辨太阳病脉证并治上第十四

《伤寒寻源》问曰：何以识为太阳病？答曰：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。凡论中所称为太阳病者，即指此脉此证而言。假如病家云：苦头项强痛恶寒，诊之脉浮，此即太阳病；或察其身热之微与甚，视其有汗无汗，若身热汗自出，脉浮而缓者，此太阳中风证；或未发热，或已发热，无汗而喘，脉浮而紧者，此太阳伤寒证。又如病家云：苦头项强痛发热，问之，不恶寒，反渴者，此属温病；若视之舌上胎，一身尽疼，身色如似熏黄者，此属湿温；又如病家云：苦头项强痛恶寒，视之汗出身热而渴者，此属热病；凡此五者，乃太阳病初起平脉辩证之大纲，然又有伤风兼寒，伤寒兼风，或风兼温，或风兼湿，或寒兼湿，或风兼热，甚或寒热错杂，皆从此定证定脉，参伍错综以观其通。太阳一经，乃伤寒家开手工夫，能从此处谛实病因，则投剂悉中肯綮，手到病除，更无传变之足言矣，学伤寒家，首宜识此。

《金鉴》太阳主表，为一身之外藩，总六经而统荣卫。凡外因百病之袭人，必先于表。表气壮，则卫固荣守，邪由何入！经曰：“虽有大风苛毒，勿之能害”是也。若表气虚，则荣卫之气不能御外，故邪得而乘之。经曰：“虚邪不能独伤人，必因身形之虚而后客之”也。

卫，阳也。荣，阴也。风，阳邪也。寒，阴邪也。邪之害人，各从其类，故中风则卫受之，伤寒则荣受之。卫分受邪，则有汗为虚邪，桂枝证也。荣分受邪，则无汗为实邪，麻黄证也。荣卫俱受邪，均无汗，皆为实邪，大青龙证也。大纲三法，用之得当，其邪立解，用违其法，变病百出。缘风为百病之长，故以风中卫列为上篇，寒伤荣与风寒两伤，列为中、下二篇。其条目俱详于本篇之下，俾读者开卷了然，有所遵循也。

【病因与病机】表病。

【辩证要点】恶寒（主证）、头痛、项强、脉浮、发热。

《金鉴》太阳膀胱经也。太阳之为病，谓太阳膀胱经之所为病也。太阳主表，表统荣卫，风邪中卫，寒邪伤荣，均表病也。脉浮，表病脉也。头项强痛恶寒，表病证也。太阳经脉，上额交巅，入络脑，还出别下项，连风府，故邪客其经，必令头项强痛也。恶寒者，因风寒所伤，故恶之也。首揭此条，为太阳病之提纲。凡上、中、下三篇内称太阳病者，皆指此脉证而言也。

荣卫二者，皆胃中后天之谷气所生。其气之清者为荣，浊者为卫。卫即气之剽悍者也，荣即血中之精粹者也。以其定位之体而言，则曰气血，以其流行之用而言，则曰荣卫。荣行脉中，故属于阴也；卫行脉外，故属于阳也。然荣卫之所以流行者，皆本乎肾中先天之一气，故又皆以气言，曰荣气、卫气也。

滑寿　脉在肉上行，主表也。

方有执　表即皮肤，荣卫丽焉。故脉见尺寸俱浮，知病在太阳表也。项，颈后也。恶寒者，该风而言也。风寒初袭而郁于表，不能再胜风寒之外忤，故畏恶之。

程应旄　太阳经之见证，莫确于头痛、恶寒，故首揭之。

吴人驹　头为三阳之通位，项为太阳之专位，有所障碍，不得如常之柔和，是为强痛。

刘渡舟　太阳就是足太阳膀胱经。足太阳膀胱经、足太阳膀胱腑是相连的，太阳之腑居于下焦，但是它的气是通过太阳之经外行于体表，温暖肌肤，抗御外邪，保护体表。因为有这样的生理功能，因此就把它叫做卫气。不要把卫气和太阳之气分开。

胡希恕　太阳病的纲领，是太阳病概括的特征。虽然叫太阳病，它不是单独对一个病说的，凡是脉浮，头项强痛而恶寒，有这一系列的证候反映，就叫太阳病。

“脉浮”，脉往外出来了，就是血管里头水份多了，血液多了，血管充血了，所以它脉浮。就是身上外面这些浅在的动脉，有高度充血的这么一种情况，脉才出来了。“头项”这个部位充血更加的厉害，所以在上边特别疼，而且强（qiang），就是强直的样子。强是河南的一个方言。“而恶寒”，这个恶寒就是体表热。平时的温度，他与外面的空气接触有一定的差距，忽然高起来了，与外面差距骤然加大了，就感觉外面的空气很冷，身体内外的有温差，它就感觉恶寒。

机体对疾病是要斗争的，叫正邪交争。太阳病它为什么要出汗呢？这就是机体要通过出汗而解除疾病。太阳病是正与邪斗争在表，机体利用发汗的机能，欲把这个疾病排除于体外。可是人这种自然自然抵抗力量是有限度的，有时往往达不到，就出现太阳病这种情况了，要出汗不能出汗，血管充满，上半身充血，所以就有这个“脉浮，头项强痛而恶寒”。

注家云　脉浮，指浮脉，举之有余，按之不足。脉浮，是谓风寒在表，表阳受邪，正邪相争于表，故脉应之而浮。发热是太阳病的特征之一，这里不提发热，是因为发病之初，卫阳被郁，尚未伸展，可不见发热，之后，必见发热。“而”层进连词，表而且一数不上见到的意思，前人有“一分恶寒，一分表证未竟”之意。仲景曰：“尺寸俱浮者，太阳受病也，当一二日发，以其脉上连风府，故头项痛，腰脊强”。

大塚敬节　脉浮、头痛、项强、恶寒是太阳的四证，但有时会欠缺一二个也是太阳病。太阳病的病证中，最重要的是脉浮，但仅仅脉浮不能叫太阳病。如：脉浮、头痛、恶寒可以叫太阳病；脉浮、发热、恶寒可以叫太阳病；脉浮、项硬直、恶寒可以叫太阳病；脉浮、发热、恶寒、身体痛，可以叫太阳病；脉浮、头痛、发热、恶寒、关节痛可以叫太阳病；有发热不伴恶寒则不是太阳病。如出现咳嗽、口干、腹泻、便秘等情况，已经不是单纯的太阳病，而是太阳合病。这里的“而”字，表示恶寒是主证，没有恶寒这个主要特征，不能成为太阳病。发热病，应当询问有无恶寒或恶风，如有，不应使用下法。

《伤寒寻源》《内经》曰：“足太阳膀胱之脉，起于目内眦，上颊，交颠，从颠入络脑，还出别下项，连风腑，循肩膊，内侠脊，抵腰中”。故头项强痛恶寒，是太阳病必有之证；仲景特挈此为提纲，此外或已发热或未发热，或体重腰痛，或自汗，或无汗，皆太阳病中或然或不然之证，故但散见于诸条，而不入提纲之内。至温病之不恶寒者，以温病由里而出表，虽见太阳病，其病因本不关太阳，故微有别。

《内经》巨阳者诸阳之属，其脉连于风腑，故为诸阳主气。夫手太阳小肠，为受盛之官，足太阳膀胱，为州都之官，小肠受盛之物，全藉膀胱气化而始能出。此“气”字即巨阳为诸阳主气之气，膀胱小肠，位居腹下，当至阴之地，内经谓太阳根起于至阴，结于命门，心与小肠，同资火化，设膻中之使道绝，而肺之治节不行，何以下注膀胱而输津液，心主营，肺主卫，太阳一经，统司营卫，故为诸阳主气，而冠六经之首，谓太阳主表，义系诸此。自后世注伤寒家，专责太阳膀胱经，遂有传足不传手之谬说，又谓太阳为寒水之气，以寒召寒，故有伤寒之名，亦未免失之穿凿，但从营卫上讨消息，则于太阳病已思过半矣。

【病因与病机】太阳病表虚证。

【辩证要点】恶寒（主证）、头痛、项强、脉浮缓、发热、汗出。

注家　恶风，当风即恶，无风则缓，是恶寒的轻证；脉缓，与紧脉相对而言，脉象宽柔和缓，非怠慢迟缓之意；中风，是太阳表虚证，这里说的表虚，不是真正意义上的表虚，是相对于伤寒表实证而言的，仅仅是表腠理疏松，卫外功能不强的意思，与下一条“脉阴阳俱紧”相对应。病机是“营卫不和、营弱卫强”。风寒袭表，风邪伤卫，卫阳浮盛于外，营不内守，营阴外越，故见汗出。

《金鉴》太阳病，即首条脉浮，头项强痛而恶寒之谓也。卫为表阳，风属阳邪，风邪中人，则卫受之，从其类也。风中于卫即发热者，以风、卫，皆阳，其性本热，故变热甚捷，不似伤寒待其闭郁而始热也。卫病不能固表，又为阳邪所蒸，故腠理□而汗出也。汗出表虚，为风所忤，故恶风也。风性柔软，故脉缓也。此承上条言太阳病又兼见此脉证者，名曰中风，以为中风病之提纲。后凡称中风者，皆指此脉证而言也。

方有执　脉缓即下文阳浮而阴弱之谓，言既有如首条所揭之太阳病，加之发热，汗出，恶风而脉缓者，则其病乃是触犯于风所致，故名中风。

汪琥　中风，非东垣所云中府、中藏、中血脉之谓。盖中字与伤字同义。仲景论中，不直言伤风者，恐后学不察，以咳嗽、鼻塞、声重之伤风，混同立论，故以中字别之也。脉缓当作浮缓看，浮是太阳病脉，缓是中风脉。中篇紧脉，亦当仿此。

大塚敬节　本条先列病证，脉象在病证之后，说明脉象是为鉴别类似的证候；在其它条文中，脉象列在病证之前，是根据脉象表示病邪的位置。

临床注意：本条所说的汗出，并非汗出如流，多见冒汗；郝万山说，时间不久汗出也算是汗出。概汗出只是反映腠理是否紧闭的反映，就是腠理闭，热不得越。

胡希恕　假如发热汗出，不是大汗出，身上潮乎乎的出汗并不太多，而且这个汗，觉着有臭味，发热，不但恶寒而且还恶风，这个恶风比恶寒厉害。“脉缓”，缓脉者和紧脉是对脉，这个紧脉就象烟卷一样，裹的很紧，你要是倒出去一半，这个烟卷就是缓了，你按着软不大的，不是那么硬了，这叫缓。为什么脉缓呢？就是因为出汗了，出来了，水份丧失一部分了，所以这个脉一按就缓了。后面要讲的伤寒，它就一点汗都不出，它的脉就特别紧。

发热，汗出，不但恶寒还脉缓，这类的太阳病就叫做中风，意思就是中了风邪了。现在看这是错的，它是因为怕风，古人拿现象当本质了，给它起名叫中风。太阳病要出汗肌体达不到出汗的情况，才有太阳病这么一种情况，这会它见汗了，应该好了，但它没好，这就是出汗的机能的关系了。这个汗达不到驱除疾病质和量的问题，虽然出汗但不能接触疾病，而下面的伤寒干脆就达不到出汗的目的，就这么两种情形。

这个中风，这个“中”字上是有用意的，这就象是拿箭射中东西一样谓之中，中者中于内，这就说明出点汗而邪却留到里面去了，你出汗表就虚呀，这个部位，所以古人叫中风。中风者，言其邪深也，这个邪就是病邪了，在表的部位较伤寒要深。

但这个风邪的说法，现在看不可信了，不要说恶风就是风邪，这个恶风它是因为出汗，身上有热又有汗，非恶风不可，这个洗澡大家都知道，从热水里出来，出一身汗那就是怕风，你非披上点衣服不可。它这个身上热又有汗那就要恶风了，他不但恶寒还恶风，所以恶风比恶寒厉害。由于恶风，古人说是风邪，不对的。

但是这种说法不妨碍治疗。假如太阳病就是脉浮，头项强痛而恶寒的这个病。它有脉缓，发热汗出这一类的太阳病（就是中风证），这个病邪比较深，不在皮肤这一层，在肌肉那一层。古人有句话：“邪之所凑，其气必虚”，由于外表出汗了，皮肤疏松，所以这个邪乘着这个虚，它就往里面去，到哪呢？它进不到太里面，就在肌肉这里面，后面要讲了，桂枝本为解肌，不叫发表了。

钱天来　前总证中所有之“脉浮，头项强痛而恶寒”，乃太阳经中风伤寒所均有之脉症，而犹未分其所以为中风，为伤寒也。故此篇即于上条之“脉浮头项强痛”之总证，而增入“发热汗出恶风脉缓”，以别其为中风者如此也。中风，风伤卫也。

风者，春令阳气上腾，呼吸而为风，所以发生万物者也。其太过不及之气，乃为淫慝之邪，感之则为中风矣。然非独春令为然也。四时皆有之，唯春时为当令耳，发热者，风邪客于卫而郁蒸也。汗出恶风者，风邪袭于毛孔，卫气不能司其开阖之常，玄府不闭，故汗自出，腠理疏而不克任受风寒，故恶风也。风寒虽可互言，此篇则仍重于风也。缓者，紧之对称，非迟脉之谓也。风为阳邪，非劲急之性，故其脉缓也。此一条为太阳中风之纲领，以下凡言中风发热，汗出脉缓之太阳病，用桂枝汤者，皆同此脉证也。以风伤卫为第一层，故列为太阳上篇也。

【桂枝汤治营卫不和高热自汗医案】岳美中

张某某，女，15 岁。发热半年余，体温高达 40℃，多方治疗无效，且但渴不多饮，二便自调，舌淡苔黄，发热恶风，脉见浮缓，时有汗出，诊为中风证未罢，营卫失和，用桂枝汤 3 剂，如法服用而痊愈。

【桂枝汤营卫不和极畏风寒自汗越出汗越畏风医案】祝诺予

骆某，男，50 岁，1971 年 8 月某日初诊。时届盛暑仍着棉衣棉裤，据云极畏风寒，自汗时时，越出汗越畏风，脱去棉衣即感风吹透骨，遍身冷汗，因而虽盛暑亦不敢脱去棉衣，深以为苦。其人乎素纳食少，乏力倦怠。我诊为正气虚弱，营卫失调。予桂枝汤 5 剂。五天后来诊，已不畏风，能骑自行车来，且已脱去棉衣改穿夹衣，汗也减少，瞩再服 3 剂，痊愈。

【按】营卫不和之证。卫不外因，则营不内守而汗出；汗出既多，卫阳随之外越，“分肉”无阳，必又畏恶风寒。与桂枝汤益营和卫，两相兼顾。

【病因与病机】太阳病表实证。

【辩证要点】恶寒（主证）、头痛、项强、脉浮紧、发热、无汗。

【罗按】伤寒之病，爱寒邪所伤于体之表，腠理则紧闭而毛孔收，代谢产物之汗不得出，故汗变毒血，毒血所经之处，无不深受其毒而疼痛，故见体痛身痛骨节疼痛，治法当去血中之汗。或刺血，或发汗。

注家　此条为伤寒表实证，应有无汗。风寒束表，卫阳闭郁，营阴郁滞，应无汗。在太阳病，脉浮，头项强痛的基础上，不论发热与否，只要见到呕逆、脉阴阳俱紧的，就叫伤寒。表实证的鉴别要点：恶寒、发热、无汗、脉浮紧。

《金鉴》太阳病，即上篇首条脉浮，头项强痛，恶寒之谓也。荣，表阴也。寒，阴邪也。寒邪伤人则荣受之，从其类也。已发热者，寒邪束于皮毛，元府闭密，阳气郁而为热也。未发热者，寒邪初入，尚未郁而为热，顷之即发热也。恶寒者，为寒所伤，故恶之也。必恶寒者，谓不论已热未热，而必恶寒也。寒入其经，故体痛也。胃中之气被寒外束不能发越，故呕逆也。寒性劲急，故脉阴阳俱紧也。此承上篇首条言太阳病，又兼此脉此证者，名曰伤寒。以为伤寒病之提纲。后凡称伤寒者，皆指此脉证而言也。

方有执　或者，未定之辞；必者，定然之谓。曰或曰必者，言发热早晚不一，而恶寒则定然即见也。

汪琥　仲景虑恶寒、体痛、呕逆、又未发热，恐误认为阴经之证，故早于篇首揭明此语以辨之。

程应旄　伤寒阴阳俱紧之脉，大不同于中风阳浮而阴弱之缓脉矣。证与脉兼得其实，然后乃得正其名曰：此太阳伤寒之病，而非中风所能混也。

魏荔彤　伤寒中风同一浮脉，而彼为浮缓，此为浮紧；阳邪舒散故缓，阴邪劲急故紧。同为在表之浮，而一缓一紧，风寒回异矣。

方中行　或，未定之词。寒为阴，阴不热，以其著人而客于人之阳经，郁而与阳争，争则蒸而为热。已发热者，时之所至，郁争而蒸也；未发热者，始初之时，郁而未争也。必，定然之词，言发热早晚不一，而恶寒则必定即见也。体痛者，寒主坚凝而伤荣，则荣实而强，卫虚而弱矣，榮强则血涩，卫弱则气滞，故痛也。呕，吐也。逆，俗谓恶心是也。胃口畏寒而寒涌也。阴谓关后，阳谓关前，俱紧，谓三部通度而急疾，寒性强劲而然也。《难经》曰：伤寒之脉，阴阳俱盛而紧涩，是也。伤，犹中也。阴寒之袭人，从荣而入，荣，血道也，寒之所以从荣入者，荣亦阴，亦从类也。此揭太阳分病之纪二。已下凡首称伤寒者，则又皆指有此云云之谓也。

刘昆湘　此寒邪伤荣之脉证也。中风必先发热，伤寒必先恶寒。恶寒之证，病起即见。发热之证，阳素盛者则发热速，阴素盛者则发热迟，故日或已发热，或未发热也。恶寒为伤寒必具之候。寒伤太阳，当皮肤致密，媵理闭塞；寒束经络，当血郁气阻，身体疼痛。寒邪入胃，必气逆而呕，故日呕逆。脉阴阳俱紧者，谓浮沉尺寸俱紧，盖外感之邪。当六脉一象也。

《金鉴》此承首条言太阴病，又兼此脉此证者，名日伤寒，以为伤寒病之提纲，后凡称伤寒者，皆指此脉证而言也。

《新释》太阳外感之病，以脉浮、头项强痛、发热为共同必有之证候。然有时或已发热者，以其人阳气素盛，腠理致密，孙络壅邪，易酿为热也。有时或未发热者，以其人阳气素虚，媵理疏缓，孙络受邪而郁稍迟也。然发热虽有迟速之异，其居于无风处必恶寒，而身体疼痛者，此皮肤伤寒，邪由孙络，致毛脉凝滞，神经受触也。皮肤为寒拘束，致胃气不舒，则发呕逆。诊其脉阴尺阳寸俱紧者，血液因寒而劲急，故名其病日伤寒。

黄氏按　《素问》云：春伤于风，冬伤于寒。《金匮要略》云：风中午前，寒中于暮。风令脉浮，寒令脉急。极寒伤经，极热伤络。本论云：风则伤卫，寒则伤荣。夫天气一一也，受日光变化而为寒为热，热则疏散而为阳，寒则翕敛而为阴。人身之气一也，张口而呼之则温，嘬几而呼之则寒，亦犹是也。卫气昼日行于阳，夜行于阴。午前皮肤外感风邪，则卫气当之，卫在脉外，风性疏散，故玄府不闭，自汗出，脉浮缓，脉中之荣气未伤，故体不痛而强。

成氏谓气病者则麻，是也。暮时皮肤外感寒邪，则伤荣，荣在脉中，荣伤则卫亦伤。寒性劲急，故气门不通，经血凝泣，无汗体痛，脉阴阳俱紧。成氏谓：血病者则痛，是也。仲景于提纲不揭受病之时者，以天时人事有常有变，风寒二气无时不有，示人以审脉辩证为施治之要，所谓活泼泼地法也。此节云脉阴阳俱紧，后节云风温之为病，脉阴阳俱浮。太阳中风，阳浮而阴弱。三处对勘，则知此节脉之阴阳是指尺寸而言也。中篇云：脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗，以荣气不足血少故也。此即脉阴阳不俱紧也。少阴篇云：病人脉阴阳俱紧反汗出者，亡阳也，此属少阴，则此之证无汗，不待言矣。盖太阳与少阴为表里，太阳虚即为少阴，少阴实即为太阳。而自汗出为表虚，无汗为表实也。

大塚敬节　这条是太阳病中较恶的病，暗示中风证的热浅，故见发热；伤寒证之热深藏，不易出现发热。

胡希恕　这种太阳病证是表阳证，是迟早要发热的。不过开始得的时候，或者已经发热或者还未发热的时候，有的人一有病了就头疼等等的，看病的时候还没发热呢，可它转身就要发热。无论已发热还是未发热，必恶寒，一定是怕冷的，所以这个恶寒是表证的一个特征，它一定怕冷，而且不汗出的这个怕冷特别厉害，在临床上也是，麻黄汤证比桂枝汤证的怕冷要重的多，尤其是大青龙汤证，冷的更厉害。

“体痛、呕逆”，他一点也不出汗，这个人的气息不得旁达，你象桂枝汤证他不是不往上冲他也冲，但轻，所以也有干呕。而麻黄汤证他一点汗也不出，气息一点也不往旁走，他都往上冲，所以它呕逆。

那桂枝汤证身体不是不疼，也疼，但它疼的轻，那血管不是缓了嘛。这个伤寒是无汗，他这个充血不光往上面冲，他哪面充血都比中风重的多，所以身体都疼，不光头项，这就是有汗无汗的关系，“有汗脉缓无汗脉紧”。阴阳俱紧就是上下脉全紧。这个紧，你拿手一按脉，非常的界限分明。这类太阳病就叫伤寒，就是太阳伤寒。那么古人取这个名词跟中风一样，也是由于这一类的太阳病必恶寒，恶寒比中风明显显著，所以他就叫伤寒了，那么古人管这个有汗的叫做中风，没汗的叫做伤寒。

“中风”与“伤寒”，这也是很有味道的。中，用箭射中一样，这个邪深。伤，伤于外。咱们擦伤、碰伤，都是伤于表皮，这个伤寒是皮表不开，汗不得出，所以一想发汗就好了，他就是人体的病邪浅，这叫做伤寒。太阳伤寒、太阳中风主要的差别，一个是汗出，一个是无汗。

【病因与病机】中气先虚，而邪内陷。

【辩证要点】欲吐为少阴病；躁烦、脉数急为阳明病。

【罗按】“伤寒一日，太阳受之”，就是寒邪开始袭人令人为病，所受邪的位置，就是太阳经，太阳主表。这个书的一日，二日，不可片面的和我们平时认识的一天二天等同起来。一日，你可以当成某一个时段，就是说病情发展变化过程中某一特定的时段。“脉若静者”，是脉象变化不大；正邪相搏，其脉不静，脉若静，言邪轻也；“颇欲吐，若躁烦”，颇欲吐是少阴证的病征。仲景曰：“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐”。若心烦喜呕，则传少阳。若躁烦，此属阳明，为邪气内陷之兆，就是说，疾病已经发生传变了，或传少阳、少阴，或传阳明；“脉数急者”，前现在脉数急，脉与症皆变，说明疾病已经发生传变，已经成为事实。经曰：“诸数为热，诸急为寒”，数有化热之象。伤寒初期，脉不动不数，没有什么变化，是说明邪未盛，可从太阳而解之；若出现脉数急，这反映正邪斗争激烈，邪已盛，如果出现想吐，躁烦的时候，已经是邪已化热，邪已经开始传变了。

张隐庵　此太阳受邪而即可传于少阴也。伤寒一日，太阳受之，言平人六气周流，环转不息，若以天之寒邪伤入毛腠，则太阳正气受之，即以一日起太阳矣。要知伤寒者言邪，而太阳者言正，脉若静者，太阳正气自和，故为不传。颇欲吐者，即少阴之欲吐不吐也。若躁烦者，感少阴阴寒之气，则躁，感少阴君火之气，则烦。脉数急者，话数为热，诸急为寒，寒热相持而脉不静，此太阳受邪而感少阴之气化者为传也。

张石顽　盖荣起中焦，以寒邪伤荣，必脉紧无汗，故欲传则欲吐。躁烦，脉数急也。若风伤卫，则自汗脉缓，故欲传则但有乾呕而无吐，亦元躁烦，脉数急之例也。

舒驰远　伤寒之邪，化热则传经，未化则不传。脉静者，邪未化热也，故不传，然不但一日，虽数日而终不传也。若见欲吐、躁烦、脉数，则寒邪化热之征，故为传也。

《新释》人身表里脏府阴阳之气互相贯通，一部分伤病，余部分未有不受直接或间接之波及者，此伤寒中风及外感证，所以有传属并病之说也。兹以阴阳表里之气相传为例言之，凡人外伤于寒，其始病一日，必太阳部分先受之。其脉证若静而不变者，为邪止在太阳，而他部分体质不受其传并也。若证忽见颇欲吐，是长邪无可解之势，皮肤闭束，体中败质蓄积，排泄元由，逆触胃府上脘，而欲从内出也。若或身卧不安，手足动摇，而躁。继则心中热闷而烦，乃太阳之里，少阴经络受寒，郁而为热，致神经被灼，正气伤而邪气盛，由表传里，见先躁后烦，即少阳篇所云，其人躁烦者，此为阳去入阴之义也。其浮紧之脉，若变为数急者，此表邪不解，寒踉为热，病势将传并于里之候也。

《金鉴》伤寒一日，太阳受之，当脉浮紧，或汗或未汗，若脉静如常，此人病脉不病，为不传也。初病或呕未止颇欲吐，若躁烦脉数急者，此外邪不解，内热已成，病势欲传也。宜以大青龙汤发表解热，以杀其势；或表里有热证者，则当以双解汤两解之也。

沈明宗　此凭脉辩证，知邪传与不传也。脉浮而紧，为太阳正脉，迺静是不传他经矣。若颇欲吐，或躁烦而脉数急，则邪机向里已着，势必传经为病也。

胡希恕　伤寒病，一开始的时候全发生太阳病，所以说太阳受之，不管是伤寒病，就是感冒也是如此的，一开始得都是太阳病，尤其第一天。如果脉平静，就是不特别大，不特别快，这都说明病轻，一般轻病都是这个样子，这样的病是不会传的。什么是传呢？开始病在外，它往里边传，传入半表半里，传入里。虽然开始在太阳病，一看这个脉象比较平、静，这个病不要紧，吃点什么发汗药就会好了。吃点感冒冲剂，桑菊饮，甚至喝点姜汤就能好了。

“颇欲吐”就是内传少阳病的情况，尤其柴胡证是心烦喜呕。“颇欲吐”这个“颇”字很有意思，颇就是很的意思，心理闹的慌，要吐。“若躁烦”，这个躁烦是阳明病，这个热在里头人就发烦躁，烦躁的厉害，这个躁搁到上面，躁者乱也，烦是个热象，发烦热，这是有内传阳明的一个证候。而脉又是数急，数就是快，急更快，就是快的厉害，这说明这个病与上面的病差太多了，这个病必传，来势挺凶。

《金鉴》伤寒二日，阳明受之，三日少阳受之，此其常也。若二三日，阳明证之不恶寒，反恶热，身热心烦，口渴不眠等证；与少阳证之寒热往来、胸胁满、喜呕、口苦、耳聋等证不见者，此为太阳邪轻热微，不传阳明、少阳也。

程知　伤寒一二日太阳，二、三日阳明，三、四日少阳，四、五日太阴，五、六日少阴，六、七日厥阴，此第言其常耳！其中变证不一，有专经不传者，有越经传者，有传一二经而即止者，有发于阳即入少阴者，有直中三阴者，有足经冤热而传手经者，有误药而传变者。大抵热邪乘经之虚即传，若经实即不受邪而不传，阳邪胜则传，阴邪胜多不传；故经谓脉静为不传，脉数急为欲传也。又曰：足经自足上行胸腹头背，主一身之大纲，故寒邪入之，即见于其经，若手经第行于胸手，不能主一身之大纲也。邪既入足经，必传入手经，故感风寒之重者，头项痛，肩、背、肘、节、亦痛也。圣人言足不言手，足可该手，手不可该足也，非不传手也。夫五脏六腑十二经，气相输，络相通，岂有传足而不传手者哉！亦岂有伤足而不伤手者哉！虞天民谓热先手，寒先足，义亦可互通也。

程应旄　伤寒之有六经，无非从浅深而定部署。以皮肤为太阳所辖，故署之太阳；肌肉为阳明所辖，故署之阳明；筋膜为少阳所辖，故署之少阳云耳！所以华佗曰：伤寒一日在皮，二日在肤，三日在肌，四日在胸，五日在腹，六日入胃，只就躯壳间约略其深浅，而并不署太阳、阳明等名。然则仲景之分太阳、阳明等，亦是画限之意，用以辖病也。

胡希恕　上边说了，你不能将这个书的一日，二日，不可片面的和我们平时认识的一天二天等同起来。一日，你可以当成某一个时段，就是说病情稳定无变化的这个时段。这里的“伤寒二三日”，说是说伤寒病的第二阶段，第三阶段，会分别传半表半里的少阳，里阳明。

如前一条所说“颇若吐，若燥烦，脉数急，为传也”，就是说如出现想吐，就是出现少阳证；若躁烦的，就是说邪已化热，邪陷阳明证。这就是疾病传变的一种情况。但是，如果没有出现不恶寒，反恶热，口渴，脉大等阳明证；也没有出现诸如口苦、咽干、目眩的半表半里的少阳证。这条是说，伤寒初期，如果未见到阳明、少阳证出现，说明邪未传变，仍在太阳，用太阳病治法。临床是以证为依据，不必拘泥于时日。

郝万山　太阳感受了邪气，脉静是什么意思呢？是指脉没有什么特殊的变化，指中风见到了浮缓脉，伤寒见到了浮紧脉，脉没有什么特殊的变化，表示脉证相符，脉证相应，脉没有什么变化，那就提示邪气不会传其他经。

“颇欲吐”，就是很想吐，在“霍乱病篇”中有一条：它是讲述一个胃家虚寒的病人，当卫阳逐渐恢复的时候，在胃阳逐渐恢复的过程中，它由不能食，胃阳不足，不能受纳，腐熟无权，所以不能食，伴随着胃阳的恢复，出现了“颇能食”，最后胃阳完全恢复了，就变成了“能食”，胃阳由虚衰到恢复的过程中，他的饮食情况由“不能食”到“颇能食”到“能食”，“颇”当稍微来讲。这里的“颇欲吐”就是很想吐的意思，很想吐它标志着邪气传入那一经呢？标志着邪气传入少阳，因为少阳病是一个胆热气郁的证候，胆热气郁，胆火内郁最容易范胃，所以少阳病的临床特征由心烦喜呕，这个喜呕不是喜欢（呕吐），而是多呕、善呕，因此在《伤寒论》中常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。如第 61 条：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静”这样一个肢体躁动不宁的病人，“不呕、不渴、无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”，这样一个肢体躁动不宁的病人会不会是少阳病的心烦，会不会是阳明病的心烦，会不会是太阳寒邪闭表以后阳郁化热的心烦呢？张仲景在第 61 条里以“不呕”除外了少阳病，以“不渴”除外了阳明病，以“无表证”除外了寒邪闭表、阳郁化热、郁热扰心，不汗出烦躁的大青龙汤证，所以在《伤寒论》中常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。这里的“颇欲吐”就提示了邪传少阳。

“若燥烦”，如果从字面上讲，燥烦强调了肢体躁动不宁，这是三阴证，三阴重证的一种临床表现，可是如果我们和第 5 条结合看，“阳明、少阳证不见者”，如果说“颇欲吐”是少阳证电话，我们就可以把“若躁烦”中的躁烦理解成烦躁，那就可以把它当成阳明病来看待，阳明里热、里实、上扰心神，出现了烦躁，大承气汤适应证有，“烦不解，腹满痛”，甚至可以有“心中懊恼”、心中烦郁到无可奈何的地步，所以“若燥烦”在这里如果和第 5 条相结合来看的话，它指的阳明病，里热、里实，上扰心神的烦躁。

“脉数急“是和前面的“脉静”相对而言的。“脉静是说太阳中风，见浮缓脉，太阳伤寒见浮紧脉，脉证相应，脉象没有什么特别特殊的变化。这里的“脉数急“是指的脉象变快了，又数又急，这提示着脉象已经发生了变化，因此“颇欲吐”，“若燥烦”“脉数急“提示了临床症状、临床脉证发生了变化，这就意味着邪气就要传经。

【病因与病机】外有表虚，内有里热。

【辩证要点】阳明病为发热而渴；风温的辩证：脉阴阳俱浮，自汗出、身重、眠睡，鼻息必鼾，语言难出。

【注】^[1] 失溲，大便失禁。^[2] 痫，颠痫。^[3] 瘛疭，抽搐之意。曹氏本为“时痫时瘛疭”。^[4] 逆，误治。

【罗按】伤寒与温病，一个是寒邪为病，一个是温热为病，来由不同。若见太阳之外证，有发热而渴，不恶寒者，此为温邪作病。发热者，里热所发也。温病津液不足，不当发汗，若见发汗之后，身灼热者，此为风温，即有风邪开其腠理，表中虚，汗不守，也有里热外出之温病，故曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮者，言津液外涌作汗者是也，故令脉浮，自汗出。身重者，湿聚于表也，昏错欲睡。此时津液已虚，不能治以下法，若下之，其治为逆，更失津液，更无小便之水源。直视失溲，肝失濡养者是也。若治之于火，热迫津液，筋则抽若痉。

温病是一种里有热而津液亏之病，治法不能发汗亡失津液，若一错尚不致危，再错会伤人性命。

成无己　发热而渴，不恶寒者，阳明也。此太阳受邪，知为温病，非伤寒也。积温成热，所以发热而渴，不恶寒也。

庞安常　温与热有轻重之分，故仲景云：若遇温气，则为温病；更遇温热，则为温毒。热比温为尤重也。若但冬伤于寒，至春而发，不感异气，名曰温病，此病之稍轻者也；温病未已，更遇温气，变为温病，亦可名曰温病，此病之稍重者也。

伤寒例以再遇温气名曰温疫。又有不因冬月伤寒，至春为温病者，此特感春温之气，可名曰春温。如冬之伤寒，秋之伤湿，夏之伤暑相同也。以此观之，是春之病温有三种：有冬伤于寒，至春发为温病者；有温病未已，更遇温气而为温病，与重感温气相杂而为温病者；有不因冬伤于寒，不因更遇温气，只于春时感春温之气而病者。若此三者，皆可名为温病，不必各立名色，只要知其病源之所以不同也。

张云岐　伤寒汗下不愈而过经，其证尚在而不除者，亦温病也。经云：温病之脉，行在诸经，不知何经之动，随其经之所在而取之。如太阳病汗下后过经不愈，诊得尺寸俱浮者，太阳温病也；如身热目疼，汗下后过经不愈，诊得尺寸俱长者，阳明温病也；如胸胁痛，汗下后过经不愈，诊得尺寸俱弦者，少阳温病也；如腹满嗌干，过经不愈，诊得尺寸俱沉细者，太阴温病也；如口燥舌干而渴，过经不愈，诊得尺寸俱沉者，少阴温病也；如烦满囊缩，过经不愈，诊得尺寸俱微缓者，厥阴温病也。随其经取之，随其症治之。如发斑，乃温毒也。

柯韵伯　温病内外皆热，所以别于中风、伤寒之恶寒发热也。此条不是发明《内经》“冬伤于寒，春必病温”之义，乃概言太阳温病之症如此，若以春温释之，失仲景之旨矣。夫太阳一经，四时俱能受病，不必于冬；人之温病，不必因于伤寒；且四时俱能病温，不必于春。推而广之，则六经俱有温病，非独太阳一经也。

黄宝臣　发热恶寒者，太阳证也；发热而渴，不恶寒者，阳明证也。今太阳病始得之，不俟寒邪变热，即现阳明之发热而渴不恶寒者，知非太阳伤寒，乃太阳温病也。

《内经》冬不藏精之人，春必病温；又云“冬伤于寒，春必病温”。原内阴已亏，外阳被郁，伏邪酝酿，早从热化，至春一遇外邪，热从内应，故证现发热而渴不恶寒也。

宜用寒凉之品于太阳表药中，微似汗以和之。若用辛温之剂，以大发其汗，内蕴之热，得辛温而益盛。

故发汗已，不但身不凉静，而反灼热，则轻病变重，而成风温矣。盖风温之为病，脉阴尺阳寸俱浮，自汗出，犹为太阳中风之本象；至于身重、多眠睡，则标本合热，而显出少阴之危象也。肾热上壅于肺，而鼻息必鼾；肾热上凌于心，而语言难出。

热甚则脏腑之津液必伤。若被误下，则水泉竭，而小便不利，甚至少阴之气将绝，不能荣太阳之脉而直视，不能约膀胱之气而失溲。若被火灸烧针，是以火益火，微则热郁蒸土而发黄色；剧则热亢攻心而如惊痫，热甚生风而时螈，黄色渐深，中带黑色，若火熏之状。夫被下已为一逆矣，被火是再逆也。一逆尚可延引时日，再逆则促其命期矣，医者可不慎哉？

王孟英　彼冬温、春温之先犯手太阴者，皆曰风温，乃吸受之风温也；此伏邪内发，误汗致逆者，亦曰风温，乃内动之虚风也。然风温在肺，只宜清解，若误以辛热之药汗之，亦有自汗多眠，鼻鼾难语之变。余治梁宜人一案可质也。案见《王氏医案续篇》。陆九芝曰：按当时之所谓误下者，乃巴豆小丸子，故阴愈伤，以巴豆亦温热药也。

胡希恕　发热、头项强痛，脉浮，很像太阳病，但主要的是它渴。渴是内热的一种表现，像阳明病白虎汤证就渴，里头有热，也身热。刚才讲的太阳病，身上热，加大外边差距，他要恶寒的，这个是不恶寒。这里热是很强烈的，人身不恶寒，反恶热。

若里热刺激，要不阳明病的人谵语烦乱说胡话，它这个刺激相当强烈的，尤其对于大脑。恶热的这种刺激过于亢奋，而恶寒的刺激被抑制了，所以就不恶寒了，这温病就是这样。

这个温病不是太阳病的一种证，这是另一种病，叫温病。既然是温病，就不能根据太阳病的方法来了。太阳病治疗是发汗，温病不属于太阳病就不能发汗了，里热是不能发汗的，这个千万要注意，发汗最伤人津液。里头有热，就怕发汗，越发汗，他越热，象这个壶在炉子上坐着似的，火蒸着它，你再一撤这水，这壶热的更快。

“若发汗已”，假若这个你当了太阳病了，而误发其汗之后，那不是一般的热了，身灼热，由温病变成风温了。这个风温这个字怎么起的，它就是根据底下这个证候，前面不是有个太阳中风吗？发热汗出，它这个也汗出，也发热，但是它不恶风也不恶寒，它是热盛。类似中风的那种情况，这么一种温病，它的意思是这个意思，所以它叫风温。

它的证候是什么样的呢？“风温为病，脉阴阳俱浮”。就是上下的脉全浮，这个浮呀，也主表也主热，这就主热。“自汗出”，这个身灼热自汗出，讲阳明病就有了，它这个热由里往外蒸的，里热往外出的这个热就是蒸蒸，身上热而汗出，它是这么一种汗出，不像前面那个中风证一样，他那个汗出的有限，它并没透，所以肌肉还是不解。这个不是，它是由里往外出汗，他是热。

“身重”，这个身重也很重要，说明身体有湿，皮肤肌肉里头湿挺重的。这说明什么问题呀，虽然里头热，身上还这么大的湿，说明里面不实，这个在阳明病里头就有了。凡是阳明病的里热最伤人津液，热实到极点了，津液就枯燥了，所以大便也干了。水火这两个东西互相排斥的，火盛了，水就少了，水多了，火就要熄。所以在这个里热程度上看，身还重，里还不实。由于这个热往上涌，鼻息必鼾，出气呼吃呼吃的，有声。

“语言难出”，这都是热往上涌的反应。这就是说这个温病就是加重了，假若要是发汗，吴鞠通《温病条辨》还说用桂枝汤，这个用不得，那是甘温的药。温病里头有热用桂枝汤是绝对不行的，就是银翘散、桑菊饮也不可以用。这个病就是白虎汤，它里头热，不是表热，解表没用，越解表越坏。

“若被下者，小便不利，直视，失溲。”上边隐伏这个“身重”，就告诉你辩证了。“直视，失溲”，下后伤津液，吃泻药、发汗药，都伤人津液、伤血液。而且里头不实，身还重嘛，湿还盛嘛，你为什么给他吃泻药？一吃泻药，更伤津液了，小便没有了，小便不利，这就是津液丧失的太甚了，下药这个东西就是把胃肠里头原来给消化吸收的东西都给催下去了。所以下、发汗都是亡津液亡血液的。津液亡失多了，小便也就少了，同时眼睛也发直，眼睛失去血液的濡养，就发直。同时这个下药伤脏气，如果里头是热实的，象阳明病大便秘，下而不伤人的。里头不实，下的脏气虚了，不但小便不利，由于津虚，膀胱有点尿还瞥不住，还就拉了，失溲，这个病就比上面那个风温就更重了。失溲者，就是肾功能失去收摄作用了。

“若被火者，微发黄色，剧则如惊痫。”若被火者就更不行了，它是温病，是热病。这是以火济火，如抱柴救火，这火烧的更厉害了。“微发黄色”，微，有点，所以说要被火呀，这个人顶轻了，这个人脸上身上都是黄的，这个黄不是发黄疸，就是微黄的样子，一点血色都没有。剧就是厉害。“剧则如惊痫，时瘛疭”，就是一阵一阵的发惊恐，时常的抽搐，身上的颜色就不只是发黄了。“若火熏之”，就是拿火烤过那个颜色，所谓黄褐色了，就是熏肉那个颜色。

“一逆尚引日”，就是指泻下和火攻，这个火攻是古人治病的方法了，有很多种火攻的方法，（比如）扎火针，再如把地用火烧得非常热，人躺到上头，也就是捂大汗，这也是火攻的一种。再有就是熨背，后背拿热东西敷，这都叫做火攻，这个火攻是必须大汗。“一逆”是指误下，人还能活些日子，“尚引日”，但是已经是很重了。“再逆”就是指火攻，活不了了，真像如火熏色那个样子，那就是促其命期了。

以温病不能发汗，又不能吃泻药，更不能用火攻。这个温病只能用白虎汤，根据他这个条文，决不能发汗，泻药也不行，他没有实，实可以。陈修园他们主张，真正的温病实证，可以用大量的麦冬、生地配合白虎加大黄，这我实验过，非常好使，但是得实。什么实？人说胡话，大便干了，那么这种温病你也说不能下吗？那得该下就下，但是只是攻不行，你得用强壮滋阴解热的药，就是麦冬、生地这类药，相当好使，得大量的用。

阳明篇里讲“外证云何”呀，那就是指温病了。“身热汗出，不恶寒，反恶热”，那就是温病，用什么治，就用白虎汤，渴呢就用白虎加人参。

温病，以发热而渴，不恶寒为主要特征；风温是温病误用辛温发汗后的一种变证（与温病条辩中的风温不同）。温病的特点是发热而渴，不恶寒，是温热之邪所致；温为阳邪，易伤津耗液，故发热、口渴；温病初起，用辛凉解表以清透热邪；风温这一变证，除津伤热盛，表现为全身发热灼手，热邪充斥于表，气血外应，寸关尺三部脉皆浮盛有力；阳热过盛，逼迫营阴外越则自汗出，热伤津气，所以身重，热盛神昏，则多眠睡，鼻息如鼾，语言难出；风温宜用甘寒之剂清热养阴救治。

问曰：仲景言：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”，湿症兼温，以渴辩证矣。然太阳中，其初起亦汗出而渴，与湿温之渴，又何以别之？答曰：此当以舌上胎为辨，凡热邪之在经者，口虽渴，舌上无胎，且渴能引饮；湿温之病，阳明胃腑，先为湿困，内伏之温邪，被湿邪郁遏，不能遽出于阳经，故当湿温病初起之时，虽渴不能引饮，必待传变之后，邪入于胃，而成阳明可攻之证，方大渴引饮。故仲景云：“湿家病，舌上如胎者，以丹田有热，胸中有寒，渴欲饮水而不得饮，则口燥烦也”，此一段文本，虽未明言湿温恰确是湿温初起之候，仲景于此证虽有下早则哕之禁，若邪已入胃大渴引饮而成阳明可攻之证，则此时下不宜迟，又仲景言外之意矣，而谓仲景书中无从窥湿温真面目者，彼其人实未窥仲景藩篱，恶足与言治病哉。

曹颖甫　开端便称太阳病，是必有“脉浮，头项强痛”之见证，则温病不由少阴传出，确无可疑，（按温病之轻者、其始亦必恶寒，近世蜀医张子培著有春温三字诀、贯恶寒之时、用麻绒二三钱于桑菊饮中、视原方尤妙。所以发热而渴者，其人冬不藏精，当春气发生之时，内藏失其滋养也。

所以不恶寒者，则以津液素亏，里气本燥，益以外感之温邪，而表里俱热，此症宜清营泄热，医者反发其汗，以致津液重伤，风乘毛孔之虚而倍益其燥，于是遍身灼热，一如炽炭之灼手，是为风温脉左主营，而右主卫，左右俱浮，故曰阴阳俱浮。

自汗者，表疏而阳热外泄也。身重者，脾精不濡肌肉，肌肉无气而不能转侧也。试观垂死之人，身重如石，此非肌肉无气之明证与脾阴受困，肢体无力，故多眠睡，且以风引于上，热痰上蒙清窍，不能受清阳之气，故白昼一如昏暮也。风著脑中，咽中痰涎吸作声，故息必鼾，风痰阻塞咽喉，故语言难出，此风温挟痰之变，起于误汗者也。病温之人精液本少渴饮不恶寒，则有似阳明实症，若误认阳明而下以承气，势必因津液内亡而小便不利，目系不濡，因而直视，且始因误下而气并于肠，牵制膀胱气化，而小便不利，继则硝黄药力一过，气脱于前，而为失溲，此风温化燥之变起于攻下者也。但温病之始，必微恶寒，温病之成，汗多而渴，汗下虽误，然犹有说以处之也。至如烧针及隔姜而灸，则庸妄之至矣。夫津液充足之人，遇火则汗出，故冬令围炉犹不免里衣沾渍，盛夏执衣，则更无论矣。若皮毛肌腠，绝无津液留遗，以火攻之，迫肌理血液外附皮毛，而微见黄色，黄色者，津液不能作汗，而血色代见于外也。三阳之络，皆上于头，血受火灼，为炎上之势，所挟络脉之血，一时上冲于脑，时见牵制指臂，瘈疭如惊痫状，若火从下熏轻微之毛羽纸片，时上时下，而不能定，则必死无疑矣。或汗或下为一逆，被火为再逆，一逆则尚及救治，再逆则朝不保暮，此真越人所谓医杀之也。予谓此症初起，即宜人参白虎汤及竹叶石膏汤。使其热势渐杀，或当免救一二。

