辨阳明病脉证并治第十七

注家　太阳阳明，是胃燥津伤，造成的津亏便秘证，是邪由太阳经传来；正阳阳明，是肠胃实证，是肠胃燥热积滞而成的病证，是邪在阳明本经；少阳阳明是误用汗法、利小便造成的津液损伤，形成大便难的病证，是邪由少阳传入阳明。太阳阳明是表证误治失治，入里化热，肠胃燥热，约束脾土的传输功能，形成大便秘结的阳明腑实证，是邪由太阳经传来。

刘渡舟　第一个问题讲脾约，就是有太阳的表证，也有阳明的大便下不来，就在太阳病头痛、发热恶寒的时候，这个人已经形成了大便秘结了，这个管它叫太阳阳明，为什么在太阳的时候就出现阳明？脾约是也，因为这个人有脾约病。脾约是个证候名，五脏病，脾叫脾约，肾叫肾着，肝叫肝着，肺叫肺痈、肺痿，只有心脏，没有个名，其他都有名。

什么叫脾约？就是胃里素燥，胃的燥热太盛，脾阴受了约束，就被胃的强大的燥热所约束。脾约的约，有两个意思，一个当约束讲；一个当节约讲，我们现在所说的节约，就是不要浪费、要节约。脾与胃是相表里的，阳明属于阳，脾属于太阴，现在胃的燥热素盛，所以脾的阴分，脾为胃行津液的那个津液，就被胃的燥热所约束，同时也被胃的燥热所逼迫，所以这个人就津液不能还于胃中，肠胃就干燥。

第二个就是肠胃的燥热逼迫津液下渗，这时候小便反倒尿的多了。形成了干燥的就干燥，津液的偏渗更偏渗，大便越解不下来，小便反倒越多，这就是人身上的阴阳不能调和了。阴阳自和者必自愈啊，现在阴阳两个对立了，这就叫脾约。

表现在症状上就是大便经常干燥，就是习惯性便秘。大便相当困难，五六天才解一次大便，解大便时出一身汗，费很大劲，解出来的大便都是粒比较小、还挺硬的一些粪便，屎小而硬。一个蛋一个蛋的，还挺黑的，拿个东西捅，扎不动，坚硬。就是大便被燥热所炼、所焦灼，里没有津液所以干燥。这个问题是原来就有的脾约病，他又感冒了，得了太阳病，发烧，阳气和津液都受点儿影响，所以脾约病就要加重了。

“正阳阳明者，胃家实是也。”正阳阳明就是阳明的阳明，什么叫做阳明的阳明？这个病不是太阳的脾约，也不是由于少阳的发汗利小便引起的，是由阳明的本身构成的胃家实，所以叫正阳阳明，这个正字就排除了太阳阳明和少阳阳明。所以这个正阳阳明就有两个，一个是成无己的注解，邪至阳明经，传至阳明腑，谓之正阳阳明，由本经之邪传到本经之腑。另外，也有的人胃里燥，或者由于吃了些东西，有些宿食化热成燥。由经入腑也好，或者腑里就有燥热也好，凡是没有和太阳、少阳这样的一个传经关系，都管叫做正阳阳明。正阳的阳明，胃家实是也，它的病理变化就是胃家实。什么叫做胃家实？里实证有不同的程度，脾约是一个，底下大便难是一个，胃家实比脾约、大便难都要严重。燥屎已成，大便成硬，是一个大承气汤的主证，叫做胃家实。下边咱们再讲，因为下面还有”阳明之为病，胃家实是也。”

“少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥”，“烦实”这两个字不要了，是多余的字。“胃中燥，大便难是也”。少阳阳明就是由少阳病而构成的阳明病，怎么构成的？就是胃中燥，少阳病应当用小柴胡汤和解，误用发汗利小便以后伤了津液，胃里就干燥了。胃里一干燥，大便就困难了，解下困难，那么就也构成了阳明病。

成无己云　邪自阳明经传入腑者，谓之正阳阳明；少阳阳明是半表半里的进一步发展，即胃中燥烦实，大便难是也。仲景曰：“太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤”。即是太阳阳明脾约病也。仲景曰：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之”。即是正阳阳明胃家实也。

胡希恕　头一节讲太阳病转属阳明病，就是由表证传里而发生阳明病，可是太阳病还存在，也是太阳阳明并病，少阳阳明也就是说的是少阳阳明并病，病由少阳传入里而并发阳明病。

什么叫脾约呢？古人这样看，胃消化之后，脾为胃行津液，对气的形成，认为气出上焦，饮食入胃，营养成分，是胃与肠子的作用，古人只看胃，消化成熟的东西，经血管吸收了，古人叫血液，“其精者，色赤者为血”，这是内经的话。气的形成，必须到肺，受之于天，天是指天气说的。水谷化合物再吸收天的气，在肺处吸收，古人不明白胃消化完了，怎么到肺上了，现在我们知道。古人认为是脾的作用，能吸收，送到肺上去，所以说脾为胃行津液，营养成分加空气的氧气，脾为胃输送津液到肺，这时才能与天气接触。怎么叫脾约呢？是胃中燥，没有津液可以运输，脾受了制约了，就是指胃中干，大便结。这就是脾约了，脾没有津液可行了，受制约了，这种症状，古人叫脾约证，也是大便不通，但不是热造成的。

为什么太阳阳明叫脾约呢？太阳病是以发汗为原则，由于发汗而亡失津液，大便硬叫脾约，也是里实，属阳明病。这种阳明病由太阳转属阳明，但太阳病没罢，大便不通，这就叫太阳阳明，所以说脾约是也。

正阳阳明者，专就阳明病来看，没有太阳与少阳证候存在，只是阳明病了，就是病邪充斥于胃，叫胃家实。胃家实也是有证候的，就胃的部位按之满，拒按，按之痛，都为胃家实的一种证候，也是胃家实的主证了。正阳阳明，即没有表证及半表半里证。

少阳阳明者，由少阳转属阳明的，少阳病不能发汗，由于少阳病误发其汗，或者利小便等误治后，胃中燥烦实，胃中燥，人就烦，所以“烦”也是阳明病的证候，同时里头也硬，也实，大便也不通，此为少阳阳明。

【涪古本对照】阳明之为病，胃中寒是也。

【罗按】阳明其实是指消化系统，阳明多血多气，是因为阳有余之谓，阳明必有少火，是因阳明为消化系统，必有热才能消谷，故阳明是阳有余，本是少热之本质，少火生气者是也。若是胃肠之糟粕正常运动，热不与之结，不为实。若胃肠之糟粕留而不动，热与之结，此为实。故阳明之为病者，热与胃肠之糟粕结为实也，故得之。

注家　阳明病，是肠胃实证，是肠胃燥热积滞而成的病证，即胃中燥烦实，大便难是也。经曰：精气夺则虚，邪气盛则实。

郝万山　“阳明之为病，胃家实是也。”这是阳明病的提纲。作为一经病的提纲，应当提示两个问题：一个是提示这经病的主要证候是什么，第二个是提示这经病的主要证候或者是临床特点，或者是病机本质，或者是临床表现是什么。“阳明之为病，胃家实是也”，那就是说胃家实是阳明病的主要证候，但是胃家实不是一个病的临床表现，而是一个病机的术语，胃家是指病位在胃肠系统，包括胃、大肠和小肠整个胃肠系统。“实”字在一般情况下，一般的教材都根据《素问·通评虚实论》里头所以的“邪气盛则实，精气夺则虚”，把这个实字解释成凡是邪在阳明、邪气盛的证候都叫实，把胃热弥漫的证候，把胃热弥漫津气两伤的证候，这是邪气盛，也叫实。把阳明腑实证、脾约证和津亏便结证，这当然也是实了，因为它不仅有热盛而且还有有形邪气像肠道的糟粕这样有形邪气的存在，所以当然属于实证了。仲景用“实”字是专指有形邪气，有形的病理产物，像痰、水、饮、食积、瘀血，甚至包括虫积，这些有形的病理产物存在的时候，张仲景常常用到实。“胃家实”我自己觉得就是指的阳明腑实证、脾约证、津亏便结证，甚至包括阳明蓄血证，指的是有有形的病理产物存在的这种阳明病。

胡希恕　阳明病就是里阳证了，就是病邪充斥于胃的这么一种病，实与热都为阳，所以叫阳明病。阳明病就是胃家实，太阳阳明也好，少阳阳明也好，都得有胃家实。要是胃家不实呢？实要活看，刚才按之满拒按，按之痛，那是就证候上谈的，就是邪实于胃肠，而发生阳明证候者，就叫胃家实，可以这样理解。总而言之，所谓阳明病就是邪充斥于胃肠的一种病。

柯韵伯　阳明为传化之腑，当更实更虚，食入，胃实而肠虚，若下，肠实而胃虚，若但实不虚，斯为阳明之病根矣。胃实不是阳明病，而阳明之力舶，总从胃实上得来，故以胃家实为阳明一经之总纲也。然致实之由，最宜详审，有实于未病之先者；有实于得病之后者，有风寒外束热不得越而实者，有妄汗、吐、下，重亡津液而实者；介从本经热盛而实者，有从它经转属而实者。此只举其病根在实，而勿得以胃实即为可下之证。

尤在泾　胃者汇也，水谷之海，为阳明之腑也。胃家实者，邪热入胃与糟粕相结而成实，非胃气自盛也。凡伤寒腹满，便闭，潮热，转矢气，手足濈濈汗出等，皆是阳明胃实之证也。

程郊倩　太阳之为病，多从外入，风寒等是病根；阳明之为病，多从内受，胃家实是病根。而燥之一字，则又胃家实之病根也。

沈尧封　此是阳明证之提纲。后称阳明病三字，俱有胃家实在内。

《新释》阳明者，消化系统之符语，自口腔至肛门为广狄不同之长管，水谷入出之道路，于饮食有直接密切之关系者也。其致病之因，虽有太、正、少之外，然其为燥气太过而致病，可一言以蔽之，曰胃家实是也。此一节为阳明受病之总捉纲，后凡言阳明者，无论传属及自病，俱指胃家实言之。上节“胃家实”三字，指正阳阳明之一因而言；此节“胃家实”三字，统太、正、少之三因而言也。胃家，括胃、小肠、大肠、胆、膀胱在内。犹《难经》云：小肠谓赤肠，大肠谓白肠，胆者谓青肠，胃者谓黄肠，膀胱谓黑肠之义也。胃实，谓有宿食，肠实，谓有燥屎，胆实，为发黄；膀胱实，为小便不利。故诸治法皆见此篇。

刘渡舟　这一条为辨阳明病的提纲。阳明的胃病就是胃家实。阳明篇提纲的提法和其他五经是不同的，其他的五经都是提的证候、脉证。阳明病提的是病理变化。“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”有脉、有症。“阳明之为病，胃家实”，没提脉也没提证，就提了一个实，一个胃家实，胃家实是一个病理的变化，阳明就是足阳明胃、手阳明大肠，因为它是包括手足而言的，就叫做胃家，胃家就是胃和大肠。《伤寒论》的六经是讲脏腑经络的，胃家不是胃和大肠吗，这是六腑的两个腑。一提这样一个纲领，读条文的就理解到这个病是在胃肠。“实”虽然是一个字，但是很关键，是以病理来言的。我个人体会，张仲景是叫你通过脉证来了解病理，也有通过病理来了解脉证。所以提出一个“实”字来，胃家实，实就是病的一个性质，胃家是病位，实是病性。通过这个病的理使人辨证的时候抓住“实”，这个“实”是一个辨证的重点，辨阳明病如果辨出实来，那就达到辨证的目的和要求了。

实是对虚而言的。六腑以通为顺，六腑者，传化物而不藏，它是行阳道的，饮食水谷入于胃，胃辅助水谷以下行，那么饮食入胃，胃就实了；等到水谷腐熟以后，水谷下移，那么肠实而胃虚。开始的时候，是胃实而肠虚，吃了东西，到了胃，还没有到肠，胃是实的，肠是虚的，虚实是相对而言的；等经过消化，腐熟以后，食物往下来，那么胃虚而肠实。所以人在饮食的新陈代谢，消化吸收的过程当中是有虚有实的，也可以说是虚实交替更迭，这样饮食物才由上到下，最后变成糟粕，从肛门排泄出去。所以叫六腑传化物而不藏也，又说六腑以通为顺。这体现六腑的生理功能。什么叫做腑？腑者是有出有入，像个仓库，不能够有所堆积，不能够有所凝结，一堆积了，一凝结了，一堵塞了，就要出现病态了。

现在的问题是胃家实，就是胃和肠成为一个实证了。邪热传到阳明，阳明胃中燥热，由于燥热伤了津液，因热成燥，因燥成实，伤了津液，就使糟粕代谢的粪便成了一种燥屎，干燥、硬结的屎块，在肠子里排泄不出去，肠中有燥屎六七枚，有那么六七块，总拉不出去，肠就实了。肠子不就实了吗？正常人一天解一次大便，还有解两次的，它是七八天，八九天大便总下不来，是不是实啊？是实了。肠子一实，胃气就不下行，因为肠和胃是互相衔接的。肠实而胃满，而胃一燥热，所以就出现了一些燥热的实证，由于大便排泄不出来，有腹部的症状，痞啊、满啊、疼痛啊、大便燥结啊、绕脐痛啊，另外还有潮热、汗出、烦躁、谵语。这些证候，关键是什么？关键在胃家实，要把实给解决了，燥屎一下去了，这些病就迎刃而解。所以有燥屎五六枚也；燥屎已成，非大承气汤荡涤而下之不能解。

这是由病理而到症状，把这个实的病理给抓住了，张仲景叫你从病理上头推论症状。胃不能太实，它是虚实更迭、新陈交替的，它是代谢的。它得把一些老的废物排出体外去，这是它的生理。如果糟粕，一些代谢的东西排泄不出去，在大肠里堵住了，那个就叫胃家实，肠实胃满，燥热凝聚而不下，就成了阳明的实证。所以实是有物的。这样来看，胃家实就是纲领。

【罗按】阳明之病，究其因是热，热从何而来？太阳病，因诸原因，亡失津液。如锅中之水，水因少，因即使少热也成温度，其义相同。太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，故体中津液少于常态，必阴亏而生热。此热与肠中糟粕相结，令大便干且难，此为太阳阳明，病从太阳来之谓，若大便难者，热已成实，已是阳明病了。

注家　不更衣，不大便；内实，是肠有燥屎结滞不下。因为治不得法，发汗、泻下、利小便，致胃中津液少，邪因化热而入里，因而与肠中燥屎结滞不下，形成燥热实证，这是阳明病的成因。

胡希恕　太阳病那个阶段，经过发汗，下及利小便等法治疗，都是以亡失津液，水分大量亡失胃里头干，故胃中干燥，因而转属阳明，不更衣，解不出大便，内实大便难。

郝万山云　转属，是完全已经进入之意。与转系不同，有相加之意，进而未全进。

张令韶　此承上章太阳阳明病而言也。盖太阳之津液生于胃腑水谷之津，太阳病若发汗，若下，若利小便，皆所以亡胃腑之津液也。津液亡，故胃中干燥，因而转属于阳明，遂不更衣。阳明内实大便难者，此太阳转属阳明而名阳明也。古人大便必更衣，故不更衣为不大便也。

尤在泾　胃者，津液之腑也。汗、下、利小便，津液外亡，胃中干燥，此时寒邪已变为热，热犹火也，火必就燥，皆以邪气转属阳明也。而太阳转属阳明，其端有二，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也，为邪气未尽而传，其病在经；此太阳病若汗，若下，若利小便，亡津液，胃中干燥，因转属阳明者，为邪气变热而传，其病在腑也。此阳明受病之因也。

陆九芝　阳明主津液所生病，病至阳明，未有不伤津液者，汗多亡阳，下多亡阴，皆谓亡津液，而欲保津液，仍在汗下之得其当。

刘渡舟　这一条接着上一条，讲太阳病误治，伤亡津液而成阳明病。阳明病就是胃家实，是由于太阳病阶段发汗或者泻下或者利小便，亡了胃肠的津液，胃中干燥，“因转属阳明”，“因”就是指的上面的发汗、泻下、利小便，亡津液。转属和转入，是有些分别，转入就是太阳之邪完全属于阳明，也可以说叫传经。转属的意思是太阳之邪，有点儿转而未全的意思，太阳之邪虽然到阳明，但是还没有彻底转到阳明，太阳在表还有一点儿邪气。这叫转属，或者叫转系，实际上这里有太阳阳明并病的意思。

不更衣就是不上厕所，古人穿的衣服都是很宽大的，完了再把衣服穿上，实际上就是代表上厕所。不上厕所意味着就不大便了，不大便就成阳明内实了。不更衣就形成了阳明的内实。一个叫不更衣，一个叫内实，一个叫大便难，我的意思不要再作为三个证候来分了。不更衣就是一个，不能上厕所了，大便已经秘结了。有这个秘结就成了内实，造成了阳明的内实了。“大便难者，此名阳明也”。不大便形成了内实，这种大便困难，就是阳明病。也可以理解不更衣、内实，不更衣是一个现象，内实是病理，或者说还有大便困难的，大便已经难以解下，那么这就属于阳明。

《金鉴》由邪在太阳时，发汗，若下，若利小便，皆为去邪而设，治之诚当，则邪解而愈矣。如其不当，徒亡津液，致令胃中干燥，则未尽之表邪，乘其燥热，因而转属阳明，为胃实之病者有三：不更衣，即太阳阳明脾约是也；内实，即正阳阳明胃家实是也；大便难，即少阳阳明大便难是也。三者虽均为可下之证，然不无轻重之别，脾约自轻于大便难，大便难自轻于胃家实。盖病脾约大便难者，每因其人津液素亏，或因汗下利小便，施治失宜所致。若胃实者，则其人阳气素盛，胃有宿食，即未经汗下，而亦入胃成实也。故已经汗下者，为夺血致燥之阳明，以滋燥为主；未经汗下者，为热盛致燥之阳明，以攻热为急。此三承气汤、脾约丸及蜜煎、土瓜根、猪胆汁导法之所由分也。

程应旄　转属层次，不止有表罢、不罢之分，而表罢入里，复有燥实、燥不实之辨。所以有不更衣之阳明病，有内实之阳明病，有大便难之阳明病也。其中有属表属里，所以下法有禁有宜。受气有里实里燥，所以下法有应大应小。

汪琥　或问太阳病若下矣，则胃中之物已去，纵亡津液，胃中干燥，未必复成内实。答云：方其太阳初病时，下之不当，徒亡津液，胃中之物去之不尽，邪传阳明而成燥粪，故有内实之证。

【罗按】阳明病，在外表现的证状是：身热，汗自出，不恶寒，但恶热。依据此外证，参合阳明之脉大，便可以判断是阳明病。阳明病，里有热，热欲外出，故身热，汗自发而出，濈濈然，而又无表之虚，故恶热而不恶寒。

注家云　外证是里证表现于外的证候。太阳病为邪伤荣卫，阳郁于体表，故见“翕翕发热”；少阳病为半表半里，正邪分争，故见往来寒热；阳明病为里热外达，故见“蒸蒸发热”，阳明之热，以手扪之，愈入则热愈甚。阳明病法多汗，里热蒸腾，热迫津液外越，故汗出。里热外达，必见身热，表里俱热，自汗出，不恶寒，反恶热。或见潮热、谵语之类也是阳明之外证。内有所伤，外有所恶。

胡希恕　阳明病但热不实也有，如白虎汤，也是热结于里，但不实。心下满硬，按之痛，这都是胃家实的主证，要是只热不实就没有这种主证，故又提出一个外证，即里有热也现于外，身热汗自出，阳明病的热，是身热，从里往外热。不象太阳病，太阳病是翕翕发热，热在身上合而不开，就是热在身上笼罩似的，翕翕就是合而不开的意思，合羽之为翕嘛。阳明病外面用手摸滚烫，汗自出，热由里头出来，蒸腾人的组织的水分而出汗，所以蒸蒸发作，形容阳明病发热，就象拿锅蒸东西。外也烫，同时也有蒸热汗出。

太阳病为发热恶寒，阳明病，不恶寒，反恶热。这与前面讲的温病是一样的，虽没说渴，当然也渴，热在里，刺激特别凶，比太阳病热的多，这种热的势力比较强烈，恶寒反受到抑制了。可以参考巴浦洛夫学说就知道了，这种人对刺激的反应，对受到过于兴奋的刺激后，就对其他的刺激就受到抑制，巴浦洛夫有很多的试验，阳明病身热也必然会带到外头冷，但由于强烈的热刺激，这个冷感觉受到抑制。这说明，在临床上，遇到胃家实是阳明病，如没有胃家实证的明显证候，而有身热汗自出，不恶寒，反恶热，也为阳明病。

太阳病脉浮头项强痛而畏寒，一个特点，它在表，没有其它的东西。阳明病有二种特点：临床上胃家实当然是阳明病，如果没有胃家实的证候，有外证，只热不实，只能就外证看。所以在外也可确认为阳明病。

柯韵伯　阳明主里，而亦有外证者，有诸中而形诸外，非另有外证也。胃实之外见者，其身则蒸蒸热，里热炽而达于外，与太阳表邪发热者不同。其汗则濈濈然，从内溢而无止息，与太阳风邪为汗者不同。表寒已散，故不恶寒。里热闭结，故反恶热。只因有胃家实之病根，即见身热自汗之外证，不恶寒反恶热之病情。四证是阳明外证之提纲，故胃中虚冷，亦得称阳明病者，因其外证如此也。

【罗按】疾病有一个发展的过程，今天出现阳明病的外证恶热了。回顾上一天，还是恶寒的呢？为什么会这样？恶寒是一个太阳证，太阳病化热入里，变成里热，这是太阳转属阳明的一个过程，这个过程中，太阳表邪未尽，又有阳明内生，热由里至外，里外形成一个温差，外面觉冷而恶寒。这恶寒不会很久，很快，自汗出，里热外至表，故令恶热。也是一天的事情。

注家　经表之邪将入里化热，而又未完全入里之时，经表仍有邪气，故不发热而恶寒。阳明里热已经形成，故这种恶寒时间也不长。

胡希恕　病也有这样的，开始得病的时候，不恶热而恶寒，这与阳明病之外证不相符。这是怎么回事？答曰：他说是的，病传变时常有这种情况，在太阳篇也讲过，“微发热恶寒者，外未解也”，太阳病基础是发热恶寒，开始传变，没全陷于里，还有表证，还是恶寒，就是温病也是这样，温病开始得，热热刺激没达到那个程度，还觉得外边恶寒，但是很快，温病里热甚，马上就要热，热达到一定程度恶寒就没了，这段就说的这个，说虽然得之一日，有这种情形，是不感觉恶热，而还恶寒者，但很快恶寒就没了，是一味恶热。温病一开始，也有恶寒，吴菊通《温病条辨》不是说了：温病要渴，有点恶寒马上就没了。

郝万山　是紧接着上面的 182 条说的，182 条说“阳明病，外证云何？身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”随后就问，“病有得之一日”，指的阳明病。阳明病有的病人得病的第一天，你不是说不恶寒反恶热吗，可是得病的第一天他不发热而恶寒者，这是怎么回事？就是阳明病得的第一天，是外来的风寒邪气伤了阳明经表，阳气还没有来得及聚集起来抗邪，还没有表现为发热，阳气被伤，温煦失司，所以阳明经表证的初期阶段，和太阳经表证的初期阶段一样，也是先见恶寒，所以不发热而恶寒，也是先见恶寒。

这里说不发热而恶寒，这也是阳明病，但是这种阳明病，因为阳明的阳气主要作用于人体内部，它不在体表抗邪，所以邪气只要一沾阳明经的边，它必然循经入里化热，一化热就出现了但热不寒的临床表现，“虽得之一日，恶寒将自罢。”你别看他开始有恶寒，但是第一天恶寒就会消失，“即自汗出而恶热也”，邪气就会循经入里化热，热迫津液外越就出现了汗出，里热盛就出现了恶热，所以这是讲的阳明经表之证，和刚才我们讲的阳明外证有不同的地方。阳明经表的初期有恶寒，而外证所说的不恶寒反恶热，是指的里热里实表现于外的特征。

柯韵伯　阳明受病，当二三日发，上条是指其已发热言，此追究一日前未发热时也，初受风寒之日，尚在阳明之表，与太阳初受时同，故阳明亦有麻黄桂枝证。二日来表邪自罢，故不恶寒，寒止热炽，故汗自出而反恶热。两阳合明之象见矣。阳明病多从他经转属，此因本经自受寒邪，胃阳中发，寒邪即退，反从热化故耳。若因亡津液而转属，必六七日来，不在一二日间。本经受病之初，其恶寒虽与太阳同，而无项强痛为可辨。即发热汗出，亦同太阳病桂枝证，但不恶寒反恶热之病情，是阳明一经之枢纽。

陈修园　此承上文不恶寒反恶热而言也。但上文言阳明自内达外之表证，此言风寒外入之表证。

《金鉴》太阳病当恶寒，阳明病当恶热。今阳明病，有初得之一日，不发热而恶寒者，是太阳去表之邪未尽，故仍恶寒也。然去表未尽之邪，欲传阳明，不能久持，故恶寒必将自罢，即日当自汗出而恶热矣。

程应旄　阳明恶寒，终是带表，至于府病则恶热矣。表之罢否，须于此验之。

郑重光　此辨阳明伤寒之外证，不发热而恶寒，起自伤寒也。恶寒将自罢，邪过表也。即自汗出，邪热郁于肌肉，腠理开，汗外泄也。

魏荔彤　太阳伤寒亦有传入阳明者，又何以辨之？故设问曰：病有得之一日，起初之时，不见发热，而但见恶寒者，何病也？答曰：得之一日恶寒，虽为太阳伤寒之证，而恶寒亦将自罢，即自汗出而恶热，此是阳明病由太阳伤寒而传入者也。可知太阳中风，则发热恶风，汗自出为，正病，太阳伤寒，则恶寒无汗为正病。若传入阳明，则必以汗出、恶热为正病也。

【罗按】恶寒为什么会自动消失？师言：阳明居中等，为古人认识所限，只能这样解释。其实是疾病发展过程中出现的一个现象，就是变成阳明病之前，会有恶寒这么一个过程，无论是从经转属还是阳明内生，那么医家要认识这个规律，不要把阳明病当成太阳病治。变成阳明病后，不会复传他经。

注家　阳明初病一日，虽仍恶寒，是太阳之表未罢也。至二日恶寒自止，则是太阳之邪已悉归并阳明，此为阳明病也。如果清下太过，也有邪陷三阴，并非一概不传。胃家之实，别无去路。

胡希恕　太阳病恶寒为什么不自罢？而阳明病开始恶寒，又马上不恶寒了呢？古人说是，阳明居中，主土，土为万物所归，寒一进到阳明，就进到阳明经了，就化热而恶热不恶寒。太阳病发热恶寒，古人认为热病全是伤于寒，寒是邪，太阳病寒可传半表半里，往来寒热，也有寒。唯独到了明病寒就没有了。为什么？归土了，这与前一样的，开始恶寒是热没达到一定程度。

成无己　胃为水谷之海，主养四旁。四旁有病，皆能传入于胃，入胃则更不复传。如太阳病传之入胃，则更不传阳明；阳明病传之入胃则更不传少阳；少阳病传之入胃，则更不传于三阴也。

张令韶　阳明位属中土，为万物之所归，凡内外之邪，皆可入于阳明，一归中土，无复出理，故无所复传于别经也。始虽恶寒者，以一日在表，表气通于太阳也。二日阳明主气，正邪之气俱归阳明，故恶寒自止。此为阳明病也。

柯韵伯　太阳病八九日，尚有恶寒证，若少阳寒热往来，三阴恶寒转甚，非发汗、温中，何能自罢？唯阳明恶寒，未经表散即能自止，与它经不同。

合信氏　各物不论五色、五味，胃津化后则色味俱元，总归一物，无区别矣。此万物所归之证。

《会通》感伤三阳则为热，传之三阴则为寒，以阳盛于腑，阴盛于脏，腑病则热，脏病则寒也。感证一传胃腑则胃热日增，不复再传三阴而为寒。缘阴盛之人，三阳方病于外，三阴即应于中，传阴则后之恶寒无有止期。此但入三阴为寒，不入胃腑为热者也。阳盛之人，太阳被感，腑热郁生，其始热未极盛，犹见恶寒，俟至二日热盛之极，气蒸汗泄，则恶寒自止。此但入胃腑为热，不入三阴为寒者也。阳盛则生，阴盛则死，阴莫胜于少阴，阳莫盛于阳明。病入三阴，死多生少，虽用姜附回阳，难保十全无失，最可虑也。一传胃腑，则正阳司气，三阴无权，万不一死，至为吉兆。俟其胃热盛实，一用承气攻下，自无余事。阳贵阴贱，正为此也。

【病因与病机】邪并于阳明。

【辩证依据】发热无汗、呕不能食、汗出溅溅然。

【罗按】仲景云：“太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”，此条言，本于太阳病中风，由于失治或误治，本应发汗而令汗出太过，令胃中津液亡失，阴亏而生热，这个时候太阳病将会化热入里向阳明发展。若太阳伤寒，若出现自汗出濈濈然的时候，太阳伤寒已经传经入阳明变成阳明病了。因为太阳伤寒本无汗，此时自汗出濈濈然，是为里热迫汗而出，故属阳明。这里有“呕而不能食”，说明邪仍在少阳，故为少阳与阳明并病。

注家　太阳病发汗，应“遍身漐漐然，益似有汗者益佳，不可令如水流漓”。太阳初起之时，汗而发之，因发汗时间过短，或乍出乍收，或微汗，但不是遍身漐漐，如此不能达到腠理宣畅，正气鼓邪外出，邪去人安之目的，而是病邪稽留，而入里化热，邪入阳明，变成阳明病。伤寒发热无汗，其治应发汗。今阳旺，呕而不能食，反汗出溅溅然者，是谓阳明已成里实矣。

胡希恕　太阳病依法当发汗，发汗而病不彻，不彻是指病不除，不是不彻底，真正的重病，不只伤寒如此，流感也这样，开始表证非要发汗，真正重的流感不是一汗能愈的，汗后也可传变少阳与阳明的，这里就说的这个意思。大病的时候就治疗正确，也只能在表证的时候，使它好转减轻，去其凶势，但病还是要传变的，不能马上好，伤寒一般好，全在少阳病的末期，阳明病的初期的时候好的多，就是白虎汤证、柴胡承气汤证等。

这里讲的太阳病依法当发汗，发汗后病不彻，因而转属阳明，有这个事情。第二个伤寒发热无汗，呕不能食，由太阳传到少阳，由少阳而反汗戢戢然者，戢戢然是连绵不断的意思，又转属阳明。这是解释太阳阳明，少阳阳明的来历。由太阳病虽然依法发汗，也有不好，少阳病也如此，本来是太阳伤寒，没有汗，转属少阳故呕逆，所以少阳病发热而呕，是柴胡证，呕而不能食，但少阳病不出汗，而反汗出戢戢然者，是转属阳明病，阳明病法多汗，了明外证不是有身热汗出吗？这里是有二层意思：一是有太阳病转属阳明的，有少阳病转属阳明的。

【罗按】通行版无“此为不传也”一句。大意是伤寒三日，脉大者，知邪已尽入阳明，正如前面所说的“阳明居中，无所复传”。脉大，言脉形宽阔洪大，其势波涛汹涌，郝万山认为洪大脉，来势凶，去而衰。伤寒经过一段时间，是否邪传阳明，应以脉证为据。阳明为水谷之海，阳热亢盛，多气多血，阳气最盛，病人阳明，正邪斗争有力，正盛邪实，阳热亢盛，气血鼓动于外，故脉应之而大。成无己曰：阳明气血俱多，又邪并于经，是以脉大。

胡希恕　这是太阳伤寒转属阳明，到三天的时候，如果转属阳明了，其脉必大，因其内热甚，如前面白虎汤证脉洪大。前面讲了：“太阳病二三日，少阳阳明证不见者，为不传”。但如果脉大是传阳明。也在此借机把阳明“热甚脉大”的特点提出来了，前面说是证。

刘渡舟　讲阳明主脉，以此来反映病机。阳明的脉象是大脉。这个大，包括现在所说的洪脉，因为这个脉来的面积宽阔洪大，所以古人就比喻了，叫做洪，“水之大者，谓之洪”，发了大水了叫洪水泛滥。大水就有波涛，用波涛汹涌形容人的脉象、脉状，“洪脉来之拍拍然，去衰来盛似波澜”，脉来的面积很大，来势也很凶，很有力量，这是洪脉的特点。

“伤寒三日”是言过程，伤寒就是外感病，三日就不是一日，开头的时候“伤寒一日，太阳受之”；“脉若静者为不传”，“伤寒二三日，阳明少阳证不见者为不传也”。意思是一样的，到了三天，不是开始阶段了，如果传经了，就可以传到阳明了。

伤寒三日，邪传阳明，阳明的阳气昌盛，胃的气血充盈，所以抗邪有力，阳气有余，形成阳热证，所以脉来洪大，“阳明脉大”。大脉和实脉不同，大脉不等于实脉。实脉是言其力量，所以李濒湖还把实脉和洪脉作了个比较。“洪脉来势拍拍然，去衰来盛似波澜”。洪脉和实脉的对比，实脉就是按之比比而坚，跳得很有劲；洪脉是来盛去衰，它的力量不如实脉。

阳明病的胃家实证脉是沉实而有力的，这个为什么脉大？因为是伤寒三日，时间不太长，邪气将入阳明，还不可能构成肠中有燥屎五六枚，还没有达到那样的程度，而处于阳气旺盛，抗邪有力的阶段。所以它是洪大脉。如果因热成燥，因燥成实，大便七八日而不下者，那脉就见实了，脉沉实而有力。所以，阳明脉大和伤寒三日要联系起来看。大者，脉在指腹，就是指头肚以下面积宽阔而大。大是个面积，也可以说是脉搏的范围比较大。大脉的反面就是小脉，大小是相对的。

《金鉴》伤寒一日太阳，二日阳明，三日少阳，乃《内经》言传经之次第，非必以日数拘也。此云：三日阳明脉大者，谓不兼太阳阳明之浮大，亦不兼少阳阳明之弦大，而正见正阳阳明之大脉也。盖由去表传里，邪热入胃，而成内实之诊，故其脉象有如此者。

方有执　伤寒三日，该中风而大约言也。脉大者，阳明气血俱多也。

沈明宗　此正阳明之正脉也。仲景谓三日阳明脉大，因阳明乃多气多血之府，风寒传入，邪盛于中，故脉显大，是为阳明邪实之正脉。但病阳明务具此脉，方可下夺，或兼太阳之浮紧，少阳之弦细，或迟疾滑涩虚弱，乃属气血阴阳之虚，虽见大实大满，亦当详审顾虑，或以小承气汤试之，或用蜜煎导法，不得直施攻下也。

【病因与病机】阳明之热内传太阴，而为燥热脾约者

【辩证要点】手足自温，大便硬。

【罗按】伤寒，脉浮而缓，是说出现浮脉，但没有出现太阳病的发热恶寒头痛身痛之类的太阳表证。“手足自温者”，自温，自动发热，一般在夜间 7~8 点左右发热，脚一般在小腿部分发热，是谓热在太阴，此为脾主四肢，阳气鼓动而达，故四肢自温，当是脾有阳气温四肢。太阴脾病，应当会出现热与湿合的情况，身当发黄，小便自利，说明湿随小便走。手中足自温者，是谓热在太阴。阳明也有手足自温，阳明手热身热，也见烦渴，这个叫系在阳明。太阴病出现太阳脉，如果见到小便自利，热不能与湿结，就不会出现湿热的发黄证。过七八日，如果见到大便硬的话，意思是邪已还阳明了。

注家　“阳脉浮大而濡，阴脉浮大而濡，阴脉与阳脉同等者，名曰缓也”。手足自温者，这是太阴脾经阳复有热。脾主四肢，也主湿，有寒四肢厥逆，就是说，太阴病出现太阳脉，这个就是“阴病见阳脉者生”的情况了。成无己曰：“阴病见阳脉而主生者，则邪气自里至表”，这个脉说明太阴邪气已经由里往外走，脉阴阳为和平，是向愈的迹象，走到哪儿了呢？七八天后，如果见到大便硬，说明邪已经由太阴转到阳明了，这是向愈的情况。

还有一个情况，就是“太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄”。意思是什么呢，太阴脾病，有两个发展方向，一个邪向里走，就是太阴热与湿相结合的情况，这个时候身当发黄，但是呀，这个小便自利呢？小便利可令湿有出路，说明什么呢，太阴热与湿并没有相结合，而往相反一个方向走，说明正胜邪却，邪要往外走了，就是向愈的情况。

成无己　浮为阳邪，缓为脾脉。伤寒脉浮缓，太阴客热。邪在三阳，则手足热；邪在三阴，则手足寒。今手足自温，是知系在太阴也。太阴土也，为邪蒸之，则色见于外，当发身黄。小便自利者，热不内蓄，不能发黄，至七八日，大便硬者，即太阴之邪入腑，转属阳明也。

胡希恕　伤寒脉应浮紧，是表实，是津液充斥于体表所以脉浮紧，脉里面充血，一摸脉紧。现在脉浮缓，弱，这个是津气不独于外，说明里面有留湿留饮的情况，脾为胃行津液，湿输送到表，脉络就紧。如果由于胃虚不能布津液的脉就缓。

说明是在这个部位开始有热，水火这两个东西它不并立的，热盛了，小便数，汗自出，里头马上就是水分尽去而变成热实。太阴病是水盛，火就要消失。这个在里证，表证传里的时候，这个水火是互相进退的，如果阳明病，这个热越重越实，这个水分越丧失，如果阴寒的方面盛，饮就重，要腹痛下利的，这就叫做太阴病。

太阴病，没有热是正常的，没有问题的。有热同时存在的时候是阳明病而有湿，所以他说系在太阴，这个系，拴东西谓之系，与这个太阴病有联系，说明这个阳明病，阳明病要有湿，他说这与太阴病有关系，系在太阴，有湿嘛，这时候水火是互相进退的，如果湿盛，小便也不利，一定要发黄的。

小便要是利呢？这个热盛，就把津液尽量往外排出，不但小便利，而且汗也出，那大便就要硬了，那就变成阳明病。所以在病初传于里的时候，又有热又有湿，也可以为阳明病，也可以为太阴病，在这个阶段就叫做系在太阴。

刘渡舟　这一条讲太阳与太阴、太阳与阳明的脉证鉴别，说明阴阳病证有出入转化的机制。

阳明主燥，太阴主湿，燥和湿不同气，这两经一个是阴经、一个是阳经，是不同的，但是它们有内在的联系，通过脏腑、经络相表里建立起来的联系。这一条就论阳明病的时候和太阴是有关系的。不要就看到胃，还要看到胃有阴阳互相转化的机制，这一条具体来说明这个问题。

“伤寒脉浮而缓”，这个提法在大青龙汤证有过。伤寒应该脉浮而紧，为什么脉浮而缓？缓就是紧去了，紧脉变缓了，太阳之邪化热，脉就不紧了，因为紧属于寒。

表邪由寒化热就有变化了，就要往里来，化热入里有阴阳之别，一个是入阳明，就是太阳之邪化热入里传到阳明，另一个是入里而传太阴。它是入阳明还是入太阴？得有一个鉴别比较，“手足自温者，是为系在太阴”。如果这个人手足一身皆热，而且还有烦渴的，就叫“系在阳明”。现在这个，身上不发热，只有手足自温者，手脚发热，周身不发热，这就不是“系在阳明”，而是“系在太阴”。

“伤寒脉浮而缓”，浮是太阳，有太阳之表。紧脉变成缓，浮脉还是没有变，邪还在太阳。系在太阴，有点儿太阳、太阴并病的意思，就是太阳之邪还没有解，而太阴之邪已经出现了。脾以四肢为表，脾主四肢，所以他手足自温。这个自温，就是说太阳之热在太阴了，而不是寒在太阴。寒在太阴可能手足自冷，手足自温是热在太阴。

“太阴者，身当发黄”，既然是邪气不在阳明而在太阴，太阴主湿，脾有了病了，不能运化水湿，它就从湿化，与系在阳明的燥化是相对应的，那么湿还加上热，湿热蕴蒸，这个人就应该浑身发黄了。这叫湿热发黄，怎么知道湿热发黄？因为他手足自温。湿热发黄有一个小便不利的症状，因为它有湿，小便就困难了，湿邪无路可出，在里郁积，和热邪互相熏蒸，而变成发黄。

“若小便自利者，不能发黄“，这是推理，倘若这个人小便自利，湿邪有出路，能随着小便的排泄而排出体外，那么光有热、没有湿，就不能发黄，因为湿热蕴蒸才能发黄，现在，小便利，湿有出路，只有热而没有湿，所以不能发黄。不能够发黄，是湿去而热留，到了七八天，“大便硬者”，小便利了，大便就变成了硬的。这是太阴外出于阳明，热化燥了，大便就硬了。大便一硬，就成了胃家实，“为阳明病也”。

小便不利，湿热凝结，就要出现发黄。有湿就小便不利，等小便利了，湿去热留，外出阳明而燥化，大便就硬了。太阴主里，阳明主表，所以邪气由里出表，由阴出阳，从湿热而变成燥热，可以见到阳明和太阴的表里的关系、内在的联系。这就是中医的病理学的理论。

郝万山　187、278 条的前半段症状描述几乎是一样的，言邪气的来路相同，是伤寒邪气入里，出现了手足自温，是入太阴，太阴如果有湿，寒湿相合，就容易出现寒湿发黄，如果机体能够祛除湿邪外出，小便多，就不能发黄。毕竟寒浊存留体内，如果象 278 条能够把寒浊腐秽邪气通过下利的方式祛除出体外的话，病就好了，如果这些寒浊湿浊腐秽邪气没有排除出体外，存留肠道，日久从阳明燥化，于是乎就出现了大便硬。

就象我 76 年的那次，如果说，没有用三仁汤这样畅达气机，调动人体正气祛邪外出的治疗过程的话，过上几天我想发烧也会退，这些东西排不去，最后肯定是大便干燥，那只好最后还得用一次泻下的药，这就叫做太阴外薄阳明证。由太阴外出阳明。那绝不是太阴脏虚寒证，最后就变成阳明腑实证了，这是不可能的，只有那种以邪气盛为主的，以湿浊邪气盛为主的这种太阴病，湿浊、腐秽邪气没有排出体外，日久从阳明燥化，出现了大便硬，一旦从阳明燥化，出现了大便硬，那你就可以按照治疗阳明病的方法来治疗。阳明和太阴脏腑相连，经脉相互络属，相为表里，当阳明病过用泻下，伤了脾阳伤了脾气，病证可以由阳明转入太阴，当太阴邪气盛，腐浊不化，在肠道存留日久，从阳明燥化，就可以出现太阴外薄阳明证。这种证候，我们把它叫做阴病出阳，脏邪还腑，是病情向好的方面转化的一种临床表现。

程郊倩　阳明为病，本于胃家实，则凡胃家之实，不特三阳受邪，能致其转属阳明，即三阴受邪，亦能致其转属阳明，卿举太阴一经例之。脉浮而缓，是为表脉，然无头痛、发热、恶寒等外证，而只手足温，是邪不在表而在里。但入里有阴阳之分，须以小便别之。小便不利者，湿蒸淤热而发黄，以其人胃中原无燥气也。小便自利者，胃于便硬而成实，以其人胃中本来有燥气也。病虽成于七八日，而其始证却脉浮而缓，手足自温，则实太阴病转属来也。既已转系阳明其脉之浮缓者转为沉大不必言矣。而手足之温不止温己也，必濈然微汗出。盖阴证无汗，汗出者，必阳气充于内而后溢于外。其大便之实可知。唯其从阴经转来，故汗虽出而仍微耳，是之谓太阴阳明。则推之少阴三大承气证，厥阴一小承气证，何非转属阳明之病哉。凡三阴转属阳明，自是三阴证罢。故太阴则濈然微汗出，少阴则口干燥、腹胀不大便，厥阴自谐语也。

秦皇士　此承明上条阳明之热内传太阴，而为燥热脾约者，当用脾约丸。

陈修园　此节合下节，明阳明与太阴相表里之义也。

《金鉴》此太阴转属阳明证也。伤寒脉浮缓，手足热者，太阳也。今手足自温，非太阳证，是为系在太阴也。然太阴脉当沉缓，今脉浮缓，乃太阳脉也。证太阴而脉太阳，是邪由太阳传太阴也，故曰：系在太阴也。若小便自利者，则不从太阴湿化而发黄，至七八日大便硬者，则是从燥化，此为阳明也。

程应旄　阳明为病，本于胃家实。胃家之实，不特三阳受邪，能致其转属阳明，即三阴受邪，亦能致其转属阳明，聊举太阴一经例之；脉浮而缓，是为表脉，然无发热、头痛、恶寒等外证，而手足祗温，是邪不在表而在里。但入里有阴阳之分，须以小便别之，小便不利，湿蒸热瘀而发黄，以其人胃中原无燥气也；小便自利者，胃干便硬而成实，以其胃中本有燥气也。病虽成于七八日，而其始证却脉浮而缓，手足自温，实是太阴转属而来也。即太阴、阳明推之，少阴三大承气证，厥阴一小承气证，何非转属阳明之病哉！

魏荔彤　病在太阳，热为湿郁团聚于里，必有归着，既不能发黄，小便自利，则邪何归乎？不得不归之于万物所归之胃。至于七八日，小便自多，大便自硬，而为阳明病矣。

郝万山云　转属，是完全已经进入之意。与转系不同，并有相加之意，传而未进，是为转系。这里说转系，就是伤寒病期间，如果出现“濈然微汗出”的情况，说明邪已经传入阳明了，但伤寒病未罢。阳明里热，阳明病，法多汗。经曰：阳明病，外证云何？答曰：身热，自汗出，不恶寒，反恶热也。此云“濈然微汗出”出正是邪化热入阳明的特征。

汪苓友　此承上文而申言之。上言伤寒系在太阴，要之既转而系于阳阴，其人外证不但小便利，当濈然微汗出。盖热蒸于内，汗润于外，汗虽微，而腑实之证的矣。

《金鉴》凡伤寒，无论三阴、三阳，若转系阳明，其人必有濈濈然微汗出之证，始为转属阳明也。

《义疏》伤寒转系阳明，外证其人必濈濈然微汗续出。凡伤寒为寒邪在表，皮毛闭塞，得汗即表寒已解，若汗后不解，便成坏证，不得更作表实治之；假令汗后复感，亦当仍自无汗，皮毛再闭。故外见濈然微汗续出，更不恶寒者，便为过经，转系阳明证谛。所谓转系者，指各经皆有化热之证，若联系阳明，便当有汗，此为经热在肌之候，非转系阳明者便可下也。

刘渡舟　邪传阳明的见证。既然转于阳明了，大便就硬了。这一条还是联系上一条来说的，说伤寒的邪气如果是转系于阳明，不但是单纯的小便自利，而且“其人濈然微汗出也”。阳明里热一盛，热蒸于内，汗出于外。怎么知道邪气已经转系阳明了？大便硬。那是至七八日啊，不是马上就知道的。要是一二日、二三日你怎么知道邪气已经转系阳明了？是濈然微汗出。邪气只要是转系阳明，热蒸于内，汗就要出于外。

微汗出和濈然是不矛盾的，因为阳明的腑热刚成，时间不很长，它刚要一作汗，这时候汗出的不太猛。但是它已经出汗了，不是太甚，濈然而连绵不断。开始的时候就要见微汗出，一定要是濈然的、连绵的，越出越多的。这样就形成了阳明发多汗。什么问题得有开头、末尾，刚一出汗的时候，可能是出的少一点儿，但是阳明的汗总是濈濈之汗，连绵不断的。

这一条和上一条是联系的。伤寒之邪不转系太阴，转系阳明。转系太阴，手足自温；转系阳明，一身手足尽热，其人濈然微汗出。这是由伤寒而转系来的，下边的，太阴之邪，小便利了，湿去而热留而外出于阳明，至七八日从燥化，大便硬了，在七八日以前，如果邪热到阳明的时候，其人也可能出现濈然微汗出也。

【辩证依据】阳明：口苦咽干，腹满微喘；中风：发热恶风，脉浮而缓。

注家　有注家认为是三阳合病，发热恶寒为风寒束表的太阳表证，口苦、咽干是少阳证，腹满微喘是阳明证，不宜下之过早。阳明中风，口苦咽干，以热由胃上咽而至口，不涉于肝，故无目眩，与少阳以此为辨。

《义疏》阳明经证，亦中风伤寒之辨（凡六经经病，皆手足两经连类而及；若府与藏病则手足不相连，惟表里乃相应耳。相应与相连不同，细玩自知）。曰“阳明中风”者，言胃家本燥，外中于风。

口苦咽干，证类少阳；腹满脉浮而缓，证象太阴；发热恶风微喘，证似太阳，所以属阳明者，以胃实大便难，脉大故也。外证似连三阳之界，乃名曰阳明中风者，以无头项身体强痛故不属太阳，以无目眩、往来寒热（且脉不弦）故不属少阳，以无自利而复能食（太阴当食不下，阳明中风则必能食）故不属太阴。盖以胃气外布三焦，内溉府藏，胃热浊升，津干燥化，咽路内焦，胆阳受灼，亦可见口苦咽干之候，但脉不浮弦而自大，则病以胃实为因，因胃燥迫胆阳逆升，不得属少阳之证；胃实而阳明内阖，津焦气阻，亦令腹满，虽腹满仍能食不利，不得属太阴之证；腹满而兼微喘，以胃逆令肺失肃降（气以上迫为喘），非外寒闭其呼吸，不当属太阳之证。但发热恶风实为在表之诊（六经皆有表邪），脉浮而缓又非在里之象，举浮知风邪外鼓，按缓为胃气有余。不言汗出者，以阳明中风，法当无汗，与太阳中风自汗者不同。所以然者，由胃气外盛，膝理开泄，风邪直入。内舍经络肌肉之分，腠理得风性之急，反闭塞而无汗，盖伤皮毛则内开腠理，风入肌肉则外闭腠理（经曰：外伤于风，内开腠理，毛蒸理泄，卫气走之，因不得循其道；此气剽悍滑疾，见开而出，故不得从其道，命曰漏泄是也），以不犯二阳经气（太阳、少阳）

故但属阳明为病。此证若发皮毛之汗，必津液外亡；攻胃家之实，则经气内陷；但宜从少阳阳枢，以和表里，自濈然微汗而解。故阳明中风，多治从少阳之例，使肌里之邪，由膜腠外达，法宜小柴胡法加厚朴、杏仁，和其津液，降其逆气。若误认里实而早下之，则胃阳内陷，转系太阴，必腹满加甚；外邪陷而太阳之气随抑，令膀胱无气以化，故小便难也（惟此例以隅反之，知阳明中风法当治从少阳，少阴中风法当治从厥阴，太阴中风法当治从太阳，又为活法中之定矣）。

成无己云　脉浮在表，紧为里实。阳明中风，口苦咽干，腹满微喘者，热传于里也；发热恶寒者，表仍未解也；若下之，里邪虽去，表邪复入于里，又亡津液，故使腹满小便难。

刘渡舟　这一条是论阳明病经腑俱病不能下之太早。阳明中风是阳明受阳邪所伤，这和伤寒不同，伤寒是被阴邪所伤。被阳邪所伤，化热就很容易了。伤在什么地方？就是经也有邪，腑也有邪，经腑俱病，也即是阳明的表里为病。里边不和，阳明胃家也有点儿实，它就腹满，气机不利就有微喘。肺与大肠相表里，中焦已经成实，影响肺气，所以就微微有点儿喘。这是个里实证。“口苦咽干”是言其热很盛，口也苦，嗓子也干，阳明的胃热啊，内热挺盛。

“发热恶寒”，说明，还有阳明的经表之证。阳明的在经之邪还没有解，所以还有发热恶寒。“脉浮而紧”，浮是主有表，紧是主实。阳明病的脉浮紧和太阳病不同。太阳病的脉浮紧指风寒，阳明病的脉浮紧是指既有表邪，里气也实，紧代表实证。这样阳明的经腑俱病、表里俱病，应当先解其表，后泄其里，或者表里两解。“若下之”，倘若光看到腹满微喘、口苦咽干的燥热问题，用泻下的方法，这样就下之太早，后果是在表的邪气趁着误下就中于里，腹满又严重了，“小便难也”，外面的热气也入里了，津液更受伤了。

《金鉴》阳明，谓阳明里证。中风，谓太阳表证也。口苦咽干，少阳热证也。腹满，阳明热证也。微喘，发热恶寒，太阳伤寒证也。脉浮而紧，伤寒脉也。此为风寒兼伤表里同病之证，当审表里施治：太阳、阳明病多，则以桂枝加大黄汤两解之。少阳、阳明病多，则以大柴胡汤和而下之。若惟从里治，而遽以腹满一证，为热入阳明而下之，则表邪乘虚复陷，故腹更满也；里热愈竭其液，故小便难也。

程知　此言阳明兼有太阳、少阳表邪，即不可攻也。阳明中风，热邪也，腹满而喘，热入里矣。然喘而微，则未全入里也。发热恶寒，脉浮而紧，皆太阳未除之证，口苦咽干，为有少阳之半表半里，若误下之，则表邪乘虚内陷，而腹益满矣。兼以重亡津液，故小便难也。

程应旄　此条与太阳大青龙证同。太阳以风寒持其荣卫，故有烦躁证而无腹满证；此以风寒持住阳明，故有腹满证而无烦躁证。然口苦、咽干，实与烦躁同其机兆也。

胡希恕　发热恶寒，脉浮而紧，是太阳伤寒脉，这里虽然病发于里，他里不会实的，而且应该先解表。这个就是大青龙汤证，大青龙汤证只是不汗出而烦燥，这个也不汗出，也得有烦燥，但是又加口苦咽干，腹满微喘，热比那甚，证型偏于阳明，腹满其实这个腹满哪，还是不是实，微喘，阳明病由腹，病实于里向上压迫，也能发生喘，这种喘必须用泻药，这里喘还是麻黄证，这个腹满，还是气不畅，而自觉满，其实不是有实物的东西那种满。

“若下之”，这是应该用大青龙汤，如误认为里实而下之，就腹满小便难，原来就腹满，这时候真腹满了，这是虚满了，因胃虚水谷不别，所以小便难都从大便走了。所以说要“下不厌迟”，本大青龙汤证，即前面说的“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦燥，大青龙汤主之”，这里有口苦咽干，热更甚，但是还是腠理闭，“发热恶寒，脉浮而紧”之表实证，还得先解表。虽并发阳明，里还有热而不实，如果泻而虚其里，虚其胃，反而要胀满，由于胃虚水谷不别，小便难。

【辩证要点】本方可以认为是太阳病兼有里实。大黄、芍药均能损伤胃气，对脾胃不足的患者切勿轻投。对于中气较虚的患者，即使须用大黄、芍药，亦需适当减量，以免中焦受伤。

【阳明中风大柴胡汤阳结医案】许学士

豫章刘商人，伤寒，发热，口苦咽干，腹满，能食，大便闭，医作阳明治，召予视，同坐。予问医曰：何以见证属阳明？医曰：仲景云，阳明中风，口苦咽干腹满。又云，阳明病，若能食，名曰中风，不能食名曰伤寒。又曰：少阳阳明者，胃中烦，大便难，是审兹三者，全是阳明证也。予曰：阳明之脉长而实，中风者必自汗，今证虽阳明，然脉反见数，而身无汗，果可作阳明治否，医无以应。予曰：以仆观之，所谓阳结也。今计其日已十六日矣，来日当病剧，当与公治之。

其家疑而不决，来日病果大作，亟召。予曰：是阳结证也。仲景云：“问曰：脉有阳结阴结者，何以别之？师曰：其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也，期十七日当剧。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也，期十四日当剧。”，今病者十七日而剧者，是其候也。乃投以大柴胡，两啜而病除矣。

论曰：仲景云：脉来霭霭如车盖者，名曰阳结，脉来累累如循长竿者，名曰阴结，霭霭如车盖，则是浮是数之状，仲景所谓善取象矣，然则阳结何以十七日当剧，阴结何以十四日当剧，盖十七日老阳少阳之数，十四日老阴少阴之数也。老阳之数九，少阳之数七，七九计十六，更进一数，阳之数而其道常绕，又阳数奇，故也。老阴之数六，少阴之数八，八六计十四日，不进者，阴主静，而其道常乏，又阴数偶也。如此盈虚消长，不能逃乎时数。

【联系条文】阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。

【联系条文】阳明中风，脉弦浮大而短气，腹部满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。脉但浮，无余证者，与麻黄汤，若不尿，腹满加哕者，不治。

【罗注】阳明病，有阳明中风，此云阳明病从中风传来；有阳明中寒，此云阳明病从伤寒传来。若中于风邪，风乃阳邪，为阳邪所伤，热则消谷，故能食；若中寒邪，寒为阴邪，易伤胃中阳气，胃阳伤不能腐熟水谷，故曰不能食。以能食食与不能食区别中风与中寒。

金鉴　太阳之邪传阳明病，有自中风传来者，有自伤寒传来者，当于食之能否辨之。若能食，名中风，是自中风传来者，以风乃阳邪，阳能化谷，故能食也。不能食，名中寒，是自伤寒传来者，以寒乃阴邪，不能化谷，故不能食也。

方有执　此以食之能否，验风寒之辨。盖阳明主水谷，风能食，阳能化谷也；寒不能食，阴不杀谷也。名，犹言为也。中寒，即伤寒之互词。大意推原风寒自太阳传来，其辨验有如此者，非谓阳明自中而然也。

汪琥　仲景云：中寒与伤寒同义，非真寒证也。若系真中寒，是胃家虚冷，药宜理中汤之类。今不能食，是胃气实，但邪未入府，不作郁热耳。因名中寒，实与伤寒无异。

成无己云　阳明病，以饮食别受风寒者，以胃为水谷之海，风为阳邪，阳杀谷，故中风者能食；寒为阴邪，阴邪不杀谷，故伤寒者不能食。

柯韵伯　此不特以能食不能食别风寒，更以能食不能食审胃家虚实也。要知风寒本一体，随入胃气而别。

王仆庄　风之中面及膺者，中风也。风之从鼻入胃者，中寒也。其证皆胃家实，故曰阳明病也。不曰伤寒而曰中寒，明寒之不自表入也。

胡希恕　能食是有热，热化食嘛，阳明病，能吃是里头多热，古人以风为阳邪，所以说中风；不能食，胃虚停水，故不能食，水性寒，所以名中寒。这是以能食与否而分辨阳明病为中寒、中风区分，这个没什么意义。不能食也不能看成有停饮，阳明病有二阶段，一是开始能吃，说明里有热，可是大便不通，里面实的甚也不能吃，这说明有燥屎。

刘渡舟　这一条以中风、中寒两个邪气来辨别阳明病胃腑的一些具体情况，这一条以能食和不能食来分析中焦的寒热。

阳明病涉及到胃，有一个能食和不能食的问题，因为阳明主里。太阳主表，有一个汗出和无汗的问题。太阳的中风它就汗出，伤寒就无汗。“阳明病，若能食，名中风，不能食，名中寒。”风是阳邪，阳邪中了阳明，阳气杀谷，就能够运谷、化谷，所以就能食。寒邪伤了胃阳，胃阳虚了就不能消谷，所以就不能食。

这里分析中风还是中寒，实际是在分析疾病的寒、热的性质。阳明是个腑病，它的来路有两个方面，一个是传经之邪，一个是自受之邪。传经之邪都是风寒化热入里，所以这个病是见于热性病多一些，病理变化热证偏多。阳明自受之邪不是从传经来的，是阳明本身受的邪气，它在化热问题上和传经之邪稍微就有点儿不同。阳明本身自受之邪，不见得非得化热，阳明可能是被热所伤，也可能被寒所伤，所以不受化热的限制。

自受之邪有两个，一个是风，一个是寒。风容易化热，寒伤阳气、易成寒证。所以胃腑受病分寒热、分风寒是很重要的。从哪里分？就看能食还是不能食。能食者一般是热，属于阳的；不能食，属于寒，属于阴。这和病人胃气的盛衰有关系。

【联系条文】阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。

【病因与病机】阳明中寒。

【辩证要点】能食，小便不利，手足濈然汗出，大便初硬后溏。

【罗注】^[1] 固瘕，它是胃肠病的一种。主要症状为大便先硬后溏，或硬粪和稀粪夹杂而下，这是因肠间寒气结聚所致。脾肾虚寒所致大便先硬后溏的病症。

《伤寒来苏集》卷三：“固瘕，即初硬后溏之谓，肛门虽固结，而肠中不全干也。溏即水谷不别之象，以癥瘕作解者谬矣”。治宜温中散寒，用理中汤加附子、肉桂等。

《金鉴》卷四：“固瘕者，大瘕泻也，俗谓之溏泻。固者，久而不止之谓也”。

《系统的古中医学》：大便下白物为固瘕。

注家　“胃中冷”，是胃中虚寒，“水谷不别”，就是排泄物中有不消化的食物残渣，此为阳明中寒。辩证依据是：不能食，若胃有热则消谷善饥，不能食，故胃中寒也；况排泄物中有不消化的食物残渣，此为胃寒不杀谷之故；阳明病，法多汗，应周身汗出。此间“手足濈然汗出”，而身无汗者，阳明中寒也，胃阳气不足，故身无汗；小便不利，是谓湿不得从小便出，因而偏其道，或从大便而出。阳明胃与太阴脾以膜相连，胃寒及脾，脾失健运，故水谷不别，清浊不分。阳明主四肢，四肢为诸阳之本，胃阳虚不能敛报津液，故手足出冷汗而濈濈然，脾胃虚寒，腐熟无权。

《金鉴》阳明病内热，则不大便，能食，小便利，手足濈然汗出，是可下之证也。今中寒不能食，小便不利，虽手足濈然汗出，不可下也，此为中寒欲作固瘕。何以知之？以大便必初硬而后溏也。所以然者，胃中虚冷，水谷不分，故小便不利而大便必溏也。

不能食与上条食难用饱，同一不能腐熟水谷也。小便不利与上条小便难，同一不能下输膀胱也。惟手足濈然汗出，与上条饱则微烦、头眩不同，彼欲作谷疸，此欲作固瘕，皆胃中寒冷。一以微烦头眩，阳在中上，故不病泻而病疸；一以手足汗出，阳在四肢，故不病疸而病泻也。再上条中寒食难用饱，无汗小便难，欲作谷疸，以其尚能少食微烦，犹有阳气故也。此条中寒不能食，手足冷汗，小便不利，欲作固瘕，则是寒湿不化，纯阴故也。固瘕者、大瘕泻也，俗谓之溏泻。固者，久而不止之谓也。

人之汗以天地之雨名之，阴阳和而后有雨，阳亢则热而雨少，阴盛则寒而雨多，人之汗亦若是也。四肢手足属土，土主脾胃，若脉大其汗蒸蒸而热，则为阳盛可下之证也；若脉迟其汗濈濈而寒，则为阴盛可温之证也。

程应旄　水谷不别，属湿热偏渗者多。此点出胃中冷，欲人知病本于寒，宜从寒治，不在小便也。

成无己　阳明病，法多汗，则周身法出。此手足濈然汗出，而身无汗者，阳明中寒也。固瘕者，寒气结积也。胃中寒甚，欲留结而为固瘕，则津液不得通行。

胡希恕　阳明病若中寒者，不能食，小便不利，水就停在上面，所以不能食，手足濈然汗出，阳明病法多汗，如果手脚也不断出汗，那大便就硬，大便硬，又因尿不利，水谷不别，此欲作痼瘕，痼是坚固，瘕是时聚时散，谓之瘕，也就指大便有硬块，但前头硬后面还是稀的，也是初硬后溏，以胃中冷，胃中冷不是畏寒，胃中有冷饮，小便不利，本来应大便干，有水在里头，所以先硬后溏，水谷不别，水要走大便，大便虽干，加上水呢，成痼瘕之便了。可见头前的名中寒，是停水，不爱吃东西。

《会通》阳明病，若中寒，不能食，土湿而小便不利，手足阳泄而濈然汗出，此寒气凝结，欲作坚固征瘕，大便必初硬后溏。所以然者，胃中寒冷，不能蒸化水谷、水谷不别，俱入二肠而泄利故也。凡水寒土湿，阴气凝结，瘕块坚硬，多病溏泄，服暖水温土之剂，阳回泄止，寒消块化，续从大便而出滑白粘联状如痰涕，是即固瘕之沣解而后行者也，《五十七难》所渭大瘕泄者，即此。

王肯堂　此欲作固瘕，厚朴生姜甘草半夏人参汤，理中汤。

倪海厦　如果胃里面不能蠕动了，食物堵在里面，不能吃东西了，小便不利，因为肠胃不蠕动，胃火太小了，水喝下去都不能气化，水都停在里面、东西下不来，水下不去，运化的功能不好，小便也不能正常了。

“手足濈濈然汗出”，手脚汗出，手脚汗出代表胃虚掉了，固瘕，固瘕就是顽固的下利，这肠胃都没有蠕动，为什么会拉出来？因为食物烂掉慢慢的流出来，实际上是因为胃没有蠕动，但是胃没有蠕动并不代表胃里面没有津液，遇到这种情形的时候，病人准备变成长久的下利，所以如果这人只有手脚有汗，其它没有汗，肠胃很虚，胃气不足才会有这现象，这人必大便初鞕后溏，刚开始大便很硬，后来就溏泻下来了，里面没有办法消化，食物就腐烂掉了，所以然者，以胃中冷，水谷不别故也，因为胃里面太寒了，不会蠕动了。喝进去的水和吃的五谷杂粮混在一起，喝的水没办法气化，吃的食物又没完全消化，水和谷就一起从大便出来。所以遇到这种长年下利，大便又没有什么味道就是“胃寒”。这种情形，我们可以用到甘草干姜汤或者是吴茱萸汤，依照症状来决定。

注家云　上一条云阳明中寒证治，此条顺上一条，云中寒后病愈时的情况。阳明病中寒，本不欲食，若初欲食，是谓胃寒去而胃阳复得之时，缘何小便反不利？阳明中寒，小便不利，缘于胃阳不足，脾不能为胃布津液，水停于中。然胃阳初复得，脾阳得振，脾为胃布津液，故津液得布，三焦水道得通，津不足于下，故小便反不利，此是暂时现象，仅存在于初欲食之时。之后，若小便自利，湿有出路，虽受风邪，无水湿之患；今小便仍不利，中寒之时之水湿停留，暂还得不发泄，内不能通利，故骨节痛仍然存在；胃阳得复，化而为热，正邪交织，扰于心神，奄然发狂。大便自调，说明此时虽然阳回，未成燥实；其汗出者，热随汗出，水湿得以宣泄。“此水不胜欲气，与汗共并”，言胃阳复，谷入于胃，散精五脏，阳得复，气得生，阴液得运，是言汗禀于谷气也。“脉小则愈”者，阳明脉本大，是多气多血之脉，云脉大而变小也，气随汗消，是邪却之象，故曰愈。

成无己　阳病客热初传入胃，胃热则消谷而欲食。阳明病热为实者，则小便当数，大便当硬，今小便反不利，大便自调者，热气散漫，不为实也。欲食，则胃中谷多。《内经》曰：食入于阴，长气于阳。谷多则阳气胜，热消津液则水少。经曰：水入于经，其血乃成，水少则阴血弱。《金匮要略》曰：阴气不通，即骨疼。其人骨节疼者，阴气不足也。热甚于表者，翕翕发热，热甚广里者，蒸蒸发热，此热气散漫，不专著于表里，故翕翕如有热状。奄，忽也。忽热发狂者，阴不胜阳也。《内经》曰：阴不胜其阳者，则脉流薄疾，并乃狂。阳明蕴热为实者，须下之愈；热气散漫，不为实者，必待汗出而愈，故云濈然汗出而解也。水谷之气等者，阴阳气平也，水不胜谷气，是阴不胜阳也。汗出则阳气衰，脉紧则阴气生，阴阳气平，两无偏胜则愈，故云与汗共并，脉紧则愈。

张隐庵　此言阳明中风也。

《会通》阳明府，脉大为病进，汗出则邪退，故脉小则愈。

《素问》阳明脉解篇四支者，诸阳之本也。阳盛则四支实，实则能登高也。热盛于身，故弃衣欲走也。阳盛则使人妄言骂詈，不避亲疏，而不欲食，不欲食，故妄走也。

胡希恕　初欲食者，就是开始由太阳转属阳明，能吃，能吃说明里头有热，有热者小便应该自利，而反不利，小便反倒不利，大便自调，但是大便并不稀，里头有热的关系，可也不硬，这也是水谷不别，造成的。

其人骨节疼，翕翕如有热状，这说太阳伤寒表证未去，这是由太阳伤寒，初传入里而并发阳明病的时候。人能吃，但小便不利，他不是整个转成阳明病，就是说明这个胃气强的表现，就是能吃，还在太阳阶段，这个机体对这个疾病还是要从表解，要加强津气，故胃功能亢奋，这么一种情况之下，达到相当程度，就发生冥眩状态，就发狂，出一身汗，病也就都好了。

这个道理也解释了，是其骨节疼，翕翕如有热状，那时候根本就是脉紧，太阳伤寒，就象传里似的，能吃，这只能说明胃在里起亢进作用，他是一胃气强，虽然小便不利，不会变成腹泻，水谷不别。这正是人的生理机能，总是要从表解除疾病。所以里证好了，小便不利来了，就是水不胜谷气，胃气强，不但表解，而且小便不利致的停水，水谷不别也者一起好了。所以说邪气不胜谷气。这说明不是真正的阳明病。

太阳伤寒，也没真正发生太阳阳明并病。这是自愈之状。如果病日久，也有发生冥眩的，这个奄然发狂不是个坏现象，完了出一身汗，这都是冥眩状态，病要好的时候，常要发生特殊的反应，叫冥眩。所以表证时就要从表解除疾病，表证始终不烧脉紧，骨节疼痛，翕翕如有发热，但外热不甚，故说翕翕如有热状，不象太阳中风那种热，这段说明治病不能伤正，自愈是胃气特别亢奋起来，才能好，这个阳明病要用泻法，或清法。故这种情况要慎用，不要当成阳明病，否则不能去水气。

注家　阳明是谓热有余之证，故候阳衰而解。阳明胃属燥金，金旺于酉时前后，申到戌上，乃阳明主时，是谓日西而阳所衰，阳明之所主也，表里之邪欲出，必随旺时而解。

尤在泾　申酉戌时日晡时也。阳明潮热，发于日哺。阴明病解，亦于日哺；则申酉戌为阳明之时，其病者邪气于是发，其解者正气于是复也。

舒弛远　凡病欲解之时，必从其经气之旺，以正气得所旺之时则能胜邪，故病解。乃阳明之潮热，独作于申酉戌者，又以腑热实盛，正不能胜。惟乘旺时，而仅与一争耳。是以一从旺时而病解，一从旺时而热潮，各有自然之理也。

【涪古本对照】阳明病，不能食，下之不解，其人不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。其人本虚，攻其热必哕。

【病因与病机】阳明中寒，胃强脾弱。

【辩证依据】知饥而不能食。

注家　仲景曰：“明病，若能食，名中风，不能食，名中寒”。此中寒也，胃中虚冷，故不能消谷纳食。哕，吐也，吐而无物。阳明病中寒，不欲食，苦寒药攻之，中气更虚，胃必更寒，胃气必逆，故哕。所以然者，以其人本素胃虚，虚家胃阳本不足，再攻其热。

成无己　不能食，胃中本寒，攻其热，复虚其胃，虚寒相搏，故令哕也。经曰：关脉弱，胃气虚，有热不可大攻之，热去则寒起。此之谓也。

张隐庵　阳明病者，病阳明胃腑之气也。不能食，胃气虚也。哕，呃逆也。胃气虚而复攻其热，故哕。所以然者，阳明以胃气为本，以其人本虚，攻热则胃中虚冷而必哕。

柯韵伯　初受病便不能食，知其人本来胃虚，与中有燥屎而反不能食者有别也。哕为胃病，病深者，其声哕矣。

秦皇士　阳明不能食，有寒热二条，胃热不能食，攻其热则愈；胃寒不能食，攻其热必哕矣。

刘渡舟　知饥不能食，胃强脾弱，胃强，受纳正常，故知饥也，脾弱，失其健运，故不能食。

胡希恕　阳明病，如果不能吃，是胃虚停饮，不能再撤热，故攻其热必哕，即哕逆，这是因为有胃中虚有冷饮的关系，胃中虚不能攻伐，有冷饮用温中去饮的法子可以，吃下药不行。苦寒药也不行，这是由于人本虚，攻其热必哕。这个就是告诉阳明病不能吃要注意，不要看作实证，即攻之，攻都指大承气汤。不能吃大概都是胃虚多饮的病。

倪海厦　阳明病是肠胃科的问题，阳明病，不能食，阳明病不能吃东西了，代表胃不蠕动了，就是胃虚寒的时候，攻其热必哕，中药里所有攻热的药都是寒凉的，像白虎汤里的石膏、知母，其它如大黄、黄芩、黄连、茵陈、栀子、连翘、银花、薄荷、犀角等都是寒凉的药，胃本来就是寒了，再一攻就更寒了，就会哕，哕就是嗝气，“哕”在胃气将绝的时候会看到，因为胃刚好在膈的地方，平常胃的蠕动刚好跟着膈的蠕动，人自己没有感觉而已，呼吸的时候，横膈膜会上下，当吸气的时候，横膈膜降下去正好顶到胃。若一吸气横膈膜就反弹回来，就会一直在嗝，也就是寒凉的药把胃的蠕动减缓了。

胃完全虚掉的时候，最重的用“茯苓四逆汤”，再轻的用“理中汤”，更轻的用“吴茱萸汤”，“吴茱萸汤”是治疗“胃下垂”，用“理中汤”已经是比较危险了，“茯苓四逆汤”是已经快挂了，胃里面不受五谷了才会用到。这条辨是讲千万不要把“不吃东西”就以为是阳明堵到东西，若不明辨寒热，一开寒凉的药造成病人打嗝，反过来说，吃到寒凉药会打嗝，就知道胃本来就是寒凉的。

【别本对照】阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦，头眩，小便必难，此欲作谷疸，虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。

【联系条文】趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。

【病因与病机】胃虚脾约，中寒，湿与热结。

【辩证要点】心下懊闷，头眩心忪，拂郁发烦，食即头眩、烦闷、胃中不适、腹满、大便溏泄、小便不利、身面发黄等。

【罗注】谷疸，病名，又名黄疸，五疸之一。因於饱食失节，饥饱不匀，湿热、食滞阻遏中焦所引起。

注家　脉迟，脉跳动缓慢。迟主寒，是为阳明中寒者也。“食难用饱”，此言虽饥欲食，食少亦饱，说明脾胃虚寒，腐熟无权。“饱则微烦，头眩者”。成氏云：胃动缓慢，谷滞于中而生热。故热令人烦，热雍于脑则头眩，头昏眼花，此为虚热熏蒸也。小便难者，脉迟，气懒动，津液滞故也。“此欲作谷疸”者，因谷而为疸也，谷不运而滞于中则生热，水不运而郁于内，湿与热结，化为黄疸。谷不运而欲下之，脉迟者，寒也，以胃中虚寒，下之更虚中气也，故腹满如故，不得减。成无己曰：阳明病脉迟，为邪方入里，热未为实也。

《金匮要略》“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄”。伴见食难用饱，小便不利，脉沉等。《圣济总录》卷六十：“失饥饱甚，则胃中满塞，谷气未化，虚热熏蒸，遂为谷疸。其证心下懊闷，头眩心忪，拂郁发烦，小便不利，身黄如橘是也。”治宜清热化湿，用茵陈蒿汤、谷疸丸、加味枳术汤等方。

《金鉴》阳明病不更衣，已食如饥，食辄腹满脉数者，则为胃热，可下证也。今脉迟，迟为中寒，中寒不能化谷，所以虽饥欲食，食难用饱，饱则烦闷，是健运失度也。清者阻于上升，故头眩；浊者阻于下降，故小便难。食郁湿瘀，此欲作谷疸之征，非阳明热湿，腹满发黄者比。虽下之腹满暂减，顷复如故，所以然者，脉迟中寒故也。

谷疸属胃热，脉当数，今脉迟，脾藏寒也。寒不化谷，所以虽饥欲食，食难用饱，饱则烦闷，胃中填塞健运失常也。清者阻于上升，故头眩；浊者阻于下降，故小便难也，此皆欲作谷疸之征。其证原从太阴寒湿郁黩而生，若误以为阳明热湿发黄，下之虽腹满暂减，顷复如故，所以然者，脉迟寒故也。此发明欲作谷疸，属脾阴寒化而不可下者也。

方有执　脉迟为寒不化谷，故食难用饱。湿郁而蒸，气逆而不下行，故微烦头眩。小便难也，疸黄病也。谷疸，水谷之湿蒸发而身黄也。

张石顽　下之腹满如故，盖腹满已是邪陷，脉迟则胃不实，徒下其糟粕，病既不除，而反害之耳！夫阳明证本当下，阳明而至腹痛，尤当急下。独此一证下之，腹满必如故者，缘脉迟则胃气空虚，津液不充，其满不过虚热内壅，非结热当下之比也。可见脉迟胃虚，不但下之无益，即发汗利小便之法，亦不可用，惟当用和法，如甘草干姜汤，先温其中，然后少与调胃微和胃气可也。

程应旄　热畜成黄之腹满，下之可去。此则谷气不得宣泄，属胃气虚寒使然，下之益虚其虚矣。故腹满如故。

程林　脉迟为寒，寒不杀谷，故食难用饱，饱则谷气不消，胃中若浊，浊气蕴蓄则发烦，熏蒸则作眩也。小便难者，以脉迟则无阳以施化浊气，但留于胃而不宣，是以欲作谷疸。若下之，徒虚其胃而腹满如故也，所以然者，以脉迟为寒之故也。

尤在泾　脉迟者，气弱而行不利也。气弱不行则谷化不速，谷化不速则谷气郁而生热，其热上冲，则作头眩。气上冲者不下走，则小便难。而热之郁于中者，不得下行浊道，必将蒸积为黄，故曰：欲作谷疽。然以谷气郁而成热。而非胃有实热，故虽下之而腹满不去，不得与脉数胃实者同论也。

魏念庭　谷疸一证，喻嘉言注谓胃寒，愚谓谷疸既胃中谷气作霉，如仓中谷霉，必因湿起，必因热变。谓之胃寒，则冬月何以仓庾兄糜朽之虞，必俟冰消风暖以后哉。就仓谷而言，可知人胃中之谷气作疸，是热非寒矣。二麦将收，或遇细雨数日，则穗色黯黄，名曰黄疸，此时，时已仲夏，无寒候也，乃梅雨将罢之期，特地气作霉，南北少异耳，此正湿热合而成者。又小儿病名火疸，亦无寒理。余注谷疽，为胃中虚热，似为有据也。

《会通》头眩与目眩不同，目眩属少阳，而合目即止；头眩属阳明，虽闭目而仍晕转，凡人饮酒饱食后，多见此候。

胡希恕　脉迟为有寒，胃虚有饮有寒，食难用饱，胃虚有饮不能吃，勉强吃饱的话，就微烦头眩，头晕，里头热，人就烦，必小便难，头眩什么道理呢？是停饮，饮是因水不下行，小便难，此种情形欲作谷疸。

古人把黄疸分谷疸、酒疸、女劳疸三种，谷疸是消化不良类，有热有湿，《金匮要略》：“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄”。寒热不食，发热恶寒而不能食，食者头则眩，心胸不满，不满就是烦，这就叫谷疸，用茵陈蒿汤。与这里一样，胃虚停饮不能食，食难用饱，要饱了，则心胸不满，就是烦，同时头晕，胃虚不认湿，受不了谷物，消化不了谷物，有郁热就烦，有热又有湿，湿热相因就发黄。这就发生了胃虚不能化谷的这种情况，所以古人叫谷疸，也应有小便难，虽下之，腹满如故。实者可攻，虚者不可攻，否则更满。所以然者，胃中虚冷，故脉迟。故阳明病出现脉迟，既可有实证，应该利其虚。

《义疏》胃虚脾约，因成谷疸之证。足阳明为五藏六府之海，其经脉大血多，气盛热壮，不当脉见迟滞。病在阳明而脉迟者，因其人脂膏偏盛，胃气内寒，阳明经内，含脂分多，脂盛则卫气行迟；胃寒则谷入不化，阳衰则水气凝留，肠胃大而皮肤湿，分肉不解，令卫气徐行，荣气从之。此为胃中本寒，法当迟见关上。

胃中热必消谷善饥，胃脘寒必恶食不纳，今食难用饱，饱则烦头眩，必小便难者，明其人知饥引食，但难用饱，所以然者，以胃虚脾约，两者并见。胃虚本于阳衰，脾约由乎阴弱，阳衰则气寒，阴弱则血燥，胃虚则不能化谷，脾约则难以纳精，食入胃满则心气下注，饱伤心气则中焦闭塞，故令荣气郁而微烦（荣气出于中焦），上气虚则头眩，胃脘寒则胃气逆上而下焦无阳以化，使气不下送而小便难。

荣卫稽留于经脉之中，脉迟则血行不利，血气壅遏而不行，故生热（《灵枢》），热郁内陷而干脾，故为疸。欲作谷疸者，病机先见，谓因谷气不化而成疸；疸者，皮肤发黄是也（疸证不一，故特举谷气以明之）。胃中寒则中焦气滞而腹满，脾气约则肠液枯竭而便难，故令庸工易于误下。虽下之腹满如故者，以脉迟为寒，证非阳结，因腹满故食难用饱，误下后必满如故而转不纳食，不但难饱而已。

尝有胃气不转之证，进硝黄而便终不通，与姜、附乃反至下利者，此温中而阴凝冰解，糟粕之腐秽自去，学者不可不知。本证宜用白术、干姜、半夏、厚朴之属治之。阳明虚则治从太阴，少阳虚则治同厥阴，太阳虚则治同少阴，又可以比类知矣（太阴实则出阳明，厥阴实则出少阳，少阴实则出太阳，皆可类推，寒则虚，热则实也）。

【罗按】大黄久煎有泻下的作用，泡能去热，有催胆利胆的作用。

【病因病机】正虚津亏。

【罗按】阳明病有两种情况是无汗的：一是湿热蕴郁，不得泄越，发而为黄；二是阳明气虚，水谷无以化生津液。虫行皮中状者是怎么一个感觉，应该类似麻麻的，但也有庠痒的，就是仲景所言的“以其不能得小汗出，身必痒”。体内它想发汗，但汗发不出来。这个发不了汗的虚，基本就是说脾胃，胃无胃气，也没有津液。阳明为热能足，其发病多热多汗，若是阳气虚，无力鼓动，则受邪后郁于皮下，走窜而不能外散，出现如虫行皮中的感觉。

注家云　此乃阳明久虚，津液不足，汗源不充，故法多汗反无汗，而皮肤干燥瘙痒。如荨麻疹、带状疱疹、神经性皮炎等，特别是老年性皮肤干燥症，考虑为阳明久虚，津液不足，潮红，脱屑比较明显者，黄芪常用大剂量，生地，最大用至 90g。

成无己　胃为津液之府，气虚津液少，病则反无汗。胃候身之肌肉，其身如虫行皮中状者，知胃气久虚故也，宜清热益气生津。

张隐庵　阳明外证，身热，汗自出，故法多汗。今反无汗，其身如虫行皮中状者，由于胃腑经脉之虚，故曰此久虚故也。由是知经脉皮肤之血气，本于胃腑所生矣。

赵嗣真　虫行皮中状者，即经言身痒是也。久虚者，以表气不足，津液不充于皮肤，使腠理枯涩，汗难出也。麻桂各半汤，或柴胡桂枝汤，以和其荣卫，通行津液。

程郊倩　“虚”字指胃言，胃主肌肉，实则为痛，虚则为痒、为麻。按：太阳以无汗为邪实，阳明以无汗为正虚。

刘渡舟　这一条是以有汗与无汗辨阳明病的虚实。前面说“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也”。一到阳明，就要出汗，因为表邪入里化热，到了阳明，阳明是水谷之海、津液化生的源泉，阳明燥热，逼迫津液外出就必然汗出，这个汗出是在有一定的发热的前提之下。汗出的时候一定要热，“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热汗自出”。明显有身热。不是哗啦哗啦出汗，浑身冰凉，他是先有热，“身热汗自出，不恶寒反恶热”。太阳病表证的汗出，我们说是叫中风的表虚证，无汗的叫做伤寒的表实证。阳明就恰恰相反，阳明要是有汗的就叫实证，没有汗就是虚证。“阳明病法多汗”，所以阳明病按照它的发病的规律来说应当是多汗的，法就是它的法则，它的规律。

“反无汗，其身如虫行皮中状者”，应当出汗而没有出汗，所以加个“反”字，肉皮里就像有虫子爬，麻麻酥酥的，窜至浑身，“虫行皮中状者”这是什么问题？“此以久虚故也。”这是张仲景自己的解答，说这种没有汗，皮中像虫子爬，就是他这个人“久虚”，“久”就时间比较长了；“虚”是指胃气虚。这个人过去本来胃气就虚，很长时间了，胃气一虚，水谷的津液不足，所以就无汗了。这就是一个问题的两个方面，阳明病有有汗的还有无汗的，有汗和无汗的关键在于胃气的盛虚，胃气盛就有汗，胃气虚就没有汗。

为什么“如虫行皮中”？皮的里就是肌肉，外头一层皮，五体皮、肉、脉、筋、骨，皮的下边就是肌肉，阳明外合于肌肉，脾胃就主肌肉，所以在皮中就是在肉皮里，在肌肉之上，像虫子爬，这就是一种胃气虚的反映，也可以说是中气虚的一个反映。

胡希恕　阳明病，里热蒸汗外出，依法当多汗，如果反无汗，其原因有很多的，这条说的是虚，津气虚，也要出汗，但没有汗，其身如虫行皮中状，热也往来，但没有津液。津液虚，胃也应当不强，这是肯定的，津液来自于胃，胃为水谷之海。不能消化水谷，津液就虚，长期如此，现在又出现阳明病，当有汗而反无汗，这样是不能吃承气汤，后头也有。如果也有大便硬，只能按脾约治，吃麻子仁丸。

郝万山云　二仁一芍小承气。杏仁、麻子仁，芍药，加小承气汤。

【防己黄芪汤合黄芪赤风汤用治身如虫行皮中状者医案】熊继柏

陈某，男，75 岁，长沙人。初诊：2003-09-07，患者自诉一身皮肤瘙痒，已 1 年不愈。可是近 3 个月来，其皮肤瘙痒仅时作时止，犹可忍耐。更有甚者，一身皮肤竟时时有如虫子爬行一般，时或在上肢，时或在下肢，时或及于胸腹，背部，时或及于头面部，然总以四肢发作为甚。夜间亦发，以致夜寐不安，由于发作之时。是一种虫蚁爬行之感，因此总要脱开衣服去查找。但并未发现虫蚁、跳蚤、虱子以及其他虫类杂物。

患者一再诉述，此种虫行的感觉比一身瘙痒更为痛苦。察其一身并无疮疹，惟见其下肢轻度浮肿。询及四肢畏冷，并觉四肢酸重，精神疲乏。舌苔薄白而滑，脉细缓。

辩证：气虚皮水证。治法：益气通阳化水。主方：防己黄芪汤合黄芪赤风汤。

黄芪 40g，汉防己 10g，茯苓皮 30g，桂枝 6g，防风 10g，赤芍 10g，甘草 6g。7 剂，水煎服。

二诊（09-14）：诉一身如虫行的发作次数明显减少，双下肢浮肿已除，疲乏酸重感亦觉减轻，舌脉如前。仍拟原方再进 10 剂。黄芪 40g，汉防己 8g，茯苓 30g，桂枝 4g，防风 10g，赤芍 10g，甘草 6g。10 剂，水煎服。

三诊（09-24）：诉上症大减，近 3 日来，身如虫行之感仅偶有发作，且感觉轻微。双足酸重明显减轻，精神亦明显转佳，但身痒未除。舌苔薄白，脉细。再拟原方加减，以巩固疗效。黄芪 30g，汉防己 6g，茯苓 30g，桂枝 3g，防风 10g，赤芍 10g，刺蒺藜 15g，乌蛇肉 15g，甘草 6g。10 剂，水煎服。

身如虫行之症，《伤寒论》谓其属虚：“阳明病其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”本案患者年迈体弱，又见疲乏，脉细，属气虚无疑。然患者双足浮肿而酸重，且舌上见薄白滑苔，是水气病之征。

【补中益气倍参术加酒炒黄柏治身如虫行】《张氏医通》

汪石山治一人，形长而瘦，色白而脆，年三十余，得奇疾，遍身淫淫如虫行，从左脚腿起，渐次而上至头，复下至右脚，自觉虫行有声之状，医多不识为何病，汪诊其脉浮小而涩，按之不足，兼察形视色，知其为虚，仲景曰：身如虫行，汗多亡阳也，遂用补中益气倍参、术，加酒炒黄柏五分，服至二十余剂而愈。

张令韶　阳明病，反无汗，而小便利者，津液不得外达，而唯下泄也。津液泄于下，则虚气逆于上，故二三日呕而咳。四肢不得禀水谷气，故手足厥。夫呕而咳，手足厥者，阳明之气不能扩充，唯逆于上，故必苦头痛。若不咳，不呕，手足不厥，阳明之气扩充而四达，不逆于上，故头不痛。呕者，胃病也。咳者，肺病也。肺脘与胃脘相连，故咳论曰：聚于胃，关于肺。阳明燥金也，肺寒金也，皆主秋金之气，故此二节皆咳。

方中行　此亦寒胜，故小便利、呕、手足厥。手足为诸阳之本，三阳皆上头，故手足厥者，必苦头痛也。

林澜　须识阳明亦有手足厥证，胃主四肢，中虚气寒所致也。然苦头痛而咳，自与阴寒但厥者异矣。

万密斋　此阳明本经伤寒，而寒气内攻之证也。

刘渡舟　这一条承接上条，进一步讲阳明虚寒而又夹寒饮上犯的证候。

“反无汗”续前文而言，阳明病反倒没有汗，说明这个人不是虚就是寒，意在言外：如果实还有热，一定是濈然汗出。小便没有问题，说明里没有湿邪。到了两三天，呕就是胃气上逆作呕，而且咳嗽，手足还厥冷、手脚发凉。仲景说：“阴阳气不相顺接便为厥”，“厥者，手足逆冷是也”。这样的一个证候，这个人必定是头痛很厉害。“苦”就是很痛苦，脑袋疼得很厉害。

什么道理？胃里有寒，胃气也虚，寒气上逆。凡寒气上逆，都带一些水饮、寒饮。“饮寒上逆必动水，阳热上亢必动风”，这是一个规律。必然的产生一点儿水饮的上逆，所以又呕又咳，影响了胃气就呕，肺气不利就咳。胃里虚寒，寒邪发动的时候，胃阳之气就更不足了，中焦之气不能禀于四肢，所以手足厥冷。寒气往上逆，上犯于清阳，头为诸阳之会，阴寒来犯清阳之位，所以头痛很厉害。从呕而咳，到必苦头痛，这是往上冲的一个体现。到了胃就呕，到了胸肺就咳嗽，再往上到了头就必苦头痛。

倘若不咳、不呕，寒气还没有往上攻的时候，手足也温的，头也不疼。上条“周身如虫行皮中状”，是胃气虚寒，是以久虚故也。本条不但胃虚，而且还有寒逆，往上攻了，临床上有没有这样的病啊？是有的，连呕带咳嗽、带头痛，这是有的。我的意见，应当吃吴茱萸汤，吴茱萸汤是治胃寒的，也能治手足厥冷。

胡希恕　阳明病应有汗而反无汗，此段说，阳明病初病，呕而咳即少阳病，还没到阳明病大热汗出的时候，所以无汗，而小便利说明里头有热。二三日呕而咳者，二三日指全段说的，并非指反无汗小便利以后二三日，就是这个病有二三日，就是由表传半表半里的时候，这时里头有热，但没到汗出的时候，怎么知道有热？因小便利，呕而咳是少阳病。手足厥不是寒厥，是热厥，这个热，尤其少阳病，四逆散就是柴胡、芍药、甘草、枳实四药，也治手足厥，但是热厥。后边有，“热深者厥亦深，热微者，厥亦微”，他只是说厥而已，这个厥不会大厥的，因少阳病，津液丧竭，吃柴胡剂，津液得充，胃气因和，后头有的。津液竭，不是不旁达，手足厥，即是热的关系，由于有热，而且热往上攻，所以必苦头痛，所以“呕而发热，头痛”是柴胡证，假设，不咳不呕，手足不厥，既无少阳病而热又不甚，那头就不痛。这就是就证来辩证的意思。后头有“呕而头痛者，小柴胡汤主之”。这说明，热在里头有上行有下陷，上行则头痛，但没到里热实的这种情况，不汗出，这种不是津虚。

【辩证依据】头眩，不恶寒，故能食，中风传来；若咳者，其人必咽痛，中风传来；若不咳，从伤寒传来。

注家　这里说阳明中风有两种变证，一种是邪气盛致咳而咽痛；一种邪气并不盛，并不能致咳，不咳而咽不痛，内中意义，是经脉相连。

阳明病，为多气多血，大汗出，津液亡失，故血液中之代谢产物异于寻常，所谓代谢产物浓度大，此血上输于脑，脑为之眩冒。不恶寒，应但恶热，此为阳明中风。仲景云：“阳明病，若能食，名中风，不能食名中寒”此之谓也。风为阳邪，干于胃，胃有热故能消欲善饥，故“不恶寒，故能食”。

所谓阳明咳者连于咽，为经脉相连之故也。凡咳嗽，必有气逆于肺，“肺手太阴之脉，起于中焦”，是以肺与中焦脾胃相连，阳明为病，其气必由阳明胃之气悍必上传之太阴肺，亦循阳明之经干于喉咙。此所谓“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下”之深意也。

金鉴　阳明病，当恶热不恶寒，若从伤寒传来，则不能食，今从中风传来，故能食也。伤寒挟寒邪，则有头痛证，今中风挟风邪，则有头眩证，理固然也。寒邪属阴，若兼饮则咳而呕，今不呕而咽痛，则以风属阳邪，风病则兼火，故咳而咽痛，以类相从也。

方有执　眩风旋而目运也，风故不恶寒能食。咳，逆气也。咽门，胃之系也。胃热而气逆攻咽，则咳而咽伤也。

程知　阴邪下行，故无汗而小便利；阳邪上行，故不恶寒而头眩。寒则呕不能食，风则能食；寒则头痛，风则咽痛，是风寒入胃之辨也。

程应旄　阳明以下行为顺，逆则上行，故中寒则有头痛证，中风则有头眩证。以不恶寒而能食，知其郁热在里也。寒上攻能令咳，其咳兼呕，故不能食而手足厥；热上攻亦令咳，其咳不呕，故能食而咽痛，以胃气上通于肺，而咽为胃府之门也。夫咽痛惟少阴有之，今以咳伤致痛，若不咳则咽不痛，况更有头眩不恶寒之证，益可辨其为阳明之郁热也。

成无己　阳明病，身不重，痛，但头眩而不恶寒者，阳明中风，而风气内攻也。仲景曰：阳明病，若能食，名中风，不能食，名中寒也。风邪攻胃，胃气上逆则咳。咽门者，胃之系，咳甚则咽伤，故必咽痛；若胃气不悍，则其气不足，不传太阴肺，气不足者，亦不能循阳明之经上传其咽，故亦不痛也。

章虚谷　阳明中风故能食，风邪上冒而头眩，其邪化热则不恶寒。《内经》言胃中悍气直上冲头者，循咽上走空窍，其风邪入胃，随气上冲，故咳而咽必痛。咽与肺喉相连，邪循咽必及肺，故咳也。若不咳者，可知邪在经而不入胃循咽。则咽不痛矣。此为阳明中风之变证，故与太阳之有头痛者异也。

钱天来　此条纯是热邪，当前条两相对待，示人以风寒之辨也。《内经》咳论历举五脏六腑之咳证，而归纳之总诀曰：此皆聚于胃，关于肺。上节为寒聚于胃，而上逆干肺之咳，此节为热聚于胃，而上逆干肺之咳。

胡希恕　头眩是停饮的关系，胃中停饮则头眩。有停饮用苓桂术甘汤。“起则头眩”，吴茱萸汤也治头眩，那个是水气往上冲胸，则呕吐。这里但头眩，不恶寒，这纯粹是热，阳明病恶热而不恶寒，头眩与不恶寒在一起，就是热象，热攻冲上头，也头眩。所以头眩有时是热亢于上头，有时是胃有停饮而冲逆的，也有贫血，一般停水或热壅逆的头眩最多见，但真正热不恶寒，故能食而咳。这与中风、中寒辩证一样的。为中风里头有热。由于热上亢的厉害，一旦波及肺则咳，又热又咳，嗓子因咳而伤，故痛。

【联系条文】阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

【联系条文】伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。（260）

【病因病机】阳明湿热发黄证。

【辩证依据】无汗，小便不利，心中懊憹。

【罗按】阳明之为病，当热盛于里，里热必甚。正常情况下，人体的正常反应，当蒸蒸发热而大汗出，热随汗出。此时当汗不汗，又小便不利，此为表里水道皆不通，热与湿皆郁于内，热不得发，湿与热结，故身必发黄。治法乃遵从“知何部不利，利之则愈”之法，利之则愈。仲景曰：“若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄也。五苓散主之。”所言，用五苓散，以桂枝发汗，用泽泻茯苓猪苓利小便，于表发汗，于里通利小便。

注家　阳明和太阴相表里，阳明之热如不能从阳明燥化，而从太阴湿化，与热结合，形成阳明湿热发黄证。阳明病法多汗，此无汗，因被湿困也。郝万山云：热大于湿为阳黄，湿大于热为阴黄。阳明病，阳明之热为湿邪所郁，热不得越，湿不得泄，故无汗（即使有汗，但头汗出，齐颈而还，余处无汗。头为诸阳之会，阳热上蒸，则但头汗出），湿热蕴郁于里，三焦水道不通，故小便不利。湿热蕴郁内烦，故心中懊憹而烦。湿热相蒸肝胆，致胆汗外溢，而为身黄、目黄、尿黄之证。此为茵陈蒿汤证。阳明病无汗，热不得外越，故无汗，小便也不利，湿也不得下泻，心中懊恼，里头也有热。身必发黄，就是郁热在里，有湿有热，二个结合必发黄。

曹颖甫　发黄有数证，一为发汗太过，劫血液外泄皮中，隐隐见黄色；一为风湿内阻，身如薰黄；一为阳明之燥已成，太阴之湿未化，而为湿热内实之发黄；一为胆汁外溢，郁于皮里膜外，而成阳热无实之发黄，若汗不外泄，小便不利者，则为水郁之发黄，即因火薰而额上微汗，而余证依然不减，其为水郁之发黄如故也。夫注凉水于盃中，虽累月而莹洁如故，易之以沸汤数日已变黄色矣。所以然者，为其曾受阳热蒸化也。是故发热之人，小便必黄，湿郁于表，身疼发热，其面亦黄，今太阳水气，既不能外泄于皮毛，又不能下出于肾膀，复为阳闭之热上下交迫，则水湿之变为黄色者，留著于皮毛之内，而一身发黄，但表里不通，阳明胃热郁结于心下，而心中为之懊憹，得此证者，惟栀子豉汤足以清里而达表，若不解，则宜栀子厚朴枳实汤。使热从下泄，而黄自退，要未可以发汗得小便之治治之也。

刘渡舟　讲湿邪为患，湿热发黄的成因及先期症状。前面讲“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩者，必小便难，此欲作谷疸”，“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴；太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，大便硬者，为阳明病也。”又讲湿啊！别看条文很短，它的临床指导意义是非常大的。

“阳明病无汗”，是从“阳明病法多汗，反无汗。”这一条分出来一条了，所以还是承上文来的。阳明病是有汗的，在临床上这句话很有用处，辩证阳明病首先问有汗没有汗，“反无汗”，就是说阳明如果有热，这个热还不能够蒸发汗出，阳明的热就不能从外而越，出不去了。为什么阳明的热不能够往外发越啊？因为它这里有一个扯后腿的，热里夹湿邪，湿是个蕴邪，湿郁而热不得越。热不能够腾越而从周身汗出，所以阳明病的无汗，是因为热中夹湿。

上面讲的是阳明病无汗是有寒，这一条是夹湿。是不是一点儿汗都没有，个别的人有汗就是“但头汗出，剂颈而还”，就是脑袋上有一点儿汗，齐者脖子就没有汗了，余处无汗，周身无汗，这样也是叫无汗。这是因为有湿。“三焦者，水谷之道路也。”“三焦者，决渎之官，水道出焉。“三焦是水道，是一个沟渠，能把湿邪排泄出去。现在，“小便不利者”这个湿里还有热邪，热邪扯着湿邪，这样小便不利了，湿不得泄也。湿不得泄，热不得越，湿热两邪郁蒸于内，所以这里有一个成郁的病理反映，这个难解难分的湿热影响胆液的排泄，就要发生黄疸。

心中懊憹是发黄的一个前驱证候，所以说“心中懊憹者，身必发黄”。先有心中懊憹，后周身才出现黄疸。为什么要心中懊憹？湿热郁蒸在里、在胃，胃里的湿热使人非常地难受。懊憹，这个烦，懊憹不是烦吗？这种烦是一种郁结的，不是显露于外的，心里懊憹得很，无可奈何，说也说不出来，怎么这样难受？特别难受，古人就叫懊憹，自己恨自己，十分不舒服。有了这样一个症状，这时候，身必发黄，出现黄疸了。

上边两条谷疸都没有说到懊憹的问题，所以这一条不是一个重复。另外，这一条说明阳明病无汗啊，也不光是虚寒的问题，也有湿热的问题。湿热的问题，怎样才能作这样的一个结论？要有小便不利，小便不利和没有汗，或者说是头上有汗，身上无汗，心里特别懊憹的，小便黄黄的，这时候巩膜上头有黄色了，那就要发黄了。

胡希恕　阳明病无汗，热不得外越，故无汗，小便再不利，湿也不得下泻，心中懊恼，里头也有热。身必发黄，就是郁热在里，有湿有热，二个结合必发黄。

钱天来　此言发黄之由，皆因无汗及小便不利之所致也。邪入阳明之经，本当身热汗自出，及入阳明之腑，亦必潮热自汗，若无汗，则邪不得外泄而热郁于内，小便不利，则水不得下泻而湿停于里，湿气郁热，瘀热在胃，不得发泄，故心中懊憹而知其必发黄也。黄者，中央脾土之色也。胃为脾之腑，脾乃胃之脏，脾胃以膜相连而为一合，胃实郁蒸，故脾病而现黄色也。脾本恶湿，况湿热并郁乎。

【罗按】此条和上文相似。由条文可知，阳明病当蒸蒸发热而大汗出，此时当汗不汗。而被火，用火劫发汗，汗亦不能出，只是额上微汗，其余无汗，热郁于内；又小便不利，此为表里水道皆不通，瘀热在里，身当发黄。用现代眼光看，其实是代谢产物，既不能从汗出，也不能从消化系统而出，困于血管，因而发黄。治法当然用“知何部不利，利之则愈”，表郁则发汗，里不能则利小便。

注家　被火，用火法治疗。阳明病，若发热汗出，这个叫热有出路；若小便利，此叫湿有出路。若湿不与热结，身不能发黄；阳明之热盛，如果只是额头上微汗出，此热无出路；小便不利，又是湿无出路，热无出路，湿不得泄，湿与热结，身必发黄。因陈蒿汤主之。

《金鉴》阳明病无汗，不以葛根汤发其汗，而以火劫取汗，致热盛津干，引饮水停，为热上蒸，故额上微汗出，而周身反不得汗也。若小便利，则从燥化，必烦渴，宜白虎汤；小便不利，则从湿化，必发黄，宜茵陈蒿汤。

汪琥　阳明病，湿停热郁而烦渴有加，势必发黄，然汗出热从外越，则黄可免；小便多，热从下泄，则黄可。免若误攻之，其热邪愈陷，津液愈伤，而汗与小便愈不可得矣。误火之，则热邪愈炽，津液上奔，额虽微汗，而周身之汗与小便愈不可得矣。发黄之变，安能免乎？

程知　太阳发黄，由寒郁湿，湿不得解；阳明发黄，由湿瘀热，热不得越，故宜分经论治。

胡希恕　这个人只是额上微汗出，旁处无汗，所以热也不得外越，而小便也不利，所以也必发黄。

刘渡舟　这一条论由于被火而继发的身上发黄。阳明病在治疗当中用了火疗，叫被火。被火以后，如果汗出很多，火就助长了阳明的燥热，燥热由里向外蒸腾，濈濈汗出，燥热成实，大便燥结形成阳明的实证。“额上微汗出”，只是前脑门微微出一点儿汗，其他部位没有汗。这是热郁，阳明之热就内郁，不能发越于外，所以仅是额上最高点儿出那么一点儿汗，身上是无汗的。阳明之热不得发越，这事可以想象的，那么为什么以火劫之都不出汗？小便不利就因为他有湿，湿结。汗不出者，为热郁；小便不利者，为湿凝结。热郁和湿结，湿热相蒸，所以周身发黄。

这一条的发黄是因为误治形成的。虽然是误治，但也说明这么一个问题，就是阳明病如果不从燥化而从湿化，津液是不受伤的，不但津液不受伤，相反，津液有一点儿凝结，所以既不见汗又不见小便利。这和阳明病的燥热逼迫津液就不一样了。阳明病燥热逼迫津液一个是法多汗，周身出汗；一个小便数多，尿得也多。如阳明篇“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，其脾为约”。就是麻子仁丸证，阳明燥热逼迫津液，外边出汗，下边的津液偏渗，小便也多，所以从燥化。津液都跑出去了，肠胃就干燥了。

如果外边不出汗，虽然是有热，汗也不能出来，也不能从小便出来，这意味着从湿了。从湿化，湿热郁结，发热，是成湿热了而不是燥热了。所以燥热和湿热的为病是互相对立的，证候是不同的。所以阳明病里既有燥热也有湿热，这样来做比较，就使人的印象更加深刻了。

