辨太阳病脉证并治下第十六

【古本】问曰：病有脏结，有结胸，其状何如？师曰：寸脉浮，关脉小细沉紧者，名曰脏结也。按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。

【罗按】“按之痛”，就应当就脏所处的地方而言，就是病位。这就是现在所说的腹诊。腹诊的意义在于，他可能感觉不怎么，就是不痛，但是按下去才痛，这是病情在浅区的一个情况。娄绍昆就的指腹诊这一个要点。一个结胸，邪结高位，故为阳性病；一个是脏结，他是阴性病，在内表现为时时下利，寒性的下利，所以与结胸作个鉴别。“沉紧”，紧主寒。“舌上白苔滑者”，苔白为虚寒，滑是水滑，里有水。上为结胸热实。

张隐庵　结胸者，病发于太阳而结于胸也。脏结者，病发于少阴而结于脏也。

注家　脏结，是脏气虚衰，阴寒凝结的病证。结胸证是邪气与痰结于胸膈引起，有寒热之分，以热为主。胸为阳，结胸舌头发黄，黄色而燥。脏结舌头白腻，还很滑。结胸，为邪气（寒邪或热邪，刘渡舟只云热邪）和有形痰水结于胸膈的病症，以胸膈脘腹痛疼硬满而拒按为主要表现。脏结，为内脏阳虚，阴寒内凝于脏的病症，在临床上表现有胸膈脘腹痛疼与结胸相似的症状，但病因与病机各不相同。寸脉浮，关脉沉是以脉来言结胸的成因，寸脉浮，寸以候外，浮主外邪，关脉沉，关以候里，沉主水饮，表病人在里素有痰水。经曰：所以成结胸者，以下之太早故也。结胸证成因，是因为有脉浮之表，下之太早。按之痛，寸脉浮，关脉沉，是热实结胸的特点。经曰：水停水蓄必沉潜。又曰：阳脉浮，阴脉弱者，则血虚，血虚则筋急也。

成无己　结胸者，邪结于胸。下后邪气入里，与阳相结者为结胸，以阳受气于胸中故尔；与阴相结为藏结，以阴受之，则入五藏故尔。

《金鉴》邪结三阳，名曰结胸；邪结三阴，名曰藏结。二者皆下后邪气乘虚入里所致，而其脉与证之状则不同。其胁满而按之痛，结胸证也。寸脉浮、关脉沉，结胸脉也。寸浮主胸主表，关沉主胃主里，是知其邪由胸表陷入胃里而结也。如结胸状，饮食如故，时时下利，藏结证也。寸脉浮、关脉细小沉紧，藏结脉也。细小沉紧主藏结寒痛，是知其邪由胸表陷入藏里而结也。藏结虽胁满而痛，如结胸状，然结胸病，属里壅塞，必不能饮食；藏结病，属里空虚，故饮食如故。结胸属实热，故胁痛不大便而脉沉石；藏结属虚寒，故胁痛下利而脉细紧也。舌上白胎滑者，胸中无热可知：藏结阴邪，得之为顺，尚可以理中辈温之。结胸阳邪，得之为逆，不堪攻下，故难治也。

成无己　气宜通也，以塞故痛。邪结阳分，则阴气不得下通；邪结阴分，则阳气不得上通，故知二者，皆按之硬痛也。

方有执　此设问答以明结胸、藏结之同异。藏结之时时下利者，阴邪结于阴藏，而寒甚也。以寒甚，故脉小细紧，此其所以不同也。盖结胸以阳邪结于阳，藏结以阴邪结于阴故也。

汪琥　结胸证，其人本胃中有饮食，下之太早，则食去不尽，外邪反入，结于胸中，以故按之则痛，不能饮食。藏结证，其人胃中本无饮食，下之太过，则藏虚，邪入与寒结于阴分，所以状如结胸，按之不痛，能饮食，时下利也。

魏荔彤　人知此条为辨结胸，非指藏结而论，不知正谓藏结与痞有相类，而与结胸实有不同。盖结胸阳邪也，痞与藏结阴邪也。痞则尚有阳浮于上，藏结则上下俱无阳，是皆误下、误吐之过也。

《金鉴》此条“舌上白胎滑者难治”句，前人旧注皆单指藏结而言，未见明晰，误人不少。盖舌胎白滑，即结胸证具，亦是假实；舌胎干黄，虽藏结证具，每伏真热。藏结阴邪，白滑为顺，尚可温散；结胸阳邪，见此为逆，不堪攻下，故为难治。由此可知，着书立论，必须躬亲体验，真知灼见，方有济于用。若徒就纸上陈言，牵强附会，又何异按图索骥耶？

刘渡舟　这个结，脏结也好，结胸也好，就是凝结。就结胸而言，胸为阳，太阳之邪传于胸中，由胸往下到心下，因为它来路是从胸里进来的。胸就像一个门户，所以阳热之邪遇水凝结，就要出现疼痛，是一个实证。按之痛，一按着它就疼痛，因为它是个实证。

脏结，脏就是结邪五脏，脏属阴，和胸不一样，胸居于上为阳，脏居于内为阴。如果寒邪、寒气和内脏之气互相凝结。结胸是热邪，脏结是寒邪。

结胸证为热与水结，脏结是寒邪和脏器凝结，都有疼痛。“何谓脏结？答曰：如结胸状”，也有疼痛，就像结胸的症状，实际上它不是结胸。这两个病机是不同的，结胸邪气是由胸到心下，连脏腑还都没进到。而脏结是里边的脏器和寒邪凝结，脏器阳虚而被寒所凝结了。一个是实热之证，在胸在阳；一个就是个虚寒之证，在里在阴。两个症状都有疼痛，脏结也有点儿像结胸的症状。

从脉象来看，“寸脉浮，关脉沉，名曰结胸”。邪气是由表经胸入里，寸脉是浮的，这个浮言其来路；关脉是沉的，沉者是水也。

古人说脉有的时候是以脉代病理，代病机。如阳浮而阴弱，阳浮者热自发，脉里代病机。《伤寒论》、《金匮要略》论脉都有这样一个体裁。总之，结胸的脉是见沉的，底下就说得很具体了，为什么还加个寸脉浮？寸是主胸，邪从胸向里发展而来，热与水结了所以加上一个寸脉浮。主要是在关脉沉，脉沉而紧，这才是热与水结的实证。下边结胸三证，脉沉而紧，心下痛，接之石硬者，就具体化了。

开头说邪气从胸来，所以加上寸浮。脏结的脉，因为也是太阳之邪误下之后，邪气由表入里，所以也带一个寸脉浮，“寸脉浮”是说它的来路。它的本质是什么？“关脉小细沉紧”，“紧”主寒结，“小细”就代表脏气的不足、正气虚衰。结胸关脉是沉紧的，是热与水结实证；脏结脉小细而沉紧，是正气不足、脏器虚寒。寸脉浮言其来路，都是由于误下之后，寒邪内结，一个是热，一个是寒，这是两个证脉上的不同了。

结胸为实证，胸中结硬，一般食欲不太好；而脏结是个虚寒性的病，所以它的饮食如故，饮食还没受到很太大的影响。结胸饮食不好，因为它有热，胸膈以上有热，热在上所以不乐意吃东西。结胸大便有点儿秘结。而脏结是个虚寒证，所以“时时下利”，时时刻刻的就要拉稀。这反映一个是虚寒凝结，一个是实热凝结，有寒热虚实的不同。

从舌苔上看，是舌上白苔滑者难治。结胸舌头上发黄，热与水结有黄有热；脏结舌苔是舌上白苔，还很滑，反映阳气虚而阴寒凝结不化。寒邪凝结舌苔是白的，这是张仲景第一次论舌苔。反过来，结胸舌苔是白苔滑的吗？不是，是黄色而燥的舌苔。这个病难治，怎么难治？难治不等于不治，这个病还能治，但是比较困难，得费力量。因为它在里之阳不振，郁结之邪已深，就是从外边进来的凝结之邪已经很深了，深到什么程度？叫脏结，寒邪都结于五脏。

这样，一个阳气不振。一个寒邪凝结又深，结邪非攻不去，寒邪的凝结非攻不去，而五脏又虚，又不可攻，故曰难治。

胡希恕　结胸实质是水与热结结于心下，而上及于胸膛。藏结呢，就是脏器本身而有邪结，邪结于于内脏，谓之藏结。

“按之痛”，按则痛指的心下，他主要结在胸膈这个地方，尤其是心下部位，还是胃的部位。格阳在上，所以寸脉浮，我们人体大气都来源于胸膺，心肺所主的地方，这个上下的阻隔，阳气不得交通于上下，所以寸脉浮，关以下，所以沉，气不得往下走。前面讲的促脉，所以“下之后，脉浮者，不结胸者，此为郁结也”，不是有一条么。这个促脉，就是寸脉浮，关以下沉，就是这个脉，这就叫结胸，这种脉加上按之痛，结胸证痛得相当厉害，要是重病不按也痛。

藏结跟结胸状差不多，也是拒按，按着也疼。藏结多阴证，少阳证，时时下利，这就是阴寒下利。寸脉浮，也是这样子，中有所结嘛，寸脉是浮，而关脉不但沉而且小细紧，小细言极虚，紧者言其寒所以关脉也指胃，就是说也影响到中气的虚衰，所以关脉小细沉紧。中气虚衰而且有寒，这个呢，叫做藏结，内脏发生问题了，邪结于藏。

这里说的藏结，据我的体会，恐怕肝藏结就是肝癌这一类的。

舌上白胎滑者，难治。这种藏结，大概都是有寒有热之象，白胎滑，这个苔，舌有苔都是热象，但是滑，它是一个湿，总是多湿多寒，而夹杂着有热，所以是白胎滑。这种是藏结也好，结胸也好，都得攻，如果是有虚，再有寒湿夹杂不能攻呢，所以一定是难治的。

【罗按】脏结，邪结于脏，所以五脏皆有可能。五脏以血脉与外相连，所以治还从气血上下功夫。“虽有气结，皆血为之”，这就是气血的关系，“气为血之帅，血为气之母”，没有血，气无所依附，没有气，血无以运动。所以若是气结，皆因血母为病故也。疾病皆来源于血凝或气堵，根在气血，而治在血。脏结可以结于五脏为病，“寒热攸分”，或与寒结，或与热结，与热结叫热实，与寒结叫阴实，与体质相关。“宜求血分”者，是云脏结之病，多半是从血开始结的。长沙古本多一句，说“血凝而气堵”，桂林古本没有。血凝结了之后，气开始跟着不通了。虽然也因气滞而结而为病，气为血之帅，气滞的结果也是血凝而结，两者结果都是血阻造成的，故曰：皆血为之。

《义疏》藏结者，藏气结塞，伤其流行经合之用，不必有形结聚于藏体之中，始为藏结。但初则气伤，久而形损，藏气内结，病形外著，及藏体之为变（如西学所指藏府肿大、结硬、化脓之变）而病根以渐深矣。

所以有寒热之分者，因人体异秉，寒中者从而化寒，热中者从而化热，非病邪之自为寒热。且府藏各有偏胜强弱之异，故内伤之证，每寒热混糅，虚实互见。

曰宜求血分者，明气动无形，血流有质，无形者不能自结，必形弊而后气伤。举血分则病在脉内，与结胸邪实之津凝气结于脉外者，有外内浅深缓急之别。曰“血凝结而气阻，虽有气结，皆血为之”者，既以血凝为气结之因，仍举气结为致病之本。言气不言血者（西学但言血而遗气），以荣卫偕行，气为血帅，气偏胜则血流薄疾，血偏胜则气行凝滞；盛衰停匀则荣卫相将，一失平衡则血痺气涩。

故藏结之变，必血胜气负（气运血行之力不足）而后气为血阻，病机皆以渐得，非暴至之变也（凡病气偏盛者，其病轻；血偏盛者，其病重，释详达旨）。

刘昆湘　此师演纳，外于府脏，以示气血失平，为内伤初变之本。假令肝脏结，必在两胁下痛而呕，脉沉弦而结，宜吴茉萸汤者，此举肝脏结，虚从寒化之例。盖以脏气偏胜，有余不足，随体异秉。血气之性，逄寒则结，遇热则散。肝为藏血之脏，血结而气痹不通，正邪分争、相搏为痛，此则痛由内生，非同结胸之按之始痛也。肝胆脏腑相连，升降相因。肝气温升，则胆汁下注，助脾司纳精之功。络寨寒凝，则胆阳上格，迫胃反降浊之令。

【联系条文】少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。（309）

【联系条文】干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。

【联系条文】食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属上焦也，小半夏汤主之。

【吴茱萸汤证的病因和病机】厥阴阳虚，寒实脏结，胃寒，肝胃虚寒。

【辩证要点】右胁痛而呕，脉沉弦而结。

【桂枝当归牡丹皮桃仁枳实汤的病因和病机】热实脏结，胃虚肝燥。

【辩证要点】发热、不呕、胁痛，脉沉弦而急。

【罗按】左右一词，多令人误解，以病人为视角，肝在右胁，以医家眼光为视角，则在左。这里说的左胁下痛，其实是病人右胁痛，这是说明病位的问题。

肝脏结，外证“两胁痛”，指向具体病位，在肝区。“而呕”，少阳枢机不利，胃气逆。都反映是少阳的关系。脉沉弦而结者，结脉，前面《辨脉法篇》有说：“脉来数，始一止而复来”，它有一个往来不流利的情况。这是一个寒证，寒实。与之对比，就是下一句话的热实了了。

“若发热不呕者，此为实”，实有二层意思，邪气盛则实，二是邪与有形之物相结。这一句话应当包括前面的外证：“两胁痛”，不然没法定位病区为肝。此时应为肝的瘀血证。

注家　肝脏结者，积气结在肝也。华佗曰：“肝之积气在胁，久不发为咳逆，或为痎疟也。虚则梦花草茸茸，实则梦山林茂盛。肝之病旦喜（一作慧），晚甚，夜静。肝病则头痛胁痛（一本无此二字），目眩肢满，囊缩，小便不通（一作利），十日死”。两胁痛而呕，就是说胁痛和呕是同时存在的，病位在肝部，胸胁部是少阳之部，就是胆经。

《义疏》说：“必在左，左胁下痛而呕”。左是肝位，更具体指出病位了。脉沉弦而结者。此脉，我们可看前面那“肝咳”那一条：“肝咳，脉弦而涩。假令浮弦而涩，知受风邪；弦紧而涩，知受寒邪；弦数而涩，知受热邪；弦急而涩，知受燥邪；弦濡而涩，知受湿邪；此肝咳之因也。其状则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。”，沉弦是肝脉，这时用吴茱萸汤。

胁痛、呕吐，脉沉弦，吴茱萸汤证。可以看到，没有什么血分的药，病还未真正结起来，阴寒凝结在少阳气分，脾胃阳虚，少阳气逆则呕吐。胃气以下为顺，气逆了就吐，结在气分。用吴茱萸汤就可以了。若发热不呕者，不呕，就是没有气逆的存在了，胁痛还是有的，脉沉弦而急。沉弦脉为肝脉，急，实而有力，因为有阻啊，血故用急欲过，此为实。上边说了，“脏结者，五脏各具，寒热攸分，宜求血分，血凝而气堵，虽有气结，皆血为之。”，这里告诉你了，肝脏结，没有气分问题，治应从血分了，这就是为什么用桂枝当归牡丹皮桃仁枳实汤了，要用治血分的药，当归、牡丹皮、桃仁都是。

故脉之势变而象不变者，气病而血不病也；脉之象变而势不变者，血病而气不病也。沉弦是肝脉，沉弦而结，结者，气阻也，是“脉来缓，时一止复来者”，是阴阳气不相顺接之谓，故曰病在气分；急者，势变也，此为实而有力，是“血独盛者，则脉滑”之义，故病在血分。

倪海厦　“积”、“聚”，《难经》说，如果是属于阴性的邪气，五脏之中的邪气，凝聚起来，叫做“积”；如果是六腑之中有邪气聚的话叫做“聚”。而五脏之积，《难经》说，肝之积叫“肥气”；心之积叫“伏梁”；脾积是“痞气”，肺积叫“息贲”，肾积叫“奔豚”。肝脏结，还没有结起来的时候，直接去破肝阴实就可以了，那用桂枝、当归、丹皮、桃仁，枳实是理气机的药，不算血分药，其他几乎都是血分药。

陈无择的“肥气丸”，肝之积叫肥气，所以叫肥气丸，治肝之积的。第一味药就是青皮，青皮是是破肝气的。我们今天的，一般治癌症的标准方的那种基本结构，其实跟陈无择这个方会比较类似。那么，张仲景的方就比较偏到血分那边，也可以说，枳实这个药是可以把它推动这个肝胆的那个管子，让肝里面的脏东西排出去。

【罗按】肝之积叫肥气，当是现代所谓的脂肪肝吧，估计是。

刘昆湘　气血失平，为内伤病变之本。此举肝脏结，虚从寒化之例。盖以脏气偏胜，有余不足，随体异秉。血气之性，逢寒则结，遇热则散。肝为藏血之脏，血结而气辨不通，正邪分争、相搏为痛，此则痛由内生，非同结胸之按之始痛也。

肝胆脏腑相连，升降相因。肝气温升，则胆汁下注，助脾司纳精之功。络塞寒凝，则胆阳上格，迫胃反降浊之令。故肝气郁结，乘胃为呕，胁下痛则呕作，痛乍缓而呕止。脉沉弦则病在于肝，按之结塞知气为血阻，宜吴茱萸汤。吴茱萸温肝、降逆、化血分之寒凝。人参补肺、生精，助真气以流转。生姜、大枣，宣胃和中。气畅血融，脏结解矣。

更举肝脏结实，从热化之例。若发热不呕者，此为实，谓胁下痛处发热也。胃虚则逆，胃实则降。证实则脉象亦实，沉弦而急者，血阻而气欲强通之象。宜桂枝当归丹皮桃核枳实汤。桂枝、当归和荣通脉，佐丹皮清血痹化热之邪，以桃仁通血分有形之结，加枳实开降气结直达下焦为使，则发热胁痛诸证皆愈。凡此，皆治源之法也。

【方歌】一升茱萸三两参，生姜六两救寒浸，大枣十二中宫主，吐利头痛烦躁寻。

吴茱萸《本草备要》：燥，去风寒湿，宣，下气开郁。辛苦大热，有小毒。入足太阴（脾）血分，少阴、厥阴（肾、肝）气分（其气燥，故专入肝而旁及脾、肾）。润肝燥脾，温中下气，除湿解郁，去痰杀虫，开腠理，逐风寒。

【吴茱萸汤合当归芍药散治视神经萎缩医案】

患者，女，53 岁，家属，2010 年秋初诊。因在上海给儿子带小孩，经常头痛，时有恶心，视力下降，有时视物模糊。到医院检查，诊为双眼视神经萎缩，并伴有慢性开角型青光眼，予药水点眼，口服中成药、维生素，效不明显。返回昌吉，住我院眼科，要求中药治疗。查：视物模糊，双眼干涩，羞光流泪，眼压不稳定，下午偏高。经常头痛恶心，睡眠差，面目虚浮，下午两足发胀，踝部微肿，胃中胀满，不能吃水果，脉细无力，苔白腻，舌质淡。予本方合当归芍药散，方用：吴茱萸 6g，党参 10g，当归 10g，炒白芍 12g，川芎 10g，炒白术 12g，茯苓 15g，泽泻 18g，生姜 10g，红枣 6 枚（劈开），7 剂，水煎服。药后头痛明显减轻，脚已不肿，视物清楚一点儿，先后服上方 20 余剂，视物渐清，头痛基本消失，至今未做手术治疗。

【吴茱萸汤合半夏厚朴汤加陈皮治胃脘痛十二指肠球部溃疡医案】

李某，男，33 岁，初诊 1965 年 3 月 16 日：于 1963 年发现十二指肠球部溃疡，近来常胃脘痛，饥饿时明显，泛酸，欲呕，吐白沫，时头痛，腹胀，苔白根腻，脉弦。与吴茱萸汤合半夏厚朴汤加陈皮：吴茱萸二钱，党参三钱，生姜三钱，半夏四钱，厚朴三钱，茯苓四钱，苏子三钱，大枣四枚，陈皮四钱。

二诊：3 月 25 日：上药四剂，胃脘痛、呕吐白沫、头痛皆已，泛酸减。唯胃脘尚胀。上方去苏子，加木香三钱、砂仁二钱，增吴茱萸为三钱。药后诸症均已。

【吴茱萸汤加味治疗肝胃虚寒剧烈头痛伴呕吐案】刘方柏

石某，男，12 岁。主诉：间断呕吐一年，头痛 20 日。病史：近一年来常口泛清水，时呕吐。20 天前突然开始头痛，自服去痛片缓解，从此每日服数片维持。半月前某日清晨 5 时突然头痛欲裂，呕吐，继而昏迷，急送入某医院，诊为结核性脑膜炎。入院检查：心电图：心律失常，偶发早搏，左心室高电压。脑血流图：脑动脉供血不足。X 线胸部摄片：无阳性发现。脑嵴液检查：脑嵴液压力升高。经中西医治疗 8 天无效，自动出院，来我处求治。刻下：目前，头持续性钝痛，阵发性剧痛。剧痛时抱头叫喊，头欲裂开，呕吐大量清水，项痛。剧痛间隙时始终伏案少语，不愿抬头答话。面孔苍白无华。舌脉：脉细，舌苔黄厚，舌心干，微黑。

辨为肝胃虚寒，阴寒上逆之头痛呕吐证。处以吴茱萸汤加味：

吴茱萸 20g　人参 10g　生姜 10g　大枣 10g　炙甘草 10g　川芎 20g　葛根 30g　半夏 10g

因病情重而病程长，且住院治疗无效，故只开 1 剂。孰料第二天来诊，云服药两次呕吐即止，头痛大减，1 剂服尽，头不再剧痛，精神转好，对答如流。前后共服药 5 剂，症状完全消失，舌苔退尽。

【吴茱萸汤合生姜泻心汤治（慢性结肠炎）医案】

古某，男，54 岁，初诊 1965 年 12 月 7 日：腹泻六年。1959 年患急性结肠炎，经治疗

未能痊愈，腹泻时轻时重。今年 4 月在积水潭医院查出有早期肝硬化。近症：大便溏稀而不畅，时常便出一点点，时有便后失禁不守之象，常右胁隐痛，左侧卧位时明显，而肝功能正常。胃脘疼，乏力，口干，纳差，舌苔白，脉细弦稍数。证属太阴厥阴合病，为吴茱萸汤合生姜泻心汤方证：

吴茱萸三钱　生姜五钱　党参三钱　黄芩三钱　马尾连四钱　干姜三钱　大枣四枚　炙甘草二钱

上药服三剂，胃脘疼减，纳差好转，大便较畅，次数减少，大便量较多，但仍有大便不净感，上方去干姜，加炮姜二钱，黄柏二钱。继服六剂，大便明显好转，日 2~3 行，右胁隐痛亦好转，上方去马尾连续服六剂，下利症状已，右胁隐痛轻微。

注家　心脏结的虚证。“脉大而涩”，肺大是心脉，涩者，血虚也。经曰“血偏衰者，则脉涩”。分析这个脉，看看心咳是怎么说的。“心咳，脉大而散。假令浮大而散，知受风邪，紧大而散，知受寒邪；数大而散，知受热邪；急大而散，知受燥邪；濡大而散，知受湿邪；此心咳之因也。其状则心痛，喉中介介如梗，甚则咽肿，喉痹。”。脉大是心脉，脉大连翘阿胶半夏赤小豆汤主之。而涩，涩者，血偏衰，也有痹之义，血痹而不动，气虚故血痹。证呢，心中痛，或在心下郁郁不乐。这个大意是指出病位，在心部位，不一定在心，也许在心包，也许在心包络。大概是这个部位。不是真的心痛，真的是心痛了，这个是大病。

上边说了“脏结者，五脏各具，寒热攸分”，这个到底是寒还是热呢？连翘阿胶半夏赤小豆汤，以方测证，应当是热了。从一脉涩可知，阴虚，阴虚生热，这是一个虚热的证候，所以连翘赤小豆汤泻里热去湿，用阿胶滋阴半夏是祛痰饮，细细一看还是补血之阴液，还是从大法，皆血为之。

第二段，心脏结的实证。脉大而弦急，心脉动洪，弦急，其实也是数脉，急而实，脉势，气盛而血结。上边说了脏结，治从血分。黄连阿胶半夏桃仁茯苓汤，黄连入心经，半夏化痰浊，桃仁活血，茯苓通利水道，阿胶是滋阴。

倪氏云　心脏结的药方没有破瘀血的药。

心脏不长癌，心脏是永恒的 42℃体温，那种温度之下，癌细胞没有办法存活的。但是如果心脏有什么地方卡住的话，放连翘、半夏、赤小豆，那连翘是泻血热的，赤小豆是治疗血液中的湿气的，半夏是祛痰饮的，阿胶是滋阴，让血流通得比较顺的。这个心脏结的病症，就是心中痛，或者是觉得“郁郁不乐”，这个脏结的时候会牵扯到情志的。

黄连、阿胶、半夏、桃仁、茯苓，有一点破阴实的味道了。黄连也是一种破阴实的药，桃仁也是，可能这个人心脏真的有什么淤阻了。不一定要说癌了，但是这个有不通的情况。

刘昆湘　心脏结虚实对举，五脏皆同。心部于表，其气居中，外通包络以为宫城。心脏结，则心中痛，郁郁不乐者，以膻中为臣使之官，喜乐出焉。膻中为气之海，位在两乳之间，心主之所治也。五脏皆司神志，而心为藏神之主。故心气和适，则喜乐由生，心气郁结，则意竞萧索。

血涩而气行中阻，使神伤为痛。郁郁不乐者，反心神喜悦之令，故知心气之结塞不舒。心脉洪大而长为平，但大不洪则血弱，举大按涩则血痹，宜连翘阿胶半夏赤小豆汤主之。

连翘清心气之浮热，阿胶滋荣阴之枯燥，半夏通液以降气，赤小豆利湿而行血，血涌气畅，经隧无阻，心气四布，脏结和矣。

若心中热痛而烦，脉大而弦急，此为实。血郁化热，心阳偏盛，故心中热痛而烦。大为气充其血，弦则血凝其气。既大复按之弦急，知气盛而血分更实，有持实击强之象。宜黄连阿胶半夏桃核茯苓汤主之，黄连、阿胶泻心火以育荣阴，半夏、桃仁降逆气而通血结，茯苓利水，导心气下行。以心为生血之脏，故通结皆佐补血之品也。

连翘：轻，宣，散结，泻火。微寒升浮。形似心（实以莲房有瓣），苦入心，故入手少阴，厥阴（心、心包）气分而泻火，兼除手、足少阳（三焦、胆），手阳明经（大肠）气分湿热。散诸经血凝、气聚（营气壅遏，卫气郁滞，遂成疮肿），利水通经，杀虫止痛，消肿排脓（皆结者散之。凡肿而痛者为实邪，肿而不痛为虚邪，肿而赤者为结热，肿而不赤为留气停痰），为十二经疮家圣药（经曰：诸疮痛痒皆属心火）。

黄连：泻火，燥湿，大苦大寒。入心泻火（王海藏曰：泻心，实泻脾也。实则泻其子），镇肝凉血（凡治血，防风为上部之使，黄连为中部之使，地榆为下部之使），燥湿开郁，解渴（单用能治消渴）除烦，益肝胆，浓肠胃，消心瘀（能去心窍恶血），止盗汗（凉心）。治肠泻痢便血。湿热郁而为痢，黄连治痢要药。噤口者，热壅上焦，同人参煎汤呷之，但得下咽便好。

注家　肺脏结也有二个情况。百合贝母茯苓桔梗汤证。

第一个病位的判断，就是咳，为什么是肺咳？看下肺咳是怎么说的。仲景曰：“肺咳，脉短而涩。假令浮而涩，知受风邪；紧短而涩，知受寒邪；数短而涩，知受热邪；急短而涩，知受燥邪；濡短而涩，知受湿邪。此肺咳之因也。其状则喘息有音，甚则唾血”。胸中闭塞，呼吸困难，这基本是肺的问题了，咳也是肺啊，喘，气不足则喘，呼吸要急促；脉短而涩，是肺咳之脉，涩为血偏衰，前面说了，脉证皆认为是肺了。善悲，是何解？《黄帝内经》中说：“肺在志为忧悲，在液为涕。脉理论上都显示，病位在肺。前面说，脉短而涩，知受寒邪。为什么用百合贝母茯苓桔梗汤？

第二个情况。葶苈括蒌桔梗半夏牡丹皮大枣汤汤证。

其状则喘息有音，甚则唾血，这是肺咳，胸中痛。此为实，此实是有形实结，咳嗽唾血。皆从血治，葶苈栝蒌半夏丹皮大枣汤方。

刘昆湘　肺咳脉短涩者，短为气伤，涩则血痹，肺司气府，气伤则脉为之短，气为血之帅，血痹则脉为之涩，故以短涩为肺病效象之诊。脉短而涩知病在肺，其状喘息有音，甚则吐血。治在肺。假令浮而涩，知受风邪；紧短而涩，知受寒邪；数短而涩，知受热邪；急短而涩，知受燥邪；濡短而涩，知受湿邪。

肺气外布于胸，司上焦之开阖，主真气之运转，故肺脏结则胸中闭塞，喘咳、善悲。悲者，肺之神志。气结则志悒，神伤而气消。喘咳者，肺家自病之象。因胸中闭塞，令上焦不通，使肺气不能外布，呼吸促而为喘，逆气上而为喘，逆气上而为咳，故知为肺气结塞之候。脉短而涩者，短则气结，涩则血滞，宜百合贝母茯苓桔梗汤主之。

百合解肺中浊气、热毒，贝母利肺中郁结、痰涎，茯苓利水而除痰，桔梗排浊而通窍，除肺家蓄积之腐秽，脏气清而诸证解矣。若咳而唾血、胸中痛，此为实者，言肺气郁结之甚，则不但胸中闭塞，而至于结痛；不但喘咳，而至于咳血。此气血两郁，气动则迫血上行，故为是证。独论证不言脉者，以肺为气府，气结则肺伤，其变或虚、或实，皆当短而按涩也。宜葶苈栝蒌桔梗丹皮汤主之。葶苈破肺中之腐脓，栝蒌实开肺中之痰结，丹皮行血而清荣热，桔梗通气而排淤浊，而邪退而正自安。

百合：润肺止嗽

甘平。润肺宁心，清热止嗽，益气调中，止涕泪（涕泪，肺肝热也。经曰：肺为涕，肝为泪，心为汗，脾为涎，肾为唾），利二便。治浮肿胪胀，痞满寒热，疮肿乳痈，伤寒百合病（行住坐卧不安，如有鬼神状。苏颂曰：病名百合，而用百合治之，不识其义。李士材曰：亦清心安神之效耳。朱二允曰：久嗽之人，肺气必虚，虚则宜敛。百合之甘敛，胜于五味之酸收）。花白者入药。

《药性赋》：瓜蒌子下气，润肺喘兮又且宽中；葶苈泻肺喘而通水气。

湘本作：葶苈括蒌桔梗半夏牡丹皮大枣汤，也有理的，肺脏结者，咳唾脓血，其必有痰不得出，半夏去痰，大枣和中。

注家　二个情况。第一个，白术枳实桃仁干姜汤证。腹中满痛，又满又痛，肚子这边突出一坨，按之如倒放的杯，脉沉而紧，紧与弦类似，类似这样子的病，因为是虚证，应有按之不痛。脉沉而紧，诸脉得沉，当责有水，紧则为寒，故以白术干姜以温脾阳，和枳实以化气。

实证又是怎么样的呢？其实也是病在阳明胃，脾与胃相表里，病腹中胀痛，不可按。《金匮要略》不是说吗？“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之，舌黄未下者，下之黄自去。”，外证呢？大便初溏后硬，转矢气，就是放屁，这也是实证，有热，热夺津液，故大便秘结。故可用下法。这个大黄厚朴枳实半夏甘草汤，就是小承气汤加半夏、甘草，就是用小承气下泻腹中之热，以半夏涤痰甘草和中缓急。

刘昆湘　脾气主中而司运化，外合于大腹，故脾脏结，则腹中满痛，按之有形如覆杯胀痛，不可按者，此为胃实，大便必初溏后硬。凡粪下初硬后溏者为虚，大肠枯约，胃气虚而紧，沉者中气结塞，升降失常，气血俱结，故按之紧实，宜白术枳实桃仁干姜汤主之。干姜、白术，温运脾阳，枳实、桃仁通利气血，以脏结必达血分，故佐桃仁使达病所。若腹中胀痛，不可按者，此为胃实，大便必初溏后硬。凡粪下初硬后溏者为虚，大肠枯约，胃气虚寒也，初溏后硬者为实，腐秽先行，而燥化后胜也。必粪前后失气极臭，痛胀随诚。此谷气内实，气血俱盛，宜大黄厚补枳实半夏甘草汤。厚朴、枳实双解气血之结，半夏降水液之阻，君大黄以攻坚，和甘草而缓下，邪退正复则愈矣。

【对照条文】发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

【病因与病机】中阳不足，水停下焦。

【茯苓桂枝甘草大枣汤证辩证依据】少腹硬，隐隐痛，按之如有核，小便乍清乍浊，脉沉细而结。

【桂枝茯苓枳实芍药甘草汤证】小腹急痛，小便赤数

【罗按】这是肾脏结的急性发作时的证候，一般情况下，虽有肾脏结，但正气在的时候，一般不显示证状，没有少腹硬，按之如有核，也没有急痛。一般是正气因情况而衰了，这时候证状才显示出来。

脉沉细而结，沉细脉是少阴肾脉，这里有“而结”二字。仲景曰：“脉来缓，时一止复来者，名曰结”。张隐庵曰：脉来缓者，一呼一吸不及四至也，时一止者，暂有停止不相续也。复来者，暂一止而复来也。此缓而时止，乃阴气有余、阳气不足，故此名为结脉。这里说明阳气不足，气结。肾脏结也有虚实，所谓虚者，结而无物，诸如气结之类，结而不动也，如西医所言的肾积水积液之类。茯苓桂枝甘草大枣汤，理肾之结气。

所谓实者，邪与有形之物结也，诸如结石之类。少腹痛，应该是少腹两侧痛，中间不痛，或前后感觉痛，按之硬如有核，这个正如郝万山所言的是腹痉挛，痛引腰背，此是肾痛也，腰为肾之府，肾病痛于腰，观小便，小便乍清乍浊，此应是西医所谓的肾有炎证。脉细沉而结，脏结无阳证，细沉而结，正是阴脉；小便赤数，此应有结石，痛而欲出也，尿中带血，故为实。

刘昆湘　肾主藏精而司动气，位居少腹。肾脏结则少腹硬，隐隐痛，按之有核。小便时清时浊者，此示虚从寒化之变，血海寒则下焦少气以温分肉，故令少腹按之结硬。血痹气微，抗拒不甚，故但隐隐而痛。按之有核者，脾络津液之凝泣也。相火不能循络上肝，泄于膀胱，故小便色浊，亦有时不泄，故小便时清。脉沉细者，属肾；按之结者，血凝而气阻也。宜扶苓桂枝甘草大寒汤，温肾气以利州部。若小腹急痛，小便赤数者，此为实。急痛者，拘急而痛，气强与血郁相搏，故为急痛。小便赤数者，相火之下行也。宜桂枝扶苓枳实芍药甘草汤。

《会通》按　肾者，水脏，司泌尿，而膀胱为其腑。肾脏结，则下焦之气化不行，故其证如此。症则主之以茯苓桂枝甘草大枣汤者，与治发汗后，脐下添之意同也，实则主之以桂枝茯苓枳实芍药甘草汤者，所以助下焦之气化，通淤结，止急痛也。湘本作宜桂枝附子茯苓丹皮汤及附子桂枝黄柏丹皮茯苓汤。

【桂枝茯苓枳实芍药甘草汤治肾结石医案】网文

一剂愈神方（肾结石）。吕某，男，35 岁，发现右肾结石一周余，结石 4×7mm，右少腹剧烈疼痛，输液仍不能缓解，饮水多，纳食可，二便调，舌质红淡有齿痕，苔白，脉弦。桂本《伤寒论》论曰：“肾脏结，少腹硬，隐隐痛，按之如有核，小便乍清乍浊，脉沉细而结，宜茯苓桂枝甘草大枣汤。若小腹急痛，小便赤数者，此为实，宜桂枝茯苓枳实芍药甘草汤。

细思此证与本条条文病机相投，症状相符，故疏方桂枝茯苓枳实芍药甘草汤，温阳利湿，缓急止痛：桂枝 15g，茯苓 20g，炒枳实 15g，生白芍 20g，炙甘草 10g。上方服一剂，次日晨起结石从小便排出。

【罗按】此医案使用的是它的排石作用，但不是化石方，注意区别情况，如果不痛，这个方子也应该无法排石。关于说肾结石引起的剧烈疼痛，一般原因有二：

一是正气足，这时脉应沉而有力，欲往外排石，这时剧烈疼痛，是好事情，不要人为禁止它，不要打止痛针，应该服桂枝茯苓枳实芍药甘草汤。为什么呢？剧烈疼痛是人体欲排石的机能起作用了，象生孩子一样，很痛。这里说到西医了，西医的治法就是打止痛针，这是错误的治法。就象你正在生小孩子一样，怕痛打止痛针，行吗？决计不行，现在你结石痛了，欲往外出，你一止痛，结石它就不出了。郝万山讲大柴胡汤治胆结石的时候说过，如果不痛，吃柴胡汤没有用，要痛的时候吃才有用。这个也如此。不要见到医案说排石就用这个方，这不是排石方，是治肾脏结之本。

二是正气不足，这时脉应沉细而无力，这时剧烈疼痛，这是一件坏事。我亲经历过二个医案，第一个，原有一两粒米粒大的肾结石，正常的时候它不痛，熬夜令正气不足，后痛疼甚，休息好后很长时间又不痛了，这是正气衰引起的痛；另一个医案，一样是结石很小，是因大黄误下，益虚其里，引起结石痛，正气复后，也是常人一样。

【田螺治肾结石医案三则】

金和化石汤：田螺三只（捣碎）、金钱草 50 克、鸡内金 30 克、桔核 15 克、冬葵子 30 克、金沙牛 10 克、海金沙 30 克（布包）、滑石 20g、海浮石 20g、扁蓄 15g、瞿麦 15g、石韦 30g、前仁 15g。一齐用三碗水煲成一碗水服。如花生大的结石溶解后可排出体外，此乃中药古方排石法。此方又叫“金和化石汤”，已治愈无数患者，屡用屡验。

方一：金沙牛 10，金钱草 30，车前草 20，海金沙 20，蒲公英 20，鸡内金 10，王不留行 10，扁蓄 10，甘草 6。

化石汤方二：金钱草 50 克，鸡内金 30 克，桔核 15 克，冬葵子 30 克，金沙牛 10 克，海金沙 30 克（布包），滑石 20 克，海浮石 20 克，扁蓄 15 克，瞿麦 15 克，石苇 30 克，前仁 15 克。

化石汤方三：用生田螺三只捣碎，金钱草 50 克、鸡内金 30 克、桔核 15 克、冬葵子 30 克、金沙牛 10 克、海金沙 15 克。

中医认为金和化石汤具有清热排石的功效，主要用于治疗肾结石和尿道结石，可将结石溶解后排出体外。水煎服，一日一剂，一日服一次。连服五天。小便疼痛带血者加白茅根 30 克。

【罗按】用生田螺之法，我认为奇妙无比。古人见水蛭，虻虫吸血，知化瘀血之力强，今观田螺之壳生长，一边消去老壳，一边生长新壳，其中必有消石之剂。古人凭现象看本质，就是一个好办法。以上田螺三只捣碎，布包，是为连壳带肉并煎。

【苓桂枣甘汤证水停下焦脐下跳动不安医案】刘渡舟

张某某，男，54 岁。主诉脐下跳动不安，小便困难，有气从小腹上冲，至胸则心慌气闷，呼吸不利而精神恐怖。每日发作四五次，上午轻而下午重。切其脉沉弦略滑，舌质淡，苔白而水滑。乃水停下焦之苓桂枣甘汤证。疏方：茯苓 30 克，桂枝 10 克，上肉桂 6 克，炙甘草 6 克，大枣 15 枚，用甘澜水煮药。仅服 3 剂，则小便畅通而病愈。2.胡希恕医案张某，女，65 岁。多年失眠，久治不效。近头晕心悸，脐坐跳动，有时感气往上冲，冲则心烦，汗出，口干不思饮，苔白，脉缓。此属寒饮上扰心神，治以温化降逆，佐以安神，予苓桂枣甘汤加味：茯苓 24 克，桂枝 12 克，大枣 5 枚，炙甘草 6 克，酸枣仁 15 克，远志 6 克。服 3 剂睡眠稍安，头晕心烦、气上冲感亦减，前方加生龙牡各 15 克，续服 6 剂，诸症若失。

【长沙方歌】八两茯苓四桂，炙甘四两悸堪治，枣推十五扶中土，煮取甘澜两度施。

【茯苓桂枝甘草大枣汤腹痛医案】刘景棋

王某某，女 38 岁，1983 年 2 月 14 日初诊。少腹跳动疼痛已四、五年，经常出现脐下跳动，夜间加剧，有时感到有气自脐下上冲至胃脘部，则胃脘部剧痛出冷汗，过一时许方止，每天发作数次，纳呆，消瘦，全身无力。检查发现关元穴有压痛，屡治不愈。五年前有过痢疾史，现大便时干时稀，脉左右滑。

辨证：冲气犯胃。治则：降冲和胃。服苓甘枣汤 30 剂，脐下跳动和胃脘疼痛消失，关元压痛亦消失。疗后三月复查，纳增，体重增加，体力倍增。（《经方验》987:107）

注家按　本案奔豚证以院腹剧痛为主要表现，以苓桂甘枣汤利水降冲，则虽不治病而病自止矣。

【桂枝茯苓枳实芍药甘草汤治肾结石】网文

吕某，男，35 岁，发现右肾结石一周余，结石 4×7mm，右少腹剧烈疼痛，输液仍不能缓解，饮水多，纳食可，二便调，舌质红淡有齿痕，苔白，脉弦。

桂本《伤寒论》论曰：“肾脏结，少腹硬，隐隐痛，按之如有核，小便乍清乍浊，脉沉细而结，宜茯苓桂枝甘草大枣汤。若小腹急痛，小便赤数者，此为实，宜桂枝茯苓枳实芍药甘草汤。”

细思此证与本条条文病机相投，症状相符，故疏方桂枝茯苓枳实芍药甘草汤，温阳利湿，缓急止痛：桂枝 15g，茯苓 20g，炒枳实 15g，生白芍 20g，炙甘草 10g。上方服一剂，次日晨起结石从小便排出！

【别本对照】藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。

《金鉴》藏结无三阳证。不发热，无太阳也；不往来寒热，无少阳也；其人反静，无阳明也。舌胎滑白，胸中有寒，故可温不可攻也。

方有执　胎滑本丹田有热、胸中有寒而成。然丹田阴也。胸中阳也。热反在阴而寒反在阳，所以为不可攻也。

程知　经于藏结白胎滑者，只言难治，未尝言不可治也。只言藏结无热舌胎滑者，不可攻，未尝言藏结有热舌胎不滑者，亦不可攻也。意者丹田有热，胸中有寒之证，必有和解其热，温散其寒之法。俾内邪潜消，外邪渐解者，斯则良工之苦心乎！

胡希恕　藏结无阳证，全是阴证，不往来寒热要活看，底下还有“亦云寒而不热”，它不是发热恶寒，但也没有往来寒热，就是只寒而无热的意思，不往来寒热，它是偏于阴证，其人反静，静者为阴，动者为阳，阴证都静，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。藏结属于实，就是不可攻，胎滑就是多湿之象，就是不可攻。

阳证：没有发热、没口渴等现象，其人反静，是无阳明病的烦躁证，排除了在六腑的可能，进一步证实病在五脏；舌上胎滑者，是指阳虚寒凝。反静，表示这个人很受安静，不乐意活动。脏结病没有发热、口渴、心烦等阳证，没有少阳的往来寒热，没有三阳证。其人安静，是病发于阴，阳虚寒凝津结，舌上白苔而滑，阳气不振，脏气虚衰，正虚邪实，不可攻下。脏结不能攻，结胸非攻不可。有注家提出理中汤加枳实，破气散结，补太阴中虚的阳气。

脏在里为阴。脏结证也有心下硬满痛疼的表现，犹如结胸的状况。因脏结在阴，阳虚有寒，故能食而时时下利，中州有寒，故关脉小细沉紧。邪由表入，故寸脉亦浮。舌上苔滑者，苔白而滑。脏结邪结在脏，胃腑无实邪阻滞，所以饮食如故，阳虚有寒，故其人能食而下利。邪由表入，故其寸脉浮，中州有寒，故尺脉小细沉紧。从脉证上可见脏结证属脏气虚衰，寒邪内结之证。脏结寒凝，故见舌上白苔而滑，则知气寒津凝，里阳已衰，入结之邪更为深重，非攻不可。然脏气先虚，早已下利，而又不胜其攻，故攻补两难，故云难治。临床可以温阳散寒。脏结证也有心下硬满痛疼的表现，犹如结胸的状况，饮食正常，阳虚有寒，故其人能食而下利。邪由表入，故其寸脉浮，中州有寒，故尺脉小细沉紧。然脏气先虚，早已下利，而又不胜其攻，故攻补两难，故云难治。

《义疏》凡病在阳则躁，在阴则静（躁指开目喜光、四体轻便之类，非谓躁扰，静指沉默欲寐、身重无力之类，非谓宁静）。藏结而气血相搏，必有躁动不安之象；若其人反静，此属荣寒气陷，但寒无热，不可攻者三也。舌苔热实则躁，虚寒则滑。故知舌上苔滑，藏寒宜温，不可攻者四也。攻之指用破气泻血之品，不必承气、陷胸，始为攻剂。以上四变，或一二相兼，或同时具备，虚实之辨，宜审微茫，病变无常，不可一例，能治其虚，庶远过矣。

【罗按】病发于阳，注家都说“就是发于阳经”。这个不好理解，所谓阳，是谓阳有余之证，表正气奋起抗邪有力，在外表现为阳证这一类疾病。一般表现胃阳素旺，体质较强之人，若兼有水饮留滞，表证误下后，热邪内陷，与水饮相结于胸膈之间，所以成结胸。

病发于阴，注家说就是“病发于里，里为阴”。这个也是不好理解，这一句与前面一句“病发于阳”相对应，所谓阴，是以正气不足，表现为阴证这一类疾病。如胃阳素虚，体质较弱之人，表证误下后，胃气愈伤，水结于心下，所以成痞，痞塞不通之意也。凡结胸病，必心下至少腹硬满疼痛。“而早下之”后边为什么有“一作汗出”，大抵发虚人之汗其结果和“早下之”的结果也是一样的，均是亡其津液，益虚其里。病发于阴，“而早下之”与作“汗出”，机理也是一样的。“早下之”与“发虚人之汗”，结果也一样，就是益虚其里，人为的呕吐也一样，这里应理解为所有能令中气虚的所有情况。

结胸是怎么来的呢？病发于阳，这个阳，有人说是太阳病，就是以阳有余的太阳病，就是太阳中风和太阳伤寒一类的病，表证，腠理闭，水液充斥于表的状态，这个时候，打开腠理，让汗出就是了。但是用了下法，下法就是伤胃中津液，也伤胃气，总的来说是中气受损。这个时候，肠胃就不能接受在表返回来的水液了。

在表返回来的水液是什么东西，是汗液，是代谢产物，腠理闭，它跑不出去，只能是还回胃肠，用消化系统进行排出体外。这个时候你用下法，令中气受损。这个时候，肠胃就不能接受在表返回来的水液了，水液积在胸膈之间，这个叫结胸，有水也有热。治法是轻证用小陷胸丸，重证用大陷胸汤。痞是怎么来的呢？病发于阴，这个阴，有人说是少阴病，就是以阴有余的表阴病，少阴病。表阴证，本质是正气已经亏虚，阳不足。但是用了下法，下法就是伤胃中津液，也伤胃气，总的来说是中气受损。下则益虚其里、津液，所以心下痞硬，心下痞硬本质就是胃虚。

胡希恕　痞，心下如物填塞，胀闷不舒心下如物填塞，胀闷不舒，就是脏结。本是阳不足，气不运，则液不走，留而成痞。《圆运动的古中医学》很有见地，人的身体，有气机的圆运动，也有水液的圆运动，这里就是阳不足造成的气机受阻而成痞。

刘渡舟　“病发于阳”，发于阳经。什么叫“阳”？“病有发热恶寒，发于阳也”，比如在表的太阳病，是“病发于阳”。“而反下之”，为什么加个“反”啊？不应该下吧，“病发于阳”，病在表，又用泻下之法，这是错误的，造成什么问题？“热入”，在阳经里的邪化热入里了。怎么进来的？“而反下之”，一泻下，引贼入室，引邪入里，“因作结胸”。结胸证的成因，往往有误下而来的，由于误下之后，在表的邪热因之误下，而热入里，热与水结，构成结胸。后边还讲心下痞，不是光结胸。

结胸为实，心下痞为虚。“病发于阴，而反下之，因作痞”，“病发于阴”是病发于里。“阴”代表里，不是在阳、在表，而是在里。在里是不是都可以下？那要具体分析，在里有可下的，有不可下的。阳明燥热成实，可以泻下。如果不是燥热成实，甚至还有脾虚、虚寒，那就不能泻下。如果泻下，就犯错误，要伤了脾胃之气，“因作痞”，“因”就因为误下脾胃之虚，使脾胃的升降失调，就出现心下的痞塞的病。痞，就是气塞，没有别的东西，就是气阻塞了。也可以说“痞者结也”，气凝结了，“痞者塞也，结也”，气堵住了。痞者是气痞，和结胸不一样。

结胸是热与水结；痞，是由于误下，脾胃虚，升降失调，心下之气痞塞。“病发于阴，而反下之”，能不能说出一点儿理出来，举出点儿证啊？哪一条是“病发于阴，而反下之”？大家体会体会，也有注家给提出来了。说“太阴之为病，腹满而吐”，太阴之为病，肚子胀满而吐，“食不下”，吃不下东西，“自利益甚”，大便还腹泻，“时腹自痛”，有时候肚子还疼，这是太阴脾胃虚寒证，是病发于里，病发于阴。如果“而反下之，必胸下结硬”，胸下结硬就是心下痞、心下痞硬。这是一个。

第二个是少阳小柴胡汤证。小柴胡汤证虽然是阳经的病，但是已经半表半里。少阳病误下之后，出现半夏泻心汤证“心下痞”那就是半夏泻心汤，所以它这个“病发于阳，而反下之”，没加“热入”，头一个“病发于阳，而反下之，热入”有“热入”两个字，是有表热入了。这个病本来是在里证，还怎么“热入”啊，所以它没有“热入”两个字，而是伤了脾胃自身的阴阳之气升降失调，所以“因作痞也”。不是一个什么外邪的问题，是伤了脾胃之气了，所以它不加“热入”两个字。

为什么构成结胸病？因为“下之太早”的缘故。结胸病非得要下，“一钱甘遂一升硝，六两，大黄立颇疗”，甘遂、芒硝、大黄都是泻下的，非下不可，不下不能好。大结胸证是应当下的，但是你下早了，就是成结胸了，因为它还是“病在阳”，还没完全解离胸中、心下，要是下得太早，邪气不入里了吗？就是热入，作结胸了。

胡希恕　病发于阳，发于太阳病，应该汗解，而反下之，这是误治，虚其里，热趁虚而入，常常造成结胸证。病发于阴，而反下之，阴证没有下，阴证大概都用温补的时候多了，没有用下法了，而反下之，因作痞也，这个痞，不是讲心下痞那个痞。痞，心下如物填塞，胀闷不舒，这个痞是痞块儿，就是藏结。

太阴篇 273 条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”。所以阴证不能下，下之伤及脏器要促成硬块，痞块。

这个不是心下痞，因为什么呢，没有一个阴证下的而为心下痞的，所以书，要前后看，要有依据可以解释，注解这么说的，伤寒，太阳伤寒下之即作痞，这是不对的，有好多伤寒下也成结胸的，有很多中风下之，也有结胸，也有痞，所以，这个不是指的伤寒中风说得，阴证根本没有下法，所以下之而促成，大概这个痞就指藏结。

本来藏结是不能治，这一段是以说结胸为主的，所以底下把这个藏结就撇开了，所以成结胸者，以下之太早故也。这个病该下应该下，所以成结胸，就是表证未罢，下之太早的缘故。

至于这个阴证下而为痞，阴证就干脆无下法，不论早晚，不论迟早，阴证下之，什么时候也不可下，没有早晚之说。

【病因与病机】水热互结在胸膈。

【辩证依据】脉沉、心下石硬、痛、头项强。

【罗按】结胸证，结于高位的证治，正在心下。上边说过了，是由于本应由皮肤产排出的代谢产物，还入胃肠时受阻，结于胸膈之间，治法当然是用发水药，打开这个通道，把水液还入胃肠中。头项强，如柔痉状，这个是太阳病，估计是表证未尽，但又结胸初成。看看用什么药，大陷胸丸的组成：大黄，一云是涤荡肠胃，其实大黄有去热、泻下，促胃肠运动的功能；葶苈发胸肺间之水，芒硝，郝万山谓发肠管之汗，就是把肠管中的液体还入胃肠中；杏仁利肺气。甘遂强去水药，白蜜，白蜜估计不是所谓甘药，我觉得是去水药太强，不加蜜会伤胃。柔痉：外证汗出而项背强直，角弓反张。

注家　上边说，“病发于阳，而早下之，热入因作结胸”，病发于阳，就是发于阳经，阳有余。胃阳素旺，体质较强之人，若兼有水饮留滞，表证误下后，热邪内陷，与水饮相搏，所以成结胸；病发于阴，就是病发于里，里为阴。胃阳素虚，体质较弱之人，表证误下后，胃气愈伤，结于心下，所以成痞。凡结胸病，必心下硬满疼痛。结胸、痞症的形成，既有误下而致者，也有未经误下，邪气入内而成者，临床以脉证为凭。表证下之太早，引邪入里，热入因作结胸。

发于阴为什么不可下，也有可下的，比如阳明燥热成实。脾胃之虚寒就不可以下了。病发于表阳，下之太早，引邪入里，热入因作结胸；病发于里，胃阳素虚，体质较弱之人，表证误下后，胃气愈伤，结于心下，所以成痞，结胸，项亦强者，邪结高位，治以大陷胸丸攻逐水热。

胡希恕　痉，就是肌肉骨骼发痉，甚则背弓反张，就是抽。伤寒没有汗这种证型出现的叫做刚痉，就是用葛根汤治；就是项背强𠘧𠘧的样子，如果项背强达到高度，就要抽，背弓反张了，叫做痉。要是自汗出的那种痉，叫做柔痉，就是形如桂枝汤了，形如桂枝汤证用桂枝汤加瓜篓根，桂枝汤本身不能治痉，桂枝汤那个痉，津液丧失多，组织枯燥，肌肉失和，就发痉，这个痉挛很轻，所以身体殊殊然而已，觉得全身发紧，那个不象刚痉。

这个结胸，这个面扩展的大了，也觉得沿袭到太关上了，这个结胸证呢，主要是水和热，也能使这个象柔痉那样身上发强直，他说项背也强，就像柔痉的那种情况，下之则和，宜大陷胸丸。

大陷胸汤这个药相当的厉害，丸药还是比较缓滞，只是项强而已，但是结胸按着当然也疼，不象陷胸汤涌峻，来的暴烈，所以他用丸药不用汤，甘遂，大黄、葶苈子、芒硝、杏仁，大黄、芒硝都是攻里的，主要还是有热结于里，同时也有水，葶苈子、杏仁都是祛水的，甘遂是个毒药，但祛水的力量相当的有力量。这个药用的很轻，所以这个药用的量轻，一宿乃下。如不下，可以更服，取下为效。

大黄、芒硝只能够攻下、祛热，它配上什么它起什么作用，那个瘀血，它配桃核、水蛭、芒虫、丹皮这类药物，它就下血；它配上黄连、黄芩这类药物，它就下热、解烦；它配上祛水的药就下水，现在它既下湿祛热又下水，所以，对这个结胸证，在这个用药就看出来了，它不但有热湿，而且有水，就是水热结合到一起的这么一种病。

大陷胸丸这个证侯并不重，大陷胸汤这个病凶的很，我见过一个病人，住在医院，我到医院人就死了，他医院给诊断错了，所以结胸证容易死人的，他一看那样子疼，从心下到肚脐，脐硬如石，他里头有东西了，这是在解放以前了小医院，给人家剖腹，一剖完人就撩下了。

成无己　结胸病，项强者，为邪结胸中，胸膈结满，心下紧实，但能仰而不能俯，是项强如柔痉之状也。与大陷胸丸，下结泄满。

柯韵伯　头不痛而项犹强，不恶寒而头汗出，故如柔痉状。此表未尽除而里症又急。丸以缓之，是以攻剂为和剂也。

《活人书》其证心下紧满，按之石硬而痛，项强如柔痉状，发热、汗出、不恶寒，名曰柔痉，其脉寸口浮，关尺皆沉，或沉紧，名曰结胸也。治结胸大率当下，仲景云：下之则和，然脉浮与大，皆不可下，下之则死，尚宜发汗也。

刘渡舟　这一条讲结胸邪在高位的证治。太阳之邪入到里边来，和里面的水互相凝结，就构成了结胸的病证，但是热和水结的部位有高、低的不同。结胸必然是心下硬满而痛，脖子后边的项部也强硬啦，强到什么程度？是“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”的那个“强”吗？不是，有点儿厉害，就像柔痉。就是痉病。痉病分两类，一种叫做刚痉，一种叫做柔痉。“痉病项强背反张”，是这个病的特点。“有汗为柔无汗刚”，有汗的叫做柔痉，没有汗的叫做刚痉。结胸，心下硬满疼痛，脖子发强，能仰而不能俯，同时还出汗，就像柔痉状那个样子，为什么这样？因为热与水结偏于上，结胸偏于上，影响项背的经脉，所以就能仰而不能俯。阳气已经内陷，偏于高位，热的蒸腾，所以就汗自出。

既然是热与水结，津液不运，颈背经脉失其所养，项背拘紧不和，说下之则和，得用这个大陷胸丸泻下热和水的凝结。“和”，也指柔痉的“痉”字而言的，因为痉，它不和了，因为痉是经脉聚集，“强”就是不和之貌，用了大陷胸丸把热和水给泻下去，津液能够流通畅达，经脉得其所养，项背就不强了，它就柔和了，心下的硬满疼痛也就好了。

大陷胸丸这个方子要求背下来。大陷胸丸以大陷胸汤大黄、芒硝、甘遂为基础。大黄是苦寒的，能够泄热结。大黄和黄连、黄芩不同点在什么？因为它是能够泻下热的凝结，有破结的作用，所以它才能够荡涤肠胃，推陈致新。

现在的问题是热与水结，所以用大黄以破热之结。芒硝是咸寒之药，有软坚化结的作用。因为热与水结的势力还是很牢固的，光有大黄还不行，还得要配上一个芒硝。大黄、芒硝这两味药是治邪热坚固凝结的，所以大承气汤要用，大陷胸汤、大陷胸丸也都用。甘遂是泻水邪的一个峻剂。“大戟芫花甘遂平”，这三个药对比之下，甘遂泻水的作用比其他的泻水药要峻烈。这三个药合在一起，相须相成，能够泄水热之凝结，荡涤水邪，排出体外，所以这三个药是大陷胸汤之方。

大陷胸丸以大陷胸汤的方子为基础，又加上了葶苈、杏仁，因为它是水热凝结在高位，不是光心下啦，包括胸部、胸脯，甚至上至于项背，胸胁硬满疼痛、短气也是可能出现的，所以要利胸膈、泄肺气。

肺气一利，胸膈之气一利，再加上大黄、芒硝、甘遂的攻逐，这样才能够使在上的水邪和水热荡涤无余。葶苈是泄肺的，杏仁是利肺的，利肺就是利胸，所以治胸中之水邪。

大陷胸丸这个方子是个峻利之药，攻下的力量很峻。为什么？不峻利，你怎么能够下这个水热的凝结？我们看一看它的剂量，学理法方药，一定要看剂量。

取如弹丸，弹是一种武器，打弹弓子那个丸，这么大一个弹丸，一回就是吃一个。捣甘遂末用一钱匕，然后还用“白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之”，它那个意思就像吃大陷胸丸的那个方法。“温”，药不能凉吃。一次把这个丸都吃下去，连汤带渣都吃下去。这个药是峻烈的，但是它的剂量又是比较小，充其量才一个弹丸那么大，甘遂就是一个钱匕。钱匕就是古代的一种衡量药的一个比尺，叫方寸匕。“白蜜二合”，加上白色的蜂蜜，蜜有白蜜，有黄蜜，这是白色的蜂蜜，“水二升，煮取一升，温顿服之”。从这来看，这个方子是个峻利之药，但是用量是比较小的，又加上这个甜药白蜜的火炼，甜就是缓，甘而缓之，它能够恋，使大黄、甘遂、芒硝泻下的作用而恋于上、缓其泻下，使泻下的作用不要太猛，不要太快，不要太急，所以是“一宿乃下”，过一个晚上它才能够泻下。

这就具备了以下几个意义：一个就是病在上，泻下而不可急。病在上，“项亦强，如柔痉状”，高位之邪，泻下太快了，就有遗邪于上的问题，邪气不能够彻底排泄出来。

不能下得太快，药量要小，药量大了，下得就快；同时又加上白蜜，拖着它的劲，在上焦发挥泻下的作用，然后达到治疗的目的。中医治上焦病，往往就有这么个方法，加上点儿甘草，这不能加甘草，因为甘草反甘遂，所以用点儿白蜜，使它在上焦的作用的时间稍微长一点儿，治疗上焦的高位的水邪。“药虽峻而用在缓”，药是峻利的，而使用它的方法比较缓和。为什么？因为吃的量一个弹丸大，又加上白蜜，变峻攻为缓攻，是治疗上焦水热凝结的一个策略。“如不下”，因为剂量很小，如不下，“更服”，再吃，以下为度，“取下为效”，“下之则和”，下之了，这个病项背强就和了。

大陷胸丸是治结胸病的第一个方子。陷胸，是高位有邪了，治疗就“陷下以平之”，用“陷”字，是取它陷下高位之邪之义，以平邪气。

【方歌】大陷胸丸法最超，半升苈葶杏和硝，项强如痉君须记，大黄八两急取消，甘遂一匕和白蜜，一宿得下莫更服。

【方释】大黄、芒硝、甘遂三药为伍，名曰大陷胸汤，攻下邪热，荡涤积聚之痰水；邪结病位偏高，加葶苈泻肺，杏仁利肺。务使肺气通利，水之上源宣达畅通。

【药性】

大黄：泻下药，苦寒，胃、大肠、肝、心包经，泻下攻积，凉血解毒，逐瘀通经，得湿退黄。治实热积滞便秘，血热吐衄，目赤咽肿，痈肿疔疮，肠痈腹痛，瘀血闭经，产后瘀阻，跌打损伤、烧烫伤、湿热痢疾，黄疸尿赤，淋证，水肿，破痰实。泻下常与芒硝、厚朴，枳实配伍；酒大黄善清上焦血分热毒，用于目赤咽肿，齿龈肿痛。熟大黄泻下力缓，用于泻炎解毒疮疡。碳大黄凉血化瘀止血。

葶苈子：止咳平喘药，辛苦大寒，肺膀胱经，泻肺平喘，行水消肿。

芒硝：含水硫酸钠，失水的叫玄明粉。泻下药，咸苦寒，胃、大肠经，泻下通便，清火消肿。治实热积滞，肠痈腹痛，咽痛口疮目赤。畏三棱。

杏仁：止咳平喘药，苦，微温，有小毒。肺大肠经。降气止咳平喘，润肠通便。

甘遂：泻下药，峻下逐水药，苦寒，有毒，肺肾大肠经，泻水逐饮，消肿散结。治水肿胀满，胸腹积水，痰饮积聚，气逆咳喘，二便不利，风痰癫痫，痈肿疮毒。畏甘草。

【大陷胸丸证治结胸医案】刘渡舟

天津罗某某，素有茶癖，每日把壶长饮，习以为常。身体硕胖，面目光亮，每以身健而自豪。冬季感受风寒历，自服青宁丸与救苦丹，病不效而胸中硬疼，呼吸不利，项背拘急，俯仰为难。经人介绍，乃请余诊。其脉弦而有力，舌苔白厚而腻。辨为伏饮踞于胸肠，而风寒之邪又比热入里，热与水结于上，乃大陷胸丸证。为疏：大黄 6 克，芒硝 6 克，葶苈子，杏仁各 9 克，水二碗、蜜半碗、煎成多半碗，后下甘遂末 1 克。服 1 剂，大便泻下两次，而胸中顿突爽。又服 1 剂，泻下 4 次此病告愈，而饮茶之嗜亦淡。（《新编伤寒论类方》）

【按】本案结胸证已具，非峻药不能攻逐于下。惟部位偏高，宜峻药缓攻，故用大陷胸丸药并重用白蜜半碗，取其甘缓之性，使药力留恋于上焦，不致有下之过急而伤正留邪之弊。

【病因与病机】正气虚，水热互结在胸膈。

【辩证依据】脉浮、心下石硬、痛、头项强。

【罗按】结胸证，结胸有三证：脉沉紧，心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹硬满而痛，或不大便，或舌上燥而渴，日晡少有潮热等。或有这些外证，结胸证，热与水结，其法当攻下。其脉当沉，如果脉浮大，就不能下，下之则死，为什么呢？结胸证，邪结于里，水结在胸，脉当沉紧或沉实有力，与心下硬满痛疼并见，方为脉证相符。浮大无力，是正虚邪盛之候，不顾正虚而下之，犯虚虚之戒，以致正气衰亡。临床也有结胸证脉浮为邪盛于表而未全入于里者。若其人脉浮为表邪未解，大脉则是里实未成。这种浮大之脉，反映了表邪未尽，里邪未实，则不宜过早攻下。应当实人伤寒发其汗的原则，先解表，后攻里。如果攻下，必导致正气虚脱。前面所说的“阳虚阴盛，汗之则愈，下之则死。”大抵也是这个意思。这个表未解的情况，用柴胡桂枝干姜汤和解。仲景曰：“147、伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。

胡希恕　这个结胸病，脉浮，浮者是有外证，表证，有表证，不可下。大者，结未实才大，大者为虚嘛，所以脉浮且大的时候，不可下，下之则死。可见这个结胸证也不能下的太早了。

郝万山　“脉浮大”有不少注家把它解释成是有表邪，表邪未解，这是错误的。结胸证是一个里实热证，表证兼里实。应当先解表，后攻里，但是，如果是表证兼里实，没有先解表而先攻里了，难道就可能会导致死亡吗？顶多是导致病情复杂化，表邪入里，病情复杂化，不一定会导致死亡。我认为这条的这个“脉浮大”不是表证，而是正气散乱，虚阳外脱的一种表现，它必然是浮大中空、按之无力的正气散乱、虚阳外脱，所以浮大中空、按之无力，这样一个正气不能够支持的证候，你冒然地用大陷胸汤泻下，那肯定会造成不良的后果，因为大结胸证病位弥漫的这种证候，毕竟是一个危重证，所以脉浮大，按之无力，正气有外脱的表现，所以这个时候不要下，下之则死。

刘渡舟　这一条和下一条，两条是讲结胸证的预后的问题，两条要合在一起体会，才有意思。这个“亦”字是承上边的，那个“下之则死”的意思，承上文而言的。

结胸证，脉见浮大，脉浮是谓邪在表，还未完全入里，虽然是结胸了，因为结胸的邪从太阳之表来的，“病发于阳，而反下之，热入因作结胸”，脉浮就是反映了邪气在表。脉“大”说明里还不实。这样，虽然有一些疼痛，脉证不符，就不可下，禁用太陷胸汤。如果误下，则引邪入里，使在表之邪就往里来，正气先虚，邪盛正衰，这样的结胸病就不大好治了，所以“下之则死”。

治病就是两个方面，一个就是从邪气，一个就是从正气。正与邪是标与本的关系，所以就怕正气虚衰。脏结病为什么会难治啊？就是它正气虚，结胸误下，正气先衰，邪气复结，这个问题不好办，有危险。这一条就是说明结胸证不能下之太早，用大陷胸汤，或者大陷胸丸的时候，脉得见沉紧，沉主里，紧主实，浮大与沉紧是相反的，浮大是正气未虚，邪气还未入里，所以下之过早，那是危险的。

这样人家又产生了一种思想，“结胸病，下之太早，可就死了，这个问题太严重了”，那么对于结胸病，我就观望、等待吧。结胸病是一个大证，如果已经具备了大陷胸汤的可下之机，而不因势而泻下之，结果邪气凝结而成实，正气虚弱而不足，“结胸证悉具”，所有这些重要的证候完全都出现了。邪气固结，势力已成，而正气虚就难治了，所以出现烦躁，在结胸证悉具的前提之下出现了烦躁不安，正气散乱，正不胜邪。这个烦躁和结胸病本身的烦躁是不同的；是在结胸证悉具、邪气势力已成的时候出现，“亦死”，那也是个不好的。是下之早就“则死”，下之晚了也死。早也不行，是晚也不行，什么时候行啊？就是恰如其分。前面失之于猛啦，不应下而下之；第二条犯的错误是过于小心翼翼了，跟不上治疗的形势，同样也是犯错误。从这两条我们吸取一个教训，“应下者，则下之”，掌握病机，掌握病情，这样就不会出现了“下之或早”、“下之或迟”的后果。

《义疏》虽然证成结胸，表邪未解，法当禁下之例。结胸虚证若下之，必寒入化热（所谓热入是也），续自汗出如柔痓状者，始可更下，通里而使外自和。若太阳证下后因作结胸，其脉仍浮大者，乃浮为在表，虽下而邪未入里，当先治其外而后可攻。若一误再误，复下之，必心气绝，脉转数散死矣。

此示先后表里之治，法有定衡。但结胸脉浮之治，宜和少阳，以柴胡桂枝法进退者为多，因邪结膜膈，不可用麻黄法径发其汗。仲景曰：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。

凡当下之证，脉象必沉实而坚，结胸为水热内结，脉当沉实或沉伏而滑者，方可用陷胸之剂。亦有痰饮内结，证象结胸，脉沉伏，吐绿水痰涎，但腹不硬满，或下利胶粘臭秽，此胆阳不降，证属痰实（亦可名痰实结胸），证急者，可用十枣汤治之。

刘渡舟　结胸证，脉见浮大，脉浮是谓邪在表，还未完全入里，虽然是结胸了，因为结胸的邪从太阳之表来的，“病发于阳，而反下之，热入因作结胸”，脉浮就是反映了邪气在表。脉“大”说明里还不实。这样，虽然有一些疼痛，脉证不符，就不可下，禁用太陷胸汤。如果误下，则引邪入里，使在表之邪就往里来，正气先虚，邪盛正衰，这样的结胸病就不大好治了，所以“下之则死”。

治病就是两个方面，一个就是从邪气，一个就是从正气。正与邪是标与本的关系，所以就怕正气虚衰。脏结病为什么会难治啊？就是它正气虚。结胸误下，正气先衰，邪气复结，这个问题不好办，有危险。这一条就是说明结胸证不能下之太早，用大陷胸汤，或者大陷胸丸的时候，脉得见沉紧，沉主里，紧主实，浮大与沉紧是相反的，浮大是正气未虚，邪气还未入里，所以下之过早，那是危险的。

这样人家又产生了一种思想，“结胸病，下之太早，可就死了，这个问题太严重了”，那么对于结胸病，我就观望、等待吧。结胸病是一个大证，如果已经具备了大陷胸汤的可下之机，而不因势而泻下之，结果邪气凝结而成实，正气虚弱而不足，“结胸证悉具”，所有这些重要的证候完全都出现了。

方中行　此示人凭脉不凭证之要旨，戒人勿猛浪之意。夫结胸之为阳邪内陷，法固当下。下必待实，浮为在表，大则为虚，浮虚相搏，则表邪犹有未尽入，而里未全实可知。下则益虚之里气必脱，未尽之表邪皆陷，祸可立至。

张兼善　脉浮大，心下虽结，其表邪尚多，未全结也。若辄下之，觅虚其里，外邪复聚而必死矣。柴胡加桂枝干姜汤以和解之。

【按】凡当下之证，其关尺二部脉沉实者，方可下之。若浮大而沉分及尺脉微弱无根者，皆不可下。非独结胸一证然也。

《金鉴》结胸证，若脉大，是为胃实，知结热已实乃可下，下之则愈。今其脉浮大，是尚在表，知热结未实，故不可下。若误下之，未尽之表邪复乘虚入里，误而又误，结而又结，病热弥深，正气愈虚，则死矣。

注家　结胸为可下之证，若脉浮大，心下虽结，表邪尚多，下之重虚其里，外邪复聚则死矣。

程知　结胸亦有不可下者，宜审其脉以施治也。结胸为邪结上焦之分，得寸脉浮，关脉沉或沉紧，则为在里可下也。若脉浮大，则邪犹在表，下之是令其结而又结也。

此为柴胡和桂枝各半汤。

傅再希云：用十枣汤之技巧，宜前一晚不能吃晚饭，次日空腹服用，泻三次之后糜粥养。

少阳经病汗复下，胆经脾土中气伤，胸满胁结尿不利，不呕渴烦头汗淌，往来寒热何以治，柴胡桂枝干姜汤，八柴二草蛎干姜，芩桂三两栝四两。

【结胸证不可下但可灸医案】许学士

城东李氏子，年十八，病伤寒结胸，状如痉，自心至脐，手不可近，短气心烦，真结胸也。医者便欲下之。予适过其门，见其怆惶面无色。予曰公有忧色何也。曰：以长子病伤寒

作结胸证，医者将下之，而犹豫。予就为诊之，自关以上浮大，表证未罢，不可下也。曰事急矣。予以黄连饼子，灸脐中数十壮，得气下，心腹软，继以和气解肌药，数日瘥，当时若下，定是医杀。

【罗按】黄连饼子，将黄连鎚成纤维状，团成豆大小饼，故曰黄连饼子。

【柴胡桂枝汤合附子理中汤治皮肤有紫癜或瘀血】胡希恕

程某，女，33 岁，初诊日期 1964 年 3 月 12 日：皮肤有紫癜 5 年余。自 59 年夏发现皮肤有紫癜或瘀血，同时有口、鼻、齿龈、肠道等部位出血，在友谊医院检查谓“凝血活毒生成不良，血小板第三因子功能衰退所致过敏性紫癜”，既往有肾下垂、关节炎、子宫内膜异位、慢性肝脾肿大等。治疗曾输血 800 毫升，未见明显好转。在本市某中医院辨证为气血双虚，予以黄芪、当归、阿胶等曾有效而不巩固。

近症：皮肤紫癜散在，时头晕头沉，口腔、鼻腔时出血，四肢浮肿，手足麻木，两胁痛，腰酸腿软，困乏无力，嗜睡，身无热而恶寒，有时自汗，饮食尚可，口干，便溏，舌苔白薄，舌质淡，脉左弦右沉细无力。此为少阳太阴合病，为柴胡桂枝汤合附子理中汤方证：

柴胡四钱，黄芩三钱，生姜三钱，半垔三钱，桂枝三钱，白芍三钱，川附子三钱，党参三钱，当归四钱，川芎四钱，茯苓三钱，泽泻三钱，大枣四枚，炙甘草二钱。

二诊 3 月 16 日：上药服三剂，诸症减轻，上方去川附子，加丹参一两、阿胶三钱。

三诊 3 月 31 日：下腔浮肿，紫癜又明显，少腹发凉，面色苍白，腹胀、口渴喜饮而小便不利，且自感浮肿明显时，紫癜及出血皆明显，以往浮肿明显时服双氢克尿塞，肿消不明显而心慌心眺显著，且紫癜、出血加重。与木防己汤合当归芍药散加黄芪：木防己三钱，党参三钱，桂枝三钱，生石膏一两半，当归三钱，茯苓三钱，川芎三钱，苍术三钱，泽泻四钱，猪苓三钱，白芍三钱，生黄芪五钱。四诊 4 月 1 日：上药服六剂，效果满意，于 4 月 4 日上半身浮肿明显消退，下肢浮肿亦减，自感精神轻松，躺卧、入厕蹲着手足也不再感麻木，体力增加，做清洁办公室工作已不感累，关节疼亦减，腹胀已，两胁痛明显好转，食后胃脘及两胁稍有胀疼，紫癜大部份消退，仍口干喜热饮，小便多，上方加生地炭五钱、茜草四钱继服调理。

【按】从本案治疗过程中可看到，用柴胡桂枝汤合附子理中汤有效，但去温阳的附子，加凉血止血的丹参、阿胶病情反增重，并发现水肿与紫癜密切相关，因此用木防己汤加黄芪益气利水，能使水肿退紫癜消。由此胡老体验认为：水肿吋则血液稀释，为出血、紫癜创造条件，祛水势在必行，此是特殊之法。当然整个病的治疗要综合分析，据症候辨证立法用药，本案主要表现为气血虚水饮盛，故治当益气养血利水，为木防己汤合当归芍药散加黄芪方证，不用止血而血自止。

【罗按】悉具，言下之意是全部，就是说大结胸证的证候（结胸三证：脉沉紧，心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹硬满而痛，或不大便，或舌上燥而渴，日晡少有潮热等。）全部出现的时候，如果病人出现燥烦不宁、躁乱不安的情况，这个是死证，预后不良，基本不治。言等到结胸证悉具（全都出现），再议治疗为时已晚。烦躁，烦躁不安，甚则躁扰不宁，是邪结已深，正虚而邪实，正不胜邪的表现，实质上是真气散乱，意识感觉已经全无，已经预后凶险。

【临床】多属急腹证，重证病人，常会出现中毒性休克。

胡希恕　治病要给耽搁了也死，结胸证悉具者，那是邪已经很深入了，就像我说的那种情景，按之如石硬，疼得不得了，那个时候，你还不给陷胸汤，待其烦躁，那也非死不不可，这个烦躁，不但烦，还有躁乱，所以烦只是热而已，要是烦躁并存，那也必死。

《义疏》此示阳邪陷阴，精消气散之变。凡阳证迁延失治，必致水竭火炎，阴阳离绝。病由误下而成结胸，原属重病；证悉具者，病证谛也，毫无疑似之谓，即项强、短气、日晡潮热、汗出、从心下至少腹硬满而痛，不可近，其人当卧不能起。若烦躁异常，则君火已动，不能自止，脉象当变散数，心气绝也，邪胜正夺，攻补两难，法在不治，故曰亦死。

若证未悉具，脉未数散者，当随证消息，以权救逆之治。若脉沉实而躁烦短气、心中懊恼者，此正阳邪内陷之象，非本条之谓也。

刘渡舟　结胸病是一个大证，如果已经具备了大陷胸汤的可下之机，而不因势而泻下之，结果邪气凝结而成实，正气虚弱而不足，“结胸证悉具”，所有这些重要的证候完全都出现了。

邪气固结，势力已成，而正气虚就难治了，所以出现烦躁，在结胸证悉具的前提之下出现了烦躁不安，正气散乱，正不胜邪。这个烦躁和结胸病本身的烦躁是不同的；是在结胸证悉具、邪气势力已成的时候出现，“亦死”，那也是个不好的。是下之早就“则死”，下之晚了也死。早也不行，是晚也不行，什么时候行啊？就是恰如其分。前面失之于猛啦，不应下而下之；第二条犯的错误是过于小心翼翼了，跟不上治疗的形势，同样也是犯错误。从这两条我们吸取一个教训，“应下者，则下之”，掌握病机，掌握病情，这样就不会出现了“下之或早”、“下之或迟”的后果。

郝万山　“烦燥”，因为结胸证本身水热互结、郁热扰心，就有烦燥，甚至有心中懊恼。这个烦燥它不是结胸证原有的郁热扰心的那个烦燥，而应当是正衰邪实、正不胜邪，或者说正气勉强和邪气相争，争而不胜，这叫正不胜邪，这种情况下所出现的肢体躁动不宁，象撮空理线、循衣摸床。从今天临床角度来看，这实际上，比方说消化道穿孔引起的腹膜炎它就具有感染嘛，感染就可能出现感染中毒性休克，感染中毒性休克的前期的病人，就是肢体躁动不宁。我们在临床上观察到过这种病人，出现躁动的这是病情非常危重的一种表现，你如果还冒然地用大陷胸汤泻下，那必然导致死亡。

《金鉴》结胸证悉具，谓硬满而痛，结在膈之上下也。悉具者，谓胸之下，少腹之上，左右两胁，无不硬满而有痛也。较之大结胸为尤甚，此时宜急下之，或有生者；若复迁延，必至邪胜正负，形气相离，烦躁不宁，下亦死，不下亦死矣。

方有执　结胸证全具，已主死矣。而更加以烦躁，即不再下，亦主死也。

程应旄　结胸证，妄下不可，失下亦不可。总在适当其宜，则去邪即所以安正也。

张隐庵　结胸证悉其者，在外之如柔痉状，在内之隔内拒痛，外内之证悉具也。烦躁者，上下之阴阳不相交济也。故上节外内相离者死，此上下不交者亦死。

程郊倩　结胸证悉其，无复浮大之脉，此时急宜下之以存津液，再复迁延，津液亡尽，必至烦躁，正虚邪盛故也。此时下之则死，不下亦死，唯从前失下，至于如此。经曰：热已入里，更不攻之，以至结实。名曰三死一生。谓失下也。须玩一悉字。

魏念庭　此条乃承上条脉见浮大而言。心结胸证具，脉见浮大而加烦躁，方可下其死。不然烦躁亦结胸证中之一也，何遽云死耶？

【联系条文】伤寒六七日，结胸热实，脉沉紧而实，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。（135）。

【联系条文】太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。

【联系条文】伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

【罗按】浮主风邪在表，“阴阳相搏名曰动”动为阴阳相搏，数为阳热，“头痛，发热，汗出，恶寒”，此为太阳证，其病在表；医不知在表，以为里热而反用下法，下法亡阳亡津液，益虚其里，中气受损，表邪内陷。脉“动数变迟”，迟为无阳也。膈内疼痛拒按，胃中空虚，邪气客于膈中，呼吸急促，烦而躁，心中莫名苦楚，这是邪气已经内陷的证状，若出现“从心下至少腹硬满而痛”的话，这个位置已经结硬，就是“结胸证具”，就变成结胸证了。

但是，误下也不见得一定变为结胸的，也有另一种情况：阳陷于里，热郁于内，“但头汗出，剂颈而还，余处无汗”是说明有里热，但是表闭而腠理不开，欲发汗而不能，热往上雍，所以只有头上出汗，其它地方不能出汗，是湿热郁于内而不得外越的一个表现；小便不利，是谓湿热不得从下而出。湿与热俱郁结在内，因而发黄。治法应遵循“视何部不利，利之则愈”之大法，汗不得出，是汗不利，须发汗；小便不利，当须利小便。用五苓散，在表发腠理，在里利小便。

这是古人的看法。我的看法是，有表证，表证是体液充斥于体表的一种情况，腠理闭，汗不得出的一种情况，它欲驱“邪”从汗而出，其实这个邪，就是汗液中的代谢产物，它是废物，是毒素。一般情况，如果它不能从皮肤排出，那么它还有另一处出路，就是消化系统，即是我们说的肠胃。一般配情况下，如果胃肠若能正常，它也能处理从汗液回来的废物，让它进入消化系统，从大小便出去。但是如果误用下法，令里虚，就是说，令胃肠系统虚，它不干活了，那么，从表而来的代谢产物便留在胸膈间的通道上，这是含有大量废物的液体，也和热积在一起，会产生二种情况：

一种是重证，就是结胸，含有大量废物的液体积在胸腹间，它不动，从心下至小腹硬满而痛，治法也容易理解，就用大量的大黄、芒硝、甘遂，迫胃肠系统进行疏导工作，把这些废物从大便排出，大黄泻下，把肠胃清理一遍嘛，这样就建立起一个通道，再用芒硝、甘遂，把胸膈间的水液挤入胃肠中。

另一种是轻证，西医所说的黄疸，就说是肝胆的问题，使胆汁异常分泌进入肠胃而又重新进入血液系统而变成黄疸。热蒸于肝，会令肝胆异常分泌胆汁。这个热为何物？古人凭现象看本质，也不无道理。笔者吃烤面包，烤得少焦，一出炉便吃，吃下后舌就立马长血泡。可知这个热，真能令器官做出不寻常的动作。

这种轻证，古人说是热与湿结。湿，我们可理解为体液，有血，有汗，也有代谢产物，它含有大量废物的液体不能从小便排出，它重新进入血液循环系统，有毒物质（也包括胆汁）让身体出现病理反应，必发黄这个情况，古人说是热熏蒸，就要发生黄疸，这个情况的治法也很好理解，就是让它变成尿就是了，用五苓散，利水通淋。可能有人会问，这样废物一个是从消化系统走，一个从水液代谢的尿走，那么我两个方子合起来，岂不是走得更快？思路就是好的，我没有临床经验，有胆的便试试，结胸是个重症，弄不好容易死人的，我把疑问留在这，让大家去解决。

张锡纯　脉浮热犹在表，原当用辛凉之药发汗以解其表，乃误认为热已入里，而以药下之，其胸中大气因下而虚，则外表之风热即乘虚而入，与上焦痰水互相凝结于胸膺之间，以填塞其空旷之府，是以成结胸之证。不但觉胸中满闷异常，即肺中呼吸亦觉大有滞碍。其提纲中既言其脉数则为热，而又言数则为虚者，盖人阴分不虚者，总有外感之热，其脉未必即数，今其热犹在表，脉之至数已数，故又因其脉数，而断其为虚也。至于因结胸而脉变为迟者，非因下后热变为凉也，盖人之脏腑中有实在瘀积，阻塞气化之流通者，其脉恒现迟象，是以大承气汤证，其脉亦迟也。膈内拒痛者，胸中大气与痰水凝结之气，互相撑胀而作痛，按之则其痛益甚，是以拒按也。胃中空虚，客气动膈者，因下后胃气伤损，气化不能息息下行（胃气所以传送饮食故以息息下行为顺），而与胃相连之冲脉（冲脉之上源与胃相连），其气遂易于上干，至鼓动膈膜而转排挤呼吸之气，使不得上升是以短气也。烦躁者，因表热内陷于胸中，扰乱其心君之火故烦躁也。

懊者，上干之气欲透膈而外越故懊憹也。结胸之证，虽填塞于胸中异常满闷，然纯为外感之风热内陷，与胸中素蓄之水饮结成，纵有客气上干至于动膈，然仍阻于膈而未能上达，是以若枳实、浓朴，一切开气之药皆无须用。惟重用大黄、芒硝以开痰而清热，又虑大黄、芒硝之力虽猛，或难奏效于顷刻，故又少佐以甘遂，其性以攻决为用，异常迅速，与大黄、芒硝化合为方，立能清肃其空旷之府使毫无障碍，制此方者乃霹雳手段也。

甘遂之性，《神农本草经》原谓其有毒。忆愚初学医时，曾遍尝诸药以求其实际，一日清晨嚼服生甘遂一钱，阅一点钟未觉瞑眩，忽作水泻连连下行近十次，至巳时吃饭如常，饭后又泻数次，所吃之饭皆泻出，由此悟得利痰之药，当推甘遂为第一。后以治痰迷心窍之疯狂，恒恃之成功，其极量可至一钱强，然非其脉大实，不敢轻投，为其性至猛烈，是以大陷胸汤中所用之甘遂，折为今之分量，一次所服者只一分五厘，而能导引大黄、芒硝直透结胸病之中坚，俾大黄、芒硝得施其药力于瞬息之顷，此乃以之为向导，少用即可成功，原无须乎多也。

甘遂之性，原宜作丸散，若入汤剂，下咽即吐出，是以大陷胸汤方必将药煎成，而后纳甘遂之末于其中也。

甘遂之性，初服之恒可不作呕吐，如连日服即易作呕吐，若此方服初次病未尽除而需再服者，宜加生赭石细末二钱，用此汤药送服，即可不作呕吐。

用大陷胸汤治结胸原有捷效，后世治结胸证敢用此方者，实百中无二三。一畏方中甘遂有毒，一疑提纲论脉处，原明言数则为虚，恐不堪此猛烈之剂。夫人之畏其方不敢用者，愚实难以相强，然其方固可通变也。《伤寒论》大陷胸汤之前，原有大陷胸丸，大黄、葶苈、杏仁、芒硝、甘遂末。此方所主之证，与大陷胸汤同，因其兼有颈强如柔痉状，故于大陷胸汤中加葶苈、杏仁，和以白蜜，连渣煮服，因其病上连颈欲药力缓缓下行也。今欲于大陷胸汤中减去甘遂，可将大陷胸丸中之葶苈及前治噫气不除方中之赭石，各用数钱加于大陷胸汤中，则甘遂不用亦可奏效。夫赭石饶有重坠之力前已论之，至葶苈则味苦善降，性近甘遂而无毒，药力之猛烈亦远逊于甘遂，其苦降之性，能排逐溢于肺中之痰水使之迅速下行，故可与赭石共享以代甘遂也。

至大陷胸汤如此加减用者，若犹畏其力猛，愚又有自拟之方以代之，即医方篇之荡胸汤是也。此荡胸汤方不但无甘遂，并无大黄，用以代大陷胸汤莫不随手奏效，故敢笔之于书以公诸医界也。

治寒温结胸，其证胸膈痰饮，与外感之邪互相凝结，上塞咽喉，下滞胃口，呼吸不利，满闷短气，饮水不能下行，或转吐出。兼治疫证结胸。

刘渡舟　五苓散汤证，是太阳水腑气化失常而水液停蓄，主证是口渴，小便不利，心烦等。

张令韶　此论中风因下而成结胸也。风性浮越，故汗则为风，风乃阳邪，故数则为知阴阳相搏，故动则为痛，邪盛则正虚，故数则为虚。病太阳之高表则头痛，得标阳之热化则发热。微盗汗出者，邪伤阴分也，恶寒者，邪伤表阳也。邪及于阴则不复于表，今微盗汗出而反恶寒者，此表未解也。医反下之，表邪乘虚内入，故动数之脉变迟。邪气内入，脱气拒之，邪正相持，故拒痛也。邪气入，正气虚，故胃中空虚。客气者，外入之邪气也。脱之上为心肺，隔之下为肝肾，呼出心与肺，吸入肾与肝。客气动脏，则呼吸之气不相接续，故短气。上下水火之气不交，故躁烦。心中懊憹者，躁烦之极也。阳气内陷者，太阴之气随邪而内陷也。内陷于心，则心下因硬，此为结胸，故用大黄、芒硝、甘遂。大苦咸寒之剂直达胸所，一鼓而下。若不结胸，而陷于太阴湿土之分，则湿热相搏，上蒸于头，故但一头汗出，津液不能旁达，故余处无汗，剂颈而还，水道不行，则湿热内郁，必外熏于皮肤，故小便不利，身必发黄也。治当利小便，以泻其湿热。

汪苓友　夫曰隔内，曰心中，曰心下，皆胸之分也。名曰结胸，只邪实陷于胃，胃中真气虚，斯阳邪从而陷入于胸，作结硬之形也。

常器之　发黄者与茵陈蒿汤。煎茵陈浓汁，调五苓散亦可。

沈苹绿　西晋崔行功云：伤寒结胸欲绝，心隔高起，手不得近，用大陷胸汤不差者，此是下后虚逆，气已不理而毒复上攻。气毒相搏结于胸中。当用枳实理中丸与之，服之先理其气，次疗诸疾。古今用之如神，应手而愈。

张隐庵　合下四节，皆为大陷胸汤之证，而有风结、寒结、水结、燥结之不同。

胡希恕　这一段接“病发于阳，而反下之，热入因作结胸”，就接着这段陈述其证治。太阳表证的时候，脉浮，病在表，动，王叔和说它这个关脉如豆遥遥谓之动（注：若数脉现于关上，上下无头尾，如豆大，厥厥然动摇者，名曰动也），这个动，就是脉跳扑摇摆，这就叫做动，也就是滑的厉害，这个脉，跳扑摇摆，不论在哪一个部位上，都象在动，不一定得限于关上。数就是快了。“浮则为风”，脉浮在表，这是风邪的意思，脉数就是有热，动则为痛，这个脉要是动，就是摇摆跳扑这种脉都是疼，主痛。数则为虚，数主热，热盛伤及阴液，也主虚。这个在肺结核的末期，这个脉都细数无度，那就是数在那时候主虚，所以数脉又主热，又主虚。病在表者，“头痛，发烧，微盗汗出”，这个症侯和这个脉正相应。浮则为风，所以这个病也象外表的证侯，头痛，发热。数则为热，这个数也是热，头痛，也就是动则为痛，微盗汗出就是虚了，根据这个证侯与这个脉是正相应的，就是太阳病，脉浮而动数，头痛，发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。

太阳病在表未解，依法当汗解，大夫而反下之，动数变迟，下虚其里了，虚其胃气，所以这个动数，正邪纷争，这个拒痛就是正与邪相争而疼痛，在膈内，膈内就指胃，胸膈的膈，就指胃说的。这就由于误下胃中空虚，这个客气就指邪气，趁胃中空虚而动于膈，也就是说这个表邪，热邪乘着下后胃中虚，邪内陷而动膈，邪到里头了，烦躁焦虑，甚至心中懊恼。

阳气内陷，心下因硬，这个结胸证只是热它不结胸，同时由于阳气内陷，在表证的时候，阳气是重于表，由于吃泻药，这个邪气乘虚内陷，外边的体液、水分，阳气就是水分，就是咱们说的精气了，就是人的体液，我们讲太阳病开始的时候讲了，表证的时候尽量把体液往体表输送，由于这个病入里了，体表的精液也往里面撤，所以阳气内陷，既有邪热，又有水分，所以心下因硬，就是水与热结，就为结胸。心下里边硬痛，这就属于大陷胸汤证了。

“若不结胸，但头汗出”，假若虽然热内陷，阳气也内陷，也有不结胸的，如果不结胸的话，但头汗出，这个热是从里面往上攻了，只是头汗出，这个热不得外越，身上没汗，余处无汗，从脖子以下全没汗，齐颈而还，如果再小便不利，这个湿热，咱们说阳气内陷，水分也到里头去了，这个湿又不得外泄，这个湿与热相郁于里，身上要发黄的。

这段说明这个结胸证也是水与热的问题，这个发黄，就是黄疸，也是湿与热的问题，如果湿热结于上，结于胸膈，那就结胸，如果湿与热郁于里而不结胸那就要黄疸，用的黄疸的说明，是作为一客，借客以明主，用这个说明这个结胸证也是湿热的关系，他不是在这讲黄疸，这两个病统统是湿与热、就是水与热，结于胸叫结胸，湿与热相郁于里而不结胸者那就要发黄，结胸的时候要用大陷胸汤。

结胸用大陷胸汤。大陷胸汤是一个猛峻的药，比大承气汤还凶，大黄、芒硝用的量都特别重，大黄是六两（去皮，有的书上没有），芒硝一升，一升就是一茶杯，甘遂一钱匕，甘遂这个药不能多用，这是个毒药，内芒硝，煮一两沸，这个芒硝不要多煮，内甘遂末，然后把这个一钱匕甘遂末搁到这个药里头，温服一升，得快利，止后服。这个药大概吃都是得快利，他就泻下相当的厉害，不要让人连着吃，这个结胸这个病是个大病，这个病是重病，这个大陷胸汤也是个峻药，由于这个病是个重病，治疗得抓紧得及时，可是药太猛峻，用之不当能造成这个祸害。

“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死”。就是说用这个大陷胸汤，那如果结的不到那个程度，而脉还浮大或浮滑，那都不能用这个大陷胸汤，可是结实之后，人体又发生烦躁不宁，那再吃这个药也不行了，晚了，所以也死，虽下之，也死，所以这种病是少见的，但是我们要是遇到这种病的话，机遇要掌握好的。这个西医的肝硬变见到，这哪是肝硬变，不是，肝癌见到这种症状，相当于这种症状。

【注】一钱匕，就是用钱币一抄的药量。

【大陷胸汤治疗急性胆囊炎】林宗广

用大柴胡汤合大陷胸汤治疗急性胆囊炎 14 例，均痊愈。处方：柴胡 6 克，广木香 6 克，郁金 10 克，半夏 10 克，黄芩 10 克，炒枳实 10 克，黄连 2.1 克，大黄 6 克（后下），芒硝 10 克（冲服）。加减：呕吐剧烈者，加竹茹或左金丸；腹痛剧烈者，加延胡索、川楝子；黄疸者，加茵陈；伴有胆道蛔虫加乌梅丸或苦楝根皮、使君子、鹤虱；妊娠者慎用大黄、芒硝，或适当减少剂量。水煎服，每日 1 剂。疗程 2~10 天。

胆囊炎分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎。急性胆囊炎多为细菌感染、化学刺激，有些为慢性胆囊炎急性发作，临床以发热、右上腹持续性疼痛，阵发性加剧为主要症状，有的伴有恶心呕吐，严重者脱水、休克。慢性胆囊炎多为急性胆囊炎反复发作而来，也有继发于胆石症基础上，临床以反复发作性上腹疼痛、常在饱餐后或晚上加重，常伴有消化不良、厌油腻、嗳气恶心、胃部灼热等症状。胆囊炎证属中医的“结胸”、“胃脘痛”、“胆胀”、“胆心痛”、“胁痛”等范畴。其发病机理为胆腑郁滞，湿热郁结，气滞瘀阻。（《中医杂志》）

【大陷胸汤胸脯痰诞医案】曹颖甫

沈家湾陈姓孩，年十四，独生子也。其母爱逾掌珠。一日忽得病，邀众出诊。脉洪大大热，口干，自汗，右足不利伸屈，病属阳明。然口虽渴终日不欲饮水，胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，又类悬饮内痛。大便于工作五日末通，上湿下燥，于此可见。且太阳之湿内入胸膈，与阳明内热同病，不攻其湿痰，燥热焉除？于是，遂书大陷胸汤与之。

制甘遂 4.5 克。大黄 9 克芒硝 6 克。服后，大便畅通，燥屎与痰涎先后俱下其它诸症，均各霍然。

注家按　上有痰饮内停，下有燥屎结聚，外有太阳之湿，内有阳明之热，相互结聚于胸膈脘腹，而见上证。当与大陷胸汤攻其湿痰，下其燥热，待邪从前后分下，则体腔坦荡，诸症自消。

【大陷胸汤春温险证（脑膜炎）医案】张挚甫

何某，男，3 岁，于 1938 年诊于重庆。病发热气急，呕吐颇频，迷睡昏沉，咬牙面青，角弓反张，手足抽搐，胃脘坚硬如石，病情险恶。其父母惊慌万状，手足无措，曾抱孩至医院请求急诊。经化验检查：诊断为脑膜炎，必须住院医治。因所需费用太巨一时无法筹措，故服中药。乃书一大陷胸汤：制甘遂 0.9 克，大黄 4.5 克，芒硝 4.5 克（冲）。

前后连进 3 剂（制甘遂加至 1.5 克，大黄、芒硝各加至 6 克），服后下粪水及痰涎其多，抽搐止，呼吸平，病有转机。续与甘寒生津之剂而告愈。（《哈尔滨中医》）

注家按　《至真要大论》云：“诸热 X 瘛，皆属于火。”然本案除有火邪上攻外，亦有痰涎内停，痰涎内阻于胸脯，则胃院坚硬如石，呕吐频频。当用攻逐泻下之法，持有形之邪尽去则无形邪热无所依附，其症自除。鉴于邪结部位在于胸脯，故用大陷胸汤治疗。固本方药力峻猛，故中病即止，改用计寒滋润之品调理善后。

【大陷胸汤结胸证医案】刘渡舟

天津罗某某，素有茶癖，每日把壶长饮，习以为常。身体硕胖，面目光亮，每以身健而自豪。冬季感受风寒历，自服青宁丸与救苦丹，病不效而胸中硬疼，呼吸不利，项背拘急，俯仰为难。经人介绍，乃请余诊。其脉弦而有力，舌苔白厚而腻。辨为伏饮踞于胸肠，而风寒之邪又比热入里，热与水结于上，乃大陷胸丸证。

为疏：大黄 6 克，芒硝 6 克，葶苈子，杏仁各 9 克。水二碗、蜜半碗、煎成多半碗，后下甘遂末 1 克。服 1 剂，大便泻下两次，而胸中顿突爽。又服 1 剂，泻下 4 次此病告愈，而饮茶之嗜亦淡。（新编伤寒论类方）

注家按　本案结胸证已具，非峻药不能攻逐于下。惟部位偏高，宜峻药缓攻，故用大陷胸丸药并重用白蜜半碗，取其甘缓之性，使药力留恋于上焦，不致有下之过急而伤正留邪之弊。

【大陷胸汤咳喘（喘息型支气管炎）证医案】林文谋

林某某点，2 个月，1985 年 7 月 27 日入院。患儿咳嗽 6 天气急 3 天，伴发热、烦躁不安、厌食。当地医疗站治疗无效后转入我院。查：体温 38℃，气急，烦躁不安，鼻冀煽动，口唇红，咽部轻度充血。双肺弥漫性痰呜、湿呼及喘鸣音；心音强，140 次/分。胸透；双肺纹理增粗模糊。西医诊断：喘息型支气管炎。经抗菌素、激素、补液等处理 3 天乏效，病情转危，邀余会诊。诊见：神志欠清，脸色苍白，胸满腹胀如球，脐外突约 1.5 厘米，呈透明状。咳嗽，气急而喘，鼻翼煽动，大便 3 天未通，舌质红，苔薄腻，指纹紫红在风关。证系痰热内童。治宜清上泻下。

用大黄（后入）、杏仁、桑白皮、葶苈子（布包）各 3 克煎服。

2 剂后，便泻 3 次，神志转清，喘息干，腹胀消；再服 2 剂，体温下降，咳嗽止，能吸乳，肺部痰呜、湿哗音消失，住院 9 天出院，至今未再复发。（《四川中医》1985）

注家按　本案咳喘为痰热壅肺。肺与大肠相表里，痰热壅肺，肺失宣降，肠腑不通，浊气上攻，咳喘更甚。治宜大陷脑丸清上泻下，使太阴肺热随阳明胃肠邪热下行而去，以复肺主肃降之权，达到平喘目的。又虑小儿形气未充，肺娇胃弱，故去芒硝与甘遂，代之于桑白皮清泄肺热，协同葶苈子发挥效用。补述：尤在径：“按大陷胸与大承气，其用有心下与胃中之分。以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓；所云胃中者，正大小肠之谓也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气入之，夹痰杂食，相结不解，则成结胸。大小肠者，精华已去，糟粕独居，邪气入之，但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中操粪，大陷胸并主心下水食。燥粪在肠，必借推逐之力，故须积朴；水食在胃，必兼破饮之长，故用甘遂。且大承气先煮枳朴，而后内大黄；大陷胸先煮大黄，而后内诸药。夫治上者制宜缓，治下者制宜急，而大黄生则行速，熟则行迟，盖即一物，而其用又有不同如此。”

【注】白饮，一云是面汤，一云是米汤。方寸匕，就是用钱币一抄的药量。

【罗按】白饮，多数注家都说是米汤，和胃气促汗。我带着疑问上网一查，网上还真有人研究这个，说是面汤，其色白，仲景为河南人，河南人喜面食，故应为面汤。

郝万山　五苓散，可以治疗太阳蓄水证，在泌尿系统，在下焦，五苓散可以广泛地用于全身多处的组织间隙的水液的内留，包括甚至治疗脑部的脑积水，这是五苓散的临床的扩大运用，并不是说脑积水就是太阳膀胱蓄水证。

【五苓散治蓄水医案】俞长荣

一程姓病人，证见高热口渴，谵语不眠，小便短赤，脉浮洪大。连给大剂人参白虎汤三剂，不但证状无减，口渴反而增剧。我素遵家训（家父训谓：伤寒方治病效若桴鼓，但用之不当，祸亦不浅。凡伤寒用药逾三剂而病不减者，就要退让高明，万勿固执己见，贻误病人。先祖有“伤寒不过三”遗训），因此向病家告辞，请其改延他医。可是病家苦苦挽留，诚恳之情，又使我难以推却。正踌躇间，恰病者邻居程某来访，谓：他不知医理，但闻乡前辈某曾治一病人，口渴喜热饮，后用桂附之类云云。我猛然大悟，急问病者，喜热饮否？答道：喜热饮，虽至手不可近，亦一饮而尽。再细察其舌，质红无苔而滑。因思：脉浮洪大，发热，虽似白虎证，但口渴喜热饮实非白虎汤所宜。此乃无根之火上浮，故口渴喜热，舌红而滑；虚火扰及神明，故谵语，火不归位，膀胱气化失职，故小便短赤。当按膀胱蓄水证治之。选用五苓散改汤剂，桂枝用肉桂以引火归元（每剂用桂八分研末，分两次冲服）。仅两剂，热退口和，小便清利。后调理半月复元。（《伤寒论汇要分析》）

注家按；辩证眼目为渴喜热饮、舌滑，为太阳膀胱蓄水，津凝不滋所致，与五苓散化气行水，津布则口和热退而病愈。

【五苓散治水逆医案】名医类案

一仆人，19 岁。患伤寒发热，饮食下咽，少顷尽吐，喜饮凉水，入咽亦吐，号叫不定，脉洪大浮滑，此水逆证，投五苓散而愈。

注家按　本案乃蓄水之重证。水蓄于下，膀胱气化功能失职，水饮内停，气不布律，津液不能敷布于口，故渴欲饮水。然而内停之水饮较重，上干胃腑，胃失和降，故所饮之水，必拒而不受，以致水入则吐，而吐后仍然渴饮。于是饮水而渴不解，呕吐而水饮不除，大论谓之“水逆”，乃蓄水之严重者，可用五苓散化气行水以治其本。

【五苓散治消渴（尿崩症）医案】李克绍

王某，男，7 岁，1975 年 7 月 13 日就诊。患儿多饮多尿，在当地医院检查尿比重为 1、007，诊断为“尿崩症”，治疗无效。诊见神色、脉象无异常，惟舌色淡有白滑苔，像刷一层薄薄不匀的浆糊似的。因思此证可能是水饮内结，阻碍津液的输布，所以才渴欲饮水，饮不解渴。其多尿只是多饮所致，属于诱导性，能使不褐少饮，尿量自会减少。因与五苓散方：

白术 12 克，茯苓 9 克，泽泻 6 克，桂枝 6 克，猪苓 5 克，水煎。（伤寒解惑论）

注家按　舌苔白滑是辨识水气内停的一个主要特征。水气内停，津液不布，则见口渴，饮多则溲亦多。临床要审时度势，紧抓主证，不可坐等小便不利、发热之证俱全，才施以五苓散治疗。当然，如果消渴见舌红少苔，脉细数者，则为阴律亏虚，本方又当为禁用之列。

【五苓散治消渴（尿崩症）医案】刘渡舟

碧某，女，1987 年 10 月 26 日就诊。病失音四个多月，已到了不能言语的程度，而由其家人代诉病情。曾服用大量滋阴清热之品及西药，均末获效。患者音哑无声咽喉憋塞，口渴欲饮，头目眩晕。间其大便尚调，惟排溺不利，色白而不黄。切其脉沉，视其舌则淡嫩，苔水而滑。治须温阳下气，上利咽喉，伐水消阴，下利小便方用五苓散为最宜。

