辨少阴病脉证并治二十

胡希恕　少阴病，根据八纲看，就是表阴证。

刘渡舟　少阴，因为它外有太阴病下利等症状，内可合有厥阴病手足厥冷等症状，少阴一经之病就可以代表三阴经。所以说：学伤寒，太阳病篇应学好；三阴篇，应该将少阴篇学好。太阳和少阴，一个阳经一个阴经，在六经辩证中很重要，很有代表性。

足少阴肾脏为水火之脏。水为阴，火为阳，所以肾为阴阳之根本，是先天之气所系之地。中医讲先天与后天，先天讲阴阳，后天讲气血。先天秉自于父母，后天秉自于水谷。如果邪气客于少阴，肾气受伤，就会出现阴阳不平衡，产生阳虚的寒证或者阴虚的热证。一旦发展下去，可能会出现阴阳离决。”阴阳离决，精气乃绝“，人的生命就危险了。因此少阴病有预后不良的死证。

少阴病也有原发与继发的两类病，原发的多见于老年人，或者阳虚弱者，感寒之后可以直中少阴，或者由于误治误下用凉药，伤了少阴阳气。

古人云：“老怕伤寒少怕痨”。因为老人阳虚，寒邪伤阳，易直中少阴。这是原发的少阴病。继发的少阴病，一个由太阴传变而来，譬如太阴病下利，到一定程度后就传到少阴。中焦的腹泻可变成下焦的虚寒。太阴为三阴的屏障。脾胃之气若强，感邪后就不会发生阴证。只有突破此屏障，如下利、呕吐，脾胃虚寒后就会出现少阴病、厥阴病。

一个是由于误治，用苦寒泻下之药、发汗之药伤了少阴之阴阳，尤其是少阴的阳气，就会出现少阴病。还有的少阴病是由太阳传入的，因太阳与少阴相表里，膀胱和肾互相联系，所以膀胱之邪可以直接传于少阴，这是表里传。当然，这第三种情况也是少阴本身阳气虚寒的缘故。由于太阳与少阴为阴阳表里关系，往往会出现邪在太阳已内连少阴；也有寒中少阴，外连太阳的情况。

少阴病阳虚，不能制水，气不化津，就会出现小便不利、水气泛滥的症状；若是阴虚阳亢，水亏火旺，就会出现心肾不交，心火为病，心烦不寐的症状。为什么会出现水证、火证？这和少阴主水火分不开。从六经辩证看少阴病，说了阴阳两个方面，但其重点在阳虚阴寒证。

因此，少阴病的提纲是以“脉微细，但欲寐”作为前提的。关于少阴病的预后问题。如果少阴病出现了恶寒、身倦或下利而有手足温，或者发热欲去衣被等阳气恢复的现象，这就反映少阴的阳气恢复，可救治。手足温、发热、欲去衣被为阴气退、阳气复的好现象，是少阴病退，而不是病进。如果少阴病，身倦、手足厥冷、下利、脉不至，这将预后不良，是阳气亡的迹象。

少阴病治疗法则：阴寒证以扶阳消阴为主，益火之源以消阴翳，代表方为四逆汤；阳热证以滋阴泄火为主，壮水之主以制阳光，代表方为黄连阿胶汤。

《金鉴》少阴肾经，水火之藏，邪伤其经，随人虚实，或从水化以为寒，或从火化以为热。水化为阴寒之邪，是其本也；火化为阳热之邪，是其标也。阴邪其脉沉细而微，阳邪其脉沉细而数。至其见证，亦各有别。阴邪但欲寐身无热，阳邪虽欲寐则多心烦。阴邪背恶寒口中和，阳邪背恶寒则口中燥。阴邪咽痛不肿，阳邪咽痛则肿；阴邪腹痛下利清谷，阳邪腹痛下利清水或便脓血也。阴邪外热面色赤，里寒大便利，小便白；阳邪外寒手足厥，里热大便秘，小便赤。此少阴标本寒热之脉证也。凡从本之治，均宜温寒回阳；从标之治，均宜攻热救阴。回阳救阴，其机甚微，总在临证详究，辨别标本寒热，以急施其治，庶克有济，稍缓则不及矣。

【病因与病机】心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主。

【辩证要点】脉微细、神疲思睡、畏寒踡卧、下利清谷、自利而渴、四肢厥逆、冷汗自出、腹中疼痛。

张锡纯　中焦脂膜团聚之处，脾居其中，斯为太阴，前已言之。而下焦脂膜团聚之处，肾居其中，故名少阴。少阴之府在肾，少阴之经即团聚之脂膜也。为其与中焦团聚之处相连，是以外感之传递，可由太阴而传入少阴也。

少阴之病，有凉有热。说者谓，若自太阴传来，是阳明、少阳之邪顺序传入少阴则为热证，若外感之邪直中真阴则为寒证者。而愚临证实验以来，知少阴病之凉者原非直中，乃自太阳传来为表里之相传，亦为腑脏之相传（膀胱），因太阳之府相连之脂膜，原与包肾之脂膜相通也。其间有直中者，或因少阴骤虚之时，饮食寒凉而得，此不过百中之一二，其治法原当另商也。至少阴病之热者，非必自传经而来，多由伏气化热入少阴也。所谓伏气者，因其素受外寒甚轻，不能即病，其所受之寒气伏于三焦脂膜之中，阻塞气化之升降而化热（气化因阻塞而生热伏气即可与之相合而化热），恒因少阴之虚损，伏气即乘虚而窜入少阴，此乃少阴之热病初得即宜用凉药者也。

至无论其病之或凉或热而脉皆微细者，诚以脉之跳动发于心，而脉之所以跳动有力者，又关于肾。

心肾者，水火之根源也，心肾之气相济，则身中之气化自然壮旺，心肾之气若相离，身中之气化遽形衰惫。

少阴有病者，其肾气为外邪遏抑不能上升以济心，是以无论病之为凉为热，其脉象皆微细无力也。其但欲寐者，因心肾之气不交，身中之气化衰惫，精神必然倦懒，是以常常闭目以静自休息。又因肾气不能上达以吸引心阳下潜，是以虽闭目休息不能成寐，而为但欲寐之状也。

注家　少阴病乃全身机能低下，人体自我恢复功能极为被动的体质或状态的概括。脉微是谓阳气衰微，无力鼓动气血运行。脉细，是阴血虚少，脉道不充则脉细。表少阴心肾之阳已虚。微主阳虚，细主阴虚。“但欲寐”是证名。因阳气虚衰所致朦胧欲睡貌，为少阴经主症之一。是一种朦胧迷糊、似睡非睡、似醒非醒的状态。

沈尧封　微，薄也，属阳虚。细，小也，属阴虚。但欲寐者，卫气行于阴而不行于阳也。此是少阴病之提纲。凡称少阴病，必见但欲寐之证据，而其脉或微或细，见一即是，不必并见。

《金鉴》少阴肾经，阴盛之藏也。少阴受邪，则阳气微，故脉细也。卫气行阳则寤，行阴则寐，少阴受邪，则阴盛而行阴者多，故但欲寐也。此少阴病之提纲，后凡称少阴病者，皆指此脉证而言也。

方有执　少阴肾经也，居于极下，其脉起于小趾之下。《灵枢》曰：是主所生病者，嗜卧但欲寐。盖人肖天地，天地之气行于阳则辟而晓，行于阴则阖而夜，故人之气行于阳则动而寤，行于阴则静而寐。凡病人但欲寐者，邪客于阴故也。

张石顽　此言少阴之总脉总证也。盖少阴属水主静，即使热邪传至其经，在先之脉虽浮大，此时亦必变为沉细；在先之证虽烦热不宁，此时亦必变为昏沉嗜卧。但须辨出脉细沉数、口中燥为热证；脉沉微细、口中和为寒证，以此明辨，万无差误矣。

程应旄　凡阴脉皆沉，异乎太阳之浮，不必言矣。阳明脉大，微者大之反；少阳脉弦，细者弦之反，沉兼微细，阴证定矣。

《医学心悟》“问曰：但欲寐，何以是直中寒证？答曰：寒邪属阴，阴主静，静则多眠。”治宜温经回阳，用四逆汤等方。《内经》云：肾者，主蛰封藏之本，精之处也。其华在发，其充在骨，为阴中之少阴。

胡希恕　少阴病也是表证，表阴病，一般的表证，也类似太阳病，但是脉虽然浮，但比较微细，由于这个少阴病虚，这个人但欲寐，喜欢躺着，喜卧，困倦。平时很少遇到感冒这种少阴病，还是太阳病多。少阴多发于身体特别虚的人，或者老年人，气血俱衰，得外感，常常发生少阴病，就是脉不浮，而偏于微细，也有身疼体痛，头痛项强等，但是，但欲寐。

刘渡舟　足少阴为肾，手少阴为心。少阴为病属于正虚，三阴病以正虚为主，三阳病则以邪气实为主。正气虚，涉及少阴时则为其阴阳水火不足，阴阳皆虚，所以脉微细。微为阳虚，细为阴虚，由脉微细就可反映少阴的阴阳皆虚，且以阳虚为主。

所谓“但欲寐”，指人想睡觉，但不能睡得很香、很沉。为什么会“但欲寐”？成无己注：“卫气行于阳而寤，行于阴而寐”。正常人白天工作、学习则寤，夜晚而睡则寐。邪气传于少阴，少阴阳气一虚，阴气就盛。阳虚阴盛，卫气行于阳道的时间就长了。阳主亢盛，主人的生机；阴主消极，主睡眠。所以这人就打不起精神，而“但欲寐也”。“但欲寐”，形容出少阴病阳虚阴盛的特点。人讲精神，中医讲精气神。肾主藏精，心主藏神。心肾好，人才会有精神，才会健康。而少阴为病，脉微细，水火之精华没有了，人也就没有精神了。大家都有体会，在工作、学习很疲乏时，就会打哈欠，感觉疲乏，想睡觉，即“但欲寐”，这就是太疲乏，用脑过度，精神有所节制的体现。“但欲寐“，还反映了少阴的阴阳不足。老年人往往喜欢似睡非睡，打瞌睡。这是因为人老了，肾气虚了，阴阳皆虚了。“但欲寐”，就是反映精力减退不足，既嗜睡，又区别于正常人的睡眠。正常人睡觉后，精神得到恢复，而“但欲寐”不能解乏。“但欲寐”为阳虚阴盛，水火精气不足，是病理情况。

为什么仲景要将“但欲寐”作为少阴病的提纲证？在临床上见到“但欲寐”的患者，就要知道这是少阴病阳虚阴盛的症状，以老年人多见。

郝万山　“微者薄也”，指脉搏搏动的幅度非常非常的弱，轻轻的一摸，摸不到，重重的一按，还是摸不到，怎么回事？轻轻的一摸，因为它搏动得很微弱，你还没摸到呢，重重的一按，你把他的血管压瘪了，还是摸不到，在这浮和沉之间仔细去琢磨，才能够摸到微微的搏动。出现这样的脉象，它提示了阳气虚，鼓动无力。细是什么意思？“细者小也”，细如发丝，脉搏很窄，它提示了阴液虚，阴血虚，脉道不能充盈。所以既微且细，它提示了什么问题呢？提示了阴阳俱虚，把微脉放在前面，那提示了什么呢，阴阳俱虚，而又以阳虚为主。

少阴病是阴阳俱虚，而又以肾阳虚衰为主的，依据是什么，依据就是提纲证中的脉微细，微主阳虚，细主阴虚，微在前而细在后，所以它是以阳虚为主，这样的一个脉象，我们还用描述那么症状吗？什么“畏寒踡卧，下利清谷，自利而渴，四肢厥逆，冷汗自出，腹中疼痛”。不用描述那么多症状，一看到这样的脉象，我们就知道了，它的机体处于一种机能衰竭的状态。“但欲寐”，这个但不是表转折，它的意思是仅仅、只是，欲是要，只是要睡。那到了晚上了我们特别的困，只是想睡，电视也看不进去，这是正常的现象。

人有一个健康的体魄，你有体，你才能够有魄，精神活动是靠能量来维持的，他现在阴精阳气大虚，人本能量不足，精神失养，所以就出现了这么严重的精神萎靡不振的，意识朦胧的状态，甚至我们可以说是意识朦胧的状态。

少阴病的提纲，以脉微细这样的脉象，以但欲寐这样的精神症状来提示少阴病是心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的这样一个证候的病机，这样的提纲是非常恰当的，是恰如其分的。

【少阴之为病但欲寐麻黄附子甘草汤医案】曹颖甫

余尝治上海电报局高君之公子，年五龄。身无热，亦不恶寒，二便如常，但欲寐，强呼之醒与之食，食已，又呼呼睡去。按其脉微细无力。余日：此仲景先圣所谓“少阴之为病，脉微细、但欲寐也”。顾余知治之之方，尚不敢必治之之验，请另乞诊于高明。高君自明西医理，能注射强心针，顾又知强心针仅能取效于一时，非根本之图，强请立方。余不获已，书熟附片八分、净麻黄一钱、炙甘草一钱与之。又恐其食而不化，略加六神曲、炒麦芽等消食健脾之品。次日复诊，脉略起，睡时略减，当于原方加减。五日而痧疹出，微汗与俱，疹密布周身，稠逾其它痧孩。痧布达五日之久，而胸闷不除，大热不减，当于麻杏甘石重剂，始获痊愈。一月后，高公子又以微感风寒，复发嗜寐之恙，脉转微细，与前度仿佛。此时，余已成竹在胸，不虞其变，依然以麻黄附子甘草汤轻剂与之，四月而蒇。

注家按　邪入少阴多为心肾虚衰，气血不足的病变，心肾虚衰，阴寒内盛，正不胜邪，反被邪困而见但欲寐；阳气衰微，鼓动无力，故脉微；阴血不足，脉道不充，则脉细。与麻黄附子甘草汤轻剂，缓温少阴阳气则愈。

娄绍昆　在临床上，我用麻黄附子细辛汤除治疗老人、小孩、产妇等体弱者的外感发热之外，还经常治疗过敏性鼻炎、病态窦房结综合征、血管神经性头痛、荨麻疹等病，都能取得意外的疗效。我辨证用方的依据不仅仅是这条“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”更多的是根据少阴病的提纲证：“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”也就是说临床上遇见上述的过敏性鼻炎等病，只要病人脉微细或者脉紧，恶寒肢凉，神疲思睡，就可以给予麻黄附子细辛汤。这样简单的方药能够冶愈或改善这些异常顽固的疾病，使我不得不对其内在的机制产牛浓厚的兴趣。

张丰先生曾经给我说过叮以依据提纲证用麻黄附子细辛汤治疗慢性肝炎，我就一直难以理解。

“慢性肝炎病人中，一些人除了有乏力、精神不振、脉沉细者之外，没有发现其他症状，这正符合麻黄附子细辛汤方证。所以一些病人连续服药两个月后，在自觉症状改善的同时，肝功能也恢复正常。”张丰回答道。

我从张丰先生的成功诊治中，受到不少的启发。我虽然也口口声声说自己在学习与应用方证辨证，但一遇见具体的病症，又会不知不觉地转向病机病因的辨证。

不过我真的还不知道慢性肝炎的乏力、精神不振、脉沉细者的这些脉症和麻黄附子细辛汤证会有内在的联系。现在经他挑明了，的确觉得有点儿靠谱。但我自己这种比较、概括、归纳、总结的能力比较差，如果遇见一种新的病症，又会一筹莫展，我的内心充满着羡慕、渴望与焦急。

事情并不是如你想的这般复杂，首先要正确对待西医的病名，不要把它和中医的病因病机简单地相对应，这样就可以排除先人为主的成见，然后细心地对照仲景著作的前后条文，就会慢慢地体悟到仲景的良苦用心。

在《伤寒论》六病提纲证中，只有太阳病与少阴病的提纲证中有脉象的记载，同时它们在条文中都是首先论述的。如“太阳之为病，脉浮...”“少阴之为病，脉微细...”这一写作笔法不会是随意的，它可以提示一些仲景诊治意图。“脉微细”是诊断少阴病的点睛之笔，它就是指病人阳气虚，气血虚。

仲景这里高度慨括了一大群人，譬如老人、小孩、产后的妇女，以及许多体弱久病者，他们的共同特征就是脉象细小无力。当这些人来看病时，讲不出自己哪里痈苦，只不过体能很差，只是想睡而已。某些肝病患者，就具备上述的病况，所以我诊为少阴病，如果符合麻黄附子细辛汤证的话，就投以该方，长期服药，定期检查肝功能，耐心治疗二三月，大多患者体能恢复，肝功能恢复正常的人也不在少数。诊治上难以入手的病人，不外乎两，大类。一类症状杂乱，一类症状缺失。症状缺失的病人，只要具有脉象细小无力而神疲思睡的病象，均可从少阴病人手进行思考。当然我这种把少阴病诊断推而广之的想法还有待于临床的检验。

少阴病病人症状缺失的文本依据至少有两点。一是少阴病的提纲证里除了通过“脉微细”告诉我们病人气血不足之外，几乎没有一个明确的症状。“但欲寐”是一个生理现象或者说是一个亚健康状态，健康的人也时有发生。二是仲景在少阴病篇中四次使用“得之”一词，日本汉方家考注认为，“得之”是病人对自己“发病的具体时间不清楚”的时候使用的字句。为什么病人对自已的发病时间不清楚呢？就因为病人没有自觉症状，或者是病人的自觉症状很轻微。张丰先生的这番话使我在学习《伤寒论》文本时，找到了一个极好的切入点，原来仲景借助于遣词用字的高度技巧，在词语的移动变换中引导我们去领略他的医学思想。

【涪古本对照】少阴病，欲吐而不烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴，虚故引水自救。小便白者，少阴病形悉具。其人小便白者，下焦虚寒，不能制溲，故白也。

【病因与病机】上有实热下有虚寒。

【辩证依据】自利而渴者。

注家　表证少阴阳虚，邪伤少阴，正气与之相争，少阴阳气不足抗邪不力，欲吐而不能吐，故心烦莫名。自利不渴属太阴脾虚，少阴下利，不但脾阳虚，而且肾阳亦虚，自利渴者，是少阴肾阳虚衰不能气化，津不上承，故渴。小便色白不黄，是肾阳虚不能温化水液。

张拱端　少阳为阳枢，少阴为阴枢。少阴欲吐不吐者，以少阴有水复有火，水火之气循环上下不利，故欲吐不吐也。少阳喜呕者，以内外之气由焦膜中行，焦膜不利则气难于出入，是以逆于胃而为呕，呕则气少畅，故喜呕，此少阴欲吐、少阳喜呕之所以然也。又太阴、少阴俱有自利证，少阴自利而渴，从少阴本热之化也。太阴自利不渴，从太阴本湿之化也。若治少阴上焦口渴之实热，罔顾及下焦下利之虚寒，则下利不止矣。故凡对于水火分病，则当用寒热之药分治之。对于水火合病，无妨用寒热之药合治之。本论用方有纯于寒有纯于热，复有寒热并用者，即此理也。张锡纯曰：本节未列治法，张氏谓上有实热下有虚寒，宜用寒热之药。函问：师答曰：宜用生地一两，生杭芍五钱，附子二钱，干姜二钱，细辛一钱，计五味，不宜用石膏。

胡希恕　“欲吐不吐”，里头要停水就要吐，而又不得吐出，“心烦，但欲寐”是少阴病的本证。就是外边表现为少阴病，同时里内头有停饮，所以欲吐不吐而心烦。少阴病也有时候传里传阳明，比较少。一般少阴病的这种表证，传里常传太阴，尤其胃有停水，开始得病就是欲吐不吐而心烦，最终是传里发生太阴病了，非到五六天的时候，这个少阴病支持在表的时间最短，二三日以后，四五日就常传里了，到五六天自利而渴者，属少阴也。

太阴病篇有“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服理中四逆辈。”，这是虚寒在里，它不象热，一般病于太阴发生虚寒在里的这种下利，它不渴。那么渴呢，都是有热。现在这个渴呢，与少阴有关系，因为少阴就是津液虚，就是津虚血少，本来就虚，它一下利更丧失体液，所以说是渴。这个渴不是里热这个渴，阴寒下利应该不渴，一下利更使这个津液虚，本来就虚，那么这个虚，它缺水呀，虚故引水自救，这么一种反应的渴，不是象里头有热的渴那么厉害，所以它搁个属少阴也。

“若小便色白者”，这肯定不是热，而是寒，虚寒，这是下焦虚有寒的问题，所以说它是少阴病的渴，它是虚的渴。太阳篇“伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者，必衄，宜桂枝汤。”，这个跟那个是一样的，小便清里无热，真正热，小便必红赤不可，假设小便清多，这个病不是里热的问题。若不大便，头痛有热，那可能是阳明。不大便不一定是阳明，得看看这个小便如何，如果小便赤，肯定用承气汤，那么小便清，就是这里说色白了，那肯定里头没热，那么这脑袋痛呀，还是表证，发热头痛，那还是要解表。

尿的成分多少些胆汁，消化及代谢产物，如尿素等，正常平人是淡黄的，它不会白的，如果色白说明这个水参与消化的成分没有，正是这个机能的虚衰没有得到正常的消化。

一般阴寒下利不渴，真正虚它也渴，这种渴不甚，看看它小便是黄赤，还是清白，黄赤肯定是里有热。那个渴既不是少阴，也不是太阴，不是少阴病转属太阴了，肯定它是以前发生少阴病，也要转属阳明了，那么它要是小便色白呢，肯定上面那个断法是对的。

陈修园　少阴上火而下水，水火济则阴阳交而枢机转矣。少阴病，其脉从肺出，络心注胸中，胸中不爽，欲吐而不能吐，心中热烦，不能寐而但欲寐，此水火不济，阴阳不交，机枢不转之象也。五日，正少阴主气之期，至六日，其数已足，火不下交而自利，水不上交而作渴者，此属少阴之水火虚也。水虚无以沃焚，火虚无以致水，虚故引水自救，此少阴病寒热俱有之证也。若少阴热则小便必亦，若小便色白者，白为阴寒，少阴阴寒之病形悉具，此确切不移之诊法也。原其小便之所以白者，以下焦虚有寒，全失上焦君火之热化，不能制水，故令色白。此言少阴上火下水之病也。

舒弛远　《经络考》云：舌下有二隐窍，名曰廉泉，运动开张，津液涌出。然必藉肾中真阳为之熏腾，乃是以上供。若寒邪侵到少阴，则具阳受困，津液不得上潮，故曰口渴。与三阳经之邪热烁干津液者，大相反也。

刘渡舟　论述少阴病阳虚水火不济的证候，从中可以看出张仲景的辩证思想。此病既像热证又像寒证，“欲吐不吐，心烦，自利而渴”很像热证，但它并不是热证，是一个少阴病虚寒证。条文最后以小便的颜色来确定寒热，在辩证上起到一锤定音的关键作用，“小便色白者，少阴病形悉具”，才知道它是少阴病的寒证。

少阴抗邪无力，出现欲受不甘，欲拒不能的情形，就会“欲吐不吐，且心烦”。“但欲寐”，反映了少阴病的本质，阳气一虚，阴气用事，阴多阳少。此时，可见少阴病的主证：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。主证见之，应用四逆汤以温之，扶阳以消阴。

在临床上见到“欲吐不吐，心烦，但欲寐”，搞不清是阴是阳，是寒是热，因而治疗不及时，就会使病拖延了。初得病时，“欲吐不吐，心烦”，正气还有抗邪之意，到了五六日时，阳气更虚，寒邪更盛，就“自利而渴”。“自利”为自发下利，少阴有寒，就有了里寒少阴火衰，寒盛于里，出现下利。为什么会渴？自利不渴属太阴也，自利而渴属少阴也。少阴主下焦，肾阳存于下焦，肾阳有气化津液的作用，肾阳一虚衰，不能气化津液，致津液缺乏，就会口渴。少阴病拖延到五六日，邪更盛，少阴正气更衰。肾主水，心主火。少阴阳虚在下，火无阳以温，就出现下利。

肾水无阳气以蒸化津液，不能上升，就出现口渴，需引水自救，而饮下的水因少阴阳虚不化而不能变成正常的津液。从心烦、口渴这些症状看，像是有阳热，但从腹泻下利、但欲寐来看，这人又是虚寒证。仲景举出关键症状：小便色白者，少阴病形悉具。凡小便不黄不赤，而是小便清白的，为少阴虚有寒，不能制水。此病下利，但欲寐，且小便色白，这是少阴寒证。心烦，欲吐不吐，口渴，皆为少阴阳虚气化不利，少阴想要抗邪而又无力，此实际为少阴阳虚的反映。

以前曾学过“伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者，必衄，宜桂枝汤。”就是以小便清分表里证的。此条小便清，色白，属少阴病。我们从小便就可辩证，分清表、里、寒、热。张景岳的“十问歌”就要问大小便的情况。

郝万山　这是讲的一个少阴寒化证形成过程。它的主要临床特征。“欲吐不吐，心烦”，这是真阳被阴寒所郁，阳气欲受不甘，欲却不能，真阳被阴寒所郁之后，人体的阳气它并不甘心外来的邪气的侵袭，它要抗邪，但是真阳欲受不甘。所以想吐又吐不出来，这个时候出现了心里头难受。

“但欲寐”，阴精阳气已经虚衰了，精神失养，所以精神出现了萎靡不振，甚至意识朦胧的状态。少阴寒化证的典型症状，“自利而渴”，应当是下利清谷，它的下利是泻下的是不消化的食物，病机主要是肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权。肾阳虚衰，肾中火不足了，就象我们做饭的时候，底下的炉子没有火了，米还是米，水还是水，这就是火不暖土的表现，腐熟无权，当然拉出来的还是不消化的食物。太阴病下利的特点充其量就是大便稀溏，一旦拉的是不消化的食物，那就是病已经涉及到少阴了。

“自利而渴”，这个口渴是肾阳虚衰，气化失司，津液不化的表现，这种虚寒性的口渴，它是喜热饮，不多饮，它绝对和阳明胃热弥漫，津气两伤的那个白虎加人参汤证的大烦渴不解，舌上干燥而烦，欲得饮水数升者的那种症状是完全不同的。太阴下利，自利不渴者，属太阴；少阴下利，自利而渴者，属少阴，这是我们鉴别太阴和少阴下利的要点和关键。

“虚故引水自救”，没说热而说虚，肾阳虚，气化失司，津液不能化生，津液也不足，所以内有所缺，必外有所求，人的生理需要，津液不能够化生，出现了口渴，他就要“引水自救”，所以他要喝水。上边又有心烦，又有口喝，那会不会是热证啊“若小便色白者，少阴病形悉具”。那要看看小便，如果是小便短赤的，没准儿还是个热证，所以小便清长，小便色白，这才判定是少阴病的证候全具备了，为什么呢？“小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白“。为什么出现了小便清长，这是因为肾阳虚，不能够制约水饮，不能够温化水饮，所以渴的是白水，排出来的还是白水。

当然肾阳虚，在小便的表现上，可以是小便清长，也可以是小便不利，小便少。小便清长的，那是阳不制水，或者说阳不摄阴，阳不化水，阳不摄阴，那就会出现小便清长。出现小便不利的，那是阳虚气化失司，使水液不能外排，它就会出现尿少。就少阴病的阴虚来说，在小便表现上，可以是小便清长，也可能是小便不利，小便少，后面我们会提到的。对于肾阳虚衰，阳不摄阴的小便清长，小便量多，尤其是表现在夜间明显，老年人为什么夜尿频呢，那是因为老年人肾阳虚了，阳不摄阴了。

【金匮肾气丸利尿医案】郝万山

有一年，我去农场劳动三个月，和我住同一个房间是我们医院的药房的老主任，这个老主任和我住了两天以后，他说，哎呀，小郝，我有个问题你帮我解决解决。我一宿一宿睡不好觉，夜尿频。他很知道，说这是肾阳虚的表现，我说路师傅，要不我星期天我进城的时候，他不进城，我星期天进城的时候给您带一点金匮肾气丸。我第一周回城里，就给他带了四盒金匮肾气丸，到了晚上他就吃了 4 粒，我这个睡觉睡得特别好，一夜睡得什么都不知道，昏天黑地的。第二天醒了，我说师傅，昨天晚上小便怎么样啊，他说，原来我晚上起来两次，我昨天晚上起来 4 次。我说，你吃了金匮肾气丸了吗。他说，吃了啊，我晚上吃了 4 丸，起来 4 次。我突然想到金匮肾气丸里是由地黄丸加上附子、肉桂所组成的，地黄丸里三补三泻，那些助肾阳的药还没发挥作用，那个泽泻，那个茯苓，先发挥了利尿作用，所以他当天就起来 4 次。因此我们今后治疗肾阳虚，阳不摄阴的这种夜尿频繁的时候，你不要让他晚上吃药，早晨吃，中午吃就可以了。因为补肾阳的药发挥作用很慢，而利尿的药几乎是立竿见影。

【罗按】后边附许学士医案，就以实例说明了这里的阴阳脉指的是尺寸，就是尺寸脉俱紧了。脉阴阳俱紧，为伤寒之脉，若见无汗，就是麻黄证了，现在有汗，不是麻黄证。前面说了，“阳动则汗出”，就是说阳虚就汗出，表阳虚，卫阳不固，所以汗出。阳虚的表证，就是少阴。少阴得此脉证者，应当咽痛而复吐利。仲景云：阴不得有汗。此有汗乃少阴阴寒太盛，逼迫虚阳外亡。少阴之脉，循喉咙，络舌，虚阳上越，加津液虚，肾的气化功能失效，津液不能上承，故咽痛。胃气上逆而吐，尺脉紧者为里有寒，里有寒饮，故利。

《金鉴》病人脉阴阳俱紧发热无汗者，太阳伤寒证也；发热汗出不止者，太阳亡阳证也。今脉紧无热而反汗出，此属少阴。然少阴证，法当咽痛而复吐利也。上条脉微无汗，不可发汗者，是以脉为主也；此条有汗脉紧，不可发汗者，是以证为主也。从脉从证，不可不察。

程知　阴阳俱紧，伤寒之脉也，法当无汗，而反汗出，太阳之阳外亡也。若以少阴亡阳之证，而认为太阳中风之证，则误矣。少阴之寒上逼，则咽痛而吐，下逼则下利也。

刘渡舟　太阳受邪，病人脉阴阳俱紧，紧主寒主实。脉阴阳俱紧，应该是无汗。太阳病无汗而喘者，麻黄汤主之。如果“反汗出者，亡阳也”，有汗出的证候，这是因为亡阳。亡阳属于少阴病。若正气不虚，邪气亦实，这属于太阳病。少阴病中有阳虚阴盛亡阳，脉沉微；有寒盛亡阳，脉紧。太阳受邪，少阴无力而汗出，此为太阳之邪飞渡少阴也。实在太阳，虚在少阴。

由此可见，《伤寒论》的麻黄汤证，不但邪气实，少阴也是不虚的，所以“无汗而喘”。若少阴已虚，则会“反汗出，亡阳也”，这是少阴病。少阴经受寒邪为咽痛，少阴脏受寒邪则复吐利，此为寒胜阳虚亡阳，脉见紧。

成无己　脉阴阳俱紧，为少阴伤寒，法当无汗，反汗出者，阳虚不固也，故云亡阳。以无阳阴独，是属少阴。《内经》曰：邪客少阴之络，令人嗌痛，不可内食。少阴寒甚，是当咽痛而复吐利。

胡希恕　病人脉阴阳俱紧，伤寒脉，太阳伤寒本为无汗，现在有汗，所以云反汗出者，出汗就不是太阳伤寒了，此亡阳也，这是表虚不固，而津液外亡，亡阳是指津液说的，那么亡失津液，表虚它属于少阴。

少阴病，一般说脉是比较微细的，脉浮而微细，也有浮紧的。这个“脉阴阳俱紧”的这个阳是指的寸，阴指的尺。寸也紧尺也紧，这个紧不是实的问题，它汗出，不是太阳伤寒阳气重于表，这个是亡阳，亡阳者是表虚不固而汗自出。

为什么法当咽痛而复吐利呢？由于这个寸以候表，表的邪热甚，又亡失津液，组织枯燥再一有热，嗓子要痛的。阴脉紧，主寒也主水饮，少阴病这个尺脉紧里有寒饮，所以法当咽痛，而复吐利，冲这个脉阴阳俱紧说的，所以既咽痛而复吐利。

少阴病要有这个汗出脉紧，它这个虽是紧，还是有余的脉，它邪热甚呀，这个传的以传少阳的时候多，那么这个吐利和咽痛，用猪肤汤治，后边有。这个不是的，这是不过是虚热这种证候，不是太阴这种证侯，这种下利也不是真正的太阴下利，这个咽痛呢，就是近于这个少阳病呀，这种孔窍的这种发炎，大概都属于少阳病，这里它说明呀，少阴病要有这个脉，要是传里的话，能发生这个情况。

郝万山　少阴阳衰阴盛来说，有的是以正虚为主的。正虚为主的征候就是应该是脉微细，但欲寐的，自利而渴小便白。还又一种情况是以寒盛为主，这叫寒盛伤阳，尽管你的身体可能还是比较棒，棒小伙子，结果你跑到零下 20 度的地方，又遇到雪崩把你埋了半截，你琢摩琢摩你的少阴阳气再旺，这个阴寒邪气也太盛了，这就造成你手脚冰凉，全身僵硬，这是什么证候呢？是寒盛伤阳的证候，以邪气盛为主。所以它的脉象不是脉微细的而是脉阴阳俱紧。

在《伤寒论》中出现脉阴阳俱紧的脉象见于太阳病和少阴病，当寒邪伤表的时候，因为寒是阴邪，寒是主收引的，寒邪伤表就容易使肌肤的筋脉拘挛，这个时候脉摸上去寸关尺三部脉都紧。寒伤太阳之表，脉阴阳俱紧是脉阴阳俱浮紧，寒伤少阴之里，脉阴阳俱紧是脉阴阳俱沉紧。

所以太阳病和少阴病都有阴阳俱紧的脉象，浮紧的属太阳，沉紧的属少阴。为什么不是脉微细呢？因为这是寒盛伤阳而不是真阳衰微，寒盛伤阳，阳不摄阴所以出现了“反汗出”，为何用个“反”字呢，这是和太阳寒伤表相比较而言的。寒盛伤阳气如果是伤表阳的话，那就会寒邪闭表，不汗出，现在反汗出，这是寒伤里阳，阳不摄阴，所以出现了汗出。在此判断出是亡阳也，亡者伤也，亡阳是指伤阳，寒盛伤了阳气，而不是正虚为主。

“此属少阴”说这个也属于少阴病，那当然属于少阴病了，因为是寒邪伤了少阴的阳气。

“法当咽痛而复吐利”，理应当出现咽痛，这是寒伤少阴之经，因为少阴的经脉循喉咙挟舌本，当寒邪伤少阴经脉的时候，经脉拘挛所以就出现了咽喉的疼痛，寒伤太阳经出现头项强痛，寒伤阳明经出现额头疼痛，寒伤少阳经就出现了偏头痛，寒伤少阴经就出现了咽痛。

“而复吐利”这是寒伤少阴之脏，少阴肾阳被寒邪所伤，不能够温暖脾胃，所以导致脾胃升降失调，于是乎出现了寒邪上逆的呕吐，寒邪下迫的下利。这种寒盛伤阳，和真正的少阴阳衰阴盛有什么本质上的不同呢？寒盛伤阳以邪盛为主，一旦通过治疗，阳气恢复了，驱除寒邪外出，它的预后良好。

就像我们在零下 30 度环境下出现了四肢冰凉，肢体僵硬，只要心跳没有停止，放到一个温暖的房间，经过紧急治疗，人一样可以活得很好。所以寒盛伤阳，病情预后比较好，而对于真阳衰微的少阴病，病情就比较严重了，因为人体的阳气，真阳大衰，生机已经接近泯灭，所以对于真阳衰微的证候我们不能等闲视之，对于寒盛伤阳的证候预后相对来说是比较好的。

太阴病的时候，“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚”，那是以脾阳虚，脾气虚为主，运发失司，升降紊乱，寒湿内盛，寒湿下注的证候，那是以正气虚为主。

太阳病的时候还提到了一个“脉浮而缓，手足自温者，此为系在太阴，太阴者，身当发黄，若小便自利者，则不能发黄，至七八日，遂燥烦下利十余行，必自止，此脾家实，腐秽当去故也”，这个太阴病为什么会自愈呢？那是以邪盛为主而不是以正虚为主。

所以在伤寒论三阴病中要判断它的预后的话，看它是以正虚为主还是以邪盛为主，正虚为主的预后较差，邪盛为主的预后较好，甚至邪盛为主的还可以自愈。

尤在泾　阴阳俱紧，太阳伤寒之脉也，法当无汗，而反汗出者，表虚亡阳，其病不属太阳而属少阴矣。少阴之脉，上膈循喉咙；少阴之脏，为胃之关，为二阴之司。寒邪直入，经脏俱受，故当咽痛而吐利也。此为寒伤太阳，阳虚不任，因遂转入少阴之证。盖太阳者，少阴之表，犹属齿也，唇亡则齿寒，阳亡则阴及，故曰少阴之邪从太阳飞渡者多也。

方中行　亡与无同，古字通用，无阳者，汗且乃血之液，阴主血，寒为阴而伤血，阴邪凑于少阴，阴盛矣，故谓无阳以为之卫护，而汗所以反得自出也。

【按】少阴以水火既济为用者也，水火不交则成病。阳亡于外，则火上炎而咽痛，及欲吐不吐，阴盛于里，则水下趋而下利。故此节为总冒，其义直贯至篇终。

【汗出亡阳咽痛少阴证医案】许学士

病人伤寒数日，自汗，咽喉肿痛，上吐下利，医作伏气。予诊之曰：此证可疑，似是之非，乃少阴也。其脉三部俱紧，安得谓之伏气，伏气脉必浮弱，谓非时寒冷，着人肌肤，咽喉先痛，次下利者是也。近虽有寒冷不时，然当以脉证为主，若误用药，其毙可待。

予先以吴茱萸汤救之，次调之以诸药而愈。论曰：仲景论伏气之病，其脉微弱，喉中痛，似伤寒非喉痹也。实咽中痛，今复下利。仲景云：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴证，法当咽痛而复吐利。”，此证见少阴篇，今人三部脉俱紧，而又自汗，咽痛下利，与伏气异，然毫厘之差，千里之谬，须讲熟此书，精详分别，庶免疑惑矣。

【罗按】仲景云：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”。故此条法当咽痛而复吐利，是有吐利之少阴病，也有虚阳外逃之烦躁欲死。故治用吴茱萸汤主之。

【方歌】一升茱萸三两参，生姜六两救寒浸，大枣十二中宫主，吐利头痛烦躁寻。

注家　少阴病，本质是阳虚或阴虚之候。咳而下利，既见于阴盛阳虚兼水气，也见于阳盛阴虚兼水气。阴盛阳虚当温补元阳，宜四逆辈，兼水气，宜温阳利水，宜真武汤；见于阴虚有热，当滋阴降火，宜黄连阿胶汤，兼水气，治当清滋利水，宜猪苓汤。阴虚火旺，强渍少阴汗，则津伤胃燥，火热之邪扰乱心神则谵语。发汗更伤少阴津液，肾阴伤则化源不继，故小便难。

成无己　咳而下利，里寒而亡津液也，反以火劫，强责少阴汗者，津液内竭，加火气烦之，故谵语，小便难也。

《金鉴》少阴属肾，主水者也。少阴受邪，不能主水，上攻则咳，下攻则利。邪从寒化，真武汤证也；邪从热化，猪苓汤证也。今被火气劫汗，则从热化而转属于胃，故发谵语；津液内竭，故小便难，是皆由强发少阴之汗故也。欲救其阴，白虎、猪苓二汤，择而用之可耳！

方有执　强责，谓过求也。小便与汗，皆血液也。少阴少血，劫汗夺血，则小便为之涸竭，故难也。

胡希恕　以火劫发汗，这是火法迫汗，少阴病，本津液虚，发汗更伤人的津液。若病在表，虽要发汗，但是要微发汗，不象太阳病，更不能用火攻，以火迫使大汗，这更错了，如里头要是有停饮的话，火邪激动停饮，逆于上者，所以逆于肺则必咳，迫于下则必下利，火气入胃呢，那一定要谵语。

少阴病津液本来虚，再迫使大汗出，小便必难，它没有水往下行了。强责少阴发汗，不应该用火劫发汗，这是强责少阴害的，大出汗是不对的。少阴病在表了，也是要用发汗但是发汗更得节制，第一个是火攻不可。

钱天来　邪入少阴，致咳而下利谵语者，以强逼其汗故也。邪在阴经，苟非真阳欲亡，卫气不固，仲景于少阳篇中，已明言阴不得有汗矣，医以其无汗而妄用烧针取汗之法，致火气入里，少阴之脉贯肾络于肺，循喉咙，火气循经上逆，故为咳，从里下攻则下利，阴经本无谵语，而火气留中，乱人神志，一如阳明胃热之状，揆其所由，皆被火气逼劫故也。肺金受烁，化源已竭，水谷不分而津液已亡，尚有谵语之火气在里，则气化必乖，小便必难也。此无他，皆以火气强责少阴汗故也。

郝万山　有咳嗽，有下利，这可以是“寒化证”的真武汤证；阳虚水泛，水邪犯肺就咳嗽，水邪侵渍肠道就下利，也可以是“少阴热化证”的猪苓汤证；水热互结，水邪犯肺，水热邪气犯肺就可以出现咳嗽，水热邪气下侵肠道可以有下利。

但是这两个证候，无论是“寒化”或“热化”，都不可能出现“谵语”，那么现在为什么出现了谵语了呢？“被火气劫故也”，是被医生误用火疗，强迫发汗所造成的，然后火热入内，伤津化燥，燥热上饶心神，而出现了“谵语”，在这个病程中，它必然出现了小便难，小便难就是没有尿，尿少。这是因为误用火疗，伤津耗液，化源不足，当然尿少。所以仲景解释它的原因，“以强责少阴汗也”，这是因为你用火疗的方法，来强迫这个少阴病来发汗，不管是少阴寒化还是热化，你都不能用汗法，因为他本身阴液不足，你用了汗法强迫发汗，汗血同源，发不出汗来就要伤阴，这是伤津证。

刘渡舟　以下三条，从不同角度阐述少阴病不可发汗。少阴病中，咳而下利属于少阴寒证，寒邪上逆则咳，寒邪下注则下利。有的注家认为，咳而下利者为真武汤证。出现谵语者，是由于医生用火气劫少阴之汗引起。劫，为强迫发汗。火劫的发汗，则会伤少阴之阴，使小便难。火邪内留，可以使胃燥津伤，出现火邪内攻的谵语。以上这些坏证，为强求少阴之汗引起。少阴已经阴阳俱虚，还要强迫发汗伤正气，就会引起这些坏证。少阴病为寒证，出现咳而下利时，也不可用火疗。若用了火疗，伤了阴，伤了正气津液，则小便必难，火气伤人则谵语，条文也指出是“强责少阴汗也”。

注家　少阴病，始得之，反发热脉沉者，为邪在经，可与麻黄附子细辛汤。此条已经不在经，而入于里。病里则脉必沉，病虚则脉必细。数脉主热，也主虚，热病虚证多见脉数。在少阴热化证，阴虚则火旺，虚火致数；寒化证，阴盛格阳，虚阳外越致数；阴虚热化证误汗，则易伤阴动血。阳虚寒化证误汗，则致虚阳外脱。

《金鉴》少阴病但欲寐，若脉细沉微，是邪从寒化也。今脉细沉数，乃邪从热化也，即有发热，亦是将转属阳明，非若前所言“少阴病，始得之，反发热脉沉不数，宜麻黄附子细辛汤发汗”者可比也。故曰：病为在里，不可发汗。

程知　言热邪在里，有发汗之禁也。少阴之脉微细，其常也。乃沉而加之以数，正为热邪在里之征。发汗则动经而增燥热，有夺血之变矣。

郑重光　脉细沉而数，里有伏阳矣，故曰病为在里。乃热邪传里之证，断不可发汗，发汗则动经气，而有亡血之变。少阴发热脉沉，是病为在表，以无里证，故可发汗。若脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，是迟为无阳，病为在里，又不得以浮为在表而发汗也。要知阴中有阳沉亦可汗，阳中有阴浮亦当温。此条脉细沉数，数则为热，沉为在里，此阳邪入里，故以发汗而示戒也。

胡希恕　细数之脉，是虚而有热，就是津虚热甚，脉细数，见之于沉，这是在里，津虚热甚的这么一种情况。少阴病要是细数见于浮的那么一个问题呀，要就根据少阳病的那一种发汗法则。现在它脉沉，沉为在里呀，这是虚热在里，不可发汗。

钱天来　少阴病，承上文中风而言也。微细为少阴首条之本脉，然风为阳邪，沉则邪入已深，数则热郁阴分，故为病已在里而不可发汗，非前寒邪在表之反发热，可与麻黄附子细辛汤，及二三日无里证之可与麻黄附子汤，微发汗也。脉微细之伤寒，与脉沉数之中风迥异，而在表在里，尤所当辨，故有是禁。

郝万山　脉细，一般情况下主阴伤，脉沉主病在里，脉数主有热，那完全把它看成是个阴虚有热的少阴热化证。少阴热化病在里当然不可发汗，发汗是治疗表证的。

当然也有的注家说脉沉主阳虚，阳气虚鼓动无力，脉就沉伏不出，脉细主阴虚，阴阳两虚，脉数是正虚之后，一个虚性的代偿。这个脉数不主热，是正气虚了之后，一个虚性的代偿，象“太阳病，下之后，脉促胸闷者，桂枝去芍药汤主之”，那个脉促，它就是脉快，它是胸阳不振，心阳不足，奋力袪邪的一个虚性的兴奋，虚性的代偿。如果要按这样解释的话，这个病又可以是一个少阴寒化证。那少阴寒化证也是病在里啊，那也不可以发汗。当然这两个观点我觉得都可以并存了，无论是热化还是寒化都应当禁汗。

刘渡舟　脉细沉数为阴虚。少阴阴虚与阳虚，皆不可发汗。那少阴病怎么去发汗？仲景是意在言外，因为病在少阴而有外连太阳者，病在太阳而有内连少阴者，若少阴病外连太阳就会有表证，麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤均可发汗，若少阴病已经微了，就不可用这些方子发汗了，若再发汗则亡阳了。细沉数，少阴之阴气已虚，若发汗则更伤津液伤阴。

因此，前两条是从外表看有些可汗之证，但从正气、从少阴来说，已经是少阴的阴阳虚，经不起发汗了。后世医家在发汗法中有滋阴以解表、扶阳以解表，就是要兼顾里面少阴之虚。因此，少阴病阴阳俱虚时切不可发汗，若发汗则阳气灭亡可致死。

“脉细沉数”，我是按照阴虚讲的，这与有些注家不同。有些注家认为这也是阳虚。《伤寒论》中正邪之间的关系，作为医生能否做到祛邪以安正。若祛邪而伤正，则仲景之不为也。祛邪而不伤正，是《伤寒论》通篇的精神。治病的根本要保存正气，若不保存正气则达不到治疗的目的。

【辩证依据】脉微，尺脉弱涩。

注家　寸脉微为阳气虚。尺脉弱涩，为阴血不足。阳气微，尺脉涩，说明阴阳两虚，即使便秘，也不可用下法，可取肉苁蓉等温里通便之药。

成无己云　脉微为亡阳表虚，脉弱涩者为亡阳里虚，复不可下。

《金鉴》少阴病，脉微，虽有发热，亦为少阴里寒外热，非太阳发热者可比，故不可发汗，发汗则亡阳。然阳已虚，津液已涸，即见少阴口燥咽干可下之证，若尺脉弱涩者，复不可下之，又恐亡阴也。

方有执　微者，阳气不充，故曰无阳，无阳则化不行，故汗不可发也。尺以候阴，弱涩者，阴血不足也，故谓复不可下，其当亟行温补，又可知矣。

程应旄　少阴多自利证，人固无肯轻下者。但拈出“尺脉弱涩”字，则少阴之有大承气汤证，其尺脉必强而滑，已伏见于此处矣。

胡希恕　少阴病，“脉微”是指“脉微欲绝”那个微，不是开始说的“少阴病，脉微细”那个微，那个是浮之中偏于微细，这个是但微，脉微欲绝的微，真正微到那个份上，那不可发汗，什么道理呢，没有津液，亡阳故也，这个外面津液没有，不是阳气重而是亡阳，那么外的阳已虚，这是不可发汗。

尺脉同时要弱涩者，弱，尺脉迟以候里，可见上面这个脉微是指的阳脉微了，寸脉微，寸以候表嘛，那么尺脉弱，里虚，涩者血不足，里也虚而血不足，更不可下。这与上面的全是少阴病发汗的禁忌证，与太阳篇有发汗禁忌证一样。

张隐庵　平脉篇曰：寸口诸微亡阳。故少阴病脉微，不可发汗者，以亡阳故也。夫阳亡则阳已虚，尺脉弱涩者，乃下焦阴血不足，故复不可下之。

《会通》寸为阳，尺为阴，阳已虚，言寸脉已虚，以脉微之在寸口。观尺脉弱涩而复不可下之句，其义明矣。

章虚谷　少阴病有麻附细辛汤发汗者，又有承气汤下之者。如其脉微为亡阳，尺又弱涩者则阳阴两虚矣，虽有汗下之证，要当以脉为凭，不可用汗下之法，必须权宜施治也。

《医垒元戎》少阴脉微不可发汗，亡阳故也，宜附子汤。若阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之，宜小柴胡汤。

注家　少阴病，脉紧，是里寒较盛。脉暴微是脉由紧脉突然转微脉，是说明阳气来复，邪消热复。下利者，此脾家实，腐秽当去故也，必自止。成无己云：少阴病脉紧，寒甚也。至七八日传经尽，自下利，脉暴微者，寒气得泄也。若阴寒胜正，阳虚而泄者，则手足厥，而紧脉不去。今手足反温，紧脉反去，知阳气复，寒气去，故为欲解。下利烦躁者逆；此正胜邪微，虽自利，必自止。

胡希恕　少阴病不是也有脉紧的情况吗？这是接着那段说的。这个到七八天的时候传里了，而自下利，就是传里为太阴病了。

原来脉紧，这个骤然间脉微了，脉暴微，可是这个时候有好有坏，如果手足逆冷，那胃气已衰了，是坏象了，这个病了不得了，手足不逆冷，不厥，而反温，这是里气，胃气相当好呀，胃气还强，那么原来脉紧，它没有了，这是欲解之候，虽然烦而下利，这个下利烦燥是一个不好的样子，咱们治下利快了，热天是下利多，要是烦燥这个病都是一个变化莫测的时候，这个病在进展，那么这个烦呢，不是，这个正与邪争者烦哪，虽然它烦燥而下利，不要害怕的，一定好。

这段在太阴篇里也有呀，就是“腐秽当去”那条互参就明白了，这个不一定得少阴病，太阳病也是一样的，这个病的邪气非常实，脉紧嘛，那么传里，传里之后了，如果胃气亢盛，这个病邪反而由传里而去，所太阴篇不是有“腐秽当去故也”，这是生机能把这个病自然抗拒了，就是解除了。

钱天来　脉紧见于太阳，则发热恶寒而为寒邪在表；见于少阴，则无热恶寒而为寒邪在里。至七八日，则阴阳相持已久，而始下利，则阳气耐久，足以自守矣，虽至下利，而以绞索之紧，忽变而为轻细软弱之微脉，微则恐又为上文不可发汗之亡阳脉矣，为之奈何，不知少阴病，其脉自微，方可谓之无阳，若以寒邪极盛之紧脉忽见暴微，则紧峭化而为宽缓矣，乃寒邪弛解之兆也。

曰手足反温，则知脉紧下利之时，手足已寒，若寒邪不解，则手足不当温，脉紧不当去，因脉本不微，而忽见暴微，故手足得温，脉紧得去，是以谓之反也。反温反去，寒气已弛，故为欲解也。虽其人心烦，然烦属阳而为暖气已回，故阴寒之利必自愈也。

郝万山　真阳衰微的少阴病应当是“脉微细，但欲寐”。现在脉紧，和我们前面所学的脉阴阳俱紧的那个少阴病不是一样的吗？所以这是寒盛伤阳，以邪气盛为主。以邪气盛为主的这种少阴病，它就可能自愈。真阳衰微的少阴病是不能够自愈的。

“至七八日，自下利”，这个“自下利”是怎么回事呢？这不是真阳虚衰，火不暖土，而是肾阳恢复以后驱除体内的寒浊邪气外出的表现。“脉暴微”，脉由紧（这是邪气盛）突然转得不紧了。这个“微”是和“紧”相对的。突然转得不紧了，这提示了寒邪退，所以下利是寒邪排出体外的表现。脉由紧突然转得不紧了，转得弱了，这正是“小则平”。

《黄帝内经》所说的“大则病进”，脉大病就有发展，“小则平”，脉由大而变小，这是邪气退的表现。

“手足反温”，那是寒邪退，阳气得以伸张，所以手足就转暖了。“脉紧反去”这不正是提示了邪气退吗？“为欲解也，虽烦”，正邪相争有一点烦，但是这个“下利必自愈”，你把寒湿邪气驱除出体外了，这个下利自个儿就好了，阳气也得以伸张就完全恢复了。这是少阴寒化的一种自愈证。

这个证候它不是以正虚为主，而是以邪盛为主。我们在太阴病篇中学过一条：说“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”。还记得吗？那是寒湿腐浊气阻滞于太阴，当太阴阳气恢复以后，驱逐邪气外出，表现了下利自愈，通过大便排出体外，然后这种下利必自止。

而现在这条，也是寒浊在少阴，在体内，那么这种病通过什么途径把邪气排出体外，也通过下利的方式。所以太阳病自愈是自汗、自衄、战汗，使邪从外解。

三阴病属于里证，它要自愈的话，它不能通过汗解，它通过自利。

注家　少阴病，为阳虚阴盛，下利，必见恶寒而蜷卧。利自止和手足温，是谓阳气来复，故曰可治。反之，若利止，手中足厥冷，则预后不良。

刘渡舟　少阴病阳气来复手足变温的可治之证。

这是一个倒装句，应为“少阴病，下利，恶寒而蜷卧，若利自止，手足温者可治”。少阴病下利为阳虚下利，阳虚阴盛则恶寒。蜷者，曲卷也。蜷卧，意味着周身阳气快没了，一派阴寒，为死证。诺外有蜷卧，里有下利，这是少阴阳气将亡，很危险。但手足若温者，则可治。四肢为诸阳之本，手足若温，则阳气仍在，应用四逆汤、白通汤急治，此病仍可治。因此，这条说明少阴病怕亡阳。

胡希恕　恶寒就是怕冷，蜷卧是蜷着腿，弓着腰，叫蜷卧，这是恶寒之甚，这是阴寒至极了，就是阴虚而寒，阴寒证。

那么这个少阴病，病于里而利，就是病于太阴了，那么这个下利有的时候好，有时候它是坏，后头有，下利止还有死证，它无可下，它那个津液脱尽了，没有可下的，那就是死证。这个下利止，虽然恶寒而蜷卧，就象是个虚寒到家了，但是手足不厥而温，跟上面一样的，所以这个卫气呀，人这个卫是生之本呀，卫气存则生，卫气亡则死，有一分卫气，就有一分生命，没有就完了，它这里就是，手足温说明卫气还存在，还可以治，要如果四肢厥冷，卫气已败，必死无疑。

郝万山　这一条我们应当这么读：“少阴病，下利，恶寒而踡卧”，这是个寒盛的表现。“若利自止，手足温”，这是阳气恢复的表现，当然这个病是可以治疗的。因为阳气没有衰竭，还有恢复的苗头。而下利自止了，这是寒邪已经排出体外的表现。

钱天来　阴寒在里，则胃阳不守而下利，若利自止，则知胃气复固，阳气复能自守。恶寒者，阳虚不能胜任外气也。蜷卧者，身体四肢皆蜷曲而卧，恶寒之情状也。大凡热者，偃卧而手足弛散，寒则蜷卧而手足敛缩，下文恶寒蜷卧而手足逆冷者，即为真阳败绝而成不治矣，若手足温，则知阳气未败，以其阳气尚能温暖四肢，故曰手足温者可治，然治之之法，亦无外乎温经复阳之法也。方氏不知四肢为诸阳之本，而曰四肢属脾，温者，脾土和也，土和则万物生，故曰可治，其谬殆甚。

注家　时自烦，欲去衣被者，是谓阳气来复。但手足躁扰不宁，循衣摸床，则是虚阳外越，为难治。

胡希恕　蜷是说明少阴病转入太阴，少阴病没去，可是太阴病发生了。都在这个阶段了。这个阴病见阳则生，这个时自烦欲去衣被，外边这个情况是虚寒到家了，也是恶寒而蜷，这个烦是个热象，也就是正邪相持而烦，这个燥不是，燥是乱也，正不胜邪，咱们不是说正邪交争，在相持的时候烦，不能相持，邪胜正不能自持了，那就燥，燥者乱也，所以这里只是烦，还能相持，而且欲去衣被，这是热在里边相当盛，这是个好现象，这是也可治。

郝万山　“少阴病，恶寒而踡卧”，这是寒邪盛的表现。“时自烦”，一阵一阵的感到烦热。“欲去衣被者”，这是阳气恢复的表现。所以能够有这种情况，它也是个寒盛伤阳。寒盛伤阳，所以他躺在被窝里，“恶寒而踡卧”，等阳气恢复了，一阵一阵有烦热，“欲去衣被”这种情况预后比较好。

以上这三条：应当说都是寒盛伤阳，病证的矛盾主要方面在于寒邪盛。下面讲的阳不回不治证都是以真阳衰微为主。

成无己　少阴中风，阳脉当浮，而阳脉脉微者，表邪缓也；阴脉当沉，而阴脉浮者，里气和也。阳中有阴，阴中有阳，阴阳调和，故为欲愈。

刘渡舟　少阴被风邪所中，“脉阳微”为寸脉微。风邪伤少阴之经，寸脉不应该微，应浮。若寸脉微，说明少阴经中之邪已衰。“阴浮”为尺部脉反见阳脉，为阳气来复，说明病将好。此为“阴病见阳脉者生”。

钱天来　脉之阴阳，辨脉载之详矣，然其所以分阴阳者有三，一曰大浮数动滑为阳，沉涩弱弦微为阴，故曰阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死，其二曰寸口脉阴阳俱紧，以一寸口而曰阴阳脉，是浮候为阳，沉候为阴也。其三曰：寸口脉微，名曰阳不足，尺脉弱者名曰阴不足，此以尺寸分阴阳，即关前为阳。关后为阴之法也。前后注家，俱置之不讲，模糊抹过，恐注家亦未明晓，所以作依样葫芦耳，殊非先觉之所宜也。前太阳中风，阳浮而阴弱，盖以浮候沉候分阴阳也。此所谓阳微阴浮者，是以寸口尺中分阴阳也。若以浮沉二候分阴阳，则沉候岂有浮脉耶，此不辨自明者也。

夫少阴中风者，风邪中少阴之经也。脉法浮则为风，风为阳邪，中则伤卫，卫受风邪，则寸口阳脉当浮，今阳脉已微，则知风邪欲解，邪入少阴，唯恐尺部脉沉，沉则邪气入里，今阴脉反浮，则邪不入里，故为欲愈也。

彰梒谷　阳微者，寸微也，阴浮者，尺浮也。少阴在里，故其脉本微细，今尺浮者，邪从阴出阳之象，故为欲愈也。

《义疏》以少阴主脉，风入少阴，即邪及脉内，治属血分，当尺部沉陷者为常。脉阳微阴浮为欲愈者（阳脉指寸，阴脉指尺），阳微主寸以候气，气微故风得内入，阴浮主尺以候血，尺浮则风欲外出，病机自阴出阳，故知病为欲愈，但外出仍为在阴，脉法所谓浮者在后，其病在里是也。设未愈者，宜桂枝汤加人参附子治之。若其人烦躁不得卧者，则寸微尺浮，又为心阳内陷，肾气外泄之象，病机以入里而加甚，故曰为未愈也，当用桂枝法加当归、阿胶、人参、枣仁、半夏之属进退。此又脉随证断之例。大抵少阴中风，法当治从厥阴，少阴中寒法当治从太阴。盖经络一气之顺接（经言动脉属太阴，络言静脉属厥阴），而枢纽随开阖为转移也。

注家　三阴为病，阳衰而阴盛，夜半至天明者，阴尽而阳生也，阴得阳则解。23 点至 5 点之间。

钱天来　少阴为一阳初生之处，坎中之阳也。初阳之孕育，必假少阴之体以为之胞胎，人身之真阳，必赖两肾之寒水以为之闭藏，则癸尽甲出，贞下元生矣，故少阴之于子，太极元气，涵三为一而阳气初生，丑为二阳，则阳气方长之候，寒邪值此，阳回而自解矣，至寅则阳气上达，欲出胞胎而将为少阳，正阳气生旺之地，故曰从子至寅上。

注家　反发热是阳能胜阴，是阳气来复。成无己曰：“少阴病，吐利，躁烦四逆者死”；吐利，若足不逆冷者，则阳气不衰，故反发热者，不死。少阴病转属太阴，呕吐、下利、手足不逆冷而反发热者，为胃气不衰，故不死。假设脉不至者，可灸少阴肾经之太溪穴七壮。

郝万山　原来有吐利，现在手脚转暖了，而且又有发热了，这说明阳气的恢复，所以它预后好。如果“脉不至”，这就是吐利之后，真阴耗伤，脉搏一时不能接续。吐利以后，真阴不足，他有亡阴脱水，脉搏一时不续的话，“灸少阴七壮”你用灸少阴经穴位的这种方法。比方说我们讲义上提到了灸太溪，其实太溪穴也罢、涌泉穴也罢，都可以灸，以通阳气，以复阴液。这就是说下利既可以用灸，也可以用剌。

胡希恕　吐利，是少阴病并于太阴的重要标志。病入太阴可关系生死，但不是说必死，其预后还得看邪正交争的结果。太阴在里，是人体御病的最后一道防线，在治疗中不可不预先考虑，给予足够重视，争取防患于未然也。

“手足不厥冷”，即无四肢厥逆。“反发热者”（参见 294 条）胃气不衰，当有治愈之机。“脉不至者”，即脉不出。在太溪穴用灸法可亢奋阳气，促其脉至。

在汉代时，针灸比汤液运用普遍而兴盛，一提灸少阴，一般都能知道，故不注明穴位。本注选太溪穴系后人经验，故从之，其后世汤液盛行，针灸反衰也。

曹颖甫　太阴少阴为病，多由太阳寒水内陷，陷于脾，则并胃中宿食不走大肠而为自利，其壮如涂泥，证属太阴陷于肾，则并手少阳三焦而为病。

上中二焦，属淋巴微管，淋巴微管中水液泛四出，胃不能受，则上逆而为吐，下焦属淋巴系统，（即输尿管）淋巴系统水道横流，不及输泄，则混入大肠为利，其壮如河堤，证属少阴，一则为溏泄，一则为洞泄，此太阴少阴之辨也。惟人一落千丈身之阳热，内藏于血，水受血热蕴蒸，乃化为气为汗为津液为溺为白血球，血中热度渐低，（不足华氏九十五度）水乃渐寒，寒则泛滥，于是上吐而下利，手足及全身肌肉，皆受气于统血之脾脏，血中热愈低，则手足俱冷，而一身肌肉俱寒，所以然者，为其一身之水液，一如严冬奚涧生气减绝也。惟手足不逆冷反热者，为不死之证，虽脉不至，但须灸足少阴太溪“穴七壮。

太溪在外踝骨上，切姜成片，烧艾绒以灸，艾一团为一壮，使隔绝之里阳，与表阳相接，病必无害，盖火气虽微，使血行脉中，则甚有力，观太阳篇微数之脉节，当自悟之。

程郊倩　少阴病，吐而且利，里阴胜矣，以胃阳不衰，故手足不逆冷。夫手足逆冷之发热为肾阳外脱，手足不逆冷之发热为卫阳外持。前不发热，今发反热，自非死候，人多以其脉之不至而委弃之，失仁人之心与术矣；不知脉之不至，由吐利而阴阳不相接续，非脉绝之比。炙少阴七壮，治从急也。嗣是而用药，自当从事于温。

柯韵伯　少阴动脉在太谿，取川流不息之义也。其穴在足内踝，从跟骨上动脉中，主手足厥冷寒至节。是少阴之原，此脉绝则死。伏贸在足内踝骨上二寸动脉陷中，炎之能还大脉是。

张寿甫　灸时宜两脚一时同灸。

《医门法律》《内经》曰：下利发热者死。此论其常也。仲景曰：下利，于足不逆冷，反发热者，不死。此论其暴也。盖暴病有阳则生，无阳则死。故虚寒下利、手足不逆冷反发热者，或其人脏中真阳未漓，或得温补药后其阳随返，皆是关征。此但可收拾只阳。协和其阴。若虑其发热，反如常法行清解之药，鲜有不杀人者矣。

【病因与病机】热涉膀胱血分。

【辩证要点】一身手足尽热，便血。

注家　本证是热化证之变证。“一身手足尽热”为辩证依据。经云：三焦膀胱者，腠理毫毛其应（肾合三焦膀胱，是可以通过肌肤腠理以及毫毛的表象作出判断的）。膀胱外应皮毛，热在膀胱，故一身手足尽热也，热涉膀胱血分。水热相结用猪苓汤，阴虚火旺用黄连阿胶汤，热盛蓄血用桃仁承气汤。

少阴病，八九日传里而发阳明病，故一身手足热。由于其人便血，知为热入血室，故谓热在膀胱也。少阴病，八九日常为表证传里之期，表示病已传里。少阴病，其人必虚，虚寒较重之人病在表的时间甚短，一般用不了这么多天才传里。一身手足尽热，知此传阳明也，为热盛于里。少阴病本虚，虚热相搏，扰动下焦的血脉，因而便血。热在膀胱，指在膀胱的部位，不是膀胱之内。

柯韵伯　与“太阳热结，膀胱血自下者”证同，而来因则异。少阴传阳证者有二：“六七日腹胀不大便者，是传阳明”；“八九日一身手足尽热者，是传太阳”。下利便脓血，指大便言。热在膀胱血便血，是指小便言。轻则猪苓汤，重则黄连阿胶汤可治。

钱天来　大凡寒邪入少阴，必恶寒逆冷，故以反发热者，为阳回阴解而不死，此因风邪入少阴，至八九日之久，一身手足尽热者，盖以足少阴肾邪，传归足太阳膀胱也。肾与膀胱，一表一里，乃脏邪传腑，为自阴还阳，以太阳主表，故一身手足尽热也。然一身尽热，阳邪已甚，正所谓邪在阴经，则为阴邪而见阴证，邪在阳经，即为阳邪而见阳证，以热邪在膀胱，所谓瘀热在里，迫血妄行，故必便血也。此条虽系自阴转阳，其中风之热邪，既归太阳之里，与太阳热结膀胱之证治无异，不可仍以少阴为治也。

必便血三字，前注家俱谓必出二阴之窍，恐热邪虽在膀胱，而血未必从小便出也。详见热结膀胱注中。

《金鉴》邪传少阴，不从阴化而见寒证，亦不从阳化而见热证，是其人肾气素充，所以藏虽受邪，留连八、九日，仍复传府外散也。太阳主表，故一身手足尽热，若热还卫分，非汗不解；热还荣分，非衄不解。热甚于上，则头痛、目瞑、衄血；热甚于下，则腹痛，尿难、便血，理必然也。凡热少血多，瘀成血蓄；热多血少，热迫其血，血不得蓄。今为少阴邪热。复转膀胱而伤荣分，迫走下窍，故便血也。

程知　前少阴病，手足不逆冷，反发热者不死，阳未全亏也。此八九日，一身及手足尽热，阴盛于里也。

张石顽　少阴病难于得热，热则阴尽阳复；故少阴篇中谓手足不逆冷，反发热者不死。然病至八九日，阴邪内解之时，反一身手足尽热，少阴必无此证，当是藏邪转府，肾移热于膀胱，以膀胱主表，故一身及手足尽热也；膀胱之血为少阴之热所逼，其趋必出阴窍，以阴主降故也。