【通行本对照】阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。

《义疏》本对照：阳明病，脉浮而短（通行本误作紧）者，必潮热发作有时；但浮者，必自（通行本误作盗）汗出。

【罗按】脉浮而大，浮则在经，未入于里。有潮热，发作有时，已经知道邪已往里属阳明。但是属于阳明，也有几种情况：一种是但浮，就是仅仅是浮，入睡则自汗出，这个叫盗汗。“阳入于阴则寐”，“阳加于阴则汗”，所以一入睡，阳气入阴，阴不固，盗汗出。自汗就是自发的出汗，是和盗汗有区别的。一种是太阳与阳明合病，如《金鉴》所言有伤寒之脉，也有阳明之经热，用麻黄加葛根汤；也如《金鉴》所言有脉浮而缓的中风脉，自汗出，和阳明经热，用桂枝加葛根汤，（一云：也有阳明的潮热发作有时的太阳与阳明合病，用桂枝汤加生石膏）。

注家　阳明经俯同病证。太阳主表，阳明主里，所以不能解释脉浮紧是表有寒，这个“紧”是反映阳明里实，属于胃家实，脉有力量，就紧。浮是说没有完全彻底变为腑证。脉浮而紧就是经表和里腑之邪共病。潮热就是热定时而来，象潮水一样。阳明病的潮热发生在日晡。

刘昆湘　阳明经热气虚之征。阳明病以脉大为相应，今病在阳明，脉反浮而按短，短为气病津伤。（《内经》：“长则气治，短则气病”。气病即气虚之意。又肺脉短，短者津液伤，津伤则气结故短），故知其人元气虚也。阳明病当潮热无休止时，而反发作有时，又无汗出、口渴、恶热诸证，自与下证潮热不同，宜人参竹叶石膏半夏汤下之（主之即以此为主，随证加减之意）。若脉但浮不短，气机外出，必为自汗；或浮而按之空虚，阴不养阳，当亦有盗汗之证（旧作盗汗证，亦不甚相违，但就脉浮之义，作自汗乃为正解），宜黄芪、石膏、牡蛎、半夏、甘草作汤与之（自汗盗汗，皆可用之，以脉同则病因司也）。此皆虚热在经之治，得此意以化裁之，其用无尽藏矣。

《伤寒六书》阳明病，脉浮而紧，必潮热发作有时，但脉浮者必盗汗出，柴胡桂枝汤。

《会通》阳明病，脉浮而按之大者，知大肠中有燥屎已结实。里实则潮热发作有时，故脉应之浮而大也。若脉但浮者，则阳盛而气机外出，故必自汗。此皆阳明之本证也。

王肯堂　潮热者，若潮汛之来不失其时。阳明旺于未申，必于日哺时发乃为潮热。

张隐庵　金氏曰：无病之病，虽日有潮而不觉，病则随潮外现矣。

《金鉴》自汗是阳明证，盗汗是少阳证，盗汗当是自汗，文义始属。阳明病在经，脉当浮长，入府，脉当实大。今脉浮而紧，潮热有时者，是阳明病而见太阳伤寒脉也，则知是从伤寒传来。太阳伤寒之邪未罢，必无汗，故虽见阳明潮热发作有时之证，仍当从太阳阳明伤寒治之，宜麻黄加葛根汤汗之。若见潮热发作有时之证，而脉但浮不紧，是阳明病而见太阳中风脉也，则知是从中风传来。太阳中风之邪未罢，必自汗出，当从太阳阳明中风治之，宜桂枝加葛根汤解之。

沈明宗　此阳明证而见太阳脉也。脉浮而紧，太阳表寒未罢之脉，潮热发作有时，则阳明里证已具，但浮者，太阳风伤卫脉，故必汗出也。

胡希恕　阳明病，脉浮而紧是太阳伤寒转属阳明，脉还浮而紧，说伤寒外证很明显，即便转属阳明，也只能潮热发作有时而已，发潮热也是阳明病的一个证侯，由于太阳病刚开始传阳明，所以脉还浮而紧，虽发潮热，但不是老那样，也是一阵一阵的，发作有时。不会始终发潮热，否则是里实了，脉绝不会脉浮而紧。这里的太阳病，只是表不解，微畏寒而已，不是还脉浮而紧。脉紧再发热恶寒是表证，完完全全存在了，即便里头有热，也不到胃家实那个程度，即便发潮热，也是发作有时，但浮者，即脉不紧了，即津液有丧失了。

如果太阳病还存在，就是本条若脉浮紧，表实兼里热，就要用大青龙汤，如果脉浮而不紧，表虚兼里热就要用桂枝汤加生石膏。对自盗汗，常常用黄芪，盗汗多源于里热，用小柴胡加石膏也治盗汗，但是，如果不是因里热，此方是不行的。有里热的很多，它怎么治盗汗呢？多汗，太阳病不再明显。虽然脉浮，它要是真正到阳明，脉沉实、沉大等不会浮的。脉浮，病大部还在表，要是紧，只能是时发潮热而已，要是脉浮缓，那是太阳中风那种脉。不应脉浮紧。但浮者津液有所丧失，必是盗汗所致。

成无己　浮为在经，紧者在里，脉浮而紧者，表热而里实也，必潮热，发作有时。阳明里热者自汗，表热者盗汗。但浮者，说明里肠胃不实，邪在经表。寐则阳入于阴，卫表不固，热迫津液外出；阴虚盗汗，必有阴伤之象；阳明盗汗，必有燥热之证；阳明病，出现浮紧脉的，说明邪在经，也在里。邪在里者，阳明热盛，日晡（申至戌上，阳明病，欲解时，从申至戌上）阳明当令，必发潮热，令汗出也。脉但浮者，邪不在里而在经之表，睡觉时阳入于阴，阴气受迫，故汗出。

刘渡舟　这一条是介绍经证腑证，经证有盗汗出的证候。阳明病的脉浮而紧和太阳病的脉浮而紧不一样。太阳主表，阳明主里，所以不能够解释脉浮而紧是表有寒。这个“紧”反映了阳明的里实，属于胃家实，是主阳明的腑证。胃肠成实，所以它的脉就有力量，就紧。脉浮是说还没有完全彻底地成为腑证，浮是反映阳明的经邪还没有解。所以脉浮而紧就是经表和里腑之邪共病。

若里已成实，“必潮热，发作有时”。已经到了阳明，构成了燥热而实，所以就出现潮热。潮者，就是按时而至，像海水之潮，到那个时候就来了。阳明病的潮热一般发生在日晡所，到下午就要高烧，所以它“发作有时”。潮热这个热型是阳明胃家实的一个特点。“阳明病欲解时，从申至戌上”，阳明在那个时候气就旺，旺就和邪气互相争，所以这时候就潮热。这个热是正气抗邪的现象。“脉浮而紧”，看起来里证重于经证。虽然是阳明的经证腑证表里有病，但是从“必潮热，发作有时”来看，腑证大于经证。邪气很快地就要由经入腑，完全地构成腑证了。“但浮者，必盗汗出。”“但浮者“就是没有紧，只是浮，里面的肠胃就不实了。因为它不见紧脉，可以推测邪气还没有传到肠胃，只在阳明之经。阳明之经和太阳之表也不同，阳明之经有邪，虽然里不实，这个热和太阳的热不同。

阳热在经表也是比较盛的，这样就要盗汗出，一睡觉的时候浑身出汗。

为什么睡觉时出汗？因为“阳加于阴谓之汗”，阳明的经热还比较盛。阳明的阳气盛，阴气相形之下就不足。所以阳入阴的时候，阴液受阳热的逼迫，就出汗。因此，成无己下了一个结论：“阳明里热者自汗”，就是阳明里热的濈濈汗出；“表热者盗汗”，表热就是经热，就是睡觉的时候才出汗。阳明病法多汗，但是汗也不一样，有自汗、有盗汗。自汗就是汗出比较多，是在腑，里有热蒸发的。在经的，在表的热比较浅一点儿，所以不是自汗，是在睡觉的时候，阳气入阴了，阳气强大，阴气受到逼迫，他要出汗，就是盗汗。

这一条要同第条“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧……”系起来看。也是脉浮而紧，是阳明经证和阳明腑证，不能下的太早，下的太早“则腹满小便难也”。这个没有说腹满，说的是潮热，必发潮热。必发潮热和腹满有没有关系啊？有关系。所以前后的条文要把联系起来，前后联系，左右联系，一条一条的组成一个有机体。这样去读《伤寒论》，不要一条一条的，那是不行的。

柯琴　仲景书中最重柴、桂二方，以桂枝解太阳肌表，又可以调诸经之肌表；小柴胡解少阳半表，亦可以和三阳之半表。故于六经病外，独有桂枝证、柴胡证之称，见二方之任重不拘于经也。如阳浮阴弱条，是仲景自为桂枝证之注释；血弱气尽条，是仲景自为柴胡证之注释。桂枝有坏病，柴胡亦有坏病；桂枝有疑似证，柴胡亦有疑似证。如病似桂枝证，脚挛急与胸中痞硬者，及病似柴胡证，本渴而饮水呕，与但欲呕胸中痛者是已。此条言伤寒六、七日，寒热当退之时，反见发热恶寒诸表证，更见心下支结诸里证，表里不解，法当表里双解之矣。然恶寒微，则发热亦微，可知支节烦疼，则一身骨节不疼；可知微呕心下亦微结，故谓之支结，是表证虽不去而已轻，里证虽已见而未甚。故取桂枝之半以散太阳未尽之邪，取柴胡之半以解少阳微结之证。口不渴身有微热者，法当去人参，以六、七日邪虽未解，而正已虚，故仍用之。外证虽在，而病机已见于里，故方以柴胡冠桂枝之上，为双解两阳之轻剂也。

【病因与病机】阳明经有热。

【辩证依据】口燥，但欲漱水不欲咽。

注家　阳明病燥热亢盛，消耗津液，故口渴为主证之一，如白虎汤证，所云“大烦渴不解”、“欲饮水数升”是也，此为热在气分，以气分燥热，汗出又多，则津液耗伤严重，故饮水自救。热入血分，血热妄行，灼伤阳络。

成无己　此口澡欲漱水不欲饮者，是热在经而无里热也。阳明气血俱多，经中热甚，迫血妄行，故衄。阳明之脉起于鼻，络于口，阳明里热，则渴欲饮水，此口燥，但欲漱水不欲咽者，是热在经而里无热也。阳明气血俱多，经中热甚，迫血妄行，必作衄也。

刘昆湘　阳明病热入血分之变。阳明府实而气热，必咽路津焦，口为燥渴，法当饮水不止，今口燥但欲漱水，不欲咽者，知热不在气而陷血，荣阴枯燥故也；阳明多气多血，经热迫血上行，胃气冲肺，故当出鼻而衄，阳明之脉，起于鼻，终于口。胃热乘肺，脉当大涩而升，宜白虎加地黄汤治之。

《金鉴》阳明属胃，开窍于口，阳明有热，故口燥也。但欲漱水不欲咽者，虽燥而不渴，知热在经而不在府，在血而不在气也。热在经血，迫血妄行，必致衄也。

汪琥　口中干燥与渴异，漱水不欲咽，知不渴也。阳明病，口燥但漱水不欲咽，知邪入血分，阳明之脉起于鼻，故知血得热而妄行，必由鼻而出也。

沈明宗　阳明病，口燥漱水而不欲咽，乃邪郁于经，未入于府也。

魏念庭　漱水非渴也，口中粘也。

尤在泾　阳明口燥欲饮水者，热在气而属腑。口燥但欲嗽水不欲咽者，热在血而属经。

柯韵伯　太阳、阳明皆多血之经。故皆有血证。太阳脉当上行，荣气逆，不循其道。反循巅而下至目内眦，假道于阳明，自鼻安而出鼻孔，故先目瞑头痛。阳明脉当下行，荣气逆而不下，反循齿环唇而上循鼻外，至鼻安而入鼻，故先口燥鼻干。异源同流者，以阳明经脉起于鼻之交安中，旁纳太阳之脉故也。

朱肱　此必有头疼身热之症。若病患无表症，不恶寒热，胸腹满，唇燥，但欲漱水不欲咽者，此为有瘀血，必发狂也。轻者犀角地黄汤，重者抵当汤。

王肯堂　此症属阳明，凡内有热者，欲饮水。今欲水而不欲咽，是热在经而里无热也。阳明经气血俱多，经中热甚，逼血妄行，故知必作衄也。

张介宾　凡阳明病，口燥，但欲漱水而不欲咽者，以热在经而里无热也，必将为衄，不可与凉药。仲景曰：无表症，不寒热，胸腹满，唇燥，口干，漱水不咽，小便多，此为瘀血，必发狂，轻者桃仁承气汤，重者抵当丸。

胡希恕　里有热，渴，胃有热，必渴，口干，只是燥而不欲饮，不渴。可口燥的难受，愿漱水，这是热不在卫分，在血分，血分有热，迫血妄行，常常鼻衄，故此必衄。

刘渡舟　这条还是强调阳明的经证，指出阳明经热致衄的机理和见证。成无己说：“阳明之脉起于鼻，络于口，阳明里热则渴欲饮水，此口燥但欲漱水不欲咽者，是热在经而里无热也。阳明气血俱多，经中热甚，迫血妄行必作衄也”。古人也是讲经络的，否则不好理解。

阳明病不但要出汗，还有口渴、口燥。这一条的辨证重点就在此。口燥就要喝水。如果里有热，已经津液虚了，必饮水自救。水要咽下去了，大口的喝水，一次能喝多少？“饮水数升者”，就是说七八升、八九升、五六升。一升合 60~80ml，如果一下子喝个七八升的，也有五六百毫升了。这是一次量，不是一天量，“欲饮水数升”，要一喝水就要喝那么多，然后白虎加人参汤主之。所以他是乐意喝水的，这是阳明白虎加人参汤证，这是一个阳明的热证，热没有炼结成实，充斥表里周身内外。

这一条不是这样，而是“但欲漱水不欲咽者”，虽然口里干燥，但欲漱水，润一润口，不往下咽。为什么？因为热只是在口而没有在胃。胃里不燥，就不乐意咽。这是阳明的经中有热，而腑还没有热。阳明之经有热，所以口里干燥。也有的注家是说腑有热叫气分有热，所以阳明气分有热，口渴、喝水。经中有热是叫血分有热，经脉吗，经血啊，所以就漱水不欲咽。经中有热，热迫血行，阳明之脉起于鼻之交頞中，它的经脉和鼻子有关系。这样，热迫血行从清窍而出，所以它要衄血。后世的，就宋朝的有，清朝的金鉴也有，说是阳明的经证，“缘缘面赤额头疼”，就是头痛。“发热恶寒而无汗，目疼鼻干卧不宁”。为什么和鼻子联系？因为阳明的经脉和鼻子是有联系的。

《伤寒论》是兵火残余之书，“缘缘面赤”是有了，“鼻子衄血”也有了，没有宋朝人说的那样具体，所以后代才补充。这两条都是说的经证，阳明经证里有伤阴的问题。大家注意了，一个是盗汗，一个是衄血，阳明经中有热的时候，它有点儿伤阴。汗是什么？汗不也是血之液吗？这两条是说经有热的。

注家云　阳明病燥热亢盛，消耗津液，故口渴为主证之一，如白虎汤证，所云“大烦渴不解”、“欲饮水数升”是也，此为热在气分，以气分燥热，汗出又多，则津液耗伤严重，故饮水自救；热入血分，血热妄行，灼伤阳络。

胡希恕　这几个阳明病不是真正的阳明病，这节更是的，本自汗出，还是表证。要是阳明病重发汗，不会病已差，阳明病越发汗越坏，忌发汗。太阳中风应用桂枝汤发汗，虽然病差了，尚微烦不了了。表不解，他要烦，表解了不应该再烦，还微烦不了了，这是由于汗多亡阳，胃中干的关系，大便必硬，还是发汗造成的，所以底下有解释，这个不要当阳明病来治，这是因亡津液，发汗不合法，重发其汗，胃中干燥，所以大便硬。

此时当问其小便，日几行？若平时每日三四行，今日再行故知大便不久出，这没关系的，逐渐津液恢复，大便还是会有的，什么道理呢？现在小便次数少，津液当反于胃中，故知不久将大便。此大便硬不是因热结的，阳明病便结必须治疗。但是误以阳明病，是冲这个汗出多，这个在自汗出，这个后头也有。本自汗多，是太阳中风，但汗出过多也为太过，太过则结于里，而成脾约的。这一点是似而非。所以貌以阳明病，是让你区别，由于病在表，所以也用发汗剂，但发汗不得法，是重发其汗。本来有汗而重发汗，此书说发汗都是麻黄剂，幸运的是，发汗病已解，但只是微烦而不了了。要是阳明病发汗，绝不会这样，越发越无津助热。根据全文，这不是真正的阳明病，这个书有的是，比如伤寒吧，有的不是太阳伤寒，又说无汗等。

【病因与病机】少阳阳明合病。

【辩证依据】呕多。

注家　呕多是少阳证，少阳病不可汗，亦不可下，少阳阳明还是常常带呕的。微呕也有攻的时候，如呕多，说明少阳病还存在，虽有阳明证，也是少阳阳明证，治从少阳。

按呕多与呕异，凡呕多不止者，其胃机能必衰逆，更加硝黄苦寒以伤其气，是为误治。法当先治其呕为是。吾师《伤寒发微》注本条云：“盖即《金匮》病人欲吐者，不可下之”之说也。胃中郁热上泛，湿痰壅于上膈，便当用瓜蒂散以吐之。胃中虚气上逆，而胸满者，则吴茱萸汤以降之。否则，无论何药入咽即吐，虽欲攻之，乌得而攻之。故必先杀其上逆之势，然后可行攻下。予每遇此证，或先用一味吴萸汤。间亦有肝胆郁热，而用萸连汤者。呕吐既止，然后以大承气汤继之，阳明实热乃得一下而尽。须知“有阳明证”四字，即隐示人以可攻。若不于无字处求之，但狃于胃气之虚，视芒硝大黄如蛇蝎，真瞌睡汉耳。薛生白先贤曰：“湿热证，呕恶不止，昼夜不差欲死者，宜用川连三四分，苏叶二三分，两味煎汤呷下，即止。”可以互参。

【伤寒呕多虽有阳明证不可攻之医案】曹颖甫

于昔治肉庄范阿良妇十五日不大便，终日呕吐，渴而饮水，吐尤甚。予诊其脉洪大而实，用大承气汤，大黄三钱，枳实三钱，川厚朴二钱，芒硝三钱。以其不能进药也，先用吴萸三钱，令其煎好先服，一剂愈。

后治菜市街福兴祥衣庄男子，大热，脉实，大便七日不行，亦以其茶水入口即吐也，先用姜汁半夏三钱，吴萸一钱，川黄连三分，令其先行煎服，然后用大黄三钱，枳实四钱，厚朴一钱，芒硝三钱，亦以一剂愈。盖见呕吐者易治，见哕逆者难治，世有能治此者，吾当北面事之。

【哕而腹满知何部不利证】曹颖甫

陆生，左八月二十九日，住大兴街，伤寒八九日，哕而腹满，渴饮，小便多，不恶寒，脉急数，此即仲师所谓“知其何部不利，利之而愈”之证也。

大黄三钱（后入），生甘草二钱，枳实二钱，芒硝二钱（冲服）

拙巢注：此证下后，呃不止，二日死。

胡希恕　呕多是少阳证，少阳病不可汗，亦不可下，少阳阳明还是常常带呕的。微呕也有攻的时候，如呕多，说明少阳病还存在，虽有阳明证，也不过是少阳阳明并病而已，应从少阳治，不可攻下。

刘渡舟　病是从伤寒来的，“呕多”，多呕，也可以说喜呕，往往属于胃气不和、胃气上逆。呕是上逆，偏于胃而未及于肠，这时候，“虽有阳明证”，虽有阳明不大便、肚子疼，像是可下之证，“不可攻之”，不能用承气汤攻下。为什么？因为呕是，胃气上逆，在胃而到肠，你攻下是泻下大肠，针对性不强。后世的注家说，呕多，属于少阳之气不利，少阳病喜呕，所以虽然是阳明病，但见了少阳证喜呕这个症状，怎么可以用阳明之法？总之，胃气逆也好，夹有少阳证也好，胃气上逆用泻下之法是不对的。这是阳明的禁下之证，阳明证见了呕多的要禁用承气汤泻下。

郝万山　有阳明病的病人，又有呕多，那可能是什么呢？有人说这是热在胸膈。阳明病，热在胸膈用栀子豉汤清宣郁热。如果胸膈的无形这热上扰胃脘，可以出现呕吐，那我们可以用栀子生姜鼓汤来治疗。

你把这种病当成阳明里实证来泻下的话，那就更伤里气，会造成病情的恶化，所以这种阳明病是不可以攻下的，这是一种说法。

第二种说法，呕多是少阳的特征。少阳病有心烦喜呕，少阳是个胆热气郁的证候，胆火内郁最容易犯胃，因此少阳病常常出现喜呕、多呕、善呕。在《伤寒论》中常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。这里的阳明病兼有呕多，说明阳明病兼少阳病。而少阳病本身，应当禁吐、禁汗、禁下。少阳是弱阳，抗邪的能力不足，汗法、吐法、下法，对少阳的邪气起不到清除作用。只能损伤少阳的正气。所以《伤寒论》特别强调要禁汗、吐、下。在外感热病的病程中，只要见到了少阳病，在治疗上都要为少阳让路。如果现在少阳和阳明同病，那你只能和解为主，或者在和解的基础上兼以用下法，而决不能单独的用下法。这是我们的第二种解释。

阳明病是阳明里热实证，呕多是少阳病，在治疗上应当以和解为主，在和解的基础上兼以用下法是可以的，单独的用三承气汤是不可以的。

临床上什么样的病人会既有阳明病的特征，又有呕多的表现？我观察到的，绞窄性肠梗阻，在农村偶尔能够见到。所以绞窄性肠梗阻就是肠梗阻伴有肠壁的血液循环障碍，甚至伴有肠壁的环死，病情发展到这个地步的时候，腑气不通的临床表现，没有大便、不排气，必然是存在的，绕脐痛、腹满痛、腹大满不通的症状也是必然存在的，而病情发展到这个地步，全身毒热内盛的症状也出现了，有潮热，有谵语，甚至有热盛神昏的表现，所以这个阳明病具备了，可是大家不要忘记，这是个肠梗阻，肠梗阻的特征之一就是呕吐。梗阻的部位偏高，呕吐出现得早，梗阻的部位偏低，呕吐出现得晚，但是最突出的症状就是呕吐，所以我想也行是张仲景遇到的是一个绞窄性肠梗阻的病人，从全身的毒热症状看，从腹部的实证表现看，可以诊断为阳明病。但是他有呕多，用上承气汤泻下导致肠穿孔，导致感染中毒性休克而死亡，所以他才写下这么一条：这是我们结合临床来看，所以这就特别提醒我们在临床上遇到一个绞窄性肠梗阻的病人，尽管他具有阳明腑实证的所有的症状特征，因为他有呕多那绝对禁下，一下病人准死亡。

【原文】

阳明证，心下硬满者，不可攻之；攻之，利遂不止者死，利止者愈。205

【病因与病机】无形热气壅滞于胃脘部，此为胃虚。

【辩证依据】心下硬满。

注家　硬满在腹，此为热实，可攻；一说，硬满在心下，是在胃脘部，此为胃虚，无形热气壅滞于此，攻下益虚其胃，必犯虚虚之戒，故不可攻下。一说，热在上焦气分，不能攻。

胡希恕　心下硬满，胃虚，人参证，胃虚邪气水气都往胃里去，故致胃处又硬又满，胃家实方才不也说硬满吗？只是硬满而无其他的热，象实象，则为人参证，应用补中健胃的人参类的药，万不能攻。虚以实治，利不止者必死，利止者可以好。

刘渡舟　心下硬满，就是心下痞，有蒸蒸潮热、不大便等阳明症状，但是腹不满，肚子不胀满。从病位来看，心下硬满是邪气在高位，在胃，是胃的升降之气不和，还没有完全到肠，所以肚子没胀满。“不可攻之”，不可攻了，应当调和脾胃。如果不知道这个道理，误用攻下，就伤脾胃了，所以说“利遂不止者，死”。“遂”就是继续，就是随着泻下之后，这个人继续泄得很厉害，止不住了，脾气不能升，下焦不能固，是脾胃衰败的现象。这样预后不良，很是危险。“利止者愈”，大便虽然拉了几次，拉完就停止了。这是说明脾胃之气还能够恢复，邪气去掉了，正气恢复，这病也就好了。

郝万山　心下这个部位，因阳明经脉从胸到腹，上、中、下三焦都属于阳明。心下这个部位也是胃所主啊，心下硬满，实际上就是西医所说的胃。

阳明腑实证指的是腹部的实证表现，是在腹部有绕脐痛、有腹满痛、有腹大满不通，它不是心下硬满。所以这种阳明病提示邪气还没有入腑，邪结部位太高，中医治疗应当要因势利导，现在邪结部位偏高而没有完全入于腑，过早的泻下就可能造成病情恶化，所以心下硬满的不可以攻。另一个，心下硬满也可能是心下痞证，心下痞证是胃虚又受到了邪气的干扰所造成的，若把心下痞的证候当成是一个阳明里实去攻下，那必然更伤胃气，造成不良后果。

所以有两种认识，一种认识是阳明邪气结的部位偏高，没有完全入于腑，在治疗上不要过早泻下；一种认为是一个心下痞证，这种心下痞证是胃虚又有邪气的干扰，如果误下的话，就更伤踹气，导致下利不止，如果下利不止的话，那预后不好，下利能自止的话，预后还可以好。尤其是这条提示了什么呢？提示阳明腑实证的病位不在心下，而是腹满痛，绕脐痛，和腹大满不通。

《义疏》此更示热实在里，有上中两焦之辨，热在上焦者不可妄攻。

兹所谓阳明病心下硬满者，心下位当胃口，此为热结在上，在胃而不在肠，不可用承气妄攻。脉当寸口独大，宜石膏、半夏、茯苓，厚朴、甘草之属治之。若妄攻其实，必致胃阳亡而下利不止，利不止则胃气告匮而其人死矣；若治之而利自止者，病为可愈。

张令韶　心下者，胃腑之所居也。胃为水谷之海，阳明病，心下硬满者，胃中水谷空虚，胃无所仰，虚气上逆，反硬满也。故太阳篇曰：“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，不可攻之”。攻之而利遂不止者，水谷尽，胃气败，故死。利止者，水谷未尽，胃气未败，故愈。

魏念庭　言阳明，则发热汗出之证其。若胃实者，硬满在中焦，今阳明病，面见心下硬满，非胃实可知矣。虽阳明亦可以病论也。主治者，仍当察其虚实寒热，于泻心诸方求治法。

曹颖甫　此证有虚实寒热之不同，必详辨脉证而后定可攻与否，盖即太阳篇结胸结之证也。太阳篇云藏结之证也。“藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也”。盖藏结之心下硬满，与结胸同，而结胸一证，则由中风误下，风为阳邪，阳邪内陷，易于化燥，水从燥化，则为痰涎，故宜芒硝大黄以通肠胃，甘遂以达痰，于是有大陷胸汤之攻下法，甚者燥热挟痰上阻肺气，于是并有加葶苈杏仁于大陷胸汤内，而为大陷胸丸之攻下法，然惟热结在里往来寒热者，乃可攻之。

是故阳浮于外，脉见大者不可攻，结胸证悉具，外见烦燥者不可攻，为其孤阳外浮，如油灯之垂灭，非加膏油，浮阳将不归其根，此时用大剂熟附以收之，尚恐不及，奈何更行攻下乎，盖心下硬满之不可攻，原来独为藏结无阳证也。但藏结异于结胸者，一为不往来寒热，一为不烦燥而其人反静，结胸证虽不言舌苔何状，但以藏结证舌上苔滑求之，则结胸证阳热在里，舌上之苔，亦必黄厚而燥，然则本节所谓攻之利遂不止而死者，自非阳浮于外之结胸证，必阴寒在里，其人反静之藏结证也。阳浮于外，则一下而里寒益甚，阴寒在里，则一下而清阳不升，利将何自而止乎，惟此节亦当于言外领悟，观利止者，愈四字，即隐示人以心下硬满之证，实亦有可攻者，向使心下硬满必不可攻，不独大陷胸汤丸并为实设，而寒实结胸之白散，心下痞硬满干呕短气之十枣汤。既可用矣。此岂仲师之意哉。

【原文】

阳明证，眼（通行本：面）合色赤，不可攻之，攻之必发热，色黄者，小便不利也。（206）

【辩证依据】面色合赤。

注家　阳明经布于颜面，火热熏蒸于上，面色合赤，而肠腑燥结未成。颜面红，面颌赤色，即缘缘面赤，为阳气怫郁在表，还是要出汗，而汗不出，故而发红。此有表证，不可吃泻药，若攻之，必发热色黄，小便不利。攻后，邪热内陷，虚其内，水谷不别，小便不利，热与水相郁要发黄。

这都说阳明禁下的几条。心下硬满，呕多，临床看问题要全面，不能片面。阳明病虽是以攻为主的治疗方法，但有些不可妄攻的，必须知道。有些条文是因证辩证的，呕而渴，手足厥者，必头痛等，头眩不恶寒，这都是因证辩证。头眩常常胃有停水，但不恶寒的头眩是热，热往上攻，也头晕。就是前面讲头眩了，由于不能食。有些欲作谷疸的食难用饱的头眩，不让你认为头眩全是胃虚有停饮的情况，也有其他的情况。

郝万山　阳明经脉行于头面部。“面合色赤”，合者通也，面合色赤就是满脸通红。这是阳明经脉有邪，阳明经的阳气被郁的表现，《伤寒心法要诀》中的阳明经表证：“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。”这就是那个满脸通红，虽然它是阳明病，但是邪在经，没有入腑，当然不能攻。

如果攻的话，攻会伤脾胃之气，脾胃之气被伤，在经的邪气入里，脾胃之气被伤，运化失司，湿邪内留，湿热相合，就有可能形成发黄，尤其是湿热相合又见有小便不利的，那说明湿邪没有出路，然后湿热瘀结在体内，会可能导致发黄。所以这条提示了邪在阳明经不可以泻下。

《义疏》面合赤色与面有热色有别：合赤色者，谓面色赤，而有时不赤，其色赤而不深；若热色当深赤色，久而不变。面合赤色，复有虚有实，实为浮热在经，虚为阳气外发，总非可攻之候；真热色则无虚候也。

本条曰阳明病，盖举浮热在经之例，故误攻则经气内郁而发热色黄，湿为热搏，必小便不利。此犹逆之小者，假令阳浮于外，攻之则其人死矣。

《会通》按：《灵枢》动输篇云：胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循叶，上走空窍，仍眼系，入络脑。

阳明证，眼合色赤者，合，通也，眼通色赤，是胃中有热，随悍气上冲，燕其目也。宜以竹叶石膏之类，以消上焦之风热。若妄下之，则热陷于里，与湿相蒸，必发热而身见黄色。盖攻下致膀胱之气化不行，小便不利，湿热难以下泄之故也。

曹颖甫　此节太阳篇二阳并病之证也。太阳篇云，“汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒，若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此，可小发汗，设面色缘缘正赤者，阳气拂郁在表，当解之薰之”，盖此证不惟表热无汗，两太阳穴必痛，或用麻杏石甘汤表里双解，或并用药汁烧沸取下，俯首药甑之上，蒙衣物而薰之，则表汗出而头痛愈矣。若阳郁于表而反攻其里，于是汗液欲从外泄者，反挟表阳内陷而成湿热，夫水清洁而流，流则小便利，小便利者，不能发黄，湿以胶粘而滞，滞则小便不利，小便不利者，故热郁而发黄，设因误攻而见此证，欲救其失，惟茵陈五苓散差为近之，若湿热太甚，栀子柏皮汤。亦当可用也。

【原文】

阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。（207）

【联系条文】太阳病，二日发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也。调胃承气汤主之。

【联系条文】伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。

【病因与病机】阳明胃热。

【辩证依据】不吐不下，不大便，心中烦，不恶寒，反恶热，湒然汗出。

《金鉴》阳明病，谓已传阳明，“不吐、不下，心烦者”，谓未经吐、下而心烦也，其为热盛实烦可知。故与调胃承气汤泻热，而烦自除也。

成无己　吐后心烦谓之内烦，下后心烦谓之虚烦，今阳明病不吐不下心烦，则是胃有郁热也，与调胃承气汤以下其郁热。

喻昌　胃气及津液，既不由吐、下而伤，则心烦明系胃中热炽，故可与调胃承气汤。

胡希恕　这是针对栀子豉汤说的，发汗吐下后心烦不得眠，那是虚烦，经过吐下之后，里头没东西了。如果有阳明病的外观，如外证发热汗出，不恶寒只恶热，主证是胃家实，这类的阳明病，没经吐下，这种烦燥为实烦，是胃家实之烦，可与调胃承气汤。

调谓承气汤在承气汤中最轻的泻下剂，调胃，指胃不和，而加以调，主要是甘草的作用，大黄加芒硝泻下相当的重。芒硝软坚去热，大黄刺激肠道蠕动。配以甘草可缓其猛下，甘草在急迫的情况，如痛的急挞等，能缓解症情的急迫，如烦得睡不着，或痛的厉害等。在药力方面也起缓的作用。调胃承气汤用甘草使其泻下作用缓缓发作，调和胃气。临床上大泻下，大利尿剂，甘草不能用，如五苓散利尿最厉害，猪苓汤、大承气、小承气也没有甘草。

大黄四两，应是错，分温再服。即便二次也是够重的。芒硝应为半升，不是半斤，即半茶杯，量也重，不要死拘泥于此分量。这几个承气汤都是的。“少少与之”，虽然量大，一回只吃那些也行。临床用此方大黄顶多用四钱，即九克十克即可，芒硝 12 克分冲，一次 6 克，甘草 6 克。轻症可少少与之，重症可加重。此书上分二次吃，就是二剂，二剂大黄四两（12 钱）。

刘渡舟　前面讲阳明病可下和不可下的辨证，可下不可下有程度的不同，有的可以用大承气汤，这叫可下；有的不应该用大承气汤，而是应该用小承气汤，那么小承气汤是下法吗？小承气汤当然也是下法，但是比较大承气汤而言，这里边就有轻重的不同。也包括什么时候可以用大承气汤，什么时候可以用小承气汤。当然也包括不可以下，就是大、小承气汤都不可以用的一些情况。张仲景论述问题是一分为二的，既言其可下，又言其不可下，既言其可用大承气汤，又言其不可用大承气汤。同时又指出阳明病的一些预后的问题。

什么叫“不吐不下”？成无己就把“不吐不下”作为一个治疗的过程，认为治疗过程中没吐、也没下。吐后发生的心烦叫内烦、虚烦。现在没经过吐、下出现的心烦，叫实烦，这是阳明胃里燥热不解，“可与调胃承气汤”。另外少数人认为不吐、不下是阳明证的症状，说是阳明证的患者，他不呕吐、也不腹泻，就出现心烦。

郝万山　“不吐不下”，不吐，是没有承气汤使用的禁忌证，以后我们会尝到“阳明病，其人呕多不可下，下之则死”，阳明病呕多的不可以下，那言外之意阳明病本身没有呕吐，这一点我以后会强调，阳明腑实证本身没有呕吐，如果有呕吐的话，你不能够冒然用承气汤泻下，所以不吐是没有承气汤的禁忌证，不下是说它没有大便。

调胃承气汤方

甘草二两（炙）　芒硝半升　大黄四两（酒洗）

上三味，以水三升，煮二物至一升，去滓，纳芒硝，更上微火一二沸，温顿服之。

【调胃承气汤治心烦欲吐发热头痛便秘】

刘某，女性，27 岁。1965 年 6 月 4 日初诊。发热头痛 1 周，曾服中西解表药，大汗出而身热头痛不解，头胀痛难忍，心烦欲吐，口思冷饮，皮肤灼热而不恶寒，大便已 3 日未行，苔白厚，脉弦稍数。体温 38℃。证属里实热胃不和，治以清里和胃，予调胃承气汤。大黄 10g，炙甘草 6g，芒硝 12g（分冲）。上药服一煎，大便通，头痛已，身热减，体温正常，继服余药而去芒硝，诸症基本消失。（《经方传真》）

【调胃承气汤治便秘身热头目眩痛心烦欲狂】邢锡波

沈某，男，39 岁，教员。病史：因体壮肝旺，又复平素嗜酒，湿热蕴蓄于胃肠之间，骤现大热，头目眩痛，身有潮汗。3 日后，热势更重，面赤唇红，左胁胀痛，心烦欲狂，时有呓语，口渴腹胀，大便燥结，3 日未行，小便灼热。脉象弦数，沉实鼓指，舌尖边红，苔色灰黄而厚。脉症相参，知为热邪陷入阳明，扰及心包，应以调胃承气汤，扫荡瘀滞之热邪。证属：热邪内陷，燥实阻滞。治宜：泻下燥实，调和胃气。处方：龙胆草 12g，大黄 10g，丹皮 10g，甘草 6g，芒硝 6g，柴胡 3g。服药后，下燥屎数枚，继以硬便，身热骤减，神志清爽。连服 2 剂，继续溏泄数次，腹部不胀，食欲渐增，而左胁已不疼痛。后以清热和胃之剂，调理而愈。（《邢锡波医案集》）

【调胃承气汤治外伤少腹大痛】余听鸿

常熟钟楼头潘姓，卖熟火腿、鸡者。是日阴雨，挑担进东门，路滑跌仆，环跳作痛。延伤科治之，投附、桂、炮姜等大热药，三剂痛稍缓。更方，仍进附、桂等一剂，少腹猝然绞痛如刀刺，皆拟发痧。就余寓诊之，脉数有力，少腹大痛。余曰：此谓大热不止，热胜肉腐。若不速下，肠胃腐烂矣。即用调胃承气汤。大剂服后，下五六次，肛门灼热不甚，腹痛已减七八分。明日又服大黄三钱，原方减半，下三四次，病已霍然。（《余听鸿医案》）

【调胃承气汤治小儿瘟疫壮热躁狂不食不便】

春帆病瘟疫十余日不愈，伊父煦亭延余医治。甫入座，未及诊脉，煦亭即述病情，谓小儿年十三，自本月初七日忽然乍寒乍热，至初九日又兼呕黄水，医用和胃之剂不效，至十三日身壮热，舌焦红，日夜躁狂，渴欲饮水，医用三黄汤不效，次日清时又吐蛔二条，改用加减连梅丸，舌略润，渴稍止，而呕仍不减，热亦渐加，证重固不待言，即此十余日不食不便，更属可虑。余曰：外感多不食，不食非病，不便乃病，治所当急耳。况瘟疫邪入阳明，大便闭结，必使里气一通，肌表乃疏，自然汗愈。语毕就诊，脉得数实有力，且右甚于左，知是阳明腑病，非下不除。余谓煦亭曰：令郎之证，其始之寒热交作者，疫邪初感尚无定著也；其继定呕吐黄水者，疫邪深入，邪正相争也；其后之壮热不已，时而吐蛔，时而空呕者，疫邪传里，胃热如沸，下既不通，浊气上逆，势所必然也。种种变证，总由失下所致。就证用方，惟调胃承气汤甘草易人中黄为合剂。煦亭又谓：小儿面浮足肿，元气亏之可知，其何能当此重剂乎？余直告之曰：急下以存津液，善策也，独惜用之不早耳。前医不知瘟疫治法，故病至于斯。速进药饵，以救危急，无事多赘。

果投一剂而病减半，投二剂而病如失。次朝余乃旋归。越二日煦亭来寓转方。余往新昌麟儿复诊，书一调理方以了事。（《医案梦记》）

【调胃承气汤房劳伤寒厥证】《续名医类案》

黄长人犯房劳，病伤寒，守不服药之戒，身热渐退。十余日外，忽然昏沉，浑身战栗，手足如冰。亟请喻至，一医已合就姜、附之药矣。见而骇之，诊毕，再三辟其差谬。主人自疑阴症，言之不入，又不可以理服。乃与医者约曰：此一病，药入口中，出生入死，关系重大，吾与丈各立担承，倘用药差误，责有所归。医者云：吾治伤寒三十余年，不知甚么担承。喻笑曰：有吾明眼在此，不忍见人活活就毙，吾亦不得已也。如不担承，待吾用药，主家方安心请治。与以调胃承气汤，约重五钱，煎成热服半盏，少顷又热服半盏。其医见厥渐退，人渐苏，知药不误，辞去。仍与前药服至剂终，人事大清。忽然浑身壮热，再与大柴胡一剂，热退身安。

门人问曰：病者云系阴症见厥，先生确认为阳症，而用下药果应，其理安在？答曰：其理颇微，吾从悟入，可得言也。凡伤寒病初起发热，煎熬津液，鼻干，口渴，便秘，渐至发厥者，不问可知其为热也。若阳症忽变阴厥者，万中无一，从古至今无一也。盖阴厥得之厥症，一起便直中阴经，唇青面白，遍身冷汗，便利不渴，身蜷多睡，醒则人事了了，与伤寒传经之热邪转入转深，人事昏惑者，万万不同。诸书类载阴阳二厥为一门，即明者犹为所混，况味者乎？如此病，先犯房劳，后成伤寒，世医无不为阴症之名所惑，往往投以四逆等汤，致阴竭莫救，促其暴亡，尚不知悟，总由传派不清耳。

盖犯房劳而病感者，其势不过比常较重，如发热则热之极，恶寒则寒之极，头痛则痛之极。所以然者，以阴虚阳往乘之，非阴盛无阳之比。况病者始能勿药，阴邪必轻，旬日渐发尤非暴症，安得以阴厥之例为治耶？且仲景明言：始发热六日，厥反九日，后复发热三日，与厥相应，则病旦暮愈。又云：厥五日，热亦五日，设六日当复厥，不厥者，自愈。明明以热之日数定厥之痊期也。又云：厥多热少则病进，热多厥少则病退。厥愈而热过久者，必便脓血发痈。厥应下而反汗之，必口伤烂赤。先厥后热，利必自止。见厥复利，利止反汗出咽痛者，其喉为痹。厥而能食，恐为除中，厥止思食，邪退欲愈。凡此之类，莫非热深发厥之旨，原未论及于阴厥也。

至于阳分之病，而妄汗妄吐妄下，以致势极，如汗多亡阳，吐利烦躁，四肢逆冷者，皆因用药差误所致，非以四逆、真武等汤挽之，则阳不能回，亦原不为阴症立方也。盖伤寒才一发热发渴，定然阴分先亏，以其误治，阳分比阴分更亏，不得已从权用辛热，先救其阳，与纯阴无阳，阴盛格阳之症，相去天渊。后人不窥制方之意，见有成法，转相效尤，不知治阴症以救阳为主，治伤寒以救阴为主。伤寒纵有阳虚当治，必看其人血肉充盛，阴分可受阳药者，方可回阳。若面黧舌黑，身如枯柴，一团邪火内燔者，则阴已先尽，何阳可回耶？故见厥除热，存津液元气于什一，已失之晚，况敢助阳劫阴乎？《证治方》云：若证未辨阴阳，且以四顺丸试之。《直指方》云：未辨疑似，且与理中丸试之。亦可见从前未透此关，纵有深心，无可奈何耳。因为子辈详辨，并以告后之业医者云。

【调胃承气汤治癫狂】

一狂人，阴不胜阳，则脉流薄厥，阳并乃狂。《难经》曰：阳极则狂，阴极则颠。阳为腑，阴为脏，非阳热而阴寒也。热并于阳则狂，狂则生寒，并于阴则颠，颠则死。《内经》曰足阳明有实则狂，故登高而歌，弃衣而走，无所不为，是热之极也。以调胃承气汤，下数十行，三五日复上涌一二升，三五日又复下之。凡五六十日，下百余行，吐亦七八度。如吐时，暖室置火，以助其热汗，数汗方平。（《续名医类案》）

【调胃承气汤伤寒谵语妄见】

张子和　予之常溪，雪中冒寒入浴，重感风寒，遂病不起。但使煎通圣散单服之，一二日不食，惟渴饮水，亦不多饮。时时使人捶其股，按其腹，凡三四日不食，日饮水一二十度。至六日，有谵语妄见，以调胃承气汤下之，汗出而愈。常谓人曰：伤寒勿妄用药，惟饮水最为妙药，但不可使之伤，常令揉散，乃大佳耳。至六七日，见有下证，方可下之，岂有变异哉。奈何医者禁人饮水，至有渴死者。病人若不渴，强与水饮亦不肯饮也。予初病时，鼻塞声重，头痛，小便如灰淋汁。及服调胃承气一两半，觉欲呕状，探而出之，汗出然。须臾下五六行，大汗，一日乃瘳。当日饮水下，则痰出约一二碗。痰即是病也，痰去则病去矣。予时年六十一岁。（《续名医类案·伤寒》）

【原文】

阳明病，脉实（通行本：迟），虽汗出，而不恶热者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮者，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。（208）

【涪古本对照】阳明病，其脉迟，虽汗出，不恶寒，其体必重，短气，腹满而喘，有潮热，如此者，其外为解，可攻其里。手足濈然汗出，此为已坚，大承气汤主之。

若汗出多而微恶寒，外为未解，其热不潮，勿与承气汤。若腹大满而不大便者，可与小承气汤，微和其胃气，勿令至大下。阳明病，潮热，微坚，可与承气汤；不坚，勿与之。

【病因与病机】里有热。

【辩证依据】大承气汤证：腹满而喘，有潮热者。小承气汤证：腹不满不通者。

成无己　此正阳阳明也，邪自阳明经传入府。迟而有力，为内实之象；汗出不恶寒，主谓表证已罢；阳明之气，旺于申酉二时，若见日晡潮热、痞满躁实诸证已具，故以大承气汤攻下。

《金鉴》阳明病脉迟，虽汗出不恶寒，外证欲解而脉不实，尚未可攻也。若其人身重，热困于体也；短气而喘，热壅于上也；腹满潮热，热聚于中也，手足濈然汗出，大便已硬，热结于下也，斯为外邪已解，内实已成，始可攻之，主以大承气汤可也。若汗出，微发热恶寒者，则外犹未解也，其热不潮者，里犹未实也，不可与承气汤。即有里急、腹大满、不通等证，亦只宜与小承气汤微和胃气，勿令大泄下，盖以脉迟故也。

方有执　潮热，阳明王于申酉戌，故热作于此时，如潮之有信也。手足濈然而汗出者，脾主四肢而胃为之合，胃中燥实而蒸蒸腾达于四肢，故曰：大便已硬也。

林澜　此节辨脉迟内结之，或宜大承气攻之，或但可以小承气微和之也。阳明病脉迟证，兼汗出不恶寒，身重短气，腹满而喘，似属可攻。然必有潮热者，为外证已解，里证已具，手足濈然汗出者，为大便已胁，主以大承气汤攻之奚疑！若汗出虽多，犹见发热恶寒，则表尚在也，其热不潮，汗亦非手足濈然之汗，安可与承气以攻之乎？即腹大满不通，亦只可与小承气微和，勿令大泄下。此何以故？脉迟便非必下之脉，虽内结亦岂大承气所宜哉！

胡希恕　脉迟是与数相对，数为有余之脉，迟为不及之脉，不及的脉多主寒，主虚等不足之病，阳明病而遇此脉当心其虚，此段主要讲的是攻。

“阳明病，脉迟，虽濈然汗出，不恶寒”，即外证俱备，但脉迟，里头不会邪热太甚，其身必重，即外有湿，湿在组织里面则沉，短气是里有饮。《金匮》里有：“夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气。”，即心跳，水气凌心，微者则短气。腹满而喘，既是停饮，里面的就不会那实。

如实的厉害也喘，而此实的不厉害而喘，是热往上壅。既有停饮，同时热往上壅，二者相结也能使腹满而喘。此种情况不可下。这里所举的证状全是可下的证候，但是脉心，恐怕有虚，恐怕没实到可下的程度。

前面讲了“系在太阴”，病传入胃肠之里，假设此人数日里头多食多饮的人，就是里头有水，如果湿胜于热，如邪热传入里，则发生太阴病，就腹痛下利等。如热胜湿，所以阳明病法多汗，水火二者不能同时存在的，如果热盛则伤人津液，一方面出汗，一方面小便数。在体外没有什么津液，甚至不能沉，沉说明有很多的湿，所以身沉里头不会热得了不得，热结的不会那么深，这种情景不可下也。

“有潮热者”，这潮热并不是日晡所发热，只是一种来势凶猛的这种热，即热之甚也，如潮水一般，言其势重而多，蒸蒸发热。出现这种热，表明外欲解，可攻里。如果手足戢濈然汗出，当然身上早就出汗了，现在手足也不断发汗，绵绵不汗，这说明大便，已硬之候，大承气汤主之。

大承气汤泻猛峻，要慎用，必须有潮热，而大便也硬，大便硬有多种证候，手足濈然汗出也是大便硬的一种证候。阳明病是热甚使津液尽量往外蒸，里面不断没有水，而且全身干，这时的阳明脉迟，如何解释呢？所以不及的脉也常主有余，有余到相当的程度，人的津液大伤，脉也迟。此书中迟脉多营气不足，血少故也，脉迟。这时的脉迟是真正的可下之脉。

若汗多微发热恶寒者，外未解也。假若汗出不少，阳明病法多汗，发热不是潮热而是微发热。还有恶寒，外未解也。也不能攻，当先解外，宜法与桂枝汤是对的。前面讲了如果有表证又有里证，即是太阳阳明并病，表未解必先解表而后攻里，此为定法。其热不潮，未可与承气汤，只是微热，不可攻。热不潮，指没到潮水一般的热，不可攻。若腹大满不通者，可与小承气汤，如果没有潮热真正大满，腹胀满而大便不通，也只能用小承气汤和其胃而已，也不能大承气汤。

小承气汤也能通便，消胀力量相当强，有厚朴、枳实。微和胃气，勿令大泻下。微和就是不能尽剂，原方不要全部喝完。此条分析大承气汤、小承气汤。

此书辩证主要在方证上。所以既辨病形，即六经，然后更分析八纲（即寒热虚实），六经即是表里阴阳。在六经的基础上再分寒热虚实，比方说潮热可攻，可用大承气，小承气调胃承气等，大承气汤、大黄、枳实、厚朴、芒硝。大量厚朴、枳实，此二药行气消胀，加上大黄芒硝，攻下的力量相当猛峻，所以大承气汤治大实大满大痛，胀的厉害，热的厉害也疼，所以药量相当的大，药剂相当猛，故要慎用。芒硝去热软坚通便，治热，潮热都用芒硝，配大黄泻下够重，再用行气消胀的这种药则更猛，厚朴半升相当重，枳这五枚，也有五六钱，现在用大黄、芒硝给三四钱，最多五六钱，厚朴、枳实四五钱即可。小承气汤差不多，把芒硝去了，泻下作用就不重，有厚朴、枳实也消胀，后面还有三物厚朴汤，单独通便消胀，把厚朴枳实加重，治上满为主的，与调胃承气汤比较，调胃承气汤比小承气汤通便作用强，但消胀不及小承气。

大承气汤方

大黄四两（酒洗）　厚朴半斤（炙去皮）　枳实五枚　芒硝三合

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，纳大黄更煮取二升，去滓，纳芒硝，更上微火，一两沸，分温再服，得下，余勿服。

小承气汤方

大黄四两（酒洗）　厚朴二两（炙去皮）　枳实三枚大者（炙）

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服，初服当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者，勿服之。

【大承气汤大便不通医案】许学士

一武弁李姓，在宣化作警，伤寒五六日矣，镇无医，抵郡召予，予诊视之曰：脉洪大而长，大便不通，身热无汗，此阳明证也，须下。

病家曰：病者年逾七十，恐不可下。予曰：热邪毒气并蓄于阳明，况阳明经络多血少气，不问老壮，当下，不尔别请医占。主病者曰：审可下，一听所治，予以大承气汤，半日，殊未知，诊其病，察其证宛然在。予曰：药曾尽否？主者曰：恐气弱不禁，但服其半耳，予曰：再作一服，亲视饮之，不半时间，索溺器，先下燥粪十数枚，次溏泄一行，秽不可近，未离已中汗矣，然周身，一时顷，汗止身凉，诸苦遂除，次日予自镇归，病患索补剂，予曰：服大承气汤得瘥，不宜服补剂，补则热仍复，自此但食粥，旬日可也。

故予治此疾，终身止大承气，一服而愈，未有若此之捷，论曰：老壮者形气也。寒热者病邪也。脏有热毒，虽衰年亦可下，脏有寒邪，虽壮年亦可温，要之与病相当耳，失此，是致速毙也。谨之。

【大承气汤治大便不通谵语医案】名医类案

虞恒德治一人，三月间得伤寒证，恶寒发热，小便淋涩，大便不行。初病时，茎中出小精血片，如枣核大，由是众医皆谓房事所致，遂作虚证治，而用补中益气等药，七八日后，热愈甚，（用补而热愈甚，当思转矣。），大渴引饮，胃中满闷，语言错乱。召虞诊视，六脉俱数甚，右三部长而沉滑，左手略平，亦沉实而长。虞曰：此大实大满证，证属阳明经，宜大承气汤。众皆惊愕，虞强作大剂，连进二服，大泻后，热退气和而愈。十日后，因食鸭肉太多，致复热，来问虞，教用鸭肉烧灰存性，生韭汁调下六七钱，下黑粪一碗许而安。

许学士　服大承气汤得差，不宜服补剂，补则热仍复，自此食粥旬日可也。

【黄芪桂枝五物汤加味治疗喘息】

姚某，女，56 岁，河北人，2010.4.20 就诊。主诉：动则喘息 5~6 年，加重 3 天。患者形体超胖，略活动则气息不匀，此次来走亲戚又发作，诉胸闷气短喘息但能平卧，平素出汗，怕风易外感，腹部按压有抵抗但不疼，大便不爽快，无口苦口干，舌苔白厚腻，脉沉偏快尚有力，肺部听诊无干湿罗音，呼吸音粗，心率快，既往有心供血不足史，要求打点滴，经劝说改服中药。

黄芪 25g，桂枝 12g，白芍 12g，厚朴 15g，半夏 15g，陈皮 12g，苍术 15g，龙骨 15g，山萸肉 15g，川芎 12g，枳壳 15g，薏苡仁 15g。二剂后患者复诊感觉舒服，说中药比打点滴还好得快，要求带五剂药回家。

体会：该病人正处于大黄体质向黄芪体质转化的阶段，《伤寒论》208 条：“阳明病，脉迟，先汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，可攻里也。”因有湿。故加苍术、半夏、薏苡仁，因气息急故加龙骨、山萸肉。

【大承气汤加石膏瘟疫病阳明急下证】

陈××，年虽六旬，体素康健。1916 年 4 月初，因事赴邻村，值村中时疫流行，遂被传染。返家数日，忽觉胸闷食少，头昏体困，口燥思饮而起病。初起即感懔懔憎寒，继则发热，渴思冷饮，头体疼痛，小便短少，其色如茶，病卧已七、八日，自服发表消导药二剂无效，始延余诊视。

脉来洪数，唇焦口燥，舌苔厚腻，边白中黄而生芒刺。但头汗出，余处无汗，壮热烦渴饮冷，时发谵语，小便短涩但又随时点滴遗出。大便已六、七日不通，腹满而不能食。此乃瘟疫误于表散，大伤真阴，疫毒传入阳明之腑，邪热内蒸而呈是状，急宜凉下以救真阴，拟仲景大承气汤加石膏、寸冬，急下救阴，犹釜底抽薪之意，务将胃肠中之邪热疫毒下尽为度。

大黄 16 克（泡水兑入）芒硝：3 克（后放）枳实 13 克（炒，捣），厚朴 13 克（炒）生石膏 30 克（碎，布包）寸冬 26 克。

此方煎服三次后，畅下黑酱粪半小桶之多，臭不可当，身热约退七、八，口津渐回，苔刺变软，谵语止，小便已不滴遗，稍见清长，色仍黄，仍渴喜冷饮，当即索取石缸内冰凉冷水一碗与饮之，饮后病者自云心中爽快，再饮一碗，顿觉全身清凉，竟得安卧熟寐片刻。余热未尽，继拟小承气汤加清热养阴生津以治之。

沙参 16 克，生石膏 15 克（碎，布乜）枳壳 10 克，寸冬 16 克，厚朴 10 克，生地 13 克，幺参 10 克，大黄 6 克（泡水兑入）。

服二剂后，大便溏泻数次，色由酱黑而渐次转黄，脉静身凉，沣液满口，苔皮退去八、九，烦渴止，已能进稀粥少许。拟方：沙参 20g 杭芍 10 克，生地 13 克，寸冬 13 克，北芪 30 克，当归 13 克甘草 6 克。

连服三剂，食增神健，诸证全瘳。

【罗按】恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中转矢气者，此有燥屎也。笔者试来，此言果真如此。矢气为屁之雅言。矢气者，其实与沼气相类，糟粕发酵之气也，其产生要一定的温度，温度和发酵物等条件才能形成，大便秘结，虽有糟粕发酵温度，但是缺水，所以并无矢气。若是承气入胃，水液还于肠胃，肠胃中积聚多天的糟粕发酵而成矢气，故得出二个结论：一是肠中必有坚僻的久留的糟粕；二是有热。故为大承气可下的秘结。

这一段这么理解：若是阳明病，当见日晡所发潮热，这是阳明有热的情况，但是热未必与大便糟粕结，若是发现大便微硬者，热已经结成实，这时可与大承气汤下其结热。不硬，虽有热，未结成实，不能用下法。若不大便六七日，里边是不是有燥屎呢？难判断。所以用小承气试试。若是频频放屁，其中必有燥屎。燥屎者，因热而成燥。

不转矢气者，里没燥屎，就是可能的是里无热故不燥，不大便是气机的问题了，攻之必虚其里，里虚而寒令人腹胀而满。

注家　大承气汤的典型证候：明显潮热，手足濈然汗出，腹满痛疼等。迟而有力，为内实之象；汗出不恶寒，主谓表证已罢；阳明之气，旺于申酉二时，若见日晡潮热。痞满躁实诸证已具，故以大承气汤攻下。

《金鉴》阳明病，潮热大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之也。若不大便六、七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中转矢哕气，则为有燥屎，乃可攻之。若不转矢秽气，此但初头硬后必溏，是尚未成硬也，不可攻之。攻之必寒气乘虚上逆，胀满不能食也。欲饮水者，得水则哕，亦由虚寒之气上逆，不能化水而下输也。

若其后所发潮热不退，必是大便再硬，但已经下后，所硬者无多，只以小承气汤和之可也。故凡服承气汤不转矢气者，慎不可攻也。此盖仲景戒人不可轻下之意。

方有执　此以潮热、转矢气次第而详言之，以决当下之候也。转矢气，反屁出也。胀满，药寒之过也。哕，亦寒伤胃也。复硬而少者，重下故也。末句重致叮咛之意。

汪琥　若腹中气仍不转，则不但用大承气大差，即小承气亦差矣。

程知　上条曰：外欲解，可攻里。曰：外未解，未可与承气。曰：可与小承气，微和胃气，勿令大泄下。此条曰：可与。曰：不可与。曰：乃可攻之，不可攻之。曰：少与小承气。曰：以小承气和之，慎不可攻。多少商量慎重之意。故惟手足濈然汗出，大便燥硬者，始主之以大承气，若小承气，犹是微和胃气之法也。

汪琥　转矢气，则知其人大便已硬，肠胃中燥热之甚，故其气不外宣，时转而下；不转矢气，则肠胃中虽有热，而渗孔未至于燥，此但初头硬，后必溏也。

胡希恕　阳明病要是发潮热，但必须大便微硬，这才能用大承气汤。这里容易误会，不是大承气汤专攻硬便，大便硬是用大承气汤的火候，全是热实于里的阳明病，大承气汤的应用必须大便硬才能用。

要是不硬不能用大承气汤。要是把大承气汤看成是专攻大便就错了，他是治病的，大便硬是用的火候。不大便已经六七天了，究竟是大便硬与不硬呢？要有硬的证候，可用，如手足濈然汗出等。

如果没有证侯，已六七天不大便，恐怕有燥屎。欲知之法，少与小承气汤，在此过程中可以看出，如果是大承气汤证，屎已硬了，与小承气汤大便下不来的，但与之也无害，汤入腹只转矢气而已，即放屁，下面通气，那是里头有燥屎，小承气汤力量不及，乃可用大承气汤。

如果不转矢气，大便就下来了，此但初头硬后必溏，这用小承气就对了。如果吃大承气汤，必然满不能食也，攻伐太过，虚其胃气，就发虚胀虚满，而不能食。

“欲饮水者”，因大下后伤津厉害，想喝水，但与水则哕，胃太虚了，所以既是试之，也是治之。

“其后发热者”，吃过小承气汤，已下初硬后溏的大便，潮热也好了，也可是不多久又发烧了，又发潮热，必大便变硬而少也，一定是大便又硬了，也应是初硬后溏，而且也少，因泻过了。以小承气汤和这。如吃小承气汤转矢气，且病进展了，大便变硬了，用大承气汤。如不转矢气者，慎不可攻也。

这段说大小承气汤，要慎重，临床上，疑似这间从轻治不要从重治，无论汗吐下皆如此。

【《义疏》对照】实则谵语，虚则郑声。假令言出声卑者，为气虚。言出声高者，为气实。欲言手按胸中者，胸中满痛。欲言手按腹者，腹中满痛。欲言声不出者，咽中肿痛（通行本佚）。

注家　谵语，语言错乱，语无论次，是代表邪气盛，为阳证。郑声，重语也，反复说话之意，是为虚证阴证。直视者，眼球不能转动，是为五脏六腑之精气不能上注于目，是谓精气已亡失。邪气盛则实，谵语者实也，精气夺则虚，郑声者虚也。直视谵语，喘满者，为中气衰败阴竭阳亡之象，因利更伤阴。故曰死，为难治。

胡希恕　谵语是里实证，经常遭遇，是阳明病一个主要的证侯。里实要谵语谵语就是狂言乱语，说胡话。虚则郑声，郑声者，重也，一句话没完没了的重叠说。狂言乱道不要紧，是实，攻就能好。一句话，小声小气，默默没完没了，叫郑声，为正虚，成问题。阳明的实都是由于津虚到了一定的程度，直视者，精气不能荣于目，直视谵语，阳明病里实，即谵语而眼球不能动了，直视说明津液不荣于目；喘满者死，喘满者气脱于上，下利者也死，虚极而脱，是津液脱于下也，必死，虚极由阳入阴，所以阳明病本来如实法，实证好治，这就是方才说该谨慎，该放胆要放胆，该用大承气必得用，要到谵语直视发生喘满下利，则是延误了。遇到热病，乱用滋阴清热，不行，该攻得攻，要等到邪实正衰，则无所措手，补虚，越补越实，去攻病，则人不胜药，非死不可，到虚脱的时候更完了。

注家　亡其阳，这里指心阳外亡。脉短，指脉形短，上不至寸，下不至尺，气血不足，鼓动无力；阳明病，见脉沉迟有力者，虽剧易愈；若见脉短、涩、弱者，多预后不良。

胡希恕　发汗多就是反复发汗，若重发汗，会治死人的。二者都是亡其阳，阳就是津液，在此更明确了。故此书上的阳都指津液。发汗最失津液，由于大量津液亡失，胃中干就要谵语，脉短则死，看津液虚到哪个份上，脉一般上到寸口，下到尺中，现在脉短就剩下关上一点叫短，上不及寸，下不及尺，脉短者是血液津液虚竭之象，这个纯粹是被治的，非死不可。

脉自和者不死，脉上下匀调，是脉没虚到家，虽谵语，不要紧。

这个我遇到过，有一个山东人，姓马，糖尿病，主要用白虎增液加人参之类，很快就控制了，自家穷，住在我学生家，后来感冒了，流感，住院，打针，发热不退，又吃斯匹林等发汗，一吃热退，今天退明天就又烧起来，又发汗反复治疗一个多月，后来我那个学生，去医院看她，不行了，给我说，这姓马的，女的，坏了，得感冒了，住医院了，我去一看，不行了，也请了别的大夫。后来叫我去看，我是私人开业的，在大医院受歧视，我说不去。后来去了，此人骨瘦如柴，穿袜子，就象个棍子似的，瘦的没了。就是因反复发汗，我一看在我之前也请了一个中医，方子是四逆汤、附子、干姜、甘草，也是好大夫开的，我也没支声，后来我学生出来我说，没有治疗的，脉浮而无力，虚数无度，快的很，还是发热，我说现在就一个法子，也不能救其命，但可能好一点，用大量白虎加人参，人参起码用西洋参一两。大量人参，大量石膏，后来学生说她太穷了，要是好不了就不治了。后来很快就死了，就是给治死的。

现在这种流感，打吊针不会好的，所以开始的热，就用小柴胡加石膏非常好，不会有这种情形，一发汗，体温当时散一散就好了。古人发汗不会反复发汗的，所以麻黄汤之后表不解，只能用桂枝汤，桂枝汤解肌，不是大发汗药。

【病因与病机】阳明里实证。

【辩证依据】日晡所发潮热，谵语。

注家　日晡所发潮热，为阳明病一个主要证候；循衣摸床者，许学士云：钱仲阳《小儿药证直诀》云，手循衣领及捻物者，肝热也。盖阳明者胃也，肝有热邪，淫于胃经，故以承气泻之。大便通而脉变弦者可治，则肝平而胃不受克。涩者死。误施吐下，热邪不解，反伤肠胃津液，致热结阳明，化燥成实。

《名医类案》如上证，不大便，日晡发发潮热，循衣摸床，微喘直视，许学士治用小承气汤，泻热通便，脉复弦。

赵嗣真　《活人书》云：弦者阳也，涩者阴也。阳病见阳脉者生，在仲景脉法中，弦涩属阴不属阳得无疑乎？今观本文内，脉弦者生之“弦”字，当是“滑”字。若是“弦”字，弦为阴负之脉，岂有必生之理，惟滑脉为阳，始有生理。滑者通，涩者塞，凡物理皆以通为生，塞为死。玩上条脉滑而疾者小承气主之，脉微涩者，里虚为难治，益见其误。

《金鉴》伤寒，若吐若下后，津夜已亡，而表不解，邪因入里，不大便五六日，上至十余日仍不大便，日晡所发潮热，不恶寒者，此乃表邪悉罢，里热渐深也，仍宜大承气汤，荡尽余邪，以存阴液，自可愈也。若因循失下，以致独语如见鬼状。病势剧者，则不识人，循衣摸床，惊惕不安，微喘直视，见一切阳亢阴微，孤阳无根据，神明扰乱之象。当此之际，惟诊其脉滑者为实，堪下则生；涩者为虚，难下则死。若病势微者，但见潮热、谵语、不大便之证，而无前神昏等剧者，宜以大承气汤下之。若一服利，即止后服，盖恐其过也。

《金鉴》循衣摸床，危恶之候也。一以阴气未竭为可治，如太阳中风，火劫变逆，捻衣摸床，小便利者生，不利者死是也。一以阳热之极为可攻，如阳明里热成实，循衣摸床，脉滑者生，涩者死是也。大抵此证，多生于汗、吐、下后，阳气大虚，精神失守。经曰：四肢者，诸阳之本也。阳虚故四肢扰乱失所倚也，以独参汤救之；汗多者，以参耆汤；厥冷者，以参附汤治之。愈者不少，不可概谓阳极阴竭也。

汪琥　此条举谵语之势重者为言。而势重之中，复分二等，剧者主死，微者主生，故以大承气汤下之。

程知　娄全善治循衣摸床，每以补益得愈，亦因其脉证之不足也。刘守真每以承气治热病，法虽祖于仲景，而其辨证未能如此详悉，故开后人卤莽之端。又曰：喘则气欲上脱，微喘者邪实于内，而又不能大喘也。不识人循衣摸床，心欲绝也；动惕不安，肝欲绝也；微喘，肺欲绝也；直视，肾欲绝也。《内经》所谓三阴三阳，五藏六府皆受病，荣卫不行，藏府不通，故脉涩者死也。

汪琥　日晡所发潮热者，府实燥甚，故当其经气王时发潮热也。独语者，即谵语也。病人自言为谵，独语如见鬼状，乃阳明府实而妄见妄闻，剧者甚也。成注云：热甚昏冒正气，故不识人。循衣摸床者，阳热偏胜而躁动于手也。惕而不安者，胃热冲膈，心神为之不宁也。又胃热甚而气上逆则喘，直视则邪干藏矣。故其生死之机，须于脉候决之。

胡希恕　太阳伤寒法当发汗，若吐若下为误治。误治之后，一方面丧失津液，再者虚其里，令外邪陷于里，变为阳明病。

不大便已五六天了，一直到十余日也不大便，日晡所发潮热。惕而不安，无故惊恐而不安宁。“微喘直视”，前面说了，“直视瞻语，喘满者死呀”！他没到喘满的时候，微喘，这病也就相当可以了。直视而微喘，气欲上脱而未脱，所以说没到死的时候。这个时候就看脉吧，“脉弦者生”，弦是有余的脉，弦与弱是相对的，脉弦说明这个身体还有抵抗力，还不是一个虚到家，还可以用大承气汤背水一战。“脉涩者死”，涩者，指虚到极了，血液虚极之下，那不能任药了，大承气汤下去就死，不吃大承气汤也非死不可。就是治也死不治也死，他不胜药了，大承气汤下去，人虚到这个分气上，他对这个药不任，就是不胜这个药。你要不是吃大承气汤呢，这个病去不了，所以这个非死不可。

“但发热谵语者”，这回头说“独语如见鬼状”以前这一节。只是发热谵语呀，微者，轻的话，只是像上边说的这个日晡所发潮热，不恶寒，如见鬼状，这种谵语，这不要紧，那就用大承气汤下了就可以好了。所以当大夫，又要细心，慎重，又要放胆子，你该攻你得攻，到这个时候了，这个病人到循衣摸床，惕而不安，微喘直视，到这么一个分上就纯属给耽误了。其实，这个他是内实，这个东西都不行，都属于害人。他这段书，就是希望医家不要延误到这个程度上，但是这个也是有误诒的。本来这个阳明病就伤人津液，这个由于误吐误下，根本就伤津液，而又把外邪引到于里，而发生阳明病。大承气汤每副都这样的，如果一服利，止后服。这个峻攻的药没有连续攻的。古人也讲这个：服微而愈嘛！只是你这个药用的恰当，那也不会不好的。

刘渡舟　这一条里说明两个问题，一个就是应当下而不下，使病情恶化，燥热不解就要伤阴；另一个问题是伤阴以后的预后问题，预后有好有坏。上边说用大承气汤要观察，泻下不要操之过急，但到了可下的时候还得下，如果不下，后患无穷。

病是从伤寒来的，或者经过吐，或者经过泻下以后，伤了胃中的津液，这病还没解除就到了阳明，出现燥热就不大便五六日，五六天往上又数到十余日。为什么它总在阳明？因为阳明者土也，万物所归，无所复传。到了阳明，成了燥屎，所以这个时间比较长。“日晡所发潮热”，一到下午就发潮热，出现阳明典型的热型。“不恶寒”，表已经解了。“独语如见鬼状”，神昏谵语，独语是自己说，不是跟人说话。“如见鬼状”就是说胡话。病很重，神昏谵语，十多天大便不下来，日晡所发潮热，这时候用大承气汤是恰到好处。如果不泻下，也许是病家没找医生看病；也许是找了医生，医生没敢用大承气汤泻下。因此，燥热凝结就更深了。

“若剧者”，剧就是加重了，“发则不识人”，凡是一种病它的一天都有轻和重的比较，不论什么病，在一天之内，都会一个时候轻，一个时候重，重的时候就叫“发”。阳明病是“日晡所潮热”，越到下午的时候，热越高，所以“发则不识人”往往是在下午的时候发作，不识人了，神昏谵语加剧了。以前是妄语、妄见，现在连人都不认识了，神识、精神糊涂了。“循衣摸床”，就是无意识的躁动，身体躁动；“惕而不安”，精神不稳，一惊一乍的。这个“惕”既可以当“动”字讲，精神不稳，一动；也有当“惊”字讲，惊惕，就像害怕。一阵一阵的，惕而不安，这是精神方面的，前面的“循衣摸床”是身体方面的，所以身体和精神都不安稳了。烦躁要是到了循衣摸床的地步，这是最严重了。“惕而不安”，比一般的心烦重，所以加个“惕”字，是言其甚。这些描绘是说病重了，重到什么程度？“神昏，发则不识人，循衣摸床，惕而不安”，这都是以上所没有。

这样的病重，是阳明燥热的邪气重，重的燥热之邪必然要伤人的正气。燥热伤人的正气，主要针对阴分，寒邪伤阳，燥热伤阴，所以下边是“微喘直视”，中焦胃燥，下涸肝肾之阴，肝肾之阴不能上注于瞳子，肝开窍与目，肾之精是上注于瞳仁，所以这个人就直视。直视就是目光直，眼球不会转动了。“微喘”，中焦胃燥，往下能涸肝肾之阴，往上能伤肺阴，肺阴受伤，肺的清肃之令就不行，所以就喘。上一条讲“直视，谵语，喘闷者死，下利者亦死”，这个病有谵语，也有直视，也有喘，但是这个喘是微喘，上一条讲那个喘厉害，是暴喘，对比有轻重之别。虽然都是胃的燥热伤了肺阴，从程度来看，和前者比是轻的，但是这个问题依然很严重，微喘、直视、谵语，肝肾之阴、肺阴、心阴，再加上中焦的脾胃之阴，五脏之阴都有一些涸竭。“脉弦者生，涩者死”，如果脉还见“弦”，弦是阴脉，“大浮数动滑者，阳也，沉涩弱弦微者，阴也”，弦脉“端直以长”，脉搏还比较长，说明阴气还没有尽亡，这个病还可救，谓之“生”。这时候要赶快泻下燥热以存阴，用大承气汤还可以救活。“涩者”，涩就是涩脉细而迟，往来难，是血液津液难以为继，阴液已经干涸了。这样的预后就不良，他就“死”。这是从脉象上来衡量预后问题，脉弦者生，脉涩者死。

“微者但发热谵语者，大承气汤主之“，这个就是总结了，说是阳明病要是在轻的时候，是潮热、谵语，不大便十几天、六七天，应该用大承气汤泻下。”若一服利，止后服“，吃了大承气汤，已经下利，燥屎排泄出去了，就不要多吃了，为什么？大承气汤是泻下存阴的，也是恰好而止。

如果把燥热都泄泻出来了还给他泻，再泻就伤胃气。大承气汤是峻下之法，就怕过头，一过头就不好。病好了，就”止后服“，就不再要吃了。凡是瓜蒂散、承气汤、大陷胸汤这些峻烈之药，都是这样一个精神，中病即止，不能够再吃。

【循衣摸床谵语不可治医案】许学士

仪真一妇，病伤寒，八九日，发热，昏闷不识人，手循衣缝，摸床，谵语，不识人事，他医不识，或汗或利，旬日增甚，予诊之曰：此脉涩而小便不利，不可治也。翌日死，论曰：华佗云：病患循衣摸床谵语，不可治，仲景云：伤寒，吐下后不解，不大便，五六日，发潮热，不识人，循衣，撮空，微喘，直视，脉弦者生，脉涩者死，又云小便利者可治，今脉涩，小便不利，见其两死，不见一生，吾莫能为也。

【小承气汤治循衣撮空医案】许学士

一人病伤寒，大便不利，日晡发潮热，手循衣缝，两手撮空，直视喘急。更数医矣，见之皆走，此诚恶候，得此者，十中九死。仲景虽有症而无治法，但云：“脉弦者生，涩者死”。已经吐下，难于用药，谩且救之，若大便得通而脉弦者，庶可治也。与小承气汤一服，而大便利，诸疾渐退，脉且微弦，半月愈。或问曰：下之而脉弦者生，此何谓也。许曰：《金匮玉函》云：循衣妄撮，怵惕不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者但发热，谵语，承气汤主之。予尝观钱仲阳《小儿直决》云：手循衣领及捻物者，肝热也。此症在《玉函》列于阳明部，盖阳明者胃也，肝有热邪，淫于胃经，故以承气泻之，且得弦脉，则肝平而胃不受克，所以有生之理。读仲景论，不能博通诸医书，以发明其隐奥，专守一节，吾未见其能也。尝治循衣撮空得愈者数人，皆用大补气血之剂也。惟一人瞤兼振，脉代，遂于补剂中略加桂二分，亦振止脉和而愈。

【大承气汤治低热不大便医案】樊文有

李某，女，40 岁，1985 年 4 月就诊。患者间断性低热年余，发热多在下午 3 时许，有时夜间亦作，体温 37~C 至 38℃之间，曾按阴虚治疗而无效。内服消炎药（土霉素、四环素，磺胺）和中药清热剂，其热可停，五六日或十余日复作，用攻下剂可使发作间隔时间延长。由于时间已久，其效不显，改为输液，其热也可暂停，如此反复年余，多次检查原因不明。来郑再查，除胆囊收缩功能差外，无异常发现，邀余诊治。症见低热 37.5C，口干舌燥，食少不馨，心烦腹满，大便秘结，三至五日一次，有时下硬粪数枚，入梦则喃喃自语，如见鬼状，舌红苔黄，脉沉实有力。根据《伤寒论》212 条“不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热”为阳明腑实证的论述，予以大承气汤一剂。

【处方】大黄 12 克（后下），芒硝 15 克（沸化），厚朴 12 克，枳实 9 克。

服药后 2 小时许，腑气转动，肠鸣漉漉，大便日行八次，所下之物，为污浊之水和硬粪。陈积已除，脉静身和，其病获愈。（《河南中医》）

注家按　潮热有虚、实之分，本案为燥热结聚所致，实也。长期低热，津液耗伤，易致燥热结聚，当其经气旺时而外张，是发潮热。汪苓友说：“日晡所发潮热者，腑实燥甚，故当其经气旺时发潮热也”。燥结成实，腑气不通，则见大便秘结，腹满食少；邪热上扰神明则心烦，甚则寐梦自语，如见鬼状，正所谓“谵语由便硬，便硬由胃燥，胃燥由津少，层层相因，病情显著”（徐灵胎语）。治当以大承气汤通腑泻实，急下存阴，则低热自除。

【大承气汤治狂证（精神分裂证）医案】老中医

何某某，女，19 岁。发狂两月，语无伦次，近十天病情加重，四天不语，来院求治。余诊：不进饮食，性情急躁，两目怒视，狂乱无知，不避亲疏，弃衣欲走，叫喊不已，大便秘结，脉象浮滑洪紧，舌苔黄糙。证系怒伤肝脾，聚液成痰，痰气郁结于包络而发狂。法当降气以泻阳明实热，以大承气汤加味治之：芒硝 9 克，大黄 12 克，枳实 12 克，厚朴 12 克，当归 15 克。

服 1 剂，即便数次，浊去清升，较为安静。连服 3 剂，病情大减，神志较清，语言正常。

上方加甘草 6 克，又服 1 剂，神识清楚，语言正常。（《陕西中医药》1976;(1):53）

注家按　本案发狂，见便闭、苔黄燥、脉洪滑，及腑实内结、浊热上攻所致，故与大承气汤泻下腑实则愈。

【大承气汤治惕而不安急黄发斑（肝昏迷前期）医案】夏发镛

曹某某，女，10 岁。因身黄、目黄、尿黄，伴呕吐、乏力 6 天，诊为“急性黄疸型肝炎”，于 1989 年 11 月 10 日入院。B 型超声：肝脏大小正常，肝实质炎性损害，重度胆囊炎。肝功能化验：黄疸指数 110 单位，麝浊 17 单位，锌浊 15 单位，麝絮（卅），凡登白直接立即，谷丙转氨酶 181 单位。中医以清热解毒，利湿退黄之法，用茵陈四苓散加减。西医以护肝、补能等处理，黄疸愈深，精神愈差，第三天出现神志模糊，循衣摸床，撮空理线，烦躁谵语，不饮不食，渐至神志不清，狂躁不安，拟诊为“急重肝”、“肝昏迷前期”。中医诊断为“急黄”，仍坚持中西医结合治疗。清洁洗肠，每日二次，均无大便。其舌苔黄燥，脉数有力，腹部虽无胀满，但隐隐约约有碍手之物，且患儿父母诉其已七日未大便，故辨证为阳明实热、燥屎内结。即投大承气汤一剂。5 小时后间断解出如桃核大燥屎六枚，坚硬如石，次日神志清楚，言语正常，并欲饮食，黄疸亦渐渐消退。（《新中医》）

注家按　腑热浊毒，壅滞肝胆，胆汁不循常道，而致急黄；上扰神明而致神昏发狂。《伤寒论》212 条：“若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安……但发谵语者，大承气汤主之。”故与大承气汤原方，通其腑而黄自去，彻其热而神自清。

舒氏云：吾家有时宗者，三月病热，予与仲远同往视之，身壮热而谵语，胎刺满口，秽气逼人，少腹硬满，大便闭，小便短，脉实大而迟。仲远谓热结在里，其人发狂，小腹硬满，胃实而兼畜血也，法以救胃为急，但此人年已六旬，证兼畜血，下药中宜重加生地黄，一以保护元阴，一以破瘀行血。予然其言，主大承气汤，硝黄各用八钱，加生地一两，捣如泥，先炆数十沸，乃纳诸药同煎。连进五剂，得大下数次，人事贴然。少进米饮，一二口辄不食，呼之不应，欲言不言，但见舌苔干燥异常，口内喷热如火，则知里燥尚未衰减。复用犀角地黄汤加大黄，三剂，又下胶滞二次，色如败酱，臭恶无状，于是口臭乃除，里燥仍盛，三四日无小便，忽自取夜壶小便一回。予令其子取出视之，半壶鲜血，观者骇然，经言“血自下，下者愈”，亦生地之功也。复诊之，脉转浮矣，此溃邪有向表之机，合以柴胡汤迎其机而导之。但此时表里俱还热极，阴津所存无几，柴胡亦非所宜，惟宜白虎汤加生地、黄芩以救里，倍用石膏之质重气轻，专达肌表而兼解外也。如是二剂，得微汗而脉静身凉，舌苔退而人事清矣。再用清燥养荣汤（知母、天花粉、当归、白芍、地黄、陈皮、甘草）二十剂而痊愈。

【承气汤治大便不通谵语心中懊憹】许学士

一人病伤寒，八九日，身热无汗，时时谵语，时因下后，大便不通三日矣，非躁非烦，非寒非痛，昼夜不得卧，但心中无晓会处，或时发一声，如叹息之状，医者不省是何症。许诊之曰：此懊憹、怫拂郁二症俱作也。胃中有燥屎者，承气汤下燥屎二十余枚，得利而解。（琇按：身热无汗，似大柴胡较胜。）仲景云：阳明病下之，心下懊憹，微烦，胃中有燥屎者，可攻。又云：病者小便不利，大便乍难乍易，时有微热，怫郁不得卧者，有燥屎也，承气汤主之。《素问》云：胃不和，则卧不安，此夜所以不得眠也。仲景云：胃中燥，大便坚者，必谵语，此所以有时发谵语也，非躁、非烦、非寒、非痛，所以心中懊憹也。声如叹息时发一声，所谓外气怫郁也，燥屎得除，大便通利，胃中安和，故其病悉去也。

【大承气汤汤汗出烦躁不宁谵语咳嗽吐黄痰腹胀不大便医案】胡希恕

岳某，男，67 岁。初诊 1965 年 7 月 3 日：恶寒发热五天，伴头痛、咳嗽、吐黄痰，体温 39.5℃。曾服桑菊饮加减（桑叶、菊花、连翘、薄荷、杏仁、桔梗、荆芥、芦根、黄芩、前胡、枇杷叶等）二剂，热不退。经 X 线检查，诊断为左肺上叶肺炎。又用银翘散加减二剂，汗出而热仍不退。又与麻杏石甘汤加减一剂，汗大出而热更高，体温 41.1℃。请胡老会诊时症见：汗出，烦躁不宁，时有谵语，咳嗽吐黄痰，腹胀，大便五日未行。舌红苔黄腻，脉弦滑数。

胡老认为证属阳明里实证，为大承气汤方证，药用：大黄四钱（后下），厚朴六钱，枳实四钱，芒硝五钱（分冲）。上药服一剂，大便通四次，热退身凉。余咳嗽吐黄痰，继与小柴胡加杏仁、桔梗、生石膏、陈皮，服三剂而愈。

【病因与病机】阳明内热、津液亡失。

【辩证要点】发热汗出、谵语、大便硬。

注家　燥热初结，只见大便，谵语等证，故用小承气去硬屎，泻浊热。

《金鉴》此详上条以明其治也。阳明病其人多汗，以津液外出，胃中干燥，大便必硬，久则谵语，宜以小承气汤主之，若一服利，谵语止，慎不可更服也。

张石顽　多汗谵语，下证急矣。以其人汗出既多，津液外耗，故不宜大下。但当略与小承气汤，和其胃气，谵语自止，若过服反伤津液也。

沈明宗　此汗多胃燥，非同实治也。

胡希恕　这个不是由先有热来的，这个人素日就多汗，得了阳明病，汗还是多。没说发潮热，由于多汗而津液外出，这个身体的津液往外，胃中他自然就燥了，大便也硬，硬了就谵语。所以说只是一个谵语就给吃大承气汤这是不对的。他这个由于多汗，大便硬而谵语，这个就说阳绝液竭，就是津液根本就是虚呀。这个没有用大承气汤的必要。小承气汤主之。

【腹诊用手按法鉴别大承气汤证方法治痢疾】胡希恕

临床的话呢，手也得勤勤，你要按按他这个肚子，做好腹诊。真正的大承气汤证，那上不得手，一按他就痛，他怕按这个。陈慎吾他的母亲得痢疾，有这么一个两个月，这个痢疾不好。陈慎吾没办法他找我给看去。我一看那老太太呀，说胡话，那舌苔那个黄呀、干！我一看就是大承气汤证，我可不敢乱用，这老太太七十多岁了。

我让陈慎吾，我说你按按肚子，陈慎吾一上手，这嗷嗷叫唤。我说没问题，吃大承气汤。她吃这个药，她一宿竟拉下这个干粑粑来了，拉到这么一个盆里当当响，完了就好了。她是痢疾，她一天下重的很。当然是由于先头出汗多，里头绝不那么实地厉害，虽然谵语，这个大便也不过是初硬后溏的。这个时候可以按按腹，尤其心下这个部位。如果实的厉害，人吃的东西也停宿，胃他也不消化，他津液亏嘛。下面这个胃中有燥屎，其实胃中不能有燥屎，他那个食物在里头燥结了。那你要按这心下，他非常疼。这个其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语。这个大便硬而谵语就是由于汗出多了。这个当然就不能够大攻破。他没有潮热的那种情况。实质里头也不是那么结实的厉害。这个辩证都够细的。所以这地方要留心。

你像前面说的这个：“发汗多，若重发汗”，如果没有其它情形只是大便硬而谵语，也遵这个例子，也不能使大承气汤，如果他到后头，脉已经短了，那非死不可了，那你吃这个药也不行。所以由于汗多，亡失津液而造成的大便硬，大承气汤要慎用、慎重。

刘渡舟　本条论小承气汤的治疗范围。小承气汤治疗阳明病的大便干结是个什么程度？小承气汤具备了大承气汤泻下的微意，力量小于大承气汤。二者都是针对阳明病胃家实而言的，但程度不同，大承气汤是以阳明病胃家实的燥屎为主，不是大便硬，比大便硬的程度要更深一步，坚硬的屎块就是燥屎；而小承气汤下阳明病之实，只是大便硬。那么怎么知道是大便硬，还是燥屎？这有一个辨证，“阳明病，其人多汗”，“阳明病法多汗”，“病入阳明病，其汗濈然出”，所以阳明病其人就多汗，多汗就“以津液外出”，津液就从里边出来了，津液出于外而胃中燥，胃肠燥了大便就硬，硬了就拉不下来。大便硬、解不下来，则谵语。

津液就是人身上的正气，津液丢失太多，胃中干燥，所以大便才成硬。从这个方面来看，这也不是单纯的实证，阳明的津液还有点儿虚。所以古人就认为“汗多胃燥，便硬谵语”。证在虚实之间，虚指津液伤，实指大便已经成硬，故小承气汤主之，不要给大承气汤。

这个情况是大便硬，可还没有潮热，大承气汤症状还不具备，只是大便下不来、汗出的多、说胡话，所以大便成硬而未成燥，可以用小承气汤而不要用大承气汤。

这一条有两个解释要掌握，一个解释就是大便成硬就要用小承气汤，怎么知道大便成硬了？汗出多，胃中燥，大便成硬，是这么知道的。另一种解释，病在虚实之间，大便硬叫实，汗出多叫津液虚，病在虚实之间，只能用小承气汤，不能用大承气汤。重点要抓住大便硬，小承气汤是治大便硬的，这是可下证之一。

郝万山　这一条所描述的过程，就是热盛伤津，津伤化燥的过程，阳明病是指的里有热的阳明病，其人多汗，是热迫津液外越。“以”就是因为，为什么多汗呢，是因为津液被热邪逼迫外越，所以他多汗，津液外越就导致了胃中燥，这就是汗出伤津，或者说是热盛伤津。胃中燥，热与胃肠中糟粕相结，大便必硬，大便硬。阳明燥热循经上扰心神，使心主言的功能失常，硬则谵语，这就出现了谵语的证候，所以大便硬、燥热内结是谵语的原因。“小承气汤主之”，用小承气汤来治疗阳明燥热阻结的大便硬。“若一服谵语止者，更莫复服”，吃了一次药，谵语已经消失了，就不要再吃了。

【罗按】这是大小承气汤使用作个鉴别：

注家　微主气虚，涩为血少，正虚邪实；邪实当攻下，但正虚血少，若攻下，必津气下脱。故曰难治。

《金鉴》阳明病，谵语，潮热，脉滑而疾者，是可攻之证脉也。然无濈濈然之汗出，与小便数、大便硬燥实等证，则不可骤然攻之，宜先与小承气汤一升试之，若腹中转失秽气，则知肠中燥屎已胁，以药少未能遽下，所转下者，但屎之气耳！可更服一升促之，自可下也。若不转失气，则勿更与服，俟明日仍不大便，诊其脉仍滑疾，则更服之。今脉反见微涩，则是里虚无气，不能承送，故为难治，所以不可更与承气汤也。

方有执　滑以候食，故为大便硬之诊。疾者，属里热也。微者，阳气不充，无以运行。涩者，阴血不足，无以润送。故曰：阳微不可下，无血不可下。此之谓也。

张石顽　此条脉滑而疾，有谵语、潮热，而无硬满实证，只宜以小承气汤下之，下之而脉反微涩，证变里虚，故为难治。

成无己　阳明病，谵语发潮热，若脉沉实，内实也，则可下。若脉滑疾为里热未实，则未可下，先与小承气汤和之。汤入腹中转矢气者，中有燥屎，可更与小承气汤一升以除之；若不转矢气者，是无燥屎，不可更与承气汤。至明日邪气传时，脉得沉实紧牢之类，是里实也；反现脉涩者，里气大虚也。若大便利后脉微涩者，止为里虚而犹可，此不曾大便脉反微涩，为正气内衰，为邪所胜，故云难治。

胡希恕　这里小承气汤主之是错的。阳明病，谵语发潮热，这是大承气汤证。脉滑而疾，这个疾就是数之甚也。脉数有时候主虚，虚热证最多，但是脉滑而数，脉滑主实，这是实热之象。数者为热，数者为虚。你像肺结核那个脉数，是虚数无力呀，到了末期了，那个脉一按没了。可是稍一按，那个脉噔噔噔噔快的很，那是虚。脉滑而数，这是实，这是大承气汤证。所以这个小承气汤主之，我认为是错的。尤其后头因与小承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升，若不转矢气者，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，里虚也，不可更与之。

【罗按】胡老说的或许有道理，然而我也真的这么用过小承气。母亲不大便五六日，当时我水平问题，猜的是大承气汤证，也不敢肯定，也不敢乱用大承气，老太太七十多岁了，怕吃坏了。就用小承气来试着用，真的是这么会事，吃了就是不断的放屁，但是大便还是没有，这是大便即将有的征兆，再吃小承气真的行的，大便就来了。

刘渡舟　这一条论阳明病的可下证。阳明病的可下证有大承气汤证，有小承气汤证，如果出现了大承气汤的证，而脉和证不统一，也就是说证是大承气汤的证，脉不是大承气汤的脉，怎么办？先给小承气汤，看看矢气不矢气，来决定在里是有燥屎还是没有燥屎。

阳明病已经有不大便的向题，字面上没说，意思就可以理解了。不大便，说胡话，又“日晡所潮热”，这是典型的大承气汤证。但是脉不出现沉紧、沉实有力，而“脉滑而疾者”，脉很滑利而疾，“疾”脉跳得非常快，只能反映热有余，而燥结成实的反映不够。因为大便燥结，腑气不利，气血受阻，与“脉滑而疾”是不相称的。因此张仲景告诉说“小承气汤主之”，不要给大承气汤。

“因与承气汤一升”，给小承气汤一升。按正常来说，小承气汤一回能吃多少？一升二合是分两次吃，一回是六合，不到一升。现在给小承气汤，但是药量（剂量）是加大了，吃到一升，比普通的多四合。倘若“腹中转矢气者”，吃了小承气汤以后，大便没下来，但是“腹中转矢气者”，燥屎转动了，动一动但没下来，放了几个屁。这一看就知道了，有燥屎了，下一步吃大承气汤还是吃小承气汤？“更服一升”，更服就是再，再吃一升小承气汤。为什么张仲景把关把得这么厉害，揪住这大承气汤就不放手？因为“脉滑而疾者”，燥结不是那么样很实。“若不转矢气，勿更与之”，若吃了药以后，不转矢气，那就说明没有燥屎，“勿更与之”，第二次的小承气汤就不要给了。

“明日”就是第二天，等到第二天“不大便”，仍然是下不来大便，“脉反微涩者”，不但不大便，脉反见微涩之脉，微涩是不足之脉，微属于气虚，涩脉属于血虚、津液虚，“里虚也”。这是里虚，也可以说是阳明的气虚。“明日不大便，脉反微涩者，里虚也”，这个症状跟什么挂钩？这一段还借着上面“谵语发潮热，不大便”，吃了小承气汤以后，还“脉反微涩”，第二天大便还下不来，这属于里虚。所以开头的“阳明病，谵语发潮热；脉滑而疾者”，这是什么？这属于里虚，没说不大便，意在言外，里有不大便。这一段，“不大便”把大便提出来了，没说谵语发潮热，前后文互相会意，它是一条文，叫读者把意思前后对照一下子。虽然没说不大便，有谵语发潮热，但是下边已经提出来了不大便，那么前面也应该有不大便。这是互文见意的一种写法，我们读者要把这种精神体会进去。

“脉反微涩者”，脉反没有劲，气也虚，血也虚，津液也虚，见了一个正虚不足之脉。这是“里虚也”。大便下不来，“为难治”，这个病不好治，不好治不等于不治，还得要治。怎么治？“不可更与承气汤也”，连小承气汤都不能吃。张仲景没出方，后世就发展了，陶节庵在《伤寒六书》：提出这个病可以用黄龙汤，补气补血再下大便。

【方解】本方证因邪热与燥屎内结，腑气不通，气血不足所致。邪热入里与肠中燥屎互结，腑气不通，故大便秘结、脘腹胀满、疼痛拒按、身热口渴、舌苔焦黄或焦黑，或自利清水、色纯青。素体不足或里热实证误治而耗伤气血，故神疲少气、脉虚；邪热炽盛，热扰心神，正气欲脱，故见神昏谵语、肢厥、循衣撮空等危候。本证属邪实正虚，邪实宜攻、正虚宜补，故当泻热通便、补气养血为治。

方中大黄、芒硝、枳实、厚朴（即大承气汤）攻下热结，荡涤肠胃实热积滞，急下以存正气。人参、当归益气补血，扶正以利祛邪，使攻不伤正。肺与大肠相表里，欲通胃肠，必先开宣肺气，故配桔梗开肺气以利大肠，以助通腑之大黄，上宣下通，以降为主。姜、枣、草补益脾胃，助参、归补虚，甘草又能调和诸药。

本方用药精妙，配伍得当，攻补兼施，既攻下热结，又补益气血，使祛邪不伤正，扶正不碍邪，为邪正合治之良方。

郝万山　谵语发潮热应当是典型的大承气汤的适应证，因为发潮热本身提示了阳明热邪和糟粕相结，热邪内收、内敛、内聚，所以它才日晡所发潮热，但是大承气汤的适应证，应该是脉沉实，现在脉滑而疾，脉滑而疾说明热邪敛结的程度并不重，因此这一条症状像大承气汤的适应证，但脉不像，仲景为了慎重起见，就用小承气汤来试试，“因与承气汤一升”，为什么在这里提出一升呢，原文 213 条的小承气汤方下“上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。”那一升二合，分两次吃，一次是多少呢，是六合，所以通常情况下一次只吃六合，“初服当更衣”，吃了第一次应当有大便，“不尔者尽饮之”，如果吃了第一次没有大便的话，就把剩下的吃完，“若更衣者，勿服之”，如果已经大便了，那就不要再吃第二次了。所以通常情况下小承气汤一次只喝六合。214 条：一次要吃一升小承气汤，比通常的那个六合要接近多一倍，这叫一方二法。一个方子在服用量上有多少的区别，为什么要增加这个量呢，因为这个病，谵语发潮热像大承气汤证，只不过因为它脉滑而疾，而不是沉实的，就是脉象不像，仲景为了慎重起见，不用大承气汤，而用小承气汤，但是毕竟病情比较严重，就把小承气汤的量给增加了。

这次研究生入学考试，其中有一道题是谈谈小承气汤一方二法的方法，好多考试的人就不知道说的是什么意思，根本就没有理解这道题。所谓一方二法，就是小承气汤的一个方子在服用是有两种方法，一种是通常的剂量，一次服六合，一种是特殊的剂量，一次服一升。

吃完这个药以后，听到肚子有咕噜咕噜响，甚至有排气，大便没有下来，那你再给他吃一升。“明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不要更与承气汤也。”如果大便通了以后，第二天又出现了不大便，这时候脉象出现了一些涩像，提示了这个继发性的不大便，它不是燥热阻结，而是阴液不足，所以张仲景说这是里虚。那么这种不大便，用通腑的方法是不能够解决问题的，用通腑的方法是比较难以解决问题的，“不可更与承气汤”，更就是再，不能够再给他用承气汤来攻下了。中间说的一句话，“若不转气者，勿更与之”，如果吃完小承气汤，什么动静也没有，那你不要再给他了。吃完小承气汤胃肠什么反应也没有，没有转气，那么古人或者说前代的注家是怎么解释这个问题的呢。前代的注家是这样说的，说吃完小承气汤以后，肠道得以运转，燥屎得以松动，他认为有燥屎，燥屎得以松动，所以旁边就有气下去了，有转气就说明有燥屎，有燥屎就可以有郁气，只不过呢，这个症状比较重，用上小承气汤以后呢，把燥屎推动，郁气得以排泻，出现了排气，如果燥屎没有下来的话，你接着再给他吃小承气汤，说不转屎气就说明他没有燥屎，说明他没有郁气，没有燥屎，那就当然不要用下法了。

一个正常的人，吃完小承气汤肯定是连气带粪便一块下来了。一个正常的人有燥屎吗？因为它的前提是说有燥屎的才转气，没燥屎的不转气，我们正常的人没有燥屎，照样可以转气。所以我对这一点的解释一直感到不能够理解。

我在想仲景遇到的是一个肠麻痹的病人，只有肠麻痹的病人对泻下药才没有反应。肠麻痹很可能是各种各样的因素造成的，或者是在外感病的病程中，由于毒素，细菌毒素或者病毒毒素的刺激导致的肠麻痹，或者就是一个麻痹性肠梗阻，这个时候你用承气汤，当然他没有反应。如果你再硬性的攻下的话，也有可能造成肠穿孔，所以仲景可能遇到过这样的不转气，没有反应，然后硬攻造成了肠穿孔的严重后果，所以他才写下这么一条。

【大承气汤治中风右侧半身瘫痪腹痞满】高齐民

XX 县委书记的夫人，50 岁，猝然中风，右侧半身瘫痪，昏迷 6 天，醒后腹痞满，会诊认为“当通大便”，我采用了小承气汤试探法：大黄 12g，厚朴 6g，枳实 9g，1 畐 I」。嘱咐护士长，服药后密切观察转不转矢气，再决定下一步治疗。第二天护士长告知，服药后频转矢气。当用大承气汤：大黄 12g，厚朴 12g，枳实 10g，芒硝 10g。2 副。嘱药后大便通，止后服。头 1 副燥屎未下，第 2 副头 1 煎服后大便拉出一坐盆，臭气冲天，大便通则止后服。针对肝阳上亢，再予镇肝熄风降压。

此处应为：阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，大承气汤主之；若能食者，但硬尔，宜小承气汤。

【联系条文】下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。

【联系条文】下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。

【联系条文】下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。

【联系条文】病解能食，七八日更发热者，此为胃实，宜大承气汤主之。

【联系条文】阳明病，其脉迟，虽汗出，不恶寒，其体必重，短气，腹满而喘，有潮热，如此者，其外为解，可攻其里。手足濈然汗出，此为已坚，大承气汤主之。

胡希恕　谵语有潮热，则里结实。里有热，热能化食，应当能吃，而反不能吃，这怎么个事情呢？这就是不但肠子里头有燥屎，这个胃里头也有燥屎了，古人是这么看的。其实胃不会有屎的，就是食物燥结了，食物燥结有宿食，那个胃里头有东西，就不能吃了。所以那个里实到家了，反不能吃。

若能食者，有热他应该能食嘛，他也能吃，但硬耳，那胃里头没燥屎，大便可是硬，大承气汤主之。即是阳明病潮热，谵语有潮热，或无论能食或不能食，全用大承气汤主之。

这段与上面那段再对照，上面，“阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，反宜小承气汤主之”。这哪对呀，这一段很明白是吧！阳明病谵语有潮热，无论反不能食或者说能食，全是大便硬。不能食呢，跑到胃里头他也有燥屎了，大承气汤主之。看这一段可知上一段明明白是错误的，后面又说了，“脉滑当有所去，大承气汤主之”，这个脉滑也是承气汤证。

张石顽　此以能食不能食，辨燥结之微甚也。详仲景言，病人潮热谵语，皆胃中热盛所致。胃热则能消谷，今反不能食，此必热伤胃中津液，气化不能下行，燥屎逆攻于胃之故，宜大承气汤急祛亢极之阳，以救垂绝之阴。若能食者，胃中气化自行，热邪原不为盛，津液不致大伤，大便虽硬，不久自行，不必用药反伤其气也。若以能食便硬而用承气，殊失仲景平昔顾虑津液之旨。

汪苓友　《补亡论》“宜大承气汤下之”句在“若能食者”之前，盖能食既异，治法必不相同，仲景法宜另以调胃承气汤主之也。

徐灵胎　胃中非存燥屎之所，此言胃中者，指阳明言，乃肠胃之总名也。盖邪气结成糟粕，未下则在胃中，欲下则在肠中。已结者，即谓之燥屎，言胃则肠己该矣。

刘渡舟　这一条是古代的倒装的文法，“若能食者，但硬耳”应该用小承气汤治疗。大承气汤治燥屎，小承气汤治大便硬，程度不同，从何而辨？这一条从“不能食”、“反不能食”来辨别。“反不能食”，说明阳明病已经有燥屎，“胃中必有燥屎五六枚也”，这是约略之数，有六七块燥屎没下来。以前介绍过阳明病有一个寒热问题，中热的，就能食；要中寒，就不能食，以能不能食来验证胃的寒热。

阳明病不大便，说胡话，还有潮热，“反不能食者”，一般说有热是能食，现在反倒不能吃了，因为已经有燥屎了，肠实而胃满，腑气不通畅，就不能食了。胃肠都是下行的，胃气下降，大肠通畅，糟粕排泄，所以有排泄他才能吃，现在肠子里有燥屎，燥屎梗塞不下，影响胃肠的虚实更迭的新陈代谢的生理状态，肠实胃满，所以就不能食。不是虚，不是寒，又有谵语、有潮热，又是不能吃，胃肠不能通顺，当然里有燥屎了，所以说“胃中必有燥屎”。

“宜大承气汤下之”，应该用大承气汤，因为大承气汤是下燥屎的。“若能食者”，即使有潮热、谵语，这个人还能吃东西，说明肠里大便硬还没到燥屎的程度，胃气还能下降，肠子里燥屎凝结还不是那么严重。“但硬耳”，只是大便硬结而不下，还没达到燥屎的程度，胃肠之气还有回旋的余地，所以还能够进食，这样就不要吃大承气汤了，可以用小承气汤，小承气汤是治大便硬的。大承气汤有芒硝，小承气汤无芒硝，有芒硝才能软燥化坚，没有芒硝就是治疗“但硬”，用大黄就可以了。

郝万山　“阳明病，谵语，有潮热”，典型的大承气汤适应证已经存在了，“反不能食”那为什么用个“反”字呢？应当说阳明有热应当消谷善饥，现在呢不是消谷善饥而是不能食，所以它用个“反”，为什么会这样呢？“胃中必有燥屎五六枚也”我们说胃代表整个胃肠系统，燥屎它不可能在我们解剖学的这个胃中，如果解剖学的这个胃里有燥屎的话，那打嗝的气味是相当不好的，所以这个胃是指整个胃肠道。有燥屎五六枚，所以有人提出来大承气汤适应证，就是干结的粪球，我的理解是，这个五六枚是既不多也不少，它在这里实际是提示阳明燥结的程度不轻，也不是特别重的，特别重的它要急下，不轻也不重，这就导致了燥热阻结，阳明胃受纳功能受到影响，所以它就不能食。

“胃中必有燥屎五六枚也”，下面应当接“宜大承气汤下之”，那这个时候应当用大承气汤来泻下，“若能食者，但硬耳”如果吃饭还可以的话，进食还可以的话，这只不过是大便硬结罢了，所以这里的燥屎和大便硬，只不过是来说明阳明燥结的程度的轻和重。