茯苓 30 克，猪苓 15 克，泽泻 16 克，白术 10 克，桂枝 10 克。服药 5 剂，咽喉憋闷大减，多年小便不解症状亦除。惟有鼻塞为甚，嗅觉不敏，于上方加麻黄 0.5 克，续服 3 剂，病愈。从此未见复发。（《北京中医学院学报》）

注家按　此水气不化，津液不行，阳气不能温照，阴气上蔽咽喉之证。夫津液者，可滋润官窍，今水蓄而不化津，则有凝必有缺是以咽干、口渴欲饮、小便不利迭现。水为阴邪，头为诸阳之会，阴水上凌，则头目眩晕。舌脉之象，亦皆为阴凝不化之证。前医不识，见有咽干口渴，以为肺胃律液不足，妄投甘寒滋柔之品，反助阴伐阳，使水凝不去。须用五苓散温阳化气，上利咽喉，下通小便，待水化律布而病愈。

【五苓散治消渴呃逆医案】彭国钧

范某某，男，46 岁。患呃逆 5 天，伴口吐清水，腹胀满，小便不利。曾在当地服中药丁香柿蒂散数剂而不能止，于 1987 年 4 月 2 日来我院中医门诊求治。证见面白，精神疲倦乏力，头晕，不喜言语，呃声沉缓有力，时时欲吐，腹部胀大，烦躁不知所就，舌淡、苔白，脉浮弦，证属水饮寒邪，阻遏中焦，胃失和降，气机逆乱。仿《伤寒论》：“伤寒，呃而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”遂予以五苓散加良姜，服 2 剂，诸症悉除。（《湖南中医杂志》）

注家按　中焦本寒，又加水饮停滞，胃气失和，致发呃逆。故用五苓散温化水饮，加良姜以温胃散寒，寒饮一去，胃气和降，呃逆自止。

【五苓散治癫痫医案】刘景棋

陈某某，男，45 岁，1979 年 7 月 20 日初诊。患癫痫已三年，为受惊后而起，最初每月数发，近半年来每天发作，发则不省人事，惊叫抽搐，项背强直，口吐涎沫，每次发作约持续八至十二分钟，屡用西药，未能控制。口渴自汗。苔薄白，脉浮滑。辩证：气化不行，水饮上冲。治则：化气行水，怯风止痉。处方：茯苓 18 克，猪苓 18 克，桂枝 18 克，白术 18 克，泽泻 30 克，钻地风 30 克，千年健 30 克，钩藤 30 克，防风 21 克。

服 6 剂已控制发作。服 24 剂，临床治愈。疗后 3 年无复发。（经方验肥）

注家按；五苓散治癫痫，国内外均有报导，本方对水饮型癫痫，疗效甚佳。

【五苓散治解颅（脑积水）医案】杨君

李某某，男，9 个月。患儿出生后至第 7 个月前一切正常，第 7 个月后，发现有手不灵活，又腿活动能力较差，之后患儿头部明显迅速增大，到 8 个月时双眼已呈“落日”状，头部青筋显露，颜面紫红，头不能拾，四肢不能活动，身体极度消瘦。头围 56 厘米，前后囱门扩大而饱满，凸出于颅骨。先后经数个医院诊断为脑积水。

【处方】茯苓、大腹皮各 15 克，猪苓、泽泻、牛膝、车前子各 10 克，白术 5 克，桂枝 2 克。水煎顿服。

服药后尿量明显增多，大便亦呈稀水状，至服完第 6 剂药后，囱门明显凹陷，面色渐转红润。前后共服药 27 剂，息儿四肢渐能活动，颈部亦有力，能抬头活动，囱门未再凸起而痊愈。服药期未出现任何不良反应。7 年半后追访，患儿已 9 岁，精神饱满，智力良好，没思过其它疾病，头围仍为 56 厘米，惟右手腕部以下发育欠佳，活动力较差。身高、体重均与同年龄健康儿童无异。（《新医药学杂志》1978）

注家按　脑积水症类似中医“解颅”。有虚实之别属实者，每由水液内蓄、上泛颅脑而发；属虚者，多由精不生髓、骨不得充，以致囱门开大所致。由于五苓散具有渗湿利尿作用，既可以减少脑脊液的产生，又增加了脑脊液的吸收，从而降低了颅内压，对脑积水属实者有效。此例脑积水兼见目肿、消瘦、四肢不能活动，显系脾肾功能失调，水液内蓄上泛所引起故主以五苓散，27 剂即获痊愈。

【五苓散治头痛医案】严仲庆

顾某某，女，24 岁，1983 年 1 月 23 日入院。发作性头痛，伴右半身抽搐，短暂意识障碍反复发作近三年。曾 4 次住院治疗，发作期间渐趋缩短，多次脑电图、脑血流图及颅片检查无异常发现。四天前上夜班，突然感到剧烈头痛，两侧太阳穴及前额尤甚，经治疗无效而收入本科病房，拟诊为血管神经性头痛，癫痫待排。诊见头痛欲裂，入夜益剧，甚则四肢捶床，抱头痛哭，口干，渴饮，舌红、苔微黄而少，脉细数。予清热平肝，祛风涤痰之剂不应。细询之，知其虽口干渴饮，但小便却不多。故撇开头痛一症，但从口干渴饮，小便反不多入手，用五苓散原方：猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝各 10 克。

是夜头痛即未发作。7 剂后痛止出院嘱续服一个月年余，末见复发。（《新中医》1989）

注家按　水蓄膀胱，经脉不利，不通则痛。治用五苓散通利膀胱经脉之水气，则经通窍畅而愈，足见经方之鬼斧神工。

【五苓散治耳鸣医案】吴克纯

徐某某，男，32 岁，1982 年 9 月 8 日诊。耳鸣 3 月余，曾服小柴胡汤、龙胆泻肝汤、黄连温胆汤、耳聋左慈丸、补中益气汤等 60 余剂皆乏效。到诊：两耳内有蝉鸣之声，时或如风入耳，听音不清。查体质壮实，饮食、大便正常，小便日数次，色淡不黄，舌质淡红、苔白，脉浮，两耳内未发现异常变化。此清窍不畅而致耳呜。以上病治下，上窍不畅，泻下窍，以利小便之法治之。试投五苓散加味；

泽泻 30 克，茯苓、白术各 15 克，猪苓 12 克，桂枝、石菖蒲各 9 克。

服一剂后，小便次数增多，耳鸣渐减，连服 5 剂，耳鸣消失。（《新中医》）

注家按　肾开窍于耳，主二阴。肾不化气，水泛清窍，亦可致耳呜、耳聋。采用五苓散化气行水之法，利小便，泄下窍，下窍通而上窍畅，耳鸣随之而愈。

【五苓散治眩晕医案】董圣群

张某某，女，37 岁。反复发作性眩晕、恶心、呕吐四年，再发作加剧 4 天。经五官科检查，诊断为内耳眩晕病。舌质淡苔白，脉濡。

【处方】泽泻 20 克，猪苓 12 克，茯苓 12 克，白术 10 克，桂枝 10 克，每日一剂，煎汤 200 毫升，分三次服。

服药三天后眩晕、耳呜、恶心、呕吐明显减轻，服药一周后症状完全消失。

【注家按】以方测证，还应省口渴，小便不利等症，方为用五苓散的对之机。

【五苓散治能近怯远证（假性近视）医案】钱光明

杨某，男，14 岁，1985 年 6 月 10 日初诊。患儿近来视力下降，1985 年 5 月在校普察视力，双眼均为 0.1，经本院眼科检查角膜透明，无水肿和云翳；晶体透明，眼底视盘清，A：F＝2/3，黄斑部光反射存在。排除眼科其它疾患，诊断为假性近视。后经同学介绍求治，余想五苓散为通阳化气利水之剂，似可缓解睫状肌水肿痉挛状态，询知渴欲饮水，查舌淡苔白厚，脉和缓，予五苓散：

泽泻 20 克，猪苓、云苓、焦白术各 10 克，桂枝 8 克（治疗中停用其它一切中西药），水煎服。5 剂后自觉视力好转，上课可不戴眼镜，上方再予 10 剂。一月后复查视力：左眼为 0.5，右眼为 0.6，继服上方 5 剂，以资巩固。

注家按　假性近视属中医“能近怯远证”，古人认为是阳微阴盛，以致阳被阴浸，光华发越于近，多用定志九或补肾药治疗。西医学认为假性近视为在校青少年的眼科多发病，多因不正确的看书引起睫状肌水肿痉挛，而失其调节的一种功能性变化，五苓散为通阳化气利水之剂，据报导有缓解睫状肌水肿痉挛的作用，故守本方而取效。

【五苓散治低热医案】孙会文

刘某某，男，53 岁。低效月余，体温 37.5-38℃，病者倦怠无力，脘腹痞闷，口谈乏味，大便稀溏，化验大便常有不消化食物。脉沉弦，苔白腻。辨为湿困脾胃，方处五苓散治之。病者服药 10 剂，诸症均见好转，体温恢复正常，继用人参健脾丸善后。（《湖北中医杂志》）

注家按　本案低热，脉证合参，当为湿困脾胃，遵“内经：必伏其所主，而先其所因”之原则，除湿乃是当务之急。五苓散健脾渗利水湿，湿去脾胃功复则低热得除。盖发热一证，成因繁多，贵在审因论治，切忌妄投苦寒，否则，冰胃败脾，不一而足。

【五苓散治患者背部有手掌之大发冷医案】孙会文

孙某某，男，55 岁。近一年来，患者背部有手掌之大发冷处，即使穿棉背心也觉寒风袭入。某医投于当归生姜羊肉汤乏效，延余诊治。脉弦滑，苔白湿润，辩证为“饮留心下”，选方五苓散治疗。患者服药 15 剂，背冷得良，随访一年安好。（《湖北中医杂志》1982;(4):36）

注家按　心之腑在背，饮留心而不去，阻碍阳气布散，致使背部寒冷。“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大”，《金匮》一语点明此案之病因。而饮为阴邪，遇寒则聚，得温始行。五苓散有温阳化饮之力，使心下留饮去而背冷除。

【五苓散治脾虚外感（胃肠型感冒）医案】钱光明

王某，女，1 岁 3 个月，1987 年 3 月 24 日诊。患儿两天发冷发热，鼻塞流涕，出汗，昨夜又泻下水样便 4 次，今晨泻下 4 次，尿少，舌淡苔白厚，指纹谈，体温 36.4℃，证局外感风寒，水湿内停，气化失常，治当健脾祛湿，兼以解表，方用五苓散：泽泻 6 克，猪苓、茯苓、白术各 3 克，桂枝 2 克，水煎服。

1 剂后腹泻止，鼻塞失，舌苔转薄。2 剂而诸症皆除，病愈未发。（《国医论坛》1988）

注家按　外感风寒，内兼脾虚湿停，故用五苓散外解风寒，内利水湿而愈。

【五苓散治汗出医案】王殿威

王某某，男，25 岁，1980 年 6 月初诊。自 1978 年患胸膜炎之后，便开始出汗，经过抗结核治疗一年后，胸膜炎已痊愈，但出汗却有增无减。白天动则汗出，夜晚寐则汗出，以后渐次增多，甚则身如洗浴，神疲乏力，极易感冒，饮食不佳，大便不爽，服中药达数十剂，有从阳虚治疗，用益气温阳，固表敛汗，服药后反增烦热；有从阴虚治疗，滋阴降火，固阴止汗测汗出愈甚。余诊其舌苔白腻，脉缓无力，辩证届湿阻中州，脾阳不振，中阳不得外达。治宜温阳化气，健脾除湿。

方用：白术 10 克，泽泻 10 克，猪苓 6 克，云苓 6 克，桂枝 5 克。2 剂。

汗出十愈八九，再服 2 剂，三年之顽疾竞获痊愈。随访一年末见复发。（《中医药学报》1986）

【注家按】足太阳膀胱经主一身之表，为人身之藩篱，摄卫彻邪。今水湿内盛，蓄于膀胱，气化不振，则在表之卫气虚弱，失于固摄而见汗出。当此之时，务利膀胱水湿，复其气化，以振奋卫气，则不补气而肌表固，不止汗而汗自止矣。此经病治腑之法也。

【罗按】“视何部不利，利之则愈”之义。盖水入于胃，正常情况下，必循环而出，若是下焦蓄水，水必寻路而走，故从汗出。此为人体正常反应。故治从利水，令水寻常道也。

【五苓散治血崩（功能性子宫出血）医案】张祥福

杨某某，女，35 岁，1978 年 5 月 12 日诊。思者素体肥胖，月经过多，先后无定期，经期 7 天，淋漓不绝，今日中午突然小腹剧痛，经血暴崩如注，经某医院诊治用止血药、输液等急救处理无效，转请余诊治。证见面色苍白，四肢冰冷，头汗如珠，口吐浊沫，小腹剧痛，喜按，舌质淡胖嫩，边有淤点，苔白微腻，脉涩。实验室检查：血红蛋白 6.5 克，白细胞 5200/立方毫米，中性 65％，淋巴细胞 30％，单核细胞 2％·诊断：暴崩（功能性子宫出血），证属痰湿中阻胞官。治以益气止血，通阳利湿。

方拟五苓散加晒参 10 克、阿胶 10 克（烊化兑服）、三七 10 克（研末冲服）服 2 剂，5 月 14 日复诊；精神大振，四剂转温，血崩缓停，原方续服 5 剂，漏血尽止而愈（《湖南中医杂志》）

注家按　患者素体肥胖，头晕胸闷，口吐浊沫，舌胖苔腻，乃痰湿内停之象。痰湿内阻胞宫，冲任不固，而为血崩，治以五苓散通阳利湿，并加晒参、阿胶、三七以益气养血止血，标本兼治，故获良效。

【五苓散治痄腮医案】姜晓

袁某，男，11 岁，1986 年 3 月 11 日诊。患儿三日前始感微恶风寒，纳差，继而发烧，体温 38、5℃，两腮肿痛，恶心欲吐，不思饮食。曾服普济消毒饮，病反加剧，昨夜体温升至 39.2℃，头痛呕吐，胸中烦闷。诊：面色苍白，两腮肿痛，呕吐频作，吐出物尽为水液，吐后渴饮，水入复吐，且伴睾丸水肿，小便不利。舌淡苔白，脉滑数。诊断；疗腮、水逆证。病机：瘟毒上结，水饮内停。治法：通阳化气，行水解肌。方药五苓散：桂枝 6 克，茯苓、猪苓、泽泻、白术各 10 克。捣末，分作三次，水送吞服。

1 剂后不再呕吐，脘腹觉畅，能进饮食，头痛减轻，体温 38.2℃。继用原方作汤剂，并加山豆根 10 克，鱼腥草 20 克以解毒散结。2 剂后，诸症消失，腮肿亦平，惟精神稍差，饮食欠佳，随用参苓白术散调理善后。（《四川中医》1988）

注家按　痄腮治以清热解毒法多，而本案上有渴而欲饮，水入即吐；下有小便不利，睾丸水肿。显系五苓散证，乃脾胃阳虚，水饮内停所致。故治不宜再用常法，而径用五苓散收功。

五苓散的临床运用相当广泛，本方略加变通，或与其他方剂合用，可以用来治疗多种水邪蕴郁的病证。本方加茵陈，名为“茵陈五苓散”，治疗湿邪而小便不利的黄疸证；本方加寒水石、生石膏、滑石，名为“桂苓甘露饮”，治疗湿邪郁而化热的小便不利，烦热而口渴。本方去桂枝加人参、肉桂，名为“春泽煎：，治疗年高体弱，正气不足，中气虚衰，肾功能不全而小便不利者；本方加苍术、附子，名为“苍附五苓散”，治疗素体阳虚，寒湿内生，证见腰眼发凉，两足冷，腰腿酸重，小便不利等症；本方合平胃散，名为“胃苓汤”，治疗平素喜食厚味肥甘，久而湿浊内停，而使胃脘胀满，小便不利；本方加川核、木通、小茵香，是陈修园治疗疝气的经验方，临床证明，凡疝气而见小便不利，舌苔白滑者，用之甚佳。（经方临证指南 1993）

【联系条文】太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。

【联系条文】伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

【联系条文】太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚；头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也；医反下之，动数变迟，膈内拒痛（一云，头痛即眩），胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。五苓散主之。（134）。

【病因与病机】表有寒，里有水与热结于胸膈之间。

【辩证依据】，脉沉紧而实，心下痛，按之石硬者（腹膜刺激征的人压痛、反跳痛、腹肌紧张）。

【罗按】“伤寒六七日”，接前面一条，“伤寒五六日”，误下以后，就是六七日了，就是这么一个过程。一般来说，结胸正如上边所说，表未解，又下之过早，因成结胸，特点是“从心下至少腹硬满而痛，不可近”。但是现在伤寒六七日，没说经误下，但无论是不是误下，或治不及时，因表受寒邪所郁，里热不得以常道而透出于表，以致热邪与水结合在胸膈之间，成为结胸证。“结胸热实”，就是道出了病因和病机，水与热结于胸膈之间，它是一个实证，就是有形之水与热结在胸膈。

“脉沉而紧”，脉沉候里主水，脉紧为实主痛，皆是热实结胸当见之脉；石硬，当是上腹部肌紧坚硬。这一条，就是一般所说的结胸三证：脉沉而紧，心下痛，按之石硬，要是三证具备，我们就说这是结胸。“病在表而下之，热入因作结胸”，此不云下后，而云伤寒六七日，则是传里之实热也。沉为在里，紧为里实，以心下痛，按之石硬，这里结胸证具，是以为结胸，与大陷胸汤，以下结热。

注家　伤寒六七日，虽未经误下，但治不及时，以致热邪与水结合，同样成为结胸证。脉沉候里主水，脉紧为实主痛，皆是热实结胸当见之脉；石硬，当是上腹部肌紧坚硬，热与痰结。

《金鉴》伤寒表不解，误下成痞，此其常也。伤寒或有因误下而成结胸者，乃其变也。今伤寒六七日，结胸不因误下而成此热实之证，若脉沉紧，里实脉也。心下痛，按之石硬，里实证也。此为脉病皆实，故以大陷胸汤主之也。

汪琥　“热实”二字，形容结胸之状甚明，见邪热填实于胸而不散漫也。浮紧主伤寒无汗，沉紧主伤寒结胸，此与中风之阳邪结胸回别，所以不言浮也。又曰：阳邪误下成结胸，阴邪误下成痞。然中风间有痞证，伤寒间有结胸证，又不可不知。

程应旄　虽曰阳邪内陷，然“阴阳”二字从虚实寒热上区别，非从中风伤寒上区别。表热盛实转入胃府，则为阳明证；表热盛实不转入胃府，而陷入于膈，则为结胸证。故不必误下始成也。不因下而成结胸者，必其人胸有燥邪，以失汗而表邪合之，遂成里实。观此条曰：伤寒六、七日，又曰：脉沉而紧，则可知矣。

汪琥　或问脉沉紧，焉知非寒实结胸？答曰：胸中者，阳气之所聚也。邪热当胸而结直至心下，石硬且痛，则脉不但沉紧，甚至有伏而不见者，乌可以脉沉紧为非热耶？大抵辨结胸之法，但当证书最为有准。

胡希恕　结胸证不仅与泻下有多少的关系，也有自发的，底下这两段全是，这个伤寒六七日的时候，就是由表传半表半里传里的这么一个时间，人体内根本就有水气，同时邪热内传的时候，也容易发生结胸证。结胸热实，既结胸有热实于里，脉沉而紧，沉，病在里就脉沉，紧者，实，这个紧脉这都是有郁的脉了，所以病实脉也紧。你看表证，这个表虚证就是桂枝汤证，脉浮缓、脉浮弱，这个麻黄汤证就是表实，脉浮紧，内实这个脉也紧，但是限制于沉不限制于浮。心下痛，心下就是胃的部位，痛，这个痛是自觉症状的痛，按更不行了，也就是说又硬满也疼，按之石硬者，你按就像石头似的硬，大陷胸汤主之。这个就是说结胸，外边水与热结，里头还是真正的实，这段他说的热实，底下这段就不是了。

郝万山　结胸是辨病，这是结胸病，热实是辩证，这是热实证。脉主病在里，紧主疼痛，疼痛的病人肾上腺素分泌偏高，血管紧张度高，这是我用西医的说法来解释，所以中医说紧主痛。什么地方痛呢？心下痛、上腹部、胃脘部，“心下痛，按之石硬”，按上去象石头一样硬。“脉沉而紧，心下痛，按之石硬”，这叫大结胸三证，这一定要记住。这是水热邪气阻滞中焦，阻滞心下所造成的。因为它是有形之邪阻滞，所以按之石硬，应当说压痛存在，反跳痛存在。这个石硬并不是内脏的肿瘤，内脏的肿大，而就是腹肌的痉挛，就是我们说的腹膜炎出现的腹膜刺激征的肌张力高，压痛、反跳痛、肌紧张都存在，所以这是一个局限性腹膜炎的体征，或者是急腹证，出现了腹膜刺激征的表现。压痛、反跳痛、肌紧张都存在。这一条是要求大家背的一个条文，“脉沉而紧，心下痛，按之石硬”，这是大结胸三证，大结胸证用大陷胸汤来治疗，大陷胸汤由大黄、芒硝、甘遂三个药组成，有泄热逐水破结的功效，在临床上主要用于治疗急腹证，象上消化道穿孔，引起的弥漫性腹膜炎等等。

由于甘遂末这个药是不溶于水的，它的有效成份不溶于水，所以甘遂末一定要冲服。大陷胸汤这张方子里，芒硝是不用煮的，溶到水里以后，开到一两开就可以了。甘遂末更不要煮，冲服就可以了。这是泻热逐水作用最强的一张方子。

刘渡舟　这一条有三个代表证，就叫结胸三证，一个是脉沉而紧，一个是心下痛，一个是按之石硬者，这个要求记下来。“伤寒六七日”，这个病是未经误下。上一条是“医反下之，动数变迟”，是由于误下以后邪气由太阳之表热结于里，成为大结胸证。未经泻下，由于太阳之邪六七天不解，时间比较长，未能够及时治疗，在表之邪不解，就要往里传入，传到里边，热和水互相凝结，就成了一个结胸。结胸是个证，热实是它的病理，突出一个热，突出一个实，突出一个结胸，就是它的来路。脉沉而紧，因为表邪已经入里，已经是热实了，所以脉就沉，就不浮了。这个证是一个实证，是一个水证，同时还有疼痛。

沉脉主里，沉脉又主水，说“沉潜水蓄阴经病”，沉脉、实脉主水；紧，一个反映实，一个反映疼痛，这个病疼痛还很重的。“脉沉而紧”反映了结胸热实、水热凝结的实证，而且还有疼痛。证候是“心下痛”，心下就作痛，“按之石硬”，这是腹诊，要求医生见到这样的脉，见到这样的症，应当用手按一按上腹部，按一按他的心下。“石硬者”，“石硬”是夸张的意思，腹肌硬了，现在说是叫“板状腹”，很硬的，不柔和了，同时也有疼痛。

这是什么病？这个就是结胸病。热和水凝结在心下，在心下的什么地方？是在胃里？不是。是在腹肌，腹肌里有一些水液的渗出，根据近代医学，有一些医家就认为这是一些急性腹膜炎一类的病。所以“脉沉而紧，心下疼痛”，这个痛还比较厉害，心下按一按是石硬的，这个就是大结胸证了。用“大陷胸汤主之”，其他的药物是不行了，得用大陷胸汤泻热破水，使水热的凝结荡涤无余，这个病才能够好。第条讲“结胸者，项亦强”，邪气在高位；这一条“心下痛，按之石硬”是在中间，“心下”是个中，结胸病理变化的部位在心下、在中，下边还有在下的，部位有上、中、下之分。这个是大结胸证，用大陷胸汤来治疗。这三个症，“脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”，要把它记下来。

腹部的一些疾患，现在说是急腹症，一定要用手摸肚子，这是中医的传统，何以见之？《伤寒论》不就说了“按之石硬者”，你不用手按，怎么知是“石硬”？看一看、问一问就知道“石硬”了吗？现在的中医看病，有的就摸摸脉，寸关尺一摸，蜻蜒点儿水一摸完了就开方子，这不符合中医传统的辩证论治的方法。有一些病得用手摸一摸，不摸是不知道的。

【注】一钱匕，就是用钱币一抄的药量。

【大陷胸汤治胃痛不大便】郝万山述

王季寅，清末的一个医生，平素就有慢性的胃痛，然后有一天出诊，胃痛突然发作，这次的发作他感觉和过去的发作不同，痛如刀割，难以忍受，勉强回到家里，就把邻居的针灸医生请来，说我这肚子痛得实在受不了了，你给我扎针吧，扎针后针留了四个小时，腹痛也没有缓解，这个针炙医生说：“王大夫你这个肚子坚硬如石，恐怕用针炙是解决不了问题的，你是内科大夫，自己开点药吧”，他心想有两天没有大便了，痛得成这个样子，肚子又很硬，要不用用大承气汤，他就自己开了大承气汤，喝完了然后是排出一点大便来，可是肚子还是痛得那么厉害，没有缓解，他说看起来我需要再吃，然后又吃了一付大承气汤，没想到吃完第二付大承气汤以后，大汗淋漓，辗转反恻，心慌心跳，就要虚脱，然后急进独参汤一杯，好，正气恢复了，虚脱的症状缓解了，可是腹痛如故，这时候他就想，我这个病攻又不可，攻就要虚脱，补又不成，因为用完独参汤以后汗不出了，心慌心跳暂缓解了，肚子痛得又不能忍受，又在满床上打滚儿，补又不可，攻又不行，吾命至此，难道休矣？

这时候突然想到“从心下到少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之”，一碰肚子，真是不可近，从心下至少腹硬满，说难道这就是大结胸证吗？难道这就可以用大陷胸汤吗？既然大承气汤不行，那我就用大陷胸汤试试吧，决计死马当作活马医，可是大承气汤不就是大黄、芒硝、枳实、厚朴吗？难道我把枳实、厚朴去掉，换成甘遂就能治我这个病吗？不管三七二十一，自己试试吧，然后就用大黄、芒硝，冲服甘遂末，他喝了这个药以后，发现这个药的作用，和大承气汤完全不同，大承气汤是喝完了，直抵少腹，不到半小时就拉了，吃了这个药，药力盘旋于胸膈之间，久久乃下，半日许，过了半天的样子，才泻下如棉油汁状碗许，显然上消化道有穿孔，有出血，所以大便有潜血，棉油是一种很黑的油，顿觉胸膈间宽畅疼痛缓解了，但是没有完全缓解，就觉得宽畅多了，（他想）这才是找到了治我这个病的方子，过了半天再吃一回，胸膈间的疼痛再进一步缓解，第二天再吃，第三天再吃，最后发现肚皮软了，发现压痛、反跳痛消失了，而且能够吃饭了，（他想）这个药真好，最后他觉得肚子还有点不畅快，说我千万不能留根，再吃一回吧，没想到最后吃下这回药，刚咽下去就觉得心如掀，肺如捣，五脏鼎沸，五脏象开锅一样，随后心慌心跳，全身无力，大汁淋漓，又要虚脱，又急进独参汤一杯，总算正气又恢复了，肚子也软了，也不痛了，治好了这个病。

大陷胸汤泻热逐水破结，治疗结胸证，治疗消化道穿孔引起的腹膜炎，这确实有效的，可是大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九，剩下的骨肉果菜，食养尽之，勿使过之，以伤正也，我们这个王先生开始用药，用大承气是不对的，所以他要虚脱，后来用大陷胸汤，用对了，但是中病即止，不可再用，没想到他要追穷寇，除恶务尽，要除根，所以最后这次吃完了（药），就伤了正气，幸亏他家有独参汤。

【联系条文】伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结。必有表复有里也，脉沉者，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也；脉虽沉细，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。（148）。

【病因与病机】大柴胡汤证：少阳兼阳明；大陷胸汤证：水热结胸。

【辩证依据】大柴胡汤证：往来寒热，腹胀满；大陷胸汤证：心下硬满而痛，但头微汗出。

【罗按】“伤寒十余日，热结在里”不解，邪入里化热，出现两种情况。一种是热结在里，脉应见洪大而实，已成阳明腑实，但复往来寒热，是谓邪稽留在少阳，为少阳阳明同病，用承气汤泻阳明之实，用柴胡和解少阳；第二种情况是热与水结在胸膈而成结胸之证，虽有发热，但无少阳之往来寒热，又无阳明蒸蒸大热，但头微汗出，周身无汗，此为热郁水中，不能向外透越所致。这里所说“但头微汗出”，有“但头汗出，剂颈而还，其身无汗”之意。但说明了一个情况，就是热在上焦，热郁于内，表或有表实未解，故但见头汗出而身无汗。这里没有说结胸的脉，结胸脉当脉沉而紧。

胡希恕　伤寒十余天的时候，已经发生传变了，热结在里，说邪已传阳明。“往来寒热”，一阵冷一阵热，说明少阳阳明并病，所以与大柴胡汤。大柴胡汤为小柴胡汤加小承气汤，去人参、甘草。

但结胸，结胸他这个热结于里，外面他不现什么往来寒热了，无大热这句话，有两种看法，一种无大热就是外无大热，就是无表热的意思，往来寒热仍然外有热，但结胸，这个整个结于里，外不现大热，但是并不是不热，不象表证的那个大热，半表半里、往来寒热的那个热，不是不能说没有热。此为水结在胸胁也，为什么他这个热外面不现呢？他胸胁有水结在那个地方，他气不得旁达，所以只是脑袋微微出汗，这个热从里往上冲，他不能往旁边散，他水结在胸胁，这是结胸证的必然的一个证侯了，所以也得用大陷胸汤主治。

有注家说，他这段说是水结在胸胁，上边一段是结胸热实，所以分开了，上一条说的是热结胸，这一条说的是水结胸，他是错了。这两段是相互反映的，头一段说是热结于里，结胸热实，结胸没有不热实的，不热实怎么能用大黄、芒硝大的量呢，这段呢，特别提出水来，那个热实也结胸，也是水结在胸下，这一段水结胸下，也是热结于里，一样的，用这两条把这个结胸证说得非常清楚了，不是说这个是水结胸，那个是热结胸，那是错的，那是片面看问题了，不对。

这一段就是大柴胡汤与大陷胸汤一个鉴别点，大柴胡汤是必有柴胡证，这个结胸呢，结胸是外边没有往来寒热，同时没有柴胡证，结胸与胸胁苦满是绝对不同的，这个柴胡证呢，胸胁苦满，两胁特别的清楚，这个结胸证呢，是中间，心下硬满，甚至及于腹，当然胸也满，他必陷于胸下，按之石硬，这与大柴胡汤证都不一样，可是把这两条同时搁到这个地方，不但病的出入有关系，也让你容易鉴别，你别拿大陷胸汤证当大柴胡汤证，也不要拿大柴胡汤证当结胸证，那错了是不行的，大柴胡汤证前面讲的很清楚，也有心下急，心下急不等于心下痛，他不痛，而且也没有石硬，那个急，就觉得这个地方发窄，就是不宽大，它与这个心下石硬是不同的，临床上要注意，错了是不行的，大陷胸汤证当成大柴胡汤证那问题不大，要是大柴胡汤证当作大陷胸汤证就不行了，那就治坏了。

郝万山　“热结在里”是指的热结在阳明，“复往来寒热者”是指的少阳有邪，少阳有邪兼有阳明不和，当然要用大柴胡汤，这里是结胸证和大柴胡汤证相鉴别，其实大柴胡汤证，常常也有胸胁的疼痛，少阳病当然会有胸胁胀满疼痛，那么和结胸证的胸膈脘腹的疼痛，显然需要鉴别，更何况大柴胡汤证的适应证，后面我们会提到心下痛、心下急、呕不止，郁郁微烦，有心下拘急疼痛的临床表现，很和大结胸证相类似，所以需要鉴别，鉴别的关键是但结胸，如果只是结胸证的话，“无大热”，既没有阳明的日晡所发潮热，这种临床表现，也没有少阳的往来寒热的临床特征。这个无大热是没有往来寒热，没有日晡潮热，“此为水结在胸胁也”，这是热邪和水邪结在胸胁的表现，这是仲景对结胸证的病因病机所说的一句话，所做的一个概括，这是水热结在胸胁的表现，而且又补充了一个症状，大结胸证有“但头微汗出”，所以结胸证也有“但头微汗出”，为什么？因为它是水热互结，有时候热邪被水邪牵制而不得外越，身上没有汗，阳热上蒸，可以见到但头汗出，我们把这三条归纳起来，“脉沉紧，心下痛，按之石硬，但头汗出，短气，烦燥。心中懊脑”这就是大结胸证病位偏中的临床表现，正因为大结胸证也有但头汗出，湿热发黄证也有但头汗出。所以我们上一条才把湿热发黄证和结胸证相鉴别。

刘渡舟　这条就是结胸有点儿像少阳。举出二个问题，一个是“热结在里”，一个是“复往来寒热”。“伤寒十余日”，就是这个病的过程，交代一下这个病的过程，伤寒、发烧之病到了十多天。这个病到什么样的阶段了？是“热结在里”，太阳的表邪化热已经是入了里了，“在里”，还加个“结”字，结者是凝结、聚结，热聚结在里了。这句话的意思是什么？意在言外，有大便秘结、不通之意，所以加上个“热结”，是热结在里，是一个阳明的胃家实证。“复往来寒热者”，“复”当作“反”字讲，说它热结在里吧，它还反见一阵阵冷，一阵阵烧，寒来而热往，热来而寒去，出现少阳的往来寒热的症状。这是个什么意思啊？这是阳明热结，而旁连少阳，也可以说是少阳、阳明的相互为病。这样的一个热，还没有完全的炼结成实，因为它还见有少阳，就不能够用承气汤。“与大柴胡汤”，那么就要给他吃大柴胡汤。大柴胡汤既泻阳明之实，又解少阳的半表半里之邪。

我们读古人的书要有推理，要推敲，既然是热结在里了，它应该有所反应，比如心下急，肚子疼痛，应该联想而知的。阳明有热实，大柴胡汤不还有个心下急，急是什么？难受啊，胀满疼痛的意思。“往来寒热”就是少阳之气不和，枢机不利了。意在言外，除“往来寒热”，也应该有“胸胁苦满”。如果有这样的症状在里，心下也疼，胸胁也闷、也疼、也难受，像不像大结胸啊？它为什么这一条和结胸合在一起来说？就有一点儿像大结胸证。

怎么样和大结胸加以区分？“但结胸，无大热者”，这个“但”字用得好极了，“但结胸”，没有其他的问题，这个“但”就有局限性。那么，有没有往来寒热啊？没有。结胸怎么会能有往来寒热啊？这是没有的。那么，结胸病有没有像阳明病那样的一些大热？也是没有的。为什么？“结胸者，是热与水结也”，它是水中有热，有些发热，我们在临床上看到结胸也是发烧的，但是和阳明病的“蒸蒸而热”是不同的。所以“但结胸，无大热者”，这是它和阳明、少阳的一个鉴别点，既没有“往来寒热”，也没有阳明的大热，但是这个就是有热的，同时还有心下硬满、疼痛。这个病是“此为水结在胸胁也”，和大柴胡汤证不一样，大柴胡汤是热与气的凝结，这是“此为水结在胸胁也”，热与水在心下，旁边连于胸胁，即使它也有胸胁疼痛，心下硬满疼痛。

同时，“但头微汗出者”，因为热与水结，热被水所郁遏，热在水中，热就不得越，所以浑身没有汗，仅是在头部上头很小的、很微少的有那么一点儿汗，这是热气不能够外越的一个反映，也是水热结胸的一个反映。这个症状是阳明病也好，少阳病也好，都没有这种情况，这是一个鉴别的证候。“大陷胸汤主之”，这个就不要吃大柴胡汤了，大柴胡汤证有往来寒热、心下急、胸胁苦闷，但是它心下不硬，大柴胡汤证有往来寒热，或者说是热结在里的阳明蒸蒸之热的大热，水与热结的结胸没有这个，只有用大陷胸汤治疗。这一条是说结胸病和大柴胡汤证有点儿相似，在临床的时候应该有所区分，要有所比较，从热型、疼痛的性质、按诊、腹诊的腹肌软硬来比较，是不难分辨的，结胸疼得厉害，这是结胸而似少阳。

【许学士大柴胡汤医案】

羽流蒋尊病，其初心烦喜呕，往来寒热，医初以小柴胡汤与之，不除，予诊之曰：脉洪大而实，热结在里，小柴胡安能除也。仲景云：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”。二服而病除，论曰：大黄为将军，故荡涤湿热，在伤寒为要药，今大柴胡汤不用，诚误也。王叔和曰：若不加大黄，恐不名大柴胡，须是酒洗生用，乃有力，昔后周姚僧坦名善医，上因发热，欲服大黄，僧坦曰：大黄乃是快药，至尊年高，不宜轻用，上弗从，服之，遂不起，及至元帝有疾，诸医者为至尊至贵不可轻服，宜用平药，僧坦曰：脉洪而实，必有宿食，不用大黄，病不能除，上从之，果下宿食而愈，此明合用与不合用之异也。

【注】一钱匕，就是用钱币一抄的药量。

【方义】方中甘遂逐饮泻水，长于泻胸腹积水。大黄泻热荡实，使痰饮从下而去，与甘遂相伍，峻逐痰饮水湿使之从大小便而去。芒硝软坚泻热散结，荡涤顽痰，与甘遂相用，荡涤胸膈脘腹之顽痰。

【辨证要点】结胸是一个证候，可以出现于许多疾病中，如肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、腹膜炎等。大陷胸汤为结胸热实而设，功在泻热逐水破结，力量峻猛。适用于用胸腹积水，症见心下痛，按之石硬，舌上燥热，心中懊憹，短气烦躁，脉沉而紧，按之有力者。其辨证要点是心下硬满，甚则从心下至少腹硬满而痛不可按，短气躁烦，头汗出，大便秘结，日晡所小有潮热，口渴不多饮，苔黄腻或黄厚而燥，脉沉紧。辨证属实热病邪结聚于胸腹者，均可酌情使用本方。

十枣汤与大陷胸汤都可治疗饮结证。十枣汤主治悬饮证，其病机为饮邪结于胸胁，病证以咳唾引胸胁痛，咳逆气喘，不得平卧为特点，治在攻逐水饮；而大陷胸汤所主为结胸重证，邪不仅结于胸中，而且可在胃、在腹，其病机为邪热与饮邪相结，既有邪热，又有饮邪，治疗重在泻热逐饮。

大承气汤与大陷胸汤都可治疗潮热，不大便之证。不同表现在于大承气汤所主之病在脐周，而大陷胸汤所主之病在胸胁、在胃、在腹，或从心下至少腹；大承气汤所主为邪热与肠中糟粕相结，而大陷胸汤所主为邪热与饮邪相结。

尤在泾　大陷胸与大承气，其用有心下胃中之分，以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓，所云胃中者，正大小肠之谓也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气人之，夹痰杂食，相结不解，则成结胸。大小肠者，精华已去，糟粕独居，邪气入之，但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中燥粪，大陷胸并主心下水食；燥粪在肠，必借推逐之力，故须枳朴，水食在胃，必兼破饮之长，故用甘遂。且大承气先煮枳朴而后纳大黄，大陷胸先煮大黄而后纳诸药，夫治上者制宜缓，治下者制宜急，而大黄生用则行速，熟则行迟，盖即一物而其用又有不同如此。

张锡纯　结胸之证，虽填塞于胸中，异常满闷。然纯为外感之风热内陷，与胸中素蓄之水饮结成，纵有客气上干，至于动膈，然仍阻于膈而未能上达。是以若枳实、厚木卜一切开气之药皆无须用，唯重用大黄、芒硝以开痰而清热，又虑大黄、芒硝之力虽猛，或难奏效于顷刻，故又少佐以甘遂，其性以攻决为用，异常迅速，与大黄、芒硝化合为方，立能清肃其空旷之府，使毫无障碍。制此方者，霹雳手段也。3.陈修园《长沙方歌括》：大黄芒消，苦咸之品，借甘遂之毒，直达胸间之饮邪，不专荡胃中之邪秽也。汤与丸分者，丸恐下之太急，故连滓和蜜服之，使留中之邪从缓而下；汤恐下之不急，取三味之过而不留者，荡涤必尽也。

熊曼琪　大陷胸汤由大黄、芒硝、甘遂三味药组成。方中甘遂辛苦而寒，是泻水逐饮的峻药，长于泻胸腹积水；大黄、芒硝，泻热散结，与甘遂配合，而成泻热逐水的峻剂。方中甘遂泻下的有效成分难溶于水，只有以末冲服，在胃肠吸收，才能充分发挥药效。甘遂用量一般以 2~3 克为宜。调护法：大陷胸汤为泻下之峻剂，必须脉证俱实方可使用。服药后水热从大便而出，应注意中病即止，以免过服伤正。故方后云：“得快利，止后服。”

梅国强　本方为泻热逐水之峻利。甘遂峻逐水饮，破其结滞，大黄泻热荡实；芒硝泻热软坚破结，三药合用，共奏泻热逐水破结之功。

【大陷胸汤胸部如塞按之似痛不胀不硬大便五日未通医案】曹颖甫

沈家湾陈姓孩，年十四，独生子也。其母爱逾掌珠。一日忽得病，邀余出诊，脉洪大，大热，口干，自汗，右足不得伸屈，病属阳明，然口虽渴，终不欲饮水，胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，又类悬饮内痛。大便五日未通，上湿下燥，于此可见，且太阳之湿内入胸膈，与阳明内热同病，不攻其湿痰，燥热焉除？于是，遂书大陷胸汤与之，制甘遂一钱五分，大黄三钱，芒硝二钱……服后，大理畅通，燥屎与痰涎先后俱下，今已安适矣。其余诸恙，均各霍然。

【大陷胸汤按脘腹痞满而痛医案】钟纯泮

邬某某，男 28 岁，农民。寒热倦怠，前医以表解法不效，继用润下又不下，病势趋重，远道前来求治。至则发病已六日，头痛项微强，热甚气促，不咳。按脘腹痞满而痛，寸脉浮而关脉沉，舌苔黄糙，此为伤寒大结胸证，以仲景之法，当下之，拟大陷胸汤方。生大黄 18 克，元明粉 12 克，甘遂 9 克，粳米一撮。患者借宿邻近客栈，服第一汁药后约四小时，得畅泻积粪。傍晚其家属前来，容貌喜悦曰：“是否继服二汁？余告以再服无害。”越二日已能行起。

【大陷胸汤胸部硬满疼痛不任重按食少自汗医案】邢锡波

唐某，男，52 岁，工人。患者体质素健，因发热恶寒，头痛身倦，曾服疏表解汗剂，但汗不出，寒热不解。5 日后胸部硬满疼痛，不任重按，食少自汗。两脉沉滑，寸部尤甚。苔腻。给予小陷胸汤两剂不效。胸部硬满更重，身兼冷热，心中烦躁，呼吸短促。胸部透视：胸腔积液。证属：邪热与水互结在胸，治宜大陷胸汤加味。

【处方】栝蒌仁 24 克，郁金、大黄、芒硝各 9 克，甘遂末 1.5 克（冲服）。晨起空腹服药，服后水泄 7 次，胸满大减。呼吸亦畅，食欲好转。间投疏胸和胃方药 2 剂（因前方药性剧烈，连服恐伤中气）。仍与原方循环服用 3 次，胸中硬满消失，痛亦减轻，呼吸自如。后以疏胸通络清热之剂调理痊愈。胸部透视胸水全消失。

【病因病机】结胸与阳明证。

【辩证依据】心下至少腹硬满而痛。

【罗按】太阳病，治应汗而解之，治不为逆；医误用汗法，或汗不得法，重发其汗，令伤其津液，病不得解；复下之，伤其中气，令邪乘虚而入，热陷于里；津伤胃燥，故五六日不大便，舌上燥而渴，又见日晡所小有潮热，是阳明里初有小实；“从心下至少腹硬满而痛，不可近者。”此结胸证具，阳明腑实兼大结胸证，治用大陷胸汤，急泻胸膈间之水热。这个是古典的说法。

用现代的说法呢？太阳病，寒令表闭，毛孔闭，水液代谢产物充斥天体表，体表不能汗，所以治应发汗，这是正确的治疗方法。但发汗有两个情况，一个是麻黄的表实，一个是桂枝的表虚。医不知情况，表虚用了麻黄汤，令毛孔大开，津液大泄，损失胃中津液。

成无己　重发汗而复下之，则内外重亡津液，而邪热内结，致不大便五六日，舌上燥而渴也，日晡所少有潮热，但非在胃。从心下至少腹硬满而痛不可近者，是一腹之中，上下邪气俱甚也，与大陷胸汤以下其邪。

胡希恕　本来是病在表，伤寒也不能重发汗，比方说，是桂枝汤证用了麻黄汤了，或者用大青龙汤这都错了，重发汗这个病常常不解，所以太阳病应该微微似汗出才能好，假设大汗流离，病必不解。

是桂枝汤证用桂枝汤不能用泻药，而复下之，这也说明是个错误，一再治疗上是有问题的，那由于津液亡失，尤其这个复下，表证复下，病必陷于里，亡失津液，胃中的水分也被夺，所以不大便五六日，胃中的水分也被夺，他大便就要干，五六天不大便，舌上燥而渴，津液虚了，所以舌上燥而且渴，不大便五六天，舌上燥而渴，这说明是陷入阳明病了。

阳明病应该发烧，他仅仅日晡所小有潮热，稍稍有一点，什么道理呢，就上面这个结胸证，水结在胸胁，外面不会大热的，从心下至少腹硬满而痛不可近者，实是相当实了，从心下到小腹这个地方统统硬满，不可触近，你稍稍的手接近，他就疼的不得了，这样的实，一定是大发潮热的，唯独在结胸证不会，小有潮热而已，所以这个也肯定是结胸证，大陷胸汤主之，这个是个重症的，他这个结的面太大了，从心下到少腹全硬满而痛不可近，疼得也剧烈，结的面也相当大，到这个地方，这个大结胸证差不多就是从各方面都了了说明了。

刘渡舟　第条就是结胸有似阳明。这个病是由太阳病发展而来的，是“重发汗”也好，发汗太重也好，又反下之，一个是伤了津液，一个就使表邪入里。“不大便五六日，舌上燥而渴”，伤了津液，热又入里，胃肠就燥了，五六天未解大便，大便就秘结，“舌上燥”，“燥”就是没有津液，“而渴”就是要喝水，因为缺乏津液，就是要喝点儿水，引水自救。看看像什么？像阳明病吧。

“日晡所小有潮热“，下午三点钟左右叫“日晡所”，”小有潮热“，小者微也，微微地发了那么一阵热，叫”小有潮热“。阳明病有潮热是很厉害的，发热发得是很重，因为阳明是个多气多血之腑，它和邪气斗争的势力是强大的，到下午的时候，阳明气旺，利于邪争，所以它那个热势、那个潮热不是”小有“啦，而是很壮大的。现在虽然是有潮热、像阳明，而”小有“又不像阳明，这是它的发热、大便、口渴。然后就得看肚子了，诊断的依据而且起决定性作用的就在后边这几句话。

“从心下至少腹”，从心的下边一直到小肚子，到耻骨上方，都是“硬满而痛”，“硬”是摸之、按之而硬，“满”是胀满，病人觉得胀满而疼痛。“不可近者”，肚子疼得厉害，患者就是怕疼，不可以叫人近他跟前，摸一摸、碰一碰都不得了，“不行！我这疼！离我远点儿，不要碰我，肚子疼啊”。看一看，这是不是现代的叫腹膜刺激征、腹膜炎这一类的病。这是阳明燥结，抑或是水热聚结的大结胸证？这个病这两个问题都有，有“不大便”，有“舌上燥而渴”；还有“日晡所”，还有“潮热”，有阳明，为什么？太阳病发汗发得太多，又泻下，所以邪热入里，胃肠成燥又与水结，肠胃以外的腹部里热邪和水就凝结，它的范围是整个腹部，从心下到少腹，面积是比较广，又硬满又疼痛、不可近，这样来分析，就不是一个阳明病的“绕脐痛”、“痞满疼痛”，都不像啦。

为什么？阳明病是腑气不利，它有范围，不可能从心下至少腹硬满而痛，它没有那么大的范围。“阳明胃家实”，肠燥、有燥屎的肚子疼，是围绕肚脐的上下、左右疼痛，不可能从心下至少腹那么厉害。它是结胸，结胸的面积是大的，热与水结，整个的腹部、腹膜。这是第一点。第二点，阳明病的潮热是壮大，这个是“小有潮热”，说明势力还在水热，燥热有一些，但居于次要的地位。阳明有没有热？有热。和这个热与水结的势力孰大孰小？热与水结的力量大，所以这个就是结胸而像阳明证。

曹颖甫《经方实验录》关于大结胸证有一个医案。大结胸证，老先生开始认为是阳明证，因为这个地方很容易和阳明相混，就用了一付大承气汤。吃了药之后见好不见好？大便就拉下来，大黄、芒硝、厚朴、枳实也是泻的，泻了以后松快一会儿，觉得肚子比未吃药的时候是觉得舒服，但是解决不了问题，还是疼。他说是剂数小，再来一付吧，因为张仲景的大承气汤有那么一句，“一下未了，可以再下一次”，再下还不行，以后这个老先生一辨，再一体会，这是结胸似阳明，应当用大陷胸汤，后来一吃大陷胸汤，这病就好了。为什么吃大承气汤解决不了？为什么吃大陷胸汤就能解决了？因为大承气汤泄这个燥热，只限于肠胃，不能够把胸腹的水热凝结荡涤下去，它没有那么大的力量。

用大陷胸汤既下水热之结，因为它有大黄、芒硝，又兼下阳明之燥，可一举两得。从这里说第条这个大结胸，说为什么管它叫“大结胸”？它的病变的范围是如此之广，“从心下至少腹硬满而痛，不可近者”，疼得也厉害，面积也大，这就是它的特点。把结胸病的这几条，从大陷胸丸开始到在中（心下）的结胸三证，这个类似阳明的第条到了小肚子，这个结胸结到哪儿去啦？这叫联系、发展，就是到了小腹了，上、中、下部位有高有低、有深有浅、有轻有重。临床辩证结胸，第一个是脉沉紧有力，第二个是硬满疼痛，疼痛的面积和性质严重，同时也说明大结胸证大便也是秘结的。

【注】一钱匕，就是用钱币一抄的药量。

注家按　陷胸者，主水热互结，病在胸膈；承气者，主燥粪结聚，病在胃肠。

【临床应用】现代多用于治疗急性肠梗阳、急性腹膜炎、上消化道穿孔、胆道感染、急性胰腺炎、急性阑尾炎、出血热合并肺水肿、渗出性胸膜炎、肝硬化、肾炎、肾衰、胸腹水等辨证属于水热互结的热实结胸者。

【大陷胸汤少腹至心下痛满胀大便秘结医案】汪济美

温某，女，52 岁。患者平素喜饮冷水，四肢关节常感酸痛。1973 年 10 月 26 日初诊。见少腹至心下痛满胀病，拒按，心中懊憹，起卧不安，大便秘结，口渴，舌燥苔黄，脉寸浮关沉。察其形素盛，必多痰湿，且喜冷饮多年，属膈间留饮为患，水与热互结心下，治宜大陷胸汤泻热逐水。处方：甘遂一钱半（醋炒），大黄四钱，芒硝三钱，水煎去滓，温分三服。10 月 30 日复诊，自诉药后得快利，胸腹满痛初减：诸症减轻，仍照原方半量加味服三剂，病情好转，停药数日，诸症复见。如此反复 6 次，此乃顽饮根固，药力不足，续与前方一剂。次日得悉心中懊憹比前更甚，坐立不安，患者因反应严重，试进稀粥一小碗，以求暂安，突然倾吐清水数碗，此后诸证悉平。半日后随访，痞消便畅，康复如常。（《新中医》）

注家按　此病案辨证准确，药到病除。注意病人服药后的反应，此例病人服药后悉心中懊憹比前更甚，坐立不安。进稀粥一小碗后，突然倾吐清水数碗，此后诸证悉平。反推大陷胸汤证乃热与水互结胸中也。

【大陷胸汤治传染性肝炎大结胸医案】刑锡波

吕某，女，29 岁，家庭妇女。病史：因患传染性肝炎住院治疗，10 日后自觉胸膈膨闷，叩之呈实音，气短不足以息，不咳不渴，食欲稍差，舌润多津，而脉寸部沉郁。医生认为有水饮停蓄胸腔，因令胸透，透视后为胸腔积液，拟以大陷胸汤泻胸水，而疏膨闷。辨证：热邪内陷，水邪停潴。治法：清热解毒，驱逐水饮。处方：茯苓 15 克，瓜蒌仁 15 克，葶苈子 12 克，大黄 10 克，甘遂面 1.5 克（冲服）。

【注】甘遂面宜早晨空腹时服，因该药对胃刺激性颇强，如食后服之，不但效果不好，有时可能引起呕吐。

服药后 15 分钟，胃脘隐隐刺痛，恶心欲呕，20 分钟后腹中阵痛，辘辘作声，40 分钟后开始水泻，3 小时内约计泻水 1800 毫升。胸膈顿觉轻松，气亦不短，饮食觉快。嗣后每隔 2 日服大陷胸汤 1 次，连服 3 剂，胸膈胀满消失，呼吸正常，食欲恢复，再胸透胸部积水已不明显。

注家按　大陷胸汤由大黄、芒硝、甘遂三药组成，其主要功用宣胸清热泻水。甘遂为泻水逐饮之峻药，尤善于泻胸腹之积水；大黄、芒硝泻热荡实，软坚破结，三药为泻热逐水之峻剂，可使大量水液从大便泻下。凡邪热内陷，胸腹有积水者均可应用。但因甘遂有毒，泻下峻猛，凡素有胃病者，服之往往作呕，故应注意中病即止。临床体会以送服药面为佳。大陷胸汤，不但治胸膈湿痰停滞有效，而用之治胸腔积液效果尤为显著。（《邢锡波医案集》）

论：本案更像突出甘遂能泻水一样。

【大陷胸汤治脘腹胀痛三日无大便】

王某，男，32 岁，住院号 0372，患者于 1983 年 7 月 14 日因脘腹胀痛，三日无大便急诊入院。其人素肥，冬夏皆饮冷水，微嗽多痰，常吐涎沫。十日前患感冒，经用西药汗出热退后，继觉胸膈痞满、大便不畅、头眩，不思食。某医投泻药一剂（药物不详），泻下稀水样便十余次，诸证不减。患者呈急性病容，表情极度痛苦。头微汗出，晡时潮热，神志清楚。心下少腹硬满疼痛，拒按，手不可近。心烦不安。舌燥苔黄腻。喜冷饮，水入即吐。寸脉浮，关脉沉紧。不恶寒，微热（37.3℃），呼吸与转侧胁下无刺痛。辨证分析：患者心下至少腹时硬满疼痛、拒按，手不可近，且三日无大便亦无矢气，是有形之邪在里，腑气不通；舌燥、苔黄，心烦、喜冷饮，说明有里热；多痰、吐涎沫，头眩、胸闷，水入即吐，脉沉，是水饮为患。《伤寒论》曰：“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。”据此，本证应为大结胸证，拟大陷胸汤泻热逐水：甘遂（醋炒）3 克、大黄 12 克、芒硝 9 克，煎服。药后，果得快利十余次，泻下皆稀水与冻胶样便，诸症悉减。按前方更投一剂，嘱其分四次缓服（日进一服）。十日后，诸证皆除，唯右下腹按之尚痛，有软包块若鸡子大。继投薏苡附子败酱散一料，出院将息，经月而愈，未复发。（《内蒙古中医药》）

论：泻下药有很多，泻结胸之水，还是甘遂第一。其它的泻药，对于结胸，没有效果，案７投大承气都不行，其与陷胸汤就一味甘遂之别。

【大陷胸汤治从胸下至腹满闷如石板压】

一人从胸下至腹满闷如石板压。陈东发之叔用大陷胸汤一剂治愈。（《伤寒论方证医案选》）

论：水停于胸，甲木痞结，所以胸满闷如石板压，水泻木疏，所以一剂而愈。

【大陷胸汤治发狂】

素某姓少妇病狂四载，延余至，病者卧床上，甫就诊，突被反手相掣，口出妄言。出谓其夫曰：脉虽未得，而劫夺之际，已领料其病情。讯其目珠之赤，盖已三年。每发不必有因，唯自禁食，登高歌哭，厉声叫喊，昼夜无眠，人莫能制，诸药罔效。其发一月，十日不已，已则如平人，惟食饮逾常，潮信衍期耳。为用大陷胸方，大黄一两、芒硝、甘遂各三钱、加甘草钱许，服剂须臾，吐泻交作，次日犹能起居。然静而可诊，两脉皆坚锐而数，按有胃气，因忆《内经》无过犯之旨，易以小剂，调胃承气继之。再泻十余行，口渴思饮，进稀粥碗余，熟睡一昼夜，起坐不支，然后以开窍利痰兼安抚药调养月余，最后以补心丸，归脾丸间用，两月寻愈。询其前事，如梦初觉。（《名医经方验案》）

【大陷胸汤治腹痛（慢性胃炎急性发作）医案】刘含堂

胡某某，男，42 岁，工人。2005 年 5 月 6 日初诊。有 5 年之久的慢性胃炎病史，平时无明显症状，偶有急性发作，或痛或胀，每以西药控制。5 天前与朋友在一起饮酒，第二天就出现胃脘灼痛，急到临近诊所，服用西药 3 天，但未能制止疼痛，且疼痛愈来愈重，向下腹部蔓延。现症：胃脘、脐周及少腹皆硬痛，拒按，已 4 天未大便。舌红，苔黄厚，脉沉弦有力。诊为腹痛（慢性胃炎急性发作），辨为大结胸证。治宜峻剂泻热逐痰通便。用大陷胸汤，吸取北京海淀区医院外科急腹症小组用药经验，改汤为散，即“321 峻剂”：甘遂 0.9 克，大黄 0.6 克，芒硝 0.3 克。三药混合，于空腹开水冲服。仅服 1 次，约 2 小时左右开始排便，其中痰涎、燥屎先后排出，腹部顿舒，从胃脘至少腹硬痛症状全部消失。改拟六君子汤加减以善后调理。

【按】本例原有慢性胃炎，此次发作因饮酒、恣食肥腻，以致生热蕴痰，胃中痰热结聚，且热邪又与肠中燥屎相搏结，形成了从胃脘至少腹的硬痛拒按，是即大结胸证。《伤寒论》137 条载：“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之”。患者的大结胸证虽非太阳病汗下之后形成，但其证型与临床表现是与本条相符的，故投大陷胸汤而获显效。大陷胸汤即调胃承气汤去甘草加甘遂，甘遂攻痰饮、通结聚大黄苦寒以泻里热，与芒硝之咸寒配合以攻肠中燥屎。

胃溃疡合并穿孔：北京海淀医院报道用本方治疗胃溃疡合并穿孔者 23 例，服药 5~7 天均获痊愈。（《经方治病经验录》）

【联系条文】病在阳，应以汗解之，反以冷水异之，若罐之，其热被劫，不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散，若不差者，与五苓散，寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可服。

【病因与病机】心火炽盛，痰热结于心下。

【辩证依据】正在心下，按之则痛，脉浮滑者。

【罗按】这古人的看法。上边 134 条已经说过了结胸病的病机和病因，在表之毒汗，应出而不能出，是要还入肠胃的，这是正常的途径，现在虽然未经误下，但是它经过心膈间的时候，还是出了些问题，它走得慢，不走，便停了下来，水与热小结，还未到从心下到少腹硬满而痛这个地步，但它按着也痛。医家管他叫热痰。

这里有一个叫“按之则痛”，就是说，不按可能是不痛的，这个就要进行腹诊，叫病人躺下按一按。娄绍昆有一个医案【小陷胸汤合桃核承气汤治潘德法右臂肌肉萎缩】我放在桃核承气汤后边，读者去看一看。桃核承气汤证的腹痛，有的时候也不明显，也要按一按。有的时候不按也痛。

痛和热是人体正常的反应，痛是一件好事，它还知道痛，就是邪与正气相斗争的时候，按着痛，就是病位在这儿，水热陷于胸。脉为什么浮而滑呢？它表中的水还有，胸膈间的水又在小结，津血淤而懒动，滑，就是热，水与热结，它不太结，就是炼液成痰这么一个节奏，就是津液动而能动，就是有痰这么一种情况。

小陷胸汤，这是一个治热痰的基础方，要记它一记，凡是热痰的，可以用它化裁。黄连苦寒，清上焦之热；半夏理痰，括蒌实生津。对照上边的条文，这样就好理解了，有热，有痰，津液少，水与热炼而成痰在心膈间这个位置。寒痰用三物白散。

张锡纯　心下之处，注疏家有谓在膈上者，有谓在膈下者，以理推之实以膈上为对。盖膈上为太阳部位，膈下则非太阳部位。且小结胸之前（百三十九节）谓：“太阳病重发汗，而复下之，不大便五、六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹，硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之，”观此大陷胸汤所主之病，亦有从下之文，则知心上仍属胸中无疑义也。

此证乃心君之火炽盛，铄耗心下水饮结为热痰（脉现滑象，是以知为热痰，若但有痰而不热，当现为濡象矣），而表阳又随风内陷，与之互相胶漆，停滞于心下为痞满，以杜塞心下经络，俾不流通，是以按之作痛也。为其病因由于心火炽盛，故用黄连以宁熄心火，兼以解火热之团结，又佐以半夏开痰兼能降气，栝蒌涤痰兼以清热，其药力虽远逊于大陷胸汤，而以分消心下之痞塞自能胜任有余也。

然用此方者，须将栝蒌细切，连其仁皆切碎，方能将药力煎出。此证若但痰饮痞结于心下，而脉无滑热之象者，可治以拙拟荡胸汤，惟其药剂宜斟酌减轻耳。

成无己　心下硬痛，手不可近者，结胸也。正在心下，按之则痛，是热气犹浅，谓之小结胸。结胸脉沉紧，或寸浮关沉，今脉浮滑，知热未深结，与小陷胸汤，以除膈上结热也。

《金鉴》大结胸，邪重热深，病从心下至少腹，硬满痛不可近，脉沉实，故宜大陷胸汤，以攻其结，泻其热也。小结胸，邪浅热轻，病正在心下胁满，按之则痛，不按不痛，脉浮滑，故用小陷胸汤以开其结，涤其热也。

程应旄　按陷胸条曰：心下痛按之石硬。又曰：心下满而胁痛。此曰：病正在心下。则知结胸不拘在心下与胸上，只在痛不痛上分别，故痞证亦有心下硬者，但不痛耳。

张锡驹　汤有大小之别，证有轻重之殊。今人多以小陷胸汤治大结胸证，皆致不救，遂诿结胸为不可治之证。不知结胸之不可治。只一二节，余皆可治者，苟不体认经旨，必致临时推诿，误人性命也。

魏荔彤　小结胸无实热之邪，但微热而挟痰饮为患。故虽结胸而不能高踞胸巅，但正在心下而已；不能实力作痛，惟按之痛而已；诊之不沉而深，惟浮而轻浅而已；不能作石硬，惟虚而结阻而已，所以大陷胸汤不应用，而另设小陷胸汤，高下、坚软、轻重、沉浮之间，病机治法昭然已。又云：痞阴邪，结胸阳邪，然于阳邪中又有大小之分，学者审之，于凡寒热杂合之证，无大实大热。俱宜斟酌下法，勿孟浪也。

胡希恕　“小结胸病，正在心下”，小结胸也痛，小结胸这个面结的非常的小，正在心下，就在这个胃部一点点，不象大结胸面积大，这个结的也不深，不重，所以按之才痛，不按不痛。“脉浮滑者”，有个浮，他这个病结的比较浅，所以脉还浮而且滑，前面讲了，“脉浮大者，下之死”，就是小，就是有结胸也是小结胸，小结胸用大陷胸汤那是不行的，那有下利不止而死亡的可能。这个病既轻这个药也不能重用，所以他用小陷胸汤，只是祛热逐水而已。

小陷胸汤，黄连、半夏、瓜篓实。瓜篓实，就是全瓜篓，大量用也多少有点解凝宽下，但是它这个不是大下，所以这个量也特别重，起码也有好几两，这个黄连与瓜篓都是苦寒，祛热，解凝祛热，半夏呢，是祛水的，半夏祛水，这个大陷胸汤也是用苦寒泻热，用甘遂祛水，可是半夏不等于甘遂，半夏没大毒，也是个毒药，但是它这个常用的药不是毒，而这个黄连、瓜篓实只是能解凝润下而已，不是一个大泻下的，所以这个药轻得很，也祛热逐水，但是比大陷胸汤，这个力量是不同了，这个小陷胸汤，所以咱们治这个咳喘有时候宽胸祛痰可以用，但是也得有热，没有热是不能用的，但是瓜篓要注意，不要用几钱是一点用都没有，我们经常用的，我常用的都是一两，就是四十五克，少用效率不大。

郝万山　病位正在心下，这提示了小结胸病的病位和大结胸证相比较病位是局限的，只局限在上腹部，正在心下，和大陷胸相比，病势相对和缓。“按之则痛”，就是上腹部有压痛的感觉，实际上对小结胸证来说，它描述的是“按之则痛”，提示了不象大结胸证那样压痛、反跳痛、肌紧张都存在，没有“按之石硬”的问题，而有压痛，提示了它是实证。小结胸病的反跳痛不存在，肌紧张不存在。浮主有热，滑主有痰，主热的浮脉它的特征是轻取即得，重按滑数有力，这是由于里热胜，鼓动气血，气盛血涌，血管扩张，因此你摸上去之后轻取即得，轻轻地一摸就可以摸到脉搏的搏动，所以说它是浮。这种浮和主表的浮脉是不同的，主表的浮脉是轻取即得，重按少力，举之有余，按之不足，如水漂木；而主热的浮脉呢是轻取即得，按之滑数有力，它提示了里热盛，血管扩张，气盛血涌。这种主热的这种浮脉在后世的脉学里不再提了，它以滑，它以数来主热。脉浮主有热，浮滑主有痰。

因此小结胸病的基本病机，就是痰热结于心下，治疗用小陷胸汤清热、除痰、开结。大陷胸汤证的治法是泄热、逐水、破结。“泄”、“逐”，“破”，这三组动词，清和泄相比，除和逐相比，开和破相比，一个和缓，一个峻烈，所以就区别出来大小。

小陷胸汤由半夏，黄连，栝蒌，半夏的除痰作用和大陷胸汤中甘遂的逐水作用相比较，半夏当然是和缓的，甘遂当然是峻烈的，一峻一缓。小陷胸汤中的黄连的清热和大陷胸汤中的大黄的泄热相比较，一个和缓，一个峻烈，一个小一个大，小陷胸汤的栝蒌润下除痰和大陷胸汤中的芒硝软坚泻下相比较，一个和缓，一个峻烈，所以这就体现了方名有大小，药物作用有强弱，所以证候叫小结胸证，用方叫小陷胸汤，都是三个药。

小陷胸汤在临床上运用的范围非常非常的广，凡是胸脘部各个脏器的、各个器官的病变，只要有痰热阻滞而导致的疼痛都可以使用，比方说胸腔的心绞痛、肺部疾患引起的疼痛，胸腔疾患，比方说胸膜炎、肋间肌肉的损伤、类软骨炎（等）胸壁的这些疼痛，那么再往外急性乳腺炎、乳腺增生引起的胸胁部的疼痛，这是胸部的，那么膈肌以下的胃病、胆囊的疾病、胰腺的疾病、十二指肠的疾病引起的胸脘部的疼痛，只要是舌红而胎黄腻、脉滑或者脉滑数，你判断为痰热阻滞、气机不畅的，都可以用小陷胸汤加减化裁，所以你看治疗心脏病也用，治疗胃病也用，治疗胆囊病也用，治疗胰腺病还用，治疗乳腺炎还用，所以它临床应用非常广泛。

张兼善　“从心下至少腹石硬而痛，不可近者”，大结胸也。正在心下，未及胆胁。按之痛未至石硬，小结胸也。形证之分如此。盖大结胸者，是水结在胸腹，故其脉沉紧；小结胸者，是痰结于心下，故共脉浮滑。水结宜下，故用甘遂、苈、杏、硝、黄等。痰结宜消，故用栝萎、半夏等。

喻嘉言　其人外邪陷入原微，但痰饮素盛，挟热邪而内结，所以脉见浮滑也。

唐容川　心下是指膈膜言，心火下交于血室，要从此膈中行。膀胱水中元气上于肺为呼吸，亦从此隔中行，水火交结于隔中，即为结胸，无分大小结胸，皆是水火结于膈间。小结胸止在心下，不连腹胁，是水火之结较轻。故攻水不用甘遂，面只用半夏。攻火不用硝黄，而只用栝蒌、黄连，且栝蒌格瓤似膜，故入膈膜。

刘渡舟　这一条承接上一条论述小结胸的证治。这两条是有紧密联系的，小结胸是相对于大结胸而言的。小结胸与大结胸的证候比较，它的症状、范围和治疗的药物为小，所以叫小结胸，用小陷胸汤。

小结胸的病位是“正在心下”，“正”者就是不偏不倚的，大结胸是从心下至少腹硬满而痛，它这是正在心下，这个部位就小了。小结胸无论怎么样发展，都是“正在心下”，就是在胃脘，不往下边延展。它的疼痛，因为结胸病主要以疼痛为主的，是“按之则痛”，和“硬满而痛，不可近者”，又是为小、为轻。“按之则痛”，意在言外，不按它就不是那么很疼了，但是这个话要活看，临床上小结胸证也有不按也疼的，但是疼得轻，不像大结胸那么严重。

大结胸“脉见沉紧”，小结胸的三证是“脉浮滑者”，脉见浮滑，浮者是有热而浅，滑者是有痰而结，痰热相结部位比较浅。大结胸“脉沉而紧”，水热相结，部位深，这病邪就深。所以“大结胸，脉沉而紧，心下痛，按之石硬”，“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者”，就看出来小结胸病是热结而浅，不发展到胸胁、小腹，是有局限的，脉浮滑，不沉紧。既然是小结胸，治疗就不能够用大陷胸汤，“小陷胸汤主之”，用三物小陷胸汤来治疗。

大结胸的大陷胸汤是三物，小结胸的小结胸汤也是三味药，但是有轻重缓急轻浅的不同。小陷胸汤是“黄连一两，半夏半升洗，梧蒌实大者”，注意“大者”，用大栝萎，小栝蒌可不行，用一个，就这三味药。为什么用黄连、半夏、栝萎实？因为小结胸是热与痰结，不是热与水结，热与痰结而凝结于心下，所以它也有疼痛，也要清热，清热就用黄连。黄连清热的作用就不如大黄了，大陷胸汤的大黄，大黄是泄热破结的，黄连只是泻热而已，泻热作用轻于大黄，所以叫“小”。半夏治疗痰饮的，和甘遂去痰水来比较，它是缓和得多了。半夏去痰去饮而缓于甘遂，所以这也是“小”了。栝萎实是一个润利之药，有点儿泻下的作用，要和大陷胸汤的芒硝来比，泄热破结软坚，也比不上的。说栝蒌实的运利泻下的作用和芒硝来比，它也是缓和的，不是那么太峻烈的。去热的黄连、去痰饮的半夏、运下热结的栝萎这三味药和大陷胸汤的大黄、甘遂、芒硝比较，其力量为小，所以就叫小陷胸汤。这个方子就三味药，希望大家把它记住，是中医的一个常用的方，温病也用小陷胸汤。

用小陷胸汤要注意看它的煎服法，“上三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升”，得要先煮栝蒌，因为栝萎在这三个药里起主导作用，它剂量大，有泻下的作用。拿现在的剂量来说，如果一两是 30g，这一个大栝萎接近二两，得 60g、70g，要不先煮它，那就不行了。痰热的凝结，用黄连以清之，半夏以散之，栝萎以润下之，大便泻下一些黄色的黏涎、黏液，病就好了。

《伤寒杂病论》里用栝萎都有一些止疼的作用，比如栝萎薤白散、栝萎薤白半夏汤、栝萎薤白白酒汤，治胸痹的。胸痹包括现在的冠心病在内，有疼痛，“胸痛彻背，背痛彻心”。你看这事很怪，它是疼痛，是心脏的心血管里有一些问题，疼痛，中医说“不通则痛”，也不用红花、丹参，也不用什么破血药，就用一个栝蒌，它怎么就止疼？这个道理就是包括小陷胸汤在内了，也是有疼，所以栝蒌不是单纯的祛痰、泻下、润下，同时还有活血的作用。

栝萎能够活血通滞，说几个根据，供太家参考。妇科病乳痈，就是乳腺炎，红肿疼痛，体温高，一阵冷一阵热，中医有一个比较好的方子，就是用栝萎。我在临床也用过，大栝萎一个，酒当归五钱（15g），白芷 6g，乳香、没药各 3g，萱草 10g，甘草 10g，用一半黄酒一半水煮，效果很好。这样来看，就是栝萎这个药有消炎的作用。陈修园将小陷胸汤方歌：“按之始痛病犹轻，脉络凝邪心下成，夏取半升连一两，栝萎整个要先烹”，“脉络凝邪”，“脉络”就是血脉、血络，就是有点儿血瘀了，它才疼痛，所以栝蒌有活血的作用。

李东垣有一个治跌打胁下瘀血疼痛的复元活血汤，那里也用栝蒌。我在门诊上治过一个肝破裂术后遗留后遗症的，一逢阴天下雨，右胁肋肝区疼得就受不了，像刀切的那么疼，怎么治也不好，后来我就是用李东垣的复元活血汤，吃了几付就止住了。

复元活血：本方有活血祛瘀之功，能祛除积在胁下的瘀血，使瘀血去，新血生，气调畅，血脉通，则胁痛可自平。故名叫复元活血汤。

【罗按】这个一个治热痰的基础方，凡是热痰的，可以用它化裁加减。括蒌实大者一枚约 60 克。

《金鉴》方解：黄连涤热，半夏导饮，栝蒌润燥下行，合之以涤胸膈痰热，开胸膈气结；攻虽不峻，亦能突围而入，故名小陷胸汤。分服三服，乃缓以治上之法也。

《医方考》黄连能泻胸中之热，半夏能散胸中之结，栝蒌能下胸中之气。

《古今名医方论》程扶生：以半夏之辛散之，黄连之苦泻之，栝蒌之苦润涤之，所以除热散结于胸中也。先煮栝蒌，分温三服，皆以缓治上之法。

【药性】

黄连：清热燥湿药，心脾胃肝胆大肠经，清热燥湿，泻火解毒。清热燥湿之力大于黄芩，长于清泄中焦脾胃、大肠湿热。清心火。

半夏：温化寒痰药，辛温，有毒。脾胃肺经，燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结。毒蛇、瘰疬痰核。法半夏：甘草、生石灰制；姜半夏：生姜、白矾制；清半夏：白矾制。医道有猿烩说，实践证明，伤寒论中，用生半夏效果十分显著。

栝蒌实：栝蒌根又叫天花粉，甘微苦微寒，肺胃经。清热泻火，生津止渴，消肿排脓。治肺热咳嗽，疮疡肿毒。不宜与附子同用。

【小陷胸汤医案】名医类案

工部郎中郑君患伤寒，胸腹满，面色黄如金，诸翰林医官商议略不定，皆曰：胸满可下，然脉浮虚。召孙至，曰：诸公虽疑，不用下药，郑之福也，下之必死。某有一二服药，服之必瘥。遂下小陷胸汤。寻利，其病良愈，明日，面色㿠白。语曰：孙尚药，乃孙真人后身耶？或问曰：伤寒至于发黄，病亦甚矣，小陷胸汤，何效速也？瓘曰：湿热甚者，则发黄，内热已甚，复被火者，亦发黄也。仲景曰：“邪风被火热，两阳相熏灼，其身必发黄”，此太阳标与少阳经所传者，正在心下，故胸满，结之浅也，是为小结胸且脉浮，阳脉也。虚阳在上不可下，宜小陷胸汤和之。黄连、栝蒌，苦寒而泻热散结，半夏辛温，又以之散结，而燥湿理逆，病虽甚而结之浅，故以缓轻之剂除之。

【罗按】满而不痛，故有所结也，而色黄者，是热也。故病机亦为痰热结于心下，故为小陷胸汤证。

【小陷胸汤治胸闷医案】张馥南

某男，72 岁。发作性胸闷、胸痛、心悸 3 个月。缘自 3 个月前因劳累而出现胸闷、胸痛、心悸，自服冠心苏合丸略缓，后上述症状多次反复，今日来诊。心电图示心肌缺血，频发室早二联律。诊为心绞痛。症见：心前区疼痛，胸中烦闷，心悸气短，痰多粘稠，口干，腹胀纳少，大便不爽，舌红边尖紫喑，苔黄腻，脉细滑结代。辩证：痰浊壅滞，治则：清热涤痰，祛瘀通脉。方药：小陷胸汤加减：黄连 3g，瓜蒌、半夏各 10g，丹参 15g，降香 6g。每天 1 剂，服 15 剂后，胸痛缓，后以益气养阴善后，调治月余出院。

【罗按】此病机亦为痰热结于心下，故为小陷胸汤证。胸闷、胸痛、心悸正在心下。

【小陷胸汤治胃脘痛医案】刘渡舟

孙某某，女，58 岁。胃脘作痛，按之则痛甚，其疼痛之处向外鼓起一包，大如鸡子，濡软不硬。患者恐为癌变，急到医院作 x 光钡餐透视，因需排队等候，心急如火，乃请中医治疗。切其脉弦滑有力，舌苔白中带滑。问其饮食、二使，皆为正常。辨为痰热内凝，脉络淤滞之证。为疏小陷胸汤：全栝蒌 30 克，黄连 9 克，半夏 10 克。共服 3 剂，大便解下许多黄包粘液，胃院之痛立止遂消，病愈。（《刘渡舟临证验案精选》）

注家按　刘老认为：①栝蒌实在本方起主要作用，其量宜大，并且先煎；②服本方后，大便泻下黄色粘涎，乃是痰涎下出的现象；②本分可用于治疗急性胃炎、渗出性胸膜炎、支气管肺炎等属痰热凝结者。若兼见少阳证胸胁苦满者，可与小柴胡汤合方，效如桴鼓。

【小陷胸汤治发热医案】孙一奎

徐某，每日午发热，直至天明，夜热更甚，右胁胀痛，咳嗽吊痛，坐卧俱痛，脉尺弦大，右滑大博指，此肝胆之火为痰所凝，郁而为疼，夜甚者，肝邪实也。乃以小陷胸汤为主。

桥蒌 30 克，黄连 9 克，半夏 6 克，前胡、青皮各 3 克。水煎饮夜服当归芦荟丸微下之，夜半痛止热退，两帖全安。（赤水玄珠）

注家按　本案为小结胸证波及胸胁，在临床上往往见到发热症状。本案病机除痰热内陷外，尚有肝火郁滞一环，以右胁胀痛，脉弦大为凭，故在小陷胸汤清泄痰热的同时，加前胡、青皮并配服当归芦荟丸以疏泄肝火。服之使痰热得清，郁火得泄，则发热自除。

【小陷胸汤治胸痹（冠心病．心绞痛）医案】刘强区

赵某某，男，52 岁。素有高血压史，近年来时觉胸闷憋气，并时隐隐作痛，初以为长期伏案写作所致肋间神经痛未得重视。近几日突觉疼痛加剧，其痛如过电向肩背放射。1979 年 10 月 6 日来我院急诊治疗，经西医心电图检查，为不正常心电图，s—T 段有改变，诊为“冠心病、心绞痛”。经西药治疗疼痛虽时能缓解，但不能完全控制，后根据患者要求，邀中医会诊。诊见，患者主诉眩晕、胸闷憋气胸痛时作。脉沉弦滑舌质暗红，苔黄腻。此乃痰湿内蕴，郁而化热，痰热内扰阻痹心脉，气血淤滞而不畅。余思瓜蒌薤白白酒汤虽为胸痹而设，而其治在通阳宣痹，与此证不符。而小陷胸汤虽为伤寒误治而设，但仍不失清热涤痰，宽胸散结之功。遂与小陷胸汤加活血化淤之品治之。

全瓜蒌 60 克，半夏 10 克，黄连 10 克，丹参 30 克，枳壳 10 克，郁金 12 克，元胡 12 克，赤芍 15 克，钩藤 15 克，川芎 20 克。

患者服药 3 剂后病情大有好转，服药六剂胸痛已除，后又以此方增损连服月余，心电图已趋于正常，遂出院。现已正常工作（《光明中医》）

注家按　胸痹一证，痰浊、淤血为患甚多。以本案之舌脉之象，乃痰热内阻所致。痰热交阻，壅滞心胸，使血脉淤滞，胸阳不展，发为胸痹。治当从化痰、清热、化淤三方面着手，方不致误。

【小陷胸汤治呕吐医案】何正海

朱某，女，35 岁，1987 年 9 月 7 日初诊。因操劳过度，饮食失节以致脘腹胀痛，心下痞微痛，烦躁不安，遂呕吐不止。呕吐之物为痰诞和胆汁，病已 6 日。大便秘结，小便黄。舌质红，苔黄腻，脉滑数。证属痰热内阻型呕吐。方用小陷胸汤：黄连 10 克，半夏 10 克，栝蒌仁 15 克。

注家按　呕吐一证，成因诸多，若属痰热中阻，当径用小陷胸汤每收良效。（《河北中医》1990）

【小陷胸汤治呃逆（胃神经宫能症）医案】吴应福

何某某，女，56 岁。思呃逆半年余，经钡餐透视，胃肠无异常，诊断为“胃神经官能症”，经多方医治无效。1986 年 8 月 27 日来我处就诊。病人形体肥胖，呃声洪亮，短频，冲逆而出，心下满闷，按压则痛，伴恶心、纳差，舌红苔黄腻，脉滑。辩证为“结胸证”。治宜清热涤痰，开结平顺。拟小陷胸汤加味：黄连、制半夏各 10 克，瓜蒌 18 克，吴茱萸 3 克，柿蒂 12 克。2 剂痊愈。随访迄今末复发。（《四川中医》）

注家按　痰热结于心下（胃脘），胃气上逆，呃逆不止。用小陷胸汤化痰热以治本，加柿蒂降胃气以治标，标本兼治，投之立愈。

【小陷胸汤治失眠医案】张宗如

高某，男，42 岁，1984 年 5 月 23 日就诊。失眠半年余，睡前服安定、利眠宁等药，方能入睡。诊：胸闷头重，心烦口苦，目眩，纳差，便干，舌苔黄腻，脉滑数。此属中运不健、痰热内扰所致。治以清泄痰热、养心安神。方用小陷胸汤加枣仁 10 克、菖蒲 4 克、远志 8 克、大黄 6 克（后下），水煎服。3 剂睡眠好转，不服安定等药亦能入睡，便通纳增，余症悉减。再诊原方去大黄，继服 5 剂痊愈。（《吉林中医药》）

注家按　本案失眠，乃痰热内扰所致。《张氏医道》云：“脉滑数有力不眠者，中有宿滞痰水。”凡饮食不节，或脾胃虚弱，均可导致宿食停滞，酿成痰热，郁遏于中。若痰热上扰则失眠，《内经》所谓“胃不和则卧不安”也。治宜用小陷胸汤清泄胃中痰热，加菖蒲、枣仁、远志等以化痰宁心安神。药证契合，故获良效。

【小陷胸汤治咳喘（肺心病）】崔德成

燕某，男，56 岁，1989 年 8 月 7 日住县医院内科病房。久患肺心病、心功能不全，每日靠强心利尿抗感染药物维持，仍喘促不得卧，口出浊气，咳唾涎沫，便秘，小陷胸三症悉见，辨为痰热互结，遂服用小陷胸汤：瓜蒌 60 克，半夏 10 克，黄连 4 克。1 剂便畅喘减，3 剂药后症情好转。（《实用中医内科杂志》）

注家按　患者久病肺虚，痰浊化热，蕴积于肺，累及于心，放眼小陷胸汤清热涤痰，通便利肺，源清流澄，证情好转。

【小陷胸汤治乳痛医案】权依经

杨某，女，32 岁，1978 年 5 月 8 日初诊。初产后两月患急性乳腺炎，经多方治疗无效，遂来求诊。诊见右侧乳腺明显肿大，局部红肿发硬，疼痛难忍，脉数。处方：全括蒌 9 克，半夏 6 克，黄连 3 克，水煎分次服，3 剂。服药后，红肿开始消散，疼痛减轻，但脉仍数。上方再服踪 3 剂，请症消失。（古方新用）

注家按　乳腺炎有胸部红肿热痛，用本方治疗，取其高者陷之之意。

【罗按】小结胸病的病机是膈上有热，乳腺者，以膈膜相连于心下，连于胃经，炎症者，几为热也，故治以小陷胸汤。

【小陷胸汤治纳少厌食医案】高永平

李某，男，3 岁，1987 年 9 月 15 日诊。纳少厌食已一月。患儿形体肥胖，嗜食肥甘，心下疼痛、拒按，口干渴饮，便溏不畅，舌苔黄厚，脉滑。处方：黄连 3 克，半夏 5 克，栝蒌实、茯苓等各 10 克。守方 6 剂，纳食复常，余庆悉平。（《四川中医》）

【按】小儿厌食，盖起于饮食不节。当今社会，可怜父母爱子之心，惟恐营养匮乏，喝令滋补，迭进肥甘，久之伤脾损胃，积滞不化，酿痰酝热，结聚心下，则厌食、胃痛、呕恶、形肥、气短诸症遂发。呜呼！溺子犹杀子也，希同仁广告天下父母，合理喂养，还少儿一个健康之躯。

张兼善云：从心下至少腹石硬而痛木可近者，大结胸也；正在心下未及胸胁，按之痛末至石硬，小结胸也；形证之分如此。盖大结胸者，是水结在胸腹，故其脉沉紧；小结胸者，是痰结心下，故其脉浮滑。水结宜下，故用甘遂、草、杏、硝、黄等；痰结宜消，故用栝蒌、半夏等。

【罗按】正在心下，按之则痛，脉滑者，是已知热结在胸之小陷胸证也，此为有是证用是方。盖舌苔黄厚者，知热。嗜食肥甘者，内有所缺，外有所需也，脾喜甘，故病在脾。用小陷胸汤者，热结得去，津气得通也。是以因通因用，知何部不利，利之则愈之义也。

【小陷胸汤合桃核承气汤治潘德法右臂肌肉萎缩】娄绍昆

这个病人是个奇人，这个病例也堪称典型。病人的名字叫潘德法，是个很聪明、很能干的农民，在生产队当队长。他身体壮实，脸色暗红。他的女儿是“亦脚医师”，与林华卿同在状二大队医疗室工作，就是林华卿介绍他到我这里就诊的。

潘德法患的病是右肩疼痛，民间叫这病为“五十肩”。发病后他一直在积极地医治，年来膏丹丸散、按摩针灸、刺血拔罐都一试过，不但无效，反添了更多的病痛，劳动力几乎丧失，他这个生产队长一下子谪降为队里的放牛娃。他说，牛都会欺负他。他用左手拉着牛的绳子时，牛都是乖乖地吃草，当他的左手拉累了，把牛绳换到右手时，牛就会把头猛然大甩过去，使他的右手全部酸麻，痛得他冷汗直冒。

潘德法当时的症状是：右肩不能抬手，不能负重，夜间痛得不能安睡。仔细诊查发现右臂肌肉萎缩，对疼痛异常敏感，并伴有头重、口苦、纳呆、尿黄、便秘、脉涩、舌暗红苔黄黏等痰瘀湿热凝滞证候。翻阅历次诊疗记录，从诊断到方药均合中医理法，然而医治无效，大家都认为是疑难病症。当时我就面临怎样抓主症的问题，我要求患者平卧，通过腹诊发现他有两个很典型的腹证：一、心下压痛；二、左小腹急结、压痛，重压之下疼痛向左腹股沟发散，这样就知道了这是小陷胸汤证合桃仁承气汤证。这两个汤方的功效，一为清痰热，一为祛瘀血，也符合理法辨证。于是就投此二方的合剂。

三剂后，病人满面笑容地来复诊，说服药后排出很多瘀浊秽臭的大便，说为了看清排泄物的具体形态，他特地跑到清水坑上大便，他看到一大片污黑物浮悬在水面上。治疗后他一身轻松，手举高了许多，虽然手臂还痛，活动也还不利，但他看到了治愈的希望。复诊时。

腹证也相应地好转了。我把原方药物的分量减半，请他再服五剂。五天后，腹证消失了，其他诸证也明显减轻。接下去的诊治就变得容易了，以针灸、中药治疗一个月而痊愈。

潘德法对我讲。他说他一辈子没有生过病，这次算是大病一场了。开始看西医，查来查去查不出什么东西来，医师说是肩周炎，一年半载好不了，所以对西医就失望了。后来看中医，医师认为是气血阻滞，他认为很有道理，但服了上百帖中药，扎了针，放了血，拔了罐，病痛反而越来越重，也渐渐地失望了。但服了我开的中药，效果非常明显，他又重新相信了中医。

当时我请他平卧检查腹部时曾有一段争论，他说自己的病在右肩，不需要检查腹部。我告诉他：“中医古代都要施行腹诊，对慢性病来说，腹诊比脉诊更重要。他听了以后才配合腹诊。当我在他的上腹部及左少腹发现压痛的指标时，他当时就大呼小叫了起来，他说：“我的病会治愈了。”我问他为什么这样说，他说：“看了一年多的病，没有一个医师发现我腹部有两个部位有压痛，再说我自己也从来没有发现腹部有什么异常。但今天腹部被你一按就发现了压痛，说明你是一个有经验的医师，所以我的病就有治愈的希望。”

【罗按】这个腹诊的做法，很多人没有做到。

附方：《温病条辨》小陷胸加枳实汤：

温病曰：脉洪滑，面赤身热头晕，不恶寒，但恶热，舌上黄滑苔，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，小便短，大便闭者，阳明暑温，水结在胸也，小陷胸汤加枳实主之。

吴鞠通　脉洪面赤，不恶寒，病已不在上焦矣。暑兼湿热，热甚则渴，引水求救。湿郁中焦，水不下行，反来上逆，则呕。胃气不降，则大便闭。故以黄连、栝蒌清在里之热痰，半夏除水痰而强胃，加枳实者，取其苦辛通降，开幽门而引水下行也。

小陷胸加枳实汤方（苦辛寒法；《温病条辨》）

黄连二钱　栝蒌三钱　枳实二钱　 半夏五钱

急流水五杯，煮取二杯，分二次服。

【小陷胸加枳实汤十二指肠球部溃疡合并幽门梗阻验案】骆宏石

常某，男，38 岁，工人，1995 年 4 月 5 日就诊。病史：上腹部疼痛，进食后缓解已 3 年，春秋时节反复发作。经省人民医院 X 光钡透确诊为十二指肠球部溃疡。曾服用“胃必治、丽珠得乐”等胃药，症状逐渐改善。3 天前因工作劳累，饮酒较多后，上腹部痞满疼痛，呕吐，进水则吐，经某医院诊断为十二指肠球部溃疡合并幽门梗阻，建议手术治疗。患者不同意手术遂来门诊治疗。检查：体温 36.8℃，呼吸 16 次/分，脉搏 72 次/分，血压 12/9.5kPa（90/71mmHg），神清，检查合作，急性面容，略见消瘦，舌红苔黄腻，脉象弦滑。心肺听诊正常，腹部触诊平坦，心窝部硬满，按之疼痛，叩之有振水音，肝脾未触及。

诊断：结胸证。处方：黄连 15g，瓜蒌 50g，清半夏 20g，枳实 20g，3 付水煎服。服药 3 付后，呕吐停止，有饥饿感，可进半流质饮食，上腹部胀闷减轻，脉象仍弦滑，舌红苔黄腻，心窝部较硬满，按之疼痛减轻。湿热痰浊渐除，胃失和降好转。拟以黄连 10g，瓜蒌 25g，清半夏、枳实、陈皮、厚朴各 15g。服药 3 付后诸症消失，经随访 1 年未见复发。（《中医药学报》1997,(1):30）

【小陷胸加枳实汤合理中汤治腹痛经年验案】黄世明

腹痛吴某，男，48 岁。1982 年 8 月 20 日就诊。患者嗜酒、腹痛经年，发无定时，甚者 1 月数发。常因饮酒或食生冷而发病。近月余常见腹泻，一日前腹痛剧。症见腹痛喜按，胃脘痞闷胀痛，喜呕，神疲气短，口干不欲饮，大便溏薄，舌苔黄白微腻，脉沉细而滑。证属脾胃虚弱，湿热结滞。治以辛开苦降，健脾和胃：黄连、干姜、砂仁、木香各 10g，瓜蒌壳、党参各 15g，制半夏、白术、枳实各 12g，甘草 6g，蜀椒 5g，饴糖 30g。服药 3 剂，诸症俱减，再 2 剂遂愈，后以六君子汤调理，身健复原，至今未发。（《陕西中医》1987,(7):322）

【小陷胸加枳实汤胃脘胀痛验案】朱进忠

索某某，男，45 岁，胃脘胀痛 7~8 个月。医诊慢性肥厚性胃炎。先用西药治疗 4 个多月未见明显效果，继又配合中药健脾和胃、温中健脾、疏肝健脾等亦无明显改变。细审其证，疼痛以剑突以下的上腹部为主，按之则痛甚，舌苔白，脉浮滑。因思脉浮者上焦病也，滑者痰实凝结也。合之于证，乃痰热之邪结于胃脘也……乃拟清热涤痰散结。处方：瓜蒌 40g，半夏 10g，黄连 6g，枳实 10g。服药 1 剂，诸证大减；继服 4 剂，诸症消失，愈。

朱进忠自注云：小陷胸汤加枳实方本为鞠通《温病条辨》方……余根据其黄连、瓜蒌清在里之热痰，半夏除水痰而养胃，加枳实者，取其苦辛通降，开幽门而引水下行也，故加枳实，实践证明其效确实优于单纯的小陷胸汤。（《中医临证经验与方法》2003:281）

【小陷胸加枳实汤胃脘疼痛胀满呕吐频频验案】杨进

杨某某，男，31 岁。胃脘疼痛胀满，呕吐频频，口苦而干，欲饮水而得水即吐。脉弦滑，苔薄黄腻。证属痰热阻于中焦，胆火上逆，胃失和降，治以清化痰热，清胆和胃，降逆止呕。以小陷胸加枳实汤加味处方：全瓜蒌 12g，姜半夏 9g，川连 3g，枳实 8g，苏叶 5g，陈皮 5g，淡吴萸 2g，姜竹茹 10g，姜汁少许。上方服用 1 剂，即胃痛除、吐止而告愈。（孟澍江治疗内科杂病的经验.《中医杂志》,1987,(5):21）

【小陷胸加枳实汤呃逆，胃脘痞满如有物堵塞验案】张文选

孙某某，女，32 岁，职员。1998 年 7 月 25 日初诊。患者因家庭矛盾，经常生气，有一次与丈夫吵架极度生气后，出现呃逆，时作时止，时轻时重，重时则连声呃逆，难以控制，渐至每日呃逆，胃脘痞满如有物堵塞，时胃痛，无食欲，心烦，晨起口苦恶心。曾经某医院诊断为浅表性胃炎、胃神经官能症，所服中药多为辛香疏肝理气、和胃降逆方，如柴胡疏肝散、苏子降气汤、半夏厚朴汤、四磨饮、丁香柿蒂汤等，历时 3 个月未能治愈。诊脉弦滑略浮，舌红、舌苔黄白相兼而滑腻。辨为小陷胸加枳实汤证与小柴胡汤证，处方：

瓜蒌 10g，半夏 15g，黄连 6g，枳实 10g，柴胡 12g，黄芩 10g，生姜 10g。7 剂。服 3 剂，患者自觉胃脘痞结顿开，呃逆减少，服 7 剂，呃逆完全消失，余症也愈。（《温病方证与杂病辨治》）

【病因与病机】中气亏虚。

【辩证依据】发热恶寒、不能卧但欲起、脉微弱、下利、胸满。

【罗按】二三日，病已经可能离开太阳经了，按正常的情况，必然传经入里。不能卧，但欲起，为什么说心下必结呢？他没说什么结，但是肯定是水，水必往下，是肺有水，象小青龙汤证一样，咳逆倚息不得卧，一卧水就往肺里走，会喘，所以肯定的说，心下必有所结。

“脉微弱者”脉象微弱，刘老云此是一个相对之脉，是与太阳病之脉相比较。但目前表示的是阳气虚弱的反映，这是阴脉，所以此本有寒分，正气已经亏虚了，阳气亏虚，如反下之，益虚虚人之中气。这个情况下，有两个变证：一是，若利止后，必作结胸，利止是说下利属寒，若止，说明病由寒转热，水不动，把热固在胸了，并非那种“利必自，腐秽当去故也”那个情况，是水热结在胸，没有水可下利了。水停于心下，就是心下胸膈间，我们所说的肠系膜里。证属阳虚饮停气滞。

若误下，不但表邪不解，而且阳气更虚，水寒浸清于肠，必作下利。二是下利后，第四天再下利，这个时候还发热，下利的同时又见表证的发热，是谓协热利。

成无己　以心下结满，卧则气雍而俞甚，故不能卧但欲起也。心下结满，有水分，有寒分，有气分，今脉微弱，知本有寒分。医见心下结，而反下之，则太阳表邪乘虚入里，利止则邪气留为结胸。未止者，四日复下之，是邪热下攻肠胃，为协热利也。

《金鉴》太阳病，谓头项强痛而恶寒也。二三日，见不得卧但欲起之证，谓已传阳明也。心下，胃之分也；必结，谓胃分必有结也。若脉实大乃胃分有热而结也，则当下之。今脉微弱，是胃分有寒而结也，法不当下，不当下而下之，谓之反下。二三日，正常解太阳、阳明之表，反下之，表热乘虚入里，必自利。设利自止，是其人胃实而同燥化，必作结胸矣。今利未止，四日仍复下利，是其人胃虚而同湿化，故必作协热利也。

程知　此表证误下，有结胸热利之变，不可不慎也。脉既微弱，则是寒结心下，法当温散。医见心下结，而下之使利，是治之反也。

汪琥　太阳病，二三日，不卧欲起，心下热结，似乎可下；然脉微弱，其人本有寒分，岂可下乎？

胡希恕　四日复下之，《金鉴》改作复下利，我认为这是对的，复下之也当下利讲也可以的，不是再吃泻药，没有这种大夫，下利不止还给吃泻药。

太阳病在二三日的时候，一般不传里，“不能卧，但欲起”大概都是气短，喘，小青龙汤证就是那样的，“咳逆倚息不得有寒卧”，靠着东西坐着，里头要是有停水，水就下，你要是坐着，这个水往肺底下去，沉于下，一躺下就往上压横膈膜要喘、短气。

“不能卧，但欲起”，这肯定要两种问题，一个说心下有所结，阳明病里实也能压得喘，要不咱们现在治喘，每每用下药，他里实，使横膈膜上下运动发生障碍，他也要喘的，以腹满而喘，凡是不能卧，但欲起者，他心下一定有东西，为结，有东西是两个问题：一个是实，一个是有水，那这要看他脉吧，要是实，脉沉紧，或者是沉滑沉大那种的，他脉微弱，不是实，实在的实，可见就是水，所以他说，此本有寒分也。

在心下部这个地方有水的成分在，所以他的脉不实、不大，而微弱，反下之，这个有水饮的不能吃泻药的，若利止，假设说吃泻药之后不利了，那就说明他不但有水，也是有热了，必作结胸。未止者，这个下利不止，二三日吃的泻药到第四天还继续下利，此作协热利也，不能结胸了，水协同泻药而为下利，协热利是古人对热利的一种名称，协热也叫夹热，就是表的热协同下利起而为利，叫协热利，也叫夹热利，这种利夹热，没有热，这种利就好了，头前的葛根芩连汤就是这样，去热下利就止。反复说了，里头只是热没有水，不会结胸，又有热又有水容易结胸，不结胸，水由于泻药的关系，加上协热利不止，叫协热利，这个协热利提出来与上面提出黄疸是一样的，都是借这个说明结胸证是由于热造成的。

刘渡舟　这一条争议很大，我认为是论述素有水饮的太阳病，误下以后变成结胸或协热利的证候。

“太阳病，二三日”，表邪也就是两三天，出现“不能卧，但欲起，心下必结”，这个人躺不下，就乐意起来活动活动，心里就舒服啦。“心下必结”，心的下边必有所凝结，如果一躺下，这个凝结就厉害，就胀满难受，所以要起来活动活动，缓解缓解这个心下之结。“心下必结，不能卧，但欲起”，这是一个里证。

“脉微弱者，此本有寒分也”，太阳之病应该是脉见浮，现在“脉微而弱”，“脉微弱者”是一个相对之词也，不是说是这脉微弱了，不要那么体会，太阳病，二三日，脉就微弱了，就见了少阴脉了，不是那个意思，就是我们过去讲三个小汗法。“脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢汤”，按那个去体会，是说太阳的表证，两三天以后，寒邪有点儿化热，脉就不紧了，脉相对的说就微弱了，有化热入里之向。

“此本有寒分也”，这个“本”是原来的、以前的，咱们现在说是个老病，这个人在未得太阳病以前，他本来就有寒分了。“寒”就是水饮之类，这个人他内里有水饮，水饮之邪就叫做“寒”。张仲景讲气分、水分、寒分，这是他那个时候的术语，《金匮要略》里就有，有气分。说这是一种寒饮之证，里有饮，外边还有表邪，表邪还有点儿化热。“反下之”，应该解表、化饮，现在光看到“心下结，不能卧，但欲起”，光看见里，未顾虑到太阳还有表邪的问题，所以不应该下而下之，加个“反”字。

这一泻下，引邪入里，就有两种情况。一个是邪上结的，一个是邪下注的。结于上的，“若利止，必作结胸”，泄完了以后，拉稀，腹泄完了，止住了以后，热和原来的水饮互相凝结，热与水结，所以“必作结胸”。这是结于上。

如果热顺着泻下，热下注，未与上边水结，就不成结胸，所以下利就未止者，就随着这个泻下以后，泻下未止住。因为是二三日那个时候，三天以后用的泻下，到四天头上大便还“复又下利”，大便不止，“此作协热利也”，这个就是叫“协热利”。什么叫“协热利”？就是协同表邪而作下利。

“脉微弱者”，是虚寒、脉微弱，泻下怎么能得大结胸证啊？岂有此理，那是不可想象的事情。有一些注家这么解释，我是不同意的。所以这个“太陌病，二三日，脉微弱者”，是说寒邪有化热的倾向，脉由紧而变成微弱，微弱是相对而言的，脉不紧了，“脉微弱者，此无阳也”就那个意思。

结胸证有的原来就有水饮，是“本有寒分也”，本来就有水饮，因此误下之后是一拍即合。和前面所说的那个就有点儿不同了，那个就不存在“本有寒分”太阳病误下以后也好，或者太阳病几天以后也好，热与水结，这是原来有个病根，“本有寒分“。另外一个意思，说这个病不能下，虽然是“不能卧，但欲起，心下必结”，因为它有太阳表邪未解，不能“下之太早”，下之太早不是结胸，就是协热利。

【罗按】这一条太阳病误下后的诸多变证。

其一、误用下法，反而欲解。太阳病，其治应从汗解，如用下法，此为逆治。因何会欲解呢？从外证看，误用一般会益虚其里，令中气不足，引起结胸。现在不结胸，没有心下因硬的结胸证，其脉促，是由浮变促，一般人会以为邪由促变缓这才是正胜邪却，由缓变促乃是病进，不是的，这个表示正气足，有力抗邪。假若正气不足，误下伤阳伤津液，令中气虚，邪必陷于里，或成结胸，现在没有结胸，是机体能量足，正气奋起抗邪于表，此为欲愈故欲解态势。

其二、其脉浮，必结胸。上边说，中气伤，脾胃虚，令热陷于里，心下因硬而为结胸，其脉沉。现在脉浮缘何结胸？这句话应该这样理解：见到结胸之证，心下因硬，痛而拒按，但现脉浮。也有这种情况。并不是理解为如果见到浮脉的话，就必定结胸，不是的。

看这个书，应该有这个思路，就是假定这个说法是正确的，可能是什么地方出现了问题，就是这个书有缺呀，有虫蛀，也有传抄之误。不要象胡老这么说：这一条肯定是错的。正确的就是张仲景的，错了就算上王叔和头上，不是的。我们可以思考一下，怎么思考呢？顺着太阳病，误下出现的变证去思考。现在就是了，误下成结胸了，可脉还是浮，就是说胸呢，结得不厉害，但是表证还在的意思。

其三、脉紧者，（《金鉴》认为是“脉细数”）必咽痛。这个就好理解一点，咽痛本是津液亏虚，津液不能上承，是阴伤而有虚热，故咽痛。金鉴认为是少阴脉，当见咽痛。

其四、脉弦者，必两胁拘急。脉弦是为少阳之脉，故两胁拘急，脉证相应，邪在少阳，这个容易明白。

其五、脉细数者，是阴虚津亏有热，气往上冲，故头痛未止。

其六、脉沉主里，沉紧为里有寒，胃气受寒上逆故呕；

其七、脉滑主热，脉沉滑者表邪未解，下陷发热，热迫大肠，故作协热利；其八、脉滑数为里有邪热，热伤阴络，故大便下血。

成无己　此太阳病下之后，邪气传变。其脉促者，为阳盛，下后脉促，为阳胜阴也，故不作结胸。下后脉浮，为上焦阳邪。

《金鉴》脉促当是“脉浮”，始与不结胸为欲解之文义相属。脉浮当是“脉促”，始与论中结胸、胸满同义。脉紧当是“脉细数”，脉细数当是“脉紧”，始合论中二经本脉。脉浮滑当是“脉数滑”，浮滑是论中白虎汤证之脉，数滑是论中下脓血之脉。细玩诸篇自知。

病在太阳，误下，为变不同者，皆因人之藏气不一，各从所入而化，故不同也。误下邪陷，当作结胸，反不结胸，其脉浮，此里和而不受邪，邪仍在表为欲解也。若脉促者，为阳结实邪之脉，故必结胸也。脉细数，少阴邪热之脉，咽痛，少阴邪热之证；误下邪陷少阴，法当从少阴治也。脉弦少阳之脉，两胁拘急，少阳之证；误下邪陷少阳，法当从少阳治也。脉紧太阳脉，头痛太阳证；误下邪仍在表，法当从太阳治也。

脉沉紧，寒邪入里之脉，欲呕，胃阳格拒之证；有表误下，邪陷在胃，法当从阳明治也。脉沉滑，宿食脉，有表误下，协热入里下利，法当从协热下利治也。脉数滑，积热脉，有表误下邪陷入阴，伤荣下血，法当从下脓血治也。

脉促固阳脉也，若促而有力为实，则为结胸实邪之证；若促而无力为虚，则为胸满虚邪之证。故论中有脉促结胸，头汗小潮热者，用陷胸汤攻之；脉促胸满，汗出微恶寒者，用桂枝去芍药加附子汤温之。观此促脉虚实治法，则可以类推矣。

