伤暑脉证并治第八
【原文】
脉盛身寒,得之伤寒;脉虚身热,得之伤暑。(此条重复)
【罗按】“脉盛身寒,得之伤寒”,身受寒邪所束,表受邪闭,故汗不得出,血充于内,故脉浮而紧,身寒。经曰:“壮火食气”,故暑之火能食气,故汗出气虚而脉数虚而身热。
注家 脉象有力而身上怕冷的,是因为感受寒邪;脉虚无力而身上发热的,是因为感受暑邪。寒邪伤形,表阳被遏,里气不虚,所以脉盛有力,而身上恶寒。暑邪伤气,暑热外盛,里气虚弱,所以脉虚无力,而身体大热。这与《素问·刺志论》所说“气盛身寒,得之伤寒,气虚身热,得之伤暑”的精神是一致的。气盛故脉盛,气虚故脉虚。张景岳说:“阴邪中人,则寒集于表,气聚于里,故邪盛实而身本因寒也;暑邪中人,则热触于外,气伤于中,故正气疲困而热无寒也,此夏月寒暑之明辨。”可作进一步理解的参考。
成无己 《内经》曰:脉者,血之府也。脉实血实,脉虚血虚。寒则伤血,邪并于血则血盛而气虚,故伤寒者,脉盛而身寒。热则伤气,邪并于气则气盛而血虚,故伤暑者,脉虚而身热。
【原文】
伤暑,肺先受之,肺为气府,暑伤元气,寸口脉弱,口渴汗出,神昏气短,竹叶石膏汤主之。
【对照条文】伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐者,竹叶石膏汤主之。(397)。
【联系条文】太阳病,吐之,但太阳病当恶寒,今反不恶寒,不欲近衣,此为吐之内烦也。(121)(竹叶石膏汤主之)。
【病因病机】中气虚而热客之。
【辩证依据】寸口脉弱,口渴汗出,神昏气短。
【罗按】“肺必先受之”,肺先受之,是说首先在表现出来,并非是暑先伤于肺。暑气加于人体,则里为热所蒸,皮肤外为热所害,故令大汗出胃中干,肺先受其所害。肺主皮毛,故皮毛热盛,也必及于肺。内经曰:壮火食气。伤于暑者,热之渐也,是以得知暑必伤元致气虚,更加岁气,令热盛于身。故脉虚而身热。肺为气府,故气受伤,肺必先受之。
《义疏》肺为呼吸之府,一吐一纳,皆与气交相接,暑蒸之气,最伤呼吸,故伤暑必肺先受邪。暑热入于气府,则壮火食气,元气受伤,气伤故脉象濡弱;见于寸口,以寸口为手太阴动脉故也;口渴者,热蒸液干,而胃津少也;汗出者,热熏分腠,而汗孔疏也,故暑气甚则汗出愈多,暑气微但汗自微出;神昏者,气热干脑,卫微而荣缓也;气短者,荣郁迫肺,血浊则气消也。治当见病知源,以竹叶石膏汤主之。竹叶、石膏以清肺胃之热,麦冬、粳米以滋肺胃之津,半夏降胃浊以解气结,甘草和诸药而调中府,人参补元气之伤,救津液之竭,凉而不寒,润而不腻,补而不壅,一方备升降温凉扶正袪邪之用,此消暑生津保肺定喘之妙剂也。师其法而化裁之,得无尽藏之用矣。
竹叶石膏汤方
竹叶两把 粳米半升 半夏半升(洗) 石膏一斤 人参三两 麦门冬一升 甘草二两(炙)
上七味,以水一斗,先煮六味,取六升,去滓,纳粳米,煮取米熟,汤成,温服一升,日三服。
【方歌】三参二草一斤膏,病后虚羸呕逆叨,粳夏半升叶二把,麦门还配一升熬。
【方解】是方即白虎汤去知母,加人参、麦冬、半夏、竹叶也。以大寒之剂,易为清补之方,此仲景白虎变方也。经曰:形不足者,温之以气;精不足者,补之以味。故用人参、粳米,补形气也;佐竹叶、石膏,清胃热也。加麦冬生津,半夏降逆,更逐痰饮,甘草补中,且以调和诸药也。
《注解伤寒论》辛甘发散而除热,竹叶、石膏、甘草之甘辛以发散余热;甘缓脾而益气,麦门冬、人参,粳米之甘以补不足;辛者,散也,气逆者,欲其散,半夏之辛,以散逆气。
《伤寒溯源集》:竹叶性寒而止烦热,石膏入阳明而清胃热,半夏蠲饮而止呕吐,人参补病后之虚,同麦冬而大添胃中之津液,又恐寒凉损胃,故用甘草和之,而又以粳米助其胃气也。
《血证论》:方取竹叶、石膏、麦冬以清热,人参、甘草、粳米以生津。妙在半夏之降逆,俾热气随之而伏;妙在生姜之升散,俾津液随之而布,此二药在口渴者,本属忌药,而在此方中,则能止渴,非二药之功,乃善用二药之功也。
【网评】竹叶现在常用来清热通淋,如导赤散(生地、木通、甘草稍、淡竹叶),石膏亦常用于清热,如白虎汤(石膏、知母、甘草、粳米),而其中的半夏半升(洗),麦门冬一升(去心),人参二两,甘草二两(炙),粳米半斤。与麦门冬汤殊为形似(麦门冬七升、半夏一升、人参三两、甘草二两粳米三合、大枣十二枚)。麦门冬汤,折合成现代中药剂量是:麦门冬 60 克半夏 9 克人参 6 克甘草 4 克粳米 6 克大枣 12 枚。其中的麦门冬剂量远远大于现代药物配伍剂量。
麦门冬为百合科草本植物麦冬的块根。甘、微苦,微寒。归肺、心、胃经。《神农本草经》:“麦冬,气味甘平,无毒。主心腹结气,伤中,伤饱,胃络脉绝,羸瘦短气。久服轻身不老、不饥。”
关于竹叶的功效,《神农本草经》云:味苦,平。主治咳逆上气,溢筋急,恶疡,杀小虫。石膏功效,必审其为解后里气虚而内热者,可与人参、竹叶、半夏、麦冬、甘草、粳米同用。
竹叶石膏汤是一个恢复期使用的方子,它适用于伤寒、温病、暑病等热病的恢复期,此时的病者表证已除、正气已虚。此刻用药,既不能纯用补药,因热虽退却,“灰中有火”,容易复发。亦不能用大剂量纯寒凉药,因虚羸少气,正气亏虚,所以需要的是一种清凉宣补之法,里外宣通,使邪热不致羁留,真气缓缓内生,就比如开窗通风,改善缺氧环境,使机体恢复精力一般。而竹叶,以其竹子家族特有的清凉宣通之药性,正好能实现以上目标。虽然说石膏加麦门冬汤是清补之法,若没有竹叶,仍然难以产生应有的效力,只有流通,使气体流通而无阻滞,代谢之废物才能出去,水谷之谷气才能滋养,营卫才能调和,在热病虚羸之人,此点十分重要。
【竹叶石膏汤治疗气阴两虚发热医案】刘渡舟
张×,男,71 岁。1994 年 5 月 4 日初诊。因高血压心脏病,服进口扩张血管药过量,至午后低热不退。体温徘徊在 37.5-38℃之间,口中干渴,频频饮水不解。短气乏力,气逆欲吐,汗出,不思饮食,头之前额与两侧疼痛。舌红绛少苔,脉来细数。辩证属于阳明气阴两虚,虚热上扰之证。治当补气阴,清虚热。方用竹叶石膏汤:
