辨太阳病脉证并治中第十五

【联系条文】太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。（32）若不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。（33）。

【联系条文】太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉者，葛根汤主之。

【病因与病机】外有太阳伤寒束表，邪束于内。

【辩证依据】颈背僵硬不舒，无汗恶风。

【罗按】31 条和 33 条，描述的内容和证也不尽相同，但是病因和病机是一样的。外有太阳伤寒束表，汗不得出，令邪束困于内，经输不利。邪是何物？此处邪是汗等代谢产物。若是里虚，化热入里，病进可以引起阳明经病；此时未到那个阶段，就是说，汗液等代谢产物，它要通过一定途径还入胃肠，这是人体体液循环自我调节的结果。

我们现代人，可以用古代的思想去思考，但是思考的过程中也要加入现代的人体代谢思维，不能光说邪，现代情况下，邪是可以看得出来的，在这里，邪就是代谢产物不能通过汗液排出。

但是正在途中，就出现“项背强𠘧𠘧”的证状，它的部位在项与背部，为什么？因为胃肠是通过肠系膜与项背相连的，还入肠胃的途径将会是项与背。那么，必自下利就是病进了，就是说代谢产物已经还入肠胃了。

所以 31 条和 33 条也一样用葛根汤。葛根汤是桂枝汤加麻黄加葛根。就是说有麻黄甘草汤，治无汗恶风；也有桂枝汤，这是一个开腠理，而输送津液的方子。

注家　寒邪袭表，经脉气血不利，或叫经输不利，无汗恶风，为表实证；本证邪客经输，津液不布，经脉失养。

《金鉴》伤寒有六经之证，有六经之脉，证脉井然不杂，则可直指为某经之病。若两经、三经，阴阳混淆，不可以一经名者；或一经未罢又传一经，二经、三经同病，不归并一经者，则名曰合病。或二经、三经同病，其后归并一经自病者，则名曰并病。论中所着合病、并病，虽单举阳经，未及阴经，然阳经既有合病、并病，则阴经亦必有之可知矣。如太阳病脉反沉，少阴病反发热，是少阴、太阳合病也；阳明病脉迟，太阴病大实痛，是太阴、阳明合病也；少阳病脉细而厥，厥阴病呕而发热，是厥阴、少阳合病也。是虽无合病之名，而确有合病之实。且三阳皆有发热证，三阴皆有下利证，如发热而下利，是阴阳合病也，阴阳合病，若阳盛者属阳经，则下利为实热，即论中所谓太阳、阳明，阳明、少阳，太阳、少阳，合病者是也。阴盛者属阴经，则下利为虚寒，即论中所谓少阴下利反发热不死，少阴下利清谷，里寒外热，不恶寒而面赤者是也。盖阳与阳合，不合于阴，为三阳合病，则不下利而自汗出，乃白虎汤证也；阴与阴合，不合于阳，为三阴合病，则不发热而吐利厥逆，乃四逆汤证也。诚以人之藏府互根，阴阳相合，三阳既有合并之病，则三阴亦有合并之病，不待言矣。

一经未罢，又传一经、二经、三经同病，而不归并一经者，谓之合病。太阳与阳明合病者，谓太阳之发热，恶寒无汗，与阳明之烦热不得眠等证，同时均病。表里之气，升降失常，故不下利，则上呕也。治法只须先解太阳之表，表解而阳明之里自和矣。若利则宜葛根汤表而升之，利自可止；呕则加半夏，表而降之，呕自可除也。

成无己　邪气外盛，阳不主里，则里气不和。里气下而不上者，但利而不呕；里气上逆而不下者，但呕而不利，故以葛根汤以散表邪，加半夏以下逆气也。

刘渡舟　这一条论述太阳伤寒，经输不利的证治。经脉是气血的通路，太阳表邪不解，经脉受邪，气血运行不畅，经输为之不利，因而出现项背强𠘧𠘧的证候。如果筋脉拘急，反见“汗出恶风”等证，则为太阳病中风无疑，用桂枝加葛根汤治疗。若“项背强𠘧𠘧，无汗而恶风寒”的，则为伤寒表实证，是由寒邪外闭，玄府不通，经脉气血不利所致。“恶风”是恶寒的互词。治当发汗散寒，输通经脉，用葛根汤主之。

从用药来看，葛根汤就是在桂枝汤基础上加麻黄、葛根。其中，葛根为主药，既能配麻桂解肌发表，又能升津液、濡筋脉以治项背强𠘧𠘧。表虚的项背强𠘧𠘧用桂枝加葛根汤，本证属表实经输不利，为什么不用麻黄汤加葛根呢？因为麻黄汤发汗力强，再加入葛根来升阳发表，恐怕汗出太多。虽然这个证为经输不利，应发输经之汗，但也应该看到筋脉失滋，拘紧不柔，用麻黄汤加葛根容易造成汗多津伤，达不到滋津润燥，缓和筋脉拘挛的目的。因此，选用桂枝汤加麻黄、葛根，既可发汗散寒，又不致大汗伤津。同时，有芍药、甘草、大枣滋津化阴以缓和筋脉之急，符合病情。

临床上有很多项背疼痛的病人，用葛根汤治疗常可取得效果。服葛根汤后，有的病人项背疼痛处有发热的感觉，这是阳气将要通达的反映，紧接着项背部就会出汗，随着出汗延及全身，病就痊愈了。正如曹家达在《经方实验录》中所说：“服后顷刻，觉背内微热，再服，背汗遂出，次及周身，病遂告差。”关于本方的煎服法，要注意先煎麻黄、葛根，去上沫，然后再纳诸药。这样做一方面可以缓麻黄、葛根的辛散之性，防止发汗力太强，汗出过多；另一方面可以减弱麻黄走散之性，以免药后发生心悸、心烦、头晕等副作用。服药后不需要啜粥，温覆就可出汗。

胡希恕　“𠘧𠘧”就是脖子头颈全身左右运转不自由，项背拘急的历害。这里说的“太阳病”就是“头项强痛而恶寒”，如果项背强有“𠘧𠘧”的样子，“无汗恶风，葛根汤主之”。本是桂枝汤证，所以恶风。用这个方剂的时侯应见这样子：恶寒特别历害，恶寒特别历害当然他也是恶风了。由于没有汗所以加麻黄，由于项背强加葛根。

葛根汤属于一个解表方剂。你看特别提出恶风、恶寒的特别历害，而且葛根这个药它是解肌，尤其在这个颈背部发痉挛，这个葛根是有特效。它是桂枝汤的基础上加入葛根麻黄，上面那个桂枝加葛根汤没有麻黄，那个是有汗出，这个是没有汗。这个肌肉痉挛就是肌不和了，肌不和原因有很多：有的由于热，热伤津液，津液枯燥，这个组织营养失调发痉挛。它肌不和是由于停湿停水的关系，这个湿也能够使肌肉发痉挛。因为用的是麻黄汤，这个麻黄就能够使之发汗驱水气，配合葛根呢，又能够解肌。

《金匮要略》中痉病，就是这个项背强达到一定高度了，不光是项背强了，全身都往后使劲，这个拘急的相当历害了，那个就叫做痉，也有用葛根汤的机会。得现太阳病，因为这个方剂是太阳病的一个发汗剂。

临床上无论是感冒或者流感，那个项背强，有的就不明显，有的非常明显，无论明显不明显，要是无汗，特别恶寒，有考虑用葛根汤的机会。

项背强，项背强，肩膀，光肩膀疼，疼，运转不自由，这么一种关节病，用葛根汤非常好使。还有一种最常见的病，就是腰肌劳损，我自己也得过，我试验过，非常好使，这个不要加术附，就是用葛根汤。

【葛根汤腰肌劳损】胡希恕

他就是项背这个肌肉失和，项背强𠘧𠘧，程度要是加重，他就疼，不光这个拘急了，他要疼。他这个腰肌劳损，也有十来年了。怎么也不好，就是用火攻，也不行。后来我说得了，我试试葛根汤吧。就一副药，吃了就不疼了。

这个不要加附子，这个我深有体会，真好使。咱们院的以前的那个叫崔什么？他的儿子就得这个病了，我也看了，他就问谁了，他说葛根汤能治这个？我说你试试，他吃了就好了。这个我治好多。

要加术附在什么情况呢？他因为对着这个项背，后头的这个关系，尤其咱们现在说的这个脊髓痨，就是结核性的脊髓炎，也是用葛根加附子，这个最常用的常遭遇的。所以凡是腰疼，与脊髓有关系的，一般大概都用葛根汤加术附。

汤解：葛根汤是桂枝加麻黄加葛根，并不是麻黄汤加葛根，为什么呢？筋脉痉挛的病，都是经脉不能滋润这个因素，而麻黄汤发汗力大，特别容易损伤津液，故不用麻黄汤。

【方解】是方即桂枝汤加麻黄、葛根也。麻黄佐桂枝，发太阳荣卫之汗；葛根君桂枝，解阳明肌表之邪。不曰桂枝汤加麻黄、葛根，而以葛根命名者，其意重在阳明，以呕利多属阳明也。二阳表急，非温服，覆而取汗，其表未易解也。或呕，或利，里已失和，虽啜粥而胃亦不能输精于皮毛，故不须啜粥也。

柯琴　李杲定为阳明经药，洁古云：未入阳明者，不可便服，岂二子未读仲景书耶？要知葛根、桂枝，俱是解肌和里之剂，故有汗、无汗，下利、不下利，俱可用，与麻黄之专于发表者不同也。

汪琥　《外台方议》问曰：经云下利不可发汗，发汗则胀满，今此下利又发汗者何也？答曰：少阴病下利清谷者，为里虚，若更发汗，则脾虚而胀。今太阳病未罢，或有头痛、恶风寒等证，尚在于表，其脉尚带浮，便传入阳明而有口渴、身热等证，又自下利，必须此方发散太阳之表，以中有葛根能除阳明之邪也。故诸证但发热，兼有里而脉浮者，此方最善。

《伤寒寻源》问曰：阳明经病，可解表乎？答曰：阳明为水谷之海，输布津液，外主肌肉，无津液何由得汗？汗过多即伤津液，阳明病本自汗出，汗虽出热仍不解，正当急存胃中之津液，岂有再行发汗之理？今人误以葛根汤为阳明表药，殊不知仲景葛根汤之制，以麻桂合葛根，仍属太阳与阳明同治，不得执是方以治阳明经热。若潮热汗出，大渴引饮，此阳明证悉具，而太阳证全罢，亟当顾阳明之津液，以除渴而涤热，设误发其汗，则津液随竭，至入府之候，其宜下不宜汗，更不必言矣，仲景于太阳中风太阳伤寒宜发汗之证，尚慎重不敢过发其汗，正以胃中津液为重也，风寒如此，奚况温热哉，太阳如此，奚况阳明哉。

【方解】葛根解肌散邪，生津舒津，麻黄、桂枝散风寒，此筋脉已失濡养，故以桂枝、芍药和营，同甘草、大枣以和其里。倪海厦云：大枣、生姜，甘草是补脾胃，本质是补津液来源。

此方为治温病，治脑膜炎（刚痉），治小孩水痘（透发）。现代常用本方治风寒性流脑、上呼吸道感染、偏头痛、急性胃肠炎、荨麻疹。

【葛根汤肩项隐隐作痛医案】

啊妈打酒店家具公司一女工，肩项隐隐作痛二十多年，西医医治多方求医，多年无效。用葛根汤二剂而愈，我不禁感叹中医之奇妙。只是药后二天不能入睡，应当是阳亢有余，故而不能入睡。服汤应取汗，是不是过汗了？服汤应见汗，不过她说服后并没有汗出，莫不是胃中津液本不足，故无汗且烦躁不得眠？不得而知，二天后，不眠之证不药而愈。此也印证了“凡病，若发汗、若吐、若下、若亡津液，此阴阳自和者，必自愈”一语。

后来一直思考为什么不能入睡的情况，使用麻黄就是这样的，或者说过量使用麻黄也会这样的，麻黄有一个兴奋的作用，本人亲自试验过。我就是在医案中使用过量，三当成一服的量了，就是根据书上的用量，与现代用量折算一下，就开药用方，将三服的量当一服用了。虽然用量错了，可是神效，错有错着，可能量少了未必治好病。这是一个用量的问题，留下让大家思考一下。

【葛根汤治皮癣医案】网文

2005 年，我曾在瑞士的苏黎世讲过一段学，学员都是瑞士和德国的西医大夫、学者。在讲到葛根汤时，我对他们说：使用这个方子掌握住两个关键点，一个是头项连及背部发紧、发硬，或拘急疼痛；另外一个就是不爱出汗，或背部有点怕冷。过了一段时间，一次下课休息时，瑞士的一个学员走上讲台告诉我，她用葛根汤治好一个多年的皮癣病，一边说一边还竖起大拇指直夸张仲景的方子好。

事情是这样的，这个学员有自己的诊所，一个皮癣患者经常到她这里就诊，但治疗效果不理想。一次就诊时，这个患者无意中说他的背部经常的发紧，发紧时脖子也转动不利，该学员立即想到了葛根汤的主证，就问病人是否爱出汗，病人述说特别不爱出汗，并感觉出汗后项背紧就会舒服些。于是她就开了葛根汤以调治病人的这些症状，可没想到一周后病人再复诊时，告诉她随着项背紧的症状逐渐好转，皮癣也痊愈了很多，大赞大夫的医术高明，终于治好了他的病。后来接着吃下去，皮癣竟得痊愈。谈话间，见该学员眉色飞舞，为能治愈一顽疾而显得异常高兴。

但接下来问我，葛根汤为什么能治愈皮癣，因为张仲景在《伤寒论》里并没有记载葛根汤能治皮癣。我告诉她，这正是抓主证的结果，葛根汤证的主证就是项背发紧、不爱出汗，发病的原因是太阳经里有风寒之邪，因为太阳经走头项、后背到腰部，所以风寒邪气不去，就会在其经脉运行的一些地方出现发紧、发硬或疼痛。因为太阳经主表，我们说就像人的篱笆门一样，所以，当太阳经内有邪气，使气血运行不利的时候，也会导致一些皮表疾病的发生，皮癣、皮疹、过敏性疾病等都可见到，所以中医治疗皮肤病，很多情况下都需要用发汗解表的药方。此皮癣病人见到葛根汤证的主证，说明他所患的皮癣属于风寒郁闭太阳经所致，你用了葛根汤，把太阳经的邪气赶走了，当然皮癣也会随之而愈。所以，我们要知道，风寒在太阳经导致的疾病会很多，张仲景不可能都一一写上，只能把最主要的、最具代表性的、最能反映主要病机的症状写出来，供后人使用时参考。

【罗按】这个医案很有意义，它说明几个问题：

一是“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。所谓癣病，大抵是真菌所生，正常的皮肤它是没法存活的，因为有抵抗力量，正气。正气是指人体的机能活动和抗病能力，是身体的守卫，是不得病的根本之所在。邪气，指的是致病原因、条件等。当人体经所一弱，又有癣的时候，癣就生存下来了。这是疾病的由来。这个很玄乎，是不是。举一个很直观的例子，一个新鲜的橙，你划它一刀，它能自愈，这就是正气。若是这个橙你放它十来天，再划一刀，它便从伤口发霉。发霉的东西其实就是真菌，它就是在橙已经不新鲜了，其实就是没有正气的时候才能生存。

二是它没有想法子去杀菌，西医就用这一招，要杀真菌。因为它的病因和病机是经气弱，经输不利，故营卫气血无法正常运行，正气无法抗邪于外。所以治从通调经气，这是太阳经气不通，营卫不行。营卫得行，经气得通，代谢产物得排，正气能抗邪于外，癣自然无法存活。这是一个思路，大抵治皮肤病也考虑这个思路，要将正常的血液送到肌肤，血燥要治血，这样子。

三是真菌的生存环境，它的生存环境很重要，就是同一个人，他的皮肤病在冬天时不见，夏天就出来了，这是为什么？区别在于汗液的分泌。

【用葛根汤加羌活防风治疗耳背】矢数道明

患者 65 岁、女，初诊于 1975 年 5 月 14 日。病历：3 个月前感冒后变得耳背，几呼听不见，还有耳鸣。除了耳背而外还有肩、颈部的痛剧烈，头痛难忍。触诊：肩、颈部像木板一样凝结。血压 180/90。身体不那么结实，消瘦、脸红。

治疗：针对耳背和耳鸣，让服柴胡加龙骨牡蛎汤，服 20 日后无效。针对肩、颈酸痛为主让服葛根汤加羌活防风，即肩酸痛好转，颈肌变软，随着肩凝的好转，耳背也好转，逐渐能听到声音，继续服 4 个月，耳背消失。证明葛根汤有疗效。目前血压为 150/80，稍有下降。《汉方的临床》1976 年 2 月。

【罗按】这个医案表现的是葛根汤证，项背强𠘧𠘧。

【用葛根汤浸膏散治疗鼻塞打鼾】矢数道明

患者 8 岁，男，初诊于 1974 年 4 月。病历：从小起鼻塞，流鼻涕，扁桃体肿大，易患感冒。长期咳嗽。从小养成打鼾的习惯。肩、颈部压下时有凝结发硬。

治疗：服葛根汤浸膏散，每日 2 次，每次 1.3，服两个月后变得不打鼾，也不患感冒。变成另一个人那样的健康而上学，但停止服药就又发生鼻塞，稍有打鼾。虽然未到根治的地步，但葛根汤浸膏未对此病例来说，用于感冒的预防和治疗。对鼻塞和打鼾有效。

《伤寒论》太阳病中篇，葛根汤的项背记为：“太阳病，项背强𠘧𠘧者，无汗恶风者，葛根汤主之”连同鼻塞一起好转。（《汉方的临床》）

【葛根汤治项背强𠘧𠘧医案】许学士

一人患伤寒无汗，恶风，项既屈而且强。罗曰：项强𠘧𠘧，葛根汤症。或问：何谓𠘧𠘧。罗曰：𠘧𠘧者如几，人疾屈而强也。谢复古谓病人羸弱，须凭几而起，误也。盖仲景论中极有难晓处，振振欲擗地，心中懊憹，外气怫郁，郁冒不仁，膈内拒痛，如此之类甚多。成无己注几音殊，𠘧𠘧为短羽鸟引颈之貌，甚得仲景旨。（烺按：此许叔微案。）

【葛根汤证治循背脊之筋骨疼痛不能转侧医案】曹颖甫

封姓缝匠，病恶寒，遍身无汗，循背脊之筋骨疼痛不能转侧，脉浮紧。余诊之曰：此外邪袭于皮毛，故恶寒无汗，况脉浮紧，证属麻黄，而项背强痛，因邪气已侵及背输经络，比之麻黄证更进一层，宜治以葛根汤。

葛根五钱　麻黄三钱　桂枝二钱　白芍三钱　甘草二钱（生）　姜四片　红枣四枚

方意系借葛根之升提，达水液至皮肤，更佐麻黄之力，推运至毛孔之外。两解肌表，虽与桂枝二麻黄一汤同意，而用却不同。服后顷刻，觉背内微热，再服，背汗遂出，次及周身，安睡一宵，病遂告差。

【葛根汤证治太阳穴剧痛微恶寒脉浮紧口燥医案】曹颖甫

葛根汤方治取效之速，与麻黄汤略同。且此证兼有渴饮者。予近日在陕州治夏姓一妇见之。其证太阳穴剧痛，微恶寒，脉浮紧，口燥，予用：

葛根六钱　麻黄二钱　桂枝三钱　白芍三钱　生草一钱　天花粉四钱　枣七枚

按诊病时已在南归之前晚，亦未暇问其效否。及明日，其夫送至车站，谓夜得微汗，证已全愈矣。予盖因其燥渴，参用括蒌桂枝汤意。吾愿读经方者，皆当临证化裁也。

【按】本案为吾师所亲撰。夏姓妇所病者即太阳温病也。向使吾师用葛根汤原方，未始不可优治之。今又以花粉易生姜，则更为恰切。

【葛根汤证治形无寒热项背痛不能自转侧医案】曹颖甫

予昔在西门内中医专校授课，无暇为人治病，故出诊之日常少。光华眼镜公司有袁姓少年，其岁八月，卧病四五日，昏不知人。其兄欲送之归，延予诊视以决之。余往诊，日将暮。病者卧榻在楼上，悄无声息。余就病榻询之，形无寒热，项背痛，不能自转侧。诊其脉，右三部弦紧而浮，左三部不见浮象，按之则紧，心虽知为太阳伤寒，而左脉不类。时其兄赴楼下取火，少顷至。予曰：乃弟沈溺于酒色者乎？其兄曰：否，惟春间在汕头一月，闻颇荒唐，宿某妓家，挥金且甚巨。予曰：此其是矣。今按其左脉不浮，是阴分不足，不能外应太阳也。然其舌苔必抽心，视之，果然。予用：

葛根二钱　桂枝一钱　麻黄八分　白芍二钱　炙草一钱　红枣五枚　生姜三片

予微语其兄曰：服后，微汗出，则愈。若不汗，则非予所敢知也。

临行，予又恐其阴液不足，不能达汗于表，令其药中加粳米一酒杯，遂返寓。明早，其兄来，求复诊。予往应之，六脉俱和。询之，病者曰：五日不曾熟睡，昨服药得微汗，不觉睡去。比醒时，体甚舒展，亦不知病于何时去也。随请开调理方。予曰：不须也，静养二三日足矣。闻其人七日后，即往汉口经商云。

【按】《素问·金匮真言论》曰：“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病温。”《生气通天论》曰：“冬伤于寒，春必病温。”此数语也，凡习中医者类能道之。然而议论纷纷，每悖经旨。佐景不敏，请以本案袁姓少年病为《内经》之注释可也。简言之，袁姓少年宿妓荒唐，不藏于精，故生温病。治之以葛根汤，应手而起者，以葛根汤为温病之主方故也。夫精者，津之聚于一处者也。津者，精之散于周身者也。故精与津原属一而二，二而一之物。其人平日既不藏精，即是津液先伤，及其外受邪风之侵，乃不为太阳中风，亦不为太阳伤寒，而独为太阳温病，乃不宜乎桂枝汤，亦不宜乎麻黄汤，而独宜乎葛根汤。此《内经》《伤寒》之可以通释者也。

抑尤有当知者，藏精之要，初不必限于冬时，然尤以冬时为甚。故《伤寒例》曰：“冬时严寒，万类深藏。君子固密，则不伤于寒。触冒之者，乃名伤寒耳。”温病之成，初不必限于春日，观袁姓少年之呻吟于仲秋可知，然尤以春日为甚。盖春继冬来，于时为迩，冬不闭藏，使扰乎阳，则春不发陈，无能随天地万物以俱生荣也。精之泄，初不必限于男女之间，凡志勤而多欲，心怵而常惧，形劳而致倦，高下必相慕，嗜欲伤目，淫邪惑心者，是皆不藏于精之类也，然尤以直耗肾精为甚。故吾人可作结论曰：“冬不藏精，春必病温。”必，犹言多也。此经旨之所当达观者也。

虽然，余走笔至此，窃不禁凛然有所俱焉。所惧者何？曰：人将以本案为根据，而伸其温病伏少阴之说，盖所谓少阴云者，指足少阴经肾言也。余曰：肾精亏耗者，全身津液不足，一旦外受邪风之侵，无能祛邪，反易化热，此犹为抽象之言，差近于是，犹曰：平素肠胃虚寒者易患桂枝汤证，同不失为平正之论。若必欲一口咬定温病之邪气久伏于肾，则犹曰中风证之邪气必久伏于肠胃，其可通乎？不特此也，小儿天真烂漫，肾精不耗，为何患味疹等一类温病特多？盖为其纯阳之体，长育之日，需津既亟，化热自易，初不关肾家事也。奈何温病伏于少阴，发于他经之说，竟亦风行医林，斯乃不可解者。

【赵锡庠葛根汤证忽股背间隐约有红点咳甚剧】曹颖甫

镇江赵锡庠，章次公门人也，诊所在曹家渡，尝治康脑脱路忻康里四十八号蔡姓女孩，约一周岁，先病百日咳，月余未痊，忽股背间隐约有红点，咳甚剧，目赤多泪，惟身热不扬，手足逆冷，常自汗出，皮肤宽缓，颜面淡白，无出疹状。锡庠告其母曰，瘄疹欲出，表阳虚而不足以达之，此即俗所称白面痧也。方用：

葛根三钱　桂枝一钱　杭芍钱半　生草一钱　姜一片　枣二枚

因其咳也，加前胡钱半，射干钱半，桔梗八分，象贝三钱，复加牛蒡子三钱以助其提达出表。明日复诊，颜面红疹渐显。神色虽佳，而手足尚冷，遂令再进一剂。二日后，手足温和，周身红疹透达。越二日而回。一切平安，趸咳亦愈。

【按】学者既已知中风伤寒温病各为太阳病之一纲矣，然此犹为未足。吾今当为学者作进一步言。曰，所谓中风，所谓伤寒，所谓温病，所谓太阳病，推而至六经病，是皆非疾病之真名，不过疾病之代名耳。更细晰言之，六经病方为疾病之代名，所谓中风伤寒温病，尚为疾病中一证之代名耳。病犹戏剧之全部，证犹戏剧之一幕，故病之范围大，而证之范围小。更详尽言之，谓中风伤寒温病等为一证之代名，犹不切，毋宁谓之曰一证之通名。何者，知此等通名病证之方治，将可以泛应万病故也。例如吾人知太阳温病之方治，可以泛治痉病，可以泛冶麻疹，可以泛治一切类似之病。所谓痉病，所谓麻疹，方是疾病之真名。仲景之所以为圣，即在先教人以病证之通名通治指《伤寒》），后教人以病证之专名专治指《金匮》）。后人不晓病证之通名通治，独龂龂于伤寒温病等代名之争。既不知疾病之通名通治，更不晓何者为证。而余之所欲大声疾呼者，亦即在使学者知仲圣通名通治之大道。柯氏曰：“因知仲景方可通治百病，与后人分门证类，使无下手处者，可同年而语耶？”是柯氏宁非得道之深者。

【葛根汤证治形无寒热项背痛不能自转侧医案】曹颖甫

予昔在西门内中医专校授课，无暇为人治病，故出诊之日常少。光华眼镜公司有袁姓少年，其岁八月，卧病四五日，昏不知人。其兄欲送之归，延予诊视以决之。余往诊，日将暮。病者卧榻在楼上，悄无声息。余就病榻询之，形无寒热，项背痛，不能自转侧。诊其脉，右三部弦紧而浮，左三部不见浮象，按之则紧，心虽知为太阳伤寒，而左脉不类。时其兄赴楼下取火，少顷至。予曰：乃弟沈溺于酒色者乎？其兄曰：否，惟春间在汕头一月，闻颇荒唐，宿某妓家，挥金且甚巨。予曰：此其是矣。今按其左脉不浮，是阴分不足，不能外应太阳也。然其舌苔必抽心，视之，果然。予用：

葛根二钱　桂枝一钱　麻黄八分　白芍二钱　炙草一钱　红枣五枚　生姜三片

予微语其兄曰：服后，微汗出，则愈。若不汗，则非予所敢知也。

临行，予又恐其阴液不足，不能达汗于表，令其药中加粳米一酒杯，遂返寓。明早，其兄来，求复诊。予往应之，六脉俱和。询之，病者曰：五日不曾熟睡，昨服药得微汗，不觉睡去。比醒时，体甚舒展，亦不知病于何时去也。随请开调理方。予曰：不须也，静养二三日足矣。闻其人七日后，即往汉口经商云。

【赵锡庠葛根汤证忽股背间隐约有红点咳甚剧】曹颖甫

镇江赵锡庠，章次公门人也，诊所在曹家渡，尝治康脑脱路忻康里四十八号蔡姓女孩，约一周岁，先病百日咳，月余未痊，忽股背间隐约有红点，咳甚剧，目赤多泪，惟身热不扬，手足逆冷，常自汗出，皮肤宽缓，颜面淡白，无出疹状。锡庠告其母曰，瘄疹欲出，表阳虚而不足以达之，此即俗所称白面痧也。方用：

葛根三钱　桂枝一钱　杭芍钱半　生草一钱　姜一片　枣二枚

因其咳也，加前胡钱半，射干钱半，桔梗八分，象贝三钱，复加牛蒡子三钱以助其提达出表。明日复诊，颜面红疹渐显。神色虽佳，而手足尚冷，遂令再进一剂。二日后，手足温和，周身红疹透达。越二日而回。一切平安，趸咳亦愈。

【葛根汤解肌疏风散寒治中风口眼歪斜医案】毕明义

于某某，男，82 岁，1983 年 3 月 25 日诊。时值隆冬大寒，患者早晨醒后，右上眼险及右口唇不自主的时时抽动。回家就早餐时，家人发现其右侧口角偏向左侧，有上限险下垂，与之问答，口齿不清，三日后来我处诊治。刻诊：右侧前额皱纹消失，眉毛下垂，睑裂扩大，鼻唇沟消失，右侧口角歪向左下方，右侧鼻孔缩小，同时右侧鼻翼变小，鼻准偏向左侧。苔薄白，脉浮紧。脉证合参，属中风口眼歪斜。治当解肌疏风散寒。疏葛根汤。

葛根　麻黄　白芍　炙甘草　生姜大　枣各 10 克（去核）

以水 1000ml，煎至 400ml，温服 200mI，日服二次。嘱服药后用温热绵物敷右侧整个面部，以使局部汗出。1 剂后，头痛项强鼻塞即除，言语较前清楚，口歪减其半。又继服 1 剂，痊愈。（《四川中医》）

【按】风寒侵袭面部阳明经络，气血失荣，经脉失养，而病口噤。《灵枢·经脉》云：“胃足阳明之脉……是主血所生病者……口噤。”又本案见脉浮而紧，为风寒闭阻脉络之象，《金匮要略》曰：“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚。贼邪不泄，或左或有，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喝僻不遂。”用葛根汤散阳明经邪，通阳明经络，邪解正复，经通络畅，则噤僻自已。

【罗按】“口眼歪斜”者，为阳明经所主也。知经络所过，主治之所及。阳明经病，故以葛根汤主之。

【《伤寒论》（倪海厦讲稿对照）】太阳与阳明合病，不但下利，而呕者，葛根加半夏汤主之。

【联系条文】太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。

【联系条文】太阳病，项背强𠘧𠘧，无汗恶风，葛根汤主之。

【罗按】太阳与阳明合病，就是说，有太阳病，也有阳明病，一同出现，外证表现为自下利。它有隐而不说的地方：太阳病就是太阳伤寒表实，这是主症，从使用麻黄汤可以看出了，葛根汤是麻黄甘草汤加桂枝汤再加葛根，应当见到太阳伤寒所表现的“发热恶寒而无汗”，或有喘；也能体现桂枝汤证的津液气血不和的情况，也出现阳明病就是阳明经证，就是金鉴所言的：“缘缘面赤额头痛，目痛鼻干卧不宁”，决不会是胃家实里证。为什么说“必自下利”呢？下利的病位在胃肠之里。一说：由于阳明之气抗邪于表，不能顾护于胃肠之里，里气不和，升降失常，故而出现自发的下利或呕吐等证候。以下利为主的，用葛根汤解经表之邪，升阳明之气。我思考认为：我还是接受《金鉴》说的病邪，病势入里的解释，就是疾病向内发展，而人体正气与之斗争。太阳伤寒表郁而汗不得出，水热郁于血中，则人体正气与之相搏，则以下利的形式去泄水和热。

所以说“必”，它是说人体必然要通过这种方式进行泄邪。因为体表腠理紧闭，汗不得出，故代谢产物不能正常排出，但机体正气尚在，用下利的方式，把体内代谢产物从里排出。

故主证用麻黄甘草汤开腠理，兼用葛根治兼证。

31 条和 33 条，描述的内容和证也不尽相同，但是病因和病机是一样的。外有太阳伤寒束表，汗不得出，令邪束困于内。邪是何物？此处邪是汗等代谢产物。若是里虚，化热入里，病进可以引起阳明经病；此时未到那个阶段，就是说，汗液等代谢产物，它要通过一定途径还入胃肠，这是人体体液循环自我调节的结果。但是正在途中，就出现“项背强𠘧𠘧”的证状，它的部位在项与背部，为什么？因为胃肠是通过肠系膜与项背相连的，还入肠胃的途径将会是项与背。那么，必自下利就是病进了，就是说代谢产物已经还入肠胃了，代谢产物可不是什么营养物质，它是有毒和物质，人体的排异功能起作用了，它要通过下利迅速排出体外。所以 31 条和 33 条也一样用葛根汤。葛根汤是桂枝汤加麻黄加葛根。就是说有麻黄甘草汤，治无汗恶风；也有桂枝汤，这是一个开腠理，而输送津液的方子。

“若不下利，但呕者”，若是邪在上焦，呕是正气相搏的一个正常反映。一般人认为这个呕，是胃气逆的一个结果，但是我们想，既然邪已经困于内，并入阳明，人体它肯定有一个相搏的过程，我们这里的邪，就是代谢产物，下利是快速排出毒素的一个方法，但是人体的功能是很奇怪的，若是毒素在上焦，它会觉得呕吐会是一个最快的方法。

注家　风寒束表，同时内犯肠腑，表里同病，阳明经表邪气偏重。有太阳病的发热、恶寒、头项强痛、脉浮，也有阳明缘缘面赤、额头作痛、目痛鼻干、卧寐不宁的阳明证。病因和病机，太阳与阳明，均是风寒所引起的，阳明之气抗邪于表，不能顾于里，里气和，下利即止。

倪海厦　此方把胃肠的津液提升，水向外发，治小孩水痘（透发），用桂枝加葛根汤也是此理。鼻窦炎，如寒性，用葛根汤加术附，热（如鼻涕黄），用用葛根汤加黄芩。风寒外邪内扰阳明，有太阳病的发热、恶寒、脉浮，也有阳明的胃逆；半夏与生姜同用，和胃降逆止呕吐。胃气以降为顺，里气不和，以解两经之表，里气自和。用半夏和胃降逆。

胡希恕　葛根汤的应用不止是上条狭窄。太阳阳明合病不一定下利，如果他下利的话，可以用葛根汤主之。而且这种下利不是因为吃药得的，他是自下利。太阳阳明合病，同时发作的太阳病，而又有下利。下利属胃肠之里，阳性证就是阳明病，阴性证就是太阴病。葛根汤证，他是一种阳性证。表病与里病同时发作，这叫作合病。如果先有表，由表传里，表没罢，里病也生了，这叫作并病，就是前一个病并到后一个病而发病，那就是并病。

太阳与阳明这种合病也是变化多端，如果自下利，这个用葛根汤。这个下利以太阳里反应出来了，说明这个病有从表解的机会。中医讲辩证，不是说用葛根汤就治下利，是下利而现表证的话，如果无汗，可以用葛根汤。这个病理机制，在生理上抗御疾病的机制大致从表解。欲汗而不得汗，所以才发生太阳病，古人管他叫合病，其实就是表证。

为什么用葛根汤呢？葛根有解肌的作用，同时它有治下利的作用。以发汗的法子治下利，用近代医学解释它解释不了，西医认为用发汗治下利很奇怪。他也不是随便用，要下利而有表证，要现无汗的话，大概葛根汤。要是有汗呢？大概是用桂枝汤了，所谓“太阴病，脉浮者可以发汗，宜桂枝汤”，跟这个可以互参。

葛根汤还可以加味，也是表里同时有病，不是下利，而是“但呕”。用葛根汤，就得加半夏，半夏治呕。当然这个呕也是以表证出现，以太阳病出现，也就是和我们解释上一段一个意思，就是这个病呀打算从表解。

古人把这个呕也看作里边，属阳明，所以也说是太阳阳明合病。实践证明，这个葛根汤加半夏不止治这个太阳阳明合病不下利但呕，如果也下利也呕怎么办呢？也用这个，也行的。因为这个葛根汤呀，他就治下利而现太阳，同时如果有呕，加半夏就行了，事实呢也确实是这样的。

葛根是甘寒，《神农本草经》说：“治身大热，消渴”。这个药于胃不这么合适，平时用葛根汤的时候，这个人胃不好，你也要加半夏，这个半夏能够去水，这个胃虚爱停水的，同时它是与甘药一起发挥健胃作用。不呕，他这个胃不好，食欲不好，也要加半夏。

郝万山　太阳病，当然是太阳伤寒表实证了，以方测证，因为它用了麻黄汤。这个阳明病是什么？有的注家说，是阳明里实证，如果太阳表证兼有阳明里热，兼有阳明里实，按照惯例，张仲景是用麻黄汤还是用桂枝汤，记得吗？在讲桂枝汤适应证的时候，曾经提到，表证兼有里热，表证兼有里实的，不管这个表证是有汗，还是无汗，在解表的时候要用桂枝汤，而不用麻黄汤，为什么呢？麻黄汤是个纯辛温的发法方子，在发汗的过程中，容易伤津液，容易助里热，容易促进里燥实的形成，所以太阳兼里热，兼里实，要发汗的话，仲景是不用麻黄汤而用桂枝汤。

可是这一条：太阳与阳明合病，仲景却用了麻黄汤，那就提示这个阳明病，不是里热，不是里实。因为里热、里实兼有表的话，仲景是不会用麻黄汤的。那是阳明的经脉被寒邪所伤的证候，阳明经脉被寒邪所伤。阳明经脉运行于什么部位呢，头面，胸腹，也是从头到脚的。经脉运行于体表，外来的风寒邪气当然可以伤阳明的经表，阳明经表受邪，金鉴对阳明经表证的临床表现，治法、用方，归纳了这样一个的歌决：“葛根浮长表阳明”，说阳明经表受邪，在一般情况下用葛根汤。阳明经表受邪它的脉象是浮脉，而且端直以长，因为阳明经是多气多血之经，阳明经脉被邪气所伤以后，阳明经的阳气抗邪于表，使脉端直以长，“表阳明”就是阳明表证。“缘缘面赤额头痛”，缘缘面赤就是满脸通红，这是阳明经脉中的阳气被郁的表现。因阳明经脉行于面部，“额头痛”，因为阳明经脉它是行于头额部，它不像太阳经行于后头部，后项，后背部，所以太阳经脉受邪，是头项强痛，进一步可以发展为项背强𠘧𠘧，阳明经脉受邪是脑门疼。“发热恶寒身无汗”，阳明经表证它也是表证，因此它也具备发热、恶寒、无汗这样表证的共同特点，那么发热、恶寒、无汗，如果伴有头项强痛的是太阳表证，如果伴有额头痛的，那是阳明经脉受邪，是阳明表证。“目痛鼻干卧不宁”，阳明经脉起于鼻子的两侧，向上绕过眼睛，然后向额头部，目和鼻都是阳明经脉所过的部位，阳明经脉受邪，阳明经气被郁，就在阳明经气循行部位，眼睛、鼻子就出现了相关的症状，就是眼睛疼，脑门疼，鼻子发干，满脸通红，这都是阳明经脉循行部位的症状。“卧不宁”，《黄帝内经》有句话，叫做“胃不和则卧不安”，凡是阳明经脉，阳明胃腑气机失调的时候，都会影响睡眠。

所以太阳与阳明合病，就是太阳与阳明两经的表证同时存在，不独太阳主表。就是说，主表的不仅仅是太阳，阳明也有表证，少阳也有经表证，阳明也有经表证。以后我们在讲到太阴病，“太阴病，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈。”“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”我们会提出另外一个概念，就是太阴也可以有表证，它是指的风寒邪气侵袭四肢，由于脾主四肢，就把这种风寒邪气侵袭四肢的证候，也可以叫做太阴表证，也可以用桂枝汤来治疗。所以表证的含义是广泛的，而不局限于太阳经表。

太阳和阳明两经气经表，被风寒邪气所伤，又出现了一个什么样的兼证呢，喘而胸满，这是肺气不利的表现，肺气宣发肃降失调的表现。

大家想一想，肺和太阳的关系密切，还是和阳明的关系密切？应当说，从表证的，从外感病的发病过程来看，胸肺是离太阳最近的，所以太阳伤寒就有无汗而喘，寒邪只要一闭表，就有肺的宣发肃降失调的喘证。这提示太阳表邪偏重，在这种情况下，这不用葛根汤来治疗，而用麻黄汤来治疗。麻黄汤散在表的寒邪，以解太阳表邪为主，也可以兼解阳明经表邪气，因为这是太阳表邪为主，更何况麻黄汤有宣肺平喘的作用，可以治疗二阳合病兼有胸满而喘，这就是麻黄汤的第二个适应证。

【倪海厦】麻黄汤泡去黄汁，焙干称。半夏是生半夏，方中有姜，故姜能去半夏之毒；生半夏能去脑中之积水。【王幸福】生半夏无毒，所有毒是生半夏之黏液（如芋头一样），要洗去，故《伤寒论》中之半夏皆有洗字。

医道老袁烩曰：此书中的半夏，汉传中医用生半夏，制半夏反而药效差。

【临床】临床可见呕吐和下利同时出现，也用本方。

【歌诀】葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。“浮长脉，发热恶寒”乃太阳证，“缘缘面赤额头痛，目痛鼻干卧不宁”是阳明证，此是太阳与阳明合病，未说下利。

【葛根汤治面赤医案】蔡长福

病人，是个女生，二十八岁，是个大学生。十几岁就有一种病，到处治不好，就是脸红，一激动就满面通红，烤手，耳朵发热，满脸发烫，眼珠发红，这个病，吃了各种药，到处求医治不好。同道的，我们想想这是什么病啊？我们回忆回忆，张仲景哪一个条文谈到这个病？脸发红，脸发烫，耳朵发热，眼珠发红就像抵人牛一样，她就是不能激动。这个女孩是个大学生，不结婚，治不好病坚决不结婚。来找我看病，进门我就看到脸通红。仲景那个条文提到这个病啊？我说小姐你治疗什么病？我就是这个脸红，一直治不好，从十几岁，一直到现在治不好。我这到底是什么病？怎么就是治不好？我一下子想起来，脸红，我回忆到《金鉴》阳明病第一证：“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头疼，发热恶寒而无汗，目疼鼻干卧不宁”。我想起来这四句话，难道是阳明经表不解的病吗？我就问“你入睡可难，入睡难，鼻子可难受？鼻子难受，眼眶可难受？眼眶难受，鼻子可干？鼻子干。

我想起来这四句话，什么叫做真正的六经辨证，这才叫做真正的六经辨证。我就问她，你一激动就脸红，烤手，鼻子可冒热气？我鼻子一出气，气味烫手，我入睡难，床上翻来覆去睡不着。阳明经目疼鼻干卧不宁。缘缘面赤额头疼，只谈到面赤，没有谈到热，大家回忆一下，黄连汤是不是可以治疗脸上发热脸上烫啊，“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者。黄连汤主之”，我就想起来脸上还有黄连汤症状。时间长了，经表化热，表里不解，形成的。鼻子冒热气，阳明经汽化热，我问可有口干？口干，想喝水。这叫经表同病。同道的，想想什么方子可以治疗这个病啊？很简单，葛根汤加黄连加白虎汤。我给开了三服药，六天。有没有效果？第七天来到我的门诊，未进门，我远远就看见，脸色不红了。坐下来就笑了，老师，我痛苦了二十年了，现在我我脸也不红了，讲话也不激动了，脸也不烫了，鼻子也不冒热气了。口也不干了。大家想一想，阳明经表证多麽重要啊？阳明经表合病，经汽化热，鼻子冒热气，舌头干，长期不解除，郁热不得外发，经气一发，热气一冲，脸能不红吗？原文上不都有吗？大家看“葛根浮长表阳明”第一句话是不是理法方药？葛根是葛根汤，浮长代表脉，表，表证，阳明是病名，阳明表证。葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头疼，缘缘面赤，表寒，不太红，红的不太狠，有表寒，赶到经汽化热，一激动脸就会大红，就像红布一样，脸烫手，耳朵烫手。你们遇见过这样的病人吗？要是遇见这样的病人，不要多加考虑。这就是阳明经表化热证。就是表闭不得外泄，造成脸红。葛根汤走表，黄连上清热，白虎汤清阳明经气之热。六天过去了，女孩子一切平静，睡觉也不难了，脸色也不红了，也不激动了，人就感觉到轻松有劲了。她自己说得清楚，我这二十多年，天天昏昏沉沉，眼发红，眼看不清楚，热气一上来，就像雾蒙眼一样。二次来，我就去麻黄，原方不动，又给了三剂药，十二天告愈。一切正常。大家想一想，这个六经辨证多么重要，方子没有脱纲，病人没有离题。这才是真正的六经辨证。

【葛根汤治面长脓包医案】蔡长福

阳明表证一个病案，有个男孩子二十一岁，什么样子？脸上起一脸的脓包，发青发紫，戴红而不红，一天腹泻多次，一天吃饭无数次，吃过就拉，我一搭脉，右脉浮长细软，按之无力，中焦脉特别空虚，这是什么脉证啊？是不是葛根证？脉象浮长，这是葛根证，细软无力，这是中焦亏虚。滨湖脉诀有四句话，不知可否记得？“浮脉为阳表病居，迟风数热紧寒拘，浮而有力多风热，浮而无力是血虚”。他是浮而无力脾胃虚弱，他中焦虚，中焦衰败，他的少阴脉空虚，肯定有手淫，我就问他，你有梦遗吗？有。有手淫吗？有。平时生活习惯怎样？开商店，吃方便面。十五六岁就开商店，吃方便面为主。吃得中焦衰败，脾也虚了，脾化寒。我问可能吃冷的东西呢？不能吃，吃过凉的马上就难受。我们想一想，脉浮长，细软无力，特别关脉一按就没有了。这种病人，根据他的脉象，不能吃凉的，应该用什么方子治疗呢？简单，葛根汤加小建中，加理中汤。五剂药，吃十天，回来一看，脸上疙瘩已经减少很多了。他脸上起疙瘩，到外地皮肤病研究所，吃了这么多药，越吃越严重。这是中虚，中虚寒败，阴阳二气都不足，葛根汤专走脸，小建中汤补脾阴，理中汤补脾阳，阴阳平衡，表一解，葛根配麻黄，专走面部，一个月之后，脸色光洁，疙瘩褪尽了。同道想想，六经辨证多麽重要，我们奔着六经向下走，就好学了，这才是真正的辩证法。仲景祖师就把葛根汤写在面目上，我们大家要知道，老祖爷方子定位就在这里。你不能错了。只要面目上有病，我们就要考虑到葛根汤，不管脉小脉弱脉沉，有证，没有脉，就看虚实了。我们临床上不会出错，不懂脉不行，有证没有脉的，也有葛根证啊。

【葛根汤治月经前感冒】蔡长福

一个病人，小女孩子，二十多岁，毕业以后，到了一个公司打电脑，和老板相处了了几年，得了一种病，月经前必然感冒，不是一般感冒，一直到月经之后，喘不出来气，讲不出来话，到处求医，看了很多老中医，没治好。月经后胸闷气短，不能吃饭，怕冷无汗，月经期间肚子痛死去活来，生不如死。那是一天晚上她妈带她过来的。我一号脉，右脉浮长细软无力，中焦脉迟，起不来，根据脉象，根据症状，她的脸不很红，就这样，葛根证定下来了，她是寒，寒厉害了脸色就不红，经没有化热，脸就不红。根据这个人症状和脉象，我们看看我们还需用什么方子能把病治好。简单，葛根汤加减，加上理中汤，附子理中汤，我重用干姜与附子，加上当归与黄芪，三剂药，回家吃。吃完一次，夜里面淌一身大汗，电话就来汇报，我好了，胸闷也好了，肚子不疼了。第七天回来，又给了三剂药。吃完了告愈了，肚子痛好了，胸闷好了，一切正常。一个月之后，又回来了，病又犯了。为什么？中焦没有健全。小女孩子爱干净，经期前非要洗澡，我在临走交代，月经前不要洗澡。记不住，月经来前要洗澡。她的生活环境与众不同，吃冷吃凉，长期在空调下坐，吃饭不及时，动则生阳，静则生阴，长期把脾胃弄弱了，外面又受了寒。胃气不得上发，这种感冒，就是二阳合病胸中闷，葛根汤是不是治疗二阳，大家回忆想一想，葛根汤解除三阳之表，加上理中汤，建立中焦，元气一回，中阳建立，感冒自然就好，我给小姑娘讲好，这次按照一个月吃。小建中加葛根加理中，三方合一，吃了一个月。三个月后来了，拎着烟酒，到了屋里，高兴的说，我怀孕了。

我们大家想一想，不是疾病治不掉，是我们临床上辩证不准，脉象不懂，实际病就在眼前，舍近求远，小题大做。不要钻进脏腑里面找，脉浮长，不要看脸不红，这样也是葛根证，经气没有化热，脸不红，我们要把他区别开，发红不发红不能一概而论，不发红是中焦寒，发红的是经汽化热。不发红的，我们临床上把两个问题辨别清楚，你还要背条文？不用背条文了。

【葛根汤治月经前感冒】蔡长福

小女孩子二十七八岁，额头上疙瘩长满，发青发紫发红女孩子爱美啊，到处求医，治不好。脸色待红不红，不是太红。找到我的门上，我就一个病，额头上长疙瘩，疙瘩十多年治不好，二十七八没结婚，你能不能把我的疙瘩治好？我也不敢谈对象。能不能治好？我说不难治疗，你坚持一个月，就差不多好了。她说，行，我坚持一个月。我号脉，浮长，软细而弱，左手脉细软弱沉，右手脉浮长软弱，无力，大家想一想这个应该用什么方子治疗呢？还是葛根汤、理中汤、麻黄附子细辛汤上去。头十天，有麻黄，后来去掉麻黄，光用细辛，葛根一直不变。一个月，小姑娘脸色雪白光洁，一切疙瘩褪尽干干净净。大家看看，阳明表证有多少啊？又不发烧，你按照发烧治疗不就坏了吗？我们同道在临床上要注意，这个表证，我们要把握这一关。只要右脉浮长软，就是气血不足，软重按无力，中焦虚，建中补中，随意而用。左手脉沉细无力，麻附辛就上来了，加上细辛，加上附子，两感病解除，阳明表证解除，中阳建立，一个月告愈。大家想一想，葛根证到底有多少啊？

【葛根汤治手掌皮很厚像老姜皮不育】蔡长福

一个女人，三十一岁，到处求医无效，什么病？她坐下后，双手一伸，手掌皮很厚，就像老姜皮，我问你，脚上有没有？脚上也有。我问你，平常睡觉可难，回答说：睡觉难，翻来覆去睡不着。我一搭脉，右手脉细长无力，重按空虚，我当时考虑，这个人偏瘦，一派寒象，一派冷象，一派虚象。她有时急躁，心烦，睡一会就醒了，睡一会就醒了。我搭过脉后，我问你来治疗什么病？我就来治疗手掌脚掌，我的手掌脚掌，我每个月都打一针，打了针以后，手脚皮都鼓起来，然后把皮用刀刮掉才能走路。每个月都是如此。我说你还有什么症状？平时睡觉难，入睡难，月经过了以后，一个星期都不能睡着。想到这里，月经前入睡难，月经后入睡难。这两个入睡难有什么区别？第一个入睡难绝对是葛根证，目疼鼻干，眼难受。这是葛根证。经后为什么睡觉还难，心里还烦呢？考虑她血不足，月经后入睡难，心烦睡躁不着，大家想想什么方子？就月经后入睡难，心里烦躁这个问题。用什么方子？月经后睡不着，就是血虚，突然间血没有了，血液不还大海。人入睡就难了。简单，我就用葛根汤加酸枣仁汤，重用干姜，甘草，我跟她说，一个月好。一个月后，手脚光洁，一切皮肤病褪光。和常人一样。一个月之后，拎着烟酒来了，高兴的说，我怀孕了，我为了治疗这个手脚，治疗了二十年了，我只以为是手脚的问题，认为和不怀孕没有关系，哪里知道这个不怀孕和手脚也有关系，一直不能怀孕，吃过你的药，我怀孕了。我高兴，病人也喜欢。我就说：你才怀孕，这才怀孕，在家里，上车下车，走路都要注意，你体质弱，不要落产，她答应的挺好，结果有一天，坏了，天气阴，被子潮乎乎，站在走廊里面，搭起被子晒被子，双手一用力，小孩子落产了。气血不足不够用，人大动脉血管，没有平衡，怀孕的时候不能牵拉，不能高伸手，很容易掉胎。下次来，又吃了一个月，再次怀孕了，生了一个男孩。我们大家想一想，葛根汤多麽重要，所有身上皮肤病离开葛根汤不行。身上长麻点脸上黑斑，都得用上葛根汤。阳明表证，前面已经讲过三个医案，本人水平有限，不足之处甚多，我的这些医案，仅仅可以作为临床参考。我们共同学习，共同进步。

【葛根汤治麻鹊斑囊肿和肌瘤】蔡长福

一个中年妇女，三十几岁，这个人白白的皮肤，很漂亮，雪白的皮肤，偏胖，一身胖肉，肚子大，可是脸上不好看，脸上一脸的麻鹊斑，乌云密布连在一起，来看病。看什么病的呢？患者回答说，我有囊肿和肌瘤。我搭脉：阳明脉浮长，问诊，吃饭也行，就是肚子胀，身上没劲，身体重，我看这个样子，必然身上重。我问这个肌瘤囊肿有多久了，患者说，一年多了吧。没治好。根据她的脉象，细长细软无力。体质很虚，当时我就根据她的脸，根据她的脉象，我就辨她有葛根证。肌瘤与囊肿怎么治疗呢？我加上桂枝茯苓丸，加上麻杏石甘汤，麻杏苡甘汤，半个月以后，这个病人体质突然一变，体重减少了十几斤，脸上麻点先是发黑，然后起白皮，最后暗淡，然后就少了下去。一个半月后，身材大为变好，医院检查，肌瘤囊肿都没有了。体质也瘦掉了。这个人从那么胖变为那么苗条，为什么你用这个几个方子？大家想一想，葛根汤走表，走于面部，麻杏石甘汤，麻杏苡甘汤是不是消皮中之水啊？麻杏石甘汤是不是清肺中之热啊？一个半月，这个人就瘦了，下半个月，我用小建中汤，吃了半个月。小建中汤吃了一个月到一个半月，这个病完全治愈了。面色大变，脸上黑斑全都消失，身材苗条，发肿发胖全都正常。这种病人，怎想起来用这个方子呢？这个病人是皮中有水啊，麻杏苡甘汤消皮中之水，麻杏石甘汤清肺中之热。葛根汤解阳明之表，三方合一，里外同治。桂枝茯苓丸，消水消淤。所以脸色大变，摸摸脉，还有体质虚，所以建中汤用上，肌瘤囊肿全部消失。这是一个医案。

【葛根汤治怪病不能孕】蔡长福

我还治过一个，云南人，四十一岁，没有怀孕，不能吃芒果，不能闻芒果，有人在家里吃芒果，两天以后，她来到家里，闻到芒果气味，脸就肿了。这样的案例我见得不多，开始感觉难以辨证，前人没有讲，后人没有论。这叫什么病呢？我问你身上痒不痒呢？回答说，身上痒。我看她很瘦，没有肉，气不接续，我一搭脉，虽然人瘦，脉非常有力，右脉细长，不浮，我问脸上可有症状，额头难受，眼难受，始终觉得不舒服，按左脉，弦紧有力，右脉虚，左脉弦紧有力，大家想一想，根据这个症状，四十一岁没有怀孕，瘦成这个样子，十二岁就吃芒果，脸肿，治了一个星期，才把脸肿治好。皮肤病半辈子了，皮肤病耗人，耗营卫，耗血，耗肠胃，当时，我就给她开方，葛根汤领头，重用干姜，重用白术，重用炙甘草，合并龙胆泻肝汤，二方合一。第二次来见我，跟我说，吃了你的药一个星期，就能吃两个芒果了，然后吃了一个半月，就怀孕了。现在孩子都不小了。芒果过敏，我也很少见过。这是一个葛根汤医案，我用葛根汤加上升麻，专治表证，身上痒。加上龙胆泻肝汤，治疗表有热，里有热，肝经湿热不泻。遇到这种皮肤病，要想到这个方子，如果不对症，可能一辈子都治不好。

【葛根汤治痛风老年斑关节痛】蔡长福

曾经治疗一个老者，六旬左右，走到我的门上，跟我说，我浑身疼痛，吃了不少药片，治不好，去医院检查，医院说我痛风。我就问，你是怎么疼呢？老者回答，我是风气疼，一到感冒时候，浑身疼，关节胀，关节疼，关节发烫，特别是两个脚大拇指，疼痛，一动就响，两个膝关节疼痛不能走，发烫。我就看一看，这个老人，一脸老年斑，双手老年斑，我想，这有可能是个葛根证，我就一搭脉，两脉细长有力，我问道，你饮食如何？老者回答，我能吃能喝。平时可喝酒？喝酒，啤酒不能喝，喝辣酒没事，喝辣酒不但没事，喝了还好一点。我当时就考虑了，就问，你小便可有发热，可有沫子，可有气味啊？老者回答，有，小便烧，小便气味，小便起沫子。我就问他，你吃饭也行，喝酒也行，犯病就不能走，这是你的主要问题。你大便如何？老者回答，我的大便时好时坏。根据他的症状，葛根证，加上茵陈五苓散，加上白虎汤，给他开了五剂药，十天，十天之后，他来到我的门诊，笑了，说，哎呀，这药太有效了，身上特别轻松，原来我的身上特别僵硬，腿上僵硬，腰上僵硬。吃过以后身上不硬了，关节活动了，也不疼了，我觉得身上特别的轻松。大家想一想，他有这个效果吗？有。

葛根专门走二阳，走经表，老年人大便不解除，不正常，长期内热，外面寒，包着里面热，按我讲痛风是这样来的，当时我葛根汤加上茵陈五苓散，加上小承气，病人说，关节不疼了，身上轻松了。病人还说，我的皮肤变了，变白了。我讲你愿意继续吃吗？老人说，继续吃，连续吃了三个月，一切疼痛消失，手上脸上老年斑全部褪掉，什么都没有了。头发也好了，大便也好了，大便通了，就用葛根汤加减，加上理中汤，大便不通就用葛根汤加上小承气，来回治，来回治，就是葛根汤不变，吃了三个月，一切正常。大家想一想，什么叫做痛风啊？我的理解，老年人能吃，大便不能解，脏腑化热，热无出路，于是热结旁流，哪里都能走到啊，于是湿热流注关节，外面突然受了风寒，外面寒包着热，所以痛风病是这样来的，茵陈五苓散清里面湿热，利湿热下行，葛根汤走表，承气汤走里，大便通了，我加上理中汤，就这个方子，来回翻，来回翻，整整吃了三个月，老头一切告愈。

同道的，我们想想，葛根汤多么重要，只要你看到病人身上有麻点，老年斑，扁平疣，只要出现这些症状，就可以考虑葛根汤。不管他的脉有没有，我们舍脉可以求证。一般不会有错。

【葛根汤加生石膏治胃肠型感冒感冒咳嗽下利】

邬某，女，36 岁，初诊 1967 年 7 月 6 日：感冒咳嗽、下利已 20 天，经注射青、链霉素，服西药未见效果。近症：咳嗽气短、恶风寒、口干、不欲饮、不欲食，大便溏稀日 3~4 行，舌苔白，脉细弦数。与葛根汤加生石膏：

葛根三钱，桂枝三钱，白芍三钱，炙甘草二钱，大枣四枚，麻黄二钱，生姜三钱，生石膏一两半。上药服二剂，诸症即解。

注家　太阳与阳明合病，必自下利。恶风寒者，太阳病也；口干、不欲饮，阳明病也，故知。

【联系条文】秋温下陷，泄泻不止，欲作痢者，葛根黄芩黄连汤主之。

【联系条文】霍乱，证有虚实，因其人本有虚实，证随本变故也。虚者，脉濡而弱，宜理中汤；实者，脉急而促，宜葛根黄连黄芩甘草汤。

【病因与病机】表热里热而利。

【辩证要点】发热，汗出而喘，恶风寒，下利，脉促里急。主证是热性的下利，有兼有表证的发热。

【罗按】“太阳病桂枝证”，就是说，有太阳病桂枝证的“发热汗出恶风寒”，误治了，所以里虚而热陷，于是引起外有表热，里有下利，这时当见促脉。治当汗不汗，而误下（按：实际中，误下并理解为真误下，应是有损中而里益虚之所有情况，下利也是其中一种）之，表邪化热入里，表里同病。桂枝证，本为脉缓，现变脉促，是为邪陷化热。医反下之之“反”字，言有表证者不能下法。“喘而汗出”表示有里热。

倪海厦　浮脉不能用下法。误下，邪陷化热，热迫大肠，下利不止。表里之邪迫于肺，肺失清肃则喘；邪热迫津液外出。皆因表邪化热未解，邪热内陷阳明所致，治以清热止利。经曰：不宜下，而便攻之，内虚热入，协热遂利。

成无己　喘而汗出者，为因喘而汗出也，即里热气逆所致。里热夹表邪而下利，协热利，证见：大便粘秽，暴注下迫，下利肛热等情况。治用表里两解。

胡希恕　本是桂枝汤证，大夫不知，而反用下法，一泻里边就虚了，外邪乘虚就进里头去了，入里化热，所以就发生“利遂不止”，古人管这个叫协热利。前面热协同下药而下利不止，这叫协热利。由于误治不但造成协热利，利遂不止，同时前面表也没解，所以前面脉促。现脉促，前面寸脉浮。《金匮要略》上有：“脉浮在前，其病在表”呀。表证的时候，关以前的脉是要浮的。关前促脉，又迫近于上又迫近于外，就是寸脉独浮这么一种脉，这证明表还没解。本来应该用桂枝汤汗以解之，大夫给吃泻药，一方面引邪入里而下利不止，另一方面表也未解，所以脉现促。

“喘而汗出者”，表里俱热呀，凡是热都往上，热涌于上，所以他人要喘。前面汗出有两个问题，一个是里头热也使他出汗，根本桂枝汤证就没解，也是出汗。

用葛根黄芩黄连汤主之。葛根这个药有治下利的作用，大量用也解表，解表解肌，葛根配合这个黄芩黄连，一方面去热，一方面治利。黄芩、黄连苦寒，治下利用苦寒药只要是热利就行，像白头翁汤啊，这都是用苦寒。

苦寒药不全治下利，栀子就不行，所以黄连、黄芩、黄柏、秦皮、白头翁这类的它都有收敛的作用，所以它能够治下利。用葛根，大量用解肌解表，配伍黄芩黄连来治邪热下利，这甘草它治急迫，“下利不止，喘而汗出”，都有急迫的症状，用甘草，急迫啊。

表不解，里有热，下利不止。这个方剂在一般治痢疾的时候，要有表证不可以用葛根汤，这种下利有用葛根芩连加甘草的机会，尤其是小儿痢疾的时候用这个方子的机会挺多。这葛根用少了，不起解表作用的。

郝万山云　太阳病桂枝证，用了苦寒的泻下法之后，“利遂不止”，按照一般的推测，用苦寒泻下药，这个下利应当虚寒性的下利，可是当这个人素体阴虚而阳盛的时候，实际上邪气入里了，也有可能从阳化热，这个下利是虚寒性的还是实热性的，它后面有“脉促”，脉促就是脉快，脉促主热，主阳盛，一定是有力，脉快而有力，这是热盛的表现。

和“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之”的那个脉促无力，提示胸阳不振，胸阳奋力抗邪而出现的一种虚性的代偿性的脉快是不一样的。这个脉促应当是一个脉快而有力的脉象，由此提示这种下利是热性的。这个热就是素体的因素，因为阴虚而阳亢，误下以后，外邪入里，从阳化热，热邪下迫肠道，出现了热性的下利。既然是热性下利，恐怕有里急，有大便粘秽，大便臭秽，火性急躁，暴注下迫，所以就有里急。

“表未解也”不是脉促就说明表未解，脉促只是提示了有热，可以把这两个看成是一个有热的症状表现，表未解是有表邪的病机的解释，这两个应当看成是并列的。“喘而汗出”，是这个证候的兼证。因为里热，具体的说是肠热迫肺，就可以见到喘，肠热迫肺，因为肺和大肠相表里，肠热迫肺，迫是压迫的迫，就可以见到喘，里热逼迫津液外越，就可以见到汗出。

对喘而汗出来说，在葛根芩连汤证中，它不是主证。主证是热性的下利，有兼有表证的发热，喘而汗出只是一个兼证，所以我们一般不把葛根芩连汤当作治喘的方子，所以也在治喘的方子里头，不把葛根芩连汤证拿来作鉴别。

这是表里同病。但是这个里证不是要泻下的大实证，更不是虚证了，所以在这种情况下，表里同治。葛根芩连汤这张方子，用葛根来解表邪，用黄芩、黄连来清里热，治热利，加一个甘草，保护中焦胃气，调和诸药，是解表里治热利的，表里同治的一张方子。在临床用的机会也很多，象急性肠炎，急性痢疾的初起阶段，还有表证，还有怕冷、发烧，下面有热利，有里急，常用葛根芩连汤。葛根芩连汤证的里热的下利伴有表证的发热。后世医家把它叫做协热利，是下利又伴随着表证的发热。

桂枝人参汤的适应证，桂枝人参汤是理中汤加桂枝，因为理中汤的别名叫人参汤，所以理中汤加桂枝，在《伤寒论》中叫桂枝人参汤。桂枝人参汤的适应证，是里虚寒的下利，兼有表证的发热，仲景直接把它叫做协热利，下利兼有表证的发热就叫做协热利。就协热利来说，葛根芩连汤的适应证，是里热下利兼有表证的发热。桂枝人参汤证，是里虚寒下利兼有表证的发热，后世医家把这两种协热利，经常放在一起进行鉴别比较。

【方歌】二两连芩二两，甘，八两，葛根同着煲，喘而汗出脉兼促，误下风邪利不堪。

【方解】本方证是因伤寒表证未解，邪陷阳明所致。此时表证未解，里热已炽，故见身热口渴、胸闷烦热、口干作渴；里热上蒸于肺则作喘，外蒸于肌表则汗出；热邪内迫，大肠传导失司，故下利臭秽、肛门有灼热感；舌红苔黄，脉数，皆为里热偏盛之象。表未解而里热炽，治宜外解肌表之邪，内清肠胃之热。方中重用葛根为君，甘辛而凉，入脾胃经，既能解表退热，又能升发脾胃清阳之气而治下利。以苦寒之黄连、黄芩为臣，清热燥湿，厚肠止利。甘草甘缓和中，调和诸药，为本方佐使。四药合用，外疏内清，表里同治，使表解里和，热利自愈。

原方先煮葛根，后纳诸药，可使“解肌之力优而清中之气锐”（伤寒来苏集）。

本方功能解表清里，然从药物配伍作用来看，显然以清里热为主，正如尤在泾曰：所云：“其邪陷于里者十之七，而留于表者十之三。”由于葛根能清热升阳止利，汪昂称之“为治泻主药”，故本方对热泻、热痢，不论有无表证，皆可用之。

【葛根黄芩黄连甘草汤治腹泻医案】

彭某，女性，30 岁。前天中午吃葡萄，晚上又受凉，今早感无力、腿酸口渴，喝了 4 杯热茶，即觉身热恶寒。下午心烦汗出，腹痛、腹泻 3 次，而来门诊，舌苔白腻，脉滑数寸浮。

脉滑数寸浮，恶寒，汗出，表阳证。身热，口渴，心烦，腹痛腹泻，阳明证。舌苔白腻，无力，腿酸，为汗出、利下津伤。综合分析：证属太阳阳明合病，为葛根芩连汤证。处方：葛根 24g，黄芩 10g，黄连 6g，炙甘草 6g。结果：上药服 1 剂后，腹痛腹泻减，3 剂后症已。

【伤寒协热利证治医案】许学士

庚戌四月，乡妇吴氏病伤寒，头疼身热，下利不止，众医多以附子理中汤治之，烦躁而利愈甚。予视之曰：脉沉而迟，若脐下热，则协热利也。投三黄熟艾汤，三服而利止渴除，渐投以解肌汗药，而得汗瘥。

《类证活人书》卷十八方之三黄熟艾汤，功在除热止痢，治伤寒四、五日，大下热痢，诸药不止者。解毒。热毒而成之痢疾，伤寒 4~5 日而大下，热利时作，白通汤诸药多不得止者；时行毒痢；疮正出，下利黄赤脓血，身热大渴，乃毒入大肠；痘后咽塞喉痹；小儿脏腑积滞，下痢赤白；妊娠挟热下痢。

解析：本太阳病桂枝汤证，医不用桂枝汤以解外，而用下药以攻里，遂使邪热内陷而下利不止。如果脉见促象，则可知表证仍在；又见喘而汗出，为热蒸壅逆，宜以葛根黄芩黄连汤主之。按：本条约脉促，是指关尺皆沉，寸脉独浮的脉象，与《脉经》的概念不同。

【临证思考】本方证常见于急性胃肠型感冒或痢疾初期。

【辨证要点】下利、汗出、不恶寒、脉浮数者。

【儿科名医朱湘洲葛根芩连汤小儿湿热腹泻医案】娄绍昆

温州中医儿科名医朱湘洲，擅长用经方治疗儿科疾病，临床疗效很好，在温州中医界有“儿科泰斗”的美誉。就是以《伤寒》为指导来诊治儿科疾病的。他还详细地告诉我，用葛根芩连汤治疗小儿湿热腹泻的临床方证：以舌红苔黄腻，口臭涎水多，腹胀不虚，肛口发红为目标。我的大女儿一岁时腹泻，我自己用药久治不愈。因为她的身体消瘦，虚弱，虽有葛根芩连汤证，我也不敢贸然投药。后来抱她到朱湘洲家诊治，朱湘洲认为葛根芩连汤证俱在，不必畏头缩脑，大胆使用。二剂药后，果然诸证消失，霍然而愈。朱湘洲不仅治愈了我女儿的疾病，还手把手地教会了我识别葛根芩连汤证的秘诀及如何鉴别诊断的方法。

【葛根黄芩黄连汤治流行性乙型脑炎】

黄某，男性，3 岁，于 1958 年 8 月 20 日入院，确诊为流行性乙型脑炎。患儿入院时，高热达 40℃，有汗，口渴，面赤，唇干，呕吐，舌苔黄而润，大便日 2 次，微溏，脉数，右大于左。认为暑邪已入阳明气分，予以辛凉重剂，白虎汤加味。处方：生石膏 45g，知母 6g，山药 9g，连翘 9g，粳米 9g，炙甘草 3g。21 日晨二诊：热反加高到 40.5℃，舌黄而腻，大便日 3 次，溏薄。仍进原方，石膏量加至 60g。午后再诊，体温升至 40.9℃，更加入人参服之，热仍如故，大便溏泄不减。22 日三诊：前后大剂白虎汤连用 2 天，高热不但不退，而且溏便增至 4 次，闻声惊惕，气粗呕恶，病势趋向恶化。但汗出、口渴、高热、舌黄、脉大而数，均是白虎汤之适应证，何以服后诸症不减反有加重呢？苦思良久，忽悟到患儿人迎脉数，面赤，高热，汗出，微喘，是表有邪；舌黄不燥，呕恶上逆，大便溏泄且次数多，是脾胃蕴有暑湿，乃挟热下利证。前此屡投清阳明经热之白虎，既犯不顾表邪之错误，又犯膏、母凉润助湿之禁忌，无怪服药后高热和溏泄反有增无减。患儿既属挟热下利，纯系葛根黄芩黄连汤证，因亟为处方：

葛根 12g，黄芩 9g，黄连 1.5g，甘草 3g。1 剂甫下，热即减至 39.4℃，2 剂又减至 38.8℃，大便转佳，呕恶亦止，很快痊愈出院。（《岳美中医案集》）

【葛根黄芩黄连汤治发热呕吐腹泻（中毒性肠炎）】

黄某，男，35 岁。1981 年 7 月 28 日就诊。患者昨日发热呕吐腹泻，经西医检查，诊断为中毒性肠炎，予以补液，纠正失水和酸中毒。仍便泻稀水，色黄臭秽，肛门灼热，日达 6 次，身热头重，烦渴自汗，腹中隐痛，形体消瘦，眼眶凹陷，舌尖边红，苔黄微腻，尿黄短少，脉濡数。治法：此因暑湿内侵，下迫胃肠，升降乖逆，清浊难分，传化失常，利遂不止，当用逆流挽舟之法，清暑渗湿，升津止泻。处方：葛根黄芩黄连汤加扁豆花：葛根 60g，黄芩 10g，黄连 5g，扁豆花 10g，甘草 3g。1 剂泻减，2 剂泻止，继用甘淡渗湿之剂调养而愈。（《四川名家经方实验录》）

【葛根黄芩黄连汤治小儿发热呕吐泄泻】

吴启明之子，甫及周岁，发热、呕吐、泄泻并迫，烦躁不能少睡，大渴饮水不休。医者误为脾胃不足之呕，虚阳外发之热，津液下陷之渴，与七味白术散一服，遂至两目上吊，角弓反张，肢体痉强，牙紧气促，唇口齿舌干燥而不可解。余知此症乃疫邪传胃，未经清解，以致协热下利。直以葛根黄芩黄连汤。一服，病气大退。再以小柴胡汤去半夏，加花粉，二剂而安。出处《谢映庐医案·痉厥门》卷六。

【葛根黄芩黄连汤加白芍治发热恶寒腹痛下利里急后重便带红白脓血（细菌性痢疾）】

刘某，女，28 岁。1983 年 10 月 11 日就诊。患者 5 日前发热恶寒，腹痛下利，里急后重，便带红白脓血，医院检查诊断为细菌性痢疾，经中西药治疗有所缓解。下午 5 时许，患者归家途中，突然仆倒在地，抬回家中，请笔者诊治。见患者腰背反张，四肢强直，只有后脑和脚跟两端着床，挺仰铺上，神志尚清，舌红，苔黄少津，脉弦细而数。中医辨证：痢疾邪毒内蕴，郁遏耗伤津血，筋脉失其濡养，则拘急成痉。处方：急用葛根黄芩黄连汤加白芍：葛根 50g，黄芩 10g，黄连 5g，白芍 60g，甘草 5g。大剂水煎，频频喂服。次日清晨肢体如常，下痢亦有好转，继服上方 2 剂，痢疾亦愈。（《四川名家经方实验录》）

【葛根黄芩黄连汤治有汗口渴面赤唇干呕吐舌苔黄而润大便微溏（流行性乙型脑炎）】

岳美中：

黄某，男性，3 岁，于 1958 年 8 月 20 日入院，确诊为流行性乙型脑炎。患儿入院时，高热达 40℃，有汗，口渴，面赤，唇干，呕吐，舌苔黄而润，大便日 2 次，微溏，脉数，右大于左。

认为暑邪已入阳明气分，予以辛凉重剂，白虎汤加味。处方：生石膏 45g，知母 6g，山药 9g，连翘 9g，粳米 9g，炙甘草 3g。21 日晨二诊：热反加高到 40.5℃，舌黄而腻，大便日 3 次，溏薄。仍进原方，石膏量加至 60g。午后再诊，体温升至 40.9℃，更加入人参服之，热仍如故，大便溏泄不减。

22 日三诊：前后大剂白虎汤连用 2 天，高热不但不退，而且溏便增至 4 次，闻声惊惕，气粗呕恶，病势趋向恶化。但汗出、口渴、高热、舌黄、脉大而数，均是白虎汤之适应证，何以服后诸症不减反有加重呢？苦思良久，忽悟到患儿人迎脉数，面赤，高热，汗出，微喘，是表有邪；舌黄不燥，呕恶上逆，大便溏泄且次数多，是脾胃蕴有暑湿，乃挟热下利证。前此屡投清阳明经热之白虎，既犯不顾表邪之错误，又犯膏、母凉润助湿之禁忌，无怪服药后高热和溏泄反有增无减。患儿既属挟热下利，纯系葛根黄芩黄连汤证，因亟为处方：

葛根 12g，黄芩 9g，黄连 1.5g，甘草 3g。1 剂甫下，热即减至 39.4℃，2 剂又减至 38.8℃，大便转佳，呕恶亦止，很快痊愈出院。（《岳美中医案集》）

【联系条文】寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒。风则伤卫，寒则伤荣。荣卫俱病，骨节烦疼，当发其汗也。（《会通》补：而不可下。）

【联系条文】太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八、九日不解，表证仍在，此当发其汗，“麻黄汤主之”。服药已，微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也。

【病因与病机】表实腠理闭。

【辩证要点】头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘。

【罗按】太阳病，无汗而喘，就是太阳伤寒，表现出的证状就是如上所述，治用麻黄汤。我们分析下机机理。我们现代知道，人体的代谢产物排泄主要有两种途径，一种是大小便，另一种就是毛孔排泄，汗液很臭，这就是排泄物。风寒束表，腠理闭，就是把毛孔关闭了。那么，代谢产物不从毛孔出了，去哪了？还在血液中，带着代谢产物的血液就是有毒的东西，会向全身走。有毒的血液走到头，就会头痛，走到骨节，就会骨节痛，走到全身，全身都痛。哪么怎么办？把毛孔打开，恢复皮肤的排泄功能，把血液中有代谢产物的汗排出去就好了。就是发汗治病的机理。有人问，西医不是证实了，人体不是有什么感冒病毒才生此病的吗？病毒哪去了？血液循环正常了，正气回复了，人体的自然的防疫系统起作用了，它能杀病毒。

回头想一下，风寒束表，腠理闭是怎么一会事？说是病，倒不如说人体防疫系统起作用了。你想一下，风寒袭击，你不把毛孔关了，那么让热量从毛孔中流出，人将会失温而死。关了毛孔，热不得流失，所以腠理闭汗不得出是一个保存温度的自然反应。

按这个理，分析一下麻黄汤：第一，要把毛孔打开，就是开腠理，这个是谁管的？肺啊，内经有说：肺主皮毛，司腠理开合。所以用杏仁；第二，排汗，把代谢产物排走，用什么，麻黄、桂枝。这个就是罗大伦说的学习要学思路，罗大伦说过，人家张锡纯学的就是这样一个思路，思路对了就能治病，麻黄汤证一定得用麻黄汤？没麻黄汤真治不了病？不是，你想办法把毛孔打开，把带着代谢产物的毒素排出去就对了。“说白伤寒论”那个老头叫薛生白吧，不是说了一个医案吗？有个小孩子得了伤寒，他家老头把小孩子关到一间屋子，把小孩整得呼天抢地的哭，鼻睇眼泪都出了，也出了一身大汗，啥事都没了，好了。是不是一个办法？看官可能想，下次我家小孩生这个病，我一定揍他一顿，让他也哭出一身汗，是不是，这也是一个办法。

也有这么一个事情，孔思茹的女儿，大概是二三岁吧，得了感冒，咳嗽不止，来来回回到处找医生也治不好，听说有四会有座庙很灵验，不远几百公里去，参完神后居然回家就好了，神奇不神奇？后来才我才弄明白，原来她女儿在途上拼命的哭闹，弄得一身是汗，水在肺的咳嗽病随汗而解了。

郝万山也说过一个医案，就是有一个穷小子，感冒看医生，这个医生是郝老的老爹，看了之后就说没钱，那没钱就没钱的医法，他老头就找一根筷子削尖了，往鼻孔一捅，内迎香这个位置，血哗拉拉的下了，病就好了。就是这个思路啊，并非真的是邪随血走了，而是把有代谢产物的血放走了一部分，血没有这么毒了，放出去的是恶血，恶血颜色都暗。为什么别的地方不捅，捅内迎香？这地方血管多，易出血。

思路正确就是了，比如你会针法，你就找个一针扎进去就会出汗的穴就是了。在这个书有刘渡舟的一个医案，能用针扎出汗的，不妨找来看看。

那么，桂枝汤证又怎么解释呢？桂枝汤证是表虚，腠理已开，已经有汗出了啊？就是这么一会事，桂枝汤是一个安中养液的，就是说，他想发汗，但没有汗出。腠理也开，但开了一半。所以还是得发汗，没有液就养养。

注家　是风寒束表，表实证。伤寒八证：“头痛、发热、身痛、腰痛、恶风、无汗、气喘”。应见“头项强痛而恶寒、脉浮紧、呕逆”等症状。成无己曰：头痛、身痛、腰痛、以致牵连骨节疼痛，太阳经荣血不利也。太阳伤寒，卫阳外闭，营阴郁滞，腠理闭塞而无汗；寒性凝滞而收引，主痛，太阳经气不利，经脉筋肉拘紧，营卫所血流通不畅，不通则痛，故头痛、身痛、骨节疼痛；寒为阴邪，伤人阳气，卫阳被伤，故恶寒；正气抗邪于外，但卫阳之气又闭不得宣，故发热；肺合皮毛主表，表闭无汗，肺气失宣，故作喘。本证应见脉浮紧，寸关尺均紧。

《金鉴》此承上条而详言其证，以出其治也。太阳经脉起于目内眦，上额交巅，入络脑还出，别下项，循肩膊内，挟脊抵腰中，至足小指出其端。寒邪客于其经，则荣血凝涩，所伤之处，无不痛也。荣病者恶寒，卫病者恶风，今荣病而言恶风者，盖以风动则寒生，恶则皆恶，未有恶寒而不恶风，恶风而不恶寒者。所以仲景于中风、伤寒证中，每互言之，以是知中风、伤寒，不在恶寒、恶风上辨，而在微甚中别之也。无汗者，伤寒实邪，腠理闭密，虽发热而汗不出，不似中风虚邪，发热而汗自出也。阳气被寒邪所遏，故逆而为喘。主之以麻黄汤者，解表发汗，逐邪安正也。

成无己　寒则伤荣，头痛身疼腰痛，以致牵连骨节疼痛者，太阳经荣血不利也。

程应旄　头痛发热，太阳病皆然，而身疼腰痛，骨节疼痛，是寒伤荣室，若风伤卫，则无是也。恶风，太阳病皆然，而无汗而喘，是阳被壅遏，若风伤卫，则无是也。得其所同，因以别其所异也。

沈明宗　太阳之邪从皮毛而入，郁逆肺气，以故作喘。且寒主收歛，伤荣则腠理闭密，故用麻黄汤发之。

胡希恕　麻黄汤证与这个桂枝汤证，就是一个有汗无汗的关系，它头痛发热和桂枝汤是一样的。它就因为无汗，体表的水份相当的多，由于水份多，这个热也重。那么对身上的压迫，对神经的这个刺激是无处不疼啊，所以“身疼，腰痛，骨节疼痛”，是无处不疼。

桂枝汤证它也疼，但是轻。桂枝汤证出了一部分汗，对外边的水份的压迫也轻，存在的毒素也比较的少，所以它疼不这么重，而且也不上波及到肺，也不喘。这麻黄汤就不然了，它一点汗也没有，麻黄汤证脉紧，这个脉紧就是血管里有充分的液体，咱们叫津液，它这个不但到处疼，而且它必要波及于肺的，所以“恶风，无汗而喘”。

人体表通过汗液排泄废物，现在一点也不汗出，应该由体表排泄的废物，都担负到肺上了，所以肺受废物毒素的刺激，它是要喘的。所以古人用麻黄汤治喘很有点道理，但是要没有表证这个喘古人不用麻黄的。

无汗而喘，有太阳病的证候的话，那你用麻黄汤就对了。这个麻黄汤，麻黄这个药配伍桂枝，发汗相当的厉害，那么配合杏仁定喘，杏仁起下气定喘的作用，甘草缓急迫，喘病本身就是急迫的征候，尤其这个身上无处不疼，甘草也缓痛。

桂枝汤叫表虚证，是阳虚，阳证中的虚证，那么麻黄汤呢，叫表实证。

《金鉴》凡风寒在表，脉浮紧数无汗者，皆表实也，宜麻黄汤主之。名曰麻黄汤者，君以麻黄也。麻黄性温，味辛而苦，其用在迅升。桂枝性温，味辛而甘，其能在固表。证属有余，故主以麻黄必胜之算也。监以桂枝制节之妙也。杏仁之苦温佐麻黄，逐邪而降逆。甘草之甘平，佐桂枝和内而拒外。饮入于胃，行气于元府，输精于皮毛，斯毛脉合精，溱溱汗出，在表之邪必尽去而不留，痛止喘平，寒热顿解。不须啜粥而藉汗于谷也。其不用姜，枣者，以生姜之性横散于肌，碍麻黄之迅升，大枣之性泥滞于膈，碍杏仁之速降，此欲急于直达，稍缓则不迅，横散则不升矣。然则为纯阳之剂，过于发散，如单刀直入之将，用之若当，一战成功，不当则不戢而召祸。故可一而不可再，如汗后不解，便当以桂枝代之。此方为仲景开表逐邪发汗第一峻药也。

庸工不知其制在温覆取汗，若不温覆取汗，则不峻也。世谓麻黄专能发表，不治他病。不知此汤合桂枝汤，名麻桂各半汤，用以和太阳留连未尽之寒热。去杏仁加石膏合桂枝汤，名桂枝二越婢一汤，用以解太阳热多寒少之寒热。若阳盛于内而无汗者，又有麻黄杏仁甘草石膏汤，以散太阴肺之邪。若阴盛于内而无汗者，又有麻黄附子细辛甘草汤，以温散少阴肾家之寒。《金匮要略》以此方去桂枝，《千金方》以此方桂枝易桂，皆名还魂汤，用以治邪在太阴，猝中暴厥，口噤气绝，下咽奏效。而皆不温覆取汗。是知麻黄汤之峻与不峻，而温覆与不温覆。此仲景用方之心法，岂常人所能得而窥耶！

【麻黄汤治疗发热医案】刘渡舟

刘某，男，50 岁。隆冬季节，因工作需要出差外行，途中不慎感受风寒邪气，当晚即发高热，体温达 39.8℃，恶寒甚重，虽覆两床棉被仍洒淅恶寒，发抖，周身关节无一不痛，无汗，皮肤滚烫而咳嗽不止。视其舌苔薄白，切其脉浮紧有力，此乃太阳伤寒表实之证。

《伤寒论》云：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”治宜辛温发汗，解表散寒。方用麻黄汤。麻黄 9g，桂枝 6g，杏仁 12g，炙甘草 3g，1 剂。服药后，温覆衣被，须曳，通身汗出而解。

【麻黄汤一剂治愈患三叉神经痛七年】娄绍昆

一个患三叉神经痛七年的妇女，病发时，上、下牙齿剧烈掣痛，太阳穴悸痛难忍。为了止痛，拔掉了三颗牙齿，白天隐痛还可忍耐，夜间掣痛失眠，真是痛不欲生。我诊治时，察知有恶风、烦热、无汗，脉浮紧等表证，根据脉证投以麻黄汤一剂。第二天早晨，我刚起床就有人来敲门，开门后一看，原来是这个三叉神经痛的病人，她说服了中药一夜没睡。

我大吃一惊，说：“那头和牙齿还痛吗？”“奇怪的是牙齿一点也不痛了，太阳穴也不痛了，头部的悸动也消失了。”“中药是什么时候喝的？”我问。“晚上 8 点钟服第一煎，11 点钟服第二煎。’“方药是服对了。”我说，“但服药的时间不要在晚上，可能麻黄有提神的兴奋作用。”

我根据当时的脉症给她三剂四逆散，同时在太阳穴给予刺血后拔罐，并嘱咐她，如果复发就要再来复诊。因为她是洞头岛上人，回去了以后就一直没有消息。一年后，我向我的学生打听他姑妈的情况，他告诉我，他姑妈的病那次治疗以后再也没有复发。

从这个病例中，我进一步地了解到，在杂病中也有表证，这就是有人提出的“有表证尤表邪”的病况。如果临床上发现有表证存在，你若不去积极地辛温解表可能就达不到疗效。这就是古人反复强调在一般情况下都要“先表后里”的原因。

【麻黄汤治太阳表实证感冒头痛医案】胡希恕

陈某，男，24 岁。初诊日期 1965 年 10 月 9 日。昨天打篮球后用凉水洗澡，今早感恶寒身热（体温 38℃）、无汗、头痛、全身酸痛、口不渴、舌苔薄白，脉浮紧。此属太阳表实证，治以发汗解表，予麻黄汤。麻黄 9g，桂枝 6g，炙甘草 6g，杏仁 9g。上药急煎即服，并加盖棉被得微汗出，热渐退，未再服药，调养 2 天自愈。

【麻黄汤治太阳表实证感冒头痛医案】胡希恕

又治杨某，男，16 岁。初诊日期 1965 年 7 月 5 日：发热寒战 1 天。昨日打篮球汗出身热，用冷水冲洗，半夜即感恶寒、身痛、头痛、咳嗽，经饮热水加盖棉被，症未见好转，出现寒战，身热更明显，舌苔薄白，脉浮紧数。体温 39.9℃。胡先生辨证为太阳表实的麻黄汤方证，用药：麻黄 9g，桂枝 6g，杏仁 9g，炙甘草 6g。

二诊 7 月 7 日。上药服后微汗出，恶寒、身痛减，体温 38.5℃。但因咳嗽、胸痛明显，而去医院检查，X 线检查：右肺上叶大片阴影，诊断为肺炎，治疗欲用青霉素，因药物过敏而仍求中医治疗。刻下症见寒热往来，口苦咽干，右胸胁痛，咳嗽，吐黄黏痰，舌苔白微腻，脉弦细稍数。体温 38.6℃。此乃表邪已传入少阳阳明，予小柴胡加生石膏汤加减：柴胡 15g，黄芩 9g，生姜 9g，半夏 12g，党参 9g，大枣 4 枚，炙甘草 6g，桔梗 6g，瓜蒌 15g，生石膏 60g。

三诊 7 月 10 日：上药服 2 剂，寒热往来、胸胁痛皆已，咳减，吐少量白痰，体温 36.6℃。上方改柴胡为 12g，减生石膏为 45g，加杏仁 9g，连服 3 剂，基本痊愈。

【解读】麻黄方证为外感风寒，肺气失宣所致。风寒之邪外袭肌表，使卫阳被遏，腠理闭塞，营阴郁滞，经脉不通，故见恶寒、发热、无汗、头身痛；肺主气属卫，外合皮毛，寒邪外束于表，影响肺气的宣肃下行，则上逆为喘；舌苔薄白，脉浮紧皆是风寒袭表的反应。治当发汗解表，宣肺平喘。方中麻黄苦辛性温，归肺与膀胱经，善开腠发汗，祛在表之风寒；宣肺平喘，开闭郁之肺气，故本方用以为君药。由于本方证属卫郁营滞，单用麻黄发汗，只能解卫气之闭郁，所以又用透营达卫的桂枝为臣药，解肌发表，温通经脉，既助麻黄解表，使发汗之力倍增；又畅行营阴，使疼痛之症得解。二药相须为用，是辛温发汗的常用组合。杏仁降利肺气，与麻黄相伍，一宣一降，以恢复肺气之宣降，加强宣肺平喘之功，是为宣降肺气的常用组合，为佐药。炙甘草既能调和麻、杏之宣降，又能缓和麻、桂相合之峻烈，使汗出不致过猛而耗伤正气，是使药而兼佐药之用。四药配伍，表寒得散，营卫得通，肺气得宣，则诸症可愈。

【病因与病机】太阳病阳明经合病。

【辩证要点】发热、恶寒、无汗。

【罗按】太阳病，应当是“发热恶寒而无汗”的太阳伤寒，阳明病呢？“喘而胸满”，为什么说“不可下”，这里提示应当有可下的假象。太阳邪盛，表气闭郁，肺失宣降，故见喘。肺气不利，故见胸满。由于肺与大肠相表里，肺失宣降，也可影响大肠腑气不利而见大便不下，但并不能因此而用下法。因为证见胸满而非腹满，并非里实，一旦误下则往往导致表邪内陷而生变证。当邪气重在阳明时，可见自下利或不下利但呕之症，治疗用葛根汤或葛根加半夏汤，已如前述。

注家　太阳伤寒表证未罢，又兼阳明之热。应见恶寒发热、无汗与阳明不大便的情况，不见腹满，而见喘而胸满，不大便未形成里实，不可早用攻下法；肺与大肠相表里，其不大便是由于风寒束表，肺气失宣，影响大肠腑气的通降所致。用麻黄汤发汗解表，宣肺平喘，待表解喘平，肺气顺畅，腑气得以通降，大便便可下。经曰：上焦得通，津液得下，胃气因和。

《金鉴》太阳阳明合病，不利不呕者，是里气实不受邪也。若喘而胸满，是表邪盛，气壅于胸肺间也。邪在高分之表，非结胸也，故不可下，以麻黄汤发表通肺，喘满自愈矣。

汪琥　两经合病，当用两经之药，何得专用麻黄汤耶？盖太阳、阳明两邪相合，邪攻其胃，不呕则利，故用葛根汤，今邪攻其肺，所以喘而胸满，麻黄杏仁者，肺气喘逆之专药也。

魏荔彤　二经合病，独见证于胸肺之间，喘而作满，此正二经之表邪为患，不可误认胸膈属里，妄施攻下，如大、小陷胸之类也。

郝万山　太阳病，是太阳伤寒表实证了，以方测证，这个阳明病是什么？有的注家说，是阳明里实证，如果太阳表证兼有阳明里热，兼有阳明里实，按照惯例，在讲桂枝汤适应证的时候，曾经提到，表证兼有里热，表证兼有里实的，不管这个表证是有汗，还是无汗，在解表的时候要用桂枝汤，而不用麻黄汤，为什么呢？麻黄汤是个纯辛温的发法方子，在发汗的过程中，容易伤津液，容易助里热，容易促进里燥实的形成，所以太阳兼里热，兼里实，要发汗的话，仲景是不用麻黄汤而用桂枝汤。

可是这一条：太阳与阳明合病，仲景却用了麻黄汤，那就提示这个阳明病，不是里热，不是里实。因为里热、里实兼有表的话，仲景是不会用麻黄汤的。那是阳明的经脉被寒邪所伤的证候，阳明经脉被寒邪所伤。阳明经脉运行于头面，胸腹，也是从头到脚的。经脉运行于体表，外来的风寒邪气当然可以伤阳明的经表，阳明经表受邪，金鉴对阳明经表证的临床表现，治法、用方，归纳了这样一个的歌决：“葛根浮长表阳明”，说阳明经表受邪，在一般情况下用葛根汤。阳明经表受邪它的脉象是浮脉，而且端直以长，因为阳明经是多气多血之经，阳明经脉被邪气所伤以后，阳明经的阳气抗邪于表，使脉端直以长，“表阳明”就是阳明表证。“缘缘面赤额头痛”，缘缘面赤就是满脸通红，这是阳明经脉中的阳气被郁的表现。因阳明经脉行于面部，“额头痛”，因为阳明经脉它是行于头额部，它不像太阳经行于后头部，后项，后背部，所以太阳经脉受邪，是头项强痛，进一步可以发展为项背强𠘧𠘧，阳明经脉受邪是脑门疼。“发热恶寒身无汗”，阳明经表证它也是表证，因此它也具备发热、恶寒、无汗这样表证的共同特点，那么发热、恶寒、无汗，如果伴有头项强痛的是太阳表证，如果伴有额头痛的，那是阳明经脉受邪，是阳明表证。“目痛鼻干卧不宁”，阳明经脉起于鼻子的两侧，向上绕过眼睛，然后向额头部，目和鼻都是阳明经脉所过的部位，阳明经脉受邪，阳明经气被郁，就在阳明经气循行部位，眼睛、鼻子就出现了相关的症状，就是眼睛疼，脑门疼，鼻子发干，满脸通红，这都是阳明经脉循行部位的症状。

“卧不宁”，《黄帝内经》云：“胃不和则卧不安”，凡是阳明经脉，阳明胃腑气机失调的时候，都会影响睡眠。

所以太阳与阳明合病，就是太阳与阳明两经的表证同时存在，不独太阳主表。就是说，主表的不仅仅是太阳，阳明也有表证，少阳也有经表证，阳明也有经表证。以后我们在讲到太阴病，“太阴病，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈。”“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”我们会提出另外一个概念，就是太阴也可以有表证，它是指的风寒邪气侵袭四肢，由于脾主四肢，就把这种风寒邪气侵袭四肢的证候，也可以叫做太阴表证，也可以用桂枝汤来治疗。所以表证的含义是广泛的，而不局限于太阳经表。

太阳和阳明两经气经表，被风寒邪气所伤，又出现了一个喘而胸满的兼证，这是肺气不利的表现，肺气宣发肃降失调的表现。肺和太阳的关系密切，还是和阳明的关系密切？应当说，从表证的，从外感病的发病过程来看，胸肺是离太阳最近的，所以太阳伤寒就有无汗而喘，寒邪只要一闭表，就有肺的宣发肃降失调的喘证。这提示太阳表邪偏重，在这种情况下，这不用葛根汤来治疗，而用麻黄汤来治疗。麻黄汤散在表的寒邪，以解太阳表邪为主，也可以兼解阳明经表邪气，因为这是太阳表邪为主，更何况麻黄汤有宣肺平喘的作用，可以治疗二阳合病兼有胸满而喘，这就是麻黄汤的第二个适应证。

胡希恕　太阳与阳明合病，不一定下利，也不会不下利。这个太阳与阳明合病，就是太阳病和这个满，是胃家实，当然是腹满，那么这个是胸满，或者他有大便干燥，这两种病也同时发作的，所以它也叫合病。

“喘而胸满者”，太阳病有喘，阳明病也有喘，阳明病这个喘，它由下及上，比如说胃里头实的厉害，大便不通，胃要是实，实就是停蓄东西多了，所谓宿食这一类的，它往上压迫，胃要是满了它不往上压迫横膈膜，人这个呼吸，肺是这么呼吸，横膈膜上下配合的，横膈膜往下压不下去了，所以“腹满而喘”，这是阳明病。

这个是由于表不解，气不得旁达，往上来，波及到肺这个喘，不可下。是以喘为主，由喘而造成胸满的，不是腹满而造成这个喘的，这个与阳明病没有关系，可不要下，就是大便干，也不要吃泻药，“宜麻黄汤”，应该以麻黄汤来解表。

这段就让你鉴别，因为这个喘是表里共有的一个病，这在临床上很重要啊，他由里实造成的喘，如果用麻黄汤发汗，越发汗越厉害，要由表造成的喘，你越下越坏。这个表证吃泻药，不但表不解，而且引邪入内，这个变化更多了，那就造成坏病了。他就有这个用意，让你注意鉴别。

这两个病主要鉴别点，是喘与满哪个为主，这个麻黄汤证这个喘，是以喘为主，以满为客，由喘造成胸满，它可不是往下边去。这个里实证这个喘呢，它是先满，由腹满往上压迫而后喘。在临床上我们问病的时候必须搞清楚，看这个人喘来了，你随便给吃麻黄汤是不行，你得好好问问他，甚至于他喘，不但里边没有实证，而且大便还溏泻，你就更不能给吃承气汤了，当然是麻黄汤证，它不是什么太阳与阳明合病。

张锡纯　太阳与阳明合病，是太阳表证未罢，而又兼阳明之热也。其喘者风寒由皮毛袭肺也。其胸满者胸中大气因营卫闭塞，不能宣通而生䐜胀也。其言不可下者，因阳明仍连太阳，下之则成结胸，且其胸本发满，成结胸尤易，矧其阳明之热，仅在于经，亦断无可下之理，故谆谆以不可下示戒也。仍治以麻黄汤，是开其太阳而使阳明初生之热随汗而解也。

证兼阳明，而仍用麻黄汤主治，在古人禀赋敦浓，淡泊寡欲，服之可以有效。今人则禀赋薄弱，嗜好日多，强半阴亏，若遇此等证时，宜以薄荷代方中桂枝。若其热稍剧，而大便实者，又宜酌加生石膏（宜生用不可，用理详白虎汤下）数钱，方能有效。

张锡纯　麻黄发汗力甚猛烈，先煮之去其浮沫，因其沫中含有发表之猛力，去之所以缓麻黄发表之性也。麻黄不但善于发汗，且善利小便，外感之在太阳者，间有由经入府而留连不去者（凡太阳病多日不解者，皆是由经入府），以麻黄发其汗，则外感之在经者可解，以麻黄利其小便，则外感之由经入府者，亦可分消也。且麻黄又兼入手太阴能泻肺定喘，俾外感之由皮毛窜入肺者（肺主皮毛），亦清肃无遗。是以发太阳之汗者不但麻黄，而仲景定此方时独取麻黄也。桂枝味辛性温，亦具有发表之力，而其所发表者，惟在肌肉之间，故善托肌肉中之寒外出，且《神农本草经》谓其主上气咳逆吐吸（吸气甫入即吐出），是桂枝不但能佐麻黄发表，兼能佐麻黄入肺定喘也。杏仁味苦性温，《神农本草经》亦谓其主咳逆上气，是亦能佐麻黄定喘可知，而其苦降之性又善通小便，能佐麻黄以除太阳病之留连于府者，故又加之以为佐使也。至于甘草之甘缓，能缓麻黄发汗之猛烈，兼能解杏仁之小毒，即以填补（甘草属土能填补）出汗后之汗腺空虚也。药止四味，面面俱到，且又互相辅助，此诚非圣手莫办也。

附：用麻黄汤之变通法

张锡纯　人之禀赋随天地之气化为转移，古今之气化或有不同，则今人与古人之禀赋，其强弱浓薄偏阴偏阳之际不无差池，是以古方用于今日，正不妨因时制宜而为之变通加减也。

麻黄汤原用解其外寒，服后遍体汗出，恶寒既愈，有其病从此遂愈者，间有从此仍不愈，后浸发热而转为阳明证者，其故何也？愚初为人诊病时，亦未解其故。后乃知服麻黄汤汗出后，其营卫内陷之热若还表随汗消散，则其病即愈。若其热不复还表而内陷益深，其热必将日增，此即太阳转阳明之病也。悟得此理后，再用麻黄汤时，必加知母数钱以解其内陷之热，主治伤寒无汗，服后未有不愈者矣（医方篇中有麻黄加知母汤可参观）。

大青龙汤治伤寒无汗烦躁，是胸中先有内热，无所发泄，遂郁而作烦躁，故于解表药中加石膏以清内热。然麻黄与石膏并用，间有不汗之时。若用麻黄加知母汤，将知母重加数钱，其寒润之性入肺中化合而为汗，随麻黄以达于外，而烦躁自除矣。

上所论者，麻黄汤原宜加知母矣。而间有不宜加者，此又不得不斟酌也。

【麻黄汤中加补气之药以助之出汗】张锡纯

间有其人阳分虚者，又当于麻黄汤中加补气之药以助之出汗。一人年近四旬，身体素羸弱，于季冬得伤寒证，医者投以麻黄汤汗无分毫，求为延医，其脉似紧而不任重按，遂于麻黄汤中加生黄芪、天花粉各五钱，一剂得汗而愈。

【麻黄汤加生黄芪医案】张锡纯

一人亦年近四旬，初得外感，经医甫治愈，即出门作事，又重受外感，内外俱觉寒凉，头疼气息微喘，周身微形寒战，诊其脉六部皆无，重按亦不见，愚不禁骇然，问其心中除觉寒凉外别无所苦，知犹可治，不至有意外之虑，遂于麻黄汤原方中为加生黄芪一两，服药后六脉皆出，周身得微汗，病遂愈。

【麻黄汤加生黄芪医案】张锡纯

一人，年过三旬，身形素羸弱，又喜吸鸦片。于冬令得伤寒证，因粗通医学，自服麻黄汤，分毫无汗。求为诊视，脉甚微细，无紧象。遂即所用原方，为加生黄芪五钱。服后得汗而愈。此二证皆用麻黄汤是不宜加知母，宜加黄芪者也。

【麻黄汤加味医案】张锡纯

尝治一少年，于季冬得伤寒证，其人阴分素亏，脉近六至，且甚弦细，身冷恶寒，舌苔淡白。延医诊视，医者谓脉数而弱，伤寒虽在初得，恐不可用麻黄强发其汗。此时愚应其近邻之聘，因邀愚至其家，与所延之医相商。愚曰：“麻黄发汗之力虽猛，然少用则无妨，再辅以补正之品，自能稳妥奏功矣。”遂为疏方：麻黄钱半，桂枝尖一钱，杏仁、甘草各钱半，又为加生怀山药、北沙参各六钱。嘱其煎汤服后，若至两点钟不出汗，宜服西药阿斯匹林二分许以助其出汗。后果如此服之，周身得汗而愈矣。

【麻黄汤加知母滑石医案】张锡纯

曾治邻村李姓少年，得伤寒证已过旬日，表证未罢，时或恶寒，头犹微疼，舌苔犹白，心中微觉发热，小便色黄，脉象浮弦，重按似有力，此热入太阳之腑（膀胱）也。投以麻黄汤，为加知母八钱，滑石六钱，服后一汗而愈。

此证虽在太阳之表与腑，实已连阳明矣。故方中重用知母以清阳明之热，而仍用麻黄解其表，俾其余热之未尽清者仍可由汗而消散，此所以一汗而愈也。至于《伤寒论》中载有其病重还太阳者，仍宜以麻黄汤治之，而愚遇此证，若用麻黄汤时亦必重加知母也。

麻黄汤证有兼咽喉疼者，宜将方中桂枝减半，加天花粉六钱，射干三钱，若其咽喉疼而且肿者，麻黄亦宜减半，去桂枝再加生蒲黄三钱以消其肿，然如此加减，凉药重而表药轻，若服后过点半钟不出汗时，亦服西药阿斯匹林瓦许以助其汗；若服后汗仍不出时，宜阿斯匹林接续再服，以汗出为目标；若能遍体皆微见汗，则咽喉之疼肿皆愈矣。

麻黄汤证，若遇其人素有肺劳病者，宜于原方中加生怀山药、天门冬各八钱。

麻黄汤证，若遇其人素有吐血病者，虽时已愈，仍宜去桂枝以防风二钱代之（吐血之证最忌桂枝），再加生杭芍三钱（按古之一两约折为今之三钱，且将一次所煎之汤分作三剂，则一剂之中当有麻黄三钱），然又宜因时、因地、因人细为斟酌，不必定以三钱为准也。如温和之时，汗易出少用麻黄即能出汗。严寒之时，汗难出必多用麻黄始能出汗，此因时也。又如大江以南之人，其地气候温暖，人之生于其地者，其肌肤浅薄，麻黄至一钱即可出汗，故南方所出医书有用麻黄不过一钱之语。至黄河南北，用麻黄约可以三钱为率。

至东三省人，因生长于严寒之地，其肌肤颇强浓，须于三钱之外再将麻黄加重始能得汗，此因地也。至于地无论南北，时无论寒燠，凡其人之劳碌于风尘，与长居屋中者，其肌肤之浓薄强弱原自不同，即其汗之易出不易出，或宜多用麻黄，或宜少用麻黄，原不一致，此因人也。用古人之方者，岂可胶柱鼓瑟哉！

【罗按】太阳病，经过十多天，这里说十天，是暗示疾病已经发生传经，传经七日当自愈者，“脉浮而细”，脉象已经变化了，表阳已衰，脉由燥转静，故嗜卧。一般而言，经过十多天，病情发展有几种情况：一种是表已解，表已解并不是一定是病愈了，而是邪已完全离开表了，无表证，也有可能是痊愈。但是，假若出现胸满胁痛，这是邪入半表半里的小柴胡汤证；一种是还是老样子，脉但浮者，是伤寒表实，用麻黄汤。

浮细脉说明什么？脉由浮紧变浮细，说明表邪已弱，或是病向愈，或是邪离开表入里，浮细也说明津血少；嗜卧是正气未复的虚象，津血少，身体机能未完全恢复。胸胁乃少阳经循行之部位，胸满胁痛是少阳病的主证，邪入少阳，枢机不利，此脉当为弦细才脉证相参，治用小柴胡汤；脉但浮，病仍在表，有是证用是药，治用麻黄汤。

程郊倩　太阳病十日已去，脉浮细而嗜卧者，较之少阴为病之嗜卧，脉浮则别之；较之阳明中风之嗜卧，脉细又别之。脉静神恬，解证无疑矣。但解则均得，必无外证之未罢。设于解后尚见胸满胁痛一证，则浮细自是少阳本脉，嗜卧为胆热入而神昏，宜与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。彼己见麻黄汤脉，自应有麻黄汤证符合之，纵嗜卧依然，必不胸满胁痛可知。

《伤寒论识》：阳明篇云：外不解，病过十日脉续浮者，与小柴胡汤。脉但浮，无余证者，与麻黄汤。与此只同，乃柴胡汤、麻黄汤之例也。

《金鉴》按：此节遥申上篇第四节传属之义，详辨其脉证以出其治方也。脉浮细而嗜卧者。表邪衰而正气亦虚也。

胡希恕　得这种感冒，不一定得十日已去，据观察，三四天就有这个事，表没有了，脉还是浮细。细就是津虚血少了，脉浮细就是在表的津液也虚了，血液也不足了，它是在表，人呢同时也嗜卧。嗜卧，是半表半里，尤其是少阳病的一个特殊证候，少阳篇里他都没提，尤其他是个柴胡证。在临床上常见的，看到脉细，你再给吃发汗药就不对了，这是“外已解”。因为什么？脉浮细，人就是困倦无力而嗜卧。

胸满胁痛柴胡证，胸也满，两胁也疼。柴胡汤里他说是“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，病开始在表，人患病的机体打算发汗，所以把体液都输送到体表来了，桂枝汤、麻黄汤都是这样子，就打算出汗。这个疾病在表期间正气支持不了了，就打算在半表半里。半表半里就是借助这个肺，肾脏，就是各种脏器协和的力量吧，由呼吸道、泌尿系，或者是再由汗腺，各方面排出这个病。这时候表上血弱气尽，它都撤下这个防线，加强里头防线，所以在表津液血液都少，所以“脉浮细而嗜卧”就在这个时间。

“血弱气尽腠理开，邪气因入”，邪往也就是里头走，就在胸胁的部位，结于胁下，所以咱们一得少阳病，胸胁苦满嘛，正邪在这个地方纷争。本来在太阳病的时候脉不细，脉虽浮但不细。脉一见细了，虽浮，在体表的津液血液都不足了，病就有入内之势，如果人再嗜卧，它波及到内脏了，人就困倦了，“外已解”，这是外头表证完全解除了。这时候看是不是柴胡证，光一个嗜卧还是不行的，如果再胸满胁痛，这柴胡证是具备了，那就是“与小柴胡汤“。

如果口舌干燥，舌再有白苔，加石膏。黄芩与柴胡这两个药，全是苦寒药，解热去烦。这个柴胡这个药，在本经上说主心腹肠胃间结气邪气。结气，就是结于胁下这个结，所以它治胸胁苦满，它从胸到心下就是胃到腹，胃肠中结气邪气。所以柴胡配合黄芩，即能解热，它又能够去胸胁满和痛。用人参、甘草、大枣、生姜，健胃，半夏止呕，因为这个柴胡证，它是少阳病，但是常有恶心。

为什么搁健胃药？脉浮细，津虚血少了，血里的液体它也少。津液的生成由哪来的呢？由胃来的。咱们讲桂枝汤讲了，所以这个外邪所以进里，就因为这个津液在外边不足以驱邪了，所以这个邪才往里头走。这个时候，趁着没入里，他健胃生津，还得想法来对付疾病，所以早先徐灵胎他说这个小柴胡汤妙在人参，就在这一点。

可是如果这病已经进里了，这人参要不得，就不能够再健胃了。他里边已经病进来了，你把门关上了，那就是关着门抓贼吗，那还行了？它没进来，外边的气血已经虚，健胃，就是补中益气这种意思了，所以他特别用健胃有力的人参。半夏配伍生姜它止呕的。这个方剂，它即是个解热剂，同时也是个健胃剂，健胃止呕。

小柴胡汤证大概都是胃不好，这个在临床上也常见，所以他这个书也是，不呕就是没有少阳病，不渴没有阳明病，阳明病准渴，少阳病准呕。

注家　是风寒束表，外寒里热。太阳中风应有汗、恶风，此时无汗，是腠理紧闭故也，今烦，躁为内有郁热所致。烦躁缘于内有郁热，无汗又使郁热不得宣发，外有寒，里有热，以外寒为主，使用大青龙汤，以散表寒为主，佐以清热除烦。

《金鉴》太阳中风，脉当浮缓，今脉浮紧，是中风之病而兼伤寒之脉也。中风当身不痛，汗自出，今身疼痛，不汗出，是中风之病而兼伤寒之证也。不汗出而烦躁者，太阳郁蒸之所致也。风、阳邪也，寒、阴邪也。阴寒郁于外则无汗，阳热蒸于内则烦躁，此风寒两伤，荣卫同病，故合麻桂二汤加石膏，制为大青龙汤，用以解荣卫同病之实邪也。

若脉微弱，汗出恶风者，即有烦躁，乃少阴之烦躁，非太阳之烦躁也。禁不可服。服之则厥逆，筋惕肉瞤之患生，而速其亡阳之变矣。故曰：此为逆也。

张锡纯　此大青龙汤所主之证，原系胸中先有蕴热，又为风寒锢其外表，致其胸中之蕴热有蓄极外越之势。而其锢闭之风寒，而犹恐芍药苦降酸敛之性，似于发汗不宜，而代以石膏，且多用之以浓其力，其辛散凉润之性，既能助麻、桂达表，又善化胸中蕴蓄之热为汗，随麻、桂透表而出也，为有云腾致雨之象，是以名为大青龙也。至于脉微弱汗出恶风者，原系胸中大气虚损，不能固摄卫气，即使有热亦是虚阳外浮，若误投以大青龙汤，人必至虚者益虚，其人之元阳因气分虚极而欲脱，遂致肝风萌动而筋惕肉瞤也。夫大青龙汤既不可用，遇此证者自当另有治法，拟用生黄芪、生杭芍各五钱，麻黄钱半，煎汤一次服下，此用麻黄以逐其外感，黄芪以补其气虚，芍药以清其虚热也。为方中有黄芪以补助气分，故麻黄仍可少用也。若其人已误服大青龙汤，而大汗亡阳，筋惕肉瞤者，宜去方中麻黄加净萸肉一两。

成无己　风并于卫者，为荣弱卫强；寒并于荣者，为荣强卫弱。今风寒两伤，故为荣卫俱实，所宜大青龙汤主之也。

汪琥　大青龙汤为太阳无汗而设，与麻黄汤证何异，因有烦躁一证兼见，则非此法不解。

程应旄　此汤非为烦躁设，为不汗出之烦躁设。若脉微弱，汗出恶风者，虽有烦躁证，乃少阴亡阳之象，全非汗不出而郁蒸者比也。

胡希恕　中风应该出汗，而不得汗出才发烦躁。大青龙汤：麻黄、石膏、甘草、生姜、大枣、杏仁，这就越婢汤。桂枝、麻黄、杏仁、甘草，这是麻黄汤。大青龙汤就是麻黄汤越婢汤合方。越婢汤，在《金匮》治风水，就是人有水气，就是浮肿，同时有外感，古人叫风水，这个风水也是风邪。越婢汤的主治身热不断汗出。这个中风从越婢汤这说的。

越婢汤应该不断汗出啊，由于他这个病又有麻黄汤证，麻黄汤证是表实无汗，由于表实无汗，而汗不得出，这个越婢汤是治热的，是大量用石膏啊，里有热，所以身热应该不断汗出。由于这个表实，汗不得出，这个热不得外越，所以这个人特别发烦而且躁。所以大青龙汤证，之所以搁个太阳中风，他这个证候是一个麻黄汤证，但麻黄汤证呢他又不说无汗，他写个“不汗出”，又多个“烦躁”，这个“烦躁”是石膏证。

中风与伤寒的主证就主要是一个汗出与汗不出。出了汗，这个脉也不浮紧了，身上疼痛也轻了。要是不汗出呢？不但脉紧，而且身上必疼痛。麻黄汤证，他只是无汗他不烦躁，这个烦躁就是里头有热。脉浮紧，发热恶寒身疼痛，还是无汗啊，不是麻黄汤证吗，用麻黄汤就错了。他搁个太阳中风，他这里头的语义相当地深沉。一方面告诉你分析方剂，这个方剂里头越婢汤就是治风的，可是越婢汤汗出，这个麻黄汤无汗，表实无汗，所以这个汗他叫不汗出，而且还发烦躁，热不得外越啊，它往上攻冲头脑就发烦躁，他是这个意思。

“脉浮微弱”，那是真正的中风证，阳浮而阴弱嘛，脉浮于外而弱于内，汗出。那真正的中风病用这个大青龙可不行啊，千万不能给吃大青龙汤，“服之则厥逆”。一吃呀大汗亡阳，津液不达于四末，手脚就要凉了，而且“筋惕肉瞤”，这个肉也跳，津液丧失，肌肉发痉挛，这个肉瞤筋惕就是这种情形，它不是拘挛，它是肉跳，也是肌肉当时营养失调。“此为逆也”，这是治疗的错误啊。

麻黄配合桂枝，是发大汗的，又加上杏仁、生姜，这都容易发大汗。但是有石膏，也清里热，石膏阻碍麻黄发汗，所以麻黄配伍石膏是不发汗，但是麻黄大用，他要出大汗了，所以这个麻黄不能轻用，轻用反倒不出汗，非大量用不可。

大青龙，我们在临床上也常多用，尤其治这种肾炎的水肿。肾炎水肿一般都用越婢加术汤，有的时候有大青龙汤证。但是这个方子不要轻易地用。我听人讲的，我也没看到，他自己也不知道怎么就想起来吃大青龙汤来了，这个出汗出得厉害，吃了就是大汗亡阳，吃死了。

在临床上要是恶寒特别厉害的这种太阳病，无汗，有葛根汤与大青龙汤这两个方剂，你要好好辨。如果这个人没有烦躁，它大青龙汤有石膏，不但烦躁，还口舌干啊，那你就用葛根汤。如果他有烦躁，口舌再干，那就是大青龙汤。这两个方剂啊，都恶寒特别厉害。

【大青龙汤治肺炎】胡希恕

有一年，我得肺炎，就是恶寒特别轻，我那个时候给自己开的方子，我没用大青龙汤，我用的是葛根汤加石膏，错了，但是也好，好了它还回来，我吃了这个烧退了，第二天还有，这么两三天，我自己也是最后吃这个大青龙汤好的。大青龙汤这个麻黄非多搁不可，其实我要是开始吃大青龙汤啊，我不会后来得那么重，我住院住了二十来天。这个对于肺炎，急性肺炎的时候，真正恶寒特别厉害，有用大青龙汤的机会。那么治浮肿，尤其肾炎的浮肿，也有用的机会，但是都得这样子，特别地恶寒，没有汗，烦躁。

【大青龙汤治小儿肺炎】胡希恕

有一个小儿的肺炎的，这个小孩子简直就是不行了，住西医院都推出来了吗，就是用大青龙汤一剂就救回来了，这是小儿肺炎，不是肾炎。

张锡纯　“服之则厥逆，筋惕肉瞤。”方：生黄芪、生杭芍各五钱，麻黄钱半，煎汤服。若误服大青龙亡阳者，易麻黄加净萸肉一两。太阳伤寒表实，风寒束表，腠理闭，汗不出得出，阳气闭且郁，热不得越，故烦躁。用麻黄开腠理，散寒以解表闭，用石膏配麻黄以解肌透阳郁。是表闭且正气抗邪有力之情况。若太阳中风表虚证，脉微弱表里气虚，如误投大青龙汤，会汗出伤阴，用真武汤救之。

【误汗后用真武汤医案】名医类案

一道士患伤寒，发热汗出，多惊悸，目眩，身战掉，欲倒地。众医有欲发汗者，有作风治，有用冷药解者，病皆不除。召孙至，曰：太阳经病，得汗早，欲解不解者，因太阳经欲解，复作汗，肾气不足，汗不来。所以心悸目眩身战，遂作真武汤服之，三服微汗自出，遂解。盖真武汤，附子、白术和其肾气，肾气得行，故汗得来也。若但责太阳者，唯能干涸血液耳。仲景云：尺脉不足，荣气不足，不可以汗。以此知肾气怯，则难得汗也，明矣。评：此医案乃误汗后用真武汤救之。

【服青龙汤后误治用真武汤医案】许学士

乡里市人姓京，鬻绳为业，谓之京绳子，其子年近三十，初得病，身微汗，脉弱，恶风，医者误以麻黄汤汗之，汗遂不止，发热，心痛，多惊悸，夜间不得眠卧，谵语，不识人，筋惕肉瞤，振振动摇，医者以镇心惊风药治之，予视之曰：强汗之过也。仲景云：“若脉微弱，汗出恶风者，不可服青龙汤，服之则筋惕肉瞤，此为逆也”。惟真武汤可收之，仲景云：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”，予三投而大病除，次以清心丸竹叶汤解余毒，数日瘥。

【高热寒战心烦无汗胸痛咳嗽大青龙汤证】刘渡舟

某女，18 岁，学生。1969 年 11 月，其母患坐骨神经痛住院治疗，此女陪床照顾。一日夜晚，突发高热，寒战、胸痛。诊时高热寒战，心烦无汗，胸痛咳嗽，气喘急促，咳铁锈色痰，查体温 41.5℃。脉浮紧数有力，舌淡红，苔微黄干。刘老云，此乃典型大青龙汤证。处方：生石膏 45g，麻黄 18g，桂枝、杏仁各 9g，甘草 6g，生姜 3 片，大枣 4 枚。急煎服。服下头煎，药杯拿在手里尚未放在桌上，瞬间周身汗出、热退、胸痛减轻。遂问刘公：药效何其快速如此？

刘公笑笑，云：君不闻“覆杯而愈”之说乎？一服汗出热退，不必尽剂。

【按】有人说，“中医治病是急病遇上慢郎中”“中医不能治急症”，此案便是对此观点的有力回击。似此，服药“覆杯而愈”，针灸立竿见影者，多矣。

实践中，凡临床见无汗、高热、烦躁、舌苔微黄、脉紧者，投大青龙汤鲜有不效者。大青龙汤，中医退热法宝之一也。

【大青龙汤治壮热无汗渐至烦躁不安医案】张锡纯

曾治一人冬日得伤寒证，胸中异常烦躁。医者不识大青龙证，竞投以麻黄汤。服后分毫无汗，胸中烦躁益甚，自觉屋隘莫能容。

诊其脉洪滑而浮，治以大青龙汤加天花粉 24 克。服后 5 分钟，周身汗出如洗，病若失。

【按】大青龙证与麻黄证表实虽同，而烦躁一证为麻黄证所不备也，此内有郁热之象，治宜解表同时兼清其里。麻黄汤有发汗之用而无清里之功，用之不惟不切病情，反增内热，故烦躁益甚，当以大青龙汤发表清里，待龙腾雨降，郁热顿除，则烦躁自解。

【大青龙汤治壮热无汗渐至烦躁不安医案】余瀛鳖

邓某，男。身体素壮，时值夏令酷热，晚间当门而卧，迎风纳凉，午夜梦酣，渐转凉爽，夜深觉寒而醒，入室裹毯再寝。俄尔寒热大作，热多寒少，头痛如劈，百节如被杖，壮热无汗，渐至烦躁不安，目赤，口干，气急而喘。脉洪大而浮紧。

此夏气伤寒已化烦躁之大青龙证，为书大青龙方治之。生麻黄 12 克，桂枝 12 克，生石膏 120 克，杏仁泥 12 克，炙甘草 9 克，生姜 9 克，鲜竹叶 15 克。服昨方，汗出甚畅，湿及衣被。约半小时，渐渐汗少，高热已退，诸症爽然若失。又为处一清理余邪之方，兼通大便，其病果瘥。

【按】身体素壮，感寒无汗，热无宣泄之路，渐至烦躁目赤，口干气喘。此外寒内热，不汗出而烦躁证备，投大青龙汤果中。

【大青龙汤治春温（流行性脑脊髓膜炎）医案】翟冷仙

庄某，女，8 岁，1965 年 3 月 7 日初诊。昨夜突然发热畏寒，头痛项强，喷射性呕吐，吐出宿食、痰涎，周身出现紫色瘀斑，神志时清时昧。体温 40.1℃，血检：白血球 28.700，中性 93％，淋巴 7％；脑脊液检查：浑浊，乳白色，白血球 1.200/立方毫米，中性 96％，淋巴 4％，糖 10 毫克％以下，蛋白（十十十）。

初步印象：流行性脑脊髓膜炎。其家属要求中药治疗。刻诊：上证依然，无汗心烦，口渴欲饮，咽喉红痛，肢冷，舌赤，苔薄白、脉浮缓。证属太阳少阴两感，拟大青龙汤加附子。

【处方】麻黄（去节，先煎，去上沫）9 克，桂枝 9 克，炙甘草 9 克，光杏仁 9 克，生石育 45 克，熟附片 6 克，红枣 6 枚，生姜 3 片，水煎，每隔 2 小时服 1 次。服 2 帖，头痛项强、发热恶寒等症减退，肢冷转温，呕吐亦止，体温降至 39.4℃，但紫斑末消。

血检：白血球 15.100，中性 88％，淋巴 12%。原方加石膏 30 克。再服 2 帖，诸症基本消退，但头仍有阵发性轻度疼痛，原方再服 1 帖，诸症消失，神情活泼。

【按】发热、恶寒、无汗、头项强痛、苔白、脉浮，风寒表实之象；心烦、口渴、咽痛、紫斑、舌红，内有郁热之征。与大青龙汤解表清里，正中其鹄，是获佳效。

【大青龙汤治溢饮医案】刘渡舟

某女，32 岁。患两手臂肿胀，沉重疼痛，难于抬举。经过询问得知，冬天用冷水洗衣物后，自觉寒气刺骨，从此便发现手臂肿痛，沉重痠楚无力，诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮，脉来浮弦，舌质红绎，苔白。

此乃水寒之邪郁遏阳气，以致津液不得流畅，形成气滞水凝的“溢饮”证。虽然经过多次治疗，但始终没有用发汗之法，所以缠绵而不愈。处方：麻黄 10 克，桂枝 6 克，生石膏 6 克，杏仁 10 克，生姜 10 克，大枣 I0 枚，炙甘草 6 克。服药 1 剂，得汗出而解。

【按】溢饮是水饮病的—种表现形式，临床以身体疼痛沉重，其形如肿为特点。大青龙汤治溢饮，为《金匮要略》所载，但也有人认为《伤寒论》第 39 条大青龙汤证也属于溢饮的范畴，乃寒邪留着于四肢肌肤之间，郁闭卫阳，使气机不行，津液凝涩所致。用大青龙汤发越阳郁，俾汗出阳气通利，津液流畅则愈。

【大青龙汤治产后浮肿医案】中神琴溪

一妇人，产后浮肿，腹部胀满，大小便不利，饮食不进。其夫医也，躬亲疗之，不效。年许，病愈进，短气微喘，时与桃花加芒硝汤无效。

于是请救于师，师往诊之，脉浮滑。按其腹，水声漉漉然。谓其主人曰：子之术当也，然病犹未知时，则当更求他法，夫当下而不下，即当更吐之、和之；不当，即当发之，所谓开南窗而北窗自通。又张机所谓与大承气汤不愈者，瓜蒂散主之之类也。主人曰：善。

因与大青龙场，温覆之，其夜大发热，汗出如流。翌日，又与之如初，三四日后，小便通利，日数行。五六日间，腹满如忘。与前方百余帖，复原。

【按】本案叙证不全，除肿满、二便不利、脉浮滑外，当有内热烦燥，舌红之证。否则，产后习；未可轻施本方也。

【大青龙汤医案】许学士

何保义从王太尉军中，得伤寒，脉浮涩而紧，予曰若头疼，发热，恶风，无汗，则麻黄证也。烦躁，则青龙汤证也。何曰：今烦躁甚，予投以大青龙汤，三投，汗解，论曰：桂枝，麻黄，青龙，皆表证发汗药，而桂枝治汗出，恶风，麻黄治无汗，恶寒，青龙治无汗，而烦，三者皆欲微汗解，若汗多，亡阳，为虚，则烦躁不眠也。

真武汤方

茯苓三两　芍药三两　生姜三两（切）　白术二两　附子一枚（炮去皮破八片）

上五味，要以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

【真武汤治阳虚水泛头眩美尼尔氏综合证】郝万山

30 多岁的一个武术教练，女，得了美尼尔氏综合证，别说去做教练，她就是走路也走不了，躺在那里，非常痛苦。在用中药用西药治疗了，大概两三个星期没有缓解，己经是非常非常热的夏天，我一见到她，她头上竟然包着个头巾，她说怕风，头特别怕风，整个脸就是那种虚胖的、白白的，伸出舌头来是淡嫩淡嫩的。季节是在夏季，穿得比别人都要厚，就这样也没有汗。她说尿少，口虽然干，但是不想喝水。根据她的舌胖而淡嫩，面部轻度的肿，小便少，腿也有点轻度的肿，我就给她用了真武汤。

开始用药的时候，炮附子用的是 15 克，其他药都是常规的量，当然茯苓用得多一些，用了 30 克，到了第七天复诊，她说吃了您的药以后，我逐渐逐渐就不怕冷了，然后我的头巾就可以拿掉了，头晕减轻了，小便也增多了。所以，这是一个什么样的眩晕呢？是阳虚水邪上泛，水邪上冒清阳导致的眩晕，所以用真武汤，来治疗阳虚水泛所导致的眩晕，所形成的美尼尔氏综合证。这个人后来又吃了一个礼拜的药，就恢复了她的武术教练的工作，到现在大概有四五年了，也没有再复发过。这是我们抓一个头眩的主证，抓住一个病机阳虚水泛，来治疗头晕的证候。

“身瞤动，振振欲僻地”，肌肉跳动、肢体颤动，哪些病证可以见到这样的症状呢？象风湿性舞蹈病，象帕金森氏综合证，象一些其他的振颤，可以见到这样的临东表现。所以有人报道用真武汤加减化裁，来治疗风湿性舞蹈病，来治疗帕金森氏综合证，辨证属于阳虚水泛的，但是我没有用过，我只是看到了一些报道。这也就是抓住了一个主证“身瞤动，振振欲僻地”，再抓了一个病机就是阳虚水泛，那就可以用于神经系统的这类的疾病，那就可以用于神经系统的这类的疾病。

【原文】

太阳中风，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（方见上）（39）

【通行本】伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。

【病因与病机】表实而热郁于内。

【辩证依据】发热，恶寒、不汗出，而烦燥，身重，脉浮缓。

注家　风寒束表，卫闭营郁，邪郁化热，外寒里热，脉由浮紧变浮缓，寒势减轻，身体不痛而是身重，邪气进退于表里之间，故身重乍有轻时，邪气虽渐化热，但表寒闭塞未开，所以“恶寒、发热、不汗出而烦躁”的情况仍然存在。使用大青龙汤，以散表寒为主，佐以清热除烦。少阴证阳虚阴盛，必有恶寒嗜卧，手足逆冷，脉微等，与大青龙汤证的恶寒发热、脉浮有明显的差异。少阴证阳虚阴盛，也可见身重，所以要排除少阴证的情况下用大青龙汤。

《金鉴》伤寒脉当浮紧，今脉浮缓，是伤寒之病而兼中风之脉也。伤寒当身疼，今身不疼，是伤寒之病而兼中风之证也。身轻，邪在阳也；身重，邪在阴也；乍有轻时，谓身重而有时轻也。若但欲寐，身重无轻时，是少阴证也。今无但欲寐，身虽重，乍有轻时，则非少阴证，乃荣卫兼病之太阳证也。脉虽浮缓，证则无汗，属实邪也，故亦以大青龙汤发之。前条以脉微汗出示禁，此条以无少阴证发明，盖详审慎重之至也。此二条，承上篇首条、次条，中篇首条、次条，再揭太阳风寒两伤，以为下篇荣卫兼病之提纲。后凡称太阳中风伤寒，涉于荣卫同病者，皆指此二条而言也。

方有执　大青龙汤，一则曰主之，一则曰发之，何也？主之者，以烦躁之急疾，属动而言；发之者，以但重之沉默，属静而言也。

汪琥　无少阴证，“但重乍有轻时”，六字，早已指明。言但身重而无少阴之欲寐，其为寒因可审，况乍有轻时，不似少阴之昼夜俱重，又兼风因可审，所以力驱其在表之风寒而无疑也。若脉微弱，身重欲寐，则内顾少阴且不遑矣，敢发之乎？又曰：细玩二条文义，伤风脉本浮缓，反见浮紧；伤寒脉本浮紧，反见浮缓，是为伤风见寒，伤寒见风，两无疑矣。又当辨无少阴证相杂，则用青龙，万举万当矣。故脉见微弱，即不可用大青龙汤，以少阴病脉必微细也。方氏注：泥弱字牵入中风之脉，阳浮阴弱为解。不思中风之脉，以及误汗等证，太阳上篇已悉，此处但归重分别少阴，以太阳膀胱经与少阴肾经合为表里，其在阴虚之人，表邪不俟传经，早从膀胱袭入肾藏者有之。况两感夹阴等证，临病犹当细察，设少阴不亏，表邪安能飞渡而见身重欲寐等证耶！故有少阴证者，不得已而行表散，自有温经散邪，两相绾照之法，岂可径用青龙之猛剂，立铲孤阳之根乎！

魏荔彤　身重一证，必须辨明，但欲寐而常重，则属少阴。误发其汗，变上厥下竭者，少阴热也；变筋惕肉瞤者，少阴寒也。其犯误汗之忌一也。

【方解】名大青龙者，取龙兴云雨之义也。治风不外乎桂枝，治寒不外乎麻黄，合桂枝麻黄二汤以成剂，故为兼风寒中伤者之主剂也。二证俱无汗，故减芍药，不欲其收也；二证俱烦躁，故加石膏以解其热也。设无烦躁，则又当从事于麻黄桂枝各半汤矣。仲景于表剂中加大寒辛甘之品，则知麻黄证之发热，热全在表；大青龙证之烦躁，热兼肌里矣。初病太阳即用石膏者，以其辛能解肌热，寒能清胃火，甘能生津液，是预保阳明存津液之先着也。粗工疑而畏之，当用不用，必致热结阳明，斑黄狂冒，纷然变出矣。观此，则可知石膏乃中风伤寒之要药，故得麻桂而有青龙之名，得知草而有白虎之号也。服后取微汗，汗出多者，温粉扑之。一服得汗，停其后服，盖戒人即当汗之证，亦不可过汗也。所以仲景桂枝汤中不用麻黄者，是欲其不大发汗也；麻黄汤中用桂枝者，恐其过汗无制也。若不慎守其法，汗多亡阳，变生诸逆，表遂空虚，而不任风，阴盛格阳，而更烦躁不得眠也。

许叔微　仲景治伤寒，一则桂枝，二则麻黄，三则青龙。桂枝治风，麻黄治寒，青龙兼治风寒，不拘时候，施与脉证相对者，无不应手而愈。今人皆能言之，而未晓前人处方用药之意，多不敢用，无足怪也。

吴绶　大青龙汤，治伤寒发热，恶寒不得汗出，烦躁不安，脉浮紧或浮数者，急用此汤发汗则愈，乃仲景之妙法也。譬若亢热已极，一雨而凉，其理可见也。若不晓此理，见其躁热，投以寒凉之药，其害可胜言哉！若脉微弱汗出恶风者，不可用也；如误用之，其害亦不浅。所以脉证不明者，多不敢用也。

胡希恕　脉浮缓他弄个伤寒，伤寒冲着无汗说的。病本是水气病，水气病就是体表有水气，所以他身不疼，而但重，人这个组织里头，肌肉、皮下的这个组织要是停水多就沉。身不疼但重，但是没有汗，他也叫太阳伤寒，但是脉内不是那么样子达到充血程度，所以脉是浮缓而不浮紧，这么一个病他搁个太阳伤寒。

因为这句话呀，后世注家说大青龙汤又治中风，又治伤寒，桂枝汤是治风邪的，治风伤卫，麻黄汤治寒伤营，这个大青龙汤治营卫俱伤，搞出这个来了，其实一点也不对。这段也不是伤寒，它是水气病，所以在底下他分析身不疼。真正伤寒达到那么样子充血，压迫身上一定疼。他身上不疼，但重，就是沉，有水气嘛。

“乍有轻时”，这个水气还没达到整个浮肿，整个浮肿就光沉，肿，它没有乍轻时。这个乍轻时说明这个水气呀，还流走，它在这个地方，这个地方就沉，蠕到旁处去了，这个地方就不沉了，所以乍有轻时。

“无少阴证者，大青龙汤主之”，无少阴证这句话，《金匮要略》说“水之为病，脉沉小者，属少阴”。“脉沉小”，少阴病脉微细。浮者为风，脉要是浮就是风，就是说越婢汤那个风，所以这个水气呀，有属于少阴的，有属于风邪的。要是没有水而光胀，虚胀者为气，要是水肿发汗就好。但是属于少阴病脉沉小，应该用麻黄附子甘草汤。要脉浮，而不小，不沉小，就应该用杏子汤。

治水气呀，要是脉沉小这个方剂用不得的，他说的这个杏子汤就是大青龙汤。但是《金匮要略》的注家都不这么说的，因为他们都不对着的看，也有说麻黄汤加杏仁的，也有说麻黄甘草汤加杏仁的，金鉴就这么说的，也有说麻杏石甘汤，都不对的，应该是大青龙汤。

这大青龙汤去水后边有，治溢饮嘛，溢饮这个指水饮溢于外谓之溢饮。这个治水气病，大青龙汤发水气是最好呀。主要你治水气的话，你看他有没有属少阴的这种情况。要真正要是少阴病的这种水气病的，你不能够用大量麻黄和石膏了，那得用麻黄附子甘草汤，那个量都小的很。大青龙汤发汗的力量也重，解热的力量也重，真正阴寒的虚证，那用这个药是大相反了，有少阴证者，那非把人药死不可。“无少阴证者”，吃大青龙汤是没问题的。

大青龙汤不但是一个解表解热的重剂，也是一个发水气的重剂，发水气的力量最大，比越婢汤力量大，因为越婢汤里没有桂枝，他这里头有桂枝。

张锡纯　后节言伤寒脉浮缓，知所中者非凛冽之寒风，当为柔和之温风，既中柔和之温风，则即成风温矣。是以病为伤寒必胸中烦躁而后可用石膏，至温病其胸中不烦躁，亦恒可用石膏，且其身不疼但重，伤寒第六节温病提纲中，原明言身重此明征也。况其证乍有轻时，若在伤寒必不复重用石膏，惟温病虽有轻时，亦可重用石膏。又伤寒初得有少阴证，若温病则始终无少阴证（少阴证有寒有热，此言无少阴证，指少阴之寒证而言，少阴寒证断不可用大青龙汤，至少阴热证，原为伏气化热窜入少阴，虽在初得亦可治以大青龙汤，此又不可不知），此尤不为伤寒而为温病之明征也。由此观之，是此节原为治温病者说法，欲其急清燥热以存真阴为先务也。至愚用此方治温病时，恒以薄荷代方中桂枝，尤为稳妥。

凡发汗所用之药，其或凉或热，贵与病适宜。其初得病寒者宜用热药发其汗，初得病热者宜用凉药发其汗。如大青龙汤证，若投以麻黄汤则以热济热，恒不能出汗，即或出汗其病不惟不解，转益增烦躁，惟于麻、桂汤中去芍药，重加石膏多于麻、桂数倍，其凉润轻散之性，与胸中之烦躁化合自能作汗，矧有麻黄之善透表者以助之，故服后复杯之顷，即可周身得汗也。

【大青龙汤证麻黄汤加天花粉治胸中异常烦躁医案】张锡纯

曾治一人冬日得伤寒证，胸中异常烦躁，医者不识为大青龙汤证，竟投以麻黄汤，服后分毫无汗，胸中烦躁益甚，自觉屋隘莫能容，诊其脉洪滑而浮，治以大青龙汤，为加天花粉八钱，服后五分钟，周身汗出如洗，病若失。

或问：服桂枝汤者，宜微似有汗，不可令如水流漓，病必不除，服麻黄汤者，复取微似汗，知亦不可令汗如水流漓也。今于大青龙汤中加花粉，服汤后竟汗出如洗而病若失者何也？答曰：善哉问也，此中原有妙理，非此问莫能发之。凡伤寒、温病，皆忌伤其阴分，桂枝汤证与麻黄汤证，禁过发汗者恐伤其阴分也。

至大青龙汤证，其胸中蕴有燥热，得重量之石膏则化合而为汗，其燥热愈深者，化合之汗愈多，非尽量透发于外，其燥热即不能彻底清肃，是以此等汗不出则已，出则如时雨沛然莫可遏抑。盖麻黄、桂枝等汤，皆用药以祛病，得微汗则药力即能胜病，是以无事过汗以伤阴分。至大青龙汤乃合麻、桂为一方，又去芍药之酸收，益以石膏之辛凉，其与胸中所蕴之燥热化合，犹如冶红之铁沃之以水，其热气自然蓬勃四达，此乃调燮其阴阳，听其自汗，此中精微之理，与服桂枝、麻黄两汤不可过汗者，迥不侔也。

或问：大青龙汤证，当病之初得何以胸中即蕴此大热？答曰：此伤寒中伏气化热证也（温病中有伏气化热，伤寒中亦有伏气化热）。因从前所受外寒甚轻，不能遽病，惟伏藏于三焦脂膜之中，阻塞升降之气化，久而化热，后又因薄受外感之激动，其热陡发，窜入胸中空旷之府，不汗出而烦躁，夫胸中原为太阳之府，为其犹在太阳，是以其热虽甚而仍可汗解也。

【联系条文】咳逆倚息不得卧，脉浮弦者，小青龙汤主之。

【联系条文】妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。

【联系条文】伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。

【联系条文】伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，小青龙汤主之。

【病因与病机】外有表寒，内有寒饮。

【辩证依据】发热不渴、咳而微喘，无汗，身疼痛，恶寒、鼻流清涕，吐涎沫。

注家　“伤寒表不解”，发热恶寒而无汗伤寒表证仍在，外寒束表。“心下有水气”，病位所言在心下，其实为上焦属肺，而病理产物就是水饮。“干呕”，为水饮犯胃，胃气上逆，胃有停水。“咳”，水饮射肺，肺气失宣；水饮内停，津不布则口渴；水气下趋大肠则下利，用小青龙汤解表化饮。

