温病脉证并治第六

瘛疭：抽搐。

张锡纯　论温病之开端，亦冠以太阳病三字者，因温病亦必自太阳（此是足太阳非手太阳，彼谓温病入手经不入足经者，果何所据也）入也。然其化热最速，不过数小时即侵入阳明，是以不觉恶寒转发热而渴也。治之者不知其为温病，而误以热药发之，竟至汗出不解而转增其灼热，则即此不受热药之发表，可确定其名为风温矣。其脉阴阳俱浮者象风之飘扬也，自汗出者热随浮脉外透也，身重者身体经热酸软也，多眠睡者精神经热昏沉也，语言难出者，上焦有热而舌肿胀也。

风温之外，又有湿温病与伏气化热温病，而提纲中止论风温者，因湿温及伏气化热之温，其病之起点亦恒为风所激发，故皆可以风温统之也。

提纲中论风温之病状详矣，而提纲之后未列治法，后世以为憾事。及反复详细推之，乃知《伤寒论》中原有治温病之方，特因全书散佚，后经叔和编辑而错简在后耳。尝观《伤寒论》第六十二节云：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草生石膏汤。”今取此节与温病提纲对观，则此节之所谓发汗后，即提纲之所谓若发汗也，此节之所谓喘，即提纲之所谓息必鼾也，由口息而喘者，由鼻息即鼾矣，此节之所谓无大热，即提纲之所谓身灼热也，盖其灼热犹在外表，心中仍无大热也，将此节之文与温病提纲一一比较，皆若合符节。

夫中风、伤寒、温病特立三大提纲，已并列于篇首，至其后则于治中风治伤寒之方首仍加提纲，以彼例此，确知此节之文原为温病之方，另加提纲无疑，即麻杏甘石汤为治温病之方无疑也。盖当仲景时，人之治温病者，犹混温病于中风、伤寒之中，于病初得时，未细审其发热不恶寒，而以温热之药发之，是以汗后不解。或见其发热不恶寒，误认为病已传里，而竟以药下之，是以百六十三节，又有下后不可更行桂枝汤云云。所稍异者，一在汗后，一在下后，仲景恐人见其汗出再误认为桂枝证，故切戒其不可更行桂枝汤，而宜治以麻杏甘石汤。盖伤寒定例，凡各经病证误服他药后，其原病犹在者，仍可投以正治之原方，是以百零三节云，凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者复与小柴胡汤。以此例彼，知麻杏甘石汤为救温病误治之方，实即治温病初得之主方，而欲用此方于今日，须将古方之分量稍有变通。

张锡纯　方中之义，用麻黄协杏仁以定喘，伍以石膏以退热，热退其汗自止也。复加甘草者，取其甘缓之性，能调和麻黄、石膏，使其凉热之力溶和无间以相助成功，是以奏效甚捷也。

此方原治温病之汗出无大热者，若其证非汗出且热稍重者，用此方时，原宜因证为之变通，是以愚用此方时，石膏之分量恒为麻黄之十倍，或麻黄一钱、石膏一两，或麻黄钱半、石膏两半。遇有不出汗者，恐麻黄少用不致汗，服药后可服西药阿斯匹林瓦许以助其汗。若遇热重者，石膏又可多用。曾治白喉证及烂喉痧证（烂喉痧证必兼温病、白喉证，亦多微兼外感），麻黄用一钱，石膏恒重至二两，喉证最忌麻黄，而能多用石膏以辅弼之，则不惟不忌，转能借麻黄之力立见奇功也。

至于肺病之起点，恒有因感受风温，其风邪稽留肺中化热铄肺，有时肺中作痒，即连连喘嗽者，亦宜投以此汤，清其久蕴之风邪，连服数剂其肺中不作痒，嗽喘自能减轻，再徐治以润肺清火利痰之剂，而肺病可除矣。盖此麻杏甘石汤之用处甚广，凡新受外感作喘嗽，及头疼、齿疼、两腮肿疼，其病因由于外感风热者皆可用之，惟方中药品之分量，宜因证变通耳。

【麻黄杏仁甘草石膏汤肺劳治愈医案】张锡纯

林生，年近五旬，因受风温，虽经医治愈，而肺中余热未清，致肺阴铄耗，酿成肺病，屡经医治无效。其脉一息五至，浮沉皆有力，自言喉连肺际，若觉痒则咳嗽顿发，剧时连嗽数十声，周身汗出，必吐出若干稠痰其嗽始止。问其心中常觉发热，大便燥甚，四五日一行。因悟其肺际作痒，即顿发咳嗽者，必其从前病时风邪由皮毛袭入肺中者，至今犹未尽除也。因其肺中风热相助为虐，宜以麻黄祛其风，石膏清其热，遂为开麻杏甘石汤方，麻黄用钱半，生石膏用两半，杏仁三钱，甘草二钱，煎服一剂，咳嗽顿愈。诊其脉仍有力，又为开善后之方，用生山药一两，北沙参、天花粉、天冬各五钱，川贝、射干、苏子、甘草各二钱，嘱其多服数剂，肺病可从此除根。后阅旬日，林生又求诊视，言先生去后，余服所开善后方，肺痒咳嗽仍然反复，遂仍服第一次方，至今已连服十剂，心中热已退，仍分毫不觉药凉，肺痒咳嗽皆愈，且饮食增加，大便亦不甚干燥。闻其所言，诚出愚意料之外也。再诊其脉已不数，仍似有力，遂将方中麻黄改用一钱，石膏改用一两，杏仁改用二钱，又加生怀山药六钱，俾煎汤接续服之，若服之稍觉凉时，即速停止，后连服七八剂似稍觉凉，遂停服，肺病从此竟愈。

【按】治肺劳投以麻黄杏仁甘草石膏汤，且用至二十余剂，竟将肺劳治愈，未免令阅者生疑，然此中固有精细之理由在也。盖肺病之所以难愈者，为治之者但治其目前所现之证，而不深究其病因也。如此证原以外感受风成肺劳，且其肺中作痒，犹有风邪存留肺中，且为日既久则为锢闭难出之风邪，非麻黄不能开发其锢闭之深，惟其性偏于热，于肺中蕴有实热者不宜，而重用生石膏以辅弼之，既可解麻黄之热，更可清肺中久蕴之热，以治肺热有风劳嗽者，原为正治之方，故服之立时见功。至于此药，必久服始能拔除病根，且久服麻黄、石膏而无流弊者，此中又有理由在，盖深入久锢之风邪，非屡次发之不能透，而伍以多量之石膏以为之反佐，俾麻黄之力惟旋转于肺脏之中，不至直达于表而为汗，此麻黄久服无弊之原因也。至石膏性虽寒凉，然其质重气轻，煎入汤剂毫无汁浆（无汁浆即是无质），其轻而且凉之气，尽随麻黄发表之力外出，不复留中而伤脾胃，此石膏久服无弊之原因也。所遇之证，非如此治法不愈，用药即不得不如此也。

曹颖甫　开端便称太阳病，是必有“脉浮，头项强痛”之见证，则温病不由少阴传出，确无可疑，（按温病之轻者、其始亦必恶寒，近世蜀医张子培著有春温三字诀、贯恶寒之时、用麻绒二三钱于桑菊饮中、视原方尤妙），所以发热而渴者，其人冬不藏精，当春气发生之时，内藏失其滋养也。

所以不恶寒者，则以津液素亏，里气本燥，益以外感之温邪，而表里俱热，此症宜清营泄热，医者反发其汗，以致津液重伤，风乘毛孔之虚而倍益其燥，于是遍身灼热，一如炽炭之灼手，是为风温脉左主营，而右主卫，左右俱浮，故曰阴阳俱浮。

自汗者，表疏而阳热外泄也。身重者，脾精不濡肌肉，肌肉无气而不能转侧也。试观垂死之人，身重如石，此非肌肉无气之明证与脾阴受困，肢体无力，故多眠睡，且以风引于上，热痰上蒙清窍，不能受清阳之气，故白昼一如昏暮也。风著脑中，咽中痰涎吸作声，故息必鼾，风痰阻塞咽喉，故语言难出，此风温挟痰之变，起于误汗者也。病温之人精液本少渴饮不恶寒，则有似阳明实症，若误认阳明而下以承气，势必因津液内亡而小便不利，目系不濡，因而直视，且始因误下而气并于肠，牵制膀胱气化，而小便不利，继则硝黄药力一过，气脱于前，而为失溲，此风温化燥之变起于攻下者也。但温病之始，必微恶寒，温病之成，汗多而渴，汗下虽误，然犹有说以处之也。至如烧针及隔姜而灸，则庸妄之至矣。夫津液充足之人，遇火则汗出，故冬令围炉犹不免里衣沾渍，盛夏执衣，则更无论矣。若皮毛肌腠，绝无津液留遗，以火攻之，迫肌理血液外附皮毛，而微见黄色，黄色者，津液不能作汗，而血色代见于外也。三阳之络，皆上于头，血受火灼，为炎上之势，所挟络脉之血，一时上冲于脑，时见牵制指臂，瘈疭如惊痫状，若火从下熏轻微之毛羽纸片，时上时下，而不能定，则必死无疑矣。或汗或下为一逆，被火为再逆，一逆则尚及救治，再逆则朝不保暮，此真越人所谓医杀之也。予谓此症初起，即宜人参白虎汤及竹叶石膏汤。使其热势渐杀，或当免救一二。

【白虎汤加西洋参生地犀角治误汗误下变证】曹颖甫

门人刘仲华治安徽林振羽病亲见之，始由某医误汗误下，诸症皆备，刘用白虎汤加西洋参生地犀角，二剂后始有转机，十余日方见霍然，治法差谬，生死攸关，是不可以不慎也。又按犀角生地，能清脑中上述之热血，恽铁樵治王鹿萍于脑中热痛，用之奏效，亦其一症也。

胡希恕　形似太阳病，也头项强痛，脉浮，但主要的是里热而渴，不恶寒。这叫温病。既然是温病，太阳病治疗是发汗，温病不属于太阳病就不能发汗了，里热是不能发汗的，这个千万要注意。

假若发汗，必伤人津液。里头有热，就怕发汗，越发汗，身越热，象我们这个壶在炉子上坐着似的，火蒸着它，你再一撤这水，这壶热的更快。温病就是如此的，它是热病，里头有热，不能发汗。假若误发其汗之后，那不是一般的热了，身灼热，像火烤的那样子，这就是由温病变成风温了。

