辨厥阴病脉证并治二十一

【病因与病机】气血俱虚、寒热混淆。

【辩证要点】消渴、心中痛、饥而不欲食，下利。

【罗按】“食则吐蚘”，蛔虫喜温而恶冷，喜欢居住在小肠，一般不走，是因为肠道环境发生变化了，肠胃寒，蛔虫必乱串往温度高的地方走，往上走，往胃走，甚至胃反吐蛔虫。这是反映肠胃环境的变化，肠胃有寒。

古人因为卫生环境差，肠中有蛔虫是很普遍的事情，但现代社会不会吐蛔，他只是通过吐蛔的情况告诉你，胃肠中有寒，已经是不适合蛔虫的生存环境了。胃肠有寒，因而下利清谷。

《金鉴》厥阴者，为阴尽阳生之藏，邪至其经，从阴化寒，从阳化热，故其为病，阴阳错杂，寒热混淆也。消渴者，饮水多而小便少，乃厥阴热化而耗水也。厥阴之脉，起足大指，循股内入阴中，环阴器抵少腹，贯心膈。其注肺热邪，循经上逆膈中，故气上撞心，心中疼热也。饥而不欲食者，非不食也，因食则动蛔而吐，故虽饥而不欲食，食则吐蛔也。夫消渴多饮，饥不能食，则胃中所有者，但水与热耳！若更以厥阴热气，挟蛔撞疼，误认为转属阳明之实痛而下之，则胃愈虚，必下利不止矣。

魏荔彤　此申解厥阴传经热邪为患，历举其证，以禁误下也。伤寒之邪，传入少阴为里中之里，乃自少阴传厥阴，又为三阴之极尽处矣。阴尽处受邪，无所复传，却同少阳为升降之出路。少阳无下法。厥阴阴邪亦无下法，下之为误可知矣。首标“消渴”二字，凡热必渴，而寒湿隔阻正气，亦有渴者，然其渴虽欲饮水，必不能多，未有渴而饮，饮而仍渴，随饮随消随渴。若是者消渴为传经之热邪，传入厥阴无疑也。

注家　厥阴病，为阴阳寒热错杂的证候，属于上热下寒和厥热胜复之类型。由于阴阳交争，故厥热互见，若阴极阳复，则厥冷复为发热，病可转愈。厥阴上热下寒证，厥阴病提纲证没有主治方，清代的柯韵伯主张用乌梅丸加减。

成无己　邪传厥阴，则热已深也。邪自太阳转自太阴，则腹满而嗌干，未成渴也；邪至少阴者，口燥舌干而渴，未成消也；至厥阴成消渴者，热甚能消水故也。饮水多而小便少者，谓之消渴。木生于火，肝气通心，厥阴客热，气上撞心，心中痛热。伤寒六七日，厥阴受病之时，为传经尽，则当入府，胃虚热，饥不欲食，蛔在胃中，无食则动，闻食嗅而出，得食吐蛔，此热在厥阴经也。若便下之，虚其胃气，厥阴木邪相乘，必吐下不止。

胡希恕　厥阴病也像少阴病似的，津液不足，血液也虚，津液虚他就是渴，引水以自救，甚至消渴。由于上边虚，下边寒乘这上边虚气往上撞，“气上冲心”是病人自己一个感觉证。人阳气布于胸中，下边这个寒气往上冲，上边的热不得下布，所以心中既一方面感觉气上冲撞心之疼，也感觉热，这个热不是发热的热。“饥而不欲食”，厥阴病属于半表半里，不属于胃了，胃没有毛病，但是寒从下往上冲，虽饥而不能食。若上面有虚热的情况，误认为有实热，而误下，使之陷入里，而下利不止，故曰：阴虚证不能下。

少阳证的提纲只是说口苦，咽干，目眩，那还能够说出来半表半里的局部，热盛在局部，顺着腔间往上攻，所以孔窍之间感觉有热候，还说得过去，但太概括了，有些内热的病，如白虎汤证，也有口苦咽干，此为热结于里，为阳明病的外证，故少阳证的提纲也不够好，所以要研究柴胡证，仅凭这还不行。为什么呢？就因为半表半里的部位，即胸腔腹腔，这个空间相当大，为一切脏腑所在之地，心肺肝脾胃肠肾等，如果病邪在此部位充斥，易引很多脏器出现问题，故此部位的病复杂多变，如小柴胡汤主证，虽有往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，另外底下有这些的或然见证，或者波及到这个脏腑，或者那个，所以没有固定证候，很难概括，如表证、里证单纯。唯独半表半里，无论在阳或在阴，都不好说。

这个提纲，厥阴病可能发生这些情况。不是说凡是厥阴病都有这个情形。故六经辩证有六个类型，只能掌握四个基本类型，另外少阳与厥阴，不能具体。这个辩证，表里易知，如表证，邪气交争在表，只有阴阳之分（太阳与少阴，前者是发热畏寒，后者是无热畏寒，其它的与太阳病是一样的，脉微细但欲寐，这是虚呀），里证也容易，也分阴阳两类。

除去表里，全是半表半里，这个人身上的病位的反应，不是反映在表，就是反映在里，或者反映在半表半里，在半表半里属阳性的，或者热，或者实性的，为少阳病；相反，阴性的，虚的，寒的，为厥阴病。这本书呀，六经的顺序，虽然与内经上的顺序是一样的，但这里有辩证的一种意味，先讲太阳，后讲阳明，事实上四五日，五六日，传少阳，六七日，七八日，传阳明，为什么太阳讲完了，不接着讲少阳，再讲阳明呀？这里就是这种表里阴阳辩证的意味，且表里易知，除去表里，皆为少阳。

讲阴证，表为阳，里为阴，它先讲里，这是阴证的讲法，先讲太阴，再讲表少阴，除去里和表证的阴证，就是厥阴。所以在辩证上没有多少妨碍。可是研究这个书呢，对少阳病的提纲，厥阴病的提纲要活看，这个不是一定，你看少阳病也是的，凡是有内热，无论在肠道之里，或者在胃肠之外，大概有口苦咽干，那不定是少阳病，但是少阳病可能有口苦咽干，这个比较泛。

而此厥阴病的提纲比较窄，就是厥阴病有这种情况：上边虚的厉害，下边寒的厉害，寒乘虚往上来呀，感觉气上冲心，心中疼热，这是自觉证，这个蛔，大概古人没有蛔虫的很少，过去卫生差。如果寒从下往上冲，蛔要受波及，要吐蛔，如果没有蛔，再怎么冲也不会吐蛔。

注家　脉由沉转浮，阳气还表，是正气趋旺，奋起抗邪。脉微，为当亡津液，虽微但浮，就是由阴出阳，反之由阳入阴为凶，如阴盛而胃气衰败，则死。成无己曰：仲景曰：阴病见阳脉者生。浮者，阳也。厥阴中风，脉微浮，为邪气还表，向汗之时，故云欲愈。

《金鉴》厥阴中风，该伤寒而言也。脉微，厥阴脉也。浮，表阳脉也。厥阴之病，既得阳浮之脉，是其邪已还于表，故为欲愈也。不浮则沉，沉，里阴脉也。是其邪仍在于里，故为未愈也。

成无己　脉浮，为邪气还表作汗之兆，故云：欲愈。不浮则邪气深入，正多变证，故云：未愈。阴病见阳脉而主生者，则邪气自里之表，欲汗而解也，如厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈者，是也。阳病见阴脉而主死者，则邪气自表入里，正虚邪胜，如澹言妄语，脉沉细者死，是也。《金匮要略》曰：“诸病在外者可治，入里者即死”。此之谓也。

方有执　风脉当浮，以厥阴本微缓不浮，故微浮则邪见还表，为欲愈也。

胡希恕　阴性病一转阳，病就会好，脉微，为亡津液，虽微但浮，就是由阴出阳，这病要好的，反之由阳陷入阴为凶，如阴盛而胃气衰败，人则死。厥阴中风是概言之，伤寒也是如此。

尤在泾　此厥阴自受风邪之证，脉微为邪气少，浮为病在经，经病而邪少，故为欲愈。或始先脉不微浮，继乃转而为浮者，为自阴之阳之候，亦为欲愈，所谓“阴病得阳脉者生”是也。然必兼有发热微汗等证候，仲景不言者，以脉该证也。若不浮，则邪着阴中，漫无出路，其愈正未可期，故曰：不浮，为未愈。

《杂病例》寸脉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相搏，血气入脏即死，入腑即愈。此节之脉浮不浮，盖验其入脏入腑之诊。《素问》阳明脉解篇所渭“厥逆连脏则死，连腑则生”也。

刘渡舟　以脉象辨厥阴病欲愈和未愈。《伤寒论》中不带治疗和方子的条文都是讲理论的，有纲领性的意义。厥阴病阴寒证，如果见阳证或见阳脉，那都是好的。这反映厥阴的寒证是喜阳而恶阴。厥阴中风就是厥阴受了风寒之邪。凡是阴经受了邪气，脉都是沉而微的，因为它是脏病阴寒，这反映它是阴寒之证。如果沉微之脉变为微浮之脉，“为欲愈”。阴属于里，阳属于表，阴病见阳脉之浮，“大浮数动滑者，阳也；沉涩弱弦微者，阴也”，由沉微的阴脉而变成微浮的阳脉，这就叫阴病见阳脉者，为欲愈也。说明阴寒之邪就有点儿衰了，人身上的阳气有些恢复了，所以脉才可能由沉微而变成微浮。

“不浮，为未愈”，如果脉仍然沉微而无力，不见微微而浮，这还是厥阴的寒证，还是厥阴的阴寒之邪未解，所以就“为未愈”，病还没好。三阴病有个规律性，太阴是脉“阳微阴涩而长者，为欲愈”；少阴是“脉阳微阴浮者，为欲愈”；厥阴是脉由沉微变成“微浮，为欲愈”。三阴病的阴寒证，在阴脉当中要是出现了阳脉，反映正气得势，这都是好现象，提示邪退正复，病快要好了。如果阴证还见阴脉，那就“为未愈也”。阴阳消长，进退之机，往往先反映于脉，脉就是病变的一个灵敏指标。比方说，一个人得了寒性脓疡，是个阴证。其脉象以前是个阴脉，现在它出现阳脉了，或者见数，或者见浮，或者见滑，症状有往阳的方向发展，那么就可以说这个病往好的方向发展了。

注家　三阴为病，阳衰而阴盛，夜半至天明者，阴尽而阳生也，阴得阳则解。丑至卯，1 至 7 时，阴尽阳生，阴中之少阳。阳气生助正气，其病解。

方中行　厥阴属木，旺于丑、寅、卯之三时，正气得其旺时，邪退而病郁。在六经皆然。夫以六经各解于三时，而三阳解自寅至亥，三阴解自亥至卯。厥阴之解，至寅卯而终。少阳之解，自寅卯而始。何也？曰：寅为阳初动，阴尚强，卯为天地辟，阴阳分，所以二经同旺，其病之解，由此而终始也。然则三阳之旺时丸，各不相袭，气阴之旺时五，太阴与少阴同子丑，少阴与厥阴同丑寅。何也？曰：阳行健，其道长，故不相及，阴行纯，其道促，故皆相摄也。

徐旭升　三阳解时，在三阳旺时而解，三阴解时，亦从三阳旺时而解，伤寒以生阳为主也。

注家　渴欲饮水，是谓热将去津未生，或阳虽复津未布，少少与之，津布得愈。不要恣饮，以免饮水内停。

胡希恕　厥阴病虚，则渴，渴了就稍稍给点水，欲饮水自救，从这一段看，提纲所讲的消渴就成问题了，因为稍稍与饮就能好，可见不是消渴，即便是有消渴，也不是厥阴病普遍都存在的。

尤在泾　厥阴之病本自消渴，虽得水未必即愈，此云“渴欲饮水，少少与之愈”者，必热邪还返阳明之候也。热还阳明，津液暴竭，求救于水，少少与之，胃气则知，其病乃愈。若系厥阴，则热足以消水，而水岂能消其热哉！

章虚谷　渴欲饮水，阳胜而邪热盛也。水为天一之精，少少与饮，济阴以清热，其病可愈；若多饮，反致停水之病矣。

张令韶　厥阴篇自提纲后止此三节提出厥阴病，其余则曰伤寒，曰病，曰厥，曰下利，而不明言厥阴病者，以厥阴从中治而不从标本也。

万密斋　厥阴证异于六经者，以厥逆吐利也。所以别经则称某经病，而厥阴不称经者，以有厥逆吐利可识也。

《金鉴》厥阴病，渴欲饮水者，乃阳回欲和，求水自滋，作解之兆，当小小与之，以和其胃，胃和汗出，自可愈也。若多与之，则水反停渍入胃，必致厥利矣。

张石顽　阳气将复，故欲饮水，而少少与之者，盖阴邪方欲解散，阳气尚未归复，若恣饮不消，反有停蓄之患矣。

汪琥　厥阴有消渴一证，不言自愈者，盖热甚而津液消烁，虽饮水不能胜其燥烈，乃邪气深入未愈之征也。而此条之渴欲饮水与之愈者，盖其热非消渴之比，乃邪气向外欲解之机也，两者自是不同。

【罗按】诸为多数之意。四逆厥者谓四肢厥冷。多数由虚寒生成四肢厥逆，治疗只能回阳救逆，误下则愈虚其阳。胡希恕曰：诸四逆者，四肢厥冷，凡四肢厥冷，虚多而实少，不可下，就象虚家一样不可下，道理是一样的。

尤在泾　成无己曰：四逆，四肢不温也；厥者，手足冷也。然本篇云：厥者，手足逆冷是也。又云：伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。其他凡言厥逆之处不一，则四逆与厥本无分别，特其病有阴阳之异耳。此条盖言阴寒厥逆，法当温散养之，故云不可下之。后条云：厥应下之者，则言邪热内陷之厥逆也。学者辨之。虚家，体虚不足之人，虽非四逆与厥，亦不可下之。经曰：毋实实，毋虚虚，而遗人夭殃。此之谓也。

徐灵胎　以下所论诸条，皆指伤寒证手足逆冷而言，非气逆不知人之厥也。又曰：凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥，此致厥之由。厥者。手足逆冷是也，此厥之象。

【按】四肢以温和为顺，故以冷为逆，以失知觉为厥，厥在四肢则为麻木不仁，存头则为不省人书。盖冷者血脉病，逆者神经病，故少阴与厥阴皆有厥逆证。

【罗按】厥，手足逆冷者便为厥。一般而言，由厥而热，是手足由冷变热，此脾阳气回复，正气有力量抗邪的表现；脾主四肢，所以四肢的寒热情况与脾的阳气相关系，下利是为脾胃虚寒之故，手足热者，脾胃之阳气复也。为什么脾阳复反而会下利呢？前面有说的，说“此脾家实，腐秽当去故也”，大意是说，吃入胃的水谷，由于脾胃的机能失效，它不能腐熟水谷，水谷在里，就是腐秽的东西，若脾阳一复，它会排异，将腐秽的东西排走，排完了，下利将止。就是这么一个过程。相反，若手足由热变冷，这反映了脾阳已虚，此太阴脾与胃虚寒，不能运化水谷，将出现下利的情况。

郝万山　“伤寒，先厥而利者”，这是寒邪胜，阳气退的表现，所以有厥而下利；“后发热”，后来出现了发热，手脚就不凉了，这和少阴病阴盛格阳是不同的，这个发热是厥阴阳气恢复，阳热占优势，发热、手脚不凉，这种虚寒下利必自止。“见厥复利”，见厥，那是阳气退，阳气一退，虚寒下利又出现了，这条就提示了仲景将要用厥利和发热之间时间的长短的比较，来谈阳气的进和退的问题。

成无己　阴气胜，则厥逆而利；阳气复，则发热，利必自止；见厥，则阴气还肚而复利也。

尤在泾　伤寒先厥者，阴先受邪也。后热者，邪从阴而出阳也。阴受邪而利，及邪出而之阳，故利必止。设复厥，则邪还入而之阴，故必复利。盖邪气在阳热则生热，在阴则为

厥与利，自然之道也。

张隐庵　此节首论厥热，乃论厥阴、阴阳环转次递传变之意。夫病在厥阴，即以一日起厥阴者，从一而三，从阴而阳，先天之气始也；病在太阳，即以一日起太阳者，从三而一，从阳而阴，后天之气始也。

【按】此节为厥阴直中寒邪之证，故得病之初即厥而不省人事，今俗所谓鹘突伤寒者是也，较少阴伤寒之但欲寐则病深势重矣。

刘渡舟　论述厥热与下利的关系。先出现手足厥逆的厥阴寒证，“后发热”，由于厥阴阳气来复，以后又发热了。

“而利者，必自止”，厥冷的时候有下利，这是个倒装句，现在又发热，是阳气恢复了，这时候阴寒退却，下利必然就“自止”。厥和利代表寒，发热代表阳热。有了厥利，那就没有发热；有了发热，那就没有厥利。“见厥复利”，厥和利是一致的，如果阴阳消长进退，发热后阴邪还占主导地位，就会又出现手足厥冷，腹泻。

我们把这样的一个现象，厥、发热，又厥，又下利，叫做厥热胜复、阴阳消长、阴阳进退。我在临床上没见过这样的病。张仲景就是通过说理，反映寒热消长的大小、长短关系而已。方药中老师认为有的是从方说证的，有的是从证说方的，有的是从脉说证的。这一条是说病理，以及证候的阴阳消长关系。

【罗按】厥，阴阳气不相顺接，手足逆冷者便为厥。此本伤寒病，当见发热，然发热六日，手足逆冷已经九日，四肢厥冷时间比发热时间长，说明厥多热少，阴盛阳衰，阳气衰微。手足厥冷者，源于脾胃虚寒，脾主四肢，阳明也实四肢。脾胃虚寒，脾胃当不能食。今反能食，是脾胃虚寒至极，为胃气欲绝也。“而利”，这是下利，上一条有说明了，“见厥复利”。现在就是厥九天而利，脾胃虚寒了。

欲绝者，未绝也。假若食以素饼（面食之类，河南人以面做饼）后，若不发热，这种现象是胃气尚在的表现，有向愈的可能。此所谓：“有胃气则生，无胃气则死”之谓。除中是大件事，就是病人将死之象。

若突然发热，且突然来突然去。暴，有突然之意。此为伤中气，阴不制阳，阳不济阴，虚阳无所持而外散。“后三日脉之”，此应六日之后之三日，“其热续在者”，此言手足俱热，这个是好情况，阳气来复了三天，准备明天就好了。旦日，就是早上，就是前面所言的“厥阴病，欲解时，从丑至卯上”，就是半夜 1 点至 7 点的时间就会好了。

为什么呢？厥阴病 9 天为一期，为全身发热 6 天，但手足冷却是 9 天，与厥冷时间同为 9 日，应当次日夜愈。如三日后其脉数，持续发热的，是因为寒极化热，热邪转盛，致血肉腐败，是热复太过，阳有余，热郁于内而不能出，必形成痈脓。

胡希恕　一到厥就下利，是承上条说的，厥时下利，热时下利止，可是厥与热不相应，发热六天而厥反而九天（厥之九天是从发热的第一算起，即开始六天，既有厥又有热，第七八九天只有厥），这个现象不怎么好，就是说阳退而阴进，正不胜邪。

“凡厥利者”厥利是一个阴寒虚衰的一种证候，此时胃虚的很，故“当不能食”，厥逆的进退正说明阴阳的胜复之机，最终归终到胃气，故在这里点出了，虚而有寒，当不能吃，如果病人反能吃，很有可能是除中，除中就是没有胃气了，“恐为除中”，中就是指中气的中，就是指胃，胃气没有这个人非死不可。

他这个要试验一下，“食以索饼”，索饼，有人认为是素饼，即是平常吃的饼，有人认为是没有肉的饼，都行，就是平时吃的饼，如果吃这个饼不发热，就没大问题，胃气还存在，没有除中，胃是好的，胃气恢复了，必愈。这是一个倒插语，他说厥逆与热往复的这种病，在厥逆的期间，不应该吃东西，不想吃东西，如果此人嗜食，这个与病情相反，医生就要注意，这不是好现象，恐怕有除中，故作此试验，食以索饼，如果一下子发高热，那就坏了，暴热去必死，此为除中。

“后三日脉之”，它接着厥反九日而利来说的，原起发热六天，以前经过就是，然后厥，厥不是六天而是九天，第十天发热了，发热到第三天的时候，合前面发热六天，一共也有九天的时候，此时切其脉，其热续在者，还发热，就不紧了，这不是阴进阳退的样子，正相当了，虽厥利九天，但厥利九天后，又发三天热，共九天。所以“故期之旦日夜半愈”，旦日就是今日晚上说“明天早晨”，一过半夜就是明天早晨，有这么一种希望，为什么呢？下面解释，“所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。”如果后三日，诊察时，也没厥逆，人也没好，怎么回事？太过了，“而脉数，其热不罢者”，这也为要好的样子，此为热气有余，即过于亢奋，“必发痈脓也。”这个热久不愈了，已经满九天，后头老热起来了，热久不愈，必发恶疮，老在体表发热，在肌肉筋骨之间，营血受伤一定发痈脓的。

这段是这个意思，这个厥与热，是一种正邪交争的一种情况，如果厥几天，热几天，过后了，再不厥不热了，这个病就期望在厥热相应的时间好，如果不好热有余，就会变为其它的病了，但不关乎虚寒之阴证了。在这个厥逆的阶段，人要是能吃也不是个好现象，有除中的可能。除中也不全是病理进展造成的，也有人为的，从下面可以看出来。

郝万山　“伤寒，始发热六日”，记住，开始有六天是发热，这是阳气的恢复占优势，“厥反九日而利”，厥冷和下利九天，那说明阴寒邪气盛，“凡厥利者，当不能食”，凡是见到厥冷和下利的，这是真阳衰微，阴寒内盛，那应当不能够消化饮食，不能食，“今反能食者”，结果病人现在呢，本来是有厥冷有下利的虚寒现象，反而有食欲，还能够吃，“恐为除中”，怕就是怕的是“除中”。

“除中”是什么证候？我们讲义的词解说，指胃气垂绝，而反能食的反常现象，除就是消除，中就是中气，除中这个症状，是指的“中气败绝前，引食自救的回光返照现象”，其实一个生命将要终结的时候，他残存的能量常常会发露无疑，我们上次讲吃了白通加猪胆汁汤以后，脉暴出者死，那就是病人临终前的回光返照现象，现在讲的这个“除中”，本来是一派虚寒证的前提下，应当食欲低下，吃得很少，结果他反而出现了能吃，甚至还吃得比较多，这要特别提高警惕，会不会是中气消除之前回光返照的一种现象，有些情况下，病人吃上一碗米饭，吃上一碗饺子，几个小时以后病人就死了。

【若能食胃气绝医案】郝万山

我小时候，我三舅妈二十八、九岁，特漂亮。她患肺结核，空洞性肺结核大咳血，人逐渐逐渐消瘦，长期卧床不起，五十年前，那个时候肺结核的问题没有解决。我三舅突然跑到我家给我妈妈说，“姐姐，她要好了”，我妈妈说：“你凭什么说她要好了啊？”因为我妈妈心里有数，知道这个弟媳妇生命时间不太长了，说：“她一直都不能够吃饭”，因为她一直长期卧床，褥疮都好几块，都好不了，她一直不能吃饭，“她现在要吃饺子，要吃羊肉饺子”，我妈妈说，老三你给她包饺子吃了吗？他说：“吃了，包了。”我妈妈说：“她吃了多少？”，三舅说：“她吃了一碗。”我妈妈说：“你赶快给她准备后事。”我那个三舅当时目瞪口呆，给我的印象特别深刻，他说：“她已经能坐起来了，又说话了，又能吃饭了，怎么要准备后事啊？”我妈妈当时说了一句话，这句话我怎么也想不起来，她是说得当地的一种民间的话，实际上就是“除中”，第二天的晚上，我三舅妈就去世了，当时才二十九岁。

在病房看到的临终的病人，不管哪个病人临终前都有回光返照的现象，这个现象有的是多言多语，有的是食欲突然旺盛，有的是一直卧床不起，突然有了精神了，能够下地了，遇到这种情况，在全身症状没有明显好转的情况下，突然有一些多言多语，有了食欲，我们要提高警惕，不要说你看病人好了。

这样一个虚寒性的厥冷和下利的病人，你怕他是“除中”，怎么办呢？“食以索饼”，食就是给他吃，所以“食以索饼”，给他吃一点儿稀软的面条汤，看看他的反应，“不发热者，知胃气尚在”，这个不发热是指的没有出现突然的发热，而是慢慢慢慢的发热，这提示了这个能食是胃气在的反应，而不是“除中”，是阳气恢复的反应，“必愈。”这就会好了。

在一派阴寒证的前提下，出现了能食，给他稍稍的吃一点稀面条汤，这给病人没有出现暴热，而是热慢慢慢慢的出现了，这提示了这个能食是胃阳的恢复，是阳气的恢复，那这个病就会好。

“恐暴热来出而复去也”，怕的是吃完这碗面条汤以后，突然发热，这个热也突然退掉，那正是真阳发露无疑，真阳在消亡之前的回光返照的反应，这就像我们在讲白通加猪胆汁汤的时候提到，“脉暴出者死”，意思是一样的。

“后三日脉之”，吃完这碗稀面条汤以后，又过了三天，你去检查他，这个“脉之”是指的检查病人，“其热续在者”，你看这个热呢，吃完这碗稀面条汤以后，不是指的那个暴热来而复去，而是慢慢慢慢出现这种热，持续又存在了三天，“期之旦日夜半愈”就寄希望于第二天的夜半，到了半夜，这个病人就好了，为什么这样呢？“所以然者”，之所以是这样，“然”就是这样，“本发热六日”，本就是原来，原来有六天发热，“厥反九日”，结果后来厥冷和下利有九天，现在吃完这碗稀面条汤以后，“复发热三日”，这三天，“并前六日”，合起来也是九天，“与厥相应”，发热的天数和厥冷的天数是一样的，“故期之旦日夜半愈”，就是这个发热持续到第九天结束的时候，没有再出现厥冷，没有再出现下利，那这就是阴阳相平衡了，阳复而阴退了，病就会好了。“后三日脉之而脉数”，结果吃完这碗稀面条汤以后，又过了三天，你去检查他，不仅脉数，“其热不罢”，我们在讲阳复太过的时候，不是提到第四个证候，有热不罢，热不止吗？

这就是这个“其热不罢”，持续高热，持续热不退，“此为热气有余，必发痈脓也。”这正是阳复太过，热气有余的表现，“必发痈脓”，阳热泛溢肌肤，而导致了身发痈脓。

刘渡舟　病是从伤寒来的，开始是发热六天，以后手足厥冷九天，在厥冷的时候还有下利。张仲景就给出了阴阳两个方面，发热是代表阳，六天了；手足厥冷还下利，代表阴，九天了。厥比热多三天。“凡厥利者，当不能食。”大凡人手足厥冷还下利的，里阳虚而有寒，应该是不能吃东西。

“今反能食者”，那么“恐为除中“。

“除中”是古人的一个名词，中者就是胃气，除者减也。人在临死之前，胃气要完的时候，都会想吃东西，这个现象叫做除中。这个人厥利，手脚又冷又下利，还想吃东西，是不是那个除中证啊？“恐为除中”，不见得准是除中。于是就想个办法，“食以索饼”，古人把面食做的东西都叫饼，索饼就是面条。绐他吃烂面条看到底是不是除中。

“不发热者”，这个“不”字恐怕是一个错字。吃了面条以后，这个人身上也不发热了，“知胃气尚在”，那就知道这个人胃气尚在，不是除中，“必愈”，这个人必然要好。

“恐暴热来出而复去也”，恐怕他吃了这个面条以后暴然间出热，浑身发热，这个发热出来的也挺快，去的时候也挺快。因为它是除中病，胃气是一个假象的兴奋，吃完了索饼以后出现了浑身的暴热，热完了以后就去掉了，人身上就厥逆，这时候人就死了。这叫昙花一现，不能持久。“后三日脉之”，以后三天又给他切脉，又看病，“其热续在者”，发热还存在，这是从哪儿说的？前边是“不发热者”，这个“其热续在”跟前边就联系不起来了。

尤在泾　在《伤寒贯珠集》中把“不发热者，知胃气尚在”的“不”改为“若”字。我认为这个字改得好。“食以索饼”，给他吃了面条，“若发热者”，倘若这个人还发热，“知胃气尚在”，因为发热，胃气还在，“必愈”，这个病要好，但是“恐暴热来出而复去也”，但是又恐怕这个热不持久，暴然间而热，来一阵子以后就不来了，不能持久，那是假热，“后三日脉之”，等到吃完了的时候，经过三天，再给他号脉的时候，“其热续在者”，这个发热还仍然存在，不是说是暴热来而复去，还是继续存在着。“期之旦日夜半愈”，因为夜半起少阳，阳气就恢复了，所以第二天夜半的时候，这个病就要好了。

“所以然者“，张仲景就注解了，”本发热六日，厥反九日“，厥比热多了三天，吃了索饼以后，”复发热三日，并前六日亦为九日“，这不也是九天了吗？”与厥相应“，热和厥相应，也不多也不少，”故期之旦日夜半愈“，所以这就说明阴气无能为力，阳气恢复了，等到第二天夜半的时候，阳气恢复，病就好了。”后三日脉之而脉数“，等到了九天以后了，脉还挺数，”其热还不罢“，发热还不退的，这是阳气来复太过，”此为热气有余“，这个就叫做热气有余。”必发痈脓也“，因为肝经的热都在血分，肝主血，所以热在血分者，要长疮，长疖子。

病到厥阴的阶段，它是两极转化，阴极生阳，阳气来复，所以它发病的特点就有一个厥热胜复的问题。厥代表寒，代表阳气的不利，所以四肢厥逆而大便作泻，这是一致的。如果他发热了，那就是阳气来复，阴寒退却，这时候手足厥逆和下利也随之而去。根据这个医理，我们在临床上就要辨别厥热的对比和两者势力孰大孰强。

张仲景从厥几日，热几日，从时间、日期上做了一个比较。如果厥和热相等，而厥寒又不能上升，病就要好了。

如果到厥热相平时候还不平，厥逆、腹泻又出现了，病就还没好。如果热少厥多，则不但病还没好，反倒重了，是厥寒占有优势，正气有些不足，这是要掌握的第一个问题。

要掌握的第二个问题，就是从饮食和胃气来检验人的正气、邪气。第三个问题，就是阳气恢复是好事，但是也有恢复太过的时候。

尤在泾　伤寒始发热六日，厥反九日而又下利者，邪气从阳之阴，而盛于阴也。阴盛则节不能食，而反能食者，恐为除中。中者，胃中之阳气也。除者，去而尽之也。言胃气力邪气所迫，尽情发露，不留余蕴也。

不发热，不字当作若，谓试以索饼食之，若果胃气无余，必不能蒸郁成热。今反热者，知胃气尚在，非除中之谓矣。而又恐暴热暂来而复去，乃是胃阳发露之凶征也。后三日脉之，而此热仍在，则其能食者，乃为胃阳复振无疑，故期以旦日夜半，其病当愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，热少厥多，其病当进。兹复发热三日并前六日，亦为九日，适与厥日相应，故知其旦日夜半，其病肾愈。旦日，犹如明日也。然厥与热者，阴阳胜负之机，不可偏也，偏于厥则阴胜而碍阳矣，偏于热则阳胜而碍阴矣。后三日脉之，而脉反加数，热复不止，则阳气偏胜，必致伤及营血，而发为痈脓也。

钱天来　自始发热至夜半愈，是上半截原文，所以然者至必发痈脓止，乃仲景自为注脚也。但厥反九日而利句下，疑脱复发热三日利止七字，不然，如何下文有恐暴热来，出而复去二句，且所以然句下，云发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，是明明说出，其为脱落无疑矣。

然何以知其为复发热利止乎，上条云，先厥后发热，利必自止，况自食索饼后，并不言利，是以知其复发热而利止也。言始初邪入厥阴而发热者六日，热后厥者九日，是发热止六日而厥反九日，厥多于热者三日矣。故寒邪在里而下利也。厥后复发热三日，利必自止，大凡厥冷下利者，因寒邪伤胃，脾不能散精以达于四肢，四肢不能禀气于胃而厥，厥则中气已寒，当不能食，今反能食者，似乎胃气已回，但恐为下文之除中，则胃阳欲绝，中气将除，胃中垂绝之虚阳复焰，暂开而将必复闭，未可知也。

姑且食以索饼，索饼者，疑即今之条子面，及子之类，取其易化也。食后不停滞而发热，则知已能消谷，胃气无损而尚在，其病为必愈也。何也。恐其后发之暴热暂来，出而复去故也。食后三日，脉之而厥后之热续在者，即期之明日夜半愈，所以然者，以其本发热六日，厥反九日，计后三日续发之热又三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，为阴阳相均，胜复之气当和，故期之旦日夜半，阴极阳回之后，其病当愈，所谓厥阴欲解时，自丑至卯上也。所谓后三日脉之，其热续在，为阴阳相当而愈，则其热当止矣。若脉仍数，而其热不罢者，此为热气有余，阳邪太过，随其蕴蓄之处，必发痈脓也。

柯韵伯　除中，如中空无阳，反见善食之状，今俗云食禄将尽者是也。发痈脓，是阳邪外溢于形身，俗所云伤寒留毒者是也。

【按】此节当分三段看，首段言厥多则阴盛而下利，食以索恲，验其是否为除中。中段热相应，为阴阳平均而自愈。末段言热多则阳盛而发拥脓也。

胡希恕　六七日，是传里的时间，但脉迟，这个传里，里头必寒，迟者为寒，这与前面，没有汗的“太阳伤寒，脉浮而迟，表热里寒，四逆汤主之”，此句是从前面这条来的。虽然太阳伤寒是表证，但脉浮而迟，里有寒，六七日以要传里的时候，别等他腹痛下利，变成太阴病了，虽有表，但不要管表，要舍表救里，应用四逆汤，而反与黄芩汤。黄芩汤是去热的药，黄芩汤彻其热，则胃中更冷了，应不能吃东西，而反能吃，这为除中，必死。

这里说明治病不能把胃气治没有。当救里，即是救其胃。如果胃不好，非得想法调胃气不可。这条是误治而造成的除中。

郝万山　本来脉迟是寒盛的证候，用了“黄芩汤”来清热，这就是寒上加寒，一派阴寒内盛的证候，他不能够消谷饮食，所以当不能食，结果他反常的出现了能食，这正是胃气败绝之前回光返照的一种现象，那这个病绝对预后不好，所以他举了这么个例子，来说明了除中的预后之差，同时也提示对伤寒病来说，用寒凉的药，一定要特别特别的谨慎，也反过来对温热病来说，用温热的药一定要特别特别的谨慎。

刘渡舟　伤寒脉迟下利，禁用寒凉药物的原则，及对误服寒药变成“除中”的原因分析。

迟指寒湿之脉，属于阳虚有寒之脉。迟脉主寒，数脉主热。迟脉就要见腹痛下利，六七日，那么脾胃阳气就更虚，寒邪就更甚了，应该用四逆辈补阳止泻。“反以黄芩汤彻其热”，医生把这个寒性的、属于理中汤证、四逆汤证的下利，错误地认为是少阳太阳合病的下利，没有用四逆辈，反而用黄芩汤来除实热。他没有热，无热可彻，无热可除，则必然使脾胃阳气受损伤。“当不能食”，当者应当，他应当不能吃。“今反能食”，吃了黄芩汤之后应该不能吃东西，现在反倒能吃东西，这不是一个相反的情况吗？“此名除中”，这个现象就叫除中，是胃气将绝，饮食自救，“必死”。

对于三阴的寒证，我们不光要看到阳气的问题，还要看到脾胃、先天后天的问题。因为人以胃气为本，胃为水谷之海，它能够营养脏腑气血，胃气一败，正气一散，就聚不住了，所以有胃气就能活，无胃气就会死。人以胃气为本，提出胃气的重要性，因为胃是三阴的屏障，是后天的根本，是气血之源，这是第一层意思。

寒证下利出现的热象都是假象。不要错误地认为是阳证的问题，居然就用了寒冷之品，那就损伤了脾胃之气，导致除中的发生。治寒证的时候，不能用寒凉之药伤脾胃的阳气，否则后果不堪设想，这是第二层意思。

注家　由厥而热，或由热而厥的厥热胜复证。经曰：“337、凡厥者，阴阳气不能顺接，便为厥，厥者手足逆冷是也”。

一般而言，由厥而热，是阳气回复，正气抗邪的表现，下利将止。若阳复太过，发热汗出，咽中痛疼，甚则喉中痹阴不畅，是邪热在气分，为火热上熏之故。利下臭秽脓血不止，是气分邪热下迫大肠。阳复太过，发热汗出，咽中痛疼，甚则喉中痹阴不畅，是邪热在气分，为火热上熏之故。利下臭秽脓血不止，是气分邪热下迫大肠。

先厥，胃虚则津少，津液不达四末则厥，故厥就有胃虚，就要下利。先厥后来胃恢复发热，则利必自止，再见厥，还要利，这里说的是厥利与热往复，前几天厥与下利，后几天又热，而利止，并又往复，颇似半表半里证，颇似厥阴，少阳篇有往来寒热。这里也是邪与正争，胃气一时恢复，胃气强，发生发热，利就好了，邪胜了则胃气衰，又厥而下利。

这条是从厥热往复那条说的，伤寒，先四肢厥冷，后来发热，就是阴退阳进了，下利必自止，与前面一样，先厥时下利，后发热了下利必止，如果没有其它情况病就好了，可是阳进的太多了，阳有余表现在两个方面，一个是亢于上，而反汗出，嗓子疼，热往上亢，其喉为痹，第二种，发热无汗而利必自止，也是接着前面，伤寒先厥后发热，不是反汗出，而发热无汗，但以前的下利也一定止，假设不止，就热有余了，必便脓血，这个是往下排的，便脓血，是热往下，热下排而不上腾，所以咽不痛，这是就病的现状而预后。

刘渡舟　先厥后热，阳复太过的变证。

这一条与上一条要联系起来理解。厥热胜复，阳气恢复，这是个好事。如果阳气太过，也要发生疾病，有在上、在下的部位不同。333 条“其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也”，痈脓在于周身，这一条属于病位在上、在下，厥阴病阳气要是太过，伤及阴血，可以出现浑身长疮、长疖子，也可以出现喉痹、便脓血。

伤寒出现手足厥冷，这是厥阴的寒证。怎么知道它是厥阴的厥逆，而不是少阴的厥逆？因为少阴厥逆没有续后的发热，只有厥阴的厥逆后有发热。厥阴为阴之极、阳之始，中见少阳，所以厥和下利必然能自己止住。

“伤寒先厥”，厥的时候就有下利，“后发热”，发热的时候厥也就好了，下利也自止了。“而反汗出，咽中痛者，其喉为痹”，如果阳气恢复得太过了，逼阴外泄，就会汗出。如果阳热之邪上行，就“其喉为痹”。喉痹是古代的一个证候名，指的是咽喉肿了。

“发热无汗，而利必自止，若不止者，必便脓血，便脓血者，其喉不痹”。阳气太过向上向外，所以有汗出、喉痹，这是一种趋势。还有一种趋势，虽然发热，但是没有汗，邪向下行，而“利必自止”，下利就止住，是阳气恢复，寒邪退却；若下利还不止，这种性质就变了，以前的下利是寒性下利，现在是在发热以后的下利不止，阳热下行，所以“必便脓血”。“便脓血者，其喉不痹”，便脓血了，热下行而不往上行，所以咽喉部位就不发生喉痹。实际上这一条阳气恢复是一个好现象，厥和下利就自止了。

【断句对照】伤寒一二日，至四五日而厥者，必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微，厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。

【罗按】这个条文没有说脉，但脉应该是弱脉，阴阳气不相顺接，就是气与血皆不通顺，但是趺阳脉是实的。

【病因与病机】阳郁于内。

【辩证依据】发热、手足寒，指甲红，舌质红，苔黄，趺阳脉实。

注家　手足虽冷，但身体发热。此热邪郁伏。治则用清下之。如用发汗，因“发表不远温”而导致邪热愈炽，出现火热上炎，口腔破溃、红赤的变证。

《金鉴》伤寒一二日即厥，四五日仍厥不已者，是阴盛阳衰之寒厥也。寒厥者，即藏厥也。若一二日厥，至四五日而热；或一二日热，至四五日而厥，前厥后热，前热后厥，是阴阳互为胜复之热厥也。热厥者，即阳厥也。厥深者，热亦深；厥微者，热亦微，此厥乃应下之热厥，非当温散之寒厥也。若误为寒厥而反温散之，则助其热上攻，必口伤烂赤也。

成无己　经云：“诸四逆者，不可下之”。至此又云应下，最宜详审。先贤谓，热厥手足虽厥冷，而或有温时，手足虽逆冷，而手足掌心必暖。戴元礼又以指甲之暖冷红青，别厥证之寒热，皆慎之至也。

汪琥　此条乃传经邪热，阳极似阴之证。伤寒一二日至四五日而厥者，言伤寒在一二日之时，本发热至四五日后而厥者，乃邪传厥阴之候也。必发热者，言病人四肢及肌表虽厥，而躯壳以内必发热也。前热者后必厥，乃申明一二日为前，四五日为后，以见热极必发厥也。阳邪深伏，应须以苦寒之药下去其热，使阴气得伸，则阴阳平，四肢和顺而不厥矣。粗工见厥，认以为寒，而反用辛温之药，辛温皆升，引热上行，必口伤烂赤，以厥阴之脉循颊里环唇内故也。

郝万山　这一条就提供了诊断热厥的依据。要诊断热厥的话，应当先热后厥，见厥而热不退。这个病先有发热，提示了这是个热证，随后热邪内闭，热邪内郁，使阳气内郁而不能外达，出现了手脚发凉。但这个时候发热仍然是持续存在，从病史上来看，这种厥才是热厥。

为什么要这样来分析呢，那个阴盛格阳证，有没有手足厥冷呀？有吧。下里清谷，自利而渴，畏寒踡卧，四肢厥逆，这是阳衰阴盛证。等发展到阴盛格阳的时候，有身热反不恶寒，有身热，这个时候畏寒踡卧虽然没有了，但是下里清谷，自利而渴，手足厥冷的症状仍然存在，这个厥我们把它叫做寒厥，所以寒厥发展到最后，出现阴盛格阳的时候，病人有厥冷、有发热，而热厥有寒冷有发热，那这两个你在临床上判断它是寒厥呢，判断它是热厥呢？这必须从病史上来判断，如果这个人是先厥后热，反过来，见热而下利清谷不止，这是什么？这是寒厥的阴盛格阳，所以判断热厥和寒厥这两个证候，一个是真寒，一个是真热，那你要判断错的话，用药那是南辕北辙，必然造成不良后果。所以我们诊断热厥的时候，它应当先有热证，随后发展到邪热内闭而见到厥，虽然见到厥冷了，但是仍然是高热不退，这才是诊断热厥的指征，而且也是和寒厥相鉴别的。这是诊断热厥的第一个指标。

第二个指标呢，是“厥深者热亦深，厥微者热亦微”，也就是说，对于热厥来说，热厥内闭、热厥内伏的程度是成正比的。热厥，手脚越凉，说明它热邪内闭的程度也越重。

热厥证今天我们临床上见于什么证候，儿童比较多见，因为儿童的这种神经调节功能比较差，一发热就容易导致热邪内郁，热邪内闭，出现手脚发凉。对于成年人来说，出现热厥，病情常常比较重，比方说感染中毒性休克早期的病人，休克的病人，周围循环不良，手脚必然是冷的、凉的。原来有一个感染、有发热，后来出现了手脚发凉，作为一个临床医生来说，就要高度警惕感染中毒性休克的发生。所以对成年人见到热厥，病情相对来说就比较重一些。热厥，里热没有成实的，在治疗上用清法。热厥，里热已经成实的，当然是用下法。用清法用那个方子？

335 条说“厥应下之”指的是热厥里热已经成实的，可以泻下。泻下用那个方子合适一些？应当说热厥有热邪内闭，气机失调的问题，又有实热阻滞于体内的问题，所以大柴胡汤相对来说更为合适，因为大柴胡汤既可以清泄在里的湿热邪气，又有柴胡汤疏通气郁，因此对于热厥用大柴胡汤是最合适的、最恰当的。所以有人遇到感染中毒性休克（前期）的病人，有高烧、有周围循环不良的倾向，就是还没有发生休克，休克前期的一些表现时，就及早的用大柴胡汤，所以有人居然说，大柴胡汤有抗感染中毒性休克的作用，我们今天虽然不能这么说，但是他对热邪有内闭的倾向，已经出现手脚发凉的时候，用大柴胡汤，特别是里热已经成实的用大柴胡汤应当有良好的疗效。“而反发汗者，必口伤烂赤”，一个热厥的病人，你见到发热，不要想到只有发汗才能退热，如果你见到发热，想用发汗的方式来退这种热，而误用辛温发汗法的话，那么不就是“以热助热”吗，特别是里热已经成实的，你有用辛散的药要伤津液，用辛温的药助里热，里热上攻，就出现了口伤烂赤、口腔溃疡等等这样的火热上炎的病变。这一条提示了诊断热厥的两条指征，先热后厥，见厥而热不退，另外厥和热的程度是成正比的，手脚越凉、热邪内闭也越严重。对于热厥的治疗，提出来里热成实的，可以用下法，而禁用发汗。

看 339 条“伤寒热少厥微”，这是个热厥得非常轻的证候，只是一个热郁在体内，热也不多，厥也不重。

胡希恕　这里不是指厥阴的厥，有没有一种厥是属于热的？伤寒一二日，是指太阳伤寒的这种情况，到四五天的时候，而四肢厥冷，必发热，就是指一二日时就发热，而且因为前面的发热后面才有厥逆，这都说明这种厥是热厥。这种厥前面必定有发热。如果现在厥逆很厉害，那么以前发热也必定很厉害，否则厥微者，以前的热亦微。如白虎证有四肢厥冷。热重一方面伤津不能达四肢而厥，另外当热壅满在里，也能阻碍气血的通畅。在这里讲的是实热证，故用下法。如前面的瓜蒂散，邪实于胸中，则四肢厥冷，应该吐之。此条，如果发汗则口伤烂赤，发汗进一步丧失津液，伤寒是病在表，开始是热的凶，后来只是四肢冷，这个纯粹是实热的关系，这个发汗不行。故此条是讲热厥。此种解当用辛凉解表，不可用辛温。

《会通》伤寒一二日以至四五日而见厥者，此后必发热。既已发热，则此后必又厥。前之厥深者，后之热亦热；前之厥微者，后之热亦微。盖前之阴盛而为厥，后必阳复而发热，阴阳之胜复不偏，则厥热之浅深相等也。阳胜而热则病退，阴胜而厥则病进，是热本吉兆，然不可太过，厥将终而热将作，应当下之以救营血而息肝风，而反发汗者，亡其血液，风动火灸，必口伤烂赤。

上章曰“诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然”。此曰“厥应下之”者，以其将发热也。缘今之厥深省，后之热亦必深，俟其热盛亡阴，所丧多亦。于其热未发时，应当下之，使阳与阴平，则热可不作，热去则厥亦不来，是至善之法也。不然，热来则伤肝肾之阴，厥来又伤心肺之阳，厥热之胜负不已。则正气之损伤为重，养虎遗患，非计之得者也。

方中行　厥者必发热，寒极而热复也。前热者后必厥，阳极而内陷也。厥深热亦深，厥微热亦微，以大概言也。厥应下之，胃邪在里也。口伤烂赤，厥阴之脉上与督脉会于巅，其支者，从目系于颊里环唇内，所以误汗则热乱而唇口伤也。

喻嘉言　前云“诸四逆厥者，不可下”，此云：厥应下之者，其辨甚微。盖先四逆而后厥与先发热而后厥者，其来迥异，故彼云不可下。此云应下之也。以其热深厥深，当用苦寒之药清解其在里之热，即名为下。如下利澹语，但用小承气汤止耳。从未闻以峻下之认也。若不用苦寒，反用辛甘发汗，宁不引热势上攻？口伤烂赤，与喉痹互意。

《阴证略例》夫厥有阴有阳，初得病身热，三四日后热气渐深，大便秘结，小便黄赤，或语言澹妄而反发热者，阳厥也。初得病身不热，三四日后阳气渐消，大便软利，小便清白，或语言低微而不发热者，阴厥也。二证人多疑之，以脉皆沉故也。然阳厥而沉者，脉当有加阴厥而沉者，脉当无力也。若阳厥爪指有时而温，若阴荻爪指时时常冷也。

陶节庵　先发热而后厥者，扬手掷足，烦躁饮水，畏热，头汗，大便闭，小便赤，佛郁昏悸。当下失下，血气不通，所以谓热深则厥者此也。大柴胡汤、小承气汤选而用之。

刘渡舟　这一条实际上包括后世的温病，来路是由于外感伤寒病引起的，从一二天开始到四五天“而厥者”，出现了手足厥冷，“必发热”。这是个倒装句，是说“伤寒一二日至四五日”这个期间已经发热，厥冷是从发热得的。“前热者，后必厥”，先前见发热的，其后出现厥，热在前，厥在后，它的特点是周身发热、手足反而厥冷，这叫热厥。

“厥深者，热亦深，厥微者，热亦微”，厥和热总体上是一致的。深者重也，手足厥冷越深的，热也重；厥要是微，热也微，这里面包括证候也包括病机，两者兼而有之。

这个病属于阳郁于内，阳气和阴气不相顺接，也有的注家说这个叫阳郁而拒阴于外。阳气越郁，手足就越厥；阳气郁得轻一点儿，手足厥逆就轻一点儿，阳热的郁积程度和厥逆成正比。

厥应下之，这样的热性阳郁在治疗上就不应该问了，是厥应温之？是厥应下之？就不应该用温药了，应当用破阳行阴之法，破阳气之郁极，使阴阳二气能互相维系、互相通达，使阴阳相合。阳气得伸，阴阳协调了，这个病才能好。因此，我的体会就是要破阳郁，就得用点儿凉药，包括泻下之法和苦寒清热之法。《内经》说“酸苦涌泄为阴”，所以从广义上来讲，凡是苦寒药都能泻下。所谓清热之品，不见得非要局限于大黄、芒硝等泻下之药。

“而反发汗者”，如果不用苦寒清热之法，反倒认为发热属于表邪而用桂枝、麻黄辛温发汗，这一发汗解决不了阳气之郁，相反地增加了热邪，所以阳气借着发汗的辛温药物，化为热气、热邪上攻而口伤烂赤。这个厥不像过去讲的厥，这是先发热而后有厥逆，容易犯发汗的错误。如果误用了汗法，就要口伤烂赤。

第二点，发汗不能了，用四逆汤可不可以啊？这种厥属于热厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微，是阳气郁而不达，这样的一个热厥，用四逆汤治疗，那是不行的。如果误用了，那就更助热，手足厥逆就更加厉害，甚至出现神昏、谵语这些症状。既不能够用辛温之药发汗，也不可以用辛温之药回阳，这个厥应下之，得用苦寒药，如果大便燥结，还得用点儿大黄、芒硝，或用大柴胡汤。

在临床的时候，首先对手足厥冷的厥，要分清是寒厥还是热厥，这是治疗的先决条件。从外感病来说，热厥一般是先发热，而后厥冷，当然这种厥的指甲是红的，舌质是红的，苔是黄的，脉也是见阳脉而不是见阴脉，有的时候阳郁脉也出现沉，但沉而有力，或是沉滑，沉滑而数的。根据舌诊、脉诊，这个人可能还有心烦、口渴、大便秘结，小便黄赤等热象。寒厥就有下利清谷、微寒、脉沉微、舌质淡、但欲寐等一派寒象。只有分清是寒厥还是热厥，治疗才有所依据，才不犯错误。

【大承气汤证治厥应下之医案】曹颖甫

《伤寒论》“厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”按寒郁于外，热伏于里，则其证当俟阳热渐回而下之，俾热邪从下部宣泄，而病愈矣。若发其汗，则胃中液涸，胆火生燥，乃一转为阳明热证，为口伤烂赤所由来。

此正与反汗出，而咽痛，喉痹者，同例。由其发之太过，而阳气上盛也。此证余向在四明医院亲见之。其始病，余未之见，及余往诊，已满口烂赤。检其前方，则为最轻分量之桂枝汤，案中则言恶寒。夫病在太阳而用桂枝，虽不能定其确当与否，然犹相去不远。既而病转阳明，连服白虎汤五剂，前医以为不治。

老友周肖彭属余同诊。问其状，昼则明了，暮则壮热，彻夜不得眠。夫营气夜行于阳，日暮发热属血分，昼明夜昏与妇人热入血室同。热入血室用桃核承气，则此证实以厥阴而兼阳明燥化。病者言经西医用泻盐下大便一次，则中夜略能安睡。诊其脉，沈滑有力。余因用大承气汤，日一剂，五日而热退。肖彭以酸枣仁汤善其后，七日而瘥。

【按】大论曰：“厥深者，热亦深，厥微者，热亦微，厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”今已口伤烂赤，考其原，咎在发汗，则更应下矣，此经文之可据以用承气者一也。阳明病，有日晡所发潮热之证，大论言之者屡，今病人昼日明了，暮则壮热，殊相合，此经文之可据以用承气者二也。更诊其脉，沉滑而有力，是为实，此脉象之可据以用承气者三也。西医曾以泻盐微下，则中夜略得安睡，此前治之可据以用承气者四也。有此四证，已可谓细心，若仍不能大胆投剂，尚得称为医家乎？。

曹颖甫　口伤烂赤，胃热也，大便燥结，肠热也，手足阳明俱热，不急泻之，病何能去？

【大承气汤治热厥应下之医案】李士材

一人伤寒，八九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，咸谓阴证。诊之六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚，按其趺阳，大而有力，乃知腹有燥屎也。欲与大承气汤病家惶惧不敢进。李曰：君郡能辨是证者，惟施笠泽耳，延诊之，若合符节遂下之。得燥屎六七枚，口能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救垂厥之证耶。（《续名医类案》）

注家按　本案乃里有燥实的热厥证，四肢俱冷，六脉皆无，可见邪遏之甚，阳不得外达也。“热深者厥亦深，热微者厥亦微”。其辨证的着眼点在于足部趺阳脉大而有力，及腹诊触痛，乃断为热厥无疑。此等真热假寒之证，非大承气之峻下而莫救。

【大承气汤治四肢厥逆发癍医案】罗天益

南省参议常德甫，至元甲戌三月间，赴大都路，感伤寒症，勉强至真定，馆于常参谋家，迁延数日，病不瘥，总府李经历并马录事来求治。罗诊得两手脉沉数，外症却身凉，四肢厥逆，发癍微紫，见于皮肤，唇及齿龈，破裂无色，（毒）咽干声嗄，默默欲眠，目不能闭，（目不闭声哑为狐惑）精神郁冒，反侧不安。此症乃热深厥亦深，变成狐惑，其症最急。询之从者，乃曰：自内邱县感冒，头痛，身体拘急，发热恶寒，初起原从太阳经来。医以百解散发之，汗出浃背，殊不解，每经郡邑，治法一同，发汗极多，遂至于此。

罗详其说，谓平昔膏粱积热于内，已燥津液，又兼发汗过多，津液重竭，因转属阳明，故大便难也。急以大承气下之，手足冷、大便闭，宜先下。得更衣，再用黄连解毒汤，病减大半，复与黄连犀角汤数日而安。

【白虎汤治厥证】

车屋街竹屋街南菱屋与兵卫年六十余，冬月一日干事纷冗，不暇食，及昏饥甚，然后吃饭。饭后将浴，卒倒于汤中，家人骇，遽扶起，洒水其面乃苏。时四肢微冷，肌肤粟起，舌上燥裂，犹善饮热汤。医以为中寒，参附交投，病势愈加剧。师诊之，脉微欲绝，心下石硬，舌生黄苔。即试与冷水饮之，病者用尽一盂，因与大剂白虎汤四帖。翌日来报曰：大汗如雨，衣被湿透，寅尾峻泻如倾，及至今朝渴已，诸症大退。服前方凡三十余帖，复故。（《生生堂治验》）

胡希恕　厥终不过五日，六日他不厥了，所以知道他必愈。若热有余，当另当别论。但是这个寒厥，虚寒之厥肯定都是要好的了。

钱天来　此申上文厥者必热，热者必厥之义。言天地间阴阳对待，寒暑两停，昼夜相半，然后二气均平，而无阴阳之患。故寒邪之入厥阴也。因寒胜而厥，其手足厥逆者五日，寒邪既胜，阳气必复，故其发热亦五日，设五日之后，至第六日，寒气又当厥矣。若不厥者，其病自愈，何也。以其厥逆之时，自始至终，不过五日，以其发热亦是五日，阴阳胜复之气已平，故知自愈。

刘渡舟　讲厥热胜复的关系。伤寒病的来路是厥阴，因为厥阴才有寒热之厥。手脚厥逆五天，而发热也五天，“设六日当复厥”，设是假设，假如说到第六天，如果阴寒盛，应当又复厥；不厥者，自愈。因为“厥终不过五日”，以厥五日，热也五日，厥热相平，阴气退了，寒邪退了，阳气恢复也没有太过，不治自愈。

张令韶　言厥热相应，阴阳平，病当愈也。

《会通》阴胜而厥者五日，阳复而热者亦五日，设至六日，则阴复又胜而复厥，阴胜则病进，复厥者病必不愈。若不厥者，则阴不偏胜，必自愈也。盖天地之数，五日以后则气化为之一变，是以阴胜而厥，终不过乎五日，阴胜而阳不能复，则病不愈；以阳复而热者，亦是五日，阴不偏胜而阳不偏负，故知自愈。

《金鉴》伤寒邪传厥阴，阴阳错杂为病，若阳交于阴，是阴中有阳，则不逆冷，阴交于阳，是阳中有阴，则不发热。惟阴盛不交于阳，阴自为阴，则厥冷也；阳亢不交于阴，阳自为阳，则发热也。盖厥热相胜则逆，逆则病进；厥热相平则顺，顺则病愈。今厥与热相等，气自平，故知阴阳和而病自愈也。

注家　五脏之气旺则气血流畅，温煦濡养四末，四末自温。或因邪实阻隔、或因气血虚衰而推动无力，里所不得外达，表里失却交通，自然手足逆冷，此谓阴阳气不相顺接。凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。

胡希恕　“厥”，就是阴阳气不相顺接，这个阴阳气指的什么？六经、足六经有阴有阳，这个阴阳气不相顺接就是指的这两个东西。这两个衔接也若断了，所以他叫厥，阴阳气不相顺接，便为厥。厥，就是手足逆冷。逆冷得由外往里，先由手指头往这里，可以到过腕到肘嘛。逆冷从外面往里头冷，越缺厉害越往上。这个到这个地方，他的这个厥，他全是反复的说有一种，厥、利和热往复。

钱天来　人身之阴阳，六经相为表里，营卫周贯一身。《素问·阴阳离合论》云：少阴之上，名曰太阳，太阴之前，名曰阳明，厥阴之表，名曰少阳，此即阴阳表里而为一合也。《灵枢·营卫生会》篇云：人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十度而复大会，阴阳相贯，如环无端，卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，日入阳尽而阴受气，平旦阴尽而阳受气，如是无已，故无病也。

阴阳之气不相顺接者，二气偏盛偏虚，不相接续，故为厥，然阳气虚，则为寒厥，阴气虚，则为热厥，故《厥论》云，气因于中，阳气衰，不能渗营其经络，阳气损，阴气独在，故手足寒也。厥逆之义，见四逆散注中。

张隐庵　伤寒先厥者，始于厥阴也；后发热者，交于太阳也。下利必自止者，阳气上升也。夫先厥后热，下利且止，阴阳以和，其病当愈；而反汗出，咽中痛者，阴液虚而火气盛也。其喉为痹者，经云：一阴一阳结，谓之喉痹。一阴者，厥阴也；一阳者，少阳也。今厥阴为病，而见少阳之火热咽痛，故其喉为痹。夫始之下利必自止者，乃发热无汗而利必自止也。若发热无汗而利不止，则太阳阳热之气不能上升，必阴津下竭、热气内伤而便脓血。夫便脓血则火热下行，故其喉不痹。此明火热下行则便脓血，火热上升而为喉痹者如此。

汪苓友　先厥后发热，下利必自止。阳回变热，热邪太过而反汗出咽中痛者，此热伤上焦气分也。其喉为痹，痹者闭也。此以解咽中痛甚，其喉必闭而不通，以厥阴经循喉咙之后，上入顽颡故也。又热邪太过，无汗而利不止，便脓血者，此热伤下焦血分也。热邪泄于下，则不干于上，故云：其喉不痹。

常器之　喉痹，可桔梗汤。余疑此条证或于发厥之时，过服热药而至于此。学者临证，扛细辨之。

张石顽　便脓血者，白头翁汤。

【病因与病机】厥阴阴邪化寒。

【辩证依据】脉微，烦渴多饮、失眠多梦、多尿、腹胀腹溏、肢体凉痛麻木等。

本方证的寒热错杂表现为：既有手足厥冷、畏寒、冷汗出、大便溏泻等寒证，又同时有心中烦躁、目赤，口苦、小便黄的热匪。在腹痛、呕吐、下利等消化系症状以外的疾病中，此种寒热错杂往往更是判断是否使用乌梅丸的重要线索。

注家　脏厥缘于脏气真阳大衰，机体失却温养，手中冷，肌肤亦冷。蛔厥源于下寒上热乱窜。

金鉴　此为藏寒之“此”字，当是“非”字，若是“此”字，即是藏厥，与辨蛔厥之义不属。首条总论厥阴阳邪化热，此条详辨厥阴阴邪化寒，以明藏厥、蛔厥之不同，而出其治也。伤寒脉微而厥，厥阴脉证也。至七、八日不回，手足厥冷，而更通身肤冷，躁无暂安之时者，此为厥阴阳虚阴盛之藏厥，非阴阳错杂之蛔厥也。若蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静而复时烦，不似藏厥之躁无暂安时，知非藏寒之躁，乃蛔上膈之上也，故其烦须臾复止也，得食而吐又烦者，是蛔闻食臭而出，故又烦也。得食蛔动而呕，蛔因呕吐而出，故曰：其人当自吐蛔也。蛔厥主以乌梅丸，又主久利者，以此药性味酸苦辛温，寒热并用，能解阴阳错杂，寒热混淆之邪也。藏厥者，宜吴茱萸汤。兼少阴者，宜四逆、通脉、附子等汤，临证者，酌而用之可也。

方有执　脉微而厥，统言之也。肤冷，言不独手足，以见阳气内陷也。藏厥，言非在经也。

喻昌　脉微而厥，则阳气衰微可知，然未定其为藏厥、蛔厥也。惟肤冷而躁，无暂安时，乃为藏厥，藏厥用四逆及灸法，其厥不回者死。若蛔厥则时厥时烦，未为死候，但因此而驯至胃中，无阳则死矣。

程知　言厥，有藏与蛔之别也。藏厥者，肾藏之阳不行也；蛔厥者，手足冷而吐蛔，胃府之阳不行也。蛔厥者，蛔动则烦而有静时，非若藏厥之躁无暂安时也。此胃阳病而无关于肾阳，故厥虽同，而证则异也。