《金鉴》伤寒表不解，谓脉浮紧、头痛、身痛、发热、无汗、恶寒之证仍在也。心下有水气，谓干呕而咳也。然水之为病不一，故曰：或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹满，或喘者，皆有水气之证，故均以小青龙汤，如法加减主之也。经曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉”。“膀胱者州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。太阳受邪，若无水气，病自在经，若有水气，病必犯府。病府则膀胱之气化不行，三焦之水气失道，停上焦则或咳、或喘，或噎，停中焦则或渴、或干呕、或满，停下焦则或小便不利，少腹满，或下利，凡水所行之处，皆得而病之也。小青龙汤外发太阳之表实，内散三焦之寒饮，亦汗法中之峻剂，与大青龙汤并得其名。一以治太阳表实之热躁，一以治太阳表实之寒饮也。

汪琥　《明理论》云：青龙主风寒两伤之疾固已。伤寒表不解，则麻黄可以发；中风表不解，则桂枝可以散。惟其表不解，而又加之心下有水气，则非二汤所能发散，必以小青龙汤，始可祛除表里之邪气尔。

柯琴　两青龙俱治有表里证，皆用两解法。大青龙是里热，小青龙是里寒，故发表之药相同，而治里之药则殊也。此与五苓同为治表不解，而心下有水气。然五苓治水之蓄而不行，故专渗泻以利水，而微发其汗，使水从下而去也；此方治水之动而不居，故备举辛温以散水，而大发其汗，使水从外而出也。仲景发表利水诸法，精义入神矣。

赵良　溢饮之证，《金匮》云：当发其汗，小青龙汤治之。盖水饮溢出于表，荣卫尽为之不利，必仿伤寒荣卫两伤之法，发汗以散其水，而后荣卫行，经脉通，则周身之水可消，必以小青龙汤为第一义，于此可类推矣。

刘渡舟　“伤寒表不解，心下有水气”，是对小青龙汤证外寒内饮病机的概括。“发热”一症代表了“表不解”，应该还有恶寒、无汗、身疼痛等伤寒表实的见证。心下胃脘部原有寒饮之邪内停，也就是“心下有水气”。寒饮扰胃，胃气上逆，故见干呕；水寒射肺，肺失宣降，故见咳嗽。水饮之邪变动不居，可随三焦气机升降出入，因此尚有众多或见之证。水饮不化，津液不滋，故见渴。但不欲饮水，水走大肠，清浊不分，故见下利；水寒滞气，气机失畅，故见噎；水饮内停，气化不利，故见小便不利，甚或少腹胀满；寒饮迫肺，肺气上逆，故见喘。咳、喘、渴、噎都是上焦的证候；干呕是中焦的证候；小便不利、少腹满、下利是下焦的证候。证候虽多，关键都是“水气”所致。心下有水饮，外有表寒，治以小青龙汤外散在表之寒邪，内消心下之水饮。这是发汗消饮，表里两治之法。

小青龙汤由麻黄汤去杏仁，加干姜、细辛、五味子、芍药、半夏所组成。麻黄发汗解表，宣肺平喘，兼以利水；桂枝可增强宣散寒邪，通畅阳气的作用；干姜配半夏，温化中焦的水寒之邪，治心下水气；细辛味辛而散，温散上中下三焦水寒之邪。从药物分析，小青龙汤在内又有温通三焦，通治上、中、下三焦塞饮的功效。由于恐怕药物辛散太过，耗阴动阳，损伤正气，故用炙甘草甘温以守中扶正，芍药酸敛以护肝阴，五味子酸敛以护肾阴，使本方有温散寒饮而不伤正气的特点。

从张仲景治疗寒饮的规律来看，在治疗肺胃寒饮的时候，常把干姜、细辛、五味子三药合用，对于寒饮咳喘有很好的效果。干姜、细辛可直接入肺，散水寒之邪，五味子也可入肺，收敛肺气之逆。一收一散，散中有收，正邪兼顾，对消散寒饮，止咳定喘则十分得力。因此，在使用本方时要特别注意这个配伍方法。《金匮》中有苓甘五味姜辛汤、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤这么几个治痰饮咳嗽的方子，都恰到好处地使用了干姜、细辛、五味子的配伍。

本方外散表寒，内消寒饮，为表里两治之方。不过，如果没有伤寒表证，仅仅是寒饮内停而证见咳喘者，也可使用，如《金匮要略》将小青龙汤用于“溢饮”及“支饮，咳逆倚息不得卧”等证。根据临床经验，凡内有寒饮而造成喘咳的病人，常有下述临床表现：水寒郁遏阳气，则面色多见青色或黧黑之色，或下眼睑处出现青黯之色，谓之“水色”；寒饮阻滞，营卫气血运行不利，则面部可出现对称性的色素沉着，谓之“水斑”；水气停留于皮下，则见面部虚浮，眼睑轻肿，谓之“水气”。水色、水斑、水气的出现，是使用小青龙汤时的望诊依据。另外，这类病人多见弦脉与水滑舌苔。

小青龙汤证的咳喘系寒饮射肺所致，往往咳而多痰，而且这种寒饮之痰具有以下特点：一是咳吐大量白色泡沫样痰，落地成水；二是咳吐冷痰，自觉痰凉如粉，痰色似蛋清样半透明，而且连续不断。相比而言，燥痰或热痰胶粘难吐，不难鉴别。此外，病人还常有短气、憋闷、窒息之感，重者则咳逆倚息不得平卧，更重者则咳喘时涕泪俱出，极重者甚至会因水气上冲而突然昏厥。因属寒饮为病，故天气暖和时则病情缓解，天气寒冷时则发作加重。

由于水寒之邪为患多变动不居，故常在主证的基础上出现各种不同的兼证。治疗兼证要注意随证加减药味，灵活变通，同样能取得良好治疗效果。本方后所附的加减法，就是张仲景随证化裁的示范。

本方麻桂并用，又配以细辛，虽有芍药、甘草、五味子相佐，毕竟还是辛散峻烈之剂。因此，在服法上要求水煎分三次服，使药力不致太猛。尽管如此，在临证时对于年高体弱、婴幼儿童，特别是心肾功能虚衰的患者，仍然要慎用，恐有拔肾气，动冲气，耗阴动阳之弊。对于一般的病人，使用本方也只是在喘咳急性发作时的救急之法，不可久服多用。一旦疾病缓解，就应当改用苓桂剂（如苓桂术甘汤、苓桂杏甘汤、苓桂味甘汤、苓桂薏甘汤、苓桂枣甘汤等）温化寒饮，以善其后。

【小青龙汤使用禁忌医案】刘渡舟

我曾经治过一个咳喘病人，开了三剂小青龙汤，服了药以后症状减轻，本来应该更换方子，但是这个病人觉得服这个方有效，就没有复诊，自作主张，连着吃了十二剂，结果出现了鼻衄不止。后来虽然在医院经急救而血止，但仍然有倦怠、乏力等证。这就是过服辛散，伤阴动血的一个例子。叶天士在《临证指南医案咳喘门》中记载了两张治喘的方子，一张用麻黄而不用细辛；另一张用细辛、干姜、五味子而不用麻黄，反加茯苓、人参等药。为什么叶氏把麻黄、细辛二药分用而不合用？可能是因为他行医在我国南方，气候温暖潮湿，人体腠理疏松，因而不敢过用辛温发散之故。可见，后世名家对于麻黄、细辛同用，发散力太强，易伤阴动阳的弊病，已有深刻的认识。

大、小青龙汤都可以看作是由麻黄汤加减衍化而来，也都是表里两解之方。但是，大青龙汤发汗散寒，兼清阳郁之热而除烦躁，以发汗为主；小青龙汤发汗散寒，蠲除心下寒饮而治咳喘，以蠲饮为主。使用大青龙汤都要取汗，而小青龙汤在《伤寒论》中被用于表里两解，在《金匮要略》中仅被用于温散心下水饮。

胡希恕　这一条与头前讲的“桂枝去芍药加茯苓白术汤”，与那节有关系。那节讲了，里头是有停水，不利水，表不解，所以他“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛”，这节呀就由这上来的。心下有水气，虽然发汗而表不解。他开始是无汗，伤寒嘛。他搁个表不解干什么，他就是由于心下有水气，就是用麻黄汤发汗而表不解。他怎么就没去水气，不但表不解，由于这个发汗药的刺激，激动里水就变动百出了。

里有水饮，逆于上就干呕。“发热而咳”，表不解他发热，里有痰饮充逆于肺他就咳。“或渴”，这个里有水，看看你的水的代谢如何，如果小便不利，里头停水非渴不可。这个很好理解，由于小便不利，这个旧的水不去，新的水他不吸收，我们全身的组织都缺少水的营养，他就渴。后头咱们讲五苓散就有了。渴就是水不化气，你光喝到里头他不解渴，甚至于消渴。

“或利”，或者这个水在里头，小便不走，水谷不别，下利。

“或噎”，这个气往上撞，再有水，水气充逆，吃东西咽不下去，噎。

“或小便不利”，那么小便不利心下才停水呀，或者也有这个征候。小便不利，少腹一定满。人的这个膀胱就在少腹，少腹就小腹了，小便不利，膀胱里蓄水，这个小肚子就胀满。“或喘者”，这个喘，一般麻黄汤里都有了。尤其在里头有痰饮，这个表不解，他都往上来，射于肺，不但咳而且还要喘啊，小青龙汤主之。

这个书后头加减方，每一个都这样，都不要信。“若咳去半夏，加瓜篓根三两”，这都是错的，他这个主证呀，他这个咳不是瓜篓根治的，这个瓜篓根治这个咳他是一个燥咳呀，是津液虚那么一种咳，水不化气这个咳他不行。

尤其他这个小便不利少腹满去麻黄更瞎闹了，根本这是一个解表的方剂呀，他是伤寒表不解，你去麻黄你解谁去？

小青龙汤是常用来治咳治喘，无论小便利不利他都能治。方后加减呀，不要信，也不要这么用，他根本是一个表不解为主的，由于这个一般我们辩证来说呀，就是外有邪，就是感冒了，而内有饮，内里头有水饮，就这么一个病，他外邪激动里饮，他这个证候有些或然的症状。看这个饮多饮少呀，人的身体强弱呀，他这个症状百出，不一定，尤其这个里饮这个水饮这个病呀，他是最没有一定。你看底下头晕呀，恶心呀，呕吐呀，这个水饮这个心悸，水饮的这个证候多去了。我们只要依证去水就行，那么有表证的当然宜小青龙汤。

小青龙汤是以麻黄、芍药、甘草来解表，其它的药都是一些温中去饮的这么一种药，细辛、干姜、五味子、半夏，也去饮也治咳、饮逆，半夏、五味子也去水，五味子治咳，是一个去水的镇咳药，有收敛作用。细辛、干姜都是温中去饮的药。里头去饮，麻黄桂枝才能发挥解表的作用。如果里头不去饮，那伤寒表不解，那你吃这种发汗药也不行。而且还很容易造成很多的坏病。

用这个方子要注意一点，它必须是偏于寒，它是一种寒饮，这个病它不渴，这个“或渴”呀，是由于误治啊，我们给吃了麻黄汤了，他激动里饮，有这些特殊情况。一般不渴，因为里有水饮它不渴，同时呢口舌也不会干的，要不然干姜、细辛、五味子、半夏这些要下去太燥了。

真正的老人这种痰喘，用这个方子的机会还是非常的多，他痰没有黄痰，白痰而且是沫痰，这种情况之下大概要有外感的这种痰饮咳嗽和喘，用小青龙汤的机会不少。要有热象千万不要用，如果烦躁呢用小青龙汤加石膏，这个药加石膏在《金匮要略》里就有了，方才大青龙汤不是不汗出而烦躁吗？那么小青龙汤要烦躁呢，一样加石膏。

张锡纯　水散为气，气可复凝为水。心下不曰停水，而曰有水气，此乃饮水所化之留饮，形虽似水而有粘滞之性，又与外感互相胶漆，是以有以下种种诸病也。干呕者水气粘滞于胃口也，发热者水气变为寒饮，迫心肺之阳外越也，咳者水气浸入肺中也，渴者水气不能化津液上潮也，利者水气溜入大肠作泻也，噎者水气变为寒痰梗塞咽喉也，小便不利少腹满者，水气凝结膨胀于下焦也，喘者肺中分支细管皆为水气所弥漫也。

【按】荛花近时无用者，《医宗金鉴》注，谓系芫花之类，攻水之力甚峻，用五分可令人下数十次，当以茯苓代之。又噎字，注疏家多以呃逆解之，字典中原有此讲法，然观其去麻黄加附子，似按寒痰凝结梗塞咽喉解法，方与所加之药相宜。

【后世所用小青龙汤分量】麻黄二钱，桂枝尖二钱，芍药三钱，五味子钱半，干姜一钱，甘草钱半，细辛一钱，半夏二钱，煎一盅作一次服。

小青龙汤所兼主诸病，喘居其末，而后世治外感痰喘者，实以小青龙汤为主方，是小青龙汤为外感中治痰饮之剂，实为理肺之剂也。肺主呼吸，其呼吸之机关在于肺叶之辟，其辟之机自如，喘病自愈。是以陈修园谓：小青龙汤当以五味、干姜、细辛为主药，盖五味子以司肺之开，干姜以司肺之辟，细辛以发动其辟活泼之机，故小青龙汤中诸药皆可加减，独此三味不可加减。按：陈氏此论甚当，至其谓细辛能发动辟活泼之灵机，此中原有妙理。盖细辛人皆知为足少阴之药，故伤寒少阴证多用之，然其性实能引足少阴与手少阴相交，是以少阴伤寒，心肾不交而烦躁者宜用之，又能引诸药之力上达于脑，是以阴寒头疼者必用之，且其含有龙脑气味，能透发神经使之灵活，自能发动肺叶辟之机使灵活也。

邹润安谓：凡风气寒气，根据于精血、津液、便溺、涕唾以为患者，并能曳而出之，使相离而不相附，审斯则小青龙汤中之用细辛，亦所以除水气中之风寒也。

仲景之方，用五味即用干姜，诚以外感之证皆忌五味，而兼痰嗽者尤忌之，以其酸敛之力甚大，能将外感之邪锢闭肺中永成劳嗽，惟济之以干姜至辛之味，则无碍。诚以五行之理，辛能胜酸，《内经》有明文也。徐氏《本草百种注》中论之甚详。而愚近时临证品验，则另有心得，盖五味之皮虽酸，其仁则含有辛味，以仁之辛济皮之酸，自不至因过酸生弊，是以愚治劳嗽，恒将五味捣碎入煎，少佐以射干、牛蒡诸药即能奏效，不必定佐以干姜也。

特是医家治外感痰喘喜用麻黄，而以小青龙汤治外感之喘，转去麻黄加杏仁，恒令用者生疑。近见有彰明登诸医报而议其非者，以为既减去麻黄，将恃何者以治外感之喘乎？不知《神农本草经》谓桂枝主上气咳逆，吐吸，是桂枝原能降气定喘也。诚以喘虽由于外感，亦恒兼因元气虚损不能固摄，麻黄虽能定喘，其得力处在于泻肺，恐于元气素虚者不宜，是以不取麻黄之泻肺，但取桂枝之降肺，更加杏仁能降肺兼能利痰祛邪之品以为之辅佐，是以能稳重建功也。

【小青龙汤治喘促不休医案】张锡纯

愚初为人诊病时，亦不知用也。犹忆岁在乙酉，邻村李生，三十余，得外感痰喘证，求为延医。其人体丰，素有痰饮，偶因感冒风寒，遂致喘促不休，表里俱无大热，而精神不振，略一合目即昏昏如睡，胸膈又似满闷，不能饮食，舌苔白腻，其脉滑而濡，至数如常。投以散风清火利痰之剂，数次无效。继延他医数人延医，皆无效。迁延日久，势渐危险，复商治于愚。愚谂一老医皮生，年近八旬，隐居渤海之滨，为之介绍延至。诊视毕，曰：“此易治，小青龙汤证也。”遂开小青龙汤原方，加杏仁三钱，仍用麻黄一钱。一剂喘定。继用苓桂术甘汤加天冬、浓朴，服两剂全愈。

愚从此知小青龙汤之神妙。自咎看书未到，遂广阅《伤寒论》诸家注疏，至喻嘉言《尚论篇》论小青龙汤处，不觉狂喜起舞，因叹曰：“使愚早见此名论，何至不知用小青龙汤也。”从此以后，凡遇外感喘证可治以小青龙汤者，莫不投以小青龙汤。而临证细心品验，知外感痰喘之挟热者，其肺必胀，当仿《金匮》用小青龙汤之加石膏，且必重加生石膏方效。

迨至癸巳，李生又患外感痰喘，复求愚为延医，其证脉大略如前，而较前热盛。投以小青龙汤去麻黄，加杏仁三钱，为其有热又加生石膏一两。服后，其喘立止。药力歇后，而喘仍如故。连服两剂皆然。此时皮姓老医已没，无人可以质正，愚方竭力筹思，将为变通其方，其岳家沧州为送医至，愚即告退。后经医数人，皆延自远方，服药月余，竟至不起。

愚因反复研究，此证非不可治，特用药未能吻合，是以服药终不见效。徐灵胎谓：“龙骨之性，敛正气而不敛邪气”，故《伤寒论》方中，仲景于邪气未尽者，亦用之。外感喘证服小青龙汤愈而仍反复者，正气之不敛也。遂预拟一方，用龙骨、牡蛎（皆不捣）各一两以敛正气，苏子、清半夏各五钱以降气利痰，名之曰从龙汤，谓可用于小青龙汤之后。

从龙汤张锡纯

龙骨一两（不用捣）　牡蛎一两（不用捣）　生杭芍五钱　清半夏四钱　苏子四钱（炒捣）　牛蒡子三钱（炒捣）　热者，酌加生石膏（数钱或至一两）

治外感痰喘，服小青龙汤，病未全愈，或愈而复发者，继服此汤。

平均小青龙汤之药性，当以热论。而外感痰喘之证又有热者十之八九，是以愚用小青龙汤三十余年，未尝一次不加生石膏。即所遇之证分毫不觉热，亦必加生石膏五六钱，使药性之凉热归于平均。若遇证之觉热，或脉象有热者，则必加生石膏两许或一两强。若因其脉虚用人参于汤中者，即其脉分毫无热，亦必加生石膏两许以辅之，始能受人参温补之力。至其证之或兼烦躁，或表里壮热者，又宜加生石膏至两半或至二两，方能奏效。

【小青龙汤加石膏、从龙汤治大喘不止医案】张锡纯

盖如此多用石膏，不惟治外感之热且以解方中药性之热也。为有石膏以监制麻黄，若遇脉之实者，仍宜用麻黄一钱，试举一案以征明之。

堂姊丈褚生，体丰气虚，素多痰饮，薄受外感，即大喘不止，医治无效，旬日喘始愈，偶与愚言及，若甚恐惧。愚曰：此甚易治，顾用药何如耳。《金匮》小青龙加石膏汤，为治外感痰喘之神方，辅以拙拟从龙汤，则其功愈显，若后再喘时，先服小青龙汤加石膏，若一剂喘定，继服从龙汤一两剂，其喘必不反复。若一剂喘未定，小青龙加石膏汤可服至两三剂，若犹未全愈，继服从龙汤一两剂必能全愈。若服小青龙加石膏汤，喘止旋又反复，再服不效者，继服从龙汤一两剂必效。遂录两方赠之，褚生甚欣喜如获异珍。

后用小青龙汤时，畏石膏不敢多加，虽效实无捷效，偶因外感较重喘剧，连服小青龙两剂，每剂加生石膏三钱，喘不止而转增烦躁。急迎为诊视，其脉浮沉皆有力，遂即原方加生石膏一两，煎汤服后其喘立止，烦躁亦愈，继又服从龙汤两剂以善其后。

【按】小青龙汤以驱邪为主，从龙汤以敛正为主。至敛正之药，惟重用龙骨、牡蛎，以其但敛正气而不敛邪气也（观《伤寒论》中仲景用龙骨牡蛎之方可知）。又加半夏、牛蒡以利痰，苏子以降气，芍药清热兼利小便，以为余邪之出路，故先服小青龙汤病减去十之八九，即可急服从龙汤以收十全之功也。

【方解】小青龙汤方由麻黄汤去杏仁，加芍药、细辛、五味子、半夏而成，麻黄发汗解表，宣肺止咳平喘，并有利水之功；配桂枝通达卫阳，增强宣散寒邪的作用；芍药活血利水，干姜、细辛、半夏温散寒饮，半夏能和胃止呕；五味子敛肺止咳平喘。本方重点在于温散寒饮，止咳平喘，对于寒饮内停之咳喘证，无论有无表证，均能使用。若渴者，是津液不足，故去温燥之半夏，加天花粉生津止渴；若微下利，去麻黄加荛花，逐水止利，下利者，不可攻表，汗出必胀满，麻黄发其阳，水渍入胃，必作利，荛花去十二水，水去则利止；（张锡纯曰：荛花，《金鉴》谓芫花之水，攻水之力甚峻，用五分可令人下数十次，当以茯苓代之）噎者，去麻黄恶发汗，加附子温阳散寒；（张锡纯曰：呃逆，寒痰凝结梗塞咽喉）小便不利，去麻黄，因麻黄发津液于外，非所宜也，少腹满加茯苓渗湿利水；喘者，去麻黄，加杏仁以降气平喘。《金匮要略》曰：其人形肿，故不内麻黄，内杏子，以麻黄发其阳故也。喘呼形肿，水气标本之疾。这些或然证的产生，主要是水饮所致，故都去辛散之麻黄，以免耗伤肺气。

《伤寒明理论》麻黄味甘辛温，为发散之主，表不解，应发散之，则以麻黄为君。桂味辛热，首草味甘平，甘辛为阳，佐麻黄表散之，用二者所以为臣。芍药味酸微寒，五味子味酸温，二者所以为佐者，寒饮伤肺，咳逆而喘，则肺气逆。《内经》曰：“肺欲收，急食酸以收之”，故用芍药、五味子为佐，以收逆气。干姜味辛热，细辛味辛热，半夏味辛微温，三者所以为使者，心下有水，津液不行，则肾气燥。《内经》曰：“肾苦燥，急食辛以润之”。是以干姜、细辛、半夏为使，以散寒水。逆气收，寒水散，津液通行，汗出而解矣。

《医学衷中参西录》：仲景之方，用五味即用干姜，诚以外感之证皆忌五味，而兼痰嗽者尤忌之，以其酸敛之力甚大，能将外感之邪铜闭肺中永成劳嗽，唯济之以干姜至辛之味，则无碍。而愚近时临证品验，则另有心得，盖五味之皮虽酸，其仁则含有辛味，以仁之辛济皮之酸，自不至因过酸生弊。

《金鉴》加荛花如鸡子大，熬令赤色，此必传写之误。盖本草荛花、即芫花类也。用之攻水，其力甚峻。五分可令人下行数十次。岂有治停饮之微利，而用鸡子大之荛花者乎？似当改加茯苓四两。

《金鉴》方解：太阳停饮有二：一中风有汗为表虚，五苓散证也；一伤寒无汗为表实，小青龙汤证也。表实无汗，故合麻桂二方以解外。去大枣者，以其性滞也；去杏仁者，以其无喘也，有喘者，仍加之；去生姜者，以有干姜也，若呕者，仍用之。佐干姜细辛，极温极散，使寒与水俱得从汗而解；佐半夏逐痰饮，以清不尽之饮；佐五味收肺气，以敛耗伤之气。若渴者，去半夏加花粉，避燥以生津也；若微利与噎，小便不利，少腹满，俱去麻黄，远表而就里也。加附子以散寒，则噎可止；加茯苓以利水，则微利止，少腹满可除矣。此方与越婢汤同治水饮溢于表，而为腹胀水肿，宜发汗外解者，无不随手而消。越婢治有热者，故方中君以石膏，以散阳水也；小青龙治有寒者，故方中佐以姜桂以散阴水也。

临床：小青龙汤怕肾虚。

【辩证要点】恶寒发热，无汗，喘咳，痰多而稀，舌苔白滑，脉浮。

方剂：以辛温之麻黄、桂枝相须为君，发汗解表，麻黄开宣肺气解喘咳，桂枝化气行水化内饮；臣用辛热之干姜、辛温之细辛，温化肺饮，协麻黄，桂枝解表发邪。佐用辛苦而温的半夏，燥湿化痰，和胃降逆；五味子收敛肺气，白芍和营养血。散中有收。

临证加减：若风寒束表，表实无汗者，以麻桂为君；若表虚有汗，宜桂芍为君；若以外寒为主者，可重用麻桂为君；若以内饮为主，则生用干姜、细辛为君；二者俱重，则重用干姜、麻黄为君。若烦躁者，邪已入里化热，加石膏，即小青龙加石膏汤。

参考：小青龙解表之功大，功偏治表；射干麻黄汤祛痰降气之力强，功偏治里。

药性：

麻黄：发散风寒药，辛，肺经。宣肺气、平喘、开腠理、发汗解表，利水消肿。

桂枝：发散风寒药，辛，心、肺、膀胱经。开腠理宣阳气于卫分，发汗解表，温通经脉，助阳化气，平冲降逆。可治脘腹冷痛，血寒经闭，关节痹痛，寒凝血滞诸痛证，也能温肾阳，治痰饮，水肿；能助心阳，治心悸、奔豚。与麻黄同用，开宣肺气，发散风寒；与白芍同用，调和营卫，发汗解肌。若素体阳虚，外感风寒者，每与附子、麻黄、细辛配伍，以发散风寒，温助阳气。

细辛：发散风寒药，辛，心肺肾经。解表散寒，祛风止痛，温肺化饮。治鼻塞流涕者，配伍白芷，苍耳子、辛夷等；治头痛、牙痛、风湿痹痛。少阴头痛，配伍独活、川芎；外感偏正头痛，常与川芎、白芷、羌活同用；胃炎牙痛，与生石膏、黄连、升麻等清胃常泻火药同用。能散少阴经在里之寒以通阳散结，散里之寒，力大于麻黄。细辛有毒，应当掌握量，煮的时间不能短。

干姜：温里药，辛热，脾、胃、肾、心、肺经，温中散寒，温肺化饮。脘腹冷痛，主入脾胃而温中散寒，与人参、白术同用。呕吐泄泻，亡阳证，肢冷脉微，寒饮咳喘。

半夏：除湿化痰，和胃健脾，发表开郁，降逆止呕。量大至 60 克可以治失眠，如黄帝内经的半夏秫米汤，有“桥覆杯则卧矣”之功。

王幸福：生半夏无毒，所有毒是生半夏之黏液（如芋头一样），要洗去，故《伤寒论》中之半夏皆有洗字。

【小青龙汤肺炎医案】邹老

母校一老师病肺炎，X 片示：肺野有大片阴影，有湿罗音，表现为：发热、咳嗽气喘、痰多胸闷。前医虑其炎症较重，多用苦寒清热解毒之属，而服之未效。转荐邹老，辨其为寒饮停胸之小青龙汤证，复问病史，知其因乘坐空调火车车厢过冷，且饮凉啤酒而致，遂书原方，一剂而热退咳止、啰音消失。此正和《内经》“形寒饮冷伤肺”之说。

【运用小青龙汤加石膏治疗关节炎有积水的病症】《汉方之临床》大冢敬节

我是前几天看的临床报道。他使用小青龙汤加石膏治疗关节炎有积水的病症，其中一人是一个五十多岁的胖妇人，左膝关节肿胀，虽然时常抽水，但疼痛愈益愈甚，但服用此方以后，膝关节就不会积水了，一个月便能走了。另一个病人是腕、肘、膝等关节肿痛、积水，服用此方一个多月，肿痛均告消除。

【小青龙汤治过敏性体质鼻塞流鼻涕湿疹】矢数道明

患者 9 岁，女，初诊于 1974 年 7 月。病历：体格、营养、脸色一般。主诉鼻塞，流鼻涕。

6 岁时被检查出付鼻窦炎经治疗未好转。患者为渗出性体质，患过敏性皮炎，全身皮肤粗糙，肘、膝内侧出现干性湿疹，非常痒，口唇周围一直溃烂。频发喷嚏，易患感冒。腹直肌发硬、紧张。

治疗：针对初诊时的鼻塞和流鼻涕，让服葛根汤加川芎、辛夷浸膏散。服 1 个月后未变化。针对过敏性体质的喷嚏改服小青龙汤浸膏散每日 2 次，每次 1.3，即 1 个月后鼻塞、喷嚏，鼻涕减少，全部症状改善。再继续服 1 个月，即皮肤粗糙和干性湿疹大有好转。

小青龙汤对心下部或胸中有水毒和寒冷、表热、水气向上、上表溢出的咳嗽、咯痰、喘息，喷嚏、浮肿、湿疹有效。这种患者虚胖，水分多，与喷嚏同时流出清鼻涕，流出多量泡沫状稀痰，分泌物多的湿疹。

本病例没有那么多的鼻涕，湿疹分泌物不多，皮肤干燥、粗糙，但也有效。（364）《汉方的临床》1975 年 5 月。罗按：这是小青龙汤的适应证。

【小青龙汤治咳喘而上部微肿】

陈某，久咳，多冬发而夏愈，近感风寒，恶寒发热，无汗体痛，咳喘，而上部微肿，口不渴，脉浮紧数。左汉民用小青龙汤去半夏加附子二剂而愈。（《函讯》）

【修正条文】伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，小青龙汤主之。服汤已，渴者，此寒去欲解也。

注家　伤寒表不解，外寒内饮。上一条有“或渴”，今条有“不渴”，说明不渴是外寒内饮的正局，正是小青龙汤的适应证。而或渴才是变局。服汤后渴，是谓寒饮已去欲解，渴者，是因为发汗后，温化之余，津液不能及时输布。上一条已经说明了，伤寒，是表未解，外证有“发热，恶寒，无汗”，里证有不渴，因为水停于心下，胃中不干故不渴，若服汤后，渴者，说明胃中停水已经走了，寒饮已去，就是张路玉所言的“痰去则气通火升”，故渴而欲解。

《金鉴》伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，此为外伤寒邪，内停寒饮，宜以小青龙汤两解之。服汤汗解已后渴者，乃已汗寒去内燥之渴，非未汗饮停不化之渴，故曰：寒去欲解也。当少少与水饮之，以滋其燥，令胃和自可愈也。

成无己　咳而微喘者，水寒射肺也。发热不渴者，表证未罢也。与小青龙汤发表散水，服汤已渴者，里气温，水气散，为欲解也。

方有执　发热不渴，寒胜也，故以服汤已而渴，为寒去欲解，大意与上条相彷，故治亦同。

程知　此明水寒未解，治宜小青龙也。心下有水气，寒在膈上也。故喘咳，发热不渴，服汤已而渴，则水寒解矣。此解水气之法，当用小青龙，非谓解后仍用小青龙也。

张石顽　风寒挟水饮，为病在表者，故不渴。服汤后而渴者，是为寒去津伤欲解之征，所以虽渴而不必服药，但当静俟津回可也。咳而微喘，为水饮上逆。今水去而渴，与水逆而渴不同。世本小青龙汤主之在寒去欲解也之下，错简也。世言半夏辛燥，烦渴非所宜。因小青龙汤后服汤已渴，寒去欲解之语。不知痰去则气通火升，觉渴不过暂时，少顷津回气润，烦渴自除。先哲复有服二陈汤能大便润而小便长，痰去则津液流通之明验也。

汪琥　上条云渴，是未服汤而渴，乃水停津液不化而渴；此条云渴，是服汤已而渴，乃汗后津液既亡而渴。渴既不同，岂可仍用上药小青龙主之？当在服汤已之上可知。

周禹载　其人痰饮素积，一感风寒挟之上逆，水停心下，肺受邪而喘咳。外邪即盛，势必发热。然未入腑，寒饮内溢，故为咳而不为渴。服小青龙反渴者，寒饮与热邪未散，津液未复也，更宜以小青龙汤治之。

《活人书》脉浮而渴属太阳，伤寒表不解，心下有水气而渴者，小青龙汤去半夏加栝萎根。

刘渡舟　一条承上条，补述小青龙汤证的主证及药后寒去欲解的机转。上一条所讲的主证是干呕，发热而咳，这一条补述咳而微喘也是适应证。上一条或然证中的口渴是由水气不化，津液不滋所致，所以在治疗时去半夏加天花粉以生津止渴。这一条服用小青龙汤后出现口渴，是药后寒饮之邪已去，胃阳之气渐复，里气温，水气散的征象，所以张仲景说：“此寒去欲解也。“虽然渴，但不甚，怎么办呢？可不治自愈，少少与饮水即可。如果喝水喝得太多了，则有郁遏胃阳，导致水饮复聚之患。

胡希恕　主要的证候是不渴。伤寒没有汗，这类的表证太阳病病型上来讲，它是伤寒。“心下有水气”，古人把水也叫水气，《金匮要略》里面的水肿，他就叫水气病。水是这样，津液在仲景的书里常叫做阳气。因为这个水它能化气，所以津液他也叫做阳气。

伤寒，心下有水气的病，咳而微喘，伤寒表不解呀，他有外邪里头再有饮，这个外邪冲动里饮，它咳逆微喘。发热有表证了，里头有水饮它不渴。“服汤已渴者”，服汤已就是吃小青龙汤。小青龙汤是外解表而内去饮，表解了饮去了，它就要渴了，因为小青龙汤是热药啊，饮没有了，他感觉胃中干他渴。这个渴是服小青龙汤之后，一个效验的表现，就是有效了，他渴，所以它底下注解的几句话，“此寒去欲解也”。这个“寒”指寒饮，这个水气去了，这个病要好了。

【小青龙汤治咳喘医案】

王某，男，27 岁。自幼患咳喘病，15 岁以后加重，经多方诊治无效。前医以宣肺、润肺化痰方药多治无效，用黑锡丹过两，亦不见效果。现症见：喘咳重，不能平卧，不得已吞服麻黄碱、氨茶碱以平喘。胸胀满闷，气短，痰不易咯出，吐白泡沫清痰（注：寒，水气），自感周身冷，小便频数，张口则口水流出，舌苔厚腻黄滑，脉沉细滑数。患者满口涎水，故语言不清，却不时自语，服热药后吐黄痰，则症可愈，若痰不出，将憋死矣！精神消沉，痛苦万状。喘咳重、周身冷、胸胀满闷、气短、吐白泡沫清痰，伤寒表不解，心下有水气。舌苔厚腻黄滑，脉沉细滑数，小便频数，里寒饮重，久郁有化热之势。综合分析：辩证为外邪内饮，为小青龙汤方证。处方：麻黄（泡去上沫）10g，桂枝 10g，五味子 10g，半夏 12g，细辛 10g，干姜 10g，白芍 10g，炙甘草 10g。结果：来诊述服药 3 剂感身热，吐痰爽快，喘减已能平卧睡觉，口水减少，说话清楚，仍小便频，舌苔黄腻除，脉稍滑不数。前方加杏仁 10g，同时间服六君子汤。服 1 月，咳喘缓解。

【小青龙汤治咳喘医案】

赵某，26 岁。新产满月，由并州返忻州。途中感受风寒，致娇脏失却清肃之令、肺气壅遏而咳嗽不休。虽经多方医治，均未中病，迁延已逾月余。倦怠神疲，日渐消瘦，自疑肺结核而来就诊。经胸透，心、膈、肺未见异常，求服中药。

望其面色萎黄，略显浮肿，形态畏冷，时已至夏，头仍双巾。舌质淡红，苔白滑。询知恶寒，无汗，夜间鼻塞，咳喘气短，痰涎清稀，且泛白沫。胃纳不馨，时呕吐清水，二便正常。诊得脉象沉细。

观其脉症，知为风寒束肺，支饮停结。治宜辛温发散，宣肺化饮。拟小青龙汤加味：

麻黄 6g，桂枝 6g，白芍 6g，甘草 4.5g，半夏 10g，茯苓 10g，细辛 3g，五味子 3g，生姜 6 片

二剂药后汗出津津，当晚咳嗽大减，二剂后咳逆全止。

注家　外证：发热，恶寒，头痛，脉浮之表证。表证仍在，为什么不用麻黄？因为“脉浮弱者”是辩证关键，脉浮弱，说明正气不足，是太阳中风表虚证，不能用麻黄峻剂发汗，只宜桂枝汤解肌。这里只是说宜，并不是桂枝汤主之。成无己曰：脉浮弱者，荣弱卫强也。

《金鉴》太阳病外证未解，谓太阳病表证未解也。若脉浮紧，是为伤寒外证未解。今脉浮弱，是为中风外证未解也，故当以桂枝汤汗解之。

方有执　外证未解，谓头痛、项强、恶寒等证犹在也。浮弱即阳浮而阴弱，此言太阳证凡在未传变者，仍当从于解表，盖严戒不得早下之意。

程知　外证未解，脉见浮弱，即日久犹当以汗解。然只宜桂枝解肌之法，不宜误行大汗之剂。至于不可误下，更不待言矣。

胡希恕　太阳病啊，依法服完麻黄汤，如果这个表还没解，脉浮弱者还应该以汗解，宜桂枝汤。这个外证和表证是两码事，在他这个书上，这个表证啊只是不得汗出，在体表那里呢。麻黄汤的表不解常说表不解，这个桂枝汤呢，咱们头前讲的桂枝汤，本为解肌呀，它这个病在肌肉这一层，他比表深，可也在人体的外，体表、体外，所以他叫外证，桂枝汤证他常叫外证，他与表证作一个区别。“脉浮弱者”，脉拿手一诊，虽然浮，这个脉往外，但是一按呢，不禁按。“弱”，缓的意思差不多，就是浮于外弱于内的这种脉。

刘渡舟　一条论述太阳病脉见浮弱者，治宜桂枝汤。这一条应与第 231 条“脉但浮，无余证者，与麻黄汤”合看。“脉但浮”，实际上指的是浮紧之脉，应属伤寒表实证，治宜麻黄汤。这一条的太阳病脉非浮紧而见“浮弱”，弱是缓弱之象，应该考虑是中风表虚证，治宜桂枝汤。在连续七条论述麻黄汤以及大小青龙汤这些伤寒表实诸证治之后，从这一条开始又再次论述桂枝汤证治，这就有一个虚实对比，可以深化辨证论治的思想。

【对照条文】发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（162）。

【对照条文】下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63）。

【病因病机】表未解，肺气虚。

【辩证依据】发热恶寒，汗出而喘。

【罗按】上三条说的治喘有两个常用方，一个就是麻杏石甘汤，另一个就是桂枝加厚朴杏子汤，都是表证仍在，还有点喘，病的来源都是一样，要不然是下之后，里气空虚了，不然就是发汗后，里气空虚，影响肺气，似乎都一样，就怎么样区别使用呢？麻黄杏仁甘草石膏汤，可以看出没有表证了，条文已经明确说了，“不可更行桂枝汤”，是以喘为主证。桂枝加厚朴杏子汤，是表证仍然存在，主证是太阳中风，喘只是兼证，所以仍然用桂枝汤。

注家　伤寒表不解，影响肺气肃降。太阳病，治当发汗解表，误下后，表证仍在。在表之邪，影响肺气肃降，出现轻度的喘，治以桂枝加厚朴杏子汤解肌祛风，兼降气平喘。经曰：喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳。与本条病机相同。

《金鉴》太阳病，下之后微喘者，表未解也，当以桂枝加厚朴杏仁汤，解太阳肌表，而治其喘也。太阳病桂枝证，医反下之，下利脉促，汗出而喘，表未解者，当以葛根黄连黄芩汤，解阳明之肌热，而治其喘也。今太阳病发汗后，汗出而喘，身无大热而不恶寒者，知邪已不在太阳之表；且汗出而不恶热，知邪亦不在阳明之里。其所以汗出而喘，即无大热，又不恶寒，是邪独在太阴肺经，故不可更行桂枝汤，可与麻黄杏子甘草石膏汤，发散肺邪，而汗、喘自止矣。

太阳病，当汗而反下之，下利脉促，喘而汗出不恶寒者，乃邪陷于里，热在阳明，葛根黄芩黄连汤证也。今太阳病当汗而反下之，不下利而微喘，是邪陷于胸，未入于胃，表仍未解也。故仍用桂枝汤以解肌表，加厚朴、杏子以降逆定喘也。喘家，谓素有喘病之人，遇中风而喘者，桂枝汤皆宜用之，加厚朴杏子为佳也。

方有执　喘者，气逆于上，故呼吸不顺而声息不利也。微者，声息缓，不似大喘之气急也。以表尚在，不解其表，则喘不可定，故用桂枝解表，加厚朴利气，杏仁下气，所以为定喘之要药。

汪琥　此风邪误下作喘治法之大要。其寒邪误下作喘，当用麻黄、杏仁、石膏、甘草，即此可推。又曰：微喘表未解，则是表邪因误下上逆，与虚证不同。

程应旄　喘之一证，有表有里，不可不辨。下后汗出而喘，其喘必盛，属里热壅逆火炎故也。下后微喘，汗必不大出，属表邪闭遏气逆故也；仍用桂枝汤解表，内加朴杏以下逆气。

魏荔彤　凡病人素有喘证，每感外邪，势必作喘，故谓之喘家。

成无己　下后大喘，则为里气太虚，邪气传里，正气将脱也；下后微喘，为里气上逆，邪不能传里，犹在表也，与桂枝汤以解外，加厚朴，杏仁以下气。

《金镜内台方议》下后微喘者，则为里气上逆，邪气在表，故属此汤主之。与桂枝汤以解表邪，加厚朴、杏仁为佐，以下逆气也。

《伤寒论翼》夫喘为麻黄症，方中治喘者，功在杏仁。桂枝本不治喘，此因妄下后，表虽不解，腠理已疏，则不当用麻黄而宜桂枝矣。所以宜桂枝者，以其中有芍药也，既有芍药之敛，若但加杏仁，则喘虽微，恐不能胜任，必加厚朴之辛温，佐桂以解肌，佐杏仁以降气。故凡喘家不当用麻黄汤，而作桂枝汤者，加厚朴、杏仁佳法矣。

胡希恕　误用下法，这个病人是“微喘者”，头前有这么一段：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，如前法”。这个喘也是气上冲的一种反映，表未解，这个邪热也拌着往上冲啊，所以他也喘。所以还用桂枝汤，但是由于微喘，与桂枝汤证多少有出入，所以加厚朴、杏仁消胀定喘。

“喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳”，也是一样。这个人平常就有喘，再得外感，这个喘非厉害不可，他是桂枝汤证，那么桂枝汤证呢也要加厚朴、杏仁才好呢，同这一样，所以这个厚朴、杏仁呀有消胀定喘的作用，应该这么来看，就是桂枝汤证微喘者，可以治这个病，但是无汗而喘不行的，那还是麻黄汤证，是不是？

刘渡舟　太阳中风兼证之一的桂枝加厚朴杏子汤证。气喘的患者本有肺气不利，肌表容易受邪。一旦患了太阳中风，又会加剧气喘。临床上治喘有两个常用方，一个就是麻杏石甘汤，现在用得较多，另一个就是桂枝加厚朴杏子汤，应用得不太普遍。临床上经常有误用麻杏石甘汤治疗桂枝加厚朴杏子汤证之喘的情况。蒲辅周老大夫在其医案中记载有一例，他诊治过一个孩子，就是风邪作喘误用了麻杏石甘汤，结果服药后高烧不退、大便腹泻，后来请蒲老去了，先用的是桂枝加厚朴杏子汤，接着用射干麻黄汤，就把这个病治好了。

【桂枝加厚朴杏子汤医案】许学士

戊申正月，有一武弁在仪真，为张遇所虏，日夕置于舟舶板下，不胜趴伏，后数日得脱，因饱食，解衣扪虱以自快，次日遂作伤寒，医者以因饱食伤，而下之，一医以解衣中邪，而汗之，杂治数日，渐觉昏困，上喘，息高，医者怆惶罔知所指。予诊之曰：“太阳病，下之，表未解，微喘者，桂枝加厚朴杏子汤”，此仲景法也。医者争曰：某平生不曾用桂枝，况此药热，安可愈喘，予曰非汝所知也。一投而喘定，再投而汗出，至晚，身凉而脉已和矣，医者曰：予不知仲景之法，其神如此，岂诳惑后世也哉，人自寡学，无以发明耳。

【桂枝加厚朴杏子汤医案】

李某，男，47 岁。患者平素体质尚可，2 周前因过于劳累，不慎感受风寒，出现恶寒发热、气喘咳嗽、咯痰等症，因病情急重，遂往某医院住院治疗。血化验：白细胞总数 12× 10/1，中性 0.80，淋巴 0.20。胸透报告右下肺有片状模糊阴影。按肺炎用中西药治疗 10 余日，疗效不佳。查其面色苍暗，体温 38.1℃，喘咳气急，胸闷，咯白色稀薄痰，身痛，恶风寒，汗出，舌淡红，苔薄白，脉浮细数。辩证：风寒束表，肺失宣降。治则：解肌祛寒，平喘止咳。方药：桂枝加厚朴杏子汤：桂枝 12 克白芍 12 克炙甘草 6 克杏仁 10 克厚朴 15 克生姜 6 克红枣 6 枚。3 剂。服上药后，寒热身痛消失，咳喘减轻，脉转浮弱，再以前方 5 剂以巩固疗效。1 周后患者家属来告，病已痊愈。（韦彦之，桂枝加厚朴杏子汤治疗肺系疾病举隅，《国医论坛》，2001）

【桂枝加厚朴杏子汤加味婴儿腺病毒肺炎】

初某，男，3 个月。1961 年 2 月 27 日初诊。主诉：发热 4 天，咳嗽气促，抽风两次。

1961 年 2 月 24 日住院。入院后检查：体温 39.4℃，脉搏 106 次/分，发育、营养中等，右肺叩诊稍浊，两肺呼吸音粗糙，有干啰音及小水泡音，以右肺为著。血常规：白细胞总数 12.9×109/L，中性粒细胞 0.68，淋巴细胞 0.32。胸部透视：右肺上下野有斑片状阴影，肺纹理模糊。诊断：腺病毒肺炎。入院前，用退热消炎止咳中药罔效。入院后，症见高热无汗，烦躁哭闹，惊惕不安。先用土霉素、红霉素等西药，并投大剂寒凉撤热之麻杏石甘汤，复进银翘散加味，证势依然，停西药邀蒲老会诊。刻诊：体温 40℃，无汗咳喘，膈动足凉，胸腹满，面色青黄，口周色青，唇舌质淡。苔灰白，脉浮滑，指纹青，直透气关以上。蒲老指出：本为感受风寒，始宜辛温疏解，误用辛凉苦寒，以致表郁邪陷，肺卫不宣。治宜调和营卫，透邪出表。

【处方】桂枝加厚朴杏子汤加味：桂枝 1.5g，厚朴 1.5g，前胡 1.5g，炙甘草 1.5g，白芍 1.8g，杏仁 10 粒，僵蚕 3g，生姜 2 片，大枣 2 枚。

服 1 剂微汗出，热渐退，精神佳，膈动、吃奶、口周及指纹青均好转，唯喉间有水鸣声，便溏日 5 次，脉滑不数，舌淡苔秽白。营卫虽和，肺气仍闭，湿痰阻滞。法当温宣降逆化痰。处方：射干麻黄汤：射干 1.5g，麻黄 1.5g，紫菀 1.5g，前胡 1.5g，炙甘草 1.5g，细辛 0.9g，法半夏 3g，炒苏子 3g，五味子 7 粒，生姜 2 片，大枣 2 枚。

服 1 剂体温降至 36.4℃，精神好转，身潮润，足欠温，腹满减，二便如前，面青白，右肺水泡音较多，左肺较少，脉沉滑，舌淡苔退。表邪已解，肺胃未和。宜调和肺胃，益气化痰。治仿朴姜夏草人参汤加味。

【处方】西洋参 1.5g，炙甘草 1.5g，橘红 1.5g，法半夏 3g，川厚朴 2.1g，生姜 2 片。服 2 剂，咳减至微，呼吸正常，纳增，大便日 1~2 次，成形，小便多，两肺呼吸音粗，少量干湿啰音，舌正常无苔，脉沉细滑。续以二陈汤加白前、苏子、枇杷叶、生姜调肺胃，化痰湿。服 2 剂后，乳食调养。胸透示右肺片状阴影部分吸收，临床痊愈出院。（《四川名家经方实验录》）

【通行本】太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。

方中行　外证未解，谓头痛、项强、恶寒等茯在也。浮弱，即阳浮而阴弱，此言太阳中风凡在未传变者，仍当从于解肌，盖严不得下早之义。

张隐庵　皮毛为表，肌腠为外。太阳病外证未解，肌腠之邪末解也。浮为气虚，弱为血弱。脉浮弱者，充肤热肉之血气两虚，宜桂枝汤以助肌腠之血气而为汗。

《金鉴》太阳病外证未解者，谓桂枝汤之表证未解也。凡表证未解，无论已汗未汗，虽有可下之证，而非在急下之例者，均不可下。下之为逆也。欲解外者，仍宜桂枝汤主之。

王肯堂　但有一毫头痛恶寒，即为表证未解，不可下也。

程应旄　若下后外证未解者，仍当解外，有的证用是药，不可以既下而遂谓桂枝汤不中与也。

汪琥　下之为逆；逆者，为病在外而反攻其内，于治法为不顺也。

注家　太阳病，表证仍在，虽有里证，治仍当发汗解表。这个是表里同病，先表后里的治法，解表后，方能用下法治里证。

胡希恕　本来是太阳病，如果外证没解，就是指桂枝汤证了，那是万不可下的。头前有一个桂枝证，医反下之，所以利遂不止，不有那么一节吗。那么这个给桂枝汤作总结，把前后都说了。太阳病，桂枝汤证还存在，所以叫“外证未解”。凡是有这种情况，外证未解的情况，就不可吃泻药。“下之为逆”，如果要给吃泻药，这就是治疗的逆治，这是错误的。那么外证怎么治呢？那就宜桂枝汤，外证就指桂枝汤证说的。

张丰　日本汉方家奥田谦藏“太阳病外证未解，不可下也”转注为“太阳病外证未解，不可冰也”，这句话转注得好，对临床很有指导意义。罗注：不可冰，是不能用物理的降温手法，一般人，见到发烧用冰冻降温，这是不可取的。

【罗按】胡老说一个“脉道充盈论”很有见地。脉浮，它反映的是一个水液向外输送和充盈的一个状态。就是说，你发汗，就是要将水液送到体表，这样的一个输送状态，古人说是邪还于表。脉浮有伤寒、中风二证。为什么用麻黄汤后，仍用桂枝汤呢？是因为汗出后，知腠理已开，不再闭郁。

注家　太阳病，表证仍在，虽有里证，治仍当发汗解表。这个是表里同病，先表后里的治法。但如果汗后表未解（可能汗不得法，汗过多过少，或时间问题），仍当解表后，方能用下法治里证。脉浮，故知表证仍在。

《金鉴》太阳病，先发汗表未解，仍宜汗之，而复下之，治失其宜矣。脉浮者不愈，盖以脉浮，邪在外而反下之，故令不愈也。今误下未成逆，脉仍浮，故知邪尚在外，仍宜桂枝汤解外则愈也。

程应旄　愈不愈辨之于脉。其愈者，必其脉不浮而离于表也。若脉浮者，知尚在表，则前此之下，自是误下，故令不愈。从前之误，不必计较，只据目前。目前之证，不必计较，只据其脉。脉若浮，知尚在外，虽日久尚须解外则愈。有是脉，用是药，亦不以既下，而遂以桂枝汤为不中与也。

徐灵胎　脉浮而下，此为误下。下后仍浮，则邪不因误下而陷入，仍在太阳。不得因已汗下，而不复用桂枝也。

周禹载　此条虽汗下两误，桂枝证仍在，不为坏证。

成无己　经曰：柴胡证具而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，则其类矣。

《义疏》木条共示二义，曰太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，此谓病在太阳，已经汗下，宜表里之邪两解，即外证仍在，亦当消息气血之变，和其阴阳，治从坏病之例，但须以平脉为认。

若汗下后脉仍浮者，此虽已经汗下，而外证不曾愈也。何以知之，以浮脉为气出于表，本不当下而宜汗，而反下之，宜令邪陷，乃虽下而脉仍浮，知表邪固仍在也。因浮脉不去，故令外证不愈，今据脉浮，故知邪尚在外，当须解外则愈，仍宜用桂枝汤以解肌，此一义也。

其次则言用麻黄汤发汗之后，多继以桂枝法者，以寒邪伤荣，皮毛外闭，荣卫两郁，发汗则皮毛既开，寒邪即去，假令仍有余邪，必因荣气未达，令邪留肌里，非寒邪复感，决无得汗而卫气仍闭者，故治汗后不解，大抵皆从和荣之治。凡本论虽冠伤寒二字，而条文有汗后、或发汗、自汗、汗出已云者，俱不可视同伤寒正病，此又一义也。

胡希恕　真正的重感冒，你给他吃发汗药，由于这个病重，他不是一下子就能好的。没好了，这个大夫应该看只所以没好的原因，到底根据现在证应该用什么药。这个大夫粗心，他一看发汗不好，“而复下之”，那发汗不好，我再给吃泻药吧，这是有这么一种大夫，但是不是人人都这样子了。“脉浮者不愈”，你吃泻药的时候看看脉呀，脉还浮，外不解，那应该吃桂枝汤就对了，所以先发汗不解，那就是外不解，应该吃桂枝汤。

吃泻药的时候，脉浮者不愈，根本就脉浮，外不解，吃泻药是误治，这个病是不会好的。什么道理呢？底下他解释了，“浮为在外，而反下之，故令不愈”，根本这个病还在外嘛，到里边治去了，吃泻药不是治里吗，所以这个病它不好。那么现在发汗了，又泻了，这阵儿再看看这个脉呢，还浮，所以这个病仍然在外。那么在外，你就“当须解外”就好了嘛，给他吃桂枝汤就行了。

这里头你们看出来了没有，桂枝汤证与麻黄汤证用药有个定法，发汗后，下之后，这个表不解，太阳病不解，不能再用麻黄汤，都要用桂枝汤。

这个书上方子本来不多，非要记熟不可，不但要记他的药味、分量，而且还要知道这个方剂适应的一切，你这样才能治病。你记住这个就能治病啊，记不住不行，你光谈论这些理论不行。

你看大青龙汤那个，很像麻黄汤证，那个证候你要用麻黄汤是绝对不行的，不但后面说这个“伤寒，脉浮缓，身重，乍有轻时”，那个根本就是个水气病了，那用麻黄汤就更不行了。就是他说那个中风，他特意搁个中风，怕你用麻黄，他那一段那个语句很好啊，所以后世注家，他越好越给人走邪路，说又治风又治寒，他给这么看了，风伤卫，寒伤营，大青龙汤就治营卫两伤，哪有这些事呀，不是的，他这个文章都有用意的，他在这特殊加重，引起你注意，这个不是麻黄汤证，可是有麻黄汤证，同时有越婢汤证，他就是这个，你要分析这个方剂，就能明白这个，你要不分析方剂，你就不清楚。

【病因与病机】伤寒表实。

【辩证依据】脉浮紧，无汗，发热恶寒，身疼痛。

【罗按】“脉浮紧，无汗，发热恶寒，身疼痛”这是麻黄汤证，但有的时候出现这个情况，喝麻黄汤，它不发汗，却出鼻血了。这是人的身体机能情况，鼻出血了表示邪有出路。表已经不郁了。为什么血一泻表就不郁呢？好比汽车掉入水中，因为压力差，玻璃门是砸不烂的，你若是血一泻，毛孔的因血压的压力去掉而不再闭郁了。

这是一个治病的方法，即若不喝麻黄汤，刺内迎香人为制造鼻出血，也是能治这个麻黄汤证的疾病。

注家　暗示这个是中风表实证，有是证用是方，用麻黄汤，不必区泥病程多久。太阳病表实，治当发汗解表。用汗法后，轻者一汗而解，但在出汗之时，内郁之阳气振发，正气将伸未伸之时，有发烦，不欲见物之感，汗出邪解后，可自然消失。阳郁较重的，可能会出鼻血，出血后当愈。

太阳病脉见浮紧，为伤寒本脉，无汗身疼痛，无论发热与否，俱为伤寒本病，虽过经八九日，虽发热而脉证未变，其为麻黄汤证，确然无可疑者，惟太阳伤寒，始病则起于皮毛，卫阳为表寒所困，水气不能外达，因而无汗，肌肉中血热与之相抗，血热战胜，因而发热，但血分之热度高低不等，设令血中热度，仅足与表寒相抵，则服麻黄汤后，热当随汗而解，设血中热度太高，虽服麻黄汤后，表证略轻，然以阳热太甚之人，骤得麻黄升发之力，热必上冲于心而发烦，上冲于脑而目为之瞑，甚为颅骨为开，血从骨缝中溢出，从关上下走鼻孔，是为衄，衄后其病方解，所发然者，血热太胜，不能悉从皮毛散故也。至如血之热度最高者，虽不服麻黄汤，亦能自衄而愈，所以然者，血与汗同源而异物，故夺血者不可发汗，疮家不可发汗，有金创者不可发汗，以血去液少故也。近日医家以血为红汗，意即本此。

倪海厦　“太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛”，这就是太阳病的“麻黄汤证”，如果八九日后，表证还在，还是冷得要死，必要发病人的汗，开“麻黄汤”给他吃了以后，微除，稍微除了一点。“剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也”。有这种状况是这病人本身体能很强，体能很强的人得到“麻黄汤证”，喝“麻黄汤”的剂量不够，但“麻黄汤”已经带动血的奔腾，已经把免疫系统带出一部份，结果阳气整个往上冲，血往上冲，冲到头部，结果昏弦，严重的血叛离经脉，造成流鼻血，汗和血是同源的，有的时候给病人发汗的药，一发汗烧就退烧了，还有时给病人发汗的药，结果病人流鼻血烧就退掉了，所以小孩子发烧，流鼻血烧就退了，小孩子阳气很重，有时候感冒，流鼻血烧就退了。这时候看到鼻血已经流出来了，表示病人已好了，再开“麻黄汤”就太过了。

张兼善　“麻黄汤主之”五字，不当在阳气重之下，岂有衄乃解之后，而用麻黄汤之理乎？其说甚是。况服药已之上，并无所服何药之文，宣将此五字移于其上始合。

《金鉴》太阳病，脉浮紧，无汗发热身疼痛，八九日不解，谓伤寒表证仍在，当以麻黄汤发其汗也。服药已，微除者，谓已发汗，邪虽微除，犹未尽除也，仍当汗之，若因循失汗，则阳邪久郁荣中，不得宣泄，致热并于阳而发烦，热郁于阴而目瞑。剧者，谓热极也。热极于荣，势必逼脉中之血妄行为衄，衄则热随血去而解矣。所以然者，阳气重故也。

程知　脉见浮紧，表证仍在，虽八九日，仍当以麻黄汗解，服汤已其病微除，至于烦瞑剧衄，乃热郁于荣，阳气重盛，表散之药，与之相搏而然。然至于逼血上衄，则热随血解矣。此言发汗当主以麻黄汤，非衄解之后，仍用麻黄汤也。

张石顽　服药已微除，复发烦者，余邪未尽也。目瞑烦剧者，热盛于轻也，故迫血妄行而为衄，衄则余热随血而解也。以汗后复衄，故为阳气重也。或言汗后复衄硬，而热邪仍未尽，重以麻黄汤散其未尽之邪，非也。若果邪热不尽，则“衄乃解”三字从何着落？

胡希恕　这个是麻黄汤证多日不解。一般说，它要是这个病由表传里，或者是传半表半里，这个八九天，大概都传里的多，可也有例外，这条讲的就是的，本来就是脉浮紧，无汗发热身疼痛，这是太阳伤寒表实证啊，脉浮紧，发热无汗身疼痛，那么如果经过八九天，这一系列的证候还在，表证仍在。

这个“表证仍在”不是一个废话，他这里头啊虽然说是脉浮紧，发热无汗身疼痛，是个表实证，但没有恶寒，你看这里头，那么必须恶寒才是表证完全没解呢，他里头搁个“表证仍在”，他就是言外有因啊，说经过详细审察确认是太阳表证，就是麻黄汤证了，而仍然存在的话，那么这样子呢你不必顾虑日数多少，仍然可以发汗。麻黄汤主之，这麻黄汤就吃在这个时候。

“服汤已”嘛，“微除”，这个病一时地感觉轻快，所以较比好啊，有效，但是同时呢，可是这个人就发生“目瞑、发烦”，发烦就是发烦热呀，烦躁不安而闭着眼睛，死不瞑目啊说死了都闭不上眼睛，这个他当时就是闭眼睛。那么这是什么呢？这个病比较重，时间久，或者是经过误治人身体虚，那么这个要是吃药中病，常常地发生意想不到的瞑眩状态，这就是瞑眩。《尚书》说“若药不瞑眩，厥疾弗瘳”，说假若吃药之后，没有这个瞑眩的反应，这个药好不了他的病，这临床上经常见到、遭遇的，那当时很吓人的，你看这个人吧，睁不开眼，闭着眼睛发烦躁，折腾不安，这个就像这个药啊不对头似的，其实这个病是必好。

“剧者必衄”，瞑眩的这种情况，要如果再厉害的话，鼻子也要出血，不必害怕的，“衄乃解”，鼻子出血，这个病就要好了，言外就是不出血，就是发烦目瞑，这种瞑眩状态发作，这在临床上这个病非好不可，这个咱们在临床上也是常遇到的事情。

我也遇到过，半夜让人去砸门去，我给他吃本来是治下利的一种药，他吃完了是下利无度。半夜砸我门，我说不要紧，说再连下吃就好了，这个药治下利的，它不会更下利，不过来这个人他说不行，您非看看去不可，这个人厉害得很。后来我就去了嘛，正是半夜，去了这个小孩子就好多了，是个小孩。后来我说把二煎再吃了吧，他妈还不敢让吃，吃完了第二天就好了。

这个麻黄汤啊，如果是人体虚，病久，常发生这种情况，底下那个所以然者，为什么这个人他要要有这个瞑眩状态呢？所以这种这个体液啊充斥周身，脉也充血，所以脉紧嘛。这个说明邪重，日久不好，他要发烦瞑眩，所以出血也是这种原因。他这个外边这个浅在动脉充血达到一个高度，鼻子这个地方最容易破，所以要出血的。

古人这个阳气，不一定就指的有热，后世不就都搁上热了，不对的。他是认为这个气分和血分分成阴阳的，凡是气分，体液也是属于气分的，古人说这个气就是指的津液。

人患病这个机体啊，太阳病它这个发作呀，就是想用体表达到发汗的目的而解除疾病这么一种病理状态。老也达不到汗出，到八九天了，这个体液充斥体表是越来越重，越重他越发不出汗来，越不能出汗，那么这个时候一汗出的时候，咱们给他用药帮着了，由于这么样子阳气重，他要发生瞑眩而衄血的，他这个解释就是如此。咱们可见这个古人说的阳气就指的精气，精气指的什么呢？就是血液、津液，脉外的津液，脉内的血液，都叫做精气，就是养人的精气啊，以前咱们讲过了，至于这种他叫做阳气。

【罗按】脉浮紧，发热无汗，提示这个是中风表实证，治当发汗解表，如果出鼻血，出血后当愈。因血汗同源，出血和发汗一样。太阳伤寒失于汗解，邪无出路，阳气不得宣泄，郁于经络，日久化热，伤于鼻中血络而成。血汗同源，衄后，邪随衄出，热从衄泄。伤寒邪随衄解，多见于青年阳气有余之人，老弱鲜见。郝万山教授的父亲一个医案，只是用竹签刺鼻内迎香出血，也能治伤寒病，道理一样。

《金鉴》太阳病脉浮紧，发热无汗，此伤寒脉证也，当发其汗。若当汗不汗，则为失汗，失汗则寒闭于卫，热郁于荣，初若不从卫分汗出而解，久则必从荣分衄血而愈也。故太阳病凡从外解者，惟汗与衄二者而已。今既失汗于荣，则荣中血热妄行，自衄，热随衄解，必自愈矣。

方有执　此承上条复以其证之较轻者言，以见亦有不治而自愈者，所以晓人勿妄治，以致误之意。太阳病脉浮紧，发热身无汗，与上条同，而无疼痛，则比之上条较轻可知矣。所以不待攻治，得衄自愈也。汗本血之液，北人谓衄为红汗，即此说耳。

程知　言得衄虽无汗，必自愈也。人之伤于寒而为热者，得衄发越故愈。

张石顽　衄血成流，则邪热随血而散，夺血则无汗也。设不自衄，当以麻黄汤发之，发之而邪解，则不衄矣。发之而余邪未尽，必仍衄而解。

胡希恕　太阳伤寒根本就是体表充实津液了，脉浮紧，也有认为自衄而愈的，衄，就是鼻出血，古人就认为是红汗，其实这话似是而非，这个血管里头充斥的水分相当地多，所以脉浮紧，它越实啊它越不能出汗，他要有了出血呢，他这个体表，表气松通一下子反倒容易出汗，而能自汗愈的。

这个在临床上也遇到过，就是古人呢，说一个人半身不遂啊，摔一个跟头，把脑袋呀磕到石头上了，磕破了，淌不少血，他半身不遂好了。

头前讲“服桂枝汤反烦不解者，先刺风池风府，却与桂枝汤则愈”，这个同这一样，他这个太阳中风啊，吃桂枝汤是没错误的，他就由于这个病邪啊，比较深、实，阻碍药力反倒达不到出汗，你要刺刺风池、风府呢，也像这个似的，同自衄一样的，使的血液舒通，这个药力反倒发挥了。

遇到太阳伤寒，发热脉浮紧，这类的病，这个人鼻衄而愈了，不要给人吃药了。如果衄而不愈呢，该吃药还得吃药，后头有。这就是根据上边这个，“发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解”这一段，他说不止于多少日子太阳病不好，吃了发汗药，而得瞑眩且衄，病好了，也有这样的。根本就没吃药，他自己鼻子自衄，也好了，不是因为吃药，也有这样的。这是说这个鼻衄啊，与这个病的进退好坏，有的时候有关系的，那么一般说呢，要是表实证衄血，有好的。总而言之给邪气得找出路啊，邪因衄而解，完了他也出汗，不是不出汗。

【罗按】这段，和胡老所说的半身不医案、郝老的内迎香出血医案，给我们一个启示：某些疾病，是可以通过人为放血来实现治疗疾病目的，大意是由于血液不流通，致使代谢产物积在血液之中引发变证，诸如血压升高，或是其它疾病。有一说“旧血不去，新血不来”，旧血是一些恶血，它占着血管不干活，想干活的新血进去不了。郝老有另一个“刺期门”的医案，大意是一妇人痛经，依法应刺期门，郝老发现期门位置的静脉暴胀，于是刺期门放血，居然好了。我们不访想一下，细胞代谢产物，本来就是废物，是通过汗液和者消化系统排出体外的，风寒束表，毛孔闭，说明代谢产物产物排出方式受阻，身体自然起反应抵抗，就是正邪分争。

【刺血治伤寒发热病医案】高齐民

记得我七岁时，舅舅赵仲凤在本村小学任教，他经常利用课余时间为邻村乡亲们义务诊病，我也常跟着去玩。一天，堂兄高惠民一大清早就来请出诊，说：“我爸爸发高烧。”我跟着舅舅到叔叔家，舅舅在诊脉时，婶婶在一旁介绍病情说：“他去放牛，天气特别热，就站在山洞乘凉，不小心一下子睡着了，起来顿时感到着凉了，一身酸楚发紧，晚上吃完饭，自觉畏寒怕冷，盖两床棉被还冷得发抖，一会儿开始发热，体温越来越高，且无汗，周身皮肤枯燥，不想喝水，烧得厉害时说胡话，有时嗜睡，烧得真吓人。”诊完脉，舅舅说：“我开几副麻黄汤，出点汗，烧就退啦。”婶婶马上说：“不行，他一吃麻黄汤就尿不出来，还是给他扎几针。”我舅马上叫几个成年人把病人扶到院西屋，面向窗户，站在那，把病人裤腿挽起来，露出腘窝，舅舅从竹筒中取出一根三棱针，放在口中湿润一下，向腘窝大静脉上点刺一针，血射出有一尺远，色紫红，1~2 秒钟后，舅舅用棉花压住针眼，血止住后，让病人回屋卧床休息。中午放学后，舅舅让我去看看叔叔的高热退了没有。我一进叔叔家大门，见叔叔端上碗蹲在墙根喝稀饭。他见我忙站起来说：“告诉你舅，我不发烧啦。”

回家吃饭时，我问舅舅：“伤寒高热放血，是不是家传的方法。”舅舅说：“不是的，是从农民那学来的。”他接着说：“我读《伤寒论》时，发现高热放血是仲景的办法，《伤寒论》第 47 条说：‘太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈’我这是人工造衄的方法，叫‘刺胴窝放血退高热法’，虽然有点‘土气’，但刺后十多分钟便开始退热，也符合‘夺血无汗’，放了血，就不用麻黄发汗了。”

【鼻外伤出血治伤寒案】高齐民

伤寒高烧无汗，用人工致衄效果都很满意，但对两岁的小儿不知能否退烧？孙女薇薇二岁时，夜间不盖被子受风寒，发高烧，体温 40 度，两天烧不退，一时之间找不到车去儿童医院，服了小儿安等退烧药，烧持续不退，满床打滚。原本计划吃完中午饭送她上儿童医院诊治，大人都去收拾桌子准备进餐，一时没有看住她，面朝下从床上摔下来，把鼻子摔破了，流了很多血，当下午一点半要送她到儿童医院时，一量体温 37 度，不烧了。正如《伤寒论》第 46 条所说：“太阳病，脉浮紧，无汗，身疼痛……衄乃解。”小孙女伤寒无汗高烧，鼻衄后高烧退尽，与《伤寒论》麻黄汤致衄法不谋而合。

注家　所谓并病，有先有后，太阳先病，太阳未去，又转属阳明，是为并病。“二阳并病”，表邪入里化热为阳明病，兼表邪不解。“继自微汗出”，这是里热化汗，不恶寒，说明阳明已成。仲景曰：“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也”。“阳明病，外证云何？身热，自汗出，不恶寒反恶热也”。阳明病，法当下，若表不罢者，此为二阳并病，不可下，下之为逆，正确的方法是发小汗，用以治表证，先解表，后攻里。

假如色缘缘正赤者，此阳明之经循面，阳气怫郁在表也，当解之，熏之，以取其汗。若汗出不彻，阳气不得越，邪无从出，拥甚于经，故烦躁也。发汗则愈。内经曰：诸过者切之，涩者，阳气有余，为身热无汗。是以脉涩知阳气拥郁而汗出不彻也。太阳、阳明合病，先解表，后攻里。本条分三个层次讨论：其一：本来是初得太阳病时，或病重药轻，或服药不得法，以致汗出不得法，邪内陷入阳明。阳明病，法多汗，阳明热盛，逼迫津液而见汗出。其二：如果太阳证未罢，不应用下法，而可用发小汗的方法解表。假如面色正赤，说明表未解，可用熏法解其表。其三：太阳病发汗，汗出过少，使外邪不得宣泄，阳气因而怫郁在表，表闭阳郁，病人心烦躁动，“不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得”是形容当时烦躁时全身不适，无可奈何之状。由于阳郁不得伸，肺气不利，故短气。汗出不彻，故应重发其汗。脉涩是反映邪气凝滞与营卫郁遏的病机，是汗出不彻的佐证。

《金鉴》一经未罢，又传一经，同病而后归并一经自病者，名曰并病。二阳者，太阳、阳明也。太阳初得病时发汗，汗出不彻，未尽之邪，因而转属阳明，若续自微微汗出，不恶寒反恶热，始为阳明可下之证。若不微微汗出，而恶寒者，则是太阳之表犹未罢，不可下也，下之为逆矣。如已经发汗，尚有未尽之表，宜仍与麻桂各半汤，或桂枝二越婢一汤，小小发汗，以和其表，自可解也。缘缘，接连不已也，正赤，不杂他色也。

谓满面接连赤色不已也。此由于汗出不彻，故阳气怫郁不得宣越，所以其人烦躁短气，脉涩，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，求之而不可得也。是皆邪气壅甚于经，漫无出路，但坐以汗出不彻之故耳。当更用大青龙汤或葛根汤，发其汗则愈矣。

吴谦按　面赤一证，劳损颧红，发于午后者，骨蒸阴虚也。格阳浮赤，兼厥利脉微者，阳虚也。赤色深重，潮热便硬，里实也。赤色浅淡，恶寒无汗，表实也。短气脉涩，内因多气血虚，若外因短气，必气麤，是汗出不彻，邪气壅促胸中，不能布息之短气，非过汗伤气，气乏不足续息之短气也。外因脉涩必有力，是汗出不彻，邪气壅滞，荣卫不能流通之脉涩，非过汗伤液，液少不滋脉道之脉涩也。

王肯堂　因病太阳，故当汗；因病阳明，故当小汗。先字最有次第，乃仲景之枢机。

程应旄　太阳既转属阳明，宜从阳明治矣。然恐转递之处，表邪去尚未尽，里邪乘其未深，两邪相持，而前后互见，是曰并病。纵使表少里多，终是带表之阳明也。太阳不应有腹痛，以邪无出路，意欲内攻，故乍在仍不知其处。

林澜　汗不彻者，脉必涩，非再汗邪奚自去乎？是知未汗则为并病，已汗即为转属阳明。未汗则为阳气怫郁在表，已汗则为汗出不彻。汗不彻者，必更汗之；转属者，必下除之；未汗者，可小发汗；怫郁者，可解之以汗。邪由不同，为病自不同，故施治亦不同耳。

成无己　太阳病未解，传并于阳明，而太阳证未罢者，名曰并病。续自微汗出，不恶寒者，为太阳证罢，阳明证具也，法当下之。若太阳证未罢者，为表未解，则不可下，当小发其汗，先解表也。阳明之经循面，色缘缘正赤者，阳气沸郁在表也，当解之、薰之，以取其汗。若发汗不彻者，不足言阳气怫郁，止是当汗不汗，阳气不得越散，邪无从出，拥甚于经，故躁烦也。邪循经行，则痛无常处，或在腹中，或在四肢，按之不可得而短气，但责以汗出不彻，更发汗则愈。《内经》曰：“诸过者切之”。涩者，阳气有余，为身热无汗。是以脉涩，知阳气拥郁而汗出不彻。

陶节庵　佛郁者，阳气蒸越，行于头面、体肤之间，聚赤而不散。

《会通》熏法以盆盛滚水，入被热熏，取汗最捷，宜于下部用之。

汪苓友　不彻者，不透也。不足言者，犹言势必所至不须说也。

周禹载　躁烦以下种种证候，不过形容躁烦二字，非真打痛，故曰按之不可得也。

顾尚之　面色赤者，当从麻桂各半之例，即上文所谓小发汗也。其人短气但坐，谓不得卧也。短气脉涩多属于虚，若外因短气必气粗，是汗出不彻，邪气壅促胸中不能布且之短气，非过汗阳气虚乏不足续息之短气也。外因脉涩必有力，是汗出不彻，邪气阻滞朵卫不能流通之脉涩，非过汗伤液，液少不滋脉道之脉涩也。须细别之。

胡希恕　二阳并病，就是太阳病传阳明，由表传里。表证还没罢，里证发现了，这就叫做并病。先表后里，表未罢，里证有了，这个就叫做并病。开始得的太阳表证，当然表证要发汗，可是发汗，汗也出了，但是病没好，这个“不彻”就指的病没除，因而转属阳明。

如果这个重的表证，你发汗合法，能减其病势而已，病常常的不会好的，要是轻病那没问题了。感冒，太阳病轻病，你喝点姜水也好，稍稍出点汗就好。可是真正重病，就是依法来用药，有时都不好的。不好不要紧，多是在半表半里，在里这个阶段要好的。就是这个情形，他说原来得的是太阳病，太阳病依法当发汗啊，发了汗了，但是病并没有好，这个病由表进里而转属阳明。

“续自微汗出”，这是阳明病的一个外证的反映，“阳明病，法多汗”，阳明病是胃肠里边有热，热结于里，蒸发于外，所以老出汗。“续自微汗出”，老要微微地绵绵不断地出汗，这就是转属阳明病了。

既然并病，太阳病还存在啊，所以我们不要冒冒失失就要吃泻药，太阳病还存在，主要的“身疼痛、恶寒”还有啊，这个就是不可下，下之为逆。别光看阳明病了，应该下，可是表证在，不能下，这是定法。必须先解表。下之就是为逆，就是治错了。那么这个应该用桂枝汤，它可小发汗，他“续自微汗出”嘛，咱们讲桂枝汤讲的多了。凡是津液有所损伤之后的这种表证，全要用桂枝汤。

“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之”。他说在太阳病期间，发汗之后，有的转属阳明而为二阳并病。这也不一定都二阳并病，假如这个人“面色缘缘正赤”，就是整个的面色都红，这还是表不解的现象啊，这是阳气怫郁在表，还是不得汗出的一种问题，这与二阳并病没关系。“当解之熏之”，解之就是以小发汗法来解之，前讲那个桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，都是这种情况。也可以熏之，古人那个小发汗的方法，也有拿荆芥、艾蒿这一类的（药）熏，用个盆子把它们煮成汤，趁热的时候，身上覆盖了，熏，也可以出点小汗。“解之熏之”，解之就是小剂的（发汗药）发汗的方法，来解其怫郁在表的外邪，这不关乎里边的事。或者是熏之，稍稍出点汗就好。“不足言，阳气怫郁不得越”，“面色缘缘正赤者，阳气佛郁在表”是个微末的表证不了了的小病了，这个病不是的，你不足以说这是阳气怫郁不得越，这个要重得多了。这是当汗不汗，还应该发汗。

躁烦，以躁为主了。这个说明表不解而发烦躁得厉害，就是当汗出不得汗出的意思。他是身上哪都疼，没有定处，这是表证，大概哪都酸疼，自己呢也不知道在哪，有时候在四肢，有时候在腹中，但是你摸那，哪也不是，按之不可得。那么由于表不解，不得汗，这个气往上涌，所以“短气但坐者”就是不汗出而喘，他躺着气上不来，这个热往上涌的厉害，所以这种情形呀就得再发汗，“不解之薰之小发汗”都不行。这个情形咱们看出来是大青龙汤证，肯定要用大青龙，不汗出而烦躁嘛，大青龙汤就是。

那么怎么知道这是汗出不彻呢？由于他这个“脉涩故知也”。这个脉涩呀大家都是根据这个经文呀，这个脉的不及，有的因为这个邪盛阻碍这个血行，而不流利，而发生涩，这是大家一般的解释，可是叫我看这个脉涩呀，总是有些问题。他这个脉涩不可发汗，你还怎么发汗，而且这个涩脉是一个关于血液在内的流行的一种反应，凡是涩脉都是虚。真正实而见脉涩的还真少，是不是这个脉涩呀应该是脉紧呀或是脉浮，我看是较对的，也许是错字，但是现在大家都是根据这个条文的解释，说是实的太厉害，当汗出不汗出阻碍了血行流畅，这也有涩的现象，但这种涩它绝对是有力的。

这是各家都这么解释，这么解释也能解释的通，但是事实上我没遭遇到这种情况。拿我个人的经验，真正的这种表实证而脉现涩的，恐怕这个应该是脉浮，因为他这个脉浮还在表嘛，再不就是脉浮紧，这个是比较对的。

由于表实的厉害，不得汗出，这个血在这个脉里头反到受了阻碍了，这么一种涩，他把这个涩呀，不按着一般涩者为血虚，津液少，不是那个解释法，我认为这是敷衍古人的论说了，这个不一定是对的。并病当然是表证没好先解表。就看这个并病里证如何。他这个二阳并病，它是太阳病与阳明病的并病，如果他外边有表证，里头他是一种虚寒的这类的，你看少阴病与太阴病的并病你就不能先解表了。

也有太阳病传到太阴的，也有的。那么里虚寒，你就不能先解表，当先救里，头前有过。那么下利青谷，可是身体疼痛，那你得先救里，而后治疗身疼痛。身疼痛是表证的，也表没罢。咱们在临床上也是，这个人多少日不大便，他这个里实呀很清楚，很明显，但是他还发烧怕冷，这表证没罢，你不要先给他吃泻药，还要先给他解表。解完表了，你再给他下里，所以古人有一句话呀，说是“下不厌迟”，说是该下的病，缓了没什么大害处。如果里边要是个虚寒的病，就是有表证，也要舍表救里，这在临床上都是定法。

刘渡舟　一条论述太阳阳明并病的成因和证治，可分三段进行分析。

第一段，主要论述太阳阳明并病的成因。“太阳病汗出不彻，可以转属阳明。”太阳初得病时，用汗法是正确的。但是，如果发汗不够彻底，也达不到祛邪外出的目的。表邪不解，就有可能转属阳明。阳明是多气多血、阳气昌隆之经。里热盛，逼迫津液外越，故见汗出；表邪已尽，就不恶寒了。因此，汗出、不恶寒是表邪全部入里，阳明燥热已成的表现，治疗应用下法。

第二段主要论述太阳阳明并病的证治。如果太阳之邪只有部分入里而太阳病证不罢者，那就称为“二阳并病”。二阳并病，邪气入里并于阳明，又有入腑与入经的不同。如果太阳表证不罢，即使阳明燥热已成，也不能先用下法，否则就会使表邪内陷而发生他变，因此要先解表后攻里。由于部分的邪气已经入里了，在表的邪气也已经有所减轻，如果用大汗之法，就会使津液外出，反而助阳明燥热，因此以小汗为宜。如果太阳表邪不罢，部分邪气内传阳明，就会出现“面色缘缘正赤”。赤为红之甚，正赤就是深红之色。“缘缘正赤”指满面通红，而且从表皮到深层都很红。这种红色既不是局部发红，也不是浮红、泛红、嫩红，与虚阳上浮的面赤截然不同。同时，这种红色也比“以不得小汗出”而有小邪不解的“面有热色”之红为深。由于阳明经中之邪怫郁不散，使阳气不得发越，那么还应伴有恶寒、发热等一些证候。“解之熏之”，都是指汗法而言，可用葛根汤清解阳明经热，兼解太阳表邪。

第三段从“若发汗不彻”至结尾，进一步论述二阳并病的成因和主证。造成二阳并病的原因，是太阳病发汗不彻所致。当汗不汗，不仅不能使表邪发散，而且使阳气怫郁不得发越。阳气闭郁，进而化热，故见烦躁。邪气外闭，肺气不利，故见“短气，但坐”而不能平卧。太阳主皮毛，阳明主肌肉，这二经邪气不解，营卫之气滞涩不利，就会出现痛无定处，一会儿在腹中，一会儿在四肢，如果按的话又找不到明确的痛处。究其原因，以上这些症状都是汗出不彻，两阳经的经气闭郁所致。怎么知道是汗出不彻呢？除了以上证候外，还能见到涩滞的脉象。脉涩反映了邪气凝滞未散，营卫郁遏不畅。治疗就应当再发汗，以疏解两阳经表之邪，这个病才能治好。

【病因与病机】表实里虚。

【辩证依据】脉浮而数、发热恶寒。

注家　误下里虚，邪还在表。脉浮数应是太阳表实。一般来说，浮紧之脉略带数象，浮缓之脉略带迟象。经曰：“诸脉浮数，法当发热而洒淅恶寒”，言邪在表也，是当汗出愈。太阳病应当发汗而愈。若误用下法，损伤正气，阳气亏虚，心无所主，气虚则心无所主，故见心悸，心慌跳动不安。正气受伤，气虚乏力不能充实四肢，加之表邪未解内外困顿，故身重。阳气不足，故尺中脉微。此时需表证仍在，治当汗出，脉微，知里虚故也，不可发汗。而应用和表实里之法。“须表里实，津液自和”的理解：

尤在泾　“尺中脉微，为里虚不足，若更发汗，则并虚其表，里无护卫，而散亡随之矣。故必候表里气复，津液通和，而后汗出而愈，岂可以药血强迫之哉？”。所以，原文看，里已虚，正气难以自复，表邪亦不能自解，应当及时补虚扶正，调和营卫。宜桂枝新加汤或小建中汤。

胡希恕　浮数的脉，这应该是表证，依法当汗出而愈。脉浮数，浮为在表，数为有热，这个表有热的病呀就是太阳病。若下之，这是逆治了。如果误下之后，“身重心悸者”，不可再发汗了。头前讲很多了，下之后，其气上冲呢，那表证还存在，还是要解表，还要用桂枝汤了。下之后，伤了里了，虚其里了，所以外边这个气郁之而为湿，身重，就是这里头有些湿，停水了。咱们人身上这个营卫在体表老流行，那么停水就变成湿，身上有湿就沉。那么里虚血液就不足，血不足以养心就悸就跳。

心悸与心下悸不一样的，这个书里心下悸都指着胃那个跳，胃跳都是胃有水。咱们头前也讲了，心下有水气，就是有停饮了，《金匮》说：胃中有留饮，微者短气，这个留饮少气短，往上压，横隔膜受阻碍，人就短气。停水多，甚者悸，心下悸。

这个他说的不是心下悸，说的是心悸，就是心脏跳。这个血通于心呀，由于虚其里，这个胃气虚呀，这个津液血液都要虚的，因为胃为水谷之海，营卫之源嘛。他要是一坏就不行了，这个是给他吃泻药，里头没病给他吃泻药，虚其里，不但外边湿郁于表而体重，而且血虚于内而心悸。这样子不要吃发汗药了，不可发汗。

“当自汗出乃解”，这个他要津液逐渐回复，他自然就出汗，这个病就要好的。为什么要这样呢？他这个下之后了，“尺中脉微”，这个微是气血不足，具不足，这个脉微。“此里虚”，他是里虚造成的。“须表里实，津液自和，便自汗出”，须，当自汗出，他又一个须，当、须虚这都是含蓄的语意。是不是当大夫的就等着他自己恢复呀？也不是的。他告诉你不要再解表了，不要再发汗了，你要在这些方面注意的。他是里虚了，主要的他里不虚了，他就表里自和。所以他搁个当自汗出，须表里实，都有一个让你斟酌治疗，可是这个征候呢他只是指一个身重心悸，这么一种征候，当然他没举全了，这两个说明由于里虚造成外有湿郁，内有心悸，血不足。

这个治疗后头有的，大概小建中汤比较好，小建中汤治心悸烦啊，也有桂枝加芍药生姜人参新加汤。总而言之得想办法实里，里虚。补虚扶正的话，他这个血液津液自然就恢复的，那后头有，所以在这只是告你不要再发汗了，应当使他津液复，须表里实，他就好了。

【联系条文】发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药、生姜各一两，人参三两，新加汤主之。（67）

【罗按】伤寒表实又夹里虚。脉浮紧应当是寸关尺三部脉浮紧，是太阳伤寒表实证。太阳病伤寒应当发汗而愈。若尺中脉迟缓，迟主血虚，此内有正虚、里虚无力鼓动，津液不足，能发汗，不仅不能发汗，反而损伤正气，造成不良后果。所以，原文看，里已虚，正气难以自复，表邪亦不能作汗自解，应当及时补虚扶正，调和营卫。宜桂枝新加汤或小建中汤。若见脉浮紧，必因为腠理闭，为汗不得出，鼓于血管内，故浮而紧。应当见到身痛疼（头痛，身痛，腰痛，骨节痛疼，因汗为代谢产物物，困于血内为毒，故痛），应该用麻黄汤发汗；若里已虚，正气和营气不足，血少，无力发汗。若强发虚人之汗，犯了“夺汗者无血”之戒。若治之，须先用小建中汤培正气（胡老说新加汤，下边有），正气足，尺脉起，乃可以汗。

《金鉴》脉浮紧者，寒伤荣之脉也；身痛者，寒伤荣之证也。脉证皆表实邪，则当发汗，宜麻黄汤。设若寸关脉浮紧，惟尺中迟者，则又不可发汗。何也？以其人平素荣气不足血少故也。由此可知，脉阴阳不俱紧，不可轻汗也。

方有执　尺以候阴，迟为不足，荣主血，汗者血之液，尺迟不宜汗者，嫌夺血也。张石顽曰：尺中脉迟，不可用麻黄发汗，当频与小建中汤和之。和之而邪解，不须发汗；设不解，不妨多与之，覆而汗之可也。

胡希恕　浮紧脉就是太阳伤寒脉，表实，身上一定疼痛的，它受到毒素的刺激加上这个体液的压迫，所以它疼的厉害。那么应该“宜以汗解之”。

临床啊，不能片面的看问题，看他脉浮紧身疼痛就吃发汗药嘛？你还要看看脉。除了这个浮紧，如果同时有迟，尺中迟这个脉都迟啊，就是浮紧而迟的脉呀，尺不是说尺中的脉迟而寸脉数，哪有那事啊，这血管就是一条，心一动脉一跳，脉一跳三部脉它全跳啊，这个脉跳那个脉不跳，没那个事。他搁个“尺中迟”干什么呢？仲景的脉法呀，他是浮沉以候表里了，关的前后也候表里，这都是《金匮要略》里的：脉浮者在前，其病在表。关以上浮那准是表证，关以下浮上面不浮那就不是表证了。这个脉呀没有至数上的不同，可有形状的不同，这是肯定的。我们说的那个促脉，就是寸上浮所以他表不解嘛，那是表证。

那这个呢，他特意搁个尺，仲景这个脉法呀，关以上候表，关以下候里，他特别提出来尺中脉迟，就是三部脉全迟，他提个尺干什么呢？告诉你这是里，此里虚，以营气不足，血少故也。说是脉内的营气不足，血少的缘故。

凡是津液虚血少的都不能发汗，这个发汗啊，亡失人体的体液是最厉害的，所以你亡汗也亡血，这个不能发汗，怎么办呢？用上边的那一条诠释。虽然我们在临床上遇到这个表证，看看都象发汗，你看看有不可发汗的情况没有，如果有，这个汗不能够随便发。这两条诠释的是这个，应该怎么救治，后头有的。这个脉迟正说明里虚，就是前面我说的新加汤啊，“62、发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”。就治这个。

刘渡舟　进一步论述伤寒夹虚不可发汗的原则。“脉浮紧”，如果阴阳俱紧者，就是太阳伤寒表实证的脉象。伤寒表实，寒邪凝滞，营卫不利，必见身疼痛之证，应该用麻黄汤发汗。这就是“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之”的意思。但是，如果这个人脉象并非阴阳俱紧，而是尺中脉迟，尺以候里，迟是营血涩滞不足之象，故为里虚之征。虚人外感，虽有表邪，也忌用汗法。否则，强发虚人之汗，犯了“夺汗者无血”的禁忌，就会更伤营血而有劫阴之变。

【尺中迟者营气不足医案】许学士

乡人邱忠臣，寓毗陵荐福寺，病伤寒，予为诊视，其发热，头疼，烦渴，脉虽浮数无力，自尺以下不至，予曰：虽麻黄证，而尺迟弱。仲景云：尺中迟者，营气不足，血气微少，未可发汗，予于建中汤，加当归黄芪，令饮之。翌日病者不耐，其家晓夜督发汗药，其言至不逊，予以乡人隐忍之，但以建中调理而已，及六七日，尺脉方应。遂投以麻黄汤，啜第二服，狂言烦躁且闷，须臾稍定，已中汗矣，五日愈。论曰：仲景虽云不避晨夜，即宜便治，医者亦须顾其表里虚实，待其时日，若不循次第，虽临时得安，亏损五脏，以促寿限，何足尚哉。

昔范云为陈霸先属，霸先有九锡之命，期在旦夕矣，云偶感寒疾，恐不及豫盛事，请徐文伯诊视之，恳曰：便可得愈乎，文伯曰：便瘥甚易，但恐二年后不复起尔。云曰：朝闻道夕死可矣，况二年乎，文伯以火烧地，布桃柏叶，设席置其卧上，顷刻汗解，以温粉扑之，翌日愈，甚喜。文伯曰：不足喜也。后二年果卒矣，夫取汗先期，尚促寿限，况罔顾表里，不待时日，便欲速愈乎，每见病家不耐三四日，昼夜促汗，医者顾利，恐别更医，随情顺意，鲜不致毙，故书此以为龟鉴。

注家　本条以脉代证。应当有脉浮而紧，恶风寒、发热、头痛身痛、有汗等证。

胡希恕　这它是简文啊，那桂枝汤它脉浮不，也脉浮。脉浮病在表这是肯定的，那就得用麻黄汤发汗吗？这不一定的，这是个简文，因为桂枝汤麻黄汤已经反复的说了，头前都有了。那么就是脉浮无汗者，它起码有个无汗，那么这类的表证必须用麻黄汤发汗，这是简文。

刘渡舟　两条承接上条并与之对比，指出凡太阳表实证，非尺脉微、尺脉迟者，可以考虑用麻黄汤发汗。

浮脉主表，数有紧之意。从“可发汗，宜麻黄汤”看，其证当属太阳伤寒表实，应发汗以解表，用麻黄汤。但是，必须是脉阴阳俱紧才能用。如果尺脉微或尺脉迟，则当禁用汗法。因此，这里说脉浮或脉浮而数，意在言外，就是尺脉不微不迟，才“宜麻黄汤”，而不禁之。

【通行本】脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。

注家　麻黄汤证的典型脉象是脉浮紧，阴阳脉俱紧，但也可见脉浮数。因人之体质有异，感邪有轻重之区别，脉象是正邪交争的一种反映。

胡希恕　这跟上面的一样，只是脉浮而数，桂枝汤也脉浮而数啊，那么如果自汗的话，要用桂枝汤，无汗的要用麻黄汤，这和上面是一样的。而且表实证不光是无汗，头疼啊，腰疼啊，骨节疼啊，这都是麻黄汤证，这是必有的，同时这个人恶寒。那么这两条呢，它是同桂枝汤的一个划分，那么就是以有汗无汗来说，但它这个含在里没有明说，他这个书全是这样的，头前讲过了，在这里就简略了，但是读书的人呢，到这个地方就不能止于句下，脉浮的就用麻黄汤，浮数的也用麻黄汤，就都错了，不是这个事啊，因为他前面说了，所以在这里简约言之。

《金鉴》伤寒脉浮紧者，麻黄汤诚为主剂矣。今脉浮与浮数，似不在发汗之列，然视其病皆伤寒无之表实，则不妨略脉而从证，亦可用麻黄汤汗之。观其不曰以麻黄汤发之主之，而皆曰可发汗，则有商量斟酌之意焉。

方有执　伤寒脉本紧，不紧而浮，则邪见还表而欲散可知矣。发者，拓而出之也；麻黄汤者、乘其欲散而拓出之也。或脉浮而数，伤寒之欲传也，而亦宜麻黄汤发汗者，言乘寒邪有向表之浮，当散其数，而不令其至于传也。

程应旄　麻黄汤，为寒伤荣之主剂，然亦当于脉与证之间互参酌之，不必泥定“紧”之一字，始为合法也。脉浮无紧，似不在发汗之列，然视其证，一一寒伤荣之表病，则不妨略脉而详证，无汗，可发汗，宜麻黄汤。若脉浮数，邪势欲传于里，亦不妨略证而详脉，无汗，可发汗，亦宜麻黄汤。就此二者之脉与证互参之，其有脉见浮紧，证具伤寒，二者俱符，又何麻黄汤之必在禁例哉！

刘宏璧　但脉浮不紧，何以知其表寒实也？必然无汗始可发也。脉数何以知其未入里也？以脉兼浮故可汗也。

【通行本】病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气和谐故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。

注家　荣气和卫气相互作用。营气，即营血也。血不自行，必赖气以行之，即宗气领率之也，故称之曰营气。此饮食地气所生，乃水谷之精液，故《内经》曰：水谷入胃，清者为营血。又曰：水谷入胃，游溢精气，上输于脾，脾为胃行其津液，乃化为血，以奉生身。又曰：“营气出于中焦”。中焦即腐化水谷之地也。中焦生血，化为两途，其从腹右注于冲脉者为血海，其血静而不动，即天癸也。其从腹左乳下随宗气走于二十八脉者为营血，此则动而不止者也。凡营血行度，手之三阴从胸走手，手之三阳从手走头，足之三阳从头走足，足之三阴从足走腹，先行左十二经，后行右十二经，其行度左右交通，是以凡病之在营分者，病左则必及于右，病右则必及于左。

卫气又名人气，以其纲维群动，为知觉运动之主也。又名阳气，以其温养一身也。合而凝之则为卫阳，此受命养生之主也。乃合呼吸天气与饮食地气所生，天气无形而至刚，卫气兼之。曰：饮食入胃，浊者为卫。浊字正言其彪悍耳。因其彪悍，故不能行于脉中，而必行于脉外，此卫阳之所以不同于营阴也。

卫气受病，腠理开合失司。说明无表证的营卫不和，即没有发热、恶寒。自汗出的原因是营气和卫气不协调的原因。因为正常情况下，营行脉中，为卫之守，卫行脉外，为营之使。两者一内一外，一阴一阳，相互协调，相互为用，营卫和合，阴阳平衡，故为不病。若卫气不能固护营阴，营阴失去屏障，不能内守，故而经常有自汗出。用桂枝汤发汗解肌，调和营卫，则汗出自止。

桂枝汤和玉屏风散均能治疗自汗出，但两者的病理机制不同，前者卫气受病，腠理开合失司所致。后者是单纯的卫阳气虚而腠理不固。

《金鉴》此又释上条荣卫所以不和之义也。言病有时常自出汗者，此为荣气已和也。荣气和而热仍不解者，则是卫外之气犹不谐，而不与荣气共和谐也。所以荣气虽和，而时时自汗出，病犹不解也。盖以荣行脉中，卫行脉外，卫不和，则荣虽和而病不解。故复发其汗以抑卫而和荣，荣卫和而病自愈矣。亦宜桂枝汤。

方有执　此与上条同。上以暂言，此言常者，谓无时不然也。上言藏，藏为阴而主里。此言荣，荣亦阴而主里，以暂言，故其词略；以常言，故其词详，两相互发，义不殊也。

汪琥　此明卫受邪风，荣自汗出之理。凡汗出荣和，而发热不解，是卫强不与荣和也。复发其汗，俾风邪从肌窍外出，斯卫不强而与荣和矣。正如中酒发狂，酒去其人帖然也。荣受寒邪，不与卫和，宜麻黄汤亦然。

吴人驹　上条发作有时，此时无时。而不自汗出，但热不解者，亦属荣卫不和。盖荣卫相得之为和，而荣不得独为之和也。

张锡驹　卫气者，所以肥腠理，司开阖，卫外而为固也。今受邪风，不能卫外，故常自汗出而热不解，此为荣气和而卫不和也。

魏荔彤　前以桂枝解肌者，和其卫而时发热之热止；此以桂枝发汗者，和其卫而常自汗之汗止。盖发其表而热解矣。故总结之曰：荣卫和则愈。

胡希恕　“病常自汗出者”，是单独一个证，就是经常出汗的病。这个汗出啊，就是中风证，阳浮而阴弱呀，按到脉里面才弱。那么这个汗出，这是由血管里头伤于营啊，他说此为荣气和，虽然关系到脉内之营，但是这个毛病啊，在营没有什么责任，责任应该在脉外之卫，由于这个卫气不共荣气和谐故尔，这是什么意思，在这我把这个气、血、营、卫跟大家说一说。

古人是这么来看人身的体液的，古人不知道造血器官，他就知道“饮食入胃”，那现在的话来说，就是经过胃消化之后，它要进血管，“化而为赤”，古人叫做血。一进血管就是红的，古人叫做血，出了血管古人叫做气，这个血与气呀都来源于饮食。

现在的意思，就是饮食入胃了，营养成份，血管给它吸收出来了，然后输送到人的周身，这个就是拿现在话说就是营养成份。那么古人给这个东西叫精气，这个精气呀就是养人的精真之气，人非它不能养，脾为胃行津液，输送到四肢百骸，不到不足就不能行，不到手手就不能握，古人看的东西就是疏，不密，他就是概要的说，饮食入胃，在血管里头色赤为血，就是其精者嘛。其悍者，不在血管里头在血管外头，那叫气。

《灵枢·营卫篇》说，这个气如雾露之盖，就像下雾下露水似的，遍布人的周身，甚至于润泽皮毛，也都是气的作用。如雾露之盖，那就是指的津液。《内经》说：“夺汗者亡血，夺血者亡汗”。他也知道血管内外通透，发汗大了血也没有了，失血的人也没有汗，再不能发汗。血的作用叫做营，营以周身嘛，也叫做荣。那么血管外气的作用，他叫做卫。所以就这个本体上说，就是血与气。就作用上来，就是营与卫。就这么个东西，其实是两个东西，不要有四个，它就是气血，在基础上就是气血，就是我们饮食水谷化合物。怎么这个气来自于上焦呢，血管吸收了也得到肺，到肺了，他说受之于天。于天，就是指着天气。王冰那个注他说先天，搞到肾上去了，不对的，那在生理上也讲不通的。古人也知道这个气的成输，不但有水谷化合物，也有空气的氧气，这与现在讲的生理也没有什么大差别，但是它不够细致，不像西医那么清楚，但知道它的作用。知道它是养人的，作用在血管外头的气的作用叫做卫，在血管内的作用叫做营，古人这么个看法。

营卫是相附而行的。人如果常出汗，由于卫不和，就是血管外头这个气，不与脉内之营气调和，于是乎，卫自出于脉外，营而自行于脉内。这个卫失去营就不固，就要出汗。营失去卫也不守，也是由里头往外分泌体液，分泌津液，所以才常汗出。归根到底这个毛病在哪呢？是在卫，而不在营，就是卫不与营协调了。

古人说那个协调就是血管通透作用。为什么常自汗出，营气本来是没毛病的，这是外不谐，就是营气外面卫气，不共营气谐和故尔，它本来血管外头水分进血管里头，血管里头的水分也出外头了，我们饮食营养成分都在血管里头，它必须出血管才能营养组织细胞呢。组织细胞的废物呢也得进血管里去才能够排出，由小便排出，这种液体废物。古人对这个也知道一些，不是一点不知道，但是这个话说的呀非常笼统，不够细腻。古人讲的很好，他说卫得有营，才能固于外，这个营由于卫外为固，才能守于内，他没说血管通透作用，他只是说这个来说明，但是哪个也不能少哪个。如果它们两个不调谐，那就坏了，非出汗不可，这一段就是这么个解释。所以中医就应该参考解剖生理，血管通透作用。

刘渡舟　一条论述荣卫不和，常自汗出的证治。“病”，泛指已病之人。证见经常性的自汗出，是荣气无病而在外的卫气不与荣气相和谐的缘故。在正常的生理情况下，荣行脉中为卫之守，卫行脉外为荣之使，荣滋卫而使卫气不亢，卫护荣而使荣阴不泄。两者相互为用，相互制约。如果在外的卫气与荣气相离而不相将，卫气失却固外护荣的作用，使荣气不能内守，故常自汗出。虽然荣气本身无病，但卫气不能固密，二者仍然不能互相协调，即所谓的“以卫气不共荣气谐和故尔”。这种营卫不和的自汗出，可以用桂枝汤治疗。因为病本自汗出，又用桂枝汤发汗，所以说“复发其汗”。桂枝汤有滋阴和阳，调和营卫的作用，以其发汗可使营卫和合，卫外为固，荣阴内守，则汗出自愈。这是用发汗来止汗的方法。

对于这一条荣卫不和的自汗证，注家有两种不同解释。

一种意见认为，卫气不和的原因是受风邪所伤，用桂枝汤复发其汗，以祛风邪而和荣卫。另一种意见认为，卫气不和的原因是荣卫本身失却协调，和风邪无关。根据条文，既没有说太阳病，也没见寒热、头痛、脉浮的表证，因此无太阳证的荣卫不和的说法比较妥当。临床上对于没有寒热、头痛等表证的自汗出病人，用桂枝汤治疗都有效，也是一个很好的证明。

【桂枝汤治营卫不和自汗医案】刘少轩

林某某，青年渔民。体素健壮，某年夏天午饭后，汗渍末干，潜入海中捕鱼，回家时汗出甚多从此不论冬夏昼夜，经常自汗出。曾就诊数处，以卫阳不固论治，用玉屏风散及龙、牡、麻黄根等，后来亦用桂枝汤加黄芪，均稍愈而复发。嗣到某医院诊治，疑有肺结核，经 x 光透视，心肺正常。经过年余，体益疲乏，皮肤被汗浸成灰色，汗孔增大，出汗时肉眼可见。汗出虽多但口不渴，尿量减少，流汗时间午、晚多而上午止，清晨末起床前，略止片刻。自觉肢末麻痹，头晕，脉浮缓重按无力。治宜微发其汗而调营卫。

【处方】桂枝梢 9 克，杭白芍 9 克，炙甘草 3 克，大枣 7 校，生姜 9 克。

水一碗煎六分。清晨睡醒时服下，嘱少顷再吃热粥一碗，以助药力，静卧数小时，避风。服药后全身温暖，四肢舒畅，汗已止。仍照原方加黄芪 15 克，服法如前，但不吸粥，连进 2 剂，竞获全功。其后体渐健壮，七年未发。

注家按　病起于腠理疏松之时，水湿直浸营卫之间，卫与营分，欲“司开合”而不能，致毛孔洞开不收，故自汗不止。然病延既久，当察有无证变，所幸“汗虽多但口不渴”、“脉仍浮缓”，可知“脏气末伤”，病仍在太阳营卫之间，此所谓“病常自汗出，此为卫气不共荣气谐合故尔”。故治仍宜桂枝汤“复发其汗”，今卫与营和则愈。

【桂枝汤治营卫不和自汗汗出偏沮医案】刘渡舟

孙某，男，39 岁。患病为左半身经常出汗，而右半身则反无汗，界限分明，余无不适。脉缓而略浮，舌苔薄白。此左右阴阳气血不相协和，此应调和阴阳，令气血和则愈，宜桂枝场：

桂枝 9 克，白芍 9 克，生姜 9 克，大枣 12 枚，炙甘草 6 克，3 剂。服药后暇热粥，得微汗而愈。

注家按　《阴阳应象大论》云：“左右者，阴阳之道路也”。营卫阴阳于周身循环往复，周而复始。本案汗出偏沮，乃营卫不和，阴阳失调之例证。如不及时治疗则营卫相悖，阴阳不维，就可能导致半身不遂之“偏枯”证。《素问·生气通天论》所谓“汗出偏沮，使人偏枯”，即为此意。本病往往由外感风邪引起，用桂枝汤祛风解肌，调和营卫，顺复阴阳，不失为正治之法，方证相对，故三投而愈。

【桂枝汤治营卫不和无汗瘸癞医案】孙百善

侣某男，9 岁，1985 年 7 月 5 日初诊。其母代诉：患儿自幼未有汗出，每至暑月则全身皮肤发红，干燥，瘙痒，经常抓破皮肤结血痂，痛苦难忍，曾多次到当地医院求治，诊为植物神经功能紊乱，服用谷维素等药不效。刻诊：全身皮肤发红、干燥，四肢、胸腹部见有条状血痂及出血痕迹，呼吸气粗，时烦躁，口鼻干燥，舌质淡红，苔薄白，脉浮数。患儿呈现一派热象，然审证求因，此非内有实热，乃营卫不调，汗液不得宣泄之故。治以调和营卫，开发 2 理，处以桂枝汤：

桂枝 5 克，白芍 5 克，甘草 5 克，生姜 3 片，大枣 5 枚。水煎 5 剂。

服药后，唯腋下赂有汗液泌出，肌肤较前感舒服柔和。因患者服用汤药困难，改用桂枝、白芍、甘草各等分，共研极细末，装入空心胶囊，每日两次，每次 10 克，用生姜、大枣煎汁送下，服用二日，患儿遍身槷槷汗出，诸症皆除，如同常人，随访三个月未有发。

注家按　本案无汗，自幼即见，并无外感风寒之病史，又无恶寒脉浮紧之见，知非营卫郁滞之风寒表实证，仍为“荣弱卫强”之桂枝证也。营气内弱，不济卫阳，则卫气不营，滞于玄府而逞其“卫强”之势。荣气内弱，汗孔闭塞，则见无汗；卫气“外强”，郁于腠理，而见皮肤发红、搔痒、甚则渗血结痂、烦躁、脉浮数一派热象。但此与烦渴引饮，溲赤便结之实热内存毕竟不同本质，切勿苦寒直折，衰败营卫，又忌麻黄汤开腠理，损伤营卫。只宜桂枝汤发汗解肌，济营畅卫。待营卫相济，各司其职，则汗出肌利，烦热自除。诚信桂枝汤发汗之功寓于解肌与调和营卫之中也。

【病因与病机】营卫不和。

【辩证要点】时发热，自汗出。

注家　脏无他病，此云里和。自汗出者，卫气受病，腠理开合失司，原因是营气和，卫气却不与之协调的原因。《外台》云：里和表病，汗之则愈。用桂枝汤发汗解肌，调和营卫，则汗出自止。

《金鉴》此释上条荣卫不和之证，而又就其时发热汗出者，以明其治也。藏；里也。无他病，谓里无他病也。有时发热，有时不热，有时汗出，有时不汗出，其表病流连而不愈者，非荣不和，是卫强不与荣和也。当于未热未汗之时，预用桂枝汤解肌发汗，迎而夺之，以遏其势，则热退汗敛，而病自愈矣。

方有执　时以暂言。卫气不和者，表有邪风而不和也。先其时者，言于未发热之先也。

程知　阴虚诸病，亦时发热自汗。若里无他病，而时热自汗，则为卫受风邪，未得解散，宜于将发之时，先用桂枝汤、乘其欲动而击之。

程应旄　桂枝为解肌之剂，而有时云发汗者何也？以其能助卫气升腾，使正气得宣而汗出，与麻黄汤逐邪气，使汗从外泄者不同。

汪琥　及其发热自汗之时，用桂枝汤发汗则愈。苟失其时，则风邪入里，病热必深，桂枝汤非所宜矣。

胡希恕　这个病很常见。“脏无他病”，就是指的内脏没有什么特殊的病，拿现在的话说，也不是肝炎，也不是肺炎等等的吧，就是有这么一种证候。“时发热自汗出”。“时”就是定时，定时发热自汗，经久不愈。“此卫气不和也”，这也同上条一样，也由于卫气不和。那先其时发汗，用桂枝汤就可以好的。先其时者，他定时嘛，假设说一天两点钟，下午两点左右，要发热汗出，你在两点钟以前给他吃桂枝汤准好。

朋友治一个厨子，就是这个病病了二十年，就是到时候发烧，完了出一身汗，汗过去以后像正常无病的人一样，就给他吃这个药，吃了就好了，回头高兴极了。

有一些人老是怕桂枝汤热，其实它不是热，桂枝汤证，你看看头前，没有一个不发热的，这个也是时发热。要是只汗出不发热，桂枝汤还不行。那么现在呢大家有这么一个毛病，见到热就不敢用桂枝，其实不对的。

我在农村也遇到这么一个老太太，每天到 4~5 点钟的时候，必要发烧，然后出汗，出完汗之后，也不发烧了，也不难受了。她是天天的，也是有很长时间了。这还是在那边我给看的这个病。我给她开三付药，吃了两付药就好了。

这就说明桂枝汤啊，不但治中风这个病型的表证，就是发热、汗出、恶风、脉缓，它也能调协营卫。调理营卫，营卫不和呀，他举这么两个例子，一个常自汗出，第二个时发热自汗出。桂枝汤专调营卫，治这种病的。不定时发汗，早晚吃了。他这个有定时这个，在发作以前两个小时最好，给他吃就可以好的。

回头看看桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，为什么里头搁桂枝汤呢？就是“形如疟，日再发”，就是定时发寒热，不汗出，所以不是整个桂枝汤证，不是只是营卫不调，还有因为不得汗出，所以他用麻黄桂枝各半汤，桂枝二麻黄一汤，全是由于桂枝汤这个药能治定时发热而汗出。

刘渡舟　一条论述卫气不和，时发热自汗出的证治。“病人脏无他病”，是指饮食、二便、睡眠都正常，无内证可述，说明里气和。文中又没有提到太阳病或脉浮、恶风寒等表证，说明也不是太阳中风。病人只是出现时而发热、汗出的症状，而且缠绵不愈，吃了一些药也不见效。

这也是卫气不和，荣卫失调的表现。荣卫分别为阴阳之属，阴不制阳，则卫阳亢盛而发热；阳不护阴，则荣阴外越而汗出。治疗上也应选用桂枝汤调和荣卫，但一定要在发热、汗出发作之前服药，阴阳荣卫才比较平衡稳定而易于调节，而且可以避免在发作时服药汗出太多而损伤正气。这类疾患在临床上并不少见，尤以妇女更年期时更为多见，在使用滋阴、助阳、清热、敛汗的方法都难取效时，可以试试桂枝汤，往往都有效。

【桂枝汤治营卫不和阵发性发热汗出医案】郝万山

病人，56 岁。就是每天下午一到三点钟，身上一阵热，热完了要出一身大汗，汗要出到一件棉毛衫湿透了，一件衬衣湿透了，把这两件衣服连裤子都换掉以后，我下午才能继续工作，这个烘热汗出的持续时间，从三点钟开始，到四点钟汗就出完了，换了衣服还能够继续工作。

我就看看他前面看过的病历，有养阴敛汗的，有益气固表的，有清里热的，在我能想到的治疗多汗的方法，前面的医生都用到了。特别是我上次看病的那个医生，他用了敛汗固表的方法。我记得药味用得多，药量用得大，如麻黄根 30 克，浮小麦 50 克，煅牡蛎 50 克，分心木（就是核桃的隔膜）20 克，金樱子 30 克，在我能够想到的所有收敛的药，所有的敛汗固表的药，全用上了，我心想，这恐怕得有效，这要没有效的话，我绝对没有办法。我说，老先生，你吃了上次这个方子怎么样啊，他说，这个方子吃了一回我不敢再吃了。我问为什么不敢再吃了，他说我上午吃完这个药以后，下午三点钟我还是热，这么一热呢，过去我热完了，汗出完了，换了衣服还能工作，那天下午，确实不出汗了，但热了我一下午，一直到下班身上还是热，热得我心烦体躁，汗是没有出，衣服也没有换，但是我不敢再吃了。

我一听这话，我说老先生，既然止汗不行的话，我给你发发汗。他愣住了，他说大夫，我看了这么长时间的病，没有一个大夫说要给我发汗的，他说这发汗行吗，他看着我太年轻，对我不太信任。他说要是吃了你的药没有效果怎么办？我说吃了我的药没有效，我带你去找我的老师。因为那个时候，有些老大夫不出普通门诊，所以有的病人要找老大夫看病是很困难的。他一听这个很高兴，他说，那你给我开方吧。我开了三付桂枝汤，我那时候不太会用这个方子，我也没有告诉病人怎么吃。

第三天他来了，他说大夫，吃了你的药什么感觉都没有，还是那样。我就带着他去找胡希恕老师，那时候他不出普通的门诊，他只在特殊的门诊，给我们的一些高级干部看病。我说胡老，我给您带来了一个很疑难的病人，这个病人呢，每天下午到了三点钟就开始烘热，然后开始出汗，出汗出到换两件衣服的地步。以前的医生益气固表，敛汗收涩都不行，我给他用了桂枝汤想发汗。然后他就开始问病人，这个方子你怎么吃的。我发现这个病人吞吞吐吐的说，我早一次，晚一次。后来回想起来，他根本就没有吃我开的药，他就等着我带他去找老大夫看病，他不信任我。

第三天就来了，要我带他去找老大夫，胡老说你的方子开的好，你怎么给他吃的？我说我也没有怎么说呢，病人也吞吞吐吐啊。胡老说，你这样，每天就吃一回药，你不是下午三点钟有烘热，有出汗吗，那你就在一点半钟左右就吃一次药，吃完之后，你不是在办公室吗？多喝一些热水。我记得那时候好像是秋天吧，多喝一些热水，然后在办公室的沙发上稍稍坐一坐，穿的衣服稍稍厚一些，能不能先潮潮的出一点汗，到了二三点钟看他热得起来还是热不起来。

好，就开三付试试，这个老头很高兴的走了。第四天来了，特别高兴，他说，大夫，这发汗的方法还真不错，他说我头一天中午吃完这个药以后，喝了点水，身上潮潮的出了一点汗，根本就不用换衣服，到了三点钟该发热的时候，我就等着它发热，结果热不起来，或者是热的劲不大，随后出的汗不多，我只把最里面的衣服换了。到了第二天，比头一天的热更轻了，我觉得衣服不换就可以了。

到了第三天呢，就热得更轻了，根本就不用再换衣服了，所以这方子是有效的。再开三付。后来就好长时间没有再来，过了三个月以后，我从门诊调到病房。有一天他来说，上次呢你带我去找胡老看了病以后，前前后后吃了六付药，从此以后不再有烘热，不再有出汗了。

【桂枝汤治营卫不和阵发性发热汗出医案】刘渡舟

李某某，女，53 岁。患阵发性发热汗出一年余，每天发作二到三次。前医按阴虚发热治疗，服药二十余剂无效。问其饮食、二便尚可，视其舌淡苔白，切其脉缓软无力。辨为营卫不和，卫不护营之证。当调和营卫阴阳，用发汗以止汗的方法，为疏桂枝汤：桂枝 9 克，白芍 9 克，生姜 9 克，炙甘草 6 克，大枣 12 枚，2 剂。服药后，吸热稀粥，覆取微汗而病愈。

注家按　发热汗出见舌不红而淡，苔不少而白，脉不细而缓，则非阴虚发热之证，乃营卫不和也。营卫，即人体之阴阳，宜相将而不宜相离。营卫谐和，则阴阳协调，卫为之固，营为之守。若营卫不和，阴阳相悖，营阴不济卫阳而发热，卫阳不固营阴则汗出。用桂枝汤“先其时发汗则愈”。

【桂枝汤治营卫不和高热自汗医案】岳美中

张某某，女，15 岁。发热半年余，体温高达 40℃，多方治疗无效，且但渴不多饮，二便自调，舌淡苔黄，发热恶风，脉见浮缓，时有汗出，诊为中风证未罢，营卫失和，用桂枝汤 3 剂，如法服用而痊愈。

注家按　发热虽高但渴不多饮，二便自调，自无里证。但见恶风、汗出、脉来浮缓，表证备焉。乃卫气外浮而发热，与桂枝汤济营调卫，中病即愈。

【桂枝汤治营卫不和左半身经常出汗而右半身则反无汗医案】刘渡舟

孙某，男，39 岁。患病为左半身经常出汗，而右半身则反无汗，界限分明，余无不适。脉缓而略浮，舌苔薄白。此左右阴阳气血不相协和，此应调和阴阳，令气血和则愈，宜桂枝场：

桂枝 9 克，白芍 9 克，生姜 9 克，大枣 l2 枚，炙甘草 6 克，3 剂。服药后暇热粥，得微汗而愈。

【桂枝汤营卫不和自幼未有汗出全身皮肤发红干燥瘙痒抓破皮肤结血痂医案】孙百善

侣某男，9 岁，1985 年 7 月 5 日初诊。其母代诉：患儿自幼未有汗出，每至暑月则全身皮肤发红，干燥，瘙痒，经常抓破皮肤结血痂，痛苦难忍，曾多次到当地医院求治，诊为植物神经功能紊乱，服用谷维素等药不效。刻诊：全身皮肤发红、干燥，四肢、胸腹部见有条状血痂及出血痕迹，呼吸气粗，时烦躁，口鼻干燥，舌质淡红，苔薄白，脉浮数。患儿呈现一派热象，然审证求因，此非内有实热，乃营卫不调，汗液不得宣泄之故。治以调和营卫，开发 2 理，处以桂枝汤：

桂枝 5 克，白芍 5 克，甘草 5 克，生姜 3 片，大枣 5 枚。水煎 5 剂。

服药后，唯腋下略有汗液泌出，肌肤较前感舒服柔和。因患者服用汤药困难，改用桂枝、白芍、甘草各等分，共研极细末，装入空心胶囊，每日两次，每次 10 克，用生姜、大枣煎汁送下，服用二十日，患儿遍身槷槷汗出，诸症皆除，如同常人，随访三个月未有发。

【桂枝汤营卫不和弱视失明医案】彭履样

某男，20 岁。初患眼病，红肿疼痛。经西医治疗肿痛消退，但逐渐弱视失明，而外观双目圆睁，毫无异感，身无不适，经久不愈。查以前所服方药，均以“目为火户”作依据，多系清热泻火之剂。分析其初病时目虽红肿疼痛，尚能视物如常。肿痛消失反而不明，愈治而视力愈弱，此必苦寒阴柔过剂，损伤中气，以致营卫紊乱，精血不能上荣于目，故目盲不能视物，此医药不当，非目疗所为。拟以调和营卫之法，处以桂枝汤全方：桂枝 9 克，白芍 9 克，生姜 9 克，大枣 18 克，甘草 9 克，6 剂。服 3 剂后，目有光，模糊能视物。6 剂服完，视物比较清楚，守上方，再服 6 剂。半月后来诊，询及目力，已能看字读报，一年是随访，未复发。

【按】《灵枢·大惑论》云：“五脏六腑之精气皆上注于目。本案目疾，误治所为，因屡用苦寒，损伤脾胃，化源不充，营卫失调精气不能上注于目，渐至目视不明。投桂枝汤则使脾胃得补，营卫获充，精气上注，而目渐光明。

【罗按】桂枝汤调营卫不和，外证是以微微汗出为证，君所见为汗出，其实为血液和水液代谢正常的标志。日本人以为汗不得出，代谢产物藏于血液之中，是为水毒，水毒上注于目，目失其常，则为不明。所以用桂枝汤者，是令水毒从汗出故也。

【罗按】衄，鼻之血，这里也指口鼻之血。如书中所说：未知从何道而出，或从口鼻，或从目出。

注家　伤寒表实，腠理闭，邪气无从宣泄，阳郁不得伸宣，而上攻于阳络而为衄，衄而不愈者，是因衄不得法或衄血不畅（与体持强弱和邪气多少有关），表邪未解，故用麻黄汤复发其汗。

《金鉴》此承上条以出其治也。伤寒脉浮紧，法当发汗，若不发汗，是失汗也。失汗则热郁于荣，因而致衄者，宜麻黄汤主之。若能于未衄之先，早用麻黄汤汗之，汗出则解，必不致衄，其或如上条之自衄而解，亦无须乎药也。

凡伤寒初起，但不甚恶寒，便知夹热后多得衄。其热多寒少者，则热随衄去，继而汗出，表与热均解也。其热少寒多者，纵热随衄去，继必不汗出，表仍不解。诚能用青龙、麻黄汤于未衄之先发之，则汗衄两解矣。若已经衄后而汗不出，表不解，即用麻桂之药，以和荣卫，亦须少兼芩、连、犀、地清阴凉血之品佐之，以护及阴血可也。然大衄之后，麻黄、青龙不可轻用，若用之不当，则犯衄家不可汗之戒矣。

《活人书》衄后脉浮者，宜麻黄汤，衄后脉微者、不可行麻黄汤，宜黄芩芍药汤。盖衄后脉浮，表未解也；脉微，表已解也，于此见仲景用麻黄汤于衄后之大旨。

方有执　伤寒脉浮紧者，寒多风少之谓也。上二条皆风多寒少，前条以服药已微除，汗发不透而致衄，上条以较轻得自衄，此以寒多不发汗而致衄，三条之所以辨差分也。盖寒多，则于法当发汗，而不发汗，热郁血乱，所以衄也。衄则阳邪之风散，麻黄汤者，发其尚未散之寒也。

程知　此言寒邪不发之衄，仍宜温散也。不发汗而致衄，是入荣之寒，不得泄越而然也。寒不尽则衄不止，故仍用麻黄，不必待其衄也。此与上条有寒热之别。

程应旄　大抵伤寒见衄者，由其荣分素热，一被寒闭，荣不受遏，从而上升矣。

胡希恕　这同上边“伤寒脉浮紧，发热无汗，自衄者愈”那一条可以对照着看。伤寒脉浮紧，这是表实证，应该发汗，就由于不发汗而致衄，那么这个血管充血达到一个相当程度，他非要破鼻子不可。那么这个致衄也有好病的，头前那条“太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈”就是的。要是不好呢？该吃麻黄汤还得吃麻黄汤。

【脉浮因致衄者麻黄汤治吐血医案】名医类案

陶尚文治一人，伤寒四五日，吐血不止，医以犀角地黄汤等治而反剧，陶切其脉浮紧而数，若不汗出，邪何由解？遂用麻黄汤一服，汗出而愈。（养葵先生用之而效，以见血即汗，汗即血之理。）或问曰：仲景言衄家不可汗，亡血家不可发汗，而此用麻黄汤，何也？瓘曰：久衄之家，亡血已多，故不可汗。今缘当汗不汗，热毒蕴结而成吐血，当分其津液乃愈。故仲景又曰：伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄血者，麻黄汤主之。益发其汗，则热越而出，血自止也。

【病因与病机】用桂枝汤的原因是肺与大肠相表里，肺气影响，气机影响大便；若小便黄，是里热成实。

【罗按】太阳病与阳明病均有“头痛有热”的外证，所以，还得从小便进行区别鉴别。若“小便清者”，这里的清，是指没有颜色，就是所谓的白色，就是说里没有热。正常的尿色是淡黄的，黄赤就是热了。所以这里有隐含的意思就是，若是你见到黄赤了，就是有里热，这是阳明病，要用承气汤了。“若头痛者，必衄”，就是热已经往上攻了，一般情况应当作汗而解，但是现在不能发汗，所以邪将作鼻子出血而解。

这里有一个注意的是，不要认为不大便都用泻法，都用承气汤，是错的。仲景说的“观其脉证，随证治之”是很有指导意义的，这里没有可下之实证。《内经》说：“故邪之所在，皆为不足。中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣。”

《金鉴》若头痛之“若”字，当是“苦”字，苦头痛，方为必衄之证，若是“若”字，则凡头痛皆能致衄矣。

注家　大法：邪在表则汗，在里则宜下。“伤寒，不大便六七日，头痛有热者”，既可能属于太阳表证，亦有可能属于阳明里证，这时判断当从尿，这是一条以小便清分表里证的。

若里热结实，腑气不通，胃气不降，浊热上攻，可有头痛发热的表现，应见尿短，色黄等里热征象，小便短赤者，应当用承气汤攻其里热、泄热通腑。腑气通，浊气降，里热去，头痛即愈；肺与大肠相表里，若表邪郁于皮毛，肺气因之不能肃降，则大肠之气不能通畅，大便亦不能排下。若邪气在表，头痛有热乃常见症状，无里热，以里有寒，不能化水谷，无代谢产物，小便色白而清长。若小便为赤，其病当在里，在阳明。现在病在表，治用桂枝汤。“若头痛者，必衄”，这是盛热无从出，以衄作解。

《金鉴》伤寒不大便六、七日，里已实，似可下也。头痛热未已，表未罢，可汗也。然欲下则有头痛发热之表，欲汗则有不大便之里，值此两难之时，惟当以小便辨之。其小便浑赤，是热已在里，即有头痛发热之表，亦属里热，与承气汤下之可也；若小便清白，是热尚在表也，即有不大便之里，仍属表邪，宜以桂枝汤解之。然伤寒头痛不论表里，若苦头痛者，是热剧于荣，故必作衄，衄则荣热解矣。方其未衄之时，无汗宜麻黄汤，有汗宜桂枝汤汗之，则不衄而解矣。

汪琥　头痛不已者，为风寒之邪上壅，热甚于经，势必致衄，须乘其未衄之时，酌用麻黄汤或桂枝汤以汗解之，而验小便，实为仲景妙法。

魏荔彤　此条之衄，乃意料之辞，非已见之证也。

胡希恕　头痛有热，是表里共有的病，太阳病、阳明病均有头痛发热。现在原起是伤寒，已经不大便六七天了，头痛有热。头痛的原因：由于久不大便，饮食入胃肠，血管要吸收营养和水份，可是老不大便，你再吸收了，就是有了毒素它也吸收，所以生理上就这个样子，它不知道有毒没毒，所以日久不大便容易有头痛的。

六七天不大便，头痛有热，按着常规上看，这是里实证，假若真是里有热，小便呀它要红赤的，与承气汤。这个承气汤也多种，大小承气汤，调胃承气汤等等的吧，可以与承气汤，就是你根据他这个病情的轻重缓急，斟酌着用吧，它是这个意思。

虽然六七天不大便，你不要光看这个不大便，如果小便色白而清长，这还是表证，阳明里证是要赤色的尿，病在表，还是要发汗的。这个表热里热，最容易辨的莫过于小便，小便一点颜色白的，里头没有热，你不能给人吃承气汤，这还仍在表，当须发汗。这个发汗，可能它是麻黄汤，他说的是发汗，而且开始他用的是伤寒，没有汗。

“若头痛者，必衄”。假若吃过麻黄汤发汗，而头痛不已，那个人他必衄，鼻子出血，什么道理呢？这个就是病深，他在六七天，他这个病，这个热病都往上冲，六七天发汗之后还不好，脑袋还疼，说明这个上冲也厉害，这个上冲是桂枝的主要的证候，所以治头痛，这个麻黄汤不如桂枝汤，可是麻黄汤也有桂枝，但是桂枝量也小，所以一般的头痛大概用桂枝汤的多。他说无汗，你不能吃桂枝汤，先要吃麻黄汤，可吃了，头痛还仍然不好，那个就是与桂枝证上冲有关，不但头不好，而且必衄。“宜桂枝汤”，这个时候应该用桂枝汤，再小发汗就好了。

假若发汗，不好，脑袋疼得厉害，鼻子出血，你以为解表解错了，也不是的。那是因为久不得汗出，阳气重一方面，同时气冲得也厉害，气往上冲，这时候你再更发汗，这个表还是没解嘛。

刘渡舟　“伤寒”，泛指外感热病。在外感热病的发病过程中，六七天不大便，又出现头痛有热。这里不具体说是翕翕发热，还是蒸蒸发热，或是日晡潮热，是为进一步辩证留有余地。从“其小便清者，知不在里”一句可知病仍在表。

如果头痛有热是由阳明里热上熏所致，则小便必黄赤，发热必是蒸蒸发热或潮热，治疗自然应当用承气汤泻下。现在是小便清，说明里无燥热，病邪仍在于表，其证应该是头项强痛、翕翕而热、恶风寒，尽管不大便六七日，但是腹部无所苦，因此不可用泻下之法，而应考虑用桂枝汤发汗。“宜桂枝汤”应接“当须发汗”之后。如果太阳经邪不解，头痛日久，阳郁过甚，也可能出现鼻衄代汗自解的情况。

【知不在里不大便医案】《续名医类案》

记载李士材治疗一个患伤寒六日的病人，“谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利，众议承气汤下之。脉之，洪而大，因思仲景云：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也”。方今仲冬，宜与桂枝汤。众皆咋舌掩口，谤甚力，以谵语为阳盛，桂枝入口必毙矣。李曰：汗多神昏，故发谵妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈矣。遂违众议用之。及夜，笑语皆止，明日大便自通。”。刘渡舟曰：这一病案中的谵语狂笑、头痛有汗、大便不通，好像是阳明里热可下之证，但是小便不短赤而自利，是里无热；脉不沉实而洪大，是里无实；腹无胀满疼痛之苦，是无可下之证。李士材抓住了以上辩证眼目，果断地使用桂枝汤调和营卫以解表，使病得以速愈，可以说是深得仲景的辩证要领，值得我们学习和效法。

【有表里证当先解表不大便医案】《名医类案》

一人病伤寒身热，头痛，无汗，大便不通，已四五日，医者将治大黄、朴硝等下之。许曰：子姑少待，予为视之，脉浮缓，卧密室中，自称甚恶风。许曰：表症如此，虽大便不通，数日腹不胀，别无所苦，何遽便下之？大抵仲景法，须表症罢方可下，不尔，则邪乘虚入，不为结胸，必为热痢也，作桂枝麻黄各半汤，继之以小柴胡，漐漐汗出，大便亦通而解。仲景云：凡伤寒之病，多从风寒得之，始表中风寒，人至则不消矣，拟欲攻之，当先解表，乃可下之，若表已解而内不消，大满大坚实有燥屎，自可徐下之。虽四五日，不能为祸也。（下不嫌迟。）若不宜下而便攻之，内虚热人，协热遂利，烦燥之变，不可胜数，轻者困笃，重者必死矣。

郝万山　伤寒是一个广义的外感病，它的临床表现有六七天不大便，有头痛，有发热。其实这种证候，不大便，头痛、发热，既可以是表实证造成的，也可以是里实证造成的。

阳明里实，燥热阻结当然可以不大便，阳明燥热内盛可以有发热，甚至有日晡所发潮热，阳明有燥热，正邪相争，甚至可以有日晡所发潮热。那么阳明经的经脉它也是从头到脚，它只不过是行于头面胸腹，当阳明燥热内盛的时候，阳明燥热循径上扰清窍，可以有头痛。当然它头痛的特点是脑门痛，额头疼。所以头痛、发热、不大便，可以是阳明里实。可是头痛、发热、不大便也可以是太阳表证。

太阳表证为什么可以造成头痛？风邪在表，太阳经气不利，当然它的头痛是后头部疼痛，伴有劲项部拘紧不柔和。太阳表证可以有发热，太阳表证当然可以有发热了，或者风阳伤卫阳，两阳相争，引发卫阳出现病理性的亢奋而发热，或者寒邪闭表，阳郁而发热，太阳表证当然可以有发热了。太阳表证可不可以有不大便呢？当然也可以，这就是前面所说的，当体表受邪的时候，正气抗邪于表不能顾护于里，里气升降常常会失调。那么里气升降失调在临床表现上是多种多样的，最轻的一种是食欲不振，饮食减少，感冒了之后没有食欲；有的病人表现了干呕、呕逆。我们前面讲，太阳伤寒和太阳中风证的时候，有干呕，有呕逆，有的病人出现了脾气不能升清而出现了下利，甚至脾气下陷的下利，后面我们会提到，还有的病人，由于抗邪于表不能顾护于里，里气升降失调，胃气不降浊，所以一天不大便，两天不大便，三天、五天、七天、八天不大便，得了感冒也有这种人，他胃肠不蠕动了，或者胃肠蠕动得非常慢，就出现了不大便。因此，头痛、有热、不大便，即可以是里实证，也可以是表证。怎么鉴别这两种证候？张仲景就提出了观察小便，如果是燥热内盛的话，必然伤津耗液，化源不足，而出现小便短赤。小便短赤的是阳明燥热内盛，那么就应该用承气汤来治疗；如果是小便清者，“其小便清者，知不在里仍在表也，当须发汗”。如果小便清长的，那这种证候它是表证，而不是里实证，应当发汗。可是“发汗宜桂枝汤”。为什么它这种证候，没有说有汗，也没有说无汗，就一口咬定用桂枝汤呢？

因为它毕竟有腑气不能很好的通降，有不大便，你这个时候发汗呢，还是用温和的，用发汗力弱，用既有发汗力量，又有养阴敛营的桂枝汤为好，而不要用麻黄汤这个纯辛温的药，就可能使大便干燥，所以在这种情况下也用桂枝汤。

注家　可能是余邪未尽，移时复发，也可能是病证新瘥，重感外邪，正邪交争，发生烦闷，病还于表。烦与脉数并见，似属外邪化热入里，但不见里热见证，知不在里仍在表。

《金鉴》伤寒服麻黄发汗，汗出已，热退身凉解，半日许复烦热而脉浮数者，是表邪未尽退而复集也，可更发汗。其不用麻黄汤者，以其津液前已为发汗所伤，不堪再任麻黄，故宜桂枝更汗可也。

方有执　伤寒发汗者，服麻黄汤以发之之谓也。解，散也；复，重复也，既解半日许，何事而复哉？言发汗或不如法，或汗后不谨风寒，而复烦热，脉转浮数也，故曰可更发汗。更，改也，言当改前法，故曰宜桂枝汤。

汪琥　用桂枝汤者，一以邪重犯卫，一以荣虚不能复任麻黄也。

程应旄　改前发汗之法为解肌，则虽主桂枝，不为犯伤寒之禁也。

汪琥　仲景法脉浮而数者、可发汗，宜麻黄汤。然此条已曾用过麻黄汤矣，故当更方以发其汗，宜桂枝汤。

胡希恕　接着上边“头痛者，必衄”这节，完了就得吃桂枝汤呢？本来他是太阳伤寒，发汗已解，但是半日许复烦，他这个表解了人就不烦了，有热才烦呢，还是热没除，他又烦，脉还浮数，还是表热呢，可更发汗，这个时候再发汗就好了，但是不能用麻黄汤了，宜桂枝汤。

他说麻黄汤吃过之后，如果病不解，这个病还在表，那你还得解表，还得发汗，但是不能再用麻黄汤了，必须用桂枝汤。

上边那个也是，本来他是头痛有热，小便清这是表证，可是他是伤寒，没有汗的病，当然先用麻黄汤。可是使麻黄汤也对呀，但是头痛不好，鼻子反倒出血，这个时候脉当然也还是浮数的，你再吃桂枝汤就行了。

临床上，麻黄汤不能连续用，凡服过麻黄汤而表不解，再解表就得用桂枝汤。服过桂枝汤表不解，可不能用麻黄汤，还得使桂枝汤，这是定法。

所以桂枝汤这个药最平和不过的，绝不象后世这个说法，他就用一句话了，“桂枝下咽，阳盛则毙”，那正说明麻黄汤证，这个头前有了，说“桂枝本为解肌嘛，若脉浮紧，发热无汗，（这种太阳伤寒病）不可与之也，常须识此，勿令误也”。

上边阳气重的这种病，阳盛则毙就是指阳气盛，他这个表实证，不得汗出。这个桂枝汤怎么个药呢？桂枝汤，它是甘温，虽然解表，有益胃生液的这么一种作用。他已经是体液充实体表了，你还增液，你还让他，实上加实了嘛。所以这个麻黄汤证用桂枝汤是绝对不行的，这个阳盛指着阳气盛于表那个阳盛，不是有热，桂枝汤（麻黄汤）哪个不治热病啊，都治热。

后世给曲解了，凡是热就不能吃桂枝，这都是错的。桂枝汤这个药非常平稳的药啊，我常用，那就是伏天我也用，也是三四钱这么用，怎么也不怎么的，哪有那回事呀，该用你就得用，不该用你非要用那也不行啊，那么这是一种定法。

注家　汗、吐、下均为祛邪大法，本为有余之病而设，用之不当，则损人气、血、津、液，示人治病应当药证相符，使用得当，邪去正衰，可待阴阳自和。

张令韶　此论汗吐下三法，不可误用也。盖汗吐下三法，皆所以亡血，亡津液者也。用之不当，不惟亡血亡津液，而亡阴亡阳也。用之得宜，虽亡血亡津，而亦能和阴和阳也，故曰：阴阳自和者，必自愈。

《金鉴》凡病，谓不论中风、伤寒一切病也，若发汗、若吐、若下、若亡血、若亡津液，施治得宜，自然愈矣。即或治未得宜，虽不见愈，亦不至变诸坏逆，则其邪正皆衰，可不必施治，惟当静以俟之，诊其阴阳自和，必能自愈也。

方有执　阴阳以脉言，而二便在其中。两者和，则血气无相胜负，故可必自愈。

张隐庵　凡风寒暑湿燥火之病皆然，不独伤寒己也。

方中行　阴阳以脉言，此示人持脉之大法。

程知　脉以左右三部匀停为无病，故汗吐下后阴阳和者必自愈。不须过治也。

胡希恕　汗、吐、下这是一个攻实去病的一个大法，可是用不得当，都足以害人，起码是亡血、亡津液。这个汗法，发汗最亡失体液得厉害。吐下也是一样的，他本来吃些东西，胃消化之后要吸收的，你不等他消化，不等他吸收，都吃泻药下去了，身上体液也是不能够补益，不能够继续得到吸收，也是少了嘛，也亡津液亡血液嘛。

如果阴阳自和，阴阳自和指着表里，表里没有他病，我们经过发汗，或者吐、或者下，损失了血液和津液，如果表里自和，这不要紧，这个病可以治好的，不必乱治。言外之意，津液血液亡失，而又有表里不和的现象发生呢？那你得治疗，没有不和不要紧的。

郝万山　凡是一个外感病，或者发汗，或者催吐，或者泻下，前三个若是表并列的，第四个若是表因果的。结果就造成了大邪已去，津血已伤，“若亡血，亡津液”，是指大邪已去，津血已伤。这个时候怎么办？在许多情况下，不必用药去干扰病人人体的自我康复机能，只要节饮食，慎起居，很好的进行饮食调理，机体能的自我康复机能发挥作用以后，使阴阳之气达到了新的平衡协调的状态，病就会自己好。

这给我们提供了一个思路，就是要特别重视机体的自我康复机能。对于一个外感病来说，发烧已经退了，大邪已去，病程又比较长，肯定正气有所损伤，尤其是在治疗过程中，用过汗、吐、下等等祛邪的方法，所以当大邪已去正气没有恢复，机体没有恢复的时候，你如果这个时候匆匆忙忙的用滋阴的，用助阳的药，可能更会伤害他的脾胃，反倒不利于他的恢复。所以，“阴阳自和者，必自愈”，是强调要重视人体的自我康复机能，在病后，不一定要用药物去干扰人体的正气。

【阴阳自和医案】

病人伤寒汗后，表证罢，噎不能愈，众医束手无策。得一老者以西洋参，以靡粥服之，愈。问原因，老者云：此为“凡病，若发汗，若吐、若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。”之理也，以西洋参补中，靡粥以养胃气也。

