杂病例第五

《金鉴》素问云，“邪气之客于身也，以胜相加”，肝应木而胜脾土，以是知肝病当传脾也。实脾者，助令气王，使不受邪，所谓治未病也。设不知而徒治其肝，则肝病未已，脾病复起，岂上工之事哉，肝之病补用酸者，肝不足，则益之以其本味也。与内经以辛补之之说不同，然肝以阴脏而含生气，以辛补者所以助其用，补用酸者，所以益其体，言虽异而理各当也。助用苦焦者，《千金》所谓“心王则气感于肝也”。“益用甘味之药调之”者，越人所谓“损其肝者缓其中”也。

经云　木生酸，酸生肝。酸为肝之本味。肝藏血，体阴而用阳：肝脏实体属阴，而功能属阳；肝藏血，血为阴，故肝体为阴；肝主疏泄，内寄相火，为风木之脏，易动风化火，故功能属阳。《临证指南医案》云：“故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之”。此条说是肝虚的治疗方法，肝实就不能使用这个方法。陈修园云：“脏病惟虚者受之，实则不受；脏邪惟实则能传，而虚则不传也”。虚证忌用泻法，误泻益虚；实证忌用补法，误补更实。

高学山　承上文言内外因，及不内外因之病由，凡后文二十四篇之证，俱宜如此治未病之法也。言一肝，而其余脏腑之补法可类推矣。故曰余脏仿此，言一补肝，而其余脏腑之泻法，又可反悟矣。故曰补不足，损有余，上工治未病，上古医经之文，仲景特借为问答以发论耳，见肝之病者，如经所云平旦慧，下晡甚，夜半静，又目无所见，耳无所闻，善恐，如人将捕之之类，是肝气已虚，势必挟其虚木之气，以凌脾土，将来脾必受病，法当实脾，以治脾之未病也。土寄王于四时之季月，人之脏气，与天时相应，逢季月，则脾气王而足以自持，故不用此例，中下之工不知，故知之者为上工也。答语已完，此下十九句，又就实脾而自申其奥耳，肝实、如两胁下痛引少腹，或满，善怒，及惊，气逆，则头痛员员，耳聋等类，肝虚二句，与四季脾王三句同意，上文言王月即不可补，此言肝实，断不宜补，否则、违虚虚实实之经旨，而非补不足、损有余之义矣。按素问五味之于五脏，顺之者为泻，逆之者为补，仲景以酸补肝，以苦助心，以甘益脾，是以顺之者为补，而与经旨相背矣。不知内经以逆为补，补其脏中之神志，仲景以顺为补，补其脏中之气血也。即以木论，木性之所喜者，阳和雨露耳，投其所喜，则气畅津荣，然而花叶外蕃，则精华之内蕴者鲜矣。又木之所畏者，阴寒霜雪耳，克以所畏，则枝柯虽暂为凋谢，而根株之神自全，此大圣大贤之妙用，学人分别遵行可也。

魏念庭　先言肝者，以四时之气始乎春，五脏之气始于肝，故先引肝以为之准云。五脏之气旺则资其所生，由肝生心，心生脾，脾生肺，肺生肾，肾生旺，顺则吉也。病则侮其所克，肝克脾，脾克肾，肾克心，心克肺，肺克肝，逆则凶也。故善养生者，必明乎五行顺布、四时顺行之序，而后不致倒行逆施，与天行有悖也。

所以肝病必传于脾，上工必先实脾，使肝病不传而可愈也。然脏气之衰旺，与时令相流通。四季之月，每季土旺十八日，合算畸零，以应五行各旺七十二日之数。若适当其际，则脾旺自不受邪，即勿补之，而肝不得肆其侮也。设过补脾，又犯实实之戒矣。但此衰旺消息之理，上工方知之。若中工不晓相传之义，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。

夫肝之病，必肝虚者多，虚者补之，补必用酸，正治也。若夫助其子势，即以助母之势也。焦苦入心，助心必用焦苦，此旁治也。更有益其所胜之势，即以哀其病之势矣。甘人脾，益脾必用甘昧以调济之，此又反治也。明乎三治之治而预图之，何病不已乎？所以然者，脾能伤肾，肾气微弱，则水不行。此水为阴寒之水气，足以入厥阴阳而伤及少阳者，故水不行而心火气足，不食肝母之气而肝自安，故心火足而加阳畅达，木得火而欣欣向荣必也。且于是而肺金畏火制而不敢来侮肝，故曰伤。然非真伤肺也，使顽燥之气不伐厥阴生意，而肺金常得温，故云和，金气乃不行也。金气不行，则肝木畅茂条达，而病自愈矣。

肝之虚者，必用此法，而肝实者，则不在此例。然实邪易泄，虚病难调，知补虚之法，而泄实之法自能类推矣。经曰：虚虚实实，补不足，损有余。盖虚者复攻之，是犯虚虚之禁也：实者复补之，是犯实实之禁也。惟虚而不足者补之，实而有余者损之，方合于经义也。师更明余脏准比，举一反三矣。

魏念庭　此条乃仲景总揭诸病，当预图于早，勿待病成方治，以贻侮也。篇中皆设伪问答以明，先言肝者，以四时之气，始乎春，五藏之气始于肝，故先引肝以儒之准，云五藏之气旺则资其所生，由肝生心，心生脾，脾生肺，肺生肾，肾生肝，顺则吉也，病则侮其所克，肝克脾，脾克肾，肾克心，心克肺，肺克肝，逆则凶也，故善养生者，必明乎五气顺布，四时顺行之序，而后不致倒行逆施，与天行有悖也，周子所谓君子修之吉，小人悖之凶，既象理气而言，则医家亦不外乎此义矣。所以肝病必传于脾，上工必先实脾，使肝病不得傅而可愈也，然藏气之衰旺，与时令相流通，四季之月，每季土旺十八日，合算畸零，以应五行各旺七十二日之数，若适当其际，则脾旺自不受邪，即勿补之，而肝自不得肆其侮也，设过补脾，又犯实宝之戒矣，但此衰旺消息之理，上工方知之，若中工不晓相傅之义。见肝之病不解实脾，惟冶肝也，夫肝之病，必肝虚者多，虚者补之，补必用酸，正治也，若夫助其子势，即以助母之势也，焦苦大心，助心必用焦苦，此旁治也，更有盆其所胜之势，邸以衰其病之势矣，甘大脾，盆脾必用甘味以调济之，此又反治也，明乎三治之治，而预图之，何病不已乎，所以然者，脾能伤肾，肾气微弱则水不行，此水为阴寒之水气，足以大厥阴而伤及少阳者，故水不行而心火气足，不食肝母之气，而肝自安，故心火足而肝阳畅达，木得火而欣欣向荥必也，且于是而肺金畏火制而不敢来侮肝，故曰伤，然非真伤肺也，使顽燥之气不伐蹶阴生意，而肺金常得温，故云和，金气乃不行也，金气不行，则肝木畅茂条达而病自愈矣，治肝之法，而辗转愿虑于五行之理，盖如是之周详韵密，而后可善其治肝之用也，此治肝必补脾之要妙也，非上工庸易明哉，肝之虚者必用此法，而肝实者则不在此例，用此治，然实邪易泄，虚病难调，知补虚之法，而泄实之法自能类推矣，师又引玊以总结之，经日虚虚实实，补不足损有余，盖庐者复攻之是犯虚虚之禁也，实者复补之是犯实实之禁也，惟虚而不足者补之，实而有余者损之，方合于经言之义也乎，学者再能邪正檦本之间，辨虚实而乌补损，则于师神明之旨方有契焉，师更明余藏准此，举一隅而可以三隅反矣。

程霎来　治未病者，谓治未病之藏府，非治未病之人也，愚谓见肝补脾则可，若谓补脾则伤肾，肾可伤乎，火盛则伤肺，肺可伤乎，然则肝病虽愈，又当准此法以治肺治肾，五藏似无宁日也，伤字当作制字看，制之则五藏和平而诸病不作矣。（整理者注：“程霎来”恐为“程林”。见《医宗金鉴》。）

高士宗　实脾专乌制水，使火盛金衰，肝不受制，则肝自愈，其理甚精微，故曰此治肝补脾之要妙也。

唐容川　上段言肝实必传脾，故脾未病而先实之，中段言肝虚必受肺邪，故肺未病而先制之，末段又承发尘实之理，而推及余藏，以明此乌至书之通例云尔。

《素问·玉机真藏论》五藏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜，病之且死，必先传行，至其所不腾病乃死，此营气之逆行也故死，肝受气于心，传之于脾，气舍于肾，至肺而死，心受气于脾，传之于肺，气舍于肝，至肾而死，脾受气于肺，传之于肾，气舍于心，至肝而死，肺受气于肾，传之于肝，气舍于脾，至心而死，肾受气于肝，传之于心，气舍于肺，至脾而死，此皆逆死也。日夜五分之，此所以占死生之早暮也。注家曰：此言五脏之病气，有所受，有所传，有所舍，有所死，始之于我所生，而终之于克我者也。受气者，受病气也。凡五脏之病，以子病方盛，反乘其母，故母受病气于其所生也，即肝受气于其心之类。自此而病气渐盛，辗转相克，传之于其所胜，乃我之所克者也，即肝来克脾之类。所传者，又传之于所胜，则彼不胜者，乃生我者也，病气从兹而益盛，已舍居于此脏矣，即脾往克肾，而肾本生肝，故肝之病气，舍于其肾之类。又自是而传之于其所胜，即肾来克心，心来克肺，肺又来克肝，则肝至是而死矣。盖凡病之至死，必先传之至其所不胜而死，此皆五脏相克，乃为气之逆行也，故至于死。试以肝经言之。心经有病来乘其母，则肝之病气，受之于心，肝木克土则传之于脾，脾土赳水则气舍于肾，肾水克火则又传之于心，心火克金则又传之于肺，故曰至肺而死，盖以肝克于肺也。由此推之，则肝之受气在心，心之受气在脾，脾之受气在肺，肺之受气在肾，肾之受气在肝，皆以母而受之于所生之子也。肝之所传在脾，心之所传在肺，脾之所传在肾，肺之所传在肝，肾之所传在心，皆传于己之所胜者也。肝之所舍在肾，心之所舍在肝，脾之所舍在心，肺之所舍在脾，肾之所舍在肺，皆舍于生己者也。肝之所死在肺，心之所死在肾，脾之所死在肝，肺之所死在心，肾之所死在脾，皆死于所不胜者也。此皆气逆而克，必至于死，吾又以一日一夜，计五分而分之，岂特以岁而论？如肝死在秋，以日而论，如肝死庚辛之类也。故朝主甲乙，昼主丙了，四季主戊己，辰戌丑未时，日晡主庚辛，夜主壬癸，今肝至肺而死，则其死在日晡时也。心至肾而死，则其死在壬癸时也。脾至肝而死，则其死在甲乙时也。肺至心而死，则其死在丙丁时也。肾至脾而死，则其死在戊己及辰戌丑未时也。此所以占死生之早暮也。

《通评虚实论》邪气盛则实，精气夺则虚。

黄元御　五行生克，肝木克土，脾土克水，肾水克火，心火克金，肺金克木。克其所胜，故以病传之。见肝之病，知脾土被贼，先实其脾，是谓未病而早医。土旺四季，其时脾不受邪，即勿补之。中工未晓相传之义，见肝之病，不解实脾，惟治肝也，是以肝病未己，脾病复起。余脏准此类推。此引《难经》文。

