水气病脉证并治第九（依《金鉴》补）

【罗按】本章内容从金鉴补来，其内容与书中其它条文有重复，为何重复仍然补来？原来书中未对水气病作归类，只是零散分布于书中。本章的意义在于对水气病进行归类，归类有利于对比学习和理解。水气病其实也是湿病，所以本章书的内容也能见于《湿病》篇中。

【罗按】水病其脉当沉，是为脉证相符。若水病者，其脉不沉而反浮，这是阴阳相离，故主死，为难治。

《金鉴》咳喘而不肿胀，谓之痰饮：肿重而不咳喘，谓之水气。沉脉得于诸部，身体不肿重者，当责为气也；肿重者当责有水也。以水蓄于里，故脉沉；水溢于表，故肿重也。“水病脉出者，死。”水病肉肿，脉当不见，今脉出者，是气外散也，故死。

沈明宗　脉得诸沉，沉为气郁，不行于表，则络脉虚，虚即水泛皮肤肌肉，故身体肿重，当责有水。但沉为正水，而正水乃阴盛阳郁，脉必沉极，若陡见浮起，是真气离根之象，故曰：水病脉出者死。若风、皮二水脉浮洪，不在此例。

周扬俊　脉可一法取之乎，不可也。此脉沉有水，脉出为死者，是脉不可出而浮大也。试以气强为水者观之。非脉之浮大者乎，而风水皮水脉皆浮，怀孕妇病水亦浮，水病岂独取沉脉为例哉，此条之论，盖独为少阴病水耳，少阴者，至阴盛水也。合四时主冬，故脉沉，水之象当然也。少阴经气当然也。当沉，故不可出，出则少阴经气外绝，死之征矣。凡言浮沉迟数之脉，为其各有所由，故不可以一法取之也。虽然，肾脏独病，其水则沉，兼风则不沉，所为出者，非独为浮也。为经气离出其脏，沉之亦无有也。

胡希恕　脉得诸沉是指里边的水。风水，脉自浮了，那又令当别论了；皮水，脉也浮，因为水在外。里边水在里头，所以它脉是沉的。脉得诸沉，当责里边有水，凡是里有水，脉都沉。

身体呢既肿也沉，这个组织里头有水分，它就沉。它水积多就肿了，肿就是水肿、浮肿了。水病脉出者死，要是真正的里水这个病，脉要浮，那坏了，是正不胜邪了。这个正气往外暴露，可是这个水还在里头，正不胜邪，那非死不可。

这个脉得诸沉都是说的里水，这在临床上是很有用的，要是真的遇上里水而脉浮，这种腹水那是危险了，一般说都是沉，这种不怕，脉没有也没有关系。所以这个脉浮而绝，这都应该的。

《金鉴》病下利则虚，其土伤其津也，土虚则水易妄行，津伤则必欲饮水。若小便自利及汗出者，则水精输布，何水病之有？惟小便不利，则水无所从出，故必病水。病水者脾必虚，不能制水，故腹满也；肾必虚，不能主水，故阴肿也。于此推之，凡病后伤津，渴欲饮水，小便不利者，皆当防病水也。

程林　病下利，则脾土衰而津液竭，故渴引饮；而土又不能制水，故小便不利，脾恶湿，故腹满；肾主水，故阴肿，此为病水无疑。若小便利则水行，汗出则水散，虽不药而亦自愈矣。

【辩证要点】眼眶肿，渴，水色泛于面上而鲜泽。

《金鉴》目下窠，太阴也。目下微肿，水也。惟土不能制水，则水泛溢为病，故水始病必先见微肿于目下也。有卧蚕状，水病证也，面目鲜泽，水病色也；沉甚脉伏，水病脉也；消渴引饮，水病因也，此皆水病先见之征也。

赵良　《内经》：“色泽者，病溢饮，溢饮者，渴而多饮，溢于肠胃之外也”。又曰：“水，阴也，目下亦阴也，腹者至阴之所居也，故水在腹，便使目下肿也”。《灵枢》曰：“水始起也，目下微肿如蚕，如新卧起之状，其人初由水谷不化津液，以成消渴，必多饮，多饮则水积，水积则气道不宣，故脉伏矣”。

沈明宗　水外走则泛溢于皮肤肌肉，内逆则浸淫于脏腑肠胃，相随胃脉上注于面，目下如卧蚕之状；水主明亮而光润，故面鲜泽，为水病之验也。然水病因阳微阴盛，经隧不利，所以脉伏，而胃中津液水饮，外溢皮肤肌肉，不溉喉舌，故作消渴，诚非真消渴也。

周扬俊　《内经》曰：“色泽者，病溢饮，溢饮者，渴而多饮，易入肌皮肠胃之外也”，注云，是血虚中湿。又曰：“水者阴也。目下亦阴也。腹者至阴之所居也。故水在腹，便目下肿也”。《灵枢》曰：“水始起也，目下微肿如蚕”，如新卧起之状，其人初由水谷不化津液，以成消渴，必多饮，多饮则水积，水积则气道不宣，故脉浮矣。所积之水，溢于肠胃之郭，则腹大，三焦之气不化，则小便难，若脉沉绝者，知其水积在内已甚，脉气不发故也。必下其水，乃可愈。

胡希恕　这是说可下的里边的水，它概括正水、石水而言的，就是上边的腹水以及下边的腹水。病水的那个人，目下有卧蚕，面目鲜泽，这全是有水的一个要证。脉伏，是里有水的一个脉应，脉伏比沉厉害，伏脉就是沉脉的甚脉，比这个沉脉还沉，叫做伏。其人消渴，说这个水一点都不能够变成津液了，这个水整个在里头，所以要消渴，这都是指实证。

这人消渴，所饮的、所有的水都在伏里头，而不生津化液，所以人反倒感觉水的营养没有，它生理上反映就是消渴，老想喝，渴到厉害，这个你不赶紧下水是不行了。

病水腹大，就是现在说的腹水，那腹要大得很。这都是说水的实证有这种情况。小便不利，这个脉沉绝，就是说伏象了，非常沉，这个脉非使劲推动按才能有一点，就叫伏，就是沉之甚也，这是有水，可以下之。

不是说这个腹水都要下，但是这样的腹水是可下的，不下人不行的，因为他这个水一点都不化气，所以这个人的消渴不止，那肚子受不了，所以这是一个可下的腹水症。

在《金匮要略》里，水气病就是浮肿的，而在腰以下肿利小便，腰以上肿可发汗。我们在门诊中一个小姑娘，她就是眼睛肿，我给她吃得越婢汤，现在还挺好。

【联系条文】大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。

【病因与病机】太阴脾虚，不能制水。

【辩证依据】水肿、身肿、腹胀、腰肿，目下微肿。

【罗按】此条是一个治水的大原则，但在实践中不容易掌握。

《金鉴》诸有水者，谓诸水病也。治诸水之病，当知表里上下分消之法。腰以上肿者水在外，当发其汗乃愈，越婢、青龙等汤证也；腰以下肿者水在下，当利小便乃愈，五苓、猪苓等汤证也。

赵良　身半以上，天之分，阳也；身半以下，地之分，阴也。而身之腠理行天分之阳，小便通地分之阴。故水停于天者，开腠理而水从汗散；水停于地者，决其出关而水自出矣。即《内经》之“开鬼门、洁净府”法也。

尤在泾　发汗利小便，因其势而利导之也。

《金鉴》上条为水之在外、在下者立法也。若水在里者，非其治矣。腹者至阴脾也，故病水必腹大也。水蓄于内，故小便不利也。其脉沉绝，即伏脉也。脉伏腹大，小便不利，里水已成，故可下之。十枣、神佑之类，酌而用之可也。

程林　腹大者，为水在里，小便不利者，为水不行，是以脉必沉伏也，故宜下之以利其水。

【别本对照】里水，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，甘草麻黄汤主之；越婢加术汤亦主之。

【病因与病机】前段：里水，寒多热少。后段：里水，寒少热多。

【辩证要点】前段：里水，面目黄肿，脉沉。后段：有越婢汤证加小便不利。

【罗按】本条是从《金匮》补来。可能有缺。《古本》也可能有缺。可能两条合并会更合理：“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水，甘草麻黄汤主之；假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之”。

《金鉴》“越婢加术汤主之”七字，当在后“太阳病，脉浮而紧”条，“发汗即愈”之下，文义始属，必是错简。在此观其里有水之文，自可知非越婢加术汤发表之药所能治矣。此承上条言里水未实，不可下、不可利之义也。里水者，谓里有水也。一身面目黄肿，有水之证也；脉沉，有水之脉也。虽有是证脉，犹必渴而小便不利腹大者，始为里有水也。设不腹大满急，此里水未实，不可下也。若小便自利，此亡津液作渴，非里有水作渴，亦不可利小便也。

刘昆湘　仲景用越婢加半夏汤治肺胀。则知此方为治正水之主方也。加半夏者，以水饮来于胃，关于肺，降胃逆所以治本也；加白术者，水气郁于脾、渍于肺，除脾湿亦以治本也。

尤在泾　里水，水从里积，与风水不同，故其脉不浮而沉，而盛于内者，必溢于外，故一身面目悉黄肿也。水病小便当不利，今反自利，则津液消亡，水病已，而渴病起矣。

王雪华　甘草麻黄汤所主治的证，是什么证，方剂只有甘草和麻黄两味药组成，其比例是 1:2，甘草二两，麻黄四两，用麻黄的道理显而易见，也是通过它的发汗力，要解除在表的水湿，甘草在这里面就是要和中，对麻黄的发汗力，要有一定的牵制作用。以方测证，它一定得主治皮水表实无汗证。

两方若进行比较，一个越婢加术汤证，是在热的问题上，一个甘草麻黄汤证，是在汗的问题上，越婢加术汤证，它有肺胃之郁热，因此，一定在发汗之中，要兼清郁热的作用，作为甘草麻黄汤证，正因为它没有郁热。因此，就针对在表的水湿，用汗法就可以了，两个方证之间，一个是肺胃郁热熏蒸而汗出，是越婢加术汤证，一定要有石膏在其中，兼清郁热，作为甘草麻黄汤证，因为是表实无汗证，所以，它就是直接发汗，发汗宣肺，利水和中。

【方解】脉沉主里，水发自于里，故称里水。病因是由于小便不利，而引起的一身里外都肿。黄肿之黄为微黄，而非黄疸之橘子黄。胡希恕讲：金鉴将里水改为皮水，不对。一般情况二者都有浮肿。皮水脉浮，病程短，水较浅，“当发其汗”，越婢汤多见；里水脉沉，病程长，水较深，“当利小便”，越婢加术汤常用。若小便自利，亡津液而致渴者，本方不能用。“同为里水，甘草麻黄汤为热少寒多；越婢加术汤为热多寒少”。

日人东洞翁谓：“本方治越婢汤证之小便不利者。”

【应用】本方证以一身面目黄肿，小便不利为主症。常见于急性肾小球肾炎初期及肾病综合征。若兼便秘本方加大黄。若兼恶风、四肢不温、舌质淡者加附子。（以干姜易生姜，即越婢加术汤合四逆汤义），本方证对肾炎引起的水肿、腹水都很有效，常用。若肝硬化腹水，则本方无效。治浮肿、腹水，源于肾者，先有小便不利，多用越婢加术汤；源于肝者，先病血分而有瘀，多用茯苓导水汤；源于心者，多见下肢浮肿，多用防己黄芪汤。

【越婢加术汤治疗糖尿病肾病的体会】《中华全科医学》

越婢加术汤系仲景为里水所设，专治“一身面目黄肿，其脉沉，小便不利”。本方药物虽简，但疗效颇捷，尤其是对于浮肿有阳、实、热证者，有明显的效果。再加生大黄是日本医家大冢敬节的经验。上海名医张镜人（中华全国中医学会副会长）认为：大黄生用能提高肾脏的清除率，排除毒素，改善肾功能。方用麻黄、石膏宣肺清热，白术健脾制水。三味同用，既可发汗，又利小便。再加生大黄，可通大肠及膀胱之腑，实为《内经》“开鬼门，洁净府”之合法，又以炙甘草、姜、枣保脾胃之气，益生化之源。集汗、利、下三法为一体，配伍严谨，药少力专，不会增加肾脏的负担。临床上，我们运用本方治疗肾病及糖尿病肾病 10 余例，取得了满意的效果，介绍如下：

【越婢加术汤治疗糖尿病肾病引起的浮肿】

张某，男，73 岁。患者有糖尿病史 10 年，发现蛋白尿 4 年。查体：精神差，半卧位，血压 140/95mmHg，心率 96 次/分，心律不齐。心脏 B 超：主动脉硬化改变并轻度主闭，全心扩大并左心功能不全。胸片：主动脉硬化、心脏增大、冠心病。

出院诊断：①冠心病、心功能 III 级，心律失常、快速房颤。②糖尿病 II 型、糖尿病肾病 V 期。③高血压 3 级（极高危）。④脑梗死。⑤肺部感染。⑥尿路感染。

治疗经过：2005 年 3 月 9 日入院，给予强心、扩冠、抗凝等药物治疗，病情逐日好转。半月后因上呼吸道感染，浮肿进一步加重，四肢肿胀，出现心衰，血压持续居高，肾功能不全加重，病情危急，经过对症治疗及血液透析 4 次，心衰得以纠正，病情缓解。但每日仍肌注呋塞米 20mg，口服氢氯噻嗪 50mg，螺内酯 40mg。

中医会诊：患者年迈，面黄而青，一身面目悉肿，按之凹陷，无汗而喘，纳差恶心，小便不利，大便 3 日未行，脉沉细无力，舌胖质暗，苔灰水滑。水湿弥漫三焦，肺脾肾三脏受累，宗仲景越婢加术汤加生大黄治之。方用：

炙麻黄 12g　生石膏 30g（另包先煎）　炒白术 15g　炙甘草 6g　鲜姜 5 片　红枣 6 枚（劈开）　生大黄 10g（另包后下）

炙麻黄先煎 2 分钟，内余药再煎 15 分钟，最后下生大黄（打成碎粒），只煎 2 分钟，清出药汁，加水再煎 15 分钟，两次药汁混合后，日分 3 次服。2 剂后，患者微微汗出，大便通畅，尿量增多。此后，每日服本方 1 剂，逐渐减去利尿剂，连服 10 余日，病情明显好转，浮肿消退，饮食正常，于 5 月 8 日出院。患者陆续服用本方 30 剂，病情稳定，能维持正常生活。半年后家中随访，浮肿未复发。

【越婢加术汤治疗水肿失眠案】

患者，女，35 岁，芳草湖农工，2010 年 3 月初诊。因睡眠极差，近 3 天彻夜难以入睡，远道来诊。体胖，面目虚浮而黄，眼胞微肿，双下肢浮肿明显，袜子松紧带处凹陷一圈，疲乏无力，走路沉重乏力。最近半年月经量明显减少，色暗，经期推迟，经前乳房胀痛，烦躁易怒，饮食二便尚可，脉沉细苔白腻。当先治水，予茯苓导水汤加车前子。方用：

茯苓 18g　麦冬 15g　泽泻 15g　大腹皮 15g　桑白皮 15g　紫苏叶 6g　槟榔 4g　砂仁 3g　陈皮 6g（炒）　白术 15g　木瓜 15g　车前子 15g（布包煎）　生姜 3 大片（自备）

5 剂，水煎服。复诊，服 1 剂后，尿量增多，当晚即能入睡，现脚踝肿已全消，月经适来，量较上月增加，精神转佳。仍给上方 5 剂，加服桂枝茯苓丸，再治血。

附：茯苓导水汤方

胡希恕用本方治疗水肿、腹水有良效，介绍于此。详见胡老医案。查《中医大辞典方剂分册》，有两张相似的方子，前方少麦冬，后方少猪苓加灯草。供参考。其一，茯苓导水汤（《医宗金鉴·妇科心法要诀》方）茯苓、槟榔、猪苓、砂仁、木香、陈皮、泽泻、白术、木瓜、大腹皮、桑白皮、苏梗各等份。加生姜，水煎服。治妊娠水肿胀满，或喘而难卧。或胀加枳壳；喘加葶苈子；腿脚肿加防己。（注：目前市场防己品种复杂，因其含马兜铃酸，如肾功能不正常，忌用）其二，导水茯苓汤（奇效良方》卷四十方）赤茯苓、麦门冬、泽泻、白术各三两，桑白皮、紫苏、槟榔、木瓜各一两，大腹皮、陈皮、砂仁、木香各七钱半。为粗末，每服半两，加灯草二十五根，水煎，空腹服。治水肿，头面手足遍身肿如烂瓜之状，手按而塌陷，手起随手而高突，喘满倚息，不得转侧，不得平卧，饮食不下，小便秘涩，溺时痛如刀割，尿量绝少，其色如黑豆者。如病重者，可药用五两，再加麦门冬二两，灯心草半两，水煎，五更，空腹服，渣再煎服。