程应旄　脉微而厥，纯阴之象，征于脉矣；七、八日肤冷，无阳之象，征于形矣。阴极则发躁，无暂安时，此自是少阴藏厥，为不治之证，厥阴中无此也。至于吐蛔，为厥阴本证，则蛔厥可与阴阳不相顺接者，连类而明之也。用乌梅丸名曰安蛔，实是安胃，并主久利，见阴阳不相顺接，厥而下利之证，皆可以此方括之也。

林澜　阳烦阴躁，烦轻躁重，于藏厥言躁，于蛔厥言烦，已具安危之异矣。藏厥者，阳气将脱，藏气欲绝而争，故藏厥为死证；若蛔厥者，藏气虚寒，而未至于绝。藏气寒，则蛔不安其宫而动，藏气虚则蛔求食而出，是以其证必吐蛔。

胡希恕　脉微就是虚，再厥那就虚到家了。脏就是指脾胃。“至七八日，肤冷”，不但四肢厥，营卫不行，所以这个全身的皮肤都冷了。“其人躁，无暂安时”，躁最坏事，凡是热躁是乱，属于邪盛正已经虚，不能胜邪了，变成只躁而不烦了，且无暂安时。脏厥，脏气虚败的这么一种厥了，言外这是死症，就是先前讲的那个胃气已败，这个不能是说是蛔厥了。可见这个蛔厥是厥阴病，真正那个胃气腐败的，不行了。

蛔厥不但吐蛔，脏气也没有虚衰那么严重，病人非常安静，没有躁无暂安时那种情况，而复时烦者，就是胃有寒而已，这个寒往上攻，蛔上入其膈，迫这个蛔在胃里呆不了了，它往上跑到膈这块儿了，所以他这么一闹腾，人就烦，是这么个烦，故烦。

虽然是烦，但是很短时间，须臾复止。他到上面不那么凉了也不闹腾了，不闹腾了这个也就不烦了。不象讲的那个脏厥，真正胃气已败了，那就是老那么闹腾，那也不是烦而是躁的。为什么要吐呢？得食而呕，那么这时候他又烦了一阵，这证明这个蛔厥的这个情况，他就认为蛔它跑到膈上来了。

蛔闻食臭出，你一吃东西，它先得到这个滋味了，它就往上跑，一上跑，你还不恶心呕吐吗？其人常自吐蛔，这时候你翻译就翻译吐出来也就拉倒了，所以蛔厥的确与着脏厥差之千里呢，那确不一样。蛔厥者，那是能治的，乌梅丸主之。又主久利。那这个乌梅丸不止治蛔厥，久利，有虚寒的情况也可以用。

这个方子的确是真正的虚寒久利不已可以治，而且驱蛔也是有一定的作用的。附子、蜀椒、干姜、细辛诸大温大热，以温中祛寒，胃阳；黄连、黄柏解烦治逆。黄连黄柏的苦寒药，能治这个下利，下利这个不用芩连的很少。

蛔厥他也有烦呢，虽然是燥，它也解烦，这个主要的它是胃不好，胃虚，血也虚，讲的厥阴病津液虚、血虚，这个津液虚、血虚不健胃不行的，它借用这些组温性药，他又加人参、当归，补益其气血，还是围绕着健胃吗？最妙的——乌梅，以它为主，这个乌梅这个药，是酸药都收敛，他这个酸药是大量地用，酸能解渴，而且乌梅这个它是一个酸敛止渴的这个药，所以这个厥阴病，虚他要渴，所以他这个有止渴的作用，但是不是治消渴。同时他这个酸敛既能够制这个诸温，你像这个细辛、干姜、附子、蜀椒，这个大的温性，不让它太散了。这个治阴虚证，太散了不行，出大汗哪（行），这个乌梅呢收敛，它也能够敛着它辛散太过，与芩连搁在一起更能治下利。乌梅是治下利很好的一个东西。所以它为君，以蜜而为丸，这也是安中补虚。

方子虽然寒热并用，但是互不相干的，不像现在，一遇到热病，马上都是寒药，有一点的热药，一这么搁这个热药，那不是每个方子必有的这个方子一配伍它有，古人他是根据多实践的。这个方子要是这个久下利，用它是挺好的，但是不要用汤药，还是要用丸药，这个还是挺好使的。当然这个四肢厥冷吐蛔也用这个方也可以用。

它这个与厥阴病无关。但是前面这个呢还是和它有关系的。有关系的讲这个厥，也不净是厥阴病，你像这个热厥，阴证无热证，是阴病没有热证。热证不会有阴的，这个是他的书讲了。那这个热厥它决不是。

柯琴　六经惟厥阴为难治，其本阴，其标热，其体木，其用火，必伏其所主，而先其所因，或收、或散、或逆、或从，随所利而行之，谓其中气，使之和平，是治厥阴之法也。厥阴当两阴交尽，又名阴之绝阳，宜无热矣。第其合晦朔之理，阴之初尽，即阳之初生，所以厥阴病热，是少阳使然也。火王则水亏，故消渴气上撞心，心中疼热，气有余便是火也。木盛则生风，虫为风化，饥则胃中空虚，蛔闻食臭而出，故吐蛔，虽饥不欲食也。仲景立方，皆以辛甘苦味为君，不用酸收之品，而此用之者，以厥阴主肝木耳！《洪范》曰：木曰曲直作酸。《内经》曰：木生酸，酸入肝，君乌梅之大酸，是伏其所主也。配黄连泻心而除疼，佐黄柏滋肾以除渴，先其所因也。连、柏治厥阴，阳邪则有余，不足以治阴邪也。椒、附、辛、姜大辛之品并举，不但治厥阴阴邪，且肝欲散，以辛散之也。又加桂枝、当归，是肝藏血，求其所属也。寒热杂用，则气味不和，佐以人参，调其中气，以苦酒渍乌梅，同气相求，蒸之米下，资其谷气，加蜜为丸，少与而渐加之，缓则治其本也。蛔、昆虫也。生冷之物与湿热之气相成，故药亦寒热互用，且胸中烦而吐蛔，则连柏是寒因热用也。蛔得酸则静，得辛则伏，得苦则下，信为治虫佳剂。久利则虚，调其寒热，酸以收之，下利自止。

张锡纯　厥阴一篇，病理深邃，最难疏解。注家以经文中有阴阳之气，不相顺接之语，遂以经解经，于四肢之厥逆，即以阴阳之气不相顺接解之，而未有深究其不相顺接之故，何独在厥阴一经者。盖肝主疏泄，原为风木之脏，于时应春，实为发生之始。肝膈之下垂者，又与气海相连，故能宣通先天之元气，以敷布于周身，而周身之气化，遂无处不流通也。至肝为外感所侵，其疏泄之力顿失，致脏腑中之气化不能传达于外，是以内虽蕴有实热，而四肢反逆冷，此所谓阴阳之气不相顺接也。至于病多呕吐者，亦因其疏泄之力外无所泻，遂至蓄极而上冲胃口，此多呕吐之所以然也。又胃为肝冲激不已，土为木伤，中气易漓，是以间有除中之病。除中者，脾胃之气已伤尽，而危在目前也。至于下利亦未必皆因藏寒，其因伏气化热窜入肝经，遏抑肝气太过，能激动其疏泄之力上冲，亦可激动其疏泄之力下注以成下利，然所利者必觉热而不觉凉也。试举一治验之案以明之。

【白虎加人参汤治厥阴温病】张锡纯

辽宁刘生，寓居天津，年近四旬，于孟秋得吐泻证，六日之间勺饮不存，一昼夜间下利二十余次，病势危急莫支。延为延医，其脉象微细，重按又似弦长，四肢甚凉，周身肌肤亦近于凉，而心中则甚觉发热，所下利者亦觉发热，断为系厥阴温病，在《伤寒论》中即为厥阴伤寒（《伤寒论》开端处，曾提出温病，后则浑名之为伤寒）。惟其呕吐殊甚，无论何药，入口即吐出，分毫不能下咽，实足令医者束手耳。因问之曰，心中既如此发热，亦想冰吃否？答曰，想甚，但家中人驳阻不令食耳。愚曰：此病已近垂危，再如此吐泻一昼夜，即仙丹不能挽回，惟用冰膏搀生石膏细末服之，可以止吐，吐止后泻亦不难治矣。遂立主买冰淇淋若干，搀生石膏细末两许服之，服后病见愈，可服稀粥少许，下利亦见少。翌日复为诊视，四肢已不发凉，身亦微温，其脉大于从前，心中犹觉发热，有时仍复呕吐。俾再用生石膏细末一两，搀西瓜中服之，呕吐从此遂愈。翌日再诊其脉，热犹未清，心中虽不若从前之大热，犹思食凉物，懒于饮食，其下利较前已愈强半。

遂为开白虎加人参汤，方中生石膏用二两，野台参三钱，用生杭芍六钱以代知母，生山药六钱以代粳米，甘草则多用至四钱，又加滑石六钱，方中如此加减替代者，实欲以之清热，又欲以之止利也。俾煎汤两盅，分两次温饮下，病遂全愈。此于厥阴温病如此治法，若在冬令，遇厥阴伤寒之有实热者，亦可如此治法。

盖厥阴一经，于五行属木，其性原温，而有少阳相火寄生其间，则温而热矣。若再有伏气化热窜入，以激动其相火，原可成极热之病也。夫石膏与冰膏、西瓜并用，似近猛浪，然以愚之目见耳闻，因呕吐不止而废命者多矣，况此证又兼下利乎？此为救人之热肠所迫，于万难挽救之中，而拟此挽救之奇方，实不暇计其方之猛浪也。若无冰膏、西瓜时，或用鲜梨切片，蘸生石膏细末服之，当亦不难下咽而止呕吐也。

【乌梅丸方解】

肝为肾水之子，心火之母，肝木病则心肾不交，火性本热，水性本寒，水火不交则上热下寒。乌梅丸用来治吐蛔虫，但吐蛔虫本质为脏寒，蛔虫因为怕冷不停向上爬，直至吐蛔虫，它的症状有恶热、泻利、厥逆。

《素问》“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”这里的辛补肝，指肝气而言，即体阴而用阳的阳，如果对肝体而言，应该是“以酸补之，以辛泻之。”，临床需要灵活看待。

1、乌梅：乌梅丸用到了大量辛热药，说明肝气不足，升发无力，配以味酸的乌梅，避免辛伤肝体，这是从药味角度的解析，这样说来，把乌梅换成五味子、山茱萸，我觉得也没什么不可以，之所以用乌梅，我想，或许乌梅对蛔虫有其独特的效用，现在有蛔虫的人很少，吐蛔就更不用说了，因此，无法验证，只能作为一个猜想。

《神农本草经》“梅实，味酸平。主下气，除热，烦满，安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑志，恶疾。生川谷。”由此可知，乌梅主要针对“气上撞心，心中疼热”中的气而言，这个气就是肝气，肝气不能透土而出，反从胁下逆升，至心包之火不能下降，这就是心中疼和热的原因，不能透土而出有肝气不足、木不疏土的因素，也有脾土寒，土气不足的因素。

《灵枢》“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒”。可见乌梅丸症病人可能会有一些情绪上的问题，它可能有肝气虚的症状即容易紧张、抑郁之类的，又可能出现肝气实的症状如容易发怒动火，关键是要看究竟是肝气自身不足还是脾太寒。肝气无法升发，一个是肝气自郁，一个是肝被脾郁。

2、人参：味甘皆属土，人参为之主。补脾肺之气，木从土出的道理大家都清楚，用人参的目的就是补脾土之气，使“土质”松软，适宜“草木”生长。（东北林下参，参龄 10 年以上，可见浓密的参纹）

3、桂枝、干姜、蜀椒、细辛、附子：《辅行诀脏腑用药法要》：“味辛皆属木，桂为之主，椒为火，姜为土，细辛为金，附为水。（桂枝温肝、蜀椒温心、干姜暖脾、细辛温肺、附子暖肾）”乌梅丸用了如此多的辛味药，目的是升补肝气，弥补自身不足的问题，促进“草木”生长，可知乌梅丸所谓的脏寒为五脏皆不温（以脾寒为主，因为干姜的用量最大）五脏不温，则脏内气血流动缓慢，出现气血寒凝的情况，阳气由腑流入脏（如肝的动力来自于胆，脾的动力来自于胃）之力减弱，导致阳经之阳气有余而发热，即所谓“气有余便是火”的道理，《素问》：“壮火食气”食的是脏的阴气，从而导致腑的阳气内郁。这就是为什么乌梅丸症恶热喜凉，以热治“热”的原理，用以促进五脏气血流通，所聚集的寒湿阴气变成了流通的气血，达到了阴平阳秘的平衡效果。

3、黄连：乌梅丸治脏寒而心中疼热，所以用黄连是清心火的，《辅行诀脏腑用药法要》：“心胞气实者，受外邪之动也，则胸胁支满，心中澹澹大动，面赤，目黄，善笑不休；虚则血气少，善悲，久不已，发癫仆。”小泻心汤：治胸腹支满，心中跳动不安者方：黄连、黄芩、大黄（各三两）由此可知，黄连为心包之药，泻的是心包相火而非心火，心包是腑不是脏，属手厥阴经，真正泻心火的草药应该是栀子，只有泻掉心包之火，肺之阴气才会不继续消耗，消渴的问题才能够得到缓解。

4、黄柏：《神农本草经》：“柏木，味苦寒。主五藏，肠胃中结热，黄疸，肠痔，止泄利，女子漏下赤白，阴阳蚀创。一名檀桓。生山谷。”《素问》：“肾者，胃之关也。”黄柏主治肾脏之火无法封藏上冲至肠胃结热，即李东垣的阴火论，五行肾水克心火的原理。功效和肾气丸中的牡丹皮类似，但作用点不同。牡丹皮作用点在心，偏上焦，黄柏的作用点在起点即肾，偏下焦。因为肾气丸治消渴属于上实下虚，乌梅丸治消渴属上虚下实，乌梅丸一定有肾虚的问题，但不是病因，因为五脏俱寒，使得阴虚的问题不突出（乌梅丸症有一条是“主久利”，利就是腹泻，久利就是经常拉肚子，这是阳虚的明显症状，如果是阴虚的话，会产生冲气，那就不是拉肚子的问题，而是便秘的问题），黄连、黄柏一主清上，一主清下，这样做可以避免过量使用辛热药而伤阴。

综上所述，乌梅丸治胃热（中焦）肠寒（小焦）之蛔厥证。病者素有蛔虫史，常有吐蛔或大便排出蛔虫的表现。因上热下寒，迫使蛔虫窜动上扰，胃气因而上逆，故呕吐，心烦，甚则腹痛。痛剧时因气血流行不畅，可发生厥逆。

因“蛔得酸则静，得辛则伏，得苦能下“。故方中用乌梅，味酸制蛔；蜀椒、细辛，味辛驱蛔，并可温下寒；黄连、黄柏，味苦下蛔，并可清上热。再用姜、桂、附温脏祛寒，人参、当归补养气血。全方寒热并治，阴阳并调，邪正兼顾。服之蛔下而厥止，邪去而正安。现代常用本方治疗胆道蛔虫病，有较好疗效。因本方又有酸涩固脱之功，故还可治疗寒热错杂之久利证。此外，本方亦是治厥阴病寒热错杂之主方。

【厥阴之为病胸中热疼乌梅丸医案】许学士

里中一中表病，渴甚，饮水不止，胸中热疼，气冲心下，八九日矣，医者或作中暍，或作贲豚。予诊之曰：证似厥阴，曾吐虫否，曰昨曾吐蛔。予曰：审如是，厥阴证也。可喜者脉来沉而缓迟耳。仲景云：“厥阴为病，消渴，气上撞心，饥不欲食，食则吐蛔”。又曰：“厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈”。今病患饮水过多，乃以茯苓甘草白术桂枝汤治之，得止，后投以乌梅丸，数日愈。

论曰：病至厥阴，若太阳传者，三阴三阳皆已遍，惟恐脉强，则肝邪盛，脾土受克，故舌卷囊缩而死，今脉来迟缓而沉，则土脉得气，脾不受克，故有可喜之道，仲景云：“卫气和，名曰缓，营气和，名曰迟，迟缓相搏，名曰沉”。又曰：“寸口脉，缓而迟，缓则阳气长，其色鲜，其颜光，其声商。迟则阴气盛，骨髓满精血生，肌肉紧，营卫俱行”。刚柔相济，岂非安脉耶。

【寒热错杂方选乌梅丸方治患糖尿病（II 型）3 年】

仲景乌梅丸原为蛔厥而设，曰：“蛔厥者，乌梅丸主之。”又云：“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐蛔，下之不肯止。”说明足厥阴肝之阴阳失调，气血紊乱，相火内播，消灼津液，为消渴寒热错杂之证的主要发病原因之一。正如柯韵伯所说：“乌梅丸为厥阴主方，非只为治厥之剂矣。”“仲景此方，本为厥阴诸证立法，叔和编于吐蛔条下，令人不知有厥阴主方，观其用药与诸证符合，岂只吐蛔一证耶！”全方重用乌梅酸敛滋肝，与寒热药物并用，重在协调寒热阴阳，同时补泻同用，重在扶正祛邪，用治消渴阴阳失调，寒热错杂之证，症见烦渴多饮、失眠多梦、多尿、腹胀腹溏、肢体凉痛麻木等。

验案举例：丁某，女，46 岁，2007 年 3 月 15 日诊。患糖尿病（II 型）3 年。现症：口干渴多饮，多尿，头痛时作，颜面时有烘热，心烦，失眠多汗，纳少腹胀便溏，常觉腰背怕冷疼痛，双下肢亦时觉凉麻，舌边尖红，苔薄白，脉弦细。查空腹血糖 12.7mmol/L。诊断：消渴病（阴阳失调，寒热错杂）。处方：乌梅丸改汤化裁，药用：乌梅 15g，熟附片 10g，桂枝 10g，川椒 6g，细辛 5g，干姜 6g，川连 5g，黄柏 5g，党参 15g，当归 15g，花粉 15g，夜交藤 30g，鸡血藤 30g。日 1 剂，水煎服。4 月 22 日二诊：上方服 10 剂，口渴、头痛、耳鸣诸症好转，夜寐转佳。据原方略事调整，先后继服 2 月余，查空腹血糖 7.3mmol/L。嘱间断服用本方，以资巩固。

【乌梅丸方治癌证】视频记录

治乳癌转肺癌存活 15 年一例，咽喉癌一例。

【乌梅丸是治厥阴病治久利的不二选择】

在肿瘤临床碰到的腹泻我基本上是以乌梅丸取效。有个女儿为其母肺癌求治，主要是在某医院住院 1 年左右，每昼夜十几次腹泻最为医患头痛。我说只要你让她住到我科，保证一周内止泻。结果，患者服药后一周未大便，肠胃空虚已久故也。我之所以一反常态，出此狂言，是因为我对乌梅丸太了解了。

【乌梅丸治乌梅丸治疗胰腺体尾部位肿瘤或晚期胰腺癌】

北京中日友好医院黄金昶教授用乌梅丸治疗胰腺体尾部位肿瘤或晚期胰腺癌或胰腺癌疼痛者，或根据脉，或根据部位。治疗胰腺癌是两两组合，乌梅丸、膈下逐瘀汤、大柴胡汤加减，配合使用效果较好。我分析黄金昶教授用乌梅丸治疗肿瘤的理由，主要是乌梅丸集调和肝胃、寒热并用、扶正祛邪于一体，且在病位上、病程上（厥阴病就是疾病的晚期与这类恶性肿瘤几乎相当）也比较一致。

【乌梅丸治治疗失眠】李士懋

无锡徐苏中医师用乌梅丸治疗失眠，主要表现为早醒、入睡没问题，一般在 0 点至 2 点醒后再睡困难。我分析其是取乌梅丸调和阴阳之意，使人在厥阴病欲解时“阳入于阴”而能睡眠。乌梅丸亦用于治疗复发性口腔溃疡，表现为口内烧灼感、疼痛；还有治疗日轻夜重的皮肤瘙痒、下肢瘙痒、肛门瘙痒的经验，我想这是利用乌梅丸平息肝经风火，乃至养肝血散肝寒的作用而祛风止痒的。他还说“当消渴病出现上热下寒，表现出口干、口苦、腹胀、大便泄泻，特别是糖尿病伴眼部病变时，大胆用乌梅丸，不仅可以降糖，还可以改变眼部病变，对恢复视力效果不错”。

乌梅丸可能就是针对厥阴风火，肝胃不和，寒热错杂，正虚邪实而设。《临证指南医案·木乘土》云：“芮前议肝病入胃，上下格拒。”考《内经》诸痛，皆主寒客。但经年累月久痛，寒必化热，故六气都从火化，河间特补病机一十九条亦然。

思初病在气，久必入血，以经脉主气，络脉主血也。此脏腑、经络、气血，须分晰辨明，投剂自可入谷。更询初病因惊，夫惊则气逆，初病肝气之逆，久则诸气均逆，而三焦皆受，不特胃当其冲矣。

【乌梅丸治胆道蛔虫病】

刘某某，女，50 岁，1983 年 3 月 18 日入院。患者曾有“蛔厥吐蛔史”，每因多食油腻之物则突发右上腹部疼痛。此次发病，因食奶油夹心饼干后约十余分钟突发右上腹部剧烈疼痛，门诊以胆囊炎、胆石症收住院。自述右胁下及胃脘部疼痛难忍，其痛剧时如顶如钻，且痛往右肩背部放散，伴恶心口区吐，痛剧时腹部拒按，痛缓时触诊腹部平软。

入院后经禁食、电针、阿托品、654—2、普鲁本辛、度冷丁等解痉镇痛法治疗四十八小时，疼痛仍昼夜不减，痛作更剧频。查白血球总数 6，300，中性 74％，血淀粉酶 153 单位，尿淀酶 384 单位，B 型超声肝胆未见异常图像，故胆石、胰腺炎之诊断可除外。痛发剧时诊脉乍大乍小，手足冷，冷汗出，舌质淡，黄薄润苔，诊为“蛔厥“（胆道蛔虫病）。

拟温脏安蛔法，方用乌梅汤：乌梅 15 克，桂枝 10 克，细辛 5 克，炒川椒 5 克，黄连 10 克，黄柏 10 克，干姜 10 克，党参 12 克，当归 10 克，制附片 12 克（先煎一小时），川楝 12 克，槟榔片 12 克，使君肉 9 克，急煎，日 2 剂，分 4 次温服。

服药后第二日疼痛已缓，仍日 2 剂，服依前法。第三日上午，大便解出死虫一条，疼痛完全缓解。投以疏肝理气，健脾和胃之剂善后。

【按】本案为胃热肠寒，蛔虫上窜胆道所致之蛔厥证。治以温脏安蛔之剂，投以乌梅汤加杀虫之川楝、槟榔、使君肉等品，俟虫退出胆道则其痛立缓，厥逆自回。

【乌梅丸治腹泻】

王某某，男，47 岁。慢性腹泻已 3 年，常有粘液便，大便日 3~5 次，常有不消化之物。大便化验有少量白细胞；于某医院乙状结肠镜检查为肠粘膜充血、肥厚；钡餐检查，有慢性胃炎。近年来腹泻加重，纳呆，腹胀，体重下降 10 余斤。半年来，心悸渐加重，伴有疲乏无力，查心电图为频发性室性早搏，有时呈二联、三联律，服西药及中药活血化瘀之剂未效。

脉沉细而结，舌尖边略红，苔灰。证属久利，肠胃失调，厥气上逆，心包受扰。治宜酸以收之，辛以温之，苦以坚之，拟乌梅汤加味。处方：乌梅 3 枚，花椒 4.5 克，黄连 6 克，干姜 4.5 克，黄柏 6 克，细辛 3 克，党参 9 克，当归 6 克，桂枝 6 克，制附片 6 克，炙远志 4.5 克。

服 5 剂药后，食欲大振，大便次数减少，粘液消失，心悸减轻，睡眠亦见好转。又服 7 剂，大便已成形，每 El1 次，复查心电图亦转正常。随访 2 年余，未再犯病。

【按】《伤寒论》之厥阴病提纲第 326 条云：“……气上撞心，心中疼热’’，似可理解为厥阴心包之为病。又第 338 条谓：乌梅丸“又主久痢”。本例用乌梅汤治愈慢性腹泻，心悸亦渐消失。可见《伤寒论》之六经辨证虽主要言外感热病，然其论脏腑病之理法方药规律，杂病亦可借鉴。

【乌梅丸治消渴】

蒋某，女，51 岁，1954 年 8 月 5 日诊。自述：七日前因露天乘凉后即感头痛发热恶寒。经治疗，头痛发热已解。近两日来，口渴引饮，日进四五壶（每壶约盛 8 磅）水亦不解渴。前医用益胃汤罔效，昨日又服人参白虎汤反而渴甚。

症见：脉细弱，小便清长，四肢厥冷，渴饮不解。三日前曾吐蛔虫一条。辨证：此吐蛔之后消渴，乃厥阴病上热下寒证也。上热则消渴，下寒则溺清。老年体弱，阳不温煦则脉细弱，肢冷，故断为厥阴消渴证。

方药：乌梅丸全方一帖，水煎服。翌日复诊，口渴大减，但肢冷仍存，守方重用参附，益气温阳，2 剂而愈。

【按】乌梅丸有清上温下之功，调和寒热之能。用之，俾上热得清，津液不耗；下寒得温，阳气乃复，使津液蒸腾以上润。且方中乌梅酸甘化阴、能生津止渴，配人参则益气津生，故治厥阴消渴能迅速奏效。

【乌梅丸治抑郁（癔病）】

任某某，女，37 岁。与爱人分居两地，老人、小儿多病，家事冗繁，以致情志抑郁。近两天来，头痛，恶心不食，昼夜不能眠，神呆，有时闭眼不动，呼之不应，有时哭笑无常，忧郁自语，四肢抽搐。某医院检查诊断为“癔病”，服镇静药等尚未见效。

脉沉弦涩，舌略暗，苔薄黄。病由肝失条达，气血不和，厥气上冲，乱其神识。治宜泄肝宁神，调和气血，拟乌梅汤加减。处方：乌梅 9 克，花椒 4.5 克，干姜 4.5 克，黄连 6 克，细辛 3 克，黄柏 9 克，制附片 4.5 克，肉桂 3 克，党参 3 克，当归 6 克。

共服 4 剂，神态恢复正常，隔 4 月后又犯病，发病较轻，再用乌梅汤治疗而愈。观察 2 年，一直未再犯病。

【按】癔病多为七情内伤所致，若伤及厥阴心包与肝，呈现虚实寒热错杂，气血阴阳失调者，可用乌梅汤扶正泄肝，和血宁神。

【乌梅丸治疗糖尿病】

吴某某，男，61 岁，2010 年 5 月 10 日初诊。糖尿病 10 余年，长年用胰岛素控制，未用胰岛素空腹血糖达 12.4mmol/L，中西药皆服过，无效。刻下症见：口干欲饮，下半夜为甚，视力下降，四肢末端厥冷且汗腺萎缩，舌苔黄干裂，脉沉。

方用乌梅丸：炒乌梅 30 克，川黄连 30 克（姜汁炒），炒黄柏 6 克，炒当归 10 克，川花椒 4 克，台党参 10 克，淡干姜 6 克，熟附片 5 克（先煎），北细辛 5 克（先煎），川桂枝 10 克。7 剂，水煎服。

2010 年 5 月 17 日二诊：服上药后血糖平稳，胰岛素已停，空腹血糖为 6.1mmol/L，口干已好转，胃部自觉胀满，矢气后舒，二便难，动则汗出，舌脉如前。上方加郁李仁 15 克，黄芪 10 克，桃仁泥 10 克。7 剂，水煎服。

2010 年 5 月 24 日三诊：诸症平稳，二便已调，精神有增，面色转红润，腹部仍有凉感。上方加附子为 10 克。7 剂善后。

【按】患者四肢末端厥冷且汗腺萎缩为寒，舌苔黄干裂为热。寒热错杂之候是阴阳气血之间有明显偏衰时的外显之象，所谓“厥深者，热亦深；厥微者，热亦微”。下半夜病症出现或者加重，这个特点是厥阴病特有的，厥阴欲解时是丑至卯时，此时正值阴气将尽，阳气初生，证属厥阴。柯韵伯说“两阴交尽，名曰厥阴”，故病至厥阴，两阴交尽，一阳初生。若阴阳两气不相交接，阳气难出，此阴盛阳衰故也。

【乌梅丸治厥阴论治腰间盘突出】

吴某，男，50 岁，腰及左下肢后侧灼热半年，在当地医院做核磁提示腰 4、5 椎间盘突出。住院输液无效，康复科针灸一月不愈，朋友介绍于 2021 年 9 月 8 日来我处就诊。患者自诉仅有左下肢灼热症状，情绪不好时加重，活动不受限。无怕风怕冷、天气变化无加重，无口苦口干心烦易怒，无大小便异常，舌淡红苔薄白，脉弦。

单凭一个灼热症状，辨不出来。刚开始按照经络走向，从足太阳膀胱经论治，脉弦考虑有少阳症状，给与柴胡桂枝汤 5 剂，反馈无效，寻思是否病重药轻，再给 5 剂仍然无效；再考虑肾与膀胱相表里，且病已半年，腰为肾之府，给与肾气丸改汤剂 6 剂仍然无效；最后考虑患者情绪不好则灼热加重，给与四逆散改汤剂 5 剂，无效，加大 3 倍剂量再给与 6 剂仍然无效。

这下黔驴技穷了，本想让患者另请高明，但患者仍然对我信任，从未表现面无不悦之色，我深感惭愧。再次询问患者仍无其他异常，察舌突然发现舌尖微红，以前每次诊察从无舌尖发红表现。故而询问是否夜晚丑时易醒，患者回答这种情况已经持续好久了，肢体灼热之前就存在。我问患者为啥每次询问从来不说呢？患者回答认为是正常现象，而且失眠和椎间盘突出无关，所以从来不说。于是处方乌梅丸+柴桂姜汤 4 剂：

乌梅 38g、细辛 8g、桂枝 10g、黄柏 6g、黄连 8g、当归 8g、党参段 10g、花椒 3g、干姜 10g、白附片 6g、北柴胡 15g、天花粉 12g、炙甘草 10g、黄芩片 9g、牡蛎 20g。

患者走后，我心里忐忑不安，万一再不见效，实在丢人。结果患者于 10 月 7 日来微信说缓解了。

安徽中医药大学顾植山教授认为：厥阴病病机为枢机不利，阴阳气不相顺接；病象为寒热错杂，乌梅丸应该是厥阴病的主方，尤以凌晨 1-3 时病情加重为选方依据。本案患者为 1-3 时失眠，所以考虑选用。

【乌梅丸加减治疗胰腺癌】

胰腺癌是临床常见的恶性肿瘤之一，其发病率近年来出现明显增长趋势，被称为“癌中之王”。中医临床常用乌梅丸加减治疗，并可根据胰腺癌极易肝转移、淋巴结转移的状况，在乌梅丸基础上加养肝血、化痰祛湿药物，往往能使患者疼痛缓解、食欲增加，生活质量明显提高，配合外用药后部分患者瘤体缩小，效果优于化疗和靶向治疗。

基本方：乌梅 20~30 克，细辛 3 克，干姜 10~15 克，黄连 3 克，当归 15~20 克，附子（先煎）10 克，川椒目 6 克，桂枝 10~15 克，党参 15 克，黄柏 10 克，白芍 20 克，鸡内金 30 克，壁虎 10~30 克。

腹泻者乌梅加量至 60 克，赤石脂（先下）30 克，石榴皮 15 克；疼痛者加元胡 15 克，乳香 15 克，没药 10 克；上腹胀者加厚朴 10 克，大腹皮 15 克，乌药 15 克；便秘者加生白术 60 克，火麻仁 15 克，焦槟榔 30 克；腹水者加龙葵 20 克，大腹皮 30 克，配合细辛 3 克，生黄芪 10 克，桂枝 10 克，川椒目 10 克，龙葵 10 克，研细末，取少许，敷在脐部，外用艾条灸治。

外敷药物：麝香（单包）1 克，肉桂末（单包）90 克，川乌 90 克，草乌 90 克，海浮石 120 克，海藻 120 克，壁虎 90 克，山慈姑 90 克，蜈蚣 30 克，猫爪草 90 克，夏枯草 60 克。

先将肉桂研细末，过筛，留极细末和麝香混匀备用；其余药煎 2 次，去渣，留汁浓缩成稠膏，如蜂蜜状（药汁可用微波炉去水份），药冷却后加肉桂、麝香，混匀，备用。每次取少许，涂在大块橡皮膏上，敷在肿瘤体表部位，每次 4~24 小时不等（根据皮肤反应确定敷药时间），每日 1 次。贴药后出现皮疹、皮肤潮红，少数可见水泡，一般轻者不用处理，保持皮肤干燥即可，严重者可停用几天，局部涂碘呋即可，待皮疹消失后再用。

【乌梅丸的治疗久利临床经验与体会】

朱慎修治一男，32 岁，大便不正常 15 年。日三四次，或一二次，便溏，细如笔杆，食肥肉则便次增多。近年来觉消瘦，曾多方治疗无效，经西医诊断为结肠炎。给予乌梅丸治疗，3 日后症状好转，每日大便一次，精神尚佳。继续服药 7 日，食欲增加，精神旺盛，腹部舒适。停药 40 天左右，一切正常，4 个月随访，未见复发（《广东中医》）

【乌梅丸在恶性肿瘤治疗中的运用】周红光

乌梅丸为治疗蛔厥和下利的主方，更是厥阴病的主方，对于上热下寒、寒热错杂的恶性肿瘤患者，效果显著。乌梅丸实涵大建中汤、四逆汤、当归四逆汤、泻心汤数方之意，具有温阳补肝、祛寒驱蛔、除热止烦之功。

乌梅丸出自《伤寒论》第 338 条，“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之；又主久利。”《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋狐疝蛔虫病脉证并治》，“蛔厥者，当吐蛔，今病者静而复时烦，此为藏寒，蛔上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。”乌梅丸的病机为：下寒上热，且以下寒为本；虚实夹杂，且以正虚为主；兼心神被扰，胃气上逆。乌梅丸主用于蛔厥和久利的患者，更成为厥阴篇之主方。国医大师李士懋教授 1 指出厥阴篇的本质是因肝阳虚而形成寒热错杂证，治之亦应在温肝的基础上调其寒热，寒热并用、燮理阴阳。方中乌梅合黄连、黄柏除上热、解烦满、降逆气；乌梅酸敛止渴，与苦燥的黄连、黄柏同用，更能治下利。桂枝、干姜、附子、细辛、川椒温阳散寒、下气降冲、通脉除厥。人参、当归补虚，兼祛寒、止呕、止烦。黄连配干姜，取辛开苦降、升降气机之意，恢复脾胃升降功能。当归、乌梅性柔，可防干姜、桂枝、川椒、黄连、黄柏之过于刚燥。附子、干姜等益肝之用，乌梅、当归补肝之体，人参益肝气，连柏泻其相火内郁之热。全方 10 味中药，补泻兼施、寒温共调、刚柔相济，加米饭、蜜制丸缓图，共奏温阳补肝、祛寒驱蛔、除热止烦之功。

临床中，辨证论治结合方证对应，该方不仅用于治疗虫证和久利，还广泛应用于内、外、妇、儿、皮肤及五官科。根据原文，结合多年临床，总结乌梅丸方证为：患者形体多消瘦，平素多畏寒，或头面部怕热、下肢及足易冰凉，常伴头痛头晕、咳嗽、头皮痒、耳朵流水、眼睛干涩、白内障等头面部表现，呕吐、泛酸、胃痛、胃胀、尤其易夜晚加重，失眠，宫颈糜烂、宫颈恶性病变、黄带、尿路感染、下肢皮肤瘙痒、腹痛腹泻等表现。舌尖红、舌苔黄腻或白腻，或者舌光红少苔、口唇红，左关脉弱，沉弱、或沉细弱、或沉弦而弱。

【乌梅丸治疗胃癌术后案】

某女，92 岁。2015 年 12 月 22 日首诊。病史：患者慢性萎缩性胃炎 40 余年，慢性支气管炎 30 余年，类风湿性关节炎 23 年，22 年前胃癌手术，术后未予放疗、化疗，因返酸、呕吐、胃胀，诊断为：胃癌术后反流征。多年来一直中药、西药治疗，但病情时好时坏，尤其是返酸、呕吐发作较频繁。

辨治经过：2015 年 12 月 22 日首诊，患者形体消瘦、形寒怕冷；本次因受凉后返酸、呕吐明显，尤其在夜晚 11 点至凌晨 2 点最为严重；胃胀、胃寒、纳差、失眠；大便稀溏，大便一日 2-3 次，大便味重，大便时有失禁；尿黄、尿次频、尿量不多；口干口苦明显，饮水较多，但多饮后胃胀加重；两耳常年流黄水；急躁易怒、耳鸣时作；两手关节疼痛多年、经常夜晚痛醒，双足冰凉多年，双下肢易浮肿；脉弦滑、重按无力，左关脉弱；舌质光红少苔、舌体稍胖、舌面裂纹明显，口唇红。查看既往诊治，多用温中健脾、清肝泻火、降逆止呕之法，左金丸、半夏泻心汤、参苓白术散、六君子汤等为常用之方，一般总能有所改善，但病情极易复发，稍有受凉或劳累后，夜晚呕吐、返酸。辨属中焦虚寒、首诊采用旋复代赭汤合参苓白术散，呕吐、返酸很快缓解，口干口苦减轻，以该方药维持治疗一段时间，胃胀、胃寒、纳差、失眠等也有缓解，但全身其它症状总有减而不净之感，2016 年 2 月 5 日，发现患者两手关节变形、青经异常暴露、尤其是两侧虎口处明显青紫块，除原方中药调理外，加三七粉 5g，一日 2 次口服。加三七粉服药半月后，患者自觉呕吐、返酸发作减少；服用两个月后，胃胀、纳差、失眠等进一步好转，两侧虎口处青紫块变浅；服用半年后，两侧虎口处青紫块消失。但仍两耳流黄水，胃怕冷，稍受凉后呕吐、返酸发作，仍双足冰凉。2016 年 4 月 19 日，调整中药处方，以乌梅丸原方加黄芩，方药：乌梅 30g，黄连 10g，黄柏 10g，黄芩 10g，当归 10g，生晒参 10g，细辛 5g，花椒 7g，干姜 10g，附子 10g，桂枝 15g。服 7 剂后，诸证大减，耳朵流黄水慢慢好转、直至消失；多年耳鸣消失；呕吐、返酸几乎完全消失。患者女儿又以原方巩固 2 周，患者周身几乎没有不适，故停药。后偶因季节交替、或受凉劳累后呕吐、返酸发作，再来门诊求治，仍以乌梅丸原方，总能即刻取效。患者自去年冬天几乎完全停服所有中西药，随访至今，健康平稳。

【按】本案患者呕吐、返酸诊断为胃癌术后反流征，该种反流实质是一种动力性疾病，与胃酸的分泌量关系不大，主因解剖结构改变致下食管括约肌功能障碍，引起胃内容物反流。该患者胃大部分已切除，其纳谷、腐熟、通降等功能都受到严重影响；患慢性萎缩性胃炎多年，本就脾胃虚弱；癌毒为阴邪，伤及肝、脾、肾阳；医家益气健脾，多用温补之药，久之，燥热助火、劫伤胃阴；内外之邪乘袭、耗阴伤阳、气机不畅，终致脾胃升降失常、寒热错杂之证。首诊采用旋复代赭汤合参苓白术散降逆化痰、益气和胃，针对胃气虚弱、痰浊内阻、胃气上逆引起的诸证，有一定改善作用，尤其是发现患者两侧虎口处明显青紫块，加三七粉 10g 每日后，病情进一步好转。但仍上热下寒明显，再次分析病情：（1）患者返酸、呕吐多年，口干口苦，两耳常年流黄水，急躁易怒，耳鸣，舌质光红少苔、舌体稍胖、舌面裂纹明显、口唇红等均为上热证的依据；（2）形寒怕冷，每次均因受凉后返酸、呕吐复发，胃胀、胃寒非常明显，口干、但多饮后胃胀加重，双足冰冷、双下肢易浮肿等均支持下寒证；（3）左关脉弱；（4）患者每次呕吐、返酸发作及双手关节疼痛，均表现为半夜最为严重；（5）下利多年。根据以上五点，方证对应，改予乌梅丸后，诸证完全消失。患者 2015 年之前，因年事已高，又有慢支病史，每年总因慢支发作伴肺部感染，引发呕吐、返酸，需住院多次。从首诊至今，患者未再住院治疗，患者及家属都不胜感激，九十岁高寿之时，发来照片，患者精神矍铄、红光满面。方证对应，中医确能发挥神奇疗效！

两侧虎口处明显青紫块消退后首诊（很遗憾，青紫块消退前没有拍照）；因患者类风湿性关节炎 23 年，两手关节已明显变形，2017 年底开始疼痛已完全消失。

【乌梅丸治疗乳腺癌术后案】

某女，64 岁。2015 年 1 月 24 日首诊。病史：患者 2014 年 5 月 12 日行左乳癌改良根治术，病理示：（左乳）浸润性腺癌（肿块大小 2）“。

【乌梅丸治疗失眠】

主要表现为早醒，入睡没问题，一般在晚 12 点至凌晨 2 点醒后再次入睡困难。厥阴经从丑时到寅时。治疗时不用酸枣仁、夜交藤，多用龙骨、牡蛎，寓意潜镇。部分患者夜里 12 点到凌晨 2 点感到口渴明显，这个也是乌梅丸证。

【乌梅丸治疗复发性口腔溃疡】

常表现为口内烧灼感、疼痛，有医家用黄连解毒汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤等。治疗口腔溃疡我常用三个方。

（1）甘露饮：源于《太平惠民和剂局方》，组成：枇杷叶、熟地、枳壳、天冬、茵陈、麦冬、石斛、生地、甘草、黄芩。功效：养阴清热，宣肺利湿。主治：牙龈溃烂，出脓血，口臭生疮，咽喉肿痛，舌苔黄腻、脉濡数。这种口腔溃疡，看到舌苔厚腻，脉濡数的，考虑湿热相搏，郁而在里，大胆使用甘露饮，而且生地、熟地要重用，舌苔消退较快，止痛效果明显。

（2）潜阳封髓丹：治疗口腔溃疡常加龙骨、牡蛎、炮姜、琥珀，舌脉为舌淡苔白、脉细弱。

（3）乌梅丸：治疗口腔溃疡主要症状是晚上疼痛明显，烧灼感明显，舌苔可以是黄腻苔，脉象以左关弦细、沉取无力为特点。

【乌梅丸治疗妇科疾病真菌性阴道炎症见豆腐渣样带下医案】

真菌性阴道炎症见豆腐渣样带下，宫颈癌症见阴道流秽浊之物，常用乌梅丸合用当归、贝母、苦参等治疗。寒象比较明显者，就用桂枝芍药知母汤。桂枝芍药知母汤还用治胎死腹中、胎已腐烂、手足肢节疼痛，《金匮要略》中用其治类风湿关节炎，有中医外科医师用其治疮痈肿毒、化脓性关节炎，收效良好。我也会用于外阴癌、宫颈癌的治疗。桂枝芍药知母汤用量注意知母与附子的配伍是 2:1、白芍与桂枝的配伍是 2:1。

【乌梅丸治疗眼病眼底增生水肿医案】

治疗眼睛疲劳、慢性结膜炎等。用乌梅丸加石决明、菊花、白蒺藜。

近期一个病例：外伤引起的眼底增生、水肿，先期以吴茱萸汤加车前子、蝉衣，后以乌梅丸为主，效果明显，现水肿消退明显，以膜样增生为主。

【乌梅丸治疗眠口腔溃疡反复发作医案】

杨某，男，27 岁。失眠 5 年余，入睡可，但每于夜里 12 点左右即醒，后无法再次入睡，口腔溃疡反复发作，夜里烧灼疼痛感明显，头昏，神疲，脱发，舌质红苔黄腻，脉细弦，左关沉取无力。

【处方】乌梅（去核）9g，黄柏 6g，黄附片 5g，细辛 3g，肉桂 3g，当归 10g，红参 10g，龙骨 30g，牡蛎 30g，酸枣仁 20g，人中白 10g，琥珀 5g。

【按】乌梅丸治疗这种失眠与六经时辰有关。夜里 12 点到凌晨 2 点，为其特点。

【乌梅丸治疗糖尿病医案】

当消渴病出现上热下寒，表现为口干、口苦、腹胀、大便泄泻，特别是糖尿病伴眼部病变时，大胆用乌梅丸，不仅可以降糖，还可以改变眼部病变，对恢复视力效果不错。但不能完全用这个方治疗糖尿病，可能糖尿病的某一个阶段用这个方效果比较明显。

叶某，男，80 岁。因腹泻稀水便 1 年余就诊。患者糖尿病病史 20 余年，一直以胰岛素控制，血糖波动在 10~20mmol/L 之间；天疱疮病史 10 余年，一直以小剂量激素维持治疗，且经常反复发作。

刻下症：形体消瘦，精神萎靡，口干，口渴，腹胀，无腹痛，大便一日 5 次，稀水便，舌红少苔，脉浮细数，沉取无力。处方：红参 10g，黄附片 20g，龙骨 30g，牡蛎 30g，干姜 10g，甘草 20g，黄连 9g，乌梅（去核）15g，肉桂 5g，赤石脂 30g。

【联系条文】伤寒一二日，至四五日，厥者，必发热。前热者后必厥；厥深者热亦深；厥微者热亦微；厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。（335）。

【辩证依据】发微热、指头寒、不欲食、烦躁。

【罗按】一般而言，厥者，阴阳气不相顺接便为厥，故手足逆冷。此条不是阴阳气不相顺接，里阳气不足于表，故曰：“热少微厥，指头寒”。是里阳少虚而外寒的表现，指头寒，比手寒足寒的程度少了一些，厚也是寒的表现。“嘿嘿不欲食”，胃阳虚故不欲食。“烦躁”，有热的特征。“小便利，色白者”，一般而言，常人的尿为淡黄，赤为热，白为寒。这里可能有隐而不说的地方，就是先前尿色不白而赤，小便也是不利而短。“欲得食，其病为愈”，是言胃气来复，小便利，故知津液运动正常，故知病可愈。“若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。”，手足逆冷而呕，阳气不能达于表而郁于内，热迫血妄行，故便血于内。此所谓“厥深者热亦深”，热于内，血若妄行。

《金鉴》伤寒，热少厥微，所以手足不冷，而但指头寒，寒邪浅也。默默，阴也。烦躁，阳也。不欲食，胃不和也。此厥阴阴阳错杂之轻病，即论中热微厥亦微之证也。若数日小便利，其色白者，此邪热已去也，欲得食，其胃已和也，热去胃和，阴阳自平，所以其病为愈也。若小便不利而色赤，厥不微而甚，不惟默默而且烦，不但不欲食，更呕而胸胁满，此热未除而且深也，即论中厥深热亦深之证也。热深不除，久持阴分，后必便血也，所谓数日者，犹曰：连日也。

王肯堂　设未欲食，宜干姜甘草汤。呕而胸胁烦满者，少阳证也，少阳与厥阴为表里，邪干其府，故呕而胸胁烦满。肝主血，故后必便血。

方有执　热少厥微，邪浅也，所以手足不冷，而但指头寒。默默，谓无言也。不欲食，厥阴之脉挟胃也。烦躁则内热，故以小便辨之。欲食，邪退而胃回也。厥而呕胸胁烦满者，厥阴脉挟胃贯膈布胁肋也，便血阴邪，必走下窍也。

林澜　于热厥，言指头寒。于寒厥微者，言手足寒。甚者，言四逆。厥逆轻重浅深，当细味之。

汪琥　按此条论仲景无治法。郭壅云：热不除而便血，可用犀角地黄汤。

郝万山　“指头寒”就是手脚末梢稍稍凉一凉。“默默不欲饮食”这是气机郁结的表现，既然这一条是放在厥阴病篇来讲，这显然是肝气内郁，情志不爽。“嘿嘿不欲饮食”这个症状我们在少阳病前遇到过，肝和胆都是主疏泄的，肝胆疏泄的功能，能调畅人的情志，能促进脾胃的消化。现在热郁厥阴，肝气内郁，情志不爽，嘿嘿是心中不爽快的一种感觉，这正是厥阴肝气郁结，情志不爽的表现。那个“不欲饮食”呢，在这里是肝气郁结，胃气失和的表现。

人的情志对消化系统机能的影响，是非常明显的。少阳病有“嘿嘿不欲饮食”，厥阴气郁、阳郁也有“嘿嘿不欲饮食”，可见厥阴和少阳，在某些证候上是非常类似的。少阳有邪，可以有往来寒热，厥阴有邪，可以有厥阴胜复。往来寒热是寒时不热，热时不寒，寒热交作，发无定时，在一天之中反复发作多少次。而厥阴的厥阴胜复呢是热几天、冷几天，冷几天、热几天，仍然是寒热交替，只不过它是以几天为一个周期，所以厥阴和少阳在许多地方的临床表现有相类似的地方。这个烦燥是郁热扰心的表现，因此这是一个热郁体内、肝失疏泄，阳气不能外达造成的一个热厥，只不过这是个热厥的轻证，仅仅是手指头凉一点。这个轻证，它可以自愈，也可以发生新的变化。“数日”，用不了几天，“小便利，色白者，此热除也。

“欲得食，其病为愈”。“小便利，色白”来看，原来应当是小便短赤，因为它有热郁呀，里有热郁，热伤津液，他有小便短赤，现在由小便短赤的热像变成小便白，小便正常了，那这是热邪已经得到疏达。已经得到排泄的一种表现，已经得到解除的一种表现，由“嘿嘿不欲饮食”变成了“欲得食”，这是肝气已经疏达，胃气已经调和的一种特征，所以这时病也好了，那你就不要用药物来治疗了。

热厥而呕，厥是阳气内郁加重的表现，因为由“指头寒”，变成手足厥冷，厥冷的程度加重了，这个呕是热郁，肝热犯胃的表现，由“嘿嘿不欲饮食”，食欲不好，现在干脆变成了肝热犯胃，胃气上逆的呕吐，是热郁更加严重的表现。“胸胁烦闷”，这是肝经气郁的特征，因为肝经也是通过胸胁的。你看少阳经有邪，有“胸胁苦满”；足厥阴肝经有邪，有“胸胁烦满”，“其后必便脓血”，由于热郁体内，肝经郁热下迫大肠，就可能出现大便脓血的临床表现。一旦出现大便脓血，可以考虑用白头翁汤来治疗。这是热厥轻证的两种转归，一种是自己好了，一种是加重了。

热利下重，宜白头翁汤。肝胃郁热下迫大肠必便血。热厥，热甚者厥亦甚，热微呢厥也微，所以这个厥呀，不是足厥冷就是属热，也有属寒的。“热少微厥”，热甚者厥亦甚，热少者厥亦微呀，他这个厥微，所以他仅仅是指头寒。咱们前面讲那个阳微结，手足冷，那也就是微厥，那是柴胡证，里头有热，热往上亢，常常有厥逆发生。嘿嘿不欲食，烦躁，心烦喜呕，这不正是柴胡证嘛，那么这个微厥只是手指头寒，那么发现他是少阳柴胡证，经过数日，如果小便自利，而色白，那么这说明这个热没有了。

若热没有了，厥也就要没有了。如果欲得食，其病为愈。原起它热，咱么讲过柴胡证，讲过了，讲过邪高痛下，故使呕也，也就是热郁于半表半里的时候他不能吃东西，如果热除，而能吃东西了，那么这个微厥是一定能好的。这都是论厥，他就这个厥的寒热虚实，他反复的深论，假设要是厥而呕，开始是指头寒那，这又进展了，真正变四肢厥冷了，而且以前只是嘿嘿不欲饮食而已，现在反倒呕了，胸胁也烦满，这就说明病进了，这就使变成整个小柴胡汤证，开始的柴胡汤证并不明显，到这就极明显了。如果要是不治，使这个热往前加深，这个厥加重，那么久后，一定要陷入胃肠而便脓血的，而便血，这个热伤阴的时候他就要，他说未来的时候可以有这些症状发生，这也是热有余嘛，那么在临床上也常见到，这个柴胡证常常手足冷呀，不要认为那是寒，那正是一个热微厥微之象。这个常在临床就能看见这么个情况。

刘渡舟　这一条论述热厥轻证及厥热胜复的转归。“手足厥冷”比较轻微，发热也少，叫热少厥微。厥微是什么样子？“指头寒”，手指头发冷，意在言外，手掌就不厥了，只有手指头凉。“默默不欲食，烦躁数日”，厥阴和少阳是表里的，少阳病里有默默不欲食，为什么厥阴也有？因为肝胆相连，所以肝胆气郁有热，也默默不欲食，有点儿烦躁，烦躁是有热的现象。“小便利，色白者，此热除也”，这就意味着“默默不欲食，烦躁数日”的时候小便是发黄的，反映有热。“指头寒”是反映厥微，“默默不欲食，烦躁数日”，小便发黄是反映有热。如果小便也利了，颜色也不黄了，变白了，这个人的热也除去了。

“欲得食，其病为愈”，胃气和了，愿意吃东西，病就要好了。因为他厥微，只是指头寒；另一个是出现小便利，色白，热也去了，这个病就好了。因此，我们在治三阴病时，关键看能不能吃东西。

倘若不是这样，又是推理了。“若厥而呕”，厥是手足厥逆，呕是胃气上逆。“胸胁烦满者”反映邪气郁结于肝胆，气机不舒。肝主藏血，邪热郁在肝胆不解，所以“必便血”。厥阴病和少阳证有些关联，如胸胁满、呕、默默不欲食，体现了与少阳为表里的关系。凡是出现少阳证都有热，这是一个规律，因为少阳是阳经的病，阳经的病属阳，有热，“默默不欲食，烦躁数日”，说明有热。“厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血”，也说明有热。如果厥阴病出现了少阳的症状，就是化热了。

【罗按】一般而言，厥者，阴阳气不相顺接便为厥，故手足逆冷。此条不是阴阳气不相顺接，而是里无阳气输出于表，是里虚而寒的表现。不结胸，是言无热与水结于胸，无热，没有从心下到少腹硬满而痛的情况，没有胸满胸闷，只是小腹满，按之痛，此冷结在足太阳膀胱经之关元穴位置。

关元穴，脐下三寸的位置。刘老云寒在厥阴之经。足厥阴肝经，从足大指外侧之端，循行前行上内踝上腘〔月专〕，膝之中行，内行阴器腹胁之外行，上至乳下也。

注家　小腹满，按之痛，谓邪气内实有余之证，当温散祛寒。

《金鉴》此申上条详出其证也。经曰：六日厥阴受之。厥阴循阴器，络于肝，故烦满而囊缩。邪传厥阴，其人本自有热，必从阳化，则烦渴，少腹满而囊缩，乃四逆散、承气汤证也。若其人本自有寒，必从阴化，则手足厥冷，少腹满而囊缩，乃当归四逆加吴茱萸汤证也。今病者手足厥冷，言我不结胸，是谓大腹不满，而惟小腹满，按之痛也。论中有少腹满，按之痛；小便自利者，是血结膀胱证；小便不利者，是水结膀胱证；手足热，小便赤涩者，是热结膀胱证，此则手足冷，小便数而白，知是冷结膀胱证也。

成无己　手足厥，不结胸者，无热也。小腹满，按之痛，下焦冷结也。

程知　阳邪结于上，阴邪结于下，手足厥冷，小腹满，按之痛，其为阴邪下结可知，此当用温、用灸。关元，穴名，在脐下三寸，为极阴之位，足三阴、任脉之会，膀胱所居也。

程应旄　发厥，虽不结胸，而小腹满实作痛结，则似乎可下。然下焦之结多冷，不比上焦之结多热也。况手足厥，上焦不结，惟结膀胱关元之处，故曰：冷结也。

胡希恕　所以这个厥证，是各式各样的。他上边说的是热厥，不过热轻而厥亦微，那么这一段呢说的是沉寒客冷积于下焦，那么也可以致厥的。他开始就说了手足厥冷，这个是寒厥了，虚寒之厥了，言我不结胸者，上面没有结，没有病，没有结胸，或者是胸满胸闷这种情况。那么小腹呢，满，上面没有病，病全在下焦，那么小腹满，可见在脐以上，上腹也不满，不光不结胸了。那么这个小腹满，按就痛，肯定里头有结，有所结，那么这是冷结在膀胱关元，积冷结在膀胱关元这个部位，不是结于膀胱里头，这个寒呢它就下，这个热它就要上炎，这是个物理属性，在人身上也如此。

那个结胸证，它是热和这个水呢结于胸胁，主要是热的关系；那么这个寒呢它都是在下焦，沉寒积冷结于膀胱关元这个部位，所以小腹，小腹满，按着它也就疼，那么这个他就没说治法，那么治法也在其中了，这就所谓“寒疝”之类的，《金匮要略》就有，大乌头煎都是治这个病的，大建中了，或者是这个附子粳米汤，都是治下面这个沉寒客冷。

刘渡舟　这一条论述冷结膀胱关元，厥阴经脏皆寒的证候。

“言我不结胸”，就是说医生见到手足厥冷当问心下疼不疼，按结胸的一些证候去问，患者可能“言我不结胸”。“小腹满，按之痛”，也没有蓄水或蓄血这样的证候。汉朝的文字很简洁，言我不蓄血，我也不蓄水，就是这些证都除外了，没有这样的实证、热证、蓄血、蓄水。手足厥冷，小肚子胀满，按之疼痛，脉见沉微，“此冷结在膀胱关元也”，这就是寒邪凝结在膀胱和关元了。

对于这一条也有争论，有人说张仲景的六经辩证根本就是无所凭的，厥阴是肝经，现在冷结在膀胱关元了，膀胱是足太阳膀胱，肝经怎么会出来足太阳膀胱的名词来了？所以就拿这句话来否定六经的事实。这种说法是很机械的，因为厥阴是从底下往上走小腹，所以肝经有寒就会出现小腹疼，咱们现在叫寒滞肝脉，张仲景叫冷结在膀胱关元，也可以说是经脏都有寒。

以前我们说的手足厥冷都指下利而言的，一般都和脾胃的虚寒有关。惟独这一条指出来”冷结在膀胱关元也“，说这种手足厥冷，小腹发胀满，属于冷结在膀胱关元，是寒冷滞结于肝经。张仲景没说治法，下面的当归四逆汤或者当归四逆加吴茱萸生姜汤，可以治疗这样的病。脉细欲绝的可用当归四逆汤，小腹冷寒的可以加吴茱萸生姜。

郝万山　病人说我不是结胸证，手脚发凉。不是结胸证，也就是说这个疼痛不在胸胁，胸腔不疼、上腹部不疼，而是小腹满痛。“小腹满，按之痛”，不是上面的问题，而是小腹部，是肝经所过的部位，小腹部胀满，小腹部按之疼，所以张仲景说“此冷结在膀胱关元也”。这是寒邪凝结在膀胱关元，就指的下焦，指的肝脉，指寒邪凝结在肝脉。

膀胱关元是泛指的一个部位，这个证候我们可以用灸法，比方说灸关元，灸气海，灸中极都是可以的。要用药的话，当归四逆汤是可以的，因为它是肝经循经部位上所出现的冷，所出现的疼，可以用当归四逆汤。是厥阴经中寒凝。

注家　厥，手足逆冷者是也。厥，阴胜阳，阳气不能透于表；热，阳胜阴，阳气从胃透表。从病人先发热，后见厥，可知过程中阳气的变化情况，阳气不达四末，必厥。有热邪内郁的阳气不达，此必见胸腹发热，口干舌红也；也有阳气衰而至不达，此必胸不热，身恶冷，口淡不渴，舌淡苔白，此为寒。热四日，厥三日，是谓厥少热多，阳气来复，正邪交争，其病当愈。阳郁于肠胃生火，血肉腐败，是以便血也。

《金鉴》伤寒邪在厥阴，阳邪则发热，阴邪则厥寒，阴阳错杂，互相胜复，故或厥或热也。伤寒发热四日，厥亦四日，是相胜也。今厥反三日，复热四日，是热多厥少，阳胜阴退，故其病当愈也。当愈不愈，热仍不止，则热郁于阴，其后必便脓血也。若厥九日，热反三日，则厥多热少，阴胜阳退，故为病进也。

程知　此即厥热往复之机，知阴阳进退之义，明厥证所重在阳，则厥阴之大旨昭然矣。张石顽曰：太阳以恶寒发热为病进，恐其邪气传里也；厥阴以厥少热多为病退，喜其阴尽阳复也。

程应旄　厥阴、少阳，一藏一府。少阳在三阳为尽，阳尽则阴生，故有寒热之往来；厥阴在三阴为尽，阴尽则阳生，故有厥热之胜复。凡遇此证，不必论其来自三阳、起自三阴，祗论厥与热之多少。热多厥少，知为阳胜，阳胜病当愈；厥多热少，知为阴胜，阴胜病日进。热在后而不退，则为阳过胜，过胜而阴不能复，遂有便血诸热证；厥在后而不退，则为阴过胜，过胜而阳不能复，遂有亡阳诸死证。所以调停二者治法，须合乎阴阳进退之机，阳胜宜下，阴胜宜温，若不图之于早，坐令阴竭阳亡，其死必矣。

吴人驹　《内经》言，人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死，是伤寒以热为贵也。然热不及者病，太过者亦病。故此二节，论寒热之多少，以明不可太过与不及也。

胡希恕　这个前面咱们有一个厥利和热交替往复，那么这个呢只是厥热有往复，意思差不多。那么可见厥也有这种的。这个由这个厥热往复可以能够看出这个病的进退之机。这俩节都是这个。他说那种，伤寒得有这类的病，开始发热四日，厥反三日，他又不厥了，到第四日复又热了，他热呢连续有四天，那么发热的日子多，而见厥的日子少，厥少热多者，其病当愈。这就是阳进阴退，这个他说的是真正的虚寒之厥。那么他要是热太过呢，也不咋好，所以由这个四日到七日，他这个热始终不断下去了，而热不除，那这个热就是伤阴的，就是伤营血的，那你后来是要便血的，便脓血的。底下那条呢也这个是相反的。

尤在泾　热己而厥者，邪气自表而至里也，乃厥未已，而热之日又多于厥之日，则邪复传而之表矣，故病当愈，其热则除。乃四日至七而不除者，其热必侵入营中，而便脓血，所谓“热气有余，必发痈脓”也。

万密斋　凡阳厥热不除，在表者必发痈脓，在里者必便脓血者，以肝主血而风木易动也。其脉皆数，便脓血，黄芩汤。

【罗按】厥，手足逆冷者是也。发热是谓阳气复，此为向愈；厥者，是为病进，病进就是疾病向坏的方向发展。寒多热少，正不及邪争，其病当进，伤寒邪在厥阴，阳邪则发热，阴邪则厥寒，阴阳错杂，互相胜复，故或厥或热也。以冷四天，复暖三天，又冷五天，发冷的机会比热多，而且冷的天数也逐步变长了，这是疾病向坏的方向发展了。