曹颖甫　此证与小便色白者相反，寒水太盛，则表证为手足逆冷，为恶寒卷卧，里证为下利不止，为小便色白，所以然者，以一身之血分，热度低弱，不能蒸化水液故也。若少阴无阳之证，延至八九日，忽然一身及手足尽热，此即上节谓“手足不逆冷，反发热者不死”之证也。然后文突接以热在膀胱必便血也二语，殊难解说，夫一身肌肉及手足，皆微丝血管及经脉流知之处，皆为脾藏所主，则一身手足尽热，似与膀胱绝无干涉，不知血分热度增高，水液必受灼烁，故久病发热之人，小便必黄赤而短，今以寒尽阳回之证，水气渐微，一身阳热蕴蒸，始而小便短赤，断而大便坚而色黑，热乃由肾及膀胱，胞中血海，遇湿热郁蒸之气，势必化为环血，外见少腹胀满硬痛之证，此与本篇三急下证大同小异，皆寒尽阳回之证，当下以桃核承气汤。使瘀血从大便而出，其病秘愈。然则本文必便血也下，当是脱去桃核承气汤主之七字，如此，则本文以字文交，方有著落，以之为言因也。盖因蓄血之证，原不能自行便血，其中自有治法在，若以为桃花汤证，则大误矣。

刘渡舟　少阴病由阴转阳移热于膀胱的证候。少阴病到八九天时，就可以看出少阴病的一个病理变化，一些具体问题就可以暴露出来了。如果少阴病往阴寒方面发展，就会出现亡阳之证：手足厥逆、吐利、蜷卧，这是向病情险恶方面发展。也有少阴病到八九日，正气恢复，往好的方向发展，其中一种是由脏出腑，由阴出阳化热的转变。

少阴寒证本格阳，一身热而手足冷，为假热。但仲景恐人将此处误为少阴格阳，而写到“一身手足尽热”，可除外阴盛格阳。“一身手足尽热，以热在膀胱”，仲景指出此热已由少阴复归太阳了。

太阳与少阴为表里，这时正气恢复，邪气退却，邪气由里向外，由寒化热，热到了膀胱。邪在膀胱经，则一身手足尽热，这是好现象。少阴转到膀胱之热邪，伤及阴络致便血，小便由膀胱出，则此为小便便血。

注家对此有所争辩。方有执与喻嘉言认为是小便便血，但有的注家认为热在膀胱，便血可从大便便血。丹波元简说：“恐未必从小便出”。关于便血就有了两方面意见：小便便血或大便便血。

这些病如何治疗？多数注家认为用猪苓汤治疗此热在膀胱便血病。猪苓汤可清热滋阴止血。以上的两个发热，一个“少阴病，吐利，手足不厥冷，反发热者”，一个“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱”，这两条互相对照，为少阴由寒转热，是顺证，不是逆证。下面一条之出血，则为难治。

【桃仁承气汤长夏患痢疾下者皆黄黑色】日本《生生堂治验》

《诸证辨疑》曰：一妇，长夏患痢疾，痛而急迫，其斯下者，皆黄黑色，诸医以薰黄汤，倍用枳壳、黄连，其患愈剧，因请予治。脉诊两尺紧而涩，知寒伤营也，细问之，妇答曰：行经时，饮冷水一碗，遂得此证。今方觉悟，血被冷水所凝，瘀血归于大肠，热气所以坠下也，遂用桃仁承气汤，内加马鞭草、玄胡索，一服后，次早，下黑血数升许，痛止脏清，次用调脾活血之剂，其患遂痊，今后治利不可不查也。”治疗应随证取舍方剂，认定病名，使用定方，自属非法，本案加味及说明病理虽不足取，但此治验，确实可证。

柯韵伯　桃仁承气汤，与女子月事不调、先期作疼、经闭不行者，最佳。

【桃仁承气汤治卒然发腹疼】

一妇人，常患郁冒，心中烦悸，但欲寐，饮食或进或否。一日卒然如眠，人事不知，脉微细，呼吸如绝，血色不变，手足微冷，齿闭不开，经二时许，神气稍缓，呻吟烦闷，言苦于有物在胸中，胸腹动气甚，胁下挛急，与桃仁承气汤，一昼夜服十二帖，下利数行，诸证渐退，后与茯苓建中汤而全治。

【病因与病机】少阴病寒化证。

【辩证要点】血或从口鼻、耳目、咽喉、脐中所出，四肢逆冷无汗。

【罗按】少阴之病，脉微而细，阴阳俱虚。虚家不可发汗，若见无汗而强发之，此为误治，必动其血，伤阳动血，令血不按常道，或在口鼻、或在目出、或在脐中。这个情况类似妇人倒经，妇人经血当来不来，令血不按常道，或在口鼻、或在目出。说明一种情况，血液运行不按常道，强发汗而促血，血道不正常流通，故血妄行。傅氏治妇人倒经用顺经汤，肝气之逆，经逆而吐血，虽不大损夫血，而反复颠倒，未免太伤肾气，必须於补肾之中，用顺气之法始为得当。

注家　厥者，手足逆冷者是也。许学士云：强发少阴汗后，用姜附汤治少阴之本，则血止而病除。下厥上竭：厥逆因于下焦阳虚，故称下厥；阴血因上出而耗竭，故称上竭。血不充于四末则厥，故少阴病厥者必无汗，谓但厥。若强发其汗，必动其血，致口鼻出血，目出血等，其道不一。肢厥者，血本需，上出血更使之竭，因名之为下厥上竭，为难治。

注家　厥者，四肢逆冷，是津虚血少，血液阳热不达于四末的缘故。少阴病多虚，若虚的厉害则可致厥，真寒而厥者定无汗。因厥而无汗，若强发其汗，或发汗不当而使大汗出，必动血而发血证，夺汗者亡血也。血出于口鼻或目，即血竭于上。本厥于下，今又血厥于上，故名曰下厥上竭。此证温之碍于血，凉之碍于厥，故为难治，但不等于不治，当知。

少阴病表证亦可发汗，但四肢厥冷属真寒证者绝不可发汗，切记。本条述少阴病而肢厥者，是少阴不可发汗证之一。自本条以下论转属太阴的死症。

刘渡舟　少阴病寒化证，手足厥冷而无汗。少阴阳虚蒸腾无力则无汗，若此时医生强发汗，不仅伤阳还会动血。阳不摄阴，血液妄行，不知从何道出，或从口鼻，或从目出。只有少阴会这样出血。少阴阴阳皆虚，若再发汗，则会动血，血从上而出。阳已绝于下，阴又竭于上，则下厥上竭，为难治之病。

1963 年，我在太原带实习生时，有一次会诊一名慢性肾小球肾炎的病人，蛋白尿，已无尿，鼻经常衄血，恶心呕血，手、胳膊、腿、足胫皆发凉，周身浮肿，脉沉欲无，舌胖大苔白。这就是《伤寒论》的下厥上竭。病人手足冷，脉沉微为阳气虚，鼻子出血，为阳不摄血，为上竭。西医称之为肾病到了尿毒症阶段。下厥上竭在临床可见于肾炎和再生障碍性贫血，出血也可见于全身出血，最早可见于舌上瘀斑。

钱天来　言如前篇阴邪入少阴，阳气衰微，不能充实于四肢则厥，脉阴阳俱紧而反汗出者为亡阳，厥则阳气将败，汗出则真阳外走，故皆用附子汤，真武汤，及四逆白通等回阳之法，此以阳邪入少阴，肾家之真阳不得流贯，故但见外寒而厥，阳气未至败亡，故无汗，况三阳在表，三阴在里，邪在阴经，本不得有汗，医不知而强发之，岂知既入少阴，邪已在里，欲其复从表散，乌可得哉，乃不达其义，或以辛温升发，或用烧针火劫，强逼取汗，邪气在里，既不能蒸阴液而为汗，若熏熨烧针，徒足以鼓动其阳邪，煎迫其阴血，故云必动其血，阴受阳迫，火挟血而上升，必走上窍，但未知其从何道而出，或从口鼻，或从目出，未可知也。

名曰下厥上竭者，谓寒热之厥，皆起于下也。《素问·厥论》云：阳气衰于下，则为寒厥，阴气衰于下，则为热厥。其必起于足下者，阳气起于足五趾之表，阴气起于足五趾之里也。乃以强发之故，鼓激其少阴郁伏之邪，自下而厥逆上奔，致阴血涌出而上竭其阴液，故名下厥上竭，然既在少阴，已属阴厥，寒凉在所难用，而阴血已动，温补又属难施，所以谓之难治也。以一强发之误，其变如此，遂至跋前后，进退维谷，临证者其可草率从事邪。

曹颖甫　“少阴为病，但厥无汗”，为阴寒在里，阳气不能外达，此本四逆汤证，但温其里寒，水得温自能作汗，若强发其汗，三焦水液既少，不能供发汗之用，阳热随药力暴发，必牵动全身阳络，血随阳升，一时暴决而出于上穹，如黄河之溃堤平吾，山而溢钜野，不能限其所之，故或从口鼻出，或从目出，卒然虽以预定，气脱于下，血冒于上脱，如垂死之离魂，冒如大辟之去首脱者不还，故曰厥冒者立罄，故曰竭阴阳并脱故称难治，此与妇人倒经败血出于口鼻者，固自不同，鄙意当用大剂灸甘草汤以复既亡之阴，复重用龙牡姜附以收散之阳，或能于十百之中，挽救一二，此亦仲师方外之微旨也。

郝万山　这个“但厥”是阳虚，这个“无汗”是阴亏，别的医生看到病人没有汗，而用发汗的方法，本来他津亏，化源不足，就没有汗，这样就必动其血，就容易动血，那么动血的话这个血从什么地方出来呢？这个出血呢，从上部来出血，或者是结膜出血，眼结膜出血，或者是口鼻出血，这叫什么证候？这叫“下厥上竭”，阳气虚下，而见到厥冷，阴血脱于上，而见到阴血的枯竭。把这个证候，张仲景把他叫做“下厥上竭”。对一个少阴病来说，应当禁用发汗，发汗就容易伤津，或者容易动血，上面这一条是伤津，下面这一条是动血。

注家　血不充于四末则厥，故少阴病厥者必无汗，谓但厥。若强发其汗，必动其血，致口鼻出血，目出血等，其道不一。肢厥者，血本需，上出血更使之竭，因名之为下厥上竭，为难治。

【注】

①厥者，四肢逆冷，是津虚血少，血液阳热不达于四末的缘故。少阴病多虚，若虚的厉害则可致厥，真寒而厥者定无汗。

②因厥而无汗，若强发其汗，或发汗不当而使大汗出，必动血而发血证，夺汗者亡血也。

③血出于口鼻或目，即血竭于上。本厥于下，今又血厥于上，故名曰下厥上竭。此证温之碍于血，凉之碍于厥，故为难治，但不等于不治，当知。

注家按　少阴病表证亦可发汗，但四肢厥冷属真寒证者绝不可发汗，切记。本条述少阴病而肢厥者，是少阴不可发汗证之一。自本条以下论转属太阴的死症。

《金鉴》此条申明强发少阴热邪之汗，则有动血之变也。少阴病脉细沉数，加之以厥，亦为热厥。阴本无汗，即使无汗，亦不宜发汗。若发其汗，是为强发少阴热邪之汗也。不当发而强发之，益助少阴之热，炎炎沸腾，必动其本经之血，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭。下厥者，少阴热厥于下也；上竭者，少阴血竭于上也，故为难治。

张石顽　强责少阴汗，而动其血，势必逆行而上出阳窍，以发汗皆阳药故也。

程应旄　五液皆主于肾，强发少阴之汗，周身之气皆逆，血随奔气之促逼而见，故不知从何道而出也。

沈明宗　少阴病但厥无汗，其病在里，当以四逆散，和阴散邪，其病自退，而厥自愈矣。岂可强发其汗耶！

魏荔彤　厥而有汗，乃内寒迫阳外亡之像，故为寒化。阴邪无汗而厥，则热邪伏于里而不外越，邪热内耗也，斯可议为热化阳邪无疑矣。

【姜附汤治强责少阴汗脐中出血证医案】许学士

一妇人得伤寒数日，咽干，烦渴，脉弦细，医者汗之，其始衄血，继而脐中出血，医者惊骇而遁。予曰：少阴强汗之所致也，盖少阴不当发汗。仲景云：“少阴强发汗，必动其血，未知从何道而出，或从口鼻，或从耳目，是为下厥上竭，此为难治”，仲景云无治法，无药方，予投以姜附汤，数服，血止，后得微汗愈。论曰：本少阴证，而误汗之，故血妄行，自脐中出，若服以止血药，可见其标，而不见其本，予以治少阴之本，而用姜附汤，故血止而病除。

注家　少阴病，恶寒身蜷，虚寒已甚，若复转属太阴而下利，是谓重虚。手足逆冷者，胃气已败，故曰不治。开始为虚寒在表的少阴病，后转属为太阴病。身蜷，即蜷着手足，团身而卧。愿屈不愿伸，是恶寒相当严重的表现。下利，又手足逆冷，此少阴转属太阴，一派阴寒之象。胃气已败，故曰不治。

少阴病维持在表的时间甚短，常二三日并于里而发太阴证，若治不及时，就有死亡的可能，这也是在太阴篇不论死证而放在少阴来讲的原因。

《金鉴》此互详上条手足逆冷不治之义也。恶寒身蜷而卧，虽系少阴证，而不至于死。若下利不止，手足逆冷不回，是有阴无阳，即不吐利躁烦，亦不可治也。

汪琥　阴盛无阳，即用四逆等法，回阳气于无何有之乡，其不能回者多矣，故曰不治。

曹颖甫　少阴病，恶寒，表阳虚也。身蜷而利，里阳虚也。手足逆冷，中阳不达四肢也。盖人一身之卫气，为水液所蒸化，而卫气之强弱，实视血中热度高下为标准，血中热度渐低，皮毛中水液不能不化气，卫阳因见微弱而病表寒，人一身之肌肉，皆为孙络所密布，血热与外寒相抗，是生表热，因为一时暴烦欲去衣被者，若一身肌肉血热数不充，则血中黄色之余液，盖成寒水，而蜷卧不起，寒水下陷肠胃，中阳既败，阳气不达四肢，手足因而逆冷，此证为独阴列阳，故云不治，盖人之将死，其血先寒，血不温，则水不化气，营气亡于内，而后卫气亡于外，于无治治法中求一线生路，惟有大剂四逆汤。或能救什一于千百也。

刘渡舟　少阴病纯阴无阳的危重证候。应与“少阴病，下利，若利自止，恶寒而蜷卧，手足温者可治”对比，少阴病阳虚寒证，恶寒至身蜷，下利至手足逆冷，为一派阴寒之象，阴盛阳绝，纯阴无阳，为不治之症。

钱天来　前恶寒而蜷，因有烦而欲去衣被之证，为阳气犹在，故为可治；又下利自止，恶寒而蜷，以手足温者，亦为阳气未败，而亦曰可治。此条恶寒身蜷而利，且手足逆冷，则四肢之阳气已败，故不温，又无烦与欲去衣被之阳气尚存，况下利又不能止，是为阳气已竭，故为不治，虽有附子汤，及四逆白通等法，恐亦不能挽回既绝之阳矣。

柯韵伯　伤寒以阳为主，不特阴证见阳脉者生，又阴病见阳证者亦可治。背为阳，腹为阴，阳盛则作痉，阴盛则蜷卧。若利而手足仍温，是阳回，故可治；若利不止而手足逆冷，是纯阴无阳，所谓六腑气绝于外者，手足寒，五脏气绝于内者，下利不禁矣。

程郊倩　阳受气于四肢，虽主于脾，实肾中生阳之气所奉，故手足之温与逆，关于少阴者最重。

舒驰远　此证尚未至汗出息高，犹为可治，急投四逆汤加人参，或者不死。

注家　少阴病不解，并于太阴则上吐下利。烦躁者，与躁烦不同。烦躁因阳热过盛，因烦而躁，表现在意识清醒下的精神不安。躁烦则不同，阴盛阳脱，以躁为主，表现为无意识的肢体躁扰不宁。吐利过耗津液，阳虚欲脱，阴阳离绝，故躁扰不宁。四逆者，谓“手冷过肘，足冷过膝”，手足逆冷者是也。四肢逆冷者，为胃气已败，生机欲息之象，故死。

吐利，少阴转属太阴的特征。曰躁烦而不曰烦躁，因躁而烦，躁多烦少，主精气欲尽。四肢厥逆，为中气沉衰，阴寒极盛，残阳欲息之象，故死。

手足逆冷是看胃气有无的关键，若于其他阴寒证病并见，则危矣。另外，手足逆冷还应辨寒热的真假。

《金鉴》此承上条“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。（309）”互明其义，以别可治不可治也。此条吐利烦躁厥逆，皆与上条同，一用吴茱萸汤治之，一曰死不治者，何也？盖以少阴烦躁，多躁少烦，躁者阴也；厥阴烦躁，多烦少躁，烦者阳也。厥阴手足厥冷，不过肘膝，微阳未绝，故可治也；少阴四肢逆冷，不能回温，独阴不化，故曰死也。

程应旄　由吐利而躁烦，阴阳离脱而扰乱可知。加之四逆，其阳绝矣，不死何待？使早知温中，宁有此乎？

张石顽　此条与上条“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。（309）”不殊，何彼可治，而此不可治耶？必是已用温中不愈，转加躁烦，故主死耳。

曹颖甫　少阴为病，水气在心下，渗入于胃，胃不能受，因而吐逆，水气从三焦下注，输尿管容量太窄，不能不相受，泛滥而入大肠，因而自利，阴寒内据，真阳外浮，是生燥烦，目欲望瞑而寝不安，口欲望言而心不耐，一精气将脱之象也。脾胃内绝，谷气不达四肢，因而手足逆冷，试观无病之人，饥则身寒，饱食之后，即一身手足皆热，此即脾胃阳气，外达四肢之明证，今绝粒多日，故冷至肘膝，此即内经所谓则死之证也。

注家　下利止，假如手足温，此谓阳气来复。但此不见，头眩是阴液下竭，阳气上脱的危象，头眩，时时昏冒者，有似于今所谓脑贫血证。本条所述为精气虚竭所致也。少阴病，并于太阴而下利，胃气不复，精气泄尽而利止，头眩时时昏冒者，为血虚上竭之证，必死。

此少阴病并于太阴。下利止，要辨佳恶。胃气复，利止为佳；里虚已极，无利可下而利止为恶。本条属后者。眩为头晕、头眩者，由于吐利而津液丧失太过所致。冒为头发沉，其重者为昏冒，血虚不足以奉上也。以上都是虚脱衰竭的现象，故曰死。阳气尽者死，阴血竭者亦死，此阴阳互根之理，兹不赘述。少阴病并于太阴当虑此变也。

《金鉴》少阴病利止，若胃和能食，神清气爽，是为欲愈也。今利止头眩，时时昏冒不省，是气脱神去，故下利虽止，仍主死也。

方有执　头眩，俗谓昏晕也。诸阳在头，下利止而头眩者，阳无根据附，浮越于外，神气散乱，故时时自冒也，死可知矣。

张锡驹　此条死证，全在头眩、自冒上看出，若利止而头不眩不冒，此中已和矣，安能死乎？

张石顽　人身阴阳相为根据附着也。阴亡于下，则诸阳之上聚于头者，纷然而动，所以头眩时时自冒，阳脱于上而主死也。可见阳回利止则生，阴尽利止则死矣。

汪琥　下利止，则病当愈，今者反为死候，非阳回而利止，乃阳脱而利尽也。

【罗按】四逆，谓手冷过肘，足冷过膝，手足逆冷者是也。恶寒而身蜷者，虚寒至甚也，阴寒甚，虚已极也。脉不至者，血不足而气衰也。因无热，故不烦。神欲离，故但躁。神无所主，躁动无暂安时，只躁不烦，有阴无阳，邪盛正衰，神欲离散也。死，孤阴无阳也，病属不治，必死。烦躁者，与躁烦不同。烦躁因阳热过盛，因烦而躁，表现在意识清醒下的精神不安。躁烦则不同，阴盛阳脱，以躁为主，表现为无意识的肢体躁扰不宁。吐利过耗津液，阳虚欲脱，阴阳离绝，故躁扰不宁。

注家　无下利，未传太阴。波及心脏，为少阴并于厥阴。四逆，脉细欲绝者，与当归四逆汤尚可治。但若脉不至，不但血不足，心力亦大衰，尤其不烦但躁，死在顷刻也。

钱天来　恶寒身蜷而利，手足逆冷者，固为不治，此条但不利耳，下文吐利烦躁四逆者死，此虽不吐利，而已不见阳烦，但见阴躁，则有阴无阳矣，其为死证无疑，况又脉不至乎，前已有脉不至者，因反发热，故云不死。又有脉不出者，虽里寒而犹有外热，身反不恶寒而面赤，其阳气未绝，故有通脉四逆汤之治，此则皆现阴极无阳之证，且不烦而躁，并虚阳上逆之烦，亦不可得矣，宁有不死者乎。

刘渡舟　少阴病阴盛于内，阳扰于外，阴阳离绝的死证。少阴病，四肢厥逆，恶寒，身蜷，为阴寒盛，阳气很虚，且脉不至，此为中气不续，生气已绝。不烦而躁，是阴盛阳绝，为死证。因此，阴证若见躁，为病重现象。

曹颖甫　少阴病，四逆，恶寒而身倦，此四逆汤证也。加以脉搏不至，则通脉四逆汤证也。此证以阳回而生，以寒极而死，故“时自烦欲去衣被者，可治”，若不烦而澡，则心阳绝而肾阴独张，所谓阴凝于阳也。夫少阴一证，但令有一线微阳，即属再生之机，医者志在救危，甯不效而受谤，毋有方而不用，张隐庵谓知死之所去，即知生之所从来，得一线生机而挽回之，功德莫大，真至言也。

注家　少阴病六七日，已传入厥阴，若气促而息高者，为气脱于上。此大凶侯，主死。少阴病六七日，传半表半里厥阴之期。息高者，呼吸短促而声音很高。气息出入全在胸上位，吸浅呼急，形容呼吸困难，竭尽全力的状态，为气脱于上的凶候，故主死。此亦为少阴并于厥阴之死状。上条为心衰，本条为气脱。两条均无太阴病特征，故知系少阴厥阴并病也。

曹颖甫　此俗所谓肾不纳气也。六七日已尽一候，一侯已过，寒水之藏当得寒尽阳回，此时三焦水道得通，当渐化气，里气既和，血分不受阴寒逼迫，而脉之沉紧者当去，吸入之气当静，盖水与气本是一源，无病之人，吸入之气，由鼻直抵丹田，呼出之气，由丹田直出肺窍，此无他，气之下行为水，肾因收摄于下，水之上行为气，肺乃通调于上也。肾气下绝，肺气上脱，其息乃高，《金匮》云，在下焦者其吸远，难治，高则易出，远则不至，同一例也。

郝万山　“息”就是呼吸，“高”就是表浅，呼吸表浅，这是肾气虚于下，肺气脱于上，是一个呼吸功能衰竭的表现。肺是主吸气的，肾是主纳气的。正常的人都应当有良好的腹式呼吸，有良好的腹式呼吸这叫能够纳气归根。而当呼吸功能衰竭的时候，它就呼吸表浅，气不归根，中医把它叫做肾气绝于下。不能够纳气，肾气绝于下，气不归根，呼吸表浅，那就是肺气脱于上，所以这是预后不良的。

钱天来　少阴病而至六七日不解，其本经之自受者，至此则阴邪已深，脏气已败，若传经之邪，自阳入阴，五日而少阴受之，又已三日，亦不为不深矣，一呼一吸为一息，人身阳气，出自下焦，故命门为三焦之原，阳气上行而为宗气，聚于膻中，故膻中为气之海，上通于肺而为呼吸，一息而脉行六寸，一日一夜，共一万三千五百息，当万物之数，脉行八百一十丈，其气皆由丹田之关元气海而出，谓之胞中气街者是也。所以肺主出气而肾主纳气，一呼一吸而肾为之本，肺为之末，以少阴肾脏受邪，至于喘息之声已高，是膻中之气，有出无入，欲归丹田而纳诸肾脏，其可得乎，阳气离根，已从上脱，有不立尽者耶。

刘渡舟　少阴病元气离根的死证。“呼出心与肺，吸入肾与肝”。肺为气之标，肾为气之根。肾为先天，有纳气之功能。现在少阴病失治、误治六七日，息不能下达于肾，无深呼吸，只有浅表呼吸了。此呼吸为无根之气，古人称之为“游息”。临床上，病人临死之前是这种浅呼吸。少阴病息高者，肾已不纳气，为死证。

有一次，我在永定门联合诊所看病时，见一患者喘息，嘴形如鱼嘴一般不可闭，这在《内经》里曾提到。我觉得此病人已为少阴肾不纳气了，病已不治。看病的另一个大夫认为病人是哮喘，给他注射了麻黄素，没多久病人就死了。临床上见病人嘴不可闭，且鼻息急促而浅，则病就不好治了。

注家　复烦，是谓阳虚无力抗邪，阳气极虚不得入阴因而无寐。“脉微细，但欲寐”，为少阴病本有的脉和证。少阴病，始得之，病在表，宜服麻黄附子细辛汤。微细之脉见于沉，可知为寒饮在里。汗出不烦者，暗示原来还有发热心烦，因过服麻黄附子细辛汤，汗后表解而烦亦去也。寒饮未除，故自欲吐。太阴病的为证渐显，急与附子汤温中逐饮或可得治。待至五六日，终因胃虚无力收摄而自下利。复烦躁，以至不得寐者，是生机欲息，难得暂安之象，故终不免于死。

少阴病本虚，若里有水饮，势必转属太阴。其过程由渐至著，先有自欲吐，而后自利、烦躁不得卧。通过这条正告医者，要知防微杜渐也。学者宜与后之麻黄附子细辛汤、附子汤、四逆汤条互参而细研之。

微细，少阴脉。但欲卧，少阴证。脉不浮而见沉者，里有寒饮。此少阴病里有水饮者也。此亡阳激动里饮的反映。少阴病始得之，有发热而烦者（参见 306、309）。服药后，得微汗而热除烦去，以有里饮，虽热除烦去而病未已，反自欲吐。脉沉为寒饮在里的确证，此少阴并于太阴之始也。从另一个角度看，不烦为无热扰，反映气已不足。汗出促使阳热欲息，不是好现象。至五六日，或因误治，或因未治，或因人甚虚，终于并发太阴下利，乃至烦躁，既不得卧又不得寐，此正不胜邪，生机欲息之象，故死。

少阴病传里为里阴证（太阴病）或半表半里的阴证（厥阴病），有可治者，有不可治者。以上六条均为少阴转属太阴或厥阴的死证，确属危险凶殆，学者宜细观熟记。吐利为表证传里的见证，宜把握阴阳属性。又阴性病入里时传变迅速，不可等闲观之。

曹颖甫　少阴为病，大率寒水太胜，水气愈寒，则血中热度愈低，其脉因微而细沉，重阴之人，不能受清阳之气，故终日昏昏欲睡，此为少阴本证，汗出不烦，则心阳大衰，自欲吐者，阴寒迫于下，胃中阳气垂绝也。盖少阴之病，以中阳为生化之本，故恶寒倦卧手足温者可治，以胃中阳气，尚能旁达四肢也。时自烦欲去衣被者可治，以心阳郁而欲动，终不为阴寒所陷，譬之久闷思嚏，久卧思起，虽不虑达，所原，其中尚有动机存焉，若夫汗出不烦，则心阳将绝，自欲吐，则胃阳将绝，此时若早用厥阴篇通脉四逆加吴茱萸生姜汤。或可挽救一二，若以为病者安静不足虑，五六日后，自处烦燥，不得卧寝，真阳外脱，已无救矣。此仲师言外之微旨，向来注无人道及，为可恨也。

刘渡舟　这一条论述阴盛格阳，正不胜邪的少阴死证。“少阴病，脉微细沉，但欲卧”为少阴主脉主证，应该用四逆汤。“汗出不烦”，为阴阳之气外亡；“自欲吐”，是阴邪上逆。以上是一派阴寒，应该用四逆汤急温少阴，扶阳救逆。“至五六日，自利，复烦躁，不得卧寐”，到了五六日又增加了新症状自利，复烦躁不得卧寐，为失治、误治，阴寒盛，阳已亡。这一条反映了在病开始时的阳虚寒盛阶段，没及时治疗，至五六日，又添新病，寒气越来越盛，阳气越来越失，这病为死证。“阳明病急下，少阴病急温”。

《金鉴》此发明上条，互详脉证，失于急温致变之义也。脉微细沉但欲卧，少阴寒也。当无汗，今反汗出不烦，乃少阴亡阳也。且自欲吐，阴寒之邪上逆，正当急温，失此不治，因循至五、六日，加之自利，复烦燥不得卧寐者，此少阴肾中真阳扰乱，外越欲绝之死证。此时即温之，亦无及矣。

方有执　脉微沉细，但欲卧，少阴本病也。汗出而不作烦热，无阳也。欲吐，经中之邪不退也。自利，藏病进也。更复烦躁不得卧寐者，阳欲绝而扰乱不宁也。

程应旄　今时论治者，不至于恶寒蜷卧，四肢逆冷等证叠见，则不敢温，不知证已到此，温之何及？况诸证有至死不一见者，则盍于本论中之要旨，一一申详之：少阴病，脉必沉而微细，论中首揭此，盖已示人以可温之脉矣。少阴病但欲卧，论中又已示人以可温之证矣。汗出在阳经不可温，在少阴宜急温，论中又切示人以亡阳之故矣。况复有不烦自欲吐，阴邪上逆之证乎？则真武、四逆，诚不啻三年之艾矣。乃不知预为绸缪，延缓至五、六日，前欲吐，今且利矣；前不烦，今烦且躁矣；前欲卧，今不得卧矣，阳虚扰乱，阴盛转加，焉有不死者乎？

喻嘉言　脉微细沉，但欲卧，少阴之本证也。汗出不烦，则阳证悉罢，而当顾虑其阴矣。乃于中兼带欲吐一证，欲吐明系阴邪上逆，正当急温之时，失此不图，至五六日，自利有加，复烦躁不得卧寐，非外邪至此转增，正少阴肾中真阳扰乱，顷刻奔散，即温之亦无及，故生死也。

程郊倩　少阴本病，只算阴盛，阴不已而汗出，是为亡阳，亦少阴一经表里之分也。阳亡必见烦躁等证者，鬼气欲成磷也。病此者，多昼隐夜现，故不得卧寐。

【病因与病机】少阴兼表证，表里双感，阳虚感寒。一云：肺肾阳虚。

【辩证依据】发热恶寒，身疼头不痛，脉沉。

张丰说：从临床角度出发，我认为第 301 条的条文是为了和太阳病表证的临床症状鉴别而设立的。大冢敬节认为，少阴病有恶寒发热者，往往会被人认为是太阳病，所以特用“脉沉”明示其为少阴病。若为太阳病，则应为脉浮。太阳病，可由恶寒和恶风而知其有表证，少阴病的恶寒是不言而喻的，再加上病人反应迟钝，可能已经习以为常了，只有从“反发热”时才知道其有表证，加一“反”字，以促人注意，给人警示，也就意味着病在少阴之表的明证。究其仲景用意，带有“反”字的条文，虽然有提示表里同病时汗下先后的治疗原则，有通过一个“反”字预测疾病的预后与转归的，也在“反”字后面引出病脉特征的，但仲景主要意图是疑似方证的鉴别诊断。

注家　少阴病以不发热为常，“始得之，反发热”，是谓太阳表证在，病在表，脉当见浮，发热、脉沉均不寻常，故曰反。病在表，脉亦不当沉，今反发热而脉沉，发热为邪在表，沉为寒饮在里。《金匮》曰：“脉得诸沉，当责有水”。水在里者，热反外郁，此少阴病始得之所以反发热脉沉也。麻黄附子细辛汤，外解表兼里逐饮也。

注家　《太阳篇》谓“病有发热而恶寒者，发于阳也。无热恶寒者，发于阴也”。故少阴病以不发热为常。脉沉主里有寒饮，本不宜发汗，今以始得之反发热，则表邪明显，故以两解表里的麻黄附子细辛汤主之。

反发热的原因有二：一是邪在表，其人素健而抗病能力较强；二是里有水饮。此亦同表阳证邪在表、里有水饮者，单纯发汗不但表邪不去，且激动里饮而生变证，小青龙汤证即其例也。不管是表阳证，还是表阴证里有水饮者，必须解表逐饮同时实施。若是表阳证，先解表后逐饮，即有变证，尚容时调整方证。若表阴证，解表逐饮分步治之则不可轻视也，必须同治。盖虚寒之人里有水饮，并于里则转太阴病之下利也。

得少阴病的人本来就虚（津虚血少），即使用发汗药解表，也得减轻麻黄的用量以小发其汗，且必加亢奋药。若里有水饮，必加逐饮药以两解表里。本方附子细辛正为此而设，故曰“麻黄附子细辛汤”主之。本条为少阴病兼里有水饮者，乃变治方剂，下条才是少阴病的正治方剂。

《金鉴》少阴病，谓但欲寐也。脉沉者，谓脉不微细而沉也。今始得之，当不发热而反发热者，是为少阴之里寒，兼有太阳之表热也。故宜麻黄附子细辛汤，温中发汗，顾及其阳，则两感之寒邪，均得而解之矣。

张锡纯　此外感之寒凉，由太阳直透少阴，乃太阳与少阴合病也。为少阴与太阳合病，是以少阴已为寒凉所伤，而外表纵有发热之时，然此非外表之壮热，乃恶寒中之发热耳。是以其脉不浮而沉，盖少阴之脉微细，微细原近于沉也。故用附子以解里寒，用麻黄以解外寒，而复佐以辛温香窜之细辛，既能助附子以解里寒，更能助麻黄以解外寒，俾其自太阳透入之寒，仍由太阳作汗而解，此麻黄附子细辛汤之妙用也。

方有执　发热邪在表也，脉沉少阴位北而居里也，以其居里，邪在表而发热，故曰反也，以邪在表不在里，故用麻黄以发之；以其本阴而标寒，故用附子以温之。细辛辛温通于少阴，用之以佐主治者，以其专经而为向导也。

程知　三阴表法与三阳不同，三阴必以温经之药为表，而少阴尤为紧关，故用散邪温经之剂，俾外邪之深入者可出，而内阳亦不因之外越也。

程应旄　一起病便发热，兼以阴经无汗，世有计日按证者，类能用麻黄而忌在附子。不知脉沉者，由其人肾经素寒，里阳不能协应，故沉而不能浮也。沉属少阴，不可发汗，而始得病时即发热，则兼太阳，又不得不发汗。须以附子温经助阳，托住其里，使阳不至随汗而越，其麻黄始可合细辛用耳！

林澜　传邪与阴寒皆有沉脉，沉但可为病之在里，而未可专以沉为寒也。夫少阴证中，微细而沉，与细数而沉，其为寒热之殊，盖大有别矣。

尤在泾　此寒中少阴之经，而复外连太阳之证，以少阴与太阳为表里，其气相通故也。少阴始得本无热，而外连太阳则反发热，阳病脉当浮，而仍系少阴则脉不浮而沉，故与附子、细辛专温少阴之经，麻黄兼发太阳之表，乃少阴经温经散寒，表里兼治之法也。

喻嘉言　脉沉为在里，证见少阴，不当复有外热，若发热者，乃是少阴之表邪，即当行表散之法者也。但三阴之表法，与阳迥异，三阴必以温经之药为表，而少阴尤为紧关，故麻黄与附子合用，俾外邪出而真阳不出，才是少阴表法之正也。

《寒温条辨》病发于阴者当无热，今少阴始病，何以反发热？此乃太阳、少阴之两感病也。盖太阳与少阴相为表里，寒邪感于少阴，故里有脉沉，由络连于太阳，故表有发热。有太阳之及热，故用麻黄以发汗，有少阴之里寒，故用附子、细辛以温中。

刘渡舟　少阴病兼有表证的证治。少阴和太阳互为表里，太阳主表，少阴主里。“反”字何解？太阳病篇：“太阳病，发热头痛，脉反沉；若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤”。从太阳角度来说，太阳病反见少阴脉，“脉反沉”；从少阴角度来说，以发热为反。合在一起体会：此人为太阳病受邪，发热，若阳气积极、气血充足，脉应浮，此为太阳病；但现在见少阴脉沉，沉主里，反映少阴阳气不足而虚寒。证为太阳表证，脉为少阴之脉。

太阳在表风寒之邪不解，而少阴里阳已虚，为太阳少阴两感为病。因此，仲景提出兼顾之治疗法，麻黄细辛附子汤主之。此为温经发汗之法，温少阴之经，发太阳之汗，具有两解之意义。麻黄宣发阳气，治太阳之表热；附子温少阴之里；细辛既和附子散少阴里寒又助麻黄散表寒。麻黄、细辛走而不守，发汗之力强。

郝万山　少阴病本是脉沉，这是里阳虚，无力鼓动气血，脉表现了一种沉象，这是阳虚最轻的表现。少阴病不应当出现发热，尤其是少阴病刚开始得的时候。当然少阴病发展到最后出现阴盛格阳的时候，它可以有身热反不恶寒，但是少阴病是始得之，出现发热就是反常现象。所以他说“反发热”，这个发热既然不属于少阴病，那么它属于太阳表证。

太阳表证有发热，少阴里阳虚有脉沉。它并没有手足厥冷、畏寒踡卧、下利清谷、但欲寐。属于表里同病，表里证病机关系密切，而里证非大实大虚证，这个时候可以表里同治。

麻黄细辛附子汤，温经发汗。用麻黄一味解太阳表寒，用附子一味温少阴里阳，加上细辛，细辛辛温，散少阴寒，止痛开窍，镇咳祛痰。以细辛这个药既可以散少阴里寒，也可以解太阳表寒，所以它是温经发汗的，很有典型性的一张方子。

这张方子对于流感的过程中表现了脉沉，有少阴阳虚的苗头，就用这个方子。我们现在在临床上，有人用它来治疗低血压，其实在书上没有低血压这个病，我们在临床上见到有一些病人血压偏低，但是他没有任何自觉症状，你不要把它当成一个病来对待，只有他血压偏低，一动就乏力，一动就头晕，这个时候出现症状了，那你可以来治疗。这种情况常常是肾阳不足的一种表现，麻黄量不要太多，附子是可以多用的。

麻黄细辛附子汤用于治疗低血压，麻黄细辛附子汤在我们阜外医院的中医科，就用它来治疗病窦综合证。我好像上次在讲细辛这个药的时候提到过冠心病窦房结那个区域供血差，窦房结的功能差，因此心动过缓，50 次、40 次、30 次，要装起搏器。可是这个病人如果有一些其它的病证，比方说严重的糖尿病，你装起搏器就担心他这个手术过程中的伤口不能愈合，这个时候怎么办？先保守治疗，可以用麻黄细辛附子汤。当然上次我也说过，要治疗这种病的话，细辛用量太少是不行的，你说我用 3 克作汤剂疗效比较差，我也说过，细辛这个药有黄樟醚，黄樟醚又是公认的一种致癌物质，所以你必须用细辛的话，也不要特别长期的给他用。所以把握要放开用，又不可长期用。

《注解伤寒论》麻黄之甘以解少阴之寒，细辛、附子之辛以温少阴之经。

《医方集解》以附子温少阴之经，以麻黄散太阳之寒而发汗，以细辛肾经表药联属其间，是汗剂之重者。

《古方选注》用麻黄发太阳之表汗，细辛散少阴之浮热，相须为用。欲其引麻黄入于少阴，以出太阳陷入之邪，尤借熟附合表里以温经，外护太阳之刚气，内固少阴之肾根，则津液内守，而微阳不致外亡，此从里达表，由阴出阳之剂也。

钱天来　麻黄发太阳之汗，以解在表之寒邪；以附子温少阴之里，以补命之直阳；又以细辛之辛温味辛专走少阴者，以助其辛温发散。二者合用，温散兼施，虽发微汗，尤损于阳气矣，故为温经散寒之神剂云。

戴元礼　若初得病，便见少阴证，其人发热恶寒，身疼头不痛者，宜麻黄细辛附子汤微汗之。

《医贯》头痛连脑者，此系少阴伤寒。宜本方，不可不知。

《医经会解》若少阴证脉沉欲寐，始行之发热，肢厥无汗，为表病里和，当用本方，缓以汗之。房欲后伤寒，多患此。

《证治准绳》麻黄附子细辛汤治肾脏发咳，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。又治寒邪犯齿，致脑齿痛，宜急用之，绥则不救。

《兰室秘藏》少阴经头痛，三阴三阳经不流行，而足寒气逆为寒厥，其脉沉细，麻黄附子细辛汤为主。

《张氏医通》暴哑声不出，咽痛异常，卒然而起，或欲咳而不能咳，或无痰，或沾痰上溢，脉多弦紧，或数疾无伦，此大寒犯肾也，麻黄附子细辛汤温之，并以蜜制附子噙之，慎不可经用寒凉之剂。

【麻黄附子细辛汤治神经性耳聋】娄绍昆

学校附近一个老太婆的耳朵突然一点声音也听不见了，西医诊断为神经性耳聋，中医诊断为肝肾两虚的暴聋，中西医治疗一个月无效，后来找我诊治。我根据老太婆形体矮胖，面色淡黑，畏寒怕冷，鼻塞不通，舌质淡，苔薄白，脉沉弱等脉症，诊断为麻黄附子细辛汤证。虽然是高血压病患者，也还是据证用方，用了三帖麻黄附子细辛汤。由于方证相符，一帖下去，听觉就基本恢复了正常。处方如下：制附片三钱，细辛一钱，牛麻黄二钱。当然在用中药的同时也没有忘记给她针刺，针刺的穴位是：耳门、听宫、太溪。

【麻黄附子细辛汤治哮喘医案】

唐某，女，40 岁。自去年 3 月出现哮喘，经服中西药治疗不缓解，前医曾按三阳合病与服大柴胡汤合葛根汤加生石膏 38 剂不效。近期症状：白天无咳喘，但有鼻塞流涕，头痛，精神不佳，思睡，背恶寒，晚上胸闷喘息，喉中痰鸣，吐少量白痰，口干不思饮，大便干，舌苔薄黄，脉弦细沉。西医诊断：支气管哮喘。

中医辩证：少阴表寒挟饮。治以温阳强壮化饮，与麻黄附子细辛汤。结果：上药服三剂，鼻塞明显好转，头痛减轻，渐增加附子用量至四钱，经服两月，经随访三年未见复发。解说：本例是虚寒性哮喘，前医因辩证不仔细而误认为三阳合病，故服了 38 剂汤药而不见效。患者长期有鼻塞流涕、头痛等症，可知病在表。但有背恶寒、精神不佳、白天思睡，当知表不属太阳而应属少阴。又据脉沉弦细、喉中痰鸣、咳嗽吐少量白痰、口干不思饮等，当判定为少阴挟饮，为麻黄附子细辛汤的适应证，故谨守病机，治疗两月而喘告愈。

【麻黄细辛附子汤合桂枝茯苓丸治疗月经后期多囊卵巢综合证医案】黄煌

患者，女，44 岁，因“月经后期 10 年余”于 200 年 12 月 17 日就诊。患者有多囊卵巢病史，月经后期，长年服用中药未愈。刻下：患者形体壮实，身高 167cm，体重 100kg，皮肤粗糙，肤色黄黯，月经后期、量少，白天嗜睡，困重乏力，入夜难以成眠，下肢轻度浮肿，唇舌黯淡，苔白腻，脉沉。既往有腰椎间盘突出症。黄师处以：

生麻黄 10g，制附片 10g，细辛 6g，甘草 3g，干姜 10g，葛根 30g，川芎 12g，白术 20g，茯苓 20g，桂枝 15g，赤芍 15g，桃仁 15g，牡丹皮 15g。水煎，每日 1 剂，日服 2 次。1 周后复诊，精神状况好转，体重有所减轻。嘱原方续服。患者坚持服用本方，后告知月经正常，疲劳感减轻，自觉舒适。

注家按　多囊卵巢综合征是近年来逐渐增多的难治性疾病之一，是一种以长期不排卵或稀发排卵、卵巢多囊性增大、高雄激素血症为基本特征的临床综合征，患者多表现为体毛增多、肥胖、好发痤疮、闭经等本案患多囊卵巢综合征病史多年，长期内分泌紊乱，下丘脑一垂体一卵巢功能失调。患者唇色淡、面黄黯、嗜睡、脉沉，为一派阳虚征象：而皮肤粗糙、月经不调、周期乱、有腰椎间盘突出病史，说明患者有瘀血证存在，故以麻黄附子细辛汤合桂枝茯苓丸调整体质，药后患者精神状况好转，疲劳感减轻。

【麻黄附子细辛汤合柴胡加龙骨牡蛎汤治疗子宫内膜癌失眠头痛 3 年医案】黄煌

患者，女，50 岁，因“失眠头痛 3 年”于 2008 年 2 月 26 日就诊。患者行子宫内膜癌术并 6 次化疗后，目前各项检查指标均位于正常范围内。刻下：患者面色黄黯，浮肿貌，精神萎靡，语言声低，手足冰冷，失眠头痛，自感因肌肉酸痛而入睡困难，白天哈欠频频，眼皮沉重，头两侧痛连及后项背强痛，脉搏 60 次/min，唇黯红，舌黯淡胖、有齿痕，苔白，脉沉。黄师处以麻黄附子细辛汤合柴胡加龙骨牡蛎汤：生麻黄 10g，制附片 10g，甘草 10g 细辛 6g，柴胡 20g，黄芩 6g，制半夏 20g，党参 12g，茯苓 20g，肉桂 6g，桂枝 6g，制大黄 6g，龙骨 12g，牡蛎 12g，干姜 10g，红枣 20g。水煎每日 1 剂，日服 2 次。患者服药 3 剂后，自我感觉精神明显好转；8 剂后，脸部浮肿明显减轻食欲改善。服药期间无不适自我感觉浑身轻松很多。后常服此方并逐渐减量。后患者告知能安睡，精神大为好转。

注家按　该患者为 50 岁女性，行子宫内膜癌手术并化疗后，卵巢破坏、萎缩，功能衰退，雌激素水平下降严重，对下丘脑一脑垂体的反馈抑制作用减弱，使其功能亢进，促性腺激素分泌增多，故出现一系列植物神经功能失调症状，如失眠头痛、精神萎靡、语言声低、自觉头两侧痛连及后项背强痛、肌肉酸痛而入睡困难、眼皮沉重等。患者面貌虚浮、意欲低下、精神萎靡、有极度的疲劳感、手足冷等属麻黄附予细辛汤证；同时伴有烦躁、焦虑、睡眠障碍注意力下降、易惊、心悸等明显精神神经症状的柴胡加龙骨牡蛎汤证，故两方合方治疗，终取得显效。

【麻黄细辛附子汤治疗脱肛医案】黄煌

患者，女，47 岁因“反复脱肛 1 年余，加重半月”，于 2008 年 8 月 18 日就诊。刻下：患者脸色黄黯，两目黯，两颊色素沉着，眼睛轻度浮肿，精神欠佳，乏力倦怠，嗜睡，手肿，受凉后呕吐清粘涎沫，时反酸咽痛，腰部如冷水浇全身怕冷，下肢轻度浮肿，月经量、色、质尚属正常，小便少，大便稍溏舌淡胖嫩，脉沉脉率 72 次/min。黄师处以：生麻黄 6g，制附片 6g，细辛 6g，干姜 12g，白术 12g，茯苓 12g，甘草 6g，红枣 20g。水煎每日 1 剂，日服 2 次。1 周后复诊：患者精神尚可药后脱肛改善，嗳气、口吐清水均有所好转，仍有疲劳感，嗜睡，大便成形，2 日 1 次，舌黯淡，苔薄。原方续服，1 个月后复诊：患者告知脱肛情况已大为好转，嗜睡减少下肢浮肿已消，疲劳感减轻，自感面色好看许多。

注家按　脱肛多见于体质虚弱的、老年人和身高瘦弱者，女性发病率高男性，临床一般常用益气升提药治疗。本案患者系中年女性，机体功能低下，呈一派“阳虚水泛”之象，黄师据此选用麻黄附子细辛汤为主方，配合甘姜苓术汤温化水饮，方证相应，效如桴鼓。

讨论：上述 3 个案例虽然病情不一，临床表现各异，但却体现了相同的证即“脉沉细，但欲寐”。案例 1 表现为“嗜睡、脉沉而月经不调”，案例 2 表现为“白天嗜睡而夜晚失眠、脉沉、伴头痛，案例 3 表现为“嗜睡、脉沉见脱肛”，三者嗜睡的同时都见有精神萎靡、畏寒怕冷、脉沉缓等麻黄附子细辛汤证。

“方证”是黄师在多年的临床实践过程中，对人的体型体貌特征、心理特征、生命指征、营养状况、健康状况、家族疾病谱等多方面的概括，是体和病的结合体。黄师认为，辨病可以保证有效问题，辨体则保证安全问题。而体质的识别主要根据患者体型、肤色、脉象、腹证、舌象等比较客观的体征，结合患者平时好发的症状来判断。另外，经过临床多年观察，黄师提出了麻黄附子细辛汤体质，即患者一般体型偏胖，面色黄黯、缺乏光泽，皮肤粗燥，体格壮实，唇舌不红，无汗，恶寒感明显，发热或不发热，意欲低下，精神萎靡，有极度的疲劳感，手足冷，脉沉弱或沉细或沉迟，舌质淡，苔白润，性格较内向言语不多，无血压高、糖尿病，心、肺、肾等重要脏器无损害。这类患者多对外界环境反应迟钝。黄师还发现该体质患者的表现类同于女性下丘脑一垂体一卵巢轴功能低下的表现。其服用麻黄附子细辛汤后面色可逐渐变白，精神饱满，畏寒感消失，脉象有力，心跳变快，妇女月经正常等。

【麻黄附子细辛汤治疗睡眠障碍】黄煌

杨女士，66 年生。睡眠障碍，日夜颠倒两个半月。而且不知何故，上个月月经淋漓不净二十余天。两下肢浮肿，脉沉弦，舌苔湿润，舌质嫩红。与麻黄附子细辛汤加干姜甘草，药后睡眠大好，能睡到自然醒。而且白天精神抖擞。

黄女士，78 年生。睡眠障碍，入睡困难，而且梦多，伴腰痛如坠，并诉月经 40 余天不至，白天人极困倦，遇冷即腹痛。与麻黄附子细辛汤加桂枝干姜甘草，药后 3 天，月经即来潮，睡眠安然。

日出而作，日落而息，自从盘古开天地，人类无不如此生活节律，何以颠倒？其中必有障碍。障碍在哪里？依《伤寒论》看，在少阴，所谓“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。“欲寐”，就是那种似睡非睡，精神萎靡，困倦思睡而不得的状况。障碍是什么？中医说是“寒”。因为许多患者怕冷无汗，并伴有头痛、腹痛、腰痛、牙痛等，有些女性还有闭经，这种状态，犹如人处数九隆冬冰天雪地之中一般。而服用麻黄附子细辛汤后，往往周身温暖，或微微汗出，通体舒坦。这个时候，人体也会恢复原有的平衡，睡意自然降临。

麻黄附子细辛汤是少阴病的代表方之一。麻黄、附子、细辛三药，均为辛温药，具有发汗、止痛、散寒、温经、通窍等功效，倘若对证，此方取效神速，但不对证，也有小毒。那么，如何才能对证？我的经验，必须看人。其人必定疲惫无神，而且大多恶寒无汗。而无神两字最为重要。

麻黄附子细辛汤可以单用，也可适当加味。通常我加些桂枝、干姜、甘草，一来解毒增效，二来调味健胃。此方用量不必过大，如上两案，不过麻黄 10 克、制附子 15 克、细辛 10 克而已。

【麻黄附子细辛汤治疗感冒发热】网文

一夜乱梦，晨起咽喉干痛，白天头昏，鼻子流清涕。晚上回家后一量，体温 37.9，感冒了。盖了两条被子还不觉得暖。还是老办法，服用麻黄附子细辛汤。生麻黄 10 克、附子 15 克、细辛 10 克。汤液淡，但入嘴舌麻。半夜里，全身发热，心跳加快，微微汗出。凌晨体温即为 37.1。今天的感冒，麻黄附子细辛汤一剂而安。

我的体质充实，肤色偏黑，皮肤粗糙，不易出汗，每次感冒大多有受凉疲劳的诱因。回想起来，大前天上午在家写东西，没开空调，自觉四肢冰凉，室外气温骤降，出门不觉打个寒噤。然后，前天去北京开会，千里一日还，难免起早带晚，也是疲劳伤阳气。然后就觉精神不足，而且面部皮肤如有蜘蛛丝，小便清长，且时有心悸。这便是所谓的阳虚感寒，麻黄附子细辛汤证。很长时间，我总以为感冒是病毒所致，通常选用清热解毒药，后来临床多了才明白，其实中医看感冒不是针对病毒细菌的，而是看人体在感冒过程中所出现的何种反应状态，然后给以相对应的方药。

麻黄附子细辛汤药仅三味，针对阳虚感寒的疾病状态，以精神萎靡、恶寒无汗、身体疼痛、脉沉为特征。这种状态，在许多壮实的男士中间，反而多见。其人多面色黄暗，精神萎靡困倦、舌淡苔水滑、脉沉迟者，虽然感冒发热，只要见上述诸证，照常可以使用本方，不必为麻黄附子细辛的辛热发散而恐惧。日本岛根县疑难病研究所的龟井勉主任在日本《医学论坛报》上报告称，老年人耐药菌感染时，用麻黄附子细辛汤可改善发热等症状，此经验，也值得借鉴。

【麻黄附子细辛汤突发腰痛医案】来源中医 QQ 群

某女，38 岁。2012 年 4 月就诊。患者于两天前洗衣服时自觉腰部困痛，不影响日常生活，未行治疗，疼痛无减轻。今早突发腰痛加重，腰部活动困难，不能起卧，由其夫背人就诊。体型中等，面色白，疼痛汗出，呻吟声不断，咽喉部无红肿，双下肢肤色白、润，少毛，无静脉曲张，舌质淡红，舌体胖大，苔白腻，脉沉细。

诊断用药。处方麻黄附子细辛汤：生麻黄 10 克，制附片 15 克，细辛 10 克。一付，急煎，分两次服。晚上痛减一半，无汗出及呻吟声，自己可以起卧。第两天处方：生麻黄 10 克，制附片 10 克，细辛 10 克，白芍 30 克，生甘草 5 克。两付，水煎服，日三次。两付服毕，疼痛大减，腰部可以大幅度活动。巩固理疗两日，诸症治愈出院。

【麻黄附子细辛汤治周身皮肤瘙痒医案】

患者姚某，男，60 岁，农民。因周身皮肤瘙痒两月余于 1981 年 1 月 3 日邀余出诊。患者起病当天曾在山上松林中打柴；劳累一天，出汗较多。回家后，当晚即觉全身皮肤瘙痒，未曾理会。三日后始在当地卫生院诊治，西医诊断为“皮肤过敏”，经用西药“强的松”“扑尔敏”“盐酸丙嗪”等治疗数天无效，瘙痒逐日加剧，其后到某地级医院用西药“氯化钙”“痒苦乐民”等静脉注射数日，仍无好转。

此后，四处求医多人，先后服中药五十余剂，外洗药 20 余次，仍无明显好转，反增形寒肢冷，日淡不思饮食，精神萎靡。后由患者一亲友介绍，求余诊治。

诊时所见：患者上身赤膊，身披棉衣，旁置炭火两盆取暖，另有人为其搔痒。周身皮肤暗红，满布搔抓伤痕，多处有血及粘液渗出，皮肤灼热，触之粘手，全身有腥臭气味，舌质淡、苔薄白，脉沉缓弱。索检前医诸方，多为清热、凉血祛风之剂。

余以为表里俱寒，风毒内郁之证。治拟温经散寒，祛风止痒，予麻黄附子细辛汤加味：

生麻黄、炮附子、蝉蜕各 10 克，北细辛、升麻、生甘草各 6 克。每日一剂，连进三剂。

1 月 7 日复诊：皮肤瘙痒大减，夜间已能安睡，精神好转，饮食增加，舌红少苔，脉细无力。守上方加当归 15 克，川芎 10 克。连服五剂，皮肤瘙痒消除，病告痊愈。随访三年，未见复发。

【按】皮肤瘙痒一证，多因外感热毒风邪或血虚生风所致，治疗一般用清热解毒或凉血养血祛风之剂可获效。但本例患者年迂六旬，气血已衰，阳气不足，又入松林中劳作汗出，腠理开泄，风邪虫毒乘虚而入，郁于腠理，治法本应以解表祛风为上，而前医误用清热凉血之剂，反致引狼入室、闭门留寇。过服寒凉之品，必损人身之阳气，终成表里俱寒、风毒内郁之证。

故以麻黄附子细辛汤温散表里之寒邪，加升麻升阳透表，蝉蜕祛风，生甘草解毒兼缓麻附之辛燥，当归、川芎养血和血，宗“治风先治血，血行风自灭”之意。诸药合用，能温经散寒，养血祛风，而收全功。

麻黄附子细辛汤乃治少阴太阳两感的处方，其方温散兼施，表里同治。笔者根据本方所主乃少阴肾阳素虚，复感寒邪致病的特点，移治杂病，常常取得显著疗效。现举几则以就正于同道。

【麻黄附子细辛汤治偏头痛（三叉神经痛）医案】

吕某，女，42 岁，住蚌埠市张公山新邨。1983 年 6 月 18 日初诊。患者自诉一周前因受凉突发头部左侧疼痛伴面部肌肉抽搐，经市某院诊断为“三叉神经痛”，给予西药治疗后面肌抽搐稍止，但头痛仍存，且剧烈时有如烧灼感，晨起恶心，面浮口淡，胃纳欠佳，舌淡苔少，脉沉细。此乃肾阳亏耗，浊邪上逆，与风寒之邪相搏，蒙络蔽窍所致，治以温阳散寒，降逆通络。处方：生麻黄、吴茱萸、川芎、细辛各 3 克，淡附子 9 克，连服五剂，尽剂而愈。一年后随访未见复发。

【按】本证乃素体肾阳亏耗，复受风寒之邪，浊阴之气上逆，故头痛、恶心。方用麻黄附子细辛汤加吴茱萸、川芎温阳散寒，降逆通络。其中川芎一味，乃治头痛之专药，故李东垣云：“六经头痛，须用川芍”，其功能疏外邪，升清气，并与吴茱萸同用，一升一降，共奏其功。

【麻黄附子细辛汤治脊背冷痛（骨质增生）医案】

杨某，男，65 岁，1981 年 11 月 25 日初诊。1981 年 7 月初起自觉脊背及腰部酸痛，并逐渐加重，7 月 19 日在市某院 X 线摄片检查诊断为“第一腰椎唇状骨质增生”。曾经西医及针灸治疗，疼痛时作时止。近日脊背冷痛，以清晨起床时为甚，痛甚汗出，舌淡苔润，脉沉紧。此乃少阴虚馁，督脉失养所致，治以温肾阳而补奇经。处方：生麻黄 6 克，细辛 3 克，淡附子、鹿角胶（烊）各 9 克，狗脊 12 克。七剂后痛减，复服七剂后痛愈。三年后随访，其间未发生过剧烈疼痛。X 线片仍示骨刺存在，无明显变化。

注家按　督脉者，贯脊属肾，维系人身元气，当督一身之阳。少阴肾阳虚馁，无以温养奇经，故现脊背冷痛之证。方用麻黄附子细辛汤加狗脊、鹿角胶。麻黄祛寒邪，附子温命门，细辛外可散太阳之寒邪，内可温少阴之虚寒，狗脊、鹿角胶助阳而补奇经。诸药合用，故能取效。

【麻黄附子细辛汤治咳喘（慢支、肺气肿合并感染）医案】

常某，男，59 岁。1983 年 12 月 22 日初诊。素有痰饮宿疾，两天前感寒诱发，畏寒、咳喘，痰粘色黑，咯出艰难，胸闷，腰脊酸痛，大便溏薄，苔薄白，脉沉细。X 线胸透提示：慢支、肺气肿合并感染。此乃肾阳不足，外寒引动内饮之证。治以温阳化饮，纳气归肾。处方：生麻黄、淡附子各 6 克，细辛、沉香（后下）各 3 克。另以五子定喘合剂雾化吸入。三剂而平。

【按】《素问·咳论篇》曰：“肾咳之状，咳则腰脊相引而痛，甚则咳涎”。本例肾阳不足，复感寒邪，引动内饮，使肺失宣肃，故咳喘症作。方以麻黄附子细辛汤助阳解表，加沉香以纳气归肾。复以五子定喘合剂（苏子、白芥子、莱菔子、杏仁、桃仁）宣肺化痰，肺肾同治，疏补共进，故仅三剂而咳喘告愈。

【凭脉辩证麻黄附子细辛汤治慢性鼻炎医案】蒙山山人

患者，男，30 岁，西医诊断慢性鼻炎咽炎，左鼻孔鼻塞，咽红，右关脉浮紧，其余五脉沉细，辩为太阳少阴同病用麻黄附子细辛汤五服治愈。蒙山山人云：此医案主要是辩脉。这个医案说明辩脉的重要性。

【麻黄汤治愈蛛网膜下腔出血并发暴盲引发的思考】李可

我扼要的讲一讲，关键点：麻黄桂枝附子在高血压中能用不能用？用了后有什么后果？破疑解惑，如果这个解决不好，谁也不敢用。

2000 秋，我一年轻弟子，治了一个农村农妇 20 多年高血压，其夫为煤矿老板，有钱在外边胡作非为，女的就生气，突然蛛网膜下腔大量出血，出血后不久，双眼什么也看不到了。这种暴盲，按照六经辨证，属寒邪直中少阴，当时用的麻黄附子细辛汤，出了大汗，血压就好了，第二天，可以看到人影。人也醒过来了。为什么会有这样的结果？麻辛附按照现在医学观点，是升高血压的，为什么能治出血，而且对 20 年的高血压有这么好的疗效。当时我有这么一段话：麻桂升压已成定论，近百年来列为脑血管病的禁药。而麻黄汤却能治愈高血压岂不成了千古奇谈？用了药出大汗后，第二天所有的症状都解除。当时弟子中医根底不深，学眼科的。解释不了。

【麻黄附子细辛汤治患剧烈头痛不能入睡医案】

李××，男，48 岁。解放军某部老红军。1957 年 12 月，患剧烈头痛，夜间尤甚。痛时自觉头部紧缩似鸡蛋大小，如铁箍紧束，不能入睡。在四川××医院住院八个多月，病因不明，按“神经官能症”治疗。每日服安眠药强行控制。出院后，头痛复发时，又增肩背痛楚如缚。后转部队××医院，采用睡眠疗法等治疗。又入××医院，按“癔病”论治。病情未见好转，被迫全休。每日剧痛发作一至数次。发展严重时，舌强目呆，手不能抬，脚不能移，说不出话。1965 年来诊。

初诊：头剧痛，连及肩背，每日发作数次。神衰气短，四肢无力，手足不温，经常下利。面色萎黄，舌质暗淡，苔黄夹白，根部厚腻。此为太阳少阴证，多年陈寒凝聚已深，表里之邪交织难解。法宜扶阳解表，峻逐阴寒。以麻黄细辛附子汤加味主之。

【处方】麻黄 10 克，制附片 60 克（久煎），辽细辛 6 克，桂枝 12 克，干姜 60 克，生姜 120 克，甘草 30 克。

二诊：上方连服十余剂，头痛减轻，余证同前。病重药轻，熟附久煎，难奏其功。遂令将上方加倍重用附子，改久煎制附片为略煎（煮沸后二十分钟下）。麻黄细辛附子汤加味主之。

【处方】麻黄 10 克，制附片 60 克（久煎），辽细辛 6 克，桂枝 12 克，干姜 60 克，生姜 120 克，甘草 30 克

二诊：上方连服十余剂，头痛减轻，余证同前。病重药轻，熟附久煎，难奏其功。遂令将上方加倍重用附子，改久煎制附片为略煎（煮沸后二十分钟下群药）。嘱其尽量多服，若身麻，甚则失去知觉，不必惊骇，任其自行恢复。

【处方】麻黄 10 克，制附片 120 克（略煎），辽细辛 6 克，桂枝 12 克，干姜 60 克，生姜 120 克，甘草 30 克，患者遵法服之，服后等待药性发作。半小时后，信步庭院，忽然倒下。被家人抬进卧室，很快清醒。除全身发麻外，无明显不适。起身后，又倒在地上，口中流出不少清泫粘液。数小时后，逐渐恢复常态。间隔数日，依上法又重复一次。从此，多年剧痛明显减轻，头、肩、背如紧箍重压之苦，皆如释。其后将初诊方附片久煎又连续服用两月，病遂基本治愈。十余年来，未再复发。

1979 年 10 月 31 日追访：患者已年逾花甲，谈笑风生，介绍二十年来患此奇病之种种经历，不胜感慨之至。

【按】此例头部之剧痛，如绳索捆绑，似头戴“紧箍”之状，乃寒湿之邪久聚，循太阳经入里，日积月深而不解。此所谓“寒中少阴之经，而复外连太阳”。以麻黄细辛附子汤加味，峻逐表里寒湿之凝滞。钱潢称此方为“温经散寒之神剂”，实临床经验之谈。

【病因与病机】肺肾虚寒，少阴病兼有表证，少阴病兼里有水饮者。

【辩证依据】发热，脉沉，无汗。无下利清谷，无手足厥逆，无脉细沉数，无脉微。

注家　用麻黄附子甘草汤微发汗，必是有表证。然表证发汗为什么要用附子呢？附子是固汗的，以“太阳病发汗，遂漏不止”，用桂枝加附子汤法，可知附子是用于汗漏不止的。那么“以二三日无证”，是无什么证呢？是无阳明、少阳里证吗？阳明、少阳热证，自不当用附子。是无太阴里证吗？太阴里证即便兼有表证者，也是宜用桂枝人参汤法，不当用麻黄，因为太阴证脉弱，没有用麻黄的道理。那么无证，只能是“无下利清谷，无手足厥逆，无脉细沉数，无脉微”等少阴证。麻黄附子甘草汤证的脉象，应是脉沉细紧的少阴证之脉象，若脉沉紧而不细，就没有用附子的理由。应当有发热，脉沉、无汗等证。

麻黄细辛附子汤证的脉象，也应是脉沉细紧。148 条中之“脉虽沉紧，不得为少阴病”，强调的是阳微，阳微者，必脉细。所以，其脉象应是“脉沉细紧”。“脉虽沉紧”，是省略了一个细字。

《金鉴》此详上条“少阴病得之二三日，仍脉沉发热不解者，宜麻黄附子甘草汤，微发其汗也”。盖谓二三日不见吐利里寒之证，知邪已衰，然热仍在外，尚当汗之，但不可过耳，故不用细辛而用甘草，盖于温散之中有和意也。此二证，皆未曰无汗，非仲景略之也，以阴不得有汗，不须言也。

张石顽　少阴无发汗之法，汗之必至亡阳。惟此一证，其外有太阳发热无汗，其内不吐利躁烦呕渴，乃可温经散寒，取其微似之汗也。

程应旄　既云微发汗矣，仍用“以”字、“故”字推原之，足见郑重之意。按此二条，与太阳篇发热头痛脉沉用四逆者同一证。彼以不差，则期过三日，可知病已入里，虽尚冒太阳头痛，直以少阴法律之。此少阴病在初得二、三日，虽无头痛证，不容竟作少阴治之，故仍兼太阳之法以律之。一出一入，不啻爰书。假令前条得之二、三日，后二条过二、三日不差，则四逆之与麻黄，易地皆然矣。

汪琥　上条反发热脉沉，此亦反发热脉沉，但上言始得之为急，此言得之二三日为缓。病势稍缓，治法亦缓。

注家又　二三日无里证，说明少阴证本是表证。以其本虚，维持在表的时间甚短，四五日即常传里，并发呕吐下利的太阴病。若胃气衰败，则死也。外感而现少阴病，宜抓紧时间治疗，稍有疏忽，极易转属太阴或厥阴而致死。由上条脉沉而用麻黄附子细辛汤可知，本条脉不沉。本方为少阴病发汗主方，亦即伤寒无汗者的发汗剂。若中风汗自出的少阴病，当于桂枝加附子汤类求之，已详于太阳病篇，故不重出。本条告人少阴病本是表证，以其多虚，传变较速，很快传里或半表半里，因此把少阴病看成里证是不对的。

少阴病津虚血少，即使发汗亦不可大汗，同时应加亢奋药。麻黄附子甘草汤乃治少阴病的基础方（主方），与太阳病发汗有麻黄甘草汤、桂枝甘草汤一样。太阳篇 21 条“其人恶风，汗漏不止”，以桂枝加附子汤治之，其实也是少阴病，前后互参自明。

病仍在表，故可微发汗解之。若病以传里，并发太阴病，则不可再用汗法，急当救里矣。此为定法，需切记。（可与 93 条注互参）由此可知，少阴病脉微细当为浮而微细，因浮以应表也。

刘渡舟　少阴病兼有表证的证治。“少阴病，始得之”为刚得病，“少阴病，得之二三日”为得病了。少阴和太阳互为表里，太阳主表，少阴主里。太阳病篇曰：“太阳病，发热头痛，脉反沉；若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤”。从太阳角度来说，太阳病反见少阴脉，“脉反沉”；从少阴角度来说，以发热为反。

