辨太阴病脉证并治十九

胡希恕　太阴病就是里阴证了。同是病位在里有两种不同的证候反应：如果为热为实，热实于里的那个叫作阳明病，那么这个虚寒在里，就是太阴病。

【病因与病机】脾阳不足。

【辩证依据】腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。

注家　太阴虚寒证是脾阳不足，寒湿内蕴所致。因脾主运化，脾阳不足，阳虚生寒，易见寒湿停滞，阻碍中焦气机。脾与胃相表里，太阴脾病，水谷不化，浊气内阻，上逆于胃，则见吐食不下；脾阳不足，清气不升，反而下走，见下利；误下必胸下结硬。阳明热实也见腹满、腹痛、食不下。区别在：脾虚寒的腹满以胀满时减为特征，即“腹满自减，复如故”，且喜得温按，腹满痛也不因利下而减轻。阳明实热的腹痛，“腹满不减，减不足言”，满痛拒按。

吴人驹　“自利益甚”四字，当在“必胸下结硬”句之下，其说甚是。若在“吐食不下”句之下，则是已吐食不下，而自利益甚矣。仲景复曰：若下之无所谓也。自利有时，而腹自痛，非若积蓄而常痛者，若以诸痛为实，从而下之，其满益甚，必令胸下皆为结硬，而自利益甚矣

曹颖甫　太阴为湿土之藏，属脾，湿注太阴之腹部，则腹为之满，湿流于胃，胃不能受则吐，湿停中脘，则食不下，湿渗大肠，则自利益甚，寒湿在下，故腹时痛，湿为粘滞之物，固非如燥矢之一下即去，若湿邪犹在上膈，下之转病结胸，此证腹满自利腹痛，皆四逆汤证，惟下后胸结硬者，宜大陷胸汤。为其痰湿在上，非得甘遂硝黄，不足以破其坚壁也。

《金鉴》太阴，脾经也，其脉布胃中，络于嗌。寒邪传于太阴，故腹满时腹自痛。寒邪循脉犯胃，故吐食不下，此太阴里虚，邪从寒化之证也，当以理中四逆辈温之。若腹满嗌干，不大便，大实痛，始为太阴里实，邪从热化之证，当以桂枝加大黄汤下之矣。若以太阴虚寒之满痛，而误认为太阴实热之满痛而下之，则寒虚相搏，必变为藏结痞硬，及自利益甚矣。此太阴病全篇之提纲，后凡称太阴病者，皆指此证而言也。

程应旄　阳邪亦有腹满，得吐则满去而食可下者，今腹满而吐，食不下，则满为寒胀，吐为寒格也。阳邪亦有下利腹痛，得利则痛随利减者，今下利而时腹自痛，则利为寒利，痛为寒痛也。曰胸下阴邪结于胸下之阴分，异于阳邪结胸之在胸，且按之而痛也。曰结硬，无阳以化气则为坚阴，异于痞之濡而耎也。彼皆阳从上陷而阻留，此则阴从下逆而不归，寒热大别也。

张锡纯　脾为太阴之府，其处重重油脂包裹，即太阴之经也。盖论其部位，似在中焦之内，惟其处油脂独浓于他处，是太阴之经虽与三焦相连，而实不与三焦相混也。且《难经》谓脾有散膏半斤，即西人所谓甜肉汁，原系胰子团结而成，方书谓系脾之副脏，其分泌善助小肠化食，实亦太阴经之区域也。为其经居于腹之中间，是以腹满为太阴经之的病。其吐食、自利者，此经病而累及于府，脾病不能运化饮食，是以吐利交作也。

其腹痛者，因病在太阴，中焦郁满而气化不通也。下之必胸中结硬者，因下后脾气下陷，不能散精以达于肺（《内经》谓脾气散精，以达于肺），遂致郁于胸中而为结硬也。

胡希恕　太阴病，按古人辩证，有一定的病理病型。是里虚，胃虚停饮，所以腹满。胃有水就要吐，腹满是一个虚满，胃虚，客热邪气都往胃里头来，肚子就发满；胃里头有停饮就要吐，吃不下。现在辩证说，脾虚有湿不爱吃东西就是这种情况。

由于这个虚有饮，他还不能够收涩，所以自利益甚，由本身虚，自下利，不是吃药的关系，而且越来越厉害，他是由于胃虚，里头有停水而且胃虚这个机能陈衰到这个地步，而不能收涩他，而且这个水在里头还不能保持住，失去这个收涩作用，所以他自利而益甚。寒水刺激这个胃肠他是要疼的，如果要是刺激不那么厉害呢，也有时候不疼，所以时腹自痛，也是自痛。

虚寒在里，这是以下为禁，应该用温药来补，如果要以为这个腹满，误为里实而下之就坏了，必胸下结硬，这个结字在《玉函经》说是个痞，痞硬与结硬差不多。一下呀，更使得上边虚了，这个寒饮更往上冲逆，所以他胸下部更硬满，而为结硬之变。

太阴病的特征。也就是说在临床上遇到的这个虚寒在里，那么反应这个腹满而吐食不下，自利腹痛越来越厉害，这个病就是属于太阴病。这跟阳明病正是一个对立，正是一个相反的，那个是热结于里，一派是这个实热证；那么这个呢是虚寒在里，一派地是这个虚寒证。

钱天来　太阴之经，以脾为脏，以胃为腑，其经脉受邪，内通脾胃，脾胃以膜相连，寒邪在里，故腹满而吐，阴邪在中则腹满，上逆则吐，下迫则自利益甚，时常腹自痛也。当温中散寒，以解散其阴邪，如下文所谓理中四逆辈可也。倘粗工不辨阴阳，罔知经络，以腹满而吐，食不下为停食胃实之证，而以苦寒下泄之药误下之，必致伤败胃阳，阴邪内结而胸下结硬矣。

刘渡舟　太阴病是里虚证，是脾虚而有寒，可以说是脏寒证。虚就是正气虚，寒就是有邪，所以肚子就胀满。因为它有寒，寒是阴邪，伤脾阳之气，脾阳虚了，中焦再一有寒邪，脾气就不利，脾的运输就失职，所以肚子就会胀满。脾是中焦的升降之机，现在脾虚而有寒，脾气不能够运输，寒气又凝结，所以肚子胀满，脾不能以灌四旁了，脾的运输功能就受到了障碍。

《素问·玉机真脏论》曰：“脾为孤脏，中央土以灌四傍”。脾有个斡旋的作用，现在运动的功能受到障碍，又有寒邪，肚子就胀满，必然要导致气机升降不利。脾气虚寒，清阳不升，就会出现自发的下利，不是医生用药的下利。清阳不升则浊阴不降，胃气的不降就会“而吐”。中焦虚寒，胃气不能腐熟，脾已不能健运，就会“食不下”。

为什么“自利益甚”？这里有以下几点意义。其一，这个病是上吐下泻。相比而言，太阴病自利益甚，如四逆汤和理中汤证；阳明病以吐为主，如阳明病篇吴茱萸汤证的“饮食则吐”。其二，腹胀满有虚满和实满两种情况，阳明病胃家实的腹胀满多伴大便燥结，属实满；太阴病脾家虚的腹胀满多伴有自利益甚，属虚满。其三，腹胀满在矢气或大便后大多会减轻，但太阴病腹胀满不是这样，是自利而益甚。因此，这个“益甚”既包括自利与吐的对比，也往上包括腹满，而且越腹泻越厉害，这就把一个虚寒的、脾气不能升清的证候刻画无疑了。

“时腹自痛”是虚寒性疼痛的特点。不但有腹胀满，还有疼痛，一般都是得温则减，得寒则甚。由此看来，中焦阳虚，脾气不运包括左右、四旁不运，上下的升降也不能斡旋了，所以又吐又泻，肚子又胀，有时肚子还疼。“若下之，必胸下结硬”，这个病有腹胀满和疼痛，如果误以为是实证，用一些泻下之药，那就更虚了。“病发于阴，而反下之，因作痞也”，是个阴证、寒证、虚证，还用泻下药，不是更虚其脾气吗？不更增加寒邪的凝结吗？所以就会构成胸下结硬，气更逆了，寒更甚了。胸下比心下位臵还要高一点儿，气痞塞了，阳气也就不能温通了。

【太阴病理中丸医案】许学士

曹生初病伤寒，六七日，腹满而吐，食不下，身温，手足热，自利，腹中痛，呕，恶心。医者谓之阳多，尚疑其手足热，恐热蓄于胃中而吐呕，或见吐利而为霍乱，请予诊，其脉细而沉，质之。曰：太阴证也。仲景云：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”，予止以理中丸，用如鸡子黄大，昼夜投五六枚，继以五积散，数日愈。论曰：予见世医论伤寒，但称阴证阳证，盖仲景有三阴三阳，就一证中又有偏胜多寡，须是分明辩质，在何经络，方与证候相应，用药有准，且如太阴少阴，就阴证中，自有补泻，岂可止谓之阴证也哉。

刘渡舟：太阴中风，四肢烦疼，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。阳微阴涩而长者，为欲愈。

【罗按】阳微阴涩，脉象浮取微，邪已微也；沉取涩，涩者血不足也。太阳中风，则痛于周身，然四肢烦疼者，是邪困于太阴脾也，所谓脾主四肢者是也，脉阳微阴涩转长者，是阳气复脾气来故也，为欲愈。此条，正是仲景所言的“阴病见阳脉者生”之道理也。《义疏》曰：太阴中风法当治从太阳。

《金鉴》太阴中风者，谓此太阴病是从太阳中风传来者，故有四肢烦疼之证也。阴阳以浮沉言，夫以浮微沉涩之太阴脉，而兼见阳明之长脉，则为阴病阳脉，藏邪传府，故为欲愈也。

程知　伤寒，阴邪也，故自利，宜用四逆。伤风，阳邪也，故烦痛见于四肢。凡太阴病脉浮者，多是太阴中风。

汪琥　微涩之中，更察其脉之长而不短，知元气未漓，其病当自愈也。

胡希恕　太阴中风，就是太阳病中风证传里而为太阴，四肢烦疼，是太阳病的证候。“阳微阴涩而长者”，脉阳微者是浮见微，太阳病，浮而见微者外邪已衰之象，一个脉虽然还浮但微的很，这说明在表之邪也衰了。阴涩这是里虚呀，涩者为血少，由于转属太阴下利，丧失津液，所以这个阴涩。个阴涩是由于转属太阴而有虚之象，但是脉不短而长，说明这个胃气有一个恢复的一个倾向。

水谷来自于胃，如果这个脉短是为津液是虚竭之甚了。所以阳明病里有“脉短则死”，这里讲津液极虚。脉长，说明这个胃气恢复，脉长是有余于里的一个征兆。表邪既微，而里气欲复，所以为欲愈。

钱天来　此言太阴在经之表证也。太阴中风者，风邪中太阴之经也。四肢烦疼者，言四肢酸疼而烦扰无措也。盖脾为太阴之脏而主四肢故也。然脾脏何以主四肢乎，《素问·阳明脉解》云：脾病而四肢不用者，何也。岐伯曰：四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉，此所谓脾主四肢之故也。

微涩，皆阴脉也。阳微阴涩者，言轻取之而微，重取之而涩也。邪在阴经，阳未受邪，阴实阳虚而脉偏见于沉候，故阳脉微也。脉者，气血伏流之动处也。因邪入太阴，脾气不能散精，肺气不得流经，营阴不利于流行，故阴脉涩也。阳微阴涩，正四肢烦疼之病脉也。长脉者，阳脉也。以微涩两阴脉之中，而其脉来去皆长，为阴中见阳，长则阳气无损，长则阳气将回，故为阴病欲愈也。

辨误成氏谓表邪少则微，里向和则涩，俱误，盖微与涩，皆病脉也。因微涩之中，又见长脉，故知欲愈，非谓微涩即欲愈之脉也。

何不云邪不在表间阳分，故阳脉微，邪但在里之阴分，故阴脉涩，然后言得长脉之阳，则为阴病见阳脉者生，为欲愈，则仲景之意得伸矣，奈尚论又以阳微阴涩，为风邪已去而显不足之象，脉见不足，恐元气已漓，暗伏危机，故必微涩之中，更察其脉长，知元气未漓，其病为自愈，既以微涩为风邪已去，岂非亦以微涩为欲愈之脉耶，如此而又讥前注，以涩为血凝气滞为大谬，而曰岂有血凝气滞，反为欲愈邪，不知方氏条辨，谓阴涩者，太阴统血，血凝气滞也。长为阳气胜，阳主发生，故为欲愈，其说未为大谬，而矫枉其词以陷之，岂理也哉。

刘渡舟　此条应是：“太阴中风，四肢烦疼，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。阳微阴涩而长者，为欲愈”。“太阴中风”，太阴中风，属于太阴经，太阴中风的特点是四肢烦疼，烦疼就是疼得厉害。因为脾主四肢，风引末急，四肢是末梢，所以风邪中了太阴，反映到四肢部位，四肢疼得厉害，古人把这个叫做太阴的经表之证。

“脉浮者”，浮就是邪没入里，譬如头一条的纲领证，脉都见沉迟、沉涩，不见浮。这回脉见浮了，才是太阴中风。太阳病受寒可以见浮，太阴病受寒不能见浮。太阴中风，四肢烦疼，这个风邪的特点在四肢，脾主四肢，叫太阴脾的中风，风邪又使四肢疼痛，这是它的规律。在古代的时候就说“风引末急”，就有这样的文献记载。

脉又浮，怎么办？“可发汗，宜桂枝汤”。为什么不用麻黄汤？麻黄汤发汗太厉害，容易损伤人体正气。另外，桂枝汤有小建中汤的意思，它既能解肌，治四肢的烦疼，又能调和太阴的脾气，所以对太阴是有好处的，不论是表邪也好，里气也好，用桂枝汤都是适合的。桂枝汤调和营卫，调和气血，调和脾胃，所以太阴中风用桂枝汤是适合的。结合临床，出现四肢疼痛，脉浮病在临床上是很常见的。受了风邪，四肢疼痛，脉浮，桂枝利关节，擅治四肢的疼痛，通阳而调和营卫。我们把这条作为太阴的经表之证。

太阴病“腹满而吐，食不下，自利益甚”，如果见到“阳微阴涩”，脉阳微，脉轻取微而无力，沉取又涩，涩者迟也，涩脉“细迟往来难”，短且散。这是一个脾气、中阳虚衰，又有寒湿之邪的脉象。如果这样的脉要变了，变为“而长“，我体会并不见得是长脉。一下子就变为长脉了，这也太快了。应该是阳微阴涩的脉逐渐的改变了，阳微不是那么微了，涩脉也不是那么涩了，脉逐渐地伸展开了，涩脉由阴转阳，由无力向有力的方面转变。”欲愈也”，这个病就要好了。好在什么地方？邪气退而正气复，阴证就出现了阳脉。

郝万山　太阴中风是太阴系统被风邪所伤，伤到哪个部位呢，四肢烦疼，四肢剧烈的疼痛，四肢和脏腑相比，它属于表还是属于里呢？当然属于表，所以脉应当是浮的，因为四肢是表啊。正气抗邪于表，气血浮盛于外，脉应当是浮。“脉阳微阴涩而长者，为欲愈”，轻取，脉由浮而转微了，提示了邪气退。阴涩，沉取，阴脉是沉取，沉取由涩脉而转长，阴涩而长，沉取由涩而转长，提示了里气的恢复。脉由浮而转微，由沉取由涩而转长，提示了邪气退而正气复，所以这种四肢烦疼可以自愈。

“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”太阴里虚寒能够发汗吗？太阴里虚寒它能够脉浮吗？所以他这里所说的太阴病就是指的风邪侵袭四肢的那种四肢烦疼这个证候，它叫太阴病，它叫太阴中风。也就是说太阴中风，四肢烦疼，脉浮者，可以发汗，用桂枝汤。

