寒病脉证并治第十三

此章内容与“五脏风寒积聚”有部分内容重复。

《名医类案》曰：中寒以直中三阴为是。卒中寒者，阳微阴盛，最危最急之候。《经》曰：阴盛生内寒。因厥气上逆，寒气积于胸中而不泄，不泄则温气去，寒独留，留则血凝，血凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒。《内经》之言若此，今欲会仲景表章《内经》之意，敷陈一二，敢辞饶舌乎？

《经》既言阴盛生内寒矣，又言故中寒者，岂非内寒先生，外寒后中之耶？经既言血凝脉不通矣，又言其脉盛大以涩者，岂非以外寒中，故脉盛大？血脉闭，故脉涩耶？此中伏有大疑，请先明之。一者人身卫外之阳最固，太阳卫身之背，阳明卫身之前，少阳卫身之两侧。今不由三阳，而直中少阴，岂是从天而下？盖厥气上逆，积于胸中则胃寒，胃寒则口食寒物，鼻吸寒气，皆得入胃。肾者胃之关也，外寒斩关直入少阴肾藏，故曰中寒也，此《内经》所隐而未言者也。一者其脉盛大以涩，虽曰中寒，尚非卒病。卒病中寒，其脉必微，盖《内经》统言伤寒中寒之脉，故曰盛大以涩。仲景伤寒为热病，中寒为寒病，分别言之。

论朱丹溪述中寒

丹溪曰：中寒者，仓卒受寒，其病即发而暴。盖中寒之人，乘其腠理疏豁，一身受邪，难分经络，无热可散，温补自解。此胃之大虚，不急治去生甚远，法当温散理中汤，甚者加附子，其见解超出寻常矣。然又曰：有卒中天地之寒气、口伤生冷之物、有外感、无内伤、用仲景法。若挟内伤，补中益气汤加发散之药，必先用参托住正气，可见丹溪宗尚东垣者，犹在仲景宫墙之外，未知其中宗庙百官之富美也。

论戴元礼述中寒

戴元礼　中寒是身受肃杀之气，日食冰水瓜果冷物，病者必脉沉细，手足冷，息微身倦，虽身热亦不渴，倦言语。或遇热病，误服此药，轻者至重，重者至死。任脉数者，或饮水者，烦躁动摇者皆是热病。寒热二证，若水火也，不可得而同治，误则杀人，学人慎之。按元礼国朝名医中之翘楚也，其于中寒略窥大意，未识奥旨。且不曰以热病法治之则死，反曰热病用此药即死，殊失主客，然二老外更无有言及中寒者，昌又推其登坛建帜之功矣。

【罗按】此虽言肾着之由来，寒客于用度虚之室也，恶血积久而成着，此虽言是肾着病的由来，但其理亦然，推而广之，诸如血住留，积而不去，也形成骨质增生等等，不可片面的认为这是只是说肾着病，不是的，这是寒病。

《会通》寒亦天元六气之一，其性凛洌，伤人最厉。由太阳外感天气伤寒之为病，其脉浮紧，其证头项强痛，发热恶寒，身疼腰痛，无汗而喘，其治法及传经变证各候。仲景于六经篇详言之，而四体为冰雪寒水所伤，致阴经血脉疑涩，寒邪由经脉干乘五脏之为病，其脉沉迟，其证无发热恶寒，乃于此篇论其脉证治法焉。

冰雪寒水属阴，伤人阴经，从其类也。必其人之肾脏阳气素虚，乏抵御外寒之力，然后方为寒伤，故曰：“寒之为病，肾先受之”。五脏为阴，因受病之经脉部分而证候各异，其客于五脏之间，可以其经脉引痛之部分，而辨其为邪十于何脏也。寒性凝泣，若客于四肢关节八虚之室，则恶血住留，阻塞经脉运行之逍路，积久不去变而成著，为挛痹瘤疾，可不慎欤。八虚之室，谓肩肘脾膝左右八处也。

注家　《内经》曰：诸寒收引，皆属于肾。肾应于冬，就是一个阳收的结果，它病机说，诸寒收引，皆属肾，就说明了这样一个寒的症状，收敛引急、寒用的一个体现。所以说的腰椎紧痛、关节不利、屈伸不便等等一些拘禁的现象等等，都可以从这个肾上去找。人体阴阳的运行，有阳升和阳收，这个升降过程，其实都与肾的功能关系密切，阳升的过程是通过春肝木来实现，肝木之升来自肾水之涵养，如果肾水过寒，说寒水中没有了元阳，那么肝木就不能得到很好的生发。

肾水主藏，而肾之温，肾之阳的源头，也是来自于离中之阴，就是来自相火的下藏，这是一个严密的循环，而不是一味的补肾就可以解决什么问题，而用药、治病，最重要的是去恢复人本身的机能，让它自身实现良好的循环和运化。所以，让心火下交肾水，何尝不是一个补肾的方法呢？

当人出现表寒之证，可以从两个大方向看：一个是外界超出人自我调节能力的寒邪侵犯；一个是肾中元阳虚衰于内，不能布阳于表。前者的症状出现，人体自我调节能力无法通过调动自己真元来调整的时候，就表现出了病态；而后者明显的阳虚之症；这些都体现了肾中元阳无法及表而出现的问题，当然，前者并不是说明人很虚衰，并不是人的肾就是有问题的，而是它所主导的一些机制出现了缺陷，这个时候用桂枝汤、麻黄汤之类发表，协助人体机制完成针对营卫的调节，用解表的方法，实现对身体机能的恢复。其实就是帮助了太阳寒水的这个机制。如果表寒更深一层，就是少阴的麻黄附子细辛汤证了，在发表的同时，用附子协助肾中元阳发挥功能。

里寒就是太阴之里，但说五脏居人体之里，说的里寒，就涉及到了这个寒对五脏及其系统的影响，太阴脾只是其一。从病机可以理解，寒气为病，对应了肾的问题，可以这样理解，寒之为病，肾先受之，其中可能经过各种渠道、经脉影响了其他各脏。各种中寒的具体表现又与各脏的功能表现相关，通过观察人的临床表现，找出证明寒在某脏的依据而使用不同的方药，这是辨寒病的一个路子。

总之，表现为寒的毛病，首先立足在肾的功能上考虑，这是一个常识，等理解了这个常，就可以去面对许多变化。最后，也许用药并不是针对肾，而且我也希望通过这次理解，大家不要再把肾病仅仅对应为补肾，而是放在肾及其这个寒水的体系所表现的机制，这才是学得了中医的东西。

八虚，指人体的八个关节，即两肘、两腋，两髀、两腘，是五脏藏邪的所在之处。通过其病候反应，如拘挛、不能屈伸、疼痛等，则可以诊察五脏的病变情况。

《灵枢·邪客》：黄帝问于岐伯曰：人有八虚，各何以候？岐伯答曰：以候五脏。黄帝曰：候之奈何？岐伯曰：肺、心有邪，其气留于两肘；肝有邪，其气流于两腋；脾有邪，其气留于两髀（bì，会阴两侧的关节窝）；肾有邪，其气留于两腘（guó，膝部的后面）。凡此八虚者，皆机关之室，真气之所过，血络之所游。

邪气、恶血，固不得住留，住留则伤筋络骨节，机关不得屈伸，故痀（gōu，佝，弯曲）挛也。注：两肘、两腋属上肢，上肢属阳，故配肝心。两肘偏表，两腋偏里，心在上焦为表，故配肘部；肝在中焦偏里，故配腋部。两髀、两腘属下肢、属阴，故配脾肾。两髀的位置比两腘高，脾的位置比肾高，故两髀属脾，两腘属肾。

【麻黄附子细辛汤合四逆汤加味治腰间盘突出医案】网文

我曾经在北京治疗过一例某部长的母亲，八十岁，已坐轮椅。经北京某大医院最好的 70 多岁老专家诊断腰间盘突出严重，必须做手术，别无他途。奈何年事已高，部长为人至孝，经人介绍求为治疗。面灰肢冷，舌淡苔白，脉沉涩略紧。太少合病，麻黄附子细辛汤合四逆汤加味。当天即不用轮椅，一周痊愈。至今一年余未复发。

【罗按】这个医案，本质就是寒之为病，所以用这一条解释得十分清楚，这里证状说得不清楚，说是太阳与少阴合病，但凭“面灰肢冷，舌淡苔白，脉沉涩略紧”还断不出是少阴证，表阴证，但以方测证，当见少阴证的麻黄附子细辛汤证和手足逆冷的四逆汤证，有是证用是方。这个医案告诉我们，不要见到腰间盘突出就治腰椎，用什么贴呀之类的东西，也不是西医的开刀手术什么的，不是的，多从脉证上考虑。这里以方测证，有麻黄附子细辛汤证，也有四逆汤证，是里虚寒原因造成正气不足，于是腰间盘突出的疼痛表现特别突出，如果一味治腰椎，准治坏。

为什么里虚寒也会引进腰间盘突出？关于骨质增生，我是这样看的。骨质增生，根源在于血液。凡细胞，都要吃饭和排泄，医学上叫代谢，正常情况下，代谢产物必通过血管、血液汗液或是消化系统通过一定的途径排出体外。当血液出现问题，或是血液运输出现问题，代谢产物不能排出体外，如果有了依附，比如在骨上，便留下来，这是就是骨质增生。这一条说得好“若客于八虚之室，则恶血住留，积久不去，变而成著”，他说八虚之室，并不包括腰椎啊，其理亦然，八虚之外，仍有恶血，古人限于条件，只能说恶血，现代看，就是代谢产物排不出去的血。所以治这种病，还是得从营卫气血上想办法，比如调整血液成份，血有毒素，比如腠理不开，汗不得出，排泄物瘀于内；比如血有瘀；比如血液流通渠道失效等等，都要辩证论治。所以气不足要补气，血不足要补血，血有瘀要活血，说到治法，没有常法，人人不同，只有辩证。

这里有有麻黄附子细辛汤证，也有四逆汤证，是里虚寒原因造成正气不足，少阴肾阳不足，阴寒正气不足，身体机能低下，阳气不足，消化、血液运动、代谢产物运输一系列活动均失效，代谢产物淤积在腰。只要解决黄附子细辛汤证，也有四逆汤证的里虚寒，身体机能正常了，问题就自然解决了。

麻黄附子细辛汤本质上是治少阴肾的，读伤寒的朋友就知了，这个就回应了《内经》所言“诸寒收引，皆属于肾”的说法了。

注家　肾受冷湿，着而不去，则为肾着，身重，腰中冷，如坐水中，腰下冷痛，腹重如带五千钱，皆冷湿着肾，而阳气不化之征也。不渴，上无热也。小便自利，寒在下也。饮食如故，胃无病也。故曰病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，盖所谓清湿袭虚，病起于下者也。然其病不在肾之中脏，而在肾之外腑，故其治法，不在温肾以散寒，而在燠土以胜水，甘、姜、苓、术，辛温甘淡，本非肾药，名肾着者，原其病也。

黄元御　肾着者，肾气痹著而凝冱也。水盛阴旺，故身体迟重，腰中寒冷，如坐水中。水渍经络，故形如水病之状，似乎浮肿。水旺土湿，故反不渴。水不在于脏腑，故小便自利，饮食如故。其病在肾，属于下焦，原因身劳汗出，衣里沾濡冷湿，冷湿之气，久久入腠理而浸经络，同气相感，故令肾气痹着，而成此病。肾位在腰，自腰以下，阴冷痛楚。土位在腹，水旺侮土，故腹重如带五千钱也。姜甘苓术汤，姜、苓，温中而泻水，术、甘，培土而去湿也。

尤在泾　肾受冷湿，著而不去，则为肾著。身重腰中冷如坐水中，腰下冷痛腹重如带五千钱，皆冷湿著肾而阳气不化之征也。不渴，上无热也。小便自利，寒在下也。饮食如故，胃无病也。故曰：病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，盖所谓清湿袭虚病起于下者也。然其病不在肾之中脏，而在肾之外府，故其治法不在温肾以散寒，而在燠土以胜水。干姜苓术辛温，甘淡本非肾药，名肾著者，原其病也。