风温证候是上下的脉全浮，浮主表也主热，现在就主热。身灼热自汗出，热由里往外蒸的，里热往外出的这个热就是蒸蒸，身上热而汗出，是热。

身重说明身体有湿，皮肤肌肉里头湿挺重的。虽然里头热，身上还这么大的湿，说明里面不实，里热最伤人津液，热实到极点了，津液就枯燥了，所以大便也干了。水火这两个东西互相排斥的，火盛了，水就少了，水多了，火就要熄。这个里热程度上看，身还重，里还不实。由于这个热往上涌，鼻息必鼾，出气呼吃呼吃的，有声。

“语言难出”，这都是热往上涌的反应。这个温病就是加重了，假若要是发汗，吴鞠通《温病条辨》还说用桂枝汤，这个用不得。温病里头有热用桂枝汤是绝对不行的，那是甘温的药。不但这个桂枝汤不能用，就是银翘散、桑菊饮也不可以用。这个病就是白虎汤，它里头热，不是表热，解表没用，越解表越坏。

“若被下者，小便不利，直视，失溲。”上边隐伏这个身重，就告诉你辩证了，中医就这个东西，不辩证不行。“直视，失溲”，下后伤津液，吃泻药、发汗药，都伤人津液、伤血液。而且里头不实，身还重嘛，湿还盛嘛，你为什么给他吃泻药？一吃泻药，更伤津液了，小便没有了，小便不利，这就是津液丧失的太甚了。吃下药为什么也伤津液？下药这个东西就是把胃肠里头原来给消化吸收的东西都给催下去了，可不就是丧失津液了。所以下、发汗都是亡津液亡血液的。津液亡失多了，小便也就少了，同时眼睛也发直，眼睛失去血液的濡养，就发直。同时这个下药伤脏气，如果里头是热实的，象阳明病大便秘，下而不伤人的。里头不实，下的脏气虚了，不但小便不利，由于津虚，膀胱有点尿还憋不住，还就拉了，失溲，这个病就比上面那个风温就更重了。失溲者，就是肾功能失去收摄作用了，遗尿。

“若被火者，微发黄色，剧则如惊痫。”若被火者就更不行了，它是温病，是热病。这是以火济火，如抱柴救火，这火烧的更厉害了。“微发黄色”，微，有点，所以说要被火呀，这个人顶轻了，这个人脸上身上都是黄的，这个黄不是发黄疸，就是微黄的样子，一点血色都没有。要是剧呢，剧就是厉害。“剧则如惊痫，时瘛疭”，就是一阵一阵的发惊恐，时常的抽，身上的颜色就不只是发黄了。“若火熏之”，就是拿火烤过那个颜色，所谓黄褐色了，就是熏肉那个颜色。

“一逆尚引日”，就是指泻下和火攻，比如扎火针，再如把地用火烧得非常热，人躺到上头，也就是捂大汗，这也是火攻的一种。再有就是熨背，后背拿热东西敷，这都叫做火攻，这个火攻是必须大汗。“一逆”是指误下，人还能活些日子，“尚引日”，但是已经是很重了。“再逆”就是指火攻，活不了了，真像如火熏色那个样子，那就是促其命期了。

陈修园主张，真正的温病实证，可以用大量的麦冬、生地配合白虎加大黄，我实验过，非常好使，但是得实。什么实？人说胡话，大便干了，这种温病你也说不能下吗？那得该下就下，但是只是攻不行，你得用强壮滋阴解热的药，就是麦冬、生地这类药，相当好使，得大量的用，不用生地用人参温补行嘛。

《金鉴》发热不渴，恶寒者，太阳证也。发热而渴，不恶寒者，阳明证也。今太阳病始得之，不俟寒邪变热，转属阳明，而即热渴不恶寒者，知非太阳伤寒，乃太阳温病也。由于膏梁之人，冬不藏精；辛苦之人，冬伤于寒，内阴已亏，外阳被郁，周身经络，早成温化，所以至春一遇外邪，即从内应：感寒邪者，则无汗，名曰温病，当以河间法用水解散，审其表里以解之。水解散，即天水六一散，防风通圣之合剂也。感风邪者，则有汗，名曰风温，当以水解散减麻黄，加桂枝，倍石膏，令微似汗以和之，若大发其汗，则益助蕴热，必令身热如火灼也。盖风温为病，乃风邪外盛于表，故阴阳六脉俱浮；热邪内壅于胸，故多眠睡，鼻息鼾也。风邪伤卫，表气不固，故自汗出；壮热伤气，故身重倦，声微语难出也。若被下者，则愈夺阴液，故水泉竭而小便不利也。

太阳府气将绝，故目直视也。少阴藏气不固，故遗失溲也。若被火者，则以火益火而阳气熏灼，将欲发黄，故微发黄也；剧者热极生风，故如惊痫时瘈瘲也。微黄，病深色渐加黑，故若火熏之也。温病、热病不恶寒者，表热也。口渴引饮者，里热也。表热无寒，故不宜汗；里热无实，故不宜下。表里俱热，尤不宜火。曰一逆者，若汗、若下、若火也；再逆者，汗而复下，下而复火也。一逆已令阴竭，尚可延引时日；再逆则阴立亡，故曰促命期也。伤寒者，伤冬月之正寒也。温病、热病者，伤三时之暴寒也。非时暴寒乃异气也，以其兼令气而为病也，故春兼风温，即以风温名之；夏兼暑热，即以暑热名之。世人通名曰伤寒，又名曰时气，医工见其传变六经，表里情状皆同，故同乎一治也。其温病、热病无汗者，宜大青龙汤；时无汗、时有汗者，宜桂枝二越婢一汤；有汗者，宜桂枝合白虎汤。内热者，防风通圣散。表实者，倍麻黄；里实者，倍大黄。量其病之轻重，药之多少而解之，三日之前，未有不愈者。其有外感邪重，内早伤阴，已经汗下而不愈者，则当审其表里，随其传变所见之证，治之可也。此法惟西、北二方四时皆可行之，无不随手取效。若江淮间地偏暖处，冬月初春乃可用之。若春末秋前，即脉证允合，当用麻、桂、青龙等汤者，亦必轻而减之，随证消息，适可即止，慎不可过，过则反致变逆。经所谓同病异治者，此之谓也。

程知　温病热自内出，故发热而渴不恶寒。风温内外交热，加之自汗，故有身重多眠诸证，有轻重死生之分。医者当以有汗、无汗为辨别之大要，亦即可汗、不可汗为救治之微权。又曰：仲景之青龙、白虎神矣！得此意而推广之，可以应用于不穷。盖温病宜于发散中重加清凉，风温不可于清凉中重加发散也。

程应旄　太阳初得之一日，即发热而渴不恶寒者，因邪气早已内蓄，其外感于太阳，特其发端耳。其内蓄之热，固非一朝一夕矣。盖自冬不藏精而伤于寒时，肾阴已亏，一交春阳发热，即病未发，而周身经络已莫非阳盛阴虚之气所布浚。所云至春发为温病者，盖自其胚胎受之也。

【罗按】温病为温热之邪所致，此伏气为病者，其身本有蕴热伏于体内，名为伏气，受时令之气制约，阴阳相平，不为病，岁气至，岁气令阳热并加于身，阳盛于阴，阴阳失衔，故热盛以为病，表现为发热之证，故曰温病。温为热之渐，暑为温之渐，是故病于夏者，为病暑也，是故名伏气为病。内经谓“气虚身热，得之伤暑”。

《义疏》伏气者，谓伏四时之令气也。四时之气，春温夏热，秋凉冬寒，气中而蓄，过时发病。病之未发，不得先见，气伏于内，故曰伏气。

《温热逢源》注《难经》伏气发温诸条说：“治伏气温病，当步步顾其阴液。”热在气分，宜清热养阴；热在营分，应清营透热；热盛动血，须凉血清热；热极动风，应凉肝熄风；肝肾阴虚，宜滋肾养肝；如兼表证，则清里解表。

注家　《热论篇》曰：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。暑当与汗出，勿止”。吴鞠通曰：温者，暑之渐也。先夏至，春候也。春气温，阳气发越，阴精不足以承之，故为病温。后夏至，温盛为热，热盛则湿动，热与湿搏而为暑也。勿者，禁止之词。勿止暑之汗，即治暑之法也。又《刺志论》曰：“气盛身寒，得之伤寒；气虚身热，得之伤暑”。此伤寒暑之辨也。经语分明如此，奈何世人悉以治寒法治温暑哉！

《义疏》伏气在体，过时发病，其气温热，谓之温病。随时病异，其气则同，故发于春，则曰春温；发于秋，则曰秋温；发于冬，则曰冬温。其气或发于上，或发于中，或发于下，皆由伏气为病也。春气温和，伤人者少。夏则司其令，暑者似温而甚，天地之蒸气也。春探气渐和暖，入夏大气暄热，人之肌腠则开，汗出津津，邪无由伏，故夏则病暑而不病温。

【罗按】内经曰：“冬伤于寒，春必病温”。本来冬以收藏，腠理以闭，但是也不是全闭的，也见汗出。而冬季受寒邪，寒令腠理紧闭，闭得紧，阳不得出于表，热郁于内，到了春季，此时岁气加临，阴杀阳长，少阳生，春时温和，腠理开，与岁气相加，故阳有余就容易发生热病，就是春温。冬主收藏，伤于寒者，阳气藏而不发，冬尽春来，阴尽少阳生，人身感之而阴阳失调，是阳盛而阴弱，故见热欲泄于外也，为温病。此邪原伤于冬，伏而不发，故曰伏邪。

缘何伏于少阴？少阴者肾也，古人谓肾主收藏，应于冬，寒邪伏于少阴，这是古人的看法。就是冬天的时候落下病根了，但是它没有发作，也没有表现出症状，因为它受到冬天的气所禁锢。春天来了，即使室内的植物会发芽，人体它有一个向外发生的气息，这个透而不能发的力量，就是阳气，春天的时候，少阳之气生发，体中阳气欲透而不能发故令发热，故而为病。很奇妙的大自然，我观察得到，即使不怎么冷的冬天也会落叶，即使很暖的冬天，植物也不会自然发芽，仿佛自然有一股很大的力量。一般配来说，春温是发生在持续变暖的时候。