这样的话，我们把发热微恶寒可以看成太阳表证，我们把支节烦疼可以看作是太阴中风，这两个都需要用桂枝汤来治疗。

唐容川　此节言太阴中风，脉若阳大而阴滑，则邪盛内陷矣。今阳不大而微，阴涩而又见长者，乃知微涩是邪不盛，不是正气虚。长是正气足，不嫌其微涩，故为欲愈也。

【腹中胀满心中烦躁两手肿疼太阴病医案】张锡纯

一人，年甫弱冠，当仲春之时，因伏气化热窜入太阴，腹中胀满，心中烦躁，两手肿疼，其脉大而濡，两尺重按颇实。因思腹中者太阴之部位也，腹中胀满乃太阴受病也，太阴之府为脾，脾主四肢，因伏气化热窜入太阴，是以两手肿疼也，其两足无恙者，因窜入太阴者，原系热邪，热之性喜上行，是以手病而足不病也。为其所受者热邪，是以觉烦躁也。因忆《伤寒论》太阴篇有谓“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈”今此证所现之脉，正与欲愈之脉相反，是不得不细商治法也。

为疏方，用生莱菔子、生鸡内金各三钱以开其胀满，滑石、生杭芍各六钱以清其烦躁，青连翘、生蒲黄各四钱以愈其两手肿疼，按方煎服两剂，诸病皆愈。

诚以太阴之病原属湿热，其湿热之郁蒸于上者，服此汤后得微汗而解，其湿热之陷溺于下者，服此汤后亦可由小便分利而解矣。若执此案之方以治前节所言之病，于方中加法半夏三钱，则在上之吐可止，再加生山药八钱，下焦之利亦可愈，至方中之连翘、蒲黄，不但能治手肿疼，即腹中作痛服之亦能奏效，将方中药味，略为增加以治前节之病，亦可随手治愈也。

【罗按】三阴为病，阳衰而阴盛，夜半至天明者，阴尽而阳生也，阴得阳则解。亥至丑，21 点至 1 点之间。

【罗按】我认为“欲解时”这个东西是有道理的。比如现在的空气能热水器，它发热的机理是把室外空气加压而产生温度，室外的温度是一个基础温度 T0，如果一个做功就产生一个 T1 的温度，那么 T0+T1 就是结果的温度，如果室外空气温度高了，那么它的升温效率就更好，就是说 T0 的温度越高，T1 是恒值，那么结果的温度 T0+T1 就越高。同理，疾病中，如果你把阳看作为一种积极的能量，那么阳虚得补充阳气，自然界也能提供这个阴阳互变规律，这就是天气与地气。在太阴病也是，太阴啊，就是阳衰而阴盛这么一种症候，夜半至天明，阴尽而阳生，就是说自然界的阴气逐渐减少，阳气逐渐增加，这个情况有利于体内阳气的产生而达到阴阳平衡的一个目的。

钱天来　太阴者，阴气之纯全也。先天卦体，阴气生于盛阳之中，故一阴生于午，至亥而为十月之候，卦体属坤，阴气方纯，至子而黄钟初动，阳气虽萌，正阴气盛极之时，故太阴之旺气钟于此，气旺则邪自解矣，至丑而阳气已增，非阴气独旺之时，因丑之上半，阴气尚盛，故曰至丑上。

【病因与病机】太阴与太阳合病。

【辩证要点】脉浮，吐利不食，腹满时痛。

【罗按】一分脉浮一分表证，太阴与太阳合病，表证未解，先解表。前面有“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。这一条，估计应当有“后身疼痛，清便自调者”的太阴里证，也有脉浮的表证，里证已缓，表证为急，救表宜桂枝汤。一说，太阴脉由沉细变浮，邪自里至表也，此为欲愈。

金鉴　太阴经病，脉当浮缓；太阴藏病，脉当沉缓。今邪至太阴，脉浮不缓者，知太阳表邪犹未全罢也。故即有吐利不食，腹满时痛一、二证，其脉不沉而浮，便可以桂枝发汗，先解其外，俟外解已再调其内可也。于此又可知论中身痛腹满下利，急先救里者，脉必不浮矣。

王肯堂　病在太阳脉浮无汗，宜麻黄汤。此脉浮当亦无汗，而不言者，谓阴不得有汗，不必言也，不用麻黄汤而用桂枝汤。盖以三阴兼表病者。具不当大发汗也，须识无汗亦有用桂枝者。

程知　此言太阴宜散者也。太阴病，谓有腹痛下利证也。太阳脉，尺寸俱浮，今脉浮则邪还于表可知矣，故宜用桂枝解散。不用麻黄者，阴病不得大发其汗也，桂枝汤有和里之意焉。

程应旄　此太阴中之太阳也，虽有里病，仍从太阳表治，方不引邪入藏。

唐容川　太阴病，是指腹满湿气为病也。湿在内，脉当沉，今脉浮者，足湿从外至，仍欲外出之象。故用桂枝汤从中外托，使自油网中面托出肌外以为汗也。

方中行　浮为在表，太阴之脉，尺寸俱沉细，今见浮则邪现还表可知。然浮为风，立桂技汤者，以太阴之中风言也。

王肯堂　病在太阳，脉浮无汗，宜麻黄汤。此脉浮，盖亦无汗而不言者，谓阴不得有汗，不必言也，不用麻黄汤，而用桂枝汤，盖以三阻兼表病者，俱不当大发汗也。须识兑汗，亦有用桂枝汤也。

徐灵胎　太阴本无法，脉独浮则邪在表，故用桂枝，从脉不从证也。

钱天来　此所谓太阴病者，即上文太阴中风也。上条言阳微阴涩而长者为欲愈，此言其外证，虽见四肢烦疼之太阴证，而其脉尚浮者，则其邪犹在太阳之表，犹未深入太阴也。何也。邪从外入，必由营卫，营卫属太阳，风邪在卫则脉浮，故脉浮犹属太阳也。即太阳上编阳浮阴弱之义，故亦宜桂枝汤。

郝万山　太阴也可以有表证，它是指的风寒邪气侵袭四肢，由于脾主四肢，就把这种风寒邪气侵袭四肢的证候，也可以叫做太阴表证，也可以用桂枝汤来治疗。这个证候，它叫太阴病，它叫太阴中风。也就是说太阴中风，四肢烦疼，脉浮者，可以发汗，用桂枝汤。

胡希恕　型似太阴病，但不是的，这两条你要是对照看就好了，有虚实之分，虚在表证不在里证，真正太阴病虽有表证也不能够发汗。“下利清谷”，那么这种里虚寒，像上面咱们提纲的这个样子，他只能救里不能解表。这个都是冲着下利说的。

这个下利病，要是脉浮有太阳病的征候，如果实，你可以用葛根汤，那就是麻黄剂了，发汗。如果是虚，显现的是桂枝汤证，这个当然是脉浮弱，那个当然是脉浮紧了，从脉上来说，那么就从症状上来说呢那么那个一定是无汗，这个可能是有汗，他用的是桂枝汤嘛。

在临床上，无论是腹泻、是痢疾，这个病如果显现表证，就说明这个病还是有表解之迹象，那么这时候抓紧时机而用发汗药，十有八九要好的。

西医是不可理解的，说是用发汗药还能治痢疾？不是发汗药治痢疾，因为痢疾病他这个证候以太阳病反应出来，那就要用发汗类药，没有表证那你千万不要发汗，是不行的。

这一段他是冲葛根汤证那一条说的，说是太阳阳明合病，那么这个里偏虚，他说一个太阴太阳合病的意思，所以搁个太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。治疗的手段，同这个葛根汤是一致的。

后来少阴病上有，少阴病下利，用的是白通汤，那么这个白通汤也是一个发汗药，他是以大葱为君，葱白他用十四茎，里头搁干姜与附子，这个阴证，你得用温性药呀，亢奋温性药不可的。他现于脉微细这类的下利证，他要有表证，那你用葛根汤也不行桂枝汤也不行，那非用白通汤不可，所以这在后头有，那么这几条意思都是一样的！

虽然下利这是病属里呀，但是他反映以表证反映出来的，还要跟适应这个表证应用发汗剂就可以好病的，要没有表证是不行的。所以咱们对这个书的认识应该掌握他的这个规律。不要认为他的这个词句之间，那什么，就坏了，这个是太阴病，那个是阳明，什么太阳阳明合病，其实是一个，其实一样，就是所现的证不同，所用的方剂也就是不一样。

张锡纯　脉浮者，乃太阴之病机外越，原可因其势而导之，故可服桂枝汤以发其汗也。若其脉之浮而有力者，宜将桂枝减半（用钱半），加连翘三钱，盖凡脉有浮热之象者，过用桂枝，恒有失血之虞，而连翘之性凉而宣散，凡遇脉象之浮而有力者，恒得之即可出汗，故减桂枝之半而加之以发汗也。恐其汗不出者，服药后亦可啜粥，若间有太阴腹满之本病者，可加生莱菔子三钱，盖莱菔子生用，其辛辣之味不但可以消胀满，又可助连翘发汗也。

【桂枝汤证太阴病可发汗医案】曹颖甫

谢先生，三伏之天，盛暑迫人，平人汗流浃背，频频呼热，今先生重棉叠衾，尚觉凛然形寒，不吐而下利，日十数度行，腹痛而后重，小便短赤，独其脉不沈而浮。大论曰：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。本证似之。

川桂枝钱半，大白芍钱半，炙甘草钱半，生姜二片，红枣四枚，六神曲三钱，谷麦芽炒各三钱，赤茯苓三钱。

【按】谢君先是应友人宴，享西餐，冰淋汽水，畅饮鼓腹。及归，夜即病下利。三日不解，反增剧。曾投轻剂乏效。愚则依证治之，虽三伏之天，不避桂枝。服后果表解利稀，调理而瘥。

本案不吐而下利，又异于前案，所谓证有变化是也。吐者为胃不和，利者为肠不和。然而能吐能利，胃肠尚有抗毒逐邪之机能，病未得为进也。大论《太阴篇》云：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”舒氏疑本条有误，当以理中为主，内加桂枝云云。说似有见。然而理中加桂枝为偏里，桂枝汤为偏表，今脉浮，表证重，故宜桂枝汤。况曰“宜”，而不曰“主之”，其宾主层次之分了然矣。

曹颖甫　本案桂枝汤证其实为太阴病，盖桂枝汤为证见脉浮之本方，虽重棉叠衾，尚觉恶寒，有似麻黄汤证，不知桂枝汤证原自有啬啬恶寒者，况脉浮而不紧，其不为麻黄汤证明矣。因下利之为食滞也，加六神曲炒谷麦芽，因小便短赤也，加赤茯苓，可以悟随证加减之法矣。

【又按】本年六月二十四日起，天时突转炎热，友人沈君瘦鹤于其夜进冰淇淋一客，兼受微风。次日，即病。头胀，恶风，汗出，抚其额，微冷，大便溏泄，复发心悸宿恙，脉遂有结代意。与桂枝，白芍，炙草各钱半，生姜一片，红枣六枚切。夜服此。又次早醒来，诸恙悉平。

惟心悸未愈，乃以炙甘草汤四剂全差。诸方均不离桂枝。

又越日，孙椒君以进梅浆，病下利，恶风，冷汗出，头胀，胸闷，骨酸，腿软，不欲食而呕，一如沈君，给方与沈同。惟孙君以午夜市药，药肆不备红枣，任缺之。服后，一时许，热汗执漐漐遍体，舒然睡去。翌早醒来，不知病于何时去。然则桂枝汤实为夏日好冷饮而得表证者之第一效方，又岂惟治冬日北地之伤寒而已哉？夫伤寒而必限于北地，北地而必限于冬日，抑何固执之甚邪？使有见我治沈孙之方，而曰：“桂枝生姜皆辛热之品，值此炎令，何堪抱薪救火？甘草大枣又悉甘腻之物，甘增中满，腻能恋邪。若芍药之酸收更属不合。综药五味，乃无一可用者。”若病者无坚决之信仰，聆此评语，得毋弃吾方而不敢服乎？

【病因与病机】太阴脏虚寒。

【辩证要点】自下利，不渴，手足不温。

【罗按】“自利”，就是说未经药利，为本脏所病而利。“不渴”，大抵渴是胃中津液所缺，渴者，属阳明。故不渴才是太阴虚寒之正局。所以要用温补的办法去治。

注家　通行本说“四逆辈”，古本说“理中四逆辈”，大概是指理中汤、四逆汤之类理中焦的方药，按病情斟酌选用情况，在中焦的用理中汤，在下焦属于肾阳虚寒的就用四逆汤。太阴病的特点是虚寒，渴是里有热，就不属太阴，不渴才是太阴阳虚证的特征。这一条用渴与不渴来区别寒热。有渴是里热，不是太阴病。自利不能判断寒热，因为有热利，自利不渴才是里虚的太阴病。治用温里剂。

《义疏》脾寒气陷，则为自利，津液虽下流而上不渴者，以脾络虽不纳精，胃阳尚能化气（脾阳生于心，胃阳生于肾），太阴主湿土之化，咽路不干，故不口渴。此以脾藏有寒，病在中焦故也，若少阴肾寒之证，则当自利而渴，小便清白。以肾寒则胃阳不能蒸水化气上腾，故寒在下焦，必自利而渴，渴欲热饮，饮亦不多，脉象沉细而溺色清白，自与热渴有辨。

太阴自利，虽属寒在中焦，但胃脘之阳（胃阳可赅中气，兼脾胃言之），根于肾间动气，故温中必固下焦阳根，用得火温土王。曰“当温之，宜服四逆辈”者，正示并温脾肾之意。曰辈而不汤者，明用法不可执方，知当以随证消息为准也。

胡希恕　渴与不渴是辨寒热的主要的一个证候，若口干口渴，一定里有热，不是太阴。若自下利，口中和，不能区别，因为个三阴病都口中和，也是没舌苔。若口中挺滋润，而不渴，这种自下利，这属于太阴。

为什么要不渴呢，以其脏有寒故也，这里有里虚有寒，所以不渴，没有热，那么这个只能用温补，“当温之”，用什么药呢？宜服四逆辈，这个四逆辈：理中汤，四逆汤，通脉四逆，附子汤，等等。具体用方要因证而施。这里搁个四逆辈，这就是让你临床上具体要分析：该用理中用理中，该用附子汤用附子汤，该用四逆汤用四逆汤，所以对这个方剂的适应证必须要搞清楚。

成无己　自利而渴者，属少阴，为寒在下焦。自利不渴者属太阴，为寒在中焦，与四逆等汤以温其脏。

魏念庭　以其人脾脏之阳平索不足，寒湿凝滞，则斡运之令不行，所以胃肠水谷不分而下泄益甚。自利二字，乃未经误下、误汗、吐而成者，故知其脏本有寒也。

陆九芝　三阴皆有自利，自利不皆属寒，少阴厥之自利多口渴，太阴之自利则不渴，不可见太阴之独有寒邪。其曰于足自温者，正谓其一身无热而但付手足之尚温。故即未成厥逆，亦中取乎四逆之治。

陈修园　以不渴一证认太阴，是辨寒热利之金针，脾不输津于上，亦有渴证，然却不在太阴提纲之内。

刘渡舟　太阴病虚寒下利的证治，及其和少阴下利的鉴别。自利就是自发的下利，而且下利得很厉害，是自利益甚，如果“不渴”，则“属太阴”，病属中焦下利，属于太阴，而不属于少阴。三阴病里都有下利，太阴下利、少阴下利和厥阴下利应该有个鉴别。

要是腹泻下利不渴的，就属于太阴，是中焦虚寒的下利。意在言外，要是自利而渴者，就属于少阴，是下焦虚寒的下利。

为什么中焦虚寒下利就不渴，下焦虚寒下利就口渴呢？因为下焦下利是少阴肾阳虚而有寒的下利，肾阳已虚衰，肾阳是有气化津液的作用，阳气一虚就不能够蒸化津液，一方面下利，一有面还口渴，已经影响了气化的功能了。

太阴下利只是越下利肚子越胀，是脾气越下越虚，所以不像少阴，表现为自利而不渴。寒湿下利，越下利肚子越胀，但是不渴，这样就属中焦也，属太阴也。下利的原因是“以其脏有寒故也”，脾脏有寒，再加上脾阳又虚，升降失调，脾气不运，所以就肚子胀，腹痛，下利。