竹叶 12g 生石膏 40g 麦冬 30g 党参 15g(炙) 甘草 10g 半夏 12g 粳米 20g
服五剂则热退,体温正常,渴止而不呕,胃开而欲食。惟余心烦少寐未去,上方加黄连 8g、阿胶 10g 以滋阴降火,又服七剂,诸症得安。
【按】本案发热于午后,伴见口渴欲饮,短气乏力,不思饮食,舌红绛少苔,脉来细数,属于“阳明气津两伤”无疑。胃虚有热,其气上逆,故见气逆欲吐。竹叶石膏汤原为张仲景治疗“伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐”之证而设,在实际应用中,凡热病或由其他原因导致阳明气津两伤,胃失和降,而见身热有汗,心烦口渴,气逆欲吐,舌红少苔,脉虚数等,皆可应用。疗效理想,可作为清虚热,益气津的代表方剂。
【竹叶石膏汤治疗口干咽痛发热医案】
孙某某,女,33 岁,1965 年 7 月 22 日门诊。咳嗽气粗,口渴多饮已一周。脉来数而有力,舌赤苔微腻。身热不已,咳嗽兼喘,痰少而稠粘,呼气烘热,面赤,烦渴引饮,小便赤涩,咽喉干痛。
【处方】
竹叶 15 克 生石膏 60 克 党参 6 克 麦冬 9 克 半夏 6 克 生甘草 3 克 知母 6 克 川贝母 6 克 粳米 15 克(荷叶包) 雪梨汁一杯(冲服)
并嘱多食雪梨。
7 月 24 日二诊:身热烦渴大减,咳嗽已稀,小便转清。原方石膏减 30 克。服药 1 剂,尚有咳嗽,改用止咳化痰药调治。
【按】肺热咳嗽,见大渴引饮,小便赤涩,咽喉干痛,有津气损伤之虞,故用竹叶石膏汤以清热生津止逆。
【竹叶石膏汤治热病头痛壮热渴甚且呕】
辛衡阳铨部热病,病在阳明,头痛壮热,渴甚且呕,鼻干燥,不能眠。诊其脉,洪大而实。仲淳故问医师,曰:阳明症也。曰:然。问投何药?曰:葛根汤?仲淳曰:非也。曰:葛根汤非阳明经药乎?曰:阳明之药,表剂有二,一为葛根,一为白虎。不呕吐而解表,用葛根汤。今吐甚,是阳明之气逆升也,葛根升散,故用之不宜,宜白虎汤加麦冬、竹叶,名竹叶石膏汤。石膏辛能解肌,镇坠下胃家痰热。肌解热散,则不呕而烦躁壮热皆解矣。遂用大剂与之,且戒其仲君曰:虏荆非六十万人不可,李信二十万则奔还矣。
又嘱曰:此时投药,药,五鼓瘥;天明投药,朝餐瘥。已而果然。
或谓呕甚不用半夏,何也?仲淳曰:半夏有三禁:渴家、汗家、血家是也。病人渴甚而呕,是阳明邪热炽盛,劫其津液,故渴。邪火上升,故呕。半夏辛苦,温而燥,且有毒,定非所宜。又疑其不用甘草,曰:呕家忌甘,仲景法也。出处《续名医类案·热病》卷四。
【原文】
伤暑,发热汗出,口渴,脉浮而大,名曰中暍,白虎加人参黄连阿胶汤主之。
《义疏》对照:素热伤暑,发热汗出,口渴,脉弱而大,名曰中暍。人参白虎加黄连阿胶汤主之。
【罗按】此证津亏为其一,表里皆热为其二。白虎加人参清在经之热,黄连阿胶清在里之心热。
注家 仲景云:“太阳中热者,暍是也”。又云:若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。此伤于热邪,有白虎加人参汤证,里有热,津气两伤也,加黄连清热,加阿胶补阴也。
《义疏》此明新旧合邪,病由体变之例。素热者,言先有伏热,更伤于暑,新旧合邪,则化热愈甚,内热外蒸,发热大汗,口渴饮水,证似阳明经证。寸口脉弱而大,弱者暑热之伤,大者素热之变,名曰中暍。暍者,热也。
说文 伤暑也。中暍之候,心肺两伤,病兼伏邪,必及血分,故以白虎汤清肺胃而解肌热,黄连、阿胶滋心液以凉血分,则表里两解,而气血之暑热清矣。
白虎加人参黄连阿胶汤方
知母六两 石膏一斤(碎棉裹) 甘草二两(炙) 粳米六合 人参三两 黄连三两 阿胶二两
上七味,以水一斗,先煮六味,米熟汤成去滓,纳胶烊消,温服一升,日三服。
【原文】
伤暑,汗出已,发热烦躁,声嘶,脉反浮而数者,此为肺液伤,百合地黄加牡蛎汤主之。
注家 汗出已,津液亡也,烦燥者,知热在里也,声嘶者,知病在肺。脉浮而数者,浮为虚,数为热,此热伤肺液也。《金匮要略》百合病治用百合地黄汤养阴清热,润肺滋肾,清热凉血,加牡蛎者,敛阴液故也。盖肺主行身之阳,肾主行身之阴,百合色白入肺,而清气中之热,地黄色黑入肾,而除血中之热,气血既治,百脉俱清,虽有邪气,亦必自下,服后大便如漆,则热除之验也。外台云:大便当出黑沫。
《义疏》暑为郁蒸之气,中人则腠疏汗泄,或自汗太多,或误发其汗,津液外竭,荣气内灼,病邪由气陷血,外而发热不解,内则烦躁不安,气府津伤,喉干声嗄。嘶者,声破而不鸣也。暑伤元气,脉当虚弱,今液枯化燥,则阴虚阳动,气行迫促,脉转浮而按数。肺为水源,而司气府,今暑热之伤,肺液先竭,受病在气,化燥在血,法当以百合地黄汤加牡蛎主之。百合、地黄,治百合病之主剂也,百脉一宗,即病在心而关于肺之谓,以脉合于心,血营于脉,故百合病者,即荣气不清之病,而百合地黄汤者,清肺津滋心液之妙品也。今暑热由气陷血,故以百合地黄双清荣卫,牡蛎咸寒,敛心阳以消痞结,导热下行水府,血清则气畅,而津液自和,当汗出津津,而声嘶烦躁愈矣,此亦治源之法也。
百合地黄加牡蛎汤方
百合七枚 地黄汁一升 牡蛎二两
上三味,先以水洗百合,渍一宿,当白沫出,去其水,更以泉水二升,煮二味,取一升,去滓,纳地黄汁,煮取一升五合,分温再服。
《义疏》地黄当生者取汁用,若干地黄则功效远逊。
【原文】
伤暑,心下有水气,汗出,咳嗽,渴欲饮水,水入则吐,脉弱而滑,栝蒌茯苓汤主之。
《义疏》对照:伤暑,心下有水气,暑热与水气相蒸,发为暑湿舍肺,汗出咳嗽,渴欲饮水,饮水则呕,脉弱而滑,瓜蒌茯苓贝母枳实汤主之(通行本佚)。
注家 伤于暑,有汗出,热炼液而成痰也,故令水停。但咳嗽,渴欲饮水,水入则吐者,知水停心下也,以栝蒌茯苓汤,清里热已,栝蒌乃滋阴液,又利小便,热从小便走已。