【方歌】

大承气汤大黄硝，枳实厚朴先煮好，峻下热结急存阴，阳明腑实重证疗。去硝名为小承气，轻下热结用之效。调胃承气硝黄草，缓下热结此方饶。

【罗按】此必为恶血留于肝经，恶血一泻，其恶即解，故经不再受其害。濈然汗出者，经气一通，故阴与阳和，故令汗出。

注家　血室，胞宫；但头汗出者，是血与热结，汗不得出，血中之热不能透发于外而蒸熏于上；期门，足厥阴肝经之募穴，乳头直下二寸。荣卫不和，汗不得出，故热迫血下；刺期门，荣卫和，热随汗出而愈。郝万山谓：期门乃肝经循行，外见有静脉膨胀，病发时，用三棱针刺而下血，则愈。

张令韶　此言下血谵语也。夫冲任二脉皆起于胞中，而冲任为经脉之海，与阳明合，而阳明为之长，故阳明亦有热入血室之证，无分于男妇也。阳明多气多血，热迫于经，故必下血。血者，神气也。血脱神昏，故必谑语，此血室空虚而热邪内入也。夫血即汗，汗即血，血失于下，汗自不能周遍，故但头汗出。肝统诸经之血，故刺肝之期门以泻其热。濈然汗出者，热从血室而外出于皮肤，故愈也。男女俱有此血室，在男子络唇口而为髭须，在女子月事以下。

张峰玉　妇人经水适水适断，则邪热乘之而入于血室。男子阳明经下血而谵语者，亦为热入血室。总是热邪乘虚而入也。尝见大吐血后，停食感寒发热，至夜谵语者，亦以热入血室治之而愈。

《明理论》冲是血室，妇人则随经而入，男子由阳明而入也。

胡希恕　凡是出血，十有八九瘀血，这个要注意。下血、衄血等等，都是一个瘀血证候多，常常用祛瘀法就可以好的。

他这就是素日有瘀血，哪个地方有病，哪个地方虚，邪之所凑，其气必虚，素日有瘀血，这个瘀血大概都是在少腹部为多。因为人他是一个站立的动物嘛，液体他就下，所以要有瘀血呀常常地在少腹这个部位，就是盆腔这个地方，这个地方素日潜伏有瘀血，你得了阳明病这个热进里，这就是《内经》所说的：“邪之所凑，其气必虚”。哪块虚，邪就往哪块去。这个地方下血就是瘀血！这时候你看他身上不出汗，那这热都往这块来，但胃里头还是热的，他属于阳明病嘛。对这个病，可以用这种祛瘀药，这我治过，但头汗出，这个热不得旁出，下入血室了嘛。刺期门，咱们讲的那个前面太阳篇是一样，这个期门穴泻心下，这个热邪嘛，泻其热，随其实而泻。虽然热入血室，但这个热从哪入血室呀！还是阳明病，胃家实，还是在上边，所以说随其实而泻之。在太阳篇叫随其实而取之。那热去了，里和表他就头汗了，出汗了，濈然汗出而解。这个他不只谵语，这个热入血室呀，甚至于如狂。

我遇过这种重证。这个热入血室，不限制是女人才有，男人也有，男人也有血室。不过女人血室指的是子宫，男人在小腹膀胱这个部位也叫血室，所以他这一段并不是只是对妇人说的，这是泛论。

阳明病，下血而谵语者，这阳明病本来是胃不和则谵语，要下血呢，这是热入血室，这是迫血妄行，这热入血室而迫血下行。虽然热入血室，但是热还上亢，但头汗出，身上不出汗，说明里不和，表也还有，底下说刺期门，里和表也随着和了，也随其实而泻了。

刺期门这个法子，在《伤寒论》里也有，它是个少阳证，但少阳证不太全面，有的时候可以刺期门。这一段也是，阳明病，下血谵语，没有其它的症候，但头汗出，头汗出这是一个少阳病有的一个症候，热不得旁达，从脑袋出；又不是整个阳明病，“阳明病，法多汗”，不是但头汗出。所以这个症候在柴胡证上不明确，也没有明确的承气汤证，所以在这个时候常常刺期门，这个在《伤寒论》上有，刺期门是去少阳阳明之邪热，热去血也就自止了，这纯粹是热迫使血室之血妄行。

【大柴胡桂枝茯苓丸加石膏治热入血室如见鬼状医案】胡希恕

朋友的爱人徐秀珍，感冒来例假。她发病厉害，病了十来天，那就是如见鬼状，她管他丈夫都叫小鬼。不认识人了。我给她看，看脉都不要，起不来了，你跟她切脉，她叫鬼，后来拿人按着胳膊，我才能摸摸脉那就是快的很，脉还有多少浮。

我就给她开个方子，我就回来了。回来我眼镜落那了，我就赶紧上他家取眼镜去了。我一进屋子。我闻那药味呀，是一股当归味，不是我开的那方子。我就心里明白了。我就问他，我说不是我那药了吧？他就告诉我，她姨娘来了，一说请大夫没，我说请了朋友，她不愿意了，朋友不花钱那！她姨娘就给找个大夫，大概他那药里就有当归。我闻那当归味挺冲。

她这个病，我闻这个味是个补药，管补的，我也好说话我说只能一个法子，没有旁的法子，他父亲在里屋，这老头挺明白，就过来了。他说这胡大夫给不是一次看病了，每次都什么，而且我听他这话也是绝对有理的。把我那副药也煎了，我就用的大柴胡桂枝茯苓丸加石膏。她吃几天也好了。

阳明病也有热入血室，这是男人。女人就影响她的月经了。月经一定要是终止了，血与热而结嘛，血因热而结嘛。所以这个东西它不是膀胱里头的病了。膀胱里头病是太阳腑病，在太阳经。在阳明经不说了。这是阳明生的病。

【别本】伤寒四五日，脉沉而喘满者，以有燥屎在胃中，此为风也；须下者，过经乃可下之；下之过早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。

刘昆湘　此示汗出澹语为燥屎内结之证，所以明汗出为荣气之和，辨腑热分血气之异。曰“汗出澹语者，以有燥屎在胃中，此为实也”。谓病在阳明，若血结谵语之证，但有头汗。今周身汗出而谵语者，自为糟粕内结，胃热外蒸，病在气分之象，故知已为内实，应须下之。又须待其过经，过经必不恶风寒，内实当续自汗出。下之若早，指微恶风寒仍在。下早则燥屎虽除，荣卫必陷，荣卫陷则气血必乱，气血乱则神乱而语言亦乱。所以然者，表虚里实故也。表虚谓自汗不止，里实谓热邪内结。必复下之始愈，宜大承气汤。不言主之者，仍有较量之意。

《活人书》以过经其人气稍虚，当下者，用大柴胡汤则稳，盖恐承气汤太紧，病人不禁也。

《金鉴》病自汗出而谵语者，以素有燥屎在胃中，此为太阳风邪之所传也，须当下之。然必须太阳之邪，已过阳明之经，而入阳明之府，乃可下之。若下之早，则里热未结，不但热去不尽，且虚其中，热乘虚而上干于心，语言必乱。此表虚汗出，里实谵语，所以必待过经入府，而后下之则愈，宜大承气汤。

方有执　过经，谓宁迟迟，非谓必待十三日后也。

程知　此言谵语不当下早也。既出汗矣而谵语，则必有燥屎在胃，此当属风。风为阳邪，阳邪入里，故谵语。然须六、七日乃可下之，下之早，则风邪未解于表，尽入于里，里邪燥实，语言更乱也。

刘渡舟　这一条讲述阳明经腑同病的治疗法则。“汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也”。说明阳明的经腑同时有病，腑有燥屎，故谵语；经表有风邪，故汗出。此汗出代表阳明经中有风邪，谵语说明有燥屎在腑肠，为腑实。不要只看到病人有燥屎，还要看到有表邪，故下之不能太早，要等到外邪过经到里以后才能用下法。

若下之太早，会导致表邪入里，出现语言必乱、谵语，此为一种解释。也有一些注家不同意以上见解，将这一条的“风”字改为“实”字。泻下时要注意经表之邪是否解了，如果经表之邪解了，就可以下之，若经表之邪不解，就不可以下之。他们认为此病属于里实证，应用大承气汤，但是要注意表邪是否已解。

此条两种解释一致的是，阳明病燥实应当马上泻下，但表证未解时不可下之太早。两种解释不同之处在于，一种认为此条为表里皆病，故云“此为风也”；一种认为此条为里实证，故云“此为实也”。阳明病中有表不解的，应当先解表，表邪解后，方可下之，不可引邪入里。“汗不厌早，下不厌迟”，下法一定要照顾到太阳之表和阳明经表之证未解，表未解而下之太早会出现语言必乱，不管哪种解释，体会这一条的精神是最重要的。表里同病，应先解表，后攻里。

胡希恕　本是太阳中风自汗出后，谵语，病就是来的猛、爆、快，这个在太阳中风期间并发阳明病而谵语，太阳中风这个病，没有不热的，发热汗出，恶风，脉缓嘛。传里，马上又谵语，大便就硬。“须下之”指的用大承气汤下之。可是有一样，过经乃可下之，得太阳病解之后你才下。下之若早，语言必乱哪，他本来就谵语，下之若早，此外邪整个内陷，更谵语烦乱了。因为表虚里实故也。

这个病未尽入于里，表病是为虚；病俱在里，里才实。表不解先解表，吃桂枝汤。表解之后，再用大承气汤。病有这样的，后头他有急下证。伤寒也好，中风也好，这个病非常地迅急猛，这个也不要守常规，赶紧急救。这个也是，这个他就不像上边了，光谵语，咱们就吃大承所汤呢，他这意思是此为风也。他这一句话即是说明这在太阳中风这个阶段上，太阳中风还没好呢，马上病入里而就谵语。

二阳并病，太阳病传里，并发阳明病，一下子就谵语，这个够迅速地，一般这都不这样，都是先经过白虎汤证。口干燥，想喝水呀，汗出地厉害呀。这就是太阳阳明并病了，要经过白虎证这个阶段。这个不是直接就得，由太阳病直接并发为阳明病，他是一个承气汤证候了。

【罗按】太阳伤寒发展为阳明证的过程。本为太阳伤寒，发热恶寒而无汗，四五日，脉变沉，沉为在里，邪已经往里传。喘满。医者反发其汗，本为正治，但汗出不如法，令津液亡失，胃中干燥，大便干燥而便难。为什么用“反”字呢？不当用而为之，是为反。表证仍在，为何不能用汗呢？此时，虽表邪未解，邪已陷于里，又热结成实，燥已成实，表明胃中已经干燥，无可发之汗，若仍用汗法解表，是为误治。为什么喘满呢？喘而满，这里没有说胸满还是腹满，应是胸满了，喘而胸满。此时，若不及早治疗，久必谵语，谵语者，阳明已结成实也。这里没有说治法。表虚里实，不可下，先治表虚，若用下法，必待表证过经。

张石顽　伤寒四五日，正热邪传里之时，况见脉沉喘满，里证己实，而反汗之，必致燥结澹语矣。盖燥结澹语，颇似大承气证，此以过汗伤津，而不致大实大满腹痛，止宜小承气为允当耳。

《会通》热在里则脉沉，胃气壅遏则肺阻而为喘，气滞血为满。误汗亡津，表阳虚而里热实，久则神气烦乱而为谵语。

方仲景　越出，谓枉道而出也。

张隐庵　合上两节，同是表虚里实，汗出谵语之证，一言过经乃下，一言久则澹语，其虑终谋始之意为何如耶。

秦皇士　仲景虽不立方，然微和胃气跃然言内。

刘渡舟　这一条说明，如果里证已实，反而发汗，更增加津液的丢失，更增加了胃肠的干燥。此条与上条有对比的意思，说明下之太早是错误，但已成里实，却仍发汗也是错误的。

“伤寒四五日”，就疾病的发展来说，邪气已由表入里，病程较长，脉沉主里，脉浮主表，即使病人发热，也是里热而非表热，不应发汗。如果发汗，则里面的津液越出，胃肠干燥，“大便为难”。“难”的意思是求而不得谓之难，因津液越出，胃肠干燥，故大便燥结，成为里实，病人会大便硬、谵吾，构成阳明病。病起初不太厉害，邪气将入里，脉沉而满，还未到中焦，还在上焦，但是因为误发汗，伤了津液，造成了中焦的阳明里实。这说明，下之太早不对，下之太早，表虚里实，会出现语言必乱。但是不应发汗而发汗，也不对，会构成阳明里实，这些都是治疗的错误。我们在临床上容易犯此类错误，张仲景提醒我们要注意此类问题。

胡希恕　上边说的是太阳中风，这个说的太阳伤寒。太阳伤寒，太阳伤寒也有在中间，传变为里证的，四五日的时候，脉沉而喘满。沉主里呀，这个喘满不是表证了，纯粹是里实，他压迫这个横膈膜呀，呼吸困难而喘满。反发其汗，这阵儿再发汗是不行了。他脉不浮了，这个表证已经没有了，再夺其津液，大便为难，那就是绝对大便就困难了，因汗而表虚，病再夺汗，里更实了。所以表虚里实久则没有不发生谵语的。这段他没出治法了，后头可是要有的了。

【通行本对照】三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿，发汗则谵语（甚），下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。（219）

【病因与病机】太阳少阳阳明合病。

【罗按】三阳合病，是谓太阳、阳明少阳合病，一般而言，三阳合病，应治从少阳，诸如小柴胡汤之属。但这里不是治从少阳，而是治从阳明，为什么呢？这一条虽然是三阳合病，但是主证在阳明，太阳和少阳证并不明显或者重要。

“口不仁面垢”，麻木为之“不仁”，这时候应当是口能动，口不能动大概是面部肌肉位置为阳明经所主，为什么呢，阳明经有热，热特胃经上雍，故面汗如油，用手甲一刮，就有一手甲的油泥，故言“面垢”。“若发汗，则谵语遗尿”，发汗要中气鼓动，发散胃中津液，故令阳虚津液亡失，中气虚，故令热扰心神则谵语，中焦虚不能约束下焦，故令遗尿。若下之，益虚中焦脾胃，故阳气不达四末，令手足厥逆，“额上出汗”者，虚故也，荣气不和卫气和谐故也，虚阳浮于额上，故令汗出额上，余处无汗。若自汗者，此当是热涌于外也，此为阳明经热，故宜白虎汤涌中焦之热。

“自利者，宜葛根黄芩黄连甘草汤”。这句话，众注家者没为之注释，这个汤，前面有，大抵是：“不宜下，而便下之，内虚热入，协热而利”，此有虚于内，表邪陷于内，热迫阳明而下利之意。前面仲景云“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连甘草汤主之。”此条病本太阳中风，有发热汗出，恶风，脉浮缓之类的外证，治应用桂枝汤，解表发汗。当汗不汗，而误下（按：误下并理解为真误下，应是有损中而里益虚之所有情况，下利也是其中一种）之，表邪化热入里，表里同病。邪陷化热，热迫大肠，下利不止。邪热内陷阳明所致，治以清热止利。

注家云　三阳合病，是谓太阳、阳明少阳合病；口不仁，为语言不利，食不知味；面垢，是谓面部油垢也；谵语遗尿，本为胃燥，以胃燥迫水道下行，令膀胱失约，太阳膀胱经，故当属之太阳，遗尿是谓热迫膀胱。若下之，则亡阳失水，阳气不达四末，故额上生汗；胃热耗津，热蒸于面则垢。若自汗者，此为阳明气分之热，用白虎汤。

黄竹斋　三阳合病，此以其邪炽于三阳，不宜发汗，亦不可下，故以白虎汤清肃之也。是皆治合病之要领也。

《金鉴》此承上条复详其证，以明其治也。三阳合病者，太阳、阳明、少阳合而为病也。必太阳之头痛、发热，阳明之恶热、不眠，少阳之耳聋、寒热等证皆具也。太阳主背，阳明主腹，少阳主侧，今一身尽为三阳热邪所困，故身重难以转侧也。胃之窍出于口，热邪上攻，故口不仁也。阳明主面，热邪蒸越，故面垢也。热结于里则腹满；热盛于胃，故谵语也。热迫膀胱则遗尿；热蒸肌腠，故自汗也。证虽属于三阳，而热皆聚胃中，故当从阳明热证主治也。若从太阳之表发汗，则津液愈竭，而胃热愈深，必更增谵语；若从阳明之里下之，则阴益伤而阳无根据则散，故额汗肢冷也。要当审其未经汗下，而身热自汗出者，始为阳明的证，宜主以白虎汤，大清胃热，急救津液，以存其阴可也。

张令韶　三阳合病者，太阳、阳明、少阳相合而为病也。经曰：阳明病则贲响腹胀。又曰：浊气出于胃，走唇舌而为味，是腹满、口不仁者，病阳明之气也。少阳枢转不利，则身重不能转侧，甚则面有微尘，是难以转侧、面垢者，病少阳之气也。膀胱不约为遗溺，是遗尿者，病太阳之气也。谵语者，合三阳之病而言也，若发汗则谵语不止。下之则下者益下，上者益上，两不相交，故额上生汗。四肢为诸阳之本，三阳不能旁达于四肢，故手足逆冷。若不经汗下而惟自汗出者，三阳热甚，熏蒸津液而外出也，宜白虎汤以清三阳之热。

江琥　或问白虎汤何以能解三阳之热？答云：病至自汗出，则太、少之邪总归阳明矣，安得不从阳明而专治之耶？

郑重光　三阳合病，表里俱伤也。发汗偏攻太阳，则邪并于阳明而谵语益甚。攻下偏治阳明，则额上生汗，汗出不流，手足厥冷，必成亡阳之证。然则既不宜于汗下，惟有白虎一汤，两解阳明表里之热。若无自汗，表犹未解，尚不可用此条，当与暍证参治也。

刘渡舟　三阳合病以阳明之热为主的，治在阳明，要用白虎汤清热邪，此为清法。

此条病机为三阳合病，邪热较甚。太阳、阳明、少阳经的病症不分先后，同时出现，叫做三阳合病。“腹满身重”，腹满属于阳明有热，身重是太阳有热，难以转侧是因为少阳有热。三阳经之热邪甚，三阳经气不利，此人出现肚子胀满，身体沉重，翻身困难，即“腹满身重”。阳明有热，胃热会出现“口不仁”，即口不能辨五味。《灵枢·经》云：“胃和则知五味也”，也有个别注家认为，口不仁就是不能说话，此种看法较为牵强。“面垢”指脸上看上去似乎有尘垢，这是因为阳明经脉行于面，阳明之热蒸于面，面部会出现出油的现象。胃里有热，患者会出现谵语神昏，热邪逼迫膀胱，患者神昏，小便不能控制，就会出现遗尿。腹满、身重、口不仁、面垢、谵语、遗尿，这些症状反映患者热邪很盛，主要是胃热盛，若患者自汗出，就用白虎汤。这是因为三阳合病，但阳明之热最为突出，要用白虎汤清热生津液。

如果不明白这个道理，以为患者还有太阳经证而发汗，患者就会说胡话，这个说胡话的症状比过去谵语的症状还要重，因为伤了津液。如果泻下，不但伤胃阴，还要伤胃阳，患者就会额上生汗，手足逆冷，这是治疗的错误。发汗是错误的，攻下也是错误的，只有用白虎汤清热生津液才是正确的。

阳明病治疗集中起来有三个法：第一个是治经表之邪，还要发汗，叫汗法；第二个是病已在腹，胃家实了，要用下法；第三个是阳明的热证，也在腑也在经，只是热，未成实，要用清法，既不能发汗，也不能泻下。

胡希恕　“口不仁而面垢”，应该有个“而”字。“谵语甚”，因为前面有一个谵语遗尿嘛，后来经过发展汗，胃中更燥了，他这个谵语更厉害了，应该有甚字；“下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之”。同时发病者谓之合病。一个病先发，而后转属到旁的病，前一个病还有，二一个病又见了叫并病。太阳阳明并病吧，由太阳病转属阳明，阳明病见了，但太阳病不罢，这叫并病。合病就不是了，一发作就是同时来，三阳合病者，就三阳同时有病，同时发病。

“腹满，谵语，遗尿”，这是属于阳明了，小便失禁，这个小便失禁因热。身重难以转侧，这个身重地厉害呀，以至于难以转侧，这是体有湿，这个应该列于太阳篇，就是湿热这么一种情况这是在表嘛，这是太阳证。“口不仁”，就口舌干燥，不知五味，吃什么东西不知其味，“面垢”，不是不洗脸，他这个脸看着污垢，这个属于少阳，少阳证。这个表里，半表半里这种证候，交错互见，所以叫三阳合病。

这个病，这是今后咱们所说的温湿病。前面讲了，这个水火这两个东西不同时存在地，这个咱们讲的阳明病，主要还是以阳明为主地。他这阳明呢，他是热盛，消耗人的体液，所以阳明病发多汗。一方面多汗，一方面小便利，那个时候呢，身上液体就相当少了，所以大便干燥，这是讲的，前面那个是为悉在太阴，那个已经讲了，这个他是有热，内里有热，内里有热呀，他把这个湿呀，尽量向外排斥，可能排斥到体表没等他那个大汗出呀，这个阳明病他是蒸蒸汗出。

他还没到那个地步，所以身上沉，这里头有停湿。这个时候呢，一般这应该用白虎汤。所以，底下，“若自汗出者”，已经有汗了，这个若自汗出跟上边是一起的，就是腹满身重难以转侧口不仁而面垢，谵语遗尿自汗出者，用白虎汤来主之。这个病呢，虽然里头热。这个谵语这是一个胃不和，一个热象了，但是他里头没结实，这个身重就是里头不结实一个征候。说明，身重湿还存在呢嘛。他里头不会结实的，所以这个时候他不能吃泻药，尤其这个湿，《金匮要略》上就有。所以湿家下之，湿家没有下法，湿家只是利小便或者发汗，没有下法。要湿家下之额上出汗，如果小便利，微喘小便利则死，《金匮要略》上就有，若下利不止者也死。所以这个他也下，这个下他怎么没死呀？他这个阳明病有里热的关系。但是也不得了，也是额上生汗，他不是额上汗出，这是生汗，一个虚阳上炎的样了，究竟是胃受不了了。他里头不实，那么胃虚，水谷不布了，所以，四肢逆冷，他没到死候，所以在这个有表的湿，又有少阳病，少阳病是不可通下，也不可发汗，所以这个，只能用白虎汤清肃内外之热。所以说他如果是自汗出而并不是经过发汗来的，就是根据前面那个一系列的证候，应该用白虎汤。

这种病也挺多呀，后世所说的温病里头，有湿温之类的就属于这个，这个湿温呢，他不是外头受湿了，存在有里热排斥往外来。如果外边出汗出的多，小便也利，逐渐地他身上就不重了，就结实于里了，这个时候可以宜下。在这个热一去了，也不往外排水份了，这个身上也不沉了，也没湿了，所以他这个主要是由于内热造成的，还是白虎汤证，所以他这个以白虎汤为主治的这种三阳合病。

白虎汤也有对有湿的加苍术。知母，《神农本草经》说它就下水，治水肿，桂枝芍药知母汤，那里头就用这个来消脚肿的。“脚肿如拓”嘛。这个不要搁苍术，他热，苍术是温性药，不利于因热逼湿在体外。在《金匮要略》里头，湿和水气他分两章。这个湿呀，他不成肿，不过在里头含湿而已。所以他这个风湿相搏，他不骨节疼了，那个湿也看不着，他要有外形了，肿了就叫水气。所以《金匮要略》他分两个，这个湿呢也有。这一段呢，他是由于内热。阳明病还是主要还是阳明，阳明病在这个热已经炽盛了，这个里边还不燥，外边还挺湿。所以挺湿就因为热，他排斥人身上的体液，那在有湿的这个阶段，那胃绝不实，不到那个实的证候是不可下的。下了，虚其胃，病变百出，这个说是额上汗，四肢逆冷，这个就是湿，从这个湿上说的。

【注】粳米，旱稻子，产于梗地。张锡纯用淮山易梗米。言：实验既久，知以生山药代梗米，则其方愈稳妥，见效亦愈速。盖粳米不过调和胃气，而山药兼能固摄下焦元气，使之元气素虚者，不致因服石膏、知母而作滑泻。且山药多含有蛋白之汁，最善滋阴。自虎汤得此，既祛实火，又清虚热，内伤外感，须臾同愈。

【白虎汤治身脊百节俱痛】名医类案

一人四月间得伤寒证，恶寒（太阳经），发大热而渴（阳明），舌上白苔。三日前，身脊（太阳）百节俱痛，至第四日，惟胁痛而呕（少阳），自利（三阳合病，皆自下利）六日，来请虞治。诊其脉，左右手皆弦长而沉实，（弦长沉实之脉。）且数甚。虞曰：此本三阳合病，今太阳已罢，而少阳与阳明仍在，与小柴胡合黄连解毒，服三服，胁痛呕逆皆除，惟热犹甚。九日后，渐加气筑，痰响声如拽锯，出大汗，退后而身复热愈甚，（热复愈甚，脉不变大，故为实症，此际宜法节庵治法。）法当死。视其面上有红色，（红色而足不冷，面色赤，亦属阳气怫郁在表。）洁净而无贼邪之气，言语清亮，问有谵语，而不甚含糊。虞故不辞去，而复与治，用凉膈散倍大黄，服二服，视其所下，仍如前自利清水，其痰气亦不息，与大承气汤，合黄连解毒汤二服，其所下亦如前。虞曰：此盖热结不开而燥屎不来耳。（此纯清水，方可断燥屎，然前云舌白苔，亦须细审。白苔为痰，想九日痰喘身热愈甚，此时舌苔亦黄。）后以二方相间，日三四服，每药又各服至五贴，始得结屎如肥皂子大者十数枚，痰气渐平，热渐减，至十五日，热退气和而愈。

或问曰：《伤寒论》谓下后不可再下，连日用此峻剂，而获安者，何也？曰：燥屎未下而脉尚实，胡为不可再下？是故为医者，不可胶柱而调瑟也。

【白虎汤治三阳合病】许叔微

有市人李九妻，患腹痛，身体重，不能转侧，小便遗失。或作中湿治。予日：非是也，三阳合病证。仲景云：见阳明篇第十证：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，若发汗则谵语，遗尿；下之，则手足逆冷，额上生汗。若自汗者，宜白虎汤。”。乃三投白虎汤而愈。（《伤寒九十论》）

注家按　三阳合病，治从阳明，惟宜清散，以顺接内外。汗、下之均非本证所宜，临证谨记。

【白虎加人参汤治三阳合病秋患瘅疟昏热谵语喘乏遗尿】张璐

文学顾大来，年逾八旬，初秋患瘅疟，昏热谵语，喘乏遗尿，或者以为伤寒谵语，或者以为中风遗尿，危疑莫定，予曰：“无虑，此三阳合病，谵语遗尿，口不仁而面垢，仲景暑证中原有是例”，遂以白虎加人参，三啜而安。

【白虎加人参汤治腹满身重遗尿言语失常医案】许叔微

城南妇人，腹满身重，遗尿，言语失常。他医日：不可治也。肾绝矣。其家惊忧无措，密召予至，是医尚在座。乃诊之曰：何谓肾绝？医家日：仲景谓溲便遗失，狂言，反目直视，此谓肾绝也。予曰：今脉浮大而长，此三阳合病也，胡为肾绝？仲景云：腹满身重，难于转侧，口不仁，谵语、遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足厥冷，白虎证也。今病人谵语者，以不当汗而汗之，非狂言反目直视，须是肾绝脉，方可言此证。乃投以白虎加人参汤，数服而病悉除。（伤寒九十论）

【方剂学方解】本方证是因伤寒表证未解，邪陷阳明所致。此时表证未解，里热已炽，故见身热口渴、胸闷烦热、口干作渴；里热上蒸于肺则作喘，外蒸于肌表则汗出；热邪内迫，大肠传导失司，故下利臭秽、肛门有灼热感；舌红苔黄，脉数，皆为里热偏盛之象。表未解而里热炽，治宜外解肌表之邪，内清肠胃之热。方中重用葛根为君，甘辛而凉，入脾胃经，既能解表退热，又能升发脾胃清阳之气而治下利。以苦寒之黄连、黄芩为臣，清热燥湿，厚肠止利。甘草甘缓和中，调和诸药，为本方佐使。四药合用，外疏内清，表里同治，使表解里和，热利自愈。

原方先煮葛根，后纳诸药，可使“解肌之力优而清中之气锐”（伤寒来苏集）。本方功能解表清里，然从药物配伍作用来看，显然以清里热为主，正如尤在泾曰：所云：“其邪陷于里者十之七，而留于表者十之三。”由于葛根能清热升阳止利，汪昂称之“为治泻主药”，故本方对热泻、热痢，不论有无表证，皆可用之。

【葛根黄芩黄连汤治小儿湿热痢（三阳合病下痢）】

李××，女孩，一岁半，1964 年 4 月 8 日来诊。患儿患麻疹免后，大便下利红白已十余日，发热 39.8℃，寒热交作，面赤气促，多啼哭，夜不入睡，口渴而喜饮。每日大便泻十七、八次，量不多，色绿而赤白粘液间杂，欲便时啼闹不休（腹中痛），哭甚方解，解便不畅（里急后重，滞下不爽），小便短赤，脉细数，指纹青紫而浮，苔白腻，曾服止痢西药数日未见愈。此乃三阳合病下痢之证，拟方。

桂枝 15 克，葛根 10 克，柴胡 6 克，黄芩 3 克，黄连 3 克，榔片 3 克，杭芍 1 0 克，小枣 5 枚生姜 2 片甘草 7 克。

昨日一剂连续煎服六次，得微汗。今日已热退身凉，大便三次，色黄半干，稍带粘液，赤色已不见，小便转清，口已不渴，能食软饭。脉转缓，指纹青紫已退，色淡而细，苔薄白质红润。此痢证已止，尚须调理，以桂枝汤加味一剂而收功。苏条参 6 克，杭芍 6 克，法夏 6 克，砂仁 3 克，桂枝 10 克，小枣 5 枚。生姜 2 片，甘草 5 克。

【罗按】前面说，“过经乃可下之”，就是这一条所说的情况了，就是太阳与阳明并病，若表证未罢，应当治表；若表证已罢，就是用大承气汤下阳明燥热了。这里说明什么是阳明成实的证：发潮热、手足絷絷汗、大便难、谵语。

曹颖甫　此节全系正阳阳明内实之证，发端言二阳并病，此必非仲师原文，浅人因三阳合病而妄加之也。夫即太阳证罢，无头痛恶寒恶风诸证可知，安得更谓之并病，但发潮热，手足汗出，则胃中津必少，少则不能下润大肠而大便难，胃中燥热，上冲心神所寄之脑部，一时昏暗而心神为之恍惚，遂发谵语，譬之胆怯者，夜行见寝石以为伏虎见植木以为立人，安在所见之非妄，又如败军之将，草木皆兵，闻风声鹤唳，则惕息而伏，此无他皆因暴受激触，脑中震动，心神失所依剧故也。阳明病之谵语，何以异此，要惟大承气汤以下之，一泄肠胃之燥热，而诸恙可愈。然则此证为正阳阳明，而非二阳并病，较然无可疑者，张隐庵明知并病之非，犹言太阳病气并入阳明，则尽信书之过。

刘渡舟　二阳并病就是太阳与阳明并病，若太阳证未罢，有表证不能攻里；用攻法要求表证已罢。若手足絷絷汗出，大便难、谵语等阳明腑实的证候都有了，放心用大承气汤。从 218 条到第 219 条论合病、并病，是围绕着阳明病热证的清法叙述的，阳明病热证很容易发生误汗、误下的问题，尤其容易发生误下。柯韵伯说阳明病开头三法是讲清的，由热证到燥实证的转变有一个过程，阳明热证绝不能当做阳明燥证治疗。如果不遵循这个法则，下之则额上生汗、手脚冰凉，额上生汗就是说汗珠在额头上挂着而不下流，阳虚出汗就是此种汗。热证绝不能当作阳明燥证来治，医者不能违背这一法则。

三阳合病，热证未成实，即使出现腹满、身重、遗尿、谵语，但是未出现阳明燥实证的腹痛、绕脐痛、转矢气、潮热的症状，热邪散漫而独盛于阳明，治疗用白虎汤。三阳合病，只取阳明，阳明之热一解，三阳之热也就解了。

发汗伤阴，泻下伤阳，都不可以。在太阳篇已经讲了白虎加人参汤证，也讲了阳明热证，白虎加人参汤证以烦渴、欲饮水数升、背微恶寒为主，说阳明本经之热的问题，比较好掌握。阳明篇的三阳合病，热在阳明就不好辨，易犯误汗、误下的错误，应当引起重视。如果我们未学此条，见患者有腹满、身重、遗尿、谵语，可能开承气汤，这是错误的。

此是与三阳合病做比较的，三阳合病不让用承气汤，此条要求用承气汤。“二阳并病”是太阳和阳明并病，先出现太阳病后又出现阳明病，发病过程中太阳病已经不存在，“但发潮热”说明病已集中于阳明，“手足漐漐汗出”，邪气壅于胃，胃热逼迫津液外渗，手足脾胃所主，故手足漐漐汗出。胃肠津液就干燥，所以大便难、谵语。

大承气汤证已备，一泻下，燥热燥屎得以排出，病就会好。上条未提大便难的问题，只有谵语而无潮热，同时还是三阳合病，热是散漫之热，不是完全聚集在里，所以不能泻下。所以此条为可下证，上条为不可下证。

胡希恕　太阳与阳明并病，若有太阳病不罢，还要先解表。简言之，准得太阳证罢，没有表证，但发潮热。前面讲那个，阳明病脉迟吗？准得发潮热。这条说，表解了，才可宜下，可攻里。手足之汗出，身上当然出汗了，手足也是不断汗出，这是大便成硬的一个征候，尤其谵语，潮热而谵语也是大便硬的特征。这个大便成硬的这个证候就十分充足了，所以尽管与大承气汤下之。

成无己　本太阳病，并于阳明，名曰并病。太阳证罢，是无表证；但发潮热，是热并阳明，一身汗出为热越，今手足絷絷汗出，是热聚于胃也，必大便难而谵语。经曰：“手足濈然而汗出者，必大便已硬也”。与大承气汤，以下胃中实热。

程郊倩　病有只据目下，不据从前者，必从前证尽罢，转属例同此。

【大承气汤汤汗出烦躁不宁谵语咳嗽吐黄痰腹胀不大便医案】胡希恕

岳某，男，67 岁。初诊 1965 年 7 月 3 日：恶寒发热五天，伴头痛、咳嗽、吐黄痰，体温 39.5℃。曾服桑菊饮加减（桑叶、菊花、连翘、薄荷、杏仁、桔梗、荆芥、芦根、黄芩、前胡、枇杷叶等）二剂，热不退。经 X 线检查，诊断为左肺上叶肺炎。又用银翘散加减二剂，汗出而热仍不退。又与麻杏石甘汤加减一剂，汗大出而热更高，体温 41.1℃。请胡老会诊时症见：汗出，烦躁不宁，时有谵语，咳嗽吐黄痰，腹胀，大便五日未行。舌红苔黄腻，脉弦滑数。胡老认为证属阳明里实证，为大承气汤方证，药用：

大黄四钱（后下），厚朴六钱，枳实四钱，芒硝五钱（分冲）。

上药服一剂，大便通四次，热退身凉。余咳嗽吐黄痰，继与小柴胡加杏仁、桔梗、生石膏、陈皮，服三剂而愈。

张丰说这条条文中太阳、阳明、少阳的症状都有，所以是三阳合病，治疗的主方是栀子豉汤。虽然条文中没有“合病”二字，但实质上属于“合病”。这条是一个三阳合病，但条文却以“阳明病作为开头。然而你认为这条条文的三阳合病，治疗的主方是栀子豉汤，这样理解上前半句是对的，但是对后半句这样的结论不合适。根据大塚敬节的意见，栀子豉汤是这条三阳合病经误下以后而出现“胃中空虚，客气动膈，心中懊侬，舌上苔”时的证治。原先的三阳合病：“脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重”，应该参考第 219 条，给予白虎汤为好。如果使用发汗，“则躁，心愦愦，反谵语，对于这种病症应该如何处置呢？仲景没有列举方药，大塚敬节的意见，宜于调胃承气汤；如果用温针发汗，其患者“必怵惕，烦躁不得眠”，对于这种病症大塚敬节的意见，宜于桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

刘昆湘　此示阳明伤寒之证。曰阳明病，脉浮而大，咽燥口苦，腹满而喘者，颇似阳明中风，但以发热汗出、脉大不缓，知为阳明中寒。寒邪在脉络肌肉之间，分腠寒凝，必迫令卫反泄荣，外出为汗。假令续自汗出，濈濈不止，不恶寒而反恶热，则已过太阳之经，转属阳明外证。惟身重，知经热而腑气未实，不可遽下，此白虎汤所宜与也。

以下三变，皆直承首节加以误治之逆。若以脉浮与喘认为表邪未解，竟发其汗，则汗出过多，津液外越，胃枯而转内躁，必心中愦愦无奈，反神昏而澹语。若以脉浮与喘认为肺寒气逆，径与温针，温针伤荣，邪循脉陷，热灼血分，必至怵然惊惕，烦躁不眠，此热邪之干心也。若以腹满而喘为热实在里，便与峻下，则腑热未实，必糟粕去而胃中空虚，正气陷而客气上逆，筑动腠间，懊侬烦热，若舌上有白苔者，此邪结上焦，宜栀子鼓汤，清浮热而解郁结。

钱天来　舌上苔，当是邪初入里，胃邪未实，其色犹未至于黄黑焦紫，必是白中微黄耳。

沈尧封　此条当与风温证及三阳合病参看，皆无形之燥热为病，而胃无宿食也。故未经误治之时，本是白虎汤主治。

程郊倩　据脉可汗证则不可汗，据证可下脉则不可下。加以咽燥口苦，腹满而喘，依稀三阳合病。温针益壮火而消阴矣，故三治俱为犯经。

柯韵伯　“舌上苔”句顶上四段来，“栀子鼓汤主之”是总结上四段。要知本汤是胃家初受双解表里之方，外而自汗、恶热、身重可除，内而喘满、咽干、口苦自解，不只为误下后立法。

刘渡舟　通过学习这条，我们要掌握两方面的知识，一方面此为热证而非实证，所以不能按实证去治；另一方面，此病在临床很容易误治，误发汗、误下、误用温针和烧针等，尤其以误下容易发生。

此条开头“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。”说明阳明有热，和前面“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。若下之，则腹满、小便难也”的证候基本相同，不同的是，那条有发热恶寒，本条为不恶寒、反恶热。很多注家对此两条的联系没有看清楚。那条说明经腑有热，表里不解，故外有发热恶寒、脉浮而紧，内有口苦咽干、腹满微喘，是经腑皆病，经表之邪未解，故不能泻下，若误下，就会腹满、小便难也。本条症状与那条基本相同，不同之处在经表之邪已经入里，“脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重”主要反映阳明的热证，治疗应该用白虎汤清热养津液。如果误认为是经腑之证而发汗，胃燥严重，就会烦躁，心里烦乱，谵语。若误用温针，病人就会恐惧不安，睡不着，烦躁，因为烧针既可助热又可伤心神。泻下也不可，因为患者脉浮而紧，邪热散漫，未凝聚于肠胃，不是腑实证，所以泻下后，患者就会胃中空虚，邪气就会趁机而入而动膈，心中郁烦不解，舌上会出现黄苔，病位位于上脘，就用栀子豉汤治之。

栀子豉汤见于阳明篇，也见于太阳篇。太阳篇中表邪刚抑郁于胸，未与痰水互结，用栀子豉汤来治疗。栀子厚朴汤就是栀子豉汤去豆豉加厚朴、枳实，可以清阳明的上脘之热。热邪入胃，有在上、在中、在下的不同，因此症状不同，上脘介于阳明的表里之间，所以柯韵伯说栀子豉汤治疗阳明病的半表半里。举例来说，太阳病的表证在皮肤，太阳病的里证用五苓散利小便。阳明病的表证就是栀子豉汤证，阳明病的里证就是承气汤证。柯韵伯说阳明病的开手三法，就是清上、清中、清下，不令其燥其津液，不令其水聚于胃。《伤寒论》因为历代注家的见解不同，已经有所发展。热在上焦，心中懊憹，舌上胎者，用栀子鼓汤治疗。栀子豉汤治疗胃之上脘之火热之证，既有清的意义，又有宣的意义。

注家　脉浮而紧，是举之有余，按之亦有余，与太阳伤寒之举之有余，按之略减不同；愦愦，烦乱，昏乱；怵惕，是谓心惊而恐惧也；舌上胎，是指舌上有黄白簿腻苔垢；阳明燥热亢盛，与正气相搏，邪实正实，故见脉浮紧。治宜清宣胸膈郁热。

胡希恕　脉浮而紧，这是太阳伤寒脉，咽燥口苦这少阳，少阳证。腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，这都是阳明病。身重呢，说明身上还有湿，是三阳合病。不过他着重在阳明病，说个阳明病，因为其阳明病的这个证候特别明显。尤其外证，发热汗出，不恶寒反恶热，这也是三阳合病。你看看这个阶段上不能吃泻药，不能够用承气汤。

与前面那 208 条对照看看：“阳明病，脉实（通行本：迟），虽汗出，而不恶热者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮者，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。”，现在这一段大小承气汤也不可以用。所以他搁个“虽”字呀，虽然汗出不恶寒，这是阳明病的征候已显了，但是这个时候：其身必重短气腹满而喘，这言外就是不能吃泻药，不能够下，你看这一段前后对照就看出来了，这一段也有腹满而喘，汗出不恶寒身重，这也有腹满而喘差个短气，腹满而喘就包含着短气了，喘了就是短气嘛。现在纯粹是内热是有了，但是身还有湿，这个湿不过轻了，不像上边这个三阳合病那个湿，三阳合病那个湿呀身重难以转侧，那个沉地厉害，这个就是身重而已，而搁到最后了，这个湿比较少，所以阳明病偏多，所以他叫阳明病，他不叫三阳合病了。

但是既然身重，就不能不吃泻药，他说明里头还没成实，这时候发汗行不行呢？更不行了，他内热。里热不能够发汗，若发汗则燥。一发汗，夺其当液，热更盛。心愦愦，愦愦就是闷、乱，昏乱、糊涂。这个热攻冲头脑了。反谵语，这就是胃不和的一个倾向了，这个时候你们看看用什么药。这个一谵语心愦愦这个情形有用承气汤的机会。开始呢，阳明病脉浮而紧，咽燥口若，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。现在正可以用白虎汤，那是没问题的，因为前面这个三阳合病是一样，虽然偏于阳明，但是并没达到胃家实的证候。所以这个时候只能够清肃内外之热了，而且脉还浮，经过发汗药，所以阳明病就怕津液，他本来津液就有一些不守的样子，蒸蒸汗出，最怕发汗，一发汗再夺其津液，马上里头就干，所以一发汗则躁。这个躁和烦还是不一样地，这个寒呢是热，躁是乱，所以这个在三阴篇上，这个躁是不好的现象，躁则牢，乱。就言其胃中干，胃气不和的这个情形较比这个不是光烦热而已了。这个时候有用承气汤的机会，但是不一定给用大承气汤，所以他没说，调胃承气汤，小承气汤，或者小量用都可以的。

这个发汗，任何人到这时候也不会用发汗药，所以他这个没明点出来。如果加烧针，这也是不可能的事，烧针逼取大汗，比这个发汗还厉害了，必怵惕，烦躁不得眠，怵惕就是惊恐，这个前面也有，咱们说桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎呀，或者桂枝甘草汤加龙骨牡蛎呀，用这类方剂治这个惊狂了，所以这个热，以火激热更热了。

这个时候不能用泻药的。所以若下之，胃不实呀。所以胃中空虚。空：什么都没有呀。由于泻药而使之虚。邪之所凑其气必虚，胃虚了这个客邪之气都入这块来。所以客气动膈，客气动膈就指着客热邪气动这个胸膈，所以心中懊恼。“舌上胎者”，舌上也有，大概这类都是白苔了，栀子豉汤主之，栀子豉汤治其虚烦。

【通行本】若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。

【联系条文】太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。

【病因与病机】胃热津气两伤。

【辩证要点】发热汗出、口渴口干。

【罗按】渴欲饮水，胃中有热。

注家云　此处说阳明病，是续上条所云阳明经有热，也有脉洪大，汗大出之情况，热入中焦，胃有热，令大汗出则伤津；津不上承故渴，是以气不能化津也，故令津气两伤，内有所需，必外有所求。胃失津液，故渴欲饮水，口干。用人参者，因渴也，益气生津。病机就是胃有热，津气两伤。

《金鉴》若脉浮不紧，证无懊憹，惟发热，渴欲饮水，口干舌燥者，为太阳表邪已衰，阳明燥热正甚，宜白虎加人参汤，滋液以生津。

刘渡舟　这条承上条，论述热邪由上焦胸膈入于中焦的证治。如果邪热入于中焦，伤了胃阴，就会口干舌燥，渴欲饮水，饮不解渴，用白虎汤清热，人参生津液止渴。

胡希恕　都是指下之后，这个阳明病是需要下的。但是呢，这就从反面教了，但是下的误下了，危害挺多，这个变证也挺复杂。若渴欲饮水，口干舌燥者，本为是白虎汤证。白虎汤证，他不那么渴，只是口舌干燥而已，由于下伤津液，他才渴欲饮水，当然也有口干舌燥了，所以这时候说用白虎汤不行了，加人参，健胃滋液。这个咱们也讲过这个方剂，就是用白虎汤加人参，这是第二段。这都是在下后造成的这种变证。

刘昆湘　此承上推论之辞。凡证属阳明，若渴欲饮水即为胃热，口干舌燥便属津枯。盖饮水指思饮冷水，所谓夏饮水冬饮汤者是也。口干舌燥而未至芒刺焦裂（热在胃，舌苔当黄黑厚腻），乃津干而非热亢，此为虚候，故宜白虎法重加人参以救真精之竭，此府热而气虚之治例也。

郝万山　接上条“若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之”，“若”说的是一个阳明经脉有热，这是热在上焦。现在是阳明经热误下以后，使热入中焦，这两条原文是连在一起的，阳明经热，误下以后，热入中焦，并且热邪弥漫，津气两伤，而出现了口渴饮水，口干舌燥这样的证候，白虎加人参汤，就是白虎汤加一味人参所组成。

人参，有养阴生津的作用，又有益气的作用，所以白虎加人参汤在这么热的情况下，用人参不会助热，只会益气生津，所以说它的功效是清热，辛寒折热而益气生津。气伤明显的，你就用现代的人参；津伤明显的，你就可以用西洋参，甚至可以既想用点补气的，又想用点生津的，那你两个参可以同时用，都是可以的。

【注】粳米，旱稻子，产于梗地。张锡纯用淮山易梗米。张言：实验既久，知以生山药代梗米，则其方愈稳妥，见效亦愈速。盖粳米不过调和胃气，而山药兼能固摄下焦元气，使之元气素虚者，不致因服石膏、知母而作滑泻。且山药多含有蛋白之汁，最善滋阴。自虎汤得此，既祛实火，又清虚热，内伤外感，须臾同愈。

【糖尿病人抓病机用白虎汤加人参汤医案】郝万山

有一段时间，我和一个老大夫在对面桌上班。有一天就看见对面那个老先生给病人开了白虎加人参汤，并和六味地黄丸合方。然后我就问病人，我一看老师用了白虎加人参汤，我想他肯定有四大症状吧，我说“你发烧吗”？这个病人莫明其妙，“我不发烧”。我说“你出汗吗”？“我不出汗，脉也不洪大”。我说“你口渴吗”？他说，“我是糖尿病，我有点口渴”。

病人拿着老师的方子走了以后，我就问老师，“四大缺三大，何以用白虎”？老师就愣住了，说“什么四大缺三大”。我说：“咱们用白虎加人参汤，不是要四大症状都具备才能用吗，他只有一个口渴您怎么给他用呀”？老师说，“我用它是因为这个病人具有胃热而津气两伤的临床表现，他没有力量，他喝那么多的水，所以我没有观察他的四大症状是不是都具备，我是抓病机用方”。

老师给这个人用这方子，几乎每次来都不怎么换药，吃了两三个月以后，这个人把所有的其它的降糖药都停了，血糖正常了，尿糖阴性了。我说老师我跟您学了一招儿，他说学了什么，我说用白虎加人参汤和六味地黄丸治疗糖尿病，这个老师很严肃的说，我没有这么教你。我那个时候心想这个老师真保守呀。

过了些日子，我看到了日本的一个报道，就是用糖尿病动物模型，用白虎加人参汤按照原来的药物组成，对糖尿病的动物模型有很好的降血糖效果，我就拿这个报道给老师看。

我说，老师，您怎么说您不是用白虎加人参汤治疗糖尿病呀，你看日本都做了动物实验了，白虎加人参汤就是可以治疗糖尿病，老师摇摇头，我没有这么教你。我那个时候还是觉得这个老师很保守，我说他有病例，我这儿有别人的动物实验，怎么白虎加人参汤就不能治疗糖尿病呀。

又过了几天，我在叫号，叫完号之后，因为我的左后侧是门，我觉得进来的不是一个人，回一看，吓我一跳，一个特别消瘦的病人，两人搀着她，慢慢地走进来了。我之所以吓一跳的原因，这个病人两眼沉陷，鼻骨高耸，嘴唇菲薄，露着两排白白的牙，两个腮帮子的肉全没有了。最让我可怕的是，她不是那种苍白的面色，苍白的面色咱们知道是重病，她那面色像古铜色一样。所以我的感觉是，我们解剖室的那个东西站起来了。所以我当时就想站起来，我有点毛骨悚然，可是我又坐下了，我想我是大夫呀，怎么这么沉不住气呀，我又坐下了，她坐在我旁边。

我说“你怎么不舒服”？嘴唇都是薄薄的，都干裂了。“我渴”。病人第一句话。旁边那个人提着那么大暖壶，比我们这个暖壶还要大，我没有见过那么大的暖壶，给她倒了一杯子水，咕咚咕咚喝完了，我还没有来得及问第二句。

“我渴”。主诉就是渴。我那个时候的知识，三十年前吧，我就想到糖尿病。“你尿糖是阳性还是阴性，血糖怎么样”？“我不是糖尿病，你看，我查过了，我不是糖尿病。我说那你查过内分泌吗？我不是尿崩证，我刚从反帝医院来”。反帝医院是文化大革命中给协和医院取的名字。我不是尿崩证，你看她清楚得很。

我说“哪你是什么病呀”？她说“反帝医院说我是神经性多尿证，让我不喝就行了”，说着她眼圈就红了，但是流不下眼泪，伸出舌头来是光红无苔，而且舌面是光光的。

“那你这个病怎么得的”？“哎，别提了，去年我们那个地方把所有的机关干部都调到一个地方，垒一个大坝，要修一个水库，满山遍野都是人，我是个女同志，平常在机关就喜欢喝水，没有想到我们到那儿之后，带去的水全喝光了，后勤跟不上，根本没有别的地方有水喝，我就忍这个渴，又憋了一泡尿。满山遍野都是人，又没有厕所，男同志转过身就可以，我实在不好意思，我就忍着渴，憋着尿。回到家里我不知道先喝水好还是先撒尿好，我端着杯子就上茅房，上边喝下边撒，一边喝一边撒，我就完全离不开那个地方”。

我想我们完全可以想像得到这种状况下这个人是什么样子。这一夜就一点儿也没有睡觉，一边喝水，一边撒尿。从此以后，饭就吃不下去了，就靠喝水活着，体重就由 164 斤，找我看病的时候剩下 70 斤了，你想想她消瘦到什么地步。

这么重的一个病，我想到了白虎加人参汤，可是那个动物实验呢，白虎加人参汤能够降血糖，降动物血糖。我想人家血糖本来正常，吃完这个方子血糖低了怎么办？

对面老师早就看出来我开不出方子来了，老师毕竟是老师，他已经在那儿写药了，写完我一看，白虎加人参汤，再加桑螵蛸、益智仁，再加麦冬和五味子。这不就是白虎加人参汤、生脉饮，还有桑螵蛸、益智仁，缩泉丸那两个药嘛。

病人下楼之后，我就给对面那个老大夫说，我说老师呀，动物实验说白虎加人参汤能够降血糖，这个病人吃了，她已经这么瘦了，不会使她血糖降低吧？又是瞪了我一眼，“你是中医大夫还是西医大夫”？

我这个时候我听出来老师是对我说的话不满意，可是我又不敢多说。我自个沉不住气，我下楼了，我们的药房在一楼，我看病人在凳子上坐着，她那些家属在排队买药，我就坐在病人旁边，我说你口袋晨时常预备几块糖，吃了我们的药呢，有心慌心跳，有出冷汗的时候，您就拿了出块糖吃。她说大夫我口特别渴，从来不想吃糖。

七天以后，病人来了，那天老大夫没在。她说大夫呀，我在我们那个地方，大概吃药吃了两麻袋了也忍不住渴，现在吃了你们这个药之后，能够忍 20 分钟不喝水，说这就是进步，对我来说。

效不更方，我就原文照抄，我说你这一个星期，有没有出现心慌心跳、出冷汗、手脚发颤的现象？她突然想起来我那天说过这个话，她说没有，从来没有。

这个病人，就这样在北京住了三个月，基本上就这方子，没有什么特别的变化，中间偶尔有感冒的时候，我稍稍的给她调调方，后来陪着她的人走了，这个人的面色逐渐转得红润，舌逐渐有点苔，吃饭也逐渐增多了，喝水也逐渐减少了，她非常高兴就走了。

等后来我们那位老大夫再来的时候，我告诉她，我说那个病人不是糖尿病，我们用白虎加人参汤治好了。他说，我从来没有告诉你白虎加人参汤可以治糖尿病，我之所以可以用于那个神经性多尿证，之所以可以用于糖尿病，是因为病人有“胃热而津气两伤”的病机。

这个时候，我才明白，老师为什么不说他教我用白虎加人参汤治疗糖尿病。所以我们应当注意，在临床上用方的时候要抓病机，用中医辩证论治的思路来用经方。

【联系条文】少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。

【病因与病机】邪热客于下焦，水与热结，水停下焦，水热互结而兼阴虚之证。

【辩证依据】小便不利，口渴，身热，舌红，脉细数，小便短赤、尿道涩痛，甚至有尿频、尿急、尿痛这样的泌尿道刺激症状，无汗或少汗。

注家　本条承上条，病因阳明病误下，徒伤正气和津液，热邪不除，热入下焦。胃失津液，下焦气不化津，津不上承，故渴欲饮水。热与水结在下焦，故小便不利，是津伤水停之症。若肾阳虚寒，不能温阳化水，用真武汤；若太阳膀胱气化不利而蓄水，用五苓散；今热盛阴伤，热与水结于下焦，用猪苓汤。此为仲景“视其前后，知何部不利，利之则愈”之旨。

猪苓汤证一般无汗或汗少，是因为胃中津液已伤，作汗无源。小便不利，水停下焦，水就是水循环出现毛病了。也有一系列的，水不得出的原因，如有胃中少津液和津液不能输送，虽有热，而又汗不得出这一系列水循环的毛病，根源在于热与水停在下焦，所以治从下焦。

刘昆湘　此亦承上推论之辞。若证象阳明，脉浮发热，渴饮冷水而小便不利者，乃血虚化燥，水气内停，以脉浮知热浮经合之间，以溺涩知浊留经脉之内，宜以猪苓汤滋阴渗湿，导热邪出自水腑。

张兼善　邪热客于下焦则津液不得上升，故亦有作渴者，泻下焦之热，热不得阻塞中焦，肺与膀胱津液流通而病自愈矣。

程郊倩　热在上焦，故用栀子豉汤。热在中焦，故用白虎加人参汤。热在下焦，故用猪苓汤。

赵羽皇　仲景制猪苓汤以行阳明、少阴二经水热，然其旨全在益阴，不专利水。盖伤寒表虚最恶亡阳，而里虚又患亡阴，亡阴者，亡肾中之阴与胃家之津液也。故阴虚之人，不但大便不可轻动，即小水亦忌下通，倘阴虚过于渗利，则津液反致耗竭。方中阿胶质膏养阴而滋燥，滑石性滑，去热而利水。佐以二苓之渗泻，既疏浊热而不留其雍淤，亦润真阴而不苦其枯燥，是利水而不伤阴之善剂也。

《医方集解》猪苓汤通治湿热黄疸，口渴，溺赤。

《类聚方广义》猪苓汤治淋疾点滴不通，阴头肿痛，少腹膨胀作痛者。若茎中痛出脓血者，兼用滑石矾石散。

胡希恕　前面有一段：小便不利内有停水，若阳明病，初遇实，表有太阳病，里有停水，表不解的这么一种病。可是胃气强，谷气盛也能蓄水的。后世说胃属土，能治水，可是不应该下，若下，胃虚了就不能治水了，是不是？

这一段就是若泻下之后的变证，他给你举了三个：头一个是虚烦；第二个伤了津液了，口中干欲饮，白虎加人参，本来是白虎汤证，因渴欲饮水，故加人参；第三个就是本条的内容，由于虚误下，其胃而使小便不利，由于小便不利，内里头停水影响表热、外热，外有郁热，所以脉浮发热，有了停水了，小便不利，水不化气了，人烦渴，跟五苓散那个渴一样。小便不利，故废水排不出去，新水就不吸收，组织上就缺水，反映到人体就觉渴。所以这种渴就是小便不利造成的。这样必须用猪苓汤，以利小便。

猪苓汤与五苓散对比分析。五苓散治气上冲，用桂枝，有头晕、心悸，这个五苓散证，头晕，他是胃有停水，而且用苍术，偏于有表证；猪苓汤这几味药都是寒性利尿药，一方面利小便，一方面解热，不是治气上冲，水不在上头，所以用猪苓汤，全是在于由于小便不利而有这种。

阴肿而发炎症时用猪苓汤是最好的，尤其沁尿系感染，就用这个猪苓汤加生薏仁。若大便也稍干一点，就少加大黄，现在说就 3 克了，大黄这个药，重用他通大便，少用他就走前阴，他不泻。这个生薏仁呀要搁就得重用，所以这个猪苓汤治这个淋病，泌尿系感染这个急性的肾盂肾炎什么的都好使，可得加味，加薏苡呀，赤小豆都行薏苡仁好，他小便一利，渴也不渴了，热也解了，但是这个治渴的利尿药，他一定有猪苓，猪苓这味药他止渴，他利尿之中起解渴的作用。五苓散里头也有猪苓，其它这个呢，他把桂枝换成这个滑石了。这个滑石也是寒性利尿药。他把这个，不用苍术，不用桂枝，另加胶，胶这个药，他是个养血的，他止血嘛。由于热所伤，对于阴分他也好，所以有小便走血的时候。

刘渡舟　关于这一条有两种解释。一种解释认为：若阳明之热影响到下焦，热与水结，会使小便不利而蓄水。小便不利的原因有阳虚有寒，有阴虚有热。阳虚有寒的要用温药温通，如五苓散；阴虚有热的要用猪苓汤，脉浮发热说明患者有热。另一种解释认为，此条属于白虎汤证，由于饮水过多而小便不利，要用猪苓汤清热、育阴、利水。阳明上焦火郁用栀子豉汤，下焦水郁用猪苓汤，中焦有热用白虎加人参汤。

猪苓汤中，茯苓、猪苓、泽泻三个利水药，作用同中有异。茯苓、猪苓淡渗利水，泽泻也是利水的，此为共性。但茯苓、猪苓在利水时可以交通心肾，茯苓宁心，猪苓入肾，使心肾相交；泽泻在利水时可以养阴，使阴水上行。滑石利水同时使阳气下降，也有调和阴阳的作用，阿胶为血肉之品，可以滋阴。

五苓散用茯苓、猪苓、泽泻利水，桂枝通阳，白术健脾。陈修园总结猪苓汤为育阴利水清热，真武汤为扶阳振水驱寒。少阴病阴虚有水用猪苓汤，阳虚有寒有水用真武汤。肾能主水在它的阴阳，少阴为阴阳之根、水火之本，既有阳虚停水的情况，也有阴虚停水的情况。猪苓汤临床用途广，如肾盂肾炎会出现尿血，如果出现脉弦而细，心烦失眠，舌红少苔，尿血，腰痛，应用此方很有效。可以加两味药：旱莲草 20-30g，三七粉 1g 冲服，服后有明显疗效。此方还可以治疗肾结核，妇女泌尿系感染如尿频、尿急、尿痛、小便灼热。

曹颖甫　此承上节汗下温针而为救逆之方治也。上节为湿热内蕴浮阳外越之证，若阳不外越而津液内伤，则有渴饮口干舌燥之变，若浮热在表，水湿内蕴，则有渴欲饮水小便不利之变，此二证并较前证为轻，津液内伤，则以清胃热生津液主治，故宜白虎加人参者，为燥气留于气分也。热浮于外，水郁于里，则以导水邪清血热主治，故宜猪苓汤。用阿胶者，为湿热留于营分也。

注家　此利水，清热，滋阴之方也。临床使用以小便不利，发热，心烦不眠，口渴思饮为目标。《血证论》云：“肾者水脏，化生元气，阴虚不能化水，则小便不利。”《医方集解》云：“热上壅则下不通，下不通则热益上壅；又湿郁则为热，热蒸更为湿。”本证为误下后，津液损伤，热未能解，反与水饮结蓄而成。水热蓄于下焦，气化不利，加之阴虚不能化水，则小便不利、短赤灼痛，或膏淋尿浊；下注大肠则见下利；上逆侵肺则咳嗽、咯血；犯胃则呕吐；阴虚火热扰心，则心烦不得眠。渴欲饮水，其因有二：一为津液亏损，二为水饮阻滞，津不上布。故用猪苓汤益阴清热，利水疏浊，使源清而流亦清。

慢性肾炎、慢性肾盂肾炎呈水热互结，阴虚液亏证型者甚多，临床水热之症有目睑浮肿，或腰以下水肿，尿急，尿频，尿道灼痛，点滴淋漓，乳糜尿，脓血尿，砂石尿，或小便失禁，或癃闭，少腹胀满疼痛，腰脊重痛；阴虚证状有眩晕耳鸣，五心烦热，寐少梦多，腰膝酸痛，舌燥咽干，舌嫩红，或舌红少津，脉象细数。探其阴虚之因，为湿热久蕴，伤及阴津，或误用辛温，或长期服用激素而成。阴虚者，汗、吐、下、利法皆属禁忌，以其重伤阴也。故 224 条云：“汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”

阴虚与湿热并存者，单纯滋阴则碍湿，单纯渗利则又伤阴，将滋阴与利湿同冶于一炉，则利水不伤阴，滋阴不碍湿。两不相妨，正猪苓汤独到之处。治疗同时，必须强调饮食宜忌。慢性肾炎反复发作者，不懂忌口为一因也。须知湿热蕴结，为本证之因，晚餐饱食，盲目进补，无疑使湿热益盛。故应以清淡食品为佳，晚餐少食或不食，忌食动物蛋白，亦釜底抽薪之法也。

本方与五苓散，皆可治小便不利、心烦、口渴、发热。其中口渴，小便不利，属水饮停留所致。而发热一症，五苓散证属表邪未净，猪苓汤证属阴虚发热。二证舌象亦明显有别，五苓散证，因水湿较盛，舌淡润滑，苔白而腻；猪苓汤证因津伤液亏，水热互结，故舌质红，苔薄黄腻。

郝万山　221 条至 223 条，连用了三个“若”字，提示了阳明经脉有热，误下以后，造成的上中下三焦的热证。“阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重”。本条误下以后，上焦有热，一个阳明经脉有热的证候，若下之，第一个症状是：“胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之”。221，第二个就症状：“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”。222，第三个就本条的：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪芩汤主之”。223。

这里的脉浮发热，不是主表，而是主里热，这是阳明经热误下以后，使热邪进入下焦。这个脉浮主热，如“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”；“伤寒，脉浮滑，此表无寒，里有热，白虎加人参汤主之。”浮脉主热；“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”，浮脉主热。现在的“脉浮发热”，这正是热入下焦里有热的表现。下焦是水液代谢重要的场所，热入下焦必然要和水邪相结，因此形成了水热互结的证候，水热互结，津液不化，津液不能化生，水液不能变成津液，结果就出现了渴欲饮水。渴欲饮水除了水热互结，津液不能化生的因素之外，也有误下伤阴的这种因素在内。因为这个病的来路，是个阳明经脉有热，误下容易伤下焦的阴液，误下伤阴，阴液被伤，津液不足也会有口渴，所以这个口渴的病机是双重的，既是水热互结，津液不化所造成的，也是误下以后下焦阴伤，津液不足的反应。小便不利，这是水热互结，气化失司，排除废水的功能发生了障碍。

应当特别注意的是，猪苓汤适应证中的小便不利和五苓散适应证的小便不利是不一样的，五苓散证的小便不利就是尿少，而猪苓汤证的小便不利，因为它是水热互结，所以它是小便短赤、尿道涩痛，甚至有尿频、尿急、尿痛这样的泌尿道刺激症状，这是因为它有热的缘故。猪苓汤的适应证。在少阴病的那条：除了提供了“渴欲饮水，小便不利”，这两，大主证之外，还提到一个主证，就是“心烦不得眠”，我们把少阴病篇那一条和我们现在所学的 223 条结合起来，猪苓汤适应证的主证是三大主证，水热互结，气化不利，小便不利；水热互结，津液不化，又有阴伤津液不足，所以就出现了渴欲饮水；有阴虚就有火旺，阴虚火旺，心肾不交，所以就出现了心烦不得眠，治疗用猪苓汤，育阴清热利水。

猪苓汤这张方子，用了猪苓、茯苓、泽泻来淡渗利水，用了滑石来滑窍清热袪湿，它特别有改善泌尿道刺激症状的功效，滑窍清热袪湿，它有利窍的作用，阿胶来养阴，养肾中之水，养肾中之阴，所以针对阴虚而水热互结的证候，应当有很好的疗效。

【方歌】猪苓汤用猪茯苓，泽泻滑石阿胶并，小便不利兼烦渴，利水养阴热亦平。

《医药通考》　楮实子，阴痿能强，水肿可退，充肌肤，助腰膝，益力气，补虚劳，悦颜色，壮筋骨，明目。育阴消水，可以代阿胶。

【抓副证猪苓汤治神经性呕吐医案】郝万山

我的学生收了一个病人。她是神经性呕吐，喝水吐水，吃饭吐饭，喝药吐药。最奇怪的是，我们给她输液，如果今天输的液体是超过三瓶，啊，就是超过两瓶，她都要变成粘液给吐出来。输两瓶她不吐，输的液体多了，你要输四瓶，她非得吐出来，都吐的是粘液。她吐了三个月了。我们考虑到的能够造成呕吐的这种病证我们都排除了，所以现在可以诊断为神经性呕吐。

我就问这个病人怎么得的病。她说和她丈夫吵架。她说她丈夫再外面找小蜜生气得的。前面也有过中药方，也是和胃降逆止呕的。丁香、柿蒂、旋覆、黛赭兼与理中，寒的、热的。那么全用了，补的、攻的都用了。那么，都是喝了药就吐药。

舌光红无苔，脉细弦而数，一派阴虚的现象。我问病人，你睡得着觉吗？她说，哎呀，我一夜一夜睡不着觉。我说，你是从呕吐以后才睡不着觉呢，你以前就有啊？她说，我以前就经常有神经衰弱，经常睡不着觉。那么这种阴伤是剧烈呕吐导致的伤阴呢还是原来就有阴伤呢？我就必须问她。我说，你在得这次神经性呕吐之前，有什么病啊？

她说：“过去有慢性的泌尿性感染，那么，经常反复发作，小便不利，尿道涩痛，这次又有犯。”好，上面有口渴有心烦，有心烦不得眠，下面有小便不利，有尿少，这不是猪苓汤证吗？你看猪苓汤适应证，它的病机是阴虚水热互结。由于水热互结，膀胱气化不利，有小便不利，有小便少，甚至有尿道涩痛，小便短赤。那么水热互结又有阴伤，津液不能输布，所以有口渴有烦渴，有渴欲饮水。那么肾阴虚于下，心火亢于上，心肾不交，所以有心烦不得眠，这三组主证都有，当然对她说来这三组症状都不突出，而突出的是个呕吐。

在《伤寒论》中的猪苓汤证中，由于水邪是流动的，水邪犯肺可以出现咳嗽，水邪犯胃可以出现呕吐，水犯浸渍肠道可以出现下利。所以咳嗽、呕吐、下利是猪苓汤证的三个副证。那么我很怀疑这个病人就是阴虚，水热互结证，水邪犯胃所造成的剧烈呕吐。好，不管我辩证对不对，那么我只能去检验一下。我就开了猪苓汤。

我给她丈夫说，我说：“你必须每天陪着她，我煮完这些药呢，你一个小时给她喝一勺，一个小时给她喝一勺，这个一次不能多喝。”我这样做有两个目的，一个目的呢，因为她本身喝药吐药，喝水吐水，如果喝的这个药要再吐出来的话，它就不能够发挥作用，哎，所以要每次少量的，让她慢慢的适应。第二个，是她丈夫每天守在她的身边，过了一个小时喂她一口药，过一个小时喂她一口药，就是以这种实际行动来赎罪，以这种实际行动来求得她妻子的这种理解、谅解和宽容。

两天以后，那个大夫给我打电话，说“郝老师，神了！”我说怎么了？他说“就是一勺一勺的喂，后来她嫌每次喝一勺少，她不吐，她说这个药非常对口，嗯，这个药非常对口。”我说，那既然对口的话，就再给她吃。他说：“还是一勺一勺喂吗？”我说：“她要喜欢她丈夫一勺一勺喂，你就让他一勺一勺喂，她要说嫌麻烦她丈夫，她自己端起碗来喝，那就随她的便啊。”那这样又一个礼拜之后她可以进流食了。又一个礼拜，不用输液了。

后来她一高兴，就吃了个凉的西红柿，当然这吃了这凉的西红柿又吐出来了。然后那个大夫又给我打电话：“她吃了个凉的西红柿又吐出来了。”我说，没关系，还是这个方子继续用，三个礼拜以后，这个人出院了。我就让那个大夫接着随访。随访了五六年，她也再没有复发。

那么这个病例也是抓副证，猪苓汤的主证里头没有呕吐，只有水邪犯胃的时候，那么它可能才出现呕吐。但对这个病人来说，她入院的最痛苦的症状，最重要的主诉症状就是呕吐。可是对猪苓汤证来说，它却是个副证。

【罗按】因为下部不利，水欲上走，故为呕吐。就是说，水道循环过程中，水是要通过下焦排出的，但是，若是下焦不利，水液还得要动，它往下不能走，就逆而上行，至胃中，故为呕吐。

【猪苓汤治糖尿病人扁桃体化脓医案】经方躬行录

马某，女，55 岁，患糖尿病多年，服降糖西药治疗。血糖检测虽在正常范围，然口咽干燥，思饮欲冷从未休止。今又扁桃体疼痛、化脓五日，微热，不恶寒，鼻塞，咳嗽，痰黏稠成块，颜面、上肢浮肿，头闷，心烦。胃纳可，大便日一行，小便不利，尿检白细胞+。舌淡红，苔白腻，咽峡红赤，扁桃体略大，有白色脓点。寸脉浮，关脉滑。脉证分析，素日阴虚液亏，消渴思饮，复感风邪，致肺气失宣，通调渎职。肺气失宣则鼻塞咳嗽，邪热壅肺则咽痛腐脓；通调渎职则面肢水肿，邪妨州都则小便不利。因表证尚存，先宜宣肺清热。拟：桑叶 10g 杏仁 10g 石膏 30g 甘草 6g 桔梗 15g 蝉衣 10g 二剂。

二诊：咽痛、鼻塞、咳嗽减轻，扁桃体焮赤。仍水肿，口干思饮，脉不浮而滑。此表邪已去大半，而水肿不退者，其源非尽在肺，乃水热互结也，治当清利水热，伍以宣散益阴。拟：猪苓茯苓泽泻滑石阿胶各 15g 杏仁 10g 桔梗 15g 三剂。

三诊：咽痛止，脓点消失，小便多，水肿减。仍咳嗽，痰清稀，鼻流清涕。胃纳尚可，大便溏，口干思饮，饮冷不适，手足时冷。舌淡红，苔白滑腻，脉象沉缓。

审症析脉，肺气宣，水热退，何以复现阳虚？是药寒伤阳？抑或久病阴损及阳？抑或二者皆有？一时难以断之，唯有是证用是药也。猪苓茯苓泽泻滑石阿胶各 15g 杏仁 10g 附子 10g 三剂。

四诊：水肿止，咳嗽减，手足转温，大便成形。以其寒热易变，嘱适寒温，调饮食以养之。

注家按　该患者对药物甚为敏感，某年扁桃体发炎，余投麻杏甘石汤，当晚通宵不寐，心悸不宁，将麻黄易苏叶，病始得愈。某年，病太阳少阴两感症，用苏叶、杏仁、附子以治，一剂汗出烦热，大渴思冷，改人参白虎汤小剂始解。是诊断、用药之误？从经验观之，体质特殊故也。

【猪苓汤治小便淋痛医案】经方躬行录

王某，女，29 岁，某医院职工。小便淋痛反复发作，已二年余，服龙胆泻肝丸、呋喃妥英时效时不效。昨又犯病，尿频急，色黄赤，艰涩难溺，灼痛难忍。询知素腰脊酸痛，体倦乏力，头晕耳鸣，五心烦热，胃纳可，大便调。月经正常，带下色黄，量多稠秽。望其痛苦容貌，愁肠百结，舌淡红，苔薄白。切其脉，沉而细数。诊其腹，松软不痛。

脉症相参，此肾阴虚损，湿热下注证也。单纯清热利湿以治，则利去一分湿，伤其一分阴；而纯以滋阴，则有碍湿热之泄，施治之矛盾，致两年间屡治屡犯，终不愈也。宜滋阴与清利并施，如是则阴虚可复，湿热可去。拟猪苓汤加味：猪苓 10g，茯苓 10g 泽泻 10g，滑石 15g，阿胶 10g，赤小豆 30g，白芍 15g，甘草 10g 三剂。

二诊：今日复诊，笑逐颜开。谓服药当晚，尿急、尿痛减轻。三剂尽，痛苦全失。唯仍腰困烦热，眩晕耳鸣，此阴虚一时难复也。拟：原方去白芍、甘草，加山药 15g 丹皮 10g，令脤十剂，并嘱少劳多息，以除病根。

【猪苓汤加大黄生薏米金钱草治尿痛尿血腰痛尿道结石】

丁某，男，36 岁，初诊 1965 年 8 月 16 日：尿痛、尿血、腰痛三个月，三月前长途乘坐火车，吃烧鸡、喝啤酒而喝水少，不久出现腹痛腰痛，痛如刀割又如撕裂，阵阵发作，初发作时喝水则腹胀而无小便，后发作时饮水后有少量小便而尿道剧痛，到医院检查：尿红细胞满视野，泌尿系造影未见结石，用抗生素等治疗无效。现右腰亦痛，尿粉红色，红细胞满视野，大便干，舌苔黄褐少津，脉左弦细，右沉细。与猪苓汤加大黄、生薏米：

猪苓三钱，茯苓三钱，泽泻四钱，滑石五钱，阿胶三钱，生薏米一两，大黄四分。

二诊 8 月 19 日：上药服三剂，腰痛不明显而显酸沉，尿痛不明显，少腹两侧及两鼠蹊酸重，大便不干，但不畅，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味：柴胡四钱，黄芩三钱，花粉六钱，生牡蛎五钱，桂枝三钱，干姜二钱，白芍四钱，当归三钱，川芎三钱，茯苓三钱，苍术三钱，泽泻四钱，生薏米一两，炙甘草二钱，桑寄生一两。

三诊 8 月 25 日：上药服三剂，诸症已，但行膀胱镜检查及拍 X 线片后，确诊右输尿管有结石。又出现尿道刺痛，与 8 月 16 日方加金钱草二两。

四诊 8 月 30 日：上药服二剂后，尿道剧痛，排尿困难，见血块、黏液，不久排出黄豆大结石，而排尿通畅。

五诊 9 月 7 日：无任何自觉症状。

【猪苓汤术后尿少尿血医案】

27 岁男人，行肺结核胸廓成形手术，术后尿量递减，1 周后 1 日量减少至 100mL，肉眼血尿，尿沉渣有多数红细胞和白细胞以及肾上皮细胞。患者因有神经质而小心谨慎，自诉不寐和不安感，微热，食欲不振，恶心，头痛头重，血压 175/85mmHg。反复输血、输液，与诸利尿剂不见显效，据此，诊为猪苓汤证，遂即投予本方。翌日尿量由 800mL 增加至 1500mL，诸症迅速好转，服用 10 日停药。（《临床应用汉方处方解说》）

【恶寒发热腰痛尿频尿急尿血急性肾盂肾炎医案】

张某，男，40 岁。患者卒然发生恶寒发热，并有腰痛、尿频、尿急、血尿等症。尿常规检查：蛋白（++），红白细胞满视野，脓球（++）。内科诊断为急性肾盂肾炎。中医诊断：舌红，苔黄，脉实大而数。辨证：淋证病属湿热型，邪盛正实。治疗原则以清利湿热为主，兼养阴润燥。方以猪苓汤加泻肾火、养肾阴的知母、黄柏。服 1 剂后寒热退，血尿减，尿频、尿急诸症都有不同程度的减轻。2 剂以后，自觉证（症）基本痊愈。5 剂后，尿常规检查，仅有少量的白细胞。又服两剂，尿常规（-），痊愈。（《经方发挥》）

【病因与病机】胃中津液竭。

【辩证依据】汗出多，渴。

注家云　阳明病的特征是里热盛，汗多损津液，胃中干燥，故不可更利水伤津。此证应与白虎加人参汤，清热生津。

成无己　《针经》曰：“水谷入于口，输于肠胃，其液别为五，天寒衣薄则为溺，天热衣厚则为汗”，是汗溺一液也。汗多为津液外泄，胃中干燥，故不可与猪苓汤利小便也。

喻嘉言　阳明主津液者也，津液充则不渴，津液少则渴矣。故热邪传入阳明，必先耗其津液，加以汗多夺之于外，则津液有立亡而已，故示戒也。

柯韵伯　汗多而渴当白虎汤，胃中燥当承气汤，其在言外。

刘渡舟　这一条论述了猪苓汤的禁忌证，以及它与白虎加人参汤证的鉴别。汗出多而渴，小便利者，属于白虎汤证，不可给与猪苓汤。白虎汤证与猪苓汤证的区别在于，白虎汤证是伤津液，猪苓汤证是津液停留。汗出多而渴，小便利者与猪苓汤是错误的，此条之渴是由于胃中燥引起的，而非猪苓汤证之水热互结引起的，用猪苓汤会虚其虚而实其实。热在中焦用白虎加人参汤，下焦水郁用猪苓汤。

郝万山　汗出多是里热盛，逼迫津液外越的表现，所以这个热是胃热弥漫，口渴是胃热津伤，应当用白虎汤或者是白虎加人参汤来治疗，这是热在中焦。热在中焦当然不可与猪苓汤。为什么？“以汗多胃中燥”，汗多以后，伤了津液，胃中津液就不足，这就叫胃中燥，“猪苓汤复利其小便故也”而猪苓汤是利小便的一个方子，如果热在下焦，热和水相结的话，用猪苓汤是可以的。热在中焦，而热伤津液的口渴，它没有水结，而只有热结，那是不能够用猪苓汤的，你用猪苓汤再一利小便，就更伤津液。所以这一条：一方面提示中焦胃热津伤的口渴要和下焦水热互结的口渴相区别，另一方面提示猪苓汤是个利尿的药。

关于阳明热证的三个证候。热在上焦的用清宣郁热法，热在中焦的用辛寒折热法，热在下焦的用清热利水育阴法。柯韵柏把这个方法叫做阳明病的“起手三法”，就是治疗阳明病最开头开始入手的时候就有三种方法。上焦的离表近，所以用清宣法，让它从上走，中焦的离上面也不近，离下面也不近，只能用辛寒折热法，直接在体内给它清除掉，而在下焦的用利尿清热法，使热从小便走。这就是中医给出路的方法，也是中医因势利导的方法。

【联系条文】大汗，若大下利而厥逆冷者，四逆汤主之。（354）

【联系条文】病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，下利清谷，当温其里，宜四逆汤。

【联系条文】少阴病，饮食入口即吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。

【病因病机】真寒假热，阴阳格拒。

【辩证依据】下利，完谷不化、发热。

【罗按】“表热里寒”，它有表病发热，而里寒，用“下利清谷”来判断，这是一个表里病的问题，治则先治里寒，用四逆汤。

注家　脉浮主外热，知外有热，恶热之阳明证；脉迟主里寒；表证可见脉浮，但多为浮紧、浮数或浮缓，必见恶寒发热；阳明可见脉浮，脉浮而数，必见汗多或便结。迟主在里之阴寒，浮主在外之假热。肾为水火之宅，阴阳之根，故阳气藏于阴内。阴寒极盛，阳无所依附必浮于外，见真寒假热之候。是阳虚阴寒的“阳格”证，下利清谷是辩证关键。

张隐庵　此论阳明之有虚寒也。脉浮而迟，浮为表虚，迟为里寒，乃下焦生气不上合于阳明，故表有阳明之热，里有少阴之寒。生气不升，故下利清谷。宜四逆汤启少阴之生阳，助阳明之土气。

程郊倩　脉浮而迟，浮为阳，知邪热之蒸发在表。迟为阴，知虚冷之伏阴在里，但见下利清谷一证，虽病在阳明，不妨从三阴例，温之以四逆汤矣。

黄氏按　此节言阳明病，则必有汗出恶热之阳明外证出。其脉举浮而按之迟，故日表热里寒。下利清谷，不谓阴证者，以阴不得有汗。今自汗出而下利清谷，故用四逆沥，小特温里以止利，而且固表以止汗也。

刘渡舟　这一条论述表热里寒的格阳证治。表热为标，少阴阳虚有寒，格阳于外，故而发热，汗出，是里寒造成的表热。阳气浮于外，故脉浮；里面阴寒甚，故脉迟。阴寒生于内，阳气不能腐熟水谷，故下利清谷。用四逆汤补阳救里，阳气内敛不格拒于外，就会热退；阳气充足，阴邪退去，下利清谷就会好。此证虽脉浮，不可发汗，因患者下利清谷，有里寒。

胡希恕　在太阳篇那个白虎汤，脉浮滑就是表热里寒，那个时候它后边也注了说了恐怕是白通汤，所以那个和这一段都窜了。那个脉浮滑绝不是表热里寒，这个是表热里寒，那个脉浮滑就是表里俱热，就是内外俱热。

这个呢，假设是表热里寒，它是冲着少阴病说的，少阴病也在表，表热里寒，同时下利清谷，用四逆汤，用于表里同时有病，下利清谷的里虚得厉害，舍表救里这也是并法了，但是不如用白通汤。

所以那个我们讲那些的时候，后头王叔和他们都注了，说那个白虎汤表热里寒，一说呢就是白通汤，恐怕是这一节，那一节不会是白通汤，脉浮滑不会是白通汤。那脉浮还是表迟是里寒，这个脉与这个表热里寒的断语都对了，如果要是两解其表里就应用白通汤，白通汤它都有哪些药物，它是附子、干姜，搁大葱葱白。这个葱白是个发汗药，温性发汗药，那边那个少阴病下利，咱们后头有的，用白通汤。

这个就让我们用葛根汤治阳性那个太阳阳明合病的那个下利是一样的。下利现表证，有用解表治下利这么个手段。他的这个病下利它是一个病，就是痢疾了。它现表证就要由表解，疾病的反应就是这样的，所以你吃葛根汤一发汗，热一出里就好了。如果现于阴证，你用葛根汤是不行的，需要用白通汤，这个白通汤，它既温里也解表，也是个两解的法则。

这个地方它说是表热里寒，表热有表证的热象，里寒就是指下利清谷了，这个我认为用白通汤还是恰好的。用这个表证里证同时存在，这个里证要是虚寒可以先救里而后解表，有这么一个治法。

曹颖甫　胃中谷气，为生血之源，血热充则脉数，血热减则脉迟，前于食难用饱汗出不恶寒条下，已详释其旨，兹复略而言之，夫脉浮为表热，迟为里寒，里寒者，胃中虚也。胃虚则脾湿聚之，脾湿重滞，由小肠下陷太阳，乃并胃中未化谷食，倾泄而出，此时手足厥逆，冷汗出，胃中阳气垂绝，若不急温之，危在旦夕，故必用大剂四逆汤以固中阳，乃得转危为安，慎不可以生附子一枚为太重而减其剂量也。

【四逆汤微细欲绝手足厥逆医案】俞长荣

苏某妻，三十余岁。月经期中不慎冲水，夜间忽发寒战，继即沉沉而睡，人事不省，咏微细欲绝，手足厥逆。当即针人中及十宣穴出血，血色紫黯难以挤出。针时能呼痛，并一度苏醒，但不久仍呼呼入睡。此因阴寒太盛，阳气大衰，气血凝滞之故。急当量经散寒挽扶阳气。拟大剂四逆汤一方。处方：

炮附子 24 克，北干姜 12 克，炙甘草 12 克，水煎，嘱分 4 次温最，每半小时灌服 1 次。

病者家属问：此证如此严重，为何将药分作四次，而不一次服下使其速愈？我说：正因其症状严重，才取“重剂缓服”办法。其目的为使药力相继，缓缓振奋其阳气而驱散阴寒。譬如春临大地，冰雪自然溶解；如果一剂顿服，恐有“脉暴出”之变，譬如突然烈日当空，冰雪骤，反致弥漫成灾。家属信服。服全剂未完，果然四肢转置，脉回，清醒如初。

【四逆汤治少阴病手足发凉医案】刘渡舟

唐某某，男，75 岁。冬月感寒，头痛发热，鼻流清涕，自服家存羚翘解毒丸，感觉精神甚疲，并且手足发凉。其子恳求刘老诊治。就诊时，见患者精神萎靡不振，懒于言语，切脉未久，即侧头欲睡，握其两手，凉而不温。视其舌则淡嫩而白，切其脉不浮而反沉。脉证所现，此为少阴伤寒之证候。肾阳已虚，老怕伤寒，如再进凉药，必拔肾根，恐生叵测。法当急温少阴，与四逆汤。附子 12 克，干姜 10 克，炙甘草 10 克。服 1 剂，精神转佳。再剂，手足转温而愈。

【四逆汤治患慢性肾炎肾性高血压水肿医案】徐宏成

左季氏，女，65 岁，患慢性肾炎、肾性高血压多年。初诊：神疲欲寐，语声细微，头目眩晕，心烦难眠，四肢厥逆，下肢浮肿，按之凹陷，小便不利。脉沉微，舌尖微红，苔白滑。血压 200/120 毫米汞柱。尿常规：蛋白（+++），管型（+），红细胞（+）。此属阴盛阳浮，水气不化所致之水肿。急宜甘温聚补，复阳化气，方用四逆汤加味：

附子 6 克，干姜 5 克，炙甘草 6 克，党参 9 克，茯苓 12 克，3 剂。

二诊：病见起色，语声清晰，水肿渐退，腰痛复作，血压 160/100 毫米汞柱，余症同前。效不更方，上方加桑寄生 12 克，杜仲 12 克，益母草 12 克，续服 5 剂。

三诊：肿已退尽，余症悉消，血压 130/90 毫米汞柱，尿常规：蛋白（+）。嘱服桂附地黄丸以固疗效。

【四逆汤腹痛吐泻大作脉细微欲绝医案】老中医

陈某，50 岁，住大西门。陡然腹痛，吐泻大作。其子业医，投以藿香正气散，入口即吐，又进丁香、砂仁、柿蒂之属，亦无效。至黄昏时，四肢厥逆，两脚拘急，冷汗淋漓，气息低微，人事昏沉，病热危急，举家怆惶，求治于余。及至，患者面色苍白，两目下陷，皮肤干瘪，气息低弱，观所泻之物如米泔水，无腐秽气，只带腥气，切其脉，细微欲绝。余日：此阴寒也。真阳欲脱，阴气霾漫，阳光将熄，势已危笃。宜回阳救急，以挽残阳。投大剂四逆汤，当晚连进两剂，冷服。次早复诊：吐利止，厥回，脉细，改用理中汤加附子而康。

【四逆汤治阴茎内缩医案】杨振明

喻某，男，53 岁，1982 年 12 月 14 日就诊。患者素有阳痿，近日阴茎、阴囊不适，时有内缩感。12 月 14 日夜 12 点，少度疼痛，阴茎阴囊内缩，其妻延余诊治。患者手捧阴部，卧床呻吟，酉色白，脉沉细，舌淡苔白。此肾虚，寒侵厥阴所致。治宜温肾祛寒急施艾条灸关元穴，悬灸龟头。顿时少腹疼痛缓解，阴茎、阴囊内缩大减。继以四逆汤加味主之。

【处方】生附子 6 克（先煎 I 小时），干姜 5 克，炙甘草 6 克，肉桂 5 克，党参 20 克，吴茱萸 3 克，杜仲 10 克，北枸杞子 12 克，巴戟天 10 克，淫羊藿 10 克。水煎服，日 l 剂。

服药 3 剂后，阴茎、阴囊偶有内缩感。药既对症，仍守上方，又服 3 剂，诸证悉愈。照上方再服 3 剂，间服参茸丸巩固疗效。随访 5 年未见复发。

【四逆汤治两足跟疼痛医案】覃国基

李某某，女，35 岁，1938 年 4 月 10 日初诊。两足跟疼痛已 4 月余，白天如常，夜寝后则感剧痛，站立则舒。’面色不华，精神困倦，舌质淡，苔白腻，脉沉细。按：足跟为足少阴肾经所属，昼日阳气尚充，正能抗邪，故不痛；入夜阳衰阴盛，水寒不化，浸渍足跟，经脉凝涩，故剧痛难寐；病本为虚，故踏地则舒。综观诸证，为肾阳虚衰，寒湿阻滞之候。治宜温肾扶阳，祛寒止痛。处方：

盐附子 24 克（洗去盐味先煎 2 小时），炙甘草 18 克干姜 12 克，怀牛膝 12 克。

服药 2 剂，症状减半，继服 2 剂，诸证若失。

【四逆汤腹痛便秘而发热（真寒假热）医案】吴佩衡

昔诊一男，约 20 余岁，系一孀妇之独子，体质素弱。始因腹痛便秘而发热，医者诊为瘀热内滞，误以桃仁承气汤下之。便未通而病情反重，出现发狂奔走，言语错乱。延余诊视，脉沉迟无力，舌红津枯但不渴，微喜热饮而不多，气息喘促而短，有欲脱之势。据此断为阴证误下，逼阳暴脱之证，遂拟大剂回阳饮（即四逆汤加肉桂）与服。

附片 130 克，干姜 50 克，上肉桂 13 克（研末，泡水兑入）．甘草 10 克。

服后，当天夜晚则鼻孔流血，大便亦下黑血，次日复诊则见脉微神衰，嗜卧懒言，神识已转清。其所以鼻衄及下黑血者，非服温热药所致，实由于桃仁承气汤误下后，致血脱成瘀，今得上方温运气血，既已离经败坏之血，不能再行归经，遂上行而下注。嘱照原方再服一剂。服后，衄血便血均未再出，口微燥，此系阳气已回，营阴尚弱’继以四逆汤加人参连进四剂而愈。方中加人参者，取其益气生津养阴以配阳也。

【四逆汤治反复发作鼻出血淋漓月经淋漓不断医案】李洪善

张某某，女，45 岁。反复发作鼻出血淋漓不止已半年有余，血色淡红、质稀；遇冷出血次数增加。近来血中间有牛奶样分泌物，且伴有懒言少语，倦怠乏力，遂来就诊。初诊：鼻出血约 50 毫升，色淡质稀。面色咣白，气短声低，形寒肢冷，精神萎靡不振，咳嗽吐痰带血丝。近二月来，月经淋漓不断，色淡红质清稀，舌质淡、苔薄白、脉沉微细。观其脉证相合，纯属一派阳虚之象，治宜温阳摄血，予四逆汤治之：

炮附子、炮姜各 9 克，炙甘草 6 克，2 剂，水煎服。

二诊：服上药后，诸证均减，效不更方，守上方 2 剂。

三诊：诸症已愈，惟觉口苦咽干，舌面偶生小疮。改投导赤散加炮附子 12 克 2 剂。后经随访，未见复发。

【四逆汤口腔溃疡伴腹部冷痛医案】沈柏莉

马某，女，47 岁，1989 年 12 月 5 日就诊。患者诉口腔溃疡 3 月余，反复发作，屡服抗菌消炎之剂及中药清热解毒剂不效前来就诊。查见：舌体、口腔两颊、上腭、牙龈．唇粘膜有多处散在大小不等的溃疡。边色淡红，中间白色疡点．疼痛不已，伴腹部冷痛，食欲不振，大便稀溏，小便清长，舌胖大有齿痕，舌质淡红少苔质润，脉沉细缓。辨病：口疮（脾肾虚寒，虚火上炎）。治则：温阳散寒，引火归原。方用：

四逆汤原方加白朮、桂枝、肉豆蔻各 10 克。日 1 剂，分 3 次服。外用细辛研末敷脐。

连用 6 剂，溃疡面基本愈合，临床症状显著改善。效不更方’续服 6 剂而痊愈。3 个月后随访未复发。

【四逆汤治食少便难形衰体弱医案】王与贤

郝某，男，35 岁。患便闭 10 月多，初因头目眩，曾多次服用黄连、厚朴等泻火药．眩晕未愈，渐至食少便难，形衰体弱，每隔十数日大便一次，燥矢停滞，便时十分困难，便后气促神疲，辗转疼痛，半日始安，又经过多种通便治疗，如：厚朴、芒硝之类，但是愈通愈涩，以致不起，来我所诊治。患者面色青黑，目小而陷，舌黑不燥，脉沉而伏，身冷嗜睡，腹胀不痛。根据脉证分析，系寒盛阴凝、脾胃冷结，肠道既乏津液之滋润，亦无推送之能力，其根本原因为太阴之土与少阴之水无阴以化，水谷之气无阳以运；而最苦之头眩，亦为阴盛格阳之征，参阅以前用药经过，拟不再用通降之品，单以回阳方剂鼓动蒸发，以温通启闭，用四逆汤 3 剂后，感觉大便稍松，服至 10 剂，食多神健，眩晕亦愈，后以金匮肾气丸继服，诸疾尽去而安。

【通脉四逆汤治寒盛格阳（真寒假热）医案】李东垣

李东垣治冯氏子，年 16。病伤寒，目赤而烦渴，脉七八至。医欲以承气下之，已煮药，而李适从外来，冯告之故。李切脉大骇曰：几杀此儿！《内经》有言，在脉诸数为热，诸迟为寒。今脉八九至，是热极也。殊不知《至真要大论》云：病有脉从而病反者，何也？歧伯日：脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然。王注云：言病热而脉数，按之不动，乃寒盛格阳而致之，非热也。此传而为阴证矣。今持姜附来，吾当以热因寒用之法治之。药未就，而病者爪甲已青，顿服八两，汗渐出而愈。

【四逆汤治四肢厥冷二便阻塞不通腹痛绵绵医案】戴鉴周

王某，女，56 岁，1965 年 9 月 4 日初诊。二便阻塞不通，腹痛绵绵，胀闷不堪，经用泻药罔效，而痛愈重，喜热饮而恶寒，四肢厥冷，六脉沉细。方以通脉四逆汤：附子 30 克，干姜 18 克，炙甘草 12 克。4 剂，日 2 剂，煎分 4 次服。

复诊：溺长便利，身温脉和，腹痛除，闷胀减，饮食增。再诊 2 剂而愈。

失职，若开而不阖，则二便泄利；阖而不开，则二便不通。故以通脉四逆汤急温肾阳，以复开阖之权，则二便自通。

【四逆汤因食果饵而引起腹痛医案】马云衢

马某，中年人。中秋节前，午餐后因食果饵而引起腹痛，发自两胁，下趋少腹，自申至戌，疼痛如掣，辗转呻吟，举凡内服外敷之药均不应，乃着其兄到舍就诊。见其面色青黄，额上微汗，言而微，呻声已转弱，当由于疼痛过甚所致。手足冰冷，舌白无苔，脉沉微，意其外肾必收缩，探之果然。以三阴经脉相交于腹胁，阳气衰微，阴寒凝聚，厥阴为风木之脏，其势向下，阴筋受凝寒惨栗之殃，此为脏结之危候。仲师谓：“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋者死。”其阳虚当非一日，舌白已露一斑，果饵之食，特诱因耳。除着其炒老姜、葱头热熨外，即与通脉四逆汤，炮天雄 30 克，干姜 21 克，炙草 9 克。嘱其连服两帖。归后拈书复对，《金匮》谓“入府则生，入脏则死。”入府入脏为气机转变使然，因无定律，系念不已。越晨，闻敲门之声甚厉，着妇出应，知复邀诊，当下心戚戚，意其病必入脏而成定居，操刀之咎，恐难窒谗人之口。急问其病情何苦？对以能睡，病况好转，逖听之下如释负重。复往诊之，已能起行，只有余痛未泯耳！与真武加龙、牡之轻剂而愈。

【四逆汤治厥冷转筋干呕频频医案】许小逊

周某，年届弱冠，大肚大泻之后，汗出如珠，厥冷转筋，干呕频频。面色如土，肌肉消削，眼眶凹陷，气息奄奄。脉象将绝，此败象毕露。处方：炮附子 30 克，干姜 150 克，炙甘草 18 克。

一边煎药，一边灌猪胆汁，幸胆汁纳入不久，干呕渐止，药水频投，徐徐入胃矣。是晚再诊：手足略温，汗止，惟险证尚在。处方：

炮附子 60 克，川干姜 45 克．炙甘草 18 克，高丽参 9 克。急煎继续投药。

翌日：其家人来说：“昨晚服药后呻吟辗转，渴饮，请先生为之清热。”观其意嫌昨日姜附太多也。吾见病人虽有烦躁，但能诉出所苦，神志渐佳，诊其脉亦渐显露，凡此皆阳气复振机转，其人口渴，心烦不耐，腓肌硬痛等证出现，原系大吐大泻之后，阴液耗伤过甚，无以濡养脏腑肌肉所致。阴病见阳证者生，且云今早有小便一次，俱佳兆也。照上方加茯苓 15 克，并以好酒用力擦其硬痛处。两剂烦躁去，诸证悉减，再两剂，神情气爽，能起床矣！后用健脾胃，阴阳两补诸法，佐以食物调养数日复原。

【通脉四逆汤咽喉肿痛医案】李德成

王某，女，29 岁，1985 年 5 月 16 日诊。患者失音 23 天，加重 6 天。28 天前因咽喉肿痛，吞咽碍食，发热（体温 38.6℃），头痛，干呕，自以鲜蒲公英 60 克，地龙（活者）2 条。水煎后兑入白糖 25 克搅化服。服 2 剂后，觉发热、咽痛、干 II 区减轻，继服 4 剂，出现胸膈满闷，频吐清涎，腹中隐痛，语声低哑，发音不易听清，饮食、茶水皆不受纳而从口鼻呛出。视其扁桃体虽有 I。肿大，但色淡不鲜，舌面笼罩一层薄白滑润苔，脉象沉细。综观脉证，其频吐清涎，胸闷，纳呆，舌质淡，苔白滑润，诸症当属寒邪郁遏，阳气不通，治当温通阳气，方用通脉四逆汤：

乌附片 10 克，炒干姜 10 克，炙甘草 6 克，连须葱白三寸。水煎待温服，另用乌附片 10 克伴以白蜜入碗中搅匀放锅内蒸透徐徐含咽其汁。

服第 1 剂后，偶能发出一二句声音，胸闷减轻，饮食及茶水不再咳呛。第 2 剂服后，频吐清涎消失，语音清晰渐壮。3 剂服完，说话声音恢复正常。惟觉胃纳呆滞，继用原方加白蔻仁 6 克，炒麦芽 12 克以醒脾和胃。

【补述】《新编伤寒论类方》云：后世一些医家对本方的药物组成持有不同的看法，如柯韵伯、钱潢、汪琥等人认为本方条文中已明言有“脉微欲绝”、“面色赤”等证，故人参、葱白两药势在必用，不应附于方后待证而用，如方中无人参、葱白，则不得名“通脉”，此说应从。

【通脉四逆汤咽喉肿痛医案】张聿青

王左，灼热旬余，咽痛如裂，舌红起刺，且卷，口干不思汤饮，汗虽畅，表热犹壮，脉沉细，两尺空豁，烦躁面赤，肢冷囊缩。显然少阴证具，误服阳经凉药，苟读圣经，何至背谬如此？危险已极，计惟背城借一。但病之来源名目，虽经一诊道破，尚虑鞭长莫及耳，勉拟仲圣白通汤加猪胆汁一法，以冀挽回为幸！处方：

淡附子 6 克，细辛 1 克，怀牛膝 3 克，葱白 3 个，上肉桂 1.5 克，左牡蛎 21 克，猪胆汁 1 个，冲入微温服，其病得愈。

【通脉四逆汤发寒战四肢逆冷腹痛自利口干舌燥医案】俞长荣

雷某，男，二十岁，未婚。素常清早入河中捕鱼。一次，偶感风寒，有轻微不适，自认为年壮体健不以为意，仍旧涉水捕鱼。回家时便发寒战，四肢逆冷，腹痛自利，口干舌燥。先请某医治疗。某医认为阴寒证，但又考虑口干舌燥，未敢断定，建议请我会诊。患者恶寒倦卧，但欲寐，偶醒即呼口燥，索饮热茶，脉沉微，尺部更弱。我说：此少阴阴盛阳越证，急须人参四逆加葱白救治。……少阴证为何不用四逆汤而用人参四逆加葱白（即白通汤加味）？其关键正是由于口干舌燥。因本证是阴寒内盛，津液大亏（因自利），孤阳无依而上越，所以口虽燥而喜热饮。故用干姜、附子、炙草扶阳沮中散寒，加人参救津液，并须借葱白之辛烈直通阳气。

遂处：炮附子 12 克，干姜 9 克，炙甘草 6 克，横纹潞 30 克，葱白 3 茎。水煎分两次服。服完，利止，手足转温，诸症均愈。

【罗按】“胃中虚冷”是胃中虚而冷，胃以热为常，故胃中虚而冷，水停不纳水，若饮水，饮则必哕。胃气逆故也。这是以哕和不能食，来判断胃中虚冷的一个条文。

胡希恕　胃中虚冷，当然就不能吃东西了。前面也有：“阳明病，不能食者，名中寒”。胃虚它就要停水，停水他就不能吃东西。咱们现在治关于胃病不愿意吃东西大家都是脾虚，有停食停水了，胃中虚冷，虚指的是胃气虚，同时有寒，他搁个冷字，而不能吃。那么饮水呢，由于胃气虚，水也不纳，他要哕逆的。当然这更不能吃泻药了是不是。

钱天来　言胃中虚冷而不能食者，胃脘之阳大衰，非但以寒攻热而致哕也。即以冷水饮之，则哕矣。

《金鉴》此承上条不攻亦哕之义也。若其人胃中虚冷，不能食者，虽不攻其热，饮水则哕，盖以胃既虚冷，复得水寒，故哕也，宜理中汤加丁香吴茱萸，温而降之可也。

汪琥　表热里寒，法当先救其里，太阳经中亦用四逆汤，其在阳明更可知矣。此条比前条虚寒更甚，故不但攻其热必哕，即饮水亦哕也。若胃中虚冷不能食，饮水则水寒相搏，气逆而亦为哕矣，法当大温。

刘渡舟　承上条，论述胃虚寒证。因为消化功能在于阳气的活泼，胃气的鼓动，现在胃里虚寒了，他当然就不能食了。不但不能食，连喝水都成问题。饮水则哕，那么如果稍微的喝一点儿水他就哕。为什么会哕？本来胃里就虚冷了，再喝一些水，水又属于阴的，所以不但不雾化，而水也不能消，水寒之邪就加重了胃中的虚冷，所以就作哕。伤寒和杂病不可分的，这一条是讲杂病。

【辩证要点】脉浮发热，口干鼻燥，能食者，出鼻血。

【罗按】脉浮，是一种血液向外涌起的一种状态，一说，“一分脉浮一分表”，现在这种脉不能说表证在，而一种热邪向表透的一个状态，最后它通过衄的方式，让热邪透出体外。“口干鼻燥”反映是一个津液缺乏的一个状态，热伤津液，口与鼻，它能与阳明经联系起来，反映是阳明经上的热。“能食者”，是一种能消谷的状态，说明胃有热。“胃有热则消谷善饥”。通行本没有“阳明病”三字，其实它是与上一条有相承的关系，是上一条的延续。“衄”是出鼻血了，这里说的是热循阳明经妄行，往上涌，在鼻上出血。

这里的出血是邪有出路的一个表现，所以不必惊慌，你让他出就对了，止血不可行。

注家　脉浮发热，是阳明热迫气血。阳明经脉，多气多血。阳明经脉，起于鼻旁、环口，循于面部，故口干鼻燥。能食者，是谓胃有热，则消谷善饥，如此热迫气血，血则妄行。

《金鉴》此承上条详出脉证，以互发其义也。阳明病，脉浮发热，口鼻干燥，热在经也。若其人能食，则为胃和，胃和则邪当还表作解也。然还表作解，不解于卫，则解于荣。汗出而解者，从卫解也；衄血而解者，从荣解也。今既能食、衄血，则知欲从荣解也。