【病因与病机】中焦气郁水停。

【辩证要点】心下坚，窘态起如盘。

《金鉴》心下坚，大如盘边，如旋盘，此里水所作也。似当下而不可下者，以坚大而不满痛，是为水气虚结，未可下也。故以白术倍枳实，补正而兼破坚，气行则结开，两得之矣。此里水不可下之和剂也。

赵良　心下，胃上脘也。胃气弱，则所饮之水入而不消，痞结而坚，必强其胃，乃可消痞。白术健脾强胃，枳实善消心下痞，逐停水，散滞气。

程林　此证如盘而不如杯，是水饮散漫之状也。以散漫于心下如盘，不必辛热之剂以发之，但用枳术以散之，得腹中耎而水自消矣。

沈明宗　见心下坚大如盘，当审虚实寒热，脉之浮沉、迟数、大小为异，毋得执方而误用也。

尤在泾　言水饮所作者，所以别于气分也。气无形以辛甘散之，水有形以苦泄之。

李东垣　枳实消胀，苦以泄之也；白术去湿，苦以燥之也。后张元素治痞用枳术丸，亦从此汤化出。但此乃水饮所作，则用汤以荡涤之；彼属食积所伤，则用丸以消磨之。一汤一丸，各有深意，非漫无主张也。

【解说】本方主治气滞水停之证。脾虚气滞，失于转输，水湿内停。其特征是心下痞满而坚。故应行气消痞为治。本方枳实用量倍于白术，意在以消为主，寓补于消之中。后世张元素从此汤方中化出枳术丸方，将白术用量倍于枳实，以补为主，寓消于补，并改汤为丸，意在缓消，用于脾虚气滞，饮食停聚之证，与本证之水气交阻不同，应予区别。

【枳实白术汤治心下坚满医案】李鲤

患者冯某某，女，50 岁。1973 年 4 月 10 日初诊。心下坚满如大盘已 4 年。视其局部皮色不变，而略高于四周腹壁，触之聂聂而动，面无病色，月经尚正常，脉沉滑。脉沉主里，滑为水气内停。据脉证拟用《金匮》枳术汤，行气散结，健脾消水。处方：

炒枳实 12 克　白术 12 克

4 剂。4 月 14 日复诊：已觉心下舒软，与四周腹壁平。继服上方 4 剂，病瘥。（《河南中医》）

【按】脾胃居中焦，为后天之本，其用以升降调和为顺，欲使降者必有升，欲使升者必有降，升降相因方为正常。若水气痞结胃脘，则心下坚满不舒。枳实不但可以使胃气下行，且降中有升，白术可健胃祛湿。药味虽少而效佳。

【枳实白术汤治水饮痞（浅表性胃炎胃下垂）医案】何任

谢某，男，48 岁，农民。1990 年 10 月初诊。近年来脘腹胀满，食后为甚，自觉心窝下按之有坚实感，时有肠鸣，大便或艰或稀。苔白，脉细涩。当地医院 X 线钡餐检查诊为慢性浅表性胃炎，胃下垂。诊毕，何老认为：脾胃虚弱，水饮痞结。盖心下胃也，胃气虚弱，升降乏力，运化失司，遂致水饮痞结于心下所致。病与《金匮·水气病脉证并治》“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”方证相合。治宜行气消痞，健脾化饮。枳术汤主之：

枳实 15 克（土炒）　白术 20 克

服药 7 剂，症状减轻。28 剂后，病已十去其九。再予原方加补中益气丸 30 克（包煎），继服半月而收全功。（《江苏中医》）

【按】（引整理者语）何老认为，用经方欲得敦者，大致不出三方面：一是按仲景原旨，辨证准确，方证相合；二是方证即对而药味、用量不随便增损，以免离开原方原旨；三是对仲景用药之药性的真正领悟。有此三项，用仲景方自多捷效。故每于临诊疗疾，一经辨证确切，凡方证相符者，何老多予仲景原方取效。

【枳实白术汤治心下悸动医案】王吉善

吴某，女，21 岁。1977 年 8 月 16 日诊。2 月前因口渴，饮凉水一大碗，即感心窝部跳动，日发 2~3 次，服用安定药无效，又自购天王补心丹 3 盒，服后悸动更甚，反增心下痞满之症。近日病情加重，日发作 5~6 次，自感心下悸动慌闷难忍，脘腹痞胀，恶心欲吐，泛吐清水，食纳无味，精神欠佳，苔滑腻，脉沉缓，详审此证，当为水饮内阻，中焦失运所致。法当健脾化饮，温阳利水，方用枳术汤加味：

枳实　桂枝各 15 克　白术 20 克　茯苓 18 克

2 剂，水煎服。

二诊：悸动减轻，小便增多，但仍感腹胀不舒，纳食不香。此乃余邪未尽，脾气未复之故。处方：

枳实 60 克　白术 120 克（研细末，土炒）

每日 3 次，每次 10 克，姜水送服。服后 1 月随访，心下动悸消失而告愈。（《陕西中医》）

【按】水停气滞，阻于心下，犯于心宫，故见心下痞满突出之症，仍当下气利水，用枳术汤。加茯苓者，一者健脾行水，二者宁心定悸；加桂枝者，一者温化水饮，二者温心阳平冲悸。经所谓“食少饮多，水停心下，甚者则悸”

【枳实白术汤治胃柿石医案】王吉善

何某，男，68 岁。1983 年 1 月 12 日初诊。3 月前因口渴吃鲜柿子 5 枚，至夜胃痛大作。服用西药及肌注止痛针，服中药攻下，疗效不佳，疑为胃癌，前往县医院作胃镜及切片检查，诊为胃柿石病，建议手术，家属虑其年高而不允。证见心下痞硬，按之则痛，可触及一鸡蛋大包块，固定不移，饮食不思，身体赢瘦，面色暗晦，倦怠无力，频吐清水，大便不畅，脉沉涩，舌紫苔腻、尖有瘀斑。证属积聚。思前医已用承气攻下，邪未去而正已伤，宜用枳术汤加味行气消痞，化积止痛，调养脾胃。处方：

枳实 20 克　白术 15 克　鸡内金 10 克（冲）　元胡 12 克　莪术 10 克

连服 3 剂。

二诊：胃胀痛减轻，饮食增加，药之收效，守上方再进 5 剂。

三诊：胃转隐痛，仍感满闷不适，手触包块较前变软，病有转机，宜扶正祛邪，标本兼顾，改汤为丸。处方：

枳实 75 克　 土炒白术　 鸡内金　黑木耳各 150 克　蜂蜜 450 克

前 4 味研细，炼蜜为丸，每丸 10 克，每日 3 次，每次 1 丸，开水送服。上方服用过程中，大便先后排出指头大黑色坚硬之物十余块，胃胀胃痛随之消失，饮食恢复，身体好转。经胃镜复查，柿石消失，胃肠功能正常。（《陕西中医》）

【按】年高胃弱，空腹食柿，积滞不下，本虚标实之候。徒用攻下，必伤正气，更使积滞着而不去，唯消补兼施之法，以消为主，方为上乘。据此病机，枳术汤不失一佳方，又恐消积之力不及，故加内金、莪术、元胡以助之。

【枳实白术汤治便秘阮君实医案】

白某，男，成年，厂长，住大良。初起左胁下疼痛，用止痛针后痛已止。但当晚又剧痛，经大良西医会诊，认为是肾结石，送入中山医学院附属第二医院，用 X 光透视，未发现肾结石，但因痛势甚剧即留医。每日打针服药止痛，经 10 多天痛已减，出院。当晚其腰胁腹之痛又复发，且痛更甚，即把患者送来广东省中医院。初诊：腰腹及左胁痛，腹胀不舒，在问诊中知病者素有便秘，及痛势初起时，由前面左腹胁先痛，后放射至腰部。根据这些情况和腹胀不舒等症，认为是大便郁结肠中（左降结肠处），而致左腹腰胁疼痛。又见患者每在痛减之后有面色青白等体虚之象，且舌无厚苔，故在治疗上不能用苦寒峻下之法，考虑用《金匮》中之枳术汤法健脾行气，使邪去而正不伤。处方：枳实 15 克，白术 15 克。（药渣再煎服）

二诊：病情好些，大便仍未有，惟药已对症，故继用前方并倍增其量。处方：

枳实 30 克　白术 30 克　郁金 9 克

三诊：大便已有，便后痛势大减，睡眠亦甚好，病者表现非常愉快，再以原方加味。处方：

枳实 15 克　白术 24 克　郁金 9 克　当归 12 克　生甘草 12 克

四诊：服前药后继续有大便，已全无痛，由于病者仍较虚弱，乃继用下方调理。处方：

枳实 15 克　白术 24 克　郁金 9 克　当归 12 克　生甘草 12 克　生黄芪 12 克

五诊：4 天来其痛无复发，面色转红，精神亦渐好，食欲渐佳，嘱其再配上药 4 剂，每天 1 剂，以便调理而收全功。（《广东中医》）

【按】患者因便秘导致腰腹胁痛，腹胀不舒，本应采用苦寒峻下之法，但又由于患者面色青白，舌无厚苔，气血虚弱，不宜峻下，故投以枳术汤健脾行气，待气行则便通，通则不痛矣。此治便秘之变法也。

【枳实白术汤治脱肛医案】王吉善

李某，男，10 岁。1981 年 5 月 5 日初诊。患儿素体较差，2 月前患腹泻，跑步时发生脱肛。现每次大便时或稍微运动脱肛即发，不能自收，需用手托回，感下腹窘迫，坠痛难忍。令其大便，视之肛脱出 10 厘米许，红肿充血。面色觥白，腹胀纳差，大便稀薄，舌淡苔薄腻，脉濡。曾服补中益气丸 2 盒，反致肛出坠痛加重，可能是补益升提太过，湿滞中焦不化之故。思其枳实大剂量可治内脏下垂，又能行气消痞，若配以健脾化湿之白术，升陷之升麻，正合脾气下陷，湿滞中焦之病机。方用：

枳实 20 克　白术 15 克　升麻 3 克

水煎服。

二诊：上方服后，频频矢气，腹胀大减，下腹及肛周坠痛感消失，脱肛次数减少。效不更方，改汤为散：

枳实　 土炒白术各 120 克　升麻 10 克（研细，）

日 3 次，每次 6 克，开水送服。1 月后随访，脱肛泄泻均愈，食量增加，恢复如常。（陕西中医 3）

【按】脾胃同居中焦，为升降之枢纽，脾之升，胃之降，相反相成，升降相因。若胃气不降，可致脾气不升；反之，脾气不升，亦可致胃气不降。本案患者素弱，又患腹泻，按证应为脾气不升，然用补中益气汤何故不效？概因升脾有余，降胃不足，不能升降相因也。用枳术汤加升麻而倍用枳实，正所谓欲升先降也。俾欲降者降、欲升者升，大气一转，其气乃运，则脱肛自愈。

【枳实白术汤治水肿（肺心病水肿）医案】王延凡

秦某某，女，63 岁。1991 年 5 月 20 日诊。慢性支气管炎 25 年，半年前出现足踝水肿，渐及颜面，反复发作，逐渐加重，西医诊为肺心病水肿。经治疗乏效，转诊于余，刻诊：水肿上及腰腹，上气喘急，咳嗽频吐白沫，时吐清水，脘部坚满，舌苔水滑，脉沉细弦滑。予枳术汤加味：

枳实 60 克　白术 40 克　腹皮 20 克

5 剂，复诊水肿渐消，脘部柔软，咳喘大减。予：

枳实　白术　淮山　苡仁各 30 克　 制附片 10 克

7 剂。服后水肿全消，余证亦轻，病情稳定，再予六君子丸 4 瓶服，随访 1 年未复发。（《浙江中医杂志》）

【按】据王氏经验，本方用于治疗心源性水肿，效佳。用枳术汤治疗心源性水肿，其肿不是骤消，而是从上至下渐退。待水肿全消后，当培补脾肾以巩固疗效。

【枳实白术汤治胎疸医案】王吉善

李某，女，15 天。1983 年 4 月 13 日即诊。其母述生下后 5 天即见尿布黄染，目黄，皮肤黄，未治疗，近日加重，证见目黄，身黄，小便黄，黄色鲜明，啼哭不休，时有呕吐，腹部胀满，便稀，纹青紫，燥烦不安，诊为阳黄，投茵陈蒿汤 2 剂。

二诊：黄略退，小便多，但呕吐，不乳，腹胀腹泻等脾胃病证加重。细思仲景：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之言和小儿脾常不足的生理特点，脾胃病证的加重是忽视了“实脾”而引起的，总结失败教训，重新确定治法以调脾胃为主，兼以清热利湿。处方：

枳实 3 克　白术 8 克　茵陈 6 克　栀子 4 克　大枣 2 枚

水煎服，2 剂。上药服完，黄疸消退，腹满减轻，乳食增加，大便转干，继服上方 2 剂而愈。（《陕西中医》）

【按】于本案可知中医辨证的重要意义。

【补述】仲景治“气分”心下坚大如盘证，出其两方。一方治阴气凝结于心下，用桂枝去芍药加麻辛附子汤；一方治水饮痞结于心下，用枳术汤。再从两方药味组成看，前者可兼有手足逆冷，或身冷、恶寒，或肢痹不仁等；后者则为病在中焦。

《金鉴》此明里有水兼寒兼热，误下之义也。里水脉伏，非谓三部脉皆当伏，乃谓趺阳胃脉当伏也。若脉不伏反紧，其人必本自有寒也。水寒同病，则疝瘕腹中痛，医误以为里水而下之，水去寒留，更虚其中，故胸满短气也。若脉不伏反数，其人必本自有热也。水热同病，当消谷而小便数，不病水也，今小便反不利，此欲作水之病也。

赵良　趺阳当伏者，非趺阳胃气之本脉也，为水畜于下，其气伏，故脉亦伏，脉法曰：伏者为水。

魏荔彤　趺阳有水邪，则当伏，以胃阳为衣，湿阴寒所固闭，故阳明之脉不出也。今反紧，不惟水盛于里，而且寒盛于中矣。盖其人不止有水气之邪，而更兼平日有积寒疝瘕，腹中常常作痛，水邪中又兼寒邪也。医者不识其为阴寒，乃以为水邪可下，虽水下沉，而寒邪上逆，故胸满短气矣。此病趺阳脉当伏，今反数，为本自有热。然本自有热，则当消谷，小便数，大便坚，如伤寒胃实之证也。今小便反不利，则知为欲作水，与湿热之邪无疑也。

【病因与病机】肝脏结。

【辩证依据】腹胀大、小便时续时通时不通，胁下腹痛，不能自转侧，一转就痛。

【罗注】肝水之病，为肝脏发生病变而引起的腹水。有些情况下表现出肝硬化，肝缩小，归根是肝部的血管通过性不好，通过性不好，相关液体就泛出到腹腔中。有相关的一系列情况：腹胀大、腿或肿、小便续通或不通，尿量少或不尿，胁下腹痛。

《金鉴》以上发明表里上下之水，以下发明五藏气血之水也。肝主筋，腹胁是其部也，水邪干之，外则筋缓不能自转侧，内则腹大、胁痛，淋溲也。

魏荔彤　肝水者，水附肝，则肝水也。肝经有水，必存两胁，故腹大而胁下痛。少阳阴阳往来之道路，有邪窒碍，故不能自转侧。肝有水邪，必上冲胸咽，故时时津液微生，及上升而下降，小便不利者又续通，此水邪随肝木往来升降之气上下为患也。见此知肝经有水，当于肝脏治之也。