《义疏》此言暑湿合邪之例也。湿之与水,异名同类。盖水散成湿,水即涵于气中,湿结成水,气即凝于水内,湿气为病,上下内外,皆可流行,此云心下有水气者,心下当心包之际,胃脘之上,膈膜之间,藏府之郭,此水湿内蓄者也。外加暑热之感,水热交蒸,不能外越,则上舍于肺,饮动则气上而咳,咳则气逆外并,气外并与暑热相合,故腠理开而汗出。咳嗽缓时,则汗亦少而玄府乍敛,其证当发作有时。水气内蓄,由中焦不能散津,故当渴欲饮水。饮水即呕,渴欲饮水者,水津不上布也;得水而呕者,入胃不能消也。
经 湿上盛为热。盖水性就下,凡水气上射之证,必由上焦化热,上热则郁蒸吸引,水气上腾,亦犹天热下交,乃兴云雨。但热有外至生之殊,治分温散清渗之异,今暑蒸腠泄,热非外闭,自与伤寒心下有水气证治不同,脉当弱而按滑,弱为气伤。滑为停饮,暑证不可发汗,宜瓜蒌茯苓贝母枳实汤。瓜蒌、贝母清肺以开饮结,茯苓、枳实利水而降逆气,不用姜、夏者,以暑湿相搏化热故也。凡暑湿相搏,皆蓄湿在先,暑热后感,非暑内即已含湿。其化热、化寒之机,更病由体异,学者当辨脉而消息之。
栝蒌茯苓汤方
栝蒌大者一枚(共皮子捣) 茯苓三两 半夏三两(洗) 黄连二两 甘草一两(炙)
上五味,以水五升,煮取二升,温服一升,日再服。
瓜蒌茯苓贝母枳实汤《义疏》
瓜蒌大者一枚(共皮子捣) 茯苓三两 贝母三两 枳实二两
上四味,以水五升,煎取二升,温服一升,日再服。
【原文】
伤暑,发热无汗,水行皮中故也,脉必浮而滑,先以热水灌之,令汗出,后以竹茹半夏汤与之。
注家 伤于暑者,必热中于内也,理应有汗而不汗,知水郁于皮内也,何以知之,脉浮,故知也。以热水灌之者,是言大量喝热水也,令腠理开,故汗出,热随汗走。以竹茹半夏汤者,然生津化痰而运水也。
《义疏》此示伤暑法当有汗,其有反发热无汗者,为水行皮中,热为湿裹,与寒邪外闭之证不同。以玄府逢寒则闭,遇热则开,暑为阳邪,热熏分腠,当皮肤缓而汗泄,今反发热无汗者,必其人皮腠素有留湿,暑入而水与热搏,若热胜当水蒸化汗,外见烦渴汗出,今湿胜而热涵于水,故无汗而身反发热,此水湿外蓄者也。脉必浮而按滑,浮为气机外迸,滑为饮气流行,治宜以热水频灌其身,缓皮肤,助卫阳,以化汗,使水气得热则散,必津津有汗而解,俟表气一通,更以竹茹栝蒌根茯苓半夏汤治之。竹茹解经脉之湿热,蒌根清肺燥以生津,苓、夏化水气而渗湿。未至多汗之变、已先顾其津液,此治暑化湿法也。若误发其汗,则水气虽去,而体内之津液,随之外越,则故病未已,而液竭声嘶之变起矣。
竹茹半夏汤方
竹茹二两 栝蒌根二两 茯苓三两 半夏半升
上四味,以水五升,煮取三升,分温三服。
【伤暑先以热水灌之网上医案】
神农一轩云:家慈患疾,电告于余。全身痛疼,骨节酸痛,头胀,眼胀,无苔,舌质微红,无汗,发热,咽干痛,大渴嗜饮,不恶寒,但恶热。此暑病也。今观此病,全身痛疼,骨节酸痛,其病机,水行皮中,腠理闭塞,与麻黄汤证何其类也。乃急与热水两,大杯,水入则大汗出,覆杯则愈,连赞神奇!
【原文】
太阳中热者,暍是也。其人汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。
【联系条文】伤寒,若吐若下后,七、八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。(168)。
【联系条文】伤寒,无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。
【联系条文】渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。
【联系条文】伤寒,脉浮,发热,无汗。其表不解者,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。
【联系条文】服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。(26)。
【病因与病机】阳明胃热。
【辩证要点】汗出、恶寒、身热、渴欲饮水(舌干燥、心烦,背微恶寒)。
【罗按】太阳中暍,是外热盛大汗出,而津随汗亡,胃失津液,故内外皆热,胃中津气两伤。非古人所说暑由表入。本质是胃中津气两伤。
张石顽 此无形之热,伤肺胃之气,所以多汗恶寒而渴,故用白虎以化热,人参以益气也。
曹颖甫 市医家称伏气为病,此谬论也。夫太阳篇中,既明言太阳温病矣,此更言太阳能中热,太阳中暍,可见六气外感,断无伏气可言。如内经所言,病伤寒而成热者,先夏至为病温,后夏至为病暑。不过谓一二日间,寒病化热,非谓冬令之伤寒久伏而化热也,不然,伤寒三候阳明脉大失时不治有津液枯竭而死者,正恐当夏至前后而墓草茺矣,故曰言伏气者谬也。暍之为义,从日渴者,谓暴于日中而渴也,今有暴于烈日之中燥渴不止者,计惟以凉水徐与之,使不伤其正气,设有医者在旁,津津而谈伏气则乡愚皆笑之矣。谓明系今日所受之病,何医生言隔年事也。
夏令皮毛开泄,热邪直中肌腠,肌腠受灼,故汗出,所以恶寒者,皮毛虚而风犯之也。身热而渴,汗出则津液少而血分增热,故肌肉俱热,胃汁外散,故渴也。此证仲景用人参白虎汤,与太阳篇渴欲饮水及口燥渴心烦皆微恶寒者同法,可见本条之恶寒,正与太阳篇之微恶寒同,明者辨之。
胡希恕 暍,就是太阳中热,就是中了热了,发生太阳病的意思,就是太阳经中了热了,咱们现在体会呢,也是发太阳病,他也发热恶寒,但是确实里边有热,这与太阳病是不一样的,这就叫作暍。
“汗出恶寒”,这个汗出就是表虚。身热,就是里热内热。发热是一个表热,翕翕发热,就觉着这个热涌到体表。身热是从里头往外蒸热,他张嘴为什么呢?就是蒸热。而渴,这渴不只是里头热造成的,同时津液虚的厉害,这津液虚就想饮水自救。这个治疗只能用白虎汤以去热,加人参健胃生津。
仲景这个书,津液亏损他绝不搁生地。人参补气,补气像四君子汤,在《汤头歌》里说它补气还是有道理的,这个气不是津液,气指的精气说的了,这个津液生成它由胃而来,胃为水谷之海,营卫之源,这时候想法子滋津液只能用人参,用白虎汤加人参,这是一个最好的治疗的法子了。你只一直去热也不行,脱水,人已经虚了,你不去热也不行,所以在这种去热之中,用这种安中健胃的药,最好是人参了,同时也生津液,这就是白虎汤加人参。