治法要用温药来温太阴脾，宜服四逆辈。应该吃四逆汤这一类的药，包括理中汤、四逆汤。为什么张仲景不说具体一点儿？说个理中汤也好，说个四逆汤也好，为什么这一条这么特殊，说一个概括之词？因为中焦的太阴下利和下焦的少阴下利，不是不可逾越的。

中焦下利重了，就要形成下焦的下利，太阴的寒泻重了，就要导致少阴肾阳的虚衰。同时，医生很难掌握时间，恰好他在中焦下利的时候来看病来了？也可能时间上有些耽搁。张仲景就说是要根据情况，如果太阴病的下利，中焦下利的自利不渴，还没影响到下焦肾而导致肾阳虚衰的时候，这时候可以吃理中汤。如果下利时间长了，不但是脾阳虚，甚至脾肾阳虚，有下利清谷，火不能生土，肾阳不能生脾土了，这时候就得用附子剂，用四逆汤，就不得用理中汤了。

“理中者，理中焦，此利在下焦”，那得加附子。所以张仲景就告诉了，要根据病情的需要，斟酌情况，在中焦的用理中汤，在下焦属于肾阳虚寒的就用四逆汤。现在为什么有一个附子理中丸？就是说，理中汤根本是治中焦下利，现在方中加个附子，就是中焦下利也治，下焦下利也治，这样治疗的面要宽阔一些，这都是后世的发展。

临床上。其一，如果吐得厉害，中焦有寒，有吐有下，理中汤里要加丁香和吴茱萸，叫丁萸理中汤，增强降逆止吐作用。其二，中焦的下利，太阴之气为湿，寒湿下利，如果下利对两个腰眼觉得冷痛，屁股蛋子发沉，尾巴骨发酸，理中汤里要加苍术和附子，叫苍附理中汤，增强祛寒除湿作用。其三，寒湿下利有时伴小便少，湿是黏腻之邪，湿是阴邪，所以小便就少，有湿了三焦就不利，理中汤里要加茯苓和泽泻，叫苓泻理中汤，增强温脾利湿作用。理中汤还有一个名字叫人参汤。

郝万山　太阴病是以脏虚寒为主的一组证候。这个自利，病机是脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注所造成的。这个自利的病机就是脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注所造成的。对于脾阳虚这种自利的大便性状是大便稀溏。它没有发展到下利清谷，完谷不化的地步，它是大便稀溏，因为它命火不衰，肾阳不衰。

“自利不渴”这个不渴是个鉴别症状，第一个除外了热证的下利，除外了热利。热利，热甚伤津，下利伴有口渴。现在不渴，说明他不是个热性的下利。第二个它除外了少阴的下利，少阴肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，可有下利。这种下利呢它是下利清谷，完谷不化，这是少阴下利。这里所说的火不暖土，不是指的是心火，而是指少阴的肾火，指的命火，火不暖土。中医把下焦肾的阳气比喻做火，把中焦呢比做是锅，你把粮食和水放进去，底下不开火，那当然是做不成饭了，所以拉出来的还是不消化的食物。少阴下利是下利清谷，完谷不化。这种下利大便的性状和太阴下利大便稀溏它是不同的。

少阴下利还有一个表现，就是自利而渴。这个少阴下利，他也是虚寒证，他怎么会有口渴呢？那是因为肾阳虚，气化失司。整个水液代谢是靠肾阳的蒸腾和气化，这个肾阳虚，就气化失司，津液不能正常的化生和输布。肾阳虚，气化失司，津液不能化生和输布，因此就表现了口渴，但是这种口渴毕竟是虚寒证，它是喜热饮，不多饮。所以就三阴病来说，自利不渴者，属太阴，自利而渴者，属少阴。因此 277 条：开头所说的自利不渴，既除外了热利，也除外了虚寒下利的少阴下利。这样的话，仲景就可以确定属太阴。为什么有下利呢？以其脏有寒故也，因为脾阳虚，脾气虚，太阴有寒，所以就出现了寒湿下注的下利。

“当温之”，讲的是治法，用温补的方法，宜服四逆辈。四逆辈应当包括理中汤、附子理中汤，四逆汤这类的方子。单纯的脾阳虚，脾气虚，运化失司，寒湿下注的下利用理中汤就可以了。为什么他这里说宜服理中四逆辈呢？这是因为太阴下利，自利益甚，拉着拉着就发展到了脾肾两虚，所以在用方子上让你根据情况来灵活变通，你一看自利益甚，拉着拉着肾阳就有点不足了，那理中汤就压不住了，最后简直是不仅是大便溏薄，大便稀溏，而且又完谷不化了，那完全是脾肾两虚，已经由太阴病发展到少阴病了。那就直接用四逆汤，严重的用通脉四逆汤。所以宜服理中四逆辈。

【病因与病机】太阴。

【罗按】脾家实，是谓脾阳已经恢复。“手足自温者”，这句话是怎么理解呢？没有经验的人仅仅明白是手脚发热，其实临床上不是这样的，它只是在晚上 7 点到 8 点左右这个时候，手脚会自动发热，先从脚发热开始，脚的感觉比手大，有时候光是脚发热，手不发热，其它时间不发热。这是病人自觉的症状，不做问诊是知不到的。

宠安石　太阴病，若身黄，小便不利者，五苓散加茵陈汤主之。

注家云　本太阳伤寒，其本脉当浮而紧，而变成浮缓之脉，以脉而言，即为疾病为退，其实不然，由于里虚之情况变化，表邪传里而成太阴病，故此脉并非病退了，而是病进了，所以辨脉是一种参考。所谓“手足自温者，系在太阴”，是言手足自温，这是因为脾主四肢，所以四肢的情况变化，总是跟太阴脾有联系，这可能是邪已经陷于太阴了。太阴脾阳不足，寒湿内阻，水谷不化，水湿停滞，阻遏日久，土壅木郁，胆汗失其常道而外溢，因见发黄之证，发黄前多见小便不利；若小便利，湿邪得以外泄，则一般不会发黄。

或云“实则阳明，虚则太阴”，邪陷于里，如何得知阳明还是太阴呢？与阳明发黄区分：根据黄色晦明，发热有无、口苦口淡、舌质红淡，苔黄白腻等作出鉴别，与阳明发黄同属阴黄。胃失和降，以呕吐为主，属阳明发黄；脾气不升，以下利为主的，属太阴寒湿发黄。太阴虚寒证，越来越烦，下利越多，手足自温，这是脾阳恢复，有能力驱除腐败秽浊之气，腐秽去，利当自止。

《金鉴》伤寒脉浮而缓，手足热者，为系在太阳，今手足温，故知系在太阴也。太阴属湿，湿与热瘀，当发身黄，小便自利者，则湿不蓄，热不瘀，故不能发黄也。若至七、八日，大便硬，则为转属阳明，今既不硬，虽暴烦下利日十余行，必当自止，何也？以脉浮缓手足温，知太阴脾家素实，邪不自容，腐秽当去故也。

程知　言自利之证，脉浮缓，手足温，则为脾实也。太阴脉本缓，故浮缓虽类太阳中风，而手足自温，则不似太阳之发热，更不似少阴、厥阴之厥逆，所以为系在太阴也。太阴湿热相蒸，势必发黄，然小便利，则湿下泄而不发黄矣。此虽暴烦频利，有似少阴之证，然其利当自止。所以然者，以脉浮缓，手足温，知其人脾气实，而非虚寒之比，其湿热所积之腐秽，自当逐之而下也。若不辨晰而以四逆法治之，则误矣。

程应旄　太阴得浮缓、手足温之脉证，则胃阳用事，自无藏寒之痛，阴郁或有之。小便不利必发黄，虽发黄不为阴黄。若小便自利者，不能发黄，阴欲郁而阳必驱，至七、八日，虽暴烦下利日十余行，必自止。所以然者，脉不沉且弱而浮缓，手足不凉而自温，阴得阳以周护则不寒，不寒则不虚，是为脾家实也。经曰：阳道实阴道虚，阴行阳道，岂肯容邪久住，此则腐秽当去故耳。

汪琥　下利烦燥者死，此为先利而后烦，是正气脱而邪气扰也。兹则先烦后利，是脾家之正气实，故不受邪而与之争，因暴发烦热也。

胡希恕　腐秽当去，是疾病和人体的这个抗御疾病的这个机制的交互作用下的一种反应。人身的正气，老与邪斗争的。他利用呼吸系统，泌尿系统，排泄系统，这些脏器的官能，协同把病邪排出体外，要排出去也就没问题了。里证也是一样，无论是在表或者半表半里，不足以驱邪，他就把这个病尽量的包围在胃肠里面，也想由胃肠里面或者涌吐，或者泻下，把病驱出。

伤寒，脉本浮紧，没汗，外表充斥津液；现浮而缓，是津液不充于外的表现。邪退到里头去了，同那个“血弱气尽”的道理是一样的，往里头来了，脉就缓而沉。脉已经浮而缓，正气不充于外了，邪有内传之势。若是内传阳明，将不光手足温，而且是一身手足俱热，身热汗自出，就是阳明病。阳明他是里热，那对人身上的水份蒸发的非常地快，小便数，汗自出。

现在不是阳明，只是手足温，身不热，说明不够阳明病那个证候，还有虚寒的这一方面，与太阴有联系。现在系在太阴，里头恐怕有湿，没到大便结硬那个程度，这个时候，里面湿和热郁在里头，就要发黄了。拿咱们现在话说，就是急性黄疸性肝炎有这个先驱证。

这个病将传里蕴热的这个阶段，也有这种情况：一种情况小便不利，湿不得出，可以发黄，另一种情况呢，小便自利，这个湿有出路，湿越于外，光热没湿他不会发黄的。

在《阳明篇》“七八日，大便硬者是阳明也”，大便硬了，就变成阳明病。现在不是这种情况，而是“至七八日，虽暴烦，下利日十余行，必自止”。因为这个病有三种情况的结果：一种他如果真正这个邪都进于里，而为热结于里的时候，汗出小便数大便一定硬，那就变成阳明病；第二，小便不利，热郁于湿而为发黄；第三个就是现在这种，没大便硬，暴烦下利，他这个病也就好了。说明脾胃不虚，这胃气、脾气不虚，究其实还是胃了，而且还达到驱邪的目的，下利，虽暴烦下利日十余行，这个病是一定要好的。

郝万山　太阳伤寒应当脉浮紧，现在脉浮而缓，说明表邪已经有入里的倾向，邪在表，脉紧，现在由紧而变得松弛柔软了，那提示了在表的寒邪已经入里了。

“手足自温者，系在太阴”，提示了邪气内传太阴，为什么说邪气内传太阴？脾也主四肢，阳明也主四肢，怎么不说邪气内传阳明呢？因为它没有口渴的症状，没有全身的发热。太阴阳气抗邪的能力比较低下，不能够表现全身的发热，充其量只能表现了手脚发热，所以手足温而渴的，手中温而全身发热的，那是阳明。手足温而不渴的，手足温而没有全身发热的，这就是病太阴。

在表的寒邪入里可以入太阴，那一定是太阴原来阳气就不足。太阴阳气不足，运化失司，体内肯定有湿邪不化。进入体内的寒邪和太阴的湿邪相合，寒湿郁滞气机，这就可能会造成发黄，所以原文说“太阴当发身黄”，寒邪入太阴，和湿相合，寒湿郁阻气机，影响肝胆疏泄，或者说迫使脾之本色外露，这就可能发黄。

“若小便自利者，则不能发黄”，小便自利就是小便里量多，这是湿有出路的表现，祛除湿邪的机能发挥了作用。湿有出路，当然就不会形成寒湿郁滞于体内，影响肝胆疏泄，或者迫使脾之本色，外露造成发黄，所以小便自利者，则不能发黄。

又是一个七天的周期，你看湿邪祛除体外了，寒湿的浊邪还存留在体内，“到七八日，虽暴烦下利，日十余行”。突然，暴就是突然，突然出现了心烦下利，甚至一天有十多次的下利，这是怎么回事呢？这不是脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注的表现，而是脾家实，而是脾阳脾气恢复，祛除体内的腐秽邪气的一种表现，所以说“是脾家实，腐秽当去故也”。这是正气祛除寒湿邪气的一种表现。

【此脾家实腐秽当去医案】郝万山

1976 年，我和刘渡舟老师带着一个班的学生，我们在河北省的抚宁县医院“开门办学”。我们孩子的姥姥，给我做了好多好吃的东西，吃得很撑很撑。坐车只要一颠簸，我这胃肠就不蠕动，结果吃了那么多东西，坐车到了抚宁，一路的颠簸，胃肠它不动了。我们住在一个县医院，它是刚刚盖好，房间的里面的墙还没抹，很潮很湿呀。

第二天早上我就发烧，整个从胸部到腹部满满的不动，舌苔白白的，厚厚的布满了舌面，38 度左右，身上特别的难受。不吐，不恶心，不拉，上下不通气，老师开了一付三仁汤。然后我就让学生到中药房，熬好药给我拿来了，我晚上就先喝了一瓶，喝了一瓶就腹泻不止，拉了二三次，我把这个同学找来，我以为同学给我放了泻药了，恶作剧。第二天早晨，我就把第二天的药倒了，我怕别人给我加泻药。可是第二天上午没有拉，身上还是上下不通气，一点劲儿都没有，体温还是在 38 度左右，第二付药晚上同学又拿来两瓶，我想还是喝吧，没想到晚上喝完了又去拉，这时我沉不住气了，拉了三四次以后，我说老师，您昨天给我开的方子不就是三仁汤吗？怎么我吃完就拉，我今天早晨吓得没敢吃，你说药房可能恶作剧给我往里加泻药吗？刘老师一听，说“此脾家实，腐秽当去故也”，这是好事啊，你拉完了觉得没劲吗？我说，这倒和过去的肠炎腹泻不一样，拉完了不觉得没劲，他说，拉完了不觉得没劲，他说，拉完了你觉得肚子有点松快吗？

我说，倒是觉得有点松快。他说再接着吃，好，第二天早晨，我又吃，拉了两次，第二天下午又吃，拉了一次，第三天再吃的时候，不拉了，发烧也退了，上下也通畅了，又有了食欲了，舌苔也退了，我这才体会这是怎么回事。

寒湿浊邪郁在肠道，它原本没有腹泻，等机体祛除这种寒湿浊气的时候，脾阳脾气振作恢复的时候，这个邪气怎么祛除啊，不能通过汗，不能通过尿，水邪湿邪能通过尿，肠道的这种腐浊邪气，只有通过下利才能够排出体外。机理是用三仁汤这样畅达气机，调动人体正气祛邪外出。

“至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”那我就明白了，这个脾病，这个太阴病，它不是以正虚为主，而是以邪盛为主。当正气恢复以后，祛除体内的湿浊腐秽邪气外出，它就以下利的这种方式，来达到自愈的结果，这就是太阴下利自愈证，这个下利是指的排出邪气的方式，而不是说原来这个病就有下利。

三仁汤方：

杏仁、半夏各 15g，飞滑石、生薏苡仁各 18g，白通草、白蔻仁、竹叶、厚朴各 6g。

宣畅气机，清利湿热。主治：湿温初起及暑温夹湿之湿重于热证。头痛恶寒，身重疼痛，肢体倦怠，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，苔白不渴，脉弦细而濡。

本方是治疗湿温初起，邪在气分，湿重于热的常用方剂。究其病因，一为外感时令湿热之邪；一为湿饮内停，再感外邪，内外合邪，酿成湿温。诚如薛生白所言：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”（温热经纬）。卫阳为湿邪遏阻，则见头痛恶寒；湿性重浊，故身重疼痛、肢体倦怠；湿热蕴于脾胃，运化失司，气机不畅，则见胸闷不饥；湿为阴邪，旺于申酉，邪正交争，故午后身热。其证颇多疑似，每易误治，故吴瑭于《温病条辨》中明示“三戒”：一者，不可见其头痛恶寒，以为伤寒而汗之，汗伤心阳，则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言；二者，不可见其中满不饥，以为停滞而下之，下伤脾胃，湿邪乘势下注，则为洞泄；三者，不可见其午后身热，以为阴虚而用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，两阴相合，则有锢结不解之势。故治疗之法，惟宜宣畅气机、清热利湿。方中杏仁宣利上焦肺气，气行则湿化；白蔻仁芳香化湿，行气宽中，畅中焦之脾气；薏苡仁甘淡性寒，渗湿利水而健脾，使湿热从下焦而去。三仁合用，三焦分消，是为君药。滑石、通草、竹叶甘寒淡渗，加强君药利湿清热之功，是为臣药。半夏、厚朴行气化湿，散结除满，是为佐药。