尤在泾　肝之府在胁，而气连少腹，肝之水不行，则腹大不能转侧，胁下腹痛也。时时津液微生，小便续通者，肝喜冲逆而主胁泄，水液随之而上下也。

【通行本对照】心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。

《金鉴》“其人阴肿”四字，当在肾水条内，错简在此。

《金鉴》心主脉，膻中是其部也。水邪干之，外则周身之脉不行，其身重也；内则少气心烦，不得卧而躁也。

程林　《内经》云：心主身之血脉。《上经》曰：水在心，心下坚筑短气，是以身重少气也。《内经》曰：“诸有水病者，不得卧”。夫心属火，水在心是以不得卧而烦躁也。

魏荔彤　夫水邪，亦积聚之类也。切近于其处，则伏留于是脏，即可以脏而名证。水附于心，则心水也，心经有水，四肢百骸，皆可灌注，故身重；气为水邪所阻，故少气，水邪逼处，神魂不安，故不得卧；神明扰乱，故躁而烦。见此知心经有水，当于心经治之也。

魏念庭　仲景既明五水之专兼，又为明水气附于五脏，而另成一五水之证。盖水邪亦积聚之类也，贴近于其处则伏留于是脏，即可以脏而名证。水附于心，则心水也。心经有水，四肢百骸皆可灌注，故身重；气为水邪所阻，故少气，水邪逼处，神魂不安，故不得卧；神明扰乱，故烦而躁；心与小肠表里，本邪随心气下注于小肠、膀胱，故凡人阴肿。见此知心经有水，当于心经治之也。

徐忠可　阴肿即势肿也。

【罗按】此水因于脾虚，故言脾水。水积于下焦，故腹大，脾运津液，故流于四肢，呼吸困难，小便不利，是因水不能以小便的形式而出也。故治当利其小便，温脾而化湿也。

《金鉴》脾主腹，四肢是其部也，水邪干之，外则四肢苦重，内则腹大少气，小便难也。

魏荔彤　脾水者，水附于脾，则脾水也。脾专主腹，故腹大。脾主旋运，又主四肢，旋运不利，故四肢苦重。津液不生，气不流行，上下则阻碍不通，故上则苦少气，下则小便难。见此知有水在脾，当于脾脏治水也。

尤在泾　脾主腹，而气行四肢，脾受水气则腹大，四肢重。津气生于谷，谷气运于脾，脾湿不运，则津液不生而少气，小便难者，湿不行也。

《金鉴》肺主气，皮毛是其部也。水邪干之，外则周身皮肿，内则不输小便，大肠乃其府，水走大肠，故鸭溏也。

赵良　肺主皮毛，行荣卫与大肠合，今有水病，则水充满皮肤。肺本通调水道，下输膀胱为尿溺，今既不通，水不得自小便出，反从其合，与糟粕混成鸭溏也。

魏荔彤　肺水者，水附于肺，则肺水也。肺主气，气引水行，亦能使之周身浮肿。肺不肃则气化壅，故小便难，小便难则清浊不分，故便鸭溏，此知为有水在肺，当于肺脏治水也。

尤在泾　鸭溏如鸭之后，水粪杂下也。

《金鉴》肾主腰，足阴是其部也。水邪干之，外则阴肿，阴下湿，足冷面瘦，内则腹大脐肿，腰痛不得溺也。此五者，指水气等胀为言，故俱不喘咳也。

程林　肾者，胃之关也，关门不利，故令聚水而生病，是以有腹大脐肿之证也。腰者肾之外候，故令腰痛。膀胱者，肾之府，故令不得溺也。以其不得溺，则水气不得泄，浸渍于睾囊而阴汗，流注于下焦而为足冷。夫肾为水藏，又被水邪，则上焦之气血随水性而下趋，故其人面反瘦，非若风水里水之面目浮肿也。

尤在泾　身半以下，肾气主之，水在肾，则腰痛脐肿腹大也。不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷者，肾为阴，水亦为阴，两阴相得，阳气不行，而湿寒独胜也。面反瘦者，面为阳，阴盛于下，则阳衰于上也。

魏念庭　肾水者，水附于肾则肾水也。肾主少腹，水湿固之，故腹大、脐肿、腰痛，腰以下俱肾主之也，水湿在下焦，膀胱之气反寒，故不惟小便难而竟不得溺，阴寒下盛，故阴下湿如牛鼻上汗，冷而且粘，其足皆逆冷也；面乃阳之部位，下阴盛，上阳衰，故面必瘦。见此知水在肾，当于肾脏治水也。

程云来　夫肾为水脏，又被水邪，则上焦之气血随水性而下趋，故其人面反瘦，若非风水里水之面目洪肿也。

《金鉴》寸口，两寸也。脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，水寒相搏于胸中，则阳气不运，故趺阳两关之脉伏而不起，水谷不化。若脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿也。少阳右尺脉陷下，少阴左尺脉细小，亦因寒水太甚，命火受制，故男子水精不化，小便为之不利，女子血化为水，经水为之不通也。经血而曰经水者，以水为血之体也，女子以血为主，故曰：血分也。

赵良　仲景脉法寸口多于趺阳合，何也？盖寸口属肺，手太阴之所过，肺朝百脉，十二经各以其时，来见于寸口。脾、胃二经，出在右关。胃乃水谷之海，五藏皆禀气于胃，则胃又五藏之本，所以经脉尤为诸经之要领也。邪或干于胃者，必再就趺阳诊之，趺阳，胃脉之源也。

尤在泾　此合诊寸口趺阳，而知为寒水胜，而胃阳不行也。胃阳不行，则水谷不化，水谷不化，则脾胃俱衰。脾气主里，故衰则鹜溏；胃气主表，故衰则身肿也。少阳者生气也，少阴者地道也，而俱受气于脾胃，脾胃衰则少阳脉卑，而生气不荣，少阴脉细，而地道不通，男子则小便不利，妇人则经血不通。而其所以然者，则皆阳气不行，阴气乃结之故，曰血分者，谓虽病于水，而实出于血也。

《金鉴》“名曰气分”之下，当有下条，“桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之”，十五字。

寸口脉迟为寒，脉涩少血，趺阳脉微乏气，迟亦为寒。是则气血俱虚，为寒气所干，荣卫不利，阴阳不通，故身寒骨痛，手足逆冷，腹满肠鸣，恶寒麻痹，矢气遗溺也。此气血俱虚，寒气内客之气胀，故曰气分。而下条发明主治，用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤者，温养荣卫，阴阳发散，寒邪之气也。

程林　气散必从前后而去，邪气实则矢气于后，正气虚则遗溺于前也。

尤在泾　微则为气者，为气不足也，寒气不足，该寸口、趺阳为言寒，而气血复不足也。寒气不足，则手足无气而逆冷，荣卫无源而不利，由是藏府之中，真气不充，而客寒独胜，则腹满肠鸣相逐，气转膀胱而下输也。荣卫俱劳者，荣卫俱乏竭也。阳气温于表，故不通则身冷；阴气荣于里，故不通即骨疼；不通者，虚极而不能行，与有余而壅者不同。阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁者，阳先行而阴不与俱行，则阴失阳而恶寒；阴先行而阳不与俱行，则阳独滞而痹不仁也。盖阴与阳常相须也，不可失，失则气机不续而邪乃着，不失则上下交通而邪不容，故曰：阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。矢气遗溺，谓分虚实而散也。曰气分者，谓寒气乘阳之虚，而病于气也。

【通行本】气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。

《金鉴》“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作”之十六字，当是衍文，观心下坚之本条自知。“桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之”十五字，当在上条气分之下，义始相属，正是气分之治法，必是错简在此。

徐忠可　此言气分病，而大气不转，心下坚，大如盘者。盖心下属胃口之上，宜责上焦，然肾为胃关，假使肾家之龙火无亏，则客邪焉能疑结胃上，而坚且大耶！边如旋杯，乃形容坚结而气不得通，状如此也。惟真火不足，君火又亏，故上不能降，下不能升，所以药既用桂、甘、姜、枣以和其上，而复用麻黄，附子、细辛少阳的剂以治其下，庶上下交通而病愈。所谓“大气一转，其气乃散也”。

尤在泾　气分，即寒气乘阳之虚而结于气者。心下坚，大如盘，边如旋杯，其势亦已甚矣。然不直攻其气，而以辛、甘、温药行阳以化气，视后人之袭用枳、朴、香、砂者，工拙悬殊矣。

邹润庵　桂甘姜枣麻辛附子汤所治之气分，在内者曰心下坚，大如盘，边如旋杯；其在外者曰手足逆冷，腹满肠鸣，身冷骨痛。其脉在寸口曰迟涩，在趺阳微迟，则其寒为与胸腹之津液相搏矣。是病也，上则心阳不纠，下则肾阳难达。是故桂枝汤畅心阳之剂也，麻黄附子细辛汤鼓肾阳之剂也，二方诸味分数无异，惟细辛则多用一两。夫补上治上制以缓，补下治下制以急，则此汤其治在下可知矣！且肾主分布五液于五脏，寒邪之依津液者虽在上在下不同，然其本莫不根于肾，细辛本入肾，能提散依附津液之邪，安得不重之耶。

《总病论》夫邪逆阴阳之气，非汗不能全其天真。《素问》云，辛甘发散为阳。谓桂枝、甘草、细辛、姜、枣、附子之类能复阳气也。

【桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之治乳腺增生】网文

张女，38 岁，乳房疼痛月余，乳腺增生，纳可，平素怕冷，见凉气则流涕，二便可，舌质淡红，苔白，脉细紧。查其所服中药大多为疏肝理气，活血止痛之品。岂知寒气郁闭，气机不畅，亦可出现乳腺疼痛。《金匮要略》有言：“大气一转，寒气乃散”，故而疏方桂枝去芍药加麻附辛，患者服药一周，疼痛已不明显，见凉气则流涕亦消失！

【桂枝去芍加麻辛附子汤治浮肿反复发作两年余】夏度衡

1980 年仲夏，中年女性患者欧某，由人扶来就诊。诉浮肿反复发作两年余，近八个月来日益加重。身肿腹胀，气促息短，神疲易惊，四肢冷麻，头昏，纳差，心烦乍怒，口干喜饮，小便短赤，大便秘结，常服果导，仍数日方行一次。先后诊断为“特发性浮肿”“结核性腹膜炎”“腹腔肿瘤（待查）”，给予抗结核、利尿、通便等治疗，并建议赴肿瘤医院作剖腹探查，因惮于手术，乃多方求治，服中药达 150 余剂。

检视前医用药，或以四君子汤、黄芪汤加味健脾祛湿，或以肾气丸化裁温肾利水，甚者以大黄、芒硝、牵牛子等攻下逐水，或用桃仁、红花、三棱、莪术之属破瘀利水。察其形体肥胖，面浮肿，觥白无华，腹大似九月怀胎，背浮如身着新袄，足胫肿亮没指，踝部有黄水渗出，舌质淡红，苔薄白而干，脉沉细缓；触其腹冷而坚，量其腹围竟达 127 厘米。此乃水邪泛滥，阴寒内盛。水停则气滞，阴盛则阳衰，阳衰而气滞，肺脾肾失其通调、运化、熏熏之职，则水邪益盛。如此循环往复，故病势积重难返。水邪上迫则气促息短，气不化津则口干舌干，气机阻滞则二便不利，脉沉细缓乃里寒之征。此阴邪搏结，表里俱寒，上下皆水。治当温阳散寒，通利气机。余忆仲景之上文所述，正宜以桂枝去芍加麻辛附子汤主之。遂按其方加减：

桂枝 6g　麻黄 3g　细辛 3g　附片 10g　干姜 5g　党参 12g　白术 15g　茯苓 15g　枳实 15g

水煎服，4 剂。

七日后，患者独自步行而来。诉服药 4 剂之后，腹胀大减，浮肿渐消，如释重负，故自加服三剂，尚存便秘、头昏心烦、纳食不香等症；察其腹部变软，踝部已无黄水渗出，腹围缩至 112 厘米。

仲景在同篇中指出：“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散”。乘气初解，当乘胜而进。虽盛夏炎热，余据证立方，不避麻桂姜附细之辛热，仍宗原方，加减出入。治疗二月，患者腹围缩至 90 厘米，除便结不畅外，诸证大减，而由其兄接往某农场调养。

联想类似验案，叹服仲景佳法，感触良深。

病水肿者，虽有身肿、腹水之别，有表里阴阳之分，亦有先病水后病气或先病气后病水之异，然总因水停气阻、水聚气结所致。治疗水肿，应水气同治。《金匮要略》将水肿病称之为水气病，寓意深焉。桂枝去芍药加麻辛附子汤，着眼于“气”，而收效于“水”；阳气不温则水无以化，气机不畅则水无以散。仲景取麻黄、桂枝宣肺解肌，通阳于表；用附片、细辛温肾散寒，复阳于里。两者相协，可贯纵表里上下，使气行、邪散而水自消。“气行则水行”“离照当空，阴霾四散”，此不治水而水治之法也！尤、陈诸公见“气分”便将“水饮所作”抽去，削足适履，改过从已，岂不误人乎！

赵以德　心下，胃上脘也。胃气弱则所饮之水入而不消，痞结而坚。必强其胃，乃可消痞。白术健脾强胃，枳实善消心下痞，逐停水、散滞血。

尤在泾　证与上同曰水饮者，所以别于气分也。气无形，以辛甘散之，水有形，以苦泄之。

张路玉　枳术二味开其痰结，健其脾胃，而阳分之邪解之自易易耳，人但知枳实太过，而用白术和之，不知痰饮所积，皆由脾不健运之故，苟非白术豁痰利水，则徒用枳实无益耳。

《全生指迷方》若心下盘旋，欲吐不吐，由饮癖停留不散，枳术汤主之。

^[1] 跗，脚面。它原书写的是月旁胕，古同“跗”，足。

【罗按】风水，中风证合水病，故见中风之脉浮、恶风、骨节疼痛，中有水者，当见身重；皮水者，水在皮中不在表也，一身面目俱肿，四肢尤甚，不恶风者，知水不在表，不渴者，水在里，脉浮，故知当从汗解；《三因极一病证方论》卷十四，将心水、肝水、肺水、脾水、肾水、胆水、大肠水、膀胱水、胃水、小肠水等十水称为正水。言水在脏腑之内，于水道中激动于肺，故自喘。《圣世总录》云：论曰：肿从内起，坚块，四肢游肿，名为石水，其根在膀胱。盖肾主水，与膀胱合。“膀胱者，州都之宫，津液藏焉，气化则能出矣”。今肾虚则膀胱气弱，膀胱气弱，则不能化气，而隐滞不通，水液停结于脐腹间，故其证胸腹鼓满，按之如石，胁下胀痛，其脉沉迟，身体发热，四肢头面皆肿也。黄汗者，水与热结，热郁于内，必发热，其证胸满，四肢头面肿。“久不愈，必致痈脓”，热郁过久而不发，必变痈脓。不要理解痈脓是一件坏事，它是通过痈脓的方式进行排热毒。

《金鉴》风水得之内有水气，外感风邪，风则从上肿，故面浮肿，骨节疼痛，恶风，风在经表也。皮水得之内有水气，皮受湿邪，湿则从下肿，故跗浮肿，其腹如鼓，按之没指，水在皮里也，非风邪，故不恶风，因水湿故不渴也。其邪俱在外，故均脉浮，皆当从汗从散而解也。正水水之在上病也，石水水之在下病也；故在上则胸满自喘，在下则腹满不喘也。其邪俱在内，故均脉沉迟，皆当从下从温解也。黄汗者，汗出蘖汁色也，其脉沉迟，藏内有寒饮；身发热者，经外有伏热。寒饮故胸满，四肢头面浮肿；伏热若久不愈，故必致痈脓也。由此推之，可知黄汗是内饮外热，蒸郁于中，从土化而成也。以黄汗而列水病之门者，亦因水之为病而肿也。

周扬俊　石水者，乃水积小腹，胞内坚满如石。《内经》曰：阴阳结邪，阴多阳少，名曰石水。又曰：肾肝并沉为石水。注曰：肝脉入阴，内贯小腹，肾脉贯脊中，络膀胱，两脏并藏，气熏冲脉，自肾下入于胞，今水不行，故坚而结，然肾主水，水冬冰，水宗于肾，肾象水而沉，名曰石水，因水积胞内，下从足手少阴上逆于肺而为喘。《巢氏病源》：石水者，引两胁下胀痛，或上至胃脘则死，看来上条虽同为石水，与此条少异，此偏于肾气多，肾为阴，阴主静，故病只在下而不动，彼则偏于肝气多，肝为阳，主动，故上行克胃脘也。黄汗者病水，身黄汗出如柏汁，自后条诸证各有所致，其因不一，大抵黄色属土，由阳明胃热，故色见于外，今之发热胸满，四肢头面肿者，正属足阳明经脉之证也。热久在肌肉，故化痈脓，若巢氏云，疸水因脾胃有热，流于膀胱，小便涩而身面大黄，腹满如水状，此亦黄汗之一也。