王雪华　精通医理者，称为“上工”。未病防病。防传或者已病防变，是防止疾病的发展。人体的内在环境，脏腑之间是彼此联系又互相制约的，既联系又互相制约。所以一脏有病，必然影响他脏，这就是整体观念。

肝，肝脏是藏血，主疏泄；脾，主统血，主运化。两者之间，肝对脾来讲是疏泄脾胃，疏泄脾胃以助运化。也就是说，肝的疏泄功能，能够助脾运。脾作为统血、主运化，作为气血生化的源泉，能够滋生肝血，这是生理上的相互作用的关系。

如果是肝气郁滞，肝失疏泄，脾失健运，那么会造成两种情况，一种是肝脾不调，要么肝胃不和。第二种情况，（肝失疏泄→脾运失司→湿邪困脾，或湿热内蕴→影响肝之疏泄），从肝主疏泄失职，可能引起的一些疾病，比方说，病机的、或病理机转，最终导致湿热的病因病机，它又反过来影响了肝、胆的疏泄，影响肝胆的疏泄。最常见的是肝胆病，就是黄疸病。还有淋病，湿热下注到膀胱的话，出现湿热的淋病。痔疮，湿热下注大肠。还有，湿热内蕴又影响到什么，影响到肝。湿热上扰，循肝经上扰，口、舌，包括眼部的蚀烂，湿热下注，就出现肛、阴的蚀烂，此为狐惑病。还有，就是湿热下注到关节之间，成为痹证的热痹等等。

肝属木，脾属土，肝对脾的影响是一个相克的关系，病理状态下是一个相乘的关系。反过脾对肝就是反侮的关系，它不是机械推论的，而是“移皆有次”的。因此，作为五脏之间的五行学说，它恰恰是一种五角星的关系（肝→心→脾→肺→肾），五行学说里面，它是“移皆有次”的，肝对脾的影响，脾和肾之间，又是这种相克又相乘的关系。

关临床肝病治疗的情况，比如急性黄疸型肝炎，首先表现厌油腻，是食欲的下降，不想吃东西了，这你说是肝的症状，还是脾的症状，正好是肝和脾的症状，厌食纳呆。第二个症状，比较多见的，是乏力，西医说的是疲倦。第三个症状，腹胀。第四个症状，便溏。总的来讲，脾虚的症状是最先出现，而且比重非常大。真正的肝区疼痛，肝区疼痛这是西医说的，就是肝病本身的胁痛。所以，实践证明，中西医学已获得共识，就是肝病要传脾的。

“当先实脾”，这一个“先”字，特别是应当肯定的，肝病的传变规律有先后，肝病要传脾有先后。那么，当先是治其本脏还是要当先治其未病的脏腑呢？当先治其未病的脏腑，去治脾病。这就是病有先后，治也有先后，治有缓急，“缓急”在后面治则中要体现，这是病有先后，取决于传变规律。同时，我说“当先实脾”的意思，他让你要有预见性，要看到肝病已病之后，要治其未病的脏腑，要有这个预见性。防止疾病的传变，防止疾病的蔓延，这就是“治未病”的目的。

“当先实脾”，脾为后天之本，气血生化的源泉，它主运化，主运化水谷。不只是水液代谢依赖脾的运化，谷物化生精微，也依赖脾的运化。所以，补脾是肯定的，但是，为什么叫“实脾”而不叫“补脾”？脾要运化，特别是涉及到脾相关的腑，是哪呢？是胃，胃主受纳，脾主运化，一脏一腑，两者气机上要一升一降。这个地方，脾作为枢纽，它一定得是顺畅，而且，要运化，必须是疏泄功能正常。因此，一定要保证它“补而不滞”，不能腻膈，是调补之意，为其“实脾”。就是在补脾的药方里面，一定要加上一些防止腻膈的药物。就是一些理气药。特别是你要想到，不是只去治脾不管肝了，就是要治肝。比方说，肝实的话，肝实证怎么治？“实则泻之”，泻肝，怎么办？调脾，泻肝调脾，这是教给你的办法了。

“四季脾旺不受邪，即勿补之”，四季的原义有两个，一个，它是指每季度末的 18 天，一年四季当中，每一季度的最后那 18 天，为脾气当令，脾气旺盛。四个季度，全年应该有多少天？72 天，为脾气当令的时候。就是说，在一年当中，只要脾气旺盛的时候，即或是肝实，你可以考虑暂时不去调补脾脏，而着重去泻肝。但是总体来说，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，他就是让你时时顾护脾脏，它这个地方为什么多出来这一句呢？就是说，不要一成不变，不要死守规矩，可以灵活变通，也就是说，常法的话，应该“当先实脾”，变法，就是当遇到脾气旺盛之时，可以暂时“即勿补之”。

“脾旺不受邪”就是脾气充盛，则不受肝邪的侵害。引申意义具有两个，一个是增强抗病能力，脾旺的根本道理，在于帮助你提高抗病能力。二是，你得了病，“已病之后”，通过“当先实脾”，达到增强抗病能力的作用，或者说，病后的，再生能力、康复能力得以提高。这就是近代医学所主张的，增强免疫力。

“中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也”。中工的水平，就差在哪，他就是没有预见性，就是见肝病“惟治肝也”。所以，以前中医界里老说，你看西医那个，就“头痛医头，脚痛医脚”，只是西医的问题吗？“中工”局部的观点是，和整体的观点相对立的，看不到整体，看不到脏腑病变的传变规律，就是见肝病“惟治肝也”，是错误的，是技术水平差的医理，不够深的表现。

【见肝之病知肝传脾之枳实白术汤治新生儿黄疸（胎疸）医案】王吉善

李某，女，15 天。1983 年 4 月 13 日即诊。其母述生下后 5 天即见尿布黄染、目黄、皮肤黄，未治疗，近日加重，症见目黄、身黄、小便黄，黄色鲜明，啼哭不休，时有呕吐，腹部胀满，便稀，纹青紫，燥烦不安，诊为阳黄，投茵陈蒿汤 2 剂。

二诊：黄略退，小便多，但呕吐，不乳，腹胀腹泻等脾胃病证加重。细思仲景“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之言和小儿脾常不足的生理特点，脾胃病证的加重是忽视了“实脾”而引起的，总结失败教训，重新确定治以调脾胃为主，兼以清热利湿。

【处方】枳实 3g，白术 8g，茵陈 6g，栀子 4g，大枣 2 枚，水煎服，2 剂。

上药服完，黄疸消退，腹满减轻，乳食增加，大便转干，继服上方 2 剂而愈。（《陕西中医》）

【罗按】^[1]“五常”，一说：自然界的“风、暑、湿、燥、寒”一个气候状态，“风气”，是包括事物生长的外部客观因素，不单单风和气，包括很多情况。一说：五常指五行，即木、火、土、金、水，是古代思想家用日常生活中习见的上述五类事物来说明自然万物的起源和多样性的统一，是中国哲学思想基础之一，在中医学中的应用称其为五行学说，为中医基础理论之一。用来理解人与自然界如五音、五味、五色、五化、五气于人体五脏、五官、五体、五志、五声等之间的相互关系。

^[2] 元真，元气和真气。包括营卫气血。

^[3] 九窍”即指人体的两眼、两耳、两鼻孔、口、前阴尿道和后阴肛门。出处《素问·生气通天论》：“天地之间，六合之内，其气九州、九窍、五藏、十二节，皆通乎天气”。

注家　人禀阴阳五行之常，而其生其长，则实由风与气，盖非八风，则无以动荡而协和，非六气，则无以变易而长养，然有正气，即有客气，有和风，即有邪风，其生物害物，并出一机，如浮舟覆舟，总为一水，故得其和则为正气，失其和即为客气，得其正则为和风，失其正即为邪风，其生物有力，则其害物亦有力，所以中人多死。

然风有轻重，病有浅深，约而言之，不越三条：一者邪从经络入脏腑而深，为内所因；二者邪在四肢九窍皮肤沿流血脉而浅，为外所因；三者病从王法房室金刃虫兽而生，为不内外因，所谓病之由也。人于此慎养，不令邪风异气干忤经络，则无病，适入经络，未入脏腑，可汗吐或和解而愈。所谓医治之也。

若风气外侵四肢，将及九窍，即吐纳导引以行其气，针灸膏摩以逐其邪，则重滞通快，而闭塞无由。更能不犯王法禽兽，则形体不伤，又虽有房室而不令竭乏，则精神不敝。腠理云者，谓凡病纠缠于身，不止经络血脉，势必充溢腠理，故必慎之使无由入，腠者，三焦与骨节相贯之处，此神气所往来，故曰元真通会，理者，合皮肤脏腑，内外皆有其理，细而不紊，故曰文理。

仲景此论，以风气中人为主，故以经络入脏腑者，为深为内，自皮肤流血脉者，为浅为外，若房室金刃虫兽所伤，则非客气邪风中人之比，与经络脏腑，无相干涉者，为不内外因也。

《金鉴》陈无择《三因方》，以六淫邪气所触为外因，五脏情志所感为内因，饮食房室跌扑金刃所伤，为不内外因，盖仲景之论，以客气邪风为主，故不从内伤外感为内外，而以经络脏腑为内外，如徐氏所云是也。无择合天人表里立论，故以病从外来者为外因，从内生者为内因，其不从邪气情志所生者，为不内外因，亦最明晰，虽与仲景并传可也。

《金鉴》五常者，五行也。五行之气：风、暑、湿、燥、寒、也；五行之味－酸、苦、甘、辛、咸也。夫人禀此而有其形，则藏府曰与气味相通，不曰五气，而曰风气者，该他气而言也。盖风贯四气，犹仁贯四德，故曰：因风气而生长也。然风气虽能生万物，亦能害万物者，盖主气正风，从其所居之乡而来，主长养万物者也，客气邪风，从其冲后而来，主杀害万物者也。人在气交之中，其生其害，犹水能浮舟亦能覆舟也。

天之五气，人得之则为五藏真元之气，若通畅相生，虽有客气邪风，勿之能害，人自安和；如不通畅，则客气邪风，乘隙而入，中人多死。然人致死之由，虽有千般疢难，大要不外三因：一者中虚，经络受邪，即入藏府，此为内所因也；二者中实，虽感于邪，藏府不受，惟外病躯体，四肢九窍，血脉壅塞，此为外所中也；三者房室金刃，虫兽所伤，非由中外虚实，感召其邪，是为不内外因也。以此三者详之，千般疢难，病由悉尽矣。若人能慎养形气，不令客气邪风干忤经络，即适中经络，未传藏府，送医治之，自可愈也。四肢九窍，才觉重滞，尚未闭塞，即导引、吐纳、针灸、按摩，亦可愈也。更能无犯王法，禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷热，五味各得其宜，不使形气有衰，万病疢难无由而入其腠理矣。腠者，一身空隙，血气往来之处，三焦通会真元之道路也。理者，皮肤藏府，内外井然，不乱之条理也。

正风者，从八方应时而来，相生和缓之主气也；邪风者，从其冲后而来，相克（整理着注：原文为符号“□”，查互联网，多为“克”字，故以“克”代之）冲烈之客气也。如时当东风而来西风也，所谓后者以已过之时言也。

