，不当气溢于巅。尺既微矣，不当血实于上，故统谓之反。以寸弦知肝阳之上越，以尺微知肾气之下寒。肝邪乘心，上干于脑，必为目运，故曰：弦为阳运（即肝阳上越而目运之义）。肾气下寒，阴邪自盛，故曰：微为阴寒。肝阳上实，肾气下虚（此言成上实下虚之因），即外见身热虚烦，必病人意欲得温，喜近衣被，此虽名上实下虚，究竟一弦一微，均为虚象，皆在禁汗之例。故曰微弦为虚，不可发汗。尺微即为寸弦之因，下虚乃成上实之变，发汗则阴阳两伤，气随液散，故令身为寒栗，不能自还。自还者，即自温之谓也，下条复承此推演病变，学者当参合而论辨之。

《金鉴》此谓关脉浮濡沉弱，寸脉弦，尺脉微也。弦为少阳热邪之诊，微为少阴寒邪之诊，故曰上实下虚也。然微弦同见，虚实未审，惟察其人意欲得温，则非恶寒在表，而是畏寒在里也，故不可发汗。若误发其汗，则阴愈盛而生寒栗，阳愈衰而不能自还矣。诸脉得数动微弱者，不可发汗，发汗则大便难，腹中干，胃燥而烦，其形相像，根本异源。

凡诸病得数动脉者，有余诊也，可发汗。若按之微弱者，是外假实而内真虚也。不可发汗。若误发其汗，伤其津液，则腹中干，大便难，胃燥而烦，其形似胃实热结之阳明，究其根本，实由发虚家汗，致成津枯虚燥之阳明也。故曰：其形相像，根本异源也。

程知　动数为热，微弱为虚，发汗动津液，则便难腹干，胃燥而烦。此与阳明里热之证，虽曰其形相似，而根本则有虚实之不同也。

张志聪　数动阳脉也，微弱阴脉也。诸脉得动数微弱者，犹言左右三部，或得动数之脉而按之微弱者，皆不可发汗。发汗则津液内竭，故大便难；水气外泄，故腹中干；火热上蒸，故胃燥而烦。其形相像者，汗后而燥证相同也。根本异源者，动数之脉属乎阳，微弱之脉属乎阴，有阴、有阳、有虚、有实也。

注家　凡病见咳，则汗更剧。咳家多缘水旺土湿，肺气冲逆之故。气不清降，则津液凝结，化生涎沫。咽喉失滋，是以必干。气逆不能化水，故小便不利。此其清阳下陷，心中饥馁，君火不降，又觉烦生。晬时气虚寒战，发作如疟，但无热耳。咳而发汗，阳亡湿动，必蜷卧恶寒，而苦腹满，腹中复觉坚硬也。

《义疏》此承上推演同一脉变，而证象不同，则同一治逆，亦病变各异。假令得巅濡，寸弦、关弱、尺微之脉，加以宿有咳嗽之证，则误汗之后，必致肝邪乘肺，咳嗽益甚。故曰：咳者则剧。肝郁则络不渗水（此指脾络），故数吐涎沫。涎凝则津不化气，故咽路上干，此寸弦之所致也。肾气不化，则小便不利；心气不降，则心中饥烦，此尺微之所致也。

饥而虚烦，复不能食，乃厥阴为病之象。血痹气涩，荣卫争胜，晬时而发（晬时而发，亦可释作骤然发作，又晬时即俗称对时，如今日发于日早，则明日亦日早而发是也。以一日分为四时，虽藏气各有应时之义。但气有衰亡，邪有干移，则时亦无定，故但曰晬时，而不别曰早晏也），其形似疟，凡内伤杂病之发寒热，莫不悉同此理。本证所以有寒无热者，以阳气衰微，荣弱卫陷，气迸于里之时，而心中饥烦，及咳甚动气，郁而外发，因咳发汗（此言自汗），寒栗渐退，汗出津越，阳气又微，汗泄腠疏，不复更见发热之象，故其候但寒而无热。踡而苦满者，形容咳甚之际，病人气引腹中，身体乍为踡曲，心下复苦胀满。腹中复坚者，指腹部亦外形坚硬，病由肠胃内伤，藏气外结，胃不消食，脾不纳精，为聚为瘕，或蛊或胀，气夺形损，攻补难施，故曰命将难全者矣。推源证变之初，总由发汗之误，一逆再逆，而病变遂不可为，临病之当戒慎有如此者。若权救逆之治，未发汗前，宜人参、白术、附子、当归、半夏为剂，治阳运阴寒之证；已发汗，咳吐涎沫，心中饥烦，宜人参、白术、附子、干姜、五味、牡蛎之属，消息制方。若腹中坚硬而阴精未枯者，犹可冀其温化，待阴阳两竭，则药力无所施矣。

张隐庵　此言咳剧发汗，则伤太阴脾肺之气。咳者，太阴肺病也。咳者则剧，言咳甚则病及于脾。数吐涎沫者，脾虚而不能转输其津液也。津液不布于上，故咽中必干，津液不化于下，故小便不利，津液不运于中，故心中饥烦。晬时，周时也，周时而脉大会于寸口，今肺咳为病，其气不能外达皮毛，故晬时而发，其形似疟。所谓其形似疟者，乃有寒无热、虚而寒栗之渭也，咳而发汗，致脾肺之气不能外充，故蜷而苦满、腹中复坚。身蜷卧而胸苦满，肺气虚矣；身蜷卧而腹中坚，脾气虚矣。