《巢氏病源》肾主腰脚，肾经虚则受风冷，内有积水，风水相搏，浸积于肾，肾气内著，不能宣通，故令腰痛。其痛状身重腰冷，腹重如带五于钱，如坐于水，形状如水，不渴，小便自利，饮食如故，久久变为水病。肾湿故也。

徐忠可　药以苓术甘扶土渗湿为主，而以干姜一味温中去冷。谓肾之元不病，止在肾之外府，故治其外之寒湿自愈也。若用桂附，则反伤肾之阴矣。

《千金翼方》肾著汤主腰以下冷痛而重，如带五千钱，小便不利方。（即本方）

《宣明论》肾著汤治胞痹，小便不利，鼻出清涕者。（即本方）

【网文肾着病病案医案】

严某，男，52 岁，2009.04.25 初诊。腰部紧束感 5 年。时腰腹冷，时小腿胀，无腰腹重坠之感，痰涎多，脉弦紧，舌淡润。多方医治，服药百余剂无效。治以甘草干姜茯苓白术汤加味：干姜 100 克，炙甘草 30 克，茯苓 60 克，白术 30 克，香附 10 克，枳实 10 克，制半夏 20 克，砂仁 15 克。2 付。2009.4.28 复诊，腰部紧束感大减，腰部已觉很轻松，为近年少有，小腿胀消失，仍痰涎多，脉紧稍减仍弦，上方去香附枳实，加南细辛 20 克，川木通 10 克，3 付，愈。

罗评　经云：“其著也，则两腘痛”，此时小腿胀。

甘草干姜茯苓白术汤，又称肾着汤，肾着之病，为太阴少阴寒湿证；本于脾湿，兼之肾阳温化不足，余着于肾府。初诊的诊断与治疗思路正确，但用药不老练，当时脉紧颇弦，且有小腿肌肉发胀，加用香附枳实以舒肝郁散结气，此为小失误也。下班后分析此两药不妥，脉弦而小腿发胀，乃水气为患而累及太阳经输所致，非气滞也，香附枳实实为累赘，好在用量均小（在全方中比例小）未酿大患。复诊时痰涎仍多，遂去香附枳实，加细辛化寒饮，略加川木通一则为温阳方药备一条水湿出路，二则监制全方勿过温燥。病程 5 年，5 付治愈，总的疗效很好，病人颇为高兴。治愈后再回顾：复诊时加川木通不是很好，网友“神用无方”曰：“木通者，木病通于此，但凡肝气制脾之湿，用此无不效”，因该病不犯于肝不涉及肝，不加木通更精纯。医者，仁术也，病人疗效虽好，仍有不足处，亦当总结，以为前鉴。

注家　肾死脏，是为肾的真脏脉，真脏脉现，此为不治。肾的真脏脉是怎么的呢？肾脉本石，浮之坚，则不石而外鼓，按之乱如转丸，是变石之体而为躁动，真阳将搏跃而出矣。益下入尺，言按之至尺泽，而脉犹大动也。尺下脉宜伏，今反动，真气不固而将外越，反其封蛰之常，故死。

高学山　万物以阳火为绵软，胶饧糕饼之属于蒸烙，可证也。浮之坚，是水无阳而冰冻之象，按之如转丸者，按处仍见坚硬，更加无来无去，而形圆体滚，即脾脏如覆杯而微较数小之状，但彼则如两边动摇，故曰摇，此则如上下圆转，故曰乱、曰转，是水泡上泛，水气底散之象，下入尺中，则其气已尽，不能远出，常有就地涣散之义，故死，第他脏之死，俱合阴阳而两言之，肾脏独言阳绝者，以肾为水寒之脏，其阳气尤为贵重故也。

注家　肾脉本石，浮之坚，则不石而外鼓，按之乱如转丸，是变石之体而为躁动，真阳将搏跃而出矣。益下入尺，言按之至尺泽，而脉犹大动也。尺下脉宜伏，今反动，真气不固而将外越，反其封蛰之常，故死。

黄元御　肾死脏者，肾之真脏脉也。癸水升于丁火，则水位泮涣而不结，若浮取之而坚，重按之乱如转丸，益下入尺者，是肾水之下流而不升也。“平人气象论”：死肾脉来，发如夺索，辟辟如弹石，曰肾死，“玉机真脏论”：真肾脉至，抟而绝，如指弹石辟辟然，即此义也。

胡希恕　五脏脉各有真脏脉，见真脏脉必死。肾脉应该沉，肾主冬，冬脉如石，就是沉的意思。“浮之坚”，轻按这个脉就坚硬。“按之乱如转丸”，一按之，手底下脉的至数不分，而如转丸，硬的很。“益下入尺中者，死”，越往底下越厉害，下入尺中，尺以候肾，到尺中而坚，比按之如转丸更厉害，这就是肾之真脏脉见，主死。

【罗按】肾死脏，这是肾的真脏脉外现。就是说，肾的真脏脉出现了，是怎样的呢，浮而坚，按之乱如转丸，益下尺中。肾脏真气已绝，预后不佳。

【对照条文】肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。

【联系条文】太阳病，项背强𠘧𠘧，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。

【联系条文】太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不能语，欲作刚痉，葛根汤主之。

【病因与病机】桂枝加葛根汤证：寒邪干于肾；肾着汤证：寒邪着于肾经。

【辩证要点】桂枝加葛根汤证：骨痛、腹胀腰痛、肩膀颈项痛，脉沉而迟；肾着汤证：膝弯痛，身体重，腰中冷如坐水中，不渴，小便自利，饮食如故。

注家云　《内经》云：肾有邪，其气留于两腘（guó，膝部的后面）阴痹，指阴邪所致的痹证。如寒、湿属阴邪，故痛痹、着痹为阴痹。指痹证发于阴分。如“五脉痹”等。《灵枢·注证发微》：阴痹者，痛无定所，按之而不可得，即《痹论》之所谓“以寒胜者为痛痹也”。

【罗按】这一段话来自《灵枢》。《灵枢》曰：“邪在肾，则病骨痛阴痹。阴痹者，按之而不得，腹胀，腰痛，大便难，肩背颈项痛，时眩。取之涌泉、昆仑。视有血者，尽取之”。典型症状：腹胀，反射性腰痛肩背痛，颈部强硬，颈部疼痛，阴痹症状：痛无定所，按之而不得，腹胀，腰痛，大便难，肩背颈项痛，时眩，脉沉而迟。阴痹病因：感受阴寒之邪所致，多见于肾阳不足，肾中之寒气上逆所致。

《内经》用刺法治，出其中恶血。涌泉穴是人体足底穴位，位于足前部凹陷处第 2、3 趾趾缝纹头端与足跟连线的前三分之一处，为全身俞穴的最下部，乃是肾经的首穴。昆仑穴，膀胱经经穴，在外踝后方，当外踝尖与跟腱之间的凹陷处，在外踝顶点与脚跟相连线的中央点。

注家　邪气在肾，表现为骨痛阴痹的病证。阴痹，就是身痛而无定处，即使用手按压也不能确定疼痛的部位，腹胀满，腰酸痛，大便难，肩、背、颈、项都出现屈伸不利的疼痛，有时感到眩晕。治疗取足少阴肾经的涌泉、足太阳膀胱经的昆仑穴，如有瘀血的现象则针刺出血。邪气在心，表现为心痛，情绪悲伤，时有眩晕甚至昏仆，治疗时根据其阴阳气血的有余和不足，来确定如何取本经的腧穴用补虚泻实的方法进行调治。

黄竹斋　寒病骨痛者，肾主骨，寒伤肾故骨痛。足少阴脉起小指趋足心，循内踝后上踹内，出腘内廉，上股贯脊属肾，寒邪伤其经脉，则腿之阴部血痹不通，故曰阴痹。足少阴行腹中，血痹故腹胀也。腰者肾之府，肾病故腰痛。肾主二阴，气化不行故大便难，所谓阴结也。足少阴之标在背腧，其经循喉咙挟舌本，故肩背颈项引痛也。诊其脉沉而迟，此寒在里阴，寒邪由经而干肾也。以桂枝加葛根汤主之，和荣卫，宣阳益阴，温经散寒也。其积久不去，致寒留于膝后曲节两腘中而痛，是为肾著。以甘姜苓术汤主之，温经驱寒，利水渗湿，为治肾著之专方也。此节寒病与太阳病之伤寒，适成上下表里阴阳之相反，读者当谛审其脉证焉。

【经方桂枝加葛根汤治疗颈椎病】网文

李某，男，65 岁，退休教师，经常感到眩晕伴上肢麻木 3 年，曾按脑血管硬化治疗一段时间，效果甚微，拍过片子示：颈五椎轻微增生，贴过好多膏药效不尽意。来我处就诊处桂枝加葛根汤加减：葛根 25 克、白芍 25 克、茯苓 12 克、天麻 12 克、白术 12 克、威灵仙 12 克、生姜 6 克、桂枝 6 克、甘草 6 克。水煎服。4 服见效，连服 12 服告愈。

颈椎病以老年人多见，年高多肝肾亏损，正气亏虚，风邪之气乘机侵袭机体，则使颈肩部经脉拘挛，肌肉气血凝滞而痹阻不通，筋曲不伸，僵凝疼痛而发病。服药期间，禁食生冷、肉类，孕妇慎服。自去年应用本方治疗数例颈椎病，效果很理想。

此条出自《三因极一病证方论》。治宜温肾散寒，选用不换金正气散、附子五积散、姜附汤，附子理中汤。

【罗按】足少阴肾脉中于寒的证治，宜温肾散寒也。肾无中风、中寒者，心肾同经，心病即肾病也。而肾着之病，即中寒所伤也。

【《脉经》对照】肝中寒者，其人两臂不举，舌本（又作大）燥，善太息，胸中痛，不得转侧，时盗汗，咳，食已吐其汁。

【辩证要点】两臂不举，舌本（又作大）燥，善太息，胸中痛，不得转侧，时盗汗，咳，食已吐其汁。

注家云　肝中寒两臂不举者，肝受寒而筋拘急也。徐氏曰：四肢虽属脾，然两臂如枝，木之体也。中寒则木气困，故不举，亦通，肝脉循喉咙之后，中寒者逼热于上，故舌本燥，肝喜疏泄，中寒则气被郁，故喜太息，太息、长息也。肝脉上行者，挟胃贯膈，故胸痛不能转侧，食则吐而汗出也。

胡希恕　“肝中寒者，两臂不举”，两臂不举是筋急，这个寒它收引，令筋拘急，所以两臂不举，如刚才所说肝性疏泄、条达，那么肝为寒郁，这就成了血瘀气滞的情况了，所以“舌本燥，喜太息”就是肝郁之相了。那么血有瘀滞，就会舌本燥，阳明篇也讲了，但欲漱水不欲咽，那就是口燥，这个热在于血分，血瘀滞的这种情况。胸中痛是寒气往上攻的一种情形，咱们讲胸痹时讲过了，这个寒攻向上攻冲，所以胸中痛，以至于不得转侧。食则吐而汗出也，肝病常常病胃，胃不和，食则吐，这个胃不和，由于肝虚不能制胃，这个胃气强，咱们就说阳明病这套东西，那么大黄甘草汤证不就是食后即吐，那是阳明病，阳明病要出汗，胃热、胃中燥，所以这个肝病常常影响胃，胃不和，它就不能吃，一吃就要吐，吐就要汗出，这个与阳明病结合起来看就容易明白。

黄元御　足之三阴，自足走胸，手之三阴，自胸走手，肝中寒者，足之厥阴下陷，手之厥阴上逆。手厥阴之脉，入肘下臂，两臂无气，故痿而不举。《灵枢·经脉》：肝者，筋之合也，筋者，聚于阴器，而脉络于舌本，木陷风生，故舌本燥。“经脉”：胆足少阳之经，是动则病口苦，善太息，肝胆同气，阳盛则怒，阴盛则悲也。肝脉上贯胸膈，风木郁冲，故胸中痛。厥阴行身之侧，经气郁缩，转侧痛生，故不得转侧。脾土被刑，饮食不化，故食则吐逆。食下之时，土困肝郁，风木疏泄，是以汗出也。