不要认为春温是一件坏事，它是邪向外透的一个机理，因为欲透而不能发，所以为病，故治温病，当内存津液，以透热外出为顺。内经言：“暑当与汗皆出，勿止”，即是此理。

注家　夫寒邪伏藏，春时阳气外出，化寒而为温热也，暑气伏藏，秋时阴气外出，化热而为阴疟也，此天之阴阳，又由吾身之阴阳而变化也。冬受寒邪，伏至春季所发的温热病。初起即出现里热症状如发热、口渴、心烦、小便黄赤、舌红等为特征。

《义疏》冬时寒气凛冽，将息失宜，寒客于体，伤于经络而即病者，名为伤寒。伏于所合，即时不病，邪之中人，各以类召。故冬伤于寒，其气伏于少阴。

少阴者，肾之经也，藏不伏邪，留于所合，肾合于骨，其经则曰少阴，寒留于骨，伏而不觉。至春阳勃发（春气在经脉），寒留内薄而化热，气由骨而外出于肌腠，上升于头目，伏于少阴而出于少阳，变为温病。其气温，其时春也，名曰春温。

病由体变，府阳（指六之阳而言，非独指阳明）盛则寒郁而化热，故寒中者，病寒不病温也（古说以伏少阴为伏于肾，非是，又有以肾虚者乃病温，亦非。病温，虚甚死，与伏气无涉也）。虚而病温者难治，故温病虚甚死（甚虚而病温，温气内涸其精血，故死）。治春温，法当引邪出于肌腠。

【罗按】内经曰：“暑当与汗皆出，勿止”，此义正是秋温的病根，暑当与汗皆出，但由于夏日伤于冷水，或是空调，或是天气突变，当汗出而不汗出，汗留下而变成湿。为什么说其湿气伏于太阴？汗为排泄之物，若不能出，此当还入肠胃，在消化系统中以大小便的形式排出。但是当肠胃未能及时接收消化时，此排泄之物必以水湿的形式留在。太阴肺脾之经失职，留而不去，至秋燥行，与湿相结，变为湿热，此秋温之由来也。秋燥者，以天气燥热无水，体内之湿而欲出而不能，故秋温当带湿。

此太阴不要割裂认为单是太阴肺脾，应当是太阳表至阳明胃这条通道。暑当与汗皆出而不出，其汗必由太阳经通过血液循环回归到消化系统，所以这是一条通道。下一段所说“治秋温，法当引其邪出于大肠”，也真的说中了重点，就是把未入循环的废物通过消化系统排出体外。

《义疏》长夏湿土主令（夏气在经络，长厦气在肌肉），人之腠理开而湿中之，湿邪及体，伏于所合，邪之中人，各以类召。故夏伤于湿，其气伏于太阴。太阴者，脾之经也。藏不伏邪，留于所合，脾合肌肉，其经则曰太阴。湿留肌肉，伏而不觉，至秋燥乃大行（秋气在皮肤），燥湿合化，其气在中，外蒸肌肉则身热，下流大肠则便脓，伏于太阴而出于阳明，变为温病，其气温，其时秋也，名曰秋温。治秋温，法当引其邪出于大肠。

【罗按】气不当至而至者，初冬本应是秋风未尽而清凉，或见小寒。此时大寒，是不应至而至，冬气过早而来，万物以藏，以是藏秋之燥气，其气伏于厥阴。其理是寒令腠理闭也，秋燥之气郁于内，邪无从出蓄而不发也。冬至后，此时本应大寒而不寒，反温，应至而不至者也。反温者，是阳气旺也，此时腠理大开，所蓄之秋燥而大出，岁气必加以秋之燥气，是阳有余者是也，阳有余，必病温，故曰冬温。

《义疏》初冬燥金之气未衰，气应温暖，而反大寒，寒伏其燥，束以内薄（不大寒则不伏也），燥邪及体，伏于所合，邪之中人，伤其所胜。燥金者，阳明之气也，故燥以内收，其气伏于厥阴，厥阴者，肝之经也。藏不伏邪，留于所合，肝合于筋，其经则曰厥阴，燥伤于筋，伏而不觉，冬至后，天应寒而反温（冬气在骨髓），气应藏而反泄。少腹者宗筋之聚，故其气在下（冬时地气下降），气外蒸则发热，内迫则腹痛。气伏于厥阴而出于少阳，变为温病，其气温，其时冬也，名曰冬温。治冬温，法当引其邪出于二阴。证已出于少阳，则分导其邪出于肌腠。

春秋病温者，此其常；冬温者，此为变也。冬时应寒，而反大温，此非其时，而蓄其气，及时不病，至春乃发，名曰大温。此由冬不藏精，气失其正，春时阳气外发，二气相搏，为病则重，医又不晓病源，为治乃误，尸气流传，遂以成疫。

春阳勃发，秋燥大行，病温者，此其常也。冬时严寒，其令闭藏，地坼水冰，气潜阳伏，人当病寒，乃应其候，今反为温，故曰变也。初冬大寒，气不当至而至，寒伏其燥，变为冬温。冬温复有先后，冬至后天应寒而反温，及时发为温病，其气则先，若时应寒而反大温，改易天常，冬行春令，此非其时蓄其气，伏气及冬不发，入深留久，至春乃病，名曰大温，为时则后，然其气亦伏于冬，故曰：冬温复有先后也。此由冬不藏精，气失其正（后世以冬不藏精为房劳者，非也）。四时之气，得令为常，春温夏热，秋凉冬寒，暑往寒来，阴阳交易，天地气和，苛病弗起。若冬失其令，气应藏而反泄，万物浮沉于生长之门，随气交而变病，人失养藏之守，气泄皮肤，阳动外扰，温气内蓄而入深，则伤及府藏，至春阳气外发，内伏之阳，与春温之气，二气相搏，为病则重，其气则温，其病尤大，故曰大温。大温之发，其气速，三焦府藏表里，俱能侵及，医又不晓病源，心迷意惑，汗下之施，为治皆误，尸气毒秽，流于气交，比户连城，相染为病，其气杀厉，若鬼行疫（释名，疫，役也，言有鬼行役也。《周礼》春官占梦，遂令始难驱疫。注：疫，厉鬼也），其死多以一二日之间，故曰疫也。

【罗按】春秋病温，此其常者，言春之来，岁气加临，少阳生，故阳常有余者，病温者，是正常天时规律；言秋之来，岁气加临，燥气长，阳杀阴生，故阳有余者，此也其常也。冬时乃阴王之，阴应有余而能制阳，阳无余，故不病温，病温者，应有天气之变也。冬时应寒而反大温，此岁气无常也，故温邪伏于太阴，至春少阳来，少阳之气加伏邪，必成大温。此由冬不藏精，气失其正，春时阳气大发，伏气与岁气相搏为病。医者不知源由，以为尸气流传而成疫。

此由冬不藏精，气失其正者，是说冬应藏精而不留邪，现冬不藏精反留温气，故气机失其正道也。

刘昆湘　春阳勃发，秋燥大行，病温者此其常也。冬时严寒，其令闭藏，地垢水冰，气潜阳伏，人当病寒乃应其候，今反为温，故曰：变也。初冬大寒，气不当至而至，寒伏其燥变为冬温。冬温复有先后，冬至后天应寒而反温，及时发为温病，其气则先。若时应寒而反大温，改易天常，冬行春令，此非其时而菩其气，伏气及冬不发，入深留久至春乃病，名曰大温，为时则后。然其气亦尖于冬，故曰冬温，复有先后也。此由冬不藏精，气失其正，四时之气得令为常。若冬失其令，气应蛟而反泄，万物浮沉于生长之门，随气交而变病。人失养脏之守，气泄皮趺阳动外扰，温气内蓄而入深，则伤其腑脏。至春阳气外发，内伏之阳与春温之气，二气相搏，为病则重，其气则温，其病尤大，故曰大温。大温之发，其气速，三焦腑脏表里俱能侵及。医又不晓病源，心迷意惑，汗下之施为治皆误。尸气毒秽流于气交，比户连城相染为病，其气杀厉若鬼行疫，其死多以一二日之间，故曰疫也。

《资生篇》温者，热之渐也。仲景云：太阳病发热而渴，不恶寒者为温病。病源是由伏阳逼荣气之外泄，经所谓冬不藏精，春必病温也。病因是由外寒束卫气之内陷，经所谓冬伤于寒，春必病温也。名义有二，不可不明。夫冬伤于寒者，寒气外逼则卫气内陷，而荣气为所内耗也。不藏稍者，荣气外泄与此殊矣。其病也，一由宣泄之太早，止伤于内。一由闭遏之太过，邪实于外。虽同为温病，而治法则有不同矣。不藏精者，宜固本而养阴；伤于寒者，宜宣郁而解表也。倭曰：不藏精即伤于寒也。以虚为实，其治法有不误而杀人者乎？然，先夏至日为病温，后复至日为病暑，温伏者，阳气；暑伏者，阴气，原有别也。若瘟，乃水火刀兵之后，烈日暴蒸尸骸之气，化为厉毒，散漫于天地之间，阖家传染，如差役然，故又谓之疫。亦有非其时而有其气，触气而病者，亦为疫。即月令所谓孟冬行春令，民多疾疫之类是也。盖温是常气，瘟是变气，二气拒可混乎哉。

【病因与病机】热在膜原之间。

【辩证要点】头痛咽干，发热目眩，脉弦而急。

【罗按】冬伤于寒，春必病温。此言伏气为病，原邪气伏于少阴也。春温之病，其气雍于上焦，火性炎上者是也，故头痛，咽干，目眩，甚则谵语。“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”，此本柴胡证。脉弦而急者，是故春脉当弦，是其常也，为少阳之脉，急者，是为阳迫气血也，为阳有余之脉，热在血分，故用牡丹皮。这书：春温，其气在上；秋温，其气在中；冬温，其气在下。故知是上中下焦。

“冬伤于寒，春必病温”的机理。正常人的机体排汗功能，是为了排出代谢产物的。冬时受寒所伤，腠理闭，汗不得出，代谢产物藏于皮肤肌肉分肉、肠胃膜原之间，不能还于胃肠，不能由消化系统排出。此就是古人所说的邪气伏于少阴，受冬时环境影响，它不发作为病。等待春暖之时，肌体受阳气所发，体内之代谢产物应当用发病的形式驱除出体外。这就是温病的由来。治则：顺其势而治之，要把代谢产物排出或还用户胃肠中，以大小便的方式排出。