门人刘仲华治安徽林振羽病亲见之，始由某医误汗误下，诸症皆备，刘用白虎汤加西洋参生地犀角，二剂后始有转机，十余日方见霍然，治法差谬，生死攸关，是不可以不慎也。又按犀角生地，能清脑中上述之热血，恽铁樵治王鹿萍于脑中热痛，用之奏效，亦其一症也。

张锡纯　论温病之开端，亦冠以太阳病三字者，因温病亦必自太阳（此是足太阳非手太阳，彼谓温病入手经不入足经者，果何所据也）入也。然其化热最速，不过数小时即侵入阳明，是以不觉恶寒转发热而渴也。治之者不知其为温病，而误以热药发之，竟至汗出不解而转增其灼热，则即此不受热药之发表，可确定其名为风温矣。其脉阴阳俱浮者象风之飘扬也，自汗出者热随浮脉外透也，身重者身体经热酸软也，多眠睡者精神经热昏沉也，语言难出者，上焦有热而舌肿胀也。

风温之外，又有湿温病与伏气化热温病，而提纲中止论风温者，因湿温及伏气化热之温，其病之起点亦恒为风所激发，故皆可以风温统之也。

提纲中论风温之病状详矣，而提纲之后未列治法，后世以为憾事。及反复详细推之，乃知《伤寒论》中原有治温病之方，特因全书散佚，后经叔和编辑而错简在后耳。尝观《伤寒论》第六十二节云：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草生石膏汤。”今取此节与温病提纲对观，则此节之所谓发汗后，即提纲之所谓若发汗也，此节之所谓喘，即提纲之所谓息必鼾也，由口息而喘者，由鼻息即鼾矣，此节之所谓无大热，即提纲之所谓身灼热也，盖其灼热犹在外表，心中仍无大热也，将此节之文与温病提纲一一比较，皆若合符节。

夫中风、伤寒、温病特立三大提纲，已并列于篇首，至其后则于治中风治伤寒之方首仍加提纲，以彼例此，确知此节之文原为温病之方，另加提纲无疑，即麻杏甘石汤为治温病之方无疑也。盖当仲景时，人之治温病者，犹混温病于中风、伤寒之中，于病初得时，未细审其发热不恶寒，而以温热之药发之，是以汗后不解。或见其发热不恶寒，误认为病已传里，而竟以药下之，是以百六十三节，又有下后不可更行桂枝汤云云。所稍异者，一在汗后，一在下后，仲景恐人见其汗出再误认为桂枝证，故切戒其不可更行桂枝汤，而宜治以麻杏甘石汤。盖伤寒定例，凡各经病证误服他药后，其原病犹在者，仍可投以正治之原方，是以百零三节云，凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者复与小柴胡汤。以此例彼，知麻杏甘石汤为救温病误治之方，实即治温病初得之主方，而欲用此方于今日，须将古方之分量稍有变通。

方中之义，用麻黄协杏仁以定喘，伍以石膏以退热，热退其汗自止也。复加甘草者，取其甘缓之性，能调和麻黄、石膏，使其凉热之力溶和无间以相助成功，是以奏效甚捷也。此方原治温病之汗出无大热者，若其证非汗出且热稍重者，用此方时，原宜因证为之变通，是以愚用此方时，石膏之分量恒为麻黄之十倍，或麻黄一钱、石膏一两，或麻黄钱半、石膏两半。遇有不出汗者，恐麻黄少用不致汗，服药后可服西药阿斯匹林瓦许以助其汗。若遇热重者，石膏又可多用。曾治白喉证及烂喉痧证（烂喉痧证必兼温病、白喉证，亦多微兼外感），麻黄用一钱，石膏恒重至二两，喉证最忌麻黄，而能多用石膏以辅弼之，则不惟不忌，转能借麻黄之力立见奇功也。

至于肺病之起点，恒有因感受风温，其风邪稽留肺中化热铄肺，有时肺中作痒，即连连喘嗽者，亦宜投以此汤，清其久蕴之风邪，连服数剂其肺中不作痒，嗽喘自能减轻，再徐治以润肺清火利痰之剂，而肺病可除矣。盖此麻杏甘石汤之用处甚广，凡新受外感作喘嗽，及头疼、齿疼、两腮肿疼，其病因由于外感风热者皆可用之，惟方中药品之分量，宜因证变通耳。

【麻黄杏仁甘草石膏汤肺劳治愈医案】张锡纯

林生，年近五旬，因受风温，虽经医治愈，而肺中余热未清，致肺阴铄耗，酿成肺病，屡经医治无效。其脉一息五至，浮沉皆有力，自言喉连肺际，若觉痒则咳嗽顿发，剧时连嗽数十声，周身汗出，必吐出若干稠痰其嗽始止。问其心中常觉发热，大便燥甚，四五日一行。因悟其肺际作痒，即顿发咳嗽者，必其从前病时风邪由皮毛袭入肺中者，至今犹未尽除也。因其肺中风热相助为虐，宜以麻黄祛其风，石膏清其热，遂为开麻杏甘石汤方，麻黄用钱半，生石膏用两半，杏仁三钱，甘草二钱，煎服一剂，咳嗽顿愈。诊其脉仍有力，又为开善后之方，用生山药一两，北沙参、天花粉、天冬各五钱，川贝、射干、苏子、甘草各二钱，嘱其多服数剂，肺病可从此除根。后阅旬日，林生又求诊视，言先生去后，余服所开善后方，肺痒咳嗽仍然反复，遂仍服第一次方，至今已连服十剂，心中热已退，仍分毫不觉药凉，肺痒咳嗽皆愈，且饮食增加，大便亦不甚干燥。闻其所言，诚出愚意料之外也。再诊其脉已不数，仍似有力，遂将方中麻黄改用一钱，石膏改用一两，杏仁改用二钱，又加生怀山药六钱，俾煎汤接续服之，若服之稍觉凉时，即速停止，后连服七八剂似稍觉凉，遂停服，肺病从此竟愈。

【按】治肺劳投以麻黄杏仁甘草石膏汤，且用至二十余剂，竟将肺劳治愈，未免令阅者生疑，然此中固有精细之理由在也。盖肺病之所以难愈者，为治之者但治其目前所现之证，而不深究其病因也。如此证原以外感受风成肺劳，且其肺中作痒，犹有风邪存留肺中，且为日既久则为锢闭难出之风邪，非麻黄不能开发其锢闭之深，惟其性偏于热，于肺中蕴有实热者不宜，而重用生石膏以辅弼之，既可解麻黄之热，更可清肺中久蕴之热，以治肺热有风劳嗽者，原为正治之方，故服之立时见功。至于此药，必久服始能拔除病根，且久服麻黄、石膏而无流弊者，此中又有理由在，盖深入久锢之风邪，非屡次发之不能透，而伍以多量之石膏以为之反佐，俾麻黄之力惟旋转于肺脏之中，不至直达于表而为汗，此麻黄久服无弊之原因也。至石膏性虽寒凉，然其质重气轻，煎入汤剂毫无汁浆（无汁浆即是无质），其轻而且凉之气，尽随麻黄发表之力外出，不复留中而伤脾胃，此石膏久服无弊之原因也。所遇之证，非如此治法不愈，用药即不得不如此也。

【辩证要点】发热恶寒，为阳胜，无热恶寒，阴胜，正气不足。

注家　本条是辨别疾病阴阳属性的总纲；疾病发生的机制是人体内阴阳机制失去相对平衡，出现偏盛偏衰的结果。发热恶寒者，多属于阳证；人体感受外邪之后，若正气充盛，能奋起与邪抗争，则见发热；反之，无热恶寒者，多属于阴证。正气虚弱，无力与邪相争，则无发热。太阳与少阴为表里，而有阴阳之分。若脉浮发热而恶寒的，则为病发于太阳，叫做阳证。若脉沉，无热而恶寒的，为病发于少阴，则叫阴证。

太阳病有发热恶寒，阳明病但热不寒，少阳病寒热往来。三阳病均有发热，说明正气尚旺，抗邪有力，属正盛邪实。三阴病通常无热恶寒，是阳虚阴盛，正气虚衰的表现。以寒热来辨别阴阳两，大证型，这是一般情况。

陈修园　太阳底下，即是少阴。《内经》云：“太阳之上，寒气主之，以寒为本，以热为标也。少阴之上，君火主之，以热为本，以寒为标也”。发热恶寒，发于太阳之标阳也。无热恶寒，发于少阴之标，阴也。

胡希恕　太阳病是表证，表证里头还有个少阴病，少阴病偏虚偏寒。一开始就病有发热恶寒者，那就指太阳病，是发热恶寒。如果没有热，一味是恶寒，那不是太阳病而是少阴病了。

就是说疾病的一始有这么两类表证，有发热恶寒的，是发于太阳病；无热恶寒的发于少阴病。发于阳者七日愈，发于阴者六日愈，这是个约略之词。

真正的伤寒病，我也得过，六七天的时候是个要紧的关头，病好不好在这个时候很厉害，老太太都知道，这几天是憋汗的时候，好呢大约在这个时候，不好这个时候也减轻，那么在六七天的时候减轻这个病就没问题了。

《外台秘要》补充了治法：“夫病发热而恶寒者发于阳，发于阳者宜攻其外”，要攻它的表邪；“无热而恶寒者发于阴，发于阴者宜温其内”，当用温热药温其内。”发外宜桂枝汤，温里宜四逆汤”。

【注】行其经尽：邪气在太阳经逐渐减退而消失，病情向愈；欲作再经：病情将要发生传经之变，此指欲传阳明。针足阳明，一说，针足阳明的足三里穴，《金鉴》则认为不是。

【罗按】太阳病七日以上，邪气将会传变，不会仅仅停留在太阳经上，有二个方向：一是在太阳经逐渐减退而消失，病情向愈；另一个就是疾病发展了，发生传变，一般情况是传阳明，但如果病情将要发生传经之变，在足阳明用针，疏通经气，振奋胃阳，以扶正祛邪，使经不传则愈。这条有几个问题：一是它为什么会传阳明？就是因为阳明经虚，虚则传，不虚就不传。这个治病原则在《金匮要略》中有明确体现：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。传经也是，这里太阳病，一般情况下是会传经的，就象胡老说的，太阳病，即使你去治，它只是减少它的邪气，还是要传经的，治好的时候，往往不是在太阳经，往往在阳明。但是你知道它会传经，所以针足阳明，使经不传。二是针足阳明，为什么会截断病情？解决这个问题，就是“余皆仿此”，其它传经经问题也能参照它。三是针足阳明，是针阳明经哪几个穴呢？不过肯定一点就是用补法，不能用泻法。胡老说针足三里，就是阳明经合穴。合穴，即“如水出井以至海为合，脉出指井，至此合于本藏之气，故名为合。”，故针阳明合穴足三里，以强本脏之气。如下图：

阴经五腧穴

阳经五腧穴

《义疏》此言传经病，一日太阳，二日阳明，至七日止，则六经行尽，当渐自愈者。曰头痛至七日以上自愈者，言七日六经已尽，若欲再传经，必仍从太阳始，再传太阳者，必头痛更作，不能愈也。既由太阳再传，以次必更传阳明，刺阳明以绝其再传之路，则府热泄而病解，故曰：使经不传则愈。

《金鉴》太阳病，头痛至七日已上自愈者，以行其经尽故也，谓太阳受病，其邪传行六日，三阳、三阴经尽，至七日已上，三阳、三阴之病日衰，大邪皆去，此不作再经，故自愈也。再者，再传阳明经也，谓其邪已传经尽，热盛不衰，欲再转属阳明故也。针足阳明，以泄其热，使其一邪不再传，则愈矣。

魏荔彤　方有执谓针以遏其邪，喻昌谓针以竭其邪，言遏、言竭，皆言泄之也。凡针刺者，泄其盛气也，故前言刺风池、风府，亦主泄其风邪暴甚之意。因刺法乃治热之善策，不欲人妄施汗、下、温三法也。言足阳明，自是胃之经穴，必有实欲再传之势，方可刺之。

闵芝庆　太阳受病，以次而终于厥阴为传经尽。诸经受病，至七日已上自愈者，为行其经尽故也。今有自太阳再传之说，若果传遍六经，厥阴再传太阳，太阳再传阳明，则何不于厥阴未传太阳之前，预针太阳；而必待传阳明，然后针阳明哉！于此可知三阴从无再传太阳之病，但转属阳明耳。

刘渡舟　本条应当和“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。”传经结合起来看。

“太阳病”，说明是表证，就会有头项强痛。这里是以头痛症状作为例子。病到了七日以上了，“自愈者，以行其经尽故也”，邪气在太阳之经已经是行尽了，所以病就好了。“行其经尽”和“头痛至七日以上自愈者”要联系起来看，要不就容易发生错觉。有的注家认为这个病第一天邪气在太阳，第二天到阳明，第三天到少阳，第四天到太阴，第五天到少阴，第六天到厥阴，第七天又到太阳，转了个大圈，又回到太阳了，病也就好了。这种注解是不对的。从“头痛至七日以上自愈者”来看，表证一直存在，邪气也始终在太阳一经。从“以行其经尽故也”来看，这个“行”不是传，是邪气在太阳经的行动已经尽了，“其经”指太阳经而不是指的阳明、少阳。这七天邪气还在太阳本经，没往他经传变。为什么到七天病就好了？这也不是很好理解。因为过去有个说法，叫七日来复，人的正气每过七天就有一个来复期。医学上很多病都是以七天为一个疗程。也有注家认为太阳病是阳气受病，七是个阳数，得了阳气了，病就好了。这是实践当中积累出的一种经验。“若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”，如果过了七天太阳病还不好，要过经，从太阳经传于其他的经，怎么办？要采取既有治疗意义又有预防意义的措施，用针刺疗法针刺足阳明胃经的穴位，使太阳经的邪气不往另一经传，这个病就好了。

邪气传到哪一经，就要扎足阳明？为什么不说扎足少阳？注家对这个问题说得都笼统。其实，这里有两层意思。

其一，太阳之邪有传于阳明的倾向，针足阳明就是在传经的时候迎而夺之，使经不传则愈。其二，凡是太阳之邪要往其他经传的，传阳明也好，传少阳也好，都要针足阳明。

常用的穴位就是足三里，在膝眼下三寸两筋间，是一个强壮穴。足三里属胃经，胃为后天之根本，“有胃气则生，无胃气则死”，观色、切脉都要看是不是有胃气。“邪之所凑，其气必虚”，太阳经邪不解，还要向里传，通过针刺足阳明，振奋胃气，使正气抗邪有力，就可以预防传经。

曹颖甫　太阳伤寒，以七日为一候，所谓“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳者七日愈，发于阴者六日愈，以阳数七，阴数六故也”之“发于阳者七日愈”也。

盖风寒束于表，血热抗于里，始则无热恶寒，继则发热而仍恶寒，使正气足以胜邪，则当一候之期，汗出而头痛可愈。夫头之所以痛者，皮毛为表寒所闭，阳气不得外达，郁而上冒也。汗泄则表寒去而皮毛自开，至于表解汗泄，则气之上冒者平矣。设有未解，则七日之后，当传阳明，故曰作再经，言太阳一经病后更传一经，非谓六经传遍，复转太阳也。太阳当传阳明，故泻趺阳穴以泄其热，使阳明气衰而不复传，则病亦当愈。此真曲突从薪之计，不似近世医家，俟治疗期至，然后治之，焦头烂额为上客也。足阳明为趺阳穴、在足背上小儿系鞋带处。

钱天来　头痛，太阳证也。七日以上，谓七日之内也。经者，经脉也。太阳之经，即所谓“起于目锐眦，上额交巅络脑，下项连风府，挟脊抵腰，贯臀入，过髀出外踝，至小趾之端”者是也。行其经尽者，言邪入太阳之表，游行于太阳经脉之中，经尽而邪气衰去，即《内经热论》所谓“七日巨阳病衰，头痛少愈者”是也。再作经者，邪气再传一经也。谓太阳经尽，邪气未衰，欲再传足阳明，其势正未已也。当候其邪气已传，即针足阳明之经穴以泄其邪，使经邪不传则愈矣。此经所谓“迎而夺之，以泻其盛”，《离合真邪论》又云，“卒然逢之，早遏其路”之义也。然不于太阳刺之，而独针阳明者，何欤？盖胃为水谷之海，多气多血。《素问·热论》云，“阳明者，十二经络之长，其血气盛”，《灵枢·终始篇》所谓阳明主胃，大富于谷气，故可日二取之，他经则或日一取之，或二日一取之，盖取其可泻之经而刺之也。前注以为阳明中土万物所归，无所复传，非也。此乃仲景论阳明入里之邪，胃实可下之证，故曰无所复传，然非所论于在经之邪也。若邪未入胃，则经经可传，何独阳明，唯邪入阳明可刺之经而刺之，乃可遏其传路耳，观行其经尽，欲再作经，使经不传之三经字，则在经在里，判然分明矣。

【罗按】太阳之病，邪气在太阳之经，正气奋起抗邪，正得阳助，故能却邪则解。内经曰：“自得其位而起”。此之谓也。一日之中，阴阳之气交替盛衰，9-15 时，阳气最旺，阴气最弱，故欲解时，外有天时之是为助力，应是助力最旺之时则解。此天人相应之理也，医者不可不察。

刘渡舟　一条是说人和自然界的阳气有相互统一的关系，这句话要活看。“欲解时”不是说太阳病解时，带有商榷的口吻，但这个时间对于太阳之气是有利的。太阳为诸阳之长，巳午未午时正是自然界阳气最旺的时候，人身上的阳气随之也旺盛，邪气就要退却，对于太阳病缓解有利。太阳病作解，如果有可能的话，往往在这时候。我年幼时学中医，就见过有些老大夫诊病水平很高，对于疾病什么时候加重、什么时候痊愈，有一定预见性。说明这些理论还是比较科学的。

曹颖甫　人身卫气行于表，表虚则阳气不能卫外。因病伤寒，卫气尽，行于阳，从已至未上，正日中阳盛，无病者进午餐之候，阳明正气常旺，此时卫气若强，便当一汗而解，盖病之将退，不惟专恃药力，亦赖天时之助也。《金匮痉湿暍篇》云：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而愈。值天阴雨不止，医云，此可发其汗，汗之病不愈者，但风气去，湿气在，故不愈也”。由此观之，寒病不得天阳之助，庸有济乎。

钱天来　经云：“邪之所凑，其气必虚”。邪既入太阳之经，虽或气衰欲解，然经气已虚，无以自振，必待经气旺时，方能决去其邪，夫太阳者，盛阳也。旺于巳午，巳为纯阳，乾卦主之。午虽一阴初生，然阳气旺极之时也。《生气通天论》云：“日中而阳气隆，日西而阳气已虚”。故曰从巳至未上。

【罗按】表解，一般就是脉已由浮变缓，太阳头项强痛而恶寒等外证已经消失。但还有些兼证，看起来未愈，这时候，靡粥调养可以了，不可过治。仲景云：“凡病，若发汗、若吐、若下、若亡津液，此阴阳自和者，必自愈”。大意是说，经过一系列治病了，邪已解，但好象身体还是有毛病，还未好一样。怎么一会事？这是因为，病已经好了，是正气正在恢复但未完全恢复，就会这样子，待一些时候，阴阳自和了，必能自愈。这一条，就是说以上情况。你可以等待几天。

《金鉴》风家，谓太阳中风也。表解，谓用桂枝汤病已解也。不了了者，不清楚也。言用桂枝汤其表已解，而犹不清楚者，在经余邪未尽耳。十二日经尽之时，余邪尽，自然愈也。

魏荔彤　此条申明太阳中风病愈后，风邪留滞之证，应听其自愈也。

刘渡舟　“风家”，就是太阳病表证，不仅包括太阳中风，也包括太阳伤寒。“表解”，由于治疗得当，表邪已经解除了。“而不了了者”，还有遗留证候，譬如打喷嚏、流清鼻涕、身体酸困，表证没完全的好。这时候就不要吃药了，因为大邪已解，只是正气未复。“十二日愈”，再过十几天，正气恢复，这个病就可以好了。至于“十二日”，只是一个大致的数字。

胡希恕　不了了，是病还未完全好这样子。这个是表已解，但正气未复的情况。这个风家就指的太阳中风者。表已经解了，那么有些余证，犹不了了，大概就是在十二日愈了，这也是约略之词了。有的样子呢，这个病都好了，身上老有些酸痛，当然他在自己消了，他自己就好了，不用吃药了，但是一般说来呢，大概十二天他就可以好了。

【联系条文】真寒假热：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕、或咽痛，或利止，脉不出者，通脉四逆汤主之。（317）

【联系条文】真热假寒：伤寒一二日，至四五日而厥者，必发热，厥深者热亦深，厥浅者热亦浅，厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。（350）

【联系条文】伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（334）

【罗按】人体的阴和阳，是一个动态平衡，阳多了，阴就制约它，阴多了，阳就制约它，阴阳相互存在，相互补充，又相互克制。就象汽车发动机一样，发动机燃烧制热，这就是阳；水冷系统就是阴，它制约着热，不让它开锅。当相互制约关系失效，阳与阴有一道鸿沟，阴阳不往来，这个叫格拒。就象发动机的冷却管塞了一样，热的地方太热，冷的地方太冷。

注家　真寒假热，阴盛于里，阳气衰微至极，里寒太甚，阳气格拒于外；真热假寒，里热亢盛，气机郁遏，阳热深伏于里，不能达于外所致。前一句是真寒假热，后一句是真热假寒。寒热有表有里，以里为真，表为假。

张令韶　太阳标热而本寒，少阴标寒而本热。太阳之标即少阴之本，少阴之本即太阳之标。身大热而反欲近衣者，太阳之标热在外，而少阴之标寒在内也。身大寒而反不欲近衣者，太阳之本寒在外，而少阴之本热在内也。不曰内外，而曰皮肤骨髓者，以太阳主皮而少阴主骨也。此不以身之寒热为主，而以骨髓之寒热为主，以见阳根于阴也。此节申明太阳少阴为表里之义。

赵嗣真　皮肤即骨髓之上外部，浮浅之分，骨髓即皮肤之下外部，深沉之分。虚弱素寒之人，感邪发热，热邪浮浅不胜沉寒，故外怯而欲近衣，此所以为热在皮肤，寒在骨髓，药宜辛温。至于壮盛素热之人，或洒客辈，感邪之初，寒末变热，阴邪闭于伏热，阴凝于外，热郁于内，故内烦而不欲近衣，此所以为寒在皮肤，热在骨髓，药宜辛凉必也。一发之余，既散表邪，又和正气，此仲景不言之妙。若以皮肤为表，骨髓为里，则麻黄汤证骨节疼痛，其可名为有表复有里之证耶。

胡希恕　有些病是这样：看着外边是热，而里是真寒，看着外边是寒，而里是真热。这个病大寒，手足厥冷，这是里头是真热，所以他不欲近衣，白虎汤证就有这个情形。这不是“厥深者热亦深”嘛，外边手脚都凉，可这个人烦渴欲饮，不愿衣被，正是大热。他这个寒是个假象，吃了白虎汤他这个厥逆就都好了。

还有一种病里头是大寒，这个人这点浮热都跑到外头来了，这都是大病，你像这个四逆汤就有这个情形，通脉四逆汤也有。那么这里头那么样的虚寒，外边呢反不恶寒，脸还有时候发红，这像是外边有热的，其实一点热也没有。他就里头那个大寒哪，他把人的一点虚热反倒都跑到外头来了。在临证哪，不能够只就表面上看就来确定寒热了这也不行。他这也是举个例子，后边这个具体的情形有的是呢。

【调胃承气汤治真热假寒不大便医案】罗天益

罗谦甫治静江府提刑李君长子，年十九岁，至元壬午四月间，病伤寒九日。医作阴症治之，与附子理中丸数服，其症增剧，更一医作阳症，议论差互，不敢服药，决疑于罗。罗至，宾客满坐，罗不敢直言症，细为分解：凡阳症者，身须大热而手足不厥，卧则坦然，起则有力，不恶寒，反恶热，不呕不泻，渴而饮水，烦躁不得眠，能食而多语，其脉浮大而数者，阳症也。凡阴症者，身不热而手足厥冷，恶寒蜷卧，面向壁卧，恶闻人声，或自引衣盖覆，不烦渴，不欲食，小便自利，大便反快，其脉沉细而微迟者，皆阴症也。某伤寒，诊其脉，沉数得六七至，夜叫呼不绝，（夜字妙，辨在此。）全不得睡，（阳明在府。）又喜饮冰水，阳症悉具，且三日不见大便，（阴症自利多。）宜急下之。乃以酒煨大黄六钱，炙甘草二钱，芒硝五钱煎服，至夕下数行，去燥粪二十余块，是夜汗大出，次日身凉脉静矣。予思《素问·热论》云：治之各通其脏腑，仲景述《伤寒论》，六经各异，传变不同，《活人书》亦云：凡治伤寒，先须明经络，不识经络，触途冥行，鲜不误矣。

【四逆汤腹痛便秘而发热（真寒假热）医案】吴佩衡

昔诊一男，约 20 余岁，系一孀妇之独子，体质素弱。始因腹痛便秘而发热，医者诊为瘀热内滞，误以桃仁承气汤下之。便未通而病情反重，出现发狂奔走，言语错乱。延余诊视，脉沉迟无力，舌红津枯但不渴，微喜热饮而不多，气息喘促而短，有欲脱之势。据此断为阴证误下，逼阳暴脱之证，遂拟大剂回阳饮（即四逆汤加肉桂）与服。

附片 130 克，干姜 50 克，上肉桂 13 克（研末，泡水兑入）．甘草 10 克。

服后，当天夜晚则鼻孔流血，大便亦下黑血，次日复诊则见脉微神衰，嗜卧懒言，神识已转清。其所以鼻衄及下黑血者，非服温热药所致，实由于桃仁承气汤误下后，致血脱成瘀，今得上方温运气血，既已离经败坏之血，不能再行归经，遂上行而下注。嘱照原方再服一剂。服后，衄血便血均未再出，口微燥，此系阳气已回，营阴尚弱’继以四逆汤加人参连进四剂而愈。方中加人参者，取其益气生津养阴以配阳也。

【通脉四逆汤治寒盛格阳（真寒假热）医案】李东垣

李东垣治冯氏子，年 16。病伤寒，目赤而烦渴，脉七八至。医欲以承气下之，已煮药，而李适从外来，冯告之故。李切脉大骇曰：几杀此儿！《内经》有言，在脉诸数为热，诸迟为寒。今脉八九至，是热极也。殊不知《至真要大论》云：病有脉从而病反者，何也？歧伯日：脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然。王注云：言病热而脉数，按之不动，乃寒盛格阳而致之，非热也。此传而为阴证矣。今持姜附来，吾当以热因寒用之法治之。药未就，而病者爪甲已青，顿服八两，汗渐出而愈。

【白通汤伤寒病少阴阴极似阳证（真寒假热）】

杨××，男，三十一岁，姚安县人。1923 年 3 月，已病廿日。始因微感风寒，身热头痛，连进某医方药十余剂，每剂皆以苦寒凉下并重加犀角、羚羊角、黄连等，愈进愈剧，犹不自反，殆至危在旦夕，始延余诊视。斯时病者目赤，唇肿而焦，赤足露身，烦躁不眠，神昏澹语，身热似火，渴喜滚烫水饮，小便短赤，大便已数日不解，食物不进，脉浮虚欲散，此乃风寒误治之变证。缘由误服苦寒凉下太过，已将真阳逼越于外而成阴极似阳之症，外虽现一派热象，是为假热，而内则寒冷已极，是为真寒。如确系阳症，内热熏蒸，应见大渴饮冷，岂有尚喜滚饮乎？况脉来虚浮欲散，是为元阳有将脱之兆，昔寒凉下，不可再服，惟有大剂回阳收纳，或可挽回生机。病象如此，甚为危笃。急拟白通汤加上肉桂一剂治之。

附片 60 克，干姜 26 克，上肉桂 10 克（研末，泡水兑入）葱白 4 茎

拟方之后，病家云及是晚因无人主持，未敢煎服。次晨，又急来延诊，余仍执前方不变，并告以先用上肉桂泡水试服，若能耐受，则照方煎服，舍此别无良法。病家乃以上肉桂水与服之。服后旋即呕吐涎痰碗许，人事稍清，自云内心爽快，遂进上方。服一剂后，病情较减，即现出恶寒肢冷之象。午后再诊，身热约退一二，已不作烦躁谵语之状，且得熟寐片刻，乃以四逆汤加上肉桂主之。

附片 100 克，干姜 36 克，甘草 12 克，上肉桂 10 克（研末，泡水兑入）

服上方后，身热退去四、五，脉稍有神，小便赤而长，略进稀粥。再剂则热退七、八，大便始通，色黑而硬，惟咳嗽痰多，痰中兼带有血。病家另延数医诊视，皆云热症，出方总不离苦寒凉下之法。由于前医所误之鉴，又未敢轻试。后因病人吃梨一个，当晚忽发狂打人，身热大作，有如前状，又急邀余诊治，始言吃梨之事。余视之，舌白而滑，仍喜滚饮，此阳神尚虚，阴寒未净，急欲扶阳犹不及，反与滋阴清凉之水果，又增里寒，病遂加重。即告以禁服生酸水果冷物及清凉苦寒之药为幸，余仍主以大剂回阳祛寒之剂治之。照第二方加倍分量，并加茯苓 30 克、半夏 16 克、北细辛 4 克，早晚各服一剂，共连服六剂。三日后再诊，身热已不作，咳痰渐愈，饮食增加，小便淡黄而长，大便转黄而溏。又照方去半夏、细辛，加砂仁、白术、口芪，每日一剂，连进十余剂，诸病俱愈。后体健胜于前。

【按】凡病有真热证与真寒证之分，又有真热假寒证与真寒假热证之别。然真者易识，而假者难辨。《内经》曰：“治病必求于本。”即凡病当须辨明阴阳之意也。

【白通汤伤寒病少阴阴极似阳证（真寒假热）】

原云南省某医院院长秦××，住昆明市小南门内绣衣街，有独子名念祖，年十三岁，患伤寒重证，发热二十余日不退。秦精于西医，对其子曾以多种针药施治，未效。又邀约徐、应等数位西医同道会诊，均断言无法挽救。后由秦之门生李××君推荐，邀余于 1948 年 1 月 7 日前往诊视。患儿已发热不退二十余日，晨轻夜重，面色青黯，两颧微发红，口唇焦燥而起血壳，日夜不寐，人事不省。呼吸喘促，时而发迷无神，时又见烦乱谵语，两手乱抓有如撮空理线。食物不进，小便短赤，大便已数日不通，舌苔黑燥，不渴饮，喂水仅下咽二、三日，多则不吮。脉象浮而空，重按无力。此系伤寒转入少阴，阴寒太盛，阴盛格阳，心肾不交，致成外假热而内真寒之阴极似阳证。外虽现一派燥热之象，内则阴寒已极，逼阳外浮，将有脱亡之势。法当大剂扶阳抑阴，回阳收纳，交通心肾，方可挽回，若误认热证，苦寒下咽，必危殆莫救。拟方白通汤加上肉桂主之。

附片 250 克干姜 50 克，葱白 4 茎上肉桂 15 克（研末，泡水兑入）。

处方之后，秦对中医药怀有疑虑，见此温热大剂，更不敢用，且对余说，他还有一特效办法，即抽取一伤寒病刚愈患者之血液输给病儿，可望有效。殊料是日输血后，身热尤甚，腹痛呻吟不止，更加烦乱谵语。至此，秦已感到束手无策，始将余所拟方药煎汤与其子试服。当晚服后，稍见安静，得寐片刻，面部青黯色稍退而略润，脉象不似昨日之空浮，烦躁谵语稍宁。但见欲寐愈甚，现出少阴虚寒本象，又照原方煎服一次。

1 月 8 日复诊，热度稍降，唇舌已较润，烦乱止。但有时仍说昏话，曾呕吐涎痰一次，仍以白通汤加味扶阳抑阴，交通心肾兼化气行水主之。

附片 300 克，干姜 30 克，茯苓 30 克，上肉桂 15 克（研末，泡水兑入），葱白 4 茎。

上方服后，当晚整夜烦躁不宁，不能入寐，秦君为此又生疑似，次日促余急往诊视，见到正用硼酸水给患儿洗口。

详查病情，脉稍有力，热度较前稍降，神情淡漠，不渴饮。

断定此系阴寒太盛，阳气太虚，虽得阳药以助，然病重药轻，药力与病邪相攻，力不胜病，犹兵不胜敌。虽见烦躁不宁，乃药病相争之兆，不必惊疑，尚须加重分量始能克之，拟用大剂四逆汤加味治之。

附片 400 克，干姜 150 克，上肉桂 20 克（研末，泡水兑入），朱衣茯神 50 克，炙远志 20 克，公丁香 5 克，生甘草 20 克，此方药力较重，为救危急，嘱煎透后一小时服药一次。当天下午五时又诊视之，病势已大松，烦躁平定，人已安静，小便转较长。病有转机，是夜叉照原方连进，大便始通，泻出酱黑稀粪三次，发热已退去大半，烦乱谵语已不再作，且得熟寐四、五小时。

10 日清晨，脉浮绥，唇舌回润，黑苔退去十之六、七，身热退去十之八、九，大有转危为安之象。照第三方加西砂仁 10 克，苍术 10 克，吴茱萸 8 克治之。

11 日复诊。大便又畅泻数次，其色仍酱黑。身热已退净，唇上焦黑血壳已脱去，黑苔更见减少，津液满口。日夜一个对时大便共泄泻十余次，秦君夫妇为此耽心害怕，认为有肠出血或肠穿孔的危险，每见其子排泻大便，即流泪惊惶不已。余当即详加解释，良由寒湿邪阴内盛，腹中有如冰霜凝聚，今得阳药温化运行，邪阴溃退，真阳返回而使冰霜化行。所拟方药，皆非泻下之剂，其排泻者为内停寒湿污秽之物，系病除佳兆，邪去则正自能安，方保无虞。于是，病家疑虑始减，继续接受治疗。仍以大剂温化日夜连进。

附片 400 克，干姜 80 克，上肉桂 20 克（研末，泡水兑入）西砂仁 10 克，茯苓 50 克，苡仁 20 克，蔻仁 8 克，甘草 30 克

12 日诊。服药后大便又泻十余次，色逐渐转黄，小便已较清长，黑苔全退，尚有白滑苔，食思恢复，随时感到腹中饥饿而索求饮食。因伤寒后期，阳神未复，脾胃亦虚，须当注意调摄，以防食复、劳复等证发生，只宜少量多餐，继拟下方调治。

附片 400 克，千姜 80 克，上肉桂 20 克（研末，泡水兑入），西砂仁 10 克，口芪 30 克，炙甘草 20 克，元肉 30 克。

13 日诊。大便仅泻二次，色黄而溏，唇色红润，白滑苔已退净，神识清明，食量较增，夜已能熟寐，脉静身凉，大病悉退，但阳神尚虚，形体瘦弱，起动则有虚汗而出，遂拟黄芪建中汤加桂附调理之。

附片 300 克，黄芪 80 克，桂尖 20 克，杭芍 30 克，炙甘草 20 克上肉桂 20 克（研末，泡水兑入）生姜 30 克，大枣 4 枚饴糖 30 克（烊化兑入）。

14 日诊。脉沉缓而有神，唇舌红润，大便泻利已止，小便清长，有轻微咳嗽，腹中时或作痛，拟四逆汤加味治之。

附片 300 克，干姜 100 克，北细辛 8 克，上肉桂 11 克（研末，泡水兑入）广陈皮 10 克，法半夏 10 克，甘草 10 克。

15 日诊。咳嗽、腹痛已止，唯正气尚虚，起卧乏力，继以四逆汤加参、芪作善后调理，服五、六剂而愈，其后体质健康如常。

【四逆汤加上肉桂小儿伤寒病并肠出血危证（真寒假热）】

张××之子，年八岁，云南省宾川县人。1945 年 4 月，患伤寒病已十余日，住原昆华医院治疗，病势日趋严重，遂将病儿移回家中。4 月 23 日，改延余诊视。面青唇白而焦，舌质红而润，无苔，脉象弦紧，按之则空虚无力，体温潮热，日轻夜重，神识昏愦，言语昏乱，腹胀如蛊，曾大便下血二次，小便短少而赤，形体瘦赢。此系患伤寒病，寒入阴分，致腹中阴霾四布，元阳大虚，已成危证，恐有生阳将脱之虞。当以扶阳抑阴治之。然温热之药服后，触动阴寒，必有吐泻之状，由于正气太虚，一线残阳将脱，唯恐吐泻之时，又易痰鸣气喘虚脱，思维再三，只有背城一战，方有挽回之机，犹豫迟疑，错过病机，则追之莫及矣。急以通脉四逆汤加上肉桂主之。

黑附片 100 克，干姜 26 克，生草 10 克，上肉桂 10 克（研末，泡水兑入），葱白 2 茎。

是晚七时．张君复来寓告知，服药二次，旋即呕吐涎水，继则泄泻黑粪，腹胀已消去其半，幸未气喘痰鸣，唯精神太弱。当即告之，已有转机，宜原方再进一剂。

24 日晨复诊。昨日服药后吐泻，腹胀若失，弦紧脉象已平，潮热亦退。缘伤寒大病月久，元阳太耗，鼓胀虽消，而邪阴未净，阳神未充，散乱无主，尚见沉迷无神，时有烦乱说昏话。然病情已有转机，毋须置疑，仍以扶阳抑阴主之。

附片 130 克，干姜 26 克，上肉桂 13 克（研末，泡水兑入），西砂仁 4 克，茯神 16 克，炙远志 3 克，生草 4 克。

25 日三诊。服昨方后已不再吐，大便溏泻三次，色已转黄，此系胃阳来复之兆。烦乱已乎，神识亦清明，体温、脉搏已转正常。稍进食物，病势逐渐减退，大有转危为安之象，可期痊愈矣。唯阳神尚虚，邪阴未净，仍以扶阳扶正主之。

附片 130 克，干姜 26 克，上肉桂 10 克（研末，泡水兑入），西砂仁 6 克，法夏 6 克，炙远志 6 克，炙冬花 6 克，茯神 15 克，甘草 6 克。

26 日四诊。唇舌红润，脉较有神，精神较佳，饮食大增，已无他痛苦，继用黄芪四逆汤加味调理数剂而愈。

附片 130 克，干姜 26 克，上肉桂 10 克（研末，泡水兑入），北芪 15 克，炙远志 6 克，生草 6 克。

【附子三黄汤真寒假热表有热医案】吴棹仙

著名经方临床家吴棹仙先生立案治一病人：“病原酷暑出征，枕戈露卧，以致寒伤骨髓，热淫皮肤，法宜专煎附子以祛伏寒，轻渍三黄以涤浮热，当否可请高明论证。拟方：制附子 24g，黄芩、黄连、大黄各 3g。按古法，先煎附子 2 小时，以不麻口为度，将三黄待水沸时浸入半分钟，将药液滤出，与附子汁混合，微温即饮之。服三次，表热退，寒战止，一剂乃癢。此乃真寒假热的治法，仲景白通加猪胆汤可治热在皮肤、寒在骨髓，猪胆苦寒以清肤热，四逆汤温经散骨髓之大寒。”

【寒在皮肤热在骨髓医案】高齐民

垣曲一代名医赵仲凤，他说：我治过数例，鲜生地 120g，取汁不煎，附子、干姜、甘草各 3g 开水渍几秒。待药液温，兑入生地原汁，日服两次。叶天士说：“救阳最易，救阴最难”，故清髓热需 5~7 副才能搓。渍多取气不用辛热之性。

两大名医立案，一治“热在皮肤、寒在骨髓”，清肤热用轻渍二黄，重用附子驱骨髓之寒凝；一治“寒在皮肤、热在骨髓”，祛肤寒用轻渍四逆汤，重用鲜生地汁以清骨髓之热。

【热极似寒大承气汤医案】刘炳凡

一日，余随师刘大绅应邀至长沙南门口广货店出诊。时已黄昏，其家人环泣于病榻之前，主妇急切求师诊脉。师命燃灯，则见患者昏厥如尸，四肢冰凉，脉伏不见，抉口察舌，舌质赤而苔黑如煤，舌尖起刺，目睛红，唇干而不知索饮，大便泄水而极臭。师按其胸腹，诊其趺阳，俯首若有所思。忽闻室内有药气，询煎何药，主妇即言载满郎中所处之方药，可否先服一剂？师检视其方，系四逆汤加人参。师谓余曰：“此老为肢冷脉伏、大便泄水等假象所惑，而将睛红、舌赤、胸腹灼热如焚，尤其小便赤涩、趺阳脉搏动有力等热深厥深、阳极似阴之证诊断为阴证，诚千虑之一失也。”乃疾书犀连承气汤，尽一剂，下澹臭粪一盂，人即清醒；续进一剂，肢温脉出，口渴知饥；以竹叶石膏汤善后，糜粥自养而愈。由此，余遂坚志以学《伤寒论》。

【阴盛格阳真寒假热】

东垣治一人，伤寒目赤而烦渴，脉息七八至，按之不鼓击。经曰：脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然，此阴盛格阳于外，非热也。与姜、附之剂，汗出而愈。按此与海藏治狂言发斑，身热脉沉细阴证例同。

【病因与病机】太阳病表虚证。

【辩证依据】发热汗出，恶寒。

注家　按古典的说法，就是卫气浮盛为阳盛，所以发热，营阴不守为阴弱，所以汗出。分析出汗机理，发汗有几个原因：一个是有热，就是阳有余，热迫汗出，身体在汗出才能散热；一种是身体护汗的功能缺失了，身体有一道屏障，它能固护汗液，若这道屏障失效了，这里就是说这个原因，叫卫外失司，所以汗出。这里与中风相关系起来，大概是说明太阳中风，发热汗出的机理，一是在于阳浮盛；二是在于卫气失司。这个情况能在脉象上体现出来，寸部脉浮为阳，沉取无力；尺部脉弱为阴，汗出所以阴不足。（另一解：轻取即得为阳浮，重按见弱为营弱）。这是太阳中风表虚证，就是表已虚，卫气所以失司，就出汗了。桂枝汤中风证大概就是这样：脉浮缓，恶寒，发热，至于鼻鸣干呕者，这是兼证，不是主证，就是治主证可以了，不必理会，主证好了，兼证自然消失。

至于为什么会“鼻鸣干呕”，就是里气受到影响了，里边气机有点乱，鼻鸣一般与肺经相关联，内经谓“肺开窍于鼻”，鼻的通气和嗅觉必须依赖肺气。肺气调和，才能鼻窍通利、嗅觉灵敏，如外感风寒袭肺，则鼻塞流涕，影响嗅觉；肺有燥热，则鼻孔干涩；邪热壅肺，往往有气喘、鼻翼扇动等症状。干呕，就是胃气上逆了，呕而无物叫干呕，反映的是胃的气机乱了。但邪气并未入里，表是在表。为什么会这样？脏腑相连啊，表有病，里气欲抗邪于表，正气又不足，所以胃气有点乱。

张锡纯　关前为阳，关后为阴，其脉见于关前，弱脉现于关后，浮者轻手即得，弱者不任重按。外邪袭表，卫阳浮盛，与邪气相争，故发热；病家体质不强，卫外之力不足，营阴不能内守，汗自出；鼻鸣是风寒影响到肺气，肺窍不利；干呕是风寒影响到胃气，胃失和降。

《金鉴》太阳中风，即上二条合而言之，后凡称太阳中风者，皆指此脉此证也。阴阳指荣卫而言，非指尺寸浮沈也。阳浮，即越人曰：三菽之浮，肺之浮也。肺主皮毛，取之而得者，即卫分之浮也。六菽之浮，心之浮也。心主血脉，取之而得者，即荣分之浮也。荣分之浮较之卫分之浮，则无力而弱，故曰：阳浮而阴弱也。卫为风客，则卫邪强而发热矣。故曰：阳浮者热自发。荣受邪蒸，则荣不固而汗出矣。故曰：阴弱者汗自出。荣卫不和，则肌表□缓，故有啬啬之恶寒，淅淅之恶风，翕翕之发热也。然在皮肤之表，非若伤寒之壮热无汗，恶寒虽近烈火而不减，恶风虽处密室而仍畏也。皮毛内合于肺，皮毛不固，风邪侵肺，则气壅而鼻鸣矣。胸中者，阳气之本。卫阳为风邪所干，不能敷布，则气上逆而为干呕矣。故宜桂枝汤，解肌固表，调和荣卫也。

程应旄　“啬啬恶寒”者，肌被寒侵，怯而敛也。“淅淅恶风”者，肌因风洒，□难御也。“翕翕发热”者，肌得热蒸，合欲扬也。啬啬、淅淅、翕翕字俱从皮毛上形容，较之伤寒之见证，自有浮、沉、浅、深之别。

胡希恕　脉，外为阳，内为阴。“阳浮而阴弱”，脉浮于外而弱于内的这个形状，实在说起来就是浮弱。轻按浮，使劲不禁按，弱，非常地软弱无力，这个弱脉同这个弦脉是对比的，比如说这个琴弦，一按这个弦呢，上下端直，这叫做弦。你这个弦上得不紧，拿手一按，软弱无力，这个叫做弱。

“阳浮者热自发，阴弱者汗自出”，这个说阳浮之脉，为有热之应，就是发热之应。阴弱之脉呢，就是汗出之应，就是由于汗出，脉就弱，脉与证是相应的。“啬啬恶寒”，冷了，人就拘蜷，就是嗦嗦然而恶寒，就是形容恶寒这个状貌。“淅淅恶风”，老感觉有微风淅淅然来袭的可证，老感觉得有微风吹得慌，其实没有，就是因为出汗那，感觉外面有风，有风刺激。

“翕”，一个“合”字，底下搁一个“羽”字，就是合而不开的意思。就象小鸟把羽毛收起来保温一样。“翕翕发热”这个意思，就是表证这个时候这个热，弥漫全身，合而不开，感觉着闷热。这个表证，这个气不得旁达。平时这个人，皮肤感觉不出透气，其实也是透气的，要不然衣服总得清洁，老洗澡，衣服还脏，它也往外排出废物，也通透气息。这个表证就是不透，气不得旁达，往上壅，逆于上，就鼻鸣干呕，这都是气往上壅的一种反应。