赵良　人在气交中，秉地之刚柔，以成五藏百骸之形，秉天之阴阳，以成六经之气，形气合一，神机发用，驾行谷气，出入内外，同乎天度，升降浮沉，应夫四时，主宰于身形之中，谓之元真。外感者，客气也。《灵枢》曰：“虚邪不能独伤，必因身形之虚而后客之”。盖天人之气，各有正、不正，人气正则不受邪，不正则邪乘之；天气正则助其生长，不正则害之。人气不正者，由七情动中，服食不节，房欲过度，金刃虫兽，伤其气血，尽足以受病也。天气不正者，由四时不和，八风不常，尽足以伤万物也。

问曰：病人有气色见于面部，愿闻其说。师曰：鼻头色青，腹中痛，苦冷者死。鼻头色微黑者，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也。设微赤非时者死。其目正圆者痉，不治。又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。

注家　鼻头，脾之部，青肝之色，腹中痛者，土受木贼也。冷则阳亡而寒水助邪，故死。肾者主水，黑、水之色，脾负而肾气胜之，故有水气。色黄者面黄也。其病在脾，脾病则生饮，故胸上有寒，寒、寒饮也。色白亦面白也。亡血者不华于色，故白，血亡则阳不可更越。

设微赤而非火令之时，其为虚阳上泛无疑，故死，目正圆者阴之绝也。痉为风强病，阴绝阳强，故不治，痛则血凝泣而不流，故色青，劳则伤肾，故色黑，经云，肾虚者面如漆柴也。风为阳邪，故色赤，脾病则不运，故便难，色鲜明者有留饮，经云：水病患，目下有卧蚕，面目鲜泽也。

《金鉴》气色见于面部而知病之死生者，以五气入鼻，藏于五脏，其精外荣于面也。色者，青、赤、黄、白、黑也。气者，五色之光华也。气色相得者，有气有色，平人之色也，即经云：青如翠羽，赤如鸡冠，黄如蟹腹，白如脉膏，黑如乌羽者，生也。气色相失者，色或浅深，气或显晦，病人之色也，即经云：浮泽为外，沉浊为内，察其浮沉以知浅深，察其夭泽以观成败，察其散搏以知新故，视色无气者，色枯不泽，死人之色也，即经云：青如兰叶，黄如黄土，赤如虾血，白如枯骨，黑如怡者，死也。鼻者，明堂也，明堂光泽，则无病矣。而曰见青色为腹中痛，鼻苦冷甚者死；黑色为水为劳；黄色为上寒下热，小便难；面目鲜明，内有留饮；色白为亡血：色赤为热为风，若见于冬，为非其时者，死；目直视，正园不合，如鱼眼者，痉，不治，此气色主病之大略也，其详皆载《内经》。

魏念庭　鼻为肺之开窍，而主一身之元气者也。五脏之气，莫不察受于肺，而五脏之真色，亦必随气之出入而发见于鼻头，此鼻头所以可验五脏之真色也。再由鼻头而推及于目，目虽肝之开窍，而贯五脏之精华也，故目睛必光明活泼，而脏真乃足。

【罗按】这个是研究面诊的条文，五脏六腑皆以经脉连于面上，故观察面部的颜色，可以推断人身体的情况。

“鼻头色青”，古人谓鼻头候脾，为土，常色为黄，其色青，为病色，青为肝之色也，为木。故木胜土，知脾受肝之克贼。若见“腹中痛，苦冷”者必死，是以胃中冷，无胃气也。有胃气则生，无胃气则死，此之谓也。鼻头为脾之外候。鼻头色青，青乃肝之色，脾上见肝之青色，是说明肝乘脾；鼻头色青，肝乘脾；如腹中痛，见怕冷，说明阳气衰微，预后不良。鼻部内应于脾，鼻色青，腹中痛，肝邪乘脾（乘为对所胜过度制约也，肝木克脾土）；如腹中痛，怕冷，说明脾阳衰败，寒凝水聚的重证。

“鼻头色微黑者，有水气”，鼻头色微黑，肾水反侮脾土（侮为对不所胜制约也），有水气。《五运行大论》曰：气有余，则制已所胜而侮所不胜；其不及，则已不胜侮而乘之，已所胜累世而侮之。

“色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也。设微赤非时者死。其目正圆者痉，不治。又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。”条文中有鼻头二字的均为鼻头色，无“鼻头”二字的是说面色。面色黄，脾不散精，水饮停于胸膈；面色白，是失血过多，如果失血的人面色微赤，又不是气候炎热之时，此为血去阴伤，虚阳上浮，主危；如果两眼直视，眼球不能转动，多为风邪强，五脏精气绝所致的痉病；面色青，因血脉凝滞不通，主痛；色黑为肾之色，劳则肾精不足；面色红，风为阳邪，易从火化；色鲜明是因为体内水饮停积，上泛于面，面目浮肿，反见明润亮光之色。

注家　语声寂寂然喜惊呼者，病在肾肝，为筋髓寒而痛时作也。喑喑然不彻者，病在心肺，则气道塞而音不彰也。啾啾然细而长者，痛在头中，则声不敢扬，而胸膈气道自如，故虽细而仍长也。此音声之辨，闻而知之者也。然殊未备，学人一隅三反可矣。

高学山　成文为语，不成文为声。寂然者，久而不闻也。惊呼，忽然如受惊而呼叫之状，盖骨属少阴肾脏，节者，神气游行出入之所，少阴性沉，故病则喜寐，语声寂然，喜寐之应，故知其病在骨也。神气者，火也。忽然惊呼者，是游行出入之火，有以致其忽然疼痛，故知其病在骨之节也。、不明之象，不彻者，呻吟才出而即回，犹言不透彻也。夫病患痛楚，声唤以开泄其气者，心为之主令也。今不彻，是心膈有剥肤之痛，而不暇声唤，故中道而自废耳，啾啾、尖浮之义，加之声出细长，是从下而上托其疾苦之象，故知其头中痛也。明以寂然之突呼，言肾家之下部，以不彻之短声，言心膈之中部，以尖而浮细之长声，言头中之上部，由此推之。夫亦可从五音之阴阳凌替，而神会其脏腑之玄机矣。此闻而知之之上工也。

《金鉴》头中病之“头”字，当是“腹”字。经中从无头中病之文，且文义不属，必是传写之误。

病人语声寂然，谓寂然不语也，若恶人语是心病也。喜惊呼者，谓不恶人语，且喜惊，是知其病不在心而在外也，故曰：骨节间病也。病人语声喑喑然不彻者，谓声不响亮而不了彻也，此有碍于息气，故知为心膈间病也。病人语声啾啾然细而长者，谓唧唧哝哝小而悠长也，因不敢使气急促动中，故知腹中病也。

黄元御　《素问·金匮真言论》：东方青色，入通于肝，其病发惊骇。阴阳应象论：在体为筋，在脏为肝，在声为呼。五脏生成论：诸筋者，皆属于节。语声寂寂然，喜忽然惊呼者，肝之声也，肝主筋，而筋会于节，故为骨节间病。肺主声，位在心膈之上，语声喑喑然不彻者，此心膈间病，肺气不清，故声音不亮也。头痛者，响震则头鸣而痛剧，故语声啾啾细长，此头中之病，不敢高声语也。（此闻而知之之法也）。

注家　一呼一吸为息，息摇肩，是为呼吸则肩为之上下动摇之状也。心中坚者，为气实而出入阻，胸中壅满也。咳者气逆而肺失降，则息引胸中上气；肺痿吐沫者，气伤而布息难，则张口短气，此因病而害于气者也。

高学山　息，兼呼吸而言，息之吸气，从口鼻而入，先由肺管，而遍历肺叶之小窍，复还胸中，而下历肝肾，以应命门之伏机。伏机者，真息之吸也。命门之伏机鼓还，则息之吸气，乃应鼓动之机，而送出为呼气，呼气由胸中而历肺窍者亦如之。命门伏机之鼓还者，真息之呼也。然必胸中之阳气充满，则如晴明太空，高远无暨，而息道裕如矣。倘胸中之阳气亏损，而下焦肝肾之阴气上乘，则心下痞塞甚而心中遂坚息摇肩者，气道狭而气机滞，假摇动以行之也。故知之。心中非有形之物可坚，旧注谓邪实，误甚，息引胸中上气，谓气粗而有声也。肺性喜温喜燥，肝肾中有寒湿之气上冲者，则肺管不清，而气粗有声矣。肺管不清，故知其必咳也。肺为呼吸之门户，门户坚固，则出入细而长且远矣。今张口短气，是肺无关锁之权，譬之吹竹筒者，窍大则吹短，故知肺痿而不为息道用也。肺得干温之养，而展布之化始成，然后行其津液于脏腑，今肺痿，故并知其津液上浮而吐涎沫也。

黄元御　喘息摇肩者，心中坚满，气无降路，故逆冲而肩摇也。息引胸中上气者，气逆，必生咳嗽也。息张口短气者，肺痿而胸满，清气湮塞，常生唾沫也。（此亦闻而知之之法也）。

《金鉴》息者，一呼一吸也。摇肩，谓抬肩也。心中坚，谓胸中壅满也。呼吸之息，动形抬肩，胸中壅气上逆者，喘病也。呼吸引胸中之气上逆，喉中作痒梗气者，咳病也。呼吸张口，不能续息，似喘而不抬肩者，短气病也。盖肺气壅满，邪有余之喘也，肺气不续息，正不足之短气也。然不足之喘，亦有不续息者，有余之短气，亦有胸中壅满者，肺气上逆者，必咳也。咳时唾痰，嗽也，若咳唾涎沫不已者，非咳病也，乃肺痿也。

注家　息兼呼吸而言，吸则专言入气也。中焦实，则气之入者，不得下行，故吸微数，数犹促也。下之则实去气通而愈。若不系实而系虚，则为无根失守之气，顷将自散，故曰不治。或云，中焦实而元气虚者，既不任受攻下，而又不能自和，故不治，亦通，其实在上焦者，气不得入而辄还，则吸促，促犹短也。实在下焦者，气欲归而不骤及，则吸远，远犹长也。上下二病，并关脏气，非若中焦之实，可从下而去者，故曰难治，呼吸动摇振振者，气盛而形衰，不能居矣。故亦不治。

黄元御　吸气微数，此中焦盛实，肺气不降，下之腑清而气降，则愈矣。若中虚而吸数，此气败而根绝，法为不治。气逆于上焦者，其吸促，气陷于下焦者，其吸远，此皆中气之败也，升降失职，最难治也。呼吸动摇振振者，真气拔根，脱亡不久，此不治也。（此亦闻而知之之法也）。

高学山　中焦胃腑，为息道之所经，呼不数，则鼓动之真呼无病，且无摇肩上气等候，则肺与肝肾又无病，而吸独微数，是吸为中焦所经之胃腑，热入而不容下引之故，故知下之而愈，盖胃实去，而气机相安于下引也。虚者，即指胃不实而言，吸微数而胃不实，是命门鼓伏之机，伏气偏短，元阴大损之诊，故不治也。上焦吸促，谓呼长于吸，伏机不能引气归根，下焦吸远，谓吸长于呼，鼓力不能载气报息，挽回上绝下脱之候，十中不得二三，故曰皆难治，呼吸动摇至振振者，经所谓以肩息者死，喘而其动应衣者死，故不治，此与上条，又合言望闻二诊，以为上工也。但上条兼言呼吸之病在上焦者皆生，此条单言吸气之病在中焦者易愈，吸气之单病在上下二焦者多死，呼吸之兼病在上下二焦者，万不得生也。