《金鉴》伤寒发热四日，厥亦四日，是相胜也。今厥反三日，复热四日，是热多厥少，阳胜阴退，故其病当愈也。当愈不愈，热仍不止，则热郁于阴，其后必便脓血也。若厥九日，热反三日，则厥多热少，阴胜阳退，故为病进也。

程知　此即厥热往复之机，知阴阳进退之义，明厥证所重在阳，则厥阴之大旨昭然矣。张石顽曰：太阳以恶寒发热为病进，恐其邪气传里也；厥阴以厥少热多为病退，喜其阴尽阳复也。

程应旄　厥阴、少阳，一藏一府。少阳在三阳为尽，阳尽则阴生，故有寒热之往来；厥阴在三阴为尽，阴尽则阳生，故有厥热之胜复。凡遇此证，不必论其来自三阳、起自三阴，祗论厥与热之多少。热多厥少，知为阳胜，阳胜病当愈；厥多热少，知为阴胜，阴胜病日进。热在后而不退，则为阳过胜，过胜而阴不能复，遂有便血诸热证；厥在后而不退，则为阴过胜，过胜而阳不能复，遂有亡阳诸死证。所以调停二者治法，须合乎阴阳进退之机，阳胜宜下，阴胜宜温，若不图之于早，坐令阴竭阳亡，其死必矣。

吴人驹　《内经》言，人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死，是伤寒以热为贵也。然热不及者病，太过者亦病。故此二节，论寒热之多少，以明不可太过与不及也。

胡希恕　这与上面正相反，这个就是阳退阴进，这个要是在虚寒里头就是个坏现象。这由于寒逐渐其多，热逐渐其少，这是阳气在退，那么病在进了，所以在病上说是往前、深入。这个不是方才讲的那个热厥与这个不一样了，热厥热退病好了，这回说的这个寒厥，虚寒之类的。在临床上就得细心观察了，发现了一个厥，你随便就处理就，那都是不行的。

注家　炙厥阴，是为炙厥阴肝经也。张令韶云炙行间、和章。烦燥者，阳气欲脱也。厥阴病，脉微，手足逆冷，烦燥阳气欲脱，炙厥阴，手足温者可治。不温者死。后世医家认为炙：太冲、行间、章门，关元、气海、神阙。

《金鉴》灸厥阴，仲景未言当灸可穴。常器之云：可灸太冲。以太冲二穴，为足厥阴之所注，凡病诊太冲脉，可决人之生死。其穴在足大指本节后二寸，跗间陷者中，动脉应手，是其穴也，灸三壮。

胡希恕　这是说的厥有生死之机。“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥”。他为什么论蛔厥脏厥，他没说治疗，也没说呢这个病怎么地，当时讲，说这个病是个死症。那么所谓脏厥者，就是脏气衰败而发生的厥冷。这一段呢就是说的脏厥。可是这个脏厥，他六七日的时候，那个是七八日肤冷。他这个六七天的时候只是脉微，手足厥冷，他没再进了；到那个七八日的时候，他开始肤冷了，这营卫已经厥于外了，没到那个时候，这就说那个脏厥意义，一发作的时候有可治的机会，那么如果在六七天以前，只是脉微，手足厥冷，也没到那个，虽然烦躁，没到躁无暂安时，躁无暂安时就正不胜邪了，那正气衰败到，已经衰败了那非死不可了。这个还烦，所以说烦躁，在这个阶段呢，他赶紧抓紧治，可以灸厥阴。可见这一段那，脏厥说明的是厥阴病，对厥阴病这个脏厥是不是指肝脏呢，这不一定。咱们讲这个半表半里呀，这个部位它是诸脏腑所在之地，你象半表半里是胸腹前间这一大块儿地方，所以上边有心肺，在这个胁下两侧有肝脾，心口以下有胃肠，再往下，膀胱、肾，在妇人子宫。就是人这个脏器大概都在这个胸腹前间。凡是这个胸腹前间这个地方要是脏器有病了，大概都反映出来，不是少阳病就是厥阴病。他这个本脏有病，说的这个里，是胃肠的里面有一种这个病邪的反映，是一种里证。那么假如说这个胃有病呢，胃里边本身有病所反映出来的这个，未必是里面的病，它本身要是机能方面有问题，也有时候为少阳病的，也有时候为厥阴病的。所以这个大家要注意。那么这个他说这个脏厥不一定指的是肝脏，但是这个他说是半表半里的证候，而陷入于阴证这种厥冷，那肯定就是厥阴病，所以他灸厥阴。这个厥阴那么他没说那个穴，那么各家的注这一段呢全是说的这个太冲穴。这个太冲这两个穴在足大趾下边后二寸，只躁而不烦是这个，在相当的这个虚寒的证候和对列的。

刘渡舟　这一条论述厥阴病阴盛阳亡的死证。从这一条开始，张仲景从不同的角度，不同的证候来举例分析说明有六条死证。“伤寒六七日，脉微，手足厥冷”，伤寒六七日了，如果病到厥阴，阳虚寒盛，就会脉微。微脉主阳虚，细脉主营虚，微为阳弱细阴弱，阳虚寒盛，故手足厥冷。“烦躁”，烦是精神上的一个症状，躁是身体上的一个证候，就是精神和身体烦躁不安。热性的烦躁属于阳气有余、阳气亢奋，代表阳盛的热证，现在这一条是脉微、厥冷的烦躁，属于阳虚。

脉微、手足厥冷的烦躁，是阳虚阴盛，阴来夺阳发生的烦躁。热病见烦躁，反映了阳气有余，热邪盛。太阳篇的干姜附子汤证：“昼夜烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”也是烦躁。烦躁见于阴寒的证候之下，往往有亡阳的危险，必须加以注意。手足厥冷，脉微而烦躁，是阳气非常之虚，阴寒非常之盛，吃药是来不及了，灸厥阴，以补厥阴的阳气，消厥阴的阴寒。厥还不还者，病就危险，就会死。所以脉微，手足厥冷是阳虚而寒盛、烦躁而亡阳、阳亡而阴夺的危险证候，要积极地灸厥阴。

灸小腹的气海、关元，灸足背的太冲，灸大脚趾头三毛之际的肝经开始点大敦。灸以从阳，灸以补之，刺以泻之。在临床上看见阳虚寒盛的手足厥冷，如果出现烦躁，病就严重了。

《金鉴》伤寒发热下利而厥，反烦躁不得卧者，乃寒盛于中，孤阳扰乱也。故死也。成无己曰：伤寒发热，邪在表也；下利厥逆，阳气虚也；躁不卧，病胜藏也，故死。《金匮要略》云：六府气绝于外者，手足寒；五藏气绝于内者，下利不禁。伤寒发热，为邪独甚，下利至甚，厥不止，为府藏气绝，故死。

程知　厥阴病，但发热即不死，以发热则邪出于表，而里证自除。若外发热而内厥逆，下利不止，且至烦躁不解，则发热又为阳气外散之候，而主死矣。

张石顽　躁不得卧，肾中阳气越绝之象也。大抵下利而手足厥冷者，皆为危候，以四肢为诸阳之本故也。加以发热躁不得卧，不但虚阳发露，而真阴亦已消尽无余矣，安得不死乎？

注家　发热，多为正邪交争，也可见虚阳外浮。躁为虚阳外浮也。阴盛阳浮，阴阳失去维系，为难治，故曰死。

胡希恕　伤寒发热说明这个，邪盛，外邪盛；下利厥逆呢，这是正虚。下利就是胃虚了，这个胃虚，这个咱们说的这个，谷气不达于四肢末，这个厥，而且这个胃虚，它就失去收摄他下利，致下利。那如果躁不得卧胃气已败了，那非死。那么这个证候要是看一看在前面讲过的，外有热，就是伤寒恶寒发热，同时又下利厥逆，在这个期间急当救里嘛，那就用四逆汤，如果要等到躁不得卧，他非死不可。不到这个时候呢，还可以救治呀，这已经讲很多了，在太阳病时就讲了。那么要到躁不得卧，他非死不可。

《金鉴》发热下利至甚，厥逆不止，即不烦躁，亦为表阳外散，里阳内脱，故均死也。

成无己　伤寒发热，邪在表也；下利厥逆，阳气虚也；躁不卧，病胜藏也，故死。《金匮要略》云：六府气绝于外者，手足寒；五藏气绝于内者，下利不禁。伤寒发热，为邪独甚，下利至甚，厥不止，为府藏气绝，故死。

程知　厥阴病，但发热即不死，以发热则邪出于表，而里证自除。若外发热而内厥逆，下利不止，且至烦躁不解，则发热又为阳气外散之候，而主死矣。

张石顽　躁不得卧，肾中阳气越绝之象也。大抵下利而手足厥冷者，皆为危候，以四肢为诸阳之本故也。加以发热躁不得卧，不但虚阳发露，而真阴亦已消尽无余矣，安得不死乎？

注家　发热，多为正邪交争，此也为虚阳外浮。阴盛阳浮，多见下利，而发热却近衣被，此为真寒假热也，阳浮于内，阴盛于内，阴阳失去维系，为难治，故曰死。

胡希恕　下利至甚，也当急当救里了，不管它热不热，那么厥不止，而且又是四肢厥冷不止，这个下利至甚，这个下脱之象，那非死不可。所以当大夫，必须知道这个病，不但知道这现实，而且要知其预后。那么这个上边这两段全是这样，全是有表又有里。但是在临床上有个定法，里边真虚寒，非舍表救里不可！那么在下利的时候就得救里，不能等到这个厥逆无脉，那非死不可了，都和上文一样的，都是一个邪盛正虚。主要都是应该在这个胃，都是关于胃的问题。胃气是人身之本，胃气败了人必死！

注家　有阴无阳，是谓有阴邪而无阳气。伤寒六七日，病入三阴之时，应下利，但未见下利，是因为阳气仍存，阳不太虚。其后发热，若阳气来复，不应下利，此下利者，若是脾家实腐秽当去故也，下利必自止。若下利，汗出不止，阴盛于内，汗出亡阳，阴阳失去维系，为难治，故曰死。

《金鉴》伤寒六、七日，邪传厥阴之时也，厥而不利，是阴邪未盛，若便发热，尚在不死。今六、七日不利，忽而下利，发热汗出不止者，是阴盛于中，而阳亡于外，故为有阴无阳也，其死可知矣。

方有执　发热而利，里阴内盛也，故曰有阴。汗出不止，表阳外绝也，故曰无阳。

程知　言暴下利汗出，为亡阳死证也，六、七日不利，忽发热而利下，至于汗出不止，浑是外阳内阴，真阳顷刻无存矣。

汪琥　寒中厥阴至六、七日，当亦厥六、七日矣，不言厥者，省文也。厥则当利不利者，阳气未败，犹能与邪相支吾也，若至发热，即利者亦当止。今则发热与利，骤然并至，加之汗出不止，则知其热非阳回而热，乃阳脱而热，故兼下利而汗出不止也。

张令韶　厥阴病发热不死，发热亦死者有三证：一在躁不得卧，一在厥不止，一在汗出不止。

刘渡舟　六七天前还没有下利，六七天以后出现发热和下利，就是里寒外热的意思，发热属于格阳，下利属于里寒，对这样一个症状的概括，叫做“便发热而利”。本质是里有寒，发热是假象，是阴盛格阳，阳气无根而浮游于外，如果这时候“其人汗出不止者，死”。

在临床上观察，有人临死的时候出了一身的汗，叫泄尸汗，因为亡阳了；也有人临死前排大便，因为大气下陷了；也有人一喘就死了，因为阳气上越了。“不知其生，焉知其死”。这一条告诉我们，凡是格阳之病均怕出汗，一出汗就有性命的危险。我学徒的时候见过一个老医生，他在看病的时候，属于老人阳虚的，就问出汗没出汗，有的时候用手摸一摸，他最怕病人出汗，为什么？出汗亡阳。就得用参附汤、四逆汤、六味回阳饮，赶快保护阳气之根，使阳气不要飞越。

胡希恕　这个太阳，伤寒，六七日以前本应该不利，那么到六七天的时候呢，便发热而利，这很不是好现象，这说明这个六七天不利的时候，这正是正邪交争的时候。那么到六七天的时候，正败了，邪胜了，所以发热它是邪，而利呢是这个正不守了。这也说明是胃了，所以这个中医最好的，最精彩的一句话就是正邪交争！所以在这个临床上也要注意这个。以前他本来不发热，现在发热，他邪胜了，那么而利呢是正败了。如果其人再汗出不止，这个下利伤人津液，这个汗出更伤人津了。既下利又汗出这是一个虚脱的现象，什么虚脱，津气！就是津液！那非死不可。

《内经》说：今邪气交争于骨肉。太阳伤寒这个阶段，这是邪在表，这个时候就是人的这个精气和这个邪气拼斗，那个《内经》这段说的很好，叫做阴阳交。所以六七日不利者，正是这个正邪交争这个阶段，就是机体打算由表，以发汗的作用把邪给解除。如果汗出呢，邪退了，他不发热，那就是正胜而邪退了，他那个书上所说的这是精气胜的。那么反之，自汗出而反发热，这就是邪胜了，这个出这个汗精气往外流了，所以叫阴阳交嘛，开始这个阳，这个正在里头，这个邪气在外头，他阴阳交，他这阴呢就指着这邪气说的，这一段也是，虽然汗出，这个汗出不止，是精气、津液往外泄了，这个邪留到里头了，发挥作用了，发热。

怎么叫有阴无阳呢？是光有邪气了，这个正气他指着阳，就是津液，你看看这个书，所以这个注家都搞错了这一点，这个历来的注家认为这个阳都是热。它这个《内经》上，这个阳指的是津液、指的是精气，他这个张仲景的书也是，他说此无阳也，你看这麻黄汤证，阳气重也，阳气重不是热重于表，他由于老不发汗，这个津液冲斥于外，所以津液少呢，此无阳也，可发汗，都不是指的热。这一段更明白，他由于大汗出不止，人发的这么高烧的，哪来的没有热呀？此无阳也，所以这个注家，他就是不是全面看问题，他也不看旁的书，所以有阴无阳，是只有邪而无有正，这正都跑哪去了，汗出不止与这个下利。丧失津液，津液亡失殆尽了，人就完了。津液怎么亡失？胃败了！

郝万山　外感病发展到六七天的时候，病情突然发生了新的变化，发热伴随着下利，那么这个有可能是阳气的恢复，祛除湿浊邪气，也有可能是阳气的衰退，那就要看看其它症状。“其人汗出不止”，这是个阳不摄阴，真阳外亡的表现。因此推测，前面的发热是“阳气外亡，阴盛格阳”，这个“下利”是个“寒湿下注”，所以“有阴无阳故也”，就是有阴寒邪气，阴寒邪气重而没有阳气了。一个纯阴无阳的人，那就不是阳世间的人，那就应当是阴世间的人，阴世间的人不就是死人吗，所以他的预后不良。

^[1] 濡：软。

注家　伤寒五六日，应是邪可入于里而见结胸、腑实等证的时候。但不结胸、不阳明腑实。脉虚复厥，无实邪，不可下。缘于阴血亏虚，不可下，下之死。正是“诸四逆者，不可下之，虚家亦然”。

郝万山　宜当归四逆汤。

方中行　亡音无，古字通用。此肝虚则不能生血，故曰无血，非消失血之亡血也。

《金鉴》“结胸”二字，当是“大便”二字。不结胸，腹濡，脉虚，复厥，皆无可下之理，而曰：不可下，何所谓耶？

此承上条详申不可下之义也。伤寒五、六日，邪至厥阴之时，不大便似可下也。若腹濡、脉虚、复厥者，此为亡血虚躁，更不可下也，下之则蹈虚虚之戒而死矣。大病、汗后，产妇、亡血之家，多有此证。

张石顽　伤寒五、六日，邪入厥阴，其热深矣。今脉虚而复厥，则非热深当下之可比。以其亡血伤津，大便枯涩，恐人误认五、六日热入阳明之燥结，故有不可下之之戒。盖脉虚、腹濡，知内外无热，厥则阴气用事，即当同亡血例治，若其人阴血更亏于阳，或阴中稍挟阳邪，不能胜辛热者，又属当归四逆证矣。

胡希恕　这个“亡血”当“无”字讲，太阳伤寒，到五六天，就是病要是去表传半表半里，和里的时间。不结胸，肚子也软，脉也虚，一点实象没有，而复厥者，那么这个厥肯定是虚来的了，什么虚呢？津液虚、血液虚。所以他搁个此亡血。那么这个没有血怎么厥呢？这个常说的，就是胃虚谷气不布，所以这个血液不达于四末，他厥。那么这种厥是虚寒之厥了，这万不可下，下就那就利不止，非死不可了。

这就是遇到四肢厥冷的病，要摸摸人么，不管是摸脉也好，摸摸他胸满不满，心下部分疼不疼，摁摁肚子，然后再好好切脉。独虚无实，那么这个厥肯定是血少，血达不了四末，他厥。所以他说此无血，这个不能攻，不但不能泻下也不能发汗呢。尤其下，他非死不可。他胃虚嘛，他胃不好。所以他厥利呕哕这四种病是处处着眼在胃，所以他开始讲的时候，它是为总结这三阳三阴，他拿出与胃有关系的这么四种病来反复讨论，这地方都特别精彩。

《义疏》厥阴病有亡血外厥之例。盖水火阴阳与气血阴阳，不得并论。血虚则气陷，故大脱血者，当以益气为先；阴虚则阳越，故亡其阴者，必以滋水为急。亡血当脉虚而濡，亡阴必尺浮而孤。假令细加明辨，则五藏各有气血水火阴阳之异（今医家多不辨血虚、阴虚之义，遇病机汗下而热不除者，辄用六味滋阴，痼邪伤胃，其弊不可胜数）。本条所谓伤寒五六日者，以传经计日，当已内至厥阴，但无论传经与否，既迁延五六日不愈，其肠胃空虚，故令腹满。既血虚而气陷，则气不上逆而下陷，故不结胸。受病五六日，尚未得愈，真气必因之而愈衰，气血衰故令脉至虚濡，气衰则阳微，血虚则阴弱，阳微而寒邪乘之，故令复厥。血弱而气复内陷，必为内烦。斯时其人必烦甚不可耐，庸工若见外厥内烦，误拟厥深热深之例，而反下之，下令真气愈陷，则血随气陷而下，必大脱血，大下则血亡而气亦散矣。盖血虚气陷之候，虽烦甚必脉虚可验，法当补血益气。今受病五六日，于真气已衰之后，加误下又令亡血，其死必矣。举凡亡血之病，未必尽不可治，此乃气血俱虚，而复亡其血，血亡则气亦因之外散，故知必死。但同一亡血之证，其体秉于气血阴阳虚实之外，仍有水火阴阳偏盛之分。若阳偏虚者，宜四逆加人参汤，稍佐补血之品；阴偏虚者，宜当归、阿胶、干地黄、酸枣仁、山茱萸、人参、牡蛎之属，消息进退。

阳虚者脉必虚涩而濡，阴虚者脉必涩弦而细。经所谓虚者重下，真气乃绝者，此之谓也。

刘昆湘　余细玩经旨，不禁恍然，悟平日病后正气衰，加亡血证必死。余昔年屡诊此病，或下血，或吐血，或衄血，重病后遇此必死，脉虽未呈危象亦死。所以然者，未亡血前，脉不过虚弱，亡血后，脉随亡血而真藏见矣。

注家　此详申上条，发热而厥之义也。发热而厥至七日，若厥回利止，则可以自解矣。今发热而厥至七日，下利不止者，为难治也。盖上条有阴无阳故主死，此条阴盛而阳不复，故为难治也。

方有执　厥七日而下利，阴盛而阳不复也。

张石顽　厥利与热不两存之势也。发热而厥七日，是热者自热，厥利者自厥利，阴阳两造其偏，漫无相协之期，故虽未见烦躁，已为难治。盖治其热则愈厥愈利，治其厥利则愈热，不至阴阳两绝不止耳。

胡希恕　此阴盛格阳，故难治。七日下利者，说明五六天以前他不下利，这个病呀都是由轻往重上走，这病都不好治。他本来只是发热而厥而已，那么到七日呢，反倒下利了，这说明有这个正气虚脱之象，但是这个病，他不说就死，但是就这个病的进展上来看，这是一个要注意，这是一个凶险的情形，为难治。这个发热而厥当然也应该有伤寒两个字，这个玉函有伤寒，这个书上给伤寒给落下了，应该添上，伤寒发热而厥，所以他这底下有括弧 17 页，你们看看后面的注文上就有，应该有伤寒，那么发热而厥，厥的就是，这也说明这个胃虚嘛。胃虚，津液不达于四末，他厥。那么这个时候不要紧，那么到七日他下利了，七日这个天，这与上面的六七日、五六日你们好好看一看，到七天，这又要传入阳明的时候，那么这个里太虚了所以到这一天他要下利，里虚是哪虚，胃虚，所以这个胃越来越不行，这个伤寒发热始终不去，这也说是正败而邪独留。所以这个病是不好治，看看这人还能吃不，能吃还能治，要如果再不能吃了，那就是胃气已绝了。这个地方只是他说这个难治，让你考虑。

【通行本对照】伤寒脉促，手足厥逆者，可灸之。

【罗按】【脉经】云：“脉来缓，时一止复来者，名曰结。脉来数，时一止复来者，名曰促。脉阳盛则促，阴盛则结，此皆病脉。”。促脉者，阳脉也，阳有余之脉，阳盛则促，为里热。若见手足厥逆者，为热郁在里也。脉证皆热，故里热盛，不可以火攻之。“微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。”

通行本相反，说“可灸之”，这个恐怕是传抄之误了。若说可灸，应接有可灸的位置，应不可灸为对。

陈修园　阳盛则促，虽手足厥逆，亦是热厥，忌用火攻。然有阴盛之极，反假见数中一止之促脉。但阳盛者，重按之指下有力，阴盛者，重按之指下无力。

《金鉴》伤寒阴证见阳脉者，虽困无害，无宁俟之也。今伤寒脉促，手足厥逆，而曰可灸之者，盖以欲温则有阳脉之疑，欲清则有阴厥之碍也。夫证脉无寒热之确据，设以促之一阳脉清之，惟恐有误于脉；或以厥之一阴证温之，又恐有误于证，故设两可之灸法，斯通阳而不助热，回厥而不伤阴也。

汪琥　伤寒脉促，则阳气跼蹐可知，更加手足厥逆，其阳必为阴所格拒而不能返，故宜灸以通阳也。

张石顽　手足厥逆，本当用四逆汤，以其脉促，知为阳气内阻，而非阳虚，故但用灸以通其阳，不用温经以助阳也。

注家　脉促，虚数无力也，有力为热，无力为寒。虚寒之候，可用炙治。

胡希恕　促脉，更清楚一些，就是寸脉浮，关位下沉的脉谓之促。仲景脉法，有以浮沉候表里的，也有以这个寸尺候表里的。这个脉浮见于寸，这说明表未解，这个促者是里虚，浮为什么底下没有，里虚。这个结胸症，寸脉浮，关里下沉，他这个热在上头，那关里下沉，他这个因为中间有所隔嘛，所以促脉也是一种这个结胸证的一种情况。在这里头他说在表，在表他里虚，所以关里下沉，那么这种手足要是厥逆，可见这个里，胃虚相当重了，这要舍表救里，所以他要灸之，专就这个胃说的，那么这个呢叫他吃药呢，吃药呢当然也是用四逆汤的。这个四逆汤，就是手足厥冷这个这个主要症状。

王叔和说这个促脉，“数中一止”是错的，“数中一止”那是热极之象，他这个“手足厥”其实是热，那你怎么还用灸法呢？所以这个促脉，各家的解释也错的。不是“数中一止，促者短也，促者迫也，急迫谓之促”，这个脉迫于上，就是迫于寸，迫于外就是浮，又浮又是促的寸口，所以它叫个促。

不论你快不论你慢，这个脉跳跳止，这就是结，那不能叫做促。其实这个促不是，在这个书前面有了，那个葛根黄芩黄连汤证，（第 34 条）“脉促者，表未解也”，说的很好。这个也是，虽然脉促而表未解，但是手足厥逆，是里有虚寒应该舍表救里，这个灸不是来治表的，咱们讲的前面那些火攻的那些段看一下就知道了，凡是表热里热证候，没有用灸的。这个灸什么穴位呢，那么根据前面说，也可以灸厥阴的。

刘渡舟　这一条论述阳虚脉促而厥逆的可灸之法。脉促，就是脉搏跳得很快，有数脉的意思。促脉属于阳，有两种情况，脉促有力为阳实，脉促无力为阳虚。如果脉促无力而手足厥冷，这就属于阳虚，不属于实热，有亡阳的危险，要积极地用灸法，灸大敦，灸太冲，灸气海，灸关元，回阳通阳，来预防其亡阳之变。

【联系条文】伤寒，脉浮滑，此以里有热，表无寒也，白虎汤主之。

【联系条文】三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢，谵语，发汗则谵语甚；下之，则额上出汗，手足厥冷，遗尿；若自汗出者，白虎汤主之。

【病因与病机】阳气郁于内而不流于外。

【辩证依据】脉滑而手足厥冷。

【注】滑脉，脉来动数流利。脉经云：往来前却流利，展转替替然，与数相似。

【罗按】厥，阴阳气不相顺接，手足逆冷者是也。仲景云：“伤寒一二日，至四五日而厥者，必发热，厥深者热亦深，厥浅者热亦浅，厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”手足逆冷，脉滑者，是因为热郁在里，阳气郁于内，不散于外也，故手足逆冷。

《金鉴》伤寒脉微细，身无热，小便清白而厥者，是寒虚厥也，当温之。脉乍紧，身无热，胸满而烦厥者，是寒实厥也，当吐之。脉实，大小便闭，腹胁痛而厥者，热实厥也，当下之。今脉滑而厥，滑为阳脉，里热可知，是热厥也。然内无腹满痛不大便之证，是虽有热而里未实，不可下而可清，故以白虎汤主之。

程应旄　脉滑而厥，乃阳实拒阴之厥，白虎汤凉能清里，而辛可解表。故当舍证而从脉也。

林澜　热厥亦有不同，如传邪入府，秘结不通，燥矢在内，非下不可者，以承气治之之证是也。若火极似水，里有大热，而大便不闭，无燥粪可除者，滑则里热已深，厥则邪陷已极，非以白虎涤其极热，则亢甚之阳，何以清耶！

吴人驹　厥，因阳气不相顺接，其脉当见阴象。脉滑为气有余，是阳盛于内，格阴于外，内则实热，外而假寒者也，白虎以清解实热，则厥自解矣。辨之之法，冷必不甚，浮而近之则冷，按之肌骨之下，则反热矣。

胡希恕　这个和讲的那个“厥微可由于热微”情况相同，这白虎汤是热厉害了，所以脉滑而厥，脉滑为里热，里热盛则脉滑又大。如果太阳伤寒脉滑而厥，他肯定是里有热，这个是厥深热深，这个热厉害，厥也厉害，这干脆用白虎汤。白虎汤谁都知道这是一个比较寒的药，而治阳明热结于里嘛，这个时候可以用白虎汤，热去了厥也就没有了。

刘渡舟　这一条论述热厥的脉证与治法。伤寒先有发热而后出现手足厥冷，脉数而流利，同时还按之有力，这是“里有热也”。阳气闭塞于里，郁热在里阻绝，阳气不达于四肢，所以要发生厥逆。里有热是阳明经有热，用白虎汤来清里，可以推出这个人还有烦渴、高烧等症状。

热厥有下法，有清法。“白虎烦渴热阳明”，这实际上也是一个热厥，是热厥的清法，用辛凉重剂来清解郁热之遏。白虎汤还有生津养液的作用，把阴阳协调了，手足就不厥冷了。白虎汤治热厥在临床上是比较常见的。小孩高热，渴，伤阴了，往往就出现手足厥冷。脉促也是数，数而无力，那就属于寒厥，当灸之。脉滑而数，但滑数有力，那就属于热厥，用白虎汤治疗。

郝万山　一个外感病，“脉滑”这时里热的表现，有里热又出现了手足厥冷，这正是热厥的特征，是热邪内伏，热邪内郁，使阳气不能外达。从脉滑来看，这个热还没有和有形的病理产物相结，也就是说里热没有成实。我们说这个“实”，不是指的《内经》所说的“邪气盛则实”的实，而是指的有形的病理产物，痰、饮、水、湿、瘀血、食积、虫积等等，这些有形的病理产物，在伤寒论中把它叫做实。这个脉滑提示了，热邪没有和有形的病理产物相结，因为它不是脉沉实。既然是里热，就用白虎汤来辛寒折热、来清热，这是用白虎汤来治疗热厥。

尤在泾　仿寒脉微而厥者，阴邪所中，寒在里也。脉滑而厥者，阳邪所伤，热在里也。阳热在里，阴气被格，阳反在内，阴反在外，设身热不除，则其厥不已，故主白虎汤，以清里而除热也。

钱天来　滑者，动数流利之象，无沉细微涩之形，故为阳脉。乃伤寒郁热之邪在里。阻绝阳气，不得畅达于四肢而厥，所谓厥深热亦深也。

柯韵伯　此条明热厥之脉，并热厥之方。脉弱以滑，是有胃气；缓而滑，名热中。与寒厥之脉微欲绝者，大相径庭矣。当知有口燥舌干之证，与口伤烂赤者照应焉。

【注】粳米，旱稻子，产于梗地。张锡纯用淮山易梗米，言：实验既久，知以生山药代梗米，则其方愈稳妥，见效亦愈速。盖粳米不过调和胃气，而山药兼能固摄下焦元气，使之元气素虚者，不致因服石膏、知母而作滑泻。且山药多含有蛋白之汁，最善滋阴。自虎汤得此，既祛实火，又清虚热，内伤外感，须臾同愈。

【白虎汤治内外发热医案】许学士

从军王武经病，始呕吐，俄为医者下之，已八九日，而内外发热。予诊之曰：当行白虎加人参汤，或云：既吐复下，是里虚矣，白虎可行乎。予曰：仲景云：（见太阳篇二十八证），“若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热者，白虎加人参汤”，证相当也。盖吐者为其热在胃脘，而脉致令虚大，三投而愈。

论曰：仲景称：“伤寒若吐下后，七八日不解，热结在里，表里俱热者，人参白虎汤主之”，又云：“伤寒脉浮无汗，发热不解，不可与白虎汤”，又云：“伤寒，脉浮滑，为表有热，里有寒，白虎汤主之”，国朝林亿校正，谓仲景此法必表里字差矣，是大不然，大抵白虎能除伤寒中，表里发热，故前后证或云表里俱热，或云表热里寒，皆可服之，宜也。中一证，称表不解不可服者，以其宜汗发热，此全是伤寒麻黄与葛根汤证，安可行白虎，林但见所称表里不同，便谓之差，是亦不思不精之过也。

【白虎汤治里有热表有寒】张锡纯

太阳篇白虎汤证，脉浮滑是表里皆有热也。此节之白虎汤证，脉滑而厥，是里有热表有寒也，此所谓热深厥深也。愚遇此等证，恒先用鲜白茅根半斤切碎，煮四五沸，取汤一大碗，温饮下，厥回身热，然后投以白虎汤，可免病家之疑，病患亦敢放胆服药。若无鲜茅根时，可以药局中干茅根四两代之。若不用茅根时，愚恒治以白虎加人参汤，盖取人参能助人生发之气，以宣通内热外出也。

【通行本对照】手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。

【联系条文】少阴病，脉微而弱，身痛如掣者，此荣卫不和故也，当归四逆汤主之。

【当归四逆加人参附子汤病机】血虚血少，而寒客于内。

【辩证依据】手足厥逆，脉细欲绝，身痛如掣

【当归四逆加吴茱萸生姜附子汤病机】血虚寒凝兼胃失和解。

【辩证依据】当归四逆汤里加人吴茱萸、生姜、清酒，其温经止痛之功增强，加吴茱、生姜是为久寒而设。常用于治疗腹痛较剧，吐涎沫，吞酸之证。在妇女常见带下清冷，月经困难，经前腹痛不可忍，经年累月常年者。

【治则】养血通脉，温阳祛寒。

【罗按】351 这一条，古本是和通行本有区别的，通行没有加人参附子。352 通行本也没有附子。脉细欲绝，恐怕加附子较好。但通行本，往往是经后人经实践而加减的，所以也不无道理，通行本的方往往比古本的要好。但是也有一个情况，就是缺文，就是虫蛀了竹简了，这个就是通行本不足的地方，比如文蛤汤，通行本缺了好几味药。钱潢曰：“四逆汤者，仲景所以治四肢厥逆者也。阳气衰微，阴邪肆逆，以致阳气不充于四末而为四肢厥冷，故用甘草为君，以缓阴气之逆，又以干姜、附子补助其阳气之衰，此仲景立法命名之本义也。此条之手足厥寒，即四逆也，故当用四逆汤；而脉细欲绝，乃阳衰而血脉伏也，故加当归，是以名之曰：当归四逆汤也。不谓方名虽曰四逆，而方中并无姜、附，不知何以挽回阳气，是以不能无疑也。恐是历年久远，散失遗亡，讹舛于后人之手，未可知也”。

沈尧封　叔和释脉法，细极谓之微，即此之脉细欲绝，即与脉微相浑。不知微者，薄也，属阳气虚，细者小也，属阴血虚，薄者未必小，小者未必薄也。盖荣行脉中，阴血虚则实其中者少，脉故小；卫行脉外，阳气虚则约乎外者怯，脉故薄。况前人用微字，多取薄字意，试问：“微云淡河汉”，薄乎？细乎？故少阴论中脉微欲绝，用通脉四逆主治回阳之剂也。此之脉细欲绝，用当归四逆主治补血之剂也。两脉阴阳各异，岂堪混释！

王和安　厥阴经气来自足少阴经，宣于手太阴经，成循环不息之常度。若以血寒自郁于脏，脉象应有弦凝之征。今脉细欲绝，可知少阴经气来源先虚，及复本经受脏寒之感，则虚寒转甚，细而欲绝也。治以当归四逆汤，意在温肝通郁，而必以桂枝、白芍疏浚经气之源，细辛、通草畅达经气之流，内有凝寒，重加吴萸、生姜，温经通气，仍加入原方以全其用，解此，则治经气之定义可三反矣。

《金鉴》此详申厥阴藏厥之轻证也。“手足厥寒，脉细欲绝者”，厥阴阴邪寒化之脉证也。然不通身肤冷，亦不躁无暂安时者。则非阳虚阴盛之比，故不用姜、附等辈，而用当归四逆汤，和厥阴以散寒邪，调荣卫以通阳气也。若其人内有久寒者，宜当归四逆汤，加吴茱萸、生姜，以直走厥阴，温而散之也。

程知　不用姜、附者，以证无下利，不属纯阴也。盖脉细欲绝之人，姜、附亦足以劫其阴，故不惟不轻用下，且亦不轻用温也。

郑重光　手足厥冷，脉细欲绝，是厥阴伤寒之外证，当归四逆，是厥阴伤寒之表药也。

《金鉴》凡厥阴病，必脉细而厥，以厥阴为三阴之尽，阴尽阳生，若受邪则阴阳之气，不相顺接，故脉细而厥也。然相火寄居于厥阴之藏，经虽寒而藏不寒，故先厥者后必发热也。故伤寒初起，见手足厥冷，脉细欲绝者，皆不得遽认为虚寒、而用姜附也。此方取桂枝汤，君以当归者，厥阴主肝为血室也；佐细辛味极辛，能达三阴，外温经而内温藏；通草性极通，能利关节，内通窍而外通荣；倍加大枣，即建中加饴用甘之法；减去生姜，恐辛过甚而迅散也。肝之志苦急，肝之神欲散，甘辛并举，则志遂而神悦，未有厥阴神志遂悦，而脉细不出，手足不温者也。不须参、苓之补，不用姜、附之峻者，厥阴、厥逆与太阴、少阴不同治也。若其人内有久寒，非辛温甘缓之品所能兼治，则加吴茱萸、生姜之辛热，更用酒煎，佐细辛直通厥阴之藏，迅散内外之寒，是又救厥阴内外两伤于寒之法也。

刘昆湘　此示阴乘阳陷，荣寒卫郁之例，乃阴经之阴厥也。手足厥逆，较厥冷四逆之证为轻，但厥至手足而止，谓病人手足冷而自感四末寒侵者是也。此由三阴之邪外乘三阳，阴束阳郁，致表里失其顺接，令阳为阴阖，入而不出，故为手足厥逆之变。所以经系厥阴者，由络寒而经气始陷，亦厥阴病机内合少阴者也。脉细欲绝者，以脉细为阴气之衰，欲绝为阳气之脱。脉细为荣气内束，细而欲绝乃形容应指萦索如丝，而三部显然举按皆有之象，非应指乍见，绝而不至之谓。以证为邪乘而非止夺，收宜当归四逆法主之。桂、芍、当归和荣疏络，人参、附子温肾生精，细辛助荣气旁允而散脉内之寒，通草疏血脉阻滞且行经络之水，甘草、大枣和中，其通脉散寒之用，故以四逆名汤。

通行本阙人参、附子，则散多补少，非脉细欲绝者所宜与矣。内有久寒，知病因已久，或其人素为寒中，或见小腹关元冷结之类，脉当细紧而迟。加吴荣萸以暖肝气，生姜以宣胃阳，用清酒和水煎服者，所以助药气之流传，此又法中法也。

陆九芝　手足厥逆，脉细欲绝者，为厥阴之表证。当归四逆汤即厥阴之表药。

陈修园　此言经脉内虚，不能荣贯于手足，而为厥寒之证也。

柯韵伯　此厥阴伤寒发散表邪之剂也。厥阴居两阴之交尽，名曰阴之绝阳。外伤于寒，则阴阳之气不相顺接，故手足既道，脉细欲绝。然相火居于跃阴之脏，脏气实热则寒邪不能侵，只外伤于经而内不伤脏，敞先厥者，后必发热。凡伤寒初起，内无寒证，而外寒极盛者，但当温散其表，勿遽温补其里。此方用桂枝汤以解外，而以当归为君者，因胶阴主肝为血室也。肝苦急，甘以缓之，故倍加大枣，犹小建中加饴糖法。肝欲散，当以辛散之，细辛甚辛，能通三阴之气血外达于毫端，比麻黄更猛，可以敬在表之严寒。不用生姜，不取其横散也。木通能通九窍而通关节，用以开厥阴之阖而行气于肝。夫阴寒如此，而仍用芍药者，须防补火之为患也。是方桂技得归芍，生血于荣，细辛同木通，行气于卫，甘草得枣，气血以和，且缓中以调肝，则荣气得至于手太阴，而脉自不绝；温表以逐邪，则卫气行四末而手足自温矣。若其人内有久寒者，其相火亦不足，加吴萸之辛热，直达厥阴之脏；生姜之辛散，淫气于筋；清酒以温经络，经脉不沮驰；则气血如故，而四肢自温，脉息自至矣。此又治顺阴内外两伤于寒之剂也，冷结膀胱而少腹满痛，手足厥冷者宜之。

孟承意　四逆之名多矣，此名当归四逆者，因风寒中于血脉而逆，当云血中之邪。故用当归通脉散逆；佳枝、细辛散太阳、少阴血分之风寒；未有荣卫不和而脉道能通者，故以甘草、大枣、芍药调和荣卫；木通利九窍通关节。合而用之，破阻滞，散厥寒，诚为劲敌。前贤云：四逆汤全从回阳起见，当归四逆全从养血通脉起见。不入辛热之味者，恐灼阴也。厥阴职司藏血，不养血则脉不起。少阴重在真阳，阳不回则邪不退。成氏曰：手足厥寒者，阳气外虚，不温四末，脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利。与此汤复脉生阴。

《千金方》当归四逆加吴茱萸生姜汤，治阳邪陷阴，手足厥冷，脉细欲绝。霍乱四逆，加半夏一合。附子小者一枚，若恶寒，乃与大附子。

《严氏济生方》　通脉四逆汤，治衢乱多寒，肉冷脉绝。（即当归四逆加吴茱萸生姜附子汤）

《医学入门》当归四逆汤，治厥阴病气弱；手足厥逆，小腹疼痛，或呕哕，或襄缩，血虚则脉细欲绝。亦阴毒要药也。如素有寒气，加吴茱萸、生姜。寒甚，加附子。脉不至，加人参。

张卿子　内经曰：“脉者，血之府也。诸血者，皆属心”。通脉者，必先补心益血，苦先入心，当归之苦，以助心血，心苦缓，急食酸以收之，芍药之酸，以收心气，肝苦急，急食甘以缓之，大枣甘草通草之甘，以缓阴血。

胡希恕　厥阴病，脉细欲绝呀，这是血少。血少而手足厥寒，所以它用当归四逆汤，这一段，也有让人思考的地方，全书都是厥冷，非得治利厥，他这个厥寒。

这个方剂以桂枝汤为基础的，桂枝、芍药、甘草、大枣，他以细辛换了生姜，另外加个当归、通草。桂枝汤是治外寒的，是由于这个血虚血少，而寒客于内，这个寒邪，由外往里来，这个方剂确实是治这个冻疮非常好使的。可是血虚，脉细欲绝了，就是脉细的似有似无的那个样子，脉细不是血少吗？厥寒，四肢厥冷，由于这个血少的关系，所以这个药，主要的还是补血液、调营卫的法子。当归补血，古时候的通草就是现在的木通，它是通血脉的。当归滋补，通草通利血脉，所以对脉细欲绝的这个厥寒起作用。细辛通利关节，也祛寒的。这个血虚到脉细欲绝，所以它生姜没有细辛好。

这个方子主要内补血气，外和营卫。后世用这个方子套出了很多的治疗寒疝的方子。这一段肯定指的是厥阴病。因为是这个阴病的没有不虚的，虚主要在哪，主要是血虚，少阴病就是一个，由血虚而致厥寒，那么用补血调营卫。

刘渡舟　论述血虚寒厥的当归四逆汤证的证治。“手足厥寒”是证候，如果“脉微欲绝”属于阳虚，用通脉四逆汤、通脉四逆汤加葱白都可以，是四逆汤类证。因为微为阳微，微脉主于阳气微。脉细欲绝者，“细脉萦萦血气衰”，就像摸着一个细线，甚至就像蜘蛛丝。细主血虚、阴虚，和脉微主于阳虚就不一样，所以这种手足厥寒属于血虚。血虚脉细，同时受风寒之邪，经脉血虚受寒，阴阳气不相顺接而出现寒厥，叫血虚寒厥。“当归四逆汤主之”。四逆汤主手足厥逆，冠以当归是与四逆汤相区别，这个方子不以附子扶阳，而以当归补血。

“脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，脉细、手足厥寒用当归四逆汤治疗。方中有当归、桂枝、芍药、细辛、大枣、甘草、通草，实际上这个方子就是桂枝汤去生姜，加上当归、细辛、通草组成的，一共七味药。

“细脉萦萦血气衰，诸虚劳损七情乖”。当归辛温而润，还有点儿甜昧，是补血药，当归、芍药补血，也体现桂枝汤加当归的意思，加当归以补血通脉。肝脉血虚受寒，寒滞肝脉，所以必须加桂枝、细辛、通草通阳以散寒，与当归、芍药相配还有调和营卫、调和气血的作用。这个方子大枣用得最多，用二十五枚，赵本作十二枚；细辛祛寒止疼，能治骨节疼，能开痹气。脉细欲绝，所以用细辛以祛其寒邪，同时又怕它伤血，所以多用大枣补津液，补脾胃，使细辛不会发生流弊。

当归四逆汤，现代医学的雷诺病，女性多见，就是手指头特凉，颜色变青了，有的还变紫色，特难受，到夏天还带大手套。这个病不好治，当归四逆汤是有效的，至少能减轻症状。还有冻疮病，在暴露部位紫色发青，又痒又破，当归四逆汤的疗效就很好。

一方面吃药，一方面用药渣子趁热敷在外面。当归四逆汤也可以治疗年轻妇女月经期的时候感受风寒。

注家　脉细欲绝，血虚脉道不充；王幸福云：血虚寒滞。王幸福用此方，用一两就是五克的量。

刘昆湘　脉细欲绝者，以脉细为阴气之衰，欲绝为阳气之脱。

郝万山　这里所说的“内”应当是我们刚才拟谈到的 351 条的“外”相对而言，因此我们把血虚寒厥，351 条：因为它是在厥阴病篇里叫做血虚经寒。肝经有寒。“内有久寒”是指的肝脏有久寒，肝脏有沉寒痼冷。肝有寒，肝寒就会犯胃，肝寒犯胃就会出现呕吐。那么肝寒的临床表现是什么？后面我们讲吴茱萸汤适应证的时候就会提到。就是说内有久寒，在经寒的基础上，脏有寒，这就是经脏两寒。厥阴经脏两寒，经寒的用当归四逆汤，脏寒的用吴茱萸汤，经脏两寒我们就把两个方子结合起来，这就叫当归四逆加吴茱萸生姜汤，就是在当归四逆汤的基础上加吴茱萸和生姜两味药，这就可以了，就能够起到经脏同温的作用。

当归四逆加吴茱萸生姜汤在服药的方法上有一点特别，“上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，温分五服。”首先说这个方子要分五次吃，每次的量就显然不是太多。其次要注意这个方子需要用清酒，就是清纯的陈米酒，和水每样者六长，1200 毫升，共同来煮这个药，以增强温经通阳复脉的效果。

《伤寒论》中，有两个方子用到了清酒来煮这个药，一个是炙甘草汤，也叫复脉汤，一个是当归四逆加吴茱萸生姜汤，它们用清酒来煮药，共同的一个作用益气血、通阳气、通经脉，这是共同的作用。而在炙甘草汤里头，用清酒还有行药滞的作用，因为炙甘草汤里头，用了那么多养阴的、滋腻的药，熟地、麦冬、阿胶等等，所以用清酒除了通阳续脉之外，还有行药滞，以免这些养阴药滞腻脾胃。没有清酒，可以用少量的黄酒来代替，或者就直接用醪糟那个清水，醪糟那个液体，不要放米来代替这个清酒，可以提高疗效，血虚寒厥和经脉两寒的，当归四逆加吴茱萸生姜汤证。

【罗注】当归四逆汤是以桂枝汤为基础：桂枝、芍药、甘草、大枣，他以细辛换了生姜，另外加个当归、通草。

木通：味苦，性寒。归心、小肠、膀胱经。有利尿通淋，清心除烦，通经下乳的功效。用于淋证，水肿，心烦尿赤，口舌生疮，经闭乳少，湿热痹痛。

【相关配伍】

1、《太平惠民和剂局方》：与车前子、滑石等配伍，如八正散治疗膀胱湿热，小便短赤，淋沥涩痛。

2、《小儿药证直诀》：与生地黄、甘草、竹叶等配伍，如导赤散用治疗心火上炎，口舌生疮，或心火下移于小肠而致的心烦尿赤。

3、《杨氏家藏方》：桃胶（炒）、木通、石膏各一钱，水一盏，煎七分，食后服。用于血淋作痛。

【相关论述】

1、《别录》：疗脾疸常欲眠，心烦哕，出音声，疗耳聋，散痈肿诸结不消，及金疮、恶疮、鼠痿、踒折、齆鼻息肉，堕胎，去三虫。

2、《药性论》：主治五淋，利小便，开关格，治人多睡，主水肿浮大，除烦热。

3、《食疗本草》：煮饮之，通妇人血气，又除寒热不通之气，消鼠痿、金疮、踒折，煮汁酿酒妙。

4、《本草拾遗》：利大小便，令人心宽下气。

【当归四逆汤治头目不适似痛非痛有如物蒙医案】李克绍

李某某，男性，中年，1966 年夏，到省中医院求诊。主诉：头目不适，似痛非痛，有如物蒙，毫不清爽，已近 1 年。自带病历一厚本，若菊花、天麻、钩藤、黄芩、决明、荆、防、羌、独等清热散风的药物，同乎用遍，俱无效果。我见他舌红苔少，考虑是血虚头痛，为拟四物汤加蔓荆子一方，三剂。

患者第二次复诊时，自述服本方第一剂后，曾经一阵头目清爽，但瞬间即逝，接服二三剂，竟连一瞬的效果也没有了。我又仔细诊察，无意中发现，时近仲夏，患者两脚较一般人为凉。再细察脉搏，也有细象。因想《伤寒论》中论厥证，肢冷脉细，为阳虚血少，属于当归四逆汤证。此患者舌红苔少，也是血少之征，论中虽未言及本方能治头痛，也不妨根据脉症试服一下。即给予本方原方 3 剂。下次复诊，果然，症状基本消失，为了巩固疗效，又给予 3 剂，患者说，已能恢复工作。

【当归四逆汤治两手背冻疮红肿医案】陈瑞春

漆某，女，教师。自谓易患冻疮，每年发作，此次因新感风寒，通身不适，肢体寒凉，手足麻痹，适值月经临期，并伴有腰痛腹胀，舌质淡红，苔薄白润，脉象微细，两手背冻疮红肿，病属血虚经寒，寒凝血滞所致，故从温经散寒兼佐疏肝为治，方用当归四逆汤加味：当归、桂枝各 10 克，通草 5 克，细辛 3 克，炙甘草 5 克，白芍、柴胡、郁金各 10 克，大枣 5 枚。连服两剂见效，寒厥已罢，冻疮好转尤甚，经痛等症亦随之而平，脉缓有力，仍宗前法，继进 3 剂而痊。笔者经验，治冻疮须在开始瘙痒时即用此方，如已成疮服之不效。

【当归四逆汤头顶每日阵发性掣痛医案】朱春庐

闵某，男性，32 岁，农民。3 个月来头顶每日阵发性掣痛，昼夜不休，无呕吐，自觉时冷时热，胸闷不舒，某医误诊为结核性脑膜炎，选用抗菌素、索密痛等药而头痛不减，形瘦食减，面容苍白，常终夜失眠，恶闻声响，惧怕亮光，故喜塞牖闭户，垂帐孤眠，稍闻吵闹，则痛势更剧，四肢厥冷，脉细如丝，舌质淡白不泽，拟方：当归 9 克，桂枝 4.5 克，生白芍 6 克，北细辛 2.4 克，炙甘草 4.5 克，木通 2.4 克，熟枣仁 12 克，大红枣 20 枚。连服 10 剂，头痛逐日减轻，复诊时述大便干燥，常间日而行。原方加细生地、火麻仁各 9 克，再服 3 剂，头痛告愈。大便、食欲亦转正常，唯形瘦未复，且时有失眠，稍劳则心悸乏力，乃以六味地黄加当归以善其后。

【当归四逆汤加味小腹疼痛喜温怕冷手足不温经期延后医案】

刘某某，女，18 岁，学生，1995 年 12 月 8 日诊。主诉，自 13 岁初潮于今，每次月经来临时均小腹疼痛，历 2~4 天。刻诊：小腹疼痛，喜温怕冷，手足不温，时有头晕目眩、面色不荣，舌淡，苔白，脉沉。又问其月经状况：经量少而色深红，经期延后。辨证：寒凝血虚。治当温经散寒，养血活血。处方以当归四逆汤加味：当归 12 克，桂枝 9 克，白芍 9 克，细辛 6 克，通草 6 克，大枣 25 枚，乌药 10 克，小茴香 10 克，甘草 6 克，5 剂，每日 1 剂，水煎服。分早中晚服。药用 1 剂，疼痛缓解，继服 2 剂，手足转温，5 剂服完，一切正常，追访一年，末再痛经。

【当归四逆汤治两颐肿痛医案】郑重光

少阳传厥阴，厥阴传少阴。方纯石，两颐肿痛，先请疡科医生治疗，外敷内服，不知所用何药。至第八日招郑重光诊治，症见肿势将陷，寒热交作。

郑重光诊为时行虾蟆瘟，用荆防败毒散二剂，表热退，肿消大半。不料其后少阳之邪直入厥阴，脉变沉弦，症见喉痛、厥冷、呕吐、胸胀。改用当归四逆汤加附子、干姜、吴萸。服用三四日，得微汗，喉不痛，呕止，脉起，足温，尚有微肿，病家以为病愈。

次日再诊，患者肿处尽消，却笑不休止半日，问所笑何事，答曰不知，脉复沉细，舌有灰苔。

郑氏追思患者患病之初，必服凉药，所以少阳传入厥阴，厥阴不解，又传入少阴。少阴寒水，上逼心火，心为水逼，发声为笑。不及时治疗，将亡阳谵语，病不可治。

遂用大剂四逆汤，加人参三钱。服后片刻，略睡一时不久便醒，醒后即笑止，一昼夜共服三剂。次日肿处复起，仍用当归四逆汤加附子、干姜。三四日肿处回阳，发痒起皮而解。

【当归四逆汤加干姜熟附治两颐肿痛医案】郑重光

太阴传厥阴。汪其晖，秋夜久坐，游湖食冷，症见胸腹不宽，但每日大便，无寒热身痛诸证。自以为停食，某医用香薷。至第三日，邀郑重光诊治，诊其脉濡细带紧。

郑氏诊为寒中太阴，认为宜温中断食。用炮姜、桂枝、苍、朴、二陈等药，病人全不介意，每日仅服药一剂。隔日再诊，脉变弦紧，以危言告之，患者才不再进食。当夜见呕哕、腹痛、身热大困。此太阴病不解而传厥阴。

改用桂枝、干姜、吴萸、赤芍、半夏、茯苓、甘草。并立厥阴病案，提前告知患者当防其后出现下利。因前医用香薷，恐患者不信任，未敢即投附子。而患者内亲吴焕若，暗中在方中加附子，药后患者哕遂止。

随后患者即出现了腹痛下利脓血，日夜二十余次，病家以为痢疾。

郑氏说：此为厥阴病下利脓血，若作痢疾处治，而用木香、槟榔，则病不可救。即以当归四逆汤本方加干姜、熟附，日投二剂，每夜通身微汗，次日利即少减。如此七日，药不更方，七夜皆汗而利止，此为厥阴外解证。后以脉细紧未退，仍用前方去干姜、吴萸，至十余日，大便方通，饮食可进而愈。

【当归四逆汤厥阴伤寒医案】郑重光

厥阴传少阴。绥远族侄，八月末至郑重光家就诊，大概是因前医的诊断，患者自称病疟求治。及诊脉则沉弦紧而无力。

郑氏说：何以轻视此病？这是厥阴伤寒，必见手足微冷，寒而不热，少腹隐痛，腰腿冷疼，这些症状你都有吗？患者答曰均有。视其舌色紫无苔，即投桂枝、细辛、赤芍、半夏、熟附子、干姜、甘草。

次日往诊，则手回温，脉不沉而但弦紧，少腹隐痛，但下痢血水而增呕吐之症。此厥阴内搏，遂全用当归四逆加吴萸、附子。

服药七日，邪气出表，发热烦躁，汗出而解，能进粥食。而后患者因被友人拉出门巷，交谈多时而受冷而劳，次日脉反而明显变大，身热、腹痛、下利、足冷、胸满作呕。仍用前剂，则汗出，脉细如丝。

证转少阴，遂用四逆汤加人参、肉桂、茯苓。如此不改方治疗半月，方得利止，脉渐出，便实而愈。

前汪病案（编者按：即上案），是太阴传厥阴，里不甚虚，仍从外解。本案初病即属厥阴，得温里法亦外解。因劳而复里虚，所以病传少阴，少阴无外解之理，所以直用温里而愈。此是伤寒表里之关键。

【当归四逆汤厥阴伤寒医案】郑重光

厥阴传少阴，少阴得治，病回厥阴。张紫山，初夏自真州归，当夜小便频频欲解，而量不多，一夜小便二三十次，初不知服何药。三日后小便略通，但增肛门下迫而痛，频欲大便，粪便不燥，站立而不能坐。诊其脉沉弦细紧，舌紫，微渴。

因患者初病小便频，脉又沉紧，作厥阴中寒处治，用当归四逆汤本方，四剂不效。往年曾患痔疮，令疡科医生确定并非痔疮，改用补中益气汤，而痛坠更甚。再审其脉，沉细而紧，是少阴之脉。肾主二便，开窍于二阴，频频欲便，亦少阴病也。作少阴下利治法，用四逆加人参汤主之：附子三钱，茯苓、干姜各二钱，人参、甘草一钱。二剂知，四剂减，八剂肛全不坠，其后又如初病之时，出现小便频而痛。

郑氏因悟初由厥阴失治，传入少阴，得四逆汤出少阴，又复回厥阴。重用当归四逆汤本方加干姜、附子，两阴并治。惟恐过热伤阴，每日间服乌梅丸六十粒，以通其格拒之邪，七日后则全愈。

【方歌】三两归辛桂芍行，枣须廿五脉重生，甘通二两能回厥，寒加吴萸姜酒烹。

【当归四逆加吴茱萸生姜汤治产后患左偏头痛医案】胡希恕

李某，女，36 岁。初诊日期 1966 年 5 月 6 日。产后患左偏头痛，已 3 年未愈，时心下痛，左上下肢酸胀，口干不思饮，有时恶心吐清水，舌苔白润，脉弦细。证属表虚饮盛，治以建中和荣固卫，更以温中化饮。予以当归四逆加吴茱萸生姜汤：当归 9g，桂枝 9g，白芍 9g，大枣 6 枚，炙甘草 6g，生姜 15g，细辛 9g，通草 6g，吴茱萸 9g。结果：上药服 4 剂，头痛明显减轻，心下痛未作，左上下肢酸胀亦减，上方增吴茱萸为 12g，继服 7 剂后，自感无不适。

解读：《伤寒方论》谓：手足厥寒，脉细欲绝，是经络无所不寒，气血俱虚之至，故当归四逆允为合剂也。更察内有久寒，是一阳不足以为开泰之本 ，而经络之虚，乃相因以至，故以吴茱萸、细辛通逆而润燥，通草为引，复以桂枝全汤而君以当归，血由气生，寒从阳化也；并可通于杂证之血虚极寒者矣。《千金方衍义》指出：“阳邪传入厥阴而厥寒，脉沉细欲厥与直中阴寒之治截然两途。直中阴寒用姜附四逆以回阳，唯恐药之不力而变虚阳发露，陷阴之邪用当归四逆以通阳，仍须桂枝汤，但去生姜加当归助芍药以和营，细辛、通草助桂枝提出阳分，使阳邪仍以阳解。其去生姜者，恐其性暴，不待气味入阴，便从太阳开发也。在霍乱则不然，专取生姜、吴茱萸速破逆上之厥气，则阳通脉复。盖回阳用干姜、通阳用生姜，一定不易之法。”《伤寒贯珠集》说：“手足厥寒，脉微欲绝者，阳之虚也，宜四逆辈。脉细欲绝者，血虚不能温于四末，并不能荣于脉中也。夫脉为血之府，而阳为阴之先，故欲续其脉，必益其血，欲益其血，必温其经。方用当归、芍药之润以滋之；甘草、大枣之甘以养之；桂枝、细辛之温以行之；而尤藉通草之入经通脉，以续其绝而止其厥。若其人内有久寒者，必加吴茱萸、生姜之辛以散之，而尤藉清酒之濡经泱脉，以散其久忧之寒也。”

本证寒饮明显，故时心下痛、恶心吐清水，实为太阳太阴合病，故要同时祛里寒饮，因此加吴茱萸生姜治之，使荣血和，寒饮去，则偏头痛自解。

【当归四逆加吴茱萸生姜汤治阴户遽现紧缩手足厥冷医案】赵守真

刘妇，年四旬余，邮亭圩北村人。体素半时起入厕，未久，睡感寒甚，数被不温，少腹拘急绞痛，次第加剧，待至天将明时，阴户遽现紧缩，自觉向腹中牵引，冷汗阵出，手足厥冷，头晕神困，不能起立，服药鲜效。其夫来迎治，脉象微细，舌润不温，乃一阴寒证也。其夫且日：“内子阴户收缩，成一杯大空洞形，时流清液，令人见而生畏。”吾曰：“病虽奇，治尚易，近村魏妇病与相若，曾一方即愈，毋用惊惧。”乃书与当归四逆加吴茱萸生姜汤，嘱一日服完两大剂，并用艾灸气海、关元十余炷，又锡壶盛开水时熨脐下。次日往视，已笑逐颜开，操作厨下，惟身觉略倦而已。

【当归四逆加吴茱萸生姜汤治白带多而清稀经期少腹冷痛医案】陈沅生

黄某某，女，40 岁。身体病弱，患头痛 2 月余，服中药羌、柴、荆、防等头痛更剧。痛甚之时，只能急服西药止痛，而得暂安，初则有效，渐次失灵。余诊之，其脉沉细无力，左关稍弦，舌质淡而胖嫩，苔薄白。视其面容，惨淡忧郁。身着厚衣，头上仅裹青帕，少气懒言。细询之，知患者一日头剧痛数次，痛时有轻度干呕，痛在巅顶部位；头部怕冷、畏风，四肢不温，常欲蒙被而卧。平时月经错后，量少、色淡，白带多而清稀；经期少腹冷痛，腰亦疫痛。脉证合参，诊断为肝阳不足，阴寒上逆，处以当归四逆汤加槁本、吴茱萸：

当归 12 克，桂枝 9 克，白芍 15 克，细辛 6 克，木通 9 克，吴茱萸 4.5 克，槁本 6 克，大枣 18 克，炙草 6 克。

服上方 1 剂后，即觉头痛大减，3 剂而肢暖痛愈，不裹头巾，亦无怕冷畏风之感。复诊其脉细，但中取即得。经带如前，神疲纳差，法取补中填下，乃易归芪建中汤加鹿角霜、补骨脂、淮山药，调养月余而康复。

【当归四逆加吴茱萸生姜汤治舌外伸流涎四肢不温（运动性癫痫）医案】丁世名

史某某，男，8 岁，1982 年 2 月 15 日诊。1981 年 7 月始，自觉疲困嗜睡，逐渐加重，昼夜昏睡，呼之则醒，但旋又复睡。经脑电图检查，诊断为“运动性癫痫”。诊时舌外伸、流涎，四肢不温，舌嫩、苔薄白，脉微细。证属阴盛阳微，阳被阴遏。治当温通经脉，散寒助阳：当归、白芍、党参、吴茱萸各 10 克，桂枝 15 克，细辛 5 克，通草 3 克，生姜 3 片，大枣 3 枚。

6 剂后，嗜睡瘥，流涎止，手足温，饮食精神好转，但性情烦躁，舌红，脉沉，继用仲景桂枝甘草龙骨牡蛎汤 3 剂，诸证消失。3 月后随访，未见复发。

【当归四逆加吴茱萸生姜汤治脘腹冷痛嗳气泛酸十二指肠球部溃疡医案】周德禄

张某某，男，32 岁，1980 年 3 月诊。面色咣白，脘腹冷痛，嗳气泛酸，大便稀黑。X 线摄片诊断为十二指肠球部溃疡。近日来呕吐频繁，初为清水涎沫，继则饮食俱出。肢凉，舌淡，苔薄，脉沉。投当归四逆汤加吴茱萸、半夏、生姜，2 剂呕止，继用本方加白豆蔻、肉桂数剂，脘痛嗳气锐减。续服药 3 个月，1981 年 2 月钡餐透视未见溃疡龛影。