咽痛，少阴寒热俱有之证也。咽干肿痛者为热，不干不肿而痛者为寒，故少阴论中有甘桔汤、通脉四逆汤二治法也。

方有执　凡在太阳皆表证也。误下则变证杂出，而不可以一途拘之。

程知　不宜下而下之，诸变不可胜数，此之谓也。今咽痛□急欲呕，是寒邪入里之变。头痛热利下血，是风邪入里之变。所以然者，脉浮滑数为阳，沉弦紧细为阴也。

程应旄　据脉见证，各着一必字，见势所必然。考其源头，总在太阳病下之而来，故虽有已成坏病、未成坏病之分，但宜以活法治之，不得据脉治脉、据证治证也。

胡希恕　下边这个要不得，此为欲解也，就完了，以下都是以脉定证，这个是不可靠的，如下者脉浮，就结胸，没那事。头前讲了，脉浮者，此为在外，用桂枝汤，怎以叫必结胸？所以底下可能王叔和加的，脉浮必结胸，结胸脉浮也是寸脉浮关脉沉，头前有，脉紧也不一定咽痛，当然是邪盛容易咽痛，但是不一定必咽痛，所以以脉定证靠不住，故底下的不管它。

太阳病宜汗不宜下，下为误治，其脉促，促脉就是寸浮，关以下沉，是结胸证的脉，此寸浮关沉一样的。有此脉而不结胸，说明促脉在这还是表不解，前面的葛根芩连汤就是，下之后脉促者表不解也，要结胸。

促脉是结胸证的脉，如果不结胸，只是表不解而已，病没因泻下而变成坏病，所以不要紧，“此为欲解也”。下面的是以脉定证了，下后的各种变证可以为结胸为咽痛，为两胁拘急，就是少阳病了，也可是表不解，头还痛，也可以激动里水而呕吐也可为协热利，必下血是伤阴了，如邪热内陷，人以前就有瘀血的情形，是可以下血的，这个都可能，但不一定限于此脉浮必结胸等等，这靠不住的。

中医的脉不是哪个脉就是对应哪个证，一个脉主多方面的证。所以在临床上，脉证必互参，才能明。例如：女人有孕，2~3 月脉要滑，阴搏阳别，滑脉主有孕，男人脉滑难道有孕？要结合实际，女人断经二三个月脉浮必有孕，不然的话也不一定有孕，故脉不能为哪一证，如脉浮就主表，但也主热，有表证脉浮就是有热，所以此书有病发热十余日，虽脉浮数者可下之，此脉浮数不是表证了，是里热。

刘渡舟　这一条是论述太阳病误下后，“以脉测证”之法。以脉测证在《伤寒论》里常有这种情况，但是“以脉测证”和“以脉定证”是不一样的。什么叫“以脉定证”？就是说这个人出了一些病，到底是什么病？最后一切脉，“脉浮者，病在表也”，就是不论是什么，“脉浮者，病在表也，当先发汗，与桂枝汤”，就得先发汗了，这个叫“以脉定证”，带有纲领性的问题。这样的脉就起主要作用，在辩证里叫“舍证从脉”，以脉为主。今天这些条所说的“以脉测证”，去推理，和那个纲领性的“以脉定证”就不同了。为什么？它的话说的什么“必结胸”、“必两胁拘急”、“必欲呕”，要是看得太死了，有的时候反倒不符合实际的意义了。这一条解释的方法很多，按照原条文来解释虽然也能解释通，但是有些牵强、不自然；金鉴把它改了几个字，提出了一些看法，这一条再讲、再读、再学就比较容易接受、容易理解一些。因此今天咱们讲这一条，就以金鉴的观点为主。

“太阳病，下之，其脉促（“促，改“浮，字），不结胸者，此为欲解也。脉浮者（“浮，改“促，两个颠倒过来），必结胸也；脉紧者（“紧，改“细数。必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者（“细数，改“紧，字），头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者（“浮滑，改为“滑数。必下血。”根据金鉴稍微动一动，比较好理解。太阳病误下之后，有很多变化，带来很多后果，下边就是“以脉测证”。“太阳病，下之后，其脉浮”，浮者就是说是太阳病下之后，其气上冲，是邪热未往里陷入，所以它就不结胸，“不结胸者”。可见表邪的势力也不太重，“未欲解也”，脉浮还在表，这个病就有欲解的希望。

“未欲解”，也不是就好了，表邪很轻，太阳之邪还能向上向外，所以这个病不是太厉害。“若脉促者”，误下之后，脉促而有力，和咱们“太阳病，下之后，脉促胸满者”那个”促而无力”是不同的，这脉促，跳得还有劲，这是阳热太盛，邪气就要入里，说“必结胸也”，从这个发展来看，恐伯是要发生结胸，热与水结。要是“脉见细数”，就是伤阴，“细”是阴伤，“数”是有热，这个人嗓子要疼，伤了阴了，少阴之津伤了，少阴的经脉走于牙，所以嗓子要疼，有虚热了。“脉弦者”，出现了少阳之脉了，所以“必两胁拘急”，少阳之脉不和了，胸胁必拘急。“若脉紧者”，脉还是见紧的，“紧”主寒，太阳的表寒还没有去，原来的头痛还未止，就是表寒还有。如果“脉沉紧”，寒邪就入里了，里有寒了，胃里有寒，胃气上逆作呕就要“欲呕”。若“脉见沉滑”，“滑”是主热，表邪误下而见沉滑，是必要“协热利”，要协热下利。要是“脉见滑数”，那就里有热，热伤阴络，大便就要下血。所以这一条就是“以脉测证”之法，也不失好理解，大致的精神掌握就可以了，就按照金鉴的意见，把个别字调整调整，就比较容易理解一些。

【倪海厦本】寒实结胸，无热证者，与三物小白散，陷胸汤不可服。

【联系条文】吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风，脉紧头痛。

【联系条文】渴欲饮水，不止者，文蛤散主之。

【联系条文】小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

【辩证依据】渴欲饮水而贪饮不休。

【注】潠同噀之，拿水喷脸。

【罗按】病在阳，就是病在太阳经，在表之证，应用汗法去治；今当汗不汗，反以冷水冷水喷脸，以冷水浇身，令腠理更加闭郁，而发热更不得去，邪不去阳更郁，心烦更甚。这里说热被郁于内，故令人心烦而躁，这与前面大青龙汤证的不汗出而烦躁一样。寒主收引，水寒外束肌肤，所以肉上粟起，就是平时我们所说的鸡皮疙瘩，本书所云的的“洒洒然毛茸”。意欲饮水由于烦甚，但里无燥热，所以反不渴，这是表阳郁遏致烦与里热津伤致烦的区别要点。水寒郁遏表阳，所以用文蛤散；文蛤散，清郁热而理肺气。

五苓散通阳化气。若灌之，里寒令结胸，寒实结胸，故无热证，口不干，舌苔白腻而滑，脉沉迟，是为寒与痰水相结，与三物小陷胸汤，这三物小陷胸汤为何物？与上边的黄连、半夏、瓜蒌实小陷胸汤一样吗？小陷胸汤治热实结胸，这里寒实。

胡希恕　病在阳，也是病在表，依法当以汗解，反以冷水噀之，拿水喷脸为噀，或灌之，或者用水浇身，以凉水浇身，这是古人用冷水急之，让其出汗的法子，以水浇身为灌，无论用冷水噀其面或以冷水浇身，全能使表热被冷水所却而不得出，不能因汗而解除。“热被劫不得去，弥更益烦”，更烦得厉害了，他原于太阳病，表不解，这个热被这个冷水所劫而不得出，不得出汗。

“弥更益烦，肉上粟起”前面大青龙汤证讲了不汗出而烦燥者，此汗不得出故更烦了。由于热与水相激，起鸡皮疙瘩，就是小疹子，这也是不得汗出的表现，表证身上满是水份要排出，借汗排除，而外面一激，故而发生此种疙瘩，热不得向外，意欲饮水，热不在胃肠内面，里面无热，所以反不渴，不象白虎汤证，后者热结于里了，故渴，此仍为表热不除，不汗出而烦燥，并不渴，所以应用文蛤散。

文蛤散与大青龙汤就差桂枝与文蛤，把大青龙汤的桂枝去掉加文蛤、麻黄减量，大青龙的麻黄六两，而此方是三两，因为在表其热被却，不得去弥更益烦，与大青龙汤证差不多，就是不得汗出排热，而人更烦，还是无汗，就用麻黄加石膏这法子就对了，所以不用大青龙汤，表证没有大青龙汤证厉害，若不差者，如果服文蛤散后表解了。

但渴不差，还意欲饮水，恐怕这里头有停饮，要详细观察证候，如有小便不利可用五苓散，故用“与”不用“主”，就是让你参考的意思，“主”是肯定的，“与”是让你斟酌当时的证情，有用五苓散的机会可以用，如果病总是叫渴，又小便不利，肯定里边有停水。文蛤散这个药就是解渴，这在《金匮要略》消渴篇这么说：“渴欲饮水不止”文蛤咸寒止渴。

寒湿结胸，寒痰凝结，没有热，没有热证，纯粹寒湿，与三物白散，小陷胸汤错了，小陷胸汤治热不治寒，黄连、瓜蒌都为苦寒药，半夏去水而已。不治寒。这个白散正治寒湿，不治热。这里“小陷胸汤”几个字应去掉。

文蛤这个药，医宗鉴说是五倍子，五倍子古人叫文蛤，金鉴里说试验过用。文蛤治不了消渴，用五倍子反有作用。有些人认为文蛤，牡蛎这个药可治渴，文蛤这个药呢可能治渴，是海物的东西都治渴，尤其蛤露之类的，不过金鉴说试验过，这个作个参考，我试验过五倍子，治消渴没多大作用，还不如牡蛎、花粉，花粉牡蛎散都治渴的，在《金匮要略》百合病里有。叫瓜蒌牡蛎散，专用文蛤并不理想，五倍子我试过效果不好，作个参考。真正的贝壳类的文蛤没用过，五倍子用过，不象金鉴说的好用。我想牡蛎可以治渴，文蛤也可以治渴。

看看白散，以桔梗、贝母二药排痰，寒痰凝聚，故用此二味排痰药，巴豆是热性的，又涌吐，又催下，这个药非常的猛峻，但是温热，寒湿古人都用巴豆，不用大黄，方后此三味药做成粉剂，以白饮和服，强人半钱匕，古人一钱是现在三分很轻，虚弱的人还要减，病在膈上必吐，在膈下必利，不利进热粥一杯，如不利，喝热粥马上就泻，利过不止，则服冷粥。

巴豆我早些时候常用，巴豆用都要做成巴豆霜，先炒压成面子，用吸水纸把炒出的巴豆油吸尽，油非常厉害，故巴豆霜不猛暴。现在一般都没用，以前小孩子病，叫药铺做不放心，自己做干净，反复用吸水纸吸油，直到没油了，利过不止，喝凉粥一杯，就行，马上就止。

上面“身热，皮粟不解，欲引衣自服者，若水噀之，洗之，益令热却不得出”，这是胡说八道了，这节更糟，还身热，皮粟不解欲引衣自复，引衣自复是恶寒了，还用水灌，水洗的，没这个事，可见这一段非常乱，益令热都不得出，这解释热却不得出，其热被却不得去，解释这句话，但是与上边都连上了。当汗而不汗则烦，这名解释得好，当然要解表，要不怎么用文蛤散呢？“假令汗出已，腹中痛，与芍药三两，如上法”这又乱说，这与方剂一点不合，这个白散并不能出汗，可见这节错了，白散是一温下寒饮的方剂。在肺痈、肺痿那一章就有的，假设寒痰凝聚而结胸的，即寒湿结胸，有用二物白散的机会，小陷胸汤不行。但是也有这种病，所以在这他还特别提一句，它是另一节，与上面那节是不一致的，不是由于冷水噀之，若灌之，而使人能寒湿结胸，这是错的，一般书在此解释的都不够好。

刘渡舟　这一条通过水结于表，与水结于里的结胸证相对比，寒实结胸与热实结胸相对比，以体现水结有表、里、寒、热不同的证型。条文中的“小陷胸汤”和“亦可服”都是衍文。

这一段的意思主要是论水结于表。结胸是热与水结在里，这是结在表。这是一个了。第二个意思就是说寒实结胸，寒实结胸和热实结胸就作个对比。同时，这一条也说出了一个水疗的问题，过去我们讲的是火疗，这个讲水疗，都是古代的物理疗法。

“病在阳”，“阳”就是指表，应该有发热恶寒。“应以汗解之”，应当用发汗之法来解除表邪。“反以冷水潠之，若灌之”，医生未用发汗之法，反倒用凉水“潠之”，潠者是喷也，“灌之”是灌溉，是洗的意思，用了水的退热的一些方法。因为这个人发烧，所以用凉水喷一喷，或者用凉水洗一洗来降温，这种治疗的方法是不正确的，所以加个“反”字。结果是“其热被却”，在用这个冷水喷也好，洗也好的，暂时这个热被却了，赵本说“劫”，被劫，当时热可能稍微退一点儿，但是不能根本解决，所以它“不得去”，这个热不能够彻底治好。

“弥更益烦”，事后它的发热不但不能好，而且比用冷水疗法前反倒要加重，张仲景用三个形容词说明发热很严重了，不是一般的。“弥烦”，”其热被劫不得去，弥烦“也行，”更烦“也行，”益烦“也行，他现在把三个加重的语气词都用在一起，叫做“弥更益烦”。“烦”当“热”字讲，发热更重了；这个“烦”不是“心烦”的“烦”。那么说明了什么问题？。

这个热闭郁了，被凉水这么一刺激，皮毛腠理一收敛，热出不去了，“肉上粟起”，“肉”就是皮肉之上，就是皮肤上边起了一些像米粒大的点儿，这是什么？这是受那个寒、水寒，一喷一洗，寒凝于外，热郁于里，所以肉上就起了一些像米粒的点儿。“肉上粟起”是代表寒，“弥更益烦”说它的热未退，反倒加重了，所以这个证发热发得很厉害。

“意欲饮水，反不渴者”，“意欲”就是“想”，像有点儿口渴，要想着喝水，“反不渴者”，但是又不渴，也不能喝，这个症状就是又想着喝水，还又不能喝水，这反映热被劫，还在表，还未完全入里，太阳的体表是有水液的，行于三焦、膀胱，则腠理毫毛其应，三焦、膀胱、腠理毫毛其应，所以三焦的水和膀胱的水都是行于体表的，所谓“雾露之溉”。现在热闭了，寒也凝了，那么体表的水液、津液也就不散了，它呈现了这样的一个病理变化。热和水完全在表，而还没有完全入里，症状是想要喝水，但是又不乐意喝水，这和五苓散的那个表证不解、小便不利、膀胱蓄水、消渴比较，这个症状是轻的。

怎么办？“服文蛤散”，文蛤散能够清在表的阳郁之热，又能行皮下之水，对于这个症状是适合的。“若不差者”，如果吃这个文蛤散，好了，那就好了，倘若“不差”，这个病不好，那就说明水和阳郁之热就严重了，文蛤散的力量是比较轻的，也就是一味文蛤，意在言外，这个人可能就不是“意欲饮水，反不渴者”，也可能有心烦、口渴、小便不利等症，可能要有一些太阳蓄水的情况，病重药轻，就“与五苓散”。五苓散既能发汗，又能利小便，使太阳的经腑之邪得到解决，这个病就好了。文蛤散证“其热被劫不得去，肉上粟起”，是一个皮肤的阳气被冷水所刺激，阳气闭郁，皮下的水郁了，当然是这个人也没有汗，发烧也不退，肉皮上还有一些“粟起”，这是水在表的一些症状。

关于文蛤散有两种意见：柯韵伯认为这个方子应该是《金匮要略》的文蛤散，《金匮要略》在“呕吐哕下利”篇里有一个文蛤散，“消渴”里也有文蛤散，就是麻杏甘膏汤加生姜、大枣，再加上文蛤，七味药组成，有点儿发汗解表的作用，所以柯韵伯说这个地方的文蛤散实际上就是《金匮要略》上的文蛤汤。我个人认为这个事还值得考虑，为什么？因为从文笔来看；它是一证两方，就像是我们先予小建中汤，后予小柴胡汤，也是一证两方。

这个“若不差者，与五苓散”，病一个轻一个重，药方也是一个轻一个重，从这样的行文来看，不见得这个地方是用麻杏甘膏汤加姜、枣，加文蛤的那个文蛤汤。还是文蛤一味的文蛤散，这个文蛤就是海里的海蛤，海蛤上头有指纹的就叫做文蛤。

文蛤咸寒，主要有两个作用，一个是能够运肺经，治咳逆上气、喘急烦闷，有利肺祛痰的作用；第二个，就是有利小便，治浮肿、行水气的作用，实际上就一个作用，一个是治肺，一个是利水，一个是开水之上源，祛痰，治肺气上逆，下边就利小便、利三焦，所以能治水肿。这个证，阳气闭郁使皮下的水液停滞不行，所以外边没有汗，里边还高烧不退，想着喝水又不能喝，水热之邪在表，还未完全入里，先给吃文蛤散；如果膀胱气化不利，小便不利、也渴了，那就要吃五苓散，这是一证两方，有轻有重。

“寒实结胸，无热证者”，“寒实”就是水寒气冷所凝结的痰饮类的东西，这些物质凝结在胸、在心下，就使心胸之阳受阻，出现一些疼痛、痞硬，甚至还有一些疮疡之症，这个就叫寒实结胸。寒实结胸和热实结胸是不一样的，那个是热与水结，这是寒冷和痰水凝结，所以它也疼、也痞硬，甚至还气喘咳逆。寒实结胸和热实结胸的鉴别在什么地方？”无热证者“，寒实结胸没有烦渴，没有发烧，没有那些热实结胸的所有的热证，没有热证不等于没有实证。

比如脉，大结胸脉是沉紧的，寒实结胸脉也是沉紧有力的，不是个虚脉，沉迟、沉弱就是脏结。虽然，寒热是不同，但是在邪实方面还是相同的，所以脉也是沉紧的，有的大便也是不通的，所以这才叫实。“无热”，这是个实证而不是个虚证。这个病给他吃大陷胸汤，那就不行了，大陷胸汤是热与水结，是大黄、芒硝、甘遂，这是寒痰水冷的凝结而阻碍了心胸的阳气，大陷胸汤是不恰当的。

怎么办？给它三物白散。三物白散是桔梗、巴豆、贝母三味药组成，所以叫三物。大便不能泄，大便泄可不能吃这个三物白散。在这三味药中，巴豆是一个辛热有毒之药，能够攻逐寒性的水饮痰湿凝结。过去有句话”巴豆不去油，力大如老牛“，巴豆的油要是不去掉，那个力量像牛，很大了。贝母和桔梗，一个是开结的，一个是开肺气的。

贝母这个药有开邪气的凝结，能治胸中的气结，也有化痰行水的作用。桔梗走气分，能够开提肺气。肺气一利，胸中的气结也开了，再加上巴豆的大而有力的热性的攻寒逐水的这样的一个力量，就把一切的寒湿、寒冷水饮的凝结排出体外。这个药还有这么两个方面作用，”不吐即下“，病在上者则吐之，病在膈以下的，它就泻下。吃了以后，也许吐，也许下，也有吐下交作，病就好了。

这个药是很重的，用的时候要注意。“上三味，为末，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服”，“白饮”就是大米汤，为什么用米汤送面药？因为米能和胃，使巴豆之毒还有点儿节制。”强人半钱，羸者减之“，羸者就是身体虚羸的，身体不太好的要少吃，身体强壮的人可以吃半钱匕，半钱匕现在多少分量？现在量就是三分，身体差一点儿吃二分，吃一分半。吃药以后还有一个条件，”病在膈上必吐，在膈下必利“。如果”不利“，大便不下利，“进热粥一杯”，喝一杯热粥；要是“利过不止”，“进冷粥一杯”。因为巴豆热而有毒，一吃热东西，它就行它的药力，力量就更凶猛了。如果泄得太多了，喝点儿凉粥，缓解巴豆的力量，同时粥还有养胃气的作用。过去的时候吃了巴豆，误服巴豆，吃了以后就泄，泄的时候怎么办？就是喝凉水，井里的凉水咕噜咕噜地喝。喝了就能缓解。喝完了以后，大便止住以后，有时候嘴里还长疱，口腔黏膜起疱，这个药特热。

三物白散治寒实结胸，结胸到此就算是讲完了。有大结胸，有小结胸，有偏于上的，有偏于中的，有从心下至少腹硬满而痛不可近者，治疗有大陷胸汤，有小陷胸汤，”小结胸者，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之“，所以结胸是有大有小，大小就是轻重吧；有寒有热，寒实结胸，热实结胸；还有外、有里，水在里也，热与水结，就叫结胸，在外边这个像文蛤散证，发烧不退，弥更益烦，肉皮粟起，意欲嗜水，反不渴者，这是水在体表了。

是不是就只这么一些症状？以发烧为主，身上也不舒服，身上酸疼难受，它有水，所以先用文蛤散，文蛤散就一味药，力量比较轻，小病一般吃了就好了。如果有口渴，又有小便不利，发烧还不退，再给他吃五苓散。寒实结胸在临床上掌握问题，这个人大便不能泄，大便泄可不能吃这个三物白散。因为它是实，寒热是不同的，实还是同的，不是虚证，是个实证，所以它脉也沉紧，大便也是有一些不通才可以吃，这一点就是关键。

【罗按】看了古本文蛤散方与通行本的文蛤散方对比，通行本的文蛤散只有一味文蛤，是药方缺失了，可能是原方让虫蛀掉了缺失，而古本就全。

【文蛤汤治方解】本方用于治疗呕吐后口渴贪饮兼有表邪。方中文蛤、石膏清热生津，润燥止渴；麻黄、杏仁宣肺发表，生姜、大枣、甘草安中和营卫。诸药并行，是表解热清，则口渴自愈。

【方论】此论肺气不能输精而吐渴也。夫饮食入口，借胃腑之游溢散精，肺气之通调输布，毛脉合精，而后行气于脏腑经脉。吐后渴欲得水而贪饮者，肺气不能输布故也。文蛤，水之精也，外刚内柔，取外之坚壳，以行化皮毛之水津。石膏佐麻黄，通秋金肺胃之气；姜、枣配甘草，宣中焦水谷之精。杏子利肺气，以开窍于皮毛。毛脉合精，则水津布而吐渴解矣。此行气疏表之剂，故有微风在气分，及脉紧头痛者，亦兼主之。（张志聪《金匮要略注》）

【文蛤汤治糖尿病医案】张笑平

朱某，男，50 岁，工人。1979 年 2 月 6 日初诊。患糖尿病半年余，口渴多饮，咽干舌燥，心烦不安，饥而欲食，但食而不多，全身乏力，两眼视物模糊，舌尖红，苔薄黄而干，脉偏数。查空腹血糖 11.66mmol/L，尿糖（++++），眼底为早期白内障。此肺胃热盛，耗伤津液所致。治拟清热解渴，宣肺布津。方用文蛤汤加减：文蛤 20 条，麦冬 10g，鲜石斛 30g，麻黄 3g，生姜 1 片，生石膏 60g，杏仁 6g，大枣 2 枚。上方共服 20 剂，上述诸症消失。复查空腹血糖 4.44mmol/L，尿糖（-），原方加补肾之品，以巩固治疗，于原方加熟地 30g、女贞子 10g、山萸肉 15g、山药 20g。又服 30 剂，体力和精神完全恢复健康。1980 年复查血糖，5.55mmol/L，尿糖（-），1981 年随访，一切均好。（金匮要略临床新解）

【文蛤汤加味治疗顽固性头痛医案】臧新开

臧氏报道文蛤汤加味治疗顽固性头痛 20 例。药物组成：文蛤 30g（如无可用海蛤代替），麻黄 10g，杏仁 10g，甘草 10g，生姜 10 片，大枣 12 粒，石膏 20g，川芎 10g，菊花 10g，黄芪 15g。水煎服，每天 1 剂。头痛缓解后改为每 2 天 1 剂，继服 3 剂，巩固疗效。结果：20 例头痛患者最短服用 15 天，最长服用 28 天，平均用药 12 天后全部停用西药止痛类药，随访 3~10 年无 1 例复发，均告痊愈。（《现代中西医结合杂志》）

【文蛤汤治瘾疹荨麻疹医案】何任

袁某某，男，37 岁，教师。遍身皮肤痛痒发风疹块，以头面上肢为甚，反复发作 1 月余不愈，曾用西药抗过敏、镇静、注射葡萄糖酸钙以及中药疏风凉血等均不奏效。其疹形突起皮肤，时隐时发，成块大小不等，其痛痒不堪，入夜为甚，尤以遇风和入冷水之后发作突出，被暖痒可减退，皮肤稍觉热感。终日为之所苦，夜不得眠，纳食不香，烦躁不已，舌质偏红、苔白，脉浮。诊为瘾疹，乃风寒之邪外客肌表，久郁而化热。拟文蛤散治之：麻黄、杏仁各 10g，炙甘草、生姜、红枣各 6g，生石膏、五倍子各 20g，共煎水冷服之。1 剂后当晚即停止发新疹，3 剂皮疹即完全隐退。原方加减继服 2 剂巩固疗效而痊。随访二年未发。

按本案与西医学之荨麻疹类似，为常见过敏性疾患。《诸病源候论》谓“邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风疾瘾疹。”斯案患者，乃风寒之邪客于肌表，营卫失其调达，且久治不愈，郁遏化热所致，投仲景文蛤散疏散肌表之风寒佐清解郁遇之邪热，即获佳效。文蛤散一方，乃麻黄汤去桂枝加性寒酸涩、清热解毒之五倍子以及调和营卫之姜枣和清热泻火之石膏而成。从仲景原文来看，似乎无治瘾疹之意，但余据其“肉上起粟”等引申到治疗皮肤之疾，竟能如愿。（金匮方百家医案评议）

【临证提要】本方功能解表散邪，清胃止渴，适用于表邪未尽，胃有郁热而致的口渴不欲饮而烦热明显者。现代多用于治疗糖尿病、咳喘、过敏性荨麻疹、顽固性头痛等属本证者。

张锡纯　此证乃心君之火炽盛，铄耗心下水饮结为热痰（脉现滑象，是以知为热痰，若但有痰而不热，当现为濡象矣），而表阳又随风内陷，与之互相胶漆，停滞于心下为痞满，以杜塞心下经络，俾不流通，是以按之作痛也。为其病因由于心火炽盛，故用黄连以宁熄心火，兼以解火热之团结，又佐以半夏开痰兼能降气，栝蒌涤痰兼以清热，其药力虽远逊于大陷胸汤，而以分消心下之痞塞自能胜任有余也。

然用此方者，须将栝蒌细切，连其仁皆切碎，方能将药力煎出。

此证若但痰饮痞结于心下，而脉无滑热之象者，可治以拙拟荡胸汤，惟其药剂宜斟酌减轻耳。

【方解】熬黑是去油，郝万山云：“巴豆不去油，力大如老牛”。

张锡纯　小结胸之外，又有寒实结胸，与小结胸之因于热者迥然各异，其治法自当另商。《伤寒论》谓：宜治以三物小陷胸汤。又谓：白散亦可服。三物小陷胸汤《伤寒论》中未载，注疏家或疑即小陷胸汤，谓系从治之法。不知所谓从治者，如纯以热治凉，恐其格拒不受，而于纯热之中少用些些凉药为之作引也，若纯以凉治凉，是犹冰上积冰，其凝结不益坚乎？由斯知治寒实结胸，小陷胸汤断不可服，而白散可用也。

原无分量多少，如方中桔梗、贝母各三分，巴豆一分，即桔梗、贝母之分量皆比巴豆之分量多两倍，而巴豆仅得桔梗及贝母之分量三分之一也。

巴豆味辛性热以攻下为用，善开冷积，是以寒实结胸当以此为主药，而佐以桔梗、贝母者，因枯梗不但能载诸药之力上行，且善开通肺中诸气管使呼吸通畅也。至贝母为治嗽要药，而实善开胸膺之间痰气郁结。至巴豆必炒黑而后用者，因巴豆性至猛烈，炒至色黑可减其猛烈之性，然犹不敢多用，所谓半钱匕者，乃三药共和之分量，折为今之分量为一分五厘，其中巴豆之分量仅二厘强，身形羸弱者又宜少用，可谓慎之又慎也。

白散方中桔梗、贝母，其分量之多少无甚关系，至巴豆为方中主药，所用仅二厘强，纵是药力猛烈，亦难奏效，此盖其分量传写有误也，愚曾遇有寒实结胸，但用巴豆治愈一案，爰详细录出以征明之。

【三物白散治胸中寒实医案】张锡纯

一人年近三旬，胸中素多痰饮，平时呼吸其喉间恒有痰声。时当孟春上旬，冒寒外出，受凉太过，急急还家，即卧床上，歇息移时，呼之吃饭不应，视之有似昏睡，呼吸之间痰声漉漉，手摇之使醒，张目不能言，自以手摩胸际，呼吸大有窒碍。延医治之，以为痰厥，概治以痰厥诸方皆无效。及愚视之，抚其四肢冰冷，其脉沉细欲无，因晓其家人曰：此寒实结胸证，非用《伤寒论》白散不可。遂急购巴豆去皮及心，炒黑捣烂，纸裹数层，压去其油（药局中名为巴豆霜，恐药局制不如法，故自制之），秤准一分五厘，开水送下，移时胸中有开通之声，呼吸顿形顺利，可作哼声，进米汤半碗。翌晨又服一剂，大便通下，病大轻减，脉象已起，四肢已温，可以发言，至言从前精神昏愦似无知觉，此时觉胸中似满闷。遂又为开干姜、桂枝尖、人参、浓朴诸药为一方，俾多服数剂以善其后。

【三物白散变通法治胸中寒实医案】张锡纯

如畏巴豆之猛烈不敢轻用，愚又有变通之法，试再举一案以明之。一妇人年近四旬，素患寒饮，平素喜服干姜、桂枝等药。时当严冬，因在冷屋察点屋中家具为时甚久，忽昏仆于地，舁诸床上，自犹能言，谓适才觉凉气上冲遂至昏仆，今则觉呼吸十分努力气息始通，当速用药救我，言际忽又昏愦，气息几断。时愚正在其村为他家治病，急求为诊视，其脉微细若无，不足四至，询知其素日禀赋及此次得病之由，知其为寒实结胸无疑，取药无及，急用胡椒（辛热之品能开寒结）三钱捣碎，煎两三沸，徐徐灌下，顿觉呼吸顺利，不再昏厥。遂又为疏方，干姜、生怀山药各六钱，白术、当归各四钱，桂枝尖、半夏、甘草各三钱，浓朴、陈皮各二钱，煎服两剂，病愈十之八九。又即原方略为加减，俾多服数剂以善其后。

【三物小白散治咽喉肿痛不能言语】

一男子，咽喉肿痛，不能言语，汤水不下，有痰，咳痛不可忍，余饮以白散一撮，吐稠痰数升，痛忽愈。（《古方便览》）

【三物白散治患肺结核合并肺脓肿】高齐民

1960 年夏天，从怀柔来了一个病人姓刘，患肺结核合并肺脓肿，咳嗽时黏痰常堵塞咽喉，出现呼吸困难。病人说：“救救我，不知哪一天我就让痰给我送终。”我给配了一料桔梗白散，告诉患者，当痰堵住咽喉，呼吸困难时，赶快用手捏小撮药粉撒在咽喉，痰马上化开，呼吸瞬间通畅。

1 年后我去怀柔黄花镇找我的老朋友时，一天，1 个中年妇女请吃饭，我问朋友去不去，朋友说：“那是我亲妹妹，吃了宋老给开的药（千金苇茎汤加味）和你给配的粉粉药，病好了。今天请你吃饭，你能不去吗？”

【三物白散治咳声如吠白喉医案】王吉椿

张某某，女，6 岁，1956 年 10 月诊。微热声嘶，咳声如吠。西医诊断为白喉。至夜 10 时许，病情加剧，面色苍白，口唇发绀，肢冷汗出，喘息欲脱。脉细数，苔白微黄。喉部双扁桃体及悬雍垂处，皆有不规则之灰白色假膜覆盖。症属痰火缠喉之白喉重症，时送医院报救已不及，即用三物白散 2 克，加麝香少许，冷开水运服。逾 15 分钟，患儿咳嗽加剧，呕出痰水约半小碗，杂有假膜碎片，呼吸略平。后又呕吐 3 次，泻下 2 次，患儿竞能帖然入睡。翌日，呼吸通畅，唇红而润，再服白散 1、5 克，加麝香少许，又呕吐痰水若干，诸症悉减，假膜消退。后用宣肺清热、利咽化痰汤剂调理善后。（《浙江中医杂志》1987;(1):32）

【三物白散治过量食物医案】王吉椿

金某某，少年负气，1969 年中秋节，与工友睹食肉包子 5 斤，猪舌 4 条以博—嚎。金尽力食毕，复恣饮冷水数碗。至夜 9 时许，脘腹撑胀，疼不可按，烦乱欲死。急投三物白散 10 克，逾片刻．吐泻交作，几十数行，皆宿食垢秽之物而愈。（《浙江中医杂志》1987;(1):32）

【三物白散治痰声如拽锯医案】王吉椿

张某某，女，5 岁。1971 年 4 月，患肺炎，西医输氧、输液数日，效不着。鼻翼扇动，口唇微绀，痰声如拽锯。听诊两肺湿啰音满布。脉细数，苔斑剥而干。投三物白散 1.5 克，加麝香少许，冷开水灌服。逾 20 分钟，呕吐痰水约 100 毫升，呼吸立畅。翌日诸症大减，复用清肺益气化痰之剂，并青、链霉素注射，半月余，竞告康复。（《浙江中医杂志》1987；41），32）

【按】陆渊雷谓：“结胸之名，所包甚广，胸部以上闭塞疼痛者皆是。”其证“不必无热，亦不必大便不通。”但见喘鸣气促，痰若拽锯，鼻翼肢冷，皆可使用。本案为痰涎蛮塞于肺，虽有热象，然以痰阻为重，故用三物白散涌之。本方只要善于驾驭，中病即止，一般不会引起严重副作用。

【通行本对照】太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎不可下也，下之则痉。

【病因与病机】太阳与少阳并病。

【罗按】头项强痛是太阳证，头目眩冒是少阳证。现在这种情况，表未解，又出现少阳证，又出现胸膈间病的时候，这个情况，有几个情况，一是表有发热；二是热与水初于胸膈之间；三是半表半里的少阳经有热邪。这样一想就好办了，就是要用针泻在经之热。

大椎第一间：第七颈椎和第一胸椎棘突之间；肺俞：足太阳膀胱经，第三胸椎棘突下，旁开 1.5 寸；（第三第四胸椎横突之间，脊外方 1.5 寸）。肝俞：足太阳膀胱经，第九胸椎棘突下，旁开 1.5 寸；（第九第十胸椎横突之间，脊外方 1.5 寸）。期门：足厥阴肝经，乳头直下二寸。刺大椎、肺俞解经表之邪；刺肝俞解少阳之邪。期门是肝之募穴，刺之木火得泄。内经曰：治藏者，治其俞，治腑者，治其合，浮肿者，治其经。

胡希恕　太少并病，古人解释是太阳病传入少阳而发生少阳病，太阳病还没解，叫并病，“头项强痛”是太阳证，“或眩冒，时如结胸，心下痞硬者”，这是少阳证，可是少阳证不明显，搁个“或”，有的时候眩冒，“少阳之为病，口苦咽干目眩”，有时眩冒，有时结胸，心下满，如结胸，心下痞硬，小柴胡汤也心下痞硬，有人参，太阳少阳并病，太阳证还存在，少阳证不太明显，时有时无，这个也正说明柴胡证若有若无的时候，可以用针刺，这段的意思在此。

当刺大椎第一间，这个大椎就是第一胸脊那个线中就是大椎第一间（在第七颈椎与第一胸椎刺突之间）。这个穴的是泻胸中热气，这个表证也属于上焦的，少阳病也是。肺俞在第三胸椎下面两旁各取一寸五，肺俞是两个穴，肝俞在第九胸椎下面也是两旁各取一寸五。慎不可发汗，少阳病是不可发汗的，发汗则谵语，脉真正弦了，真正变成少阳病了。不但少阳病，而且他有胃不和，有谵语。谵语，五日的时候谵语还不止，这个时候他就变成少阳阳明并病了，也可以是实证。这个期门，就是乳头直下六、七肋骨之间。期门穴它祛胸中的邪热，常常少阳病柴胡证不明显也有刺期门的，这个虽然这么说，用柴胡证行不行呢？我认为行的，这个可以吃小柴胡汤。太阳和少阳并病，如果少阳证不明显，但时有时无的时候也可以用针刺的法治疗。这一段的主要意思是说明这些问题。

《义疏》并病者，一经之病未愈，复病一经，故曰并。太阳与少阳并病，皮毛之邪未解，膜腠之气更结，太阳闭其外开，少阳失其枢转。头项强痛者，太阳表病也；眩冒，时如结胸，心下痞硬者，少阳里病也。不言发热恶寒，复不言往来寒热者，以太少并病，外证当乍热乍寒，身热不退。斯时发汗则劫少阳之津（少阳禁汗），治里又陷在阳之表（治里谓但治其结胸痞硬），且证见眩冒（冒者神不清之谓），风火上乘。

惟刺法可泻经热，不伤胃气，最为速效之法。经以针之为用，通其经脉，调其血气（语见《灵枢》），故凡经气痺阻之证，针刺为良；若气血本体之虚，非药力不能补也。

刺肺俞以泻肺，肺气通于皮毛，故泻肺可以通太阳之气；刺肝俞以泻肝，肝气合于筋膜，故泻肝可以和少阳之气。慎不可妄发其汗。

若不用针而用汤剂，宜柴胡汤加栀子、厚朴治之（热多者用柴胡桂枝法合小陷胸汤，亦可代刺肺俞、肝俞、但不如针法取效之速）。假令误发其汗，则胃津枯而生燥，胃燥而胆阳上逆，必发谵语；脉当弦大，少阳、阳明之兼象也，宜刺期门出血以泻之。若谵语二三日而止，则病轻，至五日不止则病重，刺期门以泻肝热。轻者不必用针，宜小柴胡汤加丹皮、知母，胃实者用大柴胡法兼清府热。本论凡举刺法，多针莫起之证，但除尸厥外，亦可以汤剂取效也。

【对照】妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。

【病因与病机】太阳阳明少阳合病。

【罗按】“发热恶风”，此为太阳证，表不得解。汗不得寻常道而出，而留住变为恶血，本应还入肠胃（消化系统），而从大小二便走；恶血正在表里间走时，适经水来，令中气虚，恶血因而进入经水之道，此谓热入血室。其实是经水有自行的道路，与肝血相连，经水一走，压力一低，故恶血便随之而入经水之道；恶血也有困在胸膈之间，此必胸胁下满，如结胸状；谵语者，恶血扰心也，令人神昏，胡言乱语。此气热在里，刺期门，泻肝经之热。许学士云小柴胡加生地黄主之，邪在半表半里之间也，这是古人所言，限于当时的认识，已经很了不起了。其实就是想办法把从皮肤往消化系统的通道打通就是了，让恶血还入胃肠，随便而出；所言解表者，就是让人体的正常皮肤排泄功能得以恢复。

这里所言的恶血：人体所产生代谢产物，必随汗出；如今表虚而不得汗出，汗在肌肤之间也，必把汗留在血中，血含代谢产物高了，必是恶血，因而得名。

“当刺期门，随其实而泄之。”，这里有几层意义，一是告诉你是实证，二是告诉你要用泻法，郝教授试过用三菱针泻期门暴起青脉之血，有效验。

注家云　血室，有人认为是子宫，有人认为是肝脏，有人认为是冲脉。我认为是肝经。此病多见于经期，故与肝脏、冲脉相关。热除而脉迟身凉，是谓表证已罢，身无热。期门：足厥阴肝经，乳头直下二寸。妇人中风，发热恶寒，至七八日，适经水来，血室空虚，表邪乘虚而入。外邪入内，所以表热身退而凉。脉迟，说明气血涩滞，邪有所结。冲脉起于胞宫，夹脐上行至胸中。热入血室，热与血结，冲脉及厥阴肝经经气壅滞，故见胸胁下满，甚或疼痛，如结胸状。心主血，血热上扰心神，则谵语。刺期门，泄肝经之热。成无己曰：若经水不来，表邪传里，则入府而不入血室。热除而脉迟身凉者，邪气内陷而表证罢也。

刘渡舟　这一条与以下两条都是讲“热入血室”证。为什么在这地方添了三个“热入血室”？一个原因是它有结胸的类证，另外它和少阳有关系。有一个内在的联系性，结胸讲水结，少阳讲气郁，那么妇人中风，伤寒热入血室，讲血了，由血影响气，也讲到气血闭结，所以水的关系、气的关系、血的关系，这样在辩证论治里才互相对比、互相发挥。

这三条的“热入血室”，病因是不同的，有经水适来，也有经水适断，这是一个不同。第二个不同，有发烧的，有不发烧的，要记往这是个重点。第三个是有胸胁闷的，有往来寒热的，有晚上说胡话的，这三个症状的不同，治疗也就不同。把这三点抓住了，热入血室就掌握了。热入血室和月经有关，是个妇人病，男人没有。有的人说是男人有热人血室，当然这也是一个证明的问题。我个人观点，认为男人没有热入血室证。阳明篇有个热入血室，没提妇女，那不就是男人了？前面说的是妇女，后边还总说，那不是重复了，所以热入血室是妇女的一个病了，不是男性得的病。

“妇人中风，发热恶寒”，这是表证不解了。“经水适来，得之七八日”是个倒装句，把这个“得之七八日”放在上边，时间已经有七八天了，这个妇女的经水就适来，“适来”就在这时候她恰巧来了月经。

来的月经是不是正常周期？这就不好说了。山田正珍就说“经水不期而来，偶然而来，都算适来”，这样它就不受周期范围的限制。经水适来，血室空虚，表邪内犯，热入血室。热入血室以后，表证就解了，“热除而脉迟身凉”，发烧除掉了，脉跳得也不快了，脉也迟了，身也凉了，这表邪解了。但是表邪解，有个脉迟，说明还有点儿凝结。

“胸胁下满，如结胸状”，出现了里证，胸和胁就是少阳的部位，胀满，有的时候还疼，就像结胸，“如结胸”不等于就是结胸。“谵语者”，还说胡话。这是什么病？为什么它自己热就退了？为什么又出现胸胁下满，像结胸？为什么又说胡话？“此为热入血室也”，这个病就叫做热入血室，就是乘月经来后血室空虚，血热就传到了血室。血室是什么？这里有争论，说得很多，我们同意就是子宫，就是胞宫。入了血室了，到了胞宫，为什么还出现“胸胁下满，如结胸状”？因为女子胞和肝经、肝胆之气有联系，“厥阴足脉肝所中，大趾趾端毛际丛，环绕阴器抵小腹，挟肝络胆”，胞官受邪，血室里有邪热，影响肝胆之气的不和，实际上肝胆之气就疏泄不利了，所以就出现“胸胁下满，如结胸状”，就是血病影响肝胆的气机不利了。

《伤寒论》的说谵语、说胡话，一般都是指阳明而言的，胃络通于心，胃一燥热就说胡话，只有热入血室的谵语属于血分有热。血分有热，诸脉皆上系于心，血脉都和心有联系，血分之热上扰于心，她也说胡话。这个说胡话和大便燥结没有联系，不是阳明，而是热入血室的。它的主要见证不是肚子胀满，而是“胸胁下满，如结胸状”。

这一条一个是经水适来，一个是没有发烧，主要的见证一个是“胸胁下满，如结胸状”，一个是说胡话。怎么治？“当刺期门”，应当用刺法刺期门穴，泻肝胆之邪热。它是月经适来，这时候血中之热可解，这个病也就可以好了，不要用什么泻下之法。

胡希恕　太阳中风证，发热恶寒，在八九天的时候来月经了。来之后，热除而脉迟身凉，乘这个心血子宫虚，外表的邪热，乘子宫之虚而入血室，妇人血室就是指这个子宫了，所以这个表证没有了，热除而脉迟身凉，邪都陷入血室了。

那个地方虚，这个客邪之气就往那里去。所以《内经》云：“邪之所凑，其气必虚。”我们吃泻泄药，胃他不虚，你吃泄药他就虚，这个病他就是往里边去。所以邪热陷于里，女人来月经了，在排血的时候，子宫虚了，邪热就乘虚而入血室了。

胸胁下满，如结胸状，这个热入血室常常现柴胡证，胸胁下满，如结胸状，也就是柴胡证候，谵语呢？阳明证也有，这个热入血室与前面的桃核承气汤的证是一个样，这个谵语就是说胡话，没到如狂，但是也影响脑系，这也不绝对是阳明，这是热入血室造成的。当刺期门，随其实而泻之。

热淤于下，热入血室，但是这个证侯的反应，在上面，胸胁下满，如结胸状。实反映在上头，所以随其实而泻之者，实在这个胸胁下满，如结胸状。这个期门就是结这个地方，指实热，所以这个期门在针灸上他是祛胸中邪热。随其实而取之，是随证之实而取穴而治疗。这个治疗呢，只是用小柴胡汤是不行，由于还出现谵语烦乱，可以用柴胡证配合桂枝茯苓丸这类的，如果大便秘结，还可以用大柴胡汤，否则用小柴胡汤也可以的。他这个是用的针法，当刺期门，期门穴就是去胸胁邪热的，用以去少阳阳明之邪热。虽然是热入血室，但是证反应所在的是处在胸胁，所以他刺期门，随其实而取之。

这是第三段，同是热入血室，头一个用小柴胡汤也可以的，现的柴胡汤证，血结了，血中断了。第二个不要治疗，血既没结，也没有其它的症状。这个第三段，虽然也经水适来，但症候很突出了，马上胸胁满如结胸状，而发谵语，这个病不可轻视了，这得赶紧治疗，当然刺期门也是个法子了，这个一般用大柴胡汤和桂枝茯苓丸可以的。

成无己　中风，发热恶寒，表病也。若经水不来，表邪传里，则入腑而不入血室也；因经水适来，血室空虚，至七八日邪气传里之时，更不入腑，乘虚而入于血室。热除脉迟身凉者，邪气内陷而表证罢也。胸胁下满，如结胸状，谵语者，热入血室而里实。期门者，肝之募，肝主血，刺期门者，泻血室之热。审看何经气实，更随其实而泻之。

论曰：或问热入血室，何为而成结胸？许学士曰：邪入经络，与正气相搏，上下流行，或遇经水适来适断，邪气乘虚而入血室，血与邪迫，上入肝经，肝既受邪，则谵语如见鬼，肝病则见鬼，目昏则见鬼，复入膻中，则血结于胸也。何以言之，盖妇人平居，经水常养于目，血常养肝也。方未孕，则下行之以为月水，既妊娠，则中蓄之以养胎，及已产，则上壅，得金化之以为乳，今邪逐之并归肝经，聚于膻中，壅于乳下，非刺期门以泻，不可也。期门者肝之膜原，使其未聚于乳，则小柴胡尚可行之，既聚于乳，小柴胡不可用也。譬如凶盗行于闾里，为巡逻所迫，寡妇处女适启其门，突入其室，妇女为盗所迫，直入隐奥，以避之，盗蹑其踪，必不肯出，乃启孔道以行诱焉，庶几其可去也。血结于胸，而刺期门，何以异此。

【热入血室医案】许学士

辛亥二月，毗陵学官王仲景妹，始伤寒，七八日，寒，喉中涎响如锯，目瞑不知人，病势极矣。予诊之，询其未寒以前证。母在侧曰：初病四五日，夜间谵语，如见鬼状。予曰：得病之初，正值经候来否？答曰：经水方来，因身热病作而自止。予曰：此热入血室也。仲景云：妇人中风发热，经水适来，昼日明了，夜则谵语，发作有时，此为热入血室。医者不晓，例以热药补之，遂致胸膈不利，三焦不通，涎潮上脘，喘急息高。予曰：病热极矣，先当化其涎，后当除其热，无汗而自解矣，予急以一呷散投之，两时间，涎定得睡，是日遂省人事，自次日以小柴胡汤加生地黄，三投热除，无汗而解。

【热入血室而成结胸医案】许学士

丁未岁，一妇患伤寒，寒热，夜则谵语，目中见鬼，狂躁不宁，其夫访予询其治法。予曰：若经水适来适断，恐是热入血室也。越日亟告曰：已作结胸之状矣。予为诊之曰：若相委信，急行小柴胡汤等必愈，前医不识涵养至此，遂成结胸证，药不可及也。无已，则有一法，刺期门穴，或庶几愈，如教而得愈。

论曰：或问热入血室，何为而成结胸？

予曰：邪入经络，与正气相搏，上下流行，或遇经水适来适断，邪气乘虚而入血室，血与邪迫，上入肝经，肝既受邪，则谵语如见鬼，肝病则见鬼，目昏则见鬼，复入膻中，则血结于胸也。何以言之，盖妇人平居，经水常养于目，血常养肝也。方未孕，则下行之以为月水，既妊娠，则中蓄之以养胎，及已产，则上壅，得金化之以为乳，今邪逐之并归肝经，聚于膻中，壅于乳下，非刺期门以泻，不可也。期门者肝之膜原，使其未聚于乳，则小柴胡尚可行之，既聚于乳，小柴胡不可用也。譬如凶盗行于闾里，为巡逻所迫，寡妇处女适启其门，突入其室，妇女为盗所迫，直入隐奥，以避之，盗蹑其踪，必不肯出，乃启孔道以行诱焉，庶几其可去也。血结于胸，而刺期门，何以异此。

生地黄，大泻火（《本草备要》）：

甘苦大寒，入心肾。泻丙火（小肠为丙火，心与小肠相表里，导赤散与木通同用），清燥金（胃、大肠火），消瘀通经，平诸血逆。治吐衄崩中（唾血者，血随唾出；咯血者，随痰咯出，或带血丝，出肾经及肺经。自两胁逆上吐出者，属肝经。衄血者，血溢于脑，从鼻而出；咳血者，咳出痰内有血，并属肺经。吐出呕出成盆成碗者，属胃经。经漏不止曰崩，血热则妄行，宜以此凉之。虚人忌用，用于干地黄可也），伤寒阳强，痘症大热（痘症用之甚多，本草未载）。多服损胃。生掘鲜者，捣汁饮之，或用酒制，则不伤胃。生则寒，干则凉，热则温（故分为三条，以便施用）。

【联系条文】风病，头痛，多汗，恶风，腋下痛不可转侧，脉浮弦而数，此风邪干肝也，小柴胡汤主之；若流于腑，则口苦，呕逆，善太息，柴胡枳实芍药甘草汤主之。

【联系条文】呕而发热者，小柴胡汤主之。

【联系条文】产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出；以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复，大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。

【联系条文】伤寒，差已后，更发热者，小柴胡汤主之；脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。

【病因与病机】热入血室。

【辩证依据】发热恶寒、寒热往来，经水适断。

尤在泾　中风七八日，寒热已止而续来，经水才行而适断者，知非风寒重感，乃热邪与血俱结于血室也。热与血结，攻其血则热亦去，然虽结而寒热如疟，则邪既留连于血室，而亦侵淫于经络，设攻其血，血虽去，邪必不尽，且恐血去而邪得乘虚尽入也。仲景单用小柴胡汤，不杂血药一味，意谓热邪解而乍结之血自行耳。

《金鉴》妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，血与热搏，其血必结。然虽结而无胸胁满，如结胸谵语等证，是为结而未实也。尚有如疟状之寒热，发作有时，乃为邪在少阳，半表半里也。故用小柴胡汤以和表里，热自解也。

方有执　前经水适来者，因热入血室，血出而热遂遗也。此适断者，热乘血来而遂入之，与后血相搏，俱留而不出，故曰其血必结也。

程知　前证经水来，而胸胁满结谵语，是邪实于藏也，故用刺以泻之。此证因血结而寒热如疟，是邪发于经也，故用小柴胡汤和之。

注家云　血室，有人认为是子宫，有人认为是肝脏，有人认为是冲脉。我认为是肝经。此病多见于经期，故与肝脏、冲脉相关。邪还表则发热，邪入里则恶寒，正邪交争于半表半里之间，故往来寒热。妇人中风，至七八日，发热恶寒不再同见，而是间歇发作，适经水断时，血室空虚，表邪乘虚而入。热入血室，热与血结，肝胆之气不利，少阳之气不和，寒热休作有时，如疟状。治用小柴胡汤和解少阳。

张卿子　中风七八日，邪气传里之时，本无寒热，而续得寒热，经水适断者，此为表邪乘血室虚，入于血室，与血相搏，而血结不行，经水所以断也。血气与邪分争，致寒热如疟，而发作有时，与小柴胡汤，以解传经之邪。

王三阳　经水适来，血虚甚矣，而邪气入之，热除，身凉，胸满、谵语者，则邪尽入里，里有实邪，又难下，故刺以泻之，经水适断，则血尚未尽，为邪热相搏，而结之不行，续得寒热发作有时，邪在半表半里，故用小柴胡汤以彻其邪也。

刘渡舟　这一条承接上条论述热入血室寒热如疟的证治。什么叫“经水适断”？就是月经未可断而断，月经还不应当断，它正在这时候恰巧就断了。为什么？热入血室，气血闭结，热与血结，月经就断了。这个病也是由外感而来的，“经水适断”应该接在“七八日”的下边，这是一个倒装句，“妇人中风七八日，经水适断者”，这意思应当这么体会。

经水适断以后就热与血结，使肝胆之气不利，所以就“续”，继续，就出现发冷发烧的发作有时，“续得寒热，发作有时”。这种发烧和咱们过去讲的那些发烧不一样。过去讲的桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，恶寒发热而如疟状，这个发烧有点儿寒热往来而发作有时，像发疟，是少阳的气不利了，“发作有时”，发作有一定的时间，所以它才像疟，一天有那么三次，或者是四次，或者是两次发冷发烧。怎么办？这个证没有胸胁满，也没有谵语，只是一个“往来寒热，发作有时，其形如疟”，只是这么一个症状的特点，是有发热的热入血室，和前面的那个“热除而脉迟身凉”是不一样的，这样就不要给他扎针了，还扎期门干什么？胸胁满可以刺期门，因为期门在乳下，能治胸胁之满，这是以寒热为主的，正邪居于胁下，所以这时候就要给她吃小柴胡汤，小柴胡汤熊够退热，能够解寒热之邪。

根据金鉴和后世注家的见解，因为它这里气血闭结，来了月经的时候一得这个病，月经就没有了，这个小柴胡汤还要加上点儿牡丹皮、生地黄、桃仁、红花，稍微活活血。这样的意见对的，比单纯用小柴胡汤要好一些。小柴胡汤基本是气分药多一些，没有血分药，加上一点儿血分药，效果要更好一些。

在临床上，热入血室，经水适断而有寒热如疟的，要用小柴胡汤加生地、牡丹皮、红花、桃仁。如果热出而脉迟身凉，胸胁满，如结胸状，还有谵语的，以刺期门为主，那是经水适来。

尤在泾　中风七八日，寒热已止而续来，经水才行而适断者，知非风寒重感，乃热邪与血俱结于血室也。热与血结，攻其血则热亦去，然虽结而寒热如疟，则邪既留连于血室，而亦侵淫于经络，设攻其血，血虽去，邪必不尽，且恐血去而邪得乘虚尽入也。仲景单用小柴胡汤，不杂血药一味，意谓热邪解而乍结之血自行耳。

胡希恕　妇人中风在七八天的时候，发热恶寒没有了，但续得寒热，发作有时，变成寒热往来了，就象疟疾似的。以前来的月经在这时没有了，即七八天前已来了，月经到此时停了，经水适断，发生上面那种情况，这也是热入血室。其血必结，就是月经中断，血与热必结了，故发作上面的往来寒热，发作有时，这可以用小柴胡汤。

书上是这么说的，实际还得看情形。头前这一段也可，用小柴胡汤胸胁满痛如结胸状都可以用。在临床上我个人认为只是用小柴胡汤的机会不多，一般配桃承气汤或桂枝茯苓丸，主要看可下不可下，可下，要是谵语，大便几天不通，你可用大柴胡汤，桂枝茯苓丸或桃仁承气汤。不可下，大便不干，而且反溏，用小柴胡汤合桂枝茯苓丸相当好，看些证侯，单用小柴胡汤不多。

【注家】适经水断，其血必结，用小柴胡汤清解少阳，酌加丹皮、生地黄、红花、桃仁等活血凉血之药，较单用小柴胡汤好。

【罗按】妇人伤寒，此为表实，当发汗而解。此时若经水适来，经水者，血与液也，下必必虚其中，热随虚而入于半表半里之间，也随经水之虚入于血室。此血室，我们可以看作经水生成与流动的通道，不是指子宫，不要认为经水从子宫流出，就是子宫，此为误也。热与血结于血室，不得流动。外证就是：妇人白天精神正常清楚，晚上精神错乱如见鬼状。这种情况下不能用汗吐下三法，或者有损害胃气及上下二焦的情况下，可自愈。这个已经告诉大家相应的治法了，就是出现这个情况下，要看看上中下三焦，此处所言胃气，其实就是中焦，看看哪一焦出现毛病了，“视何部不利，利之则愈”，和上边所说的“随其实而泻之”，其义是一样的，有实证便要泻了。这是按古典的释义。

但是可以按我们现代的认识，可以这么说：人体的汗液，其实就是细胞的代谢产物，排泄物，应及时排出，如果不排出，留而为毒，而为恶血。妇人伤于寒，其表为实，腠理紧闭，其汗不得而出，治法应打开毛孔，令汗从常道而出，这是正确的治疗方法。如果没有治疗，汗即随恶血会循血液回流至胃肠，由消化系统排出，这个是人体的正常功能。此时经水适来，恶血往经水之道而走，这些可是恶血，即是含有汗液之类物质的血，入了经水之道，又重新进入循环系统，上输至各脏腑，及脑，恶血可以令人产生一些不良的精神反应。这个是疾病的由来。

“无犯胃气及上下二焦，必自愈。”，就是说，正常途径，恶血可以通过人体的消化系统去排泄恶血中的排泄物，消化系统包括肠胃，上焦，下焦，其实就是所言的三焦，大意是三焦得通，津液得下，疾病得解之意，排泄物还是得还入胃肠，由大小二便排出。这里有个暗喻，已经告诉你治法了，就是出现这种这一类疾病的时候，你别用什么精神失常的方法去治，就是你把胃气，上下二焦治好了，这个疾病就会好了。

为什么汗液会令人精神失常的呢？郝万山说过一个医案，大意是其学生胃穿孔手术后，因为麻醉，其胃肠蠕动功能失效，大便不行，重吸大便中的废物，使血液中产生一个叫“氨”的物质上输于脑，就令人精神失常，夜晚胡言乱语，说“郝万山这个老头，但说与我多好多好，生病也不来看我”之类的胡言乱语，次日精神正常后又不记得了。这也是一个性质一样的医案，郝老便用“桃核承气汤”通便的方法，使胃肠工作正常就好了。这个医案附在下边，郝老头的医案仿佛故事一样的，十分大篇幅，我有空再作精简。

为什么白天正常，夜晚就不正常呢？恶血其实是向全身输送的，并不是单单向脑输送，白天因为人体运动，有加速消化恶血的代谢产物，上脑的“氨”产生就少一点，所以白天就正常。其实是疾病不严重的时候白天正常，严重了，白天也是有很多不寻常的举动。

“昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者”这个病例我见过，一个亲戚，女，当时 16 岁左右，重点中学的学生，她是白天正常，晚上就唱歌等很多不正常的行为，大家都把她当精神病去治，广州三九脑科医院等全都走遍了，就是治不好，折腾了好些日子，也花了巨额的费用。后来，精神也算稳定下来，求医一段日子后，学业也落下来了，因为精神问题需要照顾，转到近亲人家的一所普通中学，考不上大学，高中毕业后出到社会 20 岁的时候交通事故死了。这个疾病令人一生的轨迹完全改变。我印象十分深刻，我当时正在学医中，我不会医，但是当时的证状十分清晰，就是这个“热入血室”的病。西医就把她当精神病来折腾，但她已经死去了，令人唏嘘不已。

尤在泾　伤寒发汗过多者，邪气离表则入阳明，经水适来者，邪气离表则入血室，盖虚则易入，亦惟虚者能受也。昼日明了，暮则谵语者，血为阴，暮亦为阴，阴邪遇阴乃发也。然热虽入而血不结，其邪必将自解，治之者但无犯胃气，及上二焦阳气而已，仲景盖恐人误以发热为表邪未解，或以谵语为阳明胃实，而或攻之或汗之也。

张志聪　伤寒发热者，寒已成热也。经水适来，则血室虚空，邪热乘虚入于血室，若昼日谵语为邪客于腑，与阳争也。此昼日明了，暮则谵语，如见鬼状，是邪不入腑，入于血室与阴争也。阳盛谵语则宜下，此热入血室，不可与下药犯其胃气，热入血室，血结寒热者，与小柴胡汤，散邪发汗，此虽热入血室而不留结，不可与发汗药，犯其上焦热入血室，胸胁满，如结胸状者可刺期门，此虽热入血室，而无满结，不可刺期门，犯其中焦，必自愈者，以经行则热随血去，血下也已，则邪热悉除而愈矣，所为发汗为犯上焦者，发汗则动卫气，卫气出上焦故也。刺期门为犯中焦者，刺期门则动荣气，荣气出中焦故也。

脉经　无犯胃气及上二焦必自愈，岂谓药不谓针耶。

王宇泰　犯胃气，谓下之，犯上二焦，谓发汗也。

胡希恕　在外感初作，此时赶上月经来，头一条，热入血室，如果经脉不结，邪也随血去，也象衄血一样，但是如果不去，发生证侯了，胸胁下满如结肷状，越结越实，这个有证侯可治，第二段更不用说了，血与热结了，经水适断了，是治了，这节说不用治，没有别的毛病，继续行经，只是夜晚说点胡话，这不要紧，暮则谵语如见鬼状，但白天清楚，这个不要乱治。没有胸胁满等其他证侯，经水正常，无犯胃气及上二焦，即是不要吃泻药及发汗等治疗。必自愈。如果不自愈，经血突然中断，或发生其他证候，还是要治。

一般说在感冒或流感时赶上月经来，不一定发毛病，如热入血室，没其它毛病，热可随经行而解的，也有。这段说明这个问题。

热入血室，有的很厉害，如桃仁承气汤，其入如狂，发热挺高挺高，这个很多的。

治之这两个字在《伤寒论》上没有，是个衍文，不要。上面说是太阳中风，这个说太阳伤寒。无论中风也好，伤寒也好，都有热入血室这种情况。

这个是开始得伤寒的时候，就是没有汗这种太阳表证，这时经水适来，一方面得的太阳伤寒，另一方面来了月经了。昼日明了，暮则谵语，这个谵语本来是阳明内实的一个症候，但是阳明证，他不是昼明了。这个瘀血证都是夜间利害，白天很清楚，不说胡话，一到夜间，发生谵语，这个肯定是一种瘀热、瘀血的一种问题，所以这是热入血室，并不是一开始就得了阳明病，不是。这个病好好看一看，只是夜间谵语而已，没有其它的症候，而且这个经水适来，也没有像上边那样中断。

常常的，妇人得外感，由于经水适来，可是热入血室，可也常常的这种邪热随经血排出而解，这也是可遇不可期的事情，这也像因衄而解同一个道理。假设经血也不中断，也没有其它症候，只是暮间说点胡话而已，这不要紧的，这个不要瞎治。无犯胃气及上二焦，就是不要妄行汗下，这个病一定自己能好。

这个在临床上常能遇到，有些病可以观察，热入血室多种多样，如果它来了，其人如狂，闹得非常凶，那就不要等待了。而这只是夜间说点胡话，经水照常，这个邪热肯定要因经血而排泄的，这个临床上也很多，所以这时候不要瞎治。大夫治病也是，该用药用药，不该用药也不能随便用药。

《义疏》盖中风腠理疏泄，为荣气之虚；伤寒皮毛闭塞，为荣气之实。寒邪外胜，心阳内拒，正盛邪强，乃成太阳伤寒之证。

今云妇人伤寒发热者，谓初病即已发热也（经云：或已发热，或未发热。盖以审阳气之盛衰，辨发热之迟速），明其人阳气素盛，非发热而不恶寒（冠以伤寒，必恶寒可知）。伤寒初感，经水适来，血海内虚，荣卫外实，表邪乘虚，因缘内陷，热迸血分，遂见昼日明了，暮则谵语，如见鬼状之变（按谵语之因不一，凡胃热薰心、心气自实、痰热内结、神魂飘荡，或虚或实，悉有此证）。以昼静暮乱，知邪薄内与阴争；以夜作日休，知气应必有常所。既非胃热之薰心，又当经水之适至，故知此亦热入血室之候。

脉当迟滞而弦，昼缓大而暮数急，其势日浮夜沉（此沉非位在沉部，但势欲向内沉降是也），又可知也。热入血室，则表热内陷，必外无大热。治宜以小柴胡汤，加栀子、丹皮、红花之属，和腠理以通血结。

所谓无犯胃气及上下焦必自愈者，明三焦俱不可犯（胃气即中焦）。用承气之类荡实，则犯胃气；用麻桂之剂发汗，则犯上焦（发汗必亡上焦津液）；用抵当之属攻血，则犯下焦，诛罚不当，损人真气。离此三过，则小柴胡加减之法，从可类推。师但示医律之戒而不举方治者，以病随体异，本无定程，非执一可以应万殊之变，学者通乎平辨之旨，则神化正自无方，非论文之故略也。

【桃核承气汤目瞑不知人热入血室医案】许学士

辛亥二月，毗陵学官王仲景妹，始伤寒，七八日，寒，喉中涎响如锯，目瞑不知人，病势极矣。予诊之，询其未寒以前证。母在侧曰：初病四五日，夜间谵语，如见鬼状。予曰：得病之初，正值经候来否？答曰：经水方来，因身热病作而自止。予曰：此热入血室也。仲景云：妇人中风发热，经水适来，昼日明了，夜则谵语，发作有时，此为热入血室。医者不晓，例以热药补之，遂致胸膈不利，三焦不通，涎潮上脘，喘急息高。予曰：病热极矣，先当化其涎，后当除其热，无汗而自解矣，予急以一呷散投之，两时间，涎定得睡，是日遂省人事，自次日以小柴胡汤加生地黄，三投热除，无汗而解。

【热入血室桃核承气汤医案】郝万山

在 20 多年前，有一个 22 岁的女孩儿，每到月经期，她就烦躁不宁，甚至不能够在家里头呆着，不能控制自己的情绪。她说她 14 岁来的月经，从第一次来月经她就心烦意乱，急躁，以后每次月经前就坐卧不宁，然后来月经期间，她就不能控制自己的情绪，或者大吵大闹，或者乱跑乱跳，甚至光着脚丫马路上去跑这些情况都有的。我说，你月经一过和正常人一样吗？她说一样，能够上学，能够工作。我说，那医院给你诊断什么病呀？

怎么治疗呀？她说北京市所有看精神病的医院我都去了，除了电休克我没用过以外，抗精神分裂证的这些药我都用过了，就是没有什么疗效。她说我的月经不准。就是说，或来或不来，不定期。我说那你能不能知道什么时候来月经？她说我能知道，我只要心烦意乱，大便干燥，嘴里头不是味儿，我就知道快来月经了，我也知道我的病就快犯了。我说那你这个病西医怎么诊断的？她说西医医院把我诊断为周期性精神性分裂证。大家知道，精神分裂证这个病是很不好治的，一旦诊断为精神分裂证的话，这个人就意味着她的一生不能像我们正常人一样，来过一个普通人的生活。我 20 年前我没有更多的经验啊，我想先从给你调月经开始，我说你的月经血块多不多？她说多。来之前有什么表现呢？

来之前就肚子痛，腰痛，来的时候月经也不畅快，心烦意乱，心烦气噪，然后大便干燥。她说嘴里头不是味儿。我仔细问她，就是一种口苦的感觉。我说这样，你来月经之前，有这个正症状之前，你就吃我 3 付药。

因为她大便有干燥，所以用桃核承气汤，就吃 3 付药。如果说 3 付药（服到）第 2 付药月经来了，那么月经来的第一天，你还可以把这付药（第 3 付药）吃完。如果说吃了 3 付药，月经还没来，或者将要来了，你就再抓 1 付，一直吃到月经来的那一天为止。药没有吃完，月经来的那一天，药还可以吃。第二天以后就不要再吃了。好，第一个月经周期抓了 3 付药，吃了 3 付的第二天，她说药没了，没想到第二天月经就来了，吃这个药的时候大便特别通。头一天她的药吃完了，她大便一天就泻了 3、4 次，然后第二天呢 2、3 次，第三天呢 1、2 次，她就觉得那一次来月经之前的心烦、躁狂这些症状就比过去要好多了，能够自己控制自己。月经过后，这一个周期就算是没有大发作。下一个周期她感到快要来的时候，又开始吃药，也是吃了 3 付，那么症状比第一个周期就更轻。治疗三个周期后，她基本觉得就不怎么发作了。

但是月经过后，她觉得特别特别累，连着吃了 3 个周期，确实这个精神症状控制住了，但是月经过后，就是比过去要累多了，特别特别的累。我想这可能是活血化瘀药、泄热药，再加上月经前用的这些药，再加上月经过后气血不足所造成的，然后呢，月经过后我就给她用了一些养血的、益气的、化痰的药，为什么要化痰，因为怪病多由痰作祟。这样化痰的和调和脾胃的方子，那么也吃上一个星期，吃上一个星期就不再吃了。这样的话，在月经之前用桃核承气汤，在月经之后用养血、调气、化痰、调补脾胃的方子，一共治了大概是 6 个周期，半年多，从此，她这个周期性精神分裂证的症状就缓解了，西药也再没用。1977 年，我们恢复高考，她考到对外经济贸易大学，入学的考分是很高的，说明她当时的智力发育很好。

所以我们用桃核承气汤来治疗痛经，来治疗妇女经期的经期的精神躁狂，是有很好的疗效的。

【肠道积血桃核承气汤医案】郝万山

一个学生，吃饭的时侯感到胃特别痛，就是肚子痛，大家也诊断不了什么病，过了几个小时以后，发现肚子痛得更加厉害了，而且腹部压痛、反跳痛、肌紧张似乎都存在。去了一个外科医生，给他按压肚子，满肚子都痛，然后从肚脐上划了一条横线说，上面痛得厉害还是下面痛得厉害？他想了想，他说好像是下面痛的厉害，然后又划了一条竖线，左边痛得厉害还是右边痛得厉害？他说你再按一按，好像是右边痛得厉害。那外科大夫就认为是阑尾穿孔。好，就在手术室里把肚子打开了，打开一看阑尾好好的，但有腹腔有渗出物，而且腹腔还有不少血液，这肯定是有什么地方穿孔，而且穿孔处还有小血管的断裂，后来发现是胃的穿孔，把胃给做了修补。

因为他当时做手术做的腰麻，后来发现不是阑尾穿孔，又加强了麻醉，麻醉可能有点过头，所以这个胃肠蠕动，它排气也排得慢，胃肠蠕动也慢，手术之后的一个星期排了气就一直没有大便，手术刀口愈合得不错，这个腹膜炎的体征也消失得不错，一个星期以后，线也拆了，到了晚上这个学生狂躁，睡不着觉，骂老师。

我就去看看他吧，那么西医大夫怎么办呢？知道这是怎么回事啊？知道他是在穿孔以后有一些出血，这些血液在肠道里瘀积着，再加上在手术过程中由于麻醉，这些东西都没有排出体外，这些血液分解以后，产生大量的氨进入血液循环，氨对大脑的刺激，导致了他的这种精神的狂躁，他们就用什么新霉素。

那个时候不像现在，有这么多的抗菌素，用新霉素来抑制肠道的细菌，也没有管用。灌肠解下来几个粪球，也没有怎么管用，在小肠内瘀积的那些东西，用灌肠的方法是排不出来的。白天他很清楚，晚上狂躁，这就是肠道血液分解以后的氨，进入血液循环刺激大脑，造成的一种精神症状，其人如狂。我看看这种情况，我说好办，这是手术以后肠道内残存的血液，灌肠不行，我们就用桃核承气汤。

上午学生们去拿了药，煎好了中午吃上，到了晚上这个小子到厕所里泻，一拉就是半坑污浊的粪便，奇臭无比，当天晚上鼾睡如雷啊，再也不骂人了。桃核承气汤在这种情况下用，清泄肠道内的瘀热、瘀血，是一个很好的方子，真是就吃了一次，效果就很好。

桃核承气汤，精神分裂证也用，胞宫蓄血也用。小肠的瘀血、瘀热积在小肠也用，临床应用非常广泛的。它是一个很好的泄热、化瘀的方子。

【桃仁承气汤治周身发斑医案】日本《生生堂治验》

一妻，周身发斑，大者如钱，小者如豆，色紫黑，日晡所必发痛痒，又牙龈常出血。先生诊之，脐下拘急，而及于腰，与桃仁承气汤，兼用芍药，自前阴出脓血，不数日乃痊。

【联系条文】心腹卒中痛者，柴胡桂枝汤主之。

【病因与病机】太阳和少阳合病。

【辩证依据】发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结。

【注】支节烦痛：四肢关节烦痛，包括太阳经所过的脊柱；心下支结：心下胃脘胀满并向两侧胁肋部支撑的感觉。

【罗按】伤寒六七日之时，病当传变，发热微恶寒，支节烦疼者，表邪未尽；微呕，邪传少阳也；心下支结，这是结胸初成，暗言中气少伤。就是说，有太阳与少阳同病，也有微结胸，外证未去者，不可用下法攻初结之结胸，应用柴胡桂枝汤，表解太阳，并和少阳之半表半里也。用柴胡桂枝汤者，即取桂枝汤和小柴胡汤各一半的合方。

《金鉴》伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结者，是太阳之邪传少阳也。故取桂枝之半，以散太阳未尽之邪；取柴胡之半，以散少阳呕结之病。而不名桂枝柴胡汤者，以太阳外证虽未去，而病机已见于少阳里也。故以柴胡冠桂枝之上，意在解少阳为主而散太阳为兼也。支者，侧也，小也。支结者，即心下侧之小结也。

方有执　支节，四肢骨节也。支结，言支饮搏聚而结也。发热至微呕，太阳之表也，故曰：外证未去。

程知　此邪入少阳，而太阳证未去者也。发热恶寒，支节烦疼，太阳证也，乃恶寒而微，但支节烦痛，而不头项强痛，则太阳证亦稍减矣。呕而支结，少阳证也，乃呕逆而微，但结于心下之偏旁，而不结于两胁之间，则少阳亦尚浅也。若此者，惟当以柴胡汤和解少阳，而加以桂枝汤发散太阳，此不易之法也。

曹颖甫　伤寒六七日，已尽一候之期，太阳本病为发热恶寒，为骨节疼痛，今发热微恶寒肢节烦疼，特标热较甚耳。太阳外证，固未去也。微呕而心下支结者，胃中湿热闭阻，太阳阳热欲远不得之状，此即太阳病机紧在太阴之证，发在里之湿邪，作在表之汗液，柴胡桂枝汤主其方也。然则病本伤寒，何不用麻黄而用桂枝，曰伤寒化热，则病阻于肌，故伤寒亦用桂枝，本书伤寒五六日，发汗复下之变证，用柴胡桂枝干姜汤。其明证也。设中风未化热，则病犹在表，故中风亦闭用麻黄本书大青龙汤。及金匮风湿用麻黄加术，用麻黄杏仁甘草薏苡，其明证也。盖必具此通识，然后可与仲景书。

注家　“伤寒六七日”，前面提到这样一句话，说“太阳病，发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈，发于阴，六日愈。”这里伤寒六七日，如果按前面这个条文去看的话，应该这个病是已经痊愈了，但是仍然没有痊愈，他出现了“发热，微恶寒。”这个病可以说虽然没有痊愈，但是这个病邪已经比较轻了。所以说出现了发热微恶寒。

“支节烦疼”他的四肢，肢节烦疼。柴胡桂枝汤应用于支节烦疼。他不仅仅是应用于四肢，比如说手关节、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节，不仅仅是应用于这些关节的疼痛。其实它还可以应用于主干的一些疼痛，就是肢体关节所有的疼痛。只要符合柴胡桂枝汤的辩证应用，都可以用。包括什么？包括颈椎、包括腰椎、包括强直性脊柱炎，就是整个脊柱他都出现了问题。这也是柴胡桂枝汤的适应范围。

烦疼，这个烦和疼，第一种理解就是疼痛的人心烦，就疼痛很重，疼的人心烦，这是一种理解。第二种理解是疼痛伴有心烦。这个方，是一个太阳和少阳的合病，所以说我个人更倾向于他第二种理解，就是疼痛伴随着心烦，是同时出现的。就说病人身体关节很痛，同时心里又很烦躁，这样去理解的话可能更符合柴胡桂枝汤这个方证。他也有少阳病这个病机。

微呕，微恶寒，这里又出现微呕。呕是一个少阳的主症，微恶寒和微呕这两个微，是不是讲的它的恶寒和呕吐或者说干呕都很轻微呢？一边微恶寒一边微呕什么意思？是想告诉，是一个太阳和少阳的合病，恶寒是太阳的一个主症，呕是少阳的一个主症。这两个综合起来看，这个是一个太阳和少阳的合病。

心下支结。很多注解说心下就是指的胃脘这个地方。支结是什么感觉呢？这里的支，我认为他可以通树枝的枝。心下面这个位置就像很多树枝在这里堆着膨胀着，他有一种似胀非胀，似痛非痛，不可名状的一种痛苦状态。南阳话这样说，哎呀大夫我这心下支溜膨叉的难受，这就是张仲景所体现的心下支结。因为张仲景是南阳人，所以说我认为他这个词和南阳这个方言应该说有很直接的关系。

心下支结有很多的前辈大家注解，它是一种心下部就是胃脘部的一种不舒服，脾胃的一种主要症状。从临床中观察发现这样的一个症状，他没有具体的所指。你说他的心下部就是胃脘这个地方，就是西医解剖学所说的胃，这样的说法，我可以说是没有搞过临床的大夫说的。临床中，可以观察一下，有一些心脏病的病人，他会告诉你，他说，哎呀我心里边儿不舒服。但是你问他心里边儿哪儿不舒服，他给你指的可能是心下的部分就是心下胃脘部的部分。心脏病，他有可能会出现在胃上的这样一些症状。

我曾经抢救过一个心梗的病人，当时晕厥过去了，我用针灸给他扎清醒过来以后问她，我说你咋不舒服，他说肚子疼。当时因为我刚毕业没多久，没有经验，我一度认为他就是一个肚子疼，疼的休克了。然后当时家里的人用车要把他送到医院，因为我已经针灸把他扎醒了，我当时还说这个不碍事，这个应该就是脾胃病，然后周围的人说这么大年龄了，还是送医院检查一下吧，送院检查一下放心。然后就送医院检查，结果到医院心电图一拉，大面积心梗！但他给我指的就是他的心下的部分，他说他肚子疼，我问他哪儿疼，他给我指的就是心下胃脘的地方。

后来有个老先生讲他一早的时候，喝了点儿风。就是骑着电车儿，喝了一点风喝点凉气，他觉得胃里不舒服，他又喝了一口烧酒，暖暖胃。他自始至终表现的就是心下部的这些不舒服，但实际上他从一开始就是心肌缺血。然后缺到一定程度了以后大面积出现心梗。

这个问题临床中一定要注意。如果病人说我胃疼，你让他指指哪儿疼，给我指指位置。有些病人说我心里不舒服，你让他一指他有可能指的是胃。你再参详其他的症状，再参详脉象，你具体的再判断下他到底是心脏的问题，还是脾胃的问题。

这个方面，虽然说对中医的辩证来讲，他没有意义，但是从现在这个医疗环境来讲，一定要明确他是怎么回事。尤其是心脏病，如果说这个病人他说他心里不舒服，误诊为它是胃，他就出大问题，如果说他是胃误诊为心脏，那也要出问题的。所以说一定要四诊仔细的合参看一看，到底病人是哪儿不舒服，你让他把衣服解开你按一下。

中医呢，讲究辩证论治，张仲景给的这个心下支结，他只是一个证，不管他是心脏的不舒服还是脾胃的不舒服，只要看到他这个证就可以辩证去治。但是这是说从纯中医的辩证思维上来讲，但是从这个医患关系，为避免医患纠纷上来讲，如果病人出现这一块儿不舒服，同时你又观察到他面色发青发白，冷汗淋漓，或者说面口唇发青，然后手指的关节发青，就是古代讲的“真心痛，手足青至节”，有这样的一些表现一定要建议他拉个心电图。

明确一下诊断看看到底是怎么回事，排除了心脏的不舒服，再说脾胃的问题。但是心电图拉过来，你开方的时候你一看你明白了他是心肌缺血还是怎么着，你看了以后你还要把忘掉，你开方的时候要把它扔一边。不要依据这个心电图，你要根据你四诊所采集的资料。拉这个心电图只是为了给病人讲，你这个是有心肌缺血，有可能会发生心梗。给别人讲清楚这些病，但是治疗的时候一定要按纯中医的思维去辩证论治。

胡希恕　少阳病不能发汗或泻下，但并病的时候，可同时用，这也是定法。大柴胡汤就是少阳阳明合病，是柴胡证，里也实了，所以给大黄，此段是少阳与太阳并病，有太阳病，少阳病也发生了，把二方放在一起就行了，用柴胡桂枝汤。此段说明，伤寒六七天的时候，全是由表传入半表半里或里，发热微恶寒，表不解，支节烦痛也是太阳病，微呕，“心下支结”，支是树枝，是旁边，不只是心下的部位，二侧谓之“支”，心下二侧，心下支结就是心下苦满的另一种说法。微呕，柴胡证喜呕，微呕，心下支结皆为柴胡证，上面是表未解，太阳病，故用二方合方。

一般在临床上，少阳病不能发汗，不能泻下，但有表证，太阳少阳同时用药是可以的。如用小柴胡汤配发汗药可，加薄荷、桑叶、菊花都行的。表证需要发汗，用柴胡桂枝汤非常好用。小儿感冒常有此种情况，既有无汗之表证也有柴胡证，这里用柴胡桂枝汤就得了，只是用发汗药而不用柴胡是不行的。这是定法，此书上有例子，把比二方合在一起是治柴胡桂枝只有的证候，就是合并证，支节烦痛，身体疼痛皆为桂枝汤证。

柴胡桂枝汤就是柴胡一半桂枝一半，既有柴胡证，又有桂枝汤证，可以把二方合起来。

此方实际是柴胡和桂枝各半汤。

柯琴　仲景书中最重柴、桂二方，以桂枝解太阳肌表，又可以调诸经之肌表；小柴胡解少阳半表，亦可以和三阳之半表。故于六经病外，独有桂枝证、柴胡证之称，见二方之任重不拘于经也。如阳浮阴弱条，是仲景自为桂枝证之注释；血弱气尽条，是仲景自为柴胡证之注释。桂枝有坏病，柴胡亦有坏病；桂枝有疑似证，柴胡亦有疑似证。如病似桂枝证，脚挛急与胸中痞硬者，及病似柴胡证，本渴而饮水呕，与但欲呕胸中痛者是已。此条言伤寒六、七日，寒热当退之时，反见发热恶寒诸表证，更见心下支结诸里证，表里不解，法当表里双解之矣。然恶寒微，则发热亦微，可知支节烦疼，则一身骨节不疼；可知微呕心下亦微结，故谓之支结，是表证虽不去而已轻，里证虽已见而未甚。故取桂枝之半以散太阳未尽之邪，取柴胡之半以解少阳微结之证。口不渴身有微热者，法当去人参，以六、七日邪虽未解，而正已虚，故仍用之。外证虽在，而病机已见于里，故方以柴胡冠桂枝之上，为双解两阳之轻剂也。

【用柴桂汤加云芝治疗胃息肉】矢数道明

患者 38 岁，女，初诊于 1974 年 11 月 20 日。病历：体格、营养、脸色一般。由于 1973 年患者的生母患胃癌接受手术后死亡，因而中途患癌神经症。患者有胃下垂，以前就有胃不好，经常心下痞，空腹时有疼痛。1973 年集体进行身体检查时，经胃镜查出胃息肉，并在以后隔半年还要检查一次胃。其他的自觉症有左前膊和左下肢常有疼痛。有足冷、腰痛、头痛、眩晕、失眠症等。生过两个小孩。食欲一般。大便 2~3 日 1 次，晕车。血压 110/70，稍低。早晨到中午少气无力，中午以后比较有劲。

无舌苔，脉微弱，腹部普遍胀，右侧胸胁苦满。右季肋下部有抵抗和压痛。治疗：针对胃下垂、低血压，疲劳等我想让她服柴芍六君子汤，但由于右季肋下有抵抗压痛，因而决定让服柴胡桂枝汤，结果腰痛和膝痛都逐渐消失。服三个月后从 1975 年 2 月 13 日起针对息肉而加服云芝 4.0。加云芝之前的 3 年时间胃息肉未消失，由于她母亲有胃癌，因此医生让她特别要注意。加服云芝的汉方药后 1975 年 5 月检查结果胃息肉消失，只有稍凹凸。

加服云芝的汉方药到 6 月底，患者终于安心下来，癌神经症消失，非常高兴。这说明单服柴桂汤还不行，加入云芝后胄息肉才消失。（《汉方的临床》）

【罗按】“右季肋下有抵抗压痛”是他辩证的依据。

【柴胡桂枝汤治肝气窜医案】郝万山

在过去见到一些老年妇女全身窜痛。什么地方疼呢，我就要去摸一摸。大夫，我这个疼你是摸不到的，一会儿胸疼，捶着捶着它就跑到肚子这里了，你按一按呢，它又跑到退上了。

捏一捏呢，没准放个屁就不疼了。她说大夫，我就是肝气窜。这个病当然中医书的没有，西医书上也没有，是北京的老太太们自己起的名字。所以我一生气，这个疼就满身乱窜。开始用逍遥散没有效果，又用柴胡疏肝散，还没有效果。

既然是肝气窜，我用疏肝的怎么能没有效呢？以后我就问刘渡舟，刘老说，嗨，这个方子最好的就是柴胡桂枝汤，因为已经有了疼痛了，就涉及到血脉不和的问题，不光是在气分，不光是气郁，所以你光疏气，效果并不好，你应当加一些活络脉的药，那就是柴胡桂枝汤，很好。用柴胡桂枝汤以后，这些肝气窜的老太太们都觉得吃这个方子很好，然后然后疼痛就减轻很多的。后来我看刘老师也经常用这个方子治疗肝气郁结，又伴有周身窜痛的证候。

【联系条文】《外台》：柴胡桂枝干姜汤治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神。

【病因与病机】少阳之邪不解，脾胃虚寒，气阴、气津受伤，气化不利。（少阳太阴合病）

【辩证依据】胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦，下利，肚子胀满。胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干者。

【罗按】“伤寒五六日”，本是太阳伤寒，无汗恶风的表实之病。五六日已去，病应发生传变。“已发汗而复下之”，发汗和下法都令中阳有伤，津液亡失而伤阴，变成“胸胁满”，邪已经传入少阳；“微结”热与水初结在胸与胁之间，未达到小结胸病那种“正在心下，按之则痛”情况，是微结，就是水结于心下。水与热微结于胸，令胸胁满，这是半表半里之彰的少阳病。

“小便不利”，它反映一个是用下利之法，伤了津液，所以小便无尿源，但也有可能是一个水道不通的情况，怎么判断呢？“渴而不呕”，是气不化津，加上小便不利，反映了三焦气机不通的一个情况。“但头汗出”，就是一个省略之语，是后边所说的“但头汗出，齐颈而还”的意思，这是一个热郁于内，而上炎于头的一个状态。“心烦者”，心烦者，都反映一个问题，就是热。

方后注“初服微烦，复服，汗出便愈。”“微烦”二字，它与有热相关，细品之下，这可以反映的是一个正气复，阳气增长的关系。“汗出”二字，细看之下很有深意，你表面看见的只是汗出，实际上它反映的是水液代谢和水液流通正常了。前面有说“但头汗出”，而身无汗，小便不利，渴，它们反映的是水液运行不正常。汗不能正常出了，尿也不正常。

注家　伤寒之病，应汗而解之，已发汗未愈，未愈者，表证仍在也。又复下之，徒伤津液和脾胃之阳气。发汗、泻下，益伤在里津液，心胃之津液。又令中气益虚，热乘虚陷于里。“胸胁满”，里虚不纳，水与热微结于胸，令胸胁满，此为胸微结。“但头汗出”，其身无汗，剂颈而还，此为热郁于上，不通于下。“渴而不呕”，热不得下，气不得上，此为三焦不通，津不得化，故渴而小便不利。胸胁满，往来寒热，心烦，是邪在胸膈之间，半表半里之少阳。原病表证，发汗未解，而复下，邪入少阳，可见胸胁满，往来寒热之少阳证。三焦决渎失职，气化失利，小便不利，气不化津，故口渴，但头汗出，为热与水结不得越，热上蒸于头。

曹颖甫　伤寒五六日，未及作再经之期，汗之可也。已发汗而下之，则非也。苟令汗之而当，则病机悉从肌表外散，上自胸胁，下及三焦膀胱，当可全体舒畅，宁有停蓄之标热本寒，郁于中而不远，惟其当可汗之期，早用芒硝大黄，以牵制其外之路，于是未尽之汗液，留于胸胁，而胸胁为满，并见緼结不宣之象，标热吸于上，故小便不利，先经发汗，胃中留湿较轻，故渴而不呕，标热吸于外，本寒滞于里，表里不融，故往来寒热，阳浮于上，内陷之阴气不从，故但头汗出，阳上越，故心烦，此正与伤寒八九日下之胸满烦惊同例，非似病后之虚烦，以曾经发汗，故早下而不成结胸也。方用柴胡桂枝干姜，温中远表，以除微结之邪，用黄芩生草栝蒌牡蛎，清热解渴降逆，以收外浮之阳，于是表里通彻，汗出而愈矣。按此证与前证略同，以其无支节烦疼而去芍药，以其渴而不呕，加栝蒌根而去半夏，以其胸胁满兼有但头汗之标阳，去人参而加牡蛎，不难比较而得也。

《金鉴》伤寒五六日，已发其汗，表未解而复下之。若邪陷入阳明之里，则必作结胸痞硬，协热下利等证。今邪陷入少阳之里，故令胸胁满微结也。“小便不利，渴而不呕”者，非停水之故，乃汗下损其津液也。论中有“身无汗，独头汗出，发热不恶寒，心烦者”，乃阳明表热，郁而不得外越之头汗也。今但头汗出，往来寒热，心烦者，无阳明证，知为少阳表热，郁而不和，上蒸之头汗也。此为少阳表里未解之证，故主柴胡桂枝干姜汤，以专解半表之邪，兼散半里之结也。

林澜　五六曰，已经汗下之后，则邪当解。今胸胁满微结，寒热心烦者，是邪犹在半表半里之间也。小便不利而渴，乃汗下后亡津液内燥也。若有热饮，其人必呕，今渴而不呕，知非饮热也。伤寒汗出则和，今但头汗出，余处无汗者，津液不足而里未和也，与柴胡桂枝干姜汤，以解表里而复津液也。

汪琥　伤寒头汗出者，乃阳郁于表，非阳虚于上也。

刘渡舟　论述因伤寒误治而导致的邪传少阳，气化失常，津液不布的柴胡桂枝干姜汤证。这个方子和大柴胡汤是一个对比的方子。大柴胡汤治少阳之邪归并入阳明，阳明燥热，所以既解少阳，又下阳明，是治实证。这一条柴胡桂枝干姜汤是少阳之邪不解而有脾寒和气阴、气津受伤，气化不利，所以它夹有一定的虚寒，也可以说就有阴证的机转，有太阴病这个阴证的机转，所以用柴胡桂枝干姜汤。

汗下就伤津液、伤正气，正气不足。误下之后太阳之邪传到少阳，少阳之气不利就“胸胁满”，少阳的枢机不利所以“胸胁满微结”。微结就是说气有郁结，郁结得不是太重。“小便不利”，津液虚了，气化的作用也不太好，再加上少阳还有“微结”，所以就小便不利。“渴”，津液虚了就口渴，这种口渴不是胃里停饮，所以“不呕”。“小便不利”和“渴而不呕”连起来看，如果是停水的口渴，小便不利就往往要“欲呕”，现在它是津液虚，不是停水，所以“渴而不呕”，这个提法有鉴别诊断的意思。“但头汗出”，由于津液虚了，气也虚了，正气不能越热以外出，所以浑身没有汗，头上出一点儿汗，热邪不能从汗而解。少阳有邪，所以“往来寒热，心烦者，此为未解也”，这个病未好。问题的焦点是少阳有邪、津液虚，气化功能也不好，所以小便不利，汗也出不来。这个病很像是湿热凝结，小便不利，湿不得泄，但头汗出，很像那个湿热发黄的那一条，但是这不是湿热，这是津液虚，因为它有口褐。

这一方面还得和解少阳，用小柴胡汤，一方面加桂枝、干姜助气化，加上天花粉生津液、布津液；加牡蛎，是小柴胡汤的加减法，胸胁满微结有凝结了，牡蛎咸寒软坚，能去肝胆之气的凝结和肝胆的痞硬，所以要加上牡蛎，去大枣。这个方子既有养津液也有助阳气的作用，同时兼和解少阳，临床能治疗三种疾病，非常得力。

根据《伤寒论》，我们发展了这个方子：一个是治少阳病有阴证的机转，就是见有太阴病了。少阳邻近太阴，少阳是阴阳之枢，少阳之邪过渡就到太阴，临床就有少阳证而又有太阴病的，什么下利，肚子胀满，这个可以用柴胡桂枝干姜汤。比如治慢性肝炎、迁延性肝炎，往往出现这个现象，口苦、咽干，肝胆有热，但是肚子又发胀，大便也拉稀，脾胃还有寒，可以用柴胡桂枝干姜汤，既清解少阳之热，同时又温中焦的脾胃之寒，效果很好，尤其是治肝炎病的大便不调、下腹腹胀，这效果是非常地显著。少阳证是个阳证，但有阴证的机转了，出现了太阴病的苗头了，要用这个方子。

第二个，这个方子治糖尿病效果非常理想，尤其是慢性肝炎、迁延性肝炎继发的糖尿病。因为它治口渴，糖尿病有口渴；糖尿病很不好治，三四个“+”总下不去，吃了以后血糖和尿糖降低很显著，效果很明显。在上述的症状基础上有少阳的病机，而且口渴、心烦，又能喝水，有这样的情况的糖尿病，用柴胡桂枝干姜汤效果很好。

第三个，这个方子能治寒性疟、发疟。发疟是发冷发烧，定时发作，发冷发烧，有发烧多的时候，有发冷多的时候，柴胡桂枝干姜汤治疟的发冷恶寒偏多，发热对比之下偏少，这个方子也好使。这三点儿要记住。

第四个，临床看见一些肝炎病，它有这么一个特点，就是肝区疼，往后边拽，往上边能到肩背，往下边能到腰部，疼得很厉害，而且手指头发麻，甚至碰一碰、打一打都不知道疼，脉弦而缓，下腹还有点儿胀，这个方子特别好使。

《伤寒论》治少阳证兼阳明，用大柴胡汤，治少阳证兼太阴，用柴胡桂枝干姜汤，是兼太阴。柴胡桂枝干姜汤是从气化开始，为什么加桂枝、干姜？桂枝、干姜是通达阳气，温化脾气，干姜是理中汤的主药，这个方子里甘草配干姜，半个理中汤，它温暖脾家之寒；加桂枝通阳气，行三焦，行津液，利小便。它这里还有瓜蒌根，所以这个方子治疗阳气气化功能不利，脾的运化不利，三焦气化不利，津液不足而又有少阳肝胆气郁。

吃完这个方子以后还有一个反应，柴胡姜桂的服法，“初服微烦，复服汗出便愈”，吃了药，有的时候心里发烦，发烦以后就汗出，汗出了，这个病就好了。什么道理？因为邪气郁结，气和液两伤，吃了柴胡姜桂汤以后，柴胡就要疏解少阳，又加上桂枝、干姜和瓜萎根通阳气，止津液，气液一恢复了，正气足了，邪气通过小柴胡汤的力量要有点儿微烦，有点儿汗出，也就是正胜邪出的一个反应，吃了药以后有时有这个现象。

胡希恕　伤寒五六日，邪传半表半里的时候，发汗表不解，而误泻下，使邪热内陷。“胸胁满微结”，胸胁满为柴胡证。“微结”，里面微有所结，结得不厉害，但是有所结，用柴胡桂枝干姜汤，就是个体会：柴胡桂枝干姜利于大便干，这也奇怪，有人一看又有干姜，又有桂枝，就认为偏温，其实这个药，大便稍溏，用它是要泻的，所以微结，就是里头微有所结，不是结得不象阳明病及结胸病那样结的凶。

由于气上冲，小便不利于下。一种这个误汗，误下，津液亏，也影响小便不利，再气上冲呢，更影响小便不利了。由于津液亏，所以他渴，但是胃没有停水。他不呕，头汗出，也是气上冲的关系了。这个热是往上不往下，所以但头汗出。往来寒热还是柴胡证。心烦易怒这都是柴胡证。往来寒热，心烦胸胁满，柴胡证倶在，但主要的是“不呕而渴”。他不是一般的柴胡证，得用柴胡桂姜汤。

“往来寒热，心烦者”就是有热，往来寒热就是柴胡证，是为未解也。未解也，有二个问题，一个多少有表证，一个少阳病里头微有所结，仍以柴胡为主治疗，此方合用桂枝甘草汤多少有解表，在临床上有无名的低热，没有其他的表证，用此方很好。但现些柴胡证，我用此方治低热，治的很多，找不出来什么原因，如肝炎低热的用此方可解除。

胸胁满，而且微结。他由于吃泻药，所以引邪入内了，里头稍稍有点微结，由于气上冲，小便不利于下。一种这个误汗，误下，津液亏，也影响小便不利，再气上冲呢，更影响小便不利了。由于津液亏，所以他渴，但是胃没有停水。他不呕，头汗出，也是气上冲的关系了。这个热是往上不往下，所以但头汗出。往来寒热还是柴胡证。心烦易怒这都是柴胡证。往来寒热，心烦胸胁满，柴胡证倶在，但主要的是“不呕而渴”。他不是一般的柴胡证，得用柴胡桂姜汤。

主要的是柴胡证，不呕而渴，病人感觉有点自觉着结在心下部。同时，特别感觉身上无力。就用这个方子比较主要的一个证候。这个方子我们最常用的全是慢性病。尤其我们治慢性肝炎，就是用柴胡桂姜汤合用当归芍药散。这个当归芍药散呀，当归配川芎，祛瘀药，咱们一般的时候用他补血了。不要用桃仁丹皮，或者水蛭虻虫这一类药。他也祛瘀。在这个临床上有的是呀，你看经汤，他那里头四物一吃，比其它方剂下血还快呢，也祛瘀呀，不过他这个虚证，你得用强壮性的祛瘀药。慢性肝炎也是这样，里头有瘀血，但是人虚，就不适于我们方子上边的那种方剂，桃核承气汤呀，桂枝茯苓丸呀，大黄牡丹皮汤这一些，就要用强壮性的祛瘀活血药。就是一般常用当归芍药散。当归芍药散就是芍药、当归、川芎、茯苓、泽泻就这么几个药。不只慢性肝炎，这个方子还治低烧呢。他既有柴胡桂姜汤证，又有咱们说的这个贫血性的瘀血证。他贫血自然有瘀血呀。这么一种虚型的瘀血证。你就可以用，这个方子用这个，你象慢性肾炎呀，慢性肝炎呀，都有这个方子，还有这个身上疼痛，找不出个所以然来，但是确有瘀血证，你无论看他，也许有这个瘀斑呀，咱们这个瘀血证很多了，喜忘了，当然了。这个虚衰的�胆��瘀血证呀，没有发黄呀，你象我们用桃核承气的证候没有，他也现一种虚衰的一种反应。精神不正常，他就是不发疯。也有这个妇女的经血不调，由于这个发生身上血虚的疼痛也有的，也可以用。

我们常用这个方剂治慢性肝炎，如果是肝功能不好，可以再加丹参，茵陈。丹参量不过要大一点，所以丹参能代替四物吗，它也是祛瘀活血的药。茵陈这个药有一些人都知道它是治胆的祛湿热的，肝胆他是为表里的。有的时候肝炎，肝功能呢破坏的特别厉害了，你一搁这个利胆的药反倒有效。这个我根据临床呀，一般的肝炎见这个证候的最多。如果肋痛的厉害呢可以加王不留行。王不留行这个药本来外科用，它去瘀定痛，所以肝区痛有时用它很好，但时也是利于虚寒，不利于湿热这东西。它是个温性药。柴胡桂姜汤其它的加味合方，常常以上，也有加石膏呀也可以他口舌干燥也可以加。有些这个粘腻的情景呢，渴，也可以加桔皮。

柴胡桂枝干姜汤与小柴胡汤不同，里头不虚，不用人参，不呕，也不用半夏，但渴，所以用花粉、牡蛎，此二物解渴的力量很强，同时微结，这个花粉、牡蛎，花粉本身有润下的作用，再加上咸寒的牡蛎一起，有通大便的作用。

用“桂枝甘草汤”治气上冲，也就是小柴胡汤证，里不虚，而不呕，渴，有时气上冲，有微发热，即有表证，此方可以用的，其它的与柴胡证大致相同的，柴胡用的也相当重，半斤，即 24 克，花粉也量大，此药苦寒治消渴，解热有缓下的作用，对宽中作用不如瓜蒌实，去痰宽胸就用瓜蒌，去热解渴，用花粉。

这个方子，在柴胡剂里头，慢性病用都好，花粉这个药是个补药，有点强壮作用，常用滋阴，久病虚衰无力，心下多少有点满，满有二个问题，一个为有所结，一个为气上冲，用桂枝甘草，有人看桂枝干姜热得不得了，其实桂枝我常用并不热，不象现在教材说的桂枝是大热药，其实这个药最平稳不过，不是热。

瓜蒌牡蛎，《金匮要略》“瓜蒌牡蛎散”也治渴，不呕而渴的柴胡证。桂枝，甘草，治心悸气上冲，气上冲伴气伴上，瓜蒌配合牡蛎，不但止渴，也是里面有微结，所以这个方剂需要大便秘结，偏干，不是大便稀，里头有微结，他没显出大柴胡汤心下急那个样子。但是大便偏干，瓜蒌根同这个瓜蒌，他有共同之点，但是他是一个滋阴解渴，有点缓下作用。瓜蒌根是苦寒的，他以解渴表现的特殊，所以这个方子，柴胡证不呕，他特殊，而渴，如果心下，这病人感觉心下有个结子，但是也不象那个大柴胡汤的厉害。

微结，气上冲，或者心悸，都可以用这个方子。这个方子在临床上应用挺特别，有很多的这个顽固低烧，现这个方子的很多，可以是根据这个情况，有柴胡证，渴，特别无力。瓜蒌根这药是强壮性的滋阴药。小柴胡汤就感觉是疲倦无力。这个柴胡桂姜汤，我们常遇着肝炎患者就知道了，特别的疲倦无力，甚至于肩背痛，就是桂枝的关系了，有些这个西医诊断的无名低烧，用柴胡桂姜的机会很多。而这个方剂呢，由于他是多少有点补虚的作用，所以对于慢性的疾病最多见，但是他胃并不坏，所以大便还偏干，他要偏稀还不行。

【方歌】少阳经病汗复下，胆经脾土中气伤，胸胁满结尿不利，不呕渴烦头汗淌，往来寒热何以治，柴胡桂枝干姜汤，八柴二草蛎干姜，芩桂三两栝四两。

此方是小柴胡汤加减，以柴胡、黄芩解半表半里之少阳，津伤口渴而不呕，去半夏加栝蒌根；胸胁满微结，去大枣、人参加牡蛎软坚散结，桂枝配干姜，通阳化饮以行三焦。

《金鉴》少阳表里未解，故以柴胡桂枝合剂而主之，即小柴胡汤之变法也。去人参者，因其正气不虚；减半夏者，以其不呕，恐助燥也。加栝蒌根，以其能止渴兼生津液也；倍柴胡加桂枝，以主少阳之表；加牡蛎，以耎少阳之结。干姜佐桂枝，以散往来之寒；黄芩佐柴胡，以除往来之热，且可制干姜不益心烦也。诸药寒温不一，必需甘草以和之。初服微烦，药力未及；复服汗出即愈者，可知此证非汗出不解也。

【方解】本方系遵小柴胡汤增减法而成，因口渴不呕，加天花粉去半夏；因胸胁满结，去大枣加牡蛎；因发热，去人参加桂枝；因下后里寒，加干姜以温里。是方柴胡黄芩和解枢机，桂枝干姜温阳化气，天花粉止渴润燥，牡蛎软少阳之结，甘草和调诸药，为少阳太阴相兼、寒热互见之治方。

本方适用于少阳有热，中州里寒，肝脾不和，运化无力者。少阳证表现有寒热往来，热多寒少，头汗出，或上半身出汗，胸胁满痛，眩晕，心悸，嗳逆，叹息，心烦，目赤，咽痛，口苦，口臭，口渴，口唇干燥等症状；脾家虚寒可见寒多热少、或但寒不热，神疲乏力，饮食不思，脐腹隐痛，腹胀，子夜尤甚，大便溏泻，得冷益甚，小便不利，下肢水肿，后背疼痛，手指不温，舌淡润，苔白滑，脉象弦细，或沉缓无力。似此肝郁脾虚之状，正乃慢性胃肠炎、胃肠神经官能症、慢性肝炎、肝硬化等病之临床表现。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”慢性肝炎、肝硬化之腹胀满，大便溏，为肝病传脾，脾虚中寒之象。此时之治，舍温阳健脾别无他法，用柴胡桂枝干姜汤最为恰当。若囿于肝炎之炎，为火上之火，予以苦寒清利，必致病情恶化。是方桂枝干姜辛温散寒，可温益脾胃之阳，一如釜底加薪，薪高则火自旺，火旺则土自厚，土厚则万物生。临床证明，服本方三至五剂，阴寒诸症多能减轻，脾胃运化渐可复常。

柴胡桂枝干姜汤之腹症：腹肌无力，腹壁柔软，胸胁苦满，或可触及肝脾，脐上动气应手。脐腹部温度较低，或有腹水症者。

条文谓初服微烦，再服汗出便愈。因本证之心烦，为火郁于内，桂姜辛温助火，故初服心益烦，再服则郁火发、汗出而愈。药后汗出非解表使然，乃少阳枢机通利、阳郁得宣，病愈之兆也。

【药性】

柴胡：苦、辛、微寒，少阳主药，驱邪气，散郁火，《神农本草经》言其“推陈出新”的作用，有助少阳气机外透。黄芩苦，寒能清解少阳郁热，共同作用以枢转少阳，解半表半里之邪。

干姜：多用于温中，仅在苓甘五味姜辛汤和小青龙汤中配伍以助温化肺寒停饮之证，而三泻心汤中寒热错杂的痞证均用干姜，唯有治疗水气偏盛的生姜泻心汤却减干姜用生姜，足见仲景用生姜偏于散水，用干姜偏于温中。至于桂枝的作用，与干姜配伍时则温振脾阳结合黄芩交通寒热，以复升降。其作用和黄连汤中胃热脾寒，寒热上下格拒配伍作用一样。甘草与干姜配伍甘草干姜汤用于脾胃阳虚之手足不温，口不渴，烦躁吐逆，肺痿，吐涎沫而不咳者等证同样佐证了干姜温运中阳的作用。三药辛甘合用，温中扶阳。温因“复下之”导致的中焦脾胃阳虚，兼扶少阳相火。以桂枝、干姜之辛温升散，合黄芩之苦寒降泄，寒温并用，辛开苦降，是中焦气机条畅，升降有序，温运中阳兼条畅气机。