《金鉴》吸促之“促”字，当是“远”字；吸远之“远”字，当是“促”字，方合病义，必传写之误。

此承上文，言喘分三焦，有可治、不可治之辨也。喘，肺病也，肺主气，司呼吸，故以呼吸气促，谓之喘也。若呼吸气均促，是病在呼吸，阻升降之气也，故知喘在中焦也；呼之气促，吸之气长，病在呼，呼出心与肺，故知喘在上焦也；呼之气长，吸之气短，病在吸，吸入肾与肝，故知喘在下焦也。喘之实者，谓邪气盛，则实也，中实，则必腹满便难，当下之，可治也。喘之虚者，谓正气夺则虚也，中虚，则必腹软便滋，不堪下，难治也。若喘而呼吸动摇，振振不能擎身者，则为形气不相保，勿论虚实不治也。曰吸而微数，数即促也，促即短也，远即长也。吸不言呼，略辞也，犹言呼吸均短，呼短吸长，吸短呼长也。

魏念庭　师又于息之中明其吸。吸面微数，其病在中焦，实也，当下之即愈。吸数则呼必迟，吸多于呼也，吸为阴，呼为阳，阳盛而阴不足，中焦热盛而津不足，故思吸阴气以救济之也。此实乃胃实之实，下之即承气之类，去其实热，而呼吸可调矣。若吸微数，而更无实热在中焦，则虚也，虚而吸数，则中气欲绝，数吸自救，气根已铲，浮动于上，何可救援乎？故不治。此示人以辨虚实之法也。再约略明之，病在上焦，其吸必促。促，短也。吸短呼必长，以病邪盛而能使正气不舒也。病在下焦，其吸必远。远，长也。吸长呼必短，以病邪结而思得正气以开之也。此病邪可以乱其正气之呼吸，致令吸与呼长短不匀，则阴阳之正气必不和，阴阳之正气不和，而上下之病邪方盛方结，所以决其皆难治之病也。至于呼吸之间，周身筋脉动摇振振然，是阳已脱而气已散矣，又何以为治，故师言其不治也。上俱就气息以决人之生死。人之生死原乎气，就此决之，诚一定而无舛者矣。

【罗按】此条所说，身体受自然界影响，受四季不同气候影响，正常情况身体会表现不同的情况，五脏相应之，在外表现在面色和脉象上。正常的情况下，春脉当弦，肝应春，故面色青，这是常色常脉，不病之脉。若春时色白，此为反常，是为病色，当病。

注家　推之四时，无不皆然，若色当青而反白，为非其时而有其色，不特肝病，肺亦当病矣。犯其王气故也。故曰：色脉皆当病。

注家按　人体五脏之气各有旺时，与季节气候变化相应，脉象和色泽也相应地规律性变化。春季木旺，则肝应之，其色当青，其脉当弦；夏季火旺，则心应之，其色当赤，其脉当洪；秋季金旺，则肺应之，其色当白，其脉当浮；冬季水旺，则肾脉应之，其色当黑，其脉当沉。这就是四时各随其色。假若春天肝旺，色就青而反色白，非其时色；脉应弦反浮，非其时脉。故为有病。

黄元御　寸口脉动者，因其旺时而动，如木旺于春，则肝脉动，火旺于夏，则心脉动，金旺于秋，则肺脉动，水旺于冬，则肾脉动，土旺于四季，则脾脉动也。动者，一气独旺，鼓动而有力也。脉既应时，色亦应脉，四时各随其色。假令肝旺，则色应青，而反色白，是木衰而金贼也。凡色不应脉，皆当病也。（此望而知之、切而知之之法也）。

高学山　此言色脉之互词也。先言脉以互色，次言色以互脉，故结则合言色脉也。寸口，指手太阴之三部而言，动、非动摇之谓，指春弦、夏钩、秋浮、冬营、因时而变动之义，寸口脉动，古医经之文，仲景解之曰：寸口脉之变动，各有其时，上工因其王时，而察其变动之色脉，则病情见矣。夫色与脉之变动相同，言色而脉即可概见，假如春月，肝木气王，色宜青如翠羽，如苍璧之泽，如以缟裹绛，并其脉之变动，宜应青而弦，弦者，濡弱、轻虚、而滑，端直、以长也。春肝之色脉如此，推而至于夏月，心火气王，色宜赤如鸡冠，如以缟裹朱，并其脉之变动，宜应赤而钩，钩者、来盛去衰也。秋月肺金气王，色宜白如豕膏，如鹅羽，如以缟裹红，并其脉之变动，宜应白而浮，浮者，来急去散也。冬月肾水气王，色宜黑如乌羽，如重漆色，如以缟裹紫，并其脉之变动，宜应黑而营，营者，沉以搏也。四季之月脾土气王，色宜黄如蟹腹，如罗裹雄黄，如以缟裹栝蒌实，并其脉之变动，和柔相离，如鸡践地，又难经曰：太阴之至，紧大而长也。此谓四时各随其色脉而无病，若肝色宜青而反白，白、金色也。是木当王时，而犹受金之克，则木至休囚，而肝必病，甚且至所不胜之时，而必死于秋令矣。三时仿此，但此句、单言色也。其动脉又可类推矣。比如肝之动宜弦，而反得浮脉，其理一也。非其时色脉句，又合色脉而推展之。不但春不得青者，为肝病，青不及春者，为脾病，而且不如翠羽苍璧者，为本脏之血病，不如缟裹绛者，为本脏之气病，甚至青侵他部位者，即以各脏腑之病断之。盖非其地与非其时同诊也。又如濡弱轻虚而滑，端直以长，合为弦脉，夫濡弱，为脾土之气，木之所养也。轻虚，为肺金之气，木之所成也。滑，为肾水之气，木之所滋也。然后端直以长，自露其调达畅茂之本性，故不特春不弦，弦不春，为非时，而且不濡弱为脾病，不轻虚为肺病，不滑，为肾病，不端重则轻浮而为上焦晕眩胀满等病，不正直，则横肆，而为中下二焦沉坠切痛等病，不匀长，则短滞，而为本脏郁结等病，故曰：皆当病者，其旨深矣。此又合言色脉二诊之上工也。

【罗按】此条所说，节气与气候一般情况下是一致的，但也有不一致的情况。甲子夜，是一个冬天与春天交接的日子，甲子夜后，是春天来临，这是冬去春来，由寒变暖。但是，未到春天，这是阴气当令，天时应当寒冷，阳气不当来而不来，冬时现温和，这是不该出现的气候而出现了。故曰：“不至而至”。

注家　上之至，谓时至，下之至，谓气至，盖时有常数而不移，气无定刻而或迁也。冬至之后甲子，谓冬至后六十日也。盖古造历者，以十一月甲子朔夜半冬至为历元，根据此推之，则冬至后六十日，当复得甲子，而气盈朔虚，每岁递迁，于是至日不必皆值甲子，当以冬至后六十日花甲一周。正当雨水之候为正，雨水者，冰雪解散而为雨水，天气温和之始也。云少阳起者，阳方起而出地，阳始生者，阳始盛而生物，非冬至一阳初生之谓也。窃尝论之矣。夏至一阴生，而后有小暑、大暑，冬至一阳生，而后有小寒、大寒，非阴生而反热，阳生而反寒也。天地之道，否不极则不泰，阴阳之气，剥不极则不复，夏至六阴尽于地上，而后一阴生于地下，是阴生之时，正阳极之时也。冬至六阳尽于地上，而后一阳生于地下，是阳生之时，正阴极之时也。阳极而大热，阴极而大寒，自然之道也。则所谓阳始生天得温和者，其不得与冬至阳生同论也审矣。至未得甲子而天已温，或已得甲子而天反未温，及已得甲子而天大寒不解，或如盛夏五六月时，则气之有盈有缩，为候之或后或先，而人在气交之中者，往往因之而病，惟至人为能与时消息而无忤耳。

注家按　未至而至，是说不应该到来的时令却提前到来了；至而不至，应该到来的时令却没有到来；至而不去，是说应该离开的时令却没有离开；至而太过，应该到来的时令却太过了。师说，冬至之后的六十天，是少阳生发的时候，少阳生发，天地温和。如果在冬至之前已经天地温和了，这就是未至而至；在冬至六十天内，本应是天气温和，但是却是没有这个情况，为至而不至；如果还是大寒天气，是至而不去；如果是象五六月那样热，就是至而太过了。非其时而有其气，易得病。

尤在泾　“厥阳独行”者，孤阳之气，厥而上行，阳失阴则越，犹夫无妻则荡也。《千金方》云：阴脉且解，血散不通，正阳遂厥，阴不往从，此即厥阳独行之旨欤。

《金鉴》阴阳偕行，顺也；阴阳独行，逆也。厥，逆也，逆阳独行，此为有阳无阴，故称厥阳也。

沈明宗　厥阳即阳厥也。《内经》云：“阳气衰于下则为寒厥，阴气衰于下则为热厥”，此“厥阳独行”，有阳无阴之大概也。

高世栻　按此为有阳无阴，是为厥阳也。经曰：阴气衰于下，则为热厥。帝曰：热厥何如而然也？岐伯曰：阴气虚，则阳气入，阳气入，则胃不和，胃不和，则精气竭，精气竭则不荣于四肢也，乃肾气日衰，阳气独胜，此所以为有阳无阴，而为厥阳独行也。

高学山　此合下条，俱言厥症，神昏气阻，猝不知人者为厥。厥阳，犹言厥于阳也。肝肾之阴血虚于下，而阳气以无辅而上浮胸膈，故曰有阳无阴，但胸膈者，心君出神明之治，肺气司百脉之全，心肺气实，则神明塞而百脉阻，故不知人而厥，即下文实气相抟之脉，是也。然气机有升降，气暴聚、则厥，气渐散、则厥自回矣。不言生死者，以有下入脏入腑之论也。

黄元御　阳性上行，有阴以吸之，则升极而降，阴性下行，有阳以煦之，则降极而升。有阳无阴，则阳有升而无降，独行于上，故称厥阳。

尤在泾　实谓血实，气谓气实，实气相搏者，血与气并而俱实也。五脏者，藏而不泻，血气入之，卒不得还，神去机息，则唇青身冷而死；六腑者，传而不藏，血气入之，乍满乍泻，气还血行，则身和汗出而愈。经云：“血之与气，并走于上，则为大厥”。厥则暴死，气复反则生，不返则死是也。

《金鉴》脉沉为血实，脉滑为气实，脉大为邪盛；邪在血则血实，邪在气则气实。寸脉沉大而滑，沉大为血实，滑大为气盛，血之与气并走于上，则突然发生昏厥。凡病情较重的，邪入已深者为入脏；病情较轻的，为邪入尚浅者为入腑，预后良好。若身体气血和，微汗自出，说明气血流通，病浅且轻，此为入腑，为易治。

《金鉴》“寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气实，实气相搏”之十八字，文理不顺，衍文也。血气入藏之“血”字，当是“厥”字，始与卒厥相合，必传写之虞也。