《评热病论》说“人之所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”。是人所以出汗，就由于饮食，这个谷气，是由饮食所化生的。谷气不能直接为汗，它得在胃经过消化之后，变成养人之精气，这个精就是精气，所以它又说“谷生于精”，就是谷气变成精气之后才能为汗。而拿到现在的生理学上来把它解释，就是说饮食经过消化，吸取的营养成分，血管吸收进来的营养成分供给周身。这种营养成分，古人叫做精气。如果精气能把邪祛除出去，而胜了邪了，这个胃气一定旺盛，胃气旺盛人能吃东西，这个邪要是解除了，“不复热也”，人应该吃东西而不复，不再热了，这就是说机体的机能完全胜利的一个结果。一般说法，汗出就不应该有热，这个也是汗出而还有热，那么说明这个精气也是打败仗了，他这个力量不足以驱邪，但是胃可不是衰，还能吃，所以不到阴阳交。那么对这个汗出呢？这个精气不足以驱邪，所以虽然汗出，而邪不去，这么一种病。

这么一种病怎么治疗呢？根据《内经》的理解，第一个，必须要促进胃气，增强精气，那么再有汗，病就能解了，因为这个精气力不足以驱邪嘛，所以他出其微汗，可是邪还留着。

桂枝汤的发汗，主要在桂枝和生姜这两味药，这都是辛温嘛。这两味药合起来足以使人发汗的，桂枝这个药，主要治气往上冲逆，能泄奔豚气，这个生姜治呕逆。这两个药，一个治气冲，一个治呕逆的这种性能上看，他都有下达之性，都有往下的力量，而升发的力量不强。就这两个药合到一起，固然能使人出汗，但是不至于大出汗。

凡是大出汗的药都往上升发的力量非常强，大葱往上升发的力量就强，所以容易出汗，而是容易出大汗。这个麻黄也是，这个药非常的轻，往上升发的力量非常的强。这个桂枝和生姜，他都有下达之性，往上升发的力量不强。

太阳病也是，汗要出，“阳浮而阴弱”，就是津液有所损伤了，不能再大发汗，那更损伤津液，采取这么两个发汗的药，而不采取麻黄。另外桂枝、姜这两个药，都有健胃作用。同时配合甘草、大枣，这都是纯甘之品哪，甜药，是甜能补脾，补脾就是健胃。所以这个桂枝生姜，再配合甘草大枣，他就有补益胃气的作用。

中风的病，出汗已经丧失人的体液了，再出多，人得虚下来，所以他加芍药，芍药这个药其实他不是酸，但是这个药不利于发汗。《本经》上说它是味苦，微寒，桂枝生姜，辛嘛，用苦以制辛，使他辛散的力量更让他小；同时这个苦微寒的药配他这个甜药，还养液。所以芍药的应用两方面照顾，一方面制桂姜之辛散，同时一方面又助甘草大枣，甘药以养液。样五个药搁起来，既是发汗、解热药，夏天出汗不就散体温嘛，同时又是安中建胃，增加养液，滋液的一种药。所以对于上面由于精气虚，力不足以驱邪，虽汗出而邪不去者，用这个正好。精气虚，亢进卫气，增强精气，这样就使邪不得以伏留于肌肉，后面要讲的，这叫解肌。

吃完这个药，要喝稀粥，要服稀粥“一升余”，以助药力。桂枝汤喝稀粥增强精气。它有了甘温的药来鼓舞胃气，在这期间再喝点稀粥，这个精气是要能盛，这才足以驱邪，再一有汗，这个邪就解了，不要发大汗。

温覆就是要盖一盖，不盖也不会发汗的，虽然这个药是发汗药，你吃完药，跑外头逛去，也不会发汗的。“温覆”就是多盖点，差不多“一时许”，古人一时辰合现在两钟头。“遍身漐漐”，“漐漐”就是微汗。“微似有汗者益佳”，顶好要出汗而不出汗才好，微似有汗，身上发潮糊糊的，那最好了。

“不可令如水流漓，病必不除”，大汗亡阳那就坏了，所以这个发汗也要告诉患者。“若一服汗出病差，停后服”，这也要紧，这个发汗伤人津液的，如果吃一服，汗出，病也好了，那后头那个药就不要吃了。“不必尽剂”，它尽剂是三服药，一服药就是吃一回。假若，头一回药吃下去，不出汗，“更服，依前法”。“更服”，还无汗，方法得变变了。“后服小促其间”，这时候再给他吃呀，这个时间要缩短。“半日许”，就半天，要“令三服尽”。那么现在呢，就是半天内两个钟头吃一回。“若病重者，一日一夜服”，如果这个病比较重，白天晚上一起吃。“周时观之”，就是 24 小时，古人就是 12 个时辰。白天晚上一起吃，经过 24 小时，好好观察。“服一剂尽”，病没完全好，“病证犹在者，更作服”，给他吃第二剂，一剂就是三剂呀。“若汗不出者，乃服至二三剂”，如果汗还不出，可以吃两三剂，三剂就是现在的九剂呀。

现在把这个桂枝看的都是热的不得了。这个病发烧怎么还吃桂枝呀？你看看，《伤寒论》是吃桂枝没有不发烧的，而且它非常平稳，不会发大汗的。这是发汗之中讲（究）养胃增津液的一种办法，不伤人。

刘渡舟　这一条讲太阳中风的治疗方法、病理变化，并补充了证候，要和那一条：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”合在一起来看。

太阳病中风的脉象是“阳浮而阴弱”，“阳”是指浮取，“阴”是指沉取。太阳中风是风邪伤于卫，所以脉见浮脉，是阳浮。营阴不足，所以沉取脉就是迟缓无力的，是阴弱。“阳浮而阴弱”是太阳中风脉浮缓的一个具体描写。“阳浮者热自发，阴弱者汗自出”，两个“自”字说明中风的发热和汗出都比较快，和伤寒的阳气闭郁以后发热不同。“阳浮”就是卫受邪，风阳并于卫阳，所以发热很快。卫强，卫有风邪而强，营阴得不到卫的保护而外越，加上风阳之邪的开泄，所以在发热的同时自己就出汗。从描述中又反映出太阳中风的发热、汗出是有次第先后之分的。

“啬啬恶寒，淅淅恶风”，是微恶风寒的互辞，不要割裂开来体会。太阳中风发热汗出以后，毛窍开泄，会出现微恶风寒。“啬啬”指怯冷貌，是对恶寒的形容。“淅淅”是形容恶风的程度就像冷水浇身一样。“翕翕发热”，卫阳被风邪所伤，虽然发热快，但是热在表，不是蒸蒸发热，而是像穿衣盖被过厚所捂出来的发热，所以叫翕翕发热。“鼻鸣干呕”，风邪上行，影响肺胃，肺气不利就会“鼻鸣”，胃气上逆就会“干呕”。

“主之”的意思就是审证无疑，方证吻合，可以放手用之。桂枝汤桂枝和白芍的剂量必须是相等的。煎服方法很有讲究。“上五味，口㕮咀”，在赵本中口㕮咀后有“三味”两字，比较合理。也就是说，生姜要切，大枣要擘，口㕮咀的只有三味，就是桂枝、芍药、甘草。服用桂枝汤，总的精神要抓住两点：其一，服桂枝汤一定要发汗，不出汗就达不到解肌祛风的治疗目的。“若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间”；“若汗不出者，乃服至二三剂”。总之，一定要出汗。其二，对于汗出的程度有要求，“遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”，就是遍身和润如有汗貌。“遍身漐漐”，就是在出汗以前，遍身很温很润，像是要出汗的样子。然后，汗出的特点是“微似有汗”，“似”字当继续讲，汗要微微地、连续地周身都出来。不能把汗出到像“如水流漓”的程度，否则就“病必不除”，那个病好不了。

与麻黄汤较为单一的辛温发汗法不同，桂枝汤是以桂枝配芍药，芍药是酸敛之品，因此它的发汗力量很微弱。

如果想发出汗来，在服用桂枝汤的同时还要给予它一些条件：“服已须臾”，“须臾”就是不久的时间，“啜热稀粥”，“啜”就是说粥的温度高不能大口而喝，这里说粥应当热喝，热粥能振奋胃气，“以助药力”，帮助桂枝汤发汗。“温覆”就是加被加衣服保暖，覆古人叫被，“一时许”就是大约一段时间，你不能直接译，当成“两个小时”，等着发汗。通过喝热稀粥，盖上被子温覆避风，才能”遍身漐漐，微似有汗者益佳“。以上就是桂枝汤的汗法。

同时，服完桂枝汤后有的时候出汗，有的时候就不出汗，要“周时观之，一日一夜服”，“周时”就是一天二十四个小时，白天可以服，晚上也可以服，务必要出汗。服这个方子还要忌口，“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”，就是对胃气有损伤的食物都不能吃。桂枝汤是辛甘温的方子，鼓舞胃气，喝热稀粥帮助出汗，如果又吃生冷、粘滑、奶酪，那就会影响胃阳之气，也就会影响桂枝汤的效果。

桂枝汤的组方特点。桂枝配生姜，都是辛味药，发汗解肌，能解卫分之邪。芍药配大枣，芍药味酸，有养营的作用，大枣味甘，有养津液的作用。《神农本草经》说大枣“气味甘平无毒，补少气，少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药”，可以看出大枣有补津液的作用。

为什么十枣汤用大戟、芫花、甘遂峻泻水邪之后要用十个大枣？因为大枣不但有健脾的作用，还有补津液的作用。大枣在这里可以加强芍药固护营阴的作用。太阳病中风的病机是卫强而营弱，卫分强，故用桂枝生姜以发之；营分弱，故用芍药大枣以补之。甘草能调和阴阳，与桂枝生姜相合，辛甘发散卫阳；与芍药大枣相合，酸甘化生营阴。同时，甘草还有一些补中益气的作用，有扶正祛邪的作用。桂枝汤中的五味药都是生活中所用的调料，也都有不同程度的健胃作用。

桂枝汤在外就能够调和营卫，在内能调和气血、调和脾胃，归根到底是能调和阴阳。小建中汤是在桂枝汤的基础之上倍芍药加饴糖而成，治疗虚劳腹痛。以桂枝汤为基础方，就是因为桂枝汤有调和脾胃、调和气血的作用。《金匮要略》中的桂枝加龙骨牡蛎汤是在桂枝汤的基础上加龙骨、牡蛎而成，治疗男子失精，女子梦交，心肾不能交通。以桂枝汤为基础方，就是因为桂枝汤有交通心肾，调和阴阳的作用。

柯韵伯就说桂枝汤为群方之冠。桂枝汤这个方子能滋阴和阳，调和营卫，调和气血，调和脾胃，调和阴阳，治疗范围广泛。桂枝汤既治伤寒，又治杂病，兼而有之。无论是什么病，作为治疗也不外乎“阴平阳秘，精神乃治”，桂枝汤就有滋阴和阳，调和阴阳的作用，可以体现张仲景治疗诸病的指导思想。

桂枝汤的发汗有以下几个特点：其一，发汗以止汗。在发汗的同时能起到止汗的作用。太阳中风本身就有汗出，是卫强营弱所致，服了桂枝汤以后温覆啜粥，随着汗出就把卫分之邪解除了，使营卫调和了，在发汗的同时就有敛营止汗的作用。其二，发汗而不伤正，止汗而不留邪。桂枝汤外能解肌祛风，内能调和气血、调和脾胃而调和阴阳，外感也好，内伤也好，以及气血营卫不和等病，都可以用这个方子进行治疗。通过加减法，我们也可以看出来桂枝汤治疗范围的广泛性。桂枝汤的加味方，如桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝新加汤、桂枝加附子汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤；桂枝汤的减味方，如桂枝去桂加茯苓白术汤，桂枝去芍药汤，不只是治太阳病中风，而是适用范围很广。

【方歌】项强头痛汗憎风，桂芍生姜三两同，枣十二枚甘二两，解肌还藉粥之功。

五辛：小蒜、大蒜、韭、芸苔、胡荽为五辛。桂枝味辛性温，温可祛寒通阳，有解肌腠；芍药酸寒，酸能收敛，寒走营阴，故可敛阴和营。桂枝芍药相伍，相辅相成，以调和营卫。

桂枝汤是调和营卫之病皆可用。此处芍药，许学士认为是赤芍药无疑。许学士云：中风脉滑，多汗身寒，盖邪中阳，故阴有余，非赤芍药不能劫其阴邪。赤者利，白者补。

张锡纯　人之营卫皆在太阳部位，卫主皮毛，皮毛之内有白膜一层名为腠理，腠理之内遍布微丝血管即营也。其人若卫气充盛，可为周身之外围，即受风不能深入（此受风，不可名为中风），其人恒多汗闭不出，迨其卫气流通，其风自去，原可不药而愈也。至桂枝汤所主之证，乃卫气虚弱，不能护卫其营分，外感之风直透卫而入营，其营为风邪所伤，又乏卫之保护，是以易于出汗。其发热者，因营分中之微丝血管原有自心传来之热，而有风以扰之，则更激发其热也。其恶风者，因卫虚无御风之力，而病之起点又由于风也。推原其卫气不能卫护之故，实由于胸中大气之虚损。

《灵枢》五味篇曰：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏，别出两行营卫之道，其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海。”由斯观之，营卫原与胸中大气息息相通，而大气实为营卫内部之大都会，愚临证实验以来，见有大气虚者，其营卫即不能护卫于外而汗出淋漓，夫大气原赖水谷之气时时培养，观服桂枝汤者当啜热粥以助药力，此不惟助其速于出汗，实兼欲助胸中大气以固营卫之本源也。

或问：桂枝汤提纲中原谓阴弱者汗自出，未尝言阳弱者汗自出也。夫关后为阴主血，关前为阳主气，桂枝汤证，其弱脉惟见于关后，至关前之脉则见有浮象，未见其弱，而先生竟谓桂枝汤证之出汗，实由于胸中大气之弱，不显与提纲中之言相背乎？答曰：凡受风之脉多见于关前，提纲中所谓阳浮者，其关前之脉因受风而浮也，所谓阴弱者，知其未病之先其脉原弱，至病后而仍不改其弱也，由斯而论，其未病之先，不但关后之脉弱，即关前之脉亦弱，既病之后，其关前脉之弱者转为浮脉所掩，而不见其弱耳。然其脉虽浮，必不任重按，是浮中仍有弱也，特古人立言尚简，未尝细细明言耳。

是以愚用桂枝汤时，恒加黄芪以补其胸中大气，加薄荷以助其速于出汗，不至若方后所云，恒服药多次始汗也。又宜加天花粉助芍药以退热（但用芍药退热之力恒不足），即以防黄芪服后能助热也（黄芪天花粉等分并用，其凉热之力相敌，若兼用之助芍药清热，分量又宜多用）。若遇干呕过甚者，又宜加半夏以治其呕，惟此时药局所鬻之半夏，多制以矾（虽清半夏亦有矾），若用以止呕，必须用微温之水淘净矾味，用之方效。

愚治桂枝汤证，又有屡用屡效之便方，较用桂枝汤殊为省事，方用生怀山药细末两半或一两，凉水调和煮成稀粥一碗，加白糖令适口，以之送服西药阿斯匹林一瓦，得汗即愈。

桂枝汤证之出汗，不过间有出汗之时，非时时皆出汗也，故必用药再发其汗，始能将外感之风邪逐出。然风邪去后，又虑其自汗之病不愈，故方中山药与阿斯匹林并用，一发汗、一止汗也，至于发汗与止汗之药并用而药力两不相妨者，此中原有深义，盖药性之入人脏腑，其流行之迟速原迥异，阿斯匹林之性其发汗最速，而山药止汗之力则奏效稍迟，是以二药虽一时并用，而其药力之行则一先一后，分毫不相妨碍也。

【桂枝汤发热汗出医案】名医类案

一人病发热恶寒，自汗，脉浮而微弱，三服桂枝汤而愈。此方在仲景一百十三方内，独冠其首，今人全不用，惜哉。仲景云：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，涩涩恶风，淅淅恶寒，翕翕发热，宜桂枝汤。此脉与症，仲景说得甚分晓。止是人看不透，所以不敢用。仲景云：假令寸口脉微，名曰阳不足，阴气上入阳中，则洒淅恶寒也。尺脉弱，名曰阴不足，阳气下陷入阴中，则发热也。此谓元受病而然也。又曰：阳微则恶寒，阴弱则发热，医妄汗之，使阳气微，太下之，令阴气弱，此谓医所病而然也。大抵阴不足，阳往从之，故内陷而发热，阳不足，阴往乘之，故阴上入阳中则恶寒。举此二端明白，何惮而不行桂枝哉？

【啬啬恶寒翕翕发热之桂枝汤证脑疽病治验医案】曹颖甫

虞师舜臣尝日：“一二八之前，闸北有一老妇。其子服务于邮局。妇患脑疽病，周围蔓延，其径近尺许。启其所盖膏药，则热气蒸蒸上冒。头项不能转侧。余与余鸿孙先生会诊之，三日不见大效。四日诊时，天色已晚，见病者伏被中，不肯出。询其故，侍者曰，每日此时恶寒发热汗出。余乃悟此为啬啬恶寒，翕翕发热之桂枝汤证。即用桂枝五分，芍药一钱，加姜草枣轻剂投之。次日，病大减。遂逐日增加药量，至桂枝三钱，芍药五钱，余三味亦如之，不曾加他药。数日后，竟告全愈云。”

【按】脑疽病也。虞余二先生先用治脑疽法治之，三日不见大效。及察知患者有桂枝汤证，试投桂枝汤。用桂枝不过五分，芍药不过一钱，姜草枣又皆和平之品，谅其为效也当仅矣。然而功出望外，毋怪虞师之惊奇。且用独方而竞全功，更可见惟能识证者方能治病。何况仲圣方之活用，初非限于桂枝一汤，仲圣所以于桂枝汤加减法独详者，示后人以楷模耳。果能将诸汤活而用之，为益不更大哉？由是细研，方知吾仲圣“脉证治法”之真价值。

曹颖甫　丁甘仁先生有言，脑疽属太阳，发背属太阳合少阴。二证妄投凉药必死。旨哉言乎！尝记予少时，居江阴东乡之后塍，有蒋昆田者，中医也，尝患脑疽，家居不出，三日。先考遇之于市上，问所患，曰，愈矣。问何法治之，曰，桂枝汤耳。问用桂枝几何，曰，四分耳。以四分之桂枝，能愈脑疽，宜虞生用五分之有特效也。惟蒋之证情轻，故四分已足。老妇之证重，故加至三钱。若狃于蒋之四分，而援以为例，设遇重证当用三四钱者则殆矣。

【罗按】此处是辩证不辩脉，但见“头痛发热，汗出恶风”之处证即可用桂枝汤。

注家云　太阳病指一切表证。一切表证，无论中风、伤寒、已治、未治、只要见到头痛发热，汗出恶风，就用桂枝汤，解肌祛风，调和营卫。

胡希恕　桂枝汤证就是桂枝汤的适应证。什么适应证？头痛发热，汗出恶风、脉缓这类病就是应该用桂枝汤。他还怕你以为桂枝汤就是单单用于中风证，离开这个就不能用了，不是的。凡是太阳病，他要有头痛发热，汗出恶风，就用桂枝汤，你不必管他中风不中风。这是中医辩证的精神。

刘渡舟　这条和上一条的描述和第类似，但绝不是简单的重复，而是扩大了桂枝汤的治疗范围。第 12 条的桂枝汤证开头说“太阳中风，阳浮而阴弱”，治疗的只是太阳中风。这一条是“太阳病”，太阳病就是表病，并没说是中风、伤寒还是其他。因此，凡是太阳病，中风也好，伤寒也好，其他病也好，如果出现了头痛、发热、汗出、恶风，就可以用桂枝汤主之。这样来看，桂枝汤就不局限于太阳中风一证，它就有广泛的意义了。

邪气伤人是很复杂的，随着人体状态的变化，就会出现不同的情况，如果完全用风、寒这两法来衡量表证是不足的，也是不符合客观病理变化的。因此，在中风、伤寒以外另立一条，就是太阳病，头痛、发热、汗出、恶风的，我们就可以给他用桂枝汤。汗出、恶风是什么？这是主证。桂枝汤的主证已经出现了，无疑就是表虚的营卫不和证，就可以用桂枝汤。

【桂枝汤治疗荨麻疹医案】刘渡舟

举一个用桂枝汤治疗发热、汗出、恶风的例子。我看一个老年人，浑身出很严重的荨麻疹，越到夜晚痒得越厉害，睡不好觉。虽然是个小病，上了年纪的人了，也是影响健康的。找过很多大夫，凉血、清热、疏风、解湿毒的方子都服过，白鲜皮、地肤子、苦参、荆芥、防风也都用过，就是不好。我一看，他的脉浮而缓，就问他：“你这个疹子除了浑身痒，还有没有其他的病证啊”？他说：“我怕风，有时候还发热，发热的时候就出汗，出汗的时候就怕风”。这就和桂枝汤证发热、汗出、恶风、脉浮缓的主证吻合了，所以我毅然开了桂枝汤的原方，并嘱咐他吃药以后喝点儿热粥，盖上被子出点儿汗。果然，他吃药以后汗出了，疹子就退了，后来就掉疹子的皮屑，病就好了。

从这个病例，我们可以看出抓主证的重要性。柯韵伯很有经验，他说疟疾、下利，只要出现太阳病的发热、汗出、恶风，用桂枝汤效果很好。

【罗按】不为简单的认为“桂枝汤就能治疗荨麻疹”，不是的，我整理了一本《大芒山验案经验集之皮肤病篇》搜集不少治疗荨麻疹的医案，引起荨麻疹的原因有多种多样的，所以治法用方也不相同，情况各异。这个医案的特点是它有桂枝汤中风证的证，所以用桂枝汤，这个叫辩证医治。正如罗大伦所言桂枝汤是用来调营卫气血的，这个医案大概就是这样。

【桂枝汤治汗出恶风医案】郝万山

一个小伙子感冒发烧看病，说，昨天晚上下雨，没有带雨衣，就淋湿了。睡到半夜的样子，全身冷啊，冷得直打哆嗦，然后打喷嚏，鼻流清鼻涕，身上痛，头痛，随后就发烧，一试表（体温）39.5°，这已经是后半夜了，自己从抽屉找了一片解热镇痛药，他也没说清楚是什么药，反正是解热的退烧的西药，吃了一片也没有出汗，又吃了一片，出了一些汗。第二天早上一起来，头还是痛，身上还是痛，活动活动，喝了一些热粥，身上还是出了一些汗，但是体温呢，38°左右，一上班就到你们这儿来了。

我们有的同学说，这是典型的太阳伤寒表实证，因为什么呢？昨天晚上起病之初，先有的寒战，直打哆嗦，后有的发热，而且在寒战发热之后，身上一点儿汗也没有，一直吃了两片退烧药，稍稍出了点汗，这是个太阳寒证，到现在他还有头痛，他还有全身的疼痛。另外一部分同学说，你今天早上怎么来的？小伙子说，我挤公共汽车来的，那你出汗了没有？他说我早上喝热粥的时候出了点汗，这一挤公共汽车又出汗了，现在身上又没汗了。这一拔同学说，你看看，他现在有头痛，有发烧，有汗出，是太阳中风证。这两组同学就争持不休。争持不下的时候，我这个时候突然想到了第 13 条，张仲景说，“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”。那么这个小伙子呢，有没有头痛呢？有；有没有发烧呢？有；有没有汗出呢？稍稍动一动有汗出；有没有怕冷呢？他现在还是在怕冷。正好符合第 13 条的这个症状嘛，所以我突然觉得第 13 条是不必要去辨具体是中风还是伤寒。你说这个小伙子，你给他辨成中风证吗？他起病之初确实先有寒战，而以后见到发热，一点汗都没有，头痛，全身疼痛，就是个比较典型的太阳伤寒证候。可是，现在呢，他吃了西药退烧药以后，你再说他是典型的太阳伤寒表实证，那就不大合适了。因为他一活动就有汗出，可是你要诊断是太阳中风证吗？他起病又不是典型的太阳中风，所以对于这种情况，就适合第 13 条的这种状况，就是对症状用方。凡是太阳病，不管经过治疗还是没有经过治疗，不管原来是中风还是伤寒，只要现在症状见到了头痛，发热，汗出，怕冷的，见到这四个症状，你对着这个症状用桂枝汤就可以了。这不是对第 12 条太阳中风证的重复，而实际上是扩大了桂枝汤的适应范围。

它和第 12 条不一样。第 12 条就是典型的太阳病的中风证，用桂枝汤，那是桂枝汤的适应证之一。而第 13 条，它扩大了桂枝汤的使用范围。不管这个病原来是中风还是伤寒，经过治疗还是没有经过治疗，现在不大好确诊是中风还是伤寒，只要对着这四个症状，头痛，发热，汗出，怕冷，你就用桂枝汤。这叫“抓主证，对证用方”。只是说太阳病，辨病了没有辩证，你对着这四个症状用方就可以了。

【桂枝汤治汗出畏寒医案】祝诺予

骆某，男，50 岁，初诊。时届盛暑仍着棉衣棉裤，据云极畏风寒，自汗时时，越出汗越畏风，脱去棉衣即感风吹透骨，遍身冷汗，因而虽盛暑亦不敢脱去棉衣，深以为苦。其人乎素纳食少，乏力倦怠。我诊为正气虚弱，营卫失调。予桂枝汤 5 剂。五天后来诊，已不畏风，能骑自行车来，且已脱去棉衣改穿夹衣，汗也减少，瞩再服 3 剂，痊愈。

注家按　营卫不和之证。卫不外因，则营不内守而汗出；汗出既多，卫阳随之外越，“分肉”无阳，必又畏恶风寒。与桂枝汤益营和卫，两相兼顾。

【桂枝汤治尿频畏寒自汗有尿床医案】程卫东

刘某某，男，5 岁，1986 年 5 月 19 日初诊。其父代诉：半年前因患“尿路感染”而见尿频、尿急、尿痛等症．经服中药治疗后，尿急、尿痛消失，而尿频尚存，近一月逐渐加重，每小时达 3-5 次。息几平素畏寒、自汗、有尿床史。诊见舌质淡，苔薄白，脉沉细。查尿常规阴性。治以补肾因涩，投缩泉九加味。服药 3 剂无效。虑有自汗，故改投桂枝汤以调和营卫。

方药：桂枝 4 克，白芍 6 克，生姜 3 克，甘草 4 克，大枣 3 枚。水煎服，1 日 l 剂。服 6 剂，畏寒、白汗消失，尿频减半，效不更方，继服原方 10 剂而愈。（《国医论坛》1984）

【罗按】太阳病，三四日，若不经吐下，正气未伤，津液未失，若见芤脉，乃用桂枝汤法汗之。芤脉者，脉浮而中空。张三锡曰：“芤为草名，其叶类葱而中空，指下浮大而无力者是也，为亡血、阴虚、阳气浮散之象也。多见于诸失血过多及产后。”

【通行本对照】太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。

【联系条文】寒病，骨痛阴痹，腹胀腰痛，大便难，肩背颈项引痛，脉沉而迟，此寒邪干肾也，桂枝加葛根汤主之；其著也，则两腘痛，甘草干姜茯苓白术汤主之。

【病因与病机】卫强营弱，营卫不和，经输不利，风邪伤了太阳之经。

【辩证要点】项部、背部僵硬，汗出、恶风

【罗按】此条当是太阳中风与阳明经证的合病。它有太阳中风的发热汗出恶风，又有阳明经证的项背强几几，根据医案分析，阳明经上边的经枢不利，不单单是项与背，而也包括阳明经上循行的部位。比如口眼歪斜等。

注家　“反汗出恶风”，病机是卫强营弱；“项背强几几”，项背拘紧不适，转动俯仰不能自如。风邪外袭，太阳经气不舒，津液输布不利，经脉失去濡养所致。经脉气血不利，或叫太阳经输不利，是风邪袭太阳之经，腠理开而不闭，卫强而营弱，营阴不守而汗出；卫强，其阳气不能达于表也，其表虚，故恶风。邪客经输，津液不布，经脉失养，故见项背强几几；项和背是足太阳膀胱经循行的地方。

《金鉴》太阳病，项背强几几，无汗恶风者，实邪也。今反汗出恶风者，虚邪也，宜桂枝加葛根汤，解太阳之风，发阳明之汗也。

江琥　太阳病项背强矣，复几几然，颈不得舒，颈之经属阳明，项背与颈几几然，其状当无汗，今反汗出、恶风，仲景法：太阳病汗出恶风者，桂枝汤主之。今因其几几然，故加葛根于桂枝汤中，以兼祛阳明经之风也。

胡希恕　项背强，强就是拘紧，这个脖子萎软不自如，就叫做“几几”。伸着脖子，左右的运转不自如。“反汗出恶风者”，这搁个“反”字，它后头有这么一段，它说“太阳病，项背强几几者，无汗恶风者，葛根汤主之”。它冲这一段来的。

葛根汤证无汗，而本条是反汗出。特意搁个“反”，让你对这两个方剂作个鉴别。都是“项背强几几”，无汗者是葛根汤，有汗者就是桂枝加葛根汤。

这个项背强，就是项背这个地方肌肉发痉挛，它痉挛的厉害。轻者就是“几几”然，就是脑袋别扭，脖子伸着运转不自然，肌肉发痉挛。重者就是痉病了，就要背弓反张了。

葛根，《本草》上说主消渴，去大热，是个清凉性的解肌药，“项背强几几”，就是项背肌肉拘急，葛根汤有治这个作用。那么其他都是桂枝汤证，别看他没写，就概括前面那两段了，太阳病，头项强痛，怕冷，同时再有汗出恶风呢，这就是桂枝汤证。但是“项背强几几”桂枝汤治不了，所以他加一味葛根，它就治桂枝汤证而项背强急的这么一种证候。

曹颖甫　太阳经脉，出脑下项，挟脊抵腰中，寒邪随经下陷，则项背强，几几鸟之短羽貌，犹诗所谓不能奋飞也。邪阻太阳经隧，至于拘絷不解，坐卧行起，无不牵制，一似寒邪伤于表分，经脉被束而不舒，然果系寒郁于表，即不当见汗出恶风之中风症，今乃反见汗出恶风，则其为桂枝证无疑，但病邪既陷太阳经输，固当加葛根以提而出之，其不用葛根汤者，有汗则皮毛本开，不必再用麻黄也。

刘渡舟　太阳中风兼证之一的桂枝加葛根汤证。太阳病中风的病机是：风邪伤了太阳之经，本证有头项强痛。如果邪气在太阳经由项及背，出现项背强几几，就比头项强痛要严重了。“几几”是一个形容词，形容项背拘紧、强急，活动不能自如的症状。

太阳经的受邪部位从头项延长到了后背。由于太阳经脉的运输不利，就出现了项背强几几的症状，脊背和头部的、项部的活动受到了限制。出现这些症状，一般都有寒邪为患，寒性收引，发生项背强急的同时应该无汗，但是还有汗出恶风的症状，所以加个”反“字，说明这是风邪而非寒邪伤了太阳的经络，肌腠不舒。

“桂枝加葛根汤主之”。因为有汗出、恶风的主证，所以用桂枝汤解肌祛风；因为有项背强几几，所以加葛根解表舒经。在桂枝汤中加入葛根有三种作用：第一，葛根也有解肌祛风的作用，能辅助桂枝汤解表；第二，葛根能疏通经脉的凝滞，主治项背强几几；第三，葛根能生津液，有滋润经脉、缓解拘急的作用，使津液上潮。

胡希恕　这个方剂是错的，麻黄不应该有，有麻黄就是葛根汤。而且这个药物的分量也不对，这个芍药、桂枝也都应该三两，他是桂枝汤的加味，就是桂枝汤加上四两，葛根就对了，旁的应该照旧就对了，那个葛根汤，桂枝和芍药都减量了。

这个方子的煎服法与桂枝汤一样，但是不必喝稀粥。在临床上应用呢，就是桂枝汤证，一切合乎桂枝汤，同时项背强几几。太阳病只是项强，这个牵连到背了，非加葛根不可。

【罗按】以前我一直认同林亿和胡老的观点，有麻黄是错的，后来在网上搜集相关的讨论和研究，自己也作了思考，得出一个观点：无麻黄是对的，有麻黄也是对的。只是要根据病家当时的实际情况，根据病人的症状或者麻黄的用量有所调整，也是可以的，比如乌头汤就有麻黄，它是发散水湿用的。既然有桂枝麻黄各半汤，就是说也有一种情况，有桂枝证，也有麻黄证，麻黄证有但不太实，表虚与表实兼而有之，所以用桂枝麻黄各半汤，但麻黄还有另一个功能，就是平喘，平喘的背后是通调肺经水道，发散水湿。

林亿也不敢肯定是没有麻黄，所以他虽然整理，但没有删除，没有删除当然就是说他不太肯定，这个问题让读者去思考。林亿未得仲景意，李可以麻黄另煎，视情况和入汤药中，乃得真谛。

【应用葛根治颞颌关节炎医案】刘渡舟

我以前到门头沟带领学生实习，看过一个女性患者，嘴张不开了，吃东西就很困难，只能吃稀的食物，在北京积水潭医院确诊为颞颌关节炎。

我一看，她有些口渴、心烦，脉弦长，稍微偏浮。根据中医辩证，病位是在足阳明胃经。“胃足阳明交鼻起，下循鼻外入上齿，还出夹口绕承浆，颐后大迎颊车里”。正是颊车的位臵。因此，我用了六钱葛根以疏通经脉，半两石膏以清气分热，又加了三四味其他的药。吃了三付，嘴能张开了，也能吃一些东西了。吃了六付，完全好了，吃东西一点儿不受障碍了。

【桂枝加葛根汤治抽风医案】蒲辅周

陈某，男，4 岁半。突然发热，恶心呕吐，4 小时内抽风 2 次，因昏迷而急诊人院。患儿大便呈脓血性，有里急后重现象，当时诊为急性中毒性痢疾，用冬眠药物及温湿布裹身。翌日，面色转灰暗，寒战高热，呼吸微弱，经人工降温 16 小时，方得呼吸均匀。复温后第二天开始，每日上午发生寒战，且有发绀，肢凉，午后高热（42~43℃）无汗，时有谵妄躁动，每日下利脓血便 20 余次，腹胀，里急后重，无呕吐，食欲尚可。药敏试验对多种抗生素等药物不敏感，入院 9 天后请我院中医会诊。诊时患儿呼吸促迫，唇色淡红，腹满不硬，午前寒战，午后高热，右脉沉滞，左脉弦大而急，舌质色淡，苔薄白而腻。证由暑湿内伏，新凉外加，表郁里结，以致升降阻滞，营卫不通。若单治其里，则伏邪不得外越，内结必然更甚，病为正虚邪实。幸胃气尚存，津液未竭，急宜升阳明，和营卫，开玄府之闭，达邪外出而解里急。方用桂枝加葛根汤：粉葛根 6 克，桂枝 3 克，白芍 3 克，炙甘草 3 克，生姜 2 片，大枣 2 枚。上药用文火煎取 180ml，每 4 小时服 30ml。药后另服荷叶、炒粳米煎汤。仿桂枝汤服法以助汗。药后当夜汗出，但小腿至足无汗，体温渐降，四肢转温，今晨无寒，但仍有脓血便及里急后重，前方去桂枝、白芍，加健脾化湿之品调理一周而愈。

【桂枝加葛根汤治项背强紧医案】刘渡舟

刘某，男，41 岁。患病 3 月，项背强紧，顾盼俯仰不能自如，自汗出而恶风。大便稀溏，每日二三次，伴有脱肛与后重等症。切其脉浮，视其舌苔白润。辨为桂枝加葛根汤证，其大便溏薄，肛肠下坠后重，则为阳明受邪升清不利之象，为“太阳阳明合病”。处方：桂枝 15 克，白芍 15 克，葛根 16 克，生姜 12 克，炙甘草 10 克，大枣 12 枚。服药后，不须啜粥，连服 7 剂，诸症霍然。

【桂枝加葛根汤腹泻粪便带红白黏液医案】吴佩衡

张小妹，女，1 岁。于 1961 年 8 月 19 日因发热一日，腹泻十多次，粪便带红白黏液，经昆明市红十字会医院诊断为“菌痢”收住儿科病房治疗。据住院病例所载，8 月 22 日大便培养报告检出志贺氏菌。8 月 22 日起用氯霉素治疗。8 月 24 日加用多粘菌素，并加服清热解毒止痢中药，但腹泻不止，体温仍 39℃左右（肛温）。8 月 28 日血常规：红细胞 3.15x109/1，血红蛋白 60g/1，白细胞总数 13.6x10⁹/1，中性粒细胞 68%，淋巴细胞 30%，单核巨噬细胞 2%。患儿住院 10 日，经用多种抗菌药物及中药治疗，仍未见好转，于 8 月 29 日邀余会诊。

当日下午诊视，见患儿卧床，正在输液，面红身热，体温 40.5℃（肛温），衰弱无神，唇口干燥，眼眶凹陷。但见其母频频喂饮，时闻啼声，气息低弱，不思乳食，自汗出，稍动则易惊怖。询及今日大便已十余次，每次数量不多，红白黏液混杂，小便短少。指纹色赤而浮，舌苔粉白。此系内伤饮食，复感表邪，表证不解，邪气又陷人阳明，遂成太阳阳明合病下痢之证。如过早施用清热止痢及苦寒泻下之剂，易伤里气，若表邪深陷，则痢无止期，此证已属二阳合病，当以解表兼以升提陷入阳明经邪之法治之。建议暂停前面所用中西药物，拟桂葛汤一剂。桂枝 10 克，葛根 10 克，杭芍 6 克，生姜 2 小片，大枣 3 枚，甘草 3 克。当晚喂服 2 次，至夜有微汗出，身热稍退。次晨又煎服第三次，日内照方服完二剂。每次喂药后片刻，均有热汗徐徐外出。于 30 日晚体温降至 37.8℃（肛温）大便终日未见泻痢。

9 月 1 日复诊：体温 37.2℃（肛温），大便 3 次，已为粪质，色黄而溏薄，末见脓血状物。其母所述，患儿热退之后不再发惊，能安静，稍进乳食。此时虽然发热已退，腹泻已止，但见面色转淡，嗜卧无神，指纹色淡仅隐隐可见，口唇回润，干渴之状已不见，舌苔转白转润。此系病邪已退，中焦脾胃虚弱，须当调补中气，健运脾胃以善其后，拟归芍理中汤加味治之。上方连服 3 剂，9 月 4 日诊视，患儿于服药后第二、三日，均未解大便，一切情况尚好，今日大便两次，色黄微溏，体温已平，精神转佳，乳食如常。9 月 1 日和 5 日曾各取大便标本作细菌培养，均未检出痢疾杆菌，遂调理数日，痊愈出院。5.《古方新用》医案俄某某，男，50 岁，甘肃环县人，千部，1976 年 8 月 18 日初诊。患者于两月前因突然吐血昏迷而入院，经住院检查治疗两月余，原因仍不清，诊断不明，但病情已好转，故出院，后又到兰州诊治。现在患者自感头晕，走路不稳，舌向右歪，苔薄白，脉沉迟，方用桂枝汤加花粉、葛根治之。桂枝 9 克，白芍 9 克，炙甘草 6 克，生姜 9 克，大枣 4 枚，花粉 9 克，葛根 12 克，水煎分两次服，3 剂。

二诊：患者服上药后，走路较稳，头晕好转。连服 12 剂后，诸症消失，舌正不歪，脉转和缓，又去医院检查一次，也无阳性发现，遂回家休息，至今再未复发。

长沙歌括：葛根四两走经输，项背几几反汗濡，只取桂枝汤一料，加来此味妙相须。

【桂枝加葛根汤医案】许学士

庚戌，建康徐南强，得伤寒，背强，汗出，恶风。予曰：桂枝加葛根汤证。病家曰：他医用此方，尽二剂而病如旧，汗出愈加。予曰：得非仲景之方乎？曰然。予曰：误矣，是方有麻黄，服则愈见汗多，林亿谓止于桂枝加葛根汤也。予令生而服之，微汗而解。

【罗按】林亿未得仲景意，李可以麻黄另煎，视情况和入汤药中，乃得真谛。

【桂枝加葛根汤证医案】崔仪龙

有一周姓朋友说自己儿子有病，延余往诊。患者男性，年 18 岁，农民，未婚。春天联合庄间数户人家烧制砖瓦，忙碌多日。待将砖瓦烧制成功之后，唯觉乏力，四肢困倦，静卧二日，又觉颈项酸困不适。以为劳累过度，休息可复，未尝介意。翌日，出现不自主的点头动作。余诊视时，患者端坐，呈连续不断地头向前猛然低下，又猛然抬起，引肩臂抽动，整个动作连续有力，节奏规律，一个动作约 1~2 秒钟。由于连续俯仰无休，几不能进食，饮水用竹管或进稀粥。若困极睡眠之后，可停止发作。数日来进食甚少，精神更加疲惫。诊其脉因抖动不安而未能诊得为何脉。触及皮肤滋润，温度正常。诊视良久，百思不得其解，遂按劳累过度，血虚风动，凑药数味，服之以观其效。

十日后，遇朋友，询其儿子病况，言药后无效，又延一周姓医生，予桂枝加葛根汤。药服一剂发作减缓，可进食饮，再剂痊愈，现已康复矣。余反思，以方验证，该证为《伤寒论》所言的“项背强几几”之证，方觉读书难，识证更难。《伤寒论》14 条：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”31 条：”太阳病，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之。”两条经文都提到了“几几”，其区别在于一汗出恶风，一无汗恶风。该患者症状表现正如 14 条经文所述。盖烧砖瓦时热而汗出，乘凉时风邪乘虚侵袭太阳经俞，致经气不利，而发“项背强几几”。诊视时触及皮肤滋润，亦是微汗之象，故医者投“桂枝加葛根汤”，方证相符，药到病除。

后笔者根据先贤对“几几”的释义，多次观察了麻雀啄食的现象，麻雀啄食，边啄食，边抬头望望四周，连啄连望，其头颈俯仰之象，恰似该患者的表现特征。可见仲景用“几几”二字描述本证，言简意赅，形象逼真。笔者将本病例讲给一位同事，言其近期治愈一患者与笔者所讲病例症状相似，在本地静脉输液及口服中西药三日无效，也予“桂枝加葛根汤”，一剂知，二剂已。于是感叹经方作为临床经验的总结，只有认真研读领悟，才能灵活应用，临证则可避免失治误治矣。

【桂枝加葛根汤医案】郝万山

桂枝加葛根汤，首先在外感病，比方说病毒性感染而引起了项背部的肌肉痉挛的，用这个方子疗效特别好。颈肩肌肉紧张综合证、颈椎病，这是知识分子常见的一个证候，尤其是现在搞电脑的人，每天坐在电脑面前干这个，姿势不动，所以颈肩肌肉紧张导致的头疼，颈椎病导致的颈肩疼痛，造成头痛，造成后头部疼痛，桂枝加葛根汤就是一个很好很好的方子。怎么用呢？葛根 30 克，看情况，有时候用的少一点就 20 克，不能低于 20 克，桂枝 10 克，白芍 30 克，白芍的量加大了，实际上就是桂枝加芍药汤，再加葛根，主要是白芍和甘草配合起来，酸甘化阴，缓解颈肩部肌肉的痉挛，用上这么几个药以后，炙甘草 6~10 克，生姜、大枣一般在治疗颈椎病、颈肩部肌肉紧张综合证时不太用。

人坐在那里不动，肌肉紧张，气血活动不流畅，特别容易受风、受寒，尤其是在夏天的时候，那个电脑的房间都是开着冷气，凉风在吹着，所以都有一种风湿的问题，活动活动就舒服了，所以我就常常加一点袪风湿的药。加哪两味药呢？威灵仙加上 10 克，秦艽加上 10 克，气血失和以后，常常有津液不能滋润，血液运行有点不畅的感觉，所以我就又加上鸡血藤 30 克，养血疏络。

在一般情况下就用这个方子，你要是愿意的话，再加上一点大枣，或者加上一点生姜，这就是典型的桂枝加葛根汤再加威灵仙、秦艽、鸡血藤这么一个方子，缓解颈肩部肌肉的紧张、痉挛，有比较好的疗效。

【桂枝加葛根汤治腔隙性脑梗塞医案】黄煌

春节回家，老同学聚会，一当年的美女同学因腔隙性脑梗塞求诊。其人体型依然苗条，但肤色黄白少光泽，舌暗淡，苦头晕失眠，周身不适。遂处桂枝加葛根汤一方：桂枝 15 克、赤芍 15 克、甘草 5 克、干姜 5 克、红枣 20 克、葛根 30 克。服后诸症皆失，介绍多人来诊。

【罗注】腔隙性脑梗塞表现在脸的某一侧面出现感觉障碍，这个感觉是非常明显的，失去了正常感官对人生活的影响非常大。其次，在身体的运动方面也出现问题，身体的某一侧面不能够正常的进行活动，手脚感觉无力和软弱。再则，较为严重的情况会表现在大脑控制上，手脚完全不听指挥，无法正常的书写和使用。最后，最严重的情况是感官、运动和身体各个机能方面都出现问题，包括眼睛视力严重下降，成为半瘫痪状态。

【桂枝加葛根汤治头晕医案】黄煌

刘姓老翁，体瘦面黄，有颈椎病、腔梗、脉管炎、下肢静脉曲张病史，因头晕 2 年余求诊。睡眠浅，四肢冷而手脚心热，汗多，脐跳明显，舌暗淡。处桂枝加葛根汤再加川芎 15g10 剂。复诊时反馈：初服药时全身燥热，但头晕随之减轻。

【桂枝加葛根汤治颈椎腰椎病医案】黄煌

邻居冷先生，60 余，颈椎腰椎病严重，左下肢行走不利，足背抬举无力，屡屡跌倒。人不胖，面暗红，舌质也不鲜活。用桂枝加葛根汤再加川芎、黄芪、怀牛膝，服药半年多，逐步恢复。

《神农本草经》葛根中品，一名鸡齐根，味甘平，生川谷，治消渴，身大热，呕吐，诸痺，起阴气，解诸毒；葛谷：治下利十岁已上。治消渴身大热呕吐诸痺起阴气解诸毒。《神农本草经》里，讲到“治消渴”，跟葛根很相似药性的，还有两味药，一是“栝蒌”，另一是“土瓜”。瓜类的东西，基本上都是藤蔓类；所以这三者，都是藤蔓类。

或者，单用葛的话，中国古时候有个很古的古方，说是这感冒如果一开始就开始发燥热，那就赶快用四两的葛根，加一把豆豉，煮了吃下去。因为豆豉是能把肾水之气蒸上来的药，黑豆入肾，单一个黑豆会把入肾的气吸走一点，黑豆很不补肾的，但如果把它发酵成豆豉，就好像能把肾里面的水气发酵上来一样，将来讲到栀子豆豉汤时，会讲到这个药性。把肾里的水气拔上来，而葛根也会把水气推上来，这样就可以一方面润身体的燥，一方面把感冒推出去，这是葛根的用法。

【区别使用葛根汤与桂枝加葛根汤】网文林泉

临床当中，我们经常看到一些症状的鉴别诊断问题，比如第 14 条和第 31 条的主症，都是“项背强几几”。围绕的是“项背强几几”的治疗，那我们就要看他的一些伴随症状。之前我们说过：“孤症不辨”。通过一个项背强几几我们无法辩证出它是那一条经的。我们只能结合其他症状一起来辨。这就是说中医是一个综合征，是几个症状综合后得出来的。