瓜蒌根：苦寒清滋清热，治消渴，除心烦胸满，有清滋和去微结的作用。

牡蛎：有咸寒软坚散结的功效。在 96 条方后注：“若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两”，其治疗胸胁痞硬的症状不仅有因精神和紧张等因素导致胸胁部位硬满紧张或者局部跳动或搏动感。也用于治疗由于肝、脾病变导致的胸胁部位硬块，甚至包括甲状腺肿大、腋下、腹部和腹股沟等处的淋巴结肿大。牡蛎还具有清热止渴除烦除的作用，与茯苓、白术所主因脾虚不化，水饮内停所致小便不利口渴不同。经方对于火热津伤饮滞夹杂之侯的热郁伤阴或者下焦湿热兼有阴伤者多用牡蛎配伍瓜蒌根，如瓜蒌牡蛎散、瓜蒌瞿麦丸、牡蛎泽泻散等。

【柴胡桂枝干姜汤病机解析】

本方证的病机正如《伤寒论》“下之后，复发汗”则“亡津液故也”。“以内外俱虚故也”；“脉沉微干姜附子汤主之”。邪在表法当汗之，但汗之不解，徒伤津液，复用下法，更伤里阳终至阴阳两伤。本方证太阳病汗下误治，邪陷少阳，枢机不利，故往来寒热；邪热结于胸胁部位，表现为胸胁满微结，少阳热郁故心烦，郁热欲外解，故从头汗而出；由于津伤阳损，兼有气化不利，故而小便不利，渴而不呕。总的来讲就是太阳汗下误治，邪陷少阳兼有阴阳两虚、头汗、小便不利的少阳坏证。

【柴胡桂枝干姜汤临床应用】刘渡舟

余在临床上用本方治疗慢性肝炎，证见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干者，往往有效。若糖尿病见有少阳病证者，本方也极合拍。

临床运用该方，应当理解方义，灵活调整药物的用量。该方之义，主要以柴胡、黄芩清利肝胆，以干姜、炙甘草温补脾阳，而桂枝则有升达肝木的作用。临床应用之时，便溏重者，重用干姜，而可减轻黄芩用量；口苦重者，则加重黄芩用量，而减少干姜用量。若不能掌握药量调整之法，则徒用无益而反受其害，不可不慎。

【柴胡桂姜汤脑血栓后遗证医案】胡希恕

有一个脑血栓后遗证。他先得脑血栓的，当时就眩冒而人事不知。后来他住医院了，完了他不会动弹。他下肢瘫痪。也疼，我就用这个方子，柴胡桂姜汤，常治肝炎用的这个方子。这个方子是一个舒肝和血，这个肝主筋，我是按着设想，想是这么想的。可是这个方子我治了很多很多的，他这个算是一个大病了。

【罗按】胡老的思路很对，这个疾病的根源不在于脑，而在于血。血栓的生成原因，根源又在于肝，这得从柴胡桂枝干姜汤证说起。柴胡桂枝干姜汤，临床要先抓两个要点：少阳湿热；脾阳气虚（大便溏薄等）。

【柴胡桂姜汤治血糖和尿糖】刘渡舟

我们学校工宣队一位同志的母亲，前几天来找我看病，她以前得过肝炎，50 多岁了。肝炎似乎好了，新近得了糖尿病，尿糖高、血糖也高，浑身乏力，口渴，肚子还胀，大便不调。我一看，脉见弦，有肝胆的问题；小便不畅，又有气化功能不好的问题，就是肝胆有热，脾和三焦还有虚寒，所以我就用了柴胡桂枝干姜汤。服药以后，血糖和尿糖都降下来了，精神也见好。

【罗按】糖尿病的病位在于肾，肾的能量供应单位，是脾胃，具体到实质就是血液，再细一点的就是气血。柴桂姜汤就是整这个血的药。病在下焦，治在中焦，病在下方，法在上源。一般人认为肾的毛病是治肾啊，这是一个片面的看法。

【柴胡桂姜汤治面上痤疮医案】网文

近来治好了不少痤疮，单去年一年估计就有三十例左右。只要病人能坚持吃药，不论轻重和病史长短，基本上都能治好，停药后也不容易再犯。一般一个星期就能见效，一个月左右就能治好。

要想治好痤疮，先要知道痤疮是怎么形成的。痤疮的病因病机：痤疮的病机是火郁于内，发散不出来，痤疮就是郁火通过皮肤欲向外发散而形成的。这里讲到两个关键词：一个是“火”，一个是“郁”。那么“火”是怎么来的？而又如何“郁”住的呢？火的来源：青春发育期内分泌的变化，表现为肝火旺；过食肥甘厚味；情志不舒，郁而化火。火是怎么郁住的？贪凉：比如身热汗出后洗凉水澡、吹空调、吃冷饮；压力大，情志不舒。得痤疮的主要是两种人，一种是青少年，一种是中年妇女。前者占比例最大。两者病机相同，但病因不同，后者往往是肝郁化火。

痤疮的基本治法与方药：治法：素问曰：火郁发之。火郁，是指热邪伏于体内；发，是因势利导、发泄之意。例如温病当邪热已到气分，出现身热不恶寒、心烦口渴、舌苔黄等症，但卫分又闭而无汗，必须用辛凉透达药，使病人微汗，则气分的热邪可以向外透散，又如心火上炎，口糜舌烂，心移热于小肠，小便色赤而淋沥疼痛，则须泻心和小肠的火，用导赤散（生地、木通、甘草梢、竹叶）导火下泄。

方药：柴胡桂枝干姜汤加味：柴胡桂枝干姜黄芩甘草天花粉生牡蛎白芷夏枯草连翘。药用柴胡、桂枝、白芷发散郁热，黄芩、夏枯草、连翘清热解毒，天花粉消肿排脓，生牡蛎软坚散结兼平肝，干姜温脾胃既可助发散又可反佐苦寒药。

不同类型的痤疮及不同治法：常见的痤疮分为三种，一种色鲜红、肿硬、有脓头，属于阳疮，患者体质强壮；第二种色暗不红，属于阴疮，患者体弱怕冷；第三种介于前两种之间。

治疗第一种痤疮，加大清热解毒药的药量；治疗第二种痤疮，除了少用或不用清热解毒的药以外，还要加用温阳散寒的药，象麻附辛、吴茱萸等。如果有脓结，酌加桔梗、白芥子、皂刺等药。

痤疮治疗过程中出现的问题及解决方法：开始服药的时候，脸上原有的痤疮很快就见好了，但有些患者还会有许多新的痤疮冒出来，原因是患者皮肤下原来就有一些没有长出来的痤疮，服了发散的中药以后，这些痤疮就被发了出来，这是一种好现象，这就是所谓的排病反应。这种痤疮发出来的快，好的也快。有可能出现这种“越治越厉害”的现象，要事先告诉患者，否则患者会认为你给治坏了而心生埋怨并放弃治疗。

治疗的预后：用上法治好以后，只要患者注意避免上述致病的原因，一般不会再犯。

痤疮治疗中常见的错误治法：痤疮治疗中最常见的错误就是过用苦寒药物。一般认为痤疮就是有热、就是上火，所以治疗就大量采用清热解毒、泄热通下、凉血养血的药，导致火更被寒凉所郁。虽然服药时，症状有所减轻，但一停药就马上复发。是因为服了苦寒药，只是把症状抑制住了，病并没有治好。

【柴胡桂姜汤治面上痤疮医案 2】网文

我刚开学，我偶然从微信订阅号里看到一篇用柴胡桂枝干姜汤治疗痤疮的文章，我将信将疑的把这篇文章读完。第二天堂姐给我发微信，让我给他治治痘痘（痤疮），她说已经有十多年了，中西医都找过，效果一般，或者没疗效。我心想这么多年了，肯定是个顽固之证，而且有经验的老医生都奈何不了，我更不敢接手。我便回复说，我医术尚浅，恐其不能治愈。在老姐的再三说道下，我说行，那我试试。我给我姐是网诊，无脉证，我心里不是很有底。但我还是细细的问诊了一遍，并让她给我发了舌照与面部痤疮的照片，总结成了一个病历，大致如下：

女，32，体型稍胖，面部痤疮十多年，屡治乏效或疗效甚微，查其前医多为清热泻火，凉血解毒之品。刻下：口干口苦，不喜饮，既怕热又怕冷，微心烦沉重感，大便一天一次，偏稀黑，小便尚可，饮食睡眠可，月经较以前少，经前腹痛腹胀。面部痘有硬结，白头，脓，基地暗。舌淡胖紫，苔薄黄白相兼。细细审之，这不是单纯的少阳太阴合病，痘痘基地暗红，舌淡紫胖，月经少，当还有血虚血瘀水停。再查其痤疮有脓，结节，发红，还应有火郁，化脓。我进行了大胆的辩证：少阳太阴合病，血虚血瘀水停，热郁化脓。

方药：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加薏苡，败酱草，白芷，连翘：

柴胡 20，桂枝 5，干姜 5，黄芩 10，炙甘草 8 生牡蛎 20，天花粉 15，白芷 10，赤芍 20，当归 10，川芎 10，苍术 15，泽泻 15，茯苓 15，生薏仁 30，连翘 15，败酱草 15，五剂。

我是拿着试一试的态度，就给了五副。我将方子给姐发过去，并细心交代了煎煮方法，说有效就给我说。我心里一直忐忑不安，害怕什么想的不够周到，渐渐的几天过去了，还不见姐的消息，我想可能没什么疗效，时间一长我也就忘了此事。

直到半月之后，姐突然给我来电，说她的痤疮好了，再也不用做“痘”女人了，只是残留有痘印，前后也就服用了五副。听到这里我也暗自高兴，中医没白学，经方没白学，仲景不欺吾辈。能为家人治病。

当然这里还有一个小插曲，也是姐告诉我的，她去药店抓药，医生看方子里有干姜，说痤疮不能用干姜，欲舍去，但姐十分信任我，坚持抓原方。这让我十分感慨。

按《伤寒论》：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”初诊时，此患者从症状上来说，只满足条文的心烦。在《解读矛盾：柴胡桂枝干姜汤的便干与便溏》一文中，胡希恕前辈认为微结，就是里头微有所结，只是结得不像阳明病及结胸病那样结得凶，故柴胡桂枝干姜汤有利于大便干。而刘渡舟前辈则认为柴胡桂枝干姜汤是用来治疗少阳病兼太阴脾家虚的一张方子，故当见脘腹胀满、便溏不调。在《胡希恕和刘渡舟都擅长使用的一张方子》里，作者认为柴胡桂枝干姜汤是用来治疗少阳病兼太阴脾家虚的一张方子，且原方加入附子后，六经皆入，可以使肝脾清气从左升，肺胃浊气从右降，从而达到天地交泰，清升浊降的境地。

在《系统解决“面子问题”：痤疮》一文中作者推荐用柴胡桂枝干姜汤为基础，进行加减治疗痤疮。我个人认为此次治疗的这位患者，是阳气流通不畅，阳气不能很好的潜降，浮于上部故生粉刺，面部时有热感，舌苔中后部黄厚。阳气为什么回不了家呢？肯定是有阻碍。此患者舌苔较厚，脾胃运化功能欠佳，痰浊内生，阻碍阳气的潜降，此是其一。

其二，患者大便不通，也能阻碍阳气的运行与潜降。何为承气汤？承的就是阳气。大便一通，阳气潜降通畅，阳明诸症霍然而愈。此患者必有脾虚，脾不能为胃行其津液，故大便干。患者虚寒体质加之脾虚，故不能峻下，可取大承气汤与小承气汤之厚朴达到下法的目的，使下不伤正，再辅以润下的药物。

66 条云：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”久病必瘀，且患者平素月经不好，故用一些调血的药物，达到气血同调的目的。综上我初诊选用了柴胡桂枝干姜汤合四君子汤加用降气、活血兼润下作用的药物。

【柴胡桂枝干姜汤治肝炎医案】

吴某，女，43 岁，干部，2003 年 3 月 13 日初诊。云 1982 年体检，发现乙肝大三阳，以肝功能正常，未认真以治。1998 年春，因家遭不造，长期操劳任重，出现饮食不思，体倦无力，胁痛腹胀。住省医院检查，转氨酶 360U，胆红素 27umol/L，白蛋白 31g/1，球蛋白 34g/1，经抗病毒、保肝、对症治疗，症状减轻，肝功能好转而出院。五年中治疗未停，症状时轻时重。望其面色微黯，颧颊晦斑甚显，精神萎靡，形体消瘦，舌质淡，苔白腻。询知纳谷无味，食虽少而午后、子夜脘腹胀甚。口干口苦，胸胁苦满，大便日一二行，或溏或秘，食水果则泄泻。小便短黄，时尿急灼痛。旦暮寒热，腰背疼痛畏寒，失眠多梦，不耐繁劳。经行先期，量多，延期十余日，带下淋漓。诊其脉，弦细无力。触其腹，腹壁软，右胁下压，脾不大，当脐悸动。上月肝功能检验：转氨酶 126U，胆红素 19umol/L，白蛋白 33g/1，球蛋白 32g/1。索阅所服方药，西药有多种维他命、水飞蓟素，中药方多有板蓝根、大青叶、龙胆草、黄柏等苦寒品。

脉证观之，此肝郁脾虚，上热下寒证也。据说我国有一亿多乙肝病毒携带者，其中约 10%发展为慢性肝炎。肝炎除阳黄外，单纯湿热者少若晨星。板蓝根抗病毒，仅抗湿热病毒，寒湿病毒，非所宜也。不辨寒热，皆投苦寒，显属谬误。本案所呈，太阴虚寒为主，及肝郁气逆、气血两虚之证。故宜健脾疏肝，匡扶中气为治。拟柴胡桂枝干姜汤加味：

柴胡 15g，桂枝 10g，干姜 10g，黄芩 10g，牡蛎 15g，天花粉 15g，炙甘草 6g，党参 15g，白术 15g，茯苓 15g，五剂。

二诊：腹胀减、胃纳增，诸症见轻。然实脾之治，绝非旦暮之期。守方续服。

之后，胁痛加川芎、郁金，经期或减桂枝，或加三七，治疗半年余，服药百余剂，临床症状消失。2004 年 11 月 23 日作肝功能检验，结果显示各项指标正常，乙肝五项呈小三阳，DNA 呈 10^3。

【辩证依据】口干口苦，胸胁苦满，这是小柴胡证，大便日一二行，或溏或秘，食水果则泄泻，脾胃虚。小便短黄，时尿急灼痛。旦暮寒热，腰背疼痛畏寒，也有太阳证。

白术，干姜和脾胃，小柴胡治太阳、少阳、太阴之不和。主证是脾胃虚，不能散精于五脏。

【柴胡桂枝干姜汤脘胀医案】

张某，女，45 岁，河拱村人。中年丧偶，失伴孤鸿。人生旅途之不幸，养老抚幼之艰辛，招致胸脘胀闷，纳化呆滞，遇事惊悸，夜间不寐等诸多病症附身。某医院诊断为神经衰弱，轻度胃下垂（钡餐），经治不效。

患者胸胁苦满，咽中梗塞，如有炙脔，肩背发冷，口干苦，不思饮，不思冷，冷则肠鸣，腹内不适，大便二三日一次，便前腹痛，便后即止。舌淡红，苔薄白，脉弦细。腹诊，心下痞满，腹皮薄弱，无抵抗。

观其脉症，知为肝气郁结，犯胃克土，加之体劳心瘁，心脾两虚。肝郁则胸胁苦满，脉象见弦；心虚则心悸少寐，体倦乏力；脾虚则运化维艰，纳谷呆滞。治宜先调肝胃，后补心脾，拟柴胡桂枝干姜汤：

柴胡 12g，桂枝 6g，干姜 6g，黄芩 6g，牡蛎 30g，天花粉 15g，甘草 3g，二剂。

二诊：脘胀减轻，纳谷增加，大便日一次，睡眠较前好转，肩冷亦轻。效不更方，原方续服三剂。

三诊：脘胀已止，诸症均轻。睡眠仍差，舌淡红、少苔，脉弦细弱。观其脉症，木土已化敌为友，肝脾亦各司其职，补益心脾，时机已熟。拟归脾丸 1 斤，早晚各服 1 丸（10g），嘱其调节情绪，豁达宽容。

【罗按】此医案与上一个相类，我觉得此医案用上一个方更好，因为有胃下垂。

【柴胡桂枝干姜汤颤抖医案】

段某，32 岁，石家庄村人。绝育手术时，胆怯恐惧，如刃在颈，肢体颤抖不已，术后一年余，时仍颤抖。若耳闻巨响，目睹异物则抖动尤甚，强行按压可得暂止。素日心烦易怒，胸胁苦满，喜太息。生气则四末厥冷。纳便尚可，食冷则泄泻。口干口苦，舌淡红润。脉象沉弦。腹诊：心下冲逆悸动。

沉主里，弦应肝，从脉证分析，胸胁苦满者，郁也；心烦口苦者，火也；食冷泄泻者，寒也。结合病史，乃惊气所伤也。惊则气乱，郁则气结，一乱一结，故有上述怫郁逆乱、寒热错杂之症。治当舒肝解郁，镇惊安神。拟柴胡桂枝干姜汤：

柴胡 12g，桂枝 6g，干姜 6g，黄芩 6g，牡蛎 30g，天花粉 15g，甘草 6g，三剂。

二诊：三剂未尽，颤抖已止，胸膈松快。为巩固其效，嘱再服三剂。

【按】惊恐、恼怒引起之诸症，临床上凡脉上鱼际，及胸满烦惊者，余多用柴胡加龙牡汤治疗。本案躯体荏弱，且有得冷即泻之寒证，故不宜大黄攻下。柴胡桂枝干姜汤舒肝镇惊，调理热寒，对柴胡加龙骨牡蛎汤证而体虚脉弱者，用之最宜。

【柴胡桂枝干姜汤原发性高血压病】

陈金平，43 岁，中矮个子的脸上暗黄不华，他有过乙肝病史，血压持续波动在 20000mmHg 左右，西医诊断为原发性高血压病。两年来服用种种中西降压药物，疗效平平。刻诊见其全脉沉细，舌质淡，舌苔白，颈项强，头晕，口干口苦，胸胁苦满，小便不利而黄。腹诊发现右胁下压痛明显，右腹直肌强急压痛，气上冲胸，脐周时时悸动。大便的情况有点反常，在家大便溏薄，一日三四次，出海以后在渔船上大便就变得正常。他的病证应当是水饮阻滞于少阳部位，处以柴胡桂枝干姜汤十帖。

到状元医院中药房抓药时，中药房的邱老先生认为，高血压病都是肝肾阴虚、肝阳上亢，处方中的桂枝、干姜等辛热药物动火伤阴，不敢贸然抓药。并说：“虽然药方是娄老师开的，可药是我抓的啊。如果喝下去出事了，我也有责任。”陈金平听了有点害怕，就空手回来了。

我对夏成锡说：“中医是辨证论治，不是辨病论治。原发性高血压病，其实是寻找不到任何原因的高血压的体征。它仅为整个疾病的一一部分，而不是整个疾病的全体。高血压是某种原因作用的结果，而不是病因。所以降血压的药物只能控制住血压，而不能治愈疾病。现在我认为，病由水饮滞留少阳而成，因而和解少阳，逐除水饮为治疗此病所必需，柴胡桂枝干姜汤是疏导少阳逐除水饮的首选方。我劝他大胆服用，决不会有什么不良的后果。”

邱先生为人宽容、厚道，虽然并不同意我的观点，但还是抓药给了他们。不过他说，为了病人的安全起见，处方的药量减半，先服三帖。陈金平也认为这样很好，就先服了药量减半的柴胡桂枝干姜汤三帖。服药后并没有什么异常反应，就按原方药量再抓十剂。连服十剂柴胡桂枝干姜汤之后诸症大减，血压降至正常。后来血压一直保持在 145/75mmHg 左右。这个富有故事性的经方医案，在状元桥渔民之中有很大的反响，为我赢得了不少的名声。

【柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加石膏系统性红斑狼疮】

李某，女，32 岁。初诊 1967 年 12 月 10 日：发热、面部、背部起红斑一年余。不明原因发热、皮肤起红斑，到协和及北医检查，确诊为系统性红斑狼疮，曾用激素治疗未见明显疗效，经人介绍找胡老诊治。现症：不规则发热，面部、背部皮肤斑块或连成片状红肿，表皮有皮屑脱落甚似牛皮癣，常有颈、项、背、腰痛，时咽干心烦，头易汗出，舌苔薄白，脉弦细数。证属厥阴太阴合病，上热下寒，血虚水盛，治以清上温下，养血利水，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加石膏：

柴胡五钱，黄芩三钱，花粉四钱，生牡蛎五钱，生龙骨五钱，桂枝三钱，干姜二钱，白芍三钱，当归三钱，川芎三钱，苍术三钱，茯苓三钱，泽泻五钱，炙甘草二钱，生石膏一两半。

上药服六剂自感有效，乃连服 30 剂后始来复诊。届时面部、背部红斑基本消失，查血象恢复正常，体温之低热不规则热已消失，颈项背腰已不感疼痛。到北大复查时，医生大为惊奇，对其治疗十分满意，并谆谆嘱其总结其病历，并嘱其不需吃药。但停药约半月，面部又出现红斑，其他症状不明显，又求胡老诊治，胡老仍与上方去生石膏消息之。

【柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散乏力心慌气短鼻衄】

赵某，男，26 岁，密云县高岭赤脚医生。初诊 1977 年 7 月 27 日：乏力、出血、贫血 7 年。不明原因感乏力、心慌、气短、鼻衄，经检查为贫血，经服中西药久不见效，后经骨髓穿刺检查确诊为“再生障碍性贫血”。自拟方开药也未见好转。现在症状：胸背痛，且感背如背冰，恶寒，气短，心悸，起则头眩，面色萎黄，口干，午后手足心热，周身皮肤散在出血点，血色素 9 克，血小板 35000，白细胞 2900，舌苔白，舌质淡暗，脉细弱。此血虚水盛，为苓桂术甘合当归芍药散方证：

桂枝三钱，白芍四钱，当归三钱，川芎三钱，茯苓四钱，苍术三钱，泽泻六钱，炙甘草二钱。

二诊 9 月 17 日：上药服 10 剂，诸证减轻，又继服 20 余剂，周身皮肤出血点消失，但感下肢酸、腹觉灼热。改服柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方：柴胡四钱，桂枝三钱，干姜二钱，当归三钱，白芍四钱，川芎三钱，茯苓四钱，泽泻六钱，苍术三钱，炙甘草二钱，花粉四钱，黄芩三钱，生牡蛎五钱。

三诊 10 月 23 日：自觉证已不明显，出血点亦未见，血色素 13.1 克，血小板 50000，白细胞 3500。继服上方巩固之。

【柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散（癫痫）】

胡某，14 岁，初诊 1965 年 10 月 18 日：4 年前患急性黄疸性肝炎经治疗黄疸退，但食纳不佳，肝功时有波动，时头晕目眩，近一年来大约每半月有一次癫痫发作，发作时先觉气上冲咽，旋即四肢抽搐，继则牙关紧闭，后则不省人事，口吐白沫，经常服西药镇静药，但仍每半月发作一次，常感乏力，每发作后尤为明显，因食欲不振而现身体瘦弱，舌净无苔，脉弦细稍数此证属血虚水盛，治以养血利水，嘱停服西药镇静药，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散：

柴胡四钱，黄芩三钱，桂枝三钱，白芍三钱，川芎二钱苍术三钱，茯苓三钱，泽泻五钱，花粉六钱，生龙骨五钱，生牡蛎五钱，炙甘草二钱。

二诊 10 月 25 日：纳稍增，近几天咳嗽吐白痰，合用半夏厚朴汤：半夏四钱，厚朴三钱，苏子三钱，生姜三钱，茯苓三钱，柴胡四钱，黄芩三钱，花粉六钱，生龙骨五钱，生牡蛎五钱桂枝三钱，当归三钱，白芍三钱，川芎二钱，泽泻四钱，苍术四钱，炙甘草二钱。

三诊 10 月 29 日：咳已，小便频，失眠，与猪苓汤合当归芍药散：猪苓三钱，茯苓三钱，泽泻四钱，滑石五钱，白芍三钱，川芎二钱，酸枣仁五钱，阿胶三钱。

四诊 11 月 2 日：尿频已，头晕、失眠好转，右胁痛，纳稍差继服 10 月 18 日方。

五诊 12 月 17 日：胁痛已，未发癫痫，查肝功正常。嘱停药观察。

【柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减下肢酸软右胁疼痛医案】胡希恕

伊某，女，26 岁，初诊 1979 年 5 月 18 日：自 1976 年 4 月起肝功一直不正常，经中西药治疗不见好转，后在本院门诊以清热利湿、活血解毒法治疗半年多亦未见效果。查肝功：TTT8 单位，TFT（++），GPT766 单位（正常值 100），HBsAg1:32。主要症状：下肢酸软，右胁疼痛，恶心，嗳气，纳差，夜间肠鸣，月经前期，舌苔薄微黄，脉弦细。证属肝郁血虚，水饮停滞，治以疏肝理气，养血利水，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减：

柴胡六钱，黄芩三钱，生牡蛎三钱，天花粉四钱，桂枝三钱，干姜二钱，白芍三钱，川芎三钱，王不留行三钱，丹参一两，茵陈蒿八钱，茯苓五钱，苍术三钱，炙甘草三钱。

上药服三剂，因出现尿频、尿痛、尿急，改服猪苓汤加生苡仁三剂，症除。又因恶心腹胀，大便溏等，改服小柴胡汤合茯苓饮六剂，恶心腹胀消失，大便转常，再投与初诊时原方加减，服用二月。12 月 17 日查肝功正常，HBsAg1:16。

【大柴胡汤合桂枝茯苓丸茵陈蒿汤医案】胡希恕

索某，男，25 岁。初诊 1978 年 5 月 8 日：自 1977 年 4 月诊断为肝炎，GPT 一直波动在 300~600 单位，曾经住院服西药治疗一年无效。本月查肝功：GPT600 单位以上，胆红素定量 1.6 毫克％，TTT10 单位，TFT（+），HBsAg1:32。主要症状：乏力，肝区痛，常咽痛，小便黄，舌苔薄白，脉弦数。胡老诊脉后指出：此证虽病久且见乏力，乍看为虚，但细看脉证，实为肝郁偏实热之证，故拟以疏肝祛瘀、清热利湿之法，与大柴胡汤合桂枝茯苓丸茵陈蒿汤：

柴胡六钱，黄芩三钱，白芍三钱，大枣四枚，半夏四钱，桂枝三钱，大黄二钱，生姜三钱，枳壳三钱，桃仁三钱，丹皮三钱，茯苓四钱，炙甘草二钱，茵陈蒿八钱。

上药加减服用三个月，咽痛已，肝区痛偶现。查肝功：GPT143 单位，TTT（-），TFT（-），胆红素量 0.9 毫克％，HBsAg1:32。但大便转溏，乏力腹胀明显，说明邪实去，而本虚明显，证为血虚水盛为主，故与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减，药用：柴胡六钱，桂枝三钱，黄芩三钱，天花粉四钱，生牡蛎四钱，干姜二钱，炙甘草二钱，白芍三钱，川芎三钱，当归三钱，苍术三钱，泽泻三钱，丹参一两，茵陈蒿八钱，茯苓四钱。又服一个月，症状消失，肝功正常，HBsAg（-）。

【柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散腰髋肩背酸痛】

吴某，女，58 岁，初诊 1965 年 4 月 28 日：腰髋肩背酸痛两年多，常有胸闷、心悸、自汗、盗汗、眠差易醒、头晕、膝酸乏力，舌苔白，舌质暗，脉沉弦细。此病为血虚水盛，为厥阴太阴合病，证属柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证：

柴胡三钱，桂枝三钱，白芍三钱，茯苓四钱，黄芩三钱，花粉四钱，生牡蛎五钱，干姜二钱，当归三钱，川芎二钱，苍术四钱，泽泻五钱，炙甘草二钱。

上药服六剂，胸闷心悸、乏力好转，上方加酸枣仁五钱，防己五钱，继服六剂，自汗盗汗睡眠好转。继续加减服用一月余，诸症已。

【柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减医案】胡希恕

费某，男，46 岁，初诊 1965 年 8 月 20 日：1961 年 6 月发现急性黄疸型肝炎，不断治疗，病情反复。近半年来，出现腹胀、腹水，某医院查有食道静脉曲张、脾大，诊断为肝硬化腹水，服西药症状反而加重，而求中医治疗。现症：腹胀甚，胸胁满，纳差，嗳气，头晕目花，口干稍苦，有时鼻衄，舌苔白，脉沉弦滑。证属血虚水盛，水郁久化热，治以养血利水，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减：

柴胡四钱，桂枝三钱，黄芩三钱，天花粉四钱，干姜二钱，炙甘草二钱，生牡蛎三钱，当归三钱，川芎三钱，白芍三钱，苍术三钱，泽泻五钱，茯苓四钱，生地炭三钱，阿胶三钱。

上药服十四剂，9 月 4 日复诊，口苦咽干已，鼻衄未作，腹胀稍减，改服茯苓饮合当归芍药散五苓散：茯苓四钱，党参三钱，枳壳三钱，陈皮一两，苍术三钱，当归三钱，白芍三钱，川芎二钱，桂枝三钱，砂仁三钱，木香三钱，大腹皮三钱，木瓜三钱。

【病因与病机】邪在半表半里。

【辩证依据】头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者。

【罗按】上一条有“胸胁满，微结”，现在是说什么样的情况才是微结。“头汗出”，其实是“但头汗出”之意，但头汗出，齐颈而还，余处无汗之意，它反映一个是热郁于上的情况，因为伤寒表证仍在，腠理闭郁，郁而不得汗出，而热往上炎，故头上热盛，而但头汗出。“微恶寒”，提示伤寒表证仍在之意。“手足冷，心下满”，有几层意思：一是阳郁于内，不能达于外，故手足冷；另一层就是气机不通畅的问题，满在心下。“口不欲食”，这是柴胡证的“嘿嘿不欲饮食”。“大便硬，脉细者”，大便硬是一个热的问题，阳明病，但未成实证。脉细是少阴脉，反映了正气虚于内的一个情况。“阳微结”，是阳明微结的一个状态。

“必有表复有里”，必有表证，后也有里证。脉沉就说明有里证的一个情况了。“汗出为阳微”，阳微，这里指少阳微结，是热邪闭郁，汗不得从身出，但头汗出。假若是纯阴结的，不会有这个外证，都全入于里。现在邪在半表半里之少阳位置。脉是少阴脉，但脉与证不对，故此不是少阴病，为什么啊。少阴病，是以阳气虚衰的一个情况，它不会有汗出，现在有头汗出，它不虚衰，不是少阴。如果得到排大便的情况，反映是一个三焦气机已经通顺的一个情况，故曰：得屎而解。

柯琴　更有脉症不合柴胡者，仍是柴胡症。此条是少阴阳明并病，而脉症俱是少阴。五六日又少阴发病之期，若谓阴不得有汗，则少阴亡阳，亦有反汗出者。然阳亡与阴结，其别在大便，亡阳则咽痛吐利，阴结则不能食而大便反硬也。亡阳与阳结，其别在汗。亡阳者，卫气不固，汗出必遍身；阳结者，热邪郁闭，汗只在头也。阳结、阳微之别在食。阳明阳盛，故能食而大便硬，此为纯阳结；少阳阳微，故不能食而大便硬，此为阳微结。故欲与柴胡汤，必究其病在半表。然微恶寒，亦可属少阴，但头汗出，始可属少阳。故反复讲明头汗之义，可与小柴胡而勿疑也。所以然者，少阳为枢，少阴亦为枢，故见症多相似，必于阴阳表里辨之真而审之确，始可一剂而瘳。此少阴少阳之疑似症，又柴胡症之变局也。

成无己　伤寒五六日，邪传里之时，头汗出，微恶寒，表未解也。手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，邪结于里也。大便硬为阳结，此热邪虽传于里，然以外带表邪，则热结犹浅，故曰阳微结。脉虽沉为在里，若纯阴结，则无头汗恶寒之表证。诸阴脉皆至胸中而还，不上循头，今头汗出，知非少阴也，与小柴胡汤，以去半表半里之邪。服汤已，外证罢而不了了者，为里热未除，与汤取其微利，则愈，故云得屎而解。

少阴证是半在里半在外之病。以“此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病”为证。在脉沉细紧统领之下的微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬等，都是反应的半表半里之证。半表半里阳证，“血弱、气尽，腠理开，邪气因入”，故出现了“微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬”等证；半表半里阴证，内外俱虚，故出现了“微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬”等证。如何区别其阴阳属性呢？仲景以“阴不得有汗”，一语道破病性。热则有汗，提示了“但见一证便是”之要领。

胡希恕　“头汗出，微恶寒”，即有表证未解；“手足冷，心下满，口不欲食”，是柴胡证，是半表半里的一种情况；“大便硬”是里头有热有所结。此病既有表不解，但表很轻，半表半里也有，证侯不很明显了，没有胸胁满只是心下满，偏于里，口不欲食，象柴胡证，大便硬是里未成实，但脉不大，脉细，故叫阳微结，即阳明的微结证。

这与上面那条有关系，即与“胸胁满微结”有关系。解释阳证的微结与寒湿结胸。根据此证侯手足冷，又微恶，这种大便硬有寒湿结的情况，阴证的那种寒湿结，整个邪郁于里它没有表证。微结，太阳证还没罢，它一定有表而又有里，就分析上边了，这个微恶寒就是表不解，底下这个呢大多都属于里边的病，尤其由于汗出，这是阳微证的一种明确的反映，这个汗出，尤其是头出汗，都是热往上冲的表现，假令是纯阴结，那种阴寒的证侯它不得负有汗出的这种外证，悉入在里，外边不会先有热象的，此为半在里半在外也。

随脉沉细，这个微结不对吗，“少阴之为病，脉微细，但欲寐”，这个是微结于里，脉沉，虽脉沉细，这也不是少阴病传里而为太阴病的那种情况。所以然者，阴不得有汗，阴证没有外边有汗这种情况。阳明病发汗出，虽然是头汗出它也是热象。今头汗出故知非少阴也，少阴没有头汗出这种情况。

上边的这些就是既有表又有里，就是我刚才说的口不欲食，有些是柴胡证，所以可与小柴胡汤，它也说的是“可与”，还要你斟酌，这个小柴胡汤这个药，大概后面也有，它也可以通大便。

柴胡这位药它对于疏泄胸胁这个部位很有用，后世医家都说它是升提，它不是升提，它就起疏泄作用，尤其是瘀血证我们常常用小柴胡汤，尤其是大便干，后边不是有这么一句：上焦得通津液得下。结于胸胁也就是热与津液结于上，它不往下行，吃小柴胡汤，“上焦得通，津液得下，胃气因和”也能对微结证起作用。

如果使用小柴胡汤而不了了者，还有大便硬，上边这个证侯虽然减轻而不了了，不是整个去了，这个时候得屎而解，可以在小柴胡汤里有加大黄也可以，稍稍与调胃承气汤也可以，这个他也没指出来。

总而言之，这个口气在仲景这个书都是让你在临证中分析辩证。这一段呢也都给搞错了，主要的上边提出的胸胁满微结两个字，这个微结的时候用小柴胡汤是可以解决的，但结的甚那就柴胡解决不行了，起码来个大柴胡。如果没有柴胡证，柴胡也不能用了，这个柴胡也不是万灵的药，没有柴胡证用的是有害无益，所以还是要辩证的。

大便硬，心下满，又有里，这个病要在我们临床上很难辩，又有微恶寒手足冷，脉微细，假设在临床上遇到这个病，你想不到用柴胡汤，是不是？

为什么可以用柴胡汤呢？它这个主要是口不欲食，它前面不是说了吗，“柴胡证但见一证便是，不必悉具”，这个病主要是这么几个方面你得辩证，这个辩证不象咱们现在的辩证，这儿虚，那儿虚，瞎扯一大堆，主要是你得看应该看从哪一个，仲景最终极的辩证是方证，哪一个方子适应，就是这个意思。这个口不欲食，就是“默默不欲饮食”，就是小柴胡汤证。当然这个是又有表又有里，少阳病又忌汗又忌泄，所以见要是有柴胡证它既有表又有里，所以他用小柴胡汤是最合适，但是他用一个“可”，可与小柴胡汤，没说小柴胡汤主之，道理在那呢？这个证不是全备，不是柴胡汤证具。

病人呢是表里错杂不爱吃东西，这个一般的严重的感冒也常有这种情况，但是这个脉细，脉弦脉细，这都是近乎柴胡证，它不是太明确，它只是口不欲食，这个口不欲食上次我讲了，这个柴胡证可以是口不欲食，喑喑不欲饮食，就是昏昏然的不愿意吃东西，精神不好。

阳明病里有热，热结于里，里头有热，它能食，阳明病，能食者为中风嘛。但是它要是内里有结得相当厉害了，它就不能食。它要是真的结得厉害了，不光是头汗出，阳明病是法当多汗，那身上是不断汗出，蒸蒸汗出。结得厉害它小便也数，手也汗出，甚至是谵语，这个它都没有，阳微结。结得非常轻可见这“口不欲食”它不是阳明病，它是少阳病，所以他用可与小柴胡汤。

这个小柴胡汤呢，它有一个疏泄的作用，疏肝那，它不光是疏，它也有缓下的作用，后面阳明篇有，所以胸胁满，大便要是不通，与小柴胡汤，这个是“上焦得通，津液得下，胃气因和”，这个胃气不和，用小柴胡汤，小柴胡汤它既是解热剂，它又可以健胃安中，所以它里面有人参嘛。

但是柴胡大量用，柴胡这个药有些疏泄，也能通大便，所以《本经》上说是推陈致新，如果是上有些热结，它只是心下满，这都是上边，对于胸膈这个地方有所揭制，柴胡就都疏泄了。所以小柴胡汤对于胸胁苦满，它是通上焦，这块儿有所结制，津液它不下，所以柴胡汤使津液可以下的去，大便也通。由这一段咱们也可以看出小柴胡汤它也有通大便的作用。

所以我们在临床上治感冒日久不了了，这种情形咱们是能遇到的，就是不爱吃东西，自己量的体温还挺高，这个时候，表和里，既有半表半里证，又有柴胡证，不能用发法，泄下，不能用，所以这一段在临床上很重要。

那遇到这种病，脑袋出汗，恶寒很轻了，微恶寒，手足冷，容易看成是阳虚，容易看成是这个，但是呢底下又有大便硬，大便燥结，所以你的全面看问题，这个病很不好措手的，它说可与小柴胡汤，实在不好了，得屎而解，这个得屎而解也是比较含蓄的话，就让你临证适应用药，也可以小柴胡汤加点儿大黄，或者用小柴胡汤加芒硝，或者用调胃承气汤，稍稍的用，得屎而解。

张仲景的辩证，不但辩六经，六经是六个类型同时它无一不在八纲中下手，就是表、里、阴、阳、寒、热、虚、实，就是这个东西，它不象咱们现在的这个辩证。它一样样排除。它肯定就是阳微结，从大便硬，心下满来看问题的。也就是说这个微恶寒不是阴证，就是表不解。手足冷呢，它是由于卫虚，津液虚，不达于四末，手脚就凉，也不是什么特殊的身寒。头汗出呢就是阳亢于上，它就是辩的寒、热、虚、实、表、里，就是这个东西。然后在六经上看就是既有表，又有里，又有柴胡证，就是少阳证半表半里都有。要是都有的话，表里半表半里，它从中治这是对的，由于少阳正是忌汗忌下，用小柴胡汤是非常好的。所以他用一个“可”，由于这个证它不太具备。所以他的论治是非常有分寸的，这个呢，要求你在临床上还要细辩。

刘渡舟　阳微结就是少阳。

《义疏》曰得屎而解，而不曰法当议下，则所以得屎之道，或麻仁、白蜜以润肠，或大黄、枳实而荡实，或但饮暖水，以待其津液内复，见病知源，无定法矣。

【方歌】柴胡八两少阳凭，枣枚十二夏半升，三两姜参芩与草，去渣重煎有奇能。胸烦不呕除夏参，萎实一枚应加煮；若渴除夏加人参，合前四两五钱与，萎根清热且生津，再加四两功更巨。腹中痛者除黄芩，芍加三两对君语；胁下痞硬大枣除，牡蛎四两应生杵；心下若悸尿不长，除芩加茯四两侣；外有数热除人参，加桂三两汗休阻；咳除参枣并生姜，加入干姜二两许，五味半升法宜加，温肺散寒力莫御。

【小柴胡汤治阳微结】许学士

一人患伤寒，五六日，头汗出（江权曰：阳虚），自颈以下无汗，（不在黄例 ^[1]，又非瘀血。）手足冷，心下痞闷，大便秘结，或者见四肢冷，又汗出，（似阴证）满闷，以为阴症，许诊其脉沉而紧，曰：此证诚可疑，然大便结，非虚结也，安得多阴脉，虽沉紧为少阴症，多是自利，未有秘结者，（此辨妙。）此正半在里，半在表，投小柴胡得愈。（脉沉紧，阴脉也。四肢冷，汗出，阴证也。只一大便秘，断之为半表半里，非细心明眼，不足以语此）。仲景称：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细小者，此谓阳微结，必有表（恶寒），复有里，脉沉，亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，（无恶寒症。）悉入在里，此谓半在里，半在外也，脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。（头汗出为阳微结，尚半表半里，非少阴证，是阴不得有头汗也。阳微二字作虚字解妙。）可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解”。此疾证后同，故得屎而解也。

或难曰：仲景云：脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴。又曰：阴不得有汗，何也？（此难妙妙）今头汗出者，故知非少阴，何以头汗出，便知非少阴证。（若见汗出亡阳，亦为阴症，何故头汗，知非少阴？）。孙曰：此一段正是仲景议论处，意谓“四肢冷，脉沉紧，腹满”，全似少阴，然“大便硬，头汗出”，不得为少阴（切记，切记）。盖头者，三阳同聚。若三阴至胸而还，有头汗出，自是阳虚。故曰：汗出为阳微，是阴不得有汗也。若少阴，头有汗，则死矣。（厥逆、自利、头汗、蜷卧，为少阴死症。）故仲景平脉法云：心者火也，明少阴则无头汗者，可治，有汗者死，心为手少阴，肾为足少阴，相与为上下，惟以意逆者得之。（《名医类案》）

【罗注】^[1] 黄例，即黄疸之病而言。

【小柴胡治阳微结之大便不通医案】许学士

酒家朱三者，得伤寒，六七日，自颈以下无汗，手足厥冷，心下满，大便秘结，或者见其逆冷，又汗出满闷，以为阴证。予诊其脉沉而紧，曰此证诚可疑，然大便结者为虚结也。安得为阴，脉虽沉紧，为少阴证，然少阴证多矣，是自利未有秘结。予谓此半在表，半在里也。投以小柴胡汤，大便得通而愈。

论曰：“伤寒，恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在表半在里也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解也”。难者曰：仲景云病患脉阴阳俱紧，及汗出者，亡阳也。此属少阴，今云阴不得有汗，何也。今头汗出，故知非少阴也。何以头汗出，则知非少阴。予曰：此说正是议议处，谓四肢冷，脉沉紧，腹满，全是少阴，然大便硬，头汗出，不得谓少阴，盖头者三阳所聚，三阳自胸中而还，有头汗出，自是阴虚，故曰汗出为阳微，是阴不得有头汗也。若少阴有头汗，则九死一生，故仲景平脉法云：心者火也。名火阴，其病，头无汗者可治，有汗者死，心为手少阴，肾为足少阴，然相与为病，以意逆志，是谓得之。

【注】不中 ^[1]，河南方言，不能，不合适之意。

【联系条文】病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。

【联系条文】呕而发热者，小柴胡汤主之。

【联系条文】风病，头痛，多汗，恶风，腋下痛不可转侧，脉浮弦而数，此风邪干肝也，小柴胡汤主之；若流于腑，则口苦，呕逆，善太息，柴胡枳实芍药甘草汤主之。

【半夏泻心汤证病因和病机】上热下寒。

【半夏泻心汤方证】三大主症：心下痞硬、呕吐恶心、肠鸣下利。

【罗按】本太阳病，经过五六日，病情应见传变，若现“呕而发热”，这是柴胡证已经具备，就是说邪已经内陷少阳。呕吐伤人中阳，一般不当发热，呕而发热，是发热而呕吐。机体欲以吐的形式驱邪外出，邪陷少阳。少阳为病，不应下而下之，误治以后，若柴胡证乃在。虽然误用下法，邪仍然在少阳，还不算误治，仍然可用柴胡汤。大概是正气足之故，这是误治后的第一种情况。

第二种情况：少阳为病，误用下法，变生他证：心下满而痛，按之石硬，谓邪结于胸，这是大陷胸汤主治。仲景曰：“病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之（一作汗出），因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。”

第三种情况：心下满，按之或不痛（临床也有痛的情况，与结胸相比较轻），此为痞。痞者，痞而不通也，这个非柴胡证，故用半夏泻心汤。半夏泻心汤三证：呕吐，肠鸣而利，胸满。呕吐，反映胃逆，肠鸣或利，脾虚寒，胸满，中阳虚，痞气结在心。

总结一下，柴胡证误下的几种情况：一是邪未内陷，未入阳明，还在半表半里之间，故用柴胡治不为逆，战汗作解；二是心下硬满而痛，按之石硬，此邪已内陷，与水互结，形成结胸证，用大陷胸汤主治；三是满而不痛，这是痞证，脾胃阳气受损，不能温运水湿，寒湿内生，以致寒热错杂，虚实夹杂（此谓脾胃之虚，与水与寒结之有形之实），气机壅滞，心下痞塞不通，与半夏泻心汤。

万密斋　此太阳之邪传于少阳，法当和解而反下之逆也。五六日，邪传里之时也，呕而发热，邪在半表半里，乃少阳柴胡证也。当和解之，医反下之，设使下后，柴胡证乃在者，复与柴胡汤和解之，下之不为逆者，有里证也。若下后柴胡证罢，心下满而硬痛者，此太阳在表之邪多，所谓“病发于阳而反下之，热入因作结胸”也。但满而不痛者，此少阳半表半里之邪，所谓“病发于阴而反下之，因作痞也。当从结胸与痞论，故曰柴胡不中与之。观心下满而硬痛，与满而不痛，而结胸痞气别矣。

成无己　伤寒五六日，邪在半表半里之时，呕而发热者，邪在半表半里之证，是为柴胡证具。以他药下之，柴胡证仍不罢者，不为逆，却与柴胡汤则愈。若下后，邪气传里者，邪在半表半里，则阴阳俱有邪；至于下后，邪气传里，亦有阴阳之异。若下后，阳邪传里者，则结于胸中而为结胸，以胸中受阳气之分，与大陷胸汤以下其结；阴邪传里者，则留于心下为痞，以心下受阴气之分，与半夏泻心汤以通其痞。经曰：“病发于阳而反下之，热入因作结胸，发于阴而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也”。此之谓也。

《金鉴》结胸兼阳明里实者，大陷胸汤证也；兼阳明不成实者，小陷胸汤证也。痞硬兼少阳里实证者，大柴胡汤证也；兼少阳里不成实者，半夏泻心汤证也。今伤寒五、六日，呕而发热者，是邪传少阳之病也。既柴胡证具，乃不以柴胡和之，而以他药下之，误矣。若柴胡证仍在者，此虽已下，尚未成逆，则当复与柴胡汤，必蒸蒸而振战，然后发热汗出而解矣。盖以下后虚中、作解之状皆如是也。若下后心下满而硬痛者，此为结胸，大陷胸汤固所宜也。若但满而不痛，此为虚热气逆之痞，即有呕而发热之少阳证，柴胡汤亦不中与之。法当治痞也，宜半夏泻心汤主之。

程应旄　泻心虽同，而证中具呕，则功专涤饮，故以半夏名汤也，曰泻心者，言满在心下清阳之位，热邪挟饮，尚未成实，故清热涤饮，使心下之气得通，上下自无阻留，阴阳自然交互矣。然枢机全在于胃，故复补胃家之虚，以为之斡旋，与实热入胃而泻其蓄满者，大相迳庭矣。痞虽虚邪，乃表气入里，寒成热矣。寒虽成热，而热非实，故用苦寒以泻其热，兼佐辛甘以补其虚，不必攻痞而痞自散。所以一方之中，寒热互用，若阴痞不关阳郁，即郁而亦未成热，泻心之法概可用也。

汪琥　少阳病误下，邪在半表半里，居阴阳之间，故有痞结证。夫人身、膈以下属阴，膈以上属阳，少阳居清道而介乎膈之间，亦为半表半里。此可征少阳病误下，邪气乘虚入里，而结胸痞气所由分也。

胡希恕　“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”，这是柴胡四个主要的证侯。“柴胡证但见一证便是，不必悉具”，上面看的“口不欲食”是一证，这个“呕”也是一怔，发热不是柴胡汤的，柴胡汤是“往来寒热”，可是“呕而发热”，柴胡汤是个解热剂，那时柴胡汤证毫无问题，所以一证便是也得看全面的问题。假如我们在临床上只呕，它不是柴胡证，只是呕，小半夏汤证，内里有停饮，可以用小半夏，就是半夏生姜。呕而头痛，这类是吴茱萸证。呕而发热，是少阳病，少阳病是少阳热病，那是小柴胡汤证。

“与他药下之”是误治，下之后病有的时候它变：如果柴胡证仍在者，未因误下变证，而且还是有柴胡证，可与柴胡汤，虽然误下之后，这个治法也不为逆。服柴胡汤后，“必蒸蒸而振，却发热汗出而解”，这句话也不是说小柴胡汤是发汗剂，蒸蒸而振，这个人先感觉蒸蒸发热，然后打颤振，就跟战汗的前驱症状差不多，先蒸蒸然发热后来颤栗恶寒叫蒸蒸而振，随后呢就出现大汗，这个病就解了。这是冥眩状态，他要是不吃泻药，开始呕而发热与小柴胡汤不会有这个情形的。由于泻后虚，人是正伤了，凡是久病或者是正虚较弱，这个药再中病要发冥眩状态的。这个冥眩，当大夫的也得知道，要不然你就跑急诊室去了，那个非坏不可。我们遇到的病人已经吃了其他的泻药了，但是还是柴胡证，你就告诉他，你吃这个药是这个情形，要遇到这个你不要害怕。只要是虚人，这个药要中病常常发生这种情况，“若药不冥眩，厥疾弗瘳”这是《尚书》上的话。

第二段他说的大陷胸汤证，半夏泻心汤证和柴胡汤证的一个鉴别法。

“若心下满而硬痛者”，心下就是指的胃，硬痛就是热结于里，不但硬，而且疼，这个就是大陷胸汤证。“但满而不痛者”，心下这个部位，只是满，硬满，但是不疼，这是半夏泻心汤证，这是痞。这个为什么也叫痞？这个半夏泻心汤证本来是人参汤证，心下痞硬。可是里面也有黄芩、黄连。就这个方药咱们来分析，也有邪热内陷的这么一点，也有黄芩、黄连嘛，所以也管它叫做痞，也叫泻心汤，其实它的这个心下痞硬泻心汤证，是胃虚邪凑的这么一种病。

这个柴胡剂，它是胁满，两侧，不是心下。这个心下满也有胁，牵引到心下，它必胁满，所以它才说柴胡不中与之，这一句话就说三个方剂的鉴别点嘛。

一个心下满硬痛，这是大陷胸汤证。只是心下满而不痛，这是半夏泻心汤证。若是胸胁满，是小柴胡汤证。

半夏泻心汤，半夏、黄芩、人参、干姜、甘草、黄连、大枣。它这个人参，这个药，我们现在有些人老想吃参，它不是个万灵的药，人虚，它是补虚。这个药也有它的证侯，这个人参补虚，它在于胃虚，而且陷心下痞硬的这种情况才能用，我们平时用它呢，也是健胃，如果胃实，那没有用人参的，那不是一个好药，那是有害无益。咱们说它补气，也有道理，这个气就是津液，它是来自于水谷，化生于胃，你胃要不好，这个就是津液不行而气虚，那个气就是指的津液说的。

手足冷就是的，手足冷，胃不行津液，津液不达于四末就冷，这个方剂它用人参健胃而去心下硬，它主要是硬，心下痞硬，它也有邪，不是没有邪，胃虚客邪之气都往胃上去，所以它用黄芩、黄连以去热邪，这个也叫心下痞硬。

半夏、干姜，半夏干姜散，它止呕。人参与甘草大枣合着都是健胃安中的药，都是甜药。所以这个方子又能治呕，有半夏、干姜，有人参、黄芩、黄连也能治心下痞硬，它非心下痞硬不可，只是心下痞不可。

半夏和干姜都是辛味，干姜更温，都是去水的，不光有热，同时有胃虚，同时这个水也往上凑，胃中有停饮，所以这个方剂，里头有渗水声，肚子里面瓜拉瓜拉叫唤，另外它还有腹中雷鸣，大便塘泄，这个方子全治的。在这儿呢它只是提一个心下满，这不是全证。全证：呕而心下痞硬，腹鸣，它必有这些证侯，或者下利，它下利也治，我们现在对于胃肠功能紊乱，又有呕，大便又塘泄，肚子瓜拉瓜拉叫唤，心口这个地方觉堵塞，不愿意吃东西，这个方剂都常用。

曹颖浦曰：此承上凡柴胡汤病证节引起误下成结胸，误下成痞之变证。水气入里，胃不能受，故呕，太阳表证仍在，故发热，有表复有里，故曰柴胡汤证具，非必兼往来寒热，胸胁苦满，胁下痞硬，小便不利者诸证也。若下后变证，见心下满而硬痛，则痰涎停蓄中脘，为宿食阻格而不下，故用甘遂硝黄以通之。设病满而不痛，不因误下而始见，则胸胁苦满及头汗出而心下满，何尝非小柴胡证，今出于误下之后，是当与结胸同例，而为水气之成痞，故宜以半夏泻心汤。生半夏以去水，（纳半夏以去其水见《金匮》）黄芩以清肺黄连以降逆，干姜以温胃，甘草人参大枣以和中气，脾阳一振，心下之痞自消矣。以其有里无表，故曰柴胡不中与之。

【方解】辛入肺而散气，半夏之辛，以散结气；苦入心而泄热，黄芩、黄连之苦，以泻痞热；脾欲缓，急食甘以缓之，人参、甘草、大枣之甘以缓之。

【半夏泻心汤证解说】本证为痰气痞，以脾胃虚弱，气机升降失常为发病基础。胃气不降则生热，脾气不升而生寒，进一步寒热之气错杂于中焦，故此心下痞又属“寒热错痞，类。痰气痞特点：中见心下痞满不舒，上见呕吐或吐涎，下见大便泻利。舌苔白腻，脉多见滑。本方由小柴胡汤去柴胡、生姜，加黄连、干姜而成。以半夏为主药，化痰和胃止呕；以芩、连苦寒清热，干姜辛热散寒；以参、草、枣补益脾胃。辛开苦降，寒温一炉，为脾胃不和，寒热错杂之第一方。后世师其法？凡睥胃虚弱，寒热错杂，升降失调，清浊混淆而致肠胃不和、脘腹胀痛、呕吐泄泻者，多用本方加减治疗。

【半夏泻心汤呕吐而利心下痞医案】刘渡舟

张某某，男，素嗜酒。1969 年发现呕吐、心下痞闷，大便每日两三次而不成形。经多方治疗，效不显。其脉弦滑，舌苔白，辨为酒湿伤胃，郁而生痰，痰浊为邪，胃气复虚，影响升降之机，则上见呕吐，中见痞满，下见腹泻。治以和胃降逆、去痰消痞为主。

拟半夏泻心汤方：半夏 12 克，干姜 6 克，黄芩 6 克，黄连 6 克，党参 9 克，炙甘草 9 克，大枣 7 枚。服 1 剂，大便泻下白色胶涎甚多，呕吐十去其七。又服 1 剂，则痞利皆减。凡 4 剂痊愈。（《新编伤寒论类方》）

注家按　本案辩证时抓住心下痞而确定为泻心汤证；根据恶心呕吐及有嗜酒酿痰的病史而确立为痰气痞，所以服用半夏泻心汤后从大便泻出许多白色痰涎而愈。可见古人所谓半夏泻心汤治疗“痰气痞”这一说法并非虚妄。

【罗按】半夏泻心汤三大主证：呕吐、下利，心下痞满。大便不成形，下利的轻证。舌苔白，胃气虚也。

【半夏泻心汤治心下痞恶心呕吐】刘渡舟

有一次就治一个病人，司机，好喝酒，就得了这个心下痞，恶心呕吐。脉弦而滑，按之无力，“脉弦滑”就属于有痰饮，“按之无力”是脾胃虚，又是心下脾胃的呕吐，这是半夏泻心汤证。半夏泻心汤的原方就上去了，吃完了以后，他是个司机，说话也很直，说“吃过药就好了，行了，我的病好了”，我说“怎么的？”，他说“这里不堵得慌了，药还挺有劲的，吃药以后拉了一些痰沫子，拉了一些就好了”。我一听，这不是痰下去了嘛。吃小陷胸汤拉黄涎，吃半夏泻心汤能拉那个白色的，是痰的那种东西，所以《医宗金鉴》就管它叫“痰气痞”，是有实际基础的。

【半夏泻心汤治腹胀而利医案】岳美中

徐某某，男，42 岁，1958 年 8 月起食欲不振，疲乏无力，大便日 2~4 次、呈稀糊状，腹胀多矢气，曾在长春某医院诊断为“慢性肝炎”，治疗 10 个月出院。此后因病情反复发作，5 年中先后 4 次住院，每次均有明显之肠胃症状。1964 年元月住入本院，8 月 7 日会诊。

经治医师报告：病人肝功能正常，谷丙转氨酶略高，在 150~180 单位之间。惟消化道症状明显，8 个月来多次应用表飞鸣、胃舒平、酵母片、黄连素治疗，终未收效。现仍食欲不振，口微苦，食已胃脘满闷腹胀，干噫食臭，午后脘部胀甚，矢气不畅，甚则烦闷懒言，不欲室外活动，睡眠不佳，每夜 2~4 小时，肝区时痛。望其体形矮胖，舌苔白润微黄，脉沉而有力，右关略虚。为寒热夹杂，阴阳失调，升降失常的慢性胃肠功能失调病症。取用仲景半夏泻心汤，以调和之。

党参 9 克，清半夏 9 克，干姜 4.5 克，炙甘草 4.5 克，黄芩 9 克，黄连 3 克，大枣 4 枚（擘）。以水 500 毫升煎至 300 毫升，去渣再煎取 200 毫升，早晚分服，日一剂。

药后诸症逐渐减轻，服至 40 余剂时，患者自作总结云：治疗月余在 5 个方面有明显改善。食欲增进，食已脘中胀闷未作，腹胀有时只轻微发作，此其一；精力较前充沛，喜欢散步及室外活动，时间略长也不感疲劳，此其二；大便基本上一日一次，大便时排出多量气体，消化较好此其三；肝区疼痛基本消失，有时微作，少时即逝，此其四；睡眠增加，中午亦可睡半小时许，此其五。多年之病，功效明显，后因晚间入睡不快，转服养心安神之剂。（《岳美中医案集》）

【按】病程既久，反复发作，脾胃虚弱于前；便溏腹胀，神疲懒言，口干微苦，舌苔微黄，寒热错杂于后。终至气机痞塞，升降失常，而见心下痞满，干噫食臭，矢气不畅。用半夏泻心汤补益脾胃，辛开苦降，调理寒热，毕数功于一役也。坚持服用，终使顽疾尽拔。

【罗按】半夏泻心汤的三大主证：呕吐，呕吐的实质是胃气逆，其轻证表现为干噫食臭；心下痞满，本医案表现为脘胀面闷；下利。

【半夏泻心汤呕吐胃脘胀满医案】俞长荣

郑某某，男，32 岁，1964 年 3 月 21 日就诊。两年来不时发生朝食暮吐或暮食朝吐。近来发作更频，每一、二日便呕吐一次。呕吐物除食物外，尚有多量酸水。平时口淡无味，食后胃脘胀满，郁闷不舒，心中嘈杂，腰痛，肢末欠温，大便尚可，小便清长，次数增多。唇色红赤，舌质红，舌苔薄白而滑，脉沉细弱。诊为土虚木乘，胃气上逆。治拟抑肝和胃。予半夏泻心汤合左金丸。

半夏、白皮参各 9 克，黄连、黄芩、干姜、吴萸各 6 克，炙草 3 克，大枣 3 枚。

4 月 9 日二诊：治疗以来，仅轻微呕吐两次。吐出物系清水、痰涎，夹少许食物，无酸味。心中嘈杂已除，但时时清涎自涌，肢末欠温，小便仍清长而频。唇色、舌质转正常，舌苔薄白而滑。予半夏泻心汤去芩、连，加附子、炒白术、补骨脂各 9 克，煨肉蔻 6 克、肉桂 1.2 克（另冲），白皮参易为白晒参。嘱每三日服 1 剂，连服 10 剂，语症基本消除。（《福建中医药》）

【按】本案反胃已久，显系脾胃虚寒，运化无权，通降失度而致。口淡、脘胀、肢末不温、溲清，脉沉细弱，乃一派虚寒之象，治宜温中补阳。然唇舌红、心中嘈杂、吐酸，又系内有郁火之征。总缘脾胃虚寒，膈间有热，形成上热下寒，虚实并见之候。初诊以苦辛通胃之阳，苦寒以制肝之逆；次诊上热已除，倒逆之热渐缓，则宜专温其中下，故去苦寒之芩、连，加桂、附、术、骨脂、肉蔻以温中祛寒。

【罗按】朝食暮吐，暮食朝吐，这就是寒，胃阳不足，中焦虚寒。半夏泻心汤的三大主证：呕吐；心下痞满，本医案表现为脘胀面闷；下利不明显。

左金丸：出自《丹溪心法》卷一。为泻火剂。具有泻肝火，行湿，开痞结之功效。主治肝火犯胃，漕杂吞酸，呕吐胁痛，筋疝痞结，霍乱转筋。功用泻肝火，行湿，开痞结，肝火犯胃，漕杂吞酸，呕吐胁痛，筋疝痞结，霍乱转筋。组成：黄连（一本作芩）六两（18g）、吴茱萸一两或半两（3g）。

【半夏泻心汤加枳实治胃胀满不寐医案】李克绍

李某某，女性，年约六旬。1970 年春，失眠症复发屡治不愈，日渐严重，竟至烦躁不食，昼夜不眠，每日只得服安眠药片才能勉强略睡一时。当时我院在曲阜开门办学，应邀往诊。按其脉涩而不流利，舌苔黄厚粘腻，显系内蕴湿热。因问其胃脘满闷否？答曰：非常满闷。并云大便数日未行，腹部并无胀痛。我认为这就是“胃不和则卧不安”。要使安眠，先要和胃。处方：半夏泻心汤原方加枳实。

傍晚服下，当晚就酣睡了一整夜，满闷烦躁，都大见好转。接着又服了几剂，终至食欲恢复，大便畅行，一切基本正常。（《伤寒解惑论》）

【按】中者为四运之轴，阴阳之机。今湿热积滞壅遏胃脘则阴阳不能交泰而失眠。用半夏泻心汤加枳实泄热导滞、舒畅气机，俾湿热去，气机畅，胃气和，则卧寐安。

【半夏泻心汤黄疸呕吐胸满医案】熊魁梧

夏某某，女，41 岁，1980 年 6 月 13 日初诊。患者于三月前因高烧出现黄疸，巩膜、皮肤、小便皆黄，黄疸指数 26u，大便白而疑为阻塞性疾病，住院 80 天，因惧其手术而出院。现头昏一口苦，恶心呕吐、胸闷、纳差，胃脘部有痞塞感，右胁痛，不能右侧卧，大便每日一行，色白，舌质红苔黄，脉缓弱，治宜辛开苦降，疏肝解郁，拟半夏泻心汤加味。

党参 15 克，法半夏 9 克，黄连 6 克，干姜 6 克，黄芩 9 克，柴胡 9 克，杭芍 9 克，枳实 10 克，炒三仙各 9 克，鸡内金 9 克，郁金 9 克，甘草 6 克。

服药约半年，终以此方加减（曾加用过香附、山楂、丹参等利胆祛淤之品），大便逐渐由白变黄，胁痛消失，黄疸指数 6u，病基本告愈。（《云南中医杂志》）

【按】黄疸属湿热者固多，然虚寒者亦不少，仲景虽有“诸病黄家，但利其小便”之训，但此是常法。本案乃脾胃升降失其常度，土壅木郁，致肝气不得疏泄，胆汁不循常道而外溢，因而发黄。若继用清利，必不能愈，当疏利肝胆，调其脾胃升降功能，则不治黄而黄自退，此乃变法。知常达变，方不致误。

【罗按】半夏泻心汤三大主证：呕吐、胸满、下利不明显。

【半夏泻心汤霍乱（急性肠胃炎）】林文犀

潘某某，女，成年，1978 年 3 月 31 日初诊。因饮食不妥，初为消化不良，投以保和汤加减，服之无效。当夜发生呕吐泻泄 10 余次，翌晨应邀出诊。见患者全身消瘦，眼眶下陷等脱水之象，脉象细数（120 次/分），四肢拘急转筋，口渴欲饮，水入即吐。证候危急，急须纠正脱水，待呕吐缓解后，遂拟半夏泻心汤加樟木、乌梅煎服。下午再诊：呕吐已止，泄泻减少。嘱再煎服第二煎，不久泄泻亦止。嗣后与四君子汤加味，1 剂而安。（《新中医》）

【按】樟木味辛性微温，功专祛风散寒，消食化滞，止吐止泻。乌梅味酸性温，功专生津止渴，涩肠止泻，利筋脉。两味加于半夏泻心汤中治疗霍乱（急性胃肠炎之吐泻），功效甚捷。

【罗按】呕吐而利，为霍乱。

【半夏泻心汤胃脘胀痛（胃窦炎）】玉兰

许某，女，45 岁，1987 年 2 月 14 日初诊。主证：近半年来，胃脘经常胀痛，伴有饥饿感，喜热食，进食痛减，饭后半小时胃痛加重，平日食量很小，常嗳气，夜晚胃痛影响睡眠。舌质淡红、舌体胖，舌尖红，苔薄白，脉濡数。钡餐透视为胃窦炎，心电图提示为心肌炎。分析患者以上症状属寒热错杂，气机不畅，且寒重于热，并兼气血不足，故用半夏泻心汤，干姜加至 9 克。处方 3 剂，嘱患者水煎服，每日 3 剂，分 2 次服。

2 月 18 日二诊：患者述服前方后，胃脘痛减轻，但仍感心下痞闷，舌脉同前，前方干姜用量加至 12 克，并加佛手 9 克，以助调气，嘱其继服 5 剂。

2 月 28 日三诊：患者食欲增，胃脘胀满痞闷已愈。虑患者素有心肌炎病史，现仍有虚象，故于前方去佛手，加黄芪 20 克补气生血，继服 5 剂以善后。半年后随访，胃脘痛未再复发。9 月 22 日钡餐透视结果：胃、十二指肠无异常。（《山东中医杂志》1990）

【按】寒热错杂型胃脘痛，报导甚多，临床用半夏泻心汤确有良效。

【半夏泻心汤胸满便秘】曹英信

刘某，男，9 个月。半年来大便秘结，状如羊屎，每周需蜂蜜一斤，常用开塞路灌肠方能大便。吾投半夏泻心汤一剂而解。问：“半夏泻心汤治下利，此无疑，何以能治便秘？”吾曰：“按其脘部甚满甚胀，其舌淡而润，其苔白而厚，乃胃不降，脾不升也。若不明升降之理而用攻剂，则脾气愈损，其胀益甚，当与半夏泻心汤调其气机升降”。药尽 7 剂，大便已不燥结，每日一行。（《陕西中医》1985）

【按】泄泻乃脾升不足为主，便秘属胃降不足为甚。当升不升，该降不降，均系升降失调所致。本方治便秘，其意在于调气机，运脾胃，使脾气（阳）得运，脾津（阴）充盈，阴阳协调，气足津充，则便自润。曹老先生告诫：凡遇便秘要详辨细思，求其根源，不可急于攻下。实属经验之谈。

【罗按】妙，半夏泻心汤主三大主证之一呕吐，其实是胃不降反升，脾气不降生胀满。

【半夏泻心汤胸痹（冠心病心肌梗塞）】郑大为

男患，55 岁，1983 年 12 月 4 日初诊。患冠心病 5 年，心前区疼痛，胸闷气短，近 1 周来加重。心电图检查，心脏前壁侧壁心肌梗塞。现独自行走困难，胃脘憋闷、纳呆，乏力，舌红、苔薄白，脉沉滑。症属脾虚生痰，阻遏胸阳，治以辛开苦降，健脾通阳。方药：半夏泻心汤加薤白 15 克，炒谷芽 30 克，服 16 剂后，心前区疼痛消失，半年内未复发，已能独自行走。（《实用中医内科杂志》）

【按】脾虚生痰，上犯心胸，使胸阳不展，气机不运而病胸痹。正如《医门法律》说：“胸中阳气，如离照当空，旷然无外。设地气一上，则窒塞有加。故知胸痹者，阳气不用，阴气上逆之候也。病起于中焦，仍以治中焦为宜。半夏泻心汤辛开苦降，兼豁痰湿，与病相宜，故一投即应。

【半夏泻心汤持续头痛医案】郑大为

女患，29 岁，1983 年 6 月 17 日初诊。头痛已 5 年余，经常持续头痛，闷胀以头后部为甚，视物昏花，反复发作，久治未愈。伴有胃脘胀痛，纳呆，有时恶心，舌淡，苔白腻，脉沉滑。此乃中焦痞塞，寒热夹杂，运化失常，不能升清降浊而致。治宜辛开苦降，宣通上下。方药：半夏泻心汤加竹茹 15 克，共服 20 剂而痊愈。（《实用中医内科杂志》1988;(3):114）

【按】头痛伴胃脘胀痛，纳呆恶心，苔腻脉滑，病缘于湿痰困阻脾胃，气机升降失常。清气不升，头窍失养，或浊气不降，上扰清巅，均可致头痛，故以辛开苦降，宜通上下之半夏泻心汤获愈。

【罗按】半夏泻心汤三大主证：呕吐、胸满、下利均具备，头痛只是兼证。

【半夏泻心汤耳鸣大便不成形医案】沈秒勤

陈某，男，42 岁，1980 年 4 月 6 日初诊。耳鸣闭塞，头胀 30 余天。一周前经五官科检查无异常，察其形体尚盛，苔黄腻而润，脉濡数。询其病史，大便不实半年余，多一日两次。辩证：脾胃虚弱，湿热蕴蒸，清窍为之不利。治法：泻热除湿，甘温补脾，以利清窍。

【处方】法半夏 10 克，黄连 5 克，黄芩 10 克，干姜 3 克，党参 12 克，炙甘草 6 克，大枣 6 枚，陈皮 10 克。服 5 剂，耳鸣减少，腻苔渐化。继服 7 剂，耳鸣消失，大便成形。随访半年未发。（江西中医药 1983）

【按】本案乃脾胃虚弱，湿热蕴蒸，浊气上升而致耳鸣。《素问·通评虚实论》说：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”。叶天士也曾说：“湿与温合，蕴郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也”。故取半夏泻心汤甘温补脾，泻热除湿，加陈皮以调畅气机。待脾胃调和，热清湿化，耳鸣顿失。

【半夏泻心汤口腔溃疡大便稀医案】岳在文

云某某，男，28 岁。口腔溃疡半年余，时好时犯，服清热泻火之剂，不仅不效，反而更剧，西药维生素 B2、维生素 C，长期服之不应。询其致病之因，外出工作，饥饱不均，寒热不调。自感胃脘痞满不适，腹中肠鸣漉漉，大便稀干不等，溲黄，饮食欠佳，晨起口苦咽干，舌质红，苔白腻，脉濡数。证属脾胃不调，寒热错杂，升降失宜，火邪炎于上，寒邪居于下。治法健脾和胃，清上温下。方拟半夏泻心汤加减：

半夏 6 克，干姜 6 克，黄芩 10 克，黄连 10 克党参 12 克，白术 10 克，茯苓 10 克，陈皮 10 克，山药 15 克，炙甘草 6 克。

2 剂后口腔溃疡应手而瘥，脾胃诸症随之而愈。（《内蒙古中医药》）

【按】脾开窍于口，寒热错杂于中焦脾胃，津不上润而阴火上行，致口腔溃疡反复发作。病属寒热错杂，单清其火或只温其寒，皆不能愈。惟寒热并投 j 升降气机，斡旋于中焦，方能使痞开结散，津布而火降，口糜自除。临床对口腔溃疡久不愈者，不妨用本方一试。

【半夏泻心汤啮齿医案】张东明

胡某某，52 岁。初诊：1986 年 5 月 14 日。自述一月来上下牙齿相互磨切，格格有声，不由自主，终日不止。曾用针刺、中药和西药镇静，效果不显，遂来求治。见其啮齿声高清脆，连连不断，前牙已磨掉三分之一，口有浊气。伴有心中烦闷，心下痞满，时有干呕，小便色黄，舌红苔中心黄，脉弦数。症为湿热内蕴，阻于中焦，气机不畅，脾胃升降失常而致。治以苦寒清热，辛热宣通，少佐甘温调补之法。方用半夏泻心汤加味：

半夏 9 克，黄连 9 克，黄芩 7 克，干姜 4 克，生姜 4 克，党参 6 克，竹茹 9 克，丹皮 7.5 克，生姜 6 克，大枣 4 枚。2 剂。

二诊：服药后自觉心中豁达，心烦、痞满等症消失。磨牙间隔时间延长，且能控制。苔白，脉数。药已中病，仍守原方，继投 3 剂，一月之痼疾痊愈。（《山西中医》）

【罗按】中焦气机失调之半夏泻心汤证具，磨牙只是兼证。

【半夏泻心汤目赤（结膜炎）医案】黄禾生

崔某，女，62 岁，1984 年 11 月 28 日来诊。今年三月患急性结膜炎以来，经中西医反复治疗，白睛仍然红赤，眼眶酸痛，头昏乏力，羞明流泪，视物昏花，早上胸闷，咯吐稠痰，便溏不畅，舌苔淡黄腻，脉现弦数。索阅所服中药处方，皆从肝肺有热着手，尽不见效。此案实由脾胃湿热波及肺经，白睛属肺所主，故致红赤，遂用半夏泻心汤加桑白皮 15 克治之，服药 2 剂病减，再服 2 剂则愈。（《云南中医杂志》1978）

【按】白晴红赤缘于肺热，而本案肺热乃是由于脾胃湿热上泛所致。病源在于脾胃，不在肝经，故清泻肝热徒劳无益，服药数月亦不见寸功。一经辩证准确，即使半夏泻心汤中有辛热之辈，亦能轻取获胜。

【半夏泻心汤治不孕医案】彭海燕

田某，女，29 岁，1990 年 3 月 7 日初诊。婚后 4 年余，3 年前曾于孕 3 个月时无明显诱因自然流产一胎。此后 3 年同居未孕。曾行多种检查及治疗，盆腔碘油造影提示：“宫腔形态正常，双侧输卵管通畅。诊刮病检报告：“子宫内膜腺体分泌不良”。测基础体温双相，但高温相上升较慢。其爱人精液检查正常。屡服健脾及补肾填精之品不效。患者平素小腹冷感，胃脘嘈杂胀满，大便质稀 1~2 次。月经周期正常，末次月经 1991 年 2 月 27 日。舌红苔薄黄腻。证属寒热互结，胞脉受阻而致不孕。治宜调和寒热，理气温经。投半夏泻心汤化裁：

半夏、党参、香附各 12 克、黄芩、干姜、陈皮各 9 克，黄连、炙甘草各 3 克，大枣 3 枚。服 5 剂，胃脘嘈杂明显减轻，苔薄黄略腻，余症同前。上方去黄芩、香附，加白术、桑寄生。服药月余来诊，告知月经 40 余天未至，经查怀孕，后足月顺产一男婴。（《陕西中医》1992）

【按】脾胃虚弱，寒热与痰湿互结于中焦，气机不畅，胞脉阻滞而致不孕。治又当撇开补肾之传统大法，而予半夏泻心汤以辛开苦降，祛除痰湿，调畅气机。虽不刻意种子安胎，而实收种子安胎之效矣。

【罗按】中焦气机失调之半夏泻心汤证具：胃逆、胸满、下利。

【半夏泻心汤小儿五迟五软】曹英信

张某某，女，1 岁。前额狭窄，发稀不润，肢体软弱，反应迟钝，涎水多而清淡，纳差，腹胀，拒按，易惊。舌苔白润，脉濡。病属五迟五软。当先后天并调，投半夏泻心汤：

半夏 6 克，干姜 5 克，炙草 5 克，酒黄连 1.5 克，黄芩 5 克，大枣 6 克，党参 5 克。

服 4 剂，涎水减少，纳增。再进 7 剂，腹胀尽除，精神好转。继以脾肾双补，以“人参健脾丸”、“杞菊地黄丸”早晚各服半丸，调理一月，行走较前有力。嘱常服上药，以图治愈。（《陕西中医》1985）

【按】脾胃为后天之本，气血生化之源。患儿虚弱既久，单用补肾之法则滋腻妨食，故先调中焦之升降，待脾胃健运，则布津微于五脏六腑，四肢百骸矣。据曹英信老中医经验：治疗脾肾同病时，当重视后天脾胃，为补肾奠定物质基础，继而用填补肾精之法，使精血同生，脾肾共健，方能愈其顽疾。

【半夏泻心汤减肥（多年的慢性肠炎）张简斋医案】汪阿姨述

“有一个我哥哥的同事，”汪阿姨说，“是个矮矮胖胖的军需官员，满面红光，体重两百五十多斤。他是来要求张简斋先生帮他减肥的。还是我领他去的，那时候我还没有跟随张简斋先生侍诊。张简斋先生只问他一句话，他点点头以后，就给他开了一张半夏泻心汤，方中半夏的用量是一两。服药以后就有效，后来原方稍作加减，连服两个月，体重减少了三十斤，多年的慢性肠炎也随之治愈。”“汪阿姨，张简斋先生问他一句什么话？”

“我不是已经告诉你了吗？”我其实心里也有数，那一句问话一定是大便有否溏薄腹泻，只是为了核实一下才多问了一句。

【罗按】半夏泻心汤证：胃逆、胸满、下利。

【半夏泻心汤医案】娄绍昆

那年端午节，当地一村民过量吃下粽子和鸡蛋后，身体不适，中医看过后看西医，三个月体重剧减 10 多公斤，奄奄一息，最后到娄绍昆处求诊。娄绍昆根据患者的三大主症“心下痞硬、呕吐恶心、肠鸣下利”，确认是半夏泻心汤类方证。以证下方，手到病除。经方的奇效令娄绍昆激动不已，从此便对经方痴迷。

【罗按】太阳与少阳并病，本用桂枝解其表合柴胡和解少阳，治不为逆；而反下之，是谓不当下而下，必损中气而邪气内陷，热与水结而成结胸。下利不止者，是因泻下令脾胃伤，中气下陷，胃气败绝，里虚而寒，下利不止。水浆不得入口，正气虚而邪热内扰，故见心烦。故胃气衰则诸脉皆虚，胃阳亡则水浆不入，推而至于百病生死吉凶之占，莫不皆以胃气之有无而为决也，此言无胃气，为难治。

成无己　太阳与少阳并病，为邪气半表半里也，而反下之，二经之邪乘虚而入，太阳表邪入里，结于胸中为结胸，心下硬；少阳里邪，乘虚下干肠胃，遂利不止；若邪结阴分，则饮食如故而为藏结。此为阳邪内结，故水浆不下而心烦。

胡希恕　太阳病不可下，少阳病也不可下，而反下之。太阳少阳，都是个热病，都是热，阳性病。它一泻下虚其里，这个表邪外邪，外邪指的是少阳的邪，在卫外。表邪也就是太阳之邪，在体表。趁卫气之虚都陷于里，那非成结胸不可，所以成结胸而心下硬。

这个结胸心下硬，不光硬它必疼，因为前面有解释，不但邪热结于上而为结胸，同时邪热也陷于下而下痢不止。

上文所解，所以水浆不下。其人心烦，烦躁不安，这个病呢是个厉害的病，看它样子。所以仲景也没出方，也就是说，太阳少阳并病更不能吃泻药，泻药能够造成危笃重症，这病不好治。这个结胸证非攻不可，下痢不止你什么攻，所以这个治病怕这样的，攻补都是两难措手，一治下痢吧，上边堵着呢，结着呢，也没好法，所以他也没出方，而且人又心烦不已，这都是一个不好的现象，所以这是一个危笃重证，难治！所以他也没出方。这就警戒人了，这个病不要随便吃泻药。

成无己　太阳、少阳并病，为邪气在半表半里也，而反下之，二经之邪乘虚而入，太阳表邪入里，结于胸中为结胸，心下硬；少阳里邪乘虚下干肠胃，遂利不止。若邪结阴分，饮食如故，而为脏结。此为阳邪内结，故水浆不入而心烦。

柯韵伯　并病无结胸证，但阳气佛郁于内，时时若结胸状耳。并病在两阳，而反下之如结胸者，成真结胸矣。结胸法当下，今下利不止，水浆不下，是阳明之阖病于下，太阳之开病于上，少阳之枢机无主，其人心烦是结胸证具，烦燥者死也。

张令韶　并病之剧证，凡遇此病宜重用温补，即小陷胸亦不可与也。

曹颖甫　太阳寒水之气，循手少阳三焦上行，外出皮毛则为汗，由手少阳三焦下行，输泄膀胱则溺，若夫二阳并病，则上行之气机不利而汗出不彻，下行之气机不利而小便难，水道不通，正宜五苓散达之，而反用承气以下之，于是水结心下，遂成结胸，水渗大肠，下利不止，水结上焦，故水浆不下，水气遏抑，阳气不宜，故心烦，按此证上湿下寒，即上三物小陷胸汤证，以寒实结胸而无热证，与病在阳节略同，故知之。

《义疏》此二阳并病，误下因作结胸，实为痞利之一变也。初感太阳不愈，复并少阳，血弱气虚，邪入腠理，治当仿柴胡桂枝之例；而反下之，误攻其虚，气陷邪结，虽成结胸，但心下硬痛（既成结胸，必兼痛也），胸中闭塞，非结胸正治之候。胸结而复加下利不止，水浆不下，此名曰结胸，实为痞利交作之证，由胃气一寒，心阳上格，攻实则利下不禁，温中必心烦愈甚。脉当弦而按之急滑。荣热郁蒸，水寒下注，宜先用小柴胡汤加枳、术治之，服汤利止而结胸不解，心烦甚更，以小陷胸法与之。先后之治不误，中府转而一阳之结解矣。

【联系条文】伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。

【联系条文】狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食嗅，其面目乍赤、乍黑、乍白，蚀于上部则声嘎，甘草泻心汤主之。

【联系条文】妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。

【病因与病机】阴邪入里，胃中有热、肠中有寒。

【辩证依据】痞结在胸，按之自濡，吐涎沫。

痞证是胃脘部痞满不适为主证的证候名称。

【罗按】脉浮而紧，此为是太阳伤寒的主脉，紧主寒，说明表实邪在表，本当麻黄汤汗而解之。医不知法，反复用下法，益虚其里，紧反入里，是浮紧脉变沉而紧之脉，是为紧反入里，沉为在里，是为寒邪内陷作痞之诊也，寒邪由表入里结于心下，脾胃升降失常，中焦气机痞塞，此作痞。仲景曰：“病发于阳，而早下之，热入因作结胸；发于阴而早下之，因作痞”。按之自濡者，胡氏说：“拿手按它呀，不抵抗，没有抵抗力”，所以这是气痞，气痞而不通。通行本无方，古本是有小青龙汤方，表有寒，心下有水气。胡氏出甘草泻心汤。本条可能有缺文。参见：“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之”。本条应当有吐涎沫的外证。故治先用小青龙汤。后治痞，就用泻心汤。

成无己　浮而紧，浮为伤阳，紧为伤阴，当发其汗，而反下之，若浮入里，为阳邪入里，则作结胸；浮不入里，而紧入里者，为阴邪入里，则作痞。

《金鉴》伤寒脉浮紧，不汗而下之，浮紧之脉，变为沉紧，是为寒邪内陷作痞之诊也。按之自濡者，谓不硬不痛，但气痞不快耳。此甘草泻心汤证也。

程应旄　误下成痞，既误在证，尤误在脉，则救之之法，仍当兼凭夫脉与证而定治矣。紧反入里，则浮紧变为沉紧，表邪陷入而不散，徙怫郁于心下，故作痞。

曹颖甫　浮紧之脉，属太阳伤寒，寒邪迫于卫营，热抗于里，故两脉浮紧，此本麻黄汤证，一汗可愈者也。而反下之，脉因沉紧，心下结而成痞，寒本阴邪，伤寒误下成痞，即上所谓发于阴而反下之因作痞也。浮紧者，阳气外张，与表寒相持不下，误下里虚，阳气反陷于里，仍见相持不下之沉紧，此时阳气内陷，太阳寒水之气，未赏随之俱陷，故按之而濡，则舍气痞而外，初无所结，其证为但热不寒，仲师于此条，虽不出方治，要即为后文大黄黄连泻心汤证，本浮紧之脉，紧反入里，则浮仍在外可知，张隐庵注反以是为虚寒之象，真是误人不浅，使其果属虚寒，则后文心下痞按之濡，何能用大黄黄连泻心汤乎。

胡希恕　脉浮而紧，太阳伤寒脉，邪在表，依法当发汗，而反下之，这是误治，紧反入里这个紧当邪字看，就这个邪反乘下后之虚而陷于里，所以它变成痞，痞又是指心下痞呀，甚者是结胸，轻者为痞。

这个病不在阴在阳。不是“病发于阳，而早下之，热入因作结胸，病发于阴，而反下之因作痞”，这一条说的痞是痞块的痞，与这个不一样，这个“痞”是痞而不动，未成实。心下痞满，这个“否”它是卦名，天地否，这个卦爻，所谓地气为上升，天气为下降，所以地天泰，这个地在上，就是这个坤和乾，这是一个地天泰。地气在上头，天气在底下，也就是说天气得下交，地气得上升，地气上升为云，天气下交为雨，这个万物才能繁荣，所以这叫天地泰。如果天不下降，地也不上升，这叫天地否，乾坤，上头是乾卦底是坤，那就坏了，那就是否塞不通了。这个痞就是上下不通，叫痞满，不是痞块。按之自濡，拿手按它没有抵抗力，所以是气痞。这个气痞，不是这里面存住气了，就是没有实质的东西。现在指什么呢？总而言之还是有炎症，就用泻心汤。

注家按　濡者，软而兼湿之谓也。小青龙汤治伤寒心下有水气，故主之。

《义疏》表寒误下，因成气痞之证，盖纯寒成痞之变也。脉浮而紧，证象在表，加中有水气之结，其人当渴而躁烦，庸工不识见病之源，而反下之，表邪内陷，紧反入里，水寒气结，因成寒痞之变。紧入里者，谓浮紧为沉紧。虽痞而按之自濡，中无结硬，此非水饮有形之结，故知但气痞耳。宜小青龙汤者，化水气、散外寒之剂也。邪由外陷，治之仍令外解，惟气郁而未至形实者惟然。故治水有发汗、渗利、荡涤之异。

【甘草泻心汤治自言自语哭笑不休精神病】

贺 XX，女，38 岁。因孩子暴殇后，悲愤异常，不久即现精神失常。每日下午至晚上即自言自语，哭笑不休，夜间虽能勉强入睡，但一夜之间数次惊醒，心悸不宁，躁扰不安，精神恍惚，有时独自乱跑，早上至上午的时间则清醒如常人。如此二月之久，虽经断续治疗，时好时坏，不能巩固。

初诊时，患者正在清醒时候，故能将自觉证状反映清楚：心神或清醒如常，或模模糊糊，烦冤，懊憹，脚下憋胀不舒，口干舌燥，但不欲饮水。善太息，易感动。脉数大无力，苔白腻。证属心肝血虚，血燥肝急，兼痰热壅聚，时扰心神所致。遂投服甘草泻心汤，连服三剂，证情大有好转。后宗此方加减服十余剂，诸证痊愈。

炙甘草 30 克　 半夏 10 克　党参 15 克　干姜 6 克　黄连 5 克　黄芩 10 克

【癫痫】

癫痫，见《内经·大奇论》等篇，是一种发作性神志异常的疾病，又名胎病，说明《内经》早已指出病因中的遗传因素，或因惊恐，情志失调，饮食不节，劳累过度，伤及肝、脾，肾三经，使风痰随气上逆所致。证见短暂的失神、面色苍白、双目凝视，但迅速恢复常态；或见突然昏倒，口吐涎沫，两目上视，牙关紧急，四肢抽搐或口中发出类似猪羊的叫声，醒后除感觉疲劳外，一切如常人，时有复作。在发作阶段，治宜豁痰开窍，熄风定痛。

癫痫发作的病理因素以痰为主。由于痰聚而气逆不顺，于是导致气郁化火，火升风动，挟痰上蒙清窍，横窜经络，内扰神明，以致痫证发作。若痰降气顺，则发作渐止，神志渐苏，醒后外观如常人。甘草泻心汤治疗此病，可以健运中焦，清化痰热，降痰顺气，可减少或消除痰浊气郁的病理因素。

以本方制成丸剂久服可治疗发作较轻，间歇时间较长的轻型癫痫，间或有治愈者。对病程长、病情严重的虽未必能根治，但对改善证状方面，有一定的意义。

【甘草泻心汤治癫痫半年余病】

李 xx，女，68 岁。患者平素精神抑郁，性格不开朗，患癫痫半年余，约 20 余日或一月发作一次。发作时突然昏倒，不省人事，口吐白沫，两目上视，四肢抽搐，约持续五分钟后，即进入昏睡，半小时左右清醒。醒后除感头痛、心悸、疲乏外，余无不适。曾服西药苯妥因钠及利眠宁等药治疗，证状未见多大改善。后改服甘草泻心汤，制成丸剂，连服半年，在服药期间又发作两次，以后一直未复发。

【甘草泻心汤治全身皮肤斑块状皮癣病】

罗某，男性，47 岁，2010 年 3 月 18 日初诊。患者全身皮肤斑块状皮癣已 10 余年，反复发作，脱屑较多，瘙痒甚。曾到外院皮肤科诊治，诊断为“银屑病”。医生建议使用免疫抑制剂，罗某害怕药物副作用，未敢服药，仅自购些膏药外用，病情逐渐加重。故至黄师门诊求治。刻诊：双大腿外侧、双小腿外侧、双侧肘部后外侧见大片红斑丘疹，最大处约 7× 8cm，最小处约 3×4cm，表面覆盖着银白色鳞屑，边界清楚，大量渗液，搔抓后流血，心、肺、腹检查无异常。四肢及关节无肿痛。

黄师予甘草泻心汤加减，处方：

甘草三十克　黄连六克　黄芩十五克　党参三十克　干姜六克　法夏二十四克　大枣十五克　苦参十五克

水煎内服，共四剂。2010 年 3 月 23 日复诊，见全身皮损较前好转，红斑丘疹最大处范围已缩小至 5×3cm，瘙痒减轻，渗液减少。守方治疗。至 2010 年 5 月，大腿、小腿皮肤嫩微红，平滑，不痒，背部、肘后仍有红色丘疹、鳞屑，范围最大 3×3cm。患者继续守方治疗。至 2010 年 11 月，患者除右肘部仍有皮肤潮红及脱屑外，其它部位皮癣已痊愈，仍守方。

【甘草泻心汤治散在性疱疹脓疱皮疹病】

梁某，女性，25 岁。2010 年 12 月来诊，当时已怀孕 4 个月，自诉近 1 周突发全身散在性疱疹，脓疱，皮疹逐渐增多，至密布全身，四肢、颜面、背部为主，渗液量增加，渗液可湿透衣襟，瘙痒难忍。查体：颜面、全身均见密布红色疱疹，部分溃破，大量渗液、流脓，双下肢为甚，双下肢皮肤粗糙，疱疹、脓疱融合成片，部分溃破、结痂。

黄师予甘草泻心汤加减，处方：甘草三十克，黄连六克，黄芩十五克，党参三十克，干姜十克，法夏二十四克，大枣十五克，石膏六十克。

水煎内服，共四剂。二诊，颜面及手臂疱疹明显减少，已无明显渗液，背部疱疹稍减少，渗液仍可湿透衣襟，双下肢情况基本同前，仍瘙痒难忍，守上方，加用苦参十五克、升麻十五克。

继续服药一周后，患者全身疱疹及渗液症状明显减轻，渗液已不会湿透衣襟。但患者及家属担心局部皮肤难以护理，前往中山大学第一附属医院住院，诊断为“孕妇多型疹”，考虑因孕激素影响，主管医生告知患者，其皮疹须在分娩后一周才会痊愈，并只能以激素治疗。

患者住院期间坚持复诊，仍服甘草泻心汤。此次，其背部疱疹虽渗液不多，但较前潮红，原方去苦参、升麻加生地六十克。治疗半月后，患者颜面及双上肢皮肤已较光滑，原皮疹部位仍遗留有色素沉着，未再出现新的疱疹、渗液，背部可见散在疱疹，略潮红，无脓疱，无渗液，双下肢仍可见疱疹融合成片，渗液较多，部分脓疱。由于患者病情已明显好转，故予出院，出院前，主管医生对其疗效表示惊叹，从未见孕妇多型疹有如此疗效。患者继续守方至今，已怀孕 7 个月。除双下肢外全身皮肤已光滑如初，仅可见皮疹后色素沉重，无新发皮疹，双下肢疱疹基本结痂，无渗液，继续服药治疗。

【甘草泻心汤治慢性湿疹病】

患者，陆某，女性，22 岁，2010 年 12 月初诊，自诉有慢性湿疹病史 3 年，每因天气变化及饮食不节发作、加重，反复治疗无效。刻诊：全身散在皮疹，瘙痒难忍，皮疹溃破可有少量渗液，皮肤粗糙，双下肢为甚，并可见大片色素沉着。

黄师予甘草泻心汤加减，处方：甘草三十克，黄连六克，黄芩十五克，党参三十克。干姜六克，法夏二十四克，大枣十五克，石膏六十克。

水煎内服，共四剂。二诊皮疹、渗液已有所减少。患者服药至今已 3 个多月，除双下肢仍可见少量皮疹、渗液外，全身其它部位已无湿疹再发。

甘草泻心汤见于《伤寒论》和《金匮要略》，前书用于痞证，以脾胃虚寒较重，肠中又夹热邪，临床除见心下痞硬外，以下利为主，伴以干呕心烦；后者治疗狐惑病（现代医学的“白塞氏综合征”），属湿热内蕴，虫毒腐蚀所致。该方组成为：炙甘草四两，黄芩三两，干姜三两，半夏半升，大枣十二枚，黄连一两，人参三两（原书脱失）。方中重用甘草益气和中，清热解毒，配以黄芩、黄连苦寒清热，燥湿解毒；半夏、干姜燥湿化痰，温中祛湿；人参、大枣扶正补中，益气健脾。药虽七味，辛开苦降，甘补温中，寒热并用，攻补兼施，消痞止利，解毒疗疮。既治疗寒热错杂之痞证，又用于湿热蕴毒之狐惑病。皮肤病中的湿疹、瘾疹、足湿气等常反复发作，缠绵难愈，这些病中既有脾胃虚寒，无以运化水湿，属正虚的一面，又有湿热毒邪蕴结肌肤之邪实的表现。细究之，其病机为虚实夹杂，寒热互结，与甘草泻心汤的方证病机契合，根据中医学“异病同治”理论，借他山之石攻玉，稍事加减，用于上述皮肤病的治疗，取效甚捷。举例如下。

【甘草泻心汤治湿疹】

赵某，女，62 岁。2010 年 3 月 9 日初诊。述其全身散在红丘疹、瘙痒反复发作 3 年余。经中西药内服、外涂（不详）虽痒减而丘疹未消，且停药又痒。刻诊：全身散在暗红色丘疹，以躯干、双下肢较密，双小腿外侧皮肤增厚粗糙，抓痕条条，瘙痒剧烈，夜不能寐，伴口不渴，喜热饮，溲清，便溏。舌质暗，苔白腻微黄，脉弦滑。诊为慢性湿疹。证属脾阳中虚，湿热内蕴。方选甘草泻心汤合理中汤加苦参、白鲜皮。药用：甘草（中药配方颗粒，相当于饮片剂量，以下病例均同）、半夏各 18 克，黄连 6 克，党参 20 克，白术、干姜各 9 克，黄芩、大枣、苦参、白鲜皮各 10 克。5 剂，日 1 剂，开水冲泡后 2 次分服。外用苦参、黄柏适量，开水调糊外涂，日 1 次。3 月 16 日二诊：药后瘙痒减轻，夜间能眠。守法守方继用，5 剂，服法同前，外用药同前。3 月 23 日三诊：药后皮疹大部分消失，唯双小腿处肥厚、粗糙未见好转，守方加红花 12 克，乌梢蛇 20 克，5 剂。另用三棱、莪术各 30 克，开水冲泡外洗，日 1 次。至 5 月 8 日，共服药 48 剂，瘙痒消失，皮肤洁净，留有色素沉着而告愈。1 年后随访未复发。

【按】本例患者丘疹暗红，皮损肥厚，虽无渗液亦属湿邪为患，赵炳南老中医认为，干燥肥厚、粗糙属顽湿结聚。既有溲清、便溏等脾阳中虚之证，又有皮损粗厚，舌苔白腻，脉弦滑等湿热结滞之象。故用理中汤温运中宫，甘草泻心汤健脾温中，祛湿清热，加苦参、白鲜皮清热渗湿止痒。三诊加红花活血通络，乌梢蛇搜剔祛风，有助于肥厚皮损的消散。如此，方证对应，药证相符，故疗效彰显，又外用清热祛湿，化瘀消坚之品，以助内服药之力，则内外兼治，顽疾可愈。

【甘草泻心汤治瘾疹】

陈某，男，16 岁。2010 年 10 月 8 日初诊。述其全身起扁平疙瘩，瘙痒，随起随消，反复发作年余。每遇阴雨天发作较多，发时伴腹痛、呕吐、泄泻，经用西药（抗组胺药，止泻药等）后症状缓解，但移时又发，痛苦殊深。2 月前因阴雨连绵，常淋湿衣服引起发作，时轻时重，服西药及输液不能控制。刻诊：全身散在红色扁平疙瘩，双下肢较多，瘙痒难忍。伴腹痛阵作，恶心呕吐，大便稀溏，日 3~4 次，困倦、乏力。舌质红苔黄腻，脉弦滑数。诊为瘾疹，证属脾胃虚寒，湿热蕴表。方选甘草泻心汤化裁，药用炙甘草、干姜、半夏各 18 克，党参、白芍各 20 克，黄连 6 克，炒白术 30 克，黄芩、浮萍、苏叶各 10 克。5 剂，日 1 剂，开水冲泡，2 次口服。另用苦参、白鲜皮各 100 克，开水冲泡后外洗，日 1 次。10 月 14 日二诊：药后瘙痒减，腹痛轻，呕泄止，皮损少。外洗药停用，守方继服 5 剂。10 月 22 日三诊：药后腹痛消，瘙痒止，仍有个别皮损偶尔出现。守上方去白芍，加蝉蜕 10 克，炒白术易为生白术 12 克，干姜减为 9 克，再取 10 剂，以巩固疗效。后因他病来诊，言其停药半年，一直未发。

【按】本例患者阴雨天加重，伴腹痛、吐泻等一派寒湿之象，而寒湿之邪久郁化热，故皮损色红、舌红、苔黄腻，脉弦滑数系湿热蕴结之征，此乃虚实兼夹，寒热互结。故用甘草泻心汤去大枣之雍滞，重用干姜，加炒白术、苏叶（苏叶又有抗过敏作用）等温热药助半夏健脾祛寒，止呕止泻。加白芍、配甘草为芍药甘草汤以缓急止痛，浮萍辛凉助芩、连清热祛湿。

《本经》曰：“浮萍主暴热身痒，下水气。”三诊加蝉蜕为治瘾疹之特效药。诸药合用，紧扣脾胃虚寒，湿热蕴结之病机，又加之外用苦参等洗浴，使药物直达病所，故疗效迅速，沉疴得愈。

【罗注】瘾疹只是兼证，不是主证，主证是伴腹痛、吐泻等一派寒湿的甘草泻心汤证。

【甘草泻心汤合五苓散治双足趾缝有散在水疱】

王某，女，26 岁。2010 年 8 月 6 日初诊。述其双足趾缝有散在水疱，瘙痒，有时破溃流水，至冬则干裂、疼痛，已 6 年余，经涂达克宁、派瑞松等多种药膏，只能暂时止痒。查：双足趾间潮湿，皮肤浸渍发白，有散在粟米大水疱，右足 3、4 趾间糜烂渗液，左足弓一约 3㎝×3㎝的成群水疱，瘙痒难忍。舌质淡，苔白腻，脉沉滑。诊为脚湿气，证属湿热下注所致。治宜清热解毒，利湿止痒，方选甘草泻心汤合五苓散化裁，药用甘草、干姜、半夏各 18 克，党参 20 克，桂枝、黄连各 6 克，白术、茯苓、猪苓各 10 克，黄芩、泽泻、白鲜皮、川牛膝各 20 克。5 剂，日 1 剂，开水冲泡后 2 次分服。外用大黄、黄连、黄芩各 30 克，开水调为糊状涂于水疱处，渗烂处用 8 层纱布将上药糊加凉开水稀释后湿敷，日 3 次。8 月 12 日复诊：渗液减少，水疱干枯，瘙痒减轻。守上法上方继用 5 剂，服法同前。8 月 19 日三诊：瘙痒、水疱渗液消失，糜烂面缩小 1/2。守上方去黄芩、白鲜皮、猪苓，加薏苡仁 30 克，5 剂，服法同前。糜烂处用血竭、黄连各 3 克，开水调糊外涂。其他外用药停用。至 9 月 18 日，共服药 28 剂，糜烂面愈合，皮肤洁净而告愈。1 年后随访未复发。

【按】脚湿气以脚丫糜烂瘙痒伴有特殊臭味而得名，又称“臭田螺”，“田螺疮”。多由湿热邪毒下注，蕴结肌肤而发，临床虽未见明显的脾胃寒湿之象，然反复发作，皮肤发白，长期渗液，顽固难愈，其治疗除大量清热解毒，燥湿利水药外，仍需用温阳健脾燥湿的温性药物，取“热性流动”之法，以助苦寒药物的清热祛湿之力。方中干姜、半夏、桂枝、白术等温性药物的功效不可低估。故本例患者治以温清结合，燥利兼用，故能迅速祛除水湿，使渗液减少，糜烂面愈合。说明经方活用，可统治各科疾病。

【联系条文】饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。病悬饮者，十枣汤主之。

【联系条文】咳家，其脉弦者，此为有水，十枣汤主之。

【联系条文】悬饮内痛，脉沉而弦者，十枣汤主之。

【病因与病机】悬饮。

【辩证依据】心下痞满，引胁下痛，干呕短气。

【罗按】为什么“下利呕逆”就判断是悬饮呢？柯韵伯曰：凡水气为患，或喘、或咳、或利、或吐、或吐利而无汗，病一处而已，此则外走皮毛而汗出，内走咽喉而呕逆，下走肠胃而下利，水邪之泛溢者，既浩浩莫御矣。

《金鉴》下利之“下”字，当是“不”字。若是“下”字，岂有上呕下利而用十枣汤峻剂攻之之理乎？惟其大便不利，痞硬满痛，始属里病；小便不利，呕逆短气，始属饮病，乃可攻也。发作之“作”字，当是“热”字。若无热汗出，乃少阴阴邪寒饮，真武汤证也。且“作”字与上下句文义皆不相属。

太阳中风，表邪也。不利呕逆，里饮也。表邪解者，乃可攻饮也。审其人微汗漐漐不辍，发热有时，头痛，若仍恶寒，是表未解，尚不可攻。若不恶寒，则为表已解矣。而更见里未和之心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，水蓄无所从出之急证，故迳以十枣汤峻剂，直攻水之巢穴而不疑也。

伤寒表未解，水停心下，呕逆者，是寒束于外，水气不得宣越也，宜小青龙汤汗而散之；中风表未解，水停心下而吐者，是饮格于中，水气不得输泄也，宜五苓散散而利之。此皆表未解，不可攻里之饮证也。至如十枣汤与下篇之桂枝去芍药加白术茯苓汤二方，皆治饮家有表里证者。十枣汤治头痛、发热、汗出、不恶寒之表已解，而有痞胁满痛之里未和，故专主攻里也。桂枝去芍药加白术茯苓汤，治头痛、发热、无汗之表未解，而兼有心下满微痛之里不和，故不主攻里，当先解表也。然其心下胁满痛之微甚，亦有别矣。

杜任　十枣汤惟壮实者宜之，不宜轻用。

方有执　乃可攻之，以上喻人勿妄下早之意。漐漐汗出至短气，言证虽有里，犹未可下。直至汗出不恶寒，方是承上起下，言当下以出其治也。

汪琥　此证与结胸颇同，但结胸者，邪结于胸，其位高；此在心下及胁，其位卑，然必表解乃可攻之，亦与攻结胸之戒不殊也。药用十枣，亦与陷胸汤相仿，因伤寒下法，多为胃实而设，胃实者邪热内盛，不得不用硝黄以荡涤之。今证在胸胁而不在胃，则荡涤之药无所用，故取蠲热逐饮于胸胁之间，以为下法。

张志聪　头痛，表证也。然亦有在里者，如伤寒不大便五六日，头痛有热者，与承气汤。与此节之汗出不恶寒而头痛，为表解里有饮，用十棘汤。则凡遇风寒头痛，表未解之证，当审别矣。

程应旄　所可惑者，头痛外惟身汗一证，表里难辨。汗出发热恶寒，则微有表；若汗出发热不恶寒，则祗从不恶寒处认证，知表已解，里气为饮邪搏结不和，虽头痛亦属里邪上攻，非关表也。

魏荔彤　太阳之邪既入里，宜下矣。又有不下胸膈，不下肠胃，而下心与胁下者，较下结胸部位稍卑，较下胃实部位又稍高，此下中之又一法也。须认明同一下也，证不同而法自别。盖太阳、阳明之交，必辨表里而施汗下，彼之在里应下，乃邪热挟食物为胃实；此之在里应下，乃邪热挟水饮为饮实，二者俱必待表解而后下，此大同也。

注家　太阳中风兼下利呕逆的悬饮里证，治疗原则应当先表后里的原则，故曰表解乃可攻之；“漐漐汗出”，并非太阳中风表虚证，中风并非发作有时，而是水邪外迫肌肤，影响营卫所致；头痛似表，实非太阳，表证太阳必有恶寒，此为水邪上攻所致；心下痞硬满，非结胸和痞症，结胸虽痛但不是引胁下痛，心下痞硬满是为了鉴别，实际上是悬饮以胸胁痛为主证；干呕短气，水邪犯胃逆，犯肺气不利而短气，都是悬饮的证侯；汗出不恶寒者，此表解里未和也，是辩表里的主要依据。