注家　阴阳气不相顺接便为厥，厥逆，手足逆冷者是也；而脉紧主寒，阴盛里寒，故不可汗。汗则声乱，咽嘶，舌萎，而不能发声。嘶者，音欲绝而不亮，《素问》：弦绝者，其音嘶败。以肺主声，汗泻肺气，故声败也。

成无己　厥而脉紧，则少阴伤寒也，法当温里，而反发汗，则损少阴之气。少阴之脉入肺中，循喉咙，挟舌本，肾为之本，肺为之标，本虚则标弱，故声乱、咽嘶、舌萎、声不得前。

魏念庭　厥者，凡厥有冷厥、热厥、蛔厥、寒热相胜之厥。但见紧脉，无论何厥，病皆在阴。若发汗，反攻其阳，则气散血竭。夫舌根于肾，声出于肺，声乱咽嘶，肺气欲绝也。舌萎，即萎不为用也。声不得前，本气不振也。皆由于发汗，散亡其肾、肺二脏真气也。

《义疏》厥而脉紧，不可发汗之例。盖厥者，为阴阳气不相顺接。病系少阴，则心火伏抑而脉微。病系厥阴，则相火内郁而脉紧（邪传厥阴，脉当沉弦而紧），论厥无脉浮在表之诊，此则又阴厥之治例也。若误发其汗，必动筋膜之气，筋动则血亦动，血动则气乱，气乱则发声必乱，声乱者不能成语，清浊高下疾徐，失其常度之谓也。汗伤肺津，则咽为之嘶；汗竭脾液（脾之脉络舌本），则舌为之萎。舌萎者，舌坠于内，筋萎不举之象。舌动而后成声，今欲语而舌不能前，故曰声不得前也（舌萎非舌焦之谓，但萎缩不能举耳）。

《金鉴》可发汗之脉，必阴阳俱紧，今厥而脉紧，乃少阴之紧，非太阳之紧也。若发其汗，则伤少阴之气，声乱咽嘶，舌萎声不得前之证作矣。

成无己　厥而脉紧，则少阴伤寒也，法当温里，而反发汗，则损少阴之气，其脉不能入肺中，循喉咙挟舌本，故声乱咽嘶，舌萎声微，言语不得高也。

魏荔彤　此段就厥证论脉，知阳虚禁汗，因明诸逆发汗之贻误也。厥者，凡厥有冷厥、热厥、蛔厥、寒热相胜之厥。但见紧脉，无论何厥，病皆在阴。若发汗反攻其阳，则气散血竭，夫舌根于肾，声出于肺，声乱咽嘶，肺气欲绝也。舌萎，即萎不为用也。声不得前，本气不振也。皆由于发汗，散亡其肾、肺二藏真气也。

《伤寒悬解》对照：诸逆发汗，病微者难差，剧者言乱，目眩者死，命将难全。

《伤寒悬解》诸厥逆之证，阳气最虚，汗之阳脱阴败，则言乱目眩而死。

《金鉴》不当汗而汗，当汗而过汗，皆致逆，故曰诸逆也。发汗致逆之病，病微者难差，病剧者则死。按：此节总结以上误汗而致逆之旨。

《义疏》诸逆，指诸厥逆四逆等证，发汗亦指自汗。病至诸逆，必精气两微，阴阳俱弱，加腠理不固，忽然自发其汗，汗出则液脱而表气益虚。厥本在里，更虚其表，虽病机之变化无定，其因于误汗而转坏则同，故下总论之曰：诸逆发汗，微者难差，剧者言乱，目眩者死。微言逆之轻者，亦必缠绵难差。剧则发汗亡阳，气随液脱，语言必乱。再甚则真气上浮于脑，髓海空而目系自转，目眩运则志先死，而病不可为矣。

【罗按】罗大伦谓，此发汗，是以营卫气血能正常循环为目的，微汗出手足俱周，是证明营卫气血已经正常，非为发汗目的而发汗。若病仍不解，是营卫气血能仍不能正常循环，须重发汗如上法。若汗多亡阳伤津，徒伤正气。

注家　此汗法之大要。凡发汗之法，必以微汗，手足俱周为法，不能令汗大出，汗多亡阳也。假若病还未解，当重发汗；汗多者，不能再发汗也。

《金鉴》凡发汗，令手足俱周时出，是欲汗缓出周遍，则邪气悉去，正气不伤也。以漐漐然，不得令如水淋漓为度，不欲汗急出过多也。若急出过多，则邪气不尽，正气反伤矣，倘若病不解，当重发汗，但前汗已多，更汗必亡其阳，阳虚即病不解，故不敢再发其汗也。

成无己　汗缓缓出，则表里之邪悉去。汗大出，则邪气不除，但亡阳也。阳虚为无津液，故不可重发汗。

方有执　此叮咛发汗之节度也。

张锡驹　汗乃津液，汗多则亡津液，何以又谓亡阳也？经云：上焦开发腠理，薰肤、充身、泽毛，若雾露之溉。盖汗虽津液，必借阳气之薰蒸宣发而后出，故汗多亡津液，而阳亦随之俱亡也。