第 14 条：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风”。而第 31 条是：“项背强几几，无汗恶风”。他们的最大的区别在于一个有汗，一个无汗。那么前者，是一个太阳病，以项背强几几为主要症状的同时，是以汗出恶风为主要特点的。我们之前讲过表证的特点，表证的病机是正邪交争于体表，人体欲汗出而不能汗出的一种病理状态。

因此典型表证是：发热恶寒，身疼痛，不汗出，脉浮紧。也就是所谓的：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。之所以头项强痛而恶寒。包括我们麻黄汤证，所谓的：“发热、恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧”。都是因为欲汗出而不汗出的病理状态。到了桂枝汤的时候，有了汗出，所以脉由麻黄汤证的脉紧变成了脉缓。由麻黄汤证的身疼痛，到了桂枝汤的时候，这些身疼痛的症状都不典型了，是因为有了汗出，表证就有所松解，郁遏的不是那么重了。

所以桂枝汤和麻黄汤证最大的区别就在于有汗出和无汗出。无汗出的时候表证相对较实，有汗出的时候表证相对较虚。所以麻黄汤辛温发汗，而桂枝汤是一个调和营卫，在解表的同时还有一个养津液的作用。我们看桂枝汤中，有芍药、生姜、甘草、大枣，都是一个生养津液的作用，桂枝、生姜辛温解表，合在一起，桂枝汤是调和营卫。为什么调和营卫呢？因为桂枝汤一是有汗出，第二个是脉浮缓，人体津液有所丢失不足，所以不是辛温发汗，而是调和营卫，使之调和。

同样是太阳病，同样是颈背强几几。但前者汗出恶风，后者无汗恶风。就点出了他们两个表证的轻重不同。在第 14 条，“反汗出恶风”，说明表已经有津液外泄，表证已经有所松解，这时候就不是麻黄的适应症，而是一个桂枝汤的适应症。只是桂枝汤加上一味葛根就行。葛根针对的是“项背强几几”。在原文里边是有一个麻黄，但是后人，包括我们现在，认为桂枝加葛根汤是没有麻黄的，是桂枝汤加葛根。后者葛根汤无汗，说明表的郁遏程度较重，非麻黄不能解。所以是在桂枝汤基础之上加葛根之外，还要加入麻黄。

两个方证有共同的特点就是：同属于太阳病，同有一个“项背强几几”的主要症状。但辨完六经之后还要细辨方证。这就是胡希恕先生给我们强调的辨方证是辩证论治的尖端。有人说经方不讲理，不讲病机、病因，实际上这些辨病因、辨病机、辩证侯都蕴含在辨方证当中了。通过汗出恶风和无汗恶风，已经辨出了前者是表相对虚，津液有所不足，属于桂枝汤方证加葛根。而后者无汗恶风说明表相对实，属于麻黄汤证，在桂枝汤加葛根的基础上还要加麻黄，但实际上是一个麻黄汤证的加减方。

这就是临床当中，我们要关注一些具有诊断意义的鉴别症状。比如这里的汗出。之前讲过麻黄汤、桂枝汤证的关键点之一在于有汗与无汗。通过桂枝加葛根汤和葛根汤证的鉴别，再一次给我们强调了在表证的时候，有汗、无汗十分的重要，希望引起大家的重视。

【经方桂枝加葛根汤治疗颈椎病】网文

李某，男，65 岁，退休教师，经常感到眩晕伴上肢麻木 3 年，曾按脑血管硬化治疗一段时间，效果甚微，拍过片子示：颈五椎轻微增生，贴过好多膏药效不尽意。来我处就诊处桂枝加葛根汤加减：葛根 25 克、白芍 25 克、茯苓 12 克、天麻 12 克、白术 12 克、威灵仙 12 克、生姜 6 克、桂枝 6 克、甘草 6 克。水煎服。4 服见效，连服 12 服告愈。

颈椎病以老年人多见，年高多肝肾亏损，正气亏虚，风邪之气乘机侵袭机体，则使颈肩部经脉拘挛，肌肉气血凝滞而痹阻不通，筋曲不伸，僵凝疼痛而发病。服药期间，禁食生冷、肉类，孕妇慎服。自去年应用本方治疗数例颈椎病，效果很理想。

【桂枝加葛根汤治项背强紧大便称稀搪医案】刘渡舟

刘某菜，男，41 岁。患病已三月，项背强紧，顾盼俯仰不能自如，自汗出而恶风。问其大便则称稀搪，每日二三次，伴有脱肛与后重等症。切其脉浮，视其舌苔白润。辨为桂枝加葛根汤证，其大便溏薄，肛肠下坠后重，则为阳明受邪升清不利之象，为“太阳阳明合病”。处方：

桂枝 15 克，白芍 15 克，葛根 16 克，生姜 12 克，炙甘草 10 克，大枣 12 枚。

服药后，不须吸粥，连服 7 剂，诸症霍然。（《刘渡舟临证验案精选》）

【桂枝加葛根汤治发热呕吐抽风昏迷医案】蒲辅周

陈某某，男，4 岁半。1963 年 8 月 15 日突然发热，恶心呕吐，4 小时内抽风 2 次，因昏迷而急诊入院。患儿大便呈脓血样，有里急后重现象，当时诊为急性中毒性痢疾，用冬眠药物及温湿布裹身。翌日，面色转灰暗，寒战高热，呼吸微弱，经人工降温 16 小时，方得呼吸均匀。复温后第二天开始，每日上午发生寒战，且有紫绀，肢凉，午后高热（42—43℃）无汗，时有语妄躁动，每日下利脓血便 20 余次，胀，里急后重，无呕吐，食欲尚可。血栓：白血球逐渐减少，出现粒细胞减少征（白血球总数 600/立方毫米，中性 0%）。大便培养：福氏痢疾杆菌阳性。耐药试验：对多种抗菌素等药物不敏感，于 26 日请我院中医会诊。

诊时息呼吸促迫，唇色淡红，腹满不硬，午前寒战，午后高热，右脉沉滞，左脉弦大而急，舌质色淡，苔薄白而腻。证由暑湿内伏，新凉外加，表郁里结，以致升降阻滞，营卫不通。若单治其里则伏邪不得外越，内结必然更甚，病为正虚邪实。幸胃气尚存，津液末竭，急宜升阳明，和营卫，开玄府之闭，达邪外出而解里急。方用桂枝加葛根汤：

粉葛根 6 克，桂枝 3 克，白芍 3 克，炙甘草 3 克，生姜 2 片，大枣 2 枚。

上药用文火煎取 180 毫升，每 4 小时服 30 毫升。药后另服荷叶、炒粳米煎汤。仿桂枝汤服法以助汗。药后当夜染梨汗出，但小腿至足无汗，体温渐降，四肢转温，今晨无寒，但仍有脓血便及里急后重，前方去桂枝、白芍，加健脾化湿之品调理一周而愈。（《上海中医药杂志》）

【桂枝加葛根汤治颈项强下肢僵直瘛纵医案】张振东

王某，女，52 岁。平素易汗出，1985 年 10 月感下肢抽搐疼痛，渐至颈项强，下肢僵直瘛纵，不能下地，伴发作性呼吸困难，甚则窒息。经某医院诊断为僵人综合征。诊时头项强直，转侧不利，全身瘦弱，面色苍白，言语欠清，神情淡漠。双眼内收外展受限，双胸锁乳突肌、腹肌紧张，四肢张力高，反射活跃，双脚趾向足心拘挛。全身湿润有汗。舌红、苔薄白，脉弦细。证属荣卫不和，汗出伤津，筋脉失养。治以桂枝加葛根汤：

葛根 30 克，桂枝、生姜各 10 克，白芍 12 克，甘草 5 克，大枣 5 枚。

连服 30 剂，汗止，周身有柔和感，加全蝎 3 克，研末冲服。又服 30 剂．全身拘急缓解，肌肉松弛柔和，语言清晰，虽尚有脚趾拘紧，已能下地行走。（《浙江中医杂志》）

【按】素体亏虚，膀理疏松，汗出潦潦，久则伤律，无以潘养筋脉，而见头项强直，手足挛急，反复不愈。用桂枝汤调和营卫以止汗，重用葛根以升津液，舒筋脉，再加全蜗以熄风止痉。方证相对，故获良效。

【桂枝加葛根汤感风寒双眼睑下垂医案】秦天富

赵某某，女，6 岁，1984 年 10 月 10 日初诊。其父代诉：思儿于三月前外出途中，因感风寒，当晚发烧，三日烧退后，遂发现双眼睑下垂。经省、地等医院诊为“重症睑下垂”。口服维生素 B1，间断注射新斯的明，仅有短暂之效，须臾复垂，且逐渐加剧。刻诊：患儿发育一般，舌脉末见明显异变，唯形气较弱。只见患儿每有仰头视物的姿态，偶或为了瞻视而以手指将眼皮扶起。余以补中益气汤加味治之，服三剂，毫无效果。细思之，眼睑乃足太阳膀胱经脉所起之处，患儿初因受风，伤于太阳之脉，遂至太阳经输不利，经气不振，故使眼险下垂。以通阳疏络，调和营卫法治之，处桂枝加葛根汤：

桂枝 9 克，炒白芍 9 克，炙甘草 6 克，葛根 10 克，枳壳 15 克，防风 5 克，生姜 3 片，大枣 3 枚。水煎服，3 剂，日 1 剂。

药后明显好转，已能平目视物。因形气较弱，又以原方中加黄芪 10 克以复正气，3 剂。半月后其父来告，眼睑完好如前，随访一年末见复发。（《山西中医》）

【葛根汤治双下肢萎软酸痛双侧颈项牵强疼痛医案】方承康

章某某，男性，74 岁，本市服装四厂退休技师，1985 年 11 月 9 日初诊。患者于同年 7 月底行“前列腺摘除术”后外感发热，经用中西药后寒热退，同时出现双下肢萎软酸痛，行走须人搀扶，双侧颈项牵强疼痛，在外院用中西药两月余，下肢症渐好转，颈项诸症却有增无减。症见，身体瘦薄，头项左倾，两侧颈项和后枕部僵硬麻木，牵强疼痛，转侧时疼痛益剧，头似不在脖子上，二便自调。舌质淡红，苔薄白，脉细弦。观前医处方多为羌防一类祛风湿止痛或夹通络养血之品，然患者颈项诸症实届仲圣所谓“强几几”也，其太阳经证已跃然眼前，遂处以《伤寒论》葛根汤原方：

葛根 40 克，生麻黄 10 克，桂枝 10 克，赤白芍各 30 克，生甘草 10 克，生姜 3 克，大枣 12 枚。2 剂。嘱药后稍加被翟以取小汗。

二诊：患者头颈已复端正，精神振奋，谓当日药后略有汗出，颈项部隐感热辣，诸症明显减轻，颈项大松，如失重负。次日药后并无汗出，颈项症豁然若失，转侧裕如，稍感头晕，病既愈，未再处方。一月后门诊遇之，谓一切良好。（江西中医药 1989）

【病因与病机】中气乍虚，正气仍在。

【辩证要点】发热、或汗出、恶寒、脉浮、气上冲。

【罗按】太阳病，用发汗之法乃为正治，若用下法，是误治，下法伤人阳气，令胃中虚。若正气不足，则发生许多变证：里实者，邪陷则为结胸，大陷胸汤证也；里虚者，邪陷则为下利，桂枝人参汤证也。胸实者，邪陷则为胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息，瓜蒂散证也。但若正气仍在，则病人若感有气从少腹上冲，此是正气之抵抗力量的运动。言下之意，下法尚不能伤其正气，若见表证仍在，仍能用桂枝汤。若无上冲之气，意为无正气之抵抗力量，恐怕邪已内陷，便不能与桂枝汤了。

缘何用桂枝汤而不用麻黄汤？就方药作用部位而言，麻黄汤主肌肤之表实，作用于皮肤之外层；桂枝汤主肌肤之表虚，主皮肤外层之里。下法伤里气，里气不能达于表，表中之里先受其害，故先治表中之里，即使有见无汗之表，仍用桂枝汤，以表中之里先受其害故也。

《金鉴》太阳病，表未解而下之。里实者，邪陷则为结胸，大陷胸汤证也；里虚者，邪陷则为下利，桂枝人参汤证也。胸实者，邪陷则为胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息，瓜蒂散证也。今胸虚邪陷于胸，故但为气上冲，是表尚未罢，然无壅满不得息痞硬之证，故不可吐下，仍当解表，可与桂枝汤，如法汗之。使陷胸之邪，不受外束，胸中之气，得以四达，自不致内壅而上冲矣。若不上冲者不可与也。

方有执　气上冲者，阳主气而上升，风属阳邪，下后入里乘虚而上冲也。若不上冲，则非阳邪可知，故不可与。

《会通》下后其气上冲，是奔豚发作也。可与桂枝汤，用如前法，若不上冲者，奔豚未作，不可与前汤也。

曹颖甫　太阳之病本无当下之理，一经误下，则变症百出：魄汗未尽，挟表寒内陷，则利遂不止而病寒湿，此宜用四逆理中者也。挟标阳内陷，则转为协热利，此宜用大承气者也。若标阳并寒水，因误下而停蓄膈上，则为大小结胸，此宜大陷胸汤小陷胸汤者也。若表寒因之而留滞心下，则结而成痞，此宜用泻心汤者也。又其甚者，寒湿太重，一下而成无阳之藏结，是又在不可攻之例矣。

是故一经下陷，而气不还者，则气不上冲，下陷而有所留滞，则气亦不上冲，所以不得与桂枝汤者，为其已成坏病也。惟其虽经误下，而气仍欲出表，不甚则为微喘，桂枝汤加厚朴杏子主之。甚则利不止而脉促，葛根汤主之。要其为气上冲则一也。盖仲师虽言可与桂枝汤。一于本方加厚朴杏仁一于本方加麻黄葛根，固未赏不可随证变通耳。

胡希恕　太阳病依法当发汗，下药是误治。误治后出现变证：病人自感觉有气从小腹往胸上冲。这时，如果表未解，可继续与桂病枝汤，和前面的服法一样，服药后，要喝一碗稀粥促汗。

这个气上冲是机体对外邪斗争，《内经》说：“邪气交争于骨肉”，想要把这个病邪从上半身，以发汗的这种作用解除到体表，没解、解除不了，限于自然的量能，他就出现太阳病的这种证候：“脉浮，头项强痛而恶寒”，你得帮助机体驱除病邪就对了。你再治理机体这个机能，由里往外往上，想要发汗。如果吃泻药，这是给生理机能一个相反的打击。这时候这个患病的机能的强，亢盛，它不但没使这病有变化，而反到给下药以回击，这个病人就感觉有气上冲，这是个神经感觉的证候。

那么如果不气上冲呢，身子弱，正气不足，身体机能就受不了下药的打击，那这个病就变了，就陷于里了，离开表了你就别给吃桂枝汤了。所以这个气上冲在这块的反映，正反映这个病体保持了保持不了原来的抗病的机制。

桂枝证仍在，明它这个证象还没变，还是那个机制，所以还可以给桂枝汤。为什么吃桂枝汤呢？这个也要注意，它本来太阳病，下之后，这没提自汗，为什么使桂枝汤呢？它这个下伤津液。桂枝汤，这个就看出来了，汗吐下这种治疗，这都是攻，都是治实证的办法呀，全足以亡津液、亡血液，所以经过这一种治疗而有表证，决不能再发汗了，不能用麻黄汤了，必须用桂枝汤。桂枝汤，它是安中养液而来解除疾病的。所以凡是津液有所损伤之后，有表证，用桂枝汤，不能用麻黄汤，不管他有汗没汗。

郝万山　“其”是代表太阳，“气”是代表太阳的阳气，“上冲”不是一个病证的表现，可以理解为一种病机，什么样的病机呢？就是太阳病误下以后，太阳的阳气还可以向上向外，抗邪于表，上冲是和下陷是相对而言的，所以我们姑且把“其气上冲”理解为太阳阳气能够向上向外抗邪于表的病机的概念。它的临床表现是什么呢？那就是在表的邪气没有解除，表证仍然存在，这就是它的临床表现。当然可以用桂枝汤，这也是正气下陷受挫，而表邪未解，仍然可以用桂枝汤的一个例子。

“若不上冲者，不得与之”，如果误下以后，太阳的阳气不能向上向外，抗邪于表，言外之意，表邪就会乘虚内陷，证候就会发生变化，当然就不能再用桂枝汤。

刘渡舟　太阳病误下后，应根据正气抗邪的能力及表证存在与否来决定治法。

“太阳病”就是表病，中风也好，伤寒也好，都应当发汗，而不应该泻下。“下之后”，出现“其气上冲者，可与桂枝汤”，从文意来看，“其气”是指太阳之气，“上冲”则是和内陷做对比的。

《伤寒论》里有的时候讲内陷，有的时候讲上冲。例如，太阳病篇里有这样一条，“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者、表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。”。这是太阳之邪内陷变成结胸了。当然，太阳病误下以后阳气内陷的，也可以变成其他的病。

太阳之气为什么会上冲？这和太阳的生理特点有关系，太阳之气来自于下焦，和邪气斗争于表是由内向外的，所以会出现“其气上冲”。邪客于表，太阳之气还能上冲，说明其气还能和邪气斗争。《伤寒论》中关于气上冲的描述还有几处，都有具体的部位。例如，苓桂术甘汤证是“心下逆满，气上冲胸”；桂枝加桂汤证是“从少腹气上冲心者”；瓜蒂散证是“气上冲咽喉”。但是，惟独这一条没说出具体的部位，意在言外，这个气上冲是说明邪气在表，没有内陷成为结胸。太阳之气是主表的，所以太阳之气上冲不会上冲于胸、心、咽喉，或其他部位，而是气行于表。就意味着表邪还没内陷，正邪斗争还是在体表。也有个别的医家认为，所谓的“其气上冲”是强调太阳病除了有脉浮、恶寒、发热等表证外，还有头项强痛的经证。因此，虽然是误下了，阳气没有内陷，表还是没解，故还可以发汗。

太阳病下之后，中风也好，伤寒也好，邪气虽然没有内陷，正气不能不受一番挫折，这时候给他发汗就不要用麻黄汤了，“可与桂枝汤”。

《伤寒论》用方的提法不同，有“主之”，有“宜”，有“可与”，意义也就不同。“主之”是临证决定的意思，也就是非此方不可。“宜”和“主之”较为接近，是应该的意思。“可与”和“主之”、“宜”就大不相同了，是设法预变的意思，带有一定商榷的口吻。“可与桂枝汤”就带有一定的商榷口吻。“若不上冲者，不可与之”，倘若没有上冲的症状，那就意味着表证已罢，而另有新的问题，就不可服桂枝汤了。

【桂枝汤治奔豚气上冲医案】秦伯末

某叟，70 岁。因女暴亡，悲哀过甚，先呕吐，继又发作性腹痛一年余，小腹痞块作痛，块渐增大，痛亦渐剧，气从小腹上冲心下，苦闷欲死，继而冲气渐降，痛渐减，病为奔豚。予桂枝汤，共 16 剂，奔豚大为减轻。

注家按　阳虚弱，坐镇无权，则下焦寒水之气上冲，病发奔豚。桂枝汤温振心阳，平冲降逆，正为相宜。若更加桂二两。则其效更捷。

【罗按】“太阳病三日”，此三日，不能与现实中三天对等，这里是指病情已经经过多天了，按病情发展规律（伤寒一日，太阳受之，二日阳明，三日少阳）发展，应该是发生传变了，但是传在哪经呢？未知道。“已发汗”，是医生当成邪在太阳经，而用汗法，“若吐”，就是当成邪在上焦，“其在上者，涌而吐之”的方法；“若下”，当成邪在阳明，用泻法清里热；“若温针”，温里之法，当成三阴里寒的治疗，“不中”，河南方言，有不可以之意。大意是说，医生能用的办法也用了，也治不好，怎么办呢？还是回到辩脉证的根本上来。

“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”这一句话是本书的精髓，就是诊治病人要抓住两个要点，一是证；二是脉。证就是病人表现出来的证状，若是从证能分析病因的，就用证；用证分辩不清的时候，就用脉进行区别，脉证相参。这个理论贯穿全书。

《金鉴》太阳病三日，邪在三阳时也。若已经发汗，若吐、若下、若温针，其法备施，病仍不解者，此为坏病，由施治失宜也。此时即有表证，桂枝亦不中与，当观其脉证，知所误犯者何逆，而随证治之，不可以成法拘也。

方有执　既不可定以正名，则亦难以出其正治，故但示人以随机应变之微旨，一以贯之，斯言尽之矣。

程知　病在太阳，治之不当，即成坏病，故初治不可不慎。桂枝不可与，以桂枝证罢也，若桂枝证仍在，则不谓之坏病矣。

程应旄　如汗后亡阳动经，渴躁谵语；下后虚烦，结胸痞气；吐后内烦腹胀满，温针后吐衄惊狂之类，纷纭错出者，俱是为前治所坏，后人切不得执成法以救逆。所以前证虽属桂枝，若坏则桂枝亦不中与也，观其脉证，知犯何逆，随证治之。盖欲反逆为顺也，非从望、闻、问、切上，探出前后根因，无从随证用法，非头痛医头之为随证治之也。

胡希恕　太阳病将三天，经过发汗，发汗是对的，太阳病当发汗。发汗没好，如果表不解，还得服桂枝汤。发汗他还没好，就是用若吐、若下、若温针，乱来一阵，这些治疗都是错误的，这个病不会好的，此为坏病。他这么样子又吐又下又温针，这个病决不会再在表了，它是逆治而变成的坏病。

这一段它也跟上边有关系，说“下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”，但不能说是你经过治完了这个病不解，就吃桂枝汤，这也是不对的。如果治坏的病了，那可就不能用了，所以“此为坏病，桂枝不中与之也”。那得怎么办呢？详审其脉症，就是辨脉辩证，看其结果“知犯何逆”，这个“知犯何逆”面很广，不是光问他是怎么治坏的，那个是可以问的，主要的还是看这个结果：他是津液亡失太厉害的变化里虚证？还是由于这种错误而邪入内呀，是发生陷胸汤证？还是发生阳明证了，或者发生阴寒重症，这都不一定的，这都是治逆的结果。“知犯何逆”，让你考察这些东西，随证治之，这是中医辩证的主要精神。

中医治病就是随证治之，不是你拿脑瓜想，有什么证，你就应该怎么治，现桂枝汤证用桂枝汤，现承气汤证用承气汤，这叫随证治之，随所现之证而来治疗。

【葛根汤证辨证误治真武汤医案】张丰

证辨证也一样，并不都是非白即黑，泾渭分明。更多的情况常常处在灰色地带，需要选择性地使用，其中就包括试错纠错。

去年夏天，我因为中暑，上吐下泻大病了一场。谁知道刚刚得以恢复，又受风寒，出现发热恶寒头痛腰痛无汗，下午体温上升到 39 度。傍晚时分，我就给自己开了一帖葛根汤，服药后就卧床休息，期待能够微微汗出热退。谁知道事与愿违，出了一夜的汗，内衣换了两次，体温也没有退下来。勉强起床后，头晕心悸，恶寒肢冷，下肢无力，肌肉抖动，摇摇欲倒，卧床不起。躺在床上苦苦思索，才悟出病势逆变的机制。

我因为没有注意到中暑后上吐下泻使自己体质变虚，外感初期诸症是表阴病麻黄附子细辛汤证，但由于因为误投了葛根汤，所以出现病势逆变。根据坏病的治则，采取“观其脉证，知犯何逆，随证治之“的方法。

大汗之后，仍有发热不退，心悸、头眩、肌肉抖动，摇摇欲倒，卧床不起，是典型的少阴病真武汤证。它和伤寒论所记录的第 82 条条文“太阳病，发热，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞞动，振振欲擗地者，真武汤主之’如出一辙，简直是神肖酷似。

附片的用量是三钱。服药以后心悸、头眩等症状渐渐地减轻，感到神疲思睡，但 8 小时后就热退神情了。

临床从‘疾病谱一一方证入手的确容易得到结论，然而一定不能轻视体质状态，不然的话就会找错了目标。譬如外感初期恶寒发热首选葛根汤是常规用法，但它是建立在一般体质的病人，未经误治的基础上的。然而医者容易抓住前者而忘掉后者，所以会有意无意地被疾病谱方证牵着鼻子走，主动的全方位的方证相对应蜕变为被动的一厢情愿的方证辨证。

【罗按】“桂枝本为解肌”。人本就是有一个汗液分离机制，就是代谢产物通过血液，在体表进行血与汗的分离。表虚就是汗液出去的门已经打开了，汗液已经出来了，但你看不见的是毛细血管里的血液，在毛细血管之间不能分离出汗来。这就是古人认为汗在肌肉之间，故用桂枝汤进行解肌。但是桂枝汤有自身的适应证，若是脉浮而紧，这是太阳伤寒证，就是说表实，而毛孔闭之不得汗出。这时用桂林枝汤是错误的。你要认真鉴别，别弄错了。

《金鉴》夫桂枝汤，本为解肌，中风表虚之药也。若其人脉浮紧，发热汗不出者，乃伤寒表实之病，不可与也。当须识此为麻黄汤证，必令误与桂枝汤也。

程应旄　可与、不可与，在毫厘疑似之间，误多失之于仓卒，须常将荣卫之分别处，两两互勘，阴阳不悖，虚实了然。不以桂枝误治脉浮紧汗不出之伤寒，自不致以麻黄误治脉浮缓汗自出之中风矣。

程郊倩　邪之初中人也，浅在肌分，而肌之一字，荣卫均主。特卫主气，行于肌之经脉外；荣主血，行于肌之经脉中。二者夹肌分而行，同谓之曰表，要从表处分出阴阳表里来，则卫之为阳为表，荣又为阴为里矣。故邪中于肌之表分，卫阳不固，是曰中风，法当解之。以其脉浮缓、发热、汗自出，皆为虚邪。卫主疏泄，得风而更散故也。邪伤于肌之里分，荣阴受闭，是曰伤寒，法当发之。以其脉浮紧、发热，汗不出，行为实邪。荣主收敛，得寒而更凝故也。唯其均属于表，故脉浮则同。唯其一虚一实，故缓、紧，汗出、不出，自异。桂枝汤乃补卫之剂，为太阳表虚而设，其云解肌者，犹云救肌也。救其肌而风围自解。若脉浮紧、发热、汗不出者，寒且中肌之血脉而伤荣矣。方将从肌之里一层驱而逐出之，岂容在肌之及一层固而护卫之。故虽与中风同属太阳病，同有浮脉，同有头项强痛、恶寒证，桂枝不可与也。识，即默而识之之识，有念兹在兹意。盖可与不可与，在亳厘疑似之间，须常时将虚实了然，方不临时令误耳。

喻嘉言　已见寒伤荣之脉证，即不可误用风伤卫之治法，用之则寒邪漫无出路，留连肉腠，贻患无穷，故为百禁。

【按】此节言太阳表实证，不可与桂枝汤，与后脉微弱、汗出、恶风，不可与大青龙汤。

遥相对照。（整理者注：此句似乎是多出来的。）

刘昆湘　桂枝汤乃达荣之剂，所以解肌腠之邪，非发汗之法也。若脉象浮紧，为卫闭荣郁，其证必发热无汗，汗不出则皮毛闭塞，当开卫以发其阳，与桂枝法内温荣气，必邪无从出，转燥烦而发热加甚，故曰不可与也，复叮咛曰：常须识此，勿令误也，立一法即垂一戒，医律盖周且密矣。

胡希恕　桂枝汤本为解肌而设。什么叫做解肌？中于风邪，病邪深至肌肉，就是这个精气不足以驱邪，他反倒出汗了，这个邪呀，趁着出汗时，表之虚，腠理开，而入肌肉之内，这个病位在整个在肌肉这个阶段，桂枝汤就是解肌肉那块的不和，去那块的病。怎么去呀？安中养液，增强精气，这个精气充实于肌肉了，这不虚呀，邪在这呆不住，再一出汗，这个力量足以驱邪了，邪就跑了，就是解肌。与专门来发表的。

“阳浮阴弱”就是这个脉，浮之中，按着没力量。“若脉浮紧”，脉浮而紧，这个脉紧聚有力，这个紧，就脉的宽度上来看的，它这个脉道是紧束有力，那里头充血的情形是相当严重了，就像一个胶皮管子，你灌得溜紧，就是打气它紧，咱们都骑自行车呀，自行车轱辘气打得蹦蹦的，拿手一按紧，你把气放了一半，一按就是缓弱，这个紧说明里头血液充实。

“发热汗不出”，也像桂枝汤证发热，但是就是汗不得出，不是说不出汗，是汗不得出，他这个精气充实在体表，所以血管里充满液体，它就是腠理不开，出不来汗，一出汗马上就能好，他这个精气不是虚，一点都不虚，反倒实，由于这个实，造成汗不出。如果再给吃桂枝汤，那了不得了，桂枝汤它是增益体液的，就是精气呀，这就变成实实之祸了。本来就实，你还让他增加津液，增加精气，那就实上加实了。

《内经》上就是“实实”嘛，实证以实治，再让它实，这就是实实之弊也！这个病只能够是更加恶化，而不会好。所以他就再三叮咛，“常须识此，勿令误也”。

这都是这个感冒，外感，该要用麻黄汤的用桂枝汤不行，反过来呢，应该用桂枝汤的用麻黄汤也不行，后边就要讲了。桂枝汤这个作用，不是单纯的发汗药。“本为解肌”，这是桂枝汤的治疗作用，那么解肌的方法呢，他就要安中养液，增强精气，而来达到解肌的目的，那与单独发汗的药是不同的。

刘渡舟　桂枝汤的禁忌证。在提出桂枝汤适应证的同时，又提出桂枝汤的禁忌证，以及误用后的情况，这样就从正反两个方面明确了桂枝汤的临床应用，不犯治疗上的错误。这一条是说太阳伤寒证表实无汗是桂枝汤的禁忌证。

“桂枝本为解肌”，显示桂枝汤和麻黄汤发汗意义的不同点。“脉浮紧，发热汗不出者“是麻黄汤证，而桂枝汤中有滋补收敛之品，发汗力量很小，只能解肌而已。如果误用桂枝汤，汗更出不来，就会出现不汗出而烦躁的大青龙汤证。

“常须识此，勿令误也”是叮咛之语。“识”念智（zhì），知道、记住之意。也就是说，临床医生必须牢记于心，不可忽视，否则就会犯错误。桂枝汤证和麻黄汤证都是太阳表证，有一定共性，稍微一疏忽，就很容易犯错，所以张仲景格外强调。

注家　酒客者，多湿而热蕴于内，故而常见发热汗出。发热汗出看上去似桂枝证，这时候引起误判用桂枝汤治，得汤必呕，因为热蕴于内，此时表不虚，得汤为热上加热，上一条亦云，增益体液。热上加热，热壅于上者，必呕吐。

【罗按】冬之时，饮酒可抵御大寒，可知酒中蕴热。酒客蕴热，亦可见发热汗出之类似太阳中风的症状，这时你别当中风证来治，喝桂枝汤必会呕吐。和上边吐脓血的机理差不多。是误治之例。这一条是告诉你如何鉴别中风。

《金鉴》酒客，谓好饮之人也。酒客病、谓过饮而病也。其病之状，头痛、发热、汗出、呕吐，乃湿热薰蒸使然，非风邪也。若误与桂枝汤服之则呕，以酒客不喜甘故也。

成无己　酒客内热，喜辛而恶甘。桂枝汤甘，酒客得之，则中烦而呕。

喻嘉言　酒客平素湿与热搏结胸中，才挟外邪，必增逆满，所以辛甘之法，遇此辈即不可用。辛甘不可用，则用辛凉以彻其热，辛苦以消其满，自不待言矣。

危亦林　酒客不喜甘，平日蕴有湿热也。病虽中风，应与桂枝，以不喜甘而不与，正善桂枝汤之用也。言外当知有葛根芩连，以解肌之法矣。

刘昆湘　酒客者，谓素伤于酒之人，犹汗家淋家之称也。酒为谷之悍气，其性助热而化湿。伤酒者，多损在肺，而为肺痈，时发吐血。肺损而湿热蓄胃，必恶辛甘温热之品。得桂枝汤（桂枝姜枣，皆辛甘温之剂），即内助肺胃湿热，故气上逆而为呕。辛甘温胃之品，在平人可以止呕，乃酒客得之而反呕者，以酒客不喜甘温故也，故曰：酒客病不可与桂枝汤。酒客之脉，多虚大而弦，若酒客中风，宜佐清肃肺胃之剂，必用桂枝法解肌时，方中加连、芩、半夏可也。

胡希恕　就是嗜酒过饮的人常得酒病酒毒。酒毒，就大便不通了，人也是汗出，那么这一类的病。酒这个东西蕴湿蕴热，它由里往外蒸，也出汗，你拿它当桂枝证可不行，蕴湿蕴热而汗出，这个它是热在里呀，桂枝汤它是解外热，里热千万不能用。

“得之则呕”，里头有热，这个病酒的人他喜清凉，里头有有湿有热，而不喜甘温。这个桂枝汤是甘温药，甘温除热，除表热除外热，而且还得精气虚，精气不虚用着都不行。用它反助其热，壅逆于上，一定要呕的，这个甘药多壅，壅者往上壅，这再加上温，里头还有热，那以热及热，非吐不可。

不能用桂枝汤地方：如脉浮紧，无汗，汗不出这种发热，那是表实证，那是麻黄汤证，不能用，虽然在表有热也不能用，因为这个脉浮紧而无汗，无汗不能用。这里虽然汗出，也不能用，他搁个酒客病，来说里热也不能用，用了非吐不可。所以这个桂枝，这个里热的病，你千万不要用，所以他前面明说吗，“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之”，必须有个太阳病在那，这个可是一个主要条件。里热不行，里热有汗也是不行，这就说明咱们要是平时看病，也不能片面看问题。哎呀！说一出汗就是精气虚，看着出汗了就用桂枝汤，这可不行，那可是出错误的，这必须要全面观察，第一个确定它是太阳病，太阳病发热汗出，那你可以用桂枝汤。没有，不是太阳病，里热的问题，那用它坏了，一定要呕的。

《义疏》酒客之脉，多虚大而弦，若酒客中风，宜佐清肃肺胃之剂，必用桂枝法解肌时，方中加连、芩、半夏可也。

【联系条文】太阳病，下之微喘者，表未解故也。桂枝加厚朴杏子汤主之。

【病因与病机】中气小虚令肺气不宣，而表未解。

【辩证要点】恶寒、发热、汗出，咳。

【罗按】“作桂枝汤”，言外之意，这是桂枝汤证，就是太阳中风，头痛、发热、汗出、恶风、脉缓，但也存在喘的情况。这是中气虚，波及肺喘的一个情况，所以加厚朴杏子，以开肺之气也。

从联系条文可以看出这个病形成的原因：“下之”致“微喘”，因为下之会伤津损中气，所以这一条应当有中气小虚而表未解之情况。

胡希恕　喘这个证候表现得比较突出，这里没有说的内容是，它有太阳中风证，头痛、发热、汗出、恶风、脉缓，这类的情况。虽然喘这个证候表现得比较突出，主证是桂枝汤证了，喘是兼证，治法就是先治主证，用桂枝汤，再加厚朴、杏子兼治兼证较为好。平时素有喘息宿疾的人，叫喘家，每多正气不足，尤其肺卫气虚，容易感受外邪，令气逆而喘，治宜解肌祛风，兼以降气定喘。患了桂枝汤证，给他作桂枝汤服之，可他平时就喘，当然他得外感还是喘，这你对这个喘也得照顾，所以用桂枝汤那是必然的了，你还要加厚朴杏子才好呢。

魏念庭　凡病人素有喘证，每感外邪，势必作喘，谓之喘家，亦如酒客等有一定之治，不同泛常人一例也。

黄伸载　平素喘家，胃道肺阻，作桂枝汤解表，宜加朴、杏降逆而破逆也。按：此节言喘家中风之治法，与麻黄汤证不同者，以有自汗出也。

刘渡舟　太阳中风兼证之一的桂枝加厚朴杏子汤证。“喘家”就是素有气喘病之人。如果喘家又患了太阳中风，就是新病里又有旧病了。这种情况在临床还是比较多见的。气喘的患者本有肺气不利，肌表容易受邪。一旦患了太阳中风，又会加剧气喘。出现这种情况，在用桂枝汤解决太阳中风的同时，如果用厚朴、杏子（杏仁）平肺定喘更“佳”。“佳”字还包含一层意思，就是用厚朴、杏子只是对症疗法，并不能从根本上解除喘病。

临床上治喘有两个常用方，一个就是麻杏石甘汤，现在用得较多，另一个就是桂枝加厚朴杏子汤，应用得不太普遍。临床上经常有误用麻杏石甘汤治疗桂枝加厚朴杏子汤证之喘的情况。蒲辅周老大夫在其医案中记载有一例，他诊治过一个孩子，就是风邪作喘误用了麻杏石甘汤，结果服药后高烧不退、大便腹泻，后来请蒲老去了，先用的是桂枝加厚朴杏子汤，接着用射干麻黄汤，就把这个病治好了。

《药性赋》曰：厚朴温胃而去呕胀，消痰亦验。主温中，益气。

【桂枝加厚朴杏子汤医案】刘镜如

1975 年夏，到昌邑巡回医疗，遇一青年男子，在麦收劳动后大汗淋漓，口渴，饮大量生水，仍然热不可耐，为纳凉，跳进池塘沐浴。归后当晚，恶寒高热，咳嗽，气喘，请乡村医生注射青霉素。2 天后热退，但哮喘不止，入夜加重，曾服各种西药，病未好。3 个月来靠服氨茶碱缓解症状。

查看病人时见微微作喘，伴有哮鸣，面带倦容，时而轻咳，吐出少量白黏痰，舌苔薄白，脉略数。结合病史，此病系哮喘无疑。病人年轻体壮，无宿痰，病因劳动后出汗，以冷水激之而发。劳动后腠理开，大汗出，以冷水洗澡，水寒之气从皮毛入侵，皮毛阻塞，肺气不利，上逆而致喘。《伤寒论》第 75 条说：“以重发汗，虚故如此。发汗后饮水多必喘，以水灌之亦喘。”部分注家认为饮水多之喘可用小青龙汤，遂用小青龙汤 3 剂以治。

3 日后病人复诊时说：“服药后心中微微作悸，哮喘如故。”我反复斟酌，决定采用桂枝加厚朴杏子汤治疗，以辛温解肌，利气定喘。服 3 剂后复诊，病人症状大减，复开 3 剂，服后病愈。（黄河医话）

注家　这条与“若酒客病，亦不可与桂枝汤，得之必呕”相类，说的是里有热，服桂枝汤必呕，说明了这一条的病因病机，也是里有热，这个热更甚，身体内有热毒内痈。肺痈、胃痈等证，在外也可以表现为发热、恶寒、汗出等证，若误用桂枝，热极则伤阳络。这是警戒。里热吃桂枝汤，桂枝甘温助热，热往上壅，一定吐。

这条是误治以后的情况，大抵是病人原本为热毒内痈，有化脓性的病灶，但外表现就可能出现有发热、汗出、头痛、周身酸懒等的情况，看上去很象太阳中风桂枝证，但是吃后，吐脓血，是因为这是热毒内有痈，桂枝甘温，热上加热，当吐脓血。但鉴别中风与热毒内盛方法有很多，比如舌红、口渴、咽痛等，治法应清热。

成无己　内热者，服桂枝汤则吐，如酒客之类也。既亡津液，又为热所搏，其后必吐脓血。吐脓血谓之肺痿。《金匮要略》曰：热在上焦者，因咳为肺痿。谓或从汗或从呕吐，重亡津液，故得之。

柯韵伯　桂枝汤不特酒客当禁用，热淫于内者，用甘温辛热以助其阳，不能解肌，反能涌越，热势所过，致伤阳络，则吐脓血可必也。所谓桂枝下咽，阳盛则毙者，以此。

徐灵胎　外感风热，药中误用桂枝，即可吐血、衄血。凡酒客得桂枝汤而呕者，以辛甘之品，能动热助涌故也。若其人内热素盛，服桂枝汤又不实时呕出，则益助其热，所以其后必吐脓血也。然亦有不吐脓血者，则是所伤者轻，而热不甚也。

《金鉴》凡酒客得桂枝汤而呕者，以辛甘之品，能动热助涌故也。若其人内热素盛，服桂枝汤又不实时呕出，则益助其热，所以其后必吐脓血也。然亦有不吐脓血者，则是所伤者轻，而热不甚也。

刘宏璧　桂枝气味甚簿，酒客不可与者，举一以例其余也。庸工不得其解，每遇热盛之人，但去桂枝，于甘辛极热之类，全无顾忌，仲景岂意后人如此之愚哉！即如产后不宜寒凉，所以举一白芍之味酸微寒者以示戒，今祗知除去白芍，于三黄寒凉等药，反恣用无忌。殊不知圣人一语，该括无穷，味薄者尚不可与，其味厚者可知；微寒者既在宜禁，而大寒者尤所当戒。世俗不能引申触类，徒以卤莽减裂为事，可见上古医书，非精详玩味，乌能有得耶！

胡希恕　这是警示：里热吃桂枝汤，一定吐。服桂枝汤发汗，伤津液，里热反倒更助热。《金匮要略》说：“热在上焦者，因咳为肺痿”，这个肺痿怎么来的，就是热在上焦。底下他又说了，肺痿之病从何得之？或从发汗，或从消渴，或从快药下之，都是伤津液。

里热，再助其热，再使伤其津液，这个没有不伤害肺的，这个肺为嫩脏，也容易伤，而且热伤血脉，那么血气凝滞，它就要为痈脓之变。这个就是内热，你要拿那个甘温药，让它往上呢，壅于上，准伤肺。如果他吐了，说明这个热往上壅的相当严重了。那么如果这个热久久不去，其后必吐脓血，这个危害呀相当严重。这个不能治里热，里热攻表，这根本就不行的，桂枝这种甘温药更不行。

刘渡舟　若有人吃了桂枝汤出现呕吐，可能以后会吐脓血。这是什么病？患者也许患有内痈，或为肺痈，或为胃痈。内痈之人气血不利，营卫不和，会出现类似伤寒桂枝汤证的恶寒发热证候，如果误用了桂枝汤，就会助热而加重内痈，出现吐脓吐血。

总结以上几条，桂枝汤的禁忌证包括：表实的不能用桂枝汤；酒客病有湿热的不能用桂枝汤；内里有痈脓的不能用桂枝汤；太阳病下之后，其气不上冲的不能用桂枝汤；某些坏病不能用桂枝汤。从临床来看，凡是有里热的，不论是肺热、胃热、肝热，或是有内湿的，桂枝汤都不能用。当然，以上几条只是示例，推广开来，不仅限于此，如温病、风温也都不能用桂枝汤。

郝万山　一个人呕吐能吐出脓血，那么他必然原先体内有化脓性的病灶，如果没有化脓性的病灶的话，他再呕吐也吐不出脓血来，所以这是有内痈的病人。内痈是怎么形成的，体内毒热内盛，腐破血络，才使体内产生了化脓性的病灶。毒热内盛，这个病人会不会发热？毒热内盛，体内有化脓性的、感染性的病灶，当然会发热。毒热内盛，毒热逼迫津液外越，会有汗出，有发热，有汗出，也会有头痛，也会有周身的酸懒，一发烧，病人就会有头痛，就会有周身的酸懒，你看看，这些症状也很类似于太阳表证。所以毒热内盛，阻遏营卫气血而出现发热，汗出，头痛，周身酸懒，类似于太阳中风证，它也是一个太阳类证，在这种情况下，一定要禁用桂枝汤。它是毒热内盛造成的这些证候，还有舌红，口渴这些里热盛的表现，大便秘结，小便短赤这些里热证的表现，可以鉴别。应该用清热解毒、化脓破腐的方法来治疗，而不能够用桂枝汤。用桂枝汤就意味着你用热药来治疗火毒，火上浇油。

综合 17 条、19 条：提示无论是湿热内盛，还是毒热内盛都应当禁用桂枝汤，因为桂枝汤毕竟是一个辛温的方剂。所以《伤寒论》的“伤寒例”里有一句话说得非常精僻，它说：“桂枝下咽，阳盛则毙；承气入胃，阴盛以亡。”“桂枝下咽，阳盛则毙”是说阳热盛的疾病，如果用桂枝汤的话，就可能造成不良的后果；“承气入胃，阴盛以亡”是说阴寒内盛的疾病，如果用承气汤的话，就可能导致不良的后果。所以这两句精辟的论述，实际上是讲了桂枝汤的使用禁忌证和承气汤的使用禁忌证。

因此凡是看到舌红、口渴、咽痛、咽喉红肿的表证兼有这一类表现的，兼有里热的，兼有里湿热的，都应当禁用桂枝汤或者慎用桂枝汤。

【病因与病机】过汗伤阳，心阳虚漏汗，肾阳泄。

【辩证依据】发热、恶风，汗出不止，小便难，四肢微急，难以屈伸。

【罗按】本太阳病，或是伤寒，俣是中风，本当汗而解之，其治为正，误治以后，此时阳虚而汗漏。但是汗不如方法，令过汗淋漓不止，诸如桂枝证用了麻黄汤之类。“其人恶风”，是说恶寒比以前更厉害了。因为过汗，汗出亡阳而伤阴，阳故虚，光恶寒不发热了，只为中阳已经不足，无力向外透热了。“小便难”者，皆过汗伤津，是过汗亡津液，损阳损阴液；膀胱津液少，故小便难。过汗伤津，津液不能濡养筋脉，故见四肢筋脉拘急。此证为过汗伤阳表未解，表未解，当用桂枝汤，阳虚者，加附子温经回阳。

漏，一般用作屋中漏雨，代表连绵不断，象女人月经也是这样。

柯伯韵云：“阳气无所止息，则汗出不止矣”；炮附子有温经复阳，因表止汗的作用。汗不出，小便难，四肢微急，难以屈伸的问题也解决了。汗不如法，则易伤阳气。此证属表证未解兼阳虚汗漏，虽是阴阳俱伤，阳虚、津伤乃是阳虚漏汗的结果。若卫阳复则表气固，汗即能止。

《金鉴》太阳中风，本当解肌，若大发其汗，如水流漓，因而遂漏不止，其人必腠理大开，表阳不固，故恶风也。液伤于内，膀胱津少，故小便难也。液伤于外，复加风袭，故四肢微急，难以屈伸也。宜桂枝加附子汤主之。服根据桂枝汤法者，是于固阳敛液中，和荣卫解风邪也。

方有执　此太阳中风误汗之变证。小便难者，以汗漏不止，必亡阳、亡津液。亡阳则气不足，亡津液则水道枯竭。且小便者，膀胱所司也。膀胱本太阳经，而为诸阳主气，气不足则化不行矣。