【罗注】此语出华佗《中藏经》，张元素《医学启源》收录，不知为何收录进入《伤寒杂病论》中，《医学启源》中有“其脉左关上迟而涩”。张氏谓“肝脉本部在于筋”，故此肝中寒，非肝脏中于寒，而为肝厥阴之脉中于寒，故两臂不举者，必求之于筋，筋求之于肝脉，此之谓也。

注家　肝死脏，是为肝的真脏脉，真脏脉现，此为不治。

尤在泾　浮之弱，不荣于上也。按之如索不来，有伏而不起，劲而不柔之象，曲如蛇行，谓虽左右奔引，而不能夭矫上行，亦伏而劲之意，按内经云，真肝脉至，中外急，如循刀刃，责责然，如按琴瑟弦，与此稍异，而其劲直则一也。

高学山　肝为多血少气之脏，故真阳最贵，真阳内固，则气温而脉体自和，真阳外充，则神完而脉机自满，今以木脉而浮之见弱，是枝叶之不能上荣者，知神去而机将息矣。索者，紧短之状，按之如索，是根株之已经下结者，知气削而质欲枯矣。此肝死脏之正脉，下文不来，及曲如蛇行两句，又承按之二字，而言死脉中之渐变者也。按，非重按至骨，但比浮而轻取者，略略沉按之之谓，不来者，不特按时断绝，即再浮之。而亦不能乍还，残阳不胜六菽九菽之重也。曲如蛇行者，伏而不鼓，但左右弯曲，如蛇之行走，即俗称屋漏痕者是，真气之有去而不复返之象也。故皆主死，然断期之法，大概浮弱而按之如索者，以月计，浮弱而按之不来者，以日计，浮弱而按之曲如蛇行者，惟以时计而已矣。

【通行本】肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。

注家　肝脏气血郁滞，着而不行，故名肝着；然肝虽着，而气反注于肺，所谓横之病也。故其人常欲蹈其胸上，胸者肺之位，蹈之欲使气内鼓而出肝邪，以肺犹橐籥，抑之则气反出也。先未苦时，但欲饮热者，欲着之气，得热则行，迨既着则亦无益矣。旋覆花咸温下气散结，新绛和其血，葱叶通其阳，结散阳通，气血以和，而肝着愈。肝愈而肺亦和矣。

《金鉴》肝着者，为肝气着而不行，致胸痞塞不快也。故其人常欲按摩其胸，以疏通其气也。其先未曾痞塞苦时，但欲饮热者，乃寒气为病也。

李氏　肝主疏泄，着则气郁不伸，常欲人蹈其胸上，以舒其气，又以寒气固结于中，欲饮热以胜其寒也。

《金鉴》新绛，即茜草是也。一云是红花。流行很多种说法。

^[1] 行善掣节：应该是“行者善瘛节时肿”，《灵枢》作“行善掣节时脚肿”，《甲乙》作“胻节时肿善瘛”。胻，脚筋。掣，痉挛，大意是：脚筋会抽动痉挛。

【辩证要点】虚证：两胁中痛，脚筋会抽动痉挛，头痛、耳聋，脉弦而沉迟；实证：两腋急痛，不能转侧。

【罗按】此一虚一实，描述肝受邪的证治。

《内经》肝有邪，其气留于两胠。故寒中于肝，则两胁痛。寒中者，寒中于中焦也，寒凝于内，必恶血不行，脚筋容易见抽动痉挛，脚肿。逆则头痛、耳聋，脉弦而沉迟者，寒也，肝受寒也，小柴胡汤主之。

注家　《灵枢·五邪》云：“邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内，行善掣节，时脚肿。取之行间，以引胁下，补三里以温胃中，取血脉以散恶血；取耳间青脉，以去其掣”。此段语出自《内经》，内经所言为针刺疗法。

胁痛是以胁肋部疼痛为主要表现的一种肝胆病证。胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部位的统称。《金鉴》：“其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名曰胁。”《医方考》又谓：“胁者，肝胆之区也。”且肝胆经脉布于两胁，故“胁”现代又指两侧下胸胁及肋缘部，肝胆胰所居之处。胁痛是肝胆疾病中常见之证，临床有许多病证都是依据胁痛来判断其为肝胆病或系与肝胆有关的疾病。

《素问·热论篇》曰：“三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。”《内经》云：肝有邪，其气流于两腋。

黄竹斋　肝居胁下，脉布胁肋，而主身之筋膜，故肝中寒则病两胁中痛，寒中行善掣节也。五脏经脉惟足厥阴肝脉上巅，寒气上逆故头痛。厥阴之表为少阳，少阳之脉入耳中，里气逆则表应之故耳聋也。诊其脉浮弦而沉迟，弦为少阳病，沉迟主里寒，平脉辨证知为寒邪乘肝也。脏病当治其合，宜以小柴胡汤升清降浊，通调经府，和其表里以转其枢机，而诸证自愈也。若寒邪积久不去，留著少阳经脉所过之腋，则两腋急痛，不能转侧，是谓肝著。以柴胡黄芩芍药半夏甘草汤主之，即大柴胡汤去枳实大黄生姜大枣加甘草也。以无里之热结，故去枳实大黄，无表之往来寒热，故去姜枣。用柴、芩以调肝胆之气，芍药以通血痹，半夏以降气逆，加甘草以益胃而调和诸药也。

注家　心中如啖蒜者，寒束于外，火郁于内，似痛非痛，似热非热，懊恼无奈，甚者心背彻痛也。蛊，虫也，如蛊注者，言其自心而背，自背而心，如蛊之往来交注也。若其脉浮，则寒有外出之机，设得吐则邪去而愈。然此亦气机自动而然，非可以药强吐之也。故曰其脉浮者，自吐乃愈。

注家又　其人苦病心如啖蒜状，谓辛辣刺心之状也。剧者心痛彻背，背痛彻心，谓心背相应而痛也。譬如蛊注，谓似虫之往来不已而痛也。此皆心中寒邪之证。若其脉浮，是心得本脉，为寒邪上越之候，故自吐则邪去乃愈也。

【罗按】“心中寒者，其人苦病，心如啖蒜状”，心中于寒，其人为病所苦，心如啖蒜，其状莫名，其苦难言。“心痛彻背，背痛彻心”，心与背以膜相连，经络相系，故心痛甚者必彻背，心病痛于背也，感觉似背痛彻于心。其脉浮者，是邪气欲出之状，故自吐后乃愈。故《内经》曰：其高者，因而越之。

【注】病例：急性心肌梗死病轻者如吃蒜状，似吐非吐；病重如蛊注，脉浮则心功能恢复，脉沉细则恶化。

《圣济总录》论曰：“心中寒者，心痛彻背，背痛彻心，如蛊注之状”，盖心为阳脏，中寒则寒必甚，心背彻痛，则寒邪中脏深矣。

【涪古本对照】心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。

金鉴　上条心痛彻背，尚有休止之时，故以栝蒌薤白白酒加半夏汤平剂治之。此条心痛彻背，背痛彻心，是连连痛而不休，则为阴寒邪甚，浸浸乎阳光欲熄，非薤白白酒之所能治也，故以乌头赤石脂圆主之。方中乌、附、椒、姜，一派大辛大热，别无他顾，峻，逐阴邪而已。

李杲　心痛在内而彻背，则内而达于外矣；背痛在外而彻心，则外而入于内矣。故既有附子之温，而复用乌头之迅，佐干姜行阳，大散其寒，佐蜀椒下气，大开其郁恐，过于大散大开，故复佐赤石脂入心，以固涩而收阳气也。

【乌头赤石脂丸治心梗后心绞痛验案】史老师

孔 XX，男，56 岁。主因胸痛，心悸于 2012 年 11 月 26 日首诊。患者于 2006 年心肌梗死，有室壁瘤。行冠状动脉支架术，前后一共支架 4 枚。

初诊时患者频繁胸痛，平均每星期一次，服用硝酸甘油后 2-3 分钟可缓解。疼痛时整个前胸部（胸骨后）绞痛，发作前咽喉部先有紧缩感。伴乏力，腹胀，大便不成形（1-2 次/日），五更泻。欠寐（5-6 小时/日）。脉细弦寸弱。舌质紫暗，苔黄厚腻。

考虑其为阳微阴弦，气陷血瘀。治以瓜蒌薤白半夏汤合升陷祛瘀汤。前 8 诊治疗后，患者病情缓解明显。胸痛发作频次减少，仅遗留有乏力、气短、自汗等症状。

但患者在 2013 年 3 月起，病情反复。胸痛剧烈，多于晨起时发作，胸痛彻背，背痛彻胸。脉细弦而寸弱。苔黄腻根厚，舌质暗。

遂于原法（升陷祛瘀合瓜蒌薤白半夏汤）基础上，加用温经止痛之乌头：制川、草乌各 10g（先煎 1 小时），白芥子 10g，薤白 40g，全瓜蒌 60g，生黄芪 60g，三棱 20g，莪术 30g，苍术 30g，半夏 30g，全蝎末 2g（冲），穿山龙 60g，蜈蚣末 2g（冲），红景天 30g，7 付。服后患者胸痛约 40 天未明显发作，遂抄方继续服用。

2013 年 4 月 21 日复诊：脉细短，寸脉较前有所起。苔腻根稍浊。于上方加川椒 10g，干姜 10g，附子 10g，半夏加至 40g。14 付。

此后患者于 7 月 1 日复诊。服药后胸痛未作，但一旦停药，则在停药一周后即发作胸痛，不过症状比之前要轻。遂原方巩固，制川、草乌加至各 12g，加荷叶 30g。14 付。

患者 9 月 9 日复诊，两个月来胸痛未发作。症状稍有乏力、气短。脉虚，左寸尤弱。苔黄腻。效不更方。

生黄芪 60g，知母 30g，桔梗 12g，升麻 10g，柴胡 10g，三棱 20g，莪术 30g，薤白 30 全瓜蒌 60g，半夏 40g，制川草乌各 12g（先煎 1 小时），附子 10g（先煎 1 小时），红景天 30g，水蛭 10g，香加皮 2g，山萸肉 20g，14 付。

至今患者病情稳定，未再有胸痛发作。

【按】史老师在临床上，遵医圣以阳微阴弦立论胸痹心痛的病机病理，结合升陷祛瘀法，成为经方与时方相结合的范例。每每取得良效。但本患者，相对于一般心绞痛患者，其病情尤重，在升陷祛瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤治疗后，可使心绞痛发作明显缓解。然一旦有诱因则随时可诱发心绞痛发作。因此在常法之上，史老师在后续治疗中，加用了川乌、草乌、附子、川椒、干姜等大辛大热之品，取金匮要略乌头赤石脂丸之意而未尽用其药。乌头赤石脂丸见。

《金匮》心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。主治阳微阴弦中的心痛重症，具有温阳散寒、峻逐阴邪之功。方中乌头、附子、花椒、干姜大辛大热，协同配伍，温经散寒，逐寒止痛力极强，治心痛厥逆。并加赤石脂镇敛耗散之阳气，平冲逆之厥气，以缓和乌头、川椒、附子辛热之性，诸药合用，使心肾阳气充盈，心阳皆有所养，故而取效。因我院无赤石脂，因以山萸肉代之。正如《医宗金鉴》所云，“方中乌、附、椒、姜，一派大辛大热，别无他顾，峻逐阴邪而已”。此患者病情复杂且较重，非此方不足以控制其症状。

