湿病脉证并治第十

【罗按】古人很形象的说明了水湿的原因。人体内除了血液循环，其实，是无数个水液循环构成，人体有一个水液循环系统，津液在其中不停的循环运动。水液循环既包括营物质的输送，也参与物质的交换，也包括代谢产物的形成与排出。所以古人所说的湿，就是指那一部分不能正常循环，而又带有代谢产物的水，代谢产物又带有毒素，所以水湿的情况无处不在，内外上下都有。古人说湿邪侵犯人体，每个部位都有不同的表现。

用现代的看法，湿就是人体水液循环系统中的水液留而不动了，不要简单的把“湿”当成水，而是血液中的津液，其中含有营养，也有代谢产物等的东西，留在某处而不能正常排出，会变成毒。水湿循环其实也在血液循环和水液代谢的过程中，所以治湿也在汗和尿上下功夫的多。大法是湿在上则发汗，湿在下则利小便，而实际上，正常情况，应当是汗能正常出，小便亦当利。故有云：“视何部不利，利之则愈”。

笔者曾左手腕关节处痛，估计有湿，湿流关节麻，一个多月了，没有见好的迹象，但是无从下药，自己断不出证来。于是在周围用艾灸几壮，起了几个大水泡，水泡刺穿后，水湿便从中出来了。几天后，伤口愈合变成正常皮肤。又过几天，原水泡的地方本来已经愈合了还能重复起水泡的，重复刺穿让水流出。怪事，水湿从水泡出来后，手腕便不痛了。这个是自创的病急乱投医的治法，不算是正治方法，放在这里，让大家思考一下。拨罐也是如此，就是用什么方法把困在病位的湿“抽”出来。

广东人习惯有湿就喝“去湿茶”，这个其实很不对的，都不知湿在哪，不对证喝药。应就具体的情况喝，如湿病辨风湿在表之麻黄加术汤证；表阳虚之桂枝附子汤证，表里阳虚之甘草附子汤证；风湿历节之桂枝芍药知母汤证；亦有虚多邪少之血痹黄芪桂枝五物汤证等等。

按法诊治之义，只有辨明病邪性质，才能立法正确，或以祛风，或以散寒，或以除湿。

刘昆湘　盖湿之与水异名同类。湿者，地气之所生也。由水化气，蒸而上腾，水含气中，其用为湿，所以柔润万物者也。湿为气中含水，故其休可上可下，可内可外，虽以下注为性，而随邪变化四处流行。盖湿者，体犹气也，故曰湿气。湿甚则聚气成水，故为水气，亦渭之饮。饮者，未成水也，饮停则水成矣。故湿者，气而含水，饮者，水而含气，湿饮与水，体一用殊。邪有浅深，病有先后，大抵缘脾湿胃虚聚而成水。“脾气衰则骛溏，胃气衰则身肿”。乘脏气体秉之虚，而后邪始内袭。

注家　其湿邪在上者，多从热化，以热蒸则水气上散。经曰：湿上盛为热是也。或随风亦可上行，如风吹雨是也。

湿留上焦者，皆以肺气不能布津，内不得周于府藏，外不得越于玄府，治当发汗而解。其湿邪在中者，皆由中焦不治，胃中为浊，脾不散津，胃不消水，内流肠间，外溢肌里，化热化寒，病由体变，治当温肾利水，上下分消。其湿邪在下者，皆由命火下衰，肾不化气，肾者胃之关也，肾气不化，则二阴闭而胃满，气滞而不能温养三焦，通调水道，湿甚不制，水聚而病成矣，治当温肾利水，导邪下行。

或乃湿病久留，水入血分，小便自利，脉涩而滑，治当调和荣气，助府藏经脉济泌别汁之用。凡病起内因者，五藏之用失常，皆可使水津不能四布，水津不布，则濡积并蓄，湿甚为水。病水者，其本在肾，其末在肺，其枢在中府，下为胕肿大腹，上为喘呼，水病而小便自利者，肾将惫也。见病知源之治，当平脉以消息制方，未可但执渗利为消水法也。湿甚则聚而为水饮。饮者，未成水也，饮停则水成矣。

经　湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。

【病因与病机】湿困在表，水道不通。

【辩证依据】头痛项强，两额疼痛，脉浮而涩者。

【罗按】此湿困于头也，出汗就吹空调，这个情况易于头痛。腠理就是肌表的一道门，有汗的时候是打开的，现在病人本质就是腠理松，按古人的说法，湿邪就是借此机会钻了进来，就把门关上，留而不走，这是古典医学的一个说法，现代却不能这样认为。

按我的想法就是：人体通过汗腺进行排泄，细胞代谢产物排出，正常的途径是通过汗腺排出去，不然就通过水液代谢，通过尿液排出去。汗出当风，就是出汗的时候，你吹风或在一个湿的环境，吹风和环境可导致毛孔收缩，就是腠理关闭了，汗液无法排出。汗液是代谢产物，就是垃圾，是毒素，它要寻找另外一个途径去运动，就是通过血液循环，往肌肉的血管里钻，可以留在肌表，也可留在肌肉，也可留在关节，留在肠系膜中则是饮了。为什么湿流关节呢？关节是一个血液流动死胡同，毒素易进难出，毒素留于此，故曰：湿流关节。现在很明显，是湿气在上，湿气留在头上的情况偏多。毒素入了脑，能不痛吗？古人认为湿是对的，是汗和代谢产物不能正常排出，留而为湿，并非是湿从外至。

“脉浮而涩者”，脉浮，表证，按胡老的说话，就是汗不得出，血管充满液体了。涩呢，往来不流利，湿滞气机，故血往来不流利了，若是流利又不会困湿了。这里有两个问题，一个是腠理疏松了，有表虚证；一个是湿困于内。

“黄芪桂枝茯苓细辛汤”主之。因为汗不得出而成湿，故用桂枝解肌。解肌这个字眼我总不能明白，应该是把肌肉层的津液送到表皮上来，原来的肌肉与湿不能分离。肌腠松，所以用黄芪实表，助桂枝行气往上，也有助阳行汗之意，能往上走，可以说是一个引经药，引药上行，病位在头。和下一条对照看看，下一条就是湿气在下，所以以黄芪易白术了。桂枝兼有利水的功能了，利水是《本经》的说的，得细品，水不会动，得有阳气而动，桂枝功能于此了，助阳而行水。茯苓当然是清利水道了，让头上恶血还入胃肠，湿从小便而出。细辛为热性药，温阳化气，化水寒之气，一说是助肾阳，肾有化水气的作用。服汤当有微汗，这是我的想法，我未见过此病，因为治湿大法，“从腰以上湿，则汗；从腰以下湿利小便”，现在发汗与利小便同时使用，通因通用。汗得出，湿从汗出；小便利，得湿从下走。

刘昆湘　此言湿邪中上，病由外至。所谓雾露之气者，湿之流行于气交者也。因人之虚，与内相合，气中头项，故为头痛项强，两额疼痛之证，颇似太阳中风，乃无发热，汗出，洒淅恶风之候，知非风邪伤卫，而为雾露之湿之在巅也。

脉当浮而按涩，浮为在表，涩为中湿，湿邪中上，必其人元阳素虚（元阳，头部之阳气也），治宜黄耆桂枝茯苓细辛汤主之。桂、苓、细辛，解风邪以散水寒之气；君黄耆升气之品，使药力上行头脑。服方当头额微汗，而风湿俱解。湿未成水，故与风水之证，有浅深轻重之异，邪散而真气随复，升气即所以固表也。雾露之气，在中土是为湿气，在边隅即为瘴气，所谓湿上盛为热者，指内因之湿而言，热在上则吸引水气上行，非气交之湿，雾露上中之谓。

倪海厦　湿极易现于舌像，舌像白而腻，就是湿。放血疗法，拔罐放血，在身上拔了几灌之后舌苔就少了几圈，就舌头上面都是一个一个圆形的空洞，就是身上的湿气就是这里一坨就是一整片，然后你拔掉一罐，舌苔就现一个洞，在人身上的湿气就是这样一种东西了。

如腠理松的那么空虚的话，那受到湿气第一个想到黄芪，湿气推出去后用黄芪实表，没有黄芪，这种湿风在吹，如果你没有抵抗它的能力话，你排出去也是让腠理更松的而已，所以它又进来了。湿气在上的方，跟湿气在下的方其实是非常像的，一样的药味有什么啊，有桂枝、茯苓跟细辛，他治上半身的时候，桂枝、茯苓、细辛的药就轻一点，然后治下半身的时候就放重一点。

【罗注】表虚，故用黄芪实表，或黄芪之气升，使药力上行头脑。可用“黄芪桂枝茯苓细辛汤方”和“桂枝茯苓白术细辛汤方”对比一下，湿气在上的用黄芪，湿气在下的用白术易黄芪。

【病因病机】肾阳衰，湿困于下焦。

【辩证依据】两足肿，从腰以下重。

【罗按】下，一般指下焦，外证是腰以下重，或会痛，“两足肿”，水肿了，当责有水湿。湿性重浊，故易侵犯人体下部，也表现为身体沉重或四肢酸痛；还可出现腹泻、小便浑浊、妇女白带异常等，而且病程长，缠绵难愈。其本质是肾阳内衰，不能化气，运化水液。腰为肾之府，故肾病及腰。所以这是一个虚证的水湿。

辨完证还要辨脉了，脉与证应当相参。脉沉而涩者。诸脉得沉，当责有水，就是水湿在里啊，与表相异，在下焦之里。涩是往来不流利，因为湿滞气机，血不得流利，当责之有湿。濡者，弱也，无力之象。

桂枝茯苓白术细辛汤，茯苓可以增进身体水的代谢，搭配白术，温脾阳而利水。水在下则利小便，这个方子是利小便的一个方子。其本质是肾阳内衰，不能化气，运化水液，故用细辛，以补少阴之阳，恢复肾的化气功能。

桂枝茯苓白术细辛汤，与上边的黄芪桂枝茯苓细辛汤，就是黄芪易白术。很奇妙，黄芪令药上行，易白术温脾阳，所谓的燥土温脾，下焦病治在中焦。桂枝解肌腠，兼有利水的功能了。湿之所以成为湿，是因为水不得走，一是不得从毛孔走，就是腠理闭塞，这是桂枝干的活了；二是不能从小便走，这个不能简单的认为是小便不利，他也有小便不利的情况，但也有小便利的情况，因为是部分水液困于体内，小便可以是利的，所以要用茯苓。桂枝利水是《本经》的说的，得细品，水不会动，得有阳气而动，桂枝功能于此了，助阳而行水。

【思考】上下都有湿呢？是不是合方就可以了？

倪海厦　“湿气在下，中于水冷”，毛孔开的时候，浸了冷水。“腰以下重，两足肿”，像是这种下半身湿气的人，也有很多中年或者没有到中年的人，就站一站脚就有一点肿，那其实都是下半身有湿气了，那平常是这种状态的话，这个药它的药性也安稳，就是吃了当保养就好了。那当然这些状况都不一定有伴随着筋骨的酸痛，他不一定是风湿，他刚来是软绵绵在这里的。

湿气在下的这个病，注意和肾着病区别，寒邪着于肾经，是甘草干姜茯苓白术。它的特症是什么，一方面是下半身特别的沉重，一方面是这个人膝盖正后方特别的不舒服，如果一个人僵硬的感觉是膝盖正后方，那同样是脚觉得很沉重，腰觉得很酸痛的话，那这个照肾着医啊，不是照湿气医，那肾着是比较以寒气为主，比较不以湿气为主，所以这个我们大概知道一下。

刘昆湘　清湿袭虚则病起于下，若其人肾阳内衰，腔寒骨弱，偶涉冷水，玄府不秘，则水寒之气自下上袭。腰为肾府，府者脏气之所聚也。寒湿及于肾府，则腰以下重，两足胕肿。脉当沉而按涩，沉为在里，涩为中湿。治用温肾利水之剂，而以桂、苓、细辛加术燥土温牌以散水寒之气者，以湿聚尚未成水，邪浅犹易宜散尔。若病进则肾气内著，水成则腹大，此邪以渐致者也。

凡治下焦之剂，佐甘草则缓药下行，加升提则引邪上逆，故参、耆有时禁用，即白术亦嫌壅中。

细辛：《药性沦》：忌生菜。《内经》云，“肾苦燥，急食辛以润之”。干姜、细辛、半夏之辛，以行水气而润肾。

《本草汇言》：细辛，佐姜、桂能驱脏府之寒，佐附子能散诸疾之冷，佐独活能除少阴头痛，佐荆、防能散诸经之风，佐芩、连、菊、薄，又能治风火齿痛而散解诸郁热最验也。

【桂枝茯苓白术细辛汤两足浮肿医案】

赵，男，两足浮肿，脚踝疼，别无他病。问其原因，说秋日下水捉鱼后得之。脉沉略迟。用桂枝茯苓白术细辛汤原方，二副痊愈。为巩固疗效，又开二副，泡脚数次。

【桂枝茯苓白术细辛汤椎间盘变形脱出医案】成都中医药大学殷鸣

周某，女，74 岁 2015 年 5 月 5 日就诊。自述腰部酸痛头昏西医检查有椎间盘变形、脱出，舌红苔薄白，脉左弦滑略细右弦滑。此为年老肝肾虚损寒湿下侵经脉，痹阻不通所致。治以桂枝茯苓白术细辛汤加独活祛风湿葛根、王不留行通络杜仲补肝肾。

【处方】

桂枝 30g　茯苓 60g　 炒白术 30g　 炒苍术 30g　细辛 6g　葛根 60g　独活 30g　王不留行 30g　杜仲 40g

2 剂每 2 日 1 剂，水煎服。1 月后患者因他病就诊，自述服药 2 剂腰痛若失。

【罗按】此病因病机与桂枝茯苓白术细辛汤证相同，唯肾病为苦，故加补肾之药。《内经》曰：“诸寒收引，皆属于肾”，很有指导意义。细辛入肾经，以行水气而润肾。

【桂枝茯苓白术细辛汤长期腰痛医案】成都中医药大学殷鸣

张某男 53 岁，公交车司机 2015 年 5 月 28 日就诊。自述长期腰痛痛引腿部右腿沉重、酸软无力，脚底麻失眠，一晚上起夜三、四次，舌大苔黄腻，脉右寸关浮弦滑，重按无力左弦。证属气血亏虚，寒湿下侵。因患者长期开车，气血凝滞不通，治以桂枝茯苓白术细辛汤，加葛根通络秦艽祛风湿，黄芪、鸡血藤补气血。

【处方】

桂枝 30g　茯苓 60g　 炒白术 30g　 炒苍术 30g　细辛 6g　葛根 60g　秦艽 30g　生黄芪 60g　鸡血藤 40g

2 剂每 2 日 1 剂水煎服。复诊腰痛有所减轻，之后以桂枝茯苓白术细辛汤为基础，依据脉象等情况进行加减 1 个月而愈。

【罗按】此其实为黄芪桂枝茯苓细辛汤与桂枝茯苓白术细辛汤证合方，按一般理解，上下都通利了，脉浮而涩，有黄芪桂枝茯苓细辛汤证的脉，证属下焦。

注家　内湿多由过食生冷而致脾阳受损。外湿可内传脏腑，内湿也可外达肌肤，且湿邪又易与风、寒、暑、热、温、毒等邪气相互纠结，进而化热、化寒或化燥，其表现形式错综复杂。最典型的病症有三大类，一是湿邪侵犯脾胃，导致食欲不振、腹胀、腹泻等症状，还常伴有精神萎靡、嗜睡、身体发困、舌苔白腻等。

【罗按】湿气在外，是言湿气在表之意，若是有那么一个环境，真也容易得此病。得病的原因这里说是受到风邪，风邪是外因。内因是腠理本来就疏松，卫外不固，是风邪从腠理钻了进来，这个是书本的本义，但实际上，有些人体质差，腠理本来就疏松，所以，不要片面的看问题。总的意思，表有湿邪，内有腠理半开，就是表虚了。所以湿钻入肌肤了。这是古典的说法。

现代是这样理解，体之表有湿邪，有腠理半开的表虚。本来腠理半开，卫外不固，汗能出，为什么还有湿？因为表虚了，表阳虚，表的津液能出，但肌肉里的汗无法正常排出，或者说，汗液与血液无法正常分离，着在肌肉之间，加上外边的寒湿，令汗郁在里而不化热，恶血进入循环，流入骨节，所以骨节烦痛。那么，病因还是表虚，所以用桂枝汤微发汗可以了，令汗从肌表而走。罗大论说桂枝汤的本质不是发汗，是调营卫气血。

脉浮而缓是什么一个状态？浮在于表，缓是无力的一个状态，涩是往来不流利。古人认为浮为在表，浮缓是一个中风的脉。胡老认为浮“是一个水液外出的状态”，欲出而不能出，因为欲出而无力。所以湿困于表。

为什么下一段用桂枝麻黄各半汤呢？“若恶寒，身体疼痛，四肢不仁”，没有汗，太阳麻黄证，脉浮而细紧，有麻黄汤证的脉，脉浮而细但又紧，所以说，此为寒气所伤，腠理是相对而闭的，没有麻黄汤的紧闭，但也是闭，汗闭于内，湿困于内，治用通透之法，宜桂枝麻黄各半汤主之，开腠理发表汗，水从汗走，则湿去也。

刘昆湘　湿气在外者，或令值湿盛之时，或居处卑湿之地，汗出而风吹之，湿邪随风入于肌膀，因与风气相搏，内流于经络骨节之间。骨节为神气游行之所，湿气留著筋膜，则气阻而血痹。气阻则痛，血痹故烦。烦者似热似酸而不可耐，以湿滞则荣涩卫阻，而神气伤出入之用故也。今所谓神经性痛是也。

湿盛必涵气化水，故病湿则当少气，气沉故为多卧，湿滞则胃阳不宜，故卧而不欲食。脉当浮缓而按之涩，浮缓颇似中风，按之涩者湿也。伤风当能食，今反不能食，故知病为湿邪，宣桂枝汤疏荣气以宣胃阳。当微发其汗，令风湿俱去。

若外见恶寒身体疼痛，四肢不仁，此寒束其湿而为痹。不仁者，谓皮肤麻木，非不遂与不举也。脉当浮而细紧，浮者为风，按而细紧者，寒入而荣气内束。此先病风湿未愈，更加客寒之，感而为风寒并病，故曰寒气并也。风寒杂湿三气合而为痹，宜桂枝麻黄各半汤解荣卫之邪，仍小发汗法也。

倪海厦　外湿多因环境潮湿、涉水淋雨所致。风夹着湿气在你身上，你会骨节烦疼，卧不欲食，脉浮缓，按之涩，这个“骨节烦疼”，可以理解，那“卧不欲食”怎么理解呢。如果这个人肌肉湿的时候，脾胃就会有湿困的感觉，于是会有胃口不开，卧这个字呢，在讲平胃散的时候就讲过，脾湿的人就怎么样，站着不如坐着，坐着不如躺着，所以这种人就会爱躺，不爱吃饭。那脉浮缓，就是如果是在刚中表的话，脉是浮而缓的，因为是风气吗，所以基本上是桂枝汤的脉证。