【罗按】此以汗出，易亡阳伤阴之故也，中病即止，是谓表邪已却，不须再服药，再服必汗出亡阳，伤津，变生他证。

《金鉴》服汤发汗，汗出病解，便可止再服，不必定然尽剂。

【罗按】吐法易伤中气，中病可止，再吐徒伤中气，然再吐亦伤津，亦易变生他证。

《义疏》攻邪之剂，皆宜中病便止，不可诛罚过当。昔贤治案，有数用大吐下以起沉痼者，非见病真切，不可尝试，虽以瞑眩得效，然亦焦头烂额者矣。

《金鉴》凡用吐汤，原以去上焦之邪，中病即止，若病去而过用之，反伤中气，所以不必尽剂也。

程应旄　吐以去上焦之邪。上焦为清阳之分，吐之过剂则邪去，而所伤者膻中之阳，阳固不可不宝惜也。

《金鉴》此详诸条致厥之由，慎不可下也。盖厥虽阴经俱有，然所属者厥阴也，故厥阴一病，不问寒热皆有厥，若无厥，则非厥阴也。太阴寒微，故手足温而无厥冷；少阴寒甚，故有寒厥而无热厥；厥阴阴极生阳，故寒厥热厥均有之也。凡厥者，谓阴阳寒热之厥也。阴阳不相顺接者，谓阴阳之气不相顺接交通也，不相顺接交通，则阳自阳而为热，阴自阴而为寒，即为厥病也。厥者之证，手足逆冷是也。诸四逆厥者，谓诸病四逆厥冷者也。然厥病阴阳已不相顺接交通，慎不可下，虚家见厥，尤不可下，故曰：虚家亦然也。

成无己　手之三阴三阳，相接于手之十指；足之三阴三阳，相接于足之十指。阳气内陷，不与阴相顺接，故手足为之厥冷也。

尤在泾　成氏曰：四逆，四肢不温也；厥者，手足冷也。然本篇云：厥者，手足逆冷是也。又云：伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。其他凡言厥逆之处不一，则四逆与厥本无分别，特其病有阴阳之异耳。此条盖言阴寒厥逆，法当温散养之，故云不可下之。后条云：厥应下之者，则言邪热内陷之厥逆也。学者辨之。虚家，体虚不足之人，虽非四逆与厥，亦不可下之。经曰：毋实实，毋虚虚，而遗人夭殃。此之谓也。

徐灵胎　以下所论诸条，皆指伤寒证手足逆冷而言，非气逆不知人之厥也。又曰：凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥，此致厥之由。厥者。手足逆冷是也，此厥之象。

会通按　四肢以温和为顺，故以冷为逆，以失知觉为厥，厥在四肢则为麻木不仁，在头则为不省人事。盖冷者血脉病，逆者神经病，故少阴与厥阴皆有厥逆证。

汪琥　厥阴证仲景总不欲下，无非欲邪还于表，使阴从阳解也，此但举最不可下之二端，以严其戒。

注家　平人阳降而交阴，阴升而交阳，两相顺接，乃不厥冷。阳上而不下，阴下而不上，不相顺接，则生逆冷。不顺而逆，故曰厥逆。足三阳以下行为顺，足三阴以上行为顺，顺行则接，逆行则阴阳离析，两不相接。其所以逆行而不接者，中气之不运也。足之三阳，随阳明而下降，足之三阴，随太阴而上升，中气转运，胃降脾升，则阴阳顺接，中气不运，胃逆脾陷，此阴阳不接之原也。中气之所以不转运者，阴盛而阳虚也。四肢秉气于脾胃，脾胃阳旺，行气于四肢，则四肢暖而手足温，所谓阳盛而四肢实也。

《素问》“缘土旺于四季，故阳受气于四末”。“四末温暖，是之谓顺。水盛火负，阳虚土败，脾胃寒湿，不能温养四肢，是以厥冷”。四肢，阳盛之地，而阴反居之，变温而为冷，是反顺而为逆也，因名厥逆。厥逆之家，木郁火动则发热，木火未盛而寒水方旺，则为厥。诸四逆厥者，是其阴气方盛，阳气未复之时，故不可下。凡虚损之家，阳衰阴旺，证亦同此，不可下也。

郝万山　我们可以把这句话看成是厥证的提纲。所谓阴阳气不相顺接，它应当是一种病理的异常的变化，正常的情况下，就应当是阴阳气相顺接。人体的阴血和阳气运行周身，在外温养和营养四肢末梢，在里温养和营养五脏六腑。阴精和阳气运行周身，如环无端，这就叫阴阳气相顺接。什么叫阴阳气不相顺接呢，不管是什么样的原因，或者是阴精阳气的不足，或者是病理产物的阻滞，或者是气机的郁遏，使阴精、阴血或者阳气不能外达手足，就会造成手脚发凉，这就形成了厥证。所以阴阳气不相顺接可以看作是导致厥证的总的病机。

厥，作为一个临床症状，就是指手脚发凉。“手足厥冷是也”就是指的手脚发凉。

在《黄帝内经》里，这个厥有时候是指手足厥冷，有时候是指晕厥，像气厥、煎厥、薄厥，那就是一时的意识的丧失、晕厥，而《伤寒论》里的厥就是专指手足厥冷，不包括晕厥在内。