此详申阳厥、阴厥生死之义也。厥气者，逆气也，即逆阳逆阴之气也，气逆则乱于胸中，故忽然眩仆，名曰卒厥。若唇口青，身冷，是阴进阳退，则为入藏，即死也；若身温汗自出，是阴消阳长，则为入府，即愈也。

沈明宗　邪气入藏，神明昏愦，卒倒无知，谓之卒厥。若唇口青，身冷，神机不能出入，藏气垂绝，所以主死。经曰：血气并走于上，则为大厥、暴厥是也。若身和汗出，乃邪气入府，不得出入，一时卒倒，非藏绝之比，顷时阳机外达，邪气随之外泄，故知入府即愈。

周扬俊　沉，阴象也。滑，阳象也。阴主血，阳主气，邪在于血则血实，邪在于气则气实，故血实者脉沉，气实者脉滑，邪盛者脉大，五脏治内属阴，主藏精宅神，今血气并其邪而入，堵塞于脏，身之精气不行，神机化灭，升降出入之道皆绝，荣绝则唇口青。《灵枢》曰：是厥阴气绝则唇青，夫六腑治外属阳，主传用水谷之气，充乎内外者也。今血气并邪入于腑，腑阳动不比脏之阴静，静者得其邪，则因而堵塞不行，动者邪虽入，终不能久闭其气道，何则，为在内之神机应乎外，主养荣卫之气，则散行于表而身和，和则腠理开，邪散而汗自出，荣卫之气行，故愈矣。此仲景举阴阳脏腑之大端如此，至若厥病多由，难以概论，内经曰：血气并走于上，则为大厥暴死者，其上非膻中三焦之府者乎，而乃以气反则愈，不反则死，又如邪客五络，状若尸厥者，以通脉络为治，非头面诸脉证为难概论也。

【罗按】这是一条疾病发展方向的条文。脉脱，脉隐而不见，是脉与血脱之谓，危病。脉脱之后，邪气入脏，脏者阴也，疾病向剧发展，此为死证候；若邪气还府，府者阳也，此为疾病由阴向阳发展，这是疾病向好向愈的方向发展。

但邪气的运动方向是看不到的，那就是从病人表现出来的证状进行推断。如：浸淫疮，从口角流向四肢，这是一个由内向外的过程，这是表明阳气是按正向的方向发展；若是从四肢向口角，是邪向由外而入里，故知病难治。

注家　脉脱，指一时性脉象乍伏不见。多由邪气阻遏正气，脉中气血一时不通所致。

尤在泾　脉脱者，邪气乍加，正气被遏，经隧不通，脉绝似脱，非真脱也，盖即暴厥之属。经曰：“趺阳脉不出，脾不上下，身冷肤硬”。又曰：“少阴脉不至，肾气微，少精血，为尸厥”，即脉脱之谓也。厥病入脏者，深而难出，气竭不复则死；入腑者浅而易通，气行脉出即愈。浸淫疮，疮之浸淫不已，《外台》所谓转广有汁，流绕周身者也。从口流向四肢者，病自内而至外，故可治；从四肢流来入口者，病自外而至里，故不可治。李玮西云，病在外二句，概指诸病而言，即上文百病皆然之意，入里者死，如痹气入腹，脚气冲心之类。

经　寸口脉洪数，按之弦急者，当发瘾疹；假令脉浮数，按之反平者，为外毒；脉数大，按之弦直者，为内毒，宜升之，令其外出也，误攻则内陷，内陷则死。气独盛者，则脉强。阳迫气血，则脉数。故洪数之脉，为气血皆盛，热也。按之弦急者，阳中伏阴，气血外透，当向表发为瘾疹。假令脉浮数，按之反平者，是谓热已透表，无阴伏之状，热毒在外，为外毒；脉数大，按之弦直者，阳中伏阴，阴阻气血不能外透，留而为内毒。宜用升发之药治之之，令其毒外出也；误用攻法则益虚其里，热毒则内陷，内陷则死。此为病向里发则凶，病向表透则吉之谓也。

《金鉴》此详申入藏即死、入府即愈之义也。卒厥之病，多脉脱而不见，脉脱不见而死者，是正气不反也；脉脱不见而生者，是邪气闭而复通也。非为厥气一病，百病入藏入府皆然也。譬如浸淫疠风等疮，从口起流向四肢，可治；从四肢流来入口者，不可治也。盖以病向外者，可治；病入里者，难医，亦此义也。

赵良　脱者去也，经脉乃藏府之隧道，为邪气所逼，故绝气脱去其脉而入于内。五藏阴也，六府阳也，阴主死而阳主生，所以入藏即死，入府即愈，而可治。非惟藏府之阴阳然也，凡内外阴阳之邪毒出入表里者，皆然也。

徐彬　凡病邪能出阳为浅，故生；闭阴不出为深，故死，非止一病，百病皆然。复以浸淫疮喻之，若从口起而流向四肢者，是邪从内发于外，泄而不进，故可治；若从四肢起，流入口者，是邪由外入于内，进而不泄，此藏气伤败，故不可治。

周扬俊　脱者去也。经派乃脏腑之隧道，为邪气所逼，故绝气脱去其脉而入于内，五脏阴也。六腑阳也。阴主死而阳主生，所以入脏即死，入腑即愈而可治，非惟脏腑之阴阳然也。凡内外阴阳之邪毒出入表里者，皆然也。

注家　头、项、腰、脊、臂、脚，六者病兼上下，而通谓之阳者，以其在躯壳之外也。咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急九者，病兼脏腑，而通谓之阴者，以其在躯壳之里也。在外者有营病卫病，营卫交病之殊，是一病而有三也。三而六之，合则为十八，故曰阳病十八也。在里者有或虚或实之异，是一病而有二也。九而二之，合则为十八，故曰阴病十八也。五脏病各有十八，六微病又各有十八，则皆六淫邪气所生者也。盖邪气之中人者，有风、寒、暑、湿、燥、火之六种，而脏腑之受邪者，又各有气分、血分、气血并受之三端，六而三之，则为十八病，以十八之数推之，则五脏合得九十病，六微合得一百八病，至于五劳七伤六极，则起居饮食情志之所生也。妇人三十六病，则经月产乳带下之疾也。均非六气外淫所致，故曰不在其中。清邪、风露之邪，故居于上；浊邪、水土之邪，故居于下。大邪漫风，虽大而力散，故中于表；小邪、户牖隙风，虽小而气锐，故中于里，谷、饮食之属，入于口而伤于胃者也。是故邪气有清浊大小之殊，人身亦有上下表里之别，莫不各随其类以相从，所谓各有法度也。故风为阳而中于前，寒为阴而中于后，湿气浊而伤于下，雾气清而伤于上，经脉阴而伤于寒，络脉阳而伤于热，合而言之，无非阳邪亲上，阴邪亲下，热气归阳，寒气归阴之理。

《金鉴》字典无“□”字，当是“漀”字，音倾，侧水也。后之积聚门，□气之“□”字亦误。

头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛，病皆在外，故为阳病也。咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急病皆在内，故为阴病也。

清邪居上，谓雾邪本乎天也；浊邪居下，谓湿邪本乎地也。六淫天邪，故名大邪，六淫伤外，故曰：中表也；七情人邪，故名小邪，七情伤内，故曰：中里也。□饦者，饮食也，饮食之邪，从口而入，食伤隔夜不化，故名曰：宿食也。五邪，谓风、寒、湿、雾、饮食也，夫五邪之中人，莫不各以类而相从。前者早也，风中于早，从阳类也；寒中于暮，从阴类也。雾邪清轻，故伤皮肤；湿邪浊重，故流关节。饮食失节，故伤脾胃。极寒之食伤经，以经属阴也；极热之食伤络，以络属阳也。

徐忠可　此段言病有阴阳脏腑之异。病在阳者，当从阳治，如头项居上，阳也。腰脊虽在中，督脉所主，亦阳也。四肢属阳，则臂与脚亦阳也。阳有太、少、阳明三经，合六处，岂非三六十八乎？病在阴，当从阴治，如咳也，上气而喘也，咄也，咽痛也，肠鸣胀满也，心痛拘急也，皆三焦以内之病，是里也，阴也。阴有太、少、厥阴三焦，合六处，岂非三六十八乎？然而阴病既有十八，则阴属脏，五脏各有十八，岂非合为儿十病乎？阳病即有十八，则阳属腑，六腑各有十八，岂非合为一百八病乎？已上乃专为外至之邪中于阴阳脏腑者，约略为言。去古甚远，不能逐病而悉数之矣。其五劳七伤六极与妇人三十六病，皆非外邪深伤经络脏腑之病，故不在数。《千金》云：五劳者，久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。七伤者，大饱伤脾，忧愁思虑伤心，风雨寒暑伤形，大怒恐惧不节伤志。六极者，气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极也。妇人十二病、九痛、七害、五伤、三因，为三十六病。

尤在泾　清邪，风露之邪，故居于上。浊邪，水土之邪，故居于下。大邪漫风，虽大而力散，故中于表。小邪，户牖隙风，虽小而气锐，故中于里。雯任，饮食之属，入于口而伤于胃者也。是故邪气有清浊大小之殊，人身亦有上下表里之别，莫不各随其类以相从也。

《圣济总录》虚劳之病，因五脏则为五劳，因七情则为七伤，劳伤之甚，身体瘦极则为六极。

【病因与病机】四逆汤证，脾肾两虚，肾火不暖土；桂枝证。

【辩证依据】四逆汤证：下利，完谷不化，身疼痛；桂枝证：清便自调，后身疼痛。

注家　一般情况下，治病的原则，应先表后里，这是常规治疗方法。但是又要灵活掌握。凡是表里同病，属里实者，应先解表；属里虚者，应救里。问：有的治疗方法是先表后里，有的又先里后表，这是为什么？师说：如果误下，下利不止，身体疼痛，里虚，有亡阳的危险，应当救里，等到大小便正常了，再治表证。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。

尤在泾　治实证者，以逐邪为急；治虚证者，以养正为急。盖正气不固，则无以御邪而却疾，故虽身体疼痛，而急当救里；表邪不去，势必入里而增患，故既清便自调，则仍当救表也。

周禹载　先表后里者，不易之法也，乃有救里先于表者，岂不谓乎？答曰：攻表者，正以里为急也，邪在表，苟不依法治之，将延迟时日，势必内入而大患。医乃不明此理，下之或早或重，遂使下利清谷，至于不止，则里已急矣，表证虽在，法当救里。里和而表未解，仍当救表，此亦一定之法也。而四逆以佐正，桂枝以退邪。

黄元御　伤寒表病，医误下之，泻其脾阳，续得下利清谷不止，而身体疼痛，表证犹在者，表里俱病，然急当救里。救里之后，身体疼痛，表证未解，清便自调，里证已愈，然后急当救表也。

高学山　盖伤寒三阳传变，重在急救其表，故治法宜先表后里者，恐阳邪外盛，而阴津内伤也。此为治内因之法，当重看前半条，救表，特杂症中之带说耳。下利清谷，因医下之者，尚宜急救，则未经误下者，更可知矣。夫卫气根于胃中之精悍，下利清谷者，则卫气衰薄，而六淫易犯，虽亦有身体疼痛之表症，必俟救里后议及者，恐早则更伤表气，而为上下两脱之候也。注详伤寒本条下，“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾”，痼疾者，坚固之义，经久之宿病，卒病者，猝然之病，如风寒之类，凡新感者皆是，不特痼疾之根深，法当缓取，猝病之气锐，势必蔓延，且譬之积薪，后来者居上，而易于搬运，故当知先后之治也。