张锡驹　此论阳明经脉燥热也。夫热在经脉，故脉浮发热，热循阳明经脉而上，故口干鼻燥，不伤胃气，故能食。能食者则衄，言病不在胃府，非因能食而致衄也。

张隐庵　阳明胃脉，起于鼻交如中，夹口环唇，脉浮发热，阳明之表热也。口干鼻燥，经脉之里热也。能食则阳明胃气自和，故经脉充溢而为衄。

魏念庭　热盛则上逆，上逆则引血，血上则衄，热邪亦随之而泄。

刘渡舟　这条要跟上条对比起来看，上条讲胃中虚冷，饮水则哕，而这条则讲阳明经中有热，能食则衄。“脉浮发热，口干鼻燥”，是阳明的热在经。热在经和热在腑不同，一个浅，一个深。这个人还能食，成无己说：“能食者，里和也。”也就是说胃气还旺盛、胃气还和。这和前面不能食者胃中虚冷不一样。那个是不能食，这是能食，经表有热，腑气充盛，正气抗邪，经表之邪要往里传，那就难了。经中之邪只有在外解了，经热迫血妄行，从鼻子里出血，就是衄血。既然不能往里传，正气拒邪外出就从衄作解。太阳病不出汗，鼻子出血作衄而解，阳明病也有作衄而解，因为阳明经走鼻。太阳经作衄而解的时候就还有发烦、目瞑，“剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也”。等到阳明了，胃中能食，这时候口干鼻燥就可以作解了。阳明经和太阳经虽然都是经表，阳明比较深，所以它作解是这样一个情况，二者有所分别。

胡希恕　脉浮发热时外有热，属于表热，口干鼻燥也可以说是津液枯燥，热伤了津液口干鼻燥，也可以说是少阳病，少阳病都是一种官窍发热，口苦咽干，耳聋目赤都属于少阳病。也可说是半表半里的也有热，能食是里有热。那么这个是表里内外俱热，没有不伤人的津液、血液，所以他容易衄血。

【联系条文】发汗若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。

【联系条文】发汗后，水药不得入口，为逆；若更发汗，必吐下不止。发汗后及吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反覆颠倒，心中懊憹，栀子干姜汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。（76）。

【联系条文】下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之。

【联系条文】发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。

注家　阳明病早期，宜辛寒清热，如过早下之，则热内陷于里；若内有痰水，则热与痰结，发为结胸，今内无痰水，故不结胸；热郁于胸，故心中懊憹；热蒸于外，则手足温；郁热扰胃，则饥而不能食；但头汗出是谓内陷之热不能外发，必蒸于上，故但头汗出。当用栀子豉汤，以清透胸中之热。

《金鉴》阳明经病下之，身热未除，手足温，不结胸者，是所陷之邪浅也。心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，是阳邪蒸郁于胸膈间也。故宜栀子豉汤涌其热也。

程知　其外有热者，经邪未解也；手足温者，热入未深也。

程应旄　懊憹扰胃，故饥不能食。热郁气蒸，故但头汗出。

魏荔彤　表邪未全入里，乃即以为胃实而遽下之，则其外仍有热，究不能随下药而荡涤也。于是虽热而不潮，手足虽温而无濈然之汗出，则是在表者，仍在表而下之，徒伤其里耳！即不至于全在太阳者，误下成结胸，而心下懊憹，饥不能食，但头汗出，其阳明蒸蒸之热，为阴寒之药所郁，俱凝塞于胸膈之上，其证已昭然矣。但病仍带表，既不可再下，且已入里，又不可复发汗，惟有主以栀子豉汤，仍从太阳治也。

胡希恕　“手足温”说明有内热，手足厥冷，胃虚多寒，那手足要是热就是里有热，这个也是下的太早了，这个就是阳明病，这个由头那几节来的，本来是白虎汤证，内里并不实，你下后了，不但热不退，外还有热手足还温，总而言之，闭把热留下，栀子豉汤就是余热不出，药不对头，只是导致伤其里，这是热不能退，所以不是说药用过了还能治病，它不能治病，所以这个外还有热，手足有热这说明这个泻药用之不当，这是白虎汤证应该是。

“不结胸”那句话搁着干什么呢？他是对于那个栀子豉汤说的。他不说是反不结胸，应该结胸但不是那么说法。这个栀子豉汤，说胸中窒，心中懊恼，这都是栀子豉汤证。胸中窒它不是结胸，他先觉得这地方发窒窒塞，心中也懊恼，这个结胸证也心中懊恼，这前面也有。他那只是胸中窒而已并不是结胸，他这里的用意就是让你可以将栀子豉汤证和大陷胸汤证对照、鉴别，让你在临床上注意这几点。那么这个胸中窒，心中懊恼，你给用大陷胸汤给治疗那可就坏了。他这个不结胸三个字，意思含蓄很多。就是在问病的时候主要注意那个胸中窒，你问问他心下的地方，要实者他拒按，他不光懊恼胸中窒而已。这个大陷胸证可不然，你不按他的心下也疼，你要按它更疼而且按之实硬，那么这个地方他就让你鉴别。“饥不能食”，它有热饥，但这种饥是客邪之热，方才说那么胃中空虚，客气动膈，这种热不是胃气强，不是胃本身挺亢奋的不是的，所以有热它也能饥，但他是不能食。但头汗出，这种热往上攻头也出汗，这是指栀子豉汤证。

这一段也有三阳合病和呕那两，大节，所以这个下不应该下而下，这热不能除的。那么最容易辩证的就是栀子豉汤证，而遗留虚热不去，这个虚热是中医的看法，那么就是胃中不实，那么要按照现在来看，总是在食道、胸膈这块发炎，这拿西医说的。食道炎或者什么东西，心中懊恼等，它总是有热象，那么古人说的反而胃里没东西了，所以这个虚烦、虚热，但这个方子不治虚的，这个栀子这个药是苦寒药，那么真正象咱们说的虚劳那个虚，用这个药机会很少。不治那个虚，他就是冲着阳明病的胃家实说的。

刘渡舟　论阳明上脘有热的证候和治法。“阳明病”指的是阳明的经表之证。外有热而手足温，是阳明的经表有邪，阳气受阻。温也是热的意思，不凉而热。这样就应该清透阳明的经表之热，此时泻下是错误的。如果医生用了泻下之法，阳明经表之热就会趁着误下这个时机而内陷。这种经热入内，和水互相凝结，就会构成结胸证；如果不发生结胸证，只是热郁在上脘，就心中懊憹，饥不能食，经邪就要往腑里来了。经邪到腑也有上、中、下的不同，有白虎加人参汤证，有猪苓汤证，也有栀子豉汤证。

这一条，邪经误下之后，热蕴上脘，也可以说是阳明的半表半里，为什么？也就是说还没到阳明之里，还没有到阳明胃肠的深度，仅在上脘。出现心中懊憹，这和客气动膈的意思是一致的。因此这个人就发生了火郁之烦，郁结之烦，心里闹腾，烦躁不解。由于心中懊憹，胃里就不舒服，所以知饥而不能食。有热不是有寒，所以能够饿；热气郁结，热气还要往上熏蒸，所以不能吃东西。

胃的上脘有热，热气上熏，所以就不能食，而且还但头汗出。“但”有局限的意思，只是头部汗出，其他无汗，这是热邪上熏，不能够外达，和阳明病的中焦燥热外越的濈濈汗出、手足汗出不同。阳明病是以汗出为准的，像这样但头汗出的，一个是热郁，热在上焦还没在中焦，所以汗就不能周身而出，只能限于头部。热邪蕴于在胃脘，动犯于胸膈，不能食而头汗出，心中懊憹无可奈何。

栀子豉汤能够宣透胃上脘的邪热，既能清又能透。因为有豆豉，根据柯韵伯的见解，凡是已经到上脘懊憹的证，吃了栀子豉汤是必吐的。这一吐，其在上者因而越之，就把上脘之邪吐出去了。也是火郁则发之，邪气就解了。阳明病的清法里，不仅有白虎汤，还有栀子豉汤。太阳之热也好，阳明经中之热也好，三阳合病的邪热也好，只要是出现于阳明，刚一接近阳明胃腑，还在上脘，没能够深入腹地，非栀子豉汤不可。

栀子豉汤证，一个是心中懊憹，一个汗出，只是头汗出，不能够周身汗出。这和阳明病白虎汤证气分热的大汗、大渴不同。栀子豉汤证病位比较高，接近于膈，是处在太阳之里，阳明之表的这样的一个部位，柯韵伯叫做半表半里之邪。这时候的用药只能够用栀子豉汤，白虎汤是无能为力的。所以上边的是火郁，下边的是水郁，中间就是燥热。这就是阳明病的三法，上、中、下的三个法。因为这时候还没构成“胃家实”，也可以说是“胃家实”的一个轻的阶段。这个层次一定要清楚。

郝万山　这里所说的阳明病，是 221 条所说的阳明经脉有热，“下之”是误下，其外有热，就是外面有身热，这个身热是太阳病呢还是其他病呢？没有头项强痛，所以不是太阳病，有手足温，因为阳明主四肢，脾也主四肢，所以邪在阳明可以见手足温，后面我们还会提到手足温而渴者是邪在阳明，在太阴病篇也可以提到。“手足自温者，是为系在太阴。”所以见到手足四肢的证候，常常归属于阳明或者太阴。但是在这里，这个手足温是阳明呢还是太阴呢？其外有热，伴有身热，知道这是阳明，因为太阴病不发热。

手足温，伴有身热的是病属阳明，手足温伴见口渴的是病属阳明。“不结胸”，就是没有形成结胸证，言外之意，邪气没有和有形的病理产物相结，而出现了郁热扰心的心中懊憹。同时还有饥不能食，饥不能食是一个什么症状呢？就是有饥饿感但是不能够进食，胃有热则消谷善饥，这是大家都知道的一句话，所以要是胃热盛，它真是消谷善饥，像甲亢的病人，像某些糖尿病的病人，表现为多食，有的时候吃得多得让你非常害怕，当然，还有的病人既不属于糖尿病，也不属于甲亢，也有多食。

【病因与病机】少阳阳明合病。

【辩证要点】发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满。

张丰说：既然少阳阳明并病具体的方证应该是多元的，所以康平本的“柴胡汤”比宋本、成本、玉函经的‘小柴胡汤’就更加贴近仲景的原意。柴胡汤不是一个方子，而是柴胡类方，在少阳阳明并病的病况下应该考虑有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤等，所以康平本的“主之”两字不妥，因为它不能准确地表达还须进一步选择的可能性，在这里宋本的“与”宁就非常到位。所以大冢敬节《伤寒论解说》一书中这条条文是“阳明病发潮热，大便溏，小便数。小便自可，胸胁满不去者，与柴胡汤”。

注家　阳明病，发潮热，若是谓阳明已成，应有腹满硬痛，大便燥结不下，小便数等证。如今发潮热，大便溏，小便自可，是谓阳明并未化燥成实，肠胃未热结，是一个阳明的轻证。胸胁满者，是谓少阳之邪未去。本病是少阳阳明合病。是少阳之邪未解，阳明之腑实未成之证。用小柴胡和解，机枢得通，上焦通达，津液得通，胃气因和，其潮热也得“汗出濈然而解”。

张云岐　此是邪从少阳而入阳明者，何以见之，潮热者，阳明证也。然阳明扰未实也，又何以见之，曰大便溏，小便自可，岂有胃已实而二便如此者乎？胸胁苦满而用小柴胡和之，使热邪仍自少阳而解，可不复入阳明也。

钱天来　盖阳明虽属主病，而仲景已云“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。故凡见少阳一证，便不可汗下，唯宜以小柴胡汤和解之也。

《金鉴》阳明病发潮热，当大便硬、小便数也。今大便溏、小便如常，非阳明入府之潮热可知矣。况有胸胁满不去之少阳证乎？故不从阳明治，而从少阳与小柴胡汤主之也。

王肯堂　阳明为病，胃家实也。今便溏而言阳明病者，谓有阳明外证，身热汗出，不恶寒反恶热也。

程应旄　如得阳明病而发潮热，似乎胃实之征矣。但胃实必大便硬而小便数，今大便溏小便自可，是热非入府之热也，再以胸胁征之，则主以小柴胡汤无疑矣。

胡希恕　这一段与治痢疾上，应用柴胡有些启示。阳明病发潮热，是热得相当凶了，大便溏指的就是拉稀，古人说的下利也说大便溏，其实这里头冲着潮热下利它总是属于痢疾的这一类。“小便自可”，有的病人他小便是正常的，小便正常的这个大便溏，它不是水谷不别那样。它是由于热造成的，发潮热，大便溏，小便自可，不是水谷不别，所以这个辩证，在临床上问病要注意这几点，这痢疾有可以利小便的，他这小便不利，这是水谷不别造成的，利小便的下利就可以好，这个小便自可，你不要利小便，这么样的热你越利小便那里头的热越大，所以这个痢疾，腹泻也是一样，有的利小便病给弄坏了，这样就不能好。

这个胸胁满不去不是说由于少阳病转属阳明病，那么阳明病发潮热，大便溏，小便自可，而有胸胁满不去就是有这个证侯存在的，这是一起发作的。这种病很多，尤其是痢疾，天快热了快有了，那么如果现柴胡证它必须有胸胁满，没有胸胁满你不能用柴胡剂，可见柴胡汤的去热力量是相当强，所以这个潮热这是个阳明病的热，潮热其热如潮，但是这个柴胡大量用能解决这个问题，但是必须现柴胡证。所以这个就得辩证，你不辩证随便用药那也是个主观思想那可不行。他这个柴胡证就拿小柴胡汤来说，一定要呕，发热而头痛，胸胁苦满证，胸胁苦满的最主，咱们开始讲的那个柴胡汤，与正气相搏结于胁下，结于胁下就是胸胁苦满的意思。而且看神农本草里也说得很清楚，它是主心腹间邪气积聚，这个柴胡的证侯它是现于心腹间的胸胁部位。那么这个病就是一发作又有潮热，同时下利，那么现柴胡证，这种痢疾无论是肠炎大有用小柴胡汤的机会，我用这个方子治过噤口利，因为这个柴胡证它是呕而不欲食，心烦喜呕，默默不欲饮食，我就根据这个。这是这年头多了，那么他这个人一痢疾就发高烧，就属于潮热这一类的，一点东西不能吃，一天这痢疾是无度，他就能吃西瓜，他家人也老给他买西瓜，他吃点西瓜觉的好，他就是内里太热了，我到那一看，我一按他肚子稀软，没有里头没有属于胃家实的现象，我没敢用大黄。我想了半天，他恶心的厉害，这个痢疾叫禁口痢，这种痢疾死亡率最大了，尤其他所下的那些都象红血汤子，属于赤痢那一类。这个人今年正好还来家串门，他就这么个病，我就给他用小柴胡汤加石膏，他连续吃了七副药，一个药味没有增减，一吃他就好了。我当初给他用这药时有一个大夫他也跟他认识，他看我这方子言应该用大黄，这个痢疾不能是禁用大黄，他当然也有里急后重，但是他里头没有实象，留有热，就是所说的发潮热，小便挺好小便自可，不少也不多但是黄是特别黄的，呕而不能食，那么这个方子不光我用，也有好多人用尤其是这个小儿痢疾最多了，就是小孩子，那么就是这个小柴胡肚子疼的在加点芍药，这个加这个芍药也不光治肚子疼，芍药对这个下利也是有好处的，挺好使，那么这一段他就是说明这个，他这个阳明病是热，那么这个痢是热痢发潮热这个痢，小便自可，它不是水谷不别那种痢，胸胁满不去则是柴胡证，那么这个意思就是热痢有用小柴胡的机会，但是必须得柴胡证，所以对方剂的认识得非彻底不可，不是说遇到痢疾就得用小柴胡汤的，那时错误的，没有柴胡证是不行的。

这个小柴胡汤加上白芍这不就有黄芩汤了，黄芩加半夏生姜也治呕，黄芩也治下利，所以这个方子，小柴胡汤这个药既是解热剂又是健胃剂，人参、半夏、甘草、生姜、大枣，都是健胃的。这一段注意，这个病很多，尤其是下利。

刘渡舟　从这条到第 230 条是讲阳明病的和法，论阳明少阳合病而治疗在少阳，和三阳合病治在阳明不同。

怎么知道这条是阳明病？因为有潮热。潮热的热型属于阳明，是胃有热。如果是胃家实，就应该大便硬、大便燥结，这是典型的阳明里实证。现在是大便溏，小便自可。大便有点儿稀溏，不成形，小便还自可，尿的既不多也不少。和潮热来对比分析，就看出来肠子里的燥热还没能够成实，所以大便是溏的，不是小便数少，不是小便多，而是小便还自可。如果大便燥、小便数，就是肠中燥屎，现在还是大便溏，小便自可，就是说胃还没能够成实。

单凭潮热这一证来看，像是阳明病成实了，从大便溏、小便自可来分析，肠还没能够成实。热未成实，热是热，实是实，一定要搞清楚，不能混淆。这个情况能用承气汤吗？不能用。它是大便溏，而不是燥热下盛、热结旁流。

同时，“胸胁满不去”是辨证的关键，这个提法意味着以前就有胸胁闷。这有两种意思，一种意思是这个症状还是胸胁闷，有少阳证的胸胁闷。不去就是邪还在少阳，少阳之邪还没能完全进入阳明，阳明有热但没成实。

这病，就是发潮热而胸胁闷，大便有点溏，小便还自可。这就要治少阳，用小柴胡汤。因为见了少阳主证，用小柴胡汤清透少阳半表半里之邪，潮热好了，阳明和了，少阳利了，这个病就好了。宋朝的《苏沈良方》里提出柴胡解热的问题。小柴胡汤是散毒解热的，能治五种发热，包括发热、往来寒热、潮热、瘥后热、有时发热。五种热里就包括潮热，小柴胡汤治往来寒热，治发热还能够理解，怎么还能治潮热？这有根据的，在这一条就说出来了。还能治瘥后热，就是伤寒病好了以后又发热，它也能治。

小柴胡汤治潮热怎么理解？潮热者是阳明，小柴胡汤治胸胁满可以，现在用来治潮热，能行吗？这就不要怀疑了。因为阳明病的潮热有轻有重。我们过去说的阳明病日晡所发潮热，发则不思饮，循衣摸床，痞而不纳，那个厉害，所以不大便五六日甚至十余日，那个劲头多足。这个大便溏，小便还自可，虽然午后有发热，对于精神、对于身体没有什么影响，所以热虽然是由于阳明，但并不太重，和阳明的燥实之热对比是轻的。所以用小柴胡汤和解少阳，亦能和解阳明。因为少阳主枢，里没有燥实，问题是可以解决的，不要有什么怀疑。由此可见，凡是外感型的潮热，只要大便不燥结，就可以考虑用小柴胡汤治疗。

【病因与病机】少阳与阳明合病，上焦津液不通。

【辩证要点】身热、自汗出，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者。

【罗按】这一条是阳明少阳合病，治从少阳，所以用小柴胡汤。这一条光辩证，不辩脉。“胁下硬满”“而呕”，这是少阳柴胡证；不大便，这是阳明病。但是，“不大便”不能判断是里热结成实之阳明，这时候要辩下舌，舌黄的，就是里热，前面有“舌黄未下者，下之黄自去”，说明舌黄是与阳明实证相关联的。现在是舌苔白，不是里热，而是少阳不通造成的津液亏。若是舌黄的不大便，应当用大柴胡汤，通治少阳阳明。但这里不是，这里是以少阳为主证的津亏，故治用少阳，用小柴胡汤。邪结在半表半里之间，故令上焦水道不通，故用小柴胡，解半表半里之邪结，令上焦通，故津液能交通于表里，胃气因得和也，大便得出。

注家　阳明腑实不大便应有腹满痛疼，舌苔黄燥等证，如今不大便并伴有胁下硬满，呕吐，当属少阳之证。舌上胎白者，此言无胃热结实，非腑实；乃少阳枢机不利。本病是少阳、阳明合病。是少阳之邪未解，阳明之腑实未成之证。用小柴胡和解，机枢得通，上焦通达，津液得通，胃气因和，其潮热也得“汗出濈然而解”。

《金鉴》阳明病，不大便，胁下硬满而呕，是阳明传少阳病也。若舌上黄苔涩者，为阳明之热未尽，则当与大柴胡汤两解之。今舌上白苔滑者，是已传少阳，故可与小柴胡汤和解之。俾上焦得通，则呕可止，津液得下，则便可通，胃气因和而□满除，则身必濈然汗出而解矣。

程知　此言阳明兼少阳，宜用小柴胡也。不但大便溏为胃未实，即使不大便而呕，亦为邪未入里。胁满在胁而不在腹，舌苔白而不黄，皆少阳之见证多。故当从小柴胡分解阴阳，则上下通和，濈然汗出，而表里之邪为之一撤矣。

程应旄　胁下硬满，不大便而呕，是大柴胡汤证也。其用小柴胡汤者，以舌上白苔，犹带表寒故也。若苔不滑而涩，则所谓舌上干燥而烦，欲饮水数升，谓里热已耗及津液，此汤不可主矣。又曰：上焦得通，胸胁下硬满言；津液得下，照舌苔与呕言；胃气因和，照不大便言。上条阳明病，从潮热上见，此条阳明病，从不大便上见。

胡希恕　“胁下硬满”就是胸胁苦满，胸胁满不去就是那个“不大便而呕”，那么虽说是阳明病其实是少阳病，少阳与阳明它是有里热，所以不大便，里头有所结，但这个胸胁满和呕全都是柴胡汤证，舌上白苔者这个也很重要，在临床上辩证的一个方面，这个白苔，是有热而不实的一种表现，你象这个咱们说的白虎汤证，一见黄了就是里头有实了，实在的实就是实证，舌上白苔还是虽然热但不实。

一个少阳病柴胡汤证你就与小柴胡汤就行了。那么为什么不大便？这个柴胡证它结于胁下，正邪交争结于胁下，它那个时候有所结，影响了上焦，津液它不往下来，上焦不通了，那么这个柴胡呢它就解这个地方的结，胸胁这个地方。所以上焦得通，津液得下。

刘渡舟　这一条说明阳明病不大便也可用和法。少阳之邪未去，会有胁下硬满和呕。少阳病但见一证便是，不必悉具。胁下硬满是少阳病一个主要症状，是少阳之气不和。呕是胃气上逆，少阳病就有呕。为什么还有不大便？看看吧，有少阳的问题，有胁下满和呕，不大便属于阳明，这是一个少阳病和阳明病的并病，或者是合病啊。那么用大柴胡汤吧。大柴胡汤泻阳明又和解少阳，“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”。但是大柴胡汤证的不大便，有心下急、郁郁微烦、呕不止，舌苔要见黄。因为一见阳明热，舌上苔也就黄了。现在“舌上白苔者”，正在这关键时刻张仲景一锤定音，舌上不是黄苔，是白苔。

白苔是什么？白苔是少阳之苔而不是阳明之苔，说明邪还在少阳还没入阳明。没入阳明，也就不属于阳明燥热，还是少阳半表半里之邪，所以舌上白苔。少阳病丹田有热，胸中有寒，是表寒里热，还是有点儿半表之寒，没能够完全化热，因此舌苔是白的。不大便见白苔，不能下，可予小柴胡汤。泻阳明是错误的，也不能使大柴胡汤。那就问了，不大便也好几天了，小柴胡汤不泻大便，大柴胡汤可以利大便，怎么能用小柴胡汤通大便？张仲景认为小柴胡汤也能通大便。小柴胡汤和解表里，疏理肝胆，能疏通三焦。足少阳胆，手少阳三焦都是少阳，少阳主疏泄，它管气、管水，“三焦者，水谷之道路，气之终始也”，它能通达气和水。小柴胡汤能够调整、和解、调理三焦之气；上焦得通就是气达而不郁了，津液也就得下。

不大便并不是阳明燥热，而是肝胆之气郁结、上焦不通所致。服了小柴胡汤，上焦就得通，气就利了，津液得下了，大便自然而然也就下来了，也就是六腑就利了。胃气因和，上焦的气机利了，下焦的津液下达了，中焦的胃气也就和了，呕吐也就止了。

注家　阳明为风邪所伤；弦为少阳之脉，浮大为阳明之脉，提示两经受邪。腹都满是谓整腹胀满；鼻干，是谓阳明经挟鼻而行；不得汗是谓湿热雍遏气机，无法外泄不得汗；湿性黏腻重浊，故身重嗜卧。湿热熏胆，故一身及面释黄；少阳枢机不利，故时时哕，胃逆；耳前后肿，足阳明胃经循行于耳前，足少阳胆经分支从耳后出，两经受邪，故耳前后肿；邪热乃在少阳，故治从少阳，小柴胡汤。

脉但浮，无余证者，是云寸脉不见弦大，没有其它的里热证，是言邪还在表；“小便难”，不尿，是为小便闭也。胃气逆而不降，则哕不止。脉但浮，无余证者，邪在表，可与麻黄汤；若在上条之所说的：脉弦大、短气、腹满、胁下及心痛，鼻干、不得汗、嗜卧，一身及目释黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿的基础上，出现小便闭，腹满加哕，为难治。

金鉴　续浮之“浮”字，当是“弦”字，始与文义相属，则可与小柴胡汤。若俱是“浮”字，则上之浮，既宜用小柴胡汤，下之浮，又如何用麻黄汤耶？

中风传阳明，病太阳未罢，脉当浮缓。今脉弦浮大，弦，少阳脉也；浮，太阳脉也；大，阳明脉也，脉既兼见，证亦如之。腹满，太阳阳明证也；胁下及心痛，久按之气不通快，少阳证也；鼻干，阳明证也；不得汗，太阳证也；嗜卧，少阴证也；面目悉黄，太阴证也；小便难，太阳府证也；潮热，阳明里证也；哕逆，胃败证也；耳前后肿，少阳证也；短气，气衰证也，凡仲景立法无方之条，皆是此等阴阳错杂，表里混淆之证，但教人俟其病势所向，乘机而施治也。故用刺法，待其小差，若外病不解，已成危候。如过十日，脉续弦不浮者，则邪机已向少阳，可与小柴胡汤和之，使阳明之邪从少阳而解。若脉但浮不大，而无余证者，则邪机已向太阳，当与麻黄汤汗之，使阳明之邪从太阳而解。若已过十余日，病势不减，又不归于胃而成实，更加不尿腹满哕甚等逆，即有一、二可下之证，胃气已败，不可治也。

程知　此条全是表证未解，而无汗出燥渴之证，故不可用白虎。虽有潮热，而无□满谵语濈濈汗出之证，故不可用承气。不如俟气之自回，犹可渐引其邪从外出也。

程应旄　此条证以“不得汗”三字为主，故酌量于柴胡麻黄二汤间，以通其久闭，总是要得汗耳！

胡希恕　阳明中风，即太阳中风转属阳明。弦为少阳脉，浮为太阳脉，大为阳明脉。“腹都满”，即上下腹俱满，为里有水气。“胁下及心痛”，指胁下及心下俱痛，属少阳证。久按之气不通，指按其胁下和心下稍久则觉气息窒塞，呼吸困难。鼻干属阳明证。不得汗即不得汗出，属太阳证。“嗜卧”属少阳证。“一身及面目悉黄”，小便难，为黄疸病。有潮热，时时哕，属阳明证。“耳前后肿”属少阳证。由以上的脉和证可知，此为三阳并病而又并发黄疸者。“刺之小瘥”，谓用针刺治疗，耳前后肿已稍微减轻之意，但仍不得汗出而外不解。病过十日而脉续浮者，可与小柴胡汤治之。若脉但浮而无余证者，则可与麻黄汤。至于黄疸病，虽以利小便的方法治之，而仍不尿，腹内水气不消，故腹满有增无减，并加哕甚者，则胃气大衰，故不治。

注家按　本条是黄疸而现三阳并病的重症，治从少阳而用小柴胡汤。麻黄汤之用，实想不通，可能有错简。实践证明，黄疸型肝炎并发腹水者预后多不良，谓为不治不为无据。

太阳中风本有自汗，但本条为黄疸病而现三阳并病的重症，在传变的过程中变为无汗。若有汗出，热得外越，还不至于到一身及目悉黄的严重程度。小便难为里有水气，水热互结于里，故发黄疸，一身及目悉黄。有潮热为阳明证，时时哕乃水结于里，外不得汗，小便又难，气不旁通，故时时上逆而哕。④耳前后肿属少阳病，一般孔窍部位炎症以少阳证居多。

小柴胡汤亦治黄疸，加橘皮治干咳或哕逆，加石膏治腮腺炎及淋巴腺炎，用之屡验。据明代赵开美本，本条自“脉但浮，无余证者，与麻黄汤”，以下单列一条。即使如此，据脉但浮而用麻黄汤亦不可解，有待后学研究。

【通行本】动作头痛，短气，有潮热者，属阳明也，白蜜煎主之。

【病因与病机】津液竭。

【辩证要点】头痛，短气，有潮热。

【罗按】动作头痛，是动即头痛，闪痛。呼吸急促谓之短气，或喘。潮热，是阳明病的一个重要病证，故曰属阳明。不大便者，小便少者，知津液还于胃肠，故不大便也。

《义疏》阳明之经起于头维，阳明头痛由胃阳上冲于脑，必热汗出，头更甚，口渴而胀重如破，动作益剧，位在额前，脉大而数。热气潮者，谓热汗皮肤潮润，即蒸蒸发热之象，与太阳之头项强痛，少阳之头角掣疼者不侔矣。此示阳明病津竭化燥之治例也。

刘昆湘　阳明病津液竭者，盖燥胜而非热实，经云：燥以干之。胃燥则肠液内枯，便难不下，虽不更衣，不可荡实，故曰不可下也，宜人参干地黄麻黄仁白蜜煎与之。人参益气以生精，地黄养阴而滋液，麻仁、白蜜润燥滑肠，津液内濡，便秘自畅。凡大便不通，脉虚大而微涩者，皆为合剂。若腹中痛者，此气结也，汤中加厚朴以降气。但津亡有在肺在胃之异，肺津竭者，脉象当短而涩；胃津枯者，脉象必大而短，随其虚而润之，津液复则燥结解矣。

《会通》三阳经脉，皆上于头，头项强痛，发热恶寒者，属太阳也。头角掣痛，往来寒热者，属少阳也。阳明之经，起于头维，位在额前，胃中悍气逆上冲脑，以致动作头痛，短气，有潮热者，属阳明也。阳明病，津液竭者，虽不大便，不可下，人参干地黄麻仁白蜜煎与之。腹中痛者，加厚朴与之。

【白蜜煎治头疼数年不愈医案】网文

王生，男，40 岁，头疼数年不愈，甚是苦恼。近来每天下午感觉身上有热气。大便干。舌苔少苔，舌质红。脉略大。此乃阴虚，阳明有热，时冲头部也。用白蜜煎方（用西洋参置换人参），一副轻，五副痊愈。处方、用法：西洋参 3 克干生地黄 18 克麻仁（捣）5 克蜂蜜 20 克先煎前三味药两次，将两次的药汁合在一起，兑入蜂蜜，加热至沸即可。分二次口服。日一副。

【联系条文】阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦，不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三、四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还如胃中，故知不久必大便硬也。

【病因与病机】津液内竭，非实热。

【辩证要点】自汗出，小便自利。

注家　自汗出，是谓津液外出；若发汗，津液内渴，小便应当不利，今小便自利，是谓膀胱津液不能还于肠胃。此与阳明俯实的大便硬不同。在病人想大便的时候，用蜜煎导而通之。素体阴亏血虚之便秘，不可用苦寒攻下，而用导外之法。

成无己　津液内竭，肠胃干燥，大便因硬，此非结热，故不可攻，宜以润药外治而导引之。

《金鉴》承上条详其义、以明其治也。阳明病，自汗出，或发汗、小便自利者，此为津液内竭，虽大便硬而无满痛之苦，不可攻之，当待津液还胃，自欲大便，燥屎已至直肠，难出肛门之时，则用蜜煎润窍滋燥，导而利之。或土瓜根宣气通燥；或猪胆汁清热润燥，皆可为引导法，择而用之可也。

张石顽　凡系多汗伤津，及屡经汗下不解，或尺中脉迟弱，元气素虚之人，当攻而不可攻者，并宜导法。

程应旄　小便自利者，津液未还入胃中，津液内竭而硬，故自欲大便，但苦不能出耳。须有此光景时，方可从外导法，渍润其肠，肠润则水流就湿，津液自归还于胃，故不但大便通，而小便亦从内转矣。

胡希恕　阳明病本来是自汗出，若再发其汗，津液亡失太多，小便自利，更亡津液，那么这样子造成这个大便干，这是由于津液丧失太多了，此为津液内竭。所以这津液在胃肠里头很少，就使这大便硬了，这种大便硬它不阳明病那种由于热邪造成的。

“虽硬不可攻之”。言外就是不要吃承气汤类的药，大承气汤更不能用了，“当须自与大便”，那么这个就等待他体内胃肠蠕动，自己便意来而自然大便。想法治，蜜煎导而通之，蜜煎导这是个法治或者用土瓜根或者用大猪胆汁，全可以导此大便出来，后头这几个法子就是近乎现在的灌肠西医灌肠的法治这是一样的。

前面有那么一节，“阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦，不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三、四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还如胃中，故知不久必大便硬也。”，阳明病它本来是自汗出的，再重发其汗，不是小便自利，小便当时日三、四行，现在小便少了，日再行，一日两次，这个津液逐渐恢复没有全部从小便排出，所以这个津液应该还要还入胃中的，那个大便它就出来了。这一节就承这段说的话。

现在意思是一样的也是本自汗出而又发其汗，小便而反自利，津液它不是一点点的少，外有汗出，内有小便走，这个津液它不能自还的，使津液内竭使，令这大便硬，也不能攻。那怎么治疗呢？想法让患者自与大便，就是用灌肠引导的办法。

当须凝如饴状，就是软软乎乎的，欲可丸，观察呀可以做成丸的时候就拉倒了。併手捻做挺，就是做一个挺，就是膏状的，令这个头锐，比较尖，大如指，就像人手指头这样子，指大拇指了，二寸许，长二寸许，这个二寸许古书的寸没有现在的寸大，当热时急作，当那个蜜热的时候赶紧作，它一凉就要硬了，冷则硬，以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之，要大便的时候你不要拿手捂着了，这个方已试甚良，这个经过试验很好。

另一个法子，用大猪胆汁，这个更好，这个我也试验过，猪胆汁一枚，就是这个猪胆，把那个汁，泻出去一部分，泻汁，和醋少许，以灌谷道内。古人用竹子，就是毛笔那个笔管就行，插到猪胆里头把它弄结实，把那个头抹点那个油，或者蜡，纳入肛门，以便那个猪胆就能灌进去。

“如一食顷当大便”，就是灌上猪胆一小时就要大便，这个猪胆灌肠比现在那个肥皂灌肠好点；另外一个他说一个土瓜根，这个土瓜根就是那个土瓜那个根，你把它削了，它那个东西也有粘滑性质，然后把它蘸上蜜，把它纳入谷道。

这段说那个大便硬，也要看情形，不是大便硬就要吃大承气汤，他没有大实，大满，大痛，热，不是由这种情况造成的，就不能用下法。所以这个辩证不光看证侯，而且要看当时的这个病情，是怎么造成这个大便硬的，这种人泻是绝对要虚的。

《内台方》用蜜五合，煎凝时，加皂角末五钱，蘸捻作挺，以猪胆汁、或油润谷道内之。

汪苓友　土瓜根方缺，《肘后方》治大便不通，采土瓜根捣汗，简吹入肛门内取通，此与猪胆汁方同义。

《金鉴》土瓜，即俗名赤雹（赤瓟）也。《肘后方》治大便不通，采根捣汁，用筒吹入肛门内。此与上猪胆汁方同义。《内台方》用土瓜根削如挺，内入谷道中误矣。盖蜜挺入谷道能烊化而润大便。土瓜根不能烊化，如削挺用之，恐失仲景制方之义。

注家　王瓜根，又名土瓜根，活血化瘀药，可丹参、桃仁代。《肘后》云，王瓜根可治面上痱，令面上光润，百日光华射人，夫妻不相识。

【不大便许学士蜜煎导医案】

庚戌仲春，艾道先染伤寒。近旬日，热而自汗，大便不通，小便如常，神昏多睡，诊其脉，长大而虚。予曰：阳明证也。乃兄景先曰：舍弟全似李大夫证，又属阳明，莫可行承气否？予曰：虽为阳明，此证不可下。仲景云：“阳明，自汗，小便利者，为津液内竭，虽坚不可攻，宜蜜兑导之”，作三剂，三易之，先下燥粪，次泄溏，已而汗解。论曰：二阳明证虽相似，然自汗小便利者，不可荡涤五脏，为无津液也。然则伤寒大证相似，脉与证稍异，通变为要，仔细斟酌，正如以格局看命，虽年月日时皆同，贵贱穷通不相侔者，于一时之顷，又有浅深也。

【大便不通蜜煎导医案】名医类案

一士人家病者二人，皆旬日矣。一则身热发汗，大便未通，小便如经，神昏如睡。诊其脉长大而虚，用承气下之而愈；一则阳明自汗，大便不通，小便利，津少口干燥，其脉亦大而虚，予作蜜兑三易之，下燥屎，得溏利而解。

《内台方》不用醋，以小竹管插入胆口，留一头用油润，内入谷道中，以手将胆捻之，其汁自入内，此方用之甚便。

【猪胆汁醋调导法治大便不行】

门人张永年述其戚陈姓一证，四明医家周某用猪胆汁导法奏效，可备参究。

其言曰：陈姓始病咯血，其色紫黑，经西医用止血针，血遂中止。翌日病者腹满，困顿日甚。延至半月，大便不行。始用蜜导不行，用灌肠法，又不行。复用一切通大便之西药，终不行。或告陈曰：同乡周某良医也。陈喜，使人延周，时不大便已一月矣。周至，察其脉无病，病独在肠。乃令病家觅得猪胆，倾于盂，调以醋，借西医灌肠器以灌之。甫灌入，转矢气不绝。不逾时，而大便出。凡三寸许，掷于地，有声，击以石，不稍损。乃浸以清水，半日许，盂水尽赤。乃知向日所吐之血，本为瘀血，因西医用针止住，反下结大肠，而为病也。

越七日，又不大便，复用前法，下燥矢数枚，皆三寸许，病乃告痊。予于此悟蜜煎导法惟证情较轻者宜之。土瓜根又不易得。惟猪胆汁随时随地皆有。近世医家弃良方而不用，为可惜也。

【按】本案见《伤寒发微》，以其可备一格，故特转录于此，凡大便多日未行，甚且在十日以上，又不下利清水者，是盖燥矢结于直肠部分。矢与肠壁粘合甚切，故愈结愈不能下。此时倘用硝黄以治之，不惟鞭长莫及，抑将徒损胃气，伐其无辜，此导法之所由作也。蜜煎导法为轻，但能用之合度，亦每克奏肤功。友人黄君有祖母，年已九十余龄矣。遘病旬日，不大便，不欲食，神疲不支。群医束手，不敢立方。卒用灌肠器，灌入蜜汁。粪秽既下，诸恙竟退，获享天年，此其例也。近者药房制有甘油锭，施用较便，可以为代。倘用二三锭后，依然无效者，不妨续施。因肠壁热甚者，二三锭尚不敷濡润用也。若蜜汁或锭皆不胜任，则须用猪胆汁。盖人之胆汁本有润肠之功，今以猪胆为代，亦所谓藏器疗法之变局也。

猪胆汁须和醋少许者，似欲借醋以刺激其肠壁，而促进其蠕动。故蜜锭之制，有时亦加以少许皂角末，实同此意。皂角粉少许吹入鼻孔中，即作喷嚏，其刺激之功为何如？

【病因与病机】太阳与阳明合病。

【辩证要点】脉迟，汗出多，微恶寒者。

【罗按】表里病，当行解表。

注家　阳明病有热证有实证，也有虚证寒证。本条属于阳明中寒，汗出多为表虚失固，微恶寒为感受风寒之邪，脉迟为寒。“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者”是阳明中寒兼太阳表虚邪的证候。“阳明病，脉迟”解：208 条“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者”为阳明腑实，燥屎内结，气血运行不利所致，脉必迟而有力；195 条“阳明病，脉迟，食用难饱，饱则微烦，头眩，必小便难”是胃中寒冷，脾湿内生，欲作谷瘅；225 条“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”为寒邪直入肠胃。

《金鉴》汗出多之下，当有“发热”二字，若无此二字，脉迟，汗出多，微恶寒，乃是表阳虚，桂枝附子汤证也，岂有用桂枝汤发汗之理乎？必是传写之遗。

阳明病脉当数大，今脉迟汗出多，设不发热恶寒，是太阳表邪已解矣。今发热微恶寒，是表犹未尽解也，故宜桂枝汤解肌以发其汗，使初入阳明之表邪，仍还表而出也。

程知　此言中风传阳明，表邪未解，仍宜用桂枝汤以解肌也。

汪琥　此太阳病初传阳明经，中有风邪也。脉迟者，太阳中风缓脉之所变，传至阳明，邪将入里，故脉变迟。汗出多者，阳明热而肌腠疏也。微恶寒者，在表风邪未尽也。故仍从太阳中风例治之。又曰：虽从太阳例治，但既云阳明病，仲景法还宜用桂枝加葛根汤为是。

汪苓友　此条言阳明病非胃家实之证，乃太阳病初传阳明经中有风邪也。脉迟者，太阳中风缓脉之所变，传至阳明，邪将入里，故脉变迟。汗出多者，阳明热而肌腠疏也。微恶寒者，太阳在表之风邪未尽解也。治宜桂枝汤以解肌发汗，以其病从太阳经来，故乃从太阳经例治之。

胡希恕　脉迟是个不足的脉，在这书中就是这个阴虚血少而脉迟，也就是津液不足，汗出多就影响那个津液虚，微恶寒，表还未解，既有表未解，根据他这个书，里实应该下，但是他这个里实还不显呢，有了这个阳明病的外观了，所以他冠以阳明病仨字，即是表未解，应该先解表，但是里虚，里虚寒的病，表里同时有，要先救里的。现在是阳明病，他表未解，汗出而脉缓弱或者实，这都是桂枝汤证。

刘渡舟　本条与下一条，这两条是讲阳明经表之证的治疗。这个病是发热而汗出多。发热、汗出多是不是阳明病的外证？不是，因为还有微恶寒。那么，这是不是太阳的表证啊？也不是。因为太阳表证的汗，太阳中风的汗也不多。汗多，恶寒恶风比较轻微，没有头项强痛，就是阳明经受邪了。因为阳明经比太阳经稍微深一点儿，所以就汗多一点儿，恶寒轻一点儿，也没有头项强痛，脉由浮缓变成脉迟。治疗还是用桂枝汤。桂枝汤解肌发汗，因为它有微恶风寒，还有表邪未解。这是阳明的经表之证，不是阳明的内热蒸发于外的外证，应当加以鉴别。

阳明病以胃家实为主，提纲就是“阳明之为病，胃家实也。”但也不局限于胃家实的一个证候，也有阳明病的经表之证。胃腑是在里的，三阳的病都是反映六腑的病变，它是里证。腑的经脉可以行于外，因此，我们把阳明病的表证就叫经表之证。表是一个定位，经是受邪的经络。由此可见，阳明病里也有表里、寒热、虚实。

阳明经的经表之证和太阳病的经表之证，治法上是相同的。有汗用桂枝汤，无汗用麻黄汤。但是在表证的程度上、病情的反映上，二者有所区别。譬如，太阳病的表证一般都是恶寒多，汗出少；阳明病的桂枝汤证就恰恰相反，它汗出多，恶风恶寒轻微。原因在于，太阳主表，阳明主肌肉，阳明的表比太阳的表的部位就稍微的往里一点儿。

邪气有向里了，就微有恶寒，汗出就多。“阳明病外证云何？身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”张仲景早在前边总纲里就给我们列出了一些鉴别点，如果里证的发热汗出，没有恶寒；经表证即使微恶风寒，不得当作里证来论。这样还得给他发一点儿汗，所以还得用桂枝汤。

【病因与病机】表里病，津液不通。

【辩证要点】脉浮大，大便硬。

《义疏》平脉辨证之例。便硬虽似阳结，若脉象浮大，便为在表，设与通利，即为大逆，以便硬虽为里实，实由津液不化，得汗出而津液内和，便硬自解。何以故，以脉浮固当汗解也。今曰汗出而解，而不曰发汗则解，固知取汗之道，亦当从小柴胡和腠理致津液之例，非麻桂所宜与也。便硬之因不一，有阳结阴结之分，复有气结气陷之异，当分别求源治之。

注家　阳明病有热证有实证，也有虚证寒证。本条属于阳明中寒。本条是阳明中寒兼太阳表实邪的证候。

尤在泾　此二条乃风寒初中阳明之证，其见证与太阳中风、伤寒相类，而阳明比太阳稍深，故中风之脉不浮而迟，伤寒之脉不紧而浮，以风寒之气入肌肉之分，则闭固之力少，而壅遏之力多也。而其治法则必与大阳少异，见有汗而恶寒芒必桂枝可解，无汗而喘者非麻黄不发矣。

程郊倩　条中无一阳明证，云阳明病者，胃已实而不更衣也。

柯韵伯　此阳明之表证表脉也。二证全同太阳，而属之阳明者，不头项强痛故也。

胡希恕　前面这一节说太阳中风转属阳明，这一节就说太阳伤寒转属阳明的。都可以说是太阳阳明了。脉浮，无汗而喘，这是个表实，脉浮为在表，无汗而喘，应该是在外在表，所以发汗就好了，当然用麻黄汤了，虽然他冠以阳明病，这是太阳病它传阳明病，但是表证很明显，表不解，还得先解表。那么有汗，脉虚，要用桂枝汤，无汗，脉实，当然要用麻黄汤了。

刘渡舟　上边这一条意思明白了，这一条就触类旁通了。阳明病经表受邪，受到寒邪，就无汗而喘，外表受风寒之邪所闭，使肺气不利、肺气不宣，可以无汗而喘。这里没提出来阳明病头项强痛，因为它这个经不在太阳了，而在阳明了。既然不提太阳的头项强痛，它是阳明的经表之证，所以有的注家说，意在言外，应该有目痛、鼻干、额头作痛的特点。目痛，鼻干，额头作痛，缘缘面赤，这些是阳明经证的反映。既然是叫阳明的脉浮，阳明病的脉迟，因为前面是冠以阳明，所以就应该有阳明经表的特点。

【联系条文】阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。（199）。

【联系条文】伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。（260）

【病因病机】湿热郁于内。

【辩证依据】但头汗出身无汗、小便不利、口渴、身黄。

【罗注】剂本意是现代文中的齐，比如切青菜，一刀切下去，那么就整齐了，齐字应有刀，剂是对的。在《玉函》就是齐，就是看齐的那个齐，现在可以理解齐和剂通用。

中医认为，人体的热向外透发，主要有两种途径：一种是发汗，平时你虽然看不到发汗，其实还是有汗的，微微地通过毛孔而出；一种是小便，代谢产物随水而出，小便中有温度，就说热有出路。当然下利也算，但不是主要的。所以说，小便不利，或是无汗，就可以看作热无处出。小便不利了，又渴饮水浆，水去了哪？水变成湿了，水和热皆郁在里。在里是在哪？现代西医证明，病灶在肝胆位置，大概是肝和胆有有毛病，这不是半表半里吗，为什么说阳明病呢？阳明病病位在肠胃系统，也一并影响的。“但头汗出，身无汗，剂颈而还”这个是热郁于内的一个特征，腠里紧闭，热不得出，热往上走，上蒸于头，故但头汗出，身无汗。小便不利，不是热不能往下走，“渴引水浆”表明里热炽，欲引水消热。故热瘀于内，身必发黄。现代西医证实，发黄是胆汁非正常排放而进入血液之中，也有代谢产物进入血液，若消化系统正常的话，它能正常通过尿液排出的。现在由于胆汁的不正常排放，也有小便不利的情况，这个茵陈蒿汤，就是治这个。

那么，为什么不发汗啊，让湿从汗走，因为一发汗，里边津液更少了，会更热，所以还是得湿热从小便走，而且，按人体循环系统的运行，代谢产物还是从消化系统排泄系统走，故以排便为正道。

注家云　此条热与湿结。热越，是指热邪能向外透发；本证或应见：大便结、腹微满。不能透，瘀热在里，湿与热合，身必发黄。热熏于上，热欲外越，因湿邪羁留，故身无汗，但头汗出；湿欲下泄，因热纠缠，故小便不利。湿热熏蒸肝胆，肝汁泛溢肌肤，故身黄。

刘渡舟　论阳明病不从燥化而从湿化，热大于湿发黄的证治。阳明病先有热，有热成燥，有燥成实，这是阳明胃家实的主证。也有阳明有热不化燥，热从湿结合而成为湿热的发黄的证候。所以阳明病也得一分为二。从燥化，大便干燥，小便多；从湿而化，小便少，大便不燥。为什么把湿热放在阳明篇里？说燥和湿、寒与热都是相对的，相对的就是辩证的问题了。阳明病可以病燥，也可以病湿，只说燥不说湿，那就是片面性。所以讲燥热也要讲湿热。

阳明之气为燥，太阴之气为湿，阳明和太阴又是一个表里的关系，所以湿热和燥热与阳明都是有关系的。“阳明病，发热汗出者，此为热越”。阳明病要是燥热证，有发热、有汗出，这叫热能够越。越者就是发阳、发越的意思，就是里的热能够向外头发越。这样一出汗，热由里向外一发越，阳明病就不能发黄。为什么？因为它已经从燥化了，身热、汗出伤津液，胃肠干燥，既有热还有津液干燥，大便硬结就成了阳明病的燥热实证。

如果热不能越，没有伤津液的一些情况，就会“但头汗出，身无汗，剂颈而还”。剂者，齐也。剂颈，就是齐于颈，头上出汗往下来就到脖子埂，再往下就没有了。剂颈而还，就是界限在脖子埂这地方，就回来了，别处就没有汗，下边就没有汗了。这就是热不能发越于外，津液也不会受到大量的损失，所以就没不会发生燥热的现象。为什么它的热就不得越？因为里有湿，热与湿合，湿邪郁遏，热邪不能向外蒸发。因为有湿，湿热相结，湿是有形之物，又得从小便排泄。小便者是水的道路，水湿的排泄得从小便而出。现在因为有热，热和湿两个凝结，湿也出不去了，因此小便就不利。大便不利者从燥化也，小便不利者是从湿化也，这个小便不利，就从湿而化了。这是对比的文法。什么是燥？什么是湿？一个在小便不利，一个在大便不利；一个周身出汗，一个但头汗出。这很有层次。

湿也不得泻，热也不得越。湿热胶结，就有一个对比的问题，到底湿盛还是热盛？还是湿热都盛？“渴饮水浆者”，口渴愿意喝水，愿意喝浆，水就是水，浆就是浆，掏点儿米，古代的时候有浆水。“渴饮水浆者”，就是热大于湿，因为热的证候比较突出，此为郁热在里，虽然是湿热两个互相搏结，但是热比较大，就叫瘀热在里。热和湿瘀结在里，不能够排除体外，湿热熏蒸，使胆液失常，就发生黄疸。治疗要用茵陈蒿汤清热利湿。

茵陈蒿汤这个方子就三味药，叫茵栀黄，茵陈、栀子、大黄。茵陈剂量要多一些，茵陈六两，栀子十四枚，大黄二两。上三味，以水一斗，要先煮茵陈。吃的时候就分温三服。因为原来这个病是小便不利，吃了茵陈蒿汤以后小便就当利了。尿色像皂荚汁状，色正赤。这个尿下来以后，经过一夜肚子就减了。意在言外，这个人还有腹胀，下文还有，“黄从小便去也”，黄疸从小便排泄出去了，就不发黄了。

根据一些老大夫临床治疗黄疸的经验，茵陈蒿六两，现在就是六钱，三六一十八，不到 20g，我们用的时候剂量要大一点儿，可以用到 30g。6~8 岁的小孩骇吃 30g 也可以。茵陈蒿没有什么副作用，剂量不要太小。

茵陈蒿汤这个方子是经方，现在中西医结合，各传染病医院，已经把茵陈蒿汤做成注射液。一个是大黄注射液，治疗黄疸很好；再一个是茵陈蒿汤注射液，也可以打点滴，看起来中西医结合是好的，这样治疗疾病就快一些。

茵陈蒿是寒凉药，能够清热利湿，利肝胆，所以能够治黄疸。每个药都有主导作用，清利湿热的药很多，但是治疗黄疸，哪个药都不如茵陈理想。所以茵陈蒿治疗黄疸，有点儿像特效药，非吃不可。

黄疸分两种，阳黄、阴黄。就是阴黄有的时候干姜、附子加上茵陈蒿。所以岳美中说：“中医有没有特效药？也有”。他说：“那茵陈蒿治黄疸我看就是特效药”。茵陈蒿汤治疗黄疸，茵陈蒿为主，叫君药，这个药就能够清热利湿，能够利肝胆之邪，治黄疸是不可缺少的药物，尤其是里热的黄疸。

得了黄疸病的阳黄，浑身黄，全身亮如橘子色，小便不利，赤涩而短，是适于茵陈蒿汤的病证。除了用茵陈蒿汤外，要煮茵陈蒿水，用 60~90g 茵陈蒿煮水代茶，渴了就喝。注意要中西医结合，人家西医有化验，吃了茵陈蒿汤以后，黄疸的指数（该检验指标现已废止）降了多少有客观检查，不是说下的哗哗的，挺快的，有的时候下的还确实挺慢的。看着皮肤的黄是下去了，化验的时候还没恢复正常，这种情况也是很多的。所以湿热粘腻，如油入面，难解难分，不是轻而易举能治好。

我个人在临床上有教训，有个小学教师，姓张，得了黄疸病。阳性黄疸，舌苔黄，眼睛黄，还有发烧，小便黄赤不利，心里也发烦，我给开了茵陈蒿汤了，吃了大约五六付，周身就不黄了，就好了。把这事看得很容易，可还没到一个星期又回来了，又黄了。接着又吃茵陈蒿汤，吃了以后又好了。大概这么反复两次，这时候心里就感觉别扭，这个病怎么老反复？就是治的没彻底就停药造成的，这是不行的。后来我就琢磨一个方法，就是治阳黄要问两便，如果吃茵陈蒿汤，就问小便怎么样？如果小便还发红，即使肌肤的黄色去了，小便没改变过来，还得吃茵陈蒿汤，不能停药。什么时候小便的色淡黄了，不是那么很深了，就基本差不多了，再开几付，开上茵陈蒿当茶喝，巩固下来。大便色不发白了。一般黄疸的病人大便色发白。给吃茵陈蒿汤就要使大便由白而变黄，要记住了大便由白而变黄，有几次大便变黄色了，不拉白色了，小便由红黄变淡，这时候茵陈蒿汤就差不多了，能巩固住了。

为什么用大黄？因为这个病是湿热胶结。凡是有结的病，咱们过去讲了很多了，燥结、水热互结、血热凝结等凡是有结滞的，一定要用大黄。因为大黄能破结，能荡涤肠胃，推陈致新。因为茵陈蒿汤证是热盛，口渴饮水，肚子还胀满，所以得用大黄来荡涤一下肠胃，破湿热的凝结。

为什么用栀子？栀子是苦寒而轻的药，能利三焦、利小便、清湿热，能够辅佐茵陈使湿热从小便而出。所以茵陈蒿汤和大承气汤、小承气汤不一样，这个方子利尿的方面要多一些，泻下的方面要少一些，为什么？因为它是祛湿、是利湿热，不是下燥热，因此张仲景说小便当利，不说大便当利。

茵陈蒿汤对于黑疸能治不能治？黑疸不黄了，身上现在很黑，皮肤面色都发黑了。黄疸要是重了，小便黑，就变成黑疸。有一些黑疸属于阴寒型的，那就排除在外了，有的属于女劳疸的也排除在外，我所说的黑疸还是湿热的，湿热黄疸严重的时候可以皮肤发黑，黑的看着怪害怕的，如果舌苔黄腻，脉效滑，小便也是黄赤而短的，无论它时间多长，什么慢性肝炎，什么亚急性的肝坏死，不用管，还可以用茵陈蒿汤。因为有大黄就不敢用了，是不是这个病到了晚期了茵陈蒿汤就不可用了？这个不然，我在临床上是深有体会的，一样用。皮肤发黑了，只要见热证，湿热的实证，一样可以用茵陈蒿汤。

胡希恕　阳明病，是里热盛的一种证侯，“发热汗出者”，说明热能越于外，这个情况下不会发黄疸。“但头汗出”，只是头出汗，身无汗，剂颈而还，就是只脑袋有汗，齐于颈项，在颈项以下就无汗了。“小便不利”，热即不得越于外，水又不得泻于下，他又“渴引水浆”，这个水入里之后当然变为停饮了，这个热瘀于水，湿和水是一样的，古人叫瘀热，这个热瘀于里呢，是一定要发黄的。

这个黄疸，古人认为是胃肠疾患，有湿有热，瘀于胃肠之里造成的。现在西医证明黄疸离不开肝胆的疾患，尤其胆，尤其那个胆道受阻碍，古人对这个的看法有问题，但是这个治疗，古人对这个的治疗是有效。茵陈蒿汤，茵陈是个利尿药，也解热，它是一个苦寒利尿解热，栀子大黄都是苦寒的药物，都是去热的药物，所以从这个药物组成看，它是一个去热利湿，那么根据这个中医说瘀热在里，对于治疗，这个手段是相符合的。

这个黄疸，古人认为这是湿与热相瘀，脾受了蒸，脾胃这个色属土，应该黄，这个不一定是对的，但是这个病它是既发黄了，是要有热有湿，小便不利，所以这个治疗是正确的，古人是拿一种现象当了本质了，所以研究古人的东西，必须要有这么个认识才行。

章虚谷　此条详叙阳明发黄之证也。阳明本证发热，汗出，不恶寒而渴，则其热从外越，水由汗泄矣。若三焦气闭，经络不通而身无汗，小便不利，则湿热淤滞，随胃气上蒸而头汗出，其经气不通，故颈以下无汗，湿火郁蒸，身必发黄，此亦属胃之阳黄证，故以茵陈蒿汤主之。

程郊倩　发热汗出，此为热越，有二证：一则病人烦热，汗出则解是也，一则津液越出，大便为难是也。俱非发黄证。今则头汗出。一身无汗，剂颈而还，足证阳热之气郁结于内而不得越，故但上蒸于头，头为诸阳之首故也。气不下达，故小便不利。加热过燥，故渴饮水浆。淤热在里指无汗言，无汗而小便利者属寒。无汗而小便不利属湿热。两邪交郁，不能宣泄，故窨而发黄，解热除郁无如茵陈、栀子清上，大黄涤下，通身之热得泄，何黄之不散也。

柯韵伯　但头汗则身黄，而面目不黄，若中风不得汗，则一身及面目悉黄，以见发黄是津液所生病。

【罗按】大黄有催胆利胆的作用。

《宣明论》温服以利为度，甚者再作。当下如烂鱼肚及脓血、胶膘物。

钱天来　茵陈性虽微寒而能治湿热黄疸，及伤寒滞热通身发黄，小便不利；栀子苦寒，泻三焦火，除胃热、时疾黄病，通小便，解消渴、心烦懊侬、郁热结气更入血分；大黄苦寒下泄，逐邪热，通肠胃。三者皆能蠲湿热，去郁滞，故为阳明发黄之首剂云。

徐灵胎　茵陈为主药，先煮茵陈则大黄从小便出，此秘法也。

《本事方》茵陈蒿汤治胃中有热、有湿、有宿谷相搏发黄。

《济阳纲目》茵陈汤治时行淤热在里郁蒸，通身发黄。

【罗按】肠中之血与热结留而不动，出则溢于肠内，为肠内出血，故令便黑。肠内恶血不散，新血不来，故令恶血上输于脑，令脑受病也，故轻则喜忘，重则变生他证。故治则用大黄泻阳明之热，用水蛭散肠中之恶血。

注家　阳明有蓄血。经云：“血在下则狂，血在上则忘”。心主血脉，又主神志，若血充盈，则心能主神任物。为什么叫阳明病？因为大便硬，大便硬还是有热。

尤在泾　善忘即喜忘。蓄血者，热与血蓄于血室也。以冲任之脉并阳明之经，而其人又本有淤血久留不去，适与邪得，即蓄积而不解也。蓄血之证，其大便必硬，然虽硬，其出反易者，热结在血而不在粪也。其色必黑者，血淤久而色变黑也。是宜入血破结之剂，下其淤血，血去则热亦不留矣。

王肯堂　邪热燥结，色未当不黑，但淤血则溏而黑粘如漆，燥结则硬而黑晦如煤，此为明辨也。

海藏　初便褐色者重，再便黑褐色者愈重，三变黑色者为尤重。色变者，以其火燥也。如羊血在日色中，须臾变褐色，久则渐变而为黑色，即此意也。

陈修园　此言热郁血分，而为抵当汤证也。师辨太阳蓄血证，必验其小便利，辨阳明蓄血证，必验其大便易，亦各从其腑而言之。

《灵枢》大惑论　人之善忘者，何气使然？曰：上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，虚则荣卫留于下，久之不以时上，故善忘也。

《素问》调经论　血气未并，五脏安定。血并于下，气并于上，乱而善忘。

《活人书》大抵伤寒当汗不汗，热蓄在里，热化为血，其人喜忘而如狂。血上逆则喜忘，血下蓄则内争，甚者抵当汤、抵当丸，轻者，桃仁承气汤。

郝万山　阳明蓄血证是阳明之热和阳明久有的瘀血相结而形成病的一个病证。由于瘀血久留，新血不生。这就导致了心神失养，出现了喜忘这个症状。所谓喜忘，就是健忘、好忘、就是容易忘。阳明蓄血证精神失养，多忘、善忘，也就是我们今天所说的健忘。

瘀热互结，这就出现了大便干燥，屎虽硬，为什么反易解呢？这是因为瘀血毕竟是阴性物质，它有濡润的作用，所以虽然干燥反而容易解。因为有瘀血，所以大便是黑的，所以从这个角度来看，这个病人是原来有上消化道慢性出血、慢性渗血。为什么说它不是急性的呢，急性的可能有更多的并发证，而且急性的呢，出血量比较大，大便是柏油便，比较稀的便。也不会出现大便硬结的这种情况，所以它是少量的。由一个慢性的少量的渗血，血液积在肠道，再加上有热，热和血相结，就造成了大便硬结。

一个慢性的上消化道出血的人，可能伴有贫血；心神失养，所以他有脑供血不足、供氧不足的这种表现一健忘。这个证候，张仲景把它叫做阳明蓄血，他用了抵当汤来治疗。

临床上对这种病能不能用抵当汤来治疗呢？这主要观察他出血是不是停止了，如果出血在继续，血色素呢，或者说还有下降的这种趋势，我们想还是用止血为主，比方我们通常所用的三七粉和人参粉混和起来，三七，白芨，和少量的人参粉合起来，然后让他吞服，对胃的出血有比较好的效果。如果出血已经停止了，血色素不再下降而有上升的趋势，肠道的这种积血，由于阳明有热，瘀热互结，又没有及时的排出体外，这种情况下，我们可以考虑用活血化瘀的药，但不一定要用抵挡汤，《伤寒论》中说的抵当汤，我们要根据情况，如果是热证的话，我们可以适当的使用桃核承气汤，如果是瘀血特别明显而热像不特别重的话，那么抵当汤的剂量我们要减轻一点来用。所以对阳明蓄血证来说，真正的用破血逐瘀的机会不是特别多，主要看他上消化道出血的情况怎么样。

胡希恕　阳明证，是大便干的，是说这个证，没说是阳明病。其人喜忘者，好忘，可见瘀血跟脑系是有关系的，你看桃仁承气汤，说抵当汤也有，“其人如狂”，所以跟脑神经的不正常是很有关系的，我就根据这前后几条，关于这个脑系疾病，我治了很多，都是用去瘀的法子很有效，所以这个喜忘跟那个如狂，都是跟脑系有关，蓄血就是久蓄的瘀血，所以然者，就是本来就有久瘀血，平时潜伏的那个瘀血不显，由于得了阳明病，这个热与那个瘀血结合起来就发作了，由于有久瘀血，所以就喜忘。

“屎虽硬，大便反易”，大便里有潜血，这个血质润，那个大便本来是硬的，但是有血的那个润在里头，虽然硬，但是大便的时候并不费劲，但是色必黑，这是血的色了，这个血，从肠道出来以后没当时便出，就黑，可以用抵当汤下去，用承气汤是不行的，必须下其血。

这一段可以看出来两个问题，第一个问题就是脑系，属于神经状态的异常，常常是瘀血证。第二呢，犯出血症，大便潜血，桃仁承气汤也有，就是血自下，下则愈，凡是出血症，有很多是由于瘀血的，所以遇到那个出血症就止血，这个是很耽误事的，有很多瘀血，你不去瘀，它这个瘀不去则出血不止的。

《金匮要略》云：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，此为癥痼害；妊娠六月动者，前三月经水利时胎也；下血者，断后三月衄也；所以血不止者，其癥不去故也，当下其症，桂枝茯苓丸主之。”妇人瘀于妊娠哪，下血不止，她这个病就是有瘀，有久瘀血，就是有瘀血，平时妇人有癥，癥就是一个血的积块，这个癥不去，血不止，所以他用桂枝茯苓丸，下其瘀，消灭这个癥，自然她就不下血了。

这是在书里头，在临床治那个失血证，主要看它这个，当然虚证你用这个法子是不行的了，只要是实证，这个去瘀药相当有效。

刘渡舟　为什么叫阳明病？因为大便硬，大便硬还是有热，这样的问题属于阳明，是不属其他经。“其人喜忘者”。喜忘，善忘；又当频数讲，就是经常的记不住事情。为什么喜忘？“必有蓄血”，张仲景给指出来，他有蓄血。蓄者积也，瘀积之血。“所以然者，本有旧瘀血，故令喜忘”，这是张仲景的注释。旧瘀血就是以前就有的瘀血。

诸脉皆属于心，人的记忆、神都是由心所管。有了瘀血，血脉不利，影响心神，所以就喜忘。《内经》曰：“血病于下，气病于上。”血虽然是瘀积在下边，但是他的气可以病在上边，可以使人善忘。里有瘀血，所以虽然是屎硬，大便反易。一般来说，屎硬了、干燥了大便就不容易排出来。这个大便虽然是硬，还容易解下来，颜色是“其色必黑”，又黑又黏，就像漆。

因为血主濡润，有滋润的作用，虽然阳明有热，大便还硬，但是有瘀血，大便里夹杂瘀血，肠里就不成燥、容易解下来了。血有润滑、滋润的作用，大便里掺杂瘀血，所以颜色是黑的，被热气一蒸红色就变成黑色了，血被一蒸就黏，不但黑而且黏，又黑又黏像漆一样。怎么治疗？“宜抵当汤下之”，又下瘀血又下邪热。阳明蓄血这个病，说它是伤寒，从它大便硬来说是可以的，说它是杂病也可以的，因为它有旧瘀血，它有老病，这不是现得的。根据《伤寒论》就提出来“其人善忘”，我们在临床上用这个思想来分析病机，是能够治好病的。张仲景还有“其人如狂”，“其人发狂”的症状描述，是桃核承气汤证、抵当汤证，是瘀于太阳的范围。这是在阳明，所以不如狂、不发狂，但是好忘事，没有记性。下边我结合临床来说一个病例，帮助大家加深对这个条文的体会。

【桂枝茯苓丸治“血在下则忘”精神病医案】刘渡舟

女，30 岁，姓魏，河南人，1969 年患精神分裂症。住院用电疗、用胰岛素治疗，没完全好。出院以后遗留下一个问题，头皮发紧，就像打了一块铁箍。另外就是言听视众，随过随忘，一点儿记性都没有，就是喜忘。两目呆滞，神情淡漠；月经来的时候，小肚子疼痛。脉沉滑，舌苔有点儿发腻。我给她辩证为有瘀血，一个，因为脉见沉滑，沉主里，滑脉有的时候主瘀血。《濒湖脉学》：“滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾。上为吐逆下蓄血，女脉调时定有胎”。另外根据《内经》所说蓄血在下其人发狂，蓄血在上其人喜忘，善忘。同时，她月经来的时候小肚子疼痛，有瘀血的痛经。

根据这个，我第一个方子就是抵当汤加柴胡、半夏。抵当汤活血化瘀，加柴胡、半夏，一方面疏肝，一方面给祛痰，因为舌苔有点儿腻。吃了两付，效果不理想。第二次看，还是有瘀血，所以就按照桂枝茯苓丸的意思开，桂枝两钱，桃仁四钱，牡丹皮三钱，茯苓八钱，赤芍三钱，大黄三钱。这是桂枝茯苓丸的底子，还有大黄，又加上一个失笑散（失笑灵脂与蒲黄，等分为散醋煎尝，血瘀胸腹时作痛，祛瘀止痛效非常），蒲黄二钱、五灵脂二钱，也是活血化瘀的。吃下以后她就大便作泄，泄了好几次，泄完以后头上这个铁箍就去掉了，也就是说这个症状就解除了。问她记性怎么样？她感觉着有好转，还是忘但是轻了一点儿。感觉这个方子用对了，第三次就是大黄三钱、桃仁五钱、炙甘草二钱、芒硝二钱、牡丹皮三钱、赤芍三钱、郁金三钱、菖蒲三钱，在活血化瘀里加上一点儿芳香开窍、开心窍的药。这个药吃了两三付，大便还泄，这回泄的就不是一般的东西，像脓血之物甚多，似脓非脓，似血非血，黏黏糊糊。拉完以后，说是好了百分之八十。又开了个方子，她带回河南老家吃，约定如果还不好就来信，回去了以后根本就没来信，这病可能也就好了。

注家　阳明病，下之，是为阳明可下之证。有下之即愈，有下之不愈乃需更下，有下之失当（太过及不及）而变生他证者；郁热扰心，故心中懊恼而烦。懊恼者，许学士云：非烦非躁，非寒非痛也。阳明病，下之，病不愈，阳明证还在者，仍可攻之。腹满尚轻，大便虽然不畅通，却是“初头硬，后必溏”，并非燥屎内结，多见于脾虚失润证候，不可用下法攻之。阳明下后，心中懊恼，如有无形邪热留扰胸膈，则宜清之，栀子豉汤。

胡希恕　阳明病治用下法，吃泻药下之，病未愈，病人心中还懊恼而烦。懊恼而烦，是承气汤与栀子豉汤共有的一个症状，假若能诊断他胃中有燥屎，可以大承气汤攻之。

怎么知道有燥屎呢，当然，他要有一种特殊证侯那就没问题了，如：发高热而谵语，这是有燥屎，发潮热，手足絷絷汗出，也可以能知道大便硬了，那么现在他没有这些证侯，这里又出一个，腹微满与不微满，就是大实大满而且拒按，这是实，《金匱要略》说：“腹满，按之痛者为实，按之不痛者为虚”，那么大下之后心中懊恼，也可以说是胃里面什么没有，这叫虚烦，那么他有燥屎呢，他也有心中懊恼，没有其他的证侯了，就得做腹诊，就得按按这个肚子，如果胀满的利害而且拒按，他疼，那肯定就是有燥屎，还可以使大承气汤。

否则，只是微满，初头硬，后必溏，微满里头也有点实，但他是出头硬，后必溏这种大便，这不是一个实，这个万不可攻之，那么言外之意这这就是栀子豉汤证。

【辨证要点】不大便五六日，绕脐痛，这正是阳明内结。

《金鉴》病人不大便五六日，绕脐痛者，是肠胃中燥屎结无去路，故绕脐痛也。烦躁发作有时者，是燥屎秽热上攻则烦躁，不攻则不烦躁，故发作有时也。不须以小承气汤试之，直以大承气汤下其燥屎，大便利自可愈也。

方有执　病人，谓凡有病之人，而证犯如此者，则皆当如此治之。此示人辨凡百胃实之大旨也。

程应旄　攻法，必待有燥屎，方不为误攻。所以验燥屎之法，不可不备，无恃转失气之一端也。病人虽不大便五、六日，屎之燥与不燥未可知也。但绕脐痛，则知肠胃干，屎无去路，滞涩在一处而作痛；烦躁发作有时者，因屎气攻动，则烦躁发作；又有时伏而不动，亦不烦躁，而有绕脐痛者，断其不大盒饭无差矣，何大承气汤之不可攻耶！

胡希恕　燥屎与大便硬还有点不同，这个燥屎者，屎存在相当的多，由于他燥横在里头不下，谓之燥屎。这个大便硬，是应该排出大便，由于他硬排不出去，这个燥屎则不然，燥屎，宿食都似相通，而实质上有所区别，所以燥屎，大便硬和宿食全有用大承气汤的机会。

这个怎么样子来辨认它？他不大便，五六天之久了，绕脐痛，这个围绕肚脐疼痛，而且烦躁，烦躁就是有热，他还有实，一阵阵的痛，不实他不疼，这说明那个燥屎横在里面他不通，欲通不能，这个欲通涩滞在肠子里，然后一动就疼得不得了，所以他就发作疼痛，但是它不通，不行，那个大便在肠子里蠕动，你一催他就疼得不得了，他不欲大便，他不行，他也疼，所以他是发作有时呢，大便要行，他就疼，不行，那他暂时就不疼，所以他是发作有时，这种情况，根据外来的症状，这是有燥屎的一个征候，那当然用大承气汤。

【温病原文】阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之，若其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之。服增液汤已，周十二时观之，若大便不下者，合调胃承气汤微和之。（《温病条辩》条文）

【罗按】将此条文补于此，以作类比，也是补仲景书中阳明病不大便方论的不足。

【病因与病机】素体阴虚，阴液本缺乏。

【辩证要点】五心烦热、发热、汗出、不大便或大便干结，口渴，舌干红，脉细数或沉而无力。

吴鞠通　此方所以代吴又可承气养荣汤法也。妙在寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚。余治体虚之温病，与前医误伤津液、不大便、半虚半实之证，专以此法救之，无不应手而效。

【罗注】五心烦热，指的是手心、脚心以及心中自觉烦热，实则体温不高的症状，古代中医所说的心中和现在所说的胸中相对应。

【方论】温病之不大便，不出热结液干二者之外。其偏于阳邪炽甚，热结之实证，则从承气法矣；其偏于阴亏液涸之半虚半实证，则不可混施承气，故以此法代之。独取元参为君者，元参味苦咸微寒。壮水制火，通二便，启肾水上潮于天，其能治液干，固不待言，本经称其主治腹中寒热积聚，其并能解热结可知。麦冬主治心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气，亦系能补能润能通之品，故以为之佐。生地亦主寒热积聚，逐血痹，用细者，取其补而不腻，兼能走络也。三者合用，作增水行舟之计，故汤名增液，但非重用不为功。

本论于阳明下证，峙立三法：热结液干之大实证，则用大承气；偏于热结而液不干者，旁流是也，则用调胃承气；偏于液干多而热结少者，则用增液，所以回护其虚，务存津液之心法也。

按吴又可纯恃承气以为攻病之具，用之得当则效，用之不当，其弊有三：一则邪在心包、阳明两处，不先开心包，徒攻阳明，下后仍然昏惑谵语，亦将如之何哉？吾知其必不救矣。二则体亏液涸之人，下后作战汗，或随战汗而脱，或不蒸汗徒战而脱。三者下后虽能战汗，以阴气大伤，转成上嗽下泄，夜热早凉之怯证，补阳不可，救阴不可，有延至数月而死者，有延至岁余而死者，其死均也。在又可当日，温疫盛行之际，非寻常温病可比，又可创温病治法，自有矫枉过正不暇详审之处，断不可概施于今日也。本论分别可与不可与、可补不可补之处，以俟明眼裁定，而又为此按语于后，奉商天下之欲救是证者。至若张氏、喻氏，有以甘温辛热立法者，湿温有可用之处，然须兼以苦泄淡渗，盖治外邪，宜通不宜守也，若风温、温热、温疫、温毒，断不可从。

方剂学曰：增液润燥。治阳明温病，津亏便秘证。大便秘结，口渴，舌干红，脉细数或沉而无力。方解：阳明温病不大便，不外热结、液干两端。若阳邪炽盛之热结实证，则用承气汤急下存阴；若热病阴亏液涸，《温病条辨》所谓“水不足以行舟，而结粪不下者”，当增水行舟。本方所治大便秘结为热病耗损津液，阴亏液涸，不能濡润大肠，“无水舟停’’所致。津液亏乏，不能上承，则口渴；舌干红，脉细数为阴虚内热之象；脉沉而无力者，主里主虚之候。治宜增液润燥。方中重用玄参，苦咸而凉，滋阴润燥，壮水制火，启肾水以滋肠燥，为君药。生地甘苦而寒，清热养阴，壮水生津，以增玄参滋阴润燥之力；又肺与大肠相表里，故用甘寒之麦冬，滋养肺胃阴津以润肠燥，共为臣药。三药合用，养阴增液，以补药之体为泻药之用，使肠燥得润、大便得下，故名之曰“增液汤”。本方咸寒苦甘同用，旨在增水行舟，非属攻下，欲使其通便，必须重用。

【运用】

1、辨证要点：本方为治疗津亏肠燥所致大便秘结之常用方，又是治疗多种内伤阴虚液亏病证的基础方。临床应用以便秘，口渴，舌干红，脉细数或沉而无力为辨证要点。

2、现代运用本方常用于温热病津亏肠燥便秘，以及习惯性便秘、慢性咽喉炎、复发性口腔溃疡、糖尿病、皮肤干燥综合征、肛裂、慢性牙周炎等证属阴津不足者。

增液汤与增液承气汤均是吴氏治疗温病阴亏，“无水舟停”不大便的方剂，旨在增水行舟。《温病条辨》指出，阳明温病，大便不通，若属津液枯竭，水不足以行舟而燥结不下者，可间服增液汤以增其津液；若再不下，是燥结太甚，宜予增液承气汤缓缓服之。故增液汤是以滋润为主，为津液大伤，燥结不甚者设；增液承气汤是润下合方，为津液大伤，燥结已甚者设。缓急有别，临证必须斟酌。

【增液汤减玄参治津亏便秘】

小女孩李某，4 岁，便秘 4 年，大便干结如算盘子，几日一行，孩子每次大便时都痛苦异常，舌红，苔少。诊为：津亏便秘。方用：增液汤减玄参。

处方（中药颗粒剂，量为相当于生药量）：生地黄 5g，麦门冬 5g。一日两次，冲服。

疗效：服上方十天，大便一天一次，已不干结，因考虑病久津伤较重，嘱病人守方继续，喝两天，停一天，再服一月，观察疗效。

增水行舟出自《温病条辨》，为生津润肠以行大便之法。温病之大便秘结，分热盛与津涸两种原因。如果偏于热结实证，当用承气汤攻下；如偏于阴亏津涸之半虚半实证，则当用此法生津润肠以行大便。药用生地、元参、麦冬之类。

增水行舟，属润下法，用于热结液枯的便秘症，尤以偏于阴亏液枯的半虚半实证为宜，代表方增液汤，方以大剂量的玄参、生地、麦冬增益津液，使热结液枯的粪便得以自下，犹如水涨船高则船行通畅故名。

【增液汤加味病治口干舌燥伴五心烦热】

王某，女，53 岁，已婚，2005 年 7 月 6 日就诊自述近半年来自觉口干舌燥，唾液减少，即使大量饮水也不能解渴。伴五心烦热，唇口灼热，因进食时不适而不愿吃干性、刺激性食物原活动义齿因固定变差且疼痛现无法戴用。望诊检查可见口腔黏膜及口唇干燥，舌质红绛，剥苔，口内牙齿多处牙颈部坏，牙齿呈小块状破碎、脱落。诊脉沉细而数。诊断为“口腔干燥症”。证属燥热伤津，阴津亏虚所致，治以滋阴生津，养阴清热，用增液汤加味。处方：玄参 18g，生地黄 15g，麦冬 12g，白芍 10g，女贞子 12g，地皮骨 1g 服药 5 剂后，口干舌燥感减轻，继服 10 剂，自觉症状消失。

【按】口腔干燥症是一种以唾液分泌减少为特征的慢性口腔疾病，由于唾液分泌的减少，患者经常自觉唾液黏稠、缺乏津液、口腔干燥，口内烧灼感，舌质干裂少苔。患者常常由于口干而咀嚼吞咽困难，尤其不能咽下干性食物，需要饮水才能咽下。大部分口腔干燥症患者因为唾液分泌量的减少，使牙齿失去唾液的滋润、冲洗、营养作用，而易合并龋齿。唾液量的减少还使活动义齿配戴困难。这些常常是本病患者来口腔科就诊的主要原因。其病理关键在于阴虚燥热，治疗当以滋阴增液，润燥生津为大法，故选择滋阴增液之良方“增液汤”加味治疗本症当属对证之方。增液汤是〔清〕吴塘《温病条辨》的名方。原为治疗阳明温病伤津阴虚便秘症。我们借其滋阴润燥之功，又加白芍、女贞子、地骨皮来治疗口腔干燥症。该方具有滋阴增液润燥养血，且退虚热，标本兼治之效。通过润肺益胃，滋肾养肝，增加体内的阴液，改善体内阴津之匮乏，以此改善口腔腺体的分泌。本组病例临床观察发现，患者多在服药一个疗程后，明显感觉口中唾液增多口中干燥感及吞咽困难等症状减轻。同时，部分伴有便秘的患者，服药后排便困难亦减轻。

【舌干且硬肌肤干燥脱皮足跟疼痛皲裂医案】

柳某某，女，50 岁，退休工人，初诊日期：2000 年 10 月 5 日。自诉 2 年来，夜间舌干且硬，卷曲不灵，扪之如锉，常因舌干而醒，需饮水以缓解症状，白天一如常人，既使炎热夏天也仅鼻头微似汗出，伴目干涩无泪，肌肤干燥脱皮，足跟疼痛皲裂饮食、二便如常，无它病史。查舌红而干，苔少，脉细略数。证属肺肾阴虚，津亏液乏。治宜滋养肺肾，清热生津润燥，用增液汤加味。处方：玄参 50g、天冬 40g、花粉 40g、葛根 30g、地骨皮 40g、栀子 30g、白芍 40g、沙参 40g、知母 40g、共为细面，分 40 包，一次 1 包口服，一日 2 次服药第二天晚上舌干缓解，第五天夜里已不用饮水，眼干涩减轻，20 天后，诸症明显好转，夜间偶有口干，舌上有津，柔软灵活，足跟痛也减轻。效不更方，继用上方一付，以巩固疗效。药尽诸症若失，病告痊愈。

【按】该患乃更年期妇女，天癸渐竭，精血衰少，阴血亏乏，不能上荣于舌面，故夜间舌干，肺主皮毛，肺阴不足，皮毛不得充养，故皮肤干燥，甚则皲裂，少汗、眼干均为津亏液乏之象，足跟痛为肾阴虚所致。方中玄参、生地养阴生津，润燥清热，二冬、花粉、知母、沙参甘寒助其滋阴生津润燥之力，地骨皮助其清虚热之力，白芍养血敛阴，葛根生津透毛窍，诸药合用，能使肺肾阴虚得补，津亏液乏得复，恰合病机，故效如桴鼓。

【病因与病机】正气虚，津液亏损。

吴鞠通　经谓下不通者死，盖下而至于不通，其为危险可知，不忍因其危险难治而遂弃之。兹按温病中下之不通者共有五因：其因正虚不运药者，正气既虚，邪气复实，勉拟黄龙法，以人参补正，以大黄逐邪，以冬、地增液，邪退正存一线，即可以大队补阴而生，此邪正合治法也。其因肺气不降，而里证又实者，必喘促寸实，则以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也。其因火腑不通，左尺必现牢坚之脉（左尺，小肠脉也，俗候于左寸者非，细考《内经》自知），小肠热盛，下注膀胱，小便必涓滴赤且痛也，则以导赤去淡通之阳药，加连、柏之苦通火腑，大黄、芒硝承胃气而通大肠，此二肠同治法也。其因邪闭心包，内窍不通者，前第五条已有先与牛黄丸，再与承气之法，此条系已下而不通，舌短神昏，闭已甚矣，饮不解渴，消亦甚矣，较前条仅仅谵语，则更急而又急，立刻有闭脱之虞，阳明大实不通，有消亡肾液之虞，其势不可少缓须臾，则以牛黄丸开手少阴之闭，以承气急泻阳明，救足少阴之消，此两少阴合治法也。再此条亦系三焦俱急，当与前第九条用承气、陷胸合法者参看。其因阳明太热，津液枯燥，水不足以行舟，而结粪不下者，非增液不可。服增液两剂，法当自下，其或脏燥太甚之人，竟有不下者，则以增液合调胃承气汤，缓缓与服，约二时服半杯沃之，此一腑中气血合治法也。

【方论】此处方于无可处之地，勉尽人力，不肯稍有遗憾之法也。旧方用大承气加参、地、当归，须知正气久耗，而大便不下者，阴阳俱惫，尤重阴液消亡，不得再用枳、朴伤气而耗液，故改用调胃承气，取甘草之缓急，合人参补正，微点姜汁，宣通胃气，代枳、朴之用，合人参最宣胃气，加麦、地、元参，保津液之难保，而又去血结之积聚，姜汁为宣气分之用，当归为宣血中气分之用，再加海参者，海参咸能化坚，甘能补正，按海参之液，数倍于其身，其能补液可知，且蠕动之物，能走络中血分，病久者必入络，故以之为使也。

注家　如疟状，时冷时热。日晡，下午 2~3 点左右，日晡正是阳明主时，日晡发热，是辩证阳明的要点。如疟状者，时冷时热，邪或在表，或欲入里，故时冷时热，日晡发热，转属阳明也。脉实者，邪在里，宜下；脉浮者，邪在经来入里也，故汗而解之。

胡希恕　“又如疟状”，“又”字，应该是个“复”字，“复”这里当反复讲，复如热状，《玉函经》后边有注，应该改个“复”字。

病人发烦热，这个烦热指的是大青龙汤证，前面不讲了吗，“太阳中风，脉浮紧，发热无汗，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”一样的那个表实证，但是他不那么烦躁，他有热，不汗出而烦躁，所以他底下搁个汗出，也就是大青龙汤证不汗出而发烦躁，那么用大青龙汤，达到汗出，那么他这个就解了。可是解是解了，复如疟状，反而他就变了这个病，像发疟疾似的。指的发热有定时，日晡所发热，日间暮的时候他发热，这是属于专属阳明证的。“脉实者，当下之”，这个时候看看他的脉，如果脉实，肯定他是由表传里了，应该下。

“脉浮虚者，当发汗”，那么这个说明还是表不解。前面讲了，“病人藏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤”，他也是定时发热，这个日晡所发热呀，这个桂枝汤也肯定在这个时候每天发热，他定时发热，而要汗出，是桂枝汤证。

这个日晡所发热又属阳明，因为这个时发热的情况，在太阳和阳明两方面都可能的，这个这个时候应辨他的脉，脉沉实而有力，肯定他是传里了，那就得泻，用大承气汤；脉还浮，那还是在表，表虚他是经过大发汗了，大青龙汤了，他津液不足了，当然还是桂枝汤证。

所以脉浮虚者，没有明显的发热恶寒的那个表证和阳明病的这个身热汗出，不恶寒但恶热的这么一种征候，就是没有明显的那个表里证。发热七八日，就是发热，这个临床上是很多呀，虽脉浮数者，咱们都说那个浮主表，浮也主热呀，虽然脉浮数像在表，热在表似的。可下之的情况，这个属于里热。

“假令已下，脉数不解”，就是说这个热也是不退，“合热则消谷善饥”，吃这个泻药，热应该退了，假如要是不退的肯定是瘀血，这个瘀血合热呀。

能食之，合热则消谷善饥，所以有了这一句话呀，这个瘀血证，咱们治这个中消证，嗜食证，有这个瘀血的问题，这个就说明这个，他有瘀血，要是有热，瘀血与热合，这个人绝对能吃东西。

那么泻之后呢，六七天还不大便，这人还能吃东西，肯定有瘀血，宜抵当汤，这个就是去瘀就行了。这个说明什么问题呢，就说明日久发烧不退，临床上也常遇到，这种发烧不退他一般是里热，吃泻药就可以治疗的。那么也有日久不退的这种发烧，有瘀血，瘀血他又没有明显征候，不像那个前面讲的那个其人如狂，也没有这个征候，一开始没法看出瘀血来，开始只能吃一般的这个，根据他这个病理情况而用的这个适应的泻下方剂了。最常用的就是大柴胡，热得厉害加石膏，那么这些药吃下去之后呢，还热，脉还数，不是说脉不浮了，滑数了，这是注家瞎闹，他这个脉数就是指上面的整个的脉还是浮数，而且热也没退，这个肯定不是个单纯的里热了，是有瘀血的关系。

这时候你问问他吧，如果要是他能吃，这是瘀血的嗜食症，和热则消谷善饥，这是瘀血，瘀血这个东西就是蕴热。前面讲那抵当汤的时候，伤寒发热他不解，停水他不解，有瘀血他不解，如果少腹满，小便利者，这是有瘀血的问题用抵当汤前面就有，因为这个里气不通，影响这个外热不出的，那么这个时候过六天又不大便了，这是里实，里实他就瘀，有瘀血的问题，用抵当汤你不能再用其它的泻下药了，这是瘀血，所以再吃抵当汤他就好了。

我根据这条治了很多的高烧久久不愈的病，病人最多的有五十多天的这种高烧，40 度上下，老是这样。有一个医案，是北京一个大医院，病人高烧不退，抗生素，输液，西医这些法子都用了也不好，他们把这个各大医院的专家都请去了，我也去了，他们一会诊，肯定是癌，你看这个去烧得法子都用了，把这个。可吓坏了，这个老头是一个老专家，他一听是癌他害不害怕？我是最后看的，因为那个主治大夫是我一个朋友的孩子，他经常的有病老找我，最后呢他跑我家去了，他说这个癌呢现在也查不出癌细胞，这个脖子上有一个小包，也给他做切片了，也不是，那就是淋巴，就是淋巴结，他给做的切片，我当时就说，我说这个就是感冒，给他吃的大柴胡加石膏，一副药他的烧就退了。就是根据这一条，虽脉浮数者，他这个舌苔绝对黄，这些个人他都是有胸胁满恶心，不能吃东西，舌苔黄。

有一个在 301 住院的一个老首长，一个月他的高烧没退，后来他生气了，搬出来了，后来他的一个外甥来找我，也是吃一副药就好了。这个东西很好治，可是这个呀你脉浮数，还希望他是表证是不对的。

所以他这个书，一方面那个六经八纲是要辨的，原则上的东西，最终要辨方证，你看咱们讲那个大承气汤，小承气汤，调胃承气汤，都有他适应的一定的证候。

病人烦热汗出者也。这个病它来势猛峻的很哪。方用了大青龙汤，大青龙汤它是，内以清热外以解表这么一个方剂，发汗也相当的重。那么这个药方吃下去，这个表将罢而就存里，这个病就是急剧变化，正在变化莫测之时，这时候要是一缓那，就变证百出。所以这个治病那，不但要辩证，还得详审当时的病情，这个就是一般说就日晡所发热而已还没发潮热呢，那不能用大青龙汤。但在这个情形之下，那是不得了的，它由于大青龙证，用完大青龙汤这个，反而又传里，你看看这个病，这时正在急剧发生变化之时，最应以大投方剂，所以才用大承气汤，这个你往后看那个急下就知道了，这个病来势猛暴。所以这个在临床上很不容易呀，尤其是一个问症要详细，你不问他怎么知道吃大青龙汤呢，是不是。那么个人治病当然心里面就明白了，旁人治的病赶上这个时候找你来了，你不详细问也不行。这个脉实和脉虚是个对比，这个实呢，实而有力，就是脉跳动也有力度，这个为之实，跳动无力的则为之虚。

刘渡舟　这一条论述表里证的辨证与治疗。

以前讲阳明病的表证，一个是桂枝汤证，一个是麻黄汤证。其法是“阳明病，脉迟，汗出多，微恶风寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”这一条是太阳之表。大家在这一点上可能不太理解，因为太阳表好理解，太阳是主表的，阳明表就不太好理解。

脏腑经络都有一个里外的问题，一个经证，一个腑证，或者是脏证，这是发病的一个规律。在外就叫经证，在里的叫腑证、脏证。六经是统八纲的，每一个病里都有表里、寒热、虚实、阴阳。太阳主表就是表纲，阳明主里就是里纲。六经病，一个经分一个病，也分表里、寒热、虚实。

所以太阳病主表，太阳也有里证，有寒证、也有热证，有虚证、也有实证。每一个经都是这样的，这是张仲景的辨证论治的思想，我们学习《伤寒论》时要抓住其中主要的思想，它有重点，也有一定的灵活性。

重点是什么？太阳主表，以表证为主。所以头一条就是“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，讲表纲。阳明病虽然也有表证、也有寒证，但以里实证为主。所以“阳明之为病，胃家实是也。”它的提纲里就叫胃家实。但是这并不代表阳明不包括别的病。讲胃家实，但不只讲胃家实，它还讲其他的病。其他的病，就是以里实为主的以外的病，有表、有里，有寒、有热，有虚、有实，这样形成一个辨证的理论体系。这是第一点。

六经都有表证。

举个例子，“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”到这时候怎么理解？得把前提搞清楚。人身上有经、有脏、有腑，经络实联系于体表，经络受邪就叫表，脏腑受邪就叫里。太阳主表，但是膀胱蓄水就叫太阳里证；阳明主里，阳明表证还得把它叫经表证。所以尤在泾的分类法，病有表里、寒热、虚实，这体现一分为二，用阴阳两纲来统摄表里、寒热、虚实的病情的变化。所以这两条，冠了个阳明病。阳明病就不是太阳病，症状不同。在太阳病里，桂枝汤证什么证？“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”这是一条，是中风的提纲。第“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”这两条只指中风说的，和阳明中风桂枝汤证“脉迟，汗出多，恶寒少”，是有差别的。

但是，这一条注家很多，有的说这个病是在太阳，表邪刚往里一传，还没有到里，就形成了这样的一个证。也有的说，既然是阳明病了，阳明就是胃家实，胃家实就是大便干燥，但是它还有表不解，还有汗出，微恶寒，可以先用桂枝汤发汗。像太阳篇讲的那样，“若不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。”和这个意思是相同的。这也是一个注家的意见。刚才我们的一些同志说是不是太阳和阳明合病？这些体会都是可以的，因为这个见愚见智，要不怎么说百花齐放，百家争鸣。大家可以体会，但是有一个前提这是表，可以发汗，要是恶寒少，出汗多，还得用桂枝汤发汗，这是没有错的。

病人有烦热，烦热就是热的比较厉害，凡是发烧的病人往往都是表闭阳郁，所以汗出则解，就给他发汗以退烧。解除了这个病就应该好了。又“如疟状，日晡所发热者，属阳明也。”好了以后，又寒热，就像是发疟疾。在太阳篇讲过，太阳的表邪不解，或者发汗以后，或者由于时间很长，寒热如疟，用桂枝二麻黄一汤、桂枝麻黄各半汤，发一点儿小汗，调和营卫，发散在表的小邪。但是，这个证还有些不同，不仅寒热如疟，而且日晡发热，一到下午日晡前后的那个时间发烧，这就属于阳明了。因为日晡所发潮热，就属于阳明，既不属于太阳也不属于少阳。这个表里之邪就比较复杂了。复杂在什么地方？既有寒热如疟的太阳的表邪之证，又有日晡发热的阳明的燥热，是表里错杂的一个证候，但是肯定邪气和阳明已经发生了联系。

这时候就要切脉了，证候再结合切脉，看看这个病属于表还是里，侧重于表还是侧重于里。“脉实者，宜下之。”如果见实脉，三部有力，按之笔笔然而强者，就是阳明的胃实之脉，是个实证之脉。日晡所发热，又见脉实，这是邪气已经在阳明了，要考虑用下法，“宜下之”，用泻下来解决阳明的实热的问题。“脉浮虚者“，浮虚就是有一点儿浮缓的意思，是侧重太阳，应该发汗，因为还在表。为什么？因为是表里错杂之邪，有寒热如疟、又有日晡发热，凭脉辨证，通过脉来看这个证是侧重于里还是侧重于表。脉在辨证当中还是很重要的，它往往起到决定性的作用。下之，就用大承气汤，发汗，就应该用桂枝汤。这是从条文来解释，由于发汗以后邪气解了、烧退了，然后又出现寒热如疟、日哺所发热，就说明发汗后邪气未解，转属阳明。这里有些证候，可以作为辨阳明的胃家实大承气汤证的客观标准，一个是日晡所发潮热，一个就是脉实。脉实了还发潮热，结合上边的绕脐痛、烦躁，就是阳明的胃家实的可下证的依据。条文是一条一条说的，我们体会要有一个内在的联系，把这些可下的证都联系在一起，然后来指导临床。

注家　大下后，是言在可下之证。大下后，六七日不大便，烦不解，是云下不得尽，余邪未尽。因为本来就有宿食。

《金鉴》此承上条以明其治也。下之未尽，仍当下之。乃大下之后，六、七日后不大便，烦亦不解，腹仍满痛者，此有燥屎下之未尽也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤复下之自愈也。

程知　大下之后，宜乎病解矣，乃复六、七日不大便，烦不解而腹满痛，此必有燥屎未尽而然。盖宿食因热复为之结硬也。

胡希恕　大下后，一般说不会再度大便，除非有特殊的情形，六七日他又不大便，而且烦始终不解，腹满痛，这是专用就腹症上来说的，那么大下后腹不应满再痛，因为东西都去了，这个腹满痛是实。既满而且也疼，这时按着手，拿手按着特别疼，这时候这是有点实，此有燥屎也。那么那个所以然者，为什么大下之后还有燥屎呢，本有宿食故也。这是这个人本来就有宿食在内，这个人总是不忌于口的，平时就是滥吃滥喝，这个时候的确是有的，人的这个肠子本来就长，那里头还窝着燥屎呢，所以还是不大便。那么这个虽然大下后，仍然用大承气汤。去病务净，这也有这种情形。那么有燥屎的症状很多了，头先绕脐痛，发作有时，这是一种，这个是大下之后，六七天也还不大便，而且烦还不解，它热，里头还是有热，那么腹又满按之又痛，这是肯定里头还有东西，那么这个绝对与这个人平时不吃生肉有关系，就是乱吃吧，就是宿食不去。所以他这个燥屎不是一个经久的东西了，它与大便硬相同又不相同。这个燥屎也是硬的，但是它这个里头是蓄积已久的东西，这个用普通的泻药是攻不下去的。

刘渡舟　继续上边的精神来判断是不是有燥屎。与前面前面 240 条做一个比对，上边是一个是发汗而病不解，现在是下之而不解。这两条是相对的；一个是病人发汗而邪气没解，可能出现燥屎证，一个是已经泻下了，泻下了以后燥屎应该去了吧，它还没去，还得再下，是说明这样的问题。一个是汗后，一个是下后。

经过大下了，可能用了大承气汤。为什么大下？意在言外，它有可下之证。“六七日不大便”，前次大下以后，又六七天不大便。“烦不解”，这个人烦躁不解。“腹满痛者”，肚子胀满，又胀又痛。“此有燥屎也”，这个就是有燥屎了。已经吃过大承气汤大下，怎么又出现燥屎了？“所以然者，本有宿食故也”，本来有宿食，肠胃里本来就有食积的凝积，这个是夹杂之邪。伤寒里有四证，主证、兼证、变证、夹杂证。本有宿食，没得阳明病以前胃肠里就有食积，这和一般阳明病成实就不一样，所以，下过一次，没能彻底的解决宿食的问题，经过六七天，没下来的宿食又和燥热相结，就又不大便了，又化燥了、烦了，肚子胀满又疼痛了。

这样，还可以下，一下而后可以再下。我上一次跟大家讲了，大承气汤泻下以后，还绕脐痛、拒按，肚子还有胀满，舌苔黄还没下去，还应该考虑泻下。

太阳篇的汗法有一汗再汗之法，阳明病里也有一下再下的情况。从这一条，我们应该要掌握几个要点。“烦不解”，这个烦不解不是虚烦，大便不下来这个烦不好解除，而又提出来“腹满痛”，腹中胀满疼痛。为什么说大承气汤治痞、满、燥、结、实？这里就说，由于燥屎不下，腹气不通，六腑不利，所以肚子就胀满疼痛，同时，这个病还在已经大下之后出现的，往往就使医生踌躇不决、徘徊不前，下还是不下？因为前边已经下了，现在还敢用大承气汤吗？辨证的问题，书本和临床结合起来不容易。

以前，我们伤寒教研室，有个陈慎吾老大夫，他的母亲得了痢疾。老太太高龄，70 多岁了。陈老那可不是一般的大夫，那是经方派，很有点儿见解，看他老母亲这个病，自己就念叨，应当吃个大柴胡汤下一下，这个方子就不敢开。那个时候《伤寒论》的专家，看出来就不敢开，后来他把胡希恕胡老请去了，这么一看，胡老说赶快开大柴胡汤吧，舌苔都黄了，肠胃里的热都凝结了。陈老这时候有胆量了，所以马上就开了，吃了就好了。我说这个什么用意？很不容易。当然是了，因为她是他老母亲，岁数那么高，70 多岁了，大柴胡汤里有大黄，有枳实，这个药的剂量也很大的，泻下的作用也很强的。总怕用的不对，对老年人有妨碍，就踌躇不前了，就徘徊不定啊，经胡老一说，他的胆子就壮起来了，壮起来他就敢用了。

我们在辨证的时候，往往那么一个问题给你打个岔，使你的思想就发生动摇了。这个大下后，六七日不大便，前边有个大下，很容易就想还敢用承气汤吗？能用吗？以前不是吃了大承气汤，又说大承气汤吃了一付，大便利下边就别吃了，再吃怕伤了脾胃，有很多问题，所以有时候就不敢用了。恰恰这一条张仲景告诉我们可以用。为什么？有宿食、有腹满痛、有烦不解。要是把上面的日晡所发潮热、脉实、舌苔黄燥这些证候再结合进去，还是可以下的。因此，这些阳明病的燥屎可下证，说的时候是一条一条说的。

一个是绕脐痛，一个是脉实，日哺潮热，一个是腹满拒按，但是要把它们结合起来，不要被这些条条给框住了。

《金鉴》阳明病之人，小便自利，大便当硬，小便不利，大便不硬。是知硬不硬，不在热不热，而在液之竭与不竭也。今小便不利，而大便乍难乍易者，盖热将欲作结，而液未竭也。有时微热者热入里也，者热乘肺也，冒者热乘心也，不能卧者热并阳也，此皆一派热结便之征，神昏谵狂之渐，虽无满痛，必有燥屎，大承气汤下之自愈也。

王三阳　此证不宜妄动，必以手按之脐腹有硬块，喘冒不能卧，方可攻之，何也？乍难乍易故也。

林澜　既微热时作，喘冒不能卧，则有燥屎已得。自宜下逐里实为急，安可复以小便利、屎定硬，始可攻之常法拘哉！

汪琥　此条病未经下而有燥屎，乃医人不易识之证。成无己云：小便利则大便硬，此有燥屎乃理之常。今病人小便不利，大便乍难乍易，何以知其有燥屎耶？盖大实、大满之证，则前、后便皆不通。大便为燥屎壅塞，其未坚结者，或有时而并出，故乍易；其极坚结者，终着于大肠之中，故乍难。燥屎结积于下，浊气攻冲于上，以故时有微热；微热者，热伏于内不得发泄也。后条辨云：浊气乘于心肺，故既冒且喘也，不得卧者，胃有燥屎所扰，即胃不和则卧不安也。凡此者，皆是有燥屎之征，故云：宜大承气汤。

胡希恕　喘为气息不畅，冒为头目昏眩。肺与大肠相表里，大肠燥结，腑气不通，浊气上攻至肺，则喘冒不能卧。

这个燥屎各种证候，你列在这里，不是一个证候。病人小便不利，这个小便不利，它水谷不别，它要走大肠的。一般来说都应该下利，起码大便溏，溏就是溏泻。而反乍难乍易，乍难乍易就是一阵难一阵容易，但是它不是稀的，这个难者就是燥屎，这就是有燥屎的一种情形。它由于这个水在肠子里头，而反到乍难乍易，这是有燥屎的明征。那么下面看看它的证候，虽然时有微热，这微热还不是经常的，有的时候有，有的时候它也没有，那么可见这个热结于里，而不现于外，现于外也是隐隐的，但是喘冒不卧者，这个喘、冒都是实象的，这个热虽然现于外很微，但是上攻相当凶猛。这个冒是昏冒，这个热都往上攻，所以它这个外边它才不显。它一方面结于里而往上攻，所以这个也不可轻视，大承气汤主之。这个喘，这个不是在表那个喘了，所以它这个热外上壅逆，压迫这个横膈膜而喘。这个昏冒也是热，攻冲头脑而造成的。这个地方没有旁的，就得记。所以这个临床上用大承气汤，这个大承气汤是个厉害药，真正重病非它不能行，可是轻的用它就坏事，所以用这个药又要慎重，又要辩证辨的清楚。

刘渡舟　论述燥屎内结，证见大便乍难乍易的辨识方法与治疗。说用大承气汤，治大便要七八日、八九日，甚至十余日大便不下，你看看这条还不是这样。“大便乍难乍易”，有时候难，有时候就易，不是大便总是解不下来。这是不是大便燥结？是不是有燥屎啊？这不是一个问题了。阳明这里有两个热，一个叫蒸蒸之热，一个叫日晡潮热。“时有微热”，有时候有点儿轻微的发烧，是有燥屎，可以下，阳明病有燥热了，津液不能存于胃中，津液偏渗，就是小便数，小便频数。现在“病人小便不利”，这个能下吗？“喘冒不能卧者”，有一个病喘，冒就是眩冒，头上眩冒。气短喘气，眩冒，躺不下。不能卧者，躺是躺不下的，当然睡觉也睡不了。就是这么一个病，张仲景告诉我们“有燥屎也”，应该以大承气汤下之。

怎么知道这个病有燥屎？这里有两个解释方法。一个是在“大便乍难乍易”之前就有燥屎。这个人原来就有燥屎，现在大便怎么样了？有时候难有时候还易，叫乍难乍易。“有燥屎也”，燥屎在大便乍难乍易以前，这不是两个问题。原来有的燥屎属于糟粕凝结而着于肠内，不得排泄而成。现在的就是以后的燥屎，他还得吃东西，他还有代谢物，他的饮食的一些糟粕、一些粪便，被燥屎锁住，有的时候不好出来，有的时候还能解下来一点儿，所以就出现大便乍难乍易的问题。这是一种解释的方法。