程知　此阳气与阴液两亡，复加外风袭入，与真武证微细有别，真武汤是救里寒亡阳之失，急于回阳者；桂枝加附子汤是救表寒漏风之失，急于温经者。

柯琴　是方以附子加入桂枝汤中，大补表阳也。表阳密，则漏汗自止，恶风自罢矣。汗止津回，则小便自利，四肢自柔矣。汗漏不止与大汗出同，而从化变病则异。服桂枝麻黄汤，大汗出后，而大烦渴，是阳陷于里，急当救阴，故用白虎加人参汤。服桂枝麻黄汤发汗，遂漏不止，而不烦渴，是亡阳于外，急当救阳，故用桂枝加附子汤。要之，发汗之剂，用桂枝不当，则阳陷于里者多，用麻黄不当，则阳亡于外者多。因桂枝汤有芍药而无麻黄，故虽汗大出而元府尚能自闭，多不致亡阳于外耳。

胡希恕　“遂”就汗漏不止，太阳病应该发汗，但桂枝证用麻黄汤发汗是错误的，因而汗漏不止，大汗亡阳。“其人恶风”，这个恶风就根前面“无热恶寒者，发于阴也”。光恶风寒了，不发热，现阴证了，表当然也没解，大汗淋漓，病必不除。由于津液丧失太多，小便没有，所以说“小便难，四肢微急，难以屈伸”，四肢微有些拘急，就是痉挛。而屈伸费劲，难以屈伸，就是弯回来，伸出去，这都是由于津液丧失太多了，组织枯燥才有这个情况，肌肉就有拘挛这种情况。由于这个病发汗过了头，虚极就变成阴证了。那么这个汗多体温下降的当然也是多了，所以亡津液同时也能亡阳。那么这个时候用桂枝汤就不行，得加附子。

附子是个辛温，是个热药，有亢奋作用，能够复兴这个代谢机能。是生物都老在新陈代谢，这种机能要是陈衰，附子很有恢复他的力量。如果这种机能陈衰，反映在里，就说下利清谷，四肢逆厥，反映于里，你要用附子配合干姜这个药，四逆汤、通脉四逆汤都是。那么如果这种陈衰的机能反映于表，这就是反映于外表，你就用附子配伍麻黄桂枝这类的药。

如少阴病的“麻黄附子细辛汤”，他也同太阳病一样，该发汗也得用麻黄，该解肌也得用桂枝，这个法度，这里也是。这个汗漏不止，这个发汗是不行了，也得解肌。但得解肌因这么样子虚，而现阴寒的状态，你使用桂枝汤是不行了，非用附子，大力附子。这个吃下去，既能够达到解表的作用，同时这种陈衰机能也能恢复。这个可见也是少阴病范围，但是少阴病里头，也就是桂枝汤证，而现阴证的话，加附子。

阴虚证表证阴虚还是一种少阴，这个表证有两种：一种是太阳，表阳证；一种是少阴，表阴证。那么这个桂枝加附子呢？就是桂枝证而现于阴证，就是少阴病现桂枝汤证，就是这么一个情形。那你光用桂枝汤是不行的，他是一味恶寒而不发热，当然也怕风。他也出汗，出汗出的更凶了。那么来应用呢，比方说少阴病，他有自汗，脉微细，但欲寐，这些情况，那你不能用麻黄附子甘草汤；也无里证，也不能用麻黄附子甘草汤，你得用桂枝汤加附子，就是桂枝汤证而现少阴病。

刘渡舟　这一条是讲过汗伤阳而表未解的证治。太阳病本来是应该发汗的，但如果发汗太过，出现“遂漏不止”，也是误治。“漏”，就是不可控制地出汗。中医把这种汗称为漏汗。卫气有司开合的功能，控制腠理、玄府的开合。如果卫阳之气不能合了，就会出现漏汗。关于本条漏汗的原因，一些注家认为是太阳中风证误服了麻黄汤。因此，本条和第的“桂枝本为解肌”是互相对照的。桂枝汤证误服了麻黄汤，就是虚其虚，因为原来就有汗，还用峻烈的麻黄汤发汗，卫气就更虚了，营气也更弱了，阳不摄阴，卫不固表，就会汗漏不止。根据桂枝汤的煎服法来看，表证也没解决，汗越出的多，它反倒没解决，正应了桂枝汤后所说的“微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。由于汗漏不止，卫阳受损，加之风邪又未解，因此恶风就比没出汗以前更重了。

“小便难，四肢微急，难以屈伸者”，由于汗发的太多了，既伤阳又伤阴，作为“州都之官，津液藏焉”的膀胱所藏的津液也少了，气也冷了，就会小便困难；“四肢者，诸阳之本也”，“阳气者，精则养神，柔则养筋”，既有阳气虚，又有津液少，肌肉、筋脉失于温煦濡养，就会四肢微急，难以屈伸。

针对这种情况，应该以“桂枝加附子汤主之”。这个病的主要矛盾在“汗漏不止”，所以用桂枝汤调和营卫，解肌祛风，并加入辛温大热、能补少阴元阳的附子，加强扶阳温经固表的作用，使汗先止住。阳气能够固密津液了，汗不出来了，小便难、四肢微急、难以屈伸自然也就解决了。

这一条体现了张仲景治病抓主要矛盾的特点。虽然患者也有阴液不足，但只要阳气固密了，阴液借助于饮食水谷自然而然也就可以化生了，就可以补充上来了，就会“得小便利，必自愈”。

需要强调的是，表阳虚的漏汗非用附子不可。虚证的出汗既有因于气虚，也有因于阳虚的。针对气虚的出汗，可以用李东垣的补中益气汤或保元汤解决。针对肺气虚的出汗，还可以用黄芪止汗。针对阳虚的汗漏不止，属于太阳的卫阳之气不能固密津液，用黄芪、小麦、龙骨、牡蛎之类都是无效的，非用附子不可，因为漏汗已经有了亡阳的苗头。

【桂枝加附子汤治阳虚自汗证】刘渡舟

我有一个同事的家属就是自汗证，由于汗出得很多，人很虚弱，还容易感冒。我这位同事一看是虚证，用了黄芪、党参之类的补气补血的药，甚至黄芪用到了一两，问题就是解决不了。后来，我给开了桂枝加附子汤，汗就不出了。

【桂枝加附子汤治阳虚漏汗医案】闫云科

李某，女，40 岁，素日形体消瘦，虚弱多病。今年妊娠五月行引产手术，术中出血较多，迁延半月方止，亦未及时调补。术后 36 天，复又见红，量多色淡，微有血块，少腹不痛，自认为月经，未予重视，七日血不减，始就医。先用消炎、止血剂不效，后又行刮宫术，量虽减，犹未止。逶延月余，致虚衰益甚。头晕目眩，体倦无力，昼不思食，夜不得寐，心悸筑筑，汗出津津。近复因食水果患泄泻，一日三四行。恶心嗳逆，肠鸣后重。本属至虚之体，复遭创伤、伤食之苦。询知自引产后，时发热，自汗出，汗后恶寒，口不干，不思饮。视其面色萎黄，爪甲少红，舌淡白，苔薄白。切诊脉象沉缓无力，腹直肌紧张，无压痛。

观其脉症，知其气血两虚，营卫不和，阳气失固，故漏、汗、利诸症一时并见，治当调和营卫，补阳益气。拟桂枝加附子汤加味：桂枝 10g，白芍 10g，炙草 6g，附子 6g，白术 15g，黄芪 15g，生姜 10 片，红枣 5 枚，二剂。

二诊：崩漏停，下利止，知饥思食，发热汗出、心悸失眠亦轻。仍恶寒，脉象弱。拟原方二剂。

三诊：发热汗出止，不再恶寒，诸症悉轻，嘱服归脾丸善后。

注家按　指出阳虚液脱之病因、症状及治方。证之临床，桂枝证加阳虚液脱者，即可投用，不必限于发汗与否。如本案久漏不止，为阳虚液脱之因，亦系遂漏不止之“红汗”也。故投桂枝加附子汤以治。可见伤寒方非囿于治伤寒也。

【桂枝加附子汤治心阳虚漏汗医案】许学士

有一李姓士人，得太阳病，因汗后汗不止，恶风，小便涩，足挛曲而不伸，予诊其脉，浮而大，浮为风，大为虚，此证，桂枝汤第七证也。仲景云：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。三投而汗止，再投以芍药甘草，而足得伸，数日愈，论曰：仲景第十六证云：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤以攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤，若厥愈，足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸，若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”。盖第七证，则为发汗，漏不止，小便难，第十六证，则为自汗，小便数，故仲景于证候，纷纷，小变异，便变法以治之，故于汤不可不谨。

【桂枝附子汤汗出畏寒医案】秦伯未

某某，男，40 岁。感冒发热后，因多汗形寒不退前来诊。询知头不痛，不咳嗽，四肢不酸楚，但觉疲软无力。向来大便不实，已有十余年。诊其脉沉细无力，舌苔薄白而滑。有人因自诉感冒，且有形寒现象，拟用参苏饮，我认为参苏饮乃治体虚而有外邪兼挟疾饮的方剂，今患者绝无外感证状，尤其是发热后多汗形寒，系属卫气虚弱，再予紫苏温散，势必汗更不止而恶寒加剧。改用桂枝加附子汤，因久泻中气不足，酌加黄茂，并以炮姜易生姜两剂见效。（《谦斋医学讲稿》）

【按】本案从病史到病证，皆露一“虚”象。前医不问病史，不审病机，不察脉证，而妄投温散，主以参苏，致今汗更多而寒更甚。秦老详察舌脉，切切辨证，断为卫气虚弱，中气不足，改进桂枝加附子汤，并以炮姜易生姜，加黄芪，切中病本，两剂大效。

【桂枝附子汤治大汗亡阳医案】于鸽枕

王某某，男，29 岁，1952 年 10 月 12 日入院。患者因慢性骨髓炎住院二月余，一日下午感怕冷、头痛，医者给予非那西汀 0.2 克、匹拉米洞 0.2 克，一次服下，约半小时许，大汗不止，恶风，尿急而无尿液，急邀中医会诊。检查：形体消瘦，面包萎黄，表情惶恐，全身大汗淋漓，四肢拘急，坐卧不宁，状甚危笃，脉沉微而数。诊为大汗亡阳，处方：桂枝 10 克，甘草 6 克，白芍 10 克，附子 10 克，生姜 1 片，大枣 3 枚。当即配药煎服，服 1 剂汗止而愈。（《山东中医学院学报》）

【按】虚人感冒，强发其汗，不仅伤阳，而且损阴。大汗淋漓、四肢拘急、脉沉而微，有阳亡之虞，急以佳枝加附子汤温阳固表，所幸一剂汗止。若不止，当以四逆汤收功。

【桂枝附子汤房后伤风】刘渡舟

王某某，男，25 岁。患者身材高大，体魄雄伟。夏季某日与妻子同房后，因觉燥热而置两腿于窗户之上，迎风取爽。几天后，左腿疼痛，左小腿拘孪而屈伸不利。针、药屡治不效。脉弦迟，舌苔水滑。桂枝 18 克，附子 12 克，白芍 9 克大枣 7 故，生姜 9 克，炙甘草 6 克木瓜 9 克、独活 6 克。服药 2 剂后，痛止腿伸而愈。（经方临证指南）

【按】房事之后，精泄而内虚，不知慎护，但图凉爽，使风邪乘虚而入。《素问·风论》云：“入房汗出中风，则为内风。”脉弦迟而舌苔水滑，则阳气内虚。外有风邪，内有阳虚，治宜扶阳解表，两相兼顾。用桂枝加附子汤，再加木瓜以利筋骨，加独活以散风气。刘老还认为，本方有温经散寒之用，可治风寒肢痛。若因风寒痹阻之麻木不仁者，可酌加当归、红花等理血之品，则起效更捷。

【桂枝加附子汤治鼻衄】李师肪

孙某某，男，35 岁。10 月病鼻衄，出血盈斗，两昼夜不止，曾服寒凉止血剂无效。脉微，口淡，身无热，二使自调，给服桂枝加附子汤 2 剂痊愈。（《浙江中医》）

【按】鼻蛆属热者固多，属寒者亦有之。本案出血盈斗，用寒凉止血，寸功末建。又观脉微、口淡、身无热象、二便自调，虚寒之机明矣。阳虚不能固摄血液，亦致鼻衄，故服桂枝加附子汤药到病除。临床用本方治衄血，应以脉迟芤微、苔白、尿清为辨证要点。

【桂枝附子汤乳漏】戴建林

孙某，女，38 岁，1985 年 9 月 17 日诊。患者生三子，未育已十载。半年前双侧乳房乳汁自溢，点滴不断，量少色清。白天内衣浸湿，需更衣 1~2 次，至夜乳溢自停，能安然入睡。乳房不胀不痛，治疗无效。肢软倦怠，精神不振，嗜睡懒言，畏寒喜温，经减少，近 2 月末潮。舌质淡红，苔薄白，脉沉缓。治拟温阳敛阴以缩乳，以桂枝加附子汤化裁：桂枝 9 克，白芍 15 克，熟附片 6 克，龙骨、牡蛎各 18 克，生麦芽 20 克，大枣 10 枚，生姜 4 克。服 6 剂，乳漏减少大半，觉口渴欲饮，去生姜、龙骨、桂枝，附子减半，加麦冬 9 克，白人参 3 克，9 剂。乳漏停止，精神渐振。以十全大补丸善后，月经来潮，诸症悉愈。（《浙江中医杂志》）

【按】《素问·生气通天论》云：“凡阴阳之要，阳秘乃固。”阳虚不固，则阴不自守，汗出、乳漏诸症迭现。本案乳漏量少色清，伴神倦懒言，畏寒喜温，舌淡，脉缓，阳虚证见，故用桂枝加防子汤以温复阳气，并加龙骨、牡蛎以增固摄阴液之功。阳固阴藏，则乳漏自止，经水亦随之而通矣。

【桂枝附子汤寒疝】周连三

某，因寒冬涉水兼房事不节，诱发辜丸剧痛，多方诊治无效而就诊。症见面色青黑，神乏困惫，舌白多津，喜暖畏寒，辜丸肿硬，剧烈疼痛牵引少腹，发作则小便带白，左辜丸偏大，肿硬下垂，少腹常冷，阴囊汗多，四肢厥冷，脉象沉弦。此乃阴寒凝聚，治宜温经散寒。处方：

炮附子（先煎）、白芍、桂枝、炙甘草、生姜各 30 克，黄芪 60 克，大枣 12 克。12 剂。

兼服；当归 120 克、生姜 250 克，羊肉 1000 克上方服后，阳回痛止，参加工作。（《新医药学杂志》）

【按】房劳伤肾，又加涉水，更伤肾阳，使阴寒凝聚，经脉失煦而拘急，《内经》所谓“诸寒收引，皆属于肾”也。用桂枝加附于汤在于温阳散寒阳回则痛止。

【桂枝加附子汤疹出不透】李长厚

李某某，男，3 岁，1972 年 4 月 10 日就诊。患麻疹已 7 日，咳嗽、喷嚏、流眼泪，疹出不畅。前医曾用宣肺透疹之品，而疗效不佳。查患儿面色不华，精神萎靡，嗜唾，耳前可见淡白色疹子，而分布不均，四肢不温，舌质淡，苔薄白。此属卫阳不足，鼓动无力，试投桂枝加附子汤加味：桂枝、白芍、附子、炙党参、生姜各 3 克，炙甘草 2 克，大枣 2 枚。日进一剂，水煎服。翌日四肢温，疹出稍畅。三日后疹出透，后以温阳益气之品理而获痊愈。（《新中医》）

【按】本案为麻疹逆证，因阳气不足，鼓动无力，使麻毒难以透达，故伴有面色不华，精神萎靡，嗜睡，四肢不温等症，虽为表证，亦属阴证，《伤寒论》云：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”既属阴证，自当用阳药振奋之，《皇汉医学》谓；凡届阴证，“病势沉伏，难以显发：，即是表证，宜在解表药中“配以热性发扬之附子、细辛，如桂枝加附子汤、麻黄附子细辛汤等”。待阳气来复。则阴霾自散，而疹毒亦随之而透。

《医方考》用桂枝汤，所以和在表之营卫；加附子，所以壮在表之元阳。与桂枝汤解在表之寒湿，加附子以温寒湿。

《伤寒来苏集》　用桂枝以补心阳，阳密则漏汗自止矣。坎中阳虚，不能行水，必加附子以回肾阳，阳归则小便自利矣。内外调和，则恶风自罢，而手足便利矣。

《古方选注》桂枝加附子，治外亡阳而内脱液。熟附虽能补阳，终属燥液，四肢难以屈伸，其为液燥，骨属不利矣。仲景以桂枝汤轻扬力薄，必籍附子刚烈之性直走内外，急急温经复阳，使汗不外泄，正以救液也。

【联系条文】本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。

【病因与病机】表证未解，又兼胸阳不振，上实下虚。

注家　太阳病，理应汗法而误用下法，下法益虚其里，致表邪下陷而欲入里，邪在胸膈之间，故令胸阳不振，故见胸满；脉促，脉象较快而有力，此脉象，代表正气仍然能与邪斗争，正气趋表。太阳病误下，极易伤阳损阴。“胸满”即是下药伤正，胸阳不振，表邪内陷，郁而难伸所致。“脉促”则是正气被下药所激而引起的反应，人体阳气尚能抗邪，正气能与病邪相争，说明病机向上，正气趋表，故仍主表未解。

芍药酸苦阴柔收敛，用之碍邪，易加重胸满，故去而不用。本方解表而不留邪，通阳无碍解表，可谓通阳解表之剂。太阳病误下后，表邪内陷，见脉促胸满而表证未解者，用之颇为适宜。

一说：桂枝甘草，辛甘化阳，芍药甘草，酸甘化阴，胸阳不振，故以振阳为主，故去芍药。这个说法也很有道理，有人说，桂枝汤中，调整一下药的比例就能治不同的疾病，这也是很有道理的。

钱天来　“脉促者，“非脉来数时一止，复来者，名曰促，之促也，即急促也谓之促也”。是正气与下药相斗争的反应。太阳病误下，极易伤阳损阴，“胸满”是下药伤正，胸阳不振，表邪内陷，郁而难伸所致；芍药酸苦阴柔收敛，用之碍邪，易加重胸满。表证未解，以兼胸阳不振，故用桂枝汤加减治疗。

刘渡舟　这一条是说太阳中风的兼证。“太阳病，下之后”，误下就可能导致太阳之邪由表入里。“脉促胸满者”，“满”字，读“闷”。胸满提示邪气已到了胸中。当然，临床上出现胸满并不都是由太阳病误下所致，不要教条地看待误下这个问题。

人身上有两个气海，胸中是宗气所聚之处，被称为上气海；脐下三寸是丹田之气所聚之处，被称为下气海。中医学认为，“胸为阳位似天空”（陈修园语），“胸是心肺之宫城也”。肺之气谓之卫，心之气谓之营，营卫的开发都是从胸中出来的，“上焦开发，宣五谷味，薰肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气”。因此，太阳之表和胸是邻近的，“邪气入里首先胸”。促者，速也，迫也。促脉在这里不是指“数脉跳六至一止”，而只是指脉跳得很快，实际上就有数脉的意思。为什么在胸满的同时会出现促脉？促脉属阳脉，邪气已经由表到胸了，心胸阳气就会起而抗邪，脉来的就快。“凡脉大浮数动滑，此名阳也”，反映阳气还能和邪气作斗争。另外，也应当看到正气不足的一面。如果邪气不陷于胸中，怎么会胸满？这就不是其气上冲的问题了。胸虽然是邻近于表，但是胸并非是表。此时胸阳之气处在不利的地位，虽然还能抗邪，脉来的还挺快的，但已经是力不从心了。

为什么要去芍药？有两方面的原因：其一，芍药味酸，入血分和阴分，对于胸阳之气不利，因此要减去。根据张仲景用药的法度，胸为阳，凡胸阳不利出现胸满，都去芍药；腹为阴，凡脾阴不利出现腹满，都加芍药。“所以去芍药者，乃避阴以救阳也”。其二，芍药会妨碍桂枝的宣发、腾达、振奋心胸阳气的作用。把芍药减去以后，桂枝汤中剩下的都是辛甘之药。桂枝和炙甘草就是桂枝甘草汤，有补心阳的作用。补心阳即所以振奋胸中之阳，因为胸是心肺的宫城，心是阳中之太阳，通于夏气。大枣和生姜可调和营卫，兼能扶正，起到辅佐作用。通过这些辛甘之药的应用，可以使邪气由胸还表。

胡希恕　“脉促”，各家的注解我认为都有问题，都根据王叔和的说法，说是“数中一止，谓之促脉”。就是快脉，有时候一止，我认为欠通，这个不对。凡是“一止”，脉跳跳一止，就叫作结脉。无论数中见之，或迟中见之，都叫作结脉。结脉有数有迟，那么这个促，咱们平时说短促，近，促近，就是靠近。这个促脉，就是促与上，与外的意思，就是靠近于上，靠近于外。靠近于外，就是只见到上头，上头就是寸位。所以只是关以上浮，关以下沉，这么一种脉象。

“胸满”是什么东西？就是气上冲。他吃了泻药了，下之后，太阳病，不应该下，吃了泻药了，就气上冲，气上冲可表没解呢，气上冲以至于胸满，冲的挺厉害。气冲于上，同时他由于吃下药，虚其里。那么可见上实，气冲的关系，下虚。脉也应之，浮见上头下边就虚。所以这个脉与证是相应的，绝不象他们说的“数中一止”，没有那么大的热，那么大的热他不就烧起来了，不是，促，都是热，他这个不是，他由于气上冲，那么上边，所以这个脉，他浮在关以上，叫寸。

而由于泻下的关系，腹气虚，所以这个下脉沉，关以下沉，应该是那个脉。那么由于表没解，还用桂枝汤，同上边桂枝汤一样，由于这个浮，虚了，后头就有了，桂枝加芍药，“腹满时痛者，桂枝加芍药”，他把芍药三钱增到六钱，腹满时痛要加芍药。在这把他去了你想什么道理？腹虚，不但不满，而腹气虚了，所以他把芍药不要了，这个在临床上用芍药的确是治腹满，我常治肝病，常治肝病把芍药大量用，这个下腹满他就起作用，那么满的反面就是不满，虚的厉害了反倒，那就要去芍药，这不就这个道理。那么底下虚，上头实，所以脉也应之上浮而下沉，这不很对嘛！决不是数中一止。

桂枝汤证气冲的更厉害，芍药能制桂姜的辛散。那么气冲的厉害，这个桂枝要发挥作用，桂枝治气上冲，所以芍药在里头有碍于桂枝，同时腹气虚，它也不应该要，所以把它去掉了。这个方剂的体会，就是桂枝汤证气冲比桂枝汤较为厉害一些，而胸满，脉促者，根据这个来用它，这个就是胸比较满，桂枝治气上冲，那么他又是腹气比较虚，所以把芍药去掉。

浅田栗园　太阴篇云：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之”。由是观之，腹满则倍芍药，以专和腹中之气，胸满则去芍药，而专桂枝之力，似和胸中之气。二方相照，其义可见矣。

李要轩　桂枝去芍药汤症为胸阳不振，邪陷胸中，但未与痰水淤相搏，且正气仍能奋起抗邪，正邪交争，故见胸满与脉促。促者，速也，迫也。促脉在这里不是指脉跳六至，而只是指脉跳得很快，实际上就有数脉的意思。为什么在胸满的同时会出现促脉？促脉属阳脉，邪气已经由表到胸了，心胸阳气就会起而抗邪，脉来的就快。此时胸阳之气处在不利的地位，虽然还能抗邪，脉来的还挺快的，但已经是力不从心了。

桂枝汤中芍药酸寒阴柔，有碍胸满，故去之，则变阴阳调和之剂为辛温扶阳之方。若兼见脉微恶寒者，为阳气损伤较重，于上方中再加附子，以温复阳气。桂枝去芍药汤与桂枝去芍药加附子汤，仅一药之差，但所治不同。前方证之胸满，乃胸阳痹阻之谓；后方之胸满乃胸中阳气不足所致，可见虚实之异也。从病情程度上讲，后证重于前证，意在温经复阳之中解肌散风，忌避重伤其阳。更为具体的症状，除脉微恶寒者外，兼有手足欠温，形气怯懦，气短心悸，舌淡苔白等症。临床中对于胸病，包括《金匮要略》中的胸痹病，如果出现了胸满，或者胸痛彻背，背痛彻心，或者气短，或者咳逆，只要属于胸阳虛而阴寒之气比较盛的，桂枝去芍药加附子汤都是有效的。

【桂枝去芍药汤治胸闷】刘渡舟

李某某，女 46 岁。因患心肌炎而住院治疗，每当入夜则胸中憋闷难忍，气短不足以息，必须靠吸氧气才能得以缓解。舌质淡苔白，脉弦而缓。辨为胸阳不振，阴气内阻证。桂枝 10 克，生姜 10 克，大枣 12 枚，炙甘草 6 克。服药 2 剂后证状减轻，原方加附子 6 克，再服 3 剂后除。（经方临证指南）

【桂枝去芍药汤治胸闷痛】刘渡舟医案

王某，男，36 岁。自诉胸中发满，有时憋闷难忍，甚或疼痛。每逢冬季则发作更甚，兼见咳嗽，气短，四肢不温，畏恶风寒等症。脉来弦缓，舌苔色白。参台上述脉证，辨为胸阳不振，阴寒上踞，心肺气血不利之证，治当通阳消阴。方用：桂枝 9 克，生姜 9 克，炙甘草 6 克，大枣 7 枚，附于 9 克。服 5 剂，胸满、气短诸症皆愈。（《刘渡舟临证验案精选》）

【按】胸闷或胸痛，是胸痹之主症，其病机主要是上焦心胸阳气虛弱而阴寒之气内盛，《要略》云：阳微阴弦，即胸痹而痛。因为胸为阳位似天空，心肺二脏居其内，营卫阳气虚弱而阴寒之气内盛，《要略》云：“阳微而阴弦，即胸痹而痛”。因为胸为阳位似天空。心肺二脏居其內，营卫阴寒内凝，阳气不能布达而痹阻，心勒之气血不。二气由此而得以宣发。如果胸阳不振，胸痹的表现，轻者胸中满，重者则见疼痛，用桂枝去芍药有疗效。

【桂枝去芍药汤治胸满憋气】刘渡舟

我以前在东直门医院的时候，带学生在门诊看病，看过一个王姓的建筑公司职工，其主要证候就是胸满憋气，越到晚上越严重，同时还有咳嗽，畏寒。我一看，脉弦缓而沉，舌质淡嫩，是一个典型的阳虚证，就用了桂枝去芍药汤，效果很好。

【桂枝去芍药汤绞痛治胸闷憋气医案】郝万山

我们学校有一个老师，过去正好和我住邻居，那个时候回想起来，他顶多也就 50 来岁吧，几乎每天夜里发生心绞痛，胸闷、憋气。因为和我住邻居吗，她一发作起来就害怕，她家只有一个小女孩，没有别人，那是一个女老师。那个老师把我叫起来，我怎么办呢，就给她吸氧气，扎人中，扎内关，有时候给她含硝酸甘油就能缓解，后来我说你不能老这样啊，每天夜里吵得我也不能睡觉，那个时候我也年轻，这个老师比我大 20 岁，我说咱们请刘渡舟老师看看，刘老师开始给他开的就是桂枝去芍药汤。吃了一段时间，她就夜间发作次数明显减少，因为叫我的次数少了。

《金鉴》对照：太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若“汗出”微恶寒；去芍药方中，加附子汤主之。

《金鉴》微恶寒之上，当有“汗出”二字，若无“汗出”二字，乃表未解也，无加附子之理，当补之。

【罗按】这一条，其实是后人将上下文割裂，人为分成的一条，原文不是这样的。原文是“太阳病，下之后，脉胸满者，桂枝去芍药汤主之，若其人微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”。

就是承上一条，在前述之证（脉促、胸满）基础上，又见微寒，是误下后胸阳不振，又兼阳气不足所致。微寒是阳虚造成的恶寒。附子温经复阳，证见脉微而恶寒，附子当重用，或用四逆汤。

《金鉴》太阳病，表未解而下之，胸实邪陷，则为胸满，气上冲咽喉不得息，瓜蒂散证也。胸虚邪陷，则为气上冲，桂枝汤证也。今下之后，邪陷胸中，胸满脉促，似乎胸实而无冲喉不得息之证，似乎胸虚又见胸满之证，故不用瓜蒂散以治实，亦不用桂枝汤以治虚，惟用桂枝之甘辛，以和太阳之表，去芍药之酸收，以避胸中之满。若汗出微恶寒，去芍药方中加附子主之者，以防亡阳之变也。

上条脉促，喘而汗出不恶寒，下利不止，云属实热。此条脉促胸满，汗出微恶寒，不喘不下利，反属虚寒者何也？上条是里热蒸越之汗，故汗出不恶寒，阳实也，喘而下利，皆为热也。此条乃表阳不固之汗，故汗出微恶寒，阳虚也，即不喘利亦为寒也。

要知仲景立法，每在极微处设辨，恐人微处易忽也。今以微恶寒发其义，却不在汗出上辨寒热，而在汗出恶寒、不恶寒上辨寒热；不在脉促上辨寒热，而在脉促之有力、无力辨寒热。于此又可知不惟在胸满上辨虚实，而当在胸满之时满、时不满、常常满而不减上辨虚实矣。

喻昌　此条之微恶寒，合上条观之，则脉促、胸满、喘而汗出之内，原伏有虚阳欲脱之机。故仲景于此条，特以“微恶寒”三字发其义，可见阳虚则恶寒矣。又可见汗不出之恶寒，即非阳虚矣。

程应旄　有阳盛而见促脉，亦有阳虚而见促脉者，当辨之于有力无力，仍须辨之于外证也。

沈明宗　误下扰乱阴阳之气则脉促，邪入胸膈几成结胸，但结满而未痛耳！故以桂枝汤单提胸膈之邪，使从表解。去芍药者，恶其酸收，引邪内入故也。若脉促胸满、而微恶寒，乃虚而跼踖，阳气欲脱，又非阳实之比，所以加附子固护真阳也。然伤风、下后之恶寒，与未下之恶寒，回然有别。而汗后之恶寒，与未汗之恶寒亦殊。

《会通》太阳病，下之后加恶寒，此因下令寒陷于里，非在表也。肺卫之气皆根于肾间动气，肺卫气虚从寒化者，当温肾阳；恶寒知阳虚于里，脉节来促去衰，宜桂枝去芍药加附子汤，以温其下。若恶风寒而脉紧不去，虽误下，仍为在表，法当汗而解之。

陈修园　上节言误汗而阳亡于外，此节误下而阳衰于内。阳亡于外，立引其阳以内入，芍药在所必用；阳衰于内，宜饭其阳以自立，芍约则大所吓也。若脉微、恶寒者，为阳虚已极，恐姜、桂之力微，必助之附子而后可。

《义疏》若微恶寒，见于下后，为肾阳之衰。故加附子。以承上胸满脉促之证，故主桂枝法去芍药也。

胡希恕　这条和 21 条应该是合而为一段才容易理解。而且成无己他给改成“微恶寒”，“微恶寒”不对，假设是微恶寒的话，那正是表不解嘛，加哪门子附子呀？“微寒”是对的，这个“微寒”是接着上面这段，就是“脉促胸满”，如果微陷于阴寒证，微寒，没有那个恶字，赵开美本是对的，在《玉函经》是“微寒”，不是“微恶寒”，就是微陷于阴寒证。那要加附子，那和桂枝加附子是一样的。桂枝去芍药加附子这个方子运用很多，后头的《痉湿暍病》风湿相搏里就用这个方子起作用了。桂枝汤证胸满上冲比较剧胜一些，而胸满脉促，他要用桂枝去芍药。这个证，如果陷于阴寒证的话，要加附子。

刘渡舟　“若微恶寒者”，去芍药方中要加上附子。有的注家认为“若微恶寒”是脉微而恶寒，那是不对的。微恶寒说明不但是胸阳不振，而且阳气也已虚衰了。如果出现了阳虚恶寒，桂枝去芍药汤的力量就太小了，应当加附子，振奋心胸阳气的力量就大了。

临床中对于胸病，包括《金匮要略》中的胸痹病，如果出现了胸满，或者胸痛彻背，背痛彻心，或者气短，或者咳逆，只要属于胸阳虚而阴寒之气比较盛的，桂枝去芍药加附子汤都是有效的。

郝万山　“微寒”就是脉微、恶寒。为什么把这个微寒解释成脉微、恶寒，而不把它说成微恶寒呢，这主要是以方测证，以药测证，测是推测的“测”。

因为作为一个经典，它用了附子，那一定存在着肾阳虚，表阳不固这样的病变，这样的病机。既然肾阳虚，它就应当有脉微，脉微是里阳虚的表现，里阳不足，肾阳不足，自然它表阳就不固。表阳不固，温煦失司，这种恶寒就属于里阳虚的一种病证，所以这就叫以方测证，以药测证。

在这里把“微寒”解释成脉微、恶寒，脉微是里阳虚，恶寒是表阳不足，温煦失司，所以在桂枝去芍药汤的基础上加附子来温肾阳，固表阳。桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤，我们今天常常用于心肾阳虚而导致的各种疾病，比方说冠心病，常常夜间发作，受寒冷发作，那就是心肾阳虚的一种表现，单纯的心阳虚的，用桂枝去芍药汤，如果兼有年龄大，肾阳虚的，那你就用桂枝加附子汤，治疗冠心病心阳虚，遇寒就发，夜间发作，很有疗效。

【桂枝去芍药加附子汤治胸痛】

王 xx，男，46 岁。多年来胸中发满，或疼痛，往往因气候变冷而加剧。伴有咳嗽、短气，手足发凉，小便清长等证。舌质淡嫩，苔白略滑，脉沉弦而缓。此乃胸阳不振，阳不胜阴，阴气窃踞胸中，气血运行不利，治疗当以温补心阳，以散阴寒为主。桂枝 9 克，生姜 9 克，大枣 12 枚，炙甘草 6 克，附子 10 克，连服六剂，症状逐渐减轻，多年的胸中闷痛，从此得以解除。

【注】“疟状”：发热恶寒呈阵发性的情况，发无定时。发热表抗邪有力。“清便欲自可”，是指大小便正常；“发热恶寒”，特别中“恶寒”是说明表证尚在，热多寒少，说明表邪不重，抗邪之力大于邪占优势；“其人不呕”，说明邪未传少阳。少阳的特点是：心烦喜呕、脉弦。“清便欲自可”，是说明大小便正常，里气尚和，邪未传阳明。脉微，是微脉，“微脉轻微瞥瞥乎，按之欲绝有如无，微为阳弱细阴弱，细比于微略较粗”，比喻成羹汤上的肥油。以上情况，可能出现三种可能：一是脉缓，邪气退，正气复；是“发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也；”二是“脉微而恶寒”，是太阳少阴表里俱虚，“脉微”是阴阳俱虚之象，与“恶寒”并见，表明少阴与太阳阳气俱衰，表欲传内，治当温阳固本为急，宜四逆辈（或芍药甘草附子汤），切不可汗吐下，更伤里阳；三是面有热色发红，身痒等情况，是太阳小邪不解，阳气郁遏不伸所致，当发小汗，宜桂枝麻黄各半汤。

《金鉴》太阳荣卫两伤，风多寒少之病，得之八、九日，有如疟状之寒热，热多寒少，其人不呕，小便清白者，此里和不受邪，虽为欲愈，然必审其人，如疟状之寒热，一日二、三度，轻轻而发。诊其脉微且缓，则知邪已衰，正欲复，表里将和，始为欲愈也。若脉微不缓，是正犹未复，恶寒是邪犹未衰，尚不能自愈，但已为前之汗、吐、下，虚其表里，不可更发汗，更下、更吐也。脉微恶寒，表里俱虚，则面色当白，今色反赤，犹有余邪怫郁于表，不能得小汗出，宣发阳气，故面赤身痒，未欲解也，宜桂枝麻黄各半汤，小小汗之，以和荣卫，自可愈也。

吴人驹　此不专事桂枝，而兼合乎麻黄者，谓其面热身痒，邪在轻虚浮浅之处，惟麻黄能达也。

胡希恕　真正的伤寒病在八九天的时候就是一个关口。这个病好也在这个时候，危险期过去了。可是病的恶化也在这个时候，这个八九天是这么一个阶段。假如“如疟状”，发疟疾大家都知道，定时发作，“发热恶寒”，有定时的发热恶寒，而且“热多寒少”。

这个表证呀以恶寒为主的，有如“恶寒者表未解”。如果这个病要是去表，这个恶寒就要少，没有表证的就不恶寒。所以每每的这个表证，以恶寒的轻重多少而来验证表证之进退有无。

热多寒少，是不是这个病转变了呢？“其人不呕”，如果转变这个少阳病，得见“心烦喜呕”，但这个人不呕，证明他没传少阳。“清便欲自可”，清便欲自可就是大小便正常，二便正常了，也没传阳明。阳明，大便燥结，小便黄赤，也没有。

“脉微缓者”。这个微缓不是又微又缓，是微见其缓，微微的缓，脉不数急，脉也不紧，见着他缓弱，这个缓弱说明这个病现在平静。咱们开始就讲“脉若静者为不传也，脉若数急者为传也”。脉数急说明这个病正在发展变化，脉微见其缓弱，说明这个邪已经衰了。这个脉见到缓弱，是邪衰的一种反应。这个病也就停止了往前进展，这个病就“不了了”了，言外就是说这个病不治也可以放心自愈。

而脉微，脉微是不足的脉了，这个脉微者为亡阳，他是没津液呀，这是表里俱衰。这段也可以这么讲，就是太阳病得之八九日，没有如疟状以下这些情况，太阳病得之八九日，这个人是只恶寒而脉微，这是表里俱虚，陷于阴寒症状。那么这个时候是不能够再发汗、再吐、再下了。

这一段说到八九日的时候，脉微而恶寒。无热而恶寒，这脉已深陷于里，阴寒的一种证候，所以他叫表里俱虚，不可再发汗、再吐、再下了。怎么办呢？就是用温补的法子了。

面色反有热色，热色就是红，面色缘缘正赤，要是这样的话这个病还不是要好的。为什么呢？这个古人有个名称，叫做拂郁在面，阳气拂郁在表嘛。所以这还是表没解的一种证候，表热它出不来，所以人这个脸发红。人不得小汗出，要一得小汗出就好了。而且病人的身体呀发痒，要出汗它出不来，那么水份含在皮肤里头，人发痒，你问问他准痒。那么这样子所以他用小发汗方，宜桂枝麻黄各半汤主之。

桂枝麻黄汤的合方，量极小。所以这个合方，是两个病合并到一起，你得有个认识。

你看这段说的很好，如疟状，那就是定时发寒热，不过这个他写到前面了，后头有这段：

“病人脏无他病，时发热，自汗出者，桂枝汤主之”，时发热汗出，时发热就是定时发热，而汗出，这就是桂枝汤证。古人叫营卫不调，营卫不谐。那么这一段，如疟状，就是定时发寒热了，定时发寒热他象桂枝汤证又不是整个桂枝汤证，定时发热汗出才是桂枝汤证，他这个虽然定时发热多，寒是少，但是他不汗出，桂枝汤证有一半，那一半不汗出是什么呀，不得小汗出，出不来汗，麻黄汤证的一半嘛，是不是。

他这个既有桂枝汤证时发热这么一个问题在里头，可是不完全是桂枝汤证，完全是桂枝汤证就不用麻黄汤了，他又有不得小汗出这么一种麻黄汤证，可是麻黄汤他只能够发汗，它不能够治时发热，如疟状它不能治。所以这两个方证都具备都不全，所以他是合方治疗。但是这个病非常的轻，一日二三度发寒热而且脉微缓，这是欲愈的一种情况。就由于拂郁在表，表还没完全解，得个小汗就能解，所以这个方剂药用的非常的轻。

刘渡舟　这一条可分为三段，分别是太阳病演变的三种情况。

“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也”是一种情况；”脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也“是一种情况；”面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤“是一种情况。可以看出来，有的会不治而自愈；有的会发展为表里俱虚；有的是小邪在营卫之间留恋而不去，必须小发其汗，才能解决问题。

“太阳病得之八九日”，是这三段前边的一个“帽子”。

这个时间比较长了。“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也”，到七天就是一个来复期，病当好却没好；“若欲作再经者”，病当传经也没传经。在这个前提下，出现“如疟状，发热恶寒”，就是一阵发冷一阵发热，而且“热多寒少”，就有辨证意义了。在太阳病的过程中，如果恶寒多，发热少，说明邪气是占上风的，表证比较重；如果发热多，恶寒少，说明表邪较轻，抗邪能力较强。热代表阳气，寒代表邪气。

“一日二三度发“应当接在”热多寒少“之后，就是说这种发热恶寒，热多而寒少，像疟疾一样一天也许发两三次。这是汉代的文法，叫兜头笔法，这样的句子就叫倒装句。这说明表邪较轻，太阳之气占优势。除了观察表证的情况外，还要看看有没有里证。”其人不呕，清便欲自可“，“不呕”反映胃气和；”清便欲自可“，有的注家认为”欲“字应当改成”续“字，就是大便经常保持得不错，反映里气和。”脉微缓者“，脉虽然略显软弱，但是很缓和，说明体内也是调和的。这样的话，”为欲愈也“，说明病就要好了，正气处于恢复阶段。

“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。”太阳病得之八九日，脉浮紧变成了脉微。这个“微”字指的是微脉，不像“脉微缓中的”微“是作形容词用。

“微脉轻微瞥瞥乎，按之欲绝有如无，微为阳弱细阴弱，细比于微略较粗”，微脉比细脉还要微弱，反映阳气亏虚、气血不足。这种脉搏似有似无，非常地微弱，古人经常把它比喻成羹汤上的肥油。在脉微的同时，又出现了恶寒，也反映太阳阳气虚而有变少阴病的倾向了，所以说“此阴阳俱虚”。

关于“阴阳俱虚”，有两种解释。一种是太阳、少阴之气俱虚。这个病原本是太阳病，又出现了少阴之微脉，“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，所以太阳、少阴的阳气都虚了。另一种是表里俱虚。其实，这两种解释在本质上是一致的。针对这种病情，应该用温补之法治疗，有注家认为当用芍药甘草附子汤，也有注家认为当用四逆汤，而“不可更发汗、更下、更吐也“，要以扶正固本为急，不可再祛邪了。

“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”。太阳病得之八九日，还略有发热，是太阳之气闭郁所致，意味着还有表邪。一发热，就会出现“面色反有热色者”，也就是面色潮红。“未欲解也”，这个病还没好。为什么没好？“以其不能得小汗出”，没能解决表证的问题。为什么要小发汗？因为太阳病已经到了八九天，病势已缓，只是小邪闭郁了阳气。“身必痒”，就是皮肤痒。邪气较盛，通常会出现身疼。阳气闭郁较重，通常会出现身重。只是阳气闭郁不得小汗出，则只是身痒。

针对这种情况，“宜桂枝麻黄各半汤”，将这两个方子的剂量各取一半。桂枝麻黄各半汤是小汗之法。桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤都以桂枝汤为主方，这样既可发汗，又可养正。

桂枝麻黄各半汤实际上就是桂枝汤加麻黄、杏仁，不过分量小了，根据书上记载的剂量，“桂枝一两十六铢，甘芍姜麻一两俱，杏廿四枚枣四粒，面呈热色痒均驱”。这两方合为一方，变制大剂服而为制小剂服，其目的是使药不过于病。这就是小汗之法，也沟通了桂、麻的发汗之法。

【桂枝麻黄各半汤医案】

张某，男，35 岁。感冒半月余，每上午十时许，恶寒发热，寒多热少：骨节酸楚，至子夜汗出热退。次日依然，周而复始。服解热止痛片得汗出，汗后仅舒快一时，继而又热。体倦乏力，食欲不振，微有恶心，大便日行一次，舌淡红少苔，脉象沉缓。患者素体健少病，病后上班依然。虽纳呆恶心，以其脉不弦、口不苦、知邪未入少阳；从清便自调观之，更未进入阳明。可见正气尚足，邪仍羁留于太阳。以其势不盛，不宜峻剂发散。拟桂麻各半汤小发其汗：麻黄 7.5g 白芍 6g 甘草 4.5g 杏仁 6g 桂枝 6g 生姜 3 片大枣 5 枚一剂

二诊：药后全身汗出津津，恶寒发热止。胃纳增加，惟劳动时汗出，此病后气阴虚损也，改用生脉散加味治之。

【桂枝汤治寒冷性荨麻疹不能得小汗出身必痒医案】王圣祥

李某某，女，40 岁。2004 年 5 月 27 日就诊。周身起风团，瘙痒反复发作 20 余年。诉近 20 年来每于受风寒后出现周身皮肤风团、痒。曾先后在各地大小医院诊断为“寒冷性荨麻疹”，遍试中西药不效。现周身时起大小不等的淡红色风团、痒。每于外受风寒后发生，即使在暑夏遇空调或游泳时也发病，以致夏日炎炎也须穿长衫裤；遇热则消退；面色萎黄，纳差，时胃脘隐痛，大便稀溏，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。证属：营卫不和，卫外不固。治拟调和营卫，固表御风。药用：桂枝 10g，赤白芍各 10g，生姜皮 5，炙甘草 10g，大枣 10g，生黄芪 10g，白术 10g，防风 10g，汉防己 10g。服上方 10 剂后多年顽疾痊愈。

【按】荨麻疹是一种常见，多发的变应性皮肤病。为皮肤粘膜小血管扩张及渗透性增强所引起的局限性，一过性水肿反应。其病因复杂，临床上出现许多特殊类型，寒冷性荨麻疹就属其中之一，其多病程漫长、反复发作、顽固难愈。中医称之为“风瘾疹”，乃因卫气不能固表，风寒拂郁肌肤所致。桂枝汤正合其病机，此类患者多兼脾胃气虚，可合玉屏风散、四君子汤；甚者兼有肾阳虚，可加肉桂、附子、仙茅、仙灵脾以温阳散寒。

【罗按】桂枝汤调营卫不和，外证是以微微汗出为证，君所见为汗出，其实为血液和水液代谢正常的标志。日本人以为汗不得出，代谢产物藏于血液之中，是为水毒，水毒泛于皮肤，则为身痒，仲景谓：“以其不能得小汗出，身必痒”之故也。所以用桂枝汤者，是令水毒从汗出故也。

【桂枝汤冬季皮肤瘙痒症】王圣祥

王某某，男，60 岁。2003 年 11 月 24 日就诊。冬季皮肤瘙痒五年。述近 5 年来每于入冬之后出现周身皮肤瘙痒，立春后则渐消。口服“息斯敏”，外用“无极膏”、“皮炎平”效果不显。现皮肤干燥，上覆少许糠秕状鳞屑，痒甚，逢暖或汗出时则可减轻。舌质淡红，苔薄白，脉浮缓。证属：风寒束表。治拟散寒祛风，和营止痒。药用：麻黄 15g，桂枝 15g，白芍 6g，桔梗 6g，荆芥 6，防风 6g，干姜 6g，羌活 4.5g，炙甘草 4.5g，大枣 3 枚。服上方 10 剂后诸症消失。