【罗按】“胸上诸实”，胸上有实证，所谓实，为邪与有形之物相结，或水与热结成痰、寒结顾阻，或有食积，这里指寒实，不是热实。“胸中郁郁而痛”，气机受阻，不通则痛也，病位在胸。“不能食”，胃受之也，“阳明病，不能食，名中寒”，胃阳虚有寒。“欲使人按之”，按之则缓，按令人舒服，喜按。“而反有涎唾”，按则涎唾出，津液受压迫之故也，内有实阻。“下利十余行”，清阳不升而下陷，日下利多次，“其脉反涩，寸口脉微滑，此可吐之，吐之利则止”，清气不升，浊阴不降故也，吐则上实出而通，气机得顺，故下利得解。

注家　胸上诸实者，内有败浊之物。败浊阻碍，肺气壅塞，故胸中郁郁而痛，不能下食，浊气冲突，欲使人按之。按之壅遏肺气，津液上涌，故反有涎唾。浊阴上逆，则清阳下陷，故下利日十余行。阴盛于下，故脉反迟。浊物填塞，清气阻滞，故脉涩见于寸口。此可吐之，吐之则败浊去而清阳升，利即止也。

《金鉴》胸上诸实，谓或痰、或热、或寒之类也。诸实为病，故胸中郁郁而痛，不能食也。欲使人按之，不但痛不能减，而反有涎唾，知邪在胸中盛满，得按而上溢也。经曰：下利脉迟而滑者，内实也。今下利日十余行，其脉反迟，寸口惟滑，知寒实在上，水不下输膀胱而走大肠也，故但吐之利自止也。

张石顽　痛不得食，按之反有涎唾者，知有寒痰在胸中也。下利脉迟，寸口惟滑者，为膈上实，故吐之则利自止也。

成无己　胸上诸实，或痰食，或热郁，或寒结胸中。郁而痛，不能食，欲使人按之，反有涎唾者，邪在下，按之气下而无涎唾，此按之反有涎唾者，知邪在胸中。经曰：下利脉迟而滑者，内实也。今下利日十余行，其脉反迟，寸口脉微滑，是上实也，故可吐之。《玉函》曰：上盛不已，吐而夺之。

【按】赵本此处有：“少阴病，饮食入口则吐，心中温温，欲吐复不能吐者，宜吐之。”一条。

注家　动气在右，肺气之郁。下之，津亡气泄，阳神飞越，故咽燥鼻干，头眩心悸也。

《义疏》动气者，血痹于外（此以血统诸液），气动于中，上下左右，病有分部，气立无形，血流有质。假令外无血阻，气行本自周流，虽奔驰亦无气动之象，故知血凝而气力未负，则为动气。

血阻而气行已惫，遂成藏结，进而为瘕为聚，莫不由是生。但气之动也，其主在冲；血之结也，其司在任。故论动气之因，宜求冲任之治，乃上下左右之分部，则仍不外肝心肺肾之主气也，所以列举四方而独遗中央者，以中央属于脾土，凡内见血气之阻，悉关运化之失，故四方见证，无不与脾藏有关，且中府结则大气不运，气亦无由动矣。

今曰动气在右者，乃肺气之内动也。动气之证，多见于腹部脐之四旁，有气筑筑然冲动而痛，各有畔界，各有形状，或大如覆杯，或小如李实（亦有不甚痛者），时聚时散，乍缓乍剧，聚则有形，散则无迹。盖由津液汁沫，乍而结聚，气涩不行，迫欲强通，冲激于聚沫之界，因见气动奔驰之象。其动皆在藏府之外，胸腹之郭，荣为乍留，卫乃标疾，亦真邪相攻，两气相搏之所为也。发汗则动经，经动则脉动，脉动则血动，其变证无穷，各随藏气所主之畔界而异。故发动气在右之汗，必引肺气上冲，气动迫血，出鼻为衄。鼻者肺之窍也。肺津以发汗而伤，故上见口渴，心液以津亡而燥，故内为苦烦。

虚热在上而不在中（中，指胃府），化燥在血而不在气，病责心肺而胃家本寒，故渴欲引水，复饮即吐水。饮水即吐者，胃逆而脾寒也。动气之脉，当应指数动微弱。气动则脉动，各见于上下左右。治动气宜敛纳气冲，调达荣郁，而佐以本藏报使之剂，相体定治，随证消息，盖无方可执也（动气在右，宜仿肺藏结之治，加沉香、当归、牡蛎之属。误汗后，宜百合、阿胶、丹皮、茯苓、半夏、白芍、五味之属进退）。

注家　动气在左，肝气之郁。下之，生气愈败，是以拘急。

《义疏》动气在左，肝之部也。误汗必引肝气上逆而外越。肝气上逆，则内风干脑，故为头眩。肝气外越，则肾阳随动，卫气外泄，故汗出不止。汗漏不止者，肾气之失纳也。汗发其阳，津亡气泄，筋惕肉瞤者，阳不养筋，血不维气，真气不能外温分肉，致内风浮动于肤表之间，故筋脉掣惕而肌肉瞤动。未发汗，当脉象沉弦，时一动数，位见于左；汗后，必虚弦大散，去来不匀。宜以养荣纳肾和肝之剂，进退消息（大抵用桂枝法加附子、当归、龙牡之属。阳偏衰者佐以干姜，阴偏衰者佐以阿胶之类）。发厥阴之汗而不至动血者，以经为阴尽，血动无由外溢，非气动而血独安也。