对照学习：“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴；太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，大便硬者，为阳明病也。（187）”

注家　“若小便自利者，不能发黄”，之后七入日，有两种情况：一种是 188 条所说的，大便硬，变为阳明病，太阴传阳明。一种是“至七八日，虽暴烦，下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”的脾阳回复，太阴自愈。

看看 188 条的机理。“太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄”。意思是什么呢，太阴脾病，有两个发展方向，一个邪向里走，就是太阴热与湿相结合的情况，这个时候身当发黄，但是呀，这个小便自利呢？小便利可令湿有出路，说明什么呢，太阴热与湿并没有相结合，而往相反一个方向走，说明正胜邪却，邪要往外走了，就是向愈的情况。

太阴病，没有热是正常的，没有问题的。有热同时存在的时候是阳明病而有湿，所以他说系在太阴，小便要是利呢？这个热盛，就把津液尽量往外排出，不但小便利，而且汗也出，那大便就要硬了，那就变成阳明病，所以在病初传于里的时候，又有热又有湿，也可以为阳明病。

刘渡舟　这一条论述太阴病的两种转归，一为湿郁发黄，一为脾阳来复，正胜邪却。这条得和太阳篇的“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴当发身黄；若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽大便硬者，为阳明病也”要结合起来看。前后的条文要互相对照一下，才能看出来龙去脉，才能看出前后的布局、前后的呼应。

这条和那条不同的是，大便硬是湿去而热没去，从燥化就变成阳明病了，因为太阴和阳明为表里，太阴之热迫于阳明而从燥化，大便就硬了。这一条不同，出现是腹泻，“暴烦，下利日十余行”，“脾家实，腐秽当去”。

伤寒脉不紧了，变成缓了，那么寒邪去了，就意味有热了，脉就缓。“手足自温”，温就是发热，因为脾主四肢，手脚发热，就是太阳之邪系于太阴了。阳明病的发热不是手足自温的问题，而是通身皆热，不分手足，周身四肢百骸都要热，阳明的热是蒸蒸之热。太阴有热邪，只是手足温而周身不热，这是一个鉴别。

“系在太阴“是什么？太阴有热，太阴又主湿，湿热相凝结，所以“当发身黄”，应当出现黄疸。如果小便自利者，湿就有出路，所以就不能发黄。如果湿去了而留下热，大便硬了，就变成阳明病。现在这一条是到了七八天，“至七八日大便硬”，就是湿热还有，湿热不是完全去掉了，到了七八天，出现了暴然发烦，先有烦，这个烦来得很突然、很暴烈，然后大便就腹泻，就下利。下利是几次？利三次、利五次？下利得严重，“日十余行”，泻了十来多次。这是什么道理？张仲景就用括号句子说，“以脾家实，腐秽当去故也”，就是因为脾气恢复，脾的阳气充实，肠中的腐秽之物受到脾气充实的影响，以下利的形式，得以排泄而出。

这是个好现象，等于足太阳病的战汗。病在阳经就发生战汗，邪正相争发生战汗，这个病在阴分，也是正邪相争，就发烦，暴然发烦就是正气推动邪气以外出、正邪相争的一个反映。等到下利日十余行，就是邪气崩溃了，在体内留不住了，被脾气驱逐，从大便的排泄而外出，所以出现这样的下利作解的一个情况。

太阴病本身有下利，伴有腹满而痛。这种下利为病态下利，生了病，有寒邪，所以越下利腹胀满越厉害，此病不会好。这一条所说的下利，为驱邪外出的反映，是好现象，是脾气实，腐秽当去，是一个作解胀气，这不是有寒，而是脾家实。其人体内素有湿热，或肠中有秽浊之物不可排出，借着脾家实的排便，一次排不出去，排泄十多次将肠中秽浊之物排泄出去了，不用吃药，腹泻可自止。

这种情况经常会见到，我就有这种经验，比如吃了脏东西后，腹痛阵阵，急上厕所五六次后，不用服药腹痛就好了。

这种情况说明脾胃之气充足，脾气实则肠中腐秽之物不可存留，正气驱邪外出。不像阳经之病可靠发汗之法，这是脾肠胃之病，从大便排泄而出。

“若小便自利者，不能发黄”，也有湿热凝结于肠胃，七八日后出现暴烦下利，脾气实，腐秽当去，这是好现象。

因为手足温是热象而不是寒象，反映了太阴之气尚足，不虚衰。从此条得出一个启示，太阴病喜有阳气，脾气足则有驱邪外出之能。若虚寒则下利，因为寒湿与湿热虽都是病邪，若属于热性，脾气实，就会有驱邪外出的作用，这说明《伤寒论》太阴病喜阳气充实。另外，这两种下利情况是不同的，一种是正气恢复，邪气退却的下利；另一种是正气虚寒，邪气不解的下利。

【病因与病机】太阳表邪不解，邪陷太阴，气血失和。治则：温阳益脾，活血通络。

【辩证依据】发热恶寒，腹满时痛。

【罗按】本太阳病，言伤寒或是中风，为表未解之时；“医反下之”，此是举例而已，并非是一定有医家误治而下，而是举泻下益虚其里之例，其本质是里被虚。读者不要老盯“误治”之言，误治只是其中之所举一例，而表邪乘虚而入太阴脾经，太阴脾经经气失和。此应为太阳太阴并病，有表证（刘渡舟言已无表证，我不解，且待思考），恶寒发热汗出，也有太阴证，若腹满时腹自痛者，桂枝加芍药汤；大实痛者，太阴里虚化热，为实证，太阳、太阴、阳明并病，桂枝加大黄汤者，是桂枝加芍药后再加大黄，实为桂枝加芍药大黄汤，三经同治也。

“因尔腹满时痛者，属太阴也”，就是说，若是出现腹满时痛，这是判断太阴的证，脾主大腹，腹的问题，大抵就是太阴的问题。

张锡纯　太阳病误下之后，外感之邪固可乘虚而入太阴，究之，脾土骤为降下所伤，肝木即乘虚而侮脾土，腹中之满而且痛，实由肝脾之相龃龉也。桂枝原为平肝、和脾（气香能醒脾，辛温之性，又善开脾瘀）之圣药，而辅以芍药、甘草、姜、枣，又皆为柔肝扶脾之品，是桂枝汤一方，若免去啜粥，即可为治太阴病之正药也。

至于本太阳证，因误下病陷太阴，腹满时痛，而独将方中芍药加倍者，因芍药善治腹痛也。试观仲景用小柴胡汤，腹痛者去黄芩加芍药，通脉四逆汤腹痛者，去葱加芍药此明征也。若与甘草等分同用，为甘草芍药汤，原为仲景复阴之方，愚尝用之以治外感杂证、骤然腹痛（须审其腹痛非凉者），莫不随手奏效。惟其所用之分量，芍药倍于甘草是为适宜，盖二药同用原有化合之妙，此中精微固不易窥测也。且二药如此并用，大有开通之力，则不惟能治腹痛，且能除腹满也。

惟此方中芍药加倍为六两，甘草仍为二两，似嫌甘草之力薄弱，服后或难速效，拟将甘草亦加重为三两，应无药性偏重之弊欤。

曹颖甫　太阳桂枝汤证，本应发肌理之汗，所谓发热有汗解则愈者也。设不解其外而反攻其里，肌理中未尽之汗液，尽陷为太阴寒湿，由是腹满时痛，设验其病证，按之而不痛者，桂枝倍芍药以止痛，使其仍从肌理而解，若按之而实痛者，则其肠中兼有宿食，于前方加大黄以利之，使之表里两解，然后病之从太阳风陷者，仍从太阳而解，益可信太阴之病由，直接太阳，不在三阳传遍之后矣。

《金鉴》本太阳中风病，医不以桂枝汤发之，而反下之，因而邪陷入里，余无他证，惟腹满时痛者，此属太阴里虚痛也，故宜桂枝加芍药汤以外解太阳之表，而内调太阴之里虚也。若大满实痛，则属太阴热化，胃实痛也，故宜桂枝加大黄汤以外解太阳之表，而内攻太阴之里实也。

汪琥　太阳病之误下，其变皆在胸胁以上。此之误下而腹满时痛，无胸胁等证，则其邪已入阴位，所以属在太阴也。仍用桂枝解肌之法，以升发太阳之邪，倍芍药者以调太阴之气，本方不增一药，斯为神耳！大实、大满宜从急下，然阳分之邪初陷太阴，未可峻攻，但于桂枝汤中少加大黄，七表三里，以分杀其邪，与大柴胡汤同其义也。

程应旄　误下太阳而成腹满时痛，太阴之证见矣。然表邪内陷，留滞于太阴，非藏寒病也。仍用桂枝汤升发阳邪，但倍芍药以调和之。倘大实而痛，于证似可急下，然阴实而非阳实，仍从桂枝例升发阳邪，但加大黄以破结滞之物，使表里两邪各有去路，则寒随实去，不温而自温矣。然此二证虽属之太阴，实从太阳传来，则脉必尚浮可知。

王子接　桂枝加芍药汤，此用阴和阳法也。其妙即以太阳之方，求治太阴之病。腹满时痛，阴道虚也。将芍药一味，倍加三两，佐以甘草，酸甘相辅，恰合太阴之主药。且倍加芍药，又能监桂枝深入阴分，升举其阳，辟太阳陷入太阴之邪，复有姜枣为之调和，则太阳之阳邪，不留滞于太阴矣。

钱潢　加芍药者，桂枝汤中已有芍药，因误下伤脾，故多用之以收敛阴气也。《神农本经》言其能治邪气腹痛。张元素云：与姜同用，能温经散湿通塞，利腹中痛，胃气不通，入脾经而补中焦，太阴病之所不可缺；得甘草为佐，治腹中痛。热加黄芩寒加桂，此仲景神方也。李时珍云：白芍益脾，能于土中泻木，所以倍加入桂枝汤也。

魏荔彤　桂枝汤，太阳治表邪之药也，用于此，非治风也，今于加芍药之中，更可见引阳入阴，由阴转阳之治法与病机矣。病由太阳误下而归太阴，仍升而举之，使返太阳，此理与风邪用桂枝、寒邪用麻黄迥不相涉也，学者识之。

郝万山　太阳病应发汗解表，误用了下法，结果导致太阳表邪内陷。“因而腹满时痛者”，肚子胀，肚子痛。脾主大腹，所以这是进入太阴脾。是进入脾脏呢还是进入脾经呢？那只能看他的证。如果是进入脾脏的话，它应当有下利，有自利不渴。现只有腹满时痛而没有下利，说明邪不在脏，只在经。这是太阳病误下以后，邪陷太阴脾经，脾经的气血失和。“气不利则满，血不和则痛”，因此出现了腹满时痛。

出现腹满时痛是邪在经还是邪在脏，区别的关键就在于看它有没有呕吐和下利。有吐利的那是邪在脏，那是太阴脏虚寒证，没有吐利而只有腹满时痛，那是邪在经，那是经气不利，还能在治疗上用温中补虚的理中、四逆辈吗？不能，所以治疗用桂枝加芍药汤来疏通经脉，和里缓急。桂枝加芍药汤，是在桂枝汤的基础上，把芍药的用量加倍，由原来的三两加到六两，因此桂枝加芍药汤，它不是解肌祛风，调和营卫的，而是疏通经脉，和里缓急。用来治疗太阴脾经受邪，经脉气血失和的腹满时痛。

若这个证候往虚的方面发展，气血两虚，筋脉失养，那么就可以导致什么呢？腹中急痛，腹部的经脉由于气血不足，经脉失养以后，出现了腹中经脉的拘急，痉挛，出现了腹中急痛。这种情况的时候用小建中汤，小建中汤不就是桂枝加芍药汤再加饴糖吗，所以小建中汤证，实际上是桂枝加芍药汤证往虚的方面发展，明显出现了气血两虚，腹部经脉的失养而导致的腹部经脉的拘挛性的疼痛，是桂枝加芍药汤的基础上，加一味饴糖，就可以解决这个问题。

如果这个证候往实的方向发展，它不在腑，也不在脏，在经络的这种实证，只有血瘀，那就是气滞血瘀，因为经脉是运行气血的，经脉的实证只有瘀血内留的时候，这才是经脉的实证，往实的方面发展，由气血不和，而发展到气滞血瘀，出现什么情况呢？大实痛。就是腹痛，而且疼痛拒按，这和虚有什么不同？小建中汤的适应证，虽然有腹中拘急疼痛，可是你用温的方法，用轻缓的按压的方法，它可能使疼痛得到缓解，而经脉气滞血瘀的时候，出现了大实痛，那就是疼痛有拒按，这个时候，治疗用什么方子？治疗用桂枝加大黄汤，这就是所说的，“大实痛者，桂枝加大黄汤主之”。桂枝加大黄汤是什么样的药物组成的呢，它就是桂枝加芍药汤，再加一味大黄，加大黄在这里不是为了通腑，不是为了导浊，而是活血化瘀。

大黄是个很好的活血药，而是为了活血化瘀，为了化瘀止痛。用了大黄之后促进肠蠕动，由于肠蠕动的增加，也肯定会改善肠壁周围的血液循环，那实际上，就改善了太阴脾经的血液循环，因此就可以对这种太阴脾经受邪，气血失和，气滞血瘀的大实痛的这种证候，能够得到治疗。

这就是太阴经脉受邪之后的三种不同情况。

太阴病篇，只提到了桂枝加芍药的汤证，和桂枝加大黄汤证，在太阳病篇又提到的小建中汤的适应证也罗列到这里。太阴经脉受邪有几种情况呢，一种是一般的气血失和，我们就用桂枝加芍药汤，一种是偏虚的，用小建中汤，一种是偏实的，气滞血瘀，我们用桂枝加大黄汤。

虚实是对偶统一的，而桂枝加芍药汤属于一种中间状态，没有严重的实象，也没有明显的虚象，只是经脉气血失和而已，所以在加减上只是一味药之差，加上饴糖治虚证，加上大黄治实证。

胡希恕　本太阳病依法当发汗，由于误治而反下之，虚其胃肠，引邪入内，所以因而腹满时痛。这个腹满时痛者，怎么叫属太阴也？他不是太阴病，要是太阴病还能用大黄吗？前面说过“太阴病不可下，若下之，必胸下结硬”。他这个有自利益甚时腹自痛，又有腹满，那么就证候上说属太阴，让你鉴别，他是就这个辨这个证候上来说。正是叫人鉴别真正的太阴这种“腹满时痛”与这个桂枝加芍药方证，桂枝加芍药大黄，这种鉴别法。

所以在临床上，不要以片面证候就下结论，非得全面看问题不可，这个本来是太阳病，误下引邪入里，这个腹满是实满，不是虚满，这个痛也是实痛，也不是虚痛，不像太阴病那个，但是证候呢，属太阴，他的意思是主要在这一点。

这个方子呀不是治太阴的，下之后他没发汗，他表未解，所以仍然以桂枝汤为主的，用桂枝汤原方，由于腹满实痛，这个芍药治腹满，同时治挛痛，芍药是个苦而微寒的药，它治热不治寒，治实不治虚。

芍药甘草汤，是拘挛，四肢急，拘急，脚挛急嘛，他也能够治拘挛，也能够缓急痛，所以腹急痛大概都加芍药。如果大实痛者，拒按而且满的也厉害，可见这个大实痛，与上面那条那个也是实痛，不过，不大而已，真正大实痛，大便也不见，不但加芍药还得加大黄。加大黄汤就是上面加芍药再加大黄一味，不但缓其痛而且攻其实。你看看后头就有了，当时就怕你误会。所以这个腹满时痛，不是太阴病讲的那个腹满实痛。