瘙痒是皮肤病最常见，最主要的症状。发病原因十分复杂，包括内外界因素。内因多与糖尿病、肝胆病、尿毒症、恶性肿瘤等慢性疾病有关；外因常与工作环境、气候变化、饮食、药物、局部摩擦、细菌、寄生虫等有关。其中冬季皮肤瘙痒症多见于老年或体弱之人，好发于秋冬季节，类似中医风瘙痒。多因体虚阳气不足，风寒束表致经气不畅而瘙痒。桂枝汤调和营卫，散寒御风与其病机相符，故效果显著。阳虚甚者加人参、附子；兼阴血虚者加当归、制首乌、枣仁、柏子仁以润燥止痒。

【桂枝麻黄各半汤硬皮病】王圣祥

赵某某，女，35 岁。2002 年 11 月 1 日就诊。双手皮肤发硬三年。曾先后在市内各大医院诊断为“硬皮病”，静点丹参注射液，口服“Vit E”、“强的松”等治疗，效果不显。现双手指皮肤发硬，肤色黯褐，指端青紫，逢寒尤甚，伴时周身关节疼痛，肤表少汗。舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。证属：寒邪外袭，肤失温养。治拟：温经散寒，调和营卫。药用：桂枝 6g，白芍 6g，熟地 10g，生黄芪 10g，鹿角胶 10g，羌独活各 10g，丹参 15g，鸡血藤 15g，炮姜 5g，麻黄 3g，炙甘草 5g。服上方 10 付后病情缓解，后随证加温阳补肾的仙茅、巴戟天；活络通痹的甲珠、伸筋草等，历时约 3 个月余，双手指皮肤明显变柔软。

硬皮病是一种难治的结缔组织皮肤病。以局限性或弥漫性皮肤、内脏、器官结缔组织纤维化和硬化，最后发生萎缩为特征。类似中医所称“皮痹”。中医认为其乃因气血不足，卫外不固，外邪侵袭，阻于皮肤肌肉之间，以致营血不和，气血凝滞，经络阻隔，痹塞不通所成。桂枝汤外可调卫御邪，内可和营通络，颇合其病机。久病多虚，多瘀，及肾。对阳虚甚者加重温肾扶脾，合阳和汤加减；血瘀明显者加强活血通络，可合血府逐瘀汤、补阳还五汤化裁。

【病因与病机】太阳中风。

【辩证依据】发热恶寒，法出恶风、烦。

【罗注】《内经》曰：热病始于头首者，刺项太阳而汗出止。张志聪曰：始于头首者，太阳之为病也。刺项者，刺风池风府也。太阳为诸阳主气，其脉连于风府，故刺之而汗出乃止。

李时珍　风池、风府，此二穴，乃阳维之会也，谓服桂枝汤后，尚自汗发热恶寒，其脉寸浮尺弱而反烦，为病在阳维，故先针此二穴。

风池，足少阳胆经与阳维相交之处，在脑后发际中，枕骨粗隆直下正中陷中，相风府相平；太阳中风，当邪较盛时，药力轻不达，可针泄太阳经之风邪，针风池、风府。服桂枝汤后，表证仍在，烦，故用针法泄邪后，再服桂枝汤。出现心烦的情况有可能辩证错误致是药不对症，这种情况应当更改药方。

胡希恕　这个桂枝汤证不是不烦，烦得并不厉害，吃了桂枝汤了，汗出身和，应该不烦了。而这里反起了相反的作用，反烦而表又不解。这个不是桂枝汤有了毛病，是邪盛气滞，肌不和，在肌肉这一层比较实，所以这个药力受阻，这个时侯呢可以用针灸刺风池风府。知道这个问题，用针灸，刺完风池风府再用桂枝汤那就得好了。这种事在临床上我一生都没遭遇到。

刘渡舟　对于太阳中风，应该用桂枝汤治疗。“初服”就是服第一次药，服完以后仍然是啜粥，温覆取汗。如果没有发出汗，风邪不解，就应当按照前法服第二次药。

现在服第一次药后，不仅没有见到汗出病减，反而出现了烦热更重的症状。烦者，热也。“反烦不解”，就是说反而热势更重。既然是太阳中风，用桂枝汤治疗本来是正治之方，为什么吃了桂枝汤后病势反而加重了呢？这是因为在经之风邪壅盛，而桂枝汤的药力比较轻，服药以后不仅没有发出汗，反而增加了风邪的势力。

针对这种情况，就不能再照原法给药，而应该在服药之前先针刺风池穴与风府穴。这两个穴位对于疏通经脉，发散风邪有非常卓越的疗效，刺之可开太阳经气之闭塞，泄太阳经中的风邪，削弱在经邪气的势力。然后再服桂枝汤，啜粥，温覆取汗。

这一条提出的针药并用之法，可说是法中之法。在论述了药后不汗出之后，下一条接着论述药后大汗出。

【针刺风池治感冒高烧】刘渡舟

我以前在汉沽农场（西七分场）搞教育革命，天天到贫下中农家去给人看病，一个姓陈的孩子，十四岁，高烧。我去的时候没有带药，就仿照《伤寒》的方法，给他刺了风池、风府，还有大椎、曲池。出乎我意料之外，扎完以后脑门就出汗了，烧就退了。怎么能说太阳主表和经没有关系？张仲景说刺大椎第一间、肺俞、肝俞、期门，都是有道理的，是要讲脏腑经络的。

【罗按】疾病的根源在于风寒束表，腠理闭，当汗不汗。当然也有其它的情况，但是主证还是这个，既然用药之法，也在于发其汗，那么，用针法也行了，按这个理做就是了，开腠理，表虚的补之。这里注家没有分析用针之理，因为注家对针法也不是很熟悉，这个问题留待以后再解决了。

【对照通行本】服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法，若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。

【病因与病机】桂枝二麻黄一汤证上：枝证和麻黄证同在。

【辩证依据】桂枝二麻黄一汤证：寒热往来，热多寒少，一日再发。

【罗按】太阳病，中风证，当见脉浮缓，发热汗出、恶风之证。若服桂枝汤后，其脉洪大者，此为病仍不解，继续服用桂枝汤。众注家以“脉洪大”为笔误，就是错误的，认为“脉洪大”为白虎汤证。我认为是正确的，服桂枝汤后，里得阳气，汗通过血液涌至肌表，这时候，血管就是一个充盈的状态，这是脉当见洪大，但不渴。若是“大烦渴不解”才是白虎汤证。这是一个时点的状态，就是桂枝汤正在解肌发汗中，这是一个时点情况，是汗涌于欲出而不能尽出，但是未到汗出而解情况，这时可以继续服桂枝汤发汗。

对照古本与通行本，我反复读思考。他说“服桂枝汤后，大汗出，脉洪大者”，后边是白虎汤还是桂枝汤啊？服桂枝汤，不应大汗出的，他要“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓”，现在是大汗出，就是告诉你汗不如法了，过汗亡阳失水，胃虚而热陷于里。这个情况下邪应传入阳明而发生白虎汤证了。“服桂枝汤后，大汗出，脉洪大者，与白虎汤”是对的，但应该有一个“烦渴”的情况没有明说。这里是经后人改动的，并不是仲景本意。为什么这么说呢，下一条白虎汤证就是说这种情形，分别写不重复，这是写文章的规则。所以说“脉洪大者，与桂枝汤如前法”才是正确的。

是不是“服桂枝汤后，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤”就不对了呢？假定其人为强人，正气足，虽然过汗，但邪不下陷，其脉洪大者，乃桂枝发汗之力有余，血脉乃张，故见洪大脉，是脉浮而大，大中亦浮，虽然大汗出，但胃中津液尚能补足，里无热，此表邪仍然未尽，当用桂枝汤如前法。所以古本和通行本均无错，都是说明太阳中风后，服桂枝汤后出现的两种不同的情形。

但是服桂枝汤后，也有另一种情况，就是忽冷忽热，一天三四次这样。这个情况要加麻黄汤进行促汗，故用桂枝解肌，用麻黄促汗。

注家　通行本的解释：太阳中风汗法后的变证。“若形似疟，一日再发者”是说如疟一样的恶寒发热，一天发作两次。“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法”此条是说：证不变脉变，是发热、汗出、头痛项强等之太阳中风证未没变，而是脉由浮缓变脉洪大，是药后阳气仍盛于外，即所谓“其气上冲”的表现，故可服桂枝汤如前法。如果脉洪大兼大烦渴不解，这个就能说明大汗出后，而伤劫津液，邪已入阳明，以白虎加人参汤清热生津。“若形似疟，一日再发者，汗出必解”是说如疟一样的恶寒发热，一天发作两次，比麻黄桂枝各半汤“一日二三度发”的情况小一些。说明营卫之间有小邪未解，但“若形似疟，一日再发者”与前一条“一日二三度发”相比，病机相同但表邪更轻，可用轻剂桂枝二麻黄一汤。

胡希恕　桂枝汤发汗后外不解，脉浮者还用桂枝汤。通行本这条文的脉“洪大”脉是错的。这个洪大是个实热之像，白虎汤证下边有，恐怕抄写的时侯他把下面那个脉写到这里了。

脉浮病在表嘛。已经服过桂枝汤了，汗的不合法，面讲桂枝汤，就是“遍身漐漐，微似汗出者更益佳，大汗流离病必不除，这个就是犯这个弊病了。吃了桂枝汤，大捂大盖，人出了一身大汗，这个表是不会解的，如果脉浮者还可以吃桂枝汤如前方。

这也说明一个定法：如果是表证发汗后，就是桂枝汤发汗后表不解还用桂枝汤，那么麻黄汤发汗后表不解呢可不能用麻黄汤了，也是用桂枝汤。太阳病不可下之，要是下之后表不解呢，也可以用桂枝汤。桂枝汤看起来是一个平稳的药，它这个伤津液不重的，那么下也伤津液，津液有伤而表不解，那只能用桂枝汤，这桂枝汤既是一个解表去热，同时它也是安中养液。

“若形如疟，一日再发者”，他如果定时发寒热，就是疟疾了，一阵冷一阵热的，一天再发，两次，那么这个是需要桂枝二麻黄一汤。为什么呢？他这个地方，说如果吃完桂枝汤之后大汗出之后，他不出汗了，而是变成疟疾似的，一天两次发寒热，这个定时发热这是桂枝汤证，前面也有了，桂枝麻黄各半汤咱们也说，他没有汗，这就是麻黄汤证。

但是他这一段桂枝汤证多，与上面那个是身必痒，那个汗吃药出不来那个样子，而且面有热色，那个麻黄汤证就要比这个汤证多一点，所以古人这个用药严的很。那么这个形似疟，他也没有汗，可是麻黄汤证呢上面那个对着一看就知道了，他比那个少，没有“身必痒不得小汗出”，那个没有，其它要出汗的情形没有，所以这样子麻黄更少了，所以中医这个辩证，要拿着这个书看严的很，所以这样才能好病，他用桂枝二麻黄一汤。他这个取法药量更轻了，轻的很了，所以这个方子吃下去并不大出汗，稍捂一捂、盖一盖也就是微微的透表而已。

胡老说抓主证：桂枝汤证，就是“定时发热”，麻黄汤证，就是“无汗”。

【注】粳米，旱稻子，产于梗地。张锡纯用淮山易梗米，言：实验既久，知以生山药代梗米，则其方愈稳妥，见效亦愈速。盖粳米不过调和胃气，而山药兼能固摄下焦元气，使之元气素虚者，不致因服石膏、知母而作滑泻。且山药多含有蛋白之汁，最善滋阴。自虎汤得此，既祛实火，又清虚热，内伤外感，须臾同愈。

【方歌】阳明白虎辨非难，难在阳邪背恶寒，膏斤知六甘二两，粳米六合服之安。

【桂枝二麻黄一汤证治寒热往来一日两度发医案】曹颖甫

王右六月二十二日，寒热往来，一日两度发，仲景所谓宜桂枝二麻黄一汤之证也。前医用小柴胡，原自不谬，但差一间耳！

川桂枝五钱　白芍四钱　生草三钱　生麻黄二钱　光杏仁五钱　生姜三片　红枣五枚

【按】病者服此，盖被自卧，须臾发热，遍身漐漐出，其病愈矣。又服药时，最好在寒热发作前约一二小时许，其效为着。依仲圣法，凡发热恶寒自一日再发指发热二次，非谓合发热恶寒为二次）以至十数度发，皆为太阳病。若一日一发，以至三数日一发，皆为少阳病。少阳病多先寒而后热，太阳如疟证却有先热而后寒者，观大论称少阳曰寒热往来，称太阳如疟曰发热恶寒，热多寒少，不无微意于其间欤。以言治法，少阳病宜柴胡剂，太阳病宜麻桂剂，证之实验，历历不爽。若反其道以行之，以柴胡剂治寒热日数度发之太阳如疟，每每不效，以麻桂剂治寒热一作之少阳病，虽偶或得效，究未能恰中规矩。

《方极》云：“桂枝二麻黄一汤治桂枝汤证多，麻黄汤证少。桂枝麻黄各半汤治桂枝汤麻黄汤二方证相半者。”此言似是而非，将令人有无从衡量之苦。余则凭证用方，凡发热恶寒同时皆作，有汗者用桂枝汤，无汗者用麻黄汤，发热恶寒次第间作，自再发以至十数度发者，择用桂二麻一等三方，层次厘然，绝无混淆。

曹颖甫　少阳病之所以异于太阳者，以其有间也。若日再发或二三度发，则为无间矣。太阳所以异于阳明者，以其有寒也，若但热不寒，直谓之阳明可矣，恶得谓之太阳病乎？固知有寒有热，一日之中循环不已者为太阳病，寒热日发，有间隙如无病之人者为少阳病，此麻桂二汤合用与柴胡汤独用之别也。病理既明，随证用药可矣。

【桂枝二麻黄一汤证其二附列门人治验）】曹颖甫

施右住唐家湾肇周路仁德里二号，本年七月十五日，予施诊于广益中医院，有施姓妇者蹙頞告诉曰：“先生，我昨服院外他医之方，病转剧，苦不堪言。”余为之愕然，令陈其方，照录如下：“经事淋漓，入夜寒热，胸闷泛恶，苔灰腻，治宜荆芩四物汤加味。

炒荆芥钱半，炒条芩钱半，全当归二钱，大川芎八分，炒丹皮钱半，赤白芍各钱半，金铃子二钱，制香附钱半，元胡索钱半，贯仲炭三钱，荷叶一角。

余曰：方未误，安得转剧？妇曰：否，初我夜寐粗安，大便如常，自进昨药，夜中心痛甚剧，辗转不能成寐，且大便转为泄泻，乞先生一治之。予按例首问其病历，妇曰：半月矣。次问其寒热，妇曰：倏冷倏热，不计其次。余闻其言，若有所得焉。妇自陈其异状，汗出自首至胸而止，既不达于胸下，亦不及于两臂。予思论有“剂颈而还”之语，此殆剂胸而还乎？察其舌，黑近墨而不焦，口奇干。余疑其方进陈皮梅、松花蛋之属。妇曰：非是，日来苔黑，常作此状。按其脉，幸尚不微细。两肩至臂颇麻木。加以经事淋漓不止，妇几不能悉陈其状。予对此错杂之证，亦几有无从下笔之苦。使从所谓对症治法，琐琐而治之，则用药得毋近数十味？然而此非我所能也，因书方曰：

初诊：七月十五日，寒热往来，每日七八度发，已两候矣。汗出，剂胸而还，经事淋漓，法当解表为先，以其心痛，加生地，倍甘草。

净麻黄一钱　川桂枝二钱　生甘草三钱　生苡仁一两　杏仁三钱　生白芍钱半　生地五钱（制）　川朴一钱　生姜二片　红枣六枚

二诊：七月十六日，昨进药后，汗出，遍身漐漐，心痛止，经事停，大便溏薄瘥，麻木减，仅自臂及指矣。黑苔渐退，口干渐和，夜中咳嗽得痰，并得矢气，是佳象。前方有效，不必更张。

净麻黄一钱，川桂枝钱半，生甘草二钱，生白芍钱半，大生地五钱，制小朴一钱，杏仁三钱，生姜二片，红枣六枚。

【按】子遵仲圣脉证治法，而疏昨方，心未尝不惴惴也！以为次日覆诊，能得寒热略除，即是大功，乃喜出望外，非但热退神振，抑且诸恙并差，有如方案所云，斯亦奇矣！试求其所以能愈病之理，以证状学之立场言之，必曰能治其主证，斯一切客证或副证不治自愈也。此言不误，然而无补于病理之了解。幸有博雅君子，阅吾此案，赐予说明其中一切病理。如苔黑口干，何以反宜麻桂？发汗伤津，何以反除心痛？经水淋漓，大便溏泄，犹风马牛之不相及，何以戛然并止？所深愿也。

曹颖甫　太阳水气留于心下，则津不上承而渴，此意丁甘仁先生常言之。舌黑不焦，大便又溏，知非阳明热证，而黑色亦为水气，水气凌心，心阳不振，故痛。大便溏，则为条芩之误，不用条芩，溏薄自止，非本方之功也。水气不能化汗外泄，故脾阳不振，而指臂麻。经水淋漓，亦水分多于血分，为水气所压故也。知病之所从来，即知病之所由去，不待烦言矣。

三诊：七月十七日，寒热如疟渐除，大便已行，舌苔黑色亦淡，麻木仅在手指间。惟余咳嗽未楚，胸胁牵痛，有喘意，参桂枝加厚朴杏子法。

杏仁四钱　厚朴钱半　川桂枝二钱　生草三钱　白芍二钱　大生地六钱　丝瓜络四钱　生姜一片　红枣六枚

【按】服此大佳，轻剂调理而安。

【桂枝二麻黄一汤伤寒发热恶寒一日数发医案】

吴某，女，62 岁，家庭妇女。病史：患太阳伤寒，服麻黄汤 3 剂病势轻减，而冷热时有发作，病仍迁延不解。症现发热恶寒，头眩自汗，脉浮而软。病势虽不甚重，而 1 日发作 3 次，历时约 40 分钟。当发热恶寒时，身便瑟然无汗，而脉象亦由浮变为浮数无力。因其发作有时，知其邪已欲解，故予桂枝二麻黄一汤治之。证属：汗出不彻，风邪在表。治宜：调和营卫，小发其汗。处方：桂枝 6g，白芍 5g，甘草 4g，生姜 3 片，麻黄 3g，杏仁 3g，大枣 5 枚。1 剂后诸症大减，2 剂则定，已霍然。（《邢锡波医案集》）

【桂枝二麻黄一汤治表郁轻证医案】俞长荣

李某，男，49 岁，1963 年 4 月 10 日就诊。恶寒战栗，发热，热后汗出身凉，日发一次，连续三日。伴见头痛，肢楚，腰疼，咳嗽痰少，食欲不振，二便自调。脉浮紧，舌苔白厚而滑。治宜辛温解表轻剂，与桂枝二麻黄一汤。处方：

桂枝 9 克　白芍 9 克　杏仁 6 克　炙甘草 6 克　生姜 6 克　麻黄 4.5 克　大枣 3 枚

服药后，寒热已除，诸症悉减。现惟心悸少气，昨起腹中微痛而喜按。大便正常，脉转弦缓。此因外邪初解，荣血不足，气滞使然，遂与小建中汤，1 剂而安。（《伤寒论汇要分析》1964:70-71）

【按】恶寒发热，头痛肢楚，日发一次，连续三日，但无心烦喜呕，胸胁苦满，知未入少阳；又二便自调，知未传阳明。邪在太阳之表，其脉浮紧，本当麻黄取汗，但虑已出汗，不便峻剂发表，故取桂二麻一汤以小发其汗，宣利肺气。

【桂枝二麻黄一汤治医案】刘渡舟

刘某某，女，12 岁。初春感受风寒邪气，头痛发热，家人自购“平热散”，服药后汗出较多，随后发热消退。但第二天发热恶寒如疟疾之发作，上午一次，下午二次。脉浮略数，舌苔薄白而润。究其原因，属于发汗太过，在表之邪气反而稽留不解，当用桂枝二麻黄一汤小汗之法治疗。

桂枝 5 克　白芍 5 克　生姜 5 克　大枣 3 枚　麻黄 3 克　杏仁 3 克　炙甘草 3 克

1 剂。药后得微汗出而解。（《经方临证指南》1993:19）

【病因与病机】胃有热而津气两伤。

【辩证要点】大汗出、大烦渴不解、脉洪大或背微恶寒。

【罗按】这一条是说太阳病，服桂枝汤后过汗而伤津的另一个变证。服桂枝汤，不应让病人大汗出的，他要“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓”，现在是大汗出，就是告诉你汗不如法了，过汗，亡阳失水，胃虚而热陷于里。这个情况下邪应传入阳明而发生白虎汤证了。“烦渴”的是告诉你胃中津液缺了，益气生津，这就是人参的主治了。

“脉洪大者”反映两个情况：一个是水津往表上涌，血管是一个充盈的状态；二是由于热（阳气的推动）。这两具因素也是津液亡失的主要原因。

注家　服桂枝汤令汗必耗气伤津，而邪热内传阳明的证治。大烦渴不解是辩证要点，邪属阳明，口舌干燥而不渴是白虎汤证，渴者，加人参益气生津也。服桂枝汤后，汗不得法，寒邪入里化热，耗气伤津，伤了胃中津液，阳邪内陷于阳明气分。仲景曰：“伤寒三日，阳明脉大”，脉洪大是阳明之脉，脉洪大知表邪已却，释入于里也。

《金鉴》大烦渴，阳明证也。洪大，阳明脉也。中风之邪，服桂枝汤，大汗出后不解，大烦渴脉洪大者，是邪已入阳明，津液为大汗所伤，胃中干燥故也。宜与白虎加人参汤，清热生津，而烦渴自除矣。

张石顽　白虎汤，实解内蒸之热，非治外轻之热也。昔人以石膏辛凉，能解利阳明风热，若不佐以麻、葛之品，何以走外？此说似是而实非。盖阳明在经之邪，纵使有大热而不烦渴，自有葛根汤、桂枝加葛根汤等治法，并无借于石膏。

陈修园　太阳之气由肌腠而通于阳明，服桂枝汤当取微似有汗者佳，今逼取太过，则大汗出后，阳明之津液俱亡，胃络上通于心，故大烦；阳明之上，燥气主之，故大渴不解，阳气盛亢，诊其脉洪大无伦者，白虎加人参汤主之。白虎为西方金神，秋金得令，而炎气自除，加人参者，以大汗之后，必救其液，以滋其燥也。

柯韵伯　外邪初解，结热在里，表里俱热，脉洪大，汗大出，大烦大渴，欲饮水数升者，是阳明无形之热。此方乃清肃气分之剂也。石膏辛寒，辛能解肌热，寒能胜胃火，寒性沉降，辛能走外，两擅内外之能，故以为君。知母苦润，苦以泻火，润以滋燥，故以为臣。用甘草、梗米调和于中宫，且能土中泻火，作甘稼穑，寒剂得之缓其寒，苦药得之平其苦，使沉降之性皆得留连于味也。得二味为佐，庶大寒之品无伤损脾胃之虑也。煮汤入胃，输脾归肺，水精四布，大烦大渴可除矣。白虎为西方金神，取以名汤，秋金得令而炎暑自解矣。更加人参以补中益气而生津，协和甘草梗米之补，承制石膏知母之寒，泻火而土不伤，乃操万全之术者。陶氏以立夏后立秋前，天时不热为拘，误人最甚。乃知方因证立，非为时用药也。

吕桃村　经文于白虎汤证，并无一言及渴，而加人参方中，或曰口燥渴，或曰大烦渴，或因渴欲饮水数升，此多得之汗吐下后，内热未除，胃液垂涸，故加人参于白虎汤中。是移清金涤热之功，转而为益胃滋干之用，庶几泻子实而补母虚，两收其利。

《兰室秘藏》隔消者，舌上赤裂，大渴引饮。《逆调论》云：心移热于肺，传为隔消者也，白虎加人参汤主之。

胡希恕　这条由于汗不如法，服桂枝汤不应该大出汗，丧失津液，造成胃不和，邪入里化热，所以大烦渴不解，阳明内结。烦躁也厉害，渴得也厉害，脉洪大，脉洪大是里热的情形。这个里热大烦而渴，这是白虎加人参汤证。

白虎汤证，不一定渴。脉洪大，身热有汗，口舌干燥，这就可以是白虎汤证。但是津液太伤，他就要渴了。津液伤他渴的时候，你必须加人参兼以健胃。

要是热伤津液伤，后世认为这个都得滋阴。究竟是胃气不复，你这个津液不生，尤其它是在白虎汤这个基础上大量用石膏，更容易影响胃，所以必须加健胃的东西。咱们现在也说呀，这个人参是补气的，补气就生津液，它就是起生津液的作用。人参这个主治呀，它治心下痞硬，就是治这个胃，胃虚有心下痞硬的这种情况，你吃人参就对头了，后面有的是加人参的这种方剂，那好理解的。

石膏是个解渴药，其实它是除热药，它不一定渴，主要的这个治渴的是人参，凡是白虎汤没有一个说渴的，《伤寒论》是加人参都是渴，“欲饮水数升”，“渴欲饮水”，象这个“大烦渴”，全要加人参，可见这个人参，它是有健胃生津的作用，也就后世说的补气呀，古人这个气分，在他的书上就是津液。

知母去烦躁，知母配合石膏，苦寒，加这个石膏更寒了，胃受不了，所以他要搁粳米、甘草，甘药不光补脾。它这种甘药，尤其这个粳米，它粘得很，它生一种胶粘质，西医说它这个是种粘滑药了，甘草也是，这个搁到一起煎，吃下去，它能把这个胃使它不吸收，它能够挂一层这个粘滑药，它能保护胃，如果他渴，你光用甘草粳米这个药，也不足以济事了，你非搁人参。这个人参它是健胃的，它配合甘草、粳米，这个胃气才能够复健起来。这两个药去热，这三个药健胃生津嘛，所以这个大烦渴，这个津液亏到这么一个份子上了，你非得加人参不可。

【罗按】粳米，一般药房无此药，商场倒见有。郝万山云，为粳地之米，是旱稻子，药性与平常水稻有异，故不宜用平常米代替。药房无粳米，可能古而有之，故张锡纯用山药替代，甚效。煮米熟汤成是何故？米熟了，就汤必须倒药出汤，否则米熟吸水，变成饭了，此谓不能久煎。

张锡纯　伤寒法，白虎汤用于汗、吐、下后当加人参。究之脉虚者，即宜加之，不必在汗、吐、下后也。愚自临证以来，遇阳明热炽，而其人素有内伤，或元气素弱，其脉或虚数，或细微者，皆投以白虎加人参汤。实验既久，知以生山药代粳米，则其方愈稳妥，见效亦愈速。盖粳米不过调和胃气，而山药兼能固摄下焦元气，使元气素虚者，不至因服石膏、知母而作滑泻。且山药多含有蛋白之汁，最善滋阴。白虎汤得此，既祛实火，又清虚热，内伤外感，须臾同愈。愚用此方救人多矣。

【白虎加人参（以山药代粳米）汤治热昏不知人】

一叟，年近六旬。素羸弱，劳嗽，得伤寒证，三日，昏愦不知人。诊其脉甚虚数，而肌肤烙手，确有实热。知其脉虚证实，邪火横恣，元气又不能支持，故传经犹未深入，而即昏愦若斯也。踌躇再四，乃放胆投以此汤。将药煎成，乘热徐徐灌之，一次只灌下两茶匙。阅三点钟，灌药两盅，豁然顿醒。再尽其余，而病愈矣。

【白虎加人参以山药易粳米生地黄易知母汤治热证】

一叟，年六旬。素亦羸弱多病，得伤寒证，绵延十余日。舌苔黄浓而干，心中热渴，时觉烦躁。其不烦躁之时，即昏昏似睡，呼之，眼微开，精神之衰惫可知。脉象细数，按之无力。投以凉润之剂，因其脉虚，又加野台参佐之。大便忽滑泻，日下数次。因思此证，略用清火之药，即滑泻者，必其下焦之气化不固。先用药固其下焦，再清其上焦、中焦未晚也。遂用熟地黄二两，酸石榴一个，连皮捣烂，同煎汤一大碗。分三次温饮下，大便遂固。间日投以此方，将山药改用一两，以生地黄代知母，煎汤成，徐徐温饮下，一次只饮药一大口。阅八点钟，始尽剂，病愈强半。翌日，又按原方，如法煎服，病又愈强半。第三日，又按其方服之，尽剂而愈。

注家按　熟地黄原非治寒温之药，而病至极危时，不妨用之，以救一时之急。故仲景治脉结代，有炙甘草汤，亦用干地黄（即今生地），结代亦险脉也。如无酸石榴时，可用龙骨（捣）、牡蛎（捣）各五钱代之。

【白虎加人参汤治大汗出不止】网文

某患者 2017 年 5 月体检时发现卵巢占位，术后病理提示：双侧卵巢高级别浆液性癌，腹腔播散转移。随后就开始了漫长的化疗，4 年间先后出现肝转移，脾转移，腹膜、大网膜、肠系膜转移。到 2021 年 5 月时，膈顶、肝包膜、胆囊底、前纵隔、心膈角也出现了新发病灶。2021 年 5 月 7 日 CA125 1907 U/ml，外院行白蛋白结合型紫杉醇+卡铂+贝伐化疗 1 周期后，5 月 21 日复查 CA125 1343 U/ml，后于我科行原方案第 2 周期化疗，同时辅助中药、针刺治疗，6 月 15 日复查 CA125 390.1U/ml。

该患者 6 月 17 日回我科拟行第 3 周期化疗，一方面对化疗效果满意，另一方面希望我们能帮助她解决多年来“汗出不止”的困扰。

详细查问该患者，汗出不止已有 4 年余，恶风寒，三十几度的天气仍不敢开窗，每于扎针后要求以毛巾遮住手臂，口渴喜饮，背紧，双下肢无力，纳可，偶有入睡困难，时有大便干，1-2 次/日，小便可。生石膏 45g，知母 15g，人参 10g 山药 30g，炙甘草 10g，3 剂，日 1 剂，早晚分服。

6 月 18 日刚好是周五，周一查房时刚好服完 3 剂。这位患者大喜，诉 1 剂后汗出减少 60%，3 剂后汗出减少 70%。

分析：“恶风寒，背紧”，看到这两点，若无汗，我们可能会考虑麻黄汤或葛根汤；而患者有汗，如脏无他病，属营卫不和者，可考虑予桂枝汤；再看该患者，“脉细滑”，有一分细，则有一分伤阴，有一分滑，则有一分热，热盛则腠理大开，不胜风袭，同时热盛耗气，气不固表。“口渴”，如同时见小便不利，可因气化不利、水饮内停所致，属五苓散证；患者口渴喜饮，小便自利，考虑属阳明气分热盛。“舌紫暗”，根据此舌象，很容易想到大寒之证，实则不然，大热者亦可见此舌象，温病中就有属津枯者表现为舌紫暗。

“脉细”，前面说到属阴液耗伤，却不宜养阴，须知虚从何来？实属热越津脱致虚，正所谓“大实有羸状”，可见乏力、双下肢无力等表现。观察患者两颧色红，提示有热。因此，该患者属阳明气分热盛，壮火食气，热盛伤津，方予白虎加人参汤原方，以山药代粳米。原方仅 5 味药，短小精练，直中病机。

可见，肿瘤科患者不可见“虚”即补，需抽丝剥茧、拨开迷雾，抓住疾病本质，往往可迅速见效。

【通行本对照】太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。

湘古本作：太阳病，发热恶寒，热多寒少，宜桂枝二越婢一汤。若脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜当归四逆汤。

【联系条文】太阳病，得之八九日，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗更下更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。

【病因与病机】荣卫兼病，风邪多而寒邪少。

【辩证依据】发热恶寒，热多寒少。

【罗按】这一条顺接上文。就是说可以看作为太阳病，服桂枝汤后的另一个变证。就是说，会不会有这样的一个情况：服桂枝汤，汗出了，但是汗出表不解。但是由于汗出，胃里津液已经缺乏了，所以由于阴亏了，所以阳亢，里热就开始生成了。就是说，当下就是这样的一个状态：表未解，胃中有轻热初生成。怎么能看得出呢？恶寒，是说表未解，发热，不是太阳中风的发热，是里热向外透发的热。从脉象反映是的脉微弱，反映的是一个里阳不足，阴液亏损的一个情况。恶寒，是太阳伤寒证仍然存在，有太阳伤寒证、中风证，也有化热证，仲景曰：“此无阳也”。胡氏言无阳是亡津液，我看无阳是亡津液，阳气流失而乏兼而有之。所以用麻黄汤桂枝汤解荣卫俱病之表病，用石膏解轻热。《义疏》本曰：“若脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜当归四逆汤。”，这是血虚之故。

对于古本条文的看法：对照另一条（286）：“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之”。

刘昆湘　此示太阳外证有气强化热与血虚生燥之异，因对举而论辨之。如病在太阳，发热恶寒，热多寒少，外证无汗，脉浮而大，此阳邪偏盛于表，宜桂枝二越婢一汤，双解荣卫而清肌热。热多者，风重于寒，故治用复方而法有轻單。假令发热恶寒，无汗，热多寒少，脉象反见微弱，盖由素秉血虚，复加外风之感，血虚化燥故热多，气不布津故无汗。荣弱卫微，故不可发汗，更虚其表。无阳较亡阳之义为轻，亦阳气哀微之意，故用当归四逆汤益气生津，养荣通脉。方中用人参、附子二味，散寒元发阳之虑，温肾免伤阴之弊。其在厥阴篇，主治脉细欲绝者，以脉细为阴气之衰，欲绝为阳气之脱。虽贞气内微而客寒未解，是以补虚之中，仍佐祛邪之品，制方之妙义可深思。

徐灵胎　此无阳与亡阳不同，并与他处之阳虚亦别。盖其人本非壮盛而邪气亦轻，故身有寒热而脉微弱。若发其汗，必至有叉手冒心，脐下悸等证。

注家　有人认为这样好：太阳病，发热恶寒，热多寒少，宜桂枝二越婢一汤。脉微弱者，此无阳也，不可发汗。刘渡舟认为不合适，以此为表郁生热的轻证，桂枝二越婢一汤是大青龙汤的轻剂，辛凉解表。无阳，这里指无伤寒表实，无太阳证，一云无阳，是谓邪气欲离于表。成无己曰：表证罢为无阳，一云无阳是谓阳分亡津。发热恶寒，是说明表证尚在；热多寒少，说明表邪不重，抗邪之力大于邪占优势，但有化热的迹象，应当有轻度的口渴，用桂枝二越婢一汤发汗解表，兼清郁热。

《金鉴》太阳病发热恶寒，热多寒少，此为荣卫兼病，风邪多而寒邪少也。若脉浮紧，或脉浮数，是表有阳邪郁蒸，则为无汗热多之实邪，以大青龙汤汗之可也。今脉阳微阴弱，乃为虚邪之诊，即有无汗热多之实邪，亦不可用大青龙汤更汗也。盖以脉微弱，是无太阳表脉也，故不可更大汗也。然既有无汗，热多、寒少之表证，麻黄、桂枝、石膏之药，终不可无，故只宜桂枝二越婢一汤之轻剂，令微微似汗，以解肌表而和荣卫也。

汪琥　此亦风多寒少之证。“无阳”二字，仲景言之不一，无阳乃无表、无津液之通称也，故以不可更汗为戒。然非汗则风寒终不能解，惟取桂枝之二以治风，越婢之一以治寒，乃为合法耳。

汪琥　“不可更汗”四字，当是不可更大发汗意，因其人脉微弱无阳也。此方比上小发汗之方更轻。

吴人驹　微乃微甚之微，非微细之微，但不过强耳。既曰热多，脉安得微。无阳者，谓表之阳邪微，故不可更大汗。热多者，谓肌之热邪甚，故佐以石膏。越婢者，发越之力如婢子之职，狭小其制，不似大青龙之张大也。

胡希恕　太阳病发热恶寒，说明邪还在表。热多寒少，它是冲着这个发热恶寒说的，不是这个病特别的有壮热。太阳病的恶寒是一个主要的证候。这个寒少说明这个表就要解了。热不退，恐怕要转成阳明里热的病，它是这么个意思。

可是转成阳明里热呢，你看前面 26 条白虎加人参汤，脉洪大，这个脉微弱。微弱在这也是有两个意思：一方面冲上面说的，虽然发热恶寒，但是它寒少，表证欲去了，虽然这个热较比多。

脉微弱，这个外邪已去，所以没有多大里热；这个脉微弱还有一个意思，“此无阳也”，“无阳”就是津液少，就指津液说的。他这个书上，尤其在表证的时候，他常说的无阳都是指这津液，脉微者为亡阳嘛。脉弱，阳浮而阴弱，那个弱就是血少了。总而言之就是气血俱虚呀，就是津液血液都少，故说“此无阳也”。

“此无阳也”，不指这热说的，上面明明说的发热恶寒，热多寒少，还此无阳也，还没有热，这不是瞎扯吗。这一句真就有这么注的，这么注就是错的。这个此无阳也，没有津液，就是亡失津液。“不可发汗”，这个发汗，最耗伤津液了，那么唯独这个津液虚，所以不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。

这个表不解怎么办呢？还发热恶寒嘛，那么就稍稍地用桂枝二越婢一汤清肃其表里。这也是个发汗药，发汗药呢但是它不大发汗。这个越婢汤，在这个《伤寒论》里没有，在《金匮要略》里头有。它就是麻黄、甘草、大枣、生姜、石膏，这几个药就叫越婢汤，那么桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣就是桂枝汤了，它是桂枝二越婢一。

越婢汤在《水气篇》它治风水。所谓风水就是全身肿了，脉浮，出汗，身上没大热，同那个麻杏石甘汤差不多。麻杏石甘汤不也是嘛，“喘而汗出，身无大热”。它这个热半陷于里了，它这个汗出与桂枝汤的汗出是不一样的，它这个由里往外，就是蒸而汗出，但是不到阳明病蒸蒸发热汗出，不到那个，所以无大热呢。无大热就是冲着阳明里实说的，真正里实那蒸蒸发热，那身上热得很。无大热，但是里头也有热，所以搁石膏，但是表也有，他搁麻黄。越婢汤这个麻黄用的量大呀，他用六钱。要治这个表有水气，你要是发水气，麻黄非重用不可。在这个方子里麻黄用量相当轻。所以用桂枝汤用的比较多，但是也特别少。他把这两个方子合起来用了，合起来用呢，就失去越婢汤的作用了。

想要发水气，麻黄必须重用，那么连一钱也不到，它就不能去水气了。那么桂枝配伍麻黄，在临床上这个药物配伍的规律要知道，桂枝配合麻黄出大汗，而石膏配合麻黄呢反倒治汗出。你看这个方子呢，既有桂枝汤加麻黄，可以出点汗，但是又配伍石膏，出汗也不大，所以这个方子它清肃表里，它能够去里热，因为有石膏的关系，也能稍稍解外，有微量的麻黄，那么大部分呢还是桂枝汤证。

可以看出，桂枝汤证比较多。由于桂枝汤证主要是津液虚，脉微弱，要有表不解，还现桂枝汤证，但又不完全是桂枝汤证，他没有汗出。他说“太阳病，发热恶寒，热多寒少”，并没有汗出。可是没有汗出，又不能大发汗，因为脉微弱，桂枝汤证明显，但是麻黄汤证不明显，所以这个麻黄量特别小，而且他不搁桂枝二麻黄一汤，那个麻黄汤里没有石膏，因为还有热，所以稍用点石膏，这个石膏量也不重。这个发汗药之中是最轻最轻不过的药了。

“脉微弱，此无阳也”，是万不能发汗，不能用麻黄汤。我记得有一个人问过我这一段，说“此无阳不可发汗”，桂枝二越婢一汤是不是发汗药？我说这个不一样，它有所指，这个书说不可发汗，都是指的麻黄汤。这个地方用麻黄汤就非坏不可。所以说“脉微弱者”，就是亡失津液，这个不能用麻黄汤来大发汗来，根据这种病情只能够稍稍地清肃其表里而已，所以用桂枝二越婢一汤。

刘渡舟　这一条论述表郁生热轻证的证治。太阳表证，发热多而恶寒少，表明寒邪束表日久，邪气已有化热之势。如果完全化热，就会出现但热不寒而反恶热的阳明里热证。现在它还有恶寒，因说明还没有完全化热。“脉微弱”是与脉浮紧相比较而言的，也就是脉的浮紧之势已略有减轻，也反映寒邪已有化热之势。“此无阳也”，成无己在对“无阳则阴独”作注时说：“表证罢为无阳”。可见，“无阳”在此指已无伤寒表实证而言，故不可再用麻黄汤发汗。后世不少注家把这一条作了语句上的调整，改为“太阳病，发热恶寒，热多寒少，宜桂枝二越婢一汤。脉微弱者，此无阳也，不可更汗。”还把“脉微弱”当作极微的阳衰之脉，把“无阳”解作亡阳。

不过，这一条讨论的是表郁里热证治，与亡阳并无关系，作亡阳解释与张仲景的原意不符，还是应该遵从成无己的注解，断为表郁而生热之轻证，用桂枝二越婢一汤来治疗。

桂枝二越婢一汤即桂枝汤与越婢汤的合方，也可以说是桂枝汤加麻黄、石膏，并制小其剂而成。用桂枝汤加麻黄解表开郁，加石膏清阳郁之热。因为它的用量较轻，发汗解热之力较弱，所以仍属小汗方的范畴。当表寒部分化热，出现热多寒少，麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤都不适合应用的时候，只能选此方辛以透表、凉以解热，也即辛凉解表之法。方名“越婢”有两种解释：其一，“越”有发越之意；“婢”同卑，指地位低下，力量弱小。越婢指发越之力如婢，不如大青龙汤发汗清里作用大。其二，《外台秘要》把越婢汤称为“起脾汤”，认为这个方子有发越脾气，通行津液的作用。

桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤都是发小汗的方剂，用于营卫之小邪不解者。营卫小邪不解，都有寒热交作如疟的情况，或一日二三度发，或一日再发，或热多寒少，或身必痒，与典型太阳表证的发热恶寒不同。临床遇到这些情况，要注意是不是这三个小汗方的适应证。这三个方子既然是小汗方，在用量上一定要注意小而轻，不可失了张仲景的原意。

郝万山　实际上这个条文应当这样来读，“太阳病，发热恶寒，热多寒少，桂枝二越婢一汤”，中间加了一个注解，如果是脉微弱的话，这是阳气虚衰，不可以发汗。那么太阳病发热恶寒，热多寒少，我们用桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，不就是可以了吗？为什么要用桂枝二越婢一汤，我们以方测证，桂枝二越婢一汤是桂枝汤和越婢汤的合法，桂枝汤有解肌驱风的作用，越婢汤它有清理热，发散风水的作用，这两个方子合起来，它就有解表，清热这样的效果，所以，这个方子，应当有心烦，用当有小寒闭表，阳郁化热，郁热扰心的心烦，只不过这个寒邪闭表并不重，热扰心神的症状也不重。在表有发热恶寒，热多寒少，不是持续存在，也应当是一天发作一两次，两三次，同时也应当有身痒，也应当有面赤，桂枝二越婢一汤证，小寒蔽表的症状全存在，发热恶寒，热多寒少，一天或者发作两三次，或者发作两次，这些症状应该存在，而且也有面赤身痒，在里有心烦，你凭什么说他有心烦呢？一方面，我们以方测证，方中用到了石膏，来清热除烦，最出要的是，第 27 条原文，它谈到了和少阴病的鉴别，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，为什么要提到和少阴病的鉴别，就是因为少阴病真阳衰微，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候，有肢体躁动不宁，在这里提出和少阴病相鉴别，少阴病有躁动，显然是桂枝二越婢一汤方适应证有心烦，因烦而躁，它会有烦躁。

38 条讲大青龙汤适用证的时候，要和少阴病相鉴别，39 条，还是要和少阴病相鉴别，现在讲桂枝二越婢一汤还是要和少阴病相鉴别，这就提示了阳胜则烦造成的烦躁一定要和阴胜则躁造成的躁烦要区别开，所以当我们读 27 条的时候，它的适应证虽然没有直接提到了烦躁，因为它提出和少阴阳衰证相区别，言外之意这个证候是有烦躁的。这个桂枝二越婢一汤，是大青龙汤这个方子的轻剂，可以看成是解表清里的一个很好的方子。

所以后世医家认为，伤寒论中不是没有治疗温热邪气在表的方剂，说是应当有的，说是辛凉清解的方子桂枝二越婢一汤可以算是一个，甚至把大青龙汤也可以看成是解表清里的，可以用于温病的方子。

《金镜内台方议》此汤，亦即桂枝麻黄各半汤中减杏仁加石膏也，杏仁能发汗，去之，石膏能去虚热，故加之。《伤寒贯珠集》：本无热证而加石膏者，以其人无阳，津液不足，不胜桂枝之任，故加甘寒于内，少变辛温之性，且滋津液之用。

《删补名医方论》曰：桂枝二越婢一汤，即大青龙以杏仁易芍药也。名虽越婢辅桂枝，实则大青龙之变制也。去杏仁恶其从阳而辛散。用芍药以其走阴而酸收。以此易彼，裁而用之，则主治不同也。以桂枝二主之，则不发汗，可知越婢一者，乃麻黄石膏二物。不过取其辛凉之性，佐桂枝二中和表而清热，则是寓微汗于不发之中亦可识也。非若大青龙以石膏佐麻黄，而为发汗驱热之重剂也。桂枝二麻黄一汤，治若形如疟，日再发者，汗出必解，而无热多寒少，故不用石膏之凉也。桂枝麻黄各半汤，治如疟状，热多寒少，而不用石膏更倍麻黄者，以其面有沸郁热色，身有皮肤作痒，是知热不向里而向表，令得小汗以顺其势，故亦不用石膏之凉里也。桂枝二越婢一汤，治发热恶寒，热多寒少，而用石膏者，以其表邪寒少，肌里热多，故用石膏之凉，佐麻桂以和营卫，非发营卫也。今人一见麻桂，不问轻重，亦不问温覆不温覆，取汗不取汗，总不敢用。皆因未究仲景之旨。麻桂只是营卫之药。若重剂温覆取汗，则为发营卫之药；轻剂不温覆取汗，则为和营卫之药也。

【罗按】此桂枝汤变方，细辛易生姜，加当归，木通。

【联系条文】风病，四肢懈惰，体重不能胜衣，胁下痛引肩背，脉浮而弦涩，此风邪乘脾也，桂枝去桂加茯苓白术汤主之；若流于腑，则腹满而胀，不嗜食，枳实厚朴白术甘草汤主之。