方中合用瓜蒌薤白半夏汤中有半夏，史老师在临床中并不避讳反药的使用，关键在于辨证准确则附子半夏同用亦无伤也。

史老师批语：赤石脂性味甘涩温，入脾肾、大肠经，涩肠止血，收敛生肌。山萸肉味酸性温，收敛元气，固涩滑脱。《神农本草经》谓共“逐寒通痹”。故.上方取其意，易其药也。此仿治胸痹重症，一般通阳散结难胜任。晨起发作，脉细弦寸弱，伴五更泻。此乃阴寒痼冷，痰结瘀凝所致。非峻逐阴寒并用温涩调中（山萸肉代赤石脂）难以奏效。阳微阴弦虚实错杂，升降失调，基础病机之上，本案突出阴寒、痰瘀、痹阻，故疗效当巩固。（柳翼）

【注】此处原书缺一药，未知，可能为：干姜一两，或者细辛一两。未能考证。

【注】原书缺失四味药，《圣济总录》桔梗散有：麦冬两半、槟榔两半、人参一两、枳殻一两可作参考。

注家　盖血虚者，其阳易浮，上盛者，下必无气也。心中痛而自烦发热者，心虚失养，而热动于中也。当脐跳者，心虚于上，而肾动于下也。

【罗按】心伤者，其人劳则易倦，可以看到头面赤而脚重等一系列证状。

黄元御　心为水伤。心者火也，心伤者，一遇劳倦，即火上炎而头面赤，水下凝而腿足重，寒气逆冲而心痛，热气升郁而自烦，火上郁而发热，木下郁而脐跳，其脉弦而不能洪，此为心脏伤于寒水所致也。弦为肝脉，肝木，心之母，心脉浮洪，木不生火，故心脉不当洪而反弦也。

高学山　此条当与虚劳及惊悸门参看。心伤者，指心气、心血、两伤而言也。劳倦，因劳而倦，凡外而劳形，内而劳神者皆是。头面赤者，劳则生热，心血虚而不足以胜之，故浮其热于头面也。下重者，因劳而心气愈馁，不能上提，而有下脱之机致也。气削则不能自温，故心中塞痛，血虚则不能内润，故干烦也。发热者，即头面赤之理，而外发为表热也。当脐跳者，心气虚于阳位，将下招浊阴之上乘，而当脐之气自动也。脉指左寸而言，弦者，气虚脉削，（从横处而言其减瘦）气寒脉急（从直处而言其拘紧）之应，夫症则阴阳两亏，脉则神气顿减，岂非心脏受伤之所致乎，细按此条，俱系活症，其不出方者，或以虚劳中已详之也。今援虚劳之例，拟之以小建中，而加参归麦，其庶几耶。

胡希恕　心伤，就说明不是由于风寒，既不是由于中风，也不是由于中寒，是内伤所得，内伤的心伤，那问题多了去了，这里也是个概要的说法。

心伤则心气必虚了，心主火，心虚而阳易动，不耐劳动，一劳动颜面红赤。下重是什么道理？心气虚不交于下，上盛而下虚。心中痛而自烦，发热由于心阳上虚，肾阴从下往上攻，乘心阳之虚，肾阴动于下，所以心中痛而自烦。

“发热”，这个热不得下交，本来也不下交，让寒一攻更在上面了。当脐跳脐跳者是水动之状。其脉弦，弦有水之应，有水这个脉是弦的，脉弦、脉紧、尤其脉沉都主水、主寒，这就说明肾阴往上攻，肾主水，水气往上攻，所以脐跳是水上攻，水动的一种状态。

咱们讲过苓桂枣甘汤治奔豚也是，脐下悸者，欲作奔豚，是水动的地方，与这个是一样的，脐跳是水动之状，脉也应之弦，也是有水的脉。这一系列的问题全由于心脏伤所至，稍有劳倦，即颜面就发红赤，这是虚，一动就那样子，但下面不是，心气虚的不能下交，古人是这么看，心肾两个脏，心火交于下，肾阴交于上，这个在卦上天地泰，古人观察，也是取自然界的现象来观察的。

内经中讲的很清楚，地气上为云，天气下为雨，云彩虽然在天上，可是它是由地上去的，就是地气往上，然后它得返回来，所以天气下降，天虽然在上，但作用是在下面，所以八卦地天泰，地气在上，天气在下，这样上下才通调，才对。这段书正好是相反的，天地否，天气在上地气在下，始终不沟通，这就坏了，这是根据八卦讲的。

水火呢，也这么看的，所以古人仰观天文，俯察地理，远取诸物，近取诸身，观察现象，所以水火看得很清楚，说水火既济，水是就下，火是炎上的东西，可是作用在哪呢，水得在上面，火得在下面才行的，比如烧茶，把壶放下面那不行。如果反过来，就是水火不交了，就不济。所以易经这个东西可看，他不是随便说的，是观察万物之像的一种体会。中医里头就有这些东西，古时候没有旁的科学。

方才讲的心气虚，肾为什么往上跑呢，这个心气虚不往下交，但肾不虚，肾趁着虚它往上冲，可是冲到心上还是不交，心火也往上跑，所以它们俩还是不交，就是不济的现象。

【太阳中暍一物瓜蒂汤方证医案】许学士

毗陵一时官得病，身疼痛，发热，体重，其脉虚弱，人多作风湿，或作热病，则又疑其脉虚弱不敢汗也。已数日矣，予诊视之，曰中暍证也。仲景云太阳中暍者，身热体疼，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也。予以瓜蒂散，治之，一呷而愈，论曰：仲景论暍有三证，一则汗出，恶寒，身热而渴，此太阳经中暍也。一则发热恶寒，身疼痛，其脉弦细芤迟，一则夏月伤冷水，水行皮中，身热，疼痛重而脉微弱，不可下，不可行温针，上二证皆宜用白虎加人参汤，后一证宜用瓜蒂散方治，不见于本论，而见于金匮要略，其脉证云：治太阳中，身热，疼痛，而脉微弱者，夏月伤冷水，水行皮中所致，宜瓜蒂散，盖谓此也。

【瓜蒂散身疼痛发热体重】

毗陵一时官得病，身疼痛发热体重，其脉虚弱。人多作风湿，或作热病，则又疑其脉虚弱，不敢汗也。已数日矣。予诊视之曰，中暍证也。仲景云：太阳中暍者，身热体疼，而脉微弱。此以夏月伤冷水，水行皮中所致也。予以瓜蒂散治之，一呷而愈。（《伤寒九十论》）

【太阳中暍一物瓜蒂汤医案】曹颖甫曰

仲师于《金匮》出一物瓜蒂汤，历来注家，不知其效用，予治新北门永兴隆板箱顾五郎亲见试之，时甲子六月也，予甫临病者卧榻病者，默默不语，身重不通牒在转侧，诊其脉则微弱，证情略同太阳中暍，独一呕吐，巧其病因，始则饮高梁大醉，醉后口渴，继以井水浸香瓜五六枚，卒然晕倒，因念酒性外发，遏以凉水浸瓜，凉气内薄，湿乃并入肌腠，此与伤冷水水行皮中正复相似，予乃使店友向市中取香瓜蒂四十余枚，煎汤进之，入口不吐，须臾尽一瓯，再索再进，病者即沉沉睡，逼身微汗，迫醒而诸恙愈矣。

【瓜蒂散治发黄鼻内酸痛】

一舟子病伤寒，发黄，鼻内酸痛，身与目如金色，小便赤而数，大便如经，（琇按：《医学纲目》作如常。）或欲用茵陈五苓，许曰：非其治也，小便利，大便如常，则知病不在脏腑。（《纲目》无腑字。）今眼睛疼，鼻酸痛，（《纲目》作眼睛鼻頞痛。）是病在清道中。清道者，华盖肺之经也。若下大黄，则必腹胀为逆，用瓜蒂散，先含（原刻食）水，次搐之，鼻中黄水尽，乃愈。

【瓜蒂散治中风故谵语狂躁】

刘某，女，44 岁，农民，1982 年 7 月 17 日初诊。左侧半身不遂 10 天。发病前曾生气，又为雨淋，当天夜间至户外滑倒，之后即出现左上下肢发软，左手不能抬至平肩，握力减，持物不灵。左腿发软，走路不稳，行动须人搀扶。心烦易怒，失眠，舌强言语不清，口角歪斜，舌不能伸出口外，流涎，吞咽不利，谵语狂笑，烦躁不安。检查：左上下肢肌张力减退，二头肌及膝腱反射稍亢进，巴宾斯基征（-）。舌绛，苔黄白，脉寸浮，上关上滑。暴怒伤肝，痰热阻络，又加冷雨外袭，入中经络，气血痹阻，半身不遂，脾失健运，聚湿生痰，痰郁化热，蒙蔽清窍，故谵语狂躁。辨证：痰郁化热，蒙蔽清窍，阻遏经络。治法：除痰开窍。第一次予瓜蒂散 1/4~1/5，即拒不再服，服后吐痰涎两口，症状稍有好转。次日又服少量，又吐出少量痰涎，偏瘫稍减，说话较前清楚。第 3 日，按量服药，服后吐出黏液约一大碗，神态清楚，言语清楚，左上下肢较有力，左手已能摸到头顶，握力恢复正常。舌红，脉左右上关上滑。失眠，有时仍烦躁。

【处方】

枳实 9g　苦参 6g　黄芩 9g　半夏 9g　党参 15g　干姜 6g　甘草 9g　大枣 3 个　夜交藤 30g　炒枣仁 30g

服 6 剂。以上方辛开苦降之力，调和中焦，以竟全功。追访半年无复发。（《经方验》）

【瓜蒂散精神失常】

赵某，女，47 岁，1982 年 7 月 2 日初诊。患者精神失常已 2 年余，语无伦次，有时外出不归。近 3 个月来加剧，曾去某精神病院治疗，稍有好转，但平时右手抖动不止，入睡则不抖，端碗时亦不抖。舌强，不能伸出口外，经常口吐黏液，胃脘憋闷。苔薄白，脉左右寸浮，上关上滑。辨证：痰涎停滞，蒙蔽心神。治法：涌吐痰涎。服瓜蒂散 3 剂，隔日 1 剂。

服后吐大量黏痰，每次约一碗多，服完 3 剂后，胸部憋闷消失，意识清楚，能正常谈话，右手抖动基本消失，只在精神紧张时稍有抖动，有时心悸。舌质正红，脉滑数。以茯苓 12g，桂枝 12g，五味子 24g，炙甘草 9g，服 6 剂，临床治愈。追访半年无复发。（《经方验》）

【瓜蒂散瓜蒂散头痛昏蒙目眩痞闷】

一齐姓男子，28 岁。近月余自觉头痛昏蒙，两目眩眩，胸膈痞闷，体乏纳呆，诊其脉弦滑，舌苔白腻。与服瓜蒂散加郁金（甜瓜蒂 3g，赤小豆 2g，郁金 3g），捣为细末冲服。1 剂则得吐，吐后诸症若失，唯身体疲惫，静息两日而解。（《名方广用》）

【瓜蒂散加郁金癫狂】

贾某，男，40 岁。初患病时，思想涣散，神志痴呆，言不由衷，继而出现狂躁，失眠，两目怒视，骂詈号叫，逾垣上房，甚至毁物伤人。诊其脉数而有力，唯寸独滑，舌红而苔黄。此乃痰火上扰清窍，急当“引而越之”，予瓜蒂散加郁金 6g。一服后吐出涎半盂，发狂止，诸症见轻，后又用越鞠丸汤、安神定志丸汤、血府逐瘀汤调治而愈，一直工作至今。（《名方广用》）

【瓜蒂散加郁金狂躁型精神病】

薛某，男，34 岁。患精神病，半年后发展成为“狂躁型”。患者时而狂躁妄言，登高弃衣，不避亲疏，时而吼叫怒骂，狂奔乱跑，哭笑无常。脉象：滑数而无力，舌尖红，苔黄腻。此为痰火上扰，蒙蔽心神。随疏以瓜蒂散加减。甜瓜蒂 3g，赤小豆 2g，郁金 6g。捣为细末过箩，令其次日晨，温开水冲服。约服后 2 小时，患者烦满不适，涌出大量黏性很强的顽痰。吐后精神疲惫，狂躁顿减，安睡 2 日。余又以自拟活化汤、温胆汤加胆南星调治月余而告愈，至今已 15 年未复发。（《名方广用》）