郝万山　下是个动词，利是指的稀，“下利”就是拉的是稀，清是个名词，厕清的清，活用为动词，当拉的来讲，谷是指的是不消化的食物。

外感病医生用了下法，“续得下利，清谷不止”，所以“下利”、“清谷”，拉的是稀，排泻的是不消化的食物。为什么会出现这种情况呢？中医把中焦比作锅，把下焦比作火，那么当下焦火衰的时候，这就是“肾阳虚衰，腐熟无权”，就像你把锅放在火上，放上米放上水，你底上没有开火，你中午回家你以为已经把饭温好了，打开锅一看，米还是生的。那么下焦肾阳虚衰，火不暖土，我们把这句话加在中间，“肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权”，饭又做不熟，所以吃的是粮食，拉出来的还是粮食。吃的是小米粥，拉出来的粪便里头还有一粒一粒的小米，这就是“完谷不化”的表现。

只见到下利清谷，这就不是单纯的脾阳虚了，脾阳虚就是大便稀溏，只有肾阳虚才能够见到“下利清谷，完谷不化。”这里的“下利清谷不止”，里虚的程度已经很重了。

“身疼痛”就是有表证，这就是我们所说的第二种情况：表证兼里虚。“急当救里”，“救”就是治的意思，这种表证兼里虚应该本着“虚人伤寒建其中”的原则，积极地、当机立断地去治理。“后身疼痛”，等里阳恢复以后，还留下“身疼痛”这种表证，“清便自调者”拉了大便，自调，就是正常了，这说明里阳已经恢复了。“急当救表”，这个时候赶快救表，为什么不能等待观望，因为里阳刚刚恢复，如果你不去积极地去救表的话，表邪可能流连不解，没准表邪还能够内陷造成里证的复发。

救里宜四逆汤，治表宜桂枝汤，救里呢用用四逆汤回阳救逆，解表呢用桂枝汤，为什么不用麻黄汤？我们刚刚说了，因为里阳刚刚恢复，这种表证即使是无汗的，你也不能贸然用纯辛温的，发汗力量比较强的麻黄汤，以免发汗太多，再伤阳气。

注家　卒病易除，故当先治，痼疾难拔，故宜缓图，且勿使新邪得助旧疾也。读二条，可以知治病缓急先后之序。

吴氏　痼病卒疾，先治卒疾，从痼病化：本来有慢性疾病，然后又得了急性疾病，要先治急性疾病，但慢性疾病影响急性疾病的转归，所以痼病卒疾，先治卒疾，从痼病化。比如胆结石患者感冒了，这是少阳与太阳同病，首先想到《伤寒论》中的处方是柴胡桂枝汤，先治感冒，不能先治胆结石，所以说痼病加卒疾，先治卒疾。怎么先治卒疾呢？从痼病化。考虑本有胆结石用小柴胡汤，感冒合上桂枝汤，这就是治疗太阳少阳同病的处方：柴胡桂枝汤。

周禹载　痼疾病已沈痼，非旦夕可取效者，卒病谓卒然而来，新感之病，可取效于旦夕者，乘其所入未深，急去其邪，不使稽留而为患也。且痼疾之人，正气素虚，邪尤易传，设多瞻顾，致令两邪相合，为患不浅，故仲景立言于此，使后学者，知所先后也。

《金鉴》痼疾，旧病也。卒病，新疾也。当以旧病为本、为缓，新疾为标、为急，急则治标，缓则治本，故先治卒病，后治痼疾也。

沈明宗　此有旧疾，复感新邪，当分先后治也。痼者，邪气坚固难拔；卒者，邪气骤来而易去也。若病者素有痼疾，而忽加卒病，务当先治卒病，不使邪气相并，转增旧疾。但久病乃非朝夕可除，须当缓图，所以后乃治其痼疾也。

尤在泾　所得、所恶、所不喜，该居处服食而言。五脏病各有所得而愈者，谓得其所宜之气之味之处，足以安脏气而却病气也。各随其所不喜为病者，谓得其所禁所恶之气之味之处，足以忤脏气而助病邪也。如《脏气法时论》云：肝色青，宜食甘，心色赤，宜食酸，肺色白，宜食苦，肾色黑，宜食辛，脾色黄，宜食咸。又心病禁温食热衣，脾病禁温食饱食、湿地濡衣，肺病禁寒饮食寒衣，肾病禁焠埃（原字为：火矣）热食、温炙衣。《宣明五气篇》所云，心恶热，肺恶寒，肝恶风，脾恶湿，肾恶燥；《灵枢·五味篇》所云，肝病禁辛，心病禁咸，脾病禁酸，肺病禁苦，肾病禁甘之属皆是也。病者素不应食，而反暴思之者，谓平素所不喜之物，而反暴思之，由病邪之气，变其脏气使然，食之则适以助病气而增发热也。

《金鉴》此明五藏各有所得而愈，言以情志相胜也，即如怒伤肝，得悲而愈，此悲胜怒也。亦有得之时日而愈者，经曰：病在肝，愈于夏，是喜得子气，制其胜我者也；夏不愈，胜于秋，是恶其胜我者，得王气也；秋不死，持于冬，是我喜得母气以生我也；起于春，是喜自得其位而气王也，余藏仿此。病者云云，谓平素不爱食之物，及当病之时，而反暴思食，是病邪藏气之变，故虽思食，而食之必发热也。

程林　《内经》云：肝色青，宜食甘；心色赤，宜食酸；肺色白，宜食苦；脾色黄，宜食酸；肾色黑，宜食辛，此五藏得饮食而愈者。肝病愈于丙丁，起于甲乙；心病愈于戊己，起于丙丁；脾病愈于庚辛，起于戊己；肺病愈于壬癸，起于庚辛；肾病愈于甲乙，起于壬癸，此五藏自得其位而愈者。五藏所恶，心恶热，肺恶寒，肝恶风，脾恶湿，肾恶燥，各随其所恶而不喜者为病也。若病人素不食而暴食之，则入于阴，长气于阳，必发热也。

【病因与病机】热与水结，伤阴。

【辩证要点】渴欲饮水，发热、小便不利。

【罗按】病在肾，治在膀胱，这是“脏病治腑”，如渴而小便不利，这是热与水结，水停于里的病，用猪苓汤，养阴利水。所得，是指病邪（病邪源于外感六淫，内感七情，均是无形之邪），无形之邪与体内物质（痰、水、血）相结合，此之谓所得。

注家　无形之邪，入结于脏，必有所据，水血痰食，皆邪薮也。如渴者，水与热得，而热结在水，故与猪苓汤利其水，而热亦除；若有食者，食与热得，而热结在食，则宜承气汤下其食，而热亦去；若无所得，则无形之邪，岂攻法所能去哉。

《金鉴》如渴者之下，当有“小便不利”四字，必传写之遗也。藏者里也。凡诸病在里有可攻之证，虽欲攻之，当随其所得之轻重而攻之，不可率意而攻之也。如渴者小便不利，先与猪苓汤利其小便，俟小便利乃可攻也。余皆仿此，谓他证或有未可遽攻者，皆仿此也。

高学山　所得、即五脏之各有得，详上条，随所得而攻之者，因所喜之气味，而各寓以攻病之药，则直走其脏，所谓将欲取之。必姑与之之道也。古法古方中，猪苓汤之治渴，特其一耳，故曰：余皆仿此。

王雪华　“在脏”泛指在里的疾病，“攻”，当治疗讲，救治之义。“所得”，这个“所得”实际上是两方面的意思，释义里讲是病邪相结合。唐容川提出不同意见。他说《内经》曰：“五脏各有所合”，此云病在脏者，当随其所合之腑而攻治耳，渴系肾脏之病，而猪苓汤利膀胱，肾合膀胱故也。他提出：不从病因上来进行考虑相结合的问题。第二个解释就是说脏病治腑，“所得”词解，除了要知道指病邪相结合的意思以外，还应知道唐容川《补正》关于脏腑相合的原理，病在脏，治在腑，所以“脏病治腑”，这个尽管所论不同，但是道理皆宜，都有临床意义。

这个“所得”一定不要和上一条的“所得”搞混，上一条是指的什么呢？适应于病人的饮食、居处，现在要强调的，是在治法、治则上，要求审因论治，审证求因，或者说从治法上，病在脏，治在腑；病在腑，治在脏，这在治法上又拓展了一个思路。

“审证求因”，举个例子，叫做“如渴者，与猪苓汤”，这就是一种省文法，渴的原因多了，都用猪苓汤能行吗？但是它这就是仲景自己把他熟悉的，点到为止。

从方测证，猪苓汤所治的这个病证，它应当兼有什么症？才能用猪苓汤治之呢？除了渴以外，应当发热，最主要是小便不利，这就叫“审证”，得把没写出来的，在无字之中把这个症补充进来。因为咱们审这个证，要求因你得把病因、病机分析出来，猪苓汤证的病因病机，它属于热邪自己独伤人，要看到热邪和水邪相结合，这就是“随其所得”，把病邪的相结合，给他找出了这么一个复合性的病因，要察清。这个地方就是热邪和水邪互结以后，不仅是互结了，而且还伤阴了，而猪苓汤的方剂组成，恰恰针对病机，有针对性的治疗作用，它就恰好发挥什么功效呢？育阴利小便而清热。又解决口渴，又解决发热，还解决小便不利。

“余皆仿此”，叫你“举一反三”，不仅猪苓汤是这样，要找相结合的病邪，比方说拿热邪来举例，热邪如果和瘀血相结合，既要攻下瘀血也要去清热，所以热邪和瘀血相结就叫“蓄血证”，用桃核承气汤。如果热邪和宿食相互结，这一定是里实热结证，是用大承气汤，还是小承气汤，还是调胃承气汤？这就看热结的程度，体质的情况，综合来分析再选用，热邪如果和痰互结，小陷胸汤连、夏、蒌嘛，用温胆汤行不行？属不属于痰热互结？也可以，特别是临床见有痰热导致的，精神神经症状，特别是失眠，温胆汤，甚至连《蒲辅周医案》里边有，对冠心病是用十味温胆汤，这都是从痰热互结来考虑的。

就是对于“相结合”是从脏腑相合来理解，从唐容川，他把口渴、小便不利、发热等症，认为是病在脏，病在肾脏，因为肾为水脏，从蓄水证来说它是少阴热化，所以用猪苓汤从膀胱的利小便法，来解决口渴、小便不利、发热症，这就叫做“脏病治腑”法。