白虎加桂枝人参汤方
知母六两 石膏一斤(碎,棉裹) 甘草二两(炙) 粳米二合 桂枝三两 人参三两
上六味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。
白虎加人参汤方
知母六两 石膏一两(碎,棉裹) 甘草二两(炙) 粳米六合 人参三两
上五味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。
《本事方》有人患头痛身热,心烦燥渴,诊其脉大而虚,予授以白虎汤,数服愈。
《素问》脉虚身热得之伤暑。仲景云:其脉弦细郣迟,则皆虚脉可知。
《此事难知》动而伤暑,心火盛大,肺气全亏,故身热脉洪大。动而火胜者,热伤气也,白虎加人参汤主之。辛苦多得之,不可不知也。
【注】粳米,旱稻子,产于梗地。张锡纯用淮山易梗米,言:实验既久,知以生山药代梗米,则其方愈稳妥,见效亦愈速。盖粳米不过调和胃气,而山药兼能固摄下焦元气,使之元气素虚者,不致因服石膏、知母而作滑泻。且山药多含有蛋白之汁,最善滋阴。自虎汤得此,既祛实火,又清虚热,内伤外感,须臾同愈。
【白虎加人参汤治中暍中暑发热口渴小便频数】
郑襟宇,余族叔祖也,年六十外。初秋每日仆仆道途,夜忽小便多极,两倍于平常,且频数不已,次日即发热口渴。先医作疟治,一二日即小便淋滴不断,竟无宁刻。余往视之,见其面垢、齿燥,口渴,脉浮而弦。此病似疟而非疟,乃仲景之中暍证也。暑邪中于太阳膀胱经,以膀胱受病,不能司出纳之权,是以小便频数。且面垢齿燥,口渴脉弦,的属中暍。用白虎加人参汤。一剂,身得微汗,热渴旋止,小便即如常矣。(《素圃医案》)
【原文】
太阳中暍,身热疼重,而脉微弱者,此以夏月伤冷水,水行皮中所致也,猪苓加人参汤主之;一物瓜蒂汤亦主之。
【通行本】太阳中暍,身热疼重,而脉微弱,此以夏月伤冷水,水行皮中所致也,一物瓜蒂汤主之。
【辩证依据】身热疼重,小便不利。
刘昆湘 此亦暑热搏湿之例,但与上用热水灌汗之证不同,彼为湿蓄在先,暑热后感,此为暑热先受,水湿后侵;前证为热蒸搏湿于外,此证为水寒抑热于里里。故前证脉浮而滑,此证脉微而弱;前证发热无汗,此证身热疼重。身热云者,不似发热之甚;疼重者,水寒之气,以浴冷永而内侵皮中也。是知暑之中人,阳盛之体,则从热化;阴盛之体,则从寒化(寒中之人,必不病暑);半寒半热之体,则或湿为热搏,或热为湿滞,而成错杂之变。本条为水寒外侵,暑热内抑之症,故当渗热下行,导暑邪出自水府,则湿与热离,而两邪俱解。暑证误汗,则致亡阴液竭之变,故治暑无汗解之法,亦犹厥阴之邪,不能径出太阳故也。猪苓汤为育阴利水之剂,治从血分渗湿,使水去而津液不伤。加人参者,以暑伤气府,必以益气生津为助,始得化气枢转之力,凡血虚而有水者宜之。病由体异,若体素盛而脉不甚弱者,以一物瓜蒂汤主之。此泻上中二焦湿热之剂,胃寒者忌之。
曹颖甫 有阳热之中暍,有阴寒之中暍,太阳中暍固属热证,至于身热疼重,脉微弱,便可决为湿困脾阳,脾主肌肉,天阳外迫故身热,寒湿壅阻肌理故疼重。人身之毛孔一日不死,则一日悍气外泄,不能不受水,然则师云夏月伤冷水水行皮中所致,其旨安在?盖畏热之人,日以凉水浸灌,则皮中汗液悉化寒水可知。水行皮中者,为本体汗液外受凉,水所化而非皮毛之可以进水也,皮毛无汗,阳气不得外泄,肌肉困于水湿,血热被压,故脉微弱。
《金鉴》太阳中暍之证,身热而倦者暑也,身热疼重者湿也,脉微弱者暑伤气也,以此证脉揆之,乃因夏月中暑之人,暴贪风凉,过饮冷水,水气虽输行于皮中,不得汗泻所致也。此时即以香薷饮、大顺散汗之,可立愈矣。若稍缓,水气既不得外泻,势必内攻于中而作喘肿胀矣。喘则以葶苈大枣汤,肿胀则以瓜蒂一物汤下之可也。
周扬俊 无形之热,伤其肺金,则用白虎加人参汤:有形之水,伤其肺金,则用瓜蒂汤,各有所主也。
李杲 中暍邪在表,故身热。伤冷水,故身疼。中暑伤气,气虚故脉微弱也。瓜蒂治身面四肢浮肿,散皮肤中水气,苦以泄之也。
胡希恕 这个变成慢性的了,不是上面所说的白虎加人参汤证了,光热不要紧,人就怕汗出太多,脱水,这津液脱到一个相当厉害的程度,再不知道治疗,人就容易死了。
我见到一个拉车的,他在外边拉了一天车,回头,他就得了所谓得中暍,就是上面这种情况一点没错,回来的时候他热的不得了,汗出太多了,他吃那面条,又用那凉水浇、浇得凉的,他回头又带两啤酒,把那啤酒也喝了,那碗冰凉得面条也吃了,吃完就死了。你光你要凉也不行,那拉车的汗出太多就脱水而死。所以用白虎加人参汤是大有道理。
这个也是中暍在表,身热疼重,脉当然也是要弱下来了。此以夏月伤冷水,水行皮中所致也,这个身疼重有点湿的样子,就是夏天贪凉老喝冷水,和吃冰棍一样,也容易成这么一个慢性的反应。所以它用一物瓜蒂汤,这瓜蒂汤你要是小量服,它只祛湿祛水、下水下湿,它并不涌吐,所以一物瓜蒂汤不是说用吐法。就是一味瓜蒂,用二十个,以水一升煮取五合,煮得时间也相当小,去滓,顿服。这就能祛那个水气、湿气,能下这个而已。
这由于夏令饮冷水多,身上老有热不退,而常有疼痛的情况,这个是由于贪凉太厉害了,这久不治也能导致得咱们说风湿那类的病。这个暍病,这治最简单,也没有其它的法子了,白虎加人参汤这很好,如果它不太渴用白虎汤也可以。
猪苓加人参汤方
猪苓一两 茯苓一两 滑石一两 泽泻一两 阿胶一两 人参三两
上六味,以水四升,先煮五味,取二升,纳阿胶烊消,温服七合,日三服。
一物瓜蒂汤方
瓜蒂二十个
上剉,以水一升,煮取五合,去滓,顿服。又治诸黄。
汪双池 瓜类生于盛夏,以热蓄湿而生者,而夏月人又喜食之,以其能解烦渴。究竟生冷之物,遏抑暑气于中,以成暑湿相挟。惟瓜蒂则系著全瓜,是能总领暑湿。又其气味苦恶能令人涌吐。其苦能泻热,其吐能越湿,故独用之使腋中之水上越,则皮肤之水亦消,而暑热之气亦泄矣。
尤在泾 瓜蒂苦寒,能吐能下,取身面四肢水气。水去而水无所依,将不治而自解矣,此治暑兼湿者之法也。