而“按之涩”，就知道又有湿气，那如果是桂枝汤证带进来的湿气，你就好好的照桂枝汤医，你吃了桂枝汤慢慢的把这个风气逼出去，他带进去的湿气也会一起带出去，所以是这样的一个想法，所以这种情况用桂枝汤就可以连风跟湿一起医，当然老病号的患者不是这样医，可是你刚刚开始受到湿气侵袭的时候，这是一个很好用的方子。

那另外呢，他说如果湿气进来的时候，除了风气之外，还夹杂着寒气的话，会怎么样呢，如果是“恶寒，身体疼痛，四肢不仁，脉浮而紧细”，他说这就是有掺杂寒气，所以这个湿气风气进来的时候呢，脉会因为那个寒而勒紧一点点，那这个时候是桂枝麻黄各半汤。

【桂麻各半汤治风湿在外的医案】倪海厦

这个桂枝麻黄各半汤我完全照书生病过，跟我妈妈去大陆旅行，在黄山上面过了一晚，有些旅馆不是很厚道，就是除湿设备非常的差，从他的衣橱里面搬出来的棉被，比的行李箱还重，就是棉被已经吸饱了湿气了。那黄山上面已经是又湿又冷了，那盖了那个棉被就好像是鬼压身一样哦，更湿更冷，那就真的觉得整个人哦，冷得手都好像有点没感觉了，他这个四肢不仁的感觉会有，那你知道当接触到很湿很冷的空气的时候，你说缩在那边你知道你不是感冒，就是缩在那边就觉得手脚都酸了，有没有这种感觉。我都不敢看是几度了，但是就觉得每天冷的你手酸脚酸，缩在床上都不敢动，就下不了床了。一把自己的脉就觉得，真的是浮紧细，就是浮紧但是勒成很细一条。

这个浮紧细的脉，如果是杂病在左手的话是酸枣仁汤的脉，那受邪气的话就是桂麻各半汤的脉证，那那个时候桂枝汤跟麻黄汤各吃一点点，好像总共加起来也不过 1.5 克吧，那是立刻好，就立刻觉得手脚暖回来了，身体被压住的感觉就好了。

倪氏云　湿气困于脾成脾湿，脾湿的在体现就是中满，病人觉得闷闷的，胃口不开，舌苔一定会很厚。中满，胃口不开的病，时方是平胃散，苍术、厚朴、陈皮、甘草四味药，陈皮是行气的，苍术厚朴比较是去湿的。现在中满用白术茯苓厚朴汤，看起来一点都不输给平胃散，白术、茯苓、厚朴，都是可以把脾胃里面的水气排掉。“胃寒相将”，脾湿跟胃的寒气一起了，就变成泄泻。胃本来就是冷的，再加上湿就会拉肚子了，就用理中汤来治，太阴病，理中汤。湿气困于肺，肺太湿太冷会怎么样，那是小青龙汤证，发成咳嗽的也有，发气痞的也有，小青龙汤。

“湿下流移肾，发为淋漓”，这个湿气干肾，以中医来讲就是水运化的整条路啦，那这条路要清干净的话要用五苓散，主证就是小便不利，如果你受到湿气以后，变成有点尿不出来了，像中暑之后常常都会有五苓散证，因为中暑的时候同时中湿，所以五苓散证也会出来。

《义疏》湿邪在内，变化尤多，水谷入胃，中焦如沤，全赖脾气散津，上归于肺，然后水津四布，五经并行。

若湿气干脾，伤脾络转输之用，胃阳虽能消水，脾气无力散津，则气滞湿凝于中焦肓膜之间，自觉中脘满闷，若有所阻，故曰中满。以湿性凝滞，阻太阴之开也，故曰与脾相搏，脉当沉濡而涩，此脾湿而胃不寒，故中满而不下利。其势下坠，中满者，治宜白术茯苓厚朴汤，苓、术消水而运脾，厚朴降逆而除满，中府气行，水津布而湿化，中满消矣。

若脾湿更加胃寒相合，则阳明不实，而水谷之气下陷，湿流二肠，变为泄泻，脉当濡弱而涩。胃寒泄泻者，宜理中汤，姜、术、参、草，暖胃运脾，升气陷而生津液，《素问》所谓中满者泻之于内。

又　先热而后生中满者，治其标。此指内实而化热者言之（凡痰食有形之结，皆可为实）。降气利水，皆为泻剂，要以平脉为施治之准，无定法可执也。

若湿邪内发，中焦不病，水气郁蒸，上归于肺，肺虚搏湿，气不布津，外不得泄越皮肤，下不得通调水道，水气舍肺，气为水寒，故曰发为肺寒。其证则呼吸有声，咳而微喘，脉当浮紧，按之微弦，治宜小青龙汤。桂、麻、姜、辛，散水气于皮毛；夏、味敛肺而降逆冲；芍、甘缓中，以制过汗（桂麻得芍药，则减其发散之力），此水气上干之变也。

若乃湿性下流，移邪于肾，气停湿滞，水道不行，肾合膀胱，而为水府，肾阳不化，斯膀胱气癃，溺涩频数，发为淋滴，少腹胀满，脉当寸关自平，尺中紧涩，此湿邪之下注也，治宜五苓散。苓、泽渗湿而利水；术、桂运中以化气。若留久化热，当平脉消息，黄柏、通草，随证加减。

亦有肺气陷而小便不利者，当以参、耆升气，水津布而后水道通调。其由淫邪致疾者，治当兼清荣气之浊，若渗利甚则转伤肾也。湿气在脾，外流肌肉，瘀热以行，发为黄肿，蓄于皮里，不得汗泄，脉当浮紧，按之濡滞，治宜麻黄茯苓白术防己赤小豆汤主之，此温脾化水、内外分消法也。麻黄得术，则化水不至过汗；防己、赤豆，泄肌里荣分湿热。

此湿而微兼热化者也。若湿流经络，更加热气之乘，温热相搏，脉热肉败，荣气不通，发为痈脓，或为疮疡，或为痤痱疖，膏粱之变，流连岁月，湿气流经，脉当浮弦而滑，热气乘之，则当弦涩按之急滑，治当清荣化热，平脉进退。

以上皆湿邪在内之变，病而即发者也。若湿邪久留，在内不化，随人体秉，病变各殊。其脾胃素寒者，则湿渍水停，发为水饮，水饮者，饮之稀薄者也，脉当阴阳俱弦而迟。湿聚成水，更与燥搏，燥胜则干，发为痰饮，痰饮者，饮之稠浓者也，脉当滑而弦。病有四饮之异，水流肠间者，为痰饮；水流胁下者，为悬饮；水溢四肢者，谓之溢饮；咳逆倚息不得卧，其形如肿者，为支饮。留久则为留饮，内伏则为伏饮。治属饮家者，谓痰饮之候，皆以渐致，宿有饮邪之在体者，谓之饮家，犹汗家淋家是也。

凡饮病皆发源于脾湿酿成，未成饮，脉当涩，涩者湿也。饮留注则脉伏弦，饮流行则脉滑利，滑而涩者湿多，涩而滑者燥化，治之或攻或补，或汗或渗，随证施治。饮家之脉，以滑而弦者为常，以饮动则脉自有弦象，化热则数，化寒则迟，上下表里，邪不空见，通乎微妙在脉之旨，则方书皆尘垢秕糠也已。

【罗按】脾恶湿，若脾为湿困，舌像当有腻苔，言脾与湿搏者，脾欲驱邪外出也，但为湿所困，故云搏；发为中满者，此为脾湿的外证，中州胀满，当然有不思饮食的情况了。中满宜白术茯苓厚朴汤，这是行气利水湿，水从小便去。“胃寒相将，变为泻泄，泄泻宜理中汤”，“将”，将军的将，有带领的意思。胃有寒，脾有湿，故脾胃虚寒，必下利，用理中汤，理中焦。“若上干肺，发为肺寒，宜小青龙汤”；湿干于肺，就是寒饮了，“形寒饮冷则伤肺”，这是小青龙汤主治；“下移肾，发为淋漓”，淋漓者，是言尿之淋漓不尽之意，下焦水道不通，宜五苓散；“流于肌肉，发为黄肿”，湿流于肌肉，内不能循水道而走，外不能循汗而出，变成黄肿，宜麻黄茯苓汤，外通汗液之路，里通水液之道；“若流于经络，与热气相乘，则发痈脓”，痈脓者，必有恶血，以发于痈脓而外出也；“脾胃素寒，与湿久留，发为水饮”，水饮其本在于脾胃素寒；“与燥相搏，发为痰饮，治属饮家”，此热炼液成痰。

【白术茯苓厚朴汤医案】

张 XX，男，50 余岁，主诉上腹满闷，食后尤重。上腹部，按之软。脉略滑，舌胎白腻。细问之，为恣食瓜果得之。此为湿邪犯胃。用桂本《伤寒杂病论》“白术茯苓厚朴汤”原方。二副，症状大轻，未再服药。后见之，曰痊愈。

若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两；吐多者，去术加生姜三两；下多者，还用术；悸者加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者，加人参，足前成四两半；寒者加干姜，中前成四两半；腹满者，去术加附子一枚；服汤后如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿揭衣被。

《万病回春》理中汤治即病太阴自利不渴、寒多而呕、腹痛下利鸭泄、蛔厥霍乱等证。

《和剂局方》小青龙汤治形寒饮冷，内伤肺经，咳嗽喘急，呕吐涎沫。

《直指方》五苓散治湿证小便不利。经云：治湿之法，不利小便，非其治也。

《济阳纲目》五苓散治湿生于内，水泻，小便不利。

《万病回春》秋应凉而反淫雨者，冬发湿郁也，五苓散主之。

【病因与病机】三焦失调，小便不利。

【辩证依据】关节痛疼、烦痛、脉沉而细、小便不利、大便反快。

【罗按】“太阳病，关节疼痛而烦”，这是太阳见证，若脉浮，汗不得出，湿困在表。但此时脉沉而细，“脉得诸沉，当责有水”，故知其湿病在里，湿流关节者也。这里最容易理解错的地方就是“但当利其小便”，这里说“利小便”，其实是恢复身体的泌尿功能，就是恢复下焦的水液代谢功能，不是说单单利小便。是恢复正常的水液流通，就是恢复泌尿的正常功能，另一方面，也恢复肾的气化功能，所以用药还是治从中下焦并治。

尤在泾　湿为六淫之一，故其感人，亦如风寒之先在太阳，但风寒伤于肌腠，而湿则流入关节。风脉浮，寒脉紧，而湿脉则沉而细，湿性濡滞，而气重着，故亦名痹，痹者闭也。然中风者，必先有内风而后召外风，中湿者，亦必先有内湿而后感外湿，故其人平曰：“土德不及而湿动于中”，由是气化不速，而湿侵于外，外内合邪，为关节疼烦，为小便不利，大便反快，治之者必先逐内湿，而后可以除外湿，故曰当利其小便。东垣亦云：“治湿不利小便，非其治也”。然此为脉沉而小便不利者设耳，若风寒在表，与湿相搏，脉浮恶风，身重疼痛者，则必以麻黄、白术、薏苡、杏仁、桂枝、附子等，发其汗为宜矣。

张兼善曰：脉沉而细本少阴脉，今太阳病而见此脉，太阳与少阴为表里，故相似，乃太阳之变脉也。湿流关节，故疼痛；太阳气不宣，故烦；湿气痹闭而不行，故脉应其象而沉细。太阳之脉，从风则缓，从寒则紧，从湿则细，伤上则浮，伤下则沉，当因证而合脉。

陈修园　此言湿流关节之病也。雾露之气为湿中之清，伤人皆中于上。雨水之湿为湿中之浊，伤之皆中于下。亦称太阳者，病由荣卫而入，荣卫皆属太阳也。此条论地气之湿，乃湿之浊者，故曰：“但当利其小便”。若雾露之邪，当以微似汗解之。

高学山　二经交通之处为关，两骨相续之处为节，关节者，人之坎泽也。故湿气多入于此，湿气入关节，则气血滞而不利，故疼痛。烦者，郁湿化热之应也。沉为在里，细为阳虚，人身惟阳气充足，则湿不能伤，今在里之阳虚，则关节烦疼，明系湿邪滞其气血，而太阳之头痛发热等症，又明系湿邪化热，上冲经表之候，故知为湿痹也。痹者卑也，湿着关节，有不能举动之义，故曰湿痹，里阳既虚，则不能分布水气，故小便不利，关节之湿气，内淫肠胃，故大便反快也。利其小便，则湿去而关节疼痛等症自止矣。

曹颖甫　经云：“湿流关节”，又云，“湿胜则濡泻”。故关节疼痛而烦，小便不利，大便反快者，名曰湿痹，痹者，闭塞不通之谓，痹于外，则毛孔塞而汗液不通，譬之不毛之地，蒸气内郁，痹于内，则下焦拥而小便不利，譬之浊秽之淖，涓滴不流，表气不达，则水气窜于节介与空隙处，筋络受其浸，权始则竣疼，继则烦热，里气不通，则三焦水气与膏液并居阻其肾藏。输尿之上源粘腻，而不泄，水乃上泛窜入回肠而大便反快，脉沉而细者，太阳之气不能外内之明证也。师言“小便不利大便反快，但当利其小便”，此特据湿痹下焦言之耳，若但见关节疼痛而烦则湿痹在腰以上，但发其汗即愈，此可于风湿相搏节领悟之。

胡希恕　虽然说是太阳病，但脉不浮而沉细，这不是太阳伤寒、太阳中风，这是湿痹。形似太阳病，不是真正太阳病，这是寒湿痹痛的那种痹。脉沉而细，主要在沉，“脉得诸沉，当责有水”，湿和水只是一个东西，湿，水的脉，浮的很少，也有不是没有，要有热它就浮，没有热它就沉，因水性寒，大概沉的比较多。

这个湿指的是里湿，里湿着于关节不去，关节也疼。这个湿痹，它有一个确候，就由于小便不利，水不得下通，在组织里头停滞水分就是湿。大便反快，由于小便不通，大便起代偿作用，多少的大便有些溏，在中医说的是水谷不别，大便反倒快，快就是溏泻的意思。

要是太阳病呢，这个关节疼痛而烦，这是一个表实这样一个证候。太阳伤寒，他是一个身痛，腰痛，骨节疼痛。要是真正的太阳伤寒证呢，他脉他要浮紧的。现在这个脉呢，沉而细，这个沉脉呀，古人认为，这个沉脉也主里，也主寒，也主水，这个水，就是这个水肿这类的病，他说“脉得诸沉，当责有水”。这个病主要的是这个里虚，所以脉沉细嘛，而饮不行。水不行，所以这个叫湿痹，不是太阳伤寒。太阳伤寒应该脉浮紧，这里脉沉而细，说明是里虚有停水。古人管这种的身体疼痛叫作湿痹。

“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便”。那我们遇到关节炎这种情况，身体疼痛而烦，类似表证，他这个主要由于小便不利，里头有停饮，小便不利，不利小便表不解。所以在这种情形下，利小便，里气一通畅，内外也和，也濈然汗出而后解。这个湿痹，所以有这种表热的证候。就由于水不行于里，可表气也闭塞，所以发生这种表证。不要误于表的证候，一味发汗不行的。

这一段是寒湿在里的病，附子汤、真武汤全是这种东西。“太阳病，手足寒，身疼痛，骨节疼，脉沉者，附子汤主之”，少阴篇还有“少阴病，二三日不已，四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气”，那也是身疼痛，也是水，是真武汤，这个就是根据那一个部分。

脉沉细者，全是指里有水，这水那里来呢？就是由于小便不利，这个时候关节也疼，这个疼不是真正表证。小便不利，大便稍溏薄，那这个治疗不要发汗，不要看说是个太阳病就发汗，那就误事了，他让你比较，太阳病身疼痛，而它这个身疼痛不是太阳病，他提出来是对照。但利小便，这不是治太阳病的法子了，那什么是利小便治寒湿的法子呢？那是附子汤，或者真武汤。

成无己　《金匮要略》曰：“雾伤皮腠，湿流关节”，疼痛而烦者，湿气内流也。湿同水也，脉沉而细者，水性趣下也。痹，痛也。因其关节烦疼，而名曰湿痹，非香港脚之痹也。《内经》曰：“湿胜则濡泄”。小便不利，大便反快者，湿气内胜也。但当利其小便，以宣泄腹中湿气。

《金鉴》湿家脉浮细，湿在外也，当汗之。今太阳病，关节疼痛而烦，小便不利，大便反快，脉不浮细而沉细，是湿邪内盛而为湿痹不通之候也。故但当利其小便，使湿从小便而去，乃湿淫于内之正治也。此承上条互详其义，谓湿家身痛不可发汗，当有利小便之法也。太阳病，一身关节烦疼，若脉浮细者，湿在外也，当汗之；小便不利，大便反快，脉沉细者，湿在内也，当利之。今湿气淫于内外，故关节烦疼，着而不行，小便不利，大便反快，此名湿痹。虽有身痛，其脉不浮细，故不可发汗。设脉沉细，故但当利小便，若小便利，濡泻止，痹不愈，身仍疼痛，汗之可也。

赵良　痹痛也，因其关节烦疼，脉沉而细，则名曰湿痹也。经云：“湿胜则濡泻”，小便不利，大便反快者，是湿气内胜地，但当先利小便，以泻腹中湿气，故云治湿不利小便，非其治也。设小便利已，而关节之痹不去，又必自表治之。

李杲　太阳经行身之表，外邪皆得伤之，故亦受湿气也。关节疼痛者，湿留关节也，湿气郁蒸而生热，故烦也。经云：沉潜水蓄，沉细为内湿脉。痹者，闭塞不通之谓，即《内经》“湿气胜者为着痹”之意，今小便不利，是湿盛于内也。即《内经》湿胜则濡泄也。利小便则湿去，而泻烦止矣。

成无己　湿盛则濡泄。小便不利，大便反快者，湿气内流也。但当利其小便，以宣泄腹中湿气。古云：治湿不利小便，非其治也。

方有执　此以湿之入里者言也。关节疼痛者，寒湿之气，走注内渗，所以脉沉而细也。痹以疼痛言，小便不利，大便反快者，湿即水，水不外渗，则横流不遵故道。利其小便者，导其遵故道而行也。

张志聪　关节者，腰背肘膝之大关，大筋之所统属，不同于骨节也。湿流关节，筋不和，故疼痛痹闭也。湿伤太阳，筋脉涩滞，故名湿痹，利其小便，则水道行而决渎无愆，湿邪去而筋脉调和矣。