另一个解释，因为阳明病有燥屎，有燥屎就有燥热，那么燥屎化热就有下渗，下渗就是肠子里的津液被燥热逼迫得旁流、下渗，大便有的时候还乍易。这个“乍易”就是说由于燥屎逼迫肠子里的津液，津液有点儿下渗，所以大便有的时候还容易点儿。这是以“燥热逼迫津液”作注解。所以解释“大便乍难乍易”有两种情况，一个是从新旧的大便来说的，原来的大便就凝结成燥屎，新的大便还没到燥屎的程度，所以还可以排泄出来。但是里有燥屎，有时候排泄也不痛快，这叫乍难乍易。

这个地方的小便不利属于燥热伤了津液，而不是津液还于胃中的小便不利。津液竭乏了，他就没有小便了，是这样的小便不利。总之，肠子里边有燥屎，有燥热，伤了津液，小便就不利，阻碍了大便，所以大便就乍难，有的时候津液下渗，大便可能就乍易。“时有微热”，因为燥热凝结于内，热甚于内，在外见反微。燥热凝结在里，在肠子里成了内结的样子，外边邪气就少了一点儿，只是微热，不是很大的热。“喘冒不得卧”，因为胃肠之气阻塞不通，腑气不利，肺气不能下降，所以又喘，头上又眩冒、躺不下，这是个实证。这是一个气阻，燥热阻塞，肺气不降，燥热上蒸。所以这个，也是有燥尿也，”宜大承气汤“。

看来，这一条就不很典型了。用大承气汤治疗燥屎，证候表现不是很典型。我们在临床上能不能辨认出这个不典型的燥屎？也能辨认出来。一个是张仲景这个条文给我们指出来的，大便乍难乍易，微热，还是一个特殊的症状，喘冒不能卧。既然是喘冒不能卧、腑气阻塞、肚子痛、绕脐痛、腹满痛、舌苔黄、脉沉实这些症状和表现，自然在他的文字以外了。结合这个可下证的一些主要的证候，我们有这个条文的指导，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不得卧，这个证候是可以掌握的。

这几条，不同程度地反映阳明胃家燥实的可下证，从各个不同角度的来阐述。所以这个大便乍难乍易，大家要记住了。阳明病胃家实并不是说都是燥结的，有的时候还有乍难乍易的问题。将来到少阴篇，大便还下利清水，色纯青，这人还拉稀。拉的什么？拉的是清水。还得用大承气汤。那个比这个还厉害，这是大便乍难乍易，没拉稀。少阴病的三急下，那里大承气汤证有一个下利清水，色纯青，也就是热结旁流。热结旁流也得用泻下，是通因通用之法。我们要掌握病机，不要看现象。

这是几条讲阳明病的可下证，阳明病的大承气汤证，阳明病的燥屎证。大承气汤是治燥屎的，这些都是有燥屎，就不提什么大便硬的问题了，不用小承气汤、不用调胃承气汤，就用大承气汤。大承气汤是治燥屎的，小承气汤是治大便硬的，调胃承气汤是和胃而通肠的，这三个是不一样的。

【大承气汤治遗尿医案】秦亮

患儿，女，8 岁 4 个月，于 1987 年 8 月 2 日初诊。二年来睡中遗尿，一夜三四次，甚则五六次，每因腹胀便秘而遗尿加重，曾服缩泉丸及桑螵蛸散数十帖，治疗罔效。平素小便臊臭，色黄量少，大便干燥，三四日一行，面赤唇红，舌苔薄黄，脉滑数。证属里热炽盛，大肠腑气失畅，肺气失宣，以致膀胱气化失职。拟方通腑缩泉，大承气汤加味治之。处方：

厚朴 10 克，枳实 10 克，生大黄 8 克（后下），芒硝 6 克（冲服），桑螵蛸 10 克，益智仁 10 克，炙甘草 6 克。

服药一帖，大便畅通，解稀大便五六次，小便气味明显改善，色亦转清，当天夜间遗尿减至二次，原方继进一帖，遗尿已止。转投益气养阴剂，以善其后，随访半年，遗尿未作。（《天津中医》1989;(5):45）

注家按　肺“通调水道，下输膀胱，与大肠相表里。本案遗尿由于膀胱气化失司，气化失司由于肺通调水道失职，通调水道失职由于肺气宣降失常，宣降失常由于腑气不通，腑气不通由于大肠燥热结聚，层层相因，屈曲成疾。其辨识眼目是：遗尿每因腹胀便秘而加重。故治以通腑为主，兼用缩泉之药，前后同治，此“间者并行”之法也。

【大承气汤治胃脘部胀痛 2 年】刘医生

刘医生是我网上认识的一名网友，四川眉山的一名医生，他说了这么一个案例：

58 岁。主诉就是胃脘部胀痛 2 年。按压后胀痛会缓解。饮食二便，消化，精神，睡眠全部正常，便干。找华西的两个教授吃了四个月的西药无效。

刘医生：第一副药，厚朴七物汤原方，下之后腹痛略缓解，但是不下后又基本还原。二诊，考虑处方不够精确。大承气汤。两天一副。一副之后病情基本消失。三诊，小承气汤一副，巩固疗效。

病人一共服药两副，病情就基本消失了。但是第一诊不够精确。

注家按　这个医案，我看来看去，也看不出与大承气汤证相关，我就问他，你是如何辩证的呢？后来他才说有便干，不是便秘。他说了很多思路：一是他饮食完全正常，胃口也好。

他说：所以为什么有一句话啊？叫熟读王叔和不如临证多。那么从几点可以辨证上认识这个问题，第一点，病人饮食大便正常，那么为什么会饮食？大便正常就需要思考，第二一点就是按压之后痛会缓解，对跟我们书上写的一模一样的呀之痛缓，这个是虚症寒症居多，加之这个疼痛加剧，实症热症居多。那么综合分析呢，关键点啊，我认为呢，就是说临床上的这个症状啊，各种各样的结合在一起了之后，怎样去伪存真？这个就是最关键的，那么这个病人我认为一个关键点在哪里呢？就是说，饮食正常，消化正常，饮食正常，消化正常，从另一个方面。推论是什么意思呢？它里面没有明显的虚寒，你看如果真正有明显的虚寒的话，它是饮食不好，消化不好吃的少，或者是大便稀，他没有这种，反正。那么他为什么会按压之后疼痛会缓解了这个胀痛？我这个我还没有想得特别明白啊，只是我一种想法啊，因为我想的是他，因为胀的时间太长了啊，是两年还是四年了？那么长的时间太长，这个就好比是这个氢气球一样啊，长大了稍微按压下去一下，他可能和张力没那么大，要舒服一点，只能说这个感觉，这个只是一个佐证。

【联系条文】少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。

【联系条文】干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。

【联系条文】呕而胸满者，吴茱萸汤主之。

【联系条文】呕家本渴者，为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。

【联系条文】黄病，小便色不变，自利，腹满而喘者，不可除热，除热必哕，哕者，小半夏汤主之。

【病因与病机】

吴茱萸汤证：肝胃虚寒而气逆。

小半夏汤证：胃中水停

【吴茱萸汤证辩证依据】其病机特点的共性，即呕恶，吐酸水或多涎，舌淡嫩，苔白润或水滑；脉弦或缓或迟而无力。临床上治疗呕吐，胃痛，头痛，呃逆，胁脘胀满等病症，凡具备上述辩证共性者，用吴茱萸汤为主治，每获良效。

【小半夏汤证辩证依据】不渴，水入即吐

注家　此为阳明寒呕，胃气虚寒，不能腐熟水谷，食不受纳，胃气上逆。胃气以下为顺。“得汤反剧者”，是谓热在上焦，误投吴茱萸汤，热上加热，故使呕也。“食谷欲呕”，很多“吐”的症状，是有事没事都乱吐的，像小柴胡汤证的话，不吃饭也会吐。可是吴茱萸汤的症状是“平常没事，但吃了饭，就要吐”。所以，这里的食谷欲呕它本身就是一个辩证点，可以跟很多其它的吐区分开，“吃了饭才吐”，这是一个特征。

“属阳明也”，这个“属阳明也”，历代的很多注家都有意见：“吴茱萸汤是厥阴的药，怎么会是属阳明？”我觉得不需要这么苛求。张仲景他〈阳明篇〉写到这么多次“阳明”，“阳明”常常在张仲景的语感，就是表示“消化轴”，这个病是在消化系统的，这样想就好了。

《金鉴》食谷欲呕，属阳明者，以胃主受纳也，今胃中寒，不能纳谷，故欲呕也。以吴茱萸汤温中降逆，而止其呕可也。若得汤反剧者，此必非中焦阳明之里寒，乃上焦太阳之热也。吴茱萸气味俱热，药病不合，故反剧也。法当从太阳、阳明合病，不下利但呕之例治之，宜葛根加半夏汤。

方有执　食谷欲呕胃寒也，故曰属阳明，言与恶寒呕逆不同也。上焦，以膈言也。

刘渡舟曰：这条是讲一证两辨治法。胃气虚寒，食谷欲呕，与上焦有热而呕吐的辨别。

这个实际上是指杂病说的。这是胃的虚寒证，“食谷欲呕”，吃了食物就欲呕，这个就属于阳明。阳明就是胃，胃就是中焦，这个属于阳明胃中焦的虚寒。虚就是胃气虚，寒就是有寒邪，那么虚就不能够腐熟，寒就要上逆，所以吃了东西以后不能腐熟消化，而寒邪反要上逆，所以这个人就要“欲呕”。不但欲呕，有的时候还可以吐。《金匮要略》就讲呕、吐、哕，吴茱萸汤也治呕吐。这条属于阳明的中焦虚寒、胃气虚寒，当用吴茱萸汤主之。这个方子非常管用。

这是一证两辨，借着这个事还要再说一个上焦的呕吐。病在上焦，不是在中焦虚寒的，而是上焦有热的。“得汤反剧者，属上焦也”。如果得了吴茱萸汤，这个呕不但没解，反倒加剧了，呕的更重了，这个病就属于上焦，是上焦有热了，不是中焦有寒了，应该按照上焦的特点进行治疗，不要再吃吴茱萸汤治中焦了。

这是一证两辨治法。中焦虚寒也能作呕，上焦有热也能作呕。这是不同的，寒热不同性，所以这个治疗也是不同的。

吴茱萸汤治呕吐，治虚寒，治胃脘疼痛，治呕吐涎沫，治下利，总之，治中焦有寒的，这个方子很好，临床效果很佳。这个方子以吴茱萸为君药，吴茱萸是一个大热之药，是个辣药，辣里带苦味，又辣又苦。辣就是辛了，辛能够散寒，辛又能够健胃，它又苦，苦又能够降，所以吴茱萸是治胃寒的呕吐最理想的一个药。因此，阳明病的中焦虚寒的上逆，就用吴茱萸汤治疗。

这个方子少阴篇、厥阴篇也有，因为吴茱萸不但入胃，也入足厥阴肝经。

这个方子里生姜剂量很大，生姜是六两。生姜配吴茱萸，生姜健胃止呕，散寒理气，辅佐吴茱萸散寒。人参、大枣养津液、养胃气，补中益气。因为是个虚寒证，要用点儿甘温的补药。这个方子里不用甘草是一个特点。因为呕，就不用甘草了。吴茱萸汤也治连呕带下利的，呕和下利同时出现，但是呕吐比较重的，也管用；也治疗呕吐，不吐东西，吐出一些水，就是吐一些水沫沫、涎液，这个方子是很好的。

在内科里用它治虚寒型的胃痛，胃脘疼痛呕吐。这个方子还能够治醋心，就是酸心，就是泛酸。酸心有热的，也有寒的，用吴茱萸这个药，能够制酸，对于胃酸效果很好。

所以阳明病用吴茱萸汤就是温中降逆，散寒止呕。吴茱萸汤在少阴篇和厥阴篇还有治疗的意义。就阳明篇来说，吴茱萸汤是温中的，散寒的，降逆的，止呕的。

到了少阴篇吴茱萸汤还能治烦躁。阳明篇的关键说出来了，中焦虚寒就用大而有力的、大热的吴茱萸汤，这已经是第二轮用热药了。第一轮是用表热里寒的四逆汤，假的阳明病的外证，身热汗自出，真的里寒，格阳于外，用四逆汤治疗。这是吴茱萸汤，属于阳明，也是阳明的胃。这个意思明白了，思想也就开通了，阳明篇是表里、寒热、虚实都有。它是讲实就要讲虚，讲寒就得讲热，这就是中医的两点论。

胡希恕　不是属阳明，应该属胃，阳明病是“阳明之为病，胃家实是也”。太阳阳明、少阳阳明、脾约也好、烦躁大便难也好，全都与那个吴茱萸汤毫无关系。这是个胃虚有寒。所以食而不纳，呕，这是指胃虚有寒，这不是阳明病的。得汤反剧者，就不是胃虚有寒了，属上焦。属上焦指小柴胡汤说的，上焦不通，它是热结于胁下这个地方。它这一段主要是吴茱萸汤与小柴胡汤对于治呕的一个鉴别点。一个是虚寒，一个的确是热有饮，这两个看似相同，实质上是不同的。那么小柴胡汤呢，它有小柴胡汤证，也很好鉴别，但就这一点上是相通的。小柴胡汤心烦喜呕，吴茱萸汤也有时烦躁、呕吐，它烦躁、呕吐，是胃折腾的，闹得厉害，那是燥多烦少。

这一段，应该列到太阴病里就对了。吴茱萸汤也不光只治食谷欲呕的。这个方子应用的机会很多，它胃虚有寒饮，冲逆头脑，头疼头晕。有很多美尼尔综合症，头一晕腾的就要吐，吐就挺凶，那吃吴茱萸汤就好。再一个是偏头疼，尤其是幼儿偏头疼，大概都是用吴茱萸汤的很多，同时它也治胃疼。胃疼也得属于这个虚寒有寒饮的这种情况，这头疼，头晕，只是呕吐、恶心，但它不是阳明病。

【方歌】一两茱萸三两参，六两，生姜救寒侵，枣投十二中宫主，吐利头痛烦躁寻。

【吴茱萸汤治经常性呕吐医案】

田家庄同学解某之父，52 岁，在乡躬耕。呕吐已历月余，日不间断，有时吐出物系前日所食之物。朝食暮吐，或暮食朝吐者，翻胃也。本属难治之病，于乡里服药数剂，毫不见效。自认已成癌症，大限将至，不再求治。时余在太原市中医研究所进修，故有先诊之机。

解翁皓首苍颜，形容憔悴，舌质淡，苔白滑。询知呕吐物多为清水，少有食物，手足不温，脉象弦细。一俟诊毕，即悉知病因，谓之易治。无需找余师，之所以敢夸海口者，因观其脾胃虚寒。浊气上逆诸症大显，如呕吐清水，手足不温，舌苔白滑，脉象沉细，比比皆是。并无实证、热证兼夹，非丝萝藤缠，迷离复杂也。

拟吴茱萸汤原方：吴萸 10g，党参 10g，生姜 10 片，红枣 5 枚，二剂。

二诊：呕吐止，手足转温，脉舌同前。原方三剂，呕吐再未发生，遂欣然归乡。

【解说】吴茱萸汤厥阴篇，为治肝胃虚寒之干呕、吐涎沫、头巅痛之方。临床使用以手足不温、呕吐清水、不欲冷饮、脉象弦细为标的。

《医方考》方中吴茱萸辛热而味厚，《经》曰：味为阴，味厚为阴中之阴，故走下焦而温少阴、厥阴；佐以生姜，散其寒也；佐以人参、大枣，补中虚也。

《医方集解》此足厥阴少阴阳明药也。治阳明食谷欲呕者，吴茱萸、生姜之辛以温胃散寒下气；人参、大枣之甘以缓脾益气和中。

若少阴证吐利厥逆，甚至于烦躁欲死、胃中阴气上逆，将成危候，故用吴茱萸散寒下逆，人参、姜、枣助阳补土，使阴寒不得上干，温经而兼温中也，吴茱萸为厥阴本药，故又治肝气上逆，呕涎头痛。

【金慎之大剂量吴茱萸汤胃病多年胃痛胃胀嗳气吐酸口疮】娄绍昆

张一一个中年王姓亲戚，消瘦清癯。这个人患胃病多年，胃痛、胃胀、嗳气、吐酸，血压又高，中西医屡治不效。有一次金慎之医师正在张家，王姓亲戚刚好也到张家来探望，经张一父亲介绍就诊于金慎之先生。先生根据患者每人睡后口角流出大量清稀涎水，有浓浓的奶腥味等特点，投《伤寒论》吴茱萸汤五帖。药后竟排出大大小小的蝈虫多条，胃痛、胃胀等症状豁然而消失，连缠绵多年的口疮竟然也一一并获得痊愈。后来听说，在中药店抓药的时候，老药工说方子的吴茱萸分量之重，是他一辈子所没有见过的，假如不是金慎之先生开的方子，他是不敢抓的。至于具体的用量张一也不知道。

【吴茱萸汤黄疸型肝炎呕吐】张丰

徐灵胎曾经写过一篇《方药离合论》，他认为方之与药，似合而实离也。医师临床容易犯的毛病有两个：一个是有药无方；另一个是有方无药。读书时，不知徐灵胎之所云，听张丰先生的一番话以后，才明白徐灵胎先生之所指。

“老张，你的讲话使我对药征在病症、方证与病人体质的大环境中的地位有了清醒的认识。现在你能否在方证辨证的范畴内谈谈半夏止呕效果与剂量的关系？”

“我认为半夏止呕与剂量是有关的，但是不一定是正相关。与治呕最有紧密关系的是方证相对，是体质辨证，与半夏的剂量到底是正相关还是负相关是由以上两个关系决定的。”

“老张，你能讲得具体一点吗？”

“仲景治呕是方证辨证，方随证变，药跟方定。所以治呕的方药五花八门，绝非仅仅只是半夏一类方药。如桂枝汤，麻黄汤，大建中汤，四逆汤，栀子生姜豉汤，白虎汤，乌梅丸，吴茱萸汤，大黄甘草汤，茯苓泽泻汤，橘皮竹茹汤，竹叶石膏汤等等，不一而足，它们都能治呕。这里还不包含柴胡类方，以及后世诸多治呕良方。”

张丰先生继续说：“脱离了方证辨证来讨论半夏治呕是‘倒过来’走路，一个中医师临床时如果看见呕吐就想到半夏以及半夏的剂量，那就是思维程序紊乱。”

“老张，请举一个病例来说明临床上你是如何诊治呕吐的，好吗？”

“我治疗一个黄疸型肝炎，半年来，病人因为呕吐而多次反复住院，肝功能长期不能恢复正常，神疲乏力，眼结膜黄染，面色苍白如纸，大便量少，尿黄，脉象无力，舌淡红，苔白腻。正因为呕吐是他的主症，前期诊治的中医师，半夏与柴胡，没有少用，在剂量上也变来变去，但是未能取效。我诊为吴茱萸汤证，投汤药三帖。

谁知道，一帖药后，病人就不吐了，三帖以后就停药，一周后，肝功能检查正常。”..“老张，如果在半夏类证中治呕，半夏的剂量是不是与呕吐的症状正相关呢？”

“我看也是未必一定如此”，张丰说，“《伤寒论》记载的柴胡桂枝汤证有微呕，用半夏二合半；小柴胡汤证中有喜呕，大柴胡汤证有呕不止，它们都用半夏半升。这些记载也证明不了半夏剂量与呕吐的严重程度成正相关。

【吴茱萸汤治呕吐足冷汗出畏寒】

李妪，由腰痛续得寒热呕吐，汗出畏冷，寸关脉伏，两尺动数。思高年水谷不入，呕多胃气先伤，况寸关脉不见，阳气已虚，足必时厥，宜其汗出而畏冷也。自述胫寒至膝，乃用煨姜汁热服，呕定。即与粥汤，右脉略起，因与吴茱萸汤，脉症悉平。（《类证治裁》）

【吴茱萸汤治月经前轻度头痛头痛频发】

30 岁妇女，身材矮小，不胖不瘦。主诉数年前起，最初每隔 1 月 1 次剧烈头痛，近来 1 月剧烈发作 3 次。头痛虽多在睡眠不足、眼睛困乏时发生，但有时无故发作。发作则肩至颈酸痛。头痛在左右太阳穴中心，也有耳鸣。头痛剧烈时呕吐。诊得胸胁苦满，右侧显著。虽见小柴胡汤证，但给予吴茱萸汤。服药之后，两个月内只发作 1 次。主诉月经前轻度头痛，虽已停药，未再头痛。（《临床应用汉方处方解说》）

【别本】太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出。复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，其人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。（244）

注家　寸缓、关浮、尺弱，是谓阳浮阴弱，发热汗出，复恶寒者，中风；心下痞，是误下，表邪乘虚入里。如表证还在，治宜解表，后攻痞。不恶寒而渴，是表邪传里化热，故曰转属阳明。小便数，大便硬，不大便十日也无痛苦，此为津液减少并非燥屎内结，故不用承气攻下。愈饮愈渴，小便不利，此属停饮，当以五苓散气化行水，蓄水得去，口渴自止。

张隐庵　太阳病，尺寸缓弱而关脉浮，则病在心胸。其人发热汗出者，阳明也。复恶寒不呕者，太阳也。太阳之气，从胸出入，心下者，胸之部也，但心下痞者，此以医下之，邪气内陷于胸，故心下痞也。如其不下者，则邪不内陷，病人不恶寒则邪去太阳，渴则属于阳明，故日此转属阳明，而为太阳阳明也。夫病属阳明胃家则实，小便频数则津液下泄，故大便必硬，此实在肠胃，虽不更衣，十日无所苦也。若津液不行而渴欲饮水者，须少少与之以滋阳液。但以法救之者，或滋其燥渴，或行其津液。夫五苓散既行津液，复滋燥渴，故又曰渴者宜五苓散。

刘昆湘　病人不大便至十日之久，其间渴欲饮水，但宜少少频与，勿令恣饮。若饮水过多，胃虽消而牌不能纳，则水湿停蓄，津凝不化，由小便频数转为小便不利。法当与五苓散温脾利水，使气化津生则传导自畅，所谓但以法救之者即此。

张旅善曰：十日不更衣而不用攻伐，何也？曰：此非结热，乃津液不足，虽不大便，而无潮热、许语可下之证，当须审慎，勿以日数久而辄为攻下也。

刘渡舟　这条总共有四个证，一个是痞，一个是阳明病，一个是脾约，一个是蓄水。“太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。”这是心下痞。“如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。”这就转属阳明了。“小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。”这是脾约。“渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。”这是膀胱蓄水。

开头是从太阳中风来的。“太阳病，寸缓关浮尺弱”，实际上就是脉浮而缓的意思，是阳浮而阴弱、太阳中风之脉。“发热汗出，复恶寒”，是中风之证。发热汗出，恶寒、恶风，脉浮缓，这就是太阳中风的表虚证。“不呕”就是说这个病还没传到少阳。但心下痞怎么来的？“此以医下之也”，因为医生泻下伤了胃气。表邪因为误下，就构成了心下痞。所以这个表邪误下以后可以构成心下痞。这是一种情况了。也有“如其不下者，病人不恶寒而渴”，以前有恶寒，现在不恶寒，不但不恶寒而且还口渴，“此转属阳明也”。一转属阳明，那就化热了，伤津了，成燥了，所以它就口渴。这两个情况，一个是误下的，一个是转属的。

转入阳明以后，“小便数者，大便必硬”，小便频数，这也是津液旁渗，为什么津液旁渗？因为胃里有燥热，津液回不来，阴阳不能调和，津液不能调和，所以小便就偏渗而多，相应地，“大便必硬”。大便硬了就拉不下，所以就不更衣，不能够大便。“不更衣十日，无所苦。”肚子也不胀、不满、不痛、不疼，可是十多天没大便了，在太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明三个阳明病中，这个属于脾约。

因为脾约就是这样，虽然不大便，但是无所苦。这是由于伤津液，肠胃燥，脾阴被约，而不是正阳阳明燥热成实，腑气痞塞，肚子胀满疼痛。有变成阳明病口渴的，有变成脾约的，也有口渴，愿意喝水，“少少与之，以法救之”。过去讲的太阳病篇，脉浮发热，微热消渴，小便不利，前边有一个对比的笔法，“发汗后，大汗出，胃中干燥，欲得饮水者，少少与饮者，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”这个和那个意思一样。口渴了，胃里有点儿燥，所以少少给点儿水喝，润润胃燥，可以自己好了。如果小便不利，这个渴者前边有个小便不利，如果小便不利口渴欲饮，给他喝水就不行了，因为有小便不利，有膀胱蓄水，所以就用五苓散。

这一条的意思就是在太阳病中风的前提之下，下边有不同的转归，可以有病心下痞，可以病传到阳明，有不更衣十数日、无所苦的，也有热郁膀胱水蓄的五苓散证。那么这一条有什么意义？有的注家说意义不多大，就给删去了。底下这“渴欲饮水，少少与之，但以法救之”，就不注解、删掉了，认为这是王叔和的错简。过去一些注家注《伤寒论》，只要发生看着别扭的文字，就把过错推给王叔和，王叔和的身上受了很多不白之冤。

我体会这一条有点儿意思，因为这里涉及一个白虎汤证的口渴，一个不更衣、不大便十日、无所苦的一个脾约证。这个还是和阳明有关系的，一个是脾约，不是大便有燥屎，因为无所苦、没有腹证。口渴是阳明的热证，你看承气汤证那么厉害的燥屎，不谈什么口渴，只是阳明热证才谈口渴。底下五苓散证也有口渴，但是这个口渴是小便不利，有与阳明的胃燥的口渴相互鉴别之意。一个是转属阳明，一个就成为太阳膀胱蓄水，这两个是不同的。

胡希恕　这个条文分三段意思。本是太阳病，寸缓者就是津液不足于外，寸缓则太阳中风，尺缓就是尺弱，则为亡血，就是血液少。脉浮缓，脉浮缓弱，就是太阳中风的脉。关以候胃，就是心下部位，浮主外也主热，也主表也主热。关浮呢，就是心下的痞，是热痞，用泻心汤治疗。缓和弱的脉不好分，这个缓指脉道松弛，象烟卷裹的紧，如果把这个烟弄一半你摸这个烟卷就缓，松弛，没力。弱它从弦上说，脉弦，弦就是上下崩直，琴弦那个弦，一摸上下溜直。日久你也不上弦了，这个弦就松弛了。缓和弱是通用的。

脉浮而缓弱，其人发热汗出，复恶寒，就是太阳中风的症，太阳中风发热汗出，还恶寒。不呕，意思说没传到半表半里的少阳，没有柴胡证。但胁下痞硬，胁下不解，没有胸胁苦满，但心下痞，心下这地方闭塞不通。那么这种病理情况：表还没解，而有心下痞硬，这就是大概是医下之作用的毛病。下之，表没解，外邪内陷，所以心下痞，大概是这种情况。

治疗法则，应该先用桂枝汤以解外，然后以泻心汤再以治痞，或者大黄黄连泻心汤。

如其不下，病人不恶寒而渴者，转属阳明也。如其不下，这个病人已经不恶寒，上头就是发热汗出不恶寒，只是心下痞而又渴，那是转属阳明了，渴了，内里头一热就渴。这个痞呢，它问题都不大，它不是大实大难，只是这痞稍有点内实的样子，所以它转属阳明，转属阳明就是太阳转属于阳明，太阳病没还没有去呢，转属就是并病的互释。但是太阳病要罢，它已经不恶寒了吗，又渴。阳明病已显了，这时候小便频数的厉害，那么大便可要硬了，但大便硬也不谵语，那里的热并不太厉害。不更衣十日，毫无苦也。就是津液内结，造成大便硬，只是由于小便数，虽然十日不大便，不为所苦。这个言外之意呢，不可攻，只是用当于大便的法则也可以。那么后面呢，根据治脾约的，麻子仁丸，那得看病理轻重了。如果重多少有点热可以使麻子仁，麻子仁丸，就是现在说的麻子仁治脾了，不然的话那就得用导之之法，像蜜煎导、猪胆汁那种法治。

少少与饮之，不要给喝的多，喝的多非喘不可，这个没有多大点热，一点点给，给点水，它由于小便数伤到津液，胃和者愈。这个渴者，是承上边的两段说的。头一段下之后，表还有热未解心下痞，心下痞它由于停水的关系，五苓散证有的，它由于下气上冲，它造成小便不利，这个绝对不是小便频数。小便不利微热而渴，那五苓散证，这个心下痞正是水气逆于心下，所以它这个为什么不详说呢这是个简文，他通过渴者这两字就代表了，前面都有。

第二段。要是不下，也可以发生这样的证候：病人微热不恶寒而渴，这个也没说阳明，可没有底下这一套，但是他是小便不利，这种渴也是停水不行的，也可以用五苓散，就在渴上发挥的，不是说转属阳明小便数你还给吃五苓散，这是不对的。前面讲的猪苓汤都有，是不是。他已经丧失津液了，你不能够以致丧失津液，到这么个问题上你不能在使五苓散了。前面讲过这个附子汤，风水相搏，有一个小便利大便硬者，去桂加术，那个加术它治小便利，它不像个利小便，这个术与附子为伍，结果我当时也讲过。

那个真武汤，你看术附为伍，它是这个机能，泌尿机能松弛，不能收摄，那么使这个机能恢复而再加上去水的药，它反到治小便利，所以附子配利尿药，五苓散不行，五苓散泌尿相当有力了，而且这是个阳明病，真要是内传阳明，这桂枝它不治里热的，所以这个大家很有争论。我认为这个渴者，是另起的不是接着上边的，不是说少少与饮之，而还渴不止，这个不是。他已经大便硬了你不要在给利水了，复利其小便是不行的，猪苓汤都不能用那五苓散就更不能用。

【注】白饮，一云是面汤，一云是米汤。方寸匕，就是用钱币一抄的药量。

注家　脉阳微，为脉象浮虚无力。阳脉实，浮盛有力。阳绝于里，是指阳气独盛于里。脉阳微，指脉象已缓，正邪斗争也缓和，邪气已经不盛，正气渐渐回复；若汗出过多，是由于热传于里，化热化燥之故。里热已盛，不当发汗，因发汗，则助热生火，亡津液，大便因硬。

脉象浮沉相对，浮为太过，属阳，沉为不足，属阴。阳脉微，指脉浮而按之微，即太阳中风的脉浮弱（浮缓）。阳脉实，指脉浮按之而不微，即太阳伤寒的脉浮紧。

太阳中风则自汗出，若汗出少者，津液无大损伤，故谓为自和。若汗出多，致津液大量丧失，故谓之太过。太阳伤寒当发汗，但发汗取微似汗，若大发其汗而使汗出多者，亦为太过。无论自汗与发汗，汗出太过则津液亡失，必使阳绝于里，大便因而硬也。

太阳中风自汗出，津液虚于表，故阳脉微；太阳伤寒无汗，津液充于表，故阳脉实。仲景于此不言脉浮缓、脉浮紧，而言阳微、阳实者，正是教人明白所谓阳绝于里者为津液绝于里也。书中所论亡阳亦多指亡津液，一些注家执定阳即热，甚为不当。

阳，和阳脉实中的阳字，均指浮脉。微是细而虚（无力）的兼象。脉阳微即浮而微，乃太阳中风的浮弱脉。阳脉实者，即太阳伤寒的浮紧脉。汗出太过，则大量亡失津液。阳，指津液，参考 27 条注可知。绝，不能机械的理解为竭绝，当是津液亡失太过的意思。

在脉学上，太过为阳，不及者微阴。仲景著作中，脉的阴阳在部位、取法、机能、物质上各有所指，并无玄虚之弊。兹举本书为例：第六条，风温为病，脉阴阳俱浮，其阴阳指尺部与寸部。第十二条，太阳中风，阳浮而阴弱，其阴阳指脉的内外，既有机能上的又有物质上的。本条脉阳微、阳实是指浮脉而言。所以读仲景书要琢磨文义的真正涵义，是要下苦功夫的。本条屎硬不该以大承气汤攻之，自不待言。

刘渡舟　《伤寒论》强调“保胃气，存津液”。胃气不保，容易构成三阴证；津液不存，容易构成阳明的燥实证。在太阳篇讲过发汗后出现的干姜附子汤证、四逆汤证、芍药甘草附子汤证、真武汤证等伤阳气的问题。津液受伤容易构成阳明的燥热，阳明本身的阴阳不和，“脉阳微而汗出少者，为自和也，汗出多者，为太过。”“阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。““脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻子仁丸主之。”这些都是伤阴。阴分不足了，阳气就有余，大便就困难了。治太阳怕伤阳，治阳明怕伤阴、伤津液，就这么个意思。

“脉阳微而汗出少者，为自和也“。阳是浮数，脉浮而微，是邪气不甚；汗出少，是营卫自调，表里有点儿自和了。汗出的很少，为自和。这个就自相调和了，有点儿病要作解的倾向了。因为，”脉阳微“就是邪气不是太甚，而”汗出少“，阴气又没有大伤，所以病邪很微，正气也没受到多大的损失，这样，营卫、表里调和了，病就要好了，这是好现象。脉是浮而微，汗出也比较少者，“为自和也”。

自和的意思，就是病就要欲解了。如果是“汗出多者”，汗出的太多了，意味着有热，热邪伤了正气、伤了津液，就“为太过”。“为太过”就是不能够“为自和”。“为太过”和“为自和”两个对比，“为自和”是恰如其分，脉浮而比较微，汗出也比较少，邪也微，正气也不受损失，恰到好处，这个病就好了。如果汗出的太多，这个脉应当是微吗？脉也就不微了，下一条就说汗出太多就伤了正气，所谓“太过”也。“太过”不是一个平和之象了，阴分、津液就要受伤，可能构成阳明病，构成伤津液的胃燥、肠燥的问题。

“阳脉实，因发其汗，汗出多者，亦为太过。”阳明脉实跟上边的“汗出多者”要联系起来看，“脉阳微而汗出少者，为自和。”“若阳脉实“，那要汗出多，因为有浑身发热、有表热发其汗也好，像前一条”汗出多者“也好，总之，汗出多者就为太过。什么太过？汗出的太多，伤了津液，这样为”阳绝于里，亡津液，大便因硬也“。可以是发生阴虚，里边的阴分就虚了、津液虚了，那胃的阳就孤绝了。这个”绝“不当个断绝讲，当个孤绝。阴阳两个本来是共通的，本来是互相调和的，现在，由于汗出太多，阴虚了，汗出的太过了导致阴液虚了，里边的阳气就盛了。阳气一盛，阳和阴就孤绝不通了，那么就是阴阳就不能够调和了。津液就不能够调节胃燥了，”亡津液，大便因硬“，这样大便就硬了。不要认为汗是出在体表，实实在在的它能使阳绝于里。

汗出于表太过，就能够发生阳绝于里的这样的大便硬的问题。为什么？汗出太多，伤了胃的水谷津液，津液一少了，胃气就多，胃气的阳气没有调节，它就孤绝了。阳气盛孤绝，偏盛偏衰，阴阳不能调和了，因此大便就硬了。

仲景云　“凡病要发汗，要吐，要下要亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈”。现在就体现这个了，如果伤了津液，阴阳又不能自和，就是偏盛偏衰了。如果津液太衰，阳气过盛，要以胃家而论，就会出现阳绝于里的问题。孤绝了，两个方面不调和了，不能够互相制约、互相协调、互相拮抗了。这样，亡了津液，大便就因硬也。

这是构成阳明病的一个病理的因素，是不能忽视的。为什么张仲景用桂枝汤发汗，那样小心、那样再三的叮咛？就是因为怕亡津液。这叫“保胃气，存津液”。“保胃气，存津液”，是陈修园总结的。

【病因与病机】胃失津液，正夺邪胜，精竭气浮。

注家　脉浮为阳气盛，芤为浮大中空，主阴血虚，脉浮而芤，是阳热有余而阴血不足的脉象。阳盛阴虚，其脾为约。浮为太过，主表主热，芤为不及，主津血不足。脉浮于外，芤于内，为热亢于外而津血不足于内。浮芤相搏，即热与津虚互相影响，必使热者愈热，而虚者愈虚。由津液外越，胃中干而生热，故使阳绝于里。

此论津液自虚，非因他故亡失者，故专以脉论。津虚本可致热，热盛更使津虚，二者相搏，必致胃气生热，阳绝于里，大便硬自在言外。脉浮而芤，即轻取浮大，重按觉血行滞涩而无物。芤脉乃浮大其外，空涩其内之象，故主血虚、虚劳。亦有谓芤为应指两头有、中间无者，实非。浮为阳，芤为阴。此处的阴阳系指脉的属性。脉浮于外而芤于内，为阳亢于外，津血不足于内。此处的阳字指津液，当有别于本条中前一个阳字，不可不知。

本条暗示，大便硬除阳明热盛里实，销铄津液，汗出伤津，亡血失液，还有病人体质津液自虚者，须知。浮为阳者，谓卫气强于外，芤为阴，谓荣气虚于内也。荣卫不和，当自汗出不已，以至胃中干生热，阳绝于里，大便因硬也。可与 53 条注互参。

《金鉴》脉浮而芤，浮为阳盛，芤为阴虚。阳盛则发热，阴虚则汗出，二者相搏，则胃气生热，热愈盛，胃中津液立亡。其阳则绝者，言阳亡津液绝也。

方有执　浮为气上行，故曰阳；芤为血内损，故曰阴。胃中生热者，阴不足以和阳，津液干而成枯燥也。

张石顽　此言脾约当下不下，则浮涩转为浮芤，津液竭而难下矣。其阳则绝，即阳绝于里，亡津液之互辞也。

赵良　胃中阳热亢甚，脾无阴气以和之，孤阳无偶，不至燔灼竭绝不止耳。

沈明宗　此辨阳明津竭之脉也。浮为邪气强，芤为阴血虚，阳邪盛而阴血虚，为浮芤相搏，胃气生热，故曰：其阳则绝。即亡津液之互词也。若见此脉，当养津液，不可便攻也。

刘渡舟　浮，大浮数动滑，属于阳。芤属于阴气不足，“芤形浮大软如葱，按之旁有中央空”，是主于血液不足的一个现象。脉浮而芤，浮为阳气有余，芤就为阴气的不足，所以说“浮为阳，芤为阴”。浮为阳气有余，阳热有余，芤为阴液不足，那么以有余的阳气加临在不足的阴液上，这两个互相搏、互相逼迫，胃里边是非生热不可的。为什么？它阳气有余啊，阴气不足，津液不足啊。那么胃气一生热了就阳邪盛。胃气生热，胃气一生热阳气还盛，阳邪独盛于内，而不能够与阴互相调和，在大便成硬，“其阳则绝”，阳和阴就孤绝了，就得不到阴的调节，阴阳就不调和了，形成了一个偏盛偏衰的“其阳则绝”的一个病理局面。这个“绝”也是孤绝了。上边两条是从治法（发汗太过、汗出太多）来分析，这条是从脉上来分析。

【联系条文】趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚（一作紧），气盛则溲数，溲数则坚，坚数相搏，即为消渴。

注家　趺阳脉是足阳明胃经的动脉，候脾胃后天之气。内经云：脾与胃以膜相连，而能为之行其津液。脾约本于胃燥，小便数，津液愈伤，脾阴愈弱。今胃强脾弱，脾之功能受到约束，不能为胃行其津液，阳盛阴虚，其脾为约。脾约证主要是大便难为主要表现。没有承气汤证的潮热，谵语，腹满硬痛等特征。

趺阳脉为足动脉，古人用以候胃。脉浮主热，胃有热则气盛脉浮，故谓浮则胃气强。涩主津血虚，小便数则耗泄津液，故谓涩则小便数。浮涩相搏必使阳绝于里，大便则硬。古人谓脾为胃行其津液，今胃中干，已无津液可运，则脾的功能亦受到约束，故谓其脾为约，宜麻子仁丸主之。

以上四条均为脾约证，其因虽各有不同，但津液绝于里而大便硬是一致的。津液亡失致大便硬者，即前所述不更衣十日无所苦也，与大承气汤证的热实燥结，潮热、谵语、烦乱者大不一样，故不可以大承气汤猛攻。若就大便难一证取治，最易弄错，以是连续论述，或以证分，或以脉辨，处处示人以辩证之道，并名之为脾约，出麻子仁丸缓下方，以示与大承气汤的证治有别。

趺阳，古代三部九候便诊法的切脉部位之一，位于足背上踝关节前横纹的两筋间，候脾胃。浮主热（胃热），涩是津血不足，此与寸口脉法相同。

胃热则气强，其脉浮，小便数乃致津不足，其脉涩。约，穷也。胃热和小便数相互影响，水分被夺而伤津，所以大便硬。

前 250、251、252 三条屎硬之理同本条，未出方。脾约证无大实满痛。麻子仁丸，现在市售名“麻仁滋脾丸”或“麻仁丸”，润下药也。

《金鉴》趺阳胃脉也，若脉涩而不浮，脾阴虚也，则胃气亦不强，不堪下矣。今脉浮而涩，胃阳实也，则为胃气强，脾阴亦虚也。脾阴虚不能为胃上输精气，水独下行，故小便数也；胃气强，约束其脾，不化津液，故大便难也。以麻仁丸主之，养液润燥，清热通幽，不敢恣行承气者，盖因脉涩终是虚邪也。

徐彬　脾约病用丸不作汤者，取其缓以开结，不敢骤伤元气也。要知人至脾约，皆因元气不充，津液不到所致耳。

李杲　趺阳胃脉也。胃为水谷之海，浮为阳脉，故胃气强而能食，小便数则津液亡，故脉涩。盖脾主为胃行津液，此以胃强脾弱，约束津液，不能四布，但输膀胱，致小便数而大便坚也。麻子仁丸通幽润燥。

刘渡舟　从脉到病理，从病理到症状，从症状到治疗，来解决这个阴不足的问题。“趺阳脉浮而涩”。古代的时候切脉是握手必及足，按寸必及尺。握手必及足，足上脉有趺阳脉，是后天的胃脉、主腑之脉，也有太溪脉、少阴之脉。少阴者先天之本也，跌阳者是后天的根本。趺阳脉就指胃脉而言，在脚上叫趺阳，就是脾胃之脉。浮和涩，浮是主于阳盛，涩主于阴虚。浮，胃气就强，强是什么？因为阳属于胃，阳盛了胃阳就强、胃气就盛。阴者主脾，阴要是不足了，那么脾的津液就不通了，脾的津液就不能运了。这样“浮涩相搏”，一个阳，一个胃阳，涩，是反映到阴，脾阴。脾胃的阳加在这个不足的脾阴，这样互相逼迫，“大便则难”，大便就困难了，所以这个病就叫脾约病。脾约就是脾不能为胃行其津液，这时候叫“约”，“约”就是津液不足。

《内经》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。“脾”为胃行其津液者也”，因为津液的来源是水谷，借着脾的运化，是这么来的。现在的问题是，脾阳盛，津液不足，所以脉浮而涩，浮就是胃气强，胃的阳热盛，那么，涩就是脾阴不足、津液不足，这时候津液就不能够还于胃中。脾为胃行其津液有两个方面，一个方面，胃里的津液能够分泌化成精微的东西，给肺及其他的脏器；另一个方面，脾也能够把这些津液还于胃中，来调节胃燥。

所以脾为胃行其津液就是有出、入两个方面。现在的问题，脾受胃热的要挟，脾不能把津液还于胃中。为什么？一个是强阳，一个是弱阴。两个是敌对了，所以就不调节、不能自和，阴阳就不能自和了。脾的津液不能够还于胃中，这时候小便则数，“涩则小便数”。小便越数脉越涩，因为小便数伤了津液。

为什么小便反多？仲景说这叫“津液偏渗”，燥热逼迫的，这就“相搏”。搏就是排挤，实际上这个搏就是有点儿逼迫的意思，胃的盛阳逼迫阴液，所以小便就多。要是小便少，津液还于胃中，就能够调节这个胃燥了。现在是胃强脾弱，津液回不到肠胃里来，反倒受胃阳的要挟、受它的约束而逼迫下渗，小便反多。小便越多，津液越伤，胃气越燥。所以本来由生理互相调节的脾阴、胃阳，现在变成了互相隔离，而且互相逼迫，胃阳逼迫脾阴，这样就成了脾约。脾约有两个意思，一个是脾的阴不足了，脾的津液不充了，约者就是缺乏的意思；另外一个是脾阴被强大的胃阳所约束，不能够把津液还到胃里，形成偏渗，小便就反多。这个什么病？这叫脾约病，就是阳明篇的总论里的三阳明，太阳阳明者脾约是也。脾约是什么样的一个具体的病？就是大便坚，就是大便很硬，屎粒很小，大便硬还屎粒很小，很不容易排解出来。排泄大便非常困难，是经常性的。习惯性的大便的秘结，尽拉那个小粪点儿，就像珠算子那么大，很硬，在一块堆积，很不容易下来。

怎么治疗呢？用麻子仁丸。不要用汤了，因为它不是说是一朝一夕的像阳明病，用承气汤，一泻下也就解决了。

它是经常性的，习惯性的，时间比较长，所以不能用汤药，得用丸药，丸以缓治，慢慢地来调节脾胃的阴阳不和，润肠止燥，才能够解决这个问题。所以这个丸药是润肠的一个缓下之法。麻子仁丸的主药是通肠润燥、泻胃治脾的，它有泻胃治脾、通肠润燥的作用。这个方子就是小承气汤加芍药、麻仁、杏仁。用小承气汤来泻胃强，胃强脾弱，用厚朴、枳实、大黄泻胃实，脾弱是脾阴弱，所以加芍药养脾阴，加麻仁、杏仁，这都是带有油分的药，有润燥，润肺、润肠、润胃的作用，同时还能使胃气下降，有润肠通幽，润便治脾的作用。所以两个方面，小承气汤治胃强，泻阳气有余，泻胃热的有余；芍药、麻仁、杏仁治脾约。这个药润滑，油性挺大，吃在嘴里还比较甜，对于大便干燥下不来，效果还是很好的。

要使渐服法，不能一下吃很多。开始时一次吃十丸。“渐加”，渐渐的往上加，从十丸，十二丸，吃十三丸，十四丸，加到什么时候为限？以知为度。吃药以后就大便了，这时候很滑的就下来了，也不干燥了，这就可以了。这个麻仁滋脾丸效果是很好的，就是治习惯性的便秘的，经常大便解下困难，有的大便燥结解不下来，有点儿带血的。有些男性好得痔疮，他总解不下来，总努责，大便也干燥，有的时候痔疮也破了，出血了。有的大便下不来，这个人烦躁。因为大便下不来他就烦躁，口臭。有的头晕、烦躁，有点儿睡不好觉。所以这就不是一个单纯习惯性便秘的问题，还会出现其他一些问题。口臭，烦躁，睡不好觉，头整天昏昏沉沉的，解大便的时候大便下血，痔疮也发了，都由这个大便解不下来所引起。吃这个药能使大便泻下来，这些问题也就迎刃而解了。

【麻子仁丸裂嘴唇大便硬结】刘渡舟

姓刘的，大便凝结下不来，嘴唇都起了一层皮，口唇发干，用舌头这样舔，口唇会起一层薄皮，干了，就再用舌头舔，这皮越舔越厚，然后，他就不舒服了，皮往外裂，一裂嘴唇就出血丝，黏膜就破了。这个病总治不好，他找我看，后来我一了解，他大便硬结，是因为脾胃有热，脾阴亏虚，而这个唇四白属脾。脾胃热了，脾阴虚了，口唇就会干燥。我就给他开的麻子仁丸，就解决了这个问题。用它治习惯性便秘，的确是很好的。

太阳病篇的发汗有好几个方子，有桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、大小青龙汤，三个小汗法，适宜解决不同的表证。

阳明病治里实以泻下为主，它的泻下也是不同的，大承气汤是峻下之法，调胃承气汤是和下之法，小承气汤是缓下之法，麻子仁丸就叫润肠之法，猪胆汁、蜜煎导、土瓜根皆是外导之法。这些方法虽然都是解决大便干燥的问题，但是病的深浅程度不同，病的燥结的部位也有不同，因此说阳明本身也有所不同，在泻下的方面也有这样的一些不同的方法。因此，我们学阳明病以下法为主，解决阳明病胃家实的问题，应该有一个全局的观点。

郝万山云　二仁一芍小承气。《药性赋》云：宽中下气，枳壳缓而枳实速也；麻子仁丸是小承气汤加麻仁、杏仁、芍药而成，小承气泻热去实，行气导滞。

【麻仁丸夜卧则汗出不寐脉大大便难】曹颖甫

徐左，能食，夜卧则汗出，不寐，脉大，大便难，此为脾约。脾约麻仁丸一两，作三服，开水送下。

【按】麻子仁丸原方为麻子仁二升，芍药半斤，枳实半斤炙，大黄一斤去皮，厚朴一尺炙去皮，杏仁一升去皮尖熬别作脂，等六味，蜜和丸，如梧桐子大。今药铺中通称曰脾约麻仁丸者，即是也。本方以麻子仁为君，凡仁中皆有油质，功能润下，故借之以通便，施于虚弱体质之不胜攻伐者允宜。

【联系条文】阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

【联系条文】伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

【联系条文】发汗后，恶寒者，虚故也（芍药甘草附子汤主之）。不恶寒但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。

【联系条文】太阳病未解，脉阴阳俱微，必先振慄，汗出乃解，但阳脉微者，先汗出而解，但阴脉微者，下之而解，若欲下之，宜调胃承气汤。

【辩证依据】蒸蒸发热。

注家　“蒸蒸发热者”，是阳明的辩证要点。太阳病三日，发汗不解，亡津液，蒸蒸发热者，这是阳明有热，用调胃承气汤清其上焦。太阳病三日，虽发汗而病不解，其人反蒸蒸发热者，此发自于里，不似太阳病的发热翕翕然于外，故谓属胃也，宜调胃承气汤主之。

太阳病才三日，发汗不解，马上蒸蒸发热，传变可谓迅速。不用大承气汤，以无大汗出而腹满痛故也。太阳病，汗法为正治。发汗后而病未解，预示着传变的可能。蒸蒸发热，言其热如蒸，即潮热。从内达外，为里热已转属阳明，故曰属胃也。无大汗出、口舌干燥，不同于白虎汤证，无腹满硬痛，故不用小承气汤，虽有潮热，但无谵语、屎硬等证，故不用大承气汤，以胃热蒸腾发自于里，故以调胃承气汤主之，有芒硝之故也。

《金鉴》“太阳病三日”，发汗后热不解，若仍阵阵发热有汗而不解者，是太阳表证未罢也，则当以桂枝汤和之。今蒸蒸发热，有汗而不解者，乃属阳明里证不和也，故用调胃承气汤。

程应旄　太阳病，三日，经期尚未深也，何以发汗不解便属胃也？盖以胃燥素盛，故他表症虽罢，而汗与热仍不解也。第征其热，如炊笼蒸蒸而盛，则知其汗必连绵濈濈而来，此即大便已□之征，故曰属胃也。热虽聚于胃，而未见潮热、谵语等证，主以调胃承气汤者，于下法内从乎中治，以其为日未深故也。

汪琥　言太阳病，不可拘以日数，但见属胃之证，即可下也。病方三日，曾经汗矣，其热自内腾达于外，非表邪不解，乃太阳之邪转属于胃，病热不能解也。

刘渡舟　“发汗不解”，发汗不解不是指太阳的表还不解，而是这个病不解。虽然治疗是经过发汗，但是这个病还没有解除。什么病没有解除？“蒸蒸发热者，属胃也”。

阳明病，蒸蒸发热，这一条就具体指出来了，就像蒸篦，由里向外，蒸蒸然而发热。这种热就是里热向外蒸腾。有里的，这属于胃、属于阳明，就不是太阳了。

要属于阳明，从第条来说，这一条是讲热型，讲的蒸蒸发热，还讲的什么？就得联系起来，还有一个“伤寒三日，阳明脉大”。如果是“伤寒三日”传入阳明，那见什么脉？见洪大之脉，就不是浮了。“伤寒三日，阳明脉大”，那是讲脉。病人要是出现阳明了，阳明就见洪大之脉，这是一个。还有一条，“伤寒发热无汗，呕不能食，而烦，汗出濈濈然者，此转属阳明也。”不论是太阳也好，少阳也好，只要是转属阳明，就要“汗出濈濈然”。它有汗出了，“汗出濈濈然”，那就是转属阳明了。一个讲脉，一个讲汗出濈濈然。这是讲汗出、蒸蒸发热。汗出濈濈然的时候我们就讲到了，为什么会汗出濈濈然？因为它就是要汗出而蒸蒸发热。

阳明病为什么要濈濈然汗出？它就先有热，有蒸蒸发热才濈濈然汗出。因为它是一个互文见意的写法，这里写的“蒸蒸发热”就包括“濈濈汗出”。这个人发热，就是浑身蒸蒸发热，浑身于巴巴的一点儿汗都没有，那可能吗，那不就憋死了吗？蒸蒸发热就必然有濈濈汗出，这是前后互意的。蒸蒸发热、又濈濈然汗出，还没有恶寒，这个人已经没有什么汗出。这是什么病？太阳病有发热恶寒，少阳病有往来寒热，这是蒸蒸发热、濈濈汗出而无恶寒，属于胃也。既不属于太阳又不属于少阳，属于阳明胃了。不要只看那么几个字，要前后联系起来，它是全面地看问题。

既然属于胃，这样的蒸蒸发热，濈濈汗出，只可能是胃里有燥热，才能够出现这种病。其他的膀胱，胆等脏腑有病了，不可能有这样的热象，也不可能有这样的汗出。

可以从两个方面来解释这个问题，一个方面蒸蒸发热，濈濈汗出是属胃，是属于阳明病了。第二点，只有胃有了邪、有了热了，它才能够蒸蒸发热，才能够濈濈汗出，别的都不行。胆有热能够这样吗？膀胱有热能够这样吗？心有热能这样吗？都是不能的，只有胃阳有热才能这样。既然属于胃了，那就属于里、在阳明之经了。怎么治？“调胃承气汤主之”，要用调胃承气汤治疗这个病。

【调胃承气汤温毒喉痹】

邑东北店有朱明伦者，年 30 余，患喉症。就余治时，咽痛发闷，饮食难进，午后潮热，肺胃二脉沉数有力。此系温毒喉症，非下不可。用调胃承气汤，一服而愈。即大黄 15g，芒硝 10g，甘草 10g，水煎服。（《湖岳村叟医案·咽喉门》）

【调胃承气汤伤寒误补坏证】

一妇人素有虚弱之症，后患伤寒。一医以为阴虚发热，用滋阴之药，命食鸡子火肉，而病更甚。所用皆玉竹、骨皮、丹皮、归、芍之类，十余日，死症悉具。延张至，其人已死。张请视之，气虽绝，而脉尚在且带滑。曰：此症不死，乃误服补药，使邪不解，胃络不通，胃家实也。幸正气未败，可治。少顷果苏。用调胃承气汤，一服而结粪解，诸症愈。次日大汗如雨。此虚象也，用人参三钱，芪、术、枣仁各五钱而愈。（《续名医类案·伤寒》）

【调胃承气汤疫证后潮热食难进呕吐】

本邑西门内，有步清者，年近六旬，偶患疫证。愈后，每日潮热，饮食难进，强食呕吐，骨瘦如柴，危困于床。屡请医治，有云“噎膈”者，有云“反胃”者，杂药乱投，毫无效验。邀余诊治，脉细如丝，幸而有神。详察胸腹间，按之胃脘微疼。此乃疫病虽愈，燥粪结存胃脘故也。用调胃承气汤，内加蜂蜜 60g，越日下燥粪十余枚，干黑极硬，诸症若失，不数日即平复矣。（《湖岳村叟医案·温疫门》）

【联系条文】太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（278）

【联系条文】阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。（207）

【病因与病机】阳明胃热。

【辩证依据】吐后或下后，腹胀满。

【罗按】“吐”这个动作，会引起什么的身体机能变化？一方面，它会亡失津液，胃中的津液，阴津一亏，它热就上来了，化燥，这是一个方面；另一方便它会损中气。另一个证是：“腹胀满者”，因为吐，反映胃的气机乱了，胃逆。胃气以下为顺，所以气痞在腹，所以胀。

注家　太阳病汗吐后，津伤化燥，初结阳明，情况较轻。吐后，胃不和腹胀满，不要误为大实满，而与大承气汤攻之。吐后气逆，胃常不和，少于调胃承气汤和之则愈，乃常法。

腹胀满，乃吐后气逆而胃不和的表现。吐后，胃中实满之病因已有所去，与大承气汤证得大实大满显然有别。阳明病胃家实，有热实（里热充斥）、容物毒实（如燥屎、宿食等容物毒变者）之不同，程度亦有很大差别，为证表现也不一样，所以三承气汤各有其特定的适应症。大实、大满、大痛、大热者，大承气汤证；胃不和，调胃承气汤或小承气汤证；里实胃不和、以热为主者，调胃承气汤证（如上条）；实满腹胀为主者，小承气汤证（如下条）。本条表现是腹胀满，按常理应予小承气汤，所以予调胃承气汤者，盖因吐后之腹满乃胃气不和也，和胃则愈。

《金鉴》伤寒吐后，胸不胀满而腹胀满者，是表邪已尽，胃中壅热故也。宜与调胃承气汤，下其热而和之。以无硬痛，故不用大小承气也。

程知　言吐后腹胀满宜调胃也。热在上焦则吐，吐后腹胀满，则邪不在胸，其为里实可知。然胀满而不硬痛，自不宜用急下之法，但与调胃承气，和其胃热可耳！《内经》云：诸胀腹大，皆属于热也。

程应旄　吐伤津液，燥气不能下达，遂成土郁，是以腹胀满，用调胃承气，一夺其郁可耳！

刘渡舟　外感疾患伤寒，用过吐法，吐了以后，出现肚子又胀又满，这是阳明病的一个腹证。为什么吐后就出现腹胀满？吐有发汗之意。因为气向上向外，这么一呕吐浑身就要出汗，所以它有点儿解表的作用。因此吐后它也有解表的可能性。但是，吐既会伤胃液，也会伤胃气。过去讲过，呕吐之后心烦，脉数，此为客热不能消谷，全都是这个问题。

这一条是吐后表解而胃液受伤，胃液一受伤了胃就客易燥。吐后虽然是解邪，它也不像是发汗，解得那么彻底。所以有一些医家就认为，吐后伤了胃液，就意味着阳明化燥，胃中燥热，胃肠之气不和，就可以出现腹胀满。胃燥而气不和，这样的腹部胀满，但是没有疼痛，没说什么按之痛、什么绕脐痛。无疼痛，只有胀满没有疼痛，同时还在吐以后的，所以主要是在胃的燥热导致胃气不和，而并没有肠子里的燥屎，或是大便成硬。因此不能用小承气汤，当然更不能用大承气汤了，所以用调胃承气汤。调胃承气汤是和胃的，和胃而润燥，也能够通利腑气，因为它有大黄、芒硝、甘草。因此第、这两条来看，一个是从热型，一个是从出汗来看，属胃也。因为是”太阳病三日“，邪气刚到胃，水谷的糟粕还不能够凝结成实，所以这时候就用调胃承气汤，而不能够用小承气汤，更不能用大承气汤。因此说，调胃承气汤是阳明病胃家实的一个轻证。

【金鉴方解】方名调胃承气者，有调和承顺胃气之义，非若大小承气专攻下也。经曰：热淫于内，治以咸寒；火淫于内，治以苦寒。君大黄之苦寒，臣芒硝之咸寒，二味并举，攻热泻火之力备矣。恐其速下，故佐甘草之缓；又恐其过下，故少少温服之，其意在不峻而和也。

【调胃承气汤法通气机治慢性痢疾腹胀满】

安某，男，38 岁，患慢性痢疾一年多，大便每日三四次，兼夹黏液，有下坠感，伴腹胀肠鸣。舌质红苔黄，脉弦。先按厥阴下利治疗。用白头翁汤加白芍、麦冬，2 剂后大便黏液明显减少，但仍腹胀肠鸣而下坠，此属热结阳明胃肠气机不利，通因通用，宜从调胃承气汤法。大黄 9g，风化硝 9g，炙甘草 9g，白芍 15g，川楝子 9g，青皮 9g。服药 1 剂后，大便泻出黄黑色粪垢甚多，顿觉腹中宽适。宗前法，用调胃承气汤原方又 1 剂，诸症皆消。（《经方临证指南》）

【胃承气汤治呕吐得饮则吐】

袁某，患小腹厥气上冲即吐，得饮则吐愈甚，诸治不效。诊之，两脉虚涩，右尺独见弦急。曰：人身中，清气本乎上，而反陷下，则为注为泄；浊气本乎下，而反逆上，则为呕吐。今病正在下而不在上也。下焦之浊气上腾，则胸中之阳气不布，故饮入于胃，在上壅而不下达耳。经云：云雾不清，则上应白露不下。非地道下通，浊气何由而降？呕吐何由而止？以调胃承气汤一剂，下宿秽甚多，继培中气而愈。（《续名医类案·呕吐》）

【调胃承气汤外感后腹胀满便秘】

一人素伤烟色，平日大便七八日一行，今因受外感实热，十六七日大便犹未通下，心中烦热，腹中胀满，用洗肠法下燥粪少许，而胀满烦热如旧。医者谓其气虚脉弱，不敢投降下之药。及愚诊之，知其脉虽弱而火则甚实，遂用调胃承气汤加野台参四钱，生赭石、天门冬各八钱，共煎汤一大碗，分三次徐徐温饮下。饮至两次，腹中作响，觉有开通之意，三次遂不敢服。迟两点钟大便通下，内热全消，霍然愈矣。（《医学衷中参西录》）

【病因与病机】热邪内陷阳明。

【辩证要点】微烦燥，小便数、大便硬。

注家　表邪入里化热，其势尚轻，故微烦；热迫津液渗于膀胱，故小便数；小便数，大便因硬。太阳病汗吐下后，津伤化燥，热邪内陷阳明，形成阳明腑实，小承气泻热通便，不伤正气。太阳阳明是表证误治失治，入里化热，肠胃燥热，约束脾土的传输功能，形成大便秘结的阳明腑实证。

成无己　此证是太阳阳明脾约病是也。太阳病，吐、下、发汗后，由于津液亡失，胃中干而不和，故微烦。若小便数，益使胃肠枯燥，大便硬结不通，可与小承气汤，和其胃气即愈。

此太阳病误治而转属阳明病者。里热不甚，故只微烦。虽大便硬，不宜大承气汤猛攻。虽有脾约证，但后者虽十日不大便无所苦，而此则微烦，故不用麻子仁丸而用小承气汤。辩证必如此入细，用药方能恰到好处。太阳病，吐下是非法治疗，发汗有当与不当，若发汗不当而病不解，邪乘虚入里，则转属为阳明病。微烦，尚未至大烦，乃邪热入里的反映。热入于里，斥津外排，故小便数。小便数，津液亡失，因而大便硬（亦可致烦）。大便硬，故宜小承气汤，以枳实、厚朴消胀去满有余而攻下不足。调胃承气汤以芒硝去热，虽芒硝、大黄合用，但有甘草，下之并不峻猛。

刘渡舟　为什么把“若发汗”放后边？“若吐，若下，若发汗”以后而出现了“微烦”，是不是栀子豉汤证啊？这个烦有火、有热。过去讲栀子豉汤证有心烦，是太阳的热邪不解，郁于心胸发生的心烦。

如果这个人二便正常，肚子也没有胀满疼痛，可以用栀子豉汤来处理这个问题。现在二便有问题，“小便数，大便因硬者”。小便频数，汗吐下以后伤了胃的津液，胃已经有燥热，津液就不能够还于胃中，所以就形成了偏渗，小便反多、反数。前边经过或汗或吐或下，现在津液不能还于肠胃，就偏渗，小便就多，所以大便就硬。

大便硬，不在胃，而在肠了。这个燥热往下来，到了肠。阳明病燥热有上、中、下三燥。在上边的就在胃，胃的燥热盛的就是调胃承气汤证。现在在肠，大便硬了，还用调胃承气汤就不行了。怎么知道大便已经硬了？因为小便数，过去又经过或汗，或吐，或下伤了津液，津液受伤了，大便当然就硬。大便硬了，小便才能频数，这都是互为因果的。所以这句话是这样提的，“小便数，大便因硬者”。反过来说是，大便硬者，小便才数。这样与小承气汤和之。与小承气汤，不与大承气汤，所以不是燥屎，它是大便刚成硬，还没达到燥屎的程度。因为还没有潮热，没有出现肚子疼痛。这时候要用小承气汤调和肠胃，病就好了。

张仲景用泻下法也是非常谨慎的，得治一会儿看一会儿，走一步看一步，进行观察，符合现在临床的要求。我们现在看病也是这样，有些复杂的问题，就得治一步看一步，吃了这付药再看下一付药，下一付药要怎么治？他得观察。张仲景这一条就刻画了用下法的过程，也是很小心翼翼的。也就是说，辨证是很严肃的问题。得病也是两三天了，这是什么病？什么伤寒，什么太阳病了，外感的发热的病。“脉弱”是“不紧”的对词，这样的条文很一多，比如“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”。这样的提法，张仲景有一个规律，脉以前是很紧的，有力的，现在它脉弱了，就不紧了，这么个情况。“无太阳、柴胡证”，既没有太阳的表证，也没有小柴胡汤的半表半里证，脉还弱，所以就不紧了。

既没有太阳表证、也没有小柴胡汤的半表半里证，脉还弱，也不紧了，这是说明，把太阳、少阳除外了。无太阳、柴胡证，脉弱，心下硬至四五日，既然没有太阳也没少阳，还有什么病？“烦躁”，烦躁者里有热也，心下就是胃脘，心下很硬，胃气还不和，“至四五日”，二三日是开头，这个人至四五天了，在这里有一个伏笔，就是意在言外，有一个不大便的症状。这个人到四五日，烦躁、心下硬已经二三日至四五日了，还没大便。有人就问了，你怎么知道没有大便？底下有：“以小承气汤少少与，微和之，”有大便还吃小承气汤？所以意在言外，这块儿就看出来这个人是不大便的，如果这个人有大便甚至大便还拉稀，还给吃小承气汤，这是不可能的事情。

不大便，心里还烦躁，心下还硬，既无太阳发热、恶寒证，也无少阳的胸胁苦满证，脉也不紧，这怎么办？“虽能食，以小承气汤少少与，微和之”，“虽能食”，这个人虽然还能吃，说这句话什么意思？有辨证意义的，阳明病不能食，这个人如果有燥屎，燥屎堆积，腑气不通，胃气不能下降，就不能吃东西。现在，虽然不大便四五日，病虽然在阳明，但是还能吃，这说明病还没到燥屎的程度，就不能用大承气汤，“与小承气汤少少与”，就连小承气汤也不能给他喝足，“少少与”，少少给点儿，下文说“微和之，令小安，至六日，与承气汤一升”，到了六日，与小承气汤一升，吃得比较多了，按说是不到一升，七八合。

前面是“少少与之”，少少给点儿小承气汤，三合四合。如果小承气汤一次吃八合，现在就吃一半了，一半的一半，吃个三合四合就可以了，这样叫做“少少与之”，“微和之”。小承气汤又不是大承气汤，还给得那么少，连一个足量都不够？“少少与，微和之，令小安”，为什么前怕狼后怕虎？因为有这么几个证，一个这个病是在阳明，一个是烦躁，一个是心下硬，心下硬和腹硬满不一样，胃结、还虽能食，他还能吃东西，这个人才四五日不大便，同时脉还弱，弱不是紧，所以根据这个，看着像有点儿阳明病燥结，但是燥结的程度很小，恐怕泻下太厉害伤了脾胃，所以张仲景要少少给点儿小承气汤，他的意思不是彻底给治病，“令小安”，吃了小承气汤，因为烦躁、睡不好觉，坐不稳，心下还硬，吃了小承气汤以后，微微调和，叫他小小的安慰一点儿，绐病人一个安慰，吃药见好，现在不那么烦躁了，也有一个疗效。

但当医生的还得观察，这个病没有治好，还在进行当中，还得观察大便到底有没有下来，没下来，多少日子没下来。“至六日”，大便还没下来，用个“少少与之”就不行了。但他没有拉稀，也没发生脉微涩，也没出现虚寒的现象，这时张仲景敢用小承气汤一升，正常用七八合，不是三合四合的问题了，这时用一升，加大了剂量。这是解决阳明病的问题，解决大便硬的问题，所以他很慎重，在治疗当中他是有观察的。

注家　此脉弱谓脉由紧转弱，已经入里化热；烦燥，里热上扰心神；心下硬是胃脘部硬满，为阳明里实，胃气不和的特征。小便少是说津液尚能还入肠中；当出现小便利的情况，说明屎已经成硬，须用峻剂大承气汤攻之。

无太阳柴胡证，指无太阳表证和少阳柴胡证。今既烦且燥，心下又硬，已四五日不大便，里实显然可见。能食为胃热，据理当可议下矣，但以脉虚，而且只限于心下硬，因稍稍于小承气汤微和其胃，稍安其烦躁，再行观察。至六日，还不大便，可增与小承气汤一升。延至六七日仍不大便，虽不能食，有似结实已甚，但若小便少者，屎未定成硬，大便初硬而后溏，则仍不可以大承气汤攻之。若不慎而攻之，必使溏泄不止，须待其小便利，则屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

本条脉弱与前之脉迟均属不及的脉（参见 240 条按）。阳明病见此类脉必须精心观察，慎重用药，尤其脉弱而心下硬，更当虑其虚，即有一二实候，亦不可妄试（大承气汤）攻下。先以小承气汤少少微和之，令小安，至六日再增与一升，用药何等慎重。四五日、六日、六七日、观察何等周详。治大病难，治疑似病更难，病家急躁，医者粗心，未有不败事者。

四五日至六日，虽无不大便的明文，然据不大便六七日一语，则四五日至六日未大便自在言外，古文简练，读者应仔细玩味。

得病二三日，指始得病二三日也。刻下既无太阳证，又无少阳证，唯有烦躁和心下硬，而且已四五日不大便，可见里实已逐渐形成。胃有热当能食，今能食亦有里热，判断病属阳明当不为错。治之之法不可孟浪，一是因为脉弱与阳明脉大矛盾，这是一个主要着眼点，二是心下硬有虚的可能，即使不为虚，因只限于心下，结实还不为甚。因此，在遣方上着眼于四五日不大便而用小承气汤，少少与，微和之，令刻下证小安矣。过一天还不大便，仍以小承气汤增加点量，再观察之。若迁延至六七天仍不大便，而且已不能食，里实肯定已很重，是否就可与大承气汤攻之呢？不行，得看屎是否确实已硬再作定夺。若小便少者，大便未定成硬，或初硬后溏，此时与大承气汤攻之为时尚早，强攻之则溏泄不止也。④小便利者，屎定硬也，乃可以大承气汤攻之。

烦躁一证，从里热能食来看，当为热烦，而非虚烦。此躁亦因实也。

本条可作为仲景治病周详观察、谨慎用药。辩证施治的一个很好的范例。着眼于辨屎硬而以大承气汤攻之者，即使无潮热谵语，亦必有或满、或胀、或痛之苦，这是需认真体味者。

刘渡舟　张仲景用泻下法也是非常谨慎的，得治一会儿看一会儿，走一步看一步，进行调查研究，进行观察，符合现在临床的要求。我们现在看病也是这样，不论那个医生看病，我一看就知道了，那是很个别的。有些复杂的问题，就得治一步看一步，吃了这付药再看下一付药，下一付药要怎么治？他得观察。张仲景这一条就刻画了用下法的过程，也是很小心翼翼的。也就是说，辨证是很严肃的问题。得病也是两三天了，这是什么病？什么伤寒，什么太阳病了，外感的发热的病。“脉弱”是“不紧”的对词，这样的条文很一多，比如“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”。这样的提法，张仲景有一个规律，脉以前是很紧的，有力的，现在它脉弱了，就不紧了，这么个情况。“无太阳、柴胡证”，既没有太阳的表证，也没有小柴胡汤的半表半里证，脉还弱，所以就不紧了。

既没有太阳表证、也没有小柴胡汤的半表半里证，脉还弱，也不紧了，这是说明，把太阳、少阳除外了。无太阳、柴胡证，脉弱，心下硬至四五日，既然没有太阳也没少阳，还有什么病？“烦躁”，烦躁者里有热也，心下就是胃脘，心下很硬，胃气还不和，“至四五日”，二三日是开头，这个人至四五天了，在这里有一个伏笔，就是意在言外，有一个不大便的症状。这个人到四五日，烦躁、心下硬已经二三日至四五日了，还没大便。有人就问了，你怎么知道没有大便？底下有：“以小承气汤少少与，微和之，”有大便还吃小承气汤？所以意在言外，这块儿就看出来这个人是不大便的，如果这个人有大便甚至大便还拉稀，还给吃小承气汤，这是不可能的事情。

这么些天不大便，心里还烦躁，心下还硬，既无太阳发热、恶寒证，也无少阳的胸胁苦满证，脉也不紧，这怎么办？“虽能食，以小承气汤少少与，微和之”，“虽能食”，这个人虽然还能吃，说这句话什么意思？有辨证意义的，阳明病不能食，这个人如果有燥屎，燥屎堆积，腑气不通，胃气不能下降，就不能吃东西。现在，虽然不大便四五日，病虽然在阳明，但是还能吃，这说明病还没到燥屎的程度，就不能用大承气汤，“与小承气汤少少与”，就连小承气汤也不能给他喝足，“少少与”，少少给点儿，下文说“微和之，令小安，至六日，与承气汤一升”，到了六日，与小承气汤一升，吃得比较多了，按说是不到一升，七八合。

前面是“少少与之”，少少给点儿小承气汤，三合四合。如果小承气汤一次吃八合，现在就吃一半了，一半的一半，吃个三合四合就可以了，这样叫做“少少与之”，“微和之”。小承气汤又不是大承气汤，还给得那么少，连一个足量都不够？“少少与，微和之，令小安”，为什么前怕狼后怕虎？因为有这么几个证，一个这个病是在阳明，一个是烦躁，一个是心下硬，心下硬和腹硬满不一样，胃结、还虽能食，他还能吃东西，这个人才四五日不大便，同时脉还弱，弱不是紧，所以根据这个，看着像有点儿阳明病燥结，但是燥结的程度很小，恐怕泻下太厉害伤了脾胃，所以张仲景要少少给点儿小承气汤，他的意思不是彻底给治病，“令小安”，吃了小承气汤，因为烦躁、睡不好觉，坐不稳，心下还硬，吃了小承气汤以后，微微调和，叫他小小的安慰一点儿，绐病人一个安慰，吃药见好，现在不那么烦躁了，也有一个疗效。

但当医生的还得观察，这个病没有治好，还在进行当中，还得观察大便到底有没有下来，没下来，多少日子没下来。“至六日”，大便还没下来，用个“少少与之”就不行了。但他没有拉稀，也没发生脉微涩，也没出现虚寒的现象，这时张仲景敢用小承气汤一升，正常用七八合，不是三合四合的问题了，这时用一升，加大了剂量。这是解决阳明病的问题，解决大便硬的问题，所以他很慎重，在治疗当中他是有观察的。

底下是括号句子了，”若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏“，张仲景说他这个人若是不大便，已经到了六七天，可下不可下？”虽不能食“，一个虽能食、一个虽不能食，这两个互相对照说，不大便六七天，不能食是不是有燥屎了？现在不大便六七日了，虽然不能食，也不见得用大承气汤。如果这个人小便少，不是小便数，而是小便少，这回在小便上出问题了，前面小便数多，大便硬，大便硬才可用承气汤，现在是小便少，成无己的注解说得很清楚，”小便少者，则胃中水谷不别，必初硬后溏，虽不能食，为胃实，以小便少则未定成硬，亦不可攻“，所以小便少就反映这个人里没有燥屎，为什幺？如果里有燥屎，燥热逼迫津液就要偏渗，就要小便数多，现在小便少，肠胃里燥热不盛，燥屎未成，这样就不要用承气汤攻下了，他的病理变化是”但初头硬“。为什么六七天下不来大便？就是因为前面那一块大便是硬的，后面还是溏便，”未定成硬“，没有到了一定成硬的程度。”攻之必溏“，要是用了承气汤，一下子就要拉稀了，不是下燥屎，而是要腹泻了，这样就错了。那怎么样才能用承气汤攻之？必须等待这个人小便利，小便利就是小便数利，燥热逼迫津液偏渗，”屎定硬“，粪便一定硬了，所以一个定、一个未定，这里面是有分量的，到了”屎定硬“了，”乃可攻之，“可以用大承气汤、小承气汤。结合这个条文，我们还可以回顾以前的条文，那么屎定硬，一个是小便数多，还有个转矢气不转矢气者。转矢气者，就是大便已有燥屎；不转矢气者大便不燥结。小便数多一个，转矢气一个，潮热一个，腹满绕脐痛一个，这些症状，你们给掌握住了，大承气汤主之，就不用犹豫了。原文是一条一条说的，一个证一个证说的，我们学习，要有全局观点才能拿下来。

【病因与病机】此证轻则阙上痛、重者满头皆痛、西医谓之脑膜炎。燥实下劫肝肾之阴。

【辩证依据】满头剧痛，不言语，眼张，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重。

张隐庵曰：此为悍热之气，循空窍而上炎者。《灵枢·动输》曰：“胃气上注于肺，其悍。气上冲头者，循咽上走空窍，循眼系入络脑，出颅，下客主人，循牙车合阳明，并下人迎，此胃气别走于阳明，故阴阳上下，其动若一”，目中不了了者，乃悍热之气，循眼系而上走空窍，睛不和者，脑为精髓之海，而髓之精为瞳子，悍热之气，循眼系而入脑，故睛不和，大便难而无燥屎，身微热而非壮热。故曰，无表里证，实热在里，而悍气独行于上，故谓之实，设下之不早，有脑膜爆裂而死者，故当急下。予于张隐庵集注，往往嫌其望文生训，独此节能于阳明篇中，发明脑部，为中医改进之先声，其功为不可没也。（此证轻则阙上痛、重者满头皆痛、西医谓之脑膜炎）

刘渡舟　这三条是讲阳明病三急下证。什么叫急下？因为条文中有“急下之”三个字，这三个证候，如果不用大承气汤急下，你要是踌躇等待，不及时泻下它就要伤阴，就要亡阴，就可以导致不良的后果。所以要掌握病机，积极主动，急下以存阴。《伤寒论》有两个大法，一个急下存阴之法，一个急温存阳之法。

在三阳证中有急下存阴之法，在三阴证中有急温存阳之法。这些原则，看起来是祛邪的，实际上是扶正的。大承气汤不是泻下不是祛邪的吗？实际在祛邪的同时有保正扶正的意义，所以就叫急下存阴之法。法就是法则，是不可逾越的原则。

这条的重点是说明中焦的燥实下劫肝肾之阴，如果要不把中焦的燥实给祛掉了，下焦肝肾之阴的危亡可以立待，下焦的肝肾之阴就被克劫了，它和一般的、以上所介绍的大承气汤有一定的不同，这个要快，要有决断，要有胆量，同时要看出来问题。

“目中不了了”，是病人自觉症状，病人就说他看东西怎么不清楚。“睛不和”就是这个人的黑睛不和、瞳仁不活动了。正常情况，人的眼睛应该上下顾盼、自然地活动，如果眼睛不活动了，眼睛看东西就发直，只能直线地看一个方向而不能灵活的瞬动。这是目和睛的病。肝开窍于目，《内经》说：“目得血而能视”，“睛不和”就说明肝的阴血不能上注，肝阴虚了；睛和肝、肾都有关系，肾水、肾阴不能上营于目，所以热病高烧容易出现直视。“睛不和”反映肝肾之阴不足，这个病不属于杂病而属于伤寒，是外感发烧的结果。

“大便难”，难就是求之不得，要拉拉不出来。“身有微热”，就是发烧而不太厉害。大便难和身微热，看起来证候不那么太重的，这和过去讲的大承气汤的燥实证来比较是无表里证。无表里证不是绝对的，是相对的，看起来是大便难、身微热，大便难是里证，身微热算是外证，但都很轻浅，也可以算是“无表里证”。有的注家说，无表证是没有太阳证，无里证是没有阳明证，这么解释与大便难、身微热扣得不紧，不可取。我个人的意见是这么解释，大便难是里证。因为阳明病“太阳阳明者，脾约是也”，“正阳阳明者，胃家实是也”，“少阳阳明者，发汗吐下后大便难是也”，大便难就是阳明病里证。身微热也是阳明中外证之一，“阳明病外证云何？答曰：身热”，不过这是微热，大便难，所以是看起来是有一点儿表证、里证，但不是很典型的表里证。这么一个口气。如果就是出现这样一种症状，没有目中不了了，睛不和，光是一个大便难、身微热，这就是很轻微的阳明病里实证，用不着用大承气汤了，用小承气汤、调胃承气汤就可以了。问题出现在”目中不了了“而”睛不和，出现了下焦肝肾之阴被克劫而不能上注于目，这种“身微热”是热而不能蒸发于外，是专以内伐，就往下边使劲，热在里面出不来，直伤下焦之阴。

因为前面讲了很多的大承气汤证，“手足濈濈者”，“绕脐痛者”，“潮热者”，“谵语者”，那个时候才敢用大承气汤。如果出现“身有微热，大便难，目中不了了，腈不和”，我们敢用大承气汤吗？看看什么病？是怎么回事？所以张仲景在这儿提醒我们一下子，这个不得了，这是中焦的燥热要下克下焦肝肾之阴，不要认为这是小病，这个病比以前的那些大承气证都厉害、都严重。严重到什么程度？已经伤了肝肾之阴了，五脏已经伤两脏了，一个肝脏、一个肾脏，伤了下焦之阴，人要是没有阴能活吗？所以要“急下之”，不要犹豫，不要徘徊，不要等待，用大承气汤急下之法，为什么？因为急下才可保存肝肾之阴。

存津液有两个方面，一个方面是发汗、吐、下只能够祛邪而不能够伤正。发汗就恰好而止，不能出大汗，出了大汗就会亡津液。所以麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤的发汗都有个法，这个意思就是保存津液。另一个方面，就像大承气汤急下存津液。燥热太盛，就会下伤肝肾之阴，要存津液就得急下，把肠胃的燥屎燥热排泄出去、攻下出去，然后才能存下焦之阴，这也叫存津液。存津液不是一个单纯的方法的问题，发汗不要太多了，不可如水流漓，那当然是存津液。但是泻热的时候就要大胆的泻热，泻燥热所以存津液，这也是存津液。作个比喻，就像是一锅水，锅底下有一些干柴，水熬煮开了，水叫火那么烧，消耗水分，越熬水越少，怎么办？有的人说了，水少了，加一瓢水倒进去了，好不好啊，也行啊，但解决不了问题，治标不治本。火没去，下面的火还烧，那怎么办？有的人拿瓢，来回搅拌搅拌，“扬汤止沸”。这行不行，这也不行。最后，非得釜底抽薪不可，扬汤止沸不如釜底抽薪，釜底抽薪就是用大承气汤，一泻就等于把锅底下的柴火抽掉了，就烤不干了。所以往里添水增液不行，扬汤止沸也不行，那都是治标不治本，应该用釜底抽薪、急下存阴之法。

注家　这是急下存阴的大承气汤证三证之一。看来不像重病，但确是不得了的症状。伤寒六七日，疾病已经发生传变了。突然目中不了了，睛不和。目中不了了：谓视物模糊不清也，睛不和，谓眼仁暗无光泽也。肝开窍于目，肠胃津液被劫，经脉失濡养，故睛不和；睛不和，皆血液、津液不足以荣养目系，是热亢于上至极，为证凶险。无表里证，一是说没有明显的发热恶寒的表证；二是无潮热、谵语、腹满痛拒按，手足濈然汗出等大实大满的里病阳明证。大便难，阳明证；身微热，而不恶寒，说明热伏于内而透于外。虽只大便难而身微热，此热实于里，为候殊恶，虽外迫尚微，但上攻甚烈，病势凶猛，是需急下，宜大承气汤。

注家又　无表里证，目中不当不了了，睛不和，所以然者，缘于病人正气已虚，虽是阳明病，已经无力抗邪，故无潮热、谵语、腹满痛拒按，手足濈然汗出等证，此时当急下阳明以存阴。本阳明之病，热实极于里，迫于外而为身大热、汗出等，亢于上，波及头脑，而为烦躁、谵语等。

本条所述者，为伤寒表证突然罢，里实诸候不待形成，竟出现目中不了了、睛不和的险恶症候，其来势凶猛，传亦迅急大有不可终日之势，哪得以大便难、身微热再行观望之理。急制其变，唯有釜底抽薪，以大承气汤急下之。

无表里证，既无表证，亦无大实大满的里证。外迫表现虽微（身微热），但里亢上攻之势重而急，且大便难，故曰此为实也。不管大便硬与不硬，均当急下之，不可顾虑。

《金鉴》“少阴病，得之二三日，口燥咽干，急下之，宜大承气汤”者，乃因热势甚速，消灼肾水，津液不能到咽，故不必待其有可下之证而急下之，是下其热，以救将绝之水，缓则肾水干竭，阳必无根据，躁冒自焚而死也。目中不了了而睛和者，阴证也，睛不和者阳证也。今伤寒六七日，目中不了了，睛不和者，是肾水为胃阳所竭，水既不能制火，则火上熏于目，而眸子朦胧，为之不了了也，此热结神昏之渐，危恶之候也。

虽外无阳证，惟身微热，内无满痛，祗大便难，亦为热实，故曰：此为实也。急以大承气汤下之，泻阳救阴，以全未竭之水可也。睛不和者，谓睛不活动也。

方有执　了了，犹了了也。《素问》曰：阳明主肉，其脉侠鼻络于目。《灵枢》曰：足阳明之脉，上循咽出于口，还系目系合于阳明也。又曰：足阳明之筋，其支者，上颈上侠口合于頄，下结于鼻，上合于太阳。太阳为目上纲，阳明为目下纲；所以目中不了了，睛不和，知胃实也。急下者，任脉循面入目，督脉上系两目中央，诸脉皆属于目，而人之精神注焉，是以宜急下也。

汪琥　少阴有急下三法以救肾水：一本经水竭，一木邪涌水，一土邪凌水。阳明亦有急下三法以救津液：一汗多津越于外，一腹满津结于内，一目睛不慧，津枯于中。合两经下法以观病情生理，如身在冰壶腹饮上池矣。

张锡驹　阳火亢极，阴水欲枯，故使目中不了了而睛不和，急下之，所以抑亢极之阳火，而救垂绝之阴水也。

魏荔彤　阳明燥屎应下，胃实应下，俱详考其脉证矣。乃有表里无他证，独于阳明胃脉所发见端倪处，体认其证，如伤寒六、七日，太阳已罢，阳明已成，其目昏暗朦昧，若隔云雾而不了了明白者，此证名为睛不和也。阳明热盛，循经络而发其昏朦之象，以致睛失其光，此内热盛而为实，其机已兆，兼以大便硬而难，身有微热者，则胃实已真，故曰：此为实也，急下之，宜大承气汤。

【大承气汤证治目中不了了睛不和壮热头汗出脉大便闭医案】曹颖甫

予尝诊江阴街肉庄吴姓妇人，病起已六七日，壮热，头汗出，脉大，便闭，七日未行，身不发黄，胸不结，腹不胀满，惟满头剧痛，不言语，眼张，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重。余曰：目中不了了，睛不和，燥热上冲，此《阳明篇》三急下证之第一证也。不速治，病不可为矣。于是遂书大承气汤方与之。

大黄四钱，枳实三钱，川朴一钱，芒硝三钱。

并嘱其家人速煎服之，竟一剂而愈。盖阳明燥气上冲颠顶，故头汗出，满头剧痛，神识不清，目不辨人，其势危在顷刻。今一剂而下，亦如釜底抽薪，泄去胃热，胃热一平，则上冲燥气因下无所继，随之俱下，故头目清明，病遂霍然。非若有宿食积滞，腹胀而痛，壮热谵语，必经数剂方能奏效，此缓急之所由分。是故无形之气与有形之积，宜加辨别，方不至临诊茫然也。

【按】余尝见一男子病者，神志恍惚，四肢痉厥，左手按额上，右于按其阴器，两足相向弯曲而崛起。傍人虽用大力，不能使之直伸，目张而赤，近光则强闭，脉凌乱隐约，大便多日不行，数日来头痛，病起仅七八日，服药五六日，即至如此地步，据谓前曾宿娼患疮，外治而愈。余曰：此大承气证失治者也。顾口噤药不能下，侍者用简便法，纳甘油锭于其肛中，凡三次，毫无效验。惜无亲人作主，不能试胆导法。次日汗出、夜毙，是可悯也。又一男子病者感病数日，腹中微痛，医以四逆散作汤与之，痛略差，而目中之不了了更显。与之言，半是半非，其夜即毙。

由上实验证之，目中不了了，睛不和，确为至危至急之候，虽伤寒不过六七日，无表里证，身但微热，大便但难而不结，即为实，当急下之，宜大承气汤。仲圣笔之于论，同甚明了也。果能治之得法，获效亦捷，如本案所示者是。

目中不了了，睛不和，即为脑病之外征。外见目疾，内实脑病，较之上案所言仅满头剧痛者，其病为更胜一筹，其情为更急一等，其方药分量当更重若干，而治无第二法门，舍大承气莫属也。

虽然，大论又曰：“伤寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语，如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘，直视，脉弦则生，涩者死，微者，但发热谵语者，大承气汤主之。”可见脑神经病至于不识人，至于独语如见鬼状，至于循衣摸床，至于脉涩，其微者大承气汤尚可得而主之，其剧者纵投本汤，亦无效矣。试推求其无效之故安在，曰：大承气但能治肠热之病源，不能治神经之病所，病源虽去，而病所燎原之势已成，诸神经悉受烧灼，故外见种种恶状，卒致不救也。然则当此时也，将何药以救之乎？曰：有之，其惟羚羊角乎。

《本草纲目》曰：本品平肝舒筋，定风安魂，散血下风，辟恶解毒，治子癎痉疾云云。所谓恶者，毒者，因热而生也，所谓肝者，筋者，即指神经也。热毒熏灼神经，则见痉挛抽搐，是即所谓肝风动阳。羚羊角能凉和神经，使之舒静，故用之得法合量，可以治大承气所不能治之证。他药如石决、钩钩、蝎尾、蜈蚣，皆可以为佐。

曹颖甫　恽铁樵治王鹿萍子脑膜炎，用羚羊角犀角奏效，此王鹿萍子亲为予言之。证以佐景所言，益复可信。足见治危急之证，原有经方所不备，而借力于后贤之发明者，故治病贵具通识也。

【大承气汤急下治阳明悍热医案黑睛全无医案】黎庇留

黄某某，15 岁。四日患发热，口渴，咳嗽，大便三四日一行，十余日不愈，始延余诊。以大柴胡汤退热止咳，五月四日热退尽，可食饭，惟青菜而已。六日晚，因食过饱，夜半突然腹痛甚，手足躁扰，循衣摸床，肆咬衣物，越日午刻延诊。诊时手足躁扰，惕而不安，双目紧闭，开而视之，但见白睛，黑睛全无，其母骇甚，惊问何故？余日：“此阳明悍热也，傈悍滑疾之气上走空窍，目系为其上牵而黑睛为之抽搐，故只见白睛也。”其母日：“可治否乎？”余日：“急下则可医，如救焚之救，稍缓则无及也。”即立大承气汤一剂，嘱其速煎速服，务必大下乃有生机。其母畏惧，留余座医。三时服药，四时未下，再与大承气汤一剂，五时依然未动，再照此方加重其量，七时许，腹中雷鸣，转矢气，知为欲下之势，当乘机直鼓而下，惟大承气汤已服数剂，始欲下而未下，遂嘱其将全数药渣煮，半敷脐上，半熏谷道。不及二十分钟即下泥浆状黑粪一大盆。一般大承气所下为水，此连服数剂而仅下泥浆，其悍热之凶险可知。下后，手足安静，宁睡一宵。次早诊之，人事虽醒，两目依然白睛。悍热已退，大势安定，毋庸再下。但热极伤阴，燥极伤络，阴伤无以荣筋，故目系急而睛未下耳，当清热养阴为要。遂拟竹叶石膏汤去半夏加竹茹，或黄连阿胶汤，或芍药甘草汤加竹茹、丝瓜络，交替煎服，十五日黑睛仅露一线，十六、七日再露一半。十八日晨，黑睛全露，并能盼顾自如，再调理数日而愈。（经方临证集要）

注家按　本案属阳阴热极危侯。由于实热内结、气机痹阻则腹痛甚；热极神迷则手足躁扰，惕而不安；邪热牵引目系则黑睛上吊。医者诊为阳明悍热，曾三投大承气汤，并且在燥屎欲下未下之时，灵活地将药渣半敷脐上，半熏谷道，因势利导而收全功。此案医者匠心独运，临危取胜，可为后学效法。

注家　这是急下存阴的大承气汤证三证之二。发热汗多是里热亢盛见于外的情况。燥热愈盛，汗出愈多。阳明病，蒸蒸发热，大汗如流为热盛由里蒸腾于外，津液欲竭之象，应急下其热以救津液，缓则无及，宜大承气汤。壮热内迫，津液外越，故发热、汗多如流。如不急下，津液立克枯竭，恶证蜂起，必致不救。

发热，非一般的表证或里证，必为书中形容的大汗、潮热、蒸蒸发热也。汗出多，亦非一般的汗，乃异常的大汗如流、淋漓如雨者。津液销铄，损失很快，此亡阳（津液）之汗也。

阳明病里热之证，书中多条提到大热、潮热、蒸蒸发热。阳明病法多汗，书中亦有多条为证。是否一见发热、汗多，即和本条等视而论呢？不是的。其可为大承气汤的适应症，但未必如本条之危险。“急下之”的急字，深含寓意也。

《金鉴》阳明病，不大便，发热汗多不止者，虽无内实，亦当急下之。盖因阳气大蒸于内，恐致阴液暴亡于外，故以全津液为急务也，宜大承气汤下之。

汪琥　汗多则津液外渗，加以发热，则津液尽随热势，蒸蒸腾达于外，更无他法以止其汗，惟有急下一法，引热势从大肠而出，庶津液不致尽越于外耳。

程应旄　此等之下，皆为救阴而设，不在夺实，夺实之下可缓，救阴之下不可缓。沈明宗曰：阳明里实，以潮热微汗为正。兹见发热汗多，乃里热炽盛之极，蒸腾胃中津液，尽越于外，非亟夺其邪以救津液不可，故宜大承气汤急下也。

郝万山　这主要是因为汗太多，伤阴，化燥的发展趋势比较快，所以要当头泻下。254 条也是讲的病情发展比较“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。”一个太阳表证，发汗病没有好，很快出现了腹满痛，就说明邪气入里伤阴，化燥，成实的这种发展趋势也非常急，所以要用大承气汤积极的泻下。

这三条都用了“急下之”这三个字，后世医家把它叫做“阳明急下三证”。阳明病之所以要急下，就是因为它已经损伤了下焦的阴液，所以是急下阳明来救少阴，以后我们讲到少阴病篇的时候，还有少阴急下三证，我们到时候再和阳明病这三条，来一起讨论。

刘渡舟　阳明是指里实，里实就有外证，外证有发热汗出，“不恶寒反恶热”。发热汗出是阳明里证反映于外，可以下，不见得非得是急下，这条为什么急下？因为汗多。“阳明病法多汗”，汗出是阳明证，发热也是阳明证，如果汗出太多，就要伤阴，汗是阴液，汗出越多，里面燥热就越盛，就使人身上的体液、阴液亡了，没有阴液也就不会出汗了，到这时候，没有阴分了，人还能活吗？见微知著，张仲景看到了现在就知道未来，就知道燥热劫阴、阴要亡，所以就急下之，肠胃的燥热一去，津液就不能外渗，就保存了阴液，保存了阴液，人就会不会发生危险。

有的同志说，用白虎汤行不行啊？白虎汤证也是出汗，这个条文也没有说肚子胀满疼痛，说是有阳明病汗出多发热，用白虎汤，多用点儿石膏行不行？不行，那就是扬汤止沸之法，这个证非得用釜底抽薪之法不可，因为它是燥热成实，不是阳明的热证。别看这些条文症状很少，意义还是很大的。

【阳明病急下之医案】许学士

乡里豪子得伤寒，身热，目痛，鼻干，不眠，大便不通，尺寸俱大，已数日矣，自昨夕汗大出。予曰：速以大柴胡下之，众医骇然，曰：阳明自汗，津液已竭，当用蜜兑，何故用大柴胡药。予曰：此仲景不传妙处，诸公安知之，予力争，竟用大柴胡，两服而愈。论曰：仲景论阳明云：“阳明病，发热汗多者，急下之”。人多谓己自汗，若更下之，岂不表里俱处也。论少阴云：“少阴病，一二日，口干燥者，急下之”，人多谓病发于阴，得之日浅，但见干燥，若更下之，岂不阴气愈盛也。世人罕读，予以为不然，仲景称急下之者，亦犹急当救表，急当救里，凡称急者，急下之，有三处：才觉汗出，多，未至津液干燥，速下之，则为径捷，免致用蜜兑也。盖用蜜兑，已是失下，出于不得已耳，若胸中识得了了，何疑殆之有哉！

注家　这是急下存阴的大承气汤证三证之三。发汗不解，指太阳病发汗后不解，竟直传于里。腹满且痛，可见结实已甚，传变迅急，不可等闲视之。须急下之，宜大承气汤。以上三条均为病猛剧，传变迫急，看似不重，稍有延误，祸变立至，故须急下之，读者宜玩而记之。

发汗不解，指太阳病发汗后而病不解，而且还向严重的程度发展。如果是表未解，则正邪仍恋战于表，传里必不致如此急剧也。腹满痛，为大实、大满、大痛，不但面积大而且痛重，是表证急剧传里的表现。

《金鉴》此详申上条，互发其义，以别其治也。发汗后表已解，腹满不痛者，乃腹满时减，减复如故之虚满也，当温之，厚朴生姜半夏甘草人参汤证也。今发汗后表不解，腹满大痛者，乃腹满不减，减不足言之实满也，当下之，宜大承气汤，盖以里急，故攻里后和表也。

汪琥　“减不足言”四字，形容腹满如绘。见满至十分，即减去一、二分，不足杀其势也。此所以纵有外邪未解，而当下无疑耳！

程应旄　下之而腹满如故，即减去一、二分，算不得减。下之不妨再下，必当以减尽为度也。

刘宏璧　太阴无可下之法也，设在经则各经已无可下之理，在藏则太阴尤无受下之处，桂枝加大黄汤安能无疑乎？不知脾与胃相表里也，太阳误下，太阴受邪，适胃有宿食，则脾因胃之实而实，亦即因太阳之邪而痛矣。既大满大痛，已成胃实，又非此汤之所能治，故宜大承气汤也。

刘渡舟　“发汗不解”，不是表不解，是病没好。“腹满痛者”，肚子是又胀而又痛，这是个阳明病里实之证，阳明病里实证可以用大承气汤泻下，为什么要用“急下之，宜大承气汤”？急在什么地方？上边的绕脐痛也没有说“急下之，宜大承气汤”，这条有邪气的消长，邪气的传变迅速，太快了，所以得要急下之，以杀其势。

“发汗不解”，发汗是治疗太阳之表的，发汗以后并没好，迅速随之而来的是腹满痛，出现了胃家燥热成实之象。这种传变的速度是不可等待的，不是像过去伤寒五六日、七八日，不大便多少日，然后才腹满疼痛，这种就是发汗不解就腹满疼痛，所以这种阳明燥热之势是所向披靡，邪的势力是非常猖獗的。如果不因而夺之，用急下之法以杀其燥热的势力，那就会即时而亡，不是一个腹满痛的问题，即时而亡，就要出现“循衣摸床，惕而不安，微喘直视”等一些险恶的伤阴的症状，到那个时候再泻下，就会未免晚矣。所以，看燥热的发展形势来势汹涌，就不能等待，不能放之任之，要急杀之，以杀其势。这也是具有预见性的，泻燥热以保存阴气。

这三条只是举个例子，燥热伤人的问题，也不止是这些证候，一个是目中不了了，睛不和，一个是汗出多，一个是腹胀满。只有这么几个证候吗？还有其他问题，只要把这些精神掌握了，看到病情的发展，正邪的关系，我们这时才能够在理论的指导下急下。

【罗按】古本无“须”字，通行本有，有“须”字，表示加重要求的意思，故以通行本补上。“腹满”，它说明胃肠中有不通的地方，在腹部，但是要和脾虚的腹满区分。就是用“腹满不减，减不足言”

郝万山　这一条没说伤寒，也没说太阳病，也没说阳明病，它只是说腹胀满，持续不消退，即使偶尔有减轻的时候，这种减轻也是微不足道的。《金匮要略一腹满寒疝宿食病脉证并治》提到“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤”，也提到了“腹满按之痛为实，按之不痛者为虚”，因此我们可以判断，第 255 条讲的不是阳明腑实证，讲的是大承气汤的另外一个适应证，那就是杂病的实证的腹满。我们前面谈到的大承气汤的适应证，都是指的阳明腑实证，我们现在谈到的是大承气汤，可以治疗杂病，杂病的腹满属于实证的，可以用大承气汤来进行治疗。

这就是我们今天，为什么可以用大承气汤，来治疗单纯性肠梗阻的依据所在。单纯性肠梗阻它的一个特点之一就是“腹满不减，减不足言，按之痛”，因为它没有全身的热毒的症状，所以我们准确的说它不是阳明腑实证。

《金鉴》腹满时减、时满虚满也；腹满常常而满实满也。腹满不减，减不足言，谓腹满不减，虽减不过稍减，不足言减也。虚满当温，实满当下，故宜大承气汤下之，此治实满之法也。

尤在泾　减不足言，谓虽减而不足云减，所以形其满之至也，故宜大下。所谓“中满者，泻之于内也”。

注家　《金匮》曰：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”。“复满时减，此为寒。减不足言”，谓虽减而不足云减，所以形其满之至也。故宜大下，已上三方，虽缓急不同，而攻泄则一，所谓中满者泻之于内也。

腹满有虚实之分，减不足言是实满，腹满时减，复如故，为虚满。攻下后仍不减，仍可用攻法。

【释】此条承上条腹满痛而言，虽以大承气汤急下，但腹满不减，即有所减亦微不足道。此为实，还当下之，宜大承气汤。《金匮》曰：“腹满不减，复如故，此为寒，当与温药”，与本条所述正成对子，宜互参。腹满不减，减不足言，若属一般的实满，用厚朴三物汤足矣，当无需大承气汤猛攻。本条盖病毒重剧，结实至极，非一击而能收功。除恶务尽，故须再下。腹满有虚实之别。腹满不减，减不足言，为实满，腹满时减，复如故，为虚满。临床见上午腹不满而下午满，或醒时胀满而寐时较好者，皆属虚满。腹满不减虽属实，但不定必用大承气汤攻之，临证还当参照余证而用适方。本条用大承气汤在于腹满不减，胀的厉害，且有增无减。

读本条，当明其两条含义：服大承气汤后病去甚微，有是证在，仍可服大承气汤。腹满胀的虚实辩证之法。本条不用急下之，而用当下之，提示辩证要细微，当求其本质也。

刘渡舟　这条还是继承上条，这是有联系的。这是说阳明病的腑证肚子胀满，“腹满不减”，肚子胀满就是总胀、持续胀满，不减就是不减轻。“减不足言”，即使有点儿减轻也不足道，等于没减轻，“不足言”是不足说。这个属实，不属虚，虚性腹胀腹满是一会儿胀，一会儿不胀，叫腹满时减。这是腹满不减，虽然减一点儿，也不足道，所以就“当下之，宜大承气汤”。这样的实性腹满如果有大便的不下，就属于实，要用大承气汤。

“减不足言”有两种解释，一种解释是针对“腹满不减”而说的，这个人胃肠中有燥屎，腑气不利，大便不下，因此出现腹部症状。腹部症状主要一个是满，一个是疼痛，这条突出了大承气汤证、阳明燥实证有腹满，这种腹满是实性腹满，不是虚性腹满，所以是不减的。它是有物的，有燥屎，这种腹满如果燥屎不排出体外，肚子胀满是不会减的。所以这是一个实满。“减不足言”，即使是刚觉减去一点儿，也不足以说是减了，还是胀满。“减不足言”就是形容这种腹满是不减的，即使稍微地偶尔地会减一点儿，也不足说，就是说微不足道吧，还是很胀满的。再一种解释就是成无己的解释，是对比指示，一个是腹满不减，这是实证的，一个是减不足言，肚子能减，有时胀，有时就减了。如果还减，就不是大承气汤了，就是一个虚胀，所以就不要说了。大家看看，是有这两种说法，把意思体会了就可以了。

这样的实性腹满，怎么治疗？“当下之”，应当用下法，应该用大承气汤。大承气汤有厚朴、枳实，能够去痞满，消胀满，能够下大便，祛燥结。《伤寒论》条文是互文见义的，大家学习《伤寒论》，不要被它的条条把我们的思想给框住了。这儿说腹满是重点谈大承气汤证有腹满的问题，但是这不是把大承气汤证都说全面了。应不应该有潮热？应不应该有手足汗出？应不应该有谵语？这些它都不说了。

为什么？因为前面已经说了。所以这一条突出讲阳明病的腹满的问题，讲实满。临床上要用大承气汤治疗阳明病的实满，不可能只见肚子胀满，还有其他阳明病的主要的证候，舌苔黄，脉沉迟有力，或者说不能食，或者说还有绕脐痛，应该结合起来。这条突出了大承气汤有腹胀满的问题，这种腹胀满是不减的，持续胀满而不能减轻。

注家　腹满不减者，实也。时减复如故者，腹中寒气得阳而暂开，得阴而复合也。此亦寒从内生，故曰当与温药。

此承上条，互详其证，以明其治也。腹满便难，脾实病也，今腹满而不便难，脾虚病也。且腹满有时而减，有时复如不满，乃虚寒也，当与温药主之。以厚朴生姜甘草半夏人参汤，消满散寒，缓中降逆补虚，乃治虚满之法也。

