胡希恕总评阳明病的机理

阳明病，按八纲进行分析，病位上来说是在里，在胃肠，在此书上，病名都是一般的证，阳明病不是单独的一种病。阳明病特征呢，一个是腑证胃家实，一个是外证，这二个是阳明病的特征。

“阳明之为病，胃家实是也”。这就是腑病，即是病实于胃肠之里，用手按，有抵抗，甚至有压痛，即按心下的部位。有的阳明病只热而不实，这个腑证就没用了。

阳明病的外证，没有胃家实怎么辨阳明病呢？外证是“阳明病，外证云何？答曰：身热自汗出，不恶寒，反恶热也”。换言之，无论什么病，有胃家实或者有身热，汗出不恶寒但恶热之外证，则都为阳明病。可以这样理解它。凡是阳明病就得具备这个条件。临床上把此作为判断阳明病。

阳明病怎么来的？由太阳病不解而转属阳明病者，叫太阳阳明，如脾约证。在太阳病，由于治疗不当，本因发汗而吃泻热，使热陷于里，也能转为阳明病。也有些误治，有些在太阳病的阶段发汗太过，丧失水分太多，里头燥结。

即便依法发汗，如果病相当的重，也不一定在太阳病的阶段把病治好的，这在临床上是不可忽视的，尤其是真正的伤寒，伤寒为大病，大病好的时候全在少阳的末期和阳明病初期，就在大柴胡汤、白虎汤的阶段，甚至调胃承气汤的阶段可以好的。但在太阳病的阶段常常不好，即使治疗得当，不过是杀一杀病势，使病势减轻，使转里或半表半里，不那么猛暴。一般轻病表证的时候可以好，如轻微的感冒，喝点姜汤也可好，就说弄点姜水喝一喝，出点汗，吃点茶叶出点汗都可以好的。真正的重病不是随便吃药就可以好的，就得按规矩，该用麻黄汤非用不可，用桂枝汤就不行，该用桂枝汤用麻黄汤更不行。

如果传里之后，阳明病已发生，太阳病还存在，这叫太阳阳明并病，即太阳阳明是也。

所以此书辩证严的很，不但要辨六经、八纲，而最后要辨到方证，方证就是咱们讲的这套，即一个方剂有一个适应证。

少阳阳明也是一样的，也有太阳病因误治的，使邪陷于里，而发生阳明病，你看利小便就是的，丧失津液太多，也使大便干，少阳病不可吐下和发汗，只能用和解的法子，如果用发汗或吐下，虚其里，“邪之所凑，其气必虚”，本来胃肠不虚，吃吐药、泻药，虚其胃肠，外边邪热，趁胃虚，往里头去也发生阳明病。也有象表证而病重的，在少阳病，没治误，也有传为阳明的。

如果转属阳明了，就是少阳病还没解，阳明病已发生，这时叫少阳阳明并病。

无论太阳转属阳明，还是从少阳转属阳明，如果说太阳少阳没有了，只有阳明证了，就是胃家实，就是正阳阳明。

阳明病怎么治疗呢？如果里实当攻，当下；如果里热而不实，只有外证，没有胃家实，这个不能吃泻药，只能清热用白虎汤。

凡是热结于里，需攻的都是阳明病。如结胸证是阳明病，所以放在太阳篇是不对的，明明是说热结于里嘛，水结胸胁，热结于里就是阳明病，所以也得攻，且所用的方剂比大承气都猛烈，一方面攻里实，一方面攻水。

桃仁承气汤证也属阳明，抵当汤的更不用说，全是。不过是在阳明病里头，有些其它的关系，有兼发瘀血证的，有水湿结于胸胁的结胸证。再如泻心，三黄泻心汤，大黄黄连泻心汤，是不是里证，也是里证，不过它是下火。

火郁结在心下的部位就成痞，这个痞不是指胃虚衰那个痞。这是由误治造成的多，在表证的时候，吃泻药，虽没结实，但热陷于那个地方，心下部，这也是属于阳明，是下火的一种手段。

瓜蒂散，也是里证。这个里证我可以这样体会，为什么会发生里证？人的身上是妙不可言的，当人有疾病了，就会对疾病抗议，内经上有，夫邪气交争在骨肉，这就是表证的阶段，此阶段，邪与人的津气在骨肉皮肤之间打仗，所以中医老讲正邪分争，这是指这。

茵陈蒿汤不是只要是发黄，就为阳明病，可攻的。如“寒湿以为不可下也”那不属阳明病，茵陈蒿汤就属阳明病。在《金匮》内栀子大黄汤也属阳明病，皆为现出阳明证候的发黄，根据阳明病的法则治疗就可以了。再者不是在阳明篇的方剂都是治阳明病的，阳明病在治疗也有一定的方法，有表证在的话，虽有阳明病不可攻之，必须先解表。所以桂枝汤麻黄汤搁在里头，全是表不解，都是属于并病之类的，先解表。其它的方子也有如猎苓汤是利小便的，这些都是比较，比如阳明病里热他喝，猎苓汤也渴，在这里还作一个比较的。大阳篇也是一卷。尤其是四逆汤。