真遇到太阴病，一搁芍药大黄一治一个死，他这个不是太阴。他是属于实满实痛，如果实满实痛轻微者，用芍药就行，他表不解你得配合桂枝汤，所以桂枝汤加重芍药就可以了。要是大实大满，那你非通大便不可，还得加大黄。

太阴病不渴，不可下，用大黄有泻下作用，这怎么下呢？那不矛盾吗，与这个提纲就矛盾呀，你怎么统一起来的？就因为这个不是太阴病。

其实这一条不应该列到太阴篇里头，误以为太阴病，不能因词害意呀，一个属太阴就认为这是个太阴病。桂枝加芍药汤不应该列到太阴篇里头，桂枝加大黄汤更不能列到太阴篇里头。

刘渡舟　太阴脾阴阳气血不和的证治。此病的来路是太阳病表邪不解，医生误用下法治疗。误下后出现腹胀，有时疼痛，这属于太阴病，治疗用桂枝加芍药汤。此病是由于太阳病误下之后，邪气内陷于太阴，则太阴本身之气血为此不和，气不和则腹胀，血不和则时有疼痛。因此，此腹满时痛属于脾本身气血不和所造成的。但在临床上见到这种情况时，只要出现这个病，就可用桂枝加芍药汤。不一定要误下后，不误下也可出现腹满时痛的证候。

为什么说这是脾家气血的不利？因为这个病排除了两个问题：一个是它和太阴病的总纲“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚”的腹满疼痛不同，那个用四逆类温中的方子，而这个用桂枝加芍药的方子。从症状上来看有相似之处，但也有不同之处：此条无吐，无自利益甚，无下利，既不吐又不下利。显而易见，此腹满时痛不属于脾虚而有寒湿。另外，它不属于太阴病有湿热。因为它未涉及小便不利、手足自温，所以它不是湿热。既不是寒湿，也不是湿热，究竟其腹满时痛是怎样造成的？对于桂枝加芍药汤的治疗，注家也各执一词。有的注家说这是太阳病陷下之邪，所以用桂枝加芍药汤。用桂枝汤升腾太阳陷下之邪，有发散之意；加芍药以和脾治腹痛。这样注解是因为这一条有“本太阳病，医反下之”。

我不同意这种解释。因为这里无表证，在临床上也不全是因太阳病误下之后出现这个问题，这种说法结合临床是不现实的。桂枝加芍药汤在临床上常用。桂枝汤中加上芍药，桂枝汤中本有芍药，现在芍药由 3 两加成 6 两。芍药是血分药，和桂枝的用量比是 6:3，因芍药有酸敛之效，芍药用到 6 两，此方就无发散之效了。因此，此证还有表邪之说是不成立的。持这种看法的人很多，我个人不同意此种观点。

这种病的关键在有腹满时痛，腹胀满则属于太阴病。太阴病有腹满时痛，说明它不是实证，不是阳明病的胀满疼痛、腹满不减、腹痛不减。这和阳明病是有所区别的。因此，此病既不是虚寒证也不是阳明实热证，虚寒证与燥满实热证都可排除在外。此腹满时痛属脾胃受到一定影响之后，脾胃本身气血阴阳不和。脾为阴脏，以血为主。脾本身气血不和之时，会出现腹满腹痛。因不吐、不下利，用理中汤、四逆类则无针对性。又因它无大便燥结，也不可用泻下法解其腹满胀痛。这只是腹胀满，有时疼痛，非寒非热，而是脾家本身气血不和之证。

这里是否有肝脾不和的问题？我认为是有的。“见肝之病，知肝传脾”，肝病主要影响到脾。同时，脾若有病，也会使肝为此不和。从肝治脾，还是从脾治肝，都是考虑肝脾有内在联系。二者一有不和，就会出现互逆、互相不协调。在临床治腹满时痛，怎样知道它属于气血不和？又为什么不属于脾气虚的腹满？譬如厚朴生姜半夏甘草人参汤证，它也是腹胀满，和此证有什么不同？怎样知道它还有血的问题？从条文上看很难说清这些问题。临床上此证与厚姜半甘参汤证不同之处在于两个方面。其一，它有腹胀腹痛，而厚姜半甘参汤证则以胀为主，通过排矢气，肠鸣几下，此腹胀就可得到缓解。桂枝加芍药汤证之腹胀，还时有疼痛，这不同于厚姜半甘参汤证，所以它不但有气分不和，还有血脉不和。其二，弦脉是临床上用桂枝加芍药汤的客观指标：一是腹胀满，有时痛；二是脉弦细。弦是肝有问题，细是血有问题，所以摸此脉如摸刀刃，很窄很细，但尚有力。从舌象上看，舌质偏红，苔薄白。脉弦细，腹胀满时痛，舌偏红，是脾血不和，肝脾之间血脉也不利，此方加芍药，既和脾阴，又发肝木，为土中泻木之法。加上桂枝、生姜、大枣，有一定通气理气作用，因桂枝、生姜有温通之效。

桂枝加芍药汤就是小建中汤去饴糖，小建中汤治虚劳腹痛，也是治腹痛的方子。桂枝加芍药汤中无饴糖，说明这不是像小建中汤那样的疼痛，它还是本身气血不和的阶段。不过，这种说法是我个人的观点。脾本身气血不和与肝是有关系的，所以此方重用 6 两，芍药。芍药治疗腹满腹痛，可平肝，可使血脉拘急得到缓解，这说明此病是血分病。芍药可补血、和脉、平肝、止痛、和脾，小建中汤中芍药可甘酸化阴。此方中用芍药就是调和肝脾血脉的，既能治腹疼，也能治腹满。此方中还有桂枝、生姜、大枣、甘草这些辛甘之药，是走气分的；生姜、桂枝健胃，调和气分，对治腹满是有利的。此方组成的意义是调和脾胃气血阴阳，它不像桂枝汤调和营卫，调和肌表，因为它加重了芍药，芍药即意味着属里、属太阴。临床上见到腹胀满，有时腹疼，脉弦而细，舌质偏红，舌苔薄白的患者，脉弦细是血脉不和的反映，不能用厚朴生姜等气分之药了，应该选用仲景的桂枝加芍药汤。

小建中汤去饴糖的效果很好。这种病在临床上男女都会有，既不是脾虚寒，也不是胃燥热，而是自身气血不和。当然；也和脾气虚相关，因为桂枝加芍药汤也有建中之意。此方可调和肝脾血脉，使血脉不拘急，所以可治腹痛。方中桂枝、生姜、大枣可通阳理气，可治腹胀满。我不认为桂枝加芍药汤还治太阳之表，外泄其表，内和太阳，只是调和太阴，与太阳关系不大。腹满时痛有两种发展的情况，条文上只说了一种，即“加大黄”，还有一种就是加饴糖。如果气虚了，腹痛，心慌，心跳，脉无力，面色苍白，腹痛时往里窜，治疗就应该加饴糖，为小建中汤。“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。“若脾气虚，桂枝加芍药汤就应加饴糖，就是小建中汤，治疗虚劳腹痛。

如果“大实痛者”，此人有大便秘结，腹痛且痛得厉害，脾胃气血、阴阳不和，又有阳明腑气不利。大满、大痛，又腑气不利，此方应加大黄。因为这是太阴之病外搏于阳明，阳明为太阴之表，脾脏受邪，使阳明腑气不利，所以此病不为脾实，是阳明气不利，故“大实痛”。这就应加上大黄利大便，利大便后问题就可解决。

一般而言，脾胃本身不和，不虚也不实，用桂枝加芍药汤；若脾气虚，腹痛、心慌、心跳、心烦，无力，面色苍白，用小建中汤；若大实痛，几天大便不利、加大黄泻一泻。

【桂枝加大黄汤治肠结核医案】刘渡舟

我曾用桂枝加大黄汤治疗一个西医诊为肠结核的患者，腹胀满疼痛，排便如痢疾，排而不畅，大便中有脓血但量不多，脉弦。根据脉弦，腹胀满疼痛，说明是肝脾不和，就用桂枝加芍药汤。芍药可止痛、消满，又可调和肝脾。

大便后重，加上大黄，方用桂枝加大黄汤，服了几剂后，大便排得畅快，无下坠感，腹胀满减轻，里急后重缓解，这比小承气汤、调胃承气汤的泻法稳妥，稳妥在于它有大枣、甘草、桂枝，虽加上大黄，其泻下之力不是很重，适合病人肠中既有脓血凝滞，又正气不太足，就比用小承气汤效好，因为有调和脾胃、养正的作用。桂枝加大黄汤是既和太阴又泄阳明的治疗法，它与大小承气汤专泄阳明之法不同。其腹满时痛不是阳明病之燥实证，既无潮热也无谵语，无蒸蒸发热，这属于太阴之气血不和，阳明也有一定实邪，所以方中加上大黄。根据这种观点，临床治疗痢疾，里急后重，同时脾也不调和的可用此方。

柯琴　腹满为太阴、阳明俱有之证，然位同而职异。太阴主出，太阴病则腐秽气凝不利，故满而时痛；阳明主内，阳明病则腐秽燥结不行，故大实而痛，是知大实痛是阳明病，而非太阴病矣。仲景因表证未解，阳邪已陷入太阴，故倍芍药以益脾调中，而除腹满之时痛，此用阴和阳法也。若表邪未解，而阳邪陷入阳明，则加大黄以润胃通结，而除其大实之痛，此双解表里法也。凡妄下必伤胃之气液，胃气虚则阳邪袭阴，故转属太阴；胃液涸则两阳相搏，故转属阳明。属太阴则腹满时痛而不实，阴道虚也；属阳明则腹满大实而痛，阳道实也。满而时痛，是下利之兆；大实而痛，是燥屎之征，故倍加芍药，小变建中之剂，少加大黄，微示调胃之方也。

【长沙方歌】桂枝倍芍转输脾，泄满升邪止痛宜，大实痛因反下误，黄加二两下无疑。方义：方中桂枝温阳益脾，通畅气机；芍药破血中之气结，疗脾络瘀血；生姜温脾而散滞；大枣益气和中，使气能帅血而行。甘草补益中气，并调和诸药。

【辩证要点】本方芍药量倍于桂枝，以和里为主。临床用治桂枝汤兼见腹满时痛，虽不甚拒按，但按之有弹力，病人自觉不舒适者。

桂枝汤、桂枝加桂汤与桂枝加芍药汤三方，药物组成完全相同，但主治病证不同。桂枝汤主治太阳中风证，方中桂芍姜等量，功在调和营卫，解肌散邪；桂枝加桂汤，主治肾寒气逆证，病以气上冲喉咽为特点，方中桂枝用量由三两增为五两，功在平冲降逆。桂枝加芍药汤主脾瘀血轻证，病以脘腹时有疼痛，固定不移为特点，方中芍药由三两变为六两，功在通脾络化瘀滞。

【罗按】我试过用此方。太阳证不明显，是比平人怕冷，没有发热，有太阴的腹痛。用了不但腹痛加剧，一宿不能睡，还便溏，一日几行。后来思考发现自己辩证失误，只是太阴脾虚腹痛，用此方无效的。

【桂枝加芍药汤治阴液大伤不大便医案】祝谌予

周某，男，62 岁，1972 年 9 月初诊。1970 年 3 月患急性肺炎入院治疗，一个月后痊愈出院。此后体力衰弱，纳食甚少，每日不过四两左右，大便每每十余日一行，或服番泻叶，或用开塞露，始能解下大便，都如球状，颇以为苦。刻诊：纳少腹胀，大便难解，每解如球状，形体瘦弱，唇暗口干但不多饮，舌质红，脉沉细。诊为大病后阴液大伤，肠枯不润，以桂枝加芍药汤为主方加当归、肉苁蓉：

桂枝 9 克，白芍 30 克，甘草 6 克，红枣 5 枚，生姜 3 片，当归 15 克，肉苁蓉 30 克，6 剂。

服药 1 剂，大便即下，腹不痛，胀亦消。连服 6 剂，每日均有大便，但量不多。食欲增，精神好。随将原方加 5 倍量，研为细末，蜜丸，每丸重 9 克，早晚各一丸，以巩固疗效。

【桂枝加芍药汤治胃溃疡】

周某，男，52 岁。上腹部疼痛已两月余，午后疼痛较剧，伴恶心呕吐，不思饮食，靠输液维持。钡餐造影诊断为：胃小弯溃疡，伴有胃炎、胃痉挛。曾用解痉镇痛等西药稍缓解，后渐无效。又予中药补气、健脾、调胃等汤剂，效果不太明显，病情日渐加重。诊时见：面色苍黄，形体羸瘦，心悸气短，冷汗自出，言微语颤，自觉上腹疼痛，痞胀不已，触之则濡软无块。脉象微弱，舌淡苔薄。此证为体质虚弱已极，营卫失和，脾虚肝急。应以调营养卫、柔肝建中、缓急止痛而立法。令服桂枝加芍药汤。桂枝 9g，生白芍 20g，炙甘草 6g，生姜 9g，大枣 4 枚。1 剂后，疼痛明显缓解，次日 2 剂服毕，疼痛基本消失，精神亦渐好。又令服 4 剂，诸症大见好转，也能少许进食。结合自拟和胃散、西药维生素类药物，治疗月余，逐渐恢复健康，一直工作至今。（《名方广用》）

【桂枝加芍药汤治急性胃扭转】

张某，女，32 岁。某日突觉上腹剧痛，疼痛难忍，大汗淋漓，并伴有恶心呕吐等症。急去医院诊治，放射科报告：胃扭转。需施复位手术。患者不从，邀余治疗。与服仲景桂枝加芍药汤。生白芍 18g，桂枝 9g，炙甘草 6g，生姜 9g，大枣 4 枚。加全蝎 6g（研冲）。1 剂后吐止痛减，2 剂诸症消失，医院复查，扭转复原。（《名方广用》）

【桂枝加芍药汤治不明原因腹部胀痛案】

Q/ML，女，71 岁。形体瘦小，脸色白中带青，痛苦貌。患者 2007 年春节至今一直腹部胀痛不适，海门市人民医院曾怀疑为不完全性肠阻，而近日在南京市八一医院检查未见明显肠梗阻征象，B 超检查肝脏小囊肿，腹中积气多，其他检查无异常发现。内科治疗乏效，医生建议剖腹探查，患者拒绝，希望中医治疗，于 2007 年 7 月 21 日初诊。就诊时患者腹部胀痛不适，多食后加重，大便干结如栗，腹肌偏紧，唇舌暗淡苔薄黄。

黄师处方：肉桂 10 克（后下），桂枝 10 克，赤白芍 30 克（各），枳壳 10 克，枳实 10 克，川朴 12 克，生甘草 6 克，当归 12 克，川芎 10 克，干姜 6 克，红枣 20 克。并曰此患者不能攻下，当以建中汤合活血药改善局部供血，复以枳实、川朴等解除腹部胀满疼痛之候，可谓标本兼治，药后一周，患者症状明显好转，排气多而大便畅，腹痛缓解，食欲改善。

患者诊治经过案中未细谈.恐怕用过西药一类.诸如吗丁林.西沙比力，表现症状是腹胀.腹痛便秘.食欲不振.胃肠积气.属于胃肠动力不足.年高体瘦.阳气不足应诊为虚秘.食后作甚，参考舌脉.舌苔薄黄.而治不远温.请结合小建中汤原文，讲述辨证过程.谢谢.