这个认识我觉得临床实际意义，也是对中医治疗又多出一种治法，多出一条思路。比方说在儿科里面，常见的消化不良证，如果缠绵不愈一段时间以后，他口腔出现溃疡（口糜泻），也不容易好，给核黄素，有的说给制霉菌素片，效果不好。我们考虑从中医基本理论来说，是心热移于小肠，代表方：导赤散。还有比方说咳嗽的病人，往往伴有大便干燥，或者便秘的情况，这个在小孩也尤为突出，这时候也可以根据辨证施治的底方，在那个方基础上，加入象杏仁、瓜蒌仁，包括桔梗，这就是从“肺与大肠相表里”，这样一个基础理论出发，基本知识出发，象桔梗它就有开提肺气，疏通肠胃的作用，而且桔梗配甘草，是我们治肺痈的一个化痰，祛痰的方剂。有的小孩，他患肺炎，也可能伴有上呼吸道的感染症。因为肺炎是下呼吸道的一个感染症，往往是起于上呼吸道。那么桔梗、甘草对于扁桃体的，包括鼻粘膜的感染症，都有治疗作用。这样的药物加减，我看和“脏病取腑”，“腑病取脏”这样的一个治法，给予的启迪是很重要的。

阿胶王幸福用楮实子代。

【通行本对照】夫六府气绝于外者，手足寒，上气脚缩；五藏气绝于内者，利不禁；下甚者，手足不仁。

注家　六腑为阳，阳者主外，阳绝不通于外，为手足寒，阳不外通，则并而上行，为上气脚缩也。五脏为阴，阴者主内，阴绝不守于内，则下利不禁，甚者不交于阳，而隧道痹闭，为手足不仁也。

《义疏》此言府阳而藏阴，阳亡则外散，阴绝则内脱。《灵枢》曰：“五藏之气已绝于内者，脉口气内绝不至，其死也，内气重竭，无气以动，故静；五藏之气已绝于外，脉口气外绝不至，其死也，阳气反入，阴气有余，故躁”。《金匮要略》曰：“六府气绝于外者，手足寒，上气脚缩；五藏气绝于内者，利不禁，下甚者，手足不仁”。是知气绝于内者，阳熄也；气绝于外者，阳散也。验死后之身色，而庸工之杀人，亦无所逃矣。

《金鉴》气绝非谓脱绝，乃谓虚绝也。六府之气，阳也，阳气虚不温于外，则手足寒缩，阳虚则阴盛上逆，故呕吐哕也。五藏之气，阴也，阴气虚不固于中，则下利不禁，利甚则中脱形衰，故手足不仁也。此发明呕吐、下利之原委也。

赵以德　六腑主表为阳，五脏主里为阴，阳为卫，阴为荣。六腑绝，卫先不行于外，故手足寒。阳主升，在息为呼，外绝则气上出，出而不返则下绝，下绝刚筋急，故脚姥缩也。五脏绝，荣先不行于内，则阴气去，大便属阴，故下利不禁。甚则血离于外，故手足不仁。

沈明宗　六腑为阳，气行于外，益胃为众腑之原，而原气衰，阳不允于四肢，则众腑之阳亦弱，故手足寒、上气脚缩，即阳虚而见诸寒收引之象也。诸脏属阴，藏而不泻，然五脏之中，肾为众阴之主，真阳所寄之地，但真阳衰微则五脏气皆不足，胃关不阖，泻而不跋，则利不禁。而下甚者，阳气脱而阴血痹着不行，故手足不仁。此仲景本意，欲人治病，以胃肾为要也。

胡希恕　六腑为阳，行阳于外。假设“六腑气绝于外者”，就是无以温其表了，所以“手足寒而脚缩”，这个脚缩，就是《伤寒论》所说的那个蜷卧那个意思，就是冷的厉害。那这个阳上虚，阴寒从下往上攻，所以同时他也“上气”，说的不是喘，就是呕哕的这个情形，气逆，凡是这个阳虚都是上边，寒就从下边上来逆迫，所以他就上气。手足寒，脚缩是连在一起的，手足逆冷，蜷卧，弯着腿，冷的厉害。同时呢，由于寒气从下面往上攻，所以他上气呕逆。

五脏之气，五脏是藏精于内。如果“五脏气绝于内”的话，就无以守津液了，所以“利不禁”。如果这个利更甚的话，当然影响到形衰，所以以至于“手足不仁”。这是一段，这个是一个在下利，差不多是一个总纲。这是说下利与脏气是有关的，这是古人一种看法，大家作为参考。

注家　热在上焦者，肺受之，肺喜清肃而恶烦热，肺热则咳，咳久则肺伤而痿也。热在中焦者，脾胃受之，脾胃者，所以化水谷而行阴阳者也。胃热则实而硬，脾热则燥而闭，皆为坚也。下焦有热者，大小肠膀胱受之，小肠为心之腑，热则尿血，膀胱为肾之腑，热则癃不通也。溏如鹜之后，水粪杂下，大肠有寒，故泌别不职，其有热者，则肠中之垢，被迫而下也。下重，谓腹中重而下坠，小肠有寒者，能腐而不能化，故下重，阳不化则阴下溜，故便血，其有热者，则下注广肠而为痔，痔、热疾也。盖上焦之气，主于心肺；中焦之气，主于脾胃；下焦之气，主于肾肝。

黄元御　热在上焦者，因咳嗽而为肺痿。热在中焦者，则为消谷而便坚。热在下焦者，则为木陷而尿血，亦令淋闭而不通。缘土湿木陷，郁生下热，风木疏泄而水不能藏，则为尿血，寒水闭藏而木不能泄，则为淋闭也（此风气之伤于三焦而内热者）。若夫大肠有寒者，多如鸭鹜之溏泄，有热者，脂膏腐烂而便肠垢。小肠有寒者，肝脾湿陷，下重而便血，有热者，肛门肿结而为痔（此于下焦之中，分别寒热）。

胡希恕　上焦就指心肺。上焦有热，肺受热而咳，这就叫做肺痿。上焦有热，或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，丧失体液。人津液亏损，是伤阴分了，阴虚生热，这再生出热来，亡失津液太多了，就容易得这个上焦有热而咳的肺痿。上焦有热这个痿，枯萎之意，他怎么枯萎，津液得虚，就是虚热。虚，津液虚，热，是真有热，肺受之，肺在上焦，所以因咳为肺痿，这就是构成肺痿的主要原因。

热在中焦者，胃受之，中焦就指胃说的，则为坚，胃热到相当程度，大便就要硬，就是阳明病。热在下焦呢，就膀胱受之就尿血，这尿液被热蒸干了，里头容易有结石，排尿的时候就会尿血。

大肠有寒，常常溏泻，平时溏泻的大概都是大肠有寒。有热者，便肠垢，大肠有热就得痢疾，肠垢，古人把痢疾叫肠垢。小肠有寒者，其人下重便血，这个下重不是里急后重那个后重，它也是后重，不过这个是脱肛，因为有寒了使大肠松驰，小肠本来属火了，它有寒后他移寒于大肠，是寒多虚，脱肛带血，这个便血，就是下血，下重指脱肛说的。有热者，必痔，小肠本来是属火，心之腑，如果再有热，火上加热，一定要移热于大肠而为痔，痔疮了。

徐忠可　肺痰因于汗多，或消渴，或呕吐，或便闭，皆从重亡津液得之。然亡津液则无不热，热则咳，咳久则肺痿矣，故曰上焦有热，久咳成肺痿。中焦者，脾胃所主也。气和则胃调脾健，热则气结而为消渴，虽水不能止；血结而为便硬，虽攻不能下，皆坚之属也。下焦属阴，荣所主也，热则血不能归经，因尿而血出，气使之也，然此但热耳，若热而加以气燥，小便滴沥而不利，则为淋，加以血枯，大便坚闭而不通，则为闭。皆以热为主。鹜即鸭也。鸭之为物，一生无干粪，必水粪相杂。大肠为传导之官，变化出焉，有寒则化气不暖而水谷不分，故杂出滓水如鹜溏也。肠垢者，如猪肠中刮出之垢，即俗所谓便脓，人之肠必有垢，不热则元气为主，故传导如常，垢随便减；有热则元气消而滞，故便肠垢，言其色恶而臭秽也。小肠受盛之官，化物出焉，与心火为表里，挟火以济阴而阴不滞，抉气以化血而血归经，有寒则气不通而下重，血无主气而妄行矣。直肠者，大肠之头也，门为肛。小肠有热则大肠传导其热而气结于肛门，故痔。痔者，滞其小肠之热于此也。

【清《奇证汇》肺痿医案】

祝仲宁治一妇，年二十余，脑生一窍，口中咳脓血，每咳与脑窍相应而出，此肺痿也。用参、当归退热排脓之剂而愈。又有患胸膺间溃一窍，脓血亦口中相应而出，亦作肺痿治，用前药而愈。

【金匮对照】问曰：三焦竭部，上焦竭，善噫，何谓也？师曰：上焦受中焦气未和，不能消谷，故能噫耳；下焦竭，即遗溺失便，其气不和，不能自禁止。不须治，久则愈。

【罗按】这一条说明上焦病，根在中焦，下焦病，根在中焦，对治疗很有指导意义。就是说上焦虚乏之病，治在中焦，下焦虚乏之病，亦治在中焦，中焦为上下焦主气者是也。三焦竭部，三焦虚乏而不归其部，言下之意，是三焦失职。噫，打嗝，病位属上焦，根源是胃虚。

尤在泾　上焦在胃上口，其治在膻中，而受气于中焦，今胃未和，不能消谷，则上焦所受者，非精微之气，而为陈滞之气矣。故为噫，噫、嗳食气也。下焦在膀胱上口，其治在脐下，故其气乏竭，即遗溺失便，然上焦气未和，不能约束禁制，亦令遗溺失便，所谓上虚不能制下者也。云不须治者，谓不须治其下焦，俟上焦气和，久当自愈。夫上焦受气于中焦，而下焦复受气于上焦，推而言之，肾中之元阳不正，则脾胃之转运不速，是中焦又复受气于下焦也。盖虽各有分部，而实相助为理如此，此造化自然之妙也。

高学山　竭者，非竭尽之谓，盖指一时虚乏而言，观下文未和，及不须治自见，噫，嗳气也。三焦竭部，当是《古医经》之篇目，长沙借为问答，以发其奥。

曰：三焦竭之篇部中，有云上焦竭则善噫者，夫噫出于脾胃，似在中焦矣。而谓由于上焦者何也。不知谷食之在中焦，虽由脾胃之运化，而实成于上焦之呵嘘蒸被。二便之在下焦，虽由脾胃之提挈，而实成于下焦之关键纵送者也。故曰：上焦氤氲之气，虽受之于中焦腐化中，而其下炎之用，复能运饮熟谷，以为中焦之助，譬之太阳，聚万物之晶光，而还以照临万物，譬之人主，总万民之推奉，而还以君临万民之道也。

若此气一时虚乏而未和，则不能助理消谷，而谷停于胃，谷停则败，败气上熏心主，故能噫耳，三焦竭部之所谓上焦竭而善噫者此也。夫胃腑如沤，化臭腐为神奇之气，从脾历肺而达于胸者，纯是一种温暖轻灵，虚无恬淡之妙，故上焦喜之，若谷停未化，其直从胃脘而上逆者，惟渣质滞浊之气，为清宁灵府之所见恶者，此噫而出之之所由来也。答语止此，推之下焦受中焦气，而以禁制助中焦之提挈者，与上焦同义，倘下焦一时虚乏，则前阴遗溺，后阴失便者，亦非单责之中焦也。当知因下焦之气，不与中上相和，故不能自禁制耳，禁制合守送两边而言，不禁，如热急后重之类，不制，谓传送不畅快也。不须治两句，是双承上文，非单指下焦也。盖上焦之气，如遇惊恐嗔怒等类，则一时上虚下乘而不和，下焦之气，如遇泄泻热淋等类，则一时后坠前结而不和，二者，俱常有之症，久则中气分贯之，而上下之不和者复和矣。故久则愈也。