【瓜蒂散癫狂】

张某，男，59 岁，干部。病史：因平素性情暴躁，更加思虑过度，经常失眠，后遂自言自语，出现精神失常状态，有时咆哮狂叫，有时摔砸杂物，喜笑怒骂变幻无常，月余后渐至见人殴打，因此将其锁闭室中，不敢令其出屋。百般医疗，均无效果，邀余治疗。古人对精神错乱的认识，谓系痰涎蒙蔽清窍，须用涌痰之剂，使痰涎涌出，方能有效，余遂疏瓜蒂散予之。

证属：寒痰壅塞胸膈。治宜：涌吐寒饮结满。处方：赤小豆 30g，瓜蒂 10g，豆豉 10g，煎汤顿服。连服 2 剂，共呕吐痰涎 3 次，毫不见效。后因锁开乘机蹿出，竟将邻人殴伤并将所有杂物尽行砸碎，因此家人苦闷无法维持，故一再强余设法治疗。遂又以大剂瓜蒂散予之。处方：赤小豆 30g，瓜蒂 20g，豆豉 20g，煎汤顿服。服后隔半小时即开始作呕，连续两昼夜共呕吐 20 余次，尽属黏液。自呕吐开始便不思饮食，1 日后现周身困顿不欲活动，困睡至第 3 日忽然清醒。后以豁痰通窍安神之剂，调理而愈。（《邢锡波医案集》）

【瓜蒂散黄疸家头身痛】

一人素病黄，忽苦头痛不已，发散降火，历试无效。诊得脉大而缓，且一身尽痛，又兼鼻塞，乃湿家头痛也。投瓜蒂散一匕，内鼻中，黄水去大杯而愈。出处《医学六要·头痛门》卷五。

【瓜蒂散素肥今瘦】

一人素肥盛，半年渐瘦，两膝与背互痛，两尺沉滑。古人有言，昔肥今瘦者，痰也。遂以加减豁痰汤，连进数服，一日食后偶作恶心，乃以瓜蒂散一钱投之，吐稠痰半升而愈。出处《续名医类案·痰》卷十六。

【瓜蒂散心脐上结硬如斗】

一妇人，心脐上结硬如斗，按之若石。人皆作痞治，针灸毒药，祷祈无数，如捕风然。一日，张见之曰：此寒痰也。诊其两手，寸关皆沉，非寒痰而何？以瓜蒂散吐之，连吐六七升，其块立消过半。俟数日后，再吐之，其涎沫类鸡黄，腥臭特殊，约二三升。凡如此者三，以人参调中汤、五苓散，调服以平矣。出处《续名医类案·痰》卷十六。

【瓜蒂散目赤大发】

李民范目常赤，至戊子年火运，君火司天，其年病目者，往往暴盲，火运灾烈故也。李是年目大发，张以瓜蒂散涌之，赤立消。不数日又大发，其病之来也，先以左目内眦赤发牵睛，状如铺麻，左之右次锐毗发赤，左之右赤贯瞳子，再涌之，又退。凡五次，亦五次皆涌之，又刺其手中出血，及头上鼻中皆出血，上下中外皆夺，方能战退，然不敢观书及见日。张云：当候秋凉再攻则愈。火方旺而在皮肤，虽攻其里无益也。秋凉则热渐入里，方可擒也。惟宜暗处闭目，以养其神水。暗与静属水，明与动属火，所以不宜见日也。盖李因初愈后，曾冒暑出门，故痛连发不愈如此。涌泄之后，不可常攻，使服鼠粘子以退翳。出处《续名医类案·目》卷十七。

【瓜蒂散加郁金目瞏】

青州王之一子，年十余岁，目赤多泪，众工无效。戴人见之日：此儿病目瞏，当得之母腹中被惊。其父曰：妊娠时在临清被围。戴人令服瓜蒂散加郁金，上涌而下泄，各去涎沫数升。人皆笑之，其母亦曰：儿腹中无病，何吐泻如此？至明日，其目耀然爽明。出处《儒门事亲·十形三疗》（一）卷六。

【瓜蒂散胸膈痞满】

一男子，胸膈痞满，恶闻食气，动作甚懒，好坐卧暗所。百方不验者半岁。先生诊之，心下石硬，脉沉而数。即以瓜蒂散吐二升余，乃痊。出处《伤寒论今释》卷五引《生生堂治验》。

【瓜蒂散癫痫】

城州梅端真休寺住持，有痫症，发则乱言，或欲自缢，且足挛急，难以行步，来请治。予晓以非吐剂莫治。而僧侣沮之，不肯服，乃请治于他医。医与四逆散加吴茱萸牡蛎，半年无寸效，于是再来请治。予则用瓜蒂、赤小豆末，以汁服之。吐黏痰许多，不复发，足挛急顿治。住持甚悦，行歌相赠。出处《伤寒论今释》卷五引《生生堂医谈》。

【瓜蒂散善笑不得息】

绵屋弥三郎之妻，善笑，凡视听所及，悉成笑料。笑必捧腹绝倒，甚则胁腹吊痛，为之不得息。常自以为患，请师治之。即与瓜蒂散，吐二升余，遂不再发。出处《伤寒论今释》卷五引《生生堂治验》。

【瓜蒂散头肿如斗】

出处《外科真诠·头肿如斗》卷下。人忽头面肿如斗大，看人小如三寸，饮食不思，呻吟如睡。此痰也。用瓜蒂散吐之而头目之肿消，又吐之见人如故。后用六君子汤煎服三剂痊愈。

【瓜蒂散齁喘之疾，乳食不进】

信州老兵之女，因食盐虾过多，得齁喘之疾，乳食不进，一道人过其门，见病女喘不止，便教取甜瓜蒂七枚，研末，用冷水半茶盏许调，澄取清汁，服后即吐痰涎若黏胶状，胸次既宽，齁喘亦定，少日再作，又服之而愈。药凡三进，病根如扫。（《名医类案》）

【瓜蒂散目赤大发】

李民范目常赤，至戊子年火运，君火司天，其年病目者，往往暴盲，火运灾烈故也。李是年目大发，张以瓜蒂散涌之，赤立消。不数日又大发，其病之来也，先以左目内眦赤发牵睛，状如铺麻，左之右次锐毗发赤，左之右赤贯瞳子，再涌之，又退。凡五次，亦五次皆涌之，又刺其手中出血，及头上鼻中皆出血，上下中外皆夺，方能战退，然不敢观书及见日。张云：当候秋凉再攻则愈。火方旺而在皮肤，虽攻其里无益也。秋凉则热渐入里，方可擒也。惟宜暗处闭目，以养其神水。暗与静属水，明与动属火，所以不宜见日也。盖李因初愈后，曾冒暑出门，故痛连发不愈如此。涌泄之后，不可常攻，使服鼠粘子以退翳。出处《续名医类案·目》卷十七。

【瓜蒂散加郁金目瞏】

青州王之一子，年十余岁，目赤多泪，众工无效。戴人见之日：此儿病目瞏，当得之母腹中被惊。其父曰：妊娠时在临清被围。戴人令服瓜蒂散加郁金，上涌而下泄，各去涎沫数升。人皆笑之，其母亦曰：儿腹中无病，何吐泻如此？至明日，其目耀然爽明。出处《儒门事亲·十形三疗》（一）卷六。

【瓜蒂散胸膈痞满】

出处《伤寒论今释》卷五引《生生堂治验》。一男子，胸膈痞满，恶闻食气，动作甚懒，好坐卧暗所。百方不验者半岁。先生诊之，心下石硬，脉沉而数。即以瓜蒂散吐二升余，乃痊。

【瓜蒂散癫痫】

城州梅端真休寺住持，有痫症，发则乱言，或欲自缢，且足挛急，难以行步，来请治。予晓以非吐剂莫治。而僧侣沮之，不肯服，乃请治于他医。医与四逆散加吴茱萸牡蛎，半年无寸效，于是再来请治。予则用瓜蒂、赤小豆末，以汁服之。吐黏痰许多，不复发，足挛急顿治。住持甚悦，行歌相赠。出处《伤寒论今释》卷五引《生生堂医谈》。

【瓜蒂散善笑不得息】

绵屋弥三郎之妻，善笑，凡视听所及，悉成笑料。笑必捧腹绝倒，甚则胁腹吊痛，为之不得息。常自以为患，请师治之。即与瓜蒂散，吐二升余，遂不再发。出处《伤寒论今释》卷五引《生生堂治验》。

【瓜蒂散头肿如斗】

出处《外科真诠·头肿如斗》卷下。人忽头面肿如斗大，看人小如三寸，饮食不思，呻吟如睡。此痰也。用瓜蒂散吐之而头目之肿消，又吐之见人如故。后用六君子汤煎服三剂痊愈。

注家　心死脏，是为心的真脏脉，真脏脉现，此为不治。心之平脉，累累如贯珠，如循琅，又胃多微曲曰心平，今脉弦，是变温润圆利之常，而为长直劲强之形矣。故曰此为心脏伤所致也。经云，真心脉至，坚而搏，如循薏苡子，累累然，与此浮之实如麻豆，按之益躁疾者，均为上下坚紧，而往来无情也，故死。

注家　邪哭者，悲伤哭泣，如邪所凭，此其标有稠痰浊火之殊，而其本则皆心虚而血气少也。于是寤寐恐怖，精神不守，魂魄不居，为颠为狂，势有必至者矣。经云，邪入于阳则狂，邪入于阴则颠，此云阴气衰者为颠，阳气衰者为狂，盖必正气虚而后邪气入，经言其为病之故，此言其致病之原也。

《金鉴》谓“阴气衰者为癫之癫字，当是狂字；阳气衰者为狂之狂字，当是癫字”，此乃误仲景之本意，不识癫狂之有专责于虚者也。

王叔和　阴附阳则狂，阳附阴则癫。重阴者癫，重阳者狂。脱阳者见鬼，脱阴者目盲。五脏者，魂魄之宅舍，精神之所根据托也。魂魄飞扬者，其五脏空虚也，即邪神居之，神灵所使，鬼而下之，脉短而微，其脏不足，则魂魄不安。魂属于肝，魄属于肺。肺主津液，即为涕泣。肺气衰者，即为泣出。肝气衰者，魂则不安。肝主善怒，其声呼。

注家又　通观本条证候：悲伤哭泣，精神不安，恐惧畏吓，神疲闭目欲眠，但眠则梦境纷纭，身觉飘忽，神如离体，有类百合病及脏躁病；即今之所谓癔病、精神分裂症之属，为神志失常之病。此病在于血气虚衰所致，但有阴阳之别。故仲景认为阴气衰者为癫；阳气衰者为狂。

《难经·二十难》谓“重阴者癫，重阳者狂”，此谓阴衰为癫，阳衰为狂，岂不互相抵牾？其实《难经》指的是证之实，徐灵胎注谓：“狂者阳疾，癫者阴疾，邪气既盛，至伤其神，故其病如此。”（难经经释）而仲景所论则是证之虚，故无躁扰狂怒之象。《素问·通评虚实论》：“邪气盛则实，精气夺则虚。”所谓重阴重阳即邪气盛，阴衰阳衰即正气夺也。故癫狂病不可以《难经》之实证印定眼目。阴邪太盛，固能扰乱神明而致癫；阳邪太盛，亦能扰乱神明而为狂。阴气太虚，固致神明失养而成癫；阳气太虚，亦致神明失养而生狂。且《难经》之所谓癫，乃包括癫狂之癫与痫证二者而言，如《五十九难》：“癫疾始发，意不乐，僵仆直视。”即赅癫之昏厥与痫之厥仆而言。仲景之言癫，则纯指癫狂之癫，其证虚，与《难经》之证实相对；其义狭，与《难经》之义广有别。