注家　小便不利是损伤津液，尿源不足。

胡希恕　一般都是有表证先解表，表解再治里。没有这个先治里，大泻之后还有表证的，很少了，就有表证也不能再发汗，发汗起码也是要用解肌这类的药物，像桂枝汤这类的，不能再用麻黄汤。这个说用了错误的治疗方法，大下之后，再用麻黄汤，汗法与下法倒置，这种治疗亡津液亡血液，津液体液亡失，小便没有尿源，所以小便不利。

这是误治，所以在临床上不能见一个症状治一个症状。我们遇到小便不利，当然要利小便，可是由于亡失体液造成的这个结果小便不利，他没有水分，你如果治疗反倒为逆了，所以他说是“勿治”，千万不要再利小便了。

郝万山　仲景怕你不明白他所说的“阴阳自和者，必自愈”是什么意思，所以 59 条就举了一个例子。“大下之后，复发汗”，你看又经过泻下，又经过发汗，这个时候表证没有了，他没再说发热，其表不解等等。“小便不利者”，出现了尿少，这个小便不利就是尿少，这是什么原因呢？“亡津液故也”，是因为津液被伤的缘故。“勿治之，得小便利，必自愈”，你不要用利尿的药去治他。因为他的主证是小便不利，这里“勿治之”是说你不要去用利尿的方法来治疗他。“得小便利”，通过饮食调理，小便正常了，“必自愈”，津液自然就恢复了。举这个例子就说明“阴阳自和者，必自愈”是什么意思呀，是大邪已去，正气未复，出现了津血不足的表现，通过机体的自我康复机能，通过饮食调理和生活的调节，阴阳可以自和，病可以自己好。同时也提示我们凡病都是阴阳失和，因此治病应当和阴阳，只要阴阳调和了，这个病就好了。这是从治疗的角度来说。

这个 59 条以下全是汗下失法，而造成种种的疾病变化。

桂枝汤是解肌，既能够亢进胃气而生津液，他甘温，这个胃是喜甘、喜温、恶寒、恶湿的这么一个脏，所以桂枝汤这个甘温能够亢进胃气而生津液，它也是一种发汗药，所以我们用桂枝汤必须以津液丧失为先决条件，头前讲的这个开始有这个表证，有自汗的需要用桂枝汤，不能用麻黄汤，自汗者就丧失体液。本来这个表证就是人体利用这个精气，想达到出汗的目的把这个病邪驱除出去，就是这么一种病机，我们根据这个症状分析也是这样的，可这个桂枝汤证出了汗了而病不好，足以证明他这个精气力量不足，无论在质还是在量上，他不足以驱邪，所以虽然汗出而病不愈，但是他不到阴阳交那么一个深层次的状态，他能吃，没到那个不能食，所以他不要紧，但是治疗可不能用麻黄汤，必须用养津养液的桂枝汤。

麻黄汤治表实证，由于表实，体液一点也排泄不出去，压迫人身上哪都疼，头、项、关节、腰，无处不疼，桂枝汤也疼，他比桂枝汤严重得多。同时，由于表气一点也不解，必波及到肺，他要喘，所以这是麻黄汤与桂枝汤的区别。

这两个方剂在太阳篇里最主要。

葛根汤，里头既有桂枝汤，又有麻黄，所以葛根汤证一定恶风，因为有桂枝汤的关系，他也恶寒特别厉害，他有麻黄汤的关系。所以葛根汤这个方剂是一个清凉性、滋润性的一种解表、解肌。解肌是因为有桂枝汤，同时葛根这味药也解肌，那么主要的症状是项背强𠘧𠘧。太阳病也头项强，但是背不强，所以葛根汤能治痉病，如果这个项背强的程度达到一定程度，这个人就要抽，叫痉病，这个葛根汤也治，那是刚痉了，在《金匮要略》里有的。这个方剂在临床上是最常用的，凡是表不解，没有汗，恶风寒得厉害，觉得怕冷得厉害，无论他项背强𠘧𠘧还是不项背强，都可以用葛根汤。

大青龙汤是越婢汤与麻黄汤的合方，就是治不汗出而烦躁，要不怎么咱们方才讲那个二阳并病，当汗不汗，其人躁烦，我怎么说是个大青龙汤证呢？就因为这一点。本来应该出汗，而汗不得出，这个人就烦躁，这是大青龙汤证。大青龙汤是大发汗药，麻黄用 6 钱啊，恶寒也相当的凶。

大青龙汤与葛根汤这两个方剂的主证啊，全是表实无汗，而恶寒较比严重，可是这两个好辨，一个有石膏，这是大青龙汤证，必烦躁，或者口舌干，有内热，这葛根汤没有。葛根汤有项背强，大青龙汤没有。这两个方剂全是恶寒较比厉害。

小青龙汤证就是咱们平时所说那个外有风邪、内有痰饮的病，心下有水气，表不解嘛那么这个方剂偏于温，它有干姜、细辛、五味子这些药，他有咳喘，咱们说这个痰饮咳嗽这类的病。同时大小青龙汤都能发水气，在《金匮》上，这也治溢饮。

成无己　因亡津液而小便不利者，不可以药利之，俟津液足，小便利，必自愈也。

章虚谷　下多亡阴液，汗多亡阳液，故小便不利，勿妄治之，以饮食调理，得津液生而小便利，必自愈也。

张景岳　凡伤寒表证未除，病在阳分省，不可即利小便。盖走其津液，取汗难愈，且恐大便干结也。

【对照条文】发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（69）。

注家　攻下之后，已损伤机体的阳气和阴液，复发汗，以攻其表，更伤阴液和阳气。伤阳，肌表失于温煦，振栗而恶寒，阳虚无力鼓动血液运行；汗后阴液也不足，脉道也不充盈，故脉微细。治法以扶阳为主，兼顾津液，轻者用桂枝加附子汤，重者用茯苓四逆汤。为何？仲景曰：“伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。”，此所言重者，应是下利清谷不止，而又见表证振寒怕冷，故当先救里，用茯苓四逆汤。

《金鉴》发汗当于未下之先。今下之后，复发汗，必振寒，脉微细者，表里皆虚也。所以然者，以下之失宜，则内守之阳虚，故脉微细也。以汗之失宜，则外固之阳衰，故振寒也。

郑重光　治伤寒先汗后下，此定法也。若下后外邪不尽，不得已而复汗之，邪虽去而内外俱虚，是以脉细振寒，所伤滋大矣。

刘渡舟　一条论述误治伤阳以致表里阳气皆虚的脉证。太阳病，如果下后复汗，治疗失序，邪气虽去，正气也会损伤。“振寒”，就是寒冷而振慄，是表阳不足之证；“脉微细”，是里阳虚衰的脉象。病人在经过泻下与发汗后出现了表里阳气俱虚的脉证，因此仲景断为“内外俱虚”之证。阳气的根本在于肾，少阴是一身阳气之总司。表里阳气俱虚，实际上是少阴之阳已衰。

上一条为下后复汗而伤阴，这一条为下后复汗而伤阳。两条前后呼应，互相发明，论证了治疗不当可以导致伤阴、伤阳及阴阳失和的种种变证。

胡希恕　汗下乱用，下之后没有再发汗的。一般的要是个太阳病，如果吃了泻药，表不解，那么气上冲者嘛，那是表不解了，还可以吃桂枝汤，但是不能用麻黄汤。这条说的就是用麻黄汤发汗，他这个书说发汗都指着麻黄汤。

下之伤其里，就是里虚了；复发汗，又虚其表。使表里俱虚，振寒者，就是打颤颤，他说打颤颤地怕冷，这就是虚得厉害。脉微细就说是里虚的情况。

张隐庵　下后复发汗，必振寒者，太阳阳气虚于外也；脉微细者，少阴阴血虚于内也。所以然者，以阴阳血气内外俱虚故也。

方仲景　内谓反下则亡阴而里虚，所以脉微细也；外谓复汗则亡阳而表虚，所以振寒也。

王肯堂　下后复发汗，必振寒，脉微细者，此内外俱虚也，当归四逆汤、真武汤。

【茯苓四逆汤治烦躁医案】周连三

段某某，素体衰弱，形体消瘦，患病年余，久治不愈。证见两目欲脱，烦躁欲死，以头冲墙，高声呼烦。家属诉：起初微烦头痛，屡经诊治，因其烦躁，均用寒凉清热之剂，多剂无效病反增剧。面色青黑，精神极惫，气喘不足以息，急汗如油而凉，四肢厥逆，脉沉细欲绝。拟方如下：

茯苓 30 克，高丽参 30 克，炮附子 30 克，炮干姜 30 克，甘草 30 克，急煎服之。

服后烦躁自止，后减其量，继服 10 余剂而愈。（《中医杂志》）

注家按　少阴心肾阳亡阴伤，虚阳浮越而烦躁。又神惫气喘，冷汗如油，四肢厥冷，脉微欲绝，脱象备矣。恐阳亡而阴不能继，急用茯苓四逆汤以回阳救阴，交通心肾。待阳回津复，坎离既济，则烦躁自除。切勿清热除烦，以寒治寒，否则，残阳游冰，祸不旋踵。

【茯苓四逆汤治亡阳医案】白棋宗

李某，女，35 岁。平素阳常不足，外感寒邪，发热恶寒，寒多热少，入夜尤甚，常增被而不暖。初用辛凉解表，继用苦寒泄下，以致病重，卧床不起已两个月。现症：面色白无华，精神恍惚，形体消瘦，凉血大出，汗流满面，语声低微，气息奄奄，四肢烦逆，六脉欲绝。拟方：

茯苓 30 克，附子 15 克，党参 15 克，干姜 15 克，甘草 15 克。

连服 6 剂，汗止足温，六脉来复。效不更方，量稍减，服之 16 剂而愈。（陕西中医函授）

注家按　阳虚感冒，本应扶阳解表，反用辛凉解肌，甚至苦寒泻下，无疑以寒治寒，雪上加霜，此误也，得之必厥。急宜回阳救逆，兼固阴液之法，方可起死回生矣。

【茯苓四逆汤治心悸（阵发性心动过速）医案】贺有功

汪某，男，53 岁，1959 年 1 月 7 日入院。心慌气喘反复发作已 3 年，每年发作 2-3 次，每次发作 15 分钟，近次发作已三星期之久。伴有咳嗽，食欲减退，恶心呕吐，不能平卧。检查：急性病容，有紫绀，时躁扰，心率 212 次/分，脉数急不整。按之极度无力。诊断：阵发性心动过速。处方：

熟附片 24 克，淡干姜 12 克，炙甘草 9 克，台党参 12 克，白茯苓 12 克，法半夏 9 克。

浓煎，每日 1 剂。服 2 剂，心率降为 106 次/分，又服 3 剂，心率 84 次/分，心音规律，患者无任何不适，痊愈出院。（《中医杂志》1961；3）：11）

注家按　少阴阴阳两虚，心君空虚无主而悸动不安，用茯苓四逆汤温少阴之阳，益少阴之阴，又交通心肾，则心君得养，悸动得安。

【茯苓四逆汤治喘促（肺心病）医案】何志雄

1964 年，有一肺心病员住院治疗，经中西药调治后，病情好转。某晚，适余值班，黎明前，护理来唤，云此肺心病员突见张口呼吸，端坐床头而不能卧。余急给氧，气略平。但四肢渐冷，至天明，冷更甚，手逾肘、足过膝，端坐而张口呼吸更甚，痛苦异常，舌淡，脉数。余遂与其它中医共拟袄苔四逆汤加减予服。约经二、三小时，冷势即减，气亦平，迨中午，已能平卧矣。（《老中医医案医话选》）

注家按　少阴亡阳气喘，乃危脱之象，预后不良。《伤寒论》299 条云：“少阴病，六七日，息高者，死。”虽言“死”，并非不治，如能及时回阳救阴，仍有可愈之机。本案气喘不息，呼多吸少，脉虽见数，然必按之无力，乃虚阳外越之象，故用袄荟四逆汤以回阳为主，兼顾其阴，阳回阴固而喘自平矣。

【茯苓四逆汤治泄泻医案】刘绍武

齐某，男，49 岁，1988 年 10 月 26 日就诊。3 个月前，因天气炎热而服生冷，致泄泻，腹痛，曾用中药治疗后痊愈。后又食生冷，再度出现泄泻。经用中西药治疗，无明显疗效，病程迁延至今。证见泻下青水，每日 4-6 次，脐周疼痛，喜温喜按，畏冷，气短，口干，唇舌色淡，苔薄白，六脉沉弱。证届肾阳虚弱兼气液不足。治宜温补肾中元阳，兼养气液。方药：茯苓 12 克，条参、制附片（先煎）各 15 克炮姜 6 克炙甘草 10 克，水煎服。

服 5 剂泻止，继服 10 剂而愈。（《陕西中医》）

注家按　嗜食生冷，损伤脾阳，病程迁延，由脾及肾。观舌脉之象，肾阳虚弱知。又病延既久，伤津损气可知。故治宜在温补肾阳之中，兼养气津，切合茯苓四逆汤之治机，是获良效。

【病因与病机】肾阳虚证。

【辩证依据】昼日烦躁不得眠、无大热、脉沉而微。

注家　攻下之后，已损伤机体的阳气和阴液，复用发汗，以攻其表，更伤阴液和阳气，内外俱虚。其人昼日烦躁不得眠，是外有寒邪还是内有郁热？非也。不呕，指没有少阳证，不渴，指没有阳明证，无表证是没有太阳证。三阳均排除，只能是阴证了。白天阳气盛，正邪相争，故昼日烦躁不得眠，夜而安静是因为阳气虚衰，无力抗邪，实际是萎靡不振，即“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。

“身无大热者”是其人有热，并不是阳明大热，也非太阳少阳之热，是阳气虚衰，阴气盛，虚阳已无所依附，出现真寒假热的证候。是虚阳浮于外的征象，生死已经命悬一线。

许学士谓不得眠的原因：津液内竭，胃中干燥，独恶于阳，阴无所归，其候如此。故以当归，地黄补血，用乌梅收之。经曰：卫气者，昼午阳，夜行阴，卫气不得入于阴，常行于外，行于外则阳满，满则阳跷盛而不得入于阴，阴虚则夜不得眠也。

《金鉴》此承上条互详脉证，以出其治也。既下之以虚其里，复发汗以虚其表，阴阳两虚，阳无所附，夜而安静，不呕不渴，是内无阳证也；无表证，身无大热，脉沉微，是外无阳证也。表里无阳，内外俱阴，惟有昼日烦躁不得眠，一假阳证，则是独阴自治于阴分，孤阳自扰于阳分，非相胜乃相离也，故以干姜附子汤，助阳以配阴。盖以阴虽盛而未相格，阳气微而自不根据附也。

喻昌　上条但言振寒及微细之脉，未定所主之病，以虚证不一也。然振寒脉微细，阳虚已见一班，设昼日烦躁不得眠，其为虚阳扰乱可知；夜反安静，不呕不渴，则虚阳扰乱不兼外邪可知。脉沉微，身无大热，则烦躁，为亡阳之诊，干姜附子在所必需。由此而推，日中安静，夜而烦躁，则为阴病而阳不病，又可知矣。

曹颖甫　此节为汗下后，虚阳外越之证，与下妇人伤寒经水适来之证，适得其反，阴血实则其病在营，营气夜行于阳，故昼日明了，夜则谵语，如见鬼状，阳气虚，则其病在卫，卫气昼行于阳，虚阳随之俱出，故昼日烦燥不得眠，夜而安静，阴实者泄其热，阳虚者温其寒，但按其证情，不呕不渴，则内无实热可知，身无大热，其为虚热又可知，脉沉而微，则少阴虚寒，孤阳不归其根也。故宜干姜附子汤。以温寒水之藏，但令蒸气渐复，虚阳得所依附，乃不至荡而无归，而烦燥自愈矣。

程应旄　下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，虚阳扰乱，外见假热也。夜安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热，阴气独治，内系真寒也。宜干姜附子汤，宜从阴中回阳，不当于昼日烦躁，一假热证狐疑也。

胡希恕　这条没提振寒，大概也振寒，光提个脉，脉沉微。这条主要的意思，让你学辩证，正面的反应太少，所以从正面来辨这个证比较困难，从侧面来，排除法，这个除外，那个除外，那就是他了。

三阳病都有烦躁，三阴病也有烦躁。烦躁最厉害的莫过于栀子豉汤证了，虚烦不得眠。要如果是栀子豉汤这个烦躁的话，不会夜而安静，是昼夜全是那么烦躁，所以这个就说他不是栀子豉汤证。

病由表传到半表半里是要呕的，不呕，说明这个烦躁也不关乎少阳病。不渴，里头有热，要渴的是阳明病，他不渴，所以这个烦躁也不关乎阳明。无表证，也不是表不解那个烦，他没有表证，尤其是脉沉微。“身无大热”，这个大热有两个看法，一个就是表热，表热我们头前讲过了，“淅淅发热”，感觉这个热笼罩体表而不开，这么一种热。还有一种阳明病身大热，不恶寒但恶热，蒸蒸发热，他这个无大热，既没有表热，也没有阳明病那种蒸蒸发热，这个纯阴证有时候外边带点热，学四逆汤证的时候就有了。

一样一样都给除外了，既不是栀子豉汤虚烦证，也不是心烦喜呕少阳病的那种烦，也不是胃家实，渴而烦的那种烦，也不是表不解那个烦，外头没有大热，既没有表热，也没有阳明之里热的这种外证，这肯定是阴证的烦躁。

阴证的烦躁最坏了，古人说这个阴阳绝离，就是正不胜邪了，就是脏器胜不了病邪了，所以他烦躁，这个还是躁多而烦少，躁者乱也，这个在阴证里头最危险的一个证候，所以他用这个干姜附子汤主之。

古人说：“附子不得干姜，不足建其热”。这两个药全是温性热药，这个附子偏于治下，比如下利偏于用附子。要是呕吐常用干姜，所以干姜温上。这两个药搁在一起，就是彻上彻下，所以里头真正有阴寒非这样不可，他是把这两个药放在一起，而且量非常的重，你看着虽然一两干姜，但是这回是顿服，就一剂。一剂 1 两那么合后世 1 两就是 3 钱，3 钱干姜配合 1 枚附子，这量就很重了，比四逆汤都重。

所以阴寒的证候见到烦躁不宁，这不是好现象，这是脏器不足以胜邪，这就是精气欲脱的这么一种反应，所以用这个方子。这个方子再加甘草就是四逆汤了，他的这个病不急迫，只是烦躁脉沉微，没有其他的急迫的证候，所以他不搁甘草。你象四逆汤证下利清谷等等的，都有急迫的证候，用甘缓的药，搁甘草。

古人用附子遇到救逆，温中的时候，都搁生附子，生的是有力量的。现在附子都是制的。大个的附子都 1 两 8 钱的，小的 3~4 钱 2~3 钱，我们现在用就附子、干姜等量用就行，干姜 9 克，附子也用 9 克就行。

生附子有毒，要注意一些。就是用生用也药不死人啊，但折腾人，常常使人头眩，头眩冒，常有这种情况。大量用也能死人的。

由于这个汗下失法，下之后再发汗，这个治法没有不虚人的，虚到极点了，就转变阴证，那么脏器沉衰，不足以克服疾病了，人就要死了，这个时候就要用干姜附子汤。

【长沙方歌】生附一枚一两姜，昼间烦躁夜安常，脉微无表身无热，幸藉残阳未尽亡。

成无己　《内经》曰：“寒淫所胜，平以辛热”。虚寒大甚，是以辛热剂胜之也。

王子接　干姜附子汤，救太阳坏病转属少阴者，由于下后复汗，一误再误，而亡其阳，致阴躁而见于昼日，是阳亡在顷刻矣。当急用生干姜助生附子，纯用辛热走窜，透入阴经，比四逆之势力尤峻，方能驱散阴霾，复涣散真阳，若犹豫未决，必致阳亡而后已。

陈修园　太阳底面便是少阴，太阳证误下之，以少阴之阳既虚，又发其汗，则一线之阳难以自主。阳王于昼，阳虚欲援同气之救助而不可得，故烦躁不得眠；阴王于夜，阳虚必俯首不敢争，故夜而安静。又申之曰：不呕不渴，脉沉微，无表证，身无大热。辨其烦躁之绝非外邪，而为少阴阳虚之的证也。证既的，则以回阳之姜、附顿服，何疑！

柯韵伯　姜、附者，阳中之阳也，用生附而去甘草，则势力更猛，比四逆为峻，回阳当急也。

梅国强　干姜、附子二物为大辛大热之品，急回肾阳于欲脱之际。生附子破阴回阳之力，较熟附子更强；姜附同用，顿服，药力集中，则急救回阳，宜其速也。本方与四逆汤相比，少甘草一味。由于甘草煮汁性缓，故去而不用，则药简力宏，有单刀直入之妙。

熊曼琪　干姜附子汤由干姜和生附子组成，亦即四逆汤去炙甘草。方中大辛大热的姜附同用，以急救回阳，俾阳长阴消，阳气归根，则阴气自敛，寒邪自消。附子生用，破阴回阳之力更强。本方与四逆汤同为回阳之剂，本方不用甘草，是因本证为阳气暴虚，阴寒独盛，残阳欲脱之证，病势变化迅速，回阳宜急，不宜缓也，只取干姜附子单刀直入，以救残阳于未亡之顷刻。

【姜附汤治衄血继而脐中出血医案】许叔微

一妇人，得伤寒数日，咽干，烦渴，脉弦细。医者汗之，其始衄血，继而脐中出血，医者惊骇而遁。予曰：少阴强汗之所致也。盖少阴不当发汗，仲景云：“少阴强发汗，必动其血，未知从何道而出，或从口鼻，或从耳目，是为下厥上竭，此为难治。”仲景云无治法，无药方，予投以姜附汤数服，血止。后得微汗愈。

【姜附汤恶热目赤烦渴引饮医案】李东垣

治一人。恶热目赤，烦渴引饮，脉七八至，按之则散，此无根之火也，与姜附加入人参汤服之愈。

【姜附汤治咽痛医案】李肇翚

李某，男，40 岁。6 天前患风寒感冒，经治诸症悉减，但遗留咽痛，曾口服红霉素及肌注青霉素，咽痛不但不减，反而加重，甚至不能进食及讲话。刻见面色㿠白，身冷恶寒，口淡不渴，不思饮食，微有咳嗽，咳吐少许白色痰液。查咽峡部不红不肿，扁桃腺不大，咽后壁无滤泡增生。舌淡苔白，脉沉紧。证属阳虚外感寒邪，滞结于咽部所致。法当温阳散寒，投干姜附子汤为治。处方：熟附子 15 克，干姜 19 克，2 剂，久煎频服。药后咽痛大减，已能进食、言谈。嘱其将原药服完，遂告痊愈，随访至今未复发。

【姜附汤治发斑谵语医案】许学士

候辅之病，脉极沉细，内寒外热，肩背胸胁癍出十数贴，语言狂乱。或曰：发斑谵语，非热乎。许曰：非也，阳为阴逼，上入于肺，传之皮毛，故癍出，神不守舍，故错语如狂，非谵语也，肌表虽热，以手按之须臾，冷透如冰，（认症精确。）与姜附等药数日，约二十余两，后得大汗而愈。后因再发，脉又沉迟，三四日不大便，与理中丸。（用理中丸作下法妙。）三日内，约半斤，其疾全痊。侯生之狂，非阳狂之狂，乃失神之狂，即阴虚也。

【通行本】发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。两个条文区别：古本去芍药，通行本有芍药。胡氏说加芍药是因为血少阴不足，看来芍药是后来的人加的。

【联系条文】脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知其然？以营气不足，血少故也。（55）

【病因与病机】营血不足。

【辩证要点】气血俱虚，身痛。

【罗按】上文营气不足，本条其实也是营血不足。妇人新产，大血下，营血不足，就是新加汤证。我听一医家的音频，他说，新加汤是令体中的寒水通过水液循环排到大小便上，这是一个新的思路。我看到的是背后的水液循环正常了。

注家　汗后营气不足的证治。脉沉迟，沉主里病，迟主血虚。身疼痛是太阳病常见的症状，一发汗后，邪随汗出，疼痛应当减少或消除。今疼见于发汗后，并见脉沉迟，表示这不是表证的疼痛，而是发汗太过，损伤营气，经脉失于濡养的缘故。脉象沉迟，为里虚不足，营气亏损，不能充盈脉道，血行无力所致。可见，鉴别身疼痛究为表证里证，在于发汗后身疼减与不减。

倪海厦　发了汗，身体还在痛，照理说伤寒的时候，因为寒束在表上，所以身体会痛，发了汗身体还在痛为什么？就是因为处方开太过了，发汗的药开太强了，这个疼痛是因为津液伤到了，孙络没有津液干掉了造成的，病人的脉沉迟，沉代表病在里，迟代表寒，这时候如何把发太过的津液补回来，就是用新加汤，还是桂枝汤的加减，桂枝是融和营卫，它是非常好补气血的药，因为身体的四肢末稍都在疼，所以加重芍药，让静脉流回心脏的力量加强，为什么用生姜？药吃到胃里面的时候，生姜的功能就是让胃一吸收到以后，散开来进入到肺里面去，生姜的功能就是能够散寒，把药力发得更强，能够透到肌表去，为什么加人参？津液因为发汗散失太多了，用人参把津液补足，这时候用大枣、甘草来补津液都来不及了，桂枝汤褢面重用芍药，重用生姜，再加人参就是新加汤，专门用在发汗发太过了以后吃的处方。但是如果发汗发太过，汗流不止的时候，就不是这个方，是用桂枝汤加附子。

《金鉴》发汗后，身疼痛脉浮紧或浮数，乃发汗未彻，表邪未尽也，仍当汗之，宜桂枝汤。今发汗后身虽疼痛，脉见沉迟，是荣卫虚寒，故宜桂枝新加汤，以温补其荣卫也。

成无己　表邪盛则身疼，血虚亦身疼。其脉浮紧者邪盛也，脉沉迟者血虚也。盛者损之则安，虚者益之则愈。

汪琥　脉沉迟者，六部皆然，与尺迟大异。尺迟乃素虚，此为发汗所虚，故于桂枝方中，倍加芍药生姜各一两以去邪，加人参三两以补正。名曰新加汤者，明非桂枝汤中之旧法也。身疼痛脉沉迟，焉知非中寒证？要知此证，乃太阳伤寒发汗后身疼不止，脉变沉迟，非中寒比也。

注家　伤寒身疼痛，以寒邪由表及肌，伤其经络，血络不通之故，故但须麻黄汤发汗，肌表通彻而疼痛自止。至如发汗后之疼痛，则其病专属肌腠，汗液发泄，血液加少，分肉中经络乃凝滞而不通，所谓不通则痛也，此在里。试观痈疽之发，见于何部分，即痛在何部分，此无他，血络不通故也。又如趺打损伤，伤在何处，即痛在何处，亦血络不通故也。

夫脉尺中迟为营气不足，为血少，前于脉浮紧法当身疼痛条下，既详言之，今乃脉见沉迟，其为汗后营气不足及血少，确为信而有徵，但前条既云不可发汗矣。今乃用桂枝人参新加汤，得毋犯发汗之禁乎，不知未发汗时，禁其发汗，懼伤阴也。既发汗而疼痛，又不可不稍发汗以和之，为业经伤阴而救正之也。譬之安静无事，则无宁不生事，既生事，则当务息事，新加汤方惟桂枝甘草大枣，剂量同桂枝汤，盖桂枝汤原方本为宣发脾阳而设，今加人参以增胃液，胃主肌肉，脾亦主肌肉，但使胃液内生，脾阳外散，更倍通瘀之芍药，散寒之生姜，引在内之津液，贯输孙络而略无阻凝，则肌肉之疼痛可愈矣。（痈疽疼痛重用芍药者、意与此同、盖必经络通而疼痛方止也）。

胡希恕　身疼痛是表证了，发汗之后，身还疼痛，是表没解，依法应该用桂枝汤，但是那个脉可是浮，脉沉迟者不行，需要桂枝汤原方加味，加芍药生姜，照原量再加 1 两，另外加 3 两人参。“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗，何以知然，以营气不足，血少故也”。这个迟脉是不足不及的脉，就是营不足。不是这个脉迟主寒，它就指血少，血少不充于脉，脉就迟。那么这个发汗之后身疼痛，表未解，可是人太虚了，这个虚你不能够再发汗。

头前说过，假设说要有里虚证，也有表证，你非先治里虚不可。那么这个里虚不太厉害，只是脉沉迟，没有其他的证候。脉沉迟说明由于发汗之后，丧失人的体液，夺汗就亡血呀，血液也少，你再用桂枝汤原方不行了，所以这得知道变化。

桂枝汤这个方剂就是安中养液，就是鼓舞胃气，那四味药都与胃有好处，但是脉沉迟原方是不行的，只是用那几味药鼓舞胃气不够了，须用人参加大力而来健胃不可，加上 3 两这个分量很重了。另外把生姜，生姜也是健胃药，生姜合和人参一起对于健胃当然更起作用了。芍药是育阴，桂枝汤搁芍药也是这样的，芍药是苦平微寒的药，它是养阴，那么这个血少就是阴不足。所以古人这个用药讲丝丝入扣，你要不恰好，就好不了病。用桂枝汤还是不要紧的，如果你要用麻黄汤就了不得了，你再大发其汗，他本来血液就少了，你再大出汗，这个人非抽不可，那更不行了。

我们寻常说这个津液虚、血液虚，都要壮水嘛，滋阴、养液，都用这个法子。仲景这个书不是这样的，有时候用四逆汤，也养液，后世见到热就是阴虚，生地、麦冬就往上上，那么见到这个见到寒呢就阳虚，就附子、肉桂，这是错的。他这个书啊，真正的津液虚、血液虚，看看什么情形之下，在虚寒，这个阴寒证最虚得厉害了，这个时候津液虚，那个生地、麦冬一点也不能动啊，动就能死人的，你非得恢复，咱们现在说就是理脾胃了，就是健胃，总而言之就是健胃。这个胃气一恢复，自能够化水谷而布津液，自然地就好了。

这个在后世的医书里呀，这一点不谈，一看到阴虚就想办法滋阴，那就错了。他这个书就是这样，这所以搁个脉沉迟，脉沉迟虽然说是营气不足，血少，在他的书上这么说的，但是也是虚寒，里边多少是虚寒，要不这不足之脉怎么现迟呢，这样我们就不能够用解热滋阴的药，那个根本就是不对的，所以他用这个，发汗后身疼痛，表不解，依法应该用桂枝汤啊，但是这个脉沉迟，由于发汗，里头津虚血少而有些虚寒的反应了，所以他要加，不但加人参，而且还要加生姜，生姜这味药是温中，是一个温性药啊。

桂枝汤证里头也有恶心，这个书大家都知道的问题一般都不提，其实这应该有呕，应该有恶心，这里的人参也不是万能的药，它就是健胃，健胃也有证候，理中汤我记得就有，就心下痞硬。《外台》说得明白，这是人参的一个主要的证候，它治胃虚，胃虚到什么程度上呢？我们讲泻心汤的时候就有了，胃虚呀，这个邪气，客热邪气，都往胃这块来，客气动膈嘛，膈就指着心下胃这块了，这样子胃就硬了，无论是水饮或者是邪热之气，都跑到胃这了，这就合乎《内经》上说的话，“邪之所凑，其气必虚”，你用下或者发汗，虚其胃了，那么这个邪气就往胃这块跑，于是胃、脾，脾这块感觉上下不通，而且拿手按着也硬，所以心下痞硬不可下，下之则死，这阳明篇就有了。

人参不是万灵的，当然人参与附子都能够促进机能沉衰的恢复，拿现在话说就是代谢机能沉衰了，但是用处各有不同的，真正现虚寒的这种证候，你非用干姜、附子不可。人参这味药是苦、甘，偏微寒，所以在阴证里可以用，在阳证里也可以用。真正虚寒，寒得厉害，真正纯阴证，人参不能用，你看复脉汤、通脉四逆汤、四逆汤都不用人参。用它的时候，有一个特殊的证候，就是心下痞硬，这个病人，他说心下痞，按着这块挺硬，食欲不振，有一种胃虚的反应，这时候就要用人参。要是没有这个证候呢，用着是有害无益，用什么药都这样。

桂枝汤调和营卫，因汗致营血耗损，故加重芍药，以养营血；加生姜以宣通阳气；加人参益气养营而补汗后之虏。本方之用，但见身疼痛，脉沉迟，而属营气不足者，均可用之。如产妇外感发汗过多，半身麻木不仁，手足拘急者；产妇遍身肌肉关节疼痛，头晕，失眠者；产后气阴两伤，感受外邪而发热者。

【产后营卫气血不足新加汤医案】郝万山

有一家矿工的年青的媳妇坐月子，生完小孩二十天，发烧十天，身上疼痛十天，我们到家里给她看病，当然我们就想到是气血两虚，肌肤失养，所以开始我给她用八珍汤，吃了三付，没效果，还是疼，后来又用人参养荣汤，还是没效果。

我和刘渡舟老师住一个房间，我说，刘老，我遇到一个产后身痛的病人，我用补气养血的方法，怎么没有效啊，她又没有感冒的症状。他说，你用的什么方子，我说，八珍汤我用过了，人参养荣汤我也用过了。

他说，你应当用《伤寒论》中的方子桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤，这张方子是在桂枝汤里加重芍药的用量来养血柔筋止痛，加重生姜的用量来引药达表，另外加人参来益气。那么我在开这个方子的时候，产妇在产后出汗很多，一动就冒汗，我心想生姜不能多用，更何况生姜很辣，因为我吃饭的时候特别讨厌生姜，我就想到别人也讨厌，所以生姜我用了三小片，其它的药还是正常的，吃了三付，还没效果。

我说，老师，您告诉我的那个新加汤，我给病人用了，我给人家看了九天了，人家身疼已经十天，现在又是九天，都二十天了，身痛不能缓解，吃了您的那个方还没效。

你把方子拿来我看看，我就把方子给他看。老师说，生姜三片，多大三片，我说，三小片。他说，为什么这么少。我说，她产后出汗这么多，我不敢给她用辛散的，更何况生姜太辣。老师说，你知道新加汤中用生姜的意义吗？我说，它还是引药达表吗？你用这么点药怎么能够引药达表。我说，她还出汗呢。

他说，你现在不是在用补气养血的药吗？（生姜）引药达表（但量小），她就不会发汗，它是补益肌表的气血来营养肌肤，治疗身痛的。

我说，那生姜用多少，他说，用 15 克，你直接写清楚 15 克，称完了让她切片。我说，老师，会不会太辣？他说你是给她做饭呢，还是给她配药？

用完 15 克生姜以后，病人吃完了，汗并没有多，吃了二付身痛减轻，吃了三付身痛好了。回来我说，刘老，那个病人好了。他说，是啊，你看这个方子，你就是把生姜按照原来的剂量比例用它就有疗效。

我说，老师，我用人参养荣汤，八珍汤并没有错啊。他说，你养内脏的气血是没有错的，她现在是气血不足，肌肤失养，它不能引药达表，所以治不了身痛。所以“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。从那之后我再用新加汤治疗，营血不足，肌肤失养的身疼痛的时候，就知道这个生姜的量是不能够少的。

【当归生姜羊肉汤治产后身痛加味】杨洪安

王某，女性，27 岁，1999 年 3 月 10 日初诊。患者 2 个月前生产时失血过多，致身体虚弱，动则汗出。产后 2 周又不慎受风寒，开始感觉四肢关节酸痛怕冷，继之遍身关节酸痛，肢体麻木，以下肢为重，多方治疗效果不佳而来诊。诊见患者精神不振、面色萎黄，舌质淡红少苔，脉细而无力。检查未发现异常体征。

诊见患者精神不振、面色萎黄，舌质淡红少苔，脉细而无力。检查未发现异常体征。辨证为产后气血双亏，风寒乘虚而入，痹阻脉络，筋脉关节失养。治以补血益气、温经散寒、通络止痛。方用当归生姜羊肉汤加味，服 10 剂后诸症消失而愈。随访半年未复发。（《中国民间疗法》）

【罗按】我为什么要把这个医案放在这呢？是让读者作一个对比，特别是郝老说的那句话：“治疗，营血不足，肌肤失养的身疼痛的时候，就知道这个生姜的量是不能够少的”。我们广东的乡下有个流传不知多久的习惯，就是产妇生产后天天也吃鸡蛋加生姜加酒汤，天天吃，甚至引起年轻人的反感，她们问为什么总吃这个，大家也说不出所以然，但是家家户户必然这么做。说明生姜这个东西的血气亏虚身痛的实际作用。

【桂枝新加汤治阳虚感冒医案】赵守真

朱某，男。体赢瘦，素有遗精病，又不自爱惜，喜酒多嗜好，复多斫丧。平曰恶寒特甚，少劳则喘促气上，其阳气虚微肾元亏损也明甚。某冬曰赴席邻村，醉酒饱食，深夜始归，不免风寒侵袭。次曰感觉不适，不恶寒，微热汗出，身胀，头隐痛。自煎服葱鼓生姜汤，病末除，精神不振，口淡不思食，兴而来诊。切脉微细乏力，参之前证，则属阳虚感冒，极似太少两感证，其与麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤两方，殊不宜阳虚有汗之本证。……遂改用桂枝加芍药生姜人参新加汤，又增附子，并损益分量，斯与治合证情：党参 15 克，桂枝、芍药、甘草各 9 克，生姜 4.5 克，大枣 5 枚，附子 9 克。嘱服 3 帖再论。复诊：诸症悉已，食亦略思，精神尚局萎顿，脉仍微弱。阳气末复，犹宜温补，处以附子汤加巴乾、枸杞、鹿胶、芦巴补肾诸品，调理善后。（《治验回忆录》）

注家按　本案素久肾元亏损，阳不外固，即感于寒而成太少两感证，其麻附辛汤亦当掂量用之。因本方是用于“少阴病，始得之”，与本案之肾元久亏不符，况麻黄宣发，细辛温窜，如再发汗则足以损其阴津，病转恶化，此当所忌。唯桂枝新加汤再加附子，于阴中求阳，使阳固阴守，庶病可愈。

【桂枝新加汤治头身剧痛医案】程连禄

郝某某，女，40 岁。因患血吸虫病，正值药后疗效，身体未复，又复感外邪，头痛，身疼痛，恶寒发热，经服 APc，又重被而卧，汗出如雨，药后恶寒发热稍减，而头身疼痛加剧，如锥似刺，辗转不宁，呻吟不止，入夜更甚，后至粒米不思，昼夜难眠。曾服西药镇痛剂未能缓解，又服中药桂枝加葛很汤，疼痛依然，而来我处求治。诊其脉，沉迟而细，见其证，颈项活动自如，无恶心呕吐。寻思良久，缘思者身染血吸虫，近用锑剂治疗，大伤正气，后复感外邪，过汗伤阴，经脉失其得养，脉证相符，证属气阴不足，营血两伤，急投桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤 1 剂疼痛大减，已能安睡。2 剂疼痛已止，饮食如常，诸证消失。（《新中医》）

注家按　虚人发汗，伤津损液，经脉失儒。桂枝加葛根汤虽有津亏不润之证饥，但程度较轻，且其脉浮缓，项背拘急，与本证之脉沉迟，头身剧痛大异，故用之不应。本案脉证所现，与《伤寒论》所载完全相符，果投之神效。

【桂枝新加汤治阴阳易医案】潘澄濂

某男，一曰下午，自觉头重肢痛，且有憎寒，以为受凉，乃饮酒取暖，是夜，又不禁房事。次曰头痛更重，身烦热而恶风，骨节疼痛如被杖，眼赤如醉眼，舌苔白腻，脉细而缓，体温 37.5℃。初诊时并未告以触犯房事，据证以流感，处疏解化湿之剂与服，当晚虽得少汗，而身重伤怠反剧，再诊时一般症状如昨，仍予原方加减，未效。三诊时体温稽留在 37.5，而神疲肢痛末减，其所异者为两目红赤，眼眶黑晕如久病状，因而再三迫问，始露真情，改为桂枝人参新加汤加紫河车以进，连服 4 剂，神气始复，眼赤亦消。（《浙江中医杂志》）

注家按　阴阳易又称“房劳伤寒”，临床待征是身重乏力，热气冲胸，阴中拘急，腰痛臀酸，头晕眼花。临证时根据具体病情可选用桂枝新加汤、烧挥散、当归四逆场、逍遥散等方治疗。

【桂枝新加汤治便秘医案】吉益南

一老人大便不通数曰：上逆头眩，医与以备急丸而自苦，因倍加分量而投之，得利，于是身体麻痹，上逆益甚，而大便复结。更医诊之，与以大承气汤，一服，不得下利，服三帖，下利如倾盆，身体冷痛，不得卧，大便复结。又转医作地黄剂始服之，上逆尤剧，面色如醉，大便益不通，于是请治于先生。先生诊之，心下痞硬，少腹无力，即与桂枝加芍药生姜人参汤服之。三帖，冲气即降，大便通快。经过二三曰：冷痛止，得卧，大便续通快。二旬之后，诸证去而复常。（皇汉医学）

注家按　年高气血虚衰，患大便秘结，本应补而通之，而误用泻下之法，且一误再误，大便虽通快一时，但阴津损伤，肠无津润，尔后复结。况令筋脉失养，身体疼痛，其病机正合桂枝新加汤证，径投之，病果己。

【桂枝新加汤治妊娠恶阻医案】余胜吾

刘某某，24 岁，1963 年 12 月 6 曰初诊。月经 3 月末行，四肢瘦软无力，恶心呕吐，渴不欲饮，口淡无味，不思饮食，眩晕，嗜睡眠，形寒发热，脉滑而细，舌苔薄白。即予桂枝汤 1 剂。药后诸症有所减轻，脉滑而弱，舌质淡红。续予桂枝新加汤 2 剂，症状消失。于次年七月份分娩，产后健康。（《浙江中医杂志》1965;(8):26）

【注家按】本案参合脉证，为营卫不和，而以营血不足为主，故用新加汤在调和营卫基础上以益气和营。

【桂枝新加汤治阴阳易医案】张圣德

张某，30 岁。产后三天发热，体温 40.2℃，头痛，恶寒有汗，舌苔薄微腻，脉象浮小数。乃产后气阴两亏，风邪乘虚外袭，以致营卫不和。治当调和营卫，补虚退热。川桂枝 3 克，杭白芍 10 克，炙甘草 3 克，生姜 1 片太子参 15 克，嫩白薇 10 克，香青篙 5 克。2 剂，体温降至正常，余症消失。（江苏医药·中医分册 1979;(1):43）

【注家按】头痛，恶寒，有汗，脉浮，本为桂枝证，然发于产后，又有气阴两亏本质，不宜单用桂枝汤取汗而宜新加汤益气和营，鼓正祛邪而安。

【通行本】发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

【病因病机】外邪闭郁，邪热壅肺，风热犯肺、肺热内盛。

【辩证依据】汗出而喘（汗出而喘是肺热的明征），头痛身疼，不恶寒反恶热，无汗而喘，大烦大渴。

【罗按】“发汗，若下后，不可更行桂枝汤”，这句话不能见字释义，前面不是说吗？发汗后，无论是桂枝证，还是麻黄证，发汗后。表证仍在，可以用桂枝汤。另一个情况，下之后，是不是不可用桂枝汤呢，不是的。仲景曰：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不可与之”。现在是下之后，伤胃中津液，伤阴令热，“汗出而喘”，这个不是表虚汗出，而是里热令汗出，这是温病。“无大热者”，指的是不是阳明的蒸蒸发热。不是表证出汗，就不能用桂枝汤，这是热令肺喘，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

注家　邪热壅肺，热咳。当外邪闭郁，肺有蕴热的时候，如果用辛温发汗，会使肺热加重，加上无恶风寒表证，故不可更行桂枝汤。邪热迫肺，肺失清肃，故见喘息；肺热蒸腾，逼迫津液外出，故见汗出。汗出而喘是肺热的特征。无大热，有注家把无大热当成无表证的特征（刘渡舟说，临床经常见到大热，肺合卫而主皮毛，有热是正常，不要让无大热误导）。

应当这样读“发汗后，汗出而喘，无大热者，不可更行桂枝汤，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”由于汗后表邪未尽，余热迫肺而喘。

本证发汗致喘，与桂枝加厚朴杏子汤不同，桂厚汤为新感引动宿疾，肺寒气逆作喘，且伴有发热，恶风、汗出、脉浮等太阳中风证，误服必以热助热；本证因发汗后邪气内传，热盛迫肺作喘，必伴汗出、脉数、舌红、苔黄之里证。

《金鉴》太阳病，下之后微喘者，表未解也，当以桂枝加厚朴杏仁汤，解太阳肌表，而治其喘也。太阳病桂枝证，医反下之，下利脉促，汗出而喘，表未解者，当以葛根黄连黄芩汤，解阳明之肌热，而治其喘也。今太阳病发汗后，汗出而喘，身无大热而不恶寒者，知邪已不在太阳之表；且汗出而不恶热，知邪亦不在阳明之里。其所以汗出而喘，即无大热，又不恶寒，是邪独在太阴肺经，故不可更行桂枝汤，可与麻黄杏子甘草石膏汤，发散肺邪，而汗、喘自止矣。

张锡纯　此温病之方无疑也。温病提纲曰：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病；若发汗已，身灼热者，名风温；风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出；若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。”此处，若发汗已，正是条文的“若发汗后”，此处的喘与“鼻息必鼾”对应，由口息而喘者。确知此条文原为温病之方，即为温病始得之方。此方用之甚广，凡新受外感作喘嗽，及头痛、齿痛、两腮肿痛，其病因由外感风热者皆可用之，惟方中之分量，宜因证变通耳。

成无己　发汗后喘，当与桂枝加厚朴杏仁汤，汗出则喘愈。今汗出而喘，为邪气拥甚，桂枝汤不能发散，故不可更行桂枝汤。汗出而喘有大热者，内热气甚也。无大热者，表邪必甚也。

胡希恕　这个和桂枝加厚朴杏仁汤一个对照说明。这个发汗后，一般表不解是用桂枝汤，唯独这一条你不要用。“汗出而喘”，汗出，桂枝汤不是治汗出嘛，太阳中风，发热汗出，恶风，脉缓者用桂枝汤了，那么这个喘呢？喘是气上冲的一种反应，如果有气上冲的反应当然可以用桂枝汤了，唯独这个不行的，这个什么道理呢？

这个怕你想到桂枝加厚朴杏仁汤，那么桂枝汤解表，加厚朴杏仁兼以定喘，这不跟这个意思一样嘛。其实不是，他这个汗出啊，那不像桂枝汤那个汗出，这个汗出是这个汗多得很，而且这个汗相当地稠、粘，这纯粹是热，这个喘也是热壅，这个表不解，表邪也盛，这个热往上壅得厉害，他这个汗出有阳明病的味道，但是又不到承气汤那种情况，阳明篇就有：“阳明病，法多汗”，里头热嘛，是蒸汗外出。这个一方面表未解，一方面里头也有热，所以这个汗出得相当地甚，而且这个汗臭味也重得很，也较比稠、粘。这个喘最厉害，麻杏石甘这个喘顶厉害的，一方面有表证，有麻黄证，一方面热往上壅，就是石膏证了，所以假设这个汗出而喘。

“无大热者”，无大热我们上头也讲了，既没有表的淅淅那种热，也没有真正到阳明病那种情形蒸蒸发热，那非用承气汤不可了，不到那种程度，但是确实也是里热。“可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，那么这样子呀因为邪盛加重麻黄，同时有热，这就是麻黄汤的一个变方，麻黄汤把桂枝去了，这个里热桂枝不能用，然后加石膏以解其里热，是这么一个方剂。

根据麻黄汤一种去加法了，去桂枝加石膏，这个方子常用，尤其肺炎都爱用这个方子，其实这个方子也不是肺炎特效方子。真正的汗出而喘可以用，但是只能够用一次，你不能连续用，假设这个药吃了，病好一些，但是热没完全去，这时不要一直搁麻黄，变其他解热清肺的药还是好的。我们一般治这个哮喘也有时候用，真正是汗出而喘，确实里有热。

刘度舟曰：这条论述邪热壅肺作喘的证治。风寒在表，可以用发汗之法。但是，当外邪闭郁，肺有蕴热的时候，如果用辛温发汗，常会使肺热加重。邪热迫肺，肺失清肃，故见喘息。肺热蒸腾，逼迫津液外泄，故见汗出。因此，汗出而喘是肺热的明征。汗出而喘，但不恶风寒，是表无寒邪，故“不可更行桂枝汤”；汗出而喘，并不是无汗而喘，故也不能用麻黄汤。这样就把太阳病表证之喘排除在外了。汗出而喘，身“无大热“，也没有烦渴证，又把阳明内热上迫于肺之喘排除在外了。不过，也有注家把“无大热”当做无太阳病表证来解，亦通。

根据临床观察，邪热在肺作喘，由于肺合卫而主皮毛，常常可见到发热，甚至高热不退，故不要被“无大热“之句迷惑。

麻黄汤证的无汗而喘都是太阳之邪影响肺气宣降所致，而本证是邪热壅肺，肺失清肃作喘，与风寒没关系。治疗重点在于清肺热，不在于发汗解表，因而用麻杏甘膏汤治之。

麻杏甘膏汤由麻黄、杏仁、甘草、石膏四味药组成，以清肺热、平喘为主。方中麻黄不配姜桂，是因为并不以其发汗，而是以其宣肺平喘。无论寒喘、热喘，只要配伍得宜，麻黄都可以用。麻黄配石膏，清宣肺中郁热，可以治疗热喘。石膏剂量用到半斤，超过麻黄用量的一倍，清肺热的效力就显而易见了；杏仁降肺气之逆，佐麻黄以平喘咳；甘草调和诸药，补中益气。

临床用这个方子治疗肺热作喘效果很好，尤其对小儿麻疹并发肺炎属于肺热者更有可靠的疗效。临床经验，肺热重者，可加羚羊角粉；痰热壅盛，痰鸣气促者，可加黛蛤散或鲜枇杷叶；喘而大便不下者，可加瓜萎皮、炙桑皮；大便燥结者，可加大黄，使下窍通则上窍利而喘自愈；肺气不利，憋气胸闷者，可加甜葶苈以泻痰热。如果麻疹不透，疹毒内陷，以致喘促不安、鼻翼煽动，唇甲紫绀，可用五虎汤，就是麻杏甘膏汤加上等好茶叶，同时用三棱针点刺耳背紫色络脉出血，往往都有效。总之，只要随证化裁，多能获得良好的治疗效果。

《张氏医通》若冬月咳嗽。寒痰结于咽喉。语声不出者，此寒气客于会厌。故卒然而喑也，麻杏甘石汤。

【方解】麻黄的作用，麻黄加石膏，宣肺平喘；麻黄加桂枝，发汗解表；麻黄加白术，利尿。注：石膏清热，必合知母，其力方伟，不合知母则治烦渴。张锡纯认为用石膏的量应为麻黄的十倍，曾二十余剂治肺痨。肺中之风邪，非麻黄不能开发其锢闭之深。

方中石膏倍于麻黄，清宣肺中郁热，又制麻黄之温而为清凉之用；虽汗出而不忌麻黄，虽无大热而不忌石膏。杏仁宣降肺气，配麻黄以平喘；方有清热、平喘、宣肺之功。

加地龙、夜交藤、葶苈子、半夏，治老年慢性支气管炎；

加连翘、银花，桔梗、贝母、桑白皮、黄芩、紫苏子治疗气管肺炎；

加芦根、桔梗、贝母、桑白皮、黄芩、蝉蜕、浮萍，治疗小儿订麻疹并发肺炎；

加百部、葶苈子、饴糖、大枣治疗百日咳。

柯琴　石膏为清火之重剂，青龙，白虎皆赖以建功，然用之不当，适足以招祸。故青龙以无汗烦躁，得姜，桂以宣卫外之阳也；白虎以有汗烦渴，须粳米以存胃中之液也。此但热无寒，故不用姜，桂，喘不在胃而在肺，故不须粳米。其意重在存阴，不必虑其亡阳也，故于麻黄汤去桂枝之监制，取麻黄之专开，杏仁之降，甘草之和，倍石膏之大寒，除内外之实热，斯溱溱汗出，而内外之烦热与喘悉除矣。

【麻杏石甘汤小儿肺炎医案】网文

4 岁患儿，咳嗽 3 天，日渐加剧，夜间咳嗽频繁，时有喘息，张口抬肩，西医检查为肺炎。刻诊见：咳嗽频繁，时有痰声，流涕，口唇红，夜间汗出多，纳可，大便干，每天两次，小便可。舌质淡红，苔白，脉弦滑。初因惧有汗出，不敢发散，以柴桂汤加杏仁厚朴疏散风热，不效。风寒束表，肺气不得宣发，故而咳嗽喘息，张口抬肩，内有郁热，所以口唇红，大便干。予麻杏石甘汤：生麻黄 6g，生石膏 18g，炒杏仁 9g，炙甘草 6g。患儿服药三剂，咳嗽消失，病告痊愈。

【患儿麻疹刚出未透麻黄杏仁甘草石膏汤证】陆渊雷

施宝宝，初诊：疹点虽出，热甚，气喘。两目眵黏。脉滑疾之甚，唇舌干。此当是支气管炎。

生石膏 30 克（打碎），杏仁 6 克，象贝 9 克，生麻黄 1.5 克，桑皮 9 克，扁衣 3 克，建曲 9 克，生草 3 克，鲜茅根 15 克。

【按】该患儿麻疹刚出未透，主症热甚、气喘均符合风热犯肺、肺热内盛的麻杏甘石汤证。其他兼症如目眵较多、唇舌干、脉滑数均显示患儿上焦热毒内盛。陆渊雷先生用麻杏甘石汤为主方，合象贝、桑皮、鲜茅根，清热化痰；再加扁衣、建曲祛暑利湿健脾。诸药合用正中病机，对于本案麻疹合并支气管炎、肺炎确有很好的疗效。

【麻杏石甘汤治热痰半身不遂之恙】田展

初居荷花池巷，其比邻颜风尧先生，丹阳名医，在此悬壶，医辄有效，诚老手也。其田姓之症，亦曾诊视，惟为群医所哗，未能独出手眼。

嗣闻予治法，深为佩服，适其尊阃亦染时症，先生年将古稀，本有半身不遂之恙，恐诊脉不准，转延医诊，而医者不识其病，先生亦自不解，乃延予诊。时当盛夏，病为时邪，人事昏沉，壮热口渴，渴欲热饮，虽热嫌冷，家人以炭炉而烹百沸汤与服，独云不热。脉来洪，数而滑，惟右寸见沉，实热症也，而见寒象，又非热极似寒，医之不解在此。

予亦踌躇莫决，忽尔机来，因问主人，尊阃有甚旧恙否？主人曰；无。予曰：非必有大恙，或年高多痰否？主人曰：此诚有之，每日约吐三碗许，转觉爽快。问今病几日？曰：五日。病中吐痰否？曰：无。予曰：得之矣。主人问何以得之？予曰：时邪乃热症，诊亦热症，而寸口独沉者，肺气为痰所遏也。一日吐痰三碗，五日不吐，积痰当有几许？阻塞肺气，上下不通，内虽甚热，气不得上，口鼻吸入无非冷气，至喉而止，亦不得下，肺气通于喉，今为痰所阻，故肺以下则甚热，喉以上则甚冷。是非先用吐法提去其痰不可，虽然不易言也。沸汤下喉而不热，痰之胶固非常，肺之闭塞已甚，虽用瓜蒂散、栀豉汤等法，恐格格不入，不足以搜肺窍提肺气而鼓动其痰，是非仲景麻杏石甘汤不可。

主人曰：麻黄乃夏令所忌，今值六月盛夏，患时邪非伤寒，麻黄尚可服乎？予笑曰：药不执方，相宜而用，古之训也。今痰阻肺痹，非麻黄之大辛大热不能搜肺活痰，且是方也，有石膏之寒以制麻黄之热，有杏仁之降以济麻黄之升，有甘草之甘以缓麻黄之急，非同正伤寒之用麻黄汤，专取辛热表散也。主人曰：内人已花甲有余，设服之而大汗不止，得毋有亡阳之虑乎？予曰：药有监制，既已申明，且麻黄肺之药也，下喉必先达肺，肺气开提，痰涎必活，活则涌吐，药随痰出，麻黄之性轻浮，岂能入腹作大汗哉！况时邪亦须汗解，吐中有发散之意。石膏乃白虎汤之主药，《金匮》治中暑之药方，色白入肺，兼清阳明之热，兼散兼清，邪热从而得解，未可知也。主人曰：此首准得吐否？予曰：麻黄大力，入肺搜痰，痰结既开，势必上涌作吐。主人曰，理解明透，更无他疑，竟请立方。予方用麻黄八分、杏仁三钱、石膏五钱、甘草一钱，嘱其必服而去。

次日未明即寤，回忆昨日之论，自笑愚忠太过，然细思无误也。清晨不待请，即唤与往，探见其医室已开，急趋而入，主人出迎，予不及寒温，急问曰如何？主人笑应曰：其效如神。予心乃定，细问服药片刻，立即吐痰升许，不过微汗，外热已退，人事全清。予入内复诊，脉象不洪，按之仍数，不热饮而欲冷饮，舌赤无苔，知其大热伤阴。改用犀角地黄汤，一服热减，再服全愈。

是症也，非细心切问，安能得门而入哉！夫望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧，神圣工巧谓之四诊，缺一不可。吾见今之粗工假装时派，每至人家诊病，仅一搭脉，遂即开方，主人欲细告病情，则曰：我今日有数十家延请，岂能为一家耽搁。嗟乎！三部九候，全然不明，又不肯问，草菅人命，莫此为甚。虽庸医杀人不闻偿命，然冥冥之中，罪安可逃哉！子日懔之，兼望业此者共懔之。

【麻黄杏仁甘草石膏汤治传染性鼻炎伴随眼肿】网友风飞

7 岁小男孩，传染性鼻炎伴随眼肿，病史：秋天冬天头怕冷，天暖以后头不怕冷，但头出汗。病因：五一放假以后，没吃药没打针自己好了，开学以后，5.12 再次复发。且身边很多小男孩都有此问题（充分证明此病具有传染性）。主诉：眼睛红肿，眼睛痒。鼻屎眼屎多，有黄有白。鼻子有干鼻血，鼻炎。长的黑瘦，皮肤干燥，嘴唇皲裂。

刻下：眼睛肿，鼻屎多，舌质红润，苔白微厚。诊断：鼻涕黄为肺中有热，但头汗出，也表明体内上焦有热。眼睛肿是因为鼻涕把鼻腔堵了，鼻涕逆流入眼睛，引起眼皮水肿。头部怕风怕冷，为表有寒。伤寒论 63 条写到“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”，恰符合这种表寒郁热于肺的症候。

治法：处麻杏甘石汤加减：麻黄 5，苦杏仁 12，生石膏 14，炙甘草 6，白芷 6，鹅不食草 6，辛夷花 6，生姜 5 片，大枣 3 枚掰开（4 剂）

麻黄宣肺开窍，配合苦杏仁清楚肺中痰浊，麻黄宣肺，杏仁降肺，一宣一降，顺应肺之宣发肃降。生石膏清肺经郁热。加鼻炎专药鹅不食草、辛夷花，宣肺开窍，白芷辛香开窍，以增强此方治鼻塞之功效。5.19，其母欣喜来告，4 副药吃完，病已基本痊愈！

【麻黄杏仁甘草石膏汤治发热无汗咯痰不畅医案】曹颖甫

锺，住圣母院路，初诊：十一月初三日。伤寒七日，发热无汗，微恶寒，一身尽疼，咯痰不畅，肺气闭塞使然也。痰色黄，中已化热，宜麻黄杏仁甘草石膏汤加浮萍。

净麻黄三钱，光杏仁五钱，生石膏四钱，青黛四分同打，生草三钱，浮萍三钱。

【按】据史惠甫师兄言，钟姓少妇先因外出探望其父疾，心滋优戚，归途白雪纷飞，到家即病。曾经中西医师杂治未痊，又因身怀六甲，家人忧俱万分。耳师名，叩请出诊，惠甫兄随侍焉。初诊时，病者面赤气喘，频频呼痛，腹部尤甚，按脉浮紧。师谓此证易治，不足忧，径疏本方。

二诊：十一月初四日，昨进麻杏甘石汤加浮萍，汗泄而热稍除，惟咳嗽咯痰不畅，引胸腹而俱痛，脉仍浮紧，仍宜前法以泄之。

净麻黄三钱五分，生甘草二钱，生石膏六钱，薄荷末一钱同打，光杏仁四钱，苦桔梗五钱，生薏仁一两，中川朴二钱，苏叶五钱）

【按】据史惠甫兄言，二诊时病者已能与师对语，神情爽适，不若初诊时之但呼痛矣。稔知服药后，微汗出，一身尽疼者悉除。惟于咳嗽时，胸腹部尚觉牵痛耳。师谓本可一剂全愈，适值天时阴雨，故稍缠绵，乃加苡仁、厚朴、苏叶等与之。自服第二方后，又出微汗，身热全除，但胸背腹部尚有微痛，游移不居。又越一日，病乃全瘥，起床如常人。

【麻黄杏仁甘草石膏汤证治恶寒发热无汗咳而咽痛医案】曹颖甫

冯衡荪，嵩山路萼庐帐房，十月廿九日，始而恶寒，发热，无汗，一身尽痛。发热必在暮夜，其病属营，而恶寒发热无汗，则其病属卫，加以咳而咽痛，当由肺热为表寒所束，正以开表为宜。

净麻黄三钱，光杏仁四钱，生石膏五钱，青黛四分同打，生甘草二钱，浮萍三钱。

【按】本案脉案中所谓营卫，盖本《内经》“营气夜行于阳，昼行于阴，卫气昼行于阳，夜行于阴”之说。余则谓本案乃麻黄汤证化热而为麻杏石甘汤证耳。观其恶寒发热无汗身疼，非麻黄汤证而何？观其咳而咽痛，非由寒邪化热，热邪灼津而何？方依证转，病随药除。

桂枝汤证，或以服药故，或以病能自然传变故，可一变而为白虎汤证。同理，麻黄汤证可一变而为麻杏石甘汤证。此可证之以大论。曰：“发汗后不可更行桂枝汤，汗出，而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”此言本属麻黄汤证，予麻黄汤发汗，孰知药剂太重，竟致肺部转热，虽汗出，而仍喘。浅人无知，见无汗变为有汗，疑麻黄汤证转为桂枝汤证。初不知身无大热，热反聚于肺藏，而肺藏之邪，并非传于肠胃也。经文俱在，可以覆按。

余前谓白虎汤为桂枝汤之反面，今当续曰，麻杏甘石汤为麻黄汤之反面。此说当更易明了。何者？二汤中三味相同，所异者，一为桂枝，一为石膏。而后知麻黄汤证为寒实，麻杏甘石汤证为热实。攻实虽同，寒热不一。麻黄汤证有喘，麻杏甘石汤证亦有喘。其喘虽同，而其喘之因不一。喘为肺闭，而其所以闭之因不一。人当健时，肺部寒温调匀，启阖合度，无所谓闭。及其受寒，则闭，受热，则亦闭。闭者当开，故均用麻杏以开之，甘草以和之，而以桂枝石膏治其原。于是因寒而闭者开，因热而闭者亦开，仲圣制方之旨，于焉大明！

【列门人治验：麻黄杏仁甘草石膏汤咽喉肿痛呼吸困难不堪咯痰不出】曹颖甫

前年三月间，朱锡基家一女婢病发热，请诊洽。予轻剂透发，次日热更甚，未见疹点。续与透发，三日病加剧，群指谓猩红热，当急送传染病医院受治。锡基之房东尤恐惧，怂恿最力。锡基不能决，请予毅然用方。予允之。细察病者痧已发而不畅，咽喉肿痛，有白腐意，喘声大作，呼吸困难不堪，咯痰不出，身热胸闷，目不能张视，烦躁不得眠，此实烂喉痧之危候，当与：

净麻黄钱半，生石膏五钱，光杏仁四钱，生草一钱。

略加芦根竹茹蝉衣蚤休等，透发清热化痰之品。服后，即得安睡，痧齐发而明，喉痛渐除。续与调理，三日全愈。事后婢女叩谢曰，前我病剧之时，服药指本方）之后，凉爽万分，不知如何快适云。

【按】夫麻疹以透净为吉，内伏为凶，尽人所知也。而透之之法却有辨别。盖痧毒内伏，须随汗液乃能外出。而汗液寄汗腺之内，须随身热乃能外泌。故痧前之身热乃应有之现象。惟此种身热亦有一定之标准，过低固不可，过高亦不佳。事实上过高者少，过低者多。故用药宜偏于温，万不可滥用凉剂以遏之。及痧毒正发之时，小儿身热往往过度，与未发前成反比。不知身热过重又妨痧毒之外透。此时热迫肺部则喘急，热蒸汗腺则汗出，热灼心君则神昏，热熏痰浊则干咳，此为麻杏甘石之的证，重剂投之，百发百中，又岂平淡之药所能及哉？

疹病之兼喉病者，中医谓之烂喉痧，西医称之曰猩红热。丁甘仁先生擅治此病，其治法大意，略曰喉痧当以痧为本，以喉为标，但求痧透，则喉自愈，可谓要言不繁。而本汤之治喉痧所以得特效者，即此故也。

本汤条文曰：“发汗，下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”云云。而或者欲易之为无汗而喘，大热者。不知麻黄汤证，由或未发热进为发热，其证势为由郁而发。麻杏甘石汤证，由身大热转为身无大热，其证势为由表入里。惟其逐渐由表入里，由寒化热，故无汗渐转为汗出。独其喘则必不除。然后知“热喘”二字实为本汤之主证。得此一隅，庶几三反。而经文何必涂改之耶！

【门人麻黄杏仁甘草石膏汤治咽喉两关发为乳蛾红肿如桃扁挑腺肿治验】曹颖甫

王左，乳蛾双发，红肿疼痛，妨于咽饮，身热，微微恶风，二便尚自可，脉微数，舌微绛，宜辛凉甘润法。

薄荷一钱后下，杏仁三钱，连翘二钱，象贝三钱，桑叶二钱，生草钱半，赤芍二钱，蝉衣一钱，僵蚕三钱炙，桔梗一钱，马勃八分，牛蒡二钱，活芦根一尺去节，另用玉钥匙吹喉中。

【按】当九十月燥气当令之时，喉病常多，其轻者但觉喉中梗梗然仿于咽饮，其略重者则咽喉两关发为乳蛾，红肿如桃。西医称此为扁挑腺肿，但须照上列方随意加减，可以一剂知，二剂已。蛾退之后，悉如常态。至若乳蛾渐由红种而化白腐，或生白点，可加玄参一味以治之，其效如神。若更由白腐而化脓，乃可用刺法，使脓出亦愈。然使早用辛凉甘润，必不至如此地步，此辛凉甘润法之所以可贵也。

有一派喉科医生治喉，喜用苦寒之药，如板蓝根、川连、地丁、人中黄之属。服后，虽可暂折邪气，每致郁而不宣，牵延时日，甚或转变重症，至堪危虑。凡患乳蛾因服苦寒药不解，续进辛凉甘润药者，则见效必较缓，甚或初剂二剂竟毫不见效，余试之屡矣。又有一派医生治喉，喜用重腻育阴之药，如生地、麦冬、石斛、沙参之属，竟重用至八钱一两者。以此治乳娥，亦不能速愈。友人谢君维岐籍隶吴县，患喉痛小恙，名医与以育阴重剂，多费而少效。余卒用辛凉轻剂，一服见功，二服全愈，此辛凉甘润法之所以可贵也。辛凉甘润乃仲圣大法，温热家不过伸言之耳。

叶氏《幼科医案》曰：“春月暴暖忽冷，先受温邪，继为冷束，咳嗽痰喘最多。……夫轻为咳，重为喘，喘急则鼻掀胸挺。”此实麻杏甘石汤之的证，使及时投以麻杏甘石汤重剂，则药到病除，何致有“逆传心包”之危？依佐景临床所得，本汤证以小儿患者居多，且多发在冬春之间，与夫白虎加桂枝汤证之多发于夏日及大人者，悉相反，与叶氏所言颇合，是叶氏乃明知麻杏甘石汤者也。吴氏鞠通亦知之，故虽在《条辨》上焦中焦二篇隐而不言，及在下焦篇第四十八条，即不复藏匿。曰：“喘，咳，息促，吐稀涎，脉洪数，右大于左，喉哑，是为热饮，麻杏甘石汤主之。”然则温热诸家果能识宜施用辛凉甘润法之麻杏甘石汤证，并即以为基础，更从而变化之，扩充之，欲自成为广义之温病学说，实无疑义。惜乎不肯道破根源耳。故余敢作公平之论，曰：温热家立说并非不可，时方轻方并非全不可用，但当明其与伤寒经方间之师承贯通处，然后师经方之法，不妨用时方之药，且用之必更神验，此为亲历之事实，所可忠告于同仁者也。

【病因与病机】心阳虚。

【辩证依据】心下悸，欲得按。

注家　心阳虚。心阳不足而致悸。汗为心之液，由阳气蒸化津液而成，发汗过多，则阳气外泄，心脏失去阳气温煦，则虚无所主，里虚欲求外护。

《金鉴》注此申上条，以详其证而明其治也。发汗过多，外亡其液，内虚其气，气液两虚，中空无倚，故心下悸，惕惕然不能自主，所以叉手冒心，欲得自按，以护庇而求定也，故用桂枝甘草汤，以补阳气而生津液，自可愈矣。

方有执　汗多则伤血，血伤则心虚，心虚则动惕而悸，故叉手自冒，而欲得人按也。桂枝走表，敛液宅心，能固疏漫之表；甘草和里，补中益气，能调不足之中，合二物以为方，盖敛阴补阳之法也。

程知　此汗后心虚补阳法也。阳受气于胸中，胸中阳气衰微，故叉手冒心，心悸欲按也。程应旄曰：汗为心液，不惟妄汗不可，即当汗而失其分数亦不可。叉手冒心欲得按者，因阳虚不能自主，而心下悸也。然心悸有心气虚，有水气乘，水乘先因心虚，今心下悸者，乃阳气虚惕然自恐，欲得按以御之，故用桂枝甘草，载还上焦之阳，使回旋于胸中也。

魏荔彤　此条乃发汗过多之禁也。风伤卫，固不宜汗出如水流漓矣。即寒伤荣，宜发汗，亦只汗出表解斯已耳！不可听其大汗不止，致有阳虚之变证也。仲景言，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，乃形容汗多亡阳之象也。

柯琴　汗出多，则心液虚，中气馁，故悸。叉手自冒，则外有所卫，得按，则内有所根据，如此不堪之状，望之而知其为虚矣。桂枝本荣分药，得麻黄则今荣气外发而为汗，从辛也；得芍药则收敛荣气而止汗，从酸也；得甘草则补中气而养血，从甘也。故此方以桂枝为君，独任甘草为佐，以补阳气，生心液，甘温相得，斯气血和而悸自平。不须附子者，以汗虽多，而未至于亡阳；不须芍药者，以汗已止，而嫌其敛阴也。

刘渡舟　心阳不足而致心悸的证治。“阳加于阴谓之汗”，汗为心之液，由阳气蒸化津液而成，过汗必然要耗伤心阳。心阳被伤，心脏失去了阳气的庇护，空虚无主，故见心中悸动而又喜按，借以安定心悸之苦，正是所谓的“外有所护，则内有所恃”，也就是条文中的“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”。根据临床观察，患者还可以见到心前区憋闷不适的证候。治疗当用桂枝甘草汤来调补心阳。

桂枝甘草汤由桂枝、甘草组成。桂枝辛甘以补心阳，甘草甘温以滋心液，二药相合，辛甘合化为阳，以补阳为主，阳生阴化以奉于心。心阳得充，则悸动自安。桂枝去芍药汤治疗太阳病下之后脉促、胸满，除了有这两味药外，还有生姜、大枣，就有调和荣卫之意；桂枝甘草汤单用辛甘合化助阳，不用生姜、大枣，是为了使药专力锐，能直达病所的意思。虽然本证在临床上也可见到胸满，这是阳虚不运所致，并不是由于邪气干扰，故治疗上只宜温补心阳。

胡希恕　发汗后，病重，他当时不解，有的可以用桂枝汤。他有些虚象，就是这个津虚血少，脉沉迟啊，可以用新加汤。也有病人内热素盛，虽然表证发过汗了，但是反汗出而热壅，这个麻杏石甘汤证了现这个证，这个也有。这都是不一定是治错，这种情形也可以发的。

发汗不得法，发汗过多，所以咱们讲桂枝汤，都要是取微似汗，就咱们用麻黄汤也是一样，不要大捂大盖，你把人弄得大汗流离，这个病不会好的，而且这个伤人体液太甚。叉手自冒心就是交叉其手按着心下这个部位。

发汗太多啊有两个问题。第一，你多汗者血就少，血不足以养心，心就跳。第二，我们出汗都是上体部特别多啊，尤其咱们吃药啊，这个发汗，上体部这个水分骤然间丧失太多了，这个上下体的体液失调，下边的往上来，这是准的，这个就是骤然间发生的高度的气上冲。他这个叉手自冒心啊，一个是心悸，一个是这个气冲得厉害，所以按着才舒服点儿。

桂枝它主要就是治气上冲，同时也起治心悸的作用，可是得大量用，这个我们在治心脏病啊，有的时候用在这个心悸，你要用个三钱二钱一点不顶事，这个桂枝他用了四两，甘草用二两，它是顿服啊，顿服这个量大着了，这个桂枝就顶一两二，拿到现在度量上，这个甘草是六钱了，这个桂枝我一两是用过，就是这种心脏病啊，特数的这个特殊心悸，烦悸，这个时候桂枝可以多用，所以桂枝这个药，最平和不过，咱们现在把它形容得，简直是了不起的一个大热药，简直动不得，不是这个事。

发汗过多，造成这个心悸，加上心下这气往上冲，他叉手自冒心，欲得按者，这个时候赶紧降冲气，治心悸。这个桂枝加茯苓啊，治心悸更好，我们对这个心脏病常用的法子。你看这甘草大量用，也是搁六钱，它就是急迫，这种心跳非常的急迫，治急迫他都用甘缓的法子，都用这个，一般都用甘草。

这个方桂枝甘草，它也解表。这个发汗过多，表还是不解，那桂枝汤你们看看方后语就有，说如果大汗流离啊，病必不除，他表还不解。

这个方子倒不能发汗，没有生姜在里面佐之，光一个桂枝，并不出什么汗，尤其大量搁甘草。但是它治身疼痛，这桂枝甘草汤也治身疼痛。理中加上桂枝甘草也治身疼痛而协热下利，后头也有。这就是桂枝汤的最简化方，但是一般用呢都不用这么大量，这非是气冲心悸特别厉害，可以用这么大的量。你们遇到这个心悸，这个桂枝用到六七钱，一点问题没有，你不重用，它不起作用。

【桂枝甘草汤治疗眩晕（体质性低血压）】刘永会

秦某，男，46 岁。因头晕乏力 4 年，近 20 余日加重，于 1978 年 7 月 30 日住院。4 年来血压一直偏低，伴有头晕，眼花，失眠多梦，健忘，浑身乏力，心悸，心前区压迫感，用西药治疗无效。体检：血压 85/58 毫米汞柱，余无异常。诊断：体质性低血压。处方：甘草 15 克，肉桂 15 克，桂枝 15 克，五味子 25 克，水煎，早晚服 2 次。4 日后血压有所上升，症状减轻。一周后血压升为 110/85 毫米汞柱，症状消失，睡眠明显好转，自觉周身有气力，精神愉快。巩固治疗一月出院，后未复发。

注家按　本案为虚性眩晕，由清阳不升所致。《灵枢·口问》篇曰：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”故以桂枝甘草汤温补上焦阳气；又加肉桂、五味子以阴阳并补。阴充阳升，清窍得养，而眩晕自除。

【老经补按】心悸，心阳不足，桂枝甘草汤强心阳，足厥阴肝经上达巅顶，也有丝丝关系。桂枝甘草汤一可温心阳，二可疏发肝气，肝气充与脑部，故而眩晕得除。

【桂枝甘草汤治疗嗜睡】李白召

治一女；因与其母吵嘴而患癫疾。开始郁郁寡欢，不欲多言，以后寐多不醒，呼之不应，或昏昏欲睡，或语无伦次，时轻时重。多次求医诊治，屡用理气泻下之品，病无起色。见患者发育正常，面容呆板，两手交叉护胸，问其故，但言心中害怕，耳中如物阻塞，脉浮大，舌淡苔白。李氏处以桂枝 45g、甘草 20g。服一剂精神好转，二剂而嗜睡除，言语增，病情稳定，心悸耳塞消失，自云如梦一场。继服二剂彻底治愈。

【老经按】肝主疏泄，肝郁则肝气郁滞不得升发，故而嗜睡。《灵枢·寒热病》篇说：“阳气盛则嗔目，阴气盛则瞑目”。肝气不得升发，阳气无力鼓动肝气则嗜睡，俗语讲：春困秋乏夏打盹，春困也正是此理。此病人，本是肝郁滞，他医屡用泻下之品，伤其心阳，故而叉手自冒心。耳中如物阻塞，心开窍于耳也。桂枝甘草汤强心阳则嗜睡除，桂枝疏肝则肝气旺，故而嗜睡，叉手自冒心一并得处。

【枝甘草汤治疗失眠】门纯德

治一 46 岁男子，因着雨外感，自服大剂葱姜红糖汤，得大汗，风寒得解而不寐旋起，持续失眠达 3 个月。诊见面色青，双日布满血丝，彻夜不卧，烦躁，在病房四周行走不休，白天喜独自蜷卧，少言、少食，脉弦细，舌淡苔少。服磁朱丸、柏子养心丸、安神丸等少效。门氏据此病史，施桂枝甘草汤一料试服：桂枝 12g、炙甘草 9g，睡前服一煎。次晨查房时，见患者正在酣睡，同室人谓其一夜安眠（《名方广用》）。若用于失眠，当于睡前 30 分钟服。

【老经按】失眠，《内经》称为“目不暝，不得眠”。张景岳曰：寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。故而知，神不安也是不眠原因之一。上案，病史为外感汗之太过，致心阳被伤而心神不安，投桂枝甘草汤，心阳得复，神明出焉，因而得愈。此案也未见叉手自冒心，门老投此方，正是从病机入手，一击必中，非套死方，死套方者所能比也。

【桂枝甘草汤治耳聋】周氏

29 岁男子，突起耳聋近一月，病起于感冒过汗之后，伴心悸乏力，稍有畏寒感，占淡红，苔薄白，脉细软尤力。他医用益气聪明汤治疗无效，处以桂枝 12g、炙甘草 8g、石菖蒲 4g，服 2 剂自觉明显增强，心悸好转，寒感消失，再服 2 剂耳聋全除。

【老经按】《证治准绳·杂病》曰：“肾为耳窍之主，心为耳窍之客”，故有“心开窍于耳”之说。因为“耳者，心之窍……心在窍为舌，肾在窍为耳，可见舌本属心，耳兼乎心肾也”。所以耳属心肾二脏之窍，但以肾为主，以心为客。故曰：“肾开窍于耳，故治耳者以肾为主”。或曰：“心亦开窍于耳，何也？盖心窍本在舌，以舌无孔窍，因寄于耳，此肾为耳窍之主，心为耳窍之客耳”（《医贯·卷五》）

上案所以取效，既是与此理论有关。感冒过汗，心阳被伤，桂枝甘草强心阳，故而获效。拓而释之，耳与肝胆肝气通于耳，肝气调达，则听力聪敏。若肝脏功能失调，“虚则目荒荒无所耳无所闻”，“气逆则头痛，耳聋不聪”（《素问·脏气法时论》），胆附于肝，胆足少阳之脉，其支者从耳后入耳中出走耳前。肝胆主升发，喜条达，若肝胆失调，胆经有热，易上逆于耳而为病，“足少阳胆经，上络于耳，邪在少阳，则耳聋也”（《医学心悟·伤寒六经见证法》）

【罗按】《灵枢·口问》篇曰：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”上气足，故不聋也。

【病因病机】中气虚，心气为主，下焦有寒停水。

【辩证依据】脐下悸，腹中痛，气上冲胸，右腹直肌之挛急微弱（汤本氏谓：但与芍药之挛急浮于腹表而强硬者又异，此则沉于腹底，有软弱触觉而挛引也）。

【罗注】脐下悸：脐下有跳动感；奔豚，形容气上冲。豚，小猪。《内经》作贲豚。日人汤本氏推行腹诊之法，认为须在腹部按压，此证当见于腹底，有软弱触觉而挛引。腹诊之法娄绍昆多加赞誉，认为用之效验。

注家　本为太阳病，发汗后之变证。以药发汗，必鼓动中阳之气，发汗后，益损中阳之气，中阳本阳气不足，汗为心之液，心液损，中阳更虚，发汗令中焦水亡失。下焦小便不利，水气无从得以溺出，下焦水气反上冲欲救上，故令脐下悸，故水气亦乘虚上冲，有气无水，故曰气。过汗伤阳，心阳虚不能制摄于上，下焦寒水之气有上冲之势。其主症为脐下悸动，胡老说其为下焦停水，治宜温养心阳，化气行水。

水气上冲，多见小便不利，奔豚发作前，有脐下悸动的，治之亦用苓桂枣甘汤。网文曰：本方加减可用于治疗心脏神经症，假性痫症，神经衰弱，慢性胃肠道疾病等。温通心阳，化气利水，这是因通因用之法，中焦得通，阳气得下，津液得上和下。

汤本求真　本方但以苓桂术甘汤去术加大枣而已，故其主治亦与之大相类似。但本方独存茯苓，而不佐以白术，则于利尿作用相差甚远。然有大枣，则治挛急作用过之，此本方之所以治奔豚也。于腹证上前方为右腹直肌之挛急微弱，而本方有明显“按之则痛”之证。但与芍药之挛急浮于腹表而强硬者又异，此则沉于腹底，有软弱触觉而挛引也。故东洞翁下本方定义曰：“治脐下悸而挛急上冲者。”

金鉴　发汗后心下悸者，乃虚其心中之阳，本经自病也。今发汗后，脐下悸，欲作奔豚者，乃心阳虚，而肾水之阴邪，乘虚欲上干于心也。主之以茯苓桂枝甘草大枣汤者，一以扶阳，一以补土，使水邪不致上干，则脐下之悸可安矣。

程知　发汗后心下悸者，心液虚而肾气将动也，肾气欲上奔，故脐下先悸也。谓之豚者，指肾气也。

汪琥　汗本心之液，发汗后脐下悸者，心气虚而肾气发动也。故取茯苓桂枝直趋肾界，预伐其邪，所谓上兵伐谋也。

汪琥　奔豚者，肾之积名也。发于少腹，上至心下，若豚状，乃肾气发动，有似乎奔豚之状，非真脐下有积如豚也。

成无己　汗者心之液，发汗后脐下悸者，心气虚而肾气发力也。肾之积名曰奔豚，发则从少腹上冲心下，为肾气逆，欲上凌心，今脐下悸者为肾气动，故欲作奔豚，与茯苓桂枝甘草大枣汤以降肾气。

徐灵胎　心下悸，是扰胸中之阳。脐下悸，则因发汗太过，上焦干涸，肾于上救。故重用伏苓以制肾水，桂枝以治奔豚。

刘渡舟　这一条论述心阳不足，镇摄无权，欲作奔豚的证治。“奔豚”证，“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”，基本描述了此证的主要临床表现。病人自觉有气由下向上游走，如豚之奔，其气所过之处，会出现许多症状。如果气到了胃脘，就会感到胃脘胀满；到了胸部，就会感到胸闷心悸；到了咽喉，就会感到憋闷窒息欲死，甚至冷汗淋漓；有的还可上冲至头部，就会出现眩晕欲仆地。一旦气下去了，则诸证尽失。这个病时发时止，呈阵发性发作，间歇期则多无所苦，其病因多为中、上焦阳气不足，下焦水寒之气上犯，即水来克火，阴来搏阳所致。

所谓“豚”，就是指小猪。以豚命名，一是说气的上冲有如小猪奔跑，一是因为豚为水畜，借以比喻水气上冲为患。因为常突然发作，所以就有“奔豚”之称，比喻其气上冲如怒豚之奔。脐下悸是奔豚病发作的前驱症状，也即“欲作奔豚”，是水与气相搏于脐下，欲上冲而未冲之证。

在生理情况下，心为五脏六腑之大主，为阳中之太阳，坐镇于上，普照于下，使下焦水气安伏不动。脾为中土，运化水湿，像堤坝居中，可保护心阳不被下焦水寒之气所犯。

如果过汗损伤心脾之阳，或素体心脾阳虚，心阳不能坐镇于上，脾土不能守护于中，下焦水寒之气就可能蠢蠢欲动，乘机上干而表现为脐下悸动。应当治以苓桂枣甘汤温阳伐水降冲，防患于未然。

茯苓桂枝甘草大枣汤以桂枝甘草汤为基础方，辛甘合化为阳，以补心阳乏虚。茯苓甘淡，健脾气，固堤坝，利水邪，行津液，还可安魂魄，养心神。用量达到半斤，又将其先煎，目的就在于增强健脾利水的作用，以制水于下。大枣健脾补中，使中焦气实，堤坝坚固，以防水气上泛。由于是水气为患，故用甘澜水而非普通水煎药，以防助邪之弊。

张卿子　汗者心之液，发汗后，脐下悸者，心气虚而肾气发动也。肾之积，名曰奔豚，发则从少腹上至心下，为肾气逆，欲上凌心，今脐下悸，为肾气发动，故云欲作奔豚，与茯苓桂枝甘草大枣汤，以降肾气。

胡希恕　这个由于气上冲，同时发汗，里头有停水的话，只是发汗不行，头前桂枝去芍药加茯苓白术汤那一条你可以参看。这一段也就是这个情形：他底下有停水，就是小便不利，膀胱蓄水，这时候非利小便才能解表，这时候你发汗就是错的，所以发汗之后，这个病不是不可以发汗的，表病吗，可是马上就出来了其人脐下悸者，脐下就是关元膀胱部位了，那么这个地方跳，这就是水之欲动的一个应证，这就要发作奔豚证了。

奔豚是《金匮要略》上的一个病名，“气从少腹上冲胸咽，发作欲死，复还止”，它一会儿就下去，下去人就像好了一样，定名奔豚病。这一段后头就给定了明堂了，说这是肾气往上来，其实也不光是肾气，这个奔豚不一定得有水，那么我们后头就有了，桂枝加桂汤，那光是气上冲，只是气上冲，那也是奔豚，携带水上冲也是奔豚。这个就由于误发虚损人的汗，这个应该利水表自解，就是你这个解表的药里头合用利尿的药，自然表就解了。

由于发汗导致气上冲，也能诱导着水往上冲，所以心下悸也是个预兆，这就是水伴着气要往上来了，所以他搁个“欲作奔豚”，那么就真正发作奔豚，这个方子也好使的。只是有水，小便不利，所以既用桂枝降其气冲，桂枝甘草，这个也是桂枝甘草这个方剂了，另用茯苓、大枣以利水。大枣这个药也去水呀，你看十枣汤他不搁甘草，搁甘草不行，这个甘药里头唯独大枣利水，一般甘药都不利小便，所以这甘草不行。

这个心的悸动不像上边那么厉害。那么这个方子就是桂枝甘草汤证：“小便不利，脐下悸”。真正奔豚，脐下悸或者腹挛痛，这个方子也好使，这大枣也治肚子疼，也治挛痛。

这一段讲的是误发了停水、蓄水人的汗，就是膀胱有蓄水，小便不利，你发这样人的汗不行。我们遇到里头有水饮，在上头这类的，你象咱们说这个小青龙汤吧，心下有水气，表不解。那么如果小便不利，他膀胱蓄水呢，那你非搁利水药不可。谈到心下有水气呢，得去心下的水。心下的水呢？当然是用半夏、干姜、细辛这类的温性药，不然的化这个病也好不了。这个地方都很好，帮助临床啊，你象咱们临床遇到一个感冒，小便不利，这时候发汗白发呀。这个我们在临床上常遇到，那么他又有个泌尿系感染，他同时也有感冒，这时你别管他感冒，你就给他吃猪苓汤治他泌尿系感染就对了，这个解了，他感冒也解了。你这振儿要发汗准错，这个要注意。这泌尿系感染就是撒不出尿来，撒一点一点的，次数挺多，没有大泡尿，窝臊子挺疼，里面也有热。他水不行，你发汗没用。

成无己　茯苓以伐肾邪，桂枝能泄奔豚，甘草、大枣之甘滋助脾土以平肾气。煎用甘澜水者，扬之无力，取不助肾气也。

吴遵程　汗后余邪挟下焦邪水为患，故取桂枝汤中之三以和表，五苓散中之二以利水。《灵枢》半夏汤，以流水于里之外者八升，扬之万遍，取其清五升，亦同谓之甘烂者，言炼之使甘也。甘烂水，一名劳水。孙思邈曰：治五劳七伤羸弱之病，煎水宜陈芦劳水，取其水不强，火不盛也。盖此方及《金匮》治胃反呕吐半夏用之者，皆取和缓之义。

陈古愚　欲速诸药下行。按诗云：扬之水不流束薪，盖其力劳乏则性柔弱，不能浮木。此取其速泄下焦之水邪，而不动上焦之津液也。

《证治摘要》苓桂甘枣汤治脐下悸者，欲作奔豚，按之腹痛，冲胸者，累用累验。

《时还读我书续录》苓桂甘枣汤治澼囊累年不愈，应如桴鼓，妙不可言。

【罗注】澼囊，留饮而成的水袋子。

《勿误药室方函口诀》此方主脐下之动悸，大枣能治脐下之动者也。…此方原治奔豚之属于水气者为主，然运用之而治澼饮亦有特效。

【汤本求真按】澼饮者，胃内停水之宿患也。

【方解】重用茯苓半斤，先煮，取其量大直达下焦以行水；用桂枝甘草汤辛甘化阳，温养君火，以充上焦阳气，心火旺则能镇摄下焦寒水；再以大枣配甘草桂枝，实中焦营气；上中焦营卫充实，心脾阳气恢复，能下达以温肾水。肾水得阳气之温，则阴邪平而悸动止。本方有培土制水之功，土强自可以制水，阳健则能御邪。

【方解】病机：心脾阳虚，不能制水，水聚于下，气势上冲。治则：温通心阳，化气行水。方义：本方重用茯苓为君，利水宁心以安神；桂枝辛温助阳，平降冲逆为臣药；甘草益气补虚，与桂枝相合辛甘化阳与健脾培中之大枣，共为佐使药。用甘澜水者，取其动极思静。

【辩证要点】发汗后，脐下悸，是心气虚而与肾气不交，肾气动的表现。本方证所主脐下悸则由心气虚，肾水从下发动所致。因此重用茯苓，且先煎以制肾水而伐肾邪。在临床运用时应辨清是脐下悸还是心下悸，脐下悸可伴心下悸，但心下悸不一定伴有脐下悸。本方应与苓桂术甘汤鉴别。本方由苓桂术甘汤去术加大枣，倍茯苓而成。苓桂术甘汤为水停中焦，故用白术，以治心下逆满，气上冲胸。而本方水停下焦，故去术而倍茯苓，治脐下悸，欲作奔豚。加大枣为了培中土，补土以制水。本方应与桂枝加桂汤鉴别。桂枝加桂汤用治已作奔豚之证，而本方则治欲作奔豚之证，已作奔豚之证系阴邪盛，病情较本方证为重。

方有执　茯苓淡渗胜水，能伐肾脏之淫邪，桂枝走阴降肾，能御奔豚之未至，甘草益气，能补汗后之阳虚，大和土，能制为邪之肾水。甘澜水者，操之而使其性纯，不令其得以助党而长祸也。

《金鉴》以桂枝、甘草补阳气，生心液，倍加茯苓以君之，专伐肾邪，用大枣以佐之，益培中土，以甘澜水煎，取其不助水邪也。土强自可制水，阳建则能御阴，欲作奔豚之病，自潜消而默化矣。

陈修园：此治发汗而伤其肾气也，桂枝保心气于上，茯苓安肾气于下，二物皆能化太阳之水气，甘草、大枣补中土而制水邪之溢，甘澜水速诸药下行，此心悸欲作奔豚，图于未事之神方也。

熊曼琪《伤寒学》茯苓桂枝甘草大枣汤方由桂枝甘草汤加大枣和大剂量茯苓组成。方中重用茯苓至半斤，为《伤寒论》群方之最，取其利小便、伐肾邪而宁心，与桂枝相配，则通阳化气利水，使寒水之气从下而利，以防水邪上逆，而绝欲作奔豚之势；桂枝甘草相合，辛甘化阳以温通心阳，心阳一复，下蛰于肾，蒸腾化气，自无下焦寒水之患，且桂枝降逆平冲，可防奔豚于未然；大枣伍甘草，培土健脾以利于水气的运化。全方合用，共奏补心阳、利水气、平冲降逆之功，使奔豚止于萌动阶段。

【茯苓桂枝甘草大枣汤治失眠医案】胡希恕

张某，女，65 岁，1965 年 12 月 13 日初诊。多年失眠，久治不效。近头晕心悸，脐左跳动，有时感气往上冲，冲则心烦，汗出，口干不思饮，苔白，脉缓。此属寒饮上扰心神，治以温化降逆，佐以安神，予苓桂枣甘汤加味：

茯苓 24g，桂枝 12g，大枣 5 枚，炙甘草 6g，酸枣仁 15g，远志 6g。

服 3 剂睡眠稍安，头晕心烦、气上冲感亦减，前方加生龙牡各 15g，续服 6 剂，诸症若失。

【茯苓桂枝甘草大枣汤治奔豚案医案】刘渡舟

张某某，男，54 岁。主诉脐下跳动不安，小便困难，有气从小腹上冲，至胸则心慌气闷，呼吸不利而精神恐怖。每日发作四、五次，上午轻而下午重。切其脉沉弦略滑，舌质淡，苔白而水滑。乃水停下焦之苓桂枣甘汤证。疏方：

茯苓 30g，桂枝 10g，上肉桂 6g，炙甘草 6g，大枣 15 枚，用甘澜水煮药。仅服 3 剂，则小便畅通而病愈。（本文转自拙著《100 首经方方证要点》。

注家按　此证气从少腹上冲于胸，名曰“奔豚”，乃固心阳上虚坐镇无权，使下焦之邪得以上犯。仲景治此有两方，若气冲而小便利者，用桂枝加桂汤；气冲而小便不利者，则用苓桂甘枣汤。今脐下悸而又小便困难，与苓桂甘枣汤之证机合，用之果获捷效。

【茯苓桂枝甘草大枣汤治心悸医案】李祥舒

黄某某，男，43 岁，1981 年 11 月 30 日初诊。三个月前劳动汗出受风，即感身病心悸，经服感冒清热冲剂，身痛缓解，但心悸日益加重，气短乏力，多汗，以致不能劳动。经某医院内科诊为冠状动脉供血不全，按冠心病常规服药半月，效果不显。又进益气养血补心健脾中药 20 余剂，仍不效，转来试治，观面色㿠白精神不振，察询病情，发作之前，自觉有一股凉气从少腹上冲至胸，随之心悸不休，坐卧不安，须手按心胸部始舒，喜暖恶寒，口不渴，脉沉细小数而无力，舌淡红苔薄白而润滑。诊为心阳不足水气上乘证。拟温通心阳，化气行水法。处方：茯苓 24 克，桂枝 12 克，炙甘草 6 克，大枣 15 枚一剂。服药 2 剂，其证大减，继服 2 剂，痊愈。

注家按　汗为心液，汗出过多，损伤心阳，心阳虚损，不能下温肾水，肾水寒而不化，上逆心胸。用本方宁心化饮，培土以制水，水饮一化，诸症得安。

【苓桂甘枣加大黄汤兼用反胃丸治奔豚牙关紧急人事不省】《生生堂治验》

一男子年三十，奔豚日发一次或二次，甚则牙关紧急，人事不省，百治不效。先生诊之，脐下悸，按之痛，使服苓桂甘枣加大黄汤，兼用反胃丸二十丸，每日一次，旬余愈。（皇汉医学）

【苓桂甘枣汤加红花治少腹有块时时冲逆于心下身体微肿医案】《橘窗书影》

一妇人年三十余，少腹有块，时时冲逆于心下，颜色青惨，身体微肿，前阴漏下污水，虽经医治疗，药汁入口则吐。余诊曰：“病非难治，药力不达也，誓服药，必可治”。病者大悦，因与苓桂甘枣汤加红花，始得胃纳。乃连服数月，上冲止，肿气去，兼用龙硫丸，污水减，块大安。（皇汉医学）

【苓桂甘枣汤治脐下有动悸时时冲逆于心下发则角弓反张医案】《橘窗书影》

一女子年二十余，脐下有动悸，任脉道拘急，时时冲逆于心下，发则角弓反张，人事不省，四肢厥冷，呼吸如绝，数医疗而不验。余诊曰：“奔豚也。”与苓桂甘枣汤，使服数旬，病减十之七八，但腹中尚拘急，或手足牵掣拘挛，因兼用当归建中汤，数月痊愈。（皇汉医学）

《金鉴》篇中只有奔豚一证，而吐脓、惊怖、火邪皆简脱，必有缺文。奔豚者，肾病也，以其病从少腹上冲咽喉，有如豚，窜奔突之状，故名之也。发作则肾气上乘于心而欲死，作已则气衰复还于肾而止，故其病虽有微甚不同，然必皆从惊恐得之。盖惊伤心，恐伤肾，两藏交病也，水能胜火，肾上凌心，故治法宜泻肾而补心也。

张从正　惊者，为自不知故也；恐者，为自知也。

周扬俊　少阴脉循喉咙，因其所系之经，而上冲殊便也。

【罗按】奔豚病，从惊发得之者，气乱故也。《素问·举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。下面条文有注释；吐脓者，其内必有痈也，此是肺痈之病，吐脓者，其气上冲迫肺，故令肺中之脓发也；火邪者，仲景谓：“太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必圊血，名为火邪”。此四部病，皆从惊怖得之者，是由于惊怖而发，其病因病机则不相同，其实是人的身体早已经落下病根，它没有发作，由于惊怖而发作。

高学山　豚、即猪畜，奔豚者，足少阴肾水之癸气，寄位于亥，动则上冲，如惊猪奔突，故以之为名。然心阳照临，而胸中氤氲之气，能逼下阴静伏，惊则神散而上虚，故奔豚之气，得以乘虚而突犯之矣。吐脓者，肺属金而主气，又心之神为火，神火因惊而出，如电光石火，则肺金受克，而败其阻滞之金液故也。惊怖之惊，指惕然自儆，如儿童病风热，及神虚之人，睡梦惊跳之义，与下文惊发之惊不同，盖下文之惊，凡一切奇险境遇，及耳目之所猝然见闻者，皆是，怖，合恐惧而言，盖恐属血虚，似乎内无凭根据之主，惧属气削，似乎外有凌驾之疑，怖则阴血内空，而虚神外张，常有不遑设备之象，故曰合恐惧而言也。盖惊则神明涣散，而其中之精汁，亦与之而从空俱耗，如气出釜甑，而湿润随之以飞越之义，及心君复辟，而内外之仓库已虚也。火邪者，外火也。外火逼出心液而为汗，则心神已在孤危，而外火已有乘虚之势，加之以惊，则灵明出舍，而为外火腾内入之室矣。故曰此四部病，皆从惊而发，遂致得此病也。吐脓等三症，虽不入本篇，因与奔豚同得于惊，故类及之。然亦可借彼以明奔豚一症，有气虚血虚，并气血两虚之别也。

胡希恕　惊怖就是惊发啊，伤寒要是用火攻，必惊也，这惊发、惊怖就是指这个说的。另外这一段也是，太阳病，与火熏之不得汗，那么这个火邪也是往里头跑了，倒行不解，“太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必圊血，名为火邪”。这个火邪呢是指用火攻，它都要发癫狂的，在惊悸吐逆下血这篇，他说火邪用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。凡是用龙骨牡蛎的啊都是治惊狂，它是一个镇静药，用来治惊狂。这个奔豚指的是用烧针发汗这段说的啦。这里主要是论奔豚，奔豚是从惊发得之。

【罗按】气“从少腹起，上冲咽喉”，它反映的是一个气机逆乱的问题，高学山谓阴气不循常道，从下焦逆上于胸，皆因上虚故也。“皆从惊恐得之”，估计为后人所注，所谓“皆”，即有二者以上之意。这里仅是奔豚一病。或改为“此从惊恐得之”。“发作欲死”，这是病人难受的一个自觉情况。“复还止”，就是停了又来，象波浪一样，一阵一阵的。

黄元御　《难经》：肾之积，名曰奔豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时。《伤寒·霍乱》理中丸加减：若脐上筑者，肾气动也（脐下悸者，必发奔豚），其实根原于肾而病发于肝，非纯为肾家之邪也。

病从少腹而起，上于胸膈而冲于咽喉，喘呼闭塞，七窍火生。木气奔腾，势如惊豚，若胁，若腹，若心，若头，诸处皆痛，发作欲死，凶恶非常。及其气衰而还，诸证乃止。其原皆从惊恐得之。

盖五脏之志，肾主恐而肝主惊，惊则气乱，恐则气下。惊恐之时，肝肾之气，乱其生发之常，而为沦落之势。生气殒堕，陷于重渊，日月积累，渐成硬块。《难经》以为肾积，究竟是木陷于水，而成积聚也。其结于少腹，坚硬不移者，奔豚之本，其冲于咽喉，奔突不安者，奔豚之标。其标不无燥热，而其本则全是湿寒。以少阳甲木下行而温癸水，水暖木荣，则胆壮而不生惊恐，甲木拔根，相火升泄，胆肝皆寒，则惊恐作焉。人之仓卒惊恐，而振栗战摇者，水凘而胆寒也。

高学山　此叙奔豚之正病也。上下二焦，譬之天地阴阳，各相当而无所侵犯，于是上焦以天之阳气，从西肺而下降，下焦以地之阴精，从东肝而上升，故曰左右者阴阳之道路，若上焦之心气一空，则下焦少腹之阴，不由左右升降之道路，而于中冲直上，以犯清虚，且更至于咽喉矣。夫上焦胸分，为心肺之城郭，奔豚之气，迫肺，则气道几阻，迫心，则神机将窜，故发作欲死，但上极必复，冲极必还，下焦之贼阴，复还于下，则上焦之神气，亦复还于上矣。故止，凡不测之事，猝然临之于意外，则惊，凛然持之于意中，则恐，皆能销铄其阳神阳液，而招奔脉之上突，故曰皆从惊恐得之也。张子和谓惊为自不知，恐为自知，确甚。

胡希恕　奔豚病，发作的时候，就是从小腹往上冲，上冲咽喉，由胸一直到咽喉这地方。发作的时候人简直就是活不了的样子，发作欲死。可是复还止，一会儿就过去了，恢复正常。从这几句话，我们知道奔豚病是个发作性的神经的反应，就是现在的神经官能病。

那么神经官能病是在惊恐的基础上发作的。拿烧针给人治病，他受了这么一种刺激，这个人发惊悸，在严重的惊悸的基础上诱发奔豚这种东西，气从少腹，上冲胸咽，发作欲死，可过去了像常人一样。像那个羊痫风似的，它来了就是这么一阵，这个就是神经上的问题，不是一个实质的病。所以后世对这个的解释，说是肾气，这是不对的，与肾气一点关系都没有，你看底下这个治疗就知道了。他说这个皆从惊恐得之，不是说我们外边的事物，让我们可惊可恐，受了这么种刺激得了病，这是错解。这里惊恐是个病名，就是像这个惊发一样，在这种惊恐的症候的基础上更进一步发生奔豚，应该这么解释。

高学山　此叙奔豚之正病也。上下二焦，譬之天地阴阳，各相当而无所侵犯，于是上焦以天之阳气，从西肺而下降，下焦以地之阴精，从东肝而上升，故曰左右者阴阳之道路，若上焦之心气一空，则下焦少腹之阴，不由左右升降之道路，而于中冲直上，以犯清虚，且更至于咽喉矣。夫上焦胸分，为心肺之城郭，奔豚之气，迫肺，则气道几阻，迫心，则神机将窜，故发作欲死，但上极必复，冲极必还，下焦之贼阴，复还于下，则上焦之神气，亦复还于上矣。故止，凡不测之事，猝然临之于意外，则惊，凛然持之于意中，则恐，皆能销铄其阳神阳液，而招奔脉之上突，故曰皆从惊恐得之也。张子和谓惊为自不知，恐为自知，确甚。

【病因病机】气滞痰凝血瘀，肾之病兼厥阴肝。

【辩证依据】气上冲胸，腹痛，往来寒热，从惊怖得之。

注家　《灵枢·邪气藏府病形篇》云：“肾脉，微急为沉厥奔豚”。《素问·骨空论》云：“从少腹上冲心而痛，不得前后。”《难经·五十六难》云：“肾之积，名曰奔豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时，久不已，令人喘逆，骨痿少气。”《诸病源候论》认为惊恐忧思等情志刺激、及阴寒内盛系致病之因。临床症状为腹痛、脐下悸，自觉气从少腹，上冲心胸，甚及咽喉，且头重眩晕。甚者汗出淋漓，手冷至肘、足冷过膝，胸满短气，闭目不语，几近昏愦，有欲死之感。腹诊时腹壁坚硬如板，指下冲动应手，忽大忽小，时隐时现。移时冲气渐平，一如常人。发病时病人及家属惶恐莫耐，若去医院急诊，透视、B 超及化验检查，往往均在正常范围，患者无从，医者无耐。多被诊为神经官能症，给予镇静药症状或可暂减，然醒后依然，可谓棘手之证。

注家　肝虚则惊，肾虚则恐，肝虚在治肝的同时兼治肾，肾水能生肝木故也。也就是虚则补其母，肝之母是肾水，药用川芎、当归、半夏、生姜和桂枝之辛入肝以补肝虚，用白芍之酸入肝以泻肝实，用黄芩之苦与炙甘草和葛根之甘共同组合苦甘入肾化咸以生津液，把经方拆开，每一方不是治虚就是治实，但虚实治法不同，其遵循的原则是“虚则补其母，实则泻其子”

“肝虚则惊，目无所见，耳无所闻，心惊胆战如人将捕之”，坐卧不安，此时宜用辛温的桂枝干姜等品以补肝虚，同时用苦甘入肾的药以治肾水而生木，更严重的话再用酸咸的药入肺以达金生水而水生木之效，五味共同配伍以补肝虚，同理，肝有实则易发火，生怒气，两胁痛引少腹，此时宜用酸味的枳实、白芍等品以泻肝实，同时再用咸苦之药入心治心，更需要用甘辛之药入脾治脾，因为子能令母实故也。

《金鉴》奔豚气上冲咽喉，发作欲死，是奔豚之甚者也。气上冲胸腹痛，往来寒热，是奔豚之微者也。甚者以桂枝加桂汤，从肾逐阴降逆也；微者以奔豚汤，从心调血散逆也。沈明宗曰：用芎、归、白芍、甘草，调养厥阴、少阳血气之正，而邪自外出；以生葛、黄芩、半夏、生姜、佐李根，解半表半里之寒热，而逆可散。盖奔豚虽属肾病，然兼厥阴、少阳之邪而发者有之。仲景用此方，明非仅寒邪一端致然也。

张石顽　气上冲胸腹痛者，阴邪上逆也。往来寒热者，邪正交争也。奔豚虽曰肾积，而实冲脉为患。冲主血，故以芍、归、芍、草、芩、半、生姜散且坚积之淤，葛根以通津液，李根以降逆气，并未尝用少阴药也。设泥奔豚为肾积，而用伐肾之剂，则谬矣。

陈修园　此言奔豚之由肝邪而发者，当以奔豚汤畅肝气而去客邪也。厥阴之为病，气上冲心，今奔豚而见往来寒热腹剂，是肝脏有邪而气通于少阳也。

高学山　此平日阳明胃气，少阳膈气素壮，乍受惊恐，心阳既驰，而心血尤短，以致阳明少阳二腑之气，同上而争趋空处，而为奔豚之变症也。夫奔豚之义，原因北方亥气，冲突上焦，故名，不知三焦臣伏之用，从上制中，从中制下者也。上气因惊而虚，则上不能制中，于是阳明少阳之气，就近而两争之。故气上冲胸，亦如奔豚之象，故亦曰奔豚也。阳明少阳之气素壮，则中有以制下，而少腹之气，不能假道于胃与膈，而跳冲胸中，故方意绝不责下焦之有余，而但以黄芩清少阳之膈，生葛凉阳明之胃而已矣。其三焦滋息之源，则又从下化中，从中化上者也。心血因惊而亏于上，则中吸旁吸胃与膈之精汁以自润，阳明液伤，故腹痛，少阳液伤，故往来寒热，以补血之芎归芍为主，而以浮缓守中之甘草佐之。盖浮缓，则托高血药以上补心脏，守中，则持平血药以还补胃阴，然后以辛温之生姜，并填胸分之阳，以降敛之半夏，奠定二经之逆，殿之以甘李根之白皮者，甘李春花夏实，得少阳阳明之正气，其根皮尤为升发生阳之路，是又欲升其下焦之气，以中实阳明，旁入少阳耳，夫气上冲胸，而见腹痛及寒热二症，故知所冲者为少阳阳明之气，以李根白皮升下焦之阳，故知其非肾阴之上动，百世而下，当有以余言为不谬者。

黄元御　奔豚之发，木胜而土败也。木邪奔发，气上冲胸，脾土被贼，是以腹痛。肝胆同气，木气上冲，胆木不得下行，经气郁迫，故往来寒热。以少阳之经，居半表半里之间，表阳里阴，迭为胜负，则见寒热之往来。厥阴，风木之气，风动血耗，木郁热发。奔豚汤，甘草补土而缓中，生姜、半夏，降胸膈之冲逆，黄芩、生葛，清胆胃之郁热，芎、归、芍药，疏木而润风燥，李根白皮清肝而下奔气也。

胡希恕　奔豚汤药不常用，这个情形很少见。往来寒热是柴胡证四个主要证候之一，是少阳病，腹痛也是属于柴胡证。奔豚没有不气上冲胸的，一直到咽喉，发作欲死嘛，气上冲胸，胸胁也没有不满对吧，所以这个病证的反应整个是柴胡证。但是这个柴胡证不是奔豚，柴胡本身不治奔豚，所以这个方变了。

它把甘李根白皮，就是李根白皮，味甘的。李子这个东西，有甘的，有偏苦涩的，这是讲甘李根白皮。这个药解热作用跟柴胡差不多，但它有下气治奔豚的特征。

半夏黄芩芍药生姜甘草，它也是柴胡剂的加减方子，但是用李根白皮来代替柴胡了，为什么，因为它治奔豚。那这个李根白皮既能下气，再根据上面这个少阳证，有胸胁满啊，往来寒热啊，这个方剂还是能治奔豚的。这段辩证，这个现柴胡证，但现柴胡不能治奔豚，你用李根白皮这个药物。

生葛就是葛根，用大量的生葛，用五两的话，这个人非得有项背强𠘧𠘧不可。它另外又用当归、芎穷这些补血的药，就是说这个人奔豚证现的是往来寒热、腹痛的柴胡证，同时呢，它项背强的厉害，而且有血虚的一种症候，这么认识就对了。但是我们从药物上分析还应该有这些项背强、项背拘急得厉害，还有血虚的症候，它又搁些当归川芎。

这里出现的柴胡证，它用的也是柴胡的方子，但是没用柴胡，用的李根白皮，为治奔豚。这个方剂我们还没用过，因为奔豚病不多见，见着了现这个的症候就更少。

【罗按】李根白皮一升，此一升估计是指一节的皮大约 15 至 20 厘米，重量约略，李根之皮卷成一卷，乡间之言曰一升。方言用竹之节做成升，此义引开是也，方言称筒状之物为升。李根白皮，此言有“白”字，应是甘李树根，白色干品。李树根多为黑色，唯甘李树根为白色，故曰李根白皮。

李根白皮：李根皮，归经：归心、肝、肾经。功效：清热，下气，解毒。主治：用于气逆奔豚，湿热痢疾，赤白带下，消渴，脚气，丹毒，疮痈。《药性论》云：入药用苦李根皮，而仲景治奔豚气贲豚汤用甘李根白皮，时珍疑为二种，不知仲景言甘，是言李之甘，《药性》言苦，是言根之苦，但宜用紫李根皮则入厥阴血分，若黄李根则入阳明气分矣。《别录》治消渴奔豚，大明治赤白痢下，《千金》烧存性敷小儿丹毒，甄权治消渴脚气，孟诜治赤白带下，皆取苦咸降逆气也。”

李根白皮之用，吴普曰：治疮。孟诜曰：炙黄煎汤，日再饮，治女人猝赤白下。甄权曰：止消渴。大明曰：治赤白痢。仲景用治奔豚气。胡老往年治一老年妇人胃痛未效，他医投奔豚汤，一服而痛止，方中有李根白皮。近闻曾君允恭言，彼常用李根白皮于桂附理中汤治胃痛甚效。证明李根白皮确能治胃痛。本草称其性味大寒。仲景奔豚汤以之与芩、葛同用，可以推知其作用在清肠胃郁热。观各家本草记载，更为明确。曾君用于桂附理中汤者，则以该汤纯属温燥，虚寒性胃痛而挟有郁热者，非此无以清之也。果纯为虚寒，则参术足以补虚，姜桂足以祛寒，不必李根白皮为之赘疣矣

【奔豚汤治失眠气上冲胸怪病】网文

该患者曾多处求医，常年服药，却效果不佳，且病因不明。基本情况：关女士女 57 岁，主诉：失眠，现症见 2 天 2 夜未合眼，伴心烦易怒、心慌心悸、颈部胀痛、头晕头痛、脚“抽筋”、气上冲胸、咳嗽胸闷、少气，形寒畏冷。炎炎夏日，仍需穿袜子入睡。性格急躁，声音洪亮，形体中等。

既往史：反复失眠伴身体多处不适数年，再发 2 天。患者数年前无明显诱因出现失眠、并逐渐出现头晕、心慌心悸、气上冲胸、形寒畏冷等症状，多处求诊，曾于浏阳某有名中医就诊，租房暂住浏阳，专门服药长达 1 年余，稍有好转。但症状仍有反复。

舌脉：舌淡红，苔黄白稍腻，舌下瘀络明显，双脉弦，左关部明显。右寸浮。未见其人，先闻其声，患者还没进门就听到她打招呼的声音了，且中气十足，看来久病并未虚，古人云怪病多痰，久病夹瘀，该患者症状虽繁杂，却都符合气滞痰凝血瘀证的病机，此乃奔豚病也，实则见怪不怪矣。再结合舌脉，心中已有八九分把握。然患者最以失眠症为苦，遂以失眠为突破点，结合病、证、症，处奔豚汤加味。处方：奔豚汤加味 5 付：黄芩 10g，半夏 9g，白芍 10g，川芎 15g，赤芍 10g，桑白皮 I5g，当归 15g，葛根 30g，炙甘草 6g，龙骨 30g，牡蛎 30g，酸枣仁 30g。

2018-8-12 病家微信反馈：我的五付约今天吃完觉睡得很好了。还要继续吃吗？睡眠明显转佳，守方再进 5 剂。患者追问，因“久病体虚”，家中备有诸多“补品”，是否能一同服用？告知虽久病，并无虚，盲目进补，有害无益，清淡饮食即可。

2018-8-15 二诊。诸症皆明显减轻。仍觉形寒畏冷，肩背明显。仍需穿袜入睡。苔转薄白。双脉弦。处方同上。2018-8-31 三诊：诸症继续转佳，已无大碍。畏冷较前改善，已不需要穿袜子入睡。情绪较前舒缓。舌脉大致同前。守方再进 7 剂。之后改丸剂缓服。2 月后回访仍然状况良好。

原按语：“气上冲胸”奔豚气也。《金匮要略》中记载：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”。后人由“皆从惊恐得之”得到启发，将奔豚汤用于精神、情志类疾病。奔豚气是指患者自觉有气从少腹上冲胸咽的一种病证。由于气冲如豚之奔突，故名奔豚气。这类疾病往往伴随有诸多兼证，常见腹痛、失眠、胸闷、气急、心悸、惊恐、烦躁不安、头晕、头痛、颈椎胀痛、手麻，甚则抽搐、厥逆，或兼有乍寒乍热等。西医检查多无异常，患者却痛苦难忍，难以言状，故称“怪病”。可见于俗称的神经官能症、更年期综合征、焦虑症等病症。

奔豚汤证须辨清：奔豚汤证往往症状繁多，辩证准确，抓住病机，便可化繁为简。以该病例为例，有失眠、头晕、心悸等十余种症状。但病机无外乎气滞血瘀，津停，病位主要在肝胆三焦。肝藏血，主疏泄，三焦为气血运行之通道，疏泄失调，则气血津液行而不畅。气滞则气上冲胸，心烦易怒。气滞血瘀则头晕头痛；气滞津停，留于咽喉则咳嗽咳痰；气血津液运行不畅，则筋膜失于濡养，故挛急、疼痛。看透繁杂症状背后的病机，治疗选方便迎刃而解。

辩证论治，灵活运用：奔豚汤病位在肝，肝主疏泄，主藏血，主宰着气血津液的运行，肝失疏泄则会导致气血津液的郁滞：气郁则化热；津液郁滞则成痰、湿、饮；血郁成瘀。当归、川芎、白芍，当归芍药散格局，柔肝缓急，调血。桑白皮、半夏，降气化痰，调气调津。半夏、生姜，和胃止呕，调津。黄芩、白芍、甘草，黄芩汤格局，清肝柔肝，调津。葛根、芍药、甘草，芍药汤格局，柔肝解痉，调津。

故该方是气血津液同调的处方，《金匮》中记载主要治疗奔豚病，后世虽扩充到情志类疾病，但运用仍然不够广泛。紧扣其病机，实则可运用到内外妇儿各科疾病。

【罗按】此医案的证为“心慌心悸、气上冲胸”，有中虚和气上冲胸的特征。

【奔豚腹中剧痛医案】曹颖甫

予尝治平性妇，其人新产，会有仇家到门寻衅，毁物谩骂，恶声达户外，妇人惊怖。嗣是少腹即有一块，数日后，大小二块，时上时下，腹中剧痛不可忍，日暮即有寒热。予初投：炮姜、熟附、当归、川芎、白芍。2 剂稍愈，后投以奔豚汤，2 剂而消。惟李根白皮为药肆所无，其人于谢姓园中得之，竟得痊可。

注家按　病起于惊恐，见少腹有块，腹中剧痛，日暮寒热，肝郁之奔豚也，经投之，又幸得李根白皮，果获佳效。

【罗按】此医案的特征为：“从惊怖得之”，又有“腹中痛”，“寒热往来”、气痞在少腹。没有气从少腹上冲胸膈的情况，因为气痞结在少腹不得上。仿佛没有奔豚的明征。

【奔豚汤医案】辛军

邓某，女，48 岁，1992 年 2 月 11 日诊。诉 2 年前夜间静卧时，时觉两踹（小腿肚）发胀，继而心烦不能忍，必须用力伸其双腿，或出屋外纳凉尔后缓解。近 1 年来，症见气从踹上冲心下，发作欲死，经用缝衣针刺其踹部，觉气从刺处泄出后，发作才停止。如此二三日一发，或七八日一发，苦不堪言。诊舌淡，苔白，脉细弱。此肝火内郁，肝胃气逆。治宜养血平肝，和胃降逆。拟《金匮要略》奔豚汤：甘草、川芎、当归、白芍、黄芩各。12g，桂枝、葛根各 20g，半夏 15g（李根白皮因缺故未用）。药仅 2 剂，发作停止，后于 4 月 1 日复发 1 次来诊，仍处以前方 2 剂，半月未发；4 月 14 日又复发 1 次，嘱病者连服 4 剂后，一直未作。（《国医论坛》）

注家按　本案虽气始于两踹，但病机总是肝火内郁，肝胃气逆上冲所致，用奔豚汤散肝、缓急、降逆，故病可已。

【脏躁奔豚汤治精神恍惚医案】王峰

马某，女，16 岁，学生，1988 年 10 月 14 日初诊。患者自 9 月 6 日以来，每见欠伸之后即哭泣无常或叫嚷吵闹，或精神恍惚，不闻不见。询其因，乃上学恋爱，被家人打骂恐吓而发病。曾服谷维素、安定、氨络酸等西药治疗，疗效不佳，故于今日来诊。诊：患者无故自悲，善惊易恐，心烦不寐或多梦纷纭，大便干硬，小便短赤，头重昏蒙，面带愁容。舌红苔少，脉弦细。诊为脏躁，乃血虚气火逆乱所致。治宜养血平肝，泻火安神。投奔豚汤加味：葛根 15g，白芍、当归、柴胡、黄芩各 12g，半夏、李根白皮各 10g，甘草、川芎、生姜各 6g，潞参、生牡蛎、生龙骨各 18g。日 1 剂，水煎服。服 4 剂后，证有转机，续服 10 余剂，诸症消失，安如常人。1990 年 10 月随访，病无反复。（《国医论坛》）

注家按　本例系血虚肝旺之体，故投奔豚汤养血、平肝、泻火，合小柴胡汤疏理气机，伍生龙牡凉血、镇潜、安神。诸药合用，血虚得养，邪热得泻，故是自安。

【奔豚汤治高热抽搐医案】王峰

李某，女，4 岁，1988 年 3 月 4 日来诊。患儿于去冬因感冒发热未及时治疗而高热抽搐，后每发热稍高（39℃以上）即惊乍抽搐，多方治疗，效果甚微。今日旧病又作，急来求治。症见高热（39.7℃）神昏，鼻柱青黑，烦躁不宁，时见手足惊乍，舌红苔黄，脉弦数。证属热陷厥阴，引动肝风。治宜清热平肝，息风镇惊。方选奔豚汤加减：葛根、石膏、生牡蛎各 12g，白芍、当归、黄芩、知母、双丁各 6g，川芎、半夏、甘草、僵虫各 4g，水煎服。药进 1 剂抽搐即止，2 剂热减（38.2C，神清，续服 3 剂而愈。随访半年，病无复发。（《国医论坛》1992;(3):17）

【奔豚汤治不寐医案】徐登国

陈某，女，39 岁，1987 年 10 月 21 日初诊。失眠头昏、心悸躁烦年余，服西药有时虽能成眠，而晨起仍感头昏脑胀，倦怠乏力，久而厌食。后服归脾丸、枣仁安神液、柏子养心丸等药，也多乏效。面色萎黄少华，失眠头昏，有时彻夜不眠，心悸怵惕，抑郁寡欢，两胁隐痛，口苦，时有嗳气，溲黄，舌淡苔黄，脉细弦。此为阴血亏少，肝失濡养，木郁化热，引动心火，气机失于和降，心神不能安宁所致。法宜养血滋阴以柔肝木，泄热平冲以宁心神。方取奔豚汤化裁。药用：当归 10 克，炒白芍 10 克，炙远志 10 克，酸枣仁 5 克，丹参 15 克，黄芩 10 克，葛根 10 克，法半夏 10 克，郁金 10 克，李根白皮 15 克，龙齿 30 克（先煎），生姜 3 片，甘草 6 克。

服 5 剂后已能成眠，嗳气停止，胁肋不痛，自谓有心静神怡之感。肝热得清，冲气得平，心神渐安，原方去郁金、生姜，继进 5 剂，睡眠一如常人。嘱其常用生脉饮、地黄丸，滋阴益气养血，善为调养，睡眠一直很好。（广西中医药 1990）

注家按　失眠病为心病，而其源非独心也，或源于脾，或因于胃，五脏六腑，痰浊瘀血，气血阴阳失调，寒热虚实之变，皆可酿成失眠。治之应思接百端，多方寻因，不为心所囿，慎选方药，庶能奏效。本例失眠因于肝气疏泄失调，故见嗳气胁痛，宜用奔豚汤养血调肝，清泄其热，平冲降逆，神安心宅，失眠告愈。

【奔豚汤治高热惊风医案】王峰

李某，女，4 岁，1988 年 3 月 4 日来诊。患儿于去冬因感冒发热未及时治疗而高热抽搐，后每发热稍高（39℃以上）即惊乍抽搐，多方治疗，效果甚微。今日旧病又作，急来求治。症见高热（39.7℃）神昏，鼻柱青黑，烦躁不宁，时见手足惊乍，舌红苔黄，脉弦数。证属热陷厥阴，引动肝风。治宜清热平肝，息风镇惊。方选奔豚汤加减：葛根、石膏、生牡蛎各 12g，白芍、当归、黄芩、知母、双丁各 6g，川芎、半夏、甘草、僵虫各 4g，水煎服。药进 1 剂抽搐即止，2 剂热减（38.2C，神清，续服 3 剂而愈。随访半年，病无复发。（《国医论坛》）

注家按　小儿“肝常有余”，邪热入里，易阳化风动而发惊风之证，与肝郁奔豚症异而机同，只是前者系热陷厥阴引动肝风而病生，后者系肝郁化热冲气上逆而罹发，病机之本均为热郁在肝，故皆可投奔豚汤加减治疗。方中奔豚汤养血平肝，佐石膏、知母清泻热邪，双丁、僵虫、生牡蛎息风镇惊。热清惊平，自无恙患。

【奔豚汤治红眼病大流行医案】段天禄

1975 年春，河南邓县红眼病大流行，户不能免。罗某全家四口皆感此病，以其长子尤甚，他年方 5 岁，症见双眼睑肿大，目不能睁，疼痒流泪，胀闷难忍，结膜角膜高度充血，口苦心烦，口渴少饮，小便短赤，舌尖红，苔白干燥，脉浮数有力。证属时行疫毒，并犯三阳，肝火上炎之流行性结膜炎。治宜疏散三阳毒邪，清肝化瘀，方用奔豚汤减半夏加菊花、桃仁各 6 克，丹皮 10 克。2 剂。药尽病愈。（《河南中医》1988;(2):27）

【补述】奔豚气有病在肝、病在肾之别，肝气奔豚多属热，肾气奔豚多属寒。李根白皮是治奔豚气的主药，《外台》治奔豚方十三首，用李根白皮者八首，其中李根白皮配桂心的六首，其中同时配干姜、附子的一首，可见李根白皮虽性味苦寒，固为治热性奔豚之主药，而寒性奔豚亦可用，关键在于配伍。

【奔豚汤治胸闷腹胀大便溏泄医案】焦风歧

宣某某，女，28 岁，1989 年 12 月 9 日诊。患者 7 个月前患传染性肝炎，经用西药保肝疗法，疗效不佳。症状逐渐加剧，两胁胀痛明显，胸闷腹胀，口苦，疲乏无力，大便溏泄，月经不调，量少色紫，而来我院就诊。肝功能检查：TTT，TFT（++），SGPT，HBsAg（+）。舌质红，苔薄黄，脉弦数。证属肝火上冲，脾虚不运。治拟平肝降逆，健脾化湿。奔豚汤合四君子汤加减：李根白皮、黄芩、生姜、川楝子各 15 克，甘草、白术、川芎各 12 克，半夏 18 克，葛根、白芍、当归、党参、云苓各 10 克。

服药 2 个月后，胁痛减轻，症状基本消失，仅大便不实，脾胃之气不振，上方合归芪建中汤，服月余，胁痛除，大便实，月经正常。肝功能检查：SGPTz6u，HBsAg（一），随访 1 年，病情已稳定。（《浙江中医杂志》1991;(12):539）

【奔豚汤治经行时呕吐医案】魏翠荣

赵某某，女 24 岁。1992 年 8 月 9 日就诊。半年来每次经行时呕吐，腹痛作胀，经服维生素 B，颠茄片等药治疗未愈。刻诊：经水 27 天至 30 天一行，经色淡红有小血块，腹痛发胀欲呕，胃脘痞满，心中烦闷，口苦咽干，头晕昏沉，小便黄，大便稍干，舌质淡红，苔略黄，脉细数，证属血虚有热，胃气不和，治宜滋养营血，和胃降逆。处方：黄芩 18g，川芎、半夏各 10g，杭芍、陈皮、甘李根白皮、当归各 12g，葛根 15g。服 5 剂后症状消失。随访半年，未复发，已痊愈。（《四川中医》1995i（10)：40）

【奔豚合白虎汤加减治饮而复吐四肢厥逆脑积液医案】段天禄

吴某，女，11 岁，1977 年 7 月 18 日诊。症见发热恶寒，剧烈头疼，喷射呕吐，颈项强直，口渴喜饮，饮而复吐，四肢厥逆，舌尖红，苔白微干，脉浮数且弦。检查：昏迷嗜睡，手足蠕动，巴氏征、布氏征阳性，目眶压疼明显。体温 41.4℃。血检：白细胞计数 28000/立方毫米，中性 68％，淋巴 30％，酸性 2％。脑积液，无色透明无凝块，潘氏反应弱阳性，细胞数 32 个/立方毫米，糖 50 毫克％。证属气营两燔，肝风欲动之暑温（乙脑）。治宜气营两清，凉肝熄风，佐以透热出卫。急拟奔豚合白虎汤加减。处方：葛根 24 克，黄芩 12 克，赤芍 12 克，当归 9 克，川芎、甘草各 6 克，钩藤 15 克，生石膏 30 克，知母 12 克，羚羊角 3 克（另包先煎，下文用法同），李根白皮为引，1 剂，浓煎频饮，以防呕吐。

西医常规治疗。上药当日晚 8 时许服尽，抽搐已止，头痛大减，体温降至 38.6℃，干呕时作，脉浮数有力，它症均轻。再以原方 1 剂连夜频服。19 日复诊，前药服至今晨黎明，下浊秽奇臭大便一次，体温降至 37.5℃，微觉头痛，口渴心烦，倦怠无力，别无不适。此邪去正虚，余热未尽之故。用竹叶石膏汤加菊花，另用羚羊角同煎。2 付。于 7 月 21 日病愈出院。（《河南中医》1988;(2):26）

【奔豚汤治痄腮双腮红肿如鸡卵医案】段天禄

魏某，女，3 岁，1980 年 4 月 10 日就诊。患儿发病已二日，晨起病重，症见寒热往来，头疼，体温 40·7℃，心烦喜呕，口渴索饮，双腮红肿如鸡卵，热疼拒按，口不堪张，饮食困难，小便短赤，大便三日未行，舌红苔燥脉洪大。断为少阳经热，阳明腑实之痄腮。当疏散风热，清泄少阳，佐通腑气。拟奔豚汤加味：葛根 15 克，赤芍、当归、黄芩各 9 克，川芎 6 克，板兰根 18 克，大黄 6 克，山羊角 30 克（另包先煎），甘草 6 克，李根白皮为引。2 剂，水煎服。

12 日复诊：上药服后，大便已通，双腮红肿微痛，可进饮食，稍有心烦，体温 37.6℃，舌红脉数，原方减大黄加丹皮 10 克，桃仁 8 克，共增化瘀之力。2 剂。

14 日三诊：双腮肿块消失约三分之二，余症悉无。拟全蜗牛 20 只，生鸡蛋二枚取清，青黛 3 克，生石膏适量捣碎调如糊状外敷患部，候干换之，一周后肿块尽消。（《河南中医》1988；(2)。27）

【奔豚汤治疹点猩红遍布胸背医案】段天禄

王某，男，10 岁。病已 4 日，初起发热恶寒，某医误以感冒辛温治之，病不稍减。疹点出现又以麻疹施治，病益剧。于 1975 年 3 月 8 日邀诊。症见寒战发热，体温 40.8~C，疹点猩红遍布胸背，压之退色，口周苍白，咽喉极度充血而疼，扁桃体肿疼并有灰白色渗出物，咳嗽，吐痰腥臭，心烦口苦，胸闷气短，口渴少饮，手足时有躁动，小便短赤不畅，舌如杨梅，脉数有力。主属表邪未尽，热入营血 i 肝风欲动之烂喉痧。治宜疏表解毒，清营凉血，活血柔肝。投以奔豚汤加味：葛根 24 克，当归 10 克，川芎 6 克，黄芩 10 克，白芍 10 克，半夏 8 克，生地 18 克，丹皮 10 克，水牛角 30 克（代犀角另包先煎），甘草 6 克。2 剂水煎频饮。

3 月 10 日复诊：发热降至 37.5℃，四肢躁动已平，疹点变暗，自觉瘙痒，时有干咳，咽喉微疼，纳仍不佳，它症均减，原方继服 2 剂，病痊愈。（《河南中医》1988;(2):27）

【奔豚汤治发热鼻流清涕病毒性肺炎合并脑病医案】段天禄

程某某，男，3 岁。患儿于 6 日前因不规则发热，鼻流清涕，先后服阿斯匹林等药病情愈重。3 月 28 日上午喘咳心烦，鼻翼扇动，抽搐，经某院检查，双肺可闻及干湿罗音。心肝脾无异常。白血球计数 6700/立方毫米，中性 62％，分叶 38％。诊为病毒性肺炎合并脑病。用青霉素 400 万单位，10％葡萄糖水 500CC 静滴，链霉素 25 万单位肌注，病不稍减，于该日下午邀诊。发热 41.2℃，口腔隐约可见麻疹粘膜斑，昏睡不语，手足颤动，咳声重浊，喘促鼻扇，时躁时呕时抽风，面唇青绀，舌红苔白燥，指纹青紫。诊为毒陷不达，闭肺动风之麻疹危候。急以疏风清热，宣肺开闭，凉肝熄风为治。处奔豚汤加减：葛根 18 克，黄芩、白芍、当归、杏仁、钩藤各 9 克，麻黄、川芎、甘草、半夏各 3 克，石膏 15 克，羚羊角 1.2 克，李根白皮、生姜为引。1 剂，浓煎频饮。

29 日复诊：上药服后抽搐止，神志渐清，颈面疹点隐现，口渴心烦，溅溅汗出，体温 38.9℃，原方易钩藤为麦冬 10 克。1 剂 3 煎频饮。

30 日 3 诊：胸背疹点密布，色泽尚润，稍有咳嗽，心烦减轻，体温 38℃。2 诊方中加竹茹 6 克。1 剂。

31 日 4 诊：颜面胸背疹色渐暗，手足心见疹，偶有干咳。处麦门冬汤加味以润肺养阴，善其后。（《河南中医》1988;(2):26~27）

【联系条文】奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。

【病因病机】心阳之上虚下寒。

【辩证依据】气从少腹上冲至心。

【罗按】上面有“此四部病，皆从惊发得之”，说明奔豚之病从惊发得之。为何？烧针令针通红，看着也害怕，针一入肉，一扎刺啦一声，看似烧肉一般，哪有不惊之理？故烧针引发了奔豚之病，氯从少腹上冲至心。这是心气虚，寒气从下而上，故用桂枝加桂，治心阳之虚。它里面陈述了二个事项：一个是发汗后重发汗，令心阳受损；一个是烧针令人惊赅。这二个因素引发了奔豚之证。

注家　本方降逆缓急，祛寒止痛，为治寒性奔豚证之方。临床运用以冲逆腹痛，喜温畏寒，脉象弦紧为目标。桂枝加桂汤证，为心阳虚弱，不能坐镇于上，致下焦阴寒之气得以上冲，或寒邪直中而发。多有喜温畏寒，四肢不温，神疲无力，舌质淡，脉沉细迟缓，或兼桂枝汤发热，汗出，恶风寒之表证者。是方用桂枝汤调和营卫，温阳养阴，更加桂二两，则以平冲降逆为主，故用于寒性奔豚。陈修园谓：“上能保少阴之火脏，下能温少阴之水脏，一物而两扼其要也。”药后矢气，或下利者，病愈之信号也。

奔豚欲发，属水饮为患者可服苓桂草枣汤。已发者须辨识之，属阴寒内盛者，用桂枝加桂汤；属肝郁化火者，投奔豚汤。亦可配合针灸以治。以上三方，为仲圣启人规矩，非能应对一切奔豚也。余临床治奔豚，若兼胸满烦惊、肝胆火盛症者，用柴胡加龙骨牡蛎汤（赭石易铅丹）；若寒热夹杂，舌红、脉细者，用乌梅丸改汤治之；若夜间较甚，脉弦者，用活络效灵丹加桂枝黄连白芍治之；若每临晨发作、或枵腹力作发病，属肝肾虚损者，用六味地黄汤加龙骨牡蛎芡实紫石英治之。三棱、莪术活血化瘀，消癥瘕，散痃癖，诸多医家认为性猛烈，耗气伤血，张锡纯则反是之，以为性平和一如香附。余临床所察，诚服其说，故不论何种证型，皆加之，疗效甚好。如发病甚急，取药、煎药尚需一段时间，情急之下，指甲掐压双侧内关，亦可缓减症状。

余乡里患此病者甚多，俗称“痃气”、“痃疙瘩”。余就学时，一老师云，忻州有人，将肾读“贤”，肾气读成“贤气”，文化低故也。当时余尚不解，以为老师所言确当。后临床实践，读书学习，对痃、癖、癥、瘕、积、聚研讨归类，知奔豚、痃、瘕、聚一类证也。〔清〕谢映庐云：“肝胃二经痼冷沉寒，积凝胶聚，绸缪纠结而为痃癖之症，痃者，玄妙莫测之谓；癖者，隐辟难知之称。”若此，读痃气并不为错，乃音同字不同也。

成无己　烧针发汗，损阴血而惊动心气，针处披寒气聚而成核。心气因惊而虚，肾气乘寒气而动，发为奔豚。《金匮要略》曰：“病有奔豚，从惊发得之。肾气欲上乘心，故其气从少腹上冲心也。先灸核上以散其寒，与桂枝加桂汤，以泄奔豚之气”。

程郊倩　汗者心之液，病虽起于下焦，而心虚实有以来之。

柯韵伯　寒气外来，火邪不散，发为赤核，是将作奔豚之兆。从少腹上冲心，是作豚已发之象也。此因当汗不发汗，阳气不舒，阴气上逆，必灸其核以散寒。仍用桂枝以解外，更加桂者，补心气以益火之阳，而阴自平也。

汪苓友　此太阳病未发热之时，误用烧针开发腠理，以引寒气入脏，故用此法。若内有郁热，必见烦躁等证，又不在此例矣。

周禹载　各灸核上者，因寒而肿，惟灸消之也。用桂加入桂枝汤中，一以外解风邪，一以内泄阴气也。

陈古愚　少阴上火而下水，太阳病以烧针令其汗，汗多伤心，火哀而水乘之，故发奔豚。用桂枝加桂，使桂枝得尽其量，上能保少阴之火脏，下能温少阴之水脏，一物而两栀其要也。核起而赤者，针处被寒，灸已除其外寒，并以助其心火也。

高学山　此心阳、心液两虚，而招肾阴之上冲者也。故方意单责上虚，而不责下实耳，盖以桂枝甘姜，补心中之阳神，而以芍药、大枣，滋其心液也。余详伤寒注，本条与伤寒之文小异，且方亦少更加桂一层，而其义则一也。

刘渡舟　这一条论述了烧针取汗，引发奔豚的证治。烧针，把针烧红了，然后就刺人，就是让他出汗。后面有一条，太阳伤寒加温针，温针也是一类的，都是很吓人的。我是受过受过烧针治疗，那是让人害怕，扎针人就有点儿害怕，尤其小孩，针烧得通红，一扎刺啦一声，大人也害怕，其实不疼。我扎过两针，那时在农村，腿上长了个脓肿，扎了两针，现在还有痕迹，以为挺疼的，其实还不是太疼，但是很害怕，让人很恐慌。

“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者”，烧针的地方，扎的时候是挺热的；后来拔针以后又受了一些寒邪，这样针眼起了一个红核。医生给人用烧针，目的是发汗，这个也许是伤寒、外感。扎完烧针，针处又受寒了，怎么知道受寒了，因为“核起而赤”，针孔有红核起来了。这样必发奔豚。奔豚是古代的一个证候名，就是“气从少腹上冲心”，从小肚子往上冲到心的。开始这个人没有这个病，就由于这个烧针核起而赤，才发了奔豚，出现了“气从少腹上冲心“。

“灸其核上各一壮”，什么叫各一壮啊？因为扎的那个火针不是一个地方，也许扎了三针，也许扎了几针的，不是一个针孔，每个针孔上头都要灸一灸，灸到多大的时候？一壮就可以了，一壮就是一次，灸一灸人觉得挺疼了，疼得挺厉害的时候就得了，就一壮，一个艾炷灸完就可以了。然后，还要吃药，吃桂枝加桂汤，在桂枝汤基础上，更加桂枝二两。

发生奔豚的证候有两个方面。一个就是《金匮要略》所说的，“病有奔豚，皆从惊发得之”，一受惊就容易得奔豚病。烧针令其汗，人是受了惊了，人一受惊，气就不足，气就乱了，“怒则气上，喜则气缓，悲则气诮，恐则气下，惊则气乱”，乱者就是散乱也，所以人这一惊心气可就散乱了。因为心属火，坐镇于上，它一散乱，六神无主，下焦的寒气，就是奔豚气，是肾之气，就趁虚而上，这个病就从底下向上来了。第二个方面，就是从这个具体到证候而言的，他有核起而赤，针孔受了寒，用现在的话说，可能也有点儿感染。邪气就从针孔而入，而诱发肾气发动。古人就认为，针处被寒，寒是寒邪，寒气和人身上的寒气，就是下焦的阴寒之邪勾结。所以它就能够发动奔豚之气上冲。针处被寒和惊发结合起来，所以就足以能够构成发生奔豚的病机了。

奔豚，根据巢元方《诸病源候论》“奔豚者，是气下上游走，如豚之奔，故曰奔豚”。奔豚病，气从底下上来然后又下去这么游走，就像豚之奔，像小猪，豚就是小猪，猪之小者谓之豚，像小猪的那样奔跑那样地急速冲。