程林　风水与皮水相类属表，正水与石水相类属里。但风水恶风，皮水不恶风，正水自喘，石水不自喘为异耳！

尤在泾　风水水为风搏，因风而病水也。风伤皮毛，而湿流关节，故脉浮恶风，而骨节疼痛也。皮水水行皮中，内合肺气，故其脉亦浮，不兼风，故不恶寒也。其腹如鼓，即《内经》谓“整整然不坚”之意。以其病在皮肤，而不及肠藏，故外有胀形，而内无喘满也。水在皮者，宜从汗解，故曰：当发其汗。正水肾藏之水自盛也。石水水之聚而不行者也。正水乘阳之虚，而浸及上焦，故脉沉迟而喘。石水因阴之盛而结于少腹，故脉沉腹满而不喘也。黄汗汗出沾衣如蘖汁，得之湿热交病，而湿居热外，其盛于上而阳不行，则身热胸满，四肢头面肿，久则浸及于里而荣不通，则逆于肉里而为痈脓也。

【注】^[1] 痂癞，在头上长出如痂的东西，一片一片的，会走的一种病。

【联系条文】味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄；咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄。荣气不通，卫不独行，荣卫慎微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷。假令发热，便为历节也。

【罗按】仲景曰：“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄”，此泄者，是肝虚于内，而受风邪，故曰“泄风”。这一条，描述风邪中人有不同的情况。脉浮而洪，洪即大也，此为气强，风气相搏，肝经受病，则变瘾疹，痂癞；肝虚于前，中于风邪则为泄风；风水相搏，身体洪肿，所以汗出乃愈者，如仲景云：“腰以上肿者，发汗乃愈”；风水者，其脉浮，恶风；不恶风者为皮水；“小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗”，这句恐有缺失，文义不连贯。高学山却有新见解，他说，疾病是有发展，从开始到成病。他说，这是黄汗之初，未成黄汗之时。

按我之认识，隐疹这类疾病，应该是有二个条件：一是血液中的汗液不能正常分离排出，它是有汗出，而是代谢物不能正常分离排出，有分离、排出的二个动作，这是古人所说的“汗出不澈”；二是血液中的代谢产物过高，并已经积累在皮肤表面。治疗的方向就是排出血液中的代谢产物，所以“发汗乃愈”。发汗是排毒最近的方法，当然，它的本质不是发汗，而是恢复排汗排泄的皮肤功能。

泄风是与肝相关的，就是肝的疏泄功能失职，血液中的毒素不能通过肝进行消化，进入血液，加上在表的皮肤排泄功能失职，故变痒而伤于皮肤，变成痂癞，所以治疗方向是治肝兼解表发汗。

高学山　“小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗”。“身肿而冷，状如周痹，此云黄汗之病，身体肿，发热汗出而渴”。后又云“剧者不能食，身疼重，小便不利”。何前后之不侔也。岂新久微甚之辨欤，夫病邪初受，其未郁为热者，则身冷，小便利，口多涎，其郁久而热甚者，则身热而渴，小便不利，亦自然之道也。

《金鉴》六脉俱浮而洪，浮则为风，洪则为气。风气相搏之病，若风强于气，相搏为病，则偏于荣，故为隐疹，身体为痒，痒者肌虚，为风邪外薄故也。名曰泄风，即今之风燥疮是也，故日久不愈，则成痂癞。痂癞，疥癣、疠癞之类是也。若气强于风，相搏为病，则偏于卫，故为水气，难以俯仰，即今之支饮喘满不得卧也。若风气两相强击为病，则为风水，故通身浮肿也。以上诸证皆属肌表，故当发汗，汗出乃愈也。风水无汗，当以越婢汤发汗，若汗出恶风则为表阳虚，故加附子也。若不恶风，小便通利，非表阳有寒，乃上焦有寒也，上焦有寒，惟兼病水者，则其人口内必多生涎沫也。

尤在泾　风，天之气；气，人之气，是皆失其和者也。风湿相搏，风强则气从风而浸淫肌体，故为瘾疹；气强则风从气而鼓涌水液，故为水；风气并强，两相搏击，而水液从之，则为风水；汗之则风去而水行，故曰：汗出乃愈。若恶风者表虚也，不恶风而小便通利者，以上焦有寒不能约束津液，故其口多涎也。

曹颖甫　水气一证，惟风水为轻，大要为外风束缚而汗出不澈，轻则为风湿，重即为风水，覆杯水于坳堂，但觉其沾渍耳，累进而增益之，则泛而溢矣，病属太阳之表，故脉浮，骨节竣痛，恶风与风湿略相似，此积湿成水之明证，尽气与水相为变化，沔与湿相为虚实，水液由脾阳运输为胸中阳热蒸化，当由皮毛外泄成汗，故水之未成者为气，一受外邪，毛孔闭塞，其气即停阻不行，故气之渐寒者为水，但此证初起水气未甚，风薄于外，气抗于里，脉乃浮洪，风淫于外，毛孔之汗不泄，则结于皮外而成瘾诊，于是遍体痒不能忍，则搔以泄之，久而不愈遂成痂癞，与疥相类，此风甚湿轻之证，亦卫气微弱不能作水之证也。

夫卫气微弱，中含水分不足，遇风气夺则为湿，卫气强盛，中含水分过多，遇风气夺则为水，湿则仅留表分为疹，为痒，水则流注皮中，内及胸腹肿胀喘满，难以免仰，风邪一日不解，则水气一日不去，故曰汗出乃愈。

但仲师所言汗出乃愈者合前证言之，非专指已成水病者言之也。虽然风水之体肿实与黄汗相似，风水属卫，宜解表固当用麻黄以发汗，黄汗属营，宜解肌，即不当用麻黄，辨此者，要以恶风不恶风为标准，风水起于外感，病原与中风同，故恶风，黄汗不由外感，病原与中风异，故不恶风，加以小便通利，上焦有寒，其哆涎，所以小便利者外无风邪以吸之，内无粘滞之湿以阻之也。所以上焦有寒，其口多涎者，黄汗始病，营热为寒水所变，胸膈无阳热之化也。此黄汗别风水之大略也。

《金鉴》此承上条，详申风水之证脉也。寸口脉沉而滑，中有水气之诊也；面目肿大，中有水气之证也。有寒者，其脉沉迟，则为石水也。有热者，其脉沉滑，名曰风水也；视其人之目胞上微拥似蚕，如新卧起之状，人迎颈脉动甚，时咳，按其肿之手足，陷而不起者，皆风水之证也。

赵良　《内经》云：脉沉曰水，脉滑曰风，面肿曰风，目肿如新卧起之状曰水，颈脉动，喘咳曰水。又肾风者，面跗庞然，少气时热，其有跗肿者，亦曰本于肾，名风水。皆出《内经》也。

程林　沉者就下之性，滑者流衍之象，故沉滑者，中有水也。面肿曰风，风郁于经则热，故面跗肿大有热，名曰风水。《内经》曰：诸有水者微肿，先见于目下也。水者阴也，目下亦阴也，腹者至阴之所居，故水在腹者，必使目下肿也。颈脉人迎脉也，水邪干土，则颈脉动，水之本在肾，水之标在肺，故时时咳也。以手按其腹，随手而起，此属水胀，如按水囊者，必随手而起。今风水搏于手足，跗属肌肉之间，按而散之，猝不能聚，故陷下而不起也。

【联系条文】风水，其脉浮，浮为在表，其人能食，头痛汗出，表无他病，病者言但下重，故从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸，防己黄芪汤主之。

【病因与病机】表虚于外，湿困于表。

【辩证要点】脉浮、身重、汗出恶风、身有肿，腰脚浮肿，上轻下重，一身尽重，四肢少力，关节疼痛不能屈伸，麻木。

《金鉴》此承上条风水，详申其证，以明其治也。风水之病，外风内水也。脉浮恶风者风也，身重肿者水也。汗出表虚，故用防己黄耆汤，固表以散风水也。若腹痛加芍药、甘草以调中也。

赵以德　此证风湿，皆从表受之。其病在外，故脉浮汗出。凡身重，有肌肉萎而重者，有骨萎而重者。此之身重，乃风湿在皮毛之表，故不作疼，虚其卫气而湿者为身重。故以黄芪实卫，甘草佐之，防己去湿，白术佐之。然则风湿二邪，独无散风之药何耶。盖汗多知其风已不留，以表虚而风出入其间，因之恶风尔，惟实其卫，正气壮则风自退，此不治而治者也。

尤在泾　风湿在表，法当从汗而解，乃汗不待发而自出，表尚未解而已虚，汗解之法不可守矣。故不用麻黄出之皮毛之表，而用防己驱之肌肤之里。服后如虫行皮中，及腰下如冰，皆湿下行之征也。然非芪、术、甘草焉能使卫阳复振，而驱湿下行哉。

【按】本方原书分、两煎法乖制，今据《千金方》改正。

《神农本草经》防己味辛，平。主治风寒，温疟，热气，诸痫，除邪，利大小便。一名解离。

《名医别录》防己，味苦，温，无毒。主治水肿，风肿，去膀胱热。伤寒，寒热邪气。中风，手脚挛急。止泄，散痈肿恶结。诸蜗疥癣，虫疮。通腠理，利九窍。文如车辐理解者良，生汉中，二月八月采根，阴干。（殷孽为之使，杀雄黄毒，恶细辛，畏萆薢）。

钱天来　脉浮汗出恶风，似乎风邪在表，应用桂枝。而仲景又侦知其卫气已虚，皮肤不密，毛孔不闭，所以汗出恶风，乃湿家之表虚者。故用防己利水，以黄芪固表，白术、甘草燥湿补中而已。皆因其表气已虚，卫阳不固，并微似汗之，桂枝亦不轻用矣，非用意渊深而能制方若是耶。

《和剂局方》防己黄芪汤治风湿相搏，客在皮肤，一身尽重，四肢少力，关节疼痛。时自汗出，洒淅恶风，不欲去衣。及治风冷客搏，腰脚浮肿，上轻下重，不能屈伸。（即本方）

《医方集解》防己黄芪汤治诸风诸湿，麻木身痛。

【防己黄芪汤治疗双下肢浮肿的老人】尤阳春

十多天前，一老人 82 岁，来到科室，查体，双下肢凹陷性水肿，水肿的范围已经蔓延到足踝上下，伴随的症状，还有咳嗽，咳痰，夜间加重，口渴，以及汗出。

好在老人的脉基本正常，有点紧。经过一系列的检查，发现肝肾功能，心脏功能都正常，尿常规有两个潜血，其余都基本正常。

除了按照常规的治疗，比如在水肿的足背，行电针加艾灸治疗外，这重用下面经方金匮的黄芪防己汤来处理：

黄芪 30　白术 12　甘草 10　茯苓 30　防己 10　地龙 10　麻黄 6　杏仁 9

伤寒曰：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛加芍药”。

因为脉紧，远方，我加了一次细辛 3 克，因为有夜间咳嗽，远方合了三拗汤，就这样，吊针也没打，针灸。配合中药，很顺利，在入院第三天，水肿渐渐消退，5 天的时候，全部消失。同时，夜间咳嗽也明显的得到缓解，几乎不咳嗽了。

《金鉴》脾胀之“脾”字，当是“肺”字，是传写之虞。发汗即愈之下，当有前条“越婢加术汤主之”七字。罗按：《金匮玉函经二注》直接为肺胀。

太阳病，谓头痛发热恶风也。脉浮而紧，似伤寒也，伤寒法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸，面目浮肿，其人不渴，非伤寒也，乃风水也，发汗汗出即愈也。若愈后而恶寒者，此为过于发汗，极虚得之，当补表阳，自可愈也。有是证渴而不恶寒，似传里也，但跗浮肿，其腹如豉，乃皮水也。有是证胸中窒反聚痛，不能食，暮躁不得卧，似里实也；但身肿而冷，麻木如痹，此为欲作黄汗也。痛在骨节，似伤寒也，但其状如水肿，咳喘不渴，此为肺胀也。以上四证，皆初病皮毛，状类伤寒，故均以越婢加术汤主之，发汗即愈也。若渴而下利，小便数者，则津液已夺，故不可发汗也。

赵良　脾胀恐是“肺”字之误。《灵枢·经》云：肺是动则病，肺胀满膨膨而喘咳也。

魏荔彤　其状如肿者，按其手足，未至陷而不起，故曰如肿，似肿而实非肿也。

尤在泾　太阳有寒则脉紧，骨疼有湿则脉濡，身重有风则脉浮、体酸，此明辨也。今得伤寒脉，而骨节不疼，身体反重而酸，即非伤寒，乃风水外胜也。风水在表而非里，故不渴，风固当汗，水在表者，亦宜汗，故曰：汗出即愈。然必气盛而实者，汗之乃愈，不然则其表益虚，风水虽解，而恶寒转增矣，故曰：恶寒者，此为极虚发汗得之。若其渴而不恶寒者，则非病风而独病水，不在皮外，而在皮中，视风水为较深矣，其证身肿而冷，状如周痹。周痹者，寒湿痹其阳也，皮水为水气淫于肤也。胸中窒不能食者，寒袭于外，而气窒于中也。反聚痛，暮躁不得眠者，热为寒郁，而寒甚于暮也，寒湿外淫，必流关节，故曰：此为黄汗，痛在骨节。其咳而喘不渴者，水寒伤肺，气攻于表，有如肿病，而实同皮水，故曰：发汗则愈。然而诸病若渴而下利，小便数者，则不可谓水气当汗而概发之也。仲景丁宁之意，岂非虑人之津液先亡也哉！

或问：风水外证骨节疼，此云骨节反不痛，身体反重而酸；皮水不渴，此云渴何也？曰：风与水合而成病，其流注关节者，则为骨节疼痛；其浸淫肌体者，则骨节不疼，而身体酸肿，由所伤之处不同故也。皮水不渴者，非言皮水本不渴也，谓腹如胁而不渴者，病方外盛而未入里，犹可发其汗也，此所谓渴而不恶寒者，所以别于风水之不渴而恶风也。

《金鉴》此又承上条风水，互详其证而变其治也。风水之邪，全在表而不在里，故恶风一身悉肿，脉浮不渴也。初本无汗，身无大热，续自汗出而不恶风寒，表不虚也，故用越婢汤以发之。若恶风甚者，表阳虚也，前方加附子一枚，以补其在表之阳也。

曹颖甫　犹是风水之证，恶风脉浮与前证同，惟身重则病在肌肉，一身悉肿，则病在皮毛不渴，则胃中无热，续自汗出者，风主疏泄故也。但风为阳邪，当得发热，观中风证便知今病者无大热而但有微热，则皮毛不开，阳气不得发越之象，故用越婢汤，内扶脾阳，外开皮毛肌腠，使风随汗液外解，而其肿自消，所谓因势利导也。

周扬俊　荣，阴也。水亦阴也。卫，阳也。风亦阳也。各从其类，水寒则伤荣，风热则伤卫，脾乃荣之本，胃乃卫之源。荣伤，胃即应而病，脾病，则阴自结，不与胃和以行其津液，胃病，则阳自壅，不与脾和以输其谷气，而荣卫不得受水谷之精悍，故气自削，不肥腠理恶风，不充分肉皮肤，唯邪自布，故一身悉肿，其脉浮者，即首章水风脉浮是也。续自汗出者，为风有时开其腠理也。无大热者，只因风热在卫，而卫自不成其热也。不渴者，以内无积热，外无大汗，其津液不耗，故不渴也。用越婢汤主之。与前条所谓里水脉沉者相反，何亦用是方治之乎，盖里水为脾之三阴结而化水，不得升发，故用是汤发之。此证表虚恶风续自汗出者，亦欲发中焦之谷气，以输荣卫。东垣云：上气不足，推而扬之。