【病因与病机】脾虚水停。

【辩证依据】翕翕发热、小便不利。

注家　因头痛发热误以为是桂枝证，用之不解。或以为里有实热邪而用下法，亦不解。经其它治法治疗后，“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利”的情况还存在。以方测证，去桂枝，说明病不在表，加茯苓白术，运脾利水，志在利水治饮，故说明里有水饮阻滞，在外阳气被遏，故发热无汗，在外经腧不畅，故头项强痛，“水热结胸”可以发生项强，可做旁证。正是里有饮滞，胃气阻塞则心下满，水湿不下则小便不利。误用汗下之法，必津伤。用桂枝去桂加茯苓白术汤，利水治饮。“小便不利”是辩证要点，小便不利为气化不利，水邪内停的反映。

《金鉴》去桂当是去芍药。此方去桂，将何以治仍头项强痛、发热无汗之表乎？细玩服此汤，曰余根据桂枝汤法煎服，其意自见。服桂枝汤已，温覆令一时许，通身漐漐，微似有汗者，此服桂枝汤法也。若去桂则是芍药、甘草、茯苓、白术并无辛甘走荣卫之品，而曰余根据桂枝汤法，无所谓法也。若去桂则是芍药、甘草、茯苓、白术，并无辛甘走荣卫之品，而曰余根据桂枝汤法，无所谓也。且论中有脉促胸满，汗出恶寒之证，用桂枝去芍药加附子汤主之，去芍药者、为胸满也。此条证虽稍异，而其满则同，为去芍药可知矣。

《金鉴》又曰：此条为汗下后表不解，而心下有水气者，立治法也。服桂枝汤或下之，均非其治矣。仍有头项强痛，翕翕发热，无汗之表证；心下满，微痛，小便不利，停饮之里证。设未经汗下，则是表不解，而心下有水气，当用小青龙汤汗之；今已经汗下，表里俱，小青龙汤非所宜也。故用桂枝汤去芍药之酸收，避无汗心下之满，加苓术之燥渗，使表里两解，则内外诸证自愈矣。

《外台方议》问曰：心下满微痛，乃是欲成结胸，何缘作停饮治之？答曰：诸证皆似结胸，但小便不利一证，乃停饮也，故此条仲景只作停饮治之。

汪琥　服桂枝汤，病不解而证变，又或下之，则邪势乘虚入里，是益误矣。在表之邪未除，而在里之饮上逆，故仿五苓两解表里之法也。

张石顽　此条颇似结胸，所以辨为太阳表证尚在者，全重在翕翕发热无汗上。

林澜　头项强痛，经汗下而不解，心下满，微痛，小便不利，此为水饮内蓄，故加苓术，得小便利，水饮行，腹满减，而表证悉愈矣。如十枣汤证，亦头痛，乃饮热内蓄，表证已解，故虽头痛，只用逐饮，饮去则病自安也。

胡希恕　桂枝去桂可疑，金鉴改去芍药加茯苓白术，我认为这是对的，因为表还不解，你把桂枝去了，拿什么解表？这个病不是桂枝汤证，本来是“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者”，根本就有这个征候。大夫看到头项强痛，翕翕发热，这个象表证，就给吃了桂枝汤。药不对证了，这个病不会解的。又看到心下满，微痛，心下指着胃说的。又满胀又疼，象里实，他又给吃泻药了，也不对头。服桂枝汤，或又吃了泻药了，他这个症状一点变，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，他才用这个方剂。

临床上，如果里有停水，就是小便不利，影响表不解，那么里头胀满呢，你泻下也行，非利小尿不可。由于小便不利，水不下行，里细闭塞，他表不会通透的，非利小便不可，你若是发汗，越发汗越坏，发汗激动里边的水，那变证多端呀，那么下也不行。所以发汗呀或者下之，他这个病是永远不变的。那么怎么办呢，有表证，要兼利小便。他“仍头项强痛，翕翕发热”，这是表征。所以他用这个桂枝汤去芍药。

这个小便不利呀，常由气上冲造成的。这个气往上冲，它诱导这个小便不往下行，所以利尿药里常搁桂枝。这个五苓散都有桂枝，什么苓桂术甘汤呀，你要把桂枝去了，这是错的。去芍药是对的，因为他这个还有表证，所以还用桂枝汤。

本来是个中风证，所以不汗出，就是因为要通小便，是小便不利的关系。如果这个人小便要是利，肯定他上边这个不会“心下满，微痛”，他就是桂枝汤证。由于小便不利，影响汗不出，那么他气上冲的厉害，所以“心下满，微痛”，他这个水往上不往下，那么表证仍然存在“头项强痛，翕翕发热”，主要原因就是小便不利。所以他用桂枝汤把芍药去了加白术茯苓以利小便。小便一利，这个桂枝汤就发生作用了，表就解了，他是这么一个情形。

在临床上要注意这一点，他要是明显的小便不利，身上发烧等等的，你要不利小便，他这个表绝对不会解的。那么他该用哪一个解表药还要用，但是非加利尿药不可，治这个小便不利才行的，这个很重要很重要的。就由于里有停饮，不兼去饮，这个表是解不了，下更不行了。

桂枝汤去芍药加白术茯苓，白术茯苓这两个药都是利小便，利小便，这个利尿药呀也不都是一样。你象这个白术呀、苍术也是一样的，这个药他是温性药，偏于治胃停水，所以“心下满，微痛”。茯苓这个药呀性最平，他这个也是胃有停水，但是他利小便很有力量。

胃要是没有停水，这个术要少用。咱们后世也说白术也健脾，胃里头如果有停水时他有好处，要是胃没有停水呀，是有坏处，没有好处。他这个性温，他这个刺激这个胃呀很容易充血，起码要达到发炎冲血呀这种情况。所以咱们看见这个胃虚呀，就用点术吧，这是不完全正确的，可是要注意，胃要是没有停水，这个术是不要用的，他主要是要利小便。这个茯苓这个药呀，在水气里有个一种神经官能证用的机会多，象心跳呀，或者是烦燥呀，所以也治失眠。失眠咱们像是这个酸枣仁汤，搁茯神，茯神茯苓这个作用是一样的。

白术也是利尿的药，但是他健胃的作用多，健胃的作用限制于胃有停水。若这个人小便不利，他胃不但没有停水，上边还有热，这个白术这个药是不能用的，你看猪苓汤就没有的。

郝万山　这条讲的是的是脾虚水停。太阳经腑之气，太阳经腑被水邪所遏。脾虚水停、水邪停聚以后，太阳经气、太阳腑气被水邪所遏的证候。为什么要服桂枝汤呢？因为他有“头项强痛，翕翕发热”这样的类似于桂枝汤适应证的临床表现，可是服了桂枝汤以后，这个症状仍在。“仍头项强痛，翕翕发热”，说明这个证候不是表证，不是桂枝汤证，“或下之”，为什么要下之呢？因为它有“心下满，微痛”这样类似里实证的表现，可是泻下以后，“心下满微痛”的症状缓解了没有呢？没有缓解，心下满微痛仍然存在，所以这个症状不是由于里实所造成的，这个时候就要进一步寻求它的病机，寻求它真正的病因。

“小便不利”是这条辨证最关键的地方。有小便不利，我们就可以推测，他体内有了水液的内停，有了水邪的内留，水邪内停、水液内留是留在什么部位？以方测证。他用了桂枝去桂加茯苓白术汤，关键是茯苓白术这两个药是健脾的，燥湿的，淡渗利水的，因此推测这是脾虚水停，脾虚水停以后，阻遏太阳经气，使太阳经的阳气被郁，水邪阻遏太阳经气，使太阳经的阳气被郁，所以就出现了太阳经气不利的“头项强痛”，所以就出现了太阳经阳气被郁的“翕翕发热”，这样类似于太阳中风表证，实际上不是外邪所造成的这样一个证候。这个“无汗”也提示了太阳经的阳气被水邪所郁，所以才导致无汗，无汗也是太阳经气被郁的一种表现，至于这个“小便不利”，那显然是水邪内留，阻遏太阳腑气，使膀胱腑气化不利，所以才表现了小便不利，小便少，尿少，当然这个小便不利绝对不是有热的那种尿道涩痛、小便短赤，而就是尿少，和五苓散证的尿少是一个意思。

“心下满微痛”，显然是水邪阻滞中焦气机所造成的，“心下满微痛”是水邪阻滞中焦气机。由此我们就可以知道，这个证候是由于脾虚水停，水邪阻遏了太阳经气，水邪阻遏了膀胱腑气，水邪又阻滞了中焦气机而出现了类似太阳表证，类似太阳里证，类似里实证的一系列的临床症状。既然已经找到了这个病的病机所在，所以用桂枝去桂加茯苓白术汤来治疗。

这个方子金鉴把它改为桂枝去芍药加茯苓白术汤，他认为，桂枝与茯苓相配，有通阳化气，畅利三焦的作用，为什么要去掉桂枝呢，认为白芍在治疗水气病的时候，没有更多的意义和价值。有许多医家认为，这是一个脾虚水停，水停在内部，水停在内里，去掉桂枝是为了不使这个药走表，而专门使这个药走里，来健脾，来利水，来去湿；而保留芍药呢，《神农本草经》说，芍药有利膀胱利小便的作用，正是用它来利尿利小便，我们刘渡舟老师认为芍药为什么有利小便的作用呢？芍药是养肝血的，具有柔肝养血的功效，养肝血就可以助疏泄，助疏泄就可以畅三焦，畅三焦就可以利小便，所以养肝血、助疏泄、畅三焦、利小便，这是芍药的功效。因此《神农本草经》说芍药利小便，利膀胱，而且桂枝去桂加茯苓白术汤在临床上确实有明显的利尿效果。

我是做学生的时候，有一次我问到陈慎吾老师，过去的注家，像金鉴，对桂枝去桂加茯苓白术汤，认为应该是桂枝去芍药加茯苓白术汤，你怎么看？陈老也同样认为，这个方子就是去桂加茯苓白术汤。他说他曾经治疗过一个低烧的女病人，这个低烧的女病人这个低热已经好长时间了，所以用养阴清热的方法，用益气，就是用治疗这个气虚发热的方法，几乎治疗低烧的方法都用到了，就是一直不好。后来他偶尔注意到她的小便少，下肢有点轻度的水肿，所以就用了桂枝去桂加茯苓白术汤，用了三副之后这个低热就退了。所以这张方子，我们就把它看做是桂枝去桂加茯苓白术汤。

【注】金鉴谓去桂枝汤去芍药加茯苓白术，也有名医家认为桂枝汤去芍药加茯苓白术是错的，去桂才正确。这个只有在临床中去验证。

【金鉴方解】曰：余根据桂枝汤法煎服，谓根据桂枝汤法取汗也。小便利则愈，谓饮病必输水道始愈也。此方即苓术甘汤，而有生姜大枣，其意专在解肌，利水次之，故用生姜大枣佐桂枝以通津液取汗也。苓桂术甘汤，不用生姜、大枣，而加茯苓，其意专在利水，扶阳次之，故倍加茯苓，君桂枝，于利水中扶阳也，所以方后不曰根据服桂枝汤法也。

【桂枝去桂加茯苓白术汤治数年低热患者医案】陈慎吾

先生曾治一数年低热患者，这个低烧的女病人这个低热已经好长时间了，所以用养阴清热的方法，用益气，就是用治疗这个气虚发热的方法，几乎治疗低烧的方法都用到了，就是一直不好。后来他偶尔注意到她的小便少，下肢有点轻度的水肿，所以就用了桂枝去桂加茯苓白术汤，用了三副之后这个低热就退了。主要证候就是翕翕发热、小便不利。他用本方原方治疗，只用了两三剂，就热退病愈了。可见，经方只要用的得当，效果是很好的。

【桂枝去桂加茯苓白术汤治治吏部谢芝田患头项强痛验案】陈修园

嘉庆戊辰，吏部谢芝田先生会亲，患头项强痛，身疼心下满，小便不利。服表药无汗，反烦，六脉洪数。初诊疑为太阳阳明合病。谛思良久，曰：前病在无形之太阳，今病在有形之太阳。但使有形之太阳小便一利，则所有病气俱随无形之经气而汗解矣。用桂枝去桂加茯苓白术汤，一服遂瘥。（《长沙方歌括》1982:76）

注家按　头项强痛，服解表药无效，知非表证，观其有小便不利一症，又见心下满，则为水气内停之候。盖水邪内停于膀胱，郁遏其经脉中阳气，阳遏而经脉不利，故可见头项强痛、身疼等外证，看似表证而实非表证；水凝气结，里气不和，则见心下满等里证，似里实并非里实。所以本证汗下皆不宜用，当用利小便之法，而使经气外达则愈。

【桂枝去桂加茯苓白术汤治癫痫医案】李克绍

王某某，女，约 50 岁。患者经常跌倒抽搐，昏不知人，重时每月发作数次，经西医诊断为“癫痫”，多方治疗无效，后来学院找我诊治。望其舌上，一层白砂苔，干而且厚。触诊胃部，痞硬微痛，并问知其食欲不佳，口干欲饮，此系水饮结于中脘，但病人迫切要求治疗痫风，并不以胃病为重。我想，癫痫虽然是脑病，但是脑部的这一兴奋灶，必须通过刺激才能引起发作，而引起刺激的因素，在中医看来是多种多样的，譬如用中药治癫痫，可以选用怯痰、和血、解郁、理气、镇痉等各种不同的方法，有时都能减轻发作，甚至可能基本痊愈，就是证明。本患者心下有宿痰水饮，可能就是癫痫发作的触媒。根据以上设想，即仿桂枝去桂加茯苓白术汤意。处方：茯苓，白术，白芍，炙甘草，枳实，僵蚕，蜈蚣，全蝎。

患者于一年后又来学院找我看病，她说，上方连服数剂后，癫痫一次也未发作，当时胃病也好了。现今胃病又发，只要求治疗胃病云云。因又与健脾理气化痰方而去。（《伤寒解惑论》1978）按语：于本案足见辨证求因，审因论治之重要。

【桂枝去桂加茯苓白术汤治胃脘痛医案】毕明义

徐某某，男，27 岁，1989 年 8 月 29 日初诊。上腹部疼痛 18 年，加重 2 年。患者自 9 岁之时因含水饺过多而当即感到院腹胀满，同时腹泻，经治腹泻已止。从此之后，腹部经常胀满，吐酸水，饮食明显减少，反复吐血、便血，曾因上消化道出血而手术治疗，术后胃脘疼痛仍反复发作，多次住院。遍服甲氰咪呱、204 胃特灵、保和九、参苓白术丸等药物，效果不显，进来诊。刻诊：不但空腹时疼痛，而且每因饮食入胃之后，即刻疼痛，有时即便饮入西瓜汁亦感疼痛，更为甚者，每固饮水、或饮茶后即感心口隐隐而痛。若仰卧时，上腹部自感胀满，如有物堵其间，大便排解无力。面包萎黄，精神萎靡不振。舌质稍淡，舌体大，苔薄白、微黄而滑，边有齿印。右脉浮弦，关虚大，左脉沉弦。诊为胃脘痛，属脾胃气虚型。给以桂枝去桂加茯苓白术汤：炙甘草 15 克，白芍 50 克，白术 50 克，茯苓 50 克，大枣 30 克，生姜 50 克。

3 剂后疼痛减其大半，饮食较前增多，胀满已明显减轻，宗上方仍服 3 剂，疼痛己止，胀满已除。为巩固疗效，仍服上方 10 剂，而疼痛一直不发。（《中国医药学报》1990）

注家按　本案胃脘痛属虚证，以久病体虚，空腹疼痛，痛而喜按，脉虚气怯为辨。以本方治疗，似不符临床之常规。其实，桂枝去桂加茯苓白术汤其主症即是“心下满，微痛”，而关键是其“微痛“一症。“微痛”，即微微而痛，乃隐痛之变词，隐痛为虚性疼痛，多为脾胃气虚所致。至于“心下满”症，有有形和无形之分。无形之满，多病在气，常为肝气横逆犯胃；有形之满，多病在积，常为水积和食积。然不论何型之“满”，都必须依据“病者腹满，按之不痛为虚”者，方可应用此方。

本方主治及配伍，正为“心下满，微痛”而设。方中茯苓、白术，一治水积，一治食积，二药相伍，健脾利湿，以去“心下满”；炙甘草、白芍相配，酸甘化阴，缓急止痛；生姜行气散水；大枣补脾和营。本方以补为主，兼以攻实，对虚中挟实之“微痛”和“心下满”，较为适宜，临床不妨一试。

【桂枝加茯苓白术汤治流感医案】董岳琳

一亲友，年岁颇高，染上流感，症状见鼻塞头胀，喉痒咳嗽。病人自用桂枝汤重用桂枝、生姜、甘草加苏叶、细辛无效，邀我会诊。诊察所见：患者除上述症外，痰多而伴胸闷，胃胀欲呕，投以下方：桂枝 6 克，赤芍 9 克，甘草 6 克，大枣 4 枚，厚朴花 9 克，法夏 9 克，茯苓 12 克，白术 12 克。服药 2 剂，病愈。（新医学 1975）

注家按　表兼痰饮内停，故单解表而不除，用桂枝汤以解外，加茯苓、白术、半夏、厚朴以健脾化饮，和胃化痰。本案没去桂枝，乃因表邪仍在，故应表里同治。

【桂枝加茯苓白术汤治恶寒不解医案】刘亚光

李某某，男，58 岁，1989 年 3 月 14 日初诊。患者于 1989 年春节期间偶感风寒复伤油腻，致头痛咳嗽，恶寒无汗等症。曾服 APc、安乃近等西药，并迭进中药解表发汗之剂，始终不得汗解，反觉头痛恶寒等症加剧。诊见头痛项强，骨节酸楚，恶寒特甚，虽重裘棉帽毛靴加身，仍啬啬寒颤。伴咳嗽引胸脘掣痛，痰多易咯，初吐白稠痰，继则痰稀如水，脘闷纳呆，舌苔白润，根部较厚，脉浮而紧。据脉症分析，当届风寒束表，肺气失宣，遂疏葛根汤加味与服。

讵料次日复诊告谓：服药后又啖热粥一碗，并重棉温覆良久，仅觉身热片时，仍未得汗，而诸症如故。余甚疑虑，再三询之，除前症仍在外，尚有小便频涩，量少色黄一症，乃悟为水气内停，太阳经气被阻，不能敷布肌表之故。《伤寒论》云：“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”然此例患者，无发热之症，而有恶寒之征，是水停经滞之甚者。故用该方而不去挂，以利通阳，且苓术得桂枝，其利水之力更胜；复因其咳嗽痰多，纳呆脘闷，又加杏仁、白蔻以利宣化上中二焦气机，助苓术利水化湿。遂疏方为：桂枝 9 克，白芍 9 克，茯苓 12 克，白术 10 克，杏仁 9 克，炙甘草 3 克，白蔻 6 克（后下），生姜 10 克，大枣 5 枚。水煎 2 次，取汁混合，分 3 次温服。

3 月 16 日三诊：上方一服约半时许，小便遂通，半日间共解小便 9 次，溺清长而无滞涩之苦，恶寒始罢，诸症亦随之而减。今仅微咳头胀，前方去桂枝并减其量，再剂而瘥。（《国医论坛》）

注家按　风寒在表，自当汗解，然本案累经发汗，而终不能愈，则非表邪所为。观其证除恶寒外，尚有痰多、脘闷、纳呆、苔白、脉紧之表现，乃痰水内停之故也。痰水内停，遏阻太阳经气外达而致恶寒，虽有表证，而以里证为主，里气不通，表亦难和。正如《伤寒医诀串解》所说：“因膀胱之水不行，营卫不调，不能作汗……是水在下焦。”故治当“引而竭之”，用流利小便之法，自可奏效。

附录：郝万山讲苓桂剂的分析与使用

水气病的方子，苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，茯苓甘草汤，这三个方子是苓桂剂。苓桂术甘汤治疗的是心脾阳虚，下焦水邪上逆，它的适应证是“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”；苓桂枣甘汤证它所治疗的是心阳虚，下焦水邪欲乘虚上冲，下焦水邪欲乘虚上冲，出现了“脐下悸，欲作奔豚”。但是，无论是苓桂术甘汤还是苓桂枣甘汤，在临床上我们都可以用于治疗阳虚水气上冲的奔豚。苓桂枣甘汤，在阳虚水气上冲发作之前，有脐下悸动的，用苓桂枣甘汤。阳虚水气上冲的奔豚，在发作之前没有脐下悸动的，我们用苓桂术甘汤，也就是苓桂术甘汤在《伤寒论》原文中，它不是奔豚，但是我们临床可以用它来治疗奔豚，治疗阳虚，水气上冲的奔豚，只要它发作之前没有脐下悸动的这种表现，一发就是“气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止”，我们就可以直接用苓桂术甘汤来治疗。

苓桂剂还有一张方子就是苓桂姜甘汤，《伤寒论》把它叫作茯苓甘草汤。茯苓甘草汤我们在讲太阳蓄水证的时候，作为一个鉴别的方证曾经提到过，它是胃虚水停中焦，水停中焦，所以它的第一个表现的症状，就是心下悸，是胃阳和水邪相搏的表现，第二个症状是由于水邪阻遏中阳，使阳气不能外达，它可以见到四肢厥冷，手足厥冷，它可以见到手足厥冷。另外我们补充了一个症状，说这种病人，由于水停胃脘，在上腹部可以有振水声，他就感到他的胃里始终有水，排不空，走路一颠颠，就好象有半塑料口袋水咣当咣当有响声，医生推一下他的上腹部的话，也可以听到这种振水的声音，所以这是胃虚水停中焦的证候，治疗用茯苓甘草汤，也就是苓桂姜甘汤。

《伤寒论》中讲到的苓桂剂有三个方子，苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，苓桂姜甘汤，也就是茯苓甘草汤。《伤寒论》无论在证候上还是用方上，都有一种对偶统一的这种思维规律，对偶统一。比方说，太阳中风和太阳伤寒这两个证候，一个有汗，一个无汗，就是对偶统一，都是表证，所以麻黄汤和桂枝汤就是对偶统一的一对方子；大青龙汤和小青龙汤，一个是外有表寒里有火，一个是外有表寒里有水，水火相对，这又是对偶统一的一对方子。我们现在讲的苓桂术甘汤，就是苓桂剂，桂枝和芍药是对偶统一的，那有没有苓芍术甘汤呢？应当说，在《伤寒论》中并没有苓芍术甘汤这个名字，可是我们仔细看一看，我们现在讲的桂枝去桂加茯苓白术汤，你看它的药物是什么组成的，茯苓，芍药，白术，再加甘草，再加生姜和大枣，这就是桂枝去桂加茯苓白术汤，苓芍术甘加姜枣，这就是桂枝去桂加茯苓白术汤，桂和芍是一个对偶统一的药，一个是散的，一个是收的，一个是助卫阳的，一个是养营阴的。所以既有苓桂术甘汤，就应当有苓芍术甘汤，所以按照这个道理来推测，桂枝去桂加茯苓白术汤它绝对是去桂留芍药，而不是去芍药而留桂。

真武汤它也是苓芍术，只不过它没有用甘草，它用了生姜，还用了附子，芍姜苓术附，把甘草去掉了，所以真武汤是温阳利水，治疗肾阳虚，水邪泛滥的，它也是以苓芍术甘为基础的。这样的话我们就明白了，这个桂枝去桂加茯苓白术汤和真武汤，实际上是苓桂剂一组对偶统一的方子，什么地方对偶呢？桂枝和芍药对偶。尽管《伤寒论》中没有苓芍术甘汤这个名字，但是桂枝去桂加茯苓白术汤和真武汤这两个温阳利水的方子里头，都含有苓芍术甘的药物组成。真武汤的适应证呢，把它归类为水气病，水气病开始的时候，说导致水气病的可以是心阳虚镇摄无力，可以是脾阳虚运化无力，也可以是肾阳虚温煦无力。现在心阳虚镇摄无力的用苓桂枣甘汤，心脾阳虚、运化和镇摄无力的用苓桂术甘汤，只差肾阳虚温煦无力的应当用真武汤。

【病因与病机】伤寒夹虚，阴阳两虚、表未解的证候。

【辩证依据】脉当爱已成往事，自汗出、小便数，心烦，微恶寒。

【罗注】这一条是虚人得了伤寒之后，由于津液虚而误发其汗的诸变化的表现：其一，甘草干姜汤证。脉浮，自汗出、小便频数，心烦，也有微恶寒，脚抽筋。微恶寒是阳虚，脚挛急是阴虚，津不濡筋。“自汗出、小便频数”，是阳虚汗漏，小便数而亡阳失阴，此阴阳俱虚，医家不知这个情况，认为是脉浮，汗出、怕风，这是桂枝证，用桂枝汤得了。却不知发虚人之汗，这是误治，其表益虚。误治以后出现这些证状：手脚变冷，咽干，烦燥，想吐。为什么呢？脾主四支，故中阳虚令手脚冰冷，阳气不达四末。咽干和烦燥是因为津液已失，是一个虚烦的情况，吐逆者，胃中虚冷，胃气逆故也。治又是怎么呢？因为误治，现在已经是阴阳俱虚了，阴阳俱虚，第一步，先复其阳，用甘草干姜汤，复脾阳，脾阳一复，阳气达四末，四肢故温，脾主四肢故也；第二步，阳复了，阴未复，津液少，阴不足，就是说抽筋的问题也是源于此，这用芍药甘草汤，辛甘化阴，用汤后，抽筋的问题解决了。但是又会出现新的变化。

其二，阳明胃热的调胃承气汤证。若汗不如法，汗出伤阴，致表邪入里化热，令胃阴受伤，故胃中生热，胃不和，热干于心而胡言乱语（谵语），谵语是阳明胃热的证，这时要用调胃承气汤了，清胃热。

其三、若是重发虚人之汗，又加烧针，烧针是强发汗之法，亡阴失水，令阳气微，故此里益虚，里阳阴阳俱虚，胃中寒，里寒，无论表邪已尽或表邪未尽，此里寒为急，此要用四逆温经回阳了。

注家　伤寒夹虚误汗的变证。此病本为伤寒，伤寒本无汗，若见“脉浮，自汗出”，阳泄于表也，此表中卫气虚，而不能固营阴，故自汗出；“若重发汗”，重，有二次或多次之谓，大意为，以为是伤寒表证，治当发汗，接二连三的发汗，令汗出伤阴亡阳，真阳衰微，四肢逆冷。厥，就是四肢逆冷。

阳虚不制阴令小便数，阳气复陷于里。“微恶寒”，说明表阳虚。“脚挛急”，就是说脚抽筋，原因是汗出伤津，肌肉缺乏津液滋养，故筋急，此为阴虚。与上阳虚一并，就是阴阳俱虚，不可与桂枝汤攻其表，发其汗，否则，犯虚虚之戒，发虚人之汗。

若医不知，以为是脉浮汗出之中风证，误用桂枝发汗，此为误治，必生诸多变证。汗出伤津，必虚虚人之阴；过汗伤阳，阳虚令阳气不达四末，致手足逆冷。里气一虚，表邪入里化热，继则津液不能上承，咽中干，心阴不足，故见心烦，津液亡，胃气不和，故吐逆，应当甘草干姜汤止汗回阳。何以知阴阳俱虚？自汗出，小便数，此为阳不摄阴，阳虚也；阴血不足，心神失养，故见心烦，阴虚也。阴阳俱虚，刘渡舟云：可用桂枝加附子汤，解表兼固阳摄阴。

“得之便厥，咽中干，烦燥吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”，得桂枝汤便厥，厥者，手足逆冷者是也。因何故？本来表已虚，已经卫阳不固，津液亡失了，此以桂枝，再发虚人之汗，故阳益虚，此阳虚，气不温四末，故令手足厥冷。一而再汗出阴伤，故咽中干，虚阳扰动之烦，阴液亏耗之燥，里气不和之吐逆。治甘草干姜汤，以复其阳。为何？刘渡舟云：“阴阳俱虚，阳不摄阴之时，主要矛盾常在阳虚这一面，故阳固则阴存，阳生则阴长。”。此其实为《内经》的“少火生气”之义。

用“甘草干姜汤”温脾胃之阳，所谓脾主四肢，四末失温，也多从脾阳上考虑。阳气来复，厥愈足温，此时阴仍然不足，脚挛急，是阴液不能濡养筋脉也，故更作芍药甘草汤与之，补其阴液，其脚即伸，脚挛急是阴血虚少之缘故，故用芍药甘草汤，辛甘化阴，滋阴和血。

服用甘草干姜汤后，“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；”，此条是说，服甘草干姜汤后，阳气回复，但阳气回复太过，又生变证，阴液更伤，胃中燥热，阳明热内结，甚至谵语，少少与调胃承气汤。目的在于和胃，调胃气，不在泻下，故用少与，不能一次尽服，尽服则过。

“重发汗”，重发汗有这几个意思：使用麻黄汤发汗力强的发汗，或是反复发汗，或是烧针发汗。“复加烧针者”，复，接着。烧针令人汗，复加之意，再而三发虚人之汗也，归根到底，是强发虚人之汗而致阳虚重证，外证四肢厥逆，治用四逆汤回阳救逆。

注家又　先有“脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒”等伤阳证和“脚挛急”的伤阴证，医者误用桂枝汤解其表之后，患者出现“厥、咽中干、烦燥吐逆”等阳虚证又兼有“脚挛急”的伤阴证。《金匮要略》叙本方主治“肺中冷、必眩、多涎唾”等上焦肺虚寒证以及因上虚不能制约下焦而引起的“不渴、必遗尿、小便数”等下焦阳虚证。

从上述分析，可知甘草干姜汤证之病机为中焦阳虚、脾弱肺寒。脾阳虚则咽中干，肺寒则眩而口多涎，浮阳上越则见烦躁吐逆。上虚不能制下则遗尿、小便数。上述各症中，厥冷、遗尿、小便数、不渴，其本质是真寒；而咽中干、烦燥、吐逆是为假热的表现。

曹颖甫　自汗出微恶寒为表阳虚；心烦，小便数，脚挛急，为里阴虚，盖津液耗损，不能濡养筋脉之证也。表阳本虚，更发汗以亡其阳，故手足冷而厥；里阴本虚，而更以桂枝发汗，伤其上润之液，故咽中干，烦燥吐逆者，乃阳亡于外，中气虚寒之象也。故但需甘草干姜汤温胃以复脾阳，而手足自温，所以不用附子者，以四肢禀气于脾，而不禀气于肾也。其不用龙骨牡蛎以定烦燥，吴茱萸汤以止吐逆者，为中脘气和，外脱之阳气，自能还入胃中也。

此误用桂枝汤后救逆第一方治，而以腹中阳为急务者也。至于脚之挛急，则当另治，脾为统血之藏，而主四肢，血中温度，以发汗散亡，不能达于上下，故手足厥，阳气上逆，至于咽干吐逆，则津液不降，血不濡于经脉，故脚挛急，师为作芍药甘草汤。以达营分，一以和脾阳，使脾阳动而营气通，则血能养筋而脚步伸矣。此误用桂枝汤后救逆第二方治，以调达血分为主者也。（芍药通血之瘀、故妇入腹中疾痛用之、外证壅脓痛用之、可以识其效力矣。）至于胃气不和，谵语，重发汗烧针亡阳，则于误发汗外歧出之证治法又当别论，夫胃中水谷之液充牣，则润下而入小肠，胃中之液，为发汗所伤，则燥实不行，壅而生热，积热之气，上冲于脑，则心神为之蒙蔽，而语言狂乱，则稍用调胃承气以和之，若以发汗手足冷，烧针以助其阳气，阳气一亡再亡，不独中阳虚，并肾阳亦虚乃不得不用四逆汤矣。

（芍药甘草汤、并肠壅之右足不伸者用之亦效，甲戊六月、于陆家根验之。）

《金鉴》伤寒脉浮，自汗出，中风证也；小便数，心烦，里无热之虚烦也。微恶寒者，表阳虚不能御也；脚挛急者，表寒收引拘急也，是当与桂枝增桂加附子汤，以温经止汗。今反与桂枝汤攻发其表，此大误也。服后便厥者，阳因汗亡也。咽干者，阴因汗竭也；烦燥者，阳失藏也；吐逆者，阴拒格也，故作甘草干姜汤与之，以缓其阴，而复其阳。若厥愈足温，则是阳已复，宜更作芍药甘草汤与之，以调其阴，而和其阳，则脚即伸也。若胃不和而谵语，知为邪已转属阳明，当少少与调胃承气汤，令其微溏，胃和自可愈也。若重发汗者，谓不止误服桂枝汤，而更误服麻黄汤也。或复加烧针劫取其汗，以致亡阳证具。则又非甘草干姜汤所能治，故又当与四逆汤，以急救其阳也。

程应旄　脉浮自汗，虽似桂枝证，而头项不痛，知阳神自歉于上部；恶寒脚挛急，知阴邪更袭于下焦。阳虚阴盛，而里气上逆，故有心烦证，里阴攻及表阳，差讹只在“烦”字上。观结句若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。可见阴证不必真直中也，治之一误，寒即中于治法中矣。

胡希恕　太阳伤寒证，本应该脉浮紧，无汗，现反自汗出，小便又数，即自汗出小便又频数，说明是亡津液了。这个可以与上边参着看。小便不利影响自汗出，本来是桂枝汤证，他变成无汗了。这个小便数，它影响自汗出，虽然是伤寒，他小便数，他也汗出，他有这么一个意思在内。这个小便数说明什么问题呢？大概是胃虚。所谓上虚不能制下，胃属土嘛，土虚不能制水。其实这个有道理，胃气虚衰，人身上哪里都虚衰。就是虚脱那个样子，脱水那个样子，小便失去收摄，那主要是因为上边胃虚。他这个伤寒本来是应该无汗，由于津液大量亡失，既自汗出又小便数，所致津液竭于内。“自汗出”，汗出多为太过。伤寒没有汗，发汗，发汗使汗出多，也为太过。

太过者，阳竭于里，阳也指的津液了，那大便要干，咱们说的脾约证就是这类的。他这种脾约他不要紧，他是虚证，就是虽然十日无大便，无所苦也。所以这个脾约证你不能吃承气汤了，只能吃些麻仁滋脾什么的。这个病呀就类似这个情况，他的津液不守，一方面汗自出，一方面小便频数。“心烦”呀，有点胃不和的情景了。

“微恶寒”他说明这个虽然冠个伤寒，这个表要解，这个恶寒是太阳病的一个主要征候，所以“脉浮，头项强痛而恶寒”，“而恶寒”要加重这个恶寒。如果这个表征，这个恶寒很轻很轻的了，这个表要罢。但是这个心烦，这个里热要升。什么道理呢？就是因为津液丧失。或者此无阳也，不可发汗，这个更不可发汗，所以他说，“反与桂枝汤，欲攻其表”。这时候你再攻表，再让它丧失津液，“此误也”，这是治疗的错误。这是头一段。

这个小便数，凡是应该发汗的病，小便数绝不可以发汗。在《金匮要略水气篇》讲过。像方才讲越婢汤中的那个风水，是水气在表，都可汗出。惟独小便数者，他有这么一段，他说：“渴而下利，小便数者，皆不可发汗”，这个要注意。这个小便数呀，大概都是里既虚而津液不守，你再发汗再亡失津液，这个发汗最亡失津液了，这是逆治。

自汗出虽然像桂枝汤证，脉又浮，但是小便数，这个津液亡失以至脚挛急，而且表证轻微之极了，微恶寒而已呀，就应该这个时候吃芍药甘草汤，先治脚挛急观察观察。你看看这里头一点热都没提，他也不发热不什么的，你吃哪路桂枝汤，所以根本就是错误。

“得之便厥，咽中干，烦燥吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳”，这是第二段。药用对了病人好的挺慢，用错了他立竿见影。不应该吃桂枝汤给吃了桂枝汤，吃了马上四肢逆冷，这是什么道理呀？津液再亡失，同时这个胃也虚，这个津液达不到四末，这个手脚离心脏都远，所以血液、津液达不到这个地方了，他就凉，这个在内经上有了，它说：“脾为胃行津液”，到脚上脚上能行，到手上手上能握。

这个因为发汗津液亡失的太厉害了，远处的地方，达不到，所以他厥冷。那么在上边也失去润泽，所以嗓子也干，烦躁，吐逆，胃也不和。烦躁，比心烦还加重了，原病只是心烦而已，这是又烦又躁，他不能安静，这都是胃不和的一种表现。而吐逆，这都是胃的关系了，这吐逆呀，这个病根本一开始胃就虚。胃虚不能制水嘛，所以小便数。那么，这种错误的治疗，更丧失津液，胃既有热，虚呀他胃里头还有些停水，所以为发汗药所刺激，他反倒吐逆，而且这个病还相当急迫，手脚逆冷，“得之便厥嘛。把这桂枝汤一吃了，马上这种情况，所以他说”甘草干姜汤与之“。

这个甘草干姜汤以甘草为主了，甘草能够养液，也能缓急迫。那么，这个病相当急迫了。这个干姜呢，干姜甘草搁到一起，就是健胃，治呕，它这不是吐逆嘛。这个理中汤什么的都是由这个甘草干姜汤上来的。甘草、干姜再加人参、白术就是理中汤。四逆汤也是甘草、干姜加附子就是四逆汤。

吃甘草干姜汤以复其阳，这个以复津液，不是让他再发热，他根本就热了，他这个时候胃太虚又有热，你主要得恢复胃气，他这个甘草、干姜他是温中、健胃、缓紧迫的这么一种药，但是干姜用的量非常轻，这跟前面白虎加人参中讲的人参健胃生津液是一个道理。

胃要是不恢复，这个津液是不会恢复的，所以他用甘草干姜来治疗。这个病我想要用专讲滋阴救逆的这种办法一吃一个死，一看这个人，咽比较干，就是津液太虚了，用点滋阴药，这个不行，他这个胃根本是不好的，也只能够恢复胃气才能够生津嘛，同时用大量的甘草也是大有道理的。”以复其阳“不是复其热，这个”阳“和前面说的津液是一致的。胃气恢复，津液充畅，这个四肢自然就温了。

“若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”。他若吃了甘草干姜汤，当然呕逆、烦躁都止了。那么“厥愈、足温”，四肢也不厥了，他津液一达到四肢他自然就不厥了，也不凉了。这个时候，脚挛急没好，“更作芍药甘草汤与之”，这个芍药它是个治挛急的，肚子急痛，小建中汤就是加芍药了，在桂枝汤里都是大量的用芍药再加上饴糖。这个芍药就治挛急，拘急痛，咱们说少腹急痛，那也是芍药证。那么其他的部位发拘挛呢？芍药也治。那么再给他芍药甘草汤，缓他这个挛急，其叫即伸。

我说开始就应该吃这个药，开始他这个就是亡失津液，那么由于已经到了脚挛急的这个情形。这个芍药甘草汤这芍药这个药，它是苦而微寒的这么一味药，它也能够对这个，桂枝汤里搁芍药，它与甘药合之它也是养液的。那么开始用这个药就没有这个乱子了，这个时候更作芍药甘草汤，吃这个药他脚就好了。

实际上开始心烦，他就是小便数，他是虚，这个不是阳明实结的那个厉害，经过上边的这种治疗，甘草干姜汤、芍药甘草汤之后一切病都好了。

这个人还有说胡话，胃气不和，谵语，这个你也不要多用调胃承气汤，只能少少用，以调其胃气就好了，所以“少与调胃承气汤”。

这个用药，不是说一个方子怎么样，以量来调治这也是一个方法。比如遇到一个病，前面那几个方子都是，你像麻黄各半汤，才刚讲的桂枝二越婢一汤，这种表邪非常轻，你不要用大剂药，少少给一点。那么这个调胃承气汤，虽然是一个整个方子，要少少给他一点就行，这就是调其量以适应这个疾病。

他这里头不是那个实法，虽然谵语，谵语大便就干了，这个大便干是由于亡津液，不要那么攻，所以他说“少与调胃承气汤”。

底下这个他是反过来说的，他说假若“重发汗”，就是说咱们给吃这个桂枝汤了，这是假若，没有这么糊涂的大夫，又自汗出，又小便数，还给人吃麻黄汤，他是假设说的，假设这个病，他是亡失津液，这是个主要的，你还大发其汗，而又加烧针迫急其汗，这个出汗也最轻了，拿烧针刺激他发大汗。要是这么来呀，这个病它也要四肢逆厥的，但是那不是甘草干姜汤能治疗的了，那非陷于阴证不可。这个虚极呀，就要从阳证转变为阴证了，阴寒重证了，那你非用四逆汤才能治疗呢。

甘草干姜汤，甘草是四两，干姜才二两，这个干姜大概都用炮姜。他以甘草为君药，为主药的。这个甘草又缓急迫，配合这个（干姜），所以辛甘并用，它配合干姜又是温中健胃，所以他是主要地扶胃气，养津液，治这个四肢厥逆。四肢厥逆，没陷入阴证，陷入阴证非用附子不可，没到那个程度，所以用甘草干姜汤就可以了。如果你再使他大虚，非陷于阴证不可，只是用甘草干姜汤还不行，你还得加附子，他说这个四逆汤就是这个。这个甘草干姜汤应用的机会也挺多，它也治小便数，你可知道，所以这个小便数呀，遗尿呀有用甘草干姜汤的机会，这就是说胃虚不能制下嘛，就是方才所说的这种情况。

温中养液的药芍药甘草汤，芍药、甘草各四两，这个也是大量用甘草。芍药甘草汤应用的机会也挺多，它不止治脚挛急了，也治肚子疼。那么对于这个下肢软，它也治，所以古人把这个方剂又叫做“去杖汤”，去杖就是拐杖那个杖。脚，下肢软而无力，这个芍药甘草汤有治疗的机会。这个拘挛，这段讲的拘挛，拘挛更得用它了。下肢拘急，可以用芍药甘草汤。芍药主要是缓挛的，缓拘挛的。调胃承气汤，大黄、芒硝加甘草。你们看这个地方甘草的作用就知道了。咱们这三个承气汤，大承气汤是大黄、芒硝、厚朴、枳实；小承气汤没有芒硝，就是大黄、厚朴、枳实；调胃承气汤有大黄、芒硝，搁个甘草，所以甘草这个药对胃是有好处的。大黄、芒硝本来是泻下非常有力了，那么搁上甘草叫调胃，所以这个甘草看起来呀，起码有护胃的作用，保护胃的作用。就像讲的白虎汤（的粳米）是一样的，它是甘味的一种粘滑药，所以这个泻下它不重，你要配合厚朴、枳实呀，就是不搁芒硝，这个泻下也挺重，小承气汤也比调胃承气汤重。因为什么呢？你看它（小承气汤）没有甘草，所以古人这个配伍从这个方剂中咱们也可以理解。

甘草，在临床上确实作用很大，少气什么的都要用甘草，也许与它这种缓急迫作用也有关系，从急迫证候也可以解释得通的。你看挛急也是的，脚，本来平常没有这个病，冷丁就是由于丧失津液，脚发挛急，这也是一种急迫证候，所以搁个芍药甘草汤，这个甘草同芍药量是一边大的，现在用都是六钱了，都是 18 克了。在这一点还可以体会这个，这个甘草，小便数用它是对的，大量用也可以的。如果这个人有浮肿，这个甘草影响小便不利，你看依着这个前后这个病，都挺适应的，这个病主要根源就是小便数，他本来是太阳伤寒，不应该出汗，由于胃虚不能制水，所以小便频数，影响他汗出，这个小便数在这一段是个主要的证候。

这几个方剂都治小便数，甘草干姜汤也是的，这个小便失禁、遗尿，这个甘草干姜汤都起作用。后头还要讲这个苓姜术甘汤，就是甘草、干姜，再加上苓术，这个也治腰痛，治遗尿，都有用的机会。这个芍药甘草汤也大量用甘草，所以甘草不利于浮肿，要是浮肿，用甘草要加小心，影响到小便不利，更使水没有出路了。他由于小便数呢，这个甘草要用。但这个病都好了，他和那开始都一样，就由于心烦，微恶寒，表欲解，而阳明有内结的情形，他多少地有点谵语不愈呀可以给调胃承气汤。那么后头这个四逆汤是假设的，没有那么治的，假设你要是那么治了，那就变成一个阴寒的一种四肢厥冷了，那非用四逆汤不可。

四逆汤就是甘草干姜汤加附子，在这药量都轻了，不像上边用得重。四逆汤在后头三阴篇当中单独讲得最多了。这个干姜与附子搁在一起呀，温里的作用就大得多了。附子这个药偏于治下，像这个下利呀，那么它是温下元的，后世说它是入肾了，那也是根据部位上说的了，它是偏于治下。这个干姜偏于治上，所以呕吐什么都要用姜，不用附子。可是这两个药搁在一起呢，是彻上彻下，无处不温，所以这个四逆汤必须把这个干姜和附子搁在一起。那么古人也有这么说的，说这个附子，有了干姜，它才真热。那么就是这两个药配伍起来。

郝万山　“脉浮，自汗出”，脉浮显然是一个太阳表证。“自汗出，小便数”，自汗出也是太阳表证，是风阳伤卫阳，卫外失司，疏泄失调，使营阴外越的一种表现。小便数就是小便的次数多，这是阳不摄阴，有了阳虚的特征。这个阳虚，气化失司，可以表现为小便不利，小便少。阳虚，阳不摄阴，也可以表现为小便清长，小便多。同样一个阳虚的病机，在临床的症状表现上，可以有两种不同的情况。“小便数”，是阳虚，阳不摄阴。这种阳不摄阴的小便多，常常是表现在夜间。“心烦”，是阴虚虚火扰心，“微恶寒”，是表邪未解，所以这是一个阴阳两虚、表未解的证候。“脚挛急”。“脚，胫也”，所以它是指的小腿，“脚挛急”就是小腿肌肉痉挛，腓肠肌痉挛。上述证候是一个阴阳两虚、表未解的证候。

以前在讲表里同病的时候提到过，“虚人伤寒建其中”，在这种情况下，你起码应当用补阴补阳的药，或者可以兼以解表，或者可以先补里，但是不能够单独用桂枝汤，所以“反与桂枝欲攻其表，此误也”，单独用解表的药物来治疗，这是不对的。结果单用解表药以后，出现了什么情况呢？“得之便厥”，这是阳虚的进一步加重，阳气更虚，四末失温，就出现了手足厥冷。

厥，如果作为症状的话，它主要指手足厥冷，它不包括神志突然丧失的昏厥。“咽中干”，这是阴液更加损伤，本来原来是阴阳两虚，表未解，现在单独的用了发汗药，便阳气更虚，就出现了手足厥冷，便阴液更不足，就出现了“咽中干”。“烦躁吐逆”，对于这个烦躁，有人解释为阴虚虚火上扰，就出现了心烦。阳虚，弱阳和阴寒相争，就出现了躁动，把这个烦和躁是分开解释的。那么解释就跟茯苓四逆汤证一样，阳虚则躁，阴虚则烦。作为一种理论上的解释是可以的，具体到临床上，我们再根据病人的具体情况，来判断他那个烦躁是以烦为主呢，还是以躁为主。如果以烦为主的，那是阴虚火旺，虚热扰心。