虚者如《素问·腹中论》：“膺肿颈痛，胸满腹胀……石之则阳气虚，虚则狂”；《灵枢·癫狂》：“狂，目妄见，耳妄闻，善呼者，少气之所生也”；《灵枢·九针十二原》：“夺阴者死，夺阳者狂”；《灵枢·小针解》：“取三阳之脉者，唯言尽泻三阳之气，今病人惘然不复也……夺阳者狂，正言也。”此皆因误治导致阳气虚衰而发狂。至于癫，《内经》多指痫证而言。若为癫狂之癫，则每与狂相提并论。如《素问·脉解篇》：“太阳……所谓甚则狂巅疾者，阳尽在上，而阴气以下，下虚上实，故狂巅疾也”；《素问·阴阳类论》：“二阴二阳皆交至，病在肾，骂詈妄行，巅疾为狂。”高士宗注：“巅，癫同。”（黄帝素问直解）又如《素问·厥论》：“阳明之厥，则癫疾欲走呼，腹满不得卧，面赤而热，妄见而妄言”，则言癫赅狂；而《灵枢·癫狂》：“狂……少气之所生也”，亦可赅癫。以《内经》之论癫狂，原不甚区分也。

黄元御　《灵枢·本神》：心藏脉，脉舍神，肾藏精，精舍志，肝藏血，血舍魂，肺藏气，气舍魄，邪入使魂魄不安者，肝肺之血气少也。血气少者属于心，以血者自阴而之阳，水升而化火则生血，气者自阳而之阴，火降而化水则生气，血气皆原于火，故血气少者，由于心火之虚也。心气虚则肾水胜火，肾之志为恐，缘火盛则神气升达而为喜，水盛则神气沦陷而为恐，故水胜火者，其人则恐。水寒火败，则火升而水沉，金逆而木陷，火升水沉，则神飞而精走，金逆木陷，则魄荡而魂驰，故合目欲眠，梦远行而精神离散。魂魄妄行，以水火之不济，金木之不交也。精魄阴也，阴气衰者，则志迷而为颠。神魂阳也，阳气衰者，则神乱而为狂。

《难经》重阴则颠，重阳则狂，言与此殊，而实则同也。盖浊降则为阴，阴愈盛则愈温，清升则为阳，阳愈盛则愈凉，故阳降而为浊阴，阴升而化清阳。阳清则化神，阴浊则化精，而神根于精，坎之阳也，水阴而抱阳，故精温而不颠，精根于神，离之阴也，火阳而含阴，故神清而不狂。狂者君火不降，虽上热如炉，实阳虚而非阳盛也，颠者癸水不升，虽下寒如冰，实阴虚而非阴盛也。

高学山　无因而哭，如妖邪之状，故曰邪哭。独言哭者，血虚则咽塞，气虚则卑陷，二者并合，故好为无端之哭泣矣。肝主阴血，血中阳神为魂，肺主阳气，气中阴精为魄，气血两充，则魂魄各安其宅，且相抱而入心，以神其神，反此、则魂魄不安，而妄哭如中邪矣。故曰血气少也。二句先言肝肺中之血气虚，心为离象，外阳而内阴者，气表而血里也。气表，故与主气之肺相属，血里，故与统血之肝相属，是肝肺血气之多少，与心相连属，故曰血气少者，属于心也。二句，言肝肺虚而心气相应而亦虚，心为神脏，而神以气之虚实为盈缩，心血虚而致心气虚者，则神气损削，而灵道扩窃，譬之孤舟夜泊空江，孤身夜入荒山之象，故其人常自畏也。又气盛，则神起而喜外用，旦昼之象，气虚，则神倦而甘内藏，暮夜之象，故合目欲眠，即足少阴喜寐之候，以手足少阴之情性颇同故也。三句，单言心气虚，是此条入心脏之正文，心血内虚，则神窘于所宅，有如国难出亡，家贫流荡之义，故梦作远行，夫心神之所梦者，要不出乎本身之脏腑经络，虽相去仅经尺寸，而神劳气阻，遂生关山间隔之境，至其虚幻泡影，却根据金木水火土之相冲，与恐惧震怖之妄情相合，而各为类应者也。精神离散两句，又合心肾肝肺而言其俱虚，且自注梦远行之故，盖因心中之神，托根于肾精，抱一于肝魂肺魄，而成合德之妙者，今精不根神，而两相离散，魂魄不抱一，而妄为上升下坠之行，梦则神明欲内伏而不得，故见种种之境也。阴气两句，又从正虚、而推言客气之上并也。癫者，颠倒，狂者，狂悖之义，但癫属阴病，阴气惨毒，狂属阳病，阳气高迈，盖心中之气血偏衰，自为病者，如上文所云，若下焦肝肾之阴阳，各因其类而并之。则神君逊位而出，故阴气衰者为癫，阳气衰者为狂矣。然亦有阴阳互并者，阴衰见阳并，则大笑大乐，好登高远行，而日夜不寐，阳衰见阴并，则大惊大畏，好深藏畏避，而终不自安，此又癫狂之变症，不可不知者也。其互并而不病癫狂，即吐衄惊悸中之所论者，是也。

【罗按】此言癫狂之证的由来，此为精神失常的疾病，病位在心，多因思虑忧郁，损伤心脾，或瘀阻包络，痰热蒙心所致。癫，又名痴呆、呆病。症见精神抑郁，表情淡漠，多静而神志常昏，或默默不语，或复多言谩说，或言语无序，或歌或哭，或吟或笑，或噉食污物，不知秽洁。治疗须分虚实。实者以豁痰、开闭、泄火、化痰为主，宜用滚痰丸、癫狂梦醒汤、清心丸等。虚者以调补为主，宜归脾汤、养营汤等。若虚实兼治，宜用祛癫汤。

颠狂之证，大抵是上焦郁邪，治可从涌吐之法。本书有几个用吐法治疗颠狂之证的医案，读者不妨看看思考。《内经》论狂，有虚有实。实者如火旺而致，用生铁落饮。

先将生铁落煎汤，取汁煎余药，饮服。狂躁型精神分裂症，如痰多，可加礞石滚痰丸送服；阳明燥结者，加生大黄、芒硝。

功效与主治：功能镇心坠痰，安神定志。主治痰火上扰的癫狂症。现代临床常用于治疗狂躁型精神分裂症，癫痫等病症。

癫痫：本方去麦冬，天冬、玄参、朱砂，加炙蜈蚣、僵蚕，合白金丸等，对癫痫大发作的控制，有较好的疗效。应用要点主要用于治疗痰火所致的神志不安、错乱、狂躁证。方用铁落、朱砂、茯神镇心，安神定志，合以贝母、胆星、橘红清化痰火，为其配伍特点。临床以神志错乱、渴喜冷饮、少食不眠、舌红苔黄腻、脉弦滑数，为其辩证要点。

历代方书中与本方同名者，尚有：《黄帝内经素问》生铁落饮，用单味生铁落水煎服；主治郁怒伤肝而癫狂者。《景岳全书》生铁落饮，由生铁落、石膏、龙齿、茯苓、防风、玄参、秦艽、竹沥组成，主治痰火热狂。

【联系条文】少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。

【联系条文】伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。

【病因与病机】心阳虚，阴盛格阳，内外不通。

【通脉四逆汤证辩证要点】胸胁支满，膺背肩胛间痛。两手脉当微，或无脉。

【甘草泻心汤证辩证要点】肘外痛，臂不能伸、或见胃逆、肠鸣、便软下利。

【罗注】^[1] 膺，指胸，膺背，就是胸所对的背部，在肩胛间位置疼痛。这个说明病位在这个位置，而这个位置对应的是心，是因为膺背肩胛间之肉，以膜与心相连，所谓“心痛切背，背痛切心”，就是这个位置了。“甚则喜悲”，进一步说明这是心病的，心主神志啊。胸胁支满，是不是少阳病呢？心在里，少阳为半表半里，故里气滞于半表半里之间，这是因为寒滞气机。所以用通脉四逆汤，破阴回阳，通达内外。其著也，则肘外痛，所痛之处为少阴心经循行也。肘，上臂与前臂相接处向外凸起的部分。《内经》云：邪在心，则病心痛，喜悲，时眩仆；视有余不足而调之其输也。岐伯曰：肺、心有邪，其气留于两肘。

《会通》心病在包络，故心中寒病胸胁支满，膺背肩胛间痛，证与心中风同。心脏居肺间，病甚则气并于肺，故喜悲。心者君主之官，神明出焉，脏中寒则神明失守，故时眩仆而不知人，所谓癫病是也。两手脉当微，或无脉，故知此为寒邪乘心也。急以通脉四逆汤主之，驱寒邪以挽回绝阳。若寒留著于经脉而不去，则肘外痛，臂不能伸。手少阴脉行肘内，其表则手太阳，里病则病发于表。主之以甘草泻心汤者，内之脏腑寒热调，气血和，而外之经脉自通舒也。

倪海厦　寒邪直中心脏，寒气攻到心脏，便“胸胁支满”，“膺背肩胛间痛”，背这个整个胸腔区块都痛。“甚则喜悲”，大笑或者大哭，因为心脏受邪人的这个喜悲的情绪会受影响。就像三黄泻心汤治一个人大笑不止，就是心阴虚了，有些心阴虚的人到了下午三四点，他都莫名其妙找一个一点都不好笑的事情开始在狂笑。要滋心阴，朱雀汤或者三黄泻心。

发作的时候，这个人会昏倒，然后醒来的时候说“我在哪里你是谁”。寒邪正在攻进的时候，用强心阳的药把它那个阳气把它逼出来，那什么最强？补阳通阳的就是通脉四逆汤嘛，四逆汤里头再加葱白的那个结构啦，葱白是外加的，这个情况还不一定要加，这个寒邪在你心里面久了，会找地方粘住你，那粘住你的这个心经之后，会产生一些心经上面的病变，像这种有寒气粘在身上那个，就是比如说肾著，寒气着于肾经，然后用甘姜苓术汤之类的来处理这个，这一条是桂林本独有的。

“肘外痛”，这个手臂外，就心经经过的地方，那这个时候心经经过的地方被寒气粘住，你会觉得动的时候那一条心经经过的地方会痛，用甘草泻心汤。这个又没有看到什么心经引经药对不对，这个著病本来就是很怪，像著于肾经你用甘干苓术汤，这个有什么肾经引经药？连细辛都没有耶。有没有效？有效。就是很奇怪的，就是肾著你营养著于肾，两条腿就是这个膝盖后面特别的紧，然后觉得走路的时候下半身发重，那那个肾著汤还真有效，就是没道理的有效，或者是那个道理现在还没有办法领悟，不知道它是在处理什么层面的身体，这个是不知道的。

黄芩黄连是泻心之药，然后剩下来是补脾之药。我昨天问那个班上针灸比较好的同学，我说有没有这个路数？他说有。如果是手肘痛的话，的确是心经跟脾经都可以下针，他说有这个路数存在，就是补脾来泻心，所以你勉强要说，要把心经之邪把它弄松哦，补脾是一个方法，让那个邪脱位，哦，这是一个做法。他说，只是针灸上面，脾经也是补，心经也是补啦，也不是像这样子一定要泻心。

那这个地方会痛的话，代表这个邪有一点偏实了，因为虚邪是发酸不是发痛。心经应该是能量很强烈的心对不对？所以一旦不通啦，就好像是这个，怎么讲？电阻大的地方它会热的，就是虽然是阴实之病还是会化热，所以姑且想像那个痛是有热邪才会痛哦。那这样的情况之下，那“不通则痛”也可以啦，所以用泻心经的药去动心经，把这个粘着于心经之邪拔掉，这样的一个路数去开药，然后手臂就不痛了。听说有助教真的有手肘，就是心经上在痛，就用这个就医好了。所以这个很诡异的条文哦，它有它的意义在。

这个药日本人说它临床上的疗效就是治各种屏翳病，这个跟柴胡龙牡不一样，柴胡龙牡是治这个人的灵体被邪气所伤或者被震伤，就是精神创伤，那是灵体的表面，就是精神创伤是留在经脉上灵体的表面，所以就是说这个人被什么不好的东西煞到或怎么样，灵体的表面受损了，那种精神创伤是柴胡龙牡；但是如果那个邪气，那个灵是真的有什么灵哦，粘在你的这个表面意识的这个核心的这个心上面的话，那不是就是邪着于心吗？那邪着于心你要把它拔掉的话是这个东西，所以邪着于心的这种情况下哦，日本人的医案是这样子。