王雪华　“太阳病”三个字若是冠以条首，意味着邪气在表，首犯太阳。尽管湿邪侵人，也是湿邪在表，首犯太阳。主症是“关节疼痛而烦”，为什么“烦”呢？由于疼痛剧烈而烦扰不宁，若是关节疼，膝关节疼还是腰椎关节疼，真是坐立不安，食寝也不安，烦扰不宁。“脉沉而细”，沉脉就是湿邪趋于里的表现，细脉，我们一般认为血虚为细脉，这就是由于湿邪郁滞在肌表，影响到在表的营卫，不调和了，所以，这个细脉可理解成湿滞营卫，阳气被阻，它肯定对营卫、气血的流行有影响。所以，见细脉，却不是血虚，是湿邪阻滞的结果。作为缓脉，也应该就是和沉相结合来说，本来说湿从外来应该是浮缓的脉，现在是变成了沉细的脉，还得从湿邪流入关节，内合于脾来形容它内外合邪的意思。用脉象来说明内外合邪，不仅仅是湿痹在外的证候，湿邪趋于里，表现为脉沉，影响到营卫气血的周流了，它就表现为有内湿的情况。

在内外合邪的情况下，到底是外湿重？还是内湿重？现在讲，是里湿重，拿什么做标志？“小便不利，大便反快”，“小便不利”是病机，可以解释成湿阻气化，湿阻气化则小便不利，为什么出现大便反快呢？不从小便排出，结果湿邪流注大肠了，脾虚湿胜则濡泻。所以，大便反快，不是水样便，是软便，湿胜的表现，或者说溏便。因此，它和一般的急性肠炎，那个腹痛、水样便有别。这个一定是，“脾虚湿胜则濡泻”的情况。软便、溏便，还得从脾虚来着眼，所以，我一说“但当利其小便”，就是给湿邪以出路，而且在利小便的过程中，使膀胱的气化功能恢复。

五苓散方就是化气兼解表，来使湿邪从小便排出。所以，不要看五苓散是个利小便的主方，而应该看到在利小便的过程中，把膀胱的气化功能得以恢复，这是我们中医，特别是张仲景的经方，它的特殊性，治疗作用、它的疗效为什么那么好。他既能够从病因上解除湿邪，给它出路，同时，又把膀胱的气化功能得以恢复。

曹颖甫建议应该倍用桂枝，以增强气化功能，也有不仅利小便，也可以有解表的作用，因为它毕竟是湿邪在肌表。所以，五苓散倍用桂枝，很有道理。李东垣曰：“治湿不利不便，非其治也”，所以，我们对于脾虚的便溏、或者软便，健脾祛湿，实际上也等于前后分利。所以，“利小便而实大便”，这一招儿，就是西医所没有的，不可思议的地方就在这儿，应用碳类的药物去止泻止不住，因为它不能恢复脾的健运功能。

“气化得行，则内外湿邪可除”这个道理上，也就是说，除了给汗法立法，微汗法对于外湿，利小便对于内湿，这都是给湿邪以出路的，但最终要解决对阳气一定要给予扶助，这是湿病里面，他提出的主要原则。

刘昆湘　曰太阳病者，病起于外感也；关节，谓逢一关之节，两肘两膝是也。关节之处，筋膜所结，湿气注之，气阻血痹，故为疼痛而烦，外证必有微汗（亦有无汗者，寒气并也）。

太阳病脉当浮，今反沉细者，法当在里，太阳之里，所谓少阴。少阴里寒，亦有身体痛，手足寒骨节痛之候。今外具太阳之纲，但关节痛烦，而内无少阴之证，此病为在阳，而非少阴之里，故知脉沉而细者，乃湿滞而气陷血泣，荣束卫沉，其证当为湿痹。更察其二便，湿痹之候，必其人小便不利，大便反快，以湿多则二肠濡润，湿滞则水府不行，所以得湿痹者，因其人素有留湿，病随体变故也。但当利其小便者，病机所在，使溲利则湿行，湿除则病愈。仍当相体定治，随证佐使，非但渗利一法而已（此条为脾胃素寒之变）。

【注】这两个方，是《义疏》的条文中附上的，白术茯苓厚朴汤，是健脾兼利小便，这是利里湿的一张方子，大概是利小便去湿之方。别是后一个方麻黄茯苓白术防己赤小豆汤汤，健脾而又发微汗利表湿的。

【病因与病机】湿困于表，阳郁于内。

【辩证依据】身黄，发热无汗，小便不利。

【罗按】若在外表现有“一身尽疼，发热，身色如熏黄”的外证，这是湿病无疑了，冠以“湿家”二字有点费解，上边有“咳家”，就是久患咳喘的人，这里可能也理解成久患湿病，就是患湿病已经不是一天半天的病人，久湿才能色变。那么上一条就是这么理解了：凡是久患湿病这一类的病人，应当表现有“一身尽疼，发热，身色如熏黄”的外证。

这是字面的理解，更要理解的是病因和病机。我们把水液叫做湿，水液是有一个循系统的，是和血液连在一块的，它的基本功能就是要将水和液和营养物质输送到身体各部分，也要将身体各部分的代谢产物带走，但是当水液循环出现问题时，水湿不能走，代谢产物混在其中，留在肌体之中，因而产生身体疼痛，发热，身色如熏黄的这么一个情况。这里有水湿，是混有代谢产物的水液困于体内，而成湿。在外表现毛孔不开，在里有小便不利。

为什么会疼痛？疼痛其实是一件好事，它是告诉人体什么地方出现毛病了，而且是调用人体的自愈系统进行斗争，斗争的过程中会出现发热，发热就是古人说的正气能与邪斗争，其实是自愈系统发挥作用，比如发热会有出汗，湿能从汗走云云。

发热，一个方面是湿在外而阳郁于内的情况，但也是一个正气抗邪尚表现有力的一个表现。

说到这里我要将话题偏一偏中心，说说“疼痛”。比如肾结石，很痛，西医的做法是立马用止痛针，一针进去就不痛了。其实这是一个错误的治疗方法，人体自愈系统要通过疼痛的方法进行排石，这个叫排异反应，你一止痛，就是叫人体别排石了，不利于治病。所以我认为，但凡能忍的，不要止痛。就象你叫一个生孩子的女人止痛，她不经过阵痛，是生不了孩子的。

尤在泾　湿外盛者，其阳必内郁，湿外盛为身疼，阳内郁则发热，热与湿合，交蒸互郁，则身色如熏黄。熏黄者，如烟之熏，色黄而晦，湿气沉滞故也。若热黄则黄而明，所谓身黄如橘子色也。

周扬俊　色黄如橘子色者，阳明瘀热也。此身色似熏黄，即非阳明瘀热者，栀子柏皮主之。为表里有热，则身不疼痛，此一身尽痛，非伤寒客热也。知湿邪在经而使之。脾恶湿，湿伤，则脾病而色见，是以身发黄者，为色黄如烟熏，非正黄色也。

《金鉴》湿家，谓病湿之人。湿之为病，或因外受湿气，则一身尽痛，或因内生湿病，则发热身黄。若内外同病，则一身尽痛发热，身色如熏黄也。熏黄者，湿盛之发黄，属脾之瘀湿，故其色暗如烟熏也。不似伤寒热盛之发黄，属阳明之郁热，故其色明如橘子色也。

张石顽　湿证发黄，须分阴阳表里。阳湿，在里茵陈蒿汤；在表麻黄连轺赤小豆汤。阴湿，在里白术附子汤，在表麻黄白术汤，此阴湿在表而发黄也。《金匮》有云：湿家身烦痛，可与麻黄加术汤，盖寒与湿合，不宜大汗，故加白术。以麻黄得术，则汗不致于骤发，白术得麻黄，则湿滞得以宣通也。

高学山　此系湿久而成家者，故曰湿家也。湿流关节，故初病则关节烦疼，湿久化热，而热充经表，故一身尽疼而发热也。黄为土色，身色如熏黄者，湿热伤脾，在上之汗孔不疏，在下之小便不利，故蒸其湿土之色于外也。

成无己　身黄如橘子色者，阳明瘀热也。此身色如似熏黄，即非阳明瘀热。身黄发热者，栀子柏皮汤主之，为表里有热，则身不疼痛。此一身尽疼，非伤寒客热也，知湿邪在经而使之，脾恶湿，湿伤，则脾病而色见，是以身发黄者，为其黄如烟熏，非正黄色也。

曹颖甫　内经云：脾藏湿，又云脾主肌肉。一身尽疼者，太阳阳气不宣，肌肉为滋腻之邪所闭塞，血分热度蕴蒸于内，则发为表热，而身色熏钠黄，大便坚，小便利者，宜桂枝附子汤去桂加术，小便不利者，宜麻黄加术汤，已详阳明系在太阴条，若八九日间濈然汗出者，大便必硬，宜茵陈蒿汤。

胡希恕　承上面说的，这个真武汤，附子汤身上都疼。那如果小便不利，热不得外出，他就要得发黄的，这个发黄，不是身黄如橘子色一样的鲜艳，如熏黄也；这个黄是所谓寒湿的黄，在伤寒论里也有，当于寒湿中求得，治疗用茵陈五苓散这一类的，也是利小便。

古人认为发黄，全是由于湿，再有热，只有湿也是不会有的，内里头有热，湿热在一起，郁热在里身必发黄。如果偏于湿，即所谓阴黄，属于太阴这一类型，这一类的大便不干，也因此治寒湿的法子，就是以利尿为主，就是茵陈五苓这一类。如果热胜于湿就变成阳明病，那叫阳黄，黄色鲜艳，那你就要用茵陈蒿汤这一类，茵陈蒿汤有大黄，要泻。这一段，也是根据伤寒论这一套，湿病这个发黄就是偏于湿病，这一类的发黄证，虽然他一身尽疼，但他偏于湿，这个黄色不会鲜艳，而是如熏黄，在这里简单说的，在在阳明篇发黄症说得详细。它讲的都是里湿，都由于小便不利，而水不得排泄，停蓄于组织肌肉，它就为湿，停在里头也是湿。

刘昆湘　上条举湿从寒化，本条举湿从热化。湿家之为病者，言其人素有留湿，加以寒热相搏，寒束于外，故一身尽痛而发热。脾热外蒸于肌，故身色如似熏黄。黄为脾色外见，热多者，其色黄明；寒多者，其色晦黯；痿黄者，脾气内竭。黄而发热，无汗者表实，脉当紧浮而数，当从汗解，宜麻黄茯苓白术防己赤小豆汤治之。黄而发热有汗者，此湿从热化，脉必浮急按涩，宜桂枝、黄芩、丹皮、薏仁、茯苓、通草、泽泻之属，消息进退。

【罗按】“湿家”，得此种湿病的时间已经很久了，“其人但头汗出”，这里提示“但头汗出，齐项而还，余处无汗”之意。“但”有局限的意思，仅是头汗，头上出汗，汗出的界限只到颈部，再往下就没有汗了，都是干燥的。这是说，光得头上出汗，其它地方是没有汗的，这是因为表闭，也叫表实，就是毛孔（腠理）关闭了，汗不得出，热也不能发，于是往上炎，往头上去了，在热的作用下，头必须开毛孔发汗。“背强”，背部疆硬。“欲得被覆向火”，这是一个恶寒的状态，就是怕冷，想盖被子，想要烤火。头上热，背硬，但身体却不热，它怕冷，要盖被子，这是为什么呢？湿滞气机是吧，它湿，阳气还是要气机传导的，所以阳气不达于表，表故寒。“若下之早”，这里的“早”字提示此病可用下法，但不能过早。“哕”，呕而无物，反映的胃的气机上逆。若下之早，就是说有些情况可以下，有些情况不可以下，若下之太早，胃会虚，会变生他证，哕，胸满，小便不利。胃虚啊，里头有湿，这个水乘着虚就往上跑，哕。水停在上焦，所以胸满，水往上跑，津液不足，气机不利，所以小便不利；“舌上滑苔者，以丹田有热，胸中有寒，渴欲得水而不能饮，口燥烦也”，滑苔，就是有水的一个舌像，丹田有热，故令渴，不能饮，是因为胃中停水，水入更甚，令口燥而烦。

尤在泾　寒湿居表，阳气不得外通而但上越，为但头汗出，余处无汗，缘何？热在下，湿在上也，故但头汗出也，故知里有热，上有湿；背强，背僵是也，僵而不能动，热郁于内，津液流失，筋失濡养也，故背强而不参动（一云，湿着于内也）；欲得被覆向火，意为想盖着被子烤火取暖，是阳不达于表，而阴寒在外也；是宜驱寒湿以通其阳，乃反下之，则阳更被抑，而哕乃作矣。哕，呃逆也。或上焦之阳不布，而胸中满，或下焦之阳不化，而小便不利，随其所伤之处而为病也。

舌上如苔者，一云解作舌上白滑如胎者，盖以误下热陷丹田，寒聚于上，是以舌上白滑如胎，为寒之舌象也；盖下后阳气反陷于下，而寒湿仍聚于上，于是丹田有热而渴欲得饮，胸上有寒而复不能饮，则口舌燥烦，而津液乃聚耳。

注家又　湿家之为病，外痹于毛孔，内痹于下焦，前条已详之矣。痹于毛孔，故表汗不泄而但头汗出，痹于下焦，积垢淤塞水道而小便不利。邪入太阳经输，故背强，寒水郁于毛孔之内，帮欲得被复向火，此时表寒未解，下之太早，则太阳寒水内陷胸膈，寒湿在里故呃而胸满。太阳标阳以误下而陷入膀胱，故丹田有热，舌上如苔者，以上湿下热惟之，必白腻而兼有黄色也，热在下焦，蒸气上薄阳明，故渴欲饮水，湿在上膈，故不能饮，口燥而心烦，溃溃无奈何之象也，此证出于误下，师不立方，陈修圆以黄连汤补之，最为近理，鄙意于原方加吴茱萸以止呃，似较周密，盖呃为寒呃，非竹茹橘皮汤所能止也。

胡希恕　湿家没有下法，说下之过早，这是根据阳明病篇所言，里头虽然有湿，如果卫气强，这个湿会被排除的。“阳明病，脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴”，系在太阴，就是里有停湿，如果卫气强，它自能够把湿袪除。“欲得被覆向火”，愿意近热，而覆盖，被覆就是把东西盖上，向着热的地方，这说明还恶寒，表还未解。证状看着有热，热未真正成实就泻下，这未免过早啦，这个“下之早”就是这么说的。

若下之则虚其胃，就要哕，哕是胃虚的一个症候了，这胃气本来是下的，这哕逆是往上来的，这是胃虚的一种反映。由于这个胃虚，里头有湿，这个水乘着虚就往上跑，往上来了，不往下泻了，所以，胃虚这个水从下往上，乘虚往上逆，所以胸满、小便不利。

舌如胎，如胎它就是看着黄又象胎不象胎，白滑的这个样子，这是有湿有热。以丹田有热，胸上有寒，怎么叫胸上有寒，它水往上冲，由于胃虚了，胃虚就不能制水，虚这个水它就乘虚往上来，上边有水，水性寒，所以他搁个胸中有寒，言其在上面，所以读这个书，也不要死于句下，不是说这寒都跑到胸上来了，也不是的，也不是说这热都跑到丹田来了，这个水在上，反倒这个热在下了，就部位上说，上边有水了，底下反而有热，也不一定在丹田。泻后，虚了胃气了，这个湿邪之气都往上冲，小便也不利了，这个水都跑到胃里头去了，上边有寒了，所以它搁个胸中有寒，但是你热还是没去，所以他说这个丹田有热。从这个舌头就看出来了，如苔，是说它不是个真正的苔，真正的苔还是因为有热，这个虽似有苔但有些滑就是白滑的一种舌头，也有湿也有热的这么一种形象，所以它搁个丹田有热、胸上有寒，其实就是热还存在，但是由于水都跑上头来了，水性寒所以上边是寒。

有热，所以他还想喝水，渴欲多饮，但是胃停水你不能喝，而不得饮，这个口燥烦，解决不了。他本来口燥烦，他想喝水，但是胃停水他就不能喝，要是再一喝，他要吐了。所以这个胃干才思饮，这个胃不干，里头有热他想喝，可是胃因为有饮不能喝，所以只是口燥干而不解。

因此这一段也是由于那个伤寒论那一段，你们看看伤寒论就有两段。一个在阳明篇，他是说，阳明病本来应该脉实、脉大，而它脉松缓，说明这个病还是不在实的时候，但是有热象、手足温，里头有寒，他手足也逆厥，他津液达不到手足。里头有热，他手足也热，可是只手足热，身上没大热，那阳明病是身上全热，所以说是没大热，而脉又是浮缓也不实，这说明里头有湿。

是为系在太阴，与这个湿家是一样的，这个时候当然不能吃泻药了，但是这个病还往前变化，这个人体生理妙极了，里头有湿，同时有热，这两个东西也争，如果这个热进湿退，就变成大便干了，就变成阳明病发作了，那个时候该吃泻药吃泻药了。不到一个情况，你只见到脑袋出汗了，你就认为阳明病发作汗，给吃泻药，就会出这个毛病，就是下之若早。所以湿家没有下法，但是如果里头有热也有停湿的这么一种情况下，出现这个热进湿退，就有可下的机会，但是不能下得太早。下得早了，就出这些毛病了，因为你虚其胃，水就往上泛，往上泛就不利于下，小便就不利，往上泛呢？水往上泛它并没有把这个热去了，这热还存在，可是这个热与水，这个位置就不一样喽，就是上寒下热的这么一种情况啦。所以丹田有热、胸中有寒。由于有热他还是渴，又由于下伤津液他更是要渴，但是胃停了水了，他就喝不了了，所以这个口还是燥烦。

总而言之，湿家无下法，他上边他是一个插曲，所以湿家有可下的机会，就是我刚才讲的一段。但是一般来说，真正湿家没有下法。

《金鉴》湿家头汗出者，乃上湿下热蒸而使然，非阳明内实之热蒸而上越之汗也。背强者，乃湿邪重著之强，非风湿拘急之强也。欲覆被向火者，乃一时湿盛生寒，非伤寒之恶寒也。若误以阳明内实之热，上越之头汗，而逐下之，则湿从寒化，即乘虚入于上，则肺气逆而胸满；入于中，则胃不和而为哕，入于下，则膀胱气化不行，为小便不利。舌上白滑如胎者，盖以误下热陷，丹田有热也，寒聚于上，胸中有寒也。所以渴欲得水而不能饮，由下有热而生口燥烦，由上有寒而不化生津液，虽口燥舌干而不能多饮也。

钱天来　“舌上如胎者”，若热邪入胃，则舌上或黄或黑，或芒刺，或于硬，或燥裂，皆苔也。此云如胎，乃湿滑而色白，似苔非苔也。此因寒湿之邪陷入于里而在胸膈，命门之真阳不得上升而在下焦。上下不通，故曰丹田有热，胸中有寒。下焦之真火既不得上达，即所谓清阳不升，是下焦无蒸腾之用，气液不得上腾而为涕唾，故渴。又以寒湿在胸，道路阻绝，故虽欲得水而不能饮，则口燥烦渴也。仲景虽不立治法，以理推之，下文之桂枝附子汤、甘草附子汤，即其治也。