所以攻下这种方剂，可以看出来，配伍什么就起什么作用。如几种承气汤，要想它去实水积滞，所以配厚朴、枳实。厚朴、枳实这二味药在健胃中常用的，平胃散不也是半夏厚朴吗？它里头有积屎，就胀满，就只是说行气消胀，其实由于食积的方面最多，所以配厚朴枳实就去宿食，燥屎等。配甘遂大戟芫花呢，就下水，所以也用大黄，配合血分药，如桃仁丹皮就下血，去瘀。

阳明病里热当清，但是由于火郁在那个地方不去，本经中说是热气，也得往下攻。所以大黄配合苦寒药就能下火，现在用的黄连解毒汤都是这种情况。黄芩、黄连、柏子、大黄，那下火相当有力量。

讲柴胡证时，说的很好。在这打仗，但人的生理不是万能的，虽有这种反应，打算从体表解除疾病，事实上他解决不了，打不胜了，就想法往里钻，变更御病的机制，就发生少阳病，前面柴胡剂讲的挺好，“血弱气尽，腠理开”表证的时候，血气尽量向体表输送，以攻邪而从汗解。这时，达不到目的了，人的体力有所不支了，就撤外边而自卫于内，就在半表半里的部位，就是胸腹前边了，此时“血弱气尽，腠理开”那不是虚，是把外头的气血往里头撤，而防卫里头，所以邪气因入，与正相搏结于胁下，这段解释相当好，还是要御敌。不过是换过方向。利用很多的脏器功能来解除疾病，即由呼吸道、泌尿系各个方面。半表半里的部位，就是人身上这些脏腑之聚积之地。利用腑脏来解除，所以就发生少阳病这么一种病理阶段。

如果这个阶段也不行了，最后就想利用消化道解除疾病，消化道有二个方面，一个是吐出，一个泻下，所以把病邪尽量包围到胃肠里头去，此为里。

疾病万变，反应到人体就三个部位，不是表就是里，再就是半表半里，所以疾病它有一定的规律，人体解除疾病只这么三个方面。汗腺排出疾病，即是外边作战是最良之道，在体表上打，对人的妨碍不大，所以表证死人很少，再打不了往里退，退到半表半里，借诸多脏器的协力，而消除疾病，再不行就用消化道，呕吐一下，来驱除疾病，但都陷于人的自然力量，达不到，怎么办呢？所以中医讲顺势利导，即顺病势。所以达临床上要细致观察，尤其瓜蒂散写的最好，说心里头“愠愠欲吐，而不能吐”，说明病理机制打算吐出而去病，甚至于气上冲咽，而不得息，光有这种反应，又吐不出来，故此时一吐准好。所以伤吐多者不可，病势是向上走，当顺势导之而出才可。

阳明病阶段，虽把病整个集中到胃肠中，反倒发生不大便，怎么办呢？大便不就好了吗？我认为涌吐的方剂或泻的方剂都是去里实的手段，在上面根据病的趋势，欲哕者哕之。不往上哕，使上吐是不对的。

疾病万变，人身上有御病机制，病不出于表、里、半表半里，人的生理是万人皆通。反应出的病，就有一定的方位。

三阴篇的这个病，发生的比较少，那都是病比较严重的，才有这种情况，三阳篇是常见的，所以三阴篇的解释，大概就随便说了，因为找不到一个很好的现实的说明嘛。三阳篇在临床上天天看见的。把大承气汤反复来论，既要有潮热，又要有燥屎，才可用大承气汤。大承气汤不要误会它，如果只要是燥屎就可以用它，是不对的，而是以燥屎，即大便硬作为用大承气汤的火候或标准，不为大便硬而设。

“大便硬”这个情况提出很多情况，由于汗出多而大便硬，没有发热的情形，这个泻不了，所以有蜜煎导一类的问题了。人平素津液亏，万其是老人，老人得习惯性便秘最多了，津液虚，这个便秘也攻不得，阳竭于里嘛，顶多用麻仁治脾，麻仁丸就是麻仁治脾的方子，这也是大便硬，这达不到用大承气汤的条件。大承气汤既要大热大实，实到什么程度呢，大便硬就行了，不到大便硬的程度，不可用大承气汤。

大承气汤三个急下症，一个是“目中不了了，睛不和”，二个是“发热汗出多”，这也了不得，马上津液脱尽，也得急下，此时别管他大便硬不硬。三个是“发汗后当时就腹满痛”，又满又痛，病势来的凶猛，这得急下。所以为医之道，既要谨慎，也要当机放胆，才能治病。

三个承气汤是有些不同的，调胃承气汤，搁个“调胃”，就是胃不和有热，芒硝是寒性泻下剂，此方以大便干，以热为主。小承气汤，也是大便干，以满为主，有厚朴枳实，还有大黄。调胃承气没有枳实厚朴，小承气去热差的多。大承气汤既能以芒硝治发潮热，又有厚朴枳实去满。能去大热能去大满，量也重，同时大泻下，此药特别猛峻。