【当归四逆加吴茱萸生姜汤治寒欲吐日下痢 10 余次医案】陈沅生

龙某某，男，30 岁。身体素弱，入秋患痢。初起恶寒欲吐，日下痢 10 余次，赤白夹杂，里急后重，腹痛而胀。医者进白头翁汤，不惟不效，反致症状加剧，继以东风散、胃苓汤等出入变换，如此迁延数月不愈。待来诊时，患者已有神昏之状，而色暗晦，形瘦身赢，呼吸衰短，语言低沉，呻吟不已，纳食甚差，日夜痢下数十次，大便夹有粘滞，色暗乌黑，里急后重，少腹隐痛，常欲覆被。舌质淡，脉细欲绝。一派厥阴虚寒之象，当归四逆汤之症俱备，急以重剂投之。处方：

当归 30 克，桂枝 24 克，白芍 30 克，细辛 9 克，木通 12 克，炙甘草 9 克，大枣 30 克，肉蔻 15 克（杵），吴茱萸 9 克，乌梅 1 每克。

患者服上方 4 剂，即不恶寒，尚微觉发热，手足稍温，下痢仅数次，神志亦清。仍以原方加仙鹤草，3 剂而痢止。后以黄芪建中汤加砂仁以复中气。数剂而竟全功。

【当归四逆汤治头目不适似痛非痛，有如物蒙，毫不清爽医案】李克绍

李某某，男，1966 年初夏初诊。自诉：头目不适，似痛非痛，有如物蒙，毫不清爽，已近一年。自带病历一厚本，若菊花、天麻、钩藤、黄芩、决明、荆、防、羌、独等清热散风药物，几乎用遍，俱无效果。患者舌红苔少。考虑是血虚头痛，为拟四物汤加蔓荆子一方。3 剂。

复诊：自述服上方第一剂后，曾经一阵头目清爽，但瞬间即逝。接服二、三剂，竟连一瞬的效果也没有了。仔细诊察，无意中发现，时近仲夏，患者两手却较一般人为凉。再细察脉搏也有细象。因想《伤寒论》中论厥症，肢冷脉细，为阳虚血少，属于当归四逆汤症。此患者舌红苔少，也是血少之证，论中虽未言及本方能治头痛，也不妨根据脉症试服一下。即给予本方原方 3 剂。

三诊：果然症状基本消失。为了巩固疗效，又给予 3 剂。患者说，已能恢复工作。

【当归四逆汤治头目不适似痛非痛，有如物蒙，毫不清爽医案】左庆云

齐某某，男，9 岁。两脚满生冻疮。据云：患此已两年余，多方调治，均未获效。其症初患时稍痒，后渐痛肿发热，掌不能落地，至暑热天患处结疤痕，后又发烂痛痒，苦闷已极，中西治冻疮药及杀菌消肿药，用过多种无效。至余诊时，所见症状：患处皴裂，疼痒，表面浮起，摸之如有痈脓，行走时只能用两脚趾履地，扶杖慢踱数步而已。方用当归四逆加吴茱萸生姜汤：

当归 9 克，白芍 9 克，桂枝 9 克，木通 6 克，细辛 2.4 克，甘草 3 克，吴茱萸 4.5 克，生姜 9 克，大枣 4 枚。水煎服，4 剂。

外涂药：川芎 3.6 克，蜀椒 2.4 克，白芷 1.2 克，防风 1.2 克，盐 1.2 克。用不下水猪脂，煎至白芷焦黄色，去药滓再熬煎一刻钟。

用磁杯盛之，放冷水内浸凉，时刻涂搽患部。经治一周，步履如常人，迄今未曾复发。

【当归四逆加吴茱萸生姜汤治接触冷水即出现手足麻痒医案】周德禄

庞某某，女，41 岁，1979 年 11 月 16 日诊。秋季以来，接触冷水即出现手足麻痒、红肿灼痛。入冬手指红肿不能屈伸，下肢腿、足有红斑，对称，越时 8 载。用当归四逆汤加红花、干姜 20 余剂，痊愈，2 年未再犯。

【当归四逆加吴茱萸生姜汤治痛经医案】陈沅生

万某某，女，22 岁。患者经来腹痛已有 5 年之久，曾服温经汤及调经诸药，收效甚微，乃请余诊治。自述平时身冷恶寒，四肢疫软无力，小腹常觉不温，月经愆期，白带多而清稀；每逢经期小腹剧痛，痛时手足冰冷，口不渴，时吐清涎；小便量多。舌质淡暗、苔薄，脉沉迟细弱。证属虚寒逆经。欲以当归四逆加吴茱萸生姜汤治之。……处方：

【处方】当归 15 克，桂枝 12 克，白芍（酒炒）15 克，细辛 6 克，大枣 18 克，木通 9 克，炙甘草 6 克，官桂 9 克，台乌 9 克，艾叶（炒）6 克，吴茱萸 9 克，生姜 9 克，加白酒—杯同煎。

嘱在经前煎服此方 3 剂，下月经期前再服 3 剂。后 6 剂而愈。

【当归四逆加吴茱萸生姜汤治经闭医案】俞长荣

陈某，40 岁。月经一向后至，量少，色暗红，近停经已四月。初疑为受孕，但历时许久未见腹中动静，且常觉少腹疼痛，知为经闭而非妊娠，故来就医。近十余日少腹疼痛逐渐频剧’初只在夜间痛，现昼夜均痛。其痛绵绵，每日有三至五次加剧。常感胃脘痞闷，I=I 涎增多，时时欲呕，肢末常冷，面色苍白，唇及眼睑下呈暗紫色。舌苔白滑，脉象虚涩。诊为寒阻中焦，气血凝滞。治拟温运中阳，通调气血。处方：当归 9 克，酒杭芍 6 克，桂枝 9 克，木通 9 克，半夏 9 克，生姜 9 克，吴茱萸 6 克，炙草 6 克，细辛 2g，大枣 3 枚。3 剂，隔日服 1 剂。

只服此 3 剂，月经即潮。

【金鉴方解】凡厥阴病，必脉细而厥，以厥阴为三阴之尽，阴尽阳生，若受邪则阴阳之气，不相顺接，故脉细而厥也。然相火寄居于厥阴之藏，经虽寒而藏不寒，故先厥者后必发热也。故伤寒初起，见手足厥冷，脉细欲绝者，皆不得遽认为虚寒、而用姜附也。此方取桂枝汤，君以当归者，厥阴主肝为血室也；佐细辛味极辛，能达三阴，外温经而内温藏；通草性极通，能利关节，内通窍而外通荣；倍加大枣，即建中加饴用甘之法；减去生姜，恐辛过甚而迅散也。肝之志苦急，肝之神欲散，甘辛并举，则志遂而神悦，未有厥阴神志遂悦，而脉细不出，手足不温者也。不须参、苓之补，不用姜、附之峻者，厥阴、厥逆与太阴、少阴不同治也。若其人内有久寒，非辛温甘缓之品所能兼治，则加吴茱萸、生姜之辛热，更用酒煎，佐细辛直通厥阴之藏，迅散内外之寒，是又救厥阴内外两伤于寒之法也。

【当归四逆汤治小肚子冰凉冰凉医案】刘渡舟

一个妇女，小肚子疼得很严重，怎么得的？就是劳动的时候，出了一身汗，解个小便，正赶上例假的时候，风也大，她就觉得小肚子冰凉冰凉的，肚子疼，腰也疼，吃了小茴香、益母草以后好一点儿，但不解决问题，脉细，还有点儿弦。我就给她开了当归四逆汤。

你可不要轻看，这里面有细辛，细辛通经活络止疼的效果是很好的。她吃了几付就好了。下部受寒和肝脉有关，女性小腹疼痛，男性小腹疼痛或疝气牵扯睾丸的，用这个方子都有效，因为它既能补血，又能温通经络。当归四逆汤还治头疼，因为厥阴肝经和督脉会于巅顶，血虚有寒也会头疼，尤其连着眼睛目眶都疼，脉弦而细，舌质淡。还能治痹证，血虚有寒的关节疼痛、全身疼痛，当归四逆汤效果是很好的。

【当归四逆汤两足冷痛血栓闭塞性脉管炎医案】刘强

宋某某，女，62 岁。1985 年 4 月 23 日诊。患高血压及糖尿病已十余年。近 1 年来又患血栓闭塞性脉管炎，最近 1 月两足冷痛，足背动脉搏动消失，足色青紫，两足趾端痛难着地，入夜痛剧难眠，扪之冰凉，形消体瘦。舌红无苔，脉沉细数。始考虑为阴虚之故，用滋阴缓急止痛之剂，不应，反冷痛加剧，再考虑为寒凝血脉，阳气不能下达，故入夜痛剧，予温经散寒，养血通脉之当归四逆汤 3 剂，舌红有减，薄苔布舌，但疼痛不减。认为久病寒盛，必有积瘀闭阻脉道，遂用前方合大黄廑虫丸增损：当归、桂枝各 12 克，赤芍、熟地、水蛭各 20 克，细辛 9 克，桃仁 15 克，干漆、虻虫、蛴螬、廑虫、甘草各 10 克，通草 3 克，大枣 25 枚。

服 3 剂，疼痛大减，夜能安睡。服 20 剂，两足转温，肤色转红，足背已有搏动。续服大黄廑虫丸，日 3 服，每次 1 丸，3 月后足温痛消，步履如常而愈。（《浙江中医杂志》1988~（4)。176）

【当归四逆汤四肢厥冷过肘膝】

蔡男，冒雨受湿，两肩痹痛，时作时止，日渐加甚，以致手不能握物，四肢厥冷过肘膝，指甲青紫，唇紫，腰膝拘急，啬啬恶寒，口中和，舌淡苔白润，脉弦细。陈逸荪用当归四逆汤，连服四剂，肢厥回温，甲色松活，恶寒罢而疼痛减。后以喻氏三痹汤（桑寄生、秦艽、防风、细辛、当归、川芎、白芍、杜仲、牛膝、人参、桂枝、茯苓）与黄芪五物汤调治痊愈。（《函讯》）

【当归四逆汤左足内外踝骨下紫黑溃烂】

王女，患冻疮，左足内外踝骨下紫黑溃烂，寒热烦疼，昼夜苦楚，寝食俱废。方元义用当归四逆汤日进二剂，外敷玉红膏，服至十四剂，冻疮转红，诸症消失，将近一月而愈。（《函讯》）

【当归四逆汤神志昏沉手足厥冷】

黄某，素患眩晕，春来偶因过劳，恶寒踡卧，继之以热，神志昏沉，手足厥冷，口中和，舌无苔，脉细欲绝。朱可贞用当归四逆汤四剂治愈。（《函讯》）

【当归四逆汤厥证指头厥冷而麻过肘肩】

刘翼卿妻朱氏染病旬日，其舅立庵公飞书召余。余至，云：昨日忽变指头厥冷而麻过肘肩，渐次入心即死，徐徐用姜汤灌之，良久乃苏，日发二三次。今延君至，未知能治否？诊之，脉细。乃知邪出厥阴之经，主当归四逆汤。一服而愈。经方之神，诚有令人不可思议者。（《疫证治例》）

【病因与病机】肝血虚寒厥兼胃中寒。

【辩证依据】手足厥逆，脉细欲绝，身痛如掣，胃痛、呕吐。

刘渡舟　论述血虚寒厥兼内有久寒的治法。当归四逆汤证是肝经有寒，如果患者又内有久寒，出现呕吐、胃疼，就得用当归四逆汤加上吴茱萸、生姜。这是经脏两温之法是很有必要的，因为经脏是有联系的，经有寒和脏有寒是互相影响的，这一条补充了当归四逆汤的加味，加吴茱萸、生姜以温肝胃之寒的治法。

从方证来看，也有使人深思之处，为什么加味不用附子、干姜这些热药，而用吴茱萸、生姜、桂枝、细辛这些药？因为虽然都是寒证，但是经的特点不一样。少阴以阳虚为主，阳虚的寒证是水中的火不足了，可以用干燥之药如干姜、附子；厥阴是个体阴而用阳的脏，肝藏血，所以它怕燥药劫阴，虽然是有久寒了，也只用吴茱萸、生姜，不用附子这一类药。为什么乌梅丸里有附子？因为乌梅丸是以酸敛的乌梅为君药，可保肝之体，是个有制之师。临床治肝经之寒的时候，要注意燥药的运用。如果血虚有寒，光知道祛寒，不知道血虚，用燥药就伤血，这就得不偿失了。《伤寒论》六经为病的治疗各有特点，和相关的生理病理是分不开的。

注家　“久寒”说明脏腑有陈寒痼冷，因此加吴茱萸、生姜温脏，体现了“经脏同治”。

【当归四逆加吴茱萸生姜汤连续地腕关节髋关节脱位医案】姜建国

20 多岁的青年女性。因感冒发热服用阿司匹林等解热镇痛药，汗出湿透被褥。此后虽不再发热，但上午起床时，手稍一用力，左手腕关节脱臼，到医院复位。午觉醒后翻身时，左侧髋关节又脱位。自此三天之内连续地腕关节、髋关节脱位。西医只能在脱位后复位，并无根治方法。

中医诊脉时发现病人手及手腕很凉，病人自述从小易冻手、冻脚、冻耳朵。诊断为内有久寒，体质上阳气不足。治以当归四逆加吴茱萸生姜汤，原方无加减。

三天后复诊，自述服第一副药后有一次脱位，服完第二副药后没有复发，再开 3 副以巩固疗效。为什么当归四逆汤能治疗关节脱位？人体的筋脉和肌肉维系关节，在没有外力作用下频繁脱位，说明维系关节的筋脉和肌肉缺乏阳气的温通和阴血的滋养。当归四逆加吴茱萸生姜汤养血通络、温阳祛寒，所以能够修复筋脉和肌肉，使其不再脱位。

【罗按】病人得伤寒，服西药令汗出湿透被褥，此亡阳失津，令阳气大伤。证：从小易冻手、冻脚、冻耳朵。此为久有寒。

【用当归四逆加吴茱萸生姜汤治冻疮】矢数道明

患者 30 岁，女，初诊于 1974 年 9 月末。病历：体格、营养、脸色一般患者从小时候起就生冻疮。从 9 月末到第二年 4 月，都生冻疮，不仅手脚，颊部到耳部直到大腿部发红、溃烂、两手渍烂严重不敢让人看，在亲臧和朋友间由于生冻疮而闻名。

现证：腹部稍虚，左脐傍稍有抵抗和压痛。脉细而沉。血压一直较高。初诊时为 150/85。手足一直像冰那样冷。1974 年也悬从 9 月中旬开始生冻疮，开始肿胀，呈紫色。来我院治疗。

治疗：比起驱瘀血剂更重要的是要驱久寒。我让她服当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。结果可能方证相符。冻疮停留在发红程度而不恶化，只有稍许瘙痒。那年比往年冷，但服药结果皮肤没有溃烂，过新年时把手伸出来给人看，家属、亲戚、朋友纷纷问患者，你的手怎么好的。大家都非常高兴。从 1974 年 9 月到 1975 年 4 月继续服该方。

当归四逆加吴茱萸生姜汤，按《伤寒论》记载为加入水和清酒等量煎服。一般是加水 400ml 和清酒 200 毫升，煎至 300 毫升，分 5 次服用。也可能这样效果好，但不嗜酒的患者不加酒，只用水煎，分 3 次服。只要方证符合就有疗效。那年给几位冻疮患者使用该方，但此例患者效果最好。根据腹证，对冻疮也可使用桂枝茯苓丸等驱瘀血剂。（《汉方的临床》）

【病因与病机】脾肾虚寒。

【辩证依据】四肢逆冷，拘急，下利、恶寒。

《金鉴》通身大汗出，热当去矣。热仍不去，而无他证，则为邪未尽而不解也。今大汗出，热不去，而更见拘急肢疼，且下利厥逆而恶寒，是阳亡于表，寒盛于里也，故主四逆汤，温经以胜寒，回阳而敛汗也。

方有执　大汗出，阳虚而表不固也；热不去，言邪不除也；内拘急四肢疼者，亡津液而骨气不利也；下利厥逆，恶寒亡阳，而阴寒内甚也。

程知　言大汗后下利厥逆，急宜回阳也。大汗出而热不去，正恐真阳飞越，若内拘急，四肢痛，更加下利，厥逆，恶寒，则在里，纯是阴寒矣。

程应旄　此证大汗出热不去，何为不在亡阳死证之列？不知亡阳由于汗不止而阳亡，此证内拘急，四肢疼，是汗已止，阳未亡而恶寒，故可行温法也。

尤在泾　过汗伤阳，病本热而变为寒之证。大汗出，热不去者，邪气不从汗解，而阳气反从汗亡也。阳气外亡，则寒冷内生，内冷则脉拘急而不舒也。四肢者，诸阳之本，阳虚不足，不能实气于四肢，则为之疼痛也。甚至下利厥逆而恶寒，则不特无与内守，亦并不为外护矣。故必四逆汤救阳驱阴为主。余谓传经之热，久亦成阴者，此类是也。

汪苓友　内拘急，此寒气深入于里，寒主收引，当是腹以内拘急。

徐灵胎　此条诸证皆属阴寒，固为易辨。惟热不去三字，则安知非表邪未尽即恶寒，亦安知非太阳未罢之恶寒。惟下利厥逆则所谓急当救里，不论其有表无表，而扶阳不可缓矣。

胡希恕　由于发汗大汗出，不是汗出不止，要是汗出不止就是个死症。“伤寒六七日不利，再发热而利，其人汗出不止者，死”就知了。现在发汗大汗出，虽然大汗出而热不去，这就是精怯邪胜了，伤津液了，所以内拘急，这个四肢疼就是阴寒的四肢疼，不是个表邪了，同时又有下利，厥逆而恶寒。既汗出又下利，津液亡失更厉害，所以津液亡失，“内拘急”，指的腹内，腹内组织枯燥，有这个抽的现象，拘急，这个四肢疼呀就是血瘀滞，所不通则痛，他由于这个虚寒太厉害了，血气瘀滞，那就疼痛，不是表证。又下利厥逆，而一味恶寒，这个纯粹是阴虚证候，所以只是用四逆汤救治。

津液这么样子虚竭，而用大温大热的药，它就是救胃，恢复一分胃气，就能够维持一分生机，这个津液哪来的？由胃来的，胃气不复，这个津液不会恢复的。急以求胃，用一点寒药都不行，也不能因为津液虚竭而来滋阴补液，如果人的机能衰竭的阴津虚，那你滋阴就死。人到最后虚竭到家了，用独参汤不行，非得用附子干姜，如通脉四逆汤，把附子干姜增量了，不给人参，人参微寒嘛。如果津液虚而有热，阴虚有热，用六味地黄汤就对了，没有热一片虚寒，这种津液虚绝不能滋阴。

刘渡舟　这两条论述阳虚厥利的证治。四逆汤证阳虚有寒和当归四逆汤血虚有寒相鉴别。“大汗出，热不去”是亡阳的表现。如果是实证、热证，大汗出以后热就要减去，大汗出而热不去就意味着阳气不能潜藏于内，反亡失于外。凡阳之亡于外者，必然是阴之亡于内，里寒外热，所以有内拘急。肚子里拘急，腹肌往里拘挛，拘挛就带有疼痛难受的表现，反映寒邪盛，寒性收引。因为阳虚而寒盛，四肢是诸阳之本，阳虚寒盛，寒邪浸淫于内外，所以不但内拘急而且四肢也疼痛。“又下利，厥逆而恶寒者”，这也是阳虚的症状。以上这些症状反映了阳虚寒盛，寒邪浸淫于内外，阳虚而外浮，有亡阳的危险，得用四逆汤，不能用当归四逆汤。当归四逆汤证只有厥冷脉细，四逆汤证就多了，主要有下利、恶寒。同时，少阴的阳虚寒盛就隐藏亡阳的危险，所以寒盛的同时还有热不去，还有发热，这是四逆汤的特点。

郝万山　“大汗出”是肾阳虚，阳不摄阴。“热不去”是阴盛格阳。“内拘急”是腹中疼痛。里面有肚子疼，外面有四肢疼，这是阳虚寒凝所造成的，阳虚寒凝，寒主凝滞，气血涩滞不利，它就出现疼痛，在里面有腹中拘急疼痛，在外面有四肢疼痛。“复下利厥逆而恶寒者”，这个下利是我们多次说过的下利清谷，它的病机就是肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，这个厥逆显然就是我们刚才所说的少阴阳衰，四末失温，正因为它是阳衰寒盛所造成的厥冷，所以我们把它叫做寒厥，用四逆汤来治疗。

【四逆汤治四肢逆冷烦渴不止】罗天益

至元己巳六月，罗住夏于上都。佥事董彦诚，年逾四旬，因劳役过甚，烦渴不止，极饮潼乳，又伤冷物，遂自利、肠鸣、腹痛、四肢逆冷、汗自出，口鼻气亦冷，六脉如蛛丝，时发昏愦。（温救何疑。）众医议之，以葱熨脐下，又以四逆汤五两，生姜二十片，连须葱白九茎，水三升，煮至一升，去渣凉服，至夜半，气温身热，思粥饮，至天明而愈。《玉机真藏论》云：脉细、皮寒、气少、泄利、饮食不入，此谓五虚，死。浆粥入胃，则虚者活。信哉？

【联系条文】吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。

【病因与病机】脾肾虚寒。

【辩证依据】大汗、下利、四肢逆冷。

注家　大汗伤阳，阳气耗散，致寒而下利，四肢逆冷者，四逆汤主之。其实只要是阳虚阴盛，便能使用回阳救逆的四逆汤。大汗，大下利，就是津液虚脱，则一定要厥冷，此时只有四逆汤这一法，只有津液虚而有热时才可用生地、麦冬等滋阴。

尤在泾　此亦阳病误治而变阴寒之证。成氏所谓大汗，若大下利，表里虽殊，其亡津液、损阳气一也。阳虚阴胜，则生厥逆，虽无里急下利等证，亦必以救阳驱阴为急。《易》曰：履霜坚冰至。阴盛之戒，不可不凛也。

《金鉴》大汗出汗不收者，桂枝加附子汤证也。大下利，利不止者，理中加附子汤证也。今大汗出，又大下利不止，而更见厥冷，乃阳亡于外，寒盛于中，非桂枝理中之所能治矣，当与四逆汤急回其阳，以胜其阴，使汗利止而厥冷还，则犹可生也。以上三条，皆厥阴少阴同病，因少阴寒甚，故俱从少阴主治也。

汪琥　此证无外热相错，其为阴寒易明，然既云大汗大下，则阴津亦亡，但此际不得不以救阳为急，阳回方可徐救其阴也。

刘渡舟　是大汗或者大下利以后而厥冷者，属于阳气微，所以它没有发热，没有阳气外浮的表现，也用四逆汤。有的注家提出，无热则阳气更微。经过大汗、大下后阴邪更胜，大汗、大下是病本身的一个症状，也是阳气不能固密，阴寒内盛的反映，应当固阳以消阴，用四逆汤。因为有手足厥冷，应该和当归四逆汤证做比较，一个是血虚而厥，一个是阳虚而厥。

【四逆汤真武汤加减治少阴寒化证脑中风偏枯（脑血管意外）医案】范中林

陈某，女，65 岁，平素身体尚好，未患过大病。1963 年 10 月间，正从事家务劳动，忽觉头似重物压顶，旋即昏仆，不省人事。急邀某中医来诊，用温针刺百会穴，约十五分钟，苏醒。左侧上下肢已偏瘫，口歪斜，流清泫涎不止，成都中医院诊为：“中风”，确诊为：“脑血管意外”。其后，由中医诊治，病未发展。每年秋冬开始卧床，直到次年春，天暖后可扶床缓慢移步。1971 年冬，病势沉重，患者一再告之家人：今冬难以熬过，命备后事。遂来求诊。

【初诊】入冬以来，畏寒踡卧，重被覆盖，左侧手足仍厥冷。头部发木，如盛盒内。左侧偏枯，骨瘦如柴。脸面浮肿，面色苍白。舌质淡，苔白腻。半身不遂多年，阳气日衰，属少阴寒化，阴寒内盛，阳虚水泛已极。急须回阳救逆，化气行水，以四逆汤并真武汤加减主之。

【处方】制附片 120 克（久煎）干姜 60 克炙甘草 60 克白术 30 克茯苓 30 克炮姜 60 克上肉桂 15 克（冲服）

【二诊】上方服一剂后，全身发痒，如虫爬行。连服四剂，身上开始感觉轻松，头木之感渐消。上方随证加减：遇有外感风寒、关节疼痛，加麻黄、桂枝、细辛；阳气渐回，则姜附酌减。其后，又酌加人参、黄芪、当归、菟丝子等，以增助阳益气、活血养血之效。如此坚持服药半年，面色渐转正常，浮肿消退，食欲倍增，四肢变温，精神好转。1972 年 4 月已能起床，依靠拐杖或他人搀扶，能缓缓移步；到同年 7 月，即可丢掉拐杖而行。

1979 年 11 月 23 日追访：患者已 73 岁，向来访者兴奋地介绍，从 1972 年底，在冬季继续服些温阳补肾药，七年来再未卧床不起。这几年一直能料理家务。

注家按　中风之发生，总不外乎阴阳失调，气血逆乱。本例初诊时，患者已成中风后遗证，偏枯达八年，病势沉重，显然不能按一般中风之常规论治。观其诸证，少阴寒化，阴盛阳衰已极。故投大剂四逆，随证加减，始终按少阴寒化证论治。

【对照条文】病手足逆冷，脉乍结，以客气在胸中，心下满而烦，欲食不能食者，病在胸中，当吐之。

【联系条文】少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。

【病因与病机】痰结胸中、痰涎宿食，壅滞胸膈。

【辩证依据】胸满烦躁、欲吐不吐、饥而不能食。

【罗按】“病人手足厥冷”，它反映的是一个手足无阳气的情况，厥是四肢厥冷，是因为阳气不达四末，有中州阳气衰的原因，也有阳气受阻不能外出的原因。正如仲景言：“阴阳气不相顺接便为厥，厥者，手足逆冷者也”。“脉乍紧者”，紧则为寒，“乍”，有时，“邪结在胸中”，由脉紧可知，此是寒邪结于胸中，郁胸中阳气，“心下满而烦，饥不能食者，病在胸中”，饥者，胃有热也，饥而不纳食，寒在胸中，寒滞气机，当须吐之，宜瓜蒂散。内经云：“其高者，因而越之”，意为病邪在上焦高位的应当用吐法去治。实邪经涌吐之后，上焦得通，中焦得畅，往往取效甚捷，这是一个通因通用之法。邪结于上焦，这是古人的看法，其实是上焦有有形之痰实，留而不通上不得出，下而不得。用吐法后，津液重新运动，肺饮会重新运动，胃中必然重新分泌胃液，胃液带动血液的流通。

柯韵伯　手足为诸阳之本，厥冷则胃阳不达于四肢。紧则为寒，乍紧者，不厥时不紧，言紧与厥相应也，此寒结胸中之脉证。心下者，胃口也。满者，胃气逆。烦者，胃火盛。火能消物，故饥。寒结胸中，故不能食。此阴并于上，阳并于下，故寒伤形，热伤气也。非汗下温补之法所能治，必瓜蒂散吐之。

陈修园　此言痰之为厥也。厥虽不同，究竟统属于厥阴证内。

《活人书》病在胸中，亦能令人手足厥，但认脉乍结是也。

《金鉴》病人手足厥冷，若脉微而细，是寒虚也。寒虚者可温可补。今脉乍紧劲，是寒实也，寒实者宜温宜吐也。时烦吐蛔，饥不能食，乃病在胃中也；今心中烦满，饥不能食，是病在胸中也。寒饮实邪，壅塞胸中，则胸中阳气为邪所遏，不能外达四肢，是以手足厥冷，胸满而烦，饥不能食也，当吐之，宜瓜蒂散涌其在上之邪，则满可消，而厥可回矣。

汪琥　此与太阳之结胸迥殊，其脉乍紧，其邪亦必乍结，故用瓜蒂散涌载其邪而出，斯阳邪仍从阳解耳！

程应旄　手足厥冷，邪气内阻，脉乍紧，紧而不常，往来中倏忽一见也。

尤在泾　痰涎壅塞胸中。手足厥冷，此乃阳虚阴盛，脉应微细无力，今脉现紧象，是邪（痰）结于胸中使然，故阴阳气不相接，四末失温，乃痰阻胸脘之证，当吐之。内经云：其在上者，引而越之。

胡希恕　手足厥冷，有实有虚，有寒有热，这里指胸中实也能使手足厥冷，脉乍紧者，紧脉是实脉，如太阳伤寒脉紧，有宿食脉沉紧。手足厥冷而脉紧，说明里头有实，实中哪呢，邪结在胸，所以心下部位满而烦，往上冲，如瓜蒂散证，前面也讲过了，说气上冲胸阳，心中愠愠欲吐，这里的心下满而烦，就说明这些问题，烦是烦逆，饥不能食者，这个不是虚寒，想吃，但吃不了，一吃就要吐，往上来，所以中医治病是顺应机体的机制了，这个里证，就是通过消化道或者吐出，或者泻下，这个就是欲吐不能吐，邪气满胸脉紧，顺其势吐之就好了，所以当须吐之，用瓜蒂散。如果病欲呕者，不可下，下者死，这与大柴胡汤之呕不止相区别，此呕是病的反应。而瓜蒂散是愠愠欲吐，这个病是往上逆的很，而复不能吐，吐不出来，故辩证非细不可，不然的话就弄错了。这段没前面说的详细，就说心下满而烦，心下满指气上冲，腹是不满的，气往上来，邪气贯于胸中，病在胸中，胸里头烦满，不是烦热的烦，是烦逆之烦，要吐而能吐。所以瓜蒂散证也可以治四肢厥冷，所以四肢厥冷各种各样。可见此章是泛论厥，不只是论厥阴病之厥。把瓜蒂散放在厥阴病是错的。还有一种厥就是下一条。

郝万山　痰阻胸阳致厥，这是瓜蒂散证，由于痰浊有形邪气阻滞胸中，使胸阳不能外达，出现了手足厥冷，所以在治疗上就用涌吐痰实的方法，用瓜蒂散。

成无己　脉乍紧，紧为内实，乍紧则邪在胸中，实而未深也；结为结实，乍结则邪在胸中，结而未深也。

【方解】本证为痰涎宿食，壅滞胸膈之证。其辩证要点为胸满烦躁，欲吐不能，气上冲咽喉不得息，舌苔白腻，脉弦滑，两寸独盛。病在上焦，当因势利导，使用吐法，《素问·阴阳应象大论》云：“其高者，因而越之”。实邪经涌吐之后，上焦得通，中焦得畅，往往取效甚捷。方中瓜蒂味极苦，赤小豆味微酸，二药相配，而有酸苦涌泻之用；豆豉轻宣辛散，载药上浮，助瓜蒂以催吐，令上焦痰食从上越出。服本方后，吐出茶叶样绿水或黄水，或稠涎粘痰则病愈。本方力猛，吐后易伤胃气，体虚及亡血之人应慎用。如药后吐不止者，可用葱白煎汤以解之。

【瓜蒂散治太阳中喝医案】许叔微

毗陵一时官得病，身疼痛，发热，体重，其脉虚弱，人多作风湿，或作热病，则又疑其脉虚弱不敢汗也，已数日矣。予诊视之，曰：中暍证也。仲景云：太阳中喝者，身热体疼，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也。予以瓜蒂散治而愈。（《伤寒九十论证二十四》）

注家按　本案为伤暑挟湿，得之于夏月贪凉饮冷。伤暑则身热，挟湿则疼重。暑湿伤阳，故脉微弱。瓜蒂，《本经》云主大水、身面四肢浮肿，主散皮肤水气，水气去则暑无所依，而病自解。用本方治太阳中喝，法见《金匮要略》。

【瓜蒂散治哮喘医案】一道人

信州老兵之女，三岁，因食盐虾过多，得胸喘之疾，乳食不进。贫无可召医治，一道人过门，见病女喘不止，便叫取甜瓜蒂七枚，研为粗末，用冷水半茶盏许，调澄取清汁呷一小呷。如其言，才饮竞，即吐痰涎若粘胶状，胸次既宽，胸喘亦定。少日再作，又服之，随手愈。凡三进药，病根如扫。（《名医类案》）

注家按　因气喘时鼻息声高气粗而得名，属哮证范畴。多因过食鱼虾盐食，积痰、寒饮搏结于内而发病，并有随气候变化发病之特点。其证有喘息有声，胸闷气塞，但坐不得卧，甚至坐卧不得等表现。痰涎壅盛者，用甜瓜蒂研末饮服，探吐效佳，但甜瓜蒂有毒，用宜审慎。

【瓜蒂散治痫证医案】汤本求真

一僧，痫证若发则乱言，或欲自缢，且足挛急，困于步，来请治。余知不以吐剂不能治，因被同道阻难，不肯治，而请他医治之。与四逆散加吴茱萸、牡蛎，服半年，无寸效，于是再来请余。用瓜蒂散、赤小豆末，以韭汁使服之。吐粘痰许多，痫不复发，足挛急顿治。（《阜汉医学》）

注家按　痰停胸脘，上迷心窍则乱语发痫，阻遏胸阳运达四肢则足挛急。“其高者越之”，当涌吐痰涎为治，否则，不除病本也。

【瓜蒂散治狂证医案】中神琴溪

一妇人发狂痫，发则欲把刀自杀，或投井，终夜狂躁不眠，间有脱然谨厚，女事无一误者，先生以瓜蒂散一钱五分，其痰上涌二三升许，使再服白虎加人参汤，不再发。（《皇汉医学》）

注家按　本案叙证从简，其病机与前案相同，治以瓜蒂散涌吐痰涎。

【瓜蒂散治腹痛医案】吉益东洞

一男子二十岁，晚饭后半时许，卒然腹痛，入于阴囊，阴囊挺胀，其痛如剜，身为之不能屈伸，辏辏闷乱，叫喊振伏。诊之，其脉弦，三动一止，或五动一止。四肢微冷，腹热如燔，囊大如瓜，按之石硬也。病者昏愦中，愀然告日：心下有物，如欲上冲咽喉。先生闻之，乃释然抚掌谓之日：汝言极当。以瓜蒂散一钱，涌出寒痰一升余。次与紫圆三分，泻五六行，及其夜半，熟睡达天明，前日之病顿如忘。（《皇汉医学》）

注家按　本案为嵌顿之小肠气，伴有手足厥冷，脉弦动止（脉乍紧），及气上冲咽喉等症，与瓜蒂散颇符，果涌出寒痰即愈。汤本求真氏慨叹日：奏此伟效，此乃中医学之可贵也。

【瓜蒂散治失语医案】唐祖宣

周某某，女，41 岁，1972 年 4 月 25 日初诊。患雷诺氏病已 3 年，每遇寒冷则作。经服温阳和活血化瘀药物，肢端痉挛好转，供血改善。近因惊恐而致失语，四肢紫绀加重，厥冷如冰，时呈尸体色。经先后用低分子右旋糖酐和镇静药物，以及中药宁心安神、祛痰开窍之剂无效。饮食不进，卧床不起。证见面色苍白，精神呆滞，不能言语，以笔代言，胸闷烦躁，欲吐不能，肢冷色白，舌白厚腻，脉滑有力，两寸独大。此痰浊壅塞上脘，急则治其标，先宜涌吐痰浊。方用：瓜蒂、赤小豆、白矾各 9 克，水煎服。服后先吐浊痰碗余，继则泻下秽臭溏便，遂即能言，肢冷好转，而雷诺氏现象亦减轻。（《浙江中医杂志》）

注家按　惊恐之后，脏腑功能失调，痰浊内生，阻塞于上，则胸闷烦躁，两寸独盛；清窍被蒙则语言难出；痰浊壅塞，阳郁不达，则四肢厥冷。状似阳微寒盛，而实非也。“邪气加诸身，速攻之可也”，故以瓜蒂散加味投之，果获良效。

【瓜蒂散治乳房肿块医案】李霜成

杨某某，男，48 岁。自幼多病，禀性怯薄，发育正常，营养欠佳，体质为瘦长型，性情孤僻，沉默寡言，面容憔悴，表情淡漠。左乳房外上方生一结节，如杏核大，不热不红，不痛不痒，全身亦无任何自觉症状。切诊时，触知结节异常坚韧，硬若碎石，与皮肤无粘连现象，微具活动性，腋下及腹股沟淋巴结略显胀大。人皆谓恶疾，求某中医治疗无效，自用艾灸局部 50 余壮亦不效。遂用：陈南瓜蒂 2 个，焙烧存性内服。服 2 次后，结节渐次缩小，半月后完全消失而痊愈。至今 5 年之久，未曾复发，健康如常。（《中医杂志》）

注家按　本案表现似为乳腺癌，但治疗机理不明，有待进一步研究之。

【瓜蒂散误治致死医案】《新医药学》1976 年 12 期

崔某某，女，32 岁。患者既往健康。近 3 年患神经官能症。数日来自觉心烦，郁闷，未用其它药物，仅用民间偏方干甜瓜蒂约 50 克，水煎药液半碗，于 1973 年 8 月 5 日晨 7 时许服下。服药后约 10 多分钟，出现呕吐，初吐物为粘液水、食物，继而吐绿水、血水。呕吐频繁，吐物总量达 1，000 毫升。当时午后一时许来诊，即刻住院治疗。入院检查：体温 37，C，脉搏摸不清，血压测不到；发育正常，营养中等，神志清醒，面色苍白，大汗，略烦躁，口唇轻度发绀，瞳孔等大正圆，对光反应存在，颈软，心界不大，心音低弱，心率 130 次/分，律整，未闻及杂音，两肺呼吸音正常，腹部平软，胃脘具压痛，肝睥未扪及，四肢末梢发凉，神经系统无异常。

粪常规：见少量白细胞及蛔虫卵。肝功能：碘试验阴性，麝浊 4 单位，锌浊 8 单位，谷丙转氨酶 356 单位。心电图：ST 段．II、III、avF、V，、V3、V5 均明显下降；T 波倒置；S，I、段 avR，上升；II 高耸、III、avF 及 v5 也略高。入院后经多方抢救无效，于 8 月 6 日零时 10 分死亡。

【瓜蒂散治癫痫变证医案】陕西中医函授 1992 年 5 期报导

马某，男，16 岁，住院号：15186。患者于 1988 年 2 月 10 日 18 时急诊入院。其父代诉：患儿因癫痫病多年，久治无效，遂找某医用催吐法治之。于当日下午 16 时服瓜蒂细粉 1 克，以温水送服。药后半小时未见呕吐反应，遂再服 0.5 克，服后约 10 分钟，即出现严重的脘腹疼痛和剧烈的恶心呕吐，呕吐物为咖啡色液体，内含食物残渣约 500 毫升，继之呕出鲜血数次，每次约 100 毫升，半小时后脐腹绞痛，大便呈稀水样，数次，随即也转为鲜血样，先后便出四次，均为少量血液，于 18 时急来本院就诊。

查体：急性重病容，神清，精神萎靡，呈脱水貌，血压 5.32/2.66KPa（40/20 毫米汞柱），心肺（一），腹软，全腹广泛性压痛，肝睥未触及。急行常规洗胃，插管过程中又因恶心呕出鲜血少量，故改为口服清水洗胃，同时急给补液、升压、输血、止血、抗感染等对症处理，经综合治疗，吐泻停止，再未出血，经 10 多小时的抢救，血压回升到正常，腹痛等症状消失，精神好转，三日后大便一次，隐血试验转阴，能进少量饮食，于 2 月 14 日出院调治。

【联系条文】伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（73）

【病因与病机】胃中停水。

【辩证要点】茯苓甘草汤证为水渍入胃，阻遏清阳不伸，故以脘痞，厥而心下悸为主证。

胡希恕　伤寒也指太阳伤寒，厥是四肢厥冷，是因为阳气不达四末，有阳气衰的原因，也有阳气受阻的原因；心下悸是有水的证候。《金匮》曰：“夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气。”，胃要停饮，水在胃这个地方停，令心下悸，水少呢，则短气，所以遇上短气，不一定就得补。这里厥而心下悸，肯定胃里有水，所先先治水，用治心下悸的药，用茯苓甘草汤，以桂枝甘草为基础，桂枝甘草汤，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之，桂枝治气上冲，又有水，所以加茯苓，这个水在胃，它搁生姜，生姜是健胃的药，这里当然也有呕逆的现象，他没说，只说主要症状心下悸。

故遇到伤寒四肢厥，要有心下悸的话，不是热厥、寒厥，就是有水，当先治水，用此方。去治其厥，然后再治厥，也就是治水，就所以治厥，不是然后再治厥。否则，水渍入胃，水老在胃里头，则必作利也，即是不但厥，而且既厥又利。故治水即是治厥。如果胃有停水，停水就得去水，当然就得用祛水利尿的药，配伍什么呢？如果冲逆的厉害，心下悸，配桂枝甘草汤。

钱天来　《金匮》曰：“水停心下，甚者则厥”，太阳篇中有“饮水多者，心下必悸”，此二语，虽皆仲景本文，然此条并不言饮水，盖以伤寒见厥则阴寒在里，里寒则胃气不行，水液不布，必停蓄于心下，阻绝气道，所以筑筑然而悸动，故宜先治其水，当服茯苓甘草汤以渗利之，然后却与治厥之药。不尔，则水液既不流行，必渐渍入胃，寒厥之邪在里，胃阳不守，必下走而作利也。

魏念庭　此厥阴预防下利之法。盖病至厥阴，以阳升为欲愈，邪陷为危机。若夫厥而下利，则病邪有陷无升，所以先治下利为第一义，无论其厥之为寒为热，而俱以下利为不可犯之证。

程郊倩　此寒因水停而作厥者，其证以心下悸为验，厥阴有此，多因消渴得之。水其本也，寒其标也。

《金鉴》“厥而心下悸者”之下，当有“以饮水多”四字，若无此四字，乃阴盛之厥悸，非停水之厥悸矣，何以即知是水而曰宜先治水耶？

“伤寒厥而心下悸者”，不渴引饮，乃阴盛之厥悸也，若以饮水多，乃停水之厥悸也。故宜先治水，却治其厥，当与茯苓甘草汤，即桂枝甘草汤、加茯苓、生姜也。桂枝、甘草补阳虚也，佐生姜外散寒邪，则厥可回矣，君茯苓内输水道，则悸可安矣，此先水后厥之治也。盖停水者，必小便不利，若不如是治之，则所停之水渍入胃中，必作利也。

伤寒太阳篇，汗出表未和，小便不利，此条伤寒表未解，厥而心下悸，二证皆用茯苓甘草汤者，盖因二者见证虽不同，而里无热，表未和，停水则同也。故一用之谐和荣卫以利水，一用之解表通阳以利水，无不可也。此证虽不曰小便不利，而小便不利之意自在，若小便利则水不停，而厥悸属阴寒矣，岂宜发表利水耶！

方有执　《金匮》云：“水停心下，甚则悸”者，是悸为水甚，而厥则寒甚也。寒无象而水有形，水去则寒消，而厥亦愈，入胃者，水能渗土也。

汪琥　太阳篇中“饮水多者，心下必悸”，故此厥而心下悸者，明系饮水所致。所以乘其水未渍胃，先用茯苓甘草汤治水，以清下利之源，后乃治厥，庶不致厥与利相因耳！

程应旄　寒因水停而作厥者，其证以心下悸为验。厥阴有此，多因消渴得之，水其本也，寒其标也，不先水而先厥，且防水渍入胃，敢下之乎？

汪琥　厥而心下悸者，明系饮水多，寒饮留于心下，胸中之阳，不能四布，故见厥，此非外来之寒比也，故法宜先治水，须与茯苓甘草汤，而治厥之法，即在其中矣。盖水去则厥自除也。不尔者，谓不治其水，则水渍下入于胃，必作利也。

吴人驹　气脉流行，不循常道，是为悖逆，名之曰厥。但厥有痰、实、寒、热、气、水之不同，此因于水者也。水气不循故道，则水之寒气上乘于心而为悸，故治水即所以去悸，而厥亦回。设或不然，则水之甚者，其土沮洳，因为之利矣。

郝万山　由于胃虚水停胃脘，中阳被阻不能外达所致。其实人体的阳气是循环周身、贯通一气的，任何一个局部受到了阻滞，都会造成整体的阳气运行失调。

若是痰阻胸阳的，胸中阳气不能外达，影响周身阳气的运行，可以出现手脚发凉。水停胃脘，中阳被阻，整个阳气的循环受到影响，它也会造成手脚发凉。所以我们把这种证候叫做水阻胃阳致厥。那么水阻胃阳致厥的这个证候，它的临床表现主要有这么几个特征，一个是有心下悸，“伤寒厥而心下悸”嘛，有心下悸。这是胃阳，胃中的阳气，和水邪相搏的表现，病人自己觉得上腹部在跳动，如果医生推按他的上腹部的话，可以听到振水声。

五苓散证是太阳水蓄下焦，而胃虚水停中焦的证候，你推按他的上腹部，可以听到振水声，就好像一个塑料口袋裹着一口袋水一样，手脚发凉、心下悸、上腹部有振水声，对水停胃脘的证候来说，这是它的三个主证。

要把中焦停水和下焦停水进行鉴别的关键是：口不渴这是中焦停水，小便利这是中焦停水，言外之意是说五苓散证它有口渴，有消渴、有渴欲饮水，五苓散证它有小便不利。

“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。”那就是以渴和不渴来区别中焦停水还是下焦停水。“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。”这就是以小便的利和小便的不利来区别中焦停水和下焦停水。因为水停中焦，它没有影响全身的气化，膀胱气化机能正常，所以废水的排出功能不受影响。小便正常，膀胱气化机能正常，津液能够输布上承，所以它不会有口渴。中焦停水，不仅不会有口渴，而且还因为水停胃脘，病人不敢喝水，喝完水，他就觉得胃脘更加胀满。对于中焦停水的证候，治疗用茯苓甘草汤。如果不及时治疗这个胃中的水的话，水邪浸入肠道就会造成下利。治疗中焦停水，用茯苓甘草汤，苓桂姜甘汤，它是苓桂剂的一张方子。

这个方子重用生姜来温胃化饮消水，这种病容易反复发作，其实我们这个胃负担很重，我们每个人都有各种欲望，一会想吃点冷的，一会想吃点热的，一会想吃点辣的，一会想吃点甜的，除了正顿饭之外，还吃许多零食，增加它的负担，所以胃虚停水的证候治疗好了之后，常常容易复发，为什么？就是控制不住我们这个嘴，所以我们治疗这种病人，你就要告诉他，吃药的同时，你要注意节制饮食，不要使胃负担增加太多，这样才能够巩固疗效。关于厥阴病篇谈到的厥证，主要涉及到热厥、寒厥、血虚寒厥、痰阻胸阳致厥和水阻胃阳致厥，下面有一个厥证的治疗禁忌。330 条：“诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。”这里所说的“诸四逆厥者”是那些诸多的虚寒厥证，那些众多的虚寒厥证，不可以泻下。“虚家”，对于虚证的病人，也是同样的不可以泻下。

刘渡舟　论述水停心下而致厥的证治。“伤寒”，就是这个病从伤寒来的。“厥”，就是手足厥冷，同时有“心下悸”，心下就是胃的上面悸动，是水饮停留胃中所致。茯苓甘草汤在太阳病篇出现过，现在更要说其本质的证候表现了。胃里有水，水气相搏，所以作悸。悸者筑筑惕惕，惕者欲捣也，胃阳被水饮之邪所阻碍不能达于手足，故手足发凉。邪在胸之下，偏于下。既有水邪，也有阴寒，所以和瓜蒂散证还有些不同，瓜蒂散证完全是实邪，实邪凝滞，胸阳不达；茯苓甘草汤证虽然也有水邪，也是阻碍阳气，但是还有阴寒，阳气偏于虚衰的问题。

有寒也有水，怎么治？是先用四逆汤扶阳以消阴，还是先用茯苓甘草汤治水饮的心下之悸？这有一个程式的问题，一个是有寒厥，一个是有水饮。不应当先治寒，当服茯苓甘草汤来治水，为什么先要治水？是“水渍入胃，必作利也”，水虽然是标，阳虚是本，但是水不去则下利，下利既伤阳也伤阴，阳气就会更虚，所以先治水邪。先治水就用茯苓甘草汤，水治好了，“却治其厥”，然后再用温热之药治其寒厥。也有的注家认为吃茯苓甘草汤，厥好了，心下悸也好了，不必用另外的方子治其厥，这和原文精神不大符合。

这两条合起来看，一个是胸中实，一个是胃中有饮。胸中实是阻遏阳气不达于四肢，所以吐以后就好了。胃中有水还有厥寒的问题，比较复杂，既有阳虚之厥，也有胃中之水，要先治其水后治其厥。病都是互相影响的，水饮对于厥冷也是有影响的，因为水也是寒，水寒之邪也是阻碍阳气的，所以得把水饮去了，不但是预防下利，对手足厥逆也有好处。

【注】《玉函经》中，茯苓三两。

【茯苓甘草汤治心下停水医案】

程某，男，年 48 岁。平素脾气衰弱，常患噫气胃满，消化滞呆之证。后在溽暑季节，贪食瓜果，而患腹泻。服健脾利水之剂，腹泻止，而胸脘满闷异常，逆气上冲，烦躁不宁，头眩欲呕，心下漉漉作水声，四肢逆冷，舌质淡，而苔白腻，脉象沉弦。此为脾不健运，水湿停潴之证。故以扶阳温胃行水之茯苓甘草汤治之。处方：桂枝 15g，茯苓 24g，生姜 15g，甘草 3g。连服 2 剂，而躁烦不作，脘闷消失，冲逆平息，脉象虚软。后以健脾行水之剂，调理而愈。

【通行本】伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。

【《义疏》本对照】伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，宜人参附子干姜阿胶半夏柏叶汤主之。不差，复以鹿茸附子人参干姜汤救之。

【病因与病机】太阳厥阴，中寒下竭。

【辩证要点】下利，手足厥冷，咽喉不利，唾浓血。

【罗按】“伤寒六七日”是说邪从太阳来，六七日，应是传变之后，表证或在，邪或入里。寸脉沉而迟，脉沉则言邪已入里。

胡希恕　六七日，是传里的时间，后面是大泻下之后发生的问题，“寸脉沉而迟”，沉为在里，迟为有寒。“手足厥逆”，即是虚其胃，大下后，津液也虚，所以手足厥逆。“下部脉不至”，就是尺没有脉了，即下虚的更厉害了。“咽喉不利”是呃逆上气的情形。“唾脓血”，《金匮要略》说：“问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之”。无论发汗或者利小便，或者以快药下之，亡津液，如果热光在里头，而不亡津液，也不至于吐脓血，如果丧失津液，热再陷于肺，那非伤津液而吐脓血不可。这里说大下之后，就脉象上看，他是津液虚的不得了，甚至于下部脉不至，下又虚，可是热陷于肺了，而为吐脓血之肺痈之病，同时又治泻利不止，下部脉不至就是应泻利不止，肠胃也虚的不得了，又大下之，为难治。这个寒热虚实错杂，又有热，又有虚，这个病很不好治。

另外以药来观察，此方以麻黄为主，发汗，看看这个病可不可以发汗，绝不可发汗，无论是就肺痈，肺中有热，或者就这个下利不止，这个在这个书上，尤其在《金匮》上有明文，渴而下利都不可发汗，下利要有表证可以发汗，用葛根汤。

此段没有表证，脉沉而迟以至寸口，同时手足又厥冷，虚的够可以了，尤其泻利不止怎么吃麻黄，麻黄重而石膏轻，配伍也成问题，这么一种厥阴病，即便有阴阳错杂，寒热并见，也没有再发汗之理，我认为这个是错误的，各家都这么随便的说。我认为到为难治就完，不应该有麻黄升麻汤主之。

【罗按】古本就是不是麻黄升麻汤证，用人参附子汤。

曹颖甫　厥阴伤寒，原有表寒里热当下之证，所谓“厥应下之者”是也。若大下之后，热除脉和，则其病当愈。若夫寒湿因大下而陷，阳气不达，手太阴动脉沉迟，至于手足厥冷，寒湿在下，血分之热度益低，甚至下部趺阳太冲脉不至，寒湿甚而陷，阳气不达，手太阴动脉沉迟，至于手足厥冷，寒湿在下，血分之热度益低，甚至下部趺阳太冲脉不至，寒湿甚矣。然全系寒湿而不见他证，其病犹易治也。乃按其病情，亦既水寒血败，又因肝脏阴虚而胆火逆，胃底胆汁生燥，上冲肺部，以至咽喉不利而吐脓血，加以在下寒湿为病而泄利不止，是为上热下寒，此时欲清上热，则增下寒，欲温下寒，则增上热，故曰难治，麻黄升麻汤。君麻麻黄升麻，以升提下陷湿而外散之，所以止下利也。当归补血，黄芩以清胆火，知母石膏以清胃热，所以止吐脓血也。萎（生）天冬以润肺，所以利咽喉不利也。白术干姜芍药桂枝茯苓甘草，所以解水分之寒湿，增营分之热度，而通利血脉也。但令水寒去而营热增，手足之厥冷自解矣。

刘渡舟　论述寒热错杂，唾脓血泄利的证治。麻黄升麻汤证的寒热错杂是由于阳气郁遏，治疗偏于宣发。相比而言，乌梅丸的寒热并用偏于收敛，干姜黄芩黄连人参汤的寒热并用偏于降逆，麻黄升麻汤的寒热并用偏于宣发，黄连汤和半夏泻心汤的寒热并用是偏于和中的。寒热并用就包括这四个方面。如果把麻黄升麻汤宣发阳郁这方面给删掉了，光有降而没有宣了。其次，《千金方》治阴虚外感的千金葳蕤汤，就是从这个方子发展而来，说明这个方子是可用的。千金葳蕤汤证是什么病？“葳蕤桂枝参白虎，一逆引日再命终。风温原自感春风，误汗灼热汗津生”，这是《医宗金鉴伤寒心法要诀》的概括。临床实践证明麻黄升麻汤治疗大叶性肺炎、下利的效果很好。因此，不能把它废了。

病是由伤寒而来。伤寒六七天了，风寒之邪化热但未成实。医生误用大下，就带来一个后果，“寸脉沉而迟，下部脉不至”。未下以前因为有热可能是脉数而急，下后阳热之邪遭到抑郁，寸脉为阳在上，所以寸脉沉迟。沉脉不是寒，是阳气郁积的一个反映。大下之后，阴气受伤，同时上焦阳邪内郁，所以下部脉就不起了，这样阴阳之气就不相顺接，手足厥逆。厥逆既有阳郁的问题，也有下后伤正的问题，阳郁之热在上，故脉沉而迟，咽喉不利而唾脓血；下面有寒，故下利不止。上热下寒中气虚，治寒则碍热，治热则妨寒，补虚则碍实，泻实则碍虚，所以张仲景说“为难治”。

麻黄升麻汤寒热并用，偏于宣发升散邪气。特点是药物的剂量都很小，“一反仲景之长，其剂量何其之小也”，说这个药剂量怎么这么小？有点儿像桂麻各半汤、桂枝二越婢一汤，一两六分五，一两一分，十八铢。药的剂量很小，也是从客观的证候出发的，因为有阳郁，寒药重了有碍于热，热药重了又有碍于寒。上面唾脓血，咽喉不利，干姜、桂枝能重吗？重了就伤咽喉了。知母、葳蕤、石膏太重了，下面还下利，上面还有阳气压抑在里出不来。学的时候要体会，要以方测证，从方的剂量来考虑证的需要，可以得到一些启发。

在药味多、剂量少的前提下，麻黄二两半，升麻一两一分，麻黄、升麻在众药之中剂量还稍微偏大一点儿。其他的都是十八铢，石膏只有六铢，剂量都忒小了。由此可见，麻黄、升麻在寒热错杂这样的一个治疗原则之下偏于发越阳郁。

古代用升麻清热，就像现在用犀角，它有解热去温毒的作用，是个宣透的药。黄芩、石膏清肺胃之热，桂枝、干姜温中通阳气，当归养血，知母、天冬、葳蕤滋养肺胃津液，甘草、白术、茯苓能健脾，止下利，补中焦，同时还能交通上下、阴阳。为什么不用人参？因为有阳郁，加人参就不利于解郁。苓、术、草配上干姜又能温中，全方有宣上、温下、温中、宣透阳郁的作用。

大下之后，如果属于外感热病，阳郁于心胸，而下焦又有寒的，手足厥逆，上面有吐脓血，上部脉沉而迟，下部脉不至的，属于阳郁不伸而阴阳不和，可考虑这个方子。实际上，这个方子还是偏于凉的，热药不是太多。

《金鉴》伤寒六七日，邪传厥阴，厥热胜复之时，医不详审阴阳，而大下之，致变中寒下竭之坏证。中寒故寸脉沉迟，手足厥逆；下竭故尺脉不至，泄利不止也。盖未下之前，阳经尚伏表热，大下之后，则其热乘虚下陷，内犯厥阴，厥阴经循喉咙，贯膈注肺，故咽喉不利，唾脓血也。此为阴阳错杂，表里混淆之证，若温其下，恐助上热，欲清其上，愈益中寒，仲景故以此汤主之，正示人以阴阳错杂为难治，当于表里上下求治法也。盖下寒上热，固为难温，里寒无汗，还宜解表，故用麻黄升麻汤，以解表和里，清上温下，随证治之也。

程知　言厥逆有因于误下致变者也。凡伤寒热炽者，其阴必虚，六、七日虽当传里之时，设表证仍在而大下之，则阴伤而阳亦陷。寸脉沉迟，手足厥冷，下利不止，伤其阳而气内陷也；下部脉不至，咽喉不利吐脓血，伤其阴而热内逼也。一下之误，既伤其阳，复伤其阴，故难治，与麻黄升麻汤，以升阳调下，清热滋阴。盖传经热邪，从外入于内者，仍当从内出于外也，故曰：汗出愈。

汪琥　寸脉沉而迟，明是阳去入阴之故，非阳气衰微可拟。故虽手足厥冷，下部脉不至，泄利不止，其不得为纯阴无阳可知。况咽喉不利，唾脓血，又阳邪搏阴上逆之征验，所以仲景特于阴中提出其阳，得汗出而错杂之邪尽解矣。

【方解】下寒上热若无表证，当以黄连汤为法，今有表证，故复立此方，以示随证消息之始也。升麻、萎蕤、黄芩、石膏、知母、天冬，乃升举走上清热之品，用以避下寒，且以滋上也；麻黄、桂枝、干姜、当归、白芍、白术、茯苓、甘草，乃辛甘走外温散之品，用以远上热，且以和内也。分温三服令尽，汗出愈，其意在缓而正不伤，彻邪而尽除也。脉虽寸脉沉迟，尺脉不至；证虽手足厥逆，下利不止。究之原非纯阴寒邪，故兼咽喉痛，唾脓血之证，是寒热混淆阴阳错杂之病，皆因大下夺中所变。故仲景用此汤，以去邪为主，邪去而正自安也。

《义疏》厥阴坏病，阴阳两竭，喉痹、厥利并见之候。曰“伤寒六七日，大下后”者，明本为热厥当下之证，虽知热深厥深，乃不辨府藏之料度，热邪之轻重，辄与承气大下，伤其中府，糟粕虽去，而阴精随之内竭，所谓下则亡阴者是也。假令寒厥更下，必致一厥不还，脉绝不至（寒厥误攻，则真气内脱死矣）。

今以本为热厥，但诛罚过当，不中病所，故因大下后，寸脉沉而按迟，手足厥逆，阳气以误攻而下陷也。经气下陷，而相火循络上冲，热深内郁之阳（此指肝阳）浮寄上乘于肺（以厥阴之脉，贯膈，上注肺，循喉故尔），脉热荣郁，内灼气道，以侵咽门（咽为食道，喉为气道），故为咽喉不利，上唾脓血之变，此亦喉痹之类证也（喉痹各有虚实，当以平脉为准）。阳浮于上，而阴寒独治于下，故见泄利不止。病至此而升降出入之机皆乱其常。下部脉不至者，谓尺部应指不至。本条举寸尺之象，而独遗关部者，知关为升降之枢，运化之府，必关脉仍有胃气（参看《脉法》谷神条），乃可权救逆之治。若关脉亦败，药力已无所施。以胃气有无之象，未可执一，故本论不示定象，教学者以贯通隅反。若推演脉证相应之理，必关上弦滑而去来停匀者，乃为胃气尚存之象。平寸脉之沉迟，知上焦亦非有余之热，故宜人参附子干姜阿胶半夏柏叶汤主之。

干姜、附子温脾肾以回阳，人参、阿胶滋真精而救肺，半夏降逆以通液阻，柏叶清荣（味苦辛，性凉，入肺肝两经，能降气逆、凉血，炒黑用能止血妄行）而止血溢。得汤厥还利减者生。不用术以救中者，妨其壅塞。若服汤病仍不差，则证为危殆，复以鹿茸附子人参干姜汤救之，即四逆汤去甘草，加鹿茸一味。鹿茸有峻补精气之功，参、茸并进，为回阳救脱妙品，病至此亦十全一二而已（通行本以麻黄升麻汤误接此条，各家虽以意串解，于方证两难求合也）。

【辩证要点】腹痛，转气少腹。

【罗按】众注家都关注此一条为寒性下利的一种情况。我临床观察有另一种情况的可能，仲景言“以脾家实，腐秽当去故也”。认为太阴病能利下而腐秽去，皆因脾胃为气机升降之纽枢，脾胃之气恢复则其升清降浊之功亦恢复。疏行脾胃之气，复其升清降浊之功，使腐秽随利下而去。就是说，中焦虚寒欲解，而脾胃之气恢复的时候，也会有这个情况，而且这个情况也不是坏事，是脾气恢复的一个象征。“转气下趋少腹”，这是肠胃臑动的一个特征。可以说，原来虚而不动，现在动了，这是一个好现象。所以具体还是区别对待，不要一见就说寒性下利，坏了。

尤在泾　伤寒四五日，正邪气传里之时，若腹中痛而满者，热聚而实，将成可下之证。兹腹中痛而不满，但时时转气下趋少腹者，然不得聚而从下注，将成下利之候也。而下利有阴阳之分，先发热而后下利者，传经之热邪内陷、此为热利，必有内烦脉数等。如不发热而下利者，直中之阴邪下注，此为寒利，必有厥冷脉微等证。要在审间明白也。

方中行　腹中痛，厥阴之脉抵小腹挟胃也。转气下趋者，里虚不能守而寒邪下迫也。

张石顽　腹痛亦有属火者，其痛必自下逆攻而上。若痛自上而下趋者，定属寒痛无疑。

郝万山　其实这就是描述要拉肚子之前的一个自我感觉。一感到肚子痛，同时感到肚子咕噜咕噜响有气往下走，湿热下注的下利它也是这样，就是所有的下利的先兆表现，都有气下趋少腹。