是二证虽有表里之分，皆当发越脾气，以一汤治，或曰：麻黄能调血脉，开毛孔皮肤，散水寒，石膏解肌退风热，今不言药，而云发越脾气以愈病，何也。曰仲景命方，如青龙、白虎，各有所持，岂越婢而漫然，天人万物，气皆相贯，邪之感人，必客同类，当假物之同类者以祛之。则用力少而成功多，非惟祛之而已，且能发越脾气，无一味相间，岂非仲景有意于名方哉，夫五脏各一其阴阳，独脾胃居中而两属之。脾主阴而胃主阳，自流利者言之。土固五行之一，自生成者言之。则四气皆因土而后成故万物生于土，死亦归于土，然土不独成四气，土亦从四维而后成，不惟火生而已，故四气有水之阴，即应于脾，风热之阳，即应于胃，饮食五味寒热，凡入于脾胃者亦然，一有相干，则脾气不和，胃气不清，而水谷不化其精微，以荣营卫而实阴阳也。然甘者土之本位，脾气不清，清以甘寒，要而行之。必走经脉，要而合之。必通经隧，经隧者，脏腑相通之别脉也。是故麻黄之甘热，自阴血走手足太阴经达于皮肤，行气于三阴，以去阴寒之邪，石膏之甘寒，自气分出走手足阳明经，达于肌肉，行气于三阳，以去风热之邪，用其味之甘以入土，用其气之寒热以和阴阳，用其性之善走以发越脾气，更以甘草和中，调其寒热缓急，二药相合，协以成功，必以大枣补脾中之血，生姜之辛，益胃中之气，恶风者阳虚故加附子以入阳，风水者，则加白术以散皮肤间风水之气，发谷精以宣荣卫，与麻黄、石膏为使，引其入土也。越婢之名，不亦宜乎。

【越婢汤咽部红肿疼痛医案】娄绍昆

杜某，男，30 岁，半年前始出现咽痛、身冷、微咳。以外感治疗，出现眼脸浮肿，头痛，热减而诸症未已。近症：咽部红肿疼痛，面目稍有浮肿，头痛头晕，身热恶风，口渴，汗多，小便黄少，舌苔白，脉弦数，腹诊未发现异常。诊为太阳阳明合病，投白虎加桂枝汤 3 帖，并在两手少商穴针刺出血。

三天后，杜某来复诊，脉症依然不变，咽痛更加厉害。我感到大感不解，详细询问临床表现，希望寻找到他的特征性症状。诊察之后，果然不出所料。他说，体温基本在 37.5C 左右波动，理化检查没有异常，但是自我感觉特别不适，畏寒多汗，若多盖被子、多穿衣服就会汗流满面，若轻衣薄被就恶寒恶风而喷嚏不止。他的这些病情，使我想起了汤本求真《皇汉医学·越婢汤方》中转引汉方家华冈青州氏在《青州医谈》里的一个治验。华冈青州氏因完成了世界首例全身麻醉手术而获盛名，成为日本外科医学的奠基者。他在书中写道：“伤寒多汗憎寒，若近衣被则漏汗不止，去衣被则憎寒不可忍，数日不止，遇此证而内热如此甚者，宜越婢汤。”杜某虽然咽痛不止，半年来清热解毒消肿的药物用了不少，然而不见疗效。如今全身症状与华冈青州氏所述类似，丁是我就投以越婢汤三帖。患者服了第一帖后就感觉良好，咽部疼痛顿挫，这是梦寐以求的事。三帖后诸症全部消失，停药一周病情没有反复，我得知后心里甚是高兴。

当我把杜某咽痛治愈的经过告诉张丰先生时，他也为我的诊治成功而高兴。接着他对我讲述了越婢汤的原文：《水气病脉证并治》云：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”此条文中的“不渴”与“无大热”我认为应该结合临床实践理解为口渴、有热，尾台榕堂先生就是持这个意见的。越婢汤有麻黄而无桂枝，它是麻杏甘石汤的变方，治疗咳喘的效果不如麻杏甘石汤，但是却寒热、消浮肿、治咽痛的效果却占优势。这两个方剂都是麻黄与石膏同用，相差无几。仔细比较，麻杏石甘汤的麻黄之量仅为越婢汤的三分之二，其方证的差异就可得以道说。

越婢汤治疔咽痛的记载。中国古代医师大概都会这样使用，后来反而失传了。元代著名诗人方回先生因为饮酒太多，而患头部与咽喉部疮疡，项、颊、颧、咽喉等部位都肿痛不已，后来就是被越婢汤治愈的。这次病痛刻骨铭心，所以大病初愈后，他赋诗一首，流传至今。《数日项颊颧咽肿痛发中有疮》我就把它轻轻地朗读了出来：“有生必死理之常，酒到何为不举觞。未问刘伶坟上土，何妨张咏鬓边疮。叔和解诀行尸脉，仲景工言越婢汤。知命吾当谢医药，服膺参也战兢章。”

“叔和解诀行尸脉”张丰说：“叔和解诀”是指《王叔和脉诀》，一般人认为这是一部六朝高阳生托名王叔和的脉学著作。“行尸脉”，《注解伤寒论·平脉法》云：“脉病，人不病，名曰行尸。”指病情乖张凶险。

【越婢汤治水肿医案】张锡纯

一妇人，年四十许，得水肿证。其脉象大致平和，而微有滑数之象。俾浓煎鲜茅根汤饮之，数日病愈强半。其子来送信，愚因嘱之曰：有要紧一言，前竟忘却。患此证者，终身须忌食牛肉。病愈数十年，食之可以复发。孰意其子未返，已食牛肉。且自觉病愈，出坐庭中，又兼受风，其证陡然反复，一身尽肿，两目因肿甚不能开视。愚用越婢汤发之，以滑石易石膏（用越婢汤原方，常有不汗者，若以滑石易石膏则易得汗）。一剂汗出，小便顿利，肿亦见消。再饮白茅根汤，数日病遂痊愈。（《医学衷中参西录》）

【越婢汤治风水一身悉肿医案】

张妇病一身悉肿，卧床拥被，紧闭门窗，恶风殊甚。自汗出而肿不消，病风水无疑。因思《金匮要略·水气篇》曰：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”祖父按法而治，效如桴鼓。处方：麻黄一两二钱（40g），石膏一两半（50g），甘草四钱（12g），生姜六钱（20g），大枣十二枚。麻黄先煎去浮沫，内诸药同煎，分温三服。（《四川名家经方实验录》）

【越婢汤原方加西药阿司匹林治风水肿伴痰涎喘促】张锡纯

马朴巨，辽宁大西关人，年五旬，业商，得受风水肿兼有痰证。病因：因秋末远出，劳碌受风遂得斯证。证候：腹胀，周身漫肿，喘息迫促，咽喉膺胸之间时有痰涎堵塞，舌苔淡白，小便赤涩短少，大便间日一行，脉象无火而微浮。拟是风水，当遵《金匮》治风水之方治之。处方：

生石膏一两（捣细）　麻黄三钱　甘草二钱　生姜二钱　大枣四枚（擘开）　西药阿司匹林三分

共药六味，将前五味煎汤一大盅，冲化阿司匹林，温服，被覆取汗。方解：此方即越婢汤原方加西药阿司匹林也。当时冬初，北方天气寒凉，汗不易出，恐但服越婢汤不能得汗，故以西药之最善发汗兼能解热者之阿司匹林佐之。

复诊：将药服后，汗出遍体，喘息顿愈，他证如故，又添心中热渴，不思饮食。诊其脉仍无火象，盖因痰饮多而湿胜故也。斯当舍脉从证，而治以清热之重剂。处方：

生石膏四两（捣细）　天花粉八钱　薄荷叶钱半

共煎汤一大碗，俾分多次，徐徐温饮下。

三诊：将药服后，热渴痰涎皆愈强半，小便亦见多，可进饮食，而漫肿腹胀不甚见轻。斯宜注重利其小便以消漫肿，再少加理气之品以消其腹胀。处方：

生石膏一两（捣细）　滑石一两　地肤子三钱　丈菊子三钱（捣碎）　海金沙三钱　槟榔三钱　鲜茅根三钱

共煎汤一大盅半，分两次温服下。丈菊，俗名向日葵，究之向日葵之名当属之卫足花，不可以名丈菊也。丈菊子，《本草纲目》未收，因其善治淋疼利小便，故方中用之。效果：将药煎服两剂，小便大利，肿胀皆见消，因将方中石膏、滑石、槟榔皆减半，连服三剂，病痊愈。

【越婢汤治风水一身悉肿】张锡纯

邑北境常庄刘氏妇，年过三旬，因受风得水肿证。病因：原系农家，时当孟夏，农家忙甚，将饭炊熟，复自馌田间，因做饭时受热出汗，出门时途间受风，此后即得水肿证。证候：腹中胀甚，头面周身皆肿，两目之肿不能开视，心中发热，周身汗闭不出，大便干燥，小便短赤。其两腕肿甚不能诊脉，按之移时，水气四开，始能见脉。其左部弦而兼硬，右部滑而颇实，一息近五至。诊断：《金匮》辨水证之脉，谓风水脉浮，此证脉之部位肿甚，原无从辨其脉之浮沉，然即其自述，谓于有汗受风之后，其为风水无疑也。其左脉弦硬者，肝胆有郁热也，其右脉滑而实者，外为风束胃中亦浸生热也。至于大便干燥，小便短赤，皆肝胃有热之所致也。当用《金匮》越婢汤加减治之。

【处方】

生石膏一两（捣细）　滑石四钱　生杭芍四钱　麻黄三钱　甘草二钱　大枣四枚（擘开）　生姜二钱　西药阿司匹林一丸

中药七味，共煎汤一大盅，当煎汤将成之时，先用白糖水将西药阿司匹林送下，候周身出汗（若不出汗仍可再服一丸），将所煎之汤药温服下，其汗出必益多，其小便当利，肿即可消矣。复诊：如法将药服完，果周身皆得透汗，心中已不发热，小便遂利，腹胀身肿皆愈强半，脉象已近和平。拟再治以滋阴利水之剂以消其余肿。处方：

生杭芍六钱　生薏米六钱（捣碎）　鲜白茅根一两

药共三味，先将前二味水煎十余沸，加入白茅根，再煎四五沸，取汤一大盅，温服。效果：将药连服十剂，其肿全消，俾每日但用鲜白茅根一两，煎数沸当茶饮之，以善其后。或问：前方中用麻黄三钱原可发汗，何必先用西药阿司匹林先发其汗乎？

答曰：麻黄用至三钱虽能发汗，然有石膏、滑石、芍药以监制之，则其发汗之力顿减，况肌肤肿甚者，汗尤不易透出也。若因其汗不易出，拟复多加麻黄，而其性热而且燥，又非所宜。惟西药阿司匹林，其性凉而能散，既善发汗又善清热，以之为麻黄之前驱，则麻黄自易奏功也。或问：风袭人之皮肤，何以能令人小便不利，积成水肿？答曰：小便出于膀胱，膀胱者太阳之腑也。袭人之风由经传腑，致膀胱失其所司，是以小便不利。麻黄能祛太阳在腑之风，佐以石膏、滑石，更能清太阳在腑之热，是以服药汗出而小便自利也。况此证肝中亦有蕴热，《内经》谓“肝热病者小便先黄”，是肝与小便亦大有关系也。方中兼用芍药以清肝热，则小便之利者当益利。至于薏米、茅根，亦皆为利小便之辅佐品。汇集诸药为方，是以用之必效也。

《金鉴》此承皮水互详其证，以明其治也。皮水之病，是水气相搏，在皮肤之中，故四肢聂聂胁动也，以防己茯苓汤补卫通荣，祛散皮水也。

沈明宗　此邪在皮肤而肿也。风入于卫，阳气虚滞，则四肢肿，经谓结阳者肿四肢，即皮水也。皮毛受风气虚而肿，所谓水气在皮肤中，邪正相搏，风虚内豉，故四肢聂聂而动，是因表虚也。盖三焦之气，同入膀胱，而行决渎，今水不行，则当使小便利而病得除。故防己、茯苓除湿而利水，以黄耆补卫而实表，表实则邪不能容，甘草安土而制水邪，桂枝以和荣卫，又行阳化气而实四末，俾风从外出，水从内泄矣。

【金匮对照】里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假令小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。

【对照条文】病历节，疼痛，两足肿，大小便不利，脉沉紧者，甘草麻黄汤主之；脉沉而细数者，越婢加白术汤主之。

【病因与病机】甘草麻黄汤证：有水在表无热，为阳气阻郁；越婢加术汤证：有水有热。

【辩证要点】甘草麻黄汤证：一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，无汗；越婢加术汤证：一身面目黄肿，其脉沉，小便利，发热汗出。

《金鉴》皮水表虚有汗者，防己茯苓汤固所宜也。若表实无汗有热者，则当用越婢加术汤。无热者，则当用甘草麻黄汤发其汗，使水外从皮去也。

赵以德　《内经》曰：三阴结之水。三阴乃脾、肺、少阴肾也。盖胃为五脏六腑之海，十二经皆受气焉。脾为之行津液者，脏腑经络必因脾乃得禀水谷气。今脾之阴不与胃之阳和，则阴气结伏，津液疑聚不行而关门闭矣。关闭则小便不利，不利则水积，积则溢面目一身。水从脾气所结不与胃和，遂从土色发黄肿。结自三明。故曰里水，其脉沉也。

魏念庭　里水者，即正水也。腹里有水，一身面色尽黄，皮肿；诊之脉沉，水积里中而形著于外矣，其人小便应不利，盖利则不致病水。今既里有水而漫无出路，所以为水病，用甘草麻黄汤益中气、散风湿也。为水气在内。无热可挟，而风寒之亦郁于表者，出治也。夫正水原无发汗之治，所以用越婢加术汤者，以正水而脉沉，为正水正病，一身面目黄肿为正水加兼风水之兼病也。

高学山　水者，谓水从肠胃，及肝肾之正水、石水发根，水势内大，而弥漫于外者，与风水、皮水之外虚而招水者不同，故曰里水也。

一身面目黄肿，言一身以至面目，从下而上肿也。沉则内应于脉，小便不利，则外应于症，故令积水于内，而浮泛于外耳。若一身面目黄肿，假令小便自利，此必曾因汗、吐、下，以亡其津液，故令各吸其水以自润，因致渴而病水者，盖谓责在干处，吸饮而渴，故令黄肿，不宜责在小便矣。

主本汤者，卫不虚，而水邪又实其营分，故君麻黄，泄汗以泄水也。水积汗闭，必有淤热，此发黄之根蒂，且虞麻黄发越太猛，故佐辛凉镇坠之石膏者，一举而两得也。虽曰里水，其头已经上泛外鼓，而至一身面目，则其在上在外之标病为急，故佐守中之甘草，托之上行外出之义，然后以辛温之生姜，以行其阳，以甘润之大枣、滋其液，则虽汗、而于气血无所损伤矣。此仲景主越婢之深意也。

至于水之为性，既去而犹有余湿者，常也。重加理脾培土之白术者，譬之荡寇之兵在前，而扫除窜匿，抚绥流亡，却收功于和平敦浓之后军耳，但细按本方，以之主小便自利一症，允为的对，若上段之候，本文既曰里水，又曰小便不利，故令病水，汤意却全是治表，全是发汗，并无利小便之品，若谓此方单主后段之症，而后文二十七条，又明明说出专主里水，不几疑此方之或少漏耶，不知气闭于上与外，则水提于内与下，汗疏而小便自利之理，不观水铛之气眼乎，按之。则明有水道，而咽不流，指起即下注者，是其义也。仲景真格致之入微者乎，旧注谓此汤，当在故令病水之下，粗似近理，细按之。而自知其谬矣。

【方解】本方重用麻黄发表出汗，外行水气，益以甘草和中，且缓麻黄辛温燥烈之性。二药相伍，使水气从汗而解。

高学山　水火而上注，且卫气自密，包水而不汗者，则可径性任麻黄，而不必以石膏镇其发越，但用甘草托之、缓之，而已足矣。故亦主之也。

【甘草麻黄汤治急性肾炎之脸睑部出现浮肿】顾正龙

风水王某，男 3 岁，1983 年 10 月 27 日由儿童医院转来本院。患儿 1 周前发热，咽痛经治疗热退，因汗出过多，其母用凉毛巾揩之，次日下午，患者脸、睑部出现浮肿，到某医院确诊为急性肾炎。用西药效微，转本院中医诊治。症见睑为卧蚕，全身浮肿，头面、下肢尤甚，其睾丸肿大如小杯，尿 2 日来几闭，不欲饮食，呼呼作喘，《金匮》云“气强则为水”，“风气相击”，治以：