【罗按】瓜蒂一物,王雪华说用很多种瓜的蒂也可,曹氏说用香瓜蒂。瓜蒂,为葫芦科植物甜瓜的果蒂。6~7 月间,采摘尚未老熟的果实,切取果蒂,阴干。功能主治为:吐风痰宿食,泻水湿停饮。治痰涎宿食,壅塞上脘,胸中痞梗,风痰癫痫,湿热黄疸,四肢浮肿,鼻塞,喉痹。①《本经》:主大水,身面四肢浮肿,下水,杀蛊毒,咳逆上气,及食诸果,病在胸腹中,皆吐下之。②《别录》:去鼻中息肉,疗黄疸。③《日华子本草》:治脑塞热 N,眼昏,吐痰。④《纲目》:吐风热痰涎。治风眩、头痛、癫痫,喉痹,头面有湿气。⑤《本草再新》:泻心火,健脾土,利湿消水,止头痛衄血。
【太阳中暍一物瓜蒂汤方证医案】许学士
毗陵一时官得病,身疼痛,发热,体重,其脉虚弱,人多作风湿,或作热病,则又疑其脉虚弱不敢汗也。已数日矣,予诊视之,曰中暍证也。仲景云太阳中暍者,身热体疼,而脉微弱,此以夏月伤冷水,水行皮中所致也。予以瓜蒂散,治之,一呷而愈,论曰:仲景论暍有三证,一则汗出,恶寒,身热而渴,此太阳经中暍也。一则发热恶寒,身疼痛,其脉弦细芤迟,一则夏月伤冷水,水行皮中,身热,疼痛重而脉微弱,不可下,不可行温针,上二证皆宜用白虎加人参汤,后一证宜用瓜蒂散方治,不见于本论,而见于金匮要略,其脉证云:治太阳中,身热,疼痛,而脉微弱者,夏月伤冷水,水行皮中所致,宜瓜蒂散,盖谓此也。
【太阳中暍一物瓜蒂汤医案】曹颖甫
仲师于《金匮》出一物瓜蒂汤,历来注家,不知其效用,予治新北门永兴隆板箱顾五郎亲见试之,时甲子六月也,予甫临病者卧榻病者,默默不语,身重不通牒在转侧,诊其脉则微弱,证情略同太阳中暍,独一呕吐,巧其病因,始则饮高梁大醉,醉后口渴,继以井水浸香瓜五六枚,卒然晕倒,因念酒性外发,遏以凉水浸瓜,凉气内薄,湿乃并入肌腠,此与伤冷水水行皮中正复相似,予乃使店友向市中取香瓜蒂四十余枚,煎汤进之,入口不吐,须臾尽一瓯,再索再进,病者即沉沉睡,逼身微汗,迫醒而诸恙愈矣。
【瓜蒂散治发黄鼻内酸痛】
一舟子病伤寒,发黄,鼻内酸痛,身与目如金色,小便赤而数,大便如经,(琇按:《医学纲目》作如常。)或欲用茵陈五苓,许曰:非其治也,小便利,大便如常,则知病不在脏腑。(《纲目》无腑字。)今眼睛疼,鼻酸痛,(《纲目》作眼睛鼻頞痛。)是病在清道中。清道者,华盖肺之经也。若下大黄,则必腹胀为逆,用瓜蒂散,先含(原刻食)水,次搐之,鼻中黄水尽,乃愈。
【原文】
凡病暑者,当汗出,不汗出者,必发热,发热者,必不汗出也,不可发汗,发汗则发热,烦躁,失声,此为肺液枯,加息高气贲者,不治。
注家 凡病暑者,必有大热,热当汗出。不汗出者,必发热,此热无从走故也,故云发热者必不出汗也,此不能发汗,不能热上加热也,如用汗法,虽能发汗,必里热更盛,令人烦燥,失声者,是知肺液当枯也。呼吸急促者,不治。
《义疏》暑病热蒸腠泄,故当有汗,非中暍素有伏热,则汗出发热当解,即见身热亦微。惟暑湿相搏,或暴寒折热,或风暑杂合,乃有无汗之候,故汗出者不发热,发热者必不汗出也。暑伤气,热灼津,邪感则肺为先受,若治暑误汗,必致内竭肺津,甚者重伤心液。肺合皮毛,上通喉咙,肺津伤则发热声嘶,心液伤则烦躁不寐。在气为津,在血为液,若津竭而肺中液枯,气失所涵,必宗气离根,而见息高气贲之变。息高者,出多入少,呼吸动形;贲者,奔也。血枯气竭,法在不治,必补气而出息益高,滋液而胸中转结,不可为矣。
【原文】
伤暑,夜卧不安,烦躁谵语,舌赤脉数(《义疏》:脉当数),此为暑邪干心也,黄连半夏石膏甘草汤主之。
注家 心藏神也,暑邪干心,故夜卧不安;舌赤者,心热也,舌为心之苗。谵语、脉数,知热在里也。
《义疏》暑邪,肺为先受,逆传入心,其所以自气陷血者(自气入血,故曰逆传),必其人血分素有热也。暑邪陷血,内干于心,故心气热而神乱,心热故烦躁夜卧不安,神乱故谵语意识昏昧。舌赤者,心火上阅于窍也(坐舌尖深赤)。脉数者,气热内薄于荣也。此为暑邪干心,宜黄连清荣而入心,石膏清气而入肺(石膏兼入肺胃),半夏降逆气,以导浊邪下行。病虽自气陷血,仍为血中气分,若全陷血分,则病为在里,当以黄连阿胶汤例治之。
黄连半夏石膏甘草汤方
黄连三两 半夏半升 石膏一斤(碎,棉裹) 甘草二两(炙)
上四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
【原文】
太阳中暍,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟,小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷;小有劳身即热;口开,前板齿燥;若发汗,则恶寒甚;加温针,则发热甚,数下之,则淋甚;白虎加桂枝人参芍药汤主之。(《义疏》:宜当归四逆汤,吴鞠通谓:宜东垣清暑益气汤)
【病因与病机】肝血之虚。
【辩证依据】发热恶寒,身重而疼痛。
【罗按】《素问》曰:“气虚身热,得之伤暑”.
徐氏云 此条无治法,东垣以清暑益气汤主之,所谓发千古之秘也。
张石顽 太阳中暍,发热恶寒,身重而疼痛,此因暑而伤风露之邪,手太阳标证也,太阳小肠属火,上应心胞,二经皆能制金烁肺,肺受火刑,所以发热恶寒,似乎足太阳证,其脉或见弦细,或见芤迟,小便已,洒洒然毛耸,此热伤肺胃之气,阳明本证也,发汗则恶寒甚者,气虚重夺其津也,温针则发热甚者,重伤经中之液,转助时火肆虐于外也,数下之则淋甚者,劫其在里之阴,热势乘机内陷也,此段经文,本无方治,东垣特立清暑益气汤,足补仲景之未逮。
曹颖甫 发热恶寒,身重而疼痛,小便已,沥沥然毛耸,手足逆冷,全似太阳表寒证,所异者,脉不见浮紧,而见弦细芤迟耳。卫虚故弦细,营虚故芤迟,见此脉者,不当汗下,全书成例具在,不可诬也。小有劳,身即热,口开前板齿燥,则阴虚之证矣;然但凭证象而论,恶寒身痛似麻黄证,身热,口开,前板齿燥似承气证,然卫阳本虚之人,发汗则其表益虚,故恶寒甚,以营阴本虚之人,下之则重伤其阴而淋甚。以阴亏之人而加温针,故发热甚,此证忌被火与太阳温病绝相类,所不同者,营卫两虚耳,故脉证不同如此,按此亦人参白虎汤证,若西瓜汁、梨汁、荷叶露、银花露,并可用之以解渴也。