尤在泾　此外中风寒，内有悬饮之证，下利呕逆，饮之上攻而复下注也。然必风邪已解，而后可攻其饮。若其人漐漐汗出而不恶寒，为表已解，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，为里未和，虽头痛而发作有时，知非风邪在经，而是饮气上攻也。故宜十枣汤下气遂饮。

程郊倩　水饮内停而风鼓之，则中气乖张，故有下利呕逆证似乎霍乱者，徒是水而无风，必不见此，故攻里必先解表。此处之痞，不甚异于水结胸，无形之水不复流动，已经胶固为有形矣。其不用陷胸用十枣者，从胸与胁分也。

郝万山　“太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之”，它讲的是既有太阳表证，又有水饮内停。太阳表证当然应当有发热、恶风、汗出、脉浮这些临床表现，“下利，呕逆”是水饮内停所造成的，水饮内浸肠道而造成的下利，水饮犯胃造成了呕吐。所以第一句说讲的是表证兼水饮内停，应当先解表后攻水。

下面就讲水饮内停的具体临床表现：“漐漐汗出”是小汗出的样子。“发作有时”是有时候出汗，有时候不出汗。这个症状很像太阳中风证，为什么我们说它是太阳病的类似证呢？因为漐漐汗出它像太阳中风证的那个自汗出，当然这个漐漐汗出的病机是饮邪外渗。如果它胸胁有饮邪，饮邪能外渗就表现为汗出。如果饮邪内郁呢，它汗又不出了。有时候出，有时候不出，说明饮邪有时候能外渗，有时候不能外渗。这个“头痛”类似于太阳病的有表证的头疼，但对于饮停胸胁的证候来说，这个头痛是饮邪上攻所造成的。“心下痞硬满”是水饮邪气阻滞中焦气机。

十枣汤证，饮停胸胁的证候，可以见到“心下痞硬满”，这是水饮邪气阻滞中焦气机所造成的，“引胁下痛”是水饮邪气阻滞气机，气滞血结，气不利则满，血不和则痛。遇到痛的话，一般都涉及到血分，水饮邪气阻滞气机，气滞血结，结是凝结的结，因为才造成了胁下痛。为什么用一个“引胁下痛”呢？就是你肢体活动也罢，咳嗽也罢，翻身也罢，都会牵引到胸胁下疼痛，所以这很像我们今天所见到的胸膜炎的病人、胸水的病人。

“干呕”和第一句话的那个“呕逆”病机是一样的，是饮邪犯胃。“短气”是饮邪阻遏肺气。你想饮停胸胁，他呼吸肯定是不畅的。短气是有形之邪阻滞，它和少气的概念不同，少气是正气虚，短气是有形之邪阻滞，是饮邪阻遏肺气，所以就短气。前面有“其人漐漐汗出”，一阵一阵的出汗，会不会是表证呢？它下面重申“汗出不恶寒”，饮邪外渗有汗出，但是他不恶寒，他没有表证，所以说“此表解里未和也”，是表邪已经解除了，只不过是在里的水饮邪气还没有排出体外，治疗用十枣汤。

十枣汤是一个攻逐水饮的方子，芫花，熬，就是炒，甘遂、大戟都是泻下逐水药，“各别捣为散”，分别捣，然后合在一起，我们把一钱匕当作 1 克来对待，因为这个药是有毒的，羸人服半钱匕，瘦弱的人再少一点，温服之，平旦服。为什么要早晨吃呢，这主要因为吃完这个药以后，他会泻大便，你如果晚上给病人吃，让病人一夜在拉肚子，他就别睡觉了，所以早上给他吃。“若下少病不除者，明日更服加半钱”，这个半钱不是宋以后钱、两的那个钱，而是半钱匕。如果吃了一钱匕，吃了 1 克，没有效，第二天再吃的时候，就是再给他加半克。“得快下利后，糜粥自养”，只要大便很能够畅快的泻下，你就喝煮得很稀烂的粥来补养正气，这又是粥药并用法，但是这里用粥，不是助药力，而是药后补正气。

从临床报道来看，有用于胸腔积液的，有用于结核性渗出性胸膜炎的，有用于肝硬化腹水的，有用于肺炎、肺水肿的。胸腔积液、结核性渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、肺炎、肺水肿，还有用于肾病综合证导致的胸水、腹水的。我刚才所举的这些证候，大家会不会想到为什么不用大陷胸丸泻热逐水、峻药缓攻呢？我们说如果热像明显，水热互结的，胸严重的，我们可以诊断为结胸，可以用大陷胸丸；如果热像不明显，而以水湿为主的，水邪为主的，我们就诊断为悬饮。

分析十枣汤中芫花、甘遂、大戟这三个药泻下逐水，就像将军一样，攻城陷阵，攻无不克，战无不胜。可是十枣汤它的适应证是悬饮，是饮停在胸胁，若要使胸胁中的水饮邪气通过大便、通过小便排出体外的话，胸胁中的水饮邪气要经过漫长的路线才能够由小便、由大便排出体外。而芫花、甘遂、大戟这三个药泻下逐水，它的作用非常猛烈，因此需要用甘缓的药物来驾驭它，使它药效变得温和一些，使它药效的持续时间延长一些，这才能够把胸膈中的水饮邪气缓缓地排出体外。

说十枣汤中的十枣是君药，和我们后世拟说的“主病者为君”这种认识并不完全一样，但是我们应当学会用甘缓的药物来驾驭峻猛的药，使它作用于某些特殊部位的这种方法。

由此我们又联想到了调胃承气汤，调胃承气汤是大黄和芒硝并用，这两个药一个是泻热通便，一个是软坚泻下。应当说，这两个药同用的话就可以直下肠胃。可是我们用调胃承气汤，在《伤寒论》里主要是为了泻热，要想泻热，实际上是用了芒硝以后刺激了肠壁的分泌，通过肠壁分泌大量的液体，把体内的毒素，体内的毒热泻出体外。如果这两个药并用，直下肠胃，它使肠壁分泌不了多少液体，药的作用就都排泄出去了，所以要想达到很好的泻热效果，必须加甘草，用甘草来驾驭这两个药，使毒热邪气缓缓地通过肠壁分泌大量的液体来排出体外。

关于甘缓的思路，又使我们想到了大陷胸丸。大陷胸丸这张方子，大黄、芒硝、甘遂、葶苈子、杏仁并用，可以说，它有比较猛烈的泻下逐水的功效。可是我们用大陷胸丸治疗什么证候呢，治疗水热互结于胸胁的，大结胸证病位偏高的证候，这个证候它的临床表现上有胸痛，有短气，有汗出，有项亦强如柔痉状，由于水热邪气结的部位偏高，所以你要用大黄、芒硝、甘遂、葶苈子、杏仁来泻热逐水的话，使这个水饮邪气通过大便、通过小便排出体外，那你必须要想办法使这个药物作用和缓，使药效时间延长，这就必须用甘缓。可是在大陷胸丸里头，用甘草作甘缓的药可以不可以呢？显然不可以，因为它里头有甘遂，“藻戟遂芫俱战草”，你违反了十八反，所以这个时候他用了白蜜二合和这个药一起来服，用白蜜的甘缓，来驾驭这些泻热逐水破结的药，这就叫“泻下逐水，峻药缓攻”。

十枣汤中的这个大枣也是这个意思。为什么在这种情况他不用甘草作甘缓，因为在十枣汤里同样有芜花、甘遂、大戟是反甘草的，不能用甘草。甘缓药物和峻烈的药物的这种配伍规律，就非常值得我们学习。

我们前面也提到了干姜附子汤和四逆汤之间的区别，干姜附子汤它治疗肾阳突然的虚衰。昼日烦躁不得眠，这是弱阳和盛阴相争，争而不胜的时候，肢体表现出了一种躁动不宁而不自知的这种阴盛则躁的证候，这样一个证候需要急救肾阳，用干姜、附子两个药急煎顿服来挽救肾阳的消亡，这个时候不用甘草。而对于四逆汤来说，它用甘草是想使它回阳救逆的作用，持续时间比较长。

用离体的蛙心，给它灌注干姜附子汤的时候发现很快的使离休的蛙心心脏搏动的幅度增强，频率增强，但是很快伴随的是离体的蛙心搏动功能的衰竭，而用上四逆汤以后，也就是在干姜附子汤中加了甘草以后，它药效发生的作用时间后延，药效温和，使离休蛙心的搏动频率增强，收缩有力，但是持续时间很长，而且随后不伴有心力的衰竭。这就是加甘缓和不加甘缓不同的地方。

这是我们谈到的十枣汤。十枣汤和大陷胸丸相比较，它们都可以治疗胸膈间的水饮，如果胸膈间的水饮热像不明显的我们就用十枣汤，热像明显、胸痛严重的，我们就用大陷胸丸。

应当说这两个方子虽然都有甘缓的药，但是毕竟它们这些药物组成，这些药物都是有毒性的，我们在临床上用的时候，还应当慎重一些。

成无己　下利呕逆，里受邪也，邪在里者，可下，亦须待表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，不恶寒者，表已解也。头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气者，邪热内蓄而有伏饮，是里未和也，与十枣汤，下热逐饮。

胡希恕　太阳中风，下利呕逆，这说的是葛根加半夏汤。条文说“太阳阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之”，条文说不下利，但实际上，也有下利的。

怎么搁个太阳中风呢？这就是古人以方药立证，就给证归一个立字而已，葛根汤是桂枝汤为基础，桂枝汤加麻黄、葛根，桂枝汤治中风，所以古人也叫中风。

和大青龙汤一样，大青龙汤也有桂枝的关系，那个都包括桂枝去芍药汤，他也叫太阳中风，可是他没有中风证候，脉紧身疼痛，不汗出而烦躁。你看葛根汤恶风两个字，古人的意思中风就怕风啦？

在临床上，葛根汤这个药，他恶寒甚都恶风，大青龙汤也是，所以我们在临床上遇到表证，恶寒特别厉害，同时发烧，这个不是葛根汤证就是大青龙汤证。葛根汤证是项背强𠘧𠘧厉害，大青龙汤证是烦躁的厉害，他得有热，热较里突出。古人说中风也有道理，他是有这个桂枝证气上冲的厉害，葛根汤就是由于气上冲，体液不向下走，处于上边所以项背特别强，这个项背强达到高度就要抽了，就因为气上冲的关系，所以就用桂枝，由于这个证候里包含着桂枝证，所以古人管葛根汤叫太阳中风。

这个病应该是太阳中风，头痛发热恶寒这个病，同时呢有下利或呕逆的葛根汤证。同时还有心下痞硬满，引胁下痛。心下痞硬满引胁下痛，在《金匮要略》里头是指悬饮，这个饮积在胁谓之悬，胁的一侧，我们现在严重的心膜炎等类似这类的病。有两种病，这个悬饮须攻，但是他有葛根加半夏汤证，这个头痛发热恶寒，脉浮又呕吐又下利，同时有这个心下痞硬满引胁下痛这个悬饮内痛的证候。这个应该先解表，所以他说表解者乃可攻之，乃可攻之指的下边说的，并不是指下利呕逆呦，下利呕逆用十枣汤那可不行。本来是十枣汤证，同时又有葛根加半夏汤证。

葛根加半夏汤证，表解用葛根加半夏。吃完这个药后，其人蛰蛰汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛。吃过葛根加半夏汤，下利呕逆随着表证全解了，只是干呕短气。为什么感到短气？有水饮在里头，要短气没有水饮他也干呕，底下说汗出不恶寒，可见以前是恶寒，由于蛰蛰汗出他就不恶寒了。他底下说“表解里未和”，这是表没有了，只是里未和，十枣汤主之。

十枣汤泻下相当凶，下利呕逆不能吃这个药。一个是发汗以前，吃葛根加半夏以前，他有下利呕逆头痛，发热恶寒，心下痞硬满引胁下痛，经过服葛根加半夏之后，没有下利呕逆，发热恶寒。只是头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，这是表解里未和也，应该用十枣汤。

十枣汤三个药，芫花、甘遂、大戟，这都是下水的毒药，所以用量都特别的轻，泻下相当的重。“强人服一钱匕”，就是壮实的人可以给到一钱匕，这个匕是古人盛药的器皿，就像现在小勺似的，古人的一钱就是现在的三分了，强人吃这些，“羸人服半钱”，瘦弱的人吃半钱，半钱那很少了，一分半，温服之，平旦服。泻的少而病还不去，明日更服，一天不要连续吃这个药，这个毒药，也毒不死人哪，加半钱。明天吃的药量稍稍加一点，吃一钱的吃一钱半，吃半钱的增加到一钱，得快下利后，糜粥自养。

这个药我用过，下利非常的凶，停药后糜粥自养，芫花、甘遂、大戟这三个药差不多，都是下水的药，大枣这个药，古人方子中用猛峻的药都用甘药调和，都用甜药，甜能补脾，就是安胃，你不顾正不行，胃不都给治坏了吗，所以胃不能给治坏，他为什么不要甘草而用大枣，大枣这个药，甜药之中能利小便，能去水，既能顾正而制这个毒药，同时也能去水，可是这个枣得多用，药只是用几分（按现在说），就搁上十个肥大枣，药如果多用大枣也得多用，所以这个方子我常用，他不但治悬饮这类病，凡是胸水都能治，甚至有时也用来治腹水。

真正的实证的腹水也可以用，但不要这么用，我用这个大枣最少用半斤，有时我用一斤，这大枣先煮他，煮得没魂似的，把披和核挑出来不要，只是汤和枣肉都在里头，我用汤剂不用这个粉剂，这几个药芫花、甘遂、大戟，我都用二钱到三钱，用的好象挺重的，其实没多大关系，你要这么大量的枣，把这么几味药搁到枣汤里煮，要大沙锅，要一斤得用大沙锅，搁里头煮，煮一个小时差不多，把药捞出来，就喝这个枣汤，吃枣肉，让他少吃，一下子吃多了，那得泻的不得了，一会吃一点，稍稍的下了，那就暂停。

我就用这方治好很多人，尤其胸水，相当保险，心里没底搁二钱也行，不过这枣必须得搁，没枣可不行，我就根据这个来用这个汤剂的，在胸水、腹水我都用。

刘渡舟　结胸的类证，也就是《金匮要略》所说的“胁下悬饮十枣汤证”。为什么在这讲十枣汤证？是和结胸证心下石硬的水热凝结作个比较。“此表解里未和也”。

这一条说明在太阳病中风的过程当中，而又继发了水的凝结。水的凝结，有两个情况：一个就是水的巢穴，水的根。水的巢穴是在胁下，就是它的根。另一个是水的影响，水邪影响在三焦，上中下三焦不利了，同时也导致营卫之气不和。在辩证的时候要分这么两个问题，一个要找出它的根本，一个要看到它的影响，然后这个病就会治了。

“太阳中风”，由于又出现了胁下有水，而水邪导致三焦不利，出现在下边则下利，在上边则呕逆，在肌表则营卫不和。“表解者乃可攻之”，这个水邪要攻下，攻下你得表解，太阳的表邪解了，才可以“攻之”，这是个前提。下利、呕逆是概括的提法，在前头点一下子，未具体说。下边就是具体说了，“其人漐汗出”，“漐汗出”，汗不是太多，但是有汗。漐，言浑身还有一些小汗。“发作有时”，一阵出汗一阵不出汗，是水邪影响了营卫之气不和了，有点儿像太阳中风，所以它有汗出。水邪上逆就头痛，水邪凝结中焦就心下痞、硬满。这个结病很像结胸病。

“引胁下痛”，这是病根，“引”是牵引，又当“掣”字讲，掣引。心下痞和硬满掣胁，“胁”就是胁下疼痛，这是在临床辩证的一个根据。这个人翻个身，一走动胁下也疼，说话声音一大也疼，一咳嗽一扯也疼。根本就在胁下，所以加个“引胁下痛”。“引胁下痛”是广泛性的，不是光心下痞硬满，引胁下痛，咳嗽、大声出气、行动翻身，稍一不注意都能够牵引胁下疼痛。为什么？因为水，它是巢穴，在胁下，所以叫悬饮。水邪淫于胃，胃气上逆就干呕；水邪注于肺，肺气不利，所以他短气、汗出还不恶寒。这就不是太阳病的中风了，属于水邪使胃气不和。

从这一条来看，上中下都有水，在上边是头痛，在中焦的心下痞硬满，在下焦是下利，在肺里就短气，导致表气不利就汗出。“水邪浩浩荡荡，莫之能御”，是哪儿都有。

在辩证的时候，应该一个一个抓住根本，头痛是怎么回事？为什么又干呕？短气又是什么事？这么辨来辨去，怎么辨也抓不住根本，越辨越复杂。这些是病的一些影响结果，主要是有心下痛、心下痞硬，牵扯着胁下痛，胁下痛是根本。临床上如果出现了很多的，上中下、表里内外复杂的气机不利问题，如果其中“胁下疼痛”比较突出，动也不敢动，一动就扯住这里疼痛的，那么应该考虑是胁下有水气，是个悬饮的问题。

十枣汤治胁下水，小青龙汤治心下水，这是张仲景的两个水。学习这个方子，还要和《金匮要略》的论述合起来，《金匮要略》的“悬饮”是“四饮”之一，悬者是悬挂起来的悬。为什么管它叫“悬饮”？第一个意思，悬者是挂起来了，这个肋叉子地方，上下之中，上不从上，下不从下，就在中间挂起来了，这叫悬饮。

第二个意思，悬饮靠一边，和结胸不一样，结胸在正当间，悬饮靠边，悬者是靠着边的意思。水饮在胁这个地方停留了，这个地方是“左右者，阴阳之道路也”，是个阴阳的一个道路，所以它一有病，影响营卫不和，影响三焦不利，导致水气泛滥了，有一些兼见之症，但是巢穴病根在胁下。

【十枣汤医案】《嘉定县志》

有一个叫唐德明的医生，治病水平很高。他给太仓（地名）的一个姓武的女人治病。这个女人得的什么病？站起来、坐着像好人一样，挺好的，就怕躺下，一躺下这气就上不来，就要死了，“卧者气厥如死”，一躺下这气就厥了，就像要死了。请了很多医生，怎么治也治不好，站起来还挺好，一躺下这气就堵得慌，一堵就不行了，那赶快还得坐起来，就这么个病。

唐德明就去看了，断出来这个病叫“悬饮”。“悬饮”为什么一躺下气就滞塞了？因为一躺下，水就壅塞于上，肺气就不利；为什么站的好？因为这一站立，水就往下来，上边就不堵了，当然也有胁下痛、短气这些症状。后来他就用了十枣汤，吃了药以后病人就泻下，病就治好了。

胁下水是个有形之物，可以阻碍气机，《伤寒论》里就没提，《金匮要略》说是“支饮，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁”，这个病要是堵的时间长了，要是到了一年或是一百天，就有轻有重，这个人还能有预后不良，所以这个病还是很厉害的。

总之，“胁下痛、心下坚满、咳逆短气而呕、引胁下痛”这几个症把它抓住了。这类病人的面色往往发青，或者黧黑，为什么发青？因为胁是肝的部位，又加上水是阴邪，所以面色往往是青，或者有黧黑，黧黑是水之色。十枣汤就是“大戟芫花甘遂平”，就是这三个药，去水的峻剂都有了，用大枣，不是小枣，很大的大枣煮汤，把那个汤煮得黏黏糊糊的，大戟、芫花、甘遂五分到七分，不能多，最多是七分，用枣汤给它喝下去。“平旦服”，早晨空肚子喝。喝了以后大便就要得“快利”，“快利”，痛快地下利，这个病才能好。如果不得痛快下利，还得给他吃。

这个方子为什么叫“十枣汤”？胁下之水是非攻不可的，而正气之虚又不可不顾。光去攻邪去了，正气之虚咋办？大戟、芫花、甘遂集泻水之大成，这么一举而下之，大小便哗啦哗啦往下流。在这时候，尤其是在用大戟、芫花这样的峻下药的时候，要考虑到正气的问题。正气就是人身上的东西，那样的泻下水，把水是排泄出去了，那么人身上津液就会受伤，脾胃之气也会受伤。大戟、芜花、甘遂都是有毒的，很峻烈，那么要驾驭它们，得有一个药来制裁、制约，使它们只能祛邪而不能伤正，两个方面都得兼顾。你要用大戟、芫花、甘遂逐邪的时候，不要忘了人的正气和津液，“保胃气，存津液”，然后才能够有“阴阳自和，必自愈”这样的条件。这样，方子里加上又肥又大的十个大枣，用枣汤来送大戟、芜花、甘遂面，是正和邪来比较，正气还是主要的，你祛邪的目的是为了保存正气，为了使正气恢复，从这个意义上来看，所以就叫它“十枣汤”。我们大家一提到十枣汤，既知道它是一个逐水的药，同时也想到逐水的时候不要忘了扶正气，不要忘了存津液。

这个方子用人参、黄芪行不行？不行。不用大枣，大戟、芫花、甘遂加上五钱黄芪、五钱人参，这不也行吗？不行，因为大戟、芫花、甘遂是三员猛将，用人参、黄芪一补气，这么一扯后腿，补而不能补，泻而不能泻，那不行。那用甘草行不行？甘草也不行，因为古人认为甘草和这几个药都相反，“藻戟遂芫俱战草”，是十八反的。大枣是一个脾胃之果，它味甘而肉厚，越嚼越有那么一股津液，大枣里有油气，比如我们做点心有枣泥馅的。为什么枣泥成呢？别的能行吗？因为它有油气，所以大枣补气、补津液。《神农本草经》开头就把大枣的功能提出来了，一个是少气，就是能补气，还有一个是少津液，津液不足。它能够补气又能够补液，就在这样的前提之下，大枣和大戟、芫花、甘遂配合，这是非常恰当的。所以它又能够补脾，又能够恢复津液，同时它味是甜的，甜的就有点儿缓性，“甘以缓之”，使大戟、芫花、甘遂峻烈之性不至于损伤人的正气。

用十枣汤，要用肥大的，如果用小枣，就要多用。

傅再希云：用十枣汤之技巧，宜前一晚不能吃晚饭，次日空腹服用，泻三次之后糜粥养。

吴遵程曰：一钱匕者，匕者匙也。谓钱大之匙也。

芫花：芫花的花蕾药用，为治水肿和祛痰药逐水，涤痰。治痰饮癖积，喘咳，水肿，胁痛，心腹症结胀满，食物中毒，疟母，痈肿。

《本经》：主咳逆上气，喉鸣喘，咽肿短气，鬼疟，疝瘕，痈肿。

《别录》消胸中痰水，喜唾，水肿，五水在五藏皮肤及腰痛，下寒毒、肉毒。

《药性论》：治心腹胀满，去水气，利五脏寒痰，涕唾如胶者。主通利血脉，治恶疮风痹湿，一切毒风，四肢挛急，不能行步，能泻水肿胀满。

《日华子本草》：疗嗽，瘅疟。

《纲目》：治水饮痰辩，胁下痛。

《本草原始》：煎汁渍丝线，系痔易落，（并能）系瘤。

【方解】辛以散之，以芫花之辛，以散饮；苦以泄之，甘遂、大戟之苦，以泄水。水者，肾所主也；甘者脾之味也。大枣之甘者，益土而胜水。

【《金鉴》方解】

仲景治水之方，种种不同，此其最峻者也。凡水气为患，或喘、或咳、或悸、或噎、或吐、或利，病在一处而止。此则水邪留于中，心腹胁下痞满胁痛，三焦升降之气阻隔难通。此时表邪已罢，非汗散之法所宜，里饮实盛，又非淡渗之品所能胜，非选逐水至峻之品，以直折之，则中气不支，束手待毙矣。甘遂、芫花、大戟三味，皆辛苦气寒而禀性最毒，并举而用之，气味相济相须，故可直攻水邪之巢穴，决其渎而大下之，一举而患可平也。然邪之所凑，其气必虚，以毒药攻邪，必伤及脾胃，使无冲和甘缓之品为主宰，则邪气尽而大命亦随之矣。然此药最毒至峻，参术所不能君，甘草又与之反，故选十枣之大而肥者以君之。一以顾其脾胃，一以缓其峻毒，得快利后，糜粥自养，一以使谷气内充；一以使邪不复作，此仲景用毒攻病之法，尽美又尽善也。昧者惑于甘能中满之说而不敢用，岂知承制之理乎！

《宣明论》芫花慢炒变色。仲景乡语云炒作熬，下凡言熬者，皆干炒也。

《千金方》钱匕者，以大钱上全抄之。若云半钱匕者，则是一钱抄取一边尔。并用五铢钱也。

《伤寒论识》：平旦服者，不过于空心恣利之意。陶氏曰：毒利药皆需空服。孙氏曰：凡服利药，欲得侵早，并可征焉。

《伤寒考》曰：伤寒论有青龙、白虎、真武三方，而无朱雀汤，近检《外台秘要》适见朱雀汤名。因考其方，即十枣汤也，此知朱雀是十枣之别称。

尤在泾　《金匮》云：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。病悬饮者，十枣汤主之”。此心下痞，硬满，引胁下痛，所以知其悬饮也。悬饮非攻不去，芫花、甘遂、大戟并逐饮之峻药，而欲攻其饮必顾其正，大枣甘温以益中气，使不受药毒也。

柯韵伯　仲景利水之剂种种不同，此其最峻者也。凡水气为患，或喘、或咳、或利、或吐、或吐利而无汗，病一处而已，此则外走皮毛而汗出，内走咽喉而呕逆，下走肠胃而下利，水邪之泛溢者，既浩浩莫御矣。且头痛短气，心腹、胁下皆痞硬满痛，是水邪尚留结于中，三焦升降之气隔拒而难通也。表邪己罢，非汗散所宜，里邪充斥，又非渗泄之品所能治，非选利水之至锐者以直折之，中气不支亡可立待矣。甘逐、芫化、大戟皆辛苦气寒而秉性最毒，并举而任之，气同味合，相须相济，决渎而大下，一举而水患可平矣。然邪之所凑，其气必虚，而毒药攻邪，脾胃必弱，使无健脾调胃之品主宰其间，邪气尽而元气亦随之尽。故选枣之大肥者为君，预培脾土之虚，且制水势之横，又和诸药之毒，既不使邪气之盛而不制，又不使元气之虚而不支，此仲景立方之尽善也。

李时珍　张仲景治伤寒太阳证表不解“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。若表已解，有时头痛出汗，不恶寒，心下有水气，干呕痛引两胁，或呕或咳者，十枣汤主之。盖小青龙治未发散表邪，使水气自毛窍而出，乃《内经》所谓开鬼门法也。十枣汤驱逐里邪，使水气自大小便而泄，乃《内经》所谓洁净府、去苑陈之法也。

《外台秘要》深师朱雀汤，疗久病癖饮，停痰不消，在胸隔上液液，时头弦痛、苦挛、眼暗，身体、手足、十指甲尽黄，亦疗胁下支满，咳辄引胁下痛。（即本方。）

《总病论》咳而胁下痛，此为有饮，宜十枣汤。

《活人书》身体凉，表证罢，咳而胁下痛，为里有水，十枣汤主之。用此汤合下不下，令人胀满，通身浮肿而死。

《宣明论》此汤兼下水肿腹胀，并酒食积，肠垢积滞，疾癖坚积，蓄热暴痛，症气久不已，或表之正气与邪热并甚于里，热极似阴，反寒战，表气入里，阳厥极深，脉微而绝。并风热燥甚，结于下焦，大小便不通，实热腰痛，及小儿热结，乳癖，积热作，发风潮摇，斑疹热毒不能了绝者。

《资生篇》十枣汤治胃聚支饮。

《类聚方广义》十枣汤治支饮咳嗽，胸胁掣痛，及肩背、手脚走痛者。又治痛风，肢体走注，手足微肿者。

【按】陈无择控涎丹，王洪绪子龙丸，盖从本方化出，为治水饮、痰核之圣剂。

【十枣汤治疗起立如常不得卧】《嘉定县志》

唐杲，字德明，善医。太仓武指挥妻，起立如常，卧则气绝欲死，杲卢是为悬饮，饮在喉间，坐之则坠，故无害，卧则壅塞诸窍，不得出入而欲死也。投以十枣汤而平。

【十枣汤治疗胸腔积液】王幸福

主方：生香附 15，旋覆花 15，广陈皮 12，生半夏 15，茯苓 30，生薏苡仁 30，葶苈子 20，白芥子 12，生黄芩 15，紫丹心 20，生姜三片，大枣 4 枚。倒药取汁须用纱布过滤，旋覆花有细毛。或用旋覆花全草金沸草。重证配大戟胶囊（大戟（醋炒）40 克，木香 10 克，细粉装 0 号胶囊，每服 2 至 6 粒，以知为度），非常顽固，加水蛭胶囊。

【十枣汤治疗胸膜炎胸膜腔有水】刘渡舟

科技报有一个姓林的同志，南方人，是来报道的。他说他小的时候得胸膜炎，胸膜腔有水了，憋得够呛，挺难受的。X 光这么一照，长的水位还很高。

他父亲是个中医，想用这个十枣汤，拿不定主意？所以把他父亲的一个师兄找来，帮他拿了主意。”小林这个造影是用十枣汤，还是不用十枣汤？商议商议吧“，这个师兄说用十枣汤，别无他法，只有用十枣汤一攻。吃了十枣汤，一下就好了，一试而愈。所以这个林同志，他参加我们这个中医的科研会议，非常地热情。他说“我父亲是中医，我小的时候得过这个病，就是吃十枣汤好的”，他问我“刘老，你知不知道有十枣汤？”我说“我知道，我现在正讲着这个”。那也没抽水就好了，所以我们说十枣汤能治胸膜炎、肋膜炎。

【注】^[1] 瞤同瞬，跳动之意。面色青黄，乃土虚木乘之色。乘乃过度制约之意，青乃肝之色，黄乃脾土之色。手足温，是脾主四肢之故，表脾阳得复之意。

【罗按】太阳病，本来医发汗是其正治，但汗不得法，令汗淋漓不止，其病未除，其表益虚，故发热恶寒，此为误治。医不知缘由，因反复泻下，也是错误的治法，更损里气，表邪乘虚而入里，痞结于心下。此表里俱虚，阴阳并竭，故外无阳证，内阴独盛。医误为汗出不彻而复加烧针，更伤其血脉之气，故心烦。

肤瞤者，以火针却其心液，阴阳无所养，故心悸而肉跳，面色青者，一说木来克土，令胃气绝，故曰难治。今色微黄，此脾胃之色也，胃气渐复，手足温，脾气乃复故也，故易愈。

《金鉴》太阳表病，医过发汗，已虚其表，因复下之，又虚其里，虽有未尽之表邪，陷里成痞，但表里俱虚，阴阳并竭，已成坏证矣。况无阳则阴不生，阴独则阳不化，而复加烧针，火气内攻，阴阳皆病，故胸满而烦，面色青黄，肌肤瞤动也。见证如此错杂，故为难治。若面色微黄不青，手足不厥而温，则为阴阳之气未竭，故曰易治也。

方有执　表以误汗言，里以误下言，故曰俱虚。阴指里，阳指表，无阳谓阳竭也，阴独谓痞也。青黄，脾受克贼之色。微黄，土见回生之色。手足温，阳气回于四末也。言既经反复之误，又见克贼之色，肌肤瞤动而不宁，则脾家之真阴败，为难治也。今则土见回生之色，四末得温，胃家之阳复，故为易愈也。

胡希恕　“遂”字用的非常好，太阳病发汗了，遂而到发热恶寒了，是太阳中风证误用麻黄汤了，重剂发汗了，误治。遂发热恶寒，就是更加重其发热恶寒了。

发汗，不合法，但伤其津液而表不解，大汗淋漓病必不除。大夫一看发汗不行，又给吃泻药，这都不按症状治。本来开始发热恶寒，表还没解当解表，用桂枝汤，如果正虚可以用新加汤，加芍药、生姜、人参，这都可以的。可是又给吃泻药了，表邪内陷，心下痞。发汗虚其表，下之虚其里，所以他说表里俱虚。脉内营虚，脉外卫虚，就是卫气，所以阴阳气并竭，就是脉内、脉外的液体由于汗下失法多丧失了，都虚竭了。

“无阳则阴独”，古人以这个正气叫做阳。“阴阳气并竭”，古人阳就指的精气，阴就指的邪气，无阳则阴独，正气没了，而邪气独存叫阴。阴阳气并竭，下面又无阳则阴独，这话不成话呀？他这两个所指！头一个指的脉内、脉外其气俱竭，第二个（指）正虚竭而邪独在，是这么一个问题。大夫一看不行了，人也虚下来了，他又加烧针，这烧针更不对头了，烧针也是发汗，他本来就津液亡失，这个邪独留，这个烧针热反不行，而再一次大汗，反伤其正，正益虚邪益盛，所以他才胸烦。

这个“胸烦”谈的是心脏，“阴阳气并竭”，不足以养心，心烦而不安了。面色青黄，青黄，咱们说黄中搀杂铁青色了，那古人说是木来克土了，其实他就是光色无泽呀，黄而不润，暗中有青，这叫青黄。肤闰就是肉跳，组织失去营养了，也是里头没有滋养的东西了，所以他跳，虚的相当厉害，难治，这也是个难治的病了。“今色微黄”，要是微微有点黄，尤其手心温者，卫气还在呀，“手足温”，也就是卫气还能达到四末，那竭也没有竭到那个份儿上，所以还可望之生，还能治好还能治。

刘渡舟　这一条主要是说误治之后，构成了心下痞，心下痞又加上烧针了，表里之气皆虚，预后就有好的、有坏的。“太阳病，医发汗”，这治法是对的。“遂发热恶寒”，“遂”当“继续”讲，还继续发热恶寒，就是表邪还未解，未解怎么办？再发汗，咱们过去讲过，一次汗不好，可以再发一次。医生因为发汗不好，就“因复下之”，用了泻下之法，这是错误的。这一泻下就伤了脾胃之气，同时也使在表之邪因之而内入，就构成了心下的痞塞。由于它的治疗过程，发过汗，又经过泻下，所以“表里俱虚，阴阳气并竭”，表里都虚了，“阴阳”也是表里的意思，表里之气“并竭”，“竭”当作“竭乏”讲。什么程度？“无阳则阴独”，“无阳”，就是表邪没有，“则阴独”里边存在心下痞。这时候，医生一看心下痞硬，就认为里有寒了，所以“复加烧针”，又用了烧针，这个烧针不是竭汗，而是治心下痞的。

“因胸烦“，加烧针以后，出现胸烦。什么胸烦？有心烦，没有胸烦，所以这个胸烦包括胸里热、心里发烦。这是烧针以后火热扰于心胸，心胸不宁的一个反映。这时候还有心下痞，还有表里气俱虚竭，还有一个阴火误治的虚烦，所以这个病正气是虚的。“面色青黄，肤瞤者，难治”，脸面的颜色又青又黄。

青黄色也就是绿色，黄是脾之色也，青是肝之色也。面色青黄不华，不滋润，出现了肝木来克脾土的一个颜色。又加上皮肤和肌肉的瞤动，“扑扑”直跳，这是肺脾之气皆虚。

肺者合皮也，脾者合肉、肌肉，肺脾气虚，肌肉的气就不足了，所以皮肤就跳动。“面色青黄”是一种相克之色，木来克土，肝来克脾，“肌肤瞤动”而又是肺脾气虚的一个现象，所以这个病就不好治了。“难治”不等于说就是死证，就是在治疗上有些困难，时间要长，不是一付药、两付药所能够治好的。假令色不发青了，有微黄之色，是得脾胃的正色；手足而温，就是说阳气也不虚，脾气能够达于四肢，这个病是容易好的。所以误治以后出现了心下痞证，如果脾胃之气不衰，这个病都是好治的。那么意在言外，心下痞证，如果脾胃气衰，肝气又来乘之，面色出现了青绿之色，这个病就不大好治。

【通行本】心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

【康平本】心下痞，按之濡，其脉浮者，大黄黄连泻心汤主之。

仲万春：康平本《伤寒论》中只有“脉浮者”，其“关上”一词的确是后人的旁注。

【病因与病机】火热之邪雍滞心下，热痞。

【辩证依据】心下痞，按之濡，其脉关上浮大，心烦、小便黄赤、舌红，苔薄黄，心烦，大便虽通而不爽，或衄血和吐血。

注家　心下痞满，按之濡软，是痞证的主要表现。关脉主候中焦，以候脾胃，关上脉浮，浮主阳邪，反映中州有火热之邪。脉证合参，此证属火热之邪雍滞心下。治以泄热消痞。临床可见心烦、小便黄赤、舌红，苔薄黄等证。

张锡纯　诸陷胸汤、丸及白散之外，又有泻心汤数方，虽曰泻心实亦治胸中之病，盖陷胸诸方所治者，胸中有形之痰水为病，诸泻心汤所治之病，胸中无形之气化为病也。

人之上焦如雾。上焦者膈上也，所谓如雾者，心阳能蒸腾上焦之湿气作云雾而化水，缘三焦脂膜以下达于膀胱也。乃今因外感之邪气深陷胸中，与心火蒸腾之气抟结于心下而作痞，故用黄连以泻心火，用大黄以除内陷之外邪，则心下之痞者开，自能还其上焦如雾之常矣。至于大黄、黄连不用汤煮，而俱以麻沸汤渍之者，是但取其清轻之气以治上，不欲取其重浊之汁以攻下也。

《金鉴》濡字上当有“不”字。若按之濡，乃虚痞也，补之不暇，岂有用大黄泻之之理乎？此承上条以互明之也。按之自濡者，但气痞耳！若心下痞，按之不濡，此为可攻之热痞也。然其脉，关上不沉紧而浮，则是所结之热亦浅，未可峻攻也，故以大黄黄连心汤主之。

《义疏》此示胃热并心，纯热实痞之证。痞而按濡者，当为气结；关上独浮者，此非表证（凡一部浮，且无表证，不得曰浮为在表）。关浮大，即大且外鼓之象。由热气结于上，胃中亦有燥邪（大与洪皆为心气实），心气实而胃热并之，浊气上乘，遂成热痞。君大黄以荡胃热，佐黄连而泻心火；泻心而必用黄芩者，以泻心必兼凉胆，心气实则胆阳自盛；君大黄而不以调胃名汤者，明心下结，非中焦燥实之证，心下痞而按濡，所阻在脉道血气之实，故曰泻心云尔。

胡希恕　心下这个地方有热，脉浮也主热，热结的浅，脉也浮，不沉，只是关脉稍稍浮有热，而结的不重，所以脾是常这个样子的，这里结在上面，“心下痞，按之濡”，里面没有东西，所以胃也不虚，胃虚非痞硬不可，“大黄黄连泻心汤主之”，大黄配苦寒药可下热，所以叫泻心，心就是火，就是去火，下火的意思。

药量不重，大黄二两即六克，黄连一两即 3 克，以麻沸汤一升渍之，泡一下，须臾去滓，分二次温服，也有人说生大黄泻下不厉害，就看怎么用大黄，有时泻心汤比承气汤还凶，这都是不看药量及用法，少放大黄，则泻不会重，相等分量生大黄当然比熟大黄厉害。且煎生大黄比渍生大黄更有力，有效成分提出多故有力。渍是泡一下即可，我常用，我们用它不用绞去滓，就拿此方用开水泡一下就可以，少用点时间，把大黄取出，下次再用，这个不大泻，非要这样用，否则泻下重。

柯韵伯等认为此药下的了不得，心下痞按之濡，怎么能吃生大黄？其实不大泻。这个药非常的好，但是大黄黄连泻心汤用的机会不多，我都是用大黄黄连黄芩三黄剂，不只治心下痞，还治衄血，吐血都有效，尤其衄血，百发百中，小儿衄血，都用此法子。

林忆等认为大黄黄连泻心汤就是三黄泻心汤，是从附子泻心汤推测的，我认为有道理，但是只给大黄黄连也行。当然不如三黄泻心汤好，这个方子常用。

所以大黄、芒硝等药，你配伍什么，就是什么作用，如前面的大陷胸汤，配甘遂下水的药，就下水，配苦寒的药就下火，配消食的药就消食，所以大黄橘皮汤，橘皮是一个消食的药，就是调胃承气汤给点陈皮也就该很好，配厚朴、枳实就消胀满，所以大黄、芒硝我们认为是一个驱毒药。

郝万山　有心下痞硬、心下痞满这样的一个自觉症状，医生自然要用触诊的方法按压他的上腹部，一按，按之是柔软的这显然是气机的壅滞，形成这种气机的壅滞的病机“其脉关上浮”，关脉是候中焦的，这个浮，没有恶寒，没有发热，没有头项强痛，所以它不是主表而是主热。

这种主热的浮脉，轻取即得，重按滑数有力，是因为热盛鼓动气血，气盛血壅，血管扩张所造成的，这又是脉浮主热，我们第几次遇到了？小陷胸证，脉浮滑，现在是大黄黄连泻心汤证，关上浮，寸脉、尺脉都不浮，提示热在中焦，这是无形泻热，留扰中焦。

无形邪热，留扰上焦的，是虚烦证，无形泻热，留扰中焦，使中焦斡旋失司，枢机不利，而形成了心下痞，这个心下痞后世医家把它叫做“热痞”，这是纯粹是由于邪气干扰所造成的，治疗用大黄黄连泻心汤泻热消痞。

为什么叫泻心汤？《黄帝内经》有一句话叫做“中满者，泻之于内”，所以这个“泻”字不是指的通大便，“中满者，泻之于内”气机壅滞在中焦，中焦胀满的你就给它在里头通就可以了，所以就把它叫做泻心汤。

这个心不是指的心脏，而是指的心下，指的胃脘部，大黄黄连泻心汤只有两个药，大黄二两、黄连一两，大家想想，既然是无形的热邪留扰中焦，按之心下软，黄连一两，为什么还用大黄呢？大黄是清热泻实的呀。

它用大黄，在服用方法上，就采取了一种特殊的服用方法“上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去渣，分温再服”。麻沸汤是滚开的沸水。实际上就是用开水来浸泡，“须臾”。泡不要太长的时间，实际上最起码得泡 5－10 分钟。“分温再服”所以上面的量是两次治疗量。为什么药这么做？取大黄的寒凉之气，来清中焦无形之热，我们是取大黄清热的作用，大黄气寒、苦泻、味苦，苦是泻下的，寒是清热的，取其寒凉之气，来清中焦无形之热，薄其苦泄之味（不取它这个厚味）以防直下肠胃，这就是虽然用了大黄，但是用大黄目的在于清热而不在于泻下，在服用方法上就用开水泡一泡就可以了。

确实有人做过这样的实验，用开水浸泡 5 分钟，你再泡的时间长了，那也还是这样，（泡）5 分钟、10 分钟就可以了，你再泡 15 分钟，水温降低了，它的其它泻下成份也提取不出来了，它有很好的清胃热的作用，还有很好的解酒的作用。在韩国，泡大黄喝，解酒，这是他们的一个发明。

大黄这个药煮 10 到 15 分钟，泻下作用最好，持续加温在 100 度左右，你如果持续加温煮到半小时以上，泻下作用不仅不提高，大黄中的鞣酸被提取出来了，鞣酸它是止泻的，泻下作用就很差。

过去我治疗一个胆道结石的病人，方子没有写大黄后下，药房也没有（给）单（独）包开，他胆道结石发作，我用了大柴胡汤加减，大黄开始用 10 克，他平素就大便干燥，他说我这个大便没有反应，没有泻下，我就用到 15 克，他说还没有反应，我就用到 20 克，他说我这次呢大便就拉了一次，后来还是干的，我就用到 30 克，居然还没有攻动他的大便。我突然意识到，我就问他我说你这个药是药房煮的还是你自己煮的？他说我自己煮的，他们说了这个药煮的时间越长效果越好，我每付药第一次都煮一个小时，第二次都煮半个小时，我说怨不得怎么 30 克大黄还不泻下？因为鞣酸都提取出来了，他反而涩肠了。所以我后来告诉他，你这个药绝对不能煮这么长时间，我说其它药煮半个小时，当煮到 15 分钟和 20 分钟的时候，大黄后下。这次我用的是 10 克大黄就让他拉了一天，可见大黄中的有效成分你想让它干什么，煮药的时间上要区别开来。所以我很奇怪用了 30 克大黄怎么能不泻下呢？原来他第一遍就煮一个小时。

刘渡舟　这一条介绍火痞的脉证与治法。痞有水、有火，心下痞有属于火的，有属于水的。这条文太简单了，主症是“心下痞”，这个人心下堵塞、痞塞，气不通。说心下痞，就要进行腹诊，医生用手按一按。因为要跟结胸鉴别诊断，说“按之濡”，“按之软”，按之不硬，不是“按之石硬者”，也不是“按之疼痛者”，而接着软软乎乎的，没有什么东西，不是什么水、痰、血、食物。“按之濡”这三个字很有诊断意义。

然后就要切脉了，因为这“心下痞，按之濡”很多了，半夏泻心汤等都是。“其脉关上浮者”，突出“关上”，“关上”就是关脉，关脉之上出现浮的，出现了阳脉，这个“浮”就是阳脉的意思，不要拘紧地说关脉就是见浮脉了，但是见浮脉可以，见数脉也可以。凡是见阳脉了，属于阳性的脉，大、浮、数、动、滑这都是阳脉。那么“关”就属于脾胃，“关候脾胃，寸候心肺，尺候肾肝”，这地方见了浮，见了热象的脉了，那么就反映这个热痞于心下，这个心下痞属于有热的，而不是有寒的。联系脉诊和证候，就知道这个人是火热之痞。如果它是水痞、结胸，脉应当沉。现在是脉浮，是阳脉，在气分，比较轻浅，而不是凝结在里，所以它的心下就软，按之而无物，是火热之气痞塞而不散所致的。

这么说在临床上我们就把这个症搞清楚了？不行。还得加上一些问题，加什么问题？既然是有热，“其脉关上浮者”，其脉关上数，或者说其脉关上滑，只要见了阳热之脉，当然是反映心下里有火热之邪。既然有火热之邪，这个人要心烦，所以大黄黄连泻心汤一个主要的证候还有心烦，心的发烦。另外，小便发黄，大便通，大便不是秘结。因为它是气痞，大便虽通而不爽，总像是拉不完。这样的心下痞，伴有心烦，舌头红绛，大便虽通而不爽，小便发黄，才知道它是热痞。这是一个方面。也有的患者在心下痞的同时出现衄血和吐血。

怎么办？“大黄黄连泻心汤主之”，用大黄、黄连两味药来治疗这个病。大黄黄连泻心汤这两个药都是苦寒的。

大黄有点儿泻性，以荡涤肠胃，能破热结的，黄连能够清热，但是它又是厚肠胃的。在这个剂型里用麻沸汤“二升渍之”，就是翻滚的开水，开水就叫麻沸汤，“渍之”就是浸泡大黄、黄连，泡的时间不要长。“须臾”就是片刻，片刻之间，时间就是很短了。“去滓”，就是把大黄、黄连的渣子去掉。然后就喝泡的药汤，“分温再服”。大黄黄连泻心汤不是用煎法，是用泡药的方法。为什么要泡？因为大黄、黄连为苦寒涌泄、苦寒泻下之品。心下痞是热邪痞，但是它是个气分的痞塞，没有实在的物互相凝结，只是火热之气的痞塞，如果不用苦寒药，怎么能把热气、热邪给它消除？它又没有什么有形的东西，还不能够泻下。在这样的一个前提下，张仲景就用泡药、渍药的方法，“取其气而保其味”，就是取大黄、黄连的寒凉之性而保其味。泡的时间很短，苦味不太厉害，因为苦才泄，这样就能够治心下的痞热，也不至于很泻下。大黄黄连泻心汤是不用水煮，而用热水泡一泡就可以。

我喜欢用这个方子，在临床没少用。治鼻子衄血、牙疼、吐血、心下烦、睡不好觉，就是用点儿大黄、黄连，砌一碗茶，泡一会儿，喝一喝，效果非常好。这个方稍微有点儿泻下，要说一点儿泻下作用没有也不现实，但是不是太厉害。大黄黄连泻心汤加上黄芩，就是三黄泻心汤。

这是个古老之方，也不是张仲景的。太仓公淳于意的诊籍里有一个“火齐汤”，据说就是三黄泻心汤。古人用它治妇女心火不能下降，所以“胞脉闭也”，月经不来。因为心主血脉，通于胞，通于子宫。如果心火总往上来，不往下降，月经就不来了。月经不来了，这个人烦躁，很难受的，就是月经病了，所，以用泻心之法。一泻心火，心火一下降，心的血脉下达了，月经就来了。唐容川《血证论》治热性的吐血，头一个方子就是泻心汤。泻心汤治血证，效果是非常好了。这里是治热痞，用大黄黄连泻心汤，要用泡药之法。

【方歌】痞证分歧辨向趋，关浮心痞按之濡，大黄二两，黄连一，麻沸汤渍驱病缓。

【注】麻沸汤，即开水，用开水泡，不用汤剂，取其清轻而扬之意。

【大黄黄连泻心汤治口糜医案】网文

李男，70 岁，口腔溃疡 2 天，口腔内疼痛，影响进食，鼻内亦红肿溃烂，纳可，大便干，1 次/天，小便可，舌质红，苔黄，脉弦滑。患者虽年事已高，但声如洪钟，面色红润，精神佳，加之脉象弦滑，辨为火热内盛，处方大黄黄连泻心汤：生大黄 12g，黄连 6g，黄芩 6g。三剂，开水泡服。后患者告余，此药不仅服用方便，且效果明显，三剂药服完，口鼻溃烂已痊愈！

【大黄黄连黄芩泻心汤治脂溢性脱发】（刘渡舟《伤寒论临证指要》）

余某，男，42 岁。患脂溢性脱发，每晨起则见枕席之上落发片片，因之头顶光秃而人亦苍老许多。经人介绍，前来就诊，余问曰：“头皮痒否？答：痒甚。问：头皮所出脂液味否？答：以指甲揩而嗅之，似有臭味。”切其脉数，视其舌绛，乃命侍诊学生书三黄泻心汤予服。学生执笔不解用方之旨，三黄泻心汤能治脱发耶？余晓之曰：发为“血馀”，而主乎心，其人头皮痒甚，是为心火上炎，脂液味臭，乃火之味也，脉数舌绛，非心火独旺而何？心火伤血，则血不荣发，反为焦灼之变，是以毛脆发脱而为病也。今用三黄泻心汤，皆苦寒之药，大能清心凉血，使心血能上荣于发，则发必不脱落。患者服药三剂，大便作泻，小便黄甚，然头皮之痒立止，而发从此不脱。

【大黄黄连黄芩泻心汤治鼻衄】

某医院耳鼻喉科医生，侯某。突患鼻衄，势极凶猛，自用油纱布条封堵不住，反从口腔溢出，脉来数大，舌苔薄黄，证为阴气不足，火热有余。为疏三黄泻心汤，服两剂衄止病愈。（刘渡舟《伤寒论临证指要》）

【大黄黄连黄芩泻心汤治狂证】

张某，男，38 岁。两月前，因家事纠纷，而致精神失常，本市某医院诊为“精神分裂症”，服氯丙嗪、泰尔登等药无效，遂邀余诊治。就诊时，患者言语无羁，怒目视人，口味臭秽。又询，知其大便数日不行，舌红苔焦黄而干，脉滑疾，诊为气郁化火，心火内盛之证。处大黄黄连泻心汤：大黄 9 克，黄连 9 克，黄芩 9 克，水煎服 3 剂。

二诊，服上药 3 剂，大便已通，且能入睡，烦躁诸证亦有好转。又嘱其继服 3 剂，而告痊愈。随访至今未复发。（《刘渡舟临证验案精选》）

【大黄黄连黄芩泻心汤治热痞】

王某，女，42 岁，94 年 3 月 28 日初诊。心下痞满，按之不痛，不欲饮食，小便短赤，大便偏干，心烦，口干，头晕耳鸣。西医诊为“植物神经功能紊乱”。其舌质红，苔白滑，脉来沉弦小数。此乃无形邪热痞于心下之证，与大黄黄连泻心汤以泄热消痞：大黄 3 克，黄连 10 克，沸水浸泡片刻，去滓而饮。服 3 剂后，则心下痞满诸证爽然而愈。（《刘渡舟临证验案精选》）

【大黄黄连黄芩泻心汤治痤疮】网文

某女，22 岁齐鲁人，满面痤疮，尤以额及两颊为重，暗红，其人喜食辛辣，大便数日一行，舌红苔白，脉略滑。疏以大黄黄连泻心汤，麻沸汤渍之，代茶饮。三日后大减，大便正常，八日后一切正常，嘱其少食辛辣，五日间服一次。

【大黄黄连泻心汤治吐血医案】易庆棠

己丑七月，帆房陈某，吐血，口干舌燥，面色痿黄，胸中滞痛，六脉涩而有力，予断为瘀热，用釜下抽薪之法。用大黄黄连泻心汤愈。

【三黄泻心汤为散苦瓜汁调敷小儿心下结疮医案】黎庇留

河柏坊潭少岳少郎，五六岁许，心下结一大疮，痛楚异常。余以三黄泻心汤为散，苦瓜汁调敷，遂穿溃，多出稠脓而愈。未尝服药也。

【三黄泻心汤积年吐血气息顿绝】

泉屋伊兵卫，年二十有余，积年患吐血，大抵每旬必一动。丙午秋，大吐，吐已则气息顿绝。迎众医救之，皆以为不可为也。于是家人环泣，谋葬事。先生适至，亦使视之，则似未定死者。因著纩鼻间，犹蠕蠕动。乃按其腹，有微动。盖气未尽也。急作三黄泻心汤（每帖重十五钱）饮之。须臾，腹中雷鸣，下利数十行，即寤。出入二十日所，全复故，尔后十余岁不复发。（《建殊录》）

【泻心汤治腹痛下利下血】

14 岁女孩，某日腹痛下利，下血（3~4 合），西医以阿片町施治，腹痛虽止，但大便已 10 数日未行，腹部膨满。西医再予下剂，又出现腹痛、下血症，与病初相同。服调理剂，痛亦不止，腹满，食欲减少，日渐衰弱，病证日笃。委托余出诊时，瘀热熏蒸，颜面如红，腹部硬满有压痛，心下痞，因脉有力，故投予泻心汤。1 剂腹痛不止，但促其大便，下大量黑色便，2 剂大便下血，至 3 日下血全止。连服 18 日，后改用人参汤调理十数日，全复常态。（《临床应用汉方处方解说》）

【三黄泻心汤加生地炭治高血压医案】

赵某，男，53 岁，初诊 1965 年 12 月 6 日：发现高血压已 20 多年，常头痛头晕、失眠，于 1965 年 4 月 2 日来门诊治疗。前医以平肝潜阳、活血益气、滋阴养心等法治疗半年未见明显变化。近一月常头晕、失眠、烦躁、易怒、心慌、鼻衄、大便干，左半身麻木，血压 170/130 毫米汞柱，舌苔黄，舌质红，脉弦数。证属阳明里热，治以清泄里热，与泻心汤加生地炭：

大黄三钱，黄连二钱，黄芩三钱，生地炭三钱。

上药服三剂，大便通畅，心烦、鼻衄已，睡眠好转，时有胸闷，改服大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏，服一月，头晕头痛等诸症皆已。血压在 150~160/100~110 毫米汞柱波动。

【三黄泻心汤吐血医案】黎庇留

右滩黄叔云之妻，体素弱多病，服小建中汤不少。次年四月时，患吐血。叔云最折服吴墨农、潘确卿医学，以其得长沙心法也。是时确卿已死，墨农远隔。乃请有名誉之谭次平治之，主以旋覆花代赭石汤加减。诊至第三日，付叔云耳曰：“症不可为矣！幸我出妙方以缓之，宜办理后事勿迟。”语讫，怏怏而去。叔云亟修书速余往诊。留宿其家。见其晚间吐血之状，仰面大喷，如水喉之发射然。余曰：“如此热甚，非釜底抽薪不可。”即与三黄泻心汤。翌日，吐瘀血一大团，血告止。

【三黄泻心汤鼻衄医案】

51 岁男子，工作中突然发生出鼻血，经治疗不止，已持续 4 日，心情甚为不安，如此发展下去，或许将死。患者面色虽白，但此时又呈现潮红色，脉浮大，大便日 1 行。因一活动即下血，所以保持绝对安静。与三黄泻心汤，冷服而愈。出血时冷服为佳。（《临床应用汉方处方解说》）

【三黄泻心汤胸中闷憋】

32 岁男子，黑色筋骨体质。数月前于睡眠中，突然发生胸中闷憋，当时极为不安。此后，每夜发作同样症状，从而引起苦恼。此症发作因潜伏性梅毒，注射洒瓦尔散 5~6 次之后所致。与三黄泻心汤，下利 2~3 次，其夜胸中闷憋治愈。（《临床应用汉方处方解说》）

【通行本】心下痞，而复恶寒，汗出者，附子泻心汤主之。

【病因与病机】无形邪热结于心下，而表阳虚，为泻心汤，而陷于阴虚的证候。

【辩证依据】心下痞，恶寒，脘腹痞满，甚者疼痛，形寒肢冷，恶心呕吐，大便不调，心烦口干，食欲不振，神疲乏力，舌淡或红，苔白或黄，脉沉细数，或沉弦。

【治则】泄热消痞，扶阳固表。

注家　心下痞是证名。是病人自觉胃脘满闷，按之柔软不痛的症候。多因伤寒表邪未解，误用下法，或内伤元气不足，痰湿郁热蕴结所致。若误下后，心下痞，气逆呕吐者，宜用半夏泻心汤；又见胃中虚弱者，宜用甘草泻心汤；若误下后，心下痞，阳气不足者，宜用附子泻心汤。杂病见心下痞的治疗，《丹溪心法·痞》：“如禀受充实，面苍骨露，气实之人而心下痞者，宜白术、山楂、曲蘖、陈皮；如肥人心下痞者，乃是湿痰，宜苍术、半夏、砂仁、茯苓、滑石；如瘦人心下痞者，乃是郁热在中焦，宜枳实、黄连、葛根、升麻；如食后感寒，饮食不化，心下痞，宜藿香、草豆蔻、吴茱萸、砂仁”。

注家　心下痞，属火热之邪雍滞心下；复恶寒，汗出者，乃卫阳虚弱，失于温煦，卫出下焦，由肾阳所化生。本证邪热有余而表阳不足。

张锡纯　附子泻心汤所主之病，其心下之痞与大黄黄连泻心汤所主之病同，因其复恶寒，且汗出，知其外卫之阳不能固摄，且知其阳分虚弱不能抗御外寒也。夫太阳之根底在于下焦水府，故于前方中加附子以补助水府之元阳，且以大黄、黄连治上，但渍以麻沸汤，取其清轻之气易于上行也。以附子治下，则煎取浓汤，欲其重浊之汁易于下降也。是以如此寒热殊异之药，浑和为剂，而服下热不妨寒，寒不妨热，分途施治，同时奏功，此不但用药之妙具其精心，即制方之妙亦几令人不可思议也。

附子泻心汤之方虽妙，然为其大寒大热并用，医者恒不敢轻试。而愚对于此方原有变通之法，似较平易易用。其方无他，即用黄芪以代附子也。盖太阳之府原有二，一在膀胱、一在胸中，而胸中所积之大气，实与太阳外表之卫气有息息密切之关系。气原属阳，胸中大气一虚，不但外卫之气虚不能固摄，其外卫之阳，亦遂因之衰微而不能御寒，是以汗出而且恶寒也。用黄芪以补助其胸中大气，则外卫之气固，而汗可不出，即外卫之阳亦因之壮旺而不畏寒矣。盖用附子者，所以补助太阳下焦之府；用黄者所以补助太阳上焦之府，二府之气化原互相流通也。爰审定其方于下，以备采用。

大黄三钱、黄连二钱、生箭芪三钱。

前二味，用麻沸汤渍取清汤多半盅，后一味，煮取浓汤少半盅，浑和作一次温服。

或问：凡人脏腑有瘀，恒忌服补药，因补之则所瘀者益锢闭也，今此证既心下瘀而作痞，何以复用黄以易附子乎？答曰：凡用药开瘀，将药服下必其脏腑之气化能营运其破药之力始能奏效，若但知重用破药以破瘀，恒有将其气分破伤而瘀转不开者，是以人之有瘀者，固忌服补气之药，而补气之药若与开破之药同用，则补气之药转能助开破之药，俾所瘀者速消。

《金鉴》心下硬痛，结胸也。硬而不痛，心下痞也。“心下痞而复恶寒，汗出者”，非表不解，乃表阳虚也。故以大黄、黄连、黄芩泻痞之热，附子温表之阳，合外寒内热而兼治之，其妙尤在以麻沸汤渍三黄，须臾绞去滓，内附子别煮汁。义在泻痞之意轻，扶阳之意重也。

方有执　痞本阴邪内伏，而虚热上凝，“复恶寒汗出”，则表虚而阳不为护卫可知矣。泻心汤固所以为清热倾痞之用，加附子者，盖欲敛其汗，而固其阳也。黄芩因附子而更加表里两解具见矣。

李中梓　以三黄之苦寒，清中济阴，以附子之辛热，温经固阳。寒热互用，攻补并施而不悖，此仲景之妙用入神也。

程应旄　此条宜与“伤寒，大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤”合看。彼条用桂枝者，缘发汗汗未出，而初时之恶寒不罢，故属表未和；此条加附子者，缘汗已出，恶寒已罢，而复恶寒汗出，故属之表阳虚，须于异同处细细参看。

胡希恕　心下痞指上面的心下痞、按之濡，而复恶寒汗出者，这个恶寒，不是表证，是一个阳虚的样子，汗出是虚，与前头有“汗漏不止”的情形一样的。这里没有衰证，既心下痞，只恶寒而不是发热，而再汗出，这是虚衰的样子，所以用原来泻心汤解痞，加附子扶正，有人说附子是回阳，治阳虚，这也不免片面，附子既能亢进机能的药，哪个机能陈衰都好用，所以小便失禁可用，心衰等可用，后面通脉四逆汤就看出来了，那是心衰厉害重用附子，故此药能振奋机能，单独说能回阳（机能陈衰都见于阴证）是不全面的。这里虽有心下痞，但机能陈衰，故外面一味恶寒，同时汗出不已，汗出用附子是因皮肤失其收摄，即脱汗，虚的特别厉害，故在泻心汤加附子，恶寒是正虚，正虚皮肤失去收摄而汗出，附子可振奋这些机能。

所以附子泻心汤证是泻心汤，而陷于阴虚的证候，这个阴虚是阴证的虚证，即是虚，且又为阴寒证的合称。

刘渡舟　这一条承上条，论述热痞兼表阳虚的证治。如果上边所说的那个大黄黄连泻心汤证，那个热痞，“而复恶寒汗出者”，反倒出现怕冷，同时自己就出汗，这就是寒热痞，上焦有热，下焦有寒。下焦阳虚有寒，阳气不能够温肌表，所以就恶寒；阳气不能摄阴，所以就汗出。

这个病是上热下寒，上边热是心胃之热，下边的寒是肾气之寒，是少阴的肾阳虚寒。为什么“恶寒”在前头？是突出阳虚，“阳虚生外寒，阴虚生内热”。用附子泻心汤来治疗，寒热并用之法，用大黄、黄连泻心，用附子固表扶阳。

大家就要问了，有这样的病吗？是有的。凡是上热的，往往容易导致下寒，这个不光是大黄黄连泻心汤证。因为人身的阴阳是互相协调的，如果一个地方阳气偏郁，阳气不能够照入这个地方，不能互相沟通、互相往来，就形成了某一地方的寒证。咱们中医的生理不是说心肾相交，心火得要下到肾温暖肾阳，肾水要上来制约心火，这样才能阴阳交通，水火既济。心下热痞，心的火能不能往肾里交了？它就不能往下交，它在上面痞了，痞者是阻塞，痞塞了，所以阳热于上，下边有时候有寒。这就是说在病理上头有这样的可能性，这个不足为怪的。

咱们毕业的同学有一个姓赵，她的父亲得了肝炎，来找我看。什么症状呢？就是口干，干得厉害。我用了滋阴之法，又是沙参麦冬、玉地麦沙汤，后来白虎汤都用上了，结果就是解决不了。没辙了，我就问他睡觉怎么样？他说睡觉不好，晚上睡着就做梦。我一看舌头，舌尖偏红，后来我一想肾水不能上升，都是因为心火不能下降的，我开黄连阿胶鸡子黄汤。这个黄连阿胶鸡子黄汤吃了以后，马上口里就不干了。你看这事怪不怪？所以中医讲这个理，还是真得服。黄连、阿胶、鸡子黄里它没有多大的生津养液的药，它是苦寒的药，能够使肾水上交，睡觉也好了，口腔里也有津液了。火不往下来，下边寒；水不往上来，上边就热，所以形成了上热下寒。这是第一个原因。第二个原因，因为这个人本来肾阳就有点儿虚衰，又得了心下痞，也可能出现这样的问题，所以上边有心下痞，下边有肾阳虚衰，“阳虚生外寒”，这是不足为怪的。

这个方子和大黄黄连泻心汤不同，它是用开水泡三个黄，大黄、黄连、黄芩，而“专煎附子”，专门煮附子，然后把两个药汤兑在一起喝下去。“专煎轻渍要参详”，附子是专煎的，三黄是，轻轻地一泡，这么样的一个剂型。为什么要用这样的一个方法？“渍三黄，而专煎附子”，因为阳虚是人身上的正气虚了，所以这样的治疗是扶阳为重，泄热为次，这是寒热并行不悖之法。

尤在泾　此证邪热有余而正阳不足，设治邪而遗正，则恶寒益甚，或补阳而遗热，则痞满愈增，此方寒热补泻并投互治，诚不得已之苦心，然使无法以制之，鲜不混而无功矣。方以麻沸汤渍寒药，别煮附子取汁，合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏，乃先圣之妙用也。

陈修园　心下痞，是感少阴君火之本热也；复恶寒者，复呈太阳寒水之本寒也；汗出者，太阳本寒则标阳大虚而欲外撒也。治伤寒以阳气为主，此际岂敢轻用苦寒？然其痞不解，不得不取大黄、黄连、黄芩之大苦大寒，以解少阴之本热；又恐亡阳在即，急取附子之大温，以温太阳之标阳，并行不悖，分建奇功如此。最妙在附子专煮扶阳，欲其热而性重，三黄荡积开痞，欲其生而性轻也。

熊曼琪　附子泻心汤由大黄黄连泻心汤加附子而成。方用大黄、黄连、黄芩之苦寒，清泻上部之邪热，附子之辛热以温经复阳固表。本方大温大热的附子与大苦大寒的大黄、黄连、黄芩相配，寒温并用，补泻兼施，这是一种特殊的配伍方法，用类似配伍方法的方剂还有《金匮要略》的大黄附子汤。

【罗注】炮去皮破别煮取汁，也有深意，上方大黄黄连泻心汤方用开水渍，不入汤剂，取其轻扬上行，变汤则药性下行，全然不同矣。然附子必须久煮方能去其毒，故不能同煎也。

【附子泻心汤腹满上身热而汗出腰以下恶风验案】遞园

宁乡学生某，得外感数月，屡治不愈，延诊时，自云腹满，上身热而汗出，腰以下恶风，时夏历六月，以被围绕，取视前方，皆进清利，搔不着痒之品。舌苔淡黄，脉弦，与附子泻心汤。阅二日复诊，云药完二剂，疾如失矣，为疏善后方而归。

【附子泻心汤吐鲜血吐血后畏寒胸中痞闷验案】俞长荣

郑某，男，36 岁。因操劳过度，忽然口吐鲜血，吐血后畏寒，胸中痞闷，足胫冷，面色赤，脉浮芤，显系心火上炎，形成上热自热，下寒自寒现象。现吐血未止，急则治标，拟“釜底抽薪”法，但病者有恶寒感觉，虑及阳虚，遂决定先予附子泻心汤，以三黄泻心火，使热下行；附子固护阳气。处方：大黄 9 克，黄芩 6 克，黄连 9 克，附子 9 克。

次日复诊，血止，胸痞解除，但全身发热，心悸，脉转弦细，此乃大出血之虚热。拟清余热、交心肾法，与黄连阿胶汤二剂后，热退，脉转沉细，心悸未除，精神疲倦。嗣以归脾汤去木香、龙眼肉加阿胶 60 克，服两剂而愈。

【附子泻心汤患背热如焚上身汗多齿衄烦躁不安验案】刘渡舟

韩某，男，28 岁。患背热如焚，上身汗多，齿衄，烦躁不安。但自小腹以下发凉，如浴水中，阴缩囊抽，大便溏薄，尿急尿频，每周梦遗 2~3 次。在当地易数医治疗无效，专程来京请余诊治。视其舌质偏红，舌苔根部白腻，切其脉滑而缓。此上热下寒之证，治当清上温下。然观病人所服之方，率皆补肾固涩之品，故难取效，处与附子泻心汤：黄芩 6 克，黄连 6 克，大黄 3 克（沸水浸泡 10 分钟去渣），炮附子 12 克（文火煎 40 分钟后，取汁兑“三黄”药汤，加温后合服）。服 3 剂，大便即已成形，背热减轻，汗出止，小腹转暖，阴囊上抽消失。又续服 3 剂而病愈。

【附子泻心汤加味腔溃疡业已 3 年有余医案】

郑某某，女，30 岁，1989 年 2 月 23 日诊。主诉：口腔溃疡业已 3 年有余，屡服维生素类，激素类（因服激素类形体发胖）已有 2 年余，因病证加重而服中药，时轻时重，反复不愈。近日因疼痛剧烈不能饮食而来就诊。刻诊：口腔黏膜、舌尖及两边，口唇内黏膜有多处溃疡，溃疡呈圆形或椭圆形或不规则形，溃疡周围有微突起的红晕缘，中心呈黄白点，口臭，口水较多，溃疡处疼痛剧烈，影响饮食，舌红，苔黄，脉略数。辨证：胃热上攻。治疗当清泻邪热，但要火郁发之。处方以附子泻心汤加味：附子 5 克，大黄 5 克，黄连 8 克，黄芩 16 克，干姜 3 克，毛姜 12 克。每日 1 剂，分两次煎合并分早中下服，6 剂。

二诊：诸症悉除，唯有口臭略有，又以前方 3 剂以资巩固疗效。之后，患者又自己按上方服 5 剂以增强巩固效果。3 年后随访，口腔溃疡未再复发。

【联系条文】太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

【病因与病机】水痞（心下痞和下焦停水合病）。

【辩证依据】胃堵、口渴、小便不利。

注家　“本以下之，故心下痞，与泻心汤”，不当下而下之，误治以后，虚寒内入，痞结于心下。水液停聚，气化不利，故小便不利；气不化津，津液不能输布故口渴而燥，痞塞于胸中，气机不利，故心下痞。误下而成痞证，用泻心汤（半夏泻心汤或大黄黄连泻心汤）其痞不解，说明药不对症。从“渴而口燥烦，小便不利”得知，本证原为水饮内停，津液不能上承。温阳化气利水，用五苓散。水液停聚常与恣饮有关，限制饮水一天后也可以自行和解。

临床：见小便不利，心下痞，舌体胖大，苔水滑者，可考虑水痞，用五苓散。心下痞，也有水饮造成的，本以下之，心下痞，本来由于泻下之后而心下痞，用泻心汤是对的。便服后痞不解。此不是泻心汤证，用此方就不行了。其渴而燥烦，同时小便不利，用五苓散才对的，就是水代谢机能差，主要是小便不利，饮多少水都不吸收，但组织缺乏营养，还是渴的厉害，所以渴而燥烦。这里因小便不利，水不能被吸收，把废水一去，新水就吸收了，就好了。这里心下痞就是水在那里堵住了，要注意辩证。这一段可见，心下痞，泻心汤不是万能的药，得辩证，要是渴口燥烦，小便不利之心下痞，得用五苓散。

《金鉴》本以下之早，故成心下痞。如绑定热成实之痞，则宜大黄黄连泻心汤，寒攻之法也，如系外寒内热之痞，则宜附子泻心汤，温攻之法也；如系虚热水气之痞，则宜生姜泻心汤，散饮之法也；如系虚热而呕之痞，则宜半夏泻心汤，折逆之法也；如系虚热益甚之痞，则宜甘草泻心汤，缓急之法也。今以诸泻心汤，审证与之，而痞不解，则当审其人，若渴而口燥心烦，小便不利者，非辨证不明，药力之不及也。盖水饮内蓄，津液不行，故痞病不解耳。宜五苓散外发内利，汗出小便利则愈，于此可类推矣。

方有执　泻心汤治痞而痞不解，则非气聚之痞可知。渴而口燥烦，小便不利者，津液涩而不行，伏饮凝结也。五苓散利水生津，津生而渴烦止，水利而痞自除，所以又为消痞满之一法也。

程应旄　泻心诸方，开结、荡热、益虚可谓备矣。然其治法实在上、中二焦，亦有痞在上而治在下焦者，斯又不同其法也。若痞之来路虽同，而其人口渴，燥烦，小便不利，则知下后胃虚，以致水饮内蓄，津液不行，痞无去路，非结热也。以五苓散主之者，使浊阴出下窍，而清阳之在上焦者，自无阻留矣。况五苓散宜通气化，兼行表里之邪，使心邪不从心泻，而从膀胱泻，又一法也。

刘渡舟　这一条讲水痞的证治，痞有水痞和火痞之分。这是互相对照的。痞的成因就是“本已下之”后，而成心下痞。下后，伤了脾胃，脾胃之气升降不利，所以就出现心下痞塞，心下痞闷。应该用泻心汤治。不外乎生姜泻心汤、半夏泻心汤这些方子。心下的痞不解除，这个人口渴，口里干燥。口燥烦，也许是口里燥得很厉害，所以加个“烦”字。认为渴得很厉害，口里还很干燥。口渴很严重，舌头还很燥，这里就有津液不足和津液凝聚不化两个问题。小便不利了，这个口渴就不是津液干燥的口渴，而是水蓄津液不化的口渴。水邪下蓄，津液不化，所以他就烦渴、小便不利。水蓄于下，而气逆于上，所以出现心下痞塞。这种痞叫水痞。和火热之痞是不同的。不同在什么地方？火热之痞有心烦、有热、有火，这个是小便不利，突出了一个烦渴的症状，突出了津液不行的一个证候。水痞和火痞就是相对而言的。

吃泻心汤是解决不了问题的，得要利小便，就用五苓散，所以这一条就是补充了五苓散治疗的一个方面。过去学五苓散，只说是表不解，水蓄膀胱，小便不利，微热，消渴能饮，没说到心下痞，这是补充了一个心下痞。如果小便不利，而心下作痞，舌苔水滑，舌头还有一点儿胖大的，这个属于水痞，应当用五苓散利其小便。

加减法：腹满者，加厚朴、广皮各一两。渴甚面赤，脉大紧而急，扇扇不知凉，饮冰不知冷，腹痛甚，时时躁烦者，格阳也，加干姜一两五钱（此条非仲景原文，吴鞠通治验也）。

【注】白饮，一云为面汤，一云是米汤。方寸匕，就是用钱币一抄的药量。

【五苓散胃堵口渴小便不利医案】郝万山

病人他说：大夫，我这个地方堵得吃不下饭，不吃饭也堵，吃一点点就胀。他说，我已经看了好几个月了。我打开他的病历一看，好几个医院的中医都给他看过了，都是和胃的，降逆的，那要我给他看也是这样。可是，为什么用上这些方子都没有效果，然后我就仔细又问他，我说，你喝水多吗？他说，我嘴是老干的，我总是喝水。我说，那尿多不多？他说，尿不多，相对来说尿不多。我一看他的腿，轻度的水肿。

他说，我这堵呢，最先是由肚子堵下边逐渐逐渐胀满，逐渐逐渐硬，硬到这的时候就什么饭也吃不下了。我说，好，我就给你用利尿的方法。用五苓散原方。我说，先用三副试试吧。吃了三副，他说，你这个方子可真灵啊。吃完了之后尿就增多了，口渴也逐渐逐渐的缓解了。然后，我这硬和堵的这个感觉逐渐逐渐往下走，现在呢，就肚脐以下还有点硬，还有点堵。那么，我是再接着吃呢还是怎么样？他说，上边全通了。我说，再接着吃。又吃了三副，整个上下全通畅了，胃里不再堵了。

【罗按】通因通用，三焦得通，津液得下。

【病因与病机】寒热互结，水饮内停，水气痞。

【辩证要点】是腹中雷鸣，心下痞硬，呕逆下利或不下利，开嗳食臭最重要。本方在半夏泻心汤运用规律的基础上，兼食积、饮停。在具体运用时不必食积与饮停二者兼备，凡寒热错杂或兼食积，或兼饮停，以致中焦升降失职者，皆可选用本方治疗。治疗胃肠道疾患时，只要抓住虚实夹杂、湿热并存的病机，有脘腹胀满、呕吐、泄利、呃逆等症，均可选择使用。

注家　干噫食臭，是说嗳气中带有食物的气味；脾胃虚弱，不能腐熟运化水谷，饮食不消而作腐，胃气不降而上逆，故干噫食臭；脾虚气陷，水走肠间，肠鸣而下利。与半夏泻心汤相比，多了水饮不化。表证已随汗解，胃中不和，心下痞硬，是脾胃气弱，部分表邪入里化热，寒热错杂，升降失常，气机痞塞，也有水饮留结。

《金鉴》伤寒汗出表解之后，余邪转属阳明，心下痞满胁痛不大便者，必其人胃素燥热，因而成实，攻之可也。今其人平素胃虚，兼胁下有水气，即不误下，而余热亦乘虚入里，以致胃中不和，谷气不化，故心下痞硬，干噫食臭也。水气不行，故腹中雷鸣下利也。主之以生姜泻心汤者，其意重在散水气之虚痞耳。

喻昌　篇中论结胸及痞之根源，云胃中空虚。此云胃中不和，以其未经误下而致空虚耳。故但言不和也，然不和已足成痞，胃气所关之钜，固若此哉。

程知　此为汗后，未经误下，心中痞硬，水饮搏聚者，立治法也。外邪虽解，然必胃气通和，始得脱然无恙。汗出解后，胃中不和，饮食搏结，故心中痞硬。中焦不能消谷，故干噫食臭。土弱不能制水，故胁下有水气旁流。腹中雷鸣者，搏击有声，下利而清浊不分也。故于泻心汤内，君生姜以散之，法用再煮，取其熟而和胃也。

程应旄　汗多亡阳，然人身之阳，部分各有所主。有卫外之阳，为周身荣卫之主，此阳虚，遂有汗漏不止，恶寒身疼痛之证；有肾中之阳，为下焦真元之主，此阳虚，遂有发热眩悸，身瞤动，欲擗地之证；有膻中之阳，为上焦心气之主，此阳虚，遂有叉手冒心、耳聋及奔豚之证；有胃中之阳，为中焦水谷化生之主，此阳虚，遂有腹胀满，胃中不和，而成心下痞之证。虽皆从发汗后所得，然救误者，须观其脉证，知犯何逆，以法治之，不得以汗多亡阳一语，混同漫及之也。

胡希恕　伤寒依法当发汗，汗出伤寒在表之证已解，可是里面出问题了，但这并非发汗造成的。此人可能胃根本就不好，平常就有，但不明显，大病之后就表现出来了，胃不和，心下痞硬，干噫（即是嗳气），食臭（伤食的味），食物不消化的味道，胁下有水气，胁下就是心下，肠子里面有水也为胁，腹中雷鸣，水走肠间声音大如雷，下利者，生姜泻心汤主之。

这个方与半夏泻心汤是一样的，在半夏泻心汤中加生姜，干姜减量。此方嗳逆较明显，生姜配人参、甘草、大枣更能健胃，所以生姜特别加量，看起来上方没什么区别，但临床上体会，凡是腹中雷鸣，心下痞硬，呕逆下利或不下利，开嗳食臭最重要，如果有干嗳食臭用半夏泻心汤不行，这是二方主要不同点，其他的都差不多，此方子偏于一般的胃肠炎的机会多。

用此方要注意一点，用此方容易发生晕眩，本来治呕吐下利的，吃此药后反倒吐的厉害，泻利无度，这不要怕，必好不可，此方去水气的，力量相当大，姜加重了，半夏、干姜皆温中去水，半夏下气去饮。有缓利的，大便老溏，同时有伤食的，吞酸，用此方有良效。但有时有此种冥眩的情况，是发挥作用，而一时出现一种特殊的状态。

刘渡舟　这一条承上文论述水气痞的证治。

这个病继发于伤寒以后，伤寒表邪解了，这病就应该好了，但是他里气未和、脾胃不好，所以就“胃中不和”，胃里不和，“胃”就是包括脾胃。脾胃不和，气机升降不利，所以就心下痞硬。“干噫食臭”，这个“噫”也有说念作“嗳”，暖气的意思，“干噫”就是干嗳气，伴有消化不良的食臭味。“胁下有水气，腹中雷鸣下利者”，这是水的不消化。

因为脾胃鼓胀，“中央土以灌四旁”，脾土是运化水湿的，如果脾不能够运化水了，胁下的旁边有了水邪，水饮之气停留，那么肚子里雷鸣。“雷鸣”，是个夸张词，不是肚子响像雷打，到不了那个地步，是肚子响声很大，咕噜噜直响，不但个人能觉察，对面有人也会觉到。这是肠鸣音亢进，意味着消化不良，脾胃之气不好。“下利者”，这个人还下利，腹泻。从整个状态来看，是一个消化不良的证候，上边胃气逆，打食臭嗝，下边肚子咕噜噜响，大便还拉稀，中间还有一点儿痞硬，两边还有水气。怎么知他有水气？有时候胁部里有疼痛。

生姜泻心汤证胁部有点儿微疼，有疼痛感，这和半夏泻心汤不同。这个病是脾胃气虚而有水湿的心下痞，用生姜泻心汤治疗。据我们临床的观察，生姜泻心汤证是带有水饮的，所以这一条放在五苓散的下边，是说它在某种情况之下有点儿像五苓散证，但是它比五苓散证的症状轻。

在临床上看，有的人有下肢浮肿，脚面的浮肿，或者还有点儿小便不利。但是它比五苓散证多一个消化不良的特点，有干噫、食臭、腹中雷鸣。《医宗金鉴》吴谦、钱斗保等人认为生姜泻心汤应当加上茯苓。

在临床看见生姜泻心汤证，上面打饱嗝，有一种食臭味，下面下利，肚子咕噜噜直响，胁下还有点儿疼痛，下肢有点儿浮肿，小便还有点儿不利，用生姜泻心汤要加上茯苓，加四钱，就是现在的 12g、15g，效果很好。这个方子用两个姜，生姜也有，干姜也有。干姜的剂量要少，用一钱、一钱半就可以。生姜的剂量要大，用四五钱，切成片，为什么？因为这个病是脾胃皆虚，升降不利，心下痞塞，所以要健胃散水。生姜是个健胃的药，味辛，能够促进胃的消化，是一种饮食调料以及处方里不可缺少的东西。生姜有健胃的作用，同时它又有散水的作用，去胃中之水邪。茯苓甘草汤是苓桂术甘汤去白术加生姜，就是因为生姜能够健胃，又能够去水饮。生姜泻心汤是辛开苦降甘调，但是辛开的作用就强大了，要用五钱、四钱生姜，还得加上干姜。因此它的心下痞为痞硬，也就是痞得厉害了，不是一般的痞，所以“辛以散之，苦以降之，甘以和之”，要增加辛味药的剂量。

本云加附子。半夏泻心汤、甘草泻心汤同体别名耳。生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤去桂枝、术，加黄连，并泻肝法。

【方义】本方即半夏泻心汤减干姜量，加生姜组成。方中黄连、黄芩苦寒清热燥湿。半夏、干姜辛温，辛以散邪，温以畅通，使脾胃气机得以升降，并制约黄连、黄芩寒凉太过而阻碍气机。人参、大枣调补脾胃之气，恢复脾胃的生理功能，重用生姜和脾胃，散水气。甘草补中益气，并调和诸药。

半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤均为治疗心下痞的方剂，皆以脾胃升降失常，寒热错杂而出现的心下痞满与呕利等症为主。三方药物相仿，治疗略同，但同中有异，其中辛开苦降甘调而各有侧重。半夏泻心汤证以心下痞兼呕为主；生姜泻心汤以心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣与下利为主。甘草泻心汤则以痞利俱甚，谷气不化，客气上逆，干呕心烦不得安为主。

方有执　生姜大枣，益胃而健脾，黄芩黄连，清上而坚下，半夏干姜，蠲饮以散痞，人参甘草，益气而和中。然则泻心者，健其脾而脾输，益其胃而胃化，斯所以为泻去其心下痞硬之谓也。

柯韵伯　病势已在腹中，病根犹在心下，总因寒热交结于内，以致胃中不和。若用热散寒，则热势猖獗，用寒攻热，则水势横行，法当寒热并举，攻补兼施，以和胃气。故用芩连除心下之热，干姜散心下之痞，生姜半夏去胁下之水，参甘大枣培腹中之虚。因太阳之病为在里，故不从标本，从乎中治也。且芩连之苦，必得干姜之辛，始能散痞。人参得甘枣之甘，协以保心。又君生姜佐半夏，全以辛散甘苦之枢，而水气始散，名曰泻心，实以安心也。

王子接　胃阳虚不能行津液而致痞者，唯生姜辛而气薄，能升胃之津液，故以名汤。干姜、半夏破阴以导阳，黄芩、黄连泻阳以交阴，人参、甘草益胃安中，培植水谷化生之主宰，仍以大枣佐生姜，发生津液，不使其再化阴邪，通方破滞宣阳，是亦泻心之义也。

张志聪　生姜半夏，宣达阳明胃气上输于脾；干姜大益脾气以行于胃；甘草人参，补助中土，配芩连以泻心下之痞硬。

《金鉴》名生姜泻心汤者，其义重在散水气之痞也。生姜、半夏散胁下之水气，人参、大枣补中州之土虚，干姜甘草以温里寒，黄芩、黄连以泻痞热，备乎虚水寒热之治，胃中不和下利之痞，焉有不愈者乎？

【生姜泻心汤治心胃不和医案】叶天士

詹右，操劳烦心，心胃不和，肝不条达，肋胀气痛，气冲心悸，作烦吐痰，气下作泻，饮食不多，归脾在理，淡竹凉肝平胃，心乃肝之子也。胃为水谷海也。脏病治腑，腑以通为调，脏以藏为安，仙机之妙，非浅衷所能知也。虚则补其母，实则泻其子，暂拟生姜泻心汤加减也。用生姜、甘草各 1.5 克，党参 9 克，酒炒黄芩 3 克，法半夏 6 克，炒黄连 1.5 克，干姜 1.5 克，红枣加味磨木香汁冲。

【生姜泻心汤治下利医案】胡希恕

彭某，女，30 岁。夏日食葡萄而泻 3 天，每日 3 次水样便，腹微疼，咽干不思饮，心下痞满，纳差，嗳气，腹时胀满而肠鸣漉漉，四肢乏力，苔白腻，脉弦滑。原本中寒，又值外邪相加，中阳不运，水饮内作，因见肠鸣下利、嗳气、纳差等症，与生姜泻心汤：生姜 12 克，干姜 3 克，炙甘草 10 克，党参 10 克，半夏 12 克，黄芩 10 克，黄连 10 克，大枣 4 枚。药服 1 剂，腹泄、腹疼止，服 3 剂诸症好转。

【生姜泻心汤治胸中痞满医案】岳美中

胡某某，男性，患慢性胃炎。自觉心下有膨闷感，所谓：“心下痞硬”；经年累月当饱食后嗳生食气，所谓“干噫食臭”；腹中常有走注之雷鸣声，所谓“腹中雷鸣”。体形瘦削，面少光泽。诊为是胃肠机能衰弱，食物停滞，腐败成气，因疏方予之：生姜 12 克，炙甘草 9 克，党参 9 克，干姜 3 克，半夏 9 克，黄芩 9 克，黄连 3 克，大枣 4 枚（擘），以水六盅，煎至四盅，去淬再煎，取二盅，分两次温服。所有症状基本消失，唯食欲不振，投以加味六君子汤，胃纳见佳。

【生姜泻心汤治胸中痞满欲呕不呕大便澹泄腹中水奔作响医案】肖琢如

治潘某，初患头痛，往来寒热，余以小柴胡汤愈之，已逾旬矣。后复得疾，诸医杂治益剧。延诊时云：胸中痞满，欲呕不呕，大便澹泄，腹中水奔作响。脉之紧而数，疏生姜泻心汤。一剂知，二剂愈。生姜 9 克，法夏 9 克，黄连 3 克，黄芩 6 克，党参 12 克，干姜 6 克，甘草 3 克，大枣 3 克。

【生姜泻心汤治心下痞塞当胃脘处高起如鸡卵大小医案】刘渡舟

潘某某，女，49 岁，湖北潜江工人。主诉心下痞塞，当胃脘处高起如鸡卵大小，噫，气频作，呕吐酸苦，大便稀溏，肠鸣漉漉，饮食少思。查其人体胖，面浮肿，色青黄不泽；视其心下隆起一包，按之则没，抬手则起，六脉滑而无力，舌苔水滑，辨为脾胃之气不和，以致升降失序，中挟水饮，故而成痞。气聚不达则心下骤起，然按之无物，但气痞耳，故按之则消。为疏生姜泻心汤加茯苓，连服 8 剂，痞消包平而愈。

【生姜泻心汤肠鸣腹泻完谷不化】

龙津桥梁女，癸巳六月患下利，日十余行，完谷不化，甚似脏寒。医者多用参、术，下利愈甚。夜则齿有声，或心烦不得眠。延余诊，察其神色，不甚怠倦，举动如常人，惟胃口稍减，形貌略瘦。每下利，腹中沥沥有声。余曰：腹中雷鸣下利，谷不化，仲景责之水气。拟以生姜泻心汤。一服利止，复进黄连阿胶汤，是夜能熟睡。无复齘齿。（《广州近代老中医医案医话选编》）

【生姜泻心汤胸痞肠鸣泄泻】

潘某，初患头痛，往来寒热，余以小柴胡汤愈之，已逾旬矣。后复得疾，诸医杂治益剧。延诊时云：胸中痞满，欲呕不呕，大便溏泄，腹中水奔作响。脉之紧而数。疏生姜泻心汤，一剂知，二剂愈。出处《遯园医案》卷下。

【生姜泻心汤心下痞塞肠鸣腹泻】

一男子，年三十余岁。心下痞塞，左胁下凝结，腹中雷鸣，过食则必下利，如此者六年。先生用生姜泻心汤而愈。（《成绩录》）

【生姜泻心汤肠鸣腹泻】

彭某，女性，30 岁。1965 年 8 月 26 日初诊。因吃葡萄而患腹泻已 3 天。每日 3 次水样便，腹微疼，咽干不思饮，心下痞满，纳差，嗳气，腹时胀满而肠鸣辘辘，四肢乏力，苔白腻，脉弦滑。原本中寒，又值外邪相加，中阳不运，水饮内作，因见肠鸣下利，嗳气，纳差等症。予生姜泻心汤。生姜 12g，干姜 3g，炙甘草 10g，党参 10g，半夏 12g，黄芩 10g，黄连 10g，大枣 4 枚。上药服 1 剂，腹泻、腹疼止，服 3 剂诸症好转。（《经方传真》）

【生姜泻心汤胸痞肠鸣泄泻】

潘某，初患头痛，往来寒热，余以小柴胡汤愈之，已逾旬矣。后复得疾，诸医杂治益剧。延诊时云：胸中痞满，欲呕不呕，大便溏泄，腹中水奔作响。脉之紧而数。疏生姜泻心汤，一剂知，二剂愈。出处《遯园医案》卷下。

【生姜泻心汤胃痛呕吐肠鸣腹泻】

杨某，女，17 岁。1963 年 2 月 25 日就诊。从 1958 年起，始见胃脘疼痛，继则呕腐吐酸，如此发作无常，持续 4 年有奇。今年入春以来，竟至胃不受纳，或食入不久即吐，或朝食暮吐，吐出均系未消化食物。胃脘痛时，腹中有块状物浮起，可以触知。小腹拘急而大便难通。面色苍白，精神困倦，腰痛，四肢酸楚。月经于 15 岁初潮，旋即停经迄今，白带多。舌苔薄白而滑，右脉沉弦，左脉沉细。诊断为肝胃不和，木乘土位。治拟和胃疏肝降逆。处方：旋覆花三钱，代赭石三钱，太子参四钱，黄连二钱，半夏三钱，生姜三钱，吴茱萸一钱，甘草一钱。水煎，服 1 剂。2 月 26 日：胃痛呕吐暂得缓解，腹中肿块消失，大便已通。但心下觉痞，舌脉同前。处方：旋覆花三钱，吴萸一钱五分，野山参一钱，半夏三钱，黄连二钱，黄芩二钱，生姜二钱、干姜一钱五分，甘草一钱。水煎，服两剂。

5 月 10 日：前阶段治疗后，自觉症状基本消失，饮食正常。近日胃痛脘痞，嗳腐嗳酸，朝食暮吐等症复发，兼见腹胀肠鸣，大便溏泄，一日数行，脉沉细软，舌苔白滑。再循前法施治。处方：半夏三钱，党参三钱，生姜三钱，黄连二钱，黄芩二钱，炙草二钱，干姜一钱五分，大枣三枚。连服 5 剂，诸症消失。至 8 月上旬，患者因乃姐病伴随来院，因得询知近况。据云：自 5 月间治疗以来，前症均未再发作，饮食如恒，逐渐恢复健康。本例初就诊时，发病数年，体虚可知；而腹中有块状物浮起，小便拘急，大便艰通，又系属实。食入即吐，责之胃热，而舌白滑，脉沉细，又系属寒。总缘脾胃虚弱，木火内阻，寒热互隔，以致中焦通降失职，故药取寒热消补并施。至后一阶段来诊时，症状基本如前，所不同者为腹无浮块，而腹胀肠鸣，大便溏泄。证仍不离寒热互隔，兼见水气下趋大肠。故采用生姜泻心汤，仍取寒热消补并施之意，兼除肠间水气。（《伤寒论汇要分析·少阳病篇》）

【联系条文】狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安。蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蚀于上部则声嚘，甘草泻心汤主之。蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。蚀于肛者，雄黄熏之。

【联系条文】寒病，胸胁支满，膺背肩胛间痛，甚则喜悲，时发眩，仆而不知人，此寒邪乘心也，通脉四逆汤主之；其著也，则肘外痛，臂不能伸，甘草泻心汤主之。

【病因与病机】脾胃不和，脾虚寒热互结，上热下寒，气机不通。

【辩证要点】心下痞、呕而肠鸣、下利。

【治则】补虚和中，泻热消痞。

《金鉴》毋论伤寒中风，表未解总不当下。医反下之，或成痞，或作利。今其人以误下之故，下利日数十行，水谷不化，腹中雷鸣，是邪乘里虚而利也。心下痞硬而满，干呕，心烦不得安，是邪陷胸虚而上逆也。似此痞利，表里兼病，法当用桂枝加人参汤两解之。医惟以心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，可见此痞非热结，亦非寒结，乃乘误下中虚，而邪气上逆阳陷阴凝之痞也，故以甘草泻心汤以缓其急，而和其中也。

沈亮宸　半夏泻心，甘草泻心，皆下后伤气之过也。生姜泻心，因于饮食；大黄泻心，因于内热；附子泻心，因于外寒，证既不同，药亦各异也。

喻昌　下利完谷，腹鸣呕烦，皆误下而胃中空虚之故也。设不知此义，以为结热而复下之。其痞必益甚，故复以胃中虚，客气上逆，昭揭病因。

程应旄　仲景恐结热之疑难明，故特揭出胃中空虚，客气上逆之故，以明其非。所以用辛温以调其阳，制住客气，使不得上逆；用苦寒清肃，彻去客热，使无阻留。庶两勿羁縻，阴阳相和，否转为泰矣。

汪琥　“其人下利日数十行”，则胃中之物已尽，何得而不虚？况医复下之，而痞益甚，愈可知其非实证矣。若是实证。当必曰硬而痛，不曰硬而满矣。只此“满”字，而虚实之证了然。

魏荔彤　前条因恶寒汗出，阳随汗而在表，恐亡阳于外，故用附子以回阳；此条重在胃虚，阳微于中，故用甘草干姜以益阳；亦表里分治之急务也。而其固阳以为泻邪之本，则一意耳。

胡希恕　无论伤寒或中风，依法均应汗而解之。“而反下之，其人下利日数十行”，因泻药，热邪内陷，而为协热痢，下利日十余次。“谷不化”，是因泻下不化，不是胃不消化。“腹中雷鸣”，与半夏泻心汤一样；“心下痞硬而满”，也是半夏泻心汤的痞硬而满，因泻下的作用伤了胃气；“干呕，心烦不得安，医见心下痞，见病未尽，复下之，其痞益甚，此非结热”，不是阳明病，热结于里。“但以胃中虚”，本不虚，因泻药而致胃虚，所以“客气上逆”，不但外邪因胃虚而入内，而里面的水，也为客气，也往胃上涌，逆于上，故使硬满。甘草泻心汤主之。

此方变化更小，只是反甘草增量，由三两变为四两，甘草主要缓急迫，这里心烦不得安，用甘草缓急迫，但此方也不只限于这个，口腔溃疡类的病，挺奇怪的，非常见效，也要加减。凡是胃肠炎类的病，久而不愈，用此三方得当都有效。临床上经上大便溏，不爱吃东西，恶心肚子叫，心下痞硬，很多的，用此三方。偏于下利，干嗳食臭，用生姜泻心汤，没下利只呕，心下痞硬腹中雷鸣用半夏泻心汤。

刘渡舟　这一条论述误下胃虚，痞利俱甚的证治。伤寒、中风都应该发汗，“医反下之”，这是错误的治疗就伤了脾胃之气，所以“其人下利日数十行”，腹泻还是很严重的，每天有数十行，就是下利为重。上边我们讲的半夏泻心汤、生姜泻心汤都没强调下利的严重性，这个突出了“下利日数十行”，就是腹泻是非常地频繁。腹泻非常地频繁，就是脾气的下陷，脾气的不升，脾气的不得运化。可以想象，脾就更虚了，所以“谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满”，脾胃的消化的功用降低了。一天总这么拉稀，他受得了吗？所以消化不良，出现了心下痞硬而满，脾胃之气升降失调，所以“痞硬而满”。“干呕，心烦不得安”，由于饮食不化，胃气不和，胃里总有一些潴留的食物，就有“干呕，心烦不得安”。这是胃气不和的一个现象。

“医见心下痞，谓病不尽，复下之”，医生一看这个人虽然是下利了，心下还是痞硬，误认为这个病不尽，胃里还有一些凝滞、邪气，怀疑第一次下得不干净、不彻底，又作出了一个错误的诊断，又用下法，“其痞益甚”，是越泻下，心下痞就更甚了。“此非皆热”，因为这种心下痞不是热的凝结，不是阳明胃家实。“但以胃中虚”，“但”就是因为胃里虚了，“客气上逆”，“客气”就不是“正气”，正气叫主气，客气就是消化不良的那些食物，那样的一些东西使胃气不和了，说“故使硬也”，心下、心里发硬。由于心下痞，心下痞是按之软，是一个虚性的脾胃之气不和的问题。这个当医生的就是一次泻下，第二次又泻下，就是虚证当作实证来治了。这是张仲景亲眼看见的，可能是一个临床的记录。

怎么办？用甘草泻心汤。因为这个人大便拉稀，纳呆，大便越拉，脾气越虚、胃气越逆，所以要用甘草。甘草有补中益气的作用，能够使心下的痞硬得以解除，这个药侧重于补中焦之虚。所以原方用四两，甘草，以甘草为主，甘草的剂量要加大了。针对什么？针对“大便下利，日数十行，谷不化”来的。这个方子没有人参，后世的一些医家，甚至是其他的一些书都有人参。由于这个方证由“下利日数十行，谷不化”，而又“复下之，其痞益甚”而成，所以应该加人参。

甘草泻心汤在临床应用的时候应该掌握：就是心下痞而又腹泻严重，有“心烦不得安”，突出心烦。“心下痞硬而满”，痞和下利成正比，是下边下利越多，“心下痞硬而满”也越重，还有“心烦不得安”，抓住这些证就可以用甘草泻心汤了。

甘草泻心汤治脾气虚而客气上逆，所以古人管它叫“客气上逆痞”。什么叫“客气”？就是胃里消化不好的水谷之气的上逆。所以口腔黏膜溃烂，有的时候前阴黏膜也溃烂，有时候肛门也溃烂，有一股味，有味就不好。有的西医同志跟我说这个病总不好，还容易癌变。这是甘草泻心汤。

【方歌】下余痞作腹雷鸣，甘四姜芩三两平，黄连一两半升夏，枣枚十二擘同煎。

【罗按】《伤寒论》的甘草泻心汤，甘草用炙甘草，《金匮要略》的狐惑病的甘草泻心汤，用生甘草。这是我后来才知的。

【方义】甘草补中益气，和脾胃，脾胃之气复，则能生化气血。黄连、黄芩清热燥湿，使脾胃不为湿热所侵。半夏、干姜辛温以宣畅气机，使湿热之邪因气机畅通而退却。大枣补益中气，扶正祛邪，与甘草相伍，以补益脾胃之气，以达邪祛正复。本方由半夏泻心汤重用炙甘草而成，故名甘草泻心汤。原方中缺人参，当是遗漏。炙甘草甘温扶土，健脾和胃，补益中州之大虚，缓降客气之上逆。佐以人参、大枣，则更增补力。干姜、半夏散寒止呕，黄芩、黄连苦寒清热。本方用药与半夏泻心汤相同，也寓“辛开苦降甘调”之法。诸药合用，共收补脾和胃，消痞止利之功。

注家　半夏泻心汤证、生姜泻心汤证和甘草泻心汤证均为寒热错杂，中焦气机痞塞所致的心下痞、呕而肠鸣、下利等症状，但半夏泻心汤证以心下痞、呕而肠鸣为主，乃寒热互结，胃气失和所致；生姜泻心汤以心下痞硬、干噫食臭、腹中雷鸣下利为主，乃水热互结，兼有食滞所致；甘草泻心汤以心下痞硬而满、腹中雷鸣、下利频剧、干呕心烦为主症，为脾胃虚弱较甚，寒热错杂于中，水谷不化所致。半夏泻心汤证重在呕逆，故以半夏为君降逆止呕；生姜泻心汤证兼有水饮食滞，故以生姜为君宣散水饮；甘草泻心汤证脾胃虚弱较甚，故重用炙甘草补脾和胃。

王子接　甘草泻心，非泻结热，因胃虚不能调剂上下，致水寒上逆，火热不得下降，结为痞。故君以甘草、大枣和胃之阴，干姜、半夏启胃之阳，坐镇下焦客气，使不上逆，仍用芩、连，将已逆为痞之气轻轻泻却，而痞乃成泰矣。

张璐　甘草泻心汤者，即生姜泻心汤，去生姜人参，而倍甘草干姜也。客邪乘虚，结于心下，本当用人参，以误而再误，其痞已极，人参仁柔无刚决之力，故不宜用。生姜辛温最宜用者，然以气薄主散，恐其领津液上升，客邪从之犯上，故倍用干姜代之以开痞。而用甘草为君，坐镇中州，庶心下与腹中，渐至宁泰耳。今人但知以生姜代干姜之偕，孰知以干姜代生姜之散哉？但知甘草能增满，孰知甘草能去满哉？

《金鉴》方以甘草命名者，取和缓之意也。用甘草、大枣之甘，补中之虚，缓中之急；半夏之辛，降逆止呕；芩、连之寒，泻阳陷之痞热；干姜之热，散阴凝之痞寒。缓中降逆。泻痞除烦，寒热并用也。

陈修园：心下痞，本非可下之实热，但以妄下胃虚，客热内陷，上逆心下耳，是以胃气愈虚，痞结愈甚。夫虚者宜补，故用甘温以补虚；客者宜除，必藉苦寒以泄热。方中倍用甘草者，下利不止，完谷不化，非此禀九土之精者不能和胃而缓中。方名甘草泻心，见泄热之品得补中之力，而其用始神也。此《伊尹汤液》所制，治狐惑蚀于上部则声嘎者。方中有人参三两。

柯韵伯　本方君甘草者，一以泻心而除烦，一以补胃中之空虚，一以缓客气之上逆也。倍加干姜者，本以散中宫下药之寒，且以行芩、连之气而消痞硬，佐半夏以除呕，协甘草以和中。是甘草得位而三善备，干姜任重而四美具矣。中虚而不用人参者，以未经发汗，热不得越，上焦之余邪未散，与用小柴胡汤有胸中烦者去人参同一例也。干呕而不用生姜者，以上焦之津液已虚，无庸再散耳。此病已在胃，亦不曰理中，仍名泻心者，以心烦痞硬，病在上焦，犹未离乎太阳也。心烦是太阳里证，即是阳明之表证，故虽胃中空虚，完谷不化，而不用人参。因心烦是胃实之根，太阳转属阳明之捷路也。凡伤寒中风，下利清谷属于寒，下利完谷属于热。《内经》所云“暴注下迫属于热者是也。仲景之去人参，预以防胃家之实欤？”

梅国强　此方即半夏泻心汤加重甘草用量而成。甘草，甘平之品，独入脾胃，为中宫之补剂，能健脾胃，固中气之虚羸。证因脾胃虚甚而谷不化，肠鸣下利频作，故重用甘草以益中州之虚，而缓客气之上逆；佐人参、大枣则补中益气之力更增；半夏辛开降逆和胃，消痞止呕；芩连苦寒清热，解邪热之烦；干姜之辛，温中散寒。诸药协和，寒温并用，使脾胃之气得复，升降调和，阴阳通达，其痞消利止而愈。

【甘草泻心汤加云苓治便秘数月胃脘胀痛】岳美中

宋某某，男性，55 岁，1960 年 12 月 31 日初诊。主诉：便秘数月，每饥时胃脘胀痛，吐酸，得按则痛减，得矢气则快然，唯矢气不多，亦不渴。诊见面部虚浮，脉濡缓。投甘草泻心汤加云苓，三剂后大便稍畅，矢气较多。改投防己黄芪汤加附子 4.5 克，一剂后大便甚，痛胀均减，面浮亦消，唯偶感烧心，原方加云苓又服二剂，3 月后随访，诸症皆消。甘草泻心汤证本为误下太阳成痞兼呕、烦、下利，仲景已指出“此非结热，但以胃气虚，客气上逆”而成，本例诸症无一与甘草泻心汤相符者，且结硬与雷鸣下利则更属对立；而能断然施之者，是因胃气虚馁，湿满于中，针对实质，异病同治。胃气虚馁，急于求食自安，则饥时痛胀并作；滞填中焦，枢机不利，传化迟缓，食物留于肠胃必久而便为之燥。本方加云苓，缓中补虚，升清降浊，服后矢气转多，大便转畅，已收降浊之效，遂以防己黄芪汤补虚，更加附子通阳，祛邪兼顾扶正，中宫既健，传化为常，则诸症疹。设为因胀而疏通，因胀而宽中，因病而行气，必犯虚虚实实之戒，临证者慎之。