在临床是有的，不是一个很罕见的病。这个气到哪个地方，哪个地方就难受，凡气之所至之处，这个地方就不舒服，但是到肚子这个地方人能受得住，觉得问题不多大，一旦到心口窝，人就不行了，就憋气了。其上冲胸、冲心，等到了胸里，胸满、气短、心慌、憋气，等到了嗓子眼，咽喉堵塞，这时候人就感觉“我完了”，“我死了”，有一种濒死的恐怖感。

【桂枝加桂汤治脚之奔豚】刘渡舟

有一个姓崔的妇女，她是从两条腿的内踝，觉得有一股气，顺着阴股就往上冲上来了，先冲到小肚子，小肚子就觉得胀，然后往上冲，冲到肚子里发胀，等到了胸里，胸闷憋气，到嗓子眼人就要不行了。后来无意之中她吃了一种叫镇痛片的西药，一吃缓解些，所以她口袋里装着都是镇痛片，等这个病一来的时候吃镇痛片能够好一点儿。从脚的内踝部开始往上冲，没有文献记载，我在临床上发现这么一例，就是这样的。同学们就问这个算不算奔豚，我说是。按正理说也得算奔豚，反正它是从底下往上来。张仲景说从少腹上冲心者，她怎么从脚往上冲？我说脚这个东西也属于少阴的经脉，它里侧，内侧，也属少阴经脉，咱们就按奔豚给治。我就开了桂枝加桂汤，再给她吃一二钱黑锡丹，就开三付药。又过了一个星期，这老太太来了，说我吃药见好。为什么用黑锡丹？有两个目的，一个黑锡丹上边能够纳气，纳气归元；二是她带下特多，带下还有点儿像白饮，黑锡丹治疗肾气不固的带下、白饮、白浊。

桂枝加桂汤，桂枝汤外调和营卫，解肌祛风，内里调和气血，调和气血就是调和脾胃，调和脾胃就调和阴阳。加桂枝有两个意见，方有执《伤寒论条辨》说加桂是“非枝也”，不是加的桂枝，是加的肉桂。我们认为这种说法是不对的，因为它的提法很有分寸，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤更加桂二两也，如果加肉桂，他就叫加桂，加桂二两，是不是了？所以人家是“更加桂二两“，从这个“更加桂二两”来说还就是原来的桂枝。但是临床上加桂枝有效，加肉桂的也有效，这个要说开了。

桂枝为什么能治奔豚气？《神农本草经》，桂枝这个药能治三个气，一个是上气咳逆，其凡是往上来的，像咳逆，悸，心跳啊，只要气从底下往上来的，上气咳逆，桂枝都有下气的作用。根据陈修园、张令韶的意见，桂枝是能够疏肝的，苓桂术甘汤，厚姜半干参汤，桂枝甘草汤，还有麻杏甘膏汤，还有干姜附子汤，其实是五脏辩证，有个肝的问题，心脾肾都有了，那么肝是哪个？苓桂术甘汤，怎么就知道是肝气上逆？水邪上冲，水它不能够往上来，水性润下，火性炎上，这是五行特性，所以水能够上，得有东西激它，这个激发是什么？往往和肝有关系。陈修园注解《伤寒论》，他就讲肝，所以桂枝有疏肝、下气的作用。我们陈慎吾陈老用逍遥散，去掉薄荷加桂枝，就根据这个理论来的。桂枝能够下气，治气上冲，气上冲者用桂枝。日本的一些医学家把这一条，气上冲的用桂枝，“太阳病，下之后，其气上冲者与桂枝汤“，理解气上冲就是气往上冲，就和这一条结合在一起，桂枝有下气的作用，凡是下焦之气往上头顶的，往上逆的都用桂枝。这一条作为一个主证他抓得很瓷实，坚信不疑。第二个，桂枝能够开结气，结气喉痹，结就是凝结，气凝结住了，为什么桃核承气汤里有桂枝，因为它能够通阳开结。气结了它能够开，气上了它能够下，这是第二个气。第三个，桂枝还有点儿补中益气的作用。

桂枝汤有强健脾胃的作用，桂枝甘草汤治疗心慌，都是桂枝有益气、益心气的作用。

桂枝能够治上气、结气，它还能够益气，有这么三个气的作用，所以下焦的阴气上逆、上冲，阴来犯阳，用桂枝的意义就很大了。一个它能够补心阳，桂枝甘草汤能补心阳，这回加大了剂量，三两用成五两了，大于芍药的几乎一倍了，所以它下气的作用、补心的作用就突出了，这些药还是调和脾胃、调和阴阳，重点突出了桂枝下气的作用、通阳的作用、补心的作用，所以它能治疗这个病。所以上一次我说梅核气。嗓子眼堵，吐之不出，咽之不下，如物哽于喉间，介介然而不能下者，就是用一些什么紫苏、厚朴、半夏、茯苓啊，吃了不行，不管用，后来加上桂枝，苓桂术甘，吃了它就下去了，为什么？桂枝能下气，还能开结气，治这个结气喉痹。临床上心脏病人，心律不齐，腾一下子上嗓子眼堵了，桂枝是特效药。

为什么要灸其核上还各一壮？不是说这个是火逆了吗？火逆就别再用火了，你还用火，这不是互相矛盾了吗？我们说灸是一个治疗方法，灸的方法本身没有问题，关键就看用的对不对。现在针处被寒，核起而赤，古人认为那个红包包就是因为感受寒邪诱发内里的寒气，下焦的寒气上冲，这个病就叫奔豚病，用一个灸法就是来散针孔的寒邪，使针孔不受寒邪的干扰，内里再吃桂枝加桂汤。古年间有大灸之法，要求得把皮肤都烧烂为止，得灸五六十壮，治疗阴寒、阴毒啊，灸丹田、气海、关元这些穴位。这个轻轻淡淡灸一壮就完了。我们现在来看也有一些消炎、解毒、预防的作用。

胡希恕　发汗后，太阳病开始用麻黄汤发汗，发汗表不解，我们应该用桂枝汤，再发汗就对了。这发汗表不解，它是常情啊，它病得比较重，吃了麻黄汤，表汗未解，这不要再吃麻黄汤，这要改用桂枝汤，这是正当的手续治疗。但这个大夫呢没有，烧针令其汗，这个烧针令其汗，以火劫汗，这个必使大汗出。以火劫发汗，亡阳必惊狂啊，这个汗出的太多，谓之亡阳，古人说这人非惊狂不可，所以这个在惊发的基础上得之的。

开始就有这个烧针令其汗，针处又被寒，被寒就是感染，所以核起而赤。那么一烧针开始大汗出，这个人在机体受到这种刺激的时候，就容易得惊发，又兼针处被寒，核起而赤，这个针刺的地方现代说感染了，肿了，给这个人再一个加重刺激。那么既烧针，烧针针处又被寒，核起而赤，这种个重复给人身体刺激，他一定要得奔豚。

发奔豚就感觉气冲少腹，上冲胸咽。那么应该由两方面来治疗，一方面治针处被寒，用灸法，灸其核上各一壮，来治针处被寒那个红肿的地方，然后与桂枝加桂汤主之。

所以桂枝主要治气上冲证，大汗后，可是表还是不解，所以还是以桂枝汤作基础。但是这个奔豚发作得厉害，而这个桂枝可以降冲气，因此桂枝又加上量了。那么古人说桂枝泻奔豚气、泻肾气，这个规律在古人通过实践，一个一个方证也如此。如果这个气上冲的厉害，加桂枝，桂枝治冲气，这是事实。可这个冲气是不是就是肾气啊，这有问题的，那古人没办法，他看法就是由心里想的，事实上恐怕与肾没关系。这底下这个苓桂枣甘汤说与肾有关系，还值得研究，这个根本不是，他是表不解引起的。

所以大汗流漓表必不除，开始发汗，表没解，应该用桂枝汤，没用桂枝汤，用火劫迫使大汗出，大汗流漓表还是不能解。那么在错误治疗的基础上，这个人由惊变成奔豚的这种证。这种证不是个实病，现在说是神经官能病，发作起来，经过这么一个过程就没有了，但表证还存在，什么表证，桂枝汤证。所以在桂枝汤的基础上加桂，加桂治气上冲嘛。奔豚症里，这个方剂是最常用的，也是常发生这种情况。

《金鉴》《伤寒论》中无“发汗后”三字，而有“太阳伤寒者，加温针必惊也”十一字，当从《伤寒论》为是。盖明所以致惊之由非一端，即寒侵针处，亦能为是病也。夫太阳伤寒者，加温针必惊也，谓病伤寒之人，卒然加以温针，其心必惊，非谓温针之后必生惊病也。烧针，即温针也，烧针取汗亦汗法也。针处宜当避寒，若不知谨，外被寒袭，火郁脉中，血不流行，所以有结核肿赤之患也。夫温针取汗，其法亦为迅烈矣，既针而荣不奉行作解，必其人素寒阴盛也。故虽有温针之火，但发核赤，又被寒侵，故不但不解，反召阴邪，而加针之时，心既惊虚，所以肾水阴邪，得上凌心阳而发奔豚也。奔豚者，肾水阴邪之气，从少腹上冲于心，若豚之奔也。先灸核上各一壮者，外祛其寒邪，继与桂枝加桂汤者，内伐其肾邪也。

周扬俊　奔豚，北方肾邪也。烧针令汗，纵不合法，与少阴何与而作奔豚？盖太阳相表里也，针处被寒，核起而赤，吾知前此之邪未散，而后此之邪复入，惟桂能伐肾邪也。所以用桂加入桂枝汤中，一以外解风邪，一以内泄阴气也。先灸核上者，因寒而肿，惟灸消之也。

【桂枝加桂汤治呕吐腹痛奔豚医案】岳美中

娄某的爱人，年七十，患呕吐，腹痛一年余，于 1973 年 4 月 16 日远道来京就诊。询其病状，云腹痛有发作性，先呕吐，即于小腹见结成瘕块而作痛，块渐大，痛亦渐剧，同时气从小腹上冲至心下，苦闷欲死。既而冲气渐降，痛渐减，块亦渐小，终至痛止块消如常人。此中医之奔豚气。患者因其女暴亡，悲哀过甚，情志经久不舒而得此证，予仲景桂枝加桂汤：

桂枝 15 克，白芍 9 克，炙甘草 6 克，生姜 9 克，大枣 4 枚，水煎温服，每日 1 剂。

共服上方 14 剂，奔豚气大为减轻，腹中作响，仍有一次呕吐。依原方加半夏 9 克，茯苓 9 克，以和胃蠲饮，嘱服 10 剂。药后，时有心下微作冲痛，头亦痛，大便涩，左关脉弦，与理中场加肉佳、吴萸，数剂而愈。（《岳美中医案集》）

注家按　仲景云：“奔脉病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”本案其女暴亡，悲哀忧思过甚。致发心脾阳虚，火不下达，下寒上逆。因下焦寒气有或聚或散之时，所以少腹痛块有或隐或现之候，心阳虚损，下寒上逆，则气从少腹上冲心。与桂枝加桂汤温阳降逆，正中病机，果有神效。

【桂枝加桂汤治呕吐腹痛奔豚医案】谢富晋

邓某某，女，18 岁，1987 年 2 月 6 日诊。从 1986 年 7 月起，无明显诱因出现食后倦怠思睡，渐至出现食后嗜睡，每次非睡半小时以上不可，醒后又如常人，经某医院治疗，效果不显。伴有头晕目眩，面色苍白，神倦乏力，四肢不温，时或发热，自荐汗，舌苔白而微腻，舌谈红，脉濡缓。处拟桂枝加桂汤；

桂枝 15 克，白芍 10 克，炙甘草 6 克，生姜 10 克，大枣 5 枚，3 剂，日 1 剂，水煎服。

服药后仅伏案 20 分钟即醒，再予原方 5 剂，服后能坚持食后不睡，但仍有食后困倦思睡，又服 8 剂，诸症消失。随访一年，末见复发。（《四川中医》）

注家按　人之寤寐与卫气的运行和阳气的盛衰密切相关，《灵枢·大惑论》云：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”本案嗜睡发作于食后，醒后一如常人，乃食后多寐也。其因与脾阳不足影响了卫气运行有关，何以言之？以头晕目眩，面色苍白神疲乏力，四肚不温，自汗，舌淡苔白故知也。故以桂枝加桂汤振奋阳气，调和营卫，而愈。

【桂枝加桂汤治慢性胃炎奔豚医案】宋建中

常某，男，51 岁，1986 牛 2 月 28 日初诊。自诉五年前曾因胃脘胀闷不舒，隐隐作痛，食欲不振，经某医院诊为慢性胃炎，治疗后病情有所好转。近二个月来，胃院时有不好，半月前又因受凉而见呃逆，日渐加剧，伴腹胀，纳呆，困倦。曾多方求治，迭进中西药，而无显效。近两日呃逆颁发，故前来求治。诊：证如上述，见其呃逆频作，音低声微，面黄体瘦，舌淡苔薄白，脉沉迟无力。证属脾胃虚弱，寒邪侵袭，胃气上逆。治当补脾胃，怯寒邪，降逆气，用桂枝加桂汤加味：桂枝 20 克，白芍、党参各 15 克，甘草 6 克，干姜、生姜各 9 克，大枣 7 枚。

服药 2 剂后，吨逆次数明显减少，腹胀、纳呆也有好转。又服 2 剂，呃逆消失。上方桂枝减为 9 克，再进 3 剂而愈，随访无复发。（《新中医》）

注家按　久患胃病，脾胃已虚可知，又寒邪直中，致脾胃不和，冲气上逆而发呃逆。桂枝汤能外和营卫，内调脾胃。加桂枝者，“为其味甘，故又善调脾胃，能使脾气之陷者上升，冲气之逆者下降，脾胃调和，则留饮自除，积食自化”（医学哀中参西录）。又加党参、干姜温补脾胃，待阳复寒去，脾胃调和，则呃逆自除。

【桂枝加桂汤治寅时腹胀痛医案】中医民间疗法

李某，男性，46 岁，1987 年 3 月 26 日初诊。患者自述腹部胀痛月余，近日加重，每日凌晨 3 时左右感腹部发胀，从小腹开始逐渐扩展，1 小时后胀到胸下，全腹胀满，且疼痛欲爆，上下之气不相连结，呼吸急促，心中烦乱，持续 5-6min 后逐渐缓解，5 时左右胀消而腹痛亦止。白天稍感困乏，余无适。曾服消胀片、乳酶生等无效。纳食正常。二便调，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。诊为肝郁气滞，投逍遥散加味效不显。笔者忆及《金匮要略》云：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉。发作敢死，复还止。”患者虽无气上冲证。但有“从少腹起，发作欲死，复还止”之证，乃投桂枝加桂汤助阳祛寒，平冲降逆。方予：桂枝 30g、白芍 15g、炙甘草 10g、太枣 6 枚、生姜 30g，每日 1 剂水煎服，嘱第 1 次服药在病发前 1 小时，禁忌如桂枝汤法。8 剂后患者病势明显减轻，腹胀痛持续半小时即捎失，效不更方，守方 3 剂而愈。半年后复发，再予上药 3 剂而愈，随访至今未复发。

【桂枝加桂汤治未时头胀痛医案】中医民间疗法

周某，女性，35 岁，1989 年 4 月 2 日初诊。患者头痛 3 个月，加重 1 周，每日中午 12 时左右即感胸部开始憋闷，继则咽喉堵塞，烦躁不安。头痛难忍，双眼发胀，持续数分钟后逐渐减轻，4 时左右痛自止，入暮则安。曾服强痛定未能止痛，诊见患者面色润泽，目睛有神，舌淡红，苔薄白，脉弦细。病属阳虚阴盛，法宜助阳散寒，平冲降逆，投桂枝加桂汤 3 剂：桂枝 30g、白芍 15g、炙甘草 10g、大枣 6 枚、生姜 30g，每日 1 剂水前服，一煎在病发前服药 5 日后二诊诉头痛愈，胸闷眼胀似失，但仍有咽部堵闷不舒，咳吐无物，吞咽不下，舌淡红，苔薄白，脉弦滑，证属气滞痰郁，改用加味四七汤，3 剂后症状消失而愈，随访至今未复发。

【桂枝加桂汤治心痛奔豚医案】中医民间疗法

邢某，女性，51 岁，1998 年 12 月 24 日初诊患者自诉心痛 3 个月，从凌晨 4 点多心痛发作，心慌，自觉气从心下上冲至咽，或窜及两胁、肩背，心中恐惧，有濒死感，伴烦躁易怒，上胸腹背部汗出或晨寒，持续 10 余分钟后缓解。曾服中西药物效果不佳。纳可，便溏，舌质暗，苔薄白润，脉弦细。辨为奔豚病（胸痹），拟以温通心阳，平冲降逆治之，方用桂枝加桂汤：桂枝 30g、白芍 18g，炙甘草 10g、大枣 6 枚、生姜 30g，每日 1 剂水前服，3 剂后诸症减轻，再服 15 剂，胸腹部温暖舒适，大便成形。此后曾有轻微发作，予桂枝加桂汤出入，7 剂后病愈，随访至今未复发。

【桂枝加桂汤治腰腹疼痛奔豚医案】《实用中西医结合》

刘某，女性，31 岁，1998 年 3 月 26 日初诊。患者诉腰腹疼痛 3 年，近日发作频繁，每次发作必小腹左侧跳动。随即有气上冲撞动胃脘，恶心难忍，头汗出，全身懒动，发作数秒后从腰部亦有气上冲至背下，持续 10min 后回降至腰部，如物压迫，喜揉按；或见腰部冲气先起。数秒后少腹冲气亦起，上冲胃脘。3 年来每月均发作十余日。近 1 年发作频繁，每日发作数次至二三十次不等，曾服中西药物无效。伴月经先后不定期，小便频数，大便不实，日二三行，舌淡苔自，脉弦病属奔豚，拟助阳散寒，平冲降逆，方用桂枝加桂汤：桂枝 30g、白芍 15g、炙甘草 10g、大枣 6 枚、生姜 30g。服 19 剂而奔豚止，病势已微，头汗止，二便调，加投调经之品连续服 20 剂。气上冲已愈，月经已调后曾复发，继予桂枝加桂汤 20 余剂而愈随访至今未复发。

《金匿要略》“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”。“奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之”。“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之”。“发汗后脐下悸者。欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤之”。等条论述了奔豚病有由于肝气郁结，化热上冲所致者，有由于阳虚阴盛，寒邪引动冲气者；有下焦素有水饮，汗后阳虚，水饮内动而欲作奔豚者。病机不同，治法各异。所论奔豚病，以“气从少腹上冲咽喉或至心下”为显著特征，本文所报告的 4 倒均属阳虚阴盛，寒邪引动冲气所致，故用桂枝加桂汤助阳而获救。

【桂枝加桂汤治头晕耳鸣高血压医案】

患者，男，27 岁，1995 年 9 月 14 日初诊，头晕耳鸣三年余，加剧近一周，夜寝差。患者既往有高血压。近一星期来头晕头痛彻底失眠。服利眠宁、眠尔通、安定等不效。曾服中药，皆杞菊地黄，左好加石决之类。血压 19.8/12.8kPa，诊其脉，两手但埋大无力，左关稍弦，望其舌，暗红而胖大，苔薄白润。处方：桂枝 30，白芍 15g、炙甘草 10g、大枣 5 枚、桑寄生 25g、丹参 25 鸡血藤 25g 三剂。复诊时头痛稍减，仍头晕夜寝整，但已能休息 2~3 小时，梦多。脉舌同前，舌仍暗红，血压 20/12.6kPa。上方加何首乌 25g，连服 15 剂，再诊：头晕耳鸣消失，夜寝转佳，但仍偶有怪梦。百台地黄汤加五味子，生龙齿调之。

医家按　桂枝加桂汤治疗高血压，方书未载。原方所主之。“奔豚证”，“其发则突然觉有气上冲于心，即致眩晕昏仆，少时乃苏，苏后则形神疲倦……”，二例病机均属寒凝经脉，营卫气血不调，前人认为：“服桂枝汤补心气，更加桂，温阳袪寒，所以有平冲逆作用，且桂枝“善抑肝木之盛使不横恣”，“善理肝木之郁使之条达”，具有“和营卫，暖肌肉，活血脉”功能。二例药后血压基本无变化，说明本方并无降压作用，但症状消失迅捷，可见本方“活血脉”致心脑肾血流供应输布重新获得平衡，乃取效原因。

【桂枝加桂汤治头晕耳鸣奔豚医案】

患者，男，20 岁，1995 年 1 月 8 日初诊，旬日头晕耳鸣，发作时觉天旋地转，无法看书学习，日发 2~3 次不等，甚则仆地而不能自持，伴恶心呕吐，不思食。二便通利。平时偶感风寒，易致头晕心悸，曾诊西医，某医院诊为“美尼尔氏综合征”，留院治疗效果欠佳。曾服中药，皆温胆汤加天麻、磁石勾藤之类，取效亦徽。诊其脉，虚缓乏力。舌淡苔白。血压 12/8kPa。处方：桂枝 45g，白芍 15g、炙甘草 10g、大枣 8 枚、生姜 5 片，三剂。复诊药后头晕减，三日来仅发作一次，但仍时有恶心，脉舌同前。处方：挂枝 30g、白芍 15g、炙甘草 10g、大枣 5 枚、生姜 5 片、吴茱萸 10g、僵蚕 10g，再诊：诸证悉除，惟口淡不思食。补中益气汤去升麻加肉挂。

医家按　桂枝能升大气（如仲景苓挂术甘汤之治心悸短气），降逆气（如桂枝加桂汤治奔豚），散邪气（如大、小青龙汤之治外感）。据此，笔者用桂枝加挂汤加减治疗美尼尔氏综合征属寒水上逆者，每多效验。辩证要点为要有“寒”象，其次是脉舌之征，多见气血凝滞，此乃阳气不足，温运乏力。不治其本，何取效？

【桂枝加桂汤治充血性心力衰竭双下肢浮肿医案】网文

患者，女，56 岁，1994 年 3 月 22 日初诊，患者因双下肢浮肿，气喘不得卧延诊。询其病史，93 年 12 月曾因水肿、气喘、吐血在某医院治疗二月余。诊为心功能不全，左心衰竭。后好转出院。既往有风湿性心脏病史。今见患者双下肢浮肿，按之没指。呕恶气喘，泛吐痰涎，清稀呈泡沫状，有时粉红色。面黄虚浮，唇青舌紫暗，纳呆便溏。脉细数无力，时有间歇。处方：桂枝 30g 赤芍 15g、炙甘草 5g、生姜 15g，大枣 4 枚、制附子 15g、炙麻黄 10g、法夏 10g。三剂，药后诸证减，复诊时去麻黄，加丹参 30g、挑仁 10g、桂枝加至 45g。后以此方调治，一周后水肿消退，喘咳亦平。

医家按　心力衰竭一症，因其证情危殆，稍有不慎，即铸大错。本例患者曾多次使用毛地黄类治疗，效果欠佳，故转请中医。桂枝加桂汤温运心阳，再益以附子。“益火之源以消阴翳”。药证相符，焉能不效。笔者曾用本方冶疗多例心性水肿患者，多获良效。其中一例曾于 24h 内进服桂枝 180g，而病人无任何不良反应，病情却迅速好转。桂枝加桂汤“降泄水积”之功，“宣通经脉”之能，由此可见一斑。

【罗按】下肢浮肿，一般看来，是水病。谁知是中阳之虚，不能制下焦水寒故。加附子以行少阴之水，温经散寒也。

【桂枝加桂汤治坐骨神经痛医案】

患者，男，53 岁，1992 年 5 月 17 日初诊，患者右臀部针刺样疼痛半月余，近一周加剧，家人扶来就诊患者半年前因腰部疼痛伴右臀部麻术疼痛在当地医院治疗，诊断为腰椎间盘突出症引发坐骨神经痛。经中、西医治疗，疼痛缓解。x 光片显示腰椎骨质增生，患者体胖，自觉行走时疼痛加剧，有时似触电样，并可放射至小腿。舌淡胖，苔白润，脉缓。处方，桂枝 30g、赤芍 15g、生姜 15g、大枣 8 枚、炙甘草 5g、草乌 10g、威灵仙 15g。三剂，复诊时疼痛大减，继予上方十剂，加服追风透骨丸。调治半月余，疼痛消失，步履如常。

注家按　坐骨神经痛，中医治疗颇具特色和优势。本证病机为寒邪闭阻经络。而桂枝加桂汤具有“驱除寒毒，宜通经脉”功能。组方虽简，却精练强悍，切合病机用之，往往一矢中的，效如桴鼓。

【桂枝加桂汤治气从少腹上冲心下奔豚医案】（《青海医药杂志》）

患者，男 64 岁，初诊 1994 年 8 月 24 日，主诉有一股气从少腹上冲心下，胀满作痛，历时 4 天，发作 3 次，每次发作时问 3 分钟至 2 小时不等，痛止，则气团亦消失，气团大小形态如鸡子，吐出几口气后感轻松，吐出气体无特殊玲热感，心中烦闷，腹部得热则舒。诊为奔豚气，方用桂枝加桂汤。处方：桂枝 75g、白芍 45g、生姜 45g、炙甘草 30g、大枣 12 枚取头煎，分 3 次温服。几日后来告知，服上药后次日晨起感口干，痰中略带血丝，原病症未再发作。

【罗按】桂枝汤调和营卫气血，以加桂，以补心阳之虚。服汤后口干者，阳复之缘故也。

【桂枝加桂汤治气从少腹上冲心下奔豚医案】网文

王某，女，58 岁。眩晕 20 余日，时作时止，晕时腹中气上冲逆，甚则呕吐、耳鸣，感觉周围旋转，如步云里。望其面微暗红，形容憔悴，舌淡红，苔白腻。询知患糖尿病 6 年，去岁眩晕亦如是发作，经住院诊断为脑供血不足，至今仍服西比林、舒血宁等。时发热，汗自出，纳呆，便溏，日二三行，腹不痛，腰不酸。诊得脉象沉弦。触其腹，心下悸甚，腹肌挛结。测得血压 124/82mmHg，血糖 5.6mmol/L，甘油三酯、总胆固醇皆在正常范围。

脉证分析：眩晕时发时止，缘于腹中气冲与伏，冲甚则晕甚，冲伏则晕停，此冲脉之病也。观便溏下利，知其下焦伏寒，寒邪犯冲，故气逆而晕也。桂枝加桂汤温阳散寒、平冲降逆，正用武之时也。

桂枝 15g，白芍 10g，炙甘草 10g，生姜 10 片，红枣 12 枚，三剂。

二诊：眩晕、冲逆大减，时发热、汗自出亦轻。仍纳呆，便溏。近口干思饮，此寒邪祛散，阳气萌升之象也，法不可更。原方三剂。

【桂枝加桂汤治气从少腹上冲心下奔豚医案】网文

王某，男，52 岁，地区铁合金厂工人。病奔豚已四年，间隔时间短则七八天，长则两三月。发作时有物自小腹而上，撞击心下，疼痛急迫，连宵累日，粒米不进，时或眩晕、呕吐清水。多由感寒触冷诱发，作毕，饮食二便尚皆正常。近又病五曰矣，患者体质尚可，面红发热，头汗津津，小便清长，大便溏薄。舌淡红润，舌苔薄白，脉象沉弦。腹诊心下、当脐悸动筑筑。谓初拒按，继按则舒，故痛甚时需人按压，不可或缺。不著时则佩戴自制铁卡（状若腰带，中心突出如拳，正对脐眼），以代手按。

观其脉症，知属寒性奔豚，非奔豚汤所能奏效也。奔豚者，肾之积也，肾虚为本，中寒乃诱因也。拟桂枝加桂汤：桂枝 15g，白芍 10g，炙草 6g，生姜 10 片，红枣 5 枚，三剂。

二诊：奔豚止。嘱服金匮肾气丸一月，以防复发。

【桂枝加桂汤治每腹痛甚则脉上跳动气上冲不竭医案】易庆棠

甲申十月，西关锦龙南机房潘某之妻，少腹痛，每腹痛甚则脉上跳动，气上冲不竭，息苦楚异常，月余不效。予断为奔豚。投以桂枝加桂汤一服，茯苓桂枝甘草大枣汤一服，痊愈。

【病因病机】脾虚夹痰实。

【辩证依据】腹胀满。

注家　本太阳病，发汗后表证已愈。但发汗令胃中津液干，用中焦之气鼓动，虚其中焦之气，中气虚，故令脾益虚，气滞于腹，令水不运，故令腹胀。临床上腹胀满应区别这两情况：一是阳明腑实的腹胀满，大便燥结，腑气不畅，腹中痞满，疼痛拒按；二是太阴脾虚，便溏下利，腹中胀满，疼痛喜按。但现在以上两个情况也不是，是脾气虚，不能运化水湿，湿留生痰，痰遏气机，虚中夹实（脾气虚是谓虚，实乃水湿留而成痰，此为有形之实也，故曰虚中夹实）。脾气素虚，一经发汗，则致阳气外泄，脾虚更显，不能运化水湿，湿留生痰，痰遏气机滞于腹中，故见胀而满。

《金鉴》发汗后表已解而腹满者，太阴里虚之胀满也。故以厚朴生姜甘草半夏人参汤主之。消胀散满，补中降逆也。

成无己　吐后胀满，与下后胀满，皆为实者，言邪气乘虚入里而为实也。发汗后则外已解，腹胀满知非里实，由太阴不足，脾气不通，故壅而为满也。与此汤和脾胃而降逆气宜矣。

汪琥　此条乃汗后气虚腹胀满，其人虽作胀满而内无实形，所以用人参、炙甘草等甘温补药无疑也。

张锡驹　此言发汗而伤其脾气也。脾主腹，故腹满为太阴主病。发汗后而腹胀满，则知其人脾气素虚，今脾气愈虚，则不能转输，浊气不降，清气不升，而胀满作矣。

张令韶　此言发汗而伤其脾气也。脾主腹，太阴之为病腹满。汗乃中焦水谷之津，汗后则津液亡而脾气虚则为之胀满。厚朴色赤性温而味苦泄，助天气之下降也；半夏感一阴而生，能启达阴气，助地气之上升也；生姜宣通滞气，甘草、人参所以补中而滋生津液者也，津液足而上下交，则腹满自消矣。

刘渡舟　这一条论述脾虚腹胀的证治。“发汗后腹胀满者”，以前可能有太阳病，发汗后表已解，但肚子胀起来了。此时的腹胀满是由于脾失健运，痰气凝结所致；治疗就要用厚朴生姜半夏甘草人参汤。这是一个治疗杂病的方剂，系三补七消之法，在临床很常用。腹胀满为临床常见症状，病机有寒热虚实的不同。大便燥结，腑气不畅，腹中痞满，疼痛拒按，是阳明胃家实证；便溏下利，腹中胀满，疼痛喜按，是太阴脾家虚证。但是，本条所说的腹胀满与以上两种都不同，是由于发汗损伤了脾气，或脾气素虚，因而运化水湿的功能低下，湿留生痰，痰湿中阻，气机被遏所致。以实证辨，有脾气不足的一面；以虚证辨，又有痰湿凝结，气机壅滞的一面。

此证非虚非实，属于虚实夹杂之证。虚与实哪个突出呢？应当以虚三实七来看待，治以健脾利气、温运宽中，在厚朴生姜甘草半夏人参汤中，厚朴下气燥湿，消满除胀；生姜辛散通阳，健胃以散痰水；半夏和胃开结燥湿去痰。这三味药的用量均较重，以开痰气之滞。人参、甘草是半个理中汤，有健脾气，促运化之能。如果单用消痰利气之药，恐怕会使脾气愈虚，因此必须配甘补；如果多配甘补，又恐怕使中满益甚，因此参、草之量都不宜过重。全方轻重配伍，共成三补七消之法，攻补兼施，堪称是虚中夹实证治之典范。临床上，对汗下后或未经汗下而见脾虚气滞之腹胀满证，都可选用厚朴生姜甘草半夏人参汤。

我曾经在一个传染病院会诊一位慢性肝炎病人，主诉就是腹胀难忍，午后更重，自己觉得有气壅滞在腹部，上下不通，暖气不出，放屁不能，要求医生解除他这个腹胀之苦。于是，我就开了这个方加减治疗，使胀满得以缓解。在用厚朴生姜甘草半夏人参汤的时候，应该注意厚朴、生姜要等量而且用量要大，参、草用量宜小，反之则胀满难除。

胡希恕　病人由来脾胃虚，得外感，发汗之后常余留下来这种病。腹胀满是个虚胀、虚满，所以不用大黄，不是实满。这个方子治这种病非常地好。他因为原来消化不良，那么发汗，汗这个津液来源于胃，可是你大量丧失津液也影响胃，互相影响，你健胃呢也生津液，津液大量亡失也影响胃虚，他本来胃就不好，由于发汗之后，产生虚胀虚满发生。

这个方子主要是健胃，人参、半夏、生姜、甘草都是行气健胃，去水饮，另外再加厚朴消胀，是这么一个方剂。

虚胀虚满，这时你按他腹没有腹水，但是肚子挺大，这是气胀。我是遇到这么一个病人，这个人从上海来咱们这来看的，来了肚子是挺大，我看也挺大，这病已经好几年了。我寻思有腹水呢，我让跟着我实习的人（石家庄白求恩医院西医大夫跟着我）。你看看这个人有腹水吗，他检查半天说没有，就是气。我就给吃的这个药，吃完就好了，他也是多少年就不好。他是腹胀满不欲食，有些欲呕，这个方剂是健胃消胀的药，当然是多少有恶心，你看这生姜用多少？用半斤的分量，有半夏、生姜，哪有没恶心的。这个时候用这个方子非常好使。人参是健胃的，人参用的量并不大，因为不明显，在胃的这种证候，这个病我遇到的就是，并不怎么心下痞硬，主要是上下全挺大挺胀。他吃了 3 付药，他的腰围下去相当显著，吃几付药就好了，所以我们在临床上有很多的气胀当腹水了，那是越治越厉害，这个利尿是不行的。

这个病，不一定是必发汗后发生的，发汗后影响这个呢当然也更行了。所以中医就讲辩证嘛，有这种情况就可以这么用，你象我们方才上面讲这个，苓桂甘枣汤，茯苓、桂枝、甘草、大枣这个药，也不一定在发汗后，凡是脐下悸，或者是少腹挛痛而有奔豚的这种情况，你用它就好使。这个书啊，这些方剂，合乎这种方剂的适应证候。你象麻杏石甘汤也不一定在发汗后，得病来就是这种汗出而喘也可以用。

郝万山　这条讲的脾虚气滞腹满证。是由于脾气脾阳不足，就运化失司，运化失司以后导致水湿内留，湿聚为痰，已经产生了有形的痰湿之邪，所以痰湿阻滞，气机不畅，这样就导致了腹满。因为病本以虚，脾气虚、脾阳虚，可是当它运化失司，水湿内留，湿聚为痰以后，有形的痰湿之邪阻滞，导致了腹满，所以这种腹满是一个虚中夹实的证侯。

对于虚证的腹满，腹满这个证侯，从临床表现、临床特征上来看，虚证的是喜温喜按，得温得按则缓解，喜温喜按，时满时减，有时候胀，有时候不胀。在什么时候可以缓解呢？得温得按后缓解，得温按后可以缓解。如果一个肚子胀的病人，拿热水带捂一捂，很快缓解了，趴在床上肚子下垫一个枕头，压一压很快缓解了，这就是一个典型的虚性的腹满。在《伤寒论》中这种虚性的腹满，用什么方子来治疗哪？用理中汤一类的方子，温中补虚。

实证的腹满它是什么特点？是“腹满不减，减不足言”，就是腹胀满 24 小时持续存在，医生一定要问他，难道你 24 小时就没有减轻的时候吗？他说即使偶尔有一点减轻，这种减轻也是微不足道的，那可能是我在看电视的时候，电视的故事情节太吸引人了，我暂时没有留意我的腹满，似乎有点减轻，但是这种减轻也是微不足道的，还有个特点就是按之痛，这就象《金贵要略》里所说的，“腹满按之痛为实，按之不痛为虚”，虚中夹实的腹满，也就是我们现在所讲的厚姜半甘参汤适应证的腹满，它的特征是什么？它的特征是一般是上午轻下午重。上午轻下午重这符合什么呢？这符合时满时减的虚证的特征，它和腹满不减，减不足言的实证的特点是不一样的。可是重的时候，到了下午肚子胀的时候，不喜温按，拿热水袋捂一捂不管用，趴在枕头上趴一会，更胀了，甚至往枕头上一趴，他感到肚子痛，所以这又符合实证的特征，因此我们就把这种证侯，叫做虚中夹实的腹胀满。

对于腹满这个症状来说，有虚有实，虚和实就是对偶统一的，在这里又提出来一种中间状态，虚中夹实，所以可见临床上的疾病是复杂的，实证的腹满，在《伤寒论》中“腹满不减，减不足言，当下之，宜服大承气汤”我们将在阳明篇讲到。虚证的腹满“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自立益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬”“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之”我们将在太阴病篇里讨论。

我们现在讨论的就是虚中夹实的腹满，它具备有上午比较轻，下午重，尤其是傍晚前后比较重，到了傍晚前后，肚子胀满，叩之如鼓，甚至晚饭都吃不下去，第二天睡一宿觉，早晨起来肚子又瘪瘪的，这就是虚中夹实的腹满，那么为什么这种证侯，大都是上午轻，下午重，因为脾虚运化机能低下，起码夜间人们都不吃饭，脾阳、脾气得到了一点修复，而且早晨吃得一般比较少，对脾的负担不重，而且自然界上午的阳气开始逐渐生发，所以脾阳得到自然界阳气的这种支持，所以上午没有问题。中午又吃了一顿饭，到了下午随着自然界阳气的衰退，脾阳、脾气得不到自然界阳气的资助，尤其是到了傍晚前后，阴气逐渐转盛，而人又经过了白天的一天的操劳，所以这个时候，运化失司，痰湿内阻，气机壅滞的症状就更加突出，到了傍晚前后，腹部胀满，叩之如鼓，饮食不下，这正是虚中夹实的这种腹满的临床特征。舌象一般来说，舌比较胖，边有齿痕，这是脾阳虚、脾气虚的一种特征，舌也比较淡，苔比较厚腻，在《伤寒论》中讲舌苔的地方不是太多。我们从临床观察来说，这种病人苔比较厚腻，这正提示了痰湿内盛、壅滞气机的一种表现。

厚朴生姜半夏甘草人参汤，厚朴半斤，生姜半斤，半夏半升，甘草二两，人参一两，厚朴是 40 克（半斤不是 125 克吗）分三次一次是 40 克，厚朴一次量是 40g，生姜一次量是 40 克。半夏，我们拿 100 毫升（它是半升嘛）100 毫升的半夏称完了，然后除以三，我在这里写的是 20 克，甘草一次量是 10 克，人参一次量只有 5 克。

【厚朴生姜半夏甘草人参汤治脾虚腹胀满医案】郝万山

我管的一个病人，这个病本身是比较少见的病，它叫阵发性睡眠性血红蛋白尿，这种病人本身红细胞的细胞膜有生理缺陷，到了一定年龄发病的时候，这个细胞膜在血液内酸度增高的时候，它就自然破坏，红细胞的细胞膜破坏以后，这个红细胞中的血红蛋白，就释放入血液中，所以第二天早晨起来一看，这个病人她自己看到眼睛怎么黄了，脸也黄了，撒出的尿象酱油汤子一样，所以她就认为是得了急性黄疸型肝炎。

这个病，因为她有溶血，她就有贫血，但是我们给她输血，又不能够一次大量的输，你想想给她输血之后，用了别人的血液，用了别人的血清，更容易引发溶血，所以每次少量的输一点儿，过几天再输一点，这是一种输血的治疗。治疗了一个阶段以后，溶血控制了，血色素也上去了，精神也不错了，等我下午下班，再巡视的时候，走到她床跟前，她又把衣服掀起来，拍这个肚子，鼓的圆圆的，说：“郝大夫，一敲梆梆的响，你什么时候把我这个肚子胀再给我治治，然后我肚子不胀了，我就出院了。”我说我早晨查房你怎么不说呢？我的医嘱都开出去了，她说我早晨不胀，上午也不胀，就到了傍晚的前后会胀，我说那我知道了，你是脾虚，你看她有贫血吧，伸出来的舌头胖胖的，淡淡的，舌苔厚厚的，我说你是脾虚，运化机能低下，所以那痰湿内生，湿邪阻滞，气机不畅，因此就出现了这种肚子胀，我说你是个虚中夹实，我还真有办法治疗你这个虚中夹实。她说那你给我开方子吧，治好了我的肚子胀，我就出院了，我回去之后就开厚姜半甘参汤，6 克厚朴，生姜我不是不爱吃姜嘛，怪辣的，所以我也考虑到这个药的口感，生姜 3 片半夏大概是写了 10 克，这是个常用量，因为我考虑到她过去是一个溶血性黄疸，脾虚是明显存在的，党参用了 20 克，甘草大概用了 6~10 克，我现在记不清楚。这个方子开出去以后，一两天没什么反应，到了第三天上午，早晨我去查房去，她说郝大夫，你开的那个药，我已经吃上了，你开的那个药真厉害！我心里很高兴，以为疗效很好，可原来每天晚上还能吃一小碗粥，自从吃了你那个药以后，我昨天晚上连这一碗粥也给节约了，我说你再说一遍，她说“我昨天晚上胀得更厉害了，吃了你的药，原来我还能吃一碗粥，结果昨天晚上连这一碗粥也不能吃了，你说的挺好，说我是什么虚中夹实，怎么用起方来不是这么一回事”？我说我用方没有问题，怎么会症状更加重呢？我说我去问问我的老师吧？

胡老那个时候也在东直门医院。他一看我这个病历介绍，他呵呵笑了，他说你的辩证很对，可你的药方子，药也很对，但药量没有把握好，我说：老师，我怎么药量没有把握好呀？他说你还记得《伤寒论》原来的那个厚姜半甘参汤的药物的药量吗？我说老师我不记得了，能记住药物的组成，我自己觉得很满足了，老师说：厚朴半斤姜半斤，一参二草也须分，半夏半升善除满，脾虚腹胀此方真”。厚朴半斤，姜半斤，量很重，一参二草也须分，人参只有一份，而厚朴、生姜却是 8 份，剂量比例不是显而易见吗？

胡老说你怎么用这么少的生姜、厚朴？我说，老师呀，我如果开厚朴 10 克，开上 10 克药，药房的老师傅特心疼这个厚朴，怕我不会用，所以他说没有，不给我拿药。他说，来，我给你签字，咱们厚朴用到 20 克，胡老签字药房的师傅就给。第一天没有明显的效果，第二天、第三天肚子越来越不胀，肚子胀的程度越来越来轻，吃了 7 付药，晚上肚子就不胀了。

所以厚姜半甘参汤是治疗脾虚痰湿阻滞，虚中夹实腹满的一张很好的方子。我们在使用它的时候，要特别注意它的剂量比例，因此后世医家说：这张方子是补三消七之法，而用于治疗什么呢？治疗虚三实七之证。

有一天一个同学说，“郝老师，我听了你这个讲课之后，我用厚姜半甘参汤治疗肚子胀，结果用了好常时间多没有效，你说是怎么回事？我说这个人是谁？这个人是我（学生），我说你是什么地方胀？他说这胀，我说这是肚子吗？这是胃呀！他把胃当肚子胀，我说治胃不应用厚姜半甘参汤，应当用《金匮要略》的橘枳姜汤，我说你现在没有用治胃胀的药，你用的是治肚子胀的药，当然没有效了，所以我们要区别清楚，胃脘胀满，厚姜半甘参汤效果不好，厚姜半甘参汤治疗的就是脐周胀满，大腹胀满，因为脾主大腹吗，所以他治疗的是脾虚腹胀，而不是胃虚腹胀，这个我们要区别清楚。

【罗按】厚朴半升，即约 12 厘米长左右。

【方解】厚朴苦温善消腹胀，下气燥湿，生姜辛开理气，辛散通阳，健胃以散痰水，半夏和胃开结燥湿，人参甘草健脾培土以助运化。全方补而不腻，消而无伤，为消补兼施之剂。原方用药比例，朴、姜、夏之量大于参、草，为消大于补，又含治标宜急，治本宜缓之义。

《药性赋》云：厚朴温胃而去呕胀，消痰亦验；半夏主于风痰。

【方歌】厚朴半升姜半斤，一参二草也须分，半夏半升善除满，脾虚腹胀此方真。

【临床】饭后腹胀满，已数日。用厚朴生姜半夏甘草人参汤后，肠鸣，放屁，小便数多。内经曰：脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泄之，厚朴之苦，以泄腹满，人参甘草之甘。

以益脾胃，半夏生姜之辛，以散滞气。

王三阳　曰吐曰下后，胀满为实者，表邪未除而误下之故也。此发汗后，邪气已散矣，故知非里实也。

【厚朴生姜半夏甘草人参汤腹胀痛医案】张石顽

陈某，泻利腹胀作痛，服黄芩、白芍之类，胀急愈甚，其脉洪盛而数，按之则濡，气口大三倍于人迎，此湿热伤脾胃之气也。与厚朴生姜半夏甘草人参汤二剂，痛止胀减，而泻利末已，与干姜黄芩黄连人参汤二剂，泻利止而饮食不思；与半夏泻心汤而安。（《张氏医通》）

医家按语：脾虚湿盛而胀，单服芩、芍寒凉之品，非但湿热不去，且脾阳更虚，故其胀愈甚。惟厚朴生姜半夏甘草人参汤健脾利气，扶正法邪，“塞因塞用”，方可愈病。

【厚朴生姜半夏甘草人参汤臌胀（肝硬化腹水）医案】周子娄

陈某，男，43 岁，农民，1985 年 3 月 13 日就诊。患肝硬化病数年。近月来，纳差，食后腹胀，腹渐膨起，大便溏泻，小便少，神疲。舌胖大、边有齿痕、舌质暗红、苔白滑，脉沉弦。检查：腹水征明显。西医诊为“肝硬化腹水。”处方：厚朴、生姜、茯苓、通草各 15 克，法夏 10 克，红参、炙草各 5 克。每日 1 剂，水煎温服。

8 剂药后，腹膨起已消，纳食增进，小便增多。检查已无腹水征。继以上方加减治疗月余，诸症消失若常人。嘱其注意休息，节制饮食，勿食肥腻厚味陈臭等，随访半年末复发。（《陕西中医》）

注家按　腹胀、纳呆、便溏、神疲，脾气虚也；腹水、溲少、舌胖、苔滑、脉弦，水湿盛也。用本方健脾行水，扶正怯邪。因水湿内停较剧，故加通草、茯苓以利水湿。

【厚朴生姜半夏甘草人参汤痞满医案】陈瑞春

叶某某，男，39 岁，1973 年 8 月 10 日就诊。患者行胃次全切除术后，恢复良好。惟出院后逐渐感觉胃腹痞满，暖气频作，大便不畅，虽少食多餐以流质软食为主，亦感痞满不饥，病情日见明显。脉象细弱，舌白润。以厚朴生姜半夏甘草人参汤加味论治：

党参 12 克，法半夏 9 克，枳壳 6 克，厚朴 9 克，炙甘草 6 克，佛手片 9 克，广木香 6 克，生姜 3 片，5 剂药后自觉气往下行，腹胀暖气大减。继则服至 20 余剂，每隔 1~2 日 1 剂，治疗两个多月一切正常。一年后腹胀未发作，消化良好，体略发胖。（《新医药学杂志》1977）

医家按语；术后痞满腹胀，脉象细弱，为脾虚不运，气机堕塞。故以本方加枳壳、佛手、广木香以温中健脾，理气除满。

【罗按】生姜三片也能见效？郝万山云，生姜的量少不见效果。

【厚朴生姜半夏甘草人参汤泄泻医案】李浩澎

宋某，男，54 岁。患慢性泄泻 5 年余反复治疗不成，因于暑月过食凉面而发，虽经治愈，但以后每食面条即肠呜腹泻，初服地霉素等抗菌药可止，后渐不理。半年来发作频繁，天气变化及情绪少有波动即可诱发。证见：腹胀满，泻下水样便，日三四次，腰瘦背楚，四肢倦怠。舌苔白厚腻，脉弦滑，有关略大。辨为脾虚湿滞，拟温中行气祛湿为法。

【处方】厚朴 15 克，半夏 15 克，生姜 15 克，红参 6 克（另包煎），甘草（炙），3 克，伏龙肝如鸡子大一块，车前子 30 克（包煎），嘱进 5 剂。

二诊时，泄止，余症缓，去车前、伏龙肝。又进 5 剂，谙症渐愈。后以原方为粗末，每日早晚各服 10 克，开水冲服，连用 3 个月，数载沉府竟愈。（黑龙江中医药 1991）

注家按　泄泻日久，呈脾虚不运而湿阻，水液紊乱而偏渗之机，故集健脾理气，祛湿渗利于一炉，标本兼顾，共奏斯效。据李浩澎教授经验：本证泄泻剧者，加车前子、伏龙肝；腹痛甚，加延胡、乌药；腹胀明显，重用厚扑，并加炒莱获子；虚证着，重用人参；寒加干姜、官桂；热加黄连、黄柏。此外，若在方中少佐防风、白芷、羌活等疏散之剂，效果更佳。

【厚朴生姜半夏甘草人参汤泄泻医案】周子娄

周某，男 46 岁，1984 年 10 月 20 日就诊。思慢性支气管炎近 10 年。4 天前受寒而发作。症见咳嗽，痰白稀，胸闷，微恶寒，纳差，神疲，舌质暗红、苔白滑，脉弦紧。

处方；厚朴、法夏、生姜各 15 克，党参 12 克，炙甘草 6 克。每日 1 剂，水煎温服。

3 剂药后，咳嗽、胸闷减轻、精神好转。上方加五味子 6 克，茯苓 15 克，继服 4 剂，诸症若失。（《陕西中医》）

注家按　脾为生痰之源，肺为贮痰之器。本案脾虚生痰，上干肺娇，发为咳嗽。本方专为脾虚不运，痰湿内生而设，故用之即效。

【厚朴生姜半夏甘草人参汤下肢瘙痒医案】周子娄

张某，男，36 岁，教师，1984 年 9 月 11 日就诊，双下肢经常搔痒 4 年，遇阴雨天及水湿加剧，搔抓则易破皮流水。曾多方中西药治疗，效果不理想。诊：形胖、精神倦怠，舌胖大，舌质紫暗、苔白腻，脉沉细。

【处方】厚朴 25 克，生姜 15 克，法夏 12 克，党参、炙草各 10 克，每日 1 剂水煎取汁，饭前温服。服药 6 剂，全身自觉轻松爽快，瘙痒消失。随访 2 年末复发。（《陕西中医》1988）

【按】脾虚湿停，注于下焦，引发瘙痒。用本方健脾祛湿，并重用厚朴以下气化湿除浊。

【补述】业师刘渡舟教授谓余曰：一人思腹胀，一医处以厚朴生姜半夏甘草人参汤，服后腹胀依然，乃请陈慎吾老大夫高诊。陈老认为处方恰当，但剂量不适。原方不变，只将厚朴由 9 克增至 18 克，党参、炙甘草由 9 克减至 3 克，服后其胀立消。盖陈老增厚朴之量是在于消除胀满，减参草之量，是恐其助满碍中，颇洞仲景之旨，故服后霍然而愈。

【联系条文】心下有痰饮，胸胁支满，目眩，脉沉弦者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。（《金匮》）。

【联系条文】夫短气有微饮，当从小便去之，茯苓桂枝白术甘草汤主之。肾气丸亦主之。

【病因病机】中阳心脾俱虚，饮停中焦。

【辩证要点】心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者。

【罗按】本为伤寒，若吐若下后，此为误治，后有诸变证：一是表仍然不解，表不解有何深意？令水不循常道而走。所谓水之常道，在表，则是水能化汗而出，此是皮肤正常之排泄功能也，此功能失效，则水改道于胃肠。二是，若吐若下后，此以吐下亡阳失津，令中阳虚（心脾俱阳虚），脾无力温运水饮，按正常的水道运行规则，它尚且无力，而加上由于在表之水液回流，故更无力。

故令水饮内停于脏腑，不循常道乱串，令水气不寻常道而上逆，若有气上冲胸，心下逆满，心脾阳虚，运化失司，水饮内生，水饮逆于心下，阻碍气机，心下胀满且有气上冲的感觉；气上冲胸，当感觉胸闷，心悸等。起则头眩，是未起之时，血管受挤压，管内血不足。而起时，大量血回到回血管中，则头暂时无血，故头眩之状，此皆心阳虚所致。脉沉紧者，《金匮要略》云：“脉得诸沉，当责有水”，而紧主有寒，故脉沉紧是体内有水寒的特征，故此为饮邪为病，多基于阳气亏虚，阳虚寒凝，水饮不化，饮邪为病，与脾失健运有关，湿邪不化，水无以制，聚而成饮。此时中阳已虚，不能再发汗，若是发汗，此发虚人之汗，必动经，再而损伤经络之气，身为摇摇欲坠地。

故吐下后，损伤脾胃之阳。中阳受损，水津不化，饮停中焦，气机逆乱，症见心下胀满，时觉有气向胸胁冲撞，起则浊阴上逆而头眩；脉沉为在里而不在表。中阳虚弱，故不能用汗法，汗必伤阳，经脉失去阳气温煦，肢体出现不自主的颤动。

故治法有二点：一是治饮，要令水有出路。用桂枝治表，让腠理正常开，水从皮肤而出，用茯苓通利脏腑之水道，水从下走；二是温阳比化水，为化水提供原动力。应健脾助运，应温心之阳以祛寒，用桂枝、白术。

《金鉴》伤寒若过发汗，则有心下悸，叉手冒心，脐下悸，欲作奔豚等证。今误吐下，则胸虚邪陷，故心下逆满，气上冲胸也。若脉浮紧，表仍不解，无汗当用麻黄汤，有汗当用桂枝汤，一汗而胸满气冲可平矣。今脉沉紧，是其人必素有寒饮相挟而成。若不头眩，以瓜蒂散吐之，亦自可除。今乃起则头眩，是又为胸中阳气已虚，不惟不可吐，亦不可汗也。如但以脉之沉紧为实，不顾头眩之虚，而误发其汗，则是无故而动经表，更致卫外之阳亦虚，一身失其所倚，故必振振而摇也。主之以苓桂术甘汤者，涤余与扶阳并施，调卫与和荣共治也。

胡希恕　伤寒就是无汗的这种太阳病，依法当发汗，不能够吃吐下的药，“若吐、若下”都属于误治。若是吐下误治，表必不解，气上冲。里有停水，挟着气上冲往上犯，所以“心下逆满，气上冲胸”，胃逆满。吐下都伤胃气呀，胃虚，水就往胃上泛来，所以心下这个部位感觉逆满。这逆满这两个字搁得很好啊，满是满，逆是从下往上来。

“起则头眩”，一动作脑袋就要晕，这是胃有停水一个主要的证候，胃停水呀头晕头冒。脉沉紧，这就是里有水呀脉沉紧，《金匮》说里有水饮，这个脉大概都沉，脉搏如沉，当责有水，就是进胃里头。紧呢？紧也主饮主痰。脉沉紧就是里有寒饮。

苓桂术甘汤就是桂枝甘草降冲气，加茯苓、白术呢就是利尿。“发汗则动经”，方才说了里有停饮不能发汗，他这个本来是伤寒，他吃了吐药吃了泻药，气上冲，说明什么呢？表没解。表没解得解表，不是吃发汗药嘛？可是这个情形啊不能吃发汗药，非利水不可。这再发汗啊错上又错了，是表未解，表未解你利水治其气冲，这表自然就解了。要是发汗的话，则动经，使着这个水毒，咱们说水邪了，动悸经脉。发汗，也是夺脉管里的血液，身上内里头有水，水借这个机会也渗透到脉管里去，你要不发汗这个问题不大，咱们讲这个调协营卫呀，营卫不和，一发汗使它们符合。那么假设有停水的话，一发汗，那么使着水毒啊必乘虚而入到经脉里头去，就指着血管说的，所以说发汗则动经，动经就是动悸经脉。

“身为振振摇者”，动悸经脉了，就是身上振振摇，就是战振而摇摆，“苓桂术甘汤主之”，这个同上面那个方子全是由桂枝甘草汤加味而成的，那个加茯苓、大枣，这个加茯苓、白术，那么这个利尿的作用比上面那个有力量，因为有白术了。

但是治这个悸烦不跟上面，上面那个茯苓用量是半斤，这个茯苓才 4 两。可这个就因为头眩晕得厉害，胃蓄水多，他们说白术健胃健脾呀，这东西也不能这么看，胃里要停水用白术非常好，如果这个胃拿现在的话说发炎，有炎性的病变，而且没有水，这个白术是有害而无益，白术这个药是温性药，据西医说也是有一种刺激性挥发油，能够刺激胃粘膜充血，要是发炎吃了更坏，所以古人用这个药，胃停水就是胃虚有寒嘛，水性寒嘛，所以你用白术就对了。

不是这个健胃药遇到胃病就可以用的，不是的，他这个是胃有停水而气冲、眩晕，心下逆满，气上冲胸这种情况。不是发汗后，不是吐下后，我们在临床上一般的头晕多属这个方子，尤其心跳，心跳、头晕，小便有时候也不利，但是不很大明显，那么这个方子再加上泽泻挺好。

如果有贫血的这种情况，贫血还头晕啊，也有这个方剂的情形，你可以合用当归芍药散也行啊，当归芍药散合这个方子，尤其女同志最多，头眩晕，有些贫血的现象啊，经血不利呀，你可以用苓桂术甘汤合当归芍药散。你不能单独守这个方子用，可以随便加减，你要是加上泽泻呢，那么就是泽泻汤与苓桂术甘汤的合方，泽泻汤就是泽泻和白术两味药，我一般不用白术，用苍术，这我在临床上有个体会，这个白术不如苍术，古人不分白术、苍术，那么后世给分了，现在在临床上我觉得苍术要比白术好，白术好像有点燥似的。这个方子也常用得很，一般头眩晕，没有其他的病变，所以古人有句话“怪病当问水”，这个神经官能病啊也是有停水的关系多，所以他无故眩晕，这类的病啊大概都是停水，气上冲，这个多。如果有恶心那就不行了，恶心那就是吴茱萸（汤）的那种情况，不恶心这种头晕、心跳，大概这个方子都行。

刘渡舟　论述水气上冲的证治。太阳伤寒，本应汗解而反用吐下，使中上焦之阳气受伤，形成心脾阳气虚而水气上冲的证候。“心下逆满”，指胃脘部因气上逆而感觉胀满，同时还有“气上冲胸”的感觉。关于气上冲这个证候，临床上还可以见到冲至咽喉部而有憋气、窒息感觉者。

【茯苓桂枝白术甘草汤治咽中似有一物堵塞】刘渡舟

我在京西城子煤矿带学生实习时，一位学生接诊了一个老妇人，主诉咽中似有一物堵塞，吐之不出，咽之不下，根据病情开了四七汤，连服几剂没效。我一看，舌苔水滑，六脉俱弦，还有气上冲的感觉，等到这个气冲到咽喉部时，就觉得堵闷特别严重，而且有心慌、心跳等症。我诊断为水气上冲，换了苓桂术甘汤，只吃了一剂就有效。

“起则头眩”，是指病人头晕很厉害，只能静卧而不敢起床活动。造成眩晕的原因有两个，一是心脾阳虚，清阳之气不足以上养清窍；一是水气上冲，阴来搏阳，清阳被水寒之气所蒙蔽。“脉沉紧”，就是沉弦之意。沉主里，又主水病，弦主饮邪，沉弦正是水气为患的脉象。以上脉证提示，伤寒经过吐下后，病已经离表，当然也不能再用汗法解表。如果再用解表发汗，就可能伤动经脉之气，即“发汗则动经”，使阳气更虚，不能荣养筋脉，“身为振振摇”，就是肢体战振摇动，甚则站立不稳而欲仆。治疗当用温阳健脾，降冲利水之法，轻者用苓桂术甘汤，阳虚重者用真武汤。

苓桂术甘汤是苓桂剂群的代表，擅长治水气上冲，又能治痰饮内留等证。方中茯苓、白术健脾利水，桂枝、甘草补心阳之虚。同时，桂枝又善降冲逆之气。临床如果对苓桂术甘汤灵活加减，效果十分好：痰湿特盛者，可与二陈汤合方使用；眩晕重者，可加泽泻；兼见面热、心烦者，是阳气与水气相搏而有虚热的表现，可加白薇；兼血压高者，可加牛膝、红花、茜草；兼见脉结代者，去白术，加五味子；兼咳喘、面目浮肿、小便不利者，去白术，加杏仁或薏苡仁；兼夜寐、惊悸不安者，加龙骨、牡蛎等等。

苓桂术甘汤温中降逆，治疗以气上冲逆为主。有的注家认为，水邪属阴，其性沉降，本来不应该冲逆上乘，如果见到心下逆满、气上冲胸、心悸、头眩等上冲之症，多是与夹肝气上逆有关。桂枝辛温芳香，既可温通心阳，又可疏肝降气，治疗水气上冲必用。第也是水饮之证，但它只有“心下满”，而且并不是“心下逆满”，也没有上冲的证候，因此用桂枝去桂加苓术汤。可见，都是水饮为患，治疗有用桂与去桂的不同，关键在于有没有上冲之证。苓桂术甘汤的治病范围很广泛，加减化裁也很灵活，但减药味时通常都是去白术，而保持茯苓、桂枝、甘草不动。这就是所谓的“苓桂剂”，再加杏仁就是苓桂杏廿汤，再加生姜就是苓桂姜甘汤，再加五味子就是苓桂味甘汤。

张令韶　此言发汗吐下而伤其肝气也。若吐若下后，则中气伤矣。中气伤，故心下逆满。《金匮》云：“见肝之病，当先传脾”。土虚而风木乘之，故气上冲胸，即厥阴之为病，气上撞心是也。起则头眩者，诸风掉眩，皆属于木也。脉沉紧者，肝之脉也。发汗则动经，身为振振摇者，经脉空虚面风木动摇之象也。此虚肝之气，实脾则肝日愈。故用茯苓、白术、甘草以补脾，桂枝以助肝。

《伤寒辑义》逆满者，上虚而气逆不降，以为中满。气上冲胸，时时气逆抢于胸胁间也。二证迵别。《金匮》云：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。乃知此条心下逆满，气上冲胸，起则头眩者，阳虚痰饮所至也。

《伤寒准绳》凡伤寒头眩者，莫不因汗吐下虚其上焦元气之所致也。眩，目无常主。头眩者，俗谓头旋眼花者是也。《内经》曰：上虚则眩，下虚则厥。

《伤寒论》身振振摇，亦属水饮。《金匮》曰：“其人振振身瞤动，必有伏饮”是也。此汤与玄武汤病机最相近，唯有阴阳之别尔。

沈亮宸　满用术甘，非石山立斋谁与言此。茯苓松根气所结，故降逆气，虚者尤宜。

吕𣗪村　《金匮》用此方以治水饮。其一曰：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。又曰：“短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之”。盖治痰饮大法，当以温药和之。温则脾阳易于健运，而阴寒自化。白术、茯苓虽能理脾而胜湿，必合桂枝化太阳之气，以伐肾邪而通水道，方能有效。

浅田栗园　此方与苓桂甘枣汤仅异一味，而证不相近，彼云脐下悸欲作奔豚，乃共证轻而饮停下焦者也，此云心下逆满起则头眩，乃其证稍重而饮停中焦者也。足以见其别矣。

《眼科锦囊》苓桂术甘汤治胸隔支饮上冲，目眩，睑浮肿。

【方解】温运化利的功效，是治寒饮内停的代表方。茯苓淡渗利水，桂枝温阳降冲，两物相配温阳化气。

【茯苓桂枝白术甘草加五灵脂汤治便血】《生生堂治验》

一男子腰痛，大便每下血合余，面色鲜明，立则昏眩。先生处茯苓桂枝白术甘草加五灵脂汤，顿愈。

【罗按】面色鲜，水饮也，起则头眩，水气上冲故，苓桂术甘汤证也。大便下血，一般情况，很难让人想到水饮。

注家　因本方证水饮之停源于中焦脾阳虚弱，故有“水停中焦”之称。然饮邪流注，无处不到，饮停的部位则不仅局限于中焦，既可上逆趋下，亦可流于全身各处。如饮停于肺可见咳喘胸闷；水饮凌心可见心悸短气；饮流于胃可见脘痞腹胀；饮渗于肠可有肠间漉漉。饮邪上泛则咯吐清稀白色痰液；中停则口干不欲饮泛吐清水；下趋则大便不实或便溏，带下清稀。饮流全身，阳气不达，在外则可有四肢不温，或有微肿。另《金匮要略》无方条文“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大”即为饮邪留积，停于心下，阳气被遏不得宣展所致，据此病机，苓桂术甘汤可用。故当脉症病机相符，“背寒冷如掌大”也当为本方外证显著特点之一。

饮邪为患，致病纷繁，变证迭出。临证中当注意四诊合参，审证求因，然察之临床，时有患者语焉不详、或舌脉不符，饮症不著而难辨。诊治多时效差或未效、效不持久，盖未识水饮作祟，饮邪未去耳。亦有采用西药静脉滴注，更使停饮积聚尤甚，寒水入于血脉，不得温化，阳气被遏，致使病情迁延不愈，或变生他证。笔者每遇此类疾患，常穷追病史，加强问诊，凡有痰饮内生之症，符合停饮阳虚病机，遂参合苓桂术甘汤治之，或加以温化之品于组方之中，遵循“但见一证便是，不必悉具”。时偶获握拨一弹，柳暗花明之喜。正如刘渡舟教授所云“方仅四味，配伍精当，大有千军万马之势，临床疗效惊人”。今试举数案为例：

【苓桂术甘汤治失眠】

案：廖某某，女，36 岁，2010 年 1 月 12 日初诊。患者诉失眠年余，每夜入睡困难，多梦易惊，因夜寐不良，日见则感头昏耳鸣，倦怠乏力。曾迭经中西药治疗，观前医治疗有疏肝解郁、健脾养血、安神定志之法。可获暂安，停药后复如故。诊：除见证如前诉，其人面色淡，二便尚调，脉沉弦，舌淡红苔薄白。问其平素恶寒喜温，白带量多清稀，时有心悸短气。遂试投苓桂术甘汤加味治之。药用：茯苓 15g、桂枝 10g、白术 10g、炙甘草 6g、酸枣仁 30g、夜交藤 15g、鸡血藤 15g、百合 10g、生龙牡各 30g、石菖蒲 15g，杏仁 6g，五剂。

二诊，服药后恶寒喜温好转，白带量减少，头晕耳鸣减轻，睡眠有明显改善，时有多梦心悸短气。上方加入珍珠母 30g、党参 10g、五味子 6g。继进七剂后诉前症基本消除，睡眠可获平稳。后遵上法续服半月巩固，随访半年未见复发。

注家按　本案诸法施治，未获长效，病本未去耳。素体阳虚，痰饮内生，可致失眠。阳虚卫表不固故恶风寒不解，饮邪上犯清空致失眠头晕耳鸣，饮邪凌心则时有心悸短气，饮邪流于下部故而白带多而清稀。治用苓桂术甘汤温阳化饮治其本，合酸枣仁、夜交藤、鸡血藤补虚活络养心安神，百合清心安神，石菖蒲、生龙牡开窍定志安神，佐杏仁宣肺利气含茯苓杏仁甘草汤意化痰除饮，使饮去气顺短气可愈。经治眠安，白带亦少，足证失眠、带下两病同源异流，皆为水饮为患，治病求本则可本固病除。

【苓桂术甘汤治胃痞医案】

王某，女，44 岁，2009 年 12 月 28 日初诊。患者胃脘痞塞半月，食后胃脘痞胀不适，夜餐后尤甚，胃脘无疼痛，无泛酸，时有恶心欲呕，肢末欠温，小便调，大便不实，脉缓，舌淡苔薄黄腻。胃镜显示“慢性浅表性胃炎”。治以半夏泻心汤加味和胃消痞，降逆止呕。药用：半夏 15g、黄连 6g、黄芩 10g、炙甘草 6g、干姜 6g、党参 15g、茯苓 10g、枳壳 15g、蒲公英 20g、鸡内金 15g、大枣 3 枚、生姜 3 片，三剂。

二诊，药后不作呕，胃痞症状缓解，余症同前，意继进五剂，以冀消除，然服药后仍如故，未显大效。问患者口稍干不欲饮，且近两年来背脊正中寒凉甚，面积如掌大。结合脉症，考虑留饮作祟，即用苓桂术甘汤合前方化裁，连服五剂，诸症尽瘥。

【按】本病胃痞用“半夏泻心汤”当属正治，缘何缓而不除，实为留饮未除，邪祟未清故也。加强问诊，知其背寒，口干不欲饮，方知留饮为患。胃为阳土，饮邪伤阳，胃痞不解。见是证用是方，谨守病机，各施其法。方增温阳化饮之力，参入苓桂术甘汤，俾饮邪去，中阳复，胃痞除。

【苓桂术甘汤治咳嗽】

李某某，男，83 岁，2011 年 1 月 3 日初诊。患者十余天前因受凉感冒致恶寒，流涕，鼻塞，头眩，呕恶。门诊西医治疗给予静脉滴注（药用先锋 V 号、氧氟沙星，沐舒坦等）12 天，症无缓解，反增咳嗽，经人介绍我处施治。诊：恶寒甚，自感乏力，头眩呕恶，咳嗽痰多，痰液清稀泡沫状色灰白，咳剧则胸闷胸痛，脉浮缓，舌淡苔薄腻略黄。双肺底有湿罗音。初用止嗽散加味恶寒罢，咳嗽缓解，痰液未除。继用苓桂术甘汤加味。药用：茯苓 10g、桂枝 9g、白术 10g、炙甘草 6g、半夏 10g、干姜 6g、细辛 5g、五味子 6g、泽泻 10g、佩兰 15g、生姜 3 片，三剂。

药后舌苔转薄，痰液减少，诉咽痒呛咳。遂于上方加蝉衣 6g、僵蚕 10g，继服三剂。呛咳消除，痰尽咳止，用二陈汤善后。

【按】本病症临床并不鲜见，余例此案，乃见误治多矣。素体阳虚痰饮体质者，面色多暗淡，四末欠温，每患外感，静滴多不缓解，反引伏邪为患，浊唾痰液增多，咳嗽难除。一者静脉滴注，寒水直入血脉，流于全身，使阳虚甚，饮邪增，凌心射肺导致咳嗽复生。二者抗生素的滥用久用，日久使停饮郁而化热，而见外寒内热之坏症，又见咽干咽痛，舌苔转黄，余径用小青龙加石膏汤多可获效。另有眩晕症（如颈椎病、美尼尔征）属饮邪上犯者，每治以静滴扩管活血治疗难以获效者亦属此例。余曾治一眩晕症 5 年病例，多次住院均以上述治疗，惜无寸功不胜其苦。渐至性情怪异，沉默寡言。余勉力劝其服中药一试，用苓桂术甘汤合泽泻汤 3 剂即显效，增其信心，后以上法调治而诸症尽失。

【茯苓桂枝白术甘草汤不安腿综合征医案】网文

邵某，男，46 岁，近一月来，双下肢沉困如灌铅，夜间尤甚，常觉双腿无处安放，难以入眠，伴视物昏蒙，气短乏力，面色黄暗，形体瘦削，纳食可，大便调。舌质红淡，苔白腻，脉细涩。湿性重浊，趋下则双腿困重，更兼夜间阳微阴盛，故觉双腿无处安放，难以入眠，乃立健脾化湿，予苓桂术甘汤：桂枝 15g，茯苓 20g，生白术 15g，炙甘草 10g。

上方服七剂，下肢困重已不明显，夜间正常睡眠，乏力气短均改善，守方续服七剂，诸症皆愈！

【对照条文】发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，属芍药甘草附子汤。发汗后恶寒者，虚故也；不恶寒但热者，实也，当和胃气，调胃承气主之。

【类方】桂枝加附子汤：同可治恶寒汗出。不同者，桂枝加附子汤证为表证未解阳气已虚；芍药甘草附子汤证系表证已解而阴阳两虚。

【病因与病机】汗多伤阴，阴损及阳之阴阳两虚。

【辩证依据】阳两虚病机的痛证，诸如腹痛腿脚拘挛痛，骨节疼痛，足冷，恶寒，脉沉微者。畏寒者，舌淡者，脉微细者。

注家　一般情况下，有表证便会恶寒，一分恶寒一分表证，经过发汗便会解除。但是发汗后反而恶寒，如果脉还是浮，可以更汗。但现在脉不浮反沉迟，这是虚的原因。原可能是太阳表证，发汗后表解，恶寒应罢，今恶寒后反而加重，不见发热，言下之意是正虚。汗后伤阴液也伤阳，阴阳两虚，治以芍药甘草汤，扶阳益阴。

柯琴　发汗病解而反恶寒，比未汗时更甚，其阳虚可知矣。夫太阳，少阴为表里，太阳之病，本由少阴之虚，不能藏精而为阳之守也。今恶寒反见于发汗病解后，是寒邪已从汗解，太阳阳虚不能卫外而为阴之使也，则阳亡之兆已见于此。若仍以桂枝汤攻表，非以扶阳反以亡阳也。故以芍药收少阴之精气，甘草缓阴邪之上行，附子补坎宫之少火，但使肾中元阳得位，在表之虚阳恶寒自解耳。

郝万山　阴阳两虚的第二个方证是芍药甘草附子汤证。这个条文省略了一些症状，以方测证，芍药甘草附子汤是三个药，芍药、甘草和附子，芍药甘草相合，这正是芍药甘草汤，它的适应证应当有脚挛急，就是小腿腓肠肌的痉挛，再一个附子和甘草相配，这是辛甘化阳，补肾阳的，所以它的临床症状应当有恶寒，应当有脚挛急，两组症状同时出现，这个恶寒是肾阳虚，表阳不固，温煦失司的表现，再加上小腿的肌肉痉挛，这是阴血虚，筋脉失养的表现，所以用芍药甘草附子汤阴阳双补，这是非常符合这个证侯的病机的，这种组方，既然是阴阳两虚，我们既用酸甘化阴的药物，也用辛甘助阳的药物，就是阴阳双补，这种组方的思路非常值得我们学习，当然我们今天，这张方子用的人也不多，因为它药物太少了，但这个组方思路，阴阳两虚就阴阳双补的组方思路，是非常值得我们学习的。

胡希恕　这个是简约的说法，这篇文字搁这块就不成立，发汗之后病不解，还反倒恶寒，那么就用芍药甘草附子汤是不对的。因为头前咱们讲过芍药甘草汤，芍药甘草汤不治脚挛急嘛，芍药有育阴作用，由于津液虚而挛急，同时再恶寒，那么就是芍药甘草附子证。这个附子加到芍药甘草汤里，他说如果发汗丧失体液，而病不好，病要好就不恶寒了，不好反倒恶寒。这个反恶寒，反倒增加其恶寒，以前太阳病的恶寒没有这么厉害，反倒恶寒加甚，那么说明这个病是由阳入阴了，那么现什么证候呢，就这你不能用这个方剂，他总是现四肢拘急，或者腹挛痛，你才用芍药甘草加附子呢，要不然怎么能用这个药啊。目的讲的这个太阳病，太阳病应该发汗，在发汗的过程上，由于发汗不得法呀，由于滥用发汗药啊，或者是他有些宿疾，就是正当发汗，也许他有些什么毛病，就讲这个，这个当大夫也应该知道。所以这个不是主要目的，但是呢我们研究治太阳病，是应该知道的事情，所以他都不够详细。下面也是。

《金鉴》伤寒、发汗病不解，则当恶寒，非表虚也，是表邪犹在不解，仍当汗也。今发汗汗出，病已解，不当恶寒矣。反恶寒者，非表邪也，乃阳虚不能卫外所致，故以芍药甘草附子汤主之。盖用附子以扶阳，芍药以补阴，甘草佐附芍补阴阳而调荣卫也。

方有执　未汗而恶寒，邪盛而表实；已汗而恶寒，邪退而表虚，汗出之后，大邪退散，荣气衰微，卫气疏慢，而但恶寒，故曰虚。

程应旄　伤寒发汗一法，原为去寒而设，若表已解，较前反恶寒者，非复表邪可知。缘汗外泄而表遂虚，故主之以芍药甘草附子汤。芍药得桂枝则发表，得附子则补表，甘草和中从阴分，敛戢其阳，阳回而虚者不虚矣。

刘昆湘　发汗伤阳之例，发汗赅自病言之，得汗表邪应解，乃发汗病仍不解，反恶寒者，以其人阳气虚故也。此证必先为太阳中风，因汗多而转恶寒，故曰反（或伤寒发汗，恶寒应解，今仍恶寒，故亦可曰反），脉当转弱而微，弱者象势弱而脉体不减，血虚于经，故病不解而外仍发热。脉法，诸弱发热者是也；按之微则阳微于里，动气内衰，脉法，诸微亡阳者是也。故以芍药甘草附子汤主之，芍药外敛荣气，附子内温肾阳，甘草缓急和中，君芍药则附子外行经脉，用随制方而变。此证若脉沉微者，宜四逆辈，芍药不中与也。

刘渡舟　本条与这条：“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤”。这两条密切相关。因此，我们把这两条合起来学习。这两条告诉我们：发汗既可伤阳，也可伤津液。伤阳者多从寒化，伤津液者多从燥化。究其原因，发病有寒热之分，有阴阳之别。这些都体现中医辩证思想不是机械的，而是因人而异的。

“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也“，为什么要发汗？意在言外，就是有表证。表证就会有恶寒，“有一分恶寒便有一分表证”，经过发汗就会解除。如果发汗以后“反恶寒”，指恶寒不仅没有解除，反而更加严重了。凭脉辩证，如果脉浮，浮为在表，还可以发汗。《伤寒论》有“一汗不愈而再汗”、“一下不愈可以再下”之说。如果脉不浮，反见沉、迟，则恶寒就是“虚故也”，发汗以后伤了营卫之气，不能固密体表，也不能温分肉，肥腠理，就会出现恶寒。

针对这种情况，就不要再发汗了，应当以“芍药廿草附子汤”主之。芍药配甘草，酸甘化阴，主补营阴；附子配甘草，辛甘化阳，主补卫阳。

“不恶寒，但热者”，“但”字有限定的意思，强调只有发热，没有恶寒。不恶寒，提示发热并非表证所致。发汗以后，津液耗伤，胃中干燥，虽表解而里未和，就会出现蒸蒸而热，也就是“但热者”。“实也”，阳明胃家实了。

虽然是阳明实证，但还没达到大便燥结的程度，只是蒸蒸而热，所以既不能用小承气汤治大便硬，也不能用大承气汤治大便燥结，只需用调胃承气汤“微和胃气”，清胃泄热即可。

这一条是一个问题，两个方面，都是发汗后病不解，既有阳虚生寒者，也有津伤化燥者，体现了中医的辩证论治思想。

汤本氏　本方可治腰部神经痛、坐骨神经痛、关节强直等。所以此方也可以用在腰椎上，要注意，在腰部以上要加茯苓、白术，在腿部要重芍药和炙甘草，此方不是用在痛风，是脚冰冷的，血液循环不是很妇人病，平常女孩脚冰冷的很多，月经来的时候肚子痛，就是标准的芍药甘草附子汤证，芍药甘草附子汤下去，重用芍药不但止她的腹痛，还让她血从脚底下热超来，再加附子更好。

【长沙方歌】一枚附子胜灵丹，甘芍平行三两看，汗后恶寒虚故也，经方秘旨孰能攒。

方义：方中以芍药、甘草舒挛缓急，加附子以温经壮阳。附子除能鼓舞心阳、促进血行外，且具有止痛作用。诸药相配，共奏阴阳双补之功。

【辩证要点】本方阴阳双补，方中芍药、甘草各三两，有酸甘化阴之用，可用于阴虚不足之诸般痛证；附子伍甘草，有辛甘化阳之效，于阳虚痛证者亦可用。芍药、甘草、附子同用，则有扶阳益阴之妙，对凡具备阴阳两虚病机的痛证，诸如腹痛腿脚拘挛痛，骨节疼痛，足冷，恶寒，脉沉微者，皆有良好效果。

【芍药甘草附子汤运用】

1、治疮家发汗而成痉者。（《张氏医通》）

2、凡下部之冷，专冷于腰以下者，宜苓姜术甘汤。专冷于脚者，宜此方。（《皇汉医学·方函口诀》）

3、腰部神经痛，坐骨神经痛，关节强直症等。（《伤寒论今释·汤本求真》）

注家浅议：此温阳敛阴之方，临床使用以汗出恶寒，挛急疼痛，脉象微数为目标。

汗由阳气蒸化津液而成，汗法不当，不仅阳气受损，阴液亦必然耗伤。阳气虚损不能温煦肌肤、鼓动血脉，故而恶寒、脉微；阴液耗伤则难以濡养筋肉，充盈血脉，故见挛急、脉来细数；阴阳两虚则恶寒、挛急，脉象微细数俱有之。若汗后恶寒，后背啬啬而冷，喜厚衣重被，短气懒言，手足不温，口干思饮，为芍药甘草附子汤证也。若汗出淋漓或冷汗如珠，且恶寒明显，四肢厥冷，脉微细迟者，此阳虚阴盛，急需回阳救逆，非本方之所治也。

《陈逊斋医学笔记》谓此方“对腰部神经痛、坐骨神经痛、关节强直等有良效”。诚如所述，不论横纹肌、平滑肌痉挛，引起腰腿痛、脘腹痛，抑或头痛、关节痛、足跟痛，临床只要见畏寒，手足不温，脉微细，便可投本方以治。

进修医师小徐曰：“依照条文原意，临床运用芍药甘草附子汤机会甚少，故从未用过此方。”余问会用芍药甘草汤？“然。”余曰：“以方测证，芍药甘草汤证加阳虚，或寒中，即为芍药甘草附子汤证，岂有会用芍药甘草汤而不会用芍药甘草附子汤之理？汗之与否，不必强之，凡畏寒者，舌淡者，脉微细者，用之无误也”。

成无己　芍药之酸，收敛津液而益荣；附子之辛温，固阳气而补卫；甘草之甘，调和辛酸而安正气。

方有执　然荣者阴也，阴气衰微，故用芍药之酸以收之；卫者阳也，阳气疏慢，故用附子之辛以固之；甘草甘平，合营卫而和谐之，乃国老之所长也。

王子接　芍药甘草附子汤，太阳少阴方也。太阳致亡阳，本由少阴不内守；少阴表恶寒，实由太阳不外卫。故取芍药安内，熟附攘外，尤必藉甘草调和，缓芍附从中敛戰真阳，则附子可招散失之阳，芍药可收浮越之阴。

陈修园　未发汗而发热恶寒，宜汗之。既汗而表证仍在者，宜再汗之。今发汗后反恶寒，此因汗而亡阳也。然亡气中之阳，用四逆汤；亡血中之阳，用此汤，恶寒而厥，宜四逆汤；寒而不厥，宜此汤。

【芍药甘草附子汤患腹痛拘急恶寒验案】成友仁

西北监委会某干部，患腹痛拘急，浑身出冷汗，恶寒起栗，历时已 8 年余。曾经某医治疗半年多，服人参、鹿茸、四君辈，仅人参一味即服有斤余，而病无寸效。后延予诊，脉细涩、苔白腻。予忆《伤寒论》云：“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也。”与此证相合。遂与芍药甘草附子汤。患者服后即感腹中雷鸣，下利黑水，烦躁殊甚。继之出冷汗一阵，后即诸症消失。又照方服 2 剂痊愈。

【芍药甘草附子汤自汗医案】

许某，女，65 岁，住城内周家巷。暑天大热，饮冷过多，病头痛发热（体温 39℃）。自服 A.P.C4 片，致大汗淋漓，热虽解，而汗出不止，神疲乏力。因循 20 余日始予就诊。

患者面色萎黄，倦怠头晕，汗出如泉，拭之复涌。身不热，体不痛，畏寒唇冷，手足不温。胃纳呆钝，口渴欲饮，二便如常。舌淡红润，脉沉细略数。

综观全症，既非太阳中风证，亦非太阳少阴两感证，有似太阳病遂漏不止之桂枝加附子汤证，其实亦非。乃汗多伤阴，阴损及阳之芍药甘草附子汤证也。拟：白芍 10g 附子 10g 炙甘草 10g 一剂减，二剂愈。

注家按　发热、汗出、恶风、脉象浮缓，为太阳病中风、营卫不和也；太阳少阴两感证，以脉微细，但欲寐，无汗恶寒为主症，绝无汗出不止，口渴思饮；桂枝加附子汤证，为太阳病，过汗后，遂漏不止，表邪未解而阳气已伤。三证异于本证者，皆有表邪也。本案为过汗后表邪已解，阳气不固、津液大伤之阴阳两虚证。故遵“发汗后恶寒者虚故也，芍药甘草附子汤主之”之旨，用之果验。

【罗按】病人实为“太阳病，发汗，遂漏不止”，但桂枝附子汤表证仍在，此已经无表证。故阴液虚，阳又虚的芍药甘草附子汤主之。

【芍药甘草附子汤牙龈肿痛医案】

陈某，30 岁。产后伤寒刚愈，外出复感。症见发热恶寒，无汗头痛。西医无先表后里之治则，故不予表散，仅针对便秘一症投硫酸镁泻下，药后发热得退。未几，上下牙龈肿痛、口渴思冷。视其舌，色淡少苔，诊其脉，沉细略数。

脉证分析：产后脉细略数，系少阴不足；牙龈肿痛，口渴思冷为阳明有余，治宜滋肾阴，泻阳明。拟甘露饮加减之：

生地 30g，熟地 15g，天冬 15g，麦冬 15g，黄芩 10g，石斛 15g，杷叶 10g，石膏 30g，二剂，每日一剂。

二诊：叙称药后发热面赤，烦躁难寐，服药四次，症状一次胜似一次。视其倦怠神疲，面色萎黄，齿龈表面色泽淡红，虽肿不焮，亦无脓血。舌质淡白滑嫩，右侧苔白微腻。闻其声音低微，寡言懒语。询知微恶寒，不发热，但欲寐，头脑空痛，夜间汗出。龈虽肿痛，若含漱热水痛可暂缓。口不苦，亦不渴，切得脉象沉细。

审证察脉，此阴阳两虚证也。前者少阴不足，阳明有余，显属错误诊断。盖产后气血两亏，复又泻下伤阴，阴损及阳，阳不卫外而恶寒，阴不内荣而龈肿。治宜补正扶元，阴阳兼顾。拟小剂芍药甘草附子汤，以投石问路：附子 6g，白芍 6g，炙甘草 4.5g，1 剂。

三诊：服后一时许，甚感恶心，欲吐不得，烦躁不安，片刻即安，龈痛略减，知药已中病。原方加量：附子 10g，白芍 10g，炙甘草 10g，一剂。

四诊：牙龈肿痛大减，恶寒头痛亦轻，口不干苦，脉较前有力。更增其量：附子 15g 白芍 15g 炙甘草 10g 一剂。

五诊：肿痛全消，诸症均失，惟倦怠神疲，拟归脾汤加附子白芍善后。

【按】产后气血两虚，复经误下，致阴阳两伤，本应阴阳双补，而惑于牙龈肿痛、口渴思冷而滋阴清热，以致阳气更虚，出现面赤心烦等虚阳上浮证象。而后根据症状，及误投寒凉之教训予以补阳益阴。先小剂试之，药后呕恶烦躁，乃阴阳相乖，格拒不纳；继而安卧无恙，为阴阳交泰，已复平秘。遂倍剂而收功。王冰云：“益火之源，以消阴翳。”正此之谓也。本文摘自《经方躬行录》。

【芍药甘草附子汤右腰腿痛行步困难】娄绍昆

1974 年 8 月 30 日，王某，男，23 岁，右腰腿痛行步困难，三个月来渐至加重，经各方治疗均无效，有人建议至上海诊治。诊见痛沿足少阳胆经及足太阳膀胱经同时发散，次醪、环跳、跗阳压痛强烈，脉沉紧，白腻厚苔，厌食，大便溏、形细，日行三四次，时有怕冷感。

因见病情如此，忧虑重重，致又失眠。诊其腹，两侧腹直肌拘挛，右侧特甚，知其营卫二虚，肌肉不得营养而致拘挛。遂治以芍药甘草附子汤，服三剂即见效。及十剂，症状愈半。后针药配合，双管齐下，历经两月有余，终于彻底治愈。两年来参加农业劳动，未见有任何不适。

【芍药甘草附子汤治右腿关节疼痛医案】刘定西

医案；张某，男，56 岁，1978 年 1 月 27 日初诊。一年前因防震露宿，右腿关节疼痛，遇冷加剧，得热可减，诊为“风湿性关节炎”，转诊四川、甘肃等地，中西医多方治疗效果不佳，病情逐渐加重。现有腿强直冷痛，运动障碍，弯腰跛行，形寒肢冷，疲乏无力，面色苍白，口淡无味，食欲不佳，舌苔白腻，六脉濡弱。证属寒痹。

【处方】赤白芍、甘草各 30g，附子 15g。3 剂，水煎服。服后诸证逐渐减轻，服药期间曾自觉右腿肌肉跳动掣痛，后自行缓解，原方附子量新增至 30g，又服药 10 余剂，病愈八九，经善后调理痊愈。迫访数年，末再复发。（《国医论坛》19915（5＞：17）

【芍药甘草附子汤治畏寒怕冷倦卧欲被动则汗出医案】随志化

张某，男，40 岁，1986 年 8 月 21 日就诊。时值酷暑盛夏，而病者却厚衣加身，仍打寒颤。自述因天热贪凉，夜宿树下，晨起即感恶寒头痛，身痛，鼻塞流涕，自认为感冒，遂购 APc 三片服之，半小时后大汗淋漓，良久方止。自此，觉气短懒言，倦怠乏力，畏寒怕冷、倦卧欲被，动则汗出，半月末愈。舌红苔白，脉迟无力。此乃大汗伤阳耗阴所致。治以扶阳益阴。

方药：白芍 12 克，炙甘草 10 克，附子 15 克。服 2 剂，四肢转温，汗出停止，病愈体安。（《河南中医》1988;(5):34）

《金鉴》删补名医方论：伤寒，厥而心下悸，发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。

【病因病机】阴阳俱虚，心肾阳虚为主。

注家　此回阳益阴之法。发汗者，失津而亡阳，病当解，若不解，发汗内虚中气和阳气；后若下之，内虚阴液，亦更伤阳气，此阴阳俱虚，邪独不解，乃生烦躁也。与四逆汤以复阳气，加茯苓人参，以复阴气也。按未经汗下而烦躁属阳盛，既经汗下后而烦躁属阳虚，且汗下之后，津液告竭，故于四逆汤中，加茯苓以安下，人参以补虚也。

《金鉴》此又承上条言。先汗后下，于法不逆，病应解而仍不解，反烦躁者，以别其治也。盖汗、下俱过，表里两虚，阴盛格阳，故昼夜见此扰乱之象也。当以四逆汤，壮阳胜阴，更加茯苓以抑阴邪，佐人参以扶正气，庶阳长阴消，正回邪退，病自解而烦躁安矣。大青龙证，不汗出之烦躁，乃未经汗下之烦躁，属实；此条病不解之烦躁，乃汗下后之烦躁，属虚。然脉之浮紧沉微，自当别之，恐其误人，故谆谆言之也。

汪琥　伤寒汗下，则烦躁止而病解矣。若阴盛之烦躁，强发其汗，则表疏亡阳；复下之，则里虚亡阴。卫阳失护，荣阴内空，邪仍不解，更生烦躁，此亦虚烦虚躁，乃假热之象也。只宜温补，不当散邪，故以茯苓四逆汤主之。

胡希恕　发汗，或者又下，病还不好，如果烦躁者就用茯苓四逆汤吗？不对。这个茯苓四逆汤，这个人参证，就是胃虚，津液虚。就是四逆汤证有人参证，就是四逆汤证心下痞硬嘛，同时烦悸，这个茯苓治烦是肯定的，治烦治心跳。这人虚极入阴了，而这个烦躁跟上边那个干姜附子汤的烦躁是一样的，阴证的烦躁。

《霍乱篇》说“恶寒脉微而复利，利止亡血也，人参四逆汤主之”。霍乱是上吐下泻，耗损人的津液是最厉害了，损津液就损血液，后来这个人就是虽然不泻利了，脉微，恶寒得厉害，说这个病没好啊，不吐不下了，可是脉微而恶寒，而又复利了。霍乱好了，现在又下利了，完了再补充说了，利止，说是呀霍乱这个利止，那不是真好，那是亡血也，现在的话就是脱水，他没有可吐可下的了，所以他当时利止，但是病没好，所以脉微恶寒。

这个是亡血了，这种亡血就不能用生地了，它是阴寒，恶寒脉微而复利，以前霍乱这个利止呀，那就是无可利而利了，当时利是止住了，可是这个病没好，所以脉也极微，脉微者亡阳也。这个亡阳指着津液。就是这个病不但有阴寒，而且阴血也虚到家了，所以这个地方你要想法滋阴，滋津液，益血液，只能健胃，他这不是阴寒证嘛，在四逆汤的基础上只是能加人参。那生地、麦冬简直就是不行啊。

《金鉴》也瞎闹，他们说附子、干姜为大热药，亡血怎么能吃这个东西呢。其实他是不明白，这个亡血要看怎么一个证候，他是阴寒的证候的血少，你吃寒性的滋阴药啊，那还不让他死呀，那正是阴寒的津液虚血液虚，同时还得治阴寒不可，回阳啊，还得用四逆汤的基础，那么血液哪来呢，即健胃，他胃气不复嘛，胃气一复，水谷之气一行，血液马上就恢复了，所以他是用四逆汤加人参汤，治阴寒而血如注。

这个人参四逆汤证又加上一个烦躁心悸这类的情况，你只是用人参四逆汤不够了，还得加茯苓。睡觉安眠都用茯苓，它治悸烦，心跳，烦，它同茯神差不多。这一段都讲茯苓呢，都讲这个利尿药呢，他就不明说，这个与一般的四逆汤证的不同点就是烦躁。那照着本文说呢这两段都要不得，一个病，发汗不好，恶寒，那你就给吃芍药附子甘草汤，这也不行。这一段也是一样，发汗，若下之，若烦躁就给吃茯苓四逆汤，也不行。

成无己　发汗若下，病宜解也，若病仍不解，则发汗外泄阳气，下之内虚阴气，阴阳俱虚，邪独不解，故生烦躁，与茯苓四逆汤以复阴阳之气。

张令韶　此汗下而虚其少阴水火之气也。汗下之后，心肾之精液两虚，以致病仍不解，阴阳水火离隔而烦躁也。烦者，阳不得通阴，躁者，阴不得遇阳也。茯苓人参助心主以止阳烦，四逆补肾脏以定阴躁。

顾尚之　此亦转属少阴，故与干姜附子汤证同一烦躁，而病不解，则有表热矣。前只无表证，故用四逆去甘草，破阴以行阳也；此以病不解，故用四逆加参苓，固阴以救阳也。

陈平伯　其脉非沉迟微弱，即浮大无根，故急于温里，不暇顾表热耳。

《金鉴》大青龙证不汗出之烦躁，乃未经汗下之烦躁，属实；此条之不解之烦躁，乃汗下后之烦躁，属虚。然脉之浮紧沉微，自当别之。

《金鉴》此又承上条言。先汗后下，于法不逆，病应解而仍不解，反烦躁者，以别其治也。盖汗、下俱过，表里两虚，阴盛格阳，故昼夜见此扰乱之象也。当以四逆汤，壮阳胜阴，更加茯苓以抑阴邪，佐人参以扶正气，庶阳长阴消，正回邪退，病自解而烦躁安矣。大青龙证，不汗出之烦躁，乃未经汗下之烦躁，属实；此条病不解之烦躁，乃汗下后之烦躁，属虚。然脉之浮紧沉微，自当别之，恐其误人，故谆谆言之也。

汪琥　伤寒汗下，则烦躁止而病解矣。若阴盛之烦躁，强发其汗，则表疏亡阳；复下之，则里虚亡阴。卫阳失护，荣阴内空，邪仍不解，更生烦躁，此亦虚烦虚躁，乃假热之象也。只宜温补，不当散邪，故以茯苓四逆汤主之。

刘渡舟　这一条论述太阳病误治后阳虚烦躁的证治。“发汗若下之“，这个提法不是说发了汗，又泻下了，经过了两次的误治，而是说或者发汗，或者下之，只是一次误治。“若”是未定之词。“病仍不解”，这个病仍然还没好，出现了下利、四肢厥冷、烦躁。其中，烦躁这个症状比较突出。这是由于误汗或者误下之后，不但伤了阳气，也伤了脾气。阳虚则阴盛，阴阳相搏，故见烦躁。大青龙汤的煎服法后有“汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁”，可以印证这一条，包括干姜附子汤证那一条。久病见到烦躁，往往是阳气将亡，阴气独盛的反应，是很危险的一个现象。相比而言，干姜附子汤证是“脉沉微，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，身无大热者”，已有亡阳的征兆，烦躁通常较重。

茯苓四逆汤证是“烦躁者”，只是阳虚，烦躁通常较轻。针对这种情况，应当以“茯苓四逆汤主之”。茯苓四逆汤就是四逆汤加上人参、茯苓。四逆汤回阳救逆，人参、茯苓补中益气，茯苓还能安神定志。成无己注曰：“若病仍不解，则发汗外虚阳气，下之内虚阴气，阴阳俱虚，邪独不解，故生烦躁，与茯苓四逆汤，以扶阴阳之气。”也就是说，这个病是阴阳两虚，用四逆汤以补阳，用人参和茯苓以补阴，是阴阳两补之法也。不过，他把“发汗若下之”看作是同时进行的，这一点是不对的。

茯苓四逆汤治疗阳虚前提之下的烦躁，药力比干姜附子汤轻，服法也和干姜附子汤不同，“温服七合”，不像干姜附子汤“顿服”以急温，刻不容缓。

【方解】表里之病，治不如法，先过汗后复过下，或下后复汗，误而又误，变成坏病。若其人阳盛而从热化，则转属三阳，阳衰而从寒化，则系在三阴，此二条烦躁皆坏病也。烦躁，虽六经俱有，而多见于太阳、少阴者，太阳为真阴之标，少阴为真阳之本也。未经汗下而烦躁，多属阳，其脉实大，其证热渴，是烦为阳盛，躁为阴虚。已经汗下而烦躁，多属阴，其脉沉微，其证汗厥，是烦为阳虚，躁为阴盛也。夫先下后汗，于法为逆，外无大热，内不呕渴，似乎阴阳自和，而实阳虚阴盛。所以虚阳扰乱于阳分，故昼日烦躁不得眠；盛阴独治于阴分，故夜而安静；脉沉微，是真阳将脱而烦躁也。用干姜附子，壮阳以配阴。姜附者，阳中阳也，先用则力更锐，不加甘草，则势更猛，比之四逆为更峻，救其相离故当急也。先汗后下，于法为顺，病仍不解，遽增昼夜烦躁，亦是阴盛格阳之烦躁也，用茯苓四逆，抑阴以回阳。茯苓感太和之气化，伐水邪而不伤阳，故以为君；人参生气于乌有之乡，通血脉于欲绝之际，故以为佐；人参得姜、附，补气兼以益火；姜、附得茯苓，补阳兼以泻阴；调以甘草，比之四逆为稍缓和，其相格故宜缓也。一去甘草，一加参芩，而缓急自别，仲景用方之妙如此。

成无己　四逆汤以补阳，加茯苓人参以益阴。

《伤寒点睛》此证中必有厥逆句，故名之茯苓四逆汤。

《圣济总录》治霍乱，脐上筑悸，平胃汤。（即本方）

《类聚方广义》茯苓四逆汤，治四逆加人参汤证而心下悸，小便不利，身瞤动，烦燥者。又治霍乱重证，吐泻后厥冷筋惕、烦躁、不热不渴、心下痞硬、小便不利、脉微细者，可用此方，服后小便利者，得救。又治诸久病，精气衰惫，干呕不食，腹痛溏泻而恶寒，面部四肢微肿者。

【茯苓四逆汤治少阴烦躁医案】周连三

段某某，素体衰弱，形体消瘦，患病年余，久治不愈。证见两目欲脱，烦躁欲死，以头冲墙，高声呼烦。家属诉：起初微烦头痛，屡经诊治，因其烦躁，均用寒凉清热之剂，多剂无效病反增剧。面色青黑，精神极惫，气喘不足以息，急汗如油而凉，四肢厥逆，脉沉细欲绝。拟方如下：茯苓 30 克，高丽参 30 克，炮附子 30 克，炮干姜 30 克，甘草 30 克，急煎服之。服后烦躁自止，后减其量，继服 10 余剂而愈。（《中医杂志》1965）

注家按　少阴心肾阳亡阴伤，虚阳浮越而烦躁。又神惫气喘，冷汗如油，四肢厥冷，脉微欲绝，脱象备矣。恐阳亡而阴不能继，急用茯苓四逆汤以回阳救阴，交通心肾。待阳回津复，坎离既济，则烦躁自除。切勿清热除烦，以寒治寒，否则，残阳游冰，祸不旋踵。

【茯苓四逆汤治四肢烦逆亡阳医案】白棋宗

李某，女，35 岁。平素阳常不足，外感寒邪，发热恶寒，寒多热少，入夜尤甚，常增被而不暖。初用辛凉解表，继用苦寒泄下，以致病重，卧床不起已两个月。现症：面色白无华，精神恍惚，形体消瘦，凉血大出，汗流满面，语声低微，气息奄奄，四肢烦逆，六脉欲绝。拟方：茯苓 30 克，附子 15 克，党参 15 克，干姜 15 克，甘草 15 克。

连服 6 剂，汗止足温，六脉来复。效不更方，量稍减，服之 16 剂而愈。（陕西中医函授）

注家按　阳虚感冒，本应扶阳解表，反用辛凉解肌，甚至苦寒泻下，无疑以寒治寒，雪上加霜，此误也，得之必厥。急宜回阳救逆，兼固阴液之法，方可起死回生矣。

【茯苓四逆汤治心悸（阵发性心动过速）医案】贺有功

汪某，男，53 岁，1959 年 1 月 7 日入院。心慌气喘反复发作已 3 年，每年发作 2-3 次，每次发作 15 分钟，近次发作已三星期之久。伴有咳嗽，食欲减退，恶心呕吐，不能平卧。检查：急性病容，有紫绀，时躁扰，心率 212 次/分，脉数急不整，按之极度无力。诊断：阵发性心动过速。处方：熟附片 24 克，淡干姜 12 克，炙甘草 9 克，台党参 12 克，白茯苓 12 克，法半夏 9 克。浓煎，每日 1 剂。服 2 剂，心率降为 106 次/分，又服 3 剂，心率 84 次/分，心音规律，患者无任何不适，痊愈出院。（《中医杂志》1961；3）：11）

注家按　少阴阴阳两虚，心君空虚无主而悸动不安，用茯苓四逆汤温少阴之阳，益少阴之阴，又交通心肾，则心君得养，悸动得安。

【茯苓四逆汤治喘促（肺心病）医案】何志雄

1964 年，有一肺心病员住院治疗，经中西药调治后，病情好转。某晚，适余值班，黎明前，护理来唤，云此肺心病员突见张口呼吸，端坐床头而不能卧。余急给氧，气略平。但四肢渐冷，至天明，冷更甚，手逾肘、足过膝，端坐而张口呼吸更甚，痛苦异常，舌淡，脉数。余遂与其它中医共拟茯苓四逆汤加减予服。约经二、三小时，冷势即减，气亦平，迨中午，已能平卧矣。（《老中医医案医话选》1978；231）

注家按　少阴亡阳气喘，乃危脱之象，预后不良。《伤寒论》299 条云：“少阴病，六七日，息高者，死。”虽言“死”，并非不治，如能及时回阳救阴，仍有可愈之机。本案气喘不息，呼多吸少，脉虽见数，然必按之无力，乃虚阳外越之象，故用袄荟四逆汤以回阳为主，兼顾其阴，阳回阴固而喘自平矣。

【茯苓四逆汤治泄泻医案】刘绍武

齐某，男，49 岁，1988 年 10 月 26 日就诊。3 个月前，因天气炎热而服生冷，致泄泻，腹痛，曾用中药治疗后痊愈。后又食生冷，再度出现泄泻。经用中西药治疗，无明显疗效，病程迁延至今。证见泻下青水，每日 4-6 次，脐周疼痛，喜温喜按，畏冷，气短，口干，唇舌色淡，苔薄白，六脉沉弱。证届肾阳虚弱兼气液不足。治宜温补肾中元阳，兼养气液。方药：茯苓 12 克，条参、制附片（先煎）各 15 克，炮姜 6 克，炙甘草 10 克，水煎服。服 5 剂泻止，继服 10 剂而愈。（《陕西中医》19905（8＞；361）

注家按　嗜食生冷，损伤脾阳，病程迁延，由脾及肾。观舌脉之象，肾阳虚弱知。又病延既久，伤津损气可知。故治宜在温补肾阳之中，兼养气津，切合茯苓四逆汤之治机，是获良效。

【联系条文】发汗，病不解，反恶寒者，虚故也。芍药甘草附子汤主之。

【病因病机】调胃承气汤：发汗后，胃中干，阳明有实热。

【辩证依据】发汗后，发热。

注家　发汗后有诸变证。其一、发汗后，若表解，恶寒应罢，今恶寒后反而加重，不见发热，言下之意是正虚，阳虚之体，发汗过多易损阳气，病从寒化，转为虚寒证。仲景曰：“发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”。其二、发汗后，出现津伤，寒邪入里化热，这时候，邪传阳明，蒸蒸发热，不恶寒，反恶热，微和胃气，清胃泄热便可，用调胃承气汤。

《金鉴》盖发汗病不解，则当恶寒，今日反恶寒者，正所谓病解之义也，病解恶寒，始谓之虚。伤寒、发汗病不解，则当恶寒，非表虚也，是表邪犹在不解，仍当汗也。今发汗汗出，病已解，不当恶寒矣。反恶寒者，非表邪也，乃阳虚不能卫外所致，故以芍药甘草附子汤主之。盖用附子以扶阳，芍药以补阴，甘草佐附芍补阴阳而调荣卫也。

方有执　未汗而恶寒，邪盛而表实；已汗而恶寒，邪退而表虚，汗出之后，大邪退散，荣气衰微，卫气疏慢，而但恶寒，故曰虚。

胡希恕　这个发汗能造成虚寒的这种情况，这是由于虚，虚达到一个相当程度就转入阴，转入阴寒证。“不恶寒，但热者”，一点也不恶寒，但热，就是反恶热，这是实，实指着胃家实那个实。虽然这个发汗，能得到两种问题，一个由于虚极而入阴证，上边讲了，另一个由于丧失津液，胃中干，那就能转阳明病，这个底下要讲这个。所以主要讲的就是为这个，所以这个发汗不可等闲视之，要是不得法，造成这个疾病相当地多，上边这个虚寒的这种，底下还能够转成实热证。实热怎么治呢？就是调和胃气了，可以与这个调胃承气汤，这也是一个概要的说法，所以搁个“与”，不说“主之”。那么但热者，实也，也有白虎汤证，热结于里，也是但热不寒。也有调胃承气汤，真正实了，有潮热，可以用调胃承气汤，要说大实呢，当然还得用小承气汤、大承气汤。

太阳病依法要发汗，但是发汗你得守规律，该用哪种发汗药用哪种发汗药，而且就是该这么用，也常常地发汗之后，由于他素日身体的关系，也兴许有这个那个的后遗症发生了，也有这种情况，也得知道啊。

要是错了，错了不为虚，就为实，这个虚寒上面举两个例子，芍药甘草加附子、茯苓四逆汤就是。那么实呢，也举一个例子，调胃承气汤就是，和胃气，他是这个意思。

主要的意思还是讲太阳病为主，不恶寒但热就使调胃承气汤也不对的。这个发汗，根据头前那一条啊，汗、吐、下，要是用之不当，也属于亡血液亡津液，那么这个结果呢？由于这个津血虚极，必转为阴寒虚证，所以他要怕冷，头前讲这个就是了，“发汗病不解，反恶寒者，虚故也。芍药甘草附子汤主之”，和那一条也是，69，“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之”，这全是由于发汗，亡失体液，体液亡失一个相当程度，转为阴虚证，所以恶寒。

津液丧失太多了，胃中干，转成为里实证，就是阳实证了，那么这个就是不恶寒但恶热，“不寒但热者，实也”，是胃家实这个实呀，就变成阳明病了。那个虚寒就是属于太阴病的范畴，这个书上没明说，意思就是这个意思。那么转向实证怎么呢？虚证头前都有了，当和胃气，那就得调理胃。调理胃的方法也很多呀，那么他也是举一个例子而已，“与调胃承气汤”。那么只是不恶寒但热，也不应该用调胃承气汤，所以他说“与”，不搁个“主之”，这就是明证了，还要加以细审啊。

什么情况之下呢？小承气汤是以胀满为主，大黄、枳实、厚朴配伍到一起的，但是它去热的力量差，没有芒硝，这个调胃承气汤偏于去热，对这个胀满作用不大，没有厚朴、枳实。这也就是说我们根据其他的证候，有用小承气汤的机会，当然也有用调胃承气汤的机会，他说个“与调胃承气汤”，就让人临证细审的意思，不一定得用它，那么一般说呢可以有用的机会，因为我们上次讲过，他不是专为调胃承气汤立论的，他讲的是太阳病，那么太阳病依法当发汗，但是发汗不合法，可以转为虚证，也可以转为实证，主要的意思在这一点。

实证就要攻实呀，所以调胃承气汤是攻实之法。芒硝、甘草、大黄这三味药，是一个泻下，它叫调胃承气汤，就是调和胃气呀，其实这个药呢泻下力量很重，这个大黄与芒硝合用，根据药物配伍的关系呀，这个大黄能加强肠子的蠕动，肠子蠕动就使着大便往下走。这个芒硝能稀薄大便，尽是干便，怎么蠕动也不下去，再配合芒硝，咸能软坚嘛，能稀薄大便，使之稀，那么加上大黄这个蠕动就了不得了，大黄配合芒硝啊，古人有句话，说是大黄没有芒硝，就像快刀不开刃一样，它这个攻破的力量还是差的，所以搁一起呢泻下比较重。但是里面配伍大量的甘草，这个甘草啊，在病情上缓急迫，可是它也缓弱药力，所以调胃承气汤用甘草的关系，甘草这味药啊你象我们用泻下药啊，有甘草不会有虚弱的情形，所以甘草这味药也能缓和药力，所以叫调胃承气汤。大小承气汤里都没甘草，那就是急攻。这个药就是里实证，大便不通，发潮热，这个芒硝同石膏的寒性差不多，但是石膏没有泻下作用，芒硝有泻下作用，咸寒的药，解热的作用相当强。里实证，发潮热，热得厉害，大便不通，可以用调胃承气汤调和其胃气。

【芍药甘草附子汤运用】

1、治疮家发汗而成痉者。（《张氏医通》）

2、凡下部之冷，专冷于腰以下者，宜苓姜术甘汤。专冷于脚者，宜此方。（《皇汉医学·方函口诀》）

3、腰部神经痛，坐骨神经痛，关节强直症等。（《伤寒论今释·汤本求真》）

注家浅议：此温阳敛阴之方，临床使用以汗出恶寒，挛急疼痛，脉象微数为目标。

汗由阳气蒸化津液而成，汗法不当，不仅阳气受损，阴液亦必然耗伤。阳气虚损不能温煦肌肤、鼓动血脉，故而恶寒、脉微；阴液耗伤则难以濡养筋肉，充盈血脉，故见挛急、脉来细数；阴阳两虚则恶寒、挛急，脉象微细数俱有之。若汗后恶寒，后背啬啬而冷，喜厚衣重被，短气懒言，手足不温，口干思饮，为芍药甘草附子汤证也。若汗出淋漓或冷汗如珠，且恶寒明显，四肢厥冷，脉微细迟者，此阳虚阴盛，急需回阳救逆，非本方之所治也。

《陈逊斋医学笔记》谓此方“对腰部神经痛、坐骨神经痛、关节强直等有良效”。诚如所述，不论横纹肌、平滑肌痉挛，引起腰腿痛、脘腹痛，抑或头痛、关节痛、足跟痛，临床只要见畏寒，手足不温，脉微细，便可投本方以治。

进修医师小徐曰：“依照条文原意，临床运用芍药甘草附子汤机会甚少，故从未用过此方。”余问会用芍药甘草汤？“然。”余曰：“以方测证，芍药甘草汤证加阳虚，或寒中，即为芍药甘草附子汤证，岂有会用芍药甘草汤而不会用芍药甘草附子汤之理？汗之与否，不必强之，凡畏寒者，舌淡者，脉微细者，用之无误也”。

【调胃承气汤治大便干兼失眠医案】

张某，年 33，失眠半年矣，岁前因岳父患脑瘤，双目失明，弥留枕席。翁烦躁辗转，呻吟呼喊，奉侍月余致失眠，严重时彻夜不寐，服镇静药时效时不效。望其面色暗红，额光闪煜，舌尖红，苔薄黄。询知纳佳易饥，大便干燥，状如羊粪，两三日一解，口干舌燥，思饮欲冷。头额、前胸多汗，夜间浑身焦热，心如焚炙，神若无主，目不交睫。切其脉，沉滑略数。诊其腹，腹壁厚实，无压痛。

失眠一症，以思虑、繁劳太过，心脾两虚，血不养心，肝胆火盛，心肾不交者为多。本案所示，皆阳明燥热，胃家实之证。阳明病何以不寐？《灵枢·口问》云：“阳气尽，阴气盛则目瞑，阴气尽而阳气盛则寤。”《素问·释义》亦云：“阳明逆则诸阳皆逆，不得入于阴，故不得卧。”阳明病之成，大论 181 条云：“太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明”。本案既未经汗下，亦未利小便，何以成阳明病？

姑妄猜度，白昼打工之辛苦，夜尽半子之劳，忧虑烦集，身心交瘁，津液亡耗，致胃中干燥而成，非尽自太阳病也。治当清热通腑，救驾君主。攻下之方，三承气汤择选谁何？以腹不胀不痛，不宜小承气汤，证虽燥热，然不盛不急，亦不宜大承气汤，如是调胃承气汤则若囊中之锥矣。拟调胃承气汤：大黄 10g，芒硝 10g，甘草 10，g 一剂。时隔旬日，彼来电称谢，云当晚便酣枕黄粱。

【调胃承气汤治阳证不大便医案】罗谦甫

李君长子，年 19 岁。四月病伤寒 9 日，医作阴证治之，与附子理中丸数服，其证增剧，更医又作阳证，议论差互，不敢服药，决疑于罗。罗至宾客满坐，罗不欲直言其证，但细为分解，使自度之。凡阳证者，身须大热，而手足不厥，卧则坦然，起则有力，不恶寒，反恶热，不呕不泻，渴而饮之，烦燥不得眠，能食不多语，其脉浮大而数者，阳证也。凡阴证者，身不热，而手足厥冷，恶寒、路卧，面向壁卧，恶闻人声，或自引衣盖覆，不烦渴，不欲食，小便自利，大便反快，其脉沉细而微迟者，皆阴证也。今诊其脉沉数得六七至，夜叫呼不绝，全不得睡，又喜饮冰水，阳证悉具，且 3 日不见大便，宜急下之，乃以酒煨大黄 18 克，炙甘草 6 克，芒硝 15 克，煎服。至夕下数行，去燥粪 20 余块，是夜汗大出，次日往视之，身凉脉静矣。（《名医类案》）

《医方考》大黄苦寒，可以荡实；芒消咸寒，可以润燥；甘草甘平，可以和中，此药行，则胃中调而里气承顺，故曰调胃承气。

《金鉴》本方有调和承顺胃气之义，非若大、小专攻下也。《经》曰：热淫于内，治以咸寒，火淫于内治以苦寒，君大黄之苦寒，臣芒消之咸寒，二味并举，攻热泻火之力备矣。更佐甘草之缓，调停于大黄、芒消之间，又少少温服之，使其力不峻则不能速下而和也。

【调胃承气汤治心烦欲吐发热头痛便秘】

刘某，女性，27 岁。1965 年 6 月 4 日初诊。发热头痛 1 周，曾服中西解表药，大汗出而身热头痛不解，头胀痛难忍，心烦欲吐，口思冷饮，皮肤灼热而不恶寒，大便已 3 日未行，苔白厚，脉弦稍数。体温 38℃。证属里实热胃不和，治以清里和胃，予调胃承气汤。大黄 10g，炙甘草 6g，芒硝 12g（分冲）。上药服一煎，大便通，头痛已，身热减，体温正常，继服余药而去芒硝，诸症基本消失。（《经方传真》）

【联系条文】脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便，发汗，五苓散主之。

【联系条文】发汗，脉浮而数，复烦者，五苓散主之。

【五苓散方证的病因和病机】外邪内饮，三焦气机失调，脾不传输，膀胱气化不利，水蓄于下焦。

【五苓散方证的辩证要点】脉浮，小便不利，渴，或可见水蓄证之水肿，或水入即吐之渴不纳水。

【五苓散作用的部位】下焦。

注家　太阳表邪不解，循经传腑，以致太阳膀胱腑气化不利，经腑同病。太阳病治当发汗，汗不如法，大汗出后可能有两种变证：一是大汗出后，表证已去，胃中津伤而干燥，以致烦躁不得眠，伤津，只须少少饮以滋润胃燥则愈。此时胃气弱，切不可恣饮而造成蓄水证。二是表邪未尽，仍然脉浮微热，小便不利，消渴，主要是恣饮缘故。饮水太多而脾不传输，膀胱水蓄，则小便不利，治当运脾布津，温阳化气。五苓散，脾之输转复，膀胱气化利，则小便利而蓄水除。

《金鉴》太阳病，发汗后，或大汗出，皆令人津液内竭，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水，当少少与之，以滋胃燥，令胃气和，则可愈也。倘与之饮，胃仍不和，若脉浮，小便不利，微热消渴者，则是太阳表邪未罢，膀胱里饮已成也。内经曰：膀胱者，津液之府，气化则能出矣。今邪热熏灼，燥其现有之津，饮水不化，绝其未生之液，津液告匮，求水自救，所以水入即消，渴而不止也。用五苓散者，以其能外解表热，内输水府，则气化津生，热渴止、而小便利矣。

张兼善　白虎治表证已解，邪传里而烦渴者。今脉浮身有微热而渴，乃表邪未得全解，故用五苓，借桂枝之辛散，和肌表以解微热也。术、泽二苓之淡渗，化水生津以止燥渴也。

汪琥　脉浮当用桂枝，何以变用五苓耶？盖热邪得水，虽不全解，势必衰其大半，所以热微兼小便不利，证成消渴，则蓄饮证具，故不从单解而从两解也。凡饮水多而小便少，谓之消渴。里热饮盛，不可单用桂枝解肌，故兼以利水，惟五苓有全功耳！

程应旄　微热字，对下条发热字看，彼以发热在表，则知犯本未深，故邪热蓄而拒水。此曰微热，则表热犯本已深，故热邪结而耗液。所以不惟与水与五苓主治有别，而前五苓、后五苓主治亦俱有别也。

刘渡舟　太阳腑证中五苓散证的证治。膀胱是寒水之气，太阳病里寒水证比较多。发汗太过，就会胃中干，胃是水谷之海，津液干涸，阳气有余，就会“烦躁，不得眠”。“欲得饮水者”，胃里津液一干涸，就求诸于外，就要喝水来滋润胃燥。“少少与饮之”，这种欲饮水是一种病态，已经胃气不和，如果喝急喝多了，就容易产生停水的问题。

“令胃气和则愈”，水到胃了，胃燥缓解，胃气调和，这个病就好了，实际上就是“阴阳自和者必自愈”。胃燥较轻，尚能化生津液者，可以通过这种补水法来治疗，不必用药。胃燥较重，通常补水也不能自愈，要考虑用白虎汤、白虎加人参汤来治疗。

“若脉浮，小便不利，微热消渴者”，脉浮、微热，说明表不解。太阳之表叫太阳经证，经与腑如树之有枝也，是整体联系的。由于经表之证不解，加之大汗，膀胱腑气不利，气化功能失常，就会出现小便不利。小便不利，津液就不行，就又会出现消渴。什么是消渴？渴欲饮水，饮后小便不利，形成蓄水，就是膀胱里停水了。膀胱停水，津液就不能敷布。凡有所停而必有所缺，依然口渴，就是消渴。

五苓散证被称为假白虎汤证。“白虎烦渴热阳明”，也会出现烦躁、口渴，但却是阳明气分大热所致。五苓散证是膀胱蓄水所致，其辩证要点是小便不利，与白虎汤证不同。与第一段的胃燥也不同，胃燥的病位在阳明胃，在中焦；五苓散证的病位在太阳膀胱，在下焦。五苓散证实际上就是太阳的表里证，或者说是太阳的经腑证，外有太阳经证，内有膀胱气化不利的腑证，治当发汗利小便，以“五苓散”主之。五苓散由茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、白术五味药组成，作散剂服，散者散也。“以白饮和”，就是用白米汤把药散调好。“服方寸匕”，方寸匕估计有现在的三钱左右。一天服三次。“多饮暖水，汗出愈”，《外台秘要》第四卷在五苓散的服法后说多饮暖水“以助药力”，也就是增强发汗之力，就像服桂枝汤后啜热稀粥来助发汗解肌之力一样。

五苓散是两解之法，既发汗又利小便，使外窍利而下窍通。外窍就是皮毛腠理，下窍就是尿道。五苓散的组方意义和小青龙汤有一定共性，小青龙汤是外解表寒，内散寒饮；五苓散也是外散表邪，内利水气，都是表里两解之剂。如果没有表证，只是小便不利的蓄水之证，五苓散也可用，因此，不要被表证所局限。苓者，令也，能行肺，利三焦，以至于膀胱，“肺为相傅之官，治节出焉”，也就是所谓的“五苓散者，通行津液，克伐水邪，以行治节之令也。”大而言之，就是能调节人身上的阴阳气水。《内经》曰：“少阳属肾，上连于肺，故将两脏”，少阳就是手少阳三焦，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道”，水道就是三焦。水和气是阴阳平衡的物质基础。五苓散利小便，实际上就是利三焦，也是利肺气。因此，也不要被膀胱所局限。

五苓散的临床应用主要有三个方面。第一，利水以行津液；第二，利湿邪；第三，治风湿疫气。利水，体现在五苓散治疗太阳蓄水证。利湿，体现在《金匮要略》茵陈五苓散治疗湿重于热的黄疸。治风湿疫气，《博文类纂》记载了春夏之交和夏秋之交，“淋雨乍歇，地气蒸郁，令人骤病”，不但下雨，天气还热，地气向上蒸郁，自然界湿气太盛，使人发病，可以用五苓散治疗。

胡希恕　太阳病，如发汗不如法，造成大汗出。身上水分丧失太多了，胃中水分也被夺，胃中也就是干了，想喝水，胃中干，胃气就不和，烦躁不得眠。这个时候没有其他的病，也没有大便干等等这些情况，也不谵语烦乱，光是人烦躁而渴，这个时候可以“少少与饮之”，他就是胃缺水。

“少少与饮之”这是个重点，不要大，这个胃中干就是人想水喝，他猛喝就坏了，那人非喘不可，因为渴得厉害，喝的水存到胃里头，压迫横膈膜就要喘的。那么少少给他，一点一点给他，胃得了滋润了，胃气和，不但不渴了，他也不烦躁了。

底下这一节就是误发里有停水人的汗，头前不有桂枝去芍药加茯苓白术汤，觉着小便不利，水不下行，里有停水，这个发汗表不解，非得利小便不可。发汗汗出，而脉仍浮，“脉若浮，小便不利”，他原来就有小便不利了。“微热消渴者”，这个表不解，还有微热。消渴就是随饮随渴，叫做消渴。这种渴就与上边不一样了，上面那个渴，喝点水就好了，这个不对。要是小便不利，脉浮微热这种渴，这是由于小便不利，里有停水。

里有停水怎么渴呢？里有停水一般都不渴，比如胃有停水，人都不渴，唯独这个由于小便不利而里有停水，非渴不可。也很好理解，由于小便不利，身上这个废水呀，应该排出的水而不得排出，你再喝水也没法吸收，这个物体呀不可入性啊，比如我们静脉里头充斥一种废水，分解到肾脏，到小便那排不出去，那么达到一个饱和量，你再喝水也不吸收，没法吸收了。可是组织上缺少水的营养，他渴，反应到人的食欲上面就渴。这种渴相当地凶，它叫消渴呀，你怎么喝，这水还在胃肠里头，它不吸收，而这个组织还是需要水，所以渴得相当厉害。

这五苓散的渴是两个内因，由于小便不利。另一个就是热不除，有热，那么各组织细胞又缺少水的营养，渴，同时有热。这两个加到一起了，所以形成这个微热消渴，这是五苓散证。

五苓散一方面是解表，利水解表，逐其热了。同时通利小便，就是包括水代谢机能整个恢复了，旧的去了，新水自然也就吸收了，他就不渴了。

《金匮要略·吐哕下利》那一篇里头有猪苓散，是呕吐而渴者，吃猪苓散。他渴想水喝，水停这个地方还是吐，这个恶性循环。那么这个怎么办呢？这个猪苓散利小便，还解渴。

五苓散，茯苓、猪苓、泽泻、白术，这都是利尿药，配伍桂枝小量，桂枝半两。这个方剂，桂枝也治气上冲，桂枝汤里是主药了，它也解表，解表去热。小便不利常由于气上冲，所以利尿药都搁桂枝的多，镇其气上冲，不让气往上来，气凌于上，往往诱导水往上不往下。另外寄利尿药的群力，达到小便行于下，利尿。

猪苓这个药利尿的作用相当强，同时这个药利尿之中还解渴，它是寒性利尿药，你们看是利尿要是渴的话，都有猪苓。这个泽泻是甘寒的药，也是寒性利尿药，甘寒，它入胃，所以胃有停饮（就用它），这个白术也入胃，白术偏于温，这个泽泻偏于寒，那么假设胃有停水，又不是那么寒，而且反而有热，用泽泻。这个泽泻，凡是胃有水，都是致头晕，泽泻、白术，这个药都治头晕，所以也是个利尿药，它还治头晕。

在临床上，由于里头有停饮而头晕，用一样利尿药，小便不利，有头晕，白术、泽泻这药我常用。茯苓治心悸，心悸、心烦，象肉跳，这都是用茯苓，它也利尿，它也入胃。茯苓性最平和，所以一般利尿药常用它，尤其咱们现在说神经官能症，关于神经方面的，由于停水造成的多用茯苓，你看安眠药，酸枣仁汤也是大量用茯苓，你不搁茯苓都不行的，它对神经官能这方面的病最多，尤其心悸、心跳，不但心悸、心跳，其他地方跳，它也治。

五苓散，加桂枝，即能解热，又能利尿，又解渴，也治头晕了。这个利尿药里种类用的比较全。用汤药，头前这四味药都可以用 9 克，桂枝可以用 6 克。但是水逆，饮水则吐，这个还是用散药好，汤药不大适宜。

【注】白饮，一云是米汤。方寸匕，就是用钱币一抄的药量。

【方解】利水化湿，温阳化气。重用泽泻为君，利水渗湿，以茯苓、猪苓为臣，助君利水参湿。佐以白术以健脾以运化水湿，合茯苓可彰健脾制水之效，佐桂枝以温阳化气。白饮，即米汤。旨在扶助胃阳，温行水气。

【方歌】五苓散治太阳腑，白术泽泻猪苓茯，桂枝化气兼解表，小便通利水饮除。

【胃堵五苓散医案】郝万山

病人他说：大夫，我这个地方堵得吃不下饭，不吃饭也堵，吃一点点就胀。他说，我已经看了好几个月了。我打开他的病历一看，好几个医院的中医都给他看过了，都是和胃的，降逆的，那要我给他看也是这样。可是，为什么用上这些方子都没有效果，然后我就仔细又问他，我说，你喝水多吗？他说，我嘴是老干的，我总是喝水。我说，那尿多不多？他说，尿不多，相对来说尿不多。我一看他的腿，轻度的水肿。

他说，我这堵呢，最先是由肚子堵下边逐渐逐渐胀满，逐渐逐渐硬，硬到这的时候就什么饭也吃不下了。我说，好，我就给你用利尿的方法。用五苓散原方。我说，先用三副试试吧。吃了三副，他说，你这个方子可真灵啊。吃完了之后尿就增多了，口渴也逐渐逐渐的缓解了。然后，我这硬和堵的这个感觉逐渐逐渐往下走，现在呢，就肚脐以下还有点硬，还有点堵。那么，我是再接着吃呢还是怎么样？他说，上边全通了。我说，再接着吃。又吃了三副，整个上下全通畅了，胃里不再堵了。

【罗按】通因通用，三焦得通，津液得下。

【中风证强责汗不得眠医案】许学士

陈姓士人，初得病，身热，脉浮，自汗，医者麻黄汤汗之，发热愈甚，夜间不得眠，头重，烦闷，悸悸然，中风证强责汗之过也。仲景云：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干燥，不得眠，其人欲得饮水者，少少与之，令胃气和则愈”。予先与猪苓汤，次投之以当归，地黄，麦门冬，芍药，乌梅之类为汤，饮之，不汗而愈。论曰：黄帝针经曰：卫气者昼行阳，夜行阴，卫气不得入于阴，常行于外，行于外则阳满，满则阳跷盛而不得入于阴，阴虚则夜不得眠也。今津液内竭，胃中干燥，独恶于阳，阴无所归，其候如此，故以当归，地黄补血，用乌梅以收之，故不汗自愈。

【对照条文】【原文】太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。

【对照条文】伤寒，汗出而渴，小便不利者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。（73）

【病因病机】中焦胃失津液，故渴，中气亡失，阳气不达下焦，令肾失功能，水蓄于下焦。

【辩证依据】发热汗出、渴，小便不利。

【罗按】本太阳病，治应发汗。若发汗太过，令胃中津液亡失，热邪传里，或变生他证。若肾能化气，胃中津液当能补充。此时渴故知肾不化气也，故病在下焦；若小便不利者，这里没说小便不利，但脉浮弦。胡老说脉浮是血管充盈的一种状态。我们分析一下，是汗液充析于体表这么一种情况，就是欲发汗去排水，大意是水欲找出路的一种状态。大意是说，发汗后，表还未解，热传于里，也存在下焦水液气化功能失职的一个情况，特别说明的是，气化功能失职，并不是小便不利不通的一个情况，也有小便利的情况的，小便利，但是膀胱气化功能失职，所以用五苓散，一是能散体表的水气，恢复膀胱气化功能，也有可能也利膀胱的水。因为下边有一个多饮多尿证就是五苓散证的具体证明。

还有一个情况，就是发汗的问题，发汗能令胃中津液亡失，他一般说亡阳，胡老说，《伤寒论》中所言的“亡阳”就是“津液流失”，我觉得不全面，它有“津液流失”，也有“阳气亡失”的情况。所以用桂枝也是这么道理，它能回阳。

注家　太阳表邪不解，循经传腑，以致太阳膀胱腑气化不利，经腑同病。脉浮数，说明表证还在，烦渴者，说明太阳膀胱腑气化不利，气不化津，水液不能上承于口。表里同病。太阳病发汗，表邪未尽，仍然脉浮微热，消渴，下焦蓄水，津液不能上承。

《金鉴》脉浮数之下当有“小便不利”四字，若无此四字，则为阳明内热口燥之烦渴，白虎汤证也。以其有小便不利烦渴，则为太阳水热瘀结之烦渴，五苓散证也。况无小便不利证而用五苓散，则犯重竭津液之禁矣。太阳上篇，类此证者数条，唯一条水入即吐，水不下行，故无小便不利之文，此条应有“小便不利”四字。发汗已，为太阳病已发过汗也。脉浮数，知邪仍在表也。若小便利而烦渴者，是初入阳明胃热，白虎汤证也。今小便不利而烦渴，是太阳府病，膀胱水畜，五苓证也。故用五苓散，如法服之，外疏内利，表里均得解矣。

【罗注】《金鉴》所言有“小便不利”四字，是不严谨的，我之所以没有说这里是“错”了，是因为水液循环失调还有一个半通半利的情况，也有小便是十分通利的情况，也存在这个情况，看起来还是小便利，但它还有一点点水液不利，水停一小部分在下焦。下边李克绍医案为证，这一条则重“渴”，是膀胱气化失职造成津液不能上承这个情况。很多注家理解错了，不是小便不利，是肾不化气。

方有执　已者言发汗毕，非谓表病罢也。烦渴者，膀胱水畜，不化津液，故用四苓利之；浮数者，外表未除，故凭一桂以和之，所以谓五苓能两解表里也。

胡希恕　小便不利，里有停水。发汗表不解，小便不利，你给他吃解表药是决不行的，必须利水。他说发汗以后，脉仍浮数，这表不解嘛，而现反而烦，渴。也烦，烦就是有热的烦，也渴，这就是误发了小便不利、里有停水人的汗了，那你给五苓散就对了。

当然这里头可要注意，他应该有个“小便不利”，因为上一段他说了，这一段他简略了。假设没有小便不利，你们看看这个脉证，那不一定得用五苓散了，脉浮数而烦渴，这与白虎汤证差不多了，尤其白虎加人参（汤证），脉浮数，烦渴引饮，那不是白虎加人参汤（证）嘛。他有小便不利，所以这一段的意思就是这个意思，让你与白虎汤证做比较。白虎汤证口舌干燥，烦渴，脉也浮数呀，但是他没有小便不利。这个五苓散证：有小便不利，烦渴。

【五苓散治消渴（尿崩症）】李克绍

王某，男，7 岁，1975 年 7 月 13 日就诊。患儿多饮多尿，在当地医院检查尿比重为 1、007，诊断为“尿崩症”，治疗无效。诊见神色、脉象无异常，惟舌色淡有白滑苔，像刷一层薄薄不匀的浆糊似的。因思此证可能是水饮内结，阻碍津液的输布，所以才渴欲饮水，饮不解渴。其多尿只是多饮所致，属于诱导性，能使不喝少饮，尿量自会减少。因与五苓散方：

白术 12 克，茯苓 9 克，泽泻 6 克，桂枝 6 克，猪苓 s 克，水煎（《伤寒解惑论》1978）

【注家按】舌苔白滑是辨识水气内停的一个主要特征。水气内停，津液不布，则见口渴，饮多则溲亦多。临床要审时度势，紧抓主证，不可坐等小便不利、发热之证俱全，才施以五苓散治疗。当然，如果消渴见舌红少苔，脉细数者，则为阴律亏虚，本方又当为禁用之列。

【联系条文】本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。

【联系条文】霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。

【联系条文】发汗已，脉浮数，（小便不利），烦渴者，五苓散主之。

【联系条文】假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。

【联系条文】脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便，发汗，五苓散主之。

【病因病机】五苓散证：水道循环不通，表未解，下焦蓄水；茯苓甘草汤证：水停中焦。

【辩证依据】五苓散证：脉浮数，汗出烦渴，小便不利者；茯苓甘草汤证：汗出不渴，心下悸，脉浮数。

【罗按】此本伤寒，治当发汗。若法不如法，大汗出而伤津液，而表不解，变生他证。其一，汗出而渴者，膀胱气化功能缺失，津液不得上承，汗出令胃中干，故口渴，或若小便不利者，此时，津不得上承，也不得排出，故水停于内也，下焦蓄水。此表证仍在，条文没细说，但应当与前一条互参，承前一条“脉浮、小便不利而渴者”。故治用五苓散，桂枝解表，用猪苓、茯苓、泽泻利水，此也有“视其前后何部不利，利之则愈”之义。

不渴者，言胃中不干，水停在胃脘了。汗出伤津液，胃失津液胃阳受伤，水停中焦，水停中焦，无关下焦，此处此时没说小便情况，应当有小便利，但水无上源，也有可能不利，水停中焦了，故治在中焦。苓桂甘姜汤，是茯苓桂枝白术甘草汤去白术而来，茯苓桂枝白术甘草汤治心脾两虚。茯苓甘草汤重用生姜温胃散水，茯苓湿利水，桂枝温阳化气，治水渍入胃，以脘痞，心下悸为主证。胡氏说茯苓应加三两。

注家　五苓散证，中焦胃失津液，水蓄于下焦，渴而小便不利，是肾失气化功能，一是肾不化水气往上而令渴，二是肾不能泌尿，水蓄于下焦。茯苓甘草汤证，就是中焦蓄水，不渴者，但小便也不利，中焦蓄水，胃有津液，有故不渴，中焦蓄水应见心下悸而小便不利。

《金鉴》此申上条或渴而不烦，或烦而不渴者，以别其治也。伤寒发汗后，脉浮数，汗出烦渴，小便不利者，五苓散主之（今惟曰汗出者，省文也）。渴而不烦，是饮盛于热，故亦以五苓散主之，利水以化津也。若不烦且不渴者，是里无热也。惟脉浮数汗出，小便不利，是荣卫不和也，故主以茯苓甘草汤和表以利水也。

郑重光　伤寒本无汗，汗因发而出也。上条烦而渴，此条但渴不烦，里证较轻，治亦不殊；若更不渴，则内无燥，里病少而表证犹多也。故用桂枝汤之三，五苓散之一，示三表一里之意，易名曰茯苓甘草汤者，乃桂枝五苓之变制也。

汪琥　五苓散、茯苓甘草汤二方，皆太阳标本齐病，表里兼主之剂。何谓标？太阳之经是也。何谓本？膀胱之府是也。经在表，本在里。五苓散，邪已入府表证已微，故方中只用桂枝一味主表，其余四味皆主里之药也。茯苓甘草证，邪犹在经，里证尚少，故方中又用茯苓一味以主里，其余三味皆主表之药也。

胡希恕　本来是无汗的伤寒证，经过发汗，汗出而渴者，表不解而烦渴，有小便不利，还得用这个五苓散。假设要没有这些话，那么若是伤寒，汗出而渴，就用五苓散，那是错的，尤其底下这句话，不渴了，那么就喝茯苓甘草汤了，就更错了，就不可理解了。五苓散与茯苓甘草汤并提出来，鉴别的方法就这两个方剂是渴、不渴的关系。五苓散证，你得根据头前那一条这个说法，有一个承上的关系，仍然有“脉浮、小便不利而渴者，用五苓散”。那么上证不渴的话，可以给茯苓甘草汤。

茯苓甘草汤是桂枝甘草汤的加减方，加茯苓，加生姜。茯苓量用得非常重了，这个二两是错的，《玉函经》就是三两，顶少得搁三两，厥阴篇有这么一段：“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。”，你看这个药物组织就看出来了，既有桂枝，又有生姜，这个水气冲逆，水往上合气冲的气，逆满心下而心下悸，心下就是胃口这块呀，这个水和气都往上来，甚至于人就要呕的，所以他心下悸。这个在这段的主要意思，就是五苓散与茯苓甘草汤的鉴别点就是渴与不渴的问题。

茯苓甘草汤，只是不渴就用它，是错的。要得心下悸，气冲、心下悸，或者有呕逆，用生姜，也得有小便不利，才能用茯苓甘草汤。他不渴，不但没有猪苓，同时呢利尿的作用照五苓散差多了，他影响不到消渴的程度上。这个方剂很常用，茯苓甘草汤，一般由于里有停水失眠啊，这个方剂也挺好使，这个方剂加上这个龙骨、牡蛎，治心悸、失眠，这个方子挺好使。

遇到顽固的失眠证，他有这个心下悸得厉害，用其他的药不行，你用这个药，每每见效。龙骨、牡蛎都可以搁 12 克。这个茯苓可以加重，要是治失眠的话，茯苓起码要搁 4 两，还可以加，茯苓关于神经方面的证候用得相当多。这两个方剂的比较啊，其他都类似五苓散证，五苓散也有心下悸呀，也有茯苓嘛。同时五苓散治消渴，这个不渴。

刘渡舟　“汗出而渴者，五苓散主之”，汗后太阳之气被伤，膀胱气化不利，水蓄下焦，津液不能输布上承，故必见口渴、小便不利之证，治应以五苓散。若汗后胃阳被伤，胃失腐熟之权，以致水停中焦，因其无关下焦气化，故口不渴而小便自利，治应以茯苓甘草汤温胃化饮，以安心下之悸。

程郊倩　夫水气作渴与热蒸作渴不同，其治者，以寒温各别也。伤寒，汗出而渴，为膀胱蓄热挟水气上升，非肺胃郁蒸之热也，主从五苓散。若不渴者，则阳虚便防阴盛，此汗近于魄汗，只中伏有厥逆筋惕肉瞤之证，故用茯苓、甘草之甘，以益津液而补心；以桂枝、生姜之辛，助阳气而行卫。二证俱有小便不利证，而热蓄膀胱与寒蓄膀胱虚实不同，则又从渴与不渴处辨之。观厥阴条“厥而心下悸者，用茯苓甘草汤”治水，则知此条之渴与不渴的阳水阴水之别。有水而渴，汗属阳气升腾；有水不渴，而汗属阴液失统。茯苓甘草汤用桂甘者，行阳以统阴也。阴即水也。

费晋卿　伏苓宜于独重，以其能渗湿安神也；姜、桂性温，开腠理，能遂水气从毛窍而出，用甘甘草以补土和中，方法特妙。

柯韵伯　此厥阴伤寒发散内邪之汗剂也。凡伤寒厥而心下悸者，宜先治水，后治其厥，不尔水渍入胃，必作利也。此方本欲利水，反取表药为里证用，故虽重用姜、桂而以里药名方耳。

