伤燥病脉证并治第十一

燥为秋季主气，此时天地之气不断收敛，气候干燥。干涩是自然燥气的特性。燥邪侵入人体而成外燥病。

《医学传灯·卷上》云：“一交秋分，燥金司令，所起之风，全是一团燥烈之气，干而不润。是以无草不黄，无木不凋，人身应之，燥病生焉。凡有身热咳嗽、内烦口干一切百病，无不起于干燥。”因“燥胜则干”，外感燥邪，易伤津液，表现为口鼻咽干、干咳、口渴、皮肤干燥等肺胃失润的症状，治宜辛凉甘润肺胃。故说燥为阳邪为妥。

黄元御云：人之六气，不病则不见，凡一经病，则一经之气见。平人六气调和，无风、无火、无湿、无燥、无热、无寒，故一气不至独见。病则或风、或火、或湿、或燥、或热、或寒，六气不相交济，是以一气独见。燥者，阳明金气之所化也。在天为燥，在地为金，在人为大肠。阳明以燥金主令，胃土从令而化燥。

【罗按】燥本为热。热之渐为温，温之渐为暑，缘何言燥不言热、温、暑？是因热而无水故言燥也，太阳病有热与水结，病有湿温，燥不与水结，但燥无水无湿，应秋时之天气，正如黄元御所云，但以“燥”一气独现者是也，故言燥也。这个类似现实生活的热，有热，但空气湿度大，人不会太难受；但是热，沙漠一样，但热，无湿度，这令人易脱水，这个就是直观所说的燥了。经云：燥而干之。

注家　燥邪伤人，易先伤肺，因肺为娇脏，喜润恶燥。肺的生理功能是主气司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛。故燥邪可从口鼻及皮肤侵入人体，劫伤肺津，影响肺的宣发与肃降，出现干咳，或痰少粘难咯，甚则咳出血丝痰、胸痛喘逆等。肺与大肠相表里，燥邪伤肺津液，可导致肠燥大便干结，故言出则大肠受之。

燥邪致病又可及肝，甚至传于五脏六腑。《素问·至真要大论》说：“清气大来，燥之胜也，风木受邪，肝病生焉。”又《素问·气交变大论》说：“燥气流行，肝木受邪，民病两胁下少腹痛，目赤，眦痛。”这是因燥在五行属金，金能制木，故燥邪致病常及于肝。故燥病能传五脏六腑而各具病形。

《义疏》伤燥者，燥气涸其津液，减身形含水之量，故为燥病。肺为气府，体称娇藏，其质绵软，寒热易伤。故湿停则胀（水为射肺为肺胀），热灼则痿，暑蒸则弛，燥敛则结。是以秋燥大行，气交不润，人病唇干皮燥，此为其常，外舍所合，内由呼吸以干于肺，肺纳燥气，液涸病生，故伤燥外致之候，肺为先受。肺者为藏，大肠属府，以藏内而府外，又大肠肺所合也。燥邪伤肺，移传大肠，病气自藏泄府，故曰：出病自内而之外也。或移或传，分干五藏，病形各异，为治不同，欲析呿吟，微妙在脉，邪不空见，效象可知，故当消息于脉经也（脉经，犹言脉之常理，非指书名也）。

【罗按】所以燥之伤人者，肺先受之，是因肺合皮毛，皮毛者，司呼吸，通于肺，是燥先受之者也，穷必及肺。出则大肠受之，肺与大肠相表里也。

【罗按】燥伤肺，“燥胜则干”，外感燥邪，易伤津液，表现为口鼻咽干、干咳、口渴、皮肤干燥等肺胃失润的症状，“甚则唾血”，是咳血，血从咽喉间出，“喘咳”，知邪犯肺，治宜辛凉甘润肺胃。脉浮是为肺脉，短而急者，是知燥热在内，津液失也。肺与大肠相表里，肺受燥伤，邪移大肠，肠中津液干也，则大便难，口渴，欲热饮，是内有所缺外有所需也。脉急大，此为阳明脉，“伤寒三日，阳明脉大”是也，是知病在阳明，热未成实，燥也，病在下焦者，麻仁白蜜煎润肠通便。

《义疏》燥邪涸津，首先犯肺。口渴咽干者，肺胃之津干也。病非热邪；故干而不苦。喘咳胸满痛者，液涸则气失所涵而上逆，故喘而且咳，辟辟而气呛。胸满者，上焦之津枯而气痹也；气痹不通，故满而且痛（胸满有寒有热，有虚有实。寒者经气寒凝，热者液枯气结，虚者大气不运，实者痰气之阻。寒热虚实，平脉辨之）；甚则唾血者，燥初在气，病甚则入血也。