【甘草泻心汤加云苓治便秘数月胃脘胀痛】岳美中

宋某某，男性，55 岁，1960 年 12 月 31 日初诊。主诉：便秘数月，每饥时胃脘胀痛，吐酸，得按则痛减，得矢气则快然，唯矢气不多，亦不渴。诊见面部虚浮，脉濡缓。投甘草泻心汤加云苓，三剂后大便稍畅，矢气较多。改投防己黄芪汤加附子 4.5 克，一剂后大便甚，痛胀均减，面浮亦消，唯偶感烧心，原方加云苓又服二剂，3 月后随访，诸症皆消。甘草泻心汤证本为误下太阳成痞兼呕、烦、下利，仲景已指出“此非结热，但以胃气虚，客气上逆”而成，本例诸症无一与甘草泻心汤相符者，且结硬与雷鸣下利则更属对立；而能断然施之者，是因胃气虚馁，湿满于中，针对实质，异病同治。胃气虚馁，急于求食自安，则饥时痛胀并作；滞填中焦，枢机不利，传化迟缓，食物留于肠胃必久而便为之燥。本方加云苓，缓中补虚，升清降浊，服后矢气转多，大便转畅，已收降浊之效，遂以防己黄芪汤补虚，更加附子通阳，祛邪兼顾扶正，中宫既健，传化为常，则诸症疹。设为因胀而疏通，因胀而宽中，因病而行气，必犯虚虚实实之戒，临证者慎之。

【甘草泻心汤证反复发作口腔溃疡】

史某，男性，42 岁，1965 年 11 月 15 日初诊。反复发作口腔溃疡 2 年，本次发作已半月。舌上舌下皆有巨大溃疡，因疼痛不能吃饭及说话，右胁微痛，大便少微溏，苔黄厚，脉弦滑。证为上热下寒，治以苦辛开降，予甘草泻心汤：炙甘草 12 克，黄芩 10 克，干姜 6 克，半夏 12 克，大枣 3 枚，黄柏 10 克，党参 10 克。上药服 2 剂，舌痛已，进食如常，继调半月而诸症消除。

【甘草泻心汤治腹泻腹痛医案】

27 岁妇女，10 年前开始持续下利，日 2~3 行，伴有腹痛，月经期加重。早晨醒来必腹痛，积气。下利再甚，亦不口渴，尿少。虽持续下利，但患者颜面佳，营养中等，腹部有弹性。与参苓白术散、真武汤、胃风汤等不愈，反而恶化。因此与甘草泻心汤。获得明显效果，下利完全停止，心下舒适，饮食增进。（《临床应用汉方处方解说》）

【甘草泻心汤治腹泻（急性肠炎）医案】

荣某，女，70 岁，初诊 1963 年 10 月 27 日：自昨日起腹泻，日三四行，腹痛已两周，口咽干，肠鸣甚，胃脘痞满，项强，头胀微痛，两眼干涩，舌苔白而少津，脉细数。与甘草泻心汤：炙甘草四钱，半夏四钱，黄芩三钱，黄柏三钱，党参三钱，干姜三钱，大枣四枚。

上药服三剂，腹泻止。项背痛、及腹痛未已，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散消息之。

【甘草泻心汤加生石膏、生阿胶治口舌糜烂医案】胡希恕

患者为 36 岁五个孩子的母亲，家住北铁匠营。患口舌糜烂已两月不愈，多处投医无效。视其方皆为山栀、黄芩、黄连、知母等苦寒清热泻火之品。近口舌糜烂痛剧，难以进食，甚则饮水都难。患者见人就哭，缘因饮食不足，奶水已无，难以哺乳双胞胎，孩子将饿死。时感头晕，心下痞满，腹胀，便溏，咽干不思饮，舌红绛，口腔、舌严重糜烂及乎看不到正常黏膜。脉沉细。胡老与甘草泻心汤加生石膏、生阿胶。

炙甘草五钱，半夏四钱，党参三钱，黄芩三钱，干姜二钱，黄连二钱，大枣三枚，生石膏一两半，生阿胶三钱。上药服一剂即能进食，舌痛减，服三剂痊愈。

【甘草泻心汤下痢红白冻积医案】张德超

滕某，男，7 岁。夏秋间患赤白痢。一医用逆流挽舟法，热虽减而下痢红白冻积依然。五日来，日夜下痢达一二十次之多，腹痛，下痢红多白少。一医见其不欲食，疑为停食，复下之，痢不减反增，呕吐频仍，不能饮食，举家惊惶，始来商治于余。察之两脉濡弱而右关独弱，舌苔白而质红。辨为胃气重虚，客气上逆，属噤口痢。治法：补中和胃，清化湿热。用仲景甘草泻心汤：

甘草 6 克，黄芩 6 克，黄连 3 克，制半夏 9 克，党参 9 克，生姜 6 克，红枣 3 枚。

连服 2 剂，呕吐下痢均减轻。以原方加减，续服 3 剂而安。（《经方应用》1981）

【甘草泻心汤慢性胃炎及球部轻度溃疡医案】梁惠光

霍某某，男，35 岁，1974 年 5 月 21 日初诊。患者胃脘部疼痛已有四年之久，曾被诊断为慢性胃炎及球部轻度溃疡，服药暂得缓解，终未痊愈。近一年来病情增重，疼痛时有灼热感，胸胁满闷，饮食减少，嗳气频频，腹中鸣响，形神疲乏，饥则痛甚，食热食甘则痛缓，舌质淡，尖边略红，苔薄腻而略黄，脉弦细无力。此为肝郁脾虚，湿滞热壅，寒热互见，升降失和。治用舒肝健脾，燥湿清热法，以甘草泻心汤加木香、佛手投服 5 剂。服后其病若失，惟有纳谷尚差，遇刺激时胸胁尚感饱闷，又加入鸡内金、谷芽、白芍、隔山撬等再服 5 剂。至今随访，未再复发。（《浙江中医杂志》1982）

【甘草泻心汤慢性胃炎及球部轻度溃疡医案】梁惠光

霍某某，男，35 岁，1974 年 5 月 21 日初诊。患者胃脘部疼痛已有四年之久，曾被诊断为慢性胃炎及球部轻度溃疡，服药暂得缓解，终未痊愈。近一年来病情增重，疼痛时有灼热感，胸胁满闷，饮食减少，嗳气频频，腹中鸣响，形神疲乏，饥则痛甚，食热食甘则痛缓，舌质淡，尖边略红，苔薄腻而略黄，脉弦细无力。此为肝郁脾虚，湿滞热壅，寒热互见，升降失和。治用舒肝健脾，燥湿清热法，以甘草泻心汤加木香、佛手投服 5 剂。服后其病若失，惟有纳谷尚差，遇刺激时胸胁尚感饱闷，又加入鸡内金、谷芽、白芍、隔山撬等再服 5 剂。至今随访，未再复发。（《浙江中医杂志》1982）

【甘草泻心汤吐泻不止医案】毕明义

于某，女，36 岁，1983 年 9 月 15 日初诊。患者素体强健，一个月前因夜间睡时着凉，翌晨六时突然感到腹痛、肠鸣，随即腹泻，呈水样便，四十至五十分钟泻下一次，泻如暴注下迫状，频频呕吐水样物，继则住院治疗，诊为急性胃肠炎。治疗三天，病情好转出院。出院后两日，复吐泻不止，吐出为黄绿样水，泻下不化之物，又二次住市医院治疗六天，呕吐腹泻止。出院后复因食冷吐泻复作，呕吐食物，有时夹有血样物，泄下水粪夹杂，时有完谷不化，伴胃脘胀闷，食则甚，形体消瘦，面色萎黄，脱水状。舌尖红、边有齿印、苔白厚微黄稍腻，脉沉、关上弦滑。脉证合参，为中气虚，寒热不调，脾胃升降失职所致。治当缓急补中，和胃消痞止泻。以甘草泻心汤治疗。服 1 剂后呕吐即止，胀满减轻，又继服两剂，大便成形，日行 3 次，再服 2 剂而诸症皆除，未再复发。（《山东中医杂志》1986;(3):14）

【甘草泻心汤四年来夜不能寐医案】李秀华

张某某，女，58 岁，1989 年 6 月 14 日入院。患者四年来夜不能寐，每晚靠服用安定片或水合氯醛等西药维持才能入睡 2~3 小时，但稍闻声响便醒而不寐，屡治鲜效。近 20 天来彻夜不寐，虽加倍服用安定片亦目不能瞑，不得卧，心烦易躁，疲倦乏力，两目胀满仍突，胸脘痞满嘈杂，口干苦，纳呆不食。症见身体消瘦，面色不华，舌苔黄厚，脉沉细。乃脾胃虚弱，寒热内蕴中焦，上扰心神所致。治宜调理中焦，开结除痞。初用归脾汤、安神定志丸等方治疗不效。复以甘草泻心汤化裁：

甘草 18 克，黄芩、半夏、内金、陈皮、干姜各 10 克，党参 15 克，黄连 5 克，大枣 4 枚。服药 1 剂，诸症皆除。（《四川中医》1990;(5):30）

【辩证依据】胸脘痞满，心烦易燥。

【甘草泻心汤舌体皲裂疼痛胃脘经常憋闷饭后易腹胀医案】刘景祺

岳某，女，23 岁，1979 年 8 月 6 日初诊。舌体皲裂疼痛已 3 年，曾大量服核黄素无效，反而日趋严重，检查发现舌的前 2/3 均布满横而深的裂纹，大裂纹中间布满浅而短的小纹，似桑椹皮，不能食酸辣刺激性食物，痛苦异常。胃脘经常憋闷，饭后易腹胀。脉左上关上滑，右滑。辨证：心火亢盛，中焦痞塞。治则：泻心除烦。

【处方】炙甘草 l2 克，黄连须 6 克，黄芩 9 克，半夏 9 克，党参 15 克，于姜 3 克，大枣 3 个。服 9 剂后，舌体疼痛消失，小短纹减少，深长纹稍变浅。服 48 剂，小短纹完全消失，深长纹亦消失 2/3，剩余条纹变短变浅，食酸辣食物已无痛苦。（《经方验》1987）

【病因和病根】下焦的滑利。

【辩证依据】下利。

【罗按】此条复述上条。言伤寒之病，本应汗而解之，医以汤药下之，治不如法，令脾胃虚寒下利不止。而又因此致心下痞硬。是为邪陷正伤，痞得并见，应以甘草泻心汤，但汤后病不解，或许药力未达，医再用下法，导致下利不止。

医以为中焦虚寒，用理中温中祛寒，但利仍不止。说明病根不在中焦，是病在下焦，下焦滑脱，理中焦的理中汤不能治疗下焦的关门不固的滑脱，用赤石脂禹余粮丸。复不止者，当利其小便，利小便以实大便，以水谷不别故也，注家都主张用五苓散。

曹颖甫　伤寒不解其表，先攻其里，以致太阳水气，与太阴之湿混合，下利不止，下后胃虚客气上逆，以致心下结痞硬满，此时服甘草泻心汤。是也。乃服泻心汤已，痞去而利依然，（观下文但治利，不更言痞，可见其痞已愈。）医以为协热利也。（协热利本有四日复下之例），复以他药下之，利仍不止，医又以为太阴寒湿也。而以理中与之，果其证属寒湿，不难得温便愈。然竞利益甚者，盖理中作用，在升清而降浊，向以虚气膨胀于胃中，阻其降浊之力，中气得温而升，胃中积垢自当从大肠下泄而无余，若下焦水气，不从肾关而出为溺，以至溢入大肠，则病不在中而在下，中气升，即下无所吸，此其所以利益甚也。大肠为水冲激，至于滑疾而不收，是当以收摄为主，赤石脂汤余粮既能泄湿，又复敛肠，若肠中水气无多，利当自愈。其不愈者，必肠中水气甚盛，非用五苓散关其决渎，必不能杀其冲激之力也。

刘渡舟　这一条论述下焦不约的下利滑脱证治并兼论治利四法。

“伤寒服汤药，下利不止”，由于下利不止伤了脾胃之气，所以“心下痞硬”。这样误下之后，心下痞硬，“服泻心汤已”，要给他吃泻心汤，或者甘草泻心汤，或者生姜泻心汤，或者半夏泻心汤，“已”就是这个病好了。

“复以他药下之”，医生看见心下痞硬，不了解这是一个脾胃之气不和的问题，误认为里有东西，是一个实性的病变，“复以他药下之”，就是第二次泻下，“他药”就不是汤药了。前面是汤药，第二个泻下加个“他药”，其他的药，可能是当时的丸药，譬如巴豆制剂、甘遂制剂这样一些峻猛泻下的丸药、成药。“医以丸药下之”，就是这样的一个意思。这是第二次泻下。

第二次泻下比第一次泻下又重了。为什么又重了？因为他用的药不是汤药，它是一种成药。汉朝的时候成药泻下就两个，一个是巴豆制剂，一个用甘遂制剂。这两个泻下药都很厉害，结果是“利不止”，这一泻下，腹泻就止不住了。所以请大家注意这个问题，“心下痞硬”这个症，后汉时期的医生往往犯错误，把它当作胃里的凝结、胃家实证，用了泻法来治。

“医以理中与之”，医生知道不对了，误下之后下利不止，痞硬当然也不好，所以“以理中与之”，给理中汤。“利益甚”，吃了理中汤以后腹泻益甚，腹泻还越重了。什么道理？理中汤补脾胃去虚寒。“理中者，理中焦”，如果中焦虚寒了，吃理中汤就好了，现在他吃为什么不好？因为“此利在下焦”，这个利是在下焦的下利。下焦下利就是肠子滑脱，由于一次、再次的泻下，大肠没有收缩，下焦不能约束了，这个就叫做“下焦下利”。既然是下焦下利，大肠不固，就要填补下焦，收涩固脱。“赤石脂禹余粮汤主之”，得用收涩之药，“其方石剂，涩以固脱”，用收涩的药才能够固脱。赤石脂、禹余粮这两味药都有收涩止利的作用，也有填补下焦的作用，能够固涩大肠，治下焦的下利。

用赤石脂和禹余粮这样的药来固涩大肠，使下焦的滑脱之利得到收敛，能把它固住了，这是很不简单的。以后我们讲少阴篇，还有个桃花汤，对这个问题还得要多说一些，所以治下利有一种固肠止利涩大便的方法。大肠滑脱了，下利不止了，顺着屁股流了，就得用涩药、固涩之药，使大肠能够紧固，使下利能够得到止住。“复利不止者”，吃了赤石脂禹余粮汤以后，“复利不止”，下利还是止不住。

如果这时候“小便不利者”，要是小便还不利的，是水湿渗于大肠，清浊不分，阑门不利，这时候要“利小便以实大便”，清浊也就分了。“利小便即所以实大便”，小便一利了，水湿走于小便了，大便就干燥成形了。这是利小便、分清浊、止下利的一个方法。

从上边来看，仲景告诉我们治下利有四个方面：痞利，用甘草泻心汤；寒利，用理中；下焦滑脱下利，用赤石脂禹余粮；小便不利，水走大肠，“当利其小便”，应当用五苓散。这是治利的四个法则。这都是一些肠胃的病。痞是胃病，胃气不和；下利也是个脾胃病，所以有“痞气利”。

不是说张仲景这个人没有本事，第一个方子给你用，不见好，改了第二个方子，再不好，再改第三个方子，这样来理解那就错了。这是告诉我们治利有四个方法。

赤石脂禹余粮汤就是两味药，本草书有言：“涩可去脱，石脂涩以收敛之，重可去怯，余粮之重以镇固”。分量是相当大的，“赤石余粮各一斤，下焦下利此汤欣，埋中不应宜斯法，炉底填来得所闻”。为什么要大？大家想一想啊，下焦的滑脱，要用小剂量是不行的。我们在临床上认为光吃汤也不行，研点儿赤石脂的面，越细越好的细面，拌一拌，用药汤给送下去，固肠止泻效果更好。喻嘉言就很体会张仲景的意思，他有这么一个病例。这个人下焦下利，大肠不约，他就是用赤石脂、禹余粮研成细面，吃饭的时候撒上点儿，拌饭吃，那你想想得吃多少，这样才能够把下焦固住。下焦的滑利很厉害的；它一点儿控制不住，顺着肛门往下滑，滑脱了，没有约束力了，所以要用这个法子。

胡希恕　本是太阳伤寒，当汗，反服下药，致下利不止，心下痞，协热而利，虚其胃。服甘草泻心汤病未能已，但是医生还以他药下之，利不止，再吃泻心汤也止不住了，就用理中汤，利益甚。分析其根源，是由于一再用巴豆剂下之，使肠道滑脱不收，理中者理中焦，治胃虚寒，此利在下焦，反复大下，使大肠失去收涩，在下焦，应用赤石脂禹余粮汤主之，此为收敛固肠的办法。吃此药还不止，是水谷不别了，当利小便，故此时必有小便不利，一利小便就好了。

这说明由于误下，而造成利不止的病，在下焦有二种不同的问题，一个是大肠滑而不收，用赤石脂禹余粮，另一个是水谷不别小便不利造成的，就利尿。赤石脂禹余粮，此二药固涩力量相当强，但真下有热不是虚脱时此药不可用，如痢疾等，久利滑脱不止可用。便血的可用桃花汤，后面有的。

禹余粮，别名太一余粮，中药名。为氢氧化物类矿物褐铁矿，主含碱式氧化铁【FeO(OH)】。具有涩肠止泻，收敛止血之功效。常用于久泻久痢，大便出血，崩漏带下。

【赤石脂禹余粮汤治脱肛】丘寿松

陈某某，男，56 岁。患者于十年前，因便秘努责，导致脱肛，劳累即坠，甚至脱出寸余，非送不入。继之并发痔疮，经常出血，多方治疗不愈。按脉虚细，舌淡，体形赢瘦，肤色苍白，精神萎顿，腰膝无力，纳食呆滞，大便溏滑。证属气虚下陷，脾肾阳微。以赤石脂、禹余粮各 15 克，菟丝子、炒白术各 9 克，补骨脂 6 克，炙甘草、升麻、炮干姜各 4.5 克。服 3 剂后，直肠脱出能自缩入，粪便略调。继服 3 剂，肠脱未出肛口，大便正常，食欲增加。后随证略为损益，继服 6 剂，脱肛完全治愈。同时，如黑枣大的痔疮缩小为黄豆大。一年后复诊，见其肤色润泽，精神饱满，询知脱肛未复发。（新编伤寒论类方）

注家按　脱肛日久，伴见上述舌脉之象，显系气虚久陷，累及脾肾之阳，治宜温补固涩。但本方固涩之功虽强，而温补之力不足，故加菟丝子、炒白术、补骨脂、炮干姜等品以补脾肾阳气，药中病鹄，顽疾渐愈。

【赤石脂禹余粮汤治下利】郑学煊

陈某某，男，67 岁。病者年近古稀，恙患泄泻，屡进温补脾肾诸药，淹缠日久，泻总不止。症见形瘦面憔，懒言短气，脉息细弱，舌淡苔白。病系久泻滑脱，治应固涩。方用赤石脂禹余粮汤合四神丸、五味异功散加减：

赤石脂 24 克，禹余粮 18 克，肉豆蔻 9 克，党参 15 克，白术 9 克，茯苓 9 克，陈皮 3 克，炙甘草 3 克，巴戟天 9 克。服 5 剂显效，续服 5 剂，诸恙均撤。后予参苓白术散 15 剂，嘱隔日 1 剂，恢复正常。（伤寒论方医案选编）

注家按　年老气虚，久泻滑脱，只补不固，徒劳无益，故改弦易辙，加用赤石脂禹余粮汤而愈。

【辩证依据】心下痞硬、胁痛、气上冲咽喉、眩冒。

注家　痿，两腿软弱无力。伤寒，吐下均为误治，吐下之后再发汗，是误上加误，徒伤正气也。脉象微甚，是阳气大虚的标志。可以考虑苓桂术甘汤加附子治疗。

《金鉴》“八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉”三句，与上下文义不属，必是错简。注家因此三句，皆蔓衍支离，牵强注释。不知此证，总因汗出过多，大伤津液而成，当用补气补血益筋壮骨之药，经年始可愈也。

伤寒吐下后，复发其汗，治失其宜矣，故令阳气阴液两虚也。阴液虚，故虚烦；阳气虚，故脉微；阳气微而不升，故目眩冒；阴液虚而不濡，故经脉动惕也。阳气阴液亏损，久则百体失所滋养，故力乏筋软而成痿矣。

胡希恕　这段是承上面 67 条，“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。前面是脉沉紧，此为脉甚微，此说明太阳伤寒应发汗，无论吐或下为误治，如表不解则气上冲，气上冲则里饮伴气上冲往上来，故“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”，都是水挟气往上冲表不解的关系，此时更不能发汗。

前面讲了，如果里面饮气发作，万其饮上于心下，心下有水气表不解，非利水不可，再发汗动其经脉身为振振摇。此段伤寒吐下之后，表不解，下面的症状发现了，起码是气上冲（表不解嘛），没有水还好，但此人素有饮，饮必伴气上冲而逆于上，就是心下逆满气上冲胸，水往上，则头晕，所以起则头眩，可是脉沉紧，吃苓桂术甘汤就好了。桂枝甘草解表治气上冲，再加利尿药就是苓桂术甘汤，表里都好了，可又发汗。

“伤寒吐下后发汗”，吐下虚其里，汗又虚其外，所以这个人虚热不退还烦，表不解，不去水则表不解，可是脉甚微。吐下发汗皆伤人体液，所以脉微是亡阳，亡阳是亡津液。

由吐下，又发汗，八九天后，心下痞硬，不是心下逆满，是虚的厉害了，发汗也虚胃，胃虚客气往上来，所以他痞硬。客气就是水，胁下痛是冲气和水往上攻的厉害，气上冲咽喉，不仅气上冲胸，还冲咽喉，比 64 条更重了。眩冒为水上冲所致，冒为头重，眩为晕眩，经脉动惕者，经脉跳动，久而成痿。可见水饮危害相当重，如治疗不当，就可能久而成痿。这个病怎么治疗呢？如果没陷入纯阴证，还可用苓桂术甘汤，如果陷入阴证，用真武汤类，看具体情况。

刘渡舟　这一条论述了因误治而导致阳气受伤，以致水气上冲，和阳虚不能化津，筋脉失养成痿的病变。

“伤寒吐下后发汗”，改成“伤寒吐下后复发汗”。“伤寒吐下”，经过吐，经过下，“复又发汗”，又给他发汗，这个人就是汗、吐、下都经历过了，伤了正气，正气一虚，阳气又衰了，所以“脉甚微”，脉跳得很微了，没有劲。病人还有点儿发烦、虚烦，没有什么东西就是虚烦。正气虚、阳气微的发烦，往往属于“阳虚而阴乘之”，阳气虚了，而阴气乘之，所以心烦。经过八九天以后，心下痞硬、胁下痛，由于汗吐下以后伤了阳气，阳气虚了，阳气就不能够制阴，阳气就不能制水，所以它水饮之邪就上逆，“心下痞硬”是水饮之邪，“胁下痛”也是水饮之气不化。

“气上冲咽喉，眩冒”，水气是往上冲的，水气是寒气，由于水饮之邪是个有形的东西，它还能有水的寒气往上冲于咽喉，觉得有气往上冲于咽喉。“眩冒”，头目眩冒、昏冒，是水气上蒙清阳，所以这里“眩冒”，是水气上冲所致。阳虚而有水，周身的阳气也虚，还有水邪，所以”经脉动惕者“，浑身的经脉动惕、跳动，实际上也就是有惊惕肉瞤这样的一些证候。这个病阳虚而有水，水不去而津液不生，筋脉、筋骨失其所营养，所以”久而成痿“，时间长了，这个人就要发生痿了。痿者，不用也，胳膊、腿就不利索了。

这一条是说由于汗吐下以后，阳气受伤，水邪泛动，从心下的部位开始，心下痞，就像我们说的苓桂术甘汤心下痞硬、心下逆满，然后就是气上冲胸，气上冲咽喉而有眩冒，水邪蒙蔽清阳的眩冒，还可能出现虚烦，在外头身体诸肢节百骸得不到阳气的滋润，而且还有水邪导致的津液不化，筋脉失去津液的濡润，”久而成痿“。这是汗吐下以后正气虚衰而水邪泛动的一个问题，治疗可以考虑苓桂术甘汤和真武汤的合方。因为它有上冲，所以要加桂枝，有经脉动惕，所以要加上真武汤。

【病因与病机】中阳受损，腐熟运化功能失职，痰饮内生，胃气上逆。

【辩证依据】心下痞硬，噫气频作。

注家　中虚生痰，痰阻气机。噫气不除者，噫气频作不断，但心下痞不除，或肝气横逆克脾土。

张锡纯　噫气者，强呼其气外出之声也。伤寒，发汗，若吐若下，表证解后，中阳受损，腐熟运化功能失职，则痰饮内生。噫气不除者，用调和脾胃、涤痰化饮、镇肝降逆的旋覆代赭石汤主之。

人之胃气，其最重之责任在传送饮食，故以息息下行为顺。乃此证因汗吐下伤其胃气，则胃气不能下行，或更转而上逆。下焦之冲脉（为奇经八脉之一），原上隶阳明，因胃气上逆，遂至引动冲气上冲，更助胃气上逆。且平时肝气原能助胃消食，至此亦随之上逆，团结于心下痞而且硬，阻塞呼吸之气不能上达，以致噫气不除，噫气者强呼其气外出之声也。此中原有痰涎与气相凝滞，故用旋覆花之逐痰水除胁满者，降胃兼以平肝，又辅以赭石、半夏降胃即以镇冲，更伍以人参、甘草、大枣、生姜以补助胃气之虚，与平肝降胃镇冲之品相助为理，奏功自易易也。

赭石最善平肝、降胃、镇冲，在此方中当得健将，而只用一两，折为今之三钱，三分之则一剂中只有一钱，如此轻用必不能见效。是以愚用此方时，轻用则六钱，重用则一两，盖如此多用，不但取其能助旋覆、半夏以平肝、降胃、镇冲也，且能助人参以辅助正气。盖人参虽善补气，而实则性兼升浮，惟借赭石之重坠以化其升浮，则人参补益之力下行可至涌泉，非然者但知用人参以补气，而其升浮之性转能补助逆气，而分毫不能补助正气，是用之不如不用也。是以愚从屡次经验以来，知此方中之赭石，即少用亦当为人参之三倍也。

旋覆花，《神农本草经》谓其味咸，主结气、胁下满、惊悸、除水。为其味咸，有似朴硝，故有软坚下行之功，是以有以上种种之功效。敝邑（盐山）武帝台污所产旋覆花，其味咸而且辛，用以平肝、降胃、开痰、利气诚有殊效。

【旋覆花半夏治半身手足不遂】张锡纯

王姓童子，十二三岁，于晨起忽左半身手足不遂，知其为痰瘀经络，致气血不能流通也。时蓄有自制半夏若干，及所采武帝台旋覆花若干，先与以自制半夏，俾为末徐徐服之，服尽六两病愈弱半，继与以武帝台旋覆花，俾其每用二钱半，煎汤服之，日两次，旬日全愈。

盖因其味咸而兼辛，则其利痰开瘀之力当益大，是以用之有捷效也。夫咸而兼辛之旋覆花，原为罕有之佳品，至其味微咸而不甚苦者，药局中容或有之，用之亦可奏效。若并此种旋覆花亦无之，用此方时，宜将方中旋覆花减半，多加赭石数钱，如此变通其方亦权可奏效也。

或问：人之呼吸惟在肺中，旋覆代赭石汤证，其痞硬在于心下，何以妨碍呼吸至噫气不除乎？答曰：肺者发动呼吸之机关也，至呼吸气之所及，非仅在于肺也，是以肺管有分支下连于心，再下则透膈连于肝，再下则由肝连于包肾之脂膜以通于胞室（胞室男女皆有），是以女子妊子其脐带连于胞室，而竟能母呼子亦呼，母吸子亦吸，斯非气能下达之明征乎？由斯知心下痞硬，所阻之气虽为呼吸之气，实自肺管分支下达之气也。

罗谦甫　汗吐下解后，邪虽去而胃气已亏矣。胃气既亏，三焦因之失职，清无所归而不升，浊无所纳而不降，是以邪气留滞，伏饮为逆，故心下痞硬，噫气不除。方中以人参，甘草养正补虚，姜，枣和脾养胃，所以安定中州者至矣。更以代赭石之重，使之敛浮镇逆，旋覆花之辛，用以宣气涤饮，佐人参以归气于下，佐半夏以蠲饮于上。浊降痞硬可消，清升噫气自除。观仲景治少阴水气上凌，用真武汤镇之；治下焦滑脱不守，用赤石脂禹余粮固之。此胃虚气失升降，复用此法理之。则胸中转否为泰，其为归元固下之法，各极其妙如此。

胡希恕　太阳伤寒，经过发汗吐下，病好了，可是出现里虚的情况，心下痞硬胃虚了，这也由于吐下之后，大病之后胃气虚，气逆而为嗳气不除，旋覆代赭汤主之。

我们可以这样理解，此人素日胃就不好，可没明显发作，由于外感，经服药，吐下等伤胃气，新得的病好，但素日胃的疾患明显发作，心下痞硬，就是人参证了，为胃虚，邪饮趁胃虚而往胃上来，故心下痞硬，邪气上逆，故嗳气不除，应用旋覆代赭石汤主之。

此方半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤大有相似之处，也有人参、生姜、甘草、半夏、大枣，为健胃治治呕逆，另外加旋覆花代赭石，旋覆花是下气去结气的。代赭石是收敛性健胃药，此药在治本病不要重用，多用反伤胃，后世说是镇重使逆气不往上来，其实是收敛性的健胃药，有点补益的性质，此药重用，对胃不好，所以用人参、生姜、甘草、大枣、半夏，就是健胃降逆，用旋覆下气去结气，代赭有点健胃镇逆作用。

此方与前三泻心比，没有芩连去热，也不解烦，也不治下利，此药在临床上对胃的疾患，经常有嗳气不除，与生姜泻心汤嗳气食臭，不同的是，有下利，而这里没有，反倒治大便干，对便秘，此方有效。

旋覆代赭往下性的力量相当大，此方治胃疾之嗳气与陈皮之嗳气不同（橘子姜汤，也治嗳气），后者之嗳气是，觉得闷打膈后舒服，希望打膈才好，为橘皮证，茯苓饮也有此证侯，一般胃不好，食欲不振，有逆气，但打膈较舒服，主要以痞闷为主，用茯苓饮就好，健胃行气利水，而旋覆代赭石不是的，它是苦于打膈，嗳气不除嘛，难受，故此方有治噎膈的机会，就是胃食道发炎，癌证等打噎相当凶，用此方好。另胃泛酸，胃痛、打膈、大便干，此方好使，如果酸太多，可加乌贼骨，注意大便稀不行，用茯苓饮比较好，这些都是常用的方，苦于嗳气所以说“嗳气不除”。

刘渡舟　这一条是讲由于肝气不和、脾胃虚弱、痰气上逆引起的心下痞硬。发汗或者吐后，或者下后，伤了脾胃之气，脾胃之气受伤，就要生痰饮。这时候肝气来乘犯胃，所以肝之气加痰饮就使胃气不和，出现心下痞硬和噫气不除。“噫气”就是往上头嗳气。什么叫“不除”？有三个意思：一个因为有心下痞、有噫气，医生一看很像生姜泻心汤证，就给他吃生姜泻心汤，吃了生姜泻心汤“不除”，这个病未减，除者就是减了，所以“不除”第一个意思就是已经吃过生姜泻心汤了。第二层意思，一般情况，暖气打嗝对于心下的痞硬有缓解作用。虽然这个噫气尽管很频繁，但是心下痞硬得不到解除，这是第二层意思。第三层意思，“噫气不除”就是说这个人的嗳气是持续而不断，持续而不减，言其噫气之重的一种语词。以上这三个意思都要考虑进去，对于“噫气不除”的认识、体会、理解才能够深刻。

由于胃虚，痰饮之邪和肝气合而上犯于胃，使脾胃之气不和，就出现心下痞硬，胃气加上肝气、痰气的上逆，所以就“噫气而不除”。这怎么办？这里有个肝的问题，内科说叫脾虚肝乘、土虚木乘，不是光一个痰气的问题，生姜泻心汤、半夏泻心汤没有治肝的，这个问题解决不了。同时这个噫气症状还是很厉害的，比生姜泻心沥的噫气要重，比甘草泻心汤的干呕也要重，它不是干呕，是噫气，所以用旋覆代赭石汤主之。

这个方子一方面调和脾胃，一方面消散痰饮，一方面镇肝降逆，镇肝理气降逆，心下痞、噫气就得到解决了。

这个方子是由旋覆花、人参、生姜、半夏、代赭石、大枣、炙甘草这些药物组成的，以旋覆花为主，所以就叫旋覆代赭石汤。旋覆花有两个作用，一个它能够散凝结之气，治心下之痞，它为什么能够散结气而治心下之痞？因为这个药既能够疏肝，又能够利肺。《神农本草经》说旋覆花还带点儿咸味。按照中药的植物来说，花一般是在上头的、上行，但是旋覆花虽然是花，它有点儿咸味，所以它能够利气，又能够下气，既能够利肝气，也能够利肺气。肝肺之气一利，痞结之气能够散，噫气、嗳气也就治好。《金匮要略》里也有旋覆花汤治肝着，就肝痹。代赭石是一个矿物药，有镇坠的作用，可以镇肝降逆，还有一点儿活血的作用。光用旋覆花疏肝利气还不行，因为肝气非常的横逆，所以加上一点儿金石之品，加上这个代赭石以镇肝气。镇者，镇服也，使肝气有所畏惧，使它镇服，就不逆了。

这两个药合在一起，一利一镇，一个是疏利的，一个是潜镇的，这样肝气就不上逆了，所以这两味药是主药。

为什么用半夏、生姜？因为胃气不和、有痰饮，半夏、生姜健胃，辛开散结，消化痰水，能治疗心下的痞硬。人参、甘草、大枣是补益中气，这个病是由于伤寒吐下后，脾胃之气虚了，所以要加上甜药，补中气的。治痰气的是半夏、生姜，治肝气的是旋覆花、代赭石，补脾胃的是人参、甘草、大枣。

用这个方的时候要注意一个”去滓再煎“的问题。”以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服“，这个”去滓再煎“，因为它也是有点儿和解的意思，所以要一天吃三次。这样的服法才能使肝气不逆、胃气下降。这个方子药物的剂量组成提出了一个重点来，一个是代赭石，代赭石用的剂量很小，是用一两，一两就是现代的一钱了。生姜是五两，五两就是五钱，这个要把它记住，就是旋覆代赭石汤的生姜要多用，代赭石要少用。这个比例记不清楚，就要影响疗效。”心下痞硬，噫气不除者“，要用五两，生姜，一两代赭石，不要用一两代赭石，三片生姜。什么道理？因为它是心下痞，矛盾的焦点在心下，心下痞还是脾胃之气不和，所以在方里重用生姜，健胃消痞，去痰饮，旋覆花疏肝利肺散结，少用一点儿代赭石镇肝下气就可以了。

代赭石本身是一个重坠之药，如果代赭石用的剂量过大，它就直走下焦。代赭石还有点儿轻微腹泻的作用，要是大便干燥，吃点儿代赭石就能够解大便，所以妊娠妇女不能用代赭石。妇女妊娠恶阻，往往要往外吐，代赭石可就要注意了，它是个妊娠禁忌药。代赭石的剂量用的过大，”病在中焦，而治在下焦“，把药味一下子都领到下焦去了，所以就没有效了。这个方子生姜是微辣的药，用得多，使它在胃里发挥作用，稍微用点儿代赭石镇肝降逆就可以了，剂量不要用得太大。

旋覆代赭石汤不光是治这个病，现在临床报道噎膈、反胃，甚至是食道长瘤子了，食物下不去了，有的时候也用旋覆代赭石汤。那样的病就另当别论了，代赭石可以重用，用一两都可以，要具体问题具体分析。像这一条，病“心下痞硬，噫气不除者”，代赭石不要重用，不要一开方子就写上一两代赭石。现在我们在临床治杂病，治肝胃气逆，就是心下不痞硬的，光有噫气，而不见得都有心下痞硬，这个方子也管用。

张锡纯　周扬俊、喻嘉言皆谓治膈证（胃癌）甚效。

《注解伤寒论》硬则气坚，咸味可以软之，旋覆之咸，以软痞硬；虚则气浮，重剂可以镇之，代赭之重，以镇虚逆；辛者散也，生姜、半夏之辛，以散虚痞；甘者缓也，人参、甘草、大枣之甘，以补胃弱。

罗天益　方中以人参、甘草养正补虚；生姜、大枣和脾养胃，所以定中州者至矣；更以代赭石之重，使之敛浮镇逆；旋覆花之辛用以宣气涤饮；佐以人参以归气于下；佐半夏以蠲饮于上。浊降则痞硬可消，清升则噫气可除矣。

《医方考》旋覆之咸，能软痞硬而下气；代赭之重，能镇心君而止噫；姜、夏之辛，所以散逆；参、草、大枣之甘，所以补虚。

《医方集解》此足少阳阳明药也，橘、半、生姜之辛温，以之导痰止呕，即以之温胆；枳实破滞；茯苓渗湿；甘草和中；竹茹开胃土之郁，清肺金之燥，凉肺金之所以平甲木也。如是则不寒不燥而胆常温矣。《经》曰：胃不和则卧不安；又曰：阳气满不得入于阴，阴气虚故目不得瞑。半夏能和胃而通阴阳，故《内经》用治不眠。二陈非特温胆，亦以和胃也。

旋复花：《本草备要》：一名金沸草，泻、下气，消痰，咸能软坚，苦辛能下气行水，温能通血脉。入肺、大肠经。消痰结坚痞，唾如胶漆，噫气不除（噫，于介切，俗作嗳。胸中气不畅，故嗳以通之，属不足。亦有挟痰挟火者，属有余。仲景治汗、吐、下后，痞硬噫气，有代赭旋复汤），大肠水肿，去头目风。然走散之药，冷利大肠，虚者慎用。类金钱菊，去皮带蕊壳蒸用，根能续筋（筋断者，捣汁滴伤处，用滓敷其上，半月不开，筋自续矣）。

【旋覆代赭石汤治脘腹痞闷嗳气频作医案】

曹某，女，45 岁。失眠 4 个月，初睡难以入眠，甚则彻夜不寐，服镇静催眠药效不佳。入夜则脘腹痞闷，嗳气频作，或恶心呕吐痰涎，头晕目眩，心悸烦躁，神疲乏力，饮食乏味。舌质淡，苔白腻，脉缓滑。

辩证：痰浊中阻，扰及心神。治则：和胃化痰，安神宁志。方药：旋覆代赭汤合温胆汤加减。旋覆花（布包）10 克，代赭石 10 克，党参 20 克，半夏 10 克，莱服子 10 克，茯苓 10 克，炒枣仁 20 克，陈皮 10 克，枳实 10 克，朱茹 10 克，炙甘草 5 克，远志 10 克，生姜 3 片，大枣 5 枚。水煎服。服药 4 剂，脘痞除，嗳气呕吐止，食欲增进，睡眠转安。续服 12 剂，睡眠正常。（《实用中医内科杂志》）

《成方便读》夫人之六腑，皆泻而不藏，惟胆为清净之腑，无出无入，寄附于肝，又与肝相为表里。肝藏魂，夜卧则魂归于肝，胆有邪，岂有不波及肝哉。且胆为甲木，其象应春，今胆虚则不能遂其生长发陈之令，于是土不能得木而达也。土不达则痰涎易生。痰为百病之母，所虚之处，即受邪之处，故有惊悸之状。此方纯以二陈、竹茹、枳实、生姜和胃豁痰、破气开郁之品，内中并无温胆之药，而以温胆名方者，亦以胆为甲木，常欲得其春气温和之意耳。

【五磨汤治呃逆医案】

呃逆又名吃忒，哕。因为胃寒者比较多，所以医者把丁香柿蒂汤作为治疗呃逆的唯一方剂。然因其他原因所致者，往往不被注意，致使病势缠绵。

例如：郭××，女，成。呃逆频频，昼夜难止三年多。医诊膈肌痉挛，曾反复住院治疗，仅服中药丁香柿蒂汤，旋覆代赭汤加减即达 140 多剂。审其证见呃逆连声，逆气上冲，胸满腹胀，口淡乏味，舌苔薄白，脉沉弦缓。诊为脾胃虚衰，肝胃气逆。乃拟健脾益气，疏肝降逆。五磨汤加减：党参 10 克，乌药 10 克，槟榔 10 克，沉香 10 克，陈皮 10 克。连服 6 剂，呃逆停止，继服 3 剂而愈。

【旋覆代赭石汤治呃逆医案】

郭×，女，成人。呃逆频作 20 多天，吃饭时好转，不久即复如初，咽喉不利，舌苔薄黄，脉弦寸大。证脉合参，诊为肝胃气逆。为拟降逆和胃。旋覆代赭汤加减：旋覆花 12 克，代赭石 15 克，半夏 9 克，陈皮 9 克，生姜 9 克，大枣 5 枚，党参 9 克。2 剂证减，4 剂而愈。

【血府逐瘀汤、五磨汤治呃逆医案】

张景岳说：“致呃之由，总由气逆。”因此呃逆的治疗多从降气。但是阳气的循环，无升则无降，无降亦无升，因此气滞血瘀影响气之升降时也可发生呃逆。

王清任说：“因血府血瘀，吸气不能下行，随上出，故呃气。”所以用血府逐瘀汤理气活血促其升降可效。例如：傅××，女，成。呃逆频作，昼夜难止 8 年。近来更加严重，有时嗳气、呃逆同时发作，饮食困难，久用旋覆代赭、丁香柿蒂、五磨汤、橘皮竹茹等汤加减不效。细审诸证，面赤胸痛，口干心烦，脉沉而涩。诊为气滞血瘀，升降失职所致。拟血府逐瘀汤：当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、川芎、桔梗各 9 克，柴胡 6 克，牛膝 12 克，甘草 6 克。服药 2 剂嗳气竞失，呃逆大减，继服 10 剂呃逆仅偶作一声。但继服上方则寸效不见，乃改用五磨汤 4 剂而愈。

【《济生》橘皮竹茹汤治呃逆】

呃逆实证虽多，虚亦时有出现，虚证之中有脾、肾之别，尤以危重病人多见。例如：岳××，男，71 岁。脑血栓形成一 1、多月以后，仍然神志时明时迷，偏瘫，二便失禁。近来突然发现呃逆频作，食之难入。先用西药不效。舌质红苔黄稍腻，脉弦滑稍大。证脉合参，诊为气阴俱衰，胃气上逆，为拟益气养阴，降逆和胃之《济生》橘皮竹茹汤加减：竹茹 15 克，陈皮 10 克，人参 10 克，甘草 6 克，半夏 12 克，麦冬 12 克，茯苓 6 克。2 剂呃声减，8 剂而愈。

【旋覆代赭汤始吐清水次吐绿水次吐黑水医案】喻嘉言

治一人膈气，粒食不入，始吐清水，次吐绿水，次吐黑水，次吐臭水，呼吸将绝。一昼夜，先服理中汤六剂，不令其绝，来早转方，一剂而安。《金匮要略》云：噫气不除者，旋覆代赭汤主之。吾于此病分别用之者有二道：一者以黑水为胃底之水，此水且出，则胃中之津久已不存，不敢于半夏以燥其胃也。一者以将绝之气，止存一丝，以代赭石坠之，恐其立断，必先以理中分理阴阳，使气易于降下，然后以代赭得以建奇奏绩，乃用旋覆花一味煎汤调代赭末二匙与之，才入口即觉气转入丹田矣。困倦之极，服补药二十剂，将息．二月而愈。（《寓意草》）

【旋覆代赭汤呃逆频频发作医案】刘景祺

陈某某，男，30 岁，1983 年 4 月 14 日初诊。呃逆频频发作已三个多月，每于饭后即呃逆，声短而频，有时呕吐。苔薄白，脉弦。辨证：胃虚肝乘，胃失和降。治则：镇肝降逆。处方：旋覆代赭汤 6 剂，呃逆消失。（《经方验》1987:59）

【旋覆代赭汤呃逆频频发作医案】陈松筠

夏某某，女，15 岁。1958 年患脑膜炎后，眩晕、健忘未得根治，此次伤风诱发旧病，来势颇盛，头晕且痛，眼黑而昏，闭目不能视物，如坐舟中，动则眩而扑地，虽挟腋亦不能行走，时时作呕，由同学背负来诊。诊见两目微红，舌苔白滑，脉象弦细而迟。此为肝虚风动，脾湿生痰，风痰相结，蒙蔽清窍，虽兼外感，究系实少虚多。治以敛浮镇逆，育阴潜阳，运化痰浊，兼疏外感。方用旋覆代赭汤加芍药、钩藤、菊花。一昼夜进药 2 剂，次日午后即能起床，脉症显著好转。续与原方，一周获愈。后用滋养培补之剂，调理而愈。（《浙江中医杂志》1966;(7):30）

【旋覆代赭汤咽中不适梅核气医案】黄阳生

刘某某，男，28 岁，1981．年 3 月 12 日初诊。咽中不适，如有物梗阻，咽之不下，咯之不出，有时咳出少量灰色粘痰，舌苔薄白，脉缓。属梅核气，乃气滞痰郁所致。治以利气开郁，化痰散结。用旋覆代赭汤加味：

旋覆花 100 克纱布包煎，代赭石 150 克，半夏 50 克，沙参 50 克，生姜 20 片，大枣 20 枚，甘草 50 克，茯苓 30 克。头煎用水 5 斤。煎取 3 斤，再煎用水 3 斤，煎取 2 斤，两次煎汁合一，装入开水壶中，当茶，随时饮之，一日服完。

药仅两帖，其病若失。（黑龙江中医药 1985~(2)~25）

【旋覆代赭汤噫气频作而心下痞闷医案】刘渡舟

魏生诊治一妇女，噫气频作而心下痞闷，脉来弦溃，按之无力。辨为脾虚肝逆、痰气上攻之证为疏旋覆花 9 克、党参 9 克、半夏 9 克、生姜 3 片、代赭石 30 克、炙甘草 9 克、大枣 3 枚。令服 3 剂，然效果不显，乃请余会诊。诊毕，视方辨证无误，乃将生姜剂量增至 15 克，代赭石则减至 6 克，嘱再服三剂，而病竟大减。魏生不解其故。余日：仲景此方的剂量原来如此。因饮与气搏于心下，非重用生姜不能开散。代赭石能镇肝逆，使气下降，但用至 30 克则直驱下焦，反掣生姜、半夏之肘，而于中焦之痞则无功，故减其剂量则获效。可见经方之药量亦不可不讲求也。魏生称谢。

【对照条文】下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。（161）。

【对照条文】发汗后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（162）。

【病因与病机】邪热壅肺作喘。

胡希恕　下之后表不解，一般说应该用桂枝汤，但有些例外，尤其在此与桂枝汤有些相反，桂枝汤加厚朴杏子，也治汗出而喘，喘也是气上冲的反应，但这里不是的，这里是里有热而汗出，表不解，故还喘，有麻黄证之喘，但麻黄汤是不汗出，里有热阳明汗多汗，热壅于里，蒸汗于外。所以不能用桂枝汤，因里热不能用桂枝，所以麻黄汤把桂枝去了，加去热之石膏，前面讲了麻黄配石膏反能约束汗出，麻黄配桂枝必能出汗，而且桂枝不利于里热，所以不能桂枝加厚朴杏子汤，故说“不可更行桂枝汤”，“无大热”，阳明病里头大热，蒸蒸发热，如果是此种发热麻杏石甘汤就不行了。虽然有里热，但不到阳明病的程度。这与桂枝汤的汗出不一样，这里汗较多，且味重，桂枝汤证的汗少，稀薄无气味。故治喘，如果有热，给石膏比较好。在肺炎初期可用，但不能频繁用，只要符合这种情况，汗出而喘才可用，仍要辩证，小儿没有汗也可用。

《义疏》本证既得之下后，知以前为热多寒少之证，法当表里两解，徒下以攻里，下早令饮邪内陷，因其人肺素有热，皮毛疏泄，虽客寒内入而腠理不闭，故见自汗且喘、身无大热之象。此寒热内陷于肺，外乍开而里仍闭也。其证当兼恶寒口渴之象，即汗出但微微似有，虽发热亦翕翕不甚。脉象必濡弱而紧，久按之应指渐大者，濡弱而紧者，见表寒之陷，久按渐大者，知火邪之郁。凡肺燥而喘之证，忌辛温发散，与桂枝汤必大汗出而津竭，故无论汗后、下后，既转此证，桂枝汤皆所忌用，所以重举之者，示病有误治之逆不同，而转坏终归于一辙者，变由体异故也。学者临病之顷，若不凭脉辩证，料度府藏，但据病家自述之因，贸然定治，其能倖中者鲜矣。

刘渡舟　这一条论述邪热壅肺作喘的证治。

风寒在表，可以用发汗之法。但是，当外邪闭郁，肺有蕴热的时候，如果用辛温发汗，常会使肺热加重。邪热迫肺，肺失清肃，故见喘息。肺热蒸腾，逼迫津液外泄，故见汗出。因此，汗出而喘是肺热的明征。汗出而喘，但不恶风寒，是表无寒邪，故“不可更行桂枝汤”；汗出而喘，并不是无汗而喘，故也不能用麻黄汤。这样就把太阳病表证之喘排除在外了。汗出而喘，身“无大热”，也没有烦渴证，又把阳明内热上迫于肺之喘排除在外了。不过，也有注家把“无大热”当做无太阳病表证来解，亦通。

根据临床观察，邪热在肺作喘，由于肺合卫而主皮毛，常常可见到发热，甚至高热不退，故不要被“无大热”之句迷惑。

麻黄汤证的无汗而喘都是太阳之邪影响肺气宣降所致，而本证是邪热壅肺，肺失清肃作喘，与风寒没关系。治疗重点在于清肺热，不在于发汗解表，因而用麻杏甘膏汤治之。

麻杏甘膏汤由麻黄、杏仁、甘草、石膏四味药组成，以清肺热、平喘为主。方中麻黄不配姜桂，是因为并不以其发汗，而是以其宣肺平喘。无论寒喘、热喘，只要配伍得宜，麻黄都可以用。麻黄配石膏，清宣肺中郁热，可以治疗热喘。石膏剂量用到半斤，超过麻黄用量的一倍，清肺热的效力就显而易见了；杏仁降肺气之逆，佐麻黄以平喘咳；甘草调和诸药，补中益气。

临床用这个方子治疗肺热作喘效果很好，尤其对小儿麻疹并发肺炎属于肺热者更有可靠的疗效。根据临床经验，肺热重者，可加羚羊角粉；痰热壅盛，痰鸣气促者，可加黛蛤散或鲜枇杷叶；喘而大便不下者，可加瓜萎皮、炙桑皮；大便燥结者，可加大黄，使下窍通则上窍利而喘自愈；肺气不利，憋气胸闷者，可加甜葶苈以泻痰热。如果麻疹不透，疹毒内陷，以致喘促不安、鼻翼煽动，唇甲紫绀，可用五虎汤，就是麻杏甘膏汤加上等好茶叶，同时用三棱针点刺耳背紫色络脉出血，往往都有效。总之，只要随证化裁，多能获得良好的治疗效果。

郝万山　本条还有 162 条“下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”这两条原文，文字描述差不多，只不过病的来路，一个汗后，一个下后。无论是汗后还是下后，现在它突出的表现主证是汗出而喘。古本则是“发汗若下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”

对于见到一个汗出而喘的病人，你怎么样进行辩证、鉴别诊断？在《伤寒论》中，可以出现喘的方证，有麻黄汤适应证的无汗而喘，有小青龙汤适应证的水寒射肺的喘，这两个方证，它的特点不是汗出而喘，而是无汗而喘。首先 63 条和 162 条提出的主证，“汗出而喘”就排除了麻黄汤证，排除了小青龙汤证。

在《伤寒论》中可以出现喘的方证，还可以有桂枝加厚朴杏子汤证，那是中风兼喘。还可以有阳明里热，里实证。阳明里热里实迫肺，可以见到喘，阳明里热里实逼迫津液外越，可以出现汗出。现在我们遇到的第 63 条和 162 条：是不是桂枝加厚朴杏子汤适应证的中风兼喘呢？这两条原文里头说“不可更行桂枝汤”，告诉你这不是中风兼喘。因此“不可更桂枝汤”这句话，它不是没有目的说的，而是非常有目的的，为了鉴别，为了除外桂枝加厚朴杏子汤适应证而说的。这是一个鉴别诊断的话。

那么是不是阳明里热里实迫肺所造成的喘，因为这种喘也有汗出，它说“无大热者”，也不是没有目的而说的。它是说这里没有阳明里大热，没有阳明里大实。所以这两条短短的原文，把《伤寒论》中主要的喘证，全进行了鉴别，现在就剩下邪热壅肺的喘。由于热邪在肺，肺失宣降，肺气上逆，所以有喘。由于热邪在肺，里热逼迫津液，肺也是里，是脏腑。里热逼迫津液，所以有汗出。但是就临床实际情况来说，邪热壅肺的喘，它同样可以有高热。所以原文中的无大热，是说没有阳明里大热，阳明里大实，邪热壅肺的这种喘证不发热。当辨为邪热壅肺的时候，证候辨出来了，法随证立，就可以立法。立法就应当是清热宣肺平喘。用麻黄杏仁甘草石膏汤。

麻杏石甘汤，一个治疗肺热作喘的名方。麻黄用了四两，这是几次治疗量呢？煮取二升，去滓，温服一升。它现在开的量是两次治疗量。麻黄四两，两次治疗量。一次用麻黄二两，30 克。杏仁 50 个是 20 克，一次用 10 克，甘草二两，一次用了 15 克。石膏半斤，是 125 克，一次量用 60 克。这样看，麻黄量尽管用得不少，但是它和石膏量相比较的话，远远少于石膏的量。因此麻杏石甘汤，麻黄和石膏这两个药相比，石膏量大，麻黄量小，所以以清热为主，麻黄配石膏以后，在大量石膏的前提下，它解表的作用发汗的作用就弱。而主要发挥它的宣肺平喘的作用。麻黄有三个作用，一是发汗散寒，一个是宣肺平喘，一个是利尿。要想充分发挥它发汗散寒的作用，就需要和桂枝相配，那就是麻黄汤。要想充分发挥它的宣肺平喘的作用，那就和石膏相配，这就是麻杏石甘汤。要想充分发挥它利尿的作用，那就要和白术相配。这在《金匮要略》里，有麻黄配白术，来发挥麻黄利尿作用的方剂。

麻杏石甘汤是后世和当代治疗邪热壅肺作喘的一张名方。由于邪热壅肺的证候，它在临床上持续的时间比较长，这种证候就使我们临床医生经常能见到。象肺部的各种感染，大叶肺炎、小叶肺炎、病毒性肺炎、支气管炎，它伴有咳喘，又伴有高热、舌红，也可能见到口渴、舌苔黄，这都是邪热壅肺的表现，都有用麻杏石甘汤的机会。麻杏石甘汤只有简单的四个药，后世医家在用它的时候，特别是当代，总觉得这四个药对肺部的这种感染的高热，能不能够有特别好的疗效呢？所以常常和后世的时方相配。

合方治疑难，我们在临床上对一个既有太阳蓄水证的临床表现，小便不利，又有太阳蓄血证的表现，少腹急结，其人如狂，我们就把治疗蓄水和治疗蓄血的方子，合起来应用于临床，这就叫合方治疑难。麻杏石甘汤是经方，后世有许多很好的清热宣肺平喘的方剂，那叫时方，是随着时代的发展而发明的这些方子。能不能时方和经方合起来用，合起来用以后，它们的疗效会怎么样？应当说完全可以合起来用，合起来用疗效是可以提高的。

医院有协定处方，清肺一号，它的方药组成有麻黄、杏仁、石膏、甘草，麻杏石甘汤，还有银花、连翘、茅根、芦根，这八个药叫清肺一号。它治疗急性气管炎，还有肺炎的初期，咳喘身热，咳嗽喘，又有发烧的。这家很有名的医院的清肺二号，麻杏石甘汤的四个药全有，加银花、连翘、前胡、黛蛤散，黛蛤散是由青黛和海蛤壳两昧药组成的，它是治疗肝热犯肺咳喘的一个名方，再加生寒水石，在这张方子里生石膏和生寒水石并用，可以提高它的清热解热的效果。这个清肺二号，用于治疗肺炎高热，咳喘比较重的。

另外有一家医院，它的协定处方咳热合剂，它的药物组成有麻黄、杏仁、石膏、甘草，麻杏石甘汤四个药全有，然后它加了苏子、黄芩、葶苈子、大青叶，它治疗气管炎、轻度肺炎的咳嗽、喘、发烧。我举这两家医院协定处方的例子，之所以被医院作为协定处方，说明这例的证候在临床多见，说明用这个方子被许多医生所公认，也说明用这个方子在临床上疗效会很好。确实实践证明，这样的经方时方的配合，在临床疗效是很不错的。

麻黄汤、大青龙汤、麻杏石甘汤，还有白虎汤，我们看看这四个方证之间，它们是什么关系？对于麻黄汤证来说是纯表寒，它没有里热。对于白虎汤适应证来说，是纯里热，它没有表寒。而大青龙汤证，是外有表寒，内有郁热。

麻黄汤证是纯表寒的证候，大青龙汤证既有表寒又有里热的证候，但是它是表寒大于里热，麻杏石甘汤证它是肺热，里热，但是如果说它有一点表的话，它的表寒是非常轻的，以里热为主，邪热壅肺。它有一点轻微的表寒。白虎汤证是纯里热。纯表寒的证候中，麻黄汤中只用麻黄，我们这是里是麻黄和石膏相比，大青龙汤证是表寒重而里热轻，所以它的麻黄和石膏同用。麻黄的量大于石膏，对于麻杏石甘汤证来说，表寒轻里热重，所以麻黄的量小于石膏。对于纯里热来说，只用石膏。

只要我们遇到一个病人，在他的病程中，比如说大叶性肺炎的病人，他起病之初，没有发热，先有寒战（颤），这就是《伤寒论》中说的“或已发热，或未发热，必恶寒”，先有了寒战，随后出现了发热。出现了无汗而喘。这很可能就是一个大叶性肺炎极早期的阶段，那个时候肺实变的体征，肺的炎变性还没有出现，所以你只能诊断为风寒外感，你可能用麻黄石甘汤，吃上一回，汗出热退，脉静身凉，这个病程就截断了。结果你没有及时的用麻黄汤，或者病人没有及时的找大夫来看病，那么过了两三个小时，那个病人就胸闷、憋气、烦躁，就象我在讲大青龙汤的适应证的时候，给大家提到的，我曾经治疗的那个小伙子，因为他潜水下水受寒，到晚上发作，那个寒战、高热、无汗、胸闷、憋气，然后烦躁，这就已经进入第二个阶段了。这个情况你用大青龙汤治疗就可以了。

其实这个证候持续时间也很短，随后邪气就几乎完全入肺化热，然后形成了邪热壅肺的证候，一旦形成了汗出而喘，邪热壅肺的证候，这个病程持续时间就比较长。三四五六七天。所以麻杏石甘汤，在这个病证发展过程中，用的机会就很多，几乎每个医生都能看到这种证候的临床表现。如果这个病再进一步发展，出现了口渴、心烦、多汗，那麻杏石甘汤中的麻黄，恐怕就不能再用了，用白虎汤。白虎汤在它的许多适应证中，白虎汤的临床应用中，常用于什么脑炎啦、肺炎啦的中后期，出现身热、汗出、口渴、心烦的，所以就一个大叶性肺炎的病人，在他的发病由初期到后期的这个阶段，这四个方证都可能出现。

当然如果进一步发展，这种里热和阳明的糟粕相结，出现了日晡所发潮热，为什么平常不发潮热了呀？热邪和糟粕相结，热邪已经内收内敛，平常发不出来，只有到日晡前后，阳明经的阳气旺盛的时候，正邪斗争激烈的时候，然后才表现出来，日晡所发潮热，然后谵语，腹满痛，绕脐痛，那个时候可能用承气汤来治疗，所以我们在临床上也有用承气汤治疗大叶性肺炎的报道，那是大叶性肺炎发展到了后期，里热和糟粕相结，表现了阳明里实证的特征，这个时候才可以用它一下，热也退了，也不喘了。

还有一个是白虎加人参汤证。这是胃热弥漫，津气两伤的证候。“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”和前面所学的“服桂枝汤，大汗出后，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。”这两句话要注意区别，都是脉洪大，为什么一个用桂枝汤如前法，一个就可以用白虎汤加人参汤呢？这主要是因为看看它有没有渴，有大烦渴不解的，提示了邪气已入阳明，已经有了邪热伤津。内有所缺，必有外求，津液被伤，所以他就引水自救，出现了大烦渴不解，这种情况下，就要用白虎加人参汤来益气生津了。而第 25 条：只有脉洪大，没有口渴，这个脉洪大，不是热邪盛，鼓动气血所造成的，而是用这种温热的发汗解表药之后，辛温的药物鼓动了气血，振奋了阳气，要祛邪气，这个时候出现了一时性的脉洪大，这种脉洪大，只要它不伴见大烦渴不解，我们就不把它当作邪气已经入里，已经变成了胃热弥漫证来看待。

此为麻黄汤去桂林枝易石膏，歌：四两麻黄八两膏，二甘五十杏同煲，不行桂枝为阳盛，汗喘全凭热势操。

柯琴　石膏为清火之重剂，青龙、白虎皆赖以建功，然用之不当，适足以召祸。故青龙以无汗烦燥，得姜桂以宣卫外之阳，白虎以有汗烦渴，须粳米以存胃中之液。今但内热而无外寒，故不用姜桂。喘不在胃而在肺，故不需粳米，其意重在存阴，不虑其亡阳也。故于麻黄汤法桂枝之监制，取麻黄之专开，杏仁之降，甘草之和，倍石膏之寒，除内蕴之实热，斯溱溱之汗出，而内外之烦热与喘悉除矣。

【麻黄杏子甘草石膏汤医案】胡希恕

我给我儿子开此汤，那时他只有 4 岁，出疹子，我不在家，他奶奶给吃牛黄丸，那药太凉了，当我回来的时候疹子回了，喘而无汗，脸红昏迷不醒，很危险，他舅舅正学医，来了开了方子我不同意，全是一种还是解表、祛热、解毒，这种套方，我说不行吧，等客人走了，我跟他舅舅商量，我说就吃麻杏石甘汤，石膏用得少，麻黄用得多一点，他吃了，慢慢的脑袋见汗了，就吃这个，后来没再吃药就好了，这个是并发肺炎，你看这个好了之后，他舅舅说的，他没有汗用这个行吗？我说没关系，石膏清热不一定有汗，这是我头一次开始给人家开方子。

【麻杏石甘汤小儿麻疹隐闭喘闷】

肖翁三郎心成兄，幼时出麻，冒风隐闭。喘促烦躁，鼻扇目阖，肌肤枯涩，不啼不食，投药莫应。翁商于予。见其势濒危，谓曰：此麻闭急证，药非精锐，蔑能挽救。方疏麻杏石甘汤与之。一服肤润，麻渐发出；再服周身麻出如痱，神爽躁安，目开喘定。继用泻白散，清肺解毒，复用养阴退阳之剂而愈。予治麻闭危候，每用此方获验。盖麻出于肺，闭则火毒内攻，多致喘闷而殆。此方麻黄发肺邪，杏仁下肺气，甘草缓肺急，石膏清肺热。药简功专，所以效速。可见仲景方，不独专治伤寒，并能通治杂病也。（《杏轩医案》）

【麻黄杏仁甘草石膏汤治春温病表寒里热证】

曾××，男，年二十岁，住四川省会理县南街。于 1924 年 2 月患春温病三日，脉来浮数，发热微恶寒，头疼体痛。面垢，唇赤而焦，舌苔白而燥，尖绛，渴喜冷饮，小便短赤。

此系春温病邪热内壅，外有表邪闭束，遂成表寒里热之证，以麻黄杏仁甘草石膏汤主之。麻黄 12 克，生石膏 30 克（碎，布包）杏仁 10 克，甘草 6 克。服一剂后，俄而汗出淋漓，脉静身凉，霍然而愈。

【麻黄杏仁甘草石膏汤治春温病阳明经热证】

王××，男，年廿五岁，住四川省会理县北关，于 1324 年 2 月患温病已四日，前医以九味羌活汤加葛根、柴胡、紫苏等与服之，服后汗出未解，发热更甚。延余诊视，病者壮热，恶热而烦渴喜冷饮，头疼，但头汗出，面赤而垢，鼻干而喘，唇赤口燥，苔黄而无滓，小便短赤，大便三日不解。

此系春温病误用辛温发汗，耗伤阴液而成阳明经热之证，以人参白虎汤加寸冬治之。生石膏 30 克（碎，布包）知母 20 克，沙参 15 克，寸冬 12 克，甘草 6 克粳米 10 克。

连服二盏，竟仰卧而寐，数刻则全身大汗淋漓，热势渐退。次口复诊烦渴已止，脉静身凉，继以生脉散加生地、杭芍，一剂霍然。沙参 16 克，寸冬 1 3 克，五味 5 克，生地 13 克，杭芍 13 克，甘草 6 克

【麻黄杏仁甘草石膏汤治春温病少阴热化证】

吴××，昆明人，住昆明市绣衣街，有长子年十五岁，于 1921 年 3 月患病延余诊视，发热不退已十一日，面红唇赤而焦，舌红苔黄而无津，虚烦不得卧。食物不进，渴喜冷饮，小便短赤，大便不解，脉来沉细而数。查其先前所服之方，始而九味羌活汤，继则服以黄连、栀子、连翘、黄芩、银花、象叶、薄荷等未效。此系春温病误以辛温发散，又复苦燥清热，耗伤真阴，琊热内蕴，转为少阴阴虚热化证。拟黄连阿胶鸡子黄汤治之。

黄连 10 克，黄芩 12 克，杭芍 24 克，阿胶 10 克（烊化兑入）鸡，子黄 2 枚。

先煎芩、连、芍药为汤，稍凉，兑入已烊化之阿胶，再搅入生鸡蛋黄二枚和匀而服。服一剂后即得安静熟寐，烦渴已止，唇舌转润，脉静身凉。继以生脉散加生地、玄参、黄连。

米洋参 1 0 克，寸冬 15 克，五味子 5 克，甘草 6 克，黑玄参 10 克生地 12 克黄连 5 克上方连进二剂而愈。

【麻黄杏仁甘草石膏汤治春温病冷水治愈案】

李××，女，年五旬，住四川省会理县南乡农村。于 1920 年 2 月患春温病已五日，延余诊视之时，见其张目不寐，壮热烦渴而饮冷，舌苔白厚而燥，舌尖绛，唇焦齿干，脉来洪数，恶热头痛，小便短赤。据云已服发表之剂未愈。查前所服之方，系用羌活、独活、苏叶、荆芥、防风、柴胡、葛根之剂。殊服后但见头汗出，身热尤甚，气粗而喘，烦渴引饮。

余诊后断为春温病误用辛温发散，耗劫阴液所致，急须清热养阴生津为治。因患者居处远乡僻壤，药材缺乏，未能如愿配方，但见患者烦渴索饮之状，遂与冰凉之冷水任意饮之。患者饮一碗尽，自言心中爽快，又求再饮，饮至四碗，顿觉清凉不烦，竟然闭目熟睡。俄顷，则见汗出淋漓，湿透内衣。

约半个时辰后再诊，已脉静身凉，津液满口，诸证悉除。

【按】春温初起，客邪内传与阳明燥气相合，误投辛散发表，不但邪不得解，反致伤阴劫液，内热燔炽，水源涸竭。

今得冷水相济，补阴救焚，从而阴阳调平，气机通达，则汗出而引邪外散。此为饮冷水救阴液之例，当与人参白虎汤清热生津救焚之意谋同，故能获此良效。

再按：温热病证，内热如焚，真阴欲竭之际，急需清凉之剂以济之。西瓜汁、鲜梨汁，甚至清凉冷饮，皆可以滋添阴液。但见某些病家或医者，习俗为常，以为几病皆须忌生冷，戒之最严，虽病热者苦索无已，尚不知其相宜而须投之。实热病情，以硝黄石膏为治，其效若灵，滋阴、清热、苦寒之品，在所必用，又何须拘禁于生凉哉。

【麻黄杏仁甘草石膏汤治暑证微寒而发热头昏痛肢体酸困疼痛】

廖××，男，年三十一岁，四川会理县人，住云南省昆明市海潮巷八号。1928 年 5 月 16 日出外郊游，值酷暑炎热，畏热贪凉，返家时临风脱衣，当晚觉闷热而思饮，全身倦怠违和，次日则有微寒而发热，头昏痛，肢体酸困疼痛。因平素体质较健，向少生病，对此小病不以为然。不日则热势突增，发为壮热烦渴饮冷之证，小便短赤，食思不进，经西法针药施治未效，延余诊视。斯时病已三日，脉来浮弦而数，面赤唇红而焦，舌红苔燥，肌肤皆热，但不见有汗，气息喘促，呻吟不已。良由暑邪伤阴，邪热内壅，复被风寒闭束，腠理不通而成表寒里热之证。法当表里两解，拟仲景麻黄杏仁甘草石膏汤辛凉解表主之。

生麻黄 12 克，生石膏 24 克（碎，布包）杏仁 10 克，甘草 10 克。

17 日一剂，即汗出如洗，热势顿除，脉静身凉，头疼体痛已愈。然表邪虽解，里热未清，仍渴喜冷饮，再剂以人参白虎汤合生脉散培养真阴清解余热。

沙参 24 克，生石膏 15 克（碎，布包）知母 12 克，寸冬 24 克，五味子 3 克，甘草 6 克，粳米 1 0 克。服后渴止津生，食量增加，溺尚短赤，照上方去石膏加、滑石 40 克、生地 40 克。服后溺清而长，余热已尽，真阴复元，诸证全瘳。

【按】昔人谓暑忌麻桂，其实亦不尽然。此证里热被表寒所束，非麻黄何能解表。妙在次方即转用白虎生脉，养阴清热，故而收效甚速。

【麻黄杏仁甘草石膏汤治暑证】

甘××，男，年二十岁，云南姚安县人，住昆明市武成路。体素健壮，1928 年 6 月 12 日，值暑热天气，外出旅行，汗多渴饮，因畏热贪凉，遂避暑休息于大树阴凉之下，汗出则腠理疏泄，复被凉风吹袭，感冒而起病。初起即懔懔憎寒，口渴思饮，头身不适，返家后渐次发热，渴饮更甚，头身疼痛，小便短赤。延余诊视，脉来浮弦而数，面赤唇红，舌红而燥，良由酷暑伤阴，邪热内壅，复被表寒闭束，腠理不通而成表寒里热之证，拟仲景麻黄杏仁甘草石膏汤表里两解以治之。

生麻黄 10 克，生石膏 24 克（碎，布包）杏仁 10 克，甘草 10 克。13 日复诊。服上方一剂后即汗出淋漓，发热退，头体疼痛已愈，继以清热养阴之剂肃清余热，拟方人参白虎汤含生脉散。沙参 20 克，生石膏 15 克（碎，布包），知母 12 克，寸冬 15 克，生地 12 克，甘草 6 克，粳米 10 克。

14 日复诊。原已脉静身凉，今又身反灼热，渴饮更甚，唇焦舌干而起芒刺，脉来洪数。何以服清热养阴之剂，病反沉重，邪热更甚？是投药失宜，抑或余邪再燃？询及由来，病者三、四日来大便不通，经亲友介绍服通便丸一包，内有巴豆温下等药，服后大便虽泻通数次，但反而热势再张而成是状，始知为错服湿热丸药所致。当即急以人参白虎汤加重分量，并加黄连、麦冬、玄参以清心肺之热而滋水生津，佐绿豆以解巴豆之热毒。

土人参 24 克，生石膏 36 克（碎，布包）知母 12 克，黑玄参 12 克，川黄连 6 克，寸冬 21 克，小绿豆 15 克，生甘草 6 克，白粳米 12 克。

15 日复诊。此方服后，尽然汗出热退，口津回生，舌苔芒刺变软，小便色虽黄赤但已较长，脉沉细而带数象，手心尚热，仍喜冷饮。此乃大病已退，邪热未净，真阴尚虚，再以养阴生津而清余热治之。方用：

黑玄参 12 克，生地 15 克，寸冬 15 克，知母 12 克，沙参 15 克，杭芍 15 克，石膏 12 克（碎，布包）小绿豆 10 克，甘草 6 克。

16 日复诊。脉已和缓，手心热退，渴饮止，津液满口，小便清长，神食较增，继以生脉散加口芪、当归、杭芍，两剂而痊。

沙参 15 克，寸冬 12 克，五味子 3 克，当归 12 克，黄芪 24 克，杭芍 12 克，甘草 6 克。

【联系条文】胸痹，心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心者，枳实薤白桂枝厚朴括蒌汤主之；桂枝人参汤亦主之。（通行本：人参汤主之）。

【病因与病机】脾阳虚、脾气虚表里皆寒，夹表证发热而下利。

【辩证依据】发热恶寒，下利，心下痞硬。

【罗按】太阳病，有外证，当汗而解外，下之为逆。此数下之，必虚其里，里虚而寒，故令下利；然表证还在，令发热，此发热而里虚寒之下利，协热而利。此时心下痞硬，太阳表证，屡用攻下，致表证不解而里气先伤，中阳受损，运化失司，寒湿中阻。痞硬此种状态，此类上边所说的痞，是水液痞于胸膈之间。言下之意，太阳证仍在，也有痞初小结，也有脾胃虚寒的理中汤证。此外寒里寒，表里双寒，故用桂枝解其表，人参汤温其中也。桂枝人参汤，并非桂枝汤加人参，而是人参汤加桂枝，因仲景之前乃有此方也。此人参汤，属于理中四逆辈也。

《金鉴》此承上条脉微弱，协热利，互详其证，以明其治也。外证未除，谓太阳病未除，而数下之，是下非一次也。里因数下而虚，遂协表热而利，利下不止，里虚不固也。心下痞硬，里虚而邪结也，外证既未除，是表不解也，故用桂枝以解表。利下痞硬，里因下虚而从寒化也，其脉必如上文之微弱，故用参、术、姜、草以温里，此温补中两解表里法也。若其脉有力者，又当从甘草泻心汤之法矣。

曹颖甫　太阳病，外证未除而误下之，水气与标阳俱陷心下，则为结胸，标热独陷心下，则为气痞，下后胃虚，客气上逆，则亦为气痞，但与标阳独陷心下之痞，有濡硬之别耳。若外证未除，而数数下之，水气合标热同陷，遂至利下不止，寒水之气，结于胃之上口而心下痞硬，仍见发热恶风之外证，仲师特以桂枝人参汤主之。灸草白术人参干姜以温胃而祛寒，桂枝助脾以发汗，而外证及里痞俱解矣。所以后纳桂枝者，以里寒重于外证，恐过煎气薄，失其发汗功用也。所以日夜三服者，则以救下之后阳气内陷，非一剂所能开泄也。

汪琥　误下而致里虚，外热乘之，变而为利不止者，里虚不守也，痞硬者，正虚邪实，中成滞碍，痞寒而不通也。以表未除，故用桂枝以解之。以里适虚，故用理中以和之。此方即理中加桂枝而易其名，乃治虚痞下利之法也。

李中梓　经云：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，与葛根黄芩黄连汤”。此则又与桂枝人参汤。何用药有温凉之异邪？盖彼证但曰“下之”，此则曰“数下之”；彼证但曰“利下”，此则曰“利不止”。合两论味之，自有虚实之分矣。

程知　表证误下，下利不止，喘而汗出者，治以葛根芩连。心下痞硬者，治以桂枝、参、术。一救其表邪入里之实热，一救其表邪入里之虚寒，皆表里两解法也。

程应旄　协热而利，向来俱作阳邪陷于下焦，果尔，安得用理中耶？盖不知利有寒热二证也。

胡希恕　太阳病外证未除，但是脉还浮，应该继续用桂枝汤发汗，外证未除而数下之，连续给吃泻药，使这个邪热陷于里，协同泻药而为热利，利下不止，这个数下益虚其里、津液，所以心下痞硬，心下痞硬本质就是胃虚。表里不解者，太阳病外证本来未解，三翻二次给吃泻药，一方面得协热利，一方面表也没解，也变成里证，桂枝人参汤主之。

桂枝人参汤就是桂枝甘草汤与理中汤的合方，以人参汤理其中，也是胃虚衰了，以桂枝甘草汤而解其外。这个方子心下痞硬就是人参汤，所以人参他是治胃，是治虚，但是在胃有胃气虚而又有心下痞硬的这么种情况用它是最好的。

半夏泻心汤，甘草泻心汤，生姜泻心汤，旋覆代赭石汤，都有人参。这个理中汤呀，主要的是胃虚心下痞硬，人或者有呕，大便稀等情况，它由于胃衰造成的。

郝万山　表证没有解除，医生多次的用了泻下的方法，结果导致了脾阳虚、脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注，于是就出现了下利，利下不止。这个下利本身是虚寒性的，为什么把它叫做“协热而利”呢？这个“热”指的是什么呢？协是协同的意思，这个热是指的表证的发热，就是下利而伴随着、协同着表证的发热，就把它叫做协热利，也就是外有表证的发热，里有虚寒的下利，这就是我们这一条：桂枝人参汤适应证的基本病机。下利又伴随着表证发热，就叫协热利，而不是指的下利的寒热属性。心下痞鞕是有于脾阳虚、脾气虚，运化失司，寒湿凝滞所造成的，心下痞鞕，升降紊乱，寒湿下注，就会导致下利不止，所以这两个在里的主证，病机是相同的，都是脾阳虚、脾气虚，运化失司，如果寒湿凝滞就导致心下痞鞕，如果升降紊乱，寒湿下注，就会导致下利不止。这是一个表里同病，里虚是脾阳虚、脾气虚，而没有涉及到肾阳虚。

脾虚的证侯相对来说是里虚比较轻的，所以仲景用理中汤来健脾祛湿止泻，温中健脾止泻，加上一味桂枝兼以解表，在温中补虚止泻的基础上，加一味桂枝兼以解表，这就是桂枝人参汤。

桂枝人参汤，就是理中汤加桂枝。以温中补虚、止泻为主，加一个桂枝兼以解表。桂枝是后下的，为了解表，白天吃两次，夜间吃一次，所以这是三次治疗量。那么桂枝一次量是 20 克，甘草 20 克，白术 15 克，人参 15 克，干姜 15 克。

这一条应当注意两个问题，一个问题“协热利”协热下利，我们在前面讲过一个葛根芩连汤，葛根芩连汤证，后世医家把它也叫做“协热利”，但是葛根芩连汤证协热下利证，是里热下利，兼有表证的发热。现在讲的桂枝人参汤证，张仲景把它叫做协热下利，实际上协热下利这个名词，就源于张仲景，桂枝人参汤证，也属于协热下利，但是它是里虚寒下利，兼有表证之发热，这样的话我们对“协热下利”这个概念中的协热就明白了。这个热不是指的下利的性质，而是指的它伴有表证的发热。葛根芩连汤治疗表证的发热，兼有里热的下利，桂枝人参汤治疗表证的发热，兼有里虚寒的下利，因此这又是一个对偶统一的一组方剂。

在《伤寒论》中，有十个方证出现心下痞鞕，或者心中痞鞕，或者心下痞这样的症状，这 10 个方证，我们现在遇到的桂枝人参汤证，这是第一个。桂枝人参汤证之所以出现心下痞鞕，是由于脾阳虚、脾气虚，运化失司，寒湿凝滞中焦所造成的，所以用桂枝人参汤，理中汤加桂枝，只要脾阳、脾气得以恢复，寒湿得以温化，心下痞鞕的这个症状就会缓解，以后我们再遇到其他心下痞鞕，心中痞鞕，或者心下痞方证的时候，还会提到桂枝人参汤，这是我们要注意的第二个问题。

脾虚的证侯，实际上只涉及到三个，一个是厚姜半甘参汤，他的适应证是脾阳虚、脾气虚，运化失司，痰湿内生，痰湿阻滞气机导致了腹胀满，这种腹胀满是虚中夹实的证侯。它的临床特征是上午轻，下午重。等它胀满严重的时候，不喜温按，甚至有按之痛的类似于实证的特征，所以治疗用厚姜半甘参汤，以行气化痰、燥湿为主，祛邪气为主，用小剂量的人参和甘草，健脾补中来治本，所以它是一个补三消七的方剂，这是我们治疗脾虚证的第一个方子。治疗脾虚证的第二个方子，是小建中汤，小建中汤本身是桂枝汤加重芍药的用量，增强了它的养血效果，然后再加饴糖，有益气的作用，所以小建中汤是一张补气养血，和里缓急，温中补虚的方子。尽管它是桂枝汤的加减，它和解肌祛风，调和营卫的作用似乎没有什么关系。小建中汤在这里是温中补虚，和里缓急，气血双补的，它可以治疗一个病人平素气血两虚，在平常情况下，没有什么临床表现，一旦得外感病以后，正气抗邪于表，里气就更加不足，这个时候心脏失养的症状，就表现出来了。心脏失养、气血两虚就出现了心悸，气血两虚，心神失养就出现了心烦，所以原文说“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。脾虚的第三个方证，那就是桂枝人参汤证，桂枝人参汤是治疗外有表证的发热，里有脾虚寒的下利，由于脾阳虚、脾气虚，运化失司，寒湿内盛，寒湿下注，升降紊乱，就会出现下利不止，寒湿内盛阻滞中焦气机，就会出现心下痞鞕，这个证侯虽然是虚人外感，里虚兼表，但是这种虚仅仅是一个脾阳的虚，它没有涉及到肾阳虚那么重的证侯，所以我们仍然可以采取表里同治，温中解表的方法，用桂枝人参汤。人参汤是理中汤的别名，桂枝人参汤就是桂枝这个药和里中汤合起来，也就是理中汤加桂枝所组成的。张仲景把它叫做“协热下利”，后世医家把葛根芩连汤的适应证，也叫做“协热下利，可见协热利的这个协热，是里证伴随着表证的发热。协热利可以有两种情况，一种情况是里热的下利兼表证，用葛根芩连汤；一种情况是里虚寒下利兼有表证，用桂枝人参汤。

刘渡舟　这一条讲述太阴虚寒兼太阳表邪不解的证治。上边讲过痞利，痞利就得用泻心汤，如果表不解，“当先解表”，表解了，然后才可以用泻心汤。这是指什么痞？是指用大黄黄连泻心汤。大黄黄连泻心汤是热痞，所以如果表不解的时候，先要解表，后用大黄黄连泻心汤攻其痞。这一条它虽然是表不解，它这个痞不是热痞，它是寒痞，同时它又是“利下不止”，就是腹泻很严重，不止者言其甚也。这样的表里不解，就不要先解表后治里，和大黄黄连泻心汤意思不同，所以就采取表里两解之法，用桂枝人参汤。这是总的精神。这一条的“协热而利”，和“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”，两条都是协热利，但有不同。葛根芩连汤的协热利是表里皆热，所它“脉促”，“脉促者表未解也”。这一条的协热利是表里皆寒，以心下痞硬为主，和葛根芩连汤证比较，一个是表里皆热，一个是表里皆寒。“太阳病，外证未除，而数下之”，这是治疗的错误。“而数下之”，不是下了一次，下了一次已经错误了，频数地用泻下，那就是更错误了。由于这样误治，“遂协热而利，利下不止”。“协热”，协表热而下利，就是太阳表证还有发热，同时又出现下利不止。下利不止，中阳虚而有寒，所以就“心下痞硬”。这时候还有外证存在，外边还有一些发热、恶寒，还有表证，里边心下痞硬，而下利还不止，所以“表里不解者”，表里，太阳之表和里边的下利不止、心下痞硬都不解除的。这怎么办？“桂枝人参汤主之”。用桂枝解在外之风寒，用人参汤，人参汤就是理中汤，以补脾虚，以温散中焦寒邪的凝结，以治心下的痞硬、下利。桂枝人参汤就是由桂枝、甘草、人参、白术、干姜五味药组成，白术和干姜是去寒湿，人参、甘草是补中益气，人参、甘草是甜药，补中益气，治脾气之虚，白术、干姜去寒湿之凝，是温中的，桂枝是解肌表风寒之邪的，所以这个方子是表里兼顾之法。

注意煎服法，“上五味，以水九升，先煮四味，取五升”。“先煮四味“就是煮人参汤，先煮人参、白术、甘草、干姜这四味，取五升。”内桂，更煮“，然后桂枝后下，再煮，五升里就取三升。”温服一升“，白天吃两次，晚上吃一次，这三付都吃完了。这里就很有意思了，《伤寒论》讲理法方药，桂枝人参汤为什么先煎人参汤，后煎桂枝？因为后纳桂枝，使桂枝在这些药中有一个越出于表以解表邪的作用。

因为桂枝后下，理中汤先煮，煮的时间很长，然后才把桂枝下进去，桂枝进去以后煮的时间较短，所以桂枝就不会受到人参、甘草的滋腻的影响，它能够解表，去在表的风寒。不这样煮，在一块煮，就把桂枝的芳香走表的轻发作用变成温中的作用，那就起不到表里两治的效果。现在我们也是这样的，你比如开个方子，药里有薄荷，薄荷都后下，为什么？薄荷轻清，所以要后下，时间一长了把它的挥发作用破坏了，效果就不好了。

郝万山　桂枝人参汤的适应证，桂枝人参汤是理中汤加桂枝，因为理中汤的别名叫人参汤，所以理中汤加桂枝，在《伤寒论》中叫桂枝人参汤。桂枝人参汤的适应证，是里热虚寒的下利，兼有表证的发热，仲景直接把它叫做协热利，下利兼有表证的发热就叫做协热利。就协热利来说，葛根芩连汤的适应证，是里热下利兼有表证的发热。桂枝人参汤证，是里虚寒下利兼有表证的发热，后世医家把这两种协热利，经常放在一起进行鉴别比较。

《金镜内台方议》桂枝以解表，人参、白术以安中止泻，加干姜以攻痞而温经，甘草以和缓其中，此未应下而下之以虚其中者主之也。

《尚论篇》：以表未除，故用桂枝以解之；以里适虚，故用理中以和之。此方即理中加桂枝而易其名，亦治虚痞下利之圣法也。

《伤寒来苏集》　此之谓有表里症，然病根在心下，非辛热何能化痞而软硬，非甘温无以止利而解表。故用桂枝、甘草为君，佐以干姜、参、术，先煎四物，后纳桂枝，使和中之力饶，而解肌之气锐，于以奏双解表里之功，又一新加法也。

【桂枝人参汤临床运用】

1、十二指肠球部溃疡，症见胃脘隐痛，舌淡，脉迟弱。（老中医经验选》）

2、感冒、急慢性胃肠炎、水样泻痢而有表证者。（《古方临床之运用》）

3、呃逆五年，食生冷可诱发、加剧，乏力畏冷，舌淡，脉迟缓。（《湖南中医杂志》）

【桂枝人参汤方解】

此方由理中汤加桂枝而成，理中汤温补脾胃，桂枝发散表邪，为表里虚寒同治之方。临床使用以下利腹痛，喜温喜按，发热恶寒，不思冷饮为目标。

从条文观之，下利属表邪内逼者，表解里自愈，如葛根汤证；表里同病而里虚甚者，先用四逆汤救里，后用桂枝汤治表；表里同病，表里证倶不急者本方治之。

本证与葛根芩连汤证，皆表未解而误予攻下。因体质不同，一者下利兼脉促有力、汗出而喘诸表里实热证；一者下利伴腹痛喜温，四末发冷等表里虚寒证。故一则苦寒清热，表里双解；一则因脾胃虚寒为主、表邪次之，主以温补，辅以祛邪。究之临床，凡脾阳虚弱，寒湿内盛，不论感否外寒，亦不论有无下利，更不必限于误下，皆可用本方以治。故下利溏泄，小便清长，心下痞硬，腹满时痛，喜温喜压，饥饿尤甚，神疲乏力，口淡乏味，口中多涎，呕吐清水，口不渴或渴思热饮，四末不温，舌淡苔白，脉沉迟无力，或兼发热、恶寒、头痛、咽痛、身酸骨楚等表证者，皆属本方所治范围。

表未解而数下之，致中阳虚损而升降失职。清阳下陷则利下不止，浊阴上逆则心下痞硬。外证未除，当有恶寒发热，故用理中汤温补中州，加桂枝以解太阳之表。桂枝一药，解肌发汗，温经通脉，其用甚多。《长沙药解》云：“桂枝，升清阳之脱陷，降浊阴之冲逆。”《本经疏证》谓其用有六：“曰和营、曰通阳、曰利水、曰下气、曰行瘀、曰补中。”其中补中一用，世人很少问津，余以为桂枝人参汤用桂枝正取解表、补中、下气之用。故凡脾虚湿盛兼心下悸、气上冲、面烘热而无明显热象者，或虽有口干、舌红、苔黄、脉数，而舌体润滑、不思饮、不多饮者，皆可用桂枝补中下气，量不宜大，6~10g 为宜。

【桂枝人参汤心绞痛医案】摘自《经方躬行录》

方某，男，82 岁。患高血压、冠心病二十余年，近两年心绞痛频发，先后住某医院 4 次。丹参滴丸、银杏叶片等扩张血管、活血化瘀药从未间断，而心痛终未远离。近症益剧，经抗心衰、抗心绞痛、输氧抢救，症不减。大有日薄西山，朝不保夕之虑，已下病危通知书矣。

某神色黯淡，面若冻梨，老态龙钟，口唇青紫，舌紫暗滑润无苔。询知心痛日发十余次，进食、起卧、翻转皆可诱发。呈刺痛，痛彻脘腹后背，痛时汗水津津，四末厥冷，静滴硝酸甘油痛可缓减。发作后神疲不支，气息奄奄。素畏寒，背尤甚。心悸、短气，动则益剧。茶饭无心，稍冷则腹痛便溏，大便不畅，小便清频。诊其脉，沉缓无力，右尺尤弱。

脉证观之，此阳气式微、心脾肾倶虚之证也。《素问·六节脏象论》云：“心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳”，《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”耄耋老人，阳气衰微，未能如日中天，乃至脉不充，血不运。血脉不畅通，由是疼痛生。虽危笃，未至膏肓，尚可救也。何以见之？仅四末厥冷而非手冷过肘，足寒越膝，一也；痛时汗出绵绵，而非冷汗如珠，二也；大便溏而不畅，而非下利清谷，三也；脉沉缓无力，而非脉微、脉不至，四也；不喘息、不躁烦，五也。扩张血管，化瘀活血，实以莛击钟、隔靴搔痒。再延时日，必将大江东去，红日西坠。急宜温益阳气，心脾肾共补，鼓动血液，充实血脉，以力挽狂澜。三阳共补之选，桂枝人参汤加味可也，方中理中汤补中阳，桂枝甘草汤温心阳，附子——天之骄子，大补元阳，重用之必能反败为胜。拟：

桂枝 15g，人参 15g，干姜 45g，炙甘草 15g，白术 15g，茯苓 15g，附子 90g，（先煎一小时）二剂

二诊：患者喜形于色，心绞痛明显减轻，紫绀、厥逆、脉象均有改善，嘱守方续服。

三诊：上方已服 100 余剂，心绞痛极少发作，紫绀不见，四末温和，精神大好，知饥思食，二便通畅，可室内活动，不心悸，不气短。嘱隔日一剂，以资巩固。

【桂枝人参汤多涎医案】摘自《经方躬行录》

银某，男，68 岁。面黄肌瘦，肩削项长，素为虚劳之体，心脾肾常显不足，多年来请余调治。近口中涎液源源不绝，屡唾而不尽也。且心下发冷，饮食无味，食后心下闷胀不舒，大便一日二行。心悸失眠，耳鸣耳聋多年。口干苦，不思饮。舌淡红，苔白滑。诊腹心下痞，当脐悸动。

观其脉症，此乃脾胃虚弱，热寒痞结，致水饮不化津液而为涎也。以其上热轻、下寒重，拟半夏泻心汤加减治之：

半夏 15g，黄连 6g，干姜 10g，桂枝 10g，党参 15g，炙甘草 10g，生姜 10g，红枣 12 枚，三剂。

二诊：脘闷减，胃口开。仍频频唾涎，心下冷不减，自谓如抱冰块。痞塞开启而唾涎依旧者，显系脾虚不运也。观《素问·至真要大论》“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，本案当属久寒矣。如是则专予温阳健脾，拟桂枝人参汤加味：

桂枝 10g，党参 15g，干姜 10g，白术 15g，炙甘草 10g，附子 10g，吴茱萸 10g，生姜 10g，五剂

三诊：唾涎不再，心下冷大减，胃纳增，脘闷失。原方五剂。

【桂枝人参汤眩晕医案】摘自《经方躬行录》

王某，女，58 岁。眩晕二十余日，晕甚时耳鸣、呕吐。望其面色萎黄，形容憔悴，舌质淡，苔薄白。询知心下冲逆，时微时著，冲甚则晕甚。胃纳不佳，嗳逆频频，口咽干，不欲饮，大便溏，日二行。腰不痛，睡寐好。患糖尿病六年，近查血糖空腹 5.1mmol/L，餐后 7.2mmol/L，血脂、血压皆正常。切其脉，沉弦细。诊其腹，松软无压痛，心下、当脐悸动应手，无振水音。

脉症相参，此脾胃虚弱，寒气上逆也。《素问·举痛论》云：“寒气客于肠胃，厥逆上出”，是以冲逆眩晕也。舌淡，脉细，便溏，属中阳虚理中汤证，心下悸欲得按为桂枝甘草汤证。理中汤加桂枝甘草汤，则等于桂枝人参汤矣。

桂枝 10g，党参 15g，白术 15g，干姜 10g，炙草 10g，龙骨 30g，牡蛎 30g，三剂二诊：眩晕、冲逆皆轻，胃纳仍差，守方五剂。

三诊：眩晕甚微，偶尔有之。胃纳增，便成形。时发热，自汗出，拟桂枝汤三剂治之。

【桂枝人参汤治胃穿孔术复后不欲食医案】摘自《经方躬行录》

周某，男，40 岁，农民。1997 年胃穿孔，手术修复后，食欲一直低谷，视吃饭为任务耳，日仅食四两许。山楂丸、大黄苏打片、多酶片等助消化药多服不效。神益疲，体日瘦，于 2007 年 8 月 1 日来诊。

患者面色晦黄，形体瘦削，舌质淡，苔白滑。询知茶饭乏味，如同嚼蜡。口干苦，多嗳逆，脘腹胀，足冷则胀益甚，大便日一行。年前做胃镜、肝功能检查，皆无异常。诊其脉，沉弦细。触其腹，心下悸动，腹软无压痛。

胃穿孔，不得不手术，然剖腹开膛，损伤气血，亦雪上加霜。旧病新伤，本应健脾胃，补气血，以期复健，然仅着眼于消化不良，十年中屡屡消导。殊不知消导药亦消伐中气，可暂用而不可久用。中气损伤，焉能运化？仲圣云，“太阴之为病，腹满而吐食不下，时腹自痛。”本案虽不吐不痛，然属太阴无疑。理中丸应为首选，因其腹中悸甚，心下筑筑，显然宜加桂枝，以平之降之。

桂枝 15g 人参 10g 白术 15g 干姜 10g 炙甘草 10g

二诊：上方已进 15 剂，胃纳增，日可食六七两，腹胀嗳逆亦轻，精神大振。舌质淡，脉仍沉细，腹诊冲逆不甚，逆减桂枝为 10g，续服方十剂。

【按】病羸十年，服药十载，询阅所服方药，除成药、西药外，多系平胃散加三仙、槟榔、鸡内金，亦有六君子汤加味者，惜乎三五剂不效便更方换药，致病症如影随形，缠绵日久。可见不恒其方，朝秦暮楚，实医家之忌也。（《经方躬行录》）

【桂枝人参汤治溏泻医案】李文瑞

霍某，女，63 岁。素有脾胃虚弱之证，因感寒而身发冷热，头痛无汗，心下痞满，医用辛温解表之剂，而佐以苦寒消痞之法。服药后汗出表末解，而溏泻数次，痞闷加剧，渐致不欲进食，腹痛肢厥，脉象沉微，舌苔滑润。辩证：脾虚寒湿，兼表邪不解。治则：疏散表邪，温健中州。方药：桂枝人参汤：桂枝 10g，炒白术 10g，野党参 10g，干姜 10g，甘草 68。服药后，啜热稀粥 1 杯，以助药力。服药 2 剂，身见小汗，而冷热消，痞轻，而下利已减。连服 5 剂，痞消泻止，诸证痊愈。

【桂枝人参汤治胃院痛（十二指肠球部通疡）】刘赤选

谭某某，男，36 岁，1973 年 9 月 17 日就诊。素患胃痛，反复发作，经胃肠钡餐检查，诊为十二指肠球部溃疡。近月来胃院隐隐作痛，经常发作，以饭后二三小时及夜间尤甚。有上腹部有明显压痛及痞闷感，口淡无味，时泛清水，胃纳欠佳，神疲乏力，大便正常，小便较多、脉迟弱、舌质淡白，苔薄白。此为胃虚气寒，治拟温中散寒。方用桂枝人参汤：

党参 15 克，白术 15 克，干姜 9 克，炙甘草 9 克，桂枝 2 克（后下），3 剂，每日 1 剂。

服上药后，胃痛减轻，纳食稍增，时觉脘闷欲吐，脉舌如前。照上方加法半夏 9 克以温胃止吐。又服 3 剂，胃病已止，饮食如常。但停药后胃痛又复发，痞闷喜按，小便较多，脉迟细，舌淡，苔薄白，第一方减桂枝 3 克。服药 3 剂后痛止，继服至胃痛消失，不再复发。（《老中医经验选》1975；32）

注家按　胃痛隐隐，饥饿尤甚，神疲纳呆，口吐清水，舌淡苔白，脉迟而弱，胃中虚寒之象明矣，本理中汤可也。然苦于胃痛反复发作，恐有寒气盘踞，故用桂枝人参汤。以理中汤温阳，以桂枝通阳。阳气通达，犹如阳光普照，寒气即久，亦无安身之所，则胃痛之痼疾易愈。

【桂枝人参汤治顽固呃逆】周显菊

刘某，女，51 岁，1980 年 9 月 21 日就诊。患呃逆 5 年，揉按胃脘或进食生冷可诱发或加剧。迭经中西医治疗，病情时轻时重。昨日因饮食不慎而发，证见呃逆频作，揉按胃院即连呃数十声，神疲乏力，畏冷，口淡无味，食后上腹满闷。舌淡，苔薄白，脉迟缓。证属中焦虚寒，脾阳不振，气机不畅。治以温中散寒，畅通气机。方用桂枝人参汤加味：

桂枝 15 克，党参 30 克，干姜 12 克，白术 15 克，甘草 6 克，砂仁 9 克，2 剂，水煎服。

服药后自发呃逆止，仅揉按胃脘后发呃逆少许几声，余症好转，继服 2 剂。药后诸症除。虑其痼疾，投香砂六君子汤加桂枝 5 剂，隔日 1 剂。嘱其注意情志调节，避生冷刺激物，以防复发。随访 3 年，未复发。（《湖南中医杂志》）

【按】本案呃逆，观其脉证，一派寒象，乃中焦虚寒，脾阳不振，气机不利所致，与桂枝人参汤证病机相同，故以理中汤温中祛寒，桂枝辛温通阳，加砂仁以行气和胃。《临证指南医案》有“中焦脾胃虚寒，气逆为呃者，宜理中汤加丁香”法，与此相互发明。

【桂枝人参汤治麻疹后期腹泻】沈炎南

一女孩，3 岁许，疹子已收，身热不退，体温 39℃，头痛恶寒与否不得而知，下利日十余次，俱为黄色粪水。脉数无歇止，舌质尚正常。遂诊为麻后热毒不净作利，与葛根芩连汤加石榴皮。服后体温反升至 39、5℃，仍下利不止，嗅起粪味并无恶臭气，沉思再三，观病孩颇有倦容，乃毅然改用桂枝人参汤，仍加石榴皮，一服热利俱减，再服热退利止。（《广东中医》）

注家按　麻疹之后，余邪不尽，内陷于里，协热下利。因表里皆寒，故虽下利而无臭秽及肛门灼热之热证，脉虽数而无歇止，反有津伤之虞。况面有倦容，一日下利十余次，寒象迭生，与葛根芩连场以寒治寒，是为冰上覆雪，阳气浮越，反见热象陡增。当与桂枝人参汤温通表里；为防利脱，又加石榴皮以涩肠止利。

【桂枝人参汤治腹胀医案】网文

一日在门诊值班，遇一中年妇女，诉其母亲腹胀，不能进食，稍食则吐，住院输液后仍不能缓解，问我能否开些消食药，详细询问得知其母平素胃寒，因食冰镇西瓜后出现腹泻，之后开始不欲饮食，日渐消瘦，后以致卧病在床，身覆厚被仍觉身冷，脾胃阳气虚弱，不能运化，此时只需温阳健脾！予之桂枝人参汤 3 剂，三日后带其母来诊，诉已能食软饭，短暂下床活动，后以此方续服十余剂，诸症消失！

【罗按】有表里证，先解表，后攻里，也是一个定法。痞证为里证，表未解当先解表。伤寒应汗解之，不应下，下令里虚，邪乘虚而入里。下之后，本已经虚中气，津液失，更不应复发汗（此当言用麻黄复发汗，汗不如法），以麻黄复发汗，伤津液又徒伤中气，其里益虚，邪乘虚而入，里虚不纳，故邪在胸膈之间，结而成痞。再二三误治，益虚中气，令痞结于心下。恶寒，言表证还在，此表有邪，关表半里有痞。治法应当解表然后攻痞，解表宜桂枝汤，不能用麻黄，中气伤津液又伤故也；大下后而心下痞结者，此胃中之糟粕虽除，膈间之热邪上结，热结之痞宜大黄黄连泻心汤。

胡希恕　太阳伤寒病，应该先发汗，大下是误治，又用麻黄汤复发汗更错，既是大下表不解，依法应用桂枝汤，不能用麻黄汤。这个复发汗就是指麻黄汤。那复发汗，大汗出后，病并不解。一方面由于他这个大泻下使致表邪内陷而为心下痞，一方面由于发汗又错，所以仍然恶寒而表不解，要吃桂枝汤就对了。

表不解而有这个心下痞，应该先解外而后攻里，所以说不可攻痞，当先解表，这是根据这个规律了，所以在临床上，如果要是用这种里实需要用攻下的药，那你看外要有表证，你先解表，这是定法。

这里你要注意了，如果用攻下的药，有表证在，应先解表，我们头前讲的十枣汤都是的，十枣汤你也不能先用十枣汤，要攻呀，所以得先解表，表解之后，那你再攻里，所以是里未和，表解里未和呀，所以用十枣汤。

津液已经丧失了，解表不能用麻黄汤，必须用桂枝汤，头前大下之后表不解，也应该用桂枝汤。

【注】麻沸汤，即开水，用开水泡，不用汤剂，取其清轻而扬之意。

【大黄黄连泻心汤治热痞（植物神经功能紊乱）】刘渡舟

王某某，女，42 岁，94 年 3 月 28 日初诊。心下痞满，按之不痛，不欲饮食，小便短赤，大便偏干，心烦，口干，头晕耳鸣。西医诊为“植物神经功能紊乱’。其舌质红，苔白滑，脉来沉弦小数。此乃无形邪热痞于心下之证，与大黄黄连泻心汤以泄热消痞：大黄 3 克，黄连 10 克，沸水浸泡片刻，去滓而饮。服 3 剂后，则心下痞满诸证爽然而愈。（《《刘渡舟临证验案精选》》1996:96）

【按】“心下”位居中焦，乃阴阳气机升降之要道，火热邪气阻塞其间，气机不得畅通，而见心下痞，溲短、便干、口干、心烦，皆一派火热之象，故与本方泄热以消痞，乃正治之法也。

【大黄黄连泻心汤治咳血（空洞型肺结核）】黄耀人

柯某，男，48 岁，1962 年 5 月 21 日入院。有与肺结核患者长期接触史，去春咳嗽，咯少量血。今年 3 月间，咳吐脓血痰，经 X 光透视，诊断为“空洞型肺结核。诊见面色苍黄，两颧微赤，舌苔粗白微黄，溺白便秘，痰出白腻而带腥臭，发音微嘶。脉弦滑数，右手特大，甚则滑动搏指。入院 5 小时出血约 500ml，当即灌服童便及十灰散，继与肃肺保金豁痰止血之剂。血止后觉胸中热痛，怔忡盗汗，音低而嘶。又进养阴清肺、咸寒降火宁心方 5 剂，仍大量出血，且较第一次更剧。经急救止血后，尚频频咳痰带血，脉洪数滑动，胸痛心烦，改投苦寒泻火方：大黄 15 克，黄芩 9 克，黄连 12 克，生栀子 12 克。

连服 12 剂，血止，咳息，胸痛平，脉转缓滑，于 6 月 11 日出院。追访两月余，未见再出血，X 光透视，病灶已愈合。（《福建中医药》）

【按】本案多方治疗不效，观其频频咳血，胸痛心烦，脉洪数滑动，显系胃火刑金之候。胃火不平，则咳不止，与大黄黄连泻心汤加味以泄胃火而止血，方证丝扣，是获良验。

【大黄黄连泻心汤治衄腹泻】刘景祺

于某，女，37 岁，1982 年 11 月 17 日初诊。鼻衄腹泻已三月余。胃脘经常憋胀，饭后胀满较剧，纳呆，大便稀，每日七八次，每天夜间大便二三次，且有五更泄。血常规化验：RBC285 万/mm3，Hb7％，WBC5600/mm3，屡治不愈。舌淡，苔薄白，脉左右关上滑。印象：鼻衄、下痢。辨证：邪热壅聚，上逆下迫。治则：泻热除痞。处方：大黄 6 克，苦参 9 克（代黄连），黄芩 9 克，炒莱服子 15 克，藿香叶 12 克，竹茹 12 克。

二诊：药后诸症大减，鼻衄止，纳增，大便每日一二次，成形，夜间已不大便。原方续服 6 剂，攻固疗效。（《经方验》1987:36~37）

【按】两脉关以上滑，乃中、上焦有火热也，火热炽盛，迫血妄行，至鼻衄不止。以泻心汤之泻火凉血治之有良效，法师于仲景也。

【大黄黄连泻心汤治口鼻生疮】

张从善：高某某，女，51 岁，1985 年 9 月 14 日初诊。素体阴虚，痰热内蕴，口舌糜烂，每年间断发作数次。近日又复发，口鼻生疮、结痂、流黄涕。伴心烦、寐差，口干舌燥，苔薄黄欠津，脉细滑。证属心火上炎、肺壅温热，治宜清泻上焦郁热，用大黄黄连泻心汤原方：大黄 3 克，黄连 3 克，黄芩 3 克，每日一剂，沸水渍 5 分钟，去渣顿服。连服 4 剂即愈。（《河北中医》）

【按】邪热扰于上焦，上炎口鼻。以本方用麻汤渍服，取其清扬轻淡，以利涤上焦之邪。所谓“治上焦如羽，非轻不举”也。

【大黄黄连泻心汤治胃脘痛】张从善

景某某，女，66 岁，1985 年 10 月 24 日初诊。主因吃花生引起胃脘疼痛，嗳气频作，大便干结，伴全身乏力，咳嗽，舌苔黄，脉沉缓。证属食滞胃脘，郁而化火，治宜清热泻火，用大黄黄连泻心汤原方：大黄 3 克，黄连 3 克，黄芩 3 克，日一剂，沸水渍 5 分钟，去渣顿服。10 月 30 日复诊：自述初诊取药后，感药少量轻，心甚疑之，既服 4 剂，气降腑通，肠润痛止，始信药证相投。（《河北中医》1986;(4):37）