《玉机微意》茯苓甘草汤，治膀胱发咳，咳而遗溺。

【注】白饮，一云是米汤。方寸匕，就是用钱币一抄的药量。

【方解】利水化湿，温阳化气。重用泽泻为君，利水渗湿，以茯苓、猪苓为臣，助君利水参湿。佐以白术以健脾以运化水湿，合茯苓可彰健脾制水之效，佐桂枝以温阳化气。白饮，即米汤。旨在扶助胃阳，温行水气。

【方歌】五苓散治太阳腑，白术泽泻猪苓茯，桂枝化气兼解表，小便通利水饮除。

【注】《玉函经》中，茯苓三两。

【方解】这个是茯苓桂枝白术甘草汤去白术而来，茯苓桂枝白术甘草汤治心脾两虚。茯苓甘草汤重用生姜温胃散水。茯苓湿利水，桂枝温阳化气。治水渍入胃，以脘痞，心下悸为主证。

【金鉴】是方乃仿桂枝、五苓二方之义，小制其法也。有脉浮数汗出之表，故主以桂枝。去大枣芍药者，因有小便不利之里，恐滞敛而有碍于癃闭也。五苓去术、泽、猪芩者，因不渴不烦，里饮无多，惟小便一利可愈，恐过于燥渗伤阴也。

【方歌】汗多不渴此方求，久治伤寒厥悸优，二桂一甘三姜茯，须知水汗共源流。

【五苓散治失音小便不利医案】刘渡舟

碧某，女，1987 年 10 月 26 日就诊。病失音四个多月，已到了不能言语的程度，而由其家人代诉病情。曾服用大量滋阴清热之品及西药，均末获效。患者音哑无声咽喉憋塞，口渴欲饮，头目眩晕。间其大便尚调，惟排溺不利，色白而不黄。切其脉沉，视其舌则淡嫩，苔水而滑。治须温阳下气，上利咽喉，伐水消阴，下利小便方用五苓散为最宜。

茯苓 30 克　猪苓 15 克　泽泻 16 克　白术 10 克　桂枝 10 克

服药 5 剂，咽喉憋闷大减，多年小便不解症状亦除。惟有鼻塞为甚，嗅觉不敏，于上方加麻黄 0.5 克，续服 3 剂，病愈。从此未见复发。（《北京中医学院学报》1989）

注家按　此水气不化，津液不行，阳气不能温照，阴气上蔽咽喉之证。夫津液者，可滋润官窍，今水蓄而不化津，则有凝必有缺是以咽干、口渴欲饮、小便不利迭现。水为阴邪，头为诸阳之会，阴水上凌，则头目眩晕。舌脉之象，亦皆为阴凝不化之证。前医不识，见有咽干口渴，以为肺胃律液不足，妄投甘寒滋柔之品，反助阴伐阳，使水凝不去。须用五苓散温阳化气，上利咽喉，下通小便，待水化律布而病愈。

【联系条文】假令病人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。

【联系条文】本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。（一方言忍之一日乃愈。）（156）

【联系条文】霍乱已，头痛发热，身疼痛，热多，欲饮水者，五苓散主之；寒多，不用水者，理中丸主之。（386）

【联系条文】太阳病发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散主之。

【联系条文】伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

【病因病机】水道循环气机不通，表未解，水与热结下焦蓄水。

【辩证依据】发热汗出，恶寒、渴、水入则吐。

【罗按】这一条是与上一条有相顺接的关系，与上一条的病因病机是完全一样。可以看到，五苓散证，就是表不解，加下焦蓄水，我们可以看到，水道不通这个情况：一是水不能循汗液向外挥发；二是小便不利，水液无法通过下焦排出，这样，水就停于内了。这一条就是上一条未得正确治疗的发展。就是说，因为膀胱气化不利，津液不能上承于胃，所以渴，这是膀胱气化失职的问题。另一个问题是水液代谢不通，那么喝下的水只能停在胃中，胃有停水，所以就吐了。病因和病机和上一条一模一样，就是表未解，下焦蓄水的太阳蓄水证。这一条严重一点，就是下焦蓄了，连同中焦也一并蓄水了。

注家　渴者，下焦蓄水，津液不能上承。此属蓄水重证。

《金鉴》中风发热，六、七日不解而烦者，是有表证也。渴欲饮水，水入则吐者，是有里证也。若渴欲饮水，水入即消，如前条之胃干，少少与饮，令胃和则愈。今渴欲饮水，水入不消，上逆而吐，故名曰水逆。原其所以吐之之由，则因邪热入里，与饮相传，三焦失其蒸化，而不能通调水道，下输膀胱，以致饮热相格于上，水无去路于下，故水入则吐，小便必不利也，宜五苓散辛甘淡渗之品，外解内利，多服暖水，令其汗出尿通，则表里两解矣。

方有执　中风发热，必自汗出，六七日不解而烦者，汗出过多，亡津液，而内燥也。表以外证未罢言，里以烦渴属府言。欲饮水者，燥甚而渴，希救故也。水入则吐者，伏饮内作，故外水不得入也。盖饮亦水也，以水得水，涌溢而为格拒，所以谓之水逆，与五苓散两解表里，汗出而愈也。

汪琥　伤风证，原有汗，以其有汗也，延至日久，不行解肌之法，汗出虽多，徒伤津液，表终不解，转增烦渴，邪入于府，饮水则吐，名曰水逆。乃热邪挟积饮上逆，故外水格而不入也。服五苓，饮热汤，得汗则表里俱解，是一举而两得也。

胡希恕　原起得的是中风证，中风没有不发热的，在六七日这么一个过程，暗说已经服过桂枝汤了，表还不解，这个人反而烦。“有表里证”，表证就是上面说的不解，还是中风发热那种证，里证就指着下面这个水逆，饮水则吐这个水逆。

“渴欲饮水，水入则吐者”，五苓散证就渴，渴，喝还渴，这叫消渴嘛，喝了也不吸收，水入则吐，吃东西不吐，就是水在胃停多了，水下不去，那么专吐水，可是渴，一喝就吐，那么这叫作水逆证，当然也用五苓散治之。开始是消渴，小便不利，有发热，微热，那么这个时候就吃五苓散就好了，不至于得水逆，这个时候再延迟，不利小便，一直喝，这个水喝到相当程度，再喝就要吐了，这叫做水逆。这个水逆还是五苓散证的继续，所以仍然用五苓散。

刘渡舟　这一条论述太阳蓄水而致“水逆”的证治。太阳中风，寒热、头痛，六七日表不解，邪气随经入腑，以致经腑俱病，故称“有表里证”。口渴能饮，饮不解渴，即所谓消渴，是太阳蓄水见证之一。若口渴能饮，水入则吐，吐后仍渴，再饮再吐，则称为“水逆”。水逆即水邪上逆作吐之意。其临床表现特点是饮水即吐，进食却不吐，一般吐水而不吐食。病因非痰、非火、非食、非郁、非寒，而是由水邪上逆所致，故以“水逆”命名。由于此证为水蓄膀胱，气化不行，所以在渴饮的同时必见小便不利一证。此证水遏于下而气化不利，上迫于胃而胃气不降，故见吐水；津不上承，故见口渴不止，从而形成再饮再吐，而渴仍不解之证。吐水而饮不解，我们简称之谓“水吐”。治疗用五苓散解表利水，俾小便利，则气化行，津液通达，胃气因和，而口渴自止，水逆自愈。

这一条提示我们：水性润下，火性炎上，是事物的普遍性。但是，当膀胱蓄水，小便不利，下窍不通之时，水邪也可犯于上而发生种种上逆的病证，是事物的特殊性。水邪上逆，不但可形成水逆证，若影响肺气不降，也可见胸闷而喘；影响头目清阳之气不利，还可见眩晕。证候虽异，原因却同。《金匮要略》用五苓散所治之癫眩，就是水邪上逆，冒蔽清阳所致。

【五苓散治癫痫医案】刘渡舟

曾治河北晋县一王姓男青年，患癫痫，虽屡用苯妥英钠等抗癫痫药物，不能控制发作。自述发病前感觉有气从下往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦乱不堪，至头则晕厥，人事不知，少顷则苏醒。小便频数，但排尿不畅，尿量甚少。脉沉滑，舌质淡嫩，苔白。我辨为太阳膀胱蓄水，水气上逆，冒蔽清阳之证，以利水通阳，温养心肾之法治疗。方用泽泻 18g、茯苓 12g、猪苓 10g、白术 10g、肉桂 3g、桂枝 10g。连服九剂，癫痫发作竞得以控制。临床实践证明，对于阳虚水泛型的癫痫病，还可用真武汤治疗，或以五苓散与真武汤合方使用，皆有良好的疗效。

【注】白饮，一云是米汤。方寸匕，就是用钱币一抄的药量。

【方解】利水化湿，温阳化气。重用泽泻为君，利水渗湿，以茯苓、猪苓为臣，助君利水参湿。佐以白术以健脾以运化水湿，合茯苓可彰健脾制水之效，佐桂枝以温阳化气。白饮，即米汤。旨在扶助胃阳，温行水气。

【方歌】五苓散治太阳腑，白术泽泻猪苓茯，桂枝化气兼解表，小便通利水饮除。

【五苓散治水逆】名医类案

一仆人，19 岁。患伤寒发热，饮食下咽，少顷尽吐，喜饮凉水，入咽亦吐，号叫不定，脉洪大浮滑，此水逆证，投五苓散而愈。

注家按　本案乃蓄水之重证。水蓄于下，膀胱气化功能失职，水饮内停，气不布律，津液不能敷布于口，故渴欲饮水。然而内停之水饮较重，上千胃腑，胃失和降，故所饮之水，必拒而不受，以致水入则吐，而吐后仍然渴饮。于是饮水而渴不解，呕吐而水饮不除，大论谓之“水逆”，乃蓄水之严重者，可用五苓散化气行水以治其本。

【五苓散加味眩晕视物旋转泛泛欲吐医案】岳美中

病孩，全身浮肿，脐突，阴囊亦肿，平卧不能转侧，尿量极少，有时每日只有 50ml，咳嗽发热。用呋塞米、山梨醇、黑白丑膏等，肿胀不减，余投以五苓散合五皮饮加桔梗、杏仁以利肺气，结果尿量大增，浮肿明显消退。由不能进食增至日食 250~300g 之多。水肿衰其大半后，改用补肾兼利尿之法而收全功。

【五苓散治渴欲饮水水入则吐】易庆棠

甲申六月，木匠李某亦在永发店出入。其妻患发热恶寒，不药自愈。转而腹痛，渴欲饮水，水入则吐，大小便不通。予曰：“脾不转输，故腹满痛，不输于上渴饮而吐，不输于下故二便不通，法宜转输脾土。”投以五苓散，一服痊愈。

【五苓散加大黄治足外侧似积水软肿块】

花某，43 岁，女，1983 年 11 月 24 日来院，右足踝部、足跟外侧发生积水、肿胀，大小约为横切的半个鸡蛋，触摸时有波动，跪坐时受妨碍。在几所病院求治均不见效，影响情绪。因患者有便秘，故投给五苓汤加大黄 1g。服后，肿块迅速缩小，1 个月后完全消失，其后未再发。五苓汤可治水分偏在，即使无明显口渴或尿不利，也常能奏效。本症例营养、面色一般，血压 130/80mmHg，无舌苔，腹平坦，无异常所见。这是用五苓汤获得速效、显效 1 例。（《汉方临床治验精粹》）

【五苓散治尿毒症两眼几乎失明医案】

50 岁妇女，两个月前两眼几乎失明，血压达 260mmHg，由于剧烈头痛及呕吐，食物、药物和水均不进，口渴，小便不利，不眠，烦躁，脉浮大，腹柔软，胃内停水显著，尿蛋白强阳性，舌苔白干燥。辨为五苓散证，故予五苓散。服药后尿通利，呕吐、头痛、发汗、不眠等同时消失，视力略有恢复，血压亦下降，甚为高兴。两个月间诸症好转，并能起床，但因摄养不良再度恶化，终至死亡。（《临床应用汉方处方解说》）

【五苓散治夏月泄泻医案】

通使许惺初先生，夏月泄泻，日数行，口渴便赤。众以为暑，用香薷饮不效。余曰：此湿气也，须用五苓散，行湿利小便。先生曰：散中用桂，得无热乎？余曰：非桂不能致津液通气也。先生曰：盍少用之？余曰：用二分，一剂已。先生自减其半，服二剂始愈。（《云起堂诊籍》）

【五苓散治呕逆呃气医案】

老仆王忠妇呕逆呃气，几无宁刻。脉之，右寸独大，余脉虚微。此中州土败，水气不行，五阳不布，浊阴上逆也。与五苓散一剂。此肝邪挟水气上逆也。五苓利水，中有桂以制肝，故速愈。服后一时许，吐逆顿止，再与附桂理中汤连服之，明日两脉向和，呃逆亦止。微觉倦怠，与加桂理中汤，四五剂而安。（《续名医类案·呃逆》）

【五苓散治伤寒大小便不通医案】

一卒伤寒，大小便不通，予与五苓散而皆通。五苓固利小便矣，而大便亦通者，津液生故也。或小便通而大便尚不通，宜用蜜煎法导。肢冷昏卧，自利腹痛。（《续名医类案·伤寒》）

【五苓散加附子、小茴治腹痛便闭医案】

羊某，患腹痛便闭，服三一承气汤愈加胀痛，数日窘甚。延余诊之，脉沉迟，是膀胱气不化也。遂与五苓散加附子、小茴，一剂二便皆通，痛胀悉除。（《医案偶存》）

【五苓散治伤寒二便不通医案】

某子，三周神倦嗜卧，默然不欲食，脉沉弱，唇燥不欲汤饮，二便闭。医投承气亦不通。据述伤寒已经七八天，前三日曾喊身痛，此太阳之邪失于表解，传入膀胱之府，故口不渴，而二便闭。膀胱者，州都之官，气化则能出矣。用五苓散一大剂，二便皆通，旋即思食，效如桴鼓也。（《医案偶存》）

【五苓散治泄泻医案】

余氏仆，年十七岁，五月初患泄泻，至六月骨瘦如柴，粒米不入者五日矣，将就木。诊其脉，沉细濡弱而缓。告其主曰：湿伤脾病也。用五苓散加参、术各三钱，不终剂而索粥，三剂而愈。（《名医类案·泻》）

【五苓散治消渴医案】

和州人某来谒曰：仆年五十有余，从来未曾有疾，今虽既老，犹矍铄，饮食倍少壮时，自以为昔时好牴角之戏，故血气周流如此。自客岁丁巳春，食饵又三倍于少壮。至今年，添渴，饮水数升，未尝腹满。顷自警，以数合为度，夫能食能饮如此，理当肥，而瘦日甚，他无所苦。先生诊之，问其。答曰：唯腹皮麻痹，小便频数耳。乃与五苓散，服之而渴愈。（《续建殊录》）

【五苓散倍加肉桂癃闭】

孚潭汪尚新之父，年五十余，六月间忽小便不通，更数医，已五日矣。予诊，其六脉沉而细。曰：夏月伏阴在内，因用冷水凉药过多，气不化而愈不通矣。用五苓散倍加肉桂，外用葱白煎水热洗，一剂顿通。（《名医类案·淋闭》）

【五苓散治消渴心下痞咳逆医案】

一妇患时疫，饮水过多，心下坚痞，咳逆倚息，短气不卧，诸药无效。作停饮治之，进以五苓散，一剂而安。（《续名医类案·呃逆》）

【五苓散治水入则吐】

平野庄一民，伤风发热，口燥而渴，与水则吐。后服汤药亦吐。诸医袖手。请治于予。脉之，浮数。记得《伤寒论》曰：中风六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。遂以五苓末，白饮和服。一匕知，三匕已。（《医方口诀集》）

【五苓散治伤寒发热，喜饮呕吐医案】

友人工晓同寓云中，一仆十九岁，患伤寒发热，饮食下咽，少顷尽吐，喜饮凉水，入咽亦吐，号叫不定，脉洪大浮滑。此水逆证，投五苓散而愈。（《名医类案·伤寒》）

【五苓散治口渴，水入即吐医案】

5 岁男孩。主诉患痢疾，高热下降之后，出现烦躁，拒绝盖被，口渴，水入即吐，饮一口吐出 2~3 口，小便不利，脉浮数大而无力。以五苓散 2g 用米汤溶化服用。服 1 剂呕吐停止，小便利，食欲好转，渐渐恢复。

【五苓散治偏头痛医案】

51 岁肥胖妇女，感冒后左侧偏头痛甚剧，甚或发狂。食欲欠佳，时有噫气、不眠症，白苔明显，有口渴。主诉疼痛自左侧颜面至耳周围，痛如剧烈之电击，午后至傍晚夜间尤剧，通宵哭泣。腹诊因有胸胁苦满，投予柴胡桂枝汤 1 周，偏头疼毫无好转。此时胃内无停水，口渴也很少，尿不利也不显著，可是投予五苓散，即日见效，5 日完全治愈。（《临床应用汉方处方解说》）

【病因与病机】虚而津脱，津液不荣于上。

【辩证依据】心下悸。

注家　重发汗损伤心阳、肾阳。叉手自冒心，是谓心悸，正虚。虚者喜按，实者拒按。肾开窍于耳，肾阳虚，故两耳无闻也，心虚而引起肾阳虚，故两耳无闻也，重发汗而损伤心肾之阳气。【内经】谓“精脱者耳聋”，盖即此理，总观此条，叉手自冒心。为阳虚水停心下作悸，与六十九条同，可以“桂枝甘草汤”治之；耳聋无闻为重汗阴虚，宜“附子汤”或“苓桂术甘汤”治之。加附子就能把肾阳壮起来，让肾的功能很快恢复，所以年纪大的人，“耳背”就是肾阳不足了，这就是“附子证”。

倪海厦　耳背的人，津脱耳聋，人参，炙甘草补足津液即可。

胡希恕　还没诊脉呢，交叉着手按着心下的部位，桂枝甘草汤头前讲过了，气往上冲得厉害，心也跳得厉害，他按着这个地方比较舒服，叉手自冒心，心下悸，欲得按。不用诊脉就知道他是发汗太过了，亡失津液太多，他亡津液亡血液，血不足以养心就心下悸，尤其这个气上冲也厉害。“师因教试令咳”，他看看这个丧失津液血液这个程度，如果要厉害的时候，他闭耳聋，所以要试验试验，“因教试令咳”，你咳嗽咳嗽，他耳朵聋他听不着啊，他也不咳嗽，看出来发汗太厉害了，不但心还必须得按，耳朵，这津液不能灌于上了，所以血不荣于哪，哪就不好使呀，他两耳已经聋了。由于发汗太过，亡津液亡血液，气冲、心悸、耳聋，造成这种情况。我遇到这个病，那耳朵聋得一半时好不了，他总得津液恢复之后，逐渐逐渐就好了。

“发汗后，饮水多，必喘；以水灌之，亦喘”，这就根据这条：“胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之”来的。由于发汗，丧失水分太多，胃里头水也被夺，胃中干，那么这个时候给他喝水，一点点给他喝，不要大灌，“饮水多，必喘”，他一时猛喝，他渴嘛，可是这个水汪到胃里头，一半时不吸收，尤其在病人的胃都不好，那么在胃里头停水，压迫横膈膜，他呼吸就困难，他就喘。饮水多蓄水，泡冷水，水寒之气闭塞，导致肺气不宣，因而致喘。

“以水灌之，亦喘”，拿水灌之，是古人治病一个方法，拿水浇身，这就现在西医用冰袋是一个方法。他是本来里头有停水，就根据五苓散那地方来的了，发汗，表不解，身上发热。那么这个去热的法子，古人用浇水的办法，拿水灌之，这个也不行。

凡是这个表证啊，如果表不解，详细斟酌所以表不解的道理来，古人有用水灌之之法，一灌之使这个热不得外出，热壅于里一定要喘的。所以这一点都是非法的治疗，现在在中医没有拿水灌之的了。他这个病在临床上必须分表里的，那么这个病人发热，他是表证，你非使之由表解不可，由表解的方法多端了，他如果小便不利，你利小便就可以了，这表也解了，是不是。你要从外往里头治，越治越坏。

象风湿这类的病，它也在表，应该由里吃药，让它由外解，所以西医的烤电啊，这我可不是随便反对西医了，这种治疗都是违背治疗原则的。你们观察吧，凡是由外治关节炎的，好的很少很少的，治来治去都是这个病越治越往里，出来其他的毛病。它是表证啊，这个表证咱们讲太阳病，头一回就讲了，这个表证什么意思，就是这个疾病在人体的良能上，愿意由表来解除疾病而发生的病，发生这种证。那么这个大夫呢应该因势利导嘛，这个病要由表解，你想方设法让它由表解，你要往里头捂，越捂越坏，这是违背治疗的原则。所以以水灌之这种法子也是不对头，所以他也喘，他这个热不得却于外而壅于里，他一定要喘的。

《义疏》师到尚未持脉，见病人叉手冒心之状，意所苦必在胸膈心脘之间，外证多为共象，如心气虚悸怔忡，咳嗽上气喘促，皆令病人喜叉手自冒心部，如前条桂甘草汤治例，因问知心下悸欲得按，审病机不在胸部，乃决为肝膈之气，郁冲不畅，故以辛散甘缓之剂调之。

师乃以意揣之，或咳嗽上气，痛引胸中，因冒心定气以制咳欤，抑胸痹心痛，悸动不宁，欲叉手护覆而近按欤，先教试令咳以验之，非遍求以冀其倖中，此问法也。

假令教试令咳，而不咳者，师于发问之时，复见其无侧耳倾听之意，终乃问之不答，故知病人两耳皆聋无所闻矣。

耳聋之候，病因不一，必再切脉以审气血消息。假令得浮虚而数之脉（按之微滞），更问其曾数发汗，则知耳聋喘息、叉手冒心诸证，皆以汗出过多，精气虚得之。曰：所以然者，以重发汗虚故如此。重发汗，由问而知，虚则由切而知，证由体异，平脉乃见病源。此合望闻问切四诊决病之一例也。

过汗耳聋，微喘，叉手冒心，脉象浮虚之证，法当以黄芪、人参、半夏、茯苓、当归、枣仁、牡蛎之属治之。

以下更推论汗后致喘之变，有当由问诊以求因者。如发汗后，饮水多者必喘，此言因汗亡津，津亡发渴，渴而饮水多，肺胃素寒，令水气射肺而喘，病因自内而作，饮冷之变也。轻者治以五苓，重者宜小青龙法，散其水气，脉当濡紧而弦。如以水灌之亦喘者，乃冷水从外灌洗，闭其腠理（以水灌洗其身，盖古法有之，今西法亦有冷水洗身之法，亦古法之遗也），病因由外合以迫气府，形寒之变也，脉紧者，宜麻黄法发汗。喘之见证同，而病因不同，治法各异，皆由问而知之，但因异则脉亦异，善切者，即不待问而指下亦判然矣。

喻嘉言　此示人推测阳虚之一端也。阳虚耳聋，宜亟固共阳，与少阳传经邪盛之耳聋迥别矣。

程郊倩　诸阳受气于胸中，而精气则上通于耳，今以质发汗而虚其阳，阳气所不到之处。精气亦不复注而通之，故聋以此验。叉手自冒心之为悸，而其悸为心虚之悸，非水乘之悸也。所以用桂枝甘草汤载还上焦之阳者，并欲卫住上焦之精气，不令走散耳。

柯韵伯　汗出多则心液虚，故叉手外卫，此望而知之。心寄窍乎耳，心虚故耳聋，故问而知之。

顾尚之　此即前桂枝甘草汤证，而明其增重者必至耳聋也。

钱天来　误汗亡阳，则肾家之真阳败泄，所以肾窍之两耳兄闻，犹老年肾惫阳贞亦两耳无闻，其义一也。治法宜固其阳。

张石顽　尝见汗后阳虚耳聋，诸医施治不出小柴胡汤加减，屡服愈甚。必大剂参附，庶可挽回。

【原文】

发汗后，水药不得入口，为逆；若更发汗，必吐下不止。发汗后及吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反覆颠倒，心中懊憹，栀子干姜汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。（76）

【联系条文】伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜豉汤主之。

【联系条文】下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之。

【联系条文】发汗若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。

【联系条文】发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。

【联系条文】阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。（228）。

《温病条辩》联系条文：太阴病得之二、三日，舌微黄，寸脉盛，心烦懊憹，起卧不安，欲呕不得呕，无中焦证，栀子豉汤主之。

【病因病机】栀子干姜汤证：上热而中寒。

【辩证依据】栀子豉汤证：胸满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重烦躁，心中愦愦，怵惕懊憹憹，目疼鼻干，不得卧。胸中烦热，懊憹不寐，舌尖红，苔薄黄。

栀子干姜汤证：发热，心烦不安，并有肠鸣腹泻，舌质红。

【罗按】“为逆”，不是气逆，这是用了错误的治疗方法。太阳病，本来里有水，小便不利这些情况，这里没有明说，但承上文五苓散证可知。但医家不知这个情况，以为太阳病，用汗法治疗，发汗后，胃阳受伤，水药不得入口，入口即激动水逆而吐。这是因为用了错误的治疗方法，令汗多亡阳，必伤胃之阳，胃之水。这时就应当用五苓散治。但是，医家不知，如果再发汗，脾胃将更加虚寒，必然上吐下泻。

此为太阳病之变证，就是胃阳已虚之后，用汗法或吐下之错误疗法后，此犯虚虚之戒。津液更虚了，阴更虚；在表的邪气，乘胃之虚，反而由于郁于心化热了，这是热郁于气分，虚烦是热烦，无形的热，气热令人烦的意思，令人翻来覆去不能入眠，十分难受，这时应清除气分热烦，用栀子豉汤，这是误治之后来的轻证。虚烦这个意思，它是亡阴失水而亡阴，故见阳分多了，以为热，其实不是实热，是虚热，是虚热引起的烦躁，所以说虚烦。吴鞠通云：“烦懊憹，起卧不安，欲呕不得，邪在上焦膈中也”。

“若剧者”，这是误治后的较重证。“必反覆颠倒，心中懊憹”，这是一种莫名的苦，栀子干姜汤主之。少气是呼吸微弱，自觉不够用，不同于短气，短气是呼吸促迫，少气为虚，短气为实。由于有火郁，虽有胃阳受损，但不能以人参、黄芪补之，只能加甘草以缓之。“若呕者”，此为虚烦的基础上，加呕。郁热迫胃，胃的气机受制，胃气上逆，就会吐。由于有火郁，所以不能用燥烈之半夏，只能用生姜降逆止呕，生姜与栀子相配，既能散火郁，散水饮，还能和胃健脾。

张令韶　此言汗后伤其三焦之气也。上焦出胃上口，而主水谷，发汗则伤只上从之阳气，故水药不得入口，此为逆也。若更发汗又伤其中下二焦之气，必中焦伤而吐不止，下焦伤而利不止也。

顾尚之　此水逆之证，小便必不利，故叙于五苓散后，以类相从也。

柯琴　太阳以心腹为里，阳明以心腹为表。盖阳明之里是胃实，不特发热恶热，目痛鼻干，汗出身重，谓之表；一切虚烦虚热，咽燥口苦舌胎，腹满烦躁不得卧，消渴而小便不利，凡在胃之外者，悉是阳明之表也。仲景制汗剂，是开太阳表邪之出路，制吐剂是引阳明表邪之出路，所以太阳之表宜汗不宜吐，阳明之表当吐不当汗，太阳当汗而反吐之，便见自汗出不恶寒，饥不能食，朝食暮吐，欲食冷食，不欲近衣等证，此太阳转属阳明之表法，当栀子豉汤吐之。

阳明当吐而不吐，反行汗下，温针等法，以致心中愦愦，怵惕懊憹憹，烦躁舌胎等证，然仍在阳明之表，仍当栀子豉汤主之。栀子苦能涌泄，寒能胜热，其形像心，又赤色通心，故主治心中上，下一切证。豆形像肾，又黑色入肾，制而为豉，轻浮上行，能使心腹之浊邪上出于口，一吐而心腹得舒，表里之烦热悉解矣。所以然者，急除胃外之热，不致胃家之实，即此栀豉汤为阳明解表之圣剂矣。热伤气者少气，加甘草以益气，虚热相搏者多呕，加生姜以散邪。若下后而心腹满，起卧不安，是热已入胃，便不当吐，故去香豉。屎未燥硬，不宜复下，故只用栀子以除烦，佐枳朴以泄满，此两解心腹之妙，又小承气之轻剂也。

若以丸药下之，身热不去，知表未解也，心中结痛，知寒留于中也。表热里寒，故任栀子之苦以除热，倍干姜之辛以逐寒，而表热自解，里寒自除。然非吐不能达表，故用此以探吐之，此又寒热并用，为和中解表之剂矣。内外热炽，肌肉发黄，必须苦甘之剂以调之，柏皮，甘草色黄而润，助栀子以除内烦而解外热，形色之病，仍假形色以通之。此皆用栀豉加减以御阳明表证之变幻也。夫栀子之性，能屈曲下行，不是上涌之剂，惟豉之腐气上蒸心肺，能令人吐耳。观瓜蒂散必用豉汁和服，是吐在豉而不在栀也。栀子干姜汤去豉用姜，是取其横开。栀子厚朴汤，以枳朴易豉，是取其下泄。似皆不欲上越之义，虽苦亦能作涌，然非探吐不能吐也。病人旧微溏者不可与，则栀子之性自明矣。

刘渡舟　这一条是论述火证的证治。水证和火证，前后衔接，是本着连贯性、联系性的目的来写的。我们归纳一下以前的太阳病。一类是太阳表证，不是麻黄汤证就是桂枝汤证，治疗以汗法为主。一类是邪气传里，传到阳明可形成白虎汤证，传到少阳可形成小柴胡汤证，本经传本腑可形成五苓散证。栀子豉汤证不是传经，而是通过另一种途径传变，是邪气由表传到胸或上脘。“邪气传里必先胸”，太阳之气受气于胸中。

虚烦是证候名，是由太阳表邪传变而来的。太阳病经过一段时间的治疗，也不外乎汗吐下法而已，如果邪气已解，这个病就好了。如果在表的邪气没解，反而由表郁于心胸并化热了，就会形成栀子豉汤证。“虚烦”，“烦”有两种意义：其一，强调是热邪为患，“烦者热也”；其二，证候以烦为主。“虚”是和”实”做对比的。邪气发烦有表里寒热虚实之分。表热郁于胸部，如果再和有形之物相凝结，就叫实烦，譬如大结胸证；如果没有夹杂有形之物，就叫虚烦。“虚”字有鉴别诊断的意义。也有注家认为，这个病发生于汗吐下以后，正气乍虚，热邪未解，故称虚烦。我认为这种看法不很贴切。

热郁胸膈证以“虚烦不得眠”为主症，严重的还会出现“必反复颠倒，心中懊憹”。“不得眠”和”反复颠倒”意思相近，但是后者强调翻来覆去，难以入睡，程度更重，其原因就是“心中懊憹”。心里懊憹，愦愦然而有无可奈何之状。刘河间的《伤寒直格》把这种感觉形容为像巴豆或者草乌头中毒一样，难受在里。针对这种情况，就要清热除烦，用栀子豉汤。方中栀子苦寒，能导心火以下行；体轻，又能寓宣于清。也就是说，栀子既能清内热，还能解火郁。豆豉解表宣热，降利胃气。相比而言，方中栀子主降，豆豉主宣，栀子降中有宣，豆豉宣中有降，得其阴阳寒热升降的作用，才能散郁开结。也有注家认为，栀子色红，豆豉色黑，取象比类，故栀子导火以下行，豆豉引阴气以上升。同时，栀子体轻，有宣有透，清利湿热的效果是很好的，如茵陈蒿汤中就用栀子利小便。

后世医家继承了《伤寒论》的用法，在治疗心烦时用栀子而不用黄连、黄芩。例如，“逍遥利脾而清肝，血虚骨蒸寒热烦”，如果出现心烦，要加栀子和牡丹皮。再如，“越鞠丸治六般郁，气血痰火湿食因，芎苍香附兼栀曲，气畅郁舒痛闷伸”，针对火郁用栀子。

方后注有“得吐者，止后服”之句。如果理解成服后必吐，那么栀子豉汤就成吐剂了。根据我的临床体会，服这个方有时候吐，有时侯不吐，得看具体情况。

【栀子豉汤证医案】刘渡舟

我治过一位王姓男子，20 多岁，感冒发热几天后出现了心中懊憹，心烦，坐卧不宁。我去看的时候，他烦得厉害，脉很数，舌头也很红，还略有黄苔。我开了一个栀子豉汤，他服后当晚就吐了，然后就安然睡着了，脉象也不数了。这种吐就是正气驱邪外出的表现。如果是在肠胃，往往是由大便泻下而解，“虽暴烦下利，日数十行，必自止。所以然者，以腐秽当去故也”。如果也是烦郁，邪的势力还比较轻，有的时候就不吐。

“若少气者，栀子甘草豉汤主之”，热邪胸中，必然伤气，就会出现“少气”。少气和短气不同，少气是呼吸微弱，自觉气不够用；短气是呼吸促迫，又有所阻隔。因此，少气为虚，短气为实。由于有火郁，故不能用人参、黄芪以补之，只能加甘草以缓之，兼能益气，又不助烦热。

“若呕者，栀子生姜豉汤主之”，郁热迫胃，胃气上逆，就会作“呕”。金鉴说过热能迫胃饮而上逆。由于有火郁，故不能用燥烈之半夏，只能加生姜以降逆止呕，兼散胃中的水饮。生姜与栀子相配，既能散火郁，散水饮，还能和胃健胃。

胡希恕　这一段分两节，第一节，说的是水逆证，是小便不利，里有停水的这种人，发汗那是误治。发汗后，那么就得五苓散的这种水逆证，微热、消渴，直门儿喝，他就“水药不得入口，为逆”，这个所谓逆者就是施治造成的，就是我们治疗给造成的逆证、逆治，误发了里有停水人的汗这种病。这样你再发汗，越发汗表越不解。

“若更发汗，必吐下不止”，你再发汗，激动这个里水，这个水不得出入，而上吐下泻不止，所以这个逆证只能用五苓散之类的办法，把水排出去就好了，你要再发汗，这个水上下而为上吐下泻这种病。在这是给五苓散作总结，五苓散这样很多了，水逆到这个地方，只是用五苓散。在有五苓散这个水逆证更不可发汗，发汗能为上吐下泻这类的恶变，这个当医者不得不知。

另一节是讲一个问题了，与上节是不相关的。底下讲的是虚烦这类的病。

在汗吐下之后，虚烦不得眠，这个虚烦不得眠不是真正虚了，他比原来还发烦，这个发烦不是有实证，没有实质的证候，表也没有象我们说的麻黄汤那种表实证，这个虚就是指着这个虚，不是一种实证的虚，可是这个拿着现在话说就是一种炎症。发汗吐下之后遗热不出，热在里头还有，这个人烦躁不得安眠，要说厉害的话，必反覆颠倒，心中懊憹。反覆颠倒就是睡不着觉，翻转不安啊，翻来覆去的，等他厉害的时候就是辗转反侧，不能安卧在床上，而心中懊憹，这个懊憹是烦躁剧烈的一个状态。这个懊憹，烦恼谓之懊憹，说这个烦躁，不可名状，叫心中懊憹。那么这都是这个热冲击人的脑子，影响心脏的这种情况，才能发生这一系列的毛病。

这都是热，在中医说是热毒啊，虽然吃过发汗、吐下的药了，但是这个热还不尽，拿着现在话说就是里头有炎症，那么这得用栀子豉汤。栀子豉汤它是以解烦为主，解烦去热，不是真虚，真虚用不得苦寒药啊，象咱们说那个虚劳那个虚，用这个药不行。

“若少气者”，所以这个热盛啊人气就短，《内经》说“壮火食气”嘛，那么这个少气也是呼吸短，一种急迫状态，并不是真正的虚。为什么搁甘草啊，就是这个热烦陷入急迫状态，呼吸短促，这个在栀子豉汤中加入甘草就行了，甘草缓急迫嘛。同时这个甘草啊，多少都有点补益性，但是在本草上没有这么说的，根据临床上的应用来看，它也多少有安中的意思，是甘药都有补益作用，甘药补脾胃。

“若呕者”，就是上边那个证候啊，我们还用栀子豉汤，但是要加生姜，生姜治呕。这个栀子豉汤啊就是栀子、香豉这两味药，这个药虽少，在临床上应用很多，凡是这个胸中啊说不上来的烦躁，大概都是栀子豉汤证较比多。

总是看瓜蒂散中有豆豉，栀子豉汤中也有豆豉，就寻思这个是吐药，不对的。这个豆豉是个什么东西？它是大豆做的东西了，那个东西不能使着人吐啊，根本也不使着人吐啊。这个瓜蒂散涌吐的作用也不在豆豉。

曹颖甫　发汗吐下后，津液消耗，在表之浮阳不收，在里之余热不去，则郁结而生虚烦，甚则眠不得，安心中懊丧，不能自言其说所苦，然究为病后余邪，故开表发汗，不待麻黄桂枝，但用香豉已足，清里不待葛根苓连，但用栀子已足，则表里余邪并去而虚烦愈矣。若夫无气则加甘草，呕则加生姜，其所以无气所以呕者，正需研核而始见，四肢肌肉俱禀气于胃，胃中少气，则四肢为之无力，一身肌肉为之重滞，所谓无气以动也。其病皆由汗吐下后，胃气空虚，故于解表清里外，佐以补中之甘草，胃中胆汁上逆则呕，湿邪入胃，胃不能受，则亦呕，此证之呕，要以汗吐下后，胃中虚寒，故于解表清里外，加生姜以散其微寒，而其呕亦止矣。

《义疏》本条示例，乃体秉阳虚，不应发汗（发汗，亦赅自病），汗出则阳愈泄而愈虚，令胃阳虚逆，水药不得入口。若医家见身热不去，外复微恶风寒，不辨为胃阳外越，治从太阳阳明合病之例（二阳合病，有呕与利之见证），乃更误发其汗，必令中气失守，升降皆逆，而为吐下不止，胃阳亡矣，亡胃阳之脉，当虚濡而大，其至微数，遇此坏病，宜吴萸、附子、干姜、五味作汤，少少频与，待胃阳内敛，药能入口，再随证平脉治之。真气大虚者，有误汗吐下不止，遂转息高，因成不治之证，故师条记之，以垂医戒。若素秉府阳盛者，即过但津亡化燥，表虚里实而已。

注家　本证为汗吐下后，表邪已解，余热未尽，郁于胸膈所致。临床使用以胸中烦热，懊憹不寐，舌尖红，苔薄黄为目标。胸为少阳，心脏所居，热邪上扰，可出现心中懊憹，爱动肝火，烦乱不宁，似饥不饥，若有百事缠扰，难予摒弃，辗转反侧，坐卧不安，及身热，头汗出，目赤，鼻衄，口苦，口臭，咽干，咽痛，眩晕，小便黄赤等心神被扰、火热上炎之症状。《伤寒论》栀豉汤共 6 条，叙症有虚烦不得眠、心中懊憹、烦热、胸中窒、心中结痛、饥不能食，但头汗出等，皆由汗、吐、下后，热邪乘虚客于胸中所致。证之临床，有伤寒热陷胸膈者，有五志过极、化火扰心者，故不必究热从何来，唯以证是从。

《金鉴》“身为热动而不安，谓之躁，心为热扰而不宁，谓之烦。”陆渊雷认为脑、心充血，机能亢进，故用栀子清解里热，豆豉宣散表热，表里双解，烦自止也。心烦一症，亦有因寒、因虚、因实所致者，非栀豉汤专证也。如桂枝汤证、甘草干姜汤证、白虎汤证、黄连阿胶汤证、大承气汤证等。故仲圣治心烦有发汗、清热、涌吐、攻下、和解、镇静、滋阴、温阳等法，临证当结合脉证辨析，谨防误用。

胸中窒、心中结痛系邪热郁胸，胸中似有物堵，窒塞难忍，叹息频频，腹诊心下软、无压痛。临床观察，食管炎，无论返流性、放疗性，或食管为硬物所伤、烫伤，症见吞咽后食管灼热疼痛、痛及后背，胸中窒塞难忍，服本方皆效，可见胸中窒为各种食管病共有之症。

原文有“得吐止后服”一语，故有注家认为本方具涌吐功能。临床观察，多数人服后不吐，个别出现呕吐者，系邪热宣散之象，为病愈之佳兆，不需止吐，更不必惊慌。

栀子甘草豉汤证，系栀豉汤证兼轻度中气虚弱，症见短气不足以息，四肢乏力，倦怠身重，脉象无力。虚甚者，酌加党参。

栀子生姜豉汤证，有注家认为热兼饮动，因而作呕。以药测证，应系素有饮疾，为热所激而上逆，属上热下寒，故加生姜温散寒饮，和胃止吐。

枳实栀子豉汤证，为大病瘥后，因劳、食复发。劳复发热属虚热，不同于外感发热，故不宜发汗以治。临床所见劳复，有竹叶石膏汤证，小柴胡汤证，补中益气汤证者。本证因伤食而起，症见身热，心烦不寐，纳呆，恶心，心下拒压。若脐腹部拒压者，可更加大黄。

胡希恕　这个注解有错误，“得吐者，止后服”，这错的，这个栀子豉汤我常用，差不多用到这么大岁数，我一回也没遇到吐的，没有这个事，这个药不吐。

刘渡舟　方后注有“得吐者，止后服”之句。这种吐就是正气驱邪外出的表现。如果理解成服后必吐，那么栀子豉汤就成吐剂了。根据我的临床体会，服这个方有时候吐，有时侯不吐，得看具体情况。

郝万山　当我们看到桅子豉汤后面有“得吐者止后服”的话，很容易让我们误解为桅子豉汤有催吐作用。事实上桅子、豆豉并没有催吐作用。为什么吃完这个方子会呕吐呢？这主要是热郁胸膈的时候，用了桅子豆豉这类的方子宣散了心中的郁热，使这个郁热得了一定的松解，然后正气驱邪外出的时候，常常有一鼓作气，一吐而把邪热驱逐出体外的这种机转，这是正气的一种作用，而不是药物的作用。

【栀子豉汤治不寐医案】

王某，女，68 岁，哈尔滨人，患冠心病多年，冬季住海口疗养。唯不快者，身在异乡，远离亲友，深感寂寞耳。近胸膺满闷，连续 3 晚心中焚热，烦躁难寐，后背疼痛，昼则症减。作心电图检查，提示 V5V6ST 段下移。王持心电图云：“地奥心血康、心得安、银杏叶片、丹参滴丸，依时按量，从未间断，是冠心病加重？抑或复增他病？”时余亦在晨练之列，望其额颐泛红，舌质如硃。询知胃纳甚好，口干思饮，大便如常，小便灼热。诊其脉，沉弦略数，触其腹，软无压痛。

凭脉论证，弦主肝，数主热。其年壬午，中运为木。如是则木郁生火，上扰心宫，故而心烦不宁，心热移于小肠，是以小便灼热。治当清、宣、滋、利，四面合围：

栀子 10g 豆豉 10g 麦冬 15g 竹叶 10g 二剂

二诊：睡眠好转，心烦胸闷不再，背痛亦止。溲仍灼热，此热邪下导之征也。守方二剂。药后诸症皆失。翌晨，气正神爽，身轻履捷，一动百应，俨若大将军也。

【罗按】主证“心中焚热，烦躁难寐，后背疼痛”，脉沉弦而略数，数为热，病在胸，热邪留扰胸膈间也。正合“反复颠倒，心中懊憹”之意。

【栀子豉汤懊憹医案】

李某，女，45 岁，机关干部。懊憹半年余，病发时心烦意乱，胸憋心悸，如坐针毡，欲卧不卧，欲便不便，颠倒不安，不能自主，约一二时，症状缓解。初，每隔五至七日发病一次。近，日日皆发，多发于中午。某医院诊断为隐性冠心病，住院后又诊断为神经官能症，经治不效，遂来求诊。望其面色暗红，形容急躁，舌边尖红赤，苔黄腻。询知失眠，多梦，胸中烦热，咳痰黄稠，口苦便秘。切其脉，沉滑略数。诊其腹，柔软无压痛。此懊憹证也，由热郁胸膈所致。治宜清宣泄热，栀豉汤系专方也。拟：栀子 10g 豆豉 10g 二剂。

二诊：懊憹止，继服二剂，症再未发。

【罗按】主证“心烦意乱，胸憋心悸，如坐针毡，欲卧不卧，欲便不便，颠倒不安”，“望其面色暗红，形容急躁，舌边尖红赤，苔黄腻”，病在胸，热邪留扰胸膈间也。正合“反复颠倒，心中懊憹”之意。

【栀子豉汤食管贲门炎医案】

王某，女，30 岁，本院护士。邻人恶作剧，毒死家养母鸡五只。气愤难忍，然力小势薄，不得伸张，嗳逆叹息，胸脘胀闷。未几更增心烦不宁，坐立不安，吞咽时食管至心下灼痛难忍，及于后背。消化科诊为食管贲门炎，服用螺旋霉素、B 族维生素等治疗，逾月不见转机，改求中药。望其舌边尖红，苔黄白相杂。诊其脉，沉滑略数。

观其脉症，此懊憹证也。因气郁在胸，肝木不达，日久化火，上逆而不降，填胸扰心。治宜清热除烦，宣郁宽胸。拟栀豉汤加味：

栀子 10g 豆豉 15g 紫苏 10g 连服三剂，懊憹不再，诸症俱失。

【栀子豉汤过敏性哮喘医案】郝万山

三十年前，我在东直门做住院医生，我给宋孝志老师抄方。

病人是过敏性哮喘。他的哮喘每年的五一节开始发作，国庆节结束不再发了。冬天不发作，夏天发作。那么，五一到十一这一段，急性发作的时候，就用一些西医西药来控制，用中药，急性发作呢也可以控制，但是，始终不能够让他不发作。所以这样反复发作大概有两、三年的历史。那么，找我们宋老看的时候，宋老说，你这个病怎么得的。他说，嗨，别提了。三年前，五一劳动节游行的时候，他是通县农民。那么，一大早，那个时候的游行，你像三十年前的游行是不坐车的呀，是从通县就步行到天安门广场。

头天晚上十一点就开始集合，然后零点就开始走，走到天安门广场的时候，五一节有时候北京的天气是很热的，他走得又热又累又渴。那么，一到大游行的时候呢，长安街两侧和天安门广场呢就临时装许多自来水管子。他又热又渴，咕咚咕咚喝自来水，凉水喝了很多，他自己怀里揣着那个油饼呢，又吃了好多。结果，游行没有结束他就开始喘了。从那以后，每年五一节开始喘，喘到国庆节为止。

宋老问完病情之后，看了舌象，看了脉象，给他开了个方，两个药，栀子 15 克，焦山栀 15 克，淡豆豉 15 克。病人拿到这个方子之后，他说，大夫，我在你们医院看了两、三年病了，从来没有大夫给我开这么少的药，这行吗？我可喘得很厉害。我们宋老说话从来不过头，说，你去试试吧，你去试试吧。开了七付。

过了不多会，病人又上来了，拿着两个手指提着一串，每一包都这么小吧，说大夫，这七包茶叶能治我的病吗？给我的印象特别特别的深刻。宋老也不动声色的说，试试吧，试试吧。病人又下去了。我可发生了疑惑，我说宋老，栀子豉汤在《伤寒论》里是治疗热扰胸膈证的，它是治疗心烦的，这两个药它不能够治喘。宋老也不回答是与不是。

一周后，病人来了，说大夫，吃了您这个药呢，喘呢还是喘，但是，我觉着心里痛快了。他原来也没说心烦，只说胸闷憋气。他说，我觉得心里痛快一点了，好像那憋气的程度呢比较轻了，而且喘的那个程度呢，你要过去我每次喘呢都要喷那个药，现在可以不喷，忍一会儿也就过去了。好，第二周又吃，第三周又吃。后来这个病人不再来了。到底效果怎么样，我也不清楚。

大概又隔了一年多，我在这个走廊里呢碰见了这个病人，因为我对这个用两个药来治疗喘，特别的觉着好奇，那到底这个病人好不好，我想，因为病人后来不再来了，我想他肯定是没有好，我就碰上他了。哎，我说你是不是那年那个喘的那个病人。

他说是呀。他说，我后来没再找你们看，我觉着吃这个药很好，就没有进城，就在我们当地抄方，就是这个方子，我前前后后吃了两个半月，从此就不再喘了。你看今年又过了一个夏天，我今年又没有喘。

我得到这个消息之后，我就跟宋老说，宋老，记得咱们俩三年前看的那个哮喘的病人吗？你用的栀子豉汤怎么治疗哮喘呀？你给我讲一讲这是怎么回事？要让我绝对用许多宣肺平喘的药，你怎么就用一个栀子和豆豉来清宣胸中的郁热呀？

宋老说，确实是栀子豉汤没有治疗喘的记载，可是，栀子豉汤它是治疗什么呢，它是治疗郁热留扰胸膈的，郁热留扰胸膈可以见到热扰心神的心烦，那么如果郁热留扰胸膈，郁热扰肺的话，可以不可以见到喘啊？我说，那也许可以吧。他说，你记得那个病人他是怎么造成的这个病吗？原来他本身不喘，他走得又热又累又渴的时候喝了大量的凉水，吃了大量的冷的食物，那么就把热郁在胸膈了，不过对他说来，表现不是烦而是喘。那么，我们要想把胸膈中的郁热得到清除，得到宣泄只能用栀子豉汤。你看，这就是抓病机用方。

【栀子豉汤原方效案】邢斌

崔某某，女，50 岁。2013 年 3 月 15 日诊。素有胃病史，经服中药已经明显缓解。近期外出旅游，回沪后近一周晚上不能平躺，一躺下即感不适，但说不清到底哪里不适，或如何不适。舌紫，脉涩。

【处方】淡豆豉 15g，山栀 15g，7 剂。

效果：服药后上症即明显缓解，近 3 天其症已消失。

【栀子豉汤不寐心烦】

王某，男，28 岁。数日来，心中烦郁，懊难眠，低头不语，家人靠近则挥手斥去。舌红脉数，然大便不结。辨为虚烦之证，服栀子豉汤。当日晚，我刚睡不久，即闻有人叩门甚急，出去看，原来是病人之弟。言其兄服药不久，突然呕吐，满头大汗，一家人惶惑不解，让我速往诊视。到了他家，病人却已熟睡，次日其病即愈。（《伤寒论通俗讲话》）

【栀子豉汤食管烫伤咽食困难】

因自做热饼，急食之，食管烫伤，疼痛而咽食困难。胸中窒，心中结痛。拟与栀子豉汤，但因无香豉，煎山栀与甘草二味。服 1 帖有显效，异常惊奇。（《临床应用汉方处方解说》）

【栀子豉加大黄汤烦躁便秘腹胀不欲食】

刘某，女，46 岁，职工。2001 年 6 月 12 日初诊。患者终日心烦急躁，不能自控，总想和丈夫吵架，或者想跑到空旷无人的地方大喊大叫大哭。胸中憋闷，胃中满，腹胀，无食欲，不知饥饿，也不欲进食。大便干燥，数日未解，口渴欲饮。舌红绛，苔薄黄，脉滑数，体瘦。此属典型的枳实栀子豉加大黄汤或栀子大黄汤证。处方：栀子 10g，豆豉 10g，枳实 14g，生大黄 6g。2 剂。当晚服药，次晨服完 1 剂，至中午解下干结大便许多，腹胀顿时减轻。午休后感到胃腹空空，胃口大开，竟一次吃两包方便面和许多红烧肉。据述一个多月以来，因无食欲，从来没有这样吃过饭菜，也从未像今天这样感到饭菜的香味。继续服完第 2 剂药，烦躁、胸憋闷、胃满、腹胀诸症全消而愈。（《温病方证与杂病辨治》）

【栀子豉汤暑热内郁抽搐欲吐】俞长荣

1976 年 8 月我在长泰巡回医疗期间，曾治一妇女，她在田间劳动，突然全身抖颤不能坐立，十指拘挛难以伸直，且自诉胸膈痞闷欲吐不得。见其面赤无汗，认为冒暑外夹秋凉卫气被遏，暑热无从外出，以致气血乖违，肢末收引。方用栀子豉汤加葱白，微发其汗，取“轻可去实”之意。服药后不及 1 小时即见效。

【栀子豉汤身热无汗怫郁不得卧非烦非躁非痛】

一人，伤寒十余日，身热无汗，怫郁不得卧，非烦非躁非痛，时发一声如叹息状。江应宿投以栀子豉汤一剂即效。再以大柴胡汤下燥屎，怫郁全除，调理而安。（《续名医类案》）

【小柴胡汤合栀子豉汤寒热往来日夜十余次】

胡某，伤寒十六日不解，寒热往来，日夜十余次。万密斋用小柴胡汤合栀子豉汤治愈。（《续名医类案》）

【栀子豉汤心烦渐渐增剧自言心中似有万虑纠缠医案】

袁某，男，24 岁。患伤寒恶寒，发热，头痛，无汗，予麻黄汤一剂，不增减药味，服后汗出即瘥。历大半日许，患者即感心烦，渐渐增剧，自言心中似有万虑纠缠，意难摒弃，有时闷乱不堪，神若无主，辗转床褥，不得安眠，其妻仓惶，恐生恶变，乃复迎余，同往诊视。见其神情急躁，面容怫郁。脉微浮带数，两寸尤显，舌尖红，苔白，身无寒热，以手按其胸腹，柔软而无所苦，询其病情，曰，心乱如麻，言难表述。余曰无妨，此余热扰乱心神之候。乃书栀子豉汤一剂：栀子 9 克，淡豆鼓 9 克。先煎栀子，后纳豆豉。一服烦稍安，再服病若失。则属于后一种，故用栀子豉汤汤取效。（《湖北中医医案选集》第一辑 M978:18）

《长沙药解》干姜：燥湿温中，行郁降浊。胃土不降，逆于火位，遂化火而为热，己土不升，陷于水位，遂化水而为寒，则水火分离（栀子干姜者，泻上热温中寒，交济水火也），戊土之燥热而己土之湿寒者，是其常也。而戊土之燥热，究不胜燥土之湿寒，盖水能胜火，则寒能胜热，是以十人之病，九患寒湿而不止也。干姜燥热之性，甚与湿寒相宜，而健运之力，又能助其推迁，复其旋转之旧。盖寒则凝而温则转，是以降逆升陷之功，两尽其妙。仲景理中用之，回旋上下之机，全在于此。干姜温中散寒，运其轮毂，复升降之常也。

【栀子干姜汤治误下发热心烦医案】姬元璋

魏某，女，11 岁，1993 年 10 月 6 日初诊。其母代诉，3 天前发热，某医认为有积，给肥儿片泻下 3 次，今日更不安，现发热 37.9℃，心烦不安，并有肠鸣腹泻，舌质红，苔白，脉浮，此乃误下后的上热中寒，宜清上温中：炒栀子 6 克，干姜 6 克，炒白扁豆 6 克，炒山药 6 克。水煎 2 次，分服。10 月 7 日二诊：已不腹泻，虚热已退，体温 36.7C，依方再服 1 剂而愈。（《解读张仲景医学》）

论：本案发热，是外感发热，还是食积发热？就看泻后证，此应是外感发热。泻后发热，心烦不安，舌质红，苔白，脉浮，就是胸膈热盛之象。栀子干姜汤，温中而清上。

【栀子干姜汤治腹泻心烦热医案】顾老师

李某，男，42 岁，2001 年 5 月 13 日就诊。病史：10 个月前因食不洁海鲜，发生严重恶心呕吐，腹痛泄泻。经西医应用输液疗法，给服小柴碱、诺氟沙星等治疗，5 日后症状明显好转，但大便仍溏泻，且感胃中寒冷隐痛不止。近 5 日来常感心中烦热不安，胃中寒冷隐痛，大便溏泻，日 3~4 次。舌质淡红，苔白微腻，脉弦细。胸部 X 线摄片及心电图均属正常，大便常规为白细胞少许。

西医诊断：急性胃肠炎（轻症）。中医辨证：上热中寒。治法：清上温中。

【处方】栀子干姜汤：生栀子 15 克，淡干姜 10 克。每日 1 剂，以水 350 毫升，煎取 150 毫升，去渣，分早、中、晚 3 次服完，每次饭前半小时温服 50 毫升。

疗效：上方连服 3 剂，患者即感心中烦热去，胃中冷痛止，大便也成形。《经方讲习录》论：心中烦热用栀子，胃中寒冷用干姜。

【栀子干姜汤治胸腹痞胀医案】孙溥泉

黄某，男，大学生，福建省人。1977 年夏病泄泻，服氯霉素后，利止而胸闷腹胀，食后加重，口苦欲呕，烦躁不安，苔微黄，大便正常，小便清利。分析病情，乃由泄泻伤脾胃，使寒湿积胃，造成食入则胸腹胀：舌质红、口苦、苔微黄，乃肝胆之热上扰胸膈，引起发热烦躁致呕。根据《伤寒论》第 80 条：“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。”应用此汤：栀子 9 克，干姜 9 克，水煎服。栀子可清上焦胸膈烦热，干姜能温脾祛腹中之寒。服三剂后诸症减轻，又服六剂而愈。（《经方研习》）

论：栀子干姜汤，干姜救中气之虚寒，栀子清火逆之烦热。夏病泄泻，要么本气之虚寒，要么寒凉之伤阳，故干姜是对症用药，泄泻也是虚寒之象。

【栀子干姜汤治胃痛医案】陈松筠

肖某，工人。壮年体健，初秋患胃脘剧痛，先服中药无效，后往某医院诊断为“急性胃炎”。经注射镇静、镇痛药及配合针灸治疗，3 日夜痛不稍止。诊其脉象弦数有力，舌赤苔黄，心烦，口苦，时欲呕，脘中剧痛不可按。此火郁中脘，胃气失和，法当清降。拟方：

栀子、川楝子各 15 克，炮姜 3 克，水煎服。午后 3 时许进药，黄昏痛减，午夜痛全止。2 剂获痊愈。（《名医经方验案》）

【栀子干姜汤治胃痛心烦医案】张志民

患者男性，四十五岁。初诊：一九六四年六月九日。素有胃痛，时发时止。今日端午节，中午食粽子多只，又饮烈酒。醉后午睡，忽然大声呼胃痛。编者适在其邻家作客，即往诊治。患者面赤，唇赤，舌红，苔黄，脉弦数。诉说胸中烦热疼痛，心烦急躁，向其爱人发脾气。腹痛欲大便，便溏。手不温，胸腹不拒按。据患者诉述，向来消化不良，大便日两次而稀清者居多数。患者面赤唇赤舌红等，宜苦寒之剂以清火：素体大便溏，手不温，似属脾阳虚，又宜温运剂。见患者家前晒着老生姜不少，受到启发：苦寒可用栀子，温脾阳可用干姜，止胃痛可用枳壳，醒酒可用葛花。遂急开一方，用此四药，各 9 克，嘱即往附近中药店买药。服后半小时，患者胸痛渐减，安然入睡，亦不欲大便。两小时后辞别时，病者笑脸相送。（张志民《伤寒论方运用法》）

医案解要：此病人胸中烦热疼痛，心烦急躁，面赤，唇赤原因在于胸膈之郁热，宜用苦寒清热泻火。但病人素体脾虚，大便溏泄，手不温，宜温补脾阳。综合辨证为上热中寒，治疗当清上热用栀子，温中寒用干姜。因胃脘疼痛用枳壳止疼痛，加之病人是饮烈酒后发病故加葛花醒酒。辨证准确，疗效颇佳。（《名医经方验案》）

论：素有胃痛，又食伤之。脉弦数为火升，便溏手不温为中虚。

千金方曰：“栀子甘草豉汤方”，治食宿饭、陈羹、臭肉、宿菜而发者。栀子生姜豉汤方：栀子十四个（擘），生姜五两（切），香豉四合（绵里）。上三味，以水四升，先煮栀子、生姜取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服。

【栀子生姜豉汤治胸中满闷胃脘痛医案】俞长荣

郑某，胃脘痛。医治之，痛不减，反增大便秘结，胸中满闷不舒，懊憹欲吐，辗转难卧，食少神疲，历七八日。脉沉弦而滑，舌黄腻而浊。辩证：热郁胸中，胃气上逆。治则：清宣郁热，和胃降逆。方药：栀子生姜豉汤：生栀子 9 克，生姜 9 克，香豉 15 克。分温作两服，翌日，病家来谢称，服药尽剂后，未发生呕吐，诸证均瘥，昨夜安然入睡，今晨大便已下，并能进食少许。（辩证：胸中满闷不舒，懊憹欲吐）

^[1] 窒者塞也，胸中气窒塞不快。

【联系条文】下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之。

【联系条文】发汗后，水药不得入口，为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者。栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。

【联系条文】伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。

【联系条文】阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语。若加温针，必怵惕烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。

【病因与病机】热郁在胸膈。

【辩证要点】烦、热，胸中窒、呼吸困难。

【罗按】“发汗”，未说是什么原因要发汗，一般承上文，本太阳病，是应汗出而解，故用发汗，发汗后，已伤津液，一般情况不能下。若下之，遂伤中之阳，中气虚表邪入里而化热，而下之则亡津液，则伤胃之阴液，令胃中虚热，因热而烦，热充于胸，水热互结，令胸窒。此为气分之热，未结于血，实为无形热邪留扰胸膈。烦热是指心烦而身热，比火郁程度较上条为重；窒是说胸中有堵塞憋闷之感觉。仅见窒塞，并无痛疼，说明炎热之郁仅在气分而不及血分，因此窒而不痛。治用栀子豉汤。

刘渡舟　这条论述火郁影响气分的证治。“发汗，若下之”，是病的来路。“烦热”，既可指心烦而身热，又可指心烦特甚。“胸中窒”，窒者塞也，胸中气窒塞不快。重点在于新增的胸中窒，提示只影响了气分，还没影响到血分，因此胸中窒而不痛。热结于气分，症状虽异，病机却没变化，因此仍以“栀子豉汤主之”，不必加枳壳之类的利气药。

胡希恕　“胸中窒”，胸中就是胸部中间，就指着食道说的了，人发烦热，感觉这个地方啊堵得慌，滞塞，你象食道上的食道炎啊，食道上的病很多是这种情形。我治一个食道憩窒，他就是这么种病，我就给他吃栀子豉汤就好了。

中医就是辩证，他有这种证候，你用这种药是准行。我也不知道栀子豉汤还能治憩窒，它之所以能治憩室，是因为憩窒发生这种证，他就是心中懊憹，烦热，这块觉得滞塞。食道方面的病栀子豉汤证很多。这个胸中指着当间这一道啊，不是整个胸，整个胸那是柴胡证了，这个胸中就是指着食道说的。也不吐，我们治食道憩窒那个人啊，他吃了栀子豉汤那么多，有二斤，他也没吐过，他一天吃两遍，他越吃越好，他老吃，后来再拍片就没有憩窒了。

“发汗，若下之”之后，一般不会使郁热不除而产生这种病。假设不是发汗或下之，也有烦热，胸中窒，也可以用这个方子，不必非得发汗或下之之后。那么就是我们在临床上，不一定是发汗或下之之后见这种证候，就象方才说那个患者，没吃过发汗药，也没下过，他就有这种证，你就用这个方子就行的。太阳病发汗之后，又吃过泻药，他意思说不是实证，不是胃肠里头有实，也不是表不解那种实，这种烦热大致都是咱们说的这种炎性的这种证候，所以搁个虚烦。

《义疏》意热结上焦之证，以正虚邪陷者为常，故以栀子干姜汤治例为首，明懊憹颠倒之候，皆以心气内虚，热乘包络，始见不能自明所苦之象。若其人心气有余，胸中多热，则两实相逢，必见烦热，胸中如窒。烦热，胸中如窒，病人能自言所苦，知热结外在胸膈之间，仍冠发汗、若下之者，谓不经误汗复下，乱气机升降之用，则上焦邪无由陷，不经汗下而病由体变者，亦间有之。胸窒烦热，较懊憹颠倒之证，邪实而病机为浅。脉当寸口洪大，关尺自平，栀子解血中气热，黄连治热在血分，香豉通上焦郁结。胸窒者，干姜不可与也。

《金鉴》发汗表未解，若下之，表邪入里，既不从实化而为结胸气冲，亦不从虚化而为痞硬下利，但作烦热胸中窒者，以表邪轻，所陷者浅，故只为烦热，胸中不快也。栀子苦能涌泄，寒能胜热，豆豉轻腐上行，佐栀子使邪热上越于口，庶一吐而胸中舒，烦热解矣。

方有执　窒者，邪热壅滞而窒寒，未至于痛，较痛为轻也。

程知　下之而阳邪内结，则以陷胸攻之；阴邪内结，则以泻心开之；至虚热上烦，则以栀豉涌之。未经下而胸中多痰，则以瓜蒂吐之；已经下而胸中虚烦，则以栀豉吐之。古人于虚实寒热之法，既明且备如此。

林澜　阳受气于胸中，若汗若下，使阳气不足，邪热客于胸中，结而不散，烦热窒塞，故宜此汤吐胸中之邪。

汪琥　胸中窒者，胸中有物也，下之而不出，以其物在膈上，故宜吐之。

栀子，苦，寒。归心、肺、三焦经。泻火除烦，清热利湿，凉血解毒。焦栀子：凉血止血。

胡希如曰：这个栀子豉汤我常用，差不多用到这么大岁数，我一回也没遇到吐的，没有这个事，这个药不吐。

【虚烦之栀子豉汤证医案】

李某，女，30 岁，感冒后一周，诸证已差。忽然半夜莫名烦躁，心中觉憋闷，心胸痞塞，以致不寐。其余无明显病脉证。病人以为感冒引起心肌炎，略感惊慌。余寻思《伤寒论》仲景述栀子豉汤证：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；”，“发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。”，“伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。”

胡希恕说，这个拿着现在的话说就是一种炎症。发汗吐下之后遗热不除，热在里头还有，这个人烦躁不得安眠，我用栀子豉汤治这个急性心包炎的时候，我治过，是有效应的。前治感冒虽未经吐下，然自己服“泰诺”可能过汗。

遂以栀子豉汤试投一剂：焦栀子 9g，淡豆豉 12g。（因当时无生栀子，只有焦栀子，力稍微也）一剂后，不应。观其舌淡胖，《金匮要略》曰：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之”故再投栀子豉汤合茯苓杏仁甘草汤：生栀子 9g，淡豆豉 12g，茯苓 12g，杏仁 12g，甘草 3g.。一剂，诸证若失。经方若用对，其效如神也。

【抓病机用方栀子豉汤治哮喘宋孝志医案】郝万山

三十年前，我给宋孝志老师抄方。这个病人是过敏性哮喘。他的哮喘每年的五一节开始发作，国庆节结束不再发了。冬天不发作，夏天发作。那么，五一到十一这一段，急性发作的时候，就用一些西医西药来控制，用中药，急性发作呢也可以控制，但是，始终不能够让他不发作。所以这样反复发作大概有两、三年的历史。

找宋老看的时候，宋老说，你这个病怎么得的。他说。三年前，五一劳动节游行的时候，他是通县农民。一大早，那个时候的游行，三十年前的游行是不坐车的呀，是从通县就步行到天安门广场。一大早，没准，头天晚上十一点就开始集合，然后零点就开始走，走到天安门广场的时候，五一节有时候北京的天气是很热的，他走得又热又累又渴。一到大游行的时候呢，长安街两侧和天安门广场呢就临时装许多自来水管子。他又热又渴，作为一个年轻人，咕咚咕咚喝的自来水是管子的凉水啊，喝了很多，他自己怀里揣着那个油饼呢，又吃了好多。结果，游行没有结束他就开始喘了。从那以后，每年五一节开始喘，喘到国庆节为止。

宋老问完病情之后，看了舌象，看了脉象，给他开了个方，两个药，焦山栀 15 克，淡豆豉 15 克。病人拿到这个方子之后，他说：大夫，我在你们医院看了两、三年病了，从来没有大夫给我开这么少的药，这行吗？我可喘得很厉害。我们宋老说话从来不过头，说：你去试试吧，你去试试吧。开了七付。

过了不多会，病人又上来了，拿着两个手指提着一串，每一包都这么小吧，说大夫，这七包茶叶能治我的病吗？给我的印象特别特别的深刻。宋老也不动声色的说，试试吧，试试吧。病人又下去了。我可发生了疑惑，我说宋老，栀子豉汤在《伤寒论》里是治疗热扰胸膈证的，它是治疗心烦的，这两个药它不能够治喘。宋老也不回答是与不是。

一周后，病人来了，说大夫，吃了您这个药呢，喘呢还是喘，但是，我觉着心里痛快了。他原来也没说心烦，只说胸闷憋气。他说，我觉得心里痛快一点了，好像那憋气的程度呢比较轻了，而且喘的那个程度呢，你要过去我每次喘呢都要喷那个药，现在可以不喷，忍一会儿也就过去了。好，第二周第三周又吃。后来这个病人不再来了。到底效果怎么样，我也不清楚。

大概又隔了一年多，我在这个走廊里呢碰见了这个病人，因为我对这个用两个药来治疗喘，特别的觉着好奇，那到底这个病人好不好。

我说，你的喘怎么样了。他说，我的喘好了。我说，谁给你治好的。他说，就是你呀，你不是跟着那个宋老师一块儿抄方，就那七包茶叶。我说你吃了多长时间。他说，我后来没再找你们看，我觉着吃这个药很好，就没有进城，就在我们当地抄方，就是这个方子，我前前后后吃了两个半月，从此就不再喘了。你看今年又过了一个夏天，我今年又没有喘。

我就跟宋老说，我说，宋老，记得咱们俩三年前看的那个哮喘的病人吗？你用的栀子豉汤怎么治疗哮喘呀？你怎么就用一个栀子和豆豉来清宣胸中的郁热呀？

宋老这个时候给我说了，他说，确实是栀子豉汤没有治疗喘的记载，可是，栀子豉汤它是治疗什么呢，它是治疗郁热留扰胸膈的，郁热留扰胸膈可以见到热扰心神的心烦，那么如果郁热留扰胸膈，郁热扰肺的话，可以不可以见到喘啊？你记得那个病人他是怎么造成的这个病吗？原来他本身不喘，他走得又热又累又渴的时候喝了大量的凉水，吃了大量的冷的食物，那么就把热郁在胸膈了，不过对他说来，表现不是烦而是喘。那么，我们要想把胸膈中的郁热得到清除，得到宣泄只能用栀子豉汤。这就是抓病机用方。

【病因与病机】血分热，无形热邪留扰胸膈。

【辩证依据】身热不去，心中结痛。

【罗按】此原伤寒证，当用汗法治，大下之，此为误治，下之必虚其里，热乘虚而入于胸膈心膜之间，郁于胸膈，应见心烦懊憹等；热邪郁于胸膈，影响气机，导致血行不畅，心中结痛，此心中结痛者，是说火郁的情况进一步加重，心中结痛，影响心主血脉的功能。身热不去，比上一条烦热胸中窒，其病更深一层。因为病因病机和上条一样，热邪留扰胸膈，故和上边同一个方。

胡希恕　误治，伤寒不当下而下，五六日表不解，还得解表，大下就更错了，邪陷于里了，所以身热不去。“心中结痛者”，这个心中不是指着心下，大概这个可能指着心脏。“心中结痛”，心中有支结疼痛的感觉。这个病我是没遇到过，据我的体会呀，可能类似心囊炎的这类的病，由于这个表热，他吃泻药，使邪热内陷，影响到心囊发炎，可能是这种情况。“未欲解也”，说这个不是疾病向好的样子了，这个可以用栀子豉汤。但是我用栀子豉汤治这个急性心囊炎的时候，我治过，是有效应的，但我不是只用的栀子豉汤，我配合旁的药物。

《义疏》此示热结上焦之又一变也。前例皆以汗吐下后，一逆再逆，始转热陷上焦之证。本条但云是仅以大下一逆，其病机之变，正与上同。所以致此变者，明其人胃阳素盛，心气虚热，病伤寒五六日，成太阳阳明之证，里证已具，而在表之热未解，大下之后，而糟粕之积已空，因下令胃阳外泄，故外为身热不去（发汗令胃阳外亡者，以汗发阳气，因而泄越故也。大下令胃阳外泄者，如以水灭火，而烟馅四射是也），因下致肌热内陷（卫郁并荣），故心中结痛不解。虽大下而利仍自止者，以胃阳素盛故也（当利未止时，栀子汤不可与）。

大下后，独邪结胸中者，以心气虚热故也（心中指胸中包络之部，非指心藏之内），脉当寸口大而关尺自平。盖懊憹胸窒，心中结痛，病情有浅深次第之辨。懊憹者，无形之邪；进而胸中窒，津凝而气亦结矣；进而心中结痛，气涩而血将痹矣。以邪未入脉，故皆以栀豉法畅其郁结，与黄连阿胶主治之热邪陷里者，有在阴、在阳之异，学者当比类而审核之。

刘渡舟　这两条分别论述火郁影响气分和血分的证治。“发汗，若下之”，是病的来路。“烦热”，既可指心烦而身热，又可指心烦特甚，二说皆通；“胸中窒”，窒者塞也，胸中气窒塞不快。77 条的重点在于新增的胸中窒，提示只影响了气分，还没影响到血分，因此胸中窒而不痛。

热结于气分，症状虽异，病机却没变化，因此仍以“栀子豉汤主之”，不必加枳壳之类的利气药。“伤寒五六日，大下之后”，是病的来路。“身热不去”，身热还不解；“心中结痛者”，心中是狭义的，不要当胸字理解，就是心里。火郁进一步加重，影响了心主血脉的功能，不通则痛，就会出现疼痛，所以说“未欲解也”。热结于血分，症状加重，病机依然没有变化，因此仍以“栀子豉汤主之”，不必加丹参、郁金之类的活血化瘀之药。

【病因与病机】胸膈与胃脘之间郁热。

【辩证依据】心微烦（虚烦）、腹胀满，起卧不安，关浮弦或滑。

【罗按】伤寒不当下，而下，下侧亡其津液，也益虚其里，而生变证：心烦而腹满，卧起不安（起也不是，卧也不是的一个状态）。心烦者，是前面所说的虚烦，是阴虚而阳亢，热邪扰胸膈，故令人烦躁莫名；腹满亦为虚满，其实为腑所壅滞，气机不通。腹满，按之濡而不痛，胀满。热邪郁于胸膈，故心烦；热壅气滞于腹，故腹满。下之后，热不去，是表邪入里化热，郁于胸膈，影响气机，导致血行不畅，心中烦热胸中窒，热再下至胃脘，腹必胀满。用栀子清胸中郁热，以厚朴枳实宽中而利气机也。《金鉴》曰：栀子厚朴汤，以枳朴易豉，是取其下泄。似皆不欲上越之义，虽苦亦能作涌，然非探吐不能吐也。病人旧微溏者不可与，则栀子之性自明矣。

《金鉴》论中下后满而不烦者有二：一热气入胃之实满，以承气汤下之；一寒气上逆之虚满，以厚朴生姜甘草半夏人参汤温之。其烦而不满者，亦有二：一热邪入胸之虚烦，以竹叶石膏汤清之；一懊憹憹□欲吐之心烦，以栀子豉汤吐之。今既烦且满，满甚则不能坐，烦甚则不能卧，故卧起不安也。然既无三阳之证实，又非三阴之虚证，惟热与气结，壅于胸腹之间，故宜栀子枳朴，涌其热气，则胸腹和而烦自去，满自消矣。此亦吐中寓和之意也。

程应旄　凡邪客胸，便上下不交，此与结胸心下痞相等，虽吐、下和解，各不同法，其为交通阴阳则一也。

沈明宗　下后微邪内陷，而无痰饮搏结，故无结胸下利，但邪陷胸膈，扰乱于上则心烦，邪入腹中，在下则腹满，两邪逼凑胸腹，所以心烦腹满。用此一涌一泻，亦表里两解法也。

胡希恕　这个病是误下，使表热内陷的一种病。“心烦腹满”，心烦就是上面虚烦的这种状态了，也心中懊憹，而且腹胀满，卧起不安。卧起不安就说明心中懊憹的这么一种状态，剧者必反覆颠倒，不能安卧，起来，爬下，起来，爬下，就这样。那么这个用栀子以解烦热，用厚朴、枳实以去胀满。这是这个病在心烦的时候，抑止了肠胃的这种情况。这个就是栀子加上厚朴、枳实这两味药，我方才说了栀子去烦躁，卧起不安，厚朴、枳实去胀满。这个卧起不安有两种原因，一种是因为胀的，另一种是热烦，两种原因搁到一起更使他卧起不安。

刘渡舟　这一条论述“虚烦兼腹满”的证治。伤寒误下以后，热邪内入，上到胸中，故见心烦，甚则卧起不安；下到胃脘，胃气不利，故见腹满。这种腹满和阳明胃家实不同，只是热与气结而壅于胸腹之间。如果有实邪的话，就应该出现腹痛便秘。治以栀子厚朴汤清热宣郁，利气消满。

栀子厚朴汤由栀子、厚朴、枳实组成；实际就是小承气汤去大黄加栀子。因其腹满仅是气滞而无腑实，故不用大黄泻下；因其表邪已化热入里，迫及脘腹，故不用豆豉之宣透。方用栀子清热除烦，枳实、厚朴利气消满。

徐汝奇　方治主症“心烦腹满，卧起不安”，提示病位在中上焦，主脉当见寸关浮弦或滑。因为寸浮滑主阳盛、关弦滑主气机化火，“心烦腹满，卧起不安”为中焦不利，郁热不解所致，故寸关浮弦或滑为本方证主脉。

【方解】栀子苦寒，清解郁热；厚朴苦温，宽中行气；其实是小承气汤去大黄加栀子，因仅仅是气滞而无腑实，故不用大黄泻下；因表邪已经化热入里，迫及脘腹，故不用豆豉之宣透。厚朴枳实利气消满。《药性赋》云：宽中下气，枳壳缓而枳实速也，寒。

【栀子厚朴枳实汤治心烦懊憹证医案】刘渡舟

我到湖北潜江县看过一位董姓妇女，37 岁，主症就是心烦懊憹，越到晚上越厉害，必须跑到空旷之地看一看，心里才觉得好些。同时，还有脘腹气胀，如有物堵塞，脉弦数而舌尖红，舌根部苔黄，小便色黄，大便尚可。我辨为胸膈心胃火郁，胃气不和，就开了栀子厚朴汤。她服了以后就好了，也没发生吐。

【栀子厚朴枳实汤治心烦腹满证医案】刘渡舟

曹某某，女，72 岁。1995 年 10 月 26 日初诊。心烦懊恼持续 2 年，近有逐渐加重之势。西医诊断为“神经官能症”，给服镇静安神药，未见好转，转请中医治疗。刻下心烦苦不堪言。家人体恤其情谨慎扶持，亦不能称其心，反遭斥呵。烦躁不安，烦急时欲用棍棒捶击胸腹方略觉舒畅。脐部筑动上冲于心，筑则心烦愈重。并有脘腹胀满如物阻塞之感，伴失眠、惊惕不安、呕恶纳呆、大便不调、溺黄、舌尖红苔腻、脉弦滑。辨证：火郁胸膈，下迫胃肠。立法：宣郁清热，下气除满。处方：栀子 14g，枳实 10g，厚朴 15g。服 7 剂药后，心烦减半，心胸豁然畅通，性情渐趋平稳安静，夜能寐，食渐增，获此殊效，病家称奇，又自进 7 剂。复诊时仍有睡眠多梦，口舌干燥，口苦太息，小便黄赤等热未全解之症。转方用柴芩温胆汤合栀子枳实厚朴汤，清化痰热。治疗月余而病除。（《《刘渡舟临证验案精选》》）

【栀子厚朴枳实汤治热壅胸腹证医案】

郭某，男。于 1960 年患伤寒，发热，至第三日寒热往来，胸胁满闷不欲食。曾用各种抗菌素，烧仍然不退，医生认为有蓄食，应用“一轻松”泻剂，泻后烧不但不退，又增加了腹满胀而痛，烦躁不安等证。时而抓胸，时而搔头，坐卧不安。诊其脉滑数，140 次/分，舌苔灰黄厚腻，腹胀拒按。分析病情，既无三阳之实证，又非三阴之虚证，惟热与气结，壅于胸腹之间。根据《伤寒论》“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之”以此汤治之。一剂后，至夜间腹中响动，矢气后，腹满减轻，心烦稍安，二剂热退身凉。复诊时患者下床，可在屋中散步。仍用前方一剂，服后矢气，又打喷嚏，这时七窍、上下已通，腹中知饥，一顿可以吃一碗多饭，遂痊愈出院。（《伤寒论医案集》）

【栀子厚朴枳实汤合甘麦大枣汤治郁证精神失常医案】萧美珍

任某，女，26 岁，干部。1982 年 4 月 5 日初诊。2 年前因情志不遂致精神失常。发病前先觉胸中烦乱异常，脘腹胀满，坐卧不安，时常悲伤啼哭不能自控，继而两目不睁，呼之不应，移时症消如常人，1 周或半个月发作 1 次，遇精神刺激则发作更趋频繁。某医院诊为“瘙症”，经暗示治疗稍好转。近月来诸症加重，精神恍惚，终日烦闷不安，哭笑无常，口渴纳差腹满，尿黄便干，经色黑量少，经期正常。舌质红、苔黄，脉弦数。诊为郁证。证属肝郁化火，上扰心神。方药：栀子 15g，厚朴 12g，炒枳实 10g。每日 1 剂，水煎服。10 剂后自感腹内舒适，情志舒畅，食欲增进，舌红、苔黄，脉数。继以上方合甘麦大枣汤，进 20 剂后症消病除，追访已结婚生子，至今未复发。（《湖南中医学院学报》）

现代临证：栀子厚朴汤现代应用于杂病食积化热、急性胃肠炎、消化不良、肝胆疾病等疾病，凡栀子豉汤下所列诸证，病位偏下，界于脘腹之间者，可用本方治之。

【罗按】此病证，有心烦而腹胀满的栀子厚朴枳实汤证，也有时常悲伤啼哭的甘麦大枣汤方证。

【病因与病机】热邪扰胸膈，中焦有寒。上热下寒，虚实错杂。

【辩证依据】身热、微烦、下利、舌苔薄白，脉微弱。

【治则】清上温下，调和脾胃。

【罗按】本太阳伤寒病，当汗不汗，而大下之，治之为逆。或问，医为何大下？应当有一些隐而不说的情况：应当是有热盛，为什么呢？后边有“身热不去”。热盛还不能误判用下法。还是大下。逆治之后，太阳之邪在表仍然不解，故见身热，邪热乘虚而入胸膈之间，故见微烦；大下伤津亡阳，脾胃阳受损，徒伤中气，里必虚而寒。以干姜温里，以栀子之苦而除上焦之烦热。

金鉴　栀子干姜汤当是栀子豉汤；栀子豉汤当是栀子干姜汤，断无烦热用干姜，结痛用香豉之理。

伤寒表邪未解，医以丸药大下之，不至结胸痞硬，犹未成逆也。然身热不去，表仍未罢也，微烦者，热陷于胸也。表热之在胸者，既轻且微，故不可下，亦不可清，惟宜以栀子豉汤，微涌其热，则微烦可除，而吐中有发散之意，身热亦可解矣。

汪琥　丸药误下，邪热不除，所以身热不去，邪气乘虚客于胸中，故令微烦也。

胡希恕　古人大下就是指巴豆剂泻下。巴豆剂是一个下寒的方剂，它是个热药。所以经过大下之后，身热不去，药用的不对，不应该用这个热药来去热，热还是不能去的。“微烦者”，这搁个微烦，这个烦是栀子证，但是这里头搁个“微烦”这两个字就是暗含着有“干姜（证）”这种寒证。

大下是误治，寒热错综，所以既用栀子，又用干姜。那么栀子证是烦得最厉害了，他搁个微烦，当然这里头有干姜，由于大下伤中气了，伤胃了，同时寒也生了，这个方剂里头，在这一段里头没明白地说明，恐怕这个人有下利、呕逆这种情况，要不他搁干姜干什么？所以这个热烦也不太明显，但是还有，所以他用栀子、干姜，寒热并用，两个药，那么这个方剂呢，既有栀子证，又有干姜证。

这个干姜证，治呕逆呀，胃虚于寒呀，或者有下利，这个干姜都可以治疗的。栀子就治烦，烦热。所以经过误治之后，寒热错综，那么这个药也是寒热并用，这是不相悖。现在有人说呀你看你既用栀子，又用干姜，这没关系的，他只要有这种证，你这么用就不会错误的。他没有干姜证，你当然不能用干姜，没有栀子证，你不能用栀子。

在这里就本段，他说栀子是一个苦寒药，但是要有寒热错综的话呀，也可以与温性药配伍，意思不过如此。

刘渡舟　这一条论述虚烦兼中寒下利的证治。“丸药“，就是汉朝流行的一些泻下丸药，一种是巴豆制剂，为热性泻下剂，另一种是甘遂制剂，为寒性泻下剂。这两种泻下制剂的力量都很强烈，所以说“大下”之。

伤寒在表，大下徒伤中气。太阳之邪在表不解，故见“身热不去”；邪热已有入胸中之势，故见“微烦”；大下之后，脾阳受伤，运化失职，故当有续自下利之证。针对这种情况，应当用“栀子干姜汤主之”。方中栀子清热除烦，干姜温中止利。这是寒热并用的方法。

倪海厦　这是治疗虚证，病后虚烦主要的处方。医生一定是看到病人有承气汤证，譬如午后潮热或大便不通的情形，才会用攻下的药；攻下了以后，把大便都清掉，病人的身热并没有完全去掉，反而造成微烦，代表里面虚掉了，通大便的药都是寒凉的药，寒凉的药一下去，排东西以后，身热还没有去，代表里面寒很盛，本来就是寒，再用寒药下去，虚寒就更严重了，这寒一定在肠子里面，所以在病后要让他恢复加干姜就好了，干姜这药完全是“温中”的，“中”就是肠胃消化系统，干姜的温就是让肠胃的热度恢复，所以肠胃的蠕动功能恢复就是靠干姜；生姜是散寒，把寒散掉，但是没有温的力量。所以干姜的热力比生姜大很多；开这处方的时候，病人的舌苔一定是很薄白，脉一定是很微很弱，平常摸不管是浮中沉，摸到跳一息四至的时候代表是胃的脉，结果摸虽然是四至，但是脉形很细，很弱，弹起来没有力量，就知道胃寒很盛了，这时候知道寒在胃上面，单纯是胃寒而己，所以加干姜在里面。当上焦与中焦有虚寒的时候，我们会用到干姜；如果是下焦虚寒，就会用到附子栀子干姜豉汤。

【长沙方歌】十四山栀二两姜，以丸误下救偏方，微烦身热君须记，辛苦相须尽所长。

【方义】栀子苦寒，清胸膈之热，干姜辛热，温脾胃之寒。二者寒温异性并用，相反相成，既可防苦寒伤脾胃，亦可防湿热扰胸膈。

本方栀子苦寒，干姜辛热，亦可属于“辛开苦降”之法，常与泻心汤合用，治疗寒热错杂证。临床上凡症见身热心烦，下利腹痛，证属上焦有热，中焦有寒者，均可加减应用。

本方与甘草泻心汤同属辛开苦降之法，但二方有别。甘草泻心汤所治之证病机为邪热未除而更下，导致水谷不化而下利不止，方用黄芩、黄连以清上热，本方仅用一昧苦寒之栀子。甘草泻心汤用干姜、人参、甘草、大枣以温中健脾，而本方只用一味干姜以温中，临床应用时二方可配合使用。

成无己　苦以涌之，栀子之苦以吐烦。辛以润之，干姜之辛以益气。

方有执　栀子酸苦，涌内热而除烦；干姜辛热，散遗毒而益气。吐能散滞，辛能复阳，此之谓也。

王子接　烦皆由热，而寒证亦有烦，但微耳。干姜和太阴在里之伤阳，而表热亦去，栀子清心中之微热，而新烦亦除。立方之义，阴药存阴，阳药存阳，是调剂阴阳，非谓干姜以热散寒也。

钱潢　以身热微烦，用栀子之苦寒，以涌胸中之邪。误下伤胃，取干姜之辛热，以守胃中之阳，则温中散邪之法尽矣。

张锡驹　此热在上而寒在中也，故用栀子导阳热以下行，用干姜温中土以上达，上下交而烦热止矣。按，栀子干姜一寒一热，亦调剂阴阳，交媾坎离之义也。

【栀子干姜汤胸满烦躁医案】《皇汉医学》

己未之秋，疫痢流行，其证多相似，大抵胸满烦躁，身热殊甚，头汗如流，腹痛下痢，色如尘煤，行数无度，医虽疗之，皆入鬼薄，先生取桃仁承气汤、栀子干姜汤，以互相进，无一不救者。

【栀子干姜汤胸中满闷不舒懊憹欲呕医案】俞长荣

赤锡乡郑某，胃脘疼痛，医治之痛不减，反增大便秘结，胸中满闷不舒，懊憹欲呕，辗转难卧，食少神疲，历七八日。适我下乡防疫，初返过其门，遂邀诊视。按其脉沉弦而滑，验其舌黄腻而浊，检其方桂附香砂之属，此本系宿食为患，初只须消导之品，或可获愈。今迁延多日，酿成“夹食致虚”，补之固不可，下之宜不宜，乃针对“心中懊憹”、“欲呕”二症，投以生姜栀子豉汤（生栀子 9 克，生姜 9 克，香豉 15 克），分温作两服，属若一服便止，后服再议…服后，半无呕吐，且觉胸舒痛减，遂尽剂。翌日，病家来谢，称服药尽剂后，诸症均瘥，昨夜安然入睡，今晨大便已下，并能进食少许。

【栀子干姜汤胸中烦热疼痛医案】《伤寒论方临床运用法》

某男，45 岁，素有胃痛，时发时止，今日端午节，中午食粽子多只，又饮烈酒。醉后午睡，忽然大声呼胃痛。适在其邻家作客，即往诊治，患者面赤，唇红，苔黄，脉弦数。诉说胸中烦热疼痛，心烦急躁，向其爱人发脾气，腹痛欲大便，便溏，手不温，胸腹不拒按，据患者诉述，向来消化不良，大便日两次而稀溏者居多数，患者面赤唇赤舌红等，宜苦寒之剂以清火；素体大便溏，手不温，似属脾阳虚，又宜温运剂。见患者家前晒着老生姜不少，受到启发，苦寒可用栀子，温脾阳可用干姜，止胃痛可用枳实，醒酒可用葛花。遂急开一方，用此四药各 9 克，嘱即往附近药店开经。服后半小时，患者胸痛渐减，安然入睡，亦不欲大便，两小时后辞别时，痛者笑脸相送。

【病因与病机】脾虚。

【辩证要点】旧微溏，烦热证。

【罗按】“病人旧微溏”，就是大便稀或软，这是脾虚之故。栀子苦寒质润，走而不守，更易伤脾或肾阳。平素脾虚的人，不能使用栀子汤，不然，必更伤脾肾阳气，更溏。

刘渡舟　如果“病人旧微溏”，脾胃阳虚之人经常出现溏便，即使出现了烦热证，也不要用栀子鼓汤。这是因为中医“治上者必顾下，治热者必远寒”，栀子豉汤性寒，走而不守，能使脾肾阳气受损，所以不能服用。我个人的体会，实在要用栀子豉汤，要注意两点：其一，量要小；其二，援栀子干姜汤例，加入温补脾肾的药物，寒热并用。

胡希恕　栀子是苦寒去热的药，所以用栀子为主药的这种方剂，这个病人旧微溏，有习惯性的大便溏泻，这是久寒的病。那么久寒，这个栀子是万万用不得的，尤其这个栀子与黄连，都治烦了，黄芩，它们不同的，这个黄连、黄芩能治泻肚，栀子不行的，你看看治下利的药都不用栀子，这一段他是大有用意的。

栀子它解烦同时也去黄，讲到黄疸，栀子茵陈蒿汤里头也有，它有利小便的作用，但是它不能制下利。这个黄芩、黄连、黄柏也治烦，但是这些药都是苦燥，能治下利，不利小便。所以它们也有些不同，全是苦寒药，在临床的应用也不一样，如果病人烦躁，当然要用苦寒药了，大便要是溏薄，当然就不用栀子，可以用黄芩、黄连这类的药。

程郊倩　凡治上焦之病者，辄当顾中下。栀子为苦寒之品，病人今受燥邪，不必其溏否，但旧微溏者，便知中禀素寒，三焦不足。栀子之苦虽去得上焦之邪，而寒气攻动脏腑，坐生他变，困辄难支。凡用栀子汤者，俱不可不守此禁，非独虚烦一证也。按：此与太阴为病，脉弱自利，不可与大黄芍药意同。

《义疏》栀子汤主治之例，或自下，或医下之，皆腐秽已去，热气留连之候，当下利未自止时，栀子绝不可与。若病人旧微溏，则素秉胃寒肠滑，虽上焦有热，栀子汤不中与也。

盖心火为生土之母，若脾肾素寒，关阖不固，清上焦必心气益陷，利下不禁，非栀子之性独能滑肠，亦犹脾虚者与柴胡汤，后必下重是也。假令上热下寒，连、姜可以并用。或热邪下利，黄连尤有坚肠之功，物性有同中之异（栀子、黄连，同一苦寒之性），学者宜明辨之。

【联系条文】少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重痛疼，自下利者，此为有水气，其人或咳、或小便利、或（不）下利、或呕者，真武汤主之。

【联系条文】伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，茯苓桂枝白术甘草汤主之。脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，真武汤主之。

【病因病机】少阴阳虚水泛，脾肾阳虚。

【辩证依据】自汗出、发热、小便不利，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地。头晕心悸、下肢浮肿或痛，脉沉。倪曰：头重脚轻，肾亏，四肢沉重脚痛。

【罗按】太阳病，本当汗而解之，其治为正。但是汗不如法，令汗淋漓不止，或是过汗。究其原因，是其人本虚，荣气不足，血少故也，而发虚人之汗，而致心肾阳虚，不能运化水液，水留而不走，水泛于里。其人仍发热，表示表证未罢；心下悸，头眩、身瞤动，振振欲擗地是因为过汗伤阳，肾虚水泛，水逆满于心致心下悸。

真武汤证：少阴水脏阳虚，发热、心下悸，头眩、身瞤动，振振欲擗地。擗地，就是站立不稳。过汗伤阳，肾阳虚而水泛，水气凌心则心悸，沮阳不能上升则眩，眩悸同时出现则考虑阳虚水泛。少阴阳气亏虚，水寒之邪内盛，阳气外越，故见发热。肾为主水之脏，阳虚则主水无权，故见心下悸，头眩；阳虚阴盛，阳气不达于外，经脉失濡养。

胡希恕　这一节可与苓桂术甘汤那一节互看，“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。（67）”，就是里头有停水，所以吐下，都是误治，非利水不可，发汗更不行。“心下逆满，气上冲胸”，由于停水，表不解，吃泻药，或者吐药，表不解就气上冲，气上冲就心下逆满，气上冲胸嘛。“脉沉紧”，要是发汗则“动经”，一发汗，动其经脉，“身为振振摇”，只是身为振振摇，还可以用苓桂术甘汤。

“太阳病发汗”，这个是小便不利，里有停水的这种人，你不利水，只发汗是不行的，所以虽然汗出而表不解，“其人仍发热”，表不解嘛，还发热。“心下悸”，就是水逆满于心下导致心下悸呀。“头眩，身瞤动”，这个水气上冲，脑袋就要晕的。“身瞤动”，这个瞤就是跳，身上肌肉或者是筋跳，筋惕肉瞤，这是虚的现象啊。“振振欲僻地”，上面那个“身为振振摇”，只是站不安稳而已，这个呢，振振，打寒战，要倒下，这个是不但表未解，水没去，而反陷于虚极而入了阴寒的证候了。振振就是打颤颤，就是头前说那个“虚故也”。那么这个用苓桂术甘汤不行，得用真武汤。

真武汤也是利小便的一个药，但是它利于阴虚证，苓桂术甘汤还是阳虚证，阳证之中的虚证，这个是阴证之中的一个虚证。都由于小便不利，而里头有停水，这是给发汗误治了。茯苓、术是利尿药了，生姜，水往上逆，甚至于人也有恶心，生姜的量用的也挺重，3 两，心下悸，所以搁生姜，方才讲这个苓桂姜甘汤，就是茯苓甘草汤啊一样的，那个也搁姜。这个水气往上冲逆，但是这个不搁桂枝，没有气冲，并没有心下逆满这种情形，可能有恶心，我们从方剂中分析可能有恶心。搁芍药，这个水陷于阴证，恐怕里头也有腹痛，这个芍药治腹痛。另外呢由于陷于阴虚证，得搁附子，有振寒，恶寒得厉害。

真武汤看起来，不但能够治小便不利、振寒、肉瞤、欲僻地这种情况，也能够治里头有停饮，有下利的机转，所以这个真武汤合附子汤，它也治心下有水气，但是这个全是陷于阴虚证，我们在临床上“遇到”的病人都是恶寒得厉害，尤其有这个振振欲僻地，打寒战，必振寒，这个振寒都是阴寒证的一个反映，若是这种的小便不利，头晕，那么你用苓桂术甘汤就不行了，苓桂术甘汤没有阴虚的证候，没有阴寒的证候。

所以里有停饮而发汗变证多端，必须得利小便，尤其小便不利，更在表证上必须要利小便而解表，就按一般的发汗法是绝不行的。小青龙汤也是的，小青龙汤虽然不是小便不利，而是心下有水气，心下有水气表不解，你要用普通的方剂是不行的，必须一方面去水，一方面解表，才能够达到表解的目的，换个法就不行。

刘渡舟　这一条论述太阳病过汗伤阳而致阳虚水泛的证治，要和五苓散证联系起来体会。“太阳病，发汗”，太阳病应该发汗，“汗出不解”，如果汗出太多，会损伤少阴肾中阳气，病必不解。“其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动”，少阴阳气亏虚，水寒之邪内盛，阳气外越，故见发热。肾为主水之脏，阳虚则主水无权，阴邪搏阳，故见心下悸，头眩。阳虚阴盛，周身经脉失于阳气的充养，故见身瞤动，振振欲擗地。振振就是振摇，欲擗（倒、仆之意）地就是站立不稳。以上就是水邪泛滥周身的典型证候。

关于“心下悸“，有的注家认为是心下胃脘悸动，有的注家认为是心悸。根据我个人临床的观察，这两种情况都有。水邪上逆，阴来搏阳，到了胃脘就会心下悸，到心脏就会心悸。陈慎吾老大夫用真武汤和苓桂术甘汤合方治疗水气凌心的心悸，效果非常好。

【刘渡舟真武汤头痛病医案】

阳虚水泛证不但会出现头目眩晕，还会出现头疼。我看过一个司机，主症是一到晚上就头疼，有时要把脑袋往墙上撞，或者用拳头打脑袋，才能缓解，屡治不效。我开过三四个方子，也都不见效。我就跟他细谈，病究竟是怎么得的？他说自己是司机，夏天上班喝不着水，下班以后很渴，就喝凉水，喝完觉得挺舒服，可是头疼了。我再一看这个人，脸色黧黑，脉沉，是典型的水证。我就又开了真武汤，服了以后就好了。

针对这种情况，应该用真武汤驱寒镇水扶阳。少阴阳气坐镇于下，镇伏下焦寒水。此方能扶少阴阳气以制水，故原名玄武汤。后来因避讳才改为真武汤。陈修园方歌说：

“生姜芍茯数皆三，二两白术一附探，便短咳频兼腹痛，驱寒镇水与君谈。”在这里就不讲真武汤的组方意义了，等讲少阴病篇的时候再介绍。

真武汤证与五苓散证均为水证，应加以鉴别：前者是少阴水脏阳衰，司水无权而水邪泛滥，主症是发热、心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地等；后者是太阳水腑气化失常而水液停蓄，主症是口渴、小便不利、心烦等。

【方歌】一枚附子二两术，芍苓三两，生姜入，汗出不解悸眩瞤，驱寒镇水用真武。

【方解】附子温肾阳，化水气；茯苓、白术健脾运，利水气；生姜温胃阳，化水气；芍药，《神农本草经》云：止痛，利小便。扶少阴阳气以制水。真武汤的主要作用是温阳健脾利水，它是少阴虚寒兼有饮停的主方。

【真武汤和苓桂术甘汤陈嗔吾医案】

陈嗔吾老大夫用真武汤和苓桂术甘汤治疗水气凌心的心悸。

【真武汤治头晕医案】未知作者

患女，75 岁，头晕一月余，纳差，心下痞满，手脚凉，大便急迫，一天一次，时有遗尿，面色暗，舌质淡红，苔白腻，脉沉涩。下焦阳虚，故二便不固，水湿不化则舌苔白腻，上泛故而出现头晕。此阳虚水泛之证，予方真武汤：黑附片 12g，生白芍 15g，茯苓 20g，生白术 15g。上方服用半月，诸症消失！

【真武汤名医类案】

一道士患伤寒，发热汗出，多惊悸，目眩，身战掉，欲倒地。众医有欲发汗者，有作风治，有用冷药解者，病皆不除。召孙至，曰：太阳经病，得汗早，欲解不解者，因太阳经欲解，复作汗，肾气不足，汗不来。所以心悸目眩身战，遂作真武汤服之，三服微汗自出，遂解。盖真武汤，附子、白术和其肾气，肾气得行，故汗得来也。若但责太阳者，唯能干涸血液耳。仲景云：尺脉不足，荣气不足，不可以汗。以此知肾气怯，则难得汗也，明矣。评：此医案乃误汗后用真武汤救之，与条文的太阳病，汗不得法，病机一样。

【真武汤治双下肢痿软医案】毕明义

田某，女，25 岁，1984 年 12 月 2 日初诊。时值隆冬时节，与其夫口角，遂独寐于寒处，翌晨起床双下肢痿软不能扶持身躯，牵强走一步，即骤然摔倒在地。旁人扶助上身行走时，则双下肢弛软不能抬起。作脑电图、血流图、化验血通例、血沉均正常。诊见患者神志醒悟，语言流畅，双上肢运动自如，手指握力正常，能够端坐，惟双下肢单独行走艰难，懦弱不能撑持上身，而旁人搀扶行走，双下肢不只不能抬步，反呈后拖形势，足掌呈下垂状，触其膝以下寒冷，舌质正常，苔白，尺脉沉紧。病属郁症，乃心火郁于上，水寒凝于下。法当温阳化湿，除痹通络。处以真武汤：附子 30 克，白术 30 克，赤芍 45 克，茯苓 45 克，生姜 45 克。煎服法同上。药仅 3 剂而诸症悉除。

注家按　因精力刺激而使心火内郁，致心阳不能下温肾水；又因卧于寒湿，致使寒凝于下，内外相合而发病。《素问·痿论》云：“心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也。”今患者既故意气郁，又有寒湿盛，但病之核心在于寒湿袭下。故予真武汤温开肾水，化湿通络。湿去络通，肾水上济心火，以达亲身之阴阳均衡。

【真武汤妇人暑月自汗医案】《张氏医通》

滑伯仁治一妇，暑月自汗，口干烦躁，欲坐水中，脉浮而数，按之豁然虚散，得之食生冷乘凉所致，以真武汤，一进汗止，再进躁退，三进全安。

注家　汗生于阴。咽喉是三阴经脉循行之处；咽喉干燥，提示阴津虚少。若表证汗后，咽喉干燥者，多属化热入里之兆。

张令韶　脾足太阴之脉挟咽，肾足少阴之脉循喉咙，肝足厥阴之脉循喉咙之后。是咽喉者，皆三阴经脉所循之处也。三阴精血虚少，不能上滋于咽喉，故干燥，所以不可发汗。夫止言不可发汗，而不言发汗以后之变证，盖谓三阴俱伤，命将难全，治亦无及，又迫论其变乎。

《金鉴》咽喉干燥，津液不足也，更发其汗，则津液益枯，故戒。人虽有可汗之证，亦不可发汗也。

方有执　咽喉干燥，津液素亏，本于肾水不足，盖少阴之脉循喉咙也，发汗则津液愈亡。

程应旄　凡遇可汗之证，必当顾虑上焦之津液，又有如此者。

张石顽　此条与咽中闭塞，似同实异。此戒发汗以夺阳明之津，彼戒发汗以夺少阴之血也。

刘渡舟　太阳病的治疗是以汗法为主的。关于禁止发汗的法则，这七条分别是“咽淋疮衄血汗寒”，重点论述虚人即使有邪气存在，也不可发汗的情况。“咽喉干燥者，不可发汗”，这一条的体例和其他六条不一样，没有描述发汗后的坏证，故可能有阙文。咽喉是人身上的要地，喉通于肺，咽通于胃。中医学认为，“头为诸阳之会”，而咽喉则是“诸阴之所集也”，足少阴之脉更是贯于喉的。因为咽喉发声音，进饮食，通呼吸，所以必须有足量的阴液来充养它。咽喉之处出现干燥，说明不是一般的阴虚问题，而是少阴之阴、太阴之津液不足。即使有伤寒表证同时存在，也“不可发汗”，因为汗“生于阴”，发汗就会伤阴助阳，出现不良后果。

胡希恕　咽喉干燥，一方面有热，咽中干燥，就是有热象；一方面是缺津液，津液枯而燥。发汗是个解热的法子，表热才能发汗，但是对胃热不能发汗，里热、内热都不行的，津液虚，不能发汗。这一条既有热，津液也虚，这么一种证候，尤其在咽喉。这一段就说明，咽喉肿痛这类的病，不可发汗了，凡是咽喉肿痛都是有炎性证候的多，但还都咽喉干燥。

所以对咽痛，都搁到少阴篇是有道理的。可是也有这么一种情况，如果在临床上我们遇到外感，以外感为主，这个咽痛不可发汗，一般象这个用葛根汤加桔梗，也可以的。但是如果只是一个以咽痛为主的病，那就是有些形似外感也不能发汗，这个要注意啊。

小孩子这个病最多，常由感冒，再到咳嗽，嗓子疼，有这个情形，但是不是以嗓子疼为主的，那个嗓子疼也不重，你该用桂枝汤啊，你桂枝汤加桔梗也行，该用葛根汤，葛根汤加桔梗也行。

但是确实是以咽痛为主的这种病，大概都不能发汗的，要注意，所以搁到头一条。你象这个小孩子病啊，出疹痘，那么最后余热不尽，回到嗓子了，那么这个时候发汗差不多就能死，非这个发汗封喉啊，所以有一些咽痛之类的病，所谓急喉风这类的，也是嗓子特别干，这个痰干巴到嗓子上，疼得特别剧烈，这种病啊都不能发汗。

张令韶　脾足太阴之脉挟咽，肾足少阴之脉循喉咙，肝足厥阴之脉循喉咙之后。是咽喉者，皆三阴经脉所循之处也。三阴精血虚少，不能上滋于咽喉，故干燥，所以不可发汗。夫止言不可发汗，而不言发汗以后之变证，盖谓三阴俱伤，命将难全，治亦无及，又迫论其变乎。

《义疏》咽喉干燥，为肺津枯竭之候，误发其汗，必令津液内涸，气失所涵，轻则咽肿喉痹，重则息贲气高。津枯化热，犹存救逆之方，液竭气散，因成不治之证，医家临病，可不慎乎。咽喉干燥之证，脉短而数者，津伤化燥；脉细而涩者，血枯亡阴；脉大而实者，土胜水涸，此下证也。总之皆禁发汗，其致劫津之变则一也。

郝万山　咽喉是肺胃的门户，同时又是足少阴肾经所过的部位，因为足少阴肾经它的分支，“循喉咙，挟舌本”，所以，咽喉干燥的病人，常常提示了他的肺阴虚，胃阴虚、肾阴虚。阴虚的病人，你如果单纯的用辛温发汗的方法，就容易更伤阴，因为辛温发汗的方子，像麻黄汤，大青龙汤这类的方子都是辛温燥烈，容易伤阴，容易动血的，在这里以咽喉干燥为例子，提示凡是肺、胃、肾阴虚的病人，都应当慎用纯辛温的发汗的方法。

倪海厦　《内经》说咽喉的部位是三阴所会，“足少阴、足太阴、足厥阴”三阴经循行在咽喉，咽喉平常就是很干燥的人，不可发汗，所以喉咙常常觉得口渴的，就是阴虚了，这种人不可以发汗，一发汗就变成真武汤证了；这种人需要补足他的阴虚，可常喝“麦门冬汤”，喉咙是三阴所会，肺的上口，所以要开润肺的药，这“麦门冬汤”专门是润肺的，麦门冬汤单纯润肺而已，常吃麦门冬汤的人，肺的津液一定很足，肺的功能会很好，只是咽喉干燥的，麦门冬汤很好，而阳明证的大烦渴，就要用白虎汤了。感冒的时候，病人若喉咙痛，属于太阳温病，就要想到葛根汤。这里的咽喉干燥，不是葛根汤证，不要混淆。

【病因与病机】阴虚热盛。

【辩证依据】小便淋沥、尿道疼痛、尿赤。

【罗按】淋家，就是是久患小便淋沥与尿道疼痛的人。素患淋症的人，大多肾阴亏虚而膀胱蕴热；阴虚有热的人感外邪，不宜汗法。发汗则助热伤阴液，阴不济下焦，下焦热俞盛，更伤膀胱血络，热郁于血，令血不寻常道而出。

《金鉴》淋家者，湿热蓄于膀胱，水道涩痛之病也。若发其汗，湿随汗去，热必独留，水府告匮，迫其本经之血，从小便而出矣。

程知　膀胱里热则淋，更发其汗则膀胱愈燥，而小便血矣。

胡希恕　淋家也是一种炎症，是亡津于下，再发汗夺其津液，必伤阴血，汗出之后，这个便血不是小便便血。淋家，现在这个病少见了，旧社会这个病多得很，是前阴发炎，我遇到过这个病，也有淋血的，出血的，总而言之是伤阴啊，就是伤阴血了。他久伤阴血于下，已经阴血就虚，你再竭其津液，阴血受伤，必要便血的。

刘渡舟　“淋”是小便不利，有时小便还疼痛。病的时间比较长的人，叫做淋家。淋病一般都是膀胱有热，肾阴被伤所致。肾与膀胱相表里，膀胱之热要解，必然要影响所合的脏，就要伤少阴之阴。膀胱腑有热，少阴脏阴虚，因此不可发汗。强发少阴阴虚之汗就会动血，出现“必便血”。

《义疏》淋家，言其人宿有淋病，缠绵不愈者也。淋家必精血素已虚损，加湿热两邪，遂成此病。发汗则阴亡而气动，因迫血下行而为便血，此指小便下血也。

凡汗下损人真气，阳虚则伤阳，阴虚则伤阴，上虚则上损，下虚则下损。淋家病本在肾与膀胱，故发汗则伤下焦津液，令液涸气动，迫血下行，此邪乘虚入，各中其处之义，或同一肾虚精少，湿热合邪之体，而病不属淋家者，则误汗之变，又不必便血也。淋家倘得表证，解表剂中，必兼养血清热之品，如阿胶、地黄、黄柏、丹皮之类。若遇宜发汗之重证，仍须发汗，但无使过汗，或用大青龙法，佐石膏以制辛温过散。

素虚者，参入人参、粳米。淋家脉得尺中濡滑而弦者，病在气分。涩弦而细者，病在血分。亦有寒中病淋，不从热化者，其治又当温升，此病机之变也。

郝万山　淋家是素患淋病的人。什么叫淋病呢？那就是小便短赤，小便淋漓不畅，也就是今天我们所说的有尿频、尿急、尿痛这样泌尿道刺激的症状，这类的疾病，中医都把它叫做淋病。当然如果再细分的话，像现在泌尿系感染，泌尿道结石，凡是有泌尿道刺激症状的这些病证，中医都可以把它叫做淋病。所谓淋家，就是久患淋病的人。

患淋病的人，他是一个什么样的身体素质呢，首先下焦湿热居多，久患淋病，湿热内盛，下焦阴伤。阴伤就有虚热，所以湿热、阴虚、虚热都可能存在。这种病人，你用纯辛温的方剂来发汗，就容易伤阴，就容易助热。伤阴、助热，结果导致了有可能出现尿血，他说，“汗出必便血”，便血应当是指的小便血，由于你伤阴、助热，用辛温发汗的方剂以后，热迫血妄行，就有可能导致尿血的变证。所以淋家不可以单独的使用辛温发汗的方法。

倪海厦　中医讲的淋家，不单单是包含了西医的淋病、性病在内，小便有石淋，下消有石头在里面也算，石淋，西医可能讲成膀胱结石或肾脏结石；还有膏淋，小便浓浓的，浓浊白白的，可能里面发炎了，可能是把精液都小出来了，因为禁不住了；还有血淋，小便出来带很多血，小便有问题的人，大部份平常血就素虚了，这时候不可以发汗，一发汗的时候，一定会便血，因为汗会使水没有了，只剩下血了，血里面的水不够了，单纯只有血的时候，体温会升高、温度一升高，血管就破掉了，血就出来了，所以这种病常常用猪苓汤。

【病因与病机】脉热血热，荣气枯涸。

【辩证依据】久患疮疡、身疼痛。

【罗按】“虽身疼痛”，此言与太阳病之身疼痛相似，故言“虽”。虽身疼痛，但不是太阳病，故非汗法所治。

注家　疮家，指患疮疡，长期流脓血的人；痉，筋脉拘急，角弓反张。素患患疮疡，长期流脓血的人，损伤营卫，不能充养肢体，不宜汗法，误发虚人之汗，则痉。

《义疏》疮家，其人有疮疡宿疾者是也。疮久不愈，脉热肉败，精血化脓，荣气枯涸，或疮毒内作而证似伤寒，身痛寒热、或疮未愈而复加外感，亦令寒热身疼。证有外毒内毒之异，释见脉法。外毒宜清，内毒宜托，皆不可发汗。误汗则荣气内枯，血虚风动，而成痉病，身体强直者是也。

凡一切痈疡之证，皆同此例。金疮亦宜禁汗，以伤血之因则一也。疮疡之类甚多，后贤因病立名，要以平脉辨证为准。假令邪真在表，法仍可汗，但剂中宜佐养荣之品，经所谓汗之则疮已是也（如疥癣瘾疹之属，多有从汗解者）。凡疮毒病因，皆由血分化浊，脉象当涩弦而滞，其杂合他邪，病缘体变，必兼象随证不同，当临时消息治之。

胡希恕　所谓疮家，不是起一个小疮就不能发汗了，疮家是颈带疮、瘘啊这种恶疮，这也是丧失人的精血最厉害的，这个疮没有不出脓出血的。“虽身疼痛”，身疼痛是表证的证候了，虽然有身疼痛也不能发汗，汗出则痉，他阴血虚，你再夺其汗，这个肌肉组织更枯燥了，完了就要抽。痉，这是一种病名，就是现在咱们说抽，厉害了就是背弓反张，这都是肌肉不和了。肌肉不和有多种原因，这个就是津液、血液枯燥的这种不和。

刘渡舟　“痓”，赵本作“痉”，是指经脉拘急，角弓反张。“疮家”，指久患疮疡，长期流脓流血之人。“虽身疼痛”，有的注家认为是由于长期流脓流血损伤营卫，不能充养肢体所致，有的注家认为是由于疮家又患了伤寒，寒邪束表所致。不管是哪种情况，如果误发虚人之汗，就会发生痉病。实际上，痉既属于外感，也属于内伤杂病。即使疮家不发汗，也有出现痉证的可能。因此，要是再误发其汗，就会促使痉病的出现。金鉴在“杂病心法要诀”中说“痉病项强背反张，有汗为柔无汗刚，生产血多过汗后，溃疮狗咬破风伤。”其中，“过汗后”就是发汗以后；“溃疮”，就是疮家。

【病因与病机】脉热血热。

【辩证依据】出血证病人。

【罗按】衄家，多指鼻之出血，但实际上，也指吐血等其它不按常道出血的病人。《义疏》曰：“凡血由外溢，皆可称衄，故方书有眼衄、耳衄、齿衄、舌衄、乳衄、腘衄、肌衄之名。”，它说明一个情况，血热在内，血不按常道妄行。经云：阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。若发汗则变生他证：额上陷，脉急紧，直视不能瞬，不得眠。

注家　衄家，指长期流鼻血的人，并非指偶尔出血；直视不能瞬，就是眼睛直视不能转动。指长期流鼻血的人，发汗必额上陷脉急紧，眼睛直视不能转动，不能入睡。鼻衄属于阳络出血。阳盛阴虚，阴不涵阳，就会失眠。此条衄家，指长期流鼻血的人，并非说鼻出血就不能发汗，见“伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。”这条很明白，有鼻血出了，也可以用麻黄汤。

吴雄志　过额上陷，就是印堂穴下陷的人很多，印堂穴下陷、干燥、掉毛，反映了太阳经病变。大家去观察，太阳经病变可以看到很多额上陷的，一旦见到额上陷，你就知道太阳经有问题。如果额上皮紧、掉毛、发亮，这是阴虚，也在太阳，但是容易化热转温病。还有阳虚的额上陷，是麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤证。“衄家，不可发汗，汗出必额上陷”，《伤寒论》中反复讲汗出伤阳气，所以额上陷，也可用桂枝加附子汤这类处方。

胡希恕　衄家，就是鼻子常出血的人。这个是津液亡于上，与淋家正好相反的，那个是阴亡于下，这个是阴亡于上。再一发汗，他额上这个地方，上面血平常就伤耗得挺厉害了，那么你再夺其汗，上部血更少了，额上这个地方没有血液了，就要塌陷，就是这个肉，也可以说是脉管，也可以的，但是还是指着肉，人的体重啊体液占最大的，在人身上占最大的部分，哪个地方体液特别的消失，哪个地方特别显出瘦削的样子。这个人久衄，再夺其汗，那么这个地方更消减了，所以额上陷。那么这个脉呢失去柔韧了，所以要急紧。眼睛失去津液，组织枯燥啊，光能直视而眼球不能动。那么这个脑袋不动，光拿眼球瞅人，古人叫做动目失视。这个地方是眼球不能活动，因为组织枯燥，血液不足以流散了。由于上面这个特殊贫血，血液不足以养心就睡不着觉，“不得眠”。

刘渡舟　“衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴（xiàn）”。还有的版本作“直视不能瞬（shùn）”。“眴”，目摇也。“不能眴”，就是眼睛转动不灵。

这一条有争论，除了原文的断句外，还有这样的断句：“衄家不可发汗，汗出必额上陷脉急紧”。解释也不同。“额上陷”，有的注家认为是额上陷脉，急紧是在边上；“脉急紧”，有的注家认为是寸关尺的脉急紧。我对这两种解释是不同意的，认可“额上陷，脉急紧”。

“衄家“，久患鼻衄的人。鼻衄属于阳络出血，大便下血属于阴络出血。阳经有热就会出现鼻衄，出血就会伤阴耗血，反复发作就会形成阴虚内热之证。即使有伤寒表证，也不可发汗。如果强发阴虚之汗，就会伤阴助热。阴血受伤，额上的肌肉就会塌陷，头额的血脉就会急紧。诸脉皆系于目，而脉急紧，就会两目直枧，眼球转动不灵。阳盛阴虚，阴不涵阳，就会失眠。

尤在泾　额上陷，脉紧急者，额上之两旁之动脉陷伏不起，或紧急不柔也。

【罗注】亡血家，指反复出血或失血过多的人，或者血虚的人，或脉现虚劳脉的人。如：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精”。它这里说家，就是这一类人的意思。亡血家它阴血不足，你再发汗，必动其根本，血汗同源，就出现振寒的一个情况。

胡希恕　亡血家，就是大失血的人。那么这个虚，头前有了，所以发虚人之汗，虚厉害了，要寒栗而振，就是打寒战，就是虚极必要陷阴证的，就是阴寒证。

《义疏》亡血家亦犹衄家、疮家之称，谓其人常有失血之病，或吐，或衄，或下血，凡足以脱血之证皆是。经曰：“夺血者无汗，夺汗者亡血”。盖人体温暖之源，下根于动气，内涵于血脉，故亡血发汗，则亡血中温气，使阳气内外俱虚，当身发寒栗而振动，此体秉阳虚之变也。若阴虚亡血复汗，当血枯阳越，发热躁烦，甚则阴阳俱竭，身热息高，遂成不治之候。亡血家，脉当虚濡而芤；阴虚者，脉则细弦；阳越者，脉反孤大；阴阳俱竭者，脉必细微而涩。亡阴而宗气未离根者，犹可救逆，阴枯而阳散则死矣（宗气离根则息高，息高者，呼多吸少，其气动形是也）。

郝万山　亡血家，是指平素经常有出血病的人，或者月经过多，或者便血，或者尿血，或者皮下出血，甚至包括鼻衄，平素就经常患有出血疾病的人。这种病人，不仅血虚，气也虚，阳也虚，“气随血脱”，气血阴阳都虚，如果对这样的病人，误用了辛温发汗，他下面所表现的症状，“寒慄而振”，慄和振都是颤动的意思，振者，动也，是肢体的颤动；慄是内心的寒慄，是竖心旁，内心的寒慄。所以对于慢性失血，气血阴阳都虚的人，误用了辛温发汗以后，就在这里表现了以阳虚为出的，出现了寒战。在这里以亡血家的禁用汗法，提示血虚气衰的禁用汗法。

刘渡舟　“亡”，作失字讲，不是灭亡之意。凡是反复出现失血的人，就叫亡血家。反复失血，必然血虚。即使有伤寒表证，也不可发汗。如果强发亡血家之汗，不但伤其阴血，也会伤其阳气，出现浑身冷，甚至寒战。

《义疏》亡血家亦犹衄家、疮家之称，谓其人常有失血之病，或吐，或衄，或下血，凡足以脱血之证皆是。经曰：夺血者无汗，夺汗者亡血。盖人体温暖之源，下根于动气，内涵于血脉，故亡血发汗，则亡血中温气，使阳气内外俱虚，当身发寒栗而振动，此体秉阳虚之变也。若阴虚亡血复汗，当血枯阳越，发热躁烦，甚则阴阳俱竭，身热息高，遂成不治之候。亡血家，脉当虚濡而芤；阴虚者，脉则细弦；阳越者，脉反孤大；阴阳俱竭者，脉必细微而涩。亡阴而宗气未离根者，犹可救逆，阴枯而阳散则死矣（宗气离根则息高，息高者，呼多吸少，其气动形是也）。

成无己　《针经》曰：“夺血者无汗，夺汗者无血”。亡血发汗则阴阳俱虚，故寒栗而振摇。

陈修园　血从阴经并冲任而出，为吐为下，多则为脱。凡一切脱血之人，名曰亡血家。血属阴，亡血即亡阴，故不可发汗。若发且汗，是阴亡而阳无所附，阳从外脱，其人则寒栗而振。《内经》云：涩则无血，厥而且寒是也。

【对照条文】汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，宜大承所汤（曹颖甫改）。

【罗按】汗家，指经常出汗的人，暗指病人卫气不足，津液不守，重发虚人之汗，是为重虚，亡失津液；汗为心之液，久汗必虚，即使有伤寒表证，也不应发汗，强发汗家之汗，心液必受损，心阳虚，必恍惚心乱，不能自主。若小便已，阴痛者，经气虚故也，与禹余粮丸。

曹颖甫　汗家非中风有汗之证，中风之证，当云风家，汗家云者，以阳明多汗言之也。阳明有余之证，复发汗劫胃中之液，则胃中燥气上薄于脑，而心神为之不宁，按人之思索事理，必仰其首，或至出神而呼之不应，心神有所专注，凝而不散也。若胃中燥热，上薄则心神所寄欲静，而不得于是，恍惚心乱，遂发谵语，则论中恍惚心乱四字，直以谵语当之，所谓胃中水竭，必发识谵也。后文又云小便已阴疼，盖汗后，重发汗必大肠燥实，燥气薰灼于前阴故小便短赤而阴疼，此为大承气的证，予亲验者屡矣。后文宜禹余粮丸五字，实为下利证脱文，与本篇利在下焦，用赤石脂禹余粮汤同例，不知者误移于此，（药为止涩之药，言常用之以治下利），历来注家，强作解人，不可从。

《义疏》汗家亦犹衄家亡血之称，谓其人常自汗出。所以多汗者，以体秉阴血素盛，身肥而脂膏浓厚故也（脂膏属脾，其为用在充肌肉。肥人脂膏厚，则卫气行迟，瘦人脂膏薄，则卫气行疾，脂膏厚令卫气徐行，荣血之流亦缓，常使水气凝留，肌腠湿注，水血并则血汁薄，卫气缓则汗孔疏，血薄则渗荣力弱，使邪入留连，不易外达，故肥人多湿，且多中风痹。瘦人则肌肉消索，脂膏薄而皮毛易焦。血少不能荣于肌肉，卫气行疾，加燥邪乘之，辄易生疮毒，而风寒之邪，不能久留，故瘦人多火，且多病血痹。肥人多湿，必以阳盛之体为强。瘦人多火，当以阴精充者乃寿，此因体异秉之变也）。

此素秉阳虚多湿之体，若重发汗，汗出太多，其伤当在亡阳，不致内损津液，以汗家阴血虽盛，腠理自疏，汗发其阳，必令心气浮越，荣行乏力，使心火不能下接肾阳，心肾失交，故致恍惚心乱。恍惚心乱者，神气虚浮，无主之象也。小便已阴疼者，言小便之后，阴内掣疼，非溺时溲热刺痛之谓，且小便必清长，但溺后觉茎内酸麻，掣然微痛，乃由阳浮气弱，不能随溲前通，故令气涩不畅，水行气阻，而为疼痛（西学所谓神经性疼痛是也）。前后二阴，皆有虚痛之证（如清便下重，大便后，魄门掣疼者是也），若妇人则疼在阴户之内。汗家平时，必脉微而按之缓滑，重发汗，当浮部虚大濡缓，重取滑利而微，前大后小（形如倒锥），宜禹余粮丸法治之，丸剂所以缓调之也。方以余粮为君，甘寒性敛（入肝、脾、大肠二经），清浮热以镇纳虚阳，敛脾阴而交通心肾（所以交通心肾者在脾，所以交通肺肾者在胃，释详脉法奇经），人参、五味敛气生津，附子、干姜温脾固肾，茯苓利水，且可导心气下行，俾肾阳下温，则心气自降，故不用敛心之品（如枣仁、龙骨、牡蛎之类），复不参泻热之法（如黄柏、通草之类）。假令非汗家，重发其汗，必致内伤阴血，脉当涩而细弦，宜偏重养荣之剂，当以人参，阿胶、牡蛎、丹皮、茯苓，枣仁、枸杞、半夏、黄柏之属治之。

胡希恕　汗家，就是平时出汗的人，老盗汗，身上老喜出汗。那么这个不是一般微微有汗，就不能发汗了，不是的。所谓这个汗家，就是久久体虚出汗的人。你再发其汗，那么夺汗者亡血呀，血不足以养心，所以恍惚心乱，小便已阴疼，这是组织枯燥的表现。

成无己　《针经》曰：夺血者无汗，夺汗者无血。亡血发汗则阴阳俱虚，故寒栗而振摇。

《金鉴》汗家，谓平素好出汗之人也。重发汗，谓大发汗也。心主血，汗乃心之液，重发其汗，血液大伤，心失所恃，故神情恍惚，心志不宁也。液竭于下，宗筋失养，故小便已，阴茎疼也。

方有执　心主血而藏神，汗多则血虚而舍空，恍惚心乱者，以舍空神纷散也。阴，宗筋也。痛者，液竭而失其所荣养也。

程应旄　心主血，汗者心之液，平素多汗之家，心虚血少可知。重发其汗，遂至心失所养，神恍惚而多忡憧之象，此之谓乱。小肠与心为表里，心液虚而小肠之水亦竭，故小便已而阴疼也。

陈修园　血从阴经并冲任而出，为吐为下，多则为脱。凡一切脱血之人，名曰亡血家。血属阴，亡血即亡阴，故不可发汗。若发且汗，是阴亡而阳无所附，阳从外脱，其人则寒栗而振。《内经》云：涩则无血，厥而且寒是也。

禹余粮：为氢氧化物类矿物褐铁矿，主含碱式氧化铁（FeO(OH)）。甘、涩，平。归胃经。涩肠止泻，收敛止血，止带。

【应用】

1、久泻，久痢。本品甘涩性平，能涩肠止泻。治久泻、久痢者，常与赤石脂相须而用，如赤石脂禹余粮汤（伤寒论）。

2、崩漏，便血。本品质重味涩，能收敛止血，主下焦出血证。治崩漏，常与海螵蛸、赤石脂、龙骨等同用，如治妇人漏下方（千金方）；若配人参、白术、棕榈炭等药，可用于气虚失摄之便血者。

3、带下。本品入下焦，能固涩止带。治肾虚带脉不固之带下清稀者，常与海螵蛸、煅牡蛎、白果等药同用。

《神农本草经》主下赤白，主漏下。

《本草纲目》催生，固大肠。禹余粮手足阳明血分重剂也，其性涩，故主下焦先后诸病。

【禹余粮丸治排尿后阴茎疼痛医案】谭广兴

患者强某，男，73 岁，2011 年 04 月 09 日初诊。主诉：排尿后阴茎疼痛一年。症状间断发作，以尿道前部及龟？头部疼痛为主，夜间加重，不堪忍受。有前列腺增生、冠心病病史，曾反复检查尿液未见异常，服用抗生素及清热利湿类药物无效。来诊时伴有焦虑心烦，失眠，胃纳差，咽部微痛，尿液清，尿频，排尿不畅。详询病史，无明显诱因发病，平素无多汗之症。查舌质浅淡有紫气，苔白腻水滑，脉弦略细。

辨为气阳虚失养而兼有水邪，肝气不畅，予以禹余粮丸合四逆散加减，药用：禹余粮 15g，党参 10g，茯苓 15g，制附片 9g，淡干姜 6，五味子 10g，滑石 15g，柴胡 12g，白芍 10g，枳实 10g，炙甘草 6g，桔梗 10g，陈皮 10g，苍术 15g。五剂，300ml，早晚两次，水煎服。

4 月 29 日复诊。自述服药后疼痛消除，未继续服药。三天前症状复发，遂来复诊，守方加减五剂后疼痛消除。其后守方参入桂枝茯苓丸加减治疗前列腺增生月余，疼痛未复发，排尿亦正常。

【禹余粮丸治排尿结束后尿道阴道酸楚不适】

患者邵某，女，50 岁，2014 年 3 月 19 日初诊。主诉：排尿结束后尿道、阴道酸楚不适半年。患者自述半年前行子宫切除术后出现该症状，伴有走路时阴%道痒，如风吹状，时轻时重，缠绵难愈。反复检查均未见明显异常，治疗无效。来诊时，畏惧排尿，饮水较少，尿液淡黄，无其他不适，查舌质淡苔薄腻，脉缓弱。

辨为气虚湿热内郁，予以决渎汤加减：药用：黄芪 30g，郁金 15g，车前子 30g，银花 20g，丝瓜络 10g，茅根 30g。连服 7 剂，水煎服。

3 月 26 日复诊：症状无缓解，尿液转清，舌脉同前。考虑到术后气血阴阳受损，尿道、阴道酸楚不适与疼痛相似，遂试用禹余粮丸。

药用：禹余粮 20g，党参 10g，茯苓 15g，制附片 6g，淡干姜 6g，滑石 20g，五味子 10g。4 月 02 日再诊患者服药后症状明显减轻，阴道不适消除。舌脉同前。守方：禹余粮 30g，党参 12g，茯苓 15g，制附片 9g，淡干姜 9g，滑石 20g，五味子 15g。7 剂。4 月 16 日再诊，各项症状消除。

【禹余粮丸治慢性肾盂肾炎】万友生

《伤寒论》禹余粮丸方用以治“小便已阴疼”。慢性肾盂肾炎日久，肾气不足而气虚不摄，症见腰痛，小便已阴疼，尿频急而清，神倦肢冷易感，月经色淡淋漓难尽，白带多等，用此方益气固摄有效。

若湿热久羁下焦，阴中灼热，口苦，少寐，又当去姜、附之热，加白茅根、苡米仁、西瓜子仁等清利湿热；若肾亏腰痛剧者，还应加用杜仲、续断、桑寄生等补肝肾、强腰脊。

如一女青年患本病日久，腰痛、小便已阴疼，约持续半小时方能缓解，旦轻夕重。阴中虽灼热而尿清白，神疲肢冷，易感，月经量少色淡不易干净，带多，少寐，晨起口苦吐清水。

据病机与主症，予禹余粮丸加减：禹余粮 15 克，党参 15 克，五味子 10 克，茯苓 15 克，甘草 30 克，白茅根 15 克，桔梗 10 克，桑寄生 15 克，杜仲 15 克，川断 15 克。连服 16 剂，诸症基本消失，继自服上方多剂获愈。（节录自《当代名家论经方用经方》）

【罗按】病人有寒，这是说病人本来是虚寒的体质，或是因病，本来已经虚寒的了；复发汗，叫反发汗，发汗则令阳亡而津亏，益虚其里，胃中虚冷。这里胃中冷，是言肠胃系统，胃中冷，胃气上逆则呕吐，为什么时候会吐蛔呢？蛔虫生活在正常的体温中，最喜欢生活在小肠之间的位置，并不喜欢进入大肠，也不会上钻至胃，因为胃有胃酸，正常人，蛔虫不会钻入胃，胃酸让它受不了。低于正常体温后，胃的功能受伤，它的胃酸分泌功能就受制约。低于正常体温后，它会躁动乱窜，会到处钻，往上串，找一个温暖的环境，钻上至胃，胃酸不多，它不怕，钻入胃，一吐，就变成吐蛔了。吐蛔说明胃中冷，吐蛔不能食者胃会败，吐死蛔则预后不良。

这一条，是说从现象看本质，就是从吐蛔虫看到脾胃虚寒，也说明脾胃寒者，不能发汗。为什么吐死蛔则预后不良者，胃气败到家了，有胃气则生，无胃气则死故也。

胡希恕　发汗，是解热的一种手段，非热不能发汗。这个“病人有寒”，尤其内寒、里寒，象下利清谷就是虚寒在里了，那就不能够攻表，本来就有寒，再退其热，以发汗的法子，那么如果这个寒在里，那里更冷了，就是“胃中冷”，就有蚘（蛔虫），迫于寒而往上跑，所以蚘上入膈，那一定要吐蚘的。

以上这几条是举的各种不同不可发汗的情况，概而言之，就是津液虚、血液虚、有热、组织枯燥，这都不可发汗，再一个就是淋家、疮家、亡血家，不可发汗，只能用撤热的法子，发汗不可，当然用寒性药就可以了。

刘渡舟　“病人有寒”，就是脏腑有寒，是概括之词。“复发汗”，“复”作“反”讲，如果还发汗，脏寒就更甚了。脏腑虚寒，胃气上逆，就会呕吐。如果肠中有蛔虫，甚至会把蛔虫吐出来。根据临床经验，吐蛔不止者预后不良。如果吐蛔而不能食者，就有胃败的危险。还有一种说法，如果吐死蛔也预后不好。

概括以上七条的内容，就是正虚者不可发汗。关于伤寒夹虚证，我们前面讲过的“尺中脉微”以及“尺中迟者不可发汗。何以知之然？以营气不足，血少故也”，是从脉象说的，这七条是从证说的，要前后连接起来理解。对于这些病证，并非绝对不可发汗，张景岳有补阳发汗之法，《千金方》有滋阴发汗之法，还有补气养血发汗之法。

以上七条提示我们不能只看到邪气，忘掉了正气，必须贯彻保胃气、存津液的思想。后汉时期的医疗条件有限，为了避免出错，就必须有一套防患于未然的方法。另外，还有人认为以上七条是麻黄汤的禁忌证。

【郝万山胃中寒必吐蛔医案】

这个蛔虫有一个特性：喜温避寒。蛔虫是寄生在小肠的，即使是呕吐，也不会把它吐出来。只要能够发生吐蛔，那一定是下有寒，蛔虫是喜温避寒的，它感到那个生活环境，不适合它生活，蛔虫比人要敏感得多，只要有下寒，在小肠生活的那个温度发生了变化，它就会往上跑，因为上面的温度总是高的。这么一跑，蛔虫不会预测，它并不知道跑到胃里，环境变成酸性的了，并不适合它的生活。一跑到胃里必然吐出来，所以吐蛔这种症状就提示了病人下焦就是脾有寒，下部有寒，这里的胃有寒就是泛指胃肠有寒。

30 年前吧，急诊室收了这么个病人，两个小孩打架，其中一个孩子拿这么长的一个三棱刮刀，给另一个孩子的左胁扎进去了，这扎进去后把脾脏刺穿了，把左肾刺穿了，肺刺穿了有气胸，胃和肠子都穿了洞，送到医院里，因为事情就在东直门医院门口，马上就送到外科手术室打开肚子，左肾切除，脾脏切除，气胸开放了引流，然后胃修补，肠子修补，可是不能关肚子，因为肚子里不断在流血，不知道什么地方在出血，然后这边在不断的输血，血压一直没有。

到了第二天，呼吸、心跳都还是有，血压还是升不到正常水平，就请董建华老师去会诊。那个时候我正跟董老抄方，董老走到哪里，我就跟着他走到哪里。第二天的时候，我跟着董老上病房看这个病人的时候，董老就大体上摸了摸脉，说这孩子有没有大便，有没有小便。护士长说有小便，有一次大便。大便是什么样的？大便黑的，当然是出血所造成的，然后护士长随后又补充了一句，大便里有一条蛔虫，董老说是死的是活的，护士长说是死的。董老说，我不用开方了。老前辈说不用开方了，那就说明这个人没有救了。可是我当时不明白，为什么董老不开方了，然后我就给董老讲了，说，老师，您为什么说不用开方了。他说，你看，他连一个蛔虫都养不活，他还能养活自己吗？当时我听完了想笑，但是越想越觉得对，一个人肠道寄生一个蛔虫，蛔虫能正常地生活，说明这个人生机未灭。如果这个人连一个蛔虫都养不活的话，他生机已经没有了。他自己也就活不了了。果然第三天，这个小孩子死了。

【罗按】这里言伤寒，其实并非全部伤寒，这里有省略之言。其实有表里证，表证应用汗法，里证要用下法。谁先谁后的问题。

第一种情况，有表证，也有里证。应当先解表，然后再攻里。他说：“伤寒，未发汗，而复下之，此为逆也”，意思就是，应该发汗而不发，反而用泻下的方法，这是错误的。若先发汗，后攻里，治不为逆，就是正确的方法。

第二种情况：，有表证，也有里证。但是“本先下之”。“本”就是应该。意思是说，本来应该先下之的，如果反用汗法，治疗就是错误了。这里有个疑问了，为什么有表有里，反而要用下法呢？这里有里证急下的几咱情况，后边有，比如阳明急下三证。都有一个特点，就是里证严重，表证较轻，应急下以存阴。所以说，先攻里，是正确的；先解表，反而是错误的了。

这条不好理解，都是有表也在里，怎么区别呢？不理解的先放下，学到后边阳明急下三证再回头学学，就易明白了。

胡希恕　这个病本来是应该先发汗的病，而不发汗，而反下之，这就是施治之逆了。如果先发汗呢？治之不为逆。如果先发汗了，发汗之后有可下的证候而下之，治不为逆。这么讲也通的。

“本先下之而反汗之，为逆”，应该先下的病，而反发其汗，这就是治逆。如果先下之呢，“治不为逆”，这个就不能这么讲了，根据上条说本来应该先下，而反先发汗，这是施治之逆。要是下之后，有发汗的机会再发汗，这是治不为逆，这么讲在理论上是讲得通的，但在实际上没有，没有一个病先可以泻下的病，象阳明病了，泻下完了还发汗，没有那个事。所以根据这一条知道上面那一条，也不能作那个解释。

“本先温之而反汗之，为逆，若先温之，治不为逆”。先温，后再解表是可以的，这后头都有的。但是这个下，是没有这个例子的。我们在临床上也没有这种实际的病的反应，也没有这个样子的。所以这段讲还根据头前那个讲对，就是病有宜汗的，有宜下的，古人说了，阳盛阴虚，汗之则死；阳虚阴盛，下之则亡。所以该下的发汗了，或者该发汗的下了，都是逆治。

别看刚才说的是后世的说法，其实是内经上的。这个地方阴阳，阳就指着热，阴就指着津液。阳盛阴虚，就是津液亏，他还去伤津液，这个津液不能让它亏。这个书不这么讲，这个书这个阴阳与内经上所讲的阴阳是不同的，他这个阴常指着津液，咱们头前有很多条文了，回头看看。他说这个阳盛就是热盛，阴虚就是津液虚，这个不能发汗。热不盛，而津液特别充分，可以发汗，他这么说的。这个是有语病的，我们讲这条可以的。能真正阳虚，真正没有热，也不能发汗，你可知道，所以这句话有语病，所以甚至于说”桂枝下咽，阳盛则毙，都指着热盛。其实桂枝汤治的病哪一种没有热？都有热，那个热是表热，不是说是有热就不能用桂枝，这是错的。表有热，还是非用不可。所以拿内经来注解伤寒论，有的地方就注得不通。

刘渡舟　这一条论述表证、里证的治法，从病位来讲，是一般性的常规，也就是常法。这一条有两层意思。第一层意思很简单，“本发汗”，既然是一个表证，就应当发汗，所以加个“本”字。“而复下之”，反用泻下之法，“此为逆也”，是不顺于理的。“逆”就是不顺的意思。如果先发汗，就“治不为逆”。“本先下之。而反汗之为逆”，本属于里证，应当泻下，如果发汗，也是不顺于理的。“若先下之，治不为逆”。

第二层意思稍微深刻一些。“若先发汗，治不为逆”，“本先下之，而反汗之，为逆”，都有个“先”字，有先就必有后，所以这个病不是一个方面的问题，而可能是两个方面的问题。既然是有两个问题，在治疗上就要分先后。