胡希恕 太阳中暍就是中暑,也是发烧怕冷,身重而疼痛。因为中暑这个病,最厉害的是丧失体液,出汗,丧失体液,组织里面仍然还是有水份的,所以他身重,而且身上也疼痛,这个疼痛不像那个风湿疼痛了,这个只是酸痛而已的,这个病都常看到。
脉弦细芤迟,这个弦脉有时候主实有时候主虚,这个道理在哪里呢?这个脉光有紧张力,它没有内容,咱说的那个少腹里急,脉也弦,里急是什么东西呢,讲到建中汤就有了。这个里急就是血虚、津液虚,这个腹肌它也拘急,这跟讲的痉病是一样的,这时候脉也弦。所以弦脉有时候主虚,是指这么个虚。这个脉呢,既弦又细又芤,里头没东西,这芤脉,浮大中空谓之芤,就是里头没有,里头虚,里头没血,所以芤脉也是亡血的一个脉。这是什么道理呢,就是丧失水份太多了,丧失水分就是血液里头水份就是少了,所以古人说亡津液、亡血液,多汗者亡血。
小便已,身上津液少,撒尿的时候又从里面去津液,就感觉身上难受,洒洒然毛耸(罗按:毛管突然也竖起来了,就是起鸡皮疙瘩,这个人人应当体会过),一撒尿这个虚的反应更来了。手足逆冷,他这个津液虚、血虚,不到手足,手足就逆冷,可似乎这个是个假像哦,这个不是真正阴寒,这个手足逆冷,西医说就是脱水了,津液不到四末,手足离心脏最远,这血管也是最后的,所以这个地方逆冷,就是由外头冷往里头就冷,外头冷得厉害,里头要好一些,叫逆冷,就是厥逆。小有劳,身即热,这么样子丧水,人就虚,虚不任劳,稍一动就热。口开,这人虚,张着嘴,所以前板齿燥,他要是闭着口呢,就不至于。
这病,看着虚,尤其手足逆冷,看着象有寒,其实不是,是真正的中热,都由于丧失水份太多了,你再发汗,再亡其津液,那他恶寒更厉害了。加温针怎么样呢?那更不行,他身上是有热,发热也就加重。下之也丧失津液,则淋甚,就是你撒小便时如淋艰难。
这就是说这个中暍,主要是由于热甚伤津液,这是中医的话,西医说就是脱水了。这时候人虚的不得了,但还是热的相当凶,治疗用白虎加人参汤。
白虎加桂枝人参芍药汤方
知母六两 石膏一斤(碎,棉裹) 甘草二两(炙) 粳米六合 桂枝一两 人参三两 芍药二两
上七味,以水八升,煮米熟汤成,温服一升,日三服。
《义疏》此言太阳中暍,而邪已传变,由太阳内陷少阴厥阴两经,即自气而陷血也,必其人素秉血虚,卫阳不能外捍,故暑气外伤,留连不解,遂成寒热错杂之变。伤暑法当自汗,今发热恶寒而反无汗者,卫阳内陷,而暑邪仍伏于皮中也。其证虽发热,必不甚热,虽恶寒,亦但微寒,身重而疼痛者,热伤元气,脾精不行,故重。荣卫行涩,经络阻滞,故痛而掣疼也。少阴厥阴,皆为血藏,外合筋骨,病入血分,即易内连二经,非邪干心肝之藏,不可误解,假令伤寒恶寒,脉当浮紧,今其脉弦细芤迟,弦细芤迟者,此更互异象之法,非四脉同时并呈于指下也。弦细者,肝血失养,病血之用;芤迟者(迟者,滞也),心血不生,病血之体,以脉气有时乍敛,则弦细应指,此厥阴经气之至于手太阴也。
脉气有时乍弛,则芤迟入按,此少阴经气之至于手太阴也。因脉气效象有更互之变,而病邪亦时上时下,时出时入,故其人小便下行之时,阳气前通,而气亦随陷,气陷则阳并于里而外寒,故洒然毛耸,而手足逆冷,此卫不外捍,而阳不周于四末也。若其人小有烦劳,劳则气动而耗,气动则阳扰而外并,故身即发热。气耗则喘息而上迫,故口开气出(所谓口开气出,即张口出气,此形容喘息之状)。阳气上扰,津不随布,故前板齿燥,皆阳气以烦劳则张,而使人煎迫也。恶寒之时,脉必细弦,烦热之时,脉必浮芤而滞(滞即迟也)脉变既以更互而见,则知所谓发热恶寒之候,当亦错杂难分。若误发其汗,则外伤卫阳,必恶寒加甚;若误加温针,则内灼荣阴,必发热加甚;若数加误下,则肝阳愈陷,必移热膀胱而成淋滴,淋者,湿热之下注也。然汗多亡阳,亦可亡阴,温针灼阴,亦可亡阳,故有火逆惊狂之变,皆病邪由体而异,治当随证消息。若未经误汗温针诸逆,则宜以当归四逆汤法,通荣气以和经脉。桂、芍、当归养荣通脉;人参、附子暖水生津;细辛以散伏寒;通草专疏经络,佐草枣以和中府。附子得人参,则温水化气,而不偏燥烈;细辛佐归、芍,则散寒逐水(细辛散里寒以化水气)而不至过汗,交通荣卫,而无发汗伤液之虞,此解血分伏邪错杂之剂也,佐使化裁之妙,学者当细玩之。若兼证稍殊,便宜进退,方者但示人以规矩云尔。
当归四逆汤方《义疏》
当归 桂枝 芍药 细辛各三两 甘草(炙) 通草各二两 大枣二十五枚(擘;一法,十二枚) 人参四两 附子一枚
上九味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日三服(按人参、附子通行本阙)。
【当归四逆汤小儿痉证】
王燮庵乃郎痉病,角弓反张,儿医不能治。王自用当归四逆汤,一服汗解,亦可谓善读仲景圣书矣。然此必太阳风寒之邪,因血分不足而内犯厥阴,故宜此方,非凡痉皆宜此方也。(《归砚录》)
【当归四逆汤小儿痉证】
上舍黄时和女,年八岁,体质清瘦,面白。一日午饭后猝然角弓反张,眼目翻腾,见白而不见黑,手足搐搦。痘科某作急惊风治,投丸药不效,拟进附、姜、苓、半等味。余后至,诊毕,其母呜咽向余急求牛黄丸。余晓之曰:毋惊惶,一剂可疗。遂用厥阴门中当归四逆汤。下咽片晌,黑睛稍现,反张之状亦减,渐渐安睡。天将曙,醒唤茶饮,旋即思食。晨起诸病如失,竟勿药矣。按:此为寒袭太阳,血虚病痉。张景岳曰:太阳血少者,多有戴眼反张之证,俗医称为惊风误矣。盖太阳经脉起于目内眦,上额,由颈下背脊,至足小趾。凡有血虚不能荣养经络,一著寒邪,则收引而急,理固然也。时俗不察,往往以豁痰截风之剂耗其血液,岂不悖哉?予临证有年,此证极多,误治者不少,业斯道者最宜体会,庶免贻人夭折也。(《医案偶存·幼科》)
【当归四逆汤加味厥阴病缩睾证】