如果是以躁为主的，那是阳虚阴盛，弱阳和阴寒勉强相争，争而不胜，到临床再具体判断。“吐逆”是阳虚，寒邪上逆的表现。阴阳两虚表未解的证候，单独用解表药以后，导致的阴精和阳气更加虚衰。这个时候在治疗上，更应当“虚人伤寒建其中”，不能够再用解表药了。而仲景在治疗的时候，他先补阳后补阴。接着我们看仲景的治疗程序，“作甘草干姜汤与之”，先用甘草干姜汤温复中阳。这体现了《伤寒论》中以扶助阳气为主的这样的一个思路，我们在前面曾经提到过，太阳病，汗不得法，结果造成了汗出淋漓不止，阴阳两伤未解。张仲景用的是桂枝加附子汤，解表固阳以摄阴，就体现了《伤寒论》中，重视固护阳气的思想。

在第 29 条：阴阳两虚而有表证，误用发汗药以后，阴阳更虚，仲景先补的是阳，实际上也包含有，固阳以摄阴的意思在内。阳气补好了，也许阳气充足了，气化机能恢复了，阴液可以自己恢复。如果阴液没有恢复，再接着用补阴药，这样的话，由于阳气的存在，它能够运药，使补阴药才能够很好的发挥作用，这种重视补阳，重视固护阳气的思想，是我们在临床治疗中应当学习的。

“若厥愈足温者”，手脚发凉，用上甘草干姜汤以后，手脚发凉缓解了，脚也暖和了，在这个条文里，用到了“脚挛急”，用到了足温，可见“脚”和“足”不是同一个概念，这里的“足温”，就是指的我们今天穿鞋穿袜子的那个脚，不要混淆。“若厥愈足温者”，这是阳气己经恢复了，“更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”〔你看又用到脚〕。再给他用芍药甘草汤，养血柔筋，缓急解痉，芍药甘草汤酸甘化阴，养血柔筋，缓急解痉，他的小腿痉挛就会缓解，脚就会伸开，小腿就会伸开。

下面所说的是另外一种情况，“若胃气不和，谵语者”，这是指的阴阳两虚表未解，如果误用汗法以后，结果伤津伤得很严重，邪气从阳化热而转成胃燥。由于阳明经别上通于心，所以当胃中燥热内盛的时候，燥热循经上扰心神，使心主言的功能失调，就可以出现谵语。心主神志，心主言，言为心声，当阳明燥热内盛的时候，由于阳明经别上通于心，所以阳明燥热循经上扰心神，就可以见到心烦、烦躁，严重的可以见到心中懊恼，还可以见到“心主言”的功能失调的谵语。胃气不和，谵语，这是一个阴伤，邪气化燥的表现，但是没有更多的什么腹满痛，绕脐痛，日晡所发潮热等这些症状，所以“少与调承气汤”，给他少量的调胃承气汤，来清胃热，和胃燥，治疗谵语，这是往热的方面转化，“若重发汗复加烧针者，四逆汤主之”，这是往阳虚的方面转化。如果这个病人阴阳两虚表未解，用了解表药以后，出现了阴阳更虚，然后医生看到这个病证没有好，又用了发汗的方法，又用了烧针的方法，结果就更导致了真阳的衰微。真阳衰微，见到了手足厥冷，脉微欲绝等等，那就用四逆汤来治疗。所以后面的或者用调胃承气汤，这是化热成燥，或者用四逆汤，这是化寒，成为阴证，这都是临床疾病发展的过程中可能出现的现象。出现这种现象的根本原因，在于人体的素质，人体的体质因素。

这一条：主要注意这个芍药甘草汤，和甘草干姜汤这两张方子，芍药甘草汤是酸甘化阴的典型的方子，它有养血柔筋，缓急解痉的这种效果。《朱氏集验方》把芍药甘草汤叫去杖汤，怎么能够把它叫做去杖汤呢？那一定是腿疼，用完这张方子以后腿不疼了，然后不用拐杖了，那就把它叫做去杖汤。

【芍药甘草汤去杖汤医案】郝万山

我同学他舅舅好多年都是腿疼。这老头拄着个拐杖，从这个臀部到腿到下部的肌肉一直是痉挛的，受凉也痉挛、也抽筋，稍微用点力气也痉挛、也抽筋，吃了好多好多的药，也按摩、也针灸，就是没有什么效果。我就想到，既然是肌肉痉挛为主，那我就用芍药甘草汤吧，用了白芍 30 克，用了炙甘草 10 克，既然他是肌肉的痉挛拘紧，那我就用伸筋草 10 克，为什么呢？他的肌肉不是痉挛吗，我就用伸筋草，既然是在下肢，我就加了木瓜 10 克，既然受凉了加重，我就加了炮附子 10 克，另外老头儿经常心情不愉快，经常有胸闷，我就加了苏梗 10 克。

我只能看一次，然后我就走了。又过了四五年，那是一个老年人，一看见我之后，他把水桶放下，我是 XX 的舅舅，你忘了那一年我腿疼拄着拐杖，我十几年不能挑水了，后来你给我治好了就能挑水了，现在我拐杖也不用了。我根本就把这个方子给忘了。我就跟着到他家里一看，他拿出一个小纸板。他把我的那个方子底下糊了一层又一层，所有腿疼的人都找他，都知道他过去拄着拐杖，有腿疼，然后北京来了个医生给看好了，所以所有腿疼的人都找他要这个方子。我开始给他开的是 6 付，他吃了 60 付。他说，后来慢慢我的腿就不抽筋了，慢慢我的腿就热了，慢慢我的腿就不用再拄拐杖了。过去一走路就抽筋，现在我就可以走路了，现在我居然可以挑水了。吃了 60 付。我说，你给其他人吃药的时候，别的人腿疼管用吗？他说，管用的人不多，不管用的人多，为什么？这个方子只是治疗经脉拘挛的疼痛的，其他人许多腿痛，或者是风湿，或者是类风湿，这个方子是没有用的。所以他说不管用的人多，管用的人少。

结果通过这个病人以后，我才感觉到，这个《朱氏集验方》里头，把它叫做“去杖汤”看起来它是有临床依据的。

清程仲龄《医学心悟》用芍药甘草汤说“治腹痛如神”，治疗肚子疼有很好的疗效，说脉迟为寒，加干姜，如果肚子疼，脉迟的，这是寒，寒凝，那么就加干姜；脉洪为热，加黄连，脉洪脉大的这是热，那就加黄连，实际上用芍药甘草汤，是来缓解腹直肌的痉挛，缓解肠痉挛。

《类聚方广义》用它来治疗腹中挛急疼痛。这实际上是治疗肠痉挛，还可以治疗小儿夜啼不止，小孩为什么夜里哭啊？他肯定有不舒服的地方。有很多小孩夜里哭，这是胃肠痉挛，有疼痛才哭，这个时候用芍药甘草汤，缓解内脏平滑肌的痉挛有很好的效果。你看，治疗腓肠肌的痉挛，这是骨骼肌的痉挛。治疗腹直肌的痉挛，这也是骨骼肌的痉挛。治疗内脏平滑肌的痉挛，象肠痉挛，象胆绞痛，象肾绞痛，这都有人在用，而且疗效还不错。

另外治疗神经痛，比方说三叉神经痛，带状疱疹后遗留下来的神经痛，这个遗留下来的神经痛是很顽固的，我们可以试试用芍药甘草汤来治疗。治疗高热惊厥，特别是小孩，高烧、抽风，惊厥不也是肌肉的痉挛吗，治疗高热惊厥，治疗不安腿综合证，不安腿综合证，有的书也把它叫做不宁腿综合证。实际上不安腿综合证这种病，你查这个《神经病学》就知道，它属于一个神经系统的疾病，它属于调整小血管，那个植物神经功能失调的一种证候。主要的临东表现是四肢酸疼酸疼的，不能忍受，尤其是下肢为重，坐着不可以，躺着不可以，抬高了难受，放到地下也难受。所以有时候夜间还加重，弄得这个人一夜不能睡觉，下肢酸疼酸疼的，坐卧不宁，心烦意乱，所以把它叫做不安腿综合证，也可以把它叫做不宁腿综合证。用桂枝汤有效，用芍药甘草汤也有效，主要看是辨什么证了，用柴胡桂枝汤也有效。还可以治疗溃疡病的疼痛，也可以治疗气管、支气管的痉挛。气管、支气管的痉挛，象咳嗽、喘、百日咳，在辩证论治的方子里加芍药甘草汤，可以缓解气管、支气管的痉挛，还可以治疗痛经。当然也是在辩证论治的方子里，注重用这一组药，还可以治神经血管性头疼。

但是神经血管性头疼有两种情况，一种是血管痉挛为主的，疼起来脸色苍白，那用芍药甘草汤有效。一类是血管扩张为主的，疼起来就头晕脑胀，脸都发红，在脸色发红以血管扩张为主的，这种神经血管性头痛，用芍药甘草汤没有效，所以主要治疗血痉挛引起的这种头疼。那么治疗这种痉挛性疼痛的时候，我们白芍最少用 30 克，以白芍为主，养血柔筋解痉，配合甘草 10 克。

至于干姜附子汤，它是一个温补脾阳的方子，在《金匮要略》“肺痿肺痈咳嗽上气病篇”里头，它治疗“肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之”所以它也是一个温化寒饮的方子，我们前面曾经说过，桂枝甘草汤是温补心阳的，甘草干姜汤是温补脾阳的，干姜和附子是温补肾阳的，吴茱萸和生姜我们不说是温补肝和胃，只是说是散肝胃寒邪的。

不同脏腑的不同用药，都是助阳散寒，我们应当把它区别开来。甘草干姜汤是温补中阳的一个基本方。

这里吃调胃承气汤，是每次给他吃少量调胃承气汤，只起到清胃热和胃燥的效果就可以了。阳明病篇会提到调胃承气汤这张方子，一个方子有两种服法，如果单纯的清胃热和胃燥的话，就吃少量的调胃承气汤，如果真正的治疗阳明腑实证的时候，就吃比较大量的调胃承气汤，那叫“一方二法”。

刘渡舟　伤寒夹虚误汗的变证及随证救治的方法。阴阳气血俱虚之人，复感外寒，阳不摄阴，故见自汗出、小便数；阴血不足，心神失养，故见心烦；表有寒邪，故见脉浮，微恶寒；阴血虚少，筋脉失滋，故见脚拘挛、抽掣、疼痛，也即“脚挛急”之证。针对这种情况，可考虑使用桂枝加附子汤，解表兼以固阳摄阴。但是，医生误认为是“卫强营弱”的太阳中风证，反以桂枝汤发汗，那就犯了虚虚之戒，导致阴阳更虚，出现了阳虚之手足厥冷、阴伤之咽中干燥、虚阳扰动之烦、阴液亏耗之躁，以及里气不和之吐逆，遂使病情更为复杂，只能随证施治了。

在阴阳俱虚，阳不摄阴之时，主要矛盾常在阳虚一面。阳固则阴存，阳生则阴长。何况有形之阴不能速生，而无形之阳则有顷刻而亡的危险。因此，先用甘草干姜汤以复其阳。待阳回厥愈足温之后，尚有脚挛急未缓解，再用芍药甘草汤滋阴和血，缓解痉挛，其脚即可伸展。如果本有阴液不足之证，用甘草干姜汤扶阳之后，由于阳复太过，使阴液更伤，胃中燥热，以致胃中不和而谵语者，可少少给予调胃承气汤，目的是和胃燥，调胃气，并不在于泻下。

如果本来阳气不足，在治疗中又误用了发汗力强的麻黄汤，或者反复多次发过汗，甚至用烧针劫汗，即“重发汗，复加烧针”，可导致伤阳的重证而见厥逆吐利等等，救治之法当急用四逆汤回阳救逆。对于这种阳虚重证，甘草干姜汤已经不能胜任了。这一条的误治后变证多端，虚实寒热互见，阴阳转化无常，治疗上或扶阳，或滋阴，或和胃，或回阳，治从证变，仲景在这里对“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的法则作了典型示范，启发意义很大。

甘草干姜汤共见于两处，一处在《伤寒论》，一处在《金匮要略》，《金匮要略》用此方治疗虚寒肺痿。本方用量必须是甘草之量大于干姜，一是用来扶脾胃之阳，二是因为此证除阳虚外还有脚挛急，咽中干等阴虚之证，因此在扶阳时要特别注意不可耗伤弱阴，这也就是用干姜而不用附子的原因。由于扶阳的药多刚燥，故不仅要避免用燥烈的附子，还要倍用甘草监制干姜的峻烈之性，以护其阴。这里要用经过炮炙的干姜，缓其性，亦可防劫阴之弊，可见仲景用药精心之处。《朱氏集验方》用此方治脾胃阳虚，气不摄血的吐血不止、脉迟身凉等证，方名二神汤，足见此方既可扶阳又能摄阴。

调胃承气汤，由芒硝、大黄、甘草三味药组成，方中硝黄可泄胃肠之燥热，甘草能缓硝黄之力，使它作用在于胃。因此，本方既能调和胃气，又能通肠下便。一方而具两法，陈修园称其为“法中之法”。因为主要目的是以其调胃，所以在服法上要求“少少温服”，使胃中不燥，胃气调和，则谵语自止。后世常用调胃承气汤清泄胃热，调和胃燥，如治疗心胃火盛，病人常觉面部有如火烤之热的“燎面症”，就是用调胃承气汤加黄连、犀角。也有医家将其用于过服补药而造成的胃热生斑之证，效果都是很好的。

四逆汤以附子为主，重在温少阴以回阳救逆，方中附子是生附子。同时，佐以干姜、甘草，取其效速而且力大持久。本方常被用于阳脱、亡阳的急救。有关其主治及适应证，可与少阴病篇的论述合参。

本方广泛用于虚寒性出血，以阳虚不能制阴故也。

《仁斋直指方》以之“治男女诸处出血，胃寒，不能引气归元，无以收约其血。”《朱氏集验方》谓本方为二神汤，“治吐血极妙，治男子女人吐红之疾。”火神派四川名医郑钦安也有类似经验，谓无论吐衄血、牙血、二便血，先不分阴阳，都先止其血，大剂甘草干姜汤加血余炭，屡用屡效。

【甘草干姜汤治鼻衄衄血势如涌泉】岳美中

曾治一鼻衄患者，衄血势如涌泉，历 5 个多小时不止，出血量达半铜盆。患者面如白纸，近之则冷气袭人，抚之不温，问之不语，脉若有若尤，神志已失，急疏甘草干姜汤：甘草 9g、干姜 9g，煎服。2 小时后手足转温，神志渐清，脉渐起，能出语，衄亦遂止，翌晨更与阿胶 12g，水煎日服 2 次，后追访未复发。

【甘草干姜汤治吐血痼疾】赵守真

治王某，素有吐血痼疾，服清凉涩止药辄愈，至夏复发，进前药不应，后杂进温补及消瘀药亦不应。赵氏诊时血尚零星未止，色黯而稀，又不时微咳，频吐清涎，口淡，食纳不佳，小便黄。舌润滑无苔，脉濡缓。赵氏以六君子汤加炒侧柏、焦荆芥之属，五进而血仍吐，久思不得其解。旋忆及《陈修园医学三字经》：“温摄法，草姜调”之言，予炙甘草 18g、干姜（炮成炭用）9g，水煎温服。4 剂，少间，再 3 剂血全止，后用饮食调养，未另服药（广东中医，1962）。根据诸多医家的经验，本方治疗血证时干姜多用炮姜。

在《伤寒论》中，甘草干姜汤是作为“以复其阳”的救逆剂来使用的，原文治误用桂枝汤的汗后伤阳。临床上误服下剂及凉药而伤阳者也同样可用本方。荒木性次氏《古方药囊》中载了两个治验。一女孩，感冒发热，因大便不通，与调胃承气汤，服后下利数次，随即突然手足冷，烦躁闷乱，恶寒战栗，得得打战，呈危笃状态，急予甘草干姜汤作一次服，危症立愈。另一例女孩，发热，心情不佳，饮食不进。初予小柴胡加石膏，服 2~3 次后手足发冷，咽干，痴呆无神，烦闷，急予甘草干姜汤很快治愈。指出本方治疗因服下剂及石膏剂所致之腹中冷，手足厥逆，烦闷不适者有神效。

在使用本方时要从整体上把握虚寒的体质状态，即患者代谢低下、恶寒明显、面色白，舌体淡白，苔润，手足冷，脉迟、弱、缓。在方证的识别方面，分泌物及排泄物明显增多，清稀而无臭秽气味是重要的着眼点。不过，当出现“咽中干、烦躁吐逆”时易误珍为热证，宜注意。

治消渴时要与白虎加人参汤相鉴别，后者代谢亢进，脉有力；用于小儿遗尿时，要先摄 X 光片以排除隐性脊柱裂等器质性病变。本方为温阳之剂，但与附子类方相比，阳虚层次尚浅。本方证的进一步发展可为附子证。本方运用常加味。治血证多加血余炭、阿胶；治遗尿多加益智仁、麻黄；过敏性鼻炎加白芷、防风；胃脘嘈杂、吞酸，伍左金丸；咳喘伍细辛五味子、茯苓、半夏；本方加附子即为四逆汤，加人参、白术即人参汤，加白术、茯苓即肾着汤。（《中医论坛》）

【芍药甘草汤大腿根鼠鼷部鼓包医案】刘渡舟

我以前学《伤寒论》的时候对经方的疗效抱着怀疑的态度，后来在临床实践长了也就心服口服了。我在昌黎县人民医院看过一个患者，他在大腿根的鼠鼷这个部位鼓了个包，像鸡蛋那么大，包一起来以后脚就伸不开了。医生给他做过穿刺，也抽不出什么东西来。后来，我在那里办西学中班，班上的刘宝和大夫就找我去看。我一看，他脉弦，脚伸不开，“芍甘四两各相均，两脚拘挛病在筋”，是芍药甘草汤证，就开了这个方子，很快就好了。这是什么道理呢？《伤寒论》中的芍药甘草汤证是由于筋拘挛成疝，形成筋疝，用芍药甘草汤酸甘化阴，能缓解痉挛，通畅血脉，自然就能治好了。

【芍药甘草汤治手臂挛痛医案】网文

患者无明显诱因出现手臂挛痛，举物困难，一碗水即难以端住，手腕转动时手臂筋脉则响，声如拽锯。患者因此恐惧万分，恐为不治之症。

刻诊见：面色精神佳，体态偏胖，手臂红肿，稍转动则响，纳可，二便可，余无明显不适。舌质淡红，苔白脉涩。问及患者无明显外伤史，然手臂红肿，许是劳动时磕碰而不自知，故嘱其不必紧张，先针灸配合中药治疗，观察疗效。

《伤寒论》第 29 条云：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急……更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”。芍药甘草汤缓急止痛，可用于多种疼痛性疾病，尤其是筋脉痉挛性疼痛，且仲景在《伤寒论》多处条文中提到“腹痛者，加芍药。”本案患者手臂挛痛作响，正与本方证相符。故处方：

生白芍 30g，赤芍 15g，炙甘草 15g。针刺：患侧合谷、外关。

患者服药七剂手臂筋脉已不响，红肿消失，疼痛明显减轻，可提重物，唯手腕转动时疼痛，效不更方。原方续服 5 剂，后路遇该患者，追访已完全康复，正常从事体力劳动。

【芍药甘草汤脚跟痛医案】吉益东洞

20 岁男子，某日足跟忽然剧痛，如锥刺刀刮，手摸都不行。众医来诊，未能开出处方。某外科医师认为已化脓，故用穿刺治疗，但未抽出脓，因而无效。于是，请来东洞先生诊治。断为腹肌挛急，按之不缓，强度紧张。开芍药甘草汤饮之，一服即愈。

【注】吉益东洞（1702-1773），生于日本广岛，一生从践于“古医道”。虽贫不夺其志，见死不更其守。终而医术通达，传于后世，历久不衰。被誉为日本经方派宗师。

【罗注】吉氏诊其腹诊，为腹肌挛急。是“拘挛病在筋”的芍药甘草汤证。

【治疗奇难病症的芍药甘草汤】赵秀玲（滨州市中心医院）

芍药甘草汤立法以甘酸为主，《内经》：“肝苦急，急食甘以缓之，以酸泻之。”方中芍药酸苦微寒，炙甘草甘温，二者相合，具有平肝抑木、养血滋阴、敛肝柔肝、缓急止痛之功，仲景用以治脚挛急。之后，其临床运用逐渐广泛。现代实践研究证明，该方具有镇静止痛、扩张血管、降低血压、解除横纹肌和平滑肌痉挛等作用。笔者将此方随证化裁，用来治疗多种奇难病症，效果满意。

1、下颌关节拘挛而痛。因下颌关节位于耳之前部，胆经由耳前入耳中，肝与胆相表里，故可用芍药甘草汤治之。本方酸甘入肝，能解除其局部之拘急。如杨某某，男，56 岁，干部。述牙痛治愈后，不能张口，张口则下颌关节拘急而痛，并牵引同侧头部胀痛，舌苔正常，脉弦缓。用白芍 60g，炙甘草 15g，水煎分 2 次服，3 剂愈。

2、偏头痛。由肝阳亢盛而致者，此方用之甚效。盖此方不仅能平抑肝阳，且能缓急止痛。如舒某某，女，50 岁，农民。述左侧头部发作性胀痛已 3 年。其疼痛多发生在下午及晚上，胀痛剧烈时伴有呕吐，吐后胀痛即缓。2 年前，大约每 3 月发作 1 次，近来几乎每月发作。曾用中西药物治之，疗效不佳。今诊尚见烦躁易怒，苔薄白，脉弦紧。处方用白芍 60g、炙甘草 18g、生赭石 24g、地龙 15g，2 剂而胀痛止。为巩固疗效，又予上方 6 剂痊愈，随访 6 年未发。

3、面肌痉挛。此病多由素体阴血虚弱，久而内生风邪引起。用芍药甘草汤养血柔肝，使肝得血润而不生风，筋得血濡而不痉挛，所以每收良效。如陈某某，男，42 岁，农民。述面部肌肉不自主跳动已月余，未治。今诊尚见面部肌肉跳动，左侧甚，左侧又以唇外侧甚，面部皮肤发麻，脉弦微数。此血虚生风之候也。用白芍 60g、甘草 20g、川芎 15g、水煎分 2 次服，日 1 剂，8 剂而愈。

4、缩阴证。乃厥阴病也。中医认为，此症系危候。现代医学认为，本病由提睾肌痉挛引起。芍药甘草汤甘酸入肝，缓急止痛，可解除提睾肌痉挛，因此可以治愈此病。如马某某，男，10 岁，小学生。其母述患儿阴囊、阴茎向腹内收缩已 4 天，每日发作 1-2 次，曾治未效。今诊见发作时少腹微痛，面色发白，脉沉弦细。遂用白芍 40g、炙甘草 12g，水煎分 2 次服，1 剂而病去大半，2 剂而愈。

5、痉咳。咳声不断，其来甚快，时作时止。本方治此种咳嗽，取其镇静缓急、松弛支气管平滑肌之作用。如高某某，男 5 岁。其母述其咳则连声不断，2-3 分钟后，其咳即缓，每日发作数次甚或 10 余次。曾用中西药治之，月余未效。今诊，证如上述，苔薄黄，脉微数。此痉咳也，用白芍 30g，桑白皮，黄芩各 9g，甘草 10g，4 剂而愈。

6、血虚便结。以芍药甘草汤治之，能养血润燥，随证加味，可以治愈此病。如罗某某，女，37 岁，农民。大便干结已 2 月余，曾用黄连上清丸、调胃承气汤、增液承气汤等治之，未能根治。今诊尚见口干欲少饮，小便清长，苔少，脉细而缓等。予白芍 60g、当归 8g、生甘草 15g，连服 12 剂而愈。

7、大腿外侧麻木疼痛。可由气血不足引起。因血不足则麻，气不足则木，酸甘化阴、养血柔肝、缓急止痛之芍药甘草汤加黄芪能补气养血和调经络，故上症用之即解。如张某某，男，55 岁，干部。述左大腿外侧麻木而痛已 3 月余，曾用西药治疗，药后痛止。久服却见疼痛麻木增重。今诊，症如上述，舌脉如常。遂投白芍、黄芪各 60g，炙甘草 18g，2 剂而麻痛减，4 剂止。为根治本病，又予上方数剂而愈，随访，2 年未发。

8、下腹痛。少腹者，下腹也。足厥阴肝脉循阴器，入少腹，因此，下腹之病，每多涉及于肝。是故下腹痛，痛而欲便，即为肝气旺盛，犯及脾土之患，当抑肝扶脾，用芍药甘草汤治之，甚为妥当。如邹某某，女，45 岁，农民。述左下腹阵发性隐痛或剧痛已 4 月余。其痛与情绪变化有关，痛剧之时，即欲大便，曾做消化道钡餐透视及纤维镜检查肠胃，均未发现异常。今诊尚见苔薄白，脉沉紧缓。遂断为木旺乘土之候。药用白芍 60g、木香 20g、炙甘草 15g，分 2 次服，2 剂痛止，6 剂诸症消失，继用柴芍五味异功散调理数剂而愈。

9、眩晕、头痛。眩晕若因情志不舒、肝阴不足、肝阳上亢、清窍被扰而发，可伴见头侧或巅顶作痛，亦可引起胁痛。其所以然者，盖肝经循胁肋而上巅顶，足厥阴与足少阳胆经相表里，胆之经脉循头身两侧故也。故用芍药甘草汤随证化裁，取平抑肝阳、滋养阴血之功，收效较捷。如马某某，女，57 岁，干部。述头晕伴两侧头痛已 3 月余，曾用中西药治之，时好时发。今诊除上症状外，尚见烦躁易怒，怒则头晕头痛加重，胁痛耳鸣，口干面红，舌红苔少，脉弦细数。遂用白芍 60g、首乌、枸杞、钩藤各 18g、甘草 15g，3 剂而诸症大减，32 剂而愈。

综上所述，只要掌握方剂之要义，灵活引申用之，就会不断扩大方剂之临床使用范围，提高方剂治疗效果，给方剂源源不断地注入新的内容。

【芍药甘草汤证治多行走时则肿痛而色紫痛甚时筋挛医案】曹颖甫

四嫂十一月十三日，足遇多行走时则肿痛，而色紫，始则右足，继乃痛及左足。天寒不可向火，见火则痛剧。故虽甚恶寒，必得耐冷。然天气过冷，则又痛。眠睡至浃晨，而肿痛止，至夜则痛如故。按历节病足亦肿，但肿常不退，今有时退者，非历节也。惟痛甚时筋挛，先用芍药甘草汤以舒筋。

赤白芍各一两，生甘草八钱。拙巢注：二剂愈。

【芍药甘草汤治右足行步不良（门人治验）】曹颖甫

老妈二月七日，右足行步不良，此有瘀滞也，宜芍药甘草汤以疏之。京赤芍八钱，生甘草四钱。

【按】挚友张君挚甫客居海上，雇有年老女佣一人，方来自原籍浙江黄岩，未越半月，而病已七日矣。其病右足拘急，不能行，行则勉强以跟着地，足尖上向，如躄者然。夜则呼痛达旦，阖家为之勿寐。右足踝骨处又因乘轮擦伤，溃烂不能收口。老媪早年尝有所谓疯气之疾，缠绵三年方愈，自惧此番复发，后顾堪虞，嗒然若丧，哭求归里。

挚甫怜之，亟来请诊。余细察之，右胫之皮色较左胫略青，乃疏上方。方成，挚甫以为异，亲为煎煮。汤成。老媪不肯服。曰：服之无济也，吾年前之恙略同于此，三年而后已，今安有一药而瘥者？强而后进。翌日复诊，媪右足已能全部着地，惟溃烂处反觉疼痛。余即就原方加生甘草二钱，使成六钱。炙乳没各八分，外用阳和膏及海浮散贴之。

又翌日访之，老媪料理杂务，行走如健时。及见余，欢颜可掬，察之，右胫青色略减，溃处亦不痛矣。挚甫率之，长揖共谢。曰：君之方，诚神方也，值廉而功捷。余逊辞曰：我不能受君谢，君当致谢于吾师，吾师尝用此而得效也。然吾师将亦曰：我不能受君谢，君当致谢于仲师。仲师曰：作芍药甘草汤与之，其脚即伸也。

挚甫略知医，曰：有是哉！执此观之，今人以本汤为小方，不屑一用之者，非也。或姑信而用之，而药量欠重，不效如故，致用而失望者，亦未达一间也。然则究竟芍药之功用为如何？吾友吴君凝轩曰：芍药能活静脉之血，故凡青筋暴露，皮肉挛急者，用之无不效。善哉，一语破千古之奥谜，酸收云乎哉？

芍药能令足部之静脉血上行，使青筋隐退，步履如旧者，此芍药甘草汤中芍药之功也。患桂枝汤证者服桂枝汤后，其动脉血既畅流于外，使无芍药助之内返，岂非成表实里虚之局，此桂枝汤中芍药之功也。虽有自下达上，自表返里之异，其属于静脉一也。

抑芍药甘草汤不仅能治脚挛急，凡因跌打损伤，或睡眠姿势不正，因而腰背有筋牵强者，本汤治之同效。余亲验者屡，盖其属于静脉瘀滞一也。缘动脉之血由心脏放射于外，其力属原动而强，故少阻塞。静脉之血由外内归于心脏，其力近反动而较弱，故多迟滞。迟滞甚者，名曰血痹，亦曰恶血。故《本经》谓芍药治血痹，《别录》谓芍药散恶血。可知千百年前之古语，悉合千百年后之新说，谁谓古人之言陈腐乎？

【芍药甘草汤治无他病惟两足酸疼拘急三年】曹颖甫

辛未之秋予家筱云四弟妇来诊，无他病，惟两足酸疼，拘急三年矣。其子荫衢问可治与否，予告以效否不可必，药甚平稳，不妨姑试之，乃为用赤白芍各一两，生草八钱。至第三日，荫衢来告曰，服经两剂，今已行步如常矣。而佐景所用，效如桴鼓者乃又如此，此可为用经方者劝矣。

芍药一昧，李时珍《本草》所引诸家之说率以为酸寒。历来医家以讹传讹，甚有疑桂枝汤方中不应用芍药。予昔教授于石皮弄中医专校，与马嘉生等向药房取赤白芍亲尝之。白芍味甘微苦，赤芍则甚苦。可见本经苦平之解甚为的当，予谓苦者善泄，能通血络之瘀，桂枝汤为解肌药，肌腠为孙络所聚，风袭肌理则血液凝闭而不宣，故必用芍药以通之。然予说但凭理想，今吴生凝轩乃有芍药活静脉之血一解，足证予言之不谬。读《伤寒论》者可以释然无疑矣。

【薏苡仁“主筋急拘挛”的功能】高学民

古代文人笔记，如《倦游录》《归田琐记》《香祖笔记》记载：辛稼轩患疝疾，一道人教以薏苡米（又名叶珠）用东壁土炒过，水煮成膏，服数日即消。程沙随病此，稼轩以方授之，亦消。

予（〔清〕刑部尚书王士慎）苦疝十七年，一日，陈相国读《倦游录》，抄以见示。明日，往畅春苑，相遇，予曰：“承公惠妙方，当愈宿局，又以自负”。相国问何故？予曰：“此疝，辛稼轩、程沙随都曾害过，正自不恶，与二公同病相怜，岂复寻常人哉！”闻者皆为绝倒。

为了弄清薏苡仁能否治疝，我查阅《神农本草经》，有了意外收获。记得大学讲薏苡米时，只讲它能健脾利湿，治浮肿；《神农本草经》载，薏苡仁“味甘微寒，主筋急拘挛，不可屈伸。风湿痹，下气，久服轻身益气”。仲景用薏苡仁之缓急，治“胸痹缓急”，阳气伸痛暂缓，阴气盛痛则剧。为搞清辛稼轩治疝之理，我翻阅《神农本草经》后，把薏苡仁的临床应用从健脾利湿中解脱出来，用它“主筋急拘挛”的功能，加入芍药甘草汤中，治腓肠肌痉挛，如虎添翼，疗效倍增；又利用它“主筋急拘挛”，治小儿发热抽搐（体温调节中枢不健全，故就能动风），用薏苡仁 30g 作粥，久服便不再抽搐。

临床多年，我体会到芍药甘草汤加薏苡仁比单用原方疗效要高。

【别本】问曰：证象阳旦，按法治之而剧增，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦燥，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤；夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸；以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。

胫，小腿，从膝盖到脚跟这一段；溏，指大便溏，拉稀，这是一个情况，可以知阳明便实已除。桂本和通行本的条文有点不同。桂本说证象桂枝，实为阳旦，就是桂枝加附子汤证；通行本则证象阳旦，就是说不是阳旦证，用了桂枝加附子汤便治坏了。

注家　厥逆，是谓四肢逆冷，这是说明中焦脾阳虚的一个证候；“咽中干，两胫拘急而谵语”，这个是阴虚而火旺的证候，谵语说明阳明热结。两种情况，说明是阴阳双虚。古本云：“此阳旦证，不可攻也”。攻，有泻之意，就是说，此为虚证，不可泻，这是桂枝加附子汤证，就是前面说的“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急”的情况。寸口脉浮而大，浮为风邪，大为正虚，表有风邪故有微热。脾阴虚，则两胫阴液不足令挛，挛，就是抽。“病形象桂枝”看起来象桂会证，有“脉浮汗出”啊。是因为用了桂枝加附子汤。

如增桂误汗，令阳更虚，四肢逆冷，咽喉干燥，烦燥不安，此阴阳俱虚了，先用甘草干姜汤以复其中阳。阴阳双虚，大抵用先复其阳的治法。服汤后，夜半阳气来复，两脚转温。下肢如有拘挛，这是阴液不足了，用芍药甘草汤，酸甘化阴。谵语呢，是阳明热结，要少用用调胃承气汤清阳明燥热，上一条说少少与之，如果大便微溏，则证明阳明热结已去。

【罗按】“太阳病，其证备”，大意是说，按证反映出来的就是太阳病无误了。这个证就是上一条所说的“脉浮，微恶寒，汗出，筋急”，以为桂枝加附子汤的阳虚漏汗证，就是“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”，用错了，出现许多变证：厥逆，咽中干，烦躁，吐逆，谵语等，为什么会这样呢？师言：这是阳旦证，就是，不是桂枝证，脉浮而大，是为正虚，津液也不足之证。阴虚而生微热，不能用攻汗之法，攻汗津液更虚，津枯则筋挛。风生微热，阴虚两胫挛。实则是阴阳双虚，然以阴虚为主，病形虽象桂枝，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。亡阳是因为汗出津液亡失，而附子增火令热枚，阴液枯竭，而亡阳也。两胫属肾，阴虚不濡下为拘急。言用甘草干姜汤者，是以复其阳也，刘氏云：阴阳双虚，必以阳中求阴。有阳乃能制阴，故用汤复其阳以存阴也。

何故夜半手足当温？夜半乃阴盛，阳得阴则解，阴阳得以调和。故夜半阳气还，手足当温。用芍药甘草汤，酸甘化阴也，阴液得濡，故两脚拘急应解也。阴液不济于心则谵语，是已知病在阳明也，故用承气汤清阳明燥热，大便微溏者，是以知津液已还肠胃也，知阳明已去。

这一条解释有很多不同的说法：

何为阳旦证？陈修园认为是桂枝加附子汤证就是阳旦证。现在这个是古本的说法。阳旦，本义就是指中午，中午的时候，病就会加剧，故名阳旦证。缘何？中午时分，阳气盛也，此证本为阴虚火盛，故中午更剧。古本的说法与通行本有异，通行本谓证象阳旦，但不是阳旦，古本就直接说是阳旦证。但是治法却相同。

胡希恕　桂枝汤的别名叫阳旦汤（罗按：胡老此言，恐怕有误，条文写明，附子温经，桂枝汤没有附子啊）。证候像阳旦，按法治之不但不好，而且增剧，变成“厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语”。两胫拘急他原本就有的了，脚挛急呀，而人也说胡话，开始就是经过服过桂枝汤之后，这个谵语就发生了。

这个病开始是个虚证，寸口脉浮而大，浮为风，大为虚。这个大脉呀，如果这个脉大，按着里头滑，那是实热。这个里头当然不是了，不禁按，所以说大为虚。那么有外感了，他当然身微热。虚呢，就是津液虚嘛，两胫发挛。

由于脉浮、汗出，像桂枝，因加附子参其间。由于他这个汗特别多，前面不有说“太阳病发汗，遂漏不止”，因为那一节，他说桂枝汤他这个津液太虚呀，就是用桂枝加附子汤。又把这桂呀也增加了，好解其表，他这都是错的，附子温经，亡阳故也。这个桂枝配合附子，这个附子本来它是一个温经药了，那么再增桂，那更令汗出了，那更使之亡阳了，亡阳就亡津液了，所以他才变成“厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结”。

阳明内结就是由于津液丧失太多，内里结实，所以他谵语烦乱。这个时候可以给他使甘草干姜汤。虽然他说是个阳明内结，谵语烦乱，他主要由于虚，这个虚，津液特别虚，使的胃不和，那么这个时候还是救津液要紧的，讲阳明篇就有，脾约，古人他是这么看的，脾为胃行津液，说胃呀光消化了，这个津液往外送它没这个本事，它得脾帮助。如果胃里头，没有津液可输送了，所以这个脾呀受了制约了，现在也不必这么理解，它就是由于津液丧失太多而胃里干，这个你不要先治胃，你还是要想法子调胃而滋津液，所以他用甘草干姜汤，这个谵语都得管。

吃了这个药之后呢，夜半阳气还了，这个两足应该温了，不到夜半，你白天吃了这个药也一样好病，两足当热。但是这个津液还没完全恢复，只是把这个四肢厥冷治了。“胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸”。吃完芍药甘草汤之后，“尔乃”就是不久，这个脚就好了。那么这时候这个谵语烦乱不止，这时候你再稍用调胃承气汤，以承气汤微溏，这与前面那个“少与”一样的意思，微微地呢大便稍稀一点，你别让他大泻下，则止其谵语，那谵语就好了。

也看出来，小便数，桂枝汤吃不得，桂枝加附子（汤）也吃不得，所以凡是小便数，决不可发汗。在临床上也常遭遇的事情，所以这个问病非详细不可，你说人闹感冒，他是憋不住尿，那么频数地很，他也有感冒也有泌尿系感染这类的病，拿现在病名说，小便非常频数，你先不要治感冒，你先治小便频数就好了。你先给他吃猪苓汤，你就先别管他那感冒。你先要是发汗，那非越来越坏。他这个丧失津液，你再发汗就是一个大忌。

这个桂枝汤，它是治发热汗出的，但是还有别的证候，你都得全面看问题，你不能一遇到这个发热汗出你就用桂枝汤，这也是往往治成错误的。所以他有个小便数，造成这个自汗出，虽然脉浮，你也不能用桂枝汤，尤其他要是有了这个明显地这个津液竭于里的一种反应，那你更不能用了。

脚挛急，心烦，这里它已经由于津液的枯燥，他胃不和都已经有了嘛，你还给人家攻表那还行了？如咱们在临床上遇到这个病，那么脚挛急先就应该使芍药甘草汤。要是不好呢？不好这个病，有用这个，后头要讲了，桂枝汤加芍药加人参，有用这个机会，他要有表证仍不解，那个它是治里虚的。也有用白虎加人参汤的，病人如果他要渴呢？他里头热相当盛了，你白虎加人参汤，这个石膏也治小便数，也治自汗出。

芍药甘草汤也能治小便数，也能够所谓育阴生津这个，他有甘草这个药嘛。那么，这个是比较正确的。但是张仲景这个书不注重这一点，他注重后头。他这一点提出来的最好，你像甘草干姜汤。

津液虚，是由于胃的关系。这个时候你不理胃呀，你光滋阴，越滋阴这个胃越坏。咱们滋阴都用生地、麦冬这类药了，你越滋阴，尤其生地，它碍胃的。胃越不好，津液不会生的，哪来呢？他明明是由于胃虚，尤其治误了马上就吐，那你再使生地，他不更吐了，所以这个治病，不是只凭脑子想，你最终还要从现实证候上看问题，所以中医这个辩证是很有道理的。

你不能片面看问题，更不能主观。这一段，明明是津液大虚，他用甘草干姜汤，这在后世上数不尽的，尤其金鉴上也说，他说这个津液虚，还用辛甘药。其实这个辛甘药用得是对的，你得看什么时候，你比如咱们常说甘温除大热。甘温除大热不是说遇到大热就用甘温，这是错的，可是有一种需要甘温来解大热的，你非用甘温不可。你比如桂枝汤，是桂枝汤没有不发热的，可它有一个条件，这个脉必须弱，人必须有津液丧失的这种情况。在这种情况下你用它，那是百试百验。随便一个大热，你像白虎汤证也是，你像大青龙汤证也是，那个他脉浮紧而无汗，你吃上桂枝汤就坏了。所以“以甘温除大热”这句话就是有毛病，它得遇到它这个适应证，是应该以甘温除热的这种大热，你用它就是对了，否则就是害人。

甘草干姜汤，它能够治这个津液虚衰的这种厥逆，你可不能遇到厥逆就用甘草干姜汤，那也是不行的。他又呕吐，这明明是胃的关系嘛。烦躁，他一现就现这个急迫的情况，你用甘草干姜汤就对了，而且这个原病小便数始终存在，他又小便数，你用它不是蛮好嘛。所以中医这个辩证，尤其这个书，那严得很，不像咱们随便，原则上地看个问题，就来自己想方子用药是不行的。

仲景自注曰：“阴虚即阳旦剧”。阳旦即日中，此证宜用炙甘草汤，补血以充气而愈。又另一章，申明真阳旦证。陈修园则认为桂枝加附子汤证是为阳旦证。

【病因与病机】黄半夏牡蛎酸枣仁汤证：阴虚而荣气外泄，血虚生燥。

竹叶石膏黄芩泽泻半夏甘草汤证：胆胃俱热，气血之两燔

【辩证要点】黄半夏牡蛎酸枣仁汤证：发热不潮、汗出咽干，昏睡不安，夜半反静。

竹叶石膏黄芩泽泻半夏甘草汤证：发热不潮、汗出咽干，昏睡不安，夜半反静，口渴，烦躁，小便赤，谵语者

【罗按】阳旦证，一说，即是上文所言的桂枝加附子汤证。即有“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”所言之证（即为表证未解兼阳虚汗漏，虽是阴阳俱伤，阳虚、津伤乃是阳虚漏汗的结果）。另一说：《金鉴》言，阳旦汤，即桂枝汤加黄芩也。

“发热不潮”，潮热，突然发热，来即发汗，热退汗消。如潮水之来，若潮水之去，如潮汐所发。是以知此为阴虚生热也。不潮是什么意思？就是没有潮热，有潮热又是阳明病了，这里告诉你区别，不是阳明病。汗出，咽干，是以知津液伤而热盛也，昏睡不安者，阳燥不与阴和也，夜半得阴而静，故知此阴虚夹热也，治用地黄半夏牡蛎酸枣仁汤。“发热不潮”是云虽发热而未入阳明，不是阳明所特有的“日晡所发潮热”。“若口渴，烦躁，小便赤，谵语者”，知为阳明温病，特别是谵语，这是阳明一个证候。阳盛而阴伤，故用竹叶石膏黄芩泽泻半夏甘草汤泻其热。温病提纲曰：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”。“烦躁，小便赤，谵语者”知阳明内结而未成实，治用清法，治阳明之热。

《义疏》阳旦之证，虽发热有汗，而不似阳明外证潮热之甚，故曰发热不潮。潮热，即蒸蒸发热之谓。

汗出咽干者，阴虚而荣气外泄，令胃津不能上布。昏睡不安者，血虚生燥，心气浮越之候。夜半反静者，昼则卫气行阳，夜则卫气行阴，夜半而阴生阳潜，病气得天时之助，和其偏胜故也。脉当浮大而按之涩（此为枯涩之涩），治宜干地黄半夏牡蛎酸枣仁汤主之。

地黄滋水以养肝，半夏通液而降胃，枣仁、牡蛎敛精气以安神魂，除虚烦而定惊悸。证非寒凝阳郁（《内经》王注，寒气外凝，阳气内郁），闭太阳外开之用，故禁用攻表之剂。证为阴虚阳浮，见荣气燥化之象，故禁用温血之品（桂枝辛温，达荣郁以通血脉）。

若加口渴烦甚，小便赤谵语者，此胆胃俱热，气血之两燔也，脉当大而按之短涩不浮，应指鼓盛，治宜竹叶石膏黄芩泽泻半夏甘草汤主之。竹叶、石膏双清肺胃以解肌热，黄芩泻胆阳之上犯，泽泻导心火以下行，半夏降胃逆，甘草和中府，病因由血热并气，故凉气即所以清荣也。

阳旦证，古说淆乱，今《千金》所传阳旦阴旦汤，乃皆云主治冬温，以思邈之博洽多闻，犹袭传习之讹，下此更不足议，但平辨当析呿吟之微，临病始无朱紫之乱。如阳旦虽似桂枝证，乃剧于日中，静于夜半，与太阳中风之病邪未解，无昼夜轻重之殊者不同，一辨也。

咽干昏睡，似风温坏病，乃发热不至灼热，且无鼻鼾身重语言难出诸候，二辨也；发热汗出，既不至阳明之蒸蒸恶热，复不似中风之啬啬恶寒，三辨也；太阳中风，为卫溢荣弱，脉当缓而阳浮阴弱（阴阳指浮沉），今阳旦脉浮而大，四辨也；风入厥阴，必心烦微恶寒，小便数而两脚挛急，今阳旦，无恶寒溲数脚挛之候（前条证具阳旦条之两胫拘急，乃见于误治之候）五辨也；若系风温，当头痛发热无汗，脉象浮弦而数，今阳旦证，无头痛，脉象亦异，六辨也；若阳明外证，又当由太阳转属，且脉象必大而长，七辨也。

证象虽可细分，而尤以日中加剧，夜半反静之病情为之证谛。至若阳气外亡，不乏昼躁夜静之例（此缘昼日阳升，转增外越之势，故烦躁加甚，夜而卫气入阴，可以助虚阳之内秘，故夜而安静）；阴精内竭，亦有夜剧昼缓之条（若阴精内亡者，则昼而阳升，可以启阴气之内陷，故旦日反缓，入夜而阳气下陷，入与阴争，故反发热而躁烦加甚），此则二气反乘，病机再变，证异常理，内损将成。学者必精思明辨于心，乃免五过四失之咎。阴阳消长之变化，义盖微矣。

干地黄滋阴而清血热，半夏降逆而化寒凝，牡蛎迎阳下化而破坚积，酸枣仁养肝阴而生阴血。