其实古人看不见的热，其实就是血液中的代谢产物。日本人所说的血毒。藏于半表半里的毒，用小柴胡和之，藏于血液中的毒，就是黄连牡丹皮所治。

刘昆湘　春温伏气在冬，伏于少阴而出于少阳。春气上升，伏邪外发冬寒外束，正阳内服之热自骨而外出于肌腠。邪自内发，故病气联贯三阳之界。头痛发热，证象太阳；咽干，目弦，证象少阳，甚则澹语，证象阳明。但太阳头痛，当连项而强痛，今温邪头痛，为热气上熏于脑，当闷痛掣疼，动作则痛甚。太阳发热，当发热恶寒，今温邪热出血分，虽身热在表而不恶寒，故知非太阳也。少阳咽干目弦，由胆气上泄，法当口苦，外见往来寒热。今温邪由伏气外发，虽目弦、咽干而不寒热、口苦，故知非少阳也。阳明澹语由胃热熏心，邪自太阳传变。今温邪澹语病起即见，盖心气热而非胃实，且不兼阳明里证，故知非阳明也。太阳脉浮，阳明脉大，少阳脉弦，今病似三阳兼证，而脉则弦而按急，外不恶寒，故知为温邪外出，血热内风之发，而非伤寒三阳合病。盖春温自血出气，荣卫俱灼，其气外发，故身热浮于皮腠之表。伏气有外出之势，当因势而导之。用小柴胡法引温邪出于肌腠，加黄连、丹皮以清血分之热。血清则气布，而诸证自解。经曰：冬伤于寒，其气伏于少阴，至春乃发为温病，名曰春温。

《活人书》春月伤寒，谓之温病。热多者，小柴胡汤主之，不渴外有微热者，小柴胡加桂枝也，嗽者，加五味子也。

【小柴胡加黄连牡丹皮汤医案】网文

张姓，男，10 岁，头疼，体温 39.1°C，喉咙干略疼，脉弦大。此为春温，小柴胡加黄连牡丹皮汤原方，三副愈。

【春季咽痛效方一则小柴胡加黄连牡丹汤医案】赖梅生

本人进食辛辣，复感近来太过炎热之气，遂苦于咽干痒痛，少痰，目眩，耳痒，不曾用药，望自愈不果。近日看《伤寒杂病论》，看到一段：“病春温，其气在上，头痛，咽干，发热，目眩，甚则谵语，脉弦而急，小柴胡加黄连牡丹汤主之。”心头一热，昨日进食一剂，今近愈！方分享如下：柴胡 25，黄芩 10，党参 10，天花粉 15，黄连 10，牡丹皮 15，炙甘草 10，生姜 10，大枣 10，浙贝 15，法半夏 10。水煎服。

近日，一朋友，发热、咽干痛，微咳，恶风寒，乏力，痰多，失眠。予小柴胡加黄连牡丹汤加减（上方加石膏 20，鱼腥草 20，浙贝母 20）治之，3 剂愈。

【联系条文】伤寒脉浮滑，此表有寒，里有热，白虎汤主之。

【联系条文】阳明病，腹满，身重难以转侧，口不仁，面垢，遗尿，发汗则谵语，下之额头上生汗，手足厥冷，若自汗出者，白虎汤主之。

【病因与病机】肠胃郁热。

【黄知母黄连阿胶汤辩证要点】发热、口渴、腹中热痛，下利或带脓血。

【白虎汤辩证要点】发热、口渴、脉洪大。

注家　秋温者，是秋季得温病之谓也。其气在中者，热邪干于中焦也。中焦受热，腹中痛，协热而利，积热成肠痈，是以下利便浓血也。仲景曰：“伤寒三日，阳明脉大”。渴者，热也；脉大是阳明之脉，短涩者，知阴血不足。

经　“夏伤于湿，其气伏于太阴，至秋燥乃大行，发为温病，名曰秋温”。《温热经解》：秋温，不大便五六日，舌苔焦燥者，热病也，大承气汤主之；秋温，化热十余日，邪入厥阴，唇焦齿燥，耳聋，舌根焦黑，手指蠕动欲痉者，三甲复脉汤主之；秋温，温邪下陷为热利，下重者，白头翁汤主之。“秋温下陷，泄泻不止，欲作痢者，葛根黄芩黄连汤主之。”

刘昆湘　秋温伏气在夏，伏于太阴而出于阳明，燥湿合化，其气在中，病似阳明太阴合病，而复连太阳之表。在伤寒则非汗下误施已成坏病，必无初起即阳经阴经迤逦错杂之证。湿性沉缓，燥性敛急，燥湿相持，偏伤血分。

发热证象太阳之表，而不恶寒知为湿邪伏气之外发也。口渴、腹中热痛，证象阳明之里，阳明当外证发热汗出，内而痛满不减，今口渴不苦，知为胃津燥化，而非胆热浊升。热痛不满，知为血分伏热，而非燥矢内结。胃实者，当便秘。今复下利便脓血，下利，证象太阴，便脓血，证象厥阴。太阴当腹满而吐，厥阴当心中疼热，今不兼二经之证，故知为温邪伤血，肠液热腐。便脓血者，肠垢之下行也。证兼二阳二阴，总之，皆邪蓄血分化热之证。伤寒亦有热结下利，今温邪下利既非热结，故脉象亦异里实之候。脉大而短涩者，大为气强血热之鼓气也。按而知涩，燥湿之合邪也。秋温因夏伤于湿，气伏于内，蓄久至秋，与燥相搏，发为温病。推源由二气合化，及病之发则湿已化燥，证但见温而不见湿，故治法亦但见治温而不治湿。秋温伏于太阴而出于阳明，其能食而渴者则邪出于气分而病浅。不能食而口胶者，则邪进于血分而病深。此又学者所当辨也。

便脓血为温邪下移，无时利里急后重之象，故治但清荣不佐调气之剂。用地黄知母黄连阿胶汤。知母入胃，黄连入心，气血双清，温邪自解。以病在血分，恐苦寒反生燥化，则合干地黄之润血以清血分之热，阿胶之生血而滋荣液之枯，苦甘合化，血清气行，肠垢自下。此血病累气，故但治其血。不便脓血者，则邪出阳明，偏进气分，或下利或不下利，皆可用白虎法以清肺胃之热。

【地黄知母黄连阿胶汤医案】网文

女，50 余岁，在郑州郊区打工，大便带脓血，腹痛，体温 38.1°C，脉大，苔厚略黄，面黑瘦。问其口渴否，答曰“也渴”。地黄知母黄连阿胶汤三副愈。

《医学入门》白虎汤治一切时气温疫，杂病胃热、咳嗽、发斑。

《温病条辨》太阴温病，脉浮洪、舌黄、渴甚、大汗、面赤恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。形似伤寒，但暑，脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚，面赤汗大出者，名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之。

《寒温条辨》白虎汤乃温病主方也。虽为阳明解利之药，实胃本内蒸之热，非徒治在经之热也。以邪热伤胃，所以必需。若在经之热，自有葛根汤等方治法，并无借于白虎也。

【白虎汤治胃有热消谷善饥】

兰某，男，36 岁，公务员。1978 年 4 月因消谷善饥就诊。自述多年来患一怪病，可在任何时候发作，发作时每顿如正常就餐，吃完就饿，必须再吃，如是者一日十数次。且当时粮食凭票，患者不胜其烦。经西医多次检查血糖、尿糖正常。辗转多家医院住院治疗无效。不明原因又恢复正常，但人感觉困倦。此次疾病复发，其形体消瘦，食多但大便不增多，饮水多，唇红，小便数，脉弦数，舌质红，苔薄黄，诊断为消谷症。处方：白虎汤：

生石膏 240g　知母 60g　甘草 60g　粳米 120g

2 剂，水煎服，1 日服 3 次。服药 1 次后诸症消失，不再感到饥饿。嘱其再服 1 次，不必尽剂。（《四川名家经方实验录》）

【白虎汤治风温呕吐不食】

赵印龙，邑北境许孝子庄人，年近三旬，业农，于孟秋得风温病。病因：孟秋下旬，农人忙甚，因劳力出汗过多，复在树阴乘凉过度，遂得风温病。证候：胃热气逆，服药多呕吐。因此屡次延医服药，旬余无效。及愚诊视，见其周身壮热，心中亦甚觉热，五六日间饮食分毫不进，大便数日未行。问何不少进饮食？自言有时亦思饮食，然一切食物闻之皆臭恶异常，强食之即呕吐，所以不能食也。诊其脉弦长有力，右部微有洪象，一息五至。诊断：即此证脉相参，知其阳明腑热已实，又挟冲气上冲，所以不能进食，服药亦多呕也。欲治此证当以清胃之药为主，而以降冲之药辅之。则冲气不上冲，胃气亦必随之下降，而呕吐能止，即可以受药进食矣。处方：

生石膏三两（捣细）　生赭石一两（轧细）　知母八钱　潞党参四钱　粳米三钱　甘草二钱

共煎汤一大碗，分三次温服下。方解：此方乃白虎加人参汤又加赭石，为其胃腑热实故用白虎汤，为其呕吐已久故加人参，为其冲胃上逆故又加赭石也。

效果：将药三次服完，呕吐即止。次日减去赭石，又服一剂，大便通下，热退强半。至第三日减去石膏一两，加玄参六钱，服一剂，脉静身凉，而仍分毫不能饮食，憎其臭味如前。愚晓其家人曰：此病已愈，无须用药，所以仍不饮食者，其胃气不开也。胃之食物莫如莱菔，可用鲜莱菔切丝，香油炒半熟，而以葱酱作汤，勿过熟，少调以绿豆粉俾服之。至汤作熟时，病人仍不肯服，迫令尝少许，始知香美，须臾服尽两碗，从此饮食复常。（《医学衷中参西录》）

【白虎汤治温病发疹】

一幼女患温疹，其疹出次日即靥，精神昏昏而睡，时有惊悸，脉象数而有力，投以白虎汤加羚羊角钱半（另煎兑服），用鲜芦根三两煮水以之煎药，取汤两茶盅，分三次温服下，其疹得出，病亦遂愈。（《医学衷中参西录》）