马××,男,二十七岁。患者右侧睾丸肿痛二月余,治疗后肿痛逐渐消退。某日夜间,右侧睾丸突然收引回缩至少腹。少腹拘挛疼痛不已,牵引腰部,痛不能伸,痛剧之时,连及脐腹,直至四肢挛急难以屈伸。颜面发青,冷汗淋漓。其亲友略知医理,认为此证系肾精亏损所致,拟滋阴补肾之剂,服后未见缓解,遂送中医学院附设门诊部就诊。刻诊患者面色发青,腹痛呻吟,愁容不展,两目无神,白睛发蓝,唇、舌、指甲均含青色。舌苔白腻,手足冰冷,脉来沉细弦紧。已两日水米不进。此系肝肾阳虚,厥阴阴寒太盛,阳不足以温熙筋脉。《内经》云“肝是厥阴之脉……循股阴,入毛中,过阴器,抵小腹……。”经脉失养,故拘挛收引,致使睾丸回缩而痛,即所谓“寒则收引”之意。法当温扶肝肾之阳,温经散寒,经脉之挛急自能舒缓。方用当归四逆汤加味。
当归 15 克 桂枝 12 克 杭芍 9 克 细辛 6 克 通草 6 克 大枣 5 枚 干姜 12 克 吴茱萸 6 克 川椒 5 克(炒黄) 乌梅 4 枚 附片 60 克
当归 15 克,桂枝 12 克,杭芍 9 克,细辛 6 克,通草 6 克,大枣 5 枚干姜 12 克吴茱萸 6 克,川椒 5 克(炒黄)乌梅 4 枚附片 60 克
上方服一剂后,疼痛缓解。再剂,则阴囊松缓,睾丸回复。面目、唇舌青色俱退。手足回温,诸痛皆愈。唯阳神尚虚,照原方去川椒,加砂仁 9 克,连服二剂,精神、饮食均恢复正常。
吴鞠通 可与清暑益气汤。
清暑益气汤方(李东垣《脾胃论》)
黄芪(汗少减五分) 苍术(泔浸,去皮) 升麻以上各一钱 人参(去芦) 泽泻 神曲(炒黄) 橘皮 白术以上各五分 麦门冬(去心) 当归身 炙甘草以上各三分 青皮二分半(去白) 黄柏二分或三分(酒洗,去皮) 葛根二分 五味子九枚
上十四味,同㕮咀。都作一服,水二大盏,煎至一盏,去渣,大温服,食远。剂之多少,临病斟酌。
李杲 《内经》曰:阳气者,卫外而为固也,炅则气泄。今暑邪干卫,故身热自汗,以黄芪甘温补之为君;人参、橘皮、当归、甘草,甘微温,补中益气为臣;苍术、白术、泽泻,渗利而除湿,升麻、葛根,甘苦平,善解肌热,又以风胜湿也。湿胜则食不消而作痞满,故炒曲甘辛,青皮辛温,消食快气,肾恶燥,急食辛以润之,故以黄柏苦辛寒,借甘味泻热补水虚者滋其化源;以人参、五味子、麦门冬,酸甘微寒,救天暑之伤于庚金为佐。名曰清暑益气汤。
【原文】
伤暑,脉弱口渴,大汗出,头晕者,人参石膏汤主之。
注家 暑为温之渐,故伤于暑者,必为温病。经云:“脉虚身热,得之伤暑”。故伤暑者,大汗令津亏是也,脉当弱,口渴,头晕,用竹叶、黄连、石膏清热,加人参益气生津补津液。
刘昆湘 太阳中暍,虽发热汗出,必微恶寒者,乃热并于里而表虚,亦太阳主寒水之气,故使然也。今伤暑之证,内舍心肺,口渴,汗大出,与太阳中暍正同,惟不恶寒为异。此热蒸液泄,肺卫心营,气血两燔之候,暑热上熏干脑,故头晕而似胀似痛。脉弱者,暑伤气弱故也。治宜竹叶、石膏,双清肺胃之燥,黄连入心,半夏降逆,人参益气生津,竹叶兼可利水,气血两清,自无干心之变矣。
人参石膏汤方
人参三两 石膏一斤(碎,棉裹) 竹叶一把 黄连一两 半夏半升(洗)
上五味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
【原文】
伤暑者,头不痛,头痛者风也,头重者湿也。
【罗按】“头痛者风也”之义:风闭毛孔,汗不得出,故令脉浮。然汗为代谢产物,汗不得出,变成恶血,恶血上脑,故令头痛。故曰:头痛者风也。伤暑者,汗大泄,故血中无多余不能排出的代谢产物,故伤于暑者,头不痛。若头重者,为湿所困。
注家 此以论中风与中暑的区别。伤于暑者头不痛,如上一条,头晕;若头痛者,此为风邪;头重者,湿也。
《义疏》凡外因头痛之证,皆由气血相搏,郁冲犯脑,如伤寒则气寒束血,内风则血痹凝气。荣当外和,卫当内交,行失其度,郁则上犯。今暑邪虽为郁蒸之气,但中伤气府,魏微荣缓,气微则运血乏力,而非搏激之争,荣缓则神藏失养,当见晕胀之候。
故伤暑之证,以头不痛者为常,其夏令头痛恶寒者,皆暴寒折热,非暑邪也。伤暑而兼头痛者,必杂感于风,证为暑风相搏。若兼头重者,头重必身亦重滞,必杂感于湿,证为暑湿合邪也。
太阳中风,则恶风自汗,以风邪伤卫,故卫气泄而汗孔开,今伤暑本腠开汗泄,加凉风外袭,直入汗孔,遂及于荣,荣气因畏风而转秘固,故暑风相搏之证,每汗不出,或但有头汗。由此知辩证之法,非洞解病情,执一类百,鲜不误者。
【经方治危重三黄泻心汤起死回生医案】胡奇
陈显林,69 岁,素有高血压史,觉头晕、乏力胃脘不适两天,未曾求医而自行祈祷未见减轻,病情加重急发吐血,便血,送当地县医院,查血小板仅有 2×10^9/1,双小腿紫癜,吐血便血加重,县医院急转贵州省人民医院治疗。
入院后省医诊为:脓毒血症、消化道出血、原发高血压 3 级高危、多器官障碍等,经 ICU 抢救二天多时间后放弃了治疗,家属请求院方救护车送回了家,棺材寿衣等后事已备。
患者尚存一丝气息,消化道出血依然,黑便,眼底出血,牙龈出血,汗出如珠,意识模糊,家属来邀我帮打营养液,我拒之!观家属之诚,悯病人之苦,激发恻隐之心,建议不妨中医一试,家属同意,医无压力,予以三黄泻心汤料(经方制剂)三天,2 克/次,日三次,温水冲开后凉服,药后消化道出血停止,大便颜色如常,能进少许清粥,病人意识转清,自测血压 170(整理者:此处有“注家曰:”)00mmHg,保住了生命。家属再次前来执药,守方三黄泻心汤料按原量再进三天。
三天后家属反馈病情大有好转,诚邀亲临面诊,闻其语音响亮,体温正常,血压 130/60、无咳嗽气喘,能吃小半碗稀粥,眠可,眼底充血严重、有痰粘用力不易咯出,诉咽痛咽干,不思饮,上腹饱胀有堵塞感(病人方言:“胸口窝筑得很”),压痛有抵力,双足踝凹䧟性肿,大便偏稀通畅,便色正常,每日二次,苔白厚腻中黑苔,小便赤,脉弦滑有力。
帮拆出导尿管后,改汤剂大柴胡汤加黄连:
北柴胡 20g 黄芩 10g 姜半夏 15g 白芍 20g 枳壳 30g 干姜 5g 制大黄 10g 大 枣 20g 黄连 5g
9 剂,水煎服,每日一剂。药后诸证全悉!食纳大增,血压平稳,貌换其人!