黄波：关于桂枝加芍药汤：桂枝加芍药汤主治腹部胀满，里急后重，腹部疼痛等，患者多有便秘倾向，大便常不通畅，腹肌多呈紧张状，腹壁一般为弹力较差，腹皮薄。此方常用于素有胃肠虚弱、胃肌无力症，胃下垂，急慢性肠炎，急慢性阑尾炎，肠梗阻，慢性腹膜炎，腹股沟疝等疾病中。

此方日本医家多用，特别是对于腹痛类胃肠道疾病，近日看到日本一资料报道，他们对于目前的夏季胃肠型感冒通用方为胃苓汤，如果腹痛严重者合用桂枝加芍药汤，恶心呕吐严重者合用半夏泻心汤。《基础与诊疗》一书说：此方是腹痛之药，见有头痛、自汗出、发热恶寒、腹胀痛等证者宜以本方治疗。

黄师认为本方是古代治疗腹痛的专方，是虚弱性患者的强壮剂。本方所主之疼痛为阵发性的痉挛性绞痛，即所谓“腹满时痛”。患者常消瘦，腹痛经常发作，其腹部肌肉不发达，故腹部扁平，按之有绷紧的感觉。

【桂枝加芍药汤治慢性痢疾医案】刘渡舟

王某某，男，46 岁。患菌痢，未彻底治愈，缠绵变成慢性痢疾，每日少则三、四次，多则五、六次，排便甚急，不及入厕，便污衣裤，登厕后，又排便不爽，下重难通。大便不成形，有红白黏液。诉下痢以前，觉胃中有一物，往肠子里下砸，这时就必排便，急不可耐，伴有腹痛肠鸣等症。观其所服之方，寒如苓连，热如姜附，补如参术，涩如梅诃，尝之殆遍，迄无所效。切其脉沉弦而滑，舌红苔则白。辩证，此乃脾胃阴阳不和，肝气郁而乘脾之证。如误服寒药则先伤脾，误服热药则先害胃，脾胃阴阳不能自和，而肝脾又不能自调，致使病延多年不愈。治法着重调和脾胃阴阳，并于土中平木。桂枝 9 克，白芍 18 克，炙甘草 9 克，生姜 9 克，大枣 12 枚，服二剂，下痢减至日一、二次，照方又服两剂而痊愈。

【桂枝加芍药汤治腹泻医案】刘渡舟

林某，男，52 岁。大便下利达 1 年之久，先后用多种抗生素，收效不大。每日腹泻 3~6 次，呈水样便，并挟有少量脓血，伴有里急后重，腹部有压痛，以左下腹为甚，畏寒，发热 38℃左右，舌红苔白，脉沉弦。粪便镜检有红、白细胞及少量吞噬细胞。西医诊为“慢性菌痢”。辩证：脾脏气血凝滞、木郁土中所致。治法：调脾家阴阳，疏通气血，并于土中伐木。桂枝 10 克，白芍 30 克，炙甘草 10 克，生姜 10 克，大枣 12 枚。服汤 2 剂，下利次数显著减少，腹中颇觉轻松。3 剂后则大便基本成形，少腹之里急消失，服至 4 剂则诸症霍然而廖。

【桂枝加芍药汤治便秘医案】祝谌予

周某，男，62 岁。半年前患急性肺炎，治疗月余病愈出院。此后体力衰弱，纳食甚少，每日不过四两左右，大便每每十余日一行，或服番泻叶，或用开塞露，始能排便，形如球状，颇以为苦。诊：纳少腹胀，大便难解，形如球状，形体瘦弱，唇暗口干但不多饮，舌质红，脉沉细。诊为大病后阴液大伤，肠枯不润，以桂枝加芍药汤为主方加当归、肉苁蓉：桂枝 9 克、白芍 30 克、甘草 6 克、红枣 5 枚、生姜 3 片、当归 15 克、肉苁蓉 30 克。服药 1 剂，大便即下，腹不痛，胀亦消。连服 6 剂，每日均有大便，但量不多，食欲增，精神好。随将原方加 5 倍量，研为细末，蜜丸，每丸重 9 克，早晚各 1 丸，以巩固疗效。

【用桂枝加芍药汤治疗子宫肌瘤手术后的腹部不适】矢数道明

患者 60 岁，女，初诊于 1974 年 10 月。病历：营养不好，脸色苍白，4 年前接受子宫肌瘤手术。手术前还比较健康，手术后胃肠弱，贫血，瘦至 35 公斤。其中腹部产生肿块，非常衰弱，用救护车送到上次做过手术的医院住院 3 个月，经各种治疗（包括钴照射），结果血压逐渐升高，升至 200/12C，服降压药令肠不好，排便困难，有腹痛，腰痛。两手干燥，心情不好不能忍耐。

现证：脐至耻骨有肿瘤手术瘢痕。压迫时觉得不舒服，发胀，腹部普遍软弱。心下部两边梁门和天枢穴位有剧烈压痛。血压 160/110。本证不属子实热证而属于虚寒证。有手术后的愈合，硬结，拘挛，肠蠕动停滞引起不舒服。

治疗：《伤寒论》中记有：“腹满时痛属太阴病，桂枝加芍药汤主之”。让服桂枝加芍药汤两局后患者说腹部症状有很大好转。再继续服该方，血压 150/90，腹部不舒适感好转。

服 1 个月后患者说 4 年来没有过的大便通畅，有食欲，手的干燥症状消失，脸色好转，两个月后体重恢复至 44 公斤。服药前的腹部症状不舒适感全部消失。患者说精神好，能愉快过日子。（《汉方的临床》）

【辩证要点】本方可以认为是太阳病兼有里实。大黄、芍药均能损伤胃气，对脾胃不足的患者切勿轻投。对于中气较虚的患者，即使须用大黄、芍药，亦需适当减量，以免中焦受伤。

许宏《金镜内台方议》：表邪未罢，若便下之，则虚其中，邪气反入里。若脉虚弱而腹满时痛者，乃脾虚也，不可再下，急与桂枝加芍药汤以止其痛；若脉沉实，大实而痛，以手按之不止者，乃脾实也，急宜再下，与桂枝汤以和表，加芍药、大黄以攻其里。且赤芍药性凉而能泻血中热，大黄能除其实、泻其脾也。

问曰：桂枝加芍药汤用白芍药，加大黄汤用赤芍药，二症皆同，何得有异？答曰：白芍药能补脾止痛，赤芍药能泻脾止痛。前症加芍药汤，乃治虚邪；后症加大黄汤，乃治实邪，以此虚实之不同，故补泻之有异。

王子接《绛雪园古方选注》大黄人于桂枝汤中，欲其破脾实而不伤阴也。大黄非治太阴之药，脾实腹痛，是肠中燥矢不去，显然太阴转属阳明而阳道实，故以姜、桂人太阴，升阳分，杀太阴结滞，则大黄入脾反有理阴之功，即调胃承气之义。燥矢去，而阳明之内道通，则太阴之经气出注运行而腹痛减，是双解法也。

陈修园《长沙方歌括》桂枝加大黄者，以桂、姜升邪；倍芍药引入太阴，鼓其陷邪；加大黄运其中枢，通地道，去实满；枣、草助转输，使其邪悉从外解下行，各不相背。

【桂枝加大黄汤治大便行而头痛医案】曹颖甫

庆孙，起病由于暴感风寒，大便不行，头顶痛，此为太阳阳明同病，自服救命丹，大便行而头痛稍愈。今表证未尽，里证亦未尽，脉浮缓，身常有汗，宜桂枝加大黄汤，川桂枝 9 克，生白芍 9 克，生甘草 3 克，大黄 9 克，生姜 3 片，红枣 3 枚。

【桂枝加大黄汤治腹痛下利医案】刘渡舟

李某某，男 36 岁，腹痛下利红白，里急后重，每日三四次，经年不愈，而治疗罔效，切其脉弦而任按，舌苔黄而质绛。余曰：此病脾胃气不和，又中夹有凝滞之邪，积邪不除，则下利不能止，法当通因通用，扫除肠中腐秽则病可愈。为疏：桂枝 6 克，白芍 18 克，生姜 9 克，炙甘草 6 克，大枣 7 枚，大黄 6 克。嘱一次煎服，服药不久而大便作泻，皆黏腻臭秽之物，从此而下利日见轻缓，因此获愈。

【桂枝加大黄汤治腹痛便秘医案】《湖南省老中医医案》

陈某，女，10 岁，两日来微微汗出，恶风寒，头痛不甚，但脐腹作痛不可按，大便 3 日未解，腹部胀满，面上青筋暴露，痛苦面容，呻吟不止，此太阳表证未罢，兼里实也。治宜和表通里，处方：桂枝 10 克，芍药 12 克，大黄 12 克，郁金 6 克，炙甘草 5 克，生姜 3 片，大枣 3 枚，服 3 剂，胃纳佳，饮食增，诸症悉解。

【桂枝加大黄汤治急性菌痢】娄绍昆

“去年暑假，我遇见一个急性菌痢的病人。病人发热、下痢已经半个月，中西药治疗后，疗效均不明显，就求诊于我。病人永强人，男，30 岁，中等个子，面黄消瘦，体温 37.89C，微热、腹痛、腹泻、黏液脓血便，每天五六次，里急后重感，小便尚可，脉象稍数，舌象无特殊。腹诊右腹部压痛，稍稍用力就触及一二寸长的索状物。我认为不外乎黄芩汤、葛根芩连汤与白头翁汤，丁是考虑到有脓血便就决定使用白头翁汤二帖，谁知道药后病人反而更加不适，腹痛、腹胀、黏液便、脓血便增多，体温上升至 38C。无奈之下，参阅大冢敬节等人著的《中医诊疗要览》一书，翻看了痢疾疗法一节，他们认为急性菌痢初期有太阳表证的首选葛根汤；热度不高而里急后重甚者，尤其在乙状结肠部触及索状物，按压时疼痛难忍者，要考虑是桂枝加大黄汤，于是我就给予桂枝加大黄汤二帖。其中桂枝三钱，白芍六钱，生大黄二钱。服药后的反应与上方完全不同，病人非常舒服。两天以后几乎治愈，只是食欲不振、大便溏细、每日 2 次，再投参苓白术散三帖，病人痊愈。”

张丰先生很有兴趣地听我说完了诊治过程，点点头说：“日本汉方家对于痢疾的诊治是非常有研究的，譬如他们认为‘里急后重’这一症状一般是实证的征象，但是有仅仅排出一滴许的黏液和血液，就马上没有了便意的病人要考虑是虚证。这些细节记录都是不可替代的经验，对我们经方医学的临床是很有用的。”

我也看过这一资料，然而没有引起足够的重视。有一个老人患痢疾，微热两周不退，大便每天三四次，里急后重，眩晕、口渴、小便不利，腹痛、下肢浮肿，我诊断是五苓散证或者真武汤证，但是难以有一个明确的指标作为鉴别诊断，后来还是投五苓散三帖，没有收到预期的疗效。事后记得病人当时说过：“我生病开始阶段里急后重很严重，后来已经变得不明显了，仅仅排出一滴许的黏液和血液，就马上没有了便意。”病人的话当时我没有引起重视，现在听了张丰先生讲的汉方医学经验颇有心得，如果早一点知道的话，我会选择真武汤合理中汤，结果可能始克有济。

【桂枝加大黄汤治小腹疼痛急剧疼痛医案】赵正良

唐某，女，27 岁，1984 年 3 月 12 日诊。产后 15 天，大便不行五天，小腹疼痛急剧，恶露 6 天前已尽。刻下腹痛剧烈，急迫难忍，有针刺感，夜间尤甚，扪诊拒按，压之更甚，无便意感，舌红少苔，脉象沉弦，诊为产后瘀热不行，阳明结滞。治以通瘀行滞。方用桂枝加大黄汤加味：

大黄、益母草、桂枝各 15 克，赤芍、白芍各 18 克，丹参 30 克，甘草 6 克，生姜少许，大枣 10 克。急火煎煮。顿服疼痛立止。

【桂枝加大黄汤治暴感风寒大便不行头顶痛医案】曹颖甫

庆孙，7 月 27 日。起病由于暴感风寒，大便不行，头顶痛，此为太阳阳明同病。自服救命丹，大便行而头痛稍愈。今表证未尽，里证亦未尽，脉浮缓，身常有汗，宜桂枝加大黄汤。

川桂枝 9 克，生白芍 9 克，生甘草 3 克，生大黄 9 克，生姜 3 片，红枣 3 枚

【桂枝加大黄汤治感冒大便秘结医案】王子融

杜某某，男，38 岁，1986 年 7 月 10 日初诊。患者 1986 年 6 月 28 日与友人聚宴，宴前进食冰镇西瓜、汽水，宴中饱食，畅饮，外以电扇吹风。翌日晨起即现呃逆频作，影响睡眠、饮食、工作，感全身皮肤拘紧，恶风，汗出（以双下肢为着），低烧，体温 37.2°C 左右，胃脘部不适，大便秘结。曾采用多种方法治疗，未效。7 月 10 日患者要求中医诊治。刻诊：上述症状仍存在，舌质淡红、苔中部厚腻略黄，脉浮沉取有力略弦。证属内伤外感，寒热相杂，营卫失和，胃气上逆。治当解肌发表，清泻胃肠，平肝降逆。方用《伤寒论》桂枝加大黄汤加味。处方：

桂枝 9 克，炒白芍 9 克，炙甘草 6 克，生姜 15 克，大枣 3 枚，生大黄 6 克，砂仁 6 克。3 剂。水煎服，药后进热粥一碗以助药力。

次日，患者诉，昨晚如法服药后，全身津津汗出，呃逆随之而止，当晚安然入睡。今日解稀便二次，略感肠鸣不适，皮肤微感拘紧。嘱其不必尽剂，原方去大黄，再服一剂，以尽外邪。后以香砂养胃丸善其后。

【桂枝加大黄汤治荨麻疹大便秘结医案】顾介山

苏某某，女，32 岁。主诉：患荨麻疹已达五年之久。开始时每年发五六次，后来逐年加剧。今年起愈发愈频，竟至没有间歇。曾大量注射过葡萄糖酸钙、内服苯海拉明及驱风、活血之中药多剂，均归无效。症状：遍身有大小不等的疙瘩块，抓痒无度，此伏彼起，日夜无宁静之时。在发作剧烈时，特别怕冷，身必重裘，大便一直两天一次，且燥结难下，腹微痛。处方：

桂枝 9 克，芍药 9 克，甘草 3 克，生姜 9 克，大枣 3 枚，大黄 9 克，全瓜蒌 12 克，麻仁 12 克服上药后约 3 小时，身痒渐止，疙瘩亦渐隐没，周身微汗，大便畅通，症状全部消失，迄今已半月余，未再发过。

【桂枝加大黄汤腹痛便秘】

王某，农民，夏日远行又贪吃生冷，突然呕吐，腹痛难忍，大便不通，无矢气，以急诊来哈求治，经某医院外科检查疑诊为肠套叠，但未定。邀余会诊，诊其脉现沉滑，腹拒按，尿赤，大便不通，舌苔燥。为肠胃素热，夏月远行过劳，又贪吃生冷，寒热积滞，给予本方（桂枝加大黄汤）1 剂，呕吐止，腹痛减，继用 1 剂，大便通下燥屎若干，腹痛随之而愈。注家皆谓本方治太阳病误下，邪陷太阴，表证未罢，腹满实痛，乃随文衍义之语。其实本方并不限于表证不解，桂枝亦并非单用其解表，同生姜合用以温中化寒，大黄泻下，乃寒温并用之意。（《张琪临床经验辑要》）

【涪古本对照】太阴病，无阳症，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，减之，其人胃气弱，易动故也。

【辩证依据】自下利。

【罗按】“太阴为病”，与前面一条相比，前面是“本太阳病，医反下之”，后属太阴，就是说太阳病可能未已，又属太阴。现在没有说太阳，已经完全是太阴病了。“脉弱”，反映的是正气亏虚，正气不足。续，就是不断。“自便利”，是非药利，是自行泻下。“其人续自便利”，就是一天泻下数次。“设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”。假设，符合上边所说的，要用大黄芍药的，应当减量，为什么呢，因为胃虚，不任攻伐。这一条是告诉你顾正气的重要性。正气有无，可以根据脉象来判断。

注家　这里的“大黄”“芍药”是上边所说的桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤。这里的病机和证状和上条相同，所不同的是脉弱，提示中气虚，或者会有下利的情况，若欲行桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤者，宜稍减之。以其人太阴既病，胃气必弱，易于伤动故也。

《金鉴》太阴为病，必腹满而痛，治之之法，当以脉消息之。若其人脉弱，则其中不实，虽不转气下趋少腹，然必续自便利。设当行大黄、芍药者，宜减之，以胃气弱难堪峻攻，其便易动故也。由此推之，可知大便硬者，不论在阴在阳，凡脉弱皆不可轻下也。