【按】本案不惟热壅，亦挟食滞，故其证不痞而痛，又大便干结，所幸方中有大黄一味，可去有形之实邪，邪气盛者，宜水煎服。

【大黄黄连泻心汤治眩晕】刘渡舟

王某，男，41 岁。患高血压病多年，久服复方降压片、降压灵等药，血压一直未能控制，近日因生气而血压上升至 190/130mmHg。自述：头目晕眩，如坐舟车，而且心烦急躁特甚，有时彻夜不眠，且口渴欲凉饮，舌红苔黄糙老，脉弦滑数而有力。病情加重后曾多方服药未效。索取前方观之，尽为平肝、息风、潜阳之剂。思之良久，断为阳亢火盛动风之证，乃处大黄黄连泻心汤：大黄 9 克，黄连 9 克，黄芩 9 克，水煎煮令服 3 剂。

服后大便溏泻，但心烦减轻，且能入睡。继服 2 剂，诸证皆轻，血压降至 150:10mmHg。（《北京中医学院学报》）

【按】高血压眩晕，多属阳亢风动之候，今人常以平肝潜阳息风法治之，虽能奏效一时，但终不能获其痊愈。刘老认为，心主血属火，肝藏血属木，心火盛则肝火旺，肝火旺则阳亢而风动。治疗与其平肝息风，莫如清泻血中之火热，火热得清，则阳平风灭。故对阳亢风动之眩晕证，但见阳盛化热之症状，即用本方每取卓效。

【大黄黄连泻心汤治偏枯】刘渡舟

一患者，一年前突然昏仆在地，不省人事，经抢救虽然神志转清，但左侧肢体活动失灵。据述曾多服丹参、赤芍、红花等药，效果不显。近来终日烦躁不宁，大便秘结，数日不行，小便赤如浓茶。舌红边有瘀斑，苔糙老起芒刺，六脉滑数挺指。据此，诊为瘀热阻滞，血脉不通之证。遂处：大黄 9 克、黄连 9 克、黄芩 9 克。

服 3 剂后，患者欣然来告，自谓进 1 剂，大便通；3 剂尽而心烦顿消肢体活动明显好转。且当场示范，手足活动颇灵便。复视其舌，糙老之苔已退，其脉已趋平缓。（《北京中医学院学报》）

【按】偏枯，多起于情志不遂，气逆血瘀，《素问·生气通天论》：“阳气者，大怒则形气绝，有伤于筋，纵，其若不容。”因其气逆久瘀，必生瘀热，故治疗当抓住瘀热一环，用活血化瘀清热之法。刘老常选用大黄黄连泻心汤。因方中“大黄味苦寒，主下瘀血，血闭’再以连、芩清热，则瘀通热去，经脉调畅，其证必减。

【大黄黄连泻心汤治狂证（精神分裂证）】刘渡舟

张某，男，38 岁。两月前，因家事纠纷，而致精神失常，本市某医院诊为“精神分裂症”，服氯丙嗪、泰尔登等药无效，遂邀余诊治。就诊时，患者言语无羁，怒目视人，口味臭秽。又询，知其大便数日不行，舌红苔焦黄而干，脉滑疾，诊为气郁化火，心火内盛之证。处大黄黄连泻心汤：大黄 9 克，黄连 9 克，黄芩 9 克，水煎服 3 剂。

二诊，服上药 3 剂，大便已通，且能入睡，烦躁诸证亦有好转。又嘱其继服 3 剂，而告痊愈。随访至今未复发。（《北京中医学院学报》）

【按】《素问·至真要大论》云：“诸躁狂越，皆属于火”，又“重阳则狂”。因而本证每因情志不遂，或隐曲抑郁，五志郁而化火，扰乱心神。轻者烦躁不安，重者登高逾垣，打人毁物。据舌红脉疾等症，诊为气郁化火，使用本方清泻心火，火清神宁，诸症自愈。

【大黄黄连泻心汤治脱发】刘渡舟

于 1985 年曾治一男性患者，一年前出现零星脱发，多次服用首乌片等养血之品无效，近来病情加重，每日起床后，枕上脱发甚多，心烦特甚，心情急躁易怒，口渴舌红，脉数而有力。刘老诊为心火内盛，遂处大黄黄连泻心汤：

大黄 9 克，黄连 9 克，黄芩 9 克，连服 9 剂而告愈。（《北京中医学院学报》1987）

【按】心主血，其华在面，其荣在发，发为血之余。若心火内盛，则因其血热而发不荣，使毛发枯脆脱落。今人多用养血补血之法，其效欠佳。刘渡舟教授常选用本方，令火热一清，则营血自充，其发得荣而自生。

【补述】本方仅大黄、黄连两味，林亿于方后加按语曰：“臣亿等看详大黄黄连泻心汤，诸本皆二味，又后附子泻心汤，用大黄、黄连、黄芩、附子，恐是前方中亦有黄芩，后但加附子也，故后云附子泻心汤，本云加附子也。”又《千金翼方》注云：此方本有黄芩。足见本方可加黄芩，以增强清热消痞之功。

曾用泻心汤治一妇人阴中生疮如指头大。观其人也有口疮溃疡，寻思，郝老说上下对应，此正是泻心汤能治，用黄连粉一味，次日已消大半。

【联系条文】太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。（103）

【联系条文】伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136）

【病因与病机】少阳阳明同病。

【辩证要点】呕吐，阳明证：心下痞硬，腹攻满、大便不利，脉弦滑而有力。（舌苔黄，舌质红）。

《义疏》心下硬者不可攻，呕多者不可下，今二者并见，乃用大柴胡汤下之，又通里兼可和外，益知辨证之妙，惟在求源而己。

曹颖甫　伤寒发热，汗出不解者，病机已属阳明，心脏本实，虽胃紧脉道所属，为营气出纳之所，但容积甚隘，心中正不当有痞，可知所谓心中痞者，特虚所为胃中实热所迫，阻遏于心之部位而不能散，故转以心中痞硬，实即后文胸中痞耳。胃中胆火既上僭，故呕吐，太阳传阳明、颇欲吐、胃气逆故也。胃中胆汁善泄，不能容留水液，故下利，此与少阴篇下利色纯青同例，此证不去阳明之燥，则痞必不除，于柴胡汤解外降逆药中，加攻下之枳实大黄，（一本无大黄）使热从下泄，即气从上解，而痞已无形消减矣。

愚按此方常用大黄，陈修园乃阿附张隐庵，以为宜用大柴胡汤之无大黄者，吾正不知其何所取义也。今更以处方大法言之，柴胡发太阳郁陷之气而使之外出，是为君，黄芩苦降，以清内热之上僭，芍药苦泄，以舒心营之瘀结，是为臣，生半夏生姜，以去水而涤痰，大枣和中而补虚，是为佐，枳实大黄，排胃中属热而泄之，在上之郁结自开，是为使，此则用大柴胡汤之义也。

刘渡舟　这一条是讲少阳兼有阳明里实的证治。本条大柴胡汤证主要的症状有三个：第一个是发热，这个发热还汗出不解；第二个症状是心下痞硬；第三个症状是吐利，呕吐而又下利。“呕不止，心下急，郁郁微烦”属于大柴胡汤证，当时我们强调了一个问题，这个人应该有大便秘结不通，是少阳和阳明的并病，少阳的阳热之邪影响到了胃，阳明胃肠燥热就出现那样的一些证候。

这一条是从伤寒来的，有发热恶寒这些症状。在治疗过程中发过汗，汗后病未解，底下就说“心下痞硬，呕吐而下利者”，不提恶寒了，只提有发热、心下痞硬、呕吐下利，看起来这个病和以上介绍的泻心汤证有一些相似，但是又不同。不同在什么地方？一个是发热，一个是心下痞硬。大柴胡汤证讲心下急，这一条说心下痞硬，心下痞硬和心下急联系起来，可见这个心下痞硬就不是一般的，不是一般的生姜泻心汤证、甘草泻心汤证、半夏泻心汤证那样的程度，这个心下痞硬非常严重，不严重怎么能用大柴胡？

第二个是呕吐，把呕吐放在前面，说明呕吐重，“呕吐而下利”，“呕不止，心下急，郁郁微烦”，所以这条的呕吐也要重，也不是一般的。以上那些泻心汤证只说呕，不加”吐”字，这个是呕吐。心下痞硬很急，呕吐也很重，又下利，事实上还有一些发热，这就不是脾胃气虚、升降不利的寒热痞证。

这是什么症状？这是肝胆气火迫挤肠胃，逼迫肠胃，导致胃气上而逆，就呕吐。因为它是有热，不是有寒，所以“而又下利”，变成热利，显而易见，这种下利就不是一般的腹泻了，而是现在的一些所谓的痢疾，大便虽然是下泄，而又有一些不痛快，下重难通，是痢疾之利了，而不是腹泻的那个利。这样的症状不是脾胃气虚的里气不和，而是肝胆气火交遇的逼迫肠胃的一个实证，所以才用大柴胡汤。

古人认为大柴胡汤有两解的作用，既解少阳，又解阳明，所以叫两解之法，既能够退热，也能够治疗心下痞硬和呕吐下利的气火凝滞。这个心下痞硬是个实证，不是虚证。是不是也可以出现疼痛？是不是也可以用手按一按这个心下痞硬，按之而痛？这都是可以的。读古人的书得要举一反三，联袂发明，“观其前而知其后”，这样才能突出重点，才能够突出辩证的意义，否则的话这就不好理解了。

有一些注家说应该改个字，这个“下”字改成“不”字，“呕吐而不利者，大柴胡汤主之”，这是错误的。他说了理，“既然是下利了，焉有用大柴胡汤治里乎？”其实正是下利，才用大柴胡汤。胡希恕胡老治疗痢疾就用大柴胡汤，例子很多。因为痢疾病和肝胆的疏泄不利有关系，有肝胆的疏泄不利的里急后重，大柴胡汤有大黄、芍药、枳实、黄芩，既能够疏肝利胆，也能够清肠胃之热，所以它能够治下利。因此不要改，一改反倒错了。

【白头翁汤加大黄治实热利】刘渡舟

我在一个医院带俩同学实习，一个病人下利，里急后重，脉跳得也快，滑数，我就告诉进修的同志，说你给开个白头翁汤，因为它是热利。吃了白头翁汤以后，这个人又来了，说是吃药见好，怎么见好？拉的似乎有点儿轻了，一摸他的脉，脉还是滑数，我看他舌苔，舌苔黄了，跟着我的这位同志就说“刘老师，是不是再给他开白头翁汤？”我说得加大黄，他就问我什么道理？我说你看一看，吃白头翁汤为什么舌苔还发黄？就是说肠子里有滞热，光用清法不行的，白头翁汤有黄连、黄柏、白头翁、秦皮，非泄不可的，一泄这热就有出路，才能好，所以开了小承气，加上一点儿其他的药，吃了一拉就好了。“下之黄自去”，一泻下以后舌苔的黄就掉了。我们在临床治疗下利用“通因通用”，下利而用大黄、枳实并不新鲜。张洁古、李东垣都有芍药汤。“芍药滞下便脓血，腹痛芩连芍药归”，芍药汤有一个加减法，就是”大便频数，而下重难通者，加大黄”，它也得加大黄。因为湿热凝结成利，不加点儿大黄，肠子里的凝结是去不掉的，所以大柴胡汤治呕吐而下利，属于实热性的，这个不足为怪的。

这一条和桂枝人参汤证互相作个比较。一个是以扶正为主，是虚寒为主，外边有发热恶寒，里边下利不止，表里不解者，用桂枝人参汤。这个它有发热未恶寒，“心下痞硬，呕吐而下利者”，这也是以祛邪为主，不能补，一补就坏了。所以它的脉搏是有力的，脉弦滑而有力，舌苔要发黄，舌质要红，这些意在言外，一定是这样。”呕吐而下利”，呕吐比较重，而且还有下利。那心下痞硬还有发热不解，肝胆的火气逼迫肠胃，胃肠不和，上边呕吐，下边痢疾，要用大柴胡汤。

《义疏》此示痞呕交作，膈胃两实之证。伤寒发热，汗出应解，今汗出而发热不解，非复太阳在表之证。不因吐下而心下痞硬者，膈气之上结也；呕吐而大便不利者，胃家之内实也。膈实郁胃阳之上宣，便秘阻传道之下降，上下不利而胃气中结，当见心下急郁烦之象。此少阳阳明胆胃两实之证，呕而发热者，治属少阳；下闭上格者，利其前后。但阳明以呕多者禁攻，兼外证发热者尤不可但治其里。脉象必弦大而急，宜大柴胡法，上疏膈气之郁，下通府气之闭，又表里两解之治例也（以内外分表里，则三阳皆在表也。通行本不利误作下利，假令呕利兼作，虚者证属中寒，实则当为水饮，二者皆非大柴胡主治之证，审思自为易辨）。

胡希恕　通行本的是“心中”，不对的，是“心下”，古本就对了。把它改过来，这个心中呀常指心脏说的，这个心下指的胃说的，就是在心口这位置。（以下的文，胡老是用通行本作解释的，通行本就是“呕吐而下利”）。

这形似太阳伤寒，汗多发热，但是没有恶寒，所以汗出不解；这个心下痞硬是个实证，不是我们说的人参汤证那个心下痞硬，这个就是心坚满，呕吐而下利者，同时呕吐与下利，这个大柴胡汤主之。

这个叫急性痢疾，也发热，也有恶寒呢，用葛根汤就对了，这一段，应该与葛根汤有个鉴别，太阳阳明合病，必下利葛根汤主之，那个绝对的纯粹是太阳病，还有恶寒脉浮，他这个有下利，解表下利就好，如果也是发热汗出，也恶风或恶寒，但是脉缓弱，那是桂枝汤证，所以我们在后头太阴病篇有，太阴病脉浮者可发汗，宜桂枝汤，那个跟用葛根汤是一个道理，所以我们在临床上，遇到这种痢疾呀，如果有表，实痢可用葛根汤发汗，虚痢可用桂枝汤解肌，这个表解，他这个痢疾呀，大致就可以好，就是不好，也减去凶势，这个呢他不是伤寒发热，他没有恶寒，这也就是给误治了，所以发发汗不解。

心下痞硬按之也拒按，准疼，呕吐而下利，上头呕吐，下边利下，这个病很多，我曾经，这个急性痢疾如果有热的话，或者恶心、呕吐，这个柴胡汤，这个心下急呀，咱们头前已经讲了很多了，心急，他这个痞硬与那个是互词，急就是这个位置觉得弊得痛，这个急，不宽楚嘛，这个李东垣，他注的就是不宽快，不宽快就是紧，同时他这个痞硬，里头有东西了，痞硬，呕吐而下利了，这个很多，开始就用大柴胡汤，如果要有口臭感，也可以用大柴胡加石膏，急性痢，也很好使。

有一次我出诊了，后来店里来了一个人，大概就是这种痢疾，有一个学生跟着，我回来问他，有病人没有，他说有呀，我问是什么，他就说是这种病，他说一个闹痢疾的，我说闹痢疾的，你开了方子吗？他说我开了大柴胡加石膏，我不放心，他这个病离我家不远，我说得了，我看看去吧，完了他带着我看去了，这个病人正来茅房里，完了他出来了，我说怎么样，他说挺好，现在我肚子也不疼了，也不发烧了，大便也不拉稀了，所以这个方子很好。

假如说，他这个心下不痞，不是这样子而拒按，原来这种痢疾也发热，呕吐下利，这个呕吐不好哇，这个痢是噤口痢呀，就是呕吐，什么也不能吃，这个痢疾死亡比例很大呀，一般用小柴胡加石膏也可以。我用小柴胡加石膏汤，这个人现在还活着了，他的弟弟前天上我家串门来了。所以他这个痢疾用柴胡证的机会很多，尤其大柴胡汤，痢疾开始呀，没有古法，这个大柴胡汤的泻下作用不大的，只是，现在我们用大黄 10g 或三钱，我自己闹痢疾也吃个药，一泻就好。

【大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减治愈哮喘持续状态案】胡希恕

康某，男，36 岁，初诊 1964 年 4 月 29 日。病情摘要：三年前因吃辣椒而发哮喘，虽常服中西药却迄今未愈。冬夏皆犯病，每每因偶尔咳嗽或喷嚏而发作。消化差，大便干燥时为将发之兆。发作时喘满、胸闷、倚息不得卧。曾在长春、沈阳、哈尔滨等各大医院治疗均不见效而来北京治疗。曾用割治疗法、两侧颈动脉体摘除等疗法，皆无效果；又以补肺补肾等方治疗七个多月，症状有增无减，告之“虚不受补”。他精神痛苦甚感绝望，到胡希恕先生这里做最后一试。

现症：喘闷，胸腹胀满，昼轻夜重，倚息不得卧，口干，便秘，心中悸烦，眠差易醒，苔薄白，脉沉缓。据证已用补虚无效当疑此哮非虚。再看哮喘发作时见胸胁苦满、腹胀、便秘等，稍加仔细分辨即知此证为实证无疑，乃为内有实邪阻肺之哮喘。

据证与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减：柴胡 12 克，半夏 12 克，黄芩 10 克，生姜 10 克，枳实 10 克，炙甘草 6 克，白芍 10 克，大枣 4 枚，大黄 6 克，桂枝 10 克，桃仁 10 克，茯苓 10 克。

结果：上药服第二剂后症状减轻，服第三剂后大便通畅，哮喘未作，胸胁满、腹胀、心中悸烦均息，唯口干不解。原方再进三剂遂愈。停用西药氨茶碱等。经两年半随访，未见复发。

【大柴胡汤加生石膏加减治疗高热案】胡希恕

秋某，男，75 岁，1981 年 1 月 22 日初诊：1980 年 10 月下旬感冒发热，体温达到 38.7℃，用庆大霉素等治疗热不退，几天来每晚先手足发冷，继则身热，体温在 39℃以上，口干舌燥，两胁胀满，呕逆不欲食，大便干燥，舌苔黄但左半边白，脉沉细。

与大柴胡汤加生石膏加减：柴胡 18 克，黄芩 10 克，半夏 12 克，白芍 10 克，枳实 10 克，生姜 10 克，大枣 4 枚，大黄 3 克，炙甘草 6 克，生石膏 45 克。三剂症减，但大便仍干。上方增大黄为 6 克，继服三剂，诸症消失，停药一个月未见复发。

【大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减治疗病毒性脑膜炎案】胡希恕

郭某，男，53 岁，1976 年 7 月 9 日初诊：去年 8 月经腰椎穿刺确诊为病毒性脑膜炎。经西药治疗七八个月仍午后低热，体温为 37.3℃，神情呆滞，语无伦次，记忆力显著减退，两手震颤，走路不稳，伴口苦咽干，大便不爽日二三行，苔黄厚腻，脉弦滑数，指鼻试验阳性。

与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减：柴胡 20 克，半夏 12 克，黄芩 10 克，白芍 10 克，桂枝 10 克，茯苓 12 克，牡丹皮 10 克，桃仁 10 克，熟军（熟大黄）10 克，枳壳 10 克，生姜 10 克，大枣 4 枚，炙甘草 6 克，生石膏 45 克。

药服九剂后，手颤好转，说话较有条理，能自行，大便日一二行，体温在 37℃以下，指鼻试验阴性。继治二个月，精神及语言正常，除记忆力差外他如常人。

【柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减治疗慢性肝炎案】胡希恕

伊某，女，26 岁，自 1976 年 4 月起肝功能一直不正常，经中西药治疗不见好转，后在本院门诊以清热利湿、活血解毒法治疗半年多亦未见好转。查肝功能：血清麝香草酚浊度试验（TTT）8U/1，血清麝香草酚絮状试验（TFT）2 个加号，谷丙转氨酶（GPT）766U/1，乙肝表面抗原阳性。症见：下肢酸软，右胁疼痛，恶心嗳气，纳差，夜间肠鸣，月经提前，苔薄微黄，脉弦细。证属肝郁血虚兼停饮，治以疏肝和血化饮。

与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减：柴胡 18 克，黄芩 9 克，天花粉 12 克，生牡蛎 10 克，桂枝 9 克，干姜 6 克，白芍 12 克，当归 9 克，川芎 9 克，王不留行 9 克，丹参 30 克，茵陈 24 克，茯苓 15 克，苍术 9 克，炙甘草 9 克。

服上药三剂，因出现尿频、尿痛改服猪苓汤三剂，症除。又因恶心、腹胀、大便溏等改服小柴胡汤六剂，恶心、腹胀消失，大便转正常。再投初诊时原方，加减服用二个月，12 月 17 日查肝功能正常。

【大柴胡汤合桂枝茯苓丸、茵陈蒿汤加减治疗乙肝转阴案】胡希恕

索某，男，25 岁，自 1977 年 4 月诊断为肝炎，谷丙转氨酶（GPT）一直波动在 300~600U/1 之间，曾经住院服西药治疗一年无效。本月查肝功能：谷丙转氨酶（GPT）600U/1 以上，血清麝香草酚浊度试验（TTT）10U/1，血清麝香草酚絮状试验（TFT）1 个加号，乙肝表面抗原阳性。症见：乏力，肝区疼痛，小便黄，经常咽痛，复查谷丙转氨酶（GPT）明显升高，苔薄白，脉弦数。胡希恕先生指出：此证虽病久且见乏力，乍看为虚，但细查脉证，实为肝郁偏实热之证，故拟以疏肝祛瘀、清热利湿之法。

与大柴胡汤合桂枝茯苓丸、茵陈蒿汤加减：柴胡 20 克，半夏 12 克，白芍 10 克，黄芩 10 克，枳壳 10 克，大枣 4 枚，大黄 4 克，生姜 10 克，桂枝 10 克，桃仁 10 克，牡丹皮 10 克，茯苓 12 克，炙甘草 6 克，茵陈 18 克。

上药服三个月，咽痛未作，肝区疼痛偶现。查肝功能：谷丙转氨酶（GPT）143U/1，血清麝香草酚浊度试验（TTT）阴性，血清麝香草酚絮状试验（TFT）阴性，乙肝表面抗原阳性。但大便转溏，乏力、腹胀明显，说明证已变，即实邪已除，只剩本虚，故方亦变，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加茵陈、丹参。服一个月，症状消失，肝功能正常，乙肝表面抗原阴性。

【大柴胡汤合己椒苈黄丸治肝炎肝硬化腹水案】胡希恕

王某，男，25 岁，患者腹胀，纳差，下肢水肿，经某医院诊断为肝炎、肝硬化。症见：腹胀，低热，纳差，乏力，头晕，便溏，尿黄，舌质红，苔薄白，脉弦数。形体消瘦，腹部膨隆，腹水征阳性，下肢水肿。实验室检查：谷丙转氨酶（GPT）大于 600U/1，血清麝香草酚浊度试验（TTT）17U/1，血清麝香草酚絮状试验（TFT）1 个加号，乙肝表面抗原阳性。蛋白电泳：白蛋白 46.4％，α1 球蛋白 3.48％，α2 球蛋白 8.7％，β球蛋白 14.9％，γ球蛋白 26.7％。腹腔穿刺：细胞总数 3.1×109/1，白细胞数 2.8×109/1。超声波检查：肝肋下 1.5 厘米。

首服大柴胡汤合己椒苈黄丸：柴胡 12 克，半夏 10 克，黄芩 10 克，枳壳 10 克，白芍 10 克，生姜 10 克，大枣 4 枚，木防己 10 克，椒目 10 克，大黄 6 克，葶苈子 10 克。

七日后因出现鼻衄、心中烦热而与三黄泻心汤，服四剂鼻衄止，心中烦热消失，而以少腹坠痛、肝区疼痛、纳差、下肢水肿为主，与四逆散合当归芍药散加减。服药月余，纳增，面丰满而红润，而以肝区疼痛、气短、小便少、下肢水肿为主，故改服柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加丹参、茵陈。半个月后查腹水已消，下肢水肿也不明显，仍以前方（大柴胡汤合己椒苈黄丸）加减治疗五个月余，查肝功能已正常。

【大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减治疗蛛网膜炎案】胡希恕

许某，男，46 岁，初诊为 1965 年 4 月 7 日。曾在某医院经腰椎穿刺诊断为“蛛网膜炎”“脑动脉硬化”“椎-基底动脉供血不足”“喘息性支气管炎”。曾在某医院服中西药毫无疗效，观其所用中药多属活血、平肝潜阳诸法。

近来看报、看书时则视物昏花，头晕头痛，耳鸣发热，两太阳穴发胀，胸胁苦满，心口常有气上冲之感，咳喘吐黄痰且量多，手足心热，口干不思饮，左腿外侧疼，苔薄白，脉沉弦。辨证属少阳阳明合病且挟痰挟瘀。

以柴胡 15 克、黄芩 10 克、半夏 12 克、枳实 10 克、生姜 10 克、大枣 4 枚、炙甘草 6 克、桂枝 10 克、赤芍 10 克、红花 10 克、茯苓 10 克、大黄 6 克、生石膏 45 克治之。

上药服三剂，头晕、头痛俱减，气上冲感亦减。因咳痰仍多，给服半夏厚朴汤加栝蒌、旋覆花、竹茹、杏仁三剂，咳痰减，继用上方加减，治疗二个月，仅见轻微头晕、咳嗽，可连续用脑一个小时。再服药三个月，可连续用脑二个小时，除气短外无其他不适。

【大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减治疗胃脘痛案】

田某，男，33 岁，初诊为 1966 年 6 月 1 日。胃脘痛五年，胃肠道钡剂造影检查确诊为慢性胃炎。胃脘时痛，胸胁苦满，噫气，胃灼热，口苦，微恶心，气短心悸，嗜睡乏力，大便先干后溏，苔薄白，脉弦迟，右上腹压痛明显。辨证属少阳阳明合病且挟瘀挟饮。

以柴胡 10 克、黄芩 10 克、半夏 12 克、赤芍 12 克、枳壳 10 克、生姜 10 克、大枣 4 枚、桂枝 10 克、茯苓 10 克、桃仁 10 克、牡丹皮 10 克、大黄 6 克、炙甘草 6 克治之。

上药服三剂，胸胁苦满、胃脘痛皆减。继服三剂，胃脘痛已。上方再加橘皮 20 克，加生龙骨、生牡蛎各 15 克，服三剂，诸症皆消。

【大柴胡汤合桂枳姜汤加减治疗胸痹案】胡希恕

葛某，男，40 岁，初诊 1964 年 12 月 17 日。于 1964 年 7 月 27 日突然发生心绞痛，呼吸困难，心电图检查确诊为心肌梗死，经住院治疗好转。但经常胸痛，胃脘痛，两胁下疼。胸闷如压重物，心动悸，心慌易惊，头胀疼，大便不畅，走路缓慢，以手按胸，舌质红，苔薄白，脉沉弦。辨证属少阳阳明合病兼痰瘀阻胸。

以柴胡 12 克、半夏 10 克、黄芩 10 克、白芍 10 克、枳实 10 克、桂枝 10 克、桃仁 10 克、生姜 10 克、大枣 4 枚、大黄 6 克治之。上药服三剂，胸胁痛俱减，大便色黑为瘀血下行之象。上方再加茯苓、牡丹皮、炙甘草继服一周，胸闷、胁痛又减，再进药二个多月，自感无不适，可参加轻体力工作。

【大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减治疗头痛喜忘案】胡希恕

张某，男，47 岁，初诊 1981 年 3 月 13 日。1968 年 8 月被高压电击伤，晕倒不省人事约一分钟，身体有 7 处被灼伤，自此常感头痛喜忘，迄今未愈。曾多处求医治无效，又服天麻斤许，也毫无效果。近症：现后头痛，胸腹满，早起恶心，喜忘，舌苔白中挟黄，脉沉弦。辨证属少阳阳明合病兼瘀血阻络。

以柴胡 20 克、半夏 12 克、黄芩 10 克、枳实 10 克、白芍 10 克、生姜 10 克、大枣 4 枚、桂枝 10 克、桃仁 10 克、牡丹皮 10 克、茯苓 10 克、大黄 6 克、炙甘草 6 克、生石膏 45 克治之。

上药服六剂，头痛、胸腹满减轻。继服上方十剂，1981 年 4 月 23 日因腿疼来诊，告之头痛、胸腹满、喜忘都已痊愈。

【罗按】仲景云：血在下则忘。

【大柴胡汤加味治患胆囊炎右季肋部有自发痛与压痛感医案】岳美中

李某某，女，患胆囊炎。右季肋部有自发痛与压痛感，常有微热，并出现恶心，食欲不振，腹部膨满，鼓肠嗳气，脉象弦大。投以大柴胡汤加味：

柴胡 12 克，白芍 9 克，枳实 6 克，大黄 6 克，黄芩 9 克，半夏 9 克，生姜 15 克，大枣 4 枚（擘），金钱草 24 克，滑石 12 克，鸡内金 12 克。

连服 7 剂，食欲见佳，鼓肠嗳气均大减。再进原方 4 剂，胁痛亦轻，惟微热未退。改用小柴胡汤加鳖甲、青蒿、秦艽、郁金治之。（《岳美中医案集》1978:52）

【联系条文】宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。

【温病联系条文】太阴病得之二、三日，心烦不安，痰涎壅盛，胸中痞塞欲呕者，无中焦证，瓜蒂散主之，虚者加参芦。

【病因病机】寒凝痰，痰壅胸上气机。

【辩证要点】发热、恶寒、汗出、胸中满、气上冲。

注家　病如桂枝证，如：气上冲，此为桂枝证；寸脉微浮，浮候上焦，邪在上焦故也。这里没说发热恶寒，汗出，但是头不痛，项不强，故言非桂枝证。心中痞硬，气上冲咽喉不得息，是说胸阳被遏，痰实阻塞于上，但邪结未深。寒，这里指水与寒结而成痰，这是饮在上则吐。

《金鉴》病如桂枝证，乃头项强痛，发热汗出，恶风脉浮缓也。今头不痛，项不强，是桂枝证不悉具也。寸脉微浮，是邪去表未远，已离其表也。胸中痞硬，气上冲喉不得息，是邪入里未深而在胸中，必胸中素有寒饮之所致也。寒饮在胸，不在肌腠，解肌之法，无可用也。痞硬在胸，而不在心下，攻里之法，亦无所施，惟有高者越之一法，使胸中寒饮，一涌而出，故宜吐之以瓜蒂散也。

程应旄　痞硬一证，因吐下者为虚，不因吐下者为实。实邪痰饮填塞心胸，中、下二焦为之阻绝，自不得不从上焦为出路。所谓“在上者，因而越之”是也。

汪琥　伤寒一病，吐法不可不讲，所以仲景以此条特出之太阳上篇者，以吐不宜迟，与太阳汗证之法相等，当于二三日间，审其证而用此法也。

沈明宗　素有痰饮内积，稍涉风寒，引动其痰，即外如桂枝汤证，但无头痛项强，知非风邪中表矣。

张锡驹　气上冲咽喉不得息者，邪挟寒饮从太阳之气而上越也。

成无己　今寸脉微浮，知邪不在表，亦不在里。《千金》曰：气浮上部，填塞心胸，胸中满者，吐之则愈。

胡希恕　寸脉浮，在表证时常见，结胸寸脉也浮。现在寸脉微浮，桂枝汤证寸脉必浮，同时气上冲，桂枝汤治气上冲，似桂枝汤证，怎么区分？太阳病桂枝汤证，当有头项强痛，现在这个头不痛项不强，故非桂枝证。“胸中痞硬”，病在胸中，胸中痞可以理解，他这个硬，不好理解，胸弊得厉害，那个胸有肋骨，怎么能摸着他硬啦，当然在心下摸，心下这儿可能也硬，他是这个往上攻得厉害，换言之，感觉得这个胸弊得厉害，按之心下这地方也可以硬，气上冲咽喉，感觉着这个气上冲的厉害，所以说“病如桂枝汤证”。“不得息者”，以至于呼吸都困难。呼吸困难有二个方面的问题，一个是胸中痞硬，一个是气上冲咽喉，二方面造成的，它堵得咽喉，也影响不得息，这说明气由下往上，这个时候必然有愠愠欲吐，要吐而不得吐。所以他下一个断语是胸有寒也。这个寒是指水饮说的，水饮也要从上面出，当吐之，宜瓜蒂散。

所以中医治病它这个辩证很有道理，他是寒，要用大温吐。咱们讲病机，是在生理机制上它有这个机制，想要把它从口腔把它吐出来，但这样它达不到，要吐而不得吐，所以胸中也痞硬，气感觉往上冲而致不得息，他用这个吐法，最适应病机了，所以用瓜蒂散。

瓜蒂这个药，它是苦寒祛水的药，所以它也治浮肿，它是苦寒的，它有涌吐的作用，它祛水，有吐下，这个药也能随水饮而下。赤小豆也祛湿，在这里头它一方面，赤小豆也有点祛湿之功，与苦寒药搁在一起它也有养正的作用。把这个豆豉用咱们这个碗，七分碗、八分碗这个样子，把它煮成稀粥的样子，然后把这个滓子不要，取之和散，用豆豉的汁合这个，药顿服之，不吐者，少少加，要是不吐把这个，的药再少少加，得快吐乃止。“诸亡血虚家，不可与瓜蒂散”，吐也最伤人不可，豆豉它是解寒，它并不是个吐剂，“栀子豉汤”它不是吐的，是弄错了，咱们这个头前讲的栀子豉汤，在临床上我一直常常用，没吐过一回，它不吐，它就治虚寒，心中奥恼，就是这个药他看中香豉了，所以他说助吐，不是的。

郝万山　“病如桂枝证”，比方说这个病人有发热，有汗出，他类似于桂枝汤的适应证。但是这个汗出，这个发热，不是外邪伤表，而是有形之邪郁遏阳气，郁遏阳气以后，阳气被郁，所以他有发热。那么这个汗出呢是有形之邪阻滞胸中膈上，然后机体为了抗邪，表现了一种漐漐汗出的倾向。有了这个汗出，这个汗出提示了类似于太阳表证，但是它不是太阳表证所造成的那个营卫不和的汗出，特别是原文下面提到了“头不痛，项不强”，这更不是太阳表证的表现。“寸脉微浮”，这里说的不是阳浮而阴弱，寸脉是候上焦的，微浮提示了人体的正气，趋向于上焦来抗邪，说明邪气在上焦。“胸中痞硬”，这是个自觉症状，这是有形痰浊阻滞胸中，胸中气机不畅的表现，特别是“气上冲咽喉不得息”，这是病人有一种感觉，有气向上冲逆，呼吸不畅，这是有形邪气阻滞，正气欲袪邪外出，所以他就有气上冲咽喉的感觉，可是他又无力把这种有形邪气袪除体外，所以就表现了一种欲吐不得吐，气上冲而又冲不出来的这种表现，所以仲景说“此为胸有寒也”，这个“寒”字，在这里指的是痰。在古代，没有这个痰字，常常以寒字或者淡字来代表这个痰。所以这里所说的胸有寒是指胸中有有形的痰浊邪气的阻滞，“当吐之，宜瓜蒂散。”应当用吐法，用瓜蒂散这张方子，来涌吐痰实。

郝万山　瓜蒂散这张方子是吐法的代表方。瓜蒂一分，这里的分字不是衡重的剂量单位，而是剂量的比例，瓜蒂一份。“熬”熬就是炒的意思，用瓜蒂把它炒黄了，赤小豆一分。我们根据古今的一些方药的实际用量，一钱匕我们在这里把它定到 1 克左右就可以了，不要太多，“以香豉一合”，就是豆豉，一合就是 20 毫升，以 20 毫升的豆豉，“用热汤七合”，那就是 140 毫升的热水，“煮作稀糜”，煮是煮豆豉。真正起到催吐作用的是瓜蒂这味药，用煮豆豉的汤，“煮作稀糜，去滓，取汁合散”，取这个煮豆豉的汤来合这个瓜蒂散，“温，顿服之”，这个量，一次吃下，“不吐者，少少加”，少少就是渐渐的意思，如果吃了一次没有吐，第二次吃的时候，瓜蒂散用量再稍稍加一点，“得快，吐乃止。”，那么只有很痛快的吐了，那你不要再吃了。

瓜蒂散的使用禁忌，“诸亡血、虚家，不要与瓜蒂散”，失血的病人，其他的虚证的病人当然不可以用瓜蒂散来涌吐。因为涌吐的这个方法，它是通过胃的粘膜来排泄体内的毒素，排泄体内的毒热，只有胸中膈上的痰浊、食积、留饮，你才可以用这种方法。

从动物试验的观察来说，这个甜瓜素，我这是不是说甜瓜蒂，甜瓜素每公斤用 0.02 克给这个狗来口服的话就会造成剧烈的呕吐，最终可以导致呼吸中枢的麻痹而死亡。因此我们在临床上如果要用瓜蒂散催吐的话要注意这几个问题，第一个量不可以太大，我们说，每次吃上一钱匕，再加上赤小豆，瓜蒂一次的量，也就是 0.5 克左右。第二个，不要空腹吃，空着肚子不能吐，起码要吃一些东西。再一个，不要久用，不要长期的用瓜蒂散，还有一个，如果他有上消化道某些疾病，比方说胃溃疡、十二指肠溃疡，或者有肝硬化，怀疑他有食道静脉曲张的都不可以用吐法。

有报道用瓜蒂散涌吐而导致食道静脉破裂出血，大吐血而死的，也有报道消化道溃疡用瓜蒂散以后，导致了严重的上消化道出血的。当然也有报道，用瓜蒂的量比较大，30 克，吃了之后中毒，呼吸麻痹而导致死亡的。还有一个要特别注意的是不要和具有止吐作用的西药一块用。

【用催吐法治癫痫医案，止吐药和瓜蒂散致人死亡】郝万山

病人 12 岁，男，他有癫痫。当地邻村有一个老中医，他专治癫痫，就到这个邻村找这个老中医去买药，这个老中医药也卖得很贵，就一小包，研末的药。回来之后就给她儿子吃上，吃了之后这个孩子就剧烈的呕吐，吐了大量的粘液，包括胃的内泌物，好，三个月癫痫不发作，三个月以后，癫痫又发作了，大发作。他妈妈想，既然吃这个药有效的话，我再找他去买个这药。第二天就去买药，买回来之后也是同样的方法，吃完了就吐。

吃完了又是有三个月没有发作，第三次还是得买药。她妈妈就给她大儿子说，她大儿子是农村医生，说你看看你的弟弟吃了这老头儿的药，每吃完之后马上就吐出来，吐出来之后呢能管三个月，你说他吃完了就吐出来，它的药效吸收得太少了，只管三个月，如果让这个药能在胃里头多呆一会儿，多吸收一点，能不能管得更长一点时间啊，药又这么贵。

她大儿子说要是这样的话，我可以想个办法，我可以先给他打一针爱茂尔，大家知道爱茂尔有镇吐的作用，他妈妈说，你打这爱茂尔，多长时间发挥作用啊，等它快发挥作用提时候，我们再给你弟弟吃这个药。好，第三次买回来药之后，他哥哥提前半个小时给他弟弟打了一针止吐的药，然后他弟弟吃完这个药之后，欲吐不得吐，辗转反侧，坐卧不宁，过了一会儿就出现了冷汗直出，呼吸急促，面色苍白。他妈妈和他哥哥一看，唉哟，大事不好。非常偏僻的农村，根本没有汽车，拉着个小平车，就往城里拉，走到半路，这孩子就死了。瓜蒂的毒素中毒，呼吸麻痹，呼吸停止了。我想他用了催吐的药，除了瓜蒂散没有别的，他怀疑这老大夫用了什么毒药。催吐的药除了瓜蒂散没有别的，用催吐的方法就是因势利导，就是让他吐，这个药不能吸收，吸收了之后就会导致中毒的，就是让它刺激胃粘膜，通过胃粘膜分泌大量的粘液，把体内的毒素、病理产物排泄出体外。

中医是个很仁慈的医学，它都是给邪气出路的。病在体表的话，用发汗的方法，把在体表的这些毒素、这些代谢产物通过汗排出体外。你看，使邪气排出体外的时候，人们要付出些津液。汗不是津液所化吗，毒热、毒素在体内的时候，通过通大便的方式来排出体外，这都是给邪气出路的方法，湿热在体内的时候通过利尿的方式，通过泌尿系统把毒邪排出体外。而有形的邪气或者毒邪在上焦的时候，我们就通过胃粘膜的分泌，通过刺激胃粘膜让它分泌大量的粘液，然后把体内的毒素排出体外。这都叫给出路的政策，所以中医特别忌闭门留寇的方法。我说这个农村医生，你呀，本来是催吐，是给邪气以出路，你先打了针爱茂尔来镇吐，所以闭门留寇，导致了瓜蒂毒素的吸收中毒，导致了呼吸的麻痹。

《金鉴》胸中者，清阳之府。诸邪入胸府，阻遏阳气，不得宣达，以致胸满痞硬，热气上冲，燥渴心烦，嗢嗢欲吐。脉数促者，此热郁结也；胸满痞硬，气上冲咽喉不得息，手足寒冷，欲吐不能吐，脉迟紧者，此寒郁结也。凡胸中寒热与气与饮郁结为病，谅非汗下之法所能治，必得酸苦涌泄之品，因而越之，上焦得通，阳气得复，痞硬可消，胸中可和也。瓜蒂极苦，赤豆味酸，相须相益，能疏胸中实邪，为吐剂中第一品也。而佐香豉汁合服者，借谷气以保胃气也。服之不吐，少少加服，得快吐即止者，恐伤胸中元气也。此方奏功之捷，胜于汗下，所谓汗、吐、下三大法也。今人不知仲景、子和之精义，置之不用，可胜惜哉！然诸亡血虚家，胸中气液已亏，不可轻与，特为申禁。

【解说】本证为痰涎壅滞胸与膈之证。其辩证要点为胸满烦躁，欲吐不能，气上冲咽喉不得息。病在上焦，当因势利导，使用吐法。《素问·阴阳应象大论》云：“其高者，因而越之”。实邪经涌吐之后，上焦得通，中焦得畅，往往取效甚捷。方中瓜蒂味极苦，赤小豆味微酸，二药相配，而有酸苦涌泻之用；豆豉轻宣辛散，载药上浮，助瓜蒂以催吐，令上焦痰食从上越出。服本方后，吐出茶叶样绿水或黄水，或稠涎粘痰则病愈。本方力猛，吐后易伤胃气，体虚及亡血之人应慎用。如药后吐不止者，可用葱白煎汤以解之。

【瓜蒂散治太阳中暍】许叔微

毗陵一时官得病，身疼痛，发热，体重，其脉虚弱，人多作风湿，或作热病，则又疑其脉虚弱不敢汗也，已数日矣。予诊视之，曰：中暍证也。仲景云：太阳中暍者，身热体疼，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也。予以瓜蒂散治而愈。

【按】本案为伤暑挟湿，得之于夏月贪凉饮冷。伤暑则身热，挟湿则疼重。暑湿伤阳，故脉微弱。瓜蒂，《本经》云主大水、身面四肢浮肿，主散皮肤水气，水气去则暑无所依，而病自解。用本方治太阳中暍，法见《金匮要略》。

【瓜蒂散治哮喘】一道人

信州老兵女，三岁，因食盐虾过多，得胸喘之疾，乳食不进。贫无可召医治，一道人过门，见病女喘不止，便叫取甜瓜蒂七枚，研为粗末，用冷水拌茶盏许，调澄取清汁呷一小呷。如其言，才饮竞，即吐痰涎若粘胶状，胸次既宽，胸喘亦定。少日再作，又服之，随手愈。凡三进药，病根如扫。（《名医类案》）

【按】因气喘时鼻息声高气粗而得名，属哮证范畴。多因过食鱼虾盐食，积痰、寒饮搏结于内而发病，并有随气候变化发病之特点。其证有喘息有声，胸闷气塞，但坐不得卧，甚至坐卧不得等表现。痰涎壅盛者，用甜瓜蒂研末饮服，探吐效佳，但甜瓜蒂有毒，用宜审慎。

【罗按】甜瓜蒂研为粗末，用冷水拌茶盏许，调澄取清汁呷一小呷，此曰：茶调散。内经曰：其高者，因而越之。胸喘者，胸满而喘也。

【瓜蒂散治痫证】汤本求真

一僧，痫证若发则乱言，或欲自缢，且足挛急，困于步，来请治。余知不以吐剂不能治，因被同道阻难，不肯治，而请他医治之。与四逆散加吴茱萸、牡蛎，服半年，无寸效，于是再来请余。用瓜蒂散、赤小豆末，以韭汁使服之。吐粘痰许多，痫不复发，足挛急顿治。（阜汉医学）

【按】痰停胸脘，上迷心窍则乱语发痫，阻遏胸阳运达四肢则足挛急。“其高者越之”，当涌吐痰涎为治，否则，不除病本也。

【罗按】这个医案和本书的郝万山医案相类，癫证。

【瓜蒂散治狂证】中神琴溪

一妇人发狂痫，发则欲把刀自杀，或投井，终夜狂躁不眠，间有脱然谨厚，女事无一误者，先生以瓜蒂散一钱五分，其痰上涌二三升许，使再服白虎加人参汤，不再发。（皇汉医学）

【按】本案叙证从简，其病机与前案相同，治以瓜蒂散涌吐痰涎。

【瓜蒂散治腹痛】吉益东洞

一男子二十岁，晚饭后半时许，卒然腹痛，入于阴囊，阴囊挺胀，其痛如剜，身为之不能屈伸，辏辏闷乱，叫喊振伏。诊之，其脉弦，三动一止，或五动一止。四肢微冷，腹热如燔，囊大如瓜，按之石硬也。病者昏愦中，愀然告曰：心下有物，如欲上冲咽喉。先生闻之，乃释然抚掌谓之曰：汝言极当。以瓜蒂散一钱，涌出寒痰一升余。次与紫圆三分，泻五六行，及其夜半，熟睡达天明，前日之病顿如忘。（皇汉医学）

【按】本案为嵌顿之小肠气，伴有手足厥冷，脉弦动止（脉乍紧），及气上冲咽喉等症，与瓜蒂散颇符，果涌出寒痰即愈。汤本求真氏慨叹曰：奏此伟效，此乃中医学之可贵也。

【罗按辩证】“心下有物，如欲上冲咽喉”。

【瓜蒂散治失语】唐祖宣

周某某，女，41 岁，1972 年 4 月 25 日初诊。患雷诺氏病已 3 年，每遇寒冷则作。经服温阳和活血化瘀药物，肢端痉挛好转，供血改善。近因惊恐而致失语，四肢紫绀加重，厥冷如冰，时呈尸体色。经先后用低分子右旋糖酐和镇静药物，以及中药宁心安神、祛痰开窍之剂无效。饮食不进，卧床不起。证见面色苍白，精神呆滞，不能言语，以笔代言，胸闷烦躁，欲吐不能，肢冷色白，舌白厚腻，脉滑有力，两寸独大。此痰浊壅塞上脘，急则治其标，先宜涌吐痰浊。方用：

瓜蒂、赤小豆、白矾各 9 克，水煎服。

服后先吐浊痰碗余，继则泻下秽臭溏便，遂即能言，肢冷好转，而雷诺氏现象亦减轻。（《浙江中医杂志》）

【按】惊恐之后，脏腑功能失调，痰浊内生，阻塞于上，则胸闷烦躁，两寸独盛；清窍被蒙则语言难出；痰浊壅塞，阳郁不达，则四肢厥冷。状似阳微寒盛，而实非也。“邪气加诸身，速攻之可也，故以瓜蒂散加味投之，果获良效。

【烧瓜蒂治乳房肿块】李霜成

杨某某，男，48 岁。自幼多病，禀性怯薄，发育正常，营养欠佳，体质为瘦长型，性情孤僻，沉默寡言，面容憔悴，表情淡漠。左乳房外上方生一结节，如杏核大，不热不红，不痛不痒，全身亦无任何自觉症状。切诊时，触知结节异常坚韧，硬若碎石，与皮肤无粘连现象，微具活动性，腋下及腹股沟淋巴结略显胀大。人皆谓恶疾，求某中医治疗无效，自用艾灸局部 50 余壮亦不效。遂用：陈南瓜蒂 2 个，焙烧存性内服。

服 2 次后，结节渐次缩小，半月后完全消失而痊愈。至今 5 年之久，未曾复发，健康如常。（《中医杂志》1958）

【按】本案表现似为乳腺癌，但治疗机理不明，有待进一步研究之。

【瓜蒂散量大死亡】《新医药学》

崔某某，女，32 岁，患者既往健康。近 3 年患神经官能症。数日来自觉心烦，郁闷，未用其它药物，仅用民间偏方干甜瓜蒂约 50 克，水煎药液半碗，于 1973 年 8 月 5 日晨 7 时许服下。服药后约 10 多分钟，出现呕吐，初吐物为粘液水、食物，继而吐绿水、血水。呕吐频繁，吐物总量达 1，000 毫升。当时午后一时许来诊，即刻住院治疗。入院检查：体温 37，C，脉搏摸不清，血压测不到；发育正常，营养中等，神志清醒，面色苍白，大汗，略烦躁，口唇轻度发绀，瞳孔等大正圆，对光反应存在，颈软，心界不大，心音低弱，心率 130 次/分，律整，未闻及杂音，两肺呼吸音正常，腹部平软，胃脘具压痛，肝睥未扪及，四肢末梢发凉，神经系统无异常。

粪常规：见少量白细胞及蛔虫卵。肝功能：碘试验阴性，麝浊 4 单位，锌浊 8 单位，谷丙转氨酶 356 单位。心电图：ST 段.II、III、avF、V，、V3、V5 均明显下降；T 波倒置；S，I、段 avR，上升；II 高耸、III、avF 及 v5 也略高。入院后经多方抢救无效，于 8 月 6 日零时 10 分死亡。

【瓜蒂散过量致变证医案】陕西中医函授 1992 年 5 期报导

马某，男，16 岁，住院号：15186。患者于 1988 年 2 月 10 日 18 时急诊入院。其父代诉：患儿因癫痫病多年，久治无效，遂找某医用催吐法治之。于当日下午 16 时服瓜蒂细粉 1 克，以温水送服。药后半小时未见呕吐反应，遂再服 05 克，服后约 10 分钟，即出现严重的脘腹疼痛和剧烈的恶心呕吐，呕吐物为咖啡色液体，内含食物残渣约 500 毫升，继之呕出鲜血数次，每次约 100 毫升，半小时后脐腹绞痛，大便呈稀水样，数次，随即也转为鲜血样，先后便出四次，均为少量血液，于 18 时急来本院就诊。

查体：急性重病容，神清，精神萎靡，呈脱水貌，血压 5.32/2.66KPa（40/20 毫米汞柱），心肺（一），腹软，全腹广泛性压痛，肝睥未触及。急行常规洗胃，插管过程中又因恶心呕出鲜血少量，故改为口服清水洗胃，同时急给补液、升压、输血、止血、抗感染等对症处理，经综合治疗，吐泻停止，再未出血，经 10 多小时的抢救，血压回升到正常，腹痛等症状消失，精神好转，三日后大便一次，隐血试验转阴，能进少量饮食，于 2 月 14 日出院调治。实邪经涌吐之后，上焦得通，中焦得畅，往往取效甚捷。

【罗按】古人加茶调，加赤豆是有原因的，可令催吐而不伤胃。本人自用用烧盐汤催吐，也是有血的，所以用盐也要掌握一个度，或者加一些护肠胃的药物。

【瓜蒂散吐法治癫狂医案】

于某，32 岁。产后两月，为七情所伤而病癫狂。症见咬牙切齿，称鬼詈骂，或闭目不应，呆若木鸡，或哭泣不休，如丧考妣，或高歌号叫，若庆圣诞。情绪多变，涎涕满襟。亦有清醒之时，谓称胆怯善惊，心胸胀满，气上冲逆，欲吐不得。视其舌，边尖红，苔白腻。切其脉，缓而滑，并触知双手厥冷如冰。

观其脉症，此为癫狂。初由肝气之郁，继而受惊气乱，气郁、气乱，痰饮遂生，侵踞神舍，蒙蔽心窍，故见上述种种怪状。《伤寒论》116 条：“胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也，当吐之。”寒者，痰之误也。拟：瓜蒂 3g，赤小豆 3g，共研细末，豆豉 15g 煎汤送下。

服后片刻。呕吐不已，吐出痰涎如胶如涕，并泄泻数次，当日便狂定神清。翌日，虽无物可吐，仍干哕不止，或稍饮亦旋即吐出。急煎半夏 10g，冷服，呕吐始止。后拟舒肝安神剂予以善后。

注家按　吐法，八法之一。余读《儒门事亲》后，知其用之得当，收效甚捷，但必须方证相合。如本案胸脘胀满，欲吐不得，涎涕多如泉涌，苔腻，脉滑皆属可吐之症。大胆用之，果然取效。

【瓜蒂散治气上冲痰塞喉中不能语言医案】易庆棠

又一妾素无病。忽一日，气上冲，痰塞喉中，不能语言。予曰：“此饮邪横塞胸中，当吐之。”投以瓜蒂散，得吐后即愈。

【罗注】辩证依据当为“气上冲”，这是个气机上逆，欲作呕吐之象，用瓜蒂散者，因其势而导之。

【注】阴筋，是男生殖器。

注家　病人平素在胁下就有痞积或痞块，说明病情日久，阴寒凝结，气血郁滞，脉胳闭阻。发作时从脐旁到少腹牵引疼痛，甚至痛引阴筋。胁下为厥阴肝、脐旁为太阴脾，少腹为少阴肾，此三阴受寒，为难治。或可用炙丹田、气海。

倪海厦　这一条，其实讲的就是“疝气”，过去中医没有外科手术，很多病人得了这种病就死了，有时候在肚脐的左边，有时候在肚脐的右边，“耻骨”、“曲骨”穴的地方突起来，有时候男子的阴囊膨起来；医书上有记载，有的人肠子坠出来了以后，疲劳的时候肠子就坠出来，好的时候或推推可以推回去，就是“疝气”，可以推回去的没有什么关系，可是如果当疝气的时候，又得到重感冒，过去很多病人就死掉了，为什么？因为肠子整个结在下方，肠子的循环不是很大便堵在里面，刚开始病人吐黄水酸水，到最后下面不通，往回逆，把大便都吐出来。

西医开刀时把腹膜接起来，遇到这种情形的时候，到医师手上已经很晚了，因为平常不会发现，可是当有疝气的时候，临时又得到重感冒，马上就看到这种现象。因为仲景不懂针灸，不能急救，所以说死。

实际临床上在做的时候不需要开刀，因为人阴部的地方只有一条经，就是肝经，肠子都堆在鼠蹊部了，很难过都陷在那里了，所以下针“大敦”，肝经上的井穴，针一下马上就缩回去了，因为很痛，痛得他吓回去了，右边痛就扎左边，左边痛就扎右边，平常中医的俗名叫“脱肠”，脱肠到严重的时候，西医叫“坎顿脱肠”，就是肠子都烂掉了，有时候会小肠挂在肾的上面，下针“大敦”、“曲泉”，平常可以“灸”，因为是小肠坠下去，大肠不会坠下去，所以灸小肠的“关元穴”。

内服的药有“当归四逆汤”，过去临床上用“当归四逆汤”配合针灸，效果很好：如果给西医开刀也可以，因为是急救，开在体外没有进入体内，但是西医开刀只是塞回去，肠子里面还是堵的。

脏结专论：“脏结”为邪结在脏，与阴相结。邪结在胸，与阳相结为结胸。“脏结”证见白滑舌苔者，难治。无阳证，不往来寒热，其人反静，舌苔滑者，不可攻。病者若胁下素有“痞”，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，死。结胸证，脉浮大者，下则死。结胸证悉具，烦躁者死。病名曰“结”，脏器有硬变，或内部肿瘤所致，古称“症瘕积聚”故预后不良，或为癌瘤，则死期可待。“脏结”就是脏腑之间联络的网络，被“寒”与“湿”固结了，结果“腑”里面吸收的营养没有办法给“脏”，“脏”没有营养，“脏”的功能慢慢的衰弱，所以“脏结”的病人，舌苔都白白的，很厚很滑，皮肤很黄，暗暗黑黑的，没有什么精神，不爱讲话，静静的。刚开始西医检查都正常的，等到检查出来的时候，已经尿毒了，肝硬化了，中医治疗三天舌苔就变回来，中医为什么看舌苔？就是看看病人有没有胃气，“脏结”的人舌苔白掉了，吃东西淡而无味，食同嚼蜡，搞不好四五十岁还在生青春痘。

因为在三焦油网上，所以一定要大剂的用“柴胡”，利用柴胡把药导到三焦油网上面，因为是全身性的寒且湿，去湿靠白术，可以用五钱，这是胖子用量，湿要有出路，靠茯苓，由小便导出来，去寒靠炮附，用三钱，加些生姜在胃里面和，最重要的是“生附”，生附一枚，炮附把里阳壮起来，里寒去掉了，肌肉上和三焦油网上的寒，全部靠生附去掉，生附下去，病人除了小便量增加以外，大便出来溏的，大便稀稀的，吃了三付后，舌苔就变回来，胃口大开，临床上尿毒的病人，吃一剂，尿毒指数从二百八降到一百三了，炮附温中，生附温经，血脉、神经都温到，这是主方，临床上看病人还有何症状作加减，若胃口不好常常恶心就加半夏，依此类推。有些久病的病人，在吃药去除寒湿以后，因为脏与腑开始可以沟通了，会有吐“白津”或大便溏的现象，这种情形在病人开始出现口渴的时候就会好转。

《金鉴》病藏结之人，若胁下素有痞连在脐旁，新旧病合，痛引少腹，入阴筋者，其邪又进厥阴，乃属藏结之死证也。

程知　宿结之邪，与新结之邪交结而不解，痞连脐旁，脾藏结也；痛引少腹，肾藏结也。自胁入阴筋，肝藏结也；三阴之藏俱结矣，故主死。

刘渡舟　胸和胁，胸中痞和胁下痞是互相联系的。胁下痞不是新病，是一个老病，因此加上“素有痞”，“素”就是平素，就是未病以前就有这样的病。什么病？是胁下觉得痞闷，痞塞不利。它的范围多大？“下连脐傍”，从胁下连接到肚脐一旁。这个描述是既往史。“痛引少腹，入阴筋者”，现在发作了，因为感寒而发，所以他就，胁下、脐旁疼痛。“引”是掣引、牵引，疼痛掣引到小腹，疼得很重。到什么程度？“入阴筋者”。就男性而论，把外生殖器都抽进去了，入者进也。

这是个什么病，为什么疼得如此严重？怎么还往里抽？“为脏结”，张仲景就告诉了这个病的名字叫做脏结证。这个脏结与前边同结胸对比的那个脏结就不同了，这个叫三阴脏结。“胁下素有痞”，是足厥阴肝经就有寒。“连带脐傍”，脐腹属于太阴，肝之寒邪而乘于太阴之脾，这个肝的寒邪、脾的寒邪影响到少阴的肾，小肚子和肾有关系。阴筋既关系厥阴，也关系少阴，所以“寒主收引”，寒邪的收引，它的势力强大，把外生殖器都抽进去了。

显而易见，阴寒独行其事，脾、肝、肾三脏无阳以化，无阳以温，不温不化，没有阳和之气了，所以这个病是一个死证。这种脏结不是一脏的问题，而是肝脾肾三脏的问题。这个脏结的寒邪的势力已经到了阳气竭绝，阳气不能够温，阳气不能够化，不温不化就是一派阴寒用事，所以寒邪收引才达到如此之甚，达到了入阴筋的这样的一个程度。

胡希恕　脏结，“痞胁下素有痞”，这个痞就是痞块，这个不是心下痞那个痞，开始“病发于阳而反下之，热入因作结胸，病发于阴而反下之，因作痞也”讲的痞，就是指的这个痞块，就指的脏结，这个结胸和脏结立论的。它这个痞不是指的心下痞这个痞，我们讲到太阴病，它有下之胁下结硬，胁下结硬就是痞块，所以注家把这个痞，也就是弄成后头我们讲的大黄黄连泻心汤这个痞了，不对的，你看那个都是太阳篇、太阳病，下之为心下痞，不是阴证，病发于阴下之，不是那个痞，这一段呢，就是照顾头前。

胁下素有痞，胁下它在两侧，两侧现在咱们很明白，两侧它是肝脾的部位，胰腺也在左边，也是胁下，可见这个病它是不能治的，这个我们看得象它指的肝癌，或者是胰腺癌这类东西，你们看一看，它不是马上得的，不是由于吃泻药马上就得的，素有痞，痞块连在脐旁，往下与脐旁这个部位相连，痛得厉害，痛引少腹，甚至于下入阴筋，筋经就是指的前阴了，此名脏结，死。

古人是对这个痞也是没办法的，所以这个结胸就讲治疗，这个脏结一回也没说，它就说脏结无阳证，舌苔黄不好治，在这呢，它又说脏结死，有这种情形准死，也有不死的，那就不一定就是癌了，其它注家说的这个痞，全指的心下痞就不对了。

【脏结不可治医案】许学士

甲辰，盐商舣舟江次，得伤寒，胸膈痞，连脐下旁痛不可忍，饮食不进。予诊之曰：此非结胸，乃脏结也。不可救矣，脏结者寸脉浮，关脉小细沉紧者，尚有白苔，痛引小腹则死。仲景云：痛引小腹，入阴经者死，次日痛引小腹，午时果死。

【四逆汤因食果饵而引起腹痛医案】马云衢

马某，中年人。中秋节前，午餐后因食果饵而引起腹痛，发自两胁，下趋少腹，自申至戌，疼痛如掣，辗转呻吟，举凡内服外敷之药均不应，乃着其兄到舍就诊。见其面色青黄，额上微汗，言而微，呻声已转弱，当由于疼痛过甚所致。手足冰冷，舌白无苔，脉沉微，意其外肾必收缩，探之果然。以三阴经脉相交于腹胁，阳气衰微，阴寒凝聚，厥阴为风木之脏，其势向下，阴筋受凝寒惨栗之殃，此为脏结之危候。仲师谓：“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋者死。”其阳虚当非一日，舌白已露一斑，果饵之食，特诱因耳。除着其炒老姜、葱头热熨外，即与通脉四逆汤，炮天雄 30 克，干姜 21 克，炙草 9 克。嘱其连服两帖。归后拈书复对，《金匮》谓“入府则生，入脏则死。”入府入脏为气机转变使然，因无定律，系念不已。越晨，闻敲门之声甚厉，着妇出应，知复邀诊，当下心戚戚，意其病必入脏而成定居，操刀之咎，恐难窒谗人之口。急问其病情何苦？对以能睡，病况好转，逖听之下如释负重。复往诊之，已能起行，只有余痛未泯耳！与真武加龙、牡之轻剂而愈。

【病因与病机】胃中无津液，胃热。

【辩证要点】渴欲饮水、舌干燥、发热、恶风。

【罗按】若吐若下之后，必伤胃中之津液，胃中无津液干燥，故热生于内，而渴欲饮水。这里没有说脉，脉应当不是一个洪大脉，它是津失于里。

注家　里有热，津气两伤。热结在里，有邪已经离开太阳之表而聚于里之意。舌上干燥，是摸上去舌头也无津液。时时恶风，是汗出肌疏，腠理开泄所致，并非表邪未解。若吐若下后，亡津液，胃中干燥，邪气入里化热。热结在里，邪热充斥于内外，表里俱热，热迫津液外出故见汗出，大热伤气，汗出伤津，故气阴两伤。

《金鉴》伤寒二字之下，当有“若汗”二字，盖发汗较吐下更伤津为多也。时时恶风，当是时汗恶风，若非汗字，则时时恶风，是表不解，白虎汤在所禁也。论中谓发热无汗，表不解者，不可与白虎汤，渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。读者细玩经文自知。

伤寒，若汗、若吐、若下后，七、八日不解，以致热结在里，时汗恶风者，结热在表未解也；大渴舌上干燥而烦，欲饮水数升者，结热在里已彰也。故曰表里俱热，宜白虎加人汤主之。以白虎能外解肌热，内清里热也。加人参者，因汗吐下后，津亡气弱，借此以益气生津也。

大青龙汤治太阳表里俱热，表多里少，故不渴也。白虎汤治阳明表里俱热，里多表少，故大渴也。今大渴燥烦，时汗恶风，是热在阳明又兼太阳也。而用白虎汤者，以阳明里热证多，太阳表热证少也。若无汗微渴，则为太阳表证多，即表里大热，又当用大青龙汤矣。

汪琥　热结在里，表里俱热，己自酌量，惟热结在里，所以表热不除，况加大渴饮水，安得不以清热为急耶！

钱天来　大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升，则里热甚于表热矣。谓之表热者，乃热邪已结在里，非尚有表邪也。因里热太甚，其气腾达丁外，故表间亦热，即阳明篇所谓蒸蒸发热，自内达外之热也。

程知　表热者，身热也；里热者，内热也。以汗、吐、下后不解，故邪气乘虚结为里热；惟结热在里，所以表热不除，有恶风证也。大渴引饮，里热炽盛，安得不以白虎急解之。石膏辛寒，能清里热，兼散表热也；惟其在汗、吐、下后，故必加人参以顾其正气也。

汪琥　与白虎汤加人参扶正气，以分解内外之邪热。要之，此汤惟正气虚而邪气微者宜之；若邪气甚者，不敢轻加人参也。

胡希恕　太阳伤寒若吐，若下，是皆属误治，寻其理，邪热内入而结于里，病七八天不解，热结在里，热实于里它必定要反应到外头来，如果这个热里实的厉害，它一定蒸于外，所以说表里俱热，身大热，这个白虎汤就是治身大热的，但是它没有到蒸蒸汗出这个地步。“时时恶风”，就是人体热感觉外边的风寒来袭，也是时时怕风，热伤了津液，热就想喝水，再伤了津液他就更想喝水，所以“欲饮水数升”，就是现在喝几碗才痛快，这个要用白虎加人参汤主之。

后人也认为时时恶风，它是有表证，石膏解表是错的，后头它要解释，这个就是白虎汤加人参，人参这个药，心下痞硬，它是胃虚，胃虚它就不能行津液，我们人身上的津液化生于胃，胃虚它的津液就不能行了，它不能纳食了，吃了他也不消化，这个津液当然就不能补溢上来，热伤了津液，胃再虚，所以白虎汤加人参，胃气，才能恢复津液，古人方子就这样。

后人方子就加麦冬、生地了，滋阴，光滋阴胃要是不好是白搭，所以在白虎汤的基础上，有石膏、知母，这个药很寒，足以去热。这个津液不生不行，所以它加人参。白虎汤都不渴，可是全是舌干，口舌咽干，大渴的时候它都加人参，以致于在用药上它有一个很好的诠释，不是说遇到渴就得滋阴，不是那个情况，这个它是有热了，咱们说热盛伤津，达到了相当程度它就大渴，大渴的你在寒药里面加人参鼓舞胃气就行了。

知母、石膏，这个知母，也是寒性的药物，它解寒，这个白虎汤这个烦的相当厉害了，它祛热的作用也挺强，与石膏并用更能祛寒，可是你用寒药，也顾全胃呀，所以它用甘草、粳米，这个地方都相当好，咱们治病就当大医，用苦寒就是苦寒，用辛温就是辛温，这个石膏这个药最伤胃了，要是大量吃石膏，不想养胃的法了，那食欲很快就减下来了，但它又用甘草、粳米，粳米，熟了就成米汤，它起粘化作用，它使胃不受伤，所以古人它这个方剂妙不可言，它不伤胃，要是这个大渴饮饮呢，它就要加人参了，它底下解释，所以这个它不是表证。

通行本多“此方，立夏后立秋前乃可服，立秋后不可服，正月二月二月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕利而腹痛”四十字。

【注】粳米，旱稻子，产于梗地。张锡纯用淮山易梗米，言：实验既久，知以生山药代梗米，则其方愈稳妥，见效亦愈速。盖粳米不过调和胃气，而山药兼能固摄下焦元气，使之元气素虚者，不致因服石膏、知母而作滑泻。且山药多含有蛋白之汁，最善滋阴。自虎汤得此，既祛实火，又清虚热，内伤外感，须臾同愈。

【白虎加人参汤表里俱热医案】许学士

一人病伤寒，初呕吐，俄为医者下之，已七八日，而内外发热。（仲景本文有背微恶寒句，须看吴氏注）许诊之曰：当用白虎加人参汤。或曰：既吐复下，宜重虚矣，白虎可用乎。许曰：仲景云，“伤寒，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之”（仲景本文有时时恶风句，时时二字须看成注）。白虎加人参汤，正相当也。盖始吐者，热在胃脘，而脉至今虚大，三投汤而愈。仲景既称伤寒若吐下后，七八日不解，热结在里，表里俱热者，白虎加入参汤主之。又云：伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。又云：脉浮滑，（表邪已化为热，邪未入里，故脉浮滑，俱系阳明在经症。亦须看成注。）此以表有热，里有寒，（琇按：喻嘉言谓：寒字当作痰字解。）白虎汤主之。国朝林亿校正，谓仲景于此，表里自矣。予谓不然，大抵白虎，能除伤寒、中暍、表里发热，故前后二症，或曰：表里俱热，或云：表热里寒，皆可服之。一种脉浮无汗，其表不解，全是麻黄与葛根症，安可行白虎也，林亿见所称表里不同，便谓之差，是亦不思之过也。

【联系条文】伤寒，若吐若下后，七、八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（168）

【联系条文】服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（26）

【联系条文】若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。

【联系条文】太阳中热者，暍是也，汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。

【病因病机】阳明有热，津气两伤。

【辩证依据】有热但不大热、口干口渴，心烦、背微恶寒。

注家　背微恶寒和上一条时时恶风的病机相同，是汗出肌疏，腠理开泄所致，并非表邪未解。背为阳之府，卫阳失于温煦，故微恶寒。少阴阳虚也见背微恶寒，但无口燥渴一证，并见脉微厥逆等。身无大热，里有热。口燥渴，心烦，就是津气两伤。

《金鉴》伤寒身无大热，不烦不渴，口中和，背恶寒，附子汤主之者，属少阴病也。今伤寒身无大热，知热渐去表入里也。口燥渴心烦，知热已入阳明也。虽有背微恶寒一证，似乎少阴，但少阴证，口中和，今口燥渴，是口中不和也。背恶寒、非阳虚恶寒，乃阳明内热熏蒸于背，汗出肌疏，故微恶之也。主白虎汤，以直走阳明，大清其热，加人参者，盖有意以顾肌疏也。

汪琥　此条辨证最细。脉必滑而带浮，浑身无大热，又不恶寒，但背间微觉恶寒，是表邪已将罢。其人口燥渴心烦，是里热已大炽。更不可姑待，而当急为清解，恐迟则热深津竭，无济于事矣。

尤在泾　无大热，表无大热也。口燥、心烦，里热极盛也。背微恶寒，与时时恶风同意，盖亦太阳经邪传入阳明胃腑，熏蒸焦胫之证，故宜白虎加人参以彻热而生津也。

钱天来　此条之背恶寒，口燥渴而心烦者，乃内热生外寒也，非口中和之背恶寒可曰拟而论也。

万密斋　上节言大渴，舌上干燥而烦，下节言口燥渴心烦，皆里热太甚证也。恶风曰时时，恶寒曰微在背，则表邪轻矣。所以用白虎，不得谓表不解也。大抵表未解而渴五苓散，表已罢而渴白虎汤，半表半里而渴小柴胡去半夏加栝蒌根汤。

胡希恕　伤寒没有汗，同时外边也无大热，但里头有热，口燥渴，口舌干燥而且渴，一渴它就加人参，心烦得厉害，背微恶寒，它胃要有热，当胃的这个部位，它也微恶寒，所以后背当胃的部位它恶寒。

这是一个辩证常有的情况，如果胃有停水，背恶寒，背寒冷如掌大，金匮曰：“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。”，如果有热呢，外边特别热，它也感觉外边风来袭，它外边也恶寒，一有热它口要燥渴，有寒口中和，所以我们后头要讲的，这个有寒，所以这个也好辨，但这个地方就要注意，这个当然也用白虎汤加人参主之，它渴嘛。

它外边恶寒就是由于有热，恶风以致于背微恶寒，也不是恶的厉害，没有表证。有表证不能用它，还得先解表，以后你加石膏可以，有石膏证也可以加入，比方用葛根汤加石膏，或者是我们刚才讲的麻杏石甘汤，越婢汤，有的是，大青龙，它是无汗出而烦燥者，那个里头有解表药加石膏，你不用解表药只是用白虎汤，那不行。

【方义】方中石膏辛甘寒，清肺胃之邪热；知母苦寒而润，清阳明胃热，生津除烦而止渴。人参益气而生津。粳米补中益气而生津，与人参相伍，使津复热退。甘草补气和中，并制知母、石膏苦寒之性，且调和诸药。

方有执　所以用白虎两解表里之热，加人参润其燥而消其渴也。

柯韵伯　白虎主西方金也，用以名汤者，秋金得令而暑清阳解，此四时之序也。更加人参，以补中益气而生津，协和甘草、粳米之补，承制石膏、知母之寒，泻火而火不伤，乃操万全之术者。

陈修园　主以石膏之寒以清肺，知母之苦以滋水，甘草、粳米之甘，人参之补，取气寒补水以制火，味甘补土而生金，金者水之源也。

尤在泾　方用石膏，辛甘大寒，直清胃热为君，而以知母之咸寒佐之，人参甘草粳米之甘，则以救津液之虚，抑以制石膏之悍也。曰白虎者，盖取金气彻热之义云耳。

王子接　阳明热病化燥，用白虎加人参者，何也？石膏辛寒，仅能散表热，知母甘苦，仅能降里热，甘草、粳米仅能载药留于中焦，若胃经热久伤气，气虚不能生津者，必须人参养正回津，而后白虎汤乃能清化除燥。

【别本】伤寒，脉缓，发热无汗，其表不解，当发汗，不可与白虎汤；渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。

【联系条文】太阳中热者，暍是也，汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。

【联系条文】渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。

【联系条文】服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

【联系条文】伤寒，若吐若下后，七、八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。

【联系条文】伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。

【病因病机】前一段：大青龙汤证，表有寒，里有郁热。后一段：阳明热邪炽盛，里有热而津气两伤。

【辩证依据】对阳明热证气阴两伤者。以壮热、烦渴、大汗、舌红少津、脉洪大而芤为主要运用指征，严重者伴有少气懒言、精神疲惫。

【治则】清热生津，益气养阴。

注家　伤寒，脉浮，发热无汗是太阳伤寒见证，应当见恶寒身疼等，邪在表，应当汗法治之。渴欲饮水，无表证者，此为里有热，气不化津，故渴，合里有热而津气两伤的病因病机。

《金鉴》伤寒之邪，传入阳明，脉浮，发热无汗，其表不解者，虽有燥渴，乃大青龙汤证，不可与白虎汤。即有阳明渴欲饮水热证，应与白虎者，亦必审其无太阳表证，始可与也。加人参者，以其脉浮不滑，非有余也，且欲于大解热中，速生其津液也。

郑重光　此申明用白虎汤之法。以白虎但能解热而不解表，若稍带外感，有无汗、恶寒、身痛、头疼之表证，慎不可用也。

胡希恕　“伤寒，脉浮”，脉浮它表未解，发热又无汗，“其表不解者，不可与白虎汤”。总得渴饮水，它内热有了，而且没有表证，这才可用白虎加人参汤，不然的话不要妄用，它不是解表，所以后世把石膏打入解表药，说它是辛寒，给它加个辣，谁说石膏辣，它是甘寒，它不辣，你要达到解表了，就得辣，不辣不出汗，所以它又解表，哪有那个事，所以特意出这条，就是让你注意。一个方剂有它一定的适应范围，就是说它的证候，换句话，你到治病的时候，往往弄错了，这个治病，治对了，要是这个病严重，好的面不明显，但是见好，弄错了，立竿见影，马上就好，所以这个治病，兴对不兴错，错了就出大问题。

郝万山　这是讲的白虎汤和白虎加人参汤的使用禁忌，表寒未解不可以过早用白虎。如果我们用一句话归纳的话就是“无汗不可用白虎”，当然底下还可以配下一句话，“有汗不可用麻黄”。这里所说的白虎汤的使用禁忌证，为什么无汗不可用白虎呢？无汗是寒邪闭表，过早的用石膏来清里热，就容易冰伏在表的寒邪，使寒邪更加闭郁，使阳气更加内郁，使病情发生复杂化或者发生恶化。“有汗不可用麻黄，无汗不可用白虎”是古人归纳的一个使用禁忌。渴欲饮水，强调了白虎加人参汤适应证中必须有渴欲饮水这个症状。

【白虎加人参患糖尿病口渴多饮医案】刘渡舟

李某，男，52 岁。患糖尿病，口渴多饮，饮后复渴，似有水不解渴之感。尿糖阳性，血糖超出正常范围。其人渴而能饮，但食物并不为多，大便亦不秘结。问其小便则黄赤而利，然同饮入之水量比则少。脉来软大，舌红无苔。辨证：为肺胃热盛而气阴两伤之证。此病当属“上消”。治以清上中之热而滋气阴之虚为宜。处方：生石膏 40 克，知母 10 克，甘草 6 克，粳米一大撮，人参 10 克，花粉 10 克。此方共服 5 剂，则口渴大减，体力与精神均有好转。化验血糖与尿糖，程度减轻。转方用沙参 12 克，麦冬 30 克，花粉 10 克，太子参 15 克，甘草 6 克，知母 6 克。此方服 10 余剂，病情明显好转，后以丸药巩固疗效。

【白虎加人参发热不退渴饮无度医案】郭振球

朱某，女，2 岁。1957 年 6 月 24 日初诊。其母代诉：患儿于本月上旬，即患发热，恶寒，咳嗽，曾注射青霉素，发热仍然不退。继而渴饮无度，小便频数而量多，又曾服中药无效。诊察：发育正常，营养尚可。面赤唇红，舌质千而有微黄薄苔，头、胸、上肢然汗出，哭声宏亮，呼吸微促。体温 39.2℃，血常规白细胞 9.6x10⁹/1，嗜中性粒细胞 20%，淋巴细胞 18%，指纹浮紫。据此证，乃阳明燥热所引起的“热中”。治宜辛甘而凉，直清其热。方用白虎加人参汤加荷梗 5 克，蚕茧 3 克。每天 1 剂，嘱服 5 天。6 月 30 日二诊：服药后热仍持续未退，但夜间则发热稍低，口渴减轻，尿量亦少，体温 39℃，原方加竹叶 2 克，麦冬 3 克。

7 月 4 日三诊：病情均见减轻，体温 37.6℃，唯食纳不佳，予原方加鸡内金 3 克，炒薏米 2 克，服 5 剂而痊。

【对照条文】太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语；脉弦大（大字通行本阙）。五日谵语不止，当刺期门。（142）

【罗按】这一条怎么和 142 条差不多一样。也有点象上边 163 桂枝人参汤证这一条了，“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”这条，大意是本为表病，而数下之，令里虚而寒，心下痞硬协热而利。是表证未罢，又有半表半里的痞，又有里虚寒。

现在本条没有里虚寒，就是说脾胃之气未损，按下一条“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤”，以方测证可知，此为里有热，故用针泻太阳、少阳经气。有头项强的太阳证，又有目眩，心下硬的少阳证。邪在太阳与半表半里之间。刺大椎、肺俞、肝俞。慎不可下，下则邪陷于里，徒生许多变证。《义疏》曰：刺大椎、肺俞，以泻太阳之邪，以太阳脉下项侠脊故尔；刺肝俞以泻少阳之邪，以胆为肝府故尔。刺法随其实而取之，不伤胃气，邪实在经络者，针刺为良。

泻的手法：《大要》曰：“徐而疾则实，疾而徐则虚”。“徐而疾则实”，这是一个手法，就是用针的手法，徐徐插入，而快速拨出，这个针法叫补法。相对的，疾而徐则虚，就是用针的手法，快速插入，而徐徐拨出，这个针法叫泻法。

为何“下之则痉”？葛根汤证是太阳与阳明合病，现在是邪在太阳与少阳之间，少阳不可下，下则里气虚，亡失津液，令邪乘虚而入阳明，故成太阳与阳明合病的痉病。

成无己　心下痞硬而弦者，少阳也，颈项强者，太阳也。刺大椎、肺俞，以泻太阳之邪，而以太阳脉下项夹脊故尔。肝俞以泻少阳之邪，以胆为肝之府故尔。太阳为在表，少阳为在里，即是半表半里证。前云不可发汗，发汗则谵语，是发汗攻太阳之邪，少阳之邪益甚于胃，以发谵语，此云慎勿下之，攻少阳之邪，太阳之邪乘虚入里，必作结胸。经曰：太阳、少阳并病，而反下之，成结胸。

【按】宋本、湘古本此节末无“下之则痉”四字。据成注则下之成结胸者为是。此篇言太阳与少阳并病者，三节皆叙于结胸、宿证之间。所以明结胸、痞、脏结，皆太阳之病并于少阳也，若汇于一处，反成死板文矣。

《金鉴》太阳与少阳并病，故见头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬之证。而曰：或曰时如者，谓两阳归并未定之病状也。病状未定，不可以药，当刺肺俞，以泻太阳，以太阳与肺通也；当刺肝俞，以泻少阳，以肝与胆合也。故刺而俟之，以待其机也。苟不知此，而以头项强痛为太阳之邪，目眩胸满为少阳之邪，发其汗，两阳之邪乘燥入胃，则发谵语。设脉长大，则犹为顺，可以下之，今脉不大而弦，五、六日谵语不止，是土病而见木脉也，名曰负。负者，克贼也。慎不可下，当刺期门，以直泻其肝可也。

方有执　并，犹合也。彼此相兼合，而有轻重多寡之不同，谓之并。盖少阳间隔阳明，去太阳远，故但兼并也。

汪琥　少阳之脉，络胁肋间，并入太阳之邪，则与结胸证似是而实非也。肝与胆合，刺肝俞所以泻胆也。膀胱不与肺合，然肺主气，刺肺俞以通其气，斯膀胱之气化行，而邪自不能留矣。发汗则谵语，与合病木盛克土之意同。脉弦亦即合病内少阳胜而阳明负之互词，刺期门以泻木邪之盛也。

林澜　大椎即百劳穴，一椎上陷中，主泻胸中诸热气。第一间疑即商阳，在手食指内侧，主胸中气满，热病汗不出。肝俞在九椎下，肺俞在三椎下，各去脊中二寸，二穴并主泻五藏之热。期门在乳根二肋端，主伤寒，胸中烦热，过经汗不出。

胡希恕　太阳少阳并病就是先得的太阳病，这个病传入半表半里，又发生少阳病，而太阳病还不罢，这叫做并病。

心下硬，这是我们前面讲的人参证，这是小柴胡汤证，心下痞硬，不可吃泻药，吃泻药下利不止者死，后头阳明病就有了，它是胃虚嘛，颈，我们这个脖子两侧是颈，后面是项，颈强是太阳证，眩是指目眩，指少阳证，所以这个太少证候俱备，它叫太阳少阳并病。

这个柴胡证不太完善，还不太完备，可以用针刺之法，当刺大椎、肺俞、肝俞诸穴，这个就去胸腹的邪热之气，我们吃小柴胡汤也是为这个，它就是祛这个胸腹邪热，慎勿下之，这个病，万万不要吃泻药，因为太阳也忌下，少阳更忌下，尤其是这个心下硬，你不要看它是个实证，这个心下硬，纯粹是胃虚，要当实证下之非坏不可，所以搁个慎勿下之，当然这个病我们要使小柴胡汤是可以的，这也就说明，少阳病而现柴胡汤证，柴胡证不太明显，有用针刺之法，大椎、肺俞、肝俞都可以刺，这个就祛胸腹间的邪热之气。

刘渡舟　这一条是论述太少并病，太阳和少阳的并病，而类似结胸，治疗用刺法，未用汤药。

为什么要用刺法？因为有少阳的问题，不能发汗，不能泻下，少阳是禁汗、禁下的，所以张仲景用刺法来代替汤药治疗。

太阳与少阳并病，就是先有太阳病，后有少阳病，这就叫并病。并病是有一个前后次第。“头项强痛”是太阳经邪不解，“眩冒”是少阳病，“少阳之为病，口苦咽干，目眩也”，少阳病有眩冒。少阳的里气不和，少阳之气不能够疏泄，所以“时如结胸，心下痞硬者”，这个人心下痞硬、痞塞、硬满，有的时候就重了，就像结胸，可能有疼痛，有的时候就好一点儿。什么道理？因为它是太阳和少阳并病，少阳之邪游离于半表半里之间，所以它有的时候向里，就”时如结胸“，有的时候它偏于表，就好一点儿，所以古人就认为这是太少并病，还不是纯粹的少阳本经自病。

既有太阳经证，也有少阳经证，“第一间”就是大椎穴，“当刺大椎和肺俞”，这两个穴都能解太阳经之邪，大椎是在脊骨第一节的陷中，肺俞在第三胸椎下旁开一寸五分，肺合于表，太阳之表，所以能解太阳表邪。肝俞去胆经之邪，因为肝胆相表里，刺肝俞就解决了少阳之邪。这样太阳之邪解了，少阳之邪也解了。

“慎不可发汗”，不要认为有头项强痛就发汗，千方不能这样做，要谨慎了。为什么？因为“时如结胸”、“心下痞硬“和”眩冒”，它有少阳证，少阳的邪是不在表的，治太阳可以发汗，治少阳就禁汗。你要是误用了发汗，不能够解除少阳之邪，反伤了胃里的津液，使少阳之邪由肌而克于胃，就要发生谵语。这就是少阳的禁忌之法。

只要出现了少阳证，就不要发汗，也不要泻下，要“治从少阳”。为什么？因为少阳这个病就有这样一个问题，误发少阳之汗，就要谵语。伤了胃的津液，胃一燥，少阳的热邪就乘虚而入，所以就说胡话，胃气不和了。“脉弦”就是少阳的脉，一直到五六日，而且还是谵语不止的，这时候可不可以泻下？这时候有谵语了，谵语是阳明了，是不是用调胃承气汤？不行。为什么不行？因为脉弦就是少阳证，少阳之邪未解，不能够泻下。少阳不但禁汗，也要禁下。

“当刺期门“，应当用针刺之法刺期门，期门为肝的募穴。刺期门做什么？用泻法，”随其实而泻之“，泻胆经之热。胆经之热解除了，这个人就不说胡话了。因此，这一条就是既有结胸的类似证”时如结胸“，也说明少阳病禁汗、禁下的这样的一个道理。

“三阳合病，治在少阳”，凡是阳经的病，只要是出现了少阳证了，就得以治疗少阳为主，这是指用汤药而言的。

为什么？因为病已经涉及少阳枢机不利，不给和解少阳，给它发汗、泻下都是无济于事的，同时汗下要伤正气，就带来不良后果，谵语，烦悸而惊，“汗谵吐下悸而惊”，“甚则吐下利不止，水浆不入命难生”，重的时候都有死亡的危险，这个事情一定记住。并病，谓太阳病不解，又病少阳；颈项强，是谓太阳经邪不解。心下硬，眩冒是少阳病见证。禁下，故用刺大椎，以泄太阳之气，刺肺俞、肝俞，以泄少阳之气。

《金鉴》少阳三禁要详明，汗谵吐下悸而惊，甚则吐下利不止，水浆不入命难生。

【罗按】大椎，取定穴位时正坐低头，大椎穴，该穴位于人体的颈部下端，第七颈椎棘突下凹陷处。若突起骨不太明显，让患者活动颈部，不动的骨节为第一胸椎，约与肩平齐。大椎名意指手足三阳的阳热之气由此汇入本穴并与督脉的阳气上行头颈。本穴物质一为督脉陶道穴传来的充足阳气，二是手足三阳经外散于背部阳面的阳气，穴内的阳气充足满盛如椎般坚实，故名大椎。

肺俞：肺俞穴，位于第三胸椎棘突旁开 1.5 寸，属足太阳膀胱经。取穴方法：取定穴位时，一般采用正坐或俯卧姿势，肺俞穴位于人体的背部，当第三胸椎棘突下，左右旁开二指宽处。

肝俞：肝俞，经穴名。属足太阳膀胱经，肝之背俞穴，在背部，当第 9 胸椎棘突下，旁开 1.5 寸。主治黄疸，胁痛，胃痛，吐血，衄血，眩晕，夜盲，目赤痛，青光眼，癫狂，痫症，脊背痛，及急、慢性肝炎，胆囊炎，神经衰弱，肋间神经痛等。斜刺 0.3-0.5 寸。

172

【联系条文】伤寒脉迟，六、七日，“厥而下利”（金鉴补），而反与黄芩汤彻其热，脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。

【联系条文】干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。

【病因与病机】少阳邪热内迫阳明，胃肠升降功能失职。

【辩证依据】腹痛为主，自下利、头项强痛、目眩寒热、身热不去，下利灼肛，或下利黏腻而不爽，有热臭气，甚则里急后重，或见呕吐，伴寒热往来，口苦，小便短赤，脉弦数。

黄芩汤与黄芩加半夏生姜汤都可清胆热，黄芩汤主下利，治胆热下迫大肠，清胆热即可止下利；黄芩加半夏生姜汤所主呕吐，其病机不是邪热攻胃，而是胆胃兼证，若是单一的胆热攻胃，治以黄芩汤即可达到清胆热止呕吐的作用。

【罗按】黄芩汤是清里热的，如仲景言：“伤寒，脉迟，六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中。必死。”，所以说此汤是除中州之热。太阳与少阳合病，当有太阳发热、恶寒，与少阳寒热往来，心烦喜呕、口苦咽干等见证。这是邪入里化热，热在中焦，故令下利。若呕者，加小半夏汤。

注家　少阳胆热内迫阳明肠胃。太阳与少阳同病，胆热下迫肠胃，故下利，与黄芩汤清泄肝胆之热，燥湿止利；若少阳之气上逆于胃，胃气上逆必呕吐。胃气以下为顺，于黄芩汤加生姜、半夏以降胃气也。

成无己　太阳阳明合病，自下利为在表，当与葛根汤发汗。阳明少阳合病，自下利，为在里，可与承气汤下之。此太阳少阳合病，自下利，为在半表半里，非汗下所宜，故与黄芩汤以和解半表半里之邪。呕者，胃气逆也，故加半夏、生姜，以散逆气。

《金鉴》太阳与少阳合病，谓太阳发热、恶寒，与少阳寒热往来等证并见也。若表邪盛，肢节烦疼，则宜与柴胡桂枝汤，两解其表矣。今里热盛而自下利，则当与黄芩汤清之，以和其里也。若呕者，更加半夏、生姜，是清和之中兼降法也。

程知　言太阳、少阳合病下利，宜用和法也。曰太阳则尚有表证也。然已见下利，则入里之热已明，故不解外而清内。

汪琥　太、少合病而至下利，则在表之寒邪，悉入而为里热矣。里热不实，故与黄芩汤以清里热，使里热清而在表之邪自和矣。所以此条病，不但太阳桂枝在所当禁，并少阳柴胡亦不须用也。

《义疏》凡合病之例，有在经之合，有在府之合，兹所谓太阳与少阳合病者，乃胆胃两府合病之证。胆阳盛斯精汁外溢，下则迫肠为利，上则迫胃呕，故有或利或呕之证。脉象当浮弦而急。以肝气热则胆泄，此属多阳之变，虽利必暴注奔迫，口苦溲黄；若呕必干呕虚烦，声重物少，皆宜黄芩汤一方，加减治之。

黄芩、芍药，凉胆而敛木气之疏（泻胆用黄芩苦寒之品，泻肝用芍药收涩之品）；甘草、大枣，和中以缓肝邪之急。不用理中之剂者，以木不乘土，则利当自止，若不制肝而强胃，必致胃气盛迫物下行，奔迫愈甚。

若呕者，胆阳挟胃气而上逆也，加半夏、生姜，宣胃阳以降客气之逆。假令太少合病，证见头项强痛、口苦咽干、目眩寒热、身热不去，此正合病在经，当用柴胡桂枝复方之法。须知本条自下利以后，则又二阳合病之转变也（本论皆以胃统二肠，今谓之太少合病者，即胆邪犯小肠故也）。

刘渡舟　“太阳与少阳合病”，同时发病，既有太阳的症状，也有少阳的症状。合病，两三经病同时出现，不分先后次第，这样就叫合病。“自下利”就是未经过泻下自己就有下利。太阳和少阳合病出现下利的特点，反映了少阳之热已逼入里，逼入肠胃。下利是个里证，这个里证见于太阳、少阳合病的基础之上，所以是少阳的热邪逼迫肠胃。在这样的情况下，如果按照太阳治，给他发汗，就不对，因为已经出现少阳病，少阳是禁汗的。如果用泻下之法，也不对，因为少阳是禁下的。汗下皆非所宜，都不可用。

目前的情况是少阳之热逼迫于肠胃而作下利，所以就要用清法，得先清少阳之热，使少阳这个热邪一解，下利就自止了。少阳之热去了，肠胃之热就解了。肠胃之热一解了，下利就解除了。下利一止，少阳的热邪就减轻了，少阳的热势一减轻，少阳的枢机也就因之而利，太阳之邪因而得解。所以这是一个清少阳之热，助少阳之枢，使太阳之表自然而解的一个治疗方法。所以要给他吃黄芩汤，清少阳之热。

“若呕者”，如果这个人胃气上逆，或夹有痰饮而作呕，”与黄芩汤”，再加上半夏、生姜和胃降逆以治呕。这个意思和葛根汤”二阳合病，必自下利，葛根汤主之，若呕者”，也可以加半夏，意思一样。

黄芩汤，治少阳热邪下利。太阳阳明合病下利，用葛根汤，少阳阳明下利用大承气汤，这个用黄芩汤。黄芩是苦寒之药，清肝胆之热。芍药能够养肝胆之阴，能于土中伐木，在脾胃当中伐肝胆木气的横逆，还能够治疗腹痛，因为下利往往有点儿肚子疼。黄芩清肝胆之热，芍药平肝木而和阴，因为是热邪之利，所以这两个药为主。大枣、甘草补中扶正，而治利后之虚。如果呕逆，胃气上逆而夹饮邪，加半夏、生姜蠲饮以治呕。后世有一个方子叫芍药汤，”芍药滞下便脓血”，实际上就是从黄芩汤发展而来的。一个清热，一个平肝养阴，治腹中疼痛。黄芩汤是清肝胆之热，治肝胆热性下利。下利和一般的腹泻就不同，因为它是热性下利，所以下利黏腻，肚子疼，有些像痢疾。

胡希恕　太阳与少阳合病者，就指有太阳病的证候，脉浮，发热。不恶寒，要真正有恶寒，那还是要用葛根汤，所谓少阳病，当然有口苦咽干这类情况，这两种病同时发作者，谓之合病。合病与并病的差异就在这么一点，先有太阳病而后有少阳病，就是由太阳转属为少阳了，这个叫做并病，前一个病并到后面这个病而发病，这个合病呢既有太阳病的证候，又有少阳病的证候，叫同时发作，这个不是相传，叫合病，这种合病，自下利者，可与黄芩汤。

总而言之有热，太阳少阳都是一个阳热的证候，就是既有表热，又有半表半里之热，它是这种情况，但是太阳病决不明显，要是明显的，虽然有自下利，它也要用葛根汤，要么用葛根汤来加，刚才在那个协热利里讲了，它那个也是表里不解，这个也是表里不解，可是这个是太阳从少阳说的，有些口苦，有热象，半表半里也有热象，也有表热的情况，但它不是纯粹表证，要是纯粹表证，得先解表，要用葛根汤，这个黄芩汤，这个下利，也治热利，这种热利就是痢疾了，没有明显的表证，但是有发热，口苦，这一类的也给起名叫太阳与少阳合病，一发作就这样，这个情况有用黄芩汤的机会。

这个黄芩汤，它下利，腹痛，它有芍药，这个它以黄芩为主药，它也是祛热的，烦燥腹痛而下利者，可以这种方剂，我们现在用的白头翁汤，它那个比这个更凶，它这个排泄物感觉烫呀，那你吃黄芩汤就不如吃白头翁汤了，这个以腹痛为主，腹痛有些烦，这种痢疾，可以用黄芩汤。

有热，如果要是有呕，还要加半夏、生姜，就是小半夏汤，加小半夏汤，就是止呕，黄芩汤就是黄芩、芍药、甘草和大枣，芍药甘草汤就治肚子痛，黄芩就是去热，解烦，大枣是安中的药，也治肚子疼，所以这个药治肚子疼，热利腹痛，但是要是下重，里急后重的样子，这个不行，起码要加大黄，白头翁加大黄，黄芩加半夏生姜呢，就是上边黄芩汤加上治呕吐的半夏再加生姜。

【方义】黄芩汤药仅四味，方中黄芩苦寒，清泻少阳郁热，治肠癖下利；芍药酸苦微寒，坚阴止利，并于土中伐木而缓急止痛；甘草、大枣益气和中，厚土以御木。本方是治疗热利的祖方，《伤寒论》所论下利，包括后世泄泻和痢疾两种病证。本方既可治疗泄泻，尤能治疗痢疾，〔清〕汪昂称本方“为万世治痢之祖”。〔金〕张洁古根据“行血则便脓自愈，调气则后重自除”的理论，以本方去大枣，加木香、槟榔、肉桂、当归、黄连、大黄等，更名芍药汤，成为后世治疗痢疾的常用方。黄芩加半夏生姜汤，是在黄芩汤的基础上加半夏、生姜而成，于清热止利中，增降逆止呕之功。观黄芩加半夏生姜汤药物组成，为黄芩、芍药、半夏、生姜、大枣、甘草，实为小柴胡汤去柴胡、人参加芍药而成，本方乃小柴胡汤加减变法之一。小柴胡汤用柴胡，其意在解少阳在经之邪；黄芩汤及黄芩加半夏生姜汤去柴胡而留黄芩，其意在泄少阳在腑之热。

成无己　虚而不实者，苦以坚之，酸以收之，黄芩、芍药之苦酸，以坚敛肠胃之气。弱而不足者，甘以补之，甘草、大枣之甘，以补固肠胃之弱。

【方解】黄芩苦寒，以清肝胆之热，燥湿止利；芍药酸寒，养阴补血，缓急止痛，制肝胆横逆之气，和甘草、大枣相配，酸甘化阴。

《医方集解》称此方为万世治痢之祖。后世治痢名方芍药汤，由此方发展而来。歌：太少自利十二枣，二两，芍甘三两芩，不利而呕加姜夏，姜三半夏半升斟。

【黄芩汤治痢疾医案】

赵某，女，61 岁，醋厂家属。今年夏秋之季，饮食不洁，祸起萧墙，感染鱼腹之疾。几经治疗不愈，延期已逾三月。一日临厕五六次，腹痛不爽，脓血杂下，赤多白少，以致阴血大亏，脾胃损伤，生化障碍，茶饭不思，精神疲惫，日益不支。舌红少津，口干口苦。诊其脉，弦细略数。触其腹，腹壁柔软，无压痛。

观其脉症，此湿热久稽，损伤脉络，阴血亏虚之证也。其治疗，单纯清热燥湿，或滋阴，或止血，均非确当。因苦寒之品败胃伤阴；纯予止血亦属舍本求末；单一滋阴救液，徒有恋邪之弊。证情若此，何以为治？将三法共冶于一炉，方取黄芩汤清热燥湿，三七参化腐生肌，逐瘀止血，生山药滋阴健脾。意在诸药合用，则邪可去，正可复。拟：黄芩 10g，白芍 20g，甘草 10g，三七 3g，生山药 15g，红枣 6 枚，三剂。

二诊：下痢日减为二至三次，血大减，腹痛亦轻。仍口苦，纳谷不馨。舌红无苔，脉象弦细。药已中的，紧守原法。上方加焦三仙各 10g 三剂。

三诊：大便日行一二，无脓血，腹痛止，知饥思食，此湿热已清，阴液得复之象也，如方再服三剂。

【黄芩汤证热利医案】刘渡舟

王 xx，男，28 岁。初夏迎风取爽受凉后，病头痛而身热，经治表证已解，但出现大便下痢，肛门灼热，每日四五次，伴腹中疼痛，里急后重及口苦、恶心等证。脉弦数而滑，舌苔黄白相杂。此属少阳经热内注于胃肠，以致腑气不和。

黄芩 10 克，白芍 10 克，大枣 7 枚，炙甘草 6 克，半夏 10 克，生姜 10 克。服药三剂而愈。

【解说】黄芩汤证，《伤寒论》虽然说是属于“太阳与少阳合病”，但仍然以邪热郁于少阳为主。少阳有邪，则胆气郁而不疏，最易横犯胃肠，上逆于胃则呕吐，下迫于肠则下利。又因为少阳疏泄不利，气机不畅，所以下利往往兼有大便不爽，下重难通，肛门灼热等证。黄芩苦寒，善清少阳郁热，芍药苦酸，能益阴柔肝，以制少阳木气之横逆。二药相合，是治疗热性下利的主药。现代临床上多用黄芩汤来治疗热利，后世治疗利疾的著名方剂“芍药汤”即从黄芩汤演化而来，所以，汪昂的《医方集解》称黄芩汤为“万世治利之祖方”。

【黄芩汤治腹痛腹泻】

罗某，女，年 21 岁。因饮食不节，当风露宿，诱发腹痛下利，水泄无度，心烦厌食，恶心，头眩，赴医院就诊，确诊为“急性肠炎”。与磺胺药连服数次，而腹痛水泻不见减轻，因邀余诊，其脉沉弦而数，腹部阵痛，便泄每日约 16~17 次，口燥心烦，饮食无味，小便短赤，舌苔黄腻。脉证相参，此即中医所谓之协热下利，予加味黄芩汤。处方：黄芩 12g，芍药 18g，猪苓 10g，茯苓 12g，生苡仁 15g，泽泻 10g，藿香 10g，甘草 3g。服药 2 剂后，腹痛减而便泄已轻，小便通畅，后以清热利水止泄之剂调理而愈。（伤寒论临床实验录）

【原按】热邪内陷，袭于肠中则为协热下利。如兼侵入胃，则发生吐逆。即吐而复下利，古人把这种症状列入霍乱之中。所以，霍乱门有急性胃肠炎，也包括食物中毒。

【黄芩汤治痢疾下利脓血】

某患者，男，18 岁。暑月得痢疾，初起寒热，继则腹痛下利脓血，肛门灼热，里急后重，口渴，舌苔薄黄，脉弦滑带数。粪检：白细胞，脓球，红细胞（+），粘液（+）。证属暑热伤于肠道，营血腐败成脓而为痢疾。治宜黄芩汤合白头翁汤加减：白头翁 12g，黄芩 9g，黄连 6g，白芍 9g，广木香 4.5g，秦皮 12g，马齿苋 30g，黄柏 9g，斑地锦 30g，清甘草 4.5g。服 3 剂后，腹痛下利均止。再以原方小其制，续服 4 剂痊愈。（经方应用）

【黄芩汤治妊娠恶阻】许小凤

许某，女，26 岁，已婚，护士。1997 年 12 月 5 日初诊。妊娠 2 个月，恶心呕吐，食入即吐或吐酸苦水，伴形体消瘦，面赤，心烦，嗳气，叹息，食欲不振。口苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔薄黄，脉细滑。证属肝经郁热，肝胃不和，胎气上逆。治当清肝和胃，降逆止呕。方用黄芩汤加味：黄芩 20g，白芍 10g，甘草 6g，大枣 5 枚，橘皮 6g，竹茹 10g，太子参 10g，生姜 3 片。3 剂呕吐稍减，烦渴、口苦诸症明显减轻。遂以上方加制半夏，继服 7 剂而告愈。

【原按】怀孕之后，阴血聚下以养胎，阴不治阳，肝阳旺而犯胃，胃失和降而恶心呕吐。肝胆互为表里，肝气上逆，胆火从之，故口苦、吐酸苦水。胃气上逆则嗳气。少阳郁热，热伤阴液，则大便秘结，小便短赤。所以用黄芩汤清解少阳郁热，清肝经之热，降胃之逆气。

成无己　太阳阳明合病，自下利为在表，当与葛根汤发汗；阳明少阳合病，自下利为在里，可与承气汤下之；此太阳少阳合病，自下利为在半表半里，非汗下所宜，故与黄芩汤，以和解半表半里之邪。呕者，胃气逆也，故加半夏，生姜以散逆气。

方有执　气一也，下夺则利，上逆则呕，半夏逐水散逆，生姜呕家圣药，加所当加，无如二物。

沈明宗　此太少之邪合胃，上逆下利也。太少合病，里证当见胸满胁痛，但木盛则土虚，邪逼胃中水谷，故自下利。此当舍太阳而从少阳之治，以救胃气之主。况邪机内向，故以桂枝汤去走表之桂枝，而以甘枣专补脾胃，黄芩能清木火之热，芍药和脾而疏土中之木。若呕者，乃风邪以挟胃中痰饮上逆，故加姜、半涤饮散邪而止呕逆也。

钱潢　呕者，是邪不下走而上逆，邪在胃口，胸中气逆而呕也。故加半夏之辛滑，生姜之辛散，为蠲饮治呕之专剂也。

王子接　太少合病，独治阳明者，热邪人里循逆，当从枢转出阳明。用甘草、大枣和太阴之阳，黄芩、芍药安太阴之阴，复以半夏、生姜宣阳明之阖，助太阳之开，上施破纵之法，则邪无容着，呕止利安。

【黄芩加半夏生姜汤初起时腹部剧痛继发吐利医案】伤寒论方临床实验录

吕某，男，52 岁，因饮食过度发生吐利之证，初起时腹部剧痛，继发吐利，气势汹涌，吐利无度。家人认为霍乱送医院治疗。经过详细检查确认为急性胃肠炎，服西药效果不明显。及余诊查尚不断作呕，大便隔 20~30 分钟泄泻一次，口干饮水即吐，脉象弦滑，舌苔黄腻。心中烦热，小便赤，此系时值夏令饮食不节伤及胃肠。而脉象弦滑，心中烦热，为热邪内犯所致。宜黄芩加半夏生姜汤为主镇呕及止泻。处方：黄芩 12 克，杭芍 15 克，枳壳 10 克，半夏 10 克，泽泻 10 克，生姜 6 克，藿香 10 克，佩兰 6 克，猪苓 10 克，厚朴 6 克，甘草 3 克，服三剂呕止，而泄泻减轻，心烦宁，小便顺利，后以和胃理肠止泻之剂调理而愈。

【病因与病机】上热下寒。

【辩证依据】胸中有热（如伴烧心返酸），心烦、口苦、懊恼、腹中痛。

【罗按】本伤寒之病，如何知“胸中有热”？是胸中有诸热邪，或见多证状，何以知“胃中有邪气”？以呕吐故知也，胃中有邪气，胃中有寒气。

注家　胸中有热，即胸中有邪，可见心烦、口苦、懊恼等证；胃中有邪气，是说病邪阴滞于肠胃。腹中痛者，腹中有寒，是为气机为寒所凝滞，不通则痛。呕吐是中焦受邪所困，胃失和降而上逆。上热下寒，阴阳升降失其常度，阳在上不能下交于阴，阴在下不能上交于阳，则上热者自热。伤寒，胸中有热，腹中有寒，阴阳气上下不交通，气机升降失调。治用黄连汤，清上温下。