“本发汗“，本应当先发汗，发汗是不是病都好了？也不尽然，有的一汗而解，有的汗后不解。表邪要不解，可以再汗，”而反下之，此为逆也“。为什么要泻下？推测有表里证。但是，即使有表里证，表证不解的时候还得先解表，这才是常法。”本先下之，而反汗之为逆“，病有表证，也有里证，但是里证比表证要重一些，这时候就应当先下之，然后再治表。如果按照先解表而反汗的常法来治疗，那也是错误的。

【病因与病机】四逆汤证：阴寒在里，肾阳虚。

【辩证依据】四逆汤证：下利清谷。桂枝证：身疼痛。

【罗按】表里同病先后治的法则。伤寒病，治当发汗，医下之，就是说伤寒用了泻下法，这是错误的治疗方法；续得下利清谷不止，就是说，因为误治，益虚其脾胃，令下利不止，清谷就是完谷不化，说明脾胃之阳气虚寒。

身疼痛者，表证还在，疼痛是太阳标寒，清谷不止是少阴本寒；后身疼痛，是说表证在，“清便自调者”，是说大小便已经正常了，没有里证，当先治表证。如果身疼痛表证在，利还不止，下利清谷，就应当救里。解表为什么用桂枝汤而不用麻黄汤？是因为误下后，阳气刚复，不耐峻攻。

胡希恕　伤寒不能使用泻下的方法，上面说“本应汗之，而复下之，此为逆也”。现在是伤寒，法当发汗，而下之，这是错误的，因而造成“续得下利清谷不止”。就是用下药之后没完了下利，排泄物是清谷不止，清，如厕叫做清，清谷就是排泄的大便完谷不化，清谷的“清”在这块是个动词，就是排便，排的都是完谷，而不是（正常大便）。

本来这里头没有病，这就是诛伐无辜了，由于泻药，里边虚，由于这个误治，反而为虚寒下利清谷之病了。这个时候表还不解，如何得知？“身疼痛者”说明表证还在。这一条说明的是：要是里虚寒，而有表证，应该舍表救里。这是定法。

临床上也是，表里证的形成，不一定是由于误治，这个人因其它原因，既有表证又有里证，而里证需要温补，你就要舍表救里。如果里证热实需要攻伐，象太阳阳明这种并病，那你得先解表后攻里。这是定法。

“后身疼痛”，然后再治身疼痛。“清便自调者”，虽然误下，但是清便自调，清便自调就是大便正常了，没有续得下利而清谷不止这种情况。这个身疼痛还是表没解呀，那你还得解表，别管里了，他里没有问题。

救里呢一般用四逆汤，救表宜桂枝汤。为什么用桂枝汤？这头前也讲得很多了，桂枝汤的应用，都是根据体液有丧失之后了，发汗后，下之后，头前有嘛，亡血，亡津液，这个时候表不解不能用麻黄汤，这个在临床上很重要，这也是定法了。

刘渡舟　这一条论述表里缓急的治法。与上一条不同，这一条讲变法。

“伤寒医下之”，太阳病误用了泻下之法。“续得下利清谷”，随着泻下完谷不化的排泄物，说明少阴阳气虚寒，不能够蒸化水谷，所以叫做少阴下利。其程度是“不止”，泻的很重。

误下之后表证好没好啊？“身疼痛者”，太阳的表邪还不解。这叫标本缓急，太阳和少阴为表里，疼痛是太阳标寒，清谷不止是少阴本寒。此时里证急为主，表证缓为次，我们就不能按照一般的先表后里的常规治疗，因为脾肾之气已不固，如果强发虚人之汗，不仅发不出汗来，而且还会拔阳气之根，出现亡阳之变。

“急当救里”，下利清谷是主要矛盾，关乎一身阳气的存亡，“救里宜四道汤”，四逆汤回阳救逆，补少阴之阳，治下利清谷。如果少阴阳气恢复了，少阴和太阳为表里，太阳之气也就充足了，表证的身疼痛就可以解了。

“后身疼痛，清便自调者”服了四逆汤之后，虽然下利清谷好了，但也可能表证的身疼痛还没好，表证就上升为主要矛盾了。为什么也加上一个”急当救表“呢？这个病是一个表里证，阳虚而有寒，表邪而不解。虽然现在大便已能自调，但毕竟已经发生过少阴阳虚的问题了，如果不对表证给予应有的重视，邪气还要往里传。”救表宜桂枝汤“，虽然有身疼痛，也不能用麻黄汤，因为误下后，阳气刚恢复，不耐峻攻，只能用桂枝解肌和表。

《义疏》盖泻实，谓之攻里；温中，谓之救里。攻里宜缓者，恐下早令表邪内陷也；救里宜急者，恐里虚而表邪亦内陷也。其为治不同，而所以调阴阳使和之旨则一。

明证由误下，伤脾肾之阳，令下利清冷，谷食不化，冷利谷不化，谓之清谷，非协热之为利也。脉必沉而迟弱，外证仍身体疼痛不解。此时若舍里攻表，必致虚人误汗，吐下不止之变，故治当以救里为急，救里即以升卫阳之陷也。待下利已止，清便自调，脉转浮弱，复身疼痛不休者，比里证已和，更当以救表为急。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤者，聊示温中和外之例。曰宜者，示当临病消息，随证加减云尔。

【对照条文】下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。

【病因与病机】表里俱病。

【辩证要点】发热、头痛身痛，下利，脉沉。

《金鉴》身体疼痛之下，当有“下利清榖”四字，若无此四字，则当温其里之文，竟无脱落矣，未有表病而温里之理也。阅后太阴篇中云：伤寒医下之，续得下利清谷不止，身痛者，急当救里，四逆汤，其义益明，遵经补之。

病发热头疼，太阳表证也。脉当浮，今反沉，是太阳表证而得少阴里脉也。凡太阳、少阴表里皆寒无汗之病，均宜以麻黄附子细辛汤发之。若不差不下利者，更以麻黄附子甘草汤和之；若下利清谷，即有身体疼痛之表未解，不可更汗，当温其里，宜四逆汤。防其阳从阴化，变厥惕亡阳之逆，断不可谓病在太阳，无可温之理也。

《义疏》本条明不经误治，亦急当救里之例。病发热头痛，证象太阳之表，脉宜浮盛在外，今脉反沉而在里者，此非邪入阴经，乃病在太阳，而其人肾阳素弱，强寒外迫，卫气内沉。若不差，身体疼痛，当救其里者，不差，谓医曾发汗，或已自得汗，而病不解，身体疼痛仍在，外证全属在表，但平反沉之脉，知证表而脉里，为真气内抑，不能外与邪抗，非先救其里，温肾阳以壮卫根，则邪且内陷少阴，虽发汗亦终不得汗（盖汗出虽源于谷精，非藉肾阳蒸发、无以化气四布，犹地气之不能上腾以为云，则天气亦无由下降而致雨也），故不治其表，而径以四逆救里，俾肾气内温，卫阳外布，表里气通，必濈然汗出而解。此与少阴表邪，相似而实不同。少阴表邪，为阳邪中于阴经，经在里而邪在表，故仍当以麻黄细辛外发其汗，惟佐附子以温固阳根。本条则病在阳经，真气内陷，故头痛身痛发热，全同太阳，惟脉反沉为异，治当但救其里，温里则卫阳内充，亦犹通府而表气外和，虽法有温凉补泻之殊，乃同一见病知源之治。若发汗后，身疼痛，脉沉迟之证，外证已解，而余邪留于经络，又不得拟脉沉急当救里之例，以本无里急之证故也（本条因有头痛之证，在表则为外寒，在里则为肾虚，复有发热之证，在表则为客邪，在里则为阳越，故一见脉沉，便当救里，此所以平脉辨证，二者当合论也）。平脉辨证之道，积义则殊途同归，执一斯触处皆误，所谓一贯之旨，盖亦微矣。

胡希恕　这条是从少阴篇来的。“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”，它是根据这条，少阴病也在表嘛，他开始得的时候，这个少阴病，以不发热为常的，脉也不沉。在太阳篇就有，“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者发于阴也”，发于阳就指着发于太阳病，发于阴就指着说的发于少阴病。

所以这个发热、脉沉一般也有的，在临床上要注意了，不过这个少阴病少见，身体素虚或者是老年人，他开始得病就是少阴病，这个体温呢，病人不觉得发热，你要试问，体温也挺高的，所以这个发病开始，不发热，只恶寒，所以大概有少阴病。这个少阴病始得之，反倒发热，本来以不发热为常，而反发热，脉一般也不沉，而脉反沉，这说明什么问题呢？这就是表证内有停饮。

脉沉，《金匮要略》说：“脉得诸沉，当责之于水”，里有水，脉就现沉。少阴病这个病，又里有水，这个少阴病为之在表的期间最短，就是两三天，他如果里头有水一传里，非传到太阴不可，所以这个时候赶紧去饮，他搁细辛嘛，细辛也是主水饮的一个药，所以小青龙汤里头也搁细辛嘛，我们这一段就是接着这来说的。

“病发热头痛，脉反沉，”就指着这个“少阴病始得之，反发热，脉沉者”，就指着这段。“若不差”，就是服了麻黄附子细辛汤，而病还不好，“身体疼痛”，身体疼痛还可以有表证，可是有表证，已经吃过麻黄附子细辛汤，而脉沉，不愈呀，说明不能再发汗了，少阴病更不像这个太阳病，这也得赶紧救里了，温其里。由于这个少阴病要转入太阴，这个死亡率相当地高，所以近来，大家留心老年人得感冒死亡的非常地多。这个要得少阴病这种感冒，传里而并发太阴病的时候，死亡率相当地多。所以这个时候，得了麻黄附子细辛汤证而脉沉，还主为里，虽然有表证，这个里头阴寒太盛了，赶紧舍表救里。

这个头痛发热，脉反沉，他搁个若不差，什么意思？若不好，在这就讲不通了，就是根据那一条（301），他说“病发热头痛，脉反沉”，不应该脉沉，它是表证，由于里头有停水，里头停水有时候胃虚才停水，也就是虚寒，一方面要解表，依法呀，根据那一条，同时要用细辛去其寒饮。吃这个药还不行，这个阴寒太深，得赶紧舍表救里，它是这么一个意思。

刘渡舟　这一条论述表里同病当先救里的变法，和上一条的意思类似，不过更具体。“病发热，头痛”，这是太阳病，当见浮脉，现在不浮，“脉反沉”，沉是少阴脉，主少阴阳虚有寒。脉证不符，是从证，是从脉，还是脉证皆从呢？如果从证，当用汗法，但脉象又不允许发汗。根据太阳和少阴的表里关系，必须重视少阴的沉脉。既然是太阳少阴两感，可以用麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤以温经散寒，就是外散太阳之寒，内温少阴之寒。用了温经散寒法之后，“若不差”，虽然有“身体疼痛”的表证，仍然“当救其里”，不要考虑表证了。因为温经散寒之法都没解决问题，说明少阴阳气虚衰较甚，非专一地补少阴不可了，不能够再加上麻黄、细辛，发散少阴阳气。

也就是说，少阴阳气不足是主要问题，太阳表证是次要问题。要舍证以从脉，用四逆汤回阳救逆，补少阴之阳。

我去年冬天看过一个肝硬化腹水的病人，主诉就是腹部有水，憋闷难忍。我一看，面色又青又黑，脉弦软而无力，手也发凉。自述背部总有凉气。一派阳虚之象，所以我没用利水之法，开了附子、干姜、人参、黄芪等温补之药。这人的腹水逐渐消了，也能上楼了，现在还活着。

希望大家很好地体会以上三条。虽然太阳病篇是讲解决表证的问题的，但表证也经常和里证有联系。再讲了太阳表证的汗法常规之后，张仲景紧接着提出表里缓急的问题，是有其深意的。

注家　冒，有所遮蔽，由清阳之气被邪气遮障所致；太阳表证，用下法治疗未愈，又用汗法。下法伤里，汗法亡阳又伤阴。这个治法令表里俱虚，所以出现清阳之气被邪气遮障之眩冒。这个没有头痛，是轻证，如果几天后，如果自汗出必自愈，为什么呢？汗出表里阴阳自和的原因。但如果还有烦或大便不能的里证，可以用调胃承气汤之类轻剂下之愈。

胡希恕　太阳病，法当汗解。先下就是逆治，那病不会好的。一看，不好，又给人发汗，这是错误的。太阳病误下，表不解，也不能再发汗，只能用桂枝汤，所以桂枝汤要特别记住桂枝本为解肌，上边也讲了，汗下之后表不解，只能用桂枝汤。他说复发汗都指着麻黄汤。

先吃泻药就错了，又用麻黄汤来复发汗了，一误再误，下之虚其里，发汗呢虚其表，以使表里都虚。“其人因致冒”，这头前不有嘛，“发汗，若吐、若下，”这都能够亡津液亡血液。这个就是由于表里俱虚，人丧失了大量的体液，就是贫血了，这个“冒”，就是昏冒，就是现在咱们说脑贫血，这是一时的，不是素日贫血了，由于治疗的关系，一时他脑贫血而昏冒。

“冒家汗出自愈”，没有其他的毛病，他一时的现象，津液恢复就好了。津液恢复，表和了就要出汗，这个就是自愈的现象。冒家汗出自愈，不是让你发汗，这个汗出说明津液已和了，营卫已调了，恢复了，津液恢复，血液也不贫了，这冒就好了。

底下这有个解释，为什么呢？就是“汗出表和故也”。这个汗出，由于这个汗下失法，一时津液血液都虚，一时地眩冒发作。如果他要是出汗了，津液已恢复了，表和了，津液也恢复了，他这个冒就自然好了嘛，就这么个道理。如果这时候你看还没和，丧失体液太多了，大便也干，你再“然后复下之”，再和其胃，底下这一段都是接着这一段讲的。

刘渡舟　“太阳病，先下之而不愈，因复发汗“，太阳病应当先发汗，反而先下之，当然治不好。下完了以后又给他发汗。汗下的颠倒使表里俱虚，下法伤里，汗法伤表。凡是表里两虚，太阳表邪大多不解除，冒者，有所遮蔽，由清阳之气被邪气遮障所致。没有头痛项强，只是眩冒，说明邪气不太重，故不要发汗。经过几天的恢复，阴阳自行调和，就有汗出自愈的机会。

得里未和，“得”有延迟的意思，眩冒虽然好了，如果还有大便不通或心烦，就是阳明胃气不和，“然后复下之”，可以用调味承气汤之类轻下以和胃。

太阳病表邪不解，不但会有头疼，还会有眩冒。这一条对太阳病的证候给予了补充。以证测因，眩冒者偏于风邪，正所谓“无痰不作眩”，“无风不作眩”。临床上有一些眩冒之人，譬如梅尼尔氏综合征，眩晕得厉害，经常出一身汗就好了。

【病因与病机】前段太阳证及正气虚；后段表邪却，里未和。

太阳病辩证依据：发热恶寒，脉阴阳俱微。

调胃承气汤证辩证依据：阳脉微阴脉实。

【罗按】太阳病未解，言太阳病，表证仍在，然脉却不同。脉阴阳俱微，赵本作“停”，传抄之误，意思是俱微或俱沉，甚至似有似无。阳阴阳俱微，云正气虚，阴阳俱虚。如果说邪从表解的话，正气不足以发汗，但人体自愈机制又发生作用，欲驱邪外出，这时候，会发战然后汗出。振是浑身摇动，粟是从心里发冷，类似于寒疟。振粟后会发热，汗出。这个叫战汗，战而汗出。太阳表证未解，脉阴阳均微或沉，这时候如果战战而发热汗出，就能自愈。《义疏》曰：“若不战汗，宜用人参桂枝汤，或黄芪五物汤，补虚温中，随时消息”。发战，是身体正常反应，按西医的理论，就是它能将一些类似脂肪燃烧变为热能。意思是虽然脉微，阳不足，但是人本燃烧脂肪，能提供能量物质，而补充阳不足，正气不足的问题。

“但阳脉微者，先汗出而解”。这里说但阳脉微，而没有说阴脉，大意是说太阳中风脉浮缓的一种脉，中风脉，浮而弱，浮而无力，浮而中空，芤脉，这是桂枝汤证，当先汗出而解。若阴脉实者，这里有脉有两个，证也有两个。就是阳脉微，有表证；阴脉实，就是沉取实，这是有阳明里证。这里有表里证啊，是不是先解表？因为阳脉微，表邪已轻；但阴脉实，里邪为急，应先下之，下之宜调胃承汤。

《金鉴》太阳病未解，当见未解之脉，今不见未解之脉，而阴阳脉俱停，三部沉伏不见；既三部沉伏不见，则当见可死之证；而又不见可死之证，是欲作解之兆也。作解之兆，必先见振栗汗出而始解者，乃邪正交争作汗故也。但作解之脉，不能久停，脉之将出，必有其先。先者何？先于三部上下、阴阳、沉伏不见处求之也。若从寸脉阳部微微而见者，则知病势向外，必先汗出而解；若从尺脉阴部微微而见者，则知病势向内，必自下利而解；如不自下利，若欲下之以和里，宜调胃承气汤主之。由此推之，则可知如不自汗出，若欲汗之以和表，宜麻桂各半汤主之也。观若欲下之，宜调胃承气汤，意甚轻活，无取于大下，俱在言外矣。

程应旄　振栗汗解，单指脉停者言。下边两解，不必有战汗，是指其脉渐出而言也。

胡希恕　本来是太阳病，先下而不愈，因复发汗，就是汗下失法而太阳病还未解。这时脉“脉阴阳俱停”，阴阳就是外以候阳，里以候阴，脉阴阳，“阳浮而阴弱”，浮取这个脉就是候其阳，沉取其脉就是候其阴，浮沉这个脉“俱停”，就是脉无论浮取，无论沉取，脉都停当，也可以说都挺宁静，这就是阴阳自和了，这个“发汗吐下后，阴阳自和者必自愈”，就是表里内外没有什么特殊的情形，这个脉也阴阳自调。

“必先振栗汗出而解”，暗含着有这个“冒”，就是头前这个，《金匮要略》就有这个，所以亡失体液太多就病。这个病还是没好，但是这个脉呢阴阳自调，“必先振栗汗出”，这是什么意思？就是津液恢复了要自汗出，但是必先振栗汗出，振栗汗出就是咱们说的战汗，那都是冥眩状态。所以有病或者是误治之病，这个人虚了，如果要是治愈的话呀，要发作冥眩，他恢复的时候，本来津液恢复要出汗的，但是这个出汗以前要颤抖，战汗，打寒战，振栗，打冷战，然后复以大汗，好了。

“但阳脉微者”，这个微也不是脉微欲绝这个微，这个微当作弱字讲，阳脉微者就是浮弱的脉，浮缓浮弱的脉。浮缓浮弱还是在表嘛，就是桂枝汤证。但是这个脉不象有毛病了，它是脉浮但是弱，这不是太阳中风脉嘛，桂枝汤证了，“先汗出而解”，这个不是自愈的样，得让人再出汗，用什么法子？用桂枝汤。

“但阴脉微者”，浮取没问题，脉沉而缓弱。仲景这个脉呀，浮缓为中风，沉缓为亡血呀。咱们开始讲太阳中风，“阳浮而阴弱”，阴弱，你死劲按，脉内不禁按，那血少。这个血少那是里不和呀，这个书这是简略，怎么个里不和呀？就是胃中干，胃有热，丧失人的阴分，所以按着缓。但是在临床上我们不能根据这一条，你总是要问的，这个人口干，大便秘结不通。他的书可都没提，但是我们在临床上也不能光凭脉，必须脉证结合起来看。一般上说，根据这一条，汗下失法而造成这个病不解，有可能脉浮缓，这是个表证；脉沉缓沉弱，这是里不和，病在里，一般说是宜调胃承气汤。但是我们在临床上呢不能说是遇到一个沉缓的脉，不问证候就给开调胃承气汤，那是不行的，你必须要证与脉对照起来。

刘渡舟　这一条论述战汗作解的机理。

赵本注“一作微”，也就是脉阴阳俱微，或者脉阴阳俱沉。战汗作解以前大多出现脉沉，甚至似有似无，血压也随之降低。为什么脉阴阳俱微或者是俱沉？因为病机是阳气被邪所郁，正气要拒邪予外，就有一个先屈而后伸，郁极乃发的过程。譬如拳击时要把拳头收回来以积蓄力量，然后再打出去。

“必先振慄”。“振”、“慄”是两个症状。“振”是浑身摇动，“慄”是从心里发冷，类似于寒疟。战、振、慄实际上都是对寒战的描述。这种寒战比真武汤证的“振振摇欲擗地”有力。为什么会出现“振慄”？机理与“脉阴阳俱停”类似，也是正气在积蓄力量，振慄后就会发热并“汗出而解”，也就是所谓的战汗。此时脉象也不沉了。振慄时间的长短与正气强弱有关，短者只有十几分钟。

战汗作解，就是邪正相争，正胜邪却，金鉴叫“正胜邪却战汗平”。也有寒战而不出汗的，因为正不能胜邪，就必须用一些扶助正气的药了。环境对战汗也很重要，室温太冷太热都不利于战汗而解。如果寒战的时候出现口渴，或者心里发空，可以让患者吃点儿东西。张景岳医案中记载，寒战而汗不出者，可以把羊肉切成核桃块那么大，煮得烂熟，给患者服用，以补益气血，汗就出来了。还可以喝水、葡萄酒、热米汤，以增加汗源。另外，温病也有战汗，瘟疫也有战汗，瘟疫里战汗更多，所以外感热病都有一个战汗的问题。战汗还可以见于服药以后，譬如服小柴胡汤后就会出现战汗，共同的机理是正胜邪却。

周禹载　此条言邪气虽衰而正气大虚，非振栗则不能汗出也。阴阳两字，是云浮取沉取。邪气虽微，尚留表里之半，其或入于阴，或出于阳，未可定也。但阳脉微者，则里气安和而阳亦不复盛，汗出而解更无疑也。然复加一先字，即里有微结，其津回肠润又在言外也。

【津液不足战汗作解医案】刘渡舟

我年轻的时候在大连看过一个患者，一位姜姓男子的爱人生完孩子以后发高烧不退，时值盛夏，为了避免产后受风，他的老母亲把门窗都堵上了，还让儿媳妇穿棉裤、棉袄，捂得很热。我一看，高热，脉洪大，舌苔黄。自述口渴而婆婆不让喝水。我令患者喝水，并开门窗通气。时间不长，患者就出现了寒战，脉也转沉了，然后出了一身汗，热势就退了。这是由于津液不足，战汗没有汗源，喝水补充汗源就可战汗作解了。

【调胃承气汤治体虚伤寒发热脉沉而有滑象】张令韶

一妇人，体虚，伤寒发热，医滋补之，而病益甚，十余日，其人似死，但脉沉而有滑象，张令韶谓非死证，乃误补邪结胃家实之候。因用调胃承气汤，一服而结粪下，诸症全除，调理而愈。（《续名医类案》）

【罗按】卫强，是卫有风邪叫卫强；荣弱是卫受邪而不固密营。营行脉中。卫行脉外。如今卫不固于外，营阴越于外也，故发热而汗出，治用桂枝汤调和荣卫。

《金鉴》此释上条阳浮阴弱之义也。经曰：“邪气盛则实，精气夺则虚”。卫为风入则发热，邪气因之而实，故为卫强，是卫中之邪气强也。荣受邪蒸，则汗出，精气因之而虚，故为荣弱，是荣中之阴气弱也。所以使发热汗出也，欲救邪风者，宜桂枝汤。

方有执　上言阳浮而阴弱，此言荣弱卫强。卫强即阳浮，荣弱即阴弱，彼此互言而互相发明者也。救者，解救救护之谓。不曰风邪，而曰邪风者，以本体言也。

胡希恕　是太阳中风，他主要是让你认识脉的阴阳、候愈的问题。“发热汗出者”，太阳病，发热汗出，这是太阳中风证。“阳浮阴弱”，阴就指着荣，阳就指着卫，那个是阳浮阴弱，这个搁个荣弱卫强，这是互词，他是特意让你在这明白，我们说的阳浮阴弱，也是卫气向外，“阳浮者热自发，阴弱者汗自出”，这个营之所以弱，由于汗出，或者汗出于营。这个卫不共营协调往外跑，所以它强，脉也浮，这个就告诉你阴阳，所以在《金匮要略》上有的，他说是“浮缓之为中风”，我们轻取脉浮，这是中风脉，沉缓则为亡血，就是浮而缓弱，就是太阳中风的脉。就这两个分开呢，外以候卫，内以候营。这一节就告诉你，营卫诊法就是阴阳，就是轻取沉取而已。

《义疏》太阳病发热汗出之病因，由于荣弱卫强，邪风外袭之故。兹但举太阳病，而不冠中风者，明伤寒既有脉浮自汗之条，中风亦有脉缓无汗之例（大青龙汤主治之第二条是也），是知辩证之要，惟在审表虚表实之分，不必划风寒泾渭之界。

本条所重，在辨外感之发热汗出，由于邪风之中。邪风之中，由于荣弱卫强，卫强则疏泄太甚，内鼓荣气以发热，荣弱斯秘固乏力，外泄阴液而自汗，以病因在风邪伤卫，故发热自汗，外证必仍兼恶风。欲救邪风者，宜桂枝汤。

桂枝为达荣之剂，所以温畅经脉，鼓舞胃阳（以姜、枣和中，加啜粥故也），助荣气之开，以达邪于表。凡荣弱而心阳不振者宜之（若心虚而血分有热者忌之），不必分伤寒与中风也。假令汗出而不发热，多属卫气之虚，发热而汗不出，半为荣液之涸（此言发热无汗之属血虚者，与伤寒表实脉浮紧者不同），故必发热与汗出同见，乃为荣弱卫强之候。今本条不列伤寒、中风，而仍冠以太阳病者，示发热汗出之证，惟病属太阳者，始为邪内之候，其他见于杂病者甚多，或病涉二维之伤，或证由气血之损，非可执邪风一因。桂枝一法，以概发热汗出之治（前有病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，宜桂枝法一条，所重在藏无他病一语，审知藏无他病，则属外因也明矣），故重言以明辨之。

【联系条文】呕而发热者，小柴胡汤主之。

【联系条文】产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。

【联系条文】产后中风，数十日不解，头痛恶寒，发热，心下满，干呕，续自微汗出，小柴胡汤主之。

【联系条文】妇人中风七八日，续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。

【联系条文】伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，若不差者，小柴胡汤主之。

【罗按】发热在三阳中的区别：少阳是往来寒热，太阳是翕翕发热，阳明是蒸蒸发热。太阳经叫表证，阳明经叫里证，一表一里的，少阳经位于太阳与阳明之间，是半表半里，是正邪相争的地方。太阳主开，阳明主合，少阳为枢。往来寒热是少阳一个主证。胸胁苦闷，还是以胁为主。少阳经气循行于胁，经胁不利，就会胸胁苦闷。默默不欲饮食，面部表情默静。心烦喜呕。少阳胆木，心藏相火，气郁相火就郁而化热，所以心烦。少阳病是腑病及脏，“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”。为什么那么多或呢？少阳有胆经，也有三焦经。三焦就有上中下不利的情况。

“伤寒五六日”，就是本是太阳伤寒病，或是中风证。经过五六天了，病情将会发生变化，传入半表半里的少阳。少阳证有什么证侯呢？主证是“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”，其它的“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者”都是兼证。

“往来寒热”，就是时冷时热，寒热交替，这是正邪交战于肌肉之间，正胜则发热，邪胜则寒；心烦喜呕，这说明一个病位，在胃脘部，喜呕就是说胃的气机乱了，逆而欲呕，也有心烦，烦是热象，表邪有化热入里之迹象。

《金鉴》此承上三条，互详其证，以明其治也。伤寒中风三四日，见口苦、咽干、目眩之证，与弦细之脉，知邪已传少阳矣。若兼见耳聋目赤，胸满而烦者，则知是从中风传来也；若兼见头痛发热无汗者，则知是从伤寒传来也。今五六日，更见往来寒热，胸□苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，则知是中风、伤寒兼见俱有之证也。少阳之邪，进可传太阴之里，退可还太阳之表，中处于半表半里之间，其邪：外并于表，半表不解则作寒；内并于里，半里不和则作热，或表或里无常，故往来寒热不定也。少阳之脉，下胸循胁，邪凑其经，故胸胁苦满也；少阳邪近乎阴，故默默也；少阳木邪病则妨土，故不欲饮食也；邪在胸胁，火无从泄，上逼于心，故心烦也。邪欲入里，里气外拒，故呕，呕则木气舒，故喜之也，此皆柴胡应有之证也。其余诸证，时或有之，总宜以小柴胡汤主之，各随见证以加减治之可耳。然既分中风、伤寒之传，而不分其治者何也？盖以太阳有荣卫之分，故风寒之辨宜严，及传阳明少阳则无荣卫之分，且其邪皆化热，故同归一致也。

成无己　邪在表里之间，谓之半表半里。伤寒中风者，是或伤寒或中风，非伤寒再中风，中风复伤寒也。五、六日，邪自表传里之时，邪在表则寒，在里则热，今在半表半里之间，未有定处，故往来寒热也。邪在表心腹不满，邪在里则心腹胀满，今言胸胁苦满，亦是在表里之间也。邪在表呻吟不安，邪在里则内烦。经云：阳入之阴，则静默默，由邪方自表之里，在表里之间也。邪在表则能食，邪在里不能食，不欲食者，未至于必不能食，故亦为在表里之间也。邪在表则不烦、不呕，邪在里则烦满而呕，烦而喜呕者，邪在表方传里也，邪初入里，未有定处，所传不一，故有或见之证也。

方有执　五六日，大约言也。往来寒热者，邪入躯壳之里，藏府之外，两界之隙地，所谓半表半里，乃少阳所主之部位也。故入而并于阴则寒，出而并于阳则热，出入无常，故寒热间作也。太阳一经，有荣卫之不同，所以风寒异治；阳明切近太阳，荣卫之道在迩，风寒之辨尚严，少阳一经，越阳明去太阳远矣，风寒无异治。经以伤寒、中风五、六日，往来寒热，交互为文者，发明风寒至此，同归于一致也。

邪传太阳、阳明，曰汗、曰吐、曰下，邪传少阳惟宜和解，汗、吐、下三法皆在所禁，以其邪在半表半里，而角于躯壳之内界。在半表者，是客邪为病也；在半里者，是主气受病也。邪正在两界之间，各无进退而相持，故立和解一法，既以柴胡解少阳在经之表寒，黄芩解少阳在府之里热，犹恐在里之太阴，正气一虚，在经之少阳，邪气乘之，故以姜、枣、人参和中而预壮里气，使里不受邪而和，还表以作解也。世俗不审邪之所据，果在半表半里之间，与所以应否和解之宜，及阴阳疑似之辨，总以小柴胡为套剂。医家幸其自处无过，病者喜其药味平和，殊不知因循误人，实为不浅。故凡治病者，当识其未然，图机于早也。

程应旄　方以小柴胡名者，取配乎少阳之义也。至于制方之旨及加减法，则所云“上焦得通，津液得下，胃气因和”尽之矣。方中以柴胡疏木，使半表之邪得从外宣；黄芩清火，使半里之邪得从内彻；半夏豁痰饮，降里气之逆；人参补内虚，助生发之气；甘草佐柴、芩，调和内外；姜、枣佐参、夏，通达荣卫，相须相济，使邪不至内向而外解也。至若烦而不呕者，火气燥实逼胸也，故去人参、半夏，加栝蒌实也。渴者，燥已耗液逼肺也，故去半夏加栝蒌根也。腹中痛者，木气散入土中，胃阳受困，故去黄芩以安土，加芍药以戢木也。胁下痞硬者，邪既留则木气实，故去大枣之甘而缓，加牡蛎之咸而耎也。心下悸，小便不利者，水邪侵乎心，故去黄芩之苦寒，加茯苓之淡渗也。不渴身有微热者，半表之寒，尚滞于肌，故去人参加桂枝以解之也。咳者，半表之寒，□入于肺，故去参、枣，加五味子，易生姜为干姜以温之，虽肺寒不减黄芩，恐干姜助热也。总之邪在少阳，是半表半里之热，郁而不升，故以小柴胡治之，所谓升、降、浮、沉则顺之也。

胡希恕　太阳伤寒、或中风也好，在五六天的时候，或因为误治，邪由表传入半表半里。“往来寒热”，太阳病是发热恶寒，尤其恶寒为“必恶寒”，现在是发热与恶寒同时发作。阳明病在里，是不恶寒但发热。这个半表半里呢，是寒热交替出现，“往来寒热者”就是寒往热来，热往寒来，交替出现。根据寒热来分析病位，表与半表半里有这么些不同，发热恶寒太阳病，不恶寒但发热这是阳明病，往来寒热，这个热型也不一样，根据热型也能辨太阳、阳明、少阳。

“胸胁苦满”，胸、胁，这个半表半里的部位，就在胸腹的两个腔间，胸腔、腹腔，就在这个大部位里，外接近表，内接近里，胃肠也在胸腹腔间。这个地方有邪气结之，所以胸胁苦满，就是胸胁这个部位，苦满，就是以满为苦。“默默不欲饮食”，少阳这块有热，这个热郁于胸腹腔间，头昏昏然而不愿意吃东西。“心烦喜呕”，凡是热都往上炎，若胸腹腔间有热，这热容易波及到心脏，心烦，也能够激动胃肠的，胃肠尤其这个胃，是水谷之海了，激动这个里水里饮，他要呕。这四个“往来寒热”、“胸胁苦满”、“默默不欲饮食”、“心烦喜呕”，这是柴胡四证，这是柴胡汤应用的四个主要的证候。

底下有些或然的证候。就是半表半里的部位，是诸脏器的所在，如果这个地方，这个邪热郁结在这个部位，能够影响很多脏器，失去常度的，就是失去正常而有证候的反应，所以这个相当复杂。“或胸中烦而不呕”，一般是要心烦喜呕，如果这个热不太重，只胸中觉烦热，心中不烦，也不激动里饮，所以不呕，这个是较比轻，这个邪热轻，也或者是胸中烦而不呕。“或渴”，渴属阳明，热移到胃上，就要渴。“或腹中痛”，腹中就是胃以下肠子，涉及到肠子了，那肚子疼。“或胁下痞硬”，这个胁下就是两侧了。痞，有痞块谓之痞了，痞是不通了，痞块也是的，硬，从这个硬上说是有痞块了，有肿结的地方，这就是肝和脾了。涉及到肝脾而胁下要痞硬。

胃有停水他又不渴，但是身上有微热，所以小便不利，内有停饮，表不解，表热不除。“或咳者”，或及于肺，那他就要咳嗽，总而言之，只要四证俱在，这些或然的证候无论有或无，都用小柴胡汤主治之。这个方后注弄这些加减都是错的。

柴胡这味药在《神农本草经》上只是说它味苦平，苦不大苦，平，不是象黄连那个苦法。微寒，它是一个寒性解热的药，苦味、寒性解热的药。它主治心、腹、肠胃间结气、积聚，就是心到腹，肠胃之间的结气，或者是有积聚。结气，无形的东西才能结滞，有形的就是积聚，成痞块的东西，寒热邪气它也治，它能解热嘛，推陈至新。结气也好，积聚也好，都是在心腹这个空间，所以它治胸胁苦满，在仲景这个书上看是治胸胁苦满。根据《神农本草经》上的证侯分析呀，也是绝对有胸胁苦满。

柴胡与黄芩为伍，黄芩治烦呀，这两味药都是解热，去烦。有健胃的药，半夏、生姜，这是小半夏汤，能够逐饮止呕的。柴胡证里头常有呕的，这个呕因为什么呢？因为胃虚呀，搁人参、甘草、大枣，补中健胃，所以这个方，小柴胡汤既是一个健胃止呕的药，也是一个解烦去热的药。

小柴胡汤妙就妙在人参。为什么这个病要传到半表半里呢？这个太阳病阶段，人的这个机体，打算由表来解除疾病，邪气交争于骨肉呀，外邪、人的精气在骨肉这个地方交战，到四五天的时候，没有机会从体表解除疾病，就是正气不足以驱邪了，主要的是由于里虚，就是胃虚呀，这个时候柴胡、黄芩是能够解热驱邪的的，但是里虚呀，这个病只能由半表半里再往里来，所以必须要加强正气，所以这个时候用人参是对的，徐灵胎老先生还是看得挺清楚的，小柴胡汤妙就妙在人参，这个时候不能够在第一道防线，退到第二道防线了。退到第二道防线，你正的力量没有增强是不行的，所以这个时候搁人参，健胃，咱们说是补中益气了，这就是补中益气，这个时候才能发挥柴胡、黄芩的力量，才能去邪。

刘渡舟　“伤寒五六日中风”，都是太阳病，中风也好、伤寒也好，邪气经过五六天以后不解，由太阳就传入少阳。少阳的热型特点既不同于太阳病的翕翕发热，也不同于阳明病的蒸蒸发热，是往来寒热。

为什么出现往来寒热？这和少阳经所在的部位是分不开的。太阳证叫做表证，太阳经行于背；阳明经叫做里证，阳明经行于腹。背为阳，腹为阴，一表一里；少阳经行于身之侧，介乎于太阳、阳明两经中间，所以古人叫做夹界地位。

歌诀说：“足脉少阳胆之经，始从两目锐眦生，抵头循角下耳后，脑空风池次第行，手少阳前至肩上，交少阳右上缺盆”，往底下行，循胸行于胁。

少阳经行于身之侧，少阳胆附于肝，也是在胁。所以古人把它叫做半表半里证。这是它的病位。半表半里是个什么地方？正邪相争的地方。从生理来讲，少阳主枢，太阳主开，阳明主阖。太阳之气行于体表，向上向外固护于周身，有向外开之势，太阳主开；阳明主于肠胃，其气向里向下，六腑以通降为顺，所以阳明是主里的，主于肠胃的；少阳介于太阳、阳明两经之间，属于胆经，胆和肝是相表里的脏腑，所以，它就外从太阳之开，内又从阳明之阖，游离出入于太阳、阳明之间，这就是少阳主枢，它是在表里之间，有枢机之职。既能开又能阖，少阳之气一利了，对于太阳和阳明之气就有好处。少阳之气不利了，对于太阳和阳明之气也有障碍。

太阳风寒不解，邪传于少阳，正邪纷争在胁下，枢机不利。如果邪气占优势，邪气要往里进，从阳而入阴，从外要往里进攻的时候，就会恶寒。所以恶寒是邪气向里的一个反映。少阳之气向外抗邪，就会发热。正邪进退于半表半里之间，而使其阴阳的枢机不利，表里的枢机不利，因此就一阵恶寒一阵发热，这就叫做往来寒热。这是少阳的一个主证。

“胸胁苦满”，虽然胸和胁多相提并论，但是以胁为主。因为少阳经循行于胸胁，少阳之经气不利了，就会胸胁发懑。这个懑还不是一般的懑，懑得比较严重，所以加个“苦懑”。“默默不欲饮食“，”默默“就是静默的意思。三阳经的病往往都有一些烦躁，少阳有病，因为少阳气机不利，肝胆之气就有抑郁，肝胆之气一抑郁，面部的表情就很静默。默默是叠字，这也是一种文法，加强描写症状的特点，意思是这个人的面部表情很静默，也不高兴，反映肝胆气郁的神情。肝胆气郁，疏泄不利，所以“不欲饮食”。“心烦喜呕”，少阳是胆木，它中藏相火，气一郁了相火就郁而化热，所以心烦。“喜”，当多字讲，“喜呕”就是多呕，或者说是善呕，这是少阳证的主证之一，次数很频的呕逆。少阳病是腑病及脏，“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”，少阳的病影响了胃气，胃气上逆，所以呕。少阳病“喜呕”是多呕。呕是少阳证的主证。

为什么少阳病里或见之证如此之多？“或”是一个未定之词，不是说是必然出现的。少阳属于半表半里，六经就是十二经，足少阳胆经和手少阳三焦经还都有联系，所以胆气一郁，半表半里之气就不和，邪气就有乍进乍退之机，上焦、中焦、下焦就有在上、在下不利的情况出现，因此它的证候就有或然或不然之异。或者已经出现心悸了，或者小便不利、尿少了，这些都和三焦有关系，和表里的气机有关系。

治疗这个病应该用什么方法？邪在半表半里，正邪纷争进退于半表半里之间，发汗行不行啊？不行，发汗能解太阳之表而不能解少阳之邪。用泻下或者用清法行不行啊？也不行；下法、清法能解决阳明之里也不能解决少阳之邪。

它是一个半表半里之邪，是太阳、阳明的夹界，要解除少阳经的邪气，得要解决半表半里的邪气。因为这个病也有发热，发于阳也，是阳经的病，所以古人区别它既不是发汗也不是泻下，也不是吐，同时也能解除发热这个问题，就把小柴胡汤叫做和解之法，即不通过发汗、泻下那些手段，而达到清热的目的，使少阳气机通达，半表半里之气和畅。同时从小柴胡汤的组成来看，既有祛邪清热的药，也有扶正补虚之药，集寒热补泻于一体。

小柴胡汤由七味药组成，包括柴胡、黄芩、人参、炙甘草、半夏、生姜、大枣。剂量方面，“柴胡八两少阳凭，枣十二枚夏半升，三两姜参芩与草，去渣重煎有奇能”。黄芩、人参、甘草、半夏、生姜等量，都可以用三钱，现在是 10g。惟独柴胡用的多，柴胡半斤，柴胡也用三两就不叫小柴胡汤了。

为什么不叫柴胡汤而叫小柴胡汤？因为还有一个大柴胡汤。小青龙、大青龙，小承气、大承气，有大小之分，大的力量就大，小的力量就小。小柴胡汤的主药是柴胡，所以柴胡的剂量是要重的。有的人说在临床用柴胡汤效果不明显，甚至没有效，实际上和剂量用得是否恰当，是否足量有很大的关系。所以一定要记剂量。理法方药就包括剂量了。柴胡是主药，必须重用，尤其是少阳证必须多用。

有很多的医学家提到柴胡劫肝阴的问题，尤其南方一些大医学家不大敢用柴胡。怎么正确理解这个问题呢？《红楼梦》林黛玉有病了，肌肤瘦，颧骨红，乍寒乍热，咳嗽，胸胁发闷，也是默默不欲饮食，王太医给看病，脉很细还很数，肝气还抑郁，那怎么办？用逍遥散，方中就有柴胡，鳖甲炒柴胡叫黑逍遥。要用八钱柴胡，林黛玉受得了吗？现在说的是少阳证，往来寒热，胸胁苦满，舌苔黄白，此为丹田有热，胸中有寒故也。也没说舌质红、口舌干燥，为什么不敢用柴胡？劫肝阴要有肝阴虚的征兆。

不能因为柴胡劫肝阴就不敢用柴胡了。如果我们用柴胡也是三钱，和甘草、人参的剂量都相等了，小柴胡汤就失败了。因为柴胡“味苦平，主治心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，这是《神农本草经》的原话。在推陈致新方面，一个是大黄，一个是柴胡，前者从血分说，后者从气分说。用三钱柴胡，还配三钱人参、三钱炙甘草，柴胡就无法推陈致新、疏通郁结、透热外出了。就好比一个年轻力壮的小伙子，你把他手也捆上了，脚也捆上了，然后你还叫他发挥他的力量，那就不可能了。所以小柴胡汤就无效，吃了以后烧退不下来。

这七味药针对三个方面，而且是有机联系的，所以叫和解之法。第一，就是柴胡配黄芩；第二，就是人参、甘草配大枣；第三，生姜配半夏。首先治胆，以柴胡配黄芩。

按君臣佐使来说，属于君臣，不是佐使。柴胡能够疏解少阳经中的邪热，黄芩能清胆经、胆腑的邪热。不过，柴胡的作用也不是单纯的解热，还有疏利肝胆的作用。因为少阳病虽然是热邪传入少阳了，少阳在三阳里谓之一阳之气，是初生之气也。现在春天了，再往前一点儿就是少阳之气甲子日，夜半起少阳，阳始生谓之少阳，阳气上来了，少阳主升发。所以这个少阳之气是个小阳，是个嫩阳，阳气刚一发动，还没有什么劲。在这时候，邪气把它一闭郁了，它的升发条达就障碍了。因此，光用苦寒的药单纯清少阳之热是不行的。为什么？因为病机里还有邪热使少阳的气机不达、少阳的枢机不利的问题。柴胡既有清热的作用，也有疏郁而使肝胆气机舒畅条达的作用。《伤寒论》用柴胡的方子有七个，我们只承认六个方子属于柴胡剂群，把四逆散排除在柴胡剂以外，因为它有柴胡而没有黄芩。

其次治胃，少阳病有胃气逆，喜呕，“呕而发热者，小柴胡汤主之”，所以用半夏配生姜健胃以止呕。半夏、生姜叫小半夏汤，“止呕之圣药莫过于半夏、生姜也”，半夏、生姜为止呕的圣药，既能够健胃，又能够下气，散饮祛痰。

少阳病要影响脾胃，胃气不和就要呕。半夏、生姜，要和柴胡、黄芩对比着来看，柴胡、黄芩是苦药，而半夏、生姜是辛药。苦就有泄热清热的作用，而辛就有散结的作用，“苦以泄之，辛以散之”，所以半夏、生姜不但能够治胃止呕，同时对于胸胁满，胃气不和，都有好处。

最后治脾，人参、炙甘草、大枣是甘温之药，都是补中益气的。为什么小柴胡汤里要加上补中益气之品？一般治邪气的方子不加人参，要加人参就要斟酌斟酌。人参是个补气的药，有敛邪的作用，加得不适当就把邪气堵住了，叫闭门抑盗。恰恰小柴胡汤里要用人参，现在开方子用党参，党参力量小一些。为什么？小柴胡汤叫和解之法，用八两柴胡、三两，黄芩，解热祛邪。同时加上扶正之法，保养脾胃，甘温益脾。加上这些药物，一个是因为少阳是小阳，少者小也，它不如阳明和太阳。阳明者，两阳和明也，明者是昌明也，阳气隆盛才谓之阳明；太阳者巨阳也，主一身之阳气，固密于体表。少阳的抗邪能力不足，在半表半里，处在一个不利的地位。少阳既是太阳、阳明中间之枢，也是三阳到三阴的阴阳之枢。也就是说，少阳之邪气再往里就入脏了，到五脏第一个就到了，足太阴脾中州。

同时，默默不欲饮食，脾的健运功能的确是不好了。

“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝胆的邪气要影响脾，木来克土。为了强壮少阳之气和邪气作斗争，所以要加上人参、甘草、大枣，朴正以祛邪。小柴胡汤里如果不加上甘温补气的药品，恐怕是不能使少阳之气抗邪以外出的。另外，补脾也是一个预防，“见肝之病，知肝传脾”，肝胆都是相连的，先把脾给它健旺起来，就杜绝了少阳之邪入太阴的这条道路。

这个方子有“去滓重煎”之说。“去滓重煎”就是最后要熬空汤，把药渣滓去了就剩药汤了，还把药汤再煮以浓缩药液。“以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升”，六升水再煮到三升。为什么去滓重煎？这是古人的一个经验，用和解之法的时候都是去滓重煎。小柴胡汤是和解剂，七味药有取其气的，有取其味的，有甜的，有苦的，有辛的，要是按着一般的煎法，药的作用有先有后，有大有小，有厚有薄，有补有泻，达不到和解的作用，所以去滓完了再重煎，使不至于偏于寒、偏于热，达到和解的目的。

总的来说，小柴胡汤既可以治伤寒外感热病，也可以治杂病，因为它是和解表里，调和阴阳的方子，所以它的治疗范围是很广泛的，加减化裁也是多种多样的。

【刘渡舟柴胡剂治糖尿病】

我们学校工宣队一位同志的母亲，前几天来找我看病，她以前得过肝炎，50 多岁了。肝炎似乎好了，新近得了糖尿病，尿糖高、血糖也高，浑身乏力，口渴，肚子还胀，大便不调。

我一看，脉见弦，有肝胆的问题；小便不畅，又有气化功能不好的问题，就是肝胆有热，脾和三焦还有虚寒，所以我就用了柴胡桂枝干姜汤。服药以后，血糖和尿糖都降下来了，精神也见好。

小柴胡汤解热效果很好。宋朝的《苏沈良方》对于小柴胡汤的解热作用很重视，它说小柴胡汤治疗的热有五种，往来寒热、潮热、瘥后热。急性病发烧它能治，一些内伤的慢性病的低烧不退，有的时候用它也很管用。金鉴里有一个方子叫柴胡清骨散，治疗低烧不退效果是很好的。

现代临床有一些无名热，只要有肝胆少阳证，用小柴胡汤效果也是非常之好的。另外，小柴胡汤治疗因情志抑郁所致的低热效果也很好。

【方解】治胆。柴胡、黄芩，柴胡能疏少阳中的热，黄芩能清胆经胆腑的热。一般是心烦喜呕，如果这个热不太重，只觉胸中烦热，心中不烦，也不激动里饮，所以也不呕。《伤寒明理论》云：伤寒虚烦，何以明之，虚烦者，心中郁郁而烦也，有胸中烦，有心中烦，诸如此者，皆热也。若止云烦者，表热也，及其热传里，故有胸中烦，心中烦，虚烦之别，三者要观其热从何来，审其虚实而治，为不同也。如不经吐下而烦者，则是传经之热，不作膈实者，但多和解而已。

治胃。“呕而发热者，小柴胡汤主之”。半夏、生姜为小半夏汤，为止呕吐圣药，既能健胃，又能下气，散痰止饮。

治脾。人参、甘草、大枣是甘温之药，补中益气，此“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”之义也。

若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加瓜蒌实一枚。若渴者，去半夏、加人参，合成前四两半，栝蒌根四两。

【解】若渴者，属阳明，热移到胃上，就要渴。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。

【解】腹中就是胃以下的肠子，就是肚子痛。若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。

【解】有痞块谓之痞，痞就是不通了，有肿结的地方，就是肝和脾了。若心下悸，小便不利者，去黄芩加茯苓四两。

【解】有停水麻，小便不利，里有停饮。若不渴，外有微热者，去人参，加桂三两，温复取微似汗。

【解】不渴，身有微热，就是表不解，所以加桂取汗解表。若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。

【解】咳者，是及于肺。

【柴胡剂治胸痛胸闷少阳证医案】胡希恕

吴某，男，22 岁，初诊日期 1959 年 12 月 15 日。发热恶寒二天，伴头痛、咽痛、咳嗽、胸痛胸闷，经 X 线检查：为右肺下叶非典型肺炎。既往有肝炎、肺结核、肠结核史。常有胁痛、乏力、便溏、盗汗。前医先以辛凉解表（桑叶、银花、连翘、薄荷、羌活、豆豉等）一剂，服后汗出热不退，仍继用辛凉解表，急煎服。高烧、自汗、头痛、咳嗽、胸闷、恶风、胁痛诸症加重。血常规检查：白血球 8100，中性 70％。14 日静脉输液用抗生素。当夜高烧仍不退，体温 39.4℃，并见鼻煽、头汗出。又与麻杏石甘汤加栀子豉等，服三分之一量至夜 11 时出现心悸、肢凉。因请胡老会诊。胡老据：晨起体温 38.2℃，下午在 39℃以上，呈往来寒热，并见口苦，咽干，目眩、头晕、盗汗、汗出如洗、不恶寒，苔黄，舌红，脉弦细数。认为证属表已解，连续发汗解表，大伤津液，邪传少阳阳明。治以和解少阳兼清阳明，为小柴胡加生石膏汤方证。柴胡五钱，黄芩三钱，半夏三钱，生姜三钱，党参三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，生石膏二两。

结果：上药服一剂，后半夜即入睡未作寒热及盗汗。16 日仍头晕、咳嗽痰多带血。上方加生牡蛎五钱，服一剂。17 日诸症消，体温正常。12 月 22 日 X 线检查：肺部阴影吸收。

《古今名医方论》引程郊倩：

方中柴胡以疏木，使半表之邪得以外宣；黄芩清火，使半里之邪得从内彻；半夏能开结痰，豁浊气以还清；人参能补久虚，滋肺金以融木；甘草和之；而更加姜、枣助少阳生发之气，使邪无内向也。总之，邪在少阳，是表寒里热两郁不得升之故。小柴胡之治，所谓升降浮沉则顺之也。

【小柴胡汤伤寒寒热如疟下利医案】

出处《李氏医案·伤寒利门》卷一。张麻，伤寒十余日，屡治不效。予诊尺脉濡数，寸关伏，发热口渴，舌黄，微呕不食，至夜寒热如疟，大小便坠，日夜利黄赤色二十行。此阳陷阴中也。以小柴胡汤加花粉、茯苓一剂，寒热退，泻止，胸中饱闷，微呕。以前汤去花粉，加枳壳、陈皮一剂愈。次日腹痛泻痢，以三白汤加黄芩一剂而愈。

【小柴胡汤加生石膏汤治下利后重便意频频恶心呕吐（噤口痢）医案】

佟某，男，40 岁，初诊 1943 年 7 月 15 日：平素甚健，又白又胖，入夏染疫，高烧，腹痛，下利后重，便意频频，恶心，呕吐乃至水浆不入，以至大便日行 30 余次，所下血水，色黑灰暗，其味恶臭，最后所下仅为点滴血浆样血水，坐厕不起，曾去市大医院治疗无效，中医诸医束手，延胡老诊治。赴其家诊时，面色苍白而灰暗，舌苔白根腻少津，脉细数，病情如上述。危重已极，此时病已无表证，证属少阳阳明并病，汗、下均非所宜，唯有和解一法，与小柴胡汤加生石膏：

柴胡八钱，黄芩三钱，党参三钱，半夏四钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，生石膏三两。另西瓜一个，嘱其频频吃。

开始吃西瓜与喝水一样，吃了即吐，嘱吐了继续吃。翌日即见效，二日后吐止，气力增，渐可坐起。家人苦其不能进食，胡老嘱其近两天万不可进食。至第七天，腹泻明显好转，一日 2~3 行，病人诉胃有凉感，知内热已去，与小柴胡汤去党参，加西洋参三钱。第八天即能吃，细心调养，半月痊愈。

【小柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏吴茱萸汤治头痛恶心呕吐右眼失明（颅咽管瘤术后）医案】

杜某，女，58 岁，初诊 1978 年 6 月 1 日：头痛、恶心、呕吐 20 年。自 1962 年起即常头痛、呕吐，1963 年 12 月 17 日在广安门医院诊断为“右眼球后视神经炎、部分视神经萎缩”。1972 年 6 月在协和医院手术切除颅咽管瘤。术后仍经常头痛，常服“凡拉蒙”镇痛。1977 年 5 月出现突然抽风，头痛加剧，右眼失明，左眼胀痛，伴呕吐，口苦，舌苔白，脉弦细。与小柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏、吴茱萸：

柴胡四钱，黄芩三钱，半夏四钱，党参三钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，桂枝三钱，茯苓三钱，丹皮三钱，桃仁三钱，生石膏一两半，吴茱萸四钱。

上药服三剂症减轻，原方稍加减变化，继服 25 剂，诸症基本痊愈。

【小柴胡汤治两胁胀满而咳嗽医案】

何某，女，34 岁，初诊 1965 年 3 月 12 日：咳嗽断续 2 年。2 年前感冒后患咳，四季皆作，冬重夏轻，咳嗽为阵发性，且以上午 10 点、午后 3~4 点、晚上 8 点为著，上月曾在某中医院服中药 30 余剂（多为宣肺化痰，如杏仁、桔梗、清半夏、瓜蒌、枇杷叶、前胡等）皆未见效。近咯吐白泡沫痰，恶心，咽干，无汗，两胁胀满，舌质红，苔薄白，脉弦滑。既往史：62 年患肺结核。胡老与小柴胡汤加减：

柴胡三钱，党参三钱，半夏三钱，黄芩三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，生姜三钱，桔梗二钱，白芍二钱。

上药服六剂，咳减。上方去白芍，加枳实二钱、生龙牡各四钱，服六剂后两胁胀满已。继服半夏厚朴汤加减十余剂，咳平。

【小柴胡汤加生石膏汤治头痛头晕医案】

韩某，男，35 岁，初诊 1966 年 10 月 16 日：头痛、头晕五六年，多方检查，未查出器质性病变，常服西药止痛片暂缓其痛，而不能除其根。也曾多处求中医治疗而无寸效，吃过的蝎子、天麻、川芎等可用斤计。近头痛发作发无定时，但多发于受凉或受热后、疲劳或睡眠不足后，痛多发于两侧，左多于右。来诊刻下除感咽干思饮外，他无明显不适，舌苔白薄，脉弦细。此属少阳阳明合病，与小柴胡汤加生石膏：

柴胡四钱，党参三钱，黄芩三钱，半夏四钱，生姜三钱，炙甘草二钱，大枣四枚，生石膏二两。上药服三剂，症已。

【小柴胡汤合当归芍药散加生地艾叶治崩漏不止】胡希恕

赵某，女，22 岁，初诊 1966 年 4 月 5 日，2 年来月经淋滴不断。16 岁即来月经，前三个月不规律，但半年后大致正常。缘于年前撤暖气时，过于劳累而感冒，适月经正行，没想到感冒愈后，月经淋漓至今未止。曾到妇科多次检查，未查清病因，服用止血药毫无收效。又找中医治疗，服汤剂、丸剂等，症有增无减。托亲友介绍找胡老诊治。近来症状：月经淋漓不断，色淡红，有时见小血块，时有腹隐隐作痛，常乏力、头晕、或头痛，口干，纳差，或心烦，手足心热，舌苔薄白，舌质淡红，脉沉细。胡老与小柴胡汤合当归芍药散加生地艾叶：

柴胡四钱，党参三钱，黄芩三钱，半夏四钱，生姜三钱，大枣四枚，当归三钱，川芎二钱，炙甘草二钱，茯苓三钱，苍术三钱，泽泻三钱，生地五钱，艾叶三钱。

结果：上药服 10 剂血止，嘱继服原方巩固疗效。三月后其同学告之月经正常。

【按】本例辨证用方实耐人寻味。一般而论，长期月经淋漓不断，当首先考虑血虚、血瘀，脾不统血、肝不藏血、肾不摄血、气衰血脱等，本例何以用小柴胡汤？胡老对小柴胡汤的论述：101 条曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”胡老在注解此条时写道：“外感初传少阳，柴胡证往往四证不备，医者不知用小柴胡汤，因使风寒小病久久不愈，此例甚多，宜注意。”又《金匮要略》附方：《千金》三物黄芩汤，治妇人草褥自发露得风，四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤；头不痛但烦者，此汤主之。对此胡老注解谓：产后中风，由于失治，病久不解，因致烦热，若兼见头痛者，与小柴胡汤即解。可见胡老对小柴胡汤的方证深深理解，一看本例症状就能判定为小柴胡汤合当归芍药散方证，故服之很快起沉疴。由此也可体会到，胡老所提出的“辨方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端”的观点是一生医学实践总结，是科学的论断。

【小柴胡汤治目眩胸胁苦满医案】俞长荣

友人某，微寒发热，目眩，胸胁苦满，持续多日不愈。自诊为少阳病，亦服过小柴胡汤，但所用柴胡系毛柴胡、银柴胡，后才用北柴胡八分，渐加至一钱，连服数剂，证状仍然。自认为证属少阳无疑，何以用小柴胡汤无效？虽非大病，但缠绵多日，苦恼异常。一日召我商谈。我说：仲师创立小柴胡汤，柴胡用量几乎三倍于参芩，汝用柴胡不及他药之半。眨君为佐，将如何发挥柴胡除寒热、解半表半里之邪之力？他问：柴胡须用多少？我说：三钱。他笑云：宁愿再苦几日，不愿冒此大险。我正色告云：汝以我为“追魂使者”耶？他默不言。后经劝强相加，始用北柴胡二钱，连服三剂而愈。（《伤寒论汇要分析》）

成无己　人之气血随时盛衰，当月郭空之时，则为血弱气尽，腠理开疏之时也。邪气乘虚，伤人则深。《针经》曰：月郭空，则海水东盛，人血气虚，卫气去，形独居，肌肉减，皮肤缓，腠理开，毛发残，瞧理薄，烟垢落，当是时遇贼风，则其入深者是矣。邪因正虚，自表之里，而结于胁下，与正分争，作往来寒热，默默不欲饮食。下为自外之内，经各与脏腑相连，气随经必传于里，故曰其痛下。邪在上焦为邪高，邪渐传里为痛下。里气与邪气相搏，逆而上行，故使呕也。与小柴胡汤，以解半表半里之邪。服小柴胡汤表邪己解而渴，里邪传于阳明也，以阳明治之。

“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，这句话讲的是病因，“与正气相搏，结于胁下”。讲的是病位，胁下是少阳经循行的位置。“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”，这句话说虽然是少阳胆经的病，但是脏腑相连的，要影响所克的脏腑，克谁，肝胆克脾胃，就是木克土。服柴胡汤后，少阳病证已经没有了，但是出现渴的情况，这个渴不是少阳兼证的渴，这时候说明邪已经传入阳明了，不能使用柴胡汤来治少阳，要按阳明病的方法治了。

刘渡舟　“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，这是讲病因的。为什么邪气就直中少阳？这个人气血虚衰，腠理不密。“腠理开”就是腠理不固密，不能够抵抗邪气，邪气就因“入”。“入”就是进来了，邪气就侵入。进到“与正气相搏，结于胁下”，这是讲的病位。六经辩证是有范围、有界限的，胁下属于少阳的地面，是由少阳经来管，病位在少阳。

下面就讲病机、症状和它的影响。“正邪分争，往来寒热，休作有时”，在胁下，正气和邪气分争，有的时候正气占上风，邪气退却，有的时候邪气占上风，正气退却。正邪两方的斗争互有进退，这就叫“正邪分争”。进而入阴，所以就恶寒，邪退正气向外，所以就发热，这个寒热就叫“往来寒热”；它不总是持续，要冷一阵，热一阵，是交替性的寒热。“休”就是休止，“作”就是发作，休止和发作言其寒热不同时出现。这个病有一点儿像疟疾。因为胁下是少阳的部位，邪客少阳，少阳经气不利，气机郁滞，影响脾胃，就会出现默默，不欲饮食。

“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”，虽然是胆的病，胆属于腑，又连于肝，肝胆为表里。“其痛必下”，“痛”当“病”来理解，当病的发作位臵来理解。也就是说，胆病影响肝，肝胆之气不利了。它不可能是局限在这一个脏腑，它要有所影响，影响谁？影响肺吗？不是，它要影响它所克的脏腑。肝胆有病都会影响脾胃，按照五行学说来说，这个叫木克土。“邪高痛下，故使呕也”，“高”是指胆病，“痛下”就是影响到胃，胃气不和了。邪由胆而又影响到胃气的不和，或者肝有邪而影响脾气的不和，这都叫“邪高痛下”。按照五行学说，一个是克，一个是被克。

肝胆有病，就犯脾胃，它的势力所及就要影响脾胃，所以叫邪高痛下。脾胃是受肝胆克制的，”邪高痛下”，胃气就不和，脾气就不和了，胃气不和故使呕也，脾气不和则不欲饮食。病因、病位、病理变化、症状都有了，影响所及也有了，病的发展、影响也阐述出来了，最后就是具体的治疗方法了，“小柴胡汤主之”。

这一条说少阳能传阳明，传了阳明它就要出现渴症，出现了渴症以后，就知道少阳之邪已经传给阳明了，这有辩证的观点；另外一个问题，关于太阳、阳明、少阳，在大家的印象里是太阳之邪传阳明，阳明之邪传少阳，是这么个顺序，实际原文里并不受太阳、阳明、少阳排列的约束，太阳之邪能传少阳，少阳之邪也能传阳明。在这个地方有争论，有人认为少阳主半表半里，应该排在阳明的前面，为什么现在阳明排在少阳的前面了？将这作为一个问魉提出来了。实际上《伤寒论》里排是那么排，在发病的时候，太阳病能够传少阳而出现少阳病，少阳病也能传阳明而出现阳明病，不受排列的影响，主要是讲辩证的。

“服柴胡汤已”，“已”就是病好了，药吃完了，少阳证已经解了。如果少阳的邪气完全解了，三焦通畅，津液敷布，就不应该出现渴；少阳病兼证或见之证，“或渴者，去半夏加栝蒌根”，是不是那个渴？不是，为什么不是，因为它是“服柴胡汤已”，少阳证已经解除了，这时候出现渴，就不是小柴胡汤兼证的渴了，而是一个新的问题。”属阳明也”，这是少阳之邪没解而转属于阳明了，因为阳明有热，津液受伤，所以口渴，这是阳明热证的一个反映。从少阳往阳明转，在这样一个阶段过渡的时候，叫做“属”。既然属于阳明了，就不是少阳的问题了。

“以法治之”，再用小柴胡汤也解决不了问题，应当用治阳明之法而治疗。这一条是总结上面那两条，如果吃小柴胡汤邪解不完全，就有转属阳明的问题。转属阳明的根据是先见口渴。

胡希恕　“血弱气尽”，开始太阳病，讲麻黄汤时讲的“阳气重故也”，脉浮紧，表证的时候呀，人体以大量的精气往体表来输送，就是津液，这种东西哪来的呢，它来自于胃了。这个时候没得汗出而解除疾病，而且这个身体呀越来越不能支持了，人这个身体同疾病是永远斗争的，要不然的话人活不了，外界害人身体的病菌病毒有的是呀，这个是个自然的。这个时候在机体，要防里了，一防里，外边这个体表血弱气尽，不像在表证的时候，咱们都得过感冒，血管非常充涨，那不是血弱气尽，正是体液充实在外，在半表半里的时候就不是了，在表血弱气尽，这么个血弱气尽，不是无故地这个人就虚起来了，不是的，他把这个力量都撤到里头去了，在里头抵抗疾病。往里头撤这个体液津液。

“腠理开”，皮肤谓之腠，理者肌肉纹理嘛，这个地方都疏松了，人体血气充斥这个地方，它非常致密，津液往里一撤，这个地方就虚了，虚了这个病就往里头来了，“邪气因入”，邪气趁机往里头去了。到哪去了呢？“与正气相搏，结于胁下”，这个正气呀在里头预备另一道防线，集中力量在胁下这个地方，胸腹腔间中间这个地方，就是募原这个地方，与正气相搏，邪还要往里头进，但是机体不答应它了，在这个地方，相拒于这个地方，结于胁下。

“正邪纷争，往来寒热”，正邪作战场的地方，就是胁下这个地方，纷争，就是交争，正往前进，这个邪退，邪进于表了，就要怕冷，这个太阳病必恶寒，有的时候正气弱了，邪气进了，邪进于里则恶热，不恶寒，所以这个往来寒热是这么来的，时而进表，时而进里，就是正邪纷争造成的，纷争的时候往来寒热，一阵儿冷，一阵儿热。有的时候不老这么争，不争的时候也可以休止，所以“休作有时”，争的时候，一阵儿冷一阵儿热，不争的时候就不见往来寒热。

“默默不欲饮食”，你想在胸腹腔间这个地方，正邪纷争到这么个地步，所以这个人，少阳病是个热病，人昏昏然不愿意吃东西，这个热，这个胁下，胸胁这个地方，就是膈这个部位，一定要碍于食欲的。

“脏腑相连，其痛必下”，半表半里这个部位呀脏腑相连，一切的脏器呀都在这块儿，上有心肺，再往下就是肝脾，再往下胃肠，肾，子宫，都在这呢，脏腑相连，虽然结于胁下这个部位，这个热没有不波及到胃肠的。波及到胃肠，胃肠是水谷之海了，激动里边水，其痛必下，胃肠这个部位一定要疼的。

“邪高痛下，”邪在胸胁这个地方，而疼在肚子，在下边这个地方。上边有热，底下有水气被激动的腹痛，这人要呕了，邪高痛下，故使呕也，主要这个呕还是激动里饮，热激动里饮，它往上撞。“小柴胡汤主之”。

这一段就解释上边一切的证候，这个很好，是不是吃柴胡汤，这个病就整个好呢？也不一定，就看这个病，一般说是能好的，这个病是由表传半表半里，如果这个病是相当的厉害，它还往里头传，但是无论在表也好，在半表半里也好，如果治疗得当，都使着病逐步减轻，但是不一定在这时候好，尤其真正伤寒病，它还要往里传，大概都在白虎汤这个阶段，渴者属阳明。

吃完小柴胡汤，这一切的证没有了，但是它转成渴了，渴就是胃有热了，这就变成阳明病了，这个阳明病就是所谓白虎汤证了。在临床上这个时候常常就是小柴胡加石膏证最多，也是渴，同时柴胡证不罢，我们就用小柴胡加石膏就行了，这个方子是经常用的。

【罗按】“太阳病六七日”，这是太阳病，经过六七天，若没有正确的治疗，或者即使正确治疗，若发生传变的，也是六七天这个时候。“脉迟浮弱，恶风寒”，这个说明太阳病仍在，浮弱脉，表邪已衰，恶风寒，表证仍在，脉迟，气血不足于外了。“手足温”，这虽然是发热，但是强调是手足，就是说已经有里热的情况。“医二三下之”，医者错误判断是阳明里热，因为手足温，所以接二连三用了下法，所以可能把人治坏。可能是有不大便的原因，医生用下法治了几次，泻下伤脾胃之气，邪就要化热入里。“不能食，胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤”。医者再次判断失误：他以为“不能食，胁下满痛，颈项强”，是太阳与少阳合病，所以误用小柴胡汤。应该看到“面目及身黄，小便难者”，说明里有湿热才能面黄和身黄，小便难者，说明里有停水。那么综合分析，呕是胃有停水造成的。

“后必下重，本渴而饮水呕者，柴胡不中与也”，说明误服柴胡汤后，将出现的一些变证：下利而重，又渴又呕，这不是柴胡证，不能用柴胡汤。泻下伤脾，脾气虚，不能运化水湿，湿邪入里郁滞。湿与热结，所以胁下满痛，如果医以为颈项强是太阳，胁下满是少阳，是太阳与少阳合病，就用小柴胡汤，是错的。因为有湿热发黄，里急后重大便不利。人参、大枣、甘草能助湿热。本渴，而饮水呕者，是与柴胡汤的心烦喜呕是不同的。中焦水饮是用半夏茯苓汤。食谷则哕，是小柴胡汤败气机。

注家　小柴胡汤的禁忌证：是湿热，小便不利。小柴胡汤治疗少阳病有两个根据，一个是胸胁苦满，一个是喜呕。但是也有两种病，就是这条所说的，湿热的胁下满痛，或者是胃里有水饮的呕。脉浮而弱，有点象太阳中风的脉。脉迟，有点象虚寒证。如果迟脉属于阳虚，那就是中寒，就会手足凉，现在是手足温。“治湿不利小便，非其治也”，湿热应当清利湿热，从小便解。

《金鉴》“食谷者哕”四字，衍文。食谷呕者有之，从无哕者。得病六、七日，少阳入太阴之时也。脉迟太阴脉也，浮弱太阳脉也，恶风寒太阳证也，手足温太阴证也，医不以柴胡桂枝汤解而和之，反二、三下之，表里两失矣。“”今不能食，胁下满痛”，虽似少阳之证，而实非少阳也。面目及身发黄，太阴之证已具也；颈项强，则阳明之邪未已也。小便难者，数下夺津之候也，此皆由医之误下，以致表里杂揉，阴阳同病。若更以有少阳胁下满痛之一证不必悉具，而又误与柴胡汤，则后必下重，是使邪更进于太阴也。虽有渴证，乃系数下夺津之渴，其饮水即呕，亦非少阳本证之呕，缘误下所致，故柴胡汤不中与也。

程知　前言柴胡证，但见一证便是。此更言胁下满痛，亦有不宜柴胡者，以为戒也。

程应旄　以一渴证辨之，前条之手足温而渴者，热在里，未经数下，自能消水，今本渴而饮水则呕。知其渴为膈燥津亡之渴，数下中虚，不能消水，究于胃阳无涉。然则柴胡汤之于少阳，岂可云但见一证便是乎？又岂可云下之而柴胡证不罢者复与柴胡汤乎？

胡希恕　“太阳病六七天”，都是内传少阳的时候。“脉迟浮弱”，迟和弱脉见浮，这就是气血不足于外了，这与上条“血弱气尽”是一个意思。这个病要传少阳，体表气血就不足了，所以迟和弱都见于浮，脉迟浮弱就是脉浮而迟弱，六七天见这个脉，这个病就有内传少阳的一种可能情况。“恶风寒”，这是表证还没罢，表证还存在。“手足温”，手足温是与四肢厥冷相对待的，“四肢厥冷”是里虚有寒，“手足温”就是里有热。“手足温”在本书里讲的都是“系在太阴”，阳明病不光手足温，身也热而出汗，甚至于手足也是濈然汗出，这是阳明病，这时“手足温”当然是里热，属于阳明病。若说“系在太阴”，这个热不是身热，只是手足温而已，说明里面不是光有热，还有湿，就是有水。病位相同，就是同时里位有两种不同的病，一个就是胃实热，就是咱们说胃家实那一类的，胃实，热结于里，这就阳明病。

太阴病与这个正相反的，也在里位，也就在这个胃肠之里呀，它是一个里头停水，胃虚停水，正与阳明病相反，而且这个水还没有力量收拾，所以吐泻，它是这么一种病。所谓系在太阴，本来是阳明病，可是里头还存在着湿，所以叫系在太阴。“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者身当发黄，若小便自利者不能发黄，至七八日大便硬者为阳明病”，你看这说明什么呢，是在这个里位上开始有热，这个水火这两个东西它不并立的，热盛了，小便数，汗自出，里头马上就是水分尽去而变成热实。这个太阴病呢，是水盛，火就要消失，这个在里证，表证传里的时候，这个水火是互相进退的，如果阳明病，这个热越重越实，这个水分越丧失，如果阴寒的方面盛，饮就重，要腹痛下利的，这就叫做太阴病。这个太阴病，没有热是没有问题的，有热同时存在的时候是阳明病而有湿，所以他说系在太阴，这个系，咱们拴东西谓之系，与这个太阴病有联系，说明这个阳明病要有湿，这与太阴病有关系，这时候水火是互相进退的，如果湿盛，小便也不利，一定要发黄的，这是古人一种看法，关于发黄我一会儿再给讲。

小便要是利呢？这个热盛，就把津液尽量往外排出，不但小便利，而且汗也出，那大便就要硬了，那就变成阳明病，所以在病初传于里的时候，又有热又有湿，也可以为阳明病，也可以为太阴病，在这个阶段就叫做系在太阴，阳明病没完成，但是里头有停湿，所以他搁个系在太阴，里头有与太阴有关系的问题，他搁个系在太阴，我们方才这一节就是的，这个病六七天，由表传入半表半里，而又传于里，传于里呀虽然手足温，这个里有热了，但是它是系在太阴，里头也有湿。

这个情况，表证不可下，少阳证不可下，里有湿，更不可下，所以他才说“医二三下之”，这是一个错误，这个大夫由于手足温，认为里头是有热了，而二三下之，这是错的。伤了里，当然就不能吃东西了，伤了胃气了，同时这个少阳病也很明显，这个伤了胃呀，胃气一虚，邪热，客气都往胃这块儿来，当然是半表半里的热，表热都往胃这块儿聚，湿呢，这个水气也往这块儿聚，所以“胁下满痛”，胁下，连心下这个部分都有了，胸胁满，胁下满，这就是胸胁苦满的少阳病的那个证候，由于邪热、客气都往这块儿聚，所以他也疼。

“面目及身黄”，又有热又有湿，非发黄不可。古人认为这个黄，这是由湿热，郁热在里造成的，由于这个系在太阴说身必发黄，古人这么个看法，这是个错误，古人认为脾属土，土色黄，这个它是个错误，现在黄疸都是胆道受了障碍，一般这样的多了，这是很清楚个事情，不在乎脾土色黄，这是胆汁的色。可是虽然这么说，古人这种治疗所掌握的规律是对的，你象咱们用这个茵陈蒿汤，或者是茵陈五苓这类的药，去湿去热，这个治疗呢，永远也是对的，古人只是掌握这种规律，这个脾的关系是没有的，古人没法认识，不知道有这个物理的障碍而使着人发黄，他不懂得这个，所以古人一看到这个黄都是属太阴，因为太阴是运湿呀，太阴有病不能运湿了，再要有热，他一定发黄的。古人这么个看法，这个规律是对的。

尽管看的错误，这个规律是一点不错，尤其发病的这种情况，比方底下他说“小便难”，在这个太阴病，如果小便利，这个湿热能够外跃，他不发黄，我们现在临床上也是这样的，大概的黄疸病都是小便不好，我们治疗呢也是去利小便，去热，湿热，这一类的治疗的手段，多咱都是对的，这是规律，古人对这个规律的这种认识法可是不对的。

“与柴胡汤，后必下重”，这种内里头有湿热，柴胡这个药有点疏泄作用，同时它去热，解热剂嘛，你再撤其热，你再加以疏泄，这个湿热下注，“胁下满痛”，“颈项强”，这个颈项强，颈就是两侧，项就是后头，人这个脖子两侧谓之颈，两侧颈属少阳，项，后面呢属太阳，由于这个病，太阳也没罢，少阳病也发生，所以他颈项强，根据这个胁下满痛，颈项强，可以用小柴胡汤，这个证候颇象小柴胡汤证。

“本渴，饮水而呕者”，这个是水逆证候，本渴，可是一喝水就要吐，这就是五苓散证。这个水逆水冲逆于上，这个时候使柴胡是不行的，非用这个五苓散治这个水逆才行的，他这个就是茵陈五苓（散）来利水去黄，这就对了，这个柴胡汤不能用，要是用的话，不但后必下重，而且食谷则哕，这个水停得非常地多呀，水往上冲逆，你咽东西咽不下去，要哕逆的。这是个倒装句，他说与柴胡汤后必下重，尽指着这个本渴欲饮而呕者，上面说这个不能食，里头就有个呕，而且饮水也呕，上面没说这个证候，底下说清楚了。根据上面这个证候，他就柴胡汤了，也治黄，《金匮要略》有“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”。这里也呕，尤其这个证候正是柴胡证，胁下满微痛，颈项强，这可以用小柴胡汤。但是他是注重在底下这一句话，是个倒装句，他说是“本渴，饮水而呕者”，这么个呕，水逆，本来他渴，想喝水，一喝水就吐，这不就是水逆证嘛。要有水逆这类的黄疸，虽然有柴胡证，不能用柴胡汤。假设要用的话，就有后重和食谷则哕，因为这个柴胡汤不能治水逆，同时有疏泄胸胁的作用，去心腹间结气、积聚，有疏泄的这么一种作用，同时一撤热，水势更泛了，所以食谷要哕逆的。

既有热，小便又不利，非发黄不可，所以面目及身黄。可是这个时候呢，这个水往上逆得厉害，同时人渴，但是饮水则吐，这是水逆证，这种发黄，应该用茵陈五苓就对了，就是五苓散加茵陈，一方面治水逆，一方面去黄，而柴胡汤是不能用的，不能与。要是与的话，下利后重，而且食谷则哕。

所以这个水逆证，虽有柴胡汤证，不能用。这还是论述小柴胡汤的应用。这段相当地大，内容相当地复杂，古人对表、里、半表半里，古人通过对疾病的观察呀，发现疾病万变，在病位的反应，不出三个，一个是表，一个是里，一个是半表半里。可是每一个病位的反应，都有两种证候，或阴或阳，阳有热实，阴有虚寒，所以表有阴阳，里有阴阳，半表半里有阴阳，咱们开始讲太阳病，病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也，所以在一个表位上，也有两种，一个太阳，一个少阴。里证，根据我方才讲这个，在里位上也有两种，一种阳明，一种太阴，所以在阳明病里头常有系在太阴的关系。

刘渡舟　小柴胡汤的禁忌证。小柴胡汤治疗少阳病有两个根据，一个是胸胁苦满，一个是喜呕。但是也有两种病，就像这条所说的，是湿热的胁下满痛，或者说是胃里有水饮的呕，这两种病虽然也有胁下满痛，虽然也有呕，但是都不属于小柴胡汤的治疗范围。一个是湿热，一个是水饮，如果辩证不清，误认为是少阳证，还要给他吃小柴胡汤，就是误治。脉浮而弱，有点儿像太阳中风的脉；脉迟，有点儿像是虚寒证。有表证，所以还恶风寒，脉浮而弱。如果说迟脉属于阳虚，属于中寒，那么就会手足凉，现在手足温，说明这个迟也不属于阳虚的寒证。

医生对于这样一个“脉迟浮弱、恶风寒”，他没有用一些解表的方法，因为这里有表证啊。浮脉是主表，恶风寒也是太阳有邪，可以发汗解表，但他用了下法了，还不只用了一次，“医二三下之”，两次三次地、反反复复地给这个人用泻下。

为什么泻下？人家脉迟浮弱、恶风寒、手足温，就凭这个就给用泻药？也应该有点儿原因。书上没讲，我们推理，也可能当时那个人大便没有下来，但是大便不下来不等于有燥屎，也不等于内里有热，可能是表气有邪，里气不利，大便不通。泻下要伤脾胃之气，在表的邪气随着泻下，就要化热入里。

表邪乘着泻下之机往里传，脾胃之气由于误下而衰，就形成了脾虚。《内经》说：“脾脉者土也，孤脏以灌四傍者也”。现在脾虚了，既不能灌于四旁，又不能运化水湿，湿邪就在内里壅塞郁滞，误下的邪气变成热，就形成了湿热。湿热相合，加上脾气不能健运，所以胁下满痛。同时还有小便难，因为湿和热结合，三焦不利。湿邪没有出路，郁而发黄，故“面目及身黄”，这是湿热发黄。湿邪不但壅塞于内，同时还往上闭郁太阳，所以“颈项强”。这个颈项强和湿热有关系，它不是外感的问题。

“治湿不利小便，非其治也”，既然是湿热的问题，就应当清利湿热，使湿热从小便而解。如果医生错认为颈项强是太阳，胁下满是少阳，这是太阳少阳的合病、并病，用小柴胡汤而解之，没考虑到湿热发黄、小便不利的问题，“后必下重”。“后”是指大便说，“下重”是指难通而言。解大便的时候，肛门以上的地方就下重难通，里急后重，大便就不利了，像拉痢疾的样子。这是湿热壅塞气机的现象，因为“二三下之”，这人当然腹泻，又吃了小柴胡汤，小柴胡汤里有人参、甘草、大枣，能助湿热，柴胡、黄芩是苦寒的药，对脾气也有影响，这样助增湿邪，所以“后必下重”。

“本渴“，本来是由于渴；“而饮水呕者”，喝了水以后，胃不能够游溢精气，不能够散精于脾，所以胃里有水饮；有水饮则渴，津液不化，喝水则呕吐，这种饮叫饮家。水饮作呕主要是由于渴了喝水，喝完水后就呕，它和小柴胡汤的“心烦喜呕”的病机、证候是完全不同的。如果误把中焦水饮病的呕当作小柴胡汤的喜呕而用小柴胡汤，那是错误的，所以“柴胡汤不中与之”。这个呕就得用半夏茯苓汤治疗了。

水饮病机是胃气不治，胃阳被水饮闭塞，再吃小柴胡汤，柴胡、黄芩伤败胃气，所以“食谷则哕”。“哕”不是一般的暖气，叫呃忒，呃忒之急就是现在的膈痉挛。根据一些注家的认识，这里有缺文，“食谷则哕”下有遗落的文字。《伤寒论》是一个兵火残余之书，这里恐怕有缺文。因为这个句子很不连贯，突然来一个“食谷则哕”，上面有一些话丢掉了，现在我们就这样理解，中焦水饮作呕的不能用小柴胡汤，“小柴胡汤不中与也”。如果误用小柴胡汤后使中焦阳气更受损伤，饮气更逆，吃东西以后要打大呃，膈痉挛，叫哕。

这一条不能够从现象来看问题，要从病机上看问题。从现象上看问题，都有胁下满、呕，看着都像柴胡汤证。从病机上来看，是湿热，小便不利，面目及身黄，吃小柴胡汤，就要助湿，“后必下重”。“本渴，而饮水呕”的，这是水饮未化，这种呕是水饮上逆，应当治水饮，如果错用了小柴胡汤，就要伤胃阳，使饮气更逆，发生“食谷则哕”的问题。

【联系条文】呕而发热者，小柴胡汤主之。

【联系条文】产妇郁冒，其脉微弱，不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出；以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复，大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。

【联系条文】妇人中风七、八日，续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。

【联系条文】伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦，喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（96）。

【联系条文】伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤，不差者，与小柴胡汤主之。

【联系条文】血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下〔一云：藏府相连，其病必下，胸膈中痛〕，故使呕也，小柴胡汤主之。

【联系条文】伤寒差已后，更发热者，小柴胡汤主之；脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。（394）。

【病因与病机】三阳合病，治从少阳。

【辩证要点】身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者。

注家　三阳合病，治从少阳。身热恶风，颈项强，是太阳病；胁下满是少阳枢机不利；手足温而渴，这个是阳明。三阳合病，治表还是治里？少阳病有三禁“禁汗，禁吐，禁下”，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温。和上条差不多，因为没有发黄，小便难。

伤寒也好，中风也好，到四五天，五六天，六七天这个时候，一般都是多传少阳病，在临床上也是。“身热恶风”，这个身热不光传少阳，里头也有热，就是身热，都是发热了。恶风，表还没罢。“颈项强”，你看他也搁个颈项强，两侧谓之颈，后面谓之项，这就是既有太阳病，也有少阳病，所以颈项俱强。“胁下满”，这就是胸胁苦满了，这是有少阳柴胡证了。“手足温而渴”，手足温又渴，里有热，但是也不到整个阳明病的情况。在这个情形，所以是三阳并病的样子，就是由表证传入半表半里，又系于里了，里头也有热了。

《金鉴》伤寒四五日，邪在三阳之时。身热恶风，太阳证也；颈项强，太阳阳明证也；胁下满，手足温而渴，阳明少阳证也。此为三阳合病之始，固当权其孰缓孰急，以施其治。然其人□下满，手足温而渴，是已露去表入里，归并少阳之机，故独从少阳以为治也。主以小柴胡汤者，和解其表里也。此三阳合病不必悉具柴胡证，而当用柴胡之一法也。

方有执　三阳俱见病，而独从少阳小柴胡以为治者，太阳、阳明之邪微，少阳近里而里证见，故从少阳一于和而三善备也。

汪琥　本当从三阳合并病之例而用表法，但手足温而加渴，是外邪逼□于少阳，向里之机已着，更用辛甘发散，则重增其热而大耗其津矣。故从小柴胡之和法，使阳邪罢而阴津不伤，一举而两得也。小柴胡汤当从加减法，不呕而渴者，去半夏加栝蒌根为是。

张志聪　手足温者，手足不冷也。非病人自觉其温，乃诊者按之而得也。不然何以既曰身热，而复云手足温耶？

汪琥　此条系三阳经齐病，而少阳之邪居多也。太阳伤寒已至四五日之时，不曰发热恶风，祗曰身热者，此太阳之邪渐衰也。其兼阳明证不曰鼻干不得卧，而只曰颈项强者，此阳明之邪，亦将衰也。惟胁下满为少阳经之专证，况兼手足温而又渴，此为邪将传里之机已着也。

胡希恕　这是三阳并病，也应该取少阳治之，所以他用小柴胡汤，这是个定法。表证是可汗，少阳病不能发汗。“手足温而渴”里实证，里有热可下，少阳病不能下。所以这个三阳并病，既有少阳病存在，又不能汗，又不能下，只能够取少阳治之，这是定法。

在临床上常遇到这种情形，表证过去了，表证还存在，也还怕冷，怕风，可是少阳病相当地明显，尤其胸胁苦满，这是少阳病的部位；他又渴，手足也热，或者身热，这里头也热了，里盛也有了，这时候就用小柴胡加石膏最好了，这个可以说是百发百中。

这个同上面不同的在哪？就是一个渴饮水而呕，这个没有，他渴，不是饮水而呕，不是水逆，所以这个可以用小柴胡汤。这个他没说发黄，就即使发黄，有小便不利，也可以用小柴胡汤，没问题的。就是上面那个只用小柴胡汤不行，我们通过实践，用小柴胡汤合用茵陈五苓，我认为是最好了，这是上面那个，“柴胡不中与也”那个，那个用小柴胡汤与茵陈五苓合用最好了，因为什么？因为柴胡证还很清楚嘛，但是只用小柴胡可不行。这一段呢，就是小柴胡汤证，所以就用小柴胡汤就行了。所以这个他就怕你上面不明白，他在这里又附这么一节，99 条就这样了。那个“柴胡不中与也”，不是根据上边的柴胡证而不得与柴胡汤，是因为有个“渴饮水而呕”，这是水逆证，小柴胡汤不能够用的，指着这一条来讲是不行的。在这里，这一节就证明前一条为什么不能用小柴胡汤的意思。

刘渡舟　这条也有“颈项强”、“胁下满”、“手足温”，看着与上条差不多，但这个可以吃小柴胡汤，为什么？因为没有小便难，没有发黄，没有湿热的问题。“身热恶风，颈项强”是太阳表不解，太阳的经证；“胁下满”是少阳枢机不利，少阳受邪；“手足温而渴”，这是里有阳明经热。在外有太阳之表，在里有手足温而渴，阳明还有些热，同时还出现了胁下满的少阳枢机不利的问题，这个病怎么治？因为治病的道理是先解表后治里，是不是可以发汗？不行。为什么？因为这里涉及到少阳病的问题，少阳有“禁汗、禁吐、禁下”三禁。少阳是半里半表之邪，发汗解决不了少阳的问题，既然解决不了少阳的问题那就徒伤津液。虽然有太阳的表证，但是兼有少阳的胁下满，所以不能发汗。

不能发汗，手足温而渴，是不是可以用白虎汤啊？先清阳明不行，因为三阳合病独取阳明的时候，热盛而表邪很轻微。现在，既有身热恶风寒，又有太阳表邪，阳明热邪还不是太严重，用白虎汤又恐怕把太阳的风寒之邪闭郁不开。发汗有碍于少阳，清阳明又碍于太阳，这时只能用小柴胡汤和解少阳，少阳枢机一利，表里之邪就和了。外从太阳之开，内从阳明之阖。但是，这个病有手足温而渴，是不是小柴胡汤里要进行加减？就是去半夏要加栝萎根，即天花粉，虽然是用小柴胡汤，但是他口渴，口渴是伤津了，所以应该去半夏之燥，加上天花粉来生津止渴。

胡希恕　小柴胡加石膏汤，百发百中。

【小柴胡汤治项背强痛伴寒热往来医案】吴光烈

苏某某，女性，46 岁，1985 年 8 月 23 日就诊。症见：项背强痛，转侧不灵，伴寒热往来，每日一发，寒轻热重，热来大饮不解其渴，不欲饮食已 4 天，经到某医院门诊，治以葛根汤连取 3 剂，汗出甚多，寒热往来未除，项背强痛益增，而求治。查问病史，去年患胆石症曾到福建医学院附属一院进行手朮，素体虚衰，月经行期色淡，白带多而清稀，面色无华，脉弦而细，舌质淡，苔薄黄，症属少阳热重伤津，治宜和解，方用小柴胡汤治之：

柴胡、黄芩各 12 克，半夏、党参各 9 克，炙甘草 6 克，生姜 3 片，红枣 6 粒（剖）。1 剂而寒热解，3 剂尽，项背强痛除。（《福建中医药》）

【病因与病机】少阳夹虚。

【辩证要点】阳脉涩，阴脉弦，腹中急痛。

【罗按】此条少阳夹虚的证治。伤寒，此为本病，或是疾病的由来，伤寒之后，就是有少阳证，脉弦，就是少阳脉。但是里虚，阳脉涩，中气不足，无力抗邪，治法应补里之虚，再用小柴胡汤和解少阳之邪。怎么知道里虚呢？得看脉象，阳脉涩，郝万山认为是浮取脉涩，津不足，血也不足，气也不足，里虚的脉；阴脉弦，郝万山认为是沉取脉弦，这是少阳证主脉，有少阳证，又见少阳脉，那么病在少阳。什么叫腹中急痛？两个特征，一个是腹肌一条一条的，拘急，痉挛；另一个是肌肉往里抽，一顿一顿往里抽。因为虚，血也不够了，不能滋养筋脉。阳脉不涩，知中气已还，当与小柴胡汤，若腹仍痛者，小柴胡汤去黄芩加芍药也。

张丰云：这条的病态是少阳小柴胡汤证和太阴小建中汤证的并病，脉象呈现轻按涩的小建中汤证脉象和重按弦的小柴胡汤证的脉象。藤平健认为这条并病的条文中，无论少阳小柴胡汤证和太阴小建中汤证都有腹中痛的症状，但是小建中汤证腹痛更激烈一些，因而按照先急后缓的治法诊治，先给小建中汤，如果不见效，则遵循后缓的治法再给小柴胡汤。

刘渡舟　这一条是论少阳夹虚的证治，小柴胡汤证兼有中气不足。

少阳的肝胆之气最能影响脾胃，如果里虚了，尤其是脾虚了，而少阳之邪还存在，那么它就能影响脾气的不和，发生腹中急痛的问题。这样就有一个先扶正后驱邪，先治脾而后和解肝胆的方案。

“先与”，就有一个试用、权用商量、试探的口吻。这个证既可以用小柴胡汤，又可以用小建中汤，哪个在前哪个在后？是不是给他先吃小建中汤啊？就这个意思。“阳脉涩，阴脉弦”，弦是少阳的脉，少阳病见弦脉，就像太阳病脉浮，弦脉是少阳病的主脉。脉浮取跳得很涩，沉取又很弦，这样就反映出一个问题：少阳胆经有邪、少阳之气不利，见了少阳的主脉，但是涩脉，又主血虚，又主气血虚寒，气血不足的一个现象，所以这个人夹虚。“阳脉涩，阴脉弦”就说明这个人虽然是有少阳证，但是夹虚，气血有点儿不足。

“法”就是按照这个病的规律来说，这个人应当肚子急痛。急是什么？是拘急，肚子里拘急，痛是疼痛，腹中拘急，痛得还很厉害，叫急痛。脾是主腹的，所以这个人脾气虚。少阳病再加脾虚，少阳之邪影响脾，脾就更虚了，所以就拘急而痛。这怎么办？是先用小柴胡汤，还是怎么地？就像太阳病，尺脉迟者，先给他吃小建中汤，后来尺脉起来了，咱们再给他吃麻黄、桂枝，是吧？这个也是一样，是先给他吃小建中汤，“先与小建中汤”健脾，缓解拘急，缓解疼痛。建中，顾名思义，能补中焦，建中补虚而缓拘急的疼痛。小建中汤里有饴糖，饴糖是个甜药，就是麦芽糖，这个药吃下去既能够补血又能够补虚，因为是甜药，又能缓解筋脉的拘挛，所以它能治腹痛。同时，方中有六钱芍药，芍药能平肝胆，于土中伐木，在脾里就把肝胆木气给平了，有这样一个好处。所以先给吃小建中汤。吃了以后，脾气足了，肝胆之气平和了，他就好了。

如果“不差者”，吃了小建中汤肚子还疼，没好，看起来光健脾是不行的，还要给他吃小柴胡汤，和解少阳。那就要加减了，小柴胡汤去黄芩加芍药，因为它加减法里，少阳证要出现了腹中痛的，要减去黄芩，加芍药。对比之下，一个是扶正的，一个是和解少阳的，两者不同。先给他扶正，扶正不好了，然后再用小柴胡汤。

我在临床看这种病，这两种情况都有，有腹中急痛者，也有胁下急痛者。在临床上要这么看，“阳脉涩阴脉弦，法当腹中急痛”，这点要肯定下来，小建中汤是治腹中急痛的，“虚劳腹痛小建中”；也有胁痛的，不要单看一个腹的方面，胁痛的也可以先用小建中，后用小柴胡。

【小建中汤医案】刘渡舟

那个时候我教《伤寒论》，带学生实习，看一个肝炎病人，他就是胁痛，吃了好几付小柴胡汤，胁痛都解决不了，人也没有劲儿了，不爱吃东西。脉弦而软，跳的还没有劲儿，后来就想到这一条了，说是先用小建中，后用小柴胡的，那是指肚子痛说的，肚子痛和胁痛差一点儿，反正他是虚。《内经》治肝有两个法儿，要肝虚了，肝里血不足了，肝急了，血不能养肝，“急食甘以缓之”，吃甜药；要肝气郁积了，就要吃辣药，“辛以散之”。甘以缓之，辛以散之。一个是治气的，一个是治血的。我就给开了一个小建中汤。吃了就见好，胁就不痛了，后来吃了 30 付，这病就特好。不光这样，化验肝功能也都有好转。

小建中汤就是在桂枝汤的基础上倍芍药而加胶饴，就是加饴糖一升而成。桂枝汤在外调和营卫，在内调和脾胃，调和脾胃就是调和脾胃的阴阳、气血，这是桂枝汤的特点。

所以，他脾虚，腹中拘急而疼痛。什么叫腹中急痛？它有两个特征，一个就是用腹诊，你摸他的肚子，他的腹肌，就像成条儿，拘急、痉挛，一条一条的，这是一个特征。另外，他个人感觉肚子痛的时候，肚子里的肌肉往里抽，一顿、一顿这么抽的那样的肚子拘急疼痛，这是另一个特点。为什么这样？因为虚，血也不足了，不能够滋润、营养肌肉筋脉。再加上肝气的郁结，就腹中拘急而疼痛。

所以在桂枝汤里加芍药、饴糖，饴糖是缓中补虚之药，缓中补虚，能够缓解肚子里拘急，补脾气之虚，所以叫建中。加芍药，酸甘化阴而于土中平木，它能够缓解拘挛，能治血脉的痉挛。对于腹中疼痛，腹肌痉挛，这个方子效果是很好的。小建中汤还能够调和脾胃病而出现的阴阳不和，什么遗精啊，什么发热啊，《金匮》有。

我们从这一条要悟出一个道理。《伤寒论》397 条，就是 397 法，法就是法则，都是有指导意义的，都反映客观的规律。譬如小青龙汤证，“青龙就是怕肾虚”，用小青龙汤的时候，肾虚的人慎用。小柴胡汤对于脾虚的人，脾太虚了，不要认为小柴胡汤有人参、大枣、甘草，就认为有恃无恐，就像小青龙汤，小青龙汤有白芍、五味子，那用点儿怕啥的，里边有保肾的，有保肝的，芍药能够养肝阴，五味子能够保肾阴，用一点儿小青龙汤有什么不可？但是，肾气虚的也是不行，它保不了。

小柴胡汤虽然是有人参、大枣、甘草，如果脾气虚了也不行，不能够有恃而无恐。为什么？小柴胡汤主药柴胡配黄芩，柴胡的剂量又那么大，苦寒的药还是厉害的，对于脾气虚和脾阳虚有寒，小柴胡汤用的时候就要考虑了。以后我们有一个柴胡桂枝干姜汤，就得加干姜。这一条是先用建中，后用柴胡。为什么不先用柴胡？就因为有一个脾虚的问题。如果脾太虚了，还用小柴胡汤，后果就不堪设想。所以，要“先与小建中汤”。

胡希恕　“阳脉涩”就是脉浮涩，谓之阳脉涩。阳就指着外面，浮取脉涩，但是按着脉弦，上下弦直有力。这类的脉就是里寒，外血不足，中虚有寒，营卫不足于外，所以阳脉涩阴脉弦，这个是小建中汤的脉，中气虚，虚者生寒。中气一虚，不能消化水谷，所以外面营卫气虚，阳脉涩，涩是血不足，津液不足脉也涩。这个弦脉也为少阳脉，阳脉涩，真正少阳病，尤其到柴胡证这个阶段，气血也不足于外，血弱气尽，头前也讲了，阳脉也是涩，按着脉弦，这是少阳病。

小柴胡汤证也是腹痛，所以这类的脉，这种脉依法应该腹中发急痛，这个急痛也可以说是拘挛痛，拘急痛，现与小建中汤。根据这个脉呢，小建中汤脉是这样的，里有寒，弦主寒，也主疼，拘急痛脉也弦。根据里虚寒而营卫不足于外，这是小建中汤证，这个脉同时都存在。这个柴胡证腹痛也有这种脉，为什么先与小建中汤？里要是需要温补的，必须先救里，这个是先里后外，这个少阳在半表半里。这也是定法，所以他先用小建中汤。根据这个脉，既有小建中汤证，也有柴胡证，所以他先与小建中汤，也是先救里而后外的意思。“不差者”，不差者不是一点没好，总是这个疼没完全好。没完全好，那就是柴胡证的问题了，所以“小柴胡汤主之”。

小建中汤就是桂枝汤增量芍药，原来是 3 两，现在 6 两，这个芍药就治拘挛痛，腹发拘挛痛。但是芍药微寒，里虚有寒，光用芍药是不行的，得搁大量饴糖，这个 1 升拿现在说是 1 碗，这个饴糖甜，是甜都能补痛，饴糖配合芍药治腹急痛相当有力的，为什么叫小建中汤呢，在桂枝汤的基础上，桂枝汤是解表的，这个方子就是治桂枝汤证，在桂枝汤的基础上，中虚有寒而腹急痛。这个方子也解表，有很多的里虚而表不解，腹痛，这个方子也非常好使。咱们说甘温除热呀，这个方子也是甘温除热一个代表方剂了。肠结核腹痛发烧，我用这个方子治过，挺好使的。所以小建中汤还解表呢，不是整个建中，所以叫做小，不像大建中，大建中整个是温里补里。

郝万山　伤寒是泛指外感病。一个外感病，出现了“阳脉涩”，阳脉是轻取，轻取脉涩，提示了气血不足，脉气不能充盈，所以出现了涩滞不流畅的现象。“阴脉弦”，就是脉沉取有弦像，这实际上就是我们刚才谈到的第 266 条的脉沉紧，也就是脉沉弦的另外一种说法。阴脉就是沉取，弦，这正是少阳气郁，也就是沉弦，提示了有少阳气郁。气血不足，这是脾虚所造成的，因为脾为后天之本，气血化生之源，气血不足，就提示了脾虚。脉沉弦提示了少阳木郁，这就容易导致木郁乘土的这种病机变化。木郁乘土，再加上气血不足，经脉失养，于是乎“法当腹中急痛”，这样的病机，理应当出现腹部拘急疼痛这样的临床症状。“法当”就是理应当，理应当出现腹部拘急疼痛这种症状。为什么腹部拘急疼痛呢？我们刚才说了，气血不足、经脉失养，再加上木旺土虚，木来乘土，这是一个虚人外感。

前面讲太阳变证提到表里同病的先后缓急治疗原则的时候，曾经提到“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”。这是一个虚人外感，尽管这个外感不是太阳病而是一个少阳病，少阳病也是外感，我们在治疗上也仍然应当遵循“虚人伤寒建其中”的原则，先补里气之虚。所以说“先与小建中汤”，温中补虚、和里缓急，中气补足以后，腹中疼痛缓解了，如果仍然有少阳邪气不解，这就是所说的“不差者”，“不差者”不是说的腹中疼痛不差，而指的少阳邪气不解，再给他用小柴胡汤来和解少阳。

这一条提示了少阳病兼有太阴里虚的，应当先补太阴，后和少阳，从而也提示小柴胡汤尽管有人参、甘草、大枣这三个补脾的药，但是它毕竟是以柴胡、黄芩、半夏、生姜这些驱邪的药为主，它还是一个驱邪为主的方子，而不是扶正为主的方子，因此对虚人又兼有少阳不和的话，还是应当先补里，先建中的。

小建中汤的适应证，是说“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”，它是平素病人气血两虚，但是平素没有更多的自觉症状，一旦得了外感病以后，正气抗邪于表，里气就相对更加虚衰，因此心脏失养的症状就突出的表现出来，出现了“心中悸而烦”，心脏失养则心中悸，心神失养则心中烦。当然这个心中烦和火热扰心的心中烦是不一样的，这种烦是注意力不能集中，精神恍惚的一种感觉。用小建中汤温中补虚、补益气血来养心神、来养心脏。

现在这条用小建中汤是治疗腹中拘急疼痛，和第 102 条的主证完全不同。为什么主证完全不同，都可以用小建中汤呢？这个问题我们在前面曾经提到过，这就是抓病机，活用经方的例子。不同的症状表现、不同的病证，只要病机相同，我们就可以用相同的方子，这种用方的思路，就源自于《伤寒论》。小建中汤既可以治疗心中悸而烦，又可以治疗腹中拘急疼痛，这两个症状病位不在一个地方，临床表现也完全不同，之所以可以都用小建中汤，就是因为它们两者之间的病机是一样的，气血两虚。

在厥阴病篇会提到乌梅丸，乌梅丸既可以治疗蛔厥，又可以治疗久利，蛔厥的证候就是寒热错杂、虚实兼见的证候，而久利，或者慢性腹泄也常常是寒热错杂、虚实兼见的证候。而乌梅丸这张方子正是寒热并用、攻补兼施的，所以它既可以用于治疗蛔厥证，也可以治疗久利证。这也是抓病机，活用经方的例子。

如刘氏所云，此方为服小建中汤，阳脉不涩而腹痛仍在，去黄芩加芍药，这是前面小柴胡汤证加减。

【小建中加柴芩治痛经医案】

顾右，十月二十六日，产后月事每四十日一行，饭后则心下胀痛，日来行经，腹及少腹俱痛，痛必大下，下后忽然中止，或至明日午后再痛，痛则经水又来，又中止，至明日却又来又去。两脉俱弦。此为肝胆乘脾脏之虚，宜小建中加柴、芩。桂枝三钱，生白芍五钱，炙草二钱，软柴胡三钱，酒芩一钱，台乌药钱半，生姜五片，红枣十二枚，饴糖三两。拙巢注：一剂痛止，经停，病家因连服二剂，痊愈。按：余初疑本证当用温经汤加楂、曲之属，而吴兄凝轩则力赞本方之得。师曰：大论云：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，若不差者，小柴胡汤主之。”我今不待其不差，先其时加柴、芩以治之，不亦可乎？况妇人经水之病，多属柴胡主治，尔侪察诸云云。翌日据报，病向愈矣。（《经方实验录》）

【罗按】“伤寒与中风”，说明当前有伤寒或是中风证，就是有表证未罢（应当还见到太阳病的发热恶寒等诸太阳病证），只要看见一二个能反映少阳问题的，就知道疾病已经发生传变，传为少阳，就能使用柴胡汤，不必一定是柴胡汤证全部者表现出来。诸如若见：口苦、咽干、目眩、寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食等证，就可以用小柴胡汤，这个实质上就是太阳与少阳合病，治在少阳。这个叫做抓主证。比如说太阳证，有时候就是浮脉，浮脉就是太阳证，有时候恶寒，恶寒就是太阳证，不见得一定要有什么头痛，身痛。这条诊断对其它经证也有指导意义。

凡是出现柴胡证的合病，都须用和解法，这是定数。所以柴胡汤证有三禁，禁汗，禁吐，禁下。《金鉴》说：“少阳三禁要详明，汗谵吐下悸而惊”。少阳病影响的是三焦，三焦不利，津液就不能通达。下法和吐法均是错误的治疗方法，误下以后，有两个问题，一个是柴胡证未变，另一个是治成变证，“甚则吐下利不止”。蒸蒸而振，是说战汗，正与邪斗争反映的情况，正虚了，能量不足，机体要用发战来与病邪作斗争。大家可以体会一下非常冷的环境中发战，这是人的机体正在召集能量的正常反应，在西医的认识就是分解什么东西来释放热量。这是正常的机体反应，不要以为吃了柴胡汤，发战，以为“坏了，坏坏人了”，不要这么想。但这个情况不是一定发生的，只是在正有所亏虚的情况下发生，亏的也不多。

却复发热，复字，表原热已却，现再发热，表示阳复正胜了，故发热而汗出。汗出可以这么看？本病是伤寒或中风，汗出说明表已经解了。凡柴胡汤证，不管是哪里来的，如果用泻法错误治疗了，柴胡证未变时，可用柴胡汤治，这时候，“三焦得通，胃气因和，必濈然汗出而解”。

《义疏》或为中风，或为伤寒。曰有柴胡证者，指往来寒热，心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食，胁下满硬诸证是也。曰但见一证便是，不必悉具者，示辩证当以平脉为主，既得浮弦而数之脉，则但具一证，便可据以定治，若证象悉具，而平脉相违者，则脉真病假、仍当随脉消息。本条所谓但见一证便是，不必悉具之义，盖举一例，非限于柴胡一法，其他可类推也。

刘渡舟　伤寒也好，只要是看到了柴胡汤的主证，有一个证、两个证，那就足以反映少阳的问题，就是小柴胡汤证。临床使用小柴胡汤就是要抓主证，要抓少阳的主证，见着主证了就可以用小柴胡汤。“但见一证”的”一证”和“悉具”，是一个辩证的说法。意思说是柴胡证很多了，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，在临床的时候，是不是这些症状都得要出现后再用小柴胡汤？那是不可能的事情。对于这种精神，一不可以过宽，二不可以过窄。什么叫过宽，什么叫过窄？就是说是少阳病都出现了，一个一个地都存在了，这时候再用小柴胡汤，这是过宽的了，那不可能的。也不能够过窄，只有个口苦，只有个咽干，“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，”但见一证便是”，我就咽干，就可以用小柴胡汤，谁有那个胆子？这不行。所以“一证”和”悉具”是一个辩证的说法。“但见一证便是”，又”不必悉具”，这句话，辩证地来说，是只要看见一两个能够反映少阳问题的，能够证明属于少阳病无疑的，就可以用小柴胡汤。譬如胸胁满，口苦，当然就是小柴胡汤证。

总之，临床的时候，反映少阳证的症状不可能完全一个个都出现。但是，在其中若有那么一个、两个主要的证候，能够反映事实的，属于少阳病的，就可以用小柴胡汤了。小柴胡汤是这样，其他的证也是这样。阳明证也好，太阳证也好，是不是都得百分之百的出现？也不尽然，也有这样一个意思。太阳病有的时候见脉浮，脉浮就是太阳了，再不就是恶寒，恶寒就是太阳，不见得说是什么头痛、身痛，所有的太阳表证都出现了，然后才诊断这叫太阳的表证。主要是抓主证，出现了提纲上的主要症状，反映是太阳病了，那就可以了，不必悉具。所以张仲景这句话说的是在少阳，实际上对于其他各经的病都有现实意义。

“凡”，就是概括地来说了，构成柴胡汤证的前提、来路是很多的，有自发的，也有太阳传来的，或者是由阳明传来的，这就不用管了；凡是柴胡汤证，这是广义的。是柴胡汤证就不能够用泻下之法，柴胡汤证是用和解之法，用小柴胡汤，小柴胡汤证实际上就是少阳证了。少阳证是禁汗、禁吐、禁下的，“少阳三禁要详明，汗谵吐下悸而惊”，所以不能汗、不能吐、不能下，为什么？因为它解决不了少阳半表半里的病变和邪气。如果误治了，”而下之”，用泻下之药了，小柴胡汤证容易还犯误下的毛病，因为这个小柴胡汤证往往影响三焦不利。

三焦不利，津液就不通达，因为三焦是津液的道路，少阳受病，三焦之气就不利，三焦之气不利了，津液不通畅，上焦不通，津液就不得下。津液不得下，肠胃之气不和，有的时候就出现了大便下不来的情况。这种解下不来就是少阳病气机不利、三焦不利的一个问题，吃了小柴胡汤，“三焦得通，津液得下，胃气因和”。在表的，是濈然汗出而解，在里，大便已经下来了。所以不能给吃泻下药。

误下以后，也有两个方面的问题。一个方面，误下少阳，成为坏病，医生治疗给治坏了。误下少阳，“甚则吐下利不止，水浆难入命难生”，误下以后就大便拉稀，拉稀完了就水浆不入，就是连喝水都不能喝了，结果还是很危险的，预后多不良。少阳之邪误下以后也可以传入阳明，变化很多。另一个方面，也有身体强壮，不为误下所动，邪气没有发生变化的，所以“若柴胡证不罢者”，误下以后没发现新的问题，小柴胡汤证还不罢，还是继续存在的。

就像太阳篇，“太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，如前法”，因为太阳之邪没下陷，还上冲啊。少阳误下之后，“柴胡证不罢者”，少陌的邪气还在半表半里，没发生什么变化。这是好现象，误下没有发生不良的后果。这样，就”复与柴胡汤”，还给他吃小柴胡汤，不能给他吃别的药。

为什么？“柴胡汤证不罢者”，当然是给他服小柴胡汤了。“必蒸蒸而振”，这个“必”字要活看，就我个人的意思不要给他肯定为“必然”，必然蒸蒸而振，却复发热汗出而解，不要这么说。有的人在误下少阳以后，虽然是邪气没发生变化，还在少阳，但脾胃之气就受伤了，气血也就有点儿不足，气血虚衰了。这时候吃小柴胡透少阳之邪，就要有一个反映。什么反映？这个正气从内里往外要是出来抗邪，这个病机的情况叫蒸蒸。抗邪当然有邪气了，正气出来碰见邪气了就要作战，就得斗争。正与邪争，就出现了恶寒，浑身就像打摆子，不但身上冷，而且振，牙打牙棒鼓。蒸蒸而振的时候要有恶寒的。

战汗，是战而后汗，正邪交争为之战，战就是浑身振摇，所以他恶寒。这时候周身的气血、周身的力量，调动整体的劲头和邪气决一死战，哆嗦来哆嗦去，然后发热。

“却发热”，在恶寒以后，就发烧。这一发热，正气就出于表了，而邪气后退作解。所以他要出汗了，这时候就出汗，战汗。”却发热汗出而解”，蒸蒸到发热，这是他一个过程。蒸蒸和发热，要联系起来。由于蒸蒸这时候才能发热，没有蒸蒸这个劲头，他怎么能够发热？这个振，浑身振摇，和恶寒要结合起来。这是反映正邪斗争、战汗作解的一个具体的描绘，一个具体的阐述。

为什么误下以后吃了小柴胡汤要“蒸蒸而振，却发热汗出而解”？这就是说明，虽然误下之后证没变，邪气还在半表半里，这是好事，但是毕竟脾胃之气受到一定的挫伤，气血有所不足，这样的情况下邪气作解，正气得出，就有一个战汗的形式了。这个战汗作解带有一定的勉强性，虽然是也作解了，费了多大的事。误下以后，凡是吃了小柴胡汤，都是蒸蒸而振，却发热汗出而解？这倒不尽然，有的是这样，有的也不是这样，看具体情况了。

另外，把眼界视线扩展开来，没经误下，就是少阳证时间比较长一点儿，有个五六天、七八天了，吃小柴胡汤有没有蒸蒸而振，却发热汗出而解的情况？也是有的。就是说不经误下，吃了小柴胡汤，他也有蒸蒸而振，却发热汗出而解的。为什么？因为从病机来说，战汗是正气驱邪的一个形式。只要是时间长了，邪气还有点儿深入了，吃了小柴胡汤以后，符合这样一个病机，就会出现战汗。这个不用经过误用泻下，有的时候吃了小柴胡汤，也发生战汗。这在临床上我看见过。我们以前伤寒教研组的陈慎吾陈老跟我说：“渡舟啊，这事可真怪，我给人家开了个小陷胸汤，吃了小陷胸汤还出了一个蒸蒸而振，却发热汗出而解的。”所以针对病机进行治疗，正气驱邪外出的时候有这种情况。吴又可的《瘟疫论》战汗作解的机会更多，有的时候吃了大黄以后，达原饮里加上大黄，然后让邪气后退了，战汗作解的机会更多。这一条是吃了小柴胡汤战汗作解的。

胡希恕　无论伤寒或中风，如果发现柴胡证，但见其中主证中一证，就可以用柴胡汤。这个主证是什么呢？往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，这是柴胡四证。不是说柴胡证这四个都具备，他意思是其间有一个主证，就有机会用小柴胡汤。

这个话我们要活看，这一证也需要结合脉证来观察，并不是说非得有往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕具备才用柴胡汤，不是的，不要这么样子看，而这四个主要症状其中有一个，再观察脉象，脉证相应一样可以用可以用小柴胡汤，不必都具。

柴胡汤证不能下，如果误下，这个柴胡汤证未因下而变生变证，柴胡汤证还存在的话，还可以用柴胡汤治。这个病误给下了，挫伤人的正气，体力虚衰了，可这个病还存在，“复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解”，这个“蒸蒸而振”，蒸蒸是热象，服完柴胡汤之后，先蒸蒸然人感觉发烧，蒸蒸然，继而打战战，“而振”，振就是就是振战，打寒战，然后发热汗出，病就好了。

“蒸蒸而振”，这是冥眩状态。这是什么道理呢？一个病，邪盛正虚的时候，我们吃药要中病，常常发生冥眩状态。“若药不冥眩，厥疾弗瘳”，这是《尚书》上一句话。所以服了药之后，有一种特殊的反应，不正常的反应，你看这个也很吓人的，这个人感觉里头其热蒸蒸的，然后打寒战，完了出一身大汗。蒸蒸而振，出一身大汗，他就吓坏了。你告诉他这是冥眩，这时候你得告诉病人，不告诉他，非上急诊不可。

冥眩状态常有这种情形。这个柴胡汤有这么一个问题，常有这种反应。人要不虚，没有这种反应，或者久不治，再者就是给吃错药了，伤人体力了，这个时候柴胡汤证还存在，当然得与柴胡汤，可这个时候就常常地发生冥眩状态。

【小柴胡汤治黄疸（口苦咽干）医案】祝谌予

李某，男，40 岁。患病月余。胃纳不适，口苦咽干，轻度黄疸，小便黄，大便正常。舌质红、苔薄黄，脉沉弦。血胆红：3.6 毫克％，肝功能正常，胆囊造影、十二指肠引流均未发现异律证属：肝胆湿热。用小柴胡汤加茵陈、金钱草。

服上方 12 剂，小便即不甚黄，胃纳增加，口苦咽干均减。原：服至 18 剂，诸症消失。血胆红素 2.4 毫克％。原方又服 18 剂，胆红素降至 1.2 毫克％，食、睡、二便如常，无任何不适。嘱病人：服原方 15 剂。（中级医刊）

注家按　黄疸之病机关键在于肝胆疏泄失常，气机不利，小柴汤以利肝胆枢机为能事，故凡肝胆气机不疏之证，皆宜使用。加陈、金钱草者，在于加强清利湿热之功。

【病因病机】伤寒夹虚，正虚邪实，腹中虚寒。

【辩证依据】腹痛，按之欲便痛，重按之却不甚痛。

【罗按】就是说本病就是伤寒，虽然过了二三日，表证还在，未解，表证在为什么不用解表药？悸而烦，心慌心跳叫做悸，血不足以养心，心则悸；心慌心跳，烦，里虚了，这是正气不足，正气不足无力解表。这是虚人伤寒，内气虚赢不足。用小建中汤补虚扶虚，内能补虚补气补血，外能调和营卫而治伤寒之表。此病机是：中焦虚寒，气血亏虚，复被邪扰。歌曰：“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”。这是从外证提示里虚，但也有从脉像提示的，如：“50、脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知之然？以荣气不足，血少故也。”，它没有说用小建中汤，许学仕有个有个医案，就是用小建中汤，令尺脉起后，才用汗法。

《金鉴》伤寒二三日，未经汗下，即心悸而烦，必其人中气素虚，虽有表证，亦不可汗之。盖心悸阳已微，心烦阴已弱，故以小建中汤先建其中，兼调荣卫也。

【苏沈良方】此药治腹痛如神，然腹痛，按之欲便痛，重按之却不甚痛，此为气痛；重按则欲痛而坚者，当自有积也。气腹痛不可下，下之则愈甚，此虚寒证也。此方偏治腹中虚寒，补血，尤治腹痛。

程扶生　此为阴阳两虚之人，而立以养正驱邪法也。

徐灵胎　悸而烦，其为虚烦可知，故用建中汤以补心脾之气。盖栀子汤治有热之虚烦，此治无热之虚烦也。

王肯堂　此与“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳，少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，则烦而悸。”者有别。大抵先烦而后悸者是热，悸而后烦者是虚。治病必求其本者，此也。

刘渡舟　论述伤寒挟虚的证治。上边的战汗作解就是正气偏虚，还有邪气，要战汗作解，这一条就是说伤寒夹虚，正虚邪实。伤寒两三天，时间不是太长，也没经过汗、下、吐这些治疗，正气伤得也不算太厉害。按理说不应该出现虚弱不足的这些问题，出现了“心中悸而烦者”，心慌心跳叫做悸；“而烦”，心还烦，心慌心跳跳得心都很烦。“气虚则悸，血虚则烦”，这个人的正气不足了，心的气血不足不能够养心，所以心中悸而烦。外边有伤寒之邪，内里气不足，心脏失养，所以心慌、心跳、心烦。

这是正气不足了，所以小建中汤补虚扶虚，内能扶虚补气补血，外能调和营卫而治伤寒之表。太阳之表好比边防，五脏里的心就好比一个君主，《内经》说“心为君主之官”。现在边防有邪，太阳的表一有邪，距离心的君主之官还很远。心是手少阴心，这还在阳经，距离阴经还很远，但是，边防告紧，震动宫城。说明什么？这个人素常心的气血就不足，才有这样心悸而烦，“气虚而悸，血虚而烦”。心悸而烦是气血虚的反映，上边还讲了一个汗下之后，气血两伤的身重而虚悸，要把那个联系起来来看。心悸而烦，这是个虚象，这是一个正气不足的反映，而且反映到心，病就很重了，不得等闲视之。因为心为五脏六腑之大主也，心都慌了，心都悸了，心悸而烦了，正气不支，也就是说在表的邪气大有一举而陷的危险。太阳是和少阴为表里的，一般我们都说足太阳是和足少阴是表里的，这个说的比较多一些，这样的示例也比较多一些，至于手少阴心的问题就比较少一些，实际上《伤寒论》就是将这样的问题提出来了。

“伤寒二三日，心中悸而烦者”，或者“伤寒，脉结代，心中悸，炙甘草汤主之”，就是太阳篇最后一条了，谈到心慌、心跳的，脉见结代，这些提法都是太阳和少阴的手足的关系的问题。太阳病足少阴肾气虚了，就出现四逆汤证；有没有太阳病出现手少阴心的问题？有。何以见之？这一条就是，“伤寒二三日，心中悸而烦者”，就是心的病。这样，就不要祛邪了，就是虚人伤寒，内气虚赢不足，所以出现了心悸而烦，所以要用小建中汤。

过去讲太阳病的变证不是提到一个？“太阳病发汗后，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。那个就是心下悸，在发汗多误治以后；这个根本就没治疗，没经过发汗，没经过吐下，所以这个看着比那个还厉害点儿了，心悸而烦，所以用小建中汤。小建中汤是个甜药，是一个甘缓之药，“劳者温之，损者温之”，是个甘温扶正的药，同时这个方子里有大量的麦芽糖。糖是个补人的东西，现在大家都有个常识，有时候有低血糖，头也晕了，身上也没有劲了，心慌腹痛，赶快吃块糖就好了。按照中医来说是中焦取汁，变化而赤，奉心，上而为血，所以这个糖液，能养中补血，能滋养心血，又能够补养胃气。中医概括起来，凡是甜药都是补的，甘温补虚的。所以小建中汤在里能补气血之虚，能补心脾之虚，在外，因为外头还有个伤寒的问题，能够加强营卫抗邪的作用，在里叫气血，在外为营卫，这是一举而两得。

这是安内攘外之法。这是小建中汤证。临床上有这种情况，一感冒，还没怎么的，就心慌、心跳了。幸好病人还没提到脉，脉还没见结代，脉要见结代了，那就是炙甘草汤的问题了。这一条和“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤”这条，互相参考一下子。小建中汤能治什么病？能治“心悸而烦”。还治“法当腹中急痛”。古人编小建中汤歌诀的时候就把这些都概括进去了：“虚劳腹痛小建中，悸衄亡血梦失精”。

胡希恕　伤寒二三日，表还不解，但是中虚，血也少，血不足养心，心才悸，心中悸，悸就是跳。这个血少不足以养心而心中悸。表不解这就补充上边这个小建中汤，不是光治肚子疼，小建中汤治腹痛那是如神，那非常好使。无论是虚寒性的胃溃疡，或者其他一般的腹痛，小建中汤都好使。但是小建中汤是由桂枝汤证而来的，它也解表，如果中虚有寒，血气不足，这种表不解可以用它。证候呢就是心中悸而烦，一般表证心都不悸。

【方歌】虚人伤寒心悸烦，阳涩阴弦腹急痛，桂枝倍芍饴一升，缓痛收正小建中。小建中汤，为桂枝汤倍芍药加饴糖，就是麦牙糖。

【病因与病机】少阳兼阳明。

【辩证依据】有柴胡证，呕不止，心下急，郁郁微烦者。

【罗按】冯世伦说：大柴胡汤证的“心下急”也是腹证，你不按腹部怎么会知道啊？“心下急”一方面是病人的自我感觉，一方面是你按下去，病人拒按，这就是腹证啊。

注家　少阳兼见阳明里实的大柴胡汤证。“太阳病，过经十余日”，是说已经过太阳经了，太阳表证已罢，没有表证了，这个时候是邪要传经。“反二三下之，后四五日”，是说不应下反而下了，经过四五日，柴胡证仍在的，还是用小柴胡汤。柴胡证如果吃小柴胡汤应当能好；但此时出现有其它兼证：“呕不止，心下急，郁郁微烦”，这是病还未解，已经出现阳明证，用大柴胡汤双解少阳阳明。

胡希恕　太阳病已经十来天了，就暗示已经传入少阳而为柴胡证了。大夫不知道用柴胡汤，而反一再吃泻药，“二三下之”嘛，到四五天的时候了，就是泻下两三天，接着不就是四五天嘛，经过十余日，已经传到少阳，怎么知道的呢？“柴胡证仍在者”。也就是说太阳病在十余日的时候，已经传入少阳而发生柴胡证了，柴胡证还不差，没因下而罢，还仍然存在，这个时候呢先与小柴胡汤，还是柴胡证嘛。

所以表有邪，你吃泻药，必虚其里，“邪之所凑，其气必虚”，里虚了，这表邪也趁里虚而入里，而变成半表半里少阳病，在半表半里，没到胃肠里头呢，吃泻药，也虚其里，半表半里之邪也陷于里，这个就是的。

虽然柴胡证仍在，但是已经病于里了。先与小柴胡汤，呕还不止，心下急，这个心下就是胃这块，胃这块儿实得厉害，心下坚痛，又硬又疼，甚至于不可触按，那是胃实得厉害。心下急就是觉得这块痞塞不通，痞塞，急。急这个字，急是紧，里头没有地方，感觉外边急，心下这个部位不是。李东垣说是心下急就是那块儿不宽绰，不宽快。反正这个急呀就是不通，觉着这个地方小，不宽快，就像挺肥个人穿个小衣裳，紧，不宽绰，也就是里实较比轻微的，不到大承气汤那个心下硬还疼，不到那个程度，只是心下急而已。

“郁郁微烦”，也不像阳明病那个烦躁得厉害，郁郁也就是默然，烦得不太重，说明这个病陷于里，里不是个实法，所以他不用承气汤。“为未解”，虽然与小柴胡汤，旁的证都解了，“呕不止，心下急”还存在，这个病还是没好呢，应该与大柴胡汤，下之就好了。半病于里也，这就是由半表半里由于吃泻药，而又病于里，就是少阳阳明并病。

为什么吃小柴胡汤而呕不止呢？大柴胡汤这个呕比小柴胡汤这个呕原因更复杂，小柴胡汤这个呕只是胃里头有停饮而已，有热激动胃里头的停水，所以往上逆呕。大柴胡汤两个问题，一个与小柴胡汤这个原因同时存在，另一个关键是大便下不去，气不得下行，都往上攻，所以心下急呢，这个呕只是用半夏、生姜是不行的，你还得想办法通大便，导这个气下行，这个呕才能除。所以大柴胡汤与小柴胡汤都有呕，但是大柴胡汤这个呕用小柴胡汤不行，呕不止，因为什么？心下急解决不了，非用枳实、大黄不行。

大柴胡汤与小柴胡汤的药物组成是不同的，大柴胡汤把人参去了。由于呕得厉害，生姜加量了，生姜是 5 两。由于心下急，搁枳实、芍药，芍药也有点缓下的作用，大黄 2 两。

小柴胡汤就搁人参，为什么？在小柴胡汤这个阶段，这个病由表往里传，就因为里虚，血弱气尽，所以加人参。加人参两种意思，一个由于里虚嘛，加人参使着病不能再往里传，同时也扶助正气驱邪。

这个大柴胡汤就不然了，这病已经进到里头去了，里实了，里实是病实了，这个时候你再补里不行了，你补里了，就像咱们现在比方就是关门抓贼，你得想法去病了，病在那块你补那块就不行了，所以这块儿非去病不可，这个人参反倒碍事了，不能搁。他搁枳实、大黄、芍药，这是必要的。所以那个地方虚，邪没到那你要补，邪已经来了，邪在那成实了，你非驱邪不可，那你还补什么，补了，越补病越实，那就坏了。

所以大小柴胡汤的药物不同，主证则各异。头一个，小柴胡汤这个阶段，胃里头一点病没有，邪没进到胃里头去，加强胃气，使得邪不往里头波及，而且扶正以去邪，那是对的。邪已入于里了，你再补里就坏了，补里也是补邪了，所以这阵儿非去邪不可。

在临床上也是这样的。所以这个表证，表实的非攻表不可，不能用补药。这个我亲身遇到过，是个挺有名的名医呢，遇到一个咱们现在说就是温病，那热得很，他给人吃的就是银翘散这类的药，同时给加鲜生地。北京早先有个陋习，爱用鲜生地这个药，说解热。那个不行，它是补药，是强壮性的一种寒性解热药，那当时这个表实证的时候你搁上就不行，所以这个人后来这个病用得相当得重，生地他用得相当的重，用了 8 钱，我记得，后来我给看的。所以这个表实，你攻表，补药是用不得的。里实，病实于里，也不能够补。病实人虚了，这就坏了。你是补，这个病不受补了，攻病，人受不了了，这要死人。

阳明病这个本病的病实，一攻就好，所怕在哪呢？怕人虚，人虚得厉害了，那你动不得手了，所以这个阳明病有急下证嘛。这个病来得非常的猛劲，非及时攻下不可，稍一延误，这个人体力虚衰得厉害，这个病来得非常的猛，这就是不能救治了，你再攻人受不了，这后头讲的。

《伤寒明理论》大柴胡为下剂之缓也。柴胡味苦平微寒，伤寒至于可下，则为热气有余，应火而归心。苦先入心，折热之剂，必以苦为主，故以柴胡为君；黄芩味苦寒，王冰曰：大热之气，寒以取之。推除邪热，必以寒为助，故以黄芩为臣；芍药味酸苦微寒，枳实味苦寒，《内经》曰：酸苦涌泄为阴。泄实折热，必以酸苦，故以枳实、芍药为佐；半夏味辛温，生姜味辛温，大枣味甘温，辛者，散也，散逆气者，必以辛，甘者，缓也，缓正气者，必以甘，故以半夏、生姜、大枣为之使也。一方加大黄，以大黄有将军之号，而功专于荡涤，不加大黄，恐难攻下，必应以大黄为使也。

《伤寒附翼》此方是治三焦无形之热邪，非治胃府有形之实邪也。因往来寒热，故倍生姜，佐柴胡以解表；热结在里，故去参、甘，加枳、芍以破结。条中并不言及大便硬，而且有下利证，仲景不用大黄之意晓然。后人因有下之二字，妄加大黄以伤胃气，非大谬乎？

《金鉴》柴胡证在，又复有里，故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实，芍药者，解其外以和其内也。去参、草者，以里不虚也；少加大黄，所以泻结热也；倍生姜者，因呕不止也。斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷，枳、芍得大黄之少，攻半里之效徐。虽云下之，亦下中之和剂也。

张锡纯　柴胡汤证，有但服小柴胡不能治愈，必治以大柴胡汤始能治愈者，此病欲借少阳之枢转，外出而阻于阳明之阖，故宜于小柴胡汤中兼用开降阳明之品也。

《伤寒论》大柴胡汤，少阳兼阳明之方也。阳明胃府有热，少阳之邪又复挟之上升，是以呕不止，心下急，郁郁微烦。欲用小柴胡汤提出少阳之邪，使之透膈上出，恐其补胃助热而减去人参，更加大黄以降其热，步伍分明，出奇致胜，此所以为百战百胜之师也。乃后世畏大黄之猛，遂易以枳实。迨用其方不效，不得不仍加大黄，而竟忘去枳实，此大柴胡一方，或有大黄或无大黄之所由来也。此何以知之？因此方所主之病宜用大黄，不宜用枳实而知之。盖方中以柴胡为主药，原欲升提少阳之邪透膈上出，又恐力弱不能直达，故小柴胡汤中以人参助之。

今因证兼阳明，故不敢复用人参以助热，而更加大黄以引阳明之热下行，此阳明与少阳并治也。然方名大柴胡，原以治少阳为主，而方中既无人参之助，若复大黄、枳实并用，既破其血，又破其气，纵方中有柴胡，犹能治其未罢之柴胡证乎？盖大黄虽为攻下之品，然偏于血分，仍于气分无甚伤损，即与柴胡无甚龃龉，至枳实能损人胸中最高之气，其不宜与柴胡并用明矣。愚想此方当日原但加大黄，后世用其方者，畏大黄之猛烈，遂易以枳实，迨用其方不效，不得不仍加大黄，而竟忘去枳实，此为大柴胡或有大黄或无大黄，以致用其方者恒莫知所从也。以后凡我同人，有用此方者，当以加大黄去枳实为定方矣。究之，古今之气化不同，人身之强弱因之各异，大柴胡汤用于今日，不惟枳实不可用，即大黄亦不可轻用，试举两案以明之。

【大柴胡汤减大黄枳实加石膏竹茹治少阳兼阳明证医案】张锡纯

邑诸生刘生，其女适邑中某氏，家庭之间，多不适意，于季秋感冒风寒，延其近处医者治不愈。刘生邀愚往诊，病近一旬，寒热往来，其胸中满闷烦躁皆甚剧，时作呕吐，脉象弦长有力，愚语刘生曰：此大柴胡汤证也，从前医者不知此证治法，是以不愈。刘生亦以愚言为然，遂为疏方，用柴胡四钱，黄芩、芍药、半夏各三钱，生石膏两半碎，竹茹四钱，生姜四片，大枣四枚，俾煎服。刘生疑而问曰：大柴胡汤原有大黄、枳实，今减去之，加石膏、竹茹，将勿药力薄弱难奏效乎？答曰：药之所以能愈病者，在对证与否，不在其力之强弱也，宜放胆服之，若有不效，余职其咎。病患素信愚，闻知方中有石膏，亦愿急服，遂如方煎服一剂，须臾觉药有推荡之力，胸次顿形开朗，烦躁呕吐皆愈。

刘生疑而问曰：余疑药力薄弱不能奏效，而不意其奏效更捷，此其理将安在耶？答曰：凡人得少阳之病，其未病之先，肝胆恒有不舒，木病侮土，脾胃亦恒先受其扰。迨其阳明在经之邪，半入于府半传于少阳，于斯，阳明与少阳合病，其热之入于府中者，原有膨胀之力，复有肝胆以扰之，其膨胀之热，益逆行上干而凌心，此所以烦躁与胀满并剧也。小柴胡汤去人参原可舒其肝胆，肝胆既舒，自不复扰及脾胃，又重用石膏，以清入府之热，俾其不复膨胀上干，则烦躁与满闷自除也。况又加竹茹之开胃止呕者以辅翼之，此所以奏效甚捷也。

【大柴胡汤治少阳兼阳明证医案】张锡纯

又治一人，年逾弱冠，禀赋素羸弱。偶于初夏，因受感冒病于旅邸，求他医治疗，将近一旬，病犹未愈。后愚诊视，其父正为病患煎药，视其方乃系发表之剂，及为诊视，则白虎汤证也。嘱其所煎之药，千万莫服。其父求为疏方，因思病者禀赋素弱，且又在劳心之余，若用白虎汤原宜加人参，然其父虽信愚，而其人实小心过度，若加人参，石膏必须多用，或因此不敢径服，况病者未尝汗下，且又不渴，想但用白虎汤不加人参亦可奏效。遂为开白虎汤原方，酌用生石膏二两，其父犹嫌其多。愚曰：此因君平素小心特少用耳，非多也。又因脉有数象，外加生地黄一两以滋其阴分，嘱其煎汤两盅，分两次温饮下，且嘱其若服后热未尽退，其大便不滑泻者，可即原方仍服一剂。

迨愚旋里后，其药止服一剂，热退十之八九，虽有余热未清，不敢再服。迟旬日大便燥结不下，两腿微肿，拟再迎愚诊视，适有其友人某，稍知医学，谓其腿肿系为前次重用生石膏二两所伤。其父信友人之言，遂改延他医，见其大便燥结，投以降下之剂，方中重用大黄八钱，将药服下，其人即不能语矣。其父见病势垂危，急遣人迎愚，未及诊视而亡矣。

夫此证之所以便结腿肿者，因其余热未清，药即停止也。乃调养既失之于前，又误药之于后，竟至一误再误，而不及挽救，使其当时不听其友之盲论，仍迎愚为延医，或再投以白虎汤，或投以白虎加人参汤，将石膏加重用之，其大便即可因服凉润之药而通下，大便既通，小便自利，腿之肿者不治自愈矣。就此案观之，则知大柴胡汤中用大黄，诚不如用石膏也（重用白虎汤即可代承气，曾于前节论承气汤时详言之）。盖愚当成童时，医者多笃信吴又可，用大剂承气汤以治阳明府实之证，莫不随手奏效。及愚业医时，从前之笃信吴又可者，竟恒多偾事，此相隔不过十余年耳，况汉季至今千余年哉。盖愚在医界颇以善治寒温知名，然对于白虎汤或白虎加人参汤，旬日之间必用数次，而对于承气汤恒终岁未尝一用也。

【大柴胡汤治两腮肿头痛头晕恶心呕吐医案】

董某，女，7 岁。发烧、两腮肿痛一周。近几天来出现头痛、头晕、恶心、呕吐，经同仁医院腰穿确诊为“腮腺炎合并脑炎”。近症：两腮肿痛，左侧肿甚，红肿而硬，头晕、头痛，时恶心、呕吐，不欲食，往来寒热，体温 38.1℃，大便下燥，舌苔白黄，脉弦数。

与大柴胡汤加银花、连翘、公英、甘草、生石膏：

柴胡五钱，黄芩三钱，半夏三钱，枳实三钱，生姜二钱，白芍三钱，大枣四枚，大黄二钱，银花四钱，连翘五钱，公英八钱，炙甘草二钱，生石膏二两。

结果：上药一剂，煎两次，分为两天服后，腮肿减轻，头痛已，仍头晕，恶心减。

近两天仅呕吐一次，发热减，体温 37.4℃，上方去大黄继服一剂，呕吐已，头晕减，但自汗、嗜卧，与小柴胡汤加生石膏：

柴胡二钱，黄芩二钱，半夏三钱，党参二钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草一钱，生石膏一两。服三剂诸症已。

【解说】本例脑炎，来诊时呈三阳合病，故以大柴胡和解三阳，加银花、连翘、公英、甘草、生石膏增强清热解毒之力，着重祛邪安脑。当邪却症减，正气也衰，故见自汗、嗜卧。因此用小柴胡汤加生石膏建中和胃，使中和而神安。

【大柴胡汤初心烦喜呕，往来寒热】

一人，其初心烦喜呕，往来寒热。医初以小柴胡汤予之，不除。许叔微诊得脉洪大而实，乃改用大柴胡汤，二服而愈。（《伤寒九十论》）

【大柴胡汤往来寒热心烦喜呕】

王某，伤寒十余日，往来寒热，心烦喜呕，医投小柴胡汤不应。龚经界改用大柴胡汤，三服而愈。（《函讯》）

【病因与病机】少阳、阳明同病，表里同病的治则，先解外。

【罗按】本来是太阳伤寒，已经十三天了，这里提示已经发生传经了，表证已经不在。胸胁满而呕，这是少阳病；日晡所发潮热，下午二三点左右的时候发潮热，是阳明燥气主时的时候，是说明是转属阳明病。什么是潮热？我病过有体会，就是热呢，突然的来，一阵潮水般涌来，汗也随热而出，热来了就走，象潮水一样，这个潮热用得很恰当。已而微利是什么意思，有小小腹泻，阳明病，协热而利。“宜先服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之”，这是一个表里病先后治的问题，相对于阳明，少阳就是表，所以要先解表后攻里，这是一条治则。

成无己　伤寒之病，一日太阳，二日阳明，三日少阳，四日太阴，五日少阴，六日厥阴，至六日为传经尽，七日当愈。七日不愈者，谓之再传经，言再传经者，十三日当愈，十三日不愈者，谓之过经，言再传太阳之经。

胡希恕　本来是太阳伤寒，已经十三天了而不解，当然这个病是传入半表半里，而又系于里了。“胸胁满而呕”，这是柴胡证，传入少阳，所以胸胁满而呕。“日晡所发潮热”，这是阳明病。日晡所就是日将暮的时候，申酉时。这个胃里头要是实，热结于里，常在日暮所的时候特别发热。这个潮热就是其热如潮，潮热它厉害，其势来得汹涌，阳明病就是这样子，这个热，其热如潮。潮热就是其热汹涌，来了就退，所以阳明病蒸蒸发热，蒸蒸，这个热从里头往外蒸，蒸蒸发热。

“胸胁满而呕”，说明病已传入少阳而为柴胡证。“日晡所发潮热”呢，病由半表半里又传于里了，而有阳明病的这种情况了，所以日晡所发潮热。“已而微利”，已而就是然后，就是日晡所发潮热之后下利。就是既有胸胁满而呕、日晡所发潮热、微利。这个微利也是阳明病，它是热利呀，可是在这地方还不知道是热利，底下有解释，这个是吃错药的关系。根据上面那个胸胁满而呕，日晡所发潮热，这就是少阳阳明并病，就是我们方才讲那个，既有少阳病，又有阳明病，就是少阳阳明并病，也就是大柴胡汤证。