合在一起体会：此人为太阳病受邪，发热，若阳气积极、气血充足，脉应浮，此为太阳病；但现在见少阴脉沉，沉主里，反映少阴阳气不足而虚寒。证为太阳表证，脉为少阴之脉。

太阳在表风寒之邪不解，而少阴里阳已虚，为太阳少阴两感为病。因此，仲景提出兼顾之治疗法，麻黄细辛附子汤主之。此为温经发汗之法，温少阴之经，发太阳之汗，具有两解之意义。从方剂组成看，麻黄宣发阳气，治太阳之表热；附子温少阴之里；细辛既和附子散少阴里寒又助麻黄散表寒。麻黄、细辛走而不守，发汗之力强。因此，此方适合少阴病初得者。如果少阴病已得二三日，麻黄细辛附子汤就不可用了，因为少阴病为少阴之脏阳虚有寒，少阴病时间稍长，阳虚更甚，就要用麻黄附子甘草汤微发小汗。少阴病二三日，尚无下利清谷等少阴虚寒之里证，此时可用麻黄附子甘草汤。以附子配炙甘草温阳，稍配麻黄发汗。若服用以上两方，病仍不解，就应根据太阳病篇 96 条用四逆汤。

96 条：“太阳病，发热头痛？脉反沉；若不差”，这“若不差”就是指若用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤治疗无效时，而且还有身体疼痛，就要用四逆汤。所以这两条指少阴外感，风邪初客少阴，用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、四逆汤，分三个阶段进行治疗。这体现了六经阴阳表里体系。注家对此有称之为两感的，也有称之为少阴伤寒的。此两条为少阴开始阶段，还可用些发散之药。

郝万山　这里所说的少阴病就是 301 条的那个太少两感，有脉沉，又有太阳表证的发热，两三天以后这个病没有好，这个时候就不敢再用麻黄细辛附子汤了，而用麻黄附子甘草汤微发汗。把细辛去掉，怕它辛温燥烈，容易动阳，容易伤阴。“无证”指的那个“下利清谷、四肢厥逆”，那些少阴阳虚的重证，所以也就是说太少两感过了两三天，如果还没有出现下利清谷、四肢厥逆的话，还可以表里同治，还可以温经发汗，用什么？用麻黄附子甘草汤，把细辛去掉，加一味甘草，使药物作用更加温和，可见仲景对于虚人外感在治疗上是多么小心翼翼，怕伤正气。

本条与 92 条相参。“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛者，当救其里，宜四逆汤”，“病发热头痛”是太阳表证，“脉反沉”对于太阳表证来说不应当见到沉脉，所以见到沉脉就是反常现象，这提示了现有里阳虚。“若不差”为什么在这儿莫名其妙的加个“若”呢？这前面省略了一段话，如果用了麻黄细辛附子汤，或者麻黄附子甘草汤来温经发汗还不好的话，所以“若”字前面省略了这么一句话。这个时候虽然症状上仍然是发热、脉沉这个症状，但是你就不要再用这两张方子了。“若不差”，不要再用这两个方子了。尽管有明显的身体疼痛这样的表证，也应当先治里，用四逆汤。

太少两感是太阳和少阴同时感受寒邪而发病，它的临床表现可以有发热、头痛，但是脉是沉的，就这么两组症状，绝没有四肢厥逆、下利清谷。它发病的第一天、发病的第二天用麻黄细辛附子汤治疗，如果没有好，到第三天，用麻黄附子甘草汤治疗，如果还没有好，这两个方子都不能用，直接用四逆汤来治疗。

如果少阴里阳虚已经出现了手足厥冷，出现了下利清谷，那么麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤根本就不要考虑，直接用四逆汤先救其里。这就是太少两感的治疗步骤。太少两感证在临床上，多见于年高体弱的老年人，其中很有一部分人就是太少两感。

钱天来　言邪入少阴，已得之二三日，而犹可以麻黄附子甘草汤微发其汗者，以二三日无脉微沉细，无吐利厥冷烦躁之里证故也。非若下文所谓脉沉细数，则为在里而不可发汗，及脉微者为亡阳而不可发汗也。曰无里证，则有表证可知，故微发汗也。但较之前条，无反发热脉沉之甚，故不须更用细辛之温散，又以甘草缓其性而和之，则有等差降杀之不同矣。

《沈注金匮要略》麻黄附子汤中以附子固护表里之阳，且助麻黄、甘草通阳散邪。俾邪出而真阳不出，即开鬼门之变法也。麻黄、附子一散一补，固本通阳，则病去而不伤阳气。

《证治准绳·伤寒》麻黄、甘草之甘以散表寒，附子之辛以温寒气。《古方选注》：以熟附固肾，不使麻黄深入肾经劫液为汗，更妙在甘草缓麻黄，于中焦取水谷之津为汗，则内不伤阴，邪从表散，必无过汗亡阳之虑矣。

注家　少阴病得之两三日，以不传里而无里证为常，宜麻黄附子甘草汤微发汗以解表。二三日无里证，说明少阴证本是表证。以其本虚，维持在表的时间甚短，四五日即常传里，并发呕吐下利的太阴病。若胃气衰败，则死也。外感而现少阴病，宜抓紧时间治疗，稍有疏忽，极易转属太阴或厥阴而致死。

由上条脉沉而用麻黄附子细辛汤可知，本条脉不沉。本方为少阴病发汗主方，亦即伤寒无汗者的发汗剂。若中风汗自出的少阴病，当于桂枝加附子汤类求之，已详于太阳病篇，故不重出。本条告人少阴病本是表证，以其多虚，传变较速，很快传里或半表半里，因此把少阴病看成里证是不对的。

【注】

①少阴病津虚血少，即使发汗亦不可大汗，同时应加亢奋药。麻黄附子甘草汤乃治少阴病的基础方（主方），与太阳病发汗有麻黄甘草汤、桂枝甘草汤一样。太阳篇 21 条“其人恶风，汗漏不止”，以桂枝加附子汤治之，其实也是少阴病，前后互参自明。

②病仍在表，故可微发汗解之。若病以传里，并发太阴病，则不可再用汗法，急当救里矣。此为定法，需切记。（可与 93 条注互参）

注家按　由此可知，少阴病脉微细当为浮而微细，因浮以应表也。

张石顽　治历节疼痛，麻黄附子甘草汤，加黄芪、姜、枣，日三服汗之，发表重剂，莫如麻黄，温经峻药，首推附子，表里补泻，功用天渊，仲景于少阴病脉沉发热，二味合用，单刀直破坚垒，而建补天浴日之功，在一二日间，势难叵测，则用细辛以助其锐。二三日无里证，则用甘草以缓其治，各有权度，金匮于水肿治例，亦用二汤，喘嗽则兼细辛以开肺气之壅，脉沉则兼甘草以缓肾气之逆，与初起防变，二三日无里证互发，而仓公乃于麻附细辛方中，加当归、防、独以疗贼风口噤发痉。《千金》复以麻附甘草汤内加黄芪、姜、枣以治历节疼痛，总赖麻黄、附子，彻外彻内，迅扫其邪，杲日当阳，何有阴霾之患乎。

【麻黄附子甘草汤治右头痛医案】大象中医

许某，男性，47 岁，1978 年 5 月 4 日初诊。右头痛 2 天，自感无精神，两手逆冷，恶寒无汗，口中和，不思饮，咽红多滤泡增生，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细。处方：麻黄 10g，炮附子 10g，炙甘草 6g，川芎 10g。上药服 1 煎，微汗出，头痛解，未再服药，调养 2 天，精神如常。

【解说】恶寒，无汗，右头痛，少阴伤寒证。脉沉细，自感无精神，两手逆冷，口中和，不思饮，少阴病表阴证。咽红多滤泡增生，西医诊断：咽炎。此属虚寒表证少阴病，治以温阳解表，与麻黄附子甘草汤加味。

【少阴但欲寐麻黄附子甘草汤医案】曹颖甫

余尝治上海电报局高君之公子，年五龄。身无热，亦不恶寒，二便如常，但欲寐，强呼之醒与之食，食已，又呼呼睡去。按其脉微细无力。余日：此仲景先圣所谓“少阴之为病，脉微细、但欲寐也”。顾余知治之之方，尚不敢必治之之验，请另乞诊于高明。高君自明西医理，能注射强心针，顾又知强心针仅能取效于一时，非根本之图，强请立方。余不获已，书熟附片八分、净麻黄一钱、炙甘草一钱与之。又恐其食而不化，略加六神曲、炒麦芽等消食健脾之品。次日复诊，脉略起，睡时略减，当于原方加减。五日而痧疹出，微汗与俱，疹密布周身，稠逾其它痧孩。痧布达五日之久，而胸闷不除，大热不减，当于麻杏甘石重剂，始获痊愈。一月后，高公子又以微感风寒，复发嗜寐之恙，脉转微细，与前度仿佛。此时，余已成竹在胸，不虞其变，依然以麻黄附子甘草汤轻剂与之，四月而蒇。

注家按　邪入少阴多为心肾虚衰，气血不足的病变，心肾虚衰，阴寒内盛，正不胜邪，反被邪困而见但欲寐；阳气衰微，鼓动无力，故脉微；阴血不足，脉道不充，则脉细。与麻黄附子甘草汤轻剂，缓温少阴阳气则愈。

【麻黄附子甘草汤治水肿（急性肾炎）医案】刘景祺

张某某，女 23 岁，1975 年 6 月 16 日初诊。全身浮肿、尿少已五日。半月前感冒，咽喉痛，发热恶寒。近五日来尿少，腰痛，眼睑及两脚浮肿，日渐加重，纳呆。尿常规：蛋白（++++），白细胞（++），红细胞（++），管型（+）。两脚极度浮肿，内外踝看不见，皮肤发凉，皮肤皱纹消失，不能穿鞋，眼睑浮肿。舌淡，边有齿印，苔白滑，脉关滑，尺沉紧。此为正水，乃太少两感，治以解表温里，化气行水。处方：麻黄 9 克，炮附子 3 克，炙甘草 6 克。服头剂后，夜间小便一痰盂，小腿和足部浮肿消去大半。服 3 剂后，浮肿全部消退，纳增，尿常规化验正常，追访一年无复发。

注家按　感冒诱发水肿，见太少两感证，以麻黄附子甘草汤散太阳寒气，温少阴水气，缓以济急，水散肿消。

【麻黄附子甘草汤治遗尿医案】周中立

谢某，男，14 岁，1984 年 5 月 17 日诊。患者近半年来，每夜必遗尿。曾服升提、收涩等药方均无效。刻诊：面色淡黄微浮肿，舌质淡，苔薄白，脉濡缓。证属肺肾虚寒，气化失司。拟用麻黄附子甘草汤：麻黄 12 克，附子 12 克，甘草 6 克。2 剂后，4 夜未尿床，继服 5 剂后，未再发生遗尿。随访至今一年余未再复发。

注家按　“肺通调水道，下输膀胱，肾主二阴，司二便。肺肾虚寒，气化失司，膀胱开合失常而遗尿。用麻黄附子甘草汤以启肺温肾恢复膀胱气化之功，令“州都之官，津液藏焉”，则遗尿可愈。

【麻黄附子甘草汤治头面肿起腹胀大耳无所闻目无所见口中血块累累医案】吴鞠通

甲寅二月初四日，陈，三十二岁。太阴所至，发为胀者，脾主散津，脾病不能散津，土曰敦阜，斯胀矣。厥阴所至，发为胀者，肝主疏泄，肝病不能疏泄，木穿土位，亦胀矣。此症起于肝经郁勃，从头面肿起，腹固胀大，的系蛊胀，而非水肿。何以知之？满腹青筋暴起如虫纹，并非本身筋骨之筋，故知之。治法以行太阳之阳、泄厥阴之阴为要。医者误用八味丸，反摄少阴之阴，又重加牡蛎涩阴恋阴，使阳不得行，而阴凝日甚，六脉沉弦而细，耳无所闻，目无所见，口中血块累累续出，经所谓“血脉凝泣”者是也。势太危急，不敢骤然用药，思至阳而极灵者，莫如龙，非龙不足以行水，而开介属之翕，惟鲤鱼三十六鳞能化龙，孙真人曾用之矣。但孙真人千金原方去鳞甲用醋煮，兹改用活鲤鱼大者一尾，得六斤，不去鳞甲，不破肚，加葱一斤，姜一斤，水煮熟透，加醋一斤，任服之。服鲤鱼汤一昼夜，耳闻如旧，目视如旧，口中血块全无，神清气爽，但肿胀未消。

初五日，经谓病始于下，而盛于上者，先治其下，后治其上；病始于上而盛于下者，先治其上，后治其下。此症始于上肿，当发其汗，与《金匮要略》麻黄附子甘草汤：麻黄（去节）二两，熟附子一两六钱，炙甘草一两二钱。煮成五饭碗，先服半碗，得汗止后服，不汗再服，以得汗为度。

此方甫立，未书分量，陈颂箒先生一见云：“断然无效”。予曰：“此方在先生用诚然不效，予用或可效耳”。王先生名谟，忘其字，云：“吾甚不解，同一方也，药止三味，并无增减，何以为吴用则利，陈用则否？岂无知之草木，独听吾兄使令哉？”余曰：“盖有故也。陈先生之性情忠厚，其胆最小，伊恐麻黄发阳，必用八分，附子护阳，用至一钱以监麻黄，又恐麻黄、附子皆懔悍药也，甘草平，遂用一钱二分，又监制麻黄、附子，服一帖无汗，改用八味丸矣。八味阴柔药多，乃敢大用，如何能效？”陈荫山先生入室内，取二十八日陈颂箒所用原方，分量一毫不差。在座六七人皆哗然，笑曰；“何吴先生之神也？”余曰：“余常与颂箒先生一同医病，故知之深矣”。于是麻黄去净节用二两，附子大者一枚，得一两六钱，少麻黄四钱，让麻黄出头，甘草用一两二钱，又少附子四钱，让麻黄、附子出头，甘草但坐镇中州而已。众见分量，又大哗曰：“麻黄可如是用乎？”颂箒先生云：“不妨，如有过差，吾敢保”。众云：“君用八分，未敢足钱，反敢保二两之多乎？”颂箒云：“吾在菊溪先屯处治产后郁冒，用当归二钱，吴兄痛责，谓当归血中气药，最能窜阳，产后阴虚阳越，例在禁条，岂可用乎？夫麻黄之去当归，奚啻十百，吾用当归，伊责之甚，岂伊用麻黄又如是之多，竟无定见乎？”余曰：“人之所以畏麻黄如虎者，为其能大汗亡阳也。未有汗不出而阳亡于内者，汤虽多，但服一杯或半杯，得汗即止，不汗再服，不可使汗淋漓，何畏其亡阳哉？但此症闭锢已久，阴霾太重，虽尽剂未必有汗，余明日再来发汗”。病家始敢买药，而仙芝堂药铺竟不卖，谓钱字想是先生误写两字，主人亲自去买方得药。服尽剂，竟无汗。

初六日，众见汗不出，佥谓汗不出者死，此症不可为矣。予曰：“不然，若竟系死症，鲤鱼汤不见效矣”。余化裁仲景先师桂枝汤，用粥发胃家汗法，竟用原方分量一剂，再备用一帖，又用活鲤鱼一尾，得四斤，煮如前法。服麻黄汤一饭碗，即接服鲤鱼汤一碗，汗至眉上；又一次，汗至上眼皮；又一次，汗至眼下皮；又一次，汗至鼻；又一次，汗至上唇。大约每一次汗出寸许。二帖俱服完，鲤鱼汤一锅，合一昼夜亦服尽。汗至伏兔而已，未过膝也。脐以上肿俱消，腹仍大。

初七日，经谓汗出不至足者死，此症未全活。虽腰以上肿消，而腹仍大，腰以下，其肿如故。因用腰以下肿当利小便例，与五苓散，服至二十一日，共十五天，不效，病亦不增不减。陈荫山云：“先生前用麻黄，其效如神，兹小便涓滴不下，奈何？祈转方”。余曰：“病之所以不效者，药不精良耳。今日先生去求好肉桂，若仍系前所用之桂，明天予不能立方，方固无可转也”。

二十二日，陈荫山购得新鲜紫油安边青花桂一枝，重八钱，乞余视之。予曰：“得此桂，必有小便，但恐脱耳”。膀胱者，州都之官，气化则能出焉。气虚亦不能化，于是五苓散二两，加桂四钱，顶高辽参三钱。服之尽剂。病者所睡是棕床，余嘱其备大盆二三枚，置之床下，溺完被湿不可动，俟明日予亲视挪床。其溺自子正始通，至卯正方完，共得溺三大盆有半。予辰正至其家，视其周身如空布袋，又如腐皮，于是用调理脾胃，百日痊愈。

沛按：此案实在太妙，妙在鞠通守仲景法度，又活用仲景方。《伤寒论》302 条：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，发微汗。以二三日无里证，故微发汗也”。此方原为少阴病有表证而设，固以麻黄解表“发微汗”，以附子甘草温阳，所谓“无里证”是无四逆汤之“下利清谷不止”等里证。而麻附甘草汤实含甘草麻黄汤。甘草麻黄汤原为治水之剂。

《金匮要略·水气病》曰：“里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之”。《备急千金要方·卷二十一》：“诸皮中浮水攻面目，身体从腰以上肿，皆经此汤（甘草麻黄汤）发，悉愈”。可见吴氏活用麻附甘草汤变温阳解表之剂为温阳治水之剂。

仲景　“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。此证吴氏以麻附甘草汤解决腰以上肿后，继以五苓散解决腰以下肿。层次分明。

【联系条文】风温者，因其人素有热，更伤于风，风性急而化燥，脉浮弦而数，头不痛，桂枝汤加黄芩、丹皮主之。此非伏气病温也。伏气病温，误发其汗，则生大热烦冤，唇焦目赤，或吐血衄血，耳聋，脉大而数者，泻之以白虎汤；中焦实者以承气；若至十余日则在里，宜黄连阿胶汤。何以知在里？脉沉而数，心烦不得卧，故知也。

【病因与病机】少阴热化，少阴病津亏，阴虚有火，里有热心气热，肾水不交。

【辩证要点】心中烦，不得卧，黄连阿胶汤的适应证，它是阴虚火旺，既有火，又有津亏之阴虚，脉沉而数。

【罗按】少阴热化，是以真阴伤，炽热盛的特征。心火不得下潜，肾水不得上济，在半表半里之间，故曰少阴，少阴是阴性的半表半里。内经曰：“阳入阴则寐，阴入阳则悟”，阳亢不能入阴，阴虚不能敛阳。阳出于阴是阳气的释放，阳入于阴是阳气的潜藏。阳入于阴以后藏在什么地方呢？藏在肾，因为五脏之中肾是主藏的。肾虚不藏，阳浮于外，也是失眠的重要机理，黄连阿胶汤是滋阴清热，交通心肾之作用，黄莲黄芩降上焦和心中之火，芍药阿胶补阴之不足，鸡子黄补中。

成无己　《脉经》：“风伤阳，寒伤阴”。少阴受病，则得之于寒，“二三日以上”，寒极变热之时，热烦于内，“心中烦，不得卧”也。与黄连阿胶汤，扶阴散热。“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得安卧入睡者”，病已传半表半里而为少阴少阳并病，故作虚烦，宜黄连阿胶汤主之。少阴病传半表半里，以厥阴为常，然亦间有传少阳者，今于二三日以上转属少阳。以其本虚，上焦复有热故使心中烦，不得眠也，黄连阿胶汤主之。

“二三日以上”，指四五日或五六日言，为内传之期。心中烦，乃上焦胸中有热扰。不得卧，乃血虚烦甚，不得安卧入睡也。栀子豉汤证是下后里已不实，但有热扰心胸，为虚烦不得眠，不是真正的虚烦，而是偏于热也。本方证则是真正的虚证，又有热扰心胸，可见是真虚烦不得眠也。病由少阴表证传半表半里，因虚而有热，即使传少阳也不显柴胡证。这与由太阳传少阳常显柴胡证者显然有别，故以黄连阿胶汤主之。

《会通》少阴病本但欲寐，以血虚肝失所养，魂不守舍，则见不得卧寐之证矣。

胡希恕　久利或下利腹痛、便脓血、血便、咯血以及吐血等诸失血证，凡心中烦不得眠者，用本方均有验。本方治心中烦不得卧，颇似栀子豉汤证，但本方偏于治虚烦不眠兼有以上诸血证者，栀子豉汤则无此功效。本方证为少阳方证，而非少阴方证。冠以少阴病，乃始得之的为证。

张锡纯　以白虎加人参汤代黄连阿胶汤。二三日以上，即一日也，初得即为少阴病，即有热象，此前所谓伏气化热而窜入少阴者也。仲景治以黄连阿胶汤，若在热不太甚者，原可有效，若热势较甚，便“非此汤所能胜任矣。愚遇此等证，则恒投用白虎加人参。”

至愚遇此等证时，又恒师仲景意而为之变通，单用鲜白茅根四两，锉碎，慢火煎两三沸，视茅根皆沉水底，其汤即成，去渣取清汤一大碗，顿服之，其脉之微细者必遽变为洪大有力之象。再用大剂白虎加人参汤，煎汤三茶杯，分三次温送下，每服一次调入生鸡子黄一枚，其病必脱然全愈。用古不必泥古，仲景有知，亦当不吾嗔也。

少阴温病属伏气内发，若投以黄连阿胶汤，尚恐其苦寒粘腻之性，不利于邪机外透，且此方清热之力，不及白虎加人参汤为有力，而茅根、人参、石膏、鸡子黄诸药配合，不但于清于滋颇显力量，且善能透达其伏邪，故有以此方代彼方之主张。他说这样代用，“原非凭空拟议也，实临证屡用有效，而后敢公诸医界同人也。”

刘渡舟　少阴病阴虚有火的证治，可以与真武汤之阳虚有水相对比来认识。少阴为水火之脏，阴阳之本，少阴为病分为寒化证与热化证。寒化与热化在于少阴自身阴阳的偏盛偏衰。阴虚而热化，所以少阴病得之二三日以上，出现心中烦，烦为火象，而且心烦程度至“不得卧”。阴虚水不足，不能制火，肾水不足，心火起，所以心中烦，不得卧，宜泻火以滋阴，“壮水之主，以制阳光”。泻火热的同时要补阴水，用黄连阿胶汤。

临床上少阴病阴虚有火，心火下不去，肾水上不来，水火不能既济，这是亢而无制的病态现象。患者心烦，且越到晚上心烦加重，白天为阳，夜晚为阴，至夜阳要入于阴。患者为阳水不足，阴火有余，不能潜阳，所以晚上阴阳不可相交，越到晚上心就越烦。患者不得卧，来回走动，心中烦躁，不能静，自觉很憋，欲外出，去空旷之地觉宽畅。

郝万山　它的主证只有一个：“心中烦，不得卧”，这主要是阴虚火旺，心肾不交，所以说“少阴病，得之二三日以上”，病人得了少阴病两三天以后就出现了精神神志症状。少阴经的一个分支和心相连，这就沟通了心和肾的相交的关系。在生理情况下心阳下交于肾，也把它叫做心火下交于肾，助肾阳以温暖肾水，使肾水不寒。肾水就是肾阴，上奉于心。助心阴以制约心火，使心火不亢，这就叫心肾相交，水火既济，在生理上是一种什么样的表现呢？那就是人的觉醒和睡眠交替发生，兴奋和抑制有规律地交替发生，觉醒的时候精神振作，注意力集中，精力充沛。睡眠的时候，睡眠香甜，能够得到充分的休息，一个这样的人，就是心肾相交的，就是水火既济的。

这一条是肾阴虚于下，心火亢于上。《内经》说“阳入于阴谓之寐”。该睡觉的时候，该阳入于阴的时候，由于阴虚不能敛阳，由于阳亢不入于阴，这个时候，该睡觉的时候他就睡不着觉。不仅睡不着觉，他还越睡不着越烦，越烦越睡不着。为什么呢？他睡不着觉，他还不是说安静地躺在那眯着眼睛躺着，心烦，越烦越睡不着，越睡不着越烦，所以就辗转反侧，坐卧不宁。“心中烦，不得卧”，不是说不得眠，不得寐，而是不得卧。典型的阴虚火旺，心肾不交的表现，治疗用黄连阿胶汤。

黄连阿胶汤有滋阴清火，泻南补北的作用。南代表火，北代表水，为什么南可以代表火北可以代表水啊？当北斗七星的斗柄指着南方的时候，地面上是夏天，这个时候火气当令；当北斗七星的斗柄指着北方的时候，地面上是冬天，这个时候水气当令，所以南和北就代表火和水。泻南补北，你就会知道这是泻心火滋肾阴，黄连阿胶汤这个方子，黄连和黄芩这是清心火的，鸡子黄是养心阴、养心血的，阿胶是滋肾阴、滋肾水的。鸡子黄和阿胶都是血肉有情之品，因为阿胶是驴皮熬制的，而鸡子黄是老母鸡下的蛋，那当然是血肉有情之品。它们都是动物药，以有情补有情，比那些草木的沙参、玉竹、麦冬这一些草木滋阴、生津的药效果直接、效果迅速。芍药是养阴的酸味的药，它和鸡子黄这个甘味的药相配，酸甘化阴，可以更好的养心阴、养心血。芍药和阿胶这样的甘味药相配，可以养肾阴，更好地养肾中的津液，这样就构成了一个泻南补北、滋阴泻火的一张方子。

这个黄连阿胶汤在什么情况下用？慢性的神经衰弱用它没有效。你说他十年、二十年，每天晚上睡不好觉，或者是入睡困难，或者是早醒，用上效果并不好。如果这个神经衰弱的病人，得了一次感冒，感冒以后他失眠更加厉害了，而且心烦，烦得厉害，那你用它就有效。

钱天来　手足两少阴俱受病也。以黄连阿胶汤主之者，所以泻心家之烦热，益肾脏之真阴也。

本方为心火内扰证而设。朱砂质重性寒，专入心经，重可镇怯，寒能清热；黄连苦寒，清心火而除烦，两药配合，一镇一清，即除神烦热扰，故为主药。当归养血，生地滋阴，一以补其耗伤的阴血，一以滋肾水，使心血足而下承于肾，肾阴足而上交于心，共为辅助药。甘草调和诸药。合而成方，一泻偏盛之火，一补不足之阴血，达到心火下降，阴血上承，是为重镇安神，标本兼顾之方。

曹颖甫　少阴为病，多由寒水下陷，阴寒内据，阳气格于四肢，故手足逆冷，里寒既胜，表阳复虚，故恶寒倦卧，水气溢入大肠，故自利，究其阴尽阳回，亦当在七日经尽之后，要未有二三日以上即病阳热者。黄坤载云，水藏在阳明为不足，在少阴为有余，有余则但欲寝，本篇之首章是也。不足则不得卧，阳明篇时有微热喘冒不得卧是也。阳动阴静，和去天渊，断无二三日前，方病湿寒，二三日后，遂变燥热之理，此盖阳明府热之伤及少阴，非少阴之自病，其说颇为近理，为向来注家未能见及，胃中燥热上薰，故心中烦，阳热张于上，故不得卧，考其病原，实为血亏液耗，故不这白虎承气证，而为黄连阿胶汤证，按人一身之血原，起于人胃之谷食，谷食多胶粘之性，其津液所化，即为白血球，既而随营气上升，达于心肺二藏，乃一变而红血球，今以胃中燥热，阻其血生之原，则心肺无所承受，不特心脏血少而生烦，肺营不得承胃中水谷之液，而水之上源垂绝，方用苦降之芩连以清上热，阿及芍药补血得瘀，加生鸡子黄二枚培养中气，而滋生血生津之原，又言鸡卵含有甲种维生素、能防止结膜干燥症、卵黄更含有乙种维生素、能防脚气病、予按所谓维生素者、为精血环周之原料，足以滋燥除烦、心肾之交、实有赖乎，但使津血渐复，心气得下交于肾，肾气得上交于心，乃得高枕而卧焉。

尤在泾　少阴之热，有从阳经传入者，亦有自受寒邪，久而变热者。曰“二三日以上”，诩自二三日至五六日，或八九日，寒极而变热也。至“心中烦，不得卧”，则热气内动，尽入血中，而诸阴蒙其害矣。盖阳经之寒变，则热归于气，或入于血；阴经之寒变，则热入于血，而不归于气。此余历试之验也。故用黄连、黄芩之苦，合阿胶、芍药、鸡子黄之甘，并入血中以生阴气而除邪热。成氏渭“阳有余，以苦除之；阴不足，以甘补之”是也。

柯韵伯　此少阴之泻心汤也。凡泻心必借芩、连，而导引有阴阳之别。病在三阳，胃中不和而心下痞硬者，虚则加参、甘补之，实则加大黄下之。病在少阴，而“心中烦，不得卧”者，既不行用参、甘以助阳，亦不得用大黄以伤胃也，故用芩、连以折心火，用阿胶以补肾阴，鸡子黄佐芩、连于泻心中补心血，芍药佐阿胶于补阴中敛阴气，斯则心肾交合，水升火降，是以扶阴泻阳之方，而变为滋阴和阳之剂也。

吴遵程　此汤本治少阴温热之证，以其阳邪暴虐，伤犯真阴，故二三日已上便见心烦不得卧，所以始初之际，即用芩、连大寒之药，兼芍药、阿胶、鸡子黄以滋养阴血也。然伤寒六七日后，热传少阴，伤其阴血者，亦可取用。与阳明腑实用承气汤，法虽虚实补泻悬殊，而祛热救阴之法则一耳。

《肘后方》时气差后，虚烦不得眠，眼中瘟疼，懊浓。（即用本方）

《医宗必读》黄连阿胶汤，治温毒下利脓血，少阴烦躁不得卧。

《榕堂疗指示录》淋沥证，小便如热汤，茎中掀痛而血多者，黄连阿胶汤奇效。

《张氏医通》黄连阿胶汤，治热伤阴血，便红。

《类聚方广义》黄连阿胶汤，治久痢腹中热痛，心中烦而不得眠，或便脓血者。

《精神病广义》此养心液、清虚火之主方，一切心虚失眠之病多可用之。若挟有痰气者，可酌加茯神、枣仁、龟甲、竹黄之类。

【黄连阿胶汤治神经衰弱不眠医案】郝万山

我在冶金医院医生宿舍楼里头有一个过去好像是一个艺术家的老太太，她说“郝大夫呀，我已经有 20 多年的神经衰弱的历史了，可我过去呢，虽然睡不着，也不至于这么烦，这次得了一次感冒发烧之后，我实在是烦得睡不着觉。”我知道神经衰弱这种证候是很难治的，别看它不是什么大病，你要想用中药让她睡得很好，这不容易的。我说：“大妈，我就给您试一试吧。您舌也光红无苔，您脉也细数，我觉得是阴虚火旺，您不要怕药麻烦。”就是黄连阿胶汤的原方，吃了一个礼拜，老太太特别高兴，再来找我的时候带来好几个病人。她说：“郝大夫，这次不是我看病，我把我们这些神经衰弱的老姐妹，都给你带来了。”我说：“大妈啊，您这个情况是很特殊，您过去有神经衰弱，就是因为得了一次发烧之后，引发了阴虚火旺，心肾不交的证候，用黄连阿胶汤有效，可是对这些神经衰弱，我真是说用黄连阿胶汤没有效。”那个老太太说“我过去那么多年都睡不好觉，经常用安定，吃了你这个药以后，吃到第四天就睡得特别好，安定我都不要了，所以我想你治这个病很好”。

当然对于那几个人来说，我也用黄连阿胶汤，后来反馈我的消息说是有的有一点效，有的一点效果都没有。所以黄连阿胶汤怎么用，我们就是对于感冒以后发烧性的疾病以后出现的阴虚火旺、心肾不交的证候，这个时候的心烦不得卧我们可以用。黄连阿胶汤的适应证有心中烦，不得卧。栀子豉汤的适应证有虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼。这两个证候，我们在临床上应当注意区别。栀子豉汤的适应证只有火，它是热郁胸膈，郁热扰心，它只有火没有阴虚。而黄连阿胶汤的适应证，它是阴虚火旺，既有火，又有阴虚。这是不同的。

【黄连阿胶汤治不眠医案】刘渡舟

一中学教员，女，睡不着觉，精神还很旺，是一派兴奋、急躁的反映，面色发红，为心火有余，肾阴不足。这种病人的舌苔可无或薄黄苔，舌红或舌乳头突出很红，脉细数。此应用黄连阿胶汤以泻心滋阴。此方治人烦躁失眠效果如何？服药后她呼呼大睡，呼之不醒，推之不应，此为心肾相交使她睡得很实，时间很长。此方煎药时先用水煮黄连、黄芩、芍药三味，煮到以水五升取得两升，后去滓，纳阿胶入，待稍冷，入鸡子黄。此方煎服法应记住。

李东垣创制了朱砂安神丸。朱砂安神丸方是从黄连阿胶鸡子汤演变而来的。黄连阿胶汤方义：黄连、黄芩苦以泻心火，使心火下降，阿胶、鸡子黄为血肉有情之品，可补心肾之阴，“以有情补有情”，加芍药既可泻火，又可化阴、平肝。成无己说：“芍药之酸收阴气而泻邪也”。

【黄连阿胶汤治口干心火不降】刘渡舟

一个姓赵的同学，她的父亲得了肝炎。症状就是口干，干得厉害。我用了滋阴之法，又是沙参麦冬、玉地麦沙汤，后来白虎汤都用上了，结果就是解决不了。没辙了，我就问他睡觉怎么样？他说睡觉不好，晚上睡着就做梦。我一看舌头，舌尖偏红，后来我一想肾水不能上升，都是因为心火不能下降的，我开黄连阿胶鸡子黄汤。这个黄连阿胶鸡子黄汤吃了以后，马上口里就不干了。你看这事怪不怪？所以中医讲这个理，还是真得服。黄连、阿胶、鸡子黄里它没有多大的生津养液的药，它是苦寒的药，能够使肾水上交，睡觉也好了，口腔里也有津液了。火不往下来，下边寒；水不往上来，上边就热，所以形成了上热下寒。这是第一个原因。第二个原因，因为这个人本来肾阳就有点儿虚衰，又得了心下痞，也可能出现这样的问题，所以上边有心下痞，下边有肾阳虚衰，“阳虚生外寒”，这是不足为怪的。

【黄连阿胶汤治少阴热化医案】网文

刘某，女，18 岁。寒热交作，头晕头痛 5 日，经服解表剂不解，刻下仍寒热往来，头晕，身热，体温 38.5℃。全身骨节烦痛，心跳心慌不已，心率 120 次/分。面色苍白，心烦口干，呕吐苦水，小便色黄灼痛，大便 3 日未行，精神委顿，饮食不思，舌红无苔，脉象细结。证属寒邪陷入少阴，热化阴伤，津液耗灼，不能上济于心，心火亢盛，故心中烦热，里虚血少，心阳不振，故脉结心悸。治当养血清心，通阳复脉，宗仲景炙甘草汤合黄连阿胶汤化裁。

【处方】炙甘草 15 克，桂枝 5 克，生黄芪 10 克，生地黄 15 克，麦冬 10 克，黄连 5 克，阿胶珠 10 克，当归 10 克，白芍 15 克，陈皮 6 克，柴胡 3 克，7 剂，水煎服，日 1 剂。

二诊药后热退身凉，心烦亦止，体温 36.8℃，心率每分钟 85 次，精神转振，大便已解；唯感气弱无力，饮食不佳。心火亢盛已平，气血未趋恢复；治当原方增减，宗效不更方之旨。处方：炙甘草 15 克，炙黄芪 10 克，生地黄 10 克，麦冬 6 克，黄连 3 克，阿胶珠 10 克，当归 10 克，白芍 15 克，陈皮 6 克，7 剂，水煎服，日 1 剂。

国医大师刘弼臣认为阿胶性平味甘，入肾经，可以滋补肾阴，黄连味苦性寒，入心经，善清心火，二药相须，可以交通心肾。“生理状态下，心火需要下温肾水，而肾水需要上济心火，使心火不亢，如果肾阴不足，肾水不能上济心火，可使心火独亢，表现为心肾不交，水火失济”。

【寻常性牛皮癣用黄连阿胶汤合桂枝茯苓丸】矢数道明

川某，54 岁，女。初诊 1979 年 10 月 5 日。营养一般，面色红。10 年前起，月经后出现头痛，每次均需卧床休息 3 天，已成习惯。头痛严重时伴有恶心。现在月经不规则，但即使无月经时，头痛却依然发生。曾生育 2 胎。

同样，自 10 年前起患全身性牛皮癣，除颜面外，全身几乎无处不发红，并可见牛皮癣所特有的圆形红色光泽，其状令人不忍睹；痒感明显。在某大学医院皮科住院治疗，但不见效。开始曾用激素制剂，因几乎无效故已停用；其后发热 39.5℃约 1 周，全身红肿、痂皮剥落，痛苦不堪。故对激素产生畏惧，不敢再用。头痛以右侧为多，另有肩凝、腰痛等自觉症状，血压 140/80mmHg。

根据病情，属虚实中间型。最初投给了消风散，但服后未见好转征兆；其次投给温清饮加连翘，服后反而呈恶化倾向。因而又考虑为虚证与瘀血兼在，乃投给黄连阿胶汤与桂枝茯苓丸合方并加卵黄 1 个。

服此方后第 3 天起，皮肤红色开始消退且好转很快，20 天内全身已消退 80％，痒感也基本消失。服药后曾来过 1 次月经，但与经期终了的同时，头痛也完全消失。患者对如此快速治愈、惊喜交加，一再表示感谢。

【寻常性牛皮癣用黄连阿胶汤一例】矢数道明

片某，34 岁，女。初诊 1979 年 12 月。主诉 8 年前全身出疹，以后反复出没，故迄今未能结婚。医院诊断为寻常性牛皮癣。

体型瘦，胃肠弱，有冷症，食欲普通，大便 2~3 日 1 次，有白带，肩凝，视力减低。胸、腹部牛皮癣多发，如撒布了红豆一般；后背较少，腰及大腿亦呈多发性，有痒感。血压 110/70mmHg，脉及腹部均呈软弱、虚象。

开始投给了十味败毒散提取物粉末剂，服用 2 个月后未见效；又以虚证及因内热而致皮肤枯燥、心烦不眠为目标，改投黄连阿胶汤。服药 1 个月后皮肤症状无明显变化，但失眠有所好转，故继服 1 个月后，皮肤红色减退约一半，痒感基本消失。再服 2 个月后，皮肤在外观上已很干净，好转度达 80％；过去冬、夏时有恶化倾向，而今年入夏后却继续好转。

笔者过去用于寻常性牛皮癣的处方中，最多用的是温清饮，其次是祛瘀血丸；黄连阿胶汤的经验不多，包括本例在内只用过 2 次。本方系少阴病篇中的处方，适用于发疹较平坦，色红而干燥，有瘙痒、糠状落屑、日晒后恶化者，故与本病例颇为符合。

【寻常性牛皮癣用黄连阿胶汤】矢数道明

仓某，15 岁，男。初诊 1978 年 8 月 6 日。现在的体格、营养均一般。9 岁起患寻常性牛皮癣，接受过包括外用激素剂的各种治疗，病情始终呈一进一退状态。初诊时除颜面外，病灶布满全身，到处如同撒满红色花瓣，从而也就涂满了倍他米松软膏。开始时，从改善体质的意义上，投给了 4 个月的柴胡清肝散提取物粉末剂，但效果不佳。其次改用荆芥连翘汤提取物粉末剂 2 个月，病情多少有所好转、但仍呈一进一退之势。口渴严重，一次可连喝 5 杯冷水，因而又改用白虎加人参汤 3 个月，也略见效果。

根据其外观上虽非明显虚证，但自称动不动就感疲倦，故第 4 次换方用黄连阿胶汤（黄连 3g，黄芩 2.5g，芍药 3g，阿胶 3g，卵黄 1 个后入），此时已是 1 年后的 1980 年 8 月。

服此方后，患者称比较有效，故嘱其继续服用约 2 年余；1983 年起，因大便少，又加大黄 1g 后，效果更加明显，外观上各症状已基本消失，到 8 月时好转率已达 90％。

柴胡清肝汤和荆芥连翘汤均包含有温清饮的处方，但其效果并不理想；改用黄连阿胶汤后才见明显好转，且连续半年以上保持好转势头，这是过去从未有过的好现象。

自初诊后经过 5 年治疗才见好转，且几经换方，患者的坚强毅力是起了重要作用的；对此，笔者的反省是：应该更早地改用黄连阿胶汤！

【黄连阿胶汤治疗皮肤病医案】娄绍昆

约 30 年前，余妻子为顽固皮肤病而苦恼。其疹稍圆，两颊中心向外扩展，瘙痒，略赤而干燥，可见小落屑。受强风吹或日光晒，色更赤，瘙痒加剧。投与大柴胡加石膏、大黄牡丹皮汤加苡薏仁桂枝茯苓丸、黄连解毒丸等，治疗百余日均不愈反而病情恶化。

因此，经仔细考虑，阿胶、芍药润皮肤之干燥，黄连、黄芩解赤热，故与黄连阿胶汤。用一服赤色消退，一周后痒止，约一个月痊愈。

发疹主要见于颜面，隆起低而不甚显著，以指抚摸，略带赤色而稍稍粗糙。很少作痒。以有米糠状落屑，受风吹或日晒即恶化为目标，其后治愈数例妇女皮肤病。

【黄连阿胶汤治疗皮肤病医案】娄绍昆

李，女，30 岁，初诊 2013 年 12 月 16 日。面部红斑瘙痒反复 5 年，口干欲水，容易兴奋，又容易疲劳，心烦失眠。小便黄，大便溏粘。舌光红无苔，舌尖红艳如杨梅，脉细微数，腹诊：心下痞，腹肌松软，黄连阿胶汤证。

【处方】黄连 10g，黄芩 10g，赤芍 10g，阿胶 10g（烊化），鸡子黄 1 枚，6 剂。

药后面部红斑明显消退，瘙痒消失。睡眠明显变好。继续服前方 7 剂，药后皮疹瘙痒全消，心烦失眠减少。坚持服药 1 月而愈。

半年后因为工作繁忙而失眠不足，面部红斑而复发，头晕，腹部隐隐痛，其他脉症、腹证如前，仍然以黄连阿胶汤加生地 15g、天冬 10g，减去黄芩，治疗 1 月而愈。

【用黄连阿胶汤治疗足底脓疱症】矢数道明

患者 56 岁，女，初诊于 1974 年 10 月。病历：体格营养一般，1972 年在砍树时手掌和足底受伤，足底化脓，干燥，瘙痒面扩大。脱皮发红赤裸。患者小时候患结核，近来身心疲劳。皮肤情况在夏天和冬天都一样。腹部有瘀血证，为虚实中间型。

治疗：让服消风散和桂苓丸。服两周后皮肤外表好转而高兴。但第 3 周又复发，患部扩大和化脓。一看患部，的确扩大发红和干燥。针对其血热和血燥而让服温清饮。结果一度好转，但并没有痊愈，以后时好时坏，症状变坏时全身倦怠感严重，变为虚证，因而改服黄连阿胶汤。煎后加入蛋黄服用。服一个月后症状明显减轻，脓、痴皮、疼痛也几乎全部消失。

患者说自己加入蛋黄的药最好。黄连阿胶汤对虚热，黄连解毒汤对实热疗效好。但看局部的脏东西、脓疱、瘙痒、发红等有时是难以立即决定虚实的。

秋田的今忠郎氏在 1975 年 4 月《汉方研究》上做了掌跖脓疱症的详细报道：针对血热证的四肢烦热感、脓疱、瘙痒、疼痛干燥使用三物黄芩汤有效。该方对阳证、实热证可能较合适。《汉方的临床》1975 年 7 月。

【罗按】“弱”就是一个血不足的脉。

《会通》此言少阴中风之证治。少阴为太阳之里而主血，夫风邪之中人，未有不因气血之啦。气虚刚太阳受之，血虚则少阴受之。今脉浮而按之弱，此血虚而中风之诊也。风入血分，与荣相搏，故周身疼痛如掣。是以用桂枝汤以驱风，加当归以补血。

注家又　此示风中手少阴经之为病也。盖血虚而邪客于经（动脉是也）则属少阴，血虚而邪陷于络（静脉是也）则属厥阴。以心主于脉，脉者经也，心为神藏，神寄于脉（即西学所谓神经附于血管是也），故风入少阴，必脉势浮而象弱，浮者风邪之外鼓，弱者荣血之内虚，血不敛气，使精不养神（经曰：阳气者，精则养神，即西学血养神经之意），风血相搏则疼痛如掣。

少阴中风，治责血分，故以桂枝法加当归，补血以达荣气之郁，大旨与厥阴之治无异（西医所谓神经性疼痛者此也），假令邪入厥阴则脉当弦涩，证当痛酸，或筋脉拘急可辨，以肝合于筋，络血虚则筋急失养故也。

《中医外科学讲义》：功能主治养血和营，温经通络。治脱疽、冻疮等由于营血不足，寒湿凝滞者。

《中医皮肤病学简编》：功能主治和营祛寒，温经通络。主冻疮。

《医略六书》卷二十八：功能主治：孕妇寒多热少，脉弦浮涩者。

【各家论述】妊娠营气大虚，寒邪得以逗留经中，故寒多热少，不烦不渴焉。当归益营气之虚，白芍敛营中之血，桂枝温经散寒，炙草缓中益胃，煨姜温胃以散寒邪，大枣缓中以益脾元也。水煎温服，使营气内充，则寒邪不复留恋，而寒热之往来顿解，胎孕无不自安矣。

【联系条文】少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。

【病因与病机】少阳阳虚，脾肾阳虚。

【辩证依据】口中不苦，不渴，不燥是谓“口中和”，背恶寒，手足寒，骨节痛，脉沉。

注家云　“口中和”是少阴虚寒湿证的审证要点，口中不苦、不渴、不燥是谓“口中和”，知里无邪热，以背恶寒是少阳阳虚，失于温煦所致。附子汤以温经散寒。“背恶寒”与白虎加人参汤证的“背微恶寒”不同，白虎加人参汤证的“背微恶寒”是由于邪热内炽，汗出太多，肌腠疏松，津气不足所致；本证“其背恶寒”为阳虚寒盛，失于温煦。应有脉沉肢冷，无热无汗等证。

张锡纯　陈修园曰：此宜灸鬲关二穴以救太阳之寒，再灸关元一穴以助元阳之气。元阳存于何处？盖人身有两气海，《内经》谓膈上为气海，此后天之气海，所藏者宗气也（即胸中大气）。

哲学家以脐下为气海，此先天之气海，所藏者祖气，即元气也。人身之元阳，以元气为体质，元气即以元阳为主宰，诚以其能斡旋全身则为元气，能温暖全身则为元阳，此元阳本于先天，原为先天之君火，以命门之相火为之辅佐者也（此与以心火为君火，以肝中所寄之少阳相火为相火者，有先天后天之分）。至下焦气海之形质，原为脂膜及胰子团结而中空，《医林改错》所谓，形如倒提鸡冠花者是也。人生结胎之始先生此物，由此而下生督脉，上生任脉，以生全身，故其处最为重要之处，实人生性命之根也。有谓人之元气、元阳藏贮于胞室者，不知胞室若在女子，其中生疮溃烂，原可割而去之，若果为藏元气、元阳之处，岂敢为之割去乎？

魏念庭　“少阴病”三字中，该“脉沉细而微”之诊，见“但欲寐”之证，却不发热而单背恶寒，此少阴里证之确据也。

徐灵胎　但“背恶寒”，则寒邪聚于一处，故用灸法。白虎加人参汤亦有“背微恶寒”之证，乃彼用寒冰，此用温热，何也？盖寒既有微甚之不同，而其相反处全在“口中和”与“口燥渴”之迥别。故欲知里证之寒热，全在渴不渴辨之，此伤寒之要诀也。

汪苓友　《补亡论》常器之云：当灸隔俞、关元穴、背俞第三行。按：第三行者，当是隔关，非膈俞也。《图经》云：膈关二穴，在第七椎下，两傍相去各三寸陷中，正坐取之，足太阴脉气所发，专治背恶寒，脊强，俯仰难，可灸五壮。盖少阴中寒，必由太阳而入，故宜灸其穴也。又关元一穴，在腹部中行脐下一寸，足三阴任脉之会，灸之者，是温其气以助其元气也。

成无己　少阴客热，则口燥舌干而渴。“口中和者”，不苦不燥，是无热也。背为阳，“背恶寒者”，阳气弱，阴气胜也。仲景曰：“无热恶寒者，发于阴也”。炙之，助阳消阴，与附子汤，温经散寒。里有寒则“口中和”，胃中有饮，则“背恶寒”。少阴病一二日即见此候，急当温中逐饮，缓则必并于太阴而吐利也，故当灸之，并以附子汤主之。

注家　《金匮》：“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。”少阴病本虚，“得之一二日”尚未传里，但“口中和，背恶寒”，里寒有饮，法当温中以救里，止吐利于未萌，此良工治未病手段，至于灸何穴，书中没有明文，诸家有谓膈关（第七椎下两旁三寸陷中）及关元穴（腹中线任脉脐下三寸），存以待证。

“得之一二日”，且不见吐利之证，此尚未传里也。“口中和”，指口不干，不苦无黄苔等，是虚寒的标志。“背恶寒”，是胃有停饮，比一般恶寒重。少阴病见此证，若不早治，必传太阴为防传变，温中去饮正当其时，防患于未然也。本证不用麻黄附子细辛汤者，以表证不明显，亦不发热之故。白虎汤证亦可有“背微恶寒”，但其证口舌干燥，本证则口中和，这是两者的主要区别点。

本方较真武汤增加了附子的用量，以无吐，去生姜，加人参健胃补虚，防病传里。主证和组方均有别也。本方术附合用，共走皮中以逐水气，为治湿痹的要药，根据需要可以加茯苓。若去人参，留芍药以缓挛急，可治关节痹痛。

刘渡舟　此条是少阴寒化的附子汤证的证治。少阴阳虚有寒，区别于阴虚有热。“少阴病，得之一二日”，时间不长。“其背恶寒”较为严重，区别于白虎加人参汤证的“背微恶寒”，白虎加人参汤证是热伤气，气阴两伤，口中干燥而渴。背为阳之府，附子汤治阳虚恶寒，口中不干燥。少阴病宜灸之，附子汤主之。为什么要灸之？因为少阴病很严重，要马上用灸法补阳气，避免阳气致衰败局面。然后，再用附子汤治疗。这是一证二方，且少阴病背恶寒表明阳气已虚，要用灸法立即补阳消阴，也给了用附子汤治疗的时间。

此条是云：少阴病在背恶寒时，阳气已虚，要见微知著。参考注家，有说灸膈关穴以祛阴寒之邪，炙五壮，有说还要灸关元以扶阳气。后世有参附汤，为附子汤的变化方。附子汤以人参、附子为主，熟附子补阳以消阴翳（熟附子偏补，而生附子则补中有发），人参补气扶后天之本，以壮元气之衰。阳虚阴盛则动水生湿，方中加上茯苓、白术以运化水湿且健脾。桂枝去桂加上茯苓、白术以利水邪，通达太阳阳气。叶天士说：“扶阳不在温，而在利小便”。附子、人参补先天之气，加茯苓、白术利水湿，加芍药以制附子之过，防附子伤阴流弊。此方以扶正为主。

【附子汤证】

临床上常用来治疗风湿性关节炎、类风湿关节炎之关节痛等属阳虚寒盛类疾病；亦可用于慢性心功能不全、慢性肾炎、肝炎、慢性肠炎、盆腔炎、带下病、月经后期及某些功能减退引起的脏器下垂（胃下垂、子宫脱垂）等属脾肾阳虚、寒湿内阻类疾病。

【附子汤治不孕案】

张女士，32 岁，结婚八年未孕，多方求治无果。患者四肢常冷，小腹痛胀，月经不至，全身困倦，嗜唾懒言。

综合辨证为下焦虚寒，全身阳气运化不足。开方附子汤，服药 5 天，怕冷腹胀改善。服药月余，反馈周身活畅，诸痛消失，经期准，经色暗红。续服上药一月，肢冷腹痛消失，月经准时，四肢温暖。停药月余，成功怀孕，后诞下一子。

【附子汤治胸痹案】

唐先生，50 岁，经常熬夜，长期失眠。血压持续 190-170/120-100 之间。常阵发心前区刺痛，稍有劳累即发作，发作起来大汗淋漓、面色苍白、背冷恶寒、汗出不止、四肢厥冷、手足青紫，严重时曾昏迷送医急救。

综合辩证患者属阴寒内盛、胸阳不振。开方红参、炮附子、白术、川芎、白芍、茯苓、薤白，用药 2 天，汗止，精神好转，疼痛减轻。用药 15 天，患者后背恶寒、心口疼痛消失。上方继服 40 天，心绞痛未再发作，背冷消失，血压稳定在 150-140/100-90 之间。

【附子汤治治虚寒型肝炎案】

李先生，38 岁。形体消瘦，颜面苍白无泽。自述周身无力，夜寐不安，头晕，腰腿疼痛，右胁胀痛，畏寒肢冷，晨起眼睑及足跗浮肿。西医诊断为肝炎。观其舌质淡，舌苔白。

综合辩证为阳虚寒滞，开方炮附子、茯苓、党参、白术、生白芍。用药二天后，晨起胁痛大减。用药 15 天，恶寒、身痛症状消失。上方加当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣后，让患者续用上方 15 天后，患者反馈全身舒适，双手温和。遂改用白术、当归、茯苓、黄芪、龙眼、远志、酸枣仁、木香、甘草、人参、柴胡、白芍、生姜、薄荷，服用两月后，患者气色红润，睡眠安稳，眼睑及足跗浮肿消失。赴医院复查，肝部正常。

【附子汤治脉管炎案】

刘先生，58 岁，患者常年气喘，咳嗽，心悸。半月前突觉双下肢发凉、麻疼，入夜加重，疼痛难眠，现左脚大趾溃破，流清稀脓液，剧痛难忍。患者面色青黑，下肢冰冷，双足背、胫后动脉搏动均消失，股动脉搏动减弱。患者舌淡苔白多津。

综合辩证为脱疽，为寒凝气滞，络脉不通所致。开方炮附子、党参、茯苓、黄芪、白芍、桂枝、白术、细辛、当归。用药 3 天，疼痛减轻。用药 20 天，伤口缩小，双脚黑色渐退，双下肢不再发凉发麻。继服上方 30 天，伤口愈合，疼痛消失，双足背、胫后动脉搏动正常。

【附子汤治双下肢发凉麻疼左脚大趾溃破脱疽】

刘先生，58 岁，患者常年气喘，咳嗽，心悸。半月前突觉双下肢发凉、麻疼，入夜加重，疼痛难眠，现左脚大趾溃破，流清稀脓液，剧痛难忍。患者面色青黑，下肢冰冷，双足背、胫后动脉搏动均消失，股动脉搏动减弱。患者舌淡苔白多津。

综合辩证为脱疽，为寒凝气滞，络脉不通所致。开方炮附子、党参、茯苓、黄芪、白芍、桂枝、白术、细辛、当归。用药 3 天，疼痛减轻。用药 20 天，伤口缩小，双脚黑色渐退，双下肢不再发凉发麻。继服上方 30 天，伤口愈合，疼痛消失，双足背、胫后动脉搏动正常。

【附子汤治子宫肌瘤案】

张女士，38 岁，月经两月未至，小腹疼痛，阴道有轻微流血，色淡量少。头晕恶心，纳差食减，检查为子宫肌瘤。患者面色青暗，恶寒倦卧，四肢冰冷，小便清长，大便稀薄。观其舌苔，舌质青，舌苔薄白。触诊发现小腹有一拳头大块物，疼痛拒按，推之不移。

综合辩证为阳虚寒凝、气滞血瘀而闭经，经闭日久，酿成症瘕。开方附子、人参、茯苓、白术、白芍、当归，用药两天，全身逐渐温暖，头晕恶心亦减，腹痛微减。用药 15 天，头晕恶心减轻，饮食正常，舌质转为淡红。用药 30 天，腹痛轻微，月经恢复。用药 2 月后，腹部疼痛和肿物消失，复查彩超发现子宫肌瘤已消失，遂停药。

【附子汤治子宫脱垂宫颈糜烂案】

朱女士，32 岁，患者小腹坠胀，白带多，质稀薄，无臭味，已一年多。活动后病情往往加重，伴有小腹冰凉，腰酸，疲乏无力。西医诊断为子宫脱垂 I 度，宫颈糜烂 I 度。舌体胖舌质淡，舌苔薄白。

综合辨证为脾肾阳虚。开方附子、白术、白芍、茯苓、党参，用药 7 天后，白带减少，下坠感轻，小腹冰凉有所好转。用药 15 天，白带正常，小腹转温，腰酸、乏力亦明显好转。续用上方 15 天，小腹坠胀感完全消失，即便活动亦无影响，已能参加轻微劳动，遂停药。

【附子汤治月子病案】

张女士，41 岁。患者右上肢肩下腕上整个部位有痛感，半夜疼痛尤为明显，患处不能受风、受寒，否则疼痛难耐。该症已有 13 年。患者易出虚汗，手足心热，恶心，舌体淡胖，舌苔白厚。

综合辨证为肾阳虚衰，寒湿内生开方制附子、茯苓、党参、焦白术、赤芍，用药 1 天，疼痛就有所减轻，连服 30 天后，诸症均消，巩固用药 15 天后停药，随访至今未发。

【附子汤治下肢关节疼痛】

李女士，24 岁。下肢关节疼痛一年多，多方求诊，效果皆不明显。就诊时右膝关节剧痛，屈伸、行走困难，遇阴雨天则疼痛难忍，饮食尚佳，大便溏泻，面色恍白，舌苔白滑。

综合辩证为寒湿痹证。开方桂枝、炮附子、炙甘草、生姜、大枣。用药 10 天，疼痛完全消失。巩固用药 20 天后停药，回访 2 年未见复发。

注家　上条侧重于阳虚，本条侧重寒盛。“手足寒、脉沉者”才是辩证关键。“身体痛、骨节痛”并非皆属虚寒，亦非太阳伤寒证，而“手足寒、脉沉者”才是阳气虚。里阳不足，生阳之气，陷而不举，故脉沉；阳气虚衰，不能达于四末，故手足寒。阳气虚衰，阴气滞而不行，着于骨节之间，故痛；少阴阳虚而湿气凝滞，故以附子汤温经散寒，阳气复而寒气除。

成无己　少阴肾水而主骨节，身体疼痛，肢冷，脉沉者，寒成于阴也。身痛骨疼，若脉浮，手足热，则可发汗；此手足寒，脉沉，故当附子汤温经。中气内虚则手足寒，有水气则脉沉。身体疼，关节痛，知为湿痹而无关外邪，当属太阴虚寒证，故以附子汤主之。

然身痛一证，麻黄汤之身痛系风寒束表，卫气闭塞，营阴郁滞所致；桂枝新加汤证是气营两虚，肌体失养所致。身体痛、骨节疼属表证，形似外邪，虽冠以少阴病，但有无少阴病的其他脉证，故实非少阴病也。以身体骨节疼痛为主要表现者属痹症。“手足寒”，是因中气内虚、胃气不振。“脉沉”，为寒饮在里之应。“体痛、骨节痛”，为寒湿之痹。寒湿在里而有身痛、骨节疼痛，虽无下利、呕吐，亦当属太阴虚寒证。治之之法，不应解外而应温中逐饮，故以附子汤主之。

麻黄附子细辛汤证亦有脉沉，也是内有水饮，因而反发热，说明表邪重，故用小汗法以解表。本方证手足寒，里虚已反映出来，故属太阴，即不得小发其汗，亦不亦四逆辈，用附子汤温中健胃去饮，以除寒湿痹痛也。

另外，风寒湿邪和而为痹，尤以关节痛为常见，并且常以表证的形式表现出来，或太阳或少阴，临证需分阴阳以治之。寒湿痹痛而脉沉者多属本方证，尤以下肢拘急、屈伸不利者更验。

钱天来　身体、骨节痛，乃太阳寒伤营之表证也。然在太阳则脉紧，而无“手足寒”之证，此以脉沉而手足寒，则知寒邪过盛，阳气不流，营阴滞涩，故身体骨节皆痛耳，且四肢为诸阳之本，阳虚不能充实于四肢，所以手足寒，此皆沉脉之见证也。故谓之少阴病，而以附子汤主之。以温补其虚寒也。即此推之，太阳篇之“发汗，病不解，虚故也，以芍药甘草附子汤”，及“发汗后身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜人参新加汤主之”者，皆汗多亡阳，阴盛阳虚之证，即此义也。

刘渡舟　附子汤第二证。太阳和少阴之辩证差别由此条可见。若身体痛，骨节痛，见发热脉浮紧者，为麻黄汤证。现在加上手足寒，脉沉，反映少阴阳气虚，阴寒盛，阴寒凝滞，阳气不能充达于身体四肢，则身体骨节痛，手足寒。此证与太阳麻黄汤证有虚实之别、表里之分，所以此证要用附子汤补阳，补正气之虚衰以祛寒邪之凝滞。

《伤寒论》中讲到几个身体疼痛，桂枝汤证、麻黄汤证皆可出现身疼痛，解表发汗即可；有汗后身疼痛，脉沉迟，用桂枝新加汤；此条属少阴阳虚有寒，寒邪凝滞，手足凉而脉沉，用附子汤；若此条有“反发热”，则用麻黄细辛附子汤或麻黄附子甘草汤。

这些道理要搞清楚了，什么是表，什么是里，什么是寒，什么是热，什么是虚，什么是实，什么属于阴，什么属于阳，这样概念就明确了。这是附子汤的两条：一个是以阳虚的背恶寒为主，一个以手足寒，脉反沉，浑身疼痛为主；一个是用它治阳虚的恶寒，一个用它治阴寒盛的浑身疼痛，从这两个角度来说明附子汤的治疗作用和治疗范围。

【附子汤治患者右腰腿痛】娄绍昆

1974 年 9 月 10 日，周绸，男，60 岁，状元街园木师傅。患者右腰腿痛已三月，经多种治疗未效，近疼痛剧烈，不能站立，请我诊治。症见右腿皮肤紫黯，轻度痿削，冰凉，时有剌痛，抬腿试验阳性，脉沉迟，心下痞坚，右腹直肌挛急并有压痛，背部常有冷感，咳痰，痰白多稀，小便量较前少。愚以证属阳虚体弱，寒湿内侵。即予附子汤温经助阳，袂寒化湿，再配合针灸，十剂而愈。至今三年，未见复发。

我感到局部疾病，除特殊场合外，都应从整体出发，整体调整了，局部病变也就能相应地自行痊愈了。

【通行本对照】手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。（351）。

【联系条文】下利脉大者，虚也，以强下之故也。设脉浮革，因尔肠鸣者，属当归四逆汤。

【病因与病机】阳虚有寒，血虚寒厥证。

【辩证依据】脉微而弱，身痛如掣，神气痿靡、血虚主证：唇爪不华、面色苍白、目涩。头晕应当存在。冷的症状：凉。痛的症状。只要是有凉、有冷、有痛、又有血虚。

【罗按】实则太阳，虚则少阴。这是桂枝证的虚证，荣卫不和也，故曰少阴。脉微为阳虚，脉弱为阴血不足，身痛如掣者，此寒气凝血滞之所致也，故曰荣卫不和。当归甘润，养血，入肝，入厥阴肝经。

注家　脉微而弱，这是阳虚而血少。当归四逆汤以桂枝汤为基础，以细辛换了生姜，另外加个当归、通草。桂枝汤是治外寒的，是由于这个血虚血少，而寒客于内。虽然这个解释，很象离奇的，但是这个方剂确实是这个冻疮应用非常好使的。它治寒。可是血虚，由于这个血少的关系，所以这个药，主要的还是补血液、调营卫的法子。当归补血这都知道，这个通草你们现在用的药量很少，古时候的通草就是现在的木通，木通这个药是通血脉的。它是有当归滋补，又有通草通利血脉，所以对脉细欲绝的这个厥寒起作用。细辛，通利关节的，同时也祛寒的。生姜没有细辛好。这个方子主要的是，内补血气，外和营卫。

《会通》少阴病者，脉微细，但欲寐也。脉微而弱，微为阳气衰，弱为阴血虚。证见身痛如掣者，此太阳之里少阴荣卫不和，气凝血滞之所致也。当归四逆汤主之，补血通脉，温经散寒，而身痛自愈矣。

胡希恕　这个脉微细，如果是寒腿这一类的，当归四逆汤，这个方子有加减的，寒的厉害了加吴茱萸生姜，没有肚子疼的话，只是用当归四逆就行。当归四逆汤就是在桂枝汤中，用细辛代生姜，加木通。细辛的作用与这个附子差不多，他偏于去水，也治这个关节拘挛疼。但是那方子来，就是寒腿好使。他这个平时不怎么的，一受寒腿疼，就用这个当归四逆原方就行。

尤在泾　夫脉为血之腑，而阳为阴之先，故欲续其脉必益其血，欲益其血必温其经。方用当归、芍药之润以滋之，甘草、大枣之甘以养之，桂枝、细辛之温以行之，而尤借通草之入经通脉，以续其绝而止其厥。

《脉经》下利，其脉浮大，此为虚，以强下之故也，设脉浮革，因尔肠鸣，属当归四逆汤。

《伤寒六书》少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，或从口鼻耳目中出，名下厥上竭，难治。又咽喉闭塞者，不可发汗，发汗则吐血，气欲绝，手足厥冷蜷卧不能自温。又脉弱者不可发汗，发之则寒粟不能自还。并当归四逆汤。

《医学从众录》经云：肝，足厥阴也，是动则病腰痛，不可以俯仰。宜当归四逆汤治之。方中细辛能遂肝性，木通能通络脉，以久痛必入络。

《验方新编》脐下二三寸关元、丹田二穴，冷结膀胱小腹有形作痛，手足厥冷，此厥阴伤寒重证，宜当归四逆汤。又惊风眼目翻上，俗名天吊风，男妇大小皆有此证，或言见鬼，或不知人，或头足往后反扯如弓，此戴眼反张之证，非风非火，乃血虚不能养筋受寒所致，若作风治，为害不浅，用当归四逆汤，屡试如神。

《百疾一贯》休息痢来自疝者，当归四逆汤所主也。黑便与血交下，与当归四道汤有效。

【解说】本证为血虚寒厥证。素体血虚，复因寒邪凝滞，气血运行不畅，四肢失于温养致之。以手足厥寒，脉细欲绝为辨证要点。手足厥寒只是指掌至腕，趾跖至踝不温，与四肢厥逆相比，程度较轻。本证病机关键是阳气外虚，阴血内弱，复加寒邪凝滞，故其治在温经散寒同时，又宜养血通脉。当归四逆汤用桂枝汤去生姜，倍用大枣加当归、细辛、通草而成，服之能使阴血充而客寒除，待阳气振则手足温，经脉通而脉气复。若其人胃内有陈寒积冷，可于本方中加入吴茱萸、生姜以温中散寒，降逆和胃，并加清酒同煎，以助活血散寒之力。

本证根据寒凝部位不同，可有不同见证。如寒凝于经络者，可见四肢关节疼痛，或身疼腰痛；寒凝于胞宫，可见月经后期、量少、痛经等，凡属血虚寒凝者，皆可使用本方。此外，临床报导用本方治疗冻疮、雷诺氏病有良效。

【罗按】此桂枝汤变方，细辛易生姜，加当归，木通。川木通：利水通淋、导热下行，通经下乳。川木通能降泄心火，导心经湿热由小便而出，如导赤散。川木通明显利水清热作用，治膀胱结热而致热淋、血淋等，如八正散。川木通与泽泻都利尿去湿，但泽泻偏于泻利肝肾经之湿热，川木通偏于泻利心与小肠经之湿热。川木通通利小便且能兼通大便，这也是川木通一个特点。川木通有显著利尿强心作用，配茯苓、猪苓、桑白皮、紫苏子、泽泻治疗心功不全致小便不利、两足浮肿、全身浮肿、烦闷喘促等。胡希恕曰：但是这个方剂确实是这个冻疮应用非常好使的。这个地方可以试验，要有冻疮不愈，这个方子挺好使的，它治寒。

【当归四逆汤治十年患疝】《医宗必读》

骆元宾十年患疝，形容枯搞。余诊之左胁有形，其大如臂，以热手握之沥沥有声，甚至上攻于心，闷绝者久之，以热醋熏灸方苏。余曰：此经所谓厥疝。用当归四逆汤，半月积形衰小。更以八味丸间服，半载积魂尽消，后不复患。