黄元御　三焦各有其部，三焦竭部者，三焦竭其本部之气也。上焦清气竭，则浊气上逆而为噫。缘上焦受气于中焦，中焦燥湿之气未和，不能消谷，土气郁满，浊阴不降，故上焦痞闷，而为噫耳。下焦肾气亏竭，无以约束便溺，即遗溺而失便。以其阳根升泄，阴孤于下，其中不和，不能自禁制夫二便也。不须治之，久而阳降气和则愈矣。（此寒气之伤于三焦而内寒者）。

《金鉴》三焦竭部者，谓三焦因虚竭而不各归其部，不相为用也。上焦受气于中焦，下焦生气于中焦，互相为用则为和也。若中焦虚竭，不能消化水谷，谷气不受，则上焦不相为用而失和也，失和则谷气郁而不宣，故善噫也。下焦虚竭，不能供升生之气于中焦，则失和也。失和则肾气独沉，自不能禁，故前遗溺而后失便也。不须治，久则愈，在善噫可也。若遗溺失便，未有不治能愈者，恐是错简。

程林　竭虚也。《本经》云：三焦不归其部，上焦不归者，噫而酢吞；中焦不归者，不能消谷引食；下焦不归者，则遗溲。上焦胃上口也，中焦脾也，脾善噫，脾不和，则食息迫逆于胃口而为噫也。经云，膀胱不约为遗溺，因气不和则溲便不约。故遗失而不能自禁制也。

胡希恕　三焦竭部，三焦虚竭各有部位。上焦竭者，善噫？它这个上焦，受中焦之气，如果中焦气要是不和，它就不能消谷，中焦是指胃说的，它不能消谷，就没有精气以奉上，供给上焦，所以上焦它虚。不能消谷，就能打嗝，这是胃虚的反映，就是胃不和造成的。

下焦竭，即遗溺失便，其气不和，不能自禁制，不须治，久则愈，事实上不但上焦受中焦气，而下焦也禀气于中焦，中焦胃是人的生之本了，下焦虚竭，遗溺失便，二便失禁，这属于下焦了，但是本身这样的虚衰，主要是来自于胃不和，也是中焦之气不和。有一句话，上虚不能制下，胃不和，就不能制约下焦的失禁，这有点五行的味道了，古人说胃属土，土可以克水，土虚了就不能制下焦了，不能自禁制，就是下虚，刚才说的甘草干姜汤，或者甘姜苓术汤，这个药与这个都有关系。

这个甘草、干姜本来就是健胃的药，它能治小便失禁、遗溺，所以这个甘姜苓术汤它也是，也能治遗尿，因为是从甘草干姜汤那来的，都是治胃的药，这也通过临床的实在情况。所以中焦不和能导致下焦不能自禁制，就是因为胃不和，就失去约束，所以二便失禁，它是这么看的。

不须治，是要你不要治下焦，这一般注家都搞错了，二便失禁这个病还不治？非治不可，它不让你光治二便失禁去，补下焦越补越不好，得使中焦气和，不久就会好的，你得治中焦，用甘草干姜汤之类的药。所以这个地方，有的注家说这个病不要治，二便失禁这病还不治，这说得过去吗，它是不让你瞅着下焦治，虽然这个症候看起来是虚竭在下焦，但其气不和是在中焦，你治中焦就行了。

倪海厦　上焦有寒的问题，上焦寒的人善噫打嗝，为什么会这样，这是病理的一个观念。象打嗝肺胃，就是胃，那上焦畏寒实际上是中焦寒，中焦寒造成上焦寒，那当你打嗝噫气出现的时候我们橘皮竹茹汤。为什么用橘皮？生姜是用排胃里面的水，橘子皮是辛香发散，辛香发散，这种很浅的病。

那你如果下焦寒地时候肚子里面少腹是冷的遗溺小便就控制不住嘛。这个大家都知道小肠温度很浅膀胱没有办法气化，这种膀胱不能控制，我们会用到干姜苓术汤，还有人那频尿小便频尿遗精也是下焦腹很湿也是用到干姜苓术汤，还有人那脚萎弱肌肉萎缩掉了，下半身太冷也是可以用干姜苓术汤来做加减。

【罗注】^[1]“谷”，原文为繁体字“（殸/禾）”，念“馨”，并不是谷字。

尤在泾　聚则如市中之物，偶聚而已，病气之属阳者也。腑属阳，两阳相比，则非如阴之凝，故寒气感则发，否则已，所谓有时也。既无定着，则痛无常处，故展转痛移，其根不深，故比积为可治，谷气者、食气也。食积太阴，敦阜之气，抑遏肝气，故病在胁下，按之则气行而愈。复发者，饮食不节，则其气仍聚也。

徐氏　诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也。寸口，积在胸中，微出寸口，积在喉中，关上，积在脐旁，上关上，积在心下，微下关，积在少腹，尺中，积在气冲，脉出左，积在左，脉出右，积在右，脉两出，积在中央，各以其部处之，诸积，该气、血、痰、食而言，脉来细而附骨，谓细而沉之至，诸积皆阴故也。又积而不移之处，其气血营卫，不复上行而外达，则其脉为之沉细而不起，故历举其脉出之所，以决其受积之处，而复益之曰：脉两出，积在中央，以中央有积，其气不能分布左右，故脉之见于两手者，俱沉细而不起也。各以其部处之，谓各随其积所在之处而分治之耳。

黄元御　病，有积、有聚、有谷气。积者，五脏之病也，脏为阴，其性静，故终不迁移（《难经》：脏病者，止而不移，其病不离其处）。聚者六腑之病也，腑为阳，其性动，故发作有时，展转痛移，此为可治（《难经》：腑病者，仿佛贲响，上下行流，居无常处）。（殸/禾）气者，谷气也，水谷不消，中气郁满，木气抑遏，故胁下作痛。按之郁开则愈，举手复发，是为（殸/禾）气。此风寒之伤于脏腑，而成积聚者也。

高学山　积者，久积不行，聚者，暂聚未散之义。二者，皆脏腑之阴液，因阳衰、气寒而不能运动，故沉着于脏腑之内者也。气者，谷气也。胃中饱食过度，或久停未化，于是胃实气满，不从下行，而由胃络旁溢者是也。但积聚以及气，其症俱能作痛，而其名义，颇相似而难辨，故问其所以为积、为聚、为气之谓也。不知积为脏病，脏者，收藏之象，其精常住而不散，故积之为病，亦因其脏精之居守，而始终不移，聚为腑病，腑者，府库之象，其气既入而亦出，故聚之为病，亦因其腑气之流行，而发作有时，展转痛移，夫发作有时，则未发者，为阳气犹有自振之机，展转痛移，则所聚者，为病邪已见腾挪之渐，投以辛甘，治以攻发，迎而导之。则聚者自散，宁与脏积之始终不移，正邪相服。而无隙可乘者比哉，故可治也。聚曰可治，则积之不可治者，在言外矣。胃之络脉通于胁，故实满之气，溢于胁下，而作如刺如胀之痛也。按则其气复从络而还于胃，故其痛则愈，复发者，指按起而言，不曰可治不可治者，其意或以减谷则愈者乎，此所谓气之症也。下文二十一句，就五脏之积而言其脉，且广言积之在募原内络中者，其诊法亦准脏积之例也。盖谓五脏诸积之大法，俱属有阴无阳，而其阴液沉着之候，故其脉来必细以应无阳，必沉以应脏，必伏以应阴液沉着，此细而沉伏附骨者，乃积脉也。

若此脉见寸口，积在胸中，胸中者，心肺之所托也。微出寸口，积在喉中，喉中者，心肺上出之络之所经也。见关上，积在脐旁，脐旁者，肝脾之所托也。上关上，积在心下，心下者，心肺下行之络之所经也。微下关，积在少腹，少腹者，肝肾之所托也。见尺中，积在气冲，经名气街穴，针灸大成作气冲，在脐下横骨两端毛际中，动脉应手者是，足阳明脉气之所发也。但于脏无取，未详其义，岂阳明之气，与阴会相合而通于肾脏者乎，脉与积应，其左右中央，各根据其部者，如寸口左见，则积在心，右见，则积在肺，左右两见，则积在心肺中央之内络，而穿于前后之募原者是矣。又如关上左见，则积在肝，右见，则积在脾，左右两见，则积在肝脾中央之内络，而穿于前后之募原者是矣。下焦及寸关尺之微上微下者俱仿此，以五脏之系及络俱能病积，故曰广言积之在募原内络中者，其诊法俱准脏积之例也。

或曰：条端明列三病，仲景独言积脉，而不及聚与气者，何也。答曰：气为一时之轻病，减谷则气消而痛愈，故可不必言其脉也。然愚尝试之。其人尺寸俱平，关脉实而滑于右，弦而细涩于左者，乃气之脉也。若夫聚之为脉，已具积脉中，而俟善读者之自悟久矣。如诸聚大法，脉来细而于不浮不沉中见者，乃聚也。下文十九句，文则易积以聚，意则易脏以腑，而细按之。则三焦之所属，六腑之所经，左右中央之所寄托，不与积脉同一彰明较着乎哉。

胡希恕　这个积属于脏病，最深，终不移动。聚者，腑病也，病浅，发作有时。脏是藏而不泻，所以那个地方有病不动，腑不是，时有时无，聚散无常，辗转痛移，为可治，这个痛无定点，一会在这一会在那，聚这个病容易冶，言外之意，积病不好治。这个谷气者，胁下痛，按之则愈，谷气是胁下痛，一按就好了，它是气，你不按它又来了，这就叫做谷气。所谓谷气，现在的话是消化不良的情况。

诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也，诊积的一种大法，就是论脉，脉来细而附骨者，是积都阻碍血，所以这个脉非常细，而且沉的厉害，这是在脏病，它深，非常沉，沉到什么程度呢，入附骨，使劲按，脉又细又沉，就是积的脉应。

看病诊脉根据这个很对的。寸口，积在胸中，脉分三部，寸、关、尺。胸中有积，现于寸口。微出寸口，积在喉中，稍稍出寸口上头点，积在喉中，再往上还是往上，就是上以候上。关上，积在脐旁，正在关上，积在脐旁。上关上，积在心下，稍稍在关上偏上一点，积在心下，关上那是在脐旁，这是在心下。微下关，积在少腹，稍稍的在关往下一点，积在少腹。尺中，积在气冲，气冲是个穴了，尺中，最下面。

脉出左，积在左，如果你左手见这个脉，那这个积在左边。脉出右，积在右，右手见这个脉，积在右边，这个挺准的，注意观察。脉两出，积在中央，两手都有，这个积在中央。各以其部处之，究竟这个积在哪呢？用这个就行了，根据上下左右，各以其部处之，看看在寸、微出于寸、关上、关下等等，把部位搞清了。比如左寸见、右寸不见，那在左胸上了，就这么个意思，各以其部而来处理就对了。

诊积的脉法，不光是诊积了，一切都可以根据这个，配合脏腑之说根本是有问题的，就是上以候上，下以候下，左以候左，右以候右，这是对的。