麻黄 15g　甘草 15g

水煎，频频而少喂。患儿家长每 10 分钟喂一勺，半剂尽，尿道口淋滴尿液，半小时后，第一次排尿（300ml），又隔 45 分钟，第二次排尿（700ml），此时喘促减，余嘱尽剂，夜间服 5~6 次，次日清晨，其肿大消，身渍渍汗出，该培土利湿剂善后。（中医药研究）

【临证提要】本方证以水湿浸渍于肌里，阳气郁阻为主要病机。主要症见：皮水无汗，口不渴，小便不利，苔白滑，脉沉。麻黄能上宣肺气，下伐肾邪，外发皮毛之汗，内驱脏腑之湿，故仲景于水气病用之为主药。

【自用甘草麻黄汤治牙周脓肿】黄煌

上周，我的牙周脓肿又发作了，连续两天服用附子理中丸。上周三开始，右边的下磨牙龈漫肿无头，疼痛绵绵遍及左侧头部，牙齿浮出，说话不小心咬到，便痛得钻心，右腮肿，本来不白的脸皮变得暗红。周四晚上又逢喜事，喝点茅台酒，回家便更觉疲惫。我冲了点葛根汤颗粒便上床睡觉，但右侧面部无法着枕，两小时后身上依然滴汗全无。我想这不行，必须发汗！便起身，抓生麻黄一把，生甘草一撮，放铁锅内，嘱咐家人翻炒几下，然后放水煎煮数沸后递我。药液麻、涩嘴，我只喝两口。因牙痛齿浮，晚饭没吃啥，又进食热粥一碗，便盖被躺下。不久，心率加快，心搏颇强，脉约近百，迷迷糊糊睡去。至半夜，浑身出汗如水，衣被尽湿，但让我高兴的是，牙痛也大好，只是无睡意，直到凌晨方小睡片刻。晨起精神好，但见右腮肿依然，不过讲话和吃饭已经无大碍。去北京开会和在海口讲课均顺利。

我用的是中医外科的温散法，方是经方甘草麻黄汤。甘草麻黄汤方载《金匮要略》，药仅麻黄、甘草两味，治疗浮肿无汗者。后世用麻黄、甘草，炒至微黄，研为细末，每服 3 钱，用水盅半，锅内滚一大沸，温服后盖被，不使透风，汗出为度。可治疗诸风寒感冒头痛、疔疮初起、风痹不仁、手足麻木、皮肤癣等。因起效甚捷，方名走马通圣汤。牙周脓肿，在我身上是属于阴疽之类，用清热泻火往往无效。我服用过黄连上清丸，腹痛便溏，人反而不舒服；用附子理中丸则腹内温暖，全身舒服。不过，牙周脓肿光温中不够，还需要温散，麻黄不可少。甘草麻黄汤发汗甚灵，我的亲身试验可以见得。发汗是现象，温散是实质；发汗的背后，有全身机能的振奋，有头面部血液循环的加速，这些都有利于深部感染的控制和吸收。外科著名的治疗阴疽的阳和汤，就是这种思路。

【甘草麻黄汤治打喷嚏流清涕频发不止医案】张建荣

李某，男，58 岁，干部。2012 年 11 月 2 日初诊。因睡觉打呼噜而戴呼吸机，结果导致打喷嚏、流清涕频发不止。患者在其他诊所服用抗过敏药无效，又转服中药治疗亦无效，时已 20 余天，延余诊治。检查：舌淡苔薄，脉沉细滑，别无他恙。治宜散寒宣肺。方用甘草麻黄汤加味：

炙麻黄 6g　甘草 10g　荆芥 10g　辛夷花 10g　苍耳子 10g　白蒺藜 15g　夜交藤 15g　桔梗 10g

5 剂，水煎服。

2012 年 11 月 10 日复诊：服上药清涕明显减少。舌脉同前。续用上方加细辛 3g，再服 5 剂，病痊愈。

《千金方》越婢汤治风痹脚弱方：于本方中加白术四两，大附子一枚。

刘昆湘　仲景用越婢加半夏汤治肺胀。则知此方为治正水之主方也。加半夏者，以水饮来于胃，关于肺，降胃逆所以治本也；加白术者，水气郁于脾、渍于肺，除脾湿亦以治本也。

【越婢加术汤治腹水医案】胡希恕

龙某，男，47 岁，1964 年 8 月 6 日初诊：据述浮肿已年余，一个月来突然腹大，小便红赤短少，不能食，食则胀甚，下肢肿甚，按之凹陷，恶寒汗少，是时夏日，穿衣尚多，舌赤无苔，脉浮数。尿常规 RBC10~20，WBC1~3。诊属单腹胀腹水。表失畅达，里气郁结，故小便不利，停而为水。

麻黄三钱　生姜三钱　大枣三枚　生石膏一两半　苍术四钱（炙）　甘草二钱

三付。

【按】下肢肿甚，按之凹陷，恶寒汗少，穿衣多，脉浮数，予越婢加术汤治之。胡老讲：此证亦可用大青龙汤，但夏月以此方较为平稳。

【越婢加术汤治慢性肾炎全身水肿医案】胡希恕

于某，男，35 岁。初诊日期 1965 年 7 月 5 日。慢性肾炎已 2 年，曾住院治疗 3 个月未见明显疗效，出院求中医诊治。全身水肿，四肢乏力，腰痛，口不渴，尿蛋白在（+~+）波动，舌苔薄白根黄，脉沉弦。予以越婢加术汤加茯苓：

麻黄 18g　生石膏 45g　生姜 9g　大枣 4 枚（炙）　甘草 6g　苍术 12g　茯苓 9g

结果：上药服 3 剂，小便增多，水肿减轻，自感身轻有力，即自继服原方，连服 3 个月未更方，水肿全消，查尿蛋白（-）。

【解读赏析】方乃越婢汤加白术而成。白术乃脾家正药，健脾化湿是其专长，与麻黄相伍，能外散内利，祛一身皮里之水。本方治证，乃脾气素虚，湿从内生复感外风，风水相搏，发为水肿之病。方以越婢汤发散其表，白术治其里，使风邪从皮毛而散，水湿从小便而利。二者配合，表里双解，表和里通。

喻昌曾曰：“越婢汤者，示微发表于不发之方也，大率取其通调荣卫，麻黄石膏二物，一甘热一甘寒，合而用之，脾偏于阴则和以甘热，胃偏于阳则和以甘寒，乃至风热之阳，水寒之阴，凡不和于中土者，悉得用之，何也？中土不和，则水谷不化，其精悍之气，以实荣卫，荣卫虚，则或寒或热之气皆得壅塞其隧道，而不通于表里，所以在表之风水用之，而在里之水兼渴，而小便自利者，咸必用之，无非欲其不害中土耳，不害中土自足消患于方萌矣。”

赵良　“五藏各一其阴阳，独脾胃居中而两属之，故土不独成四气，土亦从四维而后成，不惟火生而已于是，四方有水寒之阴即应于脾，风热之阳即应于胃，饮食五味之寒热，凡入于脾胃者，亦然，一有相干，则脾气不和胃气不清，而水谷不化其精微，以行荣卫以实阴阳也，甘者土之本味，所以脾气不和，和以甘热，胃气不清，清以甘寒。”

麻黄之甘热走手足太阴经，连于皮肤，行气于三阴以祛阴寒之邪，石膏之甘寒走手足阳明经，达于肌肉，行气于三阳以祛风热之邪，既用其味甘以入土，用其寒热以和阴阳，用其性善走以发越脾气，更以甘草和中缓急，二药相协而成功，大枣之甘补脾中之血，生姜之辛益胃中之气，恶风者阳虚，故加附子以益阳，风水者则加术以散皮肤间风水，气发谷精以宣荣卫，与麻黄石膏为使，引其入土也，越婢之名不亦宜乎。喻氏所论，明析赵良之说，细剖其理，开悟后学。关于里水，有的注家认为是“皮水”之误，理由是越婢加术汤治外邪内饮，而里水当无外邪。实际这里的里水，是指水发自里，由于小便不利，因而病水，里有水饮，又见外邪在表，而呈外邪内饮之证，恰是肾炎常见的病在里而现外邪内饮证。这是肾炎常见的病证，并不是说里水就等于肾炎，肾炎在急、慢性发病过程中，可见到许多变证，出现许多方证。

临床对于肾炎的治疗关键不是病名，而是辨具体方证，如《金匮要略·水气病》第 20 条曰：“风水，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”第 21 条曰：“风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢加术汤主之。”两条都称风水，前者为表虚，后者为表实，因表虚实不同，治疗也就不同，前者固表利水，后者发汗利水；肾炎有急、慢之别，其症也变化多端，其适应方证也就很多，如四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，也为表虚里饮，为防己黄芪汤的适应方证；如腰背痛，四肢肿，头晕，心悸，病在半表半里，而呈血虚水盛，为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证；如病久阳衰出现四肢肿冷，小便不利，少腹不仁，呈阳衰水停，为八味丸方证……具体方证很多，要在临床上细辨。

胡先生认为，该方不但能改善临床症状，而且能改善肾功能，这种经验之谈，确非虚言。

【越婢加术汤治病四肢肿胀肌肉酸痛医案】刘渡舟

治溢饮案：吕某，男，46 岁。病四肢肿胀，肌肉酸痛已十几天，西医诊断为末梢神经炎。其人身体魁梧，面色鲜泽，但手臂沉重，抬手诊脉亦觉费力。按其手足凹陷成坑，而且身有汗但四肢无汗。舌质红苔腻，脉浮大。按溢饮证治疗。

麻黄 12g　生姜 9g　生石膏 30g　苍术 12g　大枣 7 枚（炙）　甘草 6g

2 剂。服药后四肢得微汗出，病证明显减轻，原方加桂枝、薏苡仁、茯苓皮等，又服 2 剂而愈。

案用越婢加术汤治疗溢饮证，是从张仲景用大青龙汤治溢饮中受到启示。大青龙汤去掉桂枝、杏仁就成为越婢汤。大青龙汤治疗风寒闭郁阳气的不汗出而烦躁，以不汗出为主，所以用桂枝、杏仁助麻黄以发表，表气得开则郁阳得发；越婢汤是治疗水与风合，一身悉肿的风水证，以身体肿胀汗出为主，用石膏配麻黄以清肺热，肺热清则治节行，通调水道而能运化水湿。因此，用越婢汤治溢饮，取法于大青龙汤而又不同于大青龙汤，病人身多汗而四肢无汗是辨证的着眼点，亦可参考。

【对照】渴而不恶寒者，此为皮水。小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。

【古本对照】小便不利，其人有水气在血分者，滑石乱发白鱼散主之；茯苓白术戎盐汤亦主之。

【病因与病机】水有水气在血分者。

【辩证依据】皮肤肿，小便不利，渴而不恶寒。

【罗按】按金鉴所言，“厥而”大概是“溃而”，我见过两例水肿在脚的老年妇人，确实溃而水出，这不是衍文，可能是传抄之虞。只是金鉴言：蒲灰散敷之，是外用之方，然方注又是内服之方。有另一条：小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。这一条是治小便不利的，所以必须内服，所以蒲灰散内服之剂明了。但是不是也能外用呢？，王雪华说内外可。溃烂而见脓。叶天士说“通阳不在温，而在利小便”，很有道理，阳气它不会自己走，还是得能过水液运输，小便不利，反映的是一个水液不运动的问题，利小便后，反映的是三焦津液流通的问题，很有见地。

古本说：其人有水气在血分者，故用滑石乱发白鱼散，明确指出这是血分病。

《金鉴》“厥而”二字，当是衍文。水在皮肤，浸淫日久，必然腐溃而出水也，当以蒲灰散敷之，以燥水也。无表里他证，小便不利而渴者，消渴水邪病也；小便不利不渴者，小便癃闭病也。主蒲灰散、滑石白鱼散者，蒲灰乱发血分药也，滑石白鱼利水药也，然必是水郁于血分，故并主是方也。观东垣以通关丸，治热郁血分之小便不利，则可知在血分多不渴也。主茯苓戎盐汤者，茯苓淡渗，白术燥湿，戎盐润下，亦必是水湿郁于下也。盐为渴者之大戒，观用戎盐则不渴可知也。

赵以德　厥者逆也，由少阴经肾气逆上入肺，肺与皮毛合，故逆气溢出经络，经络之血泣与肾气合化而为水。充满于皮肤，故曰皮水。用蒲黄消经络之滞，利小便为君；滑石开窍通水道以佐之。小便利则下行，逆气降，与首章皮水二条有气血虚实之不同。只此可见仲景隋机应用之治矣。

程云来　皮水在皮肤中，厥则水气浸淫于里，故用蒲灰散以利小便。

魏荔彤　小便不利者，所因有不同，治法亦不一，仲师并列三方，以俟主治者择其善而从之。

周扬俊　此病水不言病形之状，惟言止用蒲灰散，何也。大抵此证与首章同，然彼以发汗，此得之于厥，故治法不同，厥者逆也。由少阴经肾气逆上入肺，肺与皮毛合，故逆气溢出经络，经络之血泣，与肾气合，化而为水，充满于皮肤，故曰皮水，用蒲黄消经络之滞，利小便为君，滑石开窍通水，通以佐之。小便利则水下行，逆气降，与首章皮水二条，有气血虚实之不同，只此可见仲景随机应用之治矣。

王雪华　“厥而皮水”，皮水兼有手足逆冷，它没达到厥冷的程度，为什么又叫“厥”呢？也是阳气被郁所致，叫做皮水“手足逆冷”证，也就是说，蒲灰散，它既可以用于治疗湿热的小便不利，或者是热淋，湿热淋都可以。现在，要用蒲灰散来治疗皮水，兼有手足逆冷，还应当兼有什么症呢？从方测证来说，既然能够清利湿热，作为皮水身肿，本来肿势就重，尤其也是一种阳气被郁的情况，按之没指，不恶风寒，小便黄或热、短少，以及舌苔黄腻这样的一些湿热症状，应该相兼，所以，应该补充，不仅是手足逆冷，应该伴有一些湿热证，还应当具备皮水自有的症，就是皮水肿势的问题，比方说湿热的问题，小便短少、黄，舌苔的黄腻等等，至少是这样，偏于湿热型，那逆冷的问题怎么解决啊？就得通过利小便、清湿热的办法，把阳气得通，手足逆冷的症才能随之解决，因此，蒲灰散仍然是一个，清湿热、利小便作用的方剂。令阳气得以伸展，得以宣通才行。叶天士总结，这一条用蒲灰散来治疗，体现的是“通阳不在温，而在利小便”。

“通阳不在温”，比方刚才我们讲，防己茯苓汤要解决阳气被郁的情况，它就加重茯苓用量不说，还得配上桂枝，茯苓用到六两，而且用桂枝来化气兼解表，也要利小便，给湿邪、热邪以出路，但是，它（本方）并不是用温药，而是用蒲灰散这样的，既能够清湿热，又能利小便的方药，它可以内服，但是，也可以外用，这在医案里面都有记载，用生蒲黄的话，它可以化瘀，也可以利水，取其速效，给利小便以通路的妙用。

后世总结的阴水、阳水，作为风水、皮水，属于阳水的范畴，如果要是偏于热证、实证的话，应该疏风宣肺，清热利水为要，所以，本篇所提到的越婢汤、蒲灰散，实际上是体现了这种治法，不仅要宣发，要疏风，而且要清热利水，就是从汗法、利法上来讲，一定要利水湿，同时要清热，越婢汤不就是嘛，发越水气，兼清郁热，要用石膏，而蒲灰散，清湿热，是通过蒲黄、滑石，这样偏凉的药物来解决，所以，为后来的治法奠定了基础。再一个，就是皮水的正治法，它毕竟是属于阳水的范围，是属于阳中之阴，还是应该用汗法。比方说，提到的越婢加术汤、甘草麻黄汤，这都属于汗法的代表方。防己茯苓汤，包括蒲灰散，这就是利小便法的代表方，或者说，防己茯苓汤是汗、利两用法，这都是同病异治的一种体现。