【罗注】疝，shàn，某一脏器通过周围组织较薄弱的地方而隆起。头、膈、腹股沟等部都能发生这种病。疝气通常指腹股沟部的疝，症状是腹股沟凸起或阴囊肿大，时有剧痛。

【当归四逆汤治腰疝】刘廷实

一友患腰疝，医以杜仲、补骨脂等治之弗瘳，诊其脉浮细缓止，知为风伤血脉耳。与当归四逆汤，剂尽病除。

【当归四逆汤治下肢小腿疼痛结核性骨髓炎】

周 X，男，38 岁，渔业人员，1989 年 7 月在鱼塘作业。觉左下肢小腿疼痛因工作忙，未能及时治疗。一周后疼痛加剧，低热，下肢漫肿，小腿胫骨压痛。半月后肿痛加剧，但肿不红。二月后，胫骨前侧溃疡，流出稀脓液。经查血常规：WBC：4200mm/d1，P33C，320mm/d1，淋巴细胞 56％，脓液培养：有抗酸杆菌生长。诊断为左下肢胫骨结核性骨髓炎。时见患者面色萎黄，消瘦，畏寒，肢软乏力，饮食无味，舌质淡，苔白，脉沉细。脉证台参，乃气血虚弱，阳虚寒凝，脾虚痰阻之证。故以当归四逆汤化裁；当归 9 克，桂枝 9 克，白芍 9 克，细辛 9 克，甘草 9 克，通草 9 克，夏枯草 15 克，牛筋草 30 克，乌附片 9 克，党参 15 克，苍白术各 15 克，法夏 9 克，茯苓 9 克，川贝母 9 克。每日一剂，一日三次，浓煎，饭后温服。另以蛇葡萄，芥菜，金头蜈蚣各等量，碾成粉末过筛，消毒后，用丝棉纸捻成线条状，拈药粉塞入溃疡瘘道，共治 3 月。瘘管消失，伤口愈合。至今未复发。

结核性骨髓炎，俗称“流气”，“流痰”，“流疰”，“银花瘤”，日久骨质破坏，成为终身残疾。盖肾主骨，肾气旺则骨质坚，若肾气亏损寒湿阻滞，邪气留恋而为痰，则成“流痰”，用当归四逆汤化裁，补肾散寒，扶正祛邪而中病所。

【罗按】脉沉而细，少阴脉，但肿不红为阴证，若肿又红为阳证。

【当归四逆汤治双下肢散在性皮下结节结节性环形红斑】

付 X，男，46 岁，工人，双下肢散在性皮下结节已 5 年，大者为雀卵，小者为蚕豆，质硬，压痛，表面光滑，皮胀红肿，发热畏寒，下肢疼痛反复发作，发则行走困难，疼痛加剧。此次就诊时，已发作七天，测体温腋下 39℃，脉搏 102 次/分。查血常规：WBC：24.000mm/d1，RBC：420mm/d1，中性粒细胞 86％。诊断为结节性红斑。时见恶寒，发热下肢疼痛，手足凉，脉沉细。证属阳气虚弱夹有湿热，治以温阳通脉，利湿清热。方用当归四逆汤化裁：当归 9 克，桂枝 9 克，白芍 30 克，细辛 6 克，甘草 6 克，通草 6 克，黄芩 24 克，炒栀子 9 克，柴胡 12 克，杏仁 9 克，滑石 30 克。每剂药先内服，一日 3 次，饭后温服，一日一剂。药渣煮水熏洗患部，共服 6 周，诸症悉除。继以上方去黄芩，栀子，滑石，柴胡，加用红花，桃仁，牛膝，仙灵脾做成丸剂巩固疗效。至今已七年未复发。

【当归四逆汤治静脉炎】

康 XX，男，72 岁，退休干部。患者右下肢漫肿 3 年余，多次治疗漫肿不消。后经静脉造影，诊断为右下肢深部静脉炎。来诊时右下肢浸肿，走路时右下肢重坠，皮肤温度低，舌质淡，苔白，齿印，脉沉细。证属阳虚血弱，痰瘀阻络，方用当归四逆汤化裁：当归 9 克，桂枝 9 克，赤白芍各 15 克，细辛 9 克，甘草 6 克，牛膝 9 克，杏仁 9 克，乌附片 9 克，仙灵脾 9 克，红花 9 克，桃仁 9 克，川芎 12 克，干姜 6 克，通草 9 克。一日一剂，一日 3 次，饭后温服，共治疗 7 周，诸症悉除。至今 2 年未复发。

【当归四逆汤治糖尿病肢端坏疽】

张 xx，女，68 岁退休工人。有糖尿病史 20 余年。近二年来，右下肢近踩关节处及右足底疼痛，走路时加剧，进行性加重，局部红肿灼痛。3 月前，右足底近趾端发生溃烂，右踝关节上约 4×3cm，3×7cm 一表面有白色脓液，溃疡面周围皮肤色黑，右足背动脉搏动较左侧明显、减弱，舌质淡，苔白，脉沉细滑。证属阳虚气弱，湿热挟瘀，方用当归四逆汤化裁：当归 9 克，桂枝 9 克，白芍 15 克，细辛 9 克，甘草 6 克，通草 6 克，葛根 15 克，牛膝 9 克，黄芪 15 克，红花 9 克，桃仁 9 克，川芎 12 克，赤芍 9 克，五倍子 15 克，杏仁 9 克，巴戟天 15 克，仙灵脾 15 克，蒲公英 30 克。一日一剂，一日 3 次，饭后温服。局部用生肌散外敷，每日换药一次。共治疗 4 周，溃疡愈合。守上方继续服用 2 周，以巩固疗效。今已 5 年未复发。

【当归四逆汤治尾闾痛】

单 XX，女，52 岁，教师。尾闾部疼痛 20 余年。每因天气变化，久坐、久立则加剧，蹲时尤甚，多次做医技检查未发现异常。治疗效果亦不理想。遂转中医院诊治。时见面色恍白，手足不温，舌质淡，苔白，脉沉细无力。此乃肾阳虚弱，寒凝气滞，气血不通使然。方用当归四逆汤化裁；当归 9 克，桂枝 9 克，白芍 30 克。细辛 9 克，甘草 6 克，通草 6 克，附片 9 克，干姜 6 克，仙灵脾 15 克，骨碎补 15 克，金毛狗脊 15 克，青皮 9 克。炮甲 6 克，血竭 6 克。一日一剂，一日 3 次，饭后温服。药渣布包热敷患处。治疗半月，多年之宿疾尽除。本例乃寒凝督脉，气滞血瘀使然，故用本方而获效。

【当归四逆汤治舌麻症】

汤 xx，男，48 岁，公务员。患者 2 年前自觉舌头发麻，且进行性加剧，寐则舌无所苦。寤则舌麻，尤以讲话、咀嚼时舌麻加剧。多处求治无效，遂就诊于中医。时见患者精神萎靡，面色无华，语言低微，舌质淡略，苔白稍腻，脉细软。此乃阳虚气弱，痰阻心络。方用当归四逆汤化裁：当归 9 克，桂枝 9 克，白芍 30 克，细辛 9 克，甘草 6 克，通草 6 克，葛根 15 克，仙灵脾 15 克，牛膝 9 克，赤芍 9 克，川芎 12 克，葫芦巴 15 克。苍白术各 15 克，川椒 6 克，小茴香 6 克，剌蒺藜 15 克。一日一剂，一日 3 次，饭后温服。连服 1 周，舌麻已不再出现，患者恐舌麻再现，续守上方 10 剂后停药，至今已一年，舌麻未作。

【当归四逆汤治子宫肌瘤并不孕症】

邹 xx，女，31 岁。体胖，结婚后 7 年未孕，经前胸乳胀痛，腰痛，小腹坠胀疼痛，经来最多，经色暗黑有血块，淋漓难尽，经后腰痛，白带多，清稀，手足不温，舌质淡，舌体胖大，苔白，脉沉细无力。方用当归四逆汤化裁：当归 9 克，桂枝 9 克，白芍 30 克，细辛 9 克，甘草 6 克，通草 9 克，三棱 12 克，莪术 12 克红藤 30 克，败酱草 30 克，法夏 9 克，炮甲 6 克，路路通 9 克，石见穿 15 克，皂角刺 9 克。一日一剂，一日 3 次，饭后温服。药渣布包热敷小腹部。经期更方为：熟地 15 克赤芍 9 克，当归 15 克，川芎 9 克，蒲黄生炒各 6 克，太子参 15 克，覆盆子 15 克，菟丝子 15 克。牛膝 9 克，前仁 9 克，苍白术各 15 克，仙灵脾 15 克，仙茅 9 克。一日一剂，一日 3 次，饭后温服。连续治疗二月 B 超检查提示：子宫形态、结构无异常，诸症悉除。越一年，家人来告生一子。

痛经一症，病因很多，临床多见命门火衰，脾肾两虚。痰瘀阻滞胞宫等，导致痛经不孕。本例乃子宫肌瘤，肌瘤为有形之邪，寒凝气滞，痰瘀阻滞，故致痛经不孕，用当归四逆汤化裁，温阳散寒，化瘀止痛，使寒散痛消，气血畅达，阴阳调和，经来不痛，故能受孕生子。综上所述，当归四逆汤用来治疗厥阴病无论现代医学诊断为什么病，但见阳虚阴甚皆可应用。其辩证要点为：“手足厥寒，脉细欲绝者。”其使用指征不必二者悉俱但见一证便可使用，只要用法得当，随证加减，都可收到不可估量的疗效。

【当归四逆汤加生附子红斑性狼疮】倪海厦

2004 年 5 月 10 号，这个黑人病人非常胖，来的时候，全身关节痛，非常的胖，50 岁。当年 50 岁，现在 52 岁。最近看到她一次，她少了 65 磅，很瘦，所以她非常开心。完全没有红斑狼疮的症状。发病的原因，她告诉我，当时我跟她讲，我说你的红斑狼疮，我跟你解释女人的奶水是月经，那奶水没有办法排掉变成月经，逆流到心脏了，得了红斑狼疮。

她就跟我讲：“倪师，你是对的。我的红斑性狼疮到现在头尾是八年，八年前就有症状出现，有一天我先生和我说我不爱你了，我们俩离婚。有的女孩子很独立，离婚就离婚。对不对？那个女孩子不行，她三天没有办法接受。她说我三天不和任何人讲话，把自己关在房间里，电话也不听，敲门也不听，我谁都不理。三天我都没离开那个地方，就是睡觉，然后就是什么都不做。三天以后，月经整个停掉了。那真的伤到心脏。她说你是对，可是奶水还是这么多，没有出去。你刚才讲到奶水就是月经，你看我没月经，但是我奶水，胸口很胀，一挤就是奶水，常常纹胸都是湿的。那这个我就帮她压颈椎，哇，很痛，第五椎压痛点，红斑狼疮。而且她全身关节都痛。当时就问她。

问诊，第一个问她睡的好不好。我们知道她的问题来自心脏，我们要问她心脏如何，比如你会不会流汗，你睡觉好不好，诸如此类，这都是问心脏，你听中医的十问，现在很麻烦就是中医的十问，就是那个真正的十问的精神，只有我知道，那外面的中医不知道，所以你们去外面学的中医，什么叫中医的十问，问？？问胃口的什么的，问了半天，你们也不知道问的问题是什么。问睡觉好不好，其实也是问的心脏。睡的非常不好，失眠。

那第二个，大便好不好，大便每天有。

第三个，她胃口不好。这个女的她原因有两种，有一种是她离了婚胃口就不好，一种是她越离婚越沮丧，吃的就越多。她就是这个样子，吃的越多，什么都吃掉，她跟我说桌上看到的她什么都能吃掉。就是塑料她都咬下去，她胃口太强了，她是一直变胖。

第 4：口渴不渴？居然不渴！照理说是吃的东西多口渴就是想喝水。如果你这里面吃的比萨，一边吃披萨，一边拿着可乐里面放着很多冰块，这很正常，阳明经浮着，很奇怪，诶，她吃东西居然不喝水，为什么，里寒。没有口渴，她说，病人常常和我讲，我要 posemyself，逼着自己去喝水，病人要逼自己喝水的时候，里寒，这就是生附子要用了。

第 5：我又问她小便，“我没有办法控制小便。”小便失禁。她找我时已经红斑性狼疮八年了。

第 6：这八年就完全没有月经，从 42 岁就开始没有月经。这种病人如果去找西医，西医不知道，女人的奶水是月经，你没有月经，你 42 就开始更年期了胡说八道！这个女的是因为来找我的时候就已经进入更年期了，50 岁，月经没有了，否则如果她四十多，还在可以有月经的时候来找我，还是为月经来的，吃了这个药，肯定会有月经来的。就好像刚刚说过的那个尿毒的病人一样，现在吃了这个药，肯定不会有月经来的。我们知道她里寒很重，上焦有虚热，我们知道她的胃口很好，身上常常会有身热，所以她是一个是，里面是真寒，身体里面真寒，假热，假热的状态。当然肾阳不足，所以小便失禁，肾阳不足，所以小便失禁。那你如果说，你如果是南派的医生，温病派的。真寒假热，里寒。世界上唯一能够去里寒的药是生附子。那就算你会诊断出是真寒，开出来的又不是生附子，那个一点用都没有。你如果用不是生附子，就算你开出的药有一点点热性，比如熟地，也可以有一点点热性，那是冰山一样，你用小蜡烛想把冰山化掉，一点用都没有。应该用生附子，生附子就象地下火山一样，爆发出来很多热，所以说她当时体格很大。

【处方】生附子那么大一个，五钱。因为她体格很大。是不是吓人，南派医生不要说五钱，一钱都不敢用。我开一剂，一剂就五钱。细辛两钱。那胃口超大，用石膏六两，知母五钱。这是四味主力的药。防己五钱。为什么要用到防己？因为她的乳房非常的涨满，她的纹胸里面都是湿的，奶水太多。那我没有，当时我并没用到四物汤加荞麦汤，我没有考虑这个。把她的奶水用三焦先通利出来。所以用防己，防己能够入三焦。治乳癌，等于是治乳癌。那里面水很多，用泽泻，病人并没有水肿，但是我们要把乳房里面的水排掉。茯苓、黄精，黄精三钱。

黄精这味药，用气，可以补脾脏之气，有运化之功，能够补肾。桑螵峭、桑螵峭还有炙甘草、我把处方给开完，炙甘草，柴胡三钱，郁金三钱、龙胆草，你看我都用到很多，三钱、瓦楞子五钱、阳起石 3 钱你看。当时的想法，就是生附子除了壮阳以外，我为什么没用到四物汤加荞麦汤，因为我刚才和大家讲过，四物汤加荞麦汤是有硬块的累积的时候才会用的。她没有硬块，她是奶水逆流，胸部产生奶水，不断产生奶水，不断跑到心脏里面去，跑到血液循环里面去。我们身上的血脉神经有多长？大动脉大静脉、中动脉中静脉、小动脉小静脉统统加在一起，绕地球一圈半。一个人，那么长的线，你看她绕地球一圈半。我们一个人，你看血脉有多大？所以她产生的奶水不断进入心脏，不断的进入心脏，并没有在胸部停留，这是我当时考虑没有用那个四物汤，如果是乳癌的硬块我会用四物汤，她不是，她最近还来找我，她每次找我，跟我开玩笑，我现在，奶水还是可以她很开心，她不会在意这个，她奶水很多，一直进入心脏，那我们开这个处方将要利用防己茯苓把她的奶水利出来，同时我们要强化她的肾脏，为什么要强化她的肾脏？因为她的小便失禁掉了。肾主二便，同时我看她通通反应就没有了。为什么用桑螵峭，桑螵峭给一般补肾的药不太一样。这个，我们肾脏功能衰竭掉了，前面那个病人，那个尿毒的病人完全没有便意，但是也不会失禁，她是小便失禁，有便意，可是无法控制她小便，一有就出来，桑螵峭长在树上，桑螵峭其实就是蟑螂，不是不是，螳螂，螳螂的前身，螳螂在树上结一个硬茧，螳螂跑掉了，那个壳还在。螳螂的壳，不是吃螳螂，吓死了，那黄精，所以我利用这些药物补肾，因为它们是空的，因为这些药性。所以我们看到很多，老师，补肾补肾到底开哪一个？看桑螵峭，因为它是通的，一个圆圆的有通道，不要去看，那个是螳螂的卵、巢，看桑螵峭是通的，是希望膀胱的容积能够回来，至此而已，它也是补肾。那你没有小便失禁不要吃桑螵峭，桑螵峭跟其她的东西我们讲得补骨脂，像她小便都是很好，就是滴滴答答往下尿，才一晚四五次，她并不是不能控制表现，就是因为她能控制小便，她才起来四五次，但是力量不够，或说是劲量不够，我们才用补骨脂，因为她的骨头受伤了。这是她的一点差异的地方。不然的话，如果按《本草纲目》的记载都是补肾的，你也搞不清是那一个。这是我开给她的处方。你看她吃完，吃完怎么样？第一诊是五月十号，五月十五号，吃完才几天，关节痛痛减少很多，大便好了，睡觉好点，胃口下降，双脚开始温暖，她跟我说她睡的很深，她说八年来没有那么舒服过，她不晓得作个人，作个人可以感觉那么好，但是小便仍然紧急。当时我为什么要开柴胡，会用到郁金，因为她的奶水不断的增加，在乳头的下方直接入到肝脏，我很担心奶水往肝脏跑，所以先做预防工作，所以开这些。

第一诊：睡不好，胃口太好（真寒假热），口渴，逼自己喝水，奶水很多，小更失禁（肾阳不足），里寒（用生附）生附子 5 钱（胖），细辛 2 钱，石膏 6 钱（胃口太大），知母 5 钱，防己 5 钱，茯苓 5 钱，泽泻 6 钱，（利乳房胀的奶水）黄精 3 钱（入气，脾）桑漂硝 2 钱（性，膀胱的性，补肾，小便失禁），炙甘草 5 钱，柴胡 3 钱，郁金 5 钱，龙胆草 3 钱，（预防伤到肝脏）瓦楞子五钱，阳起石 3 钱。

第二诊：胃口下来，双脚温起来了，小便仍紧急，乳房奶水压力下降，睡觉好点，大便好了，关节痛减少。

第三诊：关节痛去了，左乳时常痛一下，开始便秘，小便多，乌药 5 钱，加点白术 4 钱，去湿。

第四诊：有咳嗽情况，开桂枝 1 两，桔梗 1 两，灸甘草 1 两，两个药饭后早晚各一次。

第五诊：觉得有奶水从心里流出来，咳嗽，白痰转为黄痰了，开杏仁，麦门冬，半夏。

第六诊：关节不痛了，改为丸剂是桂枝芍药知母汤，乳房不胀了，胸口有点痛。

预防它进入肝脏，她告诉我，乳房胸口的压力加强，压力在哪里？是因为水停在里面，所以有胀痛就是有压力，利水下去，压力就没有了，防己只是把这些利水的药导到乳房里面去，体力好转，这时候我再查查她的肾阳，瞳孔开始恢复了，当时再给她五剂。

第三诊 5 月 22 号，关节痛已经去掉，只有手腕关节还有一点痛，红斑性狼疮会有一个兼带全身关节疼痛为主要症状，因为她是黑人，所以你看不到脸上的蝴蝶斑，黑人都一样，不信下次来叫你看，你看到什么告诉我，小便还是频数，还是会痛，还是没办法尽尿，左边乳房常常会痛下，吃了那个方子，最近又开始便秘了，那代表药力不够，要换了，胃口很好，体力很差。奶水还是很多，自然流出来，原来身体里非常的冷，里寒很甚，身体热很多，寒气去了很多，但是上焦还是有热，这个时候我改了一些处方：小便失禁，乌药 5 钱，其她没动，加点白术 4 钱，去湿，其她没改变它，然后改变她，给她 10 副吃。

6 月 5 号，她来了，乳房胀好了很多，关节痛百分之 90 以上去掉了，只有双手腕一点点痛。体重一直下降，睡也好了，当时发现一种现象，她有咳嗽现象，我很担心这种，因为咳嗽奶水会跑到肺部去，所以给她开了桂枝一两，桔梗 2 两就桔梗甘草吗汤，当时，是分开来的，因为这个药吃的很好（前药），吃的胸部乳房等硬的都退掉了，就这两味药，治你咳嗽吐白痰，6 碗煮 2 碗，这药，睡觉饭后吃，前药饭后吃，各吃一碗，再给她吃一段时间，到 6 月 18 好，病人奶水在减少，关节痛在减轻，一直在恢复，咳嗽，从白痰变为干咳，一点黄痰，为什么会咳嗽，这里有饮在里面，在我们中医的治诊中，开生附子，阳气恢复过来，红斑性狼疮没治好，一定得肺癌！因为饮在里面这就是伏饮，由于用生附子伏饮就会被逼出来，由白痰变黄痰代表由寒转热，是一个好现象，她说，吃了我的药常常感觉心脏里奶水流出来，倪医师你是对的，我不断感觉有东西从心脏里流出来，是我进去的奶水，每次喝汤剂，喝完就这种感觉，心脏功能恢复，把不属于心脏的营养排掉，这个病人咳嗽，干咳，她转黄痰了，我们加点杏仁，麦门冬，因为有点黄痰，有点干咳，再加点半夏，去咳化痰的药在里面。

7 月 5 号来找我，她晚上突然心跳很快，她想糟糕，是不是红斑性狼疮发作，引发心脏病，咔，跑到西医那去急诊，查心脏是否有问题，她是我是红斑性狼疮病患，你查查是不是红斑性狼疮影响我心脏，查的报告在我手上，西医一看当时说。你没有红斑性狼疮，你很好。她说我红斑性狼疮 8 年了！

从 7 月 5 号开始，她关节不疼了，睡觉好了很多，药用就停掉了，我就帮她换丸剂，丸剂是桂枝芍药知母汤，之后汉唐 2 号，当时因为她胸口还有一点点痛，乳房也没有胀了，因为她没有月经了，用很轻的剂，消导她就好了，这是从头到尾，我们的治诊整个过程。

这个病人，我们当初在第一方的时候，诸位看，主力是生附子，其她是附加上去的，你如果说病人没有阳明燥热。胃口很大，我不会去用到石膏，如果病人晚上失眠，恶寒，常常逼自己喝冷水，胃口普通，关节痛的很厉害，这个处方就改变了，就是生附子加上桂枝芍药知母汤的加减，再配合一些，比如恶寒，加上干姜，或生附子，这是治诊的处方，就在这两样之间，桂枝芍药知母汤除了关节疼痛，比如红斑性狼疮引发的关节疼痛，对于多发性骨髓瘤，关节之间的肿瘤一样可以治好，只要是关节痛，不管他是痛风，风湿，或则是肿块。肿瘤长在那个地方，一样可以用这个处方，只是长肿瘤大部分是阴积，所以《金匮要略》里有诸积大法这一篇，积是阴积，阴才会累积，阳气在全身上下游走的时候，阴是不会积的，这个阴大家可以看成过多的营养累积在身体里，所以在中医的观念里，我们宁可虚，不可实！我们宁肯吃的少，不要太过，吃东西吃个 7 分饱，8 分饱，营养不要太多，超级浓缩的维他命不能吃，如果你身体里面累积营养太多，这个环境才产生癌症，所以当你治诊出来，你开这个处方出来治这个癌症，你不要想说那一种药物可以治哪一种癌症，不需要！你只要想尽办法让阳气恢复，让阴不要累积，能产生积得，统统给它踢掉，所以人工添加剂，食品调料尽量不要吃，尽量吃天然，粗糙的东西最好，食物上不会产生积，同时在处方的时候，表没有汗的，让他发汗，没大便的让他大便，里寒的时候去里寒，表虚的时候固表虚，皮肤怕冷或者治疗患者虚的时候，四物汤加四君子汤，补他的元气，再加些驱寒去实去积的药，至阳药下去身上都不会有累积的，所以，你如果掌握这种原则的话，经方很好用，遇到症状相同的，在经方条辨里直接开出，没有的，按照你经方处方原则，你学经方，就是要了解他为什么这么处方，为什么这要放在这边，这样就可以应付不同的病，所以我刚刚提到，红斑性狼疮这是一个处方，我们有最常用的就当归四逆汤加生附子和干姜，炮附子，除了用在尿毒症，还可用在红斑，血癌，百发百中，没有生附子，血癌是无治的，如果你会用生附子，血癌回来很快，一下子主方是当归四逆汤加生附子。

【当归四逆汤加生附子干姜、炮附子治肾衰竭尿毒医案】倪海厦

2007 年 2 月 9 号，一位太太尿毒。西医已经帮她洗肾了，她自述：2006 年 9 月 19 号，开始接受洗肾。当时的状况，她的眼睛里就是很多 shot 很多刺晶、很多血常常眼睛里面会破裂，然后头非常地晕眩、恶心，肾脏要衰竭的时候，两个主要的症状：一个就是头昏，一个是恶心。因为症状你要了解为什么来，这样你才能处方，才能知道如何去辩症！有些人也有头昏可她不是肾脏！有些人头昏恶心，月经来了。

那我们怎么去区分它。一个人，身体有两个肾脏，肾脏在中医里面，观念里面是水，当你无阳的时候，肾里面的阳没了，那只有阴，那水水没有气化，没有气化这个水就是冷水，不是热水，我们身上的水是热水。如果肾脏没有办法把这个水气化，那冷水，越来越积越多，你不管怎样，你总是要喝水呀，身上会积水，肾脏就开始，就一个礼拜死定了，找到她了都是肾衰竭！急性的肾衰竭。她不是原来有问题，而是当时缺水，所以她肾衰竭以后洗几次肾就好了以后就不要洗了，本身肾没有问题。那本身肾有问题的时候这个水会越积越多，当你积到胃以后。恶心！就会很恶心，想吐！那到了你的横隔膜的时候！你人身上一动，这个水就在里面晃！水在里面晃的时候，就好像瓶子里面可以看到水在晃。晃的时候头就开始昏。

但是瓶子里没有水，是热气！你再晃，热气还是一样的！所以只有冷水在晃的时候头就会昏，就像我们五苓散，像我们的苓桂术甘汤！头昏还有真武汤的头重，甚至于头要撞到地上，那种水饮的症状！我们都会用，都是因为冷水造成的经方里面想出来很多利水消导的一些药我们用温阳利水，大部分温阳利水！那肾衰竭的时候，就会造成她的原因！

西医就找不到原因，突然就肾衰竭，很奇怪怎么会肾衰竭，西医不知道你怎么病怎么来的知道你现在是肾衰竭，就 outimmune 刺激免疫系统，瞬间血压升得很高！因为你肾功能没有了，肾里面有动脉跟静脉，那个肾功能没有了就没有动，不会蠕动，血管就会变得很窄，血压就会飙升飙得很高！

初诊的时候，我们要知道她：

第 1：胃口好不好！她说胃口不好。

第 2：肾主二便，肾脏衰竭的时候，小便完全没有意念，欲望要去小便，那还会影响大便，我问她，你大便如何。大便秘，这个大便秘的时候，你得问她，是三天还是隔天，还是一个礼拜，这有关系到你以后下手，大黄，那个大黄还有芒硝你要开多少，要开这个剂量的问题，那你要问她，那如果说，我的便秘是每天都有，只是没有排尽，那你消导，攻坚的药，也就是大黄的药要开少点！那如果我一个礼拜才一次，我十天来一次三天来一次明天来一次，那还给你客气，五钱给你下去你不要等她，那有时间来一次的，你又不是那个，我们是有进有出嘛，除非你，肛门缝起来，那样早死掉了，十天不大便那吓死人了那她的医生也很烂，那病人，病人十天都不大便，大便秘的时候，我们要知道，你是阳，阴实还是寒实还是热实的便秘，小便什么颜色，如果她病人陈述，小便，清白而且便秘不为所苦，肚子也不痛，五天不大便还不难过，你不相信你五天不大便，你试看看，我保证你发狂奔走那个燥气往回冲嘛，她很好，没关系，那是我们阴实寒实。

第 3：便黄，小便颜色是黄的，我们知道她是热实，她还有一点便意，小便还有一点便意，代表肾脏功能还有一点在那边，那就问她，你多半时间身体感觉到是热的还是冷？多数时间是冷的。那你脚是冰的还是热的？双足冰！有没有昏眩？没有昏眩，因为她已经在洗肾了，昏眩就没有了，那月经 6 周没有来，那这个是初诊的时候。

中医治肾，第一个开始治心，跟强肺，如果能够兼到疏肝，让肝，水去生木，这个病人就叫做正常，所以第一个，去守护住心，当肾脏出现问题的时候，我们去把心守护住，这病人就不会死，又不会移转，就是肾再怎么衰竭，心肺不会衰竭，大不了水肿，开点利水的药，就可以维持到，那怎么样让她水去生木，金去生水，这是我们思考的方向。

第一天来，她因为胃口不好，既然胃口不好，我们从桂枝汤开始作加减，处方：桂枝四钱，桂枝四钱，白芍四钱，灸甘草，生姜两片，红枣十个，四肢冰冷，手脚冰冷，我们要壮心阳，心阳不振的时候，要把心阳壮起来，壮心阳的时候就一定要用到这个生附子，壮肾阳的时候我们会用到炮附子，所以我这里的生附子实际上为了壮心阳，守护住心脉。

我们经方里面，用到四逆汤证，四逆汤的时候要用生附子，干姜，灸甘草，都是为了怕心肺衰竭，干姜色白，辛辣入肺，炮附子入心，灸甘草，我既然用了生附子，我们当然会用干姜，所以这里，干姜，还有生姜同出现在一个处方里面。其它的药，我们开白术，茯苓，桂枝汤加上白术茯苓，本来就是健脾整胃，能够开胃气的药，那便秘，用木通当归，当归，补血，那细辛，最后一个药就是炮附子，那这个细辛跟木通当归和前面的桂枝汤，就是我们的当归四逆汤，当归四逆汤证，那当归四逆汤证里面，我们加一些，补脾胃的药加炮附，那个生附子，跟干姜，还有加上炮附子，炮附子能够固肾阳，生附子强心阳，这个处方，干姜入肺。

第一诊处方（桂枝汤）+（当归四逆汤）：尿毒症，已洗肾，（治肾先治心，桂枝四钱，白芍四钱，灸甘草 3 钱，生姜两片，红枣十个，生附子 3 钱（四肢冷，壮心阳用生附护心脉，如果固肾阳用生炮附子），干姜 3 片（入肺），白术 3 钱，茯苓 5 钱，木通 3 钱，当归 3 钱，炮附子 3 钱，细辛 3 钱。

第二诊：大便好，小便多了，泡有点多，便淡黄，手足还是冷，血压已降下来，同方不变。

第三诊：体力好转，洗肾指数从 4.7 降到 3.1 很好，小便正常，血压正常，这时可以加补：加败龟板 3 钱，补骨脂 3 钱。

第四诊：指数从 3.1 下降到 2.8 非常好，又加了熟地：3 钱。

第五诊：气色变了，原来黑面色，小便正常，有点频，胃口好，半夜饿（胃气恢愎，说明阳潜到身体里去了），两脚还是冷，加了乌药 5 钱，泽泻 6 钱，茯苓 3 钱。

第六诊：手还是冷，大便可以，手掌还是青色的，又加黄莲 2 钱，黄芩 3 钱（解尿毒）。

第七诊：说已三个周没洗肾了，西医说比洗肾好，说月经来了，本来已经很久没月经来了（说明阳气让月经回来了），但脚还是有点冷。

第八诊：电话说已经 2 个月没洗肾了。后来把汤药改成吃胶囊。

这个处方吃下去以后，病人，吃十五付，第一天拿了十五付，那从，第二诊，就 3 月来做复诊，第二诊的时候，病人就说大便好了，你看我又没有大黄，靠木通、当归的油脂，把它清出去的。

所以你没有当归四逆汤证，你吃当归四逆汤，你会下利，会多跑一两次厕所，但是，那种下利，跟大黄的下利不一样，这个大便很好，胃口好转，恶心，完全没有，小便的便意增加了，开始增加了泡沫泡泡也减少，常常有的人说小便里的泡沫很多，就是那个蛋白质，蛋白比较高一点，虽然小便的泡比较多，减少很多颜色都是白色的，颜色原来都是棕黄嘛，她的颜色变成淡黄了，身体冷还是有，还是感觉冷手脚还是冷的这个血压，这个在当时她去查是 110-128 高压，低压 70 到 80，降下来了那我们在，治疗心脏的时候，怎么知道她的心脏功能回复了没有，心脏除了主睡眠以外，因为心藏神，主睡眠以外，心主五液，我们身上汗液，小便，唾液，这个我们的涕水，眼睛的液，液体，五种液都是心脏在管，所以尿毒的病人，她肾脏有问题的时候，第一个影响的，就是心脏，所以尿毒的病人会和心脏的病人，她是基本上是没有汗的。

运动她怎么跳，跳，追赶跑跳她就是不流汗，不会流汗，那我就问她，你吃了我的药以后有没有流汗，有的时候你不要把病人症状都跟她讲，她会有心理去想那个症状，想了，就着想了，就是我怎么还没流汗，哪这个可能是汗可能是有汗，不确定，然后就问她，我从头到尾都没给讲这个。她说有流一次汗，我说为什么有流汗，她说去跑运动流汗，我心里想中了，药到了。我们有时候有一些保留一个症状到两个症状在心里面，不要去跟病人讲，因为有些病人很神经质。那开始出汗了，代表方向是对的。

第二次，同样的处方再给她，没有改变，再吃十五付，这个病人！注意你看这个处方是当归四逆汤的加减，我们曾经在治疗血癌的时候，病人出现手脚逆冷，里面恶寒，恶寒，这个我们处方，头昏，我们开处方，当归四逆汤加减，一定要用生附，生附用在治疗红班性狼疮，血癌，用得很多，尿毒，肾脏衰竭，无一不好，没有一个例外所以生附子，谁会用生附子，谁就很少是我对手，西医就不要讲了，不会吃生附子，炮附子不敢用，对不对，炮制过的也不敢用。然后，到了 3 月 2 号以后看她恢复得很好，给她加一点。

这个第三诊，我没有改变，到第三诊 3 月 23，零七年，这个时候，大便非常好，体力好转了头昏，什么都没有，她就告诉我了，我说你把资料给我，你们翻译成什么肌酸，西医查的是 CREATINE 她的指数，从 3.1，原来是 4.7 降到 3.1，去年 2006 年九月 19 号，就是因为她的这个指数很高，所以西医判定她要洗肾！结果吃我药开始下降了，西医一看，怎么那么好，我们洗肾，不可能把你洗成这个样子，没有洗肾这样子的倒过来，这不代表洗肾在救肾嘛？洗肾只是维持不要更恶化，怎么样慢一点恶化，不是让你好。

所以当这边我们这边那个泌尿科的医生就跟她讲，赶快吃中药，不要停，那病人，小便的便意一直在回复，血压就一直非常地正常，血压都很正常，所以肾脏有问题的时候血压也会偏高，我们治疗很多的高血压，我们从肾脏开始下手，她血压就恢复到正常。这个时候，可以加些补药，前面只是阳药没有加补药给她没有补阴的的药，我就开些补骨脂，败龟板，这个败龟板，滋阴的药，那补骨脂用三钱，败龟板 3 钱，这都是滋肾阴的药，那我们阴和阳我们同时有顾虑到，这个吃了药以后到了 4 月 13 号再诊。

我们为什么会这样子加，因为她吃到 2 月 23 号降到 3.1，我可以再加些上去看她会不会再帮助她，因为阳药已经开尽了，开到尽头了，你那个生附子，是不是开到尽头了，没有尽头就加点滋阴的药，至阳的药都有我们开这些，加进去，我们看看 4 月 13 号，效果如何，就她来的时候，这个这个 CREATINE 就从 3.1 下降到 2.8。代表那个败龟板跟那个补骨脂有效，这是它也需要阴嘛，我讲过阴阳的定义，阴中有阳，阳中有阴，一个是形一个是气，那这个时候，她小便又不是说很好，便意减少一点，但是量很大量很好，小便力量不大，但是量很好。

我再跟各位讲，久病病人依然是虚的，就是气虚血虚，所以你补气补血的药，需要多加一点，这个时候在四月十三号到五月我就再加一个药熟地 3 钱，前面就没有这个熟地，我治疗肾衰竭居然没有用熟地，因为那个是她的症状是当归四逆汤证，她里面寒湿，当归四逆汤加炮附子加生附子干姜是主力，主力的处方，治疗主力的处方，这个时候才加一些滋阴的药下去。

这个药下去以后，再诊的时候，她每三个礼拜来一次。五月四号气色完全变了，原来是那个洗肾病人你有没有感觉到那个洗肾？？不管是黑人白人，统统是黑的，看的都是黑的。脸上乌气，黑气，我们叫黑色天罗，那这个乌气盎然，每个人都是黑的，身上皮肤也慢慢黑起来。她那天整个气色都改变回来了，我知道有希望，然后，小便还是一样，但是她胃口非常好，恶心，半夜起来，她四点就起来，这个，就觉得肚子很饿想找东西吃，半夜胃气回复，阳就会，半夜胃气回复了，胃气回复的定义就是说除了说这个“阳”回头以外，又代表阳已经潜到身体里面去，所以就固定很稳定地呆在身体里面，这个时候半夜胃气就开始回复了，胃气回复，我们知道有救拉，有救了。

当时西医已经跟她说，你状况这么好，你先停停一个礼拜看看，不要洗肾，看看你还好不好，如果停一个礼拜，你很好，她那个洗肾是比较特殊，不是一般的洗肾，她是每天洗，但她不用经过大循环，体内循环，另外一种方式，从里面一个 pose，出来就行了，但是每天洗，每天花一个两个小时洗，那西医跟她说就这样子停个礼拜，停个礼拜以后如果还是很好，代表说确定你功能回来了，她想想有道理，就停掉了，真的停了一个礼拜，停着一个礼拜她没有洗肾，就是晚上就可能尿频，跑厕所比较多，但是她一直感觉要想小便，便意会很强，那两只脚很冷，那我想她可能有点紧张，因为西医吓唬你不洗就死掉。

而我们有个病人早就要洗肾，就是十年也没有去做。你坐在一个椅子上，那个电动椅子跑来跑去的。

到了五月四号我想再给她加强，她频尿么，就停在那边没有洗肾，频尿的话，我们加加乌药五钱。那我们同时要帮助她肾脏功能恢复，我们要取一些利尿的，就是因为肾脏功能还没有完全恢复，肾脏要取代，原来是洗肾，现在肾脏功能回来了，她开始排尿了，我们用一些药物把肾脏的功能它的负担分担过去，不需要肾脏再那么累，就加了一些利尿剂在里面泽泻 3 钱茯苓 3 钱，这个是我们加这个药物的原因就在这里。这就是我们刚刚讲过在时速 80 码的车子在动，在动的状态下把车子修好。

这三味药加进去后，她再来诊，六月一号，三个礼拜，三个礼拜，六月一号，来诊的的时候，小便很好了，欲望很强，也不会频尿了，大便每天都有，胃口也好了，体力好，双脚还是冷。所以这个这个女孩子身体很奇怪，怎么那么冷。那晚上睡觉也完全没有寒热。我看了手掌，还是青紫色，还是不行，手掌是青紫色，掌面是青紫色，手掌是青紫色，代表尿的毒素还在里面，你看我开到现在也还没有开解尿毒的药，因为她还是在洗肾，你不需要去去增加，她手掌还是青色的。嗯，那那个这个我们前面讲过既然这样子，还是按照原来的处方给她，还是没有改变，但是又加了两味药下去，因为她不洗肾了，加了两味药，加黄芩、黄连、加了黄连两钱，黄芩三钱。黄连能够解毒，解什么毒？解尿毒，肾脏的毒，手掌都可以治愈，我们加这两味药下去。加进去以后，从六月一号吃到六月二十二号。

再诊的时候是 07 年，她来的时候，很高兴地进来了，这个，我们，刚好汇在一票人在那边，她就进来，“我有三个礼拜不用洗肾了！”太好了，西医去检验，验她的血，你这个验血报告比不洗，比洗的还要好，毒素都没有了，洗什么，血里面没有尿的毒素，我还给你洗什么，三个礼拜没有洗肾，因为我们加了黄连和黄芩。所有的都恢复了，饿得要死，小便都恢复正常了，脚还是冷，那这个时候六月十三号，她是二十号来的，她告诉我，六月十三号她月经来了，对不对，因为很久没有月经来了，心脏在管月经，它不行的时候，月经就不来，现在月经来了，你看一个女孩子，女孩子还没有更年期，本来就应该有月经，没有月经是你有问题。现在身体恢复了，月经来了，你看，月经来了，是什么意思，你可以怀孕了，对不对，不然怎么会有月经，有卵才会有月经，你看中医中药可以做到这个程度。我们的尿毒症病人不但救回来了，同时月经来了，还可以怀孕。那阳气可以到这种阶段。

最近在治疗一个病人，她怀孕了 66 周，之前来我们这里看了三次，就是我们网站上给大家介绍的那个“药性的生与死”，就是这位太太在开了三次刀肌瘤那么强的症状状态之下，我们用这种回阳药给她，照样都能够让她怀孕，到恶劣到这种程度都能够怀孕，这就是阳药。

所以最后我才把黄连黄芩加进去，前面完全在恢复她的心跳，让她进步，进步到那个一直下降最后黄连黄芩加进去，那个解毒的力量进去，那因为她不洗肾时我再加，她一洗肾我就不加。停止洗肾加进去。

六月二十二号，我跟她说恢复那么好，脚还是冰冷，那么我生附子已经开啦，炮附子也开啦，我还要再开什么，再加她会中毒，这样很好，不要动她的处方么，而且那时我们准备打包行李回台湾了，肉桂子，有没有，仲景桂枝加桂汤，加上生肉桂，所以肉桂一加下去心脏力量至少比？我开了一个月的药，生附子四钱，、。所以我们前面的一开始的桂枝汤，当归四逆汤，加上生附子干姜，再加上炮附子，那一个处方基本就是针对尿毒症，还有血癌、红斑狼疮在用。

那洗肾的病人在我离开台湾之后，七月三十号，她就打电话来说，她已经两个月没有洗肾了，西医说既然两个月没有洗肾了，把那个 POSE，（装备）机器在上面的口，POSE 给拿出来，因为你根本不要洗肾了，装那干嘛。开刀她有点紧张，拿出来以后洗肾怎么办，以为她之前有依赖，拿掉，西医说拿掉之后你什么药都不用吃。周末休息一下，休息三天。

但是我看到我们的记录，我们有记着药里头，因为她要去旅行，她去阿拉斯加玩七天，这个时候你们的大师姐就把生附子拿出来，变成炮附子。做成胶囊，这样给她带起来方便，带起来方便。

九月二十一号，又来。我离开之前我开给她的处方就是她的手，（这是我的一个一个疑问的地方），她的肾脏的功能都恢复了。这个手是青黄色，青色、青黑色，关节的地方有一点黄黄的，指甲真整个是惨白的，好像一张白纸完全没有反光，枯木一样。然后没有办法握拳，手就是这样。那你想想看，那个女的很漂亮，你们没有看过，长得她真的很漂亮，她的手就是这样子，手看起来不对称，她手只有这样，跟巫婆一样，脸看起来很黑。我们要把手弄好，我们知道，那手，心脏在管，诸位记得当你在治疗手的时候，第一个想到的要想到心脏，为什么，因为你看手就有两个，心经心包经过手掌，所以她手必定跟心脏有关系，还有肺，所以说病在胸肺中间。我去压她的耳朵，的确在心脏的上方和心脏的下方有压痛，就是说跟类似我们她这个病源，当初是这个问题。然后没有好，才变成最后变成尿毒，肾脏功能才衰退的，所以可能西医不知道，西医不知道，实际上这个病这样。膏肓，膏之上，肓之下。

我们一样是当归四逆汤，所以方子我们一直没有动，一直是守着药方，她旅行给她这个，回来还是给她生附子，原来处方，她的关节就，在我最近一次看到她的时候，她手也是变回黄色了，变成她正常的颜色，关节还是比较浅，那我用手（用手掌力一按），我常常这样去按病人的手，因为你摸只能摸到皮肤和肌肉，只能感觉到皮肤和肌肉的寒度（阴阳的寒度）。我摸到她的，这样压下去的时候，摸到她的骨头，她骨头的寒气都透到我的手上。离开一段时间我还觉得还有寒，你看那个寒寒到什么程度，阴寒到这种程度，所以在她的骨头里面。那么深，骨是人体最深的地方，那么深，你没有用至阳的药，你如何达到那么深的地方去。那现在生附子没人敢用，只有我会用。炮附子很多人用。有的人她不懂炮附子，她把炮附子加重就等于生附子，这是不对的观念，它完全不一样的性。

我用生附子救了很多这样的病人。所以这个药绝对是对的，所以这个诸位一定要会用生附子。这是一个标准案例。诸位可以用，处方不变，你没有看到这个人，我现在都没有看到这个病人，洗肾尿毒，你这样给她，她就好转，然后她没有洗肾的时候，你就把这个黄连黄芩加进去，去解它的毒就结束了。当归四逆汤，仲景治手脚冰冷的。我们现在把它改成尿毒，肾衰节。当归四逆汤加生附子干姜、炮附子，就是这样子，所以我希望我们学经方的人，都能够到一个阶段，就是经方的成方是固定的，你可以看到当归四逆汤，你可以开出当归四逆汤出来做加减。

【当归四逆汤妊娠冲疝，痛甚昏厥】

吴饮玉兄令眷，未出室时，左肋下素有气积，时时举发而痛。在家皆用逍遥散治之，罔效。嫁后怀孕三月，此积竟冲心而痛，痛甚昏厥，手足逆冷，口出冷气，脉沉弦而紧。此肝经积冷，结为冲疝，非桂、附莫效。又属世医之女，且怀有孕，举世皆禁桂、附，予何敢用焉？其太翁言修先生曰：大人要紧，胎且置之。遂投以当归四逆汤。桂枝、附子、当归、芍药、炮姜、吴茱萸、甘草、茯苓。服卜即应手取效。每食生冷必发，发则必须前剂。怀孕在腹，屡发屡医而胎竟不伤。今所生之郎，已十有余岁矣。后以东垣酒煮当归丸，服三年未断，其冲疝不发，并形俱消，屡屡生育。（《素圃医案·女病治效》）

【当归四逆汤小儿痉证】

王燮庵乃郎痉病，角弓反张，儿医不能治。王自用当归四逆汤，一服汗解，亦可谓善读仲景圣书矣。然此必太阳风寒之邪，因血分不足而内犯厥阴，故宜此方，非凡痉皆宜此方也。（《归砚录》）

【当归四逆汤治肝炎】

毛某，男，33 岁。患者形体消瘦，颜面苍白无泽。自述周身无力，夜寐不安，头晕，腰腿疼痛，右胁胀痛，畏寒肢冷，晨起眼睑及足跗浮肿。其脉沉弱，舌淡苔白。经医院检查：脑絮（++），麝絮（++），转氨酶 280 单位。西医诊断为“肝炎”，经治 3 月余，未见疗效。再三辨证，余认为此以阳虚寒滞为主，便以附子汤投之。处方：附子 12g，茯苓 9g，党参 15g，白术 12g，生白芍 9g。水煎，饭前服。

二诊：患者自述：服药后，腹鸣肠动，愈响愈适，待次日服 2 剂后，晨起胁痛大减，且 8 年之恶寒，身痛消失。触其双脉仍沉弱，令服附子汤 1 剂、当归四逆汤 1 剂。

三诊：患者云：服药后，全身舒适，双手温和，为 8 年罕有之感。诊其脉已滑活，遂令服归脾汤、逍遥散二方各 3 剂，交替服用。2 个月后赴医院复查，检查双絮加号消失，转氨酶 16 单位。医院惊叹不已，云：已为正常。（《名方广用》）

【当归四逆汤小儿痉证】

上舍黄时和女，年八岁，体质清瘦，面白。一日午饭后猝然角弓反张，眼目翻腾，见白而不见黑，手足搐搦。痘科某作急惊风治，投丸药不效，拟进附、姜、苓、半等味。余后至，诊毕，其母呜咽向余急求牛黄丸。余晓之曰：毋惊惶，一剂可疗。遂用厥阴门中当归四逆汤。下咽片晌，黑睛稍现，反张之状亦减，渐渐安睡。天将曙，醒唤茶饮，旋即思食。晨起诸病如失，竟勿药矣。按：此为寒袭太阳，血虚病痉。张景岳曰：太阳血少者，多有戴眼反张之证，俗医称为惊风误矣。盖太阳经脉起于目内眦，上额，由颈下背脊，至足小趾。凡有血虚不能荣养经络，一著寒邪，则收引而急，理固然也。时俗不察，往往以豁痰截风之剂耗其血液，岂不悖哉？予临证有年，此证极多，误治者不少，业斯道者最宜体会，庶免贻人夭折也。（《医案偶存·幼科》）

【当归四逆汤加味厥阴病缩睾证】

马××，男，二十七岁。患者右侧睾丸肿痛二月余，治疗后肿痛逐渐消退。某日夜间，右侧睾丸突然收引回缩至少腹。少腹拘挛疼痛不已，牵引腰部，痛不能伸，痛剧之时，连及脐腹，直至四肢挛急难以屈伸。颜面发青，冷汗淋漓。其亲友略知医理，认为此证系肾精亏损所致，拟滋阴补肾之剂，服后未见缓解，遂送中医学院附设门诊部就诊。刻诊患者面色发青，腹痛呻吟，愁容不展，两目无神，白睛发蓝，唇、舌、指甲均含青色。舌苔白腻，手足冰冷，脉来沉细弦紧。已两日水米不进。此系肝肾阳虚，厥阴阴寒太盛，阳不足以温熙筋脉。

《内经》云“肝是厥阴之脉……循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹……。”经脉失养，故拘挛收引，致使睾丸回缩而痛，即所谓“寒则收引”之意。法当温扶肝肾之阳，温经散寒，经脉之挛急自能舒缓。方用当归四逆汤加味。

当归 15 克，桂枝 12 克，杭芍 9 克，细辛 6 克，通草 6 克，大枣 5 枚干姜 12 克吴茱萸 6 克，川椒 5 克（炒黄）乌梅 4 枚附片 60 克

上方服一剂后，疼痛缓解。再剂，则阴囊松缓，睾丸回复。面目、唇舌青色俱退。手足回温，诸痛皆愈。唯阳神尚虚，照原方去川椒，加砂仁 9 克，连服二剂，精神、饮食均恢复正常。

【当归四逆汤小儿腹痛欲厥】谢映庐

王志耕乃郎，半岁，夜半腹痛，啼哭不已，以热手重按其腹，似觉哭声稍可，久之仍否。延诸幼科，无非行气消食，误治两日，目珠上瞪，四肢抽搐。余视其面色赤中带青，目中白珠颇蓝，手足指尖略厥，小水直无，指纹透甲。危急之顷，静神默悟，详推此症原是寒邪入里，与方脉寒证无异，意拟姜、桂通阳。然细察面色、唇舌、二便，又非无阳可比。倘辛热误用，而稚阳之质，势必血燥津涸，愈增筋掣瘛疭。因思肝藏血，寒伤营，非养血通脉，寒何由解，痛何以除。先以灯火焠腹，疏通凝寒，以仲景厥阴篇当归四逆汤，一剂霍然。（《谢映庐医案·痉厥门》）

【联系条文】少阴病，二、三日至四、五日，腹痛，小便不利，下脓血者，桃花汤主之。

【病因与病机】水寒血败，湿寒内淫，脏气不固。

【辩证要点】脉微而沉细、滑泄不止。

注家　证见下利脓血，色晦暗不鲜，其气腥冷不臭，无里急后重和肛门灼热，而腹痛绵绵，喜温喜按，脉沉细等。此治湿寒内淫，脏气不固，脓血不止者之法，赤石脂理血固脱，干姜温胃驱寒，粳米安中益气，崔氏去粳米加黄连、当归，用治热利，乃桃花汤之变法也。赤石脂温涩，入阳明经，收涩固脱之功。

张锡纯　仲景治少阴病下痢便脓血，用桃花汤主之。张氏认为，桃花汤纯系热药，痢属虚寒无疑，但虚寒痢仅初得时，投此方可愈；若病已重危，则非此方所能胜任。

少阴之病寒者居多，故少阴篇之方亦多用热药。此二节之文，未尝言寒，亦未尝言热。然桃花汤之药，则纯系热药无疑也。乃释此二节者，疑下利脓血与小便不利必皆属热，遂强解桃花汤中药性，谓石脂性凉，而重用一斤，干姜虽热，而只用一两，合用之仍当以凉论者。然试取石脂一两六钱、干姜一钱煎服，或凉或热必能自觉，药性岂可重误乎？有谓此证乃大肠因热腐烂致成溃疡，故下脓血。《神农本草经》谓石脂能消肿去瘀，故重用一斤以治溃疡，复少用干姜之辛烈，以消溃疡中之毒菌。然愚闻之，毒菌生于热者，惟凉药可以消之，黄连、苦参之类是也；生于凉者，惟热药可以消之，干姜、川椒之类是也。桃花汤所主之下脓血果系热毒，何以不用黄连、苦参佐石脂，而以干姜佐石脂乎？虽干姜只用一两，亦可折为今之三钱，虽分三次服下，而病未愈者约必当日服尽。夫一日之间服干姜三钱，其热力不为小矣，而以施之热痢下脓血者，有不加剧者乎？盖下利脓血原有寒证，即小便不利亦有寒者。注疏诸家疑便脓血及小便不利皆为热证之发现，遂不得不于方中药品强为之解，斯非其智有不逮，实因临证未多耳。

《金鉴》少阴病诸下利，用温者，以其证属虚寒也。此少阴下利便脓血者，是热伤荣也，而不径用苦寒者，盖以日久热随血去，肾受其邪，关门不固也，故以桃花汤主之。

成无己　阳病下利便脓血者，协热也；阴病下利便血者，下焦不约而里寒也。与桃花汤，因下散寒。

注家　少阴病转属太阴，下利便脓血，久不止者，宜温中止利，桃花汤主之。下利便脓血，即今之痢疾的黏液脓血便。若脉微而沉细而无里急后重，滑泄不止者，可与本方止之。若脉滑数而里急后重，多属实热，非温涩所宜，不可轻试本方。

注家　此当有少阴病的脉微细、但欲寐，而又下利、便脓血，是少阴病传里而转属太阴的虚寒下利。便脓血是下利日久，寒湿浸淫大肠，以至滑脱经久不愈，故下利不止。无热象，应不渴而口中和。这种下利宜温中固脱，故以本方主之。阳性病之下利，因正气不衰或里实，故一般有里急后重，万不可上来即用止泻药，使毒素潜伏于体内留下后患。临床用本方的机会很少。本条为证不全，应与下条互参。

曹颖甫　少阴为病，水凝而血败，寒水过多，不及注肾膀而为溺，乃溢入回肠而下利，水寒血凝，浸成朽腐，乃便脓血，非温化其寒而填止其湿，不惟下利不止，而脓血又将加剧，此证先下利而见脓血，与《金匮》先便后血正同，故桃花汤方治亦与金匮黄土汤略相似，方中用亦石脂，与用方中黄土同，用干姜与用附子同，用粳米与用甘草同，惟下血为湿热伤血而下注，与水寒伤血不同，故彼方有黄芩而本方无之，下血为鲜血，与腐败而成脓血者，又不同，故彼方有养血之阿胶地黄，而本方无之，此则二证之不通治也。

试观壅疽之成，有湿热壅阻，血络腐败而成脓血者，有寒湿壅阴血络腐败而成脓血者，若夫少阴之下利而见脓血，表热不生而脉微细，其为水寒血败何凝，妇人多淋带者，其经水必淡，血先腐也。无脾为统血之藏，而主一身之孙络，血之热度，以阴寒而益低，血之形质以浸灌而始败，自经渗漏不止，脾藏生血之膏液，益复空虚，故仲师立法，但令寒湿并去，脾精得所滋养，即下利脓血当便愈。盖此证寒湿为第一因，由寒湿浸灌，致内脏血络腐败为第二因，由下利而脾精耗损为第三因，方治所以用赤石脂，为主药，干姜次之，而粳米又次之也。譬之之炉灰止水，黍谷回春，土膏发而百物生矣。少阴病，水盛于里，故恶寒，水寒而夺其血之温度，故无表热，二三日至四五日，已将及一候，设令阳气渐复，在里之寒水，当从阳化乞，肌表外泄为汗，惟水寒内据，血络凝瘀，乃病腹痛，譬之冬令手足寒郁而血凝，因病冻疳，始则结而成块，久则痒痛溃烂，少阴病之腹痛便脓血，何以异此，假令当未下利未便脓血之时，一见硬痛，急用四逆汤以温之，阴寒内解，水气四出，则小便当利，小便利水道得所输泄，决不至溢入大肠而下利不止，且阴寒一解，肌肉得温，脉络渐和，即不当更便脓血，所谓曲突徒薪也。惟其失此不治，水道壅塞，因见小便不利，水溢后阴，则下利不止，水寒血腐，因便脓血，证情与前证同，故治法亦同，桃花汤命意，说已见前，兹不赘。

注家　赤石脂质沾性涩，排脓血，疗溃伤，干姜鼓中气。

《注解伤寒论》涩可去脱，赤石脂之涩以固肠胃；辛以散之，干姜之辛以散里寒；粳米之甘以补正气。

《医方考》此方用赤石脂，以其性寒而涩，寒可以济热，涩可以固脱；用干姜者，假其热以从治，犹之白通汤加人尿、猪胆，干姜黄连黄芩人参汤用芩、连，彼假其寒，此假其热，均之假以从治耳；用粳米者，恐石脂性寒损胃，故用粳米以和之。向使少阴有寒，则干姜 1 两，岂足以温？而石脂 1 斤之多，适足以济寒而杀人矣！岂仲景之方乎？

《古方选注》桃花汤，非名其色也，肾脏阳虚用之，一若寒谷有阳和之致，故名。石脂入手阳明经，干姜、粳米入足阳明经，不及于少阴者，少阴下利便血，是感君火热化太过，闭藏失职，关闸尽撤，缓则亡阴矣。故取石脂一半，同干姜、粳米留恋中宫，载住阳明经气，不使其陷下；再纳石脂末方寸匕，留药以沾大肠，截其道路，庶几利血无源而自止，其肾脏亦安矣。

张锡纯　石脂原为土质，其性微温，故善温养脾胃。为其具有土质，颇有粘涩之力，故又善治肠僻下脓血。又因其生于两石相并之夹缝，原为山脉行气之处，其质虽粘涩，实兼能流通气血之瘀滞，故方中重用之以为主药。至于一半煎汤一半末服者，因凡治下利之药，丸散优于汤剂，且其性和平，虽重用一斤犹恐不能胜病，故又用一半筛其细末，纳汤药中服之也。且服其末，又善护肠中之膜，不至为脓血凝滞所伤损也。用干姜者，因此证其气血因寒而瘀，是以化为脓血，干姜之热既善祛寒，干姜之辛又善开瘀也。用粳米者，以其能和脾胃，兼能利小便，亦可为治下利不止者之辅佐品也。

【生硫黄细末桃花汤之本义治下痢脓血相杂肠溃疡】张锡纯

辽宁何生，年三十许，因初夏在外地多受潮湿，下痢脓血相杂，屡治不愈。后所下者渐变紫色，有似烂炙，杂以脂膜，腹中切痛，医者谓此因肠中腐败，故所下如此，若不能急为治愈，则肠将断矣。何生闻之惧甚，遂乘火车急还辽宁，长途辛苦，至家，病益剧，下痢无度，而一日止食稀粥少许，求为延医。

其脉微弱而沉，左三部几不见，问其心中自觉饮食不能消化，且觉上有浮热，诸般饮食皆懒下咽，下痢一昼夜二十余次，每欲痢时，先觉腹中坠而且疼，细审病因，确系寒痢无疑，其所下者如烂炙，杂以脂膜者，是其肠中之膜，诚然腐败随痢而下也。西人谓此证为肠溃疡，乃赤痢之坏证，最为危险，所用之药有水银基制品，而用于此证实有不宜。即愚平素所遇肠溃疡证，亦恒治以金银花、旱三七、鸭胆子诸药，对于此证亦不宜。

盖肠溃疡证多属于热，而此证独属于寒，此诚肠溃疡证之仅见者也。遂俾用生硫黄细末，掺熟面少许为小丸，又重用生山药、熟地黄、龙眼肉，煎浓汤送服，连服十余剂，共服生硫黄二两半（日服药一剂，头煎次煎约各送服生硫黄八分许），其痢始愈。

此证脉微弱而沉，少阴之脉也，下者如烂炙兼脂膜，较下脓血为尤甚矣。使其初得下脓血时，投以桃花汤不即随手可愈乎？乃至病危已至极点，非桃花汤所能胜任，故仍本桃花汤之义，以硫黄代干姜（上焦有浮热者忌干姜不忌硫黄），用生山药、熟地黄、龙眼肉以代石脂（病入阴虚，石脂能固下不能滋阴，山药诸药能固下兼能滋阴），如此变通，仍不失桃花汤之本义，是以多服十余剂亦能奏效也。至此节之下节，下利不止，下脓血，又添腹痛，小便不利证，亦桃花汤主之。盖小便不利因寒者亦恒有之，故投以桃花汤亦能愈也。

【温通以开瘀类桃花汤治法治寒证忽然小便不通】张锡纯

奉天石生，忽然小便不通。入西医院治疗，西医治以引溺管，小便通出。有顷，小便复存蓄若干。西医又纳以橡皮管，使久在其中，有溺即通出。乃初虽稍利，继则小便仍不能出，遂来院求为延医。其脉弦迟细弱；自言下焦疼甚且凉甚。知其小便因凉而凝滞也。为拟方用人参、椒目、怀牛膝各五钱，附子、肉桂、当归各三钱，干姜、小茴香、威灵仙、甘草、没药各二钱。连服三剂，腹疼及便闭皆愈。遂停汤药，俾日用生硫黄细末钱许分两次服下，以善其后。方中之义：人参、灵仙并用，可治气虚小便不利；椒目、桂、附、干姜并用，可治因寒小便不利；又佐以当归、牛膝、茴香、没药、甘草诸药，或润而滑之，或引而下之，或馨香以通窍，或温通以开瘀，或和中以止疼，众药相济为功，所以奏效甚速也。观此小便不利及《伤寒论》少阴症桃花汤后所附下利脓血治验之案皆为寒证，非热证也明矣。

【桃花汤以芡实易粳米加肉桂、阿胶治赤白带下经来紫黑淋沥不断】

王某，体素虚弱，经事或前或后，最近赤白带下，经来紫黑，淋沥不断已半月，面白无华，神疲思睡，腹微胀，胁微痛，腰脊酸楚，舌红苔白，脉象微细。熊英权初投归脾汤略效，再剂血下反多，体益不支，乃改投桃花汤，以芡实易粳米，加肉桂、阿胶，一剂经漏即止，三剂而竣功。（《江西医药》）

【桃花汤治大便泻下脓血医案】刘渡舟

程某某，男，56 岁。患肠伤寒住院治疗 40 余日，基本已愈。惟大便泻下脓血，血多而脓少，日行三四次，腹中时痛，屡治不效。其人面色素来不泽，手脚发凉，体疲食减，六脉弦缓，舌淡而胖大。此证为脾肾阳虚，寒伤血络，下焦失约，属少阴下利便脓血无疑，且因久利之后，不但大肠滑脱，而气血虚衰亦在所难免。治当温涩固脱保元。

赤石脂 30 克（一半煎汤、一半研末冲服），炮姜 9 克，粳米 9 克，人参 9 克，黄芪 9 克。服 3 剂而血止，3 剂大便不泻而体力转佳。转方用归脾汤加减，巩固疗效而收功。

【桃花汤合四神丸治阴道流出粘液及血液医案】邓畅怀

卢某某，女，42 岁。主诉阴道流出粘液及血液已年余。近又下腹胀满不舒，不思食，精神疲乏，足跗浮肿，经妇科检查诊断为子宫颈糜烂。曾按湿热以八正、萆解分清饮之类治之未愈，后又按气血两亏，用补中益气、归脾等方，均未见效。患者面色萎黄，脉微弱，尤以尺脉为甚，舌白滑无苔，诊为脾肾两虚，以肾虚为主，治以温经散寒，补肾固脱。拟桃花汤合四神丸（改汤剂去生姜），方用：

赤石脂 30 克，干姜 9 克，粳米一撮，破故纸 15 克，五味子 9 克，肉豆蔻 9 克，吴茱萸 12 克，红枣 15 枚。

连服 2 剂，精神转佳，带下大减。仍以温补肾阳，加固冲任，将原方加附子 18 克，鹿角胶 12 克，再服 3 剂，精神食欲均好转，带下腹胀消失，足跗浮肿消退，脉缓有力。后改用附桂地黄丸巩固疗效。

【桃花汤治呕吐鲜血医案】唐祖宣

刘某某，男，65 岁，1981 年 4 月 11 日诊。夙有胃溃疡病，常觉胃中嘈杂吐酸，腹痛隐隐，饱重饥轻，大便溏薄，又喜饮酒，五日前饮酒后胃痛突然发作，呕吐鲜血约 500 毫升。

经输液抢救后大吐血止，变为阵发性吐血，每次 10 至 15 毫升，色淡，面色苍白，精神萎靡，胃中觉冷，不欲饮食，腹痛绵绵，泄泻清稀，日四五行’舌淡苔白，脉沉弱无力。证属中焦虚寒，统摄无权，治宜温阳健脾，益气止血，方用：

赤石脂、黄芪各 30 克，干姜 15 克，粳米 60 克，党参 20 克。

服 2 剂后，吐血、腹痛减轻；5 剂后吐血止，上方加白朮 15 克，半夏 12 克。10 剂后吐泻止，继以益气健脾之剂调治而愈。

【桃花汤治腹胀少腹拘急医案】林上卿

曾某，女，42 岁，1978 年 4 月 5 日就诊。自诉 1977 年 10 月起，即作腹胀，少腹拘急，尿少而尿意频频，日排尿仅 100~200 毫升左右，住某医院内科治疗，因尿常规及各项生化、物理检查均未见异常而不能确诊，仅拟诊“少尿原因待查和内分泌机能紊乱”，而据尿少、尿意频频给予维生素类、双氢克尿塞、速尿等剂治疗。初时药后尿增至 1500~2000 毫升，腹胀随减，但纳食渐差，且停药诸症又发，再以前药治而难有起色，转中医治疗，以八正散、五苓散等利水剂出入，亦仅服药时症情好转，停药复如旧，病趋重笃，转省某医院治疗，全面检查亦未见异常。建议继续中医治疗。改济生肾气丸、滋肾通关丸等剂加减也仅取一时之效。数日后复旧状。经人介绍前来求诊：其人面色苍白形体肥胖，口和纳呆，恶心欲呕，心烦易怒，少腹拘急，腹胀，尿少，尿意频频，尿色白浊，大便干，三四日一行，舌黯淡肥大，脉沉紧。此属脾肾阳气衰惫，枢机不运，气化无权。治宜温运脾肾阳气、枢转气机，方拟桃花汤：赤石脂 60 克，干姜、粳米各 30 克，清水煎至米熟烂为度，弃渣。

二日后大便通，小便利，色白浊，精神好转，寐安，纳食稍增，余症减轻。嘱再服 2 剂，煎服法同前。四日后，尿量增，腹胀、少腹拘急和心烦欲呕等症已除，面色转红润，纳增，舌体肥胖，苔净，脉沉，此中阳已运，肾气来复，原方再进。10 日后舌脉复如常人，小便正常，大便通畅，遂以调理脾肾之剂善后。

【桃花汤治小儿急性菌痢】

陈某，女，2 岁，福鼎籍。1982 年 7 月 18 日就诊。10 天前误食不洁之物而腹泻，如蛋花样粪，夹有脓血，日数十次，身热（体温 38.5℃~38.8℃）。粪检：脓球（+++），红细胞（++++），黏液（+++）。某医院诊为“菌痢”，经抗生素、激素，以及补液等处理，4 天未见好转，遂邀中医会诊。中医认为湿热蕴结大肠，以葛根芩连汤化裁，治疗罔效，而邀余诊。查具虚寒型“三三”指征（不详），形体消瘦，腹泻日 20 余次，夹黏液脓血，味腥，指纹淡紫，舌胖大，苔灰黑而润。证属釜底无薪，温运无权，故用桃花汤温肾暖脾，通阳止泻。赤石脂 15g，干姜、粳米各 6g。水煎米熟为度，分温二服。7 月 19 日二诊：黑苔渐退，体温 37.5℃，腹泻减半。药中病机，守上方再进 1 剂。7 月 20 日三诊：精神爽朗，黑苔尽退，指纹转红，体温正常，腹泻 5 次，未见黏液脓血，大便常规（-），知食稀粥。继原方 3 剂，后以调理脾胃而安。（《桐山济生录》）