【白虎汤治重症肌无力突发高热】赵绍琴

胡某，女，52 岁。初诊：患者因重症肌无力住院半年，西药每日注射新斯的明 2 次，中药出入于八珍汤、十全大补汤之间。4 日前突然发热，体温 38.5℃，致病情迅速恶化，每次吃饭前必须加注一次新斯的明，否则不能坚持将饭顺利吃下。因虑其呼吸肌麻痹而致衰竭，已准备向外院借用铁肺备急。由于体温持续上升，病情难以控制，遂请全院老大夫共同会诊。

病人面色萎黄，形体消瘦，精神不振，舌胖苔白糙老且干，两脉虚濡而数，按之细弦且数，自述心烦梦多，小溲色黄，大便两日未行，身热颇壮，体温 39.4℃，已从协和医院借来铁肺准备抢救。会诊时，诸医皆曰：气血大虚，必须甘温以除大热。赵师问曰：前服参、芪、桂、附诸药皆甘温也，何其不见效？诸医又曰：原方力量太小，应增加剂量。赵师曰：个人看法，虽属虚人，也能生实病，此所说实病，包括新感病、传染病或其他实证。为慎重起见，先请经治医生用冰箱冷水少少与之。结果病人非常喜饮，又多给了一些，病人仍想多喝，将一杯（约 300mL）喝完，病人说：“我还想喝”，遂又给约 300mL。饮毕自觉头身有小汗出，心情愉快，即时安睡。赵师曰：病人素体气血不足，用甘温补中，本属对证。但目前非本虚为主，乃标热为主，暮春患此，当从春温治之。如是虚热，病人何能饮冰水 600mL，且饮后小汗出而入睡？根据其舌胖苔白糙老且干，两脉虚濡而数，按之细弦且数、心烦梦多，溲黄便秘，断定是阳明气分之热，故改用白虎汤。

生石膏 25g　生甘草 10g　知母 10g　粳米 60g

煎 100mL，分两次服。1 剂。

二诊：昨服白虎汤后，夜间汗出身热已退，体温 37℃，两脉虚濡而滑，按之细弱，弦数之象已无。病人今日精神甚佳，食欲亦增，心烦减而夜寐甚安，大便已通，小溲甚畅，舌胖苔已滑润，改用甘寒生津益气方法，以善其后。

生石膏 12g　沙参 10g　麦门冬 10g　生甘草 10g　知母 3g

1 剂。

三诊：药后体温 36.5℃，精神益佳，食眠均安。脉象濡软，舌胖质淡红苔薄白且润，余热尽退。已无复燃之虞。仍由经治大夫按原治疗方案治疗原发病可也。（《赵绍琴临证验案精选》）

【白虎汤治暑温误汗汗多口渴肢厥喘急】赵绍琴

钱某，男，51 岁。初诊：两天来身热头晕，阵阵恶寒，右脉洪大而数，左手略小，面赤口渴，头面汗出较多。昨服藿香正气散加减方……1 剂。服药后，汗出更多，夜间四肢发冷，今晨面色苍白，两脉虚大而芤，遍体汗出，口渴欲饮，心慌气短，神志欠清，喘息气急，舌苔白腻。此暑温热蕴，津液大伤。本当益气兼以折热，误服辛散伤津之品。急予益气生津，达热出表，防其神昏致厥。

生石膏 30g（先煎）　知母 15g　生甘草 10g　粳米 30g　生黄芪 30g　五味子 10g　西洋参粉 6g

即刻先服 1 剂。

二诊：药后汗出已止，身热渐退，口渴、喘息皆止，已能安眠，小溲甚少，两脉已由虚大而芤转为细弱小滑，头面汗出甚少，面仍略红，口干渴亦见缓解。暑温误汗之后，正气大伤，律液过耗，昨服益气生津之品，虽见小效，尚不足恃。再以甘温益气，甘寒生津，兼以祛暑，以观其后。原方减石膏为 15g，加党参 12g。2 剂。

三诊：前药连投两剂之后，身热已退净，而汗出亦止，喘息已平，口仍干渴，面色正常，精神好，两脉细弱且滑，大便通而小溲渐利。暑温误汗之后，气津皆伤，今观舌质偏红，苔白略干，虽汗止气复，然阴津尚未全复。改用甘寒益气，兼祛虚热。饮食当慎，生冷黏甜皆忌。

北沙参 25g　太子参 10g　生黄芪 18g　五味子 10g　麦门冬 12g　生白芍 25g　鲜荷叶半张（撕碎入煎）

2 剂。上药续服 2 剂，诸症悉平，食眠均佳，舌脉如常。再休息 1 周而恢复正常工作。（《赵绍琴临证验案精选》）

【罗按】冬温者，是冬季得温病之谓也。冬时大寒，不应病温，此时得温病者，多由天时，冬时之寒，至而不至，秋燥之气去而不去，腠理开，伏于厥阴之内热，内热加岁气，此时阳有余也，必化热，是病冬温。经曰：气不当至而至，初冬乃大寒，燥以内收，其气伏于厥阴，冬至后，天应寒而反温，发为温病，名曰冬温。

冬时乃阴王之，阴应有余而能制阳，阳无余，故不病温，病温者，必有变也。其温热之气在下焦，外证发热，腹痛引少腹，夜半咽中干痛，皆实热之象也。脉沉实，时而大数者，沉为在里也，实者，是病在血分也；时而大数，数为热也，阳迫气血令脉数，时而脉数，必有气阻也，病在气分，石膏黄连黄芩甘草汤清其热。不大便六七日者，此热在阳明，当下之，大黄黄芩地黄牡丹汤主之，以大黄能通便泻热也。其气在下是什么意思？一定有原因的。大概是其邪气在下焦，故证见腹痛引少腹，咽中为什么会干痛？为什么夜里不是白天？是肾与膀胱失职，气不化津，津液不得上承，故咽干。夜里出现这种情况，大概是夜里阳杀阴王。

刘昆湘　冬温伏气在秋，伏于厥阴而出于少阳。冬令闭藏，其气在下，应寒反温，伏邪外发，自筋脉而出于膜腠则发热。厥阴者，肝之经也，其脉起于大指丛毛之际，上循阴股，抵少腹，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。少腹者，诸筋之聚，温气蓄于厥阴，则当其经之所过者病，血燥则筋急，肝病则乘脾，故腹痛引少腹也。荣卫之气，昼行于阳，夜行于阴，午后阳降，阳气渐入于阴，夜半阳升，阴气渐出之阳，夜半咽中干痛者，阴气陷下，津不上腾，阴不能出于阳，则阳失其养，厥而上灼。咽门者，津液之道路，液枯故咽中干痛，夜半更剧。夜半咽中干之证，劳伤杂病皆有之，为阴不养阳，阴虚阳越。

其候睡初觉时干甚，醒而津液渐濡，证亦略臧，阴竭之外见也。冬温咽干，由温邪灼液，其来暴至，干燥特甚，夜半则剧，口中亦不润也，外证每多共见，当合脉消息辨之。冬温之脉，按之沉实，热在下也，时而大数，伏气之外发也。欲外发而未能，故沉实而时见大数。

腹痛引少腹，而无下利脓血之证，上见咽中干痛。乃血分伏邪，外燔气分，冬藏失守，气泄上干，因发于下，病趋于上，方用石膏黄连黄芩汤。石膏清其肺胃，连芩治其温热，病在血而凉气为君，发于下而治上反急，此阴病治阳，下病上取法也。或病减而诸证自愈，或邪出而转少阳，更以小柴胡加黄连、丹皮治其余邪。

不大便六七日，热蓄于内，胃肠液灼，初由血分伏邪，外出气分，郁而不达，则反并于血，宜用大黄黄芩丹皮干地黄汤主之。大黄双行气血，下热除结，黄芩、丹皮治其温邪，干地黄凉血滋液。证异阳明燥矢，故不用枳朴；证为液灼而非结热，故不用芒硝。兼见干移之变，随证消息。冬温其气在下，初由寒收其燥，加冬阳反泄，伏气外发，燥胜伤血，阳泄伤气，故病自血分外出气分，反以上走进气者为常，下趋进血为变，适与秋温成相反之例，此关气机升降之殊，学者当于藏气法时之义，三复而深玩之。

【石膏黄连黄芩甘草汤治冬温医案】网文

入冬，在阅读学习《桂林古本伤寒杂病论》期间，皖南今冬天气太热，加上一百天没怎么下雨，爆发温病的几率会大大增加。说来巧合，一位朋友的母亲就得了冬温，朋友自己也懂中医，开始她用桂枝汤加减来治疗无效。我问诊后得知友母并不恶寒，排除伤寒，又脉浮咽干无汗，加上这几天非常之热，冬天非其时而行其气，判定冬温无疑，用桂林古本的冬温方（石膏 30 黄连 10 黄芩 20 甘草 10）一济而愈，效如桴鼓。为什么不能用麻杏甘石汤？因为不对症，麻杏甘石汤的症状是汗出而喘无大热，此冬温需详细明辨。

经　风温者，因其人素有热，更伤于风，而为病也。又曰：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。”

【罗按】此温病，以病人素有热，而风邪来，腠理不闭，邪困于肌肉之间，热郁而不发，汗出者，如太阳中风发热汗出。此间不恶寒，但恶热，是为温病。脉浮主热，数亦热，这个身灼热必见自汗出，由里往外出汗，是热。手足拘急者，热夺津液也，筋脉肌肉枯燥，手足无以濡养而拘急。这个风温这个字怎么起的，前面不是有个太阳中风吗？发热汗出，它这个也汗出，也发热，但是它不恶风也不恶寒，它是热盛。类似中风的那种情况，这么一种温病，所以它叫风温。

它的脉是浮弦而数。“风令脉浮”，“风温为病，脉阴阳俱浮”。就是上下的脉全浮，这个浮呀，也主表也主热，这就主热；弦就是少阳脉；数也主热，阳迫气血，令脉数，阳有余，就是热了。“自汗出”，这个身灼热自汗出，讲阳明病就有了，它这个热由里往外蒸的，里热往外出的这个热就是蒸蒸，身上热而汗出，它是这么一种汗出，不像前面那个中风证一样，他那个汗出的有限，它并没透，所以肌肉还是不解。这个不是，它是由里往外出汗，他是热。

《义疏》风温者，非伏气之温也，由其人素有热，更感于风，或先伤热而后风中，或同时先后受病，乍受温热，旋遇于风，二气相感，搏而合化，名曰风温。春秋冬三时皆有之，法当二气兼治。