程知　此言太阴脉弱，恐续自利，虽有腹痛，不宜用攻，与建中汤相发明也。

汪琥　此段叮咛与阳明篇中互相发明。阳明曰：不转矢气，曰：先硬后溏，曰：未定成硬，皆是恐伤太阴脾气。此太阴证而脉弱，恐续自利，虽有腹痛，减用大黄芍药，又是恐伤阳明胃气也。

汪琥　或问大黄能伤胃气，故宜减芍药能调脾阴，何以亦减之？答曰：脉弱则气馁不充，仲景以温甘之药能生气，芍药之味酸寒，虽不若大黄之峻，要非气弱者所宜多用，故亦减之。

郝万山　“太阴为病”是接着 279 条说的，就是太阴经脉受邪，太阴经脉气血失和的证候，脉比较弱。现在还没有出现下利，因为他脉弱，提示了中气虚，病情继续发展，就可能会出现下利，这叫“其人续自便利”，而且又有太阴经脉气血失和的腹满时痛，或者大实痛，所以“设当行大黄、芍药者”假如果你对这个病人，还想用桂枝加大黄汤，或者桂枝加芍药汤来疏通经脉，治疗经脉气血失和的这种腹满时痛，或者大实痛的话，“宜减之”，要适当的减少芍药和大黄的用量。为什么呢？“以其人胃气虚，易动故也”，因为这个人的脉弱，他的中气虚（为了使大家不要，和那个太阴脏寒虚证相混淆，他在这里没有用脾虚，而用了一个“胃气虚”），若用芍药这样酸敛阴柔的药，或用大黄这样的苦寒通里的药，它容易伤动胃气，因此在用量上，适当的减少。

量减少到什么程度，首先是芍药的量不能减少到三两以下，减少到三两以下你还是不能把它叫做桂枝加芍药汤，就是适当的减少一点，在三两以上，在六两以下。而大黄呢，你也不能够把它去掉，去掉大黄的话，它就不叫桂枝加大黄汤，那也只能是减少它的用量。279 条和 280 条结合起来，就谈了太阴经脉受邪的临床特征，治疗方法和在治疗过程中的注意事项。

在临床上什么情况下用桂枝加芍药汤或桂枝加大黄汤？比方说肠痉挛的病人，比方说肠系膜淋巴结炎的病人，有腹痛，有腹胀，肠系膜淋巴结核的病人，有腹痛，有腹胀，但是他一定不应当有下利，辩证是邪在经而不在脏，当然后世医家也有用它来治疗什么大便偏干燥的呀，或者大便偏稀，大便失调的呀，那是后世的运用，《伤寒论》的原文经证和脏证区别的得很清楚，经证的特点就是没有下利。

胡希恕　他就怕你见到腹满时痛你就用这个大黄芍药，要是真正的太阴病，这脉一定是弱的，这个弱就是虚弱之脉了，脉沉微，沉弱，都属于脉弱之脉。“其人续自便利”，前面说这个自利益甚类的太阴病，继续他自下利，你也看到这个腹满时痛了，假设这个腹满时痛像着前面那个样子，而可以用这个桂枝加芍药、大黄，你可不要用。“宜减之”，不是减量，是去掉不要用。什么道理呢，真正要里头有寒到那个分上，这也一定虚，胃气弱，这种苦寒药呀，搁上就是下利不止，易动故也。

这一段正是给上一段对照着看，上边那一段并不是属于太阴，那么这个太阴病到这就完了，是吗？其实他不是，前面讲了那么很多，你像这个下利清谷，咱们用前面讲的那个四逆汤，那个全属于太阴，这个太阴人的死亡就在这个阶段，这个太阴病要是不治，这个胃气衰败到极，是不可恢复的，是非死不可。

那么这些病他都没搁到太阴里头，为什么呢，他有他用意思的。这个太阴病同阳明病一样，都是从表，或半表半里转属而来的。他把太阴病的死证都搁到下一篇，都搁到少阴篇里头了。他这个也有大道理的，他这个少阴病共太阳病全在表，他这个是人素虚，或者是老年人，气血虚衰的人，得了外感，一发作就是少阴病，脉微细。

表证就是邪气交争在骨肉，在体表，体力虚衰现这个少阴病，支持在表时间最短，他支持不了，所以讲了少阴病就好了。“少阴病，二三日，无里证可发汗，可以麻黄附子甘草汤微发汗”。无里证就是在表，现在一般人都不认为少阴病在表，不在表这一段怎么讲，他就在表，他在表的时间最短，你看讲的太阳病七八天，才传里，六七天，甚至于十余天还有时候在表呢？

如果说这个少阴病不行，他几天就是并发里证，一并发里证就是太阴病，呕吐下利，四肢厥冷都来了，这个马上就死亡，所以他把太阴病的死亡证全摆到少阴篇里头了，干什么？那就是警告医家呀，说在临床上遇到这个表证，真正是脉微小孩但欲欲寐的这种情况，不可轻视呀，转瞬就可死亡，他一病里就危险，所以得抓紧时间，就是两三天的时间，他是这个表证，那你用这个麻黄附子细辛，那或者麻黄甘草附子呀，这就是还可以望其生，能够有救。

老人得感冒死亡最多，就是这个关系，就是几天就转变到太阴病，转到太阴病这个死亡的机会是最多的，本来就虚，又转为太阴病，那个胃气败那是最快的。在太阳篇也讲了，他说下利清谷，虽然有表证，当救其里，不要管表，因为胃气一败就有死亡的可能，虽然讲了但不详细，那么在太阴病呢，他把太阴病正面的证候指出来了，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，那么这个病是不能下的，若下必胸腹结硬，这是正面上的证侯，那么也有些似是而非的，如方才讲的桂枝加芍药，桂枝加芍药大黄，这些都不是真正的太阴病，但临床上要辨，必须要鉴别，那么如果真是太阴病的那个腹满时痛，则不能用芍药大黄，这是很清楚，那么太阴病的一切危险证侯和治法，一句话就说明白了，什么宜服四逆辈，所以这一章别看它短，都全了。

少阴病下利，只是用四逆辈，它这个是不对的，它这个只是略略的说，如太阴病脉浮者可发汗，是顺差下利一证而说的，这就是照应前面的葛根汤，而且少阴病还有一个白通汤，那么主要的证侯在这里，所以在下面凡四逆辈就是太阴病，那还有说的吗？不能说是在这是太阴病的治法，后头越要用它就不是太阴病，哪有那个事呀，那就没法可寻了，寻还怎么辩证呀，所以它这个书是一贯的，既提出四逆辈，你们后头看吧，凡是用四逆辈者，都是太阴病里虚寒，它精神在这。

【湘本】太阴病，大便反硬，腹中胀满，此为食不化，脉当浮而涩，宜白术干姜枳实白蜜汤主之。若不胀满，短气，此为脾气陷，脉当下坠，宜黄芪五物汤加干姜、半夏主之（通行本佚）。

刘昆湘　此示阴结便硬之证，复有津凝气结，气虚津陷之异。以平浮而按涩之脉，知浮为胃气之虚，涩为脾气不足。《脉法》：今趺阳脉浮而涩，故知脾气不足，胃气虚也。

“太阴病，大便反硬，腹中胀满”，颇似胃实之象，但满而不痛，实而不热，且非伤寒传变之证，此脾家之自病也（此即杂病之例）。

白术以散脾精，干姜以温胃阳，枳实以降气结，白蜜以滋肠燥（白蜜生用滑肠，熟用兼补中之效）。胃阳转运，气布津行，脾复转输之常，则胀满自和而大便之硬自解。

“若不胀满，短气，此为脾气陷，脉当下坠，宜黄芪五物汤加干姜半夏主之”者，虽云脾气下陷，实手足太阴之气俱陷，乃言不胀满，则但余大便反硬、短气二证。脉势当应指下坠，推而下之，下而不上。既乏散津之功，复无传导之力，故上则气短，下则便硬。此由气虚津陷，脾阳不能上运，肺气失于下交，肺与大肠相表里，气陷则糟粕不转，故见短气、便难之候。

黄芪五物汤即桂枝汤去甘草加黄芪为剂，黄芪以升气陷，桂、芍以达荣郁，生姜、大枣宣胃补中，干姜、半夏温脾降逆，大气一转，液道自通，而短气便硬诸解矣（生姜可以散水气之结，半夏可以通液道之阻）。观此知同一气陷，可便闭亦自利，若通知源之旨，则证异脉同，可以一法起之。假令津枯肠燥而脾约便难，又非本方气宜与也。

【白术枳实干姜白蜜汤治便秘】网上医案

王小姐，23 岁，自小便秘，一周或两周便秘一次，便粘，饥而食不下，食后腹胀，小便黄，口渴，喜喝温水，舌尖红，舌质淡，舌后黄腻，口苦，咽干，怕冷，手脚汗多，脉，弱无力，尺脉无，心烦气急，绕脐疼痛拒按。吾辩此便秘为太阴病，证见腹胀，饥而食不下，便粘，口渴但喜温水，脉弱而无力。口苦咽干，绕脐疼痛，皆大便在腹中瘀积太久之故。279 条，本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。吾见桂枝加大黄汤之病机“脾伤气滞络瘀，郁滞较甚。”与王小姐之病情相符。于是处方桂枝加大黄汤：桂枝白芍大黄生姜炙甘草大枣王小姐服药二饮便一次，三饮便一次，量甚多。吾考虑其脾虚，故让其服小建中汤二剂，隔日一剂。桂枝白芍、生姜炙甘草大枣红糖适量以药非常甜为度，王小姐服小建中汤后，大便仍解不出，但口苦咽干腹胀消失，心烦起急缓解，胃口见好，手仍汗多。吾思：治病先表后里，汗多，大肠缺少津液也可导致大便不利。投桂枝汤一剂，调和营卫止汗。桂枝白芍生姜炙甘草大枣服药第二天，王小姐汗止，但大便仍不通。

吾翻看《桂林古本伤寒论》，条文曰：“太阴病，大便反硬，腹中胀满者此脾气不转也，宜白术枳实干姜白蜜汤；若不胀满，反短气者，黄芪五物汤加干姜半夏汤主之。”吾思王小姐正是脾气不转也。乃问之是否有气不够用之表现，王小姐曰：常有。问：饭后还腹胀否？曰：已无多日。为其触诊，绕脐仅余微疼。处方黄芪五物汤加干姜半夏汤一剂。

王女士服药一饮开始，一天没有喝水，但每 45 分钟至 1 小时就要小便一次，量甚多，当晚胃口大开。服药次日上午排便甚多，自此十多天皆每 2~3 天排便一次。嘱其再服 1 一 2 剂以加强疗效。因王女士本月用钱过度，吃饭尚难，没有余钱买药，须等开支后再服。此乃吾实践桂林古本伤寒论之第一方，其效若神也。吾思非先师仲景之方，何能如此传神！

【湘本】太阴病，渴欲饮水，饮水即吐，此为水在隔上，脉当浮弦而涩，干姜半夏竹茹茯苓汤主之（通行本佚）。

【对照条文】卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。

刘昆湘　此手足太阴俱病，病邪在经，肺燥脾寒之证。脾寒则津不上输，肺燥则渴欲饮水，证由胃阳内衰，中焦失如沤之化（泌糟粕、蒸津液是也），水下入肠不纳，故令饮水即吐。以纳精之用在脾，化气之功在胃，胃不消水，由于脾不纳津，太阴不开，因令阳明失降。脾精不上散于肺，则肺燥而津干，肺气不下通于肾，则气停而水积。凡水隔在上与水隔在下，皆能令饮水即吐。

所以然者，水隔即停留不化，再饮水不能消纳，势必入则反出。隔上则水吐最速，隔下则水吐较迟。若水在中，必腹胀满，名曰蓄。蓄者，反复于中焦，不上不下，与隔不同。盖中焦闭则水隔在上，上焦闭则水隔在下，下焦闭则水蓄在中。本条乃中焦闭塞，水郁不能化气之证。

脉当浮弦而涩，弦为饮停，涩为湿滞。方用干姜、半夏温胃脾降逆，竹茹、茯苓清燥利水，寒热并行，而上燥中寒俱解，水能化气而渴亦处愈。笔茹微寒之性，清肺燥且解经脉湿热，非功专止呕。半夏降胃而通液道，故水停而渴者可用，若肺胃津枯又当忌之。

本论既有渴去半夏易栝蒌根之法，而此复用以止渴者，知百病之治，皆所重在知源也（水入于胃，其大部必待入肠始能吸收，肠之吸纳水津，由脾气之行化也。故水停于胃之证，当责脾而不责胃，属太阴而不属阳明也）。

注家　太阴是里虚，胃虚停饮，要吐。由于胃虚，里头有停水，胃虚机能陈衰，致饮水即吐，病因就是水停于膈上。腹满是虚满，脾虚所致。

“渴欲饮水，水入即吐”，这是五苓散证。这到底跟五苓散证有什么不一样呢？“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”五苓散证，口渴，喝水想吐之外，通常会伴随着小便不利，太阴病就不一定有小便不利。

半夏茯苓汤管水在膈以上这个地方。有湿气在边上塞住了，身体就不能把水吸收了转上来，因此人会发渴。要喝水的时候，水又跟这个地方的水气撞上，水太多了，就让你吐。它主要不通畅的只是这个膈上之水，这个膈上之水跟五苓散的调理的水道是不一样的。

五苓散在调的是人体的水从喝进去到排出来的一整条路。半夏茯苓汤只是管隔上有阻，不是在帮你搭那一整条路。五苓散它所处理的东西是太阳病的范围，就是五苓散那个水循环，因此五苓散证的脉通常是浮的。五苓散的脉通常是太阳表证的脉，这条既然以太阴病做标题，又是膈上有痰饮，脉应是沉沉蹋蹋的，或者是偏弦的，那有痰就偏弦，只是水气的话那还不见得会偏弦，是太阴的脉。

以症状来讲，比如说如果你丢一个枕头给他抱抱看，如果他就一直抱着这个枕头，就这样子坐着一直很舒服的样子，那你就知道是太阴病的体质，是中焦虚寒的体质，这样子的话你就可以排除五苓散了。

主证结构是不一样的。太阴病可能有拉肚子，不过不能这样说啊，五苓散证也可能有拉肚子的，辩证点上没有意义。

黄芪五物汤加味，半夏只加了半碗，这里半夏就直接一碗，就是尽量地把这个多出来的水要拔掉了。那茯苓放四两，茯苓是帮助小肠子吸水的药，以抽水为主，那人口渴呀，那泽泻也放一点吧，一方面帮忙抽掉不要的水，一方面泽泻也是把水转上来的药嘛。

这个状态只是有水塞在这里，是太阴病，纯粹脾胃的病，用到附子是少阴了，是肾的病。

干姜温脾阳。其实生姜本身也是止吐的药，可是如果是水在膈上的话。我们在用经方的时候呢，好处来讲就是经方的疗效比较强，可是从不好的一面来讲，经方有时候你用轻了的时候，反而会激得那个病看起来更激烈。比如说是姜本来是治呕的，可是因为你这个地方全都是水气，那个姜下去水气会扛它，就是那个感觉会有。我觉得我过去用药，很常遇到药证相反就是桂枝龙牡汤，你要用就要很重用，你用轻了的话那人反而症状会更严重。

四碗水煮三碗水，也就是煎煮时间是非常短的，就是只煮那么一下。那只煮一下下的时候那个药性都是特别粗糙，特别的强悍，所以这些药虽然用得温和，但是这种煮法让药性非常的快速，就变成一个药效很快的方子。他说就分成 2 次喝，那喝到你小便通了，那这个胸口的水就可以拔掉了。

膈上有水大概不容易感觉得出来，但是如果是膈上有水的人，就是当你在喝水下去的时候就会冲击到就会想恶心啊。如果要用身体感来说，就是我胸口这边有没有水啊，对不起膈上有没有水，不是胸口哦，胸口有水的话就是小青龙汤了，喝水恶心的症状的时候，要去辩证啊，看是五苓散的问题，还是膈上有水的问题。