【桃花汤治急性菌痢】

1982 年 9 月底，一陈姓患者，女，19 岁。13 天前误食不洁之物血腹痛，下利黏液脓血，里急后重，微有恶寒发热。大便脓球（+++），黏液（++），红细胞（+++）。血检：白细胞 12.3×109/L，拟以急性菌痢收住某医院传染科。应用抗生素、激素治疗 4 天，未见好转。邀某中医师会诊，以为湿热蕴结大肠，气机失调而投葛根芩连汤加味。5 日后，腹痛减轻，里急后重渐除，便下黏液脓血次数由入院时的每日 10 余次，减为 5 次左右。粪检情况好转，但激素撤去时，便脓血次数剧增为 10~20 次，色暗红，腥臭，腹痛欲圊。粪检复如入院时况。仍依前方案治疗未能奏效，遂延余诊。其人形瘦，面色白，头晕纳呆，日干喜热饮，小溲清长，舌淡胖，苔白灰黑而润，脉弦细数。以为脾肾阳虚，邪陷太阴、少阴之证。法当温运脾肾阳气，枢转中下焦气机。处桃花汤 1 剂。赤石脂 60g，干姜、粳米各 30g。煎服法同上。西医以阿托品等药配合灌肠治疗。傍晚药后至翌晨，便脓血即减为 7 次，腹痛亦轻。

二诊时黑苔渐退，诸恙好转。知药中病，不必易方。继进 1 剂，粪转黄色，日解 2 次，腹痛渐除，黑苔退净，脉细数。原方赤石脂减半，撤下西药。药后粪检已复正常。唯头晕纳少，续用五味异功散化裁善后。本例系寒湿损伤太阴，以致下利脓血。迭用苦寒误治，脾肾之阳倍受戕伐，变生诸恙，体弱难支。倘若桃花汤仅是固涩剂，而非温里助阳，其虚弱之阳何以得复，而下利安能止乎？可见本方在下利便脓血证中，有固涩之效果，实缘于其温里之功。我们必须透过现象看本质。（《桐山济生录》）

【病因与病机】水寒血败。

【辩证要点】下利滑脱、大便脓血、小便不利、腹中疼痛。

注家　虚寒便脓血。痢疾正治变方，病于大肠下行部，轻者红肿，重者肠壁溃烂穿孔，肠外油膜亦溃烂，烂成一串。轻者白头翁汤，重者桃花汤。少阴病，二三日至四五日常传里转属太阴，其腹痛、下利不止、小便不利、便脓血者，桃花汤主之。

注家又　此承上条而详申其证也。以上两条均指脉微细、但欲寐的少阴病并于太阴，便脓血下利不止，即所谓阴证下利，故以温中固脱的桃花汤治之。

少阴转属太阴，里有寒则腹痛。里虚寒，水谷不别，水不走前阴而入肠道，故小便不利而下利不止。若下利不止，津水伤，亦可使小便不利。二者互为因果，均可造成虚脱。虚寒阴证的下利急需固脱止利，故仍以桃花汤主之。

《金鉴》少阴病，二三日无阴邪之证，至四五日，始腹痛小便不利，乃少阴阳邪攻里也。若腹痛口燥咽干而从燥化，则为可下之证矣；今腹痛小便不利是热瘀于里，水无出路，势必下迫大肠而作利也。倘利久热伤其荣，荣为火化，血腐为脓，则为可清之证也；今下利昼夜不止，而便脓血，则其热已随利减，而下焦滑脱可知矣，故以桃花汤主之，益中以固脱也。

成无己　《金匮要略》云：阳证内热，则溢出鲜血；阴证内寒，则下紫黑如豚肝也。

汪琥　治下必先固中，中气不下坠，则滑脱无源，而自止。注家见用干姜，谓是寒邪伤胃，不知热邪挟少阴之气填塞胃中，故少佐干姜之辛以散之也。

程知　此下利脓血之治法也。腹痛小便不利，少阴热邪也；而下利不止，便脓血，则证为伤血，且有中气下脱之虞矣，故用桃花汤固肠止利也。

魏荔彤　此证乃热在下焦，而熏蒸中焦，使气化因热郁而不行，大便因热盛而自利也。久而下利不止，将肠胃秽浊之物，如脓带血，尽随大便而下；热一日不消，利一日不止也。

沈明宗　此邪挟内湿凝滞血分，则便脓血也。

郝万山　下利日久，阴液耗伤，化源不足，会出现小便不利。这里的小便不利就是尿量少。因为下利滑脱，水液都从大肠走了，尿当然就少了。还有一个症状就是腹痛，阴寒内凝，所以可以见到腹痛。这四个症状，我们正好把《伤寒论》原文 306 条“少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之”和 307 条“腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之”这两条描述的主证就都概括进去了，就是这四个症状：下利滑脱、大便脓血、小便不利、腹中疼痛。这是个纯虚无邪的证候。

【桃花汤治大便溏薄腹痛绵绵医案】唐祖宣

王某，女，52 岁。素有慢性肠炎病史，大便溏薄，腹痛绵绵，今因食油腻下利不止，服土霉素、氯霉素、痢特灵等药泻利稍减，但仍日 10 余次，白色脓粘状。兼见小便不利，腹部冷痛，四肢发凉，面色青黄，精神萎靡，口淡不渴，舌淡苔白，脉沉无力。辩证：脾阳虚衰，下元失固。治则：补脾回阳，温中固涩。方药：桃花汤：赤石脂 30g，粳米 60g，干姜 15g，煎服 6 剂，腹痛消失，大便已转正常。（《浙江中医》1982）。

【桃花汤下利脓血医案】刘渡舟

程某某，男，56 岁。患伤寒住院治疗 40 余日，基本已愈。惟大便泻下脓血，血多而脓少，日行三四次，腹中时痛，屡治不效。其人面色素来不泽，手脚发凉，体疲食减，六脉弦缓，舌淡而胖大。此证为脾肾阳虚，寒伤血络，下焦失约，属少阴下利便脓血无疑，且因久利之后，不但大肠滑脱，而气血虚衰亦在所难免。治当温涩固脱保元。

赤石脂 30 克（一半煎汤、一半研末冲服），炮姜 9 克，粳米 9 克，人参 9 克，黄芪 9 克。服 3 剂而血止，3 剂大便不泻而体力转佳。转方用归脾汤加减，巩固疗效而收功。

【按】本案特征：①大便稀溏，浓血杂下；②腹痛阵发，手足发凉；⑧舌胖脉弦。符合桃花汤证特点，投之果效。

【桃花汤治大便溏薄腹痛绵绵子宫颈糜烂医案】邓畅怀

卢某某，女，42 岁。主诉阴道流出粘液及血液已年余。近又下腹胀满不舒，不思食，精神疲乏，足跗浮肿，经妇科检查诊断为子宫颈糜烂。曾按湿热以八正、萆解分清饮之类治之未愈，后又按气血两亏，用补中益气、归脾等方，均未见效。患者面色萎黄，脉微弱，尤以尺脉为甚，舌白滑无苔，诊为脾肾两虚，以肾虚为主，治以温经散寒，补肾固脱。拟桃花汤合四神丸（改汤剂去生姜），方用：

赤石脂 30 克，干姜 9 克，粳米一撮，破故纸 15 克，五味子 9 克，肉豆蔻 9 克，吴茱萸 12 克，红枣 15 枚。

连服 2 剂，精神转佳，带下大减。仍以温补肾阳，加固冲任，将原方加附子 18 克，鹿角胶 12 克，再服 3 剂，精神食欲均好转，带下腹胀消失，足跗浮肿消退，脉缓有力。后改用附桂地黄丸巩固疗效。

【按】本案带下，显系脾肾阳虚，下焦不固，针对此病机，用桃花汤取效。

【桃花汤治呕吐鲜血医案】唐祖宣

刘某某，男，65 岁，1981 年 4 月 11 日诊。夙有胃溃疡病，常觉胃中嘈杂吐酸，腹痛隐隐，饱重饥轻，大便溏薄，又喜饮酒，五日前饮酒后胃痛突然发作，呕吐鲜血约 500 毫升。经输液抢救后大吐血止，变为阵发性吐血，每次 10 至 15 毫升，色淡，面色苍白，精神萎靡，胃中觉冷，不欲饮食，腹痛绵绵，泄泻清稀，日四五行’舌淡苔白，脉沉弱无力。证属中焦虚寒，统摄无权，治宜温阳健脾，益气止血，方用：

赤石脂、黄芪各 30 克，干姜 15 克，粳米 60 克，党参 20 克。

服 2 剂后，吐血、腹痛减轻；5 剂后吐血止，上方加白术 15 克，半夏 12 克。10 剂后吐泻止，继以益气健脾之剂调治而愈。

【按】中阳虚衰，血失统摄之吐血症，临床常见精神萎靡，呕恶，吐血色淡，胸腹凉，得暖则舒，大便溏薄，舌淡苔白，脉沉迟无力等证。上消化道出血病证属此者投用本方，每能获效；干姜以 10 至 15 克为宜，呕甚加半夏，正虚加人参。

【桃花汤治癃闭医案】林上卿

曾某，女，42 岁，1978 年 4 月 5 日就诊。自诉 1977 年 10 月起，即作腹胀，少腹拘急，尿少而尿意频频，日排尿仅 100~200 毫升左右，住某医院内科治疗，因尿常规及各项生化、物理检查均未见异常而不能确诊，仅拟诊“少尿原因待查和内分泌机能紊乱”，而据尿少、尿意频频给予维生素类、双氢克尿塞、速尿等剂治疗。初时药后尿增至 1500~2000 毫升，腹胀随减，但纳食渐差，且停药诸症又发，再以前药治而难有起色，转中医治疗，以八正散、五苓散等利水剂出入，亦仅服药时症情好转，停药复如旧，病趋重笃，转省某医院治疗，全面检查亦未见异常。建议继续中医治疗。改济生肾气丸、滋肾通关丸等剂加减也仅取一时之效。数日后复旧状。经人介绍前来求诊：其人面色苍白形体肥胖，口和纳呆，恶心欲呕，心烦易怒，少腹拘急，腹胀，尿少，尿意频频，尿色白浊，大便干，三四日一行，舌黯淡肥大，脉沉紧。此属脾肾阳气衰惫，枢机不运，气化无权。治宜温运脾肾阳气、枢转气机，方拟桃花汤：

赤石脂 60 克，干姜、粳米各 30 克，清水煎至米熟烂为度，弃渣。

二日后大便通，小便利，色白浊，精神好转，寐安，纳食稍增，余症减轻。嘱再服 2 剂，煎服法同前。四日后，尿量增，腹胀、少腹拘急和心烦欲呕等症已除，面色转红润，纳增，舌体肥胖，苔净，脉沉，此中阳已运，肾气来复，原方再进。10 日后舌脉复如常人，小便正常，大便通畅，遂以调理脾肾之剂善后。

【按】脾阳不足，累及肾阳，不主二便，遂生“腹痛，小便不利，下利不止，便脓血，之证。其病位，除大肠外，尚应包括膀胱，概为下焦病变。在临床运用时，不能仅以赤石脂有一定收涩作用，断本方为固涩剂，而应认为是温里剂更切合，其中赤石脂、粳米补益脾土：干姜温中固肾，全方具有温运脾肾阳气，枢转中下焦气机之功。不仅用于便脓血一证，对临床表现为小便不利的单腹胀、癃闭，用他药无效时投予桃花汤往往奏效。

注家　一般来说刺法多用泻实热，炙法多用以温虚寒。下利便脓血者，此热利也，刺足阳明，以泻阳明里热。

《金鉴》少阴病下利，便脓血用桃花汤不止者，热瘀于阴分也，则可刺本经之穴，以泄其热，热去则脓血自止矣。可刺，仲景未言可刺何穴。常器之云：可刺足少阴幽门、交信。郭壅曰：可灸。考幽门二穴，在鸠尾下一寸，巨阙两傍各五分陷者中，治泻利脓血，刺五分灸五壮。交信二穴，在内踝上二寸，少阴前太阴后，廉筋骨间，治泻利赤白，刺四分留五呼，灸三壮。两说皆是。

张石顽　先下利日久，而后便脓血，则用桃花汤。若不先下利，而下利，便脓血，则可刺经穴。若刺经穴不愈，则当从事白头翁汤；设更咽干心烦不得眠，则又须黄连阿胶汤为合法也。

林澜　刺者泻其经气而宣通之也。下利便脓血，既主桃花汤矣，此复云可刺者，如痞证利不止，复利其小便，与五苓散，以救石脂禹余粮之穷；故此一刺，亦以辅桃花汤之所不逮也。

曹颖甫　师但言下利便脓血者可刺，而不言所刺何穴，张隐庵举可刺之由，为脓血之在经脉，此说良是，柯韵伯直以为当刺期门，不知同一下血，不能不研求虚实而辨其所从来，《金匮》云：“妇人中风，如结胸状，谵语者，此为热入血室，当刺期门，随其实而泻之”，“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出，当刺期门，随其实而泻之，敢然汗出者愈”。今谓水寒血腐之少阴证，可与阳热血实者，同治此正，与醉余梦呓略无差别，然则谓当刺期门者，妄也。按此证孙梓材言当刺脐下一寸关元，此穴为任脉上行经穴，下通胞中血海，上承脾之大络，刺之以泄寒毒，外复以附子或姜片，灼艾而灸之，使寒湿得温化气，下利脓血愈。盖火气虽微，散入脉络中而力甚巨也。又云此证若兼小便不利，当得兼刺合谷，不应，则更刺气海，陈藏器之所指幽门二穴，交信二穴，虽不若柯韵伯之迂远，然究不若刺关元之信而有微耳。

张令韶　此复言下利便脓血者可刺，所以申明便脓血之在经脉也。

钱天来　邪入少阴而下利，则下焦壅滞而不流行气血腐化而未来脓血，故可刺之以泄其邪，通行其脉络则其病可已。

唐容川　下利不止，无后重之文，知是虚利。盖此证是脾土有寒，心经有热，热化脓血，寒为利不止。桃花汤专止利，刺法专治脓血，泻经脉而不动脏寒，温脏寒而不犯经脉，此分治之为至妙也。

《甲乙经》“气在于肠胃者，取之手足太阴阳明。不下者，取之三里”。“少腹痛，泄出糜，次指间热，若脉陷寒热身痛，唇渴不干，汗出，毛发焦，脱肉少气，内有热，不欲动摇，泄脓血，腰引少腹痛，暴惊，狂言非常，巨虚下廉主之”。

【按】巨虚下廉，足阳明与小肠合，在三里下六寸。《明堂》云：针六分，得气即泻。下巨虚穴。属足阳明胃经，小肠之下合穴。《灵枢·本输》名巨虚下廉。《素问·气府论》名下廉。别名：巨虚下廉、足之下廉。

《义疏》经明刺法之用，通其经脉，调其血气，故血气本体之虚弱则宜汤液以补之，气血运行之阻滞则宜针刺以调之。针法虽有补泻，大抵皆制其所胜而真气自复（如泻肝即以补脾之类），非能生津液以补气血也。凡府藏生化之用，生之者以质为主而气附之，克之者以气为主而质附之，故味有所藏而后气生，气得所养而后神王，有形精血之投必取资于血味之养，草本之功且不能与，而针之用已穷。《针经》详刺法之禁，且曰：凡将用针，必先按脉。则知承家技而相对斯须，问病源而按图取穴者，虚虚实实之过，盖有难言者矣。

但汤液之用，必先入胃，资胃气之运化，乃得布护四体。故有经实府虚之证，则针刺之妙，可随其实而泻之，不伤中府之化（汤药必先入胃，若胃气已虚而经气外实，则通经之药必先伤胃。推之如大腹水肿诸证，胃气既衰，宜用针刺，不可用攻水之剂，故知针法自具特长也）。少阴便利脓血，虽属血脱气陷，实由经络横塞，刺之则脉气内畅，血络上通，气畅血流，便利脓血之证当止，故曰下利便脓血者可刺。至刺法则学有专攻也。

【联系条文】食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之；得汤反剧者，属上焦也，小半夏汤主之。

【联系条文】干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。

【联系条文】呕而胸满者，吴茱萸汤主之。

【病因与病机】肝胃虚寒而气逆。

【辩证要点】胃虚寒干呕吐涎沫、胸闷或头痛，手足逆冷、烦燥欲死。

注家　此证为有寒，肝逆而浊上犯，致中焦升降逆乱，故见吐逆。烦躁欲死，是谓虚阳与邪相争，旨在温降肝胃泄浊通阳。

张锡纯　吴茱萸汤之实用，乃肝胃同治之剂也。至于此证烦躁欲死，非必因肝邪盛极，实因寒邪阻塞而心肾不交也。盖人心肾之气，果分毫不交，其人即危不旋踵，至于烦躁欲死，其心肾几分毫不交矣。夫心肾之所以相交者，实赖脾胃之气上下通行，是以少阴他方中皆用干姜，而吴茱萸汤中则重用生姜至六两，取其温通之性，能升能降（生姜善发汗，是其能升，善止呕吐，是其能降），以开脾胃凝滞之寒邪，使脾胃之气上下通行，则心肾自能随脾胃气化之升降而息息相通矣。

《金镜内台方议》干呕，头痛，吐涎沫，厥阴之寒气上攻也；吐利，手足逆冷者，寒气内甚也；烦躁欲死者，阳气内争也；食谷欲吐者，胃寒不受食也。此以三者之症，共用此方者，以吴茱萸能下三阴之逆气为君；生姜能散气为臣；人参、大枣之甘缓，能和调诸气者也，故用之为佐使，以安其中也。

陈修园　言少阴水火之气，皆本阳明之水谷以资生，而复交会于中土。若上吐下利则中土虚矣。中土虚则气不行于四末，故手足逆冷。中土虚不能导手少阴之气而下交则为烦，不能引足少阴之气而上交则为躁，甚则烦躁欲死。方用吴茱萸之大辛大温以救欲绝之阳，佐人参之冲和以安中气，姜、枣和胃以行四末。师于不治之证不忍坐视，专求阳明是得绝处逢生之妙。所以与通脉四逆汤、白通加猪胆汁汤，三方鼎峙也。

柯韵伯　“少阴病，吐利烦躁，四逆者死”。四逆者，四肢厥冷，兼臂胫而言。此云手足，是指手足掌而言，四肢之阳犹在。故用吴茱萸汤以温之，吐利止而烦躁除，阴邪入于合者，更得从阳而出乎井矣。

《资生篇》吴茱萸汤，治阳虚血分有寒。

《金鉴》名曰少阴病，主厥阴药者，以少阴、厥阴多合病，证同情异，而治别也。少阴有吐利，厥阴亦有吐利；少阴有厥逆，厥阴亦有厥逆，少阴有烦躁，厥阴亦有烦躁，此合病而证同者也。少阴之厥有微甚，厥阴之厥有寒热；少阴之烦躁则多躁，厥阴之烦躁则多烦。盖少阴之病，多阴盛格阳，故主以四逆之姜、附，逐阴以回阳也；厥阴之病，多阴盛郁阳，故主以吴茱萸之辛烈，迅散以通阳也，此情异而治别者也。今吐而不吐蛔，手足厥冷，故以少阴病名之也。盖厥冷不过肘膝，多烦而躁欲死，故属厥阴病主治也。所以不用四逆汤，而用吴茱萸汤也。

程知　吐利，阴邪在里，上干脾胃也；厥冷，阳不温于四肢也；烦而躁，则阴盛之极，至于阳气暴露扰乱不宁也，证至此，几濒危矣。非茱萸之辛温，无以降阴气之上逆；非人参姜枣之甘温，无以培中土而制肾邪也。躁烦与烦躁亦有别，躁者阴躁，烦者阳烦。躁烦者，言自躁而烦，是阴邪已外逼也；烦躁者，言自烦而躁，是阳气犹内争也。其轻重浅深之别；学者宜详审之。

程应旄　温法原为阴寒而设，故真寒类多假热，凡阴盛格阳，阴证似阳等，皆少阴蛊惑人耳目处，须从假处勘出真来，方不为之牵制。如吐利而见厥冷，是胃阳衰而肾阴并入也。谁不知为寒者，顾反见烦躁欲死之证以诳之，是皆阳被阴拒而置身无地，故有此像。吴茱萸汤挟木力以益火势，则土得温而水寒却矣。

刘渡舟　论少阴病吐利的证治，和“少阴病，吐利，躁烦，四逆者死”很相似。少阴病预后不良，寒盛故上则为吐，下则为利，同时阴气盛而阳气虚衰，所以躁烦，不是烦躁，以躁为主；阳主烦，阴主躁，躁大于烦，就是说以躁为主，肢体躁扰不安，坐立不稳，反映阴寒特盛而阳气不能调节。吐利是寒，躁又是阴气的独盛。假若出现了四逆，不只是手足逆冷，而是手的厥逆过肘，足的厥逆过膝，这是有阴无阳，阳气不能接续了，所以说“少阴病，吐利，躁烦，四逆者死”，是个“死”证。

少阴病，寒邪要是犯了脾胃，就会上见吐，下见泻，因而手足厥冷。“手足厥冷”和“四逆”是不同的，手足就是手和脚冷，四逆就深了，冷的位置，腿就到了膝，手就到了臂，就是四肢的问题了。这是局限于手足冷，所以虽然是阳虚，但是程度不重。

“烦躁”在吐利和手足厥冷的后边，也有不同。哪个在前，哪个在后，反映的病机也是不同的。虽然是里寒吐利，阳虚手足厥冷，但是以烦为主，烦躁到了欲死的严重程度，反映阳气能与阴气相争。那个是“躁烦，四逆者死”，这个是“手足厥冷，烦躁”，阳气没绝，还能和阴寒进行斗争。因此，这个症状是轻的，可服吴茱萸汤散寒以降逆，温中以扶阳，这个病就可以好了。第 296 条是阳气绝了，独阴无阳了，这一条是阳气存在，还能和阴寒之邪力争，所以一个主生，一个主死。

这一条虽然有吐有利，但应该以吐为主，何以见得？阳明篇说：“食谷欲呕者，吴茱萸汤主之。”呕者，也是胃气逆。厥阴篇说“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”这一条“少阴病吐利”，吐是在前面，故吴茱萸汤虽然治吐也治利，但是症状的重点是在吐。

吴茱萸汤是治吐的，四逆汤、理中汤是治下利的，侧重点不同。宋朝郭雍，著了《伤寒补亡论》，他对吴茱萸汤、四逆汤、通脉四逆汤这三个方剂在少阴病的应用进行了总结。这个总结对于我们学习阴寒证和用温药扶阳是很有借鉴的。郭雍认为，风寒证凡是手足厥冷而有烦躁的，不问其他问题，就可以给他吃吴茱萸汤。如果只是手足厥逆，而不见烦躁，就应当先用四逆汤，就不要用吴茱萸汤了。如果手足厥逆而又下利、脉不出者，就先用通脉四逆汤。

吴茱萸汤以吴茱萸为主药。吴茱萸苦而辛，辛能散寒，苦能降逆，既入肝也入胃，治肝胃寒邪的效果很好，尤其是寒邪上逆所致的呕吐。方中还加上了大量的生姜，散寒化水，所以吴茱萸汤善治胃寒而有痰水的呕吐。

胡希恕　吴茱萸汤以吐为主。我有个邻居，一看这个病，一点也起不来，就是吐，同时头晕厉害，就是先前讲的那个水饮上冲的那个晕，头眩晕的厉害，他说不时时自冒，与那个病是一样的，手足逆冷，他一吃药就好了，我就给他吃这个吴茱萸汤，这个方子又苦又辣。

虽然说是吐利，利并不厉害，以吐为主的，当然他里头的水多，它既吐，下边也利，不是一点也不利，同时手足厥冷，这个气冲的厉害，手足厥冷不一定是胃气全败了，你得看情形，那么假设胃气败，他手足厥冷。前面的就是的，肢燥，燥烦，不得安宁，那个始终是那样的。这个手足厥冷，气往上，这个水气冲逆的太厉害了，这个胸中的大气受阻碍，他手足也逆冷，这个用吴茱萸汤。

在临床上西医说的美尼氏综合病的头晕，晕得厉害又吐，那准是吴茱萸汤证。

这个方子是个温中健胃祛水，吴茱萸汤专治水气上冲，可这些药是大温大热，真正有热可不行，你像咱们柴胡剂那个，那个呕，那不行，那吃了就坏了。阳明篇里有，“食谷欲呕者属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，那就是属上焦也”，那就是柴胡证。

真正有热的呕，越吃呕越厉害。少阴篇经常的有呕吐下利，这是一个危险的证候，这一个并发太阴病，这个当然也是中虚有饮。

曹颖甫　少阴为病，设但见吐利手足逆冷，此外绝无兼证，则方治当用四逆理中，要无可疑，其所以四肢逆冷者，则因上吐下利，中脘阳气微弱，不能旁达四肢故也。顾同一吐利手足逆冷之证，而见烦燥欲死，即不当妄投四逆理中，所以然者，中阳既虚，则上下隔塞不通，浮阳上扰，因病烦燥，姜附热药，即以中脘隔塞之故，不能下达反以助上膈浮热而增其呕吐，故但宜缓以调之，方中但用温中下气之吴茱萸以降呕逆，余则人参姜枣，皆所以增胃汁而扶脾阳，但使中气渐和，津液得通调上下四傍，而呕吐烦燥当止，水气微者，下利将随之而止，设呕吐烦燥止而下利未止，更用四逆理中以善其后，证乃无不愈矣。上可于言外体会而得之。

【方歌】一升茱萸三两参，生姜六两救寒浸，大枣十二中宫主，吐利头痛烦躁寻。

【注家解说】本方主治虽有病在阳明、少阴、厥阴之别，但其证均有呕吐。其病机关键是胃中虚寒，浊阴上逆。《素问·举痛论》云：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也呕吐清水，胃脘疼痛，吞酸嘻杂者，为病在阳明；干呕，吐涎沫，巅顶痛，为病在厥阴；呕吐，下利，手足逆冷，烦躁欲死者，为病在少阴。用吴茱萸汤在于温胃散寒，降逆止呕。凡寒性呕吐者，皆可酌情使用。

【吴茱萸汤治胃脘疼痛医案 1】网文

刘某，男，32 岁。有十二指肠溃疡病史，现今右上腹疼痛，每于夜间发作，伴寒战，呕吐酸水，大便反干，舌苔水滑，脉沉弦而缓。吴茱萸 12g，生姜 15g，党参 9g，大枣 12 枚，当归 15g。服药一剂，疼痛缓而吐酸减，又加香附、高良姜各 6g，三剂后疼痛止。

【吴茱萸汤治呕吐案医案】网文

周某，男，27 岁。患慢性肾炎而住院治疗，症见：恶心呕吐，泛逆酸水，至夜间则发生寒战，全身振栗如疟，其人面色黧黑，舌质淡嫩，苔薄白而润，脉弦缓无力。吴茱萸 12 克，生姜 15 克，党参 9 克，大枣 12 枚。共服药五剂，呕吐与寒战皆止。唯肾炎化验仍有蛋白。

【吴茱萸汤治呃逆医案】网文

姜某，女，39 岁。患呃逆，连声不断，声低无力，而且心下逆满，时时气窜作痛，纳呆，神疲乏力，面色萎黄。舌苔白润，脉弦无力。此属胃气虚弱，中焦运化无权，肝气挟寒饮冲逆所致。吴茱萸 9g，生姜 15g，党参 15g，大枣 12 枚，茯苓 9g，桂枝 9g，炙甘草 9g，陈皮 15g。服药二剂，小便甚利，胃中觉宽，呃逆止而饮食增进。

【吴茱萸汤治脘胁胀满医案 2】网文

丁某，男，53 岁。胃脘及胸胁胀满，进食后更甚，以致饮食日减，四肢乏力。舌质淡苔白而滑，脉弦缓无力。此乃厥阴肝经之水寒上犯胸阳，气闭为胀，必口中多涎。吴茱萸 12g，生姜 15g，党参 9g，大枣 7 枚，桂枝 6g，厚朴 12g。

服一剂则胀满减，胸胁顿觉舒畅。上方内增加吴茱萸至 15 克，加半夏、茯苓涤饮和中，共服八剂而愈。

【吴茱萸汤治腹包游移医案】网文

杨某，女，42 岁。所诉之证甚奇，每日天将拂晓时，小腹部隆起一软包如鸡蛋大小，从下往上游移，抵胃脘则呕吐苦水黄涎，伴头目眩晕。每次发作约 2 小时，然后自动消失，舌苔白而水滑，脉沉弦。此属厥阴寒气挟饮而上冲于胃，以致胃寒气逆。治当暖肝温胃，平冲降逆。吴茱萸 9g，生姜 15g，党参 6g，大枣 7 枚，桂枝 9g，茯苓 12g，白术 6g，炙甘草 6g，川椒炭 6g，半夏 9g，川楝 9g，黄连 2g。共服六剂而愈。

【吴茱萸汤治腹痛案医案】网文

闫某，男，37 岁。有十二指肠溃疡病史，每夜子时，先左下腹发胀疼痛，继而呕吐酸水，伴寒战，头目眩晕。夜复一夜，很有规律。舌质淡嫩，苔白润，脉弦缓无力。

吴茱萸 12g，生姜 12g，党参 9g，大枣 12 枚，当归 12g。服一剂即效，连服十六剂而愈。

【吴茱萸汤治头痛医案】网文

陈某，男，49 岁。症见：头痛以巅顶为甚，伴眩晕，口中多涎，寐差，面色黧黑，舌苔水滑，脉弦迟无力。此厥阴水寒循经上犯清阳所致。

吴茱萸 15g，生姜 15g，党参 9g，大枣 12 枚。服药二剂，头痛止而寐仍不佳，改用归脾汤三剂而安。

【解说】吴茱萸汤证在《伤寒论》中共有三处，一是“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”；二是“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”；三是“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。《金匮要略》中尚有“呕而胸满者，茱萸汤主之”之文。涉及阳明、少阴、厥阴三经病变，但从其方证分析，以肝胃虚寒而气逆为其病机特点。吴茱萸气辛而味苦，气味俱厚而能降，为厥阴寒邪上逆之专药，治呕吐头痛最佳；佐以生姜之辛散，温胃而散饮；合参、枣甘温补中，益气以扶虚。全方具有温暖肝胃、散饮降逆之特点。

从所治各个案例来看，在辩证上均有反映其病机特点的共性，即呕恶，吐酸水或多涎，舌淡嫩，苔白润或水滑；脉弦或缓或迟而无力。临床上治疗呕吐，胃痛，头痛，呃逆，胁脘胀满等病症，凡具备上述辩证共性者，用吴茱萸汤为主治，每获良效。

在临证时还有一个不可忽视的特点是：本证往往在夜半子时发作为甚，且伴有寒战。这是因为夜半阴气盛极，寒邪得阴气之助而肆虐；同时，阳气生于夜半，阳气生则与阴寒交争，所以证候加剧而有寒战。对此仲景书中虽然没有明言，但实际上已有所指，《伤寒论》说：“厥阴病欲解时，从丑至卯上”。说明了厥阴气旺之时，必然能与邪气抗争。

吴茱萸为三类有毒药物，一般用量在 3~6 克，但用在本方中剂量宜大，可用至 9~15 克。一方面剂量不大不足以温降厥阴寒邪，另一方面生姜、大枣又能监制并缓解其毒性。吴茱萸汤有多种加味方法，加当归是最常用的一种。当归性温而润，为肝经血分之药，加入本方中寓有气血兼治，温寒而不耗血之妙。其他如胃脘痛甚者加良姜、香附；胁脘胀甚者加厚朴、半夏；气窜气逆合苓桂枣甘汤；头目眩晕，心下逆满者合苓桂术甘汤等。所加诸法，亦均与本方证的病机特点相符而又互相关联。

胡老云：本方主治寒饮冲逆，若上之食谷欲呕者；呕吐、手足厥冷、烦躁欲死者；干呕吐涎沫、头痛者；呕逆胸满者，均属其证，亦即运用本方的要点。应用于胃肠及头脑诸疾，均有惊人的疗效，今举数端以供参考。剧烈头痛或头晕而呕吐，或恶心欲吐，无热象者（即除外小柴胡加石膏汤证），本方俱有捷验、西医所称的美尼尔氏症亦多见本方证，宜注意；偏头痛，尤其偏于左侧者，大多属于本方证，胃脘疼呕而不欲食者，宜本方。若更腹鸣、大便溏频者，可于半夏泻心汤加吴茱萸治之，即本方与半夏泻心汤合方，无论胃肠炎、胃溃疡依证用之，均有良验；剧痛的青光眼而呕恶者，也多有应用本方的机会。

【辩证要点】胃虚寒干呕吐涎沫、胸闷或头痛者。

【吴茱萸汤头痛呕吐视物模糊验案】

李某，女性，43 岁，东北锦州人，头痛呕吐已六七年，近二年来视物模糊，到处求医，诊断为青光眼。而服中西药无数。近一月左眼失明，因专程来京求治，自感有物覆于眼上，常头痛如裂，伴呕吐、目干涩，心中发热、手足心热、口干不欲饮，苔薄白，脉弦细。证属血虚饮盛，治以补血除饮、与吴茱萸合柴胡桂姜汤、当归芍药散：吴茱萸 10 克，党参 10 克，干姜 6 克，大枣 4 枚，柴胡 12 克，黄芩 10 克，桂枝 10 克，花粉 12 克，当归 10 克，白芍 10 克，川芎 10 克，泽泻 18 克，生龙骨 15 克，生牡蛎 15 克，茯苓 12 克，苍术 10 克，炙甘草 6 克结果：上方服三剂，诸证即见好转，连服 21 剂，视物渐清，治疗二月未易一药，左眼视物清晰，头痛等症也消失。

【吴茱萸汤小儿痢疾医案】网文

雷某，4 岁，主诉腹泻一周余，患儿一周前因双目红赤，在他医处服清热泻火药后出现腹泻，大便泻下白色粘液中夹杂数枚如算盘珠般硬便，日 4-5 次，伴咳嗽，干呕，面色暗，小便可，舌质红淡，苔白厚腻，脉缓滑。患儿素体虚寒，妄用寒凉，以致脾胃阳气受损，浊阴下迫而致腹泻。《伤寒论》曰：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”处方吴茱萸汤：吴茱萸 8g（洗），党参 9g，生姜 15g，大枣 3 个切为引。上方服两剂，腹泻消失，病告痊愈！

【吴茱萸汤少阴治吐利】许叔微

有人病伤寒数日，自汗，咽喉肿痛，上吐下利，医作伏气。予诊之日：此证可疑，似是之非，乃少阴也，其脉三部俱紧，安得谓之伏气？伏气脉必浮弱，谓非时寒冷，着人肌肤，咽喉先痛，次下利者是也。近虽有寒冷不时，然当以脉证为主，若误用药，其毙可待。予先以吴茱萸汤救之，次调之诸药而愈。

注家按　仲景论伏气病，有咽喉痛证，但脉微弱。今脉不微弱而三部俱紧，又复吐利并作，乃脾胃阳虚寒盛之候，咽喉疼痛，为虚阳上扰所致，故以吴茱萸汤温中散寒而愈。

【吴茱萸汤患者婚后两年不孕医案】案例分享

患者婚后两年不孕，不口干不口苦，睡眠差，容易醒，醒后难入寐，梦多有汗，大便烂小便清，怕冷，脾气大，脉沉细无力，左关弦而无力，厥阴寒化证，7 付吴茱萸汤，远方原剂量，45 克吴茱萸，45 克党参，90 克生姜，12 个红枣。患者夜寐改善，脾气大好，且成功受孕。经方随证治之，魅力大。

【病因与病机】阴伤生虚火，少阴虚火循经上扰。

【辩证要点】咽中干、痛，而兼下利、胸满、心烦者。

【罗按】“下利”，这是一个亡阴失水的动作，在临床中不单单表现为下利，小便频多也是伤阴的一个形式。咽中痛，它反映的是少阴真阴耗伤，虚火上炎，津液不上承于咽，故咽中干痛。此方清热不伤阴。

注家按　下利咽痛，有阴盛而阳格于上者，治以驱阴复阳，若通脉四逆加桔梗是也，有阴虚而液不上蒸者，治宜育阴复液，若本方猪肤汤是也；肾液既从下溜而不上蒸，则阴火充斥，因致烦满，故以猪肤滋肾脏之液，而缓以白蜜白粉，留恋中焦，输精布液，以解其上征下夺之危。喻嘉言曰：猪肤与用黑驴皮之意颇同，若以猪皮外毛根薄肤，则劣无力，且与熬香之说不符，但用外皮，去其内层之肥白为是。

《金鉴》身温腹满下利，太阴证也；身寒欲寐下利，少阴证也。身热不眠咽痛，热邪也；身寒欲寐咽痛，寒邪也。今身寒欲寐，下利咽痛，与胸满心烦之证并见，是少阴热邪也。

少阴之脉，循喉咙，其支者，从肺出络心注胸中，是以少阴之热邪上逆，则所过之处无不病也。以猪肤汤主之，解少阴上焦之热，兼止下焦之利也。

喻昌　下利咽痛，胸满心烦，此少阴热邪充斥上下中间，无所不到，寒下之药，不可用矣，故立猪肤汤一法也。盖阳微者，用附子温经；阴竭者，用猪肤润燥，温经润燥中，同具散邪之义也。

曹颖甫　病至三阴，大抵水寒湿胜，故下利一证，见于太阴者固多，见于少阴者亦复不少，惟少阴之下利，当与手足厥恶寒卷卧相因，寒水胜而中阳败也。至于阴寒下注，胃液少而阳热上浮，乃有咽痛胸满心烦之证，胃液虚则胃底胆汁化燥，燥气上炎于食管，因病咽痛，肠胃中秽浊下行畅遂，上气始退，故有大便行后，因得噫嗳而胸闷始解者，有大便后得欠伸而胸膈始宽者，惟肠胃中淋巴微管乳糜，以下利而日减，大便即不得畅行而见后重，由是上气不通而病胸满，胃居膈下而心居上，胃热上薰，心乃烦乱，之三证，病气皆见于上，而病根实起于下利，因下利而胃中胰液卒液馋涎一时，并涸大便因是不得畅行，仲师因立猪卢（注：曹氏原文用卢，别本是猪肤）汤一方，用猪卢以补胰液，加炒香之米粉以助胃中消化力，若饭灰然，引胃蜀下行，但令回肠因润泽而通畅，则腐败秽可一泄而尽，下气通则上气疏，咽痛胸满心烦且一时并愈矣。（近世验方：用猪油二斤熬去渣、加入白蜜一斤炼熟、治肺热声哑、意即本此。）

刘昆湘　自此以下，备论少阴咽痛病机之变。本条则咽中干痛而兼下利、胸满、心烦者也。

燥胜则干，本于水少，此由肺胃津伤，因致心肾气热。肺津不淫于脉，则热乘心系而虚烦；胃津不注于肺（经曰：水谷入胃，其清气上注于肺，浊气溜于肠胃），则气滞胸中而微满（津干则气滞，气阻则津凝，两者互为因果）。肺金为生水之源，肺津伤则水不得生，生源竭则内铄，内铄则上乘于咽，故为咽中干痛。发病在肺胃，受病在心肾，故属少阴为病。此津枯为气热之因，内铄见外干之象（脉内为阴，脉外为阳）。少阴以血敛其气，因津烁而热气上冲心系，仍为少阴有余之变。心系热则脉失渗营（渗营者，分泌与吸收之作用是也。凡脉热、脉寒，皆可失渗营之力），胃津伤则气失升降（胃津伤则上升不利，降亦不利），故咽痛与下利并见，胸满而心烦交作。但此种咽痛，仅微干而纳唾隐隐似痛，虽利不多亦不快，数更衣而利物甚少（时时微利）。所谓胸满、心烦者，亦只微烦、微满而己。脉象当微弦而急，按之细。

胡希恕　这里它是少阴病传入半表半里而发为少阳病，心烦、胸满、咽痛这都是热上炎的一个证侯呀，可见下利也是热利，而不是寒利，不是虚寒的下利，它用猪肤汤主之。

猪肤这个药就是用猪皮一味，这个药润燥解热，它是去热不是去寒的，它又加白蜜，凡是甜药都能够缓痛，加白蜜就治嗓子痛，这里加白粉，白粉就是米粉，这是以治胃，养胃的法子，这个病很轻，这个主要的是往下讲咽痛，那么这个病就是这个少阳病呀以传厥阴太阴为常，但是也有兼传阳明，阳明少阳也，这一段呢，它是传少阳，他也是表证，所以表证传里，可以为阳明证，也可以为里阴证，太阳以传阳明、少阳为常，也兼有传太阴和厥阴的，一样，这个阴阳两种病呀，阴病以传阴为常，因为它虚，根本就虚，所以传里以传太阴和厥阴为常，也有传少阳、阳明的。

郝万山　这里的“下利”，没有提到“脉微细”，也没有见到“但欲寐”，还没有伴有“手足厥冷”，这就是一个一般的下利。“下利日久，真阴耗伤”，真阴耗伤就会生虚火，虚火上炎，于是乎就出现了咽痛的证候。所以，“少阴虚火循经上扰”，我们不是说“少阴经的支脉”过胸部嘛，他的一个分支还和心相联系嘛，沟通了心和肾的这种“水火既济，心肾相交”的关系嘛，可是在病理上他们也相互影响，所以少阴浮火循经上扰，出现了胸满、心烦，出现了咽喉疼痛，什么东西都不能太过头。

【罗注】白蜜，某些蜂蜜静置一段时间后，会凝结成块状的蜜，外表白色。

钱天来　猪肤一味，方中向未注明，以何者为肤，致使前后注家，议论纷然各异，如吴绶谓猪时刮下黑肤也。方有执谓本草不载，义不可考，说者不一，用者不同，然既曰肤，当以猪时所起之皮外毛根之薄肤为是，王好古以为猪皮，尚论云，若以为猪皮外毛根薄肤，则劣无力，且与熬香之说不符，但用外皮，去其内层之肥白为是。

刘昆湘　用猪肤汤主之。猪肤即猪胃，味甘性平，补脾胃之津竭（旧释作猪皮者非也）；白粉，即大麦为粉，味微酸而性敛，入脾、肾两经，泄水湿而纳脾精；白蜜生用滑肠，熟用补中，三味和合，有滋液补精止利之效。此病颇轻，故宜和平之剂，盖谷果调养之意云尔。

【经方猪肤汤治冬温发热咽痛医案】《张氏医通》

徐君育素禀阴虚多火。且有脾约便血证。十月间患冬温发热咽痛。里医用麻黄、杏仁、半夏、枳、橘之属。遂喘逆倚息不得卧。声飒如哑。头面赤热。手足逆冷。右手寸关虚大微数。此热伤手太阴气分也。与葳蕤、甘草等药不应。为制猪肤汤一瓯。令隔汤炖热。不时挑服。三日声清。终剂而痛如失。

【下利日久真阴耗伤口腔溃疡医案】郝万山

秋季腹泻对儿童来说，是常发的一种病。有个老太太抱着孙子说：“我们这个孩子拉了好长时间了，都拉出火来了。”拉出火来了？我们的同学在旁边说：“拉出火来了？这叫什么话？怎么能拉出火来呢？”我说：“他这是怎么回事儿啊？他这种下利时间长了，然后就伤阴了，虚火就上炎了，所以他一定是有口腔溃疡，舌上有溃疡。”，她说：“是啊”，“你张开嘴看看。”张开嘴一看，舌面上有溃疡，颊粘膜有溃疡，所以老太太说这就拉出火来了，你看，下利，拉着拉着就伤阴，然后病机就发生了转折，就有了虚火上炎。我们的 310 条正是讲的这种证候。

【利尿真阴耗伤口腔溃疡医案】郝万山

有一年夏天，那还是我两个孩子小的时候，俩孩子小，吃西瓜。我们都吃得滚溜圆，吃完了之后肚子都饱饱的了。到了晚上了，天很热，还是吃西瓜。就这样我们吃了三天西瓜。结果我这个上腭，我发现了一个奇怪的现象，我上腭一侧特别干燥，这一侧正常，我这么一摸，没感觉，你要知道，当一个粘膜局部没有感觉的时候你要小心点，我马上就到东直门医院去做检查，我们那个口腔科的主任，就是我们现在国家中医药管理局的副局长叫李振吉，他在口腔科，我们是同学了，他一测也是这边没感觉，他拿棉签擦这边我不知道，擦这边知道，他很紧张，说：“赶快做（那时候没有 CT）头颅的照片”，拍完了请耳鼻喉科会诊，报告是：未见骨质破坏。什么情况才能有骨质破坏啊？上颌窦的肿瘤。什么情况出现一侧感觉缺失？肿瘤压迫神经啊。

碰到一个从外地新调来的老师，说：“你怎么了？这么没精打采。”我告诉她这个症状，她说：“哎呀，我们单位也有这么个情况，三个月以后就死了。”我回到家里看到这两个孩子都这么小，我心里暗暗的盘算，这可怎么办，我不能再给孩子吃西瓜了，我就留下这三个月的时间好好给孩子们做饭吧，我就好好给孩子们做饭。

我在想我还有哪些工作没做完。第二天我就去找刘老师，我说：“刘老师，我可能身体有些问题，我一侧感觉缺失。”刘老师给我开了清肝的药，我对中药也不怎么喜欢吃，别看我是学中医讲中医的，回去之后我抓了药了，其实我也没吃。

然后我们就吃了这二、三天的饭，我一摸，感觉有了。下楼后我挺高兴，又碰着那个老师，她问我：“您怎么样啊？”我说：“我现在感觉又恢复了。”她说：“这个病就是锯齿状的发展，阶梯样的走。”那我心里一听，哎呀，要真是这样，还是很糟糕，我说，得了，我带着孩子们去看看我妈妈去吧，我就带着孩子们坐火车了上外地去了。

上车坐在我旁边的是一个老大爷，拿着一大卷画，看起来是退休以后画画的，我们就聊起来了，他说：“我吃西瓜上火。”我说：“嗯？您再说一遍。”他说：“我不能吃西瓜，我吃西瓜上火，我只要一吃西瓜就长口腔溃疡。”。

我突然意识到，我不吃西瓜，这感觉好了，正经吃饭了，我再吃西瓜，这儿又没有感觉了。原来是吃西瓜利尿，利尿就容易伤阴，伤阴就虚火上炎，上腭反而干了，所以我就得到一个结论就是，什么事情都要适可而止。西瓜确实有生津止渴的作用，但它还有个作用就是利尿，利尿的你吃得太多了，利尿就要伤阴，伤阴他就干燥。

过了 3 个月，我好像觉得过了 20 年了吧，也没有什么大问题。虚火上炎是怎么来的，怎么由一个“下利”就转成了“虚火上炎”呢？就是“下利伤阴”，阴伤以后，就有虚火内生，虚火循经上扰，就出现了胸满、心烦。

猪肤汤。猪肤就是猪皮，猪皮里面的那个脂肪那个肥肉一定要刮干净，本来这个病人就有下利，你给他吃上猪油的汤，拿他拉得更厉害了。加白蜜一升（蜂蜜），白粉五合，熬香”，白粉就是稻米粉，就是我们普通的大米粉。熬香就是炒香，这个方子，猪皮煮的水，把猪皮去掉，再加上蜂蜜，在加上炒香的米粉，和令相得，温分六服，在口腔中满满的含化，起到“清浮火，润喉咙，利咽喉”的作用。

【猪肤汤口腔溃疡医案郝万山】

在 50 年代，都是用蒸汽机车，那个司炉就是拿铁锹往蒸汽机车里的煤桶里铲煤，围着个大火炉，多么热啊，许多司炉包括火车司机在内，都得咽喉疼痛，口腔溃疡。

到我们中医学院，那个时候刘渡舟在世，刘老就给他们出的是猪肤汤的方子。所以这些工人每人上班的时候都带上一瓶猪皮煮的水，加上蜂蜜，再加上炒香的米粉，还真是有效。后来那些司炉工都说“哎呀，这是好东西”。我想这个方子我们还没有开发，如果有人想用食疗的方法，来清浮火，润咽喉的话，可否可把这个方子开发开发，放在易拉罐里，或者放在罐头盒里头，恐怕也是不错的。

【联系条文】咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。

【联系条文】膈间停留瘀血，若吐血色黑者，桔梗汤主之。

【病因与病机】邪热客于少阴之标。

【辩证要点】咽中肿痛。

【罗按】足少阴之脉，其脉贯肾络肺，循喉咙，夹舌本。故少阴之阴液受伤，火气循少阴之经而上于咽，故咽中肿痛。

注家按　咽痛而不下利，得病只二三日，是邪热客于少阴之标也。少阴咽痛，总不宜苦寒，直折，故但取甘草之甘，以缓肾急而制火邪也。少阴病二三日，咽痛者，与甘草汤不瘥，既得甘缓之力，而经气尚阻而不通，仍用本方加桔梗一两，载药上浮，成开邪利咽之功。

钱天来　风邪，许宏《金镜内台方议》：少阴咽痛者，与甘草汤，若不差者，是邪气结甚，甘草不能下也。故用桔梗为君，桔梗能浮而治上焦，利肺痿，为众药之舟楫也，以甘草为臣佐，合而治之，其气自下也。

王子接《绛雪园古方选注》桔梗味苦平，苦主于降，辛主于散，功专开提足少阴之热邪，佐以甘草，载之于上，则能从肾上入肺中，循喉咙而清利咽嗌。张元素谓其为舟楫之剂者，譬之铁石，入水本沉，以舟载之，则浮于上也。

陈修园《长沙方歌括》甘草生用，能清上焦之火而调经脉。若不差，与桔梗汤以开提肺气，不使火气壅遏于会厌狭隘之地也。入少阴之经，其脉贯肾络肺，循喉咙，系舌本，邪气循脉上行，故二三日咽痛，然此所谓咽痛者，非比前篇阴盛迫阳之证，可以通脉四逆汤，引火归源为治也。

中风本属阳邪，乃客热内犯少阴之经耳，邪气轻微，故二三日才见咽痛一证，但终属病发于阴，不必骤用寒凉，故仅用甘草汤以和缓其邪，即凤髓丹用甘草以缓肾急之意也。如不瘥者，又与苦辛之桔梗，以清肺气，利咽喉，同甘草和之而已。

胡希恕　少阴病咽痛，把它搁在少阴篇里有用意的，临床上，扁桃体发炎，这种病都带着感冒，也是开始发热怕冷。咽痛轻的没关系，重的不能发汗，忌发汗，发汗封喉，总之要用清凉解热的法子。按理说应搁在少阳篇里头，这个口苦咽干目眩呀，眼晕耳聋，都属于少阳，是孔窍的病都应该属于少阳，这个书搁在少阴篇里头，还是王叔和弄到这里，都不知道。

但是要知道，有少阴病的外观，也是少阴病里传少阳而发生咽痛，可以这样理解，一般的咽痛，都是指的一侧局部痛，后面的“咽中痛”，整个嗓子都痛，那是重的，局部咽痛就是咱们平时说的这个一侧红肿呀，就是扁桃体发炎这类的疾病，轻的话，就是甘草汤就行，就是甘草一味，甘草，要是生甘草，它也解热解毒止痛。

肿的厉害一点，吃甘草汤不行再加桔梗，桔梗这个药呀，它有利于咽痛，后世说它开脾，就是脾气，不对的，它这个药就是一个排痰排脓，嗓子要是痛又觉得这个地方不利落，可以加桔梗，要是重症呀，只是用桔梗汤也是不行的，桔梗就是甘草加桔梗。

在临床临床上治这个扁桃体发炎，常用小柴胡汤加石膏，加桔梗，小柴胡汤里面就是甘草嘛，很好使。但是特别重的，如果是扁桃体化脓的，就是小柴胡加石膏合用桔梗汤，也是不行的，那就得想法子用增液汤这类的，就是白虎增液，或者用玉女煎这类的方子，加上马勃呀，或者其它的祛痰治嗓子痛的药都可以的。

刘渡舟　少阴虚火上扰所致咽痛的治法。什么叫阴火？阴火就是相火。王冰说：“壮水之主以制阳光”，治疗不能用寒凉药来伏它，而是要用滋阴、补水、增液来治疗阴中之火。

如果少阴有热，就容易反映到嗓子去。不是胃火和肺火，而是属于少阴之火而发生咽痛的。没有恶寒、发烧、大便秘结、咳嗽等症状，只是嗓子疼痛。对于这种阴火上熏发生的咽痛，不要用苦寒之药，要用甘寒之药，甘草汤，《伤寒论》的其他地方用甘草都是用炙甘草，只有甘草汤中的甘草用生甘草。生甘草甘寒而平，能清虚热，治少阴阴中之伏火。后世医家用生甘草熬膏，叫国老膏。甘草还有止疼、缓急、解毒作用。

“若不差者”，倘若吃了一味生甘草汤还不好，就是药力轻，热毒甚，要加上桔梗。桔梗稍微带点儿苦味，有开喉痹、解毒的作用。甘草和桔梗这两味药合在一起，能开喉痹，解毒，消肿。在临床上，我们看到少阴阴火的嗓子疼，疼得挺重的，但是和一般的阳热性的嗓子疼不一样，咽喉充血比较轻，多见细数之脉，舌红少苔，小便不利，而且有点儿发黄。用甘草汤也好，桔梗汤也好，都带有解毒的意思。

【生甘草汤治会阴肿物医案】刘渡舟

有一种外科病“海底发”，就是人的会阴部长了一个肿物，疼得厉害，大便的时候疼，小便的时候也疼。会阴在阴经，热毒在阴分，用什么药治啊？只用一味生甘草浓煎，起码是二两，就是 60g，吃了就有效的，为什么？生甘草能够解少阴的毒热，所以在底下治“海底发”，在上边治少阴的咽痛。

柯韵伯　少阴之脉，循喉咙，挟舌本，故有咽痛证。若因于他证而咽痛者，不必治具咽。如脉阴阳俱紧，反汗出而吐利者，此亡阳也，汗回其阳，则吐利止而咽痛自除。如下利而胸满心烦者，是下焦虚而上焦热也，升水降火，上下和调，而痛自止。若无他证而但咽痛者，又有寒热之别，见于二三日是虚火上冲，可与甘草汤，甘凉泻火以缓其热；不差者，配以桔梗，兼辛以散之。所谓奇之不去，而偶之也。二方为正治之轻剂，以少阴为阴中之阴，脉微细而但欲寐，不得用苦寒之剂也。

邹润庵　二三日，邪热未盛，故可以甘草泻火而愈。若不愈，足肺窍不利，气不宜泄也。以桔梗开之，肺窍既通，气遂宣泄，热自透达矣。

唐容川　此咽痛，当作红肿论，故宜泻火以润利。以甘草缓缓引之，使泻上焦之火而生中焦之火，则火气退矣。脉之不差，恐壅塞未易去，加桔梗开利之。

张隐庵　本论汤方：甘草俱炙，炙则助脾土而守中；惟此生用，生则和经脉而流通。学者不可以其近而忽之也。

徐忠可　甘草一味单行，最能和阴而清冲任之热。每见生便痈者，骤煎四两，顿服立愈。则其能消少阴客热可知，所以为咽痛专方也。

【方歌】桔梗汤用排余脓，肺痈吐脓米粥形，清热解毒须甘草，开湜肺气桔梗功。

【注】此方清热，甘草能清热解毒，桔梗能开肺利咽。甘草炙用温中，生用清热。

【解说】本证为少阴客热咽痛证。手少阴脉，“其支者上挟咽”；足少阴脉，“循喉咙”。邪热客于少阴经脉，循经上扰而致咽痛。病轻而浅时，只用生甘草一味清热解毒止痛。若不愈，乃肺窍不利，气道不宣之故，宜加桔梗宣肺豁痰，利咽止痛。

【甘草汤治脘腹痛（十二指肠溃疡）医案】赵亚东

王某，男，25 岁，1956 年 10 月 4 日入院。经常空腹时或晚间上腹部疼痛，饭后感到舒适。经钡餐检查，诊断为十二指肠球部溃疡。曾住某医院，采用西皮氏疗法并配合食饵疗法、奴佛卡因内服等，治疗 70 余天，仅上腹部疼痛及吐酸、吐饭减轻而出院。出院 3 个月，因胃痛、吐酸、吐饭逐渐加重而再次入院。检查：发育正常，营养中等，右上腹部有较明显的压痛，肝脾未扪及，钡餐检查：仍为十二指肠球部溃疡。

采用甘草汤 180 毫升，饭前空腹时服，每日 3 次，并用 2％奴佛卡因 20 毫升，每日 3 次内服。治疗 40 天后，钡餐复查，溃疡愈合，于 11 月 24 日出院。

【按】《素问·至真要大论》云：“急者缓之。”脘腹痛急，以甘草缓之，是对经旨的很好发挥。

【甘草汤治毒蕈中毒医案】潘文昭

苏某某，男，42 岁。于 1972 年 4 月 2 日晚 9 时左右，炒食在山上采得的野蕈约 250 克。5 小时后出现腹痛，恶心头晕，出冷汗，全身无力，呕吐，于发病后 2 小时就诊。

取甘草 1500 克，浓煎。第一次服药后约 10 分钟呕吐一次；30 分钟后服第 2 次药，2 小时后腹痛、恶心逐渐减轻，再服第 2 煎药液 100 毫升，2 小时后腹痛、恶心消失，但仍感全身乏力，头晕，4 小时后腹泻一次，为黄褐色烂便；再服余下的药液 100 毫升。6 小时后诸症逐渐消失而痊愈。治疗过程中未用其它疗法。

【按】《本经》谓甘草“解毒”，《名医别录》谓甘草“解百药毒”。于此案足见甘草解毒作用洵非妄谈。

《玉函经附遗》治小儿撮口发噤。即本方煎服，令吐痰涎后，以乳汁点儿口中。又治小儿中蛊欲死者。

《千金方》甘草汤，治肺痿涎唾多，心中温温液液者。

《伤寒类要》治伤寒心悸，脉结代者。（即本方）

《危氏得效方》治小儿遗尿，大甘草头煎汤，夜夜服之。

《姚和众至宝方》治小儿尿血。（即本方）

《圣济总录》治舌肿塞口，不治杀人。即本方，热漱频吐。

现代药理研究证实：甘草的主要成分是甘草酸，甘草酸进一步水解为甘草次酸。甘草次酸能增强胃黏膜的分泌功能，可保护溃疡面，服后能减轻胃溃疡症状，使溃疡面渐缩小。西药生胃酮即是甘草次酸制剂。

桔梗汤方

桔梗一两　甘草二两

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，温分再服。

成无己　桔梗辛温以散寒，甘草味甘平以除热，甘梗相合，以调寒热。

徐灵胎　夫甘为土之正味，能制肾水越上之火；佐以苦辛开散之品。

《别录》桔梗疗咽喉痛。此方制少阴在上之火。

李时珍　仲景治肺痈唾脓用桔梗、甘草，取其苦辛清肺，甘温泻火，又能排脓血、补内漏也。其治少阴证，二三日，咽痛，亦用桔梗、甘草，取其苦辛散寒，甘平除热，合而用之能调寒热也。后人易名甘桔汤，通治咽喉、口舌诸痛。

《肘后方》喉痹传用神效方，即本方取服即消，有脓即出。

《圣惠方》治喉痹肿痛，饮食不下，宜服此方，有脓出即消。

《玉机微意》桔梗汤治心脏发咳，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。

《济阴纲目》甘桔汤，治冬温咽喉肿痛。

【桔梗汤治遗传梅毒喉癣名医验案】马铭鞠

一人患喉癣，邑中治喉者遍矣。喉渐渐腐去，饮食用面粉之烂者，必仰口而咽，泣数行下。马曰：此非风火毒也，若少年曾患霉疮乎？曰：未也。父母曾患霉疮乎？曰然。愈三年而得我。马以为，此必误服升药之故…倘不以治结毒之法治之，必死。以甘桔汤为君，少入山豆根、龙胆草、射干。每剂用土茯苓半斤浓煎，送下牛黄二分，半月而痊。

【甘草汤治咽喉痛如刀割医案】（岳美中）

甘草汤在口腔、咽喉疾病中应用相当广泛。如《圣济总录》以甘草煎浓汤热漱频服，舌卒肿起，满口塞喉，气息不通，顷刻杀人；岳美中曾治一人，咽喉痛如刀割，局部不红肿，以生炙甘草并用，二日痛苦失；权依经以本方治口唇溃疡（古方新用）。

本方虽然以口腔咽喉为经典运用目标，但临证不可局限于此，可将甘草汤视为皮肤黏膜的止痛剂与修复剂。除了口腔黏膜外，胃黏膜溃疡也同样可以用本方止痛。如日本著名汉方家矢数道明曾用本方治一男子胃痉挛，心下部剧痛，用吗啡而不止，急以甘草 8g 加水 270ml，煎取 180ml，喝两门后呻吟立止。又治胃溃疡心下部胀满痛苦、绞痛，嗳气、烧心、恶心，伴黑便，服甘草浸膏末 2 个月可健康地工作。（临床应用汉方处方解说）。

【原文】

少阴病，咽中伤，生疮，痛引喉旁，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。（312）

【病因与病机】痰热闭阻少阴经脉。

【辩证依据】咽中伤，生疮，痛引喉旁，不能语言，声不出者。

注家　咽中伤，生疮，多是邪痰浊损伤咽喉。半夏涤痰散结。谛实咽痛之属少阴病，始而痛者，继且咽中伤生疮矣，不能语言声不出，则阴火沸腾，并舌本亦强矣，半夏鸡子，消痰利咽，二味并用，俾半夏无燥液劫津之虑，鸡子得通声利窍之功，而消肿敛疮，更有藉于苦酒之敛降，其煎法服法，总使其逗遛病所，妙义天开，真令人不可思议。

张锡纯　古用半夏皆用生者，汤洗七次即用，此方中半夏宜用生半夏先破之，后用汤洗，始能洗出毒涎。

唐容川　此节所言生疮，即今之喉痈、喉蛾，肿塞不得出声，今有用刀针破之者，有用巴豆烧焦烙之者，皆是攻破之使不壅塞也。仲景用生半夏正是破之也，余亲见治重舌敷生半夏立即消破，即知咽喉肿闭亦能消而破之矣。且半夏为降痰要药，凡喉肿则痰塞，此仲景用半夏之妙。正是破之又能去痰，与后世刀针、巴豆等方较见精密，况兼蛋清之润，苦酒之泻，真妙法也。

《金鉴》少阴病，咽痛不愈，若剧者，咽中为痛所伤，渐乃生疮，不能言语，声音不出，所必然也。以苦酒汤主之，用半夏涤涎，蛋清敛疮，苦酒消肿。则咽清而声出也。

程知　咽痛忌汗、忌寒下、故甘草、桔梗、苦酒三方，皆用和解之法。惟半夏散及汤，在前条为辛散温解之法也。

沈明宗　大抵少阴多咽伤、咽痛之证，古方用醋煮鸡子，主咽喉失音，取其酸收，固所宜也。半夏辛燥，何为用之？盖少阴多寒证，取其辛能发散，一发一敛，遂有理咽之功也。

程知　按卵白象天，卵黄象地。前黄连阿胶汤用鸡子黄，义取入肾滋阴；此苦酒汤用鸡子白，义取入肺润痰也。

郝万山　咽喉有溃疡，有溃烂，出现了不能语言，咽和喉都出现了病变，只有声带受到影响，他才会出现不能语言。它的病机是什么？苦酒汤用了米醋，用了半夏，用了鸡子白，所以它有清热涤痰，敛疮消肿的作用，因此我们以药测证，它是一个“痰热闭阻少阴经脉”的证候，鸡子白有清热的作用，半夏有化痰的作用，苦酒也有清热的作用，那就是“痰热闭阻少阴经脉”而造成的，“咽中伤，生疮”造成了咽喉疼痛。

胡希恕　这个咽痛重证，咽中就是整个嗓子，生疮，就是有溃破的地方，进一步化脓了，不能语言。这个重的很，不能语言有几种：一种是疼的厉害；一种是粘痰呀胶着嗓子这个地方，吞吐不出，这个嗓子疼得的厉害，所以声不出。

半夏古人说是下气治咽痛，这个汤以半夏为君药的，十四枚，重用半夏。鸡子，就用鸡子清，把黄去了，蛋清仍搁在鸡蛋壳里头，然后它底下有说法，在鸡蛋壳里头搁上苦酒，即是醋，那里头还有蛋清，连鸡蛋清带苦酒，然后半夏也搁在里头。然后再搁在火上，它就是利用这个鸡蛋壳，令三沸，要时间长了，鸡蛋壳就糊了，所以一看开三开就行了，把这个滓子不要了，少少含咽之，它少少含咽也有用意的，让这个药久久的在嗓子处存在，在嗓子地方一点一点润，不差，更作三剂，假设吃一次，都是这个做法，不好，可以连续这么作，吃它三剂，大概可以好的，这个鸡子清这个药呀，咱们以前唱戏的人都知道，嗓子不好，他在后台喝鸡蛋清，马上嗓子就痛快，所以这个方子很妙，它这个醋是收敛，敛疮疡，这个较比以前的嗓子是重。

刘渡舟　少阴病咽中伤生疮的治法。上两条咽中痛都是肿痛，但是没破。这一条由于热伤少阴之络，咽喉被热所伤而生疮。“不能语言，声不出者”，咽喉生疮，有脓血，进而致使语言不能，声音不出，这是喉科比较严重的病。“苦酒汤主之”，苦酒汤清热、解毒，可洁净疮上的分泌物而出声音，使咽喉溃烂面能够得到收敛而愈合。

苦酒就是醋，有解毒、杀菌、敛创面的作用，为主药。醋也有活血行瘀的作用，中医就叫解毒，现代医学就认为醋有杀菌消炎作用。鸡子白就是鸡蛋清，能止疼，利血脉，润咽喉，出声音。半夏能去掉创口上的一些黏液，开喉痹。

根据很多文献资料来看，鸡蛋白有利血脉、止疼痛、出声音的效果。有位老医生讲到《伤寒论》，说为什么苦酒汤要用鸡蛋清？他就给我讲了个典故。古代刑罚里有一种叫笞刑，就是打板子。如果不给衙门一点儿钱，打的就是一种狠毒的板子，屁股不肿，但瘀血都在肉里，也就是杖疮。怎么办？就用鸡蛋白慢慢的轻拍，拍来拍去肉就暄起来了，屁股肿了，瘀血都散出来了，就好得快。再说出声音。过去的优人，现在叫戏剧演员，害怕嗓子哑，有一个方子就是喝鸡蛋清。一喝鸡蛋清，嗓子声音就出来了。鸡蛋清能出声音是来自于实践的。

就是把半夏切成像枣核那么大的小块，用十四枚。有的注家反对，鸡蛋有多大点儿啊，十四个半夏恐怕盛不下。总之，半夏用的很少。然后把鸡子白也放里面，再放上苦酒。把鸡蛋壳卡在刀环中，安火上，令三沸，因为鸡蛋皮很薄，一见火就开，稍微开三沸就行了。“去滓”，就是把半夏、鸡蛋清等渣滓去掉了。“少少含咽之”，治咽喉伤生疮，不能一下就喝下去，要慢慢地咽下去。“不差，更作三剂”。我没使用过这个方子。中医喉科老大夫说这个方子很管用。现在的喉科讲义里，还把《伤寒论》的苦酒汤收集在里了。

钱天来　少阴之阴热上攻，终非三阳之热邪可比，故始终禁用寒药，然非辛温滑利，不足以开上焦痰热之结邪，故用半夏为君，郁热上蒸，则上焦天气不清，所以咽中伤烂，肺受火刑，金实无声，故语言不能，声音不出，肺为人身之天气，象形以为用，故以鸡子白之清凉滑窍为臣，李时珍云，卵白象天，其气清，其性微寒，卵黄象地，其气浑，其性温，兼黄白而用之，其性平，精不足者补之以气，故曰卵白能清气治伏热，目赤咽痛诸疾，形不足者补之以味，故卵黄能补血，治下利胎产诸疾，卵则兼理气血，故治上列诸疾也。阴火上逆，非寒凉可治，当用酸敛以收之，故用味酸性敛之苦酒为佐，使阴中热淫之气敛降，如雾敛云收，则天清气朗而清明如故矣，谓非穷理尽性，格物致知，而能用意如是耶，今之优人，每遇声哑，即以生鸡子白啖之，声音即出，亦此方之遗意也。

《义疏》病机由厥阴过阖，令心营之热内陷肝络。所谓“咽中伤生疮，痛引喉旁”者，明热邪陷脉，则经气稽凝，营气不从，则逆于肉理，上乘于咽，必脉热肉败，变生疮痛。其痛隐隐似伤，故曰咽中伤也（后贤所谓喉蛾、喉痈、喉菌之类，皆此例也）。