风温之候，外合二阳一阴之证，而内独见少阳之脉。发热头痛，证象太阳；面赤，证象阳明；手足拘急，证象厥阴。但实非数经连合为病，盖由风热二气，合化温邪，风气上升，中于头脑，则头痛而胀闷。非客太阳之经，故痛不连项。温邪上行，面为之赤，非并阳明之经，故热而不潮（潮者，蒸蒸发热汗多之谓）。二气化温，则必及血分，温邪搏于荣卫，故发热而不恶寒，温邪随风伤筋，故经膜干而拘急，非证连厥阴，故无内热外厥之候。

脉浮弦而按之数者，浮部以候皮肤经络之气，浮候之弦，按之而数，浮弦者风也，按之数者热也。温邪无不侵入血分，血受温热，当身热而不恶寒，外证初作，必发热又且无汗（或少见头汗），故常易致误汗之变，宜防风黄芩栀子丹皮芍药汤。

防风、黄芩，散头脑之风，以解温邪；栀子、丹皮清心肝之热，分走气血（栀子凉心气，丹皮凉肝血）；芍药导诸药行于经脉，以疏荣气之壅，血清而筋之拘急自愈，风去而头之疼痛自除，二气分消，发热解矣。其有自汗者，必迁延失治，胃中已化燥也，证同阳明外证，当合白虎法消息治之。干移他藏，治详后条，诸温可同法也。

注家　一云：多发于长夏（农历六月），因感时令，与体内肠胃之湿交阻而病，身热不畅，身重竣痛，胸部痞闷，面色淡黄，苔腻脉濡，或湿重于热，或热重于湿。

湿温，其人常伤于湿，因而中暍，湿热相搏，则发湿温。病苦两胫逆冷，腹满叉胸，头目痛，苦妄言。治在足太阴不可发汗，汗出必不能言，耳聋，不知痛所在，身青面色变，名曰重暍。如此者死，医杀之也。湿温即暑与湿交合之温病，素伤于湿，因复伤暑，两邪相搏，深入太阴，以太阴主湿，召暑而入其中也。两胫逆冷腹满，湿得暑而彰其寒。叉胸、头目痛、苦妄言，暑得湿而彰其热，此但当分解热湿之邪，而息其焰，宁可发汗，令两邪混合为一耶？发汗则口不能言，耳不能闻，心不知苦，但身青面色变，显露于肌肉之外耳。

《义疏》湿温者，亦非伏气之温（此言其常，亦有伏气成湿温者，如秋温条所疏释是也），由其人中素有湿，加以温热，或先伤湿，后受温热（素有湿，指体秉偏胜；先伤湿，指病邪所侵）。外热既侵，内湿相感，搏而合化，名曰湿温。

春夏秋三时皆有之，法当二气兼治。与秋温、湿热，证各不同。秋温为伏湿于夏，至秋加时行之燥，合化温邪，燥胜湿负；湿热则由二气混糅，杂而不化，迁延留久，其候不改；湿温亦燥湿杂合，虽化温邪，湿胜燥负，其证外连太阳之表，内合太阴之里。湿性沉滞，温性升发，温湿相持，搏结不解，故湿温之候，虽有传变，每致缠绵，治不得法，遂成坏病。法当渗湿清荣，二气兼治。

发热不恶寒者，温邪之外发也；唇焦者，脾液燥化，而胃津不行也；下利热者，温湿下注，而肠受郁蒸也（肠受热灼，亦令不能纳精，凡热利之病因皆如此）；腹中痛者，热灼血痹，而腹气留止也。经曰：大肠病者，肠中切痛而雷鸣。小肠病者，少腹痛。盖寒中腹痛者，气滞寒凝；热中腹痛者，血郁热聚。湿温脉大而涩，大为燥胜（阳明脉大，燥胜也），涩则湿伤（此属滞涩，非枯涩也），大涩相兼，燥湿合化，法用猪苓汤加黄连、丹皮主之。

猪苓汤利湿而滋液，黄连泻热而坚肠，丹皮凉血而通痹。

病有传变，法随证转，明乎燥湿兼治之义，则比类推演，其用无尽。但湿温既二气合化，即燥不胜湿，湿多燥少，其用药轻重之度，虽宜消息进退，然化湿之因不一，则治湿之法随异。寒湿之候，可从温化，可从汗解；湿热之候，可以下夺，可以分消。若湿温之治，则但可渗湿，不可燥湿，复不可寒热并用（如燥湿、清热，并于一方，苍术、黄芩杂合之例是也）。以温邪在血，若温脾燥湿，则湿邪未去，荣气先燔，方法一差，坏证蜂起。盖湿为水蓄之证，脉络涩渗（即不能排、吸水分也）之变，寒令气停，热使荣郁，皆可致之。后贤演温热之治，于暑温燥热，方法不辨，失之毫厘，相去远矣。

【联系条文】少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之。（303）。

注家　脉急数上寸口，此脉洪也，心脉洪。心开窍于舌也，舌为心之苗，舌赤而烦者心经有热。

《义疏》病温者，赅诸温而言。温邪有伏气、时行之异。正病之候，方治如说，至若邪有干移，气有上下，病变略殊，法随进退。故平脉辩证之旨，必于分经定治之次，加以料度府藏，乃得衡铨轻重。不失铢分。兹所谓温邪干心者，亦病由体变，必其人心气素有热也。心气通于舌，温邪灼荣，故舌色赤而苔少也；温邪涸液，故津液竭而咽干；荣气热，必内干于心，故心中烦热；脉急数者，阳迫气血则化热也，上寸口为脉势上而不下，知邪干上焦。审其化热之因，辨以入心之证，而方治从可知矣。连、芩泻心，阿胶滋血，以心为生血之藏，故泻热必佐滋液之品，与肝胆之治稍异。后贤辨察舌之法，其说綦详。盖舌者，心之外候，五藏之气，皆可上通。

经　心脉搏坚而长，当病舌卷不能言。又脾足太阴之脉，是动则病舌本强。又厥阴经终，舌卷卵缩。又舌纵涎下，烦悗，取足少阴。又舌者，音声之机也。声出于肺，故知五藏之气，皆可上通于舌。

而苔者，胃气上蒸之外荣也。五藏化液，其色各异（肝青、肺白、脾黄、心赤、肾黑，六府之色，合于五藏）。病在气分，则舌苔色变；病入血分，则舌体色改。府为阳而主气，藏为阴而主血。府阳盛则苔厚，府阳衰则苔薄；藏阴盛则舌滑而润，藏阴竭则舌痿而干。苔燥口渴，脉虚涩者津枯；苔滑口胶，脉数实者热伏。入脾则黄（黄厚而燥者属胃，黄薄而润者属脾），入肝则青（青而兼黑者血寒，青而兼紫者血痹），入心则赤（深红而燥者火炎，深红无苔者阴竭，浅红而润者土虚而火浮也），入肺则白（外感邪客皮毛，舌苔薄白，白厚着湿也，白如积粉者，胃气告匮也），入肾则黑（黑而燥者，土胜水涸；黑而润者，肾气虚寒）。

燥滑之辨，寒热攸分（察舌之法旧说颇详，有以根中尖分诊三焦者，有以色见舌之左右，决病邪左右者，皆可参考）。虽属察色之一端，难为诊法之准则，如舌见芒刺燥裂之候，胃实热盛者固多，亦有阴阳偏虚之异（有阴精内竭，而舌见芒剌燥裂者，亦有肾阳不能化气，津不上濡而致然者），故藏气虚实，平脉乃见。譬诸毛发，亦气血所煦濡也，病久而荣华外竭，发或枯黄，年老而阴气内衰，鬓为斑白，此固平人之常，然亦有生而发自黄白者，与寿命之修短无与。非毛发之枯润，无关秉赋，盖气血外荣，未足以候真藏之气，舌齿之诊亦然，不可泥也。

【罗按】此方为黄连阿胶汤去鸡子黄而来。

注家　浮脉为肺之本脉，浮而数大，此为热。咳嗽者，其病在肺，衄不止，热迫气血妄行。

《义疏》肺为气府，朝百脉而输精于皮毛，其德为清，其变动为咳。形寒饮冷则伤肺，肺恶寒也；热胜液涸亦伤肺，肺恶燥也；口渴咳嗽，外不恶寒，故知温邪为病，当咳而辟辟燥，声急痰少，血热鼓气，迫而妄行，始乃气为血燔，转今血随气溢，肺窍于鼻，故上为衄不可制。伤寒为气寒束血，卫阳内郁而迫荣，非血分自病也，病或得衄而外解，衄或得汗而自瘳。温邪乘肺，由壮火灼金，气奔血溢，病衄则重。脉浮短者，燥胜而液伤也，燥胜则干，液伤则短，从浮见者，心肺之气在上（沉部脉短，则气不至而血亦枯矣，故沉不候短）。按之数者热也，方用黄芩石膏杏子汤主之。

君黄芩以凉血，臣石膏而清气，杏子清肺下气，用为导引，则使膏、芩之性，皆能可入肺，此则制方之妙用也。论病因为血热气奔，故黄芩居首，辨性用而气为血帅，故石膏独重，此又轻重之微旨也（亡血多，则阿胶、地黄，皆可参入）。

注家　“从腰以下有水气”，腰为肾之府也，知病位在肾。临床上见患者周身肿胀，尤以腰以下为甚。“小便赤数”，是谓小便色赤而频数，因方有茯苓、泽泻，以方测证，小便应不利，应当短而赤，里有热也。三焦不利，水道不得畅通。经曰“大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。”成氏谓：大病差后，脾胃气虚，不能制约肾水，水溢下焦，故腰以下为肿也。少腹痛热，此热与水结于下焦，故曰：此温邪移肾。

《义疏》病温发热，当周于皮肤四体之间，乃从腰以下独甚者，此病气之下趋也。腰者，肾府；少腹者，血海诸筋之聚；膀胱者，与肾相表里也，少腹为肾肝经气之所共治。今少腹热痛，小便赤数，而无筋脉拘急、气癃、淋滴之象，知证不属于厥阴。肝病者，脉当沉弦，今脉至急数，下入尺中，急数为热之诊，入尺为下趋之象，尺以候肾而主下焦，平脉辩证，故当为温邪之移肾也，方用干地黄黄柏秦皮茯苓泽泻汤主之。