胡希恕　里有寒则腹中痛，尤其有寒，再有水，刺激肠粘膜则痛，若转气下趋少腹，不但痛，感觉转气向下，是下利的征兆，所以此欲自利。

为什么搁个伤寒四五日，这是少阴伤寒，二三日无里证，得发汗，到四五天传里并发太阴。这里说的是虚寒下利，所以腹中痛是有寒，少阴病与太阳病是一样的，有时候先传半表半里，再传里，也有的越过半表半里，直接传里，太阳病传里，传阳明的多，或传半表半里的少阳，这里的日子不是随便搁的，伤寒中风四五日的时候，五六日的时候，传少阳，过了这个期间就传里，即阳明。这是太阳病。

少阴病就不一样了，二三日的时候纯粹在表，所以少阴病二三日可发汗，用麻黄附子甘草汤，什么道理呢？二三日无里证，故可发汗也，到四五日就要传里了，所以这本书整个看就明白了，少阴不是象说的在里，根本在表，传里嘛，就有里证，不传里就没有里证。只是维持在表的时间比较短暂，二三天，一到四五天就传里了。这段是根据这个来的。

曹颖甫　此一节见寒湿下利之证，同于太阴少阴者也。厥阴病厥不过五日，则当四五日间，正寒尽阳回之候，若寒湿趋于足太阴部分而见腹中痛，此时不剧下利，或将水寒血败而见下脓血之桃花汤证，设或腹中否塞之气，忽然冲动，漉漉有声，直下而痛及少腹，必将转为寒湿自利之四逆汤证，试观病悬饮内痛者，服十枣汤后，始而痛在中脘，继而痛及腹部，迨后痛至少腹，乃不逾时而大下之矣。又如病阳明证者服大承气汤后，亦必气走少腹而后下，此大使欲行，气必下趋少腹之明证也。非用下药而转气趋少腹，用语知其欲自利也。

刘渡舟　这一条论述寒性下利的前驱证候。内有寒要发作寒利，在发作以前有一个证候，就是“转气下趋少腹”，伤寒之邪传里化寒，腹中疼痛，脾阳衰，脾阳之气不升，就感觉腹中有一股气，带有转气的声响，到小腹没下去，小腹一疼，“此欲自利也”，就要自下利了。

寒性的腹痛有这样的感觉，写得很现实。这是寒邪伤了中焦的阳气，中气下陷，就出现气往下走。这是在腹中痛的前提下产生的，和阳明病胃家实，转矢气有燥屎不同。这是转气少腹，属于寒邪的问题。

【麻黄升麻汤治腹痛自利医案】张石顽

一妇人，年二十余，腊月中旬，患咳嗽，挨过半月，病热少减。正月五日，复咳倍前，自汗体倦，咽喉干痛。至元宵，忽微恶寒发热，明日转为腹痛自利。手足逆冷，咽痛异常。又三日则咳吐脓血。张诊其脉，轻取微数，寻之则仍不数，寸口似动而软，尺部略重则无，审其脉证，寒热难分，颇似仲景厥阴篇中麻黄升麻汤症。盖始本冬温，所伤原不为重，故咳至半月渐减，乃勉力支持岁事，过于劳役，伤其脾肺之气，故复咳甚于前。至元宵夜忽增寒发热，来日遂自利厥逆者，当是病中体虚，复感寒邪之故。热邪既伤于内，寒邪复加于外，寒闭热郁，不得外散，势必内夺而为自利，致邪传少阴厥阴，而为咽喉不利，吐脓血也。虽伤寒大下后，与伤热后自利不同，而寒热错杂则一，遂与麻黄升麻汤。一剂，肢体微汗，手足温暖自利即止。明日诊之，脉向和。嗣后与异功生脉散合服，数剂而安。

麻黄 6 克、升麻 3 克、当归 3 克、知母 3 克、黄芩 3 克、玉竹 3 克、白芍 1.5 克、天冬 1.5 克、桂枝 1.5 克、茯苓 1.5 克、甘草 1 克、生石膏 3 克、白术 1.5 克、干姜 1.5 克。

寥笙注　本案为寒闭热郁，上热下寒，阴阳错综证。《仿寒论》说：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。”患者虽非伤寒误下所致，而寒闭热郁，内奔而为自利，致邪传厥阴，则可一例观。张氏审证求因，至为精详，对此阴阳错综，表里混淆，寒热难分之症，心灵眼亮，径渭分明，仲景谓为难治之疾，亦能一剂即中，不愧一代名家。方用麻黄、石膏、甘草以疏表，发越郁阳；桂枝、白芍以调和营卫；升麻性味辛寒，功能升阳，清热解毒，天冬、知母、黄芩以清上热；白术、干姜、茯苓以补脾利水，温下寒；玉竹性味甘平，以滋阴；当归以养血，且以防发越之弊也。

【麻黄升麻汤药泻医案】陈逊斋

李某。曾二次患喉痰，一次患溏泄，治之愈。今复患寒热病，历十余日不退，邀余诊，切脉未竟，已下利二次，头痛，腹痛，骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓样痰挟血。六脉浮中两按皆无，重按亦微缓，不能辨其至数，口渴需水，小便少，两足少阴脉似有似无。诊毕无法立方，且不明其病理，连拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒汤，皆不惬意，复拟干姜黄连黄芩人参汤，终觉未妥；又改拟小柴胡汤加减，以求稳妥。继因雨阻，宿于李家，然沉思不得寐，复讯李父，病人曾出汗几次？曰：始终无汗。曾服下剂否？日：曾服泻盐三次，而至水泻频仍，脉忽变阴。余曰：得之矣。此麻黄升麻汤症也。病人脉弱易动，素有喉痰，是下寒上热体质。新患太阳伤寒而误下，表邪不退，外热内陷，触动喉痰旧疾，故喉间白腐，脓血交并。脾弱湿重之体，复因大下而成水泻，水走大肠，故小便不利。上焦热甚，故口渴。表邪未退，故寒热头痛，骨节痛各症仍在。热闭于内，故四肢厥冷。大下之后，气血奔集于里，故阳脉沉弱，水液趋于下部，故阴脉亦闭歇。本方组织，有桂枝汤加麻黄，所以解表发汗；用黄芩、知母、石膏以消炎清热，兼生津液；有苓、术、干姜化水利小便，所以止利；用当归助其行血通脉；用升麻解咽喉之毒；用玉竹以祛脓血；用天冬以清利痰脓。明日，即可照服此方。李终疑脉有败征，恐不胜麻桂之温，欲加高丽参。余曰：脉沉弱肢冷，是阳郁，非阳虚也。加参转虑掣消炎解毒之肘，不如不用，经方以不加减为贵也。后果服之而愈。

寥笙注　本案为伤寒误下致变，邪传厥阴，上热下竭，阴阳错杂，表里混淆之证。陈氏此案，为 1944 年抗日战争时期客渝时所治。当时陈氏曾对余述及此案治疗经过，谓伤寒病真难辨，真难医，而《伤寒论》尤其难读。又如柯韵伯直谓麻黄升麻汤杂乱无章，疑非仲景方。徐灵胎于伤寒约编厥阴病中，亦不录此条，仅在伤寒类方麻黄升麻汤条下注曰：“此乃伤寒坏症，寒热互见，上下两伤，故药亦随症施治，病症之杂，药味之多，古方所仅见。观此，可悟古人用药之法。”亦无所发明。陈氏在未治此案前，亦不知麻黄升麻汤究竟是真是假，有无此病，亦持怀疑态度，经此番治验，确信《伤寒论》为临证实践的总结，故特为余述及之。当时余于此症，亦无实践经验，听后茅塞顿开，至今记忆犹新。此种病例不多见，以前注家多不解此条临床实际意义，遑论治疗。治此病者，前有张石顽，后有陈逊斋，两案可先后媲美，故并辑之，于以见《伤寒论》为临床实践的实录，非一般空谈医理之书可比，凡究心中医学者，应深入钻研之，则获益非浅。

【麻黄升麻汤慢性肠炎医案】陈逊斋

王某，男，60 岁。1997 年 4 月诊。患者腹泻近 2 个月，稀便日六七次，食谷不化，手足欠温，口燥咽干，但欲漱水不欲咽，半月前曾服理中汤 3 剂，服后咽干疼甚，泄利不减，舌质红嫩，苔白如薄霜，脉沉。证属上热下寒症，服理中则增上热，予寒凉则泻利甚，治宜寒热并用，攻补兼施，予麻黄升麻汤：麻黄 12g（先煎去沫），升麻、桂枝、石膏、干姜、白术、白芍各 10g，茯苓 15g，当归、知母、黄芩、萎蕤、天冬、炙甘草各 6g，水煎温服，每日 1 剂，7 剂后病告痊愈。

【麻黄升麻汤慢性肠炎医案】

慢性支气管炎：刘某，男，68 岁。1998 年 12 月诊，患慢性支气管炎 20 年，每遇冬季发作，近半月来咳嗽，喘息，咳痰量多，色黄粘稠，口干不欲饮，食欲不振，形寒肢冷，大便稀溏，舌质略红，舌苔薄白，脉沉弱，屡服止咳化痰药不效，求诊于余。笔者认为，此肺热肠寒，虚实互见之证，非仲景麻黄升麻汤不治，遂予麻黄（先煎去沫）、升麻、桂枝、石膏、干姜、白芍各 10g，茯苓 12g，白术、当归、知母、黄芩、萎蕤、天冬、炙甘草各 6g，水煎温服，5 剂后诸症大减，再服 3 剂，告愈。

【麻黄升麻汤腹痛泄泻医案】

牙龈炎：叶某，女，50 岁，1999 年 10 月诊。左侧牙龈肿痛 20 天，波及面颊及下颌疼痛，口干咽燥，迭进清热泻火解毒之剂，疼势未减，反见腹痛泄泻，不思饮食，畏寒肢冷，舌质略红，舌苔薄白，脉沉。笔者认为，病初为阳明热证，但屡用寒凉伤及太阴，导致上有牙龈肿痛的热实证，下有肢冷泄泻的虚寒症，与厥阴误下变证殊途同归，予麻黄升麻汤：麻黄 12g（先煎去沫），升麻、桂枝、石膏、干姜各 10g，白芍、茯苓各 15g，白术、当归、知母、黄芩、萎蕤、天冬、炙甘草各 6g，水煎温服，5 剂后诸症皆瘥。

【罗按】此上热下寒之证。

【方中行断句对照】伤寒本自寒，下医复吐下之，寒格，更逆吐下，麻黄升麻汤主之；若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。

注家　“伤寒，本自寒下”，本自伤寒病，寒入于里，因里寒而泻下，此为自病。“医复吐下之，寒格，更逆吐下”，医不知寒下或以为承气可下之证，误治，用药更下令里气更虚，胃中更寒，故令上吐下泻，此用麻黄升麻汤治之；“若食入口即吐”，若食入口即吐，此上焦有热，本自寒下，更用逆治，吐则津伤化热，下则脾阳耗伤，寒热格拒更甚。脾升胃降之逆，入口即吐。郝万山云“即食即吐谓有热，朝食暮吐，暮食朝吐此为寒”，故用干姜黄芩黄连人参汤解烦热，以干姜、人参温中。

《金鉴》是这么断句的“寒格更逆吐下”，就是说本是寒格，现在更逆吐下。也有道理的，寒格于下，故热郁于上，所以呈热象，医所以复吐下之，不然，若是寒象，医生恐怕不易误诊。

注家　如见脏府结实之证，自用寒下之法。如误用吐下之法，吐则津伤化热，下则脾阳耗伤，寒热格拒更甚。脾升胃降之逆，入口即吐。本证胃热脾寒，脾寒络阻，桂枝通阳止痛。

黄氏按　此节方中行以“伤寒本自寒”为句，“下医复吐下之”为句。言伤寒本自感寒邪而成病，下工见其发热不食，误以为宿食所致，复以苦寒涌泄之剂，吐之下之。因伤胃阳，寒格在中，阻其阴阳升降之机，更逆吐下，而成上热下寒之证。宜麻黄升麻汤主之。麻桂治其本寒，知母、黄芩清上焦之热，白术、甘草补中土之虚，而其用全借升麻以交通表里，启在下之阴以上通于阳，俾阳气下行，阴气上升，阴阳和而吐利止，故以之为君而名方也。

张隐庵　若食入口即吐，即热格之谓也。平脉篇曰：格则吐逆。干姜黄芩黄连人参汤主之者，厥阴风气在上，火热在中，标阴在下，故以芩连清中上之风热，干姜温下利之阴寒，人参补中土而调和其上下。

《金鉴》经论中并无寒下之病，亦无寒下之文。玩本条下文，寒格更逆吐下，可知寒下之“下”字，当是“格”字，文义始相属。注家皆释胃寒下利，不但文义不属，且与芩、连之药不合。

经　格则吐逆，格者吐逆之病名也。朝食暮吐，脾寒格也；食入即吐，胃热格也。本自寒格，谓其人本自有朝食暮吐寒格之病也。今病伤寒，医见可吐、可下之证，遂执成法，复行吐、下，是寒格更逆于吐下也，当以理中汤温其太阴，加丁香降其寒逆可也。若食入口即吐，则非寒格乃热格也，当用干姜、人参安胃，黄连、黄芩降胃火也。

胡希恕　这一段注家都说是有错的，的确头一句话不好解释，伤寒本自寒下，由这句话就可以解释，医复吐下之，以后他有个寒格，更逆吐下，可见他以前就有寒格、呕吐，什么叫寒格呢？就是寒格于心下，就是胃，胃虚有寒，上边是热，看后边的方剂就知道了，就是胸中烦热，吐，为什么吐呢？是因胃虚有水、寒，就是这么一个病。如果就只有伤寒本自寒下，不好讲，你要看到后边这个寒格，这个寒下就是指寒格说的，寒格，就是寒格于中，热在上，所以他要吐，这时候你再吐，一吐这个内烦就要发生，内烦就是胃不和，本来就要吐，有寒格，你吃吐药，更要吐，所以吃了吐药之后老是要愠愠欲吐，要是下就更不行了，下使胃虚，寒更往上，邪之所奏，其气必虚嘛，故二个方面造成食入口即吐，比开始的寒格还凶用干姜黄芩黄连人参汤主之。

这节他都论下利呀，但他这条未必下利，但从方剂上看呢肯定有下利，方中干姜人参是补益中气的。

刘渡舟　“伤寒本自寒下“的“下”字，根据金鉴的见解作“格”。

病是从伤寒来的，由于有寒而发生了格拒，当然有吐，有胃寒而格，吃东西下不来。既然有寒就要治寒，“医复吐下之”，医生反用吐下之法，原来的寒格就更逆于吐下。逆者就是不顺于理，使症状更重，“食入口即吐”，比过去更厉害，用干姜黄芩黄连人参汤来治疗。也有把这一条分两段来解释，“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下”是虚寒性的，应当用理中汤或四逆汤等热药来治。“若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之”，是作对比的，是属有热，是火格而不是寒格。食入即吐者。火也、热也。干姜黄芩黄连人参汤里有黄芩、黄连，能清热降逆。为什么用于姜？火格加点儿干姜辛辣之药，有顺其热性而使芩连有清热下降的作用。

总之，干姜黄芩黄连人参汤是治吐的，是寒热并用之法，干姜是辛药，黄芩、黄连是苦药，既辛开又苦降，兼而有之；因为吐伤了胃气，所以要加人参以养脾胃之气。

临床上，如果是寒性的呕吐，干姜黄芩黄连人参汤可不可以用？因为干姜黄芩黄连人参汤有干姜配人参，有一半的理中汤的作用，我认为也可以。芩连就不要用三两，少用一点儿。陈修园有个方歌：“芩连苦降藉姜开，济以人参绝妙哉。四物平行各三两，诸凡拒格此方赅”。就是说凡是格逆，寒的热它都能治。虽然是这么说，但是在治疗上要有所侧重。如果是寒格，干姜剂量大一点儿，芩连的剂量小一点儿；如果是热格，芩连苦降的剂量大一点儿，干姜的剂量小一点儿；如果脾寒胃热，上面有吐下面还有腹泻，那干姜和芩连的剂量就得相等，所以这个方子就看怎么样来加减化裁。寒性的格逆没有热的，可以用丁萸理中汤，就是理中汤加丁香、吴茱萸。这种寒性呕吐就不是食入即吐了，而是时间比较长的，“数为客热不能消谷，朝时暮吐，暮时朝吐”，属于寒性的，吐得晚。食入口即吐而有热象的是火热之格，干姜黄芩黄连汤是可以用的，为什么加上干姜，因为有热格，加上点儿辛味药投其所欲，使其不发生格拒，这也是中医治疗的策略。当然，胃热脾寒，脾胃不和，干姜黄芩黄连人参汤寒热并用也是可以的，要活用。

郝万山　病原本来自一个虚寒性的下利。“医复吐下之”，医生反而用了催吐和泻下的方法，这就造成了“寒格”，就是寒邪的阻隔，“寒邪”阻隔于中焦，所以上面有呕吐，下面有下利，“更逆吐下”，就是使吐下更逆，也就使吐下更加严重，那么这个时候我们首先想到的是，“下利”肯定是虚寒性的，而这个“呕吐”呢，也很可能是胃寒的呕吐，如果是虚寒性的下利，又伴有胃寒的呕吐的话，那么呕吐的临床表现应当是什么呢？应当是“朝食暮吐”，“暮食朝吐”，这就是脾胃皆寒，上下皆寒的证候，这个时候我们用什么方子治疗啊？下寒的下利，脾寒的下利，我们用“理中汤”，上面胃寒的呕吐，我们加丁香和吴茱萸，温胃散寒，降逆止呕，这个方子叫“丁萸理中汤”，这是金鉴的一张名方，“丁萸理中汤”，用于治疗脾胃两寒的呕吐和下利。“朝食暮吐，暮食朝吐”这是“胃家虚寒，腐熟无权”的一种表现。

可是他是“若食入口即吐”，他是随吃随吐，因此这就不是胃寒，而是胃热，火性急，热性的下利，“火性急，暴注下迫”，所以就有里急，胃热气逆的呕吐，火性急，火性上炎，所以随吃随吐。所以现在看到本条所描述的这个病例，下面是虚寒性的下利，毫无问题，由于“寒邪阻隔在中焦”，“上热不得下达”而出现了“胃热气逆”的“呕吐”，这就形成了上热下寒证，就不能够用“丁萸理中汤”了，那就用“干姜黄芩黄连人参汤”来治疗，“干姜黄芩黄连人参汤”是用黄芩、黄连来清胃热，这两个药也是苦的，苦可以降，清胃热降胃气，治呕吐，用干姜和人参，这正是半个“理中汤”，或者说是半个“四君子汤”，不过四君子汤是后世的方子，它益脾气，温脾阳，散下寒，是个很好的清胃温脾，清上温下的一张方子，这又是寒热并用，攻补兼施的代表方。

寒热并用攻补兼施的方子有什么特点？首先是“泻心汤类”，“半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤”，他们是“寒热并用，攻补兼施”，但是“偏于和中消痞”，那么多方子都是寒热并用，攻补兼施，我们就从这些方子中的特点来学习他的组方思路。“乌梅丸”，是“寒热并用，攻补兼施”，偏于什么呢？“偏于酸收祛蛔”。它有“偏于和”的，有“偏于收”的，实际上是在调整气的运动。“干姜黄芩黄连人参汤”，它是“寒热并用，攻补兼施”，“偏于苦降止呕”，因为它的特点是食入口即吐，随吃随吐，所以用它来止呕，它是“偏于降”。下面有一个方子叫“麻黄升麻汤，”麻黄升麻汤这张方子，药物比较杂，证候比较奇特，它的组方上，有它的特色。麻黄升麻汤“寒热并用，攻补兼施”，它“偏于辛散祛邪”。

“寒热并用，攻补兼施”，是这类方子的共同特点，是偏于和，这是偏于收，这是偏于降，这是偏于散，你看他的组方，他注重调整全身的气机，那你就根据你的具体病人，是气逆的，你就寒热并用；攻补兼之，偏于降；是气郁的，那你就寒热并用，攻补兼之，偏于散；是气耗散而不能内收的，那寒热并用，攻补兼施，你要偏于收；如果清阳不升的，那你就寒热并用，攻补兼施，那你就应当偏于升阳，李东垣的“升阳散火汤”，可不可以属于这一类啊？大家可以琢磨琢磨。

麻黄升麻汤在治法上，它有“发越郁阳，清上温下”的作用，所以它是“偏于散”的。他这里用了“分”作衡重单位，麻黄二两半，去节，升麻一两一分，当归一两一分，知母十八铢，这个“分”在汉代，作为计量单位的话，没有，所以张仲景写书绝对不会在他的方中用“分”来作为衡重单位的。

在晋朝以后，在铢和两之间，加了一个“分”，6 铢等于 1 分，4 分等于 1 两，24 铢等于 1 两，汉代的 1 斤等于 250 克，斤和两之间是 16 进制，1 两等于 15.625 克，铢和两之间是 24 进制，那就是 1 铢等于 0.65 克，铢和分之间是 6 进制，6 铢为 1 分，因此 1 分等于 3.9 克。所以我们看《伤寒论》和《金匮要略》以“分”作为剂量的时候，千万不要把它当成是宋朝以后那个斤、两、钱、分、厘的那个分，这两个概念不是一回事，我们看到唐代以前的著作中，以“分”来作为衡重单位的计量的时候，千万不要和宋代以后的那个斤、两、钱、分、厘的那个分相混淆，因为我已经遇到这个事情了，有一个信息中心，它统计古代用药药量的规律，就把唐代以前书中的这个“分”，当作后世的那个钱、分、厘的“分”来统计，结果说怎么古人用药的药量怪怪的？不适合实际应用。我一看原因，是他把两个分给混淆了。所以这里的分等于 3.9。克，以“分”作为衡重单位，那显然是经过晋朝以后的人给改的。

柯韵伯　伤寒吐下后，食入口即吐，此寒邪格热于上焦也。虽不痞硬而病本于心，故用泻心之半调其寒热，以至和平。去生姜、半夏者，心下无水气也。不用甘草、大枣者，呕不宜甘也。

徐灵胎　寒格自用干姜，吐下自用芩、连，因误治而虚其正气则用人参。分途而治，无所不包，又各不相碍。古方之所以入化也。此痢疾之正方也。

陈修园　凡呕家挟热，不利于橘、半者，服此而晏如。若汤水不得入口，去干姜，加生姜汁少许，徐徐呷之。此少变古法，屡验。

黄仲理　翻胃之初，亦可用，止呕而和中也。

《活人书》曾经汗下，关脉迟，胃中虚冷而吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。

《保幼大全》　四味人参汤，治伤寒脉迟，胃冷呕吐。（即本方）

《医学从众录》昔张石顽借治脾胃虛寒，肠有积热之泄，甚效。

《方函口诀》　此方治膈有热，呕逆不受食者。又治禁口蜊。

注家　虚寒下利，寒湿内蕴，口多不渴。由寒转热，不渴转渴。此谓寒去热复，正气抗邪。若太热，是谓阳复太过，非佳象。

《金鉴》厥阴下利，有大热而渴，脉强者，乃邪热俱盛也。今下利有微热而渴，脉弱者，是邪热衰也，邪热既衰，故可令自愈也。

方有执　微热，阳渐回也。渴，内燥未复也。脉弱，邪退也。令自愈，言不须治也。

程知　下利以阳复邪微为愈，微热而渴，证已转阳，脉弱则邪气已退，故不治自愈。若下利大热脉盛，又是逆候矣。

魏念庭　下利之证，无论为飨泄、为滞下，俱以胃阳为宗主，此有颓靡，则难于援救。所以下利有微热，知阳气未绝也；兼渴，阳气尚有令也；脉虽弱，正虽虚而邪执亦不盛，故知其人必自愈。

方中行　脉热，邪退也。令自愈，言不须治也。

注家　如今脉复紧，是谓邪复盛，正与邪斗争。

曹颖甫　厥阴下利，证属寒湿陷大肠，其脉当见沉紧，而其外证，必兼逆恶寒而口不渴，无表汗又不待言矣。夫下利一证，寒极则死，阳回则生，阳气之回又必能微热为候，所以然者，正恐亢热暴出，反有便脓血之变也。但微热为寒尽阳回之第一步，又当参验其表里，或里湿尽见渴，或利下后上膈未尽之水气，从肌表外泄为汗，其证皆当自愈。故仲师并云令自愈也。予按上节言脉弱与微热相合，是也。下节言脉数与微热不合，则传写之误也。（脉数当见壮热）然则数字当为何字之误，日观于下文得紧为未解，即可知为缓字之误矣。盖寒湿利脉必沉紧，故必转为中风有汗之浮缓脉，然后汗出而利止，故脉复见沉紧，即可断为利未欲止也。

《金鉴》厥阴下利脉数，热利也。若热微汗出，知邪微欲解，下利必自止，故令自愈也。设脉复紧，为表邪犹盛，未能解也。

成无己　下利，阴病也。脉数，阳脉也。阴病见阳脉者生，微热汗出，阳气得通也，利必自愈。诸紧为寒，设复脉紧，寒邪犹盛，故云：未解。

沈明宗　数条乃指厥而下利便脓血者。或见实大、浮数、微弱、沉涩、弦紧、洪长诸脉，当分虚、实、寒、热，即知欲愈未愈，真为察病之微旨也。

【对照】下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者死。下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。

注家　阴盛阳虚，里虚而寒，清气不升则下利；真阳耗伤，弱阳不达四末，失温故手足厥冷。治当温补阳气。脉不回，是谓阴寒极盛而阳气已绝。微喘是谓肺肾之气已绝。趺阳脉是胃气在。

曹颖甫　此寒极则死之证也。下利而手足厥冷，则中阳不达于四肢。水寒伤血，至血分中热度消歇，而脉伏不鼓，是当通灸三阴诸穴，使阳气四达而手足当温。若既灸之后，手足依然逆冷，脉之伏者，依然不还，而上膈反见微喘，则是血寒于里，气脱于外，虽有卢扁，无能为力矣。按此条之末，“少阴负趺阳为顺”句，当是少阴篇脱简，与上文义不相连属，另条附释于后。少阴之证，重阴则死，回阳则生。虽厥阴之病，大略与少阴相似，但此语明指少阴。故黄坤载《悬解》移置少阴篇中，以为虽三急下证，治之得法，皆可不死，故少阴见阳明证者无死法，此即“手足温者可治”“欲去衣被可治”之例也。

注家　下利手足厥冷无脉者，有阴无阳也。虽用附子四逆辈，恐阳不能急回，宜急灸厥阴以通其阳。若脉还手足温者生，脉不还手足不温，反微喘者，乃无气以续之喘，是阳气上脱也，故主死。

此少阴负趺阳大旨。盖少阴肾属水，趺阳胃属土，杂病恶土克水，而伤寒少阴病，惟恐土不能制水，水一泛溢，则呕吐、下利，无所不至。若趺阳脉和，胃土有权，则水有制，而少阴负则为顺矣。顺者，土不为水侮也。

方有执　其喘必息短而声不续，乃阳气衰绝也。万物资生于土，而百骸藉养于胃，水土平成，物阜人安，非天下之至顺乎？古今谓趺阳有脉者不死，有以哉！

程知　少阴下利，厥逆无脉，服白通汤，脉暴出者死，微续者生。厥阴下利，厥逆脉绝，用灸法，晬时脉还者生，不还者死。可见求阳气者，非泛然求之于无何有之乡也，必两肾之中有几微可续，然后可藉温灸为鸾胶耳！

汪琥　趺阳脉，《图经》原名冲阳脉，在足跗中指端，上行五寸，去陷谷穴三寸，足阳明脉之所过也，为原，故一名会原，诊法病重者切之以决死生。伤寒以胃气为本，趺阳之脉不衰，知胃气尚在，病虽危犹可治也。此不呕不烦，不须反佐而服白通，外灸少阴及丹田、气海，或可救于万一。下利，厥冷无脉，灸之，厥不温与脉不还，是纯阴无阳，而反微喘者，则气不归根，必死无疑也。少阴，肾脉，趺阳，胃脉，胃土本克肾水，而水盛反得侮土，以土生于火而火克于水，火胜则土能克水而少阴负，火败则水反侮土而趺阳负。凡病皆水胜而土负，土胜而水负者，甚少也。水胜则死，土胜则生，故少阴以负趺阳曰为顺。

刘渡舟　本条同第 360、61 条同讲。这四条都是从下利开始的，下利都是指厥阴的寒性下利，反映里寒。

第 360 条有微热，微微的有些轻热，不是大热，也不是壮热。而渴，这个人还有些口渴。下利是阴证，微微有口渴，这是阳气来复的一个苗头，也可以说是阴证见阳的现象。脉弱者，脉是无力的，反映邪气不盛。下利以后正气略虚，脉证契合，病就要自愈了。微热而渴和脉弱联系起来看，才能显示出阳气恢复不是太过，而是恰如其分的。

第 361 条的下利和上条一样，也是阴寒之证。脉数，是阴证而见阳脉，有微热，汗出，这是阳气破阴，阳气已经恢复了，能够布于体表，所以微热而汗出不是格阳戴阳的那个意思，而是阴证阳气恢复的一个表现，关键在微字。今自愈，这样的脉数，阴证见阳脉，而且有阳气恢复的微热汗出的良好现象。假设脉复紧，紧脉就带有数脉的意思，也有注家说设复紧就是见了阴脉了，因为紧也是阴脉，阴证还是见阴脉，紧主里寒内盛，为未解，这个病还没有好，所以下利要见阳脉才为治愈。

第 362 条下利，手足厥冷，无脉者，寒邪很盛，阳虚故手足厥冷，血气不续故无脉，病很急。在张仲景那个时代，急救只有灸法，灸气海、关元、大敦、太冲，灸之不温，手足还是厥冷。若脉不还，倘若脉还是不至，就是气血不续；不但是肾阳虚，而且心阳也不足了。反微喘者反而加上微喘，这是元气上脱，是死证。

少阴负趺阳者，为顺也，赵本是把这一条和上一条连在一起的成为一条。成本就把它分开了。对这一条的解释也有两种：一种是成无己的观点，他认为少阴是肾水，趺阳是脾土，下利为肾邪干脾，如果水不胜土，则为微邪，故为顺也。按照五行学说，少阴属于水，趺阳是个胃脉，属于脾胃，脾胃属土，所以水之邪犯于脾胃，这个就为顺了，为什么？因为土能克水，水来犯土是个微邪，所以为顺，理由还是有的，但比较牵强。

第二种观点认为，少阴是先天的，脾胃是后天的，三阴为病主要是阳气虚，寒气盛。负者死也，这时候的少阴阳气就不振作了，这是必然的。因为阴阳为病到一定程度都要影响到肾，而肾是阴阳的根本，所以无论阴虚也好，阳虚也好，到最后到肾就有亡阴、亡阳的危险，从伤寒病来说就有亡阳的危险，在温热病就有亡阴的危险，亡阴、亡阳都是凶相。趺阳指胃气，少阴阳气虽然虚衰了，但是后天的胃气相对还没有像少阴一样同归于败，胃气尚存，也就是说后天的脾胃阳气、水谷之气还存在，为顺也。人以胃气为本，得谷者昌，绝谷者亡。五脏之脉得讲胃气，人的生存得有胃气，得胃气则生，无胃气则死，所以有了胃气了就叫顺。

厥阴病里提出了趺阳的问题，也提出了除中的问题。反予黄芩汤欲彻其热，就容易变除中，预后不良。如果还没到除中，胃气还继续存在，那这个病虽然是重，为顺也，还是好的。所以在厥阴病篇里，三阴之末尾，提出少阴负趺阳者，为顺也，是一个总结的意思。

我同意第二种解释，因为后汉的文字可能会有错落。这一条有很强的临床指导意义。中医一贯的思想，就是在治病的时候要时刻不忘胃气，所以陈修园总结《伤寒论》就六个字，一个叫“保胃气”，一个叫“存津液”。

这一段说阴寒下利，手足厥冷，以至于无脉，这是一种虚脱的样子，无脉是这个心脏衰绝的样子。这个病可以好，也可以坏，得赶紧灸之。如果胃气复，手足温则可以好的。要是不温，脉也不还，表示胃气已败了，而再微喘，反微喘就是气脱于上，非死不可了。那么这一段与上边热利是个对待的，所以下利这个病啊有阴有阳，有虚有实，这个是虚寒下利。

趺阳是胃脉啊，这个少阴是肾脉，古人认为这个土不能制水，水泛滥成灾才下利不止。如果趺阳胜了少阴，那么这在这个利证是个顺候，这个指的阴寒下利说的。下利，手足逆冷伴见无脉，是阳气将亡，气血难续导致的寒厥，急需温灸回阳，如果脉仍不还，反而出现微喘，是阳气已亡，气脱于上，属于死证。少阴指肾属先天之本，趺阳指脾胃言后天之本，少阴肾阴、肾阳亡失而后天脾胃之气尚存，病虽危殆犹可治，如果后天脾胃之气亡，气血无以为续，属于死证，揭示“保胃气”的重要意义。

注家　清与圊通，《脉经》曰：清者厕也。热邪内蕴不去，火热上冲故见脉浮而数，热邪下迫，肠府经络气血阻滞，因见尺脉滞涩不利。热雍气血，血肉腐败，故便脓血。

曹颖甫　下利，则寒水陷于回肠，其脉必见沉迟，而反见浮数者，即为寒尽阳回之验。若浮数之脉，但见于寸口而尺中自濇，尺中濇为血少阴竭，前于少阴“尺脉弱涩不可下”之条下，已略申其旨。但涩为凝定不流之脉，故在太阳为汗液凝涩不彻，则当重发其汗而流通之。少阴阳虚而尺脉弱涩，为阳虚之后，阴液不能作汗，则当温药以助之。独至厥阴之尺中脉涩，为胞中血海上连冲任，凝濇不通，其证必兼腹痛。上有热，下有瘀，故必圊脓血也。此非桃花汤证，亦非白头翁汤证，脓血尽则脉涩自愈，此即“呕痈脓者，脓尽自愈”之例也。

成无己　下利者，脉当沉而迟，反浮数者，里有热也。涩为无血，尺中自涩者，肠胃血散也，随利下，必便脓血。

《金鉴》厥阴热利，寸脉当沉数，今寸脉反浮数，是热在外而不在内也。尺中自涩者，是在外之热不解，乘下利入里，伤及其阴，热与血瘀，必圊脓血也。

汪琥　脉见浮数，若是邪还于表，则尺脉自知，今尺中自涩，乃热邪抟结于阴分，虽寸口得阳脉，究竟阴邪必走下窍，而便脓血也。

汪琥　此条乃下利变脓血之候也。热利而得数脉非反也，得浮脉则为反矣。此条论无治法，宜以仲景黄芩汤代之。

柯琴　寸为阳，沉数是阳陷阴中，故圊血。今脉反浮，是阴出之阳，利当自愈矣。涩为少血，因便脓血后见于尺中，亦顺脉也。前条是未圊脓血，因不瘥而预料之辞，此在脓血已圊后，因寸浮尺涩而揣摩之辞，不得以必字作一例看。

黄元御　下利而寸脉反见浮数，是阳复而上盛也。尺中自涩者，是阴退而下虚也。阳盛必俯侵阴位，郁蒸营分，而圊脓血也。

刘渡舟　这一条论述厥阴热利的脉证。这种下利是寒是热？如果寸脉反浮数，浮数是阳脉，大浮数动滑者阳也，都是阳脉。阴寒的下利而见到浮数的阳脉，是阴证而得阳脉。尺中自涩者，关以下的脉属于阴，涩就是迟，来得很细很涩滞，这种下利还是没好，不是阳气回、阴气退的自和之脉，就不能好。必清脓血，这个人的大便要变成脓血。寸脉为阳的部位，又见了浮数的阳脉，反映阳气有余，就变成致病的因素；尺中滞涩，反映了阴虚。强阳加于弱阴，阴阳不相平衡了，阳热下伤阴络，就要出现便脓血了，变成厥阴热性的下利脓血。

寸脉反浮数和尺中滞涩既概括脉象，也概括病理的变化，以脉代病因，代病机，这是张仲景的一个论病特点。《伤寒论》中这样的句子很多，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，这都是既言其脉，也言其病理，一举而两得。

胡希恕　寸以候外了，这是寸关尺的寸。寸脉反浮数，说明这个下利啊正在进展呢，这个是外邪挺盛，所以脉浮数。但是尺中自涩，尺以候里，关前以候表，关后以候里。但是看那个尺中自涩，里头血虚了，邪高热于外，而血虚于内，这种下利啊一定清脓血，血分有所丧失了，这样的一个高热，一定是脓血便，脓血痢疾的这种症候，脉证就这个样子。

这个热利如果脉又浮又数，而尺中又特别的虚涩，那么阴分有伤，热挺高的，这肯定是一个便脓血的一种痢疾。

子恒试注　下利多见于三阴病，寸脉反见浮数之脉，浮数为阳脉，阴病见阳脉，是阳气渐复的表现。但尺中脉涩，涩主阴血不足，阳气渐盛而阴血不足，阴不敛阳，阳热迫血妄行，可能出现下利脓血等症。

【病因与病机】阳虚里寒证，不可攻表发汗。

【辩证依据】下利，完谷不化。

注家　下利清谷，是谓里虚且寒，正气不足。汗出者，表虚也，如今表里俱虚，发汗必更虚，出现脾阳更虚、寒温更盛，气机阻滞之腹部胀满。

胡希恕　下利，如果他清谷，就是大便完谷不化叫清谷。这说明胃不但有寒而且虚，他不能消谷，就是胃不能消化水谷，所以下来的东西都完谷不化，这说明是虚寒呐。虽然有表证，也不可攻表，如果攻表，汗出，使胃里头的津液更伤，胃虚了，下焦的水饮就往上冲逆造成胀满。这个在《伤寒论》中咱们也说过了，里头有虚寒证的时候，你得先温里，如果再有表证，才能攻表，这是一个定法。

金鉴　此详上条不先救里而发其表，以明太阴、少阴同病之证也。下利清谷，太阴寒邪已传少阴，即有身痛不可攻表。若误攻其表，即使汗出，太阳表解而太阴寒凝，必胀满矣。

曹颖甫　下利清谷之证，前于阳明少阴篇中两见，而皆为四逆汤证，温之尚恐不及，岂有攻表之理，按此条当为太阴篇错简，盖太阳寒水不能不作汗，下并太阴寒湿，冲激肠胃，始有下利清谷之变，少阴为寒水之藏，寒水泛滥，进入肠胃，故不惟病情与太阳同，即治法亦同，此证表热里寒，前于阳明少阴二篇，已举其例，则此证亦当为表热里寒，本太阳证而内陷太阴，表证仍在，故有不可攻表之诫，编慕者误列厥阴耳。胀满原属太阴寒证，下利清谷中阳已不可支，更误发其汗，致一线微阳外散，阴寒乃独据中宫，譬犹瓷中贮水遇寒成冰，瓷且因之暴裂，若经误治而成此变证，要惟有大剂回阳，尚当于会百之中，救一二，独怪近世庸工，遇此恶候，谬称肝郁，日服金铃子散，以至于下救，是真不知死活者也。

刘渡舟　这一条论述阳虚里寒证，不可攻表发汗。寒性下利属于阳虚，阳虚就不能发汗。阳虚而里寒，阳气不能腐熟水谷，所以下利清谷。这时候即使有表病不解，也不可攻表发汗。如果攻表，汗一出，不但下利清谷不除，而且腹部就要胀满了。

类似表述：“伤寒医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。”张仲景说了要急当救里，吃了四逆汤以后，清便自调了，然后再急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。两条联系起来看，这一条如果攻表，想给他发汗，会出现什么样的问题？汗出必胀满。

注家　下重，肛门有重滞的感觉。脉沉弦，沉为在里，弦为气机不畅。下利而反现脉象大，此谓邪气盛实，故病不愈。所谓“大则病进”、“大则邪至”。下利，脉微而数，此为邪气渐阳气复，因邪气已衰，故不死也。

曹颖甫　脉之沉弦为水，下利而见沉弦，则寒水直趋回肠而见下重，此本四逆汤证，必俟阳气恢复，其病方愈。然脉之沉弦，一转而为滑大，则寒去而水未去，一变而为热利下重之白头翁汤证，此所以诊其脉大，不待问而决其为未止也。惟按其脉于微弱之中，略见数脉，乃为阳气渐回，而利当止，内经云，肠癖身热则死，寒则生，为其湿与热并居肠胃，欲清其热，转滋其湿，欲燥其湿，转增其热，古未有白头翁方治，故曰死，其实非死证也。惟阳气渐回，脉不见滑大者，虽当发热，要为寒尽阳回之验，此其所以不死也。

刘渡舟　这一条论述厥阴病下利的几种不同脉证及预后。厥阴病下利，脉出现沉而弦，是一个病理症状。厥阴主里，脉见沉弦，弦是肝的脉，为什么下利又有下重？由于肝的疏泄不利，湿邪代谢不出去，化热而致厥阴的湿热下利，下利有黏液，下重难通。下重难通憋得难受，靠着肛门上面那一块特别不舒服，这是因为它有热，热性急，来了大便就憋不住，就得往下排泄。湿性缓，排泄的不利，又加上肝气不疏泄，气机也不达，所以就出现下重难通的这样一个特点。后世治痢疾往往加上木香、槟榔、枳壳等利气的药，这是有关系的。

“脉大者，为未止“，脉大属于邪热盛。热性下利，邪热正是很盛的时候，所以脉搏的幅度很大。《脉诀》上讲“大为病进”，大主病还在发展，所以它的这种下利就“为未止”。“脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死”，脉微弱而数和脉大互相做对比，说明邪气要退了，下利欲自止了。“虽发热不死”，古代文献的记载，下利怕发热，下利还发烧不退的便是下利的恶候，很险恶。这里虽然有点儿发热，但脉是微弱的，意味着正气逐渐恢复，阳进阴退，所以不但死不了，而且病就要好了。

【病因与病机】下虚而虚阳。

【辩证依据】下利清谷，身微热，手足微冷。

注家　戴阳，淡红如妆，虚阳浮于外也。下虚，下焦虚寒。少赤阳虚较轻，微热谓阳气回复，故汗出而解。

《金鉴》脉沉而迟，下利清谷，是里有阴寒也，若其人面有少赤色，身有微热，又属表有阳热也。夫内有里阴之寒，外有表阳之热，则阴得阳化而解者有之。但其未解之先，病人必郁冒汗出而后解。所以然者，面戴之虚阳，与下利之虚阴，两相和顺，故作解也。此非在下之阴，格在上之阳，所以病人虽冒而厥必微，必不似不解之冒厥而甚也。

喻昌　下利脉沉迟，里寒也，面少赤有微热，是仍兼外邪，必从汗解。但戴阳之证，必见微厥，此中大伏危机，其用法当迥异常法矣。六经皆有下利之证，惟少阴、厥阴为难治。盖邪气入里，利深则必致厥，厥深亦必致利，故下利一证，经于少阴、厥阴，皆详言之。盖以伤寒下利，则无论少阴、厥阴，其治法皆可会通也。

汪琥　郁冒者，头目之际，郁然昏冒，乃阳气能胜寒邪，里阳回而表和顺，故解。汗出而解，是阳回里寒散而荣卫和，故汗出，非攻表而使之汗出也。

曹颖甫　此节文义，下利清谷，当在汗出而解下，其面戴阳为衍文，盖下利脉而迟，证情原属寒湿，其其人面少赤，身有微热，即血分热度犹存，可断为阳回之渐，阳热蕴蒸，乃见郁冒，郁冒不已，外达皮毛肌腠，乃能汗出而解，此寒去阳回，所以为向愈之微也。若夫下利清谷，水盛大血寒，其人必脉微而肢厥，所以然者，为其阴寒下注，肠胃中阳气垂绝，急温之尚恐不用及，岂复能郁冒而解，此可知下利清谷者为另一证，当病人必微厥上，今本列必郁冒上，实为传写倒误，然则仲师所谓下虚，正以久利虚寒言之，盖以见阳热不回者未欲愈也。其面戴阳，似系赤注文，传写者误列正文耳。（此条金匮亦焉误）

【真武汤戴阳症医案】颜凤尧内治效

田展初五兄，予至好也。嘉庆十四年，伊远馆吴门，其内染时邪之症，医者皆用伤寒药发散，升提太过，其热不减；又皆竟用寒凉，如黄芩、黄连、山栀、石膏之类，连进多剂，热仍不减，面转通红，头皮作痛，手不能近，近则痛甚，病势沉重，医皆曰邪已传里，无法可治。又换某时医，于前药中加犀角、羚羊角，谓只此扳剂，再不应即不治。

予诊其脉上部浮大而空，两尺沉细欲绝，虽气微弱不欲言语，而心尚明了，并不昏迷，询其欲饮否？曰不欲。询其二便，大便少而稀溏，小便清白，少腹有痛意。予急曰：此戴阳症也。此素本阴亏不能潜阳，今时邪误作伤寒论治，温散太过，虚阳上浮，治宜引火归源。医者见其烦躁，不知其为龙雷上升侵犯清虚之府所致，反以为热邪传里，肆用寒凉，阳即欲回归路已阻；再用寒药，不独腹痛自利症必加重，而无根之阳将一汗而亡，奈何于是。

竟用真武汤劝其速进，病者知用附子断不肯服，以为我烦热如此，如何还服此热药？伊兄劝以汝服凉药已多，而转火炎于上，兹方称引火归源，或当有效，今已危急，何不试之？劝之再三，勉进半剂。本已十日不寐，进药后不觉安睡两时许，始寐头皮不痛，面赤全退，腹痛亦止，心中不烦，乃复索药尽剂。次日延予复诊，其病若失。细询平日本有上红之恙，生育亦多，其阴本亏，故阴中之阳易动也。改用附子理阴煎服一剂，又专用理阴煎服三剂，后以八珍加减调理全愈。半月后展初自吴门归，向予申谢，且言幸伊不在家，其妻得生，否则必死。予问何故？展初曰；如此热象，群医皆用寒凉，而子独用大热，且子不悬壶，我岂能相信哉！

【对照条文】下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。（363）

【罗按】“下利”，这里说明，原来是一个虚寒性的下利，若见到“脉数而渴者”，脉数主热，渴也主热，主胃气来复。“令自愈”，是言阳气来复，故令自愈。“设不差，必清脓血，以有热故也”。这里说的是阳复太过，或者，病人本来就是这个体质这个情况，一下利，亡阴失水，阴虚而火旺，“脉数而渴”这个情况下，日久不愈，就变成另一种情况，就是变成里有热了，这个情况必然会拉脓血，这个也是下利，协热而利。这是一个在一定条件下，寒热会发生转变的一个情况。“圊”，是拉的意思。

注家　下利，此为里有寒，然脉数而渴，数为热，渴也为热，为热发阳复也，应当自愈。若不自愈，必然拉脓血，是热复太过故也。

胡希恕　由于乱吃乱喝，肠胃中有热，到时候就泻利，所以泻利有时是好的一面，腐秽不去嘛，在阳明篇及少阴篇里都讲了，由于热太厉害了，拉了几天没好，就变成痢疾了，今天象这样的病很多。象这段没通过临床不好讲，只有通过临床认识，这句话很奥妙。所以有些注家瞎想，所以陈永兰说过，说仲景这本书呀，越读越有味，方剂越用越有验，真是这样，我的确有体会，此书细腻的很，但有也错，象伤寒本自寒下，恐怕有错。

刘渡舟　这一条论述厥阴寒利由于阳复太过而转为热利便脓血之证。下利要见了“脉数”，要见了“而渴”，就是阴证转阳。

阴证转阳就意味着阴邪退却，阳气恢复。阴邪为病，就是伤了阳气，现在阴邪去了，阳气恢复了，这个病不就好了吗？所以“今自愈”。“设不瘥”，假设这个病还不好，阴证已经见了阳了，已经是脉数而渴，还继续不好，那就不是阴邪的问题了，那属于阳气太盛，阳热太过，所以“必圊脓血，以有热故也”，因为他有热。因此厥阴病有一个两极分化的问题，以前是寒，寒得还挺厉害；这回是热，热得过头了，就要伤阴，又要圊脓血。

曹颖甫　下利一证，最忌寒湿内蕴，血分中热度低弱，寒湿内蕴则不渴，血热则脉虚微，此本四逆汤证，今见脉数而渴，则湿邪将尽而血热渐复，此不治自愈之证也。问亦有即愈者，则一变而圊脓血，盖即白头翁汤证，所谓热利下重也。此又阳气回复失之太过者，然究为不死之证，慎毋嫌前后违异，而狃于四逆之方治也。

《金鉴》此承上条互言，以详其变也。下利脉数而渴者，是内有热也，若身无热，其邪已衰，亦可令自愈也。设下利脉数而渴，日久不差，虽无身热，必圊脓血，以内热伤阴故也。

方有执　脉数，与上文微热，互相发明。

程应旄　脉数而渴，阳胜阴矣，故亦令自愈。若不差，则阴虚热入，经所云脉数不解，而下利不止，必协热而便脓血是也。

程郊倩　脉数而渴，阳胜阴矣，亦令自愈。若不差，则阴虚热甚，经所云“脉数不解，而下利不止，必协热而便脓血”是也。有热，指经中实邪故。

汪苓友　常器之云：可用黄芩汤。

【病因与病机】阳气耗伤，脉微欲绝。

胡希恕　这个也是虚寒下利的死证，下利后，指下利已止之后，此时胃陈衰而津液枯竭了，不但手中厥冷，说明胃气已衰，而且脉绝，表明心脏也衰了，卒时就是 12 个时辰即 24 小时，要如果在周时，脉逐渐缓，手足温，就是胃气恢复，津液自生，血液也自生，心也不衰竭了，这是准好的，所以下利止，有二种问题，一种是好现象，当时的止是下亡失津液太甚了，胃也太虚了，所以他有脉绝，手足厥冷，这种情况发生，如果胃气逐渐恢复，血液也逐渐恢复，心脏衰竭也逐渐恢复，这是好现象，这个病就要自愈，也有下利止了，无可下之下，是精气怠尽，所以下利止有二种情形。

曹颖甫　下利脉绝，则心房血寒，欲强心房，莫如附子，手足厥次序则脾藏血寒，欲望温脾藏，莫如干姜灸草，服药后啐时，心房得温而脉还，脾藏得温而手足之厥冷转热，则其病可以不死，盖此证不惟手足之厥冷，而肢体常有冷汗，粘腻如膏汕，按之冷如井底石，病者魂营营飞越帐顶，身摇摇如堕万丈之深坑，直待阳回之后，膏汗始剑，神魂方定，盖去死不远矣。若服药后脉绝不还，则一身精血俱寒，殚祝融全力不能即死之灰，罄橐驼平生，未便活已枯之树，有惜其施治之太晚而已。

徐大椿　病脉不相应，乃真气已漓，血脉不相联属，故云死也。

钱天来　所谓实者，乃阴寒下利，真阳已败，中气已伤，谓阳绝而真脏脉现也。

刘昆湘　伤寒下利，脉证顺逆之辨。《八十一难》曰：脉不应病，病不应脉者，是为死病。盖脉证相违，皆为逆候，但必有效象之因，非可以泛论吉凶，妄生舍脉从证、舍证从脉之见。今曰伤寒下利，日十余行，既经系厥阴，当为肝邪乘脾之利。脉象宜弦而微数者，为欲愈。若利下至甚，反见弦直坚硬实大之脉，此脾气素弱，肝邪偏盛，邪胜正夺，则肝之真藏外见，胃之真气内绝，病邪胜藏，攻补两无所施，故知必死。盖阳和不至于经，则阴精内沍于脉（西医所谓石灰质沉淀者是也，释详《脉法》革脉条。西学能言其物质之变，而未详其致变之由）。假令脉不弦硬平直，但见实坚之象，亦属脉证相反，仍为大逆。

所以然者，下伤胃阳者，脉当微弱，下伤脾阴者，脉反实大，有阳无阴故也，脉证相反，必死不治。余藏余邪，皆可类推。假令病为暴发，脉为有胃之实，则脉真证假，即利下不禁，犹当通因通用，何脉证相反之有，此又学者所当辨也。

胡希恕　下利乃正虚，脉应虚。虚证见实脉，故曰反。证虚脉实，证虚邪实，正不胜邪，预后不良。这个是热利，伤寒发热，下利发热，而下利次数频繁，一天十几次，脉应该虚，脉不虚反实，这个实是指病实，邪气实，这个非死不可，这个指痢疾的利，不是指水泄，这个不要轻视。

曹颖甫　伤寒下利日十余行，似犹未为甚至也。据病情论，则脉当浮弱，而反实者，盖腹中有物下行，太急则血气冲于上，故妇人之将产，则其脉洪大而搏指，大便时用力太猛，则其脉亦搏，指搏者，气下坠而脉上实也。下利日十余行，脉不应实，今反实者，则是血气胶固成痞，壅阻回肠之内，虽下而不得通也。此证攻之不行，温之则生燥，故多有致死者，耦意当借用大黄牡丹汤以下之，兼通血分瘀，倘挽救一二，此亦仁人之用心也。张隐庵乃以日二余行为三阴三阳皆虚，故主死，世固有日夜八九十行，服大黄附子汤而愈者，岂三阴三阳反不虚耶。

刘渡舟　这一条论述虚证见实脉者死。“伤寒下利，日十余行“，是说下利很厉害，不是一般的下利，一天泻十多次，十五次，十六次，这都叫十余行。这样的腹泻，正气当然是虚衰了，这人一泻肚子，眼眶都塌下来了，那最容易消耗人的气血津液。他的脉应该是脉弱、脉微，或者说是脉沉，这是对的。

“脉反实者”，为什么加个反字，就是这不符合下利日十数行的这样一个病证，脉反实而有力的，这就是死证。为什么？因为证是个虚证，虚证应该见脉沉微，脉沉迟，脉微而弱；他反倒见了实脉，这说明正虽然虚，而邪气又旺盛，这是一个反常的现象，反映邪气太盛了，正气又极虚。人以正气为本，正气虚而邪气又这样的盛，这样病就不好办，这是愈后不良的一种现象。这个和前面“脉大者，为未止”还要联系起来，脉大还有点儿中虚的现象，脉实就不是大了，所以就更危险了。

【联系条文】少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤色，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，通脉四逆汤主之。（317）

【病因与病机】里寒，胃中无火，阴寒内盛，虚阳外越。

【辩证要点】下利，完谷不化、手足厥冷，发汗、面赤色、腹痛、或干呕、或咽痛、或利止脉不出。通脉四逆汤实为重剂四逆汤，其功效较四逆汤更胜，能大破阴寒痼冷而招外越之阳，临床以下利清谷，手足厥逆，身反不恶寒，汗出而厥，脉微欲绝或面赤等为审证要点。具体运用时应注意凡见阴寒内盛，阳气虚衰严重者，无论有无阳越，均可用之，此外，还要注意辨别虚阳被格之象，虚阳或格于外，或越于上，临床表现多为身热，面赤，咽痛，舌红，口干等症，热多欲覆衣，颜色红嫩娇艳，多渴喜热饮而饮量不多。

通脉四逆汤与四逆汤两方组成药物完全相同，但用量不同，因此主治病证也不完全相同。四逆汤主治少阴心肾阳虚阴盛或欲脱证，病证较轻；而通脉四逆汤主治少阴心肾阳虚，阴盛格阳证，病证较重。

【治则】破阴回阳，通达内外。

胡希恕　这个汗出而厥，用四逆汤就可以了，这里用通脉四逆汤恐怕有脉微欲绝四个字，下利清谷，里寒外热，里面是真寒，外面是无名之火，与 366 条比较，那是下利脉沉而迟，它不是厥，四肢厥冷说明胃气虚，谷气不达于四末，这个是下利清谷，那个也是下利清谷呀，那个身有微热，不也是有外热吗，但是里寒没有这个凶，这个有胃的虚竭的这种反应，所以这个外热不是好现象，是要出汗的，这个汗是脱汗，这里没说脉微欲绝，肯定是有的，要不然不会用通脉四逆汤。

这里呢，寒是真寒，热是寒之极，剩下的残阳跑到外面去了，这是最坏的现象，脉微欲绝，赶紧用通脉四逆汤通脉，此时人参也用不得，人参有微寒。

曹颖甫　此处利清谷为完谷不化，胃中无火可知，胃底无胆汁，则不能消水，水挟谷食未消者，下走十二指肠，则回肠直趋而下，是为里寒，寒据中宫，阳浮于外，乃病外热，外热则汗出，里寒则手足见厥，按汗出而厥上，当脱脉微欲绝四字，故用通脉四逆汤以强心阳而助血热，但使阳热渐回，其脉当出，手足当温，且温里则水化为气，在表之浮阳，亦以无所底拒而归其根，而诸恙除矣。

金鉴　此承上条互详其义，以出其治也。下利清谷，里寒也；身有微热，外热也。上条有无汗怫郁面赤之表，尚可期其冒汗而解。此条汗出而厥，则已露亡阳之变矣。故主以通脉四逆汤，救阳以胜阴也。

方有执　下利故曰里寒，阴不守也；外热故，汗出，阳不固也。通脉四逆救表里，通血气而复阴阳者也。

喻昌　上条辨证，此条用药，互相发明。然不但此也，少阴病下利清谷，面色赤者，已用此法矣。

吴人驹　有协热下利者，亦完谷不化，乃邪热不杀谷，其别在脉之阴阳虚实之不同。

成无己　葱味辛，以通阳气。芍药之酸，通寒利腹中痛，为气不通也。辛以散之，呕为气不散也。咽中如结，加桔梗则能散之。利止脉不出者，亡血也，加人参以补之。经曰：脉微而利，亡血也，四逆加人参汤主之，2.方有执《伤寒论条辨》：夫脉者，血气之道路。血，阴也，非阳不行，姜附辛热，助阳也；甘草甘平，益气也。汤本四逆而分两殊，通脉则加姜之谓。

李中梓　此汤与四逆汤同，但倍用干姜耳。如面赤者，加葱九茎，以通阳气；腹痛者，去葱，加芍药，以和营气；呕者，加生姜，以散逆气；咽痛者，去芍药，加桔梗，以散肺气；利止脉不出者，去桔梗，加人参，以补肺气。

王子接　通脉四逆，少阴格阳，面赤阳越欲亡，急用干姜、生附夺门而人，驱散阴霾；甘草监制姜附烈性，留顿中宫，扶持太和元气；藉葱白入营通脉，庶可迎阳内返。推仲景之心，只取其脉通阳返，了无余义矣。至于腹痛加芍药，呕加生姜，咽痛加桔梗，利不止加人参，或涉太阴，或干阳明，或阴火偕上，或谷气不得，非格阳证中所必有者也，故仲景不列药品于主方之内，学者所当详审。

柯韵伯　此下焦虚极矣。恐四逆之剂不足以起下焦之元阳，而续欲绝之脉，故倍加其味，作为大剂，更加葱以通之。葱禀东方之色，能行少阳生发之机，体空味辛，能人肺以行营卫之气，姜、附、参、甘，得此以奏捷于经络之间，而脉自通矣。脉通则虚阳得归其部，外热自除而里寒自解，诸症无虞矣。

钱潢　以四逆汤而倍加干姜，其助阳之力或较胜，然既增通脉二字，当是不同，恐是已加葱白以通阳气，有白通之义，故有是名。疑是久远差讹，或编次之失，致原方中脱落，未可知也。

张锡驹　以生附启下焦之生阳，甘草、干姜温中焦之中土，脉即出而愈矣。若面赤者，虚阳泛上也，加葱白引阳气以下行；腹中痛者，脾络不和也，去葱加芍药以通脾络；呕者，胃气逆也，加生姜以宣逆气；咽痛者，少阴循经上逆也，去芍药之苦泄，加桔梗之开提；利止脉不出者，谷神内虚，脉无所生，去桔梗加人参以生脉。

金鉴　论中扶阳抑阴之剂，中寒阳微不能外达，主以四逆；中外俱寒，阳气虚甚，主以附子；阴盛于下，格阳于上，主以白通；阴盛于内，格阳于外，主以通脉。是则可知四逆运行阳气者也，附子温补阳气者也，白通宣通上下之阳者也，通脉通达内外之阳者也。今脉微欲绝，里寒外热，是肾中阴盛，格阳于外，故主之也。倍干姜，加甘草佐附子，易名通脉四逆汤者，以其能大壮元阳，主持中外，共招外热返之于内。盖此时生气已离，亡在俄顷，若以柔缓之甘草为君，何能疾呼外阳？故易以干姜。然必加甘草与干姜等分者，恐渙漫之余，姜、附之猛，不能安养元气，所谓有制之师也。若面赤者，加葱以通格上之阳。腹痛者，加芍药以和在里之阴。呕逆者，加生姜以止呕。咽痛者，加桔梗以利咽。利止脉不出气少者，俱倍人参，以生元气而复脉也。

陈修园　阳气不能运行，宜四逆汤；元阳虚甚，宜附子汤；阴盛于下，格阳于上，宜白通汤；阴盛于内，格阳于外，宜通脉四逆汤。盖以生气既离，亡在顷刻，若以柔缓之甘草为君，岂能疾呼散阳而使返耶，故倍用千姜；而仍不减甘草者，恐散涣之余，不能当姜、附之猛，还藉甘草以收全功也。

【方解】论中扶阳抑阴之剂，中寒阳微不能外达，主以四逆；中外俱寒，阳气虚甚，主以附子；阴盛于下，格阳于上，主以白通；阴盛于内，格阳于外，主以通脉。是则可知四逆运行阳气者也，附子温补阳气者也，白通宣通上下之阳者也，通脉通达内外之阳者也。今脉微欲绝；里寒外热，是肾中阴盛，格阳于外，故主之也。倍干姜，加甘草佐附子，易名通脉四逆汤者，以其能大壮元阳，主持中外，共招外热返之于内。盖此时生气已离，亡在俄顷，若以柔缓之甘草为君，何能疾呼外阳，故易以干姜，然必加甘草与干姜等份者，恐涣漫之余，姜、附之猛，不能安养元气，所谓有制之师也。若面赤者，加葱以通格上之阳。腹痛者，加芍药以和在里之阴。呕逆者，加生姜以止呕。咽痛者，加桔梗以利咽。利止脉不出气少者，俱倍人参。以生元气而复脉也。

刘渡舟　有一年，我去山西太原的山西省中医研究所，有个老所长叫李汉卿，跟我是朋友，也是研究伤寒的。我带同学在所里实习，就向他请教了几个问题。譬如《伤寒论》的烧裈散现在讲还是不讲？通脉四逆汤只是四逆汤加点儿剂量，是不是叫通脉四逆汤啊？李老说通脉四逆汤应加人参，不加人参就不叫通脉四逆汤，因为这里边说的很清楚啊，”利止脉不出者去桔梗加人参二两“，因为”利止脉不出者，亡血也，加人参以补之，今日脉微而利，亡血也。四逆加人参汤主之。“他说这个不应该在下边小注里，应该提到原方里，就是说通脉四逆汤这个方子有人参，他说临床上用了很多的四逆汤加人参，治阳虚无脉，或者出现了危险的下利清谷、手足厥逆，皆以四逆汤加人参收功。