痛引喉旁，形容痛而掣疼与喉旁牵引之意。此发病厥阴，受病在少阴，因肝热上灼于肺，血痹痰凝，气结不畅，故令不能语言，声闭不出，但邪乘仍为有余之变（若久病则为肺精上竭，证为不治）。脉象当寸口急，按之涩，关上弦滑而细。痛在左则脉见于左，痛在右则脉见于右。

方中行　咽伤而生疮，比痛为差重也。不能语言者，少阴之脉，入肺络心，心通窍于舌，心热则舌不掉也。声不出者，肺主声而属金，金清则鸣，热昏而塞也。半夏主咽而开痰结，苦酒消肿而敛咽疮，鸡子甘寒而除伏热。

程郊倩　足少阴之有咽痛，皆下寒上热，津液搏结使然。无厥气撞气，故不成痹。但视气势之微甚，或润、或解、或温，总不用着凉剂。

徐灵胎　疑即阴火喉癣之类。咽中生疮，此必迁延病久，咽喉为火所蒸腐。此非汤剂之所能疗，用此药敛火降气，内治而兼外治法也。

曹颖甫　此节病证治法，历来注家，多欠分晓，先言咽中伤而后言生疮，则因伤而成疮，可知，然咽中何以伤，此不可不辨也。不能语言为疮痛，与不能饮食同，此言略无深意，但声不出，又属何因，日声不出者，非无声也。有所阻凝故也。盖此证始因咽痛，医家刺以刀针，咽中遂伤，久不收口，因而生疮，至于不能语言，风痰阻塞，声乃不出，若酒易汤方治，以止痛润燥为主，生半夏入口麻木，有止痛之能，而下达风痰，犹恐其夫之燥也。渍之以苦酒，则燥气化，所以止痛涤痰而发其声也。鸡蛋白以润燥，西医谓有中种维生素，能防止结膜干燥证，而又恐其凝滞也。合以能消鸡蛋质之苦酒，则凝质化，所以润咽中疮痛，而滋养以补其伤也。近世相传喉中击伤饮食不下验方，用鸡蛋一枚，钻孔去黄留白，入生半夏一枚，用微火煨熟，将蛋白服之，伤处随愈。亦可证咽中伤为刀针之误，生半夏蛋白之能补疮痛矣。日咽之不差更作三剂者，宜缓治不宜峻攻也。

陈古愚　半夏（洗），破十四枚，谓取半夏一枚，洗去其涎，而破为十四枚也。

《活人书》苦酒，米醋是也。

王晋三　苦酒汤治少阴水亏，不能上济君火，而咽生疮，声不出者。疮者，疳也。半夏之辛滑，从以鸡子沾之甘润，有利窍通声之功，无燥津涸液之虞。然半夏之功，全赖苦酒摄入阴分，劫涎敛疮，即阴火沸腾，亦可因苦酒而降矣，故以名其汤。

柯韵伯　沉刀环中，放火上，只三沸即去滓，此略见火气，不欲尽出其味，意可知矣，鸡子黄走血分，故心烦不卧者宜之，其白走气分，故声不出者宜也。

《千金方》治舌卒肿满口，溢出如吹猪胞，气息不得通，须臾不治杀人方：半夏十二枚，洗熟，以醋一升，煮取八合，稍悄含漱之，吐出。加生姜一两佳。《千金翼方》：半夏戟人咽，须熟洗，去滑尽，用之，勿咽汁也。

【罗注】“半夏，洗”用的是生半夏，要洗一洗，去中沾液，要洗七次，以其涎有毒，故洗之。药房中已经是干半夏了，胡老言可用姜半夏。

《义疏》苦酒汤，古方也，在汉时已为习用之品，古无市药，家所常备，其方亦不一，大抵用白酒加黄芩、黄连、桔梗、射干制之，亦有用黄连、生蒲黄、柏叶三味者。因味极苦，故得是名，盖药假酒力易于上达。

半夏降浊而通液阻，鸡子白滋润肺津（且使药力上达。凡鸡子黄入血分，白入气分），和苦酒清热解毒，故有治咽疮声嘎之效。凡肺燥伤津而声嘶者，鸡子白皆可随证参入，以其质轻气浮，引药力上升，达血分之邪外出气分。

旧释以苦酒为今之醋，与病相违特甚，盖咽疮最忌酸敛。且白酒亦宜取气味轻淡者和水制之，古代之酒殆不及今之烈也。夫平脉辩证之理，自无今古方宜之异。至于药味之发明，则今胜于古者甚多，西方格致之精，其制药之法尤多精于中。学者能见病知源，自能相体制方，知制方不患无药品使用。

【解说】本证乃邪热与痰浊郁闭于咽喉所致。方以半夏涤痰散结，佐以鸡蛋清之甘寒，润燥止痛，更以苦酒消肿敛疮。三者相合，可达到散结祛痰，清热消肿，敛疮止痛的作用。服法宜频频少量含咽，目的是为使药效持续作用于咽部。

【苦酒汤咽痛声哑（咽喉溃疡）医案】赵成爱

雷某，男，70 岁。患者十余天来，无诱因的发热恶寒，咽部疼痛。曾在门诊给予庆大霉素、红霉素、六神丸等药物，因疗效不佳收住我院内科治疗。局部检查，见咽部红赤疼痛，有散在小溃疡十余处，且有脓性分泌物，语音嘶哑。实验实检查：白细胞 14000/立方米，中性 58％，淋巴 42％。入院诊断：上呼吸道感染，咽部溃疡。给予抗感染及对症治疗，用青霉素 320 万单位加入 5％葡萄糖 500 毫升内静滴治疗 9 天无效后改用氨苄青霉素每日 6 克静滴，同时口服地塞米松，每日 2.25 毫克。用药一周，咽部仍呈红赤，溃疡扩大弥漫延伸至上腭部，疼痛加重，声哑难出，患者心情极度紧张，乃求中医诊治。此属痰火郁结咽喉，法当清热涤痰，敛疮消肿，方用苦酒汤。处方、制作及服法：

半夏 15 克，米醋 60 毫升，加水 200 毫升，煎 15~20 分钟，去渣，待凉后加两枚蛋清，拌匀，徐徐含咽，每日 1 服。治疗两日诸症大减，前后共服 8 剂，溃疡消失，诸症消除而痊愈。

注家按　本方用于痰浊挟阴火之咽痛证有一定疗效，临床不妨一试。

【罗按】此方用生蛋清，原方用熟蛋清，不知谁的法好。我带关疑问上网一查，发觉大家早有定论。以本方做法为妙，就是以药汤凉开之后和鸡蛋清，不令蛋清熟而成块。

【苦酒汤热病咽痛危证】吴棹仙

民国初年，吴师在巴县虎溪乡开业。一日深夜，农民陈某来延吴师为其内人诊治“温热病”。谓病逾旬日，咽中痛。再至陈家，已闻哭声。陈某谓：“请先生从后门进，免见死者，谓为‘送终’也。”师答曰：“危而不救，何以医为？”乃径直入患者门。病人已穿殓服，停榻上，脚灯点明。师手执烛细察，见其面色未大变，虽寸口人迎无脉可寻，但趺阳脉微。扪其胸尚温，微有搏动。详询病因后，吴师思之：半夏辛温，可和胃气而通阴阳，有开窍之妙，气逆能下，郁结能开。其时夜深，又系乡间，距场镇药肆甚远。忆及《伤寒论》苦酒汤或可救之。时当夏末秋初，执火把荷锄而出，得半夏二枚。师嘱按古法，用大者一枚，洗净，切十四块薄片，鸡蛋一枚去黄，加米醋少许，混匀，微火上煮三沸，去渣，汤成撬齿徐徐灌之。如食顷，病人目微动，继而有声；又少顷，竟能言语。守候达旦，竟起。后服安宫牛黄丸，迭进汤药调理月余而安。（《四川名家经方实验录》）

【罗按】有是证，用是方，是《伤寒的精髓》，内经之半夏秫米汤治不眠。可知半夏沟通阴阳之功。

【通行本】少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。

【病因病机】少阴寒化，有中风证、风寒客于咽嗌，痰湿阻滞。

【辩证依据】咽中痛，脉反浮。

注家云　少阴咽痛，大都上热下寒，不宜寒凉直折，本方用半夏开痰，桂枝散邪，复甘草以缓其急，使无劫液之虞，能咽者用散，不能咽者用汤，须令小冷，少少咽之，此病在上者，但治其上，不欲其犯及中下也。

倪海厦　这是少阴证的喉痛，少阴证的时候本身又有中风，本来少阴证得到了一段时间，津液本来就不足了，因为里面阴虚很盛，没有办法有正常的津液给喉咙，这时候用桂枝来去风，用甘草、半夏，这就是有少阴证的同时得到有表证的时候用的，就是带有伤寒感冒的时候用的，这三味等分，白饮就是米汤，不能服散用汤剂也可以。

【勿误药室方函口诀】此方宜于冬时中寒，咽喉疼痛者，虽有发热、恶寒、可治。然此证冬时为多。又后世所谓火喉癣证，上焦有虚热，而喉头烂，痛苦不堪，饮食不能下咽，用“甘桔汤”及其它诸治喉痛药无寸效者，用之一旦而有效；临证上，严重到吞不下去了用苦酒汤，如果本身是少阴证还兼有伤寒的表证，所以摸脉很重要，少阴证的人脉很虚弱，就是这人里虚了，里虚就是肠胃功能没有吸收，病人很虚弱，这时候得到的喉咙痛，一定是虚火，不是实火，实火用黄连、黄芩等消炎的药，虚火就不能用。

张卿子　甘草汤，主少阴客热咽痛，桔梗汤，主少阴寒热相搏咽痛，半夏散及汤，主少阴客寒咽痛也。

钱天来　前条云二三日咽痛，初邪尚轻，故但以甘草桔梗汤和缓阳邪，清肺下气而已；此条云咽中痛，则阳邪较重，故以半夏之辛滑，以利咽喉而开其粘饮，仍用桂枝以解卫分之风邪，又以甘草和之，后人以半夏辛燥，桂枝温热而疑之，不知少阴咽痛，阴经之阳邪，非半夏之辛滑，不足以开咽喉之锁结，风邪在经，非桂枝之温散，不能解卫分之阳邪，况所服不过一方寸匕，即使作汤，亦一二方寸匕，煎三沸，待小冷而少少咽之耳，且半夏本滑而不燥，桂枝亦温而不热，少少用之，亦复何害。

刘渡舟　这一条的咽痛比以上几条都要厉害，其病因是风寒客于少阴之经，引动痰涎所致。

胡希恕　外有风邪，所以它用桂枝甘草汤的基础加半夏。咽中痛，它不是单咽痛，全嗓子都疼，古人把这类的嗓子疼叫缠喉风，现在不常见，这个喉肿的厉害，这个相当的凶，这个说死人就死人的。

有外证，用桂枝甘草汤解外，用大量的半夏，来治这个嗓子疼痛。半夏治咽痛，桂枝也治咽痛。《神农本草经》说桂枝治喉痹。所以桂枝这个药也止痛，所以身疼痛没有不用桂枝的吗？它也治喉痹这种痛。

遇到嗓子疼呀，大概都是在解热这方面，滋阴解热这方面下手，但是有这种病我认为还是要用这个方子还是能好的。

半夏有毒，不当散服，是指生半夏了，生半夏是有毒的，现在咱们的半夏都是制的，也有拿姜制的，也有矾制的，用姜制是最好了，与生半夏差不多，但是毒性没有了。

咽痛生疮用这个苦酒汤，这个我试验过，嗓子痛，声不出，的确有效，后面这个我没用过，但是嗓子痛以后边二个为最重。

《义疏》少阴咽中硬痛之证。盖肾寒上移于肺，气寒而液结之为变也。当咽中痛，其痛如硬。硬痛者，客寒外中，内引肾阴上乘，气涩血痹，咽门肉理寒凝，因见硬痛之象。由其人宿有蓄饮在肺，外内合邪，液为寒结，液结气浮，故为痰饮气逆之变。凡少阴热化之证，营血内枯，本当忌用桂枝，加咽痛者尤忌，惟气寒液结之咽痛，则宜温达荣郁，以化水寒。半夏散主温荣化饮，以制冲气之逆。脉象当沉细而滑，时一急数。白饮即白水。凡病在上焦者，皆宜少服频与，俾药力继续不断。不能散服者，必咽中闭塞，有饮食如梗之意，改汤服之亦可，论治效则以散为良也。

成无己　甘草汤主少阴客热咽痛，桔梗汤上少阴寒热相搏咽痛，半夏散及汤主少阴客寒咽痛也。

《金鉴》少阴病，咽痛者，谓或左、或右，一处痛也。咽中痛省，谓咽中皆痛也，较之咽痛而有甚焉。甚则涎缠于咽中，故主以半夏散，散风邪以逐涎也。

唐容川　此言外感风寒客于会厌，于少阴经而咽痛。此证予见多矣，喉间兼发红色，并有痰涎声音嘶破，咽喉颇痛。四川此病多有，皆知用人参败毒散即愈，盖即仲景半夏散及汤之意也。

郝万山　半夏是化痰的，桂枝是散风寒的，炙甘草，是调和这两味药的，保护中气的，因此应当说这是一个“风寒引动痰涎”，外有风寒，内有痰涎，风寒引动痰涎，客于咽喉的，或者说是“客于少阴经脉”的证候，风寒引动痰涎，客于少阴经脉而造成的咽痛。所以才用了散寒的、通阳的、涤痰的这些药物。

这个方子，用白米汤来调服这个药散，便于吞咽，“日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸；内散两方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少含咽之。”这又是煮好了的汤剂，慢慢的含咽的一种方法。我们说，现在治疗咽喉病有含剂，实际上，含剂，从猪肤汤开始就有了，在汉代就有了。“半夏有毒，不当散服。”不知道这是谁加的注解，所以半夏做散剂吃，对口腔粘膜有刺激作用，所以不应当作散。

王晋三　半夏散，咽痛能咽者用散，不能咽者用汤。少阴之邪，逆于经脉，不得由枢而出，用半夏入阴散郁热，桂枝、甘草达肌表，则少阴之邪由经脉而出肌表，悉从太阳开发。半夏治咽痛，可无劫阴液之虞。

徐灵胎　治上之药，当小其剂。《本草》半夏治咽肿痛，桂枝治喉痹，此乃咽喉之主药，后人以二味为禁药，何也？《总病论》曰：伏气之病，谓非时有暴寒而中人，伏毒气于少阴经，始虽不病，旬月乃发，便脉微弱，先发喉痛似伤寒，次则下利喉痛，半夏桂枝甘草汤主之；下利有诸证，用通脉四逆汤主之。此病三二日便差，古方谓肾伤寒是也。（即本方加生姜等分作汤）

《类方准绳》半夏桂枝甘草汤，治暴寒中人咽痛。

【半夏汤呕咳咽痛医案】张路玉

吴佩玉，伤风咳嗽，自用疏风润肺之药，转加呕咳咽痛，诊之，六脉浮滑应指，作半夏汤与之，三啜而病如失，或问：咳嗽咽痛而渴，举世咸禁燥剂，而用半夏即效，何也？曰：治病必求其本，此风寒挟饮上攻之暴嗽，故用半夏桂枝开通经络，迅扫痰涎，兼甘草之和脾胃，而致津液。风痰扫，营卫通，则咽痛燥咳自已，设泥其燥浊而用清润止其痰湿，经络愈壅，津液愈结，燥咳咽痛愈勿宁宇矣。

【半夏汤治少阴咽痛医案】游建熙

少阴咽痛：郑 XX，女，家庭妇女，身体素弱，有痰饮宿疾，因娶媳期届，心力俱劳，引起恶寒发热，头痛等症，咽喉疼痛尤剧，卧床不起，吞咽困难，脉象两寸浮缓，咽部颜色不变。诊断：三阴中少阴主枢，少阴之经循喉咙，枢机失常，邪气怫逆不能外达而发生咽痛。治以半夏汤原方，义取桂枝解肌，甘草以清火，半夏以散结降逆，表里兼治方法。嘱徐徐咽下，服两剂，寒热，痰嗽等顿消。继以扶正而愈。

【半夏汤治慢性咽炎医案】新医资

王 XX，女，成。二年前自觉咽喉疼痛，某医院诊为咽炎，经服抗菌素，消炎西药及清热解毒，滋阴化痰润燥之类的中药数十剂，咽痛未除，延成慢性咽炎。现症咽喉疼痛，咽部无红肿，声音不扬，头晕重痛，身倦无力舌淡润，苔白腻，此症系初起感受风热，过服苦寒阴柔之药，真阳受遏，而致咽部疼痛，绵延不愈，实系寒结少阴，随经上逆咽喉，而成斯疾，用半夏散及汤合甘桔汤：桂枝 9，半夏 12，甘草 6，桔梗 9。十剂而愈。

【半夏汤治化脓性扁桃体炎医案】新医资

竹 XX，女，32 岁。77 年 8 月 2 日，患者咽痛发热数日，脉细而软，并无数急之象，皮肤凉润，舌苔卜白，微黄质红，曾服寒凉药不效。现仍咽喉灼痛，吞咽困难，喉中咳出痰色如脓血，微热不退，头目昏痛。此病曾反复发作，此次尤甚，查见患者神情痛苦，视之可见咽部重度充血，局部粘膜下有出血点，双侧扁桃体 2 度肿大，表面脓点且已破溃。咽后壁淋巴滤泡增生，处方用：法半夏 9 克。桂枝 9 克，灸甘草 9 克，上三味用水两碗烧开，下药煮三~五沸，勿久煎，频频含咽，半日尽剂。次日来诊，微热已清，神情舒展，告曰：药含入口，顿觉爽快。视之扁桃体已明显缩小，红肿减轻，但溃破处未愈合，守原方，服时加食醋少许，二剂痊愈。（新医资）

注家按　其机理，前贤已详言之，兹录之：章虚谷：少阴之脉，其直者上循咽喉，外邪入里，阳不得伸，郁而化火，上灼咽喉，仍用辛温开达，使邪外解，则内火散，此推本而治也，若见咽痛而投寒凉，则反闭其邪，必致更重。尤在泾：盖少阴客邪，郁聚咽嗌之间，既不得出，亦不得入，设以寒治，则聚愈甚，投以辛温，则郁反通。唐宗海：此言外感风寒，客于会厌，于少阴经而咽痛，此症余见多矣，喉间兼发红色，并痰涎声音嘶破，咽喉颇痛，四川此病多有，皆知用人参散即愈，盖即仲景半夏散及汤之意也。又：仲景用药，多宗。半夏治咽喉肿痛，桂枝疗喉痹，本经俱有明训。

【半夏汤治急性扁桃体炎日本医案】

近日孙曼之先生用半夏散治愈声嘶一案，以其药简效佳引人关注，实则国内外医家多有用之者，为加深理解，以广其用，特先从日刊译出数案，供同道学习。国内医案，俟后发表。

昭和 12 年生人，（44 岁）主妇，初诊：昭和 56 年 1 月 12 日。主诉：咽喉痛。有阿司匹林过敏症，色白，稍胖，面色偏红。现病历，从一天前，出现咽痛及咽头异物感，微恶寒，局部所见：两侧扁桃体轻度肿胀，右侧扁桃体上窝有脓栓。根据“少阴病，咽痛者，半夏散及汤主之”之条文。给予半夏散精制剂六克，（一日量）三份，嘱其溶于白开水中，边嗽边饮，三日治愈。三月四日，患者以同样主诉来院，因上次药方效佳要求服用原方，遂予上方三日量获愈。

【半夏汤治咽神经官能症医案】日本

大正八月生人，55 岁，主妇，初诊：昭和 55 年 5 月 18 日。主诉，咽喉烧灼样疼痛伴咽喉异物感。约十年前，因咽头异物感曾作两侧茎突切除术，但症状无改善。体格，小个，瘦型，面赤，局部所见：咽头喉头无异常。患者强调咽喉症状并急切要求解决之。遂予半夏散精制剂一日量六克，三份，内服方法同上案，十四天后患者来诉，药后咽痛消失，效果非常好，但一仃药似乎又感到不大好，所以恳求继续服用，从其表情，说话态度可见其是非常真诚的，因此让其继续服用本方。

【病因与病机】少阴热化证。

【辩证依据】咽中痛，脉虚数而细。

《义疏》以咽痛系少阴之经者，明肾主五液，自入为唾，肺金既下济以生水源，肾水复上渗而濡空窍（肾液入心为汗，入肝为泪，入肺为涕，入脾为涎）。故咽者，水谷下引之路，而津液上注之门也。肾水不足之证，发于上多咽中痛，发于下多足心热或少腹热。凡少阴病，不必悉有咽痛，有咽痛脉必虚数而细者，以数为阳迫，细为阴枯，虚数而细，大抵为血虚化热之象。

以少阴为精气内藏之府（此犹气府、中府、疟无常府之意，即精气所在也），其经多气少血，虽化热亦甚微；且阳迫之因，其源不一，或阳格而上奔，或阳亡而外迸，火盛、火衰皆可见化热之证（但虚实有分），亡阳、亡阴皆可得数疾之脉，故少阴咽痛，寒热虚实之变悉具，而尤以亡阳吐利咽痛者为多。其手经咽痛之证，每热多寒少，半属杂病之候。学者若执方应病，即广之万卷，其例莫穷，假令约病变于气血之源，纳外合于府藏之治，能于上举四变（或为津枯气热，或为气寒津凝，或为营热泄气，或为气热陷血）错综演绎，已足尽病机变化之因，穷病情苦喜之状（其痛，或硬或干，或伤或肿，合离则变化无尽），通乎平辨一贯之用，斯法法皆无尽藏矣。

【病因与病机】脾肾阳虚，阴盛戴阳证。

【辩证要点】有恶寒、倦卧、手足逆冷、自利、脉微细、但欲寐，自利而渴、小便色白、其人面色赤，无汗。

注家　脾肾阳虚，少阴下利，肾中真阳，将随下利而亡，故以姜附温肾，而加葱白以升举下陷之真阳也。白通汤是四逆汤去甘草加葱白。

方中行　用葱白而曰“白通”者，通其阳则阴自消也。

柯韵伯　白通者，通下焦之阴气以达于上焦也。少阴病，自利而渴，小便色白者，是下焦之阳虚而阴不生，少火不能蒸动其水气而上输于肺，故渴，不能生土，故有利耳。法当用姜附以振元阳，而不得升腾之品，则利止而渴不能止，故佐葱白以通之。葱白察西方之色味，入通于肺，则水出高源而渴自止矣。凡阴虚则小便难，下利而渴者小便必不利，或出涩而难，是厥阴火旺，宜猪苓，白头翁辈。此小便色白属少阴火虚，故曰下焦虚，又曰虚故引水自救。自救者，自病人之意，非医家之正法也。若厥阴病欲饮水者，少少与之矣。

《活人书》自利而渴，属少阴白通汤。

《医门法律》白通汤，治少阴病但见下利脏寒阴盛，用此以通其阳，胜其阴。

郝万山　这是个阴盛戴阳证，充其量我们把它看成是少阴的阳衰阴盛证，有下利清谷，又有脉微，但是仲景用了白通汤，以方测证，以药测证的方法，来寻找它的病机的所在。

葱白，张仲景在“其人面色赤”的时候用，仲景在通脉四逆汤的加减中提到“面色赤者加葱九茎”，由此提示仲景用葱白主要是治疗阴盛戴阳证的。既然白通汤这张方子是以葱白放在第一位，由此我们知道，白通汤应当是治疗阴盛戴阳的。所以它的主证除了下利和脉微之外，还应当有其人面色赤。葱白有通阳的作用，用在阴盛戴阳证中，它在干姜、附子为主，温阳驱寒、破阴回阳的基础上，它有交通上下的效果，所以来治疗阴盛戴阳证。

胡希恕　少阴病下利，这太阳阳明合病必下利，葛根汤主之是一个道理。那个必下利不是说太阳阳明合病必定下利，这种话，例如桂枝汤证，头痛者必衄与这个太阳阳明合病必下利是一样的，它是冲着方剂上说的。

说太阳阳明合病，必须有太阳病，同时有下利，必须得这样，没有下利，那太阳、阳明证候多呀，不一定下利，必须有下利才能用葛根汤主之。象说头痛，不是说凡头痛就要鼻衄的，如果头痛而鼻衄者仍用桂枝汤，因为桂枝的应用呀，全是在津液丧失之后，如自汗呀，时汗出呀，鼻衄也丧失津液，桂枝汤是甘温养胃益气的作用。

这里说的，与那个葛根汤是一致的，少阴病同时有下利，少阴病也是表证，这个下利以表证出现，这个病还是要欲表解的一种反应呀，所以用白通汤主之。

葱白四茎是很大的分量呀，葱白是个发汗药，辛温发汗，温中，亢奋机能的药，干姜附子是大热的药，它是有阴证的，跟前面讲的麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤，这个一样，这也是少阴病的发汗的一个方剂，由于干姜附子温中都有治下利的作用，所以它用这个发汗，发少阴的表证之汗，这个利当自止，这跟葛根汤治太阳阳明合病是一个手段，遇到下利，又有太阴病脉浮者可发汗宜桂枝汤，与太阳阳明合病，必下利而用葛根汤，都是一样的。

在临床上遇到下利，如果有表证，要是现无汗脉浮紧的这种情况，用葛根汤，如果汗出脉弱，那就要用桂枝汤，如果现像阴证的这种情况，脉反而微细，当然也有表证存在呀，就用白通汤。但是下利没有表证，那千万不可用白通汤，所以中医就是讲辩证，不是说发汗能治下利，下利而以表证出现者，那你就要发汗，所以这个方剂是个发汗的方子，因为这个豆豉加上葱则发汗，如葱豉汤，一般的解表，这是千金里的方子，家乡常这样，就用点葱，用点姜，搁点红糖等，感冒就拿这煎一煎，喝了就好了。

【方歌】葱白四茎一两姜，全枚生附白通汤，脉微下利肢兼厥，干呕心烦尿胆襄。

【白通汤治四肢逆冷腹痛自利医案】俞长荣

雷某，男，20 岁。素常晨间入河捕鱼。一日偶感风寒，微觉不适，自恃体健不以为意，仍涉水捕鱼。回家时突发寒战，四肢逆冷，腹痛自利，口干舌燥。先请某医治疗。

某医认为阴寒证，又虑口干舌燥，未敢断定，建议请我会诊。诊见患者恶寒倦卧，但欲寐，偶醒即呼口燥，索饮热茶，脉沉微，尺部更弱。曰：此少阴阴盛阳越证，急须人参四逆加葱白救治。凡全身虚寒，表现有恶寒、倦卧、手足逆冷、自利、脉微细、但欲寐等证候时，都属少阴证。病者目前所呈现症状与上述相符。少阴证为何不用四逆汤而用人参四逆加葱白（即白通汤加味）？其关键正是口干舌燥。因本证阴寒内盛，因自利津液大亏，孤阳无依而上越，所以口虽燥而喜热饮。故用干姜、附子、炙草扶阳温中散寒，加人参救津液，并须借葱白之辛温直通阳气。遂处方：炮附子 12 克，干姜 9 克，炙甘草 6 克，横纹潞 30 克，葱白 3 茎，水煎分两次服。服后利止，手足转温，诸症均愈。

【白通汤治头暴痛如裂医案】范中林

某患者，头痛反复发作 6 年之久，发作时头暴痛如裂，不敢睁眼，心烦，气短，四肢厥冷，面色萎白，舌质淡暗，边缘有明显齿痕，苔灰白薄润，脉沉微。治疗用白通汤原方，服药 4 剂后，头痛减轻，精神好转，续四逆汤合理中汤加味配丸药调治而愈。

【白通汤治患高血压 10 年医案】龚文德

陆某，男，48 岁。患高血压 10 年有余，近来病重，头晕剧作，起则尤甚，畏光面赤，心悸时烦，形寒嗜卧，冷汗涔涔，脉沉细数，舌质淡肿嫩，血压 207/120mmHg。证属心肾阳衰，格阳于上。治宜破阴回阳，宣通上下。乃处方：炮附子 9 克（先煎），干姜 4.5 克，葱白 4 枚，淡秋石 9 克，炙五味子 3 克，煅龙骨 30 克，煅牡蛎 30 克，煎服 1 剂后即头晕心悸显减，汗止，面赤消失，肢温，脉和缓有力。续服 1 剂，病情趋于稳定。

【白通汤加味治乳痈（乳腺炎）】

谢××，女，二十四岁，江苏人。产后六、七日，因夜间起坐哺乳而受寒，次日即感不适，恶寒、发热、头身疼痛，左乳房局部硬结，肿胀疼痛。患者当即赴省级某医院诊治，服银翘散、荆防败毒散等方加减数剂，发热已退，仍有恶寒，左乳房硬结红肿不散，反见增大，疼痛加剧。一周后，创口溃破，流出少许黄色脓液及清淡血水，经西医外科引流消炎治疗，半月后破口逐渐闭合。

但乳房肿块未消散，仍红肿疼痛，乳汁不通，眠食不佳。每日午后低热，僳懔恶寒，历时一月未愈。1963 年某日延余诊视，病如前述，但见患者面色觥白，精神疲惫，脉沉细而弱，舌质含青色，苔白厚腻。此乃寒邪失于宣散，郁闭阻滞经脉血络，迁延未愈，血气耗伤，正气内虚，无力抗邪外出。

局辞虽成破口而脓根未除尽，创口虽敛而痈穗未能全部消除，此即所谓养痈而遗患也。法当温通里阳，排脓消肿，散结通乳。方用白通汤加味。

附片 150 克，干姜 15 克，川芎 10 克，当归 15 克，桔梗 10 克，皂刺 9 克，赤芍 10 克，通草 6 克，细辛 5 克，白术 12 克，葱白 3 茎

服二剂后，恶寒、低热已解，体温退至正常，左乳房红肿硬结渐消。惟乳头右下方复觉灼热、刺痛，局部发红，稍见突起。此系得阳药温运，气血渐复，血脉疏通，正气抗邪，已有托脓外除之势。脉沉细而较前和缓有力，舌质青色已退，舌心尚有腻苔。继以上方加香附 9 克，连服二剂。腐败之血肉，已化脓成熟，局部皮肤透亮发红。服三剂后，脓包自行溃破，流出黄色脓液半盅多，疼痛顿减，红肿消退。再以温经扶阳调补气血之四逆当归补血汤加白术、杭芍、桂枝、川芎等连进四剂，脓尽肿消，创口愈合，病告痊瘳。

【白通汤治少阴病小儿麻疹不能透达医案】

姚某之子，3 岁。1924 年 3 月出麻疹，延误诊治。据其父云：患儿初病发热咳嗽，某医以升提表散而佐清凉之剂。服 2 剂后，麻疹隐隐现点，色象不鲜，发热已五六日，尚未出透。吴当即诊视，患儿昏迷无神，此乃邪陷少阴而呈现但欲寐之病情，麻疹不能透达，若再迁延，势必转危。即以白通汤 1 剂。附片 60g，干姜 15g，葱白 4 茎（连须根）。服后，疹出透而色转红活，再剂则疹已渐灭，脉静身凉，食增神健而愈。（《著名中医学家的学术经验》）

【白通汤治头痛医案】

有彭君以文者，患头痛 5 年矣。凡疏散补泻之药，尝之殆遍，均鲜疗效，迄今头隐作痛，乍止乍作，恒畏寒，喜戴帽，或厚带缠结，略觉宽解一时，不过人日清瘦，而饮食如常，未尝急治。诊其脉细数无力，两尺犹虚，头痛喜热敷，肢寒身冷，舌白润无苔，尿清长，大便溏薄，脉证参合，乃系阴寒之气逆冲脑海，而无阳气以守之，故阴盛阳衰，证见虚寒，成为阳虚头痛。惟阳虚头痛较之真头痛为轻，其来势也缓，或由病久虚致，或由攻伐太过逐渐形成。若真头痛则不然，其来势暴，头脑尽痛，手足寒至节。两证虽有彼轻此重攸分，而治法则皆以抑阴扶阳为主，不过用药尚有等差耳。本证不特阳虚而脾土亦弱，拟用：黄芪六钱，白术四钱，乌附三钱，肉桂二钱，细辛一钱。4 剂病未衰，惟痛时较昔减短，畏寒则如故。揆思证属虚寒，理应温补而效，其不效者，或通阳药中参有补剂，反制其肘而不能发挥回阳威力，则不如专力侧重扶阳之为愈。因改拟白通汤，重用生附以起下焦之阳，倍干姜大温中焦之气，葱白引阳气上通于脑以驱阴寒，浊降清升，病当自愈。

其服药后，即觉一缕热气由下而上，达心胸则扩然开朗，通头脑则痛止神清，药效之神验若是，非臆所及。连进 3 帖，5 年沉疴顿即霍然，后用温阳益肾药进退调复。（《治验回忆录》）

【大剂白通汤淋浊】

陈晋臣，患浊症累月不止，后因房劳，痛益甚，浊愈频。有语以煎苏叶汤澡洗者，从之，遂致精滑倾盆，躁扰不宁，发热烦渴。两手脉沉而微，尺脉沉而数。此阴精大伤，真阳无偶将脱。不乘此时阴气尚存一线，以急救其阳而通其阴，直至阴尽而欲回阳，罕克有济矣。或曰：既有阳无阴，补阴犹恐不及，尚堪纯阳之药，重竭其阴乎？曰：真阳以水为宅，水足则凝然不动，水竭则不安其位，甚而飞扬屑越，孰能把握之哉？此时阴未回而阳已绝矣。宜急摄虚阳，先归窟宅，然后补阴以配阳，此必然之次序也。煎大剂白通汤与服，便得浓睡，诸症渐已。次服人参七味汤，使阴阳两平而愈。（《续名医类案·淋浊》）

【猪胆人尿白通汤之理理中汤加猪胆人尿治婴儿呕吐】

本县儒学教官陶，有一子生八月，病吐，诸医治之不止，汤丸入口即吐。诸医云：食入即吐，是有火也。欲作火治，用泻火汤药又不效。众医不能治，其吐益剧，即请予至议治。予曰：理中汤。师曰：服此方不得入也。予曰：用法不同。时有生员蔡一山，素与吾不睦，在傍笑云：不必多言，且看汝法何如也。予曰：汝亦不必多言，明早来问，始见吾之能也。此非试宏词博学科，何相忌耶。作理中汤剂，用猪胆汁、童便各半，拌之炒焦，以水煎服，药入立止。次早蔡生来问，师曰，果效。问是何方？曰理中汤。蔡子又问何法？予曰：此在《伤寒论》中猪胆人尿白通汤方下。兄归读之，自理会出来。师又问予曰：吾闻蔡子常妒汝，今信之。请言其法。予曰：吐本寒邪，当用理中汤热药以止之。内寒已甚，格拒其阳，故热药入喉，被寒所拒，不得入也。今胆汁之苦寒，童便之咸寒，下喉之后，两寒相得，故不复出。须臾之间，阴气渐消，阳气乃发。此热药须冷服，以主治格拒之寒，以止呕哕者是也……师闻而喜之。后以六君子汤作丸调之。（《幼科发挥》）

【白通汤治下痢不止四肢厥逆】陈泽芳

病案：夹江县周 XX，患温病，起病急骤，高热汗出 2 天，突然下痢不止，四肢厥逆，大汗如珠，昏愦，面颊泛红，时而燥扰，而目瞑瞑，气息微弱。家人悲痛欲绝，一面备办后事，一面急请先师。诊得六脉俱无，断为元阳衰微，命火将绝，急与大剂回阳救逆（白通汤加猪胆汁汤，附片用至两许）。一剂，阳回利止，脉出肢温。次日，气喘，咳嗽，痰多，舌苔白滑，胸闷，乃用苏子降气汤合三子养亲汤。此方一出，颇令人惊讶。因为，白通汤用于温阳救逆已很难为时方派所接受，既然服后有效，就该守方再服，何以又改为降气化痰平喘之苏子降气汤呢？此方服后咳喘平，又见小便淋漓刺痛，口渴，心烦，舌质红，苔薄黄等症，又处以仲景猪苓汤。最后因口干，舌燥，舌质光红，少苔，泛恶，纳呆，脉细数等症，用竹叶石膏汤收功。

此病，经先师诊治前后 10 天，汤方 4 次，而疗效卓著。当地医生赞不绝口，但亦有不解之处。陈泽芳先生因问其故。先师解释说，中医治病必讲天时、地势、体质、病邪，并需将几者综合进行权衡，然后定出轻重缓急。因其高年肾虚，平素喜食厚味肥甘之品，乃是肾虚脾湿之体，外感温邪，来势迅猛，壮火食气，于此体尤烈，故立见亡阳。斯时用白通汤就不是治病，而是救逆了。当阳气略复，中上焦痰湿又动，故用苏子降气平喘、化寒痰、温肾阳。由于病邪毕竟为温邪，所以痰湿去后，就渐渐现出水热互结、内热伤阴之猪苓汤证。此证的出现，反证了肾阳的恢复和水湿之松动，故服药后疗效颇佳，且病情迅即转归，出现许多热病后期常见的竹叶石膏汤证，用此方终于收功，也就说明了这个问题。陈泽芳至今回忆起来，亦觉先师音容就在面前，不胜感慨。（陈泽芳，夹江县医药卫生学会副会长、当地名中医）

【病因与病机】下焦虚寒。

【辩证依据】利不止，厥逆无脉，干呕烦者。

注家按　少阴下利，治用白通，药本不误，利不止，厥逆无脉，干呕烦者，谓阴邪盛格拒阳药所致。正以阴气太甚，与辛热之药格不相入，故加人尿猪胆汁以为向导，与通脉四逆加猪胆汁同义。服汤脉暴出者，乃为药力所迫，而阳气将泄露无余，仍主死也，微续乃正气渐复，故可生也。

万密斋　此寒直中少阴本脏，为真阴证也。肾主水为胃之关，开窍于二阴，寒气中之，不能开藏出纳，故少阴证多吐利也。

柯韵伯　下利脉微，是下焦虚寒，不能制水故也，与白通汤以通其阳，补虚却寒而制水。服之利仍不止，更厥逆，反无脉，是阴盛格阳也。如干呕而烦，是阳欲通而不得通也。法当取猪胆汁之苦寒为反佐，加入白通汤中，从阴引阳，则阴盛格阳者，当成水火既济矣。论中不及人尿，而方后又云无猪胆汁亦可服者，以人尿咸寒，直达下焦，亦能止烦除呕矣。脉暴出者，孤阳独行也，故死，微续者，少阳初生也，故生。

徐灵胎　无脉厥逆，呕而且烦，则上下俱不通，阴阳相格，故加猪胆、人尿，引阳药达于至阴而通之。《内经》云：反佐以取之。是也。服汤脉暴出者，乃药力所迫，药力尽则气乃绝。微续乃正气自复，故可生也。

成无己　《内经》曰：若调寒热之逆，令热必行。则热物冷服，下谥之后，冷体既消，热性便发，由是病气随愈，呕哕皆除，情且不违，而致大益，此和人尿、猪胆汁咸苦物于白通汤热剂中，要其气相从，则可以去格拒之寒也。

张隐庵　始焉下利，继则利不止，始焉脉微，继则厥逆无脉，更兼干呕、心烦者，乃阴阳水火并竭，不相交济。故以白通加猪胆汁汤。夫猪乃水畜，胆具精汁，可以滋少阴而济其烦呕。人尿乃入胃之饮，水精四布，五精并行，可以资中土而和其厥逆，中土相济烦呕自除。

《济阳纲目》白通加人尿、猪胆汁汤，治久坐湿地伤肾，肾伤则短气，腰痛，厥逆下冷，阴脉微者，宜此方主之。

郝万山　阴盛戴阳证，用白通汤，是正治之法，用方是正确的。如果有个别病人吃了药以后，症状反而加重，由原来的下利出现了利不止，由原来的脉微，出现了厥逆无脉，这是病重药轻，激惹了邪气的势力，这个激惹的现象也就后世医家所说的“格拒”现象。

一个大热证，你用了大寒药，人体就会拒而不受，一个大寒证，用了大热药，人体也会拒而不受，这就是格拒。通常情况下，我们为了防止“格拒”怎么办呢？热药凉服，冷药热服。这是防止格拒的方法之一，当然也可以加反佐的药。这里的“利不止，厥逆无脉”，是正邪相争，邪气占优势的一种表现，这里的“干呕，烦”，是正气抗邪的一种特征。出现了“格拒”现象，在这里，在白通汤这张方子里，加了猪胆汁和人尿，这就叫白通加猪胆汁汤。白通加猪胆汁汤方药组成：葱白四茎，干姜一两，附子一枚（生，去皮，破八片）这正是白通汤，人尿五合，这里所说的人尿，后世医家用童便，用吃母奶的男孩的尿，把它叫做童便。童便有什么作用？在这里，人尿是咸寒的，猪胆汁是苦寒的，在大热药中，加上两个偏寒的药，这就是起到一个反佐的效果。“引阳药入阴，从其性而治之”。本来是一个阴寒的证候，你用了大的热药来治疗，这个阴寒的邪气它不接受这个药，所以和药力、和正气相争，就使症状加重了，现在你在这个热药中，加了两个寒凉的药，这个阴寒邪气它识别不出来，它说，哦，原来和我的性质是一样的，没想到用两个偏寒的药，把这些热药带入阴寒的阵地之中以后，阴寒邪气一看，唉哟！上当了，我以为是我的同伴呢，原来它带进来的是我和作用相反的热药，这就叫“引阳药入阴”。实际上是一种间谍战，或者说是化妆战术。“引阳药入阴，从其性而治之”。这是用人尿和猪胆汁的一个作用。

第二个作用，人尿和猪胆汁都是血肉有情之品，这个证候下利到这种程度，真阳衰微，真阴也耗伤，亡阴失水、电解质紊乱的症状，必然是存在的，当代没有输液的方法，没有纠正电解质紊乱的方法，所以给他喝点人尿、喝点猪胆汁。刘渡舟老师说过一句话，人尿是天然的生理盐水。汉代那个时候，没有生理盐水来输液，补液喝点尿也不错呀。在偏僻的农村，产妇大失血，怎么治？输血没有条件，输液没有设备。偏僻农村的这个接生婆，赶快让周围的邻居们，都去找小男孩的尿，接来给产妇灌上两碗，抗失血性休克，补充血容量，有立竿见影的效果。

童便又叫回龙酒。猪胆汁，血肉有情之品，猪胆囊中的胆汁，它含有丰富的电解质，纠正这种下利，水电失调，在客观上应当是有效的。所以我们说这两个药，以有情补有情，在客观上直到了育阴增液，滋阴以和阳的作用。

【程门雪白通加猪胆汁治河豚鱼中毒医案】郝万山述

在 50 年前，上海有一起河豚鱼集体中毒事件，病人大概涉及到几十个，河豚鱼中毒死亡率是很高的呀，当时就组织了上海市的各家医院进行抢救，也请了中医做会诊。上海中医药大学第一任校长程门雪到场参加治疗。有一部分病人，是真阳衰微，然后他用的通脉四逆汤，加人尿、加猪胆汁。上海这么个大城市，药房不可能准备有猪胆汁，所以医院就让家属去找。有的家属找到了新鲜的猪胆汁，有的家属没有找到。后来这批病人是死了一批，活了一批，在病例总结的时候发现，死的和活的之间，唯一在用药上有差异的，就是用了猪胆汁的全活了，没有用猪胆汁的全死了。所以从这组病例来看，我是听我们刘老师讲的。我想查这个报道，没有查着，如果这个情况属实的话，如果猪胆汁抢救这种危重病人，除了我们按照上述两个途径，来解释的原因之外，一个是反佐，引阳入阴，一个是滋阴以和阳，育阴增液。除了我们上述解释的这两个作用之外，可能对抢救危重病人，还有另外的，我们未知的机理在内，所以我们不要小看它，这是白通加猪胆汁汤。它有破阴回阳，交通上下，咸苦反佐的作用。

“服汤，脉暴出者死，微续者生”。吃了汤药以后注意观察他的脉象，如果发现他的脉突然跳了那么两下，这不是好事，原来是摸不到脉，不是“利止，脉不出”吗？“厥逆无脉”吗？吃完白通加猪胆汁汤以后，脉突然出来了，你千万别高兴。这常常是人体残存的能量发露无遗、回光返归的现象，所以“暴出者死”，这必然要死亡的。“微续者生”，慢慢的脉出来了，这是真阳恢复的表现，那他的生命就可以得到挽救。

【脉暴出者死医案】郝万山

一个老太太，年龄很高，她得的肺炎伴有感染中毒性休克，我们一边用抗菌素，一边用西药的升血压药，也用了中药的参附汤，人参四逆汤这类的方子，或者说用参附注射液来静脉点滴，血压就是回不来，已经处于一个脉就根本摸不着，四末湿冷，末梢青紫，一个弥漫性血管内凝血的这种表现。星期五上午医院大查房，我们的大主任、老主任廖老师，带着我们几个年轻医生查到这的时候，我说：“廖主任，我看过一个报道，对于顽固性的休克，可用针刺内关的方法，利于升高血压”。廖主任说，来，你拿一根针来扎这个内关，那边一个年轻大夫来扎那个内关，我们俩同时就把针扎上了，扎上没有一分钟，我就摸到脉了，然后我说，廖主任，快摸，有脉了，廖主任一摸，摸了两下，就拿膀子扛我，我说这要干吗啊，廖主任从来没有拿膀子扛过我，我看他眼睛示意要我看病人，我一看病人呼吸停了，我再一摸脉，没有了，这个病人本来是要死的，可是就我们这么一刺激，把她唯一残存的能量，发露无遗，本来一直没有脉，“脉暴出者死”，这个真是这样，一个病人临终的时候，把唯一的残存的能量爆发出来，这就是我们所说的回光返照。

刘渡舟　这两条是论述少阴寒证，阳虚且抑的证治及预后，属于少阴的脏证，要合在一起来体会。从太阳篇讲到少阴篇，少阴病下利一般都是用四逆汤。

为什么这一条的少阴病下利就用白通汤呢？其一，这一条的少阴病下利已经用过四逆汤，但没好，那就是说四逆汤药力小了。其二，这一条的少阴病下利病机是阳虚而寒盛，阳气既虚且抑，阳气抑郁正因阴寒盛所致。因此，它的症状就是脉不但微，而且很沉伏。

这种下利比较严重，不能用四逆汤。四逆汤只能扶阳，不能破阴。白通汤就是四逆汤去炙甘草的缓恋，加上葱白的破阴。“用四茎”就是四根葱白。方中附子、干姜扶阳祛寒，葱白通阳破阴。服药以后，脉就起来了，下利就止住了。白通汤和四逆汤不同，一个是以补阳祛寒为主，一个是以补阳破阴为主。作个比喻，寒气太甚时水就变成冰了，那就非破不可。为什么葱白能够通阳破阴，干姜、生姜行不行？一个药一个性，只有这个葱白通阳破阴的效果好。

晋朝葛洪《肘后方》中有个治伤寒的葱豉汤，就是由葱白和豆豉组成，能发汗散风寒。可见，葱白不仅通阳，还有发散作用。

少阴病到了阴寒极盛，阳气极虚的时候，给他吃了白通汤，是不是吃了一个就好了一个啊？也不尽然。“少阴病，下利，脉微者，与白通汤”，这是接前条。不但不见效，而且“利不止，厥逆，无脉，干呕，烦者”，症状加重了。虽然药是正治之法，白通汤不是祛寒破阴通阳的吗？但也有阴寒太甚而格拒不受药者。王冰说过：“凡大寒大热者，必与违其性者争雄，异其气者相格也。”因为阴寒太盛，往往对大热之药拒而不受，以致更加激发了寒邪的势力，因此服汤后证情反而加重。这就要变正治之法为从治之法。《素问·至真要大论》说过：“逆而从之，从而逆之”，“逆者正治，从者反治”，在白通汤里加上苦寒的猪胆汁，咸寒的人尿，来顺从阴寒之性，使它不相格拒，然后引阳入阴。

同时，少阴病下利不但伤阳，而且伤阴。如果下利阴阳皆虚，白通汤扶阳有余，滋阴不足。单独治阳而不照顾津液，就是不全面的。干呕、心烦、厥逆、无脉，是阴虚了，这时候尽是附子、葱白、于姜，也是无能为力的。猪胆汁和人尿都是生物的代谢物质，能补体液，比草木的生津补液来得快，直接就被人吸收，吃了才有效。因此，这不是一个单纯的格拒的问题，还有阴阳并虚的问题。

“服汤脉暴出者死，微续者生。“吃了白通加猪胆汁汤以后，若脉突然间出来了，脉暴出而浮大的，就像那个蜡烛，已经是把那油都耗干了，最后残烛欲灭，灭而复明，回光返照，所以脉暴出，这是不符合生理的一个情况，恐怕是元气暴脱，残灯复明，难活一命了。“微续者生”，微续，以前没有脉，现在脉沉，微微的也有这么一点儿脉了，再过一会儿稍微又好一点儿了，微微的一点儿一点儿地由沉，就慢慢出来了。真阳已回，寒邪已退，符合病情的发展，符合生理上恢复的情况。

这个方子里，葱白、干姜、附子，应当还有人尿，这个才符合白通汤的方名。另外，白通加猪胆汁汤主之，为什么不提人尿？意在言外，白通汤里一定有人尿，就不需再提了，这个地方只说个加猪胆汁就行了。

在临床上，用白通汤要加人尿、猪胆汁。去年在湖北开《伤寒论》的全国教材会议，就谈到了这个问题。有位同志说白通加猪胆汁汤还就得有猪胆汁，并举了程门雪老大夫，治疗的几个因为吃螃蟹而腹泻不止，手足厥逆的医案。结果用了猪苦胆的病人就活了；没有用猪胆汁的病人就死了。

猪胆汁苦寒，它和黄芩、黄连、黄柏的苦寒也有不同。不同在什么地方？因为这个胆汁，它是动物身上脏器的分泌物，所以这个苦寒不会伤阳气。譬如白通汤里要加上其他的草木的苦寒之药，那么有利于阴，不利于阳。而猪胆汁恰恰是相反，能够滋阴，而又不会使阴寒之邪有所增加。

人尿是咸寒的，有滋阴的作用，没有妨碍阳气的流弊。这就是人尿和猪胆汁的一大特点。现在看起来，喝人尿很不卫生。但在当时的历史条件之下，这是无可厚非的。在中医里用人尿治病的也不只是《伤寒论》，还有很多。譬如骨科治疗人从很高的地方跌下来所致的昏迷、口渴难受，有经验的骨科专家就不让喝凉水，而是喝人尿，这个人就可能救活。另外，还有救急的意义。譬如在旧社会，医药条件不好，妇女产后大失血，昏迷了，怎么办？你说开个独参汤。你上哪儿找人参去啊？这时候家里有小孩儿，赶快撒尿，给产妇灌下去，就能灌活了，这个事情是现实的。

大家也不要对猪苦胆等闲视之，现在还用猪胆或熊胆治眼病或黄疸，效果都是很好的。它解毒、清热、退烧、通便，有很多优点。譬如在临床治疗长期低烧不退，有的时候要用点儿猪苦胆，效果很好。后世有一个柴胡清骨散，又名叫柴胡清骨饮，里面就有猪胆。但是，苦胆有利大便的作用，不能总吃，总吃大便就作泻。

胡希恕　少阴病下利，脉微者，应该用白通汤。吃完白通汤利不止，厥逆无脉，干呕烦者，这不是药有所误，就因为这个病太寒了，突然一下吃热药，反而拒而不受，所以发生这类的情形，那么怎么办呢，古人就有一个说法，就是热以寒用。说这个药太热了，加点寒药，加点猪胆汁，这样一吃就可以好了，这种说法我以前也不信，我学伤寒的，我也这样，其实这是大错。怎么错呢，你看看本文，前面说少阴病下利，没说脉微呀，那么这段他说少阴病，下利，脉微者，这个不能与白通汤，与白通汤，不但利不止，还出现底下这个逆治的，坏病的样子，厥逆无脉，干呕而烦，而且这个病，有生死的关系，你看后来，吃了这个药，脉暴微者死，微续者生，多么严重呀。

外边没有津液，不能发汗，一发汗，再次亡阳，虚极，一定转入阴寒重证，那就是底下的这种情况。这个历来注家做方才那个解释，他们认为白通汤不是发汗药，他们认为葱白呀，也是辛温嘛，可是他真发汗。如果脉微，如果不发汗，那么即便他有下利，那也只能治里，不能够再攻表，所以与白通汤他是误治呀，不但利不止，而且厥逆无脉，干呕而烦，厥逆无脉是虚脱的样子，以前他并没厥逆无脉，这是吃这个药加重了，哪是个割据不受呀。以后的白通加猪胆汁也有问题呀，那么既然是这样了，还可用白通加猪胆汁汤吗？

我认为这也错了，这个应该是通脉四逆加猪胆汁，这后头有，这个厥逆无脉，哪有还用白通汤呀，白通汤还发汗呀，再发汗他非死不可，那么加猪胆汗，也应加在通脉四逆汤里头，不能加在白通汤里头，这个白通加猪胆汁汤呀，这是个传抄错误，把白通汤加猪胆汁与通脉四逆加猪胆汁给搞错了。那你看看后面就知道了，为什么通脉四逆汤可以复脉。可是服完通脉四逆汤而脉暴出，脉暴出者死，这就像这个油灯，油没有了，这个灯就那一亮就灭了，所灯欲灭而焰反彰呀，这是常识，拿到这来做比喻，暴出者就是虚极暴脱的样子，所以脉一出马上就没有了，这非死不可，微续者生，一点一点脉在往回恢复，这是生气欲复之象，这个必活。

所以这个白通加猪胆汁，应该是通脉四逆加猪胆汁，你看看方剂后面的作用就看出来了，那么如果虚寒到了极点，想要去这种沉寒，扶阳，非用附子干姜，那么这个白通汤你看看这个干姜附子，用量比较轻，比四逆汤还轻，与通脉四逆更比不了，那么已经厥逆无脉而用这个分量就是不行，你再加上发汗那更不行了，所以这个我认为是一个很争论的一段。

有时妇人产后昏迷，常用童子尿给她灌，就是解决问题，我也亲眼看到过，那么这个需要研究的，是不是这个药有这个作用，象我说的是不是里头有少量的激素，这也不一定。即使加这些药，加胆汁和人尿，也要加到通脉四逆，也不能加到白通汤里头，这个要确定。因为他不对头，他这里的脉微不是随便搁的，头一个，少阴病，下利，当然脉不是微，这一段特提出个脉微，这不是随便说的，这个注家也把这个脉微给抹了，就认为前后是一个病，不是一个病，所以这一段呀很成问题。

万密斋　此寒直中少阴本脏，为真阴证也。肾主水为胃之关，开窍于二阴，寒气中之，不能开藏出纳，故少阴证多吐利也。

柯韵伯　下利脉微，是下焦虚寒，不能制水故也，与白通汤以通其阳，补虚却寒而制水。服之利仍不止，更厥逆，反无脉，是阴盛格阳也。如干呕而烦，是阳欲通而不得通也。法当取猪胆汁之苦寒为反佐，加入白通汤中，从阴引阳，则阴盛格阳者，当成水火既济矣。论中不及人尿，而方后又云无猪胆汁亦可服者，以人尿咸寒，直达下焦，亦能止烦除呕矣。脉暴出者，孤阳独行也，故死，微续者，少阳初生也，故生。

徐灵胎　无脉厥逆，呕而且烦，则上下俱不通，阴阳相格，故加猪胆、人尿，引阳药达于至阴而通之。《内经》云：反佐以取之。是也。服汤脉暴出者，乃药力所迫，药力尽则气乃绝。微续乃正气自复，故可生也。

成无己　《内经》曰：若调寒热之逆，令热必行。则热物冷服，下谥之后，冷体既消，热性便发，由是病气随愈，呕哕皆除，情且不违，而致大益，此和人尿、猪胆汁咸苦物于白通汤热剂中，要其气相从，则可以去格拒之寒也。

张隐庵　始焉下利，继则利不止，始焉脉微，继则厥逆无脉，更兼干呕、心烦者，乃阴阳水火并竭，不相交济。故以白通加猪胆汁汤。夫猪乃水畜，胆具精汁，可以滋少阴而济其烦呕。人尿乃入胃之饮，水精四布，五精并行，可以资中土而和其厥逆，中土相济烦呕自除。

《济阳纲目》白通加人尿、猪胆汁汤，治久坐湿地伤肾，肾伤则短气，腰痛，厥逆下冷，阴脉微者，宜此方主之。

【罗注】人尿，以健康童子尿为佳。

【联系条文】太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦燥者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服，服之则厥，筋惕肉瞤，此为逆也，真武汤救之。

【联系条文】伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，茯芩桂枝白术甘草汤主之。脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，真武汤主之。

【病因与病机】肾阳虚寒，不能温阳化水。少阴病肾寒肝郁，脾阳下陷之证。

【辩证要点】四肢沉重疼痛、小便不利，腹痛、下利。

注家　此方为少阴肾阳虚水泛证。肾阳虚衰，水气不化，水寒之气泛溢为患，外攻于表，则四肢沉重疼痛；内渍于肠，则腹痛下利。治以温阳散水气。

注家按　真武汤之用在温肾以行少阴之水，与小青龙汤为一表一里、一上一下之对子。

秦皇士　此少阴经寒湿传变太阴腹痛，用真武汤补土中之火，以制水气下利。

罗东逸　夫人一身，制水者脾，主水者肾也。肾为胃关，聚水而从其类，倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水即欲行以无主制，故泛溢妄行而有是证也。用附子之辛温壮肾之元阳，则水有所主矣。白术之温燥，创建中土，则水有所制矣。生姜之辛散，佐附子以补阳，于补水中寓散水之意。茯苓之渗淡，佐白术以建土，于制水中寓利水之道焉。而尤重在芍药之苦降，其旨甚微。盖人身阳根于阴，若徒以辛热补阳，不少佐以苦降之品，恐真阳飞越矣。芍药为春花之殿，交夏而枯，用之以极亟收散漫之阳气而归根。下利减芍药者，以其苦降涌泻也。加干姜者，以其温中胜寒也。水寒伤肺则咳，加细辛、干姜者，胜水寒也。加五味子者，收肺气也。小便利者，去茯苓，恐其过利伤肾也。呕者，去附子倍生姜，以其病非下焦，水停于胃，所以不须温肾以行水，只当温胃以散水，且生姜功能止呕也。

方中行　腹痛、小便不利，阴寒内甚，湿甚而水不行也。四肢沉重疼痛，寒湿内渗，又复外薄也。自下利者，湿既甚而水不行，则与谷不分清，故口“此为有水气”也。或为诸证，大约水性泛滥，无所不之之故也。真武者，北方阴精之宿，职专司水之神，以之名汤义取之水。然阴寒甚而水泛滥，由阳困弱而土不能制伏也。是故术与伏苓燥土胜湿，芍药、附子利气助阳，生姜健脾以燠土，则水有制而阴寒退。药与病宜，理至必愈。水寒相搏则咳，细辛、干姜之辛散水寒也，既散矣，肺主咳而欲收，五味子者酸以收之也。茯苓淡渗而利窍，芍药收阴而停滞，非下利者所宜，故去之，干姜散寒而燠土，土燠则水有制，故加之。呕，气逆也，去附子以其固气也，加生姜以其散气也。

柯韵伯　为有水气，是立真武汤本意。小便不利是病根，腹痛下利、四肢沉重疼痛皆水气为患，因小便不利所致。然小便不利，实由坎中无阳，坎中火用不宣，故肾家水体失职，是下焦虚寒不能制水故也。法当壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水道，因立此汤。末句语意，直接有水气来。后三项是真武汤加减证，不是主证。若虽有水气而不属少阴，不得以真武主之也。

万密斋　太阳表证有水气者小青龙汤，少阴里证有水气者真武汤，六经中惟肾、膀胱主水，故二经有水气之证也。

张石顽　此方本治少阴病水饮内结，所以首推术、附，兼茯苓、生姜，运脾渗湿为要务，此人所易明也。至用芍药之微旨，非圣人不能。盖此证虽曰少阴本病，而实缘水饮内结，所以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也。若极虚极寒，则小便必清自无禁矣，安有反不利之理哉。则知其人不但真阳不足，真阴亦已素亏，若不用芍药固护其阴，岂能胜附子之雄烈乎！即如附子汤、桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤，皆芍药与附子并用，其温经护荣之法，与保阴回阳不殊，后世用药，能获仲景心法者几人哉！

程郊倩　真武汤之治咳，以停饮与里寒合也，小青龙之治咳，以停饮与表寒合也。

《活人书》类篡　凡发汗过多，筋惕肉瞤，振摇动人，或虚羸之人微汗出，便有此证，俱宜服真武汤以救之。

王氏《易简方》此药不惟阴证伤寒可服，若虚劳人憎寒壮热，咳嗽下利，皆宜服之。因宜名固阳汤。增损如前法。

钱天来　少阴病者，即前脉微细，但欲寐，及恶寒脉沉足冷等证也。二三日不已，言少阴本经自感之邪，非三阳传邪也。若自阳经传来，《内经热论》云，五日少阴受之，则二三日犹在阳明少阳，岂得即称少阴病，而又云不已哉，至四五日，渐久而寒邪愈深，故里寒而腹痛也。小便不利者，阴寒盛极，下焦无火，气化不行也。四肢为诸阳之本，阳气旺，则清阳实四肢，阳太盛，则四肢实而能登高而歌，及弃衣而走也。此以阳衰阴盛，故四肢沉重疼痛也。寒邪已当自利，若里热而小便不利，则水为热邪所耗矣。以寒邪在里而小便不利，是气化不行，寒水停蓄，水谷不分而下利，故为有水气，非水停心下，及肿胀之水也。然病无定情，证有不齐，非必以腹痛小便不利，四肢沉重为定证也。若其人或因少阴脉贯肾络于肺，阴邪在下，虚火上迫，肺气上逆而咳者，或下焦火不能制水，小便利而色白者，或寒邪在里，胃阳败损，肾不能司二阴之窍而下利者，或阴邪上逆，犯胃而呕者皆是也。夫阴邪纵肆，真阳不守，急宜恢复真阳，消除阴翳，故宜以真武汤主之。

胡希恕　这个“或下利”不对，因为前面有个“自下利”，还“或下利”，这语意重复，不对头，应该“或不下利”，这样语意者相符。这段是说内有停水，小便不利。小便不利在太阳也好，少阴也好，表不解，二三日不已者，二三天以前是要麻黄附子甘草汤发汗的，以“二三日无里证，故微发汗也”，他搁个不已，就是虽然服了麻黄附子甘草汤，而病不已，为什么不已呢，根本是由于小便不利，里有停水，你不先去水呀，则表不解。

这个书前后有些病理的关系先后是一致的，没有说这会儿这么讲，那会儿那样讲，咱们讲太阳病里头，与“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，头汗，心下满，微痛，小便不利者”是一样，那个就因为小便不利，表不解，就象无汗的表证似的，而心下满微痛呢，是水不往下行，往上撞，就象里有所实似的，所以你发汗、下之，都不能解，你非利小便不可，他用桂枝汤去芍药加茯苓白术就好了。

这段也是这样，二三日所以不已，就由于小便不利，里头有水气。这个少阴病要是小便不利，里头有水气呀，一到四五天传里，非下利不可，所以到四五天，传里了，“腹痛，四肢沉重疼痛，自下利”。由于小便不利，到四五日，四肢沉重疼痛，表还不解，里头有湿，四肢沉重，不光痛，这个郁于表的这个水分都存在，里头也有水呀，而且不能收摄，他自下利呀，转到太阴病，这就变成少阴太阴的并病。

主要由于里头停水，说明了二三日所以不已，四五天所以四肢疼痛、自下利，一个原因就是因为小便不利，里头有停水，所以肯定下一个结论，“此为有水气”。

其人或咳，这种水气，表也没解，湿邪郁肺，也“或咳”，或者也许有小便利，前面不是有小便不利吗？或者也小便利，或者不下利。他小便利就不下利，小便不利则水走肠间，这个应该是不下利，不是要或下利，那么或者至里水上犯而呕，无论或然以下的证侯有无，只要有以上“小便不利，四肢沉重疼痛，腹痛自下利，”只要有这个，就可以用真武汤。

这个真武汤也是个附子剂，用于陷于阴证，这是少阴病呀，太阳病只是用一般的利尿就行了，这个利尿之中加附子的，所以也用茯苓白术，加生姜他是止呕了，加芍药治腹痛，那么这个水气只是在胃，冲逆于上，或者呕，或者下利，腹痛，他都治，但是陷于阴证，不加附子是不行的，这个方子非常有用。

底下这个“若咳者，加五味半升，细辛、干姜各一两。”这些都要不得呀，他是根据小青龙汤那套，加五味、细辛、干姜，其实这不对，“若小便利者，去茯苓。”“若下利者，去芍药”也不对，芍药这个药呀，虽然它不是个酸收敛药，你们看大泻下药，都不用芍药，如承气汤里头没芍药，他起收敛作用，可是下利药里头，他用芍药，他治腹痛，如建中汤里面用芍药。这个阴证哪有去附子的，这都乱说，所以这个去加方法要不得。

郝万山　少阴寒化证的第四个证候，就是阳虚水泛证。阳虚水泛证是真武汤的适应证。82 条说“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之（316）”。

把这两条结合起来看，阳虚水泛证的成因可以有两个：一是太阳病治不得法，使肾阳损伤，阳虚不能制水，这是它的成因之一。成因之二来自于少阴，使素体少阴阳虚阴盛，外邪从阴化寒，肾阳更加虚衰，结果导致不能制水。因此，不管这个病是来自太阳的治不得法，还是来自少阴受邪，殊途同归，最终造成的基本的病理变化，是阳虚水泛。

水邪是变动不居的，所以古人比喻也很形象，你把一碗水泼在地下，哪点低它就往哪边流，所以，水邪是变动不居的，它并不固定在一个位置，所以它常常随着三焦气机的升降出入而随处为患，因此真武汤适应证中，它所出现的临床表现就比较多，我们把这些临床表现综合起来看，这两条原文所描述的真武汤适应证，把它综合起来看，一个是四肢沉重疼痛，可以理解为水肿。这是水邪浸渍四肢的表现，当然四肢沉重疼痛了，它有水邪流溢嘛。第二个症状，心下悸，这是水气凌心的表现。第三个症状，咳，这是水邪犯肺的特征。第四组，或吐，或利，这是水邪浸渍胃肠。第五组症状，是太阳病篇提到的“头眩，身瞤动，振振欲擗地”，我这用“眩动”这两个字来代表。这是水邪上冒清阳，水邪浸渍经脉所造成的临床表现。头眩，头晕目眩，那就是水邪上冒清阳。“身瞤动，振振欲擗地”不能够有准确的、有力的、稳定的运动，走起路来颤颤巍巍，拿起筷子哆哆嗦嗦，象美尼尔氏综合证，象小脑共济失调，他的这些表现，都可以看成是，“身瞤动，振振欲擗地”。第六个症状：小便不利或小便利。小便不利是阳虚气化失司，小便利就是我们刚才所说的小便清长，特别是夜尿频繁，这是阳虚不能摄阴。

真武汤的主要适应证，归纳为肿、悸、咳、吐、利、眩、动，尿不利。

它涉及到了多个系统的病变，四肢沉重疼痛，我们在这把它叫做水肿。我们临床所见到的心源性水肿，肾源性水肿、肝病的消损等等，还有不明原因的水肿。如果你对一个水肿的病人，辩证属于肾阳虚、水邪泛滥的，那你就可以用真武汤来治疗，真武汤治疗水肿。心下悸，这是以心脏的症状为主的证候，那各类心脏病、有心慌心跳。特别是各类心脏病有心功能不全的，当然我们习惯用非常简单的方法，用西药、洋地黄这类的药物来治疗，这是可以的。但有很轻的病人，那适当的用一点真武汤，也是很好的。

治疗呼吸系统病，咳嗽，痰多。治疗呼吸系统病，同样可以用真武汤，适当的加减，治疗消化系统病，你看用真武汤来治疗各类慢性胃肠炎，辩证属于阳虚而水邪浸渍胃肠的。此外，我以前曾经举到过，治疗美尼尔氏综合证，你辩证属于阳虚水泛的。小便不利或者夜尿频，夜尿频难道也能用真武汤吗？这要看具体情况，如果真是肾阳虚，其实也可以用真武汤来治疗，但是不要晚上吃药，不过对于夜尿频繁，阳不摄阴的这种证候，我还是主张用《金匮》肾气丸来治疗，只是早晨吃药、中午吃药，晚上不要吃药。

可见真武汤在临床上，我们抓一个主证，再配合上抓病机，就可以用于治疗多个系统的病证，还可以治疗妇科的阳虚水泛、寒湿下注的白带量多，妇科病也可以用。这叫什么思路？这叫抓主证，兼辩病机，活用经方。少阴寒化证的第四个证候，阳虚水泛证。