注家　动气在上，风木郁冲于心下也。下之，温气外泄，风木不敛，故烦热汗出，欲得水灌。

《义疏》动气正在脐上，心之部也。误汗必引心气上逆，合冲阳而内动，则气上冲而正在心端。盖冲脉之浮而外者，下主腹气之街，上合呼吸之府，故冲动于外，必逆气烦冤。冲动于里，则心气跳动。气冲正在心端者，今所谓怔忡之候。未发汗，脉当来微去大，头大本小，寸口时动，汗后，必数动微弱，去来微见参舂之象。治当寻心阳下交，相体消息，其寒热阴阳之偏，病随体异，所谓交通心肾者，盖责效仍在于知源也（如心气浮热，则当清而敛之；心血虚动，则当润而补之。有补脾而心气自敛者，有温肾而心火下交者。大抵交通心肾，所重在脾，故道家有黄婆之喻，亦转中府则上下交之意也）。

注家　动气在下，风木振撼于脐下也。下之，温气亡泄，木郁克土，则腹胀，阳气无根，则头眩，风木不敛，则下清谷，浊气上填，则心下痞也。

《义疏》动气在下者，位在脐下，少腹之中，肾所治也。血痹而肾气下结，冲动于少腹之间，病属少阴，法当禁汗。若强发之，虽无下厥上竭之变，而动气在下，气为血阻，不能外合太阳（卫气起于下焦），故虽发汗，亦必无汗，以肾气沉则卫阳亦陷，不能外布合精皮毛故也。但发汗则动经，经动则脉动，脉动则血动。发汗虽不得汗，必令肾气上逆，心中大烦（凡肾气上逆，必见烦冤之象），血痹气冲，故骨节苦疼，疼者掣痛之谓。骨节者，神气之所游行，而肾之外合也（此即今所谓神经性之疼）。肾气以发汗而虚浮，故上为目运，运者目系自转，更甚于眩（头稍动则感天地翻覆），加恶寒则卫阳外惵，此阴不能维阳，真气浮越，上下俱虚之候（上盛下虚，但为眩晕，不至目运之甚。眩晕有风火之证，目运则悉属虚）。

肾寒而胃气上逆，故令食则反吐。谷不得前者，食入不能纳之谓也。脉象未汗时当沉结（结即结滞，非一止之结）而弦，时一搏动。误汗不得汗，必转浮涩而微，头大本小。治宜先复胃阳，使能纳谷（如甘草干姜汤及理中汤之类），续以四逆法加枣仁、龙骨、牡蛎之属救之。必阳复而后养阴，恐滋补转伤中府之化（若先用养阴，必食入即吐，阴未复而胃阳先告匮矣）。后先法度之用，又学者所当辨也。

注家　咽中闭塞者，浊阴冲逆，下之，阳亡湿动，则下重，阴盛胃逆，则水浆不下。

《金鉴》咽中闭塞，燥干肿痛者，少阴阳邪也，宜下之。今不燥干，不肿痛者，少阴阴邪也，不可下，下之则阳愈衰，阴愈盛，故曰上轻下重也。水浆不入，卧欲蜷，身急痛，下利日数十行，中外阳虚也。

张石顽　言初病咽干闭塞，以其人少阴之真阳素亏，故汗下俱禁，若下之，则少阴虚寒，诸证蜂起矣。

程应旄　肾邪上逆，故有咽中闭塞之证，下之阳气益虚，阴气益甚，故有上轻下重等证。

《金鉴》少阴之脉，循喉咙系舌本，咽中闭塞，少阴之气不能上通也。若强发少阴汗，阳微不能作汗，必动其血，故吐血，气微绝，蜷卧厥冷，不能自温也。

程知　咽中闭塞，不可发汗，盖阴邪盛也，强发其汗，必动其血。至于吐血气欲绝，则并肾中之微阳不能自存，故遂手足厥冷，欲得蜷卧，不能自温，夫下厥上竭，蜷卧厥冷，在少阴皆危证也。

程应旄　汗剂为阳，施于阴经则逆。咽中闭塞，由少阴液少，肾气不能上通也。发少阴汗，则下厥上竭，故见证如此。

【罗按】“齐握热”，按我理解，就是手掌之内热，并非“脐”。

注家　外实则内虚，下之阳亡气泄，则发微热。无脉而厥逆者，中气外脱，故当脐热。

《金鉴》诸外实者，里必虚，即有不大便，无所苦之里，亦不可下。若下之，外发之热虽微，内虚之寒则盛。若无脉而厥，当脐握热始暖，亦寒之甚也。

方有执　诸外实，指一切之邪在表而言也。发微热，邪入里也。无脉，阳内陷也。程知曰：下之则表邪内陷，外不热而内发微热也。其亡脉而厥者，则寒气内深，惟当脐一握热耳。

方中行　诸外实，指一切之邪在表而言也。发微热，邪入里也。无脉，阳内陷也。

张令韶　外为阳，内为阴，外实则阳盛而阴虚，下之又损其阴，故发微热。脉乃血脉，阴血虚不能充肤热肉，故亡脉而厥。当脐握热者，热在当脐，如掌握之大也。盖任脉当脐中而上行，任脉虚不能上行，故当脐握热也。

注家　诸虚者，言其人本虚，若下之，益虚其中，以杀胃气也，此为重虚，故曰：不可下；下之则大渴者，是为阴虚而水竭，阴虚而虚热盛，故大渴欲饮水；求水者，阳气未败，故易愈，不求水而恶水者，此重虚而无阳气故也，乃疾病加剧。