王孟英　胸中有寒之“寒”字，当作“痰”字解。胸中有痰，故舌上如胎。其津为痰所阻，故口燥烦。而痰饮乃水之凝结，故虽渴而不能饮也。

《甲乙经》丹田在脐下二寸，任脉气所发，三焦募穴也。

高学山　湿家，已见头汗出者，湿热上冲，而蒸其气血于上之义。背强者，湿持经表而不得汗也。欲覆被且欲向火者，太阳被伤之本症也。湿家俱阳气不足，故不能以汗送湿，若更以寒药下之。则元阳更虚，而真呼于中道自伏，故哕，胸为阳气之署，阳气以寒下而虚馁，则下阴上乘阳位，故胸满也。小便不利者，气机夺于后阴之下故也。舌苔、当指白苔而滑者，丹田以湿化之热在下，胸中以攻药之寒在上，下热、故渴欲得水而口烦燥，上寒、故不能饮也。此条言湿家误下之小逆如此，条中下早早字，疑是衍文，以湿家前后禁下故也。

【病因与病机】阴阳相离。

【辩证依据】额上汗出，微喘，小便大利，下利不止。

【罗按】湿家，就是久患湿病的人，久病必虚。所以，若用泻法再令虚人下利，其中益虚。额上汗出，这里没细说，湿家病，湿困于表，热郁于内，则汗由上出，齐颈而还。这里，按前面的说法，应该是额上汗出如油，这是阳脱的一个证。微喘者，外为表闭，肺气不得宣，下之后中气益虚，是中气不能为肺所用也，故喘。为何“小便利者死”？，这是上虚不能制下，尤氏所谓的阴阳离决了。若下利不止者亦死。下利不止者，这是太阴虚寒至极了。下利不止，也应是“下利清谷不止”，它是完谷不化，是谓无胃气。阳气脱于上，阴液亡于下，故死也。

尤在泾　湿病在表者宜汗，在里者宜利小便，苟非湿热蕴积成实，未可遽用下法，额汗出微喘，阳已离而上行，小便利，下利不止，阴复决而下走，阴阳离决，故死，一作小便不利者死，谓阳上游而阴不下济也。

李玮西　湿家当利小便，以湿气内淤小便原自不利，宜用药利之。此下后里虚小便自利，液脱而死，不可一例概也。

刘昆湘　凡湿病，当口渴，腹中胀满，身重发黄，小便不利，大便时难时利。因饮水多，故下利，脉当濡滑而微弦，此湿家之正象也。湿病水结津停，最多口渴，庸工每见口渴甚，烦躁唇焦，腹中胀满诸候，与热相搏，则热愈甚，形似阳明之证，以辨脉不审，动辄误下，不解湿邪即与热搏，证象化热，仍经实而府虚，断非攻下可解。

故湿病无论在上，在下，在经络，绝不可下。治法在上宜清，在下宜利，在经络则宜微汗。与风寒相搏，则上下左右，皆可移邪，热气入经，则相搏而为发热，或热陷前阴而小便赤数，大便反硬（以水气结于他处，使腹中转枯也）。凡此杂合之象，最易惑人心目。本条所谓湿家者，明宿有湿邪，病非骤感（若骤感湿热之证，即误下亦不至遂死），必医工见其口渴躁烦，腹中苦胀，不辨为脾阳之衰，妄以为热实内结，误加峻下，因亡胃阳。下之，气当下陷，乃反额上汗出，是阳脱于上，阳气上泄，上而不下，故额汗而微喘。误攻内伤中府，当小便不利而下利，今反小便利者，是肾阳之内绝也。小便反利，必大便不通，而腹满欲死，则中不运化，而胃脘之阳亦绝，脾肾两绝，故死。若小便虽不利，而大便下利不止者，为胃阳已绝，亦不可治。至此脉亦当虚滑无根，乍疏乍数，甚则脾绝而雀啄屋漏之真藏见矣（脾胃皆主中府，脾阳胃阳，有时主治当分，以胃主纳而脾主输故也。若表中府之用，则脾阳胃阳，可以通用，故经同称胃脘之阳，以概中气）。

唐容川　此总见湿证无下法也。上节言误下变证，为寒热郁结，此节言误下伤肾，则小便自利。气喘而死。误下伤脾，则大便下利不止而死。观仲景方皆是补土以治湿，则知湿家断无下法也。

曹颖甫　太阴湿证，本属虚寒，血分热度最低，所忌阳气外脱，阴液内亡，所异大便溏泄畅适，则粘滞之腐秽当去，小便一利，其病当愈，而非太阳将传阳明上湿下燥者可比，若一经误下，无论经粘滞之秽物，如胶痰粘著肠胃，非芒硝大黄一过之力能尽，而下后血热不能外达，或转致阴阳离决，阳上脱，则额上汗出微喘，小便复利者，必死，其阳脱而阴复不守也，阴气脱，则下利不止而亦死，为其回肠旋折之处，不复留顿里阳，不能运化水气而阴气下绝也。

胡希恕　凡湿，脾胃大概都虚了，所以湿家下之后，脾胃虚脱的多，额上汗出，不是脑袋整个出汗了，只有额上。微喘，这气脱于上，人喘粗，呼吸困难，额上出汗，小便利，人的这个精气脱于下，上下虚脱的倾向，所以他要死。

下利不止，也是虚脱的一个情形，这个就说明这个湿没有下法，需要谨戒。上一段他有一种特殊情形，可以下，但不能下得太早，但是这不是个常情，凡是湿没有下法。如果真正纯粹里湿，大概都是脾胃虚。下之，虚脱则死。什么表现呢？喘，额上汗出，如果再下利，或者是小便利，上下虚脱，必死无疑。

注家　风湿虽并为六淫之一，然风无形而湿有形，风气迅而湿气滞，值此雨淫湿胜之时，自有风易却而湿难除之势，而又发之速而驱之过，宜其风去而湿不与俱去也。故欲湿之去者，但使阳气内蒸而不骤泄，肌肉关节之间充满流行，而湿邪自无地可容矣。此发其汗，但微微似欲汗出之旨欤。

刘昆湘　风湿流经，治当微汗之例。问曰：“风湿相搏，一身尽疼痛”，是邪已流行经络，法当汗出而解，使风湿从玄府外散。复值天阴雨不止，气交湿而卫气益沉，病者必身痛加甚。医云此可发汗，汗本不误，乃汗之而病不愈者何也？答曰：“发其汗，汗大出者，但风气去而湿气仍在，是故不愈”。所以然者，以发汗之剂，非径开玄府，外泄皮里之湿，必药力入胃，蒸发胃阳，令津液越出，化气四布，然后外发皮肤以为汗。今湿之客经络也，本由玄府留湿，失蒸水化气之用，乃以发汗之剂，迫使汗出，必见大汗淋漓，风气虽随汗以去，乃后来之汗，则更停玄府，不得尽散，遂复留而为湿，故知汗大出则风去而湿在也。“若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者”，则只散经络之留湿，不至引津液外越，再停玄府，故微汗而风湿俱去。此治风湿发汗法也，但何以使汗不过汗，则制方消息之妙，亦必有道矣。此明其理，后当更详其治也。

【罗注】玄府，解剖结构名。见《素问·调经论》。又名元府。即汗孔。以其细微幽玄不可见，或汗液色玄，从孔而出，故名。

曹颖甫　太阳之证，身疼痛者，救表皆宜麻黄汤，惟湿证则非一汗所能愈，以太阳与太阴同病也，故治湿证，但有麻黄加术汤，麻黄杏仁甘草薏苡汤，表里同治，然后风湿俱去，此风湿初病无汗之治法也，但方治固宜抉择，寒病向愈，亦贵有天阳之助，师言“值天阴下雨不止，医发其汗，汗大出，风气去，湿气在，故不愈者”，一以见麻黄汤之不合于风湿，一以见发汗之必当其时，地中水气上蒸，空中水气下降，人体中粘滞不化之湿，方且应天时而发故有天将雨而足先痒者，亦有当雨而肚腹胀满者，乃又虚其毛孔，以为受湿之地开门揖盗是表里两受其困也，即使风湿并治，期病者微汗而解，且犹不愈，况令汗大泄乎，但此特为风湿无汗者言之耳，若夫汗出严恶性循环风，及身体疼烦不能自转侧，骨节疼烦掣不得屈伸，近之一则痛剧者，金匮另有方治，不在此条例。

胡希恕　风湿相搏就是风湿关节痛，急性发作的时候，一身全疼，比这个普通的太阳病是要疼的厉害。法当汗出而解，这种病跟治一般的表证是一样，依法应当发汗就好了。可是这种病还有一种特征，阴天、下雨、刮大风，或者是日暮的时候他都厉害，因为这个湿属阴气，遇到阴天助长这个湿的这个缘故，所以这个人疼的厉害。

这种病按照这种规律似的一到阴雨天，他就疼痛不止，在临床上，全是这样的，天时一变，他这个疼痛就加剧，这一句话呢也就指这个说的，至天阴雨不止，疼的不止，这个医生见到这种情况，他知道这是风湿性关节疼，就是咱们古人说的这个风湿，所以适当的发其汗，医云：这个没问题的，可以发汗。

凡是这个表证发汗都把这个风湿发汗，但是也不能让它大汗了，造成汗出淋漓，所以病必不去，尤其这个风湿，更不能让他大汗出，因此这个方剂就得用这个小发汗法。要假设让他大汗出的话，这个风气随汗而去，这个湿气这东西他沉着，这个汗出的迅速它反倒不去，所以这湿气还在，所以病，是治不好的。不是发汗错了，是发汗不得法，也能使这病不好。

治依法当发汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。发汗，那个人得像微似有汗的那个情况，这样的风湿都可以解的。前头那个痉也是这样发汗，这个湿也是，这都是原则的话。

徐忠可　此言风湿当汗解，而不可过也。谓风湿相搏疼痛，原当汗解，值天阴用则湿更甚，可汗无疑，而不愈何故？盖风性急可骤驱，湿性滞当渐解，汗大出则骤风去而湿不去，故不愈。若发之微则出之缓，缓则风湿俱去矣。然则湿在人身粘滞难去，骤汗且不可，面况骤下乎？故前章曰：下之死。此但云不愈，见用法不当而非误下此也。

程云来　兹条为治湿汗之严律。

《活人书》病人中湿，因而伤风，风湿相薄，一身疼重，是名风湿。

【罗按】治湿的正道，是恢复人体的正常水液循环，发汗跟恢复人体的正常水液循环是两码事，不是一个概念。发汗，是将血液中的汗排出去，具体来说，就是将现在流通中的水液排出去。然而湿藏在肌肉筋骨之间，它没有随汗而动。

为什么天阴雨不止，发汗就不灵光呢？就是表外有湿，它能困于毛孔，腠理有所闭，令汗不出，湿更困于内，故股民更甚。故医家以为汗不出，故用重药，重药一上，就变成大汗。故治湿之法，以发小汗，令湿随气去。

【病因与病机】寒湿。

【辩证要点】发热，汗不出，小便不利，面黄、头痛、鼻塞、烦、腹中和。

【罗按】湿家病，就是说这个病情已经很久了，已经是用“家”来形容，最后就是断出病因，这是病在头中寒湿。那么，病在头中寒湿的证状是怎么的呢？前面有定义了，“湿家之为病，一身尽痛，发热，身色如熏黄”，现在也是“身上尽疼痛，发热，面黄而喘”，多了个喘字，湿困肌表，卫阳被郁，肺不得宣发，故喘，喘多与肺鼻相关，这是一条经络上的问题，手太阴肺，这就是为什么搐鼻法能解决这么多问题了。表郁多了一句“头痛，鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病”，说明湿是肯定的了，但是头痛和鼻塞，说明病位在头。“其脉大，自能饮食，腹中和无病”，说明也不是寒湿在里的太阴病，这是仲景排除的惯用手法。排除了寒湿在里，那就是病在头中寒湿了。

这一条很有意思，它充分利用的鼻子内血管丰富和能分泌液体这一功能，就是利用刺激方法把恶血中的不良成分分离出来，这个液体古人叫湿。既然明白是病在头中寒湿，把湿排出来就好了。道理放在这里了，在现实中很有指导意义，所谓一里通，百里用。我试过髋关节痛，痛了好几天，大家都明白，湿流关节，但是怎么才能把湿弄出来？我“发明”了一个办法，在髋关节的上方位，就是肾俞那个地方，灸了 3 壮，就是弄一块姜片，上用艾灸，灸多久？就是要灸出水泡来，以这个为度。灸出一个饱满水泡后，第二天，疼痛就减少一大半。后续的做法，刺穿水泡（不要弄坏水泡）放水，之后又能生成水泡，如此继续弄了几次，居然好了，这个思路，就是根据这一条的。

曹颖甫　湿病上半身疼痛，虽非一身尽疼者可比，要为湿伤肌肉，肌肉为络脉所聚，血热与邪相抗，因而发热，湿家身色本黄，湿在上体，故但面黄，湿困肌理而伤及肺气，因而喘息，头痛鼻塞而烦，脑气为风湿所阻也，脉不沉细而大，则证象在表，其为当发汗与否尚未可定，观其尚能饮食，腹中无病，但见头痛鼻塞，即可知为风中于脑，吾乡陈葆厚先生每用细辛薄荷豆蔻研末，令病者吸入鼻中，时有小效，此亦红领纳药鼻中之意也，然此证风中于脑，湿凝而气阻，似不如用荆芥防风蔓荆子紫苏蝉衣等煎汤，薰令汗出，似较纳药鼻中为胜，并附存之。

胡希恕　这一段有问题的，湿家病，身疼发热，面黄而喘。这几句话就是当头咱们讲的那个里湿，里边有湿，发黄这种病，也搁到这个湿里头，不过发黄讲的不全面，因为他后边有一章全讲的是黄疸，所以在这一章他只是寥寥提一提，前头他不也讲过，面黄如熏色，身黄如熏，是吧，他那个所谓那个湿重的那个黄疸属于寒湿的那一类的。

身疼发热，面黄而喘，这是既有外邪，就是有表证，同时又有里湿而发黄，这是一个外邪内湿并发黄疸的一个重病。头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞。这一段他主要是说是伤风头痛，鼻子壅塞，这是一个风寒末疾，这咱们长期在临床更多了，这就是所谓这个病在表的时候九窍不通，这证是这么说的，所以这个用这个轻药，内药鼻中，当然有可以治疗的。

王雪华　这一条原文的肯定语是“病在头中寒湿”。“头中寒湿”最主要的表现：就是头疼而且鼻塞。湿家，临床什么样的病？这不是一天、半天得的，慢性鼻炎，而且是寒湿型的，鼻子不通气、前额头疼。此证寒湿在表，特别是偏上，跑到鼻子那儿，而且前额头疼，他全身症状里也有身疼，也有发热，为什么呢？因为湿犯肌表。

那么“自能饮食，腹中和无病”，这是说里阳没有伤，就是说这种湿邪还没有传里，所以没影响饮食。腹也不胀满，也不疼痛，饮食照常。所以，这仍然是强调，这种“寒湿头中病”，是湿邪在上、在表的一个情况，什么治法？这在治法上是外治法，搐鼻，“内药到鼻中”。

章虚谷　此所谓雾露清邪中于上也。三阳经脉上头而行于身表，头中寒湿则表气不宣，故身疼发热。肺开窍于鼻而行气于皮毛，邪从鼻入湿遏其阳而上蒸，则面黄。气闭则喘，气壅则头痛鼻塞而烦。皆肺气窒滞不得下降，故脉反大。其与湿中于下，血在阴之脉沉细者，迥不同也。肺通喉，胃通咽，邪在肺不在胃，故自能饮食，腹中和尤病。止头中寒湿，故鼻塞。当用辛香苦泄之药纳鼻中，使肺气通达，其湿邪化水从坑而出则愈。

喻嘉言　邪在上焦，里无别病者，但纳药鼻中搐去湿热所酿黄水而已。以鼻窍为脑之门户，故即从鼻中行其宣利之法，乃最神最捷之法也。

刘昆湘　治当散头中之寒而不动经气，渗鼻中之湿复不伤津液，乃为中病之治。于是用纳药鼻中之法，香蒲生水边似昌蒲而小，或生水中，蒲灰即香蒲烧灰存性。皂荚割去皮炒香，细辛、麻黄皆当微炒，取药力辛窜。以随时制用为佳，久留则气散也。

张卿子　病有浅深，证有中外，此则湿气浅者也。何以言之，湿家不云关节烦疼，而云身上疼痛，是湿气不流关节，而外客肌表也，不云发热身似熏黄，复云发热面黄而喘，是湿不干于脾，而薄于上焦也，阴受湿气，则湿邪为深，今头痛鼻塞而烦，是湿客于阳，而不客于阴也。湿家之脉，当沉细，为湿气内流，脉大者，阳也，则湿不内流而外在表也。又以自能饮食，胸腹别无满痞，为腹中和，无病，知其湿气微浅，内药鼻中，以宣泄头中寒湿。

高学山　此条当是裹湿枕湿，而湿中于头之症，故无事于发汗，及利小便，但纳药鼻中，使湿从嚏涕而出也。身、指太阳之夹脊而言，身疼痛者，湿中于头，湿性将下流，而太阳之经气阻滞也。发热者，湿虽在头，然已阻滞其经气，皮毛为经气之合，郁湿化热，故发热也。面黄者，阳气不充之应，若面色红而不黄，则阳气力能蒸湿外解，而身疼发热，便不得谓之湿因矣。喘者，湿滞太阳之皮毛，皮毛内合肺窍，而不能通畅也。头痛者，太阳之经，上聚于头，今为湿所把持而闷冒也。鼻塞者，湿滞气机，即上文喘症之义，烦亦单指鼻而言，盖谓鼻因塞而烦热也。脉大者，湿持其上，太阳之经气，欲浮不得，而闷为旁鼓之象，自能饮食六句，谓湿在头而腹中无病，若发汗及利小便，则徒伤中下二焦之气，是反招头上之湿，使之下流也。岂如纳药鼻中，因涕以去其湿，得高者越之之旨乎，不列方者，或失之耶？王氏谓宜瓜蒂散为细末，如大豆许，缩入、则出黄水，夫瓜蒂入鼻以出黄水，未验，且云忌吹，当令缩入，似与本文纳字之旨有碍。

【鹅不食草治鼻渊】高学山录

录鼻渊一方，凡头痛鼻塞，而稠黄浊涕不止者，用“鹅不食草”一味，干为细末，纳鼻中少许，令嚏出秽物，数次则愈，虽非汉时古方，而鼻渊一症，颇似久湿在头，而化为风热之候，用此甚神，故并记之，以资同志者之会悟云。