刘渡舟　太阳篇的第 82 条也是真武汤证，是发太阳之汗伤了少阴之阳所致。太阳和少阴为表里，如果足少阴肾的阳虚寒盛，一般会是四逆汤证，或者是附子汤证，或者是白通汤证，就看它的寒邪程度的大小。如果不但有寒，而且还有停水，突出的症状还有小便不利和四肢沉重，就是有水邪的特点，这时候应该祛寒、扶阳、利水，应该用真武汤治疗。

“少阴病，两三日不已，至四五日”，出现了腹痛、自下利，是阳虚寒证。“小便不利，四肢沉重疼痛”，小便不利是少阴阳虚不能气化津液。水的代谢不利变成一个致病的因素，就出现了四肢沉重疼痛。讲附子汤的时候，说附子汤能治少阴病的骨节疼痛，浑身疼痛，但是没有沉重的症状，可见少阴阳虚有寒，也可以出现营卫凝涩不通的疼痛。真武汤证不但四肢疼痛，还以沉重为主，沉重在前边，和附子汤的骨节疼痛是有区别的。

为什么沉重？水气泛滥，四肢疼痛，肩背酸凝疼痛，这些都是可以出现的。主水者，肾也。肾气、肾阳不能主水，水邪浩浩荡荡，随着三焦泛滥成灾，就变成了水病，所以就有水寒在上焦的渴，或者在中焦的呕，或者在下焦的下利，也可能出现周身性的水肿。“真武汤主之”，只有真武汤能复少阴的肾阳，能够利小便，能够祛寒与利水。

真武汤原来叫玄武汤，因为避“玄”字之讳就改作“真”字。方中附子补肾阳，配生姜散阴寒。茯苓和芍药都有利小便的作用。白术健脾以治水。茯苓、白术、附子、生姜，这四味药都是燥烈之药，加上芍药不但助疏泄以利水，还有养阴的作用，使燥烈之药不至于伤阴，成为一个有制之师，既治疗水邪，而又防伤人阴气。

《金鉴》方解：小青龙汤，治表不解，有水气，中外皆寒实之病也；真武汤，治表已解，有水气，中外皆寒虚之病也。真武者，北方司水之神也，以之名汤者，赖以镇水之义也。夫人一身制水者，脾也；主水者，肾也；肾为胃关，聚水而从其类者，倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主，故水无主制，泛溢妄行而有是证也。用附子之辛热，壮肾之元阳，而水有所主矣；白术之苦燥，创建中土，而水有所制矣。生姜之辛散，佐附子以补阳，温中有散水之意，茯苓之淡渗，佐白术以健土，制水之中有利水之道焉。而尤妙在芍药之酸敛，加于制水、主水药中，一以泻水，使子盗母虚，得免妄行之患；一以敛阳，使归根于阴，更无飞越之虞。孰谓寒阴之品，无益于阳乎？而昧者不知承制之理，论中误服青龙发汗亡阳，用此汤者，亦此义也。

然下利减芍药者，以其阳不外散也；加干姜者，以其温中胜寒也。水寒伤肺则咳，加细辛、干姜者，散水寒也。加五味子者，收肺气也。小便利者，去茯苓；去其虽寒而水不能停也。呕者，去附子倍生姜，以其病非下焦，水停于胃也。所以不须温肾以行水，只当温胃以散水。佐生姜者，功能止呕也。

程知　白通、通脉、真武皆为少阴下利而设。白通四证，附子皆生用，惟真武一证熟用者，盖附子生用则温经散寒，炮熟则温中去饮。白通诸汤以通阳为重，真武汤以益阳为先，故用药有轻重之殊。干姜能佐生附以温经，生姜能资熟附以散饮也。

张石顽　按真武汤方本治少阴病，水饮内结，所以首推术、附兼茯苓、生姜之运脾渗水为务，此人所易明也。至用芍药之微旨，非仲景不能，盖此证虽曰少阴本病，而实缘水饮内蓄，所以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也。若极虚极寒，则小便必清白无禁矣，安有反不利之理哉！此证不但真阳不足，真阴亦必素亏，或阴中伏有阳邪所致，若不用芍药固护其阴，岂能胜附子之雄烈乎？

钱天来　此加减法，为后世俗医所增，察其文理纰缪，恶其紫之乱朱，故重附于此，并逐一指摘其误，使学人有所别识云。后加减法若咳者，加五味子半升，细辛干姜各一两，此三味，小青龙汤证中，因心下有水气，干呕而咳，或利或喘，皆水寒伤肺，肺寒气逆所致，故用芍药细辛干姜五味等药，以收肺气之逆，此条亦有水气，或咳或利或呕，当与小青龙证同治，故从彼方移入此方，深得仲景之意，可称恰当，（升法见小柴胡汤注中）。

若小便利者，去茯苓，小便利则气化尚行，或水气去，未可知也。然茯苓虽淡渗，亦有补虚益气之功，故为君子之药，虽温补下焦之八味丸，亦仍用之，此方既与附子白术芍药同用，留之何害，而必去之耶。

若下利者，去芍药加干姜二两。下利加干姜，极为允当，但去芍药之说，其义未妥，张元素曰：白芍入脾经，补中焦，乃下利必用之药，盖泻利皆太阴病，故不可缺，得甘草为佐，治腹中痛，热加黄芩寒加桂，此仲景神方也。李时珍云，白芍益脾，能于土中泻木，何反去芍药耶？

若呕者，去附子，加生姜足成半斤。呕加生姜，固为稳当，而去附子之说，是属何意，少阴寒邪下攻则下利，上逆则呕吐，其用附子处，如饮食入口即吐而用四逆汤，非吐而用附子耶，如下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，或腹痛，或干呕而用通脉四逆汤者，非呕而用附子耶，如利不止，厥逆无脉，干呕而烦，用白通加猪胆汁汤者，非呕而用附子耶，如此之类，不可枚举，岂加减家犹未之见，而独于真武汤去之耶，想但见千金方呕家多服生姜之语，而忘其为少阴证之腹痛小便不利，四肢沉重疼痛，下利等证耶，其加减如此，谓非出自后世俗医之手而何？

《注解伤寒论》脾恶湿，甘先入脾，茯苓、白术之甘，以益脾逐水。寒淫所胜，平以辛热，湿淫所胜，佐以酸平，附子、芍药、生姜之酸辛，以温经散湿。

《寒温条辨》白术，茯苓补上利水之物也，可以伐肾而疗心悸；附子、生姜回阳益卫之物也，可以壮火而制虚邪；白芍酸以收阴，用白芍者，以小便不利，则知其人不但真阳不足，真阴亦已亏矣，若不用白芍，以固护其阴，岂能用附子之雄悍乎！

【真武汤治暑月身冷自汗医案】《医学入门》

滑伯仁治一妇，暑月身冷自汗，口干烦躁，欲卧泥水中，脉浮而数，按之豁然虚散。公曰：脉至而从，按之不鼓，为阴盛格阳，得之饮食生冷、坐卧风露。力与真武汤冷饮，三服而愈。

【真武汤水肿医案】

王某，女，54 岁，忻县蔚野人，1980 年 3 月 28 日因脘痛剧烈而住院。经检查：体温 36.2℃，脉搏 72 次/分，血压 110/70mmHg，白细胞 7600/mm3，肝脾不大，诊断为胃痉挛。用解痉、抗感染药物治疗三天，其效不显，要求会诊。患者面色暗黄，全身水肿，下肢尤甚，口唇略青，舌质淡红，舌苔白腻。询知素有咳嗽气短病史，冬重夏轻年前十月感冒，咳嗽气短甚急，至今仍倚息不得平卧，痰涎稀薄呈沫。最苦者，新增气上撞心，疼痛欲死，一日数发，发时四末厥冷，冷汗淋漓，浑身战栗不已。五日中饮食不进，亦未大便，且眩晕，呕吐，小便不利。诊其腹，当脐动悸，胃脘拒压。切其脉，沉缓无力。

综观脉症，当属痰饮为患。盖肾为水脏，职司开合肾阳衰微，寒邪内盛，不能温化水液，致水饮上逆，故而气上撞心，呕吐眩晕，咳逆倚息不得平卧。水饮外溢肌肤，是以周身水肿，小便不利。且肾虚则冲脉不固，冲脉之为病，逆气里急也。治当温阳化气，利水降冲，拟真武汤加味治之：附子 10g，茯苓 30g，白术 15g，白芍 10g，龙、牡各 30g，半夏 15g，芡实 15g，生姜 2 片，一剂。次日，腹痛止，冲逆不再，咳嗽气短大减，可平卧，食欲醒，精神明显好转，效不更方，原方再进二剂。

【解说】冲脉，奇经八脉之一，为肾脏之辅弼，以气化相通。其为病，逆气里急。肾虚则冲气不敛，夹饮上逆，故有奔豚见症。温肾阳以化水饮，降冲逆以缓里急，实为治疗要旨。依法试之，果然应手。

【真武汤治头晕医案】网文

患女，75 岁，头晕一月余，纳差，心下痞满，手脚凉，大便急迫，一天一次，时有遗尿，面色暗，舌质淡红，苔白腻，脉沉涩。下焦阳虚，故二便不固，水湿不化则舌苔白腻，上泛故而出现头晕。此阳虚水泛之证，予方真武汤：黑附片 12g，生白芍 15g，茯苓 20g，生白术 15g。上方服用半月，诸症消失！

【真武汤患治糖尿病腰酸痛大便溏浠】

徐某某，男，50 岁。2010-6-15 初诊。患者形体消瘦，大腹便便，患糖尿病 5 年有余，血糖一直波动在 11-12mmol/L 之间，一直服用二甲双胍、美比达。刻下：面色晄白，精神不振，头晕目眩，乏力，腰酸痛，大便溏浠，舌淡，苔白边有齿痕，脉沉弱。辨证：少阴肾阳虚衰，以温补肾阳，予真武汤。附子 30g，干姜 20g，茯苓 30g，白术 30g，生姜 15g，白芍 30g，10 副，同时停用西药。

2010-6-25 二诊：空腹血糖 8.0mmol/L，诸证好转，效不更方，继续用原方调理两个月，血糖一直控制在 5.0-6.0mmol/L 之间，面色红润，无头晕，乏力，无腰酸，大便一日一次。现以金匮肾气丸巩固治疗。近日电话随访，精神好，体重上升两公斤，但腹部瘦小如常。

【用真武汤合人参汤治疗胃下垂症】矢数道明

患者 51 岁、女，初诊于 1975 年 7 月。病历：生来体质虚弱，胃下垂严重并下到骨盆中。消瘦，脸色苍白，贫血，寒证严重。患者希望能胖起来但怎么也胖不起来。脉和腹部软弱。血压 110/70，常有站起来时头发昏，心下痞，恶心，食欲不振、大便软，1 日 2 次，肩、颈部酸痛，头重，头顶部常有暂时失去知觉，眩晕。疲倦时有盗汗，全身倦怠感严重，不能随意地从事家务事。

心下部叩诊时听到明显的振水音，肠鸣。患者属阴虚证，脾胃甚虚。治疗：服真武汤合人参汤。附子从 0.5 开始增至 1.0。服两周后身体舒服，温暖起来，头重消失，食欲增加，脸色好转。全身倦怠感好转。继续服药后原来的晕车、恶心也消失，变得不晕车，体力增加。

认真连服 1 年后胃肠机能增进，以前吃油腻的东西会腹泻，现在却吃油炸的东西，并喜欢吃油腻的东西。原来易患感冒，但现在不易患感冒，寒证被治愈，同健康人一样身体温暖起来，冬天也能穿短袖衣服。血压升为 130/80，这一年体重增加 4 公斤，长期以来想胖起来的愿望实现了，患者很高兴。以前患者腹部像船底那样凹陷下去，现在却胖乎乎地长起肉来，皮肤出现光泽，体力增加。变得年轻，熟人都觉得奇怪。（《汉方的临床》）

【用大剂真武汤治漏下医案】易庆棠

内兄梁瑞阶，世医儿科巨擎也，妻马氏患漏下，日投芎归，俱未获效。痰喘咳逆，手足面目微肿，畏寒作呕，无胃，四肢沉重，不能自支，脉细滑。予曰：“此阳虚水寒用事，阳虚阴必走，故漏下”。用大剂真武汤，照古法加羌辛味，以温寒镇水止咳，再加吴萸以治呕，石脂祈艾以固血，一日二服，再用白术二两生姜一两浓煎代茶，十余日全愈。

或曰：“病在漏下，有形之血当用有形之药以补之，地黄芎归胶芍在所必需，何以先生舍而不用？”予曰：“人身一小天地，天统地，阳包阴，此症气不统血，即阳不包阴之义也，且又见恶寒咳喘呕肿，诣阴症，再用滋阴之药，阴云四布，水势滔天而死。惟温其阳气塞其漏，俾阳气充足，得以磨化水谷，中焦取汁奉心化赤成血，此即补火致水之义，道理最精，今人不讲久矣。”

【病因与病机】肾阳恢复以后驱除体内的寒浊邪气外出。

【辩证依据】脉由紧转微，手足由冷转温、自下利。

钱天来　脉紧见于太阳，则发热恶寒而为寒邪在表；见于少阴，则无热恶寒而为寒邪在里。至七八日，则阴阳相持已久，而始下利，则阳气耐久，足以自守矣。虽至下利，而以绞索之紧，忽变而为轻细软弱之微脉，微则恐又为上文不可发汗之亡阳脉矣。为之奈何，不知少阴病，其脉自微，方可谓之无阳，若以寒邪极盛之紧脉忽见暴微，则紧峭化而为宽缓矣。乃寒邪弛解之兆也。

曰手足反温，则知脉紧下利之时，手足已寒，若寒邪不解，则手足不当温，脉紧不当去，因脉本不微，而忽见暴微，故手足得温，脉紧得去，是以谓之反也。反温反去，寒气已弛，故为欲解也。虽其人心烦，然烦属阳而为暖气已回，故阴寒之利必自愈也。

金鉴　此承上条互发其义，以别阴阳寒热也。少阴病，脉沉微细，寒邪脉也；脉沉数细，热邪脉也。若脉紧汗出，是少阴寒虚证也；今脉紧无汗，乃少阴寒实证也。因循至七、八日之久，而自下利，若寒实解，则脉必紧去而暴微，其证必手足由冷而反温，是知邪随利去，为欲解也。故此时虽烦下利，乃阴退阳回，故知其必自愈也。

方有执　紧，寒邪也。自下利脉暴微者，阴寒内泻也。故谓手足为反温，言阳回也。阳回则阴退，故谓紧反去，为欲解也。夫寒邪在阴而脉紧，得自利脉暴微，手足温，紧去为欲解者，犹之邪在阳脉数而热，得汗出脉和身凉数去，为欲愈之意，同阴阳胜复之机也。

程应旄　脉于利后顿变紧而为微，手足于利后变不温而为温，则微非诸微亡阳之微，乃紧去人安之微。盖以从前之寒，已从下利而去，故阳气得回而欲解也，虽烦下利必自愈。

郝万山　真阳衰微的少阴病应当是脉微细，但欲寐。现在脉紧，和我们前面所学的脉阴阳俱紧的那个少阴病不是一样的吗？所以这是寒盛伤阳，以邪气盛为主。以邪气盛为主的这种少阴病，它就可能自愈。真阳衰微的少阴病是不能够自愈的。所以“至七八日，自下利”，这个“自下利”是怎么回事呢？这不是真阳虚衰，火不暖土，而是肾阳恢复以后驱除体内的寒浊邪气外出的表现。

“脉暴微”，脉由紧转微。“微”是和“紧”相对的。突然转得不紧了，这提示了寒邪退，所以下利是寒邪排出体外的表现。脉由紧突然转得不紧了，转得弱了，这正是“小则平”。《黄帝内经》说“大则病进，小则平”，脉大病就有发展，脉由大而变小，这是邪气退的表现。“手足反温”，那是寒邪退，阳气得以伸张，所以手足就转暖了。“脉紧反去”这不正是提示了邪气退吗？“为欲解也，虽烦”，正邪相争有一点烦，但是这个“下利必自愈”，你把寒湿邪气驱除出体外了，这个下利自个儿就好了，阳气也得以伸张就完全恢复了。这是少阴寒化的一种自愈证。

这个证候它不是以正虚为主，而是以邪盛为主。我们在太阴病篇中学过一条：说“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”。那是寒湿腐浊气阻滞于太阴，当太阴阳气恢复以后，驱逐邪气外出，表现了下利自愈，通过大便排出体外，然后这种下利必自止。

而现在这条，也是寒浊在少阴，在体内，那么这种病通过什么途径把邪气排出体外，也通过下利的方式。所以太阳病自愈是自汗、自衄、战汗，使邪从外解。三阴病属于里证，它要自愈的话，它不能通过汗解，它只有通过自利的方式。

刘渡舟　少阴病寒去阳回自愈的脉证。“无热恶寒者，发于阴也”。恶寒、手足冷、脉紧，属于少阴寒实证。如果在七八天里寒邪减弱了，正气有胜邪的功能了，就会出现自发下利，脉由紧变微，意味着寒邪不盛，手足由厥冷变成温的，此时的脉紧反去，是病要解除了。因此，这时的下利虽然伴见心烦，却是阳气可以与寒邪作争，寒邪顺着大便下利而去。这是一个少阴病自愈的过程。若寒邪占上风时，恶寒、手足厥冷、脉紧，又出现脉微，手足反温，下利，这是病要好了。由此可见，正气与邪气消长的关系。

注家　下利清谷，四肢逆冷，这个和四逆汤证相同。但身热不恶寒，面色赤，里寒太重，阳气格拒于外，身反来恶寒，面色赤等真寒假热。本证虚阳浮越之证，面色赤红而娇嫩，游浮不定。面色赤者，加葱九茎。腹中痛者，去葱，加芍药二两。呕者，加姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗加人参二两，病皆与方相应者，乃服之。

钱天来　清谷，清水完谷也。里寒外热，阴盛格阳于外也。寒甚于里，故下利清谷，四肢厥逆而脉见微细欲绝也。寒甚则当恶寒，而反不恶寒，寒甚则面不当赤而反赤色，虚阳上浮而戴阳也。寒邪在里，或作腹痛，阴气上逆，或作干呕，少阴之脉循喉咙，若阴盛迫阳于上，或作咽痛，寒凝水涸而利反止，阴盛阳衰之极，营血不流，阳气不行而至于脉不出者，当以通脉四逆汤主之。

前阳明中寒，表热里寒，下利清谷者，尚以四逆汤主之。况少阴乎，服汤后，阳回气动，其脉即出而仍还于有者，乃阳气未竭，一时为盛寒所抑，郁伏不出耳，故即出为愈也。然即出之脉，与下文暴出者异，所谓即出者，言即渐而出，至于复有，自有而常有，所以为愈，不若暴出之自无而忽有，既有而仍无，如灯光之回焰，乃阳气已竭，得汤之温暖，而作返照之光，则阳气欲绝而死矣。

胡希恕　少阴病下利清谷，这个少阴病传里转属太阴了，里虚寒之极了，食谷不化，下利清谷。里寒外热是指的下面的证侯说的，下利清谷，手足厥逆，这是里寒，身反不恶寒，其人面赤色，这是外热。

少阴病，里头虚寒之极，所以下利清谷，而手足厥逆；这病真正到这个危重的时候，浮阳现于外，里面是一片沉寒。人应该恶寒，而反不恶寒，面色而反赤，这个面色赤不是前面的表不解、不得小汗出的那个浮阳在面，这是真正的虚候，里头极寒，把人身上的一点热量都弄到外面去了，有虚脱之象。

也有些特征出现，下利，或者是寒刺激肠子，肚子也痛，或者里头的水，上逆故干呕；有时下利伤阴太重，咽干，也可以咽痛，或利止脉不出者。利止脉不出，就是下无可下了，没有脉，脉不出，这就是一个虚脱之象，只能用通脉四逆汤。所以叫通脉四逆，脉没有了，能使它复通，所以前面那个应该用通脉四逆。

通脉四逆，就是四逆汤，也是甘草附子干姜，但是附子干姜都加大用量了，附子也是用一个“大”，附子有大小之分，那可相差很多很多，我问了他们药房，附子大的有一两的，甚至一两多的，一般的小附子轻得多，干姜搁三两，你们看白通汤，干姜才一两多，差太多了，而且是分温再服，分二剂，那么干姜这个药三两就是 9 钱，一剂是 4.5 钱，这很重了，要是强人还要加干姜（底下注了），用四两，一剂药里头就是６钱了，现在就是 18 克了，所以通脉四逆汤就是在四逆汤的基础上而增量附子干姜，温中祛寒，而且附子这个药呀，附子、干姜都有这个作用，都起这个亢奋作用，这个机能沉衰，就象现在的虚脱，以致于心力衰竭，都能振起这个机能的。

这个书它这里面没搁人参，人参这个药也是个亢奋药，也是个补药，可是它不宜寒，真正到这个沉寒痼冷，到了阴虚之候，人参用不得，咱们现在还有个最迷信的独参汤，遇到这个时候这个独参汤就来了，用一个死一个，这我见得多了。

这里也有些或然的证侯，一点也没道理，这个时候你还加葱９茎，要是脉微欲绝，或者脉不出，你再发汗那还不是速其死吗，这个好好看一看就知道了。

郝万山　“少阴病，下利清谷，里寒外热”，里寒外热是这条的证机所在，里有真寒外有假热也就是阴盛格阳。里有真寒的表现是什么？下利清谷是一个，手足厥逆是一个，脉微欲绝是一个，这是阳衰阴盛证的临床表现。“身热反不恶寒”，这里没有热啊，因为前面有一个里寒外热，把这个外热和身反不恶寒结合起来，这就是“身热反不恶寒”，这是阴寒盛于内，把虚阳格于体表的表现，“其人面色赤”，这是阴盛格阳证中经常出现的伴有戴阳，所以格阳可以伴有戴阳。

“或腹痛，或干呕，或咽痛”，腹部和咽部都是足少阴肾经所通过的部位，足少阴肾经从足走喉，循喉咙挟舌本，这是由于肾阳虚衰，阴寒凝滞于经脉，于是出现腹痛，出现了咽痛。肾阳虚衰，寒邪上逆犯胃，所以出现干呕。

“或利止、脉不出者”，这样一个下利清谷的证候，下利停止了，如果脉微欲绝恢复了正常的脉象，那我们知道这是阳气恢复，下利自止。现在下利停止了，脉都摸不到了，这是怎么回事？这是下利伤阴，利无可利，真阴的耗竭。肠道了没有内容物了，死人是不拉肚子的，所以“或利止、脉不出者”不是病好了，而是利无可利，下利没有东西可拉了，当然他不拉了。

通脉四逆汤是迫阴回阳，通达内外的一张方子。甘草二两（炙），附子大者一枚（生用，去皮，破八片），四逆汤没有说附子大者一枚，干姜三两（强人可四两），四逆汤干姜一两半，因此通脉四逆汤就是加重附子和干姜的用量，干姜三两（强人可四两），强人是指身高比较高，体重较重的人。

服药后“其脉即出者愈”，吃完药后脉恢复了，病就好了。大葱通达阳气交通上下。“腹中痛者，去葱，加芍药二两”，腹中痛那是寒凝肾经，经脉拘挛，所以要加芍药养血柔筋，缓急止痛。

“呕者，加生姜二两”，这不是明显的是温胃散寒，降逆止呕吗？“咽痛者，去芍药，加桔梗一两”，我们说这个咽痛是寒伤少阴经脉，“少阴经循喉咙挟舌本”，所以这个时候加个桔梗来开喉痹，去咽痛。“利止脉不出者，去桔梗，加人参二两”，利止脉不出是真阴耗伤。我们说汉代的人参和我们现代的人参是不同的，它的养阴作用非常好，既然是真阴耗伤，它加人参和白虎加人参汤中加人参的目的是一样的，是养真阴的。

“病皆与方相应者，乃服之”是方药的加减和和临床的实际证候相对应这才管用。

成无己　下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，为里寒；身热不恶寒，面色赤，为外热。此阴甚于内，格阳于外，不相通也，与通脉四逆汤散阴通阳。

柯韵伯　下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，此太阴坏证转属少阴之证，四逆汤所主也。而但欲寐是系在少阴，若反不恶寒，或咽痛干呕，是为亡阳。其人面赤色，是为戴阳，此下焦虚极矣，恐四逆之剂不足以起下焦之元阳，而续欲绝之脉，故倍加其味作为大剂，更加葱以通之。葱体空味辛，能入肺以行荣卫之气。姜、附、参、甘得此以奏捷于经络之间，而脉自通矣。脉通则虚阳得归其部，外热自解而里寒自除，诸证无虞矣。

喻嘉言　下利里寒，种种危殆，其外反热，其面反赤，其身反不恶寒，而手足厥逆，脉微欲绝，明系群阴格阳于外，不能内返也。故仿白通之法，加葱入四逆汤中，以入阴迎阳而复其脉也。前条云“脉暴出者死”，此条云“脉即出者愈”，其辨最细。盖暴出则脉已离根，即出则阳已返舍。繇其外反发热，反不恶寒，真阳尚在躯先，然必通其脉，而脉即出，始为休征。设脉出艰迟，恐其阳已随热势外散，又主死矣。

秦皇士　此申明里真寒，外假热，咽中痛，虚阳上浮也。

钱天来　通脉四逆汤，即四逆汤而增入炙甘草一两，倍加干姜也。

四逆汤义，见太阳下编阳旦条下，愚窃论之，以四逆汤而倍加干姜，其助阳之力或较胜，然既增通脉二字，当自不同，恐是已加葱白以通阳气，有白通之义，故有是名，疑是久远差讹，或编次之失，致原方中脱落，未可知也。

其后加减法，揣其词义浅陋，料非仲景本意，何也。原文中已先具诸或有之证，然后出方立治，则一通脉四逆汤，其证皆可该矣。岂庸续用加减邪，况其立意，庸恶陋劣，要皆出于鄙俗之辈，未敢竟削，姑存之以备识者之鉴云。

面色赤者，加葱九茎，面色之赤，乃阴盛格阳，虚阳上泛，附子之温，能直达命门，大补坎中之真阳，自能引火归源，导龙归海，何必葱白，其所以用葱白者，盖为阳气不得流通，下利脉微，至厥逆无脉而设也。夫脉者，气血流行之发现处也。阴血非阳气不行，寒邪固闭，阳气郁伏，故以葱白通行阳气，助姜附温经复脉之功耳，然葱之功力，岂能导火归根，而能治面色之赤哉，吾不信也。

腹中痛者，去葱加芍药二两，寒邪在里而腹痛，既有姜附，自可温中，即加芍药，更为相宜矣。脉又不至，何必去葱，揆之于理，岂非庸俗之见乎。

呕者，加生姜二两，姜能宣通阳气而解散寒邪，且千金谓生姜为呕家圣药，加入为宜。咽痛者，去芍药，加桔梗一两。此所谓少阴咽痛者，以少阴之脉贯肾络于肺，循喉咙，挟舌本，所谓咽者，阴阳应象论云，地气通于嗌，嗌者，咽物之咽也。地气者，肾中命门之阳气也。犹天地之气，一阳生于黄泉之义，此以阴盛迫阳，下焦真阳失守，虚火在上，故作咽痛，附子峻补真阳，直走下焦，引火归根，其痛自止，未可与下文热在少阴，二三日咽痛，与甘草桔梗汤同论也。一寒一热，阴阳迥殊，况桔梗为舟楫之剂，乘载药力以入肺，不使下行之品，正欲令其虚火下降为宜，岂可更与上焦风热，肺家天气病之喉痛，同日而语哉，至于芍药，性虽酸收，亦可敛火下降，其去留亦无大关系，又何足论哉。

利止脉不出者，去桔梗，加人参二两，桔梗固为当去，而人参之加，亦可以助姜附而补下利清谷之虚，并可以补气血而鼓动其不至之脉，可称允当。

【联系条文】少阳病，气上逆，令胁下痛，痛甚则呕逆，此为胆不降也，柴胡芍药枳实甘草汤主之（通行本佚）。

【联系条文】胆气溢而口苦，胃气逆则呕苦，名曰呕胆。脉象当弦而上关上，宜柴胡芍。药枳实甘草汤主之。

【联系条文】风病，头痛，多汗，恶风，腋下痛不可转侧，脉浮弦而数，此风邪干肝也，小柴胡汤主之；若流于腑，则口苦，呕逆，善太息，柴胡枳实芍药甘草汤主之。

古本病机：胃肾之阳俱虚

通行本病机：它不是阳气虚，而是阳气闭塞，阴阳气不相顺接，胃肾之阳俱虚。

【辩证依据】手足逆冷，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重

【罗按】古本的四逆散的方药与通行本（赵本）的完全不同的。但是条文全同，这里面估计有文章，读者应当思考一下。以下释义，刘氏是释古本的，现代是释通行本的。金鉴谓四逆汤治阴邪寒厥，此则治阳邪热厥。

四逆，四肢厥逆，就是阴阳气不相顺接，手足逆冷者是也。其余的是兼证了，有可能咳，有可能是心慌心悸，有可能有腹中痛，或下利。以少阴病下利，皆以手足之温冷，候脾气之盛衰，以脾主四肢故也。故此病在胃肾。

刘昆湘　此示少阴纯属水寒之证。少阴病至于四逆，则胃肾之阳俱亡，法当呕吐下利，因三焦尽属寒证，水隔在上，得汤不受而吐，故改汤为散，脉当沉滑而微。四逆散即四逆汤四味为散，白水和煎数沸，并渣服之。则虽呕而不得尽出，药力达胃，必呕吐渐疏，仍可以汤法继之。其随证加减之例，如咳者加五味子、干姜，并主下利，敛肺则大肠自收摄也。悸者加桂，降冲气且导心阳使下行也。小便不利者加茯苓，淡味以渗泄也。腹中痛者加附子，温肾寒以启胃阳也。泄利下重者，以薤白煮汤下散，通肺与大肠之气痹也。

倪海厦　四逆散里面有炙甘草、枳实、柴胡、芍药，实际上四逆散是大柴胡的变方，大柴胡汤里面把大黄和黄芩拿掉，就变成四逆散，为什么有四逆散？因为是少阴证，少阴证寒里较多，发炎的现象比较少，四逆散和四逆汤不一样，四逆散很轻的，四逆汤很重的，四逆散实际上在临床上看的时候是胆结石，胆结石的病人手脚冰的，痛的冒冷汗，四肢厥逆，因为是胆结石堵到的，不是肠炎，不是有病毒，所以不用黄芩，也不是大便堵到所以不用大黄，用柴胡，柴胡入少阳，入半表半里中间，用白芍止腹痛，枳实专门去在十二指肠、胃下方、消化系统刚开始的地方堵到的时候用的，炙甘草让药停在上焦。

四逆散用散剂，四味药等量捣成粉，用米汤来服，如果确定病人是胆结石，四逆散里面再加滑石、五倍子、海金沙，因为加了滑石大便出来会很快，会有下利，所以治疗胆结石的时候，四逆散要饭后吃，饭后吃是为了让食物顶在下面，药粉在上面，让药尽量入胆，不要走太快，用炙甘草就是不希望药走太快，再饭后吃就是让药停的更久，不然会药走了，石头还没有完全排出来。胆结石的来由，可能是三餐不定时，或者吃得太油腻，结果胆汁没有正常分泌，胆汁的分泌是来自心脏搏动的压力，我们治疗的时候。用炙甘草来强心、用柴胡通利三焦、用黄芩去除湿热、用枳实打开胆管，这个处方就已经是治疗胆结石的基本处方；加上滑石、五倍子、海金沙等，处方就开好了。

胆结石的主证：1、在“阳陵泉”下一寸的“胆结石穴”有压痛点。2、痛起来的时候，胸痛彻到背后去，从胆的地方痛到肩膀上去。3、腹诊的时候，胆经的“曰月”会有压痛点。

《金鉴》凡少阴四逆，虽属阴盛不能外温，然亦有阳为阴郁，不得宣达而令四肢逆冷者，故有或咳、或悸、或小便不利，或腹中痛、泄利下重诸证也。今但四逆而无诸寒热证，是既无可温之寒，又无可下之热，惟宜疏畅其阳，故用四逆散主之。方名四逆散，与四逆汤均治手足逆冷，但四逆汤治阴邪寒厥，此则治阳邪热厥。热厥者，三阳传厥阴合病也。太阳厥阴，麻黄升麻汤、甘草干姜汤证也；阳明厥阴，白虎汤、大承气汤证也。此则少阳厥阴，故君柴胡以疏肝之阳，臣芍药以泻肝之阴，佐甘草以缓肝之气，使枳实以破肝之逆，三物得柴胡，能外走少阳之阳，内走厥阴之阴，则肝胆疏泄之性遂，而厥可通也。或咳或下利者，邪饮上下为病，加五味子、干姜，温中以散饮也。或悸者，饮停侮心，加桂枝通阳以益心也。或小便不利者，饮蓄膀胱，加茯苓利水以导饮也。或腹中痛者，寒凝于里，加附子温中以定痛也。或泻利下重者，寒热郁结，加薤白开结以疏寒热也。

李中梓　按少阴用药，有阴阳之分，如阴寒而四逆者，非姜附不能疗此证，虽云四逆必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证。惟气不宣通是以逆冷，故以柴胡凉表，芍药清中，此本肝胆之剂，而少阴用之者，为水木同源也。以枳实利七冲之门，以甘草和三焦之气，气机宣通，而四逆可痊矣。

程知　盖伤寒以阳为主，四逆有阴进之象，下之则阳益亏陷而不出。故经谓诸热邪传经至于手足逆冷最难辨认，谓为寒深于里，则无脉微欲绝之象；谓为热深于里，则无烦渴之证。盖只是热邪入结于里，而阳气不得顺行于四肢也。此证当用和解，不当用寒下，故经中用剂之轻少者，无如此方，则其轻缓解散之义可见矣。

程应旄　初得之四逆，固非热证，亦非深寒，咳悸而或小便不利，既似乎水蓄，腹痛泄利，又似乎寒凝，其中更兼下重一证，得毋气滞在趺阳，而经络失宣通也耶！

汪琥　四逆散，乃阳邪传变而入阴经，是解传经之邪，非治阴寒也。凡阳热之极，六脉细弱，语言轻微，神色懒静，手足清温，有似阴证，而大便结小便数，齿燥舌苔，其热已伏于内，必发热也。若用热药，则内热愈炽；用凉药，则热被寒束而不得散。法惟宜和表解肌，疏通气血，而里热自除，此仲景四逆散所由设也。

刘渡舟　“柴芍枳草四逆散”，治阳气郁的手足厥冷。如果不涉及到少阳，光有一个表里，那还不至于手足厥冷，因为阳微结和少阳的枢机不利有关系，何以见之？因为脉见细弦。

这一条是论述阳郁致厥的四逆散证的证治。少阴病四逆，用阴阳来分，不外乎寒厥和热厥。寒厥一般是属虚证的，热厥一般是属实证的。前者由于阴盛阳虚，如四逆汤证、通脉四逆汤证、白通汤证；后者由于阳气太盛，阳气阻遏，多伴有阳热的证候，如口渴、心烦、胀满、大便不利、小便赤黄等证候。寒厥就用四逆辈，用四逆汤、附子剂。热厥有清法，有下法，清法宜白虎汤，下法宜承气汤。

少阴是阳气的根本，四肢为诸阳之本，通于天气，是反映阳气的一个最灵敏的、最直接的部位。少阴的阳气必须要达于四肢，这是它的生理特点，其病理反映也是在四肢。“少阴病，四逆”，也是四肢厥逆。这种四肢厥逆既没有下利清谷、脉微欲绝等寒的特点，也没有烦渴、大便秘结、腹满疼痛等热的特点，既无可温之寒，又无可下之热。这是一种什么厥？少阴的阳气，在某种情况之下，就导致它不能够达于四肢，它既非是很热，也不是由于阳虚的寒，而是属于一些气血的壅遏、抑制，导致阳气不能达于四肢，出现四肢厥逆。因此，把它叫寒厥不行，因为它阳气不虚；把它叫热厥也不行，因为它没有热象，即使有点热象，也只不过是阳气郁遏而不能达于四肢。对于这种四肢厥逆，既不能用四逆汤之温药，也不能用白虎汤、承气汤之凉药和泻下药，那怎么办？只能疏达阳气，使阳气能够达于四肢，就用四逆散主之。

四逆散方中，柴胡、芍药、甘草、枳实，都不是入少阴的药，要说它们是入肝经的药倒是挺合适的。为何用一些疏理肝胃的药就能治少阴的阳气郁遏不达于四肢的厥逆？关于这个方子是有争议的，现在编的一些教材就把四逆散放在厥阴篇了，因为厥阴篇也有四肢厥逆，而四逆散又有疏肝的作用，厥阴是主肝的。但是，将四逆散放在少阴也可以理解，古人说肝肾同体，乙癸同源，肝肾一个藏精、一个藏血，都属于相火，所以疏通厥阴的肝气，也就能够疏通少阴的阳气。它们两个有内在的联系。

怎么样就构成了四逆散证？根据临床观察，有以下几个方面。第一个因素就是吃寒凉药，把阳气一下子给冰伏了。少阴的阳气受到了挫折，它和寒药伤阳是不同的。在外感热病当中，很容易出现这样的问题。发烧了，清解吧，用点儿寒凉药，吃了以后一下子手足厥逆了。

第二个因素在杂病中常见，由发怒引起的。这个病和肝也有关系。现在有个方剂叫柴胡疏肝饮，就是以四逆散作基础的。精神受刺激了以后，手脚发背了，北京人叫手脚背了，什么叫背了，背者逆也，就手脚厥冷了。怎么治？这时候它就有个特点，气达不到四肢，心胸就闷了，堵得慌。气一堵在心胸，心胸一闷，这个人就有点儿说话说不出来，嘴唇直哆嗦。有一次，我就看见这样一个病人，老太太，叫闺女气得一下子背过气去，说不出话来了，手脚冰凉，眼睛瞪得挺大，嘴唇直哆嗦。四逆散治疗这样的病都是有效的。在临床上根据这个机制，凡是阳气受到郁遏而四肢厥逆的，都可以用四逆散。

【柴枳芍甘四逆散和六味地黄汤治手脚的厥冷】刘渡舟

姓全的病人，得了手足厥逆。开始吃了很多附子之类的药，都不管用。后来，我一看他这个人的身材、年龄、目光，都不像一个虚证，就给他开了四逆散原方。他吃了以后手足就温了。后来没巩固，又犯了。这个手足厥逆的厥冷，大家还得有这样一个体会，他手是真凉，摸着就像一块冰。另外，他手足一厥逆的时候，手就出汗，手出汗越多，手脚的厥冷就更重。这一点在张仲景的条文里没有。我第二次给他看的时候，就在四逆散里加上桂枝、牡蛎两味药，桂枝合芍药调和营卫，牡蛎潜阳、敛汗，吃了以后又见好。

没巩固，又犯了。王冰说“益火之源以消阴翳，壮水之主以治阳光”。手足出汗是伤阴、泄阴，所以光理气通阳，不加上点儿壮水之主以制阳光的药，这还不行。后来，我就给他开了个六味地黄汤，和四逆散倒换着吃，才将这个病人治好。这说明四逆散证虽然不是热厥，也不是寒厥，但是这个病倾向于热厥的方面。因为它不是阳气虚，而是阳气闭塞，”气有余便是火“，它还是能化热伤阴，所以治疗这种四肢厥逆，在必要的时候要加上一点儿养阴的药。这是用四逆散时要注意的第一点。

第二点，是吃了四逆散以后有什么反应的问题。有的人吃了第一付药很难受，吃了第二付以后心里逐渐地就舒服了，这是一个反应。我在临床上看到那个姓全的病人吃了四逆散以后，觉得肚脐底下，丹田、气海穴微微地动，他说这一动，就觉得浑身非常地好受，就在这时候，手脚就由凉变温了。我体会动的地方要不是气海就是关元。丹田、气海、关元都属于少阴。从这个反应我们再对证，为什么张仲景把四逆散放在少阴病里的意义就比较突出了。

根据这个机理，用四逆散治疗因气郁而致的男性阳痿，女性性冷淡，也很有效。

胡希恕　这个不是少阴病，根本就是少阳病，由于气的闭塞，而发生四逆，就是心下的部位，这柴胡是祛胸胁苦满的，胸胁苦满再加上心下闭塞，阻碍人的气血，也现四逆，但是很少。这个方剂（罗注：古本四逆散是汤为散，压根无柴胡、芍药，按古本而言，条文少阴病是对的，可能是方药有误，其实是完全不同，故令胡老误认为是少阳，不是少阴），它祛热，因为它以柴胡为君的，治少阳，它不治寒，不应该搁在三阴篇里头，搁在少阴篇里头还是不行，那么这个古人总是就这个外观呀，看到四肢厥逆的这种情形，也有时腹中痛，也有治下利的作用，认为这种腹痛下利的少阴病转属太阴，这种看法，其实不是的，他这个下利是个热利，不是寒利。

四逆散我常用，凡是大柴胡汤证，大柴胡汤心下急嘛，郁郁微烦嘛，这个方子也有心下悸、郁郁微烦，但是不呕，故没有半夏、生姜，没有大黄，不可下，你就用它没错的，其它都象大柴胡汤证，而且这个方剂呀很少有四逆，因为有枳实呀，这个气闭寒的厉害，或者有，但是不一定有，所以四逆在临床上很少见，虽然名为四逆散，但四逆很少见，那么由于气不得下行，这个枳实是疏气的药，上逆于肺，也有时候咳，凡是柴胡剂大概都治咳，柴胡剂这个药呀，是疏理胸膈这一带，或者悸，悸是指心下悸，或小便不利，因为枳实这个药，枳实、厚朴，这类药消胀，也有祛水、祛湿，那么小便不利呢，行气也利水，或者腹中痛，这个方中有芍药甘草汤，枳实芍药汤二个合起来，枳实芍药汤是行气缓腹痛的，这个《金匮要略》里有，腹满腹痛，芍药甘草汤、枳实芍药散全治的，再就是妇女产后腹中痛，一般要是没有瘀血，大概都是用枳实芍药散就好的，行气它也有止痛，所以它这个药也治腹中痛，根本就是治，不用加味，或泄利下重者，有这个芍药甘草汤，芍药甘草汤就治下利呀，芍药甘草汤这二味药，那么如果再有热，柴胡清热，所以这也是治热利嘛，热利心下闭塞而有下利的，这个方子也治，所以这个方子有治下利的机会。

虽然它是一个或者见证，但是这个都把它当成主证看是可以的，用这个方子，假设说有柴胡证，那么有这些问题，尤其这个腹中痛，或者有下利的这种情况，这个跟我在一起看病的人都知道，治肝病有大便不好的，我常用四逆散，四逆散合用当归四逆散，肝区痛的厉害的，加郁金、香附，我在临床上常这么用，从哪来的呢，就根据这条，就是下利腹痛，所以在慢性病里头，就是治肝炎呀，不能不用柴胡，因为它疏理肝嘛，但是它要是下利，你用柴胡桂姜汤就不行，柴胡桂姜汤它是治大便干，你用这个倒是很好的，就是这个方子合用当归芍药散加减，肝功能不好的，你可以加丹参、人参，总而言之，你用这个方子，你得熟，你到时候合用或是化裁，心里就明白一些，它不呕嘛，你就不要搁半夏，要呕，就是大柴胡汤把大黄去了就行了，那我也常用过，它底下这些，这些加减更要不得。

为什么悸？这个虚寒的证候呀，经常有四肢逆厥。可是这个方子呢你们看一看，柴胡芍药枳实甘草。哪个也不是治虚寒的。所以这个厥逆也是热厥，而非寒厥。柴胡它治胸胁。所以胸胁这个地方呀，郁热太甚。影响到这个血液，血液有点受阻，也影响到这个四肢厥逆。所以这个热厥，但是热厥它不是少阴病。

仲景这个书呀他常是这样，他让你鉴别，形是少阴，实是不是少阴，它在少阳。

通过临床这类四逆我还没见着过。这个四逆散治四逆的时代的情况不多见，反到以这个其它的这个他这个的兼证不少。你象这个治咳嗽呀，治下利呀，这个四逆散治下利。我们头前讲那个大柴胡汤证，这个大柴胡汤证不可下。而不呕，可以用，它也用枳实，芍药，心下这个地方发闭塞。这个地方发闭塞，而有柴胡证，主要的呀胸胁满呀。有这个证候不可下，里无实这是。大概都用四逆散，所以这个方应用机会并不少。一般单独用这个方的机会也不太多。也都是合方或者是加味。我们常用的加味还得参考以前的，与这个方子特别常用的加味我就介绍。

【罗按】古本的四逆散，以以汤变散，是和通行本的枳甘柴芍四逆散是不同的，估计是四逆散流传过程中丢失了，后人补上的。但谁是真，谁是补，就难以分辩了。按我的认识，你是以汤为散的为正统。但是实际运用的是柴枳芍草四逆散，多是赵本，中医大学的教材也是赵本的方子。

王付曰：四逆散，作为一个理气解郁基础方，所有的气郁病人都可以首先考虑使用四逆散。

【方歌】枳甘柴芍各十分，热厥能回察所因，白饮和服方寸匕，阴阳顺接用斯神。

加减法：咳加五味与干姜，五分平行为正路，下利之病也如此，辛温酸收两相顾，悸者桂枝五分加，补养心虚为独步，小便不利加茯苓，分此方为法度，腹中痛者里气寒，炮附一枚加勿误，泄利下重阳郁求，薤白三升用水煮，水用五升取三升，去薤纳散寸匕，数再煮一升有半成，分温两服法可悟。

【方解】

方名四逆散，与四逆汤均治手足逆冷，但四逆汤治阴邪寒厥，此则治阳邪热厥。热厥者，三阳传厥阴合病也。太阳厥阴，麻黄升麻汤、甘草干姜汤证也；阳明厥阴，白虎汤、大承气汤证也。此则少阳厥阴，故君柴胡以疏肝之阳，臣芍药以泻肝之阴，佐甘草以缓肝之气，使枳实以破肝之逆，三物得柴胡，能外走少阳之阳，内走厥阴之阴，则肝胆疏泄之性遂，而厥可通也。或咳或下利者，邪饮上下为病，加五味子、干姜，温中以散饮也。或悸者，饮停侮心，加桂枝通阳以益心也。或小便不利者，饮蓄膀胱，加茯苓利水以导饮也。或腹中痛者，寒凝于里，加附子温中以定痛也。或泻利下重者，寒热郁结，加薤白开结以疏寒热也。

方有执　人之四肢，温和为顺，故以不温和为逆，但不温和而未至于厥冷，则热犹未深入也，故用柴胡以解之，枳实以泻之，芍药以收之，甘草以和之也。

【四逆散治耳聋医案】网文

于左 10 岁与表姐吵，左耳鸣，后失聪。13 岁医。轻按厥阳太冲穴甚痛难忍，脉沉弦，四末不温。为肝气郁于内，清窍为之不通也。四逆散加味：柴胡 16 克，甘草 8 克炙、枳实（破，水渍炙干）10 克、芍药 10 克，皂角刺 10 克。七剂。二诊后针刺，左耳鸣大减，四肢温。去皂角刺，加穿山甲粉 3 克。三诊，能听声音。加川芎 10 克，服十四剂愈。

【四逆散治右乳痛医案】

闫某，28 岁。产后两月，右乳疼痛，可摸及核桃大小之肿块，不红不热，质地较硬，有压痛，活动度小。询知日暮寒热，胸闷太息，胃纳尚可，口干口苦，大便干秘。二日一行。舌红少苔，脉象沉弦略数。拟四逆散加味：枳实 10g 柴胡 10g 赤芍 10g 甘草 6g 甲珠 10g 郁金 10g 当归 15g 青皮 10g 王不留 30g 芒硝 6g 牡蛎 30g 五剂。

二诊：疼痛减轻，摸之仍硬，拒压。便通胸舒，寒热亦止，为气血冲和，周流畅达之象。治法不变，原方加三棱 10g，莪术 10g，白芷 6g，五剂。

三诊：肿硬之核已无，遂未书方，嘱其开阔心胸，调理情绪。解说：观其脉症，知病起肝气郁结，气郁血瘀则乳房肿痛。胸闷便秘，口干苦，舌质红，脉象弦数，皆属肝郁化火之征。以肝喜条达，主疏泄，故宜疏肝清热，消瘀软坚以治。

《注解伤寒论》四逆散以散传阴之热也。《内经》曰：热淫于内，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。枳实、甘草之甘苦，以泄里热；芍药之酸，以收阴气；柴胡之苦，以发表热。

《成方便读》以柴胡自阴而达阳，邪自表而里者，仍自里而出表，使无形之邪，以此解散。然邪既自表而里，未免有形之痰食留恋。其邪结不开，邪终不能尽彻。故以枳实破结除痰，与柴胡一表一里，各得其宜。而以芍药甘草，护阴和中，相呴相济，自然邪散厥回耳。

《医方考》此阳邪传至少阴，里有结热，则阳气不能交接于四末，故四逆而不温。用枳实，所以破结气而除里热；用柴胡，所以升发真阳而回四逆；甘草和其不调之气；芍药收其失位之阴。

【四逆散风湿脚肿】网文涯话者

一个老叔，本来两只脚肿到不会行，疼到没法睡，用药贴了，和食药，今好了一半，一只脚不会疼了，你看也不会肿了。他将鞋脱下来一看，水肿肿的脚是退落去了。处方：四逆散加黄芪、党参、益母草、炒薏仁。黄芪 50 克，党参 20 克，益母草 15 克，炒薏仁 30 克。

问：老师，这都没落羌活、独活、威灵仙治风湿的厉害药物，为什么他风湿脚肿会好？

答：我们这里面虽然没特殊的去治风湿的风药啊，没拿治风湿关节痹痛的风药，但是他样样都补气行气。人身体气不足，久了他才手脚会水肿肿，就像太阳不出，那衫裤湿哒哒，就是不会干。黄芪、党参能补气阳。薏米、益母草可以排湿，四逆散行气。相当于开窗户，吹风一样。人身体也一样，你给它一点阳气，它就好欢喜，它就好有力气，有力气湿气就会被它榨出来。还叫病人切几片姜，加几个红枣落去，一起煮，为什么？夏吃姜，当作参汤。夏天无病常带三分虚。姜枣补中气，调和营卫。

【罗按】这里说的不是四逆汤变散。在古本，四逆汤和四逆散的方药一样的，四味，有人参，通行本没有人参的。在通行本中四逆散它是另一个方子。但这个文，我是从《四逆汤医案 100 个精选》复下来的。所以我虽然放在这，但是大家不要轻易的当成四逆汤，思考一下。这个医案我下边的几个医是同一作者，讲涯话，我不知其名，故用涯话者代其名。下边医案看出，四逆散是疏肝解郁的，可以看出是柴芍枳甘的四逆散了，就是通行本中的四逆散。这个医案不应附在四逆汤后，迟点再调整。《药性赋》：薏苡理脚气而除风湿。

王付曰：四逆散，作为一个理气解郁基础方，所有的气郁病人都可以首先考虑使用四逆散。

【四逆散便溏肩周炎】网文涯话者

一位老伯母她说，你我上去去跟（找）你开药，吃了肩头啊到今个过月都不会疼，以前疼了大半年，你话不是肩周炎，是那大便不成形，我吃药后了，大便也好了，肩周也不会疼了。我看是那什么方，一查居然是四逆散加理中汤，加黄芪、肉桂。

老人她伸起手，挥来挥去，对着我话，以前根本挥不过肩来，挥上来就疼，今下来摘菜，挥来挥去都舒服，不会疼，以前肚子常常屙烂屎，今下不会了。

我看后话，你看这无一味药特别去医他的肩周风湿痹病，但是却是调她的肝和脾，四逆散疏肝使血四通八达，理中汤健脾胃。凡脾虚舌头白，肚腹冷，大便不成形。这种情况下，用四逆散配合理中汤，还加肉桂去暖那肠胃啊，大便就容易成形，而且脾胃好，四肢好。

所以人家用蠲痹汤来去治风湿，肩周炎，四肢痹痛，我用四君子理中汤来去治脾胃，同时使他四肢痹痛减轻。从这个案例，我就可以领悟到持中州，灌四旁的道理，四肢禀气于胃的道理。所以大量风湿痹病，肩周炎，和那骨关节炎，其实你把他脾胃养好来，这些关节炎啊就会好。所以这就是治病的一个心得，因为好多风湿病的人胃都不是多好。万病脾胃论，胃好身体好。四逆散疏肝使血四通八达。理中汤健脾胃，凡脾虚舌头白，肚腹冷，大便不成形。

【四逆散治右腿抬不起】网文涯话者

有个阿叔，兴冲冲行过来，拿到那药方话，医生，我从没吃过这么有效的药。我前几日来前，行路过门槛，脚都迈不过，要用手去抬，十分辛苦，你这几贴药，我吃落去了，今下门槛高点，轻松都迈过去。大家听了都很兴奋，什么药物可以使身体脚轻？打开来看，四逆散加腰四味。杜仲 29 克，川断 15 克，寄生 10 克，牛膝 10 克。原来是疏肝补肾的药物。

他话以前他的脚跌伤过，单边的右脚常常痛到睡目都睡不落觉。今下吃药后了，那脚好多好多，不会疼了。我话看后，可以守原方，大枣和生姜要切多点落去，要一起煲。

他话，知。他切多多落去，辣到目汁都流。

我话，不畏，这段时间，夏至前后正是食药的最好时机，身体最能受得姜枣茶的季节，就是这时，盛夏，知了大叫的时候，身体就能够纳下大量的阳气。

他话，是，食这药了，行路特别有力。我话，药力到那脚落去，今下人，热天啊，觉得无力疲倦啊，吃生脉饮啊，都没有那浓浓的姜枣茶有力，因为人气虚就像车轮胎没风，你出再大力，都踏不行，觉得好累，一旦打风后，你轻轻一踏，就像那丢箭一样，嗖嗖行。

所以那人啊，夏天要怎么使脉管膨胀有力，第一大枣可以充气，也可以充饥。

在古籍上讲，大枣可以倍力气，可以使你力量加倍，你看大枣大大圆圆，就像皮球气球饱满有风一样，你去打篮球，发觉到那篮球没风了，丢到泥（地）下拍，拍不起，弹不起。

就像这个老人，他身体脾胃气不够的时候啊，行路那脚啊，放到泥（地）下，要弹过门槛去都难。一食四逆散加腰四味和姜枣茶合一下，他觉得好像有力从脚跟生起来一样。

这就是身体气足百病除。人家问，医生，你为什么这么多病人都开这药方？我话，你这么多病人到了夏天都是气虚腰肾没力加心情不好压抑。心情不好有四逆散，腰肾无力久坐伤腰有腰四味，脾胃不开有姜枣茶。所以这个汤方啊，里面妙处，不能尽言啊！

【四逆散治胃痛病】网文涯话者

广州特地转（回）来，看胃痛的一个小家伙，到转来复诊话：胃不会疼了。我总结一个人的胃，想养胃要远离这五点：第一过饱。俗话讲，饱胀胃，吃过饱导致胃胀反酸的，我们要用保和丸，或者柴胡二陈汤，疏肝降胃肠。第二吃过猛（快）。吃太过猛了啊，容易撞气，就像人开车开太猛，容易撞车一样，一撞气他就胸闷堵塞。所以《黄帝内经》有句话叫做“先中满而后心烦者，治其本”。你先中焦痞满饱满堵塞，然后导致心脏病，烦躁，心慌心悸的，你一将他胃治好，他心就好了。所那日一个在那政府上班的人，怀疑心脏病，心慌心跳，他话，食那安神补脑液，生脉饮都缓解不了。我话，你那是假心脏病，是真胃病，随手开四逆散合平胃散，一食落去，就不会心慌心跳。不是心的问题，神补脑液，生脉饮怎么缓解得了？

所以胃第二惊吃过急，撞伤了胃。

第三生气吃饭。人生气啊，就像那索打结一样，中医叫做肝气郁结，郁结在那胃啊，胃就消化不起。所以人生一场气，就是肝拿拳头打一下胃，胃经常被肝打，它消化就不好。所以那日那生气吃饭的啊，我们用四逆散加元胡、川楝、木香、郁金，一食胃就舒服。这个小孩的汤方就是生气气逆食饭，又食猛猛，所以我们用四逆散加金铃子散和颠倒木金丸。八味药一食落去，胃就放屁，肠就通气，疼就没了。

第四胃惊过冷。冷可以让胃收缩，变得没容量，没容量的胃啊，装不落东西，一吃就撑。所以冰冻啊它十分伤胃，使那胃没动力去运化，对于这些寒胃的啊，我们就用理中丸加四逆散。

第五胃惊久坐。你一日坐到暗（晚）十分伤胃，因为久坐伤脾胃，久坐伤肉，脾胃主肌肉，肉伤脾胃也伤。这五点注意去回避远离，那胃就好快好过来。

【四逆散治眼目黄】网文涯话者

一个奇症，目珠白云黄黄，吃了五贴药后，退落来，好了七八成。他话，黄了大半年，医院话有脂肪肝，总是治不好。这是肝胆湿热，用四逆散加了茵陈、金钱草、蒲公英加郁金。

茵陈专门治屋身（身体）湿热发黄，它可以使胆胃那些黄水通过小便排出体外。

金钱草和郁金两味药，专门利肝胆管，排湿热毒，它们两个结合，可以使那胆结石，乃至胆囊堵塞，这些问题都疏通。用蒲公英这味药治那目部黄热红痛啊，都是奇效的。结果他吃了话，以前不知有药这么好的，用了好多消炎药和那些，消炎药消得了炎症，它消不了你的肝郁。所以我们用四逆散疏肝解郁，中医古籍上讲，肝郁化火，其目黄赤，肝郁它化火了，那目珠啊就会变得黄黄赤赤，带有血丝，因为红黄乃火旺之色。

同时交待他要少应酬，因为这类人，吃多辣椒，应酬多后了，肝胆管进一步堵塞，他黄水啊就是退不得。还有一条要多运动，我和他话，今下这么多人目珠都变花，变到浑浊，为什么？一是饮食浑浊，第二是汗出不畅，我们运动锻炼，可以出汗出到目珠都会出汗，形容到。

你那汗匀匀不断，每日出一身汗，那血液都会变清，那些黄汗一排掉啊，身体就好。所以为什么张仲景治疗这不单目珠黄，完身发黄的病啊，他要用发汗利小便。如果你又懂得运动锻炼，又懂得食饮食清淡，运动锻炼就是发汗，饮食清淡就是利小便。这样下去，目珠怎么会黄，怎么会红，怎么会赤，怎么会肿。

所以懂得发汗利小便这一法啊，你不单会医这些黄疸，屋身发黄，你对好多奇难杂症都得到它诀窍要领了。所以我们的四逆散用柴胡重用 15 克上了，它有发汗解表的作用，至于茵陈、金钱草这些药啊，它能利小便。所以相结合，你莫小看这七八味药，却是发汗利小便，退湿毒的很好组合。

【四逆散治鼻痒症】网文涯话者

半个月前，一个六岁的小孩，鼻孔痒了大半年，他话什么滴鼻孔的，和那过敏药，鼻炎药，食了一两日没事，随后又痒，就是要用那手去抠鼻孔，抠到鼻孔红红肿肿。我话，你这老是好不了，一定是脾胃问题。他话，小孩胃口又还算可以。我话，脾胃不单主胃口，它还主肌肉，还主中气，中气足，鼻孔就十分通畅。

我开那四逆散加苍耳子散合四君子、黄芪。这个合方，因为他这疑难，长期。用四逆散疏肝，苍耳子散开鼻孔，四君子加黄芪补脾胃。等于四君子汤将粮草培补足，四逆散将气机交通道路打通。苍耳子散直接引药到鼻孔，由苍耳子、辛夷花、薄荷、白芷四味药组成。

今日他来复诊，好高兴，先他老爸话，本来前几日就要来复诊，想要看下效果，以前食药最多好几日，今十多日都没事，他话还用再吃么？我话，你可以食，巩固一下。

一个简单的鼻痒症，我为什么要用四逆散？因为痒为泄风，祛风即是止痒。所以我们用这疏肝祛风的药，解表的药啊，可以使那痒痛都减轻。为什么要用四君子加黄芪？因为门内有君子，小人就呆不住，体内有正气，邪气自然出。虚邪贼风啊，它容易从这毛孔鼻孔七窍入身体，我们健运脾胃，就可以把这邪风邪气从孔窍排出去。

所以这个汤方它不单治这鼻痒，对于慢性鼻炎，鼻流清涕的，各类长期不愈的，它基本你加减得妙都有效。

【四逆散加味治头昏颈椎疼】网文涯话者

加油站一个工作人员，头昏颈椎疼，有一年多，在那油站上班，经常颈酸酸，十分难受。

我话，你这和那长期久坐，以及工作啊熬夜，吹空调吹太多有关。是什么药能医头昏？

四逆散加颈三药：丹参、菖蒲、威灵仙。丹参、菖蒲、威灵仙，这三味药叫做痛痒三药，这个药阵我经常用到。患者又痛又痒就用这三药。后来，病人说，医生，这药吃了，头终于不昏了。

我们中医讲到保生四药，保住自己生命，有四个关键紧要。第一要慎风寒。第二要节饮食。第三要惜精神。第四要戒嗔怒。这四样你调和得到啊，你身体不会不调和，如果你身体会不调和，都是在这四样上出问题了。所以我用柴胡解表，解决风寒入体，我还叫病人加姜枣落去，姜枣配柴胡，可以从脾胃肌肉层面把那风寒提出体外。

节饮食一般上啊，久坐的人，胃肠堵塞，饮食难化，我们用枳壳，枳壳乃破胸棰，可以通降七冲门，从咽喉到肛门它都可以破气下气，所以食后呢，胃口都会开。

惜精神呢？人的精神足啊，那颈都像那向日葵碰到太阳一样，笔直的，挺起来。人精神不足，像那无水分的花朵，蔫落去那样，那花朵都垂落去。

而颈三药明显可以振作精神，使肩颈督脉，变得笔直有力，葛根上达头颈，丹参旁通百脉，川芎四通八达。

而威灵仙和菖蒲呢，它可以开窍，可以宣十二经风，人生气了，身体像刮一场台风那样，生气后遗症，胸肋闷胀，心胸堵塞，头部弦紧的系列症状，你用菖蒲、威灵仙，一食落去，病人一般会放屁，因为威灵仙能宣胸中之闷，推腹中之积，它有这奇效。

病人食后，明显感觉就是睡眠质量好了，人有精神，那颈部不会酸，头不会昏，这个汤方可以话是我医疗各类肩颈情绪不良，甚至受到风寒的亚健康症状常用方。

今日拿出来讲，详细分析，就是要让大家知道这个方不单治颈椎病，对于精神不足，情志郁闷，饮食堵塞，久坐受凉这些问题啊，它都有效。

学修心得：头颈酸重用四逆散加颈三药、菖蒲、威灵仙、生姜、大枣。姜枣配柴胡，可以表风寒。枳壳为破胸棰，通降七冲门。颈三药振作精神，通达挺拔颈椎。威灵仙能宣胸中之闷，推腹中之积。保生四药：慎风寒，节饮食，惜精神，戒嗔怒。

【四逆散治耳痛流水】网文涯话者

一个耳孔痛，家里叫做流耳肚，耳肚子里它流出那油脂来，其实就是耳膜炎中耳炎之类的病症。我问，你几时痛最厉害？他话，以前啊，生气时，不开心时痛最厉害。

这次他回来复诊，本来两边头痛的，今好了一半了。效不更方，继续用这个处方。原来是四逆散加香附、川芎、菖蒲、苍术。

香附、川芎、柴胡三味药是通气散，专通七窍的气机，配菖蒲能引药到孔窍，加苍术可以使脾脏不湿，脾不湿则九窍不会流水，脾一湿，九窍都容易出水。所以鼻炎的出清水，口腔的留清口水，老人迎风流泪，或者耳朵流清水，以及小便淋漓清澈，大便溏泻，都可以用苍术，苍术能燥脾升清，使水湿自止。

病人食药后话，耳孔本来流湿湿的，今没那么湿了。有通气散、四逆散疏肝解郁，苍术、菖蒲燥湿行气，一边疏肝解郁，一边燥湿化湿行气，这些湿水一旦消去，耳窍啊就会伶俐。

所以碰到这些所谓的疑难杂病啊，它不疑难，只要从气机水湿运化的角度去看它，它不过是水湿气塞到某个部位而已。所以我们的四逆散为什么可以运用得这么广泛？因为四通八达，四面八方，哪里逆到的气机，我们都可以随证加减来治疗之。对于七窍流水啊，我们都有办法。

《黄帝内经》叫做七窍有病要治脾胃，脾虚则七窍不利，脾旺则百脉通畅。所以中老年人的慢性炎症啊，我们都要治脾。我没看到他的炎症，看到他的气塞和湿盛。四逆散通气散解其气塞。菖蒲、苍术化其湿盛。周身之气行而不滞，周身之湿水啊能够化去，何患这些怪病不愈。

【四逆散治带状疱疹后遗症】网文涯话者

带状疱疹后遗症三年多，胸肋部常常隐痛，像那刀割。复诊时话，不知怎么感谢你医生，我这胁肋部的痛啊好了一大半，食药后，当天晚上我就觉得好睡了好多，这几日都没怎么痛了，我真遇到名医了。

【处方】四逆散加全瓜蒌 30 克，红花 10 克，威灵仙 5 克，丹参 30 克。为什么这个这么简单的汤方，可以将带状疱疹，三年多的那慢性痛后遗症，把它去掉七八。原来瓜蒌红花汤，是专治带状疱疹后遗症痰瘀交阻疼痛的良方。因为瓜蒌去痰湿，红花去瘀血，它们都能去胸肋部的痰湿和瘀血。四逆散引药到肝胆。凡是这种风驰电掣的抽痛啊都要治肝胆，因为诸风掉眩皆属于肝。四逆散又是专入肝的良方。

加丹参 30 克，配合威灵仙，为何？诸痛痒疮，皆属于心。所以这个汤方是心肝痰瘀并治的。四逆散和丹参、威灵仙治心肝。瓜蒌、红花医痰瘀。心肝痰瘀去净，那疼痛啊就根除。

所以碰到这些疑难慢病啊，中医叫什么？怪病多痰，久病必瘀，你凡是这些奇怪的病啊多痰湿，你凡是这病留到好久的啊，它容易有瘀血。

所以去痰湿和化瘀血，是治疗慢性病疑难病的两条很好的出路，这个病人为什么那么疑难？因为他这两三年来常常烦恼失眠脾气大，一方面是这后遗症难受，另一方面本身家庭纠纷问题多。所以我们宽胸解郁的四逆散，等于给他畅情志，情志一调百病消，心态好病魔跑。

【四逆散加味食积牙火】网文涯话者

今日病人他妈带他话，牙痛三日，吃你这药，一贴就不会痛好了。原来这细家伙在这荔枝季，没节制，放开肚皮，大吃一顿，一日食了几斤荔枝，食到饭都不想吃，连续三四日落来，那牙上火，肿得像龙眼核就那么大。

我说此病是肝肠发热，病人小孩瘦高属于肝木型人，食多荔枝堵塞肠胃，食积发热，所以他这要疏肝清肠。我开了四逆散加大黄、薄荷、连翘、栀子。连翘清十二经火。栀子清三焦火。大黄、薄荷能清肠胃火。古人讲，六经你都火辣辣，总清肠胃，即六经实热，总清肠胃。就是你完身热气腾腾，肠胃一定要先清空，清空肠胃，热气就下降。我才开两贴药给他，他食第一贴，大便排出，牙火就退落来，第二贴食完牙包瘪落去，不会痛了，十分高兴。

我话，这次你要长见识，所谓吃一堑长一智，不长一智，这个教训就白吃。在古籍上讲话，一个人纵口腹，而不爱惜身体，这是愚痴的表现。就是明知这十分好吃，却不会懂得去节制，食伤得啊，反而得不偿失，这就是古人讲的福中含祸。所以有福要慢慢享，有福要省省用。

【罗按】涯话者这句话很好，“热一定要先清肠胃”。

【四逆散治一个腹内发热三年的病症】汪阿姨

我父亲遇到一个腹内发热三年的中年男性病人，三年来常觉腹内阵发性灼热，摸之肌肤却不热，已多处求医，也求神保佑，均未能取效，全家惶恐不安。父亲诊时发现：病人烦躁不安，腹内发热因心情变化而波动，四肢自觉发凉，医者触摸之而不冷。告知无大病，请其放心，并予以四逆散。服药七帖后，腹内热感臧轻，心烦减轻。再服七帖，烦热消失。停药观察，再无复发。汪阿姨讲的他父亲诊治的腹内发热三年的怪病，十四帖四逆散就把它治愈了。其方法简约之极而又意味无穷，当然，其中的缘由当时我还真的不明白。