《义疏》诸虚，赅阳强阴竭而言。盖多阳者热，而邪不在胃，则当清而不宜下。若阴竭化热者，此为津枯，尤不可一下，下之则重虚，津液内竭，故令大渴。求水者，胃阳未竭，犹为易治；若大渴而复恶水，则胃阳已竭，相火孤悬，证为剧甚。至夫阳衰之秉，即庸工亦不至误下，且太阴藏寒，当自利不渴也。

注家　寸口之弦，尺中之微，总因中焦阳虚，不可发汗，亦不可下也。

《金鉴》浮而无力，濡脉也。沉而无力，弱脉也。浮中沉俱无力，似有似无，微脉也。滞而不流利，涩脉也。巅谓浮也，上谓寸也，下谓尺也。脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，微反在上，涩反在下，谓关脉浮濡沉弱。寸脉微，尺脉涩，阳虚则寸脉微，血少则尺脉涩，此阳虚血少，不可汗之脉也。阳虚当汗出恶寒，血少当心烦发热，此阳虚血少，不可汗之证也。若误认为太阳中风而发其汗，必致阴阳相失而两亡，则反烦躁不眠，厥而且寒矣。

【通行本】微则为咳，咳则吐涎，下之则咳止，而利因不休，利不休则胸中如虫啮，粥入则出，小便不利，两胁拘急，喘息为难，颈背相引，臂则不仁，极寒反汗出，身冷若冰，眼睛不慧，语言不休，而谷气多入，此为除中，口虽欲言，舌不得前。

注家　阳微则为咳，（前章：微反在上）。咳则吐涎沫，此以胃寒而气逆也。下之气降而脾陷，故咳止而利因不休。利不休则清气愈陷而浊气愈逆，胸中痒如虫啮。胃败而不纳，故粥入则吐。胆经不降，故两胁拘急。胸膈壅塞，故喘息为难。太阳寒水之经，行身之背，水寒筋缩，故颈背相引而掣。手之三阳俱虚，故臂则不仁，极寒而卫阳败泄，反汗出，其身冷如冰。而眼晴不慧，语言不休，则神明败矣。阳败如此，应不能食，而乃谷食多入，此为中气除根，而居膈上，反能食，必死之证也。心窍于舌，阳败神亡，则舌不能用，前之语言不休者，今且口虽欲言，而舌不得举矣。

注家　脉濡而紧，阳虚阴盛之诊。濡则卫气微弱，紧则营中虚寒，卫阳微则卫中于风，发热而恶寒，营紧则胃中虚冷，微作呕吐而心内生烦。医见脉之紧，谓为伤寒浮紧之脉，内有大热不泄，因解其肌而发其汗。汗多亡阳，阳虚而生烦躁，心下浊阴填塞，而苦痞坚。其卫微而胃冷，表里之阳原虚，汗则表里俱虚，而且罄竭，于是卒起而头上眩晕。阳虚外脱，则客热在于皮肤，烦躁怅怏，不得眠卧。外热虽甚，不知其胃气之冷，紧寒在于关元。（关元，任脉穴，在脐下）。医见其外热愈增，技巧无施，乃汲水灌之，退其客热。客热因时罢退，栗栗振寒。医见其振寒，意其战汗，又重被而覆之，以逼其汗。汗出而冒颠昏晕，其身体动惕而又振摇，木郁而风动矣。阳亡气滞，小便为难。肾中之寒气，因冷水发作，下利清谷立见。前之微呕而上逆，今且变为肠滑而下陷。中气颓败，由是颠倒反覆，不得安宁，手足微生厥逆，身则外冷而内烦。是其命在顷刻，速治亦且无医，况迟迟欲从后救，安可复追还也！

《医门法律》申治伤寒病不审荣卫素虚之律。此见脉之濡而紧者，为阳气微，荣中寒。阳微卫中风，外则发热恶寒；荣紧胃中冷，内则微呕心烦。医不知其外热内冷，以为大热而从汗解之，则表里俱虚。客热浅在皮肤，紧寒深在关元，犹汲水灌其客热，致寒证四出，不可复救也。前坏证汗下两误，针药莫制，与之以水而幸痊，以其荣卫素盛也。此一证荣卫素亏，虽不经下，但只误汗，误与之水，即属不救，然则证同脉异。不察其脉，但验其证，徒法不能行矣，过愆其可免乎？

注家　寸口脉浮而紧，病在表也。浮则为中风，紧则为伤寒，以风性浮而寒性紧，所谓风则浮虚，寒则牢坚也。中风则伤卫气，伤寒则伤营血，营卫俱伤，而骨节烦痛，当发汗以解风寒，此桂麻各半之证也。此明审察表里之义。

张隐庵　寸口脉浮而紧，浮者阳脉也，风者阳邪也，故浮则为风，紧者阴脉也，寒者阴邪也，故紧则为寒。

成无己　卫为阳，荣为阴，风为阳，寒为阴，各从其类而伤也。卫得风则热，荣得寒则痛，荣卫俱病，故致骨节烦痛，当与麻黄汤发汗则愈。

曹颖甫　上举外实者，不可下。风寒两伤，荣卫俱病，脉象浮紧，骨节烦疼，即外实之脉证也。

《脉经》风伤阳，寒伤阴。卫为阳，荣为阴，风为阳，寒为阴，各从其类而伤也。《易》曰：水流湿、火就燥者，是矣！卫得风则热，荣得寒则痛。荣卫俱病，故致骨节烦疼，当与麻黄汤，发汗则愈。