【注】鼻渊，是指鼻流浊涕，如泉下渗，量多不止为主要特征的鼻病。常伴头痛、鼻塞、嗅觉减退，鼻窦区疼痛，久则虚眩不已。是鼻科常见病、多发病之一。亦有“脑漏”、“脑砂”、“脑崩”、“脑渊”之称。多因外感风热邪毒，或风寒侵袭，久而化热，邪热循经上蒸，犯及鼻窍；或胆经炎热，随经上犯，蒸灼鼻窍；或脾胃湿热，循胃经上扰等引起。

【瓜蒂散治面发黄医案】许学士

人病身体疼痛，面黄，喘满头痛，自能饮食，大小便如常，或者多以茵陈五苓散与之。予诊其脉曰：大而虚，鼻塞且烦，其证如前，则非湿热与宿谷相搏，乃头中寒湿，仲景云疼痛发热，面黄而喘，头痛，鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，纳药鼻中则愈，而仲景无药方。其方见《外台删繁》证云：治天行热毒，通贯脏腑，沉鼓骨髓之间，或为黄胆，须瓜蒂散，瓜蒂二七枚，赤小豆秫米各二七枚，为末，如大豆许，内鼻中，缩鼻当出黄水，慎不可吹入鼻中深处。

【瓜蒂散搐鼻法治黄疸】王雪华

70 年代初，我那时候既有从地区医院、大城市来的，医疗队跟我一起工作，还有来自基层的赤脚医生。结果在治黄疸病的问题上，我跟他们学招儿，当时，我还很惊讶，这土办法怎么这么好用，就是黄疸退黄，赤脚医生就拿瓜蒂，就是象黄瓜蒂，因为他要临时找嘛，就是那个冬瓜的、香瓜的瓜蒂，很苦、很苦，就是他当地能找来的，他认为都可以用，把它研成末，然后，有的时候就是拿纸，卷一下，这么一吹，吹在鼻孔边上，这是一个办法。还有一种办法，拿棉花或者棉球，蘸着那个药汁，放在他鼻子边上，比方说放在左侧的鼻孔，就是头向左侧倾斜，枕头要低，那黄水往外淌，退黄加速。若是纯西药疗法，它退黄的时间也得是几周以上，而这个办法，就是两周以内，就是以汤剂，再加上这个外治的搐鼻法，那是退黄特别好，特别是茵陈五苓散，立刻见效。小便本来黄如豆油，茵陈五苓散用上一周以后，病人自己就说，“那尿不象豆油那样了，象茶叶水那样深了”。咱们能眼见，他从鼻子里流出来的黄色的汁，退黄速度加快。

【联系条文】水之为病，其脉沉小者，属少阴，为石水；沉迟者，属少阴，为正水；浮而恶风者，为风水，属太阳；浮而不恶风者，为皮水，属太阳；虚肿者，属气分，发其汗即已。脉沉者，麻黄附子甘草汤主之；脉浮者，麻黄加术汤主之。

【病因与病机】寒湿在表，寒湿郁遏卫阳。

【辩证依据】身烦疼、脉浮、恶寒、发热、无汗。

尤在泾　“身烦疼者”，湿兼寒而在表也。用麻黄汤以散寒，用白术以除湿。寒湿困表，郁遏卫阳，经脉不利，可见身体疼痛而有烦扰之象，或可见有恶寒、发热、无汗等风寒表证。风寒在表，理当发汗，然因湿邪之存，又不宜过汗，以“汗大出者，但风气去，湿气存，是故不愈也。”惟用麻黄加术汤寒湿并去，表里同治。麻黄得白术，虽发汗而不致过汗；白术得麻黄，能并行表里之寒湿。湿邪盛者，可易白术为苍术。临床上凡身体痹痛、水肿、喘咳等属于寒湿困表、肺气不宣之证，皆可用本方。

喻氏　麻黄得术，则虽发汗，不至多汗，而术得麻黄，并可以行表里之湿，不可以火攻者，恐湿与热合而反增发热也。

王氏　寒湿在表，应见太阳伤寒表实证。

程云来　若以火攻之，则湿热相搏，血气流溢，迫而为衄，郁而为黄，非其治法。

徐灵胎　此湿家发汗之主方。

陈灵石　身烦疼者，寒湿之邪著于肤表也。肤表实故无汗，无汗则邪无从出矣。方用麻黄发肤表之汗以散表寒，又恐大汗伤阴，寒去而湿反不去，加白术补土生液而除湿气，发汗中寓缓汗之法也。又白术补脾驱湿之功甚大，且能助脾之转输而利水，观仲景用术各方可知。今人炒燥炒黑，土蒸水飘等制，皆失经旨。

《三因方》麻黄白术汤治寒湿身体烦疼，无汗，恶寒发热者。（即本方）

胡希恕　承上文，承“问曰：风湿相搏，一身尽疼，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者何也？师曰：盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。”那条。风湿类病，始终在表，非解表不可，要从外用火攻，治不了这个病，所以慎不可以火攻之。风寒在表的时候用火攻这个害处大了，《伤寒论》火攻那几条就知道了，痉病也有一条。风湿病，西医尤其烤电，所以从外头治，治不好这个病。

“可与”，当然和主之的口气就稍差了，这个可有商量的语气了，如果有表证，就说麻黄汤证也罢，当然是以麻黄汤证为基础，这个术是去湿解痹的，凡是这个痹痛不搁术的很少，它是去湿解痹的，以麻黄汤解表，苍术不是利小便的药，就是去湿解这个痹痛，它与麻黄汤合在一起就是在表的这个关节痛，因为有湿的关系所以它治它。

方剂就是麻黄汤本方，加入白术四两。古人是不分苍术、白术的，据我的临床经验，苍术比白术好。这个方药的组成，也可看出就是微发汗，这个术他是利尿的，人的这个液体的排泄，一个是出汗，一个是从小便排出，如果你加强排小便，他的汗出就要少了。白术《本草》上说是止汗，这个汗多了，用白术利尿这个汗就少了，所以这个发汗剂里头加一种利尿药，就是个小发汗法，符合治这个风湿不能大汗。加利尿药不随便加的，他有利于关节疼，这个术，它是去湿、解痹、利尿的一种药，所以他加苍术。

风湿犯表，如果出现麻黄汤证，脉紧，无汗，喘，表证有湿，用麻黄加术就对了。

要是不是这个方剂适应的，你光是解表去湿那一点用都没有，不是随便的用点解表去湿的药就行了，不是的，他所以搁个可与，可与是有商量语气的，让你临症去斟酌，就是再精细辩证，原则上是要发汗，而且要小发汗，用哪种方剂呢？那还是要看所现的这个症候，是合乎哪个方剂要用哪个方剂。假若是柴胡汤证，你就用柴胡加苍术，这个地方很重要的。

《义疏》湿家当身痛而心烦，以湿邪外阻，则心阳内郁而为烦也。脉当浮紧按之濡涩，因湿性近于寒凝，故在表则兼紧，在里则为涩。凡风湿在经而湿重风轻者，法当发汗，宜麻黄汤，开皮毛以外泄肌腠之湿，复加白术以燥湿迟脾而固里者，使发汗不至过汗，此即上言风湿之治，宜微微似欲汗出法也。表里兼治，神化无方。若风重湿轻，则常自汗出，脉当浮而按涩，宜去麻黄而易桂枝，以有汗不可更发其表也。

【麻黄加术汤证治水肿医案】刘渡舟

高 XX，女，37 岁。患浮肿八年，每每因遇寒冷而加剧，曾经西医诊断为粘液性水肿，多方求治无效。全身浮肿，以颜面部为甚，伴恶寒，肢体沉重疼痛，无汗，胸脘痞满，小便不利，大便常秘。舌苔白滑，脉浮紧。

麻黄 9 克　桂枝 6 克　杏仁 10 克（炙）　甘草 3 克　苍术 10 克

三剂。每次服药后，均有微汗出。三剂服尽，肿消，其它各症亦随之而愈。为巩固疗效，以苓桂术甘汤善后。

【注家解说】麻黄加术汤是张仲景用来治疗“湿家，身烦疼”的一张方剂，具有发散寒湿的治疗作用。本案所治的水肿，属于《金匮要略》中“水气病”的范畴。在《水气病篇》中，张仲景并没有提出麻黄加术汤一治法，为什么在此却用本方治疗？患者全身浮肿，但以颜面部为甚，张仲景在论治水气病时提出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。麻黄汤为发汗之剂，所以用来发汗以消肿。此其一；本案除了浮肿外，还见有明显的肢体沉重疼痛，恶寒无汗，舌苔白滑等寒湿在表的症状，符合麻黄加术汤所治寒湿郁遏卫阳这一病机，此其二；服用麻黄加术汤后，不但能够发散在外的寒邪湿气，而且可以宣畅肺气，恢复肺的治水功能，使其通调水道，下输膀胱，驱湿邪从小便而出，此其三。所以，临床审证施治，贵在证机相符，方证合拍，切不可拘泥而失其变通之义。

【麻黄加术汤证治遍身酸痛医案】萧琢如

黄君，年三十余。素因体肥多湿，现因受寒而发，医药杂投无效，改延余诊。其症手脚迟重，遍身酸痛，口中淡，不欲食，懒言语，终日危坐。诊脉右缓左紧，舌苔白腻，此《金匮》所谓湿家身烦疼，可与麻黄加术汤也。遵经方以表达之，使寒湿悉从微汗而解。

【处方】

带节麻黄 2.4 克　桂枝 2.1 克　光杏仁 4.5 克　炙甘草 1.5 克　苍术 3 克

连投 2 剂，诸症悉平而愈。（重印全国名医验案类编）

注家按　本案寒湿证重，又体肥多湿，故以苍术易白术，加入麻黄汤内，以增发汗祛湿之力。

【罗按】因寒而发，一身尽痛，舌苔白腻，白为寒，腻为湿，可辩为寒湿。

【麻黄加术汤证治周身关节烦痛医案】赵明锐

王某某，男，农民。因在田间劳动，忽着风寒侵袭，数日后即周身关节烦痛，并呈游走性，尤以下肢疼痛为甚，局部指压凹陷不起，疼痛拒按，肌体沉重，举步艰难。

大便正常，小便短赤，脉大而数。曾有医生给服过五皮饮加减之类无效。脉证相参，诊为湿滞肌表留于肌肉，风湿相搏，投以麻黄加术汤，嘱勿大汗。

服 2 剂后，疼痛稍减轻，但浮肿消退。上方加羌活、苍术各 15 克，继服 2 剂后疼痛大减，以后调养数日痊愈。（经方发挥）

按语寒湿外侵，留着经脉，气血不利，而致身疼，正合麻黄加术汤之证，投之果效。

【麻黄加术汤证治风隐疹（荨麻疹）医案】刘柏

姜某某，男，20 岁，1977 年 11 月 10 日就诊。二年前患者睡湿炕而得此病。每年冬、春季受风寒或接触冷水即发。疹从四肢起后渐慢延到周身，时起时消。起时瘙痒难忍并伴肤痛，夜不得眠。来诊，见全身有散在痒疹，舌苔白腻，脉浮而紧。此系风寒湿邪郁于肌肤不得透发而致，当用疏风散寒祛湿之法。

拟麻黄加术汤 2 剂。病人服药后周身出微汗，痒疹消失，病愈。1 年后追访未再发。（《山东中医学院学报》）

【按】病起于寒湿袭表，又见寒湿在表之舌脉，直辨为麻黄加术汤证，甚是。

【麻黄加术汤治荨麻疹】《山东中医学院学报》

姜兆汉，男，20 岁，北宅村社员，1977 年 11 月 10 日就诊。二年前患者睡温炕而得此病。每年冬、春季受风寒成接触冷水即发。疹从四肢起后渐漫延到周身，时起时消，起时瘙痒难忍并伴肤痛，夜不得眠，来诊，见全身有散在痒疹，舌苔白腻、脉浮而紧，此系风寒湿邪郁于肌肤不得透发而致，当用疏风散寒祛湿之法，报麻黄加术汤二剂，病人服药后周身出微汗，痒疹消失，病愈。一年后迫访未再发。

【麻黄加术汤治荨麻疹】《山东中医学院学报》

尹月芳，女，38 岁、北宅村人，1977 年 4 月 2 日就诊。患者自述：三年前春天参加劳动出汗后用冷水洗擦身上而得此病。一年四季均发，春天尤重。痒疹先从背起渐延全身，两腿最重，痒甚，搔抓后加重并流出黄水，多日不愈，夜间不能入睡，痛苦非常。曾用脱敏药及中药治疗无效。有人介绍来诊。发病已一个月，周身有大片疹块，下肢与胸腹部最多，舌苔薄白，脉浮缓，此系风湿之邪郁于肌表不得透发而致。用微汗除风湿之法调治，用麻黄加术汤二剂。

4 月 4 日复诊：病人服药二荆后身出汗，周身痒疹消退大半、痒减，夜已能安睡，脉转缓。嘱以原方继服三剂。用后病人告之，痒疹全部消退痊愈。今春查访病人，二年以来未再复发。

注家体会：“麻黄加术汤”。原文曰：湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。”二年多来我们在临床上遇到凡风寒湿之邪害于肌裹，导致营卫不和而引起的荨麻疹病人，投以本方，多能应手取效。主要是因为本方确有缓汗祛除风寒湿邪之功能，并符合仲景师“若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。”

【麻黄加术汤证治风寒肿块医案】朱大伟

王某某，男，45 岁。1984 年 10 月 10 日诊。患感冒已一月未愈，反而在右胸前出现一凸突性肿块，疼痛拒按，局部不灼红。经用西药治疗未效。诊：发热无汗，一身酸疼，舌苔白腻，脉浮缓。此乃风寒之邪挟湿浊凝聚在肌肤经络之间。治宜祛寒散湿、通络散结。

麻黄　白术　红花各 12 克　桂枝　杏仁各 10 克　甘草 3 克　甲珠 6 克

服 2 剂后肿块消失。（《四川中医》1986）

【按】无形风寒之气挟有形湿浊之邪，凝聚不解，着于肌肤经络，发为凸现之肿物，俱见寒湿在表之伴症。是用麻黄加术汤解开寒湿之凝，加红花、甲珠以通开经络之滞也。

【麻黄加术汤治脚痛】网文

此方辩证要点在于邪在表，无汗。故，脉浮紧，舌苔白而厚（白则为寒，厚为有湿）。身体烦疼，不能忍受。此证是风寒湿邪气进入人体的最初表现。

约十天前，家母忽患脚痛，看照片在膀胱经京骨穴附近，痛到不能履地，行走受限，出入家门都要我弟搀扶。打电话给我说，儿子能不能提前回来，哪怕回来一天就走，妈实在疼的不行，是不是痛风啊，是不是风湿啊，怎么一下就发作了。此时方知道烦疼是何意，疼到心烦意乱，坐立不安。

看到痛在膀胱经上，就问母亲，是不是感冒了？答：感冒五六天了，没管。拍了舌苔照发过来，明显的舌苔白厚。我自己思虑，感冒日久，可能邪气入少阴，想用麻黄附子细辛汤，请教过师父，师父一句点透：表症才有身体疼痛之证，邪气入里不会有疼痛。疏方，麻黄加术汤原方，傍晚熬好药喝了一碗，睡前就可以走路，疼痛大减，可以说是覆杯而愈，不由的大赞中药之奇，师父妙手。

【病因与病机】风湿表实证，散寒除湿。

【辩证依据】身疼难以屈伸，日晡所发热。

尤在泾　此亦散寒除湿之法，日晡所剧，不必泥定肺与阳明，但以湿无来去，而风有休作，故曰此名风湿。然虽言风而寒亦在其中，观下文云：“汗出当风”，又曰“久伤取冷，”意可知矣。盖痉病非风不成，湿痹无寒不作，故以麻黄散寒，薏苡除湿，杏仁利气，助通泄之用，甘草补中，予胜湿之权也。

王氏　日晡是为阳明主时，申时 13－17 点之间，寒湿在表，应表实证，此云朝轻暮重，有化热化燥倾向。此名风湿，是云湿风之游走性也。风湿表实证而有化热之势，临床以身疼难以屈伸，日晡所发热为特征。本方为麻黄汤去桂枝加薏苡仁而成，以麻黄发汗解表，杏仁宣肺利气，苡仁化湿除痹，甘草甘缓，以制麻黄之辛散。共奏轻清宣化、解表祛湿之功，俾使在表之风湿恰得微汗而解。本方为清化之剂，药轻力缓，适于湿邪在上在表之证。

曹颖甫　风伤皮毛，寒伤肌腠，乃病身疼，内经所谓“形寒饮冷则伤肺者”，此证是也，盖风寒由表入肌，汗液未泄者，悉凝聚而成寒湿，湿伤肌肉，故一身尽疼，卫气外闭，营血内抗，是生表热，此即前条法当汗出而解之证，若疼痛甚者，宜桂枝麻黄各半汤，若表热甚者，宜桂枝二越婢一汤，或用麻黄加术汤，随证酌剂可也。

张志聪　一身尽疼者，湿也。发热，日晡所剧者，风也。若汗出当风而得之者，则先客湿而后感风，若久伤取冷得之者，则先伤风而后中湿，可与麻黄杏仁薏苡仁甘草汤。

赵氏云　头疼，发热，背强，身痛，与伤寒相似，其不同者，脉而沉细，头汗，面黄，能饮食也。夫太阳伤寒，脉必浮盛，今脉沉细，面黄，头汗，其为湿也明矣，湿家能饮食者，为病在经，而不干于里也。大便反快而小便滞者，亦经络涩滞，不能施化所致也。

《金鉴》湿家一身尽痛，风湿亦一身尽痛，然湿家痛则重著不能转侧，风湿痛则轻掣不可屈伸，此痛之有别也。湿家发热晨暮不分微甚，风湿之热日晡所必剧，盖以湿无来去，而风有休作，故名风湿。原其由来，或为汗出当风，或为久伤取冷相合而致。则麻黄杏仁薏苡甘草汤发散风湿，可与也明矣。

程林　一身尽痛发热，风湿在表也。日晡，申时也。阳明王于申酉戌，土恶湿，今为风湿所干，当其王时邪正相搏，则反剧也。

钱天来　病因汗出当风，夫汗出则腠理开，当风则风乘腠理矣。风邪既入，汗不得出，从离经之汗液，既不得外出皮毛，又不能内返经络，留于肌腠而为湿，此即人身汗液之湿也。其或暑汗当出之时，伤于纳凉太过，使欲出之汗不得外泄，留著肌腠而致病，与汗出当风无异也。

刘昆湘　“病者一身尽疼”，上不连于头项，内不及于关节，不能实指痛处所在，复外见发热，至日晡而加甚者，此风邪搏湿，客于经络皮肤之间。身当时有微汗，汗泄则热减，汗止热复上升，此病由汗出当风，或久伤取冷所致。取冷，谓贪凉及坐卧湿地，冷水洗浴之类，使湿侵肌腠，加风邪相合，则病成矣（湿家发热，必兼外风）。日晡乃阳明气至之候，阳明气血俱盛，与邪交感则剧，凡风寒湿邪，有发热者，均至此时为甚，非独阳明潮热然也（西学亦言此时体温最高）。湿邪合风则烦疼，风寒两邪相搏，则烦疼而痛，故三气杂合为痹。疼者，谓时一掣痛；痛者，谓痛如缚击而不休也。本条以邪在肌腠之间，故以麻黄杏仁薏苡甘草汤治之。麻、杏，开利肺气，以泄皮毛；薏、甘，除湿和中，不伤津液；以湿邪较轻，故用薏苡而去术；以病不在脉，故取麻、杏而减桂。此解风湿之轻剂也。