胡希恕　上面说的是腹满虚实的辩证方式，这个说的是只有虚寒的情形。虽然腹满，但他不是一直都这么满，有时候他会稍微好一些，可是过一会儿他又会再满起来，那么像这种有时会减轻的腹满呢，这是属于寒，言外呢，要是不减，就是属热，不属于寒。

这个腹满，有时候这个寒也去，他就不满了，可是病还是没好，那仍然是有寒的啊，只不过是寒减一点，胀消一点；有时候寒加重，满也加重，但是他满了，和以前没什么大差别，所以腹满时减，那么这一类大概都属于寒，寒当然要用温药来治疗。

这个实与热，虚与寒这个东西啊，有的时候在里边的病是不可分的，虚则生寒，实则生热，如果这个胃没有虚，它不会寒的，总是胃气虚衰，它才寒，寒才乘之。

注家　阳明属土，少阳属木，二经合而下利，如纯见少阳弦脉，此为克贼，木克土。少阳木能化火，阳明胃能化燥，火燥相合，胆胃俱病，邪入大肠，传导失常，发为下利；阳明脉本实大，少阳脉本弦；若合病见脉实大为顺，见弦脉为负，木来乘土也，土虚木乘，是谓克贼；相克致病者，称之谓“贼”。

【释】本条应读为“下利，脉滑而数者有宿食也，当下之，宜大承气汤。”脉滑而数，为里实有热，下利见此脉，为有宿食的缘故，当下之，宜大承气汤。

阳明病本不下利，由于（少阳肝）木来克（胃）土，故反下利，因以阳明少阳合病冠之。此句和“其脉不负……名为负也”一段文字均为附会五行家言，不足为法，亦可能是后人所附，宜去之。

本条所述下利，即指今之肠炎、痢疾而言。中医治病重在辩证，其以太阳病证出现者，即依汗法解之，以阳明病出现者，即依法下以解之，其以少阳证出现者，即依法和解之。本是活泼泼的，不存任何成见。治痢如是，治它病亦无不如是也。开头的这句话不是本条辩证的依据。

阳明少阳合病，指既有阳明病的不恶寒、但热等，又有少阳病的口苦、咽干等。必下利的必字，一定是也。这段文字是以五行理念来解释阳明少阳合病必下利；阳明属土，脉大；少阳属木，脉弦。若大盛于弦，即木未克土，此为顺（不负）也，不致下利；若弦盛于大，即木来克土，此为负，土被木克，则必下利。古人论病是先由经验掌握治病规律，后求解释。在这个长期的探索中，当时兴什么学说，就尝试用什么学说来解释。本条用五行学说解释，显然是十分牵强的。照仲景书惯例，第一句应为“少阳阳明合病”才是，凡此者，疑为后人所附。下利是本条为证，须知。

以脉来辨里有宿食，《伤寒论》中有本条，《金匮腹满》中有“脉数而滑者，实也，有宿食”，“脉紧如转索无常者，有宿食也”，“寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食”。阳明病里有热，开始本应能食（参见 197 条），但随着里热的伤津烁液，食反不得消化而逐渐成为宿食。如果还没有结滞而影响气血运行，则其脉滑数，若影响到气血运行，则必不滑而涩也。若大便硬，腹气不通，已大实满，脉不当滑矣。本条虽有下利，但脉滑而数者，有宿食也。

阳明少阳合病句非本条的本质，在治疗上亦不足为据。下利，脉滑而数者，实也，以其为宿食，故治从阳明，宜大承气汤。若其人果有少阳证者，当选大柴胡汤矣。

郝万山　“阳明、少阳合病”，阳明是有热的，少阳是有胆热的，所以这种阳热下迫“必下利”，因此这个下利呢，是阳明和胆热下迫肠道所造成的下利，应当属于热利。“其脉不负者，为顺也，负者，失也，互相克贼，名为负也。”阳明的脉是滑数实大，阳明有热的脉象，应当是滑、数、实、大，少阳有热的脉象应当是弦。阳明是属土的，少阳是属木的。这是我们涉及到的条文中，直接涉及到五行生克的问题，木是克土的，“其脉不负者，为顺也”，阳明和少阳同病，如果脉象表现为滑、大、数、实、提示了阳明脉盛，那么木气不能克土，这就叫做“顺”，这就叫做“不负”。少阳和阳明同病，脉象表现的是阳明病的脉象，这就提示了木不能克土，这就叫做“顺”，它的预后就好。如果脉象表现的是少阳弦脉为主，这就叫木气盛，土气虚，木就容易克土，这就叫“负”这就叫“失”预后它就不好，“互相克贼，名为负也”，为什么把它叫做“负”啊？木旺而土虚，木气能够克土，这就叫“负”，这就是“逆”，这就是“不顺”。

“脉滑而数者，有宿食也当下之，宜大承气汤。”这是讲的大承气汤的第三个适应证，可以治疗食积内停。所以这里没有说阳明病，也没有说潮热、谵语，这些全身毒热的症状，只是脉滑而数，仲景又说有宿食，就是食积内停，食积内停，也可以泻下啊。

大承气汤的适应证，有三个：一个是阳明腑实证；一个是杂病的实证的腹满，就是那个“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。”；再了就是食积内停而见到滑数脉的，那当然有食积内停热化热的倾向，而不是寒积内凝，滑主食积，数主里有热，所以是食积化热的一个特征，而不应当是寒积内凝。

刘渡舟　这条讲阳明少阳合病的证治。

阳明和少阳合病，阳明属胃，胃属于戊土，少阳病是胆病，胆属于甲木，“甲胆乙肝丙小肠”，肝属于乙木，这个地方就是《伤寒论》的五行学说的思想。《伤寒论》以阴阳辨证为主，但是这条有五行学说的深刻地联系的思想。所以阳明和少阳合病，有木和土的关系的问题。少阳属木，阳木；阳明属土，阳土。这样，一个是阳明，一个是少阳，都是阳经，都是阳邪为病；而且又有木来克土这样的一个关系。为什么要下利？因为阳明属于胃肠，少阳有病，少阳的木火之气逼迫肠胃之阴，所以要下利。这种下利是热利，不是寒利。这是因为胆主疏泄，阳明肠胃主传导受纳，所以受胆的影响，腑气就疏泄不利。

归纳起来，上升到五行学说，木气来克土，胆的病影响到胃，胃气不和，所以要下利。“其脉不负者，顺也”，其脉是反映阳明少阳病的脉“不负者”，负是对胜而言，有胜有负，负是失败，胜就是胜利。如果阳明胃气不受胆木的逼迫和刑吓，胃脉还好，还没反映出来吃亏、受伤，这就是顺。就是说，木之邪还不能行于脾胃，胃气还强。如果是负者，败了，失也，抵抗不住了，正气就失了，失就是正气虚衰，抵抗无力。“互相克贼，名为负也”，这是张仲景的括号句。凡是克的，都属于贼邪，“互相克贼”，就是木来克土。“互相克贼，名为负也”，是一个克贼之象，不是一个顺象。这就完了，到底什么是顺什么是负，没说。症状一个是下利，下利是木火之热来刑肠胃，叫木克土，底下就说出个顺负的问题。阳明是否能胜过胆邪，胜不过就败了。后世注家认为，这个胜负要看看他的脉证。阳明和少阳合病，出现弦脉，下利，说明肠胃不好了，弦脉说明木气胜而土气负，这个病不好治，所以叫木克土。如果不见弦脉，甚至滑脉，或者说是其他的脉，说明木气还没胜、土气还没负，这种比较顺利、比较好。这是注家对这条的解释，增添了脉的内容来反映什么是顺什么是负，只供参考。

《伤寒论》和《金匮要略》原来是一本书，《脏腑经络先后病》头一条讲肝木克脾的问题，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也”，有这样的思想。

这条无疑是在这样的思想指导之下。胆病而出现了下利，这个利是热利，不是寒利。这时候如果脉还弦，少阳之气还胜，这叫胆胜而胃负，负者失也，就是失败了。这个病不好治，叫“互相克贼，名为负也”，是一个克贼的现象。

如果阳明之气盛，不受胆木邪气的逼迫，不被它所胜，这叫“顺”，这个病就好。了解这个精神就可以了。

“脉滑而数者，有宿食也“。阳明病讲宿食有两条，这是一条。还有一条是”大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。“这时还可以再泻，用大承气汤，所以然者，本有宿食也。宿食是什么脉？怎么一个情况？没具体说，这条就说了宿食的脉往往是脉滑而有力，数不是主要的，主要是滑，滑脉主宿食。滑脉，痰生百病食生灾，食就是宿食，滑就是宿食的脉。既然有宿食，所以脉就见滑，当然意在言外，这个人要恶食，伤食者恶食，不爱吃东西，而且肚子要疼。第三是下午要发热，而且暖气有食臭味。这种病大人见得比较少，儿科见得多，因为小孩吃东西没有节制，很容易伤食。所以有腹痛，有午后发烧，脉还滑，还不爱吃东西，肚子胀满疼痛，这就是有宿食。有宿食怎么办？非得用下法。不能用焦三仙、麦芽、神曲，消导不了，非用泻下不可。推陈致新，把一些凝结的食物排泄出去，这个病就好了，所以还得用大承气汤。关于宿食的问题，大家注意了，这就不是伤寒的问题，这讲的是杂病。伤寒是外感的，传到阳明，化燥了，痞满燥坚实，潮热谵语，濈濈汗出；宿食是内科病，就是伤食。

刘昆湘　凡合病有在经之合，有在府之合，有两气之合。今曰阳明少阳合病，必下利者，言胆邪乘胃，木气疏土太甚，迫胃阳下泄为利（此热利也），其象必暴注奔迫，一气倾泻。

此犹风入肠胃，称太阳阳明合病之类，盖府邪之相合也（西学知胆汁排泄，促肠之蠕动而为下利，即此种下利是也）。少阳之秉气相木，阳明之秉气相金，少阳脉当弦浮，阳明脉当实大，若两阳合病，脉象必大而弦急。所谓负、不负者，谓弦大两相较量，弦多则木胜而土负；大多则胃气不负，虽受木贼，其病为轻，故曰不负者顺，负者失也。所谓互相克贼者，谓阳明属金，少阳属木，若两阳合病，肺脉与肝脉平等者（肺气行右，肝气行左，故亦可以左右分之），金不克木，兼治自愈；若见肺脉过强，金必贼木，肝脉过强，木必乘土，金木互乘，故曰互相克贼，有胜则必有负，故曰名为负也。此推论病机之意，示平脉辨证，当知此法，不必临病常有此象。合病下利之治，宜小柴胡汤加茯苓、枳实消息。以下更举宿食脉象滑数之例，即示阳明不负之证，非承上指二阳之合病也。中有宿食，当恶食、腹中痛满；脉滑而数，与滑而疾者相似（数者至数之加，疾者其势躁疾，疾较数为甚），胃气实之诊也。其证必下利反快，痛随利减，以脉不兼弦，故知阳明不负恨（即胃家自实，非受木邪之克），此当通因通用，宜大承气汤下之。曰当下之者，示审慎迟回之意。然亦有寒凝宿食之证，脉如转索之无常者，又当温里，非宿食便可下也。

【联系条文】太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。（125）。

【联系条文】妇人时腹痛，经水时行时止，止而复行者，抵当汤主之。亦治男五膀胱急满，有瘀血者。

【联系条文】太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。

【联系条文】阳明病，其人喜忘者，必有畜血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。

【病因与病机】阳明病瘀血，热结下焦，蓄血。

【辩证要点】脉数，不大便，小便利。

《金鉴》此承上条言蓄血喜忘，热结而无表里证者，当下之义也。病人无表里证，是无太阳表、阳明里证也，但发热而无恶寒，七八日，虽脉浮数不可汗也。若屎硬可下之，假令已下，脉不浮而数不解，是表热去里热未去也。至六七日又不大便，若不能消谷善饥，是胃实热也，以大承气汤下之。今既能消谷善饥，是胃和合热，非胃邪合热，故屎虽硬色必黑，乃有瘀血热结之不大便也，宜用抵当汤下之。若脉数不解，不大便硬而下利不止，必有久瘀，协热腐化而便脓血也，则不宜用抵当汤下之矣。

张石顽　病虽七、八日，尚发热脉浮数，仍属太阳表证。因误下引邪内入，所以脉数不解，内外合邪而见消谷善饥，谷入既多，反至六、七日不大便，且不烦渴，是知其证非热结在胃，乃热结在血。以其表证误下，尚兼太阳随经之热未尽，故以抵当为至当也。若脉数不解而下利不止，又当随其下血与不下血而异治之，倘血分之热邪不除，必协热而便脓血也。

刘渡舟　这条讲阳明病瘀血的证治。这条很不好讲，因为条文中有互相矛盾的地方。但是这条在临床有意义，有价值，能够指导临床。

这个人发热，脉见浮数，同时还有不大便。发热是不是表证？发热应该说是表证，光发热，不恶寒。不大便是里证，但也没有什么腹满疼痛。就这样的一个病，这是他的前提，所以前面加上“病人无表里证”，不是说就没有表里证，而是说不典型，就像我们讲的阳明病三急下，“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也”，大便难是不是里证啊？身微热是不是表证啊？要严格说，当然也算是表里证，为什么说是无表里证？就是说这个很不典型。发热而不恶寒，怎么算表证？虽然是不大便七八日，肚子也不胀满疼痛，怎么算里证？严格要求来说，还够不上什么表证和里证，是这么个意思，这是写文章的一种方法。

病人七八天没有大便，忽忽发烧，脉浮数，怎么给治？张仲景说了：”虽脉浮数者，可下之“，虽然脉是浮数的，不要发汗，“可下之”。就是不要给他发汗，为什么说不可以发汗？发汗是解表的，有表邪为什么不发汗？现在光发热没有恶寒，而且七八天还没大便，这时候他不是什么风寒，要有风寒就得恶寒，他只有发热没有恶寒，还有不大便七八天，所以这时候不要给他发汗。怎么办？“可下之”，这话说得多少带有商榷的地方。“假令已下”，话说得很活，假使医生已经用下法，如果这个人属于里热，一下不就解了，因为“下之则病解”。

现在病不解，怎么知道没好？因为“脉数不解”，脉跳得还是很快，原来是脉浮数，泻下以后脉还是数，反映热也没解除，就要发生一些问题。

“合热则消谷善饥”，热要与胃肠相合，就像碗和盖一样结合在一起，如果是，化热伤阴成燥，这个人就不能吃东西了，因为有燥屎了，有燥屎就不能食。现在这个人没有燥屎，光是“合热”，而不是合燥，所以他还能“消谷善饥”，还能吃东西。能吃东西还没有大便，前面虽然有泻下，底下还有“六七日不大便者”，所以这不是燥屎，而只是有热。“至六七日不大便者，有瘀血，”又到了六七天还不大便，这个热就不是郁燥、不是与阳明化燥相合，而是与肠中的血相合，就是热与血瘀、热与血搏，这时候就成了瘀血证。阳明有热，热与血互相结合形成了瘀血，就不能够用承气汤了，应该用抵当汤。抵当汤能够泻热破瘀。这是从文面上来解释，但是大家听了恐怕不太理气。怎么就成了瘀血？怎么就要用抵当汤了，这个不太好懂。

过去上《伤寒论》这节课都出现这个问题，这条不太好讲。那天就为这个开了一个全教研组的会议，这条到底是怎么讲，到底是怎么回事？陈慎吾陈老是组长，他主持这个会议。他说，这就是临床上的一种病，只是发烧，越到下午烧得越厉害。一直发烧不退，大便比较干燥，但是能解下来，色发黑。这个病就是肠中有瘀血，陈老说非用抵当汤不可，用抵当汤祛肠中瘀血，烧就退下来。如果不这样，发汗烧也退不下来，用承气汤泻下烧也退不来，非用抵当汤不可。他说实际上这条就是这个精神，这叫瘀血发热。这条和前面的“久有瘀血，其人喜忘，大便反易”比较，增加了一个发烧的问题，血中有热，热又使血瘀滞，这样的发烧就要用抵当汤治疗。据陈老讲，他在临床上用过，有实际的例子。从这以后，我们给同学们讲这个课，就这么讲。什么问题？“发热七八日，”热和血凝结，和血凝结是在阳明，阳明可以有不大便，但是热在血分，与燥结不同。这种病虽然是给它泻下了，但热不退。如果说是燥热，一下烧就退了，不论是潮热还是什么热，只要是燥热，泻下后烧就退了。但是热与血瘀，泻下以后，脉数不解，发烧不解，不能退怎么办？应当用抵当汤。怎么知道瘀血凝结？因为前面虽然是六七日不大使，但是大便还能下来，颜色还发黑，这条与前面一条合起来看，大便难，但还可以下来，与燥结不同。就体会到这个程度，在临床上遇到这样的瘀血发热，要用抵当汤治疗。

这条和上条相连，论述下后的又一变证。若是热与血结，用抵当汤；若热迫血行，而变成便脓血的下利了，这是一个问题的两个方面。有热了，就也不大便了；热伤瘀血，就变成下利便脓血了，变成拉脓拉血，就像痢疾。所以阳明之热在肠中不解，一个是可以发生瘀血，一个可以发生协热利，协热利就是便脓血。一个热与血结，一个热迫血行，出现热伤下焦阴络；一个是发烧不退，有瘀血，大便下不来，一个是协热而利，是便脓血。这是两种形式。

这说明，阳明病是一个胃肠病，肠胃病是一个气，一个血。

阳明为多气、多血之经，属实经，所以热邪伤阳明，有气也有血。属于燥热这一类型都属于气分证，这里说到血分证，一个热与血瘀，就是抵当汤证，一个是热迫血行，就是协热利证。这是阳明病的血分证。

注家云　无表里证，是谓无头项强痛而恶寒的表证，也无谵语、腹满痛的阳明里证。已无表证，但见脉浮数，数为热，此为里热，不得以为浮仍在表，表证已罢，里热在，仍可下之；假令已下，脉数不解，此为热在，胃有热则消欲善饥，阳明仍热，便仍秘者，此必有瘀血。浮脉去而数脉不解，数则为热，而下利不止，非虚寒下利，热邪向下，灼伤阴络，迫血下行，血热相蒸，发为脓血。

又有云：病人无表里证，主要是没有表证，故后一句言“可下之”。

脉数主热，脉浮主表，亦主热，今有脉浮而没有表证，可见此脉浮主热而不主表也。以无表证，故发热已七八日为里热。“虽”字传神，示人不可以脉浮有所畏缩也。临床上高烧多日不退，虽脉浮数，若不大便，黄白苔，常与大柴胡加石膏汤。若其人发烧、呕吐、恶心、乏力，可用小柴胡汤加生石膏和大黄。

下之后脉数不解，至七八日不大便，并且消谷善饥，这是其人有淤血，热与血结的缘故，宜抵挡汤下之。如不是久瘀，亦可用桃核承气汤。

若下之后，脉数不解（热不解），乃少阳阳明合热之故。下利不止者（与下之后七八日不大便正好相反），因热伤血分而便脓血也。黄芩汤、白头翁汤等方加减均可。

胡希恕　遇到这么种病，发烧七八天了，脉浮数，他不是表证了，不是热在表了，这个浮也主热，浮数者就是有热，这个热一般说应该在里，所以他说虽脉浮数者，你不要认为他是表热，而是里热，可以下，病就好了。

假若下之后，脉数还是存在，数还是有热了，那么这个有两种问题：如果他要消谷善饥，他是瘀血和热的一种反应，你用通便的药后，他还是不大便的原因，因为你不去瘀血，就达不到解决这个问题的根源，到七八日还不大便，这肯定是有瘀血，用抵当汤。

“假令已下，而脉数不解”。不是“假若吃了抵当汤，若脉数不解而下不止”，不是接着这一节，别弄错了。

接着上边“虽脉浮数者，可下之”，假令已下，他可以发生两种问题：一种脉数不解，合热则消谷善饥，这是嗜食证，嗜食证是多有瘀血了，假若六七日还不大便，这肯定有瘀血，用抵当汤来治之；假令已下，脉数不解，而下不止，这个不是合热消谷善饥，不大便了，这个反而泻下不止，那么这个他是协热痢了，就是他这个热随着他这个泻药驻于大肠而为协热下利，所以必便脓血。

【方解】《经方实验录》曹颖莆云：水蛭与虻虫，须以只计，不可以分厘计也，水蛭心用吸血之物，以小为上品，虻虫必用牛虻之吸血虫。蛭虻之剂，曾治妇人二十年无子之奇验。

【别本对照】伤寒，发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里，不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。

【病因与病机】寒湿发黄、阴黄。

【辩证依据】身目为黄，小便不利。

【罗按】身与目皆为黄，故属黄疸。阳黄是湿热发黄，是实证，湿热内蕴，热不得越，湿不得泄，则可发阳黄，若得汗也，湿热得越，而不能发黄，这是阳黄的治法。现在是发汗，按阳黄的情况，发了汗，那么黄从汗解，身目不当为黄。现在是发汗后是身目为黄，这不是阳黄，是阴黄，教你区别阳黄与阴黄。

阴黄是寒湿发黄，多属于本湿而标实，为虚证。如今汗后身目发黄，是以虚家不能发汗，汗之必损伤中阳，脾胃不健，以致寒湿内生，水不得发，故身目为黄。阳黄为胃府有热，阴黄为太阴脾脏有寒。阴黄不得以攻法，汗下皆不可以，而应当温中散寒除湿。故用茵陈加理中辈。通行本不可下，古本不可汗。其实应当是合并，“以为是不可汗下”，汗与下皆不可，以虚寒在里，汗下皆损中气故也。茵陈五苓散，黄从小便去也。

《金鉴》伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以表有寒里有湿未解也。夫表寒里湿，郁而发黄，自非热湿内瘀，郁而成黄者比，故不可下。惟当于表寒里湿中求其治法，宜发其表寒，利其里湿可也。

喻昌　伤寒发汗已，热邪解矣，何由反蒸身目为黄？所以然者，寒湿搏聚，适在躯壳之里，故尔发黄也。里者，在内之通称，非谓寒湿深入在里，盖身目正属躯壳，与藏府无关也。于寒湿中求之，求其寒湿中之治法也。

程应旄　其人素有湿邪在里，表寒虽经发汗，而其为里湿所持者，终在里而无从解散也。发汗后之寒，与湿郁蒸为热，非实热也，故不可下。仍当于寒湿中，责其或浅或深而治之可也。

汪苓友　伤寒发汗已，热气外越，何由发黄！今者发汗己，身目为黄，所以然者，以其人在里素有寒湿，在表又中寒邪，发汗己，在表之寒邪虽去，在里之寒湿未除，故云不斛也。且汗为阳液，乃中焦阴气所化，汗后中气愈虚，寒湿愈滞，脾胃受寒湿所伤而色见于外。此与湿热发黄不同，故云不可下。或问云：湿夹热则郁蒸，故发黄，今夹寒，何以发黄？余答云：寒湿发黄，譬之秋冬阴雨，草木不应黄者亦黄，此冷黄也。

王海藏云：阴黄其证身冷汗出，脉沉，身如熏表，色黯，终不阳黄之明如枯子色。治法小便利者，术附汤，小便不利，大便反快者，五苓散。

喻嘉言　阴疽一证，仲景之方论已亡，于古之下，唯罗谦甫茵陈四逆汤一方，治过用寒凉阻疽变阴之证，有合往辙，此外无有也。

《卫生宝鉴补遗》阴证皮肤凉，又烦热欲卧水中，喘呕，脉沈细迟无力，而发黄者，治用茵陈四逆汤（即四逆汤方：内加茵陈蒿六两，水煎沭服）。又皮肤冷，心下硬，按之痛，身体重，背恶寒，目不欲开，懒言语，自汗，小便利，大便了而不了，脉紧细而发黄者，治用茵陈四逆汤。

陈修园　此章论阳明之热合太阴之湿，而为发黄证。

刘渡舟　论述寒湿发黄的证治。黄疸分两种，一种是阴黄，一种是阳黄。阳黄是湿热发黄，阴黄就是寒湿发黄。湿热发黄一般属于实证，寒湿一般属于虚证，这是不同的。张仲景为了辨别什么叫寒湿，什么叫湿热，所以他是相提并论、作比较的。

“伤寒，发汗已“，发汗完毕，应该是汗出热越。汗已经出来了，热已经发越出来了，就不应该发黄，现在相反，发汗完了以后“身目为黄”，浑身连眼睛都黄了。这点儿要注意了。张仲景提发黄要提“身目为黄”，连眼睛都得黄，看起来眼睛发黄很有意义，要重视这个问题。这是什么道理？因为湿热发黄是热不得越，湿不得泄，湿热互相蕴结，所以发生黄疸。现在已经发汗了，热已经越了，为什么还发黄？“所以然者，以寒湿在里不解故也“，张仲景自己解释了，因为寒湿在里，寒湿不是湿热，热越不能发黄是指湿热说的，这是寒湿，寒湿和脾虚有关系，和脾胃中焦阳虚有关。因为寒湿在里，脾胃阳气不足，所以汗虽然是出来了，而寒湿之邪还存在，而且汗出以后，脾胃阳气就更虚了，因此寒湿在里，脾阳已衰，寒湿不运，就出现阴寒性的发黄。

这种发黄与茵陈蒿汤的湿热发黄不同。那是阳明有热而夹湿，这是太阴脾寒而有湿，两者是不同的。既然不同，“以为不可下也”。这个病就不要用茵陈蒿汤了，茵陈蒿汤有大黄，“以为不可下也”，那不可下应该怎么办？就应当用温了。所以“于寒湿中求之“，在治寒湿的方法里求其治法，不要用茵陈蒿汤了。

这不是鉴别吗？这是和湿热相比较。不要用治湿热的方法来治寒湿发黄了，应当在寒湿中求治法。寒湿发黄一般要见阳虚之证，手脚发冷，畏寒，形寒肢冷，这是一点。另外发出的黄色是带黯色，阴黄，色像烟熏，黄而不鲜泽，就像现在的慢性肝炎、亚急性肝坏死有时出的黄疸。所以黄色不鲜泽，和下面的身黄如橘子色不同。另外脉不是见滑见数，而是见沉见迟，没有力量。舌苔也不黄，舌苔发白，舌质淡嫩，出现了一些阴黄的现象。所以黄疸分两种，阳黄属于六腑属于实属于热，阴黄属于五脏属于脾属于阳气不足，正气虚衰。治疗没说，“于寒湿之中求之”，给了一个原则，给了一个前捉，没举方子。是不是可以考虑茵陈理中汤，如果手足厥冷，四逆汤里加茵陈蒿这些都可考虑。这是寒湿发黄。

胡希恕　太阳伤寒，应该发汗，可是发汗之后身目为黄，发生黄疸了，这是由于寒湿在里而热不退者。在太阳病阶段，心下有水气，表不解，你非先去水气不可，前面的例子很多了，像桂枝去芍药加茯苓白术都属于这个，他里头有停水，如果小便不利，那你吃解表药是达不到这个要求的，必须兼利小便。

古人有些不对的地方，这个热不退，跟寒在里有关系，以为不可下也。这个黄疸这种病，一般说是可下的，假若诊断这个证侯而不可下，他是纯粹寒湿在里，这说明什么问题呢？古人这个样子看的，这个发黄证，他认为是有湿有热，所以他叫做瘀热在里嘛，瘀热在里，这个热与水结他叫做瘀热，瘀血也叫瘀热呀，这个热，瘀血叫瘀血的，也叫瘀热在里的，这个瘀与水，他这个水和热，相炼，这个病历上有的就是，热以水为巢，这个水以热为巢，热以水为据，医案上常有这些话，这是个现象的问题，那么如果有水，你不利水，这个热去不了，这是一个不可否认的事实，那么古人也解释这个道理，他说这两个在一起他就瘀一块，就像咱们这个土和水淤泥，那么他要瘀起来，他就不去了，古人是这么个看法，那么这个湿热两种东西，湿胜热，这个热随湿化，咱们就是这一段说的。

寒湿在里为不可下，这章也叫做阴黄，这个阴黄就属于太阴，他就变成一个大便稀，甚至于溏便，那么这个时候呢你不能下了，就是用一种以寒湿中求之，他这个指的就是茵陈五苓，就是五苓散加茵陈，这个五苓散是利尿药，加上茵陈呢，就是治这个病。

湿热这两个问题，如果热胜于湿，这个湿随热化就发现阳明病咱们这个茵陈蒿汤就是，这叫做阳黄，阳明嘛。太阴，阴黄，阴黄指的是太阴，这个湿随热化，这个大便燥结，这个腹满，发黄，要用泻法，茵陈蒿汤就是，那么这个呢只是热随湿化，湿胜于热，那么这个呢不要去吃泻药，当以寒湿中来求治疗的方法。

这段说的是黄疸性肝炎，在临床上常有，他在黄未明显发作以前，那就类似伤寒，那个时候看不出肝炎的，治了两天发黄了。所以这个黄疸的发作不是开始一下子就有的。

那么古人他说这个湿热，与的治疗是一致的，茵陈五苓也好，茵陈蒿汤也好，全是去湿去热的一个办法。那么这个黄疸是不是就是这个湿热造成的呢，这个不一定，就是这个证侯的反映，他是有湿有热，他是在这个病理上是有这个情况。但是他不是这两个是主要因素，西医证明了，他是这个或者是肝胆管，或者是输胆管，他是有这个阻碍造成的，那么这是事实。所以古人这个看法，就其治疗，根据这个方剂的治疗，所以中医先有实践，他后有理论。他根据这个，他用这个茵陈蒿汤，或者是茵陈五苓，他无一不是去湿解热，才能治疗这个病，但肯定他是湿热造成的。

【注】白饮，一云是面汤，一云是米汤。方寸匕，就是用钱币一抄的药量。

【阴黄茵陈五苓散治黄疸医案】许学士

五月，避地维扬东面里沙中，一豪子病，伤寒八九日，身体洞黄，鼻目皆痛，两膊及项头腰皆强急，大便涩，小便如金。予诊曰：脉紧且数，其病脾先受湿，暑热蕴蓄于足太阴之经，宿谷相搏，郁蒸而不得泄，故使头面有汗，项以下无之，若鼻中气冷，寸口近掌无脉，则死，今脉与证相应，以茵陈汤调五苓散与之，数日瘥。

【茵陈五苓散治发热口渴小便不利发黄】

一商人，五月间乘梅雨往返大阪。自觉身体微热，四肢倦怠。一医作风湿用药，则恶食甚。一医作伤寒治之，则发热甚。医治经月，前症愈甚，舁至敝寓求治。诊之脉沉。问渴乎？曰渴。小便利乎？曰不利而色黄。予曰：《金匮》曰：脉沉，渴欲饮水，小便不利者，当发黄。又曰：黄疸病，茵陈五苓散主之。因日晚，不及为末，唯作汤药与之。一帖而食进，五帖而热退，十帖而病如失。后用调理而安。（《医方口诀集》）

【茵陈五苓散加减治湿热内蕴盗汗三月医案】陈兵跃

刘某某，男，20 岁，工人，1987 年 8 月 23 日初诊。盗汗三月。伴见四肢困倦，纳呆，小便黄等症。在县人民医院诊治，服药数十剂，疗效不佳，求医于我处。症见睡则汗出，寤则汗止，身体困倦，不思饮食，小便短赤，舌红苔黄腻脉滑。属湿热内蕴之盗汗，治以清热利湿为主，方用茵陈五苓散加减。处方：茵陈 15 克，白术 10 克，茯苓 15 克，猪苓 10 克，泽泻 10 克，小蓟 10 克，车前子 15 克，焦栀子 10 克，滑石 30 克，甘草 5 克，水煎服。服药 2 剂，汗出竟止，原方去栀子、茵陈、滑石，加扁豆、陈皮、佩兰。服 3 剂后，其它症状亦除。（《国医论坛》1989;(4):17）

【联系条文】阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

【联系条文】阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。（199）。

【联系条文】阳明病，身热，不能食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，此名谷疸，茵陈蒿汤主之。

【病因与病机】湿热在里（茵陈蒿汤：热盛于湿，茵陈五苓散：湿盛于热）。

【辩证依据】发黄如橘子色、小便不利，腹微满。

【罗按】此本病为伤寒，七八天化热入里，而里气不通，湿郁于胃肠之间，湿热内蕴，热不得越，不能化为小便，令腹微满。此时为阳有余而化黄，故曰阳黄，是实证，是谓湿不得泄，则可发阳黄。若得汗也，湿热得越，而不能发黄；此为阳黄为胃府有热，是热壅于里，也影响肝胆疏泄。现代的理解是：风寒束表，毛孔闭塞，汗不得出，汗欲混血还入肠胃；肠胃失调，水道不通，故恶血留于胃肠之间不得解，而又有部分恶血混有部分胆汁重新进入血液循环，故令身黄如橘子色。故治在胃肠，用茵陈蒿汤，荡涤胃肠，水道得通，津液得下，黄从小便去也。这条说的是湿热在里，病在阳明胃肠。

《金鉴》身黄，湿热之为病也。湿盛于热，则黄色晦，热盛于湿，则黄色明，如橘子色者，谓黄色明也。伤寒七、八日，身黄色明，小便不利，其腹微满，此里热深也。故以茵陈蒿治疸病者为君，佐以大黄，使以栀子，令湿热从大、小二便泻出，则身黄腹满自可除矣。

唐不岩　熏黄，阴黄也，橘子黄，阳黄也。

程知　此驱湿除热法也。伤寒七、八日，可下之时；小便不利，腹微满，可下之证。兼以黄色鲜明，则为三阳入里之邪无疑，故以茵陈除湿，栀子清热，用大黄以助其驱除，此证之可下者，犹必以除湿为主，而不专取乎攻下有如此者。

胡希恕　太阳伤寒七八日里，这个期间，常常是他由表传里的时候，那么这个时候发黄，身黄如橘子色，橘子这个身黄色了，是非常鲜艳，这个热的表现，表现鲜艳。寒的这个表现就是表现这个黑褐，所以这个身黄如橘子色说明这个湿少热多，小便不利，腹微满者，在古人他这么样子看法，视这个黄疸的发生只有热就变成一个纯粹阳明病的传里的话，再有湿，他才能够发黄呢，那么这个是绝对小便不利，小便不利，水不得行于外，他就是留于里了，留于里这个热又转为里，所以这个热和水两个又结合了，为瘀热在里，腹也微满了，腹微满，一方面是里实，他这个二便不利，小便不利他也是满，但是只是微满，不像大承气汤，大实大满，不是那样的。

可是这个呢，纯粹是湿热的问题了，热较胜于湿，所以他用茵陈蒿汤，茵陈蒿汤是栀子，大黄，茵陈这三味药组成，一方面去黄，另一利湿，同时用大黄来通便去湿。

郝万山　外感病七八天的时候，病情发生的新的变化，出现了身黄如橘子色，“小便不利”是湿不得泄，“腹微满”是湿热壅滞气机，腹部气机不畅，所以这些症状的病机，湿热发黄用茵陈蒿汤来治疗。这三个药，茵陈、栀子、大黄必须联合用，如果在治疗的过程中，湿热黄疸没有完全消退干净，病人一天大便在三次以上，是要一次，要是两次，还可以忍受，要是三次以上，他不能忍受，说大夫，我吃你的药老拉稀，拉得我都没有劲了，可是湿热发黄的治疗又不能够间断，你把这个茵陈蒿汤中的大黄去掉以后，就影响利胆、催胆、退黄的效果，这个时候怎么办？也就是说，湿热黄疸未退，中气已经有所不足，大便一天三次以上，这个时候再用茵陈蒿汤这张方子就感到有点不太合适了。仲景给我们提供了另外一个方子，这就是栀子柏皮汤。

有人做动物实验观察到这三个药，联合同用，利胆、退黄、催胆的效果最好，你感到大黄太苦寒，你不用大黄，光用茵陈和栀子，利胆、催胆的这个作用就比较差，所以大黄这个药在这个方子里能起一个动药的作用，加上这个药，这个方子就活了，就好像桃核承气汤里头加一个温通的桂枝，这个方子就活了；像补中益气汤里头加一个薄荷，加一个升麻，这个方子它也就活了，而不是说一大堆很死的益气的、养血的、养阴的药，在一大堆这种益气的、养血的、养阴的药中，加上一点具有推动作用的药，促使气的活跃，就使这个方子活了。茵陈蒿汤中的大黄，这本身有催胆、利胆的这个作用，而在整个方子里加上它，这个方子就有很好的效果，做动物实验的时候，不用它，效果就很差，我们对湿热发黄的重证的病人用茵陈蒿汤，要一天吃两付药，也就是吃四次药；如果轻证的病人，你一天吃一付药，吃两次药就可以了，要一直吃到黄疸消退，不要中途停药，中途停药就容易造成反跳，这一反跳，在治疗效果上就会比较差。

成无己：王冰曰：小热之气，凉以和之；大热之气，寒以取之。发黄者，热之极也，非大寒之剂，则不能彻其热。茵陈蒿味苦寒，酸苦涌泄为阴，酸以涌之，苦以泄之，泄其热者，必以苦为主，故以茵陈蒿为君。心法南方火而主热，栀子味苦寒，苦入心而寒胜热，大热之气，必以苦寒之物胜之，故以栀子为臣。大黄味苦寒，宜补必以酸，宜下必以苦，推除邪热，必假将军攻之，故以大黄为使。苦寒相近，虽甚热大毒，必祛除，分泄前后，复得利而解矣。（《伤寒明理论》）

方有执　茵陈逐湿郁之黄，栀子除胃家之热，大黄推壅塞之瘀，三物者，苦以泄热，热泄则黄散也。（《伤寒论条辨》）

柯韵伯　茵陈禀北方之色，经冬不凋，受霜承雪，故能除热邪留结。栀子以通水源，大黄以调胃实，令一身内外之瘀热，悉从小便出，腹满自减，而津液无伤，此茵陈汤为阳明利水之妙剂也。（《伤寒来苏集》）

钱天来：茵陈性虽微寒，而能治湿热黄疸及伤寒滞热，通身发黄，小便不利。栀子苦寒泻三焦火，除胃热时疾黄病，通小便，解消渴，心烦懊侬，郁热结气。更入血分，大黄苦寒泄下，逐邪热，通肠胃，三者皆能蠲湿热，去郁滞，故为阳明发黄之首剂云。（《伤寒溯源集》）

王子接　茵陈散肌表之湿，得大黄则兼泻中焦之热；山栀逐肉理之湿，得大黄则兼泻上焦之郁热。唯其性皆轻浮，故与大黄俱入气分，泄热利小便，建退黄之功，与调胃承气仅泻无形之热同义。无枳实、芒硝，不能疾行大便，故不得妄称为下法。（《绛雪园古方选注》）

【柴胡茵陈蒿汤瘅热之病医案】刘渡舟

孙某，55 岁。3 年前浴后汗出，食后突感胸腹之中灼热不堪，从此不能食荤，甚则不能饮热，犯之则胸腹间顿发灼热，烦扰为苦，须饮冷始得安。虽隆冬亦只能饮冷而不能饮热，多方求治无效。诊知素日口干咽燥，腹胀，小便短黄，大使干，数日一行。视其舌红绛，苔白腻，切其脉弦而滑。据脉证特点，辨为瘅热之病，《金匮》则谓“谷疸”。乃脾胃湿热蕴郁，影响肝胆疏通代谢之能为病。治宜清热利湿，以通六腑，疏利肝胆，以助疏泄。疏方柴胡茵陈蒿汤：柴胡 15 克，黄芩 10 克，茵陈 15 克，栀子 10 克，大黄 4 克。服药 7 剂，自觉胃中舒适，大便所下秽浊为多，腹中胀满减半。口渴欲饮冷水，舌红苔白腻，脉滑数等症未去，此乃湿热交蒸之邪，仍未驱尽，转方芳香化浊、苦寒清热之法：佩兰 12 克，黄芩 10 克，黄连 10 克，黄柏 10 克，栀子 10 克。服 7 剂后口渴饮冷已解，舌脉正常，胃开能食，食后不作胸腹灼热和烦闷，瘅病从此而愈。

【茵陈蒿汤加味治口苦恶心纳差身目发黄医案】王占玺

叶某，男性，42 岁。1 周来口苦，恶心，纳差，身目发黄，尿黄，大便稍干，舌苔黄腻，脉象弦滑。肝大于肋弓下 2.0cm，且有压痛。诊为“急性传染性肝炎，重型、黄疸型”。此湿热发黄，遂与茵陈蒿汤加味：茵陈 45 克，栀子 10 克，大黄 10 克，柴胡 10 克，黄芩 10 克，白芍 12 克，枳实 6 克，生姜 10 克，大枣 4 枚（去核）。每日煎服 1 剂。在门诊治疗服用 16 剂后，诸自觉症状消失，血胆红素降至 1.9 毫克%。TTT 及 S-GPT 等均转为正常。舌苔转滑腻，脉象弦滑，改用茵陈五苓散，服用 20 剂后，胆红素降至正常，告临床基本治愈。随访 7 年如常。

【茵陈蒿汤合四苓散医案】周凤梧

济南某职工之子，年 10 岁，患头眩恶心，食欲不振，胸胁撑胀，腹满不适，面色巩膜黄染，于 1969 年 11 月 26 日急赴济南市儿童医院门诊。检查结果：心肺（-），肝肋下二公分有触痛，黄疸指数 20，胆红质定性即速反应阳性，麝浊 12，麝絮（+++），脑絮（+++），谷丙转氨酶 160U/L，确诊为黄疸型传染性肝炎。因无病床，未能收留住院，建议服中药治疗。依照病历所载上述情况，并见大便略稀，小便深黄而量少，脉沉滑，苔黄腻，诊为湿热郁结，胃气上逆之阳鼓，疏方茵陈蒿汤合四苓散，以清热利湿，解毒退黄。茵陈 18 克，生山栀 6 克，酒大黄 4.5 克（后入），茯苓 9 克，猪苓 9 克，炒白术 6 克，泽泻 6 克，滑石 9 克，生甘草 3 克，红大枣 5 枚（擘）。水煎二次，合兑分服。上方进四剂，晕呕均 y，胸胁舒畅，胃思纳谷，唯大便溏泻，有时不禁，小便黄赤。仍守前方加减：茵陈 18 克，生山栀 6 克，川黄柏 4.5 克，茯苓 12 克，猪苓 6 克，炒白术 9 克，泽泻 6 克，陈皮 4.5 克，生甘草 3 克，红大枣 5 枚（擘），煎服法同前。上方连进四剂，胃口大开，大便正常，但巩膜黄染尚未尽退，午后低热。仍宗前方加减：茵陈 12 克，生山栀 6 克，川黄柏 4.5 克，茯苓 9 克，猪苓 6 克，炒白术 6 克，泽泻 6 克，陈皮 4.5 克，银花 12 克，白薇 9 克，白通草 3 克，生甘草 3 克，红大枣 5 枚（擘），再进四剂，巩膜黄染及低热全消失，胃纳、二便均转正常，精神活跃，仅感右胁不好，别无所苦，脉滑苔青，予逍遥散加味，以善其后；北柴胡 4.5 克，炒杭芍 6 克，当归 6 克，炒白术 9 克，茯苓 9 克，山栀子 4.5 克，黄柏 1.5 克，生甘草 3 克，薄荷 1.5 克，生姜 1 片。上方继服 3 剂，自感诸症全瘥，于 12 月 23 日复查结果：黄疸指数 3，胆红质定性（-），麝浊 4，麝絮（-），脑絮（-），遂告痊愈。

【病因病机】湿热在经。

【辩证依据】身黄，发热、两脚丫发热、舌苔发黄，发烦，小便通利。

【注】蘖皮，黄柏；本证是无腹满、便秘等可下之证。

《金鉴》伤寒身黄发热者，设有无汗之表，宜用麻黄连轺赤小豆汤；若有成实之里，则用茵陈蒿汤下之亦可也；今无可汗之表证，内无可下之证，故惟宜以栀子柏皮汤清之也。

林澜　伤寒身黄，胃有瘀热，须当下之，此以发热而热未实，故宜栀子柏皮汤解之。汪琥曰：身黄兼发热者，乃黄证中之发热，而非麻黄、桂枝证之发热也。热既郁而发黄，虽表而非纯乎表证，但当清其郁，以退其黄，则发热自愈。

魏荔彤　此三条虽皆外寒挟湿之邪，瘀而成热之证。然在表、在里，湿胜、热胜，尤当加意也，岂可概以为里证而混下耶！

《义疏》此承上示热多湿少，瘀热在经之例。凡伤寒身黄而兼发热者，此为热气外浮，与湿相搏（未至入里成实），但外证不恶风寒，则病因不属在表。其证必小便数赤不利，身热乍有微汗，心中懊恼，此胃热溜经，荣气受灼（荣气受灼，较热陷血分者，此为在外），脉象当寸大关濡尺急，宜栀子柏皮汤主之。栀子走上焦以清荣，黄柏入下焦而凉血，佐炙草缓中和胃。不取渗湿之品者，知热多湿少，清其热则脉络复渗荣之用，气畅血行，三焦自写《灵枢·五癃津液篇》：三焦不写（写即通利之谓），水道利而身黄发热解矣。又甘草有中满之嫌，栀子有微溏之禁，知此证固当大便硬且无腹满，学者可隅反也。

郝万山　有身黄有发热，这就是湿热发黄的两个主要症状，栀子柏皮汤在什么情况下用？我的体会是湿热未退，中气已虚，再用茵陈蒿汤不太合适了，因为茵陈蒿汤中有大黄，那你换用栀子柏皮汤就可以了。

栀子柏皮汤这张方子有栀子和黄柏这两个药清热利湿退黄，很有意思的是，它加了一味甘草来和中护正，来治疗湿热未退、中气不足的大便偏溏薄的这种证候，这样就保证了清热利湿退黄的这个治法继续进行，也保证了保护中气的、而使腹泻、便溏能够减轻的这样一个效果。

刘渡舟　如果这个病也不表也不里，那该怎么办？“伤寒身黄，发热者，栀子柏皮汤主之”，身还发热，同时发黄，有黄疸，发热而不恶寒，发黄也没有腹满、渴饮水浆这样的里证，只是有发热又有黄疸这幺一个病。这个病是介于表里之间，既不是麻黄连翘赤小豆汤的表郁证，也不是湿热郁积在里的茵陈蒿汤证，而属于湿热的发黄，既不表也不里，用麻黄连翘赤小豆汤也不行，用茵陈蒿汤也不对证。在这时候，张仲景告诉用栀子柏皮汤。

栀子柏皮汤主要是清法，清利湿热之法，它不着重于泻下，也不着重于发汗。这个方子也就是三味药组成，就是栀子、柏皮加上甘草。栀子能清热利湿，能够开湿热的凝结，为什么？湿热凝结成实，粘腻不开，栀子这个药很轻灵，轻则祛实，所以在清热之中而有宣透、清宣的作用，对湿邪来说，它就比较擅长。因为湿是浊邪，非清不开，所以它有清热利湿的作用，还有利小便利三焦、清热解烦的作用，所以这个方子以栀子为主药。柏皮就是黄柏的皮，黄柏苦寒，能坚阴，能够清热燥湿，苦寒坚阴，什么叫坚阴？就是热邪要伤阴的时候，栀子、黄柏使热邪不能伤阴，对阴气有一个坚定、保护的作用，还能够清热、燥湿、祛湿。栀子偏于上，黄柏偏于下，甘草偏于中焦，有和胃健脾、抵制苦寒之弊。因为这两个药都是苦寒的药，栀子豉汤咱们讲过，“病人旧微溏者，不可与服之”，为什么？栀子祛湿下行，是清热走而不守的，黄柏也是个苦寒的药，一上一下，所以加上甘草以和胃健脾，抵制苦寒之弊，使苦寒不至于伤人的正气。

胡希恕　此发身热与表证的翕翕发热的热型是不同的，太阳病翕翕发热，就象是热笼罩着人的体表，身发热。这个热是从里来的，阳明病更厉害了，蒸蒸发热。此外，身发热则非指一般的太阳表证的翕翕发热，这类的表证如果发黄，用栀子柏皮汤主之。所以伤寒身黄发热，这类的没有腹微满，即上面茵陈蒿汤的内实，也没有前面讲的寒湿在里，只是热。这段文字是简文。临床上用此方，人特别烦燥，如果遇到这种黄疸，病人烦燥不安，但大便不实，即大便通调，里不实，有热而无寒，这就用一派苦寒药就行了，所以用栀子黄柏甘草，栀子黄柏是苦寒解热的药，黄疸的发生也很多，主要是烦，烦的厉害，所以用栀子为主的，另外加黄柏。

【金鉴按】此方之甘草，当是茵陈蒿，必传写之误也。

栀子：苦，寒。归心、肺、三焦经。功效：泻火除烦，清热利湿，凉血解毒。焦栀子：凉血止血。

【应用】

1、热病心烦。本品苦寒清降，能清泻三焦火邪、泻心火而除烦，为治热病心烦、躁扰不宁之要药，可与淡豆豉同用，如栀子豉汤；若配黄芩、黄连、黄柏等，可用治热病火毒炽盛，三焦俱热而见高热烦躁、神昏谵语者，如黄连解毒汤（外台秘要）。

2、湿热黄疸。本品有清利下焦肝胆湿热之功效，可用治肝胆湿热郁蒸之黄疸、小便短赤者，常配茵陈、大黄等药用，如茵陈蒿汤，或配黄柏用，如栀子柏皮汤。

3、血淋涩痛。本品善清利下焦湿热而通淋，清热凉血以止血，故可治血淋涩痛或热淋证，常配木通、车前子、滑石等药用，如八正散（和剂局方）。

4、血热吐衄。本品功能清热凉血，可用治血热妄行之吐血、衄血等证，常配白茅根、大黄、侧柏叶等药用，如十灰散（十药神书）；本品若配黄芩、黄连、黄柏用，可治三焦火盛迫血妄行之吐血、衄血，如黄连解毒汤。

5、目赤肿痛。本品清泻三焦热邪，可治肝胆火热上攻之目赤肿痛，常配大黄用，如栀子汤（圣济总录）。

6、火毒疮疡。本品功能清热泻火、凉血解毒，可用治火毒疮疡、红肿热痛者，常配金银花、连翘、蒲公英用；或配白芷以助消肿，如缩毒散（普济方）。

焦栀子功专凉血止血，用于血热吐血、衄血、尿血、崩漏。

使用注意：本品苦寒伤胃，脾虚便溏者不宜用。

鉴别用药：栀子入药，除果实全体入药外，还有果皮、种子分开用者。栀子皮（果皮）偏于达表而去肌肤之热；栀子仁（种子）偏于走里而清内热。生栀子走气分而泻火，焦栀子入血分而止血。

【古籍摘要】

1、《神农本草经》：“主五内邪气，胃中热气，面赤酒疮？鼻，白癞赤癞疮疡。”

2、《本草正》：“栀子，若用佐使，治有不同：加茵陈除湿热黄疸，加豆豉除心火烦躁，加厚朴、枳实可除烦满，加生姜、陈皮可除呕秽，同元胡破热滞瘀血腹痛。”

黄柏：苦，寒。归肾、膀胱、大肠经。功效清热燥湿，泻火除蒸，解毒疗疮。

【应用】

1、湿热带下、热淋。本品苦寒沉降，长于清泻下焦湿热。用治湿热下注之带下黄浊臭秽，常配山药、芡实、车前子等药用，如易黄汤（傅青主女科）；若治湿热下注膀胱，小便短赤热痛，常配萆薢、茯苓、车前子等药用，如萆薢分清饮（医学心悟）。

2、湿热泻痢、黄疸。本品清热燥湿之中，善除大肠湿热以治泻痢，常配白头翁、黄连、秦皮等药用，如白头翁汤；若配栀子用，可治湿热郁蒸之黄疸，如栀子柏皮汤。

3、湿热脚气、痿证：取本品清泄下焦湿热之功，用治湿热下注所致脚气肿痛、痿证，常配苍术、牛膝用，如三妙丸（医学心悟）。若配知母、熟地、龟甲等药用，可治阴虚火旺之痿证，如虎潜丸（丹溪心法）。

4、骨蒸劳热，盗汗，遗精。本品主入肾经而善泻相火、退骨蒸，用治阴虚火旺，潮热盗汗、腰酸遗精，常与知母相须为用，并配生地黄、山药等药用，如知柏地黄丸（医宗金鉴）；或配熟地黄、龟甲用，如大补阴丸（丹溪心法）。

5、疮疡肿毒、湿疹瘙痒。取本品既能清热燥湿，又能泻火解毒，用治疮疡肿毒，内服外用均可，如黄连解毒汤（外台秘要）以本品配黄芩、黄连、栀子煎服，又如二黄散（痈疽神验秘方）以本品配大黄为末，醋调外搽；治湿疹瘙痒，可配荆芥、苦参、白鲜皮等煎服；亦可配煅石膏等分为末，外撒或油调搽患处，如石黄散（青囊秘传）。

【鉴别用药】黄芩、黄连、黄柏三药性味皆苦寒，而黄连为苦寒之最。三药均以清热燥湿、泻火解毒为主要功效，用治湿热内盛或热毒炽盛之证，常相须为用。但黄芩偏泻上焦肺火，肺热咳嗽者多用；黄连偏泻中焦胃火，并长于泻心火，中焦湿热、痞满呕逆及心火亢旺、高热心烦者多用；黄柏偏泻下焦相火、除骨蒸，湿热下注诸证及骨蒸劳热者多用。

【古籍摘录】

1、《神农本草经》：主五脏肠胃中结热，黄疸，肠痔，止泄利，女子漏下赤白，阴伤蚀疮。

2、《珍珠囊》：黄柏之用有六：泻膀胱龙火，一也；利小便结，二也；除下焦湿肿，三也；痢疾先见血，四也；脐中痛，五也；补肾不足，壮骨髓，六也。

3、《长沙药解》：黄柏，泄己土之湿热，清乙木之郁蒸，调热利下重，理黄疸、腹满、伤寒。

【使用注意】本品苦寒伤胃，脾胃虚寒者忌用。

【栀子柏皮汤肝炎黄疸医案】刘渡舟

这个方子在临床用得就更少了。我以前对栀子柏皮汤有点儿看不起它，我也不用它。虽然也想，也背，但是没用过。有一年，我给人家治病，十几岁的男孩，就是得肝炎，黄疸指数很高，时间长了，很危险，黄疸总退不下去，在传染病医院住，找我会诊。中医一看还是湿热发黄，是热象，还应该开茵陈蒿汤。一看，人家西医同志都是注射的药，大黄注射液，茵栀黄，也用过了，再重复就没有意思，可能也治不好。

怎么办？还是有热，大便还有点儿拉稀，胃口也不太好，但还有热，底下有湿热，舌苔还发黄，心里还发烦，更主要的是有一个特殊的症状，大家注意，两个脚丫子发热，睡觉两个脚丫子伸到被子外面去，两足发热。我想来想去，这怎么办？茵陈蒿汤不能用，开个栀子柏皮汤，黄柏能够治肾热，脚丫子热恐怕下焦还有热，甘草还能和中健脾，就是这样的一个出发点儿，就是被迫的，没有招儿想出来这么个招儿，我就开了这三味药。那儿有个崔大夫，是西学中的，问：“刘老师，你就开这三味药？”我说：“是啊，栀子柏皮汤，是张仲景的方子。”这个方子还就特灵，吃了黄疸直下。从这以后，我才认识栀子柏皮汤。

为什么张仲景有发汗的麻黄连翘赤小豆汤、泻下的茵陈蒿汤，还来个栀子柏皮汤干什么？它是三纲，有汗法、有下法、有清法。凡是湿热发黄，用过茵陈蒿汤，黄疸下不来，脾胃还不太好，阴分有伏热，手心发热，五心烦躁，这时候栀子柏皮汤就效果特好。我以后就不止用了一次，用了好几欢，千万不要轻视这三味药。茵陈蒿汤是菌陈、栀子、大黄，栀子柏皮汤是栀子、柏皮和甘草，一个是上焦的，一个是中焦的，一个是下焦的，黄柏是下焦的，还点儿滋阴的性质，滋阴清热，泻相火，栀子能够清心火，一个泻心，一个泻肾，都还有燥湿、清热利湿的作用，这里加上一个补中焦之虚的甘草，这样既能佐制栀子、黄柏的苦寒伤正的不利方面。另外，甘草的确还是扶正的药，还有补脾胃的作用。所以黄疸，肝炎病到了慢性阶段，时间比较长，正气有点儿虚衰了，这时还属于湿热发黄，不属于寒湿发黄，用栀子柏皮汤。这个方子是很好，可以补充茵陈蒿汤的不足。

有的注家反对这个，甚至有的大家说栀子柏皮汤的甘草用错了，是栀子、柏皮、茵陈蒿，把甘草去掉了，加上茵陈蒿。我不赞同。《金鉴》可能就提出这样的观点，这种说法是错误的。妙就妙在这个甘草。阳明病篇为什么有一个湿热发黄的问题？一个讲燥热，一个讲湿热，这是一个一分为二的问题。燥热是承气汤证，湿热是茵陈蒿汤证。同时还讲寒湿，寒湿提的很少，前面提几条，后面提一条，寒湿是与湿热作比较的。所以阳明病篇，阳明和太阴为表里，实在阳明，虚在太阴，正气不衰的属于阳明，正气衰、中焦阳气虚衰的属于太阴。从阴阳、表里、寒热、虚实互相对立、一分为二地来叙述这个经的证候，有表有里、有寒有热、有虚有实，有寒湿有湿热，互相相对而言地来加强辩证论治的思想。

【栀子柏皮汤治左颊赤红医案】姜春华

蒋某，女，41 岁。右颊皮肤焮红，皮色红赤，形如云片略肿，灼手，颌下淋巴结肿胀，初发时每半年发作一次；近半年来几乎每月均有发作，这次来诊已发病 3 天，体温 38.5℃，证属丹毒，治宜清热解毒，解表祛风，用栀子柏皮汤加减。栀子 9 克，黄柏 9 克，荆芥 9 克，防风 9 克，薄荷 9 克（后下）牛蒡子 9 克玄参 9 克。方 5 剂。服药后红肿渐退，肿胀全消。

【按】本例丹毒，中医认为湿热化为火毒，以栀子、柏皮泻火解毒，佐以荆、防、牛蒡、薄等解表祛风之品，逐邪从皮毛出。本方为治疗丹毒的有效验方，曾治愈丹毒多例。（《经方发挥与应用》）

论：这应该不是丹毒，应是外胃热。胃热多种多样，有燥热湿热、瘀热，内伤外感，都会导致胃热。用栀子柏皮汤，湿热为主，用荆芥，防风，薄荷，还是解表祛风。

本条医案比较典型，很多人都有这个面赤这个症状。如太阳病，桂枝麻黄各半汤面赤，阳明病来路，面缘缘正赤者，都是外感胃热，本案用清热解毒，是属湿热面赤，也是胃热，解表祛风，还是有表证。淋巴结肿胀，就是少阳经气不降。面赤要别于少阴脏寒，下焦阳虚阳郁的面赤。

【栀子柏皮汤治眼睑热痒医案】大塚敬节

一九四〇年十二月上旬，二十三岁的妇人来院就诊，诉眼睑发红、灼热和瘙痒。患者说去年曾来就诊过一次，开了七天的药，未服完就治好了，直到现在。今年又出现了同样的症状，眼脸周围瘙痒难忍，搔抓后成了这个样子。一看，两眼的眼睑周围发黑而略带有红色，如画的脸谱，用指尖触摸患处略有热感，大小便等其他均无异常。

查阅去年的病历，看了一下治疗经过，使用的是栀子柏皮汤。于是这次还用同样的方剂治疗，给予了七日量，遂痊愈。（《汉方诊疗三十年》）

论：用此方推断，还有湿热之象。

【栀子柏皮汤治黄疸医案】姜春华

康某，男，32 岁。患者于一周前即突然中脘胀满不适，发热曾至 38.5℃，在本厂医务室治疗，服西药无效，4 天后热退，巩膜及皮肤即出现黄疸，经××医院检查谷丙转氨酶为 300 单位，黄疸指数为 80 单位，西医诊断为黄疸型肝炎，现住院治疗，不思饮食，泛泛欲吐，小便色深似浓茶，大便 3 日未解，舌红、苔黄，脉弦数，证属湿热俱重型黄疸，拟以栀子柏皮汤及茵陈蒿汤加减：生大黄 18 克山栀 15 克黄柏 9 克川连 6 克茵陈蒿 30，田基黄 15，木通 9 克鲜茅根 30 克。方 7 剂服 1 剂后，大便即通，小便亦利，照原方加减，治疗一周后，遍身黄疸大减，胸闷烦恶亦舒，谷丙转氨酶下降至 70 单位，黄疸指数下降为 40 单位，减大黄，加重健脾利湿药物，续服药 7 种后，黄疸全退，黄疸指数为 10 单位，谷丙转氨酶下降至 30 单位，食欲增加，于住院三周后出院。

按本例为急性黄疸型肝炎属于湿热俱重型，本方重用大黄、黄连、黄柏、山栀清热解毒，田基黄亦为治疗肝炎常用的主药，有清热解毒利湿作用，以上 5 味药物以治肝炎为本，利胆药物有大黄、山栀、茵陈等；利水的药物则有茵陈、木通及鲜茅根；大黄通便，这样可以使黄疽从二便中分消。（经方发挥与应用）

论：本条栀子柏皮汤合方茵陈蒿汤，通治表里，湿热之黄。

【栀子柏皮汤加减治早期肝硬化医案】刑锡波

曹某，男，42 岁，干部。病史：患早期肝硬化，午后轻度潮热，胃脘满，巩膜及皮肤发黄，小便赤涩。肝功能检查：黄疸指数 32 单位。脉弦数，舌苔滑腻而黄。以栀子柏皮汤加疏肝和胃之剂治之。辨证：湿热蕴于肝胆。治法：清泻湿热。处方：茵陈 15 克，桃仁 15 克，生栀子 12 克，黄柏 10 克，甘草 3 克。

服药 3 剂，午后潮热不作，小便增多，巩膜及皮肤的黄疸逐渐减轻。后服 13 剂，巩膜、皮肤和舌苔黄色均已减退。血液检查：黄疸指数已降至 3 单位以下。后以健脾和胃之剂调理。按：黄疸多属于湿热郁蒸，故以栀子泻三焦之热。三焦热清，则小便自畅，不但热可由小便下行，而黄疸亦可由小便排出体外，栀子对消除黄疸有很好的效果。

黄柏治胃中结热，消黄疸，是一种清热燥湿药，而黄柏和栀子同用，消除黄疸之力尤强。唯栀子柏皮属于苦寒之品，多用、常用恐伤其胃，故用缓中益胃之甘草和之。

《伤寒论》治阳黄证共有三方。由于湿热部位、程度不同，而在药物的选用上，根据具体情况，应加以适当配伍。在三方中有的偏重于表，有的偏重于里，有的独取于中。栀子柏皮汤证，是取中的方法，是消灭病因的基本治法。栀子、黄柏都属苦寒清热之品，苦以燥湿，寒可清热。此外，二者都有利尿的作用，湿热消除，则黄疸自然逐渐消失。（《刑锡波医案集》）

【栀子柏皮汤合茵陈五苓散加减治黄疸肝炎医案】王琦

盛某某，男，28 岁。初起发热恶寒，体温 38，2℃，浑身骨节酸痛，汗出不畅，诊为感冒而投发散之剂，发热缠绵周余不退，继则出现胸脘痞满，不思饮食，食人加胀，身面渐黄，尿色如浓茶样，经肝功能检查，黄疸指数 20 单位，谷丙转氨酶 600 单位，诊断为急性黄疸型肝炎。舌苔黄腻，脉滑数。中医辨证为湿热黄疸，属阳黄之证。方用栀子柏皮汤合茵陈五苓散加减：茵陈 18 克，栀子 12 克，黄柏 9 克，泽泻 9 克，猪、茯苓各 12 克，生麦芽 15 克，甘草 4.5 克。

上方随证出入服 10 余剂后，黄疸消退，肝功能恢复正常。后以原法更小其制，并配入运脾和胃之品，调理月余，身体康复。（经方应用）

【按】本方功在清热利湿，适用于湿热内郁，热重于湿而里无结滞的阳黄证。然本方药少力逊，临床常合菌陈五苓散类，以增强其清利湿热之效。（《伤寒论名医验案精选》）

《张氏医通》联系条文：湿黄者，脾湿也，小便不利，四肢沉重，似渴不欲饮者，麻黄连轺赤小豆汤。

【病因与病机】外有表证所郁，湿热在里，表实无汗发黄者。

【辩证要点】身黄（或斑或疹诸皮证表证），脉浮、小便不利、小便发黄、或见发烧头痛、无汗等表证，小便不利，四肢沉重，似渴不欲饮。

【罗按】此说伤寒，暗言风寒束表，腠理闭，汗不得发，阳郁于内，与湿相结，故曰瘀热在里。当有脉浮、小便不利的情况，若小便利，热不得郁。水热郁于内不得发，故脉动浮也。汗郁于内为湿，此为湿热发黄。治当开腠理，发汗，热从汗出也。用麻黄开腠，杏仁开肺气透表。脉当见浮。

现代的认识就是：细胞代谢产物汗，因为表闭而不得出，又不能通过肠系膜还于胃肠，而积于表皮之间，故出现诸多变证，或变黄，或是身痒等等，治法：一是打开毛孔让汗排出；二是打通汗液还胃肠的通道。所以一边用麻黄开腠，一边用连翘赤小豆生梓白皮通里。用大枣甘草，因脾胃有虚。

《金鉴》伤寒表邪未解，适遇其人阳明素有湿邪，热入里而与湿合，湿热蒸瘀，外薄肌表，身必发黄也。若其人头有汗，小便不利，大便硬，则或清、或下、或利小便，自可愈也。今乃无汗小便利，是里之瘀热未深，表之郁遏犹甚，故用麻黄连轺赤小豆汤，外发其表，内逐其湿也。

喻昌　伤寒之邪，得湿而不行，所以热瘀身中而发黄，设泥“里”字，岂有邪在里而反治其表之理哉！。

程应旄　凡伤寒瘀热在里者，由湿蒸而来，故身必发黄。此之瘀热未深，祗从表一边开其郁滞，而散除湿热，麻黄连轺赤小豆汤是其主也。

林澜　麻黄连轺一证，虽曰在里，必因邪气在表之时，有失解散，今虽发黄，犹宜兼汗解以治之也。

汪琥　夫寒邪自外而来，若挟内湿瘀于经络之中，则郁而变热，故令其人身目发黄也。此条乃是太阳经传来者，太阳伤寒，理宜用麻黄汤，只因邪传阳明，热瘀于里，里非胃府，以阳明经居太阳之里，即《尚论篇》所云躯壳之里是也。惟其里有热，所以方中用麻黄汤而去桂枝之辛热，更加赤小豆、姜、枣之甘辛，以祛散在表之寒湿，复加连轺、生梓白皮之苦寒，以清解肌里之瘀热也。

刘渡舟　伤寒表有邪，风寒之邪客于表，郁遏不解，因而就使内中的湿热郁积在里，外有表寒而内有湿热，这样“身必发黄”，出现黄疸。外感还有表邪，表邪郁遏不解，里面还有湿热蕴郁。由于表不解所以才形成湿热内凝、内郁，湿热内郁也必然影响表不解。临床上，脉都是浮的，浑身发冷发烧，头疼，有一定的表证，同时出现浑身黄疸，小便也是有点儿不利。麻黄连轺赤小豆汤，外面能够解表，内里能够清热利湿，这是一种表里双解的治疗方法，和单纯治疗瘀热在里的茵陈蒿汤不同。麻黄连轺赤小豆汤是很好用的，治急性黄疸刚一发现时，发冷发烧头疼，脉还见浮，效果特好。不但治黄疸，而且一方能治多病。这个方子止痒、祛湿热的效果是很好的。生梓白皮这个药北方没有，南方有，我们可以用桑皮代替。

它和茵陈蒿汤证区别。因为它是以表邪为主的，结合临床，有脉浮，发冷发烧，有头疼，有表证，这时候小便还发黄，出现黄疸，这时候要用麻黄连轺赤小豆汤，就是这样的一个分型。一定要记住，一个是表，一个是里。如果没有表证，用麻黄连轺意义就不大了，麻黄连轺是发汗的，可以透邪外出，所以这个方子麻黄和连轺，麻黄配桂枝是辛温发汗，麻黄配连轺，这个连轺有人说就是连翘，有人说连轺是连翘根，有两种意见，现在我们找不到连翘根了，就用连翘，所以麻黄配连翘，发汗之中有解热的作用，因为连翘是个解热的药，既能解表，也能够清热，发汗来清邪热的郁结。

杏仁是利肺的，要解表先得利肺气，麻黄汤也是麻黄配杏仁，倒不见得非有喘，麻黄利肺，同时又能使肺气通调水道而又有利小便的作用。再加上赤小豆，赤小豆这个药既能够解毒，又能够解热、利湿，清热解毒利湿兼而有之，因为，表有邪而里有湿热的郁积，所以要加上赤小豆。

梓根白皮就是梓树根的皮，这个药是苦寒的，能够清热利湿，清热邪。这个药北方少，没有，现在用桑白皮代替。这个药吃多了要吐，南方的同志用这个药也应该注意。

赤小豆当归散治狐惑病，所以赤小豆这个药是好药。我治疗下肢湿热疼痛，现在说是关节炎，腿疼得厉害，我就有个方，湿热的关节疼，时间长了，影响到血分了，血分不利，完全用清热利湿，效果就不是太好。所以我一个是用芍药甘草汤，一个是用当归赤小豆汤，再加上仙方活命饮，再加一些活血化瘀的药，比如穿山甲、皂刺、乳香、没药，然后再加防己、苍柏，因为赤小豆清热利湿还多少有点儿活血的作用。这个方子还有生姜、大枣调和营卫，甘草有扶中益气的作用。所以这个方子外能解表解热，治发烧，内能清热利湿解毒，有利小便的作用，既开鬼门，也洁净府。因此，湿热郁积的发黄，如果伴有表邪蕴郁不解，这个方子还是很好用的。

胡希恕　这个说是在表，就是在表证的期间，假若又有瘀热在里的话，虽有表证也必发黄，不是传里的问题。根本里头就有瘀热，这个应用麻黄连翘赤小豆汤。

这个方子解表除黄，也去湿去热，瘀热在里嘛，赤小豆去湿，生梓白皮、连翘全是解热之品，麻黄杏仁是解表的药。这节的意思是，在临床上遇到发黄的病，有表证，发热怕冷，头项强痛等存在，这种发黄，要是无汗用此方。

此方是以麻黄汤为基础，麻黄汤去桂枝，加姜，生姜发汗与桂枝差不多。但此无气上冲，有恶心。有表证，有些恶心，没有气上冲的样子，可用麻黄汤去桂枝，换上生姜，另外给些去黄的药，如生梓白皮、连翘、赤小豆，就是去湿热，以祛黄。

即在临床上黄疸在表，要发汗，用麻黄连翘赤小豆汤。在里，可用茵陈蒿汤，还有栀子大黄汤。如果不在表，也不在里，而在半表半里，就是小柴胡汤。小柴胡汤配伍茵陈蒿汤或配五苓散，无一不可，不配伍也行。如果用小柴胡的话，柴胡证状要相当的俱全，这也是《金匮要略》上说的，发黄而呕，再有热，就是小柴胡汤证，即可用小柴胡汤。当然如果兼里实，即用大柴胡配茵陈蒿汤就行了。如果再遇寒湿，就配茵陈五苓散。这里的表证是无汗的，要有汗呢？有汗就用桂枝汤加黄芪。黄芪也去黄，也是金匮里面的。

辩证，在临床上也要根据疾病的反应，如果在表，即后头讲的，当发汗的，用麻黄连翘赤小豆汤，如果根本就是自汗，也是表证现桂枝汤证的，发热汗出，恶风这类的情况，就用桂枝汤加黄芪。黄芪也去黄。如果是里证，就根据茵陈蒿汤，栀子大黄汤（即是栀子豉汤加大黄）。烦的更厉害，可合用栀子柏皮汤。要是半表半里证呢，与柴胡剂里求之，大小柴胡汤配伍相当的药物都可以的。

【注】连轺为连翘的根；生梓白皮，药市无售，《汉传中医》谓用败浆草替代，刘渡舟用桑白皮代。金鉴以茵陈代生梓白皮。

生梓白皮：有好事者专门研究此为何物。三国吴学者陆玑言：梓者，楸之疏理白色而生子者。说明梓为楸之结子者，说明古人的“梓”当为“楸”。“生梓白皮”实际就是楸白皮。

【方解】湿热发黄无表里证，热盛者清之，小便不利者利之，里实者下之，表实者汗之，皆无非为病求去路也。用麻黄汤以开其表，使黄从外而散。去桂枝者，避其热也；佐姜、枣者，和其荣卫也；加连轺、梓皮以泻其热，赤小豆以利其湿，共成治表实发黄之效也。连轺，即连翘根。无梓皮以茵陈代之。

周扬俊　此亦两解表里法也，故用外汗之药，必兼渗湿之味。伤寒发黄者，必其人太阴素有湿热，更兼寒邪未散，两邪相合，因而蒸郁为黄也。

连翘：轻，宣，散结，泻火微寒升浮。形似心，苦入心，故入手少阴，厥阴（心、心包）气分而泻火，兼除手、足少阳（三焦、胆），手阳明经（大肠）气分湿热。散诸经血凝、气聚（营气壅遏，卫气郁滞，遂成疮肿），利水通经，杀虫止痛，消肿排脓（皆结者散之。凡肿而痛者为实邪，肿而不痛为虚邪，肿而赤者为结热，肿而不赤为留气停痰），为十二经疮家圣药（经曰：诸疮痛痒皆属心火）。

【麻黄连翘赤小豆汤医案】郝万山

1976 年，我和刘渡舟老师带着我们同学到唐山地区开门办学，有一个同学得的是荨麻疹。每天晚上痒得一夜一夜睡不着觉，开始找我看，我就用一般的凉血的、燥湿的、袪风的、止痒的，吃了三天药，这小伙子还是一夜一夜睡不着觉，到了晚上就痒。

因为我和刘老师住一个房间，然后这个小伙子又去找我了，说老师，吃了您三付药了还是不好。我说让老师给看看。让刘老师给他摸脉，刘老师给他摸脉，摸完脉之后问我说，你说这是什么脉象呀？我说，这小伙子瘦，这个脉轻轻地一摸就摸到了。他说，什么轻轻地一摸就摸到了，你说它是不是浮脉？我说老师，他没得感冒，能说他是浮脉吗？脉轻轻地一摸就摸到了。他说，没有得感冒就没有浮脉了？这个小伙子什么地方痒呀？我说皮肤痒呀。他说皮肤是表还是里呀。我说皮肤当然是表啊，不是里啊。既然皮肤痒这是表，你承认，脉又轻取既得，当然是表证呀。

表证就该发汗啊。我说这个病要发汗呀？他说是啊。我说那用什么方子呀？用麻黄连翘赤小豆汤，湿热在表。老师说，你把药拿过来之后，白天不用吃的，每天晚上临睡觉之前，你吃上之后多喝一点热水，盖上被子发汗，连发三天汗。治荨麻疹我还没有采取这种方法。连发了三天汗，这小伙子荨麻疹不起了，那个地方洗澡也困难，后来我发现他身上脱了好多屑，荨麻疹就好了。

【浮脉主表-麻黄连轺赤小豆汤急性黄疸性肝炎医案】郝万山：

病人是阳黄，急性黄疸性肝炎，又是大夏天，敞着胸，那个黄的颜色，鲜黄如橘子色，你只要看上一次你会终生不忘，那种黄就是黄如蜡染。对于一个传染病我总是胆怯。刘老师说你摸摸脉，摸摸脉。我就大着胆子摸摸脉。膜完脉了，老师说脉怎么样啊。我说这脉有点浮，那脉浮怎么办呀？我说他现在是黄疸性肝炎，湿热在里，没有表证，你说他身上痒不痒呀。我说他身上痒。他说身痒、脉浮，这就是表证，我想他是黄疸性肝炎，胆盐沉积在皮肤，刺激那个神经末梢，他当然身上痒了。可老师就把这种身上痒就把这种脉浮当作了表证来看待。

我说我会了，用麻黄连翘赤小豆汤。老师说，啊，这才学会，所以我学会用麻黄连轺赤小豆汤用三遍，老师经常说，你的悟性够差的。其实这么个人，也就是用这张方子发了 7 天汗，从此黄疸指数一天比一天低，一天比一天低。

所以脉浮主表在临床上具有普遍的指导意义，我们不要认为只是感冒才叫表。皮肤病、皮肤的过敏、身上瘙痒，甚至包括一些牛皮癣，我们都可以，只要脉浮，都可以用解表的方法来治疗。所以脉浮主表是泛指表证而言，并不能够限定在它就是太阳表证。

【麻黄连翘赤小豆汤治小便不利身痒医案】刘渡舟

慢性肾炎有时尿少，这个病到重的时候就小便少，出现浑身特别痒，就是肾小球肾炎最后尿少了浑身特痒痒，用麻黄连轺赤小豆汤，这是一个特效方。一吃这个不但身上痒痒给止住了，而且有的时候也能利一利小便，开鬼门，洁净府，开外窍，利内窍。我那女孩的老师的孩子叫王鹏，十四岁得了肾炎，尿少，西医同志说是尿不出尿，尿中的废物到了血中，所以浑身又痒痒。后来怎么治？我一看他脉浮，浑身又痒痒，我就开了麻黄连轺赤小豆汤，吃了一出汗，就好了。

【麻黄连轺赤小豆汤头面水肿医案】郝万山

协和医院的一个我们中医学院的毕业生给我打电话说，郝老师，我们儿科住着一个小儿肾炎的病人，这个化验的尿的指标总是不能改善，时间也比较长，我们用西医的手段，似乎看不到很快见效的希望，能不能找刘（渡舟）老师看看。那我就陪着刘老去了。孩子呢，头面水肿，尿的化验很糟糕。老师摸脉，摸完了，我也摸，老师问我什么脉。我说，他的脉轻轻地一摸就摸到了。他说轻取既得，就是浮脉。我说老师，浮脉怎么办？浮脉发汗呀。我说他没有感冒呀。他说你看看他，头面肿，脉轻取既得，头面不是表吗，上半身肿者发其汗嘛，浮又肿。

我说老师用什么方子？麻黄连轺赤小豆汤啊。我说发几天汗？他那个时间发长点，发七天汗。你看，这个人发七天汗。后来，我听协和医院的大夫给我打电话说，从发了这七天汗以后，这个孩子头面水肿逐渐逐渐消了，那么化验呢，也逐渐逐渐改善了。

【麻黄连翘赤小豆汤治慢性肾炎身痒医案】刘渡舟

慢性肾炎有时尿少，这个病到重的时候就小便少，出现浑身特别痒，就是肾小球肾炎最后尿少了浑身特痒痒，用麻黄连轺赤小豆汤，这是一个特效方。一吃这个不但身上痒痒给止住了，而且有的时候也能利一利小便，开鬼门，洁净府，开外窍，利内窍。我那女孩的老师的孩子叫王鹏，十四岁得了肾炎，尿少，西医同志说是尿不出尿，尿中的废物到了血中，所以浑身又痒痒。后来怎么治？我一看他脉浮，浑身又痒痒，我就开了麻黄连轺赤小豆汤，吃了一出汗，就好了。

【慢性肾炎皮肤刺痒医案】

患儿，女，8 岁。患儿有慢性肾炎病史。情况：周身皮肤刺痒较为剧烈，抓挠则起小疙瘩，颜面浮肿，色黄无光泽，中西医治疗无效。舌红，苔白滑；右脉滑，左脉略浮。此证因于小便不利，湿邪内蓄，水毒不化而渗透于肌肤，郁遏阳气不得宣泄而致。麻黄 3 克，连翘 6 克，赤小豆 15 克，杏仁 6 克，桑白皮 6 克，桔梗 3 克，苦参 6 克，生姜 12 克，大枣 5 枚，炙甘草 3 克。服药一剂，汗出而痒除。

【解说】麻黄连翘赤小豆汤在《伤寒论》用来治疗“伤寒瘀热在里，身必发黄”。本方有麻黄，杏仁，连翘，生姜以宣散在表之邪，赤小豆，梓白皮（现多改用桑白皮），以清在里之湿毒。外能解表散热，内能利湿化毒，此乃开鬼门，洁净府两法兼备。临床用于急性黄疸初起，荨麻疹或其它皮肤瘙痒。脉浮表不解的，效果较好。此方治慢性肾炎小便不利续发的皮肤瘙痒有特效。

【麻黄连轺赤小豆汤小儿肾炎头面水肿医案】网文

一个小儿肾炎的病人，化验尿的指标总是不能改善，时间也比较长，孩子头面水肿，尿的化验很糟糕。摸脉，轻取既得，就是浮脉。浮脉发汗。没有感冒呀，头面肿，脉轻取既得，头面是表，上半身肿者发其汗，浮又肿。麻黄连轺赤小豆汤，发七天汗。后这个孩子头面水肿逐渐消了，化验改善了。

《金鉴》用麻黄汤以开其表，使黄从外而散；去桂枝者避其热也；佐姜、枣者和其荣卫也；加连翘、梓皮以泻其热，赤小豆以利其湿，共成治表实发黄之效也。成无己曰：煎以潦水者，取其味薄不助湿热也。

《古方选注》麻黄连翘赤小豆汤，表里分解法，或太阳之热，或阳明之热，内合太阴之湿，乃成瘀热发黄，病虽从外至内，而粘着之邪，当从阴以出阳也。杏仁、赤小豆泄肉理湿热，生姜、梓白皮泄肌表湿热，仍以甘草、大枣奠安太阴之气，麻黄使湿热从汗而出太阳，连翘根导湿热从小便而出太阳，潦水助药力从阴出阳。经云：湿上甚为热，若湿下行则热解，热解则黄褪也。

《伤寒论讲义》：方用麻黄、杏仁、生姜以辛温宣发，解表散邪。连翘、赤小豆、生梓白皮苦寒清热除湿以退黄。炙草、大枣甘平和中。本方为表里双解之剂，适用于湿热发黄而又兼有表证。

【麻黄连翘赤小豆汤治周身泛起皮疹色红成片医案】刘渡舟

高某某，男，20 岁。周身泛起皮疹，色红成片，奇痒难忍，用手搔之而画缕成痕而高出皮面。举凡疏风清热利湿之药尝之殆遍而不效。微恶风寒，小便短赤不利，舌苔白而略腻，切其脉浮弦。辨为风湿客表，阳气拂郁而有郁热成疸之机。

疏方：麻黄 9 克，连翘 9 克，杏仁 9 克，桑白皮 9 克，赤小豆 30 克，生姜 12 克，炙甘草 3 克，大枣 7 枚。仅服 2 剂，微见汗出而瘥。（《《刘渡舟临证验案精选》》）

【麻黄连翘赤小豆汤治患慢性肾炎眼睑浮肿下肢浮肿医案】张东军

樊某，男，28 岁。患慢性肾炎两年余，先后在市级医院住院治疗两次，用抗菌素、激素及利尿剂治疗，症情缓解。但尿化验始终 Pr（卅），下肢轻、中度浮肿不消。缘气候变化而患感冒使病情加重，经用青霉素一周病无缓解，故于 1985 年 11 月 5 日前来就诊。症见：颜面虚浮，眼睑浮肿，双下肢浮肿，按之没指，腰胀痛，左侧尤甚，小便量少，色如茶，腹胀食少，舌边尖红，苔黄而粘，脉滑少力。尿化验 Pr（卅），WBC：3~5，RBC：1~2，颗粒管型 0~1。证属邪热入里与水壅结而成湿热内盛，治以清热利水解毒。

方药：麻黄 10 克，连翘 15 克，赤小豆 50 克，杏仁 15 克（捣），茯苓 20 克，泽泻 15 克，白花蛇舌草 35 克，生姜 1 克，大枣 5 枚。

服药 5 剂．尿量大增，肿消大半，尿化验 Pr（4-+），余正常，舌苔趋净。上方增党参 15 克、炒山药 20 克、山萸肉 15 克。服 7 剂，病情稳定，病者只有活动后下肢有轻度浮肿，尿化验 Pr（+）继以补益肾气法，巩固疗效。（《中医药学报》1989;(3):33）

【麻黄连翘赤小豆汤治四肢浮肿下肢发生紫斑医案】李浩然

何某某，女，15 岁，1981 年 3 月 14 日诊。发病前三天曾感冒发热，未治而热退。继则面部四肢浮肿，下肢发生紫斑，纳减，苔薄，脉小滑。检查：扁桃体轻度充血，心肺（一），腹软肝脾未触及。双下肢有散在性黄豆大小紫斑数十枚，不痛不痒，面部和四肢浮肿。血象正常，血小板 20 万/立方毫米。尿检：蛋白++，白细胞++，红细胞卅。临床印象：1．急性肾小球肾炎；2．急性过敏性紫癜症。

【处方】麻黄 9 克，连翘 12 克，赤小．30 克，桑皮 12 克，桃、杏仁各 10 克，姜皮 3 克，大枣 5 枚。3 剂，浮肿、紫斑全消。尿检：蛋白十，白细胞十。继服 5 剂尿检正常，随访一年正常。（《四川中医》1985;(7):48）

【麻黄连翘赤小豆汤治膝小腿部出现对称性大小不等稍隆起之出血性丘疹医案】于世楼

张某某．女 14 岁，1984 年 3 月 8 日诊。初起身有寒热，体温 39LC，纳呆，呕吐，四肢关节肿痛，以膝踝关节较剧，继在膝、小腿部出现对称性、大小不等、稍隆起之出血性丘疹，苔白腻，脉沉细数。证属外邪束表，湿热郁蒸，热迫血溢而致肌衄。治宜疏风清热，祛湿凉血。

【处方】麻黄 3 克，连翘 12 克，杏仁、甘草、白藓皮、黄柏、赤芍各 10 克，茵陈 15 克，紫草、赤小豆各 30 克，生姜 5 片，红枣 12 枚。煎服。

服药 3 剂后紫癜略退，诸症亦减轻，关节疼痛仍在，照原方加防己、木通各 10 克，续服 3 剂而愈。（《福建中医药》1985;(4):52）

【麻黄连翘赤小豆汤治小便不利下肢浮肿医案】王忠民

孙姓，男，59 岁，1980 年 2 月 2 日就诊。夙病慢支 12 年。3 日前不慎受凉后宿疾再作，发热恶寒，无汗而咳，头痛身重，喘不得平卧，胸闷气急，咳吐痰量多而粘，色微黄，纳呆恶心，小便不利，下肢浮肿，舌质红，苔黄腻，脉浮略数。闻心音轻远、律整。呼吸音减弱，呼气延长，肺底闻及湿性罗音和哮鸣音。体温 38.7·C。化验：白细胞 18200/立方毫米，中性 78％，淋巴 16％，酸性 29/5，单核 4％。胸透：双肺纹理增强，轻度肺气肿。证属风寒犯肺，湿聚化热，肺失和降。拟麻黄连翘赤小豆汤加味：

麻黄 9 克，连翘 12 克，杏仁、炙桑白皮、甜葶苈各 15 克，赤小豆 30 克，甘草、生姜各 6 克，双花 24 克，陈皮 10 克。水煎。分二次服。

进上方 3 剂症即缓解，咳吐减轻，已能平卧，痰渐少，水肿消失，气急亦明显好转，体温降至正常。宗前方增损复进 5 剂，咳嗽悉平。（《黑龙江中医药》1985;(6):25）

【麻黄连翘赤小豆汤治患哮喘病医案】蒋昌福

吴某，男，16 岁，1987 年 3 月 2 日初诊。患者幼时即患哮喘病，以往较轻，近年来，症状加重，每因受凉即发。发时呼吸迫促，胸闷喘咳，咳痰不畅，头部出汗，不能安卧。此次发作已经 1 周，除上述症状外，还伴有轻度发热恶风，喉间哮鸣，吸气困难，口干，纳食不香，脉象滑数，舌苔薄黄。此乃寒郁发热，痰热夹外邪阻塞息道，以致肺失宣肃，取麻黄连轺赤小豆汤加减宣肺祛痰清热。

药用：麻黄 8 克，杏仁 10 克，连轺 15 克，赤小豆 10 克，桑白皮 10 克，甘草 6 克，地龙 3 克。

上方连服 2 剂，痰畅，喘定咳减，右寸脉仍现滑大而数。原方去地龙加地骨皮 10 克，取麻黄连轺赤小豆汤合泻白散之癔，又服二剂，诸症消失，继以玉屏风散调理一个月，一年后寻访，哮喘未发。

【麻黄连翘赤小豆汤加薏苡仁治晨间喷嚏过敏性鼻炎医案】蒋昌福

张某，女，27 岁，1988 年 3 月 3 日初诊。患者晨间喷嚏已经 2 年，每天早晨起床，即作喷嚏，连连十数声，甚至数十声，经本院五官科诊断为“过敏性鼻炎’。多方医治疗效不佳，脉象平和，舌尖略红，苔薄黄，牙龈紫赤，患者曾因连续喷嚏，引起腹肌强烈收缩，致流产两胎。此乃邪热相争于肺窍，拟麻黄连轺赤小豆汤加薏苡仁，宣散肺部郁邪：

药用：麻黄 5 克，连轺 15 克，赤小豆 10 克，桑白皮 6 克，杏仁 8 克，甘草 3 克，薏苡仁 15 克，生姜 3 片，大枣 5 枚。

服上方 3 剂，晨起喷嚏大减，继原方连服 1 周而痊愈，后改用玉屏风散巩固疗效，至今已半年未发。（《广西中医药》1989;(5):28）

沈明宗　此言表病易治，里病难治也。胃中湿热蒸越皮肤则一身尽黄，虽发于外，当以表里阴阳辨证，则知可治与难治。若疸而渴者，邪虽外越，胃中湿热半居于内，耗竭津液则渴，津枯血燥，阳火亢极，表里皆邪，故曰难治。不渴者，热邪一发，尽越于表，里无余蕴，一解表而即散，故曰可治。然邪在胸膈胃腑之里为发阴部，内逆上冲，其人必呕。其邪尽发皮壳之表为阳部，乃太阳所主，故振寒而发热也。

张路玉　疸为湿热固结，阻其津液往来之道，故以渴与不渴证津液之通与不通也。呕为肠胃受病，振寒发热为经络受伤，于此可证其阴阳表里而治也。

陈修园　此以渴不渴别疸之难治可治。以呕与寒热辨黄之在表在里也。

《金鉴》未成疸前，小便不利而渴者，是欲作疸病也。已成疸后而渴者，是热深不已，故难治也；不渴者是热浅将除，故可治也。疸发于阴者，人必呕逆，呕逆者，阴里为之也。发于阳者，人必振寒发热，寒热者，阳表为之也。此以渴不渴，别疸之难治、可治；以呕逆寒热，辨黄之在表、在里也。

程林　黄家以湿热相搏，有口燥、鼻燥而未至于渴，渴则津液内消，邪气独胜；不渴则津液未竭，正气未衰，治之所以分难易也。阴主里，湿胜于里则呕；阳主表，热胜于表则振寒发热也。此条辨疸证之渴与不渴，有轻重表里之分也。

尤在泾　疸而渴，则热方炽，而湿且日增，故难治；不渴则热已减，而湿亦自消，故可治。阴部者，里之藏府，关于气，故呕；阳部者，表之躯壳，属于形，故振寒而发热。此阴阳内外浅深微甚之辨也。

高学山　疸而渴者，热甚，一也。阴虚，二也。湿重，三也。故难治，不渴之可治者，可想见矣。阴部，指中焦脾脏及下焦肾脏而言，阳部，指上焦胸中而言，发于脾肾，则热邪从中下而上冲胃脘，故其人必呕，发于胸中，则热邪从胸膈而外犯卫气，故其人先振寒，而后发热也。此与上文二条，统论三疸之死生微甚，及其所发之上下不同也。

胡希恕　这都是就黄疸的轻重与治之难易来分析的。疸而渴者，渴就是有热了，热盛而渴，表示津液也伤了。所以热盛，证一定虚，津液虚，这种黄疸是不好治的。为难治，不是绝对不能治。疸而不渴者，虽热而不深，而且正也无伤，这没有什么问题的。这种在临床也是这样子，遇到这个黄疸这么厉害，他不渴，这种黄疸比较好治。黄疸而渴呢，它本来是湿热的病，按理说不应该渴的，他要渴，热也盛，津液也伤得厉害，所以它是不好治的。发于阴部，其人必呕，这个阴指的表里说的阴阳。发于阴部，就是湿盛于里，其人必呕，里头停湿、停水哪，人是要呕的。阳部，其人振寒而发热也，热盛于表，热盛于外，阳部指的表说的。发于阴部者，湿盛于里，那其人必呕。发于阳部呢，就是热盛于表，其人一定是恶寒发热，振寒就是恶寒的意思。

【通行本】谷疸之为病，寒热，不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。

【联系条文】阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦。头眩，必小便难，此欲作谷疸，虽下之。腹满如故。所以然者，脉迟故也。（195）。

【联系条文】伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。

【联系条文】阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为淤热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

【病因与病机】湿热在于内，脾胃湿热蕴郁，影响肝胆疏通代谢。

【辩证依据】胸腹灼热、心烦、口干、腹胀、小便不利、小便短黄、舌苔白腻。

【罗按】寒热，是表现为恶寒发热，“不食”，不想食，食即头眩。阳明病，身热是其证，应当汗出，但汗不能出。这其实就是前面所说的“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”的茵陈蒿汤证。补充说明可能出现的证状，就是说，腹微满，小便不利，其实也是说明病位在阳明，脾胃之里湿热瘀郁之证，脾胃受病，故不能食，热郁于内，故发热，此阳黄啊，阳有余，故能发热，心胸间为阳明所居处，必受影响，故心胸不安而已，茵陈、栀子、大黄，苦寒通泄，使湿热从小便出也。无表证，均为里证。这个是西医所谓的肝胆分泌失常。

《金鉴》此详申谷疸之为病也。未成谷疸之时，其人多病寒热，寒热作时，则不能食，寒热止时，则或能食，虽能食，然食后即头晕目眩，心烦不安，此为湿瘀热郁而内蒸，将作谷疸之征也。久久身面必发黄，为谷疸矣。宜茵陈蒿汤利下，使从大、小二便而出之。

张石顽　谷瘅者，食毕即头眩，心中怫郁不安，遍身发黄是也。小柴胡去参加白术、炮姜、胆草、枳实，二便秘者，茵陈蒿汤。

魏念庭　谷疸一证，喻嘉言注谓胃寒，愚谓谷疸既胃中谷气作霉，如仓中谷霉，必因湿起，必因热变。谓之胃寒，则冬月何以仓庾兄糜朽之虞，必俟冰消风暖以后哉。就仓谷而言，可知人胃中之谷气作疸，是热非寒矣。二麦将收，或遇细雨数日，则穗色黯黄，名曰黄疸，此时，时已仲夏，无寒候也，乃梅雨将罢之期，特地气作霉，南北少异耳，此正湿热合而成者。又小儿病名火疸，亦无寒理。余注谷疸，为胃中虚热，似为有据也。

黄竹斋按　头眩与目眩不同，目眩属少阳，而合目即止；头眩属阳明，虽闭目而仍晕转，凡人饮酒饱食后，多见此候。

胡希恕　谷疸为病，发寒热，但是不能吃东西，之所以不能吃东西，虽然能吃但是食而不化，一吃他脑袋就要发晕。心胸不安就是烦、恶心，这也是苦浊的意思了，不但吃令蕴热甚，而且本来里头有湿，久久发黄。

谷疸这个病不是当时就发黄，这个黄疸型肝炎有的是这种情况，开始他发寒热，所以病人都当感冒治，我就遇到过很多的，病人说是感冒，我也给误诊了，治来治去结果发黄了。其实也不是误诊，那个时候的确也是看不出来。初起发寒热，你发汗，在中医说发汗是错吗？这个也不错，那都没什么问题的，但是那时候它是不发黄，久久才发黄，很长的时间一点点的黄来了。

茵陈蒿汤这个药，它是去湿热的，解热利湿，也利小便。这个栀子解烦热，也去黄。这个大黄是下实热的，也去黄。这药物挺奇怪，都是黄色的药，也都去黄，挺有意思的。你看这个黄芩、黄连、黄柏、栀子、大黄、茵陈蒿、黄耆，都是黄色的药，都治黄，奇怪。这几个药都治黄，只是各有不同的，如果里不实，不能用大黄。

烦得厉害必须加栀子，所以栀子不是个吐剂，你看这里他就不说吐了，所以《伤寒论》里头凡有栀子都说是吐的时候，那是错的。

这三个药在治黄里头最常用的，不是说大便一点不通，稍稍的腹微满，大便不稀就可以用。但是治这个黄，应该要考虑这一点，中医讲辩证。如果这个人有恶心，尤其肝炎，黄疸型肝炎出现胸胁满，或疼，他要是有柴胡证，要配合柴胡汤是比较好的，都经常用大柴胡汤配这个，很好使。没有那些证，他只是发黄，有茵陈蒿证只用茵陈蒿汤是对的。但是有其它症状呢，配伍着用更好。

小便当利，尿如皂角汁状，色正赤。一宿腹减，黄从小便去也。这个腹减指的先前他腹微满，所以有大黄，他就腹微满，不是大满。腹微满、心中懊憹而发黄疸，小便不利，用这个方子，肯定是没有错的。

【注家解说】湿热发黄，里有结滞。临床以黄疸、小便不利、发热、无汗、腹满、便秘、苔黄腻、脉滑数为辨。方用茵陈清热利湿，并疏利肝胆，为除黄之要药；栀子屈曲下行，清泄三焦；大黄通利大便，导热下行。使湿热去，肝胆畅，三焦通而小便利。以本方加减化裁，可广泛应用于急性黄疸性肝炎、胆囊炎、胆石症、钩端螺旋体病等所引起的黄疸，属阳黄者。

【茵陈蒿汤治瘅热医案】刘渡舟

孙某某，男，55 岁，1992 年 4 月 21 日初诊。三年前，洗浴之后汗出为多，吃了两个橘子，突感胸腹之中灼热不堪，从此不能吃面食及鸡鸭鱼肉等荤菜，甚则也不能饮热水，如有触犯，则胸腹之中顿发灼热，令人烦扰为苦，必须饮进冷水则得安，虽属数九隆冬，只能饮凉水而不能饮热水。去医院检查，各项指标未见异常，多方医治无效，专程由东北来京请刘老诊治。经询问，患者素日口干咽燥，腹胀，小便短黄，大便干，数日一行。视其舌质红绛苔白腻，切其脉弦而滑。据脉证特点，辨为“瘅热之病，《金匮》则谓“谷疸”。乃脾胃湿热蕴郁，影响肝胆疏通代谢之能为病。治法：清热利湿，以通六腑，疏利肝胆，以助疏泄。疏方：柴胡茵陈蒿汤。柴胡 15 克，黄芩 10 克，茵陈 15 克，栀子 10 克，大黄 4 克。服药 7 剂，自觉胃中舒适，大便所下秽浊为多，腹中胀满减半。口渴欲饮冷水，舌红、苔白腻，脉滑数等症未去，此乃湿热交蒸之邪，仍未驱尽，转方用芳香化浊，苦寒清热之法：佩兰 12 克，黄芩 10 克，黄连 10 克，黄柏 10 克，栀子 10 克。

连服 7 剂，口渴饮冷已解，舌脉恢复正常，胃开能食，食后不作胸腹灼热和烦闷，瘅病从此而愈。（《刘渡舟临证验案精选》）

注家按　本案为“瘅热病”，为脾胃素有湿热，因饮食不节而发。脾湿胃热，湿热交蒸，导致肝胆疏泄不利，进而又影响脾胃的升降纳运，使木土同病，湿热并存。瘅、通“疸，说明湿热郁蒸日久，小便不利，可发为黄疸。《内经》对此病早有论述，《素问·玉机真脏论》说：肝传之脾，病名日脾风，发瘅，腹中热，烦心出黄。本案见症与《内经》所言较为符合，其病与脾土关系最为密切，因脾脉入腹属脾络胃，上膈挟咽，连舌本散舌下。其支者，又复从胃别上膈注心中，故湿热困脾，则见胸腹灼热、心烦、口干、腹胀、小便短黄、舌苔白腻等症。这就是《金匮要略》所说的“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸。删心胸不安，即是对胸中烦热一类证状的描述，食后能助长脾胃湿热之气而加重了这些症状。故使人“不食，或不敢饮食。“谷疸，当用茵陈蒿汤治疗，刘老结合本案有咽干、脉弦，而加柴胡、黄芩，取小柴胡汤之意，清利湿热而又调达气机。其第二方则以黄连解毒汤清热泻火，火去则湿孤；加佩兰以芳香醒脾化湿而除陈腐，《内经》即对湿热困脾的“脾瘅病，而有“治之以兰，除陈气”之说。

【黄疸（黄疸型传染性肝炎）】黄伟康

袁某某，男，23 岁。因黄疸 8 天而入院。病人于入院前 12 天开始畏寒发热，伴有上呼吸道感染，疲乏，食欲不振。曾在联合诊所服消化药片，无任何进步。4 天后热退，巩膜及皮肤随即出现黄疸，小便深黄，乃入院治疗。体检：体温 36.5C，脉搏 72 次/分，呼吸 20 次/分，血压 110/60 毫米汞柱；巩膜及皮肤有轻度黄染，心肺未见异常，腹软、无压痛，肝脾未触及。化验检查：血色素 13.5 克％，红血球 630 万，白血球 8700，中性 60％，淋 39％，单核 1％；血康、华氏反应阴性；尿胆红素阴性、尿胆元 1/5 弱阳性；大便孵化 3 次均阴性；黄疸指数 40 单位，胆红质 4 毫克％，凡登白直接反应阳性，麝香草酚浊度 4 单位（正常值 0~2.5 单位），麝香草酚絮状试验阴性；胆固醇 152 毫克％，胆固醇酯 70 毫克％，马尿酸试验 2.0 克（以安息香酸计）。诊断为黄疸型传染性肝炎。

于入院后第二天开始服茵陈蒿汤，每日一剂。服药一周后黄疸显著减退，一般情况亦见进步，黄疸指数降至 8 单位，胆红质 0.8 毫克％，马尿酸试验 3.1 克，服药第 3 周末，临床上黄疸已不可见，黄疸指数 10 单位，胆红质 0.5 毫克％，马尿酸试验 3.16 克。食欲增加，情况良好，于住院第 25 天出院。（《上海中医药杂志》）

注家按　湿热蕴蒸，胶结不解，影响肝胆疏泄，胆汁外溢，发为黄疸。本案湿热并重，茵陈蒿汤乃为正治之法，乃时投用，其效如神。

【茵陈蒿汤口渴】林家坤

韩某某，女，45 岁，1987 年 9 月 7 日初诊。自诉口渴，饮热则舒已两年余，口中粘腻不爽，纳差，形体肥胖，舌质淡胖，苔黄厚腻，脉沉弦而不数。前医用药，不外化湿、养阴之品。脉症合参，乃辨为湿遏热伏，久困脾阳，津不上承所致，根据《伤寒论》236 条曰：“渴引水者，此为瘀热在里，茵陈蒿主之。故拟茵陈蒿汤加味：茵陈 15 克，焦山栀、生大黄各 6 克，熟附子 4 克，茯苓 9 克。2 剂，感口渴减轻，续服 5 剂，口渴即除。视其舌苔，稍现黄腻，嘱其改用佩兰 5 克，薄荷 2 克，生甘草 1 克，泡水长服，以化尽体内余湿。随访半年，未见复发。（《浙江中医杂志》）

注家按　口渴特征是：渴喜热饮，口中粘腻或发甜。用茵陈蒿汤治疗，此亦《内经》“治之以兰，除陈气，大法中之变法也。方中加附子者，以减方药苦寒之弊；加茯苓者，以增方药化湿之力。

【茵陈蒿汤口腔溃烂】

于慧卿：孙某，女，51 岁，1989 年 6 月初诊。患者口腔广泛性溃烂 3 个月，灼热疼痛，尤以舌体为甚。屡经治疗效果欠佳来诊。察其舌体紫黯、肿胀，患者尚有头胀痛，心烦易怒，咽干口燥，大便秘结，舌质黯，苔黄厚根部腻，脉滑。证属湿热毒邪蕴结于里。治宜泄热利湿为主。茵陈蒿汤加味：茵陈蒿 15g，大黄 6g，栀子 12g，丹皮 10g，生地 10g，薏苡仁 15g。3 剂后患者舌体肿胀明显好转，溃疡面缩小，原方继服 12 剂痊愈。（《河北中医》1992）

注家按　湿热邪毒，蕴结于里，上蒸于口，见口腔糜烂，用茵陈蒿汤清热利湿为主，加丹皮、生地、苡仁，以凉血解毒。

【茵陈蒿汤肠痈（阑尾炎）】杨志一

主某，男，21 岁，1991 年 5 月 6 日就诊。5 日赴宴，嗜食肥甘，饮酒过度。今日上午，突感上腹胀痛，接着右下腹疼痛，并伴阵发性发热，恶心、呕吐。直肠指检，右侧触痛。大便干结，小便不爽，舌苔黄而厚腻，脉弦数。证属湿热内蕴，气滞血瘀。治以清热利湿，理气活血为主。药用茵陈蒿汤加减：

茵陈、败酱草、蒲公英各 30 克，生大黄、牡丹皮、金银花各 15 克，山栀、枳实各 10 克。3 剂水煎服，嘱其开始 1 天两剂，第 2 天服 1 剂，2 日后二便通畅，腹痛消失，再以调养康复。（《陕西中医》）

注家按　本案肠痈初期因饮食不节致肠道传导失常，糟粕积滞，生湿生热，遂致气血不和，败血、浊气壅遏于肠。用茵陈蒿汤加减导积滞，通二便，并凉血化瘀，则腹痛立消。

【茵陈蒿汤风疹（荨麻疹）】周丹

林某某，男，30 岁，1988 年 10 月 21 日初诊。全身起疙瘩瘙痒近三天。三天前，全身不明原因起疙瘩，此起彼伏，曾用抗组织胺药治疗未能控制，伴口苦，尿赤，便秘。查体见躯干及四肢有蚕豆大的红色风团，压之褪色，密集成片。苔黄腻，脉滑数。诊断为急性荨麻疹。治以清热利湿通腑，佐以疏风，投茵陈蒿汤加味：茵陈 60 克，栀子 9 克，大黄 12 克，荆芥 4 克，防风 4 克。连服 3 剂，风团消失而愈。（《国医论坛》）