注家　脉浮而大，是太阳、阳明之脉也，若心下反硬，则有阳明之腑邪也。盖少阳之经，自胃口而行两胁，少阳经气侵逼阳明之腑，腑气壅遏，逆而上行，碍少阳下行之路，经腑郁迫，结于胸胁，故心下痞硬。若腑热伤及脏阴，则攻之不令发汗，若但是腑热，则攻不必急，而不令其溲数，溲数则其津液亡而大便硬。汗多则营消而热愈增，汗少则腑热郁而大便难，是以不令汗尿而用攻下。第攻亦有时，脏宜急攻，（阳明、少阴急下三证，以缓攻之，则腑热伤及脏阴，不可救矣），腑宜缓攻，而一见脉迟，则内热未实，尚未可攻也。此明料度脏腑之义。

《病源》热毒乘心，心下痞满，此为有实，宜速下之。虽心下硬，若余无里证，但见表证者，为病在阳，谓之属腑，当先解表，然后攻痞。溲，小便也，勿为饮结，而利小便，使其溲数，大便必硬也。经曰：小便数者，大便必硬，谓走其津液也。汗多，则邪气除而热愈，汗少，则邪热不尽，又走其津液，必便难也。硬家当下，设脉迟，则未可攻，以迟为不足，即里气未实故也。

王三阳云　虽心下反硬，亦须脉紧有力，五六日不大便，方可下，虽下之，亦须用大柴胡汤，切不可轻用承气也。不然，姑守之可也。何也。脉浮大故也。

又云，属腑者，病已传里，不当汗矣，但比上文入里浅耳，成不当注解表句。

唐不岩云　属腑亦有汗法，此以心下硬，有热，则非汗之所能除也。热愈，作热愈甚为是，上言脉虽浮大，心下硬而属脏者，则攻而不汗，此言亦有溲数则便硬，汗少则便便难，虽为属肝，亦不可攻，以胃中津少故也。俟津液还，则自然解矣。汗多则表热罢而传里，此阳明入腑证也。汗多汗少，皆就已然说，非谓发其汗也。上言脉浮大，此言脉迟，断若两截，不可以属脏腑二句，合心下硬为一截看，属腑不接上文脉浮大，心下反硬，一直说下，盖脉浮大者不宜攻，而属脏者则宜攻，属腑便硬者则宜下，而溲数、汗少、脉迟，为津液不足，而不可攻，一似不可下之脉而必当下，一似必当下之证而不可下，证书凭脉，盖互文以见意也。

方中行　此举结胸、痞气、胃实等之当下者，概致叮咛戒慎之意。属脏，主结胸、痞气也，故曰：攻之不令发汗。属腑，指胃实等也，故曰：不令溲数，谓不可利小便也。

成无己　浮大之脉，当责邪在表，若心下反硬者，则热已甚而内结也。有热属脏者，为别无虛寒，而但见里热也。脏属阴，为悉在里，故可攻之。攻之，谓下之也，不可谓脉浮大，更与发汗。虽心币硬，若余无里证，但见表证者，为病在阳，谓之属腑，当先解表，然后政病。溲，小便也。勿为饮结而利小便，使其溲数，大便必硬也。经曰：小便数者，大便必硬，谓走其律液也。汗多，则邪气除而热愈，汗少，则邪热不尽，又走其津液，必便难也。硬家当下，识脉迟，则未可攻，以迟为不足，即里气未实故也。

注家　伤寒，尺寸脉俱紧，恶寒发热，则脉欲作厥。厥者，脉初来大，渐渐小，更来渐渐大，是其候也。盖脉道紧迫，经气不能畅行，故忽大而忽小也。其恶寒甚者，外寒闭其内热，热蒸窍泄，翕翕汗出，喉中疼生。发热多者，热气外达，目多赤脉，眼晴不慧。若医复发其汗，则肺津愈枯，咽中更伤矣。若复下之，则阳气陷，两目闭。下后阳败而内寒多者，则便清谷，阳陷而内热多者，则便脓血。若用火熏之，则湿气郁蒸，而身发黄色。若用火熨之，则肺津消烁，而咽中干燥。若小便利者，气化未绝，尚可救之，小便难者，气化不行，此为危殆矣。上章小便之利，乃水泉之不止，此章小便之利，乃气化之犹行，证同而病异也。

《义疏》此示清浊两邪同中，证随体变，有化寒化热之异。恶寒发热者，伤寒初起之证象也。以病有发阳发阴之殊，故伤寒初作，有发热恶寒者，有无热恶寒者。

阴阳俱紧，真邪相搏，则初必身热与恶寒并见，故曰：“恶寒发热”。稍待则邪随体变，若体秉阳虚者，则阴胜阳负而化寒，其脉欲厥，脉厥则证亦厥。何谓脉厥？厥者，脉初来大，渐渐小，更来渐大，是其候也。乍大乍小为变象不定，脉至以久按不变者为常，今大小不定，故谓之厥。厥者逆也，反脉度之常，是以曰逆。

何谓证厥？手足厥冷是也。既见欲厥之脉，必将转厥之证。厥之初机，必恶寒加甚，而身热渐隐，故曰如此者恶寒，谓斯时身热退而恶寒也。伤寒之证，化寒则静而不传，化热则传经为变，故以寒多者易治，热多者难廖。