胡希恕　“病者一身尽疼”和上边这个“烦疼”、“一身烦疼”是一样。发热，上边这个麻黄汤证也发热是吧，所以他特提出发热有点道理。这个方子偏于寒，因为他搁的生苡仁。“日晡所剧者”，日晡所就是日将暮的时候，这个就同那个“阴雨不止”是一个道理，凡是这种风湿，都是遇寒者加剧，这个日晡所剧者与日晡所发热的那个阳明病不一样，这个指的是风湿说的，这个风湿，阴雨天、刮风天以至于这个日暮的时候，他都要加重，这是他的特征。

由于这个一身尽疼、发热，所以他不是纯表证，是风湿。这个病大致是汗出当风，或者是久伤取冷。这个汗出当风，人之所以汗出，一方面是散热，夏天人都爱出汗，另一方面也排泄废物，人有很多废物他要从汗腺排出的，正在排出的时候，当风，吹到风一闭塞，使欲排出的这种东西，就淤在这个皮肤之内，那就变成那就是湿了；出来就是汗，要出不出，外边风一闭，它就是在里头待下了，这是什么呢？就是湿，偶尔一次是不要紧，要是经常这样久而久之，这种应该排出的这些东西他就都有毒素，他流到你这个身体里头，哪个地方空隙他就到哪去，最有空隙就是关节，这个关节筋骨相接都有空隙，这个湿是最容易蓄积到这个地方，如果蓄积到一个相当程度，他的这个东西有毒质，刺激咱们这个组织他就能发炎，就能够起这个关节疼，他就能发作。

麻黄杏仁薏苡甘草汤，是以麻黄甘草汤底方，加杏仁、薏苡仁，这个也解表、也去湿痹。

薏苡仁这个药，它治四肢拘挛痛，又是一个利尿药，跟苍术是一样的，同时它有解凝作用，如果这个湿在里头凝结的厉害的时候用它是最好的，所以这个药象硬皮症有时候都可以用这个生苡仁，不过这个药寒，他把麻黄汤中的桂枝不要了，那个桂枝偏温，同时他不用苍术，苍术是辛温，薏仁米这个药这是个寒性的利尿药，也就是说遇着的这种这个风湿关节炎，偏于热，这个方剂就合适。

同时它里头没有桂枝，没有桂枝那种往上冲的力量没有，所以没有气上冲，换言之就是脑袋不疼，这个气上冲，像这个脑袋头面的刺激，像这个表证吧，这个脑袋的血管蹦紧，这也是往上冲的一种反映。麻黄甘草汤他这个气上冲的反应很小，同时呢喘的厉害，他这个喘，觉着急迫，同时呢有热，很明显，所以他出现这个大热，他与这个麻黄汤加术，从这个文章说是没有什么大的分别，但这个临床上却是有分别的。若头疼明显，有偏于寒，用麻黄加术，这个也是麻黄剂，也是类似这个麻黄汤证，当然也是无汗，但是头他上边并不明显，由于他这个麻黄、杏仁加甘草就是麻黄甘草汤，就咱们现在这个，喘的厉害，同时有热，可以用这个麻黄杏仁薏苡甘草汤，这是在临床上的。

这两个例子，所以急性发作的时候，你要用适用于发汗的法子，适合用哪个方剂你就搁哪个方剂，同时根据这个病之寒热，你搁哪种利尿药要分寒热，有的时候加术，有的时候加薏苡仁，可是这个应用上多少有些出入，他只是说两个例子，假如说，既不是麻黄汤证也不是麻黄甘草汤证，有这种关节疼，像有自汗你用这桂枝汤证也可以这样的加减，还有葛根汤什么的都行。有的人项背强的厉害，一般人他就给葛根汤，你麻黄汤他治不了，那葛根汤加术行不行？行，那毫无问题，所以这个临床上在方剂的这个基础上，需要发汗，这一类的关节疼痛在初得的时候就是急性发作的时候发热怕冷很明显，而且脉当然是浮的，你用这么个法子，就可以了，但是他不局限这两个方子，他都说可与，就是临床上你去斟酌了。

【麻黄杏仁薏苡甘草汤加减治风湿热痹风湿关节病】赵守真

农人汤瑞生，40 岁。夙患风湿关节病，每届严冬辄发，今冬重伤风寒，复发尤剧。证见发热恶寒，无汗咳嗽，下肢沉重疼痛，腓肌不时抽掣，日晡增剧，卧床不能起，舌苔白厚而燥。《内经》所谓“风寒湿杂至合而为痹”之证。但自病情观察，则以风湿之成分居多，且内郁既久，渐有化热趋向，而不应以严冬视为寒重也。法当解表宣肺，清热利湿，舒筋活络，以遏止转化之势。窃思《金匮》之麻黄加术汤原为寒湿表实证而设，意在辛燥发散，颇与本证风湿而兼热者不合，又不若用麻黄杏仁薏苡甘草汤为对证。再加苍术、黄柏、忍冬藤、木通以清热燥湿疏络则比较清和，且效力大而更全面矣。上方服 3 剂，汗出热清痛减。再于原方去麻黄加牛膝、丹参、络石藤之属，并加重其剂量，专力祛湿通络。日服 2 剂，3 日痛全止，能起床行动，食增神旺。继进行血益气药，1 个月遂得平复。（《治验回忆录》1962）

【按】本案久患风湿痹证，邪郁既久，渐有化热之象，其辩证眼目是：发热、恶寒、无汗、下肢沉重疼痛，于日晡增剧，舌苔白厚而燥。当以清热燥湿为治，故投本方合二妙散加减而愈。

【麻黄杏仁薏苡甘草汤方治颈项肿大病】张汉符

黄某，男，14 岁。1952 年 10 月间，颈项肿大，上及腮颊，状类虾蟆瘟，一身尽疼，微寒发热，日晡尤甚，脉浮软稍带数象，舌苔白薄粗腐。大便黄软，小便微黄。此乃风湿，非虾蟆瘟，前医以银翘散加减治疗无效。患者系船户，病前日中行船，帮同拉缆，汗出当风，日晡停船即于河中洗浴。《金匮》所谓“伤于汗出当风，或久伤取冷所致也”。一身尽疼，发热，日晡所甚与风湿症候相符合，颈项肿大其副症也。故以麻杏薏甘汤加苍术，治其风湿为主，用方：麻黄 4.5 克，北杏 4.5 克（炒杵），薏仁 12 克，甘草 3 克，苍术 9 克。服药 5 剂，主症尽解，副症亦随之而愈。（《哈尔滨中医》1962）

【按】汗出当风，又以水洗浴，风湿伤表可知；身疼寒热，日晡尤甚，小便微黄，苔白粗腐，脉浮而软，则风湿在表可察。但以麻杏薏甘汤微发其表，轻去其湿，乃治本之法，待风去湿化，表气畅达，经通络和，则颈项肿大自愈。

【麻黄杏仁薏苡甘草汤方治风湿感冒】诸葛连祥

李某，男，36 岁。1975 年因汗出风吹，以致汗郁皮下成湿，湿郁化热。今发热已十余日不解，每日下午热势增重，全身痛重，伴有咽痛而红肿，咳嗽痰白而粘稠，无汗，自用辛凉解表药，更增恶寒，舌苔白腻，脉濡缓略浮，遂议为风湿性感冒病，因风湿郁闭，湿阻气机，气机不畅而出现各症，试服麻杏薏甘汤。麻黄 10 克，杏仁 10 克，薏苡仁 30 克，甘草 7 克；更加秦艽 10 克，波蔻 7 克。仅服 1 剂，果然热退身安，咽已不痛，咳嗽亦舒，劝其更服 2 剂，以巩固疗效。（《云南中医学院学报》）

【按】本案发热、咽痛，颇似风热外感，但全身疼重，苔腻脉濡，又非风热之征，实为风湿外袭，郁而化热之象，故徒用辛凉而不能解也，当服麻杏薏甘汤，加秦艽、波蔻，在于增强祛风除湿之力。本方为风湿感冒之良方。

【麻黄杏仁薏苡甘草汤方治水肿（急性肾小球肾炎）】李晓湘

但某某，男，7 岁。眼睑及下肢浮肿已 3 天，恶寒，咳嗽，厌食恶心，头痛，双侧肾区叩击痛，小便黄，量少，大便溏薄，脉滑，舌苔白而微腻。尿检：蛋白抖抖，白细胞少量，颗粒管型++。证属风水，乃风湿郁肺，肺气失宣，水道不通。治宜宣肺利水，健脾除湿：麻黄 10 克，杏仁 12 克，甘草 3 克，苡仁、白茅根、车前草、玉米须各 30 克，茯苓、半夏、泽泻各 15 克。6 剂后，浮肿已消，恶心已除，食欲增加。尿检：蛋白+，红细胞少量。以本方合防己黄芪汤善后。（《浙江中医杂志》1983）

【按】水肿而咳，苔白腻脉滑，食少便溏乃风湿遏阻脾肺之证，用麻杏苡甘汤以外“开鬼门”，使湿从汗解；内“洁净府”，令水道通调。加车前草、玉米须、泽泻，以增利水渗湿之功。

【麻黄杏仁薏苡甘草汤方治咳喘（慢性支气管炎合并感染）病】李晓湘

胡某某，男，60 岁。有慢性支气管炎史，近半月严重复发，经用多种抗生素治疗罔效。症见咳；嗽气急，痰黄粘稠，不易咯出，舌苔薄黄而腻，脉象浮滑略数。证属痰热郁肺。治宜清热宣肺化痰：炙麻黄、甘草各 6 克，杏仁 10 克，生苡仁、冬瓜仁各 30 克，黄芩 12 克，桔梗、栝蒌皮、山栀仁、百部、银花各 15 克。5 剂后，咯痰爽，咳嗽气急等症随之缓解，舌苔微腻，脉滑。原方去银花、冬瓜仁，加半夏、陈皮各 15 克以善后。（《浙江中医杂志》）

【按】慢性支气管炎合并感染，大量粘稠黄痰难以咯出，是导致咳喘不得缓解的重要因素。本例采用麻杏苡甘汤加入清热化痰诸药，重用了苡仁、冬瓜仁、桔梗，使粘稠黄脓痰得以排出，则喘咳从而缓解。

【麻黄杏仁薏苡甘草汤方治鼻渊（急性副鼻窦炎）】李晓湘

林某某，男，40 岁。发热鼻塞，嗅觉失灵，面额部疼痛剧烈，不能自持，鼻涕黄色粘稠，烦躁难眠，口咽于燥，舌尖红、苔黄腻，脉滑数。证属肺经郁热，化腐成脓。盖鼻为肺窍，肺热壅聚于窍，故发热鼻塞，嗅觉失灵；火热上攻则头痛剧烈，口咽干燥；火热郁久成脓则鼻流黄稠浓液。郁非宣不散，火非清不熄，脓非排不尽，治宜宣肺清热排脓：麻黄、甘草各 6 克，杏仁 12 克，苡仁 60 克，桔梗、漏芦、黄芩、栀子各 15 克，石膏、鱼腥草各 50 克，银花 25 克。5 剂后发热头痛若失，用力擤鼻时或有少量白黄脓涕，其它证状均减轻。上方去石膏，加夏枯草以善后。（《浙江中医杂志》1983）

【按】鼻窦炎相当于祖国医学的鼻渊。若脓液已成，西医常用穿刺排脓法，中医虽无穿刺之术，但有排脓之方。本例应用麻杏苡甘汤加清热之品以宣肺清热，重用苡仁合桔梗、漏芦以排脓，有效。

【麻黄杏仁薏苡甘草汤方治风隐疹（荨麻疹）】李晓辉

张某，男，28 岁，工人。1990 年 6 月 12 日诊。患者一周前汗出淋雨，遂周身出现风团，痒甚，午后加剧。前医予抗组织胺药治疗乏效。诊见周身红色风团，瘙痒难忍。察舌质淡红，苔黄腻，脉浠数，皮肤划痕征（+）。诊为荨麻疹。证属汗出当风，风湿为患。治宜清宣利湿，祛风止痒。方用麻杏薏甘汤加减：麻黄 15g，杏仁 10g，苡仁 15g，甘草 15g，当归 10g，地肤子 15g。3 剂，日 1 剂，水煎服。药后风团明显减少，瘙痒减轻。守方续进 3 剂而获全功。（《河南中医》）

【按】汗出淋雨，风湿外侵，有化热之象。以“苔黄腻，脉濡数，为征，故用麻杏苡甘汤加味以清宣利湿，祛风止痒而愈。

【麻黄杏仁薏苡甘草汤治疗结节性红斑医案】

结节性红斑属中医“瓜藤缠”，系湿热痰瘀凝结所致，盖湿性下趋，故多发于小腿及足踝等处，常反复发作，缠绵难愈。本例患者结节色红灼痛，足踝肿胀，结节较大，系湿热并重，痰瘀互结。

病况：双小腿散在红斑，小如黄豆，大如 1 角硬币，色红焮热，肿胀疼痛。足踝部酸困肿胀，晨起减轻，舌质红，苔黄腻，脉滑数。证属湿热痰瘀蕴结。治宜清热祛湿化痰，破瘀消癥散结之法。方选麻杏薏甘汤合桂枝茯苓丸化裁。药用麻黄 12 克，杏仁、川牛膝各 10 克，桂枝、炮山甲各 6 克，茯苓、赤芍、丹皮、桃仁各 10 克，浙贝母 20 克，连翘、薏苡仁各 30 克。7 剂，日 1 剂，开水冲泡后 2 次分服。外用益母草、泽兰各 100 克，熏洗双小腿。部分较大皮损，外涂重楼（七叶一枝花）、红花适量，开水冲泡后成糊状，外用塑料薄膜盖贴，胶布固定，日 1 换。

二诊：药后皮损色红灼热，肿痛减轻，足踝部肿胀大减。守法守方，内服药 7 剂，外用法同前。

【按】结节性红斑属中医“瓜藤缠”，系湿热痰瘀凝结所致，盖湿性下趋，故多发于小腿及足踝等处，常反复发作，缠绵难愈。本例患者结节色红灼痛，足踝肿胀，结节较大，系湿热并重，痰瘀互结。药少味乏则杯水车薪，无济于事，故合方治疗，麻杏薏甘汤散风祛湿，桂枝茯苓丸消癥破结，又加浙贝母化痰散结，炮山甲活血消癥，连翘清热散结，黄芪、白术益气健脾，扶正托毒。诸药共奏散风湿，清郁热，化痰凝，逐瘀血，消癥结，扶正气，托毒邪之功，与本病病机唇齿相对，故收效甚捷。又配以外用药，如此内外兼治，则疗效倍增，沉疴得起。

【用麻杏薏甘汤浸膏散治疗青年性扁平疣与夜尿症】矢数道明

患者 7 岁，女，初诊于 1974 年 7 月下旬。病历：3 个月前脸上出多许小疣，全都是粟粒大的扁平疣。额上多，手足也开始出。食欲、大便正常，口渴，多饮水，小便频，常尿床。

治疗：让服麻杏薏甘汤浸膏散 1.0 加薏苡仁末 0.3，1 日服 2 次，即 1 个月后疣全部消失。9 月不仅疣消失，夜尿也消失。

《金匮要略》中认为麻杏薏甘汤治风和湿病，风和湿在皮肤出现病变成为疣。薏苡仁能湿润干燥的皮肤，治肌肤甲错。夜尿也是风和湿的变化引起的，本方治好两种病是一举两得，实在太好了。（《汉方的临床》）

【病因与病机】表虚有湿。

【辩证依据】汗出、恶风，身重、脉浮。

注家　风湿在表，法当从汗而解，乃汗不待发而自出，表尚未解而已虚，汗解之法，不可守矣。故不用麻黄出之皮毛之表，而用防己驱之肌肤之里，服后如虫行皮中，及从腰下如冰，皆湿下行之征也。然非、术、甘草，焉能使卫阳复振，而驱湿下行哉。汗出表虚之风湿。

胡希恕　脉浮还在表，若见“身重”，则偏于湿，如果这个肌肉这个组织里头是湿多，就感觉沉，所以凡是身重大概都是偏于湿多。同时表也虚，汗出恶风，所以用防己黄芪汤，这个你用这个麻黄汤不行，是吧，无论是麻黄加术，或者麻黄杏仁薏苡甘草汤全不行，那些都得是无汗的。这个呢，用桂枝汤行不行？也不行，主要的它是表虚。

黄芪，一般说是补气，这是错的，《本经》说主大风、恶疮，什么叫做大风？它就是人怕风的厉害，这古人认为怕风就是风邪，实际不是，他就是表太虚了。这个气虚，咱们把它通变一下就是表虚，什么叫表虚？就是正气不充于表，也就是说是皮肤这个地方太虚，按照现在的这个生理的话说呢就是皮肤营养不良，而根据古人这种最正确的观点呢，你哪地方虚哪病来那，所以病之所凑，其气必虚，因为皮肤虚，湿也好，咱们说很顽固的黄也好，再就是恶疮，他不会好的，他营养不好，他这个气不足于表，不足以把邪驱逐出去，所以这个时候要用黄芪，黄芪补气是指这个说的，所以咱们这十全大补那不是开玩笑，表气不虚不能用。

我见过一个老医生，他自己得肺癌就是大量用黄芪，我说你找死，这个肺万万不能用黄芪，你们一想就知道了，刚刚讲出汗，这个麻黄为什么治喘呢？他就是排泄这个废物。我刚刚说有两个，一个由汗，一个由小便，还有一个就是由呼吸，就是肺，你这个皮表闭塞，应该从皮表排出的东西都加到肺上了，所以就喘，因为毒素的刺激，这个肺脏就受不了了，那你要解表，还让它走这个原来这个道（汗和小便），咳喘就减轻了，麻黄治喘是这么一个道理。

肺结核这个病把皮表堵塞了，把这个沉重的负担都加到肺上了，你越实表越坏，所以用黄芪来补气这个毛病是大的很，尤其这肺结核在末期的上气不接下气，认为他气虚了，人参、黄芪往上开吧，这人死的非快不可，所以它不能治那个病。

这一段是说这个皮肤虚，汗也收摄不了了，四面汗出，而且恶风，特别敏感。这个在临床上也曾经遇到过，这人怕风怕的厉害，你这屋子本来没风的，假若真正有这么一个表虚的人，他汗先流了，你拿个扇子搧他都受不了。所以这里特别搁一个汗出恶风者，这纯粹是表虚，而湿特别的去不了，湿积累得多，身上特别重，这个治疗与上边就不一样了，要搁大量去湿去水的药，同时还要搁治皮肤虚的药，要把它恢复过来，不恢复的那湿还要来呢，所以他用这个防己黄芪汤。