《金鉴》伤寒未解欲呕吐者，胸中有热邪上逆也；腹中痛者，胃中有寒邪内攻也。此热邪在胸，寒邪在胃，阴阳之气不和，失其升降之常，故用黄连汤，寒温互用，甘苦并施，以调理阴阳而和解之也。然此属外，因上下寒热之邪，故有如是之证；若内因杂病，呕吐而腹痛者，多因宿食。由此推之，外因、内因，证同而情异，概可知矣。

程知　阴邪在腹，则阳不得入而和阴，为腹痛；阳邪在上，则阴不得入而和阳，为欲呕逆。

郑重光　此热邪中于上焦，寒邪中于下焦，阴阳不相入，失其上下升降之常也。

成无己　“湿家下后，舌上如苔者，以丹田有热，胸中（医统本作“上”）有寒”，是邪气入里，而为下热上寒也；此伤寒邪气传里，而为下寒上热也。胃中有邪气，使阴阳不交，阴不得升，而独治于下，为下寒腹中痛；阳不得降而独治于上，为胸中热，欲呕吐。与黄连汤，升降阴阳之气。

《义疏》曰“伤寒胸中有热”者，心火之上炎也；“胃中有邪气”者，肝木之下郁也（凡但曰邪气，皆指胜我之气，故知为木邪乘土）。肝阳陷则脾络下阻，故腹中时痛；心气格而胃阳内郁，故作呕吐。其变则上热而下寒，血涩而气痹，心胃为实，肝脾为虚。

所以然者，以心气热则脉厥上行（经曰：心气热则下脉厥而上。又曰：下气重上而邪气逆，意指上热不降，必此下焦阴气上逆故也），令热郁胃口而不降，虽欲呕而实不呕（凡热呕之证，皆同此理）；肝气寒则络郁下坠，致寒凝于脾络而不升，虽时痛而反不利（凡木邪乘土之痛，当痛而里急气坠，时痛时止。本论胃中二字，皆义赅大小肠，不单指胃也）。脉象当寸大关弦尺沉（尺沉，以下闭故尔），欲呕时必势盛上鼓，腹痛甚则紧弦下掣，痛去紧解。

黄连汤主之，君黄连降心火之上格，佐桂枝升肝阳之下陷；干姜以温脾寒，半夏以降胃逆；草、枣则缓急和中，人参则生津益气，治其源而诸证自解。凡肝胆为病而多用人参者（如小柴胡汤及诸泻心汤皆用人参之例），以气王则血郁自行，肺盛而肝邪有制；其治肝而必用补脾者，惟土受木克者惟然。

郝万山　胸是指的上，胃是指的下，“腹中痛”，脾主大腹应当说这是脾气壅滞的表现，或者说是脾寒气滞的特征。“欲呕吐”，呕吐显然是病位在胃，胃气上逆，这是胃气上逆的表现。“腹中痛”是脾气壅滞的特征，“欲呕吐”是胃气气逆的表现。这样，胸中有热，胃中有邪气，这个胸中应该指的是胃，胃中有邪气应当是指的是脾。

那是胃中有热，脾寒气滞，这才导致了下面的肚子疼，上面有胃热气逆的呕吐。它和心下痞证相比，它没有心下痞。半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证这三个方证都有心下痞，同时也有上热下寒，也有欲呕吐，也有肠鸣下利，但是我们现在讲的黄连汤证，有胃热、有脾寒，有胃热的气逆的欲呕吐，有脾寒气滞的腹中痛，惟独没有心下痞，这是有别于痞证的。

黄连汤是个清上温下、和胃降逆的方子，用了黄连来清上，用了干姜甘草来温下，用了半夏来和胃降逆止呕，半夏和黄连相配，黄连清胃热，半夏姜卫气之逆，甘草、干姜相配散脾寒，治腹痛。人参、大枣、甘草相配当然是调补中气之虚。桂枝在这里是交通上下之阳气。桂枝有疏条气机的作用，通过疏调气机，可以交通上下之阳气，协调上下之寒热，这是桂枝在黄连汤中的一个非常特殊的用法。

桂枝在在桂枝汤、麻黄汤、大小青龙汤、葛根汤里桂枝用它解表邪。在桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍勺加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加桂汤里，用它是温补心阳。在桂枝加桂汤里，除了用它温补心阳之外，还有一个平冲降逆的作用，也叫降冲气。解表邪、补心阳、降冲气。在桃核承气汤里用它是开结气，开血热之凝结。在黄连汤里用它交通上下、协调寒热。可见桂枝在《伤寒论》中的应用范围是多方面的。

陈慎吾在用逍遥散的时候，一般情况下逍遥散中配薄荷，是靠薄荷的辛散之力来助肝的疏泄。但是陈老认为，既然是肝气郁结它就怕凉，所以陈老在开逍遥散的时候一般不用薄荷，他用桂枝来代替，说桂枝有通阳的作用，由温通的作用，又有辛散的作用，它来助整个方子的疏肝解郁他认为比用薄荷要好，这个经验非常值得我们学习和借鉴。所以我现在在临床上治疗一些精神抑郁证常常用到桂枝。用它不仅疏肝，还可以通阳，还可以助心阳。

刘渡舟　上热下寒，腹痛欲呕的证治。“有”者，就是原来就有的意思。“胸中有热”是上热；“胃中有邪气”是胃里、中焦有邪气。邪气，这里指寒邪之气。就是上边有热，中焦还有寒，这样一个病理反映到证候上来，胃里有寒，所以肚子就疼痛；胸中有热，就是“欲呕吐者”，总想着要呕吐，但是又吐不出来，所以加个“欲呕吐”，这是上热而中寒。上热而中寒，这也是一个阴阳升降不利的关系。胸中之热不能下行，所以热在上而寒在中，凡是这样的寒热错杂之证都和阴阳的升降有关系。

这条的特点和脾胃升降不利的心下痞硬不同。一个它没有心下痞，一个它有腹中痛、肚子疼。说明如果寒热之邪痞塞于心下，它就作痞、心下痞，心下痞我们就用泻心汤。如果热在上而寒在下肚子疼痛，寒凝于中，而不作痞的，不是塞于胸之下、腹之上的半上半夏那个地方，它分开了，热就是在上边，寒就在腹中、下边。这样就是腹中痛，它虽然是补脾，它肚子一定要疼。

为什么要疼？它有寒，为什么“欲呕吐”？它上边有热。热只在上，而寒只在下，未构成一个交通痞塞的病机，就不作痞。痞证往住从条文上来看，由于误下，“病在阴而反下之，则作痞也”，误下伤了脾胃，总之，脾胃它得受伤，然后作心下痞。这是胸中有热，胃中有邪气，原来就有，不是说是由于误下，来路不同，所以张仲景加上两个“有”字，有者是自身原有的，不是什么原因造成的。

我们在临床上看这个病，有大便腹泻的一面，这个条文上头没有写。“欲呕吐，腹中疼”，也有时候大便不调，大便不好，就是说夹有腹泻，这个腹泻不是下利，不是痢疾，就是大便不调，一天拉个两三次。所以“热病于上，而欲呕吐，寒病于下，而腹中作痛”，或者出现下利，是上热下寒，也属于阴阳升降的失调，但是没有形成心下痞，这是黄连汤证的一个特点。半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证都有心下痞。黄连泻心汤实际上就是半夏泻心汤，把黄芩减掉，再加上一味桂枝，同时黄连的剂量稍微大一点儿，和半夏泻心汤意思差不多。

虽然这个方子以黄连为名，叫黄连汤，但是从药味的组成来看，热药重于寒药。苦寒下降之药只有一个黄连，干姜、桂枝、半夏、人参、大枣、炙甘草这些都是辛温之药。这样来看，虽然是一个热上寒下之变，但是从治疗来看是侧重于温，温补的作用要强烈一些。

泻心汤的芩连是并用的，以解寒热错杂之邪，黄连汤把黄芩去掉，又加上一个桂枝，所以通阳去寒的作用就要强烈一些，泻热的力量就少一点儿。大家可以有这样的意见了，那不用黄连行不行？不用黄连可不行。古人有一个方子叫连理汤，就是理中汤里加上黄连。连理汤和理中汤的作用完全不一样，比如腹痛下利，看着像有寒，用理中汤止不住，用理中汤加上黄连后，马上就见好了。

为什么要加桂枝？干姜和桂枝，张仲景常配合在一起用，最典型的就是柴胡桂枝干姜汤。干姜是个守药，守而不行，补的力量很大。下利用干姜能补是守，桂枝能行，能温通，这两个药都是热性药，一个是守的，一个是行的，这一守一行，上下的寒热才能互相交通，这个意义就更好了。桂枝有温通的作用，温通上下，温通内外，同时它还有理气的作用。在临床的时候，上面想呕吐，下面还腹泻，寒热错杂的，黄连汤是一个很好的方子。

胡希恕　胸中热邪了，而胃中有邪气水饮，热邪与水气相互激动，所以它腹中痛，欲呕吐。胃要是不停水它不吐的，要有热非吐不可。讲小柴胡汤“正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下〔一云：藏府相连，其病必下，胸膈中痛〕，故使呕也，小柴胡汤主之”，它有热邪，他激动水，它更容易呕吐，黄连汤主之。

黄连有治肚子痛的作用，黄芩没有，上面黄芩汤所以治腹痛，他有芍药大枣的关系，这个治腹痛与黄连有关系，同时治胸中烦热呀，也比黄芩好，这个凡是在临床上用三个泻心汤，人颜面潮红呀，大致黄连用的多，黄芩也有这种情况，但不如黄连更明显，所以这个方以黄连为主，特别提出心中有热。

黄连清上焦热，这个热往上边涌，所以颜面潮红，胸中也特别叫烦热，另外要还没水，它不会呕吐的，它如果激动水，下面腹痛，这个药也治痢疾，也治下利，同时热来上头，寒饮也往上走，也容易呕吐的。他觉得胸中有热，也有往上冲，往上冲就得用桂枝镇冲气而降逆，所以给桂。呕吐，冲逆的太凶，就是上而不下，没有到下利，但是这个方子也治下利，如果要下利，同时有呕吐，上边烦热得厉害，这个方子就可用。

头前那个泻心汤黄连一两量非常轻，另有黄芩三两。这个里头是黄连加重了，他把黄芩去了。也就是上边烦热的厉害，同时有气上冲的这种甘草泻心汤证，可以用这个方子，它所不同的，那个没有桂枝，没有气上冲得凶，这个气上冲的厉害，同时那个黄连少，它烦的比较轻，在甘草泻汤、生姜泻心汤、半夏泻心汤都没有提到胸中有热，有热就烦，那个烦较轻，这个也有心下痞硬，有人参，所以这个方子的应用与甘草泻心汤，心下痞硬，腹中雷鸣，这个也可以有腹中雷鸣，也有干姜半夏，也去水，所不同的，它是治甘草泻心汤证气上冲而烦热甚者就行了，所以这个方剂连我们的那个甘草泻心汤、生姜泻心汤，半夏泻心汤是大同小异，也是呕吐，也是下痢，这个它是以寒为甚。

程应旄　热在胸中，有烦躁郁闷之证可知。胃中反有邪气，以寒邪被格在下故也。此证寒热俱有，较之大青龙之寒热，已向近里一层，故其证不见之表里际，而只见之上下际。腹中痛者，阴邪在胃而寒乃独治于下也。欲呕吐者，阳邪在胸，而热乃独治于上也。此为上下相格治法，亦寒热并施，而辛寒易以苦寒，辛热加以苦热，更以人参，半夏以补宣中气，升降阴阳。自此条而互及泻心诸汤，皆其法也。

成无己　湿家下后，舌上如胎者，以丹田有热，胸中有寒，邪气入里而为下热上寒也。此伤寒传里而为下寒上热也。

汪琥　阴阳悖逆，皆当和解法。

【方解】黄连以清上焦之热烦；半夏降逆止呕，干姜温中散寒，配用参益胃安中，配桂枝能和解在表之余邪，又能升阳以温中，妙在配黄连，交通心肾阴阳。

伤寒邪气入里，因人藏气素有之寒热而化病。如“阳明病，胁满不大便而呕，舌上白苔者，与小柴胡汤”，及太阳病下之里虚懊憹，舌上如苔者，以栀子豉汤之类，是随胸中有寒，丹田有热化者也。此则随胃中有寒，胸中有热而化，腹中痛欲呕吐，故以是方主之。君黄连以清胃中之热，臣干姜以温胃中之寒，半夏降逆，佐黄连呕吐可止，人参补中，佐干姜腹痛可除，桂枝所以安外，大枣所以培中也。然此汤寒温不一，甘苦并投，故必加甘草协和诸药。此为阴阳相格，寒热并施之治法也。

【方歌】黄连汤用甘枣桂，半夏姜参连着沏，胸热腹寒痛而呕，上热下寒焦不通。

【黄连汤双手麻木医案】网文

春节期间回老家，看一病人，双手麻木为主，伴烧心返酸，脉诊舌诊都忘记了，开了二剂黄连汤加黄芪，后电话告知效果很好，双手麻木减半，返酸烧心未再发作嘱其原方再服二剂。当时辩证思路是：伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。烧心返酸即可理解为胸中有热。黄连清热，半夏干姜去寒饮，桂枝甘草温补心阳，气机畅通，双手麻木就应减轻。西医的食管烧灼感、返酸、烧心等均可理解为胸中有热。黄芪的功用是利水退肿，简单说就是清理气道，气的道路通畅了，自然气就足了，而非补气，世人只知其然，不知之所以然。

【黄连汤自觉鼻腔深处烧灼感医案】网文

口臭、带状疱疹用黄连汤的机会较多。男，39 岁，鼻塞、清涕，自觉鼻腔深处烧灼感，周身乏力，胃纳略差，大小便无异常。双下眼睑明显肿胀。舌诊：舌淡，满布细颗粒白苔。脉证：脉浮大，72 次/分。辩证：灼热为热，清涕为寒饮，双下眼睑肿胀属脾湿，脉大属阳明，脉缓属太阴，辩为黄连汤证。

方剂：黄连汤：黄连 9，干姜 9，桂枝 9，炙甘草 9，人参 6，大枣 12 个（切），二剂水煎服。

疗效反馈：服药后前三日病情无明显变化，第四日感基本痊愈，晨起微咳。（若合四逆散是否更好？根据多日方显现疗效来看，有气机不畅的情况，合用四逆散会更好）

【黄连汤丘疹性荨麻疹红肿痒医案】网文

男，39 岁，丘疹性荨麻疹，红肿痒，无口渴，大便不成形，不爽利难下，纳可，睡眠欠佳。舌诊：舌淡苔白，舌尖略红。脉诊：浮、数、80 次/分，寸略大，尺细虚。望诊：右前臂多个直径 1~3cm 大小不等斑丘疹，红肿，边界清楚，周边皮肤正常。辩证：皮肤病其病位之标为太阳，红、痒其病性之标为热，肿属湿，边界清楚，周边皮肤正常属阳郁（太阳阳郁有二，一是寒束，二是太阳阳虚兼阴阳不调和），若无阳郁则成弥漫性呈片状，辩为黄连汤证，黄连清太阳之热，桂枝去芍药汤温散阳郁，干姜半夏人参丸散其寒饮。方剂：黄连汤：黄连 9，炙甘草 6，桂枝 9，干姜 9，半夏 9，人参 6，大枣 12 个，一剂水煎服。

【黄连汤头痛胃痛】（经方躬行录）

张某，男，72 岁，胃痛、胃胀十余年，常求诊于余，或以大柴胡汤，或以半夏泻心汤，多可获效。近复头痛，痛剧时头面烘热，心烦懊恼。作 CT 检查，未发现异常，遂来门诊。述称偏右头痛，呈胀痛，食多、饮多其痛尤甚，饥饿则舒适。日日服去痛片以求缓减。胃纳可，口干苦，大便一二日一行，嗳逆泛酸，肠鸣腹胀。腹中气上冲逆，每欲以手按之。饭菜稍冷即腹痛。望其舌，质淡红，苔根厚腻。诊其脉，沉弦细。触其腹，腹皮薄弱，腹肌挛急，心下、当脐悸动。

《素问·通评虚实论》云：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”患者脾胃久虚，升降失调，故尔头痛。头痛与呕吐同，皆胃气上逆也。饮食稍多疼痛加剧、饥饿则舒适，喜手按压，足证中虚乏运、浊气上逆。故健脾胃，调寒热，理升降为本案之治法。半夏泻心汤一方数能，似可当之，然脉症显示寒多热少，且腹中上逆，如是，显然不及黄连汤更妥。拟：

黄连 10g，桂枝 15g，党参 15g，炙甘草 10g，半夏 15g，干姜 10g，红枣 10 枚三剂。

二诊：头痛大减，脘胀，嗳逆，泛酸皆轻，腹中仍冲逆。守方五剂。

三诊：头痛未发作，诸症次第减轻或消失。欲得长治久安，需健脾胃、复中气一至两月，以其脾胃久虚，非短期可愈也。上方加白术 15g，黄芪 30g，每二日一剂。

【按】饮食稍多便疼痛加剧，饥饿则症减，应辨为实证而非虚证之候，何不攻下反予补益？曰：需攻者腹诊拒压而非喜压，脉应沉滑有力而非细弱不足。本案病者年迈久病，中气虚损，运化乏力，是以饮食稍多便难以运化，浊气益盛而疼痛有加。若作实证泻之，其必含冤。

【黄连汤呕吐便溏】经方躬行录

张某，女，54 岁。呕吐三月矣，每餐必吐，多为清水，杂有食物。心下胀满，或疑胃有肿物，作钡餐造影，未见器质性病灶。化验肝功能：TTT10U，TFT+，GPT70U，诊断为慢性肝炎，转中医科治疗。

患者虽病三月之久，但精神尚可。纳后消化迟钝，嗳气泛酸，吸入冷空气，呕吐便顷刻发作。大便稀溏，日行二三。口干、口苦，舌淡红、苔薄黄，脉沉细弱。腹诊：心下痞，腹软无压痛。

观其脉症，此乃脾胃虚弱，上热下寒证也。已结成痞，非辛苦同行，何以破寒热错杂之阵？以其上热轻、下寒重，拟黄连汤治之：黄连 4.5g，党参 10g，桂枝 4.5g，炙甘草 4.5g，干姜 4.5g，半夏 15g，大枣 6 枚三剂。

二诊：呕吐已止，微有恶心。口干口苦，喜唾，苔仍薄黄，脉象沉细。原方加白术 15g、茯苓 10g 三剂。

【黄连汤脘痛腹痛泄泻】（经方躬行录）

孙某，男，55 岁。脘腹疼痛，已历年余。痛时按之不减。起床睡觉，衣被稍冷便腹痛泄泻，杂治不效。查阅所服之方，皆有干姜肉桂等温中之品。既属寒证，何以服之不效？再询之，知其干呕恶心，口苦思饮。视其舌，边尖红赤，苔黄厚腻。诊其脉，脉象弦滑。

证候分析：受冷则腹痛泄泻为肠寒之症，然口苦思饮，舌红苔黄则属胃热之象。由此观之，当系上热下寒，中脘痞塞之证，故屡投温药不效也，宜寒热并用，苦辛分消。拟黄连汤原方：黄连 4.5g，党参 15g，肉桂 6g，干姜 6g，半夏 10g，炙草 4.5g，红枣 3 枚三剂。

二诊：脘痛大减，畏寒亦轻，纳运仍差，原方加神曲 10g，连服五剂而愈。

注家按　脾胃居中州，为阴阳升降之枢纽，虚则阴阳升降失常。阳在上不能下承于阴，则下寒者自寒，阴在下难以上交于阳，则上热者自热。故寒热共用，辛苦同施，阴阳和顺，而痛失矣。

【倪氏讲课本对照条文】伤寒八九日，风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧，下呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若其大便溏，小便自利者，去桂枝加白术汤主之。

【辩证依据】有。

【罗按】“伤寒八九日”，这里是说疾病的来路，本伤寒病，表实证，汗不得出，经过八九天了，大概伤寒病已经出现传经变化。“风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧”，这是一个外证，身体痛烦，“痛烦”，就是莫名的痛楚，不能自转侧，不是说不能转，而是一转就痛，大概说明痛在骨节之间，前面说了，是伤寒表实，汗不得出，故令湿困于内，所以说风湿相搏。“不呕不渴”，不呕说明邪不在少阳，不渴也说明邪不在阳明。“脉浮虚而涩者”脉浮，说明表证仍在，涩，是脉往来不流利，有一个津液虚、阳也虚的情况。桂枝附子汤之。“若其人大便硬，小便自利者”，这是反映了里有热的一个情况，这里没说脉，大抵是表证已去，故去桂枝加白术汤。

张锡纯　缓脉，身体疼烦，不能自转侧者，邪在表也。不呕不渴，里无热也。脉浮虚而涩，知其风湿外持，而卫阳不正，故以桂枝汤去芍药之酸收，加附子之辛温，以振阳气而敌阴邪；若大便坚，小便自利，知其在表之阳虽弱，而在里之气犹治，则皮中之湿，自可驱之于里，使从水道而出，不必更发其表，以危久弱之阳矣。故于前方去桂枝之辛散，加白术之苦燥，合附子之大力健行者，于以并走皮中而逐水气，亦因势利导之法也。

胡希恕　风湿亦为在表之证，此病开始也类似伤寒无汗。到八九日的时候，风湿相搏的证侯才明显发作，所谓风湿，是病人平时多湿，感冒风湿，两者相合就得风湿证，即风湿关节炎，此不象太阳伤寒那样疼，此疼的相当的重，故说身体疼且烦，以至于不能自转侧，一动就疼。一般急性风湿关节炎是这样的。

不呕，说明里面无停饮；不渴，说明里无热即是无少阳及阳明证，这里说明伤寒八九日没有传入少阳病，也没传里。脉浮虚而涩，虽浮，但按之无力，谓之虚，应手有力谓之实，涩，是与滑相对的，脉内血行不流利为涩，如果上下流动滑利为滑，涩主血少，又虚，血又少，故虽是有证，但陷于阴虚证（此阴虚证是为虚证与阴证），所以不只用桂枝汤，而用桂枝附子汤，就是前面讲的桂枝去芍药汤加附子。

附子起亢奋作用，凡机能陈衰即可用此药恢复机能，其次附子是温热药，去寒湿，《本经》说：治结痹，治风湿拘挛，不得曲伸。所以治风湿痛，不用附子的机会少，当然阳性证不用它，阴性证必用。

此方桂枝附子都加重。桂枝可通利关节，表证身疼痛都有桂枝的作用。关节疼呢，当然以桂枝汤为主，由于阴虚去寒性的芍药，加附子治关节疼。

“若其人大便硬，小便自利者”。如果此人因小便不利丧失津液，脉浮虚，血虚津液也虚，大便应硬，这个为实证。此书小便自利，就小便频数，由于小便频数而造成大便硬，这不能发汗，不能用桂枝汤，所以用上方去桂加白术汤主之。

津液虚为什么加白术利尿呢？白术现在用苍术，术与茯苓这类药，既可治小便不利，也可治小便利，频数，小便自利也治，尤其老年人，如果膀胱失收，小便频数，可用附子配苓术这类药，如真武汤、金匮肾气丸等，由于机能陈衰，膀胱括约肌松弛，致尿频。

因小便多而致大便硬，这时不能发汗。在《金匮》有小便数，大便泻皆不可发汗。以发汗最丧失人的津液。小便数津液亡失致大便硬，非治小便不可，用附子白术使小便恢复正常，使小便不自利，大便也不硬了。同时附术二味配合可治湿解痹的，桂枝附子是桂枝、附子、生姜、大枣、甘草五味药。本来有桂枝去芍药加附子汤方，现又另立方名，是分量不一样，桂枝四两，附子三枚，由于治痹痛，桂枝附子需重用。附子在此就除湿解痹解疼，桂枝去桂加白术汤，即上方把桂枝去了，其它都一样，另加白术四两。

初服，其人身如痹，半日许，复服之，三服都尽，一日把三付药都吃了，古人一回煮三付药，其人如冒状，即感觉头沉，勿怪，即不要怕，是以附子术并走皮内助水气未得出，故使然。这由于附子术二药并走皮内，助水气，而水气没出，攻冲头脑，感觉头冒。水气一除就没有此情形了。

法当加桂四两，依法应加桂，因风湿在表，此本一方二法，此去桂是根据病情不同了，这是一个方子，二个方法，以大便硬小便自利，去桂也。桂枝不但发汗也治小便不利，治气上冲。利小便的药都有桂枝，没桂以的很少，如五苓散、苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤很多，桂枝治气上冲，凡气上冲，都诱导小便向上，不下行。所以用桂枝使小便往下走。所以桂枝必去，又因桂枝解表发汗，所以必去。此时主要的一方面去湿解痹，一方面治小便自利而恢复大便硬。白术不但利小便，还能治小便不利，如用酸枣仁也治失，也治多眠。有人说生枣仁治多眠，熟枣仁治失眠，其实不是那事，我用生枣仁也治失眠，也治多眠，只是病人因为虚而造成的用之皆可。术与苓也是一样的，看你如何配伍，如配桂枝则利尿，配附子也利尿，但机能的陈衰，也影响到小便自利，故亦治小便利，如肾气丸在金匮里面就有，所以女人有肾下垂使输尿管扭转或拆叠，尿入膀胱受障碍，可致小便不利，用八味肾气丸可以治就是附子的作用，能恢复肌张力，使下垂的脏器恢复正常的位置上来，所以输尿管正常，小便必利。所以中医辩证必须辨寒热虚实，真正虚证的小便不利，用它行，否则有害无益。所以不能说拿哪个方治小便不利，哪个治自利等，要辨虚实，与脉与证皆有关。在此脉浮虚而数，他是一个阴证的虚证。我在用此方的时候有变化，桂枝汤治这种病是非常好的，我就把这二个方混合用，就是用整个桂枝汤就是。不是这样的虚衰，桂枝汤整个用是可以的，然后加附术。这个治一般的关节炎相当好使，我经常这样用，就是桂枝汤原方加附子苍术，这里说其人如冒状，这这个附子这个药有个反应，要大量用就有眩冒的，不断冒而且晕，甚至象喝醉酒样，还想吐，这都是过量了，我们用此药开始不要大量用，逐渐加量没事的，开始用三四钱、四五钱都没问题的。附子中毒得用到几两，大概七两，可药死人。少用没关系的。桂枝也可以加量，疼的厉害，也可给四两。这个在风湿、类风湿都有用的机会，以至于骨刺类的病，即骨质增生，脊椎，颈椎等，但如果是偏侧痛，尤其骨质增生的有压迫神经，不是整个疼，哪一方着重，哪一方就疼的厉害，这时要加大黄，后来要学的大黄附子泻心汤治疗一侧痛。古人通过临床所下的结论，每每都有效。大概骨质增生这类病，都是一侧痛的多，加大黄不要太多，一般六克即可，最多加十克。这个很好使。骨刺我也治多了。就用桂枝汤加术附加大黄。当然痹也不只是这个方子，但以这为多。有一次开会用桂枝汤加术附做一个定方治关节痛，很有效。

胡氏在《金匮》上的解释：开始他是没有汗的，这个外形类似伤寒，而这伤寒八九日是寒传里的，可是风湿，湿中带表他不传，这个病一开始，尤其这个急性这个期间，常常与伤寒辨不清，所以这一段呢，他就是由急性转慢性之后的这么一个说法了、这么一个例子。不是说得了伤寒病八九天，又风湿相搏了，根本就是风湿相搏已经有八九天了，开始时候无汗类似伤寒，所以他冠以伤寒两个字。

“身体疼烦”，疼得病人心里烦，他不是身体疼得心烦，他不搁心烦两个字，他这个身体的疼痛到达这个程度，以至于不能自转侧，不能自转侧就是自己翻身都不能，得借助旁人，自己翻身转侧，他疼，翻不过来。不呕，不呕者就是没传少阳，少阳病喜呕。不渴，病也没有入里，没有传阳明，传阳明就胃中燥，口必渴，是吧，这是咱们讲的白虎汤证。不呕不渴，本来没有这个症状他搁这儿干什么呢？就根据伤寒八九日，伤寒八九日真正的要从这个太阳伤寒的这个病，到八九天他传半表半里、他要传里的。由于它是风湿不是伤寒，所以它也不呕，也不渴，不往里传，也不往半表半里传。

脉浮虚而涩者，就是脉不浮紧。脉浮虚，这个虚按着脉无力就是虚，脉你按着无力。涩呢？这个脉里头涩共滑是相对，共这个滑它是对待的，这个血液充实，这个脉在指下，它来去滑利，反之呢，它不但不滑利，摸着似有似无的，所以古人说这个脉涩，涩之无前，其实就是一个里头血行不清楚，所以涩脉主虚的，主血少，这个虚涩都是这个病极虚之后，脉跳无力，而血行又是似有似无的这个样子，这就是这个虚极转入少阴的这么一个症候，少阴之病脉微细。这个时候，不能够用麻黄剂，同时呢桂枝汤证都不是，桂枝汤证是脉缓脉弱，真要脉到这个虚而涩这么个程度，这个桂枝汤都不行，所以他这个话说的非常的有分寸，当然他没有详细的说这个症候，这个症候他是显著的一种桂枝汤证，但是脉又虚，说明这个病已经由阳转入阴的这么一个阶段，所以他用桂枝附子汤。

这个桂枝附子汤，就是桂枝去芍药加附子，这伤寒论里有这么一个方剂，他治这个风湿呢，把这个桂枝又加量，你们看看这个桂枝是四两，桂枝去芍药汤是三两，桂枝这个药，它不但能解表，它能够止疼，所以这关节疼痛，桂枝这个药是少不了的，你看他这个表证太阳病的时候就知道了，麻黄汤身疼痛，它也得搁桂枝，所以桂枝这个解痛作用还是很强的，因为这个关节疼他比普通的表证疼的厉害所以他加量用之，搁四两。另外呢他加附子，这个附子在《本草》上说解寒、去湿、解痹，它有这么一个作用，如果是阴证，你只加术是不行的，那它不够，非附子不可，如果更有术的症状呢？湿比较重的也得加，既加附子，也得加术。

这个桂枝附子汤这个药我不常用，我都是用桂枝汤作基础就行，就是桂枝汤，加术，或者再加附子，那好使的很，他为什么去芍药呢？芍药这个药咱们说它收敛，是吧，收敛当然是不对的，但是这个药它是寒性养阴，所以咱们这个四物汤里有，它是养阴的，这个关节疼都是有湿，风湿，所以它对治湿，用这个白芍的很少，那用桂枝汤呢，就不管他了，因为桂枝汤它也治身疼。在这里他特别的把白芍去了，这是古人他的这么看法，当然去白芍，我认为还是可以，因为白芍不利于去湿，所以他也不搁术，光搁附子。

在临床上开始遇着这个风湿，全是太阳病的阶段，以后它就是表虚啦只是用黄芪，也就够了，再经久了，它就要加附子，因为寒湿它是个阴邪，这个病入阴最快，所以到了八九天，它这个脉就浮虚而涩，到这么一个程度就非用附子不可了，他用桂枝去芍药加附子汤，就增量桂枝，他改的名，叫桂枝附子汤，这古人这个方剂严得很。桂枝去芍药汤呢，治脉促胸满，只要是风湿性的这个关节疼，那个桂枝的量不够，他是加上分量的，主治不同，方名也改了的，他不说桂枝去芍药加桂枝，他不说，他搁个桂枝附子汤。

接着一段有两个意思吧，他说如果大便坚，坚就是大便硬，大便不通，而小便自利，小便自利就是咱们现在的小便数，小便频数，去桂，这个桂枝就不要，加白术就行了，就是底下这个方子，白术、附子、甘草、生姜、大枣，这个白术应该是苍术，他这个书全是白术。为什么大便硬、小便数还加术呢？肾气丸，不但治小便不利，也治小便利，这个小便频数，肾气丸就是，饮一斗、小便也一斗，就用那个肾气丸，肾气丸也是个利尿药。尤其老人的利尿用真武汤挺好使，老人这个小便数，一会一便，一会一便，他在泌尿系这个机能有障碍不外乎两种，一个小便频，一个小便不利。小便频、小便不利你都得调整这个泌尿这个问题，所以这个茯苓、术这种药，都治小便利，也治小便不利。

这一段，他不是里头有热，是由于泌尿方面的障碍造成他小便数，小便数丧失了体液，大便才干，这样子呢，你就不能再发汗了，这个小便数者就是发汗的禁忌，不能发汗，这个发汗最伤人的津液，所以他连桂枝都用不得，把桂枝去了，而且桂枝那个药，也不利小便数，你看小便不利都搁桂枝，为什么，桂枝他治气上冲。

这个附子和术的并用它治一般的慢性关节炎是离不开的，非常好使，它这后头有解释。这个不是说术就能治大便硬，他是由于小便数造成的大便硬，尤其这个术和附子为伍，最能治小便利。这个看附子它这药的作用，无论身上哪个机能沉衰了，附子都能使这个沉衰恢复。你比如说小便数，它总是这个约束尿的那个肌肉麻痹，就是机能衰减了，一有尿它就要拉出去，附子它能使这个机能恢复，加上术的力量，那小便就不会数了。那个肾气丸，咱后头就讲到就有了，说妇人转胞，就是尿系、输尿管曲折，所以小便不利，那吃肾气丸呢，它能使这个屈曲的尿系恢复正常，小便自然就通畅了。所以附子这个药，凡是机能沉衰，在咱们临床反应是个阴性的反应，用它是没错的。这段说明这个问题，所以这个时候，加术，配伍附子反倒能治小便利，由小便利造成的大便硬，小便不利了，大便自然就恢复了。同时附子、术的合用，又能祛风湿解痹痛，所以都能好。这一段，你单看不好理解，就光知道术利尿就糟了，那你就解释不明白。

桂枝四两，生姜三两、附子三枚、甘草二两、大枣十二枚，这个附子用量相当的重，桂枝、生姜、甘草、大枣就是桂枝去芍药汤，把这个桂枝加量了，也就是桂枝去芍药的基础上加上附子。附子就是温阳去寒，同时关节拘挛痛它都治。所以治这个不得翻身的关节痛，有用这个的机会，但不一定都得用这个桂枝去芍药这个方子，用桂枝汤加术、附也可以的这个时候。

底下这个呢，白术二两、附子一枚半、甘草一两、生姜一两半、大枣六枚，这个方子可以看看底下煎服法。上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服，一服觉身痹，这个附子有这个毛病，在临床上要知道，附子有些反应，它不但有的时候吃了身上感到身麻痹，最常见的是头晕，所以用这个附子在临床上，开始用的时候，用三、五钱是没问题的，最好先用三钱就是 10 克，逐渐加，你要是大量用，人吃上了那不得了，常常头晕得厉害，如喝醉酒的样子，病人胆小就不敢再吃了，你告诉他清楚也行，但是开始不要大量用，逐渐增加，用个七钱、八钱是没问题的，药不了人，它是有毒。半日许再服，三服都尽，其人如冒状，冒状就是我说那个脑袋昏冒，就是头沉，就是眩冒。勿怪，不要怕，这即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳，术附这两个药走皮中逐水气，所以它祛湿解痹的作用是相当大的，在这个时候，如冒状，是水气还没去的情形，这一点还是对的，不过这只是附子毒的问题了，这个毒害不到人的，人也不是大难受，就是感觉头晕而已。你要用 10 克没问题，逐渐增加，所以开始用从 10 克起还是比较稳当。

《伤寒溯源集》风邪，非桂枝不能汗解；寒邪，非附子不足以温经，非生姜亦不能宣发；甘草大枣，缓姜附之性，助桂枝而行津液也，此方乃太阳上篇误下之后，脉促胸满微恶寒之桂枝去芍药汤而加附子，非汗后遂漏不止之桂枝加附子汤也。桂枝附子汤，乃去芍药者，故另立一名，而无加字。桂枝加附子汤，乃不去芍药者，即于桂枝全汤加入，故多一加字，观仲景立法处方，无不各有深意。

《金鉴》此承上条，详申脉证，以明其治也。伤寒八九日，不呕不渴，是无伤寒里病之证也；脉浮虚涩，是无伤寒表病之脉也。脉浮虚，主在表，虚风也；涩者，主在经，寒湿也。身体疼烦属风也，不能转侧属湿也，乃风湿相搏之证，非伤寒也，与桂枝附子汤温散其风湿，使从表而解也。若脉浮实者，则又当以麻黄加术汤，大发其风湿也。如其人有是证，虽大便硬，小便自利，而不议下者，以其非邪热入里之胁，乃风燥湿去之胁，故仍以桂枝附子汤去桂枝，以大便硬，小便自利，不欲其发汗，再夺津液也；加白术，以身重着，湿在肉分，用以佐附子逐湿气于肌也。

成无己　烦者，风也。身疼不能自转侧者，湿也。经曰：风则浮虚。《脉经》曰：脉来涩者，为病寒湿也。

王雪华　是一证两方，一个是桂枝附子汤，一个是白术附子汤，都能来治“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧”。“伤寒八九日”，因为伤寒是七日，它这已经八九天了，所以，来说明表邪过期不解。“身体疼痛不能自转侧”，是风湿相搏的一种标志性症状，反正是受到行动的限制，要是转身或者是屈伸，均受到影响，疼痛加剧。

“不呕不渴”是作鉴别的，尽管是表证过期不解，但是，湿邪仍然没有传里犯胃，所以它“不呕”。为什么“不渴”呢？风湿者有化热、化燥的倾向，它就“发热日晡所剧”。现在不说发热的事，而说“不渴”，是说湿邪没有化热伤津。“脉浮虚而涩”，“浮虚”是说明浮而无力，是血虚，风湿病见浮虚的脉，是表阳亦虚。防己黄芪汤是表气虚，现在这是附子汤，因为涉及到阳虚了，因此得用炮附子、桂枝这些药。“涩脉”，刚才讲了个细脉，我说是湿阻，湿滞营卫，结果造成的脉细，现在要“脉涩”了，也是湿邪阻遏的结果，影响血行。涩脉应该说是瘀血之征。湿邪阻遏的结果，影响了血行，血行不太畅通了，所以“脉涩”。

桂枝是辛温暖解表药，它有通阳的作用，它就有利于祛除在表的风邪。回阳救逆一定是用生附子，而且配干姜，若是为了加强止痛作用，一定得用炮附子。“身体疼烦，不能自转侧”的情况，一定用炮附子来止痛，它为什么就比桂枝的作用还强呢？有温经助阳的作用，所以，对于散寒除湿力就加强了。我也说了，用炮附子本身也是增强止痛力。甘草、生姜、大枣，和刚才我讲的那个，防己黄芪汤的道理一样，是调和营卫的作用。当然，也能够辛散除寒。总起来说，桂枝附子汤，它是风湿在表，也是表阳虚。如果说这个风湿，和前面的证有不一样的话，即它在表，风邪重于湿邪，风重于湿，是一个表阳虚，风重于湿证，用桂枝附子汤达到温经助阳，祛风除邪的作用。

白术附子汤，为什么要去桂呢？既然桂枝能够辛散温通，能够助阳，为什么还把桂枝给去掉了呢？去掉桂枝加白术的道理是什么呢？去桂是因为风邪已去，因为一证两方，现在我用桂枝附子汤，已经把风邪祛除了，再用桂枝发散就有伤表的弊端。所以，为了防止徒伤在表之阳，必须把桂枝去掉，加白术，第一，就是白术配炮附子，善去皮中之寒湿。

已经摸索出来的成熟经验，如果白术要生用的话，在 25~30 克的用量上，就会造成便稀，有通便的作用。《中药学》里面讲通便，在苦寒泻下，属于寒下法里面用的象大黄，咸寒的芒硝，属承气法。热下就是巴豆一类的药物，润下就是麻仁类的药物，还有一类，就是本身既能滋补，又能通便，比如：当归、肉苁蓉。焦白术，它就健脾、补脾，生白术量达到 25~30 克，它就有通便作用。所以，这就是你想止泻，就得是焦白术，炒白术，这在儿科上非常实用，你不一定不是为了通便，就用榔片，甚至于大黄后下，那对小孩的脾胃非常有伤害，那你就不如用生白术，根据他的脾胃情况，来进行选用润肠通便的作用，是从这个方子得出来的。

附子用量，白术附子汤是桂枝附子汤的一半，白术附子汤为什么减量了呢？你想，风邪也祛除了，上方炮附子用到 3 枚，如果要按照汉制，你算算那要多少克呀？1 枚炮附子是 20 克，3 枚就 60 克附子，白术附子汤的用量一枚半，它就比较合理，它这个减半也证明，桂枝附子汤对风邪盛于湿邪者，表阳虚的程度比较重，所以它用量就比较大，当风邪祛除，疼痛也减轻的时候，它的用量就随之而减。所以，这个药力是很讲究的，一定要方证相符。

桂枝附子汤方证

1、身体疼痛、关节屈伸不利、转动痛剧、心烦、脉沉细或寸浮虚者。

2、知觉障碍、肌肉拘挛、疼痛、上冲、舌质淡红，苔白滑润、脉浮涩数者。

现代应用

1、关节、肌肉的风湿性、劳损性、退行性病变，如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、急性膝关节炎并关节腔积液、颈椎病、慢性腰肌劳损等。

2、其他疾病如糖尿病性脱疽、动脉硬化症特发性脱疽、雷诺氏病、未梢神经炎、坐骨神经痛、慢性胃炎、胃下垂、胃十二指肠溃疡、慢性肾炎、慢性肝炎、腹股沟淋巴结炎、阳痿、寒疝等也可用到本方。本方多用于风湿病的疼痛。

【桂枝附子汤治右膝关节疼痛医案】秦伯未

黄某某，女，24 岁。下肢关节疼痛已年余，曾经中西医治疗，效果不显。现病情仍重，尤以右膝关节疼痛为甚，伸屈痛剧行走困难，遇阴雨天则疼痛难忍，胃纳尚好，大便时结时烂，面色㿠白，苔白润滑，脉弦紧，重按无力，诊为寒湿痹证，处方：桂枝尖 30 克，炮附子 24 克，炙草 18 克，生姜 18 克，大枣 4 枚，3 剂。复诊：服药后痛减半，精神食欲转佳，处方：桂枝尖 30 克，炮附子 30 克，生姜 24 克，炙草 12 克，大枣 6 枚。连服 10 剂，疼痛完全消失。按语：寒湿痹证而阳气不足，故关节疼痛遇阴雨天加重，且面色㿠白，苔白润滑，脉虽弦紧，但重按无力。桂枝附子汤温阳散寒，祛风胜湿，正与本案相合也。

【白术附子汤治右膝关节疼痛医案】刘渡舟

韩某某，男，37 岁。自诉患关节炎有数年之久，右手腕关节囊肿起如蚕豆大，周身酸楚疼痛，尤以两膝关节为甚，已不能蹲立，走路很困难，每届天气变化，则身痛转剧。视其舌淡嫩而胖苔白滑，脉弦而迟，问其大便则称干燥难解。辨为寒湿着外而脾虚不运之证，为疏：附子 15 克，白术 15 克，生姜 10 克，炙甘草 6 克，大枣 12 枚。

服药后，周身如虫行皮中状，两腿膝关节出粘凉之汗甚多，而大便由难变易。转方用：干姜 10 克，白术 5 克，茯苓 12 克，炙甘草 6 克。服至 3 剂而下肢不痛，行路便利。又用上方 3 剂而身痛亦止。后以丸药调理，逐渐平安。

【按】风去湿存，内困脾气，脾不健运，津液不能还于胃中而大便反硬，用去桂加白术汤以健脾气行津液，逐水气。仲景用药精妙之处，于本案中可窥一斑。服药后周身如虫行皮中状而痒，即大论所谓“其人身如痹，此正气得药力资助，与邪奋争，湿气欲出之象。服药完毕见两膝汗出粘冷，反映了寒湿邪气由皮内而出，邪退正复，其病向愈。

【桂枝附子汤治头晕（低血压）医案】刘新华

杨某，男，67 岁。入夏后劳累过度，体质素弱，心阳虚损，不能鼓血上荣，引起严重低血压症。诊：血压 70/40mmHg。全身乏力，头重脚轻，肢凉脉弱。用能量合剂等疗效不显。

拟桂枝、制附子、炙甘草各 10 克，大枣 4 枚。冲开水，代茶频饮。5 剂后血压上升至 110/70mmHg，头晕乏力等症好转，脉亦较前有力。原方剂量减半，加红枣 10 克，又 5 剂善后，复查血压稳定。（《浙江中医杂志》）

【按】本案低血压起于高年气血两虚，又加劳倦之后，清阳不升，血运无权。治非桂附，不能达功，取异病同治之理，以辛温助阳通络之桂枝附子汤治之。然高年体虚，不任峻剂，故改用开水泡冲之法，重药轻投，取气舍味，且频频饮服，得使药力持续，终获良效。据报导，本方治疗低血压病效果满意。

【桂枝附子汤治腰部剧烈疼痛医案】范中林

治杨某，女，60 岁，四川一农民。既往有风湿病史。1974 年 8 月初，身觉不适，畏寒、头昏、身痛。某日正弯腰时，忽感腰部剧烈疼痛，不能伸直，头上直冒冷汗，遂倒床不起。邀范老诊治，按太阳证风湿论治，10 余日痊愈。诊见腰痛如割，不能转侧，身觉阵阵畏寒发热，手脚麻木。面色青暗，唇乌。舌质微红，苔白滑腻，触双手背微凉，脉浮虚。此为太阳证，风湿相搏，卫阳已虚。法宜温经散寒，祛风除湿。以桂枝附子汤主之。处方：桂枝 15g，制附子 60g（煎 1 小时 30 分钟），生姜 30g，炙甘草 10g，红枣 30g。连服四剂，诸症悉减，再服四剂，基本痊愈。从此行走，劳动如常。1979 年 6 月追防，患者谈及 5 年前病愈以后，未再复发（范中林六经辩证医案选）。

【桂枝附子汤治暑天中湿头痛医案】

《扁鹊新书》载本方治暑天中湿头痛，发热，恶寒，遍身疼痛，汗出。叶天士治疗张某，阳微不司外卫，脉络牵掣不和，胃痛，夏秋不发，阴内阳外也。当冬寒骤加，宜急护其阳，用桂枝附子汤。处方：桂枝，炙草，煨姜，南枣，附子（杂病治疗大法）。

【桂枝附子汤治感冒医案】

张某，16 岁。暮春感冒，恶寒发热，手足厥冷。左手三部脉浮而弱，右手三部脉迟而弱。先生诊为伤风夹阴，以桂枝附子汤煎成热服，温覆取汗。病者服药后身稍烦躁，即揭去衣被。次日诊时，脉仍浮弱。先生曰：地郁蒸而闹作，人身内烦而汗作，气机之动也。今四肢阳回，将外人之邪驱向皮毛，不令汗出，营卫何由得和？风寒何自而解？用前药再进，出透汗而愈。天下有服药不合法，服药不忌口，宜多而少，宜少而多，反归咎于方不对证者，往往类是。

【桂枝附子汤治咳嗽发热医案】

又治一熊姓友人，咳嗽发热，头背手足恶寒。诊得六脉沉弱。伤寒书云：少阴脉沉反发热，麻黄附子细辛汤。今因气虚脉弱，故不用麻黄细辛，而用桂枝附子汤，二剂而愈（尚友堂医案）。

【桂枝附子汤治误治变证医案】

谢映庐治一熊姓半岁小儿，肌肤娇嫩，笑舞爱人。一日患伤风小恙，鼻塞咳嗽，医以二陈苏防之属，因而得汗，即至嗽声不出，气急神扬，尚以不嗽为效，盖不知外感，以有嗽为轻，以无嗽为重。又误进苏子、枳壳之属，下咽未久，忽然目珠上瞪，四肢抽掣；又误进镇惊丸，诸医见其小水短少，更与疏风之药，加入淡渗之味。继因见病急未服，危迫之顷，先自谢罪，忙请先生诊。遂疏桂枝附子汤与服，尔时变证愈出，忙煎灌之，一剂而风痉自止，再剂而诸恙悉痊。嗟嗟，药只一方两剂，而成功旦夕者，原有自耳，此正分经用药之妙也（《得心集医案》）

《蓝轩医谈》载清川玄道家有中风奇药方，为桂枝附子汤或乌头桂枝汤加大黄、棕榈叶，初发不论虚实，皆可用，有奇效。

本方和甘草附子汤虽然同为风湿相团导致关节疼痛而设，但本方更偏于解表而和营卫，病邪较轻，属风湿合邪滞于经络，导致气机不畅而然。所以方取桂枝去芍药汤加重附子，来振奋少阴与三焦之元阳。从“脉浮虚而涩”，可以看由本方温阳达表，而重在疏通营卫。只有其人大便硬，小便自利时，方可去桂加白术；

而甘草附子汤则病邪偏重于里，从“掣痛不得屈伸”和“身微肿”可以看出乃寒湿胶结，故疼痛较重，甚则有手不可近之态，属阳虚湿滞关节，所以不用姜枣之调营和卫，而用大量附子温阳补肾，大剂白术以健脾散湿。同属由里达表，但偏重于充实脾肾，温经止痛。

本方以附子用量为重，所以病人之脉当沉细或尺沉微弱。又加入温阳和血、益气降冲的桂枝去芍药汤中，所以其脉也可见到浮而虚涩之象。且从桂枝汤去芍药加附子汤治疗“脉促胸满，（脉）微，恶寒”来看，本方不过增加桂、附的剂量而已。所以本方也可用于治疗“胸满、脉微、恶寒”等心脏病人，而对伴有肢节疼胀者，疗效更高。

另外，编者常用本方合防己黄芪汤加赤芍、地龙等治疗下肢冷痛、浮肿，压之血色回复不好，或汗出、心烦、局部皮肤发暗、发紫的脉管炎、静脉曲张等患者，有时疗效很好。

柯韵伯　桂枝附子汤，即桂枝去芍药加附子汤也。彼治下后脉促胸满而微恶寒，是病在半表，仍当以桂枝为君，加附子为佐。此风寒湿相合而搏可表，当从君君臣臣之制，则桂附并重可知。……方末云，初服其人身如痹，三服尽，其人如冒状，此以术附并走皮内，逐水气未得除，故使然耳，法当加桂四两（《伤寒来苏集》）

胡希恕　本方即桂枝去芍药加附子汤，不过增加桂附的用量而已。由于附子除湿痹，桂枝利关节，增此二味用员为治风湿关节痛而设，因亦易名为桂枝附子汤，以示与前方主治有别。古方立法之长如此，学者官细寻味（《经方传真》）

吴安庆　伤寒至身体疼烦，不能白转侧，不特感寒，且风与湿合，深入于筋骨肌肉之间。不呕不渴，里无热也；脉浮虚而涩者，表阳虚也，故用桂、甘、姜、枣辛甘生阳，以祛风邪；附子之辛热雄猛，通行十二经，肌肉筋骨，驱逐寒湿。此方药味与桂枝去芍药加附子汤同，而其剂量有异，后症微恶寒，阳气虽虚而未甚，故附子用一枚，此乃风寒湿三气相合而为患，脉已浮虚而涩，足见其阳虚已甚，故用附子三枚，加桂枝 50g。《伤寒》《金匮》方用附子之多，无逾于此方者，意在阳气复辟，不得不借助附子之大力也（附子一枚，准今 5g 弱，三枚准近 14g）（《吴安庆医案医论选》）

注家　方中附子可以散寒止痛、补火助阳，“主逐水也，故能治恶寒，身体、四肢及骨节疼痛，或沉重，或不仁，或厥冷，而旁治腹痛、失精、下利”（吉益东洞《药征》），据《伤寒论》用药范例，附子在仲圣眼中是味止痛药，凡是肢体关节的痉挛疼痛，很严重的汗出恶风，身体肿，脉微或沉是使用附子的指征。

白术可以健脾益气，燥湿利水，止汗，安胎，遗憾的是《中药学》教材中并未言其治疗身痛腰痛功效。吉益东洞窥出个中奥妙，认为“术主利水也，故能治小便自利、不利，旁治身烦疼、痰饮、失精、眩冒、下利、喜唾”，其实用白术治疗腰痛在中国古代即有大量的经验介绍，如陈士铎认为“腰痛乃水湿之气侵入于肾宫”，而白术“尤利腰脐之气”，“腰脐之气既利，而肾中之湿气何能久留，自然湿去而痛忽失也”。腰腿沉重酸楚是因为有内湿之故，所以用白术逐水气止疼烦。因此，水气内停，腰痛、小便自利或不利、大便稀溏或干结是使用白术的指征。

成无己　桂，发汗走津液。此小便利，大便硬为津液不足，去桂加术。

【桂枝加附子汤验腰腿酸痛案例】

丁某，男，42 岁。2008 年 1 月 29 日初诊。主诉腰腿酸痛 3 年。患者 3 年前出现腰痛，并牵引放射至右腿，于当地医院做腰椎 CT 检查示：腰 4/5，腰 5/骶 1 椎间盘突出（具体突出方向和程度不详）。两年前发现左腿有牵涉痛，并行牵引、药物等治疗效果均不明显。刻下：腰骶酸楚隐痛不适，牵引放射至双下肢后外侧，受寒后症状加重，得热症状却并不能明显缓解；长时间水浴、站立或远行后下肢酸楚隐痛明显加重；若睡觉时长时间侧卧，则下肢必然会酸麻至醒；咽中隐痛肿胀不适一月余，口渴，胃纳正常，汗出正常，小便畅快，大便干结，三日一行；平素经常感冒，每次感冒均有咽喉胀痛不适，每次自服牛黄解毒丸、维 C 银翘片效果均不明显，迁延多日方愈。查：体型中等，皮肤白皙，扁桃体微红不肿；舌质淡嫩色微紫暗，舌苔薄白，脉搏不浮，中取乏力，沉取则无；双下肢不肿，腰椎 4/5 压痛阳性，直腿抬高试验阳性。中医诊断：寒湿腰痛；西医诊断：腰椎间盘突出症。拟桂枝加术附汤，处方：桂枝 15g，赤芍 6g，白芍 6g，炙甘草 10g，生姜 3 厚片，小红枣 5 枚，白术 30g，熟附片 15g。五服，水煎服。

二诊（2008 年 2 月 2 日）药后自觉腰部症状几乎消失，左腿症状缓解七成，右腿症状缓解三成，走路已不似以前酸胀，咽喉不适感消失，无口干、刷牙出血、口疮，大便转易，质地不干，舌质淡苔薄白，脉转有力。拟原方再进五服。

三诊（2008 年 2 月 10 日）药后左腿已无不适，右腿痛苦缓解七成左右，大便正常，每日一行。自诉服药期间再未感冒，精力好转。再拟原方合桂枝茯苓丸方治疗，上方加桃仁 10g，茯苓 10g，丹皮 6g。

药后症状再未缓解，至此技穷。嘱咐患者若加重时仍然服用首诊处方，注意休息。随访至今，病情稳定。

注家按　回顾治疗过程，用内科汤药治疗本病取得如此疗效实属意外。该患者虽然汗出正常，脉搏不浮缓，但是体型中等，肤色偏白，容易外感，腰腿疼痛部位为足太阳经循行之处，舌质淡嫩偏紫暗，脉搏中取乏力，总体感觉体质偏弱，也可以看作是桂枝汤证。并且患者的脉搏不是典型的桂枝汤证的浮缓脉，可能是与复合了附子证的沉脉有关。患者腰腿掣痛是寒湿凝结经络关节，是使用附子的指征。腰腿沉重酸楚是因为有内湿之故，所用用白术逐水气止疼烦。另外，大便干结也是白术的主治证，笔者观察到多例腰椎间盘突出症的患者均有大便干结的现象，用大剂量的白术之后，腰痛和便秘均能得到改善，该现象可以作为“去桂加白术汤”条文的佐证。

三诊时考虑到患者下肢酸麻隐痛，夜间静卧加重，是有瘀血，故加用桂枝茯苓丸改善腰肢血循环，但是症状未见改善。是否汤药治疗仅能到此程度，还是别有良法，值得深入探讨。

【罗注】“风湿相搏”它是说，疾病的根源，是源于风湿的，“搏”，反映一个正邪斗争的状态。“骨节烦疼，掣痛”，“掣痛”，并节痛，抽着痛，这么一个证状。“不得屈伸，近之则痛剧”就是说，一动就痛。“汗出短气”，汗出与呼吸促共并。“小便不利”，小便不利是主证。也是疾病的根源，讲到湿，是因为水无出路，困于表则为湿，困于里则为饮。所以湿的根源在于没有出路，这里就说明白了，小便不利。水湿无法从小便排出。“恶风不欲去衣”，这里结合上一句话“汗出”，就是汗出恶风了，说明是表虚，表虚的结果是汗不得正常排出。“或身微肿者”，这是水湿泛于皮扶的结果。

上边分析清楚了，一是汗不能正常排出，二是小便不能正常排出，所以造成湿这么一个结果。

“甘草附子汤主之”。曰：“视何部不利，利之则愈”。所以说《内经》神奇的地方在于此。它总是很有指导意义的。一是汗不能正常排出，它方后注：初服得微汗则解。这是什么意思？怎么能和《内经》所说的“视何部不利，利之则愈”关联起来呢？上边说，“汗出恶风”，这是一个桂枝证，它表虚汗出，而肌腠中的汗能不能出。所以要用桂枝甘草汤，解肌。作用是：恢复人体的正常排汗功能。汗的问题解决了，对不对。是不是解决一下小便不利的情况了？附子、白术、桂枝就是治肾的功能，它恢复肾的功能。

成无己　风则伤卫，湿流关节，风湿相搏，两邪乱经，故骨节疼烦，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧也。风胜则卫气不固，汗出，短气，恶风不欲去衣，为风在表；湿胜则水气不行，小便不利，或身微肿，为湿外薄也。与甘草附子汤，散湿固卫气。桂枝、甘草之辛甘，发散风邪而固卫；附子、白术之辛甘，解湿气而温经。

胡希恕　这个比上面那个痛还厉害，“骨节疼烦，掣痛”，是一种牵引痛，疼的厉害，且不能曲伸，“近之则痛剧”。“汗出短气”，自汗出，短气里边有停饮，里有停饮压迫胃就短气，《金匮》说“水停心下，甚者则悸，微者短气”，短气都是胃有水，小便不利，胃水由于小便不利，水不下行。此不但外面有湿，里面也有停饮，所以非用桂枝不可，气冲的厉害，往上，故水也不往下走。

“恶风，不欲去衣”，前者讲了虽外有热，不欲去衣，此寒在骨也。此正是阴虚证，阴证则恶寒的厉害，这些都是属少阴病类的。有表证，也有桂枝甘草，由于如此恶寒恶风，故加附子。甘草附子汤主之，就是桂枝甘草加附术，桂枝汤加附术，桂枝甘草加附术，桂枝去芍芍加附术，这些都在治关节痛进常用的疼的厉害，气冲的明显，用这个方子，桂枝甘草汤前面讲过了，也解表。

“初服得微汗则解”，因有桂枝是要发汗的，能食，汗止，复烦者，将服五合，能食，也不出汗了，还烦，再吃五合，恐一升多者，宜服六七合为始，开始的时候用一升太重，可服六七合，逐渐增加。这个方子也比较常用。如果临床风湿，且气冲的厉害，小便不利，用此方比较好。以上三段都是讲的风湿类的病，古人叫风湿相搏，又有外感，同时又有湿痹，古人叫它风湿相搏证。

风湿相搏，骨节疼烦，掣痛，掣痛就是牵掣着痛，也是这拘挛痛，而不得伸屈，他拘急的相当厉害，想弯想伸都很困难，就是拘急痛，这个痛比上面厉害啦。近之则痛剧，你不用说翻身了，这人靠近他就感觉痛的不得了，他怕人家碰，这说明痛得厉害。汗出短气，汗出，表虚证。短气，这里小便不利，他这个是气冲的关系，这个气上冲击胸，所以这个水往上不往下，胃有停水，人就短气，胃中有留饮，微者短气，甚者心悸，这是这个书上的，后头有。由于这个水不下行，它就向上，在胃的时候人就短气，是由于气上冲。恶风不欲去衣，这个恶风得厉害，表虚，由于汗出。不欲去衣，这也是入于阴寒的状态了，《伤寒论》上就有，外边有热，但不欲去衣，寒在骨髓，是真寒。这就说明是入了阴证、阳虚证了。汗出也多，恶风也甚，甚至不欲去衣，这个阴寒比上面那个甚，所以痛的也较厉害，也感觉上冲，或身微肿，湿也比较重。

甘草附子汤，它由桂枝甘草汤来的。在《伤寒论》有个桂枝甘草汤，就这二味药，所以这个方子主要治上冲、心悸，桂枝治气上冲。这一段就是气上冲的厉害，水不得下行，所以身上也多湿，胃里也有停饮、停水，所以他短气，你们这个就用桂枝甘草汤的基础，另外加术、附。就是气上冲的较突出，而湿也比较重，但是身体不沉重，可见组织里的水不是太多，短气是里头有湿，所以阴寒也比较重，这个脉不用说，更虚数了。这就桂枝甘草汤证，而有关节痛这种风湿相搏，可以用这个方子。上面那个是桂枝去芍药的基础上加附，如果湿重也得加术。他这个书就是这个样子，这段就偏于湿，那段就湿比较少，你搁在一起看就知道了。如果它或身微肿的，里头又短气，无论是内湿外湿哪多，这个术是必要的，因为附子一味药它也治痹痛，如果湿轻轻的话，用它一个药也行，这指的是阴寒的状态啦，在急发作的时候没有附子证你不能搁，像前头那个麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤，用那样的方子。已转到阴虚证了，就是阴证的虚证，那你必要配伍附子不可，这两段全是这样，但用法有些出入。遇到疾病，它不是恰好的，像桂枝甘草加附子、苍术，也是用苍术。在临床上呢，桂枝汤加术附这种办法，在桂枝汤的基础上运用得机会最多，一般慢性关节痛，脉不是浮的，日子也较久了，大概就是这类方子，等都讲完了，再谈谈这治风湿的这些东西。

“初服得微汗则解”，也都是得微汗，“能食，汗出复烦者，服五合”，这个能食可见以前他不能吃，这个寒盛他不能吃，等吃这个药之后他能吃了，可是呢还烦，这病还没完全好，就不要再给他吃一升了，给他吃五合，就是开始吃一升，怕这附子吃多了，也可以少吃点，吃六七合为妙。这就是任何一个方剂在应用上，古人它一起熬出来分几回吃，它跟吃多吃少有关系。跟一次用量有关系，同是一个方剂，量大与量小这是大有问题，所以要谨慎，把量小一点，小一点不合适，再慢慢增也没有关系。他这就是恐一升多，一回吃一升多，一升就是一碗，这恐怕太多了，可以吃六七合。

小结：湿有两，大种，一种讲里湿，湿由里边发生的，由于小便不利，里面停湿，停湿就就可能引起发狂，在黄疸那篇里详细。一种是湿痹，只是湿也能得湿痹，那个湿痹同这个治风湿的办法也大致相同，所以也没单独提出治法来。另外一种是风湿，古人认为由风邪有湿气，也就是人素有湿，你要得了外感了，那就出了这个风湿的情况。原因呢，“汗出当风，或久伤取冷所致”，但这个规律是肯定的。这些治疗，在这个开始得病的时候，在急症的这个阶段，只是用发汗药加上祛湿的药就行了，如麻黄加术、麻黄甘草汤加杏仁、薏苡仁，就行了。如果日久了，他转入阴证而虚，虚极了才转入阴证，那就得加附子，有湿还得加术。

【甘草附子汤治痛风】黄煌

曾用此方治愈一名警官之痛风（下肢关节肿胀疼痛，生甘草 10 克，附子 30 克炮先煎 30 分钟，白术 30 克，桂枝 30 克，日三服），三天痛减，关节消肿，一周后痊愈。众网友跟贴云，此方治痛风，确实神验。

【甘草附子汤治关节剧痛医案】门纯德

30 岁一妇人，关节剧痛，其儿爬过她也为之惊叫，这个符合“近之则痛剧”所云，关节肿大发亮，局部发热，其脉沉。二付药也完全消了。门氏云：此方绝不能加减，有医家试过无效。

【别本对照】伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。

【联系条文】三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢，谵语，发汗则谵语甚；下之，则额上出汗，手足厥冷，遗尿；若自汗出者，白虎汤主之。237

【联系条文】伤寒，脉滑而厥者，里有热也。白虎汤主之。350

【病因与病机】里有热，表无寒。

【辩证依据】脉浮滑，身大热、汗大出。

林亿认　伤寒，脉浮滑，此表有寒，里有热，白虎汤主之。喻嘉言认为是：伤寒，脉浮滑，此表有热，里有痰，白虎汤主之。许学士认为：国朝林亿校正，谓仲景此法必表里字差矣，是大不然。大抵白虎汤能除伤寒中暍，表里发热，故前后证或云表里俱热，或云表热里寒，皆可服之，宜也。

刘氏按　此节云伤寒则必有头项强痛、发热等表证，诊其脉浮而按之滑，滑则过于流利无至数之象，其为非常之热证脉矣，故曰此以里有热，与厥阴篇“伤寒，脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。”之意同。然必审其表无寒，知邪热尽入于里，乃与白虎汤主之以急救其焚。坐知此节与下节皆救伤寒病危脉之权变法也。

程知　滑则里热，云浮滑则表里俱热矣，大热之气得辛凉而解，犹之暑暍之令得金风而爽，故消凉之剂以白虎名之。

柯韵伯　此论脉而不及证，因有白虎汤证而推及其脉，只据脉而不审其证，虽表里并言而重在里热，所谓热结在里，表里俱热者也。

沈芊绿　发热无汗，口燥渴，心烦，舌上干燥，欲饮水数升，大便秘，皆白虎汤证也，皆应得此脉。

郝万山云　白虎汤证，有脉浮滑、脉滑两种脉。此伤寒，是人伤于寒，传而为热；表里热盛，鼓动气血外达，故脉显浮滑，应当有口渴、汗出、心烦等里热见证。风寒湿三证合而为痹，寒已化热，局部可见红肿热痛之象，治用白虎汤清泄表里邪热。

胡希恕　伤寒脉浮滑，浮主表热，滑主里热，如果太阳伤寒的症状，而脉浮滑，此表里俱热，可用白虎汤。但此证侯决不是表有热，里有寒。里有寒怎么用白虎汤呢？注家说法不一，有说是表有寒，里有热，也不对，表寒也不能用石膏，且与脉也不对。寒多指邪说的，表有邪里有邪，表有邪，里有热，总而言之，这段成问题的。

林亿等谨按前篇去：热结在里，表里俱热者，白虎汤主之。

胡希恕　前几段我们讲了，白虎加人参汤证，有这些话，说白虎汤证，热结在里，表里俱热，用白虎汤。为解释这一段，没说白虎加人参，其实那是白虎加人参。

又云其表不解，不可与白虎汤，此因脉浮滑，表有热，里有寒者，必表里自差矣，这是林忆他们的按语。他说这一定是表寒里热，是表里二字弄反了。应该表有寒，里有热。

又阳明一证云，在阳明篇有这么一条：“伤寒脉浮迟，表热里寒，四逆汤主之”。如果是表有热里有寒，决不能用石膏，用白虎，应用四逆汤。由此证明，这绝不是表有热里有寒。

《千金翼》说，白通汤主之，认为林忆说的不对，此条与阳明病那节，交互有错误，说白通汤那个脉应该浮迟，浮为在里，迟为里寒，说是表热里寒是对的。那个用四逆汤不如用白通汤。可能是白通汤，白通那个药，是干姜、附子、葱门，葱门配合干姜附子，前者解表后二者温里，既治表邪又治里寒，四逆汤只温里不解表。

此段脉浮滑，滑定是白虎汤脉，但证没明白。玉函经此条云：伤寒脉浮滑，而表热里寒者，白通汤主这，旧云白通汤，翼云白虎者恐非。翼云是王叔和的注。

《玉函经》这条说脉浮滑，表热里寒者应该用白通汤主之，但是这也是错的，白通汤脉不应该浮滑，应该是迟了，白通汤脉浮滑呢，又不应有表热里寒，证不对，所以这个是前后串，四逆汤那条就是后面讲阳明篇，应该是白通汤，那人是脉浮迟，表热里寒者的白通汤主之，这条条脉浮滑，应为表里具热，把这一段互相穿插错误了，把这二段弄串了，弄得白虎汤与白通汤，二个都不对。白虎汤那个表热里寒是不对的，白通汤是四逆汤那个不对的，甚至在白通汤，我们在少阴病将讲，少阴病下利与白通汤那节也错了。

这一段要这样体会：表里俱热，所以脉浮而滑，浮为表热，滑是里热，白虎汤不渴，这段也没说渴，渴就加人参。

刘渡舟　这一条是讲阳明热而未实的脉证治法。关于“表有热，里有寒”，注家有多种认识。结合临床实践，就是“伤寒，脉浮滑，此表里有热，白虎汤主之”。突出一个脉，因为脉浮滑，大浮数动滑，这都是阳脉。

脉浮而滑，是阳气有余，阳明有热，气分有热。气分有热充斥于表里，表里有热，口燥渴，心烦，汗出这些症状也是自在言外了。如果气还没有伤，只是伤了津液，就用白虎汤就可以，不要加人参。

白虎汤由知母、石膏、粳米、炙甘草四味药组成。知母有些苦味，很滋润，能滋养津液，还有点儿养肾阴、肺阴、胃阴的作用，对于肺、肾、胃这三个脏器的阴分，知母都能够滋养。白虎汤证口干燥，口苦，因为热伤了阴分、伤了津液，所以要用知母。知母既能清热，因为它苦而滋润，它又能养津液，所以这个药在白虎汤里非常重要。

为什么白虎汤不用麦冬、天花粉、石斛、玉竹，但用知母？大家要考虑考虑，等将来我们讲竹叶石膏汤，它就用麦冬、不用知母了。因为知母不但生津液，它还有清热的作用，那些药，一般说扶津液、滋津液、扶正气有余，清热的能力就不行了。知母既能祛邪也能养正，能养肺、胃、肾的阴精。为什么叫知母？就是知道肺阴是肾水之母。

知母，金水相生。所以它这个药能滋肾阴，滋肺阴。石膏是辛寒之药，成无己说它是甘寒的。石膏是清热的，是个大寒之剂，能清气分之热，肺胃之热，它之所以能生阴，就是它能清热，把热要是去了，津液它不受消耗了。

石膏这个药是清热的，是寒性药，能清肺胃之热，又能清卫气之热，所以石膏是个非常重要的药，治伤寒、治温病。又一本书叫《疫疹一得》，这个书中用石膏，用到一斤，二斤，二斤、三斤的用。这是个积数，不是一下就用二斤，为什么？就是有一种疫症，就是特热，非石膏不可。

但是这个药近代医学研究不出来什么东西来，所以石膏这个东西怎么化验也化验不出来，石膏叫什么，叫含水硫酸钙。

石膏和知母又清热又生津液，这是个主要的药，按着白虎汤的意思来说，知母是占第一位的，石膏还是第二位的。药太凉了，又怕脾胃之气受伤，所以加上了炙甘草，有点儿甘温，加上粳米。米是五谷之一，一个是补中益气，一个是借谷味补脾胃的后天化谷之源，同时还制约石膏知母的寒性。

《义疏》浮滑者谓滑在浮部是也，滑为荣气之盛，滑而在浮，血热而气实于表，必按之鼓指可知（滑象平时多在微按之部），浮滑之脉，决无寒邪仍在，故断曰：此热为在表。

里亦无寒，胃气热而外泄于肌之正象也。既得此脉，则无论外证或有汗，或无汗，或恶风，或背恶寒，或外厥内热，或身热不去，或汗出恶热，统可以白虎法主之。

【按】本论以脉滑而厥为里有热，则知滑象鼓指，决无寒证。

【方歌】阳明白虎辨非难，难在阳邪背恶寒，膏斤知六甘二两，粳米六合服之安。

【注】粳米，旱稻子，产于梗地。张锡纯用淮山易梗米，言：实验既久，知以生山药代梗米，则其方愈稳妥，见效亦愈速。盖粳米不过调和胃气，而山药兼能固摄下焦元气，使之元气素虚者，不致因服石膏、知母而作滑泻。且山药多含有蛋白之汁，最善滋阴。自虎汤得此，既祛实火，又清虚热，内伤外感，须臾同愈。

【白虎汤治呕吐而发热医案】许学士

从军王武经病，始呕吐，俄为医者下之，已八九日，而内外发热。予诊之曰：当行白虎加人参汤，或云既吐复下，是里虚矣，白虎可行乎。予曰：仲景云见太阳篇二十八证，若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热者，白虎加人参汤，证相当也。盖吐者为其热在胃脘，而脉致令虚大，三投而愈。

论曰：仲景称“伤寒若吐下后七八日不解，热结在里，表里俱热者，人参白虎汤主之”，又云“伤寒脉浮无汗，发热不解，不可与白虎汤”，又云“脉滑，为表有热，里有寒，白虎汤主之”，国朝林亿校正，谓仲景此法必表里字差矣，是大不然，大抵白虎能除伤寒中，表里发热，故前后证或云表里俱热，或云表热里寒，皆可服之，宜也。中一证，称表不解不可服者，以其宜汗发热，此全是伤寒麻黄与葛根汤证，安可行白虎，林但见所称表里不同，便谓之差，是亦不思不精之过也。

【白虎汤治暑疟】王孟英

海阳赵子升辛卯夏病疟，急延孟英诊之。曰：暑热为患耳，不可胶守于小柴胡也。与白虎汤一啜而瘥。（《清代名医医话精华》）

【白虎汤治伤寒自汗谵语遗尿】

一人伤寒六日，两脉微弱不起，面垢遗尿，自汗谵语，身重不能转侧。此三阳合病，汗、下两不可用。仲景云：腹满身重，口不仁而面垢，谵语遗尿，自汗者，白虎汤主之。盖三阳合邪，至遗尿谵语，其中州扰乱，真气与津液并伤可知。故仲景复云：发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。以汗则偏于阳，而津液益伤；下则偏于阴，而真气复损。惟白虎一法，解热而不碍表里。但三阳病，其脉当浮大，而反微弱不起者，以邪热郁遏不得外达，非阳衰脉微之比，但清其壅热，而脉自起矣。用大剂白虎，一服便得大睡，再剂神清脉起。与补虚清热而痊。（《续名医类案·伤寒》）

【白虎汤治热厥】《医验录二集》

辛巳腊月，从率口归，道经草市，忽一人扯住轿，拉入门为看一病。问其病状，云是小儿今年二十八岁，于某夜发热起，服表药二剂，微有汗，热虽减轻，仍日日发热，亦时时有汗，口渴非常，一昼夜饮水二三大壶，总不能解渴，小便又少，不进饮食。前日畏寒，手足冷如冰，至昨夜手足更冷极，战栗昏晕。今早请某先生，云是厥阴证，当用四逆汤。药用附子、干姜、陈皮、甘草、茯苓，因是一派热药，不敢用。又请一先生，亦云是厥阴伤寒，于前方内更加吴茱萸、人参。因两先生所见相同，谅然不差，药已煎就，将服。适闻台驾过此，素仰高明，又幸天假之缘，敢求一决。余曰：口说无凭，须见脉见症方可定。入为诊之，脉沉实而滑，舌有黄苔；询知病后七八日未大便，作渴之极，饮水多而小便少，不惟渴而且消，病人声息虽觉无力，然卧床上，不住转侧，烦躁不宁。余语其尊人曰：此病确是厥阴证，然是由阳经转入厥阴，为热邪。至昨夜，里热更炽，故发厥更狠，所谓厥深热亦深也。以愚见，当用白虎汤，姜附丝毫不可用。为举方，用石膏五钱，知母一钱，生地二钱，生甘草七分，麦冬二钱。

其人甚觉疑畏。余曰：白虎汤用之不当，一剂立毙。余若不认得极真，安敢妄投杀人？我若未见此病，生死听之，于我无与；今既见之，何忍听其误治至死？我与药一剂，急急煎服，我坐此少待，待药见效再去，何如？问如何便是见效？余曰：但服药后，即安宁睡去，手足稍温，便是效矣。如或服之不安，即刻换回逆热药，待尔解救，何如？其人欣喜，忙将药煎成与服。病人渴甚，得药便觉服之甚乐。少顷便觉睡去，探其手足，与前稍温。余曰：得生矣，可放心矣。急急别归，到家已二鼓。越二日，病人坐轿来谢。复为诊视，脉已和软。仍与轻剂小柴胡二剂，内用参七分，加茯苓八分，病遂痊愈。

【白虎汤治热病误服温药躁扰谵语】《续名医类案》

表姪凌二官，年二十余，甲申夏，复患热证，呕恶不眠，至七日，拟用白虎汤。以先日服犀角地黄而吐，疑为寒，不敢服。延一卢姓医至，诊其脉伏，按其腹痛，谓此疝证，非外感也。脉已全无，危险甚矣。姑与回阳，脉复乃佳。所用胡芦巴、吴茱萸、肉桂、干姜、木香、小茴香、丁香、青皮、橘核等，约重三两余，令急煎服。盖是日夜半当战汗，故脉伏而厥痛，彼不审，以为寒证也，乃用此方。黄昏服下，即躁扰烦渴，扬手掷足，谵语无伦，汗竟不出。盖阴液为燥热所劫，不能蒸发矣。侵晨再亟诊，脉已出且洪数，而目大眦及年寿间皆迸出血珠，鼻煤唇焦，舌渐黑，小便全无。令以鲜地黄四两，捣汁一茶杯与之，饮下即熟睡片时。醒仍躁扰，再与白虎汤，加鲜地黄二两煎服，热渐退，神渐清。次日渐进粥，二白睛赤如鸠目，继而口鼻大发疮疡。改与大剂甘露饮，二十余日，始便黑粪甚夥，犹时时烦扰。服前方五十余日，忽大汗，自顶至足汗极臭，自是全瘳。

【白虎汤证治桂枝汤证化为白虎汤证医案】曹颖甫

江阴缪姓女，予族侄子良妇也，自江阴来上海，居小西门寓所，偶受风寒，恶风自汗，脉浮，两太阳穴痛，投以轻剂桂枝汤，计桂枝二钱，芍药三钱，甘草一钱，生姜二片，大枣三枚。汗出，头痛差，寒热亦止。不料一日后，忽又发热，脉转大，身烦乱，因与白虎汤。

生石膏八钱，知母五钱，生草三钱，粳米一撮。

服后，病如故。次日，又服白虎汤，孰知身热更高，烦躁更甚，大渴引饮，汗出如浆。又增重药量，为石膏二两，知母一两，生草五钱，梗米二杯，并加鲜生地二两，天花粉一两，大小蓟各五钱，丹皮五钱。令以大锅煎汁，口渴即饮。共饮三大碗，神志略清，头不痛，壮热退，并能自起大小便。尽剂后，烦躁亦安，口渴大减。翌日停服，至第三日，热又发，且加剧，周身骨节疼痛，思饮冰凉之品，夜中令其子取自来水饮之，尽一桶。因思此证乍发乍止，发则加剧，热又不退，证大可疑。适余子湘人在，曰，论证情，确系白虎，其势盛，则用药亦宜加重。第就白虎汤原方，加石膏至八两，余仍其旧。仍以大锅煎汁冷饮。服后，大汗如注，湿透衣襟，诸恙悉除，不复发。惟大便不行，用麻仁丸二钱，芒硝汤送下，一剂而瘥。

【按】白虎汤证有由直中天时之热而起者，有由自身积热而起者，若前案所引是也。有非直起于热，而由寒化热者，即由桂枝汤证转为白虎汤证者，若本案所言是也。

仲圣曰，“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”是即由寒化热之明证。本条之意若曰：“有患桂枝汤证者于此，医者认证不误，予以桂枝汤。服汤已，应热退病除，但病者忽大汗出后，反大烦渴不解，脉且转为洪大。是盖其人素有蕴热，因药引起，或药量过剂所致，但勿惧，可以白虎加人参汤一剂愈之。其属有蕴热者可以顺便除之，其属药量过剂者，此即补救法也。”本条即示桂枝汤证化为白虎汤证之一例。

人多以桂枝麻黄二汤齐称，我今且撇开麻黄，而以白虎合桂枝二汤并论之。余曰桂枝汤为温和肠胃若以其重要言，当曰胃肠）之方，白虎汤则为凉和肠胃之方。桂枝证之肠胃失之过寒，故当温之，温之则能和。白虎证之肠胃失之过热，故当凉之，凉之则亦能和。和者，平也，犹今人所谓水平，或标准也。失此标准则病，故曰太过等于不及，犹言其病一也。桂枝汤证肠胃之虚寒，或由于病者素体积弱使然，或由于偶受风寒使然，或更合二因而兼有之。白虎汤证肠胃之实热，容吾重复言之，或由于病者素体积热使然，或由于由寒化热使然，或竟由直受热邪使然，或竟合诸因而兼有之。来路不一，证状参差，而医者予以方，求其和则同。方药不一，而方意则同。桂枝汤有桂芍以激血，生姜以止呕，同是温胃。白虎汤之石膏知母同是凉胃。大枣免胃液之伤，粳米求胃津之凝。余下甘草一味，同是和肠，防其下传。两相对勘，一无遁形。

吾师治白虎汤证之直起于热者，用白虎汤，治白虎汤证之由寒化热者，亦用白虎汤。无所谓伤寒，无所渭温热，是乃仲圣之正传。乃温热家硬欲分伤寒温热为尔我彼此，谓由寒化热者是伤寒，由热直起者是温热。然则治伤寒之白虎汤证用白虎汤，治温热之白虎汤证，曷不用其它神汤妙药，而终不脱石膏知母耶？是故温热伤寒之争，甚无谓也。

【列门人治验白虎汤治消渴引饮】曹颖甫

友人郁祖安君之女公子，方三龄，患消渴病。每夜须大饮十余次，每饮且二大杯，勿与之，则吵闹不休，小便之多亦如之，大便不行，脉数，别无所苦。时方炎夏，尝受治于某保险公司之西医，盖友人也。逐日用灌肠法，大便方下，否则不下。医诫勿与多饮，此乃事实上所绝不可能者。累治多日，迄无一效。余诊之，曰：是白虎汤证也。方与：

生石膏四钱，知母二钱，生草钱半，粳米一撮。

加其它生津止渴之品，如洋参花粉茅根之属，五剂而病痊。顾余热未楚，孩又不肯服药，遂止服。越五日，旧恙复发，仍与原方加减，连服十五日，方告全愈，口不渴，而二便如常。先后计服石膏达半斤之谱。

【别本】伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。

【联系条文】虚劳不足，汗出而闷，脉结心悸，行动如常，不出百日危，炙甘草汤主之。《千金翼》法也。

【联系条文】肺痿涎唾多，心中温温液液者，炙甘草汤主之。（《外台》法也）。

【联系条文】又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也；脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也；得此脉者，必难治。

【病因病机】是气血两虚，真气内虚，气血不足，脉道不充。

【辩证依据】心慌、脉结代。

注家　仲景曰：“脉按之，来缓而时一止，复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结阴也；脉来动而中止，不能自还，因而复动，名曰代，阴也。得此脉者，必难治”。结脉与代脉都是歇止脉，同主心脏气血不足，病因病机是气血不足，脉道不充；两者不同之处是，代脉除因气血不足之外，还有邪气结滞的一面。若心血不足，心无所养，则有心慌慌跳动不安之感觉。

《金鉴》心动悸者，谓心下筑筑，惕惕然动而不自安也。若因汗下者多虚，不因汗下者多热，欲饮水小便不利者属饮，厥而下利者属寒。今病伤寒，不因汗下而心动悸，又无饮热寒虚之证，但据结代不足之阴脉，即主以炙甘草汤者，以其人平日血气衰微，不任寒邪，故脉不能续行也。此时虽有伤寒之表未罢，亦在所不顾，总以补中生血复脉为急，通行荣卫为主也。

张锡纯　脉之跳动，偶有止时，其止无定数者为结，言其脉结而不行，是以中止也；止有定数者曰代，言其脉至此即少一跳动，必需他脉代之也。二脉虽皆为特别病脉，然实有轻重之分，盖结脉止无定数，不过其脉偶阻于气血凝滞之处，而有时一止，是以为病犹轻；至代脉则止有定数，是脏腑中有一脏之气内亏，不能外达于脉之部位，是以为病甚重也。其心动悸者，正其结代脉之所由来也。

炙甘草汤之用意甚深，而注疏家则谓，方中多用富有汁浆之药。为其心血亏少，是以心中动悸以致脉象结代，故重用富有汁浆之药，以滋补心血，为此方中之宗旨，不知如此以论此方，则浅之乎视此方矣。试观方中诸药，惟生地黄（即干地黄）重用一斤，地黄原补肾药也，惟当时无熟地黄，多用又恐其失于寒凉，故煮之以酒七升、水八升，且酒水共十五升，而煮之减去十二升，是酒性原热，而又复久煮，欲变生地黄之凉性为温性者，欲其温补肾脏也。盖脉之跳动在心，而脉之所以跳动有力者，实赖肾气上升与心气相济，是以伤寒少阴病，因肾为病伤，遏抑肾中气化不能上与心交，无论其病为凉为热，而脉皆微弱无力，是明征也。由斯观之，是炙甘草汤之用意，原以补助肾中之气化，俾其壮旺上升，与心中之气化相济救为要着也。至其滋补心血，则犹方中兼治之副作用也，犹此方中所缓图者也。

方中人参原能助心脉跳动，实为方中要药，而只用二两，折为今之六钱，再三分之一，剂中只有人参二钱，此恐分量有误，拟加倍为四钱则奏效当速也。然人参必用党参，而不用辽参，盖辽参有热性也。

脉象结代而兼有阳明实热者，但治以炙甘草汤恐难奏功，宜借用白虎加人参汤，以炙甘草汤中生地黄代方中知母，生怀山药代方中粳米。曾治一叟，年近六旬，得伤寒证，四五日间表里大热，其脉象洪而不实，现有代象，舌苔白而微黄，大便数日未行。为疏方，用生石膏三两，大生地一两，野台参四钱，生怀山药六钱，甘草三钱，煎汤三盅，分三次温饮下，将三次服完，脉已不代，热退强半，大便犹未通下，遂即原方减去石膏五钱，加天冬八钱，仍如从前煎服，病遂全愈。

炙甘草汤虽结代之脉并治，然因结轻代重，故其制方之时注重于代，纯用补药。至结脉恒有不宜纯用补药，宜少加开通之药始与病相宜者。近曾在津治一钱姓壮年，得伤寒证，三四日间延为诊视，其脉象洪滑甚实，或七八动一止，或十余动一止，其止皆在左部，询其得病之由，知系未病之前曾怒动肝火，继又出门感寒，遂得斯病，因此知其左脉之结乃肝气之不舒也。为疏方，仍白虎加人参汤加减，生石膏细末四两，知母八钱，以生山药代粳米用六钱，野台参四钱，甘草三钱，外加生莱菔子四钱捣碎，煎汤三盅，分三次温服下。结脉虽除，而脉象仍有余热，遂即原方将石膏减去一两，人参、莱菔子各减一钱，仍如前煎服，其大便从前四日未通，将药三次服完后，大便通下，病遂全愈。此次所用之方中不以生地黄代知母者，因地黄之性与莱菔子不相宜也。

愚治寒温证不轻用降下之品，其人虽热入阳明之府，若无大便燥硬，欲下不下之实征，亦恒投以大剂白虎汤清其热，热清大便恒自通下。是以愚日日临证，白虎汤实为常用之品，承气汤恒终岁不一用也。

【白虎加人参汤脉结代日下血十余次】张锡纯

一叟，年过六旬，大便下血，医治三十余日病益进，日下血十余次，且多血块，精神昏愦。延为诊视，其脉洪实异常，至数不数，惟右部有止时，其止无定数乃结脉也。其舌苔纯黑，知系外感大实之证，从前医者但知治其便血，不知治其外感实热可异也。投以白虎加人参汤，方中生石膏重用四两，为其下血日久，又用生山药一两以代方中粳米，取其能滋阴补肾，兼能固元气也。煎汤三盅，分三次温服下，每次送服广三七细末一钱，如此日服一剂，两日血止，大便犹日行数次，脉象之洪实大减，而其结益甚，且腹中觉胀。

询其病因，知得于恼怒之后，遂改用生莱菔子五钱，而佐以白芍、滑石、天花粉、甘草诸药（外用鲜白茅根切碎四两煮三四沸，取其汤以代水煎药），服一剂胀消，脉之至数调匀，毫无结象而仍然有力，大便滑泻已减半，再投以拙拟滋阴清燥汤（方系生怀山药、滑石各一两，生杭芍六钱，甘草三钱），一剂泻止，脉亦和平。观上所录二案，知结脉现象未必皆属内亏，恒有因气分不舒，理其气即可愈者。

程知　此又为议补者，立变法也。曰伤寒，则有邪气未解也。心主血，曰脉结代，心动悸，则是血虚而真气不相续也。故峻补其阴以生血，更通其阳以散寒，无阳则无以绾摄微阴，故方中用桂枝汤去芍药，而渍以清酒。所以挽真气于将绝之候，而避中寒于脉弱之时也。观小建中汤，而后知伤寒有补阳之方；观炙甘草汤，而后知伤寒有补阴之法也。

程应旄　此又以脉论，邪气留结曰结，正气虚衰曰代。伤寒见此，而加以心动悸，乃真气内虚，故用炙甘草汤，益阴宁血、和荣卫以为主。又曰：太阳变证，多属亡阳，少阳变证，兼属亡阴，以少阳与厥阴为表里，荣阴被伤故也。用炙甘草汤，和荣以养阴气为治也。

张石顽　津液枯槁之人，宜预防二便秘涩之虞，麦冬、生地溥滋膀胱之化源；麻仁、阿胶专主大肠之枯约。免致阴虚泉竭，火燥血枯，此仲景救阴退阳之妙法也。

柯琴　仲景凡于不足之脉，阴弱者用芍药以益阴，阳虚者用桂枝以通阳，甚则加人参以生脉，未有用麦冬者，岂以伤寒之法，义重扶阳乎？抑阴无骤补之法与此以中虚脉结代，用生地黄为君，麦冬为臣，峻补真阴者，是已开后学滋阴之路矣。然地黄、麦冬味虽甘而气则寒，非发陈蕃秀之品，必得人参、桂枝以通阳脉，生姜、大枣以和荣卫，阿胶补血，酸枣安神，甘草之缓，不使速下，清酒之猛，捷于上行，内外调和，悸可宁而脉可复矣。酒七升、水八升，只取三升者，久煎之则气不峻，此虚家用酒之法，且知地黄麦冬得酒则良。此证当用酸枣仁，肺痿用麻子仁可也。如无真阿胶，以龟板胶代之。

胡希恕　脉结代脉不一定要用炙甘草汤，但是心动悸，血不足以养心，则心动悸真正的由于虚，现在由于阴虚了，可以用炙甘草汤。

有些结代脉，如前面的抵当汤，脉沉结，沉脉中见结，沉脉有时停一下。所以实证里头有很多是瘀血证，反倒用下剂，可是实证没有心动悸，如果心动悸相当厉害，动悸是惊恐的意思，《玉函经》是“惊悸”，这时炙甘草汤是有作用的。

此方是桂枝汤去芍药，加些滋阴药胶、麦冬、麻仁、地黄。同时加人参健胃。所以生血生津液，胃要是坏了是不行的。而且方名也给我们个启示，生地用 1 斤，麦冬半升都是大量，不说生地麦冬汤而说炙甘草汤，炙草不过四两，为什么？甘能养脾，古人认为是甘药都是健胃的，这里滋阴药皆为甘药，尤其麦冬，麦冬汤解释有健胃作用，这方主药是健其胃气为本的，尤其阴分太虚了，当然也给滋阴药，桂枝外调营卫，此方主要内滋阴津液，然后健其胃气，这是一种治血虚，脉结代的正法，不健胃是不行的。

所以遇到血虚津液虚，大滋阴把胃弄坏了，是恢复不了的。后又称复脉汤是错的。真正脉要是绝，那只能用通脉四逆汤，此方复不了脉。这都是《千金》搞的。此方是治结代，出现间歇，复间歇可以，不是没有了。真正到了心脏衰了，此方寒性药用不得。后面讲的通脉四逆汤就是，那只能救胃，所谓救胃扶阳，胃气保住一分，人生命可挽回一分，如果胃气全完了，人就好不了，故那必见四肢厥冷，血液达不到四末，基础在胃，胃为水谷之海。胃一点消化作用也没有，到那时吃这药不行，一点寒性药也不能用。

郝万山　这个证侯的基本病机是：是气血两虚，脉道不充，就出现了脉结代，气血两虚，心脏失养，则心动悸。心悸严重。

炙甘草汤这张方子，它是阴阳双补，具有通阳复脉，滋阴养血的作用，一次治疗量生地用了 80 克，滋阴养血的药物用得这么重，其中的地黄、阿胶、麦冬、麻仁滋阴养血，人参也益气也滋阴，通阳复脉的，用的是桂枝、生姜，用辛通的药物来通阳复脉。非常有意思的是，它在煮药的过程中，用到了清酒。

清酒是是米酒，清酒是冬酿夏成，冬天酿好了，放到坛子里密封起来保存，继续去醇化，到夏天拿出来，这种酒就叫做清酒。这就是米酒，而且还要和药一起煮，在煮沸的过程中，有些药物中以乙醇为溶媒的成分就溶解出来了。清酒在这个方子里，有两个作用，一个是养血通经，或者说养血通脉，这个米酒，它有很好的养血通脉的作用，所以南方产妇在调养的过程中，都用那个醪糟酒，用事酒，用米酒来加热，窝鸡蛋来吃，它有养血、化瘀、通经的效果，促进恶露的外排，及时的补养气血。所以它有养血通脉的作用。另外一个作用是行药滞，这张方子地黄用了那么多，又有阿胶、麦冬、麻子仁，所以药物滋腻有余，这样吃完了容易腻膈伤胃，吃完药以后不想吃饭了，因此用清酒来煮这个药，吃完了它可以行药滞，不至于使胃脘呆滞，食欲不振，这是用清酒的第二个作用。

麻子仁，这个病，炙甘草汤证，脉结代，心动悸，就是一个心率失常的证侯，脉搏出现了间歇，不匀，特别严重的心脏病的病人，最怕大便秘结。有不少医院就有过这样的病例，急性心肌梗塞，急性期恢复以后，可以下地活动了，可以自己去解大便了，结果由于大便乾燥，用力解大便导致心跳骤停，而突然死亡的这种病例，几乎各个大医院都有，所以张仲景在治疗这样一个心率失常较严重的心脏病病人的过程中，用了比较大剂量的麻子仁，客观上起到了润肠通便的作用，以减轻心脏的负担，以减少这种病人的危险性，我想这是有深刻的、有确切的临床意义的。

炙甘草汤，只要辨证属于气血两虚的，这张方子有很好的疗效。用炙甘草汤治疗非器质性的心脏病的心率失常，器质性的心脏病的心率失常，都有一定的疗效。这张方子又是以滋阴为主，兼以通阳，《温病学》讲到，这张方子如何加减成一甲复脉汤，二甲复脉汤，三甲复脉汤，治疗温病后期真阴大伤。

郝万山　清酒乃冬酿夏成，10 多度的水酒。

《千金翼》炙甘草汤方治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者，十一日死。

张石顽　酒色过度，虚劳少血，津液内耗，心火自炎，致令燥热乘肺，咯唾脓血，上气涎潮，其嗽连续不已，加以邪客皮毛，入伤于肺，而自背得之尤速，当与炙甘草汤，或黄芪建中加丹皮，盖丹皮辛香，调和营气，治无汗骨蒸，故阴虚人解表，以丹皮为向导。

惟腹胀便秘者，庶可行下夺一法，虚者可用炙甘草汤。

彭子益　又谓淡红无色，或舌干而不荣，当是胃无化液，宜用炙甘草汤，不可用寒凉药。少阳经病，误汗伤其津液，脉行阻滞，继续不匀而现结代，心动作悸，结代动悸，津液既伤，中气尤虚。草枣人参大补中气，地胶麦麻润肺养肝以滋津液，桂枝生姜助肝肺之阳，以行地胶等润药之力也。

【大剂量炙甘草汤治肺源性心脏病心率失常】郝万山口述

广西小伙，自学伤寒，救了其母亲一命。其母得病，西医诊断肺源性心脏病，心率失常，心力衰竭，当时的脉是一会跳，一会儿不跳，一会快，一会慢。下肢水肿、腹水，西医断定只有三个月的病。后来小伙利用郝老视频上学来的炙甘草汤，“心动悸，脉结代，炙甘草汤主之”。郝老视频说：病轻的用苓桂术甘汤，其次重一点的用真武汤，重的用炙甘草汤。用炙甘草汤，用的量很大。郝老说无知者无畏。

老人服用炙甘草汤后出现腹泻，这是排浊气。“虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”。拉了两天，尿多了，水肿退了。一个星期下地，居然好了。

【罗按】这个医案是我在抖音上根据郝老的口述整理的。其实这个小伙还有另一个医案，也是用炙甘草汤把其父亲的腿痛，一累一受凉就抽筋，很多年不好的疾病也一并治了，是用炙甘草的加法，腿抽筋，肌肉痉挛，血虚，血不养筋，加苏梗、川牛膝、木瓜、炮附子。基本上说就是炙甘草汤合方，吃了两三周就不痛了。这两个医案很有教育意义。

【柴胡加龙牡汤治脉结代急性心肌炎】娄绍昆

一个急性心肌炎的病人。男，20 岁，农民，身材高瘦，素来身体壮实，一个月前感冒发烧后，心悸，脉律不齐，口干苦，夜间小便两次，大便稍结，脐部动悸亢进。我根据：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”颇有信心地投以炙甘草汤，谁知道连连服了二十帖还是泥牛人海无消息，接下去不知道该怎么办？

张丰看见我焦急的样子，慢慢地说：“这个人的体质特征好像不符合炙甘草汤证，炙甘草汤一般适用于消瘦虚弱的“腺病质”体质的人，这个人具有“筋骨质”体质特征，应当考虑大柴胡汤、柴胡加龙牡汤为好。”他的点评对我来说，不啻于一声“医门棒喝”，使我整个人如受电击，一下子傻了。他在路上他告诉我：“对张仲景和《伤寒论》加以阐释，是一种专门的学问。日本大冢敬节等汉方家的著作简明清晰，不故弄玄虚，就像一架有台阶的云梯，是优质的《伤寒论》入门教材，只要你敢于攀登，你就可以一步一步地走入《伤寒论》的大门。”

在他的书房里，他搬出了好多汉方医学书籍和杂志，一一给我讲解，我听到、看到了日本汉方医学家荒木性次、浅田宗伯、大冢敬节等人对使用炙甘草汤时的精辟论述。总之，诸多的论析中，患者都是“消瘦虚弱”的“腺病质”体质的人。

对他有理有据的分析我心悦口服，这个急性心肌炎的病人，后来我就用了柴胡加龙牡汤，连服十天就有明显效果，再断断续续服用了一个来月而缓解。

【炙甘草汤加味治乏力心慌胸闷气短夜咳频繁】

W 某，55 岁，女同事，2019 年 4 月 11 日来诊。形貌：形体中等、面色发黄，神情憔悴。主诉：乏力心慌、胸闷气短，夜咳频繁一个月。现病史：近一个月来自感乏力心慌、气短懒言，夜间咳嗽频繁、睡眠差，最近厌食油腻，大便不畅。舌淡苔稍黄，脉弦紧有停顿。查心电图提示窦性心律。

给予炙甘草汤加味，处方：炙甘草 20 克，党参 15 克，麦冬 15 克，生地黄 15 克，桂枝 15 克，肉桂 5 克，麻仁 15 克，生姜 15 克，大枣 30 克，龙骨 15 克，牡蛎 15 克，阿胶 10 克（自备黄酒浸泡），7 剂水煎服。

4 月 19 日复诊：笑嘻嘻来诊，述感觉好多了，身体有力了。守方巩固一周。

【炙甘草汤治四肢逆冷脉结代医案】罗天益

一人年五十余，中气本弱，至元庚辰六月中病伤寒，八九日，医者见其热甚，以凉剂下之，又食梨三四枚，痛伤脾胃，四肢冷，时昏愦。罗诊之，其脉动而中止，有时自还，乃结脉（旧刻误热）也，心亦悸动，吃噫不绝，色变青黄，精神减少，目不欲开，（石山以目闭而哑不言为脾伤。）蜷卧，恶人语，（少阴症）以炙甘草汤治之。（大便泻而目闭蜷卧，手足冷，炙甘草汤。）

成无己云　补可去弱，人参、大枣之甘，以补不足之气，桂枝、生姜之辛，以益正气，五脏痿弱，荣卫涸流，湿剂所以润之，故用麻仁、阿胶、麦门冬、地黄之甘，润经益血，复脉通心是也。加桂枝、人参，急扶正气，生地黄减半，恐伤阳气。锉一两剂服之，不效。罗再思脉病对，划非药陈腐而不效乎？再于市铺选尝气味厚者，再煎服之，其病减半，再服而愈。（琇按：辨药亦要着。）凡药，昆虫草木，生之有地，根叶花实，采之有时，失其地，性味少异，失其时，气味不全，又况新陈不同，精粗不等，尚不择用，用之不效，医之过也。《内经》云：司岁备物，气味之专精也，修合之际，宜加意焉。（《医学纲目》是东垣案。）

【按】第以中气素亏，又误用泻剂，“痛伤脾胃”，后天乏源，无阳以宣其气，更无阴以养其心，此脉结代，心动悸所由来也。方用人参、大枣之甘，以补不足之气；桂枝、生姜之辛，以行不及之阳；麻、胶、麦地之润，已养己亏之阴尤重在炙草一味，主持胃气以资心脉之本源。方得补土生火，滋阴复脉之功，切中本案，力宏效卓。

【炙甘草汤证治脉结代心动悸医案】曹颖甫

律师姚建，尝来请诊，眠食无恙，按其脉结代，约十余至一停，或二三十至一停不等，又以事繁，心常跳跃不宁，此仲师所谓心动悸，脉结代，炙甘草汤主之之证是也，因书经方与之，服十余剂而瘥。

炙甘草四钱，生姜三钱，桂枝三钱，潞党参二钱，生地一两，真阿胶二钱烊冲，麦冬四钱，麻仁四钱，大枣四枚。

【按】大论原文煎法，用清酒七升，水八升，合煎，吾师生之用本汤，每不用酒，亦效。惟阿胶当另烊冲入，或后纳烊消尽，以免胶质为他药粘去。余用阿胶至少六钱，分二次冲，因其质重故也。

曹颖甫　阳气结涩不舒，故谓之结，阴气缺乏不续，故谓之代，代之为言，贷也，恒产告罄，而称贷以为生，其能久乎？固知《伤寒·太阳篇》所谓难治者，乃专指代脉言，非并指结脉言也。

【炙甘草汤证治下利心动悸医案】曹颖甫

昔与章次公诊广益医院庖丁某，病下利，脉结代，次公疏炙甘草汤去麻仁方与之。当时郑璞容会计之戚陈某适在旁，见曰：此古方也，安能疗今病？次公忿与之争。仅服一剂，即利止脉和。盖病起已四十余日，庸工延误，遂至于此。此次设无次公之明眼，则病者所受苦痛，不知伊于胡底也。

【按】本案与前案同例，惟一加麻仁，一去麻仁，均具深意，古方不能疗今病，逼肖时医口吻，第不知何所据而云然。

曹颖甫　玉器公司陆某寓城幢庙引线弄，年逾六秩，患下利不止，日二三十行，脉来至止无定数。玉器店王友竹介余往诊。余曰：高年结脉，病已殆矣。因参仲圣之意，用附子理中合炙甘草汤去麻仁，书方与之。凡五剂，脉和利止，行动如常。

按古方之治病，在《伤寒》、《金匮》中，仲师原示人加减之法，而加减之药味，要不必出经方之外，如阴亏加人参而去芍药，腹痛加芍药而去黄芩，成例具在，不可诬也。如予用此方，于本证相符者则用本方，因次公于下利者去麻仁，遂于大便不畅者重用麻仁，或竟加大黄，遇寒湿利则合附子理中，于卧寐不安者，加枣仁朱砂，要不过随证用药，绝无异人之处，仲景之法，固当如此也。

【又按】余用本方，无虑百数十次，未有不效者。其证以心动悸为主。若见脉结代，则其证为重，宜加重药量。否则，但觉头眩者为轻，投之更效。推其所以心动悸之理，血液不足故也，故其脉必细小异常。妇女患此证之甚者。且常影响及于经事。动悸剧时，左心房处怦怦自跃，不能自已。胆气必较平时为虚，不胜意外之惊恐，亦不堪受重厉之叫呼。夜中或不能成寐，于是虚汗以出，此所谓阴虚不能敛阳是也。及服本汤，则心血渐足。动悸亦安，头眩除，经事调，虚汗止，脉象复，其功无穷。盖本方有七分阴药，三分阳药，阴药为体，阳药为用。生地至少当用六钱，桂枝至少亦须钱半，方有效力。若疑生地为厚腻，桂枝为大热，因而不敢重用，斯不足与谈经方矣。

【又按】按本汤证脉象数者居多，甚在百至以上，迟者较少，甚在六十至以下。服本汤之后，其数者将减缓，其缓者将增速，悉渐近于标准之数。盖过犹不及，本汤能削其过而益其不及，药力伟矣。又血亏甚者，其脉极不任按，即初按之下，觉其脉尚明朗可辨，约一分钟后，其脉竟遁去不见，重按以觅之，依然无有。至此，浅识之医未有不疑虑并生者。但当释其脉，稍待再切，于是其脉又至。试问脉何以不任按？曰：血少故也。迨服本汤三五剂后，脉乃不遁，可以受按。此皆亲历之事，绝非欺人之语。依理，一人二手，其脉当同，然而事实上不尔，左右二脉每见参商。脉理之难言，有如是者。

《金鉴》脉来至数不乖而中止，不能自还，因而复动，名曰代，乃一藏无气，求他藏以代续之故也。凡病得此代脉者，必为难治，盖以促结之止，如急行而蹶，虽然中止，即能自还，非代脉之止可比也。

胡希恕　这里解释结脉，结阴，代阴，这几种脉。结是脉来之缓，缓不是慢，不是迟。迟而一止谓之结，故而一止谓之促，是错了。脉按之没力量为缓，即是太阳中风之脉，弱，脉绷的不紧，脉道弛张，为缓脉，时一止复来，有时一止，马上又来，为结。结脉，结者，绳子有结，虽有疙瘩，但前后有联系，疙瘩过去还是绳子，结脉问题的，正常人也可以有的，不管快慢，数中一止也叫结。

又脉来动而中止，脉来不是缓而是摇动，即动脉，跳动而摇摆，为动脉，脉来不平静，而中止，不是时一止而复来，而是终止了，中间没有了，然后更来，但小数，脉细小而快，这个脉是最坏的，是极不整的脉，一摸脉有跳动的怀表，然后没了，再来非常小，且疾数无度，中有还者反动，也不是整个是终止也有时停一下也来，但来了，还是动，还是摇摇摆摆的，一阵快一阵慢，或一时摇摆，一时不摇摆，这个坏的很，所以说名曰结阴，这个在一般的脉书里面不提的。是最虚了。

脉来动而中止，同前面一样没了，不能自还，因而复动，比较长的时间，脉又动，名曰代阴，就这个脉没了，而另外一种脉代替它来了，叫代阴。也是极不好的脉。

现在临床上，时一止而来为结，中止良久再来叫代，如果脉来的快慢不均，脉身跳动不已，这是怪脉，此为结阴或代阴之类的脉。结脉比较轻，代脉比较重。