刘昆湘　此手足太阴俱病，肺燥脾寒之证，脾寒则津不输，肺燥则渴欲饮水。证由胃阳内哀，中焦失如枢之化，水下入肠不纳，故令饮水即吐。以纳精之用在脾，化气之功在胃，胃不消水，由于脾不纳津，太阴不开，因令阳明不降，脾精不上散于肺，则肺燥而津干，肺气不下通于肾，则气停而水积。方用干姜半夏温脾降逆，泽泻茯苓消燥利水，寒热并行而上燥下寒俱解，水能化气而渴亦自愈。

【按】湘本泽泻作竹茹，今依本论改正。

【湘本】太阴病，下利口渴，发热汗出，此为脾津竭，脉当虚数而涩，人参白术生姜大枣甘草饴胶汤主之（通行本佚）。

注家　前面有“自利不渴者，属太阴”，说明太阴虚寒的证候就是不渴。后边也有“自利而渴属少阴”，但加一条“小便色白者，少阴病形释具”。这里自利而渴者，可和少阴病做一个对照，因为有微热，这里没有说小便的颜色，但我想小便色应当不白，应当小而赤。太阴虚证，下利令津液亡失，脉虚而微数，脉虚，是为津液虚，而脉微数此有微热，微热而津液伤，故渴，故用芍药甘草汤补阴，用人参补津液，白术健胃。

刘昆湘　脾津内竭之证。太阴为病，当自利不渴，今下利口渴，故知脾阴之内亡也。在阴不得有汗，今发热汗出，故知胃阳之外越也。脾津竭则肺气不敛，致太阴不能纳气散津，故见发热、自利、汗出、口渴之变。脉象虚数而涩，非表非里，数为脾阳之动，涩为脾阴之竭（涩属枯涩之象，非湿滞之涩），阴竭而阳不内秘，故发热汗出而证非在表（以外不恶风寒故知非外邪，以牙不恶热故知非胃实）；气泄则精不上散，故口渴下利而因非化热。

以举数按涩之诊，决阴虚阳越之候。此证若以四逆温里，必致阴精立尽，转浮芤相搏，胃气生热之危；若以连芩泻热，必致客阳遂去，转躁烦四逆，利下污泥之变。

方用人参白术生姜大枣甘草饴胶汤，人参、白术，救精气之脱以运脾阳；生姜、草、枣，缓中府之急而宣胃气；饴胶（即饴糖也）化自谷精，专滋脾液。得人参则术不伤阴（白术燥湿，虽补脾而亦伤阴，故肾水涸者忌用），佐饴糖而姜不散气（生姜可散水寒，然亦嫌耗气）。不用辛温燥烈之剂者，恐阴尽而阳亦随亡，化裁之妙，可谓良工苦心者已。

【湘古本对照】太阴病，不下利吐逆，但腹中苦胀，此为脾气结，脉当大而滑，宜厚朴枳实半夏知母汤主之。（通行本佚）

【病因与病机】气塞中焦。

【辩证要点】不下利，吐逆，腹大而胀。

【罗按】“不下利吐逆”，古文没有标点，这一条断句有点疑问。第一种：“不下利吐逆”，就是不下利，也不吐逆。一种是：“不下利，吐逆”，就是不下利，但有胃逆之证。我觉得应当是不下利，但有胃逆之证。因为腹胀，必滞中焦之气机。

刘昆湘　脾实气结之证。不下利，则为病不在二肠；不吐逆，则为病不在胃脘。但用中苦胀，大腹之部，为太阴脾气运化之所，以苦胀而无痛满拒按、燥屎内结、极欲吐下之情，则知非关胃实，乃脾络横塞而气结也。盖气结与脾约，同为阳明热气移邪太阴之变，脾约则证为津枯，苦胀则证属气（一在血分，一在气分）。传导闭而藏实出府，故经系阳明；传导行而府邪陷里，故治属太阴。脉象举大而按滑者，大为气强，滑为血盛，皆属有余之诊。以藏气之实而见府脉，故主治皆攻邪之剂。枳、朴以降气结，知母以泻胃燥（泻胃燥而脾热亦降），因气结津凝，证非胃实，故但用半夏通液道之阻，不入硝、黄荡糟粕之积。此与承气之用不同，宜比类以互参之。

注家　太阴脉入腹络胃，故脾实则腹胀，泾溲不利，脾胃相表里也，脾不能为胃输布，故胃气无所出而上逆也。《内经》曰：脾气虚则四肢不用，五脏不安，实则腹胀泾溲不利。调经论曰：形有余则腹胀泾溲不利。溲音搜，大小便。

【按】湘古本桔皮作知母，今依本论改正。

【胃中涨满厚朴四物汤医案】网文

病人，女 39 岁，主诉：20，21 点左右便困睡，12 点才能入睡至天亮，胃中涨满，好像堵到了喉咙，晚上腹中雷鸣，有嗝气。这个是网上问诊，厚朴四物汤两剂而愈。

【联系条文】霍乱，呕吐下利，无寒热，脉濡弱者，理中汤主之。

【联系条文】腹中胀满而痛，时时上下，痛气上则吐，痛气下则利，脉濡而涩者，理中汤主之。

【联系条文】寒病，腹满肠鸣，食不化，飨泄，甚则足痿不收，脉迟而涩，此寒邪乘脾也，理中汤主之；其著也，则髀枢强痛，不能属伸，枳实白术茯苓甘草汤主之。

【联系条文】霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。

【联系条文】大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。

【病因与病机】脾阳内衰，中气不足。

【辩证要点】不吐也不满，下利、遗屎。

【罗按】《内经》云：“中气不足，溲便为之变”。遗屎无度，不吐也不满，气机通畅，当责之中焦之气也。

注家　太阴脾虚，不吐也不满，没有停水，气机尚通；中气不足，中焦阳虚，阳虚不能制下，故见遗矢无度。理中者，理中焦也。遗矢无度，下焦虚寒，治在中焦，故用理中汤治中焦，中焦得气，下焦得治。

《会通》此节言脾阳内衰，中气下陷之证治。邪不逆于胃府，故不吐；气不郁于中焦，故不满。但遗矢无度者，乃脾阳内衰，中气下陷之故。用理中汤以补脾阳之虚，加黄芪以升中气之陷。

【湘本对照】太阴病，不腹满，不吐呕，但利不自觉，此为脾阳衰，脉当濡而涩，宜人参干姜蜀椒甘草汤主之。（湘本）

【罗按】利不自觉，是上条所言遗屎也。

【病因与病机】脾阳衰。

刘昆湘　脾阳内衰之证。所谓脾阳衰者，乃本藏之阳气不足，非外寒之内入，亦非乘寒之候，盖藏气之自病也。夫胃府化气之力本于肾阳，脾藏纳精之功资于心火，故肾气为胃气之根，心阳为脾阳之本。

太阴病，不腹满则气不郁于中焦，凡腹满皆肠外腹膜气郁之证，膜即三焦之府；不吐呕则邪不关于胃府，但下利而不自觉，颇似肠滑肾寒之证，以脉濡而涩，知属太阴。濡为气微，涩为湿滞（此属滞涩而非枯涩），故知为脾阳内衰，中气不能升举。

宜人参干姜蜀椒甘草汤，人参以升大气，干姜以运脾阳，蜀椒以温心气，甘草以和中府。凡补脾则重白术，温脾则重干姜，蜀椒有补火燥湿之功，入心与小肠两经；姜、术合化气散精之用。心气王则脾络自温，纳精上奉；络能摄影水（经曰：饮入而液渗于络是也），斯肝脾之气皆升而下焦阖矣（上焦为开，中焦为枢，下焦为阖）。

本证若脉象沉细，便属少阴；若脉无胃气，即成六府气绝下利不禁候。辩证当以平脉为断，又百病之能例也。方后详加减之法，复利不止，脉必转微，当属肾寒内陷，加黄芪、附子，升气以壮肾阳，义自易晓。若仍利不止，则龙骨、牡蛎、五味、乌梅，皆可随证佐使；假令肠滑不禁，若石榴皮亦涩可固脱之良剂也。

【辩证依据】欲吐不吐。

《会通》此节言太阴中风，以致下利之证治。病在脾，不在胃，故欲吐不吐，本气之湿挟风下注大肠，故下利时甚时疏。用桂枝汤者，以脉浮为风邪外鼓之象。去勺药者，以按之涩，为血少而湿气内郁；故加芩术，健脾渗湿止利也。

注家　要吐不吐，拉肚子是有一下没一下，脉是浮而涩的。太阳病内陷太阴的那个状态，也就是说之前在讲到那个桂枝加芍汤的时候，有曾经怀疑过，那个桂枝加芍汤的那个状态，是不是这个表邪牵扯进来的？需要用到逆流挽舟法？其实桂枝汤加了芍药，就是小建中汤去饴糖，这个方子是打内战的，不会往外推的，所以桂枝加芍药汤跟桂枝加大黄汤这二个方剂加芍药的理由，会是治疗这个肚子绞痛的原因。

因为这条是桂林本独有的条目，所以没有这一条的时候，那个研究宋本的人的逻辑，会把前面这个桂枝加芍药汤，认为那个方子是太阳经的表邪陷入太阴经的太阴经病，可是如果这个方子放在这边的话，这个方子才是标准的，那桂枝加芍药汤那个是表邪陷进来的时候，牵连着肚子绞痛，就是他那个层次是有一点不一样。

那么，而这个方子放在这边的另外一个意义，就是，他同时反证了那个太阳篇里头那个桂枝去桂加苓术汤的正确性。因为这个地方是桂枝去芍加苓术汤嘛，那就是当这个情况，病机是这个表邪开始往太阴的区块陷进来了，它也没有完全陷进来，它还挂在太阳区块，因为挂在那边哪，所以那个邪气就好像要进来不进来，要出去不出去。

那它往太阴这个地方跑的时候呢，你就想吐了，就拉肚子了，可是你身体好像元气有一点的想把它推出来，他又往太阳那边跑了，然后又不拉了，又不吐了，就是这个吐跟拉的感觉是一下一下的。

这个一阵一阵的，怎么没有那个持续感？那没有那个持续感就把脉，把这个脉他有没有浮脉，如果有浮脉就代表这个病他挂在太阳。然后另外他这个脉在这种情况通常都会涩，就是这个病邪要进不进，要出不出的，这个气不通畅的，所以呢，这种情况下就要把这个太阴之邪往太阳推，那第一个就是去芍药，对不对？解掉桂枝汤那个往里的药性，全部都往外推。那么太阴本身要补强他的那个吸水的机能，脾胃的运化机能，而这个东西又不是完全的中焦病，就挂到太阳的，所以不用干姜了，就加茯苓白术就对了。所以这个汤的意义，本身呢，这个才是太阴病比较标准的逆流挽舟法。

《金鉴》桂枝去芍药加茯苓白术汤，即桂枝，甘草，生姜，大枣，茯苓，白术也，根据本方减去大枣，生姜，即苓桂术甘汤也。

【茯苓桂枝白术甘草汤治咽中似有一物堵塞】刘渡舟

我在京西城子煤矿带学生实习时，一位学生接诊了一个老妇人，主诉咽中似有一物堵塞，吐之不出，咽之不下，根据病情开了四七汤，连服几剂没效。我一看，舌苔水滑，六脉俱弦，还有气上冲的感觉，等到这个气冲到咽喉部时，就觉得堵闷特别严重，而且有心慌、心跳等症。我诊断为水气上冲，换了苓桂术甘汤，只吃了一剂就有效。

【湘本对照】太阴病，恶风，欲吐不吐，下利时其时疏，此为脾受风，脉当浮而涩，宜茯苓白术桂枝半夏生姜汤主之。（通行本佚，湘本）

注家　风邪入脾之证，盖外邪之内中也（后贤谓直中阴经者是也）。以外证恶风，故知为客邪之感。引食则欲吐不吐者，里寒而气不上逆也。下利则时甚时疏者，风入而乍鼓乍衰也。脾受外风之乘，必召内风之侮，以脉浮而涩，不兼弦象，故但属脾病，不系肝乘之例。且邪入在里，亦不必外具四肢烦疼之证。宜茯苓白术桂枝半夏生姜汤主之。姜、术、苓、夏，宣胃运脾，温中降逆，仅入桂枝一味和外祛风，知所重固仍在救里也。

《会通》此节言太阴中寒，以致三焦不和之证治。吐逆者，上焦不和也；腹中冷痛，中焦不和也；雷鸣下利，下焦不和也。以脉沉紧，有弦象，知里不虚。故用小柴胡汤以调和三焦之气，加茯苓白术，温脾除湿，以止下利。此与甘草泻心汤证，“其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，干呕”相似。唯心下不痞硬，故用柴胡汤而不用泻心也。

【湘本对照】太阴病，恶寒吐逆，腹中冷痛，雷鸣下利，此为脾受寒，脉当紧而弱，干姜附子麻黄薤白汤主之（通行本佚，依《义疏》补）

注家　寒邪入脾之证，后贤所谓直中阴经者是也。太阴中寒，外虽恶寒，但有身热而无发热，亦无头痛身痛诸证，当手足自温，不似少阴之四肢厥冷。乃内见吐逆，腹中冷痛，雷鸣下利者，此脾因两寒，水寒上犯，脾受外寒，因召肾阴之侮。冷痛者，荣中之寒；雷鸣者，卫气之乱，荣寒而卫陷腹中，故为冷痛雷鸣之变（雷鸣为水气相逐，其有实有虚，有寒有热，当以脉象兼证为辨，如甘草泻心汤主治之雷鸣下利，乃兼热化之证，本条则为纯寒气陷之证）。证象有表有里（恶寒为表，吐处为里）而里甚表微。脉象紧而按弱，紧象在外，弱象在里，此表寒而里虚也。证象虽虚，而非少阴脉微肢厥吐利亡阳之候，故知寒入中焦，真犯脾络。太阴中寒，当治同少阴，故以干姜附麻黄薤白汤表里兼治。姜、附温里以固阳根，则麻黄解表无发阳之虑，佐薤白以散肺与大肠气痹，府藏之气顺接，则吐利止而内外之邪解矣。

【通行本】阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。（256）。

【罗按】承气辈，就是调胃承气汤，小承气汤，大承气汤之类的方剂。如有谵语，腹大实痛，本条应当用大承汤，前面说过，“下利，脉滑而数者，有宿食也”，是以脉辩病。

本条应读为“下利，脉滑而数者，有宿食也，可下之，宜服承气辈。”脉滑而数，为里实有热，下利见此脉，为有宿食的缘故，当下之，宜大承气汤。

注家　本条所述下利，即指今之肠炎、痢疾而言。中医治病重在辩证，其以太阳病证出现者，即依汗法解之，以阳明病出现者，即依法下以解之，其以少阳证出现者，即依法和解之。本是活泼泼的，不存任何成见。治痢如是，治它病亦无不如是也。

本条辩证的依据是“下利，脉滑而数者，有宿食也”，以脉来辨里有宿食，《伤寒论》中有一条，《金匮》腹满篇中有“脉数而滑者，实也，有宿食”，“脉紧如转索无常者，有宿食也”，“寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食”。阳明病里有热，开始本应能食（参见 197 条），但随着里热的伤津烁液，食反不得消化而逐渐成为宿食。如果还没有结滞而影响气血运行，则其脉滑数，若影响到气血运行，则必不滑而涩也。若大便硬，腹气不通，已大实满，脉不当滑矣。本条虽有下利，但脉滑而数者，有宿食也。下利，脉滑而数者，实也，以其为宿食，故治从阳明，宜承气辈。若大便溏者，是太阴脾湿，阴滞气机，宜厚朴枳实白术甘草汤，温脾化湿。

《会通》宿食之病，本属阳明，然阳明与太阴相表里。胃有宿食原由脾阳气弱，失健运之常，致气滞而为腹满之太阴病。脉滑而实者，为宿食之候，可以阳明病治法，随证微甚，以小承气或大承气下之。若大便溏者，知胃气素弱，宜厚朴枳实白术甘草汤，清导和平之剂。枳朴以行宿食而消腹满，术草以除湿滞而止便溏。诚良方也。