注家语　湿热内存，外发肌肤而致，故伴有口苦、便秘、溲赤、苔黄腻、脉滑数，用茵陈蒿汤清热利湿，并加荆芥、防风以增祛风之力。

【茵陈蒿汤治痤疮】周丹

李某，男，18 岁，1989 年 10 月 14 日初诊。颜面起粉刺反复发作二年。二年前颜面开始起小疹子，用手挤压可挤出豆渣样物，此起彼伏，反复发作。近月来皮疹增多，并起脓疱及囊肿，经内服四环素、外搽水硫洗剂而罔效，伴口渴，尿少，便秘。查颜面见群集黑头粉刺，粟米大红色丘疹，散在小脓疱，黄豆大小囊肿。舌质红，苔黄腻，脉濡数。诊为痤疮。治以清热利湿，投茵陈蒿汤：茵陈 60 克，栀子 9 克，大黄 9 克。每日内服 1 剂；并用颠倒散（硫黄、大黄等分为末）酒调外搽。

半月后复诊，皮疹消退，二便通畅，守原方去大黄加枇杷叶 9 克、桑白皮 9 克，续服 10 剂。三诊未见新起的皮疹，基本痊愈，嘱患者常用茵陈泡茶内服，以资巩固。（《国医论坛》）。

注家按　痤疮而见口渴、便秘、溲短、舌红、苔黄腻、脉濡数，湿热内留之象，乃湿热蕴阻，熏蒸肌肤所致。用茵陈蒿汤清热利湿，方证相对，并配以外用药辅助治疗，标本兼顾，则取效更捷。

【罗按】在诸内，必现于外。病在内，其现于外。

【罗按】此节根据《张氏医通》补进。

【别本对照】酒黄疸者，或无热，谵言了了，腹满欲吐，鼻燥，其脉浮者，先吐之，沉弦者，先下之。

《金鉴》此详申酒疸之为病也。酒体湿而性热，过饮之人必生湿热为疸病也。无热，无外热也；谵语、鼻燥，有内热也；小腹满，湿热蓄于膀胱也；欲吐，湿热酿于胃中也。其脉，酒热在经，先吐之以解外也；沉弦者酒饮在里，先下之以解内也。

李杲　胃足阳明之脉，起于鼻之交頞中，故鼻燥也。

胡希恕　酒黄疸一般说都是心中热、足下热，也有不热的，就是热不明显的。说话呢也了了，靖言他应该是了了，靖言就是了了的意思。这个靖，本来治理为之靖，这个治安搞好了、治理好了就是靖。他搁个靖言就是言语治，就是言语没病而了了，说话明白，不说糊话，就是说心中没有热的一种意思。

腹满欲吐，鼻燥，腹满者，里实的证候；欲吐者，湿热往上逆，所以他欲吐；鼻燥者，里有热也。其脉浮者先吐之，其脉浮，病有上越之机，病有上越之机，所以寸脉特别浮，这个应该先吐。沉弦者先下之，沉为在里，沉弦就是里实，这个和弦紧是一样的，沉紧、沉弦就是偏于里实，这个要下。

总而言之，酒黄疸是以里热为显著证候，所以心中热、足下热，这个热呢，当然得攻。可是你得看这个病机，他要有脉浮，病有上越之机，就要先吐；脉沉弦，就是偏于里实，要下之。

【辩证依据】心中热，足下热，小便不利。

《金鉴》此详酒疸之病，湿热生也，必小便不利。其候心中热，胃府热也，足下热，胃经热也。是其酒疸之证也。

程林　夫小便利则湿热行，不利则湿留于胃，胃脉贯膈下足跗，上熏胃脘则心中热，下注足跗，则足下热也。

曹颖甫　酒黄瘅者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥，其脉浮者先吐之，沉弦者先下之，酒瘅心中热，欲吐者吐之愈。

胡希恕　酒黄疸的治疗原则。酒黄疸是湿热在里，如果小便自利，这个湿热有去路，随小便就去了，就不能够发黄。所以嗜酒发黄都由于小便不利，一定要小便不利的，这他才发黄。

喝酒的人很多，怎么不是个个发黄？他这个小便要是畅利，他不会发黄的。要是小便不利，这种湿热在里，一定要郁热为黄。酒疸的证候是：主要的就是有热，其候心中热，足下热，尤其这个热在心中、下边，这就是酒疸之为候也，就是酒疸的一个要证。归纳起来，酒疸就是心中发烦热，足下也热，有小便不利。

《金鉴》此详申酒疸宜吐之治也。酒疸心中热欲吐者，谓胃中烦乱懊憹□欲吐，非吐之不能愈也。

程林　后证热深则懊憹欲吐，今微热则心中热亦欲吐，病属上焦，故吐之可愈也。

胡希恕　酒疸，心中热，心中烦热得很，他是温温欲吐，要打算吐，那你就应该顺其势而吐之。吐之愈，用吐了之后，这个酒疸就会好的。

【对照条文】心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。

【联系条文】酒黄疸，或无热谵言，小腹满欲吐，鼻燥。其脉浮者，先吐之；沉弦者，先下之。

【联系条文】酒黄疸，心中懊憹，或热痛，栀子大黄汤主之。

【联系条文】夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。

【联系条文】酒疸，心中热，欲吐者，吐之愈。

【病因与病机】湿热内蕴，湿瘀热郁。

【辩证要点】身热发黄，心中懊憹心中热，或热痛腹痛，胃胀满不能食，时欲吐，烦躁不眠、大便秘结、小便不利，足下热，脉数。

【罗按】因于酒食者，是酒食之人得之。

注家　酒家热积而成实，为心中懊恼，或心中热痛，栀子、淡豉彻热于上，枳实、大黄除实于中，亦上下分消之法也。

张石顽　酒瘅者，身目发黄，腹如水状，心下懊憹而热，不能食，时时欲吐，足胫肿，小便黄，面发赤斑，此因饥中饮酒，大醉当风入水所致，栀子大黄汤。

此即枳实栀子豉汤之变名也。大病后劳复发热，服枳实、栀子、豉三味，覆令微汗，使余热从外而解，若有宿食，则加大黄从内而解，此治酒瘅之脉沉弦者，用此方以下之，其脉浮当先吐者，则用栀子豉汤，可不言而喻矣。盖酒瘅伤胃发黄，无形之湿热，故宜栀子豉涌之，与谷瘅之当用茵陈蒿者，泾渭自殊，即此汤亦自治酒食并伤之湿郁，故可用下，观枳实栀子豉汤之加大黄，亦是因宿食而用也。更有栀子柏皮汤治身黄发热一证，又以苦燥利其渗道也。合此比例而推，治黄之法，无余蕴矣。

《金鉴》寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，前已详言之矣。今趺阳紧数而尺脉浮，四肢苦烦，身面色黄，乃疸病也。黄，土色也，土病则见之，土属脾胃，脾为阴土主湿，胃为阳土主热，故凡病疸，皆为湿瘀热郁也，行于外则必四肢苦烦身面发黄也。

盖其人素有湿热，外被风寒相搏，内为女劳所伤，乃食谷饮酒，或与湿瘀，或与热郁，皆能为是病也。若胃脉数，是热胜于湿，则从胃阳热化，热则消谷，故能食而谓之阳黄。若胃脉紧，是湿胜于热，则从脾阴寒化，寒则不食，故食即满而谓之阴黄也。阳黄则为热疸、酒疸，阴黄则为女劳疸、谷疸也。若尺脉不沉而浮，则为伤肾，肾伤病疸，亦为女劳疸也。胃脉不缓而紧，则为伤脾，脾伤病疸，亦为谷疸也。谷疸则食谷即满，谷气不消，胃中苦浊，精气阻于上行，故头眩也，浊气流于膀胱，故小便不通也。女劳疸则额上黑，肾病色也；微汗出，湿不瘀也；五心热，薄暮发，肾阴热也；膀胱急，小便利，下焦虚也。腹满如水状，脾肾两败，故谓不治也。若心中懊憹而热，不能食，时欲吐，小腹满，小便不利，虽见目青面黑，必是酒疸病也。

魏荔彤　酒黄疸，心中懊憹或热甚而痛，栀子大黄汤主之，盖为实热之邪立法也。酒家积郁成热，非此不除也。

胡希恕　病酒疸发黄，酒疸就是以热为主了，心中懊憹、心中热、足下热，前面说了心中热，跟心中懊憹是同一个意思，脉肯定不浮，所以用栀子大黄汤。栀子大黄汤它用栀子、豉解烦解热，另外它不但用大黄，还用枳实，枳实是消胀去满的，他是以栀子为主了，这里没有茵陈蒿，这个药偏于下热。

这个方子解黄热作用比茵陈汤蒿强，这个有豆豉。上边那个茵陈蒿汤偏于小便不利，腹微满，而热烦没有栀子大黄汤明显，这个栀子大黄汤以热烦重，甚至于痛，但是不像茵陈蒿汤小便不利，腹微满，没有那个。

这个方子我常常与茵陈蒿汤合起来用，如果黄、烦躁得厉害，这两个方子合起来用也挺好，也就是栀子大黄汤再加茵陈。

王雪华　病因病机，酒疸因嗜酒伤中，湿热内蕴所致，也是由于清浊升降失常，病者不是时时欲吐，就是心中懊憹、心中热，足下热、小便不利，因此，这就是清浊升降失常，影响肝胆疏泄，主症就是“心中懊憹而热”，包括“心中懊憹或热痛”，栀子大黄汤证，讲到“心中热，足下热”，但关键是不能食，时欲吐，也有小便不利，但是，脉迟。

【解说】酒黄疸，又称酒疸，为嗜酒过度，湿热蕴胃，熏蒸肌肤而发，相当于现在所称的酒精性肝炎。由于湿热蕴胃，胃热炽盛，故见一心中懊侬或热痛。此外，还当有身黄如橘子色、身热、烦躁不眠、大便秘结、小便不利等症。用栀子大黄汤以清利湿热，泻火除烦。本方由茵陈蒿汤、枳实栀子豉汤加减而成。临床上，凡湿热蕴结于中焦之证，皆可运用。

【栀子大黄汤黄疸（慢性淤胆型肝炎）】海崇熙

陈某某，男，42 岁，农民，1986 年 9 月 26 日诊。患者 1985 年春患急性黄疸型肝炎，于当地医院临床治愈。同年 7 月病情复发，后屡经治疗，病情时轻时重，淹缠不愈。诊：精神尚可，面色熏黄，巩膜黄染中等，周身肌肤瘙痒、发黄，胸胁胀闷，右上腹压痛明显，食欲欠佳，厌油腻食物，小溲黄赤，大便多呈灰白色，肝肋缘下 2.5cm，脾未触及，脉弦滑，舌红苔白。查肝功能：II38u，TTT8u，TFT（++），ZnTT14u，GPT96u（赖氏法，下同），AKP（金氏法）20u，HBsAg 阴性。辨属肝失条达，胆失疏泄，治宜疏肝泄胆，启上夺下。方药：（1）瓜蒂散（甜瓜蒂，赤小豆等分，研末）3 克，每次取 1 克，吸入两鼻腔内，约 30 分钟左右，由鼻孔滴出黄水。每五天行一次。（2）栀子大黄汤（栀子、枳实各 12 克，豆豉、大黄各 10 克）煎服，每日一剂。上瓜蒂散三次，以第 2 次滴出黄水最多，约 150ml，黄水滴出后，黄疸顿减，胸胁爽快，饮食倍增。汤剂先服 15 剂，黄疸尽除，诸症悉退，复查肝功能各项均达正常值。停药观察一年，未见反复。（《国医论坛》）

【按】古书载黄疸之治，多用瓜蒂，认为它能去湿除黄，但后来比较少用。近来据临床实验报道，瓜蒂研末搐鼻，渗出黄水，治黄疸有效。

【栀子大黄汤治酒疸】秦书礼

吴某某，男，45 岁，工人。1971 年 8 月 5 日就诊。病者心中懊侬，发热身黄已二周。自述 25 年来嗜酒成癖，酒后多少食或不食。上月中旬，酒后心中烦扰热闷，小便不爽。次日身热瘙痒，腹满，恶心，继而发现全身微黄，经市医院诊断为急性传染性肝炎（黄疸期）。因西药过敏而求助中药治疗。现症：巩膜、周身皮肤黄染如桔子色，大便秘结，小便不利，舌红苔黄腻，脉沉弦。体温 38.2℃，血压 160/110mmhg。

血检：白血球 21000，肝功能和黄疸指数均有明显改变。据证诊为酒疸。治以清泄实热，方用栀子大黄汤加味：栀子 15 克，大黄 10 克，枳实 15 克，豆豉 10 克，黄芩 15 克，葛花 5 克。服上方 17 剂，大便通，小便利，热降黄退，思食神安。继以上方加减服用 35 剂，诸症悉除，肝功能基本恢复正常。嘱其断酒自养。（《江苏中医杂志》）

【按】本案加黄芩以清肝胆之热，加葛花以解酒毒，皆为特色用药。

【栀子大黄汤治饮酒过后引发胃出血】网友当归

前天接了一个急诊。我一朋友的父亲，饮酒过后，引发胃出血，大便明显带血。主诉：头晕目眩，自汗，腹痛，胃胀满难受大便带血，脉滑数。

我开了，栀子大黄汤，没想到一剂药就好了。服药给他恶心吐了很多，没想到一下好了。栀子、臭豆豉果然是催吐的。

【通行本】诸黄，猪膏发煎主之。

联系：胃气下泄，阴吹而正喧，此谷气之实也。猪膏发煎导之。

【病因与病机】血燥，胃实肠燥，血痹虚劳。

【辩证要点】身黄，津液枯燥，色暗不明，不大便，全身淡黄，五心烦热，神疲身重，少腹痛，大便秘结，小便短涩；胃气下泄，阴吹正喧，舌淡体胖，脉缓而无力。

尤在泾　此治黄瘅不湿而燥者之法，按伤寒类要云，男子女人黄瘅，饮食不消，胃胀，热生黄衣，在胃中有燥屎使然，猪膏煎服则愈。盖湿热经久，变为坚燥，譬如罨面，热久则湿去而干也。本草猪脂利血脉，解风热，乱发消瘀，开关格，利水道，故曰病从小便出。此乃不湿而燥者，则变清利为润导，如猪膏发煎之治也。

张石顽：详此治瘀血发黄之缓剂，以诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也。《肘后方》以此治女劳疸，身目尽黄，发热恶寒，少腹满，小便难，以大热大寒女劳交接入水所致，用发灰专散瘀血，和猪膏煎之，以润经络肠胃之燥，较硝石矾石散，虽缓急轻重悬殊，散瘀之旨则一也。

周扬俊　阳明脉属于宗筋，会于气街，若阳明不能升发谷气上行，变为浊邪，反泄下利，子宫受抑，气不上通，故从阴户作声而吹出，猪脂补下焦，生血润腠理，乱发通关格，腠理开，关格通，则中焦各得升降而气归故道已。

沈目南曰：此黄疸血分通治之方也。寒湿入于血分，久而生热，郁蒸气血不利，证显津枯血燥，皮肤黄而暗晦，即为阴黄。当以猪脂润燥，发灰人血和阴，俾脾胃之阴得其和，则气血不滞，而湿热自小便去矣。盖疽皆因湿热郁蒸、相延日久，阴血必耗，不论气血二分，皆宜兼滋其阴，故云诸黄主之。

赵以德　《伤寒类要》云：男子、女人黄疸，饮食不消，胃中胀热生黄衣、胃中有燥屎便然，猪脂煎服则愈。因明此方乃治血燥者也。诸黄所感之邪、所变之脏虽不同，然至郁成湿热则悉干于脾胃。胃之阳明经更属于肺金，金主燥，若湿热胜则愈变枯涩，血愈耗干。故诸黄起于血燥者皆得用之。考之本草，猪脂利血脉，解风热，润肺痿热毒，五疽身肿不得卧者，非燥之在上欤？胃中黄衣干屎，非燥之在中欤？小腹满，小便难，非燥之在下欤？三焦之燥，皆将猪脂润之。而燥在下，小便难者，又须乱发消淤开关格，利水道，故用为佐。此与消石矾石散同治膀胱小腹满之血病，然一以除热去淤，一以润燥。矾石之性燥走血，安可治直燥乎。又“太阳证，身尽黄，脉沉结，小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之”，乃重剂也，此则治血燥之轻剂也。

沈明宗　此黄疸血分通治之方也。寒湿入于血分，久而生热，郁蒸气血不利，证显津枯血燥，皮肤黄而暗晦，即为阴黄。当以猪脂润燥，发灰入血和阴，俾脾胃之阴得其和，则气血不滞而湿热自小便去矣。

徐忠可　此为黄疸之谷气实者设也。仲景于妇人胃气下泄，阴吹而正结者，亦用此方。

《会通》注曰：此谷气之实也。予友骆天游，黄疸，腹如大鼓，百药不效，用猪膏四两，发灰四两，一剂而愈，仲景岂欺我哉！

《肘后方》女劳黄疸，因大热大劳交接后入水所致。身目俱黄，发热，恶寒，小腹满急，小便难，用膏发煎治之。

《千金方》：太医校尉史脱家婢黄病，服此胃中燥粪下便差。

临证加减：1、若兼气虚者，酌加蜜炙黄芪、黄精、制首乌等，以补中气不足。2、若兼血虚者，酌加当归、赤芍等，以润燥生血。3、治黄疸面目悉黄，饮食不消，胃中胀热，此肠间有燥粪，宜服此方，煎炼猪脂五两，每服抄大半匙，以葱白汤频服之，以通利为度。

猪膏发煎并非膏滋剂：黄疸病人服猪膏发煎，实是吃发，绝非饮油，只不过张仲景煎炸头发之油所用者是猪膏罢了（实亦可改革之用自主油炸煎），故猪膏发煎不可作膏滋剂看待，心衰重者加人参。总胆红素 3mg％以下者每日服工剂，以上者每曰服两剂。西药用强心、保肝、利尿剂，结果；显效（心衰完全控制，总胆红素正常）28 例，好转（心衰基本控制，总胆红素正常）12 例，无效 3 例，死亡 3 例。（《中医杂志》）

【解说】猪膏发煎主治胃肠燥结之候。肠胃燥结，饮食不为肌肤，可发萎黄；若致腑气不畅，浊气下泄，干及前阴，可致妇人阴吹。除此之外，当有大便秘结之症。用猪膏发煎化瘀润肠通便，清除肠胃燥热，令饮食气血长养于肌肤，则萎黄可愈。令浊气下泄归于肠道，则阴吹除。

【猪膏发煎治黄疸腹大如鼓医案】徐彬

予友骆天游，黄疸，腹大如鼓，百药不效，用猪膏 4 两，发灰 4 两，1 剂而愈。（《金匮要略论注》清光绪乙卯年版）

注家按　黄疸日久，必湿从燥化，终用猪膏发煎取效。

【猪膏发煎治便秘医案】徐彬

吴炳南：门人吴炳南之妻，每患肠燥，纳谷不多。予授以大半夏汤，服之甚效。间一二日不服，燥结如故。吴私念此胃实肠燥之证，乃自制猪膏发煎服之，1 剂而瘥。乃知仲师“谷气之实”四字，早明示人以通治他证之路，不专为阴吹设也。（《金匮发微》）

注家按　大半夏汤虽有人参补中，白蜜润燥，但君以半夏，仍属温燥有余，润养不足，故虽暂效，不能持久。吴子更以猪膏发煎，专事润养，一剂竟收。

【猪膏发煎治“诸黄”医案】高齐民

猪膏发煎方证列在黄疸篇，肯定是一种黄疸，但又不像“谷疸”“酒疸”“女劳疸”那样，各有自己的临床症状。因为难以辨识其症状，只写“诸黄”二字。

我和湖南名医刘炳凡先生在湖南汨罗蹲点。一天中午，一个农民请出诊，我年轻走路快，就让刘老留蹲点，我去出诊。到病人家一看，小孩患了“蚕豆黄病”，周身无处不黄，还尿血，病情危急。那时，农民饭都吃不饱，哪有钱去换血，且交通不便，泥泞小道，走一天还到不了县城。病人家属见我久久不开处方，便安慰我说：“我们这农村，小孩喜欢吃生蚕豆，所以年年有蚕豆黄病，没有一例能活下来，你就把死马当活马医，死了我们也不怨你。”小孩上午 8 点钟吃蚕豆，中午就一身尽黄，染病之快，迅不掩耳，不是肝炎，当是“诸黄”；仲景将其放在“黄疸篇”之末，临床一定少见。为了急救，我让小孩妈妈从头上剪下一束辫子，放锅中加温溶成炭，在邻居家借来炼好的一勺猪油，水煎血余炭加入猪油，温时 1 次服下。并告诉病人家属，服药后 24 小时，尿血停止即不再溶血，可再服猪膏发煎 1 次。回蹲点，我告诉刘老，刘老说：“我抢救蚕豆黄病多例，很成功，就是用的此方。蚕豆黄病可能就是诸黄。你用得妙，有悟性。等溶血停止后，要再服参芪补气善后。

1 年后，3517 军工医院请我会诊。1 例 16 岁男孩，患慢性溶血性黄疸，住院 1 年半，每半个月输血 1 次，输血后又溶血，黄疸不退，病情不见好转。会诊后，我想开猪膏发煎，但怕家属嫌药少，在大医院开一味血余炭，有点失体面，丢中医的面子。其实这个想法不对。听说小孩的爸爸又是一个军级干部，我就开了西洋参 10g，黄芷 20g，血余炭 12g，因其不是回民，嘱其药煎好后，加一勺炼好的熟猪油，温服，一日服 2 次。

二次会诊，服药期间，血色素第一次不再下降，继服上方 20 余副，溶血止，黄疸退，痊愈出院。可见，猪膏发煎方，不但能治疗“蚕豆黄病”引起的急性溶血性黄疸，又能治不明原因的慢性溶血性黄疸。

《金鉴》诸黄家病，谓一切黄家病也。黄病无表里证，热盛而渴者，当清之，湿盛小便不利者，但当利其小便。假令脉浮则为在表，当以汗解之，宜桂枝加黄耆汤。于此推之，可知脉沉在里，当以下解之也。

张石顽　黄家一证，大率从水湿得之，治湿之法，当利小便为第一义，然脉浮者，知湿不在里而在表，又当以汗解之，设表湿乘虚入里而作癃闭，又当利其小便也。故下条云：黄瘅病，茵陈五苓散主之。活法在心，可拘执乎？

高世栻　利小便，乃黄家一定之法，故曰诸病黄家，但利小便。然亦自有宜汗者，故又曰：假令脉浮为在表，当以汗解之。汗解之法，宜桂枝加黄耆汤，用桂枝汤以解肌，肌解则汗自出，加黄耆以助表，表和则荣卫亦通矣。

《金鉴》此详申黄疸误用火汗之为病也。病疸者，湿热也。今湿淫于内，则胸满烦喘；热淫于内，则发热口燥。若病发时，复以火劫其汗，则为两热相合。盖黄家所得，由湿得之，则一身必尽热，而身面即发黄也。今因火劫误汗而发黄，虽有表热，则不当汗也，但扪其肚热，其热在里，当下之以去其热也。

程林　湿淫于内，则烦喘胸满；热淫于内，则发热口燥；复以火迫劫其汗，反致两热相搏。殊不知黄家之病，必得之湿热瘀于脾土，故一身尽发热而黄，正以明火劫之误也。若肚有热，则热在腹，可下之，以去其湿热。

【病因与病机】热邪内壅阳明，湿热在里。

【辩证依据】小便不利，小便黄赤，大便秘结，自汗出、身黄目黄，腹满。

《金鉴》此承上条，互详其证，以明其治也。腹满小便不利而赤，是热在里，其人自汗出，此为表和里实也，宜大黄硝石汤下之。

曹颖甫　凡热邪内壅阳明，小便必短赤，甚而宗筋内痛，时出白物，又甚则筋牵右髀而痛，此固审为大承气证矣。腹满小便不利而赤，虽证属黄瘅其为阳明里实，则因同于伤寒，自汗出则为表和，病气不涉太阳，故宜大黄硝石汤，以攻下为主，瘅病多由胃热上薰，故用苦降之栀子（此味宜生用）湿热阻塞肾膀，故加苦寒之黄柏，或云栀子黄柏染布皆作黄色，仲师用此，欲其以黄治黄是说也。予示之信。

李珥臣　腹满小便不利而赤，里病也。自汗出，表和也。里病者，湿热内甚，用栀子清上焦湿热，大黄泻中焦湿热，黄柏消下焦湿热，硝石则于苦寒泻热之中而有燥烈发散之意，使药力无所不至而湿热悉消散矣。

张石顽　黄疸最难得汗，自汗则从汗解，故曰此为表和里实。方用大黄、硝石解散在里结血，黄柏专去下焦湿热，栀子轻浮，能使里热从渗道而泄。

魏念庭　大黄硝石汤，为实热内盛者主治也。大黄、黄柏、栀子之苦寒兼用不害，加以硝石引从小便得出。服法：汤后去滓，内硝，更煮者，所以化苦寒之烈性为柔顺，清热邪而不致伤胃阳也。内硝顿服治湿热必尽除其根，防其复作增剧也。前言下之不出方，此乃宜下者之方也。

沈明宗　腹满小便不利而赤，里病也。自汗出，表和也。里病者，湿热内甚，用栀子清上焦湿热，大黄泻中焦湿热，黄檗清下焦湿热，硝石则于苦寒泻热之中，而有燥烈发散之意，使药力无所不至，而湿热悉消散矣。

徐灵胎　黄疸变复满者最多，此方乃下法也。

胡希恕　小便赤都是里热。仲景云：“小便清者，知不在里，仍在表也”，所以里热，小便一定赤。腹满是里实，小便赤是里热，所以是里实热，自汗出，是阳明病的外证，里热蒸的自汗出。这个表没病而是里实，那可得下之。

大黄硝石汤比栀子大黄汤、茵陈蒿汤下的力量都较重，既有大黄，又用硝石，这个比较是有点大实大满的样子，这个腹满得厉害，热也厉害。不只用栀子而且还用黄柏，热也明显。这几个方子茵陈蒿汤、栀子大黄汤都是泄下剂。茵陈蒿汤是最平稳不过，栀子大黄汤是稍稍的泄下稍重一点，它下到宿食里头，大黄硝石汤是最重的，临床上，遇到这种的黄疸还比较少，但这个的确是有的，这个方我有用过。如果真正又湿又热而发黄疸，这个方子也可以加茵陈蒿，如果小便再不利，加点茵陈蒿也好。

大黄、黄柏、硝石各四两，一顿吃，这量重。古人一两合现在三钱，四两就是一两二了，我们不要用得这么重，我们用就是三煎，就大黄、硝石各 10 克就可以了，黄柏、栀子都可以这个分量，都各 10 克。

这个方大实大满都可以治。病人特别烦、小便赤、大便秘结，这种黄疸有但是少，平时遇到的是茵陈蒿汤、栀子大黄汤这种情况较多。

【注】古本原方为芒硝，宋本方为硝石，名字有异。关于朴硝、硝石、和芒硝之异，各有见解。参考古人的说法以后，我觉得含有杂质的未经提纯原石就是朴硝，有杂质，攻下能力不大；芒硝就是已经提纯的的晶体，十水硫酸钠，纯度较高，攻下能力最强；硝石是朴硝提纯余下的产物，纯度最少，攻下能力最弱。所以，这里用硝石四两，但胡老说太重，不重的。如果用芒硝就重了，如果使用芒硝宜减之。成份相同，功效也相同，但是用量不同，使用的时候要区别使用，不能将他们划等号，但是也可以相互代用，只是量的问题。

芒硝为攻下药。具有泻热通便，润燥软坚，清火消肿的作用。用于治来疗实热便秘，大便燥结，积滞腹痛，肠痈肿痛；外治乳痈，痔疮肿痛等。芒硝产于干涸的盐湖中，与石盐、石膏等共生。现代芒硝矿床源产于内陆湖泊和海滨半封闭的海湾潟湖里，在干燥炎热的条件下，温度在 33℃以上蒸发时，形成无水芒硝（玄明粉）；在 33℃以下或秋冬气温下降百时，形成芒硝。内服一般在 6~15 克，不入药一起煎，直接以药汁或开水溶化后服。外用适量，包敷患处。该药脾胃虚寒和孕妇是绝对禁用的，水肿病人慎用，正常人也不能长期服用，此药寒凉伤脾胃，还会导致习惯性便秘。

【大黄硝石汤合茵陈蒿汤治黄疸医案】李哲夫

郭某，男，48 岁，工人。门诊就诊。患者开始发热，恶寒，头眩恶心，继而但热不寒，惟头汗出，心下烦闷，口干渴欲饮，下腹胀满，两胁下胀拒按，大便 4 日未解，一身面目尽黄，光亮有泽，小便短少，如栀子汁，脉滑数有力。肝功能：黄疸指数 52，硫酸锌浊度 22 单位，谷丙转氨酶 480 单位，脉症合参，系热瘀于内，湿热熏蒸，热盛于湿之“阳黄”。遂投大黄硝石汤合茵陈蒿汤，清泄胆胃湿热更佐茯苓、扁豆淡渗利湿健脾。

方用：茵陈 18g，栀子 18g，大黄 9g，黄柏 9g，芒硝 9g，茯苓 18g，扁豆 18g。

服 5 剂后，大便通利，小便转淡黄，腹部微胀，其他证情亦有好转。肝功能化验检查：黄疸指数 7 单位，硫酸锌 15 单位，谷丙转氨酶 185 单位。上方微事增损，去芒硝、大黄，加柴胡 6g，胆草 5g，以平肝、泄热、勿使乘土，续服 8 剂。三诊，诸症已愈，以栀子柏皮汤合参苓白术散，清余邪而调脾胃，续眼 5 剂善后，半月后访已上班工作。（《湖北中医》）

【大黄硝石汤治郁冒战汗胸痞欲呕昏冒医案】王晓萌

罗某某，男，31 岁。1979 年 12 月 2 日初诊。患者间歇发热，头痛甚剧。自觉头及胸中为热气充塞，烦闷胀迫不堪，喘促气逆，胸痞欲呕，昏冒酩酊；甚则反复颠倒，呼叫如狂。继而身眶头摇，大汗涌出而热退神清。如此反复发作已月余。唇焦，鼻黑，目赤，渴不欲饮，腹硬满，大便难，小便黄浊不利，足下恶风，舌质深红，有裂纹，苔黄厚腻而燥，中有黑苔，脉沉滑数。曾服西药，无效。辨证：内热泄而复壅，必是气机有所抑遏，不得宣畅。喘呕烦热诸症，可随汗出而减，知肺气末致闭塞，病根不在上焦。腹满便难，是中焦腑实之象；郁冒战汗，乃壅热蓄极而达之兆；渴不欲饮，胸痞苔腻，小便不利，属湿浊内蕴之候；此阳明湿热壅盛，结聚成实之证。实邪中阻则升降气郁，致热闭于上而足下恶风。湿热胶结黏滞，难以随汗外散，故汗，热起伏，辗转发作。汗多伤津，可使燥结益坚；腑实不除，势必遏气化热，更使汗多津耗。患者唇焦鼻黑舌裂，已濒肺胃津涸，病从燥化之境。非峻下急夺，荡其瘀垢，不足以泄热存津，解其困厄。《金匮》曰：“黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。”此证虽无身黄症状，但病机与之相同，故治法亦可相通。处方：大黄 12g（后下），硝石 12g（后下），黄柏 12g，生山栀子 12g。急煎顿服。

服药 2 剂，得下利，质稠恶臭，中有黑色粪块若干。烦热除，腹满去，喘呕定，汗止神安。改用栀子柏皮汤合猪苓汤方。服 6 剂，小便畅行，身热尽除。再书方：芦根 30g，天花粉 15g，淡竹叶 9g，浮小麦 30g，生甘草 12g。煎服代茶。逾 4 月随访，患者云：已遵嘱戒酒，远肥甘厚味，病末再复。（《河南中医》）

临证提要：本方清泄之力峻猛，因而患者有腹部胀满疼痛，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄，脉象滑数有力，方可使用。本方在临床上主要用于治疗热盛里实的黄疸重症。

【联系条文】太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急（一云：呕止小安），郁郁微烦者，为未解也。与大柴胡汤，下之则愈。

【联系条文】伤寒十余日，热结在里，复来往寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

【病因与病机】胃实热。

【辩证依据】目黄身黄，腹痛而呕，大便秘硬、日晡潮热、微烦。

注家　呕而腹痛，胃实热也，然必有潮热便硬，始宜大柴胡汤两解之；若无潮热便软，则当用小柴胡汤去黄芩加芍药和之可也。

本条指出了少阳病引起的黄疸的证治。邪犯少阳，胆火犯胃必见往来寒热，胁下痞硬，腹痛呕吐之证。治疗用和解法，宜小柴胡汤加茵陈，若兼见潮热便秘，可用大柴胡汤加茵陈两解之。

参考：按之心下满痛者，此为实也。当下之，宜大柴胡汤。按之而满痛者，为有形之实邪，实则可下，而心下满痛，则结处尚高，与腹中满痛不同，故不宜大承气而宜大柴胡，承气独主里实，柴胡兼通阳痹也。此心下，就是上腹部，肚子绷绷紧之状，诸如西医所谓胰腺炎。

徐忠可　邪高痛下，此少阳病也。是黄虽脾胃之伤，实少阳郁热，故以柴胡汤仍去其本经之邪，此必黄之不甚而未久者也。

《金鉴》呕而腹痛，胃实热也。然必有潮热、便硬，始用大柴胡汤两解之。若无潮热，便软，则当用小柴胡汤去黄芩加芍药和之可也。

《医醇剩义》小柴胡加栀子汤治热邪留于半表半里而发黄者，仍以和其表里为法，于小柴胡汤内加栀子。

胡希恕　腹痛而呕是柴胡证了，诸黄要显柴胡证，吃柴胡汤是没错的，但是只用小柴胡汤，那还不如小柴胡汤合用去黄的药。腹痛而呕，要是呕不止，那种心下急，用大柴胡汤治。要是只是腹痛而呕，没有心下急，呕的也不甚，完全是小柴胡汤证，可以用小柴胡汤。但是可以看到，这个解黄的药他没有，如果要用的话都是茵陈五苓散，寻常用的，都是小柴胡汤合用茵陈五苓散。临床上，你得看虚实，要是不可下，是这种发黄，都是小便不利的多，用茵陈五苓配着小柴胡汤剂。如果他是大便不通，有这个腹痛而呕，就是大柴胡汤证，除了大柴胡汤证，他这个里也有实热，你要配有茵陈蒿汤，或者栀子大黄汤，也是对的。

【金匮对照】黄瘅病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕，哕者，小半夏汤主之。

【联系条文】诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。

【联系条文】呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。

【联系条文】病人心下痞鞭，不能饮食，胸中喘而呕哕，微发寒热，小半夏汤主之。

【病因与病机】湿盛无热，阴黄证。

【辩证依据】身黄、小便色白，欲自利、腹满而喘、身热。

注家　便清自利，内无热征，则腹满非里实，喘非气盛矣。虽有瘅热，亦不可以寒药攻之，热气虽除，阳气则伤，必发为哕，哕、呃逆也。魏氏谓胃阳为寒药所坠，欲升而不能者是也。小半夏温胃止哕，哕止然后温理中脏，使气盛而行健，则喘满除，黄病去，非小半夏能治瘅也。半夏味辛性燥，辛可散结，燥能蠲饮，生姜制半夏之悍，且以散逆止呕也。

《金鉴》黄疸病，小便当赤，今不赤而白，且欲自利，虽腹满而喘，是湿盛无热，阴黄证也。切不可除热，若除热以凉药下之，则胃必寒而作哕。哕者主之以小半夏汤，以止哕也。

沈明宗　小便色不变欲自利，里无实可知，腹满而喘，脾气虚而肺气不利耳！用苦寒药攻里除热，则胃寒而虚气上逆，故哕，宜小半夏汤散逆止哕。

高世栻　小便色不变，非赤也，欲自利，非下利也。若腹满而喘，虽似里实，不可投寒剂以除热，如大黄硝石汤，不可用也。若投寒剂而除热，则必哕，哕，呃逆也。半夏生姜辛温散寒，故哕者，当以小半夏汤主之也。

胡希恕　虽然发黄，但小便色不变，里头没热。“欲自利”，自己老是要自利，它就是湿盛，失去收涩就要自利。腹满而喘，这个腹满，是没有热的满，是虚满，这个喘不外乎这种湿冲逆于心下而作的喘。

“不可除热”，这里他没有热，用这个泄药除热是不行的，这个言外的意思，可以用像茵陈五苓散这类的。热除必哕，你一用苦寒下药，那胃中寒一定要哕。哕者呢，表示他是误治了，救治方法是用小半夏汤。

这小半夏汤并不治黄，这里是用小半夏汤治哕逆，小半夏汤也去湿、去水了。上边的小便赤说明是积热，这个小便色不变，说其是有寒。这个在辩证的时候，小便颜色是很重要的。

这个时候虽然欲自利，腹满而喘，像是湿热证，这个也容易照湿热证而吃下药的，所以他才特别提出不可除热。如果小便色不变，腹满而喘，欲自利，这说明湿盛，湿盛逆满于心下，他也要发喘的。这个去湿方法，用寒湿中求就对了，这个应该利小便，不应该吃泄药，要吃泄药了，就发生哕逆之证，那你赶紧吃小半夏汤救其胃，救其哕逆。

半夏，燥湿痰，润肾燥，宣通阴阳。辛温有毒，体滑性燥，能走能散，能燥能润。和胃健脾（去湿），补肝（辛散）润肾，除湿化痰，发表开郁，下逆气，止烦呕，发音声，利水道（燥去湿，故利水；辛通气，能化液，故润燥。丹溪谓：二陈汤能使大便润而小便长），救暴卒（葛生曰：凡遇五绝之病，用半夏末吹入鼻中即活，盖取其能作嚏也。五绝，谓缢死、溺死、压死、魇死、产死也）。

治咳逆头眩（火炎痰升则眩），痰厥头痛，眉棱骨痛（风热与痰），咽痛（成无己曰：半夏辛散，行水气而润肾燥。又局方半硫丸，治老人虚秘，皆取其润滑也。俗以半夏、南星为性燥误矣，湿去则土燥，痰涎不生，非二物之性燥也。古方用治咽痛、喉痹、吐血，非禁剂也。

【小半夏汤治反胃呃逆医案】廖明柱

李某，女，34 岁，农民。患者有胃病史，时发时止，近来经常食后倒饱，噫气，胸闷不舒，呕吐痰涎，食后半日即吐，或早食暮吐，久吐不止，气怯神疲，口燥唇干，大便秘结，舌红，脉细，诊为气虚津伤。处方：半夏、生姜各 24g，人参 12g，广木香、丁香、竹茹、旋覆花各 9g，代赭石末、白蜜各 30g（兑服）。

服 4 剂。呕吐大减，大便恢复正常。守前方，再加川厚朴 9g，当归 12g。服 3 剂，呕吐，疼痛基本消失，二便正常，六脉和缓。（《湖北中医杂志》）

【小半夏汤治呃逆医案】廖明柱

张某，男，22 岁，教师。患者 10 日前发生呃逆，逐渐加剧，现呃逆频频，胃脘胀闷隐痛，纳食减少，时吐酸水，口苦而干，头痛头胀，舌质淡肿带青，脉濡细。病乃因起居失宜，情绪不舒，以致肝气挟痰，逆阻中州，胃失和降。处方：半夏，生姜各 12g，丁香，竹茹，旋覆花（包），柿蒂各 6g，代赭石末 30g（先煎），陈皮，黄连各 6g。

【病因与病机】湿郁于内。

【辩证要点】五苓散加茵陈蒿证：身黄，小便不利；桂枝加黄芪汤证：身黄，脉浮。

注家　诸黄家，本病因是湿郁于内，故多用利小便之法，则湿热除而黄自已，故利小便为黄家通法，利小便之法，治用五苓散加茵陈蒿。然脉浮者，则湿邪郁于肌表，宜从汗解，亦脉浮者先吐之之意，但本无外风而欲出汗，则桂枝发散之中，必兼黄芪固卫，斯病去而表不伤，抑亦助正气以逐邪气也。

《灵枢》“身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”《素问·平人气象论》说：“溺黄赤安卧者，黄疸。”张仲景发展了《内经》的认识，提出五疸之见，他说：“风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热结膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。“额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸，腹如水状不治”。“心中懊侬而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。”“酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如啖蒜齑状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。”“黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉。”

王海藏执简驭繁，提出黄疸“宜分阴阳”。后人多宗其说，认为“阳黄多由瘀热，烦渴头汗，脉必滑数；阴黄多由寒湿，身冷汗出，脉必沉微。阳黄系胃腑湿热熏蒸与胆液泄越，上侵肺则发而为黄，其色黄明如橘子，治在胃。阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肉，则发而为黄，其色晦如烟熏，治在脾。”张景岳认为五疸，阴阳皆不足备，主张分为阴黄、阳黄、表邪发黄、胆黄四种。近年的讲义、著作多求简化，不求深入，仅述脾胆、论阴阳。《简明中医内科学》说“黄为土之本色，太阴为湿土之脏，是以本病之发生，其因多属于湿，且与脾胃有密切的关系，至其机转，大抵由脾失健运，湿遏于中，胆汁为湿所阻，浸淫肌肉，溢于皮肤而成。由于本病性质的不同，后人又把它分为阳黄，阴黄两，大类。”

黄疸的治法，仲景根据表里，寒热、燥湿，虚实的不同，来确定方剂，如湿郁在表者，用麻黄连轺赤小豆汤；湿热在里，腹满溲赤，用攻下之茵陈蒿汤、大黄硝石汤；无实可下，即尤氏所谓不表不里，当利小便，用茵陈五苓散；若热重于湿，心中懊侬，用栀子大黄汤；腹满欲吐，鼻燥，脉浮者，用吐法；若燥而偏于虚者，可用猪膏发煎；若不热不寒，不实而虚、可用小建中汤；腹痛而呕，半表半里，可用小柴胡汤，黄疸夹饮，腹满而喘，用小半夏汤等。喻嘉言：“黄疸病，得之外感者，误用补法，是谓实实，医之罪也；黄疸病，得之内伤者，误用攻法，是谓虚虚，医之罪也。阴疸病，误从阳治，袭用苦寒，倒行逆施，以致极重不返者，医杀之也”。

赵以德　黄家大约从水湿得之。经云：“治湿不利小便，非其治也”。《本草》言，茵陈治热结黄疸、小便不利，故主之也。茵陈五苓散非徒治湿而已，亦润剂也，此用五苓散佐者，因湿热郁成燥也。然脉浮者，湿不在里而在表，表热乘虚入里，亦作癃闭，故须以脉别之，汗解、攻下，各有所宜也。而攻下之法既有浅深轻重，利小便与发汗之方何独不然乎。是方所主，唯和荣卫，非有发汗峻剂，必表之虚者用之。麻黄连翘赤小豆汤，又是里之虚者用之。

《金鉴》诸黄家病，谓一切黄家病也。黄病无表里证，热盛而渴者，当清之，湿盛小便不利者，但当利其小便。假令脉浮则为在表，当以汗解之，宜桂枝加黄耆汤。于此推之，可知脉沉在里，当以下解之也。

高世栻　利小便，乃黄家一定之法，故曰诸病黄家，但利小便。然亦自有宜汗者，故又曰：假令脉浮为在表，当以汗解之。汗解之法，宜桂枝加黄耆汤，用桂枝汤以解肌，肌解则汗自出，加黄耆以助表，表和则荣卫亦通矣。

胡希恕　诸病黄家，但利其小便，所以黄家所得，从湿得之，大致都小便不利，依法但当利其小便。但是假令脉浮，他有表证，那就当以汗解之。他用桂枝加黄耆汤。是在桂枝汤的基础上，有这种发黄、脉浮、发热、恶风、自汗出这一类的发黄证，有这种表证，就是中风型的这种在表的发黄，可以用这个方子。假若没有汗，还用麻黄连翘赤小豆，这个书没提，这个《伤寒论》提了，这可以联系起来。

在临床上讲，假若遇到表证的黄疸，就是发热、怕冷、头痛等等的这种情况，有的有这个桂枝汤证的这种情况，就是太阳中风这个病型，可以用桂枝加黄耆，可见黄耆这个药它是去黄。假设要是无汗的那个，用麻黄连翘赤小豆汤，那也得用麻黄剂，麻黄连翘赤小豆汤在《伤寒论》有，回去可以看一看。

但是在表证时候的黄疸很少见，但是治疗呢要知道，这个不多见，到咱们的时候大概那个表证都过去了，这些年我还没遇到表证的黄疸。一般黄疸都是像说的茵陈蒿汤、栀子大黄汤，虽然他是泄下剂，也利小便，栀子这个药就是利小便，古人研究栀子说是这个，它一方面下小肠之火、心之火，一方面也利小便，所以它下火解烦。

赵以德　黄家大约从水湿得之，经云：治湿不利小便非其治也。《本草》言，茵陈治热结黄疸、小便不利，故主之也。茵陈五苓散非徒治湿而已，亦润剂也，此用五苓散佐者，因湿热郁成燥也。然脉浮者，湿不在里而在表，表热乘虚入里，亦作癃闭，故须以脉别之，汗解、攻下，各有所宜也。而攻下之法既有浅深轻重，利小便与发汗之方何独不然乎。是方所主，唯和荣卫，非有发汗峻剂，必表之虚者用之。麻黄连翘赤小豆汤，又是里之虚者用之。

【黄疸医案】网文

余临证 20 余载，反复实践，失败之例甚多，未能醒悟。1978 年治一患者，山西针织厂工人，刘××。黄疸两个来月，几个医院检查均未确诊。肝、胆、胰均未发现异常。食欲正常，胃脘不痛，肝脾不大，不发热，仅见巩膜皮肤深黄，尿黄赤，黄疸指数 38。前医予茵陈剂数十剂不效，百思不得其解，及读至《伤寒》、《金匮》有关之论述：“诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”“诸黄，猪膏发煎主之。”“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”始悟茵陈之误。细审其脉舌，苔白而有瘀斑，脉虚大，诊为气血大衰，气滞血瘀，脾土不运。为拟黄芪、党参、当归、鸡血藤、生地、黄精、白术之益气养血，苍白术、青陈皮、柴胡、薄荷之疏肝助脾，三棱、莪术、当归、丹参之活血。2 剂后，黄疸竟然大减，体力大增，10 剂痊愈。

罗评　这个方能治病是对的，他的言论未必是对的，特别他说的“始悟茵陈之误”，他没有掌握“茵陈蒿汤证”的要义。不要用西医的病名与中医的证对等起来。他这里的证有：目黄，身黄，尿黄，没说小便利与不利。不是茵陈蒿汤证，应该是下一条所言的“虚劳小建中”证，所以无效，所以在看本书的医案时要注意这一点，方药是对的，他说的理论理论未必对，看的时候要要思考一下。

【通行本对照】男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。

【联系条文】虚劳里急，悸、衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥者，小建中汤主之。

【联系条文】妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。妇人腹中痛，小建中汤主之。

【联系条文】伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

【病因与病机】土虚而木不运，中焦虚寒，气血亏虚。

【辩证要点】身黄，小便自利，脉虚芤迟。

注家云　若见小便自利者，知湿有出路，并非湿热郁于里，此黄，乃脾之本色外露，是为中焦脾虚。是为气血不足，内气虚赢不足，用小建中汤补虚扶虚，补虚补气补血。此病机是：中焦虚寒，气血亏虚。以西医的看法，大概是胆汁溢于胃肠而泛于皮肤，这是肝胆之病，用小建中汤者，是中气血之虚，令肝胆不循常道，面色痿黄。也表示营养不良，所以用小建中汤补血补气。若加茵陈，可促进胆汁分泌，效果很好。

尤在泾　小便利者，不能发黄，以热从小便去也。今小便利而黄不去，知非热病，乃土虚而色外见，宜补中而不可除热者也。夫黄瘅之病，湿热所郁也。故在表者汗而发之，在里者攻而去之，此大法也。乃亦有不湿而燥者，则变清利为润导，如猪膏发煎之治也。不热而寒，不实而虚者，则变攻为补，变寒为温，如小建中之法也。其有兼证错出者，则先治兼证而后治本证，如小半夏及小柴胡之治也。仲景论黄瘅一证，而于正变虚实之法，详尽如此，其心可谓尽矣。

《金鉴》妇人产后经崩，发黄色者，乃脱血之黄色，非黄疸也。今男子黄而小便自利，则知非湿热发黄也。询知其人必有失血亡血之故，以致虚黄之色外现。斯时汗、下、渗、利之法俱不可施，惟当与虚劳失血同治，故以小建中汤调养荣卫，黄自愈矣。

高世栻　女为阴，男为阳，阴主血，阳主气，男子黄阳气虚也，黄者土之色，阳气虚而土色外呈，中无湿热，故小便自利，此为虚也，故当以小建中汤和其阴阳，调其血气也。本论《血痹虚劳篇》有小建中汤主治虚劳，故曰：虚劳小建中。意谓此男子黄而小便利，亦为虚劳之证云尔。

沈明宗　外感风寒湿热，在表湿盛成黄，或脉自浮，当以汗解。用此一味煮洒，使其彻上彻，行阻开脸面驱荣分之邪，则黄从表解矣。

陈灵石　麻黄轻清走表，乃气分之药，主无汗表实证。如妇村，不离湿热之邪，用麻黄酒汤者，以黄在肌表荣卫之间，非麻黄不能走肌表，非美酒不能通荣卫，故用酒煮，以助麻战及汗，心如酒通，面内蕴之邪悉从外解耳。

魏念庭　麻黄醇酒汤治黄疸，为宜汗者补开鬼门之法也。冬月用酒，春月用水，防其住址助热也。然必不外仲景你湿清热之旨。

《外台秘要》引仲景《伤寒论》入：《小品》、《古今录验》、《经心求》同。

《金鉴》对照条文：舌痿而黄，腹满而躁不得睡者，属黄家之病，在里，当下之也。

【联系条文】病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之，舌黄未下者，下之黄自去。

【联系条文】诸黄家病，但利其小便，假令脉浮者，当以汗解之，宜桂枝加黄耆汤主之。

【病因与病机】热郁于内。

【辩证要点】热、腹满，小便不利，身黄舌萎黄燥，不得眠。

【注】^[1] 舌萎黄，一说是身萎黄。我认为舌萎黄有理的。

注家　此言阳明病，必有热在里，言小便不利，必是湿无有出路，舌萎黄燥，不得眠者，热蒸于内，华于舌，阳不得入阴也。故属黄疸病范畴。

《金鉴》舌痿而黄，腹满而躁不得睡者，属黄家之病，在里，当下之也。

徐彬　腹满里证也，乃有腹满而加身痿黄，躁不得眠，瘀热外行，此发黄之渐也。故曰：属黄家。

赵以德　淤热内积，为腹满。舌萎黄燥者，心脾脉络舌上下，凡舌本黄燥即是内热，况舌萎乎。湿热结积虽不行于肌表，然已见于舌。身热气烦，血少荣微，夜不入阴，故不睡。属黄家者，似其虽不以黄疸之黄，亦山积渐所致也。

徐彬　腹满里证也，乃有腹满而加身痿黄，躁不得眠，瘀热外行，此发黄之渐也。故曰：属黄家。《金匮辑义》：痿黄即萎黄，谓身黄不明润。

王雪华　这一条是和寒湿相关的，“舌痿黄”，应该是“身萎黄”，作为阴黄也好，寒湿发黄也好，黄色不那么鲜明了，是一种比较晦滞的，尤在泾、魏荔彤，近人里面，比方曹颖甫、黄树曾，这都是比较有见地的人，他们同意“舌萎黄”，因为它是代表，寒湿发黄的特点，“舌萎黄也”，另外，舌萎黄的问题，“痿黄”，病厦的“痿”，与草字头的“萎”是相通的，指肤色枯黄，黯淡无神，所以总是说，黄疸，分为阳黄、阴黄，阳黄橘子色鲜明，是不是后世发明的，我觉得，在“萎黄”里，他已经明确指出，作为寒湿发黄，就是这种枯黄，没有光泽，相对来说阳黄，它肯定是非常易见，容易辨别的，因此省略，是黄色鲜明，如橘子色，应该是这样的。

他们说：在黄之前，先见舌质、舌面的萎黄，属于黄疸病的先兆，这是一种理解，说看舌是我们中医的一个特色，是从表及里这么一个诊断方法，你抓它的表象，最早的一种先兆，得看舌，看的是舌质和舌面，表现得萎黄，这是一种先兆。第二，舌萎黄，是指舌体少津并非枯燥，舌质黄，而不是苔黄，人身内部的变化，首先表现于舌部，这是第二点。第三点的理由，舌为心之苗，脾的脉络系舌本，散舌下，现在，脾经出现了血分湿热，刚才讲了病机为脾湿胃热，陷于血分，因此，它要表现于舌的，就是湿热薰蒸于上，津液不能上潮，表现为舌的萎黄，这是第三种意见。第四种意见，认为古人对黄病，察看舌苔，似乎与近代医学里面，察看结膜黄染的意义相同，比较合理，这是赞成“舌萎黄”的，提出四条意见。

若说是“身萎黄”，就是要强调寒湿发黄的黄色，是有特点的，而且，是从脾主肌肉来理解，身黄不是讲了吗？“瘀热以行，四肢苦烦，脾色必黄”，因此，寒湿发黄，还是要责之于脾，身黄、色晦暗，同时伴有形体的倦怠、乏力，包括脉沉迟，如果寒湿发黄有脉沉迟，湿热发黄应该是脉弦数有力，或者沉弦，是这样的，这样，我们进行了补充，给大家说明一下，“燥不得睡”，为什么要改成提足的“躁”，为什么“躁不得睡”啊？我们说，湿热可以上泛，可以中阻、可以下注，寒湿之邪，因为涉及到责之于脾的问题，刚才一再强调责之于脾，所以，“胃不和则卧不安”，躁扰不安，睡眠欠佳，在这里面，他认为，虽然没有热，但是，因为脾虚不运，湿郁中焦，他（病人）就感觉到，腹的胀满、睡不安，一种不宁的感觉，这就是对，“躁不得睡”的理解，“属黄家”，这也当作是看“舌”，而不是看“身”，他认为只有先兆，才能提示你早点诊断，等到要说是“黄家”了，还用你看什么舌啊？这也是赞成“身萎黄“的，这一部分人提出来的，所以说，“属黄家”，黄色已经比较明显了，都不存在着诊断的疑义了。

尤在泾　土无定位，寄王于四季之末各十八日，黄者土气也。内伤于脾，故即以土王之数，为黄病之期，盖谓十八日脾气至而虚者当复，即实者亦当通也。治之十日以上瘥者，邪浅而正胜之则易治，否则邪反胜正而增剧，所谓病胜脏者也。故难治。

高学山　黄胆为火土病，期者，生死之期也。土气分旺各十八日，官旺之时，真气犹在，故可乘其胜而攻去其亢热，则愈，否则至其所不胜而死之理也。故以之为期，火生于二，而成于七，是九为火之合数也。治之十日以上，则火为退气之候，故当瘥，反剧，则邪火成燎原之势，而反常矣。且真阴有不支之惧，故难治，然则中宫之土气，惟恐其或衰，而亢烈之火威，但虞其不熄，是为治疸之要义也。

注家　经云：“阳明病，发热，汗出着，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无热，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄”。如此所言，若为”热越”即湿有出路而不能发黄。若湿无有出路则可出现”但头汗出，身无热，剂颈而还，小便不利，渴引水浆”等一系列症状，而其必然的结果就是”身必发黄”。

刘完素在《伤寒直格》言“怫热在表，燥而无汗，湿热在里，气甚不能散越于外，则湿热之气郁甚而上行，以至头面阳极之分，则湿热蒸为微汗，而颈下无汗。然湿热不能自然宣通散越于周身，故湿热郁之极甚，而面目遍身发黄色也。故白虎汤证遍身自汗出者，仲景谓之散越，不发于黄也。小便不利者，湿热发黄之证也。”

所以说，湿虽然是黄疸发病的病机关键，但湿邪有无出路则是发黄的中心环节。故”利其小便”在广义上理解即是指一切可以使湿邪排出体外的方法。纵观整条条文，后半部分运用了”假令”二字起头，此乃例举用词。

这是假设诸病黄家病在表者，应因势利导，当用汗法，发汗解表，使湿邪从表祛，这是补充说明”但利其小便”。由此可知，发汗从广义上亦可理解为”利其小便”。

尤在泾　脉沉者，热难外泄。小便不利者，热不下出。而渴饮之水与热相得，适足以蒸邠成黄而已。

【通行本】趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。

【罗注】胠，义为腋下。八虚之室之一，《内经》云：“肝有邪，其气流于两腋”。此肝有邪，克脾土也，故两胠疼痛。

尤在泾　趺阳，胃脉也。微弦，阴象也，此为寒。以阴加阳，脾胃受之，则为腹满；设不满，则阴邪必旁攻胁而下闭谷道，为便难，为两胠疼痛，然其寒不从外入而从下上，则病自内生，所谓肾虚则寒动于中也。故不当散而当温。注：此病在下焦，治也在中焦，用吴茱萸汤。吴茱萸汤上中下三焦均可以治。是以为中焦交通上下故也。

张石顽　趺阳以候内因，寸口以候外因，趺阳脾胃之脉而见微弦，为厥阴肝木所侵，侮其阴气，横聚于腹，法当胀满有加，设不满，阴邪必转攻而上，决无轻散之理，盖阴邪即聚，不温必不散，阴邪不散，阴窍必不通，故知其便必难，势必逆攻两胠而痛，较腹满更进一步也，虚寒之气从下而上，由腹而胠，才见一斑，亟以温药服之，使阴邪从阴窍走散而不至上攻则善矣。

高学山　趺阳，足阳明脉也。其脉微弦、微为胃中之阳土虚弱，弦为肝木之脉，木乘弱土，而凌其所胜，则其气尝纵肆于中部，故法当腹满。

若趺阳脉微，而腹又不满，则是微为中气不足，不能传送，弦为寒燥津液，故必便难，两胁曰胠。少阳之部也。微为中焦之膈气不足，不能捍御，弦为肝邪有余，上冲少阳，故两胁板疼而切痛，盖便难者，气机不下畅，故变为上逆矣。此虚二字，当少顿，犹云此因中虚，而下焦之寒气上冲阳位故也。

温药，当指大黄附子汤，并理中四逆辈而言。门人问曰：弦脉气削，是为寒诊，夫子言之有素，颇闻梗概，然虚寒之脉，理宜泄泻，今又云寒燥其津液，而有便难一症，是何理也。答曰：阳脏得暴寒，则下生泄注，阴脏得固冷，则内结便干，此天地之化，当春夏之阴晦，则云行雨施，入秋冬之严肃，则冰坚水涸矣。又曰：同一趺阳之脉，微而且弦，何以有腹满胠痛之异乎，曰：胃中之腑气微，则弦脉下寒之邪，从中行直上，故腹满，胃外之膈气微，则弦脉下寒之邪，从两旁挟上，故两胠疼痛矣。

注家　趺阳脉，足背动脉解溪穴前一寸五分处，属胃脉，主候中焦脾胃之气。仲景曰：“趺阳脉迟而缓，胃气如经也”。言迟缓是趺阳脉之常脉。趺阳脉微弦，微为阳不足，弦为阴脉，此为言脾胃阳虚且寒之脉，肝气犯脾，虚寒所滞，应见腹满，此为虚证；倪氏云：腹满为虚证，便难为寒实证，寒与便结。两胠，胸胁两旁当臂之处（倪氏云为肾在背之处）。若病偏于肝寒气滞，则腹不满，肝气上逆，疏泄失职，脾虚不运而大便难，胸胁两旁当臂之处疼痛，这是下焦虚寒，气上逆的缘故，病属虚寒，应当以温药治疗，以振奋阳气，疏理肝脾。温药包括理中之类。一云：胃土为厥阴肝木所悔，木克土也，故趺阳脉微而弦。

胡希恕　趺阳脉就是脾胃脉，候脾胃，微者是虚，弦者是寒实，弦脉一般和紧脉差不多，主寒又主实，是寒实。胃既虚，寒又盛，所以法当腹满，太阴篇的腹满而痛，这是虚满，是虚满有寒。要是不满，可是胃是虚的，就算寒不在胃里，也必从下往上攻，所以大便难。两胠就是两胁，因为胃虚，说“邪之所凑，其气必虚”，所以寒在下乘着胃虚就往上往上攻，所以两胠疼痛。这气往上攻，不往下去，所以大便难，这是寒从下上乘的一种现象。

“当以温药服之”，这温药服之是双关的，上面那段“法当腹满”当然也要用温药了，“便难，两胠疼痛”这个病也要用温药了。

一个是趺阳脉微弦，微者胃虚，弦者寒盛，胃虚又有寒，依法当腹满，不过这是虚满。“不满者必便难”，如果不满，胃虽然虚，可是寒当时没在胃里头，当时就不满，光虚而已。可是他不只胃虚，下面还有寒，一定有寒，不然脉不会弦的，这下面的寒也必乘虚而上攻，所以“大便难，两胠疼痛”，道理就是由于胃虚，寒从下上。这两种情形，无论是胃虚而满，或者是大便难、两胠疼痛、寒从下上这种情形，都应该用温药来治疗。

当然腹满不只是上面讲的都是虚寒，事实上它有虚、有实、有热、有寒，不是都一样的，所以底下对腹满有所发挥。

【方歌】一升茱萸三两参，生姜六两救寒浸，大枣十二中宫主，吐利头痛烦躁寻。

【吴茱萸汤治十二指肠溃疡医案】胡希恕

右上腹痛，夜间发作，伴寒战，呕吐酸水，大便反干，舌苔水滑，脉沉弦而缓。胃脘痛，多吐涎水而心烦，舌质淡嫩，苔水滑，脉弦无力，烦燥夜甚，涌吐清涎，头额作痛。

（金匮补）（会通本：宜大承气汤）

尤在泾　腹满按之不痛者，无形之气，散而不收，其满为虚，按之而痛者，有形之邪，结而不行，其满为实，实者可下，虚者不可下也。舌黄者热之征，下之实去，则黄亦去。

魏念庭　无形之虚气作痞塞，则按之无物，何痛之有。倘夹有形之实物为患，如宿食在胃，而气在少腹等是也，按之有物阻碍于脏腑之侧，焉有不痛者乎？是于按之痛否，以决其虚实之法也。

王肯堂　若热聚于胃，则为之舌黄，是热已深矣，下之黄自去。

《金鉴》前条腹满，以时减、时不减别虚实；此条腹满，以痛、不痛辨有余不足也。腹满按之不痛为虚，虚者脾虚也，可温之，则当与厚朴生姜甘草半夏人参汤也。按而痛者为实，实者胃实也，可下之，当与大承气汤。胃实者舌胎必黄，若未下者，下之黄胎自去也。

赵良　腹满亦有属实，实则非虚寒也明矣，岂概以温药治之乎？故有试之之法，在痛与不痛之分，虚实较然矣。盖胃实必热，热蒸必舌黄，下其实热，舌黄不自已乎？有此一辨，并虚者愈审已。

魏荔彤　无形之虚气作痞塞，则按之无物，何痛之有？倘挟有形之实物为患，如宿食在胃，疝气在少腹等是也。按之有物阻碍于藏府之侧焉，有不痛者乎？是于按之痛否，以决其虚实之法也。

曹颖甫　同一腹满，要有阴寒宿食之辨，宿食则按之而痛，不按亦痛；阴寒亦时而痛，按则痛止，然证情时有变化，不当有先入之见。予曾与丁济华治肉铺范姓一证，始病喜按，既服四逆汤而愈矣，翌日剧痛，按之益甚，济华决为大承气证，书方授之，明曰，问其侄愈矣。又与陈中权黄彖鼎诊药姓女孩，始病腹满不食，渴饮不寐，既下而愈矣。翌日病者热甚，予乘夜往诊，脉虚弦而面戴阳，乃用附子理中汤，一剂而瘥。可见腹满一证，固有始病虚寒得温药而转实者，亦有本为实证，下后阴寒乘虚而上越者，倘轨而不化，正恐误人不浅也。至于舌苔黄厚或焦黑，大承气一下即愈，此庸工能知不具论。

胡希恕　腹满有实有虚，实满里头有东西，按着有抵抗，大力按，有拒按、有疼痛，就是胃家实那种满，一按就疼；如果胀满，按之不痛，表示里面没有东西，所以也就不疼，因此不痛者为虚。

假设里头实的很，你碰不得，一按他就疼，这为实，实者可下，虚者不可下也。舌苔黄这是里实的一个症候，临床上常看舌苔，腹胀满又拒按，舌苔再黄，肯定是里头热实，没下的时候舌苔是黄的，下之后，病实解了，腹满也除了，这舌苔黄也自然解了。

高学山　虚痞无形，故按之不痛为虚，热实有形，故按之痛者为实，承上文言寒气上冲而腹满者，当服温药，若实痛者，则又非温药之例，而为可下之症也。胃中热实，则火土之色上浮，故舌黄，未经下过者而下之。则热实下散，而火土上浮之色必消，故黄自去，则既经下之而黄尚未去者，是为虚热，其主竹叶石膏之候耶。

【大承气汤今痛满拒按舌黄焦燥少腹痛】

许生泳堂母病请治。据云因食豚肝面饼。后偶触怫郁。致患腹痛。自用麦芽、楂曲、香砂、二陈不应。因其痛在少腹，以为寒凝厥阴，加吴萸、炮姜，服之益剧。予问：“痛处可按乎？”曰：“拒按。”又问：“日来便乎？”曰：“未也。”切脉沉细，视舌苔黄中心焦燥。顾谓生曰：“此下症也。”生曰：“连服温消，诸剂不验，思亦及此，因家母平素质亏，且脉沉细。故未敢下。”予曰：痛剧脉伏，此理之常，质虽虚，而病则实，书称腑病以通为补。仲师云：“腹满不减，减不足言，当下之。”又云：“舌黄未下者，下之黄自去。今痛满拒按，舌黄焦燥，下证悉具，夫复何疑？”方定大承气汤，用元明粉代芒硝，仍加香砂、楂曲，兼行气滞。头煎后，便行一次，其痛略定，随服复煎，夜半连下三次，痛势火减，舌干转润。易以调中和胃，旬后起居如常。出处《杏轩医案》初集。

注家　这条有重复，是因为在《金匮》是这个顺序。腹满不减者，实也。时减复如故者，腹中寒气得阳而暂开，得阴而复合也。此亦寒从内生，故曰当与温药。

高学山　腹满不减，固为热实，即或少减，亦有胃气渐复，而其热实之满，亦渐次消下者，故犹不得直断为寒也。惟时减而复如故，则知人身之微阳有起伏，阳起则如阴晦欲霁，太阳一照，而山岚海氛有卷藏之象，故其满时减，阳伏则又如方晴复晦，阴云郁蒸，故其满复如故，此非寒气上冲之满而何，是当与辛甘之温药，益阳光以消阴气矣。此又申明首条宜温之诊法。

成无己　此承上条，互详其证，以明其治也。腹满便难，脾实病也，今腹满而不便难，脾虚病也。且腹满有时而减，有时复如不满，乃虚寒也，当与温药主之。以厚朴生姜甘草半夏人参汤，消满散寒，缓中降逆补虚，乃治虚满之法也。

胡希恕　这个说的是只有虚寒的情形。虽然腹满，但他不是一直都这么满，有时候他会稍微好一些，可是过一会儿他又会再满起来，像这种有时会减轻的腹满呢，这是属于寒，言外呢，要是不减，就是属热，不属于寒。

这个腹满，有时候这个寒也去，他就不满了，可是病还是没好，那仍然是有寒的，只不过是寒减一点，胀消一点；有时候寒加重，满也加重，但是他满了，和以前没什么大差别，所以腹满时减，这一类大概都属于寒，寒当然要用温药来治疗。

这个实与热，虚与寒这个东西，有的时候在里边的病是不可分的，虚则生寒，实则生热，如果这个胃没有虚，它不会寒的，总是胃气虚衰，它才寒，寒才乘之。

《金鉴》此承上条，互详其证，以明其治也。腹满便难，脾实病也，今腹满而不便难，脾虚病也。且腹满有时而减，有时复如不满，乃虚寒也，当与温药主之。以厚朴生姜甘草半夏人参汤，消满散寒，缓中降逆补虚，乃治虚满之法也。

魏荔彤　腹满或服下药，或服补药，有时减退，未几旋腹满如故，则不可作实与热治也。仲景明此为寒，里寒从无下法，惟有温药与服，虚者以温中补气，实者亦以温中行气为义，是治气寒腹满第一善法也。

【罗按】厚朴半升，即约 12 厘米长左右。在其他书中，为厚朴半斤，必为传抄之误。原因看本书附录。

【对照条文】阳明病，腹满，舌痿黄，燥不得睡，属黄家。

注家　痿黄、脾虚而色败也。气不至故燥，中无阳故不渴，气竭阳衰，中土已败，而复寒结于上，脏脱于下，何恃而可以通之止之乎，故死。倪海厦曰：痿黄即阴黄也，胸中寒实是谓阳虚，利不止是谓阴脱。病者痿黄，燥而渴者，是为热实，现燥而不渴，是为寒实，而利不止者，是里虚且寒。利不止者，阴脱。

《金鉴》躁而不渴，当是“燥而不渴”，文始通顺。胸中寒实，当是“胃中寒实”，若是胸中寒实，如何曰下利不止者死？皆是传写之虞。

病者面色痿黄，若口燥而渴者，热实也；今痿黄口燥不渴，寒实也。寒实者当不下利，若下利是寒虚也；今下利不止，乃寒虚胃气下脱，故死也。

程林　痿黄者，脾胃病也，见燥而渴者为热，不渴者为寒。病人既痿黄，又兼下利不禁，则脾气衰绝，故死。

李杲　下利若燥而渴者为热，阳气尚存，犹为可治。今燥而不渴，胃中寒邪盛也，若利不止，则阴盛阳衰，气下脱矣，故死。

【方解】熬黑，以火焙之去油，巴豆不去油，力大如老牛。

注家　寸口脉弦，亦阴邪加阳之象，故胁下拘急而痛，而寒从外得，与趺阳脉弦之两疼痛有别，故彼兼便难，而此有恶寒也。

高学山　寸口上应膈气，为肺金之部，寸口脉弦，则肝脉之寒邪，上冲胸分之两旁，不但纵以乘其所胜，而凌趺阳之胃土，并横以乘其所不胜，而犯太阴之肺金矣。故胁下拘急而痛者，肝邪上乘，肺气缩而不舒之应也。肝为阴脏，又寸口之部，亦外应表气，今其脉上乘寸口，则阴气外出以干阳位，故恶寒也。啬啬见伤寒论注，此申言首节两胠疼痛句。

《金鉴》此详申首条，两胠疼痛属寒之义也。寸口脉弦，即首条之弦也。胁下拘急而痛，即首条之两胠疼痛也。何以知其为寒也？然必其人有阳虚啬啬恶寒之证，始为肝寒而痛也，即有腹满，亦当温之可也。

程林　弦，肝脉，阴也。肝脉循胁里，寒主收引，故胁下拘急而痛，以寒胜于内，而阳气不行于外，故外亦啬啬而恶寒也。

胡希恕　上面讲的两胁下痛，与小柴胡汤少阳证很相似。这个也是脉弦，脉弦不一定尽主寒了，这里说的是少阳病。寸口脉弦，所以他胁下拘急而痛，胸胁苦满而疼痛，这是小柴胡汤证，这是说邪已传入少阳。但是其人啬啬恶寒也，这个啬啬恶寒是表未解，这就是太阳少阳并病，这是古人对这个疾病的认识，说这个里面的寒也是从外来的，它说从外来是由表传半表半里，它也能传里，是这个意思。

【罗按】“中寒”，有二个意思，第一个“中州里寒”；第二个，中于寒邪。这里指的是既有中于寒邪，也有中州有寒。这一条和“大病差后，喜唾，久不了了者，胃上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”的意思差不多。就是说，其人清涕出，喜欠，发热色和者善嚏，这是中于寒邪加之中州有寒。

注家　阳欲上而阴引之则欠，阴欲入而阳拒之则嚏，中寒者阳气被抑，故喜欠，清涕出发热色和，则邪不能留故善嚏。中寒家，中州心胸中素寒者也，喜欠为人欲睡而喜欠，其人清涕出为阳虚，发热色和，是中寒家阳复之象，其人善嚏，嚏以驱邪也。

金鉴　中寒家，谓素有中寒病之人也。前以时减辨腹满之中寒，又以恶寒辨□痛之中寒，此以喜欠清涕出而辨心胸之中寒也。欠者，呵欠也。夫人欲睡喜欠者，阴引阳入也；睡觉喜欠者，阳引阴出也。今中寒喜欠者，是阴盛引阳也。年老之人清涕出者，是阳虚也；遇寒之人清涕出者，是寒盛也。今中寒而清涕出者，是阳气虚寒也。若发热色和者，非为中寒也，乃为外寒所搏，虽有清涕出，亦因善嚏而出也。

胡希恕　中寒家，就是指中于风寒的意思了。喜欠，就是打哈欠，这个初感寒的时候，在皮肤能够使九窍不通，不光喜欠，同时也喜嚏，风寒客于皮毛的时候，没达到里面，能够使九窍壅塞而不通，所以喜欠善嚏，就是这么发生的，事实上就是实而在表。

周清扬曰：恶寒数欠，卫气虚也。卫既不固，则寒易乘而中气自馁，故喜欠，然则肺主皮毛，外受邪而肺气有不伤者乎，清涕之出，势所必至也。若夫阳气稍复，则寒邪自衰，而阴凝之色亦自此而消解，邪之出亦从肺开，故经曰已而嚏。

注家　中寒而下利者，里气素虚，无为捍蔽，邪得直侵中脏也。欲嚏不能者，正为邪逼，既不能却，又不甘受，于是阳欲动而复止，邪欲去而仍留也。

高学山　中寒之人，但凡下利，则脾胃之阳气里虚，而腹中受寒，故不能分别水谷而下利也。脾肺同属太阴，脾阳不振，肺气可知，故不能嚏以出之矣。曰肚中寒，则腹之作胀，已在言外。

《金鉴》上条以喜欠清涕自出，辨心胸之中寒；此条以下利欲嚏不能嚏，而辨腹中寒也。其人下利里气素虚也，欲嚏不能嚏，何以知此人腹中寒也？盖喷嚏者，雷气之义也，其人内阳外阴阳气奋发而为嚏也。今欲嚏而不能嚏，是阳欲出而复留，阴气盛也，故知腹中寒也。

黄元御　中寒，其人大便下利，以其里阳之虚也。若欲嚏不能，此人肚中阳虚而寒盛也。《灵枢·口问》：阳气和利，满于心，出于鼻，则为嚏。嚏者，肺气逆行，蓄极而通，而泄路迫狭，故激而为响。至于欲嚏不能，则气虚寒盛，较上之善嚏者，又不如也。

沈明宗　此脾经受寒现证也。寒中太阴，阴寒湿盛，阳虚不固，其人下利，但通多不足，故为里虚。盖阳和则嚏，而欲嚏不能，乃阴寒凝滞于里，所以肚中病也。

胡希恕　寒怎么跑到里头去了呢？这个中寒的人，由于其人里虚，这个寒趁里虚而侵入于里了，这个人之所以下利就由于里虚造成的。这个时候寒离开表了，他就不再打喷嚏，言外也不能打呵欠，故欲嚏不能。这个寒已经在里，所以”此人肚中寒”，这个寒在肚子里头，就是不在表，所以他想打喷嚏也打不出来了。

这几节，就是说寒之中人，也是由表及内，经过半表半里再到里。因为其人里虚，所以这个寒邪直入于里，而为下利，这就是肚中有寒了，这个时候就不能打喷嚏。

【通行本】夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞。

【罗按】瘦人应是病人，传抄之误也。病人腹痛绕脐痛，病位在大肠，古人所言阳明大肠。若是腹痛，当辩寒热。郝万山云“喜温喜按为虚，按之痛为实”，此为阳明里寒，当喜温喜按，胃气不行。若医家不辩，以为阳明热实而下之，必重虚其胃气。中焦胃虚，下焦之寒气必上冲，若不上冲，是痞气阻于中焦。此为寒，当以温药，宜理中汤。仲景曰：“病发于阴而反下之，因作痞”。“谷气不行”，就是三焦水道不通，赛跑滞气机。

注家　病人脏虚气弱，风冷易入，入则谷气留滞不行，绕脐疼痛，有似里实，而实为虚冷，是宜温药以助脾之行者也。乃反下之，谷出而风冷不与俱出，正乃益虚，邪乃无制，势必犯上无等，否亦窃据中原也。

黄元御　病人阳气衰乏，绕脐痛楚，腹中必有风冷之邪壅遏，谷气不得运行。寒水风木，合而贼土，冲突击撞，是以痛也。而反下之，败其微阳，阴邪无制，其气必冲。若不冲于膈上，必填于心下，心下痞硬之证，于是作也。

《金鉴》此承上条寒实证误以寒药下之之义也。病人形气虚弱，难御外邪，若绕脐痛，必有风冷伤胃，致令谷气不行也。绕脐疼痛，虽属实邪，但因风冷则为寒实，医者当温而行之。今反以寒药下之，其风冷之邪，若上虚则气上冲，中虚则痞结心下，理必然也。

尤在泾　瘦人藏虚气弱，风冷易入，入则谷气留滞不行，绕脐疼痛，有似里实而实为虚冷，是宜温药以助脾之行。乃反下之，谷出而风冷不与俱出，正乃益虚，邪乃无制，势必上冲，若不冲者，心下则痞。

高学山　而绕脐作痛，则知痛非下焦虚寒上乘，明系风冷从脐入腹，而为邪正相持之痛也。但风冷在腹，脾胃之阳，失运动之用，故谷气不行者，常也。是宜桂枝加芍汤，外加干姜细辛，以驱风散寒为合，乃误以谷气不行为积滞，而反下之。则气机因下而下陷者，必反浮而上冲胸膈，以致喘急矣。若不从胸膈上冲，则胃阳亏于寒下之药，而下阴上乘胃脘，遂致痞塞腹满矣。

胡希恕　里头有沉寒客冷的人，就绕脐痛。寒与热都能使人痛，尤其是寒，在肠胃里刺激肠胃，他准疼的。也由于里头有风冷，不能消谷，谷气不行。所以病人要绕脐痛，这个肯定是有寒。这样的只能用温药了。大夫不知而反下之，“其气必冲”。如果虚其胃，胃的功能更是为之沉衰，这个寒哪更是往上冲，所以其气必冲。“不冲者”，虽然下后胃虚了，但没诱发到冲气这个阶段，心下也一定痞坚，就是痞硬了，这就是人参证。他胃虚了，客邪之气往这里聚，他可能造成气冲，可是他没造成这冲气，即使不造成气冲，他必定心下痞硬，这个就是人参证。

那个甘草泻心、半夏泻心，讲这个心下痞硬讲的很好，那都是人参证；心下痞硬，就是胃虚，一泻下，造成胃虚，里头没东西了，这些客气、水气，全往胃这里头来，所以胃这个地方反倒痞而硬，所以这是虚的样子。底下是出治疗了，以上反反复复的是在辩证上议论。

【理中汤治疗腹胀】陈学忠

刘某，男，71 岁，2017 年 5 月 25 日初诊。患者因“夜间腹胀一周”来治。一周来无明显诱因，患者夜半（3:00-5:00）感腹胀，从熟睡中胀醒，至凌晨 5 点胀渐消能眠，伴胸闷。白天不腹胀，大便一日一次，质正常，偶有冒酸，舌体胖舌边齿印舌质淡红苔白腻，脉细弱无力。诊断：太阴病；辩证：太阴虚寒；治则：益气温中；方剂：理中汤。用药：干姜 30 党参 30 白术 30 炙甘草 15 四剂，水煎服，一日一剂。5 月 31 日随访，诉服一剂即胀消，无冒酸，坚持服完四剂，现腹无不适，眠可。

魏倩玲曰：该患者临床症状少，仅见夜间腹胀，跟诊时我等茫然不知，言胀即为痞，当属痞证，可与泻心汤治疗。陈老云，患者仅见寅时腹胀，日间不胀，非痞证也。寅时是阳气运行的开端，十二经脉流注起于肺经，《素问》说：“肺者，相傅之官，治节出焉”。肺金生于脾土，子之气运行之时，母气本应相助，彭子益云“土病则生湿而不生金”，脾阳虚，则湿浊内生，故见夜间腹胀难忍。陈老结合患者舌脉象指出，本病之本当是太阴虚寒。《伤寒论》太阴病提纲云“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”可见腹满为太阴病主症，又云“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”

仲景原文并没有把理中汤、丸作为太阴病主方。理中丸由人参、白术、干姜、炙甘草组成，当属“四逆辈”。理中丸及汤的加减法中，本有腹满（阳虚寒凝），去术加附子一枚，寒者加干姜，足证其当属“四逆辈”。正是由于如此，后世才移用此方作为太阴病主方。

从方证及应用看，理中汤的主要病因为饮食失宜及其他病因。其病机为脾胃虚寒，运化失司，治则为温中散寒、益气健脾。理中汤（干姜、人参、白术、甘草）温中散寒、益气健脾，补虚为主，兼有化湿、解表等驱邪之功，攻补兼施，效如桴鼓，值得临床推广使用。其临床适用范围较广，凡具有中焦脾胃虚寒特点的内外妇儿各科患者均可使用。

【通行本】病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。

【病因与病机】表有外邪，里有热实。

【辩证依据】发热、脉浮而数、腹满、饮食如故。

注家　腹满，里有实也。发热脉浮数，表有邪也，有太阳表证。而饮食如故，则当乘其胃气未病而攻之，枳、朴、大黄，所以攻里。

周禹载　“此有里，复有表”之证也。腹满而能饮食，亦“热邪杀谷”之义，发热，脉浮数，此表邪正炽之时，故以小承气治其里，桂枝去芍药以解其表，内外两解，涣然冰释，即大柴胡之意也。以表见太阳，故用桂枝耳。

陈修园　此言腹满发热而出表里两解之方也。但发热疑是中风证，风能消谷。论云：“阳明病，若能食，名中风，不能食，名中寒”，可以参看。

张石顽　腹满者，邪气入于里也。发热者，阳气达于外也。虽病经十日而脉浮数，邪犹未全入里，况能食以证胃气之有权，故用小承气合桂枝去芍药汤，两解表里之法，较之桂枝加大黄汤，多枳、朴而少芍药，以枳、朴专泄壅滞之气，故用之，芍药专收耗散之阴，此腹但满而不痛，与阴血无预，故去之。

《三因方》七物厚朴汤治腹满发热，以阳并阴则阳实而阴虚，阳盛生外热，阴虚生内热。脉必浮数，浮则为虚，数则为热。阴虚不能宣导，饮食如故致胀满者，为热胀。

高学山　此表热日久不解，热伤胃液，以致内实之腹满也。言病腹满之人，发热已十日不解，则津液热伤，是症已可据。其脉浮而且数，夫浮为在表，以应发热，数为在腑，以应胃热，是脉又可据。饮食如故，则所进不少，是水谷又可据。其腹满之为胃实无疑，然因发热十日所致，且其脉尚浮数，则又不得遗表热，而单攻腹满，是宜主厚朴枳黄三物，援承气汤之例，攻症之腹满，并责其脉之数，桂甘姜枣四物，援桂枝汤之例，解症之发热，并责其脉之浮也。于承气去芒硝者，因饮食如故，则知胃为经表之移热，而非邪入中土之候，故不使咸寒者损胃阳也。于桂枝去芍药者，因已有厚朴之降，大黄之沉，少留其走表之性，故不使酸敛者，过牵其发散也。呕者，下气上逆，半夏降逆，故加之。下利无积滞，而腹满又为虚痞矣。大黄伤胃阳，能令虚痞益甚，故去之。胃阳虚寒，则下阴上塞，故腹为之虚满，生姜能填胸中胃中之阳，排降阴逆以消满，故寒多者加之。曰寒多者加至半斤，则原方之桂甘姜枣，不但解表，并亦填其中气，而助下运之机者乎，仲景之方，真常山之蛇也。此承六条中寒喜欠，清涕出，发热等句，而言其变症也。

胡希恕　腹满而发热，这肯定是热、是实满了，是阳明病的现象。发热十来天，脉还浮而数，这是太阳病的脉，脉浮而数，表示病还在表。若十来天要是真正的尽是里热的关系，人是不能吃东西的，伤寒论阳明篇说“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之”就是说如果能吃者，但硬耳，大便就只是硬；不能吃的呢，表示这个胃里头有东西了，有燥屎五六枚也，用大承气汤攻之。这个书，他前后呼应的。

这一段就是说，如果是真正阳明病的那种实而发热，它不会饮食如故的，它不能够吃，因为他胃里头有所结滞。那么现在还能吃，而且脉又浮而数，这表示还有表证，说明腹满发热这个证候，特别是这个热既是在里，同时也有表没解，所以他用厚朴七物汤啊。

就一个脉浮数，怎么就知道又有表又有里啊。伤寒论还说“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之”，它有这么一节，那么就是说没有表的关系了，所以可以下之；这里是有表的关系，所以这个“饮食如故”很重要。

发热已经十天了，腹胀满，要真是阳明内结啊，一定波及到这个胃，这个阳明病是由下往上，先大便不通，所以他在下边，逐渐往上，最后影响到心下、胃的部位，十来天是可以影响到这的；如果没有影响，就不是阳明内热了，而有表不解的关系，所以这个脉浮而数。

两方面一起治疗，“厚朴七物汤”，就是用“三物厚朴汤”加上桂枝、甘草、生姜、大枣。这三物厚朴汤就是“小承气汤”再加重厚朴、枳实，主要就是消胀，就是小承气汤证而突出表现在胀满，所以把厚朴、枳实这两个药增加分量。

他有外邪，他用的是桂枝、生姜、甘草、大枣，就是桂枝去芍药汤，桂枝去芍药汤也治桂枝汤证，那么这里他是气往上冲的厉害，因此他把芍药去了，所以他用桂枝去芍药汤来解表，厚朴三物汤以治里，表里同治，所以这个方名叫厚朴七物汤。

呕者加半夏五合，他这就是胀满啊，外面有表证发热，这个呕加半夏是可以的，这个不算错。下利去大黄，他怎么能下利呢，真正下利腹胀满，决不是实满，要是实满就没有去大黄的道理，所以这又是瞎说；如果下利呢，下利就不要泻了，这后人就是这么想的。寒多者加生姜至半斤，那么这个寒多也不能用三物厚朴汤，你用小承气汤，寒多你治谁呀，光加生姜就行了吗，这都是瞎说。

伤寒论里头，下利腹满者，同时身疼痛，当救其里，用四逆汤，虚寒的腹满，得先救里，这是一。第二，厚朴半夏生姜甘草人参汤这个方剂，是温补胃而消胀的。

就我说这个虚寒，这个书上没有，没有我们想象也可以想象出来，当然因证而施了，总而言之用温药，哪些温药呢，你像四逆汤、吴萸汤等都是温药，如果他现吴茱萸汤证，还有腹胀满，你加上消胀药也行嘛，你像呕而头痛，腹胀满，你加厚朴、枳实不行吗？我认为行的，即使与半夏厚朴汤合用都行。

【厚朴七物汤腹胀满如鼓医案】

女，40 岁，食欲、进食正常，或食后或纳冷后腹胀满如鼓，以傍晚时较重。无恶心呕吐、大便不成形，难下不爽利。舌诊：舌淡胖，白苔略腻。脉诊：82 次/分，左脉浮短大，右脉略长有紧细之象。

触诊：腹软，无触痛。诊病时为上午，当时略有腹胀满。辩证：腹满其病性之标为太阴，脉短为阳虚之象，脉紧为阳郁欲伸之象，脉大为邪实之象，脉证合参，厚朴七物汤证，厚朴七物汤为桂枝去芍药汤合厚朴三物汤，厚朴三物汤对应脉大邪实，桂枝去芍药汤对应脉浮数短，邪实郁虚阳对应了脉紧之象，脉证合参阴阳虚实之理基本相符。

鉴别：

1、厚朴生姜半夏甘草人参汤：其脉缓大，无迟数、紧、长之象。

2、小承气汤或者厚朴三物汤：其脉缓滑，无迟数之象。

3、大柴胡汤：其脉弦长数，短脉不用。

4、理中汤：其脉缓短，无迟数、紧、长之象。

方剂：厚朴七物汤厚朴 24g，枳实 12g，大黄 3g，桂枝 6g，炙甘草 9g，生姜 15g，大枣 10 个切三剂水煎服。疗效反馈：后因他证复诊，诉痊愈。

【厚朴七物汤无寒战及鸡皮疙瘩医案】

女，1 岁，发热无恶寒无汗出，鼻塞。舌诊：缺。脉诊：130 次/分，浮滑大，左短右略长有紧之象。视诊：无寒战及鸡皮疙瘩（由此判断无恶寒）。鼻腔充满鼻涕，清夹黄。触诊：皮肤干燥。手足冰冷。听诊：喉间可闻及痰鸣音。

辩证：方剂：厚朴七物汤合小陷胸汤厚朴 16g，枳实 16g，桂枝 6g，炙甘草 9g，生姜 15g，大枣 10 个切，黄连 3g，半夏 6g，瓜蒌 12g，一剂水煎服。疗效反馈：热退，鼻清，身安。经验总结：厚朴七物汤病机为阳虚邪实，病人虽发热，多手足逆冷。

【厚朴七物汤声音嘶哑三天腹胀医案】

初诊：女，74 岁，声音嘶哑三天，腹胀、纳差。舌诊：舌淡红无苔。脉诊：84 次/分，浮大左短右略长有紧之象。方剂：厚朴七物汤合桔梗汤：厚朴 24g，枳实 24g，桂枝 6g，炙甘草 9g，大枣 10 个切，生姜 15g，桔梗 6g，三剂水煎服嘱鸡子清一个日一次口服。

二诊：声嘶愈，纳差、腹胀明显改善，诉辰时头昏，咽中如有炙脔。口干不欲饮。

舌诊：舌淡红无苔。脉诊：88 次/分，浮大滑左短右略长有紧之象。

方剂：厚朴七物汤合小陷胸汤合泽泻汤：厚朴 24g，枳实 24g，桂枝 6g，炙甘草 9g，大枣 10 个切生姜 15g，黄连 3g，半夏 9g，瓜蒌 12g，泽泻 12g，白术 6g，三剂水煎服

【厚朴七物汤下唇肿胀小腿抽筋医案】

女，17 岁，下唇肿胀，小腿抽筋。舌诊：舌淡苔白。脉诊：82 次/分，浮滑，左脉短大，右脉长不足有紧之象。方剂：厚朴七物汤合小陷胸汤厚朴 20g，枳实 20g，桂枝 6g，炙甘草 9g，生姜 15g，大枣 10 个切，黄连 3g，半夏 9g，瓜蒌 18 一剂水煎服。辩证思路：唇者，太阴地界，肿者，邪实之象。左脉短，阳虚之象，脉大邪实之象，右脉紧，阳郁欲伸之象。脉证合参，阳虚邪实兼郁结之象。厚朴七物汤合小陷胸汤。当时，思之再三，右脉长不足不得其解，病人走后，思之多时，恍然大悟：当合用葛根，证抽筋、脉右脉长不足皆迎刃而解。

【对照条文】趺阳脉紧而浮，浮为风，紧为寒，浮为腹满，紧为绞痛，浮紧相搏，肠鸣而转，转即气动，膈气乃下，少阴脉不出，其阴肿大而虚也。

【病因与病机】里阳虚寒盛。

【辩证要点】腹雷鸣切痛，胸胁逆满呕吐。

注家　下焦浊阴之气，不特肆于阴部，而且逆于阳位，中土虚而堤防撤矣。故以附子辅阳驱阴，半夏降逆止呕，而尤赖粳米、甘、枣，培令土浓，而使敛阴气也。经曰：大肠病者，肠中切痛而雷鸣。

张石顽　腹中寒气奔迫，上攻胸胁，以及于胃，而增呕逆，顷之胃气空虚，邪无所砥，辄入阳位则殆矣。是以除患之机，所重全在胃气，乘其邪初犯胃，尚自能食，而用附子、粳米之法，温饱其胃，胃气温饱，则土浓而邪难上越，胸胁逆满之浊阴，得温无敢留恋，必还从下窍而出矣。

《金鉴》腹中切痛，寒也，腹中雷鸣，气也，腹中寒气，故雷鸣切痛。而“胸胁逆满”者，肠胃之外寒气为之也；腹痛雷鸣呕吐者，肠胃之中寒气为之也。主之以附子粳米汤，胜寒气，和内外，此治腹中寒之法也。

高学山　此承“中寒，其人下利，以里虚也。欲嚏不能，此人肚中寒”。条中寒下利而言，故直接此人肚中寒，而曰腹中寒气也。阴阳相搏，故雷鸣，寒邪凝敛，故切痛，胸为太阳之部，胁为少阳之部，实邪上凌阳位，故逆满也。呕吐者，胃中阳气，为寒所逼，而有欲遁之象，夫腹为阳明之署，雷鸣切痛，以及呕吐，是其本症，合胸胁而并见逆满，则太少二阳之署，几几乎有阴寒蔽塞之势矣。故主附子之大热，交于守中之甘草，温胃之粳米，而引至阳明之腹，盖以扶阳者胜阴也。然后以大枣填上焦，半夏泻阴气，而胸胁自平，呕吐自止矣。七条曰中寒，其人下利，以里虚也。盖先以里虚，遂中寒而下利，后以下利，遂寒逆而里益虚，故见种种之候也。

黄元御　腹中寒气，雷鸣切痛者，水寒木郁，肝气梗涩。而怫怒冲突，必欲强行，气转肠鸣，声如雷引，排触击撞，是以痛切，胸胁逆满。呕吐者，胆胃上逆，经络壅塞，浊气熏冲，则生呕吐。附子粳米汤，粳米、甘、枣，补土而缓中，半夏、附子，降逆而驱寒也。

胡希恕　附子粳米汤是温药，“胸胁逆满”不是腹满，由于腹中有寒气。这个寒气啊，是寒和水气，就是腹里头，既有寒，同时也有水气，所以他加个雷鸣，雷鸣就是肠鸣的厉害；切痛者，痛的也相当的凶，所以这个方子，他治寒疝的、治疝气痛的，但是得有这种情况，主要是有胸胁逆满、呕吐。如果不是寒疝，一般的虚寒肚子痛的厉害也可以用。它主要是用附子，附子这个药主要是去寒，但是对这个寒疝来讲，这个去寒就不够用了，寒疝，现在包括：第一个就是小肠疝气，小肠疝气就是发生在我们这个小腹，也就是中腹以下。这个宰猪、收拾猪，大概都看到过吧，有这个油网把肠子包着，摘这个东西很费劲，它就是在肠子外头，有个油网整个把肠子都包着，人身体虚弱，主要是虚弱，这油网本来没什么缝的，结果因为虚弱造成组织松弛，所以他裂缝了，肠子漏下一块在外头就坏了，这疼的不得了，这咱们叫小肠疝。那么这不关乎寒，不是寒而是虚，主要是虚，附子、乌头呀，它就能够把油网这个组织振兴起来，它不是松弛嘛，附子、乌头能使它紧张，恢复它，所以小肠就能回来，它不是寒的问题，古人只能看到寒的问题。

还有寒疝的疝就是痛剧痛，因为遇到冷它就发作，事实也是这样的，所以古人把它叫作寒疝，就把病的原因归到一个寒上，但是方才说的那种与寒没关系。

还有肠梗阻呀，肠子折迭，这个肠子本身松弛，他拧劲了，平时人好好的，他的组织都是相当的紧，不会松弛的，要是到肠子折迭那个份上，那也是疝痛，也现出了这个人四肢冰冷等等的，也影响这个消化系统了，咱们说血不到手，手就凉，不到足，足也凉，它这就显出了一片虚寒的状态。寒疝事实上包括了现在这些病：如肠梗阻、肠折迭，总之就是肠子闭塞，现在得这个病，西医就要马上手术的，不通过手术，折迭或扭转的地方就坏死了，这个西医非动手术不可，但是中医不用的。

有一种叫虫疝，也就是虫积，尤其是蛔虫，是跑胆道里叫胆道蛔虫症，那个疼法，古人叫做虫疝，要用大建中汤，有蜀椒等，蜀椒可以杀虫，虫子遇到蜀椒、干姜啊，常常就会跑出来。

附子粳米汤，它是有治寒疝的情况，但是得合乎它这个症候，这个半夏治疗呕逆，去水治呕逆。附子振兴机能的沉衰，使松弛紧张起来，它起这个的作用，但不一定它就是温，你搁旁的温性药就不行。甘草、大枣、粳米这都是甘缓止痛药，所以临床看到往上来有水逆，有寒、有水气，造成胸胁逆满、呕吐、肠鸣胁痛等，有用这个方子的机会，就是寒疝也有。

注家　附子粳米汤主治脾胃虚寒，水湿内停之肠鸣腹痛之证。脾胃阳气虚弱，不能运化水湿，改走肠中，则见肠鸣；寒滞气机，则腹痛。《灵枢·五邪篇》说：“邪在脾胃，阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛”。若寒气上逆犯胃，则呕吐，《素问·举痛论》所云“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也”，即为此义。总为阳虚寒盛，饮阻气逆之证，故治用附子粳米汤以温阳散寒，降气化饮。方中附子温阳散寒，半夏降逆化饮，甘草、大枣、粳米以补益脾胃。若寒甚者，加蜀椒、干姜效佳。

注家　此方附子祛寒，半夏止呕，兼祛寒饮，至于甘草，大枣，粳米，或解附子，半夏之毒，或逗留附子热力，使之绵长，或制附子，半夏之燥烈，或益脾胃，总之不过佐使之用，方中之义，大抵如此。肚子受寒了，虚寒积滞在体内，脾胃虚寒，无力把寒立即排出体外，于是，寒冷的体液在肚子里面回旋来去，自然就肠鸣又巨痛了。

如果脾胃不虚寒遇到这样的情况，也许迅速地就会出现拉稀排便，把寒湿水排出体外就好了。但是脾阳虚的人啊，没有足够的阳气来排掉垃圾水，于是，寒水就在肚子里面搅和，痛痛痛。这些年来，我一直认真地调理自己的健康，在这个过程中，喝过很多方子，也验证了很多汤方的高效性。

大约几年前，我一路调理我的脾胃虚寒，出现这类症状的时候，我就知道，终于，我可以试到这付药了。要知道，这脾胃虚寒最最有效的药方，就是附子粳米汤。

小腹太寒了，是有可能出现肠套叠的啊，我又不想出现这么可怕的症状，毕竟，不光小孩子会出现肠套叠，就是成年人也会出现这个病症的啊。制附子，生半夏了。家里吃的大米也不是粳米。又找了家四川的店子，买了粳米。成年人一般喝上五到七付就可以了。喝完五付，感觉人舒服多了，因寒而积滞了垃圾水的肚腩也感觉小了些。记得那时，刚跟朋友分享了这个喜悦，朋友就抄方子去喝了。朋友喝完，也说舒服得很。

【附子粳米汤治腹痛呕吐】赵守真

彭君德初夜半来谓：“家母晚餐后腹内痛，呕吐不止。煎服姜艾汤，呕痛未少减，且加剧焉，请处方治。”吾思年老腹痛而呕，多属虚寒所致，处以砂半理中汤。黎明彭君仓卒入，谓服药后腹痛呕吐如故，四肢且厥，势甚危迫，恳速往。同去其家，见伊母呻吟床第，辗转不宁，呕吐时作，痰涎遍地，唇白面惨，四肢微厥，神疲懒言，舌质白胖，按脉沉而紧。伊谓：“腹中雷鸣剧痛，胸膈逆满，呕吐不止尿清长”。凭证而论，则为腹中寒气奔迫，上攻胸胁，胃中停水，逆而作呕，阴盛阳衰之候。《金匮》叙列证治更切：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之”。尤在泾对此亦有精辟之论述：“下焦浊阴之气，不特肆于阴部，而且逆于阳位，中虚而堤防撤矣。故以附子补阳驱阴，半夏降逆止呕，而尤赖粳米、甘、枣，培令土厚而使敛阴气也。”其阐明病理，译释方药，更令人有明确之认识。彭母之病恰切附子粳米汤，可以无疑矣！但尚恐该汤力过薄弱，再加干姜，茯苓之温中利水以宏其用。服两贴痛呕均减，再二贴痊愈。改给姜附六君子汤从事温补脾胃，调养十余日，即速复如初。（《治验回忆录》）

【附子粳米汤治寒疝腹痛】吴远定

王某某，女，45 岁，1981 年 10 月 27 日诊。两天前凌晨五时，突然脐腹鸣响疼痛，痛势剧烈，全身畏寒特甚，须紧束其裤带，加以重被，疼痛畏寒稍减，持续一小时许，天明则疼痛畏寒全无，白天一如常人。病者初不介意，但于翌日凌晨一时疼痛又作，症状和疼痛时间同前，白天亦无不适。诊其脉沉细无力，视舌质淡，苔薄白，饮食二便正常，据此脉证诊断为《金匮要略》之“寒疝”腹痛，证属肠胃虚寒，阳气式微，阴寒内盛。即书以附子粳米汤全方加细辛。药用：制附片 30 克（先煎 2 小时），法半夏 15 克，大枣 20 克，炙甘草 10 克，细辛 5 克，粳米 50 克。当天服药 3 次，凌晨腹鸣疼痛，畏寒大减。次日仍进原方 1 剂，日 3 服，患者诸症全瘥，两年后随访未见复发。（《四川中医》）

【按】本案在辩证时着重抓住了脐腹雷鸣疼痛，痛时全身畏寒特甚，并且疼痛的时间在凌晨五时至六时，这说明本证阳虚寒盛的特点，与附子粳米汤证病机相符，用之果效。

【附子粳米汤治术后腹痛】王万方

张某某，26 岁，工人。怀孕三月余患化脓性阑尾炎，经手术而痊愈，但伤势愈合后，出现呕恶不食，肠鸣腹痛，复经西医补液消炎解痉镇痛之品，皆无济于事，后延余诊视。《金匮要略》云：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之”之记载，本案与之极似，故立温中降逆为法。处方：附子 12 克，半夏 9 克，甘草 6 克，大枣 12 枚，粳米 30 克，水煎服。药投 1 剂呕吐乃止，肠鸣腹痛亦随减十之八九，俟 3 剂而愈，终无任何影响胎儿发育成长者。（《国医论坛》）

【按】此例虽非胎疾，但亦病孕期，药用附子无殆，说明辩证施治有是症用是药的可贵性。临证治此中寒孕妇，除适投附子之外，还可加入姜、桂等辛热之品以宏其用。

【附子粳米汤治产后腹痛】夏先福

张某，女，26 岁，1988 年 10 月诊。5 天前因横位难产入院，立即施剖腹产术。术后两天，忽然脐腹作响，绞痛，上腹部凸起一个包块，便秘不通，呕吐频繁，X 光透视诊断为术后高位肠梗阻，嘱其再次手术，病者不愿手术，故求中医治疗。诊：脉细无力，舌淡苔白，证属肠胃虚寒，阳气式微，阴寒内结。处方：附片 30g（先煎），炙草 10g，红参 10g，半夏 20g，粳米 50g，大枣 15g，大黄 6g（后下酒炒），日服 5 次。5 小时后，诸症顿减，后以附子理中丸巩固。

【附子粳米汤治妊娠恶阻】夏先福

杨某，女，23 岁，1989 年 3 月诊。受孕月余，呕吐频繁，思热饮，得食则吐，前医以香砂六君子汤、小半夏加茯苓汤等数剂罔效。余诊脉滑而细弱，舌淡苔白且胖嫩，证属脾肾阳虚，寒气上逆。处方：附片 30g（先煎），半夏 24g，粳米 50g，大枣 10g，炙草 10g，茯苓 20g，肉桂 6g。服药呕止。

【附子粳米汤治滑胎（习惯性流产）】夏先福

欧某，女，30 岁，1989 年 4 月诊。婚前月经正常，其后每孕 5~6 月无故流产，先后已流产 6 次，别无异常。诊：脉沉迟细而无力，舌淡苔白且腻，证属肾阳素弱，胎元不固，故立温阳固胎之法。处方：附片 30g（先煎），炙草 10g，大枣 20g，粳米 20g，杜仲 30g，阿胶 20g（烊化分次兑服）。服药 20 余剂，其后足月生一男婴。

【附子粳米汤治少女带下】夏先福

魏某，17 岁，1990 年 8 月诊。病者 13 岁时月经初潮，量多色淡，平素带下如水，腰膝酸楚，溲频清彻，乏力，腰以下沉重，食少便溏，求医 3 年，而无一效。诊：脉细弱且濡，舌淡苔白，面色黧黑，少气懒言，证属脾肾阳虚，带脉虚损。处方：附片 30g（先煎），半夏 15g，党参 15g，粳米 15g，白术 15g，茯苓 15g，陈皮 15g，大枣 15g，鹿角霜 20g，乌贼骨 20g，肉桂 6g。服药 5 剂带止。后以肾气丸巩固，其后月经正常。（《以上四案见河南中医》）

【按】脾者位居中央，处四脏之中，为中州，乃运化之脏，生于荣卫，通行津液；盖脾为后天之本，肾为先天之本。若素体脾阳虚或失之调和，久损及肾，肾阳不暖脾土之阳，则导致脾肾之阳两虚。凡罹脾肾虚寒，阳气式微，阴寒内结，皆取附子粳米汤以温肾阳，使脾阳健旺，则阴寒自散，以复其痊。以上数例，病症虽异，但病机类同，故曰：“疾异者，疗其要一也”。案五虽为胎疾，附子仍用至 30 克，以其病机相符也，径用之，果取良效，《内经》所谓“有故无殒，亦无殒”之意也。