《楼氏纲目》：蒲灰即蒲黄粉。

注家按　皮水主之以蒲灰散者，即所谓腰以下肿当利小便之法也。厥谓水邪上逆而蔽其阳，故用以决其下流之壅塞，则滔天之祸可免也。

《济阳纲目》蒲黄汤：《内经》曰：“大怒则形气绝，而血苑于上，使人蒲厥”。宜此方主之：蒲黄一两炒黄色，佐用清酒十爵沃之，温服愈。

根据《中国校医》报道：运用蒲灰散加味治疗老年性尿路感染 68 例，有效 64 例，无效 4 例。尿路感染是由细菌引起的泌尿系炎症的总称，致病菌以大肠杆菌为主。女性患病多于男性，尤以妊娠期妇女和女婴多见。临床表现为尿频、尿急、尿痛和腰痛、发热。肾盂肾炎全身症状明显，以发热或高热寒战、腰痛为主，下泌尿系感染以尿频、尿急、尿痛为主。急性泌尿系感染经系统治疗，一般能够痊愈。但由于治疗不及时或抵抗力低下，可以形成慢性感染。

【涪古本对照】水之为病，其脉沉小，属少阴。浮者为风，无水，虚胀者为风水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤，浮者宜杏子汤。

《金鉴》为气水之“气”字，当是“风”字，若是“气”字，则无发汗之理，且通篇并无气水之病。水之为病，其脉沉小，属少阴水也，今脉不沉小而浮，浮者为风，非少阴水也。若无水虚胀者，为风水也，风水发其汗即已。风水脉沉者，宜麻黄附子汤汗之，脉浮者，宜杏子汤汗之。

刘氏　少阴，肾也，为水脏。太阳，膀胱也，为水腑。二者皆居下焦，相为表里。因命火衰微，气化不行，致下流壅塞而水邪泛滥，乘人表里上下正气之虚，袭于内外皮腠之间，停蓄不散，而为石水、正水、风水、皮水四者之病。

此外，又有无水而虚肿者，乃属气分之病，与水病相似而不同，所谓风气相搏，气强则为水也。当发其汗，使停蓄之气由皮毛而外散，则肿自己。若脉沉者，知少阴之正气虚，宜麻黄附子甘草汤主之，而石水、正水亦可服也。若脉浮者，知太阳之邪气盛，宜麻黄加术汤主之，而风水、皮水亦可服也。

程云来　肾主水，少阴能聚水而生病，故脉沉小属少阴。而水之性本寒，非附子不足以逐其寒，非麻黄不足以散其水，佐甘草以益脾，令土能胜水也。

徐忠可　仲景于风水、皮水、里水兼出方，独所云石水不出方。此揭言水之为病，脉沉小者属少阴，后即承之曰：脉沉者，宜麻黄附子甘草汤。然则此方或即所谓石水之主方耶。

徐灵胎　发汗为治水要决，此乃发肾水之汗也。

沈明宗　麻黄附子汤，今人置之不讲，余特举而明之。麻黄、附子通阳开窍，治水妙剂，今人惟用肾气汤、丸壅补其内，致阳气不宣，转补转壅，邪无出路，水肿日增，咳血而死者，不知凡几矣。

【功效】麻黄附子汤温阳发汗，化气行水。

【主治】肾阳不足，一身悉肿，恶风寒，不发热，身无汗，口不渴，气短，小便不利，舌苔白滑，脉沉小。

【按】“水之为病，其脉沉小，属少阴”，少阴为病，其脉沉细，细即小。少阴水气为病，则为身肿，凡是身浮肿，发汗则肿消。“浮者为风，无水虚胀者为气”。脉浮者为外受风邪所致，若看起来发肿，但按下去不陷成坑，则不是水而是气肿，气肿者不可发汗。水肿而脉沉小者，宜用麻黄附子汤温阳发汗以利水。麻黄附子汤是由甘草麻黄汤加附子而成。主治甘草麻黄汤证而陷入少阴者。在发汗药里加附子以温经复阳，这就是少阴的发汗法，用麻黄附子汤以温阳发汗而发散水气。

【类方比较】麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，皆为治疗太阳、少阴两感证之方。二者不同在于细辛与甘草。麻黄附子细辛汤用麻黄解太阳之表寒，附子温少阴之阳气，细辛可助麻黄解在表之邪，又可助附子温在里之寒；后者适用于脉症较虚或发病较久者。尤在泾曰：谓：“寒邪不可不发，而阴病又不可过发。”方中甘草易细辛，其发散作用减轻，而且不会伤及正气。

麻黄附子汤与麻黄附子甘草汤药味组成相同，麻黄附子汤，出自《金匮要略·水气病篇》，方中较麻黄附子甘草汤中麻黄多一两，概由本方是用以发散水气，主治甘草麻黄汤证陷入少阴而身肿者。麻黄附子甘草汤少阴病篇，为治太阳少阴两感证。方中麻黄只取原量之半，是因为少阴病太少两感宜微发汗之故。少阴病初起二三日，用一点微微的汗法把邪推出去就好了。可见方证对应是要深化到量证层面的。一味药的用量不同，则其所治的病就不同。

【麻黄附子汤太阳少阴两感证验案举例】

刘某，女，29 岁，忻县预制厂化验员。阑尾手术后，身体恢复较差，精神一直不佳，胃纳不振，经常泄泻。近又感受风寒十余日，虽未至卧床，然神疲无力，恶寒，咳嗽始终未止。服抗病毒、抗菌、解热镇痛药均不见好，遂改服中药。恶寒无汗，鼻塞咳嗽，痰涎清稀不爽，为太阳风寒袭表之症，然脉不浮反沉细，身不热，手足凉，口虽干而不欲饮，皆一派阳虚症状。由是观之，此乃太阳少阴两感证也，当温阳解表以治，拟仲圣麻黄附子甘草汤加味：

麻黄 6g　附子 6g　甘草 6g　杏仁 10g

一剂。

二诊：药后周身汗出，诸症消失，改拟归脾丸善后。（临证实验录）

【麻黄附子汤急性肾炎验医案】

张 XX，女，23 岁，铁路工人，1975 年 6 月 16 日初诊。全身浮肿、尿少已五日。半月前感冒，咽喉痛，发热恶寒，近五日来尿少，腰痛，眼睑及两腿浮肿，日渐加重，纳呆。尿常规：蛋白（++++），白细胞（++），红细饱（++），管型（+）。查体：两脚极度浮肿，内外踝看不见，皮肤发亮，皮肤皱纹消失，不能穿鞋，眼睑浮肿。舌淡，边有齿印，苔白滑，脉关滑，尺沉紧。印象：正水。辨证：少阴太阳两感。治则：解表温里，化气行水。处方：

麻黄 9 克（炮）　附子 3 克（炙）　甘草 6 克

服头剂后，夜间小便一痰盂，小腿和足部浮肿消去大半。服三剂后，浮肿全部消退，纳增，尿常规化验正常。追访一年无复发。

【通行本对照】问曰：黄汗之为病，身体肿若重，汗出而发热，口渴，状如风水。汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，从何得之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜黄芪芍药桂枝苦酒汤。

【病因与病机】表虚津伤。

【辩证依据】黄汗、身体肿、发热、汗出而渴，脉沉。

《金鉴》此承黄汗互详其证，以明其治也。黄汗属湿，故身体肿；属风，故发热汗出而渴。状如风水者，谓面目浮肿也。汗沾衣，色正黄如蘖汁，谓汗出粘黄也。脉自沉者，谓从水得之也。究其得之之由，以汗出入冷水中浴，则凄怆之寒内入，遏郁汗液于肌腠，从土蒸化而出，故色黄也。宜黄耆、桂枝解肌邪，以固卫气；白芍、苦酒止汗液，以摄荣气，荣卫调和，其病已矣。

程林　汗出则元府开，入水浴则凄怆之水寒，藏留于腠理皮肤之中，则身肿发热也。汗出沾衣如柏汁，则津液内竭，是以汗出而渴也。身肿虽状如风水，但风水之脉不沉，汗不黄，口不渴，为异耳！

李升玺　按汗出浴水，亦是偶举一端言之耳。大约黄汗由脾、胃湿久生热，积热成黄，湿热交蒸而汗出矣。

魏荔彤　黄汗者，汗出之色黄而身不黄，与发黄之证不同也。

尤在泾　黄汗之病，与风水相似。但风水脉浮，而黄汗脉沉；风水恶风，而黄汗不恶风为异。其汗沾衣，色正黄如蘖汁，则黄汗之所独也。风水为风气外合水气，黄汗为水气外合热气，热被水遏，互郁交蒸，汗液则黄。用黄耆、桂枝、芍药三味，行阳以益阴，则荣气和而卫气周，盖欲使荣卫大行，而邪气毕达耳。

【方解】服后心烦者，以苦酒止汗太急也，盖汗出于心，急止之，则不得出，故心烦也。至六、七日乃解者，正复而邪自退也。

魏荔彤　古人称醋为苦酒，非另有所谓苦酒也。美酒醯，即人家所制社醋，即镇江红醋是也。又醋之劣者，即白酒醋，各处皆是，总以社醋入药。

尤在泾　苦酒阻者，欲行而未得遽行，久积药力乃自行耳。故曰：服至六、七日乃解。

【黄芪芍药桂枝苦酒汤治长期低烧黄汗医案】胡希恕

李某某，女性，30 岁，工人。因长期低烧来门诊治疗，屡经西医检查未见任何器质性病变，经服中药未效。证见口渴，出黄汗，恶风，虚极无力，下肢肿重，舌苔薄白，脉沉细。查黄疸指数正常，身体皮肤无黄染。此为黄汗表虚津伤甚者，拟黄芪芍药桂枝苦酒汤。

生黄芪 15 克　芍药 10 克　桂枝 10 克　米醋 30 克

上药服 6 剂，诸症尽去。（《北京中医》1983;(4):7）

【黄芪芍药桂枝苦酒汤治全身发黄浮肿医案】刘景祺

周某，女，48 岁，1979 年 6 月初诊。去年深秋，劳动后在小河中洗澡，受凉后引起全身发黄浮肿，为凹陷性，四肢无力，两小腿发凉怕冷，上身出汗，下身不出汗，汗发黄，内衣汗浸后呈淡黄色，腰部经常串痛，烦躁，下午低烧，小便不利。检查：肝脾未触及，心肺听诊无异常，血、尿常规化验正常，黄疸指数 4 单位。脉沉紧，舌苔薄白。服芪芍桂枝苦酒汤。

黄芪 30 克　桂枝 18 克　白芍 18 克

水二茶杯，米醋半茶杯。头煎煮取一杯，二煎时加水二杯，煮取一杯，合汁，分二份，早晚各一次。

共服 6 剂，全身浮肿消退，皮肤颜色转正常，纳食增加。（《山东中医学院学报》1980;(2):55）

【通行本】黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也。若汗出已，反发热者，久久其身必甲错，发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又从腰以上，必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄耆汤主之。

【联系条文】身肿而冷，状如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，躁不得眠，此为黄汗。

【罗按】胫，小腿，黄汗有诸证状：小腿冷，身肿、气闷、烦不得食，难以入眠，又从腰以上汗出，以下无汗，腰臗弛痛，如有物在皮中状，剧则不能食，身疼重，烦躁，小便不利等。

尤在泾　“两胫自冷”者，阳被郁而不下通也。黄汗本发热，此云假令发热，便为历节者，谓胫热，非谓身热也。盖历节黄汗，病形相似，而历节一身尽热，黄汗则身热而胫冷也。“食已汗出，暮卧盗汗出”者，营中之热，因气之动而外浮，或乘阳之间而潜出也。然黄汗、郁证也。汗出则有外达之机，若汗出已反发热者，是热与汗俱出于外，久而肌肤甲错，或生恶疮，所谓自内之外而盛于外也。若汗出已身重辄轻者，是湿与汗俱出也。然湿虽出而阳亦伤，久必身瞤而胸中痛，“若从腰以上汗出，以下无汗”者，是阳上通而不下通也。故“腰臗弛痛，如有物在皮中状“，其病之剧而未经得汗者，则窒于胸中而不能食，壅于肉理而身体重，郁于心而烦躁，闭于下而小便不通利也。此其进退微甚之机，不同如此，而要皆水气伤心之所致，故曰此为黄汗，桂枝、黄芪，亦行阳散邪之法，而尤赖饮热稀粥取汗，以发交郁之邪也。

陈灵石　黄本于郁热，得汗不能透彻，则郁热不能外达。桂枝汤虽调和荣卫，啜粥可令作汗；然恐其力量不及，故又加黄芪以助之。黄芪善走皮肤，故前方得苦酒之酸而能收，此方得姜、桂之辛而能发也。前方止汗是治黄汗之正病法，此方令微汗，足治黄汗之变证法。

注家云　条文拿黄汗病跟痛风病作对举，得黄汗病的话，“两胫自冷”，两个小腿是不会发热的，如果小腿发热，这是痛风。痛风是痛的点肿起来的时候是烫烫的，有一个比较像是发炎的特征。而黄汗病这个人整个人就凉在那里了，痛风也有不发热的，实际上也不用如此对举，因为痛风的人很痛，黄汗的没有那么痛。

宋本的条文根本是在说另外一种病了。“食已汗出，暮常盗汗”，有一种患者，吃了饭之后啊，容易出一身大汗，晚上睡着了之后可能会出一身汗。桂林本是叫作“荣气热”，就是营卫，营分是比较偏热的。要解释成荣气热的话，就好像是吃了食物之后，食物的营养被收到这个血管脉管里面之后呢，有一些热的问题闷在那边。人的体质是处在一个闷闷的状态，吸收到的营养，好像就不能够很顺畅的运送到该去的地方，得到的那个能量跟营养就在血管里开始发热了。《黄帝内经》里有个讲三焦的问答。黄帝问岐伯说：为什么一个人会吃完饭就出大汗呢？那岐伯说，“外伤于风内开腠理”，是说，这个人的腠理非常的松，如果腠理密实的话，这个人吃进去的营养会乖乖的运行在营分里面，不会外散。如果腠理是松的话，那些营养会分岔掉，那分岔掉之后就变成汗流出来，这是《黄帝内经》的讲法。如果以黄帝内经的讲法，这样一个吃完饭出汗的现象就不是荣气热，而是腠理稀疏。

“荣气”二字，宋本用“此劳气也”，就是虚劳之气，如果是虚劳病的患者，腠理当然也是不行的，那吃完饭会出汗，再加上晚上睡觉的时候会盗汗，是阴虚了，这样的情况也可以说他是虚劳体质。有黄汗的症状，你还是从虚劳的方子开始开，三焦跟腠理的力道补强起来之后，再来看要不要治黄汗，走着走着他比较偏到虚劳去了。

黄汗体质的人，容易出汗的这个现象，出汗有几种可能。第一个是，如果是他出了汗之后反而发热的；通常出了汗人要比较凉爽一点，可是出了汗这个人还会觉得更热，或者真的体温有升高，代表他怎么样？很血虚嘛！本来就很血虚的人，又常常这样反复的出汗发热，那到最后是不是很容易阴虚又有热会烧成什么干血痨，所以他就说：“久久身必甲错”，这个轻的话就是你变成一个皮肤很容易出屑屑的人，那重的话那就是硬皮病都有了，那这个就是归到大黄蛰虫丸证了。第二个，是湿气不能运行造成的问题。“若发热不止者，久久必生恶疮”，如果出了汗发热，而这个热呢，不容易掉下来，身体就一直处在有热的状态，如果一个人的体温一直掉不下来，除了前面桂枝汤证讲的营卫不调之外，那另外一个就是他身体里面果然是发炎。有可能是在某个地方产生有脓的状态，这种死水闷在里头的这种体质本来就是容易变成脓的。

第三个状况是如果这个人身体重，那身体重就代表这个人比较阳气虚了，他的这个能量不够。而“汗出已辄轻者”，就是他出了汗之后他会觉得身体好像轻一点，可是很快的又重回来，那你说，哦，这样子出汗好一点又重回来，因为这是一个阳虚体质的人，所以身体有的时候还会有这种代偿反应的一种做法，就是想要把这些闷住的东西用汗推出去，可是他身体没有足够的力量把它推出去，所以只是在里面出汗。那出汗又出汗，久了这个人就会变得更虚，就是已经是阳虚体质的人这样子会更加阳虚。那当他的阳气更加不够的时候呢，相对来讲他身体里面这些水毒的量就会增加了，那他说“久久身必瞤”，肌肉会有跳动的现象，那这个是发汗，他的出汗没有办法把那些死水逼走啊，这水越来越坐大了。

“瞤极胸痛”，就是胸中大气也可以说是一个人的阳气一个汇聚的地方，那这个，当你的阳气越弱的时候而你本身就是有水毒的人，它这些水毒他会慢慢慢慢的好像攻上来，就是把你的胸口的阳气都包围住了，那这种时候胸中大气受损。