辩证在肾，而论治偏泻肝邪者，以少腹为络脉之汇，水竭则血枯，肾病则肝郁，故少厥二阴，每致并病，且肝肾有邪，法当导自前阴，地黄凉血滋肾，秦皮清气入肝（秦皮泻肝气之热），黄柏治热而走下焦（并入肝肾而走下焦），苓泽渗湿以入水府。盖厥阴之邪，病多干犯，肝阳上越，则君相之火俱飞；肝阳下郁，必心肾之阳同陷。故泻心必兼泻胆，治肾宜佐治肝，此又活法中之定例也。

《义疏》用干地黄。

注家　少商穴是太阴肺经的井穴，是泻肺热的要穴，吴鞠通说：“喘为肺气实，弦为风火鼓荡，故浅刺手大指间，以泄肺热。肺之热痹开则汗出。大指间，肺之少商穴也。”而列缺是肺经的络穴，主要的功效是止咳，无论外感或是内伤引起的咳嗽，只要刺激一下列缺就可以缓解症状了，所以中医认为少商及列缺二穴合用可以“清肺止咳”治疗肺热咳嗽。少商穴位于大拇指外侧，指甲角处。简单的取穴方法就是：沿着指甲壳边缘的横向和竖向向外延长，两条线的交点即为少商穴的位置。

注家　病大温者，温病之极大者也。证见：发热头晕，目眩，齿枯，唇焦，谵语，不省人事，面色乍青乍赤。温病者，发热汗出，不恶寒，反恶热。少商穴，经穴名。属手太阴肺经，少商穴在拇指之端（指甲外角位处）。此穴可治疗热邪内郁，气机阻滞的发热、中暑、呕吐、心下满。

《义疏》大温由冬不藏精，气失其正，伏气留久，至春乃发，蓄久入深，内干藏气，病发则重，故曰大温。伏气外发，故发热而不恶寒；温邪乘肝，则头晕而目眩；温邪灼肾，则液竭而齿枯；温邪入脾，则唇焦；温邪犯心，则谵语，不省人事，四藏俱病，气乱于中，阳并于阴则面青，阴并于阳则面赤，阴阳二气，更代变易，故面为乍青乍赤。邪胜下夺，病温虚甚则死，今脉急大而按数，是邪盛而正未夺也，脉证相应，虽危可治。

方用大黄黄连地黄丹皮香蒲汤。大黄入脾，黄连泻心，丹皮凉肝，地黄滋肾，四藏分治，以去温邪；香蒲气香味辛，调气逐秽，邪退正复，其病则解。若喉痹不能下药者，肺气闭也，针少商令血出，以泄肺气之实（少商者，肺手太阴之穴，在大指爪内侧）。大温邪犯四藏，气血两燔，连肺则五藏俱病，故肺气实者，犹可幸生，真气虚则死矣。若脉乍疏乍数者，胃绝也；目内陷者，肝绝也。伤藏则死，故不可治。

《圣济总录》唐刺史成君绰忽腮颌肿大，喉中闭塞，三日水粒不下，甄权以三棱针刺少商穴微出血，立愈，泻脏热也。

《松心堂笔记》治大头瘟，肿过咽喉，针两少商穴。

【大黄香蒲汤治深度昏迷医案医案】网上医案

张姓，男，约 70 岁，住某省级医院，深度昏迷数日。我同学所在部门数位同事探望后劝我的同学立即送其父亲回家准备办理后事。其子邀我再去确诊一下，并说是否立即送其父回家，以我的意见为准。诊之，不省人事，发热，脉数略大，面色略灰，但额部色略红且润。为大温，热毒扰心。用大黄香蒲汤原方，加柴胡、大青叶、黄芩、薄荷、甘草等，并冲服羚羊角粉。一副药即苏醒，其家人大喜。后随证加减调理愈。表象是深度昏迷数日，看起来病极其危重。但其脉数略大，表示生机尚存。

【罗按】“温病，下之大便溏，当自愈”是谓此温病当有可下之证，诸如阳明温病，便秘或大便硬，此有内热夺津液，若下之，大便溏者，此津液还胃也，故知此病向愈；“若下之利不止者，必腹满”，此用下法不当也，伤脾胃中气，是脾虚腹满，故用茯苓白术甘草汤，治脾胃之虚。

又如《温病条辨》吴氏云：“风温、温热、温疫、温毒、冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂，脉沉实者，仍可下之”。此热在阳明，脉沉在里，沉而实者，是热与便结，当下之。

《义疏》温邪内蓄，下之，大便溏，则邪出于二肠，病当自愈。若医不辨中焦之虚实，诛罚太过，胃气则伤，中府气陷，而为下利不止。腹满者，足太阴脾气之不行也。其证有虚有实，拒按而闭者为实，喜按自利者为虚。茯苓白术甘草汤，为扶脾利水缓中之剂，脉濡而弱者宜之。此温病误治，转而化寒之一例也。

《义疏》对照：风温者，因其人素有热，更伤于风，风性急而化燥，脉浮弦而数，头不痛，桂枝汤加黄芩、丹皮主之。此非伏气病温也。伏气病温，误发其汗，则生大热烦冤，唇焦目赤，或吐血衄血，耳聋，脉大而数者，泻之以白虎汤；中焦实者以承气；若至十余日则在里，宜黄连阿胶汤。何以知在里？脉沉而数，心烦不得卧，故知也。

【联系条文】少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。（303）。

【病因与病机】黄连阿胶汤。

【辩证依据】有如热象，脉沉而数，心烦不得眠。

【罗按】风温病人，是缘于病人本来就津亏有热，更因伤于风，风伤津液，而变为温病。若脉浮弦而数，头不痛者，桂枝去桂加黄芩牡丹汤主之。若伏气病温，津亏而热，不当汗而汗，津更亏而热愈盛，脉大而数者，宜白虎汤。若脉大而实，热结在胃也，宜承氯辈。

《义疏》以太阳病发汗应解，今由误汗之变，推源知为风温，非谓发汗后身反灼然者，乃名风温也。

夫伤寒温病，悉具头痛之候，温病中惟风温有头痛之证，以温邪合风，始得上行，但病因所以致痛者不同。伤寒头痛，为气寒血涩，经气痹而不行；温热头痛，为荣热气奔，浊邪逆而上犯。若太阳中风，本应备头痛之纲，但风伤于外，既已与热合化，变为风温之邪，复仍舍太阳之界，循经而周于身形，斯时邪已化热，自无寒因仍在之理，寒解即初具太阳头项强痛，亦当如转属阳明过经之例，不复头痛更作，故太阳风温，当头不痛者为常，以邪在太阳之经，故用桂枝法加黄芩、丹皮主之。

此辛凉杂合法也，经曰：风淫所胜，平以辛凉者是也。假令温邪干脑，便知热已在荣，故风温头痛者，桂枝不可与也。

假令伏气病温，邪发血分，误发其汗，必致伤阴精而动藏气，即无少厥二阴误汗下厥上竭之甚。但亦阴竭阳强而生大热，大热者，谓身热也。烦冤者，懊闷烦躁，不可耐之状。大热烦冤，属肾热挟冲阳上逆。唇焦者，脾阴内灼。目赤者，肝阳上乘，或胃热迫血为吐，或肺热迫血为衄。耳聋者，浊气之上壅也，属少阳气厥者病浅，属少阴气厥者病甚（少阳厥，即上注一阳独啸之谓。王注：啸，谓耳中鸣如啸也。今恐厥之义难解，故加气字，气厥即气逆上之谓，少阴气厥，亦同此例，气厥即厥气之互辞，大热烦冤，唇焦目赤，吐衄，卒至温邪上蒙清道，耳聋失聪，此亦阳并于上，四脉争张者矣。

若汗后脉大而数者，大为气强，数为阳迫，气热血沸，邪盛于经，法当泻之以白虎汤，清肺胃凉肌热之剂也。若其人府阳偏盛，汗后脉转坚实洪缓，见中焦燥屎满痛之证，此阳明府气已实，法当以承气泻热除满。

若其人荣气素虚，迁延失治，至十余日不解，温邪入里，内陷血分，循脉于心（此指动脉），当心烦不得卧寐，脉沉而数者（其象必兼涩弦或细，此邪入少阴）此邪陷少阴，故曰在里，何以知在里？以脉沉而数知之。黄连阿胶汤，清荣养血，滋液除烦，佐鸡子黄引诸药行于血分。温邪内陷入阴之候甚多，若体虚病温，尤当以滋养荣阴为重，制方轻重，消息在人，凡条记证治，皆粗示准绳云尔。

【宿食大黄验案】名医类案

姚僧坦治梁元帝患心腹病，诸医皆请用平药，僧坦曰：脉洪而实，此有宿食，非用大黄，必无瘥理。元帝从之，果下宿食愈。

【黄连阿胶汤治牛皮癣医案】

今天听“汉传中医讲课《类方解伤寒》”音频（大概在 135-137 集之间，因为我开车听的，不留意具体是哪一集）（大概是湖南长沙中医学院教授讲的，很不错），他说他老师有一个医案，就是治牛皮癣的，大意是：这个病人呀是牛皮癣，全身目不忍睹，全身都是。他这个老师呢，运用经方：黄连阿胶汤。当然改一二三味药，什么药，他没说。主药是黄连。治好了。这个令我大开眼界啊，大家治皮肤病，什么白鲜皮等皮肤病药一个不少。他呢一个不用，就用经方。他大意是说他有热。这个思路很对头，皮肤病治血热。下边郝万山的医案，也是治血，肝藏血呀，说是舒肝郁，实则是治血。我思考一下，觉得很对路。真菌是依赖皮肤的分泌物而生存的，根在血液；血有热，这是个古典说法，古人不知，其实是血中有代谢产物积累，古人管叫血毒，这些是细菌吃的饭。

郝万山东直门医院坐诊，来了一个皮肤病患者，背都烂成一幅地图。郝老说，哎呀，你应该去中医皮肤科才对，我对皮肤病没有什么好法子。那个人说，我不是看皮肤病的，而是看其它病的，问诊的结果是心情不好，有肝郁之类的。那么开了舒肝郁之类的药。过了些日子，他来了就脱衣服，说：哎呀，我的皮肤病好了大半。郝老说我也意想不到舒肝郁之类的药可以治皮肤病，于是便效不更方，便宜治好的他的皮肤病。这个医案告诉我们，思路有时候要改变一下。