脉当浮短而急，短者液涸而气结，急者燥伤而热化，浮短者，燥邪之在肺也。平脉辩证，知口渴，咽干，喘咳，胸满痛，为燥邪干肺之候，或外兼皮肤干燥热痛，病连所合，但依藏气治之，宜主以柏叶石膏杏子甘草汤。柏叶清血，而降肺气之逆；石膏凉气，以泻胃浊之燥；杏仁滋润利肺，定喘止咳，佐甘草以缓中，则燥润津生，气和血敛，喘咳胸满诸证皆愈。其邪出而移于大肠者，浊气下行，于病为顺，肠燥则液涸，故为大便难，难者但便出不畅，不似热结之甚。口渴欲热饮者，经云：胃欲寒饮，肠欲热饮。所以然者，以胃土性燥故喜凉，肠金性寒故喜热（大肠秉庚金之性）。虽肠枯化热，欲得水以济之，仍不欲得寒水，强与寒饮则痛，痛则气上迫胃而为呕逆，脉急大在下者，此燥化见于下也。不曰尺中急大，而曰在下急大，盖关半以下，象皆如此，非独见于尺也。麻仁白蜜煎，为和平润燥之剂，麻仁性滑微凉，专润肠胃之燥，白蜜生用滑肠，熟用补中。肠润则传导如常，燥邪自下，若有兼证，可随证加减治之。

【小青龙汤治秋燥咳嗽医案】（摘自《思考中医》）

咳嗽病人，患者女性，起病三年，每逢秋季即作咳嗽，咳则一二月方罢，西药中药皆不济事。至第四年上，患者到先师处求治，先师诊罢即云：此燥咳也，当守辛润之法，处小青龙汤。服一剂咳止，连服三剂，随访数年皆未作秋咳。小青龙汤怎么润燥？只知道它是辛温之剂，只知道它能够治疗水气病，说它润燥，着实费解。然而一旦将它与燥的本义联系起来，就知道小青龙治燥一点也不足为奇。为什么叫青龙呢？青龙是兴云布雨的。云雨兴布以后，天还会燥吗？

【辩证依据】口烂，热气上逆，胸中痛，脉大而涩。

【罗按】燥先伤肺，然后移邪于心，外证身热口烂，口为心之窍也，气上逆，胸中痛。脉大而涩者，大为虚，涩者谓枯涩，津液虚是也，是知燥热干心。

《义疏》燥邪在气，内侵于脉，脉热荣溢，合心火性升而上犯，故曰乘心。所谓干乘五藏者，皆伤气流行之用，非藏体之内伤也。口为糜烂者（举口烂而舌亦在内），荣中之热，上干于肺胃也。热气上逆者，包络之气，逆冲于上焦也（上焦即胸膜）。脉受燥化，则荣气内壅而化热，故胸中气阻而痛，邪在脉而不在肺与上焦，故但胸中痛而不满。脉大而涩者，大为心脉（心脉洪大而长，故大为心脉，但平脉辩证之理，宜参脉浮而大必下反硬条），涩为燥（血少自能化燥）。凡云邪乘心者，皆受邪于包络，宜栀子连翘甘草栝蒌根汤。栀子、连翘清上焦而解郁热；甘草、蒌根生肺津而缓收引。凡治燥多用甘寒者，甘以缓燥气之劲敛也。

《义疏》燥邪侵体，自气及血，乘心则伤荣气，乘肝则犯络血。肝窍于目，故血燥而目赤。胆热上乘，故咽干而口苦。肝脉行于胁，燥伤则经气涩阻，故胁下痛，脉弦而数者，弦为血凝其气，血凝者，以燥伤而液涸也，按数者，血燥而热化也。证脉皆似少阳，而不兼外发寒热，故知为燥邪乘肝之候，但当清血燥以生津液，降浊邪而通气痹（液涸则气结），若以柴、芍和少阳，则转炽风发之势，当用黄芩丹皮栝蒌半夏枳实汤。黄芩清胆气，丹皮凉肝血，栝蒌实润肺津而开胸结，半夏、枳实降逆气而通液阻，不用麦冬地黄之类者，以燥性收敛，治当滋液，复不可腻邪也。