胸中大气是从少阳三焦汇聚过来的，三焦本来就已经不通的人，光是出汗、光是气一直在耗散，他就胸口会一天比一天闷，就是有这样的现象。如果是身体重出汗好一点，那久了之后他还是会，体质是不太会因为出汗而改善的。

“又从腰以上汗出”下面那一整条文字啊，那就是都可以拿来当桂枝加黄芪汤的辩证点，不一定要看那个汗。首先这个人他是阳虚啊，这个阳气下不来，身体下半身呢，就开始湿气凝聚住了，所以他是腰以上汗出，以下无汗。水毒湿气的防己黄芪汤有一些类似。要观察一个黄汗体质的话，是不是上半身容易出大汗，下半身冷冷的没有汗的这种人。“腰髋弛痛”，三焦水道闷在里边不通的话，其实三焦水道不通也就代表这个人的少阳区块不通了，胯骨髋关节这里会没有力，很容易酸痛，胆经上面的这个环跳穴胀胀的一个现象。

如果你是一个觉得蹲马步，或者这种蹲下去要站起来那个时候，就觉得这个屁股旁边好像没力没力的，那你就要考虑你是不是这个少阳区已经被这个湿气闷住了，可能可以用这个方子。然后他的这些髋关节无力的痛啊，或者是皮肤底下不爽快啊，如果很严重的话是，“剧则不能食，身疼痛烦躁，小便不利”，就是他的这个湿气啊闷住的情况如果更加严重的话，你想这个人胃口能开吗？那当然胃口不会开。那这个湿邪塞在这里、塞在那里，有的人身体就会这里那里开始痛了，那这样的一个状况。

整个人这种东西好像牵扯了很多不必要的东西，会呈现出这种烦躁的心情。而“小便不利”啊，就是这个人的水呀，比较不是那么排得顺，就是尿尿的时候觉得，哎，好像量有点不太够，张仲景说这个时候黄汗，桂枝加黄芪汤。

如果再拿前面的这个芪芍桂酒汤来对比的话，好像芪芍桂酒汤的主证，比较是发热、出大汗那样子，就是芪芍桂酒汤比较是汗出而渴当作是主证。那么桂枝加黄芪汤的主证啊，反而是身体那种痛、不爽快、髋关节的难受，当做是主证，那你说他这个桂枝加黄芪汤会不会出汗呢？当然也会了。只是张仲景的文字上比较在强调，他是出了汗之后也不会好，反而会恶化，这样的一个现象。

芪芍桂酒汤证，流出来的汗把衣服都染黄了，像黄柏汁一样黄。那这里比较是少阳了，三焦膜网之类的毛病，那不说汗，只说小便不利，就是他的这个身体排水的机能没有很好。桂枝加黄芪汤，宋本大枣只放 12 颗，桂林本是写 15 颗，桂林本每天喝 3 碗，而宋本是，还要你喝热稀饭，来用桂枝汤那个发汗法处理一遍。到底这个方子需不需要如同桂枝汤这样发汗？我是觉得还好了，就当做调理体质慢慢喝就好。那如果是大枣放到 15 枚的话，那这个方子大概走的比较偏血分一点点。

这一条从头到尾没有什么讲到汗黄不黄的问题，而是在设法描述一种病机，一种三焦里面被湿气闷住的病机。

是从前在讲黄疸的时候，各种黄病、脉浮的时候就用桂枝加黄芪汤来退这个黄。那在临床的话，这种比较偏溶血性黄疸的那种体质啊，桂枝加黄芪汤有挂到，而麻黄连翘赤小豆汤也有挂到。也就是这个湿热如果真的比较偏到血分啊，而不是那么的在腠理的话，有的时候你治这个黄汗啊，也可以跟麻黄连翘赤小豆汤一起用。就是，桂枝加黄芪汤跟麻黄连翘赤小豆汤一起用，他们这个，可能这个湿热会比较清的干净一点啊，当然这个主证是讲得有点细细碎碎的了啊，可能大家读起来不太好用，可是我总觉得这样体质的人在台湾蛮多的，因为我们今天比较湿、比较热，所以临床上遇得到。

“汗出发热、肌肤甲错，或者是汗出发热、化为痈脓”，那算不算是桂枝加黄芪汤的主打范围？其实勉强可以算。因为桂枝加黄芪汤对于疮痈还算有用。就是如果是，长什么水痘啊之类的病，他要内托的话，那桂枝加黄芪汤可以用。前面说吃饱饭出汗，或者是晚上容易盗汗，用桂枝加黄芪汤行不行啊？其实也还可以啊，一般来说，比如说白天容易一身汗的那种自汗我们是桂枝加附子嘛对不对，晚上盗汗是桂枝加龙牡嘛对不对？

桂枝加黄芪汤据说临床上面治出汗比玉屏风散的效果好，因为他多了一个调营卫的功能。那吃饱了饭出汗其实也行。如果把这看成一种体质的调调的话，那这个方子倒是蛮好用的。

【罗按】这是一条用两个脉对照，去考查疾病原因的条文，是一条阳明胃气与太阴肺气相互作用，而发生水病的情况，对疾病的治疗有指导意义，就是疾病的根源在肺经与胃经。趺阳一名冲阳，在脚背上，去陷骨三寸脉动处，乃是阳明胃经之动脉也。

“寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜”，寸口脉浮，是身体欲借汗驱邪的一个状态，脉迟，就是说阳气不足，是一个阳气下潜的一个状态状态，不足以发汗，它是向沉的方向发展。原因是什么呢，是源于胃气不足。所以要看胃脉的情况。趺阳脉以迟而缓为常，胃气如经也。趺阳脉浮而数，浮则伤胃，数则动脾。热邪陷于内，三焦水道不通，小便不利，故水无从走，故走皮肤而为水肿。“虚难相搏”反映的是一种状态，虚就是无力推动水液，难就是下焦水液的通道受阻的一个状态。那么治疗的思路就很明显了。

周扬俊　寸口、趺阳合诊者何？寸口者，肺脉所过，趺阳者，胃之所过，候脾肺合病，必是二处也。寸口脉浮而迟，浮脉即热者何，浮为卫，卫为阳，卫不与荣和，其阳独在脉外，故浮脉即热矣。迟脉即潜者何，迟为荣，荣、阴也。荣不从卫，匿行脉中，阴行迟，故迟脉即潜矣。热潜相搏，名曰沉者何，脉者气藏也。荣卫之出阳入阴，乃皆肺脏主之。故百脉朝之也。今荣卫不和，热潜之邪相搏而至，则肺脏之气不得布，故结而沉矣。趺阳脉浮而数，浮脉即热者何，脾土中焦，与胃为表里，脾、阴也。胃、阳也。脾与胃行津液化血者也。胃经之阳，不与脾经之阴合，失阴之阳独在表，故脉浮即热矣。数脉即止者何，脉者血之府，血阴也。血实则脉实，阴失则脉缓，今脾经之阴血虚不足，脉被气促而数，数则阴血不得周流于脉，故脉数即止矣。热止相搏，名曰伏者何，藏之于经，表里相资者也。脏在里，以藉经脉之运动，今二经以热止之邪相搏，名曰水者何，脾肺，手足太阴经之脏也。夫阳为火，阴为水，今手足两太阴持，所结沉伏之阴相搏，故化为水矣。内经曰：三阴结为水也。沉则络脉虚者何，肺合皮毛，络脉之在皮肤者，因肺气沉，不发于外，荣血又潜，不入于内，络脉虚矣。伏则小便难者何，小便以通行津液，今脾气复不为胃行津液，则津液不入膀胱，故小便难矣。虚难相搏，水走皮肤，即为水者何，小便难则水积，积则溢，溢则乘络脉之虚，而走注于皮肤，故水病矣。在内经则曰：三阴结谓之水，仲景则举经络荣卫之变而条析之。以核病之源，察脉论证，其可不究心而消息之乎。

【罗按】这是一条用两个脉对照，去考查疾病原因的条文，是一条少阴与太阴肺气相互作用，而发生水病的情况，对疾病的治疗有指导意义，就是疾病的根源在少阴经与阳明经。前一句“寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间”，说明腠理为寒所困，毛孔不开，宣气不宣，故水不得以从毛孔肺窍而出，而停于三焦之内；“少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。”以少阴脉“沉而滑”才见此为调脉，故称如经。沉而紧，受寒所搏，肾气不行，做小便难也。治当从太阳，少阴。

《金鉴》此已下辨趺阳之脉、少阴之脉也。趺阳一名冲阳，在脚背上，去陷骨三寸脉动处，乃是阳明胃经之动脉也。少阴一名太溪，在足内踝后跟骨上脉动处，乃足少阴肾经之动脉也。趺阳、少阴，乃古诊法，越人以十二经虽皆有动脉，独取寸口以决死生者，以寸口乃脉之大要会也。然此法不行久矣。设有危急之病，寸口脉不见，诊此以决死生可也。若在平时，总不如以关脉为趺阳，尺脉为少阴，更为愈也。

尤在泾　此二条并阳衰阴胜之证，而寸口则主卫气，少阴则主肾阳，主卫气者，寒从外得，而阳气被抑，主肾阳者，寒自内生，而气化不速，亦即所谓阳气竭者，水与寒积而不行者也。

周扬俊　脉弦为水，紧为寒，卫气喜温而恶寒，水寒则卫气无以温分肉，肥腠理，故恶寒也。然肺者荣卫之主，通调水道，下输膀胱，气化出溺，今卫气不行，即肺之治节不行，治节不行，则输化之职废，故不得沾流水道，反走肠间，肠、大肠也。大肠与肺合，若上条之走皮肤，皮肤亦肺所主，二者对出，以明肺之不调，则随其所属而为病耳。

【罗按】“状如炙肉”，应当为“状如炙脔”，传抄之虞。解释为：其咽中贴贴，如有灸脔，象梅核气那样。

尤在泾　此水气先得，而冲气后发之证，面目肢体俱肿，咽喉噎塞，胸胁满痛，有似留饮，而实挟冲气也。冲气宜温降，不宜攻下，下之亦未必去。故曰：气系不去，其病不除，医乃不知而复吐之，胃气重伤，胃液因尽，故咽燥欲饮水，而小便不利，水谷不化，且聚水而成病也。是当养胃气以行水，不宜径下其水，水虽下，终必复聚，故暂瘥而寻复如前也。水聚于中，气冲于下，其水扬溢上，及肺位，则咳且喘逆，是不可攻其水，当先止其冲气，冲气既止，然后水气可去，水去则咳与喘逆俱去矣。先治新病，病当在后者，谓先治其冲气，而后治其水气也。

徐忠可　此曰正水之成，有真元太虚，因误治成水，又误治而变生新病，然当先治其新病者。谓水病至面目、身体、四肢皆肿，而小便不利，水势亦从矣，乃病者似不苦水，反苦胸痛气冲，疑水病中所主有之变证，故问脉形何类。不知水气中原不得有此证，其先寸口脉必沉而紧，沉主有微水，紧主有积寒。但紧而沉是积寒挟微水搏结在关元。初时水与寒皆微，壮年气盛，邪不胜正，故不觉，阳哀则所伏之邪稍稍干于荣卫，阳日就损，阴日加盛，而所结之寒微动，能挟肾气上冲，不独相干已也。唯其挟肾，于是肾脉之直者，上贯膈入肺，中循喉咙挟舌本，其支者，从肺出、络心、注胸中，乃咽喉塞噎，胁下急痛。

彼时温肾泻寒，病无不去；乃以为留饮而大下下之，不治其本，病气不服，故相系不去。重复吐之，是诛伐无过，伤其中气矣，胃家乃虚而烦。吐伤上焦之阳而虚火乘之，故咽燥欲饮水，因而脾胃气衰，邪留血分，故小便不利，水谷不化。胃气不强，水气乘肺，面目手足浮肿。又以葶苈下水，虽非治本之剂，然标病既盛，先治其标，故亦能小差。小差者，肿退也。食饮不节而复肿，又加胸胁痛如奔豚，则肾邪大肆，且水气扬溢，咳且喘逆矣。然咳非病之本也，病本在肾，故曰当先攻其冲气令止，如痰饮门苓桂术甘汤是也。咳止，喘虽不治而自愈矣；此乃病根甚深不能骤除，故须先去暴病则原病可治，故曰先治新病，水当在后。要知冲气咳喘等，皆新病也。然关元结寒，则又为水病之本矣。

高学山　问语中之症，凡三层，水肿，一也。冲气，二也。咳喘，三也。答语中之症，亦是三层，水寒伏结关元，一也。肾气上冲胸分，二也。胃阳虚于误下、误吐，外病水肿，内病咳喘，三也。

是则结寒结水，为积久之旧病，冲气为年衰之新病，水肿咳喘，为误行吐下之变病，当看条端十句之问案，次看层层推测之微妙，庶可悟其诊法之例矣。仲景设为问答而曰：今有病者，以水为苦，其面目身体四肢皆肿，是水之外症可据矣。小便不利，是水之内症又可据矣。脉之是望闻问之大概，非持其脉之谓，乃对医者不言水肿之苦，反言胸中痛，气上冲咽，是二症者，必更苦于水，故不言彼而言此也。当微咳喘，犹言当下且见微微咳喘二候，审如师言二句，盖承二十及二十一两条，因脉而知其症，故此条即症以穷其脉耳。

师曰：此症而欲逆推其脉，当于寸口，先见沉紧，沉为水而紧为寒，又沉为在里，寸，主气，而气之里为关元，故沉滑相搏于寸口，而知其石水，寒气之两结于关元，久矣。但始时病微年盛，多不自觉，四八之后，阳气渐衰，而胃中营卫之源，相干于阳气之盛衰，故阳衰者，则精悍薄而阳愈损，阳不足以御阴，而阴以凌犯而愈盛，阳损，则关元中所结之寒微动，阴盛，则肾中之气上冲，夫结寒与肾气之阴邪，犯咽喉，则呕不可出，咽不得下，故有塞噎炙肉之状，犯胸膈，则既似切责，复同拘急，故反言胸中痛也。但水寒之隐邪，虽同结于关元，阳衰而寒气上冲，于理可凭，安得骤然水肿，而致咳喘乎，是知医以数行误治所致矣。盖误以塞噎急痛为留饮，而大下之。不知气急为冲气而非饮，故气急不去，而其痛噎之病不除也。又误以其气在上焦，下之不除，或吐之而有合于高者越之之旨乎，不知吐则胃家虚而烦，液干而咽燥饮水，气提而小便不利，前后两行吐下，则胃阳几冷，而水谷不化，夫咽燥饮水，则入水既多，小便不利，则出水复少，加之水谷不化，则悍气内空，而卫阳外薄，欲其面目手足之不浮肿也得乎，然水症初起，或上或下，必由渐及，以至周身，此阳气有关隘，水性具盈科后进之道也。

今上而面目，下而身体，远而四肢皆肿，苟非误中之误，安得至此，故知医家见水治水，又曾以葶苈丸下过，虽似相近，终属倒治，故小瘥后，必当于饮食过度，气阻而肿复如前也。且愈误则阳气愈虚，故胸胁苦痛，水势洋溢，而浑身皆肿，于是冲气水气，两争胸分，而浮咳喘逆，如所言之症者宜矣。是此症以水寒之结于关元者，为旧病，而以冲气为新病，当先攻击冲气，令其止伏，乃治其水邪寒邪之咳，咳止，则水寒去而喘自瘥耳，先治新病，病当在后，言旧病当放在后治也。二语为凡属治病之要诀，故引此以实之耳，或问曰：冲气在关元结邪之后，则冲气原为新病，若以误行吐下后之水肿咳喘较之。则冲气不又为旧病乎，既曰先治新病，而以水肿咳喘为后治者，何也。答曰：水肿咳喘，虽成于冲后之误治，而其水病之根，实伏于早年之沉紧相搏时，故终以冲气为新病矣。

【少阴水肿肾水肿之虚者医案】《医宗必读》

武林钱赏之酒色无度，秋初腹胀，冬抄遍体肿急，脐突背平，在法不治。用金匮肾气丸料大剂煎服，兼进理中汤，五日无效，勉用人参一两，生附子三钱，牛膝，茯苓各五钱，三日之间，小便解下约有四十余碗，腹有皱纹，约服人参四斤、附子一斤、姜桂各一斤余，半载而搓。此水肿之虚者。