这个老师说牛胶可以代替阿胶。他说，阿胶的前身是牛胶，但是牛的作用大，耕田，战争做甲衣，都用牛。当时没有驴，驴是西域进贡而传入的，驴的作用不大，古人就用其皮代替了牛胶，这是现代阿胶的由来。

【黄连阿胶汤治疗寻常性牛皮癣医案】日本

寻常性牛皮癣用黄连阿胶汤一例。片某，34 岁，女。初诊 1979 年 12 月。主诉 8 年前全身出疹，以后反复出没，故迄今未能结婚。医院诊断为寻常性牛皮癣。体型瘦，胃肠弱，有冷症，食欲普通，大便 2~3 日 1 次，有白带，肩凝，视力减低。胸、腹部牛皮癣多发，如撒布了红豆一般；后背较少，腰及大腿亦呈多发性，有痒感。血压 110/70mmHg，脉及腹部均呈软弱、虚象。开始投给了十味败毒散提取物粉末剂，服用 2 个月后未见效；又以虚证及因内热而致皮肤枯燥、心烦不眠为目标，改投黄连阿胶汤。服药 1 个月后皮肤症状无明显变化，但失眠有所好转，故继服 1 个月后，皮肤红色减退约一半，痒感基本消失。再服 2 个月后，皮肤在外观上已很干净，好转度达 80％；过去冬、夏时有恶化倾向，而今年入夏后却继续好转。

笔者过去用于寻常性牛皮癣的处方中，最多用的是温清饮，其次是祛瘀血丸；黄连阿胶汤的经验不多，包括本例在内只用过 2 次。本方系少阴病篇中的处方，适用于发疹较平坦，色红而干燥，有瘙痒、糠状落屑、日晒后恶化者，故与本病例颇为符合。

【黄连阿胶汤治疗牛皮癣 2】日本

仓某，15 岁，男。初诊 1978 年 8 月 6 日。现在的体格、营养均一般。9 岁起患寻常性牛皮癣，接受过包括外用激素剂的各种治疗，病情始终呈一进一退状态。初诊时除颜面外，病灶布满全身，到处如同撒满红色花瓣，从而也就涂满了倍他米松软膏。开始时，从改善体质的意义上，投给了 4 个月的柴胡清肝散提取物粉末剂，但效果不佳。其次改用荆芥连翘汤提取物粉末剂 2 个月，病情多少有所好转、但仍呈一进一退之势。口渴严重，一次可连喝 5 杯冷水，因而又改用白虎加人参汤 3 个月，也略见效果。

根据其外观上虽非明显虚证，但自称动不动就感疲倦，故第 4 次换方用黄连阿胶汤（黄连 3g，黄芩 2.5g，芍药 3g，阿胶 3g，鸡子黄 1 个后入），此时已是 1 年后的 1980 年 8 月。

服此方后，患者称比较有效，故嘱其继续服用约 2 年余；1983 年起，因大便少，又加大黄 1g 后，效果更加明显，外观上各症状已基本消失，到 8 月时好转率已达 90％。

柴胡清肝汤和荆芥连翘汤均包含有温清饮的处方，但其效果并不理想；改用黄连阿胶汤后才见明显好转，且连续半年以上保持好转势头，这是过去从未有过的好现象。

自初诊后经过 5 年治疗才见好转，且几经换方，患者的坚强毅力是起了重要作用的；对此，笔者的反省是：应该更早地改用黄连阿胶汤！

舌蹇：舌体卷缩，转动不灵活。

【罗按】得温病，不按方法诊治的话，邪热留于内，久则移于三焦，热留于上焦，舌体卷缩，转动不灵活，精神恍惚，用栀子汤清宣上焦郁热，大概都是热在气分，津液未伤。津液伤而又有他证了，如《金匮要略》曰：“热在上焦者，因咳为肺痿”，这个肺痿就是热在上焦得来的。从何得之？或从发汗，或从消渴，或从快药下之，都是伤津液。里热，伤其津液，肺为嫩脏，也容易伤，而且热伤血脉，那么血气凝滞，它就要为痈脓之变。这个就是内热。

这时说的是热留于中焦未成实，中焦就是脾与胃，郝万山所云的热迫阳明大肠，证见邪腹痛而下利，利后仍痛，唇口干燥，用白虎加地黄汤。而成实呢，则大便坚，热在中焦者，胃受之，中焦就指胃说的，则为坚，胃热到相当程度，大便就要硬，就是阳明病。

邪热留于下焦，证见齿黑、咽干者，源于肾主骨，而齿为骨之余之义，肾受病，而现于齿也，引起肾和膀胱的蒸腾气化失常，不能化津上承而见咽干。宜百合地黄牡丹皮半夏茯苓汤。《金匮要略》百合病治用百合地黄汤养阴清热。另一个说的是热在下焦，就膀胱受之喽，就尿血，这尿液被热蒸干了，里头容易有结石，排尿的时候就会尿血，淋泌不通。

《义疏》此诸温坏病，邪气留连，伏气变温，初病在合，留久内陷，乃干藏气。温邪干移，不循六经道路，决无传经之证。温邪化热，外热而内不实，异乎阳明之候。

留久移于三焦者。明邪移三焦，皆由留久转坏，非初病便有分中上下之异。其在上焦，则舌蹇神昏，宜栀子汤者。凡邪留上焦之证，当治责心肺。大抵伏邪外发，自血分出气分，留连不解，初以血热沸气，转致气亢燔血，终而气血两损，津枯液结，荣泣卫阻，心气内痹，不能灌溉神藏（心血为养脑之源）、濡养外阅。舌为心苗脾系，若舌蹇（蹇者，运动不灵之谓）而色绛，焦枯黑燥者，属心火上炎；若苔润而舌本不灵者，为脾精内竭（古称木舌之候）。至若阳明胃实之证，即芒刺燥裂（阳明府证，舌当黄厚枯燥，或黄底黑苔，但黑者，不属胃也），亦不至舌蹇语难。以心主血而司神，神昏，知邪上干脑。

师示栀子汤法，栀子清心而治气，黄芩凉胆而入血（栀子清血中气热、黄芩凉气中血热），半夏降浊而通液道，甘草和中，缓药下行。

凡温邪留移上焦之证，有虚有实。实者则脉象应于上下，虚者则脉象应于表里，如寸脉独大于关尺者，或滑或涩，其证多实，以热留于上，脉当见于上者为常，可加连、芩泻心之品。

若见上焦（舌蹇神昏）之证，而脉象浮数，不胜重按，或弦或细，皆为虚候（上言滑涩，此言弦细，皆举例之辞），以证象虽在上焦，病因由于邪陷，邪陷于里，脉见于表，此血虚气浮，亦属表里不能相应，烦热甚，可佐黄连，血枯宜参入阿胶（胃气不衰，则生地黄为良），精气虚，则枸杞、人参，皆为要药（气陷脉坠弱，可入黄耆。无力者，用西洋参亦佳）。若心气闭而搏饮，用香蒲以通气逐秽；心气虚而浮越，用酸枣仁、柏子仁之属，以敛心滋液，随证化裁，法无定例。世但知病温虚甚则死，乃于治温，则但恣清凉，不辨虚实，不察气血之盛衰，不审中府之强弱，不解制方有清补并行之法，是惟知有虚寒，不复知有虚热（后贤所谓甘温除大热及引火归坤元之洽，此属火虚不敛，阳气外泄，非虚而且热之谓，不可不辨）。宜乎虚而病温者多死，不必待虚甚始不治也。至若邪留中焦，治责脾胃，当见腹痛而利，利后复痛，唇口干燥诸证，明温邪移胃，二肠液灼，肠失泌别之用，则水谷不化，下注为利，气血相搏则痛生，得利而气郁乍通，痛为暂缓，虽利而气血之搏不解，旋复聚气为痛。津液下流，遂致上竭，故唇口干燥，此由热移肠腹（肠腹，语本王冰《内经注》），气血两燔。

盖病因或热或寒，皆可令脾失纳精之用。经曰：暴注下迫，皆属于热。凡温邪下利，必利下暴迫，大便热，或腹中热痛，利后反快，胃纳不减，既异少阴之热结旁流（温邪之利，为肠受热邪，不能纳精，非糟粕热结，而水为旁流也），复异湿温之发热溲短，脉当中部滑大按涩，其至数急，用白虎法加干地黄治之。石膏、知母，双清肺胃，粳米扶中，以养谷神，地黄滋液，而清血热，血清气畅，则脾复散津之权，水谷分行，病利自止。此虽气血兼治，乃所重仍在气分。若邪偏入荣，当便利脓血，若利属滞下，必后重胀满，或和血而气滞自调，或理气而血郁乃畅，在相体消息制方，无定法也。其有邪移下焦，治责肝肾，当见从腰以下热甚，齿黑咽干，齿为诸骨之所终（《灵枢》：齿者，骨之所终也）。咽为入胃之道路，肾阴灼则齿焦且黑，水源竭则咽燥而干（咽喉干燥者，言饮水不润，证由肺肾之精俱竭，肺为水之上源）。若兼耳聋（耳聋属上焦者病浅，属下焦者病深）与齿黑并见，尤为下焦危证。

《难经》病人齿忽变黑者，十三日死，少阴绝也。又曰：病人唇肿齿焦者死，脾肾绝也。又《素问·痿论》：肾热者，色黑而齿槁。大抵齿垢焦黑，属热邪者可治，若黑焦无垢，属肾阴绝者必死。

大抵阳多化热者可治，阴竭而精气虚者必死。脉当见沉数有力，或尺中实者，宜百合地黄汤加丹皮、半夏、茯苓主之。百合益肺生津，地黄滋肾化液，丹皮入肝而凉血，茯苓利水而走下（肝胃之邪，皆宜下行出自小便），加半夏导胃浊下行。以肾液下虚，则肝阳上越，故少厥二阴，每多合并，后贤于论旨未能通其大意，于三阴篇之病变诠释，不免摸象喻日之见，且谓三阴无合并之证，尤不悟六病为病，非为伤寒一气立法，百病悉由体变，皆可比类化裁。

邪留上焦，脉当寸口大而涩，关尺微急；邪留中焦，脉当关大而涩；邪留下焦，脉当寸弱，关弦，尺大而涩者为常。然不可泥。又夏寒冬温，皆有非时之气，若不能平脉辩证，但随时令用药，未有不杀人者。

【罗注】半夏半斤恐有传抄之误，估计应为半夏半升。古人用半夏、厚朴多用升以计量。