【通脉四逆汤加茯苓治口不能言身微热汗如泉溢医案】肖琢如

刘某，年 60，先患痰饮，屡药屡更，已逾 1 月。一日忽手足麻痹，喘急痰涌，口不能言，身微热，汗如泉溢。星夜延诊，脉之沉微，舌苔白而湿滑，即令人姜汁兑开水送下黑锡丹 9 克，奈人口不能下咽，乃设法扶令半坐，分 3 次灌下，并以吴茱萸研末，醋调炒热，敷两足心，拖住元气，逾一时，始稍苏醒，再灌 9 克，痰不涌，喘汗顿渐；次晨以通脉四逆汤重加茯苓，阅三日疾大瘿，继进六君子加姜附，调理 10 余剂，平复如初。炙甘草 6 克，生附子 6 克（先煎 2 小时），干姜 1.2 克，白茯苓 24 克。

【通脉四逆汤治霍乱吐泻无度医案】冉雪峰

田某儿媳患霍乱，吐泻无度，冷汗出，腹痛筋急，肢厥声小，皮瘪目陷，病来颇暴。予诊时，已服来苏散、藿香正气丸等药，虽无大讹，却不着痛痒，半日时刻，吐泻各在三十次以外，消息停顿，六脉全无，病已濒危，势不及救。察证属寒多，欲与疠疫搏斗，拟通脉四逆汤加重其剂，甘草 5 克，干姜 18 克，乌附 24 克……隔三时复诊，吐泻未止，厥逆未回，嘱照原方再进一剂。隔二时又复诊，吐泻虽缓，厥逆仍未固，俨似正气与邪气同归于尽状，细审细察，探其手心，微有温意，曰：生机在此。盖正气过伤，迟迟其复，兆端已见，稍侯即当厥回向愈，嘱其续将三煎药服完，另用前方姜、附各减 9 克，并加党参 12 克，夜间作 2 次缓服。翌晨复诊，厥回脉出，已能起坐，特感精力匮乏，为拟理中加知母、栝蒌根善后。

【通脉四逆汤治腹泻医案】滕捷

刘某，女，56 岁。其家人代诉：腹泻 1 月，每日 3~5 次不等，便极稀薄，杂有米谷颗粒，似由吃冷饭所得。近两天来，恶心，未进饮食，也未大便，仅小便 3 次，量不多。半日来神志不清，手足发凉，1 小时前全身发热，两手躁动，意欲裸衣。检查：形体消瘦，两目微陷，神志不清，头时时左右摇摆，两手躁动不安，面色红，两目闭合，口时开时闭，唇不焦，脉微欲绝，身手足较热，腹部按之柔软。辨证：久利清谷，脾胃虚寒可知；脉微欲绝，乃阴盛阳衰之候。至于面红及一身手足发热，盖为阴盛格阳，孤阳外越之征。凭舌验脉，实属真寒，未可以假热为据，且神昏烦躁，尤为阳气暴露，生气将离，病极危殆。急当抑阴扶阳，宜通脉四逆之剂。处方：炙甘草 6 克，干姜 6 克，附子 9 克。患者于服药后 3 小时神志清楚，体温恢复正常，不再躁动，呼吸平稳，一如常人，且有饥饿感觉。乃嘱食小米粥以养护。但脉尚沉细，乃继投升阳益胃汤去黄连加芍药。第二天饮食二便均可，已能做饭，病告痊愈。

【温病联系条文】噤口痢，热气上冲，肠中逆阻似闭，腹痛在下尤甚者，白头翁汤主之。

【病因与病机】肝经湿热下迫大肠，肝经湿热。

【辩证要点】里急后重腹中疼痛、下痢脓血、渴欲饮水、大便黏秽，脉见沉弦，舌苔黄腻，小便发黄。手足不寒而脉数，秽气逼人。倪海厦云：手脚不寒。

注家　此治湿热下注，及伤寒热邪入里作利者之法，白头翁汤苦以除湿，寒以胜热也。热利，热毒痢疾，里热而下利；肝经热邪下迫大肠。当以清肝热止利为治。应见：下利臭秽、肛门灼热、小便黄赤、口苦而干，舌红苔黄、脉数。

《金鉴》三阴俱有下利证，自利不渴者，属太阴也；自利而渴者，属少阴也。惟厥阴下利属于寒者，厥而不渴下痢清谷；属于热者，消渴下重，下利脓血。此热利下重，乃火郁湿蒸，秽气奔迫广肠魄门，重滞而难出，《内经》云“暴注下迫”者是矣。君以白头翁寒而苦辛，臣以秦皮寒而苦涩。寒能胜热，苦能燥湿，辛以散火之郁，涩以收下重之利也。佐黄连清上焦之火，则渴可止。使黄柏泻下焦之热，则痢自除也。治厥阴热利有二，初痢用此方，以苦燥之，以辛散之，以涩固之，是谓以寒治热之法；久痢则用乌梅丸之酸以收火，佐以苦寒，杂以温补，是谓逆之从之，随所痢而行之，调其气使之平也。

张锡纯　《医宗金鉴》注曰：三阴俱有下利证，自利不渴属太阴，自利渴属少阴。惟厥阴下利，属寒者厥而不渴，下利清谷；属热者消渴，下利后重，便利脓血。此热利下重，乃郁热奔逼广肠、魄门重滞难出。初痢用此法以寒治热，久痢则宜用乌梅丸，随所利而从治之，调其气使之平也。

白头翁汤所主之热利下重，当自少阴传来，不然则为伏气化热窜入厥阴，其证虽热，而仍非外感大实之热，故白头翁汤可以胜任。乃有病在阳明之时，其病一半入府，一半由经而传于少阳，即由少阳入厥阴而为腑脏之相传。则在厥阴者既可成厥阴热利之下重，而阳明府中稽留之热，更与之相助而为虐，此非但用白头翁汤所能胜任矣。愚遇此等证，恒将白头翁、秦皮加于白虎加人参汤中，则莫不随手奏效也。

胡希恕　通脉四逆是阴寒下利最重的，热利下重，下重是指里急后重了。白头翁汤，这几个药都是苦寒，都起都起收敛作用。白头翁，《本草》说既治痛又治血，所以脓血便用白头翁是相当好的，这个收敛作用，有苦寒消炎，止利止血的作用。

我遇到过热利下重，白头翁汤可用，要加大黄，在临床上加没有错的，不用加太多，就搁 6 克就行，这里白头翁应该三两，这几个药是等分，全是三两。

热利，有脉数下利，有热，或者渴而下利，脉数，都是热利，热重而且下重，这正说的是痢疾，如果有血便呢，下血。这个赤痢呀，这我遇到过，解的就是血汤子，没有粪便，这病厉害，说死就死，这个你要用白头翁加胶，妇人在妊娠的时候，下利凶急，白头翁加甘草胶汤主之。这个胶对这个赤痢非常好，同时加甘草，只要有里急后重加大黄没问题的，没有里急后得就加甘草胶，这个方子最常用了，一般的痢疾也有里急后重，用白头翁汤就行，有里急后重可以加大黄，如果现柴胡证，就用大柴胡加石膏。

钱天来　白头翁，《神农本经》言其能逐血止腹痛，陶弘景谓其能止毒痢。东垣李杲曰：仲景治热利下重，用白头翁汤，盖肾欲坚，急食苦以坚之，即成氏之说也。又云：治男子阴疝偏坠，盖亦厥阴专经之药，故仲景用之为君，以治厥阴热利，黄连苦寒，能清湿热，浓肠胃，黄柏泻下焦之火，若中气虚寒，及寒湿下利者最忌，热利则非此不可，故以之为臣，秦皮亦属苦寒，李时珍云：皮色青，气寒味苦性涩，乃厥阴肝少阳胆经药也。治下痢崩带，取其收涩也。以此推之，则创法立方之义，殆可见矣。

郝万山　这是一个肝经湿热下迫大肠，既然有湿热下迫大肠，所以它的特点就是里急后重、大便脓血、腹中疼痛、渴欲饮水这 4 个症状。其中里急后重是典型的湿热下注的表现。火性急，暴注下迫，所以有里急。

一有便意，他就控制不住，这叫里急。由于它是湿热下迫大肠，湿为阴邪，重浊粘滞，所以它又下重难通，困难的难，更何况湿邪容易壅遏气机，气机不畅也是造成下重的一个原因，为什么后世治湿热下利，加上木香这些行气的药呢，所以湿邪本身重浊粘滞造成了下重。湿邪壅滞气机，气机不畅也是下重的原因。“有一分里急就有一分热，有一分下重就有一分湿”，这是后世医家的认识。湿热腐破血络，为什么有大便脓血啊，湿热腐破血络，所以他有大便脓血。湿热凝滞气机，所以他可以有腹中疼痛。

《伤寒论》371 条、373 条都没有提到腹中疼痛这个症状，但实际上湿热下利都有腹痛，这是湿热凝滞气机所造成的。还有个症状，就是欲饮水。我在这里为了把它变成 4 个字，写了渴欲饮水，《伤寒论》的原文上是“欲饮水”。这个欲饮水的病机，一个是因为湿热互结，津液不化，再一个因为有热，热盛伤津，所以他有口渴。

三阴都有下利，三阴下利它们的特点和区别。大便稀溏，自利不渴的属太阴，你看它大便的性状是大便稀溏，它伴随的症状是不渴，我们是用大便的性状和渴与不渴来区别三阴下利。大便稀溏，自利不渴的属太阴，治疗用理中汤、附子理中汤、四逆汤一类的方子。下利清谷，自利而渴的属少阴，治疗用四逆汤，补命火、补肾阳来暖脾土。厥阴下利的特点，是里急后重大便脓血，他大便的性状是脓血便，是里急后重便脓血，渴欲饮水，这个渴欲饮水，和少阴病的自利而渴相比较，这个口渴就会严重得多，不象少阴病的口渴，是喜热饮，不多饮，那毕竟是阳虚，气化失司，津液不生嘛，津液不化，湿热下注的下利渴欲饮水，甚至可以喜冷饮，它有热。

肝经湿热下迫大肠的这个下利，注家之所以强调，这是肝经湿热下迫大肠，是因为这两条放在了厥阴病篇来讨论，实际上这两条：我们在临床上所见的它就是个大肠湿热，不一定涉及到肝。所以当我们临床上遇到急性细菌性痢疾，或者急慢性的阿米巴性痢疾，有里急后重、大便脓血，你就直接可以用白头翁汤来清利大肠的湿热，不一定要和肝经来联系。这是我们临床上用白头翁汤的时候，只要是大肠湿热，大便脓血，有里急后重的你就可以用，它是急慢性的细菌性痢疾也罢，它是阿米巴性痢疾也罢，它还是溃疡性结肠炎也罢，只要有里急后重、大便脓血、腹中疼痛、渴欲饮水这 4 个主证，你就可以用它。临床用的时候可以口服，把汤药做成煎剂来口服，也可以做成煎剂过滤以后，温度合适的时候来灌肠。你比方有的人不愿意口服，或者一些特殊的小孩，他硬是拒绝吃药，那你把他按在那儿灌肠，也是一种方法。或者病情比较重，上面口服，下面灌肠，都有很好的疗效。

白头翁汤是治疗湿热下利的一张名方。白头翁是治疗湿热下利的要药，重要的要。下面的黄连、黄柏，清热燥湿，也是治疗热利的重要的药。秦皮苦寒入肝，有清湿热、凉血的功效。秦皮略有一点涩性。

白头翁汤临床应用，有人用白头翁汤来治疗目赤肿痛。你说目赤肿痛和湿热下利那差到哪去了？治疗眼睛的病，有人用他来治疗颈淋巴结核或者颈淋巴结炎，有的用它来治疗急性乳腺炎，有人用它治疗肋软骨炎，还有人用它治疗带状疱疹，也有人用它治疗肝炎，还有人用它治疗泌尿系感染、急性盆腔炎、急性前列腺炎。这是对白头翁汤临床的扩大应用。

这些证侯没有一个是里急后重、便脓血的。它是通过什么途径、什么思路可以用于这些证侯呢？这就是肝经或者肝脏的问题。这些部位都是肝经所过，肝经连目系，肝经过颈部，肝经布胸肋，肝经抵少腹络阴器。这些病证，你只要辨证属于肝经湿热的，都可以用白头翁汤来治疗。这又是抓病机，扩大经方应用范围的这个思路的临床应用。

当然治疗这些病证的时候，你比方说目赤肿痛，急性结膜炎，那你要适当的加上一些治疗眼科的专药。急性颈淋巴结炎，你也要适当的加上一些软坚散结的药，要适当的加减。所以这个思路是我们临床常用的扩大古方临床使用范围的一种临床思路和方法，是非常值得我们学习的。

我在临床用这个方子治疗湿热下利的时候，常常要加马齿苋。马齿苋、蒲公英，清热解毒、清热利湿，它不伤胃。治疗慢性痢疾，光有马齿苋一味就有很好的效果。

有外地的一位县委书记，每年到了夏季，他这个慢性痢疾就复发，反反复复有五六年的历史。我说，到了春天、夏天的时候，你就发动一些人去给你采马齿苋，放在背阴通风的地方阴干了，你把它做成粗粉。你到了秋天、冬天，从秋天开始吃，就吃这个粉子，一次用上 3-5 克，一直吃到第二年夏天看怎么样。这么吃了半年多以后，痢疾从此不再发作。我在用白头翁汤治疗痢疾的时候，总要加马齿苋。药房的马齿苋是干的了，我们最少用 30 克。如果是急性痢疾的话，可以用到 50 克。

白头翁当是三两，郝万山云：加马齿苋佳（30g 每服）

《伤寒来苏集》　四味皆苦寒除湿胜热之品也。白头翁临风偏静，长于驱风，盖脏腑之火、静则治，动则病，动则生风，风生热也。故取其静以镇之，秦皮木小而高，得清阳之气，佐白头翁以升阳，协连、柏而清火，此热利下重之宣剂。

《医方集解》此足阳明、少阴、厥阴药也。白头翁苦寒，能入阳明血分而凉血止澼；秦皮苦寒性涩，能凉肝益肾而固下焦；黄连凉心清肝；黄柏泻火补水，并能燥湿止利而厚肠，取其寒能胜热，苦能坚肾，涩能断下也。

【方解】白头翁味苦性寒，凉肝舒肝，善清下焦热毒、黄柏黄连苦寒，清热坚阴、秦皮苦寒，清肝胆及大肠之毒。三阴俱有下利证，自利不渴者，属太阴也；自利而渴者，属少阴也。惟厥阴下利，属于寒者，厥而不渴，下利清谷，属于热者，消渴下利，下重便脓血也。此热利下重，乃火郁湿蒸，秽气奔逼广肠，魄门重滞而难出，即《内经》所云：暴注下迫者是也。

君白头翁，寒而苦辛；臣秦皮，寒而苦涩，寒能胜热，苦能燥湿，辛以散火之郁，涩以收下重之利也；佐黄连清上焦之火，则渴可止；使黄柏泻下焦之热，则利自除也。

治厥阴热利有二，初利用此方之苦以泻火，以苦燥之，以辛散之，以涩固之，是谓以寒治热之法；久利则用乌梅丸之酸以收火，佐以苦寒，杂以温补，是谓逆之从之，随所利而行之，调其气使之平也。

白头翁（《本草备要》）泻热，凉血，苦坚肾，寒凉血。入阳明（胃，大肠）血分。治热毒血痢（仲景治热痢，有白头翁汤合黄连、黄柏、秦皮。东垣曰：骨欲坚，急食苦以坚之。痢则下焦虚，故以纯苦之剂坚之），温疟寒热，齿痛骨痛（肾主齿骨，龈属阳明），鼻衄秃疮，瘰疝瘕，血痔偏坠（捣敷患处）。明目消疣。有风反静，无风则摇，近根外有白茸。得酒良。

【歌诀】白头翁治热毒痢，黄连黄柏助秦皮，清热解毒并凉血，赤多白少浓血医。

和桃花汤证的区别：本证下利臭秽、肛门灼热、口渴，脓血鲜亮的特征。桃花汤证属虚寒，脾胃阳虚，关门不固，不能摄血下利，脓血不鲜晦暗，腥冷不臭，口不渴舌淡不红。

【厥阴病下利的只有白头翁汤证医案】姜氏

患者为中年妇女，西医诊断附件炎。第一个症状为少腹局部有条索状物，按之压痛。第二个症状为黄带较多，且异味很大。之前分别服用三妙散和桂枝茯苓丸，并未见效。

病人的症状、体征、脉象并无特殊，但舌质深红，判断为热毒郁滞在厥阴血分。附件炎是少腹病变，因厥阴肝经走少腹环绕阴器，所以诊断为厥阴病，热毒郁结在厥阴，故用白头翁汤加减。白头翁汤中缺少活血化瘀散结药物，故在此方基础上加五灵脂、元胡，共 6 味药。

服 3 副药后虽仍有包块，但疼痛明显减轻，黄带减少。服 6 副药后未复发。

慢性附件炎，每遇劳累、生气、性生活多就时常发作，于是做水丸，“丸者缓也，汤者荡也”，以防止复发，服用丸药约一个月。白头翁汤在《伤寒论》中主治脓血痢。而临床上可治疗附件炎，乳腺炎，结膜炎。虽然病种及部位不同，但治疗机理相同，都是肝经热毒郁结，才有了异病同治的基础。

【白头翁汤治下痢赤白腹痛如绞医案】

董某，女，51 岁。1964 年 6 月 26 日诊。下痢赤白，腹痛如绞，一夜行 10 余次，里急后重，食欲毫无，但尚能勉进饮食，口干作苦，不渴，舌质淡红，苔白微干，小便黄而少，脉细，无表寒恶热情况。初诊投服鲜马齿苋 90g，广木香 9g，焦楂 6g，煎服，渐进两剂，一夜仅行 4~5 次，脓血均减，腹痛也显著减轻。原方再服，至 27 日晚，病情忽有反复，下利便脓血及里急后重都又如故。换服加味香连丸每日 3 次，每次 9g，至 29 日无效，口干不渴，舌质瘦，舌红，尖有细微芒刺，苔薄白略干，脉象沉细而缓，食欲仍无，腹痛里急，脓血杂下，日行 30 余次。辩证：厥阴湿热郁滞，下迫大肠，治则：清热燥湿，凉肝止利。方药：白头翁汤加味。白头翁 12g，炒黄柏 6g，秦皮 9g（当时缺黄连故未用），炒白芍 9g，甘草 9g。煎 2001ml，分 2 次服，2 剂连进。药后一夜只解 2 次，里急后重显著减轻，腹痛偶尔存在，连续 2 剂痊愈。（关庆增）

【白头翁汤治下利脓血医案】张锡纯

曾治一中年妇人，于孟春感冒风寒，四、五日间延为延医。其左脉弦而有力，右脉洪而有力，舌苔白而微黄，心中热而且渴，下利脓血相杂，里急后重，一昼夜二十余次，即其左右之脉象论之，断为阳明、厥阴合并病。有一医者在座，疑而问曰：凡病涉厥阴，手足多厥逆，此证则手足甚温何也？答曰：此其所以与阳明并病也，阳明主肌肉，阳明府中有热，是以周身皆热，而四肢之厥逆，自不能于周身皆热时外现也。况厥阴之病，即非杂以阳明，亦未必四肢皆厥逆乎？医者深韪愚言，与病家皆求速为疏方，遂为立方如下：

生石膏三两（捣细），生杭芍八钱，生怀山药八钱，野台参四两，白头翁八钱，秦皮六钱，天花粉八钱，甘草三钱。

上药八味，共煎三盅，分三次温饮下。

方中之义，是合白虎加人参汤与白头翁汤为一方，而又因证加他药也。白虎汤中无知母者，方中芍药可代知母也。盖芍药既能若知母之退热滋阴，而又善治下利者之后重也。无粳米者，方中生山药可代粳米也，盖山药汁浆浓郁，既可代粳米和胃，而其温补之性，又能助人参固下也，至于白头翁汤中无黄连、黄柏者，因与白虎汤并用，有石膏之寒凉，可省去连、柏也。又外加天花粉者，因其病兼渴，天花粉偕同人参最善生津止渴。将此药三次服完，诸病皆减三分之二。再诊其脉仍有实热未清，遂于原方中加滑石五钱，利其小便，正所以止其大便，俾仍如从前煎服，于服汤药之外，又用鲜白茅根半斤煎汤当茶，病遂全愈。

【病因与病机】湿热熏灼肠道脉络，形成虚实夹杂之疾。因产后气血虚弱，抵抗力低下，患痢疾后，气血更损，必致气血虚极。

【辩证依据】妇人产后下利虚极；热利下重，大便血，心烦不得眠者。本证可伴发热腹痛，大便脓血，里急后重，身体困倦，口渴，舌红苔黄，脉细数等。治宜清热燥湿止利，养血益胃扶正。

魏念庭　下利虚极者，自当大补其气血矣，不知其人虽极虚，而下利者乃挟热之利，补之则热邪无出。其利必不能止也。主之以白头翁加甘草阿胶汤，清热燥湿，补中理气，使热去而利自止。亦治虚热下利之妙方。

徐忠可　虚极不可无补，但非他味参、术所宜，恶其壅而燥也。亦非苓、泽淡渗可治，恐伤液也。惟甘草之甘凉，清中即所以补中，阿胶之滋润，去风即所以和血，以此治病，即以此为大补。方知凡治痢者，湿热非苦寒不除，故类聚四味之苦寒不为过。若和血安中，只一味甘草及阿胶而有余。治痢好用参、术者，正由未悉此理耳。

《金匮要略论注》虚极不可无补，但非他味参、术所宜，恶其壅而燥也。亦非芩，泽淡渗可治，恐伤液也。唯甘草之甘凉，清中即所以补中；阿胶之滞润，去风即所以和血。以此治病即以此为大补，方知凡痢者湿热非苦寒不除，故类聚四味之苦寒不为过。若和血安中，只一味甘草及阿胶而有余。治痢好用参、术者，政由未悉此理耳。

《金匮玉函经二注》　伤寒厥阴证下利重者，白头翁汤，四味尽苦寒以治热，苦以坚肠胃。此产后气血两虚，因加阿胶补气血而止利，甘草缓中通血脉。然下利，血沸也，夫人之血行则利自止，甘草尤为要药。此方岂独治产后哉。

【白头翁加甘草阿胶治痢疾医案】

患者女，60 余岁。痢下赤白，日数十遍，里急后重。曾服呋喃西林 2 日，效果不显，发热不高，口干，尚不作渴，舌质淡红，舌边呈细小赤点。干而无津，脉象细数。认为老年津血不足，又患热痢，津血更易耗损。拟白头翁加甘草阿胶汤：白头翁 12g，黄连 6g，川黄柏 6g，秦皮 9g，阿胶 9g（烊），甘草 6g，煎至 200 毫升，分 2 次服。上午服第 1 剂，至晚大便已变粪，续进 1 剂病愈。

【白头翁加甘草阿胶汤灌肠治放射性直肠炎医案】蔡永

罗某，女，57 岁。1999 年 8 月诊。1997 年 12 月被确诊为宫颈鳞癌 IIb 期，即行全盆腔放疗 4000cGy/20 次，后装腔内放疗 A 点剂量 2400cGy/6 次。放疗结束后无不适症状，1 年后出现腹痛，便脓血，日 10 余次，口服痢特灵、黄连素片、环丙沙星等治疗 2 个月，症状呈进行性加重。且里急后重，肛门灼热，伴神疲，面白无华，口干咽燥。舌光红、苔少，脉细数无力。诊断为放射性直肠炎，热毒下痢，阴血亏虚型。用基本方白头翁、败酱草、薏苡仁各 20g，黄柏 15g，秦皮 12g，黄连、阿胶（烊）、槐花、生地榆各 10g，知母 9g，炙甘草 6g。加白芍 10g，罂粟壳 3g，保留灌肠，每日 1 次，5 天后腹痛消失，大便日 2~3 次，纳食增加，精神好转，又隔日 1 次用药，治疗 5 次后诸症消失，继用滋阴补气养血之药口服调理，随访 1 年无复发。（《浙江中医杂志》）

【白头翁加甘草阿胶汤灌肠治痢疾医案】郑敬贤

一女华侨，30 岁，海岛农场工作，1974 年患利下赤白，每天 20 多次，诸治痢西药遍用无效，疑为恶性病，先后去广州、北京治疗 7.个多月，仍然每天脓血便 10 多次，所喜胃纳始终未败。1974 年底由亲戚介绍，其住沪之阿婆持病史前来商治，要求处方试投。余据其下利便脓血，但已历 7 个多月，故予白头翁加甘草阿胶汤。方用：白头翁 12g，川连 5g，川柏 9g，秦皮 12g，炙甘草 6g，阿胶 12g，7 剂。另以苦参子肉五粒，用龙眼肉裹吞，连服 3 天。药后大便次数渐稀，尽 7 剂后，每天大便仅三四次，脓血已极少，续服原方 7 剂，虽每天仍然大便二三次，但已无脓血。之后以归芍六君加味，调理月余恢复正常。（《北京中医杂志》）

注家　下利腹胀满，非热邪内蕴，亦非寒湿外侵，而是脾肾阳虚；应见喜温喜按，下利清稀；身痛疼是夹有表邪，里虚而表寒不解，当温里为先，先安其内，则正气健旺，尤可驱表邪。里气充实，下利止，表未解，可用桂枝解表。

胡希恕　下利腹胀满，是虚胀虚满，这是阴寒下利，身体疼痛，它是表证，这个痢疾，常常外边在表证，一般表证不明显，如太阳阳明合病必下利，葛根汤主之，所限的是葛根汤证，那恶寒的很呀，脉紧无汗，头痛。这个它没有，只是身上疼的厉害，这个是阴寒下利，这个虽没说下利清谷，准是下利清谷，这时要舍表救里，先温其里，乃攻其表。

【联系条文】热利下重者，白头翁汤主之。

【病因与病机】少阳火热在中，厥阴热证下利，阳虚水津不能上承。

【辩证依据】下利，渴欲饮水，里急下重。

【罗按】虚寒下利，虽下利但不渴，以胃中无热故也。若下利，欲饮水者，以胃中有热，故令渴也。这是一条根据渴与不混排来区别判断是否热利。

钱天来　此又申上文热利之见证，以证其为里有热者，必此治法也。大渴与不渴，乃有热无热之大分别也。里无热邪，口必不渴，设或口干，乃下焦无火，气液不得蒸腾，致口无津液耳，然虽渴亦不能多饮，若胃果热燥，自当渴欲饮水，此必然之理也。宁有里无热邪，而能饮水者乎？仲景恐人之不能辨也，故又设此条以晓之。

金鉴　此承上条以出其治也。下利欲饮水者，热利下夺津液，求水以济干也。热利下重者，热伤气滞，里急后重，便脓血也。二者皆以白头翁汤主之者，以其大苦大寒，寒能胜热，苦能燥湿也。

程知　按少阴自利而渴，亦有虚而引水自救者，犹当以小便之赤白，脉之迟数辨之。此言热邪内结者也，热邪内结而致下重，故纯用苦寒以胜热而厚肠也。

张令韶　此申明白头翁汤能清火热下利之义也。下利欲饮水者，少阳火热在中，阴液下泄而不得上滋也。故以白头翁汤清火热以于降，而引阴液以上升。

罗谦甫　少阴自利而渴，几下焦虚寒，而用四逆者，恐不可以渴不渴分热寒也，止当以小便黄白别之耳。

胡希恕　厥阴热证下利，阳虚水津不能上承。饮水，就是指下利而渴，这个饮水不象白虎汤那个渴，那个饮水数升，白虎加人参汤主之，这里没那么渴，是口干口渴，里有热，热上炎，口干，阴病都口不渴，如果下利渴欲饮，这是热的关系，用白头翁没错的，白头翁的痢疾呀，不光口渴，还有下利烧灼感，都是他的证候，用苦寒药，四味全是。如果热到里实的证候，白头汤就不行了，底下说了。

刘氏　此补示厥阴热利病情之详。下利欲饮水，水者冷水之谓，夏饮水而冬饮汤者是也。言饮水而不言饮冷，以两者病情各异，饮冷者，但意在恶热，或漱或咽，一二口而止；饮水者，当渴而能饮，故知在里必有热故也。此指经系厥阴，见沉弦而急之脉，具下利后重之证，复加欲饮水之病情，乃可以白头翁汤治之。若他经或杂病、温病，属热利者尚多，或下利热者，当利其小便，或里实脉滑，当有所去者，下之乃止，非可执此一方泛治热利之变。大抵平辨之精，皆无成法，学者当触类而旁通之。

【病因与病机】阳明府实。

【辩证依据】下利，谵语。

注家　下利谵语并见，是燥热内结。应见下利臭水难闻，燥屎结于肠，宜攻下通府小承气汤，燥结去，热邪得清。

《金鉴》下利里虚，谵语里实，若脉滑大，证兼裹急，知其中必有宿食也。其下利之物，又必稠粘臭秽，知热与宿食合而为之也，此可决其有燥屎也，宜以小承气汤下之。于此推之，可知燥屎不在大便硬与不硬，而在里之急与不急，便之臭与不臭也。

汪琥　下利者，肠胃之疾也。若谵语，则胃家实，与厥阴无与，乃肠中有燥屎不得下也。治宜小承气汤者，此半利半结，祗须缓以攻之也。又曰：或问既下利矣，则热气得以下泄，何由而致谵语有燥屎也？答曰：此系阳明府实大热之证，胃中糟粕为邪所壅，留着于内，其未成硬者，或时得下，其已成硬者，终不得出，则燥屎为下利之根，燥屎不得出，则邪热上乘于心，所以谵语。要之此证，须以手按脐腹当必坚痛，方为有燥屎之征。

胡希恕　谵语，胃不但有热，而且实了，大便硬了，里头有宿屎，这个用小承气汤，如果热的明显用调胃承气汤，如身上有潮热，身上蒸蒸发热，也谵语，可用调胃承气汤，大承气汤用的机会很少，小承气汤呢，虽然下利，但里仍然有燥屎，你按他肚子，他拒按。有个老太太，陈老师母亲，拉痢疾，舌苔黄而干，我准备按按她肚子，从心口往下按，将按下去，老太太拿手直推，我说没关系，直接开了一付承气汤，一付就好了，虽然痢疾，但里头有燥屎下不来。所以说古人说有燥屎，一点不错的。痢疾哪来燥屎呀，它里面就是有，它上面结实，你要拿手按，拒按。所以虚实，你非要诊察清楚。这个谵语是燥屎的一很重要的征候。谵语就是说胡话。

【小承气汤伤寒下利谵语】

客有病伤寒下利，身热神昏，多困谵语不得眠。或者见其下利，以谵语为郑声，皆阴虚证也。予诊其脉曰：此承气汤证也！众皆愕然，曰：下利服承气，仲景法乎？答曰：仲景云，“下利而谵语者，有燥屎也，属小承气汤”。乃投以小承气，得利止而下燥屎十二枚，俄得汗解。（《伤寒九十论》）

【联系条文】阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。（228）。

【联系条文】发汗若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。

【《温病条辩》联系条文】太阴病得之二、三日，舌微黄，寸脉盛，心烦懊憹，起卧不安，欲呕不得呕，无中焦证，栀子豉汤主之。

【联系条文】发汗后，水药不得入口，为逆；若更发汗，必吐下不止。发汗后及吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反覆颠倒，心中懊憹，栀子干姜汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。（76）。

【联系条文】发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。

【病因与病机】虚热在胸膈。

【辩证要点】腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重烦躁，心中愦愦，怵惕懊憹憹，目疼鼻干，不得卧。

注家　“按之心下濡”心之下脘腹部柔软，是燥结去，热邪未清之虚烦。大便得通，热结应去，但腹胀满痛拒按，是实结仍在，仍可通下之法。下利耗其津液，则在表浮阳不收，而在里余热不去，因病虚烦，此在太阳篇中，原属栀豉汤证，厥阴篇中何庸更列此条，盖亦为下利腹胀满及欲饮水条比例言之也。下利后更烦，当以心下为验，若按之石硬，或痛，则有痰涎与宿食胶结胃中，而为大小陷胸汤证，惟按之而濡，乃可决为虚烦，但清其余邪足矣，又按太阳篇心下痞按之濡为大黄黄连泻心汤证，此但云按之心下濡，其为无痞可知，有痞则为实，无痞则为虚，实则里有实热，虚则里为虚热，此泻心、栀豉之辨也。

胡希恕　这个下利后与上面那个下利后是一样的，下利止后，不应该烦，如果还烦，这个烦不是热，看看它虚实吧，按这个心下当胃的部位，濡软无力，那里头是无实，里头没有燥屎呀，没到胃家实的程度，所以他说是虚热，吃栀子豉汤就行了。

刘渡舟　这一条论述邪热蕴结心胸的证治。这一条和前一条小承气汤证要联系起来看。这人下利后心里更发烦。这不是实烦，是虚烦。按之心下软者，心下不硬。肚子还柔软的，这是个虚烦。如果按之心下痛，或者心下硬，那就不是虚烦。虚烦，大便还比较正常。如果是实烦，大便恐怕也有问题。针对虚烦就不要泻了，用栀子豉汤。因为虚烦是个火郁，是热邪蕴郁在胸，所以要用栀子豉汤。

【通行本】下利肺痛，紫参汤主之。

【病因与病机】肺痈。

【辩证要点】下利，腹痛，肺痛，若胸痛。

《金匮要略》作“下利肿痛”。

程云来　或云肺痛，当是腹痛。

赵以德　下利，肠胃病也，乃云肺痛何哉？此大肠与肺合故也。大抵肠中积聚则肺气不行，肺付所积，大肠亦不固，二害互为病。大肠病而气塞于肺者痛，肺有积者亦痛，痛必不通。用紫参，《本草》谓主心腹积聚，疗胃中热积，通丸窍，利大小肠，逐其陈，开其道。佐以甘草，和其中外。气通则痛愈，积去则利止。

胡希恕　这个有问题的，下利肺痛这个难解释，而紫参也不是可以治肺痛。紫参在《本草》上是苦寒药，它的治疗近似柴胡，它也治心腹坚、邪气积聚，同柴胡差不多，而且它通二便，利小便、通大便。可见这个下利也是一种自下，就是痢疾那个痢，他用紫参配合甘草来治疗。至于这个肺痛不可解，恐怕有问题的，这里有错简。这个方呢，治这种热痢，里急自下这种情况，可以用。

【罗按】通行本估计有传抄之误，胡老说得不错，但古本无此错误。

曹颖甫　下利一证，未闻有肺痛者，且肺痛当是何病，所痛之处究系何部分，究竟是寒是热，历来注家绝无分晓，此所当研核者也。按内经云，一阳为病，善咳善泄，尽少阳之火，下注则为泄利，上注于肺则为咳，燥火上迫肺有所壅，乃至咳而肺痛，则此证为热而非寒也。然则痛在何部分，曰其痛当在胸中，予当见病肺痈之人，肠中当隐隐作痛，此即痛在胸中之明证，致本书肺痈方治为桔梗甘草汤，尽桔梗以泄壅，甘草以除毒，而肺痈可止，陈修园疑紫参为桔梗之误，理或然也。

倪海厦　下利肺痛，紫参汤来主治，这个是肺癌，这里紫参说一本作紫菀，实际上可是应该是紫参，因为它就是紫参甘草两味药，病人有肺痛，强烈的剧痛，下利，我刚刚不是讲下利，到现在目前为止我看的肺癌的病人，都是肺痛下利，且他那个痛，痛到什么程度，是 24 小时的痛。用紫参很有效，肺癌病人一剂下去，明天就不痛了。

紫参：（《本经》）味苦辛寒。主心腹积聚，寒热邪气。通九窍，利大小便。一名牡蒙。生山谷。味苦，微寒，入手太阴肺、手阳明大肠经。消胸中之痞结，止肺家之疼痛。

《金匮》紫参汤，治下利肺痛。以肺与大肠，相为表里，肠陷而利作，则肺逆而痛生。而肺肠之失位，原于中气之不运，盖己土不升则庚金陷，戊土不降则辛金逆，甘草补中而培土，紫参清金而破凝，使肺肠之气，各复其升降之旧也。泽漆汤方在泽漆。用之，治咳逆而脉沉者，以其清金而降逆也。紫参苦寒，清金泻热。降冲逆而破凝塞，清咳嗽而止疼痛。金清则肺气收摄，故长于敛血，金清则肺气通调，故长于行瘀。其诸主治，止吐衄，消痈肿，利小便，滑大肠，治金疮，调血痢，破瘀血，通闭经，开胸膈积聚，散腹胁坚满。

【配方解析】本方证由毒热壅滞大肠所致。毒热侵袭大肠而下迫下注，则下利；毒热灼伤脉络，血败肉腐则便脓血；毒热壅滞，气机阻塞不通，则腹痛剧烈，或拒按；毒热攻于外，则身热；毒热上灼，则胸痛；舌红，苔黄，脉数均为毒热之征。其治当清热解毒止利。

方中紫参辛苦而寒，功善清热解毒，凉血散结，止利除湿，为君药。甘草清热解毒，益气和中，缓急止痛，为佐使药。两药合用，共奏清热解毒，凉血止利之功。紫参并能清热祛痰，止咳平喘，甘草兼能润肺止咳，两药配伍，亦可用于肺热气逆咳喘的治疗。

【方证论治辨析】紫参汤治下利肺痛。本证原文叙症简略，据方测知，当有下利秽浊，肛门灼热，里急后重，腹痛硬满，甚至出现胸膈疼痛。治用紫参汤清热逐湿，攻坚祛积，缓急止痛。赵以德《金匮方论衍义》云：“下利，肠胃病也，乃云肺痛，何哉？此必为大肠与肺合故也。大抵肠中积聚，则肺气不行，与夫肺有所积，大肠亦不固，二者尝互其病。所以因大肠病而气塞于肺者痛，肺之自有积者亦痛。痛必通之，其用紫参以治之者何？《本草》谓主心腹积聚，疗肠胃中热，通九窍，利大小便，故用是逐其陈，开其道；佐以甘草和其中外。气通则愈，积去则利止。

陈修园　余忆二十岁时，村中桥亭，新到一方土，蓬头跣足，腊月冷食露卧。自言悬壶遍天下，每诊一人，只收铜钱八文，到十人外，一文不取。人疑不敢服其药，间有服之者，奇效。掀髯谈今古事，声出金石，观者绕于亭畔，时余在众人中，渠与余而拱立曰：“我别老友二十年矣，我乐而汝苦奈何”。随口赠韵语百余言，皆不可解。良久又曰：“士有书，农医无书，重在口传，汉人去故未远，得所传而笔之，归其名于古”。即于《本经》中指出笔误十条，紫参其一也。南山有桔梗根，似人参而松，花开白而带紫，又名紫参等语。余归而考之，与书不合。次早往问之，而其人去无踪迹矣。始知走江湖人，好作不可解语以欺人，大概如此，渠妄言之，而予不能妄听之也。今因注是方，而忆及紫参即桔梗之说，颇亦近似，姑附之以广闻见。

【临床应用】

1、用方要点：本方为治热毒下利证基础方，亦治肺热气逆证。临床以腹痛，下利便脓血，舌质红，苔黄，脉数为用方要点。

2、现代应用：常用于急性肠炎、过敏性肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾等属热毒壅盛者。

3、使用注意：寒湿下利证，慎用本方。

【罗按】“下利气者”，当是“下利矢气者”，矢气加下利。

高学山　此与后文“气利，诃梨勒散主之”之气利，不同，下利气者，水泄下利，而兼矢气之谓，是下利为主病，而矢气为兼症也。利小便，则水气从小肠而渗走膀胱，故下利可止，其小肠之气，与水俱行，而随机化去，故大肠之矢气，亦可止矣。若下条之气利，为气陷肠滑，而溏垢因气俱出，是气陷为主病，而肠滑之似利者，为兼症也。诃黎勒、温暖固涩，温暖、则升陷以理气，固涩、则托滑以除利，粥饮和而顿服。使留恋于胃，而下提大小肠之陷滑耳，此曰下利气，彼曰气利，其叙症先后之次，即断病重轻之案也。

金鉴　下利者，初利则为气郁于大肠而不外渗，水气并下，但当利其小便，输其渗泻之窍，气宣而利止也。久利则为气陷于大阳，而不上举，又当于升补中兼利小便也。

尤在泾　下利气者，气随利失，即所谓气利是也。

【涪古本】气利，诃黎勒散主之；若日久不差，宜长服诃黎勒丸。

【罗按】“气利”，当是上边所言之“下利矢气者”，矢气加下利。

倪海厦　一直放屁不止，叫气利。

高齐民　气利，指中气下陷，肠滑。所以，下利时矢气不臭，排泄物不稠黏。

尤在泾　气利，气与屎俱失也。柯黎勒涩肠而利气，粥饮安中益肠胃。顿服省，补下治下，制以急也。

赵以德　柯梨勒有通有涩，通以下涎液、消宿食、破结气，涩以固肠脱，佐以粥饮。引肠胃更补虚也。

胡希恕　诃梨勒它是治虚胀冷气，它起这个作用。虚胀，表示里头有冷气，这种气利需要用这种收敛药。诃梨勒它收敛，它治这个虚胀冷气。

前面说“下利气者，利其小便”，这个呢，它用诃梨勒散，这个病是虚实之分。一般这个下利气，你就是把水分消就行了，就是使之水谷一别就好了。如果里头是虚寒的情况，可见冷气出虚恭，要排出就觉者冷，这个应该用温性的诃梨勒散。

又名柯子，张仲景治气痢，以诃梨勒十枚，面裹，灰火中煨之，令面黄熟，去核，细研为末，和粥饮顿服。又长服方：诃梨勒、陈桔皮、浓朴各三大两，捣筛，蜜丸，大如梧子，每服二十丸至三十丸。唐·刘禹锡《传信方》云：予曾苦赤白下，诸药服遍，久不瘥。转为白脓。令狐将军传此法，用诃梨勒三枚，上好者两枚炮，取皮，一枚生取皮，同末之，以沸浆水一两合服之，淡水亦得。若空水痢，加一钱匕甘草末。若微有脓血，加二匕。若血多，加三匕，皆效。又取其核入白蜜研，注目中，治风赤涩痛，神良。其子未熟时，风飘堕者，谓之随风子，暴干收之，彼人尤珍贵，益小者益佳。治痰嗽咽喉不利，含三数枚，殊胜。

《药性论》：“通利津液，主胸膈结气，止水道，黑须发。”

《本草经疏》：“诃黎勒其味苦涩，其气温而无毒。苦所以泄，涩所以收，温所以通，性敛故能主冷气，心腹胀满；惟温故下食。甄权用以止水道，萧炳用以止肠澼久泄，苏颂用以疗肠风泻血、带下，朱震亨用以实大肠，无非苦涩收敛，治标之功也”。

《本经逢原》：“生用清金止嗽，煨熟固脾止泻”。

《新修本草》云：诃子“味苦、温，无毒，主冷气，心腹胀满，下宿物。”我在临床上用诃子，常和桃花汤、大建中汤、赤石脂禹余粮汤一起用，取它的温肠止利之效。

【小建中汤加诃子治疗腹泻胃痛】高齐民

曾遇一老者，久病虚弱，倦怠乏力，六脉沉细，大便有时失控，把裤子弄脏，我拟补中益气汤加诃子。5 剂后，不再遗矢，后用小建中汤予以调理收功。

诃子还能治痰饮、咽喉不利。桔梗甘草汤加诃子利咽，用以治咽痛音哑。

【甘草泻心汤合诃黎勒散治疗腹泻胃痛】

徐某，52 岁，2013 年 9 月 2 日初诊。主诉：胃痛、腹泻半年余。半年前，患者因便秘，先是喝了 10 多天的土蜂蜜无效，又去一家大药房找坐诊中医开了 6 剂中药，服后就开始腹痛腹泻，开始想着这个药就是专门治泻的，便没有停药。吃完后，腹泻加重，每天 5 次左右，稀便或溏便，又服药止泻，但止不住。曾去某医院做了几项检查：上消化道造影示：1.胃蠕动减弱。2.所见消化道未见器质性病变。胃镜示：慢性浅表性胃炎。肠镜示：镜下所见大肠未见明显异常。半年来，腹泻不止，消瘦几十斤，吃过很多消肠炎止泻的中西药，到处治疗无效，非常痛苦。经人介绍求治。

刻诊：腹泻，每天大便 4~5 次，稀便，量较多。乏力，腹胀满，胃隐痛，不敢吃多，吃多就想腹泻。经常有泛酸烧心感，胃部怕凉，也忌讳吃凉东西，见凉就胃痛腹泻。无膈气。口苦，时口渴，无恶心干呕，纳差，小便黄。舌暗，舌体胖大，苔黄腻，脉微数，寸滑关尺沉。

六经脉证解析：腹泻，稀便量多，乏力，腹胀满，胃隐痛，纳差，吃多就泻，胃部怕凉，见凉就胃痛腹泻，舌体胖大，苔腻，脉关尺沉，为太阴病。水饮内停，下趋于肠道。泛酸，口苦，口渴，小便黄，舌苔黄，脉微数，寸滑，为阳明病。六经辨证：太阴阳明合病，属厥阴。病机：胃中虚寒，水热互结。

治疗：甘草泻心汤合诃黎勒散加味：旱半夏 30g，干姜 15g，黄连 5g，黄芩 15g，白人参 15g，炙甘草 30g，煨诃子 20g，茯苓 30g，红枣 8 枚（掰开）。患者是外市人，说来一趟不容易，就开了 10 剂药，日 1 剂，水煎分 3 次服。

二诊：9 月 25 日来诊。患者说，服第 3 剂药后就腹泻次数减少了，胃痛明显减轻。服完第 7 剂药时，虽然还有腹泻，但胃已经不痛了，其他症状也减轻很多。但因患者当时又患上了严重的带状疱疹，去当地的某医院住院治疗，遂停服余下的中药。

在医院输液时，患者要求一并治疗腹泻，就同时静脉点滴了抗生素如左氧氟沙星等药，没想到输液 10 天之后，腹泻又加重了，除了胃没有痛外，腹泻等症状又与以前一样。住院 14 天出院之后，这才又来我处治疗腹泻。

三诊：患者述，腹泻好多了，每天 2 次，虽仍然稀溏，但量少了。已经恢复食欲了。患者深有感触地说，看来，慢性腹泻输液没有中药效果好。

上方又开 12 剂，后来患者电话告知，已经痊愈。患者说，我这个病从 3 月底得病以来，已经大半年了，到哪儿都没有治好，在你这儿治好了，非常感谢。

六经方证病机辨治思路

该案患者是因便秘过用寒凉误治而致泄泻。寒凉伤中，胃中虚寒，加之阳明热邪参与，形成寒热错杂之痞，以及协热利，而经久不愈。病机关键在于胃中虚寒，水热互结。该案误下久泻，胃气虚弱，水饮盛，痞和下利都比较重。正与甘草泻心汤方证病机相应，所以主选甘草泻心汤温中降逆化饮消痞，补虚益胃气而缓急止利。

《伤寒论》第 158 条说：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。”

甘草泻心汤方证病机为胃气虚弱，水饮盛。辨治重点在于心下痞满伴较严重的下利。寒多于热，胃气虚寒比较明显，所以方中重用炙甘草（《本经》：“主五脏六腑寒热邪气”）补虚缓急益胃气。加茯苓以加强化饮止利之力。清代医家张璐在《本经逢原》中如此解说茯苓：“大便泻者，胃气不和，不能分利水谷，偏渗大肠而浇注也。茯苓分利阴阳，则泻自止矣。”加白术，意在加强补中益胃气、助运化、化湿消食止泻之力。《本经》说白术：“味苦温。主风寒湿痹、死肌、痉、疸，止汗，除热，消食，作煎饵。”

金代医家张元素在《珍珠囊》中说白术“除湿益气，和中补阳，消痰逐水，生津止渴，止泻利”，实在精辟。

【诃黎勒散治疗气痢效如俘鼓】

杨 XX，男，38 岁。于 1957 年秋，患痢疾已三天，小腹疼痛，里急后重，频频登厕，排出少量纯白色冻样物，甚则虚坐努责，昼夜不停，肛门如有物塞。曾由某医诊治，处以芍药汤加减，服一剂后，反而加剧，邀家父诊治户苔白滑，脉沉带紧。问及发病前后，未曾畏冷发热，此属气痢。处《金匾》诃黎勒散：诃子十枚，烃去核，研末用米粥汤一次送服。药后肛门窘迫难忍，一努力，大便从肛门急射而出。顷刻，肛门如拔去物塞，顿觉舒适。后以调理脾胃而康复。

【桃花汤加诃子治腹泻 1 年】高齐民

我在教学和带进修生时，为诃黎勒丸拟定了主证：心腹胀满，矢利不止，或久利不止者，诃黎勒丸主之。虚寒下利不止，加赤石脂、干姜；心胸中有大寒，加川椒、干姜温中散寒；利在下焦者，加赤石脂、禹余粮；利下不止者，加山药、车前子利小便；气虚者加黄芪、党参；腹中寒气重，雷鸣切痛，加附子、法半夏。

治疗慢性泄泻、年老体弱泄泻、小儿久泄不止，我都用诃黎勒丸为基本方，或合桃花汤，或合大建中汤，或合附子粳米汤，或合赤石脂禹余粮，都能取得满意疗效。1999 年，“二炮”一个所长腹泻 1 年多，几个大医院查不出原因，我开桃花汤加诃子，开了 5 副，服药 1 副竟腹泻止，服了 3 副后停药，时已过 2 年，下利未再犯，他很惊奇。

【联系条文】咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，此为肺痈，桔梗汤主之。

【病因与病机】正气驱邪外出，排异反应。

【辩证依据】呕吐、发烧。

【罗按】因痈脓而呕是正气驱邪外出的反映，凡邪实致呕不应治呕。胃有一个排异的作用，这个“异”，就是诸如不利人体的各类东西，如过量的酒，有毒食物，都会作呕，这种呕，是正常的反应，不应治呕。这里举一个例子，因痈脓而呕，或是肺痈，或是胃痈，此不应治呕，而要排脓，脓尽呕自止。推而广之，呕家有血亦然，呕家有血，是为欲作痈脓，不可治血，血尽则愈。王雪华有一个发热医案可以说明。是一个发热医案，运动员，肺痈的酿脓期，酒后吐血，血尽而愈。

这一条的治疗方向还是透脓排毒为主。他没有直接点明的是，治疗还能催吐的形式，如以下一个医案。

曹颖甫　厥阴一证，常以中见之少阳为病，少阳之证善呕，故呕亦为厥阴之正病。厥阴寒尽阳回之后，阳热太甚，伤及血分，不行则便脓血，上出则呕拥脓，所以病延血分者，以胆火伤及血络故也。予按厥阴篇中便脓血与呕壅脓皆无方治，以鄙测之，便脓血者，当用排脓散以攻而去之，呕壅脓者，当用排脓汤，以开而泄之，按此证蓄血而成脓，病出于肝脏之热，而表证当见于目，以肝开穹于目故也。《百合狐惑阴阳毒篇》云，“病者脉数无热，微烦，默默但欲卧，汗出初得三四日，目赤如鸠眼，七八日目四皆黑，若能食者，脓已成也。赤小豆当归散主之”。凝即此证也。但此证不当止呕，当令毒从口出，脓尽而血自和，否则强欲止呕，母留于中，有内溃而死耳。

胡希恕　“呕家有痈脓”，就是呕吐带脓的话，那里头有痈，不可治呕，所以这个能吐脓，就是他里头有痈，这痈脓在上边，所以总是要由吐而出。你要是治呕呢，那脓就搁里头了，依法应该要排脓。脓尽自愈，脓要是没有了，痈呢都排出来了，这个呕也自然就好了。这个排脓的药，肠痈那一篇里头有排脓散、排脓汤，以至于咱们用的大黄牡丹皮汤也都是排脓。那专门治那个排脓的药，咱们平时用的桔梗、贝母、生薏仁，这都是排痰、排脓的。

《义疏》呕家者，亦犹汗家、淋家之称，言其人素易致呕。今见脓血，故知必有内痈。痈脓者，因内痈而有脓也（内痛如肺痈、胃痈之类）。盖由先有内痈，得伤寒入厥阴，引发宿恙，法当分别证治，不可治呕，治呕则脓伏于内，必致加剧。且止呕多辛温之剂，转助营热，则化脓愈甚，而呕仍不止。脉象必数，按之紧而弦，紧者紧涩之意，属寒因者，脉虽数而势静，偏热化者，脉必数而急躁，其紧弦之象则一，学者宜细辨之。

张石顽　呕有胃中虚寒而呕，有肝气逆上而呕，皆当辛温治其逆气。此则热聚于胃，结成痛脓而呕，即《内经》所谓“热聚于胃口而不行，胃脘为痈”之候。恐人误用辛热止呕之药，所以特申“不可治呕”，但俟，“脓尽自愈”。言热邪既有出路，不必用药以伐其胃气也。

赵以德　经云：“热聚于胃口而不行，胃院为痈”。胃脘属阳明经，阳明气逆则呕，故脓不自咳出，从呕而出，此痈之在胃脘上口者也。若过半中，在肺之下者，脓则不从呕出，而从大便出矣。

合信氏　胃痈，其痛甚剧而热，多生于胃之上下两口。食时则痛，食后痛止，痈在上口也。食时不痛，食后则痛者，是痈在下口也。

【刘昆湘按】阳明肠胃之消化热力，生于血液循环之养化，而节制于厥阴所司之神经。若一部分之神经阻痹，则血淤不行，惟积腐化而为痈脓，在肠则为便脓血，在胃则为呕痈脓。此仲景以二证属厥阴之义也。

高学山　前人以无物为呕，有物为吐，或云声缓为吐，声急为哕，虽似确当，而愚谓就病因而论，三者俱有虚实寒热之不同。但因虚、因寒者，十之七，而因实、因热者，十之三，就高下而论，则呕为最高，吐次之。哕则直由极深极低而迸出者。

就脏腑而论，呕、属足之阳明少阳，吐、属手少阳三焦之上部及足太阴，哕、属足之少厥二阴者也。呕出足阳明者奈何，夫胃脘一寒，欲下趋其腑者势也。胃不受邪，则逆以拒脘，脘即以不下纳而上涌，故作寒呕者一，伤寒太阳之呕是矣。胃脘犯客热，热为火，火性上炎，而其气闪烁不定，故作热呕者二，内热而实，中暑及，并酒客清晨之空呕是矣。所谓阳明脘中之呕，从中路而上逆者，如此，呕出少阳者奈何，少阳之部在胁，其性善逆，不拘风热寒邪犯之。则其逆气上冲喉咽，故作呕酸、呕苦者，从木化也。凡柴胡汤症之呕，是矣。所谓少阳胁下之呕，从两旁而上逆者，如此，以其病机在胃之脘，胆之标，而不在胃腑，故呕则无物，而且曰最高者此也。若夫吐之为病，实在胃中，故其位居呕之次，但脘外及膈中之气，其温暖化被者，实司消谷之半，（膈气与脾，合司熟谷之化，故曰消谷之半。此气一虚，则胃中冷而不能消谷，谷停则败，败则胃不见容而作吐者，一也。下文四条之脉症是矣。又胃虽受谷，而胃外之脾气，虚寒而不能扇运，则迟迟作吐者，又一也。下文七条之脉症是矣。所谓吐由手少阳三焦之上部，及足太阴脾脏者，此也。至于哕虽亦由胃家，其实胃气总虚，苟非肝肾之贼阴乘虚上撞，安得从胃底而上迸，声出重浊乎，此二十四条之兼厥，二十五条之兼逆，谓非肝肾上侮阳明之候耶，故曰哕则极深极低，而发于少厥二阴者，此也。然呕而不吐，吐而不哕者有之。若吐哕则未有不呕者，以呕高而为吐哕之门户，此十四、十五、十八三条，言吐而皆曰呕吐，二十五条，言哕而曰呕哕者，可证矣。

他如因疑而呕吐者，出于心，因闻秽而呕吐者，出于肺，因饿而嘈杂，以致惨淡之液，上泛而呕吐者，出于胃，凡种种平人所偶见而非病者，皆不与焉，本条见伤寒厥阴文，注详其下，但在伤寒，是言厥阴风热，上见少阳之痈脓，因而致呕者，入此，则系泛论痈脓之呕，为微别耳，自此合下文二、三两条，先提过别症之带呕，而后言呕家之正病正治也。

刘渡舟　这一条论述因内有痈脓而呕者，当治其内痈。

厥阴病影响肠就下利，影响胃就哕。实际上，这是把一些杂病的问题，一些杂病的呕吐也给拉进来了，和厥阴没有什么关系的内容也拉进来了，所以也不能强求都是厥阴病。

呕家，就是经常有呕吐的人。这个呕的原因是什么？胃里有痈脓。胃里有痈脓，他就得吐出来。人体上就有这样一种功能，体内有一些坏东西非得要吐出来。痈脓的呕，“不可治呕”，就不要给他治了，“脓尽自愈”，把脓吐完了，自然而然就好了。如果你治疗，治之也无功。因此，内脏生痈，肺痈、胃里有痈脓而作呕作吐的，他是把痈脓往外排出，和一般的呕吐的情况不太一样，就不要给他治呕了。

治之不但是无功，反倒使他的病机不能够向外了。这一条给我们这么一个启示，就是说治病必求其本，它本是在痈脓，痈脓引发的呕吐，要治痈脓，不要治呕吐，脓尽自愈。

【千金苇茎汤治酿脓期的不明发热】王雪华

有一个中长跑的运动员，他长得非常高大，体格健壮，但是他连续发烧，都是开始 38° C，然后就高达 40°C 的情况，每次他高热的时候，都是按照急症住西医院里，点滴红霉素、氨基苄，都是大剂量，但是，每次都是降到 37.8°C，刚 38°C 以下，降下来一点就劝他出院，因为什么呢？西医不管是透视、拍 X 线片，断层，找不着感染灶在哪儿，连续三次住院，反复都是这样，长达 2 月，这病人，看着他挺精神，但是他说，“我非常没有劲儿”，他也不咳嗽，拍 X 线片找不着肺的感染病灶，所以，只能说控制感染，就是点滴大剂量的抗菌素，控制感染。

我的老师看的时候反复问，病人没有典型症状，但是，他反复启发病人的时候，说，“那你口出气，或者鼻子出的气，有没有味呀？”，“时出浊唾腥臭”，对原文你别的没记住，这个典型症状一定要记住，在吐脓血之前，有粘痰、黄痰，气味腥臭，这个病人马上想到，他说，“每次高热来临之前，我自己觉得，我出气特别有味，臭烘烘的”，老师按照《千金》苇茎汤的办法，芦根 1 两，黄芪 1 两，用白及 20 克~25 克，黄芪配白及，一定是修复胃和肺组织的，一种配伍办法，比方胃溃疡，咱们上次讲黄芪建中汤，适用于消化系统的溃疡病，且属于虚寒者，实际上那个方子，除了缓急止痛以外，比方说要是制酸，你一定用黄芪、白及、海蛸，瓦楞子不好，咱们好多书上都讲瓦楞子制酸，胃虚的病人反映，特别的对它敏感，对胃有刺激性，但是，海蛸就没有这个副作用，为了制酸，你不要用瓦楞子，我现在要说，黄芪和白及，对肺组织的损伤、胃组织的损伤，有修复作用。

老师他认为，如果病情初起，即有腥臭味，尽管没找着病灶，无痰它一定是在呼吸道里面，这个范围内已经有酿脓，或者即将成脓的情况，就不要拘泥在非得找到病灶，结果这个方子用了以后，病人觉得非常的轻松，就和同学喝啤酒，聚会，聚会的过程中，突然他觉得，好像怎么一下子有什么涌上来了，半痰盂的脓血吐出来了。这个方子里有桃仁，就相当于《千金》苇茎汤的三仁，三仁有桃仁、瓜仁，用冬瓜仁，有薏苡仁，再加上苇茎，苇茎咱们开不了，就开芦根，芦根的用量确实出奇的大，用了 1 两，但是老师恐怕，这些寒凉的药，或者活血化瘀的药，对他这样的体质，长达 2、3 个月不好，选用黄芪 1 两，白及 20 克~25 克，结果病人喝啤酒，我觉得啤酒是不是对他，也是一种什么刺激，还是酒性行药势，严格来说，服中药，一定要禁忌辛、辣，寒、凉，油腻，特别是发物，海鲜类，羊肉类，结果我想，他就是兴奋，再一个这酒到底怎么用的，当场他觉得有物涌上，把他们（朋友们）都吓坏了，又送到医大去了，但是，他跟医生说，“我现在吐出来，非常轻松，我好像病全好了”。

第二天亲自来找我的老师，病人非常担心，说吃这中药到底是好是坏，我们老师也不能肯定，说，“你继续让医大给你找感染灶，再观察”，他又住了几天就出院了，什么问题也没有，检查一切正常。所以，肺痈的原文一样，真就是这样，可能一药而愈了，咱们也得说，他前面反复用抗感染的一些抗菌素，也起到了使病灶局限，不至于发展的作用，而中药起到的解毒排脓作用，包括我觉得这个方子用得好的地方，就是黄芪和白及，既扶正，也可以说如果有感染灶，也有一种修复作用，所以，使脓血一吐而愈，我到现在都能想起那小伙儿的状态，当时，我们看老师开这方的时候，我们觉得他似乎太武断了，人家都没找到病灶，你怎么能给他用，《千金》苇茎汤呢，现在这个条文告诉你的，“时出浊唾腥臭”，不一定吐出来的非得是黄痰、粘痰，或者是痰中带血，他出气腥臭，已经表示他是肺系病变，是至少是热毒炽盛在呼吸道，在肺系。

【注】此条古本无，从《金匮》补，“小半夏汤主之”。这句话是从《高注金匮要略》中补的。原本无。

【罗按】“先呕却渴者，此为欲解”，这是因为呕是胃中有停水，水停的原因如高氏所云是“胸中有寒”，水停在胃中，就是说，胃中水液循环不利了，正常的情况下，胃中的津液会通过各种途径输布的，胃中有停水，就会呕。呕了，胃中无停水，若是渴，就是说胃中水液循环正常了，所以说欲解。“先渴却呕者，为水停心下，此属饮家”，渴是胃中津液不足，想补充。但是喝水以后会呕，这是因为喝的水入胃，胃的输布功能失效，水停在胃中，故胃逆欲呕。这是告诉你胃中有饮，饮就是停水。“呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮”。按正常水液循环，呕了之后，胃中水缺，正常情况下，应当会有渴的情况。但是现在呕完之后，不渴，为什么呢？这是有支饮，支饮在于肺，是胡氏所云“支饮吐后即聚”，不是胃中停水，故不渴，是水停于肺，当治从支饮。治用小半夏汤。

高学山　呕属胃脘有寒，故先不渴，呕则寒去，而且能提气于上，使胃阳来复而作渴，故先呕后渴者，知其呕将欲解也。胸寒致呕，然呕能提气，呕则阳起而善渴者常也。故渴为呕家欲解之候，今虽呕而反不渴，是呕为寒饮上逆，而不渴为内饮拒水之故，岂非心下之胃脘，有支饮乎，半夏辛燥而降逆，生姜温膈以祛寒，俾胸阳一展，则饮去而呕将自平矣。此亦暴饮之少留者也。