此言寒证较少变化，治但温里可愈，非谓寒化遂无剧证，且寒化又与亡阳不同，义当分辨。伤寒以但从寒化者为轻，故下演体秉阳盛之变（阳指胃府之阳）。“甚者翕翕汗出，喉中痛”。甚言病情加剧，此指阳内盛，则阴负而化热，营随卫泄，翕翕自汗，欲转阳明热证，胃热内蒸，咽路干而邪上干肺，令喉中痛（喉即咽也，当为痛而红肿），以化热之变，较甚于寒，故曰甚。

次更举若热多者，目赤脉多，睛不慧，热多即所谓阳多者热（心肝之火，皆可病热），热气上犯，目脉为赤，脉指血脉，即白睛多血丝之象，古亦称目飞血候（语出巢氏《诸病源候论》）。睛不慧者，目矇，视物不明。大旨喉痛多属肺热，目赤为肝热，邪有干移，变无定例，此虽属阳明热证，亦非传经之证，但阳多阴弱，法当禁汗，医复发之，发之即汗之之谓，如大青龙条发之是也。发汗则阳气益升，胃火上炎，营热化腐，咽中则伤，伤者烂也。

此时宜用白虎汤、竹叶石膏汤法，随证消息，气血两燔，宜白虎汤加地黄治之。

脉象当滑而大，伤血则大而兼涩。

若复下之，则两目闭者，下之便是用承气辈泻下。本证虽为阳多，胃家未实，热而不实，则当清而禁下，下之则诛罚过当，令上焦之阳，随攻下陷，误下而两目闭者，阳气强抑，内陷入阴故也。

目闭为肝阳之陷，论奇经治属阴跷（经曰：人病目闭不得视者，卫气留于阴，不得行于阳，留于阴则阴气盛，阴气盛则阴跷满，不得入于阳则阳气虚，故目闭也。又阳气盛则瞋目，如目开不闭，证为阳气之盛，治属阳跷，义可隅反）。

如寒多误下，则便清谷，脾肾之两虚也。热多误下，则便脓血，肝邪之下陷也。清谷则化寒在气，便脓则化热在血（但便脓血，亦有寒证），凡此皆属误下之变。

更有熏熨两法，为逆各自不同，火熏之劫较甚（火熏与灸法之逆相同），迫脾阳外泄而发黄，磨熨之力略缓，令肺津内灼而咽燥（经曰：刺大人者，以药熨之，古有药熨、钱熨、葱熨、土熨诸法，盖皆用以散寒。又曰形苦志乐，病生于筋，治之以熨引，又曰：在内者熨引饮药。熨言熨法，引谓导引也）。虽有轻重之分，同一火攻之误。

后言若小便利者，可救之，小便难者为危殆，乃统论热多治逆之凌，以小便利，审阴气之未亡，小便难，为水源之将竭。故阳明下证，亦以小便利否，决病机顺逆之治。盖阳胜而阴气未绝，犹可救逆；阳强而阴精已尽，死期近矣。阴未竭而阳强者，可以黄连、人参、阿胶、滑石之属救之。

注家　伤寒发热，口中勃勃热气外出，头痛，目黄，衄不可制，是湿热之上壅也。渴而贪水者，胃逆而火升，必呕。恶水者，阳虚而火败，必厥。若下之，则下寒格其上热，相火升炎，咽中生疮。脾主四肢，假令手足温者，肝脾阳陷，郁热伤阴，必下重而便脓血，头痛目黄者，阳虚湿盛，若下之，则虚阳陷而目闭。渴而贪水者，下则亡其下焦之阳，脉必厥。厥者，初来大，渐渐小，更来渐大，乃气结而不流畅之故也。其声嘤，嘤者，声细欲绝，乃气败而不发扬之故也。咽喉塞塞者，孔窍梗阻，乃气蔽而不开通之故也。盖渴而贪水者，胃逆火升，下之而寒湿下旺。浊气上填，气道壅塞，故脉证如此。若发汗，则亡其上焦之阳，战栗振摇。气脱津伤，阴阳俱虚，恶水者，若下之，则胃阳颓败，里冷不嗜食，脾阳颓败，大便完谷出。若发汗，则阳泄火升，口中必伤。肺津郁浊，塞于心部，心窍于舌，故舌上白苔。君火升逆，故生烦躁。经阳外脱，故脉数实。津液亡泄，故不大便。肝脾陷败，六七日后，木郁风动，疏泄不藏，必便血也。若发汗，里阳愈败，则膀胱不藏，小便自利而不禁也。

《义疏》对照：凡可下者，用汤胜丸散，中病便止，不必尽剂也。

【罗按】凡用泻下之剂，若无邪结于内，必伤中气。若下之得利者，邪已去也，所以不必尽剂也。若不然，过剂则伤病者膻中之阳，阳固不可不宝惜也。

《义疏》诛罚皆禁无过，曰中病便止，则含义至深，戒慎之异于畏蒽，有朱紫泾渭之辨。思邈所谓胆欲大而心欲细，智欲圆而行欲方者，庶几大医之习业也。

成无己　得利便止者，如承气汤证云：若一服利，则止后服。又曰：若一服谵语止，更莫后服。是不尽剂也。

《金鉴》不必尽剂者，恐尽剂反伤其正气也。