防己黄芪汤，是防己、术，这两个去湿利尿，力量都很大了，同时呢，和黄芪、甘草，也有生姜和大枣，这个他就搁到这个里面，做引子用，这个方子大概也经过后世给以改变的，咱们开其实就是把这个生姜、大枣开里就完了。

防己、白术都可以搁 10 克，这个黄芪多搁点也行，可以搁 12 克，甘草可以少搁一点，因为这个去湿，甘草这个东西它不利小便，所以小便要是少，它就不能多用，搁 3 克或者搁 6 克都可以，大枣起码搁３个，这个姜搁 4 克。

加味都是经过后人搞的，要不得了，胃中不和加芍药，张仲景治胃不和没有加芍药的，所以这个我向来不加，而且这个方子根本没有麻黄证，以麻黄为主要的配伍的方剂，那绝不是这个基础的。那个风湿关节疼有喘的，头一个就是，第二一个也是，那是麻黄配剂，他绝不在这个基础上来加这个，这是瞎扯，表又虚又实，哪有那这个事，根本就没理，这个麻黄是表实，无汗他用麻黄，他既出汗你用哪味麻黄？他即出汗也不会影响到肺上，那影响了也不是表证，所以这个加味，他这个书和伤寒论，这个加味的的法子，这我一概不加。这个方子就按我刚才说的咱们做汤剂用挺好，这个我用过。身重他湿重，湿重就想他多去湿，这个湿重，同时恶风特别敏感，汗出得表虚得厉害非搁黄芪不可，不搁湿去不了。

赵以德　此证风湿，皆从表受之。其病在外，故脉浮汗出。凡身重，有肌肉萎而重者，有骨萎而重者。此之身重，乃风湿在皮毛之表，故不作疼，虚其卫气而湿者为身重。故以黄芪实卫，甘草佐之，防己去湿，白术佐之。然则风湿二邪，独无散风之药何耶。盖汗多知其风已不留，以表虚而风出入其间，因之恶风尔，惟实其卫，正气壮则风自退，此不治而治者也。

尤在泾　风湿在表，法当从汗而解，乃汗不待发而自出，表尚未解而已虚，汗解之法不可守矣。故不用麻黄出之皮毛之表，而用防己驱之肌肤之里。服后如虫行皮中，及腰下如冰，皆湿下行之征也。然非芪、术、甘草焉能使卫阳复振，而驱湿下行哉。

钱天来　脉浮汗出恶风，似乎风邪在表，应用桂枝。而仲景又侦知其卫气已虚，皮肤不密，毛孔不闭，所以汗出恶风，乃湿家之表虚者。故用防己利水，以黄芪固表，白术、甘草燥湿补中而已。皆因其表气已虚，卫阳不固，并微似汗之，桂枝亦不轻用矣，非用意渊深而能制方若是耶。

《和剂局方》防己黄芪汤治风湿相搏，客在皮肤，一身尽重，四肢少力，关节疼痛。时自汗出，洒浙恶风，不欲去衣。及治风冷客搏，腰脚浮肿，上轻下重，不能属伸。

《医方集解》防己黄芪汤治诸风诸湿，麻木身痛。

《义疏》风湿，身烦疼诸候。脉浮汗出恶风者，风也；身重者，湿也。风湿相搏，湿强则无汗，风强当有微汗。今云汗出者，谓病未解则汗出不止，此风湿而表虚者，脉当浮虚而涩，宜防己黄耆汤。术、甘运脾而燥湿，黄耆实表以托邪，君防己以泻经络之湿，加姜枣煎，所以宣胃阳，而助卫气之运行也。以表虚汗出，故不用麻黄；以关节不疼；故不用桂枝。若喘者，为寒邪内陷于肺，脉当寸口微紧，加麻黄以散肺寒。若胃中不和，肝乘脾者，脉当关上微弦，加芍药以平脉。若气上冲者，冲气逆也，脉当浮虚而数，加桂以下冲气。若下有陈寒者，身半以下无汗而寒，脉当关以下按之细紧，加细辛以散里寒。服后当如虫行皮中者，淫气往来，卫欲行而未畅也。从腰以下如冰，下寒也，后坐被上，又以一被绕腰下，温覆以助汗也，表里兼治，得微汗而解矣。凡所加减，皆示制方之例，一证而因各不同，未可执一。如喘有虚、实、寒、热之异，惟水寒射肺，乃可纳麻黄耳，余当类推。

防己（木防己）：《神农本草经》：防己味辛，平。主治风寒，温疟，热气，诸痫，除邪，利大小便。一名解离，生汉中川谷。

《名医别录》防己味苦，温，无毒。主治水肿，风肿，去膀胱热。伤寒，寒热邪气。中风，手脚挛急。止泄，散痈肿恶结。诸蜗疥癣，虫疮。通腠理，利九窍。文如车辐理解者良，生汉中，二月八月采根，阴干。（殷孽为之使，杀雄黄毒，恶细辛，畏萆薢）。

【防己黄芪汤治肾病水肿医案】

王女士，35 岁，水肿一年有余。全身水肿，双下肢较重，手部肿胀，手足冰凉，怕冷腰痛。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。辨为脾肾阳虚加水停，治用防己黄芪汤合真武汤。肿消后，手脚仍冰凉，用四逆汤和补中益气汤善后。

【病因与病机】桂枝附子汤证：表虚有寒湿，湿流经络，虚寒在里；白术附子汤证：经络外湿，而肠腹内燥，以表里之气不通故也。

【辩证依据】桂枝附子汤证：身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩；白术附子汤证：大便坚，小便自利。

【罗按】仲师辩证，很多时候也采取排除法，“不呕”是说没有少阳证，“不渴”是说没有阳明证。

尤在泾　“身体疼烦，不能自转侧”者，邪在表也。“不呕”无少阳证；“不渴”，里无热无阳明证也。“脉浮虚而涩”，知其风湿外持，而卫阳不正，故以桂枝汤去芍药之酸收，加附子之辛温，以振阳气而敌阴邪；“若大便坚，小便自利”，知其在表之阳虽弱，而在里之气犹治，则皮中之湿，自可驱之于里，使从水道而出，不必更发其表，以危久弱之阳矣。故于前方去桂枝之辛散，加白术之苦燥，合附子之大力健行者，于以并走皮中而逐水气，亦因势利导之法也。

《金鉴》此承上条，详申脉证，以明其治也。“伤寒八九日，不呕不渴”，是无伤寒里病之证也；“脉浮虚涩”，是无伤寒表病之脉也。脉浮虚，主在表，虚风也；涩者，主在经，寒湿也。身体疼烦属风也，不能转侧属湿也，乃风湿相搏之证，非伤寒也，与桂枝附子汤温散其风湿，使从表而解也。若脉浮实者，则又当以麻黄加术汤，大发其风湿也。如其人有是证，虽大便硬，小便自利，而不议下者，以其非邪热入里之硬，乃风燥湿去之硬，故仍以桂枝附子汤去桂枝，以大便硬，小便自利，不欲其发汗，再夺津液也；加白术，以身重着，湿在肉分，用以佐附子逐湿气于肌也。

《义疏》此由伤寒末传风湿之证，外证已解，而风湿搏于经络之间，令人不能自转侧，此较身重稍甚。盖身重不可转侧，有虚有实，虚为经气不举，实为邪气阻滞。此云不能自转侧，又不呕不渴，脉象虚而涩，乃湿流经络，虚寒在里之证，故以桂枝附子汤，温里寒以化经络之湿。不用黄耆者，以里虚不可实表，下虚不宜补上。去术者，欲药力之直达下焦也（凡欲药力直达下焦，不宜佐补中之品）。

假令此证，迁延失治，加大便坚，小便自利，乃肾寒气陷，中府失散纳精气之权，决渎之道虽行，传导之司不畅，使太阴阳明滞其开阖之机。故经络外湿，而肠腹内燥，以表里之气不通故也，脉象当濡而按涩。不浮，治宜去桂枝之走外，加术以温运脾阳，从中府蒸散水气，故一服反觉身痹，半日许再服，一日三服都尽，大剂频与，其人当如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气未得除故耳。所以然者，以术、附逐水，非同发汗，乃助中焦散津化气之用，与水谷气相争，故如冒也。此证最易惑人，若庸工妄与通府，必致邪陷之变。所以辨证之处，因湿证本为多水，不当肠结，且不呕不渴，知水气不停于胃，又脉濡而涩，水道自调，故知为脾虚不运，而非脾约津枯也。盖肾寒脾弱，气陷而水性下流，不能化气散湿于表。凡阴结便秘之证，皆同此理，学者详焉（白术可治下利，复可治大便坚，可悟治源之妙）

胡希恕　病开始是没有汗的，类似伤寒，而这伤寒八九日是寒传里的，可是湿中带表他不传。就是风湿相搏已经有八九天了，开始时候无汗类似伤寒。“身体疼烦”，疼得病人心里烦，身体的疼痛到达这个程度，以至于“不能自转侧”，不能自转侧就是自己翻身都不能，疼，翻不过来。“不呕”，就是没传少阳，少阳病喜呕。“不渴”，病也没有入里，没有传阳明，传阳明就胃中燥，口必渴，这是咱们讲的白虎汤证。不呕不渴，本来没有这个症状他搁这儿干什么呢？就根据伤寒八九日，伤寒八九日真正的要从这个太阳伤寒的这个病，到八九天他传半表半里、他要传里的。由于它是风湿不是伤寒，所以它也不呕，也不渴，不往里传，也不往半表半里传。

“脉浮虚而涩者”，脉不浮紧，脉浮虚，这个虚按着脉无力就是虚。涩呢？这个脉里头涩共滑是相对，与滑是对待的，这个血液充实，这个脉在指下，它来去滑利。反之呢，它不但不滑利，摸着似有似无的，所以古人说这个脉涩，其实就是一个里头血行不清楚，所以涩脉主虚的，主血少，这个虚涩都是这个病极虚之后，脉跳无力，而血行又是似有似无的这个样子。

这就是这个虚极转入少阴的这么一个症候，少阴之病脉微细。这个时候，不能够用麻黄剂，同时桂枝汤证都不是，桂枝汤证是脉缓脉弱，真要脉到这个虚而涩这么个程度，这个桂枝汤都不行，所以他这个话说的非常的有分寸，当然他没有详细的说这个症候，这个症候他是显著的一种桂枝汤证，但是脉又虚，说明这个病已经由阳转入阴的这么一个阶段，所以他用桂枝附子汤。

风湿相搏，这个也疼得厉害，风湿俱盛，同时也陷于阴寒，内经上说，“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。这个既有风，又有湿，又有寒，这个寒呢，不是外边积累的寒，人的机能沉衰，发生阴寒证，所以他这个疼得特别凶，身体疼烦，不能自转侧，自已，是凭自己的力量不能翻身。疼得厉害。不呕，说明这里头没停水，也就说没有少阳病了，不渴，里头也没有热，有热得里边渴，也没有阳明病，所以还在表嘛。他一个意思就是这个风湿，自表入里，由阳入阴也在表，这在少阴病，脉仍然浮，但是虚，微而涩，里头血液也不流畅，他为湿所主嘛，这个就说明少阴病了。少阴病，脉微细嘛。桂枝附子汤主之。这个桂枝附子汤主之，现在我不常用这个方子，这个就是桂枝去芍药加附子。

桂枝附子汤，就是桂枝去芍药加附子，治这个风湿，把这个桂枝又加量，桂枝是四两，桂枝去芍药汤是三两，桂枝这个药，它不但能解表，它能够止疼，所以这关节疼痛，枝这个药是少不了的，你看他这个表证太阳病的时候就知道了，麻黄汤身疼痛，它也得搁桂枝，所以桂枝这个解痛作用还是很强的，因为这个关节疼他比普通的表证疼的厉害所以他加量用之，搁四两。另外呢他加附子，这个附子在《本草》上说解寒、去湿、解痹，它有这么一个作用，如果是阴证，你只加术是不行的，那它不够，非附子不可，如果更有术的症状呢？湿比较重的也得加，既加附子，也得加术。

桂枝附子汤我不常用，我都是用桂枝汤作基础就行，加术，或者再加附子，那好使的很，他为什么去芍药呢？芍药这个药咱们说它收敛，是吧，收敛当然是不对的，但是这个药它是寒性养阴，所以咱们这个四物汤里有，它是养阴的，这个关节疼都是有湿，风湿，所以它对治湿，用这个白芍的很少，那用桂枝汤呢，就不管他了，因为桂枝汤它也治身疼。在这里他特别的把白芍去了，这是古人他的这么看法，当然去白芍，我认为还是可以，因为白芍不利于去湿，所以他也不搁术，光搁附子。

在临床上开始遇着这个风湿，全是太阳病的阶段，以后它就是表虚只是用黄芪，再经久了，它就要加附子，因为寒湿它是个阴邪，这个病入阴最快，所以到了八九天，它这个脉就浮虚而涩，到这么一个程度就非用附子不可了，他用桂枝去芍药加附子汤，就增量桂枝，他改的名，叫桂枝附子汤，这古人这个方剂严得很。桂枝去芍药汤呢，治脉促胸满，只要是风湿性的这个关节疼，那个桂枝的量不够，他是加上分量的，主治不同，方名也改了的，他不说桂枝去芍药加桂枝，他不说，他搁个桂枝附子汤。

如果大便坚，大便不通，而小便自利，小便自利就是咱们现在的小便数，小便频数，去桂，这个桂枝就不要，加白术就行了。白术应该是苍术，他这个书全是白术。为什么大便硬、小便数还加术呢？这个有道理，这个利尿药，不但治小便不利，也治小便利，这个小便频数，你看他那个那个肾气丸就是，饮一斗、小便也一斗，他就用那个肾气丸，肾气丸也是个利尿药。尤其老人的利尿用真武汤挺好使，老人这个小便数，一会一便，一会一便，他在泌尿系这个机能有障碍不外乎两种，一个小便频，一个小便不利。小便频、小便不利你都得调整这个泌尿这个问题，所以这个茯苓、术这种药，都治小便利，也治小便不利，这是一个，讲这个用术的道理。

他不是里头有热，是由于泌尿方面的障碍造成他小便数，小便数丧失了体液，大便才干，这样子呢，你就不能再发汗了，这个小便数者就是发汗的禁忌，不能发汗，这个发汗最伤人的津液，所以他连桂枝都用不得，把桂枝去了，而且桂枝那个药，也不利小便数，你看小便不利都搁桂枝，为什么，桂枝他治气上冲。

这个附子和术的并用它治一般的慢性关节炎是离不开的，非常好使，它这后头有解释。

这个不是说术就能治大便硬，他是由于小便数造成的大便硬，尤其这个术和附子为伍，最能治小便利。这个看附子它这药的作用，无论身上哪个机能沉衰了，附子都能使这个沉衰恢复。你比如说小便数，它总是这个约束尿的那个肌肉麻痹，就是机能衰减了，一有尿它就要拉出去，附子它能使这个机能恢复，加上术的力量，那小便就不会数了。

肾气丸，说妇人转胞，就是尿系、输尿管曲折，所以小便不利，那吃肾气丸呢，它能使这个屈曲的尿系恢复正常，小便自然就通畅了。所以附子这个药，凡是机能沉衰，在咱们临床反应是个阴性的反应，用它是没错的。这段说明这个问题，所以这个时候，加术，配伍附子反倒能治小便利，由小便利造成的大便硬，小便不利了，大便自然就恢复了。同时附子、术的合用，又能祛风湿解痹痛，所以都能好。这一段，你单看不好理解，就光知道术利尿就糟了，那你就解释不明白。

用桂枝四两就行，生姜三两、附子三枚、甘草二两、大枣十二枚，这个附子用量相当的重，桂枝、生姜、甘草、大枣就是桂枝去芍药汤，把这个桂枝加量了，也就是桂枝去芍药的基础上加上附子。附子就是温阳去寒，同时关节拘挛痛它都治。所以治这个不得翻身的关节痛，有用这个的机会，但不一定都得用这个桂枝去芍药这个方子，用桂枝汤加术、附也可以的这个时候。

“一服觉身痹”，这个附子有这个毛病，在临床上要知道，附子有些反应，它不但有的时候吃了身上感到身麻痹，最常见的是头晕。所以用这个附子在临床上，开始用的时候，用三、五钱是没问题的，最好先用三钱就是 10 克，逐渐加，你要是大量用，人吃上了那不得了，常常头晕得厉害，如喝醉酒的样子，病人胆小就不敢再吃了，你告诉他清楚也行，但是开始不要大量用，逐渐增加，用个一钱、八钱是没问题的，药不了人，它是有毒。半日许再服，三服都尽，其人如冒状，冒状就是我说那个脑袋昏冒，就是头沉，就是眩冒。勿怪，不要怕，这即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳，术附这两个药走皮中逐水气，所以它祛湿解痹的作用是相当大的，在这个时候，如冒状，是水气还没去的情形，这一点还是对的，不过这只是附子毒的问题了，这个毒害不到人的，人也不是大难受，就是感觉头晕而已。你要用 10 克没问题，逐渐增加，所以开始用从 10 克起还是比较稳当。

徐忠可　此言风湿有在伤寒后，而兼阴分虚寒者，即当顾其本元，而分别行阳燥湿之法。谓伤寒八九日正邪解之时，乃因风湿相搏身体疼烦不能自转侧，不言热不言汗，则表邪欲解而热微。使呕且渴，则里有热矣，今不呕渴，则脉浮风也，浮而虚涩，寒湿在内而外阳不行也。故以桂枝汤去芍加附以开寒痹，并行通体之风湿。然桂枝所以行荣卫而走表者，若大便坚，小便自利是表里无病，病在躯壳，无取治表，即去桂加术以壮肠胃之气。使燥湿之力从内而出，则风之挟湿而在躯壳者，不从表解而从热化也。故曰其人如冒状勿怪，即是术附并走皮中云。

徐灵胎　此节桂枝去芍药加附子汤，但彼桂枝用三两，附子用一枚，以治下后脉促胸满之证。此桂枝加一两，附子加二枚，以治风湿身疼脉浮涩之证。一方而治病迥殊，方亦各异，细思之各当其理，分两之不可忽如此，义亦精矣。后人何得以古方，轻于加减也。