“此本柴胡证”，胸胁满而呕，日晡所发潮热，这是少阳阳明并病，就是少阳病没完，阳明病就发生了，所以日晡所发潮热，这是大柴胡汤证了，这个“此本柴胡证”就指着大柴胡汤证说的。而用大柴胡汤下之不会得利的，下之而不得利，这个下之就指着用大柴胡汤。“今反利者”，现在微利是为什么呢？在这提到微利了，“知医以丸药下之，非其治也”，这是由于这个微利不是这个本病应该有的，就是既便吃了大柴胡汤也不会微利的，这是医以丸药下之，是非法的治疗。

这个丸药下之指着温性泻药，指着巴豆，这个巴豆是热，本来是个热病嘛，所以非其治也。现在这个病人还潮热，说明还是里实，当然还是有胸胁满而呕了，他既有柴胡证又有里实证，还是少阳阳明并病了，可是他吃过巴豆了，里虚了，他微利，这时候大柴胡汤不大怎么适宜了，要缓一缓，“先宜服小柴胡汤以解外”，先治这个胸胁满而呕，这个少阳共里来说，少阳在外，阳明在里，这个外不是解表了，这是指着少阳与阳明这个相对位置上来说的。“后以柴胡加芒硝汤”，然后用小柴胡汤加芒硝去潮热。这个胃家实呀只是实、满、胀，不用芒硝，只用小承气汤就行。有潮热，你非用芒硝不可。这个芒硝共这个石膏都是大寒药，解热，这个大黄呢也不能说不去热，但是解热的力量照芒硝差得多，所以他不用大柴胡汤，这个时候就因为泻下之后，人虚了，还以小柴胡汤的基础上加上芒硝，通其大便，解其潮热就行了。这个柴胡加芒硝汤也是小柴胡汤的基础上，就因为吃完泻药之后的关系，不然的话就是用大柴胡汤就可以，如果热甚，可以加石膏。

古人一煎三剂，他吃了两次，最后那次加上芒硝，就是这个份量。就是柴胡证取三分之一加芒硝，先用小柴胡汤。现在用法，就是小柴胡汤里头加芒硝。可是应该先吃小柴胡汤，先服小柴胡汤，你先不要加芒硝，小柴胡汤吃完了，你再另开一个加芒硝的。古人这个方剂的药量不是把这个量缩小了，他那个一煎三剂，一剂是分三次吃，吃了两次，最后一次，一回吃一碗，一升嘛，把那一碗药留着，后来他搁 2 两芒硝。

刘渡舟　这一条是论述少阳误治引起来的柴胡加芒硝汤证。伤寒到十三天还没解，出现“胸胁满而呕，日晡所发潮热”。日晡就是下午，三点儿多钟就发热了。“所”是个不定之词，就是在那个时候左右，是在日晡下午三点钟的那个前后的时间，也许早一点儿，也许晚一点儿，就叫“日晡所”。“潮热”，就是发热，那个时候就发热。发热为什么加个“潮热”？因为每天那个时候就要发作，按时而来，就像遇海中之潮，所以叫做潮热。

为什么这时候要发潮热？因为阳明是胃，胃是主燥的，“脾主湿，胃主燥”，下午三四点钟，就是现在的申时，正是阳明燥气所旺的时候，自然界的燥和人身上的阳明燥气相呼应，因此阳明抗邪的功能就强大一些，这时候就发烧。这反映阳明燥热成实了。“胸胁满而呕”，这是少阳的问题；“日晡所发潮热“，这是一个阳明有燥热的问题。阳明有燥热，应该是有大便秘结，一般日晡所发潮热都是大便燥结的。“已而微利”，发潮热以后，还有点儿微微的腹泻。这是什么事啊？应该是大便秘结，日晡潮热，才是阳明的胃家实啊，现在怎么发热后还有点儿微利？“此本柴胡证，下之而不得利“，说这个病啊，“胸胁满而呕，日晡所发潮热”，本来属于大柴胡汤证，应该有大便燥结，可是“今反利者“，还没用大柴胡汤，就下利了，日晡所还潮热。这个下利是怎么来的？原来是“知医以丸药下之，非其治也”，才知道前面的医生用了丸药。丸药就是成药，属于泻下大便的，汉代那个时候制成的丸药，是泻下大便，一般是巴豆制剂，或是甘遂制剂，泻下作用都很厉害。“非其治也“，这治的可就不对了。

虽然是泻下大便了，可是治疗“非其治”。为什么说“非其治“？因为这个病应该用大柴胡汤，“胸胁满而呕，日晡所发潮热”，得两解少阳阳明之邪，现在用了一个现成的丸药，这一泻下，解决不了阳明燥热的问题，也解决不了少阳的问题。因为这个丸药好用巴豆，巴豆是燥热之药，虽然是下了大便了，燥热它解决不了。“潮热者实也”，这个人现在还有午后潮热，还属于胃家实。“先宜小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之”。因为有胸胁满而呕，和这个日晡所发潮热，这里少阳阳明有一个内外之分，阳明就比如在里，少阳好比就像在外，先用小柴胡汤先解一解少阳枢机不利的问题，然后，再给他柴胡加芒硝汤调和胃气，治胃燥。是不是这样来治疗？这样治疗多麻烦哪，先给他吃付小柴胡汤，后来再吃付柴胡加芒硝汤，这样很麻烦。所以我们一般在临床都怎么样治疗？我们都这样，先给开一个小柴胡汤，然后就开一味芒硝，二钱三钱另包，先让他煮小柴胡汤，小柴胡汤可以吃三回吧，给他吃一回，给他吃两回，到第三回的时候是把芒硝加进去；也可以在第二回时把芒硝加进去。这样小柴胡汤先吃个一次，多则二次，然后在小柴胡汤里再加上芒硝，这样来和胃，这样不就简便一些吗？当然，这样煮药还是要按照古法来煮了。

小柴胡汤加芒硝，和大柴胡汤来比，就不一样了。大柴胡汤的泻下力量是强烈的，小柴胡汤加芒硝汤的泻下的力量就很小了。为什么？因为大柴胡汤把人参、甘草都去掉了，而加上大黄、枳实、芍药，所以它泻下的作用就强烈，柴胡加芒硝汤是小柴胡汤原方不动，只加上一味芒硝，方里还有人参，还有甘草，所以它泻下的作用就受到牵制，它的泻下的力量就不如大柴胡汤猛烈。但是它和胃，它泻下的力量虽然轻，它和胃润燥、调剂胃气燥热。因为芒硝是个咸寒、寒润之药，治胃家的燥，胃气的燥热，解除日哺所的潮热，又比大柴胡汤有它的特殊的作用。为什么不用大柴胡汤？不行，因为已经用过丸药泻下了，”已而微利“，再吃大柴胡汤泻下，力量就太大了，恐怕伤正气。所以大柴胡汤是以泻下为主的，小柴胡汤加芒硝是以和胃为主的，它不在下，而在和胃。这两种情况要把它分析清楚。

章虚谷　此方以小柴胡三分之一，而重加芒硝者，因其少阳之证误用丸药下之，余热留于阳明而发潮热。故仍用小柴胡和少阳，而加芒硝咸寒润下，以清阳明之热，不取苦重之药峻攻也。

【按】大柴胡汤用大黄、枳实，乃合小承气；此方用芒硝，乃合调胃承气也。皆少阳、阳明同治之方。

【小柴胡加芒硝汤治伤寒寒热往来头痛便秘】

梁某，于辛卯三月，患寒热往来，头痛，口苦渴，微有咳，服小柴胡汤诸症已退，惟六七日不大便，复见头痛，日晡时有潮热。延余诊，拟小柴胡加芒硝一服，其痛若失。（《广州近代老中医医案医话选编》）

【病因与病机】误治于阳明。

【罗按】“伤寒十三日”。就是太阳伤寒已经经过很多天了。十三日，并非真的指十三天。是一个病情已经很长的意思，背后的情况，就是说已经发生传变了，不停留在太阳伤寒。“谵语者，以有热也，当以汤下之”。这个时候出现脉证：谵语，有点胡言乱语，事实上很难判断什么胡言乱语的，“以有热也”，这是判断有阳明里热，是阳明病。“当以汤下之”，当，应当，治法应当用泻下的方法以泻里热。

“若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也”。这时的证出现下利了，推断一下：若小便利者，大便当硬，这是正常的发展。但现在呢，大便不硬，而反下利。下利的原因是什么呢？脉之，脉调和，自下利不应调和的，若是自下利，脉当微厥。脉当“微厥”，胡希恕曰脉微而手足厥冷；刘渡舟曰：脉微之甚；《义疏》曰：初来大，复来渐渐少之谓。“伤寒十三日，过经，谵语者，以有热”。这是阳明里热，应当用承气汤下之。医家治不如法，用温下之药通便，便虽下，而脉调和。若用承气之类下之，会伤中气，脉势应当会有所减弱，现在呈现调和之脉。知道医家误用巴豆类泻药。这种药只是泻，但不去热。所以说非其治。这种情况叫内实，就是实热在里，用调胃承气汤清内热就可以了。郝万山说得好，里热，是因为热在肠管里。这一条中，虽然用药通便，但肠管里的热未排出，而芒硝的偏渗作用，它能令肠管中的热排入肠中，这就是调胃承气汤的高明之处。分析一下谓胃承气汤：用芒硝把胃肠中的恶毒物质排入肠胃中，再用大黄泻下的力量进行通便，甘草能缓能和中。这是一个接力的药，很奇妙。

成无己　伤寒之病，一日太阳，二日阳明，三日少阳，四日太阴，五日少阴，六日厥阴，至六日为传经尽，七日当愈。七日不愈者，谓之再传经，言再传经者，十三日当愈，十三日不愈者，谓之过经，言再传太阳之经。过经，谵语者，是说阳明胃，络于心，故谵语。

《金鉴》此承上条互发其义，以详其治也。伤寒十三日不解，过经，谵语者，以有热也，当以汤药下其热。但上条潮热之热，热在表里，当大便不硬；此条谵语之热，热归胃府，法当大便硬。若小便利者，大便当硬，今大便不硬而反下利，脉调和者，知为医以丸药下之之利，非其治也。如未经丸药下之，自下利者，则为内虚，内虚之利，脉当微弱而厥，今反和而不微厥，此为内实有热，非内虚有寒也，虽下利乃热利也。仍当下其热，故以调胃承气汤主之。

注家　伤寒十三日，应愈不愈，过经传阳明，必发谵语，因为阳明有热，热传于心，故谵语，应当以承气汤下之。阳明有热，小便利者，大硬当硬，胃家应实，不应下利。这时候但见下利，若虚寒下利，脉当沉弱。“微厥”，是脉微而厥，手足逆冷，此脉调和者，知是其它医家用泻法之故也，这个是错误的方法。因为正常情况下，如果是脾胃虚寒而下利的话，脉应沉而无力，现在脉调和（维持原来阳明燥热的脉），这是阳明内实，用调胃承气汤泻其热。

胡希恕　丸药就指巴豆剂。不但少阳阳明并病，真正的里实证吃那种丸药也不行，那个是下寒的。“伤寒十三日，过经谵语者”，已经传入于里叫过经，发谵语了就是里头有热了，以有热也，就是胃中有热，热结于里就发谵语，胃不和。“当以汤下之”，应该用承气汤就对了。

“若小便利者，大便当硬”，小便自利就是小便多，水份从前阴小便夺去了，这个大便应该干。这个病人挺奇怪，反倒下利，阳明病初起的阶段，大便不干的时候，热越来越亢盛，人的体液越来越丧失，一方面汗出，一方面小便数，所以他辩证为阳明病。这个呢，谵语说明是胃有热，而且小便也多，大便应该干才对，而反下利，看看他脉吧。

“脉调和者，知医以丸药下之，非其治也”，一般下利这个脉不会调和的，后面讲三阴篇里也有，如果真正的阴寒下利，谵语是相当危险的病，那个谵语不是只是说胡话了，属于躁扰不安，那是阴阳绝离的迹象了，病要那种情况脉一定微厥的，微细而且四肢厥冷。现在这个人脉调和，所以不是阴寒自下利，这是大夫给吃错药造成的结果，里头并没有虚寒，所以脉调和。

下利还脉调和，说明不是虚寒的自下利。现在这个谵语，脉调和，说明还是实，不是虚寒的问题，“调胃承气汤主之”，这个还得给吃承气汤，他只是谵语，胃气不和而已，吃调胃承气汤就行了，他没有大实大满大痛的那种情况，所以不要吃大承气汤了。

所以这个丸药，是非法的治疗，所以中医用药不是光让他通大便，咱们现在大便不通了，让他通通大便，你灌灌肠也行，不是那样，得去病，他是热结于里，你非得用寒性的泻下剂不可，尤其用承气汤这个汤剂。里头有寒实，那可以用巴豆剂，它是温下药，所以不只是通大便为目的，那就错了。所以这个热结于里得用寒性的泻下剂，巴豆这种丸药是吃不得的。这个是接着上边，他说不但少阳阳明并病吃这个药不行，就是真正的里实，承气汤证，你吃这个药也是不行。而且这个脉上呢，如果不吃这个泻药，脉也不是调和呀，脉绝对大，阳明三日，其脉要大，而且大实有力，不会调和的。由于吃泻药了，这个脉才调和。虚寒下利呢，脉也不会调和的，要微厥。他既不微厥，说明他不是自下利，阴寒下利，不是的。他是由于误下，误下脉还调和，所以说不是误下，脉决不会调和，是实的，实而有力的脉，大。“今反和者”，说明里头还是实，所以他用调胃承气汤。

【联系条文】妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上下二焦，必自愈。（145）。

【病因与病机】热与血结。

【辩证要点】伤寒外证已解，小腹急结，大便有的时候发黑，小便是自利，其人如狂。

娄绍昆　日本汉方家具有一种特殊的破解中国古代语言的技巧，能把一些深深地隐藏在文字背后的寓意遁形窥象地分析出来。这一条的关键就是用“外”字而不用“表”字的一字之差。这一条条文中的“外”是指代什么？“外”，就是指太阳少阳病位。与“外”相对应的就是“内”，这里就是阳明病桃仁承气汤证。这一条的“外”证的用词，曲折地传递给我们的是少阳小柴胡汤证。所以，“外”的少阳小柴胡汤证与“内”的阳明桃仁承气汤证共同组成少阳和阳明并病。这一条是论述太阳病的热与血相结，变成瘀血证。”阿骅表兄说，“此证如果兼有外证时，就应该先行治疗外证，然后以桃仁承气汤攻其瘀血。虽然也有治疗外证宜用桂枝汤的说法，但是从不称表证而称外证的笔法看来，我似乎更倾向于使用小柴胡汤。

注家　“太阳病不解”者，明发热恶寒仍在。本太阳病，在太阳病阶段没有好，疾病往腑里传，循经入里化热，瘀热与血互结下焦，这是太阳腑证，它管叫蓄血。

这里说的膀胱，一云是手太阳小肠经；一云为少腹。“热结膀胱”者，指邪结少腹之部。

《义疏》凡血结皆在于络（静脉为络，静脉网在少腹，故为血海），若瘀血或由大便，或由小便自下，此热由血泄，病当向愈，亦犹邪从衄解之例，故曰下者愈也。若下血而外证不解，仍发热恶寒者，尚未可攻，当先解其外，以免邪陷之变，宜用桂枝汤法加减。

为什么蓄血会发惊狂？《内经》云：“血在下如狂”，“血并于阴，气并于阳，故为惊狂”。其人如狂，就是动静，言语有些离奇，不是发狂，只是与常人有异，是发狂的轻证。热结下焦，浊邪浊热上扰于心，故如狂。“血自下”，临床上包括便血或女人随经血而走。

太阳蓄血证，热与血结已成实，本应攻下。如果表证未解，就不能用攻下的方法。为什么呢？这个关于表里同病的问题，当先解表，后攻里，这是一条治则。比如：“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，宜桂枝汤”。《内经》云：“从外之内，而盛于内者，先治其外，而后治其内也”。什么叫少腹急结，就是小腹这里，或痛，或胀，反正很不舒服，特别难受。另有一个少腹急结，就是五苓散汤证，注意区别。太阳经证不解，表邪入里化热，热与血结，浊邪浊热上扰于心，出现其人如狂的情况。正气抗邪，邪随血走，血下了，病就好了。太阳蓄血证，如果表证未解，就不能用攻下的方法。要先解表，如果小腹医痛，说明是太阳蓄血，攻下的方法去治。外解则不更恶寒，但发热。

桂枝、桃仁达荣郁以通血结，大黄、芒硝（大黄泻血分之热，芒硝泻气分之热）攻府而荡蓄热，佐甘草和诸药以缓中，此即调胃承气加桂枝、桃仁为剂。桂枝疏通经脉，其用可表可里，视制方佐使而异（桂枝佐当归，便入厥阴），故寒热剂中皆可参入，虽入里而仍兼和外之功，惟血枯化热者忌之（本证为热结而非血枯，故可入桂枝，佐大黄、芒硝，寒热并用）。

张锡纯　以上所论伤寒太阳篇，诸方虽不一致，大抵皆治太阳在经之病者也。至治太阳在府之病其方原无多，而治太阳府病之至剧者，则桃核承气汤是也。

此证乃外感之热，循三焦脂膜下降结于膀胱，膀胱上与胞室之脂膜相连，其热上蒸，以致胞室亦蕴有实热血蓄而不行，且其热由任脉上窜，扰乱神明，是以其人如狂也。

然病机之变化无穷，若其胞室之血蓄极而自下，其热即可随血而下，是以其病可愈。若其血蓄不能自下，且有欲下不下之势，此非攻之使下不可。惟其外表未解，或因下后而外感之热复内陷，故又宜先解其外表而后可攻下也。

大黄：味苦、气香、性凉，原能开气破血，为攻下之品，然无专入血分之药以引之，则其破血之力仍不专，方中用桃仁者，取其能引大黄之力专入血分以破血也。徐灵胎云：桃花得三月春和之气以生，而花色鲜明似血，故凡血郁、血结之疾，不能自调和畅达者，桃仁能入其中而和之散之，然其生血之功少，而去瘀之功多者何也？盖桃核本非血类，故不能有所补益，若瘀血皆已败之血，非生气不能流通，桃之生气在于仁，而味苦又能开泄，故能逐旧而不伤新也。至方中又用桂枝者，亦因其善引诸药入血分，且能引诸药上行以清上焦血分之热，则神明自安而如狂者可愈也。

特是，用桃核承气汤时，又须细加斟酌，其人若素日少腹恒觉胀，至此因外感之激发，而胀益甚者，当防其素有瘀血，若误用桃核承气汤下之，则所下者，必紫色成块之血，其人血下之后，十中难救一二。

若临证至不得已必须用桃核承气汤时，须将此事帮助以免病家之误会也。

热结膀胱之证，不必皆累及胞室蓄血也。人有病在太阳旬余不解，午前稍轻，午后则肢体酸懒、头目昏沉、身似灼热、转畏寒凉、舌苔纯白、小便赤涩者，此但热结膀胱而胞室未尝蓄血也。此当治以经府双解之剂，宜用鲜白茅根锉细二两，滑石一两，共煮五六沸取清汤一大盅，送服西药阿斯匹林瓦许，周身得汗，小便必然通利，而太阳之表里俱清矣。

《金鉴》太阳病不解，当传阳明，若不传阳明而邪热随经，瘀于膀胱荣分，则其人必如狂。如狂者、瘀热内结，心为所扰，有似于狂也。当此之时，血若自下，下者自愈，若不自下，或下而未尽，则热与瘀血，下蓄膀胱，必少腹急结也。设外证不解者，尚未可攻，当先以麻黄汤解外；外解已，但少腹急结痛者，乃可攻之，宜桃核承气汤；即调胃承气加桃核，所以攻热逐血也。盖邪随太阳经来，故又加桂枝以解外而通荣也。先食服者，谓空腹则药力下行捷也。

太阳病不解，不传阳明，邪热随经入里，谓之犯本，犯本者，谓犯膀胱之府也。膀胱府之卫为气分，膀胱府之荣为血分，热入而犯气分，气化不行，热与水结者，谓之犯卫分之里，五苓散证也；热入而犯血分，血蓄不行，热与血结者，谓之犯荣分之里，桃核承气汤证也。二者虽皆为犯本之证，二方虽皆治犯本之药，而一从前利，一从后攻，水与血，主治各不同也。

汪琥　桃核承气汤用桂枝解外，与大柴胡汤解外相似，益见太阳随经之热，非桂枝不解也。

程知　太阳病不解，随经入府，故热结膀胱。其人如狂者，瘀热内结，心不安宁，有似于狂也，若血自下，下则热随瘀解矣。然必外证已解，乃可直攻少腹急结之邪，于谓胃承气中加桃核者，欲其直达血所也；加桂枝以通血脉，兼以解太阳随经之邪耳！

汪琥　膀胱乃小腹中之物，膀胱热结，在卫则尿不利，在荣则血不流，故作急结之形，为下焦畜血之证谛也。所以用桃核承气汤，乃攻下焦畜血，治少腹急结之药，实非通膀胱热结之药也。

胡希恕　太阳病一般是传里而发生阳明病的，但是也有热结膀胱这个部位的瘀血证，热结膀胱不是热结到膀胱里头了，而是部位，古人说关元、膀胱，冷结关元等。这个瘀血证常在少腹这个地方，那西医所说血栓这一类的，这一类的东西最常结在腹骶，这地方的结构生理缺陷就有，静脉网血丝就那一点，当然女人指子宫了，男人也就指那个地方，也就是说膀胱与大肠夹的那个那个地方，打架小肚子不是全是血，为什么呢？就是胆内出血那个地方的静脉网呀，血液相当的多，因为血性就下，那个地方老存血，由于血液常在那个地方，所以热结膀胱呀！

病太阳之腑是错的，膀胱一点都没病。“其人如狂”，这个有瘀血证，与这个脑系上大有关系，所以精神病呀！它常常都是有瘀血造成的。瘀血他这个东西，随着血液循环呀，古人管瘀血叫恶血，晦恶之气最容易冲击大脑了，所以其人如狂，甚者发狂。真正的精神病有瘀血，用这个方子也较好使也很多。“血自下，下者愈”。也有有了瘀血他自己就下，如果瘀血下去，这个病也必好。如果血不是下，虽下而也没完全下，下得不够，这个病也不能好的。用药下总的来说桃核承气汤。

如果有外证呢，你先解外，解外就用桂枝汤了，如果有麻黄汤证你可以用麻黄汤，没问题。外解已，没有表证了，但少腹急结者，其人如狂，而少腹的地方又急，急就方才讲那个急，就这个地方觉得撑的慌，为急，我们常讲的心下急，一样，同时也结，拿手按着有抵感，乃可攻之，这个时候只是少腹这个地方有毛病，可以用桃核承气汤。

这个方子是调胃承气汤，还是攻里呀！里有热加上桂枝、桃仁，这个桃仁这个药是祛瘀血相当有力量的药，又其人如狂了，他这个晦恶之气往上冲，这个桂枝，降冲气的。不然的话脑袋好不了，他以调胃承气汤加上治上冲的桂枝祛瘀血的桃仁所以这个方子，在临床上应用，有调胃承气汤证，气上冲内有瘀血其人如狂者，回到少腹急结，这都是调胃承气汤的证侯，这样子就可以用了。

“其人如狂”，急性发作的最多，这个瘀血是不是在这个太阳病的这个阶段上造成的呢，不一定，这个瘀血呀都是在人体里面有潜伏，这个多种原因的。但是热病的时候也能够使之有，里头有瘀血，就是内出血了，伤寒论由内出血的情景，但是呢，不能用他桃核承气汤当时这个出血不是瘀血，他不如狂，他只是便血，肠伤寒有便血的咱们用桃花汤那种方子，后头在少阴病里有的用桃核承气汤的机会没有，这个瘀血呀都是人们内平时有所潜伏，在这个伤寒也好，一般外感也好，也能够诱发瘀血瘀热的发作，所以这个古人呢，说这个热结膀胱，尤其这个书也有这个话说太阳随经瘀热在里，这些话是古人一种测度的说法也都靠不住了，是不是这个瘀血治疗不对？那是对的，这种规律就是其人如狂，少腹急结，你用桃核承气汤都会用都对。

是不是由于太阳随经瘀热在膀胱？这值得研究，有的是不得太阳病，瘀血证也发作，也有这种情况，那你怎么说呀？不是，现在咱们居然间把这段他说是太阳腑证，太阳腑证就是膀胱病呀，你看看这个是膀胱病吗？与膀胱一点没关系呀，不是膀胱病。

刘渡舟　这一条是讲太阳病蓄血的腑证。太阳蓄血证有三个，一个是桃核承气汤证，一个是抵当汤证，再一个是抵当丸证。

桃核承气汤证。“太阳病不解”，这是太阳的经证不解；“热结膀胱”，就言它的里证了，是表邪入到里了，热和血凝结了。这个凝结，是开始凝结，所以叫初结。我们现在说这个膀胱是指手太阳小肠。热与瘀血初结，从病理上来讲它的势力不是强大的。另外，热与血结，是热去结血，热的力量比较强一些，瘀血程度弱一些，是热重而瘀轻。“其人如狂”，语言动静，或是或非，言语行为有时正确，有时就很离奇，有点儿狂妄不羁，但是还不是发狂，叫做如狂。还有一些理智，还没至于打人毁物，不避亲疏。为什么热与血瘀，就会出现如狂的症状？因为第一，热与血结是个实证，不是个虚证；第二，因为他有热，实证而且还有热，虽然是结于下焦，但是热与血结要影响心神，浊邪浊热上扰于心，就出现了如狂的证候。

因为血脉都属于心，热与血结要影响到心，心神被扰，他就狂妄、烦躁狂乱，说这人就如狂。从病机上来看，因为热和血初结，势力还没成，所以有“血自下，下者愈”。血自己就下来了，正气抗邪，热随血减，病就好了。从哪儿下？因为病在下焦，所以一般是从大便下血，妇女可能有一些像来月经，男性一般是从大便泻下，“下者愈”。

如果不下，热与血结没有一个自我作解的机会，那就要用药来攻逐了。用药物攻逐的时候，张仲景提醒我们要注意一个问题，“其外不解者，尚未可攻，当先解外“，这个病从太阳病的经证来的，泻下的时候就要注意，经表之邪是不是完全都解除了，如果还有一些什么恶寒哪，还有一些什么表不解啊，那就“尚未可攻”，“当先解外”，应当先用药解外，发汗解太阳之表。“外解已”，太阳的经邪解除完了，“但少腹急结者”，这个“但”就是有局限性，有只、仅之意，别处的病都没有了，就是少腹，少腹就是小腹。人有大腹，大腹下边就是小腹，也有一些医学家说是小肚子旁边两侧叫少腹，也有这么说的。实际上面这个“少腹”包括小肚子。“急结”就反映两个问题，结是反映病理，急是反映症状，由于热与血结，气血凝聚，所以就不通了，不通就胀疼啊，就难受啊，到了极点儿了，所以叫做急。急者，不可耐也，这个人的小肚子特别难受了，或者胀闷，或者痞硬，或者疼痛，反正是很不舒服，一般都说是疼痛，桃核承气汤一般开始以疼痛为主的。这样“乃可攻之”，表证也解了，没有其他问题了，就是少腹急结了，其人如狂，“乃可攻之“，乃可以用攻下，用桃核承气汤来泻下。

这一条是讲太阳经邪不解，随经入里，热与血结。桃核承气汤证和五苓散证比较，两者都是随经入里，但后者是在气分，气化的功能不行了，所以消渴、小便不利了，前者五苓散；这是热与血结，小便是自利的，这不关气分的事，但是少腹急结，血凝了，血瘀了，热与血结，小肚子疼痛难受，用桃核承气汤。所以，我们从这儿来看，《伤寒论》是讲脏腑经络的，这是客观的东西，不是某个人给硬加上的。

桃核承气汤，吃这个药的时候，要空肚子，这个要记住，这是关键的问题。“先食温服五合，日三服，当微利”，先食，就是空肚子，在没吃饭以前吃。后世逐瘀血的活血药都是根据这个法则，有的是第二天早晨一起来，现在说五点儿钟，没喝水没吃饭的时候就把药吃下去了，这样活血化瘀才有劲。吃饱了饭，再喝桃核承气汤，这个汤药力就不行了。

桃核承气汤证是伤寒外证已解，出现了小腹急结，大便有的时候发黑，小便是自利的，大便有时见黑色，就像是漆，其人如狂，这个就叫热与血结。热是从哪来的？是从太阳病不解的热结于下，结在什么地方？结在下焦，热和血结在下焦，可能在小肠。主要的症状就是两个，一个就是其人如狂，一个就是少腹急结。因为热和血初结的势力并不坚固，因此有“血自下，下者愈”这样的一个机转。

桃核承气汤这个方子是由调胃承气汤，即大黄、甘草、芒硝，加上桃仁和桂枝两味药。因为它是热结，热比瘀血盛，所以要泻热破结，调胃承气汤有大黄、有芒硝，苦寒、咸寒，能够泻热，能够破结，能够治狂。大黄本身虽然有活血化瘀的作用，但是，它的力量是不够的，所以要加上桃仁，桃仁是一个滑利之药，能够行血，就是我们一般所说的有活血化瘀的作用。桃仁的活血化瘀作用力量不太大，要跟抵当汤里的虻虫、水蛭来比，力量还是小的，但是和大黄两个合在一起了，桃仁配大黄，力量也是很可观的，所以桃仁是为行血逐瘀而设。这个方子为什么加桂枝？是不是还有表不解的问题？我们说不是的，因为书上说得很清楚，表已经解了，才能用桃核承气汤，所以也没有表证的问题了。

没有表证为什么要加桂枝？桂枝是辛温药，是一个通阳、理气、止疼的药。由于桃核承气汤药偏寒凉，也偏于血分，你看大黄、芒硝、桃仁都是血分药，都是寒凉之药，所以张仲景在这里很巧妙地用了一味桂枝，桂枝通阳理气，通阳的药都有理气的作用。通阳理气和活血化瘀相辅相成，要活血化瘀，就得理气，气得利，血就活，这是气血的关系的问题。所以加桂枝，有利于活泼气机、有利于活血化瘀；第二个意思，因为桂枝是个温热药、通阳的药，在大量的苦寒咸寒的泻热破结药里，稍加一点儿通阳辛温之药，使大黄、芒硝、桃仁的活血泻热破结的作用更好地发挥。

桃核承气汤临床使用范围很广泛：一个，要想到妇女病，生理的问题，月经的问题，妇女的这些月经病，比如“闭经”，月经不来了，一定有原因，如果属于有热的，这个病机要和《伤寒论》合起来，热和血凝结，它下不来，血就被热所瘀，血一瘀小肚子就疼痛，这叫做痛经。热与血结月经不来，就烦躁，严重的就可以出现如狂。临床上，妇女尤其是青年；二三十岁，往往不来月经了，或者是过期了，然后就肚子疼，烦躁，有时就如狂了，甚至对她妈妈说话都不礼貌了，这个方子效果是很好的。妇科里有一个玉烛汤，是四物汤加大黄，实际上就不如干脆用桃核承气汤，比那个方子效果要好一些。

另外，就是这个人在病史里有过外伤，从车上掉下来跌倒了，或者被什么撞了一下子，就是有一个跌打损伤的这样的经过，当时没有什么问题就好了。以后就发现了，或者是胸部，或者是腹部，或者说是胁肋发生疼痛，每到变天，阴天、下雨、寒冷疼痛就很严重。这时候就考虑他内里有瘀血，由于跌仆跌打，里就有瘀血了。怎么治？这个桃核承气汤效果是非常之好的。我在东直门医院就治过这么一个病，是有瘀血，属于瘀血疼痛的。

大柴胡汤和桃核承气汤为什么都连着？因为一个是气，一个是血。所以，我们往往这两个方子要合方，就是大柴胡汤里加上桃核承气汤，将这两个方子合在一起用。合在一起与比单纯的大柴胡，或者单纯的桃核承气汤又有所不同了。能治什么病？这个面就很广了，主要是以疼痛为主的。疼痛就很多了，实性的，属于气血凝结的，而且是在一边的，这个方子都管用，不论上下。怎么叫一边？就是他疼痛虽然当中间也疼，他总是跨着两边，什么肋啊，胸部一侧，或者小肚子一侧啊，这个方子都管用。

胡希恕老大夫，就善于用这个方子。甚至是冠心病，急性阑尾炎啊，都可以用。大柴胡汤合桃核承气汤治急性阑尾炎效果特好。因为这两个方子合起来，血的问题，气的问题，肝的问题，胃的问题，三焦的问题，这些实质性的属于实性的这些问题，它都能管。因此我们要把桃核承气汤的病机病理，和它的药物组成，它的意义吃透了，临床治疗就不限于这条了，就可以推而广之治疗很多病。

吃这个药的时候，得要注意，得“先食温服五合，日三服“，吃桃核承气汤得空肚子吃。为什么？因为古人根据临床的经验总结出来了，说是“病在胸膈以上者”，病在胸膈以上的，是“先食后服药“，得先吃东西，后来吃药。病在心腹以下的，就像桃核承气汤少腹急结，小肚子疼，小肚子难受，就得先服药而后再吃东西。这里有科学道理的，你说我不这样，我先吃了饭，我吃得肚子饱饱的，最后我再吃付桃核承气汤，桃核承气汤被吃的东西影响了，它能到小肚子治急结去？把药力都消耗了，那不行。后世医家要求就更严格了，比如有一个治瘀血的瘀血汤，桃仁、大黄和虻虫，金鉴的方子，它告诉说是“平旦”，早上起来什么都没吃的时候，就把这药吃下去。你要吃礞石滚痰丸你怎么吃？吃完了，要躺着，让药去滚痰去，都是有要求的，不是随随便便就吃药。

郝万山　“太阳病不解，热结膀胱”，这就是太阳蓄血证的成因。太阳表邪循经入里化热，热和血结于膀胱。大家可能会问，膀胱是水腑，膀胱哪有血啊。实际上任何一个器官，既有气分，也有血分。膀胱这个泌尿系统，它的生理活动既靠气来提供能量，它也靠阴血来滋养。整个泌尿系统它有血液循环吧，所以血分，就是泌尿系统的血液循环系统。膀胱是个水腑，它也有血液循环。热结膀胱就是邪气入里化热以后和血结于膀胱。

“其人如狂”，一个膀胱血热互结的证候，为什么可以出现如狂这样的精神症状？如狂和发狂只不过是程度上的差别。中医经常形容发狂的这个症状，是登高而歌，弃衣而走。这种病人呢，他的思维活动不能和外界相适应。所以我们说登高而歌，弃衣而走的这种人，他完全把他自己的行为，限定在他自己脑子中，所想的那个环境中，他的思维和外界是割裂的，和外界是脱离的，和外界是不相适应的。登高而歌，弃衣而走，这叫发狂。

如狂，他和我们正常人不一样，兴奋、狂躁，说话不着边际，但是他没有完全达到那种，理智不能控制感情的地步，我们把他叫作如狂。如狂也罢，发狂也罢，只不过是程度轻重的差别，在太阳蓄血证中都可以见得到，它是心主神志功能失常的一种表现。

太阳蓄血，血热结于太阳膀胱，血热结于下焦，为什么可以出现心主神志功能的失常呢？太阳的经别散布于心。十二经脉都有经别，是经脉分出的一个别支，这个经别有加强脏腑和脏腑之间的联系的作用。太阳的经别散布于心，这就沟通了太阳和心的关系。心是主血脉的，心也是主神志的，所以血脉的病变容易影响心，更何况太阳的经别直接散布于心，当太阳膀胱血热互结的时候，血分郁热循经上扰心神，可以出现精神症状。其人如狂，或者发狂，后面条文提到了或者发狂。这个病证这个时候，是热和瘀血刚刚开始凝结。

“血自下，下者愈”，如果这个病人，当时正处于来月经的时候，或者是痔疮出血的时候，或者他的膀胱可能在个小结石，如果出现了尿血的时候。月经是一种生理的，痔疮是一种病理的，膀胱有小结石，然后结石剌破了膀胱壁，出现尿血是病理的，这本可能是一种生理的，或者病理的情况。但是就在这个时候，热和血相结，那么随着这种出血，或者月经的出血，或者便血，或者尿血，这就象我们放血一样，血自下，下者愈，热随血减，热随血泄，没准儿这个膀胱蓄血证就形不成。由于一出血，这个郁热随着出血排出体外了，这就是血自下，下者愈的道理。

这只有在血热初结，热盛，热迫血妄行，使出血增多，这个出血倒把热邪给排泄出去了，这个病就不再继续发展下去了。可是在一般的情况下，一般的人并没有这样的机会，不能够出现血自下，下者愈，怎么办？那你只能用泻热逐瘀的方法了。

要用泻热逐瘀的方法的话。由于这个病是由表证发展而来的，这叫表证兼里实。我们前面讲治则的时候，表证兼里实要先解表后攻里，这个治疗原则。“其外不解，尚未可攻，当先解外”。你要攻里话，你要泻热逐瘀的话，你要看看表邪解除了没有，如果表邪没有解除，应当先解表，“外解已，但少腹急结者”。

这里又补充了太阳蓄血证的另外一个主证，就是少腹急结，少腹急迫不适，少腹疼痛，急迫不适。用这个急字，少腹拘急疼痛，急迫不适，提示了热势重。凡是热重的证候都有急的表现，而没有说少腹硬，没有说少腹满。硬是医生摸着硬，满是病人自觉胀满。那说明有形的瘀血刚刚开始凝结，而说少腹急结，提示了热邪重而且热势比较急。“乃可攻之，宜桃核承气汤”。这个证候是太阳蓄血证的初起阶段。热势重而且急，瘀血刚刚形成。在表邪解除以后，那么要专门治疗瘀热互结要以泻热为主。因此在治法上应当是泻热化瘀。如果把活血化瘀放在前面，那就不大合适了，应当是泻热化瘀，以泻热为主，兼以化瘀，方子用桃核承气汤。

学方剂的时候，遇到过三个承气汤，这就是调胃承气汤、小承气汤和大承气汤。

大承气汤是既泻热又通便的。现在我们就来区别调胃承气汤和小承气汤。调胃承气汤是由大黄，芒硝和甘草组成的，小承气汤是由大黄，枳实，厚朴所组成的，调胃承气汤泻热为主，显然小承气汤就是通便为主了。桃核承气汤，是泻热为主兼有化瘀，用调胃承气汤作底方，因为调胃承气汤是泻热的。

后面在阳明病篇的麻子仁丸，主要的目的在于通便。按照道理来推测，麻子仁丸应当是以小承气汤为底方，“二仁一勺小承气”，方子就记住了吧。二仁是麻子仁和杏仁，“一勺”是一个芍药，小承气就是小承气汤，这就是麻子仁丸。从仲景桃核承气汤以泻热为主，用调胃承气作底方，麻子仁丸以通便为主，用小承气汤作底方来看，仲景心里非常清楚，泻热要用调胃承气，通便要用小承气。

桃核承气汤的药物组成，它是调胃承气汤，加桃仁活血化瘀，桂枝温通的，它开血热之凝结。一般来说，要想开结的话，应当用温通的药。桂枝在这里开血热之凝结，它有开结气的功能。证候虽然是一派的血热互结的临床表现，但是它是血热凝结，在用了一派寒凉药的同时，你加一个温通的、通阳化气的桂枝，利于血热凝结的，这种气机的疏导和开达，利于血热凝结的开达，所以后世医家把它叫作“开结气”。

桃核承气汤是一个泻热化瘀的方子，我们知道它是以泻热为主的，用于太阳蓄血证，血热初结阶段，热重而瘀血刚刚形成，是一个很好的方子。我们抓住这个病机以后，在临床上，用桃核承气汤，并不限于太阳蓄血证，只要是血热互结，热重而瘀血比较轻的，我们都可以应用。

【罗按】按现代认识的思考，有太阳病，腠理闭，就是毛孔关了，汗液等代谢产物是要通过血液还入胃肠的。它经过的道路很多，古人说的是由表，至半表半里，至里，至膀胱排出，古人说它说是太阳病的腑证，由经络传来的。但事实上，代谢产物还入胃肠的路径，首先是肠系膜（胸膈之间），在胸膈间出现问题时，就产生结胸，痞之类的证，在肠胃时，实证就产生阳明病之类的病证，虚证就是发生太阴类病证，现在代谢产物困阻在水液排泄系统的末端，就是大肠肠系膜之间的地方，代谢产物就西医所说的原尿，不能顺利进入肾、膀胱，就是现在古人所说的膀胱太阳蓄血证。为什么会其人如狂呢？因为代谢产物得不到顺利排出，它又会还入血液循环系统，如郝万山所言，它产生一种“氨”的物质，这个物质通过血液循环上输至脑，令人头痛和心智失常。为什么少腹会急结？排泄物阻而不通畅，当然急结。

治法就是要打通这条道路就是了，正如所言“三焦得通，津液得下”。大黄除了泻热泻下作用，还在一个加速肠子蠕动的作用，加速大肠的废物排出；芒硝是把肠管，肠系膜中恶血的有毒津液还入肠的，桂枝升阳提气，又有人言加桂枝是因为其余为苦寒之药，以和寒药，桃仁活血。这是一条有毒物质还入胃肠而排出的传递过程。归根到底，就是打通的排泄的通道，疾病自然就好了。

为什么说“血自下，下者愈”，呢？血自下，这个“下”字最微妙，别的地方出血可不成，它要下，可以是经血，可以是尿血，可以是便血，其它地方出血可不成。其实有有毒物质就是存在下焦血液之中，血自下，是说明膀胱位置的膜中恶血有出路了。带血是因为有炎证，带血而下，下了就通了，好了。

按这个思路，其实针刺出血应该可以好的，只是刺哪一个地方就不好找了，估计类似“刺期门，随其实而泻之”，道理一样。郝万山有一个医案证实这个想法的。我找过来附在下面。

【刺期门治热入血室医案】郝万山

热入血室证第一个证候，血热互结，影响到了肝经和肝脏的机能。“刺期门，随其实而泻之”，期门穴是肝经的募穴，在锁骨中线，第六肋间，锁骨中线和第六肋间的相交处。大家想一想作为肝经的募穴，这个部位，如果你拿毫针直接扎进去两寸，三寸的话，这边可能是肝脏或者是肺脏，如果心脏扩大的话那就是心脏，你再行一行针，随着膈肌的上下移动，那内脏都给你划成小口子，能这么刺吗？不能这么刺，到底刺期门怎么刺？我一直是不大明白的。

有一年，我到了一个非常非常偏僻的农村，然后农村的赤脚医生就跟我说，说郝大夫，我们这儿有一个怪病，这个人过一段时间就犯，过一段时间就犯，犯了病之后呢，就是晚上说胡话，好象对着一个我们看不见的人，在说话一样，说的话还有条理，我说那们们怎么给她治的？我们让她到城里作检查，城里也没有给她诊断为什么精神分裂证，也没有诊断的白天还好好的，能够正常下地干活，她们家里人找我们看，我们就给她点镇静药，用点安定，也不管用，过几天她又自己好，过几天她自己犯，说这个病人已经反反复复有半年的病史了。

我就问他媳妇，我说你这病怎么得的呀，她说，半年前我刚来月经第二天就感冒发高烧，然后晚上就说胡话，从那以后，月经过了，烧也退了，我的病也好了。没想到下次来月经的时候，到了晚上，我老是迷昏，迷昏是当地的一个土话，我想就是一种糊涂吧，所以到了晚上，我说的什么话我都不知道，这不就是暮谵语嘛。这样半年来，一到月经期就有这种现象，一到月经期就有这么一种现象，因为她正是经期得了外感病，随后出现的这种症状，我觉得这可能就是个热入血室。我说你除了说胡话还有什么表现？她说：“我两肋疼、胀疼胀疼的”，这一胀疼，我晚上就迷昏，迷昏就开始说胡话，我说你现在有没有这个症状，她说，现在没有，因为不到月经期，我到了月经期呢，我这两边疼，然后晚上就会说胡话，我说你下次月经什么时候有，她说快了，也就是十几天。我正好可以在那个地方呆三个月，我可以观察好她。

有一天晚上她丈夫来叫我了，我不是给他说嘛，下次患病的时候叫上我，不患病的时候我不知道怎么回事呀，下次患病叫我去了，这个女的，捶着两肋，而且说胡话，看见我了之后，她好象就不认识我，把我叫另外一个人的名字，这使我也毛骨悚然，据说叫的那个人的名字，他们村里的人谁都不认识，谁都不知道。她捶这个地方，我自然就把她衣服掀起来看一看，刺期门，期门穴周围有什么反应呢？我一看，两侧的期门穴（区域）毛细血管皮下的静脉血管平常是看不见的，那天她这儿看得见，静脉血管处于一个怒张状态，我灵机一动，因为我看我父亲给别人放血的时候，放血疗法常常找瘀滞的这种静脉血管，局部消毒以后，然后放血，我一想，刺期门会不会是放血的方法呢？然后我只选择了一侧，右侧，局部碘酒消毒，酒精消毒我拿三棱针轻轻的一点，这个放血疗法要刺破静脉，要让它血流成行，不是说滴出一滴就可以的，我预先准备了卫生纸在那儿接着，然后血流成行，流了好多血，当时她这边就不疼了，而且她也就清醒了，放完血之后，这儿再扣一个小火罐，轻轻的的一拔，把皮下的瘀血拔出来，她这边就轻松多了，她就清醒了。

“哎哟！您是郝医生，从北京来的”，说：“您再给我放放这边吧”，我因为没有经验，我不敢再放了，第二天晚上她病就好了，我在那边呆三个月，第二个月经周期她也不再说胡话了，这边偶尔还有点胀痛，但是也不至于疼得不能忍受，也不必要再捶它了。再后来她不患病的时候，我上去她家去，我看她还有没有瘀滞的静脉团，没有了。

所以刺期门，我只有一个病例来说明，就是在它发作的时候用放血的方法，来泄血分的瘀热，这是因势利导的一种方法。

【方解】本方为理血剂，调胃承气汤（大黄（酒洗），四两、甘草（炙），二两，芒硝半升），减少芒硝的量，加桃仁、桂枝而成。桃仁苦平，活血破瘀；大黄苦寒，下瘀泻热；二药并用，瘀热并治，共为君药。芒硝咸苦寒，泻热软坚，助大黄；桂枝辛甘温，通行血脉，为臣。

《经方发挥》：本方运用之广泛，疗效之可靠，往往出人意料之外。方中桃仁能破血、活血行瘀血，止由血脉阻滞引起的疼痛，并能除蓄血、解凝，消散因击扑损伤造成的蓄血、积血，疏肤腠之瘀血，散肝经之血结。

据《中药大辞典》载，桃仁有抗凝的作用，以及较弱的溶血作用，故作为方中的主治药。其次是大黄，同样有破积滞，行瘀血的作用，能推陈致新，并能通利宣散一切气滞，也就是说，能调血脉，利关节，泻诸壅滞。

据《纲目》载，病在五经血分者宜用之。桃仁与大黄相伍，对于活血逐瘀的作用，确是珠联璧合，相得益彰。发汗解肌是桂枝的主要作用，但在本方中却是用以温经通络，宣阳行气，血得热则行，遇寒则疑，所以凡化瘀活血剂中，温经通阳的药物必不可少。

软坚、化积、消痈肿是芒硝的专长，《药性论》载，能消散恶血。甘草除有和中缓急止痛的作用外，《别录》载，并有通经脉利气血的作用。以上五味药组成了破血逐瘀、温通经络的桃核承气汤。本方在伤寒论中用以治疗太阳病经证不解，病邪随经侵入太阳之腑，且其人平素少腹积有瘀血，今又热结于下焦与瘀血相搏，因而产生少腹硬满，如狂，发狂的蓄血证。关于蓄血证的“血”，究竟“蓄”在哪里？历代医家意见颇不一致，归纳下来有以下诸说：“少腹部位”、“下焦少腹”、“下焦血分”、“小肠”和“膀胱”。这些说法都是受“太阳经”和“膀胱”的约束，与临床实际不相符合。蓄血证在临床上并非罕见，其蓄血的部位在大肠，用桃核承气汤治疗应手取效。

本方最基本的作用是以驱逐瘀血为主，兼攻邪热，因而可以治疗由瘀血阻滞造成的多种疾患，适用于实证、热证、阳证。如属虚寒证，或邪实正衰，以及陈旧性的瘀血疾患，则宜慎用，不可妄投。因本方属攻尅之剂，对体质过于虚弱的患者未免有虚虚之弊。桃核承气汤究竟可以治疗那些病症？历代医家运用本方的治疗情况，大致可归纳以下几个方面：

1、因下焦蓄血而致腹痛，并上扰神明所引起的如狂、发狂病证。

2、因瘀血阻滞而致血溢脉外，引起的吐血，衄血，以及妇女的崩漏等病证。

3、妇女因瘀血引起的痛经等病证。

4、产后恶露不下，腹痛喘息欲死，或腹中疼痛和胎死腹中。

如上所述，本方在治疗瘀血、郁血的病证方面，运用甚为广泛。

【临床】妇妇瘀结少腹之痛经。下焦蓄血证，少腹急结，小便自利，至夜发热，其人如狂，甚则谵语烦躁，脉沉实而涩。以少腹急结，小便自利，脉沉实而涩为辩证要点。本方破血下瘀，孕妇禁用。蓄血之初用桃核，较重用抵挡。

【抵当汤、桃核承气汤治半产后面色黧黑下焦蓄血医案】

《生生堂治验》曰：“一妇人半产后，面色黧黑，上气头晕。先生诊之，脉紧而脐下结硬。曰：“此有蓄血也。”即与抵当汤，三日而觉腰以下宽舒，更与桃核承气汤。俄顷，果大寒战，发热汗出，谵语，四肢搐搦，从前阴下血块，其形如鸡卵者。六日约下二十余枚，仍用前方，约二旬，所患若失。”

汤本氏注：黧黑者，无光泽而黄黑色也。头晕者，眩晕也。脐下结硬者，下腹部坚硬有凝块也，是即血塞。谵语，自言自语也。搐搦，间代性痉挛也。前阴，阴户也。此证因流产时恶露排泄未净，于下腹部发生血塞，其余波及于头脑使至眩晕，而自服抵当汤及桃核承气汤后则瘀血完全排出，故获效也。

【桃核承气汤妇阴门肿痛如剂腹硬满少腹急结】《古方便览》

一妇阴门肿痛如剂，上冲头痛，日夜号哭者数日。腹硬满少腹急结，用桃仁承气汤三剂，其夜痛益甚，及晓忽然出脓血，疾顿愈。

【门齿痛难堪者宜用桃核承气汤】《汉药神效方》

门齿痛难堪者，宜用桃核承气汤。龋齿，新疽，骨槽，诸肿齿痛难堪者，用之屡效，多属血气冲逆故也。

【桃核承气汤合大柴胡汤治腹痛抽搐医案】

段某，女性，14 岁，1965 年 10 月 4 曰初诊。1964 年 3 月月经初潮，后来未再来潮 1965 年 4 月 23 曰发四肢抽搐、昏厥，近来发作频繁。每发作前厌食，右上腹痛，胸闷，当有气自腹向上冲时即发抽搐及昏厥，时伴呼吸急迫、大声喧喊。口苦，便干，舌苔白腻，脉弦细。右上腹痛，胸闷，口苦，便干，大柴胡汤证。月经未潮，四肢抽搐、昏厥、大声喧喊，桃核承气汤证。综合分析：证属瘀血阻滞、郁久化热，治以祛瘀清热，与大柴胡汤合桃核承气汤。处方：柴胡 12g，白芍 10g，枳实 10g，生姜 10g，大枣 4 枚，半夏 12g，大黄 6g，桃仁 10g，桂枝 10g，炙甘草 6g，黄芩 10g，芒硝（分冲）10g。结果：上药服 3 剂，右上腹痛、胸闷未作，抽搐也未发。据证改服小柴胡汤合当归芍药散加减。调理 3 个月诸症已，月经来潮。

【桃核承气汤治肩痛医案】

肩痛，即肩关节痛，又名“肩不举”（见《灵枢·经筋》），也名“肩背痛”（见《内经藏气法时论》等篇）。对病因的论述偏重于风寒湿等邪。据《针灸甲乙经》卷十载：肩背痛偏后，常与背痛并见，治宜祛风化湿；肩痛偏前，痛连手臂者，治宜祛风清热。又认为是多因风、湿、热等邪所致。肩关节痛，但是经年累月不愈，甚为痛苦。本人早年开始临床工作时，对此病一直是遵循着古人一般法则治疗，对少部分患者间有获效者，但大部分效果总是不十分明显。因此症多见于五十岁左右的患者，青壮年患此病者甚少，故日本学者有“五十肩”之称。

本病除因风寒湿热邪侵入以外，尚有因强力负重，用力失当，跌扑损伤，最易造成血脉破损，血溢于脉外，沉着于肌肉之间，即为“离经之血”，“死血”、“瘀血”阻滞经络所致。如《灵枢·贼风》中所载；“若有所坠堕，恶血留内而不去……血气凝结。”如不能即时活化，必然阻遏血脉的正常运行，即“痛者不通，通者不痛”，于是发生肩关节疼痛。证见肩关节或肘关节疼痛难举，伸屈不便，或痛如针刺，或日轻夜重，或麻木憋胀。以后一直在通经祛瘀方中寻求。由瘀血阻滞造成之肩关节痛，瘀必化热，桃核承气汤既能攻瘀导滞通络，并兼攻邪热，所以用之效果非常理想。于是以后凡遇此病，即以此汤投之，大部分患者在短时间内能够治愈。

病例：王某，男，年过五十岁，赶马车农民。右肩部疼痛已廿多个月，而且越来越重，诱因不明。经过服中西药、针灸、拔火罐，按摩等多方治疗，毫无效验。现证是右胳膊肩关节疼痛难举，前后左右伸屈都痛得咬牙切齿，局部无红肿现象。给以桃核承气汤加当归、川芎、丹皮，制为散剂日服 12 克。服三天后右上肢全部肿胀，疼痛更甚，又继服两天，大便变稀，日三至四次，局部肿胀消退，而疼痛也随着减轻。服十日后，疼痛己减去一大半，共服药三周痊愈。

【桃核承气汤治经前如狂医案】

妇女经来狂言谵语，据《竹林寺女科》载，多因月经来时多触烦怒，肝气逆乱，血随气逆，上攻于心所致。治宜舒肝宁心。因热与瘀血相搏而引起的经期发狂更为多见，由于感受实热之邪结于下焦，侵入血分，阻滞气血运行，产生瘀血，热与瘀血相搏，上扰心神，神明失聪，使人如狂、发狂。治宜清泻火热之邪，破血下瘀，瘀、热去而心神得安。用桃核承气汤治疗此病有良好的效果，如在经前服用效果更佳。

典型病例：向，教师，二十多岁，未婚。每到月经来潮时即成癫狂状态，妄见妄言，哭笑无常，夜寐不安，月经过后，不治自愈，数月以来皆是如此。经患者的母亲回忆，此人有痛经史，曾于数月前重感冒一次，那时正是月经期，以后即患此病。患者来就诊时，正是发病的时候，也就是正在月经期。虽然胡言乱语，嬉笑不常，但在问诊时还能够控制，准确的回答。经服桃核承气汤加减四剂而愈。随访数月，概未复发。

【按】本例患者平素有痛经史，结合当时的证候，显然有瘀血阻滞，正值经期发生了感冒发热，外感热邪侵入下焦血分，以致瘀血不行，而引起发狂。其发病的机理和《伤寒论》中的蓄血证相同。即“瘀热”所致。如瘀血不与火热结合，仅能为癥积而已，不能发狂，只有热与瘀相挟，瘀浊才能上行清道而扰及神明。如徐灵胎《伤寒论类方》说：“热甚则血凝而上干心包，故神昏如狂。”故用桃核承气汤攻瘀兼清热，取得了速效。但是，这和《伤寒论》中所载的热入血室有根本上的区别，此有瘀血，彼无瘀血。所以在治疗方面，蓄血证是以逐瘀为主，而热入血室则是以疏解（小柴胡汤）针刺（期门）泄肝热为主。

《医方考》桃仁，润物也，能泽肠而滑血；大黄，行药也，能推陈而致新；芒消，咸物也，能软坚而润燥；甘草，平剂也，能调胃而和中；桂枝，辛物也，能利血而行滞。又曰：血寒则止，血热则行。桂枝之辛热，君以桃、消、黄，则入血而助下行之性矣，斯其治方之意乎！

《古方选注》桃仁承气，治太阳热结解而血复结于少阳枢纽间者，必攻血通阴，乃得阴气上承，大黄、芒消、甘草本皆入血之品，必主之以桃仁，直达血所，攻其急结，仍佐桂枝泄太阳随经之余热，内外分解，庶血结无留恋之处矣。

【小陷胸汤合桃核承气汤治潘德法右臂肌肉萎缩】娄绍昆

潘德法患的病是右肩疼痛，民间叫这病为“五十肩”。发病后他一直在积极地医治，年来膏丹丸散、按摩针灸、刺血拔罐都一试过，不但无效，反添了更多的病痛，劳动力几乎丧失，他这个生产队长一下子谪降为队里的放牛娃。他说，牛都会欺负他。他用左手拉着牛的绳子时，牛都是乖乖地吃草，当他的左手拉累了，把牛绳换到右手时，牛就会把头猛然大甩过去，使他的右手全部酸麻，痛得他冷汗直冒。

潘德法当时的症状是：右肩不能抬手，不能负重，夜间痛得不能安睡。仔细诊查发现右臂肌肉萎缩，对疼痛异常敏感，并伴有头重、口苦、纳呆、尿黄、便秘、脉涩、舌暗红苔黄黏等痰瘀湿热凝滞证候。翻阅历次诊疗记录，从诊断到方药均合中医理法，然而医治无效，大家都认为是疑难病症。当时我就面临怎样抓主症的问题，我要求患者平卧，通过腹诊发现他有两个很典型的腹证：一、心下压痛；二、左小腹急结、压痛，重压之下疼痛向左腹股沟发散，这样就知道了这是小陷胸汤证合桃仁承气汤证。这两个汤方的功效，一为清痰热，一为祛瘀血，也符合理法辨证。于是就投此二方的合剂。

三剂后，病人满面笑容地来复诊，说服药后排出很多瘀浊秽臭的大便，说为了看清排泄物的具体形态，他特地跑到清水坑上大便，他看到一大片污黑物浮悬在水面上。治疗后他一身轻松，手举高了许多，虽然手臂还痛，活动也还不利，但他看到了治愈的希望。复诊时，腹证也相应地好转了。我把原方药物的分量减半，请他再服五剂。五天后，腹证消失了，其他诸证也明显减轻。接下去的诊治就变得容易了，以针灸、中药治疗一个月而痊愈。在对潘德法的诊治过程中，他对我讲了许多话，有些话对我触动很大。他说他一辈子没有生过病，这次算是大病一场了。开始看西医，查来查去查不出什么东西来，医师说是肩周炎，一年半载好不了，所以对西医就失望了。后来看中医，医师认为是气血阻滞，他认为很有道理，但服了上百帖中药，扎了针，放了血，拔了罐，病痛反而越来越重，也渐渐地失望了。但服了我开的中药，效果非常明显，他又重新相信了中医。

当时我请他平卧检查腹部时曾有一段争论，他说自己的病在右肩，不需要检查腹部。我告诉他：“中医古代都要施行腹诊，对慢性病来说，腹诊比脉诊更重要。他听了以后才配合腹诊。当我在他的上腹部及左少腹发现压痛的指标时，他当时就大呼小叫了起来，他说：“我的病会治愈了。”我问他为什么这样说，他说：“看了一年多的病，没有一个医师发现我腹部有两个部位有压痛，再说我自己也从来没有发现腹部有什么异常。但今天腹部被你一按就发现了压痛，说明你是一个有经验的医师，所以我的病就有治愈的希望。”

【罗按】本书中还在一个“桃核承气汤医案”，它是治下肢无力瘫痪的医案，请对照阅读，思考一下为什么？

【小柴胡汤证与桃仁承气汤证俱在的三叉神经痛】娄绍昆

“临床上运用‘统观全局提前绕’的原则能否举例说明？”

“我诊治过一个三十五岁三叉神经痛的妇女，眼神经区比上颌神经区的疼痛更为严重”，阿骅表说：“病人体弱消瘦，从小就病怏怏的，结婚生产后，体力更加差了。半年前因为感冒长期不愈，引发泪囊炎、鼻窦炎，后来就出现了三叉神经痛。在给我诊治之前，一般靠服止痛片减少苦痛。我初诊时，病人烦热、时有恶风、头痛、口苦、恶心、面唇暗红、胸胁苦满、大便秘结，以及月经不调、前后不定期、经量少而色暗紫。腹诊发现左右少腹压痛，左侧有少腹急结状。患者小柴胡汤证与桃仁承气汤证俱在，我给予小柴胡汤与桃仁承气汤的合方三帖。”我一边听，一边想，阿骅表兄的诊治药方是合理的。

“服药后，效果如何？”“第四天，病人哭丧着脸来了。”阿骅表兄摇摇头说：“病人虽然没有说什么，但我还是心里很难过，同时也感到迷惑。方证没有辨错，这一点是没有怀疑的，要是有错就错在合方。如果分开了先后用药，那么到底哪个方先服，哪个方后服呢？”

我只想到临床疗效，就急匆匆地责问说：“阿骅，你为什么不给她针刺呢？”“不要打岔，”阿骅表兄白了我一眼，以责怪的语气说：“先不说针灸，现在讨论用方前后的问题。你说先用哪个方？”

我记得上次与张丰先生讨论合并病的时候，《伤寒论》中对少阳阳明并病出现小柴胡汤证与桃仁承气汤证同在时，是先用小柴胡汤的。

“先用小柴胡汤，”我说，“等到少阳病症消除后，再投桃仁承气汤。”

“这里牵涉到六经辨证中的合并病的诊治规律性问题，”阿骅表兄说，“可以参考《伤寒论》第 144 条。”144 条云：妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热人血室，其血必结，故使如疟状发作有时，小柴胡汤主之。

“阿骅，你是不是先用小柴胡汤进行治疗？”“是的，”阿骅表兄说，“病人服了三帖小柴胡汤后兰叉神经疼痛顿挫，寒热、头痛、口苦、恶心等少阳病症基本消失。然而病人面唇暗红、大便秘结、少腹压痛、左少腹急结依然存在，转投桃仁承气汤七帖，三叉神经疼痛渐渐趋于缓和。至今已经三个多月了，一直没有复发。”

阿骅表兄用这个病例说明中医临床上运用“统观全局提前绕”原则的确恰如其分。

阿骅表兄临走的时候说：“经方医学与定向运动一样，其实是一项选择的运动。没错，尽管经方医师能依照仲景的医学思想进行诊疗，但每一个病症，都有至少两个方法可以治疗，取得疗效的关键在于选对了正确的方证或者说适合病人体内抗病能力的方药。这样，才可能用最聪明的方法战胜疾病，赢得疗效。”

【桃仁承气汤治卒然发腹疼】《成绩录》

一男子，恶寒身热，汗出后，卒然发腹疼，脐傍殊甚，自少腹至胁下拘急，二便不通，食即吐，舌上白苔，剧则疼至胸中如刀割，头汗流出，至胁下拘急，二便不通，食即吐，舌上白苔，剧则疼至胸中如刀割，头汗流出，先生予以桃仁承气汤，诸证痊愈。

【抵当汤桃仁承气汤治半产后脉紧而脐下结硬血不得下医案】日本《生生堂治验》

一妻，半产后，面色黧黑，上气头晕，先生诊之，脉紧而脐下结硬，曰：此有蓄血也，即与抵当汤，三日而觉腰以下宽舒，更与桃仁承气汤，俄顷，果大寒战，发热汗出，谵语，四肢搐搦，从前阴下血块，形如鸡卵者，六日，约下二十余枚，均用前方，所患若失。

【桃核承气汤加丹皮当归治顽癣医案】经方发挥

白 X，男，64 岁。患慢性支气管炎，近因感冒复发而住院，经治疗证状缓解。另外患者患有顽癣十多年，两膝下皮肤粗糙，变硬，增厚，搔痒难忍。多年来用各种内服、外用药物治疗无效。给予桃核承气汤加丹皮、当归，服二、三剂后，即感到有明显效果，共服八剂，证状完全消失。

注家按　此病虽为风、湿、热、虫蕴郁肌肤，但多因局部营血不足，血虚风燥，血脉运行不畅，肌肤失养所致。用桃核承气汤治疗是通过活血化瘀，清热，使血脉畅行，肌肤得养而获效的。一般来说，桃核承气汤，内攻有力，对于中气不足、体虚的人为禁用，怕犯虚虚之戒。患者患慢性支气管炎多年，经常反复，其身体虚弱可想而知，但由于气管炎刚刚缓解以后，连续服了桃核承气汤八剂，将顽癣证状完全消除，而未引起任何虚弱证候。这就说明此方对于稍涉血气虚弱的患者，也并非绝对不可服用，只要辨证准确，加减适宜，还是可以适当采用。

【罗按】因证施治，病人表现出什么症状，就用什么药。这个疾病，从源头上是血热，实际上治的是阳明经。有二个要点：一是阳明之热令血燥，所以肌肤失养。这里和《伤寒论》肠痈那一章的病机相似，就是“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈也，薏苡附子败酱散主之。”，大意是趺阳脉候阳明胃经，阳明得病，卫气虚，荣气弱，血热令肌肤甲错。此病在阳明，治从阳明。二是治在阳明，实则在调荣卫，在治血。西医认为血液中的白细胞等，能自行杀病菌，所以，血液中物质的正常与否，也决定着皮肤病的产生与消亡。

桃核承气汤：功用逐瘀泻热。主治下焦蓄血证。少腹急结，小便自利，神志如狂，甚则烦躁谵语，至夜发热；以及血瘀经闭，痛经，脉沉实而涩者。

【桃仁承气汤治妄语如狂人和痛经】

一妇人，患疫，身热如灼，口舌糜烂，渴好热饮，一日妄语如狂，自胸至少腹，硬疼不可近手，十余日不大便，先生投以桃仁承气汤，黑便通快，诸证悉去。

《方舆鞔》曰：此方证（即桃仁承气汤证）本论曰下血，曰少腹急结，若比抵当汤证，其血犹未沉痼也，兹举余所治屡验之一于下：经血欲来，腹疼不可忍，甚至到心妄者，以桃仁承气攻之，二三帖，疼失如神。此证经年不瘥，久患成宿疾者，皆由轻剂微汤无效故也。每月经期时，用桃仁承气二三帖或四五帖，得以定疼即停服，至下月经期之问，经服逐瘀丸散之类，至期时，复服桃仁承气汤，过期后，复服缓攻之剂，如前，如是回环四五月，则数稔之滞患，亦得痊愈。

【血自下下者愈之下瘀血汤治狂犬病】医学衷中参西录

无锡友人周小农，曾登《山西医学杂志》，论治疯犬咬伤之方。谓岁己丑，象邑多疯犬，遭其害者治多无效。适有耕牛亦遭此患而毙。剖其腹，有血块大如斗，黧紫，搅之蠕蠕然动，一方惊传异事。有张君者，晓医理，闻之悟曰：“仲景云‘瘀热在里，其人发狂。’又云‘其人如狂者，血证谛也，下血狂乃愈。’今犯此证者，大抵如狂如癫，得非瘀血为之乎？不然，牛腹中何以有此怪物耶？吾今得其要矣。”于斯用仲景下瘀血汤治之。不论证之轻重，毒之发与未发，莫不应手而愈。转以告人，百不失一。其所用之方，将古时分量折为今时分量，而略有变通。方用大黄三钱，桃仁七粒，地鳖虫去足炒七个，共为细末，加蜂蜜三钱，用酒一茶碗煎至七分，连渣服之。如不能饮酒者，水、酒各半煎服亦可。服后二盒饭下恶浊之物。日进一剂，迨二便如常，又宜再服两剂，总要大、小便无纤毫恶浊为度。服此药者，但忌房事数日，其余则一概不忌。若治小儿，药剂减半。妊妇亦可放胆服之，切莫忌较。按：服此方果如上所云云，诚为佳方。（注：此医案重复，在下瘀血汤方下亦附）

【桃仁承气汤治少腹满痛拒按瘀血作痛医案】易庆棠

福建谢宽，寄居粤城，癸未三月，其妻患腹痛，杂药乱投，月余不效。延余诊视，六脉滞涩，少腹满痛，拒按，大小便流通。断为瘀血作痛。投以桃仁承气汤，二服痊愈。盖拒按本属实症，大便通，知不关燥屎，小便通知非蓄水，其为瘀血无疑。

【桃核承气汤证治腹满胀转矢气医案】曹颖甫

罗夫人七月二十三日，腹满胀，转矢气则稍平，夜不安寐。大便行，则血随之而下。以证状论，有似脾虚不能统血。然大便鞕，则决非脾藏之虚，以脾虚者便必溏也。脉弦，宜桃仁承气汤。

桃仁泥三钱，生大黄二钱后下，川桂枝三钱，生草一钱，芒硝钱半冲。

【按】病者服二剂后，大便畅而血止矣。

大论曰：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”本条即后人所据，指本汤为太阳府病蓄血之方治也。盖膀胱为太阳之府，本条之首见“太阳病”三字，条文又在太阳篇中，有此三证，得毋可信？佐景下愚，愿辟其非。

本条条文诸本稍有出入：原注曰：“后云解外宜桂枝汤。”《玉函》“自”上有“必”字，“愈”上有“即”字。成氏本“解”下无“其”字。《脉经》“其外”下有“属挂枝汤证”五字，《千金翼》同。窃意凡此种种出入，皆无关大要。惟条中“膀胱”二字诸本无异，窃引为大疑。

今试先问蓄血证之小便如何？按桃核承气汤条未言，但抵当汤丸三条则已三复言之。曰：“以热在下焦，少腹当鞕满，小便自利者，下血乃愈。”又曰：“少腹鞕，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也。”又曰：“少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。”然则蓄血证之小便利也。夫小便从膀胱出，今小便既利，彼膀胱何病之有？反是，凡膀胧热者，其小便必不利，甚或刺痛，宜猪苓五苓之属，此为任人所知。然则以蓄血证言，膀胱实无热结，而膀胱二字之误，人每熟视不觉者，盖习非成是故耳。膀胱二字既误，反不若“下焦”二字为妥。

下焦，犹言少腹之里也，其义虽太浑涵，假之为代名可也。学者欲知其真切病所，余今尚无辞以答，惟与其谓病所属膀胱，无宁谓属大肠与子宫。盖考诸实例，女子之瘀血有从前阴下者，有从大便下者，男子则悉从大便下。桃核承气汤煎服法中，又曰“当微利”，亦可以为证。抑谓病所在大肠与子宫，犹未尽妥，未竟之义姑留待高明发之。而热结不在膀胱，要可断言。又大论《厥阴篇》曰：“病者手足厥冷，言我不结胸，‘小腹’满，按之痛者，此冷结在‘膀胱’关元也。”知“膀胱”二字原用以代小腹之里，不可过于拘呆，否则，膀胱既属太阳，又何能再属厥阴乎？

余今解释桃核承气汤条文，可见文冠以“太阳病”三字者，汤不必限于太阳方也。本条之意若曰：“有人患太阳病，或延不医治，或医不如法，以致太阳病不解。同时其人又作他病，即热结于下焦少腹之里，发为动作如狂。设其人正气旺盛，自能逐下瘀血，如是，血自下者其病得愈。设其人正气不旺，无力逐邪者，当用药以攻之。但此时如其外太阳病依然未解，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可用桃核承气汤攻之。”盖“外不解尚未可攻”云者，谓“太阳未罢，尚未可用阳明攻法”也。“外解已，但少腹急结者，乃可攻之”云者，谓“太阳已罢，但存阳明急结，乃可用硝黄攻下”也。夫“解外宜桂枝汤”，人知桂枝汤为太阳方，“攻之宜桃核承气汤”，人何不知桃核承气汤为阳明方？故本条全文可谓是“从太阳说到阳明”，奈何前人但见“太阳病”之冠辞，遂不见阳明病之方治耶？至于本条列在太阳篇中，不妨指本汤为太阳方，又何值一驳？

本汤中有桂枝一味，又是前人误解之源，曰桂枝所以解太阳之表者也。不知桂枝汤中之桂枝功在解表，桃核承气汤中之桂枝功在助下。一药二用，有说在乎？曰：我前不云乎，桂枝能活动脉之血者也。动脉之血，自里达表，桂枝助之，可以作汗解表，此桂枝汤中桂枝之功也。动脉之血自心藏出，分作上行下行，然上行者少，下行者多，少腹之热结血瘀，又远居心藏之下，使不有桂枝以助动脉之血下行，瘀何由去？此桃核承气汤中桂枝之功也。夫桂枝为血分药，桃核承气汤证为血分病，以血分药治血分病，何疑之有？其不关太阳事也明矣！

曹颖甫　胞中蓄血部位，即在膀胱两角。昔年在红十字会，有男子少腹胀痛，用桃核承气下后，虽未澈底，而少腹渐软。然瘀血则由大便出，将毋服此汤后，胞中瘀血亦能被吸上行，使从大便出耶？太阳病三字，原不可泥，在《太阳篇》中，要不过辨其为蓄水否耳，此其所以当从小便有无为辨也。

【桃核承气汤证治妇人月经未来发狂医案】曹颖甫

门人沈石顽之妹，年未二十，体颇羸弱。一日出外市物，骤受惊吓，归即发狂，逢人乱殴，力大无穷。石顽亦被击伤腰部，因不能起。数日后，乃邀余诊。病已七八日矣，狂仍如故。石顽扶伤出见。问之，方知病者经事二月未行。遂乘睡入室诊察，脉沉紧，少腹似胀。因出谓石顽曰，此蓄血证也，下之可愈。遂疏桃核承气汤与之。

桃仁一两，大黄五钱，芒硝二钱，炙甘草二钱，桂枝二钱，枳实三钱翌日问之，知服后下黑血甚多，狂止，体亦不疲，且能啜粥，见人羞避不出。乃书一善后之方与之，不复再诊。

【按】狂上体不疲者，以病者体弱不甚，而药复适中病也。即使病者体气过虚，或药量过剂，致下后疲惫者，不妨用补剂以调之。病家至此，慎勿惊惶，反令医者不克竞其技也。

【桃核承气汤证治月事不来鼻衄时作医数模】曹颖甫

曹右，住林荫路。初诊：十月二十二日，经事六七月不来，鼻衄时作，腹中有块，却不拒按，所以然者，鼻衄宣泄于上故也。阙上痛，周身骨节烘热而咳，此病欲作干血，以其体实，宜桃核承气汤加味，上者下之也。

川桂枝二钱，制大黄三钱，枳实二钱，桃仁泥四钱，生甘草钱半，牛膝二钱，全当归二钱，大白芍二钱。

【按】桃核承气汤亦余所惯用而得效之方也。广益中医院中，每多藜藿之妇女，经停腹痛而乞诊。其甚者更见鼻衄或吐血，所谓倒经是也。余苟察其非孕，悉以本方加减投之，必下黑污之物而愈，本案特其一例耳。

曹右约三十余岁，面目黧黑，一望而知为劳苦之妇人也。妇诉其苦，备如案述：干咳不得痰。其块在少腹之左，久据不移，腹中痛，却喜按。假令腹中有块而拒按，此为本汤的证，绝无可疑者。今却喜按，则本汤之中否，实须细考。余以其鼻衄之宣泄为亡血家，法当导之使下，乃径与本方，盖处方之前，未尝不踌躇审顾也！

二诊：十月二十三日，骨节烘热已减，咳嗽亦除，症块已能移动，不如向之占据一方矣。服药半日，见效如此，非经方孰能致之？

川桂枝三钱，枳实三钱，当归三钱，制大黄四钱，牛膝三钱，白芍三钱，桃仁四钱，甘草三钱。

【按】服药半日云者，盖妇于昨日下午五时服药，迄今日下午五时，方为一日，而今日上午九时妇即来二诊故也。妇谓其块自原处略向上中方向移动，大便畅而未察其色，咳与烘热均减，而夜寐以安。夫不治其咳而咳差，不治其骨蒸而骨蒸减者，何也？所谓治病必求其本，今主病去，而客病随除也。

三日，妇未来。四日，续来，曰：服二诊方后，饭量增，体随舒快。其块更向上中方向移动，渐在腹之中道矣。余曰：若是甚佳，中道犹通衢，其块易下矣。曰：昨以便故，丐他医施诊，顾服药后，今日反觉不舒，块亦不动。阅其案，曰：“经闭，腹中痞块，日晡潮热，宿瘀内阻，胞脉不利，宜祛瘀为治。”药为桃仁泥六钱，花槟榔三钱，两头尖二钱，大白芍三钱，青陈皮各钱半，川桂枝一钱，醋炒三棱莪术各三钱，紫丹参二钱，泽兰叶三钱。余曰：案甚佳，方亦合，量又不轻，安得无效？妇坚请疏方。余曰：服二诊之方可矣，安用多事为？五日，妇竟不复来。阅者将虞其殆乎？余则敢必其向愈。

顾本汤之用，必以病者之体实为前提，假令其人体虚，粗率投之，将得不偿失，而贻后悔。阅者请检前述黄耆建中汤一案，容续陈其经过。其案病者王女士自服治肺之药乏效，坚请设法根治。余曰：根在干血，当下之。姑试以最轻之量，计桃仁泥二钱，制大黄一钱半，元明粉钱半分二次冲，加其它和平扶正之品。二剂后，果下黑如河泥之物。依理，此为病根之拔，正为佳兆，然而病者因是不能起床，胃纳转呆，精神又颓。虽云可用补益之药以善其后，然而病家恐惧，医更难于措手。所谓得不偿失者是也，阅者鉴之。

曹颖甫　桃核承气作用正在能攻下耳。二诊后他医所立方治攻而不下，安能奏效？时医畏大黄若蛇蝎，真是不治之痼疾。若王女士既下如污泥之恶物，病根已拔，虽胃呆神倦，不妨再用小建中以调之。即不服药，亦断不至死，可以片言决也！

【四逆汤加肉桂治阴证误下救逆腹痛便秘误以桃仁承气汤下之医案】

昔诊一男，约廿余岁，系一孀妇之独子，体质素弱。始因腹痛便秘而发热，医者诊为瘀热内滞，误以桃仁承气汤下之，便未通而病情反重，出现发狂奔走，言语错乱。延余诊视，脉沉迟无力，舌红津枯但不渴，微喜热饮而不多，气息喘促而短，有欲脱之势。据此断为阴证误下，逼阳暴脱之证，遂拟大剂圈阳饮（即四逆汤加肉桂）与服。

附片 130 克干姜 50 克，上肉桂 13 克（研末，泡水兑入）甘草 10 克

服后，当天夜晚则鼻孔流血，大便亦下黑血。次日复诊则见脉微神衰，嗜卧懒言，神识已转清。其所以鼻衄及下黑血者，非服温热药所致，实由于桃仁承气汤误下后，致血脱成瘀，今得上方温运气血，既己离经败坏之血，不能再行归经，遂上行而下注。嘱照原方再服一剂。服后，衄血便血均未再出，口微燥，此系阳气已回，营阴尚虚，继以四逆汤加人参连进四剂而愈。方中加人参者，取其益气生津养阴以配阳也。

【病因与病机】少阳与阳明同病。

【辩证要点】胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧。

【罗按】本病为伤寒，经过八九天，一般而言，疾病已经发生传经，表证将不在，治不如法，疾病未解。伤寒本就应汗之，下之，治则为逆。下之益虚其里，胃虚，邪陷少阳，胸满；烦惊谵语，阳明病也，少阳与阳明同病；三焦不利，决渎失职则膀胱气化不行则小便不利；阳气被郁，不得宣达，则气机雍滞，一身尽重者，水液不得出而郁于内，有水饮也。中气内陷，三焦不利，表里同病，虚实互见。故先解表，治宜和解少阳，再以大黄通阳泄热阳明之热，重镇安神。

《金鉴》伤寒八九日，邪不解，表不尽，不可下也，若下之，其邪乘虚内陷。在上者，轻则胸满，重则结胸，胸满者，热入于胸，气壅塞也。在中者，轻则烦惊，重则昏狂，烦惊谵语者，热乘于心，神不宁也。在下者，轻则小便不利，重则少腹满痛，小便不利者，热客下焦，水道阻也。邪壅三焦，则荣卫不行，水无去路，则外渗肌体，故一身尽重，不可转侧也。以柴胡加龙骨牡蛎汤主之，其大意在和解镇固，攻补兼施也。

此条乃阳经湿热之身重，若以为津亡血涩，阳气不能宣布，阴经湿寒之身重则误矣。寒湿身重，用真武汤、桂枝附子汤，以不渴里无热也；热湿身重，用白虎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤，以□烦胃有热也。其风湿、风温身重，亦不外乎兼寒兼热，故此汤中用苓、半、大黄为佐也。

方有执　胸满者，下后里虚，外热入里，挟饮上搏于膈，所以烦也。惊伤心，心藏神而居膈，正虚邪胜所以不宁。一身尽重，不可转侧者，伤寒本一身疼痛，亡津液而血涩不利，故变为沉滞而重甚也。

程知　下而心烦腹满，治以栀、朴，为邪入腹也。下而胸满烦惊，治以龙、牡，为邪入心也。因火劫而致烦惊，治以桂枝龙牡，挽心阳之外越也。因下而致烦惊，治以柴胡龙骨牡蛎，解心阳之内塞也。大、小陷胸，以高下缓急别之；诸泻心汤，以寒热虚实辨之。半、苓治痰，芩、连降逆，栀、豉涌虚烦，参、附回阳虚，下后大法，备于斯矣。

喻昌　八、九日过经乃下之，可谓慎矣！孰知外邪未尽，乘虚而陷，邪方在表里，其患已及于神明，于此而补天浴日，岂复易易。

张石顽　此系少阳之里证，诸家注作心经病误也。盖少阳有三禁，不可妄犯。虽八、九日过经，下之尚且邪气内犯，胃土受伤，胆木失荣，痰聚膈上，有如是之变，故主以小柴胡和解内外，逐饮通津，加龙骨、牡蛎，以镇肝胆之惊也。

胡希恕　伤寒八九天，就是邪传入到半表半里，而为柴胡证的一个阶段，这是少阳病，尤其柴胡证不能吃泻药，“下之则胸满烦惊”。《少阳篇》说：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”。这个少阳病在胸腹腔间，热邪在这里，你要吃吐药或者泻药，益虚其里，里虚了，这个热尽往里边去，不但热往里去，若里面夹着饮，这个饮也要往上攻，胃虚嘛，都往那边凑。这个就是由这个“胸满烦惊”知道以前是柴胡证。误下了，这个少阳病所以胸满，就是胸胁苦满而不去，而且烦而且惊，这个“惊”都是热攻冲头脑的一种情况。

胃虚了，邪热客气都往胃上面跑，所以这个水也能上不下，小便不利，谵语，热到里头了所以就说胡话了，所以胃中燥则谵语，胃气不和了，一身尽重，这个水往上，不往下走，一身都沉，而不可转侧，转侧相当困难。这就是给治坏的病，本来他是个柴胡证，吃了泻药又引邪入里，而且里饮邪热之气跑到胃这块来了。小便不利，身上停水，精神虽不是如狂也是惊恐，这都是一种精神官能症，和脑系有关系。这就是热，他往上攻，所以他用了柴胡加龙骨和牡蛎来治疗。

小柴胡汤加龙骨、牡蛎、铅丹、桂枝、大黄，还是用这个柴胡剂，还是这个胸满而烦的，这个惊的用镇静药，龙骨牡蛎铅丹都是这个，龙骨牡蛎治这个精神失常、神经官能症用龙骨牡蛎机会最多，尤其人这个烦惊呀，胸腹跳呀，用的机会最多了，这个铅丹与龙牡一样也有镇静的作用。铅丹是有毒的，这个药分量你要注意，其实不搁铅丹一样有效，我就常不搁，但能不用可以不用，用他普通开 3 克也毫无问题，你要大量开容易中毒的。

有谵语、有热所以用大黄，气上冲就搁桂枝，这个就治小柴胡汤证，气上冲，有烦惊这种情况就可以用这个方子。这个方子在一般精神病里头也有用的机会。不纯粹是瘀血证，也有精神失常，用柴胡剂，柴胡剂这类的药与脑系就有关系，你看看小柴胡汤证，“默默不欲饮食”，这个默默就是浑浑然，所以用小柴胡加味我们对神经官能病呀，尤其加龙骨牡蛎大黄之类的药。用大柴胡汤加这个和小柴胡汤加这个都行。

刘渡舟　这一条是论述少阳兼有表里三焦俱病的证治。《伤寒论》有纵有横。大柴胡汤以后，就说桃核承气汤；桃核承气汤以后，就说柴胡加龙骨牡蛎汤。为什么说柴胡加龙骨牡蛎汤和桃核承气汤两个要连在一起？这个病，是“伤寒八九天”，伤寒八九天用了泻下之法了，在治疗过程当中经过泻下。八九日是病程，泻下使邪气内犯于少阳，不但犯于少阳，而且对于正气也有所影响。少阳为枢，位于半表半里，所以少阳的枢机不利，表里也都为之不和，它的症状就比较复杂。

“胸满烦惊”，”以惊为主，所以有的医家说“烦惊”就是惊得厉害，这个人的惊的症状很甚，惊之甚者叫做烦惊，烦就代表一个加重的意思，就像我们身上骨节疼得厉害叫烦疼；也有个别的注家说，烦就是心烦，惊就是惊吓的惊，把它作两个症状来解释。我个人的意思，以惊为主，有烦也好，因为少阳病里也有烦，但是，要突出来这个惊。惊是精神上的一个症状，总是怕惊，惊怖不安。七情变化和五脏的功能是分不开的。惊是和胆气分不开的，胆有病就要惊，肝有病就好怒。这个人胸又满，精神又惊怖不安，而见于泻下之后，所以这个属于少阳的。

儿科里这个病是一个常见病，痧痘惊疳，惊就是一种病，惊风。所以小孩一有病，惊吓了，睡觉就不稳了，睡得不踏实了，一会儿醒，一会儿哭，一会儿小腿一哆嗦，尖叫着就醒了，一看就知道惊了。一看印堂青筋，印堂一出青了，就惊了；二看虎口三关，出现了一个青色的纹。来点儿琥珀抱龙，压压惊，吃了他就好了。惊为什么见青色，因为青色属木，这是肝胆之病，中医就是这样的理论。这是反映少阳之气不利了，因为这个病是少阳病中的关键问题，其他病都只是个影响的问题，所以就把“胸满烦惊”放在第一位了。

“小便不利”，是膀胱的腑气不利了。刚才是少阳的问题，膀胱是太阳的问题。“谵语”，这人还说胡话，是胃有热，这是阳明胃家的问题。膀胱之气不和则小便不利，阳明之气不和则谵语，少阳之气受病则胸满烦惊。三阳之气都不利了，太阳主开，阳明主阖，少阳主枢，表里内外之气都受到了影响，就“一身尽重，不可转侧者”。这个人浑身沉重，不可以翻身了，来回翻身叫转侧。病在少阳，而它的影响又有太阳的问题，又有阳明的问题，怎么办？“柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，用柴胡加龙骨牡蛎汤来治疗这个病。

柴胡加龙骨牡蛎汤这个方子，成本的方子里没有黄芩，这是应当有黄芩，所以补充一下子。“参芩龙牡桂丹铅，苓夏柴黄姜枣全”，应当有黄芩，有黄芩才是柴胡汤，赵本里有黄芩。它的组方意义不外乎这么几个问题了。一个，这个方子就是小柴胡汤把甘草去掉了，小柴胡汤为什么要去掉甘草？用小柴胡汤要和解少阳的表里错杂之邪，助少阳之枢机，来和解表里，所以还要用小柴胡汤。这个病有三阳的证候，但关键在少阳，还用小柴胡汤，把甘草去掉了，来和解少阳、和解表里，来解这个错杂之邪。小便不利，所以加上桂枝、茯苓。这两味药能够行太阳的气和太阳的津液，就有利小便的作用。

加大黄，因为有谵语，所以泻阳明的里热。泻里热，就是和胃气，胃一不热了，谵语就好了。他还有惊啊，惊得厉害，所以加龙骨、牡蛎、铅丹，有镇惊、镇胆气之怯。

为什么这一条和桃核承气汤互相连接？我个人体会，这些病都有精神上的问题，桃核承气汤是讲狂，精神如狂，这一条讲惊。狂和惊是两个不同的症状了，但是都是一些精神上的问题，这里就有互相鉴别、互相区分的意义，这是第一点；第二点，桃核承气汤是少腹急结，这一条是胸满，有上下对比的意义；第三点，桃核承气汤是小便自利的，而这一条是小便不利。什么叫辨证？这个辨证啊，往往张仲景就采取互相对比，寒热对比、虚实对比、上下对比，用很多对比的方法，叫你对某一个证的特点有区别、有分类了，这里就有一个辩证的意义在里了。比如表证，有汗者就叫表虚就用桂枝汤，无汗者就叫表实就用麻黄汤。

这个也一样；都是精神病，这个说胡话，而且烦惊；那个是如狂，这个精神是一阵就或是或非，瞪着眼睛握着拳头就像要打人，一会儿就好了。那个就是小肚子急结，这个就是胸满，在上边。那个小便就自利，这个尿尿就不利了，“小便不利”。有没有对比啊？从精神方面，从病位方面，从症状方面都有一些对比的意思。更重要的，一个是在血分有病，热与血结，一个是少阳的气机不利，而是在气分有病，气和血还都是有联系的。

铅丹是个毒药，有的人就不用铅丹，用生铁落代替。用这个方子的时候，里面的铅丹用一个纱布把它包起来，用线扎紧了。为什么？铅丹要是放在药汤里，把它和了，把铅喝进去，有的时候要出毛病。所以一定要布包，把它扎好了。这是一个要求。因为有吃柴胡加龙骨牡蛎汤铅中毒的报道，这里有教训的，这一点儿，要记住了。第二，剂量不能太大了，这个方用一两半，就是一钱半，所以不能说搞个三钱几钱的，那可不行，小剂量，用个一钱啊就可以了，顶多用一钱五，不能多用。第三，这个药不要连续总吃，连续吃总吃就要铅中毒。另外，这个方子大黄是后下。

这个方子临床能治癫痫病，再一个能治精神分裂症，再一个能治小孩的舞蹈病。在临床我都治过，确实有效。

【柴胡加龙骨牡蛎汤治舞蹈病】刘渡舟

甘肃张掖党校有个同志的小孩，大概十一二岁，就是舞蹈病，直蹦直跳的，手舞足蹈、蹦蹦跳跳。这是个老大难的病，听说北京来了医疗队了，北京中医学院的，人家专门让我们过去看，组织上说就给看看吧，我们有三个人，一起会诊就看这个病，就是开的柴胡加龙骨牡蛎汤这个方。后来有个老师说加上点儿祛痰的药吧，病人确实还有点儿痰，就加上点儿什么胆星啊一些化痰的药。过了两三天，我们就走了，等回北京时又过张掖，这个同志就来向我们感谢，说那孩子已经好多了。

【方解】小柴胡汤去甘草，加龙骨、牡蛎、桂枝、铅丹、大黄、茯苓。因邪入少阳，故用小柴胡汤和解少阳，宣畅枢机，扶正祛邪；加桂枝通达阳；加大黄泄热和胃；加龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神；茯苓淡渗利水，宁心安神；去甘草，免其甘缓留邪。寒温同用，攻补兼施。是证也，为阴阳错杂之邪；是方也，亦攻补错杂之药。柴、桂解未尽之表邪，大黄攻已陷之里热，人参、姜、枣补虚而和胃，茯苓、半夏利水而降逆，龙骨、牡蛎、铅丹之涩重，镇惊收心而安神明，斯为以错杂之药，而治错杂之病也。

【临床】因铅丹药有毒，多用赭石、生铁铬、磁石之品代。

【用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗梅尼埃氏综合征】

患者 37 岁，男，教职员，初诊于 1974 年 8 月。病历：体格、营养好，实证体质。14 岁时患急性肾炎，但以后尿蛋白转阴性。12 岁起 4 年，患心悸亢进而非常神经质。

现证：主诉 5 年前起有耳鸣，眩晕，上火，耳闭塞感，耳背，影响工作。还患肥厚性鼻炎，鼻窘，呼吸困难。血压 140/90，腹部充实，有胸胁苦满。

治疗：服柴桂汤浸膏散、小柴胡汤浸膏散但无效。改为柴胡加龙骨牡蛎汤，服 3 日后，即到 12 月上火感消失，长期以来的耳背有很大的好转，耳鸣和眩晕也好转。患者说只是耳背好转这一点就非常高兴。因为不是痊愈，才继续服药。

柴胡加龙骨牡蛎汤为治疗体质属实证的方，位于大柴胡汤和小柴胡汤之间，能治气的上冲，通利气滞的气和水，用于胸满烦惊的神经症。少阳胆经经过耳，对梅尼埃氏综合征，耳鸣、耳背有效。《汉方的临床》1975 年 2 月。

【联系条文】妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七、八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而泻之。

阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。太阳与少阳并病，头项强痛或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间，肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语脉弦，五、六日谵语不止，当刺期门。

注家　腹满谵语，近似阳明腑实证，但脉膊并不沉迟实大，没有燥结潮热，所以非阳明腑实；寸口脉浮而紧，没有发热恶寒的表现，所以也不是太阳表证。纵，是五行相克的形式，乘其所胜曰纵，如木克土。

期门：肝经的募穴，乳头直下二寸处（乳头直下，第六肋间隙，乳头直下两个肋间隙），是足厥阴，足太阴与阴维脉交汇处。论曰：“脉浮而紧者，名曰弦也；弦者状如弓弦，按之不移也，脉紧者，如转索无常也。”弦为肝脉，脉搏浮紧，是肝木气旺的表现。脉搏浮紧，是肝木气旺，肝胆之气放纵无所节制，顺势而往，克犯脾土，木土俱病，腹满谵语，可以用刺期门来泄肝胆之气。

【罗按】本病为伤寒，疾病发展了，出现腹满，谵语的情况，一般情况下，腹满谵语，大家都会想到阳明证了，阳明脉应大，此时寸脉浮而紧，而关上弦，脉证不对，故证属于阳明但未完全陷阳明。此脉浮，脉浮在表麻，可以这么理解，但脉浮又主虚，因无发热恶寒，或者说邪未完全离表。阴脉弦者，此少阳脉。按我想法，邪在表、半表半里、阳明之间。师言肝乘脾也，乘者，为过度克制，是肝气太旺，过度克制脾故也，脾虚不运故腹满，故刺厥阴期门，以泄肝经之气。

这一条其实和上一条的病机是一致的，就是热结膀胱的病因和病机问题，只是病位有区别。现代怎么认识呢，本为伤寒，应汗出而不汗出，汗随恶血而还入里，里气不通而成病，病位介于表、半表半里与阳明胃之间，恶血不能还入胃肠，产生一个叫氨的物质，随血上输至脑，令人胡言乱语。所以刺其门者，而是期门穴处乃一静脉，刺之泻恶血之气，《内经》谓，刺阳明，应出血又出气。阳明者多血多气，此之谓也。郝万山曾遇到一个医案，经期胁痛，期门穴下有一条静脉血管胀满，用三棱针刺期门穴放血而愈。其实本质是放掉血中的毒素。

前文有“刺期门，随其实而泻之”，大意是说这是肝经气实，泻其热。这是古人的想法，古人限于当时的认识，它解释不通，就用一些五运哲学来进行解释。现代我们知道应当是胃肠的吸收和代谢问题，在胃肠之间的肠系膜之中的血液，应当有一些毒质，在现代的解剖学中应该可以分析出来的。古人不能，只能猜，肝乘脾。就是肝过度克制脾了。这么一个理论。在这里，我引用郝万山说话，他说，“期门穴处，是在一条静脉经过，发病时，它能崩胀，所以刺期门，应当放出血。”

胡希恕　腹满谵语，是阳明病，胃不和者谵语嘛，腹满他里实，开始得的是太阳伤寒，腹满谵语就是传里了，传里发生阳明病了；寸口脉浮而紧，太阳伤寒表还没罢，说明是太阳阳明并病，就是说太阳伤寒传里已经发生腹满谵语了，但脉还是表证没罢的脉，仍脉浮紧，那证侯来分析呀，这是太阳阳明并病。

肝乘脾这就难理解了，名曰纵，刺期门。金鉴中说这个一定有错误，我认为也有错误，前后语言不通。

刺期门穴就好理解了，去胸隔的邪热，这一段没有胸隔的症呀，他有胸胁苦满可以勉强说，只是腹满谵语这是阳明病，脉浮而紧是太阳伤寒脉，只能说是太阳阳明并病，下面的话有错，有遗误，这个金鉴就这么说，各家说法也有不一的，不一的也说不出道理来。

《金鉴》伤寒脉浮紧，太阳表寒证也。腹满谵语，太阴、阳明里热也。欲从太阳而发汗，则有太阴、阳明之里；欲从太阴、阳明而下之，又有太阳之表，主治诚为两难，故不药而用刺法也。虽然太阴论中，太阳表不解，太阴腹满痛，而用桂枝加大黄汤，亦可法也。此肝乘脾，名曰纵，刺期门，与上文义不属，似有遗误。

刘渡舟　讲腹部的问题，讲肝和脾胃的关系。108，109 两条是说明肝胆和脾、肝胆和肺的关系。一个叫纵，一个叫横。横就不念横（héng），过去苏秦有纵横之说，就念横（hèng），说是这人太横（hèng）了，就是横。木气犯金，叫以小犯上，所以叫横（hèng）。

这个病，是从伤寒发起的，出现肚子胀满、说胡话，“腹满谵语”，是阳明里实、有燥热的表现。脉应该见沉实有力，就是阳明病了，但是这条“寸口脉浮而紧”，寸口就包括寸关尺，“脉浮而紧”就是说弦脉，因为紧有弦象，脉浮而弦，就是脉见弦脉。胃的腹满谵语，出现了少阳肝胆的弦脉。“此肝乘脾也”，这个病就叫肝乘脾，脾也就是包括脾胃。根据五行学说，肝属木，脾属土，这是叫木克土，是肝木之邪来乘于脾胃。从这两者的关系来讲，木是能够克土的，咱们讲“邪高痛下”，肝之邪，要往脾胃方面来，从发展规律上来看它有这样一个规律，“名曰纵”。“纵”是放纵，肝放纵它的势力来乘于脾胃，是肝气盛，影响于脾胃的问题。所以，就不要只看到腹满谵语是阳明的，中焦的问题，应当看到肝的影响，所以，在治疗的时候要刺期门，期门是肝的募穴，一刺期门就要泻肝胆之有余，就来解救肝胆对脾胃的影响。这是一个。《伤寒论》有点儿五行学说的，还就是在这两条比较明显，讲生克啊，讲纵横啊。

但是，有很多注家认为有缺文，怕有遗漏，就像不全面。体会这个意思，就是说伤寒里出现了中焦燥热热实而又见了肝脉的，就是说肝乘脾，肝胆之木盛来乘凌于脾，脾胃里才有热才成实，是肝胆的放纵而加于脾胃的，就要刺期门，以泻肝胆之气，使它不乘于脾胃，那么病就好了。

张隐庵　伤寒腹满，病在脾也。澹语者，脾是动病上走于心，心气烦乱，故谵语也。辨脉篇：脉浮而紧者，名曰弦也。以脾土之病证，而见肝木之弦脉，此肝乘脾也。平脉篇曰：水行乘火，木行乘土，名曰纵。谓乘所不胜于已者，放纵而自如也。当刺肝之期门，以沉肝经之热。盖邪留于有形之脏腑者，当以经取之也。

《金鉴》伤寒脉浮紧，太阳表寒证也。腹满澹语，太阴阳明里热也。欲从大阳而发汗，则打太阴阳明之里，欲从太阴阳明而下之，又有太阳之表，主治诚为两难。故不药而用刺法也。虽然太阴论中太阳表不解，太阴腹满痛，而用桂枝加大黄汤亦可法也。

《总病论》期门穴，直乳下，当腹傍近胁骨是穴，直入一寸。刺期门之法，须待脉弦或浮紧，刺之必愈。余刺之不差，以正取肝之邪故也。

【通行本】伤寒，腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。（108）伤寒，发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰横，刺期门。（109）。

【罗按】仲景曰：问曰：脉有相乘，有纵有横，有逆有顺，何谓也？师曰：水行乘火，金行乘木，名曰纵；火行乘水，木行乘金，名曰横；水行乘金，火行乘木，名曰逆；金行乘水，木行乘火，名曰顺也。

注家　乘，对所克的过度克制。横，是五行相克的形式，乘其所不胜曰横，如木乘金。期门：肝经的募穴，乳头直下二寸处（乳头直下，第六肋间隙），是足厥阴，足太阴与阴维脉交汇处。

应该这样解读：“伤寒，发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，此肝乘肺也，名曰横。刺期门，自汗出，小便利，其病欲解。”啬啬恶寒、发热，这是伤寒证，肺失肃降，肺主皮毛，通调水道，下输膀胱，肺病则毛窍为之闭塞，不能通调水道，下输膀胱，水气为之不利，津液不得输布。水液内停，脾运受阻，故腹必满。金本克木，今肺气不利反受木侮，即“肝乘肺也”，“横”指肝气横逆亢盛。刺期门，以泻肝胆之气，肝气因和。

刘渡舟　108、109 两条是说明肝胆和脾、肝胆和肺的关系。一个叫纵，一个叫横。横就不念横（héng），过去苏秦有纵横之说，就念横（hèng），说是这人太横（hèng）了，就是横。木气犯金，叫以小犯上，所以叫横（hèng）。

【罗按】此伤寒为本病，发生传变之后，啬啬恶寒，言下之意表病未解，但是出现大渴欲饮水，腹满，自汗出，小便不利等证，说明疾病已经传变了，表未解里未和。出现自汗出，渴的情况，邪已经转属阳明。但又有小便不利，腹满的情况，这些都是肺的津液输布问题。前面有“视何部不利，利之则愈”的说法，现在的脉是“寸口脉浮而涩，关上弦急者”，有少阳脉，是肝气盛而影响肺的津液输布的问题，有少阳脉，有肺气不利的证。刺期门，以泄肝经之气，三焦得通，津液得下，胃气因和，其病得治。前面自汗出，说明表证也有欲解的情况。

那么依据现代的认识，又怎解呢？此伤寒为本病，啬啬恶寒，没有说发热，也有自汗出。这个类似太阳中风。就是说，太阳病，风寒束表，表闭，汗不得沏，有汗出，得出得不透切，还有一部分的汗有肌肉之间，不得出，它会循血液还入肠胃。血液还入肠胃过程中出了问题：肝、肺与胃其实是相通的，肠系膜相通的，肺与胃交通出现了问题，影响了肺的津液的输布。看上去没肝什么事啊，是不是，有关的，好比医院的输液瓶，它有个呼气口，呼气口堵上了，液就不能下，就是这个理。肝气就是这个呼气口，肝气也在堵，所以，刺期门，泻肝之气，肺气便得输布了，三焦得通，津液得下，其代谢产物得还于胃肠，从排泄而出，故知疾病可愈。这个道理，可以从《圆运动的古中医学》得到解释，汗液等代谢产物也有一个圆运动，不会凭空消失了的。

胡希恕　太阳伤寒，发热，表证呀，啬啬恶寒病在表，伤寒发热恶寒，就是表证；大渴，里有热才大渴，本来太阳伤寒他要大渴也是病于里，渴而欲饮水所以其腹必满，他是大渴欲饮嘛，饮的多肚子就满，自汗出，这个伤寒是没汗的，自汗出当然这个表就自解了，小便利，这个水也有出处了，虽然有渴饮，一时腹满，但是小便利，水有去路了，这个满也自能消的，这样子其病欲解。

底下弄个肝乘肺也不可理解，这与肺也没关系，名曰横。也刺期门。金鉴就有，他说这里头绝对有遗误，各家也没说出个子丑寅来，所以这个书错误也是有的，而且搁到太阳篇里有没有意思，以后也没提到肝乘脾、肝乘肺的证治。这俩段根本都是太阳阳明并病，太阳病没罢，阳明病显了，只能看到这个，那么说这个纵与横，都是肝移热于脾，移热于肺，有问题的。

《金鉴》伤寒发热，涩涩恶寒，无汗之表也。大渴欲饮水，其腹必满，停饮之满也。若自汗出，表可自解，小便利满可自除，故曰：其病欲解也。若不汗出，小便闭，以小青龙汤先解其外，外解已，其满不除，十枣汤下之，亦可愈也。此肝乘肺，名曰横，刺期门，亦与上文义不属，似有遗误。

【罗按】通行本缺失“小便不利，寸口脉浮而涩，关上弦急者”，故胡氏与金鉴均以似有遗误之言。

刘渡舟　这个病，是从伤寒发起的，出现肚子胀满、说胡话，“腹满谵语”，是阳明里实、有燥热的表现。脉应该见沉实有力，就是阳明病了，但是这条“寸口脉浮而紧”，寸口就包括寸关尺，“脉浮而紧”就是说弦脉，因为紧有弦象，脉浮而弦，就是脉见弦脉。胃的腹满谵语，出现了少阳肝胆的弦脉。“此肝乘脾也”，这个病就叫肝乘脾，脾也就是包括脾胃。根据五行学说，肝属木，脾属土，这是叫木克土，是肝木之邪来乘于脾胃。从这两者的关系来讲，木是能够克土的，咱们讲“邪高痛下”，肝之邪，要往脾胃方面来，从发展规律上来看它有这样一个规律，“名曰纵”。“纵”是放纵，肝放纵它的势力来乘于脾胃，是肝气盛，影响于脾胃的问题。所以，就不要只看到腹满谵语是阳明的，中焦的问题，应当看到肝的影响，所以，在治疗的时候要刺期门，期门是肝的募穴，一刺期门就要泻肝胆之有余，就来解救肝胆对脾胃的影响。这是一个。《伤寒论》有点儿五行学说的，还就是在这两条比较明显，讲生克啊，讲纵横啊。

有很多注家认为有缺文。体会这个意思，就是说伤寒里出现了中焦燥热热实而又见了肝脉的，就是说肝乘脾，肝胆之木盛来乘凌于脾，脾胃里才有热才成实，是肝胆的放纵而加于脾胃的，就要刺期门，以泻肝胆之气，使它不乘于脾胃，那么病就好了。

上一条说的是肝影响脾的问题，这一条说肝影响肺的问题。“伤寒发热，啬啬恶寒”，这是一个肺的问题，肺合于皮也，“发热，啬啬恶寒”是皮毛上头的邪，也可以说表有邪、肺气受邪。肺还有通调水道的作用，肺能行治节，通调水道，以利三焦的作用。肺要有病，通调水道而行治节的作用就受到影响，可以小便不利，可以使津液发生凝聚，不能够运化敷布，这样就外有啬啬恶寒之表，内有口渴欲饮水、小便不利之里的问题。

“其腹必满”，大渴欲饮水，肺的治节之令不行，津液不布，同时肝气中焦，脾气也不运化，所以肚子也要发生胀满。总之，既有肺的问题，也有脾的问题。肺病原因和肝气之盛来犯肺、来影响肺是有关系的，所以，叫木邪来侮肺金。金能克木，现在木反来侮金，这个叫以小犯上，其气必横，没有节制了，甚至连它本来畏怕的肺都敢侵犯，所以这个气是很横了。治疗就是刺期门，以泻肝的横气，使肺气不受肝气影响，肺气利了，外能汗出，内能小便利，“其病欲解”，这个病就好了。全文就是这么个意思。这里应该有脉，上一条有脉，“脉浮而紧，此肝乘脾也”，这一条没有，所以这一条只能说它的一个大致意思，具体证候可能有所脱落，就不大好系统地理解。（注：刘氏正解，古本有脉的，“脉浮而涩，关上弦急者”，此为通行本脱落）

在柴胡证的底下，说了两条肝病的问题，因为我们讲的是胆，小柴胡汤少阳证，肝乘脾，肝乘肺啊，曰纵啊，曰横啊，就是说肝胆是相连的。肝是厥阴病，没到厥阴病怎么就提出了肝了？因为肝胆是相连的，所以在发病的时候有共同点儿，有互相的作用，所以，说明这么一个问题。

第二个问题，肝病了，不是静止的、局限的，它既能影响脾胃，又能影响到肺，也能够使三焦不利，外边有表邪，内里可以出现饮水，小便不利，说明这么些问题。我们要体会这种精神，具体的症状、临床的脉搏、症状舌苔，那就需要我们作具体分析，光看这个条文是不够的，是不足的。

刘昆湘　发热，啬啬恶寒者，太阳伤寒之外证也。加大渴欲饮水，似已转属阳明。但转阳明则胃阳自盛，法当消水，今饮水而腹满者，乃胃弱水停，中见太阴之证，且转阳明当太阳已罢，今发热恶寒表证仍在，益知非阳明也。伤寒恶寒外当无汗，今乃自汗出，汗出者表寒已解，今复外恶寒。综上诸证，即非传经之邪，亦异合并之例，更参脉象，寸口浮而涩者，表有风而里有湿，关上弦急者，肝脉之效象也。平脉辩证，当为肝邪乘肺之候。肝热灼肺，故肺燥而大渴，渴暴多饮，因水停而腹满，此亦肝气实而肺脾两虚之候。独谓之乘肺者，以脾病腹满由于多饮，多饮由于肺燥，肺燥由于肝乘故也。用针法则但泻经热，不伤中腑。假令汤液施治，宜补脾肺以泻肝实。

方用人参、黄耆、白术、黄芩、百合、白芍、半夏、牡蛎为剂（人参、黄耆、牡蛎各二两，百合、白术、半夏各三两，白芍四两，黄芩一两）。有兼太阴之自利者（脾气虚也），亦有数后而少者（肝气郁也）。庸工见大渴索水，最易误攻其热，使胃气伤而脾精不能上奉，则肺家之虚燥转甚，非生津以升肺气之陷，即恣用清凉，亦渴终不止，但增太阴之腹满吐利而已。

本证得自汗小便利者，水气不至内蓄，其病欲解。若腠理外闭，溲不下通，上焦津涸而中下水停，则病机更为难治，或发汗先解其表，或渗泄以清其里，当以脉象表里轻重为衡。

【罗按】“反烫其背”，从注家均说用瓦，其实是错的，这些注家都没有干过此活，全凭字面理解，瓦是一片一片的，容易冷却，也与皮肤接触不便。实际中，还是用河边麻卵石最好，所以，读者以后治病，用河边麻卵石，放入开水中烧，用布包好，热力持续很好。《内经》所说的砭石，大概就是这个。

“太阳病二日”，是说，本病是太阳病，二日，是可能传变之期，这时出现“烦躁”，是说，太阳病已经发生传变了，烦躁，是说化热入里。这个情况，有可能是表未解，而里已经有热了。仲景说：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传也，若躁烦，脉数急者，为传也。”这一条是告诉大家，出现烦躁了，现在虽然没说脉，但是已经化热入里。这是铁定的了。现在这个情况是：既有表证，也有里证了。就是一个表里同病的状态。但是医家认识不足。他只是看见表证，没有关心烦躁这个问题。它就是想用火法出汗。发汗后，胃中干，于是出现谵语等，热化热入里已经变成阳明病了。

“十余日，振栗、自下利者，此为欲解也。”是一条人体自愈系统起作用的情况。虽然疾病治坏了，但是正气在，人体还是能自愈的。就是经过十多天，胃中津液还，若是出现“振粟，自下利”，这是一个邪气外出的一个好现象。“振粟”二字，往往是人体正气有所不足，而是通过“振粟”的机能提升正气。大家有没有试过在天冷的时候“振粟”？就是发抖。西医说，这个动作，其实是分解脂肪放出热量的过程。为什么下利？前面有，“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄，至七、八日，虽暴烦，下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”就是说，脾气恢复了，它干的第一件事，就是把胃肠中的废物排出体外，这是人体的正常排异反应。

“此为欲解也”。就是说，出现这此情况，它是自愈的节奏了。欲小便不得。这个不是津液未恢复，没有尿源的原因。因为它有一个欲字。这个欲尿不能尿的情况大家遇过没有。它有一个特点是想尿，但是尿不多，但是也是尿不出，这么一个情况。

注家　太阳病，表病，不当躁而躁，故曰反躁，表示表邪未解，而里热已盛，治宜发表发汗，兼营清里热，忌用辛温发汗，更忌用火发法强迫发汗。若误用熨法取汗，致大汗出，则火热内攻，胃热津伤，里热更盛，是以烦躁益甚而发谵语。经过十多天，火邪渐衰，津液渐复，正气欲驱邪外出，则振粟，自下利，这是正胜邪却的征兆。阳盛于上，故见腰以上汗出；阳气虚于下，则见腰以下不得汗。“欲小便不得，反呕，时欲失溲，足下恶风，大便硬”。大便硬，是因水液偏渗膀胱所致，小便当数。今不数或不多，大便得通，阳气下达而使头上阳气一时咋虚，故头部突然痛疼，足受阳气则发热矣。谷气，为水谷之气。

成无己　太阳病二日，则邪在表，不当发躁，而反躁者，热气行于里也。反熨其背而发汗，大汗出，则胃中干燥，火热入胃，胃中燥热，躁烦而谵语，至十余日，振栗、自下利者，火邪势微，阴气复生，津液得复也，故为欲解。火邪去，大汗出，则愈。若从腰以下不得汗，则津液不得下通，故欲小便不得，热气上逆而反呕也。欲失溲、足下恶风者，气不得通于下而虚也。津液偏渗，令大便硬者，小便当数。经曰：小便数者，大便必硬也。

此以火热内燥，津液不得下通，故小便不数及不多也。若火热消，津液和，则结硬之便得润，因自大便也。便已，头卓然而痛者，先大便硬，则阳气不得下通，既得大便，则阳气降下，头中阳虚，故卓然而痛。谷气者，阳气也。先阳气不通于下之时，足下恶风，今阳气得下，故足心热也。

胡希恕　火攻、火逼取大汗，伤津液的危害。“伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传也，若躁烦，脉数急者，为传也。”一般说太阳病在一二天的时候并不传，这个在二日反躁，这个躁，就是胃不和者躁，烦躁，这个说明表多热，所以传里迅速，在第二天的时候就有传里的这么一个预兆，人就是烦躁，这说明里头有热了。

里头有热更不能用火攻，而反熨其背，所以搁个烦躁，“反熨其背”，古人有这么一个用砖和瓦，把他烧热，那布把他包了，也有搁醋的也有不搁醋的，在人身上熨，用热的力量使人出汗。胃中干，胃中干而不和，所以躁烦，必发谵语。原来就躁，由于这个火热入胃，胃中干，这个躁更加重，以至于说胡话。这个病主要由于胃中干，丧失津液太多了，大汗出，到十余天的时候，津液恢复了，这个病自然就能够好。这个津液恢复，可是仍要这个发生冥眩状态，振慄，就是打寒颤，战栗。自下利，津液达到下面，要是胃气恢复了，津液也恢复了，气由上注于下，发生振慄，而自下利，这个病就好了。这是一个倒装句，这句应该搁在后头。

“若其汗从腰以下不得汗”，这是接着上面，躁烦，必谵语，这说明胃中干，而且有热，火热入胃，胃中水竭，所底下没有汗，只能够从腰以下不得汗，只能上头有汗，他由于津液枯竭，不足以利下。欲小便不得，老想要小便，但是小便没有。

“反呕，欲失溲”，这个反呕有两个问题，一个它是热往上涌，一个是由于下面还是有一种水饮、饮是饮，津液是津液，津液是由胃所生的，就是谷气，人的身上的水分是相当的多了，人身上的重量以水分为最多了，由于热往上，激动人身上的水气也往上逆反，所以也呕。凡是呕，都是有水往上逆。所以这个呕有两个问题：一个是热涌，一个由于这个热激动里水而呕逆。“欲失溲者”，这有两种问题，一个是谷气不能下，不能布于下，下面虚，小便失于溲者，它要小便不解的，但是又没有津液，所以欲失溲，老象要失溲，但是而无溲可失，就是没有尿。“足下恶风”，人身上的体液不到哪儿个地方，哪儿就虚，所以津液不布于下，所以足下虚而恶风。

“大便硬”，这也由于胃中水结，而大便是硬的，大便硬的医法，小便当数，这是定然的，常常说水谷不别，肠子里有水，大便溏，小便不利。反过来，大便干大概要小便频数的，按一般的前后二便的规律，这个情况不是，小便不但不数，而量也不多，欲失溲就是从这句话，既不多，那为什么呢？就是谷气不得下流。大便已，就照了这句话，十余日，振慄，自下利，此为欲解也。这句话它放到前面了，就接着十余日，十余日，发生振慄这个人同时他下利。

在这以后，头卓然而痛。头卓然而痛，骤然间，卓然，突然也，也是很明显，就是这个人到这个时候，津液恢复了，胃气扶正的时候，振慄，自下利，头卓然而痛，这是一句话，一起的文字，分成了两份，前后倒插句。这时候这个人，底下不恶寒了，而还感觉足下热，其下必寒冷而足心有热。谷气下流故也，所以这个病就好了。这时候胃的津液恢复了，谷气也下流了，病就痊愈了。凡是虚证，先前说了他自愈的时候，用药对头了，好了，都要发生冥眩，是病欲愈的一种反应。这个病症愈冥眩的样子是振慄，自下利，头卓然而痛，这个病也就好了。

《义疏》自此以下，言用火之逆，浅则伤津，重则伤血，或干于上，或移于下。盖用火亦古法习用之术，或以药熨，或以艾灸，或用烧针，皆火劫之类也。本条为火劫伤津之变。

曰：“太阳病，二日，反躁者”，二日为阳明传经之期，假令已转阳明，法当恶寒自罢，发热汗出，今二日不见阳明外证，太阳证在，而反见躁扰者，此其人上焦燥热（心肺主上焦），脉象当浮而急，宜桂枝汤加栝蒌根治之。医不解平脉辩证，以躁扰为郁烦作汗之象，各奏家技，用熨背取汗之法。

《灵枢·寿夭篇》：刺大人者，以药熨之。盖古法以药炒热，磨熨患处，有酒熨、钱熨、葱熨、土熨诸法。更有熨引之名，见《素问·血气形志篇》，盖熨帖而按之，或摇动其筋节以为导引也），以火气迫开腠理，遂大汗出而津液外越。火热入胃，既躁且烦，胃中之水，以汗多而内竭，胃津竭则荣阴枯燥，浊气熏心，必发谵语（若上焦心肺之气不燥，虽亡津亦不转谵语也）。此时脉当短而急，盖以火熨取汗，内外相搏，胃中津枯而生大热，治宜白虎法，清肌热以生胃津，躁烦谵语自解。若不知治，乃迁延十余日，以体秉非府阳过盛，但以火熨之逆，迫劫胃津，则十余日来，胃中得水饮之滋（胃燥必渴，渴故饮水），有阴气内复而自解者，其候当忽然振栗，已而下利。振栗下利，本为里虚化寒之象，以先病阳盛阴虚，证见亢热，今无端转里寒之象，此非客寒外加（客寒外加，当更发热），乃阴精内复，其证为欲解也。脉当转寸坠，关上虚滑，尺濡而滞，津液复则短象自解（兹所举脉变，乃演阴精内复，真气下行之象，不可泥也）。阴复下利，当一二行自止，不可便进温中止涩之品，转阻府气之通。凡病机以阴阳平秘为和，故温疟、杂证但热不寒之候，忽转寒热往来，或怯寒欲近衣被，皆为阴复欲愈之象。

下更补述未解前证候，及所以得阴复之，故曰：故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕欲失溲，足下恶风，大便硬者（至此为一段，述熨背取汗后未解之证），此言熨背取汗之时，汗虽大出，只限于身半以上，乃从腰以下未得汗也。所以然者，以火气迫汗，令阳气上而不下（人身身半以上为阳，身半以下为阴，以带脉束腰为界），阳气逆上，则津液不得下通，盖以气涵于津，津育于气，津降则气降，气升则津升。欲小便不利者，津亡于上，气不下输，令膀胱无气以化。反呕，欲失溲者，胃气逆上为呕，气上逆则下焦不摄而膀胱失约，故因呕动气而小便欲遗，亦犹咳而失溲之例。阳不下降，故足下恶风；津不下濡，故肠结便硬，此阴未复时之病象也，脉象当短而按急。假令胃气有权，得饮食之滋养，阴精内复，自然胃浊降而呕止，大便硬而仍通。以大便硬者（未利以前，大便当硬），小便当数，今反不频数及不多者，此津液还入胃中，肠得濡润，则糟粕下行。大便已，头卓然而痛者，以府气得通，传导司职，谷气下流而上下复升降之用，故上则卓然头痛，下则足心发热，足心热知恶风亦止。卓者，高也，卓然者，义即浊气上冲，痛在高巅，非连项之强痛也。宜桂枝汤加黄柏皮、栀子、茯苓治之。本证初由火逆，因汗出身半而止成上焦化燥之因（若周身得汗，必转胃实之证），复赖腰下无汗（腰以下无汗，则在下之津液未劫）为阴精内复之助。

凡阳盛化热之证，大抵以阴气内复者为愈机，阴精未枯者为易治（阴枯则阳亦浮越），当大便未通时，宜调胃承气少少与之，亦所以助谷气之下流也。

刘渡舟　由于火疗误治产生的一些坏证。火疗都是为了出汗，为了治疗一些伤寒病，要吸取其中的病理变化。火邪也是个致病因素，一种热邪影响到人体以后，有伤阴的、有伤阳的、有动血的这些病理变化。太阳病第二天就躁了，这是不应该的。躁，就是烦躁，太阳病邪在表，邪在表还有躁？说是“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”，一见躁了，就是阳热有余，邪气就要入里，就倾向于阳明了。在这样的情况下，医生这时用火法，用熨背之法，熨背，古时一般都用瓦。

把瓦烧热的时候，用布把它包好，然后贴在皮肤，瓦往外散热比较慢，这样后背为阳啊，这么一熥，这人就要出汗，这叫瓦熨，也叫瓦煨。是大汗出了，汗出就要伤津液，所以就“大热入胃，胃中水竭”，就迫使汗出，下面就说这种汗叫“劫汗”，这种发汗的手段带有一种胁迫性，你出也得出，不出也得出，非出不可。大汗一出，胃中就燥，烦躁就有往阳明的倾向性，这样一来就更使大热入胃，胃中水竭了，所以就“躁烦，必发谵语”。这是一个误治，构成了阳明胃家的燥热的这样一个问题。

经过了十来多天，如果火热之邪逐渐衰退，而胃里的津液，由于十几天饮食将养啊，阴气、津液得以恢复。这样，正气驱邪外出，就“振慄，自下利者，此为欲解也”。也是战慄，振慄，振者，战也，浑身战摇，心里发冷叫慄，然后自己大便下利了。为什么？因为火邪不从战汗而解，而从战慄而解，这同样是一个驱邪外出的道路。这一条开阔了一个眼界，病有战汗作解的，也有通过下利把邪气排出体外的。“脾家实腐秽当自去，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”。也是这个意思，就是肠胃之邪从下利这个途径排泄出去。

这就给我们增加了知识，邪气作解，要是偏于外的，甚至是半表半里，往往是汗解，战汗而解；如果邪到肠胃，胃里的津液恢复，热邪退却，它也会有振慄、下利作解。这是好的，一下利病就好了，“此为欲解也”。不要认为人家下利，还给用什么补药啊，还有什么治肚子的药，用不着了。这意思，还没完，所以下面又另起一段。

“故其汗从腰以下不得汗”，在没有作解的时候，还没振慄、大便自下利，只是上身有汗，下身没有汗，所以“故其汗从腰以下不得汗”。为什么？因为火迫劫之，阳热之势力偏于上，正气、真正的阳气不能够下达，就成了一个隔绝的病态。所以出汗在上边，头上也可能出点儿汗，脖子上头也能出点儿汗，阳气不能下达了，所以“从腰以下就不得汗”，惟独腰以下不能得汗。阳气不能下达，而被火邪郁积于上，阳气上逆，所以“反呕”。阳气不能下达，在下边就出现“失溲”。失溲，包括大便、小便，我们现在说解大溲、解小溲都是这个溲；失溲，控制不住大便、欲小便，或者足下恶风，脚底下还怕冷。这是指的阳气来说的。然后就说津液。阳郁于上，津液也不能下达，所以大便要硬结，不言而喻，会有躁烦、谵语；而“小便当数而反不数及不多”，大便要是硬了就意味着津液不能还于胃中，当小便偏渗，小便多，胃肠燥热得厉害了。阳明病燥热，要逼迫阴液往外出，要丢失津液。丢失津液，一个是叫外渗，“阳明病，法多汗”。就是浑身出汗，或者是腋窝出汗，汗越多，津液就越燥；还有一个是偏渗，就是小便多，小便越多，津液不能还于肠胃，大便又干燥；再一个是下渗，就是大便下利清水，大便拉一些清水，就是不拉屎，燥屎在里出不来。这一系列都是液体向外排泄。如果这时候，“而反不数及不多”，小便也不频数，小便也不多，这种情况就是说津液能够还于胃中，调和肠胃之燥的，这样他就能够下来大便。

“大便已”，能够下来大便一方面意味着津液能够下达，另一个方面是阳气也能够下达，津液和阳气是并行不离的。津液下达，阳气下达，胃气就下达，这个都是统一的。“大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也”，大便下来以后，津液阳气也下达了，阳气也下达了。阳气下达以后，他有一个不适应的问题，以前阳气郁于上，现在阳气往下这一来，头为诸阳之会，阳气往下一来，这时候头“卓然”，卓然就是不平凡的、不普通的、比较显著的，“头卓然而痛”，头疼一下子。这时候“其人足心必热”，足不恶风了，以前是怕冷怕风，现在足心也变热了，小便不得，或者反呕，或者欲失溲，这一系列的问题都可以解决了。

为什么？“谷气下流故也”，阳明的谷气能够下流了，不是像以上的那个样子，阳气郁结于上，谷气不能够下流。这里面有很多可以指导现在的临床。

【大柴胡汤治谷气下流医案】刘渡舟

我看过一个放羊的病人，是个彪形大汉，那个时候已经很暖和了，他穿着棉袄棉裤。大家看着很怪，个子很高，天这么暖和怎么还穿着一身棉衣？他就叙述他的病情，就是身上总怕冷，到了夏天也得穿着棉衣。医生一看就说虚，虚就补啊，越补身体越虚，不能干体力劳动了，所以后来让他休息了，挺大一个个子叫他放几个小羊。原来方子用附子用到一两，都解决不了问题，我一看这个人二目炯炯有神，三十多岁，面色黑黑的，也不像虚弱的样子，脉沉而弦，按之有力，小便黄，大便也有点儿不痛快，舌苔是黄苔，心烦起急脾气大。根据这个就判断是个阳郁于内，就开了个大柴胡汤。等到两付药吃完再来，上面的棉袄就脱了，棉裤还穿着。大家说你怎么棉袄脱了，他说我没那么冷了。后来又吃了两三付，棉裤也脱了。这时候阳气通达了出来。所以阳气阻于上、阻于内的现象临床上都是有的。如果只根据现象是怕冷畏寒就用附子，那是不行的。这一条在病理上给我们很大的启发。

【罗按】刘老的医案使我想起一个病人，我在加益农村看见过一个 60 多岁的老者，他的病就是双腿不能动，瘫软了。但人面色飞红，脾气又十分躁，他喜喝红牛，虽是穷人，一买就是一箱，若其亲人不买红牛就骂人，精神也十分好，骂人的劲头也十分足。上身动作很利索，按理说阳气十足，不应瘫软的呀，限于当时的水平，百思不得其解。现在看来，应当是上焦燥热，阳郁于内令谷气不得下流。此人现在估计也不行了，无人理，很惨。

注家　两阳，风为阳邪，火也为阳邪，故两阳相熏灼。太阳中风，当以桂枝发汗解肌，而今误用火法，风火相助，必伤其血气，气受热则动，血受热则流溢，气血沸腾，必失其常度。若火毒内攻，湿热内郁，则身体发黄；火热上蒸，灼伤阳络而欲衄（出鼻血），火热下行劫阴液，阴液匮乏而小便难。火劫发汗，既能伤津，又能耗气，气血阴阳俱虚竭，肌肤失于濡养，则身体枯燥不荣。火热上灼则但见头上汗出，口干咽烂，腑气不通，浊热上攻，则腹满微喘，大便干结不下，久治不愈，热盛扰心，则发谵语，甚则胃津大伤，胃气败绝而为呃逆。手足躁扰，捻衣摸床，这是精神上的无意识，程度已经很严重，但是，若小便自利，其人还是可治。

刘渡舟　这一条也是火劫发汗，构成了一个火逆的重证，涉及到预后生死的问题。太阳病中风，风是阳邪，应该用桂枝汤解肌发汗，这为治疗之顺。医生以火劫发汗，用各种火疗方法劫迫使发汗，这种发汗叫劫汗法，意在言外，汗出的要多。后果是“邪风被火热”，这样的汗是解决不了太阳中风的问题的，风邪又加上火的热，“被”就是加上。

“血气流溢，失其常度”，邪风又加上火热之邪，就使人体的血和气流溢，血气运行不正常了，所以叫流溢，“失其常度”，就失了生理上正常的量度，受火劫后，气血先受伤，气血的运行不正常了。“两阳相熏灼，其身发黄”，风阳和火阳是两个阳，互相熏灼，就要发黄色了。为什么出现黄色，咱们过去不是讲过温病吗？“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温”，“若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期”。这个意思和那个意思是相同的，因为高热再加上邪热的熏灼，血的流溢，血液被破坏，所以身上就要发黄。

“阳盛则欲衄，阴虚小便难”，阳盛是指邪说的，内里火热很盛，阳邪伤于阳络，阳络伤就衄，鼻子就出血。“阴虚小便难”，阴是指正气说，阴气虚了，津液少了，所以小便就困难了。“阴阳俱虚竭”，这也是指正气说的，阳和上边阳盛的阳不同，那个是阳邪，这个只是阴阳，只是气血。阴阳气血津液都虚竭了，不足了，营养身体皮肤肌肉的气血不足了，所以身体就枯燥了，枯燥是个病态，皮肤干枯，甚至肌肉也瘦了。

阳热之邪在上，阳热之邪愈想从汗而解。如果从汗而解，叫做热越，现在热气盛，阴气虚，热越不出去，所以是“但头汗出，剂颈而还”。“但”有局限的意思，仅是头汗，头上出汗，汗出的界限只到颈部，再往下就没有汗了，都是干燥的。热邪出不去就在人身体内攻内伐，影响到中焦，伤了脾胃之阴，就腹满，影响到肺就微喘，影响上焦就口干咽烂，影响到肠津液不润，就不大便。不大便久了，这人就要说胡话，谵语，“甚者至哕”，这个病再要加重，都能到了哕。胃热不是光是谵语，哕是呃忒，胃阴虚了，这个人就出现呃忒。火劫的咱们没看见过，那属于温热病的晚期，这个俗语称呃忒温，呃逆声挺大的。这个病还挺厉害得。“手足躁扰，捻衣摸床”，这个人躁扰了，手足、四体躁扰而不安，这是阳热之邪的反映。四肢为诸阳之本，阳热之邪太盛，手足就躁扰不安，而且出现捻衣摸床的动作，精神有一点儿混乱，像下意识，有点儿傻乎乎，捻衣摸床，搓空理线。这不但是一个肢体上的问题，而且精神也不正常了。这就反映阳热之邪太盛了，正气也就是阴分也太虚了，这个病是很危险的。胃为水谷之海，胃气有点儿败了，胃里的津液枯槁，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，躁扰到如此程度，精神也昏聩了，预后是好还是不好，有没有危险，可治不可治，这个要看看它的化源，阴阳的化源，津液的化源。

“小便利者，其人可治”，如果这个人小便还利，没有小便不通、小便困难，说明阴气还未竭，阳气化源还存在，这样是”其人可治”。反过来说，小便不利了，意在言外，这个病就危险了，预后就不良了。

《伤寒论》讲阳气为主，寒邪伤阳，所以四逆汤、真武汤、附子汤，到了三阴经是以扶阳为主的。温病伤阴，到了晚期是以扶阴为主的。这都对，但是《伤寒论》里也讲到亡阴的问题，拿这一条来说，这说的多形象啊。后世温病学家说的搓空理线、捻衣摸床，这些张仲景《伤寒论》里都有。“两阳相熏灼，其身发黄，阳盛则欲衄，阴虚小便难”，先有小便难，“阴阳俱虚竭，身体则枯燥。但头汗出，剂颈而还”，底下“腹满微喘，口干咽烂”，一层一层的，说明邪气的发展，邪气对于正气津液的危害，对于气血的危害，最后邪热出不去了，热邪不能够外越，得汗而解，只能头部出汗，周身无汗，齐颈而还，然后就是，“腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕”，五脏六腑一层一层的，说明火热之邪伤阴，伤阴动血，描写的很细。

注意不要被火邪给固定了思想，凡是阳热之邪伤了阴分，也包括温热之邪，同样也可以用这个病理的发展情况加以分析。在伤阴这一方面，有些老大夫就提出这么一个见解来，说伤寒如果用了火劫了，是这样的问题；如果温病误用了麻桂，也就是像伤寒用了火劫一样严重。

胡希恕　太阳中风，太阳病有两种，一种是伤寒，无汗的；一种是中风，有汗的。太阳中风这种证候，他是津虚多热，所以桂枝汤所主证侯没有不发热的。

外邪使人发热，他本身也是热，再被火热，开始迫使发汗了，其势如焚，本来就热，续之以火，邪热因火而盛，加重火热，所以血气流溢。血气流溢这四个字也挺复杂，它是血流散，而气溢出。血流散于脉内，血在血管里头，古人认为血管里头就是血，血流散于脉内，气呢，血管外头的这种液体就是气，而气逸失于脉外，逸失于脉外就是汗了，所以血气流溢，溢者，溢出也。失其常度，人的气血在一定的时候是有常度的，这种物质，失其常度。两阳相熏灼，两阳，外邪为热，用火攻，火也是热，热者为阳，所以两阳相熏灼。

本来有风邪，又被以火攻，这就是两阳。两阳熏灼人的什么地方呢？就是肌肉，筋骨肌肉。其身发黄，这个发黄不是黄疸，火熏的呀，通常讲温病，用火攻之，其身如薰黄，像火熏的发黄。阳盛则欲衄，热往上亢，阳热亢于上，人一定要出血。阴虚小便难，水竭于下，小便就艰难了，欲小便而不得。和上面的一样。阴阳俱虚竭，这个阴阳，它指气血来说的，气血就是血管外血管内液体全虚而且少。俱虚竭，身体则枯燥。讲竹叶石膏汤，身体羸瘦，丧失体液太多，人马上就瘦下来了，就像衄家不可发汗，发汗额上陷。都是一个原因：津液丧失，丧失血液，人很快就消瘦，所以身体就枯萎而燥，燥就是热。

但头汗出，剂颈而还，热当中，热气往上攻尤其津液虚，他身上不出汗，只是脑袋出汗，就是脖子以下没汗，以上有汗。剂颈而汗。腹满，微喘，热往上涌，同时里头也干了，胃里头有燥结了，燥结列于腹，压迫腹膜，就腹满，微喘。口干咽烂，就是热太甚，热壅于上，口干，嗓子也烧坏了。或不大便，解不出大便。或者大便干，大便硬，阳明内结，一定要说胡话，甚者至哕，这个津液再虚到家，胃气也就要败了。至哕，这是虚极影响脏器机能，尤其胃到了这种极其危险程度了。手足躁扰，这时候人体的神思就不守了，手脚躁扰，没处搁，没处放，但人是不知道的，所以紧接着讲捻衣摸床，这是最险恶证侯，捻衣襟边，摸床沿，人要死的时候，是有这种情况，这是病实证虚了，人身上的机能虚到家了，他没意识的举动，所以捻衣摸床，什么也不知道这是危乎殆的。

如果津液要是恢复，小便利了，其人可治，否则就不行了。这一段与上面不同，比上面严重。尤其虚，津液虚而有热，更不能用火攻。头一段只是里有热，并不虚。如果是太阳中风，要是用火劫排汗，更危险，这段主要是这个问题。

赵本是没有方的。就是没有“宜人参地黄龙骨牡蛎茯苓汤。”一句。

【小陷胸汤医案】名医类案

工部郎中郑君患伤寒，胸腹满，面色黄如金，诸翰林医官商议略不定，皆曰：胸满可下，然脉浮虚。召孙至，曰：诸公虽疑，不用下药，郑之福也，下之必死。某有一二服药，服之必瘥。遂下小陷胸汤。寻利，其病良愈，明日，面色㿠白。语曰：孙尚药，乃孙真人后身耶？或问曰：伤寒至于发黄，病亦甚矣，小陷胸汤，何效速也？瓘曰：湿热甚者，则发黄，内热已甚，复被火者，亦发黄也。“邪风被火热，两阳相熏灼，其身必发黄”，此太阳标与少阳经所传者，正在心下，故胸满，结之浅也，是为小结胸且脉浮，阳脉也。虚阳在上不可下，宜小陷胸汤和之。黄连、栝蒌，苦寒而泻热散结，半夏辛温，又以之散结，而燥湿理逆，病虽甚而结之浅，故以缓轻之剂除之。

【罗按】满而不痛，故有所结也，而色黄者，是热也。故病机亦为痰热结于心下，故为小陷胸汤证。

高学山　伤寒脉浮，责邪在表，医以火劫发汗，汗大出者，亡其阳。汗者心之液，亡阳则心气虚，心恶热，火邪内迫，则心神浮越，故惊狂，起卧不安。与桂枝汤，解未尽表邪，去芍药，以芍药益阴，非亡阳所宜也。火邪错逆，加蜀漆之辛以散之，阳气亡脱，加龙骨牡蛎之涩以固之，《本草》云，涩可去脱，龙骨牡蛎之属是也。

章虚谷　伤寒脉浮，其邪在表，应以麻黄发汗，妄用火迫劫，亡其阳津，外既不解，火邪内攻，肝风动则惊，心火乱则狂。肝藏魄，心藏神，神魂不宁则起卧不安也。故以桂枝去芍药之酸敛，加龙骨牡蛎镇摄心肝之气以止惊狂；而龙、牡皆钝滞，仍藉桂枝之轻扬色赤入心者为佐使；甘草、姜、枣和中调荣卫，合桂枝以去余邪。共阴阳之气乖逆，故名救逆汤。

钱天来　火迫者，或熏或烫或烧针皆是。劫者，要挟逼胁之称也。以火劫而强逼其汗，阳气随汗而泄，致卫阳丧亡而真阳飞越矣。

方仲景　亡阳者，阳以气言。火能助气，甚则反耗气也。惊狂，起卧不安者，神者，阳之灵，阳亡则神散乱，所以动皆不安，阳主动也。

柯韵伯　惊狂者，神明扰乱也。阴不藏精，惊发于内；阳不能固，狂发于外。起卧不安者，起则狂，卧则惊也。

徐灵胎　此与少阴汗出之亡阳迥别，盖少阴之亡阳，乃亡阴中之阳，故用四逆辈回其阳于肾中；今乃以火逼汗，亡其阳中之阳，故用安神之品镇其阳于心中。各有至理，不可易也。去芍药，因阳虚不复助阴也。龙骨牡蛎治惊病热气。

陈修园　前条中风火劫其汗，证见亡阴，故小便利者为可治；此条伤寒火劫其汗，证见亡阳，难俟阳之自复，故以此汤从手厥阴以复之。凡亡阴中之阳，必用附子以救之，此亡阳中之阳，因火迫劫又非附子之所宜。

刘渡舟　伤寒误用火劫而导致惊狂亡阳的证治。伤寒脉浮，是表不解，应当用发汗之法，而医用火疗剧烈发汗，导致亡心阳，这和麻黄汤汗出太多，或者下之后亡肾阳不一样，这是指心阳说的。由于发汗太多，汗是心之液，又加上火邪的逼迫，就亡了心阳，亡当丢失讲，使心阳有所丢失。心属火，心的火是以照耀为意，心为阳中之太阳，一个是它要能动，心主血脉，不动怎么能行；另外心主神志，神是心的灵，也是阳气的反映。

古人有水火两个比喻，说火能助物，什么叫助物，比如屋里很暗，点儿个火就能助物，火有火光，有光明，能照耀万物；水，水能鉴物，就是说水能像镜子一样，水能鉴物。人的精神，一个精一个神嘛，肾之精和心之神两个要合作，外能助而内能鉴，外面能够照耀，所以说火是外明，水是内明。“所以任物者谓之心”，我们每天看很多材料，这都是心神的作用，然后一个一个把它条理化，把它记住，加以反映，这里既有心的作用，也有肾的作用。

【桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤治傻子医案】刘渡舟

这个讲的是心的生理，肾的生理。我在大连看过一个病人，五十多岁了，挺胖，有一天他去厕所大便，大便解完一站起来头就晕了，晕了就跌倒了，后来家里人知道了就把他扶到家里去了。到家里，儿子、老伴、家里人他都不认识了。这个人就等于是个傻子了。这是个什么病，是心肾的精血大亏。后来就用了一些补心、补肾的药，补心就是补神，补肾就是补精，火以助物，水以见物。后来他就好了，也能认识人了。