【四逆散合四物汤加味两小腿紫癜满布】胡希恕

何某，男，58 岁，初诊日期 1965 年 9 月 20 日：于 64 年 4 月间淋浴时，发现两小腿皮肤有紫癜，以后时轻时重，有时便血或尿血。曾到各大医院诊治均未见效。于 65 年 6 月 15 日来我院门诊治疗，血液检查：白血球 3500，血小板 85000，出血时闳 1 分 30 秒，凝血时间 30 秒，白血球分类：中性 66%，淋巴 34%，血色素 13.4 克，经用温中活血、和肝化瘀等法，前后服药 300 余剂未见明显效果，今日找胡老会诊。现症：两小腿紫癜满布，两膝上也散见，有时两手背亦出现，每劳累后紫癜增多，每药中有苍术亦增多，午后低热，口苦咽干，脐上微痛，舌苔薄白，脉弦细。胡老与四逆散合四物汤加味：

柴胡四钱，赤芍四钱，枳实三钱，炙甘草二钱，当归三钱，川芎三钱，生地炭一两，桂枝三钱，茜草六钱，阿胶三钱，紫草二钱。

结果：上药服六剂，紫癜明显减退，脐上微痛减，仍口苦咽干，午后低热，上方加生石膏一两半，服一周后，低热已，减生地炭为五钱，服半月，诸症皆已。

【按】从症状看，本案有热有瘀，因此用四逆散合四物汤加味当属对证方药。关于四逆散，《伤寒论》第 318 条：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。”在讲述该条时胡老指出：本条所述明明是少阳病证，而冠之以少阴病者，可有以下二义：（一）原本少阴病，今传入半表里而转属少阳也；（二）由于热壅气郁，血行受阻，因致脉微细、四逆、形似少阴病的外观，因以少阴病冠之，教人加意鉴别也。本案口苦咽干、午后低热可知为少阳病；脐上腹痛、下肢紫癜可知为血行受阻，因此用四逆散合四物汤恰适其证。方中加桂枝、桃仁是有桂枝茯苓丸之意，又加茜草、紫草、阿胶也旨在凉血、活血、止血。用药虽平淡无奇，因方药对证而收捷效。

【联系条文】阳明病，脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

【病因与病机】阴虚水热互结，水热搏结而不行。

【辩证依据】脉微细、咳而呕渴、下利，心烦，不得眠、小便不利。

柯韵伯　“少阴病，得之二三日，心烦不得卧”，是上焦实热，宜黄连阿胶汤清之；“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，至五六日，自利而渴者”，是下焦虚寒，宜白通汤以温之；此少阴初病而下利，似为阴寒，至六七日，反见咳而呕渴，心烦不得眠者，此岂上焦实热乎！是因下多亡阴，精虚不能化气，真阳不藏，致上焦之虚阳扰攘，而致变证见也。下焦阴虚而不寒，非姜附所宜；上焦虚而非实热，非芩连之任。故制此方，二苓不根不苗，成于太空元气，用以交合心肾，通虚无氤氲之气也，阿胶味厚，乃气血之属，是“精不足者，补之以味”也，泽泻气味轻清，能引水气上升，滑石体质重坠，能引火气下降，水升火降，得既济之理矣。以此滋阴利水而升津液，斯上焦如雾而咳渴除，中焦如沤而烦呕静，下焦如渎而利自止矣。

汪苓友　“下利咳而呕，渴，心烦不得眠”，焉知非少阳阳明之病，然少阳阳明若见此证，为里实，脉心弦大而长。此病脉必微细，故知其为少阴之病无疑也。此方乃治阳明病热渴引饮，小便不利之剂，此条病亦借用之，何也？盖阳明病发热，渴欲饮水，小便不利者，乃水热相结血不行。兹者“少阴病，下利，咳而呕，渴，心烦不得眠者”，亦水热搏结而不行也。病名虽异病源则同，故仲景用猪苓汤主之，不过是清热利水，兼润燥滋阴之义。

唐容川　此力主下利，全是引水复行故道入三焦膜中，使从小便出而不流走肠间而利自止矣。凡利不止者，仲景言皆当利其小便，此必小便不利。水入于膜中，则膜中少阳之火上逆为咳之为为呕。膜中无水则不能化气升津，是为口渴。阴津不上交于心，则烦不得眠也。

《金鉴》凡少阴下利清谷，咳呕不渴，属寒饮也。今少阴病六、七日，下利粘秽，咳而呕，渴烦不得眠，是少阴热饮为病也。饮热相搏，上攻则咳，中攻则呕，下攻则利；热耗津液，故渴；热扰于心，故烦不得眠。宜猪苓汤利水滋燥，饮热之证，皆可愈矣。

赵嗣真　少阴咳而下利，呕渴心烦不眠，及厥阴下利欲饮水者，是皆传邪之热，脉必沉细数，故以黄连滑石等清利之。其少阴自利而渴，欲吐不吐，心中烦但欲寐，小便色白者，是本经阴邪之寒也，脉必沉微，故以附子、干姜温之。

汪琥　下利咳而呕渴，心烦不得眠，焉知非少阳、阳明之病？然少阳、阳明若见此证，为里实，脉必弦大而长，此病脉必微细，故知其为少阴之病无疑也。

林澜　下利则邪并于下矣，其呕而且咳何也？盖至六、七日渴而心烦不眠，则传邪之上客者又盛，渴则必恣饮，多饮必停水，是邪热既不能解，而水蓄之证复作也。热邪传陷之下利，非阴寒吐利并作之可比。呕而渴者，盖先呕后渴，为邪欲解，先渴后呕，多为水停，况又有水寒射肺为咳之可兼察乎？以是知必有挟饮于内耳。

沈明宗　黄连阿胶汤之心烦不得眠，较此条颇同而治异，何也？盖此条乃少阴风热，转入阳明而致下利，故以猪苓汤驱导水邪，还从膀胱而去，急救胃中津液为主；彼条之心烦不得眠而无下利，乃肾水枯少，故用黄连阿胶汤滋阴清火，急救肾阴为主也。

魏荔彤　咳而咽不痛，渴而口不渴，则知邪虽为传经而入之热，惟其有水饮相混，故热势不能甚肆。其猛烈虽上冲为咳呕，而不致咽痛，隔阻正律为口渴，而不致干燥，兼以心烦不得眠，于少阴但欲寐，阴证中见阳证，岂非传经之热兼水湿者乎？其所以不发黄者，以少阴病原有下利，湿不能留，热不能蓄故也。由此观之，热邪兼水饮昭然矣。

胡希恕　这个不是少阴病，“下利六七日，咳而呕、渴，心烦不得眠”，这个纯粹是水谷不别的自下利，得有小便不利，咳而呕渴。“心烦不得眠”用猪苓汤是不行的，也不知道怎么搞到少阴病来了，我想这个也许这里头有错误。

猪苓汤和五苓散是不一样的，五苓散有气上冲，五苓散常是表不解，是在桂枝汤的基础上，这个猪苓汤还有表不解的情况，这个放到少阴篇一点意思都没有。

猪苓汤是个利尿消炎，就是利尿去热，所以是由于利尿有问题而有炎性症的急转，泌尿系感染这类的病，就用这个猪苓汤加生薏仁就行，热的比较厉害，小便特不利，也可以稍加大黄，大黄这味药呀，虽然从大小便往下行，他能诱导旁壁的炎症，像肝炎吧，真正实证也有用大黄的时候，他虽然往下泄，但是诱导其他的炎症消失，因为大黄这味药是个好药，但对泌尿系这方面不要重用，要少用，不能过一钱，最常用的是这个猪苓散加生薏仁，这个你在临床上可以试验，对这种泌尿系感染的，我认为比西医要快的很，可以说百发百中。加上大黄呢，对尿结石有很好下的作用，这个生薏仁不要忘了。

【罗按】胡老认为条文有误，我也收录了胡老的观点。我认为，学者有一个要知道的概念：就是假设条文是完全正确的去学，不要怀疑条文，到自己有胡老的水平，也可以提出疑问。但是要知道胡老的说法未必正确，前面就有一个例子，胡老认为是错的，我却从许淑微的医案中找到答案，是对的。毕竟一个人的认识有局限性。对于这条条文，我认为是这样的，古书中，压根没有分割为条文，每一句都有承上文的概念，但是后来分割成条文，于是就在条文前加一句“什么病”，以示区别。所以，我认为，条文的方证是对的，病名未必是仲景的本意。

【方歌】猪苓汤用猪茯苓，滑石泽泻阿胶并，小便不利兼烦渴，利水育阴热亦平。

《金鉴》邪至少阴二三日，即口燥咽干者，必其人胃火素盛，肾水素亏，当以大承气汤，急泻胃火以救肾水。若复迁延时日，肾水告竭，其阴必亡，虽下无及矣。

成无己　与大承气汤急下之，以全肾何也？经云：三阴经受病已入于府者，可下而已。则是上条少阴病乃入府证也，少阴邪热已转属府胃，府实热消灼肾水，故口燥咽干，用大承气以泻府，而实热自除。且少阴之藏本肾属水，胃府属土，泻土所以救水也。

方有执　口燥咽干者，少阴之脉循喉咙挟舌本，邪热客于其经，而肾水为之枯竭也。然水干则土燥，土燥则水愈干，所以急于下也。

张石顽　按少阴急下三证，一属传经热邪亢极，一属热邪转入胃府，一属温热发自少阴，皆刻不容缓之证。故当急救欲绝之肾水，与阳明急下三法，同源异派。

汪琥　少阴病得之二三日者，非才得病二三日，即口燥咽干；谓少阴口燥咽干之病，已得之二三日也。

郝万山　阳明病燥热逼迫津液外出有三种形式。第一种形式是出汗，阳明病法多汗，阳明病都出汗；手足濈然汗出，汗一出就伤津液，有的阳明病从腋窝出汗。周身汗出。手足出汗也好，腋下出汗也好，周身出汗也好，这都叫阳明燥热逼迫津液外渗。第二种形式是阳明病燥热，小便频数。大便越干燥，小便越多，这叫津液偏渗，又叫旁渗。第三种形式就是阳明燥热，有燥屎，但大便稀，尽泻水。“自利清水，色纯青”，这叫津液下渗，又叫热结旁流。津液外渗，津液偏渗，津液下渗，这些都是伤津液，伤少阴之阴。“心下必痛”，就是胃脘疼痛，同时“口干燥者”，口里面还发干燥。

成无己　伤寒传经五六日，邪传少阴，则口燥舌干而渴，为邪渐深也；今少阴病得之二三日，邪气未深入之时，便作口燥咽干者，是邪热已甚，肾水干也，急与大承气汤下之，以全肾也。

张石顽　伏气之发于少阴，其势最急，与伤寒之传经热证不同。得病才二三日，即口燥咽干，延至五六日始下，必枯槁难为矣，故宜急下以救肾水之燔灼也。

柯韵伯　热淫于内，肾水枯涸，因转属阳明，胃火上炎，故口燥咽干。急下之，火归于坎水，津液自升矣。此必有不大便证，若非本有宿食，何得二三日便当急下？

《活人书》少阴主肾，系舌本，伤寒热气入脏，流于少阴之经，肾汁干，咽路焦，故口燥咽干而渴，须宜急下之。非若阳明证可下，而可缓也。虽然阳明亦有一证，发热汗出多急下之，阳明属胃，汗多则胃汁干，亦须急下之。

胡希恕　少阴病一般传里传太阴，也有传阳明的。少阴病根本就是津液虚，它要传阳明，一化热就了不得了，津液枯竭和大便燥结特别迅速，所以要有少阴的外观，而发生阳明病，大概都要急下。少阴病开始的时候在表，二三日之后突然间口燥咽干，要传里。前面讲“太阳病，口燥咽干，不可发汗”，说是热盛津液虚衰的一种反应，所以要急下之，这个要稍一延误，津液有枯竭的危险。

阳明病本来没有死证，假设津液虚竭之后，那就攻补两难了，正虚而邪实。攻邪病人受不了，你扶正邪还在里搁着呢，越补越实。所以阳明病这个实呀，全是热实津液虚竭，这个少阴病一来就有这种情况，所以没有其他情况开始就是口燥咽干，这不可轻视，若不急下，转过来就是一个内里头实得厉害，津液再虚竭就不可措手了，所以需要急下，宜大承气汤。

假设遇上一般的感冒，在初作很短暂的时间内马上发生一个口燥咽干，外表上就是脉微细，但欲寐，就是有少阴病的证候出现，发生里热太厉害了，所以他是口燥咽干，津液马上就要虚竭而且人马上就表现出虚衰的外象，以少阴病的形式就发现出来了，病来的非常猛，津液有立刻枯竭之势，这类的阳明病伴有虚衰征候可了不得，所以要治病当急嘛，这个时候你要迎头急下以存津液，否则转瞬恶证逢起，那就不可救药了。

刘渡舟　这三个少阴病急下证，实际上都是阳明病。有的医学家认为，少阴三急下证是少阴病的中脏留腑，就是少阴病的热邪影响到阳明，所以这个病叫少阴病，但是因为热邪闭郁阳明，治疗要用大承气汤，这是一种观点。

《伤寒论》它是前后连贯的，不要孤立地看，也不要看成这一经的病就只是这一经的病了。为什么少阳经的病有太阳经的问题？四逆散证还有点儿厥阴经的问题？它们都是互相联系的，有内在的联系，因为人体的脏腑经络、表里内外、阴阳，都互相影响、互相联系。

阳明篇的三个急下证，我们叫急下存阴法，存阴就是要保存少阴的阴津，那是从阳明燥热之邪的角度来说的。少阴病的这三个急下证，实际上也和阳明有关，它为什么就叫少阴了？它是从正气的角度来说的。少阴病属于脏，不属于腑，这种燥热已经伤了少阴之阴，张仲景把这叫做少阴病。阳明病的急下存阴，保存少阴之阴精，是从阳明的角度来说的；少阴三急下证也是保存少阴的阴津，保存正气、脏阴，是从少阴的角度来说的。因此，阳明的三急下证与少阴的三急下证应该贯通起来、衔接起来。

“少阴病，得之二三日”，这个人有燥热了，由于燥热而出现“口燥咽干者”，意在言外，这人有腹胀，有不大便。腹胀、不大便是阳明病，又出现口燥咽干，那就属于少阴之阴受伤。少阴经脉走于咽，“咽喉干燥者不可发汗”，而应当急下之，要急下阳明之燥热，以保存少阴之阴液。“急下之，与大承气汤”。

郝万山　既然“少阴寒化”、“少阴热化”都没有可下的道理，此少阴病，可把它看成是“少阴亡阴失水证”。病人脱水，精神萎靡不振，有脉细数的表现，两眼深陷，亡阴失水，口燥咽干，这样亡阴失水的证候，是给他补液呢？还是找亡阴失水的原因呢？病人可能前几天有“阳明腑实”的特征，“因阳明燥热内盛，下伤真阴所致”。所以这种少阴病实际上是阳明病发展到后期，而伤了少阴真阴的一个证候。

“因阳明燥热内盛，下伤真阴”造成的这种少阴病，是扬汤止沸，给他加点水？还是釜底抽薪，把阳明的火撤掉啊？仲景当然采取的是“急下阳明以救少阴”的方法，把火撤掉，釜底抽薪，来制止津液的继续耗竭。

今天我们遇到这种病人，是双管齐下，既釜底抽薪，也要增液补水，增液补水的方法除了用药物外，直接输液效果最快。所以今天我们在临床上，很少遇到“少阴急下证”的原因就是我们有很好的增液补水的方法，更何况我们也不等到病人的“燥热内盛，下伤肝肾之阴”的严重程度的时候，就及早采取了措施，这就是今天“少阴急下证”比较少见的原因。那有人说了，光凭口燥咽干那你就敢贸然泻下么？当一个人亡阴失水正气大耗的时候，它对邪气的反应能力就下降了，因此正邪斗争的激烈程度就不明显，所以临床的这种证候，特别是邪热、燥热内盛的这种证候，它就表现不突出，甚至表现不出来了。

有个肝移植的病人，全身一直在剧烈的疼痛，用进口麻醉药来止痛。在临终前两天，不再用麻醉药了，全身不疼了，为什么不疼了？没有反应能力了，痛觉下降了，机体反应不上来了，所以对一个“少阴亡阴失水证”，为什么没有“绕脐痛，腹满痛，日晡所发潮热、谵语”这些阳明燥热内盛的表现，仲景就当机立断急用大承气汤来泻下呢？因为这种病人在这种情况下，正邪斗争的趋势已经缓和，正气无力抗邪，那些实热的症状表现不出来了，但是仲景心里有把握，一看舌红苔黄燥，甚至舌上起芒刺，再加上病史的判断，那在汉代那种社会条件下，只有“急下阳明来救少阴”。

“阳明急下三证”和“少阴急下三证”应当是同一个病，我的理解。

从邪气的角度来讲这是阳明病，“阳明急下”是因为看到了阳明病有下伤肝肾之阴的危险，所以要“急下阳明来救少阴”。之所以把它叫做阳明病是从正气的角度来讲，“亡阴失水”这是少阴病。但是治疗这种“亡阴失水”的少阴病，是从祛除病因的角度来处理的，那就是因为它有阳明的燥热，所以“阳明急下三证”和“少阴急下三证”是同一个证候的两个阶段，或者说同一个证候从邪气的角度而言是阳明病，从正气的角度来说是少阴病。

【病因与病机】伏气之热窜入肝肾二经。

【辩证依据】口中干燥、心下作痛、下利、拉的是青绿色的水样便。

注家　自利清水，不夹渣滓，色青或黑，或黑绿相杂，乃燥屎内结，热结旁流。少阴已虚，阳时燥实；木火上迫，胆水入肠，心下必痛，火盛水竭，故而口干燥。须用下法，通因通用。

张锡纯　此证乃伏气之热窜入肝肾二经也。盖以肾主闭藏，肝主疏泄，肾为二便之关，肝又为肾行气，兹因伏气之热，窜入肾兼窜入肝，则肝为热助疏泄之力太过，即为肾行气之力太过，致肾关失其闭藏之用，而下利清水。且因肝热而波及于胆，致胆汁因热妄行，随肝气之疏泄而下纯青色之水。于斯，肾水因疏泄太过而将竭，不能上济以镇心火，且肝木不得水气之涵濡，则在下既过于疏泄，在上益肆其横恣，是以心下作痛口中干燥也。此宜急下之，泻以止泻，则肾中之真阴可回，自能上济以愈口中干燥、心下作痛也。

此节之前有“少阴病得之二，三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”及后节“少阴病六、七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。”想此二节，仲师亦皆言急下，若不急下，当亦若纯下青水者，其危险即在目前。若仲师者，宜其为医中之圣也。

【按】方书有奇恒痢，张隐庵谓，系三阳并至，三阴莫当，九窍皆塞，阳气旁溢，咽干喉塞痛，并于阴则上下无常，薄为肠僻，其脉缓小迟涩，血温身热者死，热见七日者死。盖因阳气偏盛，阴气受伤，是以脉小迟涩，此证宜急用大承气汤泻阳养阴，缓则无效。夫奇恒痢病，未知所下者奚似，而第即其脉象缓小迟涩，固与少阴病之脉微细者同也。其咽干喉塞，痛并于阴，又与此节之心下痛、口中干燥者同也。隐庵谓宜急服大承气汤，又与此节之急下之宜大承气者同也。是奇恒痢者，不外少阴下利之范围，名之为奇恒痢可也，名之为少阴下利亦无不可也。

《金鉴》少阴病自利清水，谓下利无糟粕也。色纯青，谓所下者皆污水也。下无糟粕，纯是污水，此属少阴实热；所以心下必痛，口燥咽干，其为少阴急下之证无疑矣，故当急下之，宜大承气汤。

程知　阳邪热结，口必干燥；设系阴邪，口中和而不燥矣。故宜急下之以救阴也。沈明宗曰：邪传阳明，必俟大便坚硬而攻下者，迺未伤胃中津液之谓。此利清水，因少阴邪热炽盛，乘逼胃中津液，顷刻势已濒危，不得不以通；因通用急夺，而救胃肾将绝之阴也。

成无己　少阴，肾水也。青，肝色也，自利色青，为肝邪乘肾。《难经》曰：从前来者为实邪。以肾蕴实邪，必心下痛，口干燥也，与大承气汤以下实邪。

徐灵胎　纯青则非寒邪，乃肝邪入肾也。《难经》曰：从前来者，为实邪。心下必痛，口干燥二证，尤见非寒邪。二条俱重口渴，知为热邪无疑。

唐容川　肝气有余，则生胆汁太多，呕苦不食，大便青色。心下是指胸前之膈膜言，膈连于肝而通于胆系，胆火盛汁多从肝系而注入肠中，至心下，将膈中所行之水阻遏，使返还入胃中，从下而泄，是为清水，其色纯青也。盖膈膜是行水之道，水要从胃而入膈，胆之火汁要从膈而入胃，逆拒于心中下之隔，故心下必痛。胆汁泄入胃，而水不得入膈，反随胆汁下泄为下利清水，其色纯青也。水既从胃中下泄，而膈中反无水，不能化气升津，故口干燥也。

秦皇士　此明凡用急下，必要见下证者：质清而无渣滓相杂，色青而无黄赤相间，热极假阴之候。然必得心下硬痛，口燥咽干而渴，方是见实下证的据。

程郊倩　自利清水无谷渣，色纯青无谷色，谷留故也。

汤本求真　自利清水，色纯青者，《温疫论》之所附热结旁流者是也。不急下之，则忽变为死证之剧证也。

《义疏》此邪结于中，而上下分攻之证。所谓色纯青者，乃浅绿之色，盖相火迫胆气外溢，水去而糟粕不去，后贤所谓热结旁流者是也。心下痛者，肝邪乘心之证，胃实而浊气内陷，肝络横塞，相火内炎，浊气乘心，故为心下结痛，非由胃中糟粕之积。此少阴、厥阴合病，以厥阴主阖太过（今生理家谓动物之肉食者胆汁黄，草食者胆汁绿，人类兼食动植，故胆汁色青。胆汁出于肝，肝气盛则生胆汁多，胆汁入肠，促肠之蠕动而下利），脉象当弦大而急沉，宜大柴胡汤双泻胆胃之邪。所以病属少阴者，以邪陷脉内，具少阴外证故也（即上无汗而发热在里诸证）。

郝万山　“自利清水”就是自发的下利，清就是排便。拉的是水样便，拉的这个水。“色纯青”。青色，拉的是青绿色的东西。如果是黑水泻，那是上消化道出血。胆道疾病，有胆道梗阻的时候，发着高烧，能够见到青绿色的水症状，“心下必痛”这正是胆道梗阻、胆绞痛的一个部位，“心下”就是上腹部，虽然确切地说，胆绞痛的病人在右上腹有明显的压痛，叫莫菲氏征阳性，但是当病人疼起来的时候，它不可能确切地指我是右上腹，而是整个上腹部疼痛，所以“心下必痛”不应当是“阳明病”的病位，而应当是“胆腑热实证”。

“胆腑热实证”的问题，因少阳胆腑实热邪气，下伤少阴真阴，所以我不把它叫做“急下阳明以救少阴”，而把它看成是“急下胆腑实热以救少阴”，没有人说过，就是我是结合临床来的。

我曾经遇到过梗阻性化脓性胆管炎的病人，用过一次大承气汤，暂时通了，第二天病人拉下来的全是青绿色的，内裤染成黄绿色的了，可是烧还是没有退，心下还是疼痛，暂时通了一次之后，排出一些郁积的胆汁，最后还是没有完全通，症状还存在。这样一个病人是用大承气汤好还是用大柴胡汤好啊？当然还是用大柴胡汤好！所以在“可下病脉证辨治篇”这条就是说：“可下之”，或者说“急下之”，“宜大承气汤或大柴胡汤”。这里的口干燥是“少阴真阴耗伤”的表现，在治疗上，用大柴胡汤。

这样的话，导致少阴急下三证的一个是“阳明燥热下伤肝肾之阴”，一个是“少阳胆腑燥热下伤少阴肾阴”，这两种情况都有。我遇到这样的病人，确实拉的是青绿色的水，把白色的内裤都给染成黄绿色。

【调胃承气汤治自利清水色纯青医案】郝万山

有一个中年妇女，她说：“我女儿就在你哥哥的那个医院住院，发烧，肚子疼，大便有脓血，内科看了说是急性痢疾，治了一个星期烧不退，请外科会诊说是阑尾炎，做了手术一个星期，然后输液，大量的抗菌素，现在不输液了，又烧了，还是肚子疼，大便还有脓血，你说内科也看完了，外科也看完了，烧就是不退。

我一进到病房里头，我就觉得好像有一股生屎味，我就四处寻摸是不是她孩子排的大便，盆还没有拿走，后来我又不好意思四处找，等我走到这个病孩子跟前的时候，我一闻，孩子一跟我说话，口臭喷人。看护她的是她的妹妹，她说：“我姐姐一到了下午就说胡话，吓得我都不敢陪着她”，然后给我学了两段她的胡话，真是令人毛骨悚然，说：“你瞧，窗户上下来个人，哎呀，她辫子在地上拖着。”就像瞪着眼睛说瞎话，就像是真的一样，那可不是“独语如见鬼状么”。

她妹妹吓得直往门后头缩，它手老在衣服里摸着，肚子难受，那我自然要做检查了。我一看，把她衣服打开，一摸肚子平平的，肚脐周围有一点儿压痛，我说：“你想大便么”，她说：“老想大便，就是没有大便。”这时她妈妈从她裤子里头拿出一团纸来，卫生纸，那纸就染成黄黄的微微带一点儿绿色的，我说：“这是尿出来的还是大便出来的？”她说：“肛门老流这种东西，这种水。”我作为一个医生，因为看到书上所描述的“下利清水、色纯青”，这种色纯青的大便必然是臭秽难闻的，我就轻轻的靠近一点儿，你还不能说，拿到跟前闻闻，让人笑话，靠近一点儿并没有什么气味，口臭喷人，浊热在上，下面流出来的东西倒没有多少气味。

下午高热，有绕脐痛，自己觉得是肚子胀，实际上并不是腹胀如鼓，腹肌是柔软的，有压痛，没有反跳痛，所以她没有腹膜刺激征，我想这是不是古人说的：“热结旁流”？是不是属于“下利清水、色纯青”？

我怕她因为有手术的过程，会不会有肛周脓肿这类的，她老有便意嘛，我说：“你把一个妇科医生找来，给她做一个肛诊，除外一下肛周脓肿。”马上妇科医生就来了，查完了告诉我，“郝大夫，没有问题，肛周没有脓肿，都非常好”，那我这就明白了，我用什么？调胃承气汤加公英、地丁，因为她热盛啊。

我就想看看她排出的是什么大便。因为那个时候我听有的人讲课，说大承气汤的适应证大便是屎球，小承气汤的适应证大便是硬条，调胃承气汤的适应证就是没有大便，所以我想看看到底拉出来的是什么。

到了下午 3、4 点钟，她妈妈说：“郝医生，拉了，东西都还给你留着呢。”我一看，那半痰桶脓一样的粪便，那真是稀稀的脓样粪便，当天下午，就 4、5 点钟吧，体温就降到 36 度左右，这个孩子眼睛也不睁，她说：“郝大夫，烧是不烧了，胡话也不说了，你看看这个小红，这是不是又发生了什么变化呀，怎么一点儿精神也没有啊？”然后她就喊她闺女，“小红，睁开眼睛看看妈妈，给妈妈说句话”，又和我商量，“郝大夫，咱们是不是转院啊，你看怎么成这个样子了。”我说，“你不要动她，大邪已去，正气未复，”她说：“正气没有恢复，我给她用点什么补的，我家既有元鱼，又有乌鸡，”我说：“你现在什么东西都不可以给她吃，你现在只许给她吃小米或者大米粥，一天吃上三次、四次，一次也不要吃多，就吃一碗，顶多吃点咸菜末，什么纤维素的东西都不吃。”为什么我这样强调，因为她大便大多是脓，肠道有感染，有局部感染性的病灶，所以我想这种情况为什么出现大便老流水，那就是“毒热内盛，逼迫津液下泄”的一种表现。

上次在《阳明病篇》讲过，“毒热内盛，逼迫津液外越”，可以表现为“多汗”；“毒热内盛，逼迫津液下泄”，可以表现为“下利清水色纯青”；“毒热内盛，逼迫津液偏渗”，就表现为“小便数多”。这个孩子自从这次一泻下，她就不再烧了，吃了三天稀粥，第四天到我住的地方找我去了，我一看是她，提着两盒点心，说“叔叔，我是小红，我躺在床上，你可能没有认清我，我可认清您了”我说：“你怎么样啊？”她说：“我这几天您让我吃粥，我吃到什么时候啊，我现在是食欲特别好，光想吃其他的东西，可是你就让我吃三天粥，我想我现在能吃其他的东西了。”我说：“那你回去吧，想吃什么就吃什么吧。”这个病就这样好了。

通过这样一个病人，给我们一个什么体会啊，对于“下利清水、色纯青”，我们也不能够断然判定她就见于“少阳胆腑实热邪气下迫”，也可能是“阳明有局灶性的毒热，逼迫津液下泄”所造成的。

胡希恕　这个不是少阴病，是所谓瘟疫，就是所说“热结旁流，自利清水”，自下利而清水，这个“清”字当个动词用，就是大便的意思，就是排便，排出便全是水，这个“清”古人是当如厕讲，跟下利清谷是一样的。

“下利清谷”，便出来的是完谷不化，谷物都没消化，这都是胃虚的一种说法，这个清水不是色纯清，这个色纯清，就是青褐色，我得过这种病，这个清水是色十分浑浊，发清黑色，那么就是污浊之水了，味气难闻的很。“心下必痛”，太阴阳明合并必下利，就是说这一段必须有这个证候，才是这个情形，如果心下不是疼痛，这个不能说他内有结实了。他心下疼痛，他这个病一来呀，开始从胃上解，所以他就热结旁流，一方面结者自结，流者自流，一方面它结，热的很，一方面排出水，往下流，结在中，从旁流出，就起个名字热结旁流，挺有意思。

就是一方面结一方面流，咱们一般的阳明病不是这样，一般阳明病热都酝酿到一定程度，它是使得水分消失，水火不同炉，火盛了水自然就要消逝，所以“阳明病法多汗”，小便数，大便硬。它小便数多汗都是消除水分，里头热可以蒸蒸汗出，所以热结旁流来的猛，一方面结，一方面被水毒的排斥不能出汗，不能小便数就统统往下排泄，所以这个伤津液、结都是相当迅速。那么心下结他就疼了，心下就是胃这个地方，“口干燥”，同时虚燥的津液也反映到了口腔，急下之，这不急下是不行的，用大承气汤。

【自病瘟疫承气汤医案】胡希恕

我四十年前得过这个病，我最有体会了，睡觉中我就感觉整个身体就晕眩起来了，想做梦一样，我寻思做梦呢，可是呢难受的很，醒了肚子疼呀，我就往厕所跑，那厕所都在外头，我跑出去就回不来了，孩子把我弄回来了，所排泄的就是那个自利清水，色纯清，那个气味难闻的很，回来我就人事不知了，这东西凶的很呢。这一宿差点没死了，后来他们找了一个西医，给我急救，打了一针。第二天我轻松了一点，并没感觉多大发烧，就是这个肚子疼，后来我就想就是这个，不是吃大承气汤，吃的调胃承气汤，吃了病就好了。

那嗓子干的厉害，古人叫瘟疫，他不是从少阴来的，可是情形的反映像少阴病，它也是脉不是那么急噪，而且人困倦，按现在说我当时就是休克了。当时什么也不知道，给我打针我一点都不知道，所以这个与少阴病无关，属于瘟疫，你们看看吴又可的《瘟疫论》，它这个病来了就是从里边发现的。所以这个实证如果现出虚衰的征候是不好的。

【腹诊用手按法鉴别大承气汤证方法治痢疾】胡希恕

临床的话呢，手也得勤勤，你要按按他这个肚子，做好腹诊。真正的大承气汤证，那上不得手，一按他就痛，他怕按这个。陈慎吾他的母亲得痢疾，有这么一个两个月，这个痢疾不好。陈慎吾没办法他找我给看去。我一看那老太太呀，说胡话，那舌苔那个黄呀、干！我一看就是大承气汤证，我可不敢乱用，这老太太七十多岁了。

我让陈慎吾按按肚子，陈慎吾一上手，这嗷嗷叫唤。我说没问题，吃大承气汤。她吃这个药，她一宿竟拉下这个干粑粑来了，拉到这么一个盆里当当响，完了就好了。她是痢疾，她一天下重的很。当然是由于先头出汗多，里头绝不那么实地厉害，虽然谵语，这个大便也不过是初硬后溏的。这个时候可以按按腹，尤其心下这个部位。如果实的厉害，人吃的东西也停宿，胃他也不消化，他津液亏嘛。下面这个胃中有燥屎，其实胃中不能有燥屎，他那个食物在里头燥结了。那你要按这心下，他非常疼。这个其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语。这个大便硬而谵语就是由于汗出多了。这个当然就不能够大攻破。他没有潮热的那种情况。实质里头也不是那么结实的厉害。这个辩证都够细的。所以这地方要留心。

冯世伦评：热结旁流么。虽然拉得是清水，这个清水的颜色十分浑浊，发青黑色，那就是污浊之水了，气味难闻得很呢！这是有燥屎在里面，吃了大承气就下来了。热结旁流，一方面结者自结，流者自流；一方面它结，热得很呢！一方面排出水，往下流，结在中，从旁流出，就起个名字叫“热结旁流”，挺有意思。对于大承气汤证，一定要按按腹，尤其心下这个部位。如果实的厉害，人吃的东西也停宿，胃也不消化，这个辨证够细的，所以这地方要留心。

【小承气汤治自利清水急下少阴】名医类案

孙兆治东华门安大郎患伤寒，经十余日，口燥舌干而渴，心中疼，自利清水。众医皆相守，但调理耳，汗下皆所不敢。窦氏亲故相谓曰：伤寒邪气，害人性命甚速，安可以不次之疾，投不明之医乎。召孙至，曰：明日即已不可下，今日正当下。遂投小承气汤，遂大便通，得睡，明日平复。众人皆曰：此症因何下之而愈。孙曰：读书不精，徒有书尔，口燥舌干而渴，岂非少阴证耶。少阴证固不可下，岂不闻少阴一证，自利清水，心下痛，下之而愈。（少阴急下三条。）仲景之书，明有是说也。众皆钦服。

【少阴病自利清水可下之医案】

孙兆治东华门安大郎患伤寒，经十余日，口燥舌干而渴，心中疼，自利清水。众医皆相守，但调理耳，汗下皆所不敢。窦氏亲故相谓曰：伤寒邪气，害人性命甚速，安可以不次之疾，投不明之医乎。召孙至，曰：明日即已不可下，今日正当下。遂投小承气汤，遂大便通，得睡，明日平复。众人皆曰：此症因何下之而愈。孙曰：读书不精，徒有书尔，口燥舌干而渴，岂非少阴证耶。少阴证固不可下，岂不闻少阴一证，自利清水，心下痛，下之而愈。（少阴急下三条。）仲景之书，明有是说也。众皆钦服。

【小承气汤下利纯青黑水（流行性乙型脑炎）】

梁某，男，28 岁，住某医院。诊断为流行性乙型脑炎。住院检查摘要：（略）病程与治疗：病已 6 日，曾连服中药清热、解毒、养阴之剂，病势有增无减。会诊时，体温高 40.3℃，脉象沉数有力，腹满微硬，哕声连续，目赤不闭，无汗，手足妄动，烦躁不宁，有欲狂之势，神昏谵语，四肢微厥，昨日下利纯青黑水，此虽病邪羁踞阳明、热结旁流之象，但未至大实满，而且舌苔秽腻，色不老黄，未可予大承气汤，乃用小承气汤法微和之。服药后，哕止便通，汗出厥回，神清热退，诸症豁然，再以养阴和胃之剂调理而愈。（《蒲辅周医案》）

【病因与病机】是少阴阴虚阳旺的热化证。

【罗按】《内经》曰：“先病热而后生中满者治其标，先中满而后烦心者治其本。人有客气，有同气，小大不利治其标，小大利治其本”。《景岳全书·传忠录》：“盖中满则上焦不通，大小不利则下焦不通，此不得不为治标以开通道路而为升降之所，由是则虽曰治标而实亦所以治本也。”这里大小便不利为标，加腹胀满，知治标者，为促其升降之机也。

胡希恕　是少阴病转属阳明。腹胀，六七日不大便，肯定它是里实了，由于它是少阴病转属，要用大承气汤急下。这个要搁阳明病那不能用大承气汤，只是腹胀、不大便，它以少阴病的征候反应，根本上是从少阴病来的，少阴病一般不转属阳明，如果转属阳明了，你就不要轻视了，所以这个应该赶快急下，去里头结热，渴望其速治。

郝万山　“少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤”。少阴病六七日出现阳明的腹胀满，不大便。这个叫做土燥。土燥就要劫下焦的阴水。腹胀、不大便是阳明胃实之证，所以非要急下不可。

少阴三急下证。其实下的都是阳明，下阳明以保存少阴，只是提的角度不同。阳明病是从腑证提的，腑证及脏，由阳明及少阴；这三条是从少阴及阳明。它们都是互相联系的。

这是“少阴亡阴失水”的证候，除了“少阴亡阴失水”的证候之外，还有“腹胀满，腑气不畅”的表现，还有不大便这种“阳明腑实”的特征，所以“急下阳明以救少阴”。322 条和 320 条一样，虽然症状表现有所不同，都是阳明燥热已伤肝肾之阴。

钱天来　少阴病而至六七日，邪已入深。然少阴每多自利，而反腹胀不大便者，此少阴之邪复还阳明也。所谓阳明中土，万物所归，无所复传之地，故当急下，与阳明篇“腹满痛者，急下之”无异也。以阴经之邪，而能复归阳明之腑者，即《灵枢》邪气脏腑病形篇所谓“邪入于阴经，则其脏气实，邪气入而不能客，故还之于腑。故中阳则溜于经，中阴则溜于腑”之义也。然必验其舌，察其脉，有不得不下之势，方以大承气下之耳。

舒驰远　少阴复传阳明之证，腹胀不大便者，然必兼见舌苔干燥，恶热饮冷，方为实证。

柯韵伯　三阳惟少阳无承气证，三阴惟少阴有承气证。盖少阳为阳枢，阳精虚，邪便入于阴，故不可妄下以虚其阳，少阴为阴枢，阳有余，邪便伤其阴，故急下以存其阴。

《义疏》此火炎土燥而下攻之候。乃胃阳过亢，热不得越，以无汗故也；内陷脾络，灼及肾阴。发病在阳明，受病在少阴，正土燥克水之义。脉象当沉紧而实。腹胀痛，发热于内，外证无汗，大便不通，宜大承气汤峻攻热实。须知阳病下证失治即内陷少阴，至阴枯阳散，未有不神昏躁扰，脉转数散而死，急下即以救阴精之绝。假令迁延贻误，邪胜正夺，则下已无及，不下亦死。I

【内经“其小大不利中满者治其标”治病的运用医案】

高××，男，30 岁。流行性乙型脑炎持续高热昏迷 7 天。医始以大剂清瘟败毒饮、安宫牛黄丸与西药配合治疗不效。余察其深度昏迷，肢厥脉微，舌苔黄燥。询其家属，云：大便已 6 日不行。按其腹亦胀满。思之：此体厥证也。如此危重之证，不治其升降之机则生化息矣，急宜通腑以促升降。予大承气汤一剂。次日，神清，欲食。后果愈。

注家按　其小大不利，中满者，升降滞也。升降滞则气立孤危，故诸病之小大不利，中满者，先治其小大不利、中满，以复升降生化也。

【内经“其小大不利中满者治其标”治病的运用医案】

孙××，女，28 岁。神经性呕吐 9 年。时或朝食暮吐，暮食朝吐，时或饮水或饭后即吐，时或数天饮食全废。为此只能靠输液、输血维持生命。为此遍用中、西药物均无效果。邀治于余。察其形销骨立，纳呆食减，畏寒肢厥，舌质淡黯，苔薄白，脉弦大紧。综合脉证，思之：脉弦大紧者，脾胃虚寒也。治宜健脾温中。处方：半夏 10 克，陈皮 10 克，人参 10 克，白术 10 克，干姜 10 克，甘草 10 克。服药 10 剂，寸效不见。因思《素问·标本病传论》云：“小大不利治其标。”乃问：素日大小便通泰否？答曰：因素日饮食甚少，几乎一昼夜不小便一次。因悟，曰：仲景之治阳虚证必问小便利与不利，不利者，必利小便。此证之不效，恐在于斯也。乃处温中健脾，利水化饮。处方：人参 10 克，白术 10 克，干姜 10 克，甘草 10 克，附子 10 克，肉桂 10 克，泽泻 10 克，猪苓 10 克，茯苓 10 克。汤药入口，非但不吐，且胃脘觉舒。3 剂后，饮食后即时有不吐，且微有食欲。20 剂后，呕吐全止，饮食增加，每日约吃 250g 左右。40 剂后，饮食如常，体重增加 20 千克。

【病因与病机】阳虚寒证，肾阳虚。

【辩证要点】脉微而细、四肢厥逆，不渴，不口燥舌干。

《金鉴》少阴病，但欲寐，脉沉者，若无发热、口燥之证，则寒邪已入其藏，不须迟疑，急温之以四逆汤，消阴助阳可也。

曹颖甫　少阴为病，水寒血败，前已屡言之矣。脉沉则为血寒，血寒于里，则皮毛肌腠间水液浸灌，愈不得化气外出，而表里皆寒，垂死之人，所以逼身青紫者，温气先绝，而热血先死也。（今人动称发斑伤寒危证、不知早用温药、原不必有此现象），玩急温之三字，便可知生死之机，问不容发，四逆汤用生附子一枚，若畏生者猛峻，而改用熟附子，畏干姜辛热而改用炮姜，则无济矣。

吴人驹　脉沉须别虚实，及得病新久，若得之多日及沉而实者，须从别论。

汪琥　少阴病，本脉微细，但欲寐。今轻取之，微脉不见，重取之，细脉几亡，伏匿而至于沉，此寒邪深入于里，殆将入藏，温之不容以不急也。稍迟则恶寒身蜷，吐利烦躁，不得卧寐，手足逆冷，脉不至，诸死证立至矣，四逆汤之用可稍缓乎？

胡希恕　脉沉为在里。前面“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，用麻黄附子细辛汤”，所以每一段都要看整个的问题，这个脉沉既不是始得之，没有表证发热的情形，这个只是脉沉，沉为在里呀，沉也主有水。《金匮要略》水气篇，“诸脉得沉，当责有水”，前面那个麻黄附子细辛汤他怎么不用麻黄附子甘草汤呢？他就是用细辛来逐水，来逐饮，里头有水饮，一方面逐水饮，一方面解表，那个方子是那样的。

脉沉里头有寒水，所以少阴病里头有寒水非要转成太阴病不可，转成太阴病就相当危险了，有呕吐，下利，脉微欲绝，再有这个情形就有死的可能了，所以稍见其端，脉沉他不浮，讲的脉微细，是浮之中的脉微细呀，他是在表，脉沉不可轻视，这个里头是有寒饮，转过来他就要腹痛下利，阴寒在里太阴病要发生，发生就危险嘛，所以赶紧急温之，宜四逆汤。

如果有阴寒在里的情形发现，那就根据治太阴的方子，用四逆辈。为什么他不用麻黄附子细辛汤呢？他没有“反发热，始得之”这种情况。

刘渡舟　少阴病治宜急温的原则。少阴病已经是寒证了，脉沉就是一个阳虚之脉。这时候就不要再观望了。是不是还下利清谷，是不是还手足厥逆，不要想那么多了，少阴有亡阳的危险，就急温之吧，赶快用四逆汤。为什么？这就是治中有防。防亡阳，防患于未然，要采取积极的态度，用四逆汤急温。这一条也是对前面内容的总结，凡是治疗少阴病的寒证要急温之。

郝万山　沉是阳虚，由于阳气虚，鼓动无力，脉就沉，沉在体内，所以这是阴阳两虚。脉沉，就是少阴肾阳轻度的虚衰，还没有发展到脉微欲绝，脉沉伏不出的严重程度，这只是少阴阳虚的一个苗头，也没有发展到手足逆冷，下利清谷，畏寒蜷卧的严重程度。尽管如此，仲景还是要“急温之”，要积极的救治，这叫见微知著，防患于未然，为什么呢？少阴病是一个心肾阴阳俱衰而以肾阳虚衰为主的全身性正气衰弱的证候，这个病见到苗头就要积极的救治，如果等它少阴证的全部症状都出现了，人体的正气已经衰亡，你再救治就困难的多。所以只要见到少阴肾阳衰的苗头，脉沉，这叫见微知著，防患于未然，那就“急温之”，所以后世医家总结少阴病要急温，阳明要急下的时候有这样一句话，“少温急温如救溺然，阳明急下如救焚然”，少阴病见到阳虚的苗头就要积极主动的及时地用温法，就像去救一个被水淹的人一样，所以古人用这样一句话非常形象地比喻阳明燥热内盛容易下灼肝肾之阴，轻泻阳明就像救火，要果断，要迅速，要超前。而少阴阳衰，真阳衰微，所以治疗少阴阳虚的证候，也要积极的及时的去治疗。

四逆汤这张方子，开的是 2 次的量。那一次甘草用了 15g，干姜用 12g，附子一枚 20g 左右，就相当于 1 次用 10g，用的都是生附子。在《伤寒论》中凡是与干姜同用的都是用生附子，在回阳救逆的时候用生附子，在温里散寒的情况下用炮附子。

在药物配伍上，凡是与干姜同用的就一定是生附子，有附子没有干姜就是炮附子。比如真武汤，真武汤是芍、姜、苓、术、附，这个姜是生姜不是干姜，所以附子就是炮附子。凡干姜与附子同用的是生附子，只有乌梅丸是个例外，乌梅丸这方子中虽然干姜与附子同用，但它用的是炮附子。

汪苓友　少阴病，本脉微细、但欲寐，今者轻取之微脉不见，重取之细脉几亡，伏依而至于沉，此寒邪深中于里，殆将入脏，温之不容以不急也。少迟则恶寒身蜷，吐利躁烦，不得卧寐，手足逆冷，脉不至等死证立至矣。四逆汤之用，甘可缓乎。

成无己　既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉仅欲绝者，不言急温，此少阴病，沉而云急温者，彼虽寒甚，然而证已形见于外，治之则有成法；此初头脉沉，末有形证，不知邪气所之，将发何病，是急与四逆汤温之。

《活人书》少阴病，若不渴，不口燥舌干，而脉沉者，急温之。立四逆汤。以口燥而渴者，知其热，脉沉而迟者，别其寒也。

【方解】方名四逆者，主治少阴中外皆寒，四肢厥逆也。君以甘草之甘温，温养阳气；臣以姜附之辛温，助阳胜寒；甘草得姜附，鼓肾阳温中寒，有水中暖土之功；姜、附得甘草，通关节走四肢，有逐阴回阳之力，肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达而脉自升，手足自温矣。

【联系条文】病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。（355）。

【病因与病机】病在胸中。

【辩证要点】心中温温欲吐，手足寒。

【罗按】“温温”，是一种欲吐而不能吐，难受莫名的一个状态。

注家　“饮食入口则吐”，是邪痰之实阻胸中，正气向上驱邪或少阴之阴寒上逆证。胸中阳气被痰实所阻，阳气不能达于四肢，故手足寒，胸中实，不可下，宜吐。寒饮停于膈上，虚寒之气逆上，故见干呕。寒饮宜温，不能吐。

曹颖甫　饮食入口即吐，有肠胃隔寒不通而热痰上窜者，于法当下，此《金匮》大黄甘草汤证也。惟肠胃不实而气逆上膈者，不在当下之例，所谓心中温温欲吐者，譬如水之将沸，甑底时泛一呕，气之上逆者不甚至，故欲吐而复不能吐，（今人谓之泛恶），始得之手足寒，则中阳不达可知，脉弦为有水，迟则为寒，寒水留于心下，故曰胸中实，此与太阳篇气上冲咽喉不得息者同例，彼言胸有寒，为水气在心下，故宜瓜蒂散以吐之，此言胸中实，亦心下有水气，故亦宜瓜蒂散以吐之，仲师所以不列方治者，此节特为水阴寒证不可吐而当温者说法，特借不可下而当吐者以明其例耳。惟膈上有寒饮干呕，其方治似当为半夏干姜散，轻则小半夏加茯苓汤。仲师乃谓四逆汤者，按金匮云呕而脉弱，小便复利，身有微热见厥者，难治，四逆汤主之。少阴本证，脉必微细，四肢必厥逆，水寒血冷，与金匮脉弱厥相似，而为阴邪上逆之危候，故亦宜四逆汤也。

尤在泾　肾者，胃之关也，关门受邪，上逆于胃，则饮食入口即吐，或心中温温欲吐而复不能吐也。夫下气上逆而为吐者，原有可下之例。如《金匮要略》之“食己即吐者，大黄甘草汤主之”是也。若始得之，手足寒，脉弦迟者，胸中邪实而阳气不布也，则比病不在下而在上，其治法不可下而可吐，所谓“因其高者而越之”也。若膈上有寒饮而致干呕者，则复不可吐而可温，所谓“病痰饮者，当以温药和之”也。故实可下，而胸中实则不可下，饮可吐，而寒饮则不可吐。仲景立法，明辨详审如此。

《金鉴》病人手足厥冷，若脉微而细，是寒虚也。寒虚者可温可补。今脉乍紧者，是寒实也，寒实者宜温宜吐也。时烦吐蛔，饥不能食，乃病在胃中也；今心中烦满，饥不能食，是病在胸中也。寒饮实邪，壅塞胸中，则胸中阳气为邪所遏，不能外达四肢，是以手足厥冷，胸满而烦，饥不能食也，当吐之，宜瓜蒂散涌其在上之邪，则满可消，而厥可回矣。

饮食入口即吐，且心中温温欲吐，复不能吐，恶心不已，非少阴寒虚吐也，乃胸中寒实吐也。故始得之，脉弦迟。弦者饮也，迟者寒也。而手足寒者，乃胸中阳气为寒饮所阻，不能通于四肢也。寒实在胸，当因而越之，故不可下也。若膈上有寒饮，但干呕有声而无物出，此为少阴寒虚之饮，非胸中寒实之饮也，故不可吐，唯急温之，宜四逆汤。

胡希恕　“饮食入口则吐”，由于胃里有停水，水往上逆则吐，饮食不纳，一吃就要吐，由于这个问题心中温温欲吐，心中温温欲吐就是说不出来的烦恼，老想要吐，但是复不能吐。

“始得之，手足寒”，这个病一开始手脚就发凉，为什么呢？脉弦迟者，弦也主有水饮，迟有寒，就是里头有寒饮，这个寒饮往上冲逆呀所以胸中实。从病机上来看他就要吐，可自己的本能吐不出来，他老想要吐，老想要吐，就想用吐来解除疾病，就是这么一种机制呀。吐逆都是这样的，不是随便拿出一个病就要吐的，应该顺其势而导之，应该吐不应该下。

这一段不是少阴病，可是由于胸中实，阻碍气机，所以脉是弦迟，精神不振，老要吐老要吐，温温欲吐，而且阻碍邪气旁流，所以他手足也厥冷，外观像是少阴病，其实不是少阴病。前面讲那个热结旁流也一样，这个实质不是（少阴病）。为什么不是呢？这个瓜蒂散，虚寒用不得的，它是攻实的，咱们汗吐下三种治病方法呀全是攻实，病实需吐之，需汗之，需下之。虚寒没有用吐法的，若膈上有寒饮，就是胃有寒饮，干呕，他不是真要吐，里头没有什么水，只是不象上边那个，水往上逆。只是干呕，并没有心中温温欲吐，复不能吐，也没有饮食入口则吐，没有这个情形，只是膈上有寒饮，老想冲逆干呕而已，这就和前面讲那个“脉沉者，急温之”是一个问题。

假若胃有停饮而发生干呕，没有“心中温温欲吐，复不能吐”这种病情，你不要认为胸中实给它吐药了，这是真正的里有寒而有水气，既和在少阴病外观，也赶紧急温之。不可吐也，这个你别拿它当胸中实吃吐药那就坏了，他特意出这么一段大有用意的，就让你辨别二种证，有的时候胸中实瓜蒂散证，象阴证差不多，也有四肢厥冷，脉弦迟，那么这个你当虚寒治就坏了，你吃四逆汤都不行了。那么这个四逆汤有类似的，他是干呕，没有心中温温欲吐，复不能吐，没有这些情况，这是里头真正的在胃里有寒饮，这与那种要吐而不能吐的病是两种，这在临床上很要紧的，这二个你要用错了，生死的关系，宜四逆汤。他这个主要给四逆汤立论，少阴病不少阴病不是重要的，少阴病与瓜蒂散主要的鉴别点在哪呢？真正的病有欲吐之势，你看看前面讲的瓜蒂散，气上冲胸咽而不得吸者，他这个病整个要往上来，是与呼吸有病变，那你赶紧吐，那么这个呢就是要吐吐不上来，一吐的得了，所以治病有一个顺势利导，这个顺势利导就是顺病机之势，咱们前面讲的六经开始也说过，咱们说那个太阳病，病呀他自己要从表解，而不得解，咱们分析那个征候不也分析了，确实是那个样子。

有一个要出汗出不来汗，所以古人通过临床，这个一发汗就好了。古人他掌握了一种规律，方法，那么咱们现在呢根据这个规律方法在往下透视看整个情形，这个里证也如此，人身体呀他有一个愈病的方式，他就把这个病呀，打算从消化道的方面，或者把他吐下去，或者把他泻下去，就这么个情况。人体有一种防御机制，西医书上有这样说。但是这里有一个似是而非的，应该温的不要吐之，这个才叫发生太阴病了，虽然只是干呕，但里头确实有寒饮，这个如果不用四逆汤急温之，马上就发生呕吐、下利这种病。

还有一个看出他要发作，就抓紧治，所以上工治未病，这就是未病，你看前面讲的急温之，就一个脉沉，这个只是有干呕，但是也有四肢厥逆，是结合上面一段说的。这个也应该用四逆汤来温之了。

刘渡舟　阳郁痰实与阳虚寒饮的证治。这一条是对比辩证，一个虚证一个实证。“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐；始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也”，这是一个实证，为胸里有寒实，当吐之。“若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，急温之，宜四逆汤”。这是一个虚证，为阳虚有寒饮，要用急温之法。

饮食入口即吐，胃不能容纳东西。吐完了以后，温温当是愠愠，就是心里不舒服的意思，还想吐，又吐不出来，就恶心、难受，心里闹腾，这是一个证候。第二个证候，这个病刚一开始，“始得之，手足寒”，手脚就凉了，脉弦迟而有力。这是阳虚还是寒盛？这是胸里宥实，实是邪气实，可能有痰饮。因为脉弦，弦主有饮，有实性的痰饮格拒，所以要吐；痰饮闭塞了膻中的阳气，所以手足厥冷。

“不可下也”，病在上焦，应当吐，不应当泻下，“当吐之”，用瓜蒂散引吐，把膈上的痰饮吐出来就好了。这是个实证，这种手足厥冷不是阳虚，而是阳气被痰饮闭塞，不能够达于四肢了，所以脉是弦迟而有力的。

“若膈上有寒饮“，“膈上”，一些注家认为是“膈下”。

如果是由于胸阳气虚，不能够蒸化而形成的虚性寒饮，出现干呕，也可能有四肢厥冷，但脉都是沉微的，“不可吐也”，和上面所说的那个“心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒”有虚实之别。那个属于实证，这个属于虚证。所以就“不可吐也，急温之”，应当用四逆汤。

这一条说明，胸中有阳虚的手足厥冷、干呕，阳气不能够蒸化而出现寒饮，这是虚性的，和胸中实是不一样的。胸中实，阳气不虚，阳气是闭郁的，所以一个用吐法，一个用温法。

方中行　微，阳虚也；涩，血少也。汗出，阳虚不能外固，阴弱不能内守也。更衣反少者，阳虚则气下坠，血少所勤努责，而多空坐也。上，谓顶，百会见也，灸，升举其阳，以调养夫阴也。

【按】百会穴，《图经》曰：原治小儿脱肛久不差。盖升举共阳，以周养太阴也。

程郊倩　汗出已亡阳，利呕更亡津液，全赖数更衣反少，气滞下忙，不至或脱，惟恐脱及上焦耳，故温其上。温字内亦可兼温药升阳，大补心肺。

《甲乙经》百会，一名三阳五会，在前顶后一寸五分旋毛中，陷可容指。督脉，足大阳之会。刺入三分，灸五壮。罗按：头中线，与两耳尖连线交汇处。

《外台秘要》、《肘后》疗卒大便脱肛方，灸顶上回发中百壮。

舒驰远　此证阳虚气坠，阴弱津衰，故数更衣而出恭反少也。曾冶一妇人，腹中急痛，恶寒厥逆，呕而下利，脉见微涩，予以四逆汤投之无效。其夫告曰：昨夜依然作泻无度，然多空坐，酢胀异常。尤可奇者，前阴酢出一物，大如秞子，想是尿脬，老妇尚可生乎？予即商之仲远，仲远踌躇曰：是证不可温其下，以逼迫其阴，当用灸法温其上，以升其阳，而病可愈。予然其言而依其法。用生姜一片，贴头顶白会穴上，灸艾火三壮，其脬即收，仍服四逆汤加芪、术，一剂而愈。

胡希恕　“少阴病，下利，脉微者，与白通汤”。这一段从那儿来的，脉微者为亡阳，亡阳就是亡津液，没有津液，微者津液虚，血液虚则涩，涩说明津液血液俱不足，少阴病下利有这种脉你不能发汗。

“少阴病，下利，脉微者，与白通汤”马上就是一个巨变，书上解释的我很不同意，大寒致病，咱们用热药，病反发生格拒了，怎么办呢？得加点凉药，热药凉用他就好了。所以白通汤加猪胆汁，说的是很在行，很像。我开始研究《伤寒论》我也信，可后来我越看越不对，明明是错的。因为前面“少阴病，脉微者，不可发汗，亡阳故也。”，另一段：“少阴病，下利，脉微者，与白通汤”那是非常肯定的，吃白通汤就好了，白通汤是个发汗药，以大葱为君，白通，通什么，就是通津液以自汗嘛。“少阴病，下利，脉微者，与白通汤”，干呕，烦躁等，脉也没有了，那还是药无所误？那纯粹是误了，脉微者，不可发汗。

脉不但微还搁个涩，说明就是津液血液不足，一方面下利，一方面呕而汗出，津液丧失于上，于下，于外边汗，有虚脱之象，所以脉应指既微而又涩，所以这样的情形你放心，他不会泄下无度的。

“必数更衣，反少者”，一会跑厕所，因为虚的不得了，可是呢没有多少东西，津液有枯竭之象，脉微涩，津液不足，血液也不足，没有什么可泄的，所以必数更衣，反少者，所下的东西是有限的。

“当温其上，灸之”。它这个下利呀，回头想想前面讲的，有两种，一种应该在中焦，前面不有个利不止，用理中，理中者，理中焦，不行，吃了更剧，所以此利在下焦，那么与禹余粮汤，可以利小便，所以一利小便或者用收涩固肠的药都是治下焦，他这个告诉你了，应该治上。当温其上，治什么？治胃，它胃虚。

津液虚衰也有两个不同的情况，像前面讲那个急下之，口燥咽干，那是津液虚，是由于热，那你非得想法子，要如果实就得攻，攻下以存津，如果不实只有热用白通汤加人参那个方法，清热，也救津液嘛。那么这个是由于胃太虚衰了，他不能生津化液而且还是一切征候都是虚的象征，上吐下利而汗出，这是虚脱的象征，所以你非治胃不可，胃气存在津液自恢复。

讲霍乱的时候你就知道了，有很多它津液虚竭了，他由于胃的衰败，你非的亢进胃气不可，这个时候一点滋阴药也用不得，一用滋阴药坏其胃非糟糕不可，这个咱们容易犯这个病呀，有此脏腑辩证，这个虚，那个虚，说阴虚生内热，那地黄麦冬上来就要命，这个是不行的。这是当温其上，温胃，应该用四逆汤，后世就认为津液虚呀，这个干姜附子不能用，这是错误的。金鉴那些太医院的老爷们都这么说，这个东西误人不轻呀，这个津液衰就是因为胃，不能消谷，哪来的津液呢？你恢复了一层胃气，就恢复了一层津液，这个地方书里头多的很，就是让你温胃，四逆汤。

灸，叫我看也不是灸百会，准是灸三里，温胃嘛，所以仲景的书，凡是穴位都不提，为什么？咱们想张仲景这个当时针灸器普遍，一说大家都明白，那是不成问题的事，所以到后世都成问题了。所以中医在晋南北朝时候乱，是有些退步。所以大家对这个穴胡揣。

这一段很好，同时也说明前面的白通汤，少阴病，下利，如果脉微只能温上，你不能在发汗了，所以白通汤是错的。那么后来加猪胆汁一定加通脉四逆汤，也绝不会加到白通汤，所以这个书错误是有的。

郝万山　“少阴病，下利，脉微”是阳虚，“脉涩”是血少，指阴阳两虚，“呕而汗出”，呕吐是寒邪上逆，汗出是阳不摄阴。看这些症状，就能够分析它的病机。“必数更衣”，这是阳虚气陷，大便次数多。“反少者”，每次他拉的很少，总有便意，每次拉的很少，总有便意是阳虚气陷。“反少者”这是阴血不足，无物可下，没有东西可下，所以这是个阳虚气陷的证候。“当温其上，灸之”，应当用灸法，灸什么部位呢？灸上面的穴位，这当然是百会了。百会有升阳举陷的效果，所以对于下利滑脱，对于脱肛，对于子宫脱垂，我们都可以用针剌百会的方法，或者艾灸百会的方法来治疗。

我们家的附近有一个幼儿园，两三岁的小孩，到幼儿园不出几个月，都有脱肛，许多家长抱着孩子就找我父亲来看，我父亲很奇怪，说这个幼儿园的孩子怎么都有脱肛啊，后来家里人好奇，就到这个幼儿园就参观。发现早晨家长把孩子送到幼儿园，家长一走，幼儿园老师就让所有的孩子，墙根儿排了一排小痰桶，让小孩子坐这个痰桶排大便，意思是训练孩子定时排便的规律，那么没有大便怎么办，老师就教给孩子，坐好啦，攒上拳头憋气，结果把好多小孩子憋了个脱肛。有位家长给我父亲说，“你看，我们的孩子上幼儿园，没多少天就脱肛，这个幼儿园的孩子都脱肛，我们不知道怎么回事”。实际上我父亲清楚，当然也不能说呀，否则的话，这个幼儿园的生意就不好。然后我父亲跟我说，“你看，下病上取”。我说什么叫下病上取呀，你看，孩子脱肛，你看一下他这个肛门，我给他点百会穴，就拿手指给他点百会穴，那个孩子只是吭吭，也不哭，看起来用劲儿也不大，孩子也不会太疼，大概点了一两分钟之后，肛门周围肌肉一缩一缩，一会儿肛门就缩回去了。

上病下取，下病上取，两极对应，我说成年人行吗？他说成年人不行。小孩脏器清灵，一拨就灵，一点就成，说成年人反应没有这么好。所以我们对子宫脱垂也罢，痔疮疼痛也罢，脱肛也罢，用针剌百会和灸百会穴的方法，可以得到治疗。

而对于头部的病变，象癫痫，象精神分裂证，象顽固性脱发，这叫上病，我们可从那头来治疗，那头是什么地方？会阴穴。针剌会阴穴，可以治疗癫痫，可以治疗精神躁狂，可以治疗顽固性的脱发，一根毛都没有，连眉毛都没有，但是会阴穴这个地方用起来太不方便，那我们就把那头延长，延长到涌泉穴。所以涌泉穴可以治疗神昏，可以治疗癫痫的大发作，可以治精神分裂证的躁狂，登高而歌，弃衣而走，骂詈不避亲疏，这叫两极对应。

后来我就进一步发展，上下对应，什么叫上下对应？左肩关节周围炎的时候，肩关节和髋关节对应，是不是上下对应？所以有好多人得了肩关节周围炎以后，说，“大夫，我这些日子睡这床，老觉得硌的慌，我过去也是睡这个床没感觉，现在怎么老硌的慌，我加了一床褥子还是不行，其实不是床硌，而他自己的髋关节周围，有了压痛点了，你在髋关节周围把这压痛点找清楚了，用一根长长的针给他扎一针，一边扎，一边让他活动肩膀，就利于松解肩关节肌肉的，紧张、痉挛、疼痛。同样的道理，如果我们踝关节的急性扭伤，你说局部急性扭伤疼痛，疼得不能动，来找你来了，你说你能给他按摩扭伤的局部吗，当时小血管正在断裂，内出血可能还没有停止，你一按摩，他当天晚上会肿得更厉害，所以局部不能按摩，可是他疼得厉害，你怎么办呀，你拔伸他的腕关节。腕关节和踝关节是对应的呀，哎，你把他两个腕关节拔伸拔伸，周围捏一捏，哎，他不嚷嚷了，他说“我疼痛缓解了”。

我们这个手背和脊柱是对应的，所以手背中指的这边，第三掌骨吧，这两侧就相当于腰，就相当于腰肌。急性腰扭伤的病人，腰肌痉挛，腰肌疼痛，甚至走路都不能走，是小伙子们抬着他来的。那你在这儿扎上两只针，然后让他慢慢地活动腰，慢慢地活动腰，过上大概有二三十分钟他能够站起来，他能够走着出去，我们的同学掌握了这个方法以后，就用这种方法治疗腰扭伤，特别是我们三环路门口，修那个东桥西桥的时候，经常有工人，因为他们都是重体力活，扭伤腰，到我们国医堂，我们国医堂的大夫就用这种方法，来治疗腰扭伤效果很好。突然有一天，一个同学给我打电话，老师，我们这有一个腰扭伤的病人。可是我们用那个方法是没法儿用，你来看看吧。我说这怎么没法儿用？我到那一看，确实是没法儿用，这是个残疾人，两个手都没有了。他坐这个轮椅，从轮椅上摔下来，把腰给扭伤了，别人把他救起来，送到我们这儿。学生就学了这一招，那这一招没有了，你说他怎么治疗这个急性腰扭伤，我说我不是讲过道理吗？上病下取，上下对应吗？他一看这个病人有脚丫子，马上醒悟过来了，然后把病人这个鞋子、袜子脱了，在脚背这个地方找压痛点。好，他就挨着找吧，找到压痛点后，两个脚都给他扎上针，过了一会儿，这个病人的腰活动活动，慢慢的疼痛缓解了，所以这叫上病下取。同样的道理，我们要是得网球肘呢？50 岁左右的人，40 岁左右的人，得网球肘的人很多，那你可以在膝关节的周围找压痛点，象阳陵泉，阴陵泉，足三里，这些地方找压痛点，你针刺它就有利于肘关节的这种疼痛的缓解。这叫上病下取，还有左病右取。左侧肩关节周围炎，你在作按摩的时候，在左侧关节病变的部位压痛点，做了按摩，你也一定要在右侧相对应的部位，进行按摩，这样有利于他的恢复。同样的道理，右侧的网球肘，你在做按摩的时候，做完了之后，那么在没有病变那一侧，你也要点一点，你也要给他做一做疏通，这叫作左右对应。所以过去我在讲“全息”的时候，提到了上下对应，左右对应，两极对应。这是两极对应呀。你如果看到这个人嘴唇上布满了上黑点，张开口，口腔粘膜布满了小黑点，就象那痦子一样，这叫口腔黑子，那么这个人一定会有多发性结肠息肉，这就叫口腔黑子结肠息肉综合征，因此他会有便血。所以一个人他看病的时候，他主诉他便血，经常便血，你一看，他口唇上有小黑子，有许多小痦子，口腔粘膜有不少小黑子。你不用做任何检查，这就可以判定这是口腔黑子结肠息肉综合征。

你看他坐卧不宁的样子，你把他的嘴唇的上唇提起来，看看他的上唇系带，发现他的上唇系带，有一个红红的小疙瘩，正在充血。痔疮发作了正在疼吧，两极对应呀。那么你拿一个三棱针，把他的上唇系带，这个小的红疙瘩剌破。很快疼痛就会缓解。但是要解决痔疮的问题，你该作手术还是要做手术，该用药还是要用药，不能只是通过刺激上唇系带的小红疙瘩来解决问题，这只是止痛的。所以张仲景在这里讲的“温其上，灸之”正是用的两极对应的原理来治疗阳虚气陷的大便次数多。