《金鉴》饮家渴者，是水停气不化生津液而渴也；呕家渴者，是呕吐胃干燥伤津液而渴也，故曰呕家本应渴也。先呕后渴者，当少少与饮之，以和胃生津，为欲解也；若呕吐后反不渴者，是必心下素有支饮故也。惟主小半夏汤止呕，而不加茯苓者，以不渴并无新饮，且呕后已伤津液，不可再行利水，重竭津液也。

李杲　此专以治呕，言呕家渴者，为欲解，以胃气复而津液生也。若心下素有支饮，则不燥自当不渴，泛溢而呕也。半夏、生姜温能和胃气，辛能散逆气，为呕家圣药。

沈明宗　此支饮上溢而呕之方也。凡作呕必伤津液，应当作渴，故为呕家本渴，渴则病从呕去，谓之欲解。若心下有支饮，停蓄胸膈致燥，故呕而不渴，则当治饮，所以生姜散邪，半夏涤饮，呕自止矣。

王雪华　属痰饮呕吐，简称为“饮呕”，因为上下两条都叫做水停心下，“心下有支饮”，作为“此属饮家”和“此属支饮”，都告诉你，就是水停心下以后，旧饮没去，新饮又生，这个时候拿什么来判断呢，就是看呕和渴之间的关系，呕，如果能把饮邪驱除一些，就会减轻一些症状，我说呢，不在于渴和呕是辩证关键，辩证关键是“心下痞”的症状，脘腹胀满的症状，是不是能最终解决，那才能证明，饮邪是否尽除。他教给你的是，如何辨别痰饮到呕这种呕吐，和水饮所作的这种呕吐，怎么鉴别呢？可以拿渴与呕的先后顺序来鉴别，我认为，重点是要解决恶心、脘腹痞闷，胀满症状，这是最主要的，所以，方证上就不重复了，这种呕吐，有痰饮所作的，有口渴症、有心下痞证，用小半夏加茯苓汤。

胡希恕　呕吐伤人胃液。先呕完若渴，是胃液已经伤，胃中干就渴，可见这个水吐完了，饮去了，渴的时候，呕就要止，所以此为欲解。

先渴却呕者，为水停心下。开始渴想喝水了，喝到相当程度，胃里积水了，就要呕，这是先渴而后呕者。这个道理，就是胃消化水的力量差，水停在这个位置了，所以他就要呕，为水停心下。一般治呕，常用那个降逆去水的办法，也就是能去胃中停水，这也是一种呕的原因了，这一类的呕，都由于胃停水，就都属于饮家，饮家就是指的痰饮了。

“呕家本渴”，凡是有水饮的这种呕，他要是把水吐完了，胃中干，本来是应该要渴的。今反不渴者，这他呕完了，他不渴，这就是以心下有支饮故也，此属支饮。这个支饮是从下往上，随吐随聚。这个水饮冲逆于肺，就要咳嗽、喘。这个支饮呐，在这个痰饮中是最重的，也是饮家了，它不像一般的这个有水饮，吐完了就渴，它开始也渴一点，渴完了他就不渴了。

苓甘五味姜辛夏仁汤，就是有支饮的关系。他先吃这个苓甘五味姜辛汤，他说这个药是个热药，吃了应该渴，今反不渴者，有支饮也，跟这一段是一样的，所以这个书总要前后看一看。一般的水饮，他不至于这样，唯有这个支饮是这样，支饮这个饮是重的，也说明胃特别虚。

黄元御　水停心下，火升作渴。饮而新水又停，是以作呕。呕家津伤燥动，本当发渴，渴者，为饮去而欲解也。今呕吐之后，反不作渴，此心下有支饮，阻格君相之火，逆刑肺金，是以作渴。渴而饮水，不能消受，是以作呕。新水虽吐，而支饮未去，是以呕后不渴。小半夏汤，半夏、生姜，降冲逆而排水饮也。

【联系条文】少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。

【联系条文】干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。

【联系条文】食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者属上焦也。

【病因与病机】肝胃虚寒，浊阴上逆。

【辩证依据】呕吐，胸满。其病机特点的共性，即呕恶，吐酸水或多涎，舌淡嫩，苔白润或水滑；脉弦或缓或迟而无力。临床上治疗呕吐，胃痛，头痛，呃逆，胁脘胀满等病症，凡具备上述辩证共性者，用吴茱萸汤为主治，每获良效。

【罗按】呕这个情况，原因在于胃中虚寒，这是寒呕，呕之后它要出现这些情况：一是呕伤人阳气，这里是中阳，就是中焦阳气，正气受损，胃中益虚而寒；二是亡阳伤津，要知道津液和中阳也是一个相互依存的关系。血为气之母，津液也是一样。因为中气损，津液又损，胃中虚寒益甚，所以出现胸满这个情况。胸满，就是一个气满而不通，津液不能正常运动的一个情况，气滞于胸内。吴茱萸汤的作用：一是补中而益气，补已失之中阳；二是健胃以生津。阳气得来，胃气因和，津液因通。

注家　呕吐这个东西，比如说小柴胡汤的主证，有呕而发热、呕而心烦，但是为什么要特别讲到“呕而胸满”呢？因为呕吐这个动作，是会损耗人的胸中大气、伤胸阳的，这个人的阳气本来就已经被阴浊之邪纠缠不清了，一吐之后，阳气更少，阴浊之邪是不是更能窜上来？所以吐完之后，不但不松反而更紧，虽然我这样讲，有一点曲解原文，原文是“以胸闷为主，兼见呕吐”的意思才对，但这样“看吐了之后更胸闷”，就蛮好抓吴茱萸汤的主证了。

张石顽　伤寒论用是方，治食谷欲呕之阳明证，以中焦有寒也，茱萸能治内寒，降逆气，人参补中益阳，大枣缓脾，生姜发胃气，且散逆止呕，逆气降，胃之阳行，则胸满消矣，此脾藏阴盛逆胃，与夫肝肾下焦之寒上逆于中焦而致者，即用以治之。故干呕吐涎沫头痛。亦不出是方也。

《金鉴》呕逆之气上冲于胸，胸中气实，则不受邪，必不满也；若胸中气虚，客寒邪气得以留连，故胸满也。主之吴茱萸汤，补正气，降邪气也。

徐彬　胸乃阳位，呕为阴邪，使胸之阳气足以御之则不呕，呕亦胸中无恙也，乃呕而胸满，是胸虚邪客，不但胃不和矣。虚邪属阴，故以吴茱萸之苦辛温，善驱浊阴者为君，人参补虚为佐，而以姜枣宣发上焦之正气也。

胡希恕　桂枝治气上冲，这吴茱萸治水上冲逆，所以他呕。这个水本来就停在胃里，水往上冲逆，就呕。一开始他是上腹满，要是这个水往上冲逆厉害，甚至于胸满，这个就是胸满了，就是呕而胸满。吴茱萸它治水气上冲，有治呕镇痛的作用，加上大量生姜，它更能治呕了。凡是这个胃停水，胃虚的多，所以他搁人参、大枣，就是补胃之虚了。这个方剂呢一方面治标，治其水气上冲这个呕，他用吴茱萸、生姜；一方面你胃老虚，还是会停水，所以从根本上恢复胃，他用人参、大枣。

高学山　胸为胃脘所经，及脘外膈分之总名，此处闷满，系虚寒之气，上痞阳位之应，夫呕虽有寒热之不同，若呕而胸满，则为寒气乘虚之呕无疑，故君苦温降逆之吴茱萸者，盖苦温、所以除寒，降逆、所以止呕也。然后佐甘温之人参以补其虚，辛温之生姜、以暖其膈，而以甘浮之大枣，上托诸药而至胸分，则满消而呕自愈矣。此与下条，即所谓胃脘寒而欲下趋其腑，胃不受而还以拒脘之呕也。

徐忠可　胸乃阳位，呕为阴邪，使胸之阳气足以御之，则未必呕，呕亦胸中无恙也。乃呕而胸满，是中有邪乘虚袭胸，不但胃不和矣。虚邪属阴，故以茱萸之苦温善驱浊阴者为君，人参补虚为佐，而以姜枣宣发上焦之正气也。

魏念庭　呕家多热，而胸满之呕非热也，热气必散而寒气斯凝，故凡胸满而呕，知非热呕而为寒呕必矣。

吴茱萸：辛、苦、热，有小毒。用于厥阴头痛，寒疝腹痛，寒湿脚气，经行腹痛，脘腹胀痛，呕吐吞酸，五更泄泻。张锡纯谓其肉有收敛阳气的作用。

【对照条文】干呕吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。

【联系条文】食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也，小半夏汤主之。

【联系条文】少阴吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。

【联系条文】趺阳脉微而弦，法当腹满，若不满者，必大便难，两胠疼痛，此为虚寒，当温之，宜吴茱萸汤。

【病因与病机】肝胃虚寒，浊阴上逆。

【辩证依据】辨证要点：食后欲吐，或巅顶头痛，干呕吐涎沫，畏寒肢凉，舌淡苔白滑，脉弦细而迟。

【罗按】这一条和上一条“呕而胸满者”的病机是相同的。中焦虚寒。“干呕”，呕说明胃中寒，有水。吐涎沫，此为上焦有寒，本源于中焦，治从中焦。头痛，胡氏所云为水气上攻。我觉得不应这样，中焦上焦皆虚，气血本应无力运化上头。而是头中的代谢产物未能返回消化系统，而停留在上头上。故古人以为浊气上攻。

方剂学　本方证乃肝胃虚寒，浊阴上逆所致。肝胃虚寒，胃失和降，浊阴上逆，故食后泛泛欲吐，或呕吐酸水，或干呕，或吐清涎冷沫；厥阴之脉夹胃属肝，上行与督脉会于头顶部，胃中浊阴循肝经上扰于头，故巅顶头痛；浊阴阻滞，气机不利，故胸满脘痛；肝胃虚寒，阳虚失温，故畏寒肢冷；脾胃同居中焦，胃病及脾，脾不升清，则大便泄泻；舌淡苔白滑，脉沉弦而迟等均为虚寒之象。治宜温中补虚，降逆止呕。方中吴茱萸味辛苦而性热，归肝、脾、胃、肾经。既能温胃暖肝以祛寒，又善和胃降逆以止呕，一药而两擅其功，是为君药。重用生姜温胃散寒，降逆止呕，用为臣药。吴茱萸与生姜相配，温降之力甚强。人参甘温，益气健脾，为佐药。大枣甘平，合人参以益脾气，合生姜以调脾胃，并能调和诸药，是佐使之药。四药配伍，温中与降逆并施，寓补益于温降之中，共奏温中补虚，降逆止呕之功。

胡希恕　这个不是少阴病，“下利六七日，咳而呕、渴，心烦不得眠”，这个纯粹是水谷不别，水谷不别的有自下利，起码得有小便不利，咳而呕渴，心烦不得眠用猪苓汤是不行的，也不知道怎么搞到少阴病来了，我想这个也许这里头有错误。

猪苓汤和五苓散是不一样的，五苓散有气上冲，五苓散常是表不解，是在桂枝汤的基础上，这个猪苓汤还有表不解的情况，这个放到少阴篇一点意思都没有。

猪苓汤是个利尿消炎，就是利尿去热，所以是由于利尿有问题而有炎性症的急转，大家用这个方子都好。泌尿系感染这类的病，这方子是常用的，就用这个猪苓汤加生薏仁就行，那么热的的比较厉害，小便特不利，也可以稍加大黄，大黄这味药呀，虽然从大小便往下行，他能诱导旁壁的炎症，你像咱们在临床中常见的，像肝炎吧，真正实证也有用大黄的时候，他虽然往下泄，但是诱导其他的炎症，消失，因为大黄这味药是个好药，但对泌尿系这方面不要重用，要少用，不能过一钱，那么最常用的呀就是这个猪苓散加生薏仁，这个你在临床上可以试验，对这种泌尿系感染的，我认为比西医要快的很，可以说百发百中。加上大黄呢，对尿结石有很好下的作用，这个生薏仁不要忘了。

【罗按】胡老认为条文有误，我也收录了胡老的观点。我认为，学者有一个要知道的概念：就是假设条文是完全正确的去学，不要怀疑条文，到自己有胡老的水平，也可以提出疑问。但是要知道胡老的说法未必正确，前面就有一个例子，胡老认为是错的，我却从许淑微的医案中找到答案，是对的。毕竟一个人的认识有局限性。对于这条条文，我认为是这样的，古书中，压根没有分割为条文，每一句都有承上文的概念，但是后来分割成条文，于是就在条文前加一句“什么病”，以示区别。所以，我认为，条文的方证是对的，病名未必是仲景的本意。那么我们分析这一条应该是：“若病人下利六七日，咳而呕，渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。外证表现为：下利，呕，渴，烦，不得眠。这里没有说脉，但是承上条，应当有少阴之脉微细。这个烦与不得眠，应当有“少阴病，得之二三日，心中烦，不得卧”的黄连阿胶汤证。也有呕与下利造成的津亏，津亏故令虚热扰心，故烦而不眠，肾不能化津故渴。用猪苓汤，利水而实大便，育阴而清热。

是热性呕吐，可以对比一下。

《金镜内台方议》干呕，吐涎沫，头痛，厥阴之寒气上攻也；吐利，手足逆冷者，寒气内甚也，烦躁欲死者，阳气内争也；食谷欲吐者，胃寒不受食也。此以三者之症，共用此方者，以吴茱萸能下三阴之逆气为君；生姜能散气为臣；人参、大枣之甘缓，能和调诸气者也，故用之为佐使，以安其中也。

刘渡舟　“干呕，吐涎沫”，就是没吐出食物叫干呕。他也吐一些涎沫。涎沫不是食物，涎沫就是水，水液的那种东西就叫涎沫。同时还头痛，是典型的头顶痛。干呕吐涎沫，头顶痛者，是吴茱萸汤的典型症状。

吴茱萸汤证见于这么几个方面。首先见于阳明病变，“食谷欲呕者，吴茱萸汤主之”。其次就是“少阴吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”这一条是见于厥阴篇，“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”以前讲这个吴茱萸时，我们就强调了一个问题，吴茱萸汤亦治吐，亦治下利。吐利，但是它以呕吐为主，为什么要提到这样的一个论点？就是在厥阴篇上就说干呕吐涎沫，就不谈下利了，阳明篇说食谷欲呕者，也是讲呕。因此，吴茱萸汤在少阴病篇是治吐利的，但是以吐为主，那么理中丸、理中汤治吐也治下利，它是以治下利为主。干呕吐涎沫，头痛者，这是足厥阴的肝寒，肝的阴寒之邪逼迫胃，“见肝之病，知肝传脾”，肝有邪，要影响到脾胃。

胃气一上逆，就吐涎沫。脏寒就容易生水，脏热就容易动风，这是阴阳、寒热变化的趋势。厥阴之邪的寒逆，它要吐涎沫，涎沫是水饮，也是一个水液。不但是吐涎沫，还有一个特点，就是临床你要看到吴茱萸汤证，这个人还总是干呕，总有涎沫，吐之不完，你要拿一个痰桶，一会儿吐一大堆，有的就像鸡蛋清。吐涎沫，同时头还痛，有的时候头不但痛，还有点发晕。脉一般都是弦缓，弦迟，那么用“吴茱萸汤主之”。

吴茱萸汤治疗肝寒影响胃气上逆的呕吐，吐涎沫而头痛者，非常有效。我就根据这个道理，看了几个病。

【吴茱萸汤治疗肝寒影响胃气上逆的呕吐】刘渡舟

有个姓严的地质工作者，被西医诊断为十二指肠球部溃疡，每天夜晚十一点到十二点钟，先开始发冷，就像发疟疾，胃口就痛得很厉害，然后就吐。县医院建议动手术，他不太乐意，就到我们那儿去看病。我一看他脉弦而迟，舌质也淡，舌苔有些水滑，吐涎沫，这是吴茱萸汤证。就给他开了吴茱萸汤，吃了就好了。

《金鉴》干呕吐涎沬者，以半夏干姜散，温中止呕也。若更头痛，此属寒气盛而逆之甚也，故用吴茱萸汤，温寒下气，大折冲逆之势也。

徐彬　“上焦有寒，其口多涎”，上焦既有寒邪，格阳在上，故主头痛，用吴茱萸温补以驱浊阴也。

李氏　太阴、少阴经，从足至胸，俱不上头，二经并无头痛证。厥阴经上出额，与督脉会于巅，故干呕吐涎沫者，里寒也，头痛者，寒气从经脉上攻也。不用桂、附，用吴茱萸者，以其入厥阴经故耳！余皆温补散寒之药。

徐忠可　干呕者，有声无物也。物虽无而吐涎沫，仲景曰：“上焦有寒，其口多涎”。上焦既有寒，寒为阴邪格阳在上，故头痛。比胸满而呕，似有轻重表里不同。然邪必乘虚，故亦用茱萸汤兼补以驱浊阴。谓呕有不同，寒则一也。

张石顽　凡用吴茱萸汤有三证：一为阳明食谷欲呕；一为少阴呕利，手足厥冷，烦躁欲死；此则干呕，吐涎沫，头痛。经络证候各殊，而治则一者。总之，下焦浊阴之气上乘于胸中清阳之界，真气反郁在下，不得安其本位，有时欲上不能，但冲动浊气，所以“干呕，吐涎沫”也。头痛者，厥阴之经与督脉会于巅也。食谷欲呕者，浊气在上也。吐利者，清气在下也。手足厥冷，阴寒内盛也。烦躁欲死者，虚阳扰乱也。故主吴茱萸汤，以茱萸专开豁胸中逆气，兼人参姜枣以助胃中之清阳，共襄祛浊之功。由是清阳得以上升，而浊阴自必下降矣。

《溯洄集》仲景以声物兼出而名为呕，以物独出而名为吐，以声独出而名为干呕。干，犹空也，仲景于“呕”字加一“干”字，所以别夫呕，为声物兼出者耳。

胡希恕　这个水气往上冲，吐涎沫这是主要的一个证候。头痛、头晕全是，尤其头晕最多见了，不过这个书上他没有。这个我在临床上通过经验了，很多的头晕是吴茱萸汤证，可是他得恶心，起码他得恶心，就算不吐，也得恶心，一动了他就要吐。这个主要就是胃停水，头晕、头眩、头冒，都水气的冲击这个大脑的问题。这个吴茱萸汤证，治这个水往上冲的最厉害了。现在临床上的美尼尔氏证很多是吴茱萸汤证。这人头晕的厉害，不敢动，一动他就要吐。这个呕，是个要紧的症候，呕是吴茱萸汤的一个主证，如果再有头晕或者痛，他都可以用吴茱萸汤，吐涎沫这是他证候。

所以这个方剂，不但治胃，胃痛它也治，吴茱萸汤治胃疼也挺好。但是它是个大温性药，这个吴茱萸利于虚寒，不利于实热。在临床上考虑这个人有热，尤其是实热，这个吴茱萸可要小心用了。胃虚寒的，无论是头痛、头晕，吐涎沫，以至于胃疼而且有呕的，都可以用，都好使。

【方歌】一升茱萸三两参，生姜六两救寒侵，枣投十二中宫主，吐利头痛烦躁寻。

【吴茱萸汤少阴治胃脘痛】刘渡舟

某女，32 岁。主诉胃脘疼痛，多吐涎水而心烦。舌质淡嫩，苔水滑，脉弦无力。初以为胃中有寒而心阳不足，投以桂枝甘草汤加木香、砂仁，无效。再询其证，有烦躁夜甚，涌吐清涎绵绵不绝，且头额作痛。辨为肝胃虚寒挟饮。

吴茱萸 9 克，生姜 15 克，党参 12 克，大枣 12 枚。服 3 剂后，诸症皆消。

（《经方临证指南》）

注家按　胃脘疼痛而见呕吐清涎，舌淡嫩，苔水滑，脉弦无力，肝胃虚寒挟饮之征，此用吴茱萸汤治疗有较好疗效。本案辨证还须注意一个证候特征，就是烦躁夜甚，这是阳虚阴盛，阴阳相争的表现。夜半阴气盛极，寒邪得阴气之助而肆虐；同时，阴气生于夜半，阳气生与阴寒交争，故烦躁于夜半子时加甚。《伤寒论》云：“厥阴病欲解时，从丑至卯止。”从另外一个角度揭示于厥阴气旺之时，必然能与邪气抗争的现象。

【吴茱萸汤治疗肝寒影响胃气上逆的呕吐】刘渡舟

有个姓严的地质工作者，被西医诊断为十二指肠球部溃疡，每天夜晚十一点到十二点钟，先开始发冷，就像发疟疾，胃口就痛得很厉害，然后就吐。县医院建议动手术，他不太乐意，就到我们那儿去看病。我一看他脉弦而迟，舌质也淡，舌苔有些水滑，吐涎沫，这是吴茱萸汤证。就给他开了吴茱萸汤，吃了就好了。

【吴茱萸汤少阴治头痛医案】柳并耕

李某某，男，59 岁，1973 年 5 月 4 日初诊。患者年近六旬，身体颇健，素有吐清涎史。若逢气候变迁，头痛骤发，而以巅顶为甚。前医投以温药，稍有验。近年来因家事烦劳过度，是以头痛日益增剧，并经常咳嗽，吐痰涎，畏寒恶风，经中西药治疗未效。邀余诊治。证见精神困倦，胃纳欠佳，舌苔滑润，脉象细滑。根据头痛吐涎，畏寒等症状辨证，是阳气不振，浊阴之邪引动肝气上逆所致。治以温中补虚，降逆行痰，主以吴茱萸汤。

【处方】党参 30 克，吴茱萸 9 克，生姜 15 克，大枣 8 枚。

连服 4 剂，头痛渐减，吐涎亦少，且小便也略有清长。此乃寒降阳升，睥胃得以运化之机。前方既效，乃再守原方，继进 5 剂，诸症痊愈。

注家按　头痛以巅顶为甚，吐涎沫，舌苔滑润，乃肝胃虚寒，浊阴上逆之明征，故投吴茱萸汤获效。

【寒怵呕吐头眩】娄绍昆

1976 年 8 月 5 日，陈加，男，50 岁。三天前的一个夜晚，于纳凉时突起寒怵，继之呕吐，头眩，体温正常，医师一时不能确诊，给予对症治疗。服药无效，乃邀我诊治，按脉濡，苔白腻，不思饮，心下微痞。证属厥阴病，胃中虚寒，肝气上逆。应温中补虚，降逆止呕，予大剂吴茱萸汤，一剂而愈。

【吴茱萸汤头痛吐涎沫医案】

患者，男，58 岁，鞋匠，1993 年春初诊。平时体健，近 1 个月经常头痛，不自主地频吐口水，有时心里很烦，服感冒药、去痛片无效，饮食二便正常，脉沉苔白，血压正常，予吴茱萸汤。方用：吴茱萸 10g，红人参 10g（打碎），生姜 18g，大枣 8 枚（劈）。3 剂，水煎服。药后病除，下午到医院当面致谢，惊叹如此小方，效果神奇。

【吴茱萸汤治胃炎头痛案】

患者，女，29 岁，2011 年 8 月初诊。经常头痛恶心，胃有膨胀感，翻身时胃内有振水声，饮食减少，口中黏，吐涎沫，口中异味，大便稀，日 3~4 次，早上必去厕所，严重时头痛欲吐，精神乏力，心烦易怒，月经量减少，睡眠差，舌质淡，苔白腻，脉细无力。予本方合生姜泻心汤，方用：吴茱萸 6g，党参 10g，炙甘草 6g，法半夏 10g，黄芩 10g，川黄连 4g，生姜 15g，红枣 6 枚，7 剂，水煎服。药后诸症明显好转，饮食增加，头已不痛，大便日 2 次，再给上方 7 剂。后知已愈。

【吴茱萸汤合柴胡桂枝干姜汤当归芍药散治头痛呕吐六七年视物模糊】

李某，女，43 岁，东北锦州人。头痛、呕吐已六七年，近两年视物模糊，到处求医，诊断为“慢性青光眼”，而服中西药罔效。近一月左眼失明，因专程来京求治。近症：自感有物覆于眼上，常头痛如裂，伴呕吐，目干涩，心中发热，手足心热，口干不欲饮，舌苔薄白，脉弦细。证属血虚寒饮上犯，治以温中化饮，养血益精，予吴茱萸汤合柴胡桂枝干姜汤、当归芍药散：

吴茱萸三钱，党参三钱，干姜二钱，大枣四枚，柴胡四钱，黄芩三钱，桂枝三钱，花粉四钱，当归三钱，白芍三钱，川芎三钱，泽泻六钱，生龙骨五钱，生牡蛎五钱，茯苓四钱，苍术三钱，炙甘草二钱。

上药服三剂，自感好转，连服 21 剂后，视物渐清，共治疗两月未易一药，左眼视物清晰，头痛等症皆消。

【吴茱萸汤治病毒性脑炎后遗头痛频吐稀涎】

陈某，男，16 岁。1985 年 1 月 2 日就诊。半年前开始头昏头痛，2 个月前因感冒高热（39℃），头痛陡然加剧，伴昏睡、呕吐、瞳孔散大、视物模糊、咽喉肿痛、吞咽困难，急入医院抢救。西医诊断：①病毒性脑炎；②颅内占位性病变（后经上级医院 CT 扫描否定）。住院半月间，曾两次下达病危通知。经竭力救治，以上危象消失，但头痛未止，乃出院服中药。当时主要症状是：两侧太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛，一昼夜发作 3 次，每次约 2 小时。疼痛时频吐稀涎，伴咽痛。先服丹栀逍遥散无效。改服苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤、吴茱萸汤加味（复方药物多达 19 味，其中有吴茱萸、生姜各 3g，党参、大枣各 10g）20 剂，亦无显效。刻诊：证候如前，近来更增烦躁不安，口干，连连饮水不能解渴，纳差，大便偏稀，舌质红，边缘密布小红点，苔白微黄厚腻，脉弦滑略数。

反复推敲此证，认为头痛伴呕吐稀涎，乃运用吴茱萸汤之客观指征，可惜前医小其制，又混杂于庞大队伍之中，扼腕掣肘，故其少效。何不让其脱颖而出，任重力专以建奇功？然则四诊合参，又是一派热象，如何用得？用不得，又用何方呢？只好重询病史与生活史，知患者近几年 3~10 月每天坚持下河游泳，常食水果、冰制食品，又因功课紧，常饮浓茶以提神。至此主意已决，毅然出吴茱萸汤。吴茱萸 15g，生姜 15g，党参 30g，大枣 30g。嘱其试服 2 剂，如服后口干、咽痛加重，亦须坚持服食。二诊（1985 年 1 月 4 日，适笔者外出，由江尔逊先生接诊）：服 1 剂，太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛及咽痛均大减，已不呕吐稀涎，口干、烦躁亦减轻，服完 2 剂，疼痛基本消失。但腹微憋闷。前方党参、大枣各减至 15g，加厚朴 15g，法半夏 10g。3 剂。三诊（1985 年 1 月 8 日）：疼痛完全消失，纳开，腹宽松，大便转正常。复视其舌，舌质仍如前，苔白微黄薄；诊其脉，已无数象，仍弦而带滑。予六君子汤加桂枝（寓苓桂术甘汤意），嘱其多服以资化生。随访 3 年未复发。

【按】本例病毒性脑炎脱险后，遗留太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛，迭服中药 37 剂乏效，迁延 2 个月。其头痛伴呕吐稀涎，乃运用吴茱萸汤的客观指征，但四诊合参，竟似热证。于是刨根问底地询问患者之病史和生活史，推测其“热证”之因——寒凝冷结长期留滞，体内阳气不能畅舒，转郁而作热，或阴霾寒气迫阳气上浮，出现一派浮热上冲之象。可见本例使用吴茱萸汤之关键，一是抓住了特征性证候——头痛伴呕吐稀涎；二是结合治疗史和生活史，透过浮热的现象，暴露阴寒的本质；三是径用原方不加减，药专力猛，效验必彰。（《四川名家经方实验录》）

【联系条文】产后变冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出，所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出以血虚下厥，孤阳上出故头汗出，所以产妇喜汗出者，亡阴血虚阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复，大便坚呕不能食，小柴胡汤主之。

【联系条文】妇人中风七八日，续来寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。

【辩证依据】呕而发热。

【罗按】呕，本应伤人中阳，亦伤人津液，一般情况下，呕不应发热。而现在呕而发热，这是一个阳复的情况。大意是本为厥阴病，肝气乘胃，故令胃逆而吐，若发热者，是为厥阴之气外出少阳，是一个阳气复得的过程，宜用小柴胡和之。

刘渡舟　本条与““干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”作对比的。一个是寒性的，本条是热性的；一个是在厥阴，一个是在少阳。

“呕而发热者，小柴胡汤主之。”如果也呕吐，但是发热，甚至有低热不退的，这就是阳证了。在太阳病篇就讲小柴胡汤证，小柴胡汤证有发热，“呕而发热”，包括低热不退的。在临床上有很多这样的病人，尤其是妇女同志。恶心，口苦，发热顶多 38℃，总恶心，脉弦出于寸口，像一条线，直上直下，好生闲气，胸满，打咯，小柴胡汤可好使了。肝和胆相表里，出现少阳证了，少阳阳证就有发热，相火郁了，所以就发热。要恶寒的，夜里恶寒的；要口苦，喜呕，胸胁苦闷，还有低热，发烧不退，那个是小柴胡汤证。

在厥阴篇中提出小柴胡汤了，就说明了肝胆表里的问题。肝与胆是一个表里的关系的问题。实，实在少阳；虚，虚在厥阴。

注家　肝脏阴虚，则胆胃上逆，因有呕而发热之证，盖太阳水气不能作汗，因成湿痰，留积上膈，至少阳胆火郁而不达，则上泛而为呕，寒湿在皮毛之里，正气与之相抗，是生表热，此证必先形寒，或兼头痛，发有定候，即当为疟，且其脉必弦，为其内有湿痰也。其口必苦，为其胆汁上浮也。小柴胡汤，柴胡以疏表，黄芩以清里，半夏以降逆，人参灸草姜枣以和中，则呕止而热清矣，按此方治疟，最为神效，今人废启不用，是不惜也。

胡希恕　太阳篇已讲过了，发热呀，小柴胡汤解热相当的好，咱们讲柴胡剂时说过，说柴胡证，但见一证必是，不必悉具，心烦喜呕，这个呕是柴胡剂的一个主要证侯，这四个证侯里头，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，四个主要证侯，要是发热又是呕，肯定是少阳病，少阳病，是三阳病都有发热了，所以用小柴胡汤。也就是呕是一个证侯。

钱天来　邪在厥阴，惟恐其厥逆下利。若见呕而发热，是厥阴与少阳脏腑相连，乃脏邪还腑，自阴出阳，无阴邪变逆之患矣，故当从少阳法治之，而以小柴胡汤和解其半表半里之邪也。

《金鉴》呕而腹满，是有里也，主之大柴胡汤攻里以止呕也；今呕而发热，是有表也，主之小柴胡汤和表以止呕也。

《义疏》厥阴病机，外出少阳之候。呕为肝气乘胃，呕而发热，谓呕时身怫然热，呕止则发热亦缓，与发热且呕者不同。此因呕动气，而厥阴之经气外越，由筋膜以宣达腠理，脉当自沉弦转浮而微急，宜小柴胡法，因势利导，和少阳以转阳枢，致津液而通气道，此又自阴出阳之一例也。

郝万山　对照条文：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解”。见到呕吐和发热，一般认为这是少阳病，胆热犯胃就出现喜呕、多呕、善呕，而这个发热呢是胆腑郁热。

少阳病的热型有两个：邪在经的时候，正邪相争，互有进退，表现是往来寒热。热郁胆腑的时候，它就表现的是持续发热。胆腑郁热，胆热犯胃，用小柴胡汤是正治之法。这一条放到了劂阴病篇。怎么把一个少阳的病证，放到了厥阴病篇呢，这是厥阴脏邪还腑，阴病出阳的表现。因为在太阴病篇说“伤寒，脉浮而缓，手足自温者是为系在太阴，太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，大便硬者，为阳明病也。”这是太阴湿浊不化，日久从阳明燥化而外出阳明，我们把它叫做太阴外薄阳明证，也把它叫做太阴病脏邪还腑，阴病出阳。

在少阴病篇，“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”。一个少阴病过了八九天，少阴病不应当有一身手足尽热，结果他却出现了一身手足尽热，因为少阴病要发热的话，它是发热的同时伴有手足厥冷，那是阴盛格阳啊，现在出现一身手足尽热，而不是手足厥冷，那就不是阴证，而是阳证。这是少阴外薄太阳，少阴外出太阳，不是太阳经，而是太阳腑。太阳腑有热，热迫血妄行，就可能出现尿血，“便血”就是尿血。

所以少阴病有外出太阳的，太阴病有外出阳明的，难道厥阴病就没有外出少阳的吗？所以就把“呕而发热者，小柴胡汤主之”看成是厥阴脏邪还腑，阴病出阳，以此来体现三阴三阳之间病证的相互转化。三阴三阳之间，相表里两经之间在发病和病理上的联系。

从另外一个角度来讲，厥阴病，不管哪一个证侯，它都是两极转化，下利，有寒有热，有虚有实。呕吐也应当有寒有热有虚有实。吴茱萸汤证，是肝寒犯胃，这是寒；讲的四逆汤证是少阴寒邪犯胃，也是寒；“呕而发热者，小柴胡汤主之”可不可以把它当成肝热犯胃，胃气上逆啊。肝有热，它也发热啊，肝热犯胃它也会呕吐啊。肝热犯胃，胃气上逆，同样也可以用小柴胡汤啊。

所以“呕而发热者”我们既可以把它当作厥阴脏邪还腑，阴病出阳，也可以把它当作肝热犯胃，这样就使厥阴病篇呕吐的证侯，有寒有热，有虚有实，体现了厥阴病两极转化的这种特点。

【病因与病机】脾胃气虚而饮积。

【辩证依据】朝食暮吐，暮食朝吐，心下痞硬。

《金鉴》此承上条以明其治也。胃反、呕吐者，谓朝食暮吐，暮食朝吐之呕吐也。主之大半夏汤者，补脾胃止呕吐也。

张石顽　胃反呕吐，为脾胃气虚而饮积，故用半夏之燥湿，即兼人参以补胃气也。蜜者性滞滋湿，用之何哉，以胃之上脘燥，故食难入，虽食亦不得下中脘，用之以润胃燥，扬之水者，佐蜜以润上脘之燥也。

胡希恕　胃反他是要呕吐的，但是他并不是随时呕吐。假设这个胃反呕吐甚者，可以用大半夏汤。这个大半夏汤与小半夏汤就不一样了，它这个不但用半夏下气止呕，同时他是胃虚了，这个胃反主要就是个胃虚，脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，他脾胃虚。脾胃虚得用甘药来补脾胃，主要就是补胃了，所以它用人参和蜜。

它这个甘药不用甘草、大枣，它搁个蜜很有道理。这个蜜不像甘草、大枣是壅腻，而且他呕，呕不用甘药，是吧？所以不可吃建中汤，这个脾胃虚不用甘药也不行，所以用蜜。这个蜜虽然是甘药，但有些个润，它不是往上壅。这个用药也是值得学习的。

假设是需要用甘药来安中补胃而且他又有呕吐的，配合人参的，你不要配些甘壅的药，像甘草、大枣，饴糖更是不行了，那蜜是可以的。所以他这个就用这个人参、白蜜和半夏，这个胃反主要就是由于这个中虚而呕吐的。

《千金方》云：大半夏汤治胃反不受食，食入即吐。《外台方》云：大半夏汤治呕心下痞硬者。

高世栻　朝食暮吐，宿谷不化，名曰胃反；胃反但吐不呕，然吐不离乎呕，故曰：胃反呕吐者，用半夏助燥气以消谷，人参补元气以安胃，白蜜入水扬之，使甘味散于水中，水得蜜而和缓，蜜得水而淡渗，庶胃反平而呕吐愈。李升玺曰：呕家不宜甘味，此用白蜜何也？不知此胃反自属脾虚，经所谓甘味入脾，归其所喜是也。况君以半夏，味辛而止呕，佐以人参温气而补中，胃反自立止矣。

【大半夏汤得食则噎胸中隐隐痛医案】李中梓

邑宰张孟端夫人，忧怒之余，得食则噎，胸中隐隐痛。余诊之曰：脉紧且滑，痰在上脘，用二陈加姜汁、竹沥。长公伯元曰：半夏燥乎？余曰：湿痰满中，非此不治。遂用 4 剂，病尚不减，改大半夏汤，服 4 剂胸痛乃止，又 4 剂而噎亦减，服 20 剂而安。若泥半夏为燥而以他药代之，岂能愈乎？ （《医宗必读》）

【大半夏汤口吐涎沫医案】张聿青

某，口吐涎沫，胃气虚不能约束津液也，吐沫而仍口渴，胃阴虚而求救于水也。舌萎苔黄，胃气不治而虚浊反行攒聚也。气阴益亏，又复夹浊，用药顾此失彼，且恐动辄得咎，惟仲景大半夏汤，取人参以补胃气，白蜜以和胃阴，半夏以通胃阳。处方：人参 3 克，白蜜 15 克，半夏 9 克。（《张聿青医案》1963:344）

【大半夏汤呕吐不食食则良久吐出医案】张谷才

王某某，男，65 岁。1976 年 5 月 27 日诊。呕吐不食，食则良久吐出，夹有痰饮，大便十余日未行。口干思饮，形体消瘦，已月余。某医院作胃肠钡剂造影，诊为不完全性幽门梗阻。诊见精神萎靡，言语无力。舌质淡红而干，脉细弱。病因年高久病，胃气虚弱，脾失运，痰饮内停，肠中津枯。欲扶其正而虑助其痰，欲祛其痰而恐津更枯，欲润其澡而惧呕更著，病极棘手，拟大半夏汤试服。

方用姜半夏 15 克，红参 10 克，水煎取汁，兑服白蜜 60 克，少量多次，频频饮服。3 剂后，呕吐浙止，大便亦通，胃气复苏，肠燥得润，转危为安。继用原法调理将息，吐止便畅，体弱渐复，终获痊愈。（《浙江中医杂志》1990;(4):182）

【大半夏汤妊娠恶阻伴咳痰】

吴尧耕之女，年十九岁，住省城。病名：伤风兼恶阻。原因：体弱多痰，腊月行经，后感冒风寒，咳嗽发热，因食贝母蒸梨，以致寒痰凝结胸中。延医调治，投以滋阴降痰之品，复患呕吐，饮食下咽，顷刻倾出。更换多方，暂止复吐。病者辗转床褥，已越三月，骨瘦皮黄，奄奄一息。友人萧孟伯力荐余治，吴君乃延余往。证候：呕吐不止，饮食罕进，咳痰稀白，大便干燥。诊断：细按脉象，滑数有力，两尺不断，此孕脉也。何以有此久病？盖因受孕不知，旋因伤风咳嗽，以为贝母蒸梨可以治咳，不知适以凝痰。而医者不察脉情，泛用治痰通用之轻剂以治之，痰不下而气反上逆，遂成呕吐。所幸腹中有孕，虽呕吐数月，尚无大碍，否则殆矣。疗法：用大半夏汤，先治其标以止呕。盖非半夏不能降胃气之逆，非人参不能补中气之虚，非白蜜不能润大肠之燥。开方后，吴曰：孕有征乎？余曰：安得无征！征之于脉，脉象显然；征之于病，若非有孕，君见有呕吐数月少纳饮食而不毙者乎？吴固知医，见余执方不疑，欣然曰：君可谓得此中三味。余亦爱岐黄，略识一二，囊亦曾拟用半夏汤，群医非之而止。乃急以药进，至夜呕止酣睡。次早吴见余曰：非君独见，吾女几殆。乃立保胎和气之方，以善其后。处方：仙半夏三两，白蜜三两，人参两半。河水扬二百四十遍，煎服。又方：安胎。净归身三钱，抚川芎八分，高丽参三钱，漂於术二钱，酒条芩钱半，真阿胶三钱，大熟地二钱，法半夏钱半，蜜甘草钱半。墨鱼一两（熬水，去鱼）为引，水煎服。效果：初方服一剂，呕吐即止，便亦略润，并无痰嗽，乃服次方四剂而胎安。嘱用饮食调养，而体健生子。（《全国名医验案类编·风淫病案》）

【大半夏汤治噎膈胸腹胀满】

某人，年二十余，请治曰：膈噎二年所，十日、五日必发，顷者胸腹胀满，举体愈不安。众医皆以为不治，无一处方者。先生为大半夏汤饮之，饮辄随吐，每吐必杂黏痰。居八九日，药始得下，饮食不复吐。出入二月所，痊愈。（《建殊录》）

【病因与病机】下寒上热，肠虚胃实。

【辩证要点】心下痞硬、呕吐恶心、肠鸣下利。

【罗按】呕吐、胸满、下利，是半夏泻心汤的三大主证。但是不要片面的对待主证，比如下利的病机就是脾胃虚寒，和肠鸣的病因和病机一样的，轻证表现为大便软等。呕吐，比如哕、干呕等也是胃的气机上逆，情况也和呕吐一样的；心下痞，和胃胀、胸满的病机是一样的。他们反映的深层次的原因是：一是胃的气机上逆；二是中州脾胃虚寒；三是热陷于内，气结在胸。

《金鉴》呕而肠鸣，肠虚而寒也。呕而心下痞，胃实而热也，并见之，乃下寒上热，肠虚胃实之病也，故主之半夏泻心汤，用参、草、大枣以补正虚，半夏以降客逆，干姜以胜中寒，芩、连以泻结热也。

张石顽　是证由阴阳不分，塞而不通，留结心下为痞，于是胃中空虚，客气上逆为呕，下走为肠鸣，故用是汤分解阴阳，水升火降，则留者散，虚者实也。呕吐而病在膈上，后思水者解，急与之，思水者，猪苓散主之，呕而思水者，水饮逆于胸中也。故用猪苓之味淡，从膈上渗其所积之饮，更以白术利水生津，使水精四布，而呕自除矣。呕而发热者，小柴胡汤主之，呕而发热，邪在半表半里，逆攻而上也。虽非伤寒之邪，而病势则一，故即以小柴胡汤和之，食已即吐者，大黄甘草汤主之，胃素有热，食复入之，两热相冲，不得停留，用大黄下热，甘草和胃，按仲景既云：欲吐者不可下，又用大黄甘草汤，治食已即吐，何也。曰：欲吐者，病在上，因而越之可也。逆之使下，则必愦乱而益甚，既吐矣。吐而不已，有升无降，当逆折之，使其下行，故用大黄，丹溪云：凡病吐者，切不可下，近于困矣。

程林　呕而肠鸣心下痞者，此邪热乘虚而客于心下，故用芩、连泄热除痞，干姜、半夏散逆止呕。《内经》曰：“脾胃虚则肠鸣”。又曰：“中气不足，肠为之苦鸣”。人参、大枣、甘草，用以补中而和肠胃。

高学山　此胃脘虚寒，肠中浮热，因而痞塞致呕之治例也。肠为胃之下口，而丽腹中，脘为胃之上部，而当心下，夫在天之膈气充周，则胃脘之化机温暖，斯从上制中，从中制下，而营运无弊矣。若呕而肠鸣，是其肠中有走注之气可知，又心下痞，是其肠中之气，因上虚而倒贯又可知，谓非呕生于痞，痞生于肠鸣，而肠鸣又生于膈虚脘寒，因而下吸浮热之所致乎，故君降逆之半夏者，所以专责呕逆之由于上痞也。膈虚，故佐益气之人参以补之。脘寒，故佐暖胃之干姜以温之。肠鸣之气为浮热，故加芩连之苦寒，以坚浮泄热耳，然后托之以甘草，浮之以大枣，而使诸药直从至高之胸膈，徐徐降下，则痞开而呕自止矣。此条之呕，与四五两条，同是膈虚胃寒，而方治独异者，以四五两条，为膈胃虚寒之本病，此条尤多一痞症，故专责痞，而带治虚寒也。

胡希恕　呕而肠鸣，表示水气它不是只在胃，在肠子也有，所以下面腹鸣、肠鸣，上面呕吐，这都是有水饮了，同时他还有心下痞。在半夏泻心汤里头，这心下痞有两层关系，一方面它是胃气虚，心下痞硬，是人参证，它有人参；另一方面，是黄芩、黄连这个心下痞，是泻心汤证。半夏泻心汤它兼而有之，所以在《伤寒论》里头常说心下痞硬。这个痞硬也不是只是人参汤，凡是人参证它一定是心下痞硬的。同时它也存在着这个黄芩、黄连这个心下痞。

这个方子不但治呕，也治下利，黄芩、黄连是治下利的药。这苦药之中，唯独黄芩、黄连、黄柏是苦燥药，所以能够去水，能够止利。这个方剂寒热并用，一方面胃虚有饮，它用半夏、干姜去饮了；搁人参、甘草、大枣呢，补胃之虚；另外搁黄芩、黄连，解烦解痞。当然这个病有时候有烦躁。

在临床上看到心下痞、烦躁、呕吐、肠鸣和下利，这个药都治。但是他这个痞呢，不只是泻心汤这个痞，有时候是痞硬，痞硬就是人参证了，痞硬把这个痞包括在里头了。

这个方子，甘草三两，再多搁呢就是甘草泻心汤，搁四两。去干姜加生姜就是生姜泻心汤。治疗差不多，全治呕而心下痞和下利。甘草泻心汤狐惑病中它治这个蚀于喉者，甘草加量，就能够治口疮，你不加量就不行，但是治这个呕而肠鸣这是一致的。

这个寒热错综，所以用药可以寒热错综来用，一点无误。所以现在的人呢一看到开这个方子，又有黄连、黄芩苦寒的药，又有干姜、半夏这个辛温燥药，他不明白。其实古人这个配伍，是因为他这个病就是这样，它是这个寒热错综。上边既有热，这个下边的确有寒，这个水气随肠鸣流走，它不就属于虚寒。

【半夏泻心汤呕吐胸满泄泻医案】周文祥

张某，男，27 岁，1986 年 2 月 5 日诊。患者因昨晚饮酒发热，渴凉水数杯，早晨腹痛腹泻，泻下如水色黄，腹中辘辘有声，恶心欲吐，胸中满闷不舒，口干欲冷饮，舌质红、苔白腻，脉沉细数。证属胃热肠寒，治宜寒热并调、除湿止泻。予半夏泻心汤：

半夏 12 克，黄芩、黄连、党参各 6 克，干姜 9 克，甘草 5 克，大枣 4 枚。水煎温服，1 剂而愈。（《陕西中医》）

【按】泄泻之法众多，解表和中有之，清热利湿有之，消食导滞有之，健脾益气有之，抑肝扶脾有之。而本案胃热肠寒，寒热错杂，则又当寒热并调而治之。其间奥义，难以尽言，贵在辩证而旅治。

【罗按】水走肠间沥沥有声，是为痰饮。

【半夏泻心汤类方证治吃下粽子和鸡蛋后恶心呕吐肠鸣下利】娄绍昆

在龙泉做工 9 个月，娄绍昆带回两手硬茧和两大本读书札记。研读《伤寒论》初越门限，他很想验证一下自己的“经方”理论。他至今记得第一例治愈病例。

那年端午节，当地一村民过量吃下粽子和鸡蛋后，身体不适，中医看过后看西医，三个月体重剧减 10 多公斤，奄奄一息，最后到娄绍昆处求诊。娄绍昆根据患者的三大主症“心下痞硬、呕吐恶心、肠鸣下利”，确认是半夏泻心汤类方证。以证下方，手到病除。经方的奇效令娄绍昆激动不已，从此便对经方痴迷。一片哗然一小学教师“干掉”众多中医师。

【半夏泻心汤治慢性痢疾医案】

1965 年 12 月 30 日初诊，于 1958 年患痢疾，久治无效。现大便仍下脓状物，剧则日五六行，时腹痛肠鸣，口干，心下痞，舌苔白根腻，脉弦细。与半夏泻心汤加芍药：

半夏四钱，黄芩三钱，黄连三钱，党参三钱，干姜三钱，大枣四枚，炙甘草三钱，白芍三钱。上药服六剂，腹痛、心下痞皆减，便中脓状物不见，大便溏稀日 2~3 行，原方再服七剂而诸症已。

【半夏泻心汤啮齿心下痞满时有干呕医案】张东明

胡某某，52 岁。初诊：1986 年 5 月 14 日。自述一月来上下牙齿相互磨切，格格有声，不由自主，终日不止。曾用针刺、中药和西药镇静，效果不显，遂来求治。见其啮齿声高清脆，连连不断，前牙已磨掉三分之一，口有浊气。伴有心中烦闷，心下痞满，时有干呕，小便色黄，舌红苔中心黄，脉弦数。症为湿热内蕴，阻于中焦，气机不畅，脾胃升降失常而致。治以苦寒清热，辛热宣通，少佐甘温调补之法。方用半夏泻心汤加味：

半夏 9 克，黄连 9 克，黄芩 7 克，干姜 4 克，生姜 4 克，党参 6 克，竹茹 9 克，丹皮 7.5 克，生姜 6 克，大枣 4 枚。2 剂。

二诊：服药后自觉心中豁达，心烦、痞满等症消失。磨牙间隔时间延长，且能控制。苔白，脉数。药已中病，仍守原方，继投 3 剂，一月之痼疾痊愈。（《山西中医》）

【罗按】中焦气机失调之半夏泻心汤证具，磨牙只是兼证。

【半夏泻心汤耳鸣大便不成形医案】沈秒勤

陈某，男，42 岁，1980 年 4 月 6 日初诊。耳鸣闭塞，头胀 30 余天。一周前经五官科检查无异常，察其形体尚盛，苔黄腻而润，脉濡数。询其病史，大便不实半年余，多一日两次。辩证：脾胃虚弱，湿热蕴蒸，清窍为之不利。治法：泻热除湿，甘温补脾，以利清窍。处方：

法半夏 10 克，黄连 5 克，黄芩 10 克，干姜 3 克，党参 12 克，炙甘草 6 克，大枣 6 枚，陈皮 10 克。服 5 剂，耳鸣减少，腻苔渐化。继服 7 剂，耳鸣消失，大便成形。随访半年未发。（江西中医药 1983）

【按】本案乃脾胃虚弱，湿热蕴蒸，浊气上升而致耳鸣。《素问·通评虚实论》说：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”。叶天士也曾说：“湿与温合，蕴郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也”。故取半夏泻心汤甘温补脾，泻热除湿，加陈皮以调畅气机。待脾胃调和，热清湿化，耳鸣顿失。

【半夏泻心汤口腔溃疡大便稀医案】岳在文

云某某，男，28 岁。口腔溃疡半年余，时好时犯，服清热泻火之剂，不仅不效，反而更剧，西药维生素 B2、维生素 C，长期服之不应。询其致病之因，外出工作，饥饱不均，寒热不调。自感胃脘痞满不适，腹中肠鸣漉漉，大便稀干不等，溲黄，饮食欠佳，晨起口苦咽干，舌质红，苔白腻，脉濡数。证属脾胃不调，寒热错杂，升降失宜，火邪炎于上，寒邪居于下。治法健脾和胃，清上温下。方拟半夏泻心汤加减：

半夏 6 克，干姜 6 克，黄芩 10 克，黄连 10 克党参 12 克，白术 10 克，茯苓 10 克，陈皮 10 克，山药 15 克，炙甘草 6 克。2 剂后口腔溃疡应手而瘥，脾胃诸症随之而愈。（《内蒙古中医药》）

【按】脾开窍于口，寒热错杂于中焦脾胃，津不上润而阴火上行，致口腔溃疡反复发作。病属寒热错杂，单清其火或只温其寒，皆不能愈。惟寒热并投 j 升降气机，斡旋于中焦，方能使痞开结散，津布而火降，口糜自除。临床对口腔溃疡久不愈者，不妨用本方一试。

【病因与病机】少阴厥阴并病。

【辩证要点】脉弱呕吐、小便不得后复利、身微热。若手足逆冷，难治。

【罗按】“呕而脉弱，小便复利，身有微热，四逆汤主之。见厥者，难治。身有微热者，是阳气微通故也，故曰可治，治之以四逆汤。小便复利者，虚不能制水。见，出现，若是出现手足逆冷，意为阴阳气不相顺续，故手足逆冷，为难治。

高学山　呕有虚寒、水饮两症，脉充于阳明之精悍，弱则胃无悍气可知，加之小便复利，则非水饮而为虚寒之呕无疑，虽表有微热，亦是阳热之应，然与厥症同见，则微热为胃中虚寒已甚，而微阳外窜之候也。

温之而胃阳来复则生，不复则死，生死相半，故曰难治，以生附、干姜大辛大热之品，而总托于守中之甘草，正所以温胃阳而续其残照也。文见伤寒论厥阴篇，但在伤寒，是言厥阴寒逆之气，中凌胃阳，故主此温胃之外，而尤以味辛者胜木邪也。入此，是言辛甘而温，为阳明本寒之治例而已，其用意不同者，以呕而脉弱诸症，有责肝责胃之辨故也。

《金鉴》厥阴呕而脉弱，大便多利，今小便复利，虽身有微热，而又见厥冷，是邪既上逆，而下焦虚寒不固，为阴进阳退之象，故为难治。以四逆汤主之者，急壮其阳也，阳回则可望生矣。

方有执　脉弱虽似邪衰，而小便复利，则是里属虚寒也。故曰：见厥者难治。以身之有微热，故虽厥犹可以四逆汤救其阳，使之复也。

程知　言呕而厥者，宜温其下也。呕者，邪气上逆也。脉弱小便利，虚寒见于下也。身有微热，当为阳邪在表，然见厥逆，则为阴盛于里，而微阳有不能自存之忧也。

汪琥　按诸条厥利证，皆大便利。此条以呕为主病，独小便利而见厥，前后不能关锁，用四逆汤以附子散寒，下逆气，助命门之火，上以除呕，下以止小便，外以回厥逆也。

《义疏》少厥并病，真气上逆之证。呕为胃气上逆，脉当势微上盛，今呕而脉弱，知胃气之内衰。呕则气上，当小便难。今小便复利，知肾阳之下馁。胃虚气逆，肾阳复不能升水，故令呕而脉弱，小便复利，加身有微热，则阳气外越，不应又见厥冷，今既见厥冷，而身仍微热，乃寒胜逼阳外泄，心阳浮而肾气内陷，令真气上逆为呕，故为难治。

盖证系少阴水寒之证，即身见微热，已为阳气不藏，况厥热并至，自非顺候。但难治者，非不治也，当以四逆汤峻温中下，得利止而厥回者生，厥不止而反加躁烦者，死期至矣。

胡希恕　胃虚的厉害时，一定要用甘草干姜汤，治遗尿，是从这里来的，苓桂术甘汤也是的，从干姜甘草变化来的，即是干姜甘草加茯苓白术，甘草干姜是理中汤的底子嘛，理中利尿，治小便不利。“呕而脉弱，小便不利”，呕而脉弱，都是胃虚，胃虚到了极点，不能自下，也使小便频数，先有微热见厥者难治，由于里虚寒，开始就是说太阴病的表现了，阴寒之极，虚热反倒现于外，是最坏的现象，这个后面讲到火论的时候，就是所谓无根之火。而见厥，厥就是胃气沉衰，谷气不能到四末，这个呕而脉弱，小便自利，身有微热见厥，就象不怎么的，其实这个病主要的是身上微热，这是阴寒之极的表现，余阳尽现于外，因为这个而见厥，所以这个病不好治，只有四逆汤这个法子。

曹颖甫　胃中虚寒，则呕而脉弱，下焦虚寒，故小便自利，阳气浮于外，故身有微热，阴寒据于里，故手足见厥，外阳而内阴，其象为否，为阴长阳消，故曰难治，张隐庵独指身有微热为阴阳之气通调，殊不可通，四逆汤温肾而暖胃，故以为主治之方也。

【方歌】生附一枚两半姜，草须三两少阴方，建功姜附加良将，将将从容藉草匡。

【对照条文】干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（378）

【病因与病机】胃中虚寒。

注家　“干呕”，吐而无食物，吐而气逆，“吐涎沫”，涎沫就是胃有停水，这里没说头痛，这个与吴茱萸汤证有什么区别呢？口水多，这也是寒饮往上的表现，或者是胃痛，胃虚停饮，这个水究竟是在胃，吐逆，胃气逆，这段呢主症是因为胃虚，他停水，气逆，用干姜温中，用半夏止呕，去痰水。本方证属胃中有寒，津液凝为痰涎，随胃气上逆，因而干呕、吐涎沫。方中干姜温胃散寒；半夏化痰，降逆止呕。二味配合，共成温胃止呕之功。

魏念庭　干呕、吐逆、吐涎沫者，以胃中虚寒，津液变为涎沫，随逆气上冲作呕也。干呕无物，止有涎沫，虚邪非实邪可知矣，主之以半夏干姜散。

尤在泾　干呕、吐逆，胃中气逆也。吐涎沫者，上焦有寒，其口多涎也。以半夏止逆消涎，干姜温中和胃，浆水甘酸调中，引气止呕哕也。

程云来　脾寒则涎不摄，胃寒则气上逆，故干呕、吐涎沫也。半夏之辛以散逆，干姜之热以温脾，煎以浆水者，借其酸温以通阳利膈也。此证与吴茱萸汤迥别，以不头痛也。

《三因方》干姜散，治悬痈壅热，卒暴肿大。干姜、半夏（洗）去滑，等分，为末，以少许着舌上，咽津。

胡希恕　干呕，或吐逆，或吐涎沫，不是干呕而吐逆，或者吐涎沫。这都说明胃里头有停饮，用半夏干姜散主之。半夏干姜散比小半夏汤温中力量强，所以他这个胃寒停饮比较重一点，就是小半夏汤中生姜换成干姜，这也是胃有停饮的一种治疗。与那个小半夏汤差不多，干姜、生姜所差的是干姜性比较弱而温，也就是说小半夏汤证，如果这个胃偏于寒一点，这种偏于寒饮，可以用半夏干姜散。

半夏干姜散证也表现吐涎沫，这个吐涎沫与吴茱萸汤类似，但是这个没有脑袋疼，没有头晕。这吐涎沫也说明胃寒有饮，理中汤吐涎沫、吴茱萸汤吐涎沫，这都是胃虚寒，所以用干姜也是这个道理，他胃里头不但有饮而且寒。理中汤有人参，不但寒还有虚，所以吐涎沫，同时有心下痞鞕。吴茱萸汤也吐涎沫，但又影响脑袋，有头痛、头晕。所以单就一个症候相似，但整个症候就不是了，因此辩证不能抓住片面的一点，要整个的看。

【病因与病机】胃阳虚而致哕。

【辩证要点】哕。

【罗按】大吐大下之结果，一是津液亡失，二是益损中阳。不能运行水液，故哕。

尤在泾　伤寒大吐大下之，既损其上，复伤其下，极为虚矣。纵行外气佛郁不解，亦必先固其里，而后疏其表。乃复饮水，以发其汗，遂极汗出，胃欠屯虚，水冷复加，冷必相搏，则必作哕。哕，呃逆也。此阳病误治而变为寒冷者，非厥阴本病也。

张令绍　辨脉篇曰：“水得寒气，冷必相搏，其人即噎”。噎即哕也。故曰：所以致哕者，以水寒入胃，胃中寒冷故也。

钱天来　其听以哕者，盖因吐下后，阳气极虚，胃中寒冷，不能运行其水耳，非水冷难消也。水壅胃中，中气必绝，气逆而作呃忒也。治法当选用五苓散、理中汤，甚者四逆汤可耳。

《活人书》若服药不差者，灸之必愈。其法：妇人屈乳头向下尽处骨间，灸三壮。丈夫及乳小者，以一指为率正，以男左女右。艾柱如小豆许。与乳相直间陷中动脉处是。

曹颖甫　“伤寒，大吐大下之”，则津液内损，“极虚而复极汗”，则津液外损，“外气怫郁”者，阳气因极汗外浮，而表热不彻也。津液内损则渴，若以发热而渴之故，而误为实热，复以冷水与之，即病寒呃，此无他，汗吐下之后，胃本处虚实寒，复与之水，以益胃中之寒，要其所以发汗者，在五苓散而不在水，况按之本文，初未常言暖水乎，向来注家，含糊读过，可笑亦可钤也。

胡希恕　太阳伤寒应该发汗，大吐大下是误治，里面又没病，故极虚，是指胃说的，“复极汗出者”，这个虚人，尤其三阴病，这个是指的太阴了，它不会出汗，所以“复极汗出者”，它都往下去了，外气怫郁就是身有微热、颜面潮红等，这个外气怫郁不可发汗，却“复与之水，以发其汗“，因为这个，其人复极汗出，汗出是因以水发汗，以水怎么发汗？如茶叶水就可以发汗，可能是喝热水温覆取汗。极虚不能发汗，可是这个是一个虚脱现象，大吐大泻之后，大吐使内烦，那么外气怫郁，即使有表证，真正到里极虚的时候，也要舍表救里。前面麻黄桂枝各半汤等表郁轻症也有怫郁情况，但那不是极虚，并且只能解之，绝不可发汗。这个复极汗出是个脱汗，而且水停于胃，从下面的寒冷就知道，极虚就是指太阴的极虚，胃极虚，水又在里，水性寒，胃中虚冷一定要呕哕不止的，这在阳明病也讲了。

【病因与病机】三焦气机不通。

【辩证依据】哕，腹满。

【罗按】哕，体现的是胃气逆，胃气以下为顺，如前一条所言，胃阳虚了，胃气逆动而为哕。腹有所满，表现是胃气不得往下而结在腹中。前，就是小便，后就是大便，就是你看看大小二便，那个不利，不便不利利大便，小便不利利小便，这样的治法，大小便一通，反映的时三焦气机顺畅了，所以“哕而腹满”的情况就会好了。“哕而腹满”反映了三焦气机乱的问题：哕，反映中焦气机上逆，腹满，反映中焦气机向下不通的问题。正如仲景言：“下焦得通，津液得下”

《内经》“先病热而后生中满者，治其标，先中满而后烦心者，治其本。人有客气，有同气，小大不利治其标，小大利治其本。”此大小便不利，当治大小便。

《金鉴》哕虚邪也。哕而不腹满者，为正气虚，兼有热者，以橘皮竹茹汤主之；兼有寒者，以吴茱萸汤主之。哕而腹满者为邪气实，当视其二便，大便不利者下之，小便不利者通之即愈也。

朱肱　前部不利猪苓汤，后部不利谓胃承气汤。

赵良　腹满为实，实则气上逆而作哕，故必视其前后何部不利而利之，则满去而哕止。

魏荔彤　胃气上逆，冲而为哕，治法当视其前后，审大小便调不调也。前部不利者，水邪之逆也。当利其小便而哕愈；后部不利者，热邪实也，当利其大便而哕愈。

胡希恕　哕就是呃逆，干呕这类的，不吐东西，光出声，这都是胃虚寒的时候多，但也有实证。这一节就说明这个，气不得下行，往上来。所以“视其前后，知何部不利”，所以我们遇到哕逆之病呀，虚的占多，也有实证，如果大便不通而哕逆，通大便哕逆就好了，这是气不得下行，小便不利也可以致哕逆，利小便就可以好。

所以任何一个证侯片面看问题是不行的。比如前面外气怫郁在表，是在表，没有极虚的证候，用小发汗法，是行的，或渴水发汗也行的，但是极虚之候，非舍表救里不可。所以在临床上片面定治疗方法，那十九是错的。