如果症状有完谷不化、下利，那当然要加上“腹中雷鸣”才行。完谷不化、下利可是肚子没有咕噜咕噜响的话，这个是理中汤、四逆汤。这个不要动到甘草泻心汤的。这个甘草泻心汤结构里面有说，因为阳虚体质太严重，所以这个汤才会产生副作用。

邓中甲　通脉四逆汤实际是四逆汤倍用干姜，一两半变三两，附子一枚变成大的，这其中是增强了姜附的力量，尤其加倍的干姜。这实际上体现了一种固守中焦，因为干姜是守而不走，固守阳气。附子走十二经，走而不守。所以两个同样加量的时候特别重视干姜，是和这种守而不走这个特点有关。这个方子较通脉四逆汤运用的时候利用反佐的方法，可以用通脉四逆加猪胆汁汤，这是作为四逆汤附方，很有代表性的一个方。四逆汤是治疗心肾阳虚的一个基础方，如果说心肾阳虚重了，严重了，开始到阴盛格阳，那说明阳虚程度重，阴寒内盛，格阳于外，就急需要作两个工作，一个工作增加温阳力量，第二个固摄外越的浮阳，那这个时候，你看通脉四逆汤配得很好，它用这个附子增加用量，变为大者，那增加的用量程度并不是很大了，仅仅一枚附子还是变成大的，没有用那么多，附子实际用太大了以后它并不是温阳了，这个太大了，可以散了，有散的作用了，散寒，可以温里，可以散寒，治痹证这类。

附子用在大黄附子汤里，是用得很大的，三枚，张仲景很少用到这么大的。而大黄附子汤，你看功效和细辛相配，温散，在这里呢附子和干姜相配的，四逆汤里附子干姜相配，它是一种既是脾肾阳气同温，又是走而不守，守而不走的结合，那我们现在要增加它温阳，对了附子、干姜量都增加，但侧重有温阳要固摄，固摄，使阳气不外越，使阳气不外越增加附子它是量越大越走向温散，增加干姜，干姜一两半变三两，加倍，这种增加的比例绝对比附子一枚变成大者要多，所以重在加强守而不走，这两个药相当于一个打运动战，一个打阵地战。干姜善于打阵地战，固守，那使阳气不外越，所以你看他选用药物在量变化的时候，是考虑到阳气外越的因素，不仅仅是增加温阳力量，而且还要固摄。

【通脉四逆汤加白芍寒症腹痛医案】易庆棠

友人黄贡南番禺积学士也。乙酉九月患腹痛，每食甜物少愈。医者以为燥也。用甘润之药不效。旋用下药，痛益甚。延予诊视，六脉细小，喜按，口淡，倦怠，断为寒症。投以理中汤加木香，旋止旋发，夜间更甚。予曰：“夜为阴，阴寒盛，夜间痛更甚也。”用通脉四逆汤加白芍十余服全愈。

【罗按】《伤寒论》的甘草泻心汤，甘草用炙甘草，《金匮要略》的狐惑病的甘草泻心汤，用生甘草。这是我后来才知的。

【方义】甘草补中益气，和脾胃，脾胃之气复，则能生化气血。黄连、黄芩清热燥湿，使脾胃不为湿热所侵。半夏、干姜辛温以宣畅气机，使湿热之邪因气机畅通而退却。大枣补益中气，扶正祛邪，与甘草相伍，以补益脾胃之气，以达邪祛正复。本方由半夏泻心汤重用炙甘草而成，故名甘草泻心汤。原方中缺人参，当是遗漏。炙甘草甘温扶土，健脾和胃，补益中州之大虚，缓降客气之上逆。佐以人参、大枣，则更增补力。干姜、半夏散寒止呕，黄芩、黄连苦寒清热。本方用药与半夏泻心汤相同，也寓“辛开苦降甘调”之法。诸药合用，共收补脾和胃，消痞止利之功。

甘草泻心汤的临床应用：

张简斋先生的甘草泻心汤常用于“如肝炎、胃炎、肠炎、口腔溃疡；如失眠、癫痫、癔病、嗜睡、梦游病；如虹膜睫状体炎、结膜炎、巩膜炎、泪囊炎；如关节炎、风湿病、神经痛；子宫内膜炎、盘腔炎、阴道炎等。”

【甘草泻心汤医案】娄绍昆

患者是同村的年轻人，三个月前他因伤食而出现口腔溃烂、恶心呕吐、胃脘痞满、肠鸣腹泻等症状。多位医师针对伤食的病因，使用消导化食的方药治疗而无效，我用方证对应的方法，没有用一味消导化食的药却在短期内取效。这个病案的诊治成功，使我树立起走经方医学“方证对应”道路的信心。

我体会到临床上抓住“方证相对”这一个环节，就抓住了疾病向愈的根本。也深深地体会到，中医学的“病因”，与其说是“原始病因”，还不如说是“发病学原因”。譬如上述“伤食”病人，“伤食”是其“原始病因”，然而从“口腔溃烂、恶心呕吐、胃脘痞满、肠鸣腹泻”等症状中辨证求因出来的“寒热错杂”是其“发病学原因”。“伤食”这一“原始病因”人人可知，病人都会主动地告诉医师，所以容易引人眼球。从临床症状中“辨证求因”出来的“寒热错杂”的“发病学原因”却不容易辨别，一般中医师又分辨不清辨证求因的“发病学原因”与“原始病因”的根本区别，然而如果从临床的“方证”人手，把握住“口腔溃烂、恶心呕吐、胃脘痞满、肠鸣腹泻”等症状是“甘草泻心汤证”，就可以绕过“发病学原因”或者“原始病因”而直接应用“甘草泻心汤”岂不是最简洁最有效的诊治方法。

【甘草泻心汤治表解而下利胸痞身犹热】吴鞠通

一人初患太阳中风，表解而下利胸痞，身犹热，气粗不寐，脉仍数而沉。吴鞠通用甘草泻心汤治愈。（《吴鞠通医案》）

注家　如何判断脾中寒呢？这里但有证无脉。证有：心腹（月真）胀，胀而不痛；四肢挛急，有点抽，脾主四肢，脾寒则阳气不达四末；嗳噫不通，脏气不传，寒凝气机；或秘或泄，就是或者便秘，此秘而不结，和阳明便结有区别，主要是气机不转，胃肠蠕动不利或者下利。脾中寒，必及胃，胃口应不佳，不能食。

这里没有说脉，脉应迟而涩。如下一条所云。

当温脾散寒，用温脾丸、不换金正气散、姜附汤、附子五积散等方。

功效：温中消谷，健脾益气。主治：胃气弱，大腹冷则下痢，小腹热即小便难，腹满气喘，干呕不得食。用法用量：每服 7 丸，空腹以饮送服，1 日 3 次。

【罗注】^[1] 枢，门轴为之枢，髀骨外侧的凹陷部分。也称髀臼。

注家　此条补充说明脾中寒的证治。飧泄：脾胃虚弱的泄泻。

《内经》邪在脾胃，则病肌肉痛，阳气有余，阴气不足，则热中善饥；阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣、腹痛；阴阳俱有余，若俱不足，则有寒有热，皆调于三里。邪气在脾胃，表现为肌肉痛，如果阳气有余，阴气不足，则胃腑阳热之邪盛而感到胃中灼热、消食善饥；如果阳气不足，阴气有余，就会脾气虚寒，而出现肠鸣腹痛的症状；如果阴气和阳气都有余，就会表现为邪气偏盛；阴阳都不足，就表现为正气不足，而病发寒热。但不论是寒是热，都可以针刺足阳明经的足三里穴进行调治。取穴时，由外膝眼向下量 4 横指，在腓骨与胫骨之间，由胫骨旁量 1 横指，该处即是。

《内经》脾有邪，其气留于两髀（bì，会阴两侧的关节窝），髀枢即股骨大转子的部位，位于股部外侧的最上方，股骨向外顶着隆起部分。指骨盆外方中央的髋臼的部位，又名“机”。髀枢即髀厌也，当环跳穴之分，谓之枢者，以楗骨转动，如户之枢也，亦曰髀关。属足少阳胆经，又属足太阳膀胱经，兼属足阳明胃经。此处谓足阳明胃经。《灵枢》曰：足阳明之筋，结于髀枢，上循胁，属脊。又曰：足阳明之脉，至气街中而合，以下至髀关，抵伏兔。

《会通》脾居腹里，为胃行其津液，主消化水谷，故脾中寒则病腹满肠鸣，食不化，飨泄也。脾主四肢，而经脉起于足，寒甚则阳衰于下，故足痿不收也。诊其脉浮迟而按之涩者，此寒邪乘脾之候也。以理中汤主之，脏温寒散则气化行，诸证自愈也。若其留著于经而不去，则其表阳明经脉循行之髀关枢机，强痛挛急不能屈伸矣。以枳实白术伏苓甘草汤主之，健脾和胃以除寒湿，内治而外自安也。

三因方医案　附子理中汤治五脏中寒，口噤，四肢强直，失音不语。

昔有武士守边，大雪出帐外观瞻，忽然晕倒。时林继作随行医官，灌以此药二剂遂醒。于本方加大附子各等分。

《医学入门》徽庙日食冰，尝苦脾疾。诸医用理中汤不效，杨介以冰煎与服立愈。

【人参健脾丸腰椎间盘突出医案】民间中医网

加拿大曾某，移民多年。但近来事业不顺。忽一日打来越洋电话，膝盖到大腿内侧疼痛不已。经医生诊断，腰椎间盘突出。据其所诉，太阴病，外国中药不易搞，嘱其寻中成药人参健脾丸，一盒而愈。头与心合，肩与肺合，胯 ^[1] 与脾合诚不诬也！

【罗注】^[1] 合两股言曰胯。人参健脾丸，方中人参、茯苓、白术、黄芪益气健脾；山药、陈皮、砂仁健脾和胃；木香理气健脾，调理中焦气机；酸枣仁、远志安神定志；当归活血养血。诸药共奏健脾益气，和胃止泻之功。

注家　脾死脏，就是脾之真脏脉之意。真脏脉，平时不见，若病人患癌症之类的绝症时出现，这是死脉，不治。

风气中脾，外淫肌肉，为翕翕发热，内乱心意，为形如醉人也。脾脉入腹而其合肉，腹中烦重，邪胜而正不用也。皮目瞤而短气，风淫于外而气阻于中也。李氏曰：风属阳邪，而气疏泄，形如醉人，言其面赤而四肢软也。皮目、上下眼胞也。又曰：脉弱以滑，是有胃气，浮之大坚，则胃气绝，真脏见矣。按之如覆杯，言其外实而中空无有也。徐氏曰：洁洁状如摇，是不能成至而欲倾圮之象，故其动非活动，转非圆转，非脏气将绝而何，故死。

《金鉴》脾中风寒之邪，若脉见浮之大坚，失其和缓，按之状如覆杯，高章明洁，有力如摇，乃脾藏之死脉也。

李东垣　脉弱以滑，是有胃气，浮之大坚，则胃气绝，真藏脉见矣。覆杯则内空，洁洁者，空而无有之象也。状如摇者，脉躁疾不宁，气将散也，故死。

高学山　脾为黄泉之己土，其一种生物之善气，和柔相杂，不可得而见者也。若其脉中空散漫而大浮土灰尘之象，真阴之欲绝也。凝冱切责而坚结土沙石之象，真阳之欲绝也。浮之、为在上在外之应，浮之大坚，是阴阳不能蒸被之诊矣。如覆杯者，即上文大坚，而加以形圆、体空之象，盖形圆，则关下无来踪，关上无去迹，体空，则底面无根脚，按之如覆杯，是为离绝之土矣。夫离绝而犹见余动者，譬之全蟹已经熟食，而生遗之腿足，其动机尚在之应，故必死也。洁洁，孤洁无与之貌，摇者，言上下不见来去，底面不见鼓发，但觉从两旁摇动而已，状之覆杯，不亦宜乎，此句，又仲景自注覆杯之义也。