心阳亡失了，心就不能主神，又加上火邪的扰乱。“必惊狂”，就要惊狂。惊狂是精神上的病了，惊而且狂。由于心神惊狂，神气不敛，精神不安，所以“起卧不安”，成无己本叫“起卧”，其他本子都叫“卧起”。考古代文献材料都叫“卧起不安”，栀子豉汤证、栀子厚朴豉汤证也叫卧起不安。由于惊狂了，手足躁扰啊一系列的问题就出现了，不是光精神上，身体上也有所反映，能不能睡好觉啊？当然睡不好，这些都可以类推。惊而又狂，卧起不安，四肢躁扰，不寐问题就存在了。

这个病是火逆，逆就是不顺，治疗就用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，后世就叫它救逆汤。

这个亡阳和少阴的亡肾阳不同，亡肾阳要用四逆汤，用附子、干姜，这个不能用，因为它这个亡阳是亡心阳，心阳一亡，所以心的神就为之变，神就不安，神不守舍，同时就出现了一些精神上的症状。这里就有一个有争议的问题，惊狂的发现，是亡阳了，这个要承认，他是亡了心阳了，这个没有争论。争论在方子为什么加蜀漆。桂枝汤去芍药容易理解，“太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”，去芍药就是桂枝甘草汤了，桂枝甘草汤是补心阳的，加姜、枣调和营卫，是治胸满的。这个方子也是一样，因为心阳虚了，用桂枝甘草补心阳，姜枣调和营卫，加龙骨牡蛎是敛神的，镇静安神，使神能守舍。

为什么要加上蜀漆？蜀漆这个药是祛痰之药，祛痰祛饮，开豁痰饮，治疟疾的，这药还挺有力量，药性接近常山。

常山、蜀漆总是祛痰、祛水、祛饮、治疟疾的，为什么用这味药？有的注家说这是火逆，是散火邪的；有的注家说这还是祛痰祛水的。不外这两种意见。我认为，这个方子加蜀漆是很有道理的。这个病，亡阳必惊狂，卧起不安，实际有点儿精神分裂症那个样子。心阳一虚，心的正气不足，胸中就容易产生痰水。现在一般说痰迷心窍，杂病里有痰迷心窍，温病里也讲芳香开窍，开心窍。心阳虚了，阴气用事了，那么它就要产生痰水，这个痰水也必然影响心神，所以发生惊狂。这样来认识，这个病亡阳同时夹痰，所以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，一个是补心神，一个是镇静安神，一个方面是祛痰的，使痰饮之邪去掉了，不影响心神，这个病就好了。

我治精神分裂症有一个方，里面有蜀漆水焯，一钱到一钱半，然后有大黄、黄连、远志、菖蒲。这个药治疗精神分裂症带有热性的，带有热痰的，效果很好。吃了这个药以后有两个方面的问题要注意，有的就吐，有的就泻，有的是上吐下泻，服了它得活动，吐一些痰，泻也泻一些黏黏糊糊的东西，一下子就好了。这个方子还挺管用的。

蜀漆在水里焯一焯，根据身体情况用一钱到一钱半，还是有效果的。吃了以后这人精神就清亮了，有的时候晚上睡不好觉，失眠，有的打人骂人摔东西，吃了它以后就稳当了。所以蜀漆不能光理解为去火邪的，它还是祛痰的药，治疗痰迷心窍，由痰而影响心神的惊狂的，这个药是个好药。

根据陈修园的见解，龙骨和牡蛎这两味药都有化水的作用，也不是完全是收敛药，镇惊安神的药，应该看到它有化水的作用，虽然化水利饮的作用不是太理想，但是这一点儿也应该说出来。如果按照陈修园的观点，龙骨、牡蛎、蜀漆这三味药，龙骨、牡蛎不但镇惊安神，潜敛神气，而且帮助蜀漆祛痰化水，这个意思就更完整了。因此，救逆汤是补心阳，这是补虚的，另外它有镇惊安神，祛痰水的作用，这是一个虚中夹实之证。

这个方子要先煎蜀漆减二升，一定要先煎蜀漆，不要把药拿着就一块儿煎。这里蜀漆是三两，用量比较大，但是是“煮取三升，温服一升”，所以三钱蜀漆一回吃一升，也就一次吃一钱。按照现在的煎药法，一付药煮两遍，先吃头一煎，第二煎熬渣，用蜀漆的时候量还要减一减，所以我说用一钱到一钱半。一般用的时候要用水把它焯一焯。

胡希恕　这说的是太阳伤寒了，上面说的是太阳中风。太阳伤寒，他不虚，表实证。伤寒，没有汗的太阳伤寒的这种类型，如果以火迫劫之，劫之，就是劫汗，劫使大汗出。亡阳，必惊狂。如果是大汗，汗出太多就亡阳，亡阳，就是亡失津液，那人一定要惊狂。

由于大汗出，桂枝加甘草汤的“心下悸，欲得按”，大汗出，伤津液就亡失血液，津液丧失血液中的液体也丧失了。血不足以养心，心气虚，他就微惊微悸，这是一。第二呢，他本来就是伤寒，而以火攻迫出大汗，邪热返助，火热返助邪热，热更加重，又由于大汗出而导致气上冲，上下体液骤然间失调，下边的体液就往上，冲气、邪热攻于脑，也发于惊狂，所以这个惊狂不仅属于心脏，脑系也有，所以亡阳必发狂，亡阳两字用得相当的好。由于火热，不到亡阳的这种程度，未必惊狂。如果达到这种程度，一定要惊狂。

血不足以养心，心怯则惊。另一个导致气上冲，气上冲，不断热往上冲，也导致水也往上来，影响脑系，也使得惊。惊狂已经达到卧起不安，这个要用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。惊狂也与水有关系，因为它用的是蜀漆，蜀漆就是常山苗，它能够去水饮，治内里头有痰结；也是一个安神药和龙骨牡蛎，都能治胸腹动悸、发惊发慌，就是现在说的神经官能症，有镇静作用。

这个方子是以桂枝去芍药汤为基础，可见这个胸满，“脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”。这个用桂枝去芍药汤的基础绝对不是胸满，它这个胸满就我方才说是汗出太多，导致气上冲，下边的水也伴随气往上冲，胸满动悸而卧起不安。它这个表未解，以火排泄大汗，所有呢，仍然用桂枝汤，伤寒原本是无汗的，一定是大汗出，到亡阳的阶段了，这时候表虽然未解但不能用麻黄汤了，必须用桂枝汤。它由于气上冲的厉害，上边冲下边虚，所有去芍药。用桂枝去芍药汤还是治胸满表不解，另外有些神经症状，他加安神镇静药，里面用蜀漆、龙骨牡蛎。也就是说这个方剂桂枝去芍药汤证而精神失常，有惊狂而卧起不安的时候可以用这个方子。

上面我说的风邪的问题，作个讨论。可见仲景这个书，它也说邪风在人身上似的。所以也是错的。这在中医的理论上，中风伤寒，我讲了，不要以为真有什么风中到人体了、有寒在人体了。中医，这句话有语病，其后是很多的不科学的说法吧。说桂枝是祛风的药，麻黄是散寒的药，其实是不是由风带来的，由寒带来的，没有。即可是这个病由于受风而发作，它不过是个诱因而已。这个风是诱因，这个风不能呆在人身上，就像触了电，触了电有什么证侯你就治吧，不能说电还在你身上，没那个事。所有研究中医，它的规律对不对，仍然是对的，到现在也是。对这个太阳病，两个类型。一个类型发热汗出恶风脉缓，古人叫中风，现在叫中风也可以。还一个类型，就是发热无汗，身体疼痛，甚至于不汗出而喘，这种情况，这个就叫伤寒。就这两个类型。

现在人在临床上这个类型还存在，这个规律是古人通过实践发现的一个客观存在，多年也不会变。治疗也不会变，桂枝汤的确就是治发热恶风汗出脉缓这一类的表证。是不是有祛风的，这个值得研究。所以研究中医，这些个地方要注意的很。这些理论站不住脚，站不住就不要这么来认识它，现在应该重新认识。我认为研究中医应该这样，要不然，就是不好的，明明是不科学，咱们还是说那就是风，就是风邪在身上，这个药还是驱风的。

这个东西限于当时的科学水平，他无法认识它。恶风，中风病它是恶风，恶风就是风，风邪在身上的，伤寒的恶风和恶寒差不多，没有汗的，古人就认为是寒。后世的温病说夏天的酷热也跑到身体上来了，药治疗也是祛温祛热。这个也值得考虑，不能说发病这东西，而且这也不是主因。现在知道的伤寒是有病菌的，身上潜伏病菌了，因风因寒而诱发，仅仅是诱因而已，主要还是伤寒杆菌。

【罗按】伤寒为本病，医以火劫迫令汗出，大汗出令人惊狂，卧起不安。这是汗不如法的原因，发汗是对的，可以发多了汗，令津液亡失。这里亡阳有阳随阴液而出之意，津液亡失，心失所养，必发惊狂，起卧不安，“汗为心之液”，这是影响到心阳，心阳虚了。这时表还未解，又有汗出，表已经不实了，故用桂枝汤，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，牡蛎龙骨收敛心神。

现在虽然没有所谓的火劫，但是坊间流传的做法是用大热的水洗澡，这个情况常见，这个方法并不令人大汗，甚至汗出的也不多见。

郝万山　因为病人有脉浮，有表证啊，有表证就会有发热，所以医生就用火疗的方法来强迫病人出汗，他认为一出了汗那，这个病证，热就可以退，病情就可以缓解，由于用火疗的方法强迫病人发汗，结果就导致了亡阳。

亡者，伤也，失也。就造成了阳气的损伤，心阳损伤以后，出现了什么症状呢？惊狂，卧起不安。什么叫惊狂，因为他卧起不安，在睡觉的过程中，突然大叫一声，或者是一个噩梦，突然大叫一声就坐起来了，就是因惊而似狂，什么叫惊狂啊，因惊而似狂。经常是处于一个在睡眠状态下，精神惊怍不宁，“惊”，竖心过来一个北京的京，“怍”，竖心过来一个昨天的“昨”去掉日字旁，惊怍不宁，精神惊怍不宁，睡着睡着觉，似睡非睡的时候，突然大喊一声，大叫一声“噔”一下起来了，没准儿开开门还跑出去，等他清醒了过来，你问他干吗呢，他说哎哟，我刚才做了个噩梦，所以因惊而似狂，实际上他不是狂，所以就把这种证候叫做惊狂。正因为他有惊狂，下面才说“卧起不安”，哎，睡在那，刚刚似睡非睡的时候就给惊醒了，他有卧起不安的证候。

他的病机是是心阳被伤，心神失养，这段话我们刚才桂枝甘草龙骨牡蛎汤适应证的内容，烦躁的病机是一样的一心神被伤，心神失养。但是，阳不足者，阴必乘之。当阳气虚的时候，就容易生痰、生水、生饮，所以痰水饮这些阴邪都是乘人体阳气虚的时候，气化机能低下的时候，水液代谢就容易失调，或者生痰，或者生水，或者生饮。对于这一条来说，是心阳虚，而导致了痰浊内生，痰浊扰心，就进而出现了精神症状，出现了惊怍不宁的这种临床特征。所以他不仅仅是心阳虚，心脏失养，心神不能潜敛，更有心阳虚之后，生痰，痰浊扰心，出现了精神惊怍不宁，所以在治疗上，单用桂枝甘草龙骨牡蛎汤就会感到力不从心，所以就用了桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。

桂枝去芍药汤，去掉了酸敛阴柔的芍药，剩下的这四个药，就是纯辛甘化阳的，温补心阳的基础方。加龙骨牡蛎，潜镇安神，和桂枝甘草龙骨牡蛎汤中的龙骨牡蛎的作用是一样的。很有意思的是，在这张方子里加了一个蜀漆，蜀漆是什么？蜀漆是常山的幼苗，常山是治疗疟疾的一个药，但常山又有除痰、化痰、涤痰的作用，由于现在我们在药房没有用常山幼苗入药，药房里找不到蜀漆，所以这个方子，如果确实要用蜀漆的话，我们就用常山就是了。

问题在于，蜀漆也罢，常山也罢，吃完了容易使人恶心，容易使人呕吐，所以我们要选择化痰药的时候，今天也大多不再用它，不再用常山。那么遇到心阳虚，心神失养，心神浮越，进一步导致痰浊内生，痰浊扰心，惊狂，卧起不安的证候，我们用这个方子的时候，不用常山用什么，我们经常配合温胆汤来治疗，陈皮、半夏、茯苓，方子里就有甘草，如果你还觉得不够的话，你可以加瓜蒌这一类的药。这是治疗一个精神症状，精神惊怍不宁常用的一个方子。

一次治疗量是多少？桂枝是 15g，甘草是 10g，生姜是 15g，大枣是四枚，牡蛎是 25g，蜀漆是 15g，龙骨是 20g，这个量和我们今天的常用量，一副药的常用量大体是相近的。

我们所讲的三个治疗心阳虚的方证，最重的是桂枝甘草汤证，它是心阳虚，心脏失充，出现了心慌心跳的急性发作，是心主血脉功能的失调，所以它用桂枝甘草，量重、急煎、顿服。后面两个方证，是心主神志功能的失调，一个就是一般的注意力不能集中，坐卧不宁，烦躁，这种在临床上经常见得到。后面那个呢，就是睡觉的时候，精神惊怍不宁，应当说，桂枝甘草龙骨牡蛎汤证和桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证，这两个都属于精神神经系统的疾病，它都属于心主神志功能的失常，而桂枝甘草龙骨牡蛎汤证更轻一些，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证它的心阳虚的情况更重一些，更何况还兼有痰浊扰心，这样我们就容易区别了。

【方歌】桂枝去芍已名汤，蜀漆还加龙牡藏，五牡四龙三两漆，能疗火劫病惊狂

【罗按】古本与赵开美本有区别，在于是否加蜀漆这一味药，我个人意见，蜀漆这药，是《伤寒杂病论》传承人根据实践而加入的，原本就没有，是对原方的补充和完善。道理上加蜀漆效果更佳。刘氏云蜀漆是祛痰之药，祛痰祛饮，开豁痰饮，治疟疾的，这个方子加蜀漆是很有道理的。心阳一虚，心的正气不足，胸中就容易产生痰水。现在一般说痰迷心窍，杂病里有痰迷心窍，温病里也讲芳香开窍，开心窍。心阳虚了，阴气用事了，那么它就要产生痰水，这个痰水也必然影响心神，所以发生惊狂。这样来认识，这个病亡阳同时夹痰，所以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，一个是补心神，一个是镇静安神，一个方面是祛痰的，使痰饮之邪去掉了，不影响心神，这个病就好了。

郝万山　桂枝汤是由两种药物组成的，一组是辛甘化阳的药物，一组是酸甘化阴的药物。把芍药去掉以后就等于只剩下了辛甘化阳的药物，这样它就有温振胸阳、温补心阳的效果。它的适应证是太阳病误下以后，邪陷胸中，胸中阳气不振，出现了胸闷，出现了脉数而无力，用桂枝去芍药，这个纯辛甘化阳的方剂来温振胸阳、袪邪达表。胸阳不振，心阳不振，如果再兼有肾阳不足的话，会见到脉微，会见到肾阳不足，表阳虚衰，然后温煦失司的恶寒，在这种情况下再加附子温肾阳以固表阳，这就是桂枝去芍药加附子汤。

胡希恕　形作伤寒，他的病形象没有汗的伤寒，也发热恶寒，但是脉不弦紧，伤寒是表实，脉浮紧。

弦紧这个脉是很不好分的。弦，从上下绷之叫弦，绷直力非常强，脉管紧数有力叫做紧，这两个脉，脉紧无弦，这个脉不很好分的。跟这个缓弱一样，弦对这的这个脉就是弱，就像琴，才上的弦，用手弹弦，琴弦非常的直而有力，日久而不上弦，弦就软了，用手一按就弱了。缓是对紧说的烟卷卷的松一按就是缓，卷的紧按就紧。紧和缓，弦和弱，是对着的。但是缓与弱是不好分的，所以书上太阳中风有时候是缓，有时候是弱，在理论上是存在，在指下上很难分清。

不弦紧而弱说明什么问题呢？津液虚，很好理解，脉管里充血脉管就紧，血少，松，脉就弱。这个用什么治法？前面有这么一句还记得不记得？“太阳病，发热恶寒，热多寒少，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤”，有这一节吧。这里是脉弱，脉弱说明没有津液，它不是阳气重于表，就是体表津液不舒。所以发汗是不能的，更不能用火攻。所以津液虚，人要渴的。所以脉像前后看就知道了。热多寒少津液虚可以治。被火必谵语，所以津液虚以前就有了，这时候用火攻，那一定火邪入胃，胃中水结，发热，一定要谵语。

弱者怎么治呢？弱者要是发热脉浮，解之当汗出愈。解之，不是要你大汗，这跟那节一样，“此无阳也，不可发汗”。“解之”，用小量药清肃内外，解之就可以了。你们看看桂枝二越婢一汤，那个药量非常轻，石膏多少？此无阳也，阳不是热。太阳病发热恶寒，热多寒少。这个此无阳也不是没有热，无阳也就是津液没有。麻黄汤解之于表也是津液失于表。

所以这一段，注家都注错了，尤其是金鉴就说这个“弱者”错了。弱者不能发热。其实是没有看到头上的那一节。这本书，熟读一遍是不行的。我 19 岁开始念《伤寒》，我今年 80 多了，我也不知道有多少个改变。你要不整个看下去，没个明白。这一段就是，我一说那一段，你们回头看看就明白。前后一看，原来是这么回事。

像这段，形作伤寒，文字就前后不一致。“太阳病发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤”。这个形作伤寒，也是没有汗，脉不弦紧而弱。其实是一个东西，两种说法。读书呢要前后对照，单看一段，越看越糊涂。这就是说有表热，津液虚，脉就弱。甚至于微，这发汗就不行了，用麻黄汤都不行。用火攻更不行。那怎么办呢？脉弱的，解之，当使汗出。不能发汗。微微解之就可以了，稍微出点汗，病非常轻。

刘渡舟　这一条是讲温病不可用火劫汗。

“形作伤寒“，就是症状的表现象是伤寒，实际上不是伤寒。不是伤寒又像伤寒，这就是伤寒的类证。以往我们讲的都是狭义伤寒，现在他像伤寒，实际上不是。是什么病？比如温病初期，有发热、头痛，甚至是微微恶寒，这些很像伤寒，但是他不是伤寒，是温病。“其脉不弦紧而弱”，伤寒脉是弦紧的，温病之脉相对是弱的，不弦紧脉就是弱，弱是对比之辞。不是伤寒，所以脉就不紧，桂枝二加越婢一汤不也有这样一个提法吗，“发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗”。“弱者必渴”，“弱者发热”，这是温病。温病就要按照温病的治法了，甘寒啊，辛凉啊，要照顾阴气。“被火者必谵语”，如果用一些火疗之法治疗，不是按照温病的治法，温热之邪加火疗，火能助阳，都是劫汗，既伤阴又伤阳，必谵语，因为胃中水竭，所以要谵语。

刚才一个同志问我，这个火疗太厉害了，是不是什么病都不能用火疗治了？火疗是物理疗法，什么烧针啊，瓦煨啊，艾灸啊，这些不是不可用。我们说不可用，是指有伤寒或者温病表邪，不要用这个法子发汗了。至于说沉寒痼冷，腰腿寒痛，或者是寒性腹痛下利，用火灸一灸啊，用热东西熨一熨，那还是可以的，不是都错了，所以要区别对待。

刘渡舟　这两条讲火邪能动血。这两条是相对的：一条是热伤阴络（本条），一条是热伤阳络（115 条）。热伤阴络，就要清血，大便下血；热伤阳络，“必咽燥唾血”，血要从上边出来。所以火邪伤人动血，有动阴络之血、动阳络之血的不同。

太阳病是表证，以火熏之，是为了发汗。一熏可以熏出汗，但又有一个情况，没出汗，阳郁之热就出不来，另外又增加了阳热的势力。

火劫能够叫人发汗，能叫人出挺多的汗。头一条说得不是很清楚吗？“太阳病二日，反躁，反熨其背，而大汗出”，所以火劫有的是大汗出。但是这一条恰恰相反，没出汗，不得汗，邪热就无从越出，火熏的热，又助长了阳邪的势力，阳郁不宣，所以“其人必躁”，这个人燥动不安。

“到经不解“，因为是太阳病，太阳病时他就用火熏之了，又没有发出来汗，经过七天了，叫七日来复，“太阳病，头痛至七日已上自愈者，以行其经尽故也”，七天了，又到了太阳经了，那么邪气应该行其经尽了，正气恢复，邪气退却，病应该解了，现在到了第七天，没能够行其经尽，所以发热、头痛、烦躁这些症状不解。热没有出路，火热为病，要是下伤阴络，“必清血”，清和“圊”是一个意思，就是到厕所大便，大便下血。不要给他治大便下血，要知道“名为火邪”，这个病的名字叫火邪；由于这个熏蒸，使阳热闭郁，汗不得出，阳热不宣而往里攻，下伤阴络，热迫血行，大便就要下血。治火邪，和一般的大便下血要有所分别。这是火热之邪伤了阴络。

胡希恕　以火熏取汗。古人把那个地烧的很热很热的，然后在热地上躺下，熏而出汗。这叫火熏的方法。以火熏之，不出汗的很少。但是如果津液亏，津液虚，他就没有汗。他这个不得汗就是指津液素虚。

“以火熏之，不得汗”，本是太阳病，不得汗而邪出不去，而火热攻于里，其人必燥。燥，就是烦躁了。乱者为之燥，烦者为之热。热烦燥扰，燥比烦厉害。

太阳病自愈的话都是七天，前面有。“太阳病，发于阳，七日愈，发于阴，六日愈”。在表的病自愈都在六七天。到时候不愈，而且外邪火热壅然不解，久之必伤阴。所以必清血，热不得外越，表证好的不好的，伤于阴血，一定要便血的，这种便血不是因为其他的问题，是火攻造成的，所以叫火邪。

“火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”他没得汗，表证还在，所以他还用桂枝汤，但是加些龙骨、牡蛎和蜀漆去饮致惊。

这一段看不出来有惊狂，“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，起卧不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”。根据这个方子他治惊狂的，伤寒脉浮是病在表，应该发汗才对，以火迫劫之，就是逼使大汗出，由于汗出太多，病必不解。亡阳，就是大汗，亡津液，必惊狂。这时候假设这里头激动里饮，伴之气上冲，影响胸腹动，而其人如狂，所以像“伤寒，加温针必惊也”，也都是同一个意思。卧起不安，这个应该用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤。

因为它这个气冲得厉害，而这个芍药多少有些敛，所以把它去了。脉促，胸满，胸满得厉害，也是往上冲厉害，伤寒论里用桂枝去芍药汤，就是桂枝汤证，如果气冲胸满为候者，你要把芍药去了，用桂枝去芍药汤。

这个惊狂有两种原因，一种就是神识，这个就是咱们说一种精神方面的证候了，所以加上龙骨、牡蛎，就是安神定志的一个药，治惊。可原书上呢，恐怕这里头有痰饮，所以他还搁蜀漆，蜀漆这个是祛痰饮，因为非法治疗，勾动这个痰饮，所以古人把怪病当为痰饮。因为这种惊狂里头常伴有水、有痰饮的一个问题，所以他既加龙骨、牡蛎，又加蜀漆，要如果没有痰饮，蜀漆可以不用，这个方子就是桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，治惊狂。

还有一个方子，就是桂枝甘草龙骨牡蛎汤，那就是桂枝、甘草两味药，桂枝甘草汤是治那个心悸，因为气上冲得厉害，同时加上龙骨、牡蛎。

刘渡舟　这条讲火邪能动血。热伤阳络，“必咽燥唾血”，血要从上边出来。所以火邪伤人动血，有动阴络之血、动阳络之血的不同。

脉浮，发热还很重，因为他没有汗出，为太阳的表邪实。表邪闭拒，阳气不宣，所以发热脉浮，如果“实以虚治”，已经是表实了，阳气郁结了，还用治阳虚的办法去治疗，“而反灸之”，赵本有“而“字，成本没有。灸用艾柱，艾是一个通阳之药，陷下则灸之，阳气虚用灸法，灸能生阳、通阳。一灸啊，“因火而动”，就因艾灸之火就要动血了，“必咽燥唾血”，必然要发生咽喉干燥、唾血。这是热伤阳络。

我们总结一下。“形作伤寒，其脉不弦紧而弱”，这是温病似伤寒，不能用火来治疗。那么，麻黄桂枝这些温热药可以不可以用啊？也不能用，用麻黄、桂枝治疗发热而渴的，同样属于误火。下边这两条，一个是不得汗的，第二条也没说发汗，这两条一个是伤阴络的，一个是伤阳络的，重点是在动血，由于误火动血。

胡希恕　脉浮，热甚，这也是太阳病了，太阳病，脉浮，热越厉害，应该用清凉解表的，解表药里头也要用石膏了。而反灸之，火攻了，这个灸，就是常用的灸法了，这里不利于热实，脉浮，热甚表实证了。

实以虚治，热实之证而以虚寒的方法来治疗，灸就是来治疗虚寒的方法，因火而动，必然要吐血，本来就热甚，继之以灸火，反助其热，热因火动，必咽燥，吐血。凡是热都往上涌。尤其在表证的时候。嗓子干，甚至吐血。这个热病不必用灸。有些热病，你用热药也可以使人吐血。治病，火攻与用药也有关系，所以必须知道寒热虚实，必须掌握这个。热要用寒治。热要是用热攻，必造成误治。

胡希恕　微数，脉微而数。微者，血不足。数是有热。这就是虚热的一种病，津液虚而有热。慎不可灸，火也是邪，热邪，火与原来的证侯之热，火更助其热，一定要烦逆。逆，也是多种，渴逆，呕逆。热要往上，热逆于上，追虚逐实，本来这个病是虚，因灸火的关系，越灸越虚，本来热实，继以灸火，更助其实。

微数之脉，一方面是正虚，津液虚；数者，热，一方面是热实。这两个问题，津血越少，血散脉中，火气虽微，灸火之气，看着不怎么的，但是对虚热之证内攻相当有力。焦骨伤筋，血难复也。正因为血热伤阴，这个血很难恢复。

《金匮要略》有“痉病，由灸传者难治。”这是什么意思，就是这个意思，津液枯燥，肌肉不和，发痉挛。津液恢复，痉挛就好，由灸传，就是太阳病的时候，虚热的证候，灸者，血气难复，痉就难好。他和这一段是有关系的。“脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病重腰以下必重而痹，火逆也”。脉浮，病在表，太阳病，无汗的用麻黄汤，有汗的用桂枝汤，都是以汗解。如果用火灸之，用火来灸，火灸温里，邪无从出，这个邪，本来汗从表解。因为灸，邪不得从表而出。灸不能发汗，反而温里，因火而盛，外邪因火反倒更热。

麻黄汤证，体表充斥津液不得汗，热不能解，津液也不得出，热上亢，人身上的体液也不得汗，湿邪下注，变成腰以下必重而痹，重，沉重，痹，痹而不仁，也可以疼，这是湿，这个湿哪儿来的？本来表证的时候体液大量壅于体表，太阳病的时候，机体让大量体液壅于体表以发汗解除疾病，用火攻不得出汗，热不能解，体表的湿，体表的水分只能注入下半身，为痹。这是因火而造成痹证。

欲自解者，这个病可以自己好，阴阳自调者，必自愈也。病人表里没有什么大问题，仅仅是腰以下重而痹，没有其他的问题，如果津液恢复了，自然出汗就好了，所以欲自解者，必当先烦。这也是凡是误治之后，身体要好过来，多少要发冥眩状态，这个烦也是冥眩状态的反映。烦乃有汗，烦躁之后出身汗就好了。何以知之，为什么知道是这么出汗而好呢？脉浮，故知汗出解。

由于火灸之后表不解，脉浮，病还在外，所以它要自解，总得要自汗而解。如果不自解还要治，也得解表，用桂枝汤。如果吃完桂枝汤，热解了，腰以下还重而痹，那你得想法治这个，大概得用苓姜术甘汤。苓姜术甘汤治所谓肾着汤，主要治腰以下沉和痛。这段脉还浮，表未解，邪无从出，当时就有这种情况，如果自愈得话，也得出汗。烦躁，出身汗就好了。如果不自解，那得治，怎么治呢？解表，也得出汗。不然的话，身上的水气去不了。原文没有说治疗，但是治疗也在其中。

《金鉴》汗之不解而烦，太阳证仍在者，是表邪盛也；有阳明证者，是里热盛也。然亦有欲自解而未解先烦者，则又为邪正相争，作汗之兆也。当其烦时，解与不解，固不可定，但诊其六脉俱浮，则知邪欲还表、当汗出而解矣。

程知　天地郁蒸而雨作，人身烦闷而汗作，当以脉浮决之。设脉不浮则烦，又为里之候矣。

程应旄　如诊得脉浮，即是邪还于表之兆，切勿妄治其烦，使汗却而当解者反也。

沈明宗　夫自解证，有从□解，有从下血而解，有从下利而解，有从小便暗除而解者，此即太阳战汗之一端。或从脉辨，或从证参，仲景妙义，散见诸篇，务必合参备。

刘渡舟　这一条是讲虚热证误用灸法而致的动血变证。

后世医家称这一条为四字真言。“微数之脉，慎不可灸”，数主热，“数脉为阳热可知，直将君相火来医”，但是见于微，脉数而无力，这叫微数之脉。这种脉是因为虚热，而且多属于内伤，正气不足。所以“慎不可灸”，这句话提醒医生要谨慎，不可灸微数之脉的患者。为什么？这人本来是正气虚，不是有邪气，有些发烧是自身阴阳不和的问题，并非是有什么外邪。灸是助阳的，能够动阳，已经是有虚热了，正气虚或者是阴虚有热，再给他一灸，“因火为邪，则为烦逆”，不但不能去病，反而成为一个致病因素了。烦逆，我的意思不要说得很具体，烦是心烦，逆是呕逆，这样讲意思就窄了，我的意思是“因火为邪，则为烦逆”，烦就是热的意思，逆就是火逆的意思。

由于火邪引起来的火逆之证，不要局限于症状上。要理解“追虚逐实”，追虚就是追逐其虚，逐实就是追逐其实。

微数之脉本来就虚，本来属于阴虚有热，现在用艾火一灸，就追逐其虚，阴分就更虚了，追逐就有增加的意思。虽然是有热，这个热根本是虚热，不是个实热，现在一灸，追逐其实，虚热就变成实热。这说明两个问题，一个更追逐其虚，一个热更追逐其实，这就叫，“因火为邪”。这样一来，人的正气的损伤也是很严重，是“血散脉中”啊，散就是消散，散失于脉中。上面所说的圊血啊，唾血啊？是血出来了，这个虽然没有出来，在脉管里就已经是消散了，血也受了相当的影响了，血就更伤了。

下面强调“因火为邪”，让人重视这个问题。“火气虽微，内攻有力”，虽然灸火之力很微弱，但是它往内里攻伐人的血液、阴气、津液，还是很有力量的。能达到什么程度？”焦骨伤筋，血难复也“，这有点儿夸张，骨头都焦了，筋都受了伤了。为什么？”血难复也“，血液难以恢复。筋骨是五体最里层，也是人体运动的最主要的一个结构，火邪伤了血，血消散于脉，当然血液就不足了，血主濡之，现在血散亡了，濡养滋润的血液丢失了，这个火还就要（“焦骨伤筋”）了。

“焦骨伤筋”是一种夸张的说法，是说这个病很厉害，不是说筋骨都要烧焦了。（“血难复也”，血液伤得厉害，很难恢复了。古代文法有四个字一句的，这都是四言一句的，在平脉辨脉里，还有四言一句的。据一些学者考证。认为四个字一句的还真正是张仲景的原话，有的说是王叔和编的，这里有争论。

张仲景是讲究保护阳气的，大家都知道，其实话也不能说得绝对，张仲景还是很重视血液的。看看这一条，对于血液的重视啊，反复叮咛，说它的危害性，“火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也”，这话说的多好，所以不要伤阴，用药的时候不要把血给伤了。这个意思要推广，不是说用艾火伤阴这么一个问题，用药也是一样，附子、干姜、川乌，这些燥热之药也有火的意义，也是动血伤血的，只是这个血没有出来。这三条，一个是圊血，一个是唾血，一个是血散脉中。就数这条最厉害，血散脉中，伤血伤的最严重。

钱天来　烦之为病不一，有表里阴阳虚实之不同，此则表邪怫郁，将解未解之时，不得发越而烦也。天地之气郁，则阳蒸阴而为雨，人身之气郁，则阳蒸阴而为汗，阳气鼓动，阴液外泄，邪气随之而出矣。脉为气血之先，邪气在表则浮，若郁蒸烦闷，则气欲外泄，故脉先浮，脉浮，是以知其必汗出而解也。

【罗按】此一条，前面本有“发汗后”。

刘渡舟　这一条论述了烧针取汗，引发奔豚的证治。烧针，把针烧红了，然后就刺人，让他出汗。后面有一条，太阳伤寒加温针，温针也是一类的，都是很吓人的。我是受过，那是让人害怕，扎针人就有点儿害怕，尤其小孩，针烧得通红，一扎刺啦一声，大人也害怕，其实不疼。“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者”，烧针的地方，扎的时候是挺热的；后来拔针以后又受了一些寒邪，这样针眼起了一个红核。医生给人用烧针，目的是发汗，这个也许是伤寒、外感。扎完烧针，针处又受寒了，怎么知道受寒了，因为“核起而赤”，针孔有红核起来了。这样必发奔豚。奔豚是古代的一个证候名，就是“气从少腹上冲心”，从小肚子往上冲到心的。开始这个人没有这个病，就由于这个烧针核起而赤，才发了奔豚，出现了“气从少腹上冲心“。

怎么救治？“灸其核上各一壮”，用艾在赤核上灸一灸，灸各一壮，什么叫各一壮啊？因为扎的那个火针不是一个地方，也许扎了三针，也许扎了几针的，不是一个针孔，每个针孔上头都要灸一灸，灸到多大的时候？一壮就可以了。然后，还要吃药，吃桂枝加桂汤，在桂枝汤基础上，更加桂枝二两。

发生奔豚的证候有两个方面。一个就是《金匮要略》所说的，“病有奔豚，皆从惊发得之”，一受惊就容易得奔豚病。烧针令其汗，人是受了惊了，人一受惊，气就不足，气就乱了，“怒则气上，喜则气缓，悲则气诮，恐则气下，惊则气乱”，乱者就是散乱也，所以人这一惊心气可就散乱了。因为心属火，坐镇于上，它一散乱，六神无主，下焦的寒气，就是奔豚气，是肾之气，就趁虚而上，这个病就从底下向上来了。第二个方面，就是从这个具体到证候而言的，他有核起而赤，针孔受了寒，用现在的话说，可能也有点儿感染。邪气就从针孔而入，而诱发肾气发动。古人就认为，针处被寒，寒是寒邪，寒气和人身上的寒气，就是下焦的阴寒之邪勾结。所以它就能够发动奔豚之气上冲。针处被寒和惊发结合起来，所以就足以能够构成发生奔豚的病机了。

根据巢元方《诸病源候论》“奔豚者，是气下上游走，如豚之奔，故曰奔豚”。奔豚病，气从底下上来然后又下去这么游走，就像豚之奔，像小猪，豚就是小猪，猪之小者谓之豚，像小猪的那样奔跑那样地急速冲。

在临床是有的，不是一个很罕见的病。这个气到哪个地方，哪个地方就难受，凡气之所至之处，这个地方就不舒服，但是到肚子这个地方人能受得住，觉得问题不多大，一旦到心口窝，人就不行了，就憋气了。其上冲胸、冲心，等到了胸里，胸满、气短、心慌、憋气，等到了嗓子眼，咽喉堵塞，这时候人就感觉“我完了”，“我死了”，有一种濒死的恐怖感。

【桂枝加桂汤治气上冲奔豚】刘渡舟

有一个姓崔的妇女，她是从两条腿的内踝，觉得有一股气，顺着阴股就往上冲上来了，先冲到小肚子，小肚子就觉得胀，然后往上冲，冲到肚子里发胀，等到了胸里，胸闷憋气，到嗓子眼人就要不行了。后来无意之中她吃了一种叫镇痛片的西药，一吃缓解些，所以她口袋里装着都是镇痛片。从脚的内踝部开始往上冲，没有文献记载，我在临床上发现这么一例，就是这样的。同学们就问这个算不算奔豚，我说是。按正理说也得算奔豚，反正它是从底下往上来。

张仲景说从少腹上冲心者，她怎么从脚往上冲？我说脚这个东西也属于少阴的经脉，它里侧，内侧，也属少阴经脉，咱们就按奔豚给治。我就开了桂枝加桂汤，再给她吃一二钱黑锡丹，就开三付药。又过了一个星期，这老太太来了，说我吃药见好。为什么用黑锡丹？有两个目的，一个黑锡丹上边能够纳气，纳气归元；二是她带下特多，带下还有点儿像白饮，黑锡丹治疗肾气不固的带下、白饮、白浊。

桂枝加桂汤？桂枝汤外调和营卫，解肌祛风，内里调和气血，调和气血就是调和脾胃，调和脾胃就调和阴阳。加桂枝有两个意见，方有执《伤寒论条辨》说加桂是“非枝也”，不是加的桂枝，是加的肉桂。我们认为这种说法是不对的，因为它的提法很有分寸，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤更加桂二两也，如果加肉桂，他就叫加桂，加桂二两，是不是了？所以人家是“更加桂二两“，从这个“更加桂二两”来说还就是原来的桂枝。但是临床上加桂枝有效，加肉桂的也有效。从原文上来看是加桂枝，三两，桂枝加上二两，就成五两，桂枝，不是加肉桂。

《神农本草经》，桂枝这个药能治三个气，一个是上气咳逆，其凡是往上来的，像咳逆，悸，心跳啊，只要气从底下往上来的，上气咳逆，桂枝都有下气的作用。根据陈修园、张令韶的意见，桂枝是能够疏肝的，苓桂术甘汤，厚姜半干参汤，桂枝甘草汤，还有麻杏甘膏汤，还有干姜附子汤，其实是五脏辩证，有个肝的问题，心脾肾都有了，那么肝是哪个？苓桂术甘汤，怎么就知道是肝气上逆？水邪上冲，水它不能够往上来，水性润下，火性炎上，这是五行特性，所以水能够上，得有东西激它，这个激发是什么？往往和肝有关系。陈修园注解《伤寒论》，他就讲肝，所以桂枝有疏肝、下气的作用。我们陈慎吾陈老用逍遥散，去掉薄荷加桂枝，就根据这个理论来的。桂枝能够下气，治气上冲，气上冲者用桂枝。日本的一些医学家把这一条，气上冲的用桂枝，“太阳病，下之后，其气上冲者与桂枝汤“，理解气上冲就是气往上冲，就和这一条结合在一起，桂枝有下气的作用，凡是下焦之气往上头顶的，往上逆的都用桂枝。这一条作为一个主证他抓得很瓷实，坚信不疑。第二个，桂枝能够开结气，结气喉痹，结就是凝结，气凝结住了，为什么桃核承气汤里有桂枝，因为它能够通阳开结。气结了它能够开，气上了它能够下，这是第二个气。第三个，桂枝还有点儿补中益气的作用。

桂枝汤有强健脾胃的作用，桂枝甘草汤治疗心慌，都是桂枝有益气、益心气的作用。

桂枝能够治上气、结气，它还能够益气，有这么三个气的作用，所以下焦的阴气上逆、上冲，阴来犯阳，用桂枝的意义就很大了。一个它能够补心阳，桂枝甘草汤能补心阳，这回加大了剂量，三两用成五两了，大于芍药的几乎一倍了，所以它下气的作用、补心的作用就突出了，这些药还是调和脾胃、调和阴阳，重点突出了桂枝下气的作用、通阳的作用、补心的作用，所以它能治疗这个病。

所以上一次我说梅核气。嗓子眼堵，吐之不出，咽之不下，如物哽于喉间，介介然而不能下者，就是用一些什么紫苏、厚朴、半夏、茯苓啊，吃了不行，不管用，后来加上桂枝，苓桂术甘，吃了它就下去了，为什么？桂枝能下气，还能开结气，治这个结气喉痹。临床上心脏病人，心律不齐，腾一下子上嗓子眼堵了，桂枝是特效药。

为什么要灸其核上还各一壮？不是说这个是火逆了吗？火逆就别再用火了，你还用火，这不是互相矛盾了吗？我们说灸是一个治疗方法，灸的方法本身没有问题，关键就看用的对不对。现在针处被寒，核起而赤，古人认为那个红包包就是因为感受寒邪诱发内里的寒气，下焦的寒气上冲，这个病就叫奔豚病，用一个灸法就是来散针孔的寒邪，使针孔不受寒邪的干扰，内里再吃桂枝加桂汤。古年间有大灸之法，要求得把皮肤都烧烂为止，得灸五六十壮，治疗阴寒、阴毒啊，灸丹田、气海、关元这些穴位。这个轻轻淡淡灸一壮就完了。我们现在来看也有一些消炎、解毒、预防的作用。

胡希恕　烧针令其汗，这是从表证说的，病为表证，用烧针令汗。这个“针处被寒”，它不是针处被风寒了，用现在的看法就是感染。核起而赤者，这个被针炙的地方肿了，核起，肿的意思，其肿如核，色为赤。这个奔豚呢。通常地讲，这个奔豚就是剧烈的一个气上冲，在《金匮要略》这样讲：“气从上腹，上冲胸咽，发作欲死，复还止。”发作的时候人受不了，但是过去了就好了。这个病叫奔豚。这就是一个神经症状，气上冲，病人感觉气上冲，其实就是一个自觉的一种神经为上走性的这么一种证侯。

《金匮要略》说的奔豚病，皆从惊恐得之。这个惊恐得之，并不是指外来的可惊可恐的事刺激发作奔豚，这个就是在机体的身上，它有这个惊恐证侯的基础上而言的。这个用烧针还使大汗出，这个人神经受剧烈的刺激，要发惊，发惊狂。那先头说的，加温针必惊狂，后面还有一段，它说亡阳，必惊狂，大汗出，这个烧针呢就是一个发惊假如说表未解有气上冲，上面汗出得多，气上冲也剧烈，在惊恐的基础上，尤其是在针处被寒，核起而赤，这又给病人一个严重的刺激，再有气上冲必发奔豚。就在这个惊恐的基础上，这个神经症状再高涨，就容易发生奔豚。

烧针令其汗，所谓亡阳，上面那个出汗太多，这个气，趁上也虚，底下这个水和气都往上冲，如果再针处被寒，给神经更为严重的刺激，一定更是因惊而发生奔豚证。那奔豚证是什么样的呢，气从少腹，上冲心者，就是这个。感觉有气呀从少腹上冲胸心，这个我在临床上遇到好象两次吧，不多，但也有的。而且这个方子也相当好。“炙其核上各一壮”，就是治这个感染，治针处感染，那一块红肿的，炙之。“与桂枝加桂汤”来治奔豚。

桂枝是治气上冲的。桂枝汤的原方加桂枝，就治气上冲了。所以桂枝治气上冲在这一条里头看得是非常清楚了。“更加桂二两也”，就是原方它是三两，桂枝，更加桂，再加二两。也有人解释，这个桂是肉桂，这是错的。这个我用过，我知道。这个还是桂枝汤原方再加二两，桂枝，现在就是十五克了。赵绍琴遇到过这个问题，他问过我，我说用这个桂枝，他用过后就好了。桂枝汤也治气上冲呀，前面有“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”。桂枝汤也治气上冲，这个气上冲达到一定高度，就是奔豚。达到一定程度的高度，所以感觉“气从少腹，上冲胸咽，发作欲死”，到那个情形。它还是个桂枝证，另外还有脉浮，还有发烧，还有恶寒，所以用桂枝汤原方加桂。如果没有桂枝证，象前面讲的苓桂枣甘汤，脐下悸，那个是以水为主了，这个是以气为主。这个气也不是深呼呼气的气，感觉，感觉有气上冲。这就是桂枝汤原方，把桂枝原先三两变成五两。

罗大伦　加桂二两，有人说加桂枝，有人说加肉桂，实践证明，都有疗效。这个方，张锡纯说它能调气机，无论上冲与下行。

【桂枝加桂汤治少腹痛甚则脉上跳动气上冲不竭医案】易庆棠

甲申十月，西关锦龙南机房潘某之妻，少腹痛，每腹痛甚则脉上跳动，气上冲不竭，息苦楚异常，月余不效。予断为奔豚。投以桂枝加桂汤一服，茯苓桂枝甘草大枣汤一服，痊愈。

张令韶　火逆者，因火而逆也。火逆则启其阳，下之则陷其切，复因烧针则阴阳愈相乖离，阳在上不得遇阴而烦，阴在下不得遇阳而躁。用龙骨以保心气，牡蛎以益肾精，桂枝甘草所以资助中焦而交通上下阴阳之气者也。

顾尚之　此虽未至惊狂亡阳之变，而心君不安己见烦躁，故用救逆汤之半以救之。按：火逆即上脉浮，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹之证。

陈修园　此为火逆烦躁者，立交通心肾之方也。

刘昆湘　此示火逆误下，复加烧针，一逆再逆，因转阴陷阳浮，使病人烦躁。宜桂甘龙牡汤加人参，以救精气之竭，心肾交则阴升阳降，烦躁自除。

胡希恕　火逆，仲景曰：“脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也。欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解。何以知之，脉浮故也。”，这个火逆，是欲自愈者它一定汗出。还脉浮呀，还是病在外，所以这个火逆病，还是应该解表不应该下，所以下之属逆治，更不能再烧针。用下法下之，益伤津液，又用烧针，这个人反而烦躁。他起先不烦的，它就是腰重而痹，这时这个人为什么烦躁呢？烦躁就是胃气不安那种情况。他还是表不解，它还是用桂枝，桂枝甘草汤加上龙骨牡蛎。

这个桂枝汤在这个书里头主要有三个变化：一个是桂枝去芍药，一个是桂枝甘草，一个是桂枝汤。也起桂枝汤的作用，但是解表作用不如原桂枝汤，但是也身疼，也解表，也是辛甘合用，桂枝辛甘草甘，龙骨牡蛎就不用解释了。它就是这个狂、恐惧、精神失常、心腹动悸，龙骨牡蛎都好使，神经官能这方面的都好使。就是桂枝甘草汤证而现烦躁不安的，或者如狂等，加上龙骨牡蛎。

脉浮本应汗解，用火者它不出汗，它的表还没解，因而造成表热不出而发生腰以下痹重而痹的火逆证，它是根据这个来的。不是说另外因火逆之症下之用烧针，它一错再错。火逆就是因火而造成身重痹这一个病。可病还在表，又用下，又用烧针，一误再误，造成这个。

这个桂枝甘草龙骨牡蛎汤，与上面讲的桂枝去芍药加蜀膝牡蛎龙骨汤差不多，上面那个解表的力量同是桂枝汤比桂枝汤稍有力一点。因为它那有姜，姜也是解表药。但这个方子桂枝用的相当少，你们看这方子，桂枝只有一两，说明这个表呀，它用下，这个表比较少了，只是烦躁不安表现突出，所以桂枝也少了，用得相当少。从临床上呢，如果表证还突出，气上冲还比较厉害，那桂枝可以多用，可以还搁三两。

汉传中医认为桂枝应按桂枝甘草汤的量，四两。胡老说桂枝应根据表证的情况而加，最为贴切。

胡希恕　与 112 条个一样，“医以火迫劫之，亡阳，必惊狂”。伤寒脉浮表不解，和这个一样。凡是无汗的伤寒的那种证侯，就是太阳伤寒。

温针就是烧针，烧针迫使大汗出得厉害，汗多就是亡阳，亡阳就是亡津液，那一定要发惊狂。这个惊狂，上次讲到两个意思：一个是多津液就多血液，血虚不能养心，心虚则惊。但是这里还不只是一个血液在心脏的问题，这是由于大汗出气上冲得厉害，气上冲表不解，这个冲气挟热影响脑系。你看太阳中风，用火针不惊狂。太阳中风它本来就津液虚，只能够造成焦枯伤津血气来复这种情况，它不造成惊狂。

前面也有 111 条：太阳中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。这个能致人死，最后说了，“小便利者，其人可治。”原本小便不利津液虚到家了，这人有可以死亡的不能治疗了。前后观察起来呀，伤寒用温针亡阳而造成惊狂，心脏它不能说没影响，主要它是脑系，要是血液受伤之大而影响心脏，而太阳中风影响的更加厉害，你看太阳中风各节没有这个情况，都不说惊狂。所以只说太阳伤寒，因为太阳伤寒表实，实以虚治，用温针的治法，一方面使大汗亡阳，气上冲得厉害。所以容易使得这个头脑－－总之这方面的问题多，与心脏也有关系，血脉通心嘛。血液虚影响心气。

给火攻作个总结。太阳病本来是依法当发汗，犹其是热病，古人对这个伤寒哪皆属热病。热病更不能用温针治疗，所以火攻根本就是错误的。前面的有的用酒，这都是火攻了，以火熨其背，以火熏之等。这都是造成火攻逆治的情况。在太阳病这个热病，犹其是实证，虚证不可攻，实证更不可攻。所以表实证更不可攻。

刘渡舟　温针也是烧针，属于烧针这一类的。太阳伤寒病，不发汗解表，以烧针以取汗，病人一定会惊恐。为什么？因为烧针这种治疗就是叫人害怕。同时烧针还没有用小针的，烧针都比较长。治疗时，把烧得通红的针，往人身上扎，病人一定要惊恐，“必惊也“，这个“惊”未必是一个证候，就是这个患者必定要害怕，必定要惊怖、惊恐。他这一惊恐，就心微而必惊。惊心就怯，一惊了这个心就怯了，心气就不足了；惊则气乱，营卫气血也乱了，担惊心怯，就很容易造成一些病的发生，很多疾病在这时候出现。

日本人山田正真说这一条应当放在前边那些条的前头，作为一个头前的纲领，底下再说奔豚、必惊狂、必烦躁什么的。他有这样个意见，我认为这个意见也可以参考。

《会通》同一格吐也，朝食暮吐为脾寒格，食入即吐为胃热格。治热格，宜泻心汤、干姜黄芩人参汤；治寒格，宜附子理中汤、厚朴生姜半夏人参汤。

金鉴　欲食冷食之下，当有“五、六日吐之者”六字，若无此一句，则不喜糜粥，欲食冷食，与朝食暮吐之文，不相联属。且以上文一、二日，三、四日之文细玩之，则可知必有“五、六日吐之”一句，由浅及深之谓也。

太阳病不解，当恶寒发热，今自汗出，不恶寒发热，是表已解也。关上脉细数，胃不和也。细者，胃气虚。数者，胃气热。证脉不和，询其故，知以医吐之过也。一二日病在太阳，正气未衰，吐之者，伤胃未深，故腹中知饥，口不能食也；三四日病在阳明，胃中已热，吐之者，复伤津液，故不喜糜粥，欲食冷食也；五六日病将转入阴经，正气已衰，吐之者，胃中虚冷，故朝食暮吐也，此皆医吐之所致，尚在可治。故曰：此为小逆也。

程知　本太阳病，医吐之，则表邪乘虚传入阳明，伤动胃气，而关脉细数矣。

程应旄　阳明之气，下行为顺，上行为逆，以医吐之所致，则非脾胃本来之病，此为小逆。更勿误治，使小逆变成大逆也。

刘渡舟　这一条论述太阳病误吐而致胃气虚寒的证候。太阳病，本当恶寒发热。现自汗出，不恶寒发热，表证好了。因为表和，所以就有汗，表邪解了所以就没有恶寒发热。“关上脉细数”。关是候脾胃的，关上脉细数，数而无力，数是主有热，那么细数就是虚热，不是真正的热，实际上是个胃气虚的问题。

“以医吐之过也”，是因为医生用吐法的过错，因为他关上脉细数，关上脉细数反映胃气受伤。这个一二日，三四日怎么来理解？就是说他误吐以后病情有轻的，有重的，一二日就是病轻的，三四日就比较重一点儿。“一二日吐之者”，伤胃还伤得比较浅一点儿，所以这个人还知道饿，腹中饥，肚子里饿，但是口不能食，到了嘴里咽不下去，不乐意吃。这是误吐以后伤了胃气，伤的胃气比较浅一点儿，肚子还知道饿，但是口不能食。

脉细数，“数为客热不能消谷”。所以这种数不是胃气真正有热，是伤了胃气以后的一个虚性的兴奋，张仲景叫客热，实际上是阳气虚。这种数而细、数而无力的“数”是假象，已经意味胃气虚了，所以不能吃。总之。肚子里还知道饿，所以胃气虽然是受伤，但是伤的不是太重。

“三四日吐之者“，稍微重一点儿了，这个人就不喜糜粥。连热稀粥都不乐意喝。“欲食冷食”，愿意吃一点儿凉东西。吃了冷食了。“朝食暮吐”，早晨吃的晚上就吐出来了，不能够腐熟，不能够消化。为什么他不喜糜粥，欲食冷食呢？因为他胃虚热，有热所以乐意吃点儿凉的，但是吃了这些东西以后他真正的阳气，胃脘之阳又是虚的，不能够腐熟消化，所以最后还把它吐出去，朝食而暮吐。朝食暮吐是个寒象，食而继吐者谓之热象。

实际上前面讲的胃是个虚寒的，这个就比前一个就重了。头一个腹中饥，口不能食，没有吐，这个虽然是乐意吃点儿凉的，朝食暮吐，还把它还出去，“以医吐之所致也”，这个就因为医生误用吐法伤了胃气了，胃的正气受伤了，这个病是这么来的。这个为逆，是治疗错误。

为什么叫小逆？因为吐法，气是向上的、向外的，所以它有解表的作用。为什么吐能解表？因为人这一吐啊，这个胃气向上向外一呕啊，他就很自然的就要出一点儿汗，这个气是向外的，所以它可以把表邪解掉。但是里受伤，就是表和而里未和。表虽然是已经解了，但是胃里脉细数，关上脉细数，腹中饥不欲食啊，朝食暮吐啊，这里气胃气不和，叫做小逆。实际上这是胃虚寒的症状，误吐以后胃气虚寒了，别看它脉数，脉数也是虚寒。

胡希恕　太阳病只能汗，不可以吐下。太阳病，吐，也可造成很多问题，这个最常见是下面两条。

太阳病，当恶寒发热，由于误用了吐药，虚其胃而邪陷于里，自汗出，反不恶寒发热。阳明病的外症呀就是身热汗出不恶寒，反恶热。这个呢，自汗出不恶寒而发热，就是说有阳明病胃不和的现象。

一般的阳明病都脉大。关上侯心下，候胃。它关上的脉细而数。细者虚，由于吐伤了胃气，所以细。但有热，未能从表解而陷于胃，有热所以数。这个清楚了，这不是真正的表证传里发生阳明病。要是真正的阳明病，关上的脉不会细数。细数者是胃气因吐而虚，同时有热，这是因吐之过了，这是当大夫在太阳病时误用吐药所致的情况。

一二日吐之者，靠这一剂，刚吐完，这个人一定老是温温欲吐，这个胃气不下降反而上逆。他一吐后是有这个情景，他的胃气就要往上来。药力没过，一二日，它还是心里温温欲吐。由于吐而里边空虚胃中空虚，所以腹中饥，里边空虚，没有东西，都吐完了嘛，想吃但口不能吃，一吃就想吐。要是三四日吐之者，就时间久一点，久一点虽然没有温温欲吐之形，但是吃热的东西还不行。它胃不和呀还有热呀，不喜糜粥，热粥呀还不能吃，愿意吃冷东西。要是热的言外还是要吐。就是愿意吃冷食，它的胃气还是往上，没恢复，也要朝食暮吐，早上吃进去，晚上还得往外吐。

胃气还是不纳。这是以医吐之所致也，不吐就不会形成这样了。此为小逆。这是太阳病吐之为逆。但是这个只是胃气微有不和，有虚热而已，为小逆，造成的问题不大，过两天可以好，吃点调胃承气汤也就行了。

钱天来　病在太阳，自当恶寒发热，今自汗出而不恶寒，已属阳明。然阳明当身热汗出，不恶寒而反恶热，今不发热，及关上脉见细数，则又非阳明之脉证矣。其所以脉证不相符合名，以区误吐而致变也。夫太阳表证当以汗解，自非邪在胸中，岂宜用吐，若妄用吐法，必伤胃气，然因吐得汗，有发散之义寓焉，故不恶寒发热也。关上，脾胃之部位也。细则为虚，数则为热。识吐之后，胃气既伤，津液耗亡，虚邪误入阳明，胃脘之阳虚燥，故细数也。一二日邪在太阳之经，因吐而散，故表证皆去。虽误伤胃中之阳气，而胃未大损，所以腹中犹饥。然阳气已伤，胃中虚冷，故口不能食。三四日则邪已深入，若误吐之损胃尤甚。胃气虚冷，状如阳明中寒不能食，故不喜糜粥也。及胃阳虚燥，故反欲食冷食。及至冷食入胃，胃中虚冷不化，故上逆而吐也。此虽因误吐致变，然表邪既解，无内陷之患，不过当温中和胃而已，此为变逆之小者也。

金鉴　太阳病吐之，表解者当不恶寒，里解者亦不恶热。今反不恶寒不欲近衣者，是恶热也。此由吐之后，表解里不解，内生烦热也，是为气液己伤之虚烦，宜用竹叶石膏汤，于益气生津中，清热宁烦可也。

刘渡舟　这一条承接上一条，讲太阳病误吐以后而出现阳明胃不和的燥热证候。

太阳病误吐了，吐之就是误吐。当然太阳病当恶寒，”今反不恶寒“，吐了以后不恶寒了，不恶寒表邪就解了。表邪解了病是不是完全好了？没好。不欲近衣，这是怕热了，不但不恶寒，反倒恶热了。这是里有热，为“吐之内烦也”，是吐了以后，伤了胃里津液，胃燥就发生内烦，这是阳明有问题了。

胡希恕　这个陷底下热比较严重。太阳病，宜发汗不宜吐，而医误吐者。太阳病在表，它应该发热同时恶寒，现在反不恶寒。所以这个太阳病一罢不恶寒，这个病全陷里了。而且这个病人不欲近衣，热得厉害，烦热得厉害，此为吐之内烦也。这全是因为吐，造成邪热陷入里而为内烦。这个内烦，不等于上面的小逆了，比那个厉害。这就说明，本来里边没有病，因为吃吐药，虚其胃气，外边的邪热趁胃虚而入于里了，入里就变成阳明病。

《金鉴》太阳病吐之，表解者，当不恶寒，里解者，亦不恶热。今反不恶寒，不欲近衣者，是恶热也。此由吐之后，表解里不解，内生烦热也。盖无汗烦热，热在表，大青龙证也；有汗烦热，热在里，白虎汤证也。吐下后心中懊憹，无汗烦热，大便虽硬，热犹在内，栀子豉汤证也；有汗烦热，大便已硬，热悉入府，调胃承气汤证也。今因吐后，内生烦热，是为气液已伤之虚烦，非未经汗下之实烦也。以上之法，皆不可施，惟宜用竹叶石膏汤，于益气生津中，清热宁烦可也。

张石顽　此以吐而伤胃中之液，故内烦不欲近衣。虽显虚烦之证，较关上脉细数而成虚热，脾胃两伤者稍轻，虽不致逆，亦误吐之过也。

【方义】本方是白虎加人参汤去知母，加竹叶、麦冬、半夏而成。由于白虎加人参汤具有清热益气生津的功效，故以此方作基础方，加淡竹叶清热除烦；以其病后余热，热势不盛，故去知母，使石膏与竹叶相配，以清肺胃之热邪。人参、炙甘草益气生津；半夏和胃降逆止呕，且能开胃行津液；麦冬、粳米滋阴养胃。诸药合用，共收滋阴清热、益气和胃之效。尤妙者，麦冬与半夏为伍，既无滋腻之嫌，又无辛燥之弊，对后世遣方用药颇有启迪。本方与白虎加人参汤相比较，两方似同而实异，应当注意鉴别。本方为清补之剂，适用于病后虚多实少，而用于治疗“伤寒解后”胃虚津伤、余热未清、胃气不和之证。白虎加人参汤则为清热润燥、益气生津之重剂，为实多虚少而设，故适用于伤寒化热入里、阳明热炽津伤证。

成无己　辛甘发散而除热，竹叶、石膏、甘草之甘辛，以发散余热；甘缓脾而益气，麦门冬、人参、粳米之甘，以补不足；辛者散也，气逆者，欲其散，半夏之辛，以散逆气。（医统本作“气逆”）

【通行本对照】问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反，寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。

【按】食己即吐属胃热，朝食暮吐、暮食朝吐属胃寒，二证以此分别。

注家　阴阳互根，阳虚脱根，升浮于上，是以脉数。数为客热升浮，不能消化水谷，故作呕吐，缘其阳亡而胃中虚冷也。胃热当消谷善饥，胃寒必呕逆拒纳，此其常也，即凡诸杂病，亦莫不以能食、不能食定胃气之虚实盛衰而为常例。曰病人脉数，数当为热，热为阳盛，胃阳盛当消化谷食而健纳。

胡希恕　一般情况下数脉主热。热能化食，当消谷引食，它里头有热，能吃。所以如中消症呀，就是里头热盛，能吃。但是这个不然，“而反吐者”，它不但不能吃东西，一吃就吐。这是因为发汗发得太过，令阳气微，阳气虚于外，就是津液外虚，津液外微。而膈气里虚。膈气就是指胃气说的。

津液化生于胃，胃为水谷之海嘛。由于发汗夺其外围的津液，发得太过，也影响胃气，所以夺其内气。这个数脉，也不光主热，也主虚，所以脉乃数也。

数呢是客热。由于胃气虚，膈气虚，外邪趁膈气虚而动膈了。这句话很重要了：邪之所凑其气必虚。由于发汗太多，外边丧失的体液太多了，影响到膈气虚，就是胃气虚。外邪，邪热也趁胃虚而内入于胃。这个脉所以数，这个脉数是由于胃虚，邪热客之造成的。所以它不是胃里真有热，并不是胃气强，它并不能够消谷。“以胃中虚冷故吐也”，这是什么道理呢，就由于胃中虚，而寒饮乘之。这个胃中虚冷这句话呀这个冷当饮来看待。由于胃中虚，邪热往里跑，同时内饮也往里跑，所以胃虚再有饮，它非吐不可。

所以“故吐也”。这时候呢客邪、水趁胃气虚而进入胃，也能造成人的吐证，主要的意思就在这。后边讲的半夏泻心汤、甘草泻心汤都是由于胃气虚，不但邪热往那去，水饮也往那去，所以心下这个地方非常的硬，那就是人参证呀，所以这个时候都要用人参的。后边有，现在属于概论了，它没讲证治。这个虚冷呀，不是咱们讲的那个太阴病胃虚寒，它是胃虚寒饮乘之，所以说胃中虚冷，而致吐。

郝万山　这里讲的是脉数可以主胃寒。“病人脉数，数为热，当消谷引食”，指一般的规律，数是主热的，有热则能消谷善饥。可是结合症状来看，这个病人脉数并没有消谷引食，反而出现了呕吐，仲景说这是由于用了汗法以后，使阳气虚，使膈气虚，而导致的一种虚性的亢奋现象。这种阳虚的虚性的亢奋现象和我们刚才提到的“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”，那个脉促的病机一样，它虽然数但是虚数而无力，这是阳虚以后阳气奋力和阴寒相争的一种代偿性反应。

结合症状来看，他不能够消谷引食，这是胃中虚冷所造成的。不能够消谷，所以吃了饭就吐出来。这个数，仲景说是客热，所以客热也就是假热，是虚性的亢奋，所以这种热是一种假象。120 条和 122 条就举出了在临床上不论是脉象还是临床症状，比方说临床症状“欲食冷食”是一种假象，脉象出现了“虚数无力”是一种假象。对于这种真假都应当进行很好的鉴别。

刘渡舟　这一条是总结，解释前面朝食暮吐、脉数的病机。热能够化物，“当消谷引食”，应该能能够饮进食物，多吃东西，但是现在“而反吐者”，为什么吐？“此以发汗，令阳气微。”因为发汗以后，“阳气微，膈气虚”，膈包括胸膈、胃脘，阳气微，膈气虚了，脉就数了，这是阳气虚了以后的脉数。这个脉数不是一个实热，而是一个虚性的现象。正气虚了，有的时候也是脉数，脉跳得反怏。这种数脉一般是脉细而数，脉微而数，脉数无力，有这样一个特点。不是数而有力，都是数而无力。这个“数”是一个假热的现象，是在阳气微，膈气虚的前提之下所产生的。这个热不是一个真正的热，是个客热。客热就是假热，不能消谷。所以“胃中虚冷，故吐也”，本质还是胃中虚冷，所以才发生呕吐。

这一条虽然是指着发汗说的，“此以发汗，令阳气微，膈气虚”，误吐以后胃脘的阳气虚了，有的时候脉也见数。这个虚性的病，心脏虚了，虚了它应该跳得慢啊，有时候脉跳得更快；胃虚了，有时候也是跳得快。这种脉都是没有力量的。所以张仲景头一个，脉细数在关上，就是没有劲，细它还能有劲吗？脉细数它无力。客热就是个假热，它不是真正的热，所以它不能消谷，实际上是胃里有寒。

注家　一般情况下太阳病经过七天，谓之过经，过经者，太阳经已过也，此时意谓表证已罢；此后十余日，若证见其心中温温欲吐而不得吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，又似“心烦喜呕”的少阳柴胡证，此时应无少阳之弦脉，此非柴胡证。心中温温欲吐，复不能吐，这是指平常，温温同愠愠，就是心中郁闷不舒服，这是有形邪气阻滞胸中气机的表现。所谓先其时者，谓太阳病未过经时如此这般，今仍复如此也。先此时自已曾极吐下者，极吐，就是病人用药大吐下，邪陷于里，应当传入少阳之或者阳明，若少阳之经证微在，阳明之腑证已成，可与调胃承气汤。“若不尔者，不可与之”。不尔，就是未经极吐下而出现的“心中温温欲吐，胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。”，此时邪未传阳明，不可与谓胃承气汤。

若以少阳之传阳明，经迫腑郁，必见吐下。大柴胡证吐下盛作，正是少阳阳明经腑双病之秋，故大柴胡柴胡与承气并用，双解经腑之邪。此已吐下在先，仅存欲吐便溏，止是少阳余波，故不用柴胡，而用承气。若非由自极吐下而得者，便是太阴证，不可与承气也。所以知其自吐下来者，以今日之欲呕与便溏，少阳之余波犹在故也。

《金鉴》太阳病过经十余日，曾经吐、下不解者：以极吐则虚其胸，邪热乘虚入胸，故心下嗢嗢欲吐，而胸中痛也。极下则虚其里，邪热乘虚入里，故大便反溏腹微满，郁郁微烦也。询知先时若果经极吐下，则为在表之邪热，悉陷胸腹，而所见者，皆是里证未和，故宜与调胃承气汤下而和之。若不尔者，谓不因极吐、极下而有斯证，则又不可与是汤也。夫但欲呕者，少阳也；胸中痛者，太阳也；微溏者，太阳少阳合病之利也，并无心中嗢嗢郁郁，腹满烦热等证，固不可与承气汤矣。然此亦非柴胡证，故柴胡汤亦不可与也。须从太阳、少阳合病，下利，若呕者，与黄芩加半夏生姜汤可也。

方有执　胸中痛，邪在膈也。若曾极吐，则应有心下嗢嗢欲吐之状，何也？以胃口已被吐伤，邪热上搏于膈，故欲吐而不得吐也。腹微满郁郁微烦，邪在胃也。若曾极下，则应大便微溏，何也？以下则胃虚，邪虽实于胃，大便反不能结□也。故曰：先此时自极吐下者，与谓胃承气汤。言当荡其热以和其胃也，不尔，言未经极吐下也。但欲呕至末，申明上文之意。

喻昌　太阳病过经十余日，心下嗢嗢，欲吐而不吐，其人胸中痛，大便反溏，腹微满郁郁微烦者，此有二辨：若曾经大吐、大下者，表邪从吐解，且已入里，可用调胃承气之法；若未经极吐、下，但欲呕不呕，胸中痛微溏者，是痛非吐所伤，溏非下所致，调胃之法不可用矣。

程知　过经者，谓病过七、八日至十三日，经气已周犹不解也。岂惟十三日，且有二十余日者矣。盖过经不解，病必皆在阳经留连；若在阴经，则又岂能若是之持久耶！久持且不能，安望其生乎？

程应旄　大便溏则气得下泄，腹不应满，烦不应郁郁，今仍腹微满，郁郁微烦，必胃有阻留，而下后仍不快畅也。病属阳明证，反无阳明，而只有少阳，其中必有所误，故直穷其所以致证之由，而后可从证上认病。

胡希恕　极吐下，就是大吐下，用猛峻的药吐、下的意思。本来是太阳病，在十余日的时候病邪有陷于里之势，过经，就是离开太阳经了，这个病由于吃了峻烈的吐药而极吐，吐之后，心下老是温温欲吐，吐得厉害了胸中也疼，郁郁微烦。全是头前那个吃了吐药之后的那种情况，内烦，这个病邪一定入内了，这全是由于极吐所致。

之所以温温欲吐，这个胃逆而不降。它不应该大便溏，所以搁个“大便反溏”，腹微满，这个大便溏的腹大概也不满嘛。要是腹微满，大便反溏，这是极下所致，就是吃了峻烈的下药而造成这种情况。一问病人，果然是“先此时自极吐下者”，在得这个病之前，病人自己极吐极下，就是吃了峻烈的吐下药，这个大概就是巴豆。巴豆这个药呀，又能使人吐又能使人下，而且吐下都是相当猛峻。如果这样吐后，胃不和，大概都用调胃承气汤，吃了调胃承气汤就好。可是不要多吃，这也算是个定法了。一般这个吐下之后呀，便要吃调胃承气汤，才能纳食，要不然是不行的。

如果“不尔者”，如果不是极吐下而成的上面那个证侯呀，这可是柴胡证了，它应该过经了，它是由表传于半表半里的情况，那“不可与”调胃承气汤。就这节来看，“但欲呕、胸中痛、微溏者”，这都是柴胡证，为什么咱们不说是柴胡证而说“非柴胡证”呢，就有这一点。所以说临床辩证很重要。这个病人老是温温欲吐，柴胡证呢是心烦喜呕，它不是温温，这个温温，是愠愠，就是烦恼，难过得老想吐。小柴胡汤证没有这种情况。由于病人老有温温欲吐的情况，参考腹微满大便溏，所以才知是极吐下所致而不是柴胡汤证。一问果然，那就是与调胃承气汤。就是这个意思。所以临床问病呀得祥细点。如果病人说唉呀我老要吐，又有胸中痛，这都是柴胡证，那马上用柴胡汤，那不对，得仔细。它这个心烦喜呕是柴胡证，喜呕就是好呕，呕得频繁的意思。它不是温温欲吐的情况。所以这个证侯呀，古人的文字也有个障碍，咱们掌握得不好也不行。温温欲吐呀，烦恼得很，什么也不能吃，所以这个我们吃吐药那是什么也不能吃就象头前讲的，“一二日吐之者，腹中饥，口不能食”，三四日好一点，但是也不能吃热东西，“欲吃冷食”，可是早上吃，晚上也会吐，它三四日，药力过去了点。吃吐药都有这个情况。怎样治疗呢，“与调胃承气汤”。调理这个胃气，胃逆而不下，调胃承气汤呢一方面去热，一方面使胃气不上逆。

刘渡舟　太阳病过经传变与误用吐下致变的证治及其与小柴胡汤证的鉴别。太阳病已经过经十余日了，表证已罢，往其他经传了。出现心下愠愠（温同愠）欲吐的症状，愠愠，是一个反悔貌，就是心里又烦叉乱。首先传到什么地方？因为胸为太阳之分，临近太阳，所以邪气入里必先胸。邪气在胸，它就影响人体，出现心里发烦，闹腾得慌，就是愠愠欲吐这样一个症状。同时，邪气使胸中不利，胸中也有疼痛。

“腹微满，郁郁微烦”，邪气自表往里，令里气不和，出现肚子微微地胀满，还郁郁微烦，这是热的现象。如果已经结而成实，大便就应该干燥。现在，虽然是腹微满，郁郁微烦，光是一个热邪凝结，但是大便反溏，就是大便还是稀的，而不是干燥的，反映一个什么问题？是说邪气还没有炼结成实，没有到阳明胃家实的程度。这样，不要给他吃调胃承气汤。

“若不尔者”就是没有发现上述的太阳之邪入里的有关的证型，病人就先其时极吐下，在这个病证以前用了吐下之法，吐下之法有轻有重，这个“极”，当一个“尽”字讲；极尽吐下之能事，就是用的吐下不是一般的，用的还是很凶的。这样，这个人胃气受伤啊。不但胃气受饬，更重要的是胃里的津液也受伤了，导致心下愠愠欲吐，但是大便还反溏。就是说胃里有热，大便还反溏。胃里还没有成燥热，邪气乘虚入里，可以出现胸中痛，也可以出现肚子微微的胀满。胃气不和，胃中津液虚，津液不能调节胃气，胃气发燥，有的时候也可以郁郁微烦。

这和太阳的传入之邪实不同，症状可能有点儿相同，但是本质不同，一个是未经吐下，是一个传入之邪；一个是经过吐下。怎么办？张仲景说“与调胃承气汤”。要给他点儿调胃承气汤，稍稍与服之。调胃承气汤是调胃的，不是泻下燥屎的。少给他吃点儿调胃承气汤，和和胃气，来解决心下郁郁微烦、欲吐。“若不尔者，不可与”，指上面那个未经吐下的，就不要用调胃承气汤。

“但欲呕；胸中痛，微溏者，此非柴胡证，以呕故知极吐下也”。这是张仲景的一个自注之词。以上是两个方面，一个是太阳的传入之邪，一个是极吐下之后造成的，最后说“但欲呕，胸中痛，微溏者”，是概括前面的证候，说这个人总想着呕，胸中还疼痛，大便还微溏，和少阳病的心烦喜呕柴胡证有点儿类似，“此非柴胡证”，它不是柴胡证。从太阳往里传的也好，从这个极吐下以后也好，不是柴胡证，不要给他吃小柴胡汤。小柴胡汤不能解决这个问题，因为邪气没有传到胁下的少阳，是在胸、腹。

底下“以呕故知极吐下也”。同时因为有呕证，而知道胃气受伤。因为极吐下以后，胃气受伤；或者太阳传入之邪，胃气受伤。要是因为误吐误下的胃气受伤，从这来推理，知道这个人极吐下也。以前经过很厉害的吐，很严重的泻下，胃气受伤了，造成了胃气不和的作呕的一个症状。

钱天来　此辨症似少阳而实非柴胡症也。言邪在太阳，过一候而至十余日，已过经矣，而有心下温温欲吐，胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦之。若先此未有诸症之时，已自极其吐下之者，则知胃气为误吐误下所伤，致温温欲吐而大便反溏，邪气乘虚入里，故胸中痛而腹微满，热邪在里，所以郁郁微烦，乃邪气内陷，胃实之症也。胃实则当用攻下之法，以胃气既为吐下所虚，不宜峻下，唯当和其胃气而已，故与调胃承气汤，阳明篇所谓胃和则愈也。

若不尔者，谓先此时未曾极吐下也。若未因吐下而见此诸症者，此非由邪陷所致，盖胸为太阳之分，邪在胸膈，故温温欲吐而胸中痛也。大便反溏，热邪未结于里也。腹满郁烦，邪将入里而烦满也。若此者，邪气犹在太阳，为将次入里之征，若以承气汤下之，必致邪热陷入而为结胸矣，故曰不可与也。但前所谓欲呕胸中痛微溏者，虽有似乎少阳之心烦喜呕，胸胁苦满腹中痛之证，然此非柴胡症也。更何以知其为先此时极吐下乎，以欲呕乃胃气受伤之见证，故知极吐下也。

【联系条文】太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。

【联系条文】阳明病，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。

【联系条文】病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之；假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。

【联系条文】妇人时腹痛，经水时行时止，止而复行者，抵当汤主之。亦治男五膀胱急满，有瘀血者。

【病因与病机】以热在下焦，瘀热在里。

【辩证要点】发热、恶寒，脉微而沉，少腹当硬满，小便自利者。

【罗按】意言本病为太阳，六七日，经尽之期，若表证仍在者，脉必浮，而今脉微而沉，已无表证之脉，沉为在里，微为阳不足，知病已经悉数邪传经入里。一般情况之下，入里必先经过胸，若邪留于胸，此时胸当有所结，此言反不结胸，而不言有误下之语。误下是引起结胸一种情况，本质是虚其里，这里没说，但应当有一些虚其里的原因存在，但不一定是用下法引起的，有可能是其人本虚等情况。寸脉微浮，关脉沉，知病传里，反不结胸，而其人发狂者，以热不在上焦而在下焦也。《内经》曰：“血在下则狂，在上则忘”。若热结下焦，其少腹当硬满，小便当自利。若小便不利，此是湿热；若是小便自利，是热结血分，下血乃愈。以太阳表邪，随经内入，瘀热在阳明之里，血蓄膀胱，宜抵当汤。

古人从现象也能看出本质是下焦蓄血，很了不起。它的来源于血自下，下者愈这个证来进行分析膀胱蓄血的。按现代的西医解剖学的认识，所谓膀胱蓄血，是恶血蓄于下焦肠膜，在膀胱与大肠周围。为什么会血自下？下者愈？如果恶血通过炎证，或是结石之类的，从尿出、或从便出，或从经血出，恶血能走，血无毒素，故而能愈。

或问，其人发狂何解？血液循环系统其实是相通的，人体从消化系统吸收营养物质，上输至脑。现在因病了，血中的就不是营养物质了，就是毒素，这是候血就是恶血。郝万山言血液中有一个叫氨的物质，上输至脑，令人发狂。我们没有学习西医理论，你且当氨是正确的，就是若一定量的恶血上充至头，头必痛，一定量的恶血上至头，令脑细胞失灵，故如狂、发狂等。

或问，血自下，下者愈，那我是不是可以用针刺的方法放血？我觉得可以，只是刺什么地方，放什么地方的血就有学问了，比如有外痔的可以刺穿血管让它流出来。这个是我的想法，放在这儿仅供思考，未经验证。或者可刺期门。

这地方或许用中医的原理，然后用西医的解剖学方法下血更妙。所以不要否定西医。我们看看抵当汤为什么能治太阳蓄血了。少腹急结，就是有东西结在里边，瘀血，恶血。所以治这个恶血瘀血证。首先它第一步是阻止恶血的来源。恶血中的有毒物质来源于肠，所以用大黄清肠中积累的毒素，大黄也有泻下的作用。清毒素的过程所谓解热，泻下能回速肠蠕动。用大黄很妙。第二步桃核、水蛭、虻虫、活血兼有解凝的作用，加速血液以代谢的方式排出。

王肯堂　凡称太阳病脉沉者，皆谓发热恶寒，头项强痛而脉反沉也。其证兼发狂，小腹硬者，为蓄血，此条抵当汤是也。

钱天来　太阳病至六七日，乃邪当入里之候，不应表证仍在。若表证仍在者，法当脉浮，今反脉微而沉，又非邪在表之脉矣。邪气既不在表，则太阳之邪当陷入而为结胸矣。今又反不结胸，而其人发狂者，何也？盖以邪不在阳分气分，故脉微。邪不在上焦胸属，而在下，故脉沉。热在下焦者，即桃核承气所谓热结膀脱也。热邪煎迫，血沸妄溢，留于少腹，故少腹当硬满。热在阴分血分，无伤于阳分气分，则三焦之气化仍得运行，故小便自利也。

若此者，当下其血乃愈。其所以然者，太阳以膀胱为腑，其太阳在经之表邪随经内入于腑，其郁热之邪淤蓄于里故也。热淤膀胱，逼血妄行，滋入回肠，所以少腹当硬满也。桃核承气条不言脉，此言脉微而沉，彼言如狂，此言发狂；彼云少腹急结，此言少腹硬满；彼条之血尚有自下而愈者，其不下者，方以桃仁承气下之，此条之血，必下之乃愈。证之轻重迥然不同，故不用桃仁承气汤，而以攻坚破淤之抵当汤主之。

柯韵伯　太阳病六七日，而表证仍在，阳气重可知。阳极则扰阴，故血燥而首于中耳。血病则知觉昏昧，故发狂。此经病传腑，表病传里，气病传血，上焦病而传下焦也。少腹居下焦，为膀胱之室，厥阴经脉所聚，冲任血海所由，淤血留结故硬满，然下其血而气自舒，攻其里而表自解矣。《难经》云：气结而不行者为气先病，血滞而不漏者为血后病。深合此证之义。

陈平伯　微者举之不足，沉者按之有余，故曰微而沉。不得作沉微解。

唐容川　狂为实证，微为虚脉，何以脉微反主狂哉，盖狂虽是实，乃阴分血实，非阳分气实也。《金匮》言：阳气虚者为狂。谓狂为阴分之血实，而阳分之气反形其虚。此脉之微亦正是阳分气虚，知病不在气分也。《内经》云：血在下如狂，当攻下其结血，使从大肠浊道而出乃愈。

【按】淤热在有证：小便不利者，淤热系于太阴之气分，则发黄；小便自利首，淤热结于少阴之血分，则发狂。故下节及阳明篇抵当证二条，皆以此辨之。

《金鉴》太阳病六七日，表证仍在者，脉当浮大。若脉微而沉，则是外有太阳之表而内见少阴之脉，乃麻黄附子细辛汤证也。或邪入里，则为结胸、藏结之证。今既无太阳、少阴兼病之证，而又不作结胸、藏结之病，但其人发狂，是知太阳随经瘀热，不结于上焦之卫分，而结于下焦之荣分也。故少腹当硬满，而小便自利者，而血蓄于下焦也。下血乃愈者，言不自下者，须当下之，非抵当汤不足以逐血下瘀，乃至当不易之法也。

喻昌　蓄血而至于发狂，则热势攻心，桃核承气不足以动其血，桂枝不足以散其邪，非用单刀直入之将，必不能斩关取胜也，故名其汤为抵当。抵者至也，乃至当不易之良法也。

张石顽　邪结于胸，则用陷胸以涤饮；邪结少腹，则用抵当以逐血。

程知　脉微而沉，邪结于里也。表证仍在，而反不结胸，太阳随经之邪，不结上焦，而结下焦。小便自利，血病而气不病也。

程应旄　热结于气分，则为溺涩，热结于血分，则为蓄血，血既蓄而不行，自非大下其血不愈。

刘渡舟　124、125 这两条是讲蓄血重证的辨治及其与湿热发黄的鉴别。这个病的来路是从“太阳病”，这时候表证还仍在。表证仍在，为什么脉微而沉，反不结胸？这个衔接有点儿突然，根据历代的大家的体会，在这个地方应当有一个误下的过程，底下“反不结胸”，就接上来了。因为“病发于阳，而反下之，热入因作结胸”。病发于太阳之表，要给他泻下，往往构成水热互结的结胸，现在反不结胸，邪气虽然由表入里了，但是它没有构成结胸。变成什么病了？这就接着下焦了，说“脉微而沉”就是说脉不见浮了，由浮变沉，沉脉主里，病在里了。

“其人发狂者”，发狂就是狂妄，精神亢奋：尖叫、打人、毁物、奔跑、嚎叫、不避亲疏，这些举动就叫发狂。热结于下焦，是太阳的表邪与传入之热互相郁结在下焦，所以少腹当硬满，小肚子应当硬满，既硬而且胀满。怎么知道它硬？当医生的要有腹诊，得用手摸一摸，满是个胀满。什么心下满啊，绕脐痛啊，少腹硬满啊，这些都要用手摸一摸。要了解胀满的性质，腹肌是软的还是硬的，是喜按还是拒按。少腹硬满，脉沉、发狂，这是一个下焦的实证的问题，不是个虚证的问题。下焦的实证不外两，大类，一个是水的凝结，一个是血的凝结。这时候要有一个鉴别的诊断。“小便自利者”，小便没有问题，这个少腹硬满就不是蓄水，是血的凝结。

“下血乃愈“，应当用药，攻下它的凝血，这个病就好了。这个不能用桃核承气汤了。桃核承气汤的主要症状是少腹急结，血自下，下者愈，还有个自己作解的机会。因为热与血刚一凝结，热大于血，虽然是小肚子胀结，很难受，但是势力尚浅，不是根深蒂固的。这一条就不成了。少腹当硬满，少腹又硬又胀满，硬是什么？是有物了。瘀血已经是成形，凝结了，非下不可了。

抵当汤证以逐血为主，桃核承气汤以逐热为主，二者有轻重的不同。在临床两方的鉴别点是：热重的，热与血结而偏于热的，用桃核承气汤；热与血结而瘀血偏重，少腹硬满，其人如狂的，要用抵当汤。导致这个病的原因是什么？为什么脉沉，少腹硬满，其人如狂？知其当然，也要知其所以然。这个病就因为太阳的随经之热入里，热与血结，瘀热在下焦的缘故。

胡希恕　四五日，它要传半表半里，六七日它要传里了。这时表证还有，这个表证是指表热说的，还有外热。可是脉微而沉。表脉应该浮呀。脉微而沉者，沉为在里，微，血液有所阻碍，里有所结，结实很深了，所以脉沉微。里头实呢，它的脉沉，不会有微。脉微而沉，所以结的程度相当深了。后头有，结胸脉，结胸就是里实得很厉害的病了。结胸脉是寸脉促，关脉沉。这个结实如此之深，依法应该结胸，而反不结胸，它没结在上头。

“其人发狂者”，这个与头前讲的桃核承气汤都是瘀血证不一样，那个是如狂，这是发狂，比那个厉害，干脆就是发狂，就是现在精神病人样子了。这是什么道理呢，这不只是热结的问题，这是血结的问题了。“以热在下焦”，就是热和血结于下焦。结于下焦的部位呢，“少腹当硬满”，小肚应该硬满，它结在那个地方了嘛。小腹硬满有两种情况，一种小便不利，影响到膀胱的蓄水，所以小腹硬满。如果是小便自利，那与水没关系，纯粹是血瘀的问题了，所以“下血乃愈”。这是“瘀热结于下”。

“所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也”。这个瘀血哪来的呀，古人认为下边的血受点邪热就结在那个地方。这个瘀血证，我们在临床上的观察呀，大概总是这样的多，这个病人平时就有瘀血，旧有瘀血，在少腹的地方最多了，拿现在的话来说呢，就是静脉有所瘀滞。因人老是站着坐着，液体它往下，我们可以看看解剖生理学，在盆腔这个部位，膀胱、大肠这里有很多的静脉血管。打架呀怕伤小肚子，伤了就会出血不止。所以古人叫这个地方为血室，这是指男人，女人就是指子宫了，瘀血呀沉淀在少腹的情形最容易最多了。

疾病其实平时存在，但是没有诱因它也不发作，偶而赶上外感了，发生太阳病的时候要传里的时候，这才可能瘀血证发作起来，人就发狂，这时候用桃仁承气汤或者抵挡汤，如果是病比较重，瘀血难解，用抵挡汤的机会多。如果这个人病不严重，象桃核承气汤，其人如狂，少腹急结，也不是硬满，这个少腹硬满，结的东西也坚固，那个急结而已。桃核承气汤，其人如狂，它有时还下血，这个绝不下血，所以这个瘀血证比较顽固，只是用桃核一味是不行了，所以它给水蛭虻虫。不用甘草，甘草它能缓药力。所以大黄芒硝泻得厉害，你加上甘草就叫调胃承气汤，你看它们两个挺厉害，加上甘草这个东西呀它能缓这个药力。想用大力的驱瘀下血，甘草它不合适，所以把甘草去掉。热不象桃核承气汤，所以芒硝也去掉。搁水蛭虻虫桃仁大黄，水蛭虻虫这两个药，作用差不多，都是驱瘀之中兼有解凝的作用，所谓解凝就是解那个结实。它对这个能起作用。我们对它的医疗作用呢就是顽固陈久的瘀血，我们是要用水蛭虻虫的了。象干漆庶虫，都是这个作用，要比桃核、丹皮有力量。所以叫抵挡汤，抵挡汤的就是非它不足以抵挡的意思，重一点的瘀血呀，得用这个来驱逐。

桃仁：《神农本草经》：味苦，平，主治瘀血，血闭瘕邪气，杀小虫。《名医别录》：甘，无毒，主咳逆上气，消心下坚，除卒暴击血，破癥瘕，通月水，止痛，七月采取仁，阴干。

大黄：《神农本草经》：味苦，寒，主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕，积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷道，调中化食，安和五藏。《名医别录》：将军大寒，无毒，平胃下气，除痰实，肠间结热，心腹胀满，女子寒血闭胀，小腹痛，诸老血留结，一名黄良。（黄芩为之使，无所畏。）

成无己　人之所有者，气与血也。气为阳气，流而不行者则易散，以阳病易治故也。血为阴血，畜而不行者则难散，以阴病难治故也。血畜于下，非大毒快剂则不能抵当其甚邪，故治畜血曰抵当汤。水蛭味咸苦微寒，《内经》曰：咸胜血。血畜于下，胜血者必以咸为主，故以水蛭为君。虻虫味苦微寒，苦走血，血结不行，破血者必以苦为助，是以虻虫为臣。桃仁味苦甘平，肝者血之源，血聚则肝气燥。肝苦急，急食甘以缓之，散血缓急，是以桃仁为佐。大黄味苦寒，湿气在下，以苦泄之。血亦湿类也，荡血通热，是以大黄为使。四物相合，而方剂成。病与药对，虽苛毒重疾，必获全剂之功矣。

方有执　抵，至也。水蛭虻虫，攻坚而破瘀，桃仁大黄，润滞而推热。四物者，虽曰比上则为较剧之重剂，然亦至当不易之正治也。

王子接　抵当者，至当也。蓄血者，死阴之属，真气运行而不人者，故草木不能得治其邪，务必以灵动嗜血之虫为向导，飞者走阳络，潜者走阴络，引领桃仁攻血，大黄下热，破无情之血结，诚为至当不易之方，毋惧乎药之险也。

柯韵伯　蛭，昆虫之饮血者也，而利于水。虻，飞虫之吮血者也，而利于陆。以水陆之善取血者，用以攻膀胱蓄血，使出乎前阴，佐桃仁之苦甘而推陈致新，大黄之苦寒而荡涤邪热，名之巨抵当者，直抵其当攻之处也。

尤在泾　抵当汤中水蛭、虻虫食血去瘀之力，倍于芒硝，而又无桂枝之甘辛，甘草之甘缓，视桃仁承气汤为较峻矣。盖血自下者，其血易动，故宜缓剂，以去未尽之邪。瘀热在里者，其血难动，故须峻药以破固结之势也。

东洞翁　治有瘀血者，凡有瘀血者有“少腹鞕痛而小便快利”者，其腹不满而其人自觉满者，其二。急则以汤，缓则以丸。小便不利者就是瘀血在膀胱，就是“桃核承气汤”，小便快利者就是抵当汤，还有腹部摸起来软软的，病人感觉腹部难过也是血证，急的用汤剂，比较不急的用丸剂，一般来说，如果病在表比较浅，会痛得很急，病比较深的，痛起来反而比较不急。所以用丸剂，为什么作丸？丸取它的“药缓力重”，“急性的”要很快的赶出去，就用汤剂，汤者荡也，肠胃科的问题，则用粉剂比较好。

倪海厦　方舆輗曰：上症凡体虚者多患之。夫体虚者，虽瘀血在少腹，但不可攻。然下攻则病又不去。善哉！陈自明与此方中去“大黄”加“地黄”用之，名曰气“通经丸”，仅一味之加减，克尽守攻之能事，孙吴兵法，亦不足过。余尝以此四味，水煎以治“干血劳”甚效。“干血劳”就是血已经干掉了，干在腹腔里，病人表现的表证就是“肌肤甲错”，女孩子很多在腿和腹部每到冬天就要蜕皮，皮肤就像蛇皮一样，会干掉，夏天就好好的，其实就是“干血劳”。

【抵当汤治男子少腹胀痛】曹颖甫

蓄血一证，见于女子者多矣，男子患者甚鲜。某年，余诊一红十会某姓男子，少腹胀痛，小便清长，且目不识物。论证确为蓄血，而心窃疑之。乃姑投以桃核承气汤，服后片时，即下黑粪，而病证如故。再投二剂，加重其量，病又依然，心更惊奇。因思此证若非蓄血，服下药三剂，亦宜变成坏病。若果属是证，何以不见少差，此必药轻病重之故也。时门人章次公在侧，曰：与抵当丸何如？余曰：考其证，非轻剂可瘳，乃决以抵当汤下之。服后，黑粪挟宿血齐下。更进一剂，病者即能伏榻静卧，腹胀平，痛亦安。知药已中病，仍以前方减轻其量，计虻虫二钱，水蛭钱半，桃仁五钱，厚朴五钱。后复减至虻虫水蛭各四分，桃仁厚朴各钱半。由章次公调理而愈。后更询诸病者，盖尝因劳力负重，致血凝而结成蓄血证也。

【抵当汤治妇人经停十月怀妊腹不甚大而胀】曹颖甫

丁卯新秋，无锡华宗海之母经停十月，腹不甚大而胀。始由丁医用疏气行血药，即不觉胀满。饮食如常人。经西医考验，则谓腹中有胎，为腐败之物压住，不得长大。欲攻而去之，势必伤胎。宗海邀余赴锡诊之，脉涩不滑，不类妊娠。当晚与丁医商进桃核承气汤，晨起下白物如胶痰。更进抵当汤，下白物更多。胀满悉除，而腹忽大。月余，生一女，母子俱安。孙子云：置之死地而后生，亶其然乎？

曹颖甫　《金匮·妊娠篇》宿有症病，当下其症，桂枝茯苓丸主之。方中丹皮桃仁芍药极破血攻瘀之能事。丹皮桃仁为大黄牡丹汤治肠痈之峻药，芍药为痈毒通络之必要，今人之治外证用京赤芍，其明验也。桂枝合芍药能扶统血之脾阳，而疏其瘀结，观太阳病用桂芍解肌，非以脾主肌肉乎。用茯苓者，要不过去湿和脾耳。然方治平近，远不如桃核承气抵当丸之有力。然当时非经西医之考验，及丁医用破血药之有效，亦断然不敢用此。而竟以此奏效，其亦有故无殒，亦无殒也之义乎？

【按】余前表桃核承气汤为阳明攻下之方矣，若抵当汤比前汤更进一步，自亦为阳明之方。盖前汤治血之新瘀者，本汤治血之久瘀者。故二者见证显分轻重。彼曰“小腹急结”，此曰“少腹鞕满”，“鞕满”原较“急结”为重。彼曰“如狂”，此曰“发生”，“发狂”原较“如狂”为重。彼有“血自下”者，此则须下其血乃愈，较血能自下者为重。彼不曰脉，当在浮而数之例，此曰“脉微而沈”，原较前为重。彼用植物性药，此用动物性药，动物性药之功原较植物性药为烈。此皆其彰明较著者也。

本汤条文曰：“太阳病，六七日，表证仍在，脉微而沈，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞕满，小便自利，下血乃愈。所以然者，以太阳随经瘀热在里故也，抵当汤主之。”试以此与桃核承气汤条文同读，当得一新义，有为前人所未及者。盖二条均属太阳阳明同病，惟前条先治太阳，后治阳明，为经。本条先治阳明，后治太阳，为权。所以有经权之分者，以血证有缓急之异也。前条血证不过急结如狂而已，故虽属阳明病，犹当先治太阳。本条血证已至鞕满发狂，甚或击人上屋，其候已急，故暂舍太阳，先治阳明，正符“急当救里”之例。大论曰：“本发汗而复下之，此为逆也。若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆。若先下之，治不为逆。”此即桃核承气汤及抵当汤二条之提纲也。汪琥注曰：“大约治伤寒之法，表证急者，即宜汗，里证急者，即宜下。不可拘拘于先汗而后下也。汗下得宜，治不为逆。”何其明澈允当也！

由是观之，仲圣假桃核承气汤及抵当汤二条，示人以太阳阳明经权之治，同时引出阳明之方，实无疑义。在仲圣当日临床，原有此种实例，但吾人居今日而读大论，却不可固执此例，以为用二方之法门。使其过于胶执，恐二方将永无可用之时，而患二方证者反永不得主治之方，宁不可哀乎？读者试察所列二方各案，其有太阳病者乎？无有也，斯可知二方实专属阳明无疑矣。窃以太阳经府之说盛行，贤者不发其非，而反惑焉，用是不殚辞费而辨之。

【联系条文】妇人时腹痛，经水时行时止，止而复行者，抵当汤主之。亦治男五膀胱急满，有瘀血者。

【联系条文】太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。

【联系条文】阳明病，其人喜忘者，必有畜血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。

【联系条文】病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之；假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。

【病因与病机】下焦蓄血，热与血结。

【辩证要点】少腹有证：少腹硬、或痛、或急结，小便通利。（或见：身黄、脉沉结、其人如狂）。

【罗按】抵当汤证，身黄不是主证，小便自利，少腹有证（或硬满、或急结），若其人如狂者，血证无疑问了，抵当汤主之。若是小便不利，这不是蓄血证，是蓄水证。

尤在泾　“身黄，脉沉结，少腹硬”，是皆血瘀之脉证。血司于肝，血结木郁，贼伤己土，则发黄色，缘木主五色，入土为黄故也。然使小便不利，则三者乃膀胱湿热之瘀，是茵陈五苓证，非血证也。小便自利，其人如狂，血证已谛，故宜抵当。

《金鉴》此承上条详其脉证，互发其义也。太阳病，无论中风、伤寒，但身黄脉大，腹满小便不利兼头汗出者，乃湿热之黄，非瘀血也。今身黄，脉沉结，少腹硬满，小便自利，其人如狂者，则是血证，非湿热也，故宜抵当汤以攻其血。

方有执　谛，审也。言如此为血证审实，无复可疑，必须抵当汤，勉人勿二之意。

程知　身黄，脉沉结，少腹硬满，三者皆下焦畜血之证。然尚与胃热发黄证相近，故当以小便辨之。其少腹满而小便不利者，则为无形之气病，属茵陈证也；其少腹硬满而小便自利者，则为有形之血证，属抵当无可疑矣。

汪琥　按本文云：小便不利者之下，仲景不言治法。成注云：可与茵陈汤。《补亡论》云：与五苓散。后条辨云：属茵陈五苓散。此三方可选而用之。

胡希恕　这个辩的是血瘀水瘀之辩。太阳病身黄，这是黄疸证，有一种这个血瘀性黄疸，你不去瘀血，这黄也是去不了的，它这个不是一般的黄疸。“脉沉结”，沉者为在里，结，就是结代的结，由于里有所阻碍，所以脉沉而结。少腹硬，跟我们前面的少腹硬满也是一样，就是里有所结了。“小便不利者，为无血也”，如果小便不利，膀胱蓄水也会使得少腹硬，利小便就行。“小便自利”，所以这个少腹硬有这么两种情况，瘀血症，轻者急结甚者硬满，这是瘀血病了，小便可自利。小便要是不利是水。

这一段，是蓄水瘀血的辩证。如果小便自利，其人如狂，这个瘀血证，十有八九影响脑系。这在临床上要注意了，有很多特殊的头痛、癫狂、女性癫痫，属淤血证的都不少，所以淤血证最容易影响头脑。其人如狂，血证谛也，这是清清楚楚的是瘀血证。那它是要用抵挡汤。

陈逊斋氏　盖少腹硬满，有“血结”，有“水结”，有“水血两结”；“血结”必见狂妄，如有小便不利，“桃核承气汤证”是也，若小便自利，用抵当汤；“水结”必小便不利，“五苓散证”是也；“水血两结”必小便难，少结满如墩状，如“大黄甘遂汤证”是也。

刘渡舟　这条说瘀血还会身上发黄。上边的脉沉而微，这个说是脉沉而结，结就是脉跳一跳有停止，脉沉而结是气血凝滞不利的一个脉象。

身黄有两个可能，一个是湿热发黄，一个是瘀血发黄。这两个都可以出现少腹硬，其鉴别点是湿热凝结的发黄有小便不利，成无己主张是用茵陈蒿汤，后世医家是主张用茵陈五苓散。小便不利，少腹硬，清利湿热，黄就退了。

如果小便自利，还加上一个如狂，柯琴的意见，这个如狂的如字，不要把它看的太死了，不要看作像狂，当助词来理解，就是其人狂，其人发狂。小便自利就不是湿热，就把茵陈蓠汤证、茵陈五苓散证排除在外。那么惟一的就是热与血瘀，热与血结。同时，湿热发黄只能够是心烦，不能发狂。所以说小便自利，其人如狂，到这时候，血证谛也。谛者，就是没有错误了，实实在在的属于血证了，而不是其他。要用抵当汤进行治疗。瘀血发黄和湿热发黄是不同的，瘀血发黄的，黄而不鲜泽，黄色有点儿晦黯的样子。湿热发黄，阳黄，身黄如橘子色，它带有亮头的。

古人对于瘀血发黄的病机没有太多的阐述。怎么瘀血就发了黄了？没有像现代医学说的那么确切，反正他知道瘀血的患者出现黄疸，不要用茵陈蒿汤，什么栀子柏皮汤啊，那都是无济于事的，要下瘀血，瘀血一下去，狂也好了，少腹也不硬、黄也退了。

水蛭，虻虫，它们破血的力量不是一般的，比桃仁、红花、三棱、莪术劲大。《新序》记载，有个叫楚惠王的，吃寒葅，就是凉菜，这个凉莱做的不干净，这里有水蛭。楚惠王一看有个水蛭在饭菜里，若把这件事声张出去，这个做饭的庖人，就要有杀戮之祸。所以他感觉不忍，他就连着菜把水蛭吃了。吃了以后，他也没有说，到了晚上了，楚惠王要大便。楚惠王有一个老病根，有心腹之疾，就是胃脘疼痛，这样就好了。就因为吃了水蛭以后，大便一泄啊，这个心腹之疾就好了。因此王充在《论衡》里就提出来了，水蛭性嗜血，楚惠王的心腹之疾，盖积血也，是个瘀血病，故嗜血之虫食，积血之病愈。吃了水蛭以后，才能把这个心腹之病给治疗好，这是个瘀血病。从这个记载看，古人就已经知道水蛭能够活血化瘀。

水蛭药咸，以咸而破血。虻虫这个药是带点儿苦的，以苦而破血，咸和苦相配来活血逐瘀，再加上大黄、桃仁，大黄能够荡涤，能够推陈出新破血结，桃仁能滑利，能行血的瘀滞。这四味药合在一起，破血逐瘀的力量是相当厉害的。

“熬”当“炒”字讲。“不下再服”意在言外，已经泻下来了，就不要吃了。这个方子在临床还很好用，治疗很多的气血郁积的疾病，同时还能够治疗不是一般的疾病，让人感觉到很惊奇。

【抵当汤合桃核承气汤失笑散治头皮上头发紧精神分裂症医案】刘渡舟

姓魏的河南人，女性，30 岁，1969 年就患精神分裂症，在家里呆不了，住到医院。医院用电疗和胰岛素的疗法，病见好。但是没有完全好，后来就出院了，出院以后，感觉头皮上头发紧，就像裹了一层铁箍。这是一个特殊的症状，再一个，人善忘，记性不好。言听视动，随过随忘，很短的一段时间她就把它忘记了。患者的表现，两目呆滞，精神淡漠，月经的周期还是准的，28 天，但是经期的时候小肚子作痛，脉是沉滑的。舌苔有一点儿腻，舌色略暗。

《内经》说瘀血在下，使人发狂；瘀血在上就使人善忘。同时有痛经，脉见沉滑，李濒湖说“滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾。上为吐逆下蓄血，女脉调时定有胎。”根据这个情况，我当时就给她辨为有瘀血。于是就开了大黄 3 钱，桃仁 4 钱，冰蛭 2 钱炒，虻虫 2 钱炒，还有半夏、柴胡，配点儿柴胡和半夏舒肝祛痰。吃了两付后她有点儿泻下，不太厉害，像是见点儿好，而又不太明显，大便也没有太泻。

后来就转方了，用的是：一个是有有桃核承气汤的意思，一个是有桂枝茯苓丸的意思，一个是有失笑散的意思，这三个方子合在一起了。就是桂枝 2 钱，桃仁 4 钱，大黄 3 钱，丹皮 3 钱，茯苓 8 钱，蒲黄 2 钱，五灵脂 2 钱，赤芍 2 钱，主要还是活血。茯苓我用 8 钱，主要因为她的舌有点儿腻，同时茯苓这个药能治疗一些精神上的毛病，能够理气安定精神。这个药吃了两付，和前面那两付的药的力量可能有所衔接了，也不要只看后面这两付药的力量，她的大便多泻下臭秽之物，泻下之后，就觉得头上的铁箍就解除了，喜忘症状大大的减轻，再一次来的时候，神气啊，面容啊，判若两人。我就问她了，她说忘性吃了药见好，好到什么程度？她说是好了十分之七八。这时候她说她要回河南了，给她开了桃核承气汤加上菖蒲、郁金。

【抵当汤治眼珠子痛棕褐色斑医案】刘渡舟

女，姓刘，37 岁，主诉在两年前由于产后得了感冒，出现眼睛疼，就是眼珠子痛，失眠，睡不着觉。开头就是这么个病，眼睛疼，失眠。以后就不是眼睛疼的问题了，出现视力下降，先从右眼开始的，从 1.2 降到 0.1，到眼科检查，诊断为中心型的视网膜炎，进行了治疗，见效。右眼的视力恢复到 1.0，而左眼反倒从 1.5 降到 0.01，就是左眼不好了。检查眼底，眼底有水肿。

这时候她就不找西医看了，找了老中医看，给开了石斛夜光丸，吃了以后，视力降低就控制住了，左眼的视力升至 0.08，右眼视力恢复到 1.2。但是，这时候又出现了一些症状，就是后背疼痛，小肚子右侧也疼痛，月经期的时候两条腿发胀。同时精神紧张，也是喜欢忘事，但轻得多。脉是六脉沉弦、沉滑，舌质绛暗黯，边上有瘀血斑，舌头边就像豆瓣那么大的蓝色的瘀血斑，辩证就是气血瘀滞，上扰于心，所以心神就被瘀阻所扰乱，惊怖善忘；气血瘀滞，不通则痛，所以她有腰背疼，有后背疼，肚子疼，腿发胀，腰腹疼痛这些疼痛的症状出现。

视力问题我当时没考虑，因为她的眼睛已经比过去见好；所以就给开了一个方子：桃仁五钱，大黄三钱，丹皮三钱，虻虫二钱，炒水蛭二钱，白芍二钱，也就是抵当汤里加上白芍、丹皮，白芍、丹皮是通肝的。这个患者第二次来看病的时候就给我反映了，说是吃了药以后大约在六七个小时吧，出现一个特殊的感觉，就是脑袋后边这个地方就跳动，同时还疼痛，又跳动又疼痛，这是一个感觉。

另外肚子这时候就疼了，肚子疼得还很难受的，这是一个感觉，同时就来了大便了，大便拉得很多，尿的颜色她说就像血液，如血汁，尿如血汁。从此以后，她就感觉周身非常轻松，各种疼痛皆见好转。更感觉出奇的是，视力大有好转。以前没给她治眼睛的视力，但是吃了很见好，所以这个病人也挺高兴，我听了也挺高兴的，她见好，所以第二次我就不敢用这个抵当汤了，已经大便泻下来了，尿一些红尿，还敢再用吗，不敢再用了。（罗注：血自下，下者愈，下血是正常的）

第二次我就用血府逐瘀汤，加上茺蔚子、决明子，就照顾点儿眼睛。这个方子服了六剂，她就到眼科检查去了。又到眼科去检查去了，那么为什么？她眼睛觉得特别好啊，她要找西医指标化验化验，看一看这个病到底好没好。光是自觉症状不行，还得有点儿客观的指标。她到过去常去看眼睛的那个医院，眼科医生都认识就跟她说，你那黄斑区的那个棕褐色病变现在已经变浅变小了。眼科医生说你这个病还是很怪的，怎么现在突然间变小变浅了？她的视力见好、恢复和这个黄斑区的那个棕褐色的病变有关系，那个地方一变浅变小了，所以她看东西就亮堂了，视力就好了。后来她又来了，来了她就跟我说这个情况，最后开的是血府逐瘀汤加蛴螬，蛴螬是虫子，就地里那个虫子，白虫子叫蛴螬，蛴螬有明目之说，加上土鳖虫、鸡血藤、茺蔚子，后来这个方子吃了几付这个病就好了。在这个方子上，我有一个意外的收获，就是抵当汤也好，血府逐瘀汤也好，能治眼腈，能治这个视网膜中心性的视网膜炎，这个事其实也不是什么怪事，因为《内经》说；“故人卧，血归于肝”，肝开窍于目啊，目得血而能视，手得血而能摄，她这个人产后感冒了有瘀血，瘀血不去影响新血不生，就使血对于眼睛的作用受到了影响，所以吃一些活血化瘀的药，瘀血解决了，瘀血解决了血能养目，肝开窍于目，咱也不知道那黄斑区在什么地方，反正这个就见好了。

月经的毛病，妇人产后恶露不下出现的一些精神病或者肚子疼痛等等的，这个方子都好用。

【抵当汤合大柴胡汤治皮肤有紫癜医案】胡希恕

李某，男，17 岁。游泳时发现下肢皮肤有紫癜点点。继之腹痛、腹泄，紫癜延及遍身。

入道济医院住院治疗，予止血针、止痛针等对症治疗，腹痛、紫癜不见明显好转，却人渐消瘦，以至骨瘦如柴。后因大便干结，予蓖麻油口服，便出大量污血而腹痛止，紫癜渐消，人也渐胖，而出院。但半年后病又复发，又入道济医院，再用蓖麻油则毫无疗效，无奈接回家拖延时日。后请胡老诊治。

来诊时症状：皮肤紫癜散在，常少腹痛，大便干燥，烦躁，舌苔黄，舌紫，脉沉弦。认为是瘀血阻络，为抵当汤合大柴胡汤方证。水蛭二钱，虻虫二钱，桃仁二钱，大黄三钱，柴胡四钱，白芍三钱，生姜三钱，半夏四钱，枳壳三钱，黄芩三钱，大枣四枚。

结果：上药服一剂，泄下大便及黑血数升，腹痛已，紫癜随之好转，证已，身体健康，追访 10 年未见复发。

注家按　本例是胡老在 50 年代的的治验例，诊余胡老曾讲述过该病例。尤其是讲到辩证时，胡老特别指出，患者服蓖麻油后大便泻下污血便，可证为内有瘀血，故果断投与抵当汤合大柴胡汤，仅服一剂沉疴向愈。经曰：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。

【太阳蓄血证抵当汤治发狂医案】许学士

仇景莫子仪，病伤寒七八日，脉微而沉，身黄发狂，小腹胀满，脐下如冰，小便反利，医见发狂，以为热毒蓄伏心经，以铁粉牛黄等药，欲止其狂躁。予诊之曰：非其治也。此瘀血证尔，仲景云：“太阳病，身黄，脉沉结，小腹硬，小便不利，为无血，小便自利，其人如狂者，血证也。可用抵当汤”，再投，而下血几数升，狂止，得汗而解。经云：“血在下则狂，在上则忘”。太阳膀胱经也，随经而蓄于膀胱，故脐下胀，自阑门会渗入大肠，若大便黑者，此其验也。

《注解伤寒论》苦走血，咸胜血，虻虫、水蛭之咸苦以除蓄血；甘缓结，苦泄热，桃仁、大黄之苦以下结热。

【五苓散和桃核承气汤治太阳蓄血太阳蓄水证同时存在医案】郝万山

太阳蓄水证是膀胱的气分证，太阳蓄血证是膀胱的血分证。气分证就涉及到气化不利，突出的一个症状之一就是小便不利。蓄血证只是血热互结，血不和，它没有影响到气化。《伤寒论》在鉴别太阳蓄水和太阳蓄血的时候，多次提到了小便自利的为有血也，小便不利的是太阳蓄水，所以小便的利与不利就成了辨太阳蓄水和太阳蓄血的一个分水岭。

可是我们在临床上也能够遇到既有蓄血证的表现也有小便不利。

有一年在北京联合大学，在兴化路的校址办了一个北京市西医学习中医班，晚上上课我去讲《伤寒论》。

第二天早上，一上班就有人往我办公室打电话，郝老师我就某某医院的某某医生，昨天晚上听了你的课以后我就联想起我最近治的这个病人，我不知道他是太阳蓄水还是太阳蓄血。这个病人是个老太太，二周前她有寒战，随后发热、尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿，然后到医院做化验，尿中红白血球满视野，就诊断为急性膀胱炎收入住院。这是个西医的综合医院，住院以后就用了抗菌素来治疗，很快，大概两、三天以后，发烧就退了，一个星期以后尿的化验就正常了，尿中就检查不出红白血球了。从尿中的化验完全正常的，可是这个病人还是自觉症状不见缓解，小便还是一会解一会儿解。你化验尿什么都没有，原来尿的培养结果出来的是大肠杆菌，但是再给她做尿的培养的时候，尿培养是阴性的，这医生说你的病我已经给你治好了。可是这个老太太出现了什么情况呢？晚上狂躁，心烦，睡不着觉，骂大夫说我这病是怎么回事，刚开始的时候我还没这么难受，怎么你们治得越来越难受了？晚上睡觉的时候，即使给她用镇静药她睡着了，这个手还是在摸着这个小肚子。所以这个医生就不知道，她是属于蓄水还是蓄血，少腹不舒服，你看睡觉的时候她还在摸着肚子，还有小便频数。另外，晚上烦躁，睡不着觉，说话很不礼貌，对大夫说话很不礼貌，这不就是一种如狂的表现吗？这个医生结合我头一天晚上上课讲的内容给我打电话，说老师，你说她是蓄水还是蓄血？我说她大便怎么样。他说，好几天没有大便了。我说你看看她的舌象。他放下电话就看舌象，回来后他说，舌红，舌苔又厚又黄，舌面又干燥，这是上午。

我说这样，既然如此的话，蓄血和蓄水这两个症状同时存在，因为她既有其人如狂又有少腹不舒服，还有小便不利，那你就用五苓散和桃核承气汤联合应用。三天以后他就给我打电话，他说郝老师，你那个方子很神。那一天你开了方子，她下午吃的药，吃了药以后，小便量也多了，大便拉了两次，当天晚上睡得非常塌实，不再狂躁，第二天早上起来，小肚子也舒服了。她说我刚入院的时候，你们要早给我吃这个药，我不早就出院了吗？她说给我办出院手续吧。

我们现在回想这是一个什么证候呢？这是个急性膀胱炎的证候。用西药是把细菌给她杀灭了，毫无疑问这种治疗方法是正确的，但是她的膀胱的功能没有恢复，中医所说的气化功能，中医所说的膀胱的微循环功能，就是血液循环的功能没有完全恢复，所以她的自觉症状还没有缓解。

后来我注意到有许多膀胱炎的病人，当他化验尿正常了之后，仍然遗留了一些症状，像尿频尿急，可是你化验他的尿，做尿培养都是阴性的。所以这实际上是膀胱泌尿系统的功能没有恢复的一种表现。我说你前面的治疗是完全有效的，也完全是应当的，是针对细菌的，但是差一步的就是膀胱。这个生理机能没有完全恢复，你稍后用中药的促进气化，促进微循环的这种药物，只要用上一次，这些症状就可以缓解。

所以我们今天在临床上，见到不少膀胱炎的病人，泌尿系感染的病人，化验是阴性的，尿是阴性，尿是正常的，就是有些症状的时候，你就不妨用一用促气化，然后活血化瘀的药试一试，对改善这种症状是很有好处的。有人就把这种症状叫做神经性膀胱，或者叫做膀胱官能证。

看起来蓄水是病在气分，蓄血是病在血分，两者是以小便不利和小便利作为分水岭，好象分得非常严格，但是实际上在临床上常常有两种证候并发的时候。两种证候并发，你在用药上就把两张方子结合起来，这就叫合方治难证。

【桃仁承气治蓄血证全身发黄医案】日本《生生堂治验》

某道士妻，年约四十，以全身发黄，医者误为黄疸。先生按之，至脐下即疼痛不堪，与桃仁承气汤，十余日而痊愈。

汤本按曰：是血性黄疸也，余曾用大柴胡汤与桃仁承气汤合方治此种黄疸者矣。

《证治准绳》“血溢，血泄，诸蓄妄证，其始也，予率以桃仁大黄行血去瘀之剂，折其锐气，而后区别治之，往往获中，然不得其故，后来日明。遇故人苏伊举，共论诸家之术，伊举曰：吾乡有善医者，治失血、蓄妄，每先以快药下之，或问失血而复以下之，则虚何以当乎？答曰：血即妄行，迷失故道，若去蓄而不利瘀，则以妄为常，何以御之，且去者自去，生者自生，何虚之有乎？予闻之，愕然曰：名言也，昔日之疑，今始释然。

【抵当汤与瓜蒂散治腹脉坚实心下硬塞月经不来奇怪医案】《漫游杂记》

一妇人，三十余岁，月事即断，年年肥大，腰带数围，每月必发头疼一二次，药食皆吐，不能入咽。余诊之，腹脉坚实，心下硬塞，推之难以彻底，与抵当丸，湿膝丸，数百帖，血亦不来，及与瓜蒂末一钱，大吐一日，翌日，按心下硬塞减半，又作抵当汤与之，数日大便溏泻，日五六次，十日后，再与瓜蒂散五分，又与抵当汤如前，肚腹剧疼，代用以丸，日三、五分，三十余日，经水来如常，头痛已除。此案颇奇，大有研究价值。（整理者注：《漫游杂记》是日本藤原凤撰著的一部医案医话类中医著作，成书年代未详。）

【宋孝志抵当汤治脑血管瘤、头痛伴有偏盲医案】郝万山

30 年前，我跟着宋孝志老师抄方，有一个病人是从宣武医院转去的，她的临床症状，是剧烈的头痛伴有偏盲。宣武医院当时做脑血管造影，诊断为脑血管瘤压迫了视神经的通路，那个时候这个区域进行手术，是很困难的。所以那个西医大夫说，我们没有更多的办法，手术很具有危险性，要不干脆找中医去试一试。我们中国的西医大夫很好，当他们没有办法的时候，就会推荐病人去找中医大夫试试。

到东直门找了我们宋老，宋老沉思良久，这个病人给我的印象很深，头痛、眼睛睁不开、有偏盲，她感到很痛苦、很绝望，给我很深的印象，是个女同志，40 岁左右。宋老沉思良久，开的是破血逐瘀的抵当汤，只是不让她做汤剂，而是选这几个药让她做散剂，装在胶囊里吃，一个胶囊装 0.3 克左右，开始是让她早一粒，晚一粒，吃吃看。如果大便还是一天一次，没有一点稀软的表现的话，再增加 1 粒，早 1 粒，午 1 粒，晚 1 粒，如果还不行的话，主要观察大便，保持一天大便有 1 次比较稀软的就行了。超过两次就减量，1~2 次就不要减量，就这个量，就让她长期的吃，这个病人吃了一个月症状没有改善，宋老说再接着吃；吃到两个月的时候，头痛减轻许多了，视野开始恢复；吃了三个月的时候，几乎头不痛了，她前后吃了半年，视野完全恢复，头也不痛了。半年以后她去复诊，因为症状全没有了。

我就觉得很奇怪，这个血管瘤难道能够化掉吗？我就劝她再作一次脑血管造影，大家知道那个时候没有核磁共振，没有 CT，连 B 超都没有，30 年前那时候能够诊断脑血管瘤的唯一方法就是脑血管造影，而脑血管造影又有一定危险性，有一定的痛苦，所以病人不愿意做。但是我总想看看这个病人症状为什么改善，脑血管瘤到底还有没有。

所有有一天，我背着宋老，说你必须去做检查，没准这个瘤子跑到别的地方，更要害的地方，现在藏在那个地方，哪一天突然破裂出血的话，就可能有生命危险，所以必须做一个脑血管造影，证实一下，我说这东西是很难消掉的。她听我这么一说，后来她告诉我，一晚上没睡着觉，我后来想起来，我太年轻，不应当这么说。她第二天就到宣武医院拍片子去了，拍完片子以后拿片子的时候，她和放射科拍片子的那个人说，你跟我对照一下，这两个片子有什么不同？对照完以后医生说，这个片子是你的吧？这个片子不是你的。她问这个片子怎么不是我的呢？他说这个片子上有脑血管瘤，这个没有。她说这个片子就是我的，当初检查做报告的也是你，他说不可能，宣武医院说不可能，原来有血管瘤，现在怎么没有呢？所以那个人当然对照起来前后差了半年，就是没有了。他就问怎么治疗的？她说我就是找一个中医大夫，一直吃一种胶囊治好的，但是从那（时候）到现在，用抵当汤做成散剂治疗脑血管瘤有这么好的效果的我只遇到这么一例。这个病人，能够坚持用半年，而使脑血管瘤完全消失，所有的临床表现都消失了。

【抵当汤治壮热舌赤目赤发狂】《续名医类案·热病》

甬江焦姓人，七月间，患壮热舌赤，少腹满闷，小便自利，目赤发狂，已三十余日。初服解散，继则攻下，俱得微汗，而病终不解。诊之，脉至沉微，重按疾急。夫表证仍在，脉反沉微者，邪陷入于阴也。重按急疾者，阴不胜其阳，则脉流转疾，并乃狂矣。此随经瘀血，结于少阴也，宜服抵当汤。乃自为制虻虫、水蛭，加桃仁、大黄煎服。服后下血无算，随用熟地一味，捣烂煎汁，时时饮之，以救阴液。候其通畅，用人参、附子、炙草，渐渐服之，以固真元。共服熟地二斤余，人参半斤，附子四两，渐得平复。

【病因与病机】膀胱（膜系）蓄血，表邪循经入府，热与血结下焦。

【辩证要点】发热、恶寒，少腹有证（或满或硬或急），小便反利，抵当丸主下焦瘀血缓证，其所治病机瘀血重于邪热。

注家　身有热而少腹满，多是木郁阳陷，疏泄不行，应当小便不利，今反利者，是有血瘀，当下。然满而未硬，下不必急，减抵当之分两，变汤为丸，缓攻可也。

《金鉴》此承上条而言证之轻者，以互发其义酌而其治也。伤寒荣病，有热不已，伏于荣中，其血不随经妄行致衄（整理着注：此处一字原文为符号“□”，查询结果有“”字，遂改），则必随经下蓄膀胱，少腹者膀胱之室也，故少腹满。若小便不利，则为病在卫分，有停水也；今小便反利，则为病在荣分，有瘀血也，法当下之，宜以抵当汤。小其制为丸，缓缓下之，不可过用抵当汤也。

方有执　上条之方，变汤而为丸。名虽丸也，而犹煮汤焉。汤者荡也，丸者缓也，丸者缓也，变汤为丸，而犹不离乎汤，盖取欲缓不缓，不荡而荡之意也。

程应旄　夫满因热入气分，而蓄及津液者，应小便不利，今反利者，则知其所蓄非津液也，乃血也。血因热而满结，故用抵当汤，变易为丸，煮而连滓服之，使之直达血所，以下旧热，荡尽新瘀，乃除根耳。

柯琴　膀胱为府，血本无所容蓄者也。少腹者，膀胱之室也。热结□满，当小便不利，而反利者，是病不在膀胱之内，而在少腹之内也。其随经之荣血，因瘀热结于少腹之里，而非膀胱之里也。所以小便虽利，而□满急结如故，是蓄血瘀于少腹也。热淫于内，神魂不安，故发狂；血瘀不行，则荣不运，故脉微而沉；荣不运则气不宣，故脉沉而结也。荣气不周于身，则身黄。消谷善饥者，胃火炽盛也；大便反易者，血之濡也；色黑者，蓄血之化也；善忘者，血不荣智不明也，此皆瘀血之征，非至峻之剂，不足以抵其巢穴，而当此重任，故立抵当汤。蛭虫之善饮血者，而利于水，蟅虫之善吮血者，而猛于陆，并取水陆之善取血者以攻之，同气相求；更佐以桃核之苦温，推陈致新，大黄之苦寒，荡涤邪热，故名抵当也。若热虽盛而未狂，少腹满而未□，则宜小其制为丸，以缓治之。若外证已解，少腹急结，其人如狂者，是又为转属阳明之证，用调胃承气加桃核、桂枝之行血者于其中，以微利之，使胃和则愈矣。此桃核承气所以为治之缓也。

刘渡舟　这一条和上一条接近，只是症状轻一些。再论蓄血证的缓治法及其与蓄水证的鉴别要点。

伤寒是病因，有热，续发少腹胀满。少腹胀满，如果属于蓄水，应当小便不利；“今反利者”，那就不是水了，“为有血也”，由于血瘀，应当下之，“不可余药，宜抵当丸”。热和瘀血两个方面凝结都轻，热的势力不如桃核承气汤，瘀血的势力不如抵当汤，所以用这个丸药缓攻的办法来治疗。

这个药很峻烈，大黄、桃仁、虻虫、水蛭，所似用丸药，它吃的剂量小，吃个四分之一，同时吃的时候是连药渣子都吃，叫“不可余药”，因此在剂型方面它有特点，和“汤者荡也”的抵当汤是不同。抵当丸是缓攻之法，虽然是缓攻但力量持久，为什么？因为剂量虽小，但是连药渣都吃，活血化瘀的作用就比汤剂效能、作用都持久一些。

这个方子还是那四个药味，剂量稍微减轻一点儿，“上四味，杵分为四丸”；四丸就是四团，把它捣烂了，分四份，药里有桃仁，往一块一捏就像个丸，不用蜂蜜，丸者团也，把它团在一起就得了。吃的时候，以水一升煮一丸，煮四分之一份，取七合服之，不要一下子都吃，连汤带渣这些都吃了，这叫煮丸之法，也有点儿像煮散之法，以后我们学的大陷胸丸，也是这样的服法。

吃了药以后晬时，这个字念“最”，陶弘景说“晬时者，周时也”。周时，一天一夜，子丑寅卯辰巳午未这个时辰啊把它对头了，周遍了。譬如，今天早晨吃的药，到第二天早晨这个就叫晬时，一天一宿了，就叫晬时。晬时当下血，经过一天一夜的对头时间，药力发挥了，大便也许能下血；“若不下者，再更服”再吃，所以这个方子攻下的力量比较缓。抵当汤就不是这么个提法，“以水五升，煮取三升，去滓温服一升，不下再服”，就是说他有泻下，什么时候泻下？就没有晬时这样的一个意思在里了，吃了时间不长就有可能下，那个快这个慢，但是这个力量它是持久的，因为连药渣子都吃了。

现在用抵当丸，治疗妇女的子宫肌瘤，既有消法也有攻法，还是有效的。也有一些月经不来的瘀血病，有一个方子叫下瘀血汤，就是没有水蛭，大黄、桃仁和”虫，早晨起来空肚子吃药，吃完了以后“下如豚肝”，就是大便拉的就像是猪肝那样，病就好了。

以上说明下焦蓄血由于轻重不同有三个方子，热重于瘀的是桃核承气汤，瘀重于热的是抵当汤，瘀和热皆轻的，少腹满而不硬的，用抵当丸了，所以抵当丸证也没说还有如狂啊、发狂这些症状。

胡希恕　伤寒有热，不是表不解而有热，有两个问题，里有停水，表不解，心下有水气表不解。伤寒有热，你非利尿去水气，才能见效。那有瘀血的也影响热不解，它的道理是一样的，里有所结，它的里气不通畅，影响内外的条达。这是互相影响的。古人有句话的意思是：北边你不打开，南边的风就进不来。这个人体是个密闭的东西。它还里气不通呀，表气也闭上，所以发汗没用，伤寒有热，这不白搁了。

后面还有一节，说是“病发热，十余日，虽脉浮数者，可下之”，有一条，咱们也讲完了，利用这个伤寒有热呀能体会到这个问题。虽脉浮数者可下之，它说病人就是发热，虽然脉浮数，虽不是表证者可以下。它假如说下后，脉数还不解，说明这个热还不退，那你要用抵挡汤，那是瘀血。热得消谷善饥，这个瘀血呀瘀热，这个人也“嗜睡”，所以咱们治那个“嗜睡”证呀，有用抵挡汤的机会。也有用那个桃核承气汤的机会。把这个搞清楚，在临床上才能够联想到一切，不然的话是不行的，这一段呀有这么个问题，所以表证不解，热不退，有蓄水和瘀血，有这么两种问题。

蓄水就是小便不利，或者里面有停饮。这一段呢就是里头要是有瘀血证，也有一样的情况，少腹满，影响小便不利。这个小肚子满，如果蓄水的话，应该小便不利，所以伤寒热不解。既然利了，那就不是有水的问题了，“为有血也”，为有血也影响伤寒有热而不解，它是这个意思。

不可余药，大家的解释有些是一点药也不要剩，那是错的。不可用其他的药。它主要的问题是什么呢，就是伤寒有热。无汗伤寒而热不退，你再发汗，或其他治疗，那是错的。不要用其它的药，你得着眼在“为有血也，当下之”。它不用抵挡汤而用抵挡丸的道理，它这证侯呀，不急没剧烈，这个人也没有如狂也没有发狂，只是热不解而已，所以不要大下。

抵挡丸，这个丸药跟汤药这药物是一样的。份量少，虽然是丸，它也是用煎法。跟汤药是一样的，你们看看后面就知道了。上面那个水蛭、虻虫各三十个，这二十个，用量少了，桃仁稍多二十五个，那二十个，大黄一样。可是每次服的少多了，那个分三次服，这分四次，药量少，次数多。你看看底下这个说明就行了，“上四味，捣分四丸，以水一升，煮一丸”有的注家说什么那是重证，不可余药连渣吃，那是胡说八道。它就是伤寒有热一句话掼在这里，用其他解热药还不行哪，只能够下瘀血。由于病不峻烈急迫，所以用丸药，用的量非常的少。所以病有轻有重，用药也有大有小这个量。“卒时，当下血”，卒时就是一周。古人是十二时辰现在是二十四小时，你头天晚上吃，第二天当下血。如果不下，再吃第二丸。

《义疏》凡血瘀之证，当身黄屎黑，黑即血死之色，瘀血杂粪而下故黑，学者不可不知。

【方义】方中水蛭破血逐瘀，利水；虻虫破血逐瘀通经，二药相伍，善于治疗瘀血内阻血结证，桃仁逐瘀破血，大黄泻热祛瘀，利血脉。本方组成及功效与抵当汤同，改汤为丸，剂量较小，且煮丸服用，不去滓，药汁与药渣同时服下，取峻药缓攻之义。

陶隐居　晬时者，周时也，从今旦至明旦。

《资生篇》抵当丸治肝有死血。

《济阳纲目》桃仁丸治淤血不利，发热作况，心腹急满，或肚腹中作沛。（即本方）

《类聚方广义》产后恶露不尽，凝结为块，为宿患者，平杂虽用药姓收其效，当须再妊分挽后，用此方不过十日其块尽消。

方有执　名虽丸也，犹煮汤焉。夫汤，荡也；丸，缓也。变汤为丸而犹不离乎汤，其取欲缓不缓，不荡而荡之意软？

尤在泾：此条证治，与前条大同，而变汤为丸，未详何谓，尝考其制，抵当丸中水蛭、虻虫，减汤方三分之一，而所服之数，又居汤方十分之六，是缓急之分，不特在汤丸之故矣。此其人必有不可不攻，而又有不可峻攻之势，如身不发黄，或脉不沉结之类。

张锡驹　余者，多也，以三分余之汤药而分为四丸，是丸少于汤也，故曰不可余药，言其少也。

陈修园：师又立抵当丸法者，著眼在有热二字，以热瘀于里而仍蒸手外，小腹又满，小便应不利而反自利，其证较重，而治之不可急邊，故变汤为丸，以和洽其气味，令其缓达病所。曰不可余药者，谓连泽服下，不可留余，庶少许胜多许，俟醉时下血，病去而正亦无伤也。

熊曼琪　抵当丸的药物组成与抵挡汤完全相同，但减少了水蛭、虻虫的用量，加重了桃仁的用量，并且将汤剂改成丸剂，使其攻逐瘀血的作用比抵挡汤缓和，为逐瘀泻热的和缓之剂。

【抵当丸治身黄发狂治案】《本事方》

有人病伤寒七八日，脉微而沉，身黄发狂，小腹胀满，脐下冷，小便利。予投以抵当丸，下黑血数升，狂止得汗解。经云：血在上则忘，在下则狂。太阳淤热随经而蓄于膀胱，故脐下腹胀，由淤血阑门渗入大肠，若大便黑者，此其验也。

【抵当丸治右侧卵巢囊肿医案】矢数道明

他的小学同学之夫人体质较弱，相当于当归芍药散证婚后不久就怀了孕在妊娠 5 个月时右下腹突然发生剧痛，可触及肿块开始曾怀疑阑尾炎而投给大黄牡丹汤，但第 2 天腹部胀大，如同要分娩时大小，疼痛进一步加剧，第 3 天疼痛突然停止，但触诊可触及临盆时胎儿大小的硬块。原来患者是右侧卵巢囊肿，因子宫的不断发育而引起茎部突然捻转，血液只进不出，囊肿乃逐渐胀大造成剧痛第 3 天囊肿茎因捻转绞紧而自然断裂，疼痛虽失，肿胀依旧，因为其中充满出血之故因当时友人家境贫寒，无力住院作手术，要求继续用汉方治疗，乃投给抵当丸每次 30 粒 1 日 3 次。服后连续 3 天由肛门排血数次，腹部肿胀全消，卵巢囊肿也缩小到手掌大小。其后，经多方设法，终于作手术，发现肿中充满毛发、骨牙等物质，看来这些是抵当丸也无法消除的了。手术后，妊娠仍正常进展，足月后生一男婴：以后又生过两胎。抵当丸处方中有所谓孕妇禁忌的水蛭、虻虫、大黄等药味，但服用后只打下了腹中淤血，并未引起随胎对这种人类的生命力、自然之力的如此强韧不折、实在令人惊奇不已。如果半夏可以造成流产的话、那么妊娠恶阻时，就不可能使用小半夏加茯苓汤进行治疗了。

【抵当丸治发黄发狂小腹胀满脐下冷】许叔微

治一人，病伤寒七八日，脉微而沉，身黄，发狂，小腹胀满，脐下冷，小便利。许投以抵当丸，下黑血数升，狂止，得汗解。水蛭（熬令人水不转色）、炙虻虫、大黄、桃仁。共为末，白蜜炼为丸，开水下。

【抵当丸治腹中有块攻痛医案】曹颖甫

常熟鹿苑钱钦伯之妻，经停九月，腹中有块攻痛，自知非孕。医予三棱、莪术多剂，未应。当延陈葆厚先生诊。先生曰：三棱、莪术仅能治血结之初起者，及其已结，则力不胜矣。吾有药能治之。顾药有反响，受者幸勿骂我也。主人诺。当予抵当丸三钱，开水送下。入夜，病者在床上反复爬行，腹痛不堪，果大骂医者不已。天将且，随大便，下污物甚多。其色黄白红夹杂不一，痛乃大除。次日复诊，陈先生诘曰：昨夜骂我否？主人不能隐，具以情告。乃予加味四物汤，调理而瘥。

曹颖甫　痰饮证之有十枣汤，蓄血证之有抵当汤丸，皆能斩关夺隘，起死回生。近时岐黄家往往畏其猛峻，而不敢用，即偶有用之者，亦必力为阻止，不知其是何居心也。3.刘雨农医案于某某，男，45 岁，农民。因兼患有支气管哮喘病史，平时呼吸很困难，听诊有显著笛音，脾肿过脐线。另一例，蒋某某，女，29 岁，家庭妇女，因兼患有肺结核病，在异烟肼治疗期间，肺尖部有啰音，心率频数，脾肿肋下 4 指。由于大便孵化都找到毛蚴，因之他们追切要求治疗。当时试用抵当丸分别给子 10~12 克，每日上下午饭前一小时分二次用温水吞服，共服 18~28 天。在服药期间，并无下血、便泄及任何反应，反觉食欲渐趋旺盛，经过 20 天，不仅脾肿缩小，而且大便孵化均呈阴性，嗣后他们都已恢复劳力，参加劳动。

【罗按】水液循环是这样的，一般有两个主要途径：水往消化系统走，从尿排出。一个是从汗走。当然也有呼吸走的，这个可以忽略不计。太阳病，外寒束表，一般情况下，水液循环它不往汗去走，要往消化系统走。水液入胃，它往下焦走，就能成尿排出。饮水多，小便利者，虽然利，但是还有一部分水停留在胃，水在胃，水停在中焦，令心悸心慌。这个是茯苓白术甘草汤可治。饮水多而小便不利，少腹苦急，水停下焦，是五苓散主治。

注家　自觉心下胃上膻中处悸动不适的症候。《伤寒溯源集》：“所谓心下悸也，盖心之下，胃脘之上，鸠尾之间，气海之中”。《灵枢》谓膻中为气之海也。”多因阳气虚，水饮内停上凌于心所致。治宜温阳利水，用真武汤、桂枝甘草汤、茯苓甘草汤等方。

心下悸，原因于胃中蓄水，胃中阳气与水气相搏，故令心下悸动不安；里急，少腹急迫不舒。心下悸者，中蓄蓄水，可与茯苓甘草汤；少腹苦里急，是下焦蓄水，治用五苓散。仲景曰：“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之”。

成无己　饮水多而小便自利者，则水不内蓄，但腹中水多，必心下悸。

《金鉴》太阳初病，不欲饮水，将传阳明，则欲饮水，此其常也。今太阳初病，即饮水多，必其人平素胃燥可知。设胃阳不衰，则所饮之水，亦可以敷布于外，作汗而解。今饮水多，而胃阳不充，即使小便利，亦必停中焦，而为心下悸。若更小便少，则水停下焦，必苦里急矣。

方有执　饮水多而心下悸者，心为火藏，水多则受制也。小便少则水停，所以里急也。汪琥曰：太阳病，小便利者，是膀胱之府无邪热也。若其人饮水多，此热在上焦，心火亢甚，小便虽利，而渴饮水多，则水停犯火，必心下悸。若其人饮水多而小便少，此热在下焦，为太阳邪热，随经入府，水积不行，膀胱之里，必苦急也。

《金匮要略》“夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气。”，食少饮多，水停心下，甚者则悸。饮水多而小便不利，则水蓄于内而不行，必苦里急也。

顾尚之　上条并以小便利一证，断为蓄血而非蓄水；此言小便利者，亦有蓄水之证也。陶隐庵曰：太阳病小便利者，以饮水多必心下悸，茯苓桂枝白术甘草汤；小便少者必苦里急，猪苓汤。

刘渡舟　论太阳病蓄水证。若小便利的则为茯苓甘草汤证，以饮水多心下悸；若小便少的为五苓散证，则饮水之后必苦里急。此条应与 73 条进行联系，其义方备。这一条还接着讲太阳蓄水证，和血证并论，有鉴别意义。在太阳发病当中，如果小便利，饮水多就是伤于水，人喝水喝多了就伤于水，食的多了就要伤于食。由于伤水它就变成了水邪了，喝得太多了，脾胃运化不了了就伤于水，水停于心下，在胃里，必心下悸，心下悸就要心慌心跳了，这时候是茯苓甘草汤证。发热而渴者那就是用五苓散，不渴者是茯苓甘草汤主之，茯苓甘草汤证是：心下悸、有振水音。

饮水多，小便利，水还有点儿出路，所以它只能够停于中焦，胃脘有水，水气相搏心下跳动，怵惕不安，心下悸动不安。心下就是胃脘部。如果小便少者，比小便不利还要重一点儿，这个水要停于下焦了，气化不利小便不能出了，所以小肚子要胀满、难受，叫必苦里急。这个“必苦里急”，有小便少，和瘀血的少腹硬满不同，这是叫蓄水。

所以蓄水有两个来路，一个是太阳随经之热入里，气化不利，小便不利；还有一个就由于饮水多，伤了水了而使小便不利必苦里急。

胡希恕　它还承上条那蓄水说的，说小便利者，里头也能停水。“以饮水多，必心下悸”，因为饮水多，胃里停水，胃停水，就心下悸。《金匮》里有：“夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气。”小便少者，如果小便少，那样的膀胱蓄水一定苦里急，这个里急就是少腹里急，就是我们上面讲的少腹满，这就是说里有蓄水，有这么两种征候，就不是由于饮水多，心下悸，那也是停饮，胃有蓄水；如果膀胱蓄水，一定少腹满而里急，它是这样的。里头停饮，太阳病有影响的，前面讲很多了，在辩证上这也是挺重要的，胃蓄水绝对的心下悸，甚至说要短气，要是由于小便不利造成下焦蓄水呢，就是膀胱蓄水了，他一定少腹里急，小腹发硬满。

【注】白饮，一云为面汤，一云是米汤。方寸匕，就是用钱币一抄的药量。

【注】《玉函经》中，茯苓三两。

【茯苓甘草汤治心下停水医案】

程某，男，年 48 岁。平素脾气衰弱，常患噫气胃满，消化滞呆之证。后在溽暑季节，贪食瓜果，而患腹泻。服健脾利水之剂，腹泻止，而胸脘满闷异常，逆气上冲，烦躁不宁，头眩欲呕，心下漉漉作水声，四肢逆冷，舌质淡，而苔白腻，脉象沉弦。此为脾不健运，水湿停潴之证。故以扶阳温胃行水之茯苓甘草汤治之。处方：桂枝 15g，茯苓 24g，生姜 15g，甘草 3g。连服 2 剂，而躁烦不作，脘闷消失，冲逆平息，脉象虚软。后以健脾行水之剂，调理而愈。