章虚谷　此言身如痹者，以风湿阴凝之邪初服通阳之药，其气痹结难开也，既而又如冒者，眼眩也，药与邪争，药力不胜。若药勿眼眩厥疾不瘳，其斯之谓欤。

【按】上方用桂枝，是重在解表分之风邪。此方用白术，是正在祛脾肾之寒湿。盖小便自利为湿痹之危候，故当用附子急固其本元也。

《和剂局方》术附汤治风虚，头目眩重，甚者不知食昧。此药暖肌补中，助阳气，止自汗。

【桂枝附子汤治关节痛医案】

风湿关节痛。开始时，是右髋骨关节痛，后来是左肩关节痛。这个病是怎么得来的呢？风湿，回想起来是自己的生活习惯。一是大汗出，《内经》不是说“暑当与汗皆出”吗？我夏天不开风扇，所以睡觉就是一身汗，可是汗湿衣也懒换，这是原因之一。原因之二，这被，床单因为许久不换，它容易沾湿，就是容易把空气的水吸附上来，睡上去能感觉冰冰的。这样一来，就等于“汗出入水浴”差不多了。所以变成风湿性关节病，它痛。行动也不便。开始时，是右髋骨关节痛，我用艾灸治，就是用艾在胞肓穴位置（按下有个窝的位置），灸五壮，它皮烂了，流出水来，流了好几天，干痂就治好了。可是，又到左肩关节痛了，这个不但关节痛，感觉肉也痛，就是肌肉里也痛。用灸它能起作用，可能是灸的位置没选好，起了水泡，流了很多水，但是还是痛。我于是用桂枝附子汤加白术。还是从胡老的思想。桂枝 20 克，但附子用到 20 克，药房还说太大了，药房的小姐姐说有毒啊，其实没关系，一剂见效，18 点服，当晚痛楚能明显感觉逐步减少，但没有见到如冒状这个情况，我寻思是不是药量还不够大。连服五服，现在基本痊愈了。当然，床单换了，汗湿衣也立马换了。所以说，有些疾病，本来就是生活坏习惯造成的，或者说是一个生活环境。有一个细节就是，吃药后，原先左肩用灸的地方，它本来已经结痂愈合了的。吃药后，这地方明显有情况变化，就是原来是肤色，吃药后结痂的地方它变成红色，就是有一种感觉，感觉用抓一下它能抓出血来。就是说能用眼睛看到药效。

【一味黄牛木叶右髋骨关节痛】

另一个医案，本人岳父也是右髋骨关节痛，我寻思是不是灸他几壮？可是他自己治好了，听他说是喝“黄牛木叶”治好的。“黄牛木叶”是广东一种草药的土名，是“黄牛木”的叶子，带一些枝节，在当地大家都有采摘的习惯，平时象茶叶一样喝，味道也好。我不知道机理，且放在这里让大家思考。

【病因与病机】湿胜阳微。

【辩证依据】骨节疼烦，掣痛，不得屈伸，汗出，短气，小便不利，恶风，或身微肿者。

注家　风寒湿侵入筋骨关节，营卫不利，气血凝涩，以筋骨剧痛拒按，不得屈伸为特征，以甘草附子汤温阳散寒，祛湿止痛。方中桂附同用，既可散寒止痛，又可固表止汗。附子用量较桂枝附子汤为轻，原因是桂枝附子汤证为风湿留着肌表，利于速去，故附子用量较大；本证是风湿留着关节，病情更深一层，难以速去，故减附子用量，意在缓行。术附同用，则健脾燥湿，温阳化气。桂甘同用，振奋心阳，治短气、小便不利。药仅四味，实为疗风湿之良方。

此亦湿胜阳微之证，其治亦不出助阳散湿之法，云得微汗则解者，非正发汗也，阳复而阴自解耳。夫风湿在表，本当从汗而解，麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤，其正法也。而汗出表虚者，不宜重发其汗，则有防己黄芪实表行湿之法，而白术附子，则又补阳以为行者也。表虚无热者，不可遽发其阳，则有桂枝附子温经散湿之法，而甘草附子，则兼补中以为散者也。即此数方，而仲景审病之微，用法之变，盖可见矣。

倪海厦　此乃痛风的证治。痛风发起来，膝关节脚外边者阳热，红红的滚烫，这个叫阳不入阴，并非热证，而是寒证。风寒痹阻在中间，阳不得入。附子是不入关节的，所以必须加桂枝，桂枝加倍行阳，把药带去痛风的地方。

胡希恕　掣痛就是牵掣着痛，也是拘挛痛，而不得伸屈，拘急的相当厉害，想弯想伸都很困难，就是拘急痛，这个痛比上面厉害啦。近之则痛剧，你不用说翻身了，这人靠近他就感觉痛的不得了，他怕人家碰，这说明痛得厉害。“汗出短气”，汗出，表虚证。“短气，小便不利”，这是气冲的关系，气上冲击胸，水往上不往下，胃有停水，人就短气，“胃中有留饮，微者短气，甚者心悸”。由于这个水不下行，它就向上，在胃的时候人就短气，是由于气上冲。“恶风不欲去衣”，恶风得厉害，汗出表虚。“不欲去衣”，是入于阴寒的状态了。《伤寒论》上就有，外边有热，但不欲去衣，寒在骨髓，是真寒。这就说明是入了阴证、阳虚证了。汗出也多，恶风也甚，甚至不欲去衣，这个阴寒比上面那个甚，所以痛的也较厉害，也感觉上冲，或身微肿，湿也比较重。

甘草附子汤，它由桂枝甘草来的。桂枝甘草汤，主要治上冲、心悸，桂枝治气上冲。这一段就是气上冲的厉害，水不得下行，所以身上也多湿，胃里也有停饮、停水，所以他短气，用桂枝甘草汤的基础，另外加术、附。就是气上冲的较突出，而湿也比较重，但是身体不沉重，可见组织里的水不是太多，短气是里头有湿，所以阴寒也比较重，这个脉不用说，更虚数了。这就桂枝甘草汤证，而有关节痛这种风湿相搏，可以用这个方子。上面那个是桂枝去芍药的基础上加附，如果湿重也得加术。他这个书就是这个样子，这段就偏于湿，那段就湿比较少，你搁在一起看就知道了。

如果它或身微肿的，里头又短气，无论是内湿外湿哪多，这个术是必要的，因为附子一味药它也治痹痛，如果湿轻轻的话，用它一个药也行，这指的是阴寒的状态啦，在急发作的时候没有附子证你不能搁，像前头那个麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤，用那样的方子。已转到阴虚证了，就是阴证的虚证，那你必要配伍附子不可，在临床上呢，桂枝汤加术附这种办法，在桂枝汤的基础上运用得机会最多，一般慢性关节痛，脉不是浮的，日子也较久了，大概就是这类方子。

初服得微汗则解，也都是得微汗，能食，汗出复烦者，服五合，这个能食可见以前他不能吃，这个寒盛他不能吃，等吃这个药之后他能吃了，可是还烦，这病还没完全好，就不要再给他吃一升了，给他吃五合，就是开始吃一升，怕这附子吃多了，也可以少吃点，吃六七合为妙。

刘渡舟　治疗风寒湿痹，桂枝附子汤为风湿偏重于表而设；去桂加术汤为风湿偏重于肌肉而设；甘草附子汤则为风湿偏重于关节而设。

喻嘉言　此条复互上条之意，而辨其证之较重者。风则上先受之，湿则下先受之，逮至两相搏聚，注经络、流关节、掺骨体躯壳之间，无处不到则无处不痛也。加不可近，汗出短气。恶风不欲去衣，小便不利，或身微肿，正相搏之最剧处。于中短气一证，乃汗多亡阳，阳气大伤之征。故用甘草附子白术桂枝为剂以复阳，而分解外内之邪己。

尤在泾　此亦湿胜阳微之证，其治亦不出助阳驱湿，如上条之法也。盖风湿在表，本当从汗而解，而汗出表虚者，不宜重发其汗。恶风不欲去衣，卫虚阳弱之征。故以桂枝、附子助阳气，白术、甘草崇土气。云得微汗则解者，非正发汗也，阳胜而阴自解耳。

程郊倩　已上二条虽云风湿相搏，其实各夹有一“寒”字在内，即三气合而为痹之证也。邪留于筋骨之间寒多则筋挛足痛。

柯韵伯　此节桂枝附子汤加白术去姜枣者也。前证得之伤寒，有表尤里；此证因于中风，故兼见汗出身肿之表，短气小便不利之里，此《内经》所诮：风气胜者，为行痹之证也。然上焦之化源不清，总因在表之风湿相搏，故于前方仍重用桂枝，而少减术附去姜枣者，以其短气而辛散，湿泥之品非所宜耳。

王晋三　甘草附子汤，两表两里之偶药。风淫于表，湿流关节，治宜两顾。白术、附子顾里胜湿，桂枝、甘草顾表胜风。独以甘草冠其名者，病深关节，义在缓而行之。若驱之太急，风去而湿仍留，返遗后患矣。

徐忠可　湿有因病转者，有积渐浸淫者，有因湿传热者，有下热而胸仍寒者，有上湿而下仍寒者。总是湿性粘滞，挟风则上行，因虚或寒则偏阻，积久则痹著。性命关头在内之元气，故始终戒下恶泄。而治法唯发汗惨湿为主，外有痹著兼补之，内有积寒兼温之。

【甘草附子汤痛风医案】

黄煌曾用此方治愈一名警官之痛风（下肢关节肿胀疼痛，生甘草 10 克，附子 30 克炮先煎 30 分钟，白术 30 克，桂枝 30 克，日三服），三天痛减，关节消肿，一周后痊愈。众网友跟贴云，此方治痛风，确实神验。

【甘草附子汤医案】门纯德

30 岁一妇人，关节剧痛，其儿爬过她也为之惊叫，这个符合“近之则痛剧”所云，关节肿大发亮，局部发热，其脉沉。二付药也完全消了。门氏云：此方绝不能加减，有医家试过无效。

胡希恕　湿它有两，大种：一种里湿，湿由里边发生的，由于小便不利，里面停湿，停湿就出什么问题呢，就是发狂，发狂他没详细讲，后头在黄疸那篇里详细讲了。那另外也有湿痹，只是湿也能得湿痹，那个湿痹同这个治风湿的办法也大致相同，所以也没单独提出治法来。另外一种是风湿，什么叫风湿，古人认为由风邪有湿气，也就是人素有湿，你要得了外感了，那就出了这个风湿的情况。原因呢，“汗出当风，或久伤取冷所致”，这都值得用于参考。古人至于说那个外边受邪风等等的，也值得研究，但这个规律是肯定的。所以他说的这些治疗，在这个开始得病的时候，在急症的这个阶段，只是用发汗药加上祛湿的药就行了，如麻黄加术、麻黄甘草汤加杏仁、薏苡仁，就行了，在这里都举了例子。如果日久了，他转入阴证而虚，虚极了才转入阴证，那就得加附子，有湿还得加术。

【甘草附子汤寒痹医案】刘渡舟

杨某某，男，42 岁。患关节炎已三年，最近加剧，骨节烦疼，手不可近，并伴有心慌气短、胸中发憋，每到夜晚则尤重。切其脉缓弱无力，视其舌胖而嫩。辨为心肾阳虚，寒湿留于关节之证。为疏：附子 15 克，白术 15 克，桂枝 10 克，炙甘草 6 克，茯苓皮 10，服 3 剂而痛减其半，心慌等证亦佳。转方用桂枝去芍药加附子汤，又服 3 剂，则病减其七。乃书丸药方而治其顽痹获愈。（新编伤寒论类方）。按语：本案用甘草附子汤主要是在辩证中抓住了两个关键：一是周身骨节烦疼而不可近，寒湿也；二是心悸气短、胸满，阳虚也。本方正具有温阳散寒，祛风除湿之功，特别适用于心脾肾阳气内虚，而寒湿邪气外痹关节；或卒受寒湿，外伤筋骨，日久致阳虚者。据报导，临床用本方治疗风湿性心脏病，效果理想。

【甘草附子汤真心痛（冠心病）医案】黄道富

林某，女，55 岁，1984 年 9 月 6 日初诊。患冠状动脉粥样硬化性心脏病。心前区疼痛，胸中闭塞，胸痛彻背，背痛彻心，感寒更甚，气逆痞满，心悸，汗出短气，恶风不欲去衣，四肢冷痛，尤以左臂内侧骨节掣痛不得屈伸，近之则痛剧，小便不利，下肢微肿。舌质淡紫、舌苔薄白，脉沉迟。心电图查检 S-T 段下降。此风湿相搏，日久不愈，邪从寒化，累及心阳，上焦之清阳不宣，中焦之浊阴上逆。主以宣畅心阳、通降胃浊之法。处方：炙甘草、元胡、薤白各 15 克，炮附子、白术各 10 克，桂枝 6 克。服 7 剂，汗出恶风已止，关节冷痛减轻，胸痛若失。继以前方为汤，朱砂养心丸成药常服，善自调理。1 年后随访，已能参加一般家务劳动。（《陕西中医》）

【按】《医门法律》云：“胸痹总由阳虚，故阴得乘之。甘草附子汤中附子辛热助阳，桂枝辛温通阳，二药合之，振奋阳气，以散阴寒之邪；甘草、白术补土培中，以提防下焦阴寒上乘。又恐本方宽胸理气之力不足，故加薤白、元胡以助之。本方虽无治胸痹之记载，然有治胸痹之契机，径用不疑，果获大验。

【甘草附子汤久热不退医案】李一立

郑某某，男，50 岁，1984 年 11 月 23 日初诊。发热三十五天，经输液、抗菌、解热及中药等治疗未效。现诊：体温持续于 37.5~38.5“C 之间，恶风寒，肢体疼痛，渴而不欲饮，短气汗出，周身困乏，小便短少。平素嗜酒，酒后周身舒畅。察其舌淡苔腻，脉沉而细。此属风湿相搏证。方用：附片、桂枝各 10 克，白术、甘草各 8 克，茯苓 15 克。3 剂药后，病获痊愈。（《吉林中医药》）

【按】本案乃表里俱虚、风湿相搏之证。表虚风侵，而见发热、汗出、恶风；里虚湿存，故见短气乏力、渴不欲饮、小便短少、舌淡苔腻、脉沉而细。风湿相搏则肢体疼痛。当用甘草附子汤解表温里，祛风化湿。药中病机，三投而瘳。

【附子甘草汤上腹部阵发性隐痛反复发作便血医案】黄道富

庞某，男，55 岁，1988 年 3 月 12 日初诊。患者素有上腹部阵发性隐痛反复发作 5 年，近 3 日来，感受风寒、饮食不节，引起发热汗出，恶风，全身酸痛，脘腹隐痛喜按，得热则舒，小便清长，大便色黑而溏。证见神疲乏力，少气懒言，面色不华，四肢不温。舌质淡、苔薄白，脉沉细无力。大便隐血试验（+H+）。证属中焦虚寒，气血亏耗。治以温阳散寒，养血止血。

【处方】白术、炙甘草各 10 克，炮附子 6 克（先煎），阿胶 15 克（烊化），田三七 5 克（磨兑服），桂枝 3 克，水煎温服。

服药 2 剂后，腹痛减轻，便色由黑转黄，面色好转，精神渐增大，便隐血试验（+）。守方继服 3 剂而愈。随访 1 年未复发。（《湖南中医杂志》）

【按】寒邪直中脾胃，中阳不及反搏，便虚于寒威。中焦虚寒，脾阳不固，则大便色黑而溏，又兼有发热、汗出、恶风表证，故以甘草附子汤温阳解表，加阿胶、三七以止血，是属固本之中兼治标之法。

【补述】对本方证的认识有两种意见。以《金鉴》为代表的，则拘于条文中“风湿，二字，认为本方是驱风湿之邪的汗剂。以章虚谷为代表的，则认为本证是脾肾两虚、营卫虚极、表里皆虚、邪痹不出，本方是大补脾肾之阳，不必散邪而寒湿自去。我们认为章氏的说法是比较正确的。本方共四味药，附子配白术，而有术附汤之义，用以扶阳气而驱寒湿，故能治身体痛、骨节痛。桂枝配甘草，即桂枝甘草汤之义，用以振奋心阳，而治短气与小便不利。所以，从小便不利、汗出恶风、短气等证来看，本证实为风寒湿三邪伤于心脾肾三脏，正虚而邪恋。至于方后注云：“得微汗出则愈，并非桂枝发汗的作用。尤在泾说得好，“云得微汗则解者，非正发汗也，阳复而阴自解耳。其说当从。（摘自《新编伤寒论类方》107 页）

吴鞠通　湿伏少阴，故以鹿茸补督脉之阳。督脉根于少阴，所谓八脉丽于肝肾也。督脉总督诸阳，此阳一升，则诸阳听令。附子补肾中真阳，通行十二经，佐之以菟丝，凭空行气而升发少阴，则身痛可休。独以一味草果，温太阴独胜之寒以醒脾阳，则地气上蒸天气之白苔可除；且草果，子也，凡子皆达下焦。以茯苓淡渗，佐附子开膀胱，小便得利，而跗肿可愈矣。

【病因与病机】脾肾阳虚，水湿内停。

【辩证要点】身痛，足跗浮肿，舌白。

【方解】本证因脾肾阳虚，不能制水，水湿内停所致，故治宜温肾补脾。故用鹿茸、附子、菟丝子温补肾阳，草果芳香化湿，茯苓利水渗湿。方中鹿茸性属纯阳，血肉有情之品，能益肾阳而补督脉；附子补真阳而通行十二经，合菟丝子升发肾中阳气；草果辛温芳烈，长于温中散寒，除太阴独盛之寒，以醒脾阳；茯苓补脾淡渗利湿，使水归其道。诸药合用，温肾阳以期火能生土，醒脾阳以求水不能没肾，再通水道以图水去肾安。

湿久不治，下传于肾，伏于少阴，则不独脾阳不振，不能制水，且肾阳亦伤，肾阳虚不能化气主水，水湿下注而足肿。而湿病必由脾阳不振而来，初则脾阳虚损及肾阳，继则肾阳虚又不能温脾，水湿更无所制约。因水湿停蓄，水性下趋，故见足跗浮肿；阳虚不能温煦周身，水湿留滞经络则身痛；湿浊上蒸则舌白。故治当以鹿附汤益精填髓壮肾阳，肾阳壮能为膀胱气化以行水，则湿自消。

【加减】浮肿严重者，加泽泻、猪苓等渗利之品

【方歌】鹿附汤中菟丝子，草果茯苓加于此；温阳化气逐水肿，服用此方宜久煮。

【鹿附汤治慢性肾炎水肿验案】蒋良述

蔡某某，男，38 岁，患水肿病已半年之久，重庆某院诊断为“慢性肾炎”。治疗无效，就诊于余。脉沉细无力，形底色淡，食欲不振，身肿，下肢独甚，两脚冷如冰。据脉症考虑，肿久不消，多脾阳下陷；脚冷而甚，是真火衰微。拟鹿附汤加白术、肉桂。处方：鹿茸片 5g，附子 10g，草果 10g，菟丝子 10g，茯苓 20g，白术 15g，肉桂 6g，煎服。果 1 剂温回、尿增，肿消逾半。复诊脉稍有力，肿虽消而食欲欠佳，兼有腹鸣微痛，更方用桂附六君子汤方，大补脾肾。调理 2 周，水肿全消。（《四川中医》）