【通行本】趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮数相搏，大便因硬，其脾为约，麻子仁丸主之。

注家　浮者阳气多，涩者阴气少，而趺阳见之，是为胃强而脾弱，约、约束也。犹弱者受强之约束而气馁也。又约、小也。胃不输精于脾，脾乃干涩而小也。大黄、枳实、厚朴，所以下令胃弱，麻仁、杏仁、芍药，所以滋令脾浓，用蜜丸者，恐速下而并伤及脾也。

成无己　趺阳者，脾胃之脉诊。浮为阳，知胃气强，涩为阴，知脾为约。约者，俭约之约，又约束之约。《内经》曰：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输于膀胱，水精四布，五经并行，是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数，大便难，与脾约丸通肠润燥。

汪苓友　趺阳者，胃脉也，在足跌上五寸骨间，去陷骨三寸。成注以胃强脾弱为脾约作解，推其意，以胃中之邪热盛为阳强，故见脉浮，脾家之津液少为阴弱，故见脉涩。

程郊倩　脾约者，脾阴外渗，无液以滋，脾家先自干稿了，何能以余阴荫及肠骨，所以胃火盛而肠枯，大肠坚而粪粒小也。麻仁丸宽肠润燥，以软其坚，欲使牌阴从内转耳。

徐灵胎　此即论中所云，太阳阳明者牌约是也。太阳正传，阳明不复再传，故可以级法治之。

《医心方》引《小品方》云：厚朴一尺及数寸者，厚三分，广一寸半，为准。

《三因方》本方厚朴当用六钱。

陈灵石　脾为胃行其津液也，今胃热而津液枯，脾无所行而为之穷约。故取麻仁、杏仁多脂之物以润燥，大黄、芍药苦泄之药以破结，枳实、厚朴顺气之药以行滞。以密为丸者，治在脾而取缓，欲脾不下泄其津液而小便数已，还津液于胃中而大便难已也。

张隐庵　大便利，腹中和为知。

徐灵胎　此润肠之主方。

《活人书》脾约丸治老人津液少，大便涩。又脚气有风，大便结燥者。

《济生方》脾约麻仁丸虽不言治肿，然水肿人肾肿，水光不可行者，三服神验。

【辩证要点】喜吐浊涎，气短、呼吸困难。

注家　肺中寒，吐浊涕者，五液在肺为涕，寒气闭肺窍而蓄脏热，则浊涕从口出也。

注家　吐浊涕，不咳，不一定就在肺上，胃中停饮上逆，波及到肺。如果外感。如果外感古人就叫胃中风，这叫胃中寒。

高学山　肺中寒，则叶卷而气结，不能蒸其津液于四布，而上泛为浊涕，且肺寒鼻塞者，出气难、而入气较易，故常缩鼻中之浊涕而见于吐耳。

黄元御　肺主皮毛，寒侵皮毛，里气郁塞，肺无降路，逆冲上窍，清气淫蒸。则化痰涕。涕少则出于鼻，多则出于口也。

【罗按】下条有“寒病，喘咳少气，不能报息，唾涎沫，耳聋嗌干，此寒邪乘肺也，脉沉而迟者，甘草干姜汤主之；其着也，则肘内痛，转侧不便，枳实橘皮桔梗半夏生姜汤主之”。此二条，均为肺中寒之谓，本条为浅。为什么肺中寒，吐浊涕，而不是清涕？

【病因与病机】肺之真脏脉。

【辩证要点】脉浮如芤，下无根。

注家　肺死脏者，肺之真脏之脉见也。真脏脉，平时不见，若病人患癌症之类的绝症时出现，这是死脉，不治。浮之虚，按之弱如葱叶者，沈氏所谓有浮上之气，而无下翕之阴是也。内经云，真肺脉至，大而虚，如以毛羽中人肤，亦浮虚中空，而下复无根之象尔。

高学山　死脏者，脏中所藏之阴阳，俱将死之候，与下文四脏同义。虚，就脉体之中空而言；弱，就脉机之鼓微而言。凡脉之形体，阴血主于内，故充实，里阴竭，则脉体中空而虚，又脉之鼓动，神气努于下，故内强，里阳竭，则脉机底软而弱。夫肺之精汁最高，浮之虚，是肺中之真阴将绝也。肺之神气在脾，按之弱，是肺中之真阳将绝也。合而状之。竟如葱叶，盖浮取之。则见上皮，沉按之。则得中芤之象也。下字指关部而言，凡脉之来，俱自下而上，平人重按寸口，本部脉虽不见，而关前隐隐有上引之势者，以脾胃之土气，为肺金之根蒂故也。若得浮虚、按弱之脉，肺中本部之阴阳既竭，已为危诊，而关上寸下，又无上引之机，是无根也。不死何恃乎，古人状肺脉者，曰毛，毛者，非牛、羊、犬、马、之毛，乃禽鸟之羽毛也。盖因按羽毛者，中既有主，而散见于两旁者，常若有不可寻其边际之状，是中实而外虚者，羽毛之象也。夫中实者，积阴而有质可凭，外虚者，积阳而无象可得之妙也。今如葱叶，则外有边皮，而中无主令，正与毛脉之中实外虚者相反，况更无土气以托根乎，故必死也。本篇言五脏风寒伤着者，共十六条，除第九条自愈不用药外，惟七条之肝着，十五条之脾约，十六条之肾着，立有治例，余则并无方药者，以五脏风寒及伤损诸候，俱不治之症故也。所以第一条言中风之死症，第二条言中寒之死症，此条合言其死脉耳，盖一条之口燥而喘属阴绝，与浮之而虚之脉相应，运重而冒以及肿胀属阳绝，与沉之而弱之脉相应，二条之吐浊涕属阴阳两绝，与浮虚沉弱之脉双应，细玩自见。

黄元御　肺死脏者，肺之真脏脉也。肺脉浮而涩，盖金降于水，则脉沉，涩者，将沉而未沉，气之方收而未藏者也。若浮取之而虚飘，重按之弱如葱叶之空，下无根者，是肺金之衰败而不降也。此谓真脏脉，真脏见则死。《素问·平人气象论》：死肺脉来，如物之浮，如风吹毛，曰肺死。“玉机真脏论”：真肺脉至，大而虚，如以毛羽中人肤，即此义也。

【联系条文】肺中寒，吐浊涕。

【联系条文】似咳非咳，唾多涎沫，其人不渴，此为肺冷，甘草干姜汤主之。（《古本》）。

【联系条文】肺痿，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之，若服汤已，渴者，属消渴。

【病因与病机】肺中寒。

【辩证要点】喘咳少气，不能报息，口唾涎沫，吐浊涕，耳聋嗌干。

【罗按】仲景云：肺中寒，吐浊涕。观浊涕，知肺中有寒，辩证依据：“喘咳少气，不能报息，口唾涎沫”，这个情况基本定位在肺了，“口唾涎沫”，这是一个寒证，就是说，肺有寒。“耳聋嗌干”是怎么会事？寒的背后是中气虚，故气虚是耳聋嗌干的主要原因，故用甘草干姜汤，温中气之虚。肘内痛，是为八虚之一，双肘应心与肺。

注家　《内经》云：邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，咳动肩背。取之膺中外喻，背三节五脏之傍，以手疾按之，快然，乃刺之。取之缺盆中以越之。病邪在肺，则表现为皮肤疼痛，恶寒发热，气逆而喘，出汗，剧咳引动肩背作痛。治疗时应取胸部中、外侧的腧穴，以及背部的第三胸椎旁的腧穴，进针之前先用手快速的按压，患者有了舒适感以后再进针。取缺盆正中间的天突穴，以散解肺中的邪气。

“缺盆中”，缺盆穴之中的天突穴是也。缺盆穴，别名天盖，属足阳明胃经。缺盆穴位于人体的锁骨上窝中央，距前正中线 4 寸。

天突穴，天指上言，突指结喉突起。穴在结喉下宛宛中，主治咽喉疾病，针此能通利肺气，使之爽利通畅，因名天突。别称玉户、天瞿，出《灵枢·本输》中，属任脉。

“其著也，则肘内痛”。岐伯曰：肺、心有邪，其气留于两肘。凡此虚者，皆机关之室，真气之所过，血络之所游。咳嗽少气，是以知病在肺。《内经》曰：“黄帝问于岐伯曰：人有八虚，各何以候？岐伯答曰：以候五脏。黄帝曰：候之奈何？岐伯曰：肺心有邪，其气留于两肘；肝有邪，其气流于两腋；脾有邪，其气留于两髀；肾有邪，其气留于两腘。凡此八虚者，皆机关之室，真气之所过，血络之所游，邪气恶血，固不得住留，住留则伤经络，骨节机关，不得屈伸，故病挛也”。

《藏气法时论》肺虚则少气不能报息，耳聋嗌干。注云：肺之络会于耳中，故聋，此说非也。盖气虚必寒，盛则气血俱涩滞而不行也。耳者宗气也，肺气不行故聋也。甘草干姜汤善治肺脾阳虚疾病。《内经》：“辛甘发散为阳”，甘草、干姜一复阳气。《素问·脉要精微论》：“水泉不止者，是膀胱不藏也”。《素问·灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏也，气化则能出也”。《灵枢·十问》：“中气不足，溲便为之变”。肺气虚宣降失常，不能将水液布散周身。脾气虚运化无力，生清无能，津液不能上输于肺而布全身，导致水液布而不行，上虚不能住下，土虚不能制水，膀胱气化无权，而生发小便数频。淋漓不畅，本方炙草补中益气，干姜辛热温阳，主温肺脾之阳，辛甘合用为助阳之剂，使肺脾膀胱迅速恢复制约，调解小便之功能。

黄竹斋　肺主气以司呼吸，喜温而恶寒。《内经》云：“形寒饮冷则伤肺”。故肺中寒则病喘咳，少气不能报息，口唾涎沫也。手太阴脉之表阳明之别，八耳合于宗脉，里中寒则气不通于表，故耳聋。肺之上端为喉，与咽接合，肺寒则津液不能上升，故嗌干。此寒邪乘肺之证候也，肺为太阴，寒为阴邪，故其脉沉而迟。以甘草干姜汤主之，治肺中虚冷温里散寒也。若寒邪留著于经脉而不去，则太阴循行之肘内疼痛拘急，而转侧不便。以枳实橘皮桔梗半夏生姜甘草汤主之，温肺降逆，开结散寒。脏腑之气和则经脉通畅，而外邪自消矣。

【甘草干姜茯苓白术汤合枳实橘皮桔梗半夏生姜甘草汤治双侧肘弯腘弯阵发性疼痛医案】张贵江

张 X，男，四岁。1988 年 8 月初，患儿双侧肘弯、腘弯阵发性疼痛。西医诊断为感染、免疫功能差和生长痛。9 月底，患儿大腿内侧肌肉明显痿缩，疼痛愈来愈重，常常嚎啕大哭，父母日夜抚抱，肝肠寸断。多方治疗无效，遂求中医诊治。参照桂林古本《伤寒杂病论》篇中的第 302 条和第 306 条，并甘草干姜茯苓白术汤和枳实橘皮桔梗半夏生姜甘草汤为一方，处方如下：白术 6g，干姜 12g，茯苓 12g，枳实 12g，陈皮 6g，桔梗 9g，制半夏 9g，生姜 9g，炙甘草 6g。水煎服，二日一剂，六次服完。一剂即痛大轻，二剂即痛止。为巩固疗效，又服二剂。至到 1992 年未见复发，真是效如桴鼓，振聋发聩！

【罗按】这个医案很难断出是肺中寒，只是根据腘有病，据《内经》言：“岐伯曰：肺、心有邪，其气留于两肘；肾有邪，其气留于两腘”。两汤合用，甘草干姜汤，一是温中之阳，脾胃为肺之上源；二是枳实橘皮桔梗半夏生姜甘草汤者，开肺肾之气机也。