《素问》“清气大来，燥之胜也，风木受邪，肝病生焉。”又《素问》曰：“燥气流行，肝木受邪，民病两胁下少腹痛，目赤，眦痛。”这是因燥在五行属金，金能制木，故燥邪致病常及于肝。脉弦而数，是肝脉也。

【黄芩牡丹皮瓜蒌半夏枳实汤医案】

刘 XX，男，52 岁，主诉胁痛，口苦，咽干，舌苔少津。眼略涩，有小红血丝，眼分泌物色黄、干。脉弦数。观其用过之方，皆小柴胡汤也，非是。此乃“燥邪乘肝”。乘者，乘虚侵袭也。五行相乘，即五行之间过度的相克，又称“倍克”。相乘的五行次序与相克相同，木乘土，土乘水，水乘火，火乘金，金乘木。此例，为金乘木，遂用黄芩牡丹皮瓜蒌半夏枳实汤原方。2 副轻，10 副痊愈。

注家　色黄者，脾之色也，腹中痛，不可按为实，此必大便难未成实，脉数而滑，数为热，滑亦为热，燥热在里也，以白虎汤清里热，治热以寒药。经云：伤寒，脉浮滑，此以表无寒，里有热，白虎汤主之。

《义疏》燥邪干肺，则在气而涸津。燥邪乘肝，则入血而涸液。脾为中府，外合肌肉而主脂膏，燥病乘脾者，气血之两燔也。经曰：瘀热以行，脾色必黄。盖黄为脾色外见。然有内藏之色，有外合之色。以五藏之气，藏于内，通于府，行于经络，应于肌肉，达于皮毛，邪由外致者，则由外以及内，病由内生者，则由内而泄外，发黄之因不一，藏色则独见于明堂，合色则遍发于四体。伤湿则黄而明润，伤燥则黄而索泽。以燥气收引，瘀热内敛，气燥并血，则行于腹（太阴主腹）之经脉，受燥邪而挛急为痛，腹痛拒按者为实，今实而不满，故知非内实也。大便虽难，而仍能传导，故知非热结也（此肠燥液干之候）。

脉象数而按滑，数从浮见，为燥邪在气，滑从按见，为燥邪入血（此证与热邪乘脾之候，腹痛拒按便难皆同，但此多色黄，彼多体重，不能俯仰，热邪乘脾，脉数而大，燥邪乘脾，脉数而滑，其治法一则存津，一则泻实，两证合参，可悟辩证之法）。此证若误攻其实，则阴津转伤，燥邪愈陷，宜白虎汤双清气血，以存津液。知母清血，石膏清气，粳米以生谷精，甘草以缓收引，治其源而诸证自解。凡热病失治，则邪蓄于府，而转内实阳结之候，燥病迁延，则邪留脉络，而为癥瘕动气之因，以燥久伤血，血凝结则气阻故也。

【注】粳米，旱稻子，产于梗地。张锡纯言：实验既久，知以生山药代梗米，则其方愈稳妥，见效亦愈速。盖粳米不过调和胃气，而山药兼能固摄下焦元气，使之元气素虚者，不致因服石膏、知母而作滑泻。且山药多含有蛋白之汁，最善滋阴。自虎汤得此，既祛实火，又清虚热，内伤外感，须臾同愈。

注家　何以知燥邪移肾？肾受燥邪也，必不能气化津液，故咽干喉痛，小便赤。脉沉者，肾脉也。

《义疏》肾藏在里，不与外邪直感，故病皆曰移。燥邪涸津，咽干喉痛者，津涸于上也。肝肾同主少腹之部，燥邪内移，则少腹之经脉，以血枯而挛急，故为少腹急痛。小便赤者，肾热之泄于膀胱也。此证与热病移肾之证，亦当合参，彼为热自内发，故伤肾府而腰痛，灼经气而足热（热邪之至足心，循少阴之脉而下行）。此为燥邪内敛，故先及少腹，内干溺道。

盖热伤肾者，必连于心，以心肾同少阴之经，且心为火藏，易与热感故也。燥伤肾者，必连于肝，以燥邪伤其所胜，内及血分，则邪连厥阴故也，故燥则伤筋，肝热亦有小便先赤之证。治宜干地黄黄柏茯苓栝蒌汤主之，干地黄凉血以滋水，栝蒌根清气而生津，黄柏、茯苓导下焦之热出自小便，滋水则肝血得养，治肾即所以治肝也。