【附子粳米汤治胃脘痛】刘俊士

贾某，女，47 岁，1986 年 10 月 21 日初诊。主诉胃脘疼痛年余，喜热饮，喜按，夜间痛重，有肠鸣，大便日一次。凡吃冰棍后即胃痛，纳呆，两脉细弦，舌淡苔薄白。证属腹中寒气，温中，附子粳米汤主之。制附片（先）12 克，法半夏 9 克，生姜 5 片，大枣 5 枚，粳米 1 小撮，甘草 9 克，3 剂。1986 年 10 月 24 日二诊，药后胃痛明显好转，脉舌同前，以前方 6 剂以善其后。（古妙方验案精选）

【按】病位虽不在腹，而病机确为阳虚寒盛，肠鸣，胸胁满痛，故附子粳米汤投之即效。

【附子粳米汤治久痢】戴益生

杨某某，女，39 岁。气郁久痢，元阳下陷，泄泻不觉，胸满，食纳很差，身体瘦消。用金匮附子粳米汤加味：制附子 9 克，半夏 9 克，粳米 1 杯，甘草 15 克，大枣 10 枚，赤石脂 30 克。1 剂痢止。（《新中医》1978）

注按语：阴寒内盛，元阳下陷，以致泄痢，用附子粳米汤去除沉寒痼冷，则泄痢自止。

【罗按】赤石脂，为硅酸盐类矿物多水高岭石族多水高岭石，主含四水硅酸铝（Al₄(Si₄O₁₀)(OH)8·4H₂O）。有涩肠，止血，生肌敛疮之功效。常用于久泻久痢，大便出血，崩漏带下；外治疮疡久溃不敛，湿疮脓水浸淫。

【附子粳米汤治习惯性便秘】张凤郊

洪某，男，67 岁，1959 年 3 月 27 日就诊。据述习惯性便秘已十余载，每日非服润肠药和攻下之品不可，平时小便难以控制，畏寒，四肢欠温，舌淡胖，脉沉细。命火虚衰，脾失健运，腑行不畅。治以益火暖土，温阳运脾。处方附子梗米汤加味：制附片（先）9 克，半夏 9 克，炙甘草 3 克，大枣 10 枚，粳米 30 克，炮姜 3 克，肉苁蓉 9 克，炒路党参 9 克，半硫丸 12 克，3 剂。服上药后当夜自觉腹痛，有临厕之感，翌日曾大便少许成条，腹部颇感舒畅，此后续服此方 10 余剂，大便逐步畅行。（《中医杂志》1981）

【按】便秘责之于燥热者众。然本案便秘伴见畏寒、四肢欠温、小便自利、舌淡胖、脉沉细，则为阴寒痼结之冷积，用附子粳米汤温阳除冷，则肠道温通，便秘自除。

【罗按】关于用药后“腹痛”心得：这个医案用药后腹痛，大抵腹痛是气血欲通不通之间的情况，也就是古人所言的正邪交争的情况。有时候，腹痛是一件好事，有时候又是一件坏事，所以学会区别对待。对于这个医案，是一件好事，它是气血复通的一个象征。笔者遇过，治妇人病，用完带汤，开始时，用了不但腹痛，还有微下利的情况，幸在病家相信我，坚持服药，终于治好了病。

【病因与病机】热气留于小肠，实热证腹满。

【辩证依据】腹胀满而痛，以胀为主，不大便，无雷鸣、呕逆之证。

魏念庭　闭者，即胃胀便难之证。

《金鉴》腹满而痛下利者，用理中汤，所以温其中也。腹满而痛便闭者，用厚朴三物汤，所以开其下也。

尤在泾　痛而闭，六腑之气不行矣。厚朴三物汤与小承气同，但小承气志在荡实，故君大黄，三物意在行气，故君厚朴。

《举痛论》热气留于小肠，肠中痛，疸热焦渴，则干不得出，故痛而闭不通矣。

张石顽　痛而闭塞，无雷鸣、呕逆之证者，为文当下之。即用小承气倍厚朴而易其名，以无亢极之火，故不用承气二字，与理中汤之易名人参汤一义。

陈灵石　此方不减大黄者，以行气必先通便，便通则肠胃畅而腑脏气通，通则不痛也。

《千金翼方》厚朴汤主腹中热，大便不利。（即本方）

胡希恕　腹满痛，腹胀满而痛，大便不通，用厚朴三物汤，厚朴、枳实、大黄，这三个药就是小承气汤，但是这个厚朴与枳实的量，都增量了，也就是这个方剂以厚朴为主，小承气汤以大黄为主，这里把大黄搁到次要地位了。这个大黄的量还是大了，我们用大黄一般量呀，要是不是真正的大实大热，用 6 克蛮好的，把厚朴、枳实增大量就行了。这都是说实满。

高学山　此及下条，当从上文作一节，盖腹中寒气之症治，上文已完，此又因上文之症，旁及风寒入腹而化热者，与下卷十六篇吐衄门病患面无血色一条同例，《金匮》之省笔，多用此法，细读前后三条之文气自见，言下利里虚，固宜大温大补如彼，若雷鸣等症全具，其人痛而便闭者，则又以气不下通，而实热之邪势由上逆，故见种种急切之候也。厚朴降气，枳实泄气，大黄下气，则闭者下通，而诸症自息，岂止痛止云乎哉。

黄元御　痛而内闭不通，必郁而生热，直用寒泻，不须温下。厚朴三物汤，枳、朴，泻其满，大黄通其闭也。

王雪华　“痛而闭者”，如果从方测证，它应该是以腹部胀满为主症，厚朴行气除胀满，而且量用到 8 两为君，胀重于积，是气滞重于积滞，所以是里实气滞证的证治，里实就是积滞，气滞为重，现在说“痛”，指腹痛，有有形之邪阻滞，他得有大便秘结和腹痛，得见痛、闭，甚至有的出现呕吐，现在，它具备这三症了，所以是实热证腹满。

厚朴三物汤和小承气汤比较，《方剂学》，讲药物量的变化，及主、辅、佐、使的地位，发生变化，主治证也就跟着变化了。厚朴七物汤用量，按照朴、实、黄的顺序，8、5、4，枳实是 5 枚，对小承气汤来说，就是大黄为君，然后按着 4、3、2，这样的比例，厚朴量重，因此，厚朴三物汤，以行气除胀满的厚朴为君，重在行气，也有通下作用，用大黄的量相对来说小，是用枳实配大黄，小承气汤以大黄为君，但是，大黄也仅仅用 4 两，因此，本方有轻下热结的作用，用大黄为君，尤在泾说厚朴三物汤重在行气，所以就以厚朴为君，小承气汤意在荡实，所以以大黄为君，严格来说，叫做“小”也，它就比大承气汤为，轻下热结的作用，所以叫做攻积导滞，轻下热结依靠大黄，再一次证实，厚朴三物汤证重在气滞，气滞重于积滞，两者兼有的情况下，为里实气滞证。

【厚朴三物汤治腹胀痛】蒋玉清安徽省亳州市华佗中医院

笔者最近因饮食不节，出现腹胀、腹痛，自认为胃肠功能良好，而未予重视。但胀痛之症状逐渐加重，夜间常痛醒。虽大便不干但很难解，小便正常，舌红苔白，脉稍弦数。因按压腹部则痛甚，辨为阳明腑实证，以厚朴三物汤加味治疗：厚朴 20 克，炒枳实 12 克，生大黄 8 克，火麻仁 30 克，甘草 5 克。1 剂，水煎服。

上方服第一煎，当天夜晚则腹胀痛已，早起如厕泻出大量黑便，神清气爽。

【按】对于腹部病变，笔者认为一定要腹诊，如按压腹部无明显不适，甚至按压觉舒，则为虚证；如果按压腹部则胀痛加重，此为阳明腑实证，当下之。笔者腹胀痛按压痛甚当为实证。《金匮要略》曰：“痛而闭者，厚朴三物汤主之。”于是用厚朴三物汤加减，方中以厚朴、枳实除胀止痛，生大黄泻腑通便，火麻仁润肠通便，甘草健胃兼以调和诸药。方证相应，故服一剂而愈。

【《张氏医通》联系条文】脉实坚，按之心下满痛者为实，大柴胡汤。脉弦数者，是木克土也，治之以小建中汤，取芍药味酸，于土中泻木。如脉沉细，是水来侮土，治以理中汤，取干姜味辛，于土中泻水。

【病因与病机】热与实相结，胃中干。

【辩证要点】心下满，满在心下两，胁按之痛，有潮热，不大便。

注家　按之而满痛者，为有形之实邪，实则可下，而心下满痛，则结处尚高，与腹中满痛不同，故不宜大承气而宜大柴胡，承气独主里实，柴胡兼通阳痹也。

黄元御　心下满痛者，少阳之经郁迫阳明之腑也。少阳之经，由胃口而行两胁，胆胃上逆，经腑壅塞，故心下满痛。此为实也，法当下之，宜大柴胡汤，柴、芩、芍药，清解少阳之经，枳实、大黄，寒泻阳明之腑，半夏、姜、枣，降逆而补中也。

《金鉴》按之心下满痛之下，当有“有潮热”之三字，若无此三字，则不当与大柴胡汤，是必传写之遗。按之心下满痛，有潮热者，此为表里俱实，当下之，宜大柴胡汤两解之。此二治皆下实满之法也。

高学山　若雷鸣等前症具，而按其心下满痛，心下为胃之应，按之满痛，是有形之积聚在胃，故为内实而当下之也。但不主大小承气，及调胃等汤，而独任大柴者，以前症之胸胁逆满，及呕吐等候，系阳明腑实，因而溢出少阳之部者居多，故以柴半黄芩为主，降少阳部署之逆，所以治胁满，并止其呕吐也。以姜枣填太阳部署之气，使下焦不得上犯，所以治胸满，并止其雷鸣切痛也。然后以大黄之寒下，枳实之消散，总托于酸敛之芍药，而并力下趋耳，此岂大小承气及调胃等汤所能胜任者乎。

《二注》曰：心下者。胸也。满且痛。不属有形乎。故曰实。实则当去。然何取于大柴胡汤。柴胡。表药也。非有外邪。无取两解。乃必出于此者。正以实则必满。按则必痛。以至内发热。津液耗而元气下陷。势所必至也。故仲景以柴胡升清阳为主治。而散满者。去热者。收阴者。下结者。各有分治。且兼姜枣以益脾液。取意岂浅鲜哉。

胡希恕　有柴胡证，可是他单提出个心下来，这与承气汤不同呀，我们那个大承气也一样，他通便，他对下边起作用的厉害，大承气汤的形成，也是由下往上，开始燥屎，大便干，逐渐往上影响到胃，影响到胃那很重了。方才那节就是的，他说“谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也”不能吃，这里头有东西了，不光是在下边了，往上影响到胃了；“若能食者，但硬耳”要是能吃呢，只是大便硬了，总而言之，这得用大承气汤。

柴胡剂呀，它由心下来，两胁心下这个地方，所以我们用药呀，这个人该用下剂，可是它这个病在胸胁心下的这个部位，你要是用承气汤，一点用都没有，这里主要是它有柴胡，它治胸胁，所以这个大柴胡汤证开始有个“心下急”，心下急就是心下这个部位较憋，不但憋，你要按它，还疼，这就是心下急的证候。

读书的人在这里会想到有大柴胡汤证，呕逆呀、胸胁满呀，这他是准有的，但是他这个是满在心下、两胁，不是底下，这个你要不是用大柴胡汤，用承气汤没用，用三物厚朴汤也没用。

为什么只要咱们一认为是上焦的病，动则用大柴胡汤来加减，因为病它不在底下，所以对这些个病，你搁什么泻下药呀。大承气汤它是攻大便的，所以一再强调，下边有燥屎，到那么个份上了，才用大承气汤，用它去治，用它的火候，它不说心下如何如何的。当然如果要是从下边硬满到心下，而且大便要硬，那更了不得了，那非大承气汤不可（从心下至少腹硬满而痛，应该是大陷胸汤证）。

这个柴胡证开始来它就从上面，像胸胁满、心下急、郁郁微烦这些症候，它都在这里，所以他这里特别提出来了按之心下满痛，就是要你跟大承气汤做个鉴别。临床上一个病人要是心下按之满痛，可是按着肚子，就是肚脐以下的部位，却又不怎么痛，那么这时候你要用承气汤就不行了，这得用大柴胡汤。

你对照着看，心里有数，要不然都是腹满，为什么这个搁大柴胡汤，那个搁厚朴三物汤啊，这个分别究竟是在哪啊。要不你在这讲心下满痛用大柴胡汤，一点趣味也没有，他也白写这一条，事实上他是有作用的。

【大柴胡汤治不大便医案】许学士

一人患伤寒，目痛鼻干，不得卧，大便不利，尺寸脉俱大，已数日。一夕汗出，许谓速以大柴胡下之。医骇曰：阳明自汗出，津液已漏，法当用蜜兑，（果然稳当。）何须用大黄药。许谓曰：子只知把稳，若用大柴胡，此仲景不传之妙，子殆未知也，乃竟用大柴胡二贴而愈。仲景论阳明之病，多汗者，急下之。人多谓已是自汗，若下之，岂不表里俱虚。又如论少阴云：少阴病一二日，口干燥者，急下之。人多谓病发于阴，得之日浅，但见干燥，若更下之，岂不阴气愈盛。举斯二者，则其疑惑者不可胜数，此仲景之书，世人罕读也。予谓不然，仲景称急下之者，亦犹急当救表，急当救里耳，凡称急者有三处，谓才觉汗未至津液干燥，便速下之，则为捷径，免致用蜜兑也。若胸中识得了了，自无可疑，若未能了了，误用之，反不若蜜兑为稳也。

【通行本】心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中满，上冲皮起，如见有头足，上下痛而不可触近者，大建中汤主之。

【《张氏医通》联系条文】大寒客于心胸作痛，则呕逆不能食，腹中寒气上冲，痛不可按者，金匮三物大建中汤。上散浊饮寒气，下安太阴。

【罗按】“有物突起，如见头足，痛不可近者”这是一个腹诊的结果，是说医者做一个按压的腹诊，摸上去体会一下，如有异物。

注家　心腹寒痛，呕不能食者，阴寒气盛，而中土无权也。上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近者，阴凝成象，腹中虫物乘之而动也。是宜大建中脏之阳，以胜上逆之阴，故以蜀椒、干姜温胃下虫，人参、饴糖安中益气也。

《金鉴》心痛中大寒痛，谓腹中上连心胸大痛也，而名大寒痛者，以有厥逆脉伏等大寒证之意也。呕逆不能饮食者，是寒甚拒格于中也。上冲皮起，出见头足者，是寒甚聚坚于外也。上下痛不可触近，是内而藏府，外而经络，痛之甚亦由寒之甚也。主之以大建中汤，蜀椒、干姜大散寒邪，人参、胶饴大建中虚，服后温覆，令有微汗，则寒去而痛止。此治心胸中寒之法也。

娄绍昆　在病人腹诊时准确地发现了“肠形”和“肠形蠕动波”。也就是说，因为腹部有寒气而肠管发生蠕动不安，医师可以看见肠管的蠕动状态向上移动，这个螨动状态忽然消失之后，却又见他处的蠕动状态向上移动。仲景除了发现这种“肠形”、“肠形蠕动波”以外，更为令人惊叹的是，他寻找到了一个高效的方药一大建中汤（蜀椒，干姜，党参，阿胶）来治疗具有这种“肠形”、“肠形蠕动波”征象的疾病。现代医学认为“肠形”是肠梗阻的征象，发现后要进行 X 线及其他实验室检查，必要时可行诊断性治疗或于术诊断治疗。对于肠梗阻的治疗西医属外科急腹症的范围，仲景大建中汤是否派得上用场呢？日本汉方家通过临床证实了大建中汤是肠梗阻的首选方，同时对于蛔虫病引起的腹痛、肾结石、胆结石、胰腺炎、急慢性阑尾炎都有肯定性的效果。临床还要与附子粳米汤、真武汤、桂枝加芍药汤相鉴别。大建中汤证的诊断要点是：心腹虚寒状态和肠管蠕动不安。

胡希恕　“心胸中大寒痛”，它这个寒冲逆于心胸，所以心胸中感觉大寒痛。“呕不能饮食”，它胃中有寒有饮，就不能吃东西；胃虚里头有寒，他不能吃的。“腹中寒”，主要这个寒在腹中，在胃肠里面了，它往上攻呀，所以心胸中感觉大寒痛。

“上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近”，”上下”应该连在前面，“出见有头足上下，痛而不可触近”，它这是什么意思呢？就是胃肠里头呀，是沉寒客冷，寒的厉害，它刺激这个胃肠，造成胃肠蠕动的很厉害，这个腹皮由于胃肠的蠕动，腹皮也动，所以他说“上冲皮起”；由于肠子蠕动的厉害了，这肠子本身也薄，有寒刺激肠粘膜，它就蠕动。

“出见有头足上下”，它这个上下出没无常呀，一起一伏，就像有头足似的，这起个包，那起个包，上下乱动，就像有头足似的，这是一个比喻的话，它不是真有头足呀。“痛而不可触近”，腹中痛的更厉害，这个疼甚至于不可触及，那么“大建中汤主之”，这个说的是所谓的寒疝。

大建中汤与小建中汤不一样，大建中汤是大温，既用干姜，又用蜀椒，同时还大补，搁人参。小建中汤则是在桂枝汤的基础上，一方面解表嘛，同时呢因为它那个疼呀与芍药还有关系，所以加量芍药。另外呢搁饴糖，这个饴糖呀，甜它能止痛，性又温，所以它可以建中呀，主要的这个方剂是温补胃。要特别注意的是芍药是个苦寒药，这个治寒疝用芍药的机会很少啊，要用也不能用那么大量。因为大温大补，所以叫大建中汤。

它用了大量干姜，这个干姜治呕；干姜、附子都是大温性药呀，干姜偏于治上。大建中汤它必有呕，那么小建中汤没有呕，“呕者不可与建中”是指小建中说的，临床上要注意这个它有呕，所以我们遇到这么一种病，那么它这个证候是虚寒，有呕，这个心腹觉着寒气痛，尤其这个腹中痛的厉害，至于这个上冲皮起，这个不一定，要有这样就更明显了，没有也可以用的；再来它有人参就有心下痞硬，所以是呕而心下痞硬，腹中痛剧烈，这个药就可以用。总而言之，要把热除外，这个热药不适于治热证呀，如果这个人有热，一般还是用不得这个药的。

【罗注】去目及合口者，炒出汗，椒目是成熟的种子。

【大建中汤经常腹痛】娄绍昆

林美丽，10 岁，几个月来经常腹痛，时时发作，缠绵难愈。近来腹痛次数愈来愈频繁，有时候一大发作好儿次，发作时伴有叶酸。有的医师诊断为蝤虫病，经多次驱虫亦未见效。最后家长带林美丽来找我诊治。

当时林美丽的脉象沉弱，舌淡苔白，经常手足冰冷，血压偏低。平时她食欲不好，呕恶吐酸，大便时溏时秘。腹诊时发现她的腹部肌肉又薄又紧，轻轻地按压腹部就会感到腹肌下面凹凸不平，好像摸到一头小动物在里面滑来滑去一样。稍稍用力腹部就会感到有微微疼痛，腹部还可以听见辘辘有声的肠鸣音。我认为患者是太阴病阴寒内盛，必须温中补虚，降逆止痛，予以大建中汤（蜀椒一钱半，干姜一钱，党参三钱，阿胶五钱）三剂。服药以后，林美丽的呕酸腹痛都消失了，食欲也大为好转。我想知道林美丽腹痛治愈以后，凹凸不平好像有小动物在里面滑来滑去的腹证是否有改善？于是我通知她的家长带她来复诊检查。腹诊时，发现原来按压腹部感到凹凸不平的东西不见了。

这种特征性的腹证，在现代医学认为是“肠形”。在小儿和显著消瘦者出现“肠形”、“肠形蠕动波”是功能性的病变。一般人如果出现“肠形”多属于肠梗阻的征象，有重要诊断意义。检查方法是：患者仰卧，双脚伸直，显露全腹，检查者观察其腹部外形，可发现特殊的局限性腹壁膨隆或肿物，其位置不定的鼓胀现象，大小不一，长短不等。有的为局部鼓包，有的具肠管外形；有时仅出现于腹部某一局部，单个或数个，有时数目多而遍及全腹；触之表面光滑、质软、囊感；叩诊多呈鼓音。

仲景在两千年前就在病人腹诊时准确地发现了“肠形”和“肠形蠕动波”。如《金匮要略·腹满寒疝宿食病》中说：“腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近。”也就是说，因为腹部有寒气而肠管发生蠕动不安，医师可以看见肠管的蠕动状态向上移动，这个螨动状态忽然消失之后，却又见他处的蠕动状态向上移动。仲景除了发现这种“肠形”、“肠形蠕动波”以外，更为令人惊叹的是，他寻找到了一个高效的方药一大建中汤（蜀椒，干姜，党参，阿胶）来治疗具有这种“肠形”、“肠形蠕动波”征象的疾病。现代医学认为“肠形”是肠梗阻的征象，发现后要进行 X 线及其他实验室检查，必要时可行诊断性治疗或于术诊断治疗。对于肠梗阻的治疗西医属外科急腹症的范围，仲景大建中汤是否派得上用场呢？日本汉方家通过临床证实了大建中汤是肠梗阻的首选方，同时对于蟈虫病引起的腹痛、肾结石、胆结石、胰腺炎、急慢性阑尾炎都有肯定性的效果。临床还要与附子粳米汤、真武汤、桂枝加芍药汤相鉴别。大建中汤证的诊断要点是：心腹虚寒状态和肠管蠕动不安。

在诊治这个病例时我发现林美丽的腹证和仲景大建中汤的腹证的叙说同出一辙，从中可见仲景的著作就是临床经验真实的记录，没有半点臆造与虚假。临床实践使我更加相信腹诊应是中医诊断中不可缺的一环。它比较客观，用眼睛观看、手触摸按压就可以发现异常。不过林美丽案我是用手触摸到“肠形”与“肠形蠕动波”的，而不是用眼睛看到“肠形蠕动波”。

【通行本】胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也。以温药下之，宜大黄附子汤。

【病因与病机】寒实，脾寒实邪。

【辩证依据】腹满，胁下偏痛，发微热，其脉弦紧，大便秘结，脉象沉紧（肢冷舌淡，寒象明显，或关节疼痛、或下肢水肿）。

尤在泾　胁下偏痛而脉紧弦，阴寒成聚，偏着一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致，是以非温不能已其寒，非下不能去其结，故曰宜以温药下之。程氏曰：大黄苦寒，走而不守，得附子、细辛之大热，则寒性散而走泄之性存是也。

《金鉴》胁下偏痛之“偏”字，当是“满”字，必是传写之虞。腹满而痛，脾实邪也；胁下满痛，肝实邪也。发热若脉数大，胃热实邪也。今脉紧弦脾寒实邪也，当以温药下之，故以大黄附子汤下其寒实。方中佐细辛者，以散其肝邪，此下肝脾寒实之法也。

魏念庭　经云，肝主疏泄，开窍于两阴，胁下偏痛而便秘，其脉紧弦者，乃肝家寒热之邪结不通也。故用大黄附子细辛等，寒热并济以和之。此发热，或有形之物积于肠胃而皮肤热作，故在可下之例，未必为假热之证。（金匮要略方论本义）

黄杰熙：此方即附子泻心汤之变方，去苦寒之芩、连，加辛温之细辛而成，变补阳轻浮，清散膈、胃口之热邪而为温降之法。大黄人血分，清热逐瘀而降下；附子人肾通阳，而温暖十二经与脏腑，辅以细辛之辛润而润通之。此为温通法之滥觞，凡脏腑有寒凝结气，此皆可温通之，既可入血分，又可人气分，真为妙剂。（伤寒金匮方证类解）

浅田宗伯：大黄附子汤主偏痛，然可不拘左右胸下各处。即自胸肋至腰痛者，劝；宜用之。但乌头桂枝汤是自腹中及于偏腹者，此方自胁下痛引于他处者也。盖大黄附子为伍者，皆非寻常之证，如附子泻心汤、温脾汤亦然。凡顽固偏僻难拔者，皆涉于阴阳两端，故为非常之伍。附子与石膏为伍亦然。（勿误药室方函口诀）

胡希恕　“胁下偏痛”，胁下偏一侧痛，其实这个方剂不止治胁下偏痛，凡是偏侧痛，它都起作用。古人认为这种病是寒实，热能实，寒也能实，前面伤寒论也有寒实结胸，这个寒实成聚，就是结聚了，它是偏于一侧，固定在一边，才有这个情形，所以古人把这种病叫寒着于一侧，它要不是结实，它不会一边呆着的。

紧弦脉，一方面主寒，一方面主实，如太阳病脉浮紧，它是实，这个脉沉紧、沉弦，沉为在里，就是里实而多寒，所以现这种脉象，总而言之就是寒实，就应该用温药下之。这个虚寒不能够下，但是寒实也得攻，得用温药来攻，所以他用大黄附子汤。

临床上，常遇到这样的关节疼痛，偏于一侧，一般用桂枝加术附，如果偏于一侧痛，你可以加大黄，但是大黄量不必用大，尤其这个骨质增生常有偏侧疼，好使的很，这个在临床上经常用，不只见于胁下。

附子、细辛都是热药，去寒的；大黄，它是一个下药，三者合用可以下寒，因为那两味药是温性药。所以如果遇到，看着是一种真正的寒实的状态，辩证怎么辨呢，古人通过实践呐，凡是偏一侧痛的，大概都是这种情况，后头也讲了，阳中有阴，沉就是阴，紧弦就是脉有余，就是阳，阴中有阳，阳中有阴，就是这些病，寒热错综发现，现在可以这么体会。

古人就是得出这么一种规律，凡是偏侧痛，古人认为都是寒实，所以应该用温药下之。这在辩证很有用的，事实的真理应该怎么来体会它，那又另当别论，但是这个规律是丝毫不错的，在临床上用温下的法子，大概都是这种情况。这是胁下偏痛，所以他这个书好就好在这里，他的辩证的主要的证候说出来，就是温下法，什么病温下法，寒实，什么样叫寒实，你只用脑子想不行，有一定的证候，凡是有“偏痛，而脉偏紧偏弦”，这个就是属于寒实，可用温药下之，用大黄附子细辛汤，但是不要限制他这几味药。

腹中痛，偏于一侧，胁下也就是腹啦；如果是关节一侧痛呢，它关节痛应想法治关节，这个方子药可以变化的，假设腿的一侧疼，你可以搁芍药甘草，芍药甘草治拘挛痛，脚挛急，又下肢一侧痛，就芍药甘草呢配合这个方子，大黄附子细辛加芍药甘草。

曹颖甫　弦为阴脉，主肾虚而寒动于中，寒水上逆则为水气，为饮邪。阳虚于上，则为胸痹，为腹满，寒疝。本条云，“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也。以温药下之，宜大黄附子汤”。夫胁下偏痛，可以知为寒水凝结，发热似有表证，何以知其当下，诊病者要不可无定识也。胁下为肾，属中下二焦水道之关键（由中焦而上出胸中，上接肺阴，出皮毛为汗，肺气下行，津液还入胃中，滋溉大肠，余则由齐下肾藏走下焦，输泄膀胱为溺）

水道阻于关键，故胁下痛，伤寒误下成痞，足为旁证，卧者平时偏著之处，即为痛处，所以然者，则气凝也。阴寒内据，则浮阳外泄，阴寒不破，则孤阳无归，弦数者当下其寒也。方中附子细辛以去寒而降逆，行水而止痛，更得大黄以利之，则寒之凝瘀者，破而胁下水逆通矣。内经云：“痛则不通”，禀其然乎。

倪海厦　中焦寒实甘草干姜汤，上焦寒实三物小白散。下焦寒实，大黄附子细辛汤，我们怎么区分寒实热实？教你个方法，永远不会弄错，大便不出来的时候会我们分二证，一个是热，一种是寒。实就是堵到了嘛，对不对？热实跟寒实，这个热的时候我们就用承气汤，所谓承气汤证，小便一定是黄，病人就燥热，那你可以看得到烦躁；寒实小便是淡的。

所以有一个病人，病人来找你，那你问他你说你大便如何，我有时候五天不大便，然后寒实的不大便，不为所苦，他说，五天不大便我没有什么难过，很我一点感觉都没有，就是寒，寒的意思就是小肠大肠都没有蠕动，没有速度，停在里面，所以他不会痛。如果是热实的话，一定会痛，主证就是痛，这个寒实无痛，五天不大便也不会痛，肚子也不痛，小便清白，我们就知道寒实；热实小便一定是黄，严重的时候病人会发狂奔走，或者语无伦次，因为燥热燥气会进入头部，会烦躁，小便非常的黄，那这个寒实小便是清白的。

寒实的脉细，细小，热实的脉洪大，这个非常好区分。那寒实的一看他病人舌苔是白的，热实的人看的时候是黄的、干的，那等到大承气汤是很严重的时候，那个舌苔都干到黑到要翘起来，那同样的寒实很严重的时候，舌苔也是黑的，但是它是黑的发亮，油光光的，很湿的黑，大承气汤症的话，是很干燥的黑，那这个寒实，是很湿润的黑，所以两个不太一样。

大黄附子细辛汤，处方的时候，你看你把它通通等量，三个等量也可以。

【大黄附子汤方证】

1、偏于一侧的身体疼痛，或绞痛，或掣痛，程度剧烈者。

2、或发热，或恶寒，或便秘，或局部发冷者。

3、脉或弦或紧。

【现代应用】

1、以一侧躯体疼痛为特征的疾病，如肩关节周围炎、肋间神经痛（包括带状疱疹性疼痛）、胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫病、泌尿系结石、阑尾炎、肠梗阻、腹股沟疝等疼痛剧烈、恶寒而便秘者多有应用本方的机会。位于上部的偏头痛、三叉神经痛，位于下肢的脉管炎、坐骨神经痛以及生殖系统的急性睾丸炎、外伤性睾丸炎、附睾结核等出现明显肿痛时也可推广运用。

2、五官科的疾病如麦粒肿、角膜炎、结膜炎、龋齿疼痛、牙周脓肿、扁桃体炎、咽部脓肿等有“寒包火”征象者。

3、其他如心绞痛、慢性肾功能衰竭、腰椎间盘突出症、顽固性荨麻疹、过敏性紫癜、顽固性湿疹、药物过敏性皮炎、传染性湿疹样皮炎、细菌性痢疾。

【大黄附子细辛汤治肠结】衷中参张锡纯

《衷中参西录》：大黄附子细辛汤为肠结良方，愚尝用之，以治肠结腹疼甚效。

【大黄附子汤治腹痛数年医案】（古方便览）

疼痛性疾病是本方的应用重点，其中又以腹痛为常用。《古方便览》载一男子，年五十余，腹痛数年。先生诊之，心下痞硬，腹中雷鸣。乃作半夏泻心汤上使饮之，未奏效。一日，突然大恶寒战栗，而绞痛两三倍于常。于是更作大黄附子汤，痛顿止，续服数日，病不再发。

【大黄附子汤治腹痛数年医案】赵守真

赵守真治钟某，腹痛有年，理中四逆辈皆已服之，间或可止。但痛发不常，每痛多为饮食寒冷所诱发。诊见脉沉而弦紧，舌白润无苔，按其腹有微痛，痛时牵及腰胁，大便间日一次，少而不畅，小便如常。此病乃阴寒凝聚，而前服理中辈无功者，仅驱寒而不逐积耳。今两法并用，与大黄附子汤。并告之：此为金匮成方，屡用有效，不可为外言所惑也。后半年相晤，果两剂而差（《治验回忆录》）

【大黄附子汤治胸腹胀满医案】郑良怀

寒结腹胀也可用本方，如郑良怀治一患者，胸腹胀满，气促不能平卧，身热，大便五日来通，脉沉而弦紧。沉则在里，弦紧为寒，该病应为阴寒凝结于内，阳气被阻于外，非温不能化其里寒，非下不能散其内结。乃以大黄附子细辛汤治之。

【处方】大黄，附子，细辛。一剂，大便通，胀痛消，身热亦解（福建中医医案医话选编第 2 集）。

本方是温下的代表方，但药味很少，有时也不足荡下陈寒积冷，因此后世医家对本方多有加味化裁。如《千金方》温脾汤就是本方去细辛加干姜、人参、甘草（或桂心）变化而成，主治“久积冷热，赤白痢者”；《本事方》中温脾汤，则是大黄附子汤去细辛加桂心、干姜、甘草、厚朴，主治“痼冷在肠胃间，连年腹痛，泄泻，休作无时”；

【大黄附子汤加减治左小腿部疼痛医案】胡希恕

胡希恕治刘某，男，36 岁。左小腿部疼痛，腰亦强急不适，或痛，经中西药治疗一年多不效，口中和，不思饮，苔白润，脉弦迟。证属寒饮阻滞，经筋失养，治以温通化滞，兼养筋和血，与大黄附子汤合芍药甘草汤。处方：大黄、附子、赤芍、白芍、细辛、炙甘草。二诊、上药服六剂，腰强急减，遇劳则小腿仍痛，上方加苍术，再服六剂，腰强急基本痊愈，小腿部疼痛亦减，继服一月诸症不复发（《经方传真》）

【大黄附子汤加减治治疗乳蛾医案】范文虎

近代宁波名医范文虎以本方加味治疗乳蛾，见舌苔白，舌质微红者，药为生大黄三钱、细辛三分、淡附子一钱、玄明粉三钱、姜半夏三钱、生甘草一钱（《近代中医流派经验选集》上海科技出版社）。

本方附子、细辛、大黄相伍，当属温里通便之剂，常用于阴寒痼结、疼痛、便秘诸症。所主属阴寒实证．因此对寸：虚寒性疼痛、呕逆纳差、腹软喜按（大建中汤证）等症，即便疼痛较剧，也要慎重处方。这样的病人常常自觉恶寒、便秘、手足厥冷，并以某一侧疼痛史为剧烈。舌苔多水滑、满布灰色之痰涎；脉沉弦有力或紧弦；触按其腹则多见腹肌拘挛、腹皮张力不太强或中度稍软一些。由于方中其他药物皆比大黄剂量为大，所以相对来讲温中的作用比《千金方》温脾汤为优。

若寒实胶结脐下，绕脐不止，腹痛较剧而便秘者，则可据《千金方》意，再加当归、芒硝。当然胃气虚弱、心下痞满，仍可选用《千金方》加人参之温脾汤。或仿“厚朴生姜半夏甘草人参汤”之意，参、朴同用亦可。总之要使方药，引临床见证相合为度。

寒性腹痛、腹满，在临床十分常见。张仲景皆归类于“腹满寒疝宿食病”一篇中，但在临床要互相鉴别取用，不可孟浪。一般脾胃虚弱、寒饮内盛而造成的“腹中雷鸣切痛，胸胁逆满”用附子粳米汤主之；

若中焦虚寒，脾胃阳衰“大寒痛，上冲皮起，上下痛不可触近”，用大建中汤主之；若虚寒较久，致使痰涎水饮胶结中焦，而发腹痛，“寒气厥逆”而呕吐清涎者，可用赤丸主之；

但若腹部胀痛，大便闭结，舌红苔黄者，则为肠胃实热积滞而然，可用厚朴三物汤主之；

若见证比厚朴三物汤证痛、满、闭结还重，“腹满不减，减不足言”者，可用大承气汤下之；

若胸胁偏痛、便秘、脉紧弦者，有寒，当温下，则须用大黄附子汤主之；

若里实便秘、腹痛兼表证，“腹满、发热、饮食如故，脉浮”者，则用厚朴七物汤主之；

若同属表里合病，但胸胁发胀、口苦、“心下满痛”而痞硬者，可用大柴胡汤主之。

另外，本方还当与麻黄附子细辛汤对看。二者都可主治痛证，但本方用大黄，偏于里实，而彼方用麻黄，偏于表实；本方附子用量三枚，所主之痛远较彼方为重。两方所主都有发热，但本方之治旨在从下而去，彼方则是振奋阳气驱邪于表。除了寒、痛以外，是否有里实之证是二者的鉴别关键。

【大黄附子细辛汤治小儿积滞医案】网文

患儿四岁，平素纳少，不欲饮食，每次吃饭都要追赶着喂，面黑体瘦，发枯焦黄，大便干难解，每次三到四天一行，小便可。此证当为小儿疳积，但患儿保和丸、王氏保赤丸、小儿化积口服液从未间断，病情未有丝毫改变。细问患儿除以上症状外，平素手脚凉，怕冷，顿悟此为阳虚有积，当以温阳攻下，处方大黄附子细辛汤：生大黄 5g，黑附片 9g，细辛 3g。

患儿服药三剂后主动开口吃饭，纳佳，父母连连称奇，声称从未喊过饿，太阳从西边出来了！岂知患儿阳气较弱，只知消导，不扶阳气，脾胃怎能强壮？

【大黄附子汤腹胀不大便医案】紫霜飘雨

侄子初三，因疫情不能开学，在家上网课，不能集中注意力，嗜睡，早上难叫起来，午休后也难叫起来，大便 5 天未解无所苦，腹张力高，无压痛。处大黄附子汤一剂：大黄 20g，黑附子 15g，细辛 10g。昨天午饭前服一次，下午 3 点服一次，晚上 7 点服一次。晚 9 点大便，甚多，干。今天早上不到 6 点自行起床，按老师要求锻炼，上午上课精神即足，午休后也能自行起床，下午上课亦精力充沛。

【大黄附子汤治阳痿不振龟头发冷补肾壮阳医案】网文

刘某，28 岁。有泄泻夙疾，婚后不久，阳痿不振，龟头发冷。补肾壮阳之品，虽已多服，终不见效。观其面色淡黄，神态萎靡，舌质淡红，苔白厚腻。询知泄泻日三五行，便前肠鸣腹痛，稍冷或食多则痛泻加剧。切其脉，脉象沉弦。诊其腹，脐左拒压。

《素问·痿论》云：“阳明虚则宗筋纵。”言阳痿与脾胃有关。盖脾胃为后天之本，生化之源，肾精赖以滋养补充。

脾虚失运，或胃有积滞，皆可致宗筋失养而痿。结合脉症观之，本案证属寒湿内积，运化障碍。脾与胃升降失职而腹痛泄泻，气和血生化障碍致宗筋失养，故而一蹶不起。

并非肾阳虚弱，命门火衰，故补肾壮阳非但不效，反有助邪之弊。治宜通因通用，温下荡积，先调脾胃，后议：阳痿。

拟大黄附子汤加味：大黄 10g，附子 10g，细辛 6g，白芍 15g，甘草 5g，二剂

嘱禁饮酒，少肥甘。药后下泻秽物十余行，腹痛减轻。继服二剂，又下秽物甚多。神疲不再，胃纳增加，偶有腹痛，大便日一二行。

脾运胃纳已趋正常，自能化生气血，滋养宗筋。今仍龟头寒冷，不能勃起者，乃久病阴阳不和也。桂枝加龙骨牡蛎汤，为《金匮要略》调和阴阳，治疗失精之方，用治阳痿，同一理也。拟：桂枝 10g，白芍 10g，甘草 6g，龙骨、牡蛎各 30g，白术 15g，茯苓 10g，生姜 10 片红枣 10 枚，连服七剂。痛泻痊愈，龟头不再畏冷，阳痿亦有好转。嘱其续服七剂，半年后喜来相告，妻已，怀孕。

【大黄附子汤治疗脘腹疼痛】我爱超脑

一男性农民，年 40 余。脘腹痛多年。每痛时数日不大便，脉沉紧。出示从前服过的药方，大多是枳实、厚朴、大黄等行气泻下药，其中大黄有用至 30 克者，但大便仍不通畅。

【处方】【大黄附子汤】大黄 9 克，附子 9 克，细辛 9 克。1 剂即大便畅下，粪中有黑色粒状物，大的如黄豆，数甚多，坚硬异常。自后腹部舒适，脘腹疼痛再未发作。

【按】大黄附子汤能消瘀止痛，大便秘结，脉象沉紧，肢冷舌淡，寒象明显宜用本方。

用大黄附子汤要注意两点：一是必须其人不呕。因为呕则病机向上，不宜下法；二是细辛必须用至 9 克，至少也要用到 6 克。因为细辛有“辛以润之”的作用，不加细辛或用量过少则肠道不润。细辛与附子合用，使久已处于呆滞状态的肠管活动起来，大黄才能起到泻下的作用。

【大黄附子汤治疗慢性肾功能衰竭下肢水肿】刁金囡

大黄附子汤：生大黄 20g，生牡蛎 30g，制附子 10g。热毒盛者加蒲公英 30g，浓煎 150ml，保留灌肠，每日 1 次，病重者每日 2 次。通腑泻浊，活血化瘀，治疗慢性肾功能衰竭，临床治疗 48 例，痊愈 3 例，显效 15 例有效 21 例，无效 9 例，总有效率为 81.3%。

靳某，男，50 岁，因双下肢肿伴恶心乏力加重 2 天入院。患者有“多囊肾”史 20 余年，平素常觉腰酸乏力未加重视自 5 年前起，患者自觉腰部酸痛加重，且出现下肢水肿，当时查肾功能异常，血肌酐为 270mol/L。此后在门诊间断治疗效果不显，血肌酐渐上升至 500mol/L 此次入院见：神疲乏力，面色晦暗，易疲劳，身肿，以双下肢为甚，按之凹陷不易恢复，不思饮食，恶心呕吐，气促，腰部酸痛，小便短少，夜寐欠安，舌质淡，苔白腻，脉沉细。查体：体温 37.2℃，脉搏 97 次/分，呼吸 19 次/分，血压 18/12.67kPa 两肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，心（一），双侧中腹部可触及 10cm×8cm 之包块，双下肢 II 度凹陷性水肿。人院查肾功能示：尿素氮 23.84mmol/L，血肌酐 503.86pmol/L，二氧化碳结合力 16.07mmol/L。人院中医诊断：水肿（肾虚湿浊）；西医诊断：多囊肾，性肾功能不全尿毒症期）。人院后予大黄附子汤保留灌肠，每日 2 次，连续 15 天，并予利尿、降压、纠酸等治疗，配合对症处理患者肾功能逐渐下降，二氧化碳结合力逐渐上升，复查尿素氮 14.9mmol/L，血肌酐 145.2mol/L；复查肾功能示：血尿素氮 3.7mmol/L，肌酐 86mol/L，二氧化碳结合力 24mmol/L，水肿、恶心呕吐消失，腰酸好转痊愈出院。

【经验心得】慢性肾功能衰竭是指多种原因造成的肾脏慢性损害、肾实质的严重毁损，致使肾脏不能维持其基本功能排泄和调节功能失调，从而出现氮质血症及一系列临床症状。它属于祖国医学“关格”、“癃闭”、“水肿”、“虚劳”范畴。祖国医学认为肾司二便，肾系疾患久久不愈，肾阳衰败，气化无权，开阖不利，不能泌清泄浊，致使浊阴内潴，浊阴难以从下窍而出，尿素氮、肌酐等代谢产物潴留体内，浊阴不泄，或上犯脾胃，或蒙蔽心窍，或惹动肝风，或动血，或水气凌心犯肺，从而显出种种危象。

可见慢性肾功能衰竭的病理在于肾虚浊邪内停。

【大黄附子汤治右侧睾丸引右侧少腹奇痛】高齐民

朱杰，男，30 岁，初婚 1 周，右侧睾丸引右侧少腹奇痛，幸好未将睾丸引缩少腹内，夜间犯病，暂服布洛芬缓解疼痛。第 2 天去朝阳医院就诊，诊断为附睾丸发炎，予以抗生素治疗，3 日后疼痛不减，每日离不开止痛药，不然鼠蹊部痛不可忍，2011 年 11 月 1 日登门求服中药治疗。

诊其六脉弦，痛苦面容。病人说：“医院外科医生说，‘严重了要手术，严重了影响生育。’”病人刚结婚 1 周，可能说多了会影响婚姻关系。我告诉病人：病不重，不会影响生育。依《金匮要略》说：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”处方：大黄 5g，附子 5g，细辛 3g，川楝子 9g，连翘 15g，败酱草 30g，冬瓜子 10g。6 副。

二诊：进上药，胁下偏痛减半，效不满意。因处方时想到病家燕尔新婚，体虚，但又符合“温药下之”，故将大黄加重；但要下而勿损，故加白芍止痛。处方：大黄 8g，附子 5g，细辛 3g，川楝子 9g，茴香 9g，白芍 30g，甘草 10g。6 副。

三诊：进上药后，大便每日 3 次，较稀，但不水泻，右边胁痛已止，左边胁下有轻度痛。医院回答，不是附睾痛，而可能是部分淋巴有点发炎。处方：大黄 6g，附子 5g，细辛 3g，川楝 9g，茴香 9g，延胡索 9g，橘核 6g，白芍 40g，甘草 9g。7 副。

因病人本月 26 日要乘坐飞机去国外上班，嘱其用 10 副药碾细粉，每次 5g，每日 2 次，每周为 1 个疗程。休 1 周再服 2 周，以防再犯。

东汉张仲景在《金匮要略》中把附睾炎断定为：“此寒也，当以温药下之。”当代名医蒲辅周先生说：“对于炎症的概念，不能单纯理解为两个火，临床对炎症要具体分析。”这和仲景“胁下偏痛、发热……此寒也，当以温药下之”不谋而合。蒲老善于继承医学之精华，善于辨“炎症”的寒热。

笔者学生时，读了《罗子园医话》治肾子肿痛即睾丸炎的论述：“中医治疝之药，率用川楝子、小茴香、橘核、荔枝核、山楂核、炒玄胡等。轻症疝气相当有效，甚则用附子其效卓著。然以余之经验，最效之方大黄附子合剂，此种用药系大热大寒并用，纵有古方，未免骇俗，然余实已经数十年之临床实验，以附子大黄加入普通治疗疝气药中（即上引川楝子、芍药）迅收特效。此治外疝之经验谈也。”

笔者学了《罗子园医话》，学会大黄附子汤加味治肾子肿痛（即疝气、附睾丸炎）之法，已多次运用，每每收捷效。

肾子肿痛，古人又称疝气。何为疝？《病源》云：“疝者，痛也，此有阴气积于内，寒气结搏不散，脏腑虚弱，风冷邪气相击，则腹痛里急。”“发热、脉弦不是炎症，此寒也。”中医疝气是广义的疝气，和现代医学概念不同，应能分辨。

【大黄附子细辛汤治腹痛有年医案】赵守真

钟大满，腹痛有年，理中四逆辈皆已服之，间或可止。但痛发不常，或一月数发，或二月一发，每痛多为饮食寒冷之所诱致。自常以胡椒末用姜汤冲服，痛得暂解。一日，彼晤余戚家，谈其痼疾之异，乞为诊之。脉沉而弦紧，舌白润无苔，按其腹有微痛，痛时牵及腰胁，大便间日 1 次，少而不畅，小便如常。吾曰：“君病属阴寒积聚，非温不能已其寒，非下不能荡其积，是宜温下并行，而前服理中辈无功者，仅祛寒而不逐积耳。依吾法两剂可愈。”彼曰：“吾固知先生善治异疾，倘得愈，感且不忘。”即书予大黄附子汤：大黄 19 克，乌附 9 克，细辛 4.5 克。并曰：“此为《金匮》成方，屡用有效，不可为外言所惑也。”后半年相晤，据云：“果两剂而瘥”。（《治验回忆录》1962:50）

【大黄附子细辛汤治阑尾炎术后肠粘连致肠梗阻医案】孙自文

李某，男，68 岁。3 年来因阑尾炎术后肠粘连致肠梗阻，曾反复手术 3 次。近半月腹胀疼痛拒按，大便不下，反复灌肠无效，病人拒绝再次手术，改服中药治疗。诊见表情抑郁，腹胀如鼓，肠型可见，十余日大便未解，四肢欠温，舌质暗淡，苔白厚，脉弦而沉。腹部 X 光透视诊为粘连性肠梗阻。中医辩证属阳虚脏寒，腑气不通。治宜温阳散寒通腑。方用大黄附子汤：大黄 20g（后下），附片 10g（久煎），细辛 6g，水煎日服 1 剂。药后 2 小时矢气频作，腹胀好转。2 剂后，便下数枚燥屎，腹胀疼痛若失，梗阻解除。（《国医论坛》1992;(2):14）

【罗按】十余日大便未解，其实是西医麻药后遗证，因麻药导致的肠臑动失效。

【大黄附子细辛汤治阵发性的右胁下疼医案】赵明锐

王某某，男，12 岁。患儿开始患腹胀，起初是午后胀，以后即整日胀。约 1 个多月以后，伴阵发性的右胁下疼。该父是医师，曾给予对证治疗，证状毫无改善。后腹胀胁痛继续增重，患儿体质也日渐衰弱。以后经历了省、市的各大医院及中医研究所等 8 个医院的治疗，诊断意见不能统一，有的医院考虑为肝炎，或肝脓疡，或肝癌，有的医院考虑为胆囊结石或腹膜炎等，经服药打针治疗 2 个月，俱不见效。患儿就诊时已是发病以后将近 3 个多月。腹胀经市中医研究所服中药治疗已好转（药物不详），惟右胁痛增剧，部位在乳根下距腹中线 5 分，平均每数 10 分钟即发作 1 次，日夜数十次发作，剧痛难忍，满床打滚，汗出淋漓，面色口唇觥白，二三分钟以后即自行缓解，每于发作以后精神更加疲惫不堪。脉浮数无力，舌淡，苔薄。胃纳尚可，二便正常。投以大黄附子汤 2 剂。附子 6 克，细辛 3 克，大黄 10 克。服药以后其病若失，观察数月概未发作，共花费 2 角 4 分钱。（《经方发挥》1982 年版）

【大黄附子细辛汤治胆囊炎、胆石症医案】刘天鉴

尹某，女性，32 岁。患胃脘痛反复发作已 3 年多，每因劳累、受凉或饮食不节而发。在县人民医院多次拍片检查为：胆囊炎、胆石症。患者不同意手术，经中西药治疗，时缓时剧。1965 年 3 月间，其痛大发作，上中脘部疼痛，牵引胸背，持续钝痛，阵发性加剧，呕吐食物残渣及涎沫，呕吐后，其痛不减，抬来我处诊治。患者锁眉焦急，面带暗晦，时时哀号，声音壮厉，舌苔薄白，质淡红而润。按其腹部上中脘痛甚，上脘偏右按之痛更剧，小溲清长，大便灰白色而不畅，诊其脉弦紧，此系寒气滞结，阴邪凝聚为患。法以辛热散其寒积，以温通逐其阴凝。拟用：熟附，细辛，大黄，川椒，制川乌。服 3 剂。服后疼痛顿除，呕吐平复。越日复诊：其脉紧象未除，继服原方 2 剂，以清除寒凝之陈积，半载后，病不复发。（《湖南省老中医医案选》第一辑 1980 年）

【大黄附子细辛汤治发作性上腹部钻顶样疼痛目睛黄染医案】孙自文

管某，女，14 岁。发作性上腹部钻顶样疼痛 3 年，加重 4 天。B 超示：胆总管扩张。考虑为蛔虫致胆总管梗阻，经解痉、抗菌、抗寄生虫及利胆等西药治疗，未见好转。病人现仍上腹部阵发性剧烈绞痛，同时伴有包块隆起，四肢清冷，寒战，目睛黄染，呕吐清水，大便数日未下，舌质暗、苔白厚，脉弦。诊为蛔厥。用大黄附子汤加味：大黄 20g（后入），附片 9g（久煎），细辛 6g，白芍 24g，甘草 6g，水煎日服 1 剂。1 剂后疼痛减轻，手足温和。2 剂后，便下蛔虫数条，诸症好转，思食安卧。续调理周余，黄疸消退，病获痊愈。（《国医论坛》1992;(2):14）

【大黄附子细辛汤治患左侧腰痛遇寒加重左侧阴囊阵缩疼痛医案】李发枝

杨某某，男 30 岁，1986 年 5 月 20 日初诊。患左侧腰痛遇寒加重年余，一月前经按摩腰痛稍减。近半月来左侧腰部仍痛，伴见左小腹及左股内侧拘急疼痛，遇寒则痛甚，且站立时排尿不出，必取蹲位始可小便，无尿频、尿急及尿痛，小便色微黄，大便稍硬，日一次，饮食正常；脉沉弦，舌质淡暗，苔白厚。七天前曾在某医院化验尿常规（一），拍肾及膀胱 X 平片无异常发现。证属寒邪客于足少阴、厥阴二经，以致经脉不畅，膀胱开阖失度，治当温经散寒，兼以行瘀。处方：制附子 30 克，细辛 10 克，大黄 10 克，2 剂，每日 1 剂，水煎（文火久煎）服。

1986 年 5 月 23 日复诊：服上方后，大便溏泻日 2—3 次，昨夜 12 时许，突感左侧阴囊阵缩疼痛，持续约半小时后，于阴囊疼痛处汗出如洗，继而腰、少腹、股内侧疼痛顿减，小便时站立亦能排出。继服上方 2 剂。药后诸症悉除，随访至今未再复发。（《河南中医》1987;(6):20）

【大黄附子细辛汤治右侧腰胯疼痛坐骨神经痛医案】邢潼关

何某某，男 52 岁，农民，1981 年 12 月 18 日诊。数月前因夜浇小麦后即觉右侧腰胯疼痛，放射至腿足。经某医院外科诊为：坐骨神经痛。迭经针灸、中西药治疗皆罔效，来所诊治。患者自述由腰胯向腿足放射性疼痛，且行走困难，伴肢体倦怠，形寒肢冷，腰胯部尤甚。诊见面色萎黄，舌淡白，苔白腻，脉细涩。此乃寒痹之症，风寒湿三气杂至而患。法宜温经散寒止痛，方拟大黄附子汤加减：附子 30 克（先煎 40 分钟），细辛 9 克，大黄 6 克，鸡血藤 30 克，川牛膝 24 克，制川草乌各 9 克。服 2 剂后，即觉痛处有温热感，且疼痛减轻，又以原方加二仙、当归、丹参、乳香、没药、白芥子等，经治二月而愈，追访二年未复发。（《山西中医》1992;(3):36）

【大黄附子细辛汤治治腹痛有年医案】赵守真

钟大满，腹痛有年，理中四逆辈皆已服之，间或可止。但痛发不常，或一月数发，或二月一发，每痛多为饮食寒冷之所诱致。自常以胡椒末用姜汤冲服，痛得暂解。一日，彼晤余戚家，谈其痼疾之异，乞为诊之。脉沉而弦紧，舌白润无苔，按其腹有微痛，痛时牵及腰胁，大便间日 1 次，少而不畅，小便如常。吾曰：“君病属阴寒积聚，非温不能已其寒，非下不能荡其积，是宜温下并行，而前服理中辈无功者，仅祛寒而不逐积耳。依吾法两剂可愈。”彼曰：“吾固知先生善治异疾，倘得愈，感且不忘。”即书予大黄附子汤：大黄 19 克，乌附 9 克，细辛 4.5 克。并曰：“此为《金匮》成方，屡用有效，不可为外言所惑也。”后半年相晤，据云：“果两剂而瘥”。（《治验回忆录》1962:50）

【大黄附子细辛汤治阑尾炎术后肠粘连致肠梗阻医案】孙自文

李某，男，68 岁。3 年来因阑尾炎术后肠粘连致肠梗阻，曾反复手术 3 次。近半月腹胀疼痛拒按，大便不下，反复灌肠无效，病人拒绝再次手术，改服中药治疗。诊见表情抑郁，腹胀如鼓，肠型可见，十余日大便未解，四肢欠温，舌质暗淡，苔白厚，脉弦而沉。腹部 X 光透视诊为粘连性肠梗阻。中医辩证属阳虚脏寒，腑气不通。治宜温阳散寒通腑。方用大黄附子汤：大黄 20g（后下），附片 10g（久煎），细辛 6g，水煎日服 1 剂。药后 2 小时矢气频作，腹胀好转。2 剂后，便下数枚燥屎，腹胀疼痛若失，梗阻解除。（《国医论坛》1992;(2):14）

【罗按】十余日大便未解，其实是西医麻药后遗证，因麻药导致的肠臑动失效。

【大黄附子细辛汤治阵发性的右胁下疼医案】赵明锐

王某某，男，12 岁。患儿开始患腹胀，起初是午后胀，以后即整日胀。约 1 个多月以后，伴阵发性的右胁下疼。该父是医师，曾给予对证治疗，证状毫无改善。后腹胀胁痛继续增重，患儿体质也日渐衰弱。以后经历了省、市的各大医院及中医研究所等 8 个医院的治疗，诊断意见不能统一，有的医院考虑为肝炎，或肝脓疡，或肝癌，有的医院考虑为胆囊结石或腹膜炎等，经服药打针治疗 2 个月，俱不见效。患儿就诊时已是发病以后将近 3 个多月。腹胀经市中医研究所服中药治疗已好转（药物不详），惟右胁痛增剧，部位在乳根下距腹中线 5 分，平均每数 10 分钟即发作 1 次，日夜数十次发作，剧痛难忍，满床打滚，汗出淋漓，面色口唇觥白，二三分钟以后即自行缓解，每于发作以后精神更加疲惫不堪。脉浮数无力，舌淡，苔薄。胃纳尚可，二便正常。投以大黄附子汤 2 剂。附子 6 克，细辛 3 克，大黄 10 克。服药以后其病若失，观察数月概未发作，共花费 2 角 4 分钱。（《经方发挥》1982 年版）

【大黄附子细辛汤治胆囊炎、胆石症医案】刘天鉴

尹某，女性，32 岁。患胃脘痛反复发作已 3 年多，每因劳累、受凉或饮食不节而发。在县人民医院多次拍片检查为：胆囊炎、胆石症。患者不同意手术，经中西药治疗，时缓时剧。1965 年 3 月间，其痛大发作，上中脘部疼痛，牵引胸背，持续钝痛，阵发性加剧，呕吐食物残渣及涎沫，呕吐后，其痛不减，抬来我处诊治。患者锁眉焦急，面带暗晦，时时哀号，声音壮厉，舌苔薄白，质淡红而润。按其腹部上中脘痛甚，上脘偏右按之痛更剧，小溲清长，大便灰白色而不畅，诊其脉弦紧，此系寒气滞结，阴邪凝聚为患。法以辛热散其寒积，以温通逐其阴凝。拟用：熟附，细辛，大黄，川椒，制川乌。服 3 剂。服后疼痛顿除，呕吐平复。越日复诊：其脉紧象未除，继服原方 2 剂，以清除寒凝之陈积，半载后，病不复发。（《湖南省老中医医案选》第一辑 1980 年）

【大黄附子细辛汤治发作性上腹部钻顶样疼痛目睛黄染医案】孙自文

管某，女，14 岁。发作性上腹部钻顶样疼痛 3 年，加重 4 天。B 超示：胆总管扩张。考虑为蛔虫致胆总管梗阻，经解痉、抗菌、抗寄生虫及利胆等西药治疗，未见好转。病人现仍上腹部阵发性剧烈绞痛，同时伴有包块隆起，四肢清冷，寒战，目睛黄染，呕吐清水，大便数日未下，舌质暗、苔白厚，脉弦。诊为蛔厥。用大黄附子汤加味：大黄 20g（后入），附片 9g（久煎），细辛 6g，白芍 24g，甘草 6g，水煎日服 1 剂。1 剂后疼痛减轻，手足温和。2 剂后，便下蛔虫数条，诸症好转，思食安卧。续调理周余，黄疸消退，病获痊愈。（《国医论坛》1992;(2):14）

【大黄附子细辛汤治患左侧腰痛遇寒加重左侧阴囊阵缩疼痛医案】李发枝

杨某某，男 30 岁，1986 年 5 月 20 日初诊。患左侧腰痛遇寒加重年余，一月前经按摩腰痛稍减。近半月来左侧腰部仍痛，伴见左小腹及左股内侧拘急疼痛，遇寒则痛甚，且站立时排尿不出，必取蹲位始可小便，无尿频、尿急及尿痛，小便色微黄，大便稍硬，日一次，饮食正常；脉沉弦，舌质淡暗，苔白厚。七天前曾在某医院化验尿常规（一），拍肾及膀胱 X 平片无异常发现。证属寒邪客于足少阴、厥阴二经，以致经脉不畅，膀胱开阖失度，治当温经散寒，兼以行瘀。处方：制附子 30 克，细辛 10 克，大黄 10 克，2 剂，每日 1 剂，水煎（文火久煎）服。

1986 年 5 月 23 日复诊：服上方后，大便溏泻日 2—3 次，昨夜 12 时许，突感左侧阴囊阵缩疼痛，持续约半小时后，于阴囊疼痛处汗出如洗，继而腰、少腹、股内侧疼痛顿减，小便时站立亦能排出。继服上方 2 剂。药后诸症悉除，随访至今未再复发。（《河南中医》1987;(6):20）

【大黄附子细辛汤治右侧腰胯疼痛坐骨神经痛医案】邢潼关

何某某，男 52 岁，农民，1981 年 12 月 18 日诊。数月前因夜浇小麦后即觉右侧腰胯疼痛，放射至腿足。经某医院外科诊为：坐骨神经痛。迭经针灸、中西药治疗皆罔效，来所诊治。患者自述由腰胯向腿足放射性疼痛，且行走困难，伴肢体倦怠，形寒肢冷，腰胯部尤甚。诊见面色萎黄，舌淡白，苔白腻，脉细涩。此乃寒痹之症，风寒湿三气杂至而患。法宜温经散寒止痛，方拟大黄附子汤加减：附子 30 克（先煎 40 分钟），细辛 9 克，大黄 6 克，鸡血藤 30 克，川牛膝 24 克，制川草乌各 9 克。服 2 剂后，即觉痛处有温热感，且疼痛减轻，又以原方加二仙、当归、丹参、乳香、没药、白芥子等，经治二月而愈，追访二年未复发。（《山西中医》1992;(3):36）

【大黄附子细辛汤治腹痛有年医案】赵守真

钟大满，腹痛有年，理中四逆辈皆已服之，间或可止。但痛发不常，或一月数发，或二月一发，每痛多为饮食寒冷之所诱致。自常以胡椒末用姜汤冲服，痛得暂解。一日，彼晤余戚家，谈其痼疾之异，乞为诊之。脉沉而弦紧，舌白润无苔，按其腹有微痛，痛时牵及腰胁，大便间日 1 次，少而不畅，小便如常。吾曰：“君病属阴寒积聚，非温不能已其寒，非下不能荡其积，是宜温下并行，而前服理中辈无功者，仅祛寒而不逐积耳。依吾法两剂可愈。”彼曰：“吾固知先生善治异疾，倘得愈，感且不忘。”即书予大黄附子汤：大黄 19 克，乌附 9 克，细辛 4.5 克。并曰：“此为《金匮》成方，屡用有效，不可为外言所惑也。”后半年相晤，据云：“果两剂而瘥”。（《治验回忆录》1962:50）

【大黄附子细辛汤治阑尾炎术后肠粘连致肠梗阻医案】孙自文

李某，男，68 岁。3 年来因阑尾炎术后肠粘连致肠梗阻，曾反复手术 3 次。近半月腹胀疼痛拒按，大便不下，反复灌肠无效，病人拒绝再次手术，改服中药治疗。诊见表情抑郁，腹胀如鼓，肠型可见，十余日大便未解，四肢欠温，舌质暗淡，苔白厚，脉弦而沉。腹部 X 光透视诊为粘连性肠梗阻。中医辩证属阳虚脏寒，腑气不通。治宜温阳散寒通腑。方用大黄附子汤：大黄 20g（后下），附片 10g（久煎），细辛 6g，水煎日服 1 剂。药后 2 小时矢气频作，腹胀好转。2 剂后，便下数枚燥屎，腹胀疼痛若失，梗阻解除。（《国医论坛》1992;(2):14）

【罗按】十余日大便未解，其实是西医麻药后遗证，因麻药导致的肠臑动失效。

【大黄附子细辛汤治阵发性的右胁下疼医案】赵明锐

王某某，男，12 岁。患儿开始患腹胀，起初是午后胀，以后即整日胀。约 1 个多月以后，伴阵发性的右胁下疼。该父是医师，曾给予对证治疗，证状毫无改善。后腹胀胁痛继续增重，患儿体质也日渐衰弱。以后经历了省、市的各大医院及中医研究所等 8 个医院的治疗，诊断意见不能统一，有的医院考虑为肝炎，或肝脓疡，或肝癌，有的医院考虑为胆囊结石或腹膜炎等，经服药打针治疗 2 个月，俱不见效。患儿就诊时已是发病以后将近 3 个多月。腹胀经市中医研究所服中药治疗已好转（药物不详），惟右胁痛增剧，部位在乳根下距腹中线 5 分，平均每数 10 分钟即发作 1 次，日夜数十次发作，剧痛难忍，满床打滚，汗出淋漓，面色口唇觥白，二三分钟以后即自行缓解，每于发作以后精神更加疲惫不堪。脉浮数无力，舌淡，苔薄。胃纳尚可，二便正常。投以大黄附子汤 2 剂。附子 6 克，细辛 3 克，大黄 10 克。服药以后其病若失，观察数月概未发作，共花费 2 角 4 分钱。（《经方发挥》1982 年版）

【大黄附子细辛汤治胆囊炎、胆石症医案】刘天鉴

尹某，女性，32 岁。患胃脘痛反复发作已 3 年多，每因劳累、受凉或饮食不节而发。在县人民医院多次拍片检查为：胆囊炎、胆石症。患者不同意手术，经中西药治疗，时缓时剧。1965 年 3 月间，其痛大发作，上中脘部疼痛，牵引胸背，持续钝痛，阵发性加剧，呕吐食物残渣及涎沫，呕吐后，其痛不减，抬来我处诊治。患者锁眉焦急，面带暗晦，时时哀号，声音壮厉，舌苔薄白，质淡红而润。按其腹部上中脘痛甚，上脘偏右按之痛更剧，小溲清长，大便灰白色而不畅，诊其脉弦紧，此系寒气滞结，阴邪凝聚为患。法以辛热散其寒积，以温通逐其阴凝。拟用：熟附，细辛，大黄，川椒，制川乌。服 3 剂。服后疼痛顿除，呕吐平复。越日复诊：其脉紧象未除，继服原方 2 剂，以清除寒凝之陈积，半载后，病不复发。（《湖南省老中医医案选》第一辑 1980 年）

【大黄附子细辛汤治发作性上腹部钻顶样疼痛目睛黄染医案】孙自文

管某，女，14 岁。发作性上腹部钻顶样疼痛 3 年，加重 4 天。B 超示：胆总管扩张。考虑为蛔虫致胆总管梗阻，经解痉、抗菌、抗寄生虫及利胆等西药治疗，未见好转。病人现仍上腹部阵发性剧烈绞痛，同时伴有包块隆起，四肢清冷，寒战，目睛黄染，呕吐清水，大便数日未下，舌质暗、苔白厚，脉弦。诊为蛔厥。用大黄附子汤加味：大黄 20g（后入），附片 9g（久煎），细辛 6g，白芍 24g，甘草 6g，水煎日服 1 剂。1 剂后疼痛减轻，手足温和。2 剂后，便下蛔虫数条，诸症好转，思食安卧。续调理周余，黄疸消退，病获痊愈。（《国医论坛》1992;(2):14）

【大黄附子细辛汤治患左侧腰痛遇寒加重左侧阴囊阵缩疼痛医案】李发枝

杨某某，男 30 岁，1986 年 5 月 20 日初诊。患左侧腰痛遇寒加重年余，一月前经按摩腰痛稍减。近半月来左侧腰部仍痛，伴见左小腹及左股内侧拘急疼痛，遇寒则痛甚，且站立时排尿不出，必取蹲位始可小便，无尿频、尿急及尿痛，小便色微黄，大便稍硬，日一次，饮食正常；脉沉弦，舌质淡暗，苔白厚。七天前曾在某医院化验尿常规（一），拍肾及膀胱 X 平片无异常发现。证属寒邪客于足少阴、厥阴二经，以致经脉不畅，膀胱开阖失度，治当温经散寒，兼以行瘀。处方：制附子 30 克，细辛 10 克，大黄 10 克，2 剂，每日 1 剂，水煎（文火久煎）服。

1986 年 5 月 23 日复诊：服上方后，大便溏泻日 2—3 次，昨夜 12 时许，突感左侧阴囊阵缩疼痛，持续约半小时后，于阴囊疼痛处汗出如洗，继而腰、少腹、股内侧疼痛顿减，小便时站立亦能排出。继服上方 2 剂。药后诸症悉除，随访至今未再复发。（《河南中医》1987;(6):20）

【大黄附子细辛汤治右侧腰胯疼痛坐骨神经痛医案】邢潼关

何某某，男 52 岁，农民，1981 年 12 月 18 日诊。数月前因夜浇小麦后即觉右侧腰胯疼痛，放射至腿足。经某医院外科诊为：坐骨神经痛。迭经针灸、中西药治疗皆罔效，来所诊治。患者自述由腰胯向腿足放射性疼痛，且行走困难，伴肢体倦怠，形寒肢冷，腰胯部尤甚。诊见面色萎黄，舌淡白，苔白腻，脉细涩。此乃寒痹之症，风寒湿三气杂至而患。法宜温经散寒止痛，方拟大黄附子汤加减：附子 30 克（先煎 40 分钟），细辛 9 克，大黄 6 克，鸡血藤 30 克，川牛膝 24 克，制川草乌各 9 克。服 2 剂后，即觉痛处有温热感，且疼痛减轻，又以原方加二仙、当归、丹参、乳香、没药、白芥子等，经治二月而愈，追访二年未复发。（《山西中医》1992;(3):36）

【大黄附子细辛汤治腹部胀满不舒医案】周祯祥

黄某某，女 48 岁，工人。1981 年 3 月 28 日初诊。近四年来，每日腹部胀满不舒，食入撑胀尤甚，久立则有下坠感，大便艰难，三、四日甚至七、八日方行，渐至饮食减少，形体消瘦。曾作上消化道钡餐透视，示胃下极位于髂脊线下 18 公分，钡剂灌肠透视未见异常，诊断为胃下垂。多方求治，经用补中益气、消导和中、芳香运脾等法均罔效。来我科诊治时，曾处以大剂枳术汤，腹胀便难如故。今诊其脉细而无力，观其舌质淡而有齿印，按其左下腹部有粪块累累，时已值阳升春暖，仍感畏寒肢冷。证属阳气不足，中焦失运，气机壅滞，传导无力。治宜温阳以助脾运，通便而调气机。处方：淡附片 12 克，细辛 5 克，制大黄 9 克，干姜 6 克，砂仁 3 克（后下），陈皮 9 克，木香 6 克。

上方服 5 剂后大便畅行，腹胀亦减，纳谷渐增。遂以原法增损调治两月，腹胀全消，饮食正常，大便自调，体重增加。，同年 12 月，再作上消化道钡餐透视，胃下极在髂脊线下 1 公分。随访至今，未见复发。（《江苏中医》1985;(1):32）

【大黄附子细辛汤治积滞患腹泻半年医案】刘昭坤

李某，女，18 岁，学生。自诉患腹泻半年，大便稀薄，偶杂白色粘冻物，日行 3~6 次，伴有脐下或绕脐疼痛，得暖痛减，重按痛甚，食少形瘦，面色青黄，舌质淡，苔白厚，脉沉细弦。询其病史，知患者于去年 10 月下旬一晚从校归家，见有烘柿，随食 6 个，次日便腹痛泄泻，不欲饮食。经西药治疗腹泻次数减少，但未转正常，曾服中药数 10 剂，多为温中散寒，健脾止泻之剂，病情有增无减。病情反复，拖延至今。余综其证因：秋末夜食生冷难消水果后卧床休息，加之素体脾阳不振，复为寒邪所伤，且积而不去，致中焦运化失常，遂发为腹泻。延治半年，中气已虚，但证有腹痛拒按，舌苔白厚，脉象沉弦，知其虚中挟实，寒积未除。治宜攻补兼施，祛邪为主。方拟加味大黄附子汤：大黄（后下）15g，附子（先煎）15g，细辛 4g，党参 20g，沉香 1g（冲服），水煎服。

药后腹痛甚，肠鸣不已，泻下稀便 4 次。再诊，苔仍厚，脉沉弦，脐周有压痛，此乃积滞未除，继下之，上方改大黄 20g，加枳实 10g，煎服如前法。药后大便 2 次，除大量粘冻样稀便外，尚有 5 枚如枣大之硬粪块，以白粘物包裹，并带有少量血丝。三诊，其脉沉细弱，脐周按之不痛，神疲体倦，但欲进饮食，嘱其家属给小米粥饮之，并处以补中益气汤 5 剂，隔日 1 剂，以善其后。患者遵嘱，注意饮食、慎劳倦，一月后体复如前。

【大黄附子细辛汤治脐下隐痛白痢杂稀便医案】刘昭坤

张某。男 48 岁，农民，1980 年 8 月 14 日初诊。自诉白痢杂稀便，日作 2~4 次，脐下隐痛，伴有下坠感，得温则舒，但拒重按，每日五更时分必穿衣登厕，伴畏寒肢冷，腰酸体倦，面青形瘦，舌淡苔白，脉沉细弦。询其病史，发病 3 年，历经中西药治疗不效，耗资三千余元，已无信心和能力继续治疗。按其病久形怯，晨泻肢冷，乃知脾肾阳虚，中气不足，但脐下痛而拒重按，脉弦，乃“虚中挟实”，即“大实有赢状”者是也。非下之难以除其寒积，遂拟温补脾肾、泻积培中之剂，方用大黄附子汤加味：大黄（后下）15g，附子（先煎）15g，细辛 6g，黄芪 30g，枳壳 12g，水煎服。药后腹痛甚，泻下 2 次，皆为白色粘冻，精神疲惫，患者自述心中空空而慌，气短懒言，腹部按之仍痛。知其中气受挫，但实邪未尽，改服独参汤：人参 25g，水煎频服。次日精神好转，心慌气短已除，续进独参汤 1 剂以扶助中气，3 小时后服大黄附子汤：大黄 15g，附子 15g，细辛 3g，先以温水浸泡 40 分钟，头煎煮沸 2~5 分钟后滤出药液，二煎文火煮沸 40~60 分钟后滤出药液，两煎兑服。

药后泻下 3 次，前两次为大量白色粘冻物，第 3 次泻下物赤白相杂，并伴绕脐疼痛，泻后痛止，唯神疲体倦，舌淡少苔，脉沉细弱，改服补中益气汤 10 剂。后用补中益气丸与香砂养胃丸兼服，以巩固治疗。2 月后随访体健如常。（上两案见《国医论坛》1992;(3):13）

【大黄附子细辛汤治胃柿石症医案】邢潼关

李某某，男，15 岁。1983 年 10 月 20 日诊。因胃脘剧烈疼痛，恶心欲呕而邀余诊治。其父代述：日前连续吃了十余个软柿子，中午又吃了两碗软米饭后出现胃脘疼痛，且逐渐加剧。诊见其呈急性病容，胃脘疼痛拒按，捧腹哭叫，额头冷汗淋漓，恶心欲吐，吐之不出，欲便，便之不下，烦闷异常，舌质淡，苔白厚，脉弦紧有力。腹诊：胃脘部有一硬块，约有茶碗大，稍触之即大叫不止。据上脉症，诊为胃柿石症。法当温下，急疏大黄附子汤加味：大黄 30 克（后下），附子 10 克，细辛 9 克，代赭石 30 克（先煎），柿蒂炭 15 克。服尽三小时后，腹中声响如雷，大便畅下，夹有粘性物一块，胃脘疼痛顿止，肿块消失。后以香砂理中汤加柿蒂炭善后。（《山西中医》1992;(3):35）

【大黄附子细辛汤治腰膝酸痛红斑性狼疮医案】王亚民

关某，男，46 岁，1987 年 8 月 16 日诊。病初因皮肤红斑，腰膝酸痛，下肢浮肿，尿：蛋白（++），管型（+），红细胞少许，被诊为“肾小球肾炎”，服五皮饮、消炎痛等不效，又因血沉 95cm/h，而按风湿论治亦罔效。至查见狼疮细胞，始诊为红斑性狼疮。脉沉细无力，舌淡，苔白腻。证属阳虚湿毒内蕴。治拟：温阳利湿泻毒。药用：生大黄、茯苓各 15 克，附子 9 克，细辛 6 克，白术 12 克，鹿角粉 2 克（冲服）。服 6 剂，大便稀溏，浮肿消退。遂改大黄为 6 克，附子用至 15 克，随症加减大青叶、地骨皮等。共服 60 余剂，红斑消退，尿检蛋白（±），狼疮细胞消失。继服肾气丸以巩固疗效。至今未复发。（上二案见《四川中医》1989;(4):10）

【大黄附子细辛汤治脐下 2 寸处胀痛医案】钱光明

某某，女 40 岁，会计，1985 年元月 18 日诊。素患美尼尔氏综合征，时常发作。1 周前因感冒过劳，眩晕又作，视物旋转，卧床不敢行动，头身动则加重，呕吐痰涎，脐下 2 寸处胀痛，泻下清稀，纳呆，口干而欲饮，舌淡，苔白厚粘腻，脉滑缓。以痰饮作眩论治，拟金匮泽泻汤合二陈汤加钩藤、赭石、旋覆花。先后 5 剂，眩晕诸证未除，再察舌象，参以脐下痛证，悟此为阳虚寒实，积聚于里而胀痛；三焦痞塞，清阳不升，浊阴不降而眩晕；泻下清稀为寒结旁流，治病必求于本，予大黄附子汤加味。附子 8 克，生大黄 10 克，细辛、高丽参各 6 克，2 剂。

药后仅轻泻 1 次，眩晕和脐下胀痛已减大半，舌苔褪为薄白。再 2 剂，诸证悉除而恢复工作。1 月后近年终时工作过劳，又小犯头晕，仍与原方加味 3 剂，未再发作。（《浙江中医杂志》1985;(8):352）

【大黄附子细辛汤治 4 年未孕医案】刘大平

周某，女 26 岁，1987 年 12 月 20 日诊。已婚 4 年未孕。16 岁初潮，每次月经延后 7 天~10 天，甚或淋漓不断，经量少，色紫暗，时有瘀块，并伴有经前 2 日小腹疼痛。痛时欲呕，纳差。某医院检查：输卵管通畅，附件及子宫无占位病变。曾多方求治；均无疗效。刻诊：面色无华，身体瘦弱，精神疲乏，小腹冷感，喜温喜按。舌淡边尖有瘀斑，苔白腻。脉沉弦细，辨证为阳虚宫寒、胞脉瘀阻，治宜温经暖宫、化瘀调经。方用大黄附子汤加味：附子（先煎）30g，细辛、制大黄各 6g，肉桂、吴茱萸各 10g，水蛭粉（兑入药汁冲服）4.5g，益母草 60g。

4 帖后诸症均有好转，原方加入当归、红花各 15g，黄芪 30g，沉香粉 6g，研末加蜜制丸，每服 6g，早晚分服，以图缓治。2 月后复诊，月经正常，腹痛消失，嘱注意起居、饮食，保持心情舒畅。后足月顺产一男婴。（《湖北中医杂志》1994;(5):51）

【大黄附子细辛汤治时腹疼痛全身发现紫斑医案】张广麒

朱某某，女，10 岁，于 1978 年 5 月 16 日就诊。患儿一周前全身发现紫斑，经儿科诊断为过敏性紫癜欲收治入院，因家属不同意而在门诊治疗三日，又继服清热凉血活血中药二剂均无缓解。证见四肢伸侧面有大小不等之密集紫斑，下肢为多，不痛不痒，按之不退色，皮损表面光滑，无苔癣样改变。面色微黄，印堂发青，鼻头冷色白，大便三日未行，时腹疼痛，脉象弦紧，质淡苔白。证属寒实内结，脉络凝阻。处方：附片 30 克，大黄 15 克，细辛 6 克，当归 10 克。服用 1 剂后，大便通畅，腹痛止，四肢鼻准转温，紫斑明显消散，再服 1 剂，紫斑全消。（《云南中医杂志》1983;(3):23）

【大黄附子细辛汤治少腹经常冷痛皮疹密布集簇成片医案】张广麒

陈某某，女，27 岁，1981 年 11 月 8 日来诊。患慢性湿疹 3 年，发作无定时，四季皆有，无明显诱因，多番治疗获效不显，三天前因急性扁桃腺炎后呈急性发作。皮疹密布集簇成片，呈红色斑丘疹状，高出于皮肤，以暴露部位多见，红肿灼热痒甚，颜面及下肢有搔破结痂及少量渗出液，杂有脓疮样损害。大便干难解，口于但不思饮，近年来月事延期，经量少、色黑，少腹经常冷痛，畏寒，四肢厥冷。舌质淡夹青，苔白薄。脉象沉弦。证属寒实内结，营卫（气血）不调。处方：附片 15 克，细辛 6 克，大黄 15 克，桂枝 12 克，白芍 10 克，土茯苓 20 克。

服 2 剂后，大便通畅，肢冷畏寒近愈，皮疹红肿灼痒减半。继方加绿豆 20 克，再服 2 剂，灼痒痛止，湿疹基本干萎转为晦暗。继以桂枝汤加绿豆、赤小豆、苡仁、土茯苓 2 剂，湿疹痊愈，留下色素沉着疤痕。（《云南中医杂志》1983;(3):23~24）

【大黄附子细辛汤治口唇红肿有多个疱疹腹时阵痛医案】张广麒

蔡某某，男，26 岁，5 天前因感冒咽痛大量服用牛黄解毒片、羚翘解毒片、喉症丸等 3 日，症状减轻。因求效心切，又加服长效磺胺致过敏。经抗组织胺类药物等脱敏治疗无效，于 1979 年 6 月 15 日来诊。证见口唇红肿有多个疱疹，个别已溃烂流少量黄水，颜面轻度红肿，四肢有散在红色斑点状皮疹。大便干燥，每日一行，腹时阵痛，舌苔白腻，舌尖红，脉弦紧有力。辨为风毒外侵，实热内结而主以防风通圣汤二剂。服药后症无缓解，反致腹痛加剧，痛时拒按，大便三日不解。思其过敏前一直过用寒凉，中阳受伤，阴寒内生，加之咽痛又适值气候炎热之际，贪凉过食生冷，致寒湿内结。再诊其颜面虽红肿，但触之皮肤并无灼热，四肢指（趾）端反而厥冷，小便清如常，这些均非热毒之候。故转按寒实内结、阴毒外乘为治。处方：大黄 15 克，附片 15 克，细辛 6 克，升麻 10 克，土茯苓 20 克，紫草 6 克。

服药 2 剂，腹痛止，大便正常，四肢转温，颜面红肿及四肢皮疹明显消散，口唇疱疹未再溃烂且明显萎缩。加赤小豆 15 克再服 1 剂，诸症近愈，转调气阴收功。（《云南中医杂志》1983;(3):24）45.

【大黄附子细辛汤治积滞患腹泻半年医案】刘昭坤

李某，女，18 岁，学生。自诉患腹泻半年，大便稀薄，偶杂白色粘冻物，日行 3~6 次，伴有脐下或绕脐疼痛，得暖痛减，重按痛甚，食少形瘦，面色青黄，舌质淡，苔白厚，脉沉细弦。询其病史，知患者于去年 10 月下旬一晚从校归家，见有烘柿，随食 6 个，次日便腹痛泄泻，不欲饮食。经西药治疗腹泻次数减少，但未转正常，曾服中药数 10 剂，多为温中散寒，健脾止泻之剂，病情有增无减。病情反复，拖延至今。余综其证因：秋末夜食生冷难消水果后卧床休息，加之素体脾阳不振，复为寒邪所伤，且积而不去，致中焦运化失常，遂发为腹泻。延治半年，中气已虚，但证有腹痛拒按，舌苔白厚，脉象沉弦，知其虚中挟实，寒积未除。治宜攻补兼施，祛邪为主。方拟加味大黄附子汤：大黄（后下）15g，附子（先煎）15g，细辛 4g，党参 20g，沉香 1g（冲服），水煎服。

药后腹痛甚，肠鸣不已，泻下稀便 4 次。再诊，苔仍厚，脉沉弦，脐周有压痛，此乃积滞未除，继下之，上方改大黄 20g，加枳实 10g，煎服如前法。药后大便 2 次，除大量粘冻样稀便外，尚有 5 枚如枣大之硬粪块，以白粘物包裹，并带有少量血丝。三诊，其脉沉细弱，脐周按之不痛，神疲体倦，但欲进饮食，嘱其家属给小米粥饮之，并处以补中益气汤 5 剂，隔日 1 剂，以善其后。患者遵嘱，注意饮食、慎劳倦，一月后体复如前。

【大黄附子细辛汤治脐下隐痛白痢杂稀便医案】刘昭坤

张某。男 48 岁，农民，1980 年 8 月 14 日初诊。自诉白痢杂稀便，日作 2~4 次，脐下隐痛，伴有下坠感，得温则舒，但拒重按，每日五更时分必穿衣登厕，伴畏寒肢冷，腰酸体倦，面青形瘦，舌淡苔白，脉沉细弦。询其病史，发病 3 年，历经中西药治疗不效，耗资三千余元，已无信心和能力继续治疗。按其病久形怯，晨泻肢冷，乃知脾肾阳虚，中气不足，但脐下痛而拒重按，脉弦，乃“虚中挟实”，即“大实有赢状”者是也。非下之难以除其寒积，遂拟温补脾肾、泻积培中之剂，方用大黄附子汤加味：大黄（后下）15g，附子（先煎）15g，细辛 6g，黄芪 30g，枳壳 12g，水煎服。药后腹痛甚，泻下 2 次，皆为白色粘冻，精神疲惫，患者自述心中空空而慌，气短懒言，腹部按之仍痛。知其中气受挫，但实邪未尽，改服独参汤：人参 25g，水煎频服。次日精神好转，心慌气短已除，续进独参汤 1 剂以扶助中气，3 小时后服大黄附子汤：大黄 15g，附子 15g，细辛 3g，先以温水浸泡 40 分钟，头煎煮沸 2~5 分钟后滤出药液，二煎文火煮沸 40~60 分钟后滤出药液，两煎兑服。

药后泻下 3 次，前两次为大量白色粘冻物，第 3 次泻下物赤白相杂，并伴绕脐疼痛，泻后痛止，唯神疲体倦，舌淡少苔，脉沉细弱，改服补中益气汤 10 剂。后用补中益气丸与香砂养胃丸兼服，以巩固治疗。2 月后随访体健如常。（上二案见《国医论坛》1992;(3):13）

【大黄附子细辛汤治腹胀脘痞毛细胆管型肝炎医案】周祯祥

李某某，男，42 岁，渔民，1982 年 1 月 16 日初诊。患者自 1981 年 10 月起不思饮食，脘胁痞胀不舒，目黄、身黄、尿黄。经某院检查，诊断为毛细胆管型肝炎，经用多种护肝西药及激素治疗，黄疸仍有加深之势。刻诊面目及全身深黄，其黄晦暗不泽，畏寒，神疲纳少，脘腹痞胀不舒，口渴不饮，舌质淡，苔白腻，脉濡细。肝功能检查：黄疸指数 90，麝浊 12，锌浊 16，谷丙转氨酶 120，白清胆红素定量 9.6，血清碱性磷酸酶 28，甲胎球(50。超声波探查：肝区较密微小波。证属中阳不振，湿浊内阻，脾运失责，胆液不循常道而外溢。治宜温阳泄浊，健脾助运，逐湿退黄。处方：制附子 15 克，细辛 6 克，制大黄 9 克，干姜 6 克，桂枝 10 克，白术、茯苓各 12 克，陈皮，厚朴各 9 克，茵陈 20 克。

药进 5 剂后，纳谷增加，腹胀脘痞减轻，恶寒亦退。原方再进 10 剂，黄疸见退，精神转佳，食纳颇增，白腻之苔已化。前方大黄减为 6 克，制附子为 9 克，又服 15 剂，黄疸全消，精神饮食正常。复查肝功能：黄疸指数 10，谷丙转氨酶 52，麝浊 8，锌浊 12，血清胆红素定量 0.9。仍以原法再进。处方：制附子 6 克，细辛 3 克，制大黄 6 克，炒白术 9 克，茯苓 12 克，陈皮 6 克，砂仁 3 克（后下），茵陈 15 克。15 剂后，诸证消失，复查肝功能正常。随访至今，已恢复渔业工作。（《江苏中医》1985;(1):32~33）

【大黄附子汤治手术后巨结肠症】

许某，男，52 岁。因患肠梗阻二次手术治疗，西医诊为巨结肠症。患者腹满胀痛，每五六日大便一行。诊见颜面萎黄，四肢逆冷，脉搏沉弦，横结肠部胀痛拒按。遂与大黄附子汤 1 剂。服后，肠鸣便下，诸症若失。后每隔数十日，凡此症一发，患者自服此方 1 剂即效。（《名方广用》）

注家　寸口脉浮大者，谷气多也。谷多不能益脾而反伤脾，按之脉反涩者，脾伤而滞，血气为之不利也。尺中亦微而涩者，中气阻滞，而水谷之精气不能逮下也。是因宿食为病，则宜大承气下其宿食。

胡希恕　浮而大，浮也就热，大主实，实热之像。“按之反涩”，浮大这个脉应该滑，可是按下反涩，涩就是血不足了，里头热使血不足，就是谷气不布，里面有东西，胃有宿食，吃下的食物进不去了，也不能继续布谷气、生津液，所以脉涩、血少，津液虚，脉就涩。

“尺中亦微而涩”，微者，亡阳故也，伤寒提到“此为无阳也”，阳是什么呢？就是津液。尺中脉又微又涩，里面津液更少。”故知有宿食”，津液少，就是因为胃里有东西不能消化水谷了，所以发生这种脉，热是有，实也有，但是津液虚。这是宿食应有的脉象，冲这脉也可知道有宿食。“大承气汤主之”，赶紧用大承气汤下宿食，这一切就都解决，脉也和了，津液虚衰也恢复了。

章虚谷　脉浮而大，本阳明之病脉也，以兼宿食里结，故按之反涩。尺中者，下焦之气也，食滞肠胃，下焦气不宜通，故脉微涩。

《灵枢》水谷者常并居胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下。以宿食不行则下焦气闭，故当用大承气通肠胃，去宿食也。

徐灵胎　有食而反微涩，此结气不通之故。

《巢氏病源》宿食不消候：宿谷未消，新谷又入，脾气既弱，故不能磨之，则经宿而不消也，令人腹胀气急，噫气醋臭，时复憎寒壮热是也。

《义疏》宿食之证，有虚有实，有糟粕结于肠胃，有谷精滞于少阳三焦府，皆为宿食不化，乃治之或补或攻、或加消导，非宿食便为可下之证。

今云寸口脉滑而大，知血有余而气充，按之反涩，则中有所阻。尺以候腹，尺中亦大而涩，知府气实而糟粕内结，故当下之。其异于阳明者，以外无经证，如汗出恶热之类。曰宜大承气汤，则亦在存审量之意。凡下证皆当尺实乃为可攻，其小肠宿食，暮发热而尺伏当下者，又其变也。

【病因与病机】阳明腑实，里热有宿食。

【辩证依据】腹满而痛，不大便，脉数而滑者。

【罗按】此并非有脉无证，而是脉证皆在，但凭脉亦能辩，应证见腹满而痛，不大便，脉滑而数。

注家　脉数而滑与浮大同，盖皆有余之象，为谷气之实也。实则可下，故亦宜大承气。

李珥臣　滑者、水谷之气性也。若滑而兼数。则湿热已入胃腑也，故云宿食可下之。

魏念庭曰：滑与涩相反，何以俱为实宜下？滑者涩之浅而实邪欲成未成者，涩者滑之沉而实邪已成者，故不论为滑为涩，兼大而见，则有物积聚，宜施攻治无二理也。

高学山　不言部位而但曰脉，盖亦指阳明而言，末后两言脉紧同义，数为在腑，又数为热，滑者，谷气自结，而不灌注四旁之象，夫在腑有热，而谷气自结，非胃实而何，此从胃之本位，而知宜主大承之脉者，又一也。既曰实而又曰有宿食者、非复也。盖以实言症，而以宿食句，还答问语耳。

【病因与病机】伤食致下利，有宿食。

【辩证要点】下利、心下硬、腹满、脉滑数。

注家　谷多则伤脾，而水谷不分，谷停则伤胃，而恶闻食臭，故下利不欲食者，知其有宿食当下也。夫脾胃者，所以化水谷而行津气，不可或止者也。谷止则化绝，气止则机息，化绝机息，人事不其顿乎，故必大承气速去其停谷，谷去则气行，气行则化续而生以全矣。若徒事消克，将宿食未去而生气已消，岂徒无益而已哉。

《义疏》宿食不化，必拒食不纳，例同阳明燥屎恶食之义，必下利而心下硬，或腹满脉滑数者，乃为可攻，非下利不欲食者，便当下也。若误攻太阴之虚（太阴腹满，食不下，自利益甚），必利遂不止而胸下结硬，真气尽矣。

胡希恕　下利有所去了，一般应该能吃东西，如果下利而不愿吃东西，表示胃肠里面还是有东西堵着，这是有宿食一种症侯。下利不愿吃，里头有宿食的有这种情形，没有宿食的也有这种情形，像噤口痢就这样的，不欲食，一吃就要吐，不是说凡不欲食的下利就是宿食，这是不对的，你还得全面的症侯观察了。当然这个也得下之了，不一定得用大承气汤，但有用大承气汤的机会。

程郊倩　伤食恶食，故不欲食，与不能食者自别。下利有此，更无别样虚证，知非三阴之下利，而为宿食之下利也，故当下之。

徐灵胎　伤食恶食，凡禁口利，亦必因宿食之故。

【大承气汤治蛔虫性肠梗阻医案】何语金

胡某某，男，10 岁，1979 年 8 月 13 日诊。5 天前患儿因脐周阵发性疼痛伴吐蛔，在校医务室服“宝塔糖”10 个，第二天早晨感腹部呈持续性胀痛，伴恶心呕吐，急送某卫生院就诊。该院以“肠蛔虫”病给予肌注“654-25”毫克、非那根 25 毫克及补液、消炎药治疗，4 天来，病情未见好转，且逐渐加重，遂请余诊治。证见：急性重病容，发热，脘腹胀满疼痛，拒按，烦躁不安，手足抖动，几天未进食，水入即吐，口渴，下痢稀水，小便短赤，舌苔黄厚，脉滑数。证属阳明腑实，予大承气汤急下之。药用：

枳实 10 克，厚朴 6 克，生大黄 12 克，芒硝 15 克。以朴、枳先煎大黄后下，芒硝兑药水冲服，1 日 1 剂。

服 1 剂后，患儿即解出少量硬大便，并下死蛔虫数十条，腹胀痛有所减轻，继进 1 剂。8 月 15 日复诊：腹痛消失，稍感脘腹胀满，大便日 4 行，并又下死蛔虫数十条，发热烦躁已除，能进食少量稀饭，倦怠乏力，舌质淡红、苔薄白，脉细无力。此脾胃气虚，给柴芍六君子汤治之，并配合西药补液、消炎治疗，5 天后痊愈。（《湖南中医杂志》1987）

注家按　患儿因服驱虫药后，蛔虫与肠中糟粕集结，聚积发热而形成腑实证。下利稀水，乃热结旁流也，故用大承气汤以“引而竭之”。

【金匮对照】脉紧如转索无常者，宿食也。脉紧，头痛风寒，腹中有宿食不化也。

【脉经对照】寸口脉紧如转索，左右无常者，有宿食。

注家　脉紧如转索无常者，紧中兼有滑象，不似风寒外感之紧为紧而带弦也。故寒气所束者，紧而不移，食气所发者，乍紧乍滑，如以指转索之状，故曰无常，脉紧头痛风寒者，非既有宿食，而又感风寒也。谓宿食不化，郁滞之气，上为头痛，有如风寒之状，而实为食积类伤寒也。仲景恐人误以为外感而发其汗，故举以示人曰：腹中有宿食不化，意亦远矣。

《金鉴》转索无常，紧脉之状也。若浮紧伤寒，沉紧冷痛，冷犯胃脘，谷气不行，故曰：有宿食也。

李杲　按此脉与证，似伤寒而非伤寒者，以身不疼、腰脊不强故也。然脉紧亦有辨浮而紧者，为伤寒；沉而紧者，为伤食。《甲乙经》曰：人迎紧甚伤于寒，气口紧甚伤于食，则寒与食又以左右手为辨已，是以知腹中有宿食不化也。

胡希恕　什么叫转索无常呢？比方一条绳或铁索它都是起伏，它不是平的，他一转的时候，你手指下就像按着转索似的，起伏无常，咱说就是滑脉，这个脉是非常的紧，就像烟管裹得挺紧就叫做紧，从脉道的圆度上来看，按着挺禁按的叫紧，一按着挺松驰那叫缓，紧和缓是相对待的。

不过烟管不是绳索，绳索他是鼓的，一转手底下无常，一时棱到手指上他就突出的反映，棱一过去就凹一下子，就像平常所说滑脉如滚珠，滚珠一个挨一个，与这个转索是一样的情形。按现代话说，就是血液充实，上下流利，感觉血在手指下来回走似的，那就是滑，这是第一个要紧的，这个“脉紧如转索无常者”，不是紧脉，你得知道，他是滑表示里头有有宿食。

这里跟脉学大家讲得很不一样，不是紧脉就有宿食，脉得紧又像转索无常，那是滑，那才有宿食。

“脉紧，头痛风寒”，一般的表症也有这种脉，“腹中有宿食不化也”，里面有宿食也有这种脉，不是头痛风寒同时又有这个腹中有宿食不化，他这是两个问题。主要是说头痛风寒时有这种脉，腹中有宿食不化时也有这种脉，不化在哪呢？在胃里呢，他这光解释这个脉，这种凭脉来断病，这个不像是出自仲景之手的东西，我认为与伤寒例一样都是王叔和搞的。

注家　宿食内结，留邪不尽，每无端自利，利后亦遂自止。所谓病已差，至其年月日时复发者，多由积滞不尽，法当攻其伏邪，始除宿恙，余尝治病积下利，每发于月初日早，脉象弦滑而涩，以消导佐通血痹之剂，下宿食大如鸡卵，外裹痰血如脓，破视中有鱼翅未化。病者记十年前曾病伤食，盖十年前宿食所遗也。此亦可资参证之例，宿疾遂廖。

下之。指攻其宿疾，故曰：“以病不尽故也。”亦不必限于大承峻下，曰宜之者，示权衡进退之意云尔。

《金鉴》下利差后，至其或年、或月、或日而复发其利者，此宿食积病，攻之不尽故也。若其人形气不衰，饮食尚强，当攻其未尽，自不复发其利也，宜大承气汤。

沈明宗　此旧积之邪复病也。下利差后，至其年月日时复发者，是前次下利之邪，隐僻肠间，今值藏府司令期，触动旧邪而复发；无隐僻之根未除，终不能愈，故用大承气迅除之耳。

《义疏》知邪有虚实，则方有轻重，故知医道之精，学有次第。一曰平脉辩证，二曰制方，三曰权轻重。知平脉辩证，则府藏之料度，必别阴阳，知制方化裁，则物性之功能，随所驱使，进而知权轻重之法，则铢分进退，悉合机宜，通其常又达其变，而医之能事毕矣（释详《达旨》）

《总病论》凡脉沉细数，为热在里，又兼腹满、咽干，或口燥、舌干而渴者；或六七日不大便，小便自如，或目中瞳子不明，无外证者。或汗后脉沉实者。或下利二部脉皆平，心下坚者；或连发汗已，不恶寒者；或已经下，其脉浮沉按之有力者，宜大承气汤。

《医垒元戎》大承气证，治大实大满。满则胸腹胀满，状若合瓦，大实则不大便也。痞、满、燥、实四证俱备则用之，杂病则进退用之。

《内台方议》仲景所用大承气者，二十五证，虽曰各异，然即下泄之法也。其法虽多，不出大满、大热、大实，其脉沉实滑者之所当用也。

《伤寒蕴要》大抵下药，必切脉沉实，或沉滑、沉疾有力者，可下也。再以手按脐腹，硬者，或叫痛不可按者，则下之无疑也。凡下后不解者，再按脐腹，也无硬处，如有手不可按，下未尽也，复再下之；若下后腹中虚软，脉无力者，此为虚也。

渊雷案　初学但知腹痛拒按为实证可下，然肠窒扶斯将出血穿孔时，亦腹痛拒按，腹膜炎附子粳米汤证，痛至手不可触近，皆禁下者，故拒按叫下之说，大可商榷。

原注：太阴自利，脉当沉濡而涩，若下利而脉反滑者，当有所去，谓内有腐秽，当除去之，即里实之互辞，下乃愈，宜大承气汤者，亦云审量进退之义。但必滑而数实者，乃为当下，又可比类以知之矣。

脉经　脉滑者，为病食也。下利脉滑，则内有宿食，故云当有所去，与大承气汤以下宿食。

胡希恕　这一段与上面那段就差一个迟，脉也滑。下利，脉不应该滑，反滑者是里头实。当有所去，下乃愈，这一攻就好，宜大承气汤。为什么不说急下呢，他脉就只是滑，还没到迟的程度，上面那个迟说明证有欲虚的表现，那你再给延误，就不行了。那个迟滑比这个厉害，它里头的那个实，已经阻脉气滞了，所以脉也不流畅了，这得急下。底下这个虽然滑但是没有那种情况，也得下，但不是急。

《金鉴》此承上条互发其义，以详其脉也。下利脉反滑，是证虚脉实不相宜也。若其人形气如常，饮食如故，乃有当去之积未去也，下之乃愈，宜大承气汤。

程应旄　滑为实，故可行通因通用之法。

【病因与病机】痰壅气机。

【辩证要点】胸中满，欲吐不吐，下利时疏，无寒热，腹中绞痛，寸口脉弱而结。

注家　食在下脘者当下，食在上脘者，则不当下而当吐，经云：“其高者因而越之”也。但如何判断宿食在上脘还是个事。仲景云：“胸中满，欲吐不吐，下利时疏，无寒热，腹中绞痛，寸口脉弱而结者，此宿食在上故也，宜瓜蒂散”。

张从正　故凡可吐，令条达者，非徒木郁然。凡在上者，皆宜吐之。且仲景之论，胸上诸实郁，而痛不能愈，使人按之，及有涎唾，下痢十余行，其脉沉迟，寸口脉微滑者，此可吐之，吐之则止。仲景所谓胸上诸实，按之及有涎唾者，皆邪气在上也。《内经》曰：“下痢，脉迟而滑者，内实也；寸口脉微滑者，上实也。皆可吐之”。王冰曰：“上盛不已，吐而夺之”。仲景曰：“宿食在上脘，当吐之”。又如宿饮酒积在上脘者，亦当吐之。在中脘者，当下而去之。仲景曰：病患手足厥冷，两手脉乍结，以客气在胸中，心下满而烦，欲食不能食者，知病在胸中，当吐之。余尝用吐方，皆是仲景方，用瓜蒂散，吐伤寒头痛；用葱根白豆豉汤，以吐杂病头痛；或单瓜蒂名独圣，加茶末少许，以吐痰饮食；加全蝎梢，以吐两胁肋刺痛、濯濯水声者。《内经》所谓“湿在上，以苦吐之”者，其是谓欤！今人亦有窃予之法者，然终非口授，或中或否，或涌而不能出，或出而不能止。岂知上涌之法，名曰撩痰。“撩”之一字，自有擒纵卷舒。

胡希恕　上脘就是胃部上端，在上脘有什么症侯反应呢？他总是愠愠欲吐而不能吐这种情况，老想着要吐，但是吐不出来，这样可以顺其势以吐之，吃瓜蒂散。

不是说在上脘就可以吐，这句话太笼统了，所以仲景这个书他简，下边有“胸中满，欲吐不吐，下利时疏，无寒热，腹中绞痛，寸口脉弱而结者，此宿食在上故也，宜瓜蒂散”在这只提到瓜蒂散，你就意识到他应该有什么症侯，所以只是说“宿食在上脘，当吐之”这个不成立，得要在上脘，感觉气上冲，老要吐但吐不出来，这个老要吐但吐不出来的感觉，这个人感觉气胀满胸咽，他这个上脘含有这个意思，因为在前头都讲过了，所以在这单独提一下，简略的很。这是用吐法要紧的症侯，这个也就是生理机制要达到吐的目的而解除痛苦。

瓜蒂这药是个苦味的涌吐药，最好，它不伤人，另外瓜蒂也能去水；赤小豆也是去水的，同时也能养正，豆类与人都有好处。这两药合起来，用香豉七合煮取汁，和散一钱匕，现在咱说就是一钱吧，就是三克，因为这个豆豉这个药能帮助涌吐。有这个症侯，人不但吃东西要吐，不吃东西也老想吐，吐了他才舒服，吐不出去的时候，这时候可以吃吐药。

【罗按】一云，此为痰壅气机。总结胡老的说话：宿食在上脘，气满冲胸，温温欲吐而不能吐者，法当吐之，宜瓜蒂散。

张隐庵　胃为水谷之海，有上脘、中脘、下脘之分，上主纳，中主化。今食在上脘，不得腐化，故成宿食，当吐之。

成无己　宿食在中下脘者，则宜下；宿食在上脘，则当吐。《内经》曰：其高者因而越之，其下者引而竭之。

《金鉴》胃有三脘，宿食在上脘者，膈间痛而吐，可吐不可下也；在中脘者，心中痛而吐，或痛不吐，可吐可下也；在下脘者，脐上痛而不吐，不可吐可下也。今食在上脘，故当以瓜蒂散吐之也。

周禹载　食既云宿，决非上脘，既非上脘，何以用吐？今订上脘又言宿食，则必有痰载物不使得下，则为喘为满，不能其见，故一吐而痰与食俱出矣。

《东垣试效方》若有宿食而烦者，仲景以栀子大黄汤主之。气口三盛，则食伤太阴，填塞闷乱，极则心胃大疼，兀兀欲吐，得吐则已，俗呼食迷风是也。

《难经》上部有脉，下部无脉，其人当吐，不吐者死，宜瓜蒂散之类吐之。经云：其高者因而越之，其下者引而竭之。此之谓也。

【罗按】分，是晋时的度量，一分等于八铢。