注家按 先用小方三黄药简力雄,以挽狂澜于瞬间,投石路成,继遵黄煌老师经方三角之理,予以大柴胡汤加黄连,方病人相吻,故而取得奇效。
【原文】
热病,身热左胁痛,甚则狂言乱语,脉弦而数,此热邪乘肝也,黄连黄芩半夏猪胆汁汤主之。
刘昆湘 肝为阴尽之经,中藏相火(少阳相火,即胆火也),外合筋膜,与心同为血藏,其气行身之左,布于胁肪肋,故热邪乘之,则身热而左胁痛。身热者,热邪之在血也;胁痛者,血鬱而气痹也;甚则狂言乱语者,肝热由络以干心也。心为神藏,前条热邪干心,而不为身热譫语,反列于肝病者,以心合于脉,脉气循周,环而不止,故热邪在脉,尚可由经隧以布散四体,不至内蓄而不移,肝者主络,络者脉之静而回流者也,匯络入肝,中藏浊气,逆而乘心,无所復出,最易化热,乱其神志,故杂病之狂譫,多属于肝者,以肝为语而藏魂故也。脉弦而数者,肝脉弦而热则数也。凡身热云者,与发热不同,病者但觉烦热在体,而不似发热外蒸之状,虽热必不恶寒,此血分之留热也。治宜黄连黄芩半夏猪胆汁汤主之,连、芩清心,半夏降逆,猪胆苦寒,以胆入胆,用为引导,胆气清而肝热自解,胃浊降而心气亦和矣。
《刺热篇》肝热病者,小便先黄,腹痛多卧身热,热争则狂言及惊,胸中胁满痛,手足躁,不安卧,肝脉足厥阴环阴器,故热小便黄也。上行侠胃,故身热多卧卧不安也。肝动,语言也,故热争狂言及惊也。其脉属肝络胆,故胁痛也。肝脉出足上,连手厥阴,今热,故手足躁也。庚辛甚,甲乙大汗,气逆则庚辛死,金以克木,故庚辛甚也。甲乙木王,故大汗也。余四仿此。加气逆者,则庚辛死也。刺足厥阴少阳,其头痛贞贞,脉引冲头。
黄连黄芩半夏猪胆汁汤方
黄连二两 黄芩三两 半夏一升 猪胆大者一枚(取汁)
上四味,以水六升,先煮三味,取三升,去滓,纳胆汁和合,令相得,分温再服。
【原文】
热病,腹中痛不可按,不能俯仰,大便难,脉数而大,此热邪乘脾也,大黄厚朴甘草汤主之。
注家 热气在脾,脾与胃以膜相连,其体为脂,其用在肠(脾汁输于小肠),故太阴主腹,脾热则肠液干而脂膏热胀,气壅脉满,故腹中痛而不可按,痛而拒按者实也。脾热则三焦气阻,故体重不能俯仰。体重有虚有实,虚者,四肢无力以举,此气弱不能胜形;实者,但重滞运转不灵,此热伤气痹。盖热邪之乘脾也(小柴胡加龙骨、牡蛎、铅丹条,亦热气乘脾体重之例),脾热则肠液枯约,故大便难,脉当数而按大。数为热盛,大为气强,脾实则同阳明之治,宜大黄厚朴甘草汤主之。大黄泻伤胃之热,厚朴降气直下(厚朴降气,直下大肠,代赭降气至胃而止),佐甘草以和中。非热实在脾胃者,妄用硝黄,但损胃气而伤津液,故有下之转硬之戒。亦有脾弱不运,服峻下而便终不通,进温化而腐秽自去者,尤学者所当知也。
《义疏》热气在脾,脾与胃以膜相连,其体为脂,其用在肠(脾汁输于小肠),故太阴主腹,脾热则肠液干而脂膏热胀,气壅脉满,故腹中痛而不可按,痛而拒按者实也。脾热则三焦气阻,故体重不能俯仰。体重有虚有实,虚者,四肢无力以举,此气弱不能胜形;实者,但重滞运转不灵,此热伤气痹。盖热邪之乘脾也(小柴胡加龙骨、牡蛎、铅丹条,亦热气乘脾体重之例),脾热则肠液枯约,故大便难,脉当数而按大。数为热盛,大为气强,脾实则同阳明之治,宜大黄厚朴甘草汤主之。大黄泻伤胃之热,厚朴降气直下(厚朴降气,直下大肠,代赭降气至胃而止),佐甘草以和中。非热实在脾胃者,妄用消黄,但损胃气而伤津液,故有下之转硬之戒。亦有脾弱不运,服峻下而便终不通,进温化而腐秽自去者,尤学者所当知也。
经 脾热病者,先头重颊痛,烦心,颜青,欲呕,身热,热争则腰痛不可用俯仰,腹满泄,两颔痛,甲乙甚,戊己大汗,气逆则甲乙死,刺足太阴阳明。
大黄厚朴甘草汤方
大黄四两 厚朴六两 甘草三两
上三味,以水五升,煮取二升,服一升,得大便利,勿再服。
【原文】
热病,口渴喘嗽,痛引胸中,不得太息,脉短而数,此热邪乘肺也,黄连石膏半夏甘草汤主之。
注家 热气病肺,则气府液灼,津不四布,口渴者,肺胃之津干也。肺热每至连胃,犹心热之必至移胆,喘嗽者,液涸则气失所丽,液不涵气则气逆冲咳,当声重而呛,喘息气粗。痛引胸中不得太息者,肺气热则上焦不利,胸膜液结而气阻,故咳则气动,气动则痛引胸中;上焦升降气阻,故欲长呼以太息而不能。脉当短而按数,短者,肺津竭而气病(经云:短则气病);数者,热乘而阳迫也,治宜黄连石膏半夏甘草汤主之。黄连、石膏,双清气血之热(黄连入心而清血,石膏入肺胃清气),半夏降逆以散液结,甘草生用,能解热毒,热气为病,法当泻以苦寒,非滋润所能治也。
《义疏》热气在脾,脾与胃以膜相连,其体为脂,其用在肠(脾汁输于小肠),故太阴主腹,脾热则肠液干而脂膏热胀,气壅脉满,故腹中痛而不可按,痛而拒按者实也。脾热则三焦气阻,故体重不能俯仰。体重有虚有实,虚者,四肢无力以举,此气弱不能胜形;实者,但重滞运转不灵,此热伤气痹。盖热邪之乘脾也(小柴胡加龙骨、牡蛎、铅丹条,亦热气乘脾体重之例),脾热则肠液枯约,故大便难,脉当数而按大。数为热盛,大为气强,脾实则同阳明之治,宜大黄厚朴甘草汤主之。大黄泻伤胃之热,厚朴降气直下(厚朴降气,直下大肠,代赭降气至胃而止),佐甘草以和中。非热实在脾胃者,妄用消黄,但损胃气而伤津液,故有下之转硬之戒。亦有脾弱不运,服峻下而便终不通,进温化而腐秽自去者,尤学者所当知也。
黄连石膏半夏甘草汤方
黄连一两 石膏一斤(碎,棉裹) 半夏半升(洗) 甘草三两
上四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
【原文】
热病,咽中干,腰痛足热,脉沉而数,此热邪移肾也,地黄黄柏黄连半夏汤主之。
【罗按】言“热邪移肾”,知肾为热所苦,病位在肾也。腰为肾之府,故肾病必现情况于腰,腰痛且足热。肾脉抵足心,足热者,但见足热,余处不热。而肾病者,肾气不化津液,故咽中干,此肾不化津上承故也。脉沉而数,沉为在里,数则为热。故曰:热邪干肾。
《义疏》肾脉之直者,上入肺中,循喉咙,挟舌本,少阴脉又上结于廉泉,而为津液之道路,所以灌精喉咽也。故肾热则咽中干,与胆热之咽干,肺热之口渴不侔矣(咽中干,即喉咙内干也)。腰为肾府,而肾脉下抵足心,故肾热则肾腰痛而足下热,肾之为藏,不能直与邪感,必热先入脉而内移,始及于肾,故曰:热邪之移也。脉合于心,同为少阴之经,肾为在里,故脉沉而数,治宜干地黄黄柏黄连半夏汤主之。地黄滋水而凉血,黄连泻火而清荣,黄柏解下焦之热,佐半夏以降逆气,主治重在血分。凡欲导浊邪自胃下行者,必用半夏,温凉皆可佐使,俗以为但治湿痰,失物性之旨矣。半夏治通液阻,液化而后津生,饮家水结之渴,尤非半夏莫能解也。
《内经刺热篇》肾热病者,先腰痛胻酸,苦渴数饮,身热,热争则项痛而强、胻寒且酸,足下热,不欲言,其逆则头痛员员,淡淡然,戊己甚,壬癸大汗,气逆则戊己死,刺足少阴太阳。肾热病者,颐先赤。病虽未发,见赤色者刺之,名曰治未病。
地黄黄柏黄连半夏汤方
地黄半斤 黄柏六两 黄连三两 半夏一升(洗)
上四味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
《热论篇》帝曰:热病已愈,时有所遗者,何也?岐伯曰:诸遗者,热甚而强食之,故有所遗也。若此者,皆病已衰而热有所藏,因其谷气相薄,两热相合,故有所遗也。帝曰:治遗奈何?岐伯曰:视其虚实,调其逆从,可使必已也。帝曰:病热当何禁之?岐伯曰:病热少愈,食肉则复,多食则遗,此其禁也。
吴氏 此节言热病之禁也,语意自明。大抵邪之着人也,每借有质以为依附,热时断不可食,热退必须少食,如兵家坚壁清野之计,必俟热邪尽退,而后可大食也。