曹颖甫　伤寒呃逆之证，有宜橘皮生姜汤者，有橘皮生姜竹茹汤者，此其常也。然予曾见昆陵蒋姓伤寒发黄证，不大便而呃，四日矣，予以大承气加茵陈蒿下之，黄去而呃亦止，然后知仲师所谓视其前后知何部不利利之即愈信而有微也。至小溲不利之呃逆，予未之见，但以里测之，当与不大便同，盖必下部无所阻碍凝，然后吸入之气，与呼出之气，流动而冲和，虽间有噫嗳，而其气自顺，一有阻凝，则入既不顺，出乃愈激，故前部不利则用五苓，后部不利则用承气，不烦凝虑者也。

注家　哕，打嗝。哕而腹满者，病在下而气溢于上也。与病患欲吐者不同，故当视其前后二阴，知何部不利而利之，则病从下出，而气不上逆，腹满与哕俱去矣。前不利即小便不利，水湿留滞下焦，气机被阻，影响脾胃，脾不健运而致胀满。水气上逆，胃失和降则哕。后不利即大便不通，腑气不通则胀满；胃气不得下降，阳明浊气上逆而致哕。

后面有橘皮汤，有橘皮竹茹汤，都是直接治那个打嗝病的。在用治哕病的方子之前，有一个情况你要先处理掉，如果他的大便或者小便有哪一个是不通畅的，你先把那个打通再讲。

倪氏　当一个人哕而肚子发胀的时候，你要先搞清楚他有没有大小便不通的地方，那大便不通要通大便，小便不通要通小便。哕，气上冲对不对？有些人他那个气上冲是奔豚来的，就是他身上有水邪水气代谢不掉，那这个时候你一定要利小便把那个水气代谢掉他气才不上冲。那至于说大便不通的，那也很多。

比较有名的是余无言的医案，小孩子跟爸爸吵架，生闷气，然后就“呃，呃”，他爸赶快带他去看医生了。那这种情况，几乎都是直接就开调味承气汤之类的。是大便打通的同时，里面再外挂一点什么柴胡啦，郁金这种舒肝解郁的药。就是要把塞住的那个什么东西打通了，他这个肝气才能够疏通。所以临床上，要看他前后哪边不利，但是就是这个东西先这样子处理了之后呢，再去管他有没有这个（哕），先把这一块地方处理好，再去看要不要用其他的方子。

如果是水路不通的话，五苓散也可以，水通畅了以后，那个水气上冲的问题也可能会好。另外还有些人的哕，或者嗝气的病，是因为他的消化机能不很好，食物在肚子里面发酵了，所以有气体，那这种食物发酵了怎么办？那不然你吃平胃散啦。但是这几种状况呢，比如说你会需要吃平胃散那个，那你也会肚子发胀，是不是？像这种消化不良的发胀，那你要先把他这个消化弄良再讲，对不对？并不是先要去用这个直接处理这个哕。

张令韶　夫伤寒至哕，非中土败绝，即胃中寒冷；然亦有里实不通，气不得下泄，反上逆而为哕者。《玉机真脏论》曰：脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此为五实。身汗得后利，则实则活。今哕而腹满，前后不利，五实中之二实也，实者泻之。前后，大小便也。视其前后二部之中，何部不利，利之则气得通，下泄而不上逆，哕即愈矣。夫以至虚至寒之哕证，而亦有实者存焉，则凡系实热之证，而亦有虚者存焉。医者能审其寒热虚实，而为之温凉补泻于其间，则人无天扎之患矣。

《活人书》前部宜猪苓汤，后部宜调胃承气汤。

刘昆湘　哕亦有内实之证。冠以伤寒者，明病因起于外感。哕而腹满者，知胃气郁于中焦，凡腹满皆气郁三焦手少阳之府，但部有上中下之异。胸膈属上焦，腹部属中焦。视其前后者，谓察其二便之通闭也。气不下通，必并而上逆，故当问其前后二便，何部不利，利之则气机下行，而哕逆之邪愈矣。

凡胃寒而哕者，脉必沉细而弱；里实而哕者，脉必沉弦而强（以经系厥阴，故当脉兼弦象，若在他经，不必弦也）。兹曰利而不曰攻，则知通传导之府，不必硝、磺；浚州都之官，非专苓泽。要当见病知源，本无定法，且二阴之閟，各有虚实，尤未可见下闭上逆之证，即辄与妄攻也。

有病大腹水肿者，以半夏、茯苓重剂至两许，佐猪苓、附子各三钱，已而水自大便下，由此益征肾主二阴及肾为胃关之理，制方之化裁，难言之矣。

【大承气汤下之伤寒便闭呃逆医案】

一人伤寒，阳明内实，地道不通发呃逆，其脉长而实，以大承气汤下之而愈。（《续名医类案·呃逆》卷十四）

【调胃承气汤便秘伴小便不利腹胀脚肿】

一男子，腹胀，脚以下洪肿，小便不利，不大便十余日，舌上黑苔，唇口干燥，心烦呕吐，饮食如故。先生与之以调胃承气汤，大下秽物，小便快利，诸症悉去。（《伤寒论今释》卷一引《成绩录》）

【罗注】此为“伤寒，哕而腹满，视其前后何部不利，利之则愈”之谓。

【哕而腹满知何部不利证】曹颖甫

陆生（左八月二十九日住大兴街），伤寒八九日，哕而腹满，渴饮，小便多，不恶寒，脉急数，此即仲师所谓“知其何部不利，利之而愈”之证也。

大黄三钱（后入），生甘草二钱，枳实二钱，芒硝二钱（冲服）

【小承气汤治阙上痛医案】

史左，阙上痛，胃中气机不顺，前医投平胃散不应，当必有停滞之宿食，纳谷日减，殆以此也，拟小承气汤以和之。生大黄三钱后入，中川朴二钱，枳实四钱。

拙巢注：服此应手。

【小承气汤下利纯青黑水（流行性乙型脑炎）】蒲辅周

梁某，男，28 岁，住某医院。诊断为流行性乙型脑炎。住院检查摘要：（略）病程与治疗：病已 6 日，曾连服中药清热、解毒、养阴之剂，病势有增无减。会诊时，体温高 40.3℃，脉象沉数有力，腹满微硬，哕声连续，目赤不闭，无汗，手足妄动，烦躁不宁，有欲狂之势，神昏谵语，四肢微厥，昨日下利纯青黑水，此虽病邪羁踞阳明、热结旁流之象，但未至大实满，而且舌苔秽腻，色不老黄，未可予大承气汤，乃用小承气汤法微和之。服药后，哕止便通，汗出厥回，神清热退，诸症豁然，再以养阴和胃之剂调理而愈。（《蒲辅周医案》）

【哕而腹满医案】余无言

就是小孩子跟爸爸吵架，生闷气，然后就“呃，呃”，他爸赶快带他去看医生了。那这种情况，直接就开调味承气汤之类的。是大便打通的同时，里面再外挂一点什么柴胡啦，郁金这种舒肝解郁的药。就是要把塞住的那个什么东西打通了，他这个肝气才能够疏通哦。

【思考】我觉得晕车也是这个感觉，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈，针内关、足三里。

尤在泾　寒邪搏饮，结于胸中而不得出，则气之呼吸往来，出入升降者阻矣。似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，皆寒饮与气，相搏互击之证也。且饮、水邪也。心、阳脏也。以水邪而逼处心脏，欲却不能，欲受不可，则彻心中愦愦然无奈也。生姜半夏汤，即小半夏汤，而生姜用汁，则降逆之力少，而散结之力多，乃正治饮气相搏，欲出不出者之良法也。

胡希恕　这个“彻”字，就是整个的心里头，愦愦然无奈，烦闷，简直无可奈何，烦闷而乱。这个“似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕”，也不喘也不呕也不哕，可是这个难受，他又象是喘，他这个胸总是逆满烦乱，恶心的厉害，总而言之是恶心的厉害。那是什么样子呢，所以“彻心中愦愦然无奈者”，折腾得厉害，就是烦心，逆满，愦乱，简直是无可奈何。“生姜半夏汤主之”，所以这个生姜这个药，在这看出它的作用了。这个生姜半夏这两个药很相似，这个生姜这个药，它有健胃作用，这个又是胃虚，有饮。

小半夏汤它是半夏为主药的，生姜半夏汤以生姜为主药，所以这个生姜它用生姜汁一升，这很多了。古人一升就是现在服药的那个一碗。这个药味的一变化，起到了不同的作用，所以这个用药，如不看古人得出这个结论，你是没法掌握的。还是这两味药，他用大量生姜，又能治这种情况，否则只能治呕，停水治呕，胃中停水而呕。

这个恶心的厉害，生姜非多搁不可，后世那个都搁生姜三片，这个不行，真正的多搁，你就得多搁，呕吐得厉害，半夏多搁。

【病因与病机】胃中有停水。

【辩证要点】呕吐、哕，谷不得下。心下痞硬、胸中喘，微发寒热。

【罗按】此条从涪古本补来，注释未得。小半夏汤，发胃之停水。

【病因与病机】阳气闭郁。

【辩证要点】干呕、手足冷。

注家　干呕哕非反胃，手足厥，手足逆冷者是也，非无阳，胃不和，则气不至于四肢也。橘皮和胃气，生姜散逆气，气行胃和，呕哕与厥自已，未可便认阳虚而遽投温补也。

《金鉴》干呕哕，犹言干呕即哕也。东垣以干呕为轻，哕为重，识仲景措辞之意也。哕而手足厥，乃胃阳虚，是吴茱萸汤证也。若初病形气俱实，虽手足厥，非阳虚阴盛者比，乃气闭不达于四肢也。故单以橘皮通气，生姜止哕也。

程林　干呕哕，则气逆气胸膈间，而不行于四末，故手足为之厥，橘皮能降逆气，生姜为呕家圣药，小剂以和之也。然干呕非反胃，厥非无阳，故下咽气行即愈。

胡希恕　干呕，或者是哕，哕者就是干呕的频繁，连连不断，以至于手足厥，也阻碍气往上逆，气机受阻胃气不行了，手足厥冷。这时，所以不搁半夏，搁橘皮行气，这个气，一畅，这个厥逆也就好了，哕也就好了。

橘皮也是一个下气的药，它治咳嗽，同时健胃进食，食欲不振，加橘皮就好使了。现在就是陈皮，古人都叫橘皮，配合生姜。生姜不但它能够治呕，治那个逆气，它降逆，降胃降逆，它去饮去水。橘皮它是行气也下气，行气也降逆，所以这两个药配合来，它偏于行气，偏于下气。这个很好使，真要是由于气逆而使手足厥逆者，这个药吃了就好，你看底下它这个煎煮法就有，“下咽即愈”，这个药吃下就好。

程云来　干呕哕，则气逆于胸膈而不行于四末，故手足为之厥。橘皮能降逆气，生姜为呕家圣药，小剂以和之也。然干呕非反胃，厥非无阳，故下咽气行即愈。

陈修园　此为哕之不虚者，而出其方治也。

徐灵胎　此治胃气不通之吐。

东洞翁　橘皮汤，治胸中痹，呕哕者。顾与小半夏证所异者，以本方有胸痹之证，彼则无之，又本方以呃逆为主，以呕为付，彼则以呕吐为主，以呃逆为付。此可判别之。

《肘后方》治卒呕咦，又厥逆方。（即本方）

《千金翼方》主心下痞坚，不能饮食，胸中喘而呕哕，微寒热方。（即本方）

《传信适用方》　冻死人已救活，宜与此药一两服。（即本方）

【罗按】橘皮，古人以三年以上为陈，其色黑，不足三年者，恐药效减也。药店所售陈皮，其色带黄者，多为不足三年。

【涪古对照条文】哕逆者，橘皮竹茹汤主之。设不差者，宜温之，与半夏竹茹汤，橘皮桂枝干姜汤亦可服。

【病因与病机】胃虚热。

【辩证要点】哕逆，口渴的很。

注家　胃虚而热乘之，则作哕逆。橘皮、生姜，和胃散逆，竹茹除热止呕哕，人参、甘草、大枣，益虚安中也。

姚士因　盖橘之色黄臭香，味甘而辛，乃中土之品也。辛兼走肺，皮性走皮，是助胃气走肺而外出于皮毛者也。竹性寒而凌冬不凋，得冬令寒水之气，用茹者，助水气之营运于肤表，不凝聚于肺中，配人参甘草生姜大枣，以助中土之气，先圣立方之法，咸从经义得之，学人引而伸之，天下之能事毕矣。

《内经》黄帝曰：人之哕者，何气使然？岐伯曰：谷入于胃，胃气上注于肺，今有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕，补手太阴，泻足少阴。

《金鉴》哕即干呕也，因其有哕哕之声，而无他物，故不曰干呕，而曰哕逆，属气上逆为病也。上逆之气，得出上窍，皆能作声，故肺虚气上逆，则作咳，气从喉出而有咳逆之声，若为邪所阻，则为喘满，故无声也。胃虚气上逆，则作哕，气从咽出而有哕逆之声，若与物凝结，则为痞痛，故无声也，是知气病也明矣。然邪气所凑，正气必虚，故用橘皮、竹茹、生姜以清邪气，人参、甘草、大枣，以补正气，则上逆之气自可顺矣。

沈明宗　哕有属胃寒者，有属胃热者，此哕逆因胃中虚热，气逆所致。故用人参、甘草、大枣、补虚，橘皮、生姜散逆，竹茹甘寒，疏逆气而清胃热，因以为君。

尤在泾　胃虚而热乘之，则作哕逆，橘皮、生姜和胃散逆，竹茹除热止呕哕，人参、甘草、大枣益虚安中也。

胡希恕　橘皮，这份量大，相当重。《三因方》说，哕逆，连连致可惊人，不断就是干呕，哕逆者，就是频繁不去，橘皮得大量使用。橘皮对这个哕逆，是有相当疗效。竹茹也下气，治咳嗽也用，它健胃，这种哕都由于胃虚气逆，胃本来是来纳气，应该往下走，它往上，就是胃虚，而且它不纳。一方面用行气下气的药，同时也用健胃的药，用人参、甘草、大枣温性的药，橘皮、竹茹、生姜降逆治哕。

橘皮健胃，胃不好，食欲不振。哕古人都认为是虚，胃虚，可以用二斤橘皮，可见橘皮没害处。后世认为橘皮破气，都不大量用，真正遇到遇到心下逆满，打嗝，若不是旋覆代赭石汤证，大概都是橘皮汤证。我用橘皮都多用，用个三钱五钱不起作用，所以我常用一两，也就是 30 克，你要这样用，病人马上他就舒服。它不是破气，这个胃虚哕逆，不食。

赵以德　中焦者，脾胃也。土虚则下之，木得以乘之，而谷气因之不宜，变为哕逆。用橘皮理中气而升降之，人参、甘草补土之不足，生姜、大枣宣发谷气更散其逆，竹茹性凉得金正，用之以降胆木之风热耳。

魏念庭　哕逆者，胃气虚寒固矣；亦有少挟虚热作哆者，将何以为治？仲景主之橘皮竹茹汤。橘皮、竹茹行气清胃，而亳不犯攻伐寒凉之忌，佐以补中益气温胃之品，而胃气足，胃阳生，浮热不必留意也。

费晋卿　此则治胃痰火之呃，而不可以治胃寒之呃，若误用之，则轻者增剧。

《三因方》橘皮竹茹汤，治咳逆呕哕，胃中虚冷，每一哕至八丸声相连，收气不回。至于惊人者。即本方。

【罗注】此方未注是用干品、或是鲜品，或是陈皮。有网友以鲜品桔皮二斤，也有效验。

【橘皮竹茹汤加柿蒂呃逆】

丁守中上舍，呃逆不止，胀形寒，咽干口苦，乃胃寒膈热，浊气上冲所致。诊左脉带弦，右细涩，又显属木旺土伤，则木挟相火，直冲清道而上，故作呃。此非纯寒中气戕败之证，治宜理胃降气，议橘皮竹茹汤加柿蒂，一剂效。橘红皮、半夏、柿蒂、洋参、麦冬、枇杷叶、赤苓、甘草、竹茹、姜、枣。同煎。（《医案偶存》）

【罗注】柿蒂：苦、涩，平。归胃经，降气止呃。本品味苦降泄，专入胃经，善降胃气而止呃逆，为止呃要药。因其性平和，故凡胃气上逆所致各种呃逆均可以应用。治胃寒呃逆，常配丁香、生姜等同用，如柿蒂汤（《济生方》）；若治虚寒呃逆，常与人参、丁香同用，如丁香柿蒂汤（《症因脉治》）；胃热呃逆，可配伍黄连、竹茹等同用；痰浊内阻之呃逆，配伍半夏、陈皮、厚朴等同用；若命门火衰，元气暴脱，上逆作呃，则须配伍附子、人参、丁香等。

【《济生》橘皮竹茹汤治呃逆】

呃逆实证虽多，虚亦时有出现，虚证之中有脾、肾之别，尤以危重病人多见。例如：岳

××，男，71 岁。脑血栓形成一 1、多月以后，仍然神志时明时迷，偏瘫，二便失禁。近来突然发现呃逆频作，食之难入。先用西药不效。舌质红苔黄稍腻，脉弦滑稍大。证脉合参，诊为气阴俱衰，胃气上逆，为拟益气养阴，降逆和胃之《济生》橘皮竹茹汤加减：竹茹 15 克，陈皮 10 克，人参 10 克，甘草 6 克，半夏 12 克，麦冬 12 克，茯苓 6 克。2 剂呃声减，8 剂而愈。

【联系条文】病人心下痞鞭，不能饮食，胸中喘而呕哕，微发寒热，小半夏汤主之。

【联系条文】呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。

【联系条文】黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者小半夏汤主之。

【联系条文】病人心下痞硬，不能饮食，胸中喘而呕哕，微发寒热，小半夏汤主之。

【病因与病机】胃有停水，气机逆。

【辩证依据】呕吐，不能食。

【罗按】谷，指食物，谷不得下，就是吃不下东西。原因是胃阳虚，水停于胃，胃中气机上逆。

注家　呕吐谷不得下者，胃中有饮，随气上逆，而阻其谷入之路也。故以半夏消饮，生姜降逆，逆止饮消，谷斯下矣。

赵以德　呕吐，谷不得下者，有寒有热，不可概论也。食入即吐，热也；朝食暮吐，寒也。此则非寒非热，由中焦停饮，气结而逆，故用小半夏汤。

沈明宗　此痰饮多而致呕之方也。外邪内入而呕，必自饮食稍进；此疾饮多而外邪少，拒格胸胃之间，气逆而谷不得入。故用生姜散邪，半夏以消痰饮而止呕逆。

《金鉴》此详诸呕吐之病，以明其治也。呕者，有声有物之谓也；吐者，有物无声之谓也。凡诸呕吐，饮食不得下咽者，主之小半夏汤，降逆安胃也。

赵良　呕吐谷不得下者，有寒有热，不可概论也。食入即吐，热也；朝食暮吐，寒也。此则非寒非热，由中焦停饮，气结而逆，故用小半夏汤。

《外台秘要》仲景《伤寒论》疗呕哕心下悸，痞硬不能食，小半夏汤。又呕哕心中痞硬者，以膈间有水，头眩悸，小半夏加茯苓汤。

【小半夏汤治呕吐医案】廖明柱

刘某，男，52 岁，干部。近 3 日因呕吐清水痰涎，胸闷少食，胃痛，并伴头晕心悸而就诊。苔白腻，脉滑。诊断为痰饮内阻。处方：半夏、生姜各 30g，陈皮、茯苓、桂枝、白术各 12g，川厚朴 10g。服 3 剂而愈，后随访，未见复发。（《湖北中医杂志》）

【小半夏汤治妊娠恶阻呕吐医案】廖明柱

王某，女，24 岁，职员。妊娠 3 月，呕吐痰涎月余，脘闷不思饮食，精神萎靡，口淡不欲饮，心悸气促，疲乏无力，舌胖苔白而腻，脉滑。诊断为痰滞中焦。处方：半夏，生姜 24g，茯苓、陈皮、藿香各 12g。服 3 剂而愈。（《湖北中医杂志》）

【小半夏汤治大肠癌晚期化疗后呕吐医案】廖明柱

男性，患者龙某，68 岁。该患者因双下肢浮肿 20 天伴腹胀大 8 天就诊。门诊以腹水待诊收入住院。经 B 超、CT、MRI 检查。肝、脾、胰、肾及腹腔实质器官均未查见占位病灶，心肺 X 线正常，腹水查见大量癌细胞。既往有糖尿病史 8 年，长期服玉泉丸、优降糖、降糖灵等药，后经全市专家大会诊，诊断为大肠癌晚期。决定行卡铂腹腔内注射 600mg/次。2~3 周后重复 1 次。第一次注射后半小时即现恶心，呕吐清涎及胃内容物，甚至水谷不下，面色苍黄，气短神疲，脉滑，舌淡苔白稍干，口苦，予生半夏 20g，生姜 30g，黄连 6g，苏叶、麦冬各 15g 煎服，服后呕止，守方 4 日，精神好转，全身症状减轻，停用小半夏汤后 2 日，又现恶心欲吐，复用原方，恶心乃止。半月后行第二次腹腔内注射，一天中呕吐 10 余次，用前方后呕吐恶心消失。2 月后用吗特灵 1000mg 静滴，恶心呕吐又起，气短懒言。语声不续，舌淡红，苔薄白，脉细弱，仍以小半夏汤加西洋参、黄芪、麦冬煎服，呕吐停止，服数剂后精神好转。（《湖北中医杂志》）

黄竹斋　此节为疫利便脓血之治法。其原因于夏时热，令过食冷食，伏热于内，至秋乃发。热燥相搏，遂伤气血，流于肠间，乃便脓血，里急后重，所谓滞下者是也。因积热而得，故脉洪变数。治当消热润燥，宜黄连茯苓汤主之。黄连清脏热，一坚肠而止利，故以为君，茯苓利水道以通三焦之气，黄芩、阿胶清少阳而滋血燥，芍药疏厥阴而行血痹、半夏通液而降胃逆。胸中热甚者，心火甚也，加黄连以泻心。腹满，脾气结也，加厚朴以行气滞。虚者，正气亏也，加甘草以补中益气。渴者，津液耗也，去半夏之燥，加栝萎根以生津止渴。此治疫利之大法也。

【黄连茯苓汤治下利便脓血医案】

魏 X，男，30 余岁，林州人，下痢，便脓血，腹痛较重，不欲食。其舌苔厚黄，舌尖红，脉大而弱，精神较差，蜷坐床上，手按腹部，口诉腹痛数日，日渐加重，面色略青灰。以黄连茯苓汤（每 1 两折 3 克；半夏用 6 克）为主，合并白头翁汤、桃花汤（每 1 两折 1.5 克；赤石脂用 10 克，粳米用 5 克），一副疼痛大减，二副痊愈。

【《金匮》对照】问曰：病腹痛有虫，其脉何以别之？师曰：腹中痛，其脉当沉；若弦，反洪大，故有蛔虫。蛔虫之为病，令人吐涎，心痛，发作有时，毒药不止，甘草粉蜜汤主之。

【病因与病机】腹中有寄生虫。

【辩证要点】病人呕，吐涎沫，心痛，若腹痛发作有时，其脉反洪大。

胡希恕　一般而言，腹中痛，脉当沉或者弦，小建中汤证，就是“其脉弦，法当腹中急痛”，“若弦”就是或者沉、或者弦。脉反洪大，这个肚子痛大概是蛔虫闹的，就是说有蛔虫造成的腹痛，这个脉与一般的腹痛的脉不一样，一般的腹痛大概都是有寒的多，所以脉沉或者弦，如果洪大就有蛔虫。

有蛔虫闹腾，人老吐唾液，里面不舒服，有蛔虫的一个表现。心痛，指的是心下，就是胃口。发作有时，蛔虫闹就疼，不闹疼就止，所以他发作有时，不是老疼。毒药不止，用一般的毒药治不好这个蛔虫这种痛，可以用甘草粉蜜汤。

一般毒药不能治的虫子，这种疼不止，可以用甘草粉蜜汤，甘草粉蜜汤治痛的力量相当的好，甘草、蜜这种甜药都能缓痛，同时这里面也有杀虫药，他这个粉就是铅粉了，铅粉就是杀虫的，所以古人药虫子的法也挺妙的，虫子喜欢甜药，他用甜药里头混有杀虫药，所以这是诱而杀之，这甜药下去，虫子它尽量吃，它把铅粉也都吃了，所以容易下来，同时甘药也缓疼。

这个药方不止能驱虫子，也能治胃疼，就是心下疼，所以遇到胃疼，不论溃疡，或者是胃炎疼痛的厉害，用这个药很好使，但这个铅粉就不要搁了，药虫子搁粉，我对普通的胃炎都搁白芨，白芨这个药和王不留行差不多，也是去淤定痛，同时止血，假设胃溃疡的这种病，有潜血的情形就更好了，就用甘草蜜加上白芨，很好使，怎样疼厉害的溃疡，怎样治也不好，这个药下去就好，这很奇怪。

分量我用的重一点，甘草一般我都用 24 克，最高 30 克，蜜我都用 45 克，白芨用 4 钱，就是 12 克，制法和这个相同，把甘草和白芨先用水煮，剩下一茶杯，去掉药渣滓，把蜜搁里头再煮，把水分烤一烤就可以用了，我常让疼的厉害的一次全吃了，不利害就分 2 次吃，对这个特别顽固的胃疼，吃上都好。

这个药因为大量用甘草，有的时候不疼就停药，吃多了，病人肿腿，因为甘草会影响小便，所以利尿药里头大量用甘草的很少，五苓散、猪苓汤里都没有甘草，所以用这个药的过程中，这个人要是有水肿的话，甘草这个药量不要太多了。总之，这个药不只治疗蛔虫疼，一般的胃疼用这个药很好，我是通过实践才说的。

程云来　巢元方曰：蛔虫长五寸至一尺，发则心腹作痛，口喜唾涎及清水，贯伤心则死。《灵枢·经》曰：虫动则胃缓，胃缓则廉泉开，故涎下，是以令人吐涎也。心痛者，非蛔虫贯心，乃蛔虫上入胃脘即痛，下入胃中即止，是以发作有时也。用甘草粉蜜汤，从其性以治之。

徐忠可　腹痛不必皆有虫，因虫而痛亦有之。其初时当必凭脉以别之，故谓腹痛概由寒触其正，所谓邪正相搏，即为寒疝也。寒则为阴，脉必沉，卫气必结，故弦。反洪大，是反得阳脉，脉不应病，非因外矣，故曰有咽虫。《灵枢》厥病篇：肠中有虫瘕及蛟蛔，心肠痛，浓作痛，肿聚，上下行，痛有休止，腹热喜渴涎出者，是蛟蛔也。

魏念庭　虫之下行为腹痛，虫之上行为吐涎、心痛，其根皆出于胃虚，蛔不安耳。主之以甘草粉蜜汤。甘草、蜜，甘以养胃治其虚也；佐以粉者，取其体重以镇奠之也。煎如薄粥，温服，理胃安蛔之义晓然矣。此胃中虚而微热之治。

【按】赵以德曰：蛔之化生有若蜓蚰，生长极速，东方朔《神异经》云，甘蔗可以节蛔虫。今取蚯蚓置白糖中，顷刻即化为水。本方用甘草、蜜是取杀虫。白粉，原注即铅粉，亦取其杀虫也。

《外台秘要》张文仲备急方：治寸白蛔虫。胡粉炒燥，方寸匕入肉腼中，空心服，大效。

黄竹斋　胡粉即铅粉，《汤液本草》名白粉。

倪海厦　蛔虫，蛲虫，肚子里面有寄生虫，我们如何知道病人有虫？诊断的方式。有人肚子痛，有虫，你从脉上面如何看，脉应该是沉若弦，因为在里面嘛，病在里面，对不对？沉是不是病在里，弦是比较寒。结果这个脉反而洪大，所以我们就可以知道有蚘虫，蛔虫在身上，所以虫的脉，脉是大的，肚子痛，脉大。

一般的你作小建中汤症，那脉都很小。蚘虫之为病，令人吐涎，嘴巴吐口水，心痛，就是胃痛，发作有时，毒药不止者，甘草粉蜜汤。这个甘草粉蜜汤是比乌梅丸更上一层，在经方里面，最强的打虫药，就是现在介绍的，甘草粉蜜汤，好。那这个虫在肚子里面，过去我们有很多，像用锡粉，用雷丸，还有些使君子，这些都是打虫的药。乌梅丸，那个蚘虫从中，从嘴巴里面吐出来，吐虫，我都看过病人吐出来，白白一条，一条的小小的，一颗，就一吐就是虫出来，你看到很恶心啦。

甘草粉蜜汤，一定要配合的方子，甘草二两，白粉铅粉这个还有白蜜。这个白粉，有两派，日本的很多经方家，日本的经方家像，这个大冢敬节，这个好几位，东洞吉益，那这些经方家，他们认为说，这个粉蜜，白粉是米粉。

米粉打虫我都不相信，他为什么说吃下去肚子不痛，很简单，那个虫你想想看，你用使君子、用雷丸、用锡粉，那种打都打不出来，那你这个虫吃下去，虫肚子饿，对不对，你一喂下去，它，米粉，太好啦，它一吃完，它就睡觉去了，当然你那一味下去就不痛啦，对不对？实际上虫还在里面，并没有出来。

后来我们去研究，去研究查了很多过去的一些经验。这个白粉，就是我们所谓的铅粉。铅粉怎么来？是由烧水银，水银，拿个杯子这样子，水银放在盆子里面这样，火在下面烧，烧完以后气化上来以后，烧干了以后，水银会有一些，一层粉，粘在这个杯子，打开来以后盖子上面。真正下面的残渣不要用，只用上面的粉。这个就是这里讲的白粉，颜色这就是白的有毒，那你如果说不加白蜜，我们要设计一个药打虫，我们的目的是希望虫吃到毒药人没有吃到，对不对？你如果不加白蜜，光是甘草，因为甘草煮完就是甜的水嘛，那你配上那个粉煮好以后，吃下去，那肯定那个虫很聪明呐，虫吃到甘草，你你吃到是白粉，对不对？所以为了让虫没有选择，蜂蜜加进去，因为蜂蜜很粘稠，让它跟煮在一起时候变成稀饭，你没有办法分开来，所以虫就会去吃。虫一吃一咬一定会吃到白粉，目的在这里，所以会有白蜜。所以我们特别，这个，名称叫做甘草粉蜜汤。

你如果没有蜂蜜不要煮，就非要蜂蜜不可。不然你的病人吃到白粉，铅粉，结果这个虫还在那边，病人死掉了，虫还活着因为很毒。这里是煮法，以水三升先煮甘草，三碗煮两碗，然后把甘草丢掉，再放粉蜜搅和，然后煮如薄粥，这样你吃的时候，那个那个，虫就没有办法把那个蜜跟那个粉分开来，虫一吃就死掉。像你乌梅丸吃下去以后，排出来的活的因为那个虫是逃走的嘛，不是死掉排出来的，是逃走的，那个乌梅丸又苦又辣，所以说那个虫闻到了乌梅丸跟着就是那个举家搬迁了，根本是逃出来的，所以它虫卵什么统统带出来了，这样。如果乌梅丸没有效，大家就要想到甘草粉蜜汤。

注家　《金匮要略辑义》曰：粉，诸注以为铅粉；然古单称粉者，米粉也。而《备急千金要方》诸书，藉以治药毒，并不用铅粉。盖本方非杀虫之剂，乃不过用甘平安胃之品而使蛔安，应验之于患者，始知其妙而已。

【甘草粉蜜汤治患胆道蛔虫医案】徐世祥

刘某，女，30 岁，工人，患胆道蛔虫合并感染，经用消炎、解痉及驱虫药，排出蛔虫数条，症状缓解，但 3 天后又发作，继用前法不效。改用中药治疗，就诊时上腹部钻顶样痛，阵发性加剧，面色苍白，汗多，口干喜饮，手足冷，舌红少津，苔微黄，脉弦，证属蛔厥，为气阴两虚夹热型，治宜益气养阴、安蛔止痛兼清虚热，用甘草粉蜜汤主之：先煎生甘草 21 克，取沸汤适量，纳粳米粉 21 克，蜂蜜 9 克，搅匀，煎如薄粥，顿服。

数小时后疼痛缓解，吐止。当晚再进 1 剂，痛止，眠佳纳增，精神好转，排大便 1 次，未见蛔虫。改以化虫丸加减：鹤虱、甘草、枯矾各 6 克，槟榔 15 克，苦楝根皮 12 克，铅粉布包煎 3 克，煎液 400 毫升，再调入蜂蜜 15 克，顿服，排蛔虫 5 条而病愈。（《浙江中医杂志》1985;(8):352）

【甘草粉蜜汤十二指肠球部溃疡医案】徐世祥

郭某某，男，40 岁，干部。上腹部持续隐痛、烈灼感已年余，多在夜间痛醒，进食后曾减，泛酸，纳差，痛时喜温按，便溏，舌淡苔白，脉沉。实验室检查，胃酸量及浓度显著增高，X 线钡餐造影，十二指肠球部龛影。诊断为十二指肠球部溃疡，辨证属脾胃气虚型胃脘痛，治宜益气和胃止痛，用甘草粉蜜汤：炙甘草 30 克，粳米粉 20 克，蜂蜜 6 克，早晚饭前服。

3 剂后，痛及泛酸均减轻，继进 10 余剂，痛止，不再泛酸，纳增神振，加茯苓 12 克，浓缩至 200 毫升，每次服 20~50 毫升，日服 2~3 次，服 2 月后，钡餐造影示龛影基本消失。（《浙江中医杂志》1985;(8):353）

【甘草粉蜜汤治心烦悸不寐医案】徐世祥

王某某，女，50 岁，干部。患者两年前失偶，思虑劳累，心烦悸不寐，彻夜辗转反侧，健忘神疲，更年期月经紊乱，面色苍白，气短，纳减，大便先硬后溏，诊断为神经衰弱，辨证属心脾气虚，治宜补益心脾，用甘草粉蜜汤：炙甘草 20 克，粳米粉 15 克，蜂蜜 6 克。10 剂后可入睡 5、6 小时，其他证状亦好转。（《浙江中医杂志》1985;(8):353）

【补述】关于方中之粉，后世有人认为是铅粉，但既云“毒药不止”，自不当再用毒药。甘草粉蜜汤非杀虫剂，事实上如蛔虫病在剧烈发作时，或服用杀虫剂后，而痛势不减，如再继续服用杀虫药，其痛必更剧，甚至变生它病。从方后“煎如薄粥”一句来看，则粉为米粉，当更明确。不过，在临床运用时，可根据具体情况选用：如用于缓痛安胃，当用米粉；如用于杀虫治本，则用铅粉。惟铅粉为剧毒药，用时宜慎。

【甘草粉蜜汤治胆道蛔虫】高齐民

原文中说“毒药不止”，是由于患者内脏虚寒，脾胃不和，蛔虫由此扰动不安，“令人吐涎心痛”。所以中药杀虫药有毒但杀不死蛔虫，才选用和胃安蛔法。所拟甘草粉蜜汤方杀虫安蛔，和胃缓痛，用于蛔虫腹痛发作时。

20 世纪 60 年代，我在湖南防治血吸虫病，农村小儿十有八九有蛔虫，发作时腹部绞痛难忍，经检查大都是胆道蛔虫症，我用甘草粉蜜汤，粉用的是米粉，服后都能缓解腹痛，但不能把蛔虫从胆道驱出。后来我改用甘草蜂蜜香油，米汤煮甘草，煮 10 分钟，倒碗内，加 1 两（30ml）香油，待温 1 次喝下，10~15 分钟后疼痛霍然消失。在偏僻的农村，我单用香油或猪肉 1 两加温，待温时一口喝下，治胆道绞痛，顿时而消。原理何在？我认为是一种生理反射而驱蛔，油已入胃，大脑向胆道发出开放胆汁指令，胆道收缩，把钻入胆道的蛔虫，用胆汁冲力将其驱出胆道。虫得重生，自然不再钻入胆道，再服驱虫药，将其消灭。用香油只是一个缓冲之计。

油驱除胆道蛔虫，是民间一个验方。古人云“单方一味，气死名医”。一次我和血防科成员下乡调查，坐了一天汽车，又坐了一天船，到了一个很偏僻的湖叉，住在大队书记家。睡到半夜，我被小儿哭醒，从哭声中可知孩子疼得很厉害，我叫醒湘雅医院的两位外科一把刀，请他们去看看。看完回来，告诉我是“胆道蛔虫症”，要住院开刀，可从这里到县医院最快要 2 天，怎么办？我突然想起“香油驱胆道蛔虫”，问主人家里有香油没有？“没有香油，只有猪油”，我说用 1 两猪油在火上化开，让小孩温服，服后 15 分钟，听不见哭声，屋主人告诉我，小儿肚子不痛时，很快睡着了，两个外科一把刀，感到很神奇，便开玩笑说：“难怪你们血防所把你称为神仙，你真神，危难之时见真功。”我说，这在民间只是一个雕虫小技，但又是医药之源。

现代医药发达，很多情况下，甘草粉蜜汤已退出历史舞台，但甘可缓急之法，法外无法，在毒药不止“痛”时，用甘草和粉可缓急止痛。方中“粉”即无毒之白粉。我常用米粉，而不可能用有毒的铅粉。本方不在杀虫，杀不了虫，只能安蛔和胃，缓急止痛。符合《内经》所说“肝苦急，急食甘以缓之”之旨。

临床报道：甘草粉蜜汤治疗（1）蛔厥（胆道蛔虫）；（2）胃胱痛（十二指肠溃疡）；（3）不寐（神经衰弱）。

【甘草粉蜜汤治吐疣】曹颖甫

先母侍婢曾患此，始病吐疣一二日后，暴厥若死，治以乌梅丸，入口即吐，予用甘草五钱，先煎去滓以铅粉二钱，白蜜一两调饮之，半日许，下疣虫如拇指大者九条，其病乃愈，然时医辄非笑之，夏虫不可语冰禀其然乎。

【病因与病机】脾肾阳虚，寒痰。

【辩证依据】手足厥冷、昏倒，不省人事。

注家　寒气厥逆，下焦阴寒之气，厥而上逆也。茯苓、半夏降其逆，乌头、细辛散其寒，真朱体重色正，内之以破阴去逆也。厥逆，昏倒，不省人事，阴邪盛也。倪氏云：应见水肿，不见水肿为四逆汤证。

赤丸主治寒饮腹痛之证，缘由脾肾阳虚，寒饮上逆所致。其临床表现除四肢厥冷外，当有腹痛、呕吐、心下动悸等症。赤丸内用乌头、细辛，以驱散沉寒痼冷；用半夏、茯苓以逐饮宁心；加用朱砂以重镇降逆。方中乌头与半夏相反而同用，是取其相反相成，则散寒逐饮之力更宏。实践证明，服赤丸后腹中多有温热感，而并无不良反应。

黄元御　“寒气厥逆”，寒气在内，手足厥冷也。四肢秉气于脾胃，寒水侮土，四肢失秉，是以厥逆。寒水上凌，心火凘败，是宜泻寒水而护心君。赤丸，茯苓、乌头，泻水而驱寒湿，半夏、细辛，降浊而下冲气，真朱，保护心君而止痛也。

胡希恕　这个太简略了，恐怕这里头有错简。寒气与前面附子粳米汤说的寒气是一样的，既有寒又有水气，肯定有腹中痛，就是有腹中疝痛，加上四肢厥逆。赤丸主之，有茯苓、半夏，去水的；乌头、细辛是热药，去寒，有水气，又有寒。腹中痛、腹中疝痛，那寒的厉害，所以他四肢厥逆。

药里有十八反的药，它有这个半夏、乌头，其实是没关系的。这个方子开出来，肯定是被非议的，说你这半夏与乌头相反。其实古人这么用了，那不会有毛病的，半夏与附子能同用，乌头与附子一样的，所以用川乌是没问题的，用草乌就另当别论。

所以假设里头有水气，又有寒挺甚，而这种寒的疝痛、腹中痛，还有四肢厥冷，当然是可以用这个方子。它怎么叫做赤丸呢，它这与这个真朱为色的，真朱是红的，他说把它磨了，拿真朱拌几下子，它那色就红了，炼蜜丸如麻子大，先食，酒饮下三丸，日再，夜一服，不知，稍增之，以知为度。古人说这个知，就是指有效，假设不效，还可以继续吃，量可以增。

徐忠可　此即伤寒直中之类也。胸腹无所苦而止厥逆，盖四肢乃阳气所起，寒气格之，故阳气不顺接而厥，阴气冲满而逆。故以乌头、细辛伐内寒，苓、半以下其逆上之痰气。真朱为色者，寒则气浮，故重以镇之，且以护其心也。真朱即硃砂也。

张石顽　寒气逆于上下，则阴阳之气不相顺接，是以厥逆而不知也。乌头驱上逆之寒，茯苓导心气下降，细辛发肾气上升，半夏散寒饮结聚，真朱为色，有坎离相生之义。世俗以乌半相反，失矣。

曹颖甫　寒气厥逆，此四逆汤证也。然则仲师何以不用四逆汤而用赤丸，知此意者，方可与论赤丸功用，尽汤剂过而不留，可治新病，不可以治痼疾，且同一厥逆，四逆汤证，脉必微细，赤丸证脉必沉弦，所以然者，伤寒太阴少阴，不必有水气，而寒气厥逆即从水气得之，肾虚于下，寒水迫于上，因病腹满，阳气不达四肢，乃一变而为厥逆，方用炮乌头二两，茯苓四两（茯苓无真者，惟浙苓为野山所产，但不出省，云南产更少）细辛一两，生半夏四两，朱砂为色，取其多，炼蜜成丸，但取其足用也。方治重在利水降逆，便可知厥逆由于水寒，即乌头细辛有回阳功用，实变足以行水而下痰，朱砂含有铁质，足以补血镇心，使水气不得上越，丸之分量不可知，如麻子大则甚小，每服三丸，日再服，夜一服者，欲其缓经留中，使得渐拔病根也。此则用丸之旨也。

真珠，朱砂是也，倪海厦曰：加一指甲朱砂可以，内瓶中，摇动令色变，不可多也。乌头、半夏、茯苓、细辛，就是温化寒痰。在临床中辩证就两个痰，一个痰是寒痰，一个痰是热痰。热痰用小陷胸汤，是清热化痰基础方，寒痰就是赤丸。

【赤丸治胸中及鸠尾部结塞满闷两手冰冷医案】

李克绍曰：病理是“寒气”，症状是“厥逆”，过于简单，赤丸方临床又不常用，所以注家对本条多抱怀疑态度，金鉴也认为必有脱简。

36 年前初临床时，曾遇一病人，男性，年四旬余，自述胸中及鸠尾部结塞满闷，坐卧不安，两手冰冷，直至肘部。脉搏弦迟，搏指有力。自称是饮冷烧酒后得病。余当时经验缺乏，未与处方，经他医诊治亦无效，终于死去。后阅至本条，恍悟上述患者，就是“寒气厥逆”，赤丸应当有效。因为“寒气”在古代医籍中，是指寒痰水饮，凉酒结于胸中，也属寒饮之类。弦主饮，迟主寒，搏指有力，即为寒实结胸。胸阳被遏，所以肢冷。赤丸方中，茯苓半夏治心下结痛，肠中痰水；乌头味辛大热，《本经》称其“破积聚寒热”，《别录》称其“消胸中痰冷”，细辛辛温散结，《别录》称其“破痰利水道，开胸中结滞”四味合用，消痰开结之力更大。加真朱（即朱砂）为丸，散结之中，寓有安神之意。用酒送服，是加强药物运化之力。所以应当是本症最理想的对症之方。可惜当时未予试用，致使此方至今缺乏实践证明。

寒气厥逆之症，在《伤寒论·厥阴篇》中也有一条，其文是“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，须当吐之，宜瓜蒂散”。和本条相比，病理症状极为相似，不过“脉乍紧者”，必有时还能乍不紧，说明邪气结而未固，可用吐法一涌而愈，而本条则痛结已甚，非大辛大温之品，不能取斩关夺门之效罢了。

【赤丸治风痰内动医案】石季竹

石某某，男，4 岁。患结核性脑膜炎而入院治疗。患儿昏迷不醒，痰声漉漉，双目斜视，四肢厥冷，时而抽搐。苔白微腻，指纹青黯。乃属痰浊蒙闭心包，肝风内动。宜《金匮》赤丸方损益：制川乌、法半夏、石菖蒲各 6 克，云苓 9 克，细辛 1 克，远志 5 克，生姜汁 5 滴，竹沥 10 滴。2 帖后，吐出小半碗痰涎，神清厥回，肝风遂平。续经中西药治疗 3 月而愈。（《上海中医药杂志》），按语：寒饮内生，饮聚成痰，痰浊上扰，引动肝风，此风内起于寒饮，其辩证眼目为苔白微腻，指纹青黯。若见舌红苔黄，指纹青紫，则为热极生风，断不可用赤丸治之。

【罗按辩证】赤丸证是寒痰，一是寒气，二是厥逆。四肢厥冷，厥逆，寒气。

【赤丸治胸痹（急性心肌梗塞）医案】贺念曾

赵某某，男，63 岁，1984 年 11 月 13 日初诊。是日早餐时，突然胸窒暴痛，头汗淋淋，昏倒在地，面苍肢冷，短气不足以息，移时方醒，急送至医院。患者胸痛如揪，脉寸关微弱，尺部小紧而涩，间有结代，唇青，舌淡晦苔薄白，目光晕滞乏神。心电图示：急性心肌梗塞（前间壁）。急给输氧，肌注度冷丁 100 毫克，参附注射液 2 支，合服麝香保心丸 2 粒。针膻中、气海、双内关，得气后加大艾壮灸半小时，同时以《金匮要略》赤丸合人参汤化裁急煎与服。处方：乌头 10 克，细辛 10 克，半夏 15 克，茯苓 15 克，红参 20 克，干姜 10 克，川椒 10 克，炙甘草 10 克，两小时服一煎。

下午 4 时，疼减气匀，肢暖色活。上方易乌头为附子 15 克，减红参为 10 克，去干姜，加白芍 12 克。四小时服一煎。夜 12 时，疼除，脉不紧，结代少，仍迟涩弱。

14 日按上方继服 1 剂，早晚两服。药后脉转缓，稍有散象。处方：红参 10 克，麦冬 10 克，五味子 10 克，附子 10 克，细辛 10 克，半夏 15 克，茯苓 15 克，白芍 15 克，炙甘草 6 克，3 剂，日 1 剂。

18 日，脉平缓，神安。继以上方加减出入，调治 3 月，康复出院。（《河南中医》1988）

【注家按】辩证有序，治疗得法，疗效非凡，此中医治急症之典范也。

【赤丸治心腹寒痛医案】张谷才

周某，男，28 岁。患者白天因天气炎热，口渴饮大量河水，晚餐又食酸腐食物，夜宿露天乘凉，半夜突然出现心腹绞痛，呕吐饮食，四肢厥冷，脉象沉迟，舌淡苔白。寒湿内伤，中焦阳虚，治当温中散寒，降逆化湿。仿仲景理赤丸方意：制乌头（先煎）、甘草各 4 克，细辛 2 克，半夏、苍术各 6 克，太子参、茯苓各 10 克、生姜汁 5 滴（冲服）。煎 200 毫升，分两次服。1 剂痛解呕平，再服 1 剂病愈。（《安徽中医学院学报》1983）

【按】本案乃贪凉露宿，食凉饮冷而发，其临证表现符合赤丸汤证，故用之不疑，竞一剂而愈。

【金匮对照】腹满，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若发则白津出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。

【涪古本对照】腹满，脉弦而紧，弦则冲气不行，即恶寒，紧则不欲饮食，邪正相搏，即为寒疝。寒疝先绕脐痛，若发则自汗出，手足厥冷，大乌头煎主之。

【病因病机】阴寒实。

【辩证依据】腹满寒疝，绕脐而痛，手足厥冷，是其候也；脉沉紧者。

注家　弦紧脉皆阴也。而弦之阴从内生，紧之阴从外得，弦则卫气不行而恶寒者，阴出而痹其外之阳也。紧则不欲食者，阴入而痹其胃之阳也。卫阳与胃阳并衰，而外寒与内寒交盛，由是阴反无畏而上冲，阳反不治而下伏，所谓邪正相搏，即为寒疝者也。绕脐痛，发则白津出，手足厥冷，其脉沉紧，皆寒疝之的证，白津、汗之淡而不咸者，为虚汗也。一作自汗，亦通，大乌头煎大辛大热，为复阳散阴之峻剂，故云不可一日更服。白津出，遗精之雅词也。就是前面所云的“阴寒精自出”遗精，阴寒精自出，阴寒就是前阴，阴头寒，精失去收涩，自己就出来，就是遗精了。

黄元御　“腹痛，脉弦而紧者”，肝脉弦，肾脉紧，寒水风木之邪，合而克土，是以腹痛。弦则木郁阳陷，阴乘阳位，外束卫气，故卫气不行。阳郁不达，是以恶寒，紧则寒水侮土，胃气上逆，故不欲食。清阳下陷，上与阴邪相争，不能透围而出，木气郁沦，永坠寒水之中，即为寒疝。疝瘕同类，皆肾肝阴邪所凝结也。寒疝之病，水木合邪，以侵土位，常苦绕脐疼痛。若发则木气疏泄，肾精不藏，溲出白液。手足厥冷，其脉沉紧者，水寒而木郁也。宜大乌头煎，蜂蜜缓急迫而润风木，乌头泻湿淫而温寒水也。“白津出”，《素问·玉机真脏论》：脾传之肾，名曰疝瘕，少腹冤热而疝，出白。白津，即白淫之类也。

胡希恕　脉弦而紧，它属寒，又属实，里寒甚，营卫不利于外，所以说弦者卫气不行，恶寒。紧与弦差不多，可它分开来说。里寒甚，营卫肯定不利于外，所以人觉得恶寒，就因为这个里头太寒了，造成营卫不利，所以脉应之弦而人恶寒。

“紧者不欲食”，这个紧，古人说是有宿食，这脉紧就是实的意思，也有说紧是寒实，这个胃怎么能寒呢，胃主要因为是虚，胃气寒甚，所以它不能吃东西。后面这种讲法比较好，他主要是里头寒邪盛，胃又虚，所以寒邪都往这上腹来，他这腹中就会痛，而且这个痛特别的剧烈，“寒疝绕脐痛”，疼得厉害，围绕着肚脐子痛，其实他就是绞痛。寒疝不是一整天老是痛，它是一阵一阵的发作时痛，过了一阵子就好一些。

“若发则白津出”，就是寒疝发作时出冷汗的意思。白津出，津是津液，就是出冷汗，热汗那是带色、粘，冷汗就是像白水似的，所以他搁个白津出。

“手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之”，沉者在里，紧者寒实，用这个大乌头煎主之。大乌头煎方是个治寒疝最重的一个方剂。“乌头大者五枚，熬去皮，不㕮咀”，不用把它弄碎了，这里就是整个的乌头去煮，是怕切碎了，溶解在水中的成分更多。“内蜜二升，煎令水气尽”，将二升蜜，加入原来一升药里，煎令水气尽，那水就没有的了，剩二升蜜，里头光剩蜜了，所以叫乌头蜜煎。

“不差，明日更服，不可一日再服”，今天吃的药以后病还不好，那药得明天再吃，一天不要吃两次。因为乌头这么大量是要折腾人的，吃后会头晕甚至呕吐。它搁这蜜煎大有道理，蜜既能缓痛，是甜药，同时又能解乌头之毒。你要知道，假如不用蜜煎就用水煎，这个人受不了，折腾人更厉害。

这个乌头，现在用川乌，不至于这么大毒，这个指草乌说的。现在用川乌，川乌满行的，这个方子我用过，用川乌就行。以前北京一个老大夫他乌头一斤、半斤用，有几个药柜专给他用，这个人不但乌头用的太厉害，后来连蜈蚣也百八十条用，他的确治好不少病，要不也没人去找他，后来因为这个药药死人了，这乌头看那报上登，大概用七两以上就能中毒死人，所以他用一斤，你想想，这过于危险了。咱们用时当然要注意的，搁蜜煎大概没这个问题，折腾人是要折腾的，用这个药时对病家要讲清楚。

这个乌头煎有的不搁水，就搁蜜煎，搁二两，搁二杯蜜，乌头放里煎，不用煎太长时间，等二杯蜜剩一杯半就可以了，这样煎更稳当些，比水煎再搁蜜更稳当些，蜂蜜有解毒作用，光用它去这个乌头的温性，再去乌头的毒，古人配方很有道理的。但根据这个五个乌头，要是川乌头绝药不死人的，这个大家放心用。这个附子也是，开药，咱们治关节痛离不开附子了，要吃个四五钱，这人开始要脑袋晕，可以告诉他脑袋晕不要紧，那是药的关系，但不折腾他，不像乌头这么重，但逐渐往上增加人就不感觉了，开始的量不要用得过大。开始用乌头、附子都这样，我认为三四钱起码人不会怎么的的，事实证明也确是这样。如果开始就大量用，那不行。鸦片是有毒的，给耗子喂鸦片，一点点的用，后来它能吃好大一块也药不死，吃来吃去身上对药有抗力了，人对毒药也是这样，开始不要吃大量的，但用蜜煎没问题的，这个我试验过。

徐忠可　此寒疝之总脉证也。其初亦止腹痛，脉独弦紧，弦则表中之卫气不行而恶寒，紧则寒气痹胃而不饮食。因而风冷注脐，邪正相搏而绕脐痛，是卫外之阳、胃中之阳、下焦之阳皆为寒所痹，因寒脐痛，故曰寒疝。寒重，故手足厥冷。其脉沉紧，是寒已直入于内也。故以乌头一味，合蜜顿服之。此攻寒峻烈之剂，后人所谓霹雳散也。

陈修园　寒结腹中，因病又叠聚如山，犯寒即发，谓之寒疝。

《素问·长刺节论》病在少腹，腹痛不得大小便，病名曰疝，得之寒。大奇论王注：疝者，寒气结聚之所为也。

程云来　乌头大热大毒，破积聚寒热，治脐间痛不可俯仰，故用之以治绕脐寒疝痛苦。治下焦之药味不宜多，多则气不专，此沉寒痛冷，故以一味单行，则其力大而厚。甘能解药毒，故内蜜以制乌头之大热大毒。

邹润庵　大乌头煎治寒疝，只用乌头一味，令其气味尽入蜜中，重用、专用，变辛为甘，变急为缓，实寒疝之主方矣。

大乌头煎解：尤在泾《金匮翼》所说：“疝者，痛也，不特睾丸肿痛为疝，即腹中攻击作痛，控引上下者，亦得名疝。”若疝病遇寒即发，即为寒疝。由于阴寒内盛，搏结不散，阳气不行，故见绕脐疼痛，手足厥冷，冷汗自出，其脉沉紧，用大乌头煎以破积散寒止痛。乌头其性大辛大热，临床常用本品拔除沉寒痼冷，对腹痛肢冷、脉来沉紧的寒疝最为适宜。但因有毒，故在方中加入白蜜以制其毒性，同时又可延长其药效。从仲景方后所云可以看出，乌头药性的峻烈力猛，用时应严格掌握用量，慎防中毒。

【大乌头煎治腰脚挛急阴卵偏大而欲入腹绞痛不可忍医案】吉益东洞

京师，界街之商人井筒屋播磨家之仆，年 70 余，自壮年患疝瘕，十日、五日必一发。壬午秋大发，腰脚挛急，阴卵偏大，而欲入腹，绞痛不可忍，众医皆以为必死。先生诊之，作大乌头煎（每剂重 24 克），使饮之。斯须，瞑眩气绝，又顷之，心腹鸣动，吐水数升即复原，且后不再发。（《皇汉医学》1956:664）

【大乌头煎治阵发性腹痛医案】魏龙骧

1973 年 6 月间，有干部沈某，年 50 余岁，有多年宿恙，为阵发性腹痛，因旧病复发，自外地来京住我院。1959 年曾在我院做阑尾炎手术，术后并无异常。此次诊为“胃肠神经官能症”。自述每发皆与寒冷疲劳有关。其证，腹痛频作，痛无定位，惟多在脐周围一带，喜温可按，痛甚以至汗大出。查舌质淡，苔薄腻而滑，脉沉弦。诊系寒气内结，阳气不运。寒则凝泣，热则流通。寒者热之，是为正治。曾投理中汤，药力尚轻，若不胜病。非大乌头煎不可，故先小其量以消息之。乌头用 4.5 克，以药房蜜煎不便，盖蜜者缓其毒也，权以黑豆、甘草以代之。2 剂后，腹痛未作，汗亦未出，知药证相符，乌头加至 9 克。4 剂后复诊，腹痛已止，只腹部微有不适而已。第见腻苔已化，舌转嫩红，弦脉缓和，知沉寒痼冷得乌头大热之品，焕然冰释矣。病者月余痊愈出院。（《新医药学杂志》1978;(12):16）

【大乌头煎加味治疗胃痛医案案例】

李某，男，8 岁。3 天前突然出现胃脘剧痛，呕吐，西医急诊治疗略缓解。现仍有胃脘疼痛，吐，泻，喜热食，但服后即吐。舌淡红，白腻苔，脉数紧。川乌 50g，先煎去麻，去渣后纳入蜜糖 150g。文火煎煮去水分，1 剂，每日服 2 次，4 日服完。服药 2 次痛减，服完病愈。（曾辅民医案）。点评：曾氏治此中焦寒证，径直以大乌头煎，单刀直入，温中破寒，确显胆识。

【大乌头煎治疝瘕】

一男子，年七十余，自壮年患疝瘕，十日五日必一发。壬午秋，大发，腰脚挛急，阴卵偏大，欲入腹，绞痛不可忍。先生诊之，作大乌头煎饮之（原注每帖重八钱）。斯须，瞑眩气绝。又顷之，心腹鸣动，吐出水数升，即复故，尔后不复发。（《金匮要略今释》）

【注】^[1] 中医病名。一种急性腹痛的病症。也指疝气的一种。症见阴囊肿硬而冷，睾丸痛，喜暖畏寒或形寒足冷等。

【病因与病机】血虚而寒。

【辩证依据】腹中痛、胁痛、里急、脉沉紧。

注家　此治寒多而血虚者之法，血虚则脉不荣，寒多则脉绌急，故腹胁痛而里急也。当归、生姜温血散寒，羊肉补虚益血也。其脉沉则在里，紧则为寒。

胡希恕　急说明是虚，小建中汤也里急，拘急主要是芍药的作用，拘急这都是血虚引起肌肉发痉挛。“腹中痛，及胁痛”，就是胁腹全都痛，而且感觉里急，里急指腹肌感觉拘急。这不但有寒，而且血也虚，所以用当归生姜羊肉汤补虚散寒。

这个方子在补血里头偶尔可以用，在寒疝腹中痛这么一种情况下很少，而他这个作用也不像书上说的吃上就能好，这个我也试验过，吃这个病不好。要像乌头蜜煎，一吃他马上就好。但冲本文里说，他是血虚而寒，既要补血又温中，所以生姜大量的用，搁五两，搁当归、羊肉这是补血的、补正的了。底下的加味是要不得的。

寒疝是一种急性腹痛的病症。由脾胃虚寒，或产后血虚，复感风寒外邪，结聚於腹中而致。症见脐周绞痛、冷汗、四肢厥逆、脉沉紧，甚则全身发冷，四肢脉木；见於血虚者，腹痛连及两胁、小腹击急。指寒邪侵於厥阴经的痛证。症见阴囊冷痛肿硬、痛引睾丸、阴茎不举、喜暖畏寒、形寒肢冷等。

李珥臣　疝属肝病，肝藏血，其经布胁，腹胁并痛者，血气寒而凝注也。当归通经活如生姜温中散寒，里急者，内虚也，用羊肉补之。《内经》云：“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”是也。

《古方选注》寒疝，为沉寒在下，由阴虚得之。阴虚则不得用辛热燥烈之药重劫其阴，故仲景另立一法，以当归、羊肉辛甘重浊，温暖下元而不伤阴，佐以生姜五两，加至一角，随血肉有情之品引入下焦温散冱寒。若痛多而呕，加陈皮、白术奠安中气以卸寒逆。本方三味非但治油气冲逆，亦治产后下焦虚寒，亦称神剂。

高学山　寒疝、腹痛，详已见，少阳之气虚，疝气从腹而旁穿两胁，以致胁痛，并胀满而里气急切者，皆阳位不受阴邪之应，羊肉甘温补气，为胃家之所喜，佐以辛温之生姜，不特功能散寒，且温胃而提其气以温肺，然后使以苦温气重之当归，从胸注胁，盖又领肺金之暖气，以达肝胆之乡，因而遂消其寒疝者也。疝虽阴脏之邪，然必合客寒以为内结上冲之势，寒多，谓客寒独重也。生姜既能温脏阴而使下消，尤能散客寒而使外出，本方之外，加至十一两者，其亦通阳气以资自汗，而驱客寒外散乎，疝气逆甚，则痛多而呕，橘皮香细而气散，味辛而性温，为走肝消逆之品，故加之。凡逆甚者必由膈虚，白术填上焦之空，故亦加之耳。

【当归生姜羊肉汤治血虚寒疝（慢性胰腺炎）停经医案】刘俊士

佟某，女，50 岁，1984 年 10 月 8 日初诊，左少腹疼痛伴发吐食已 6~7 年。过去曾因左腹部急性绞痛住某医院，诊断为急性胰腺炎，经住院后，症状有所缓解。出院后左少腹时有隐痛。平时大便次数较多，每日 3~4 次/日，平时怕冷，特别是少腹发凉，月经提前后错不定，现已停经一年。口不干，两脉滑带涩，舌正。中医辩证属血虚寒疝，当归生姜羊肉汤主之。当归 12 克，生姜 9 克，羊肉 60 克，3 剂，每日 1 剂。病人服 3 剂后，左少腹隐痛明显好转。随访半年腹痛未复发。（古妙方验案精选）

注家按　少腹隐痛，见便溏、怕冷、少腹发凉，有寒也；闭经、脉涩，血虚也。盖少腹属肝，肝藏血，肝血不足，阳虚寒生，脉络失养，而致腹痛隐隐不休，用当归生姜羊肉汤养血散寒，正中病机，获效必然。

【当归生姜羊肉汤治产后腹痛医案】李翠萍

刘某，女，27 岁。产后第五天，感腹部冷疼，得温稍舒，恶露量少色暗，舌淡苔白，脉细弱无力。系产后血虚肝寒之腹痛证。用当归生姜羊肉汤加味治之：当归 10 克，羊肉 1 斤，生姜、大茴、桂皮、葱白适量，盐少许。共煮取汤，以汤煮挂面和鸡蛋，与羊肉共食之。1 剂而愈。（《国医论坛》）

注家按　肝主藏血而养筋，产后血虚，寒动于中，少腹失其温煦，故筋脉挛急而痛。《素问》云：“肝苦急，急食甘以缓之”，“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛”。当归生姜羊肉汤温肝散寒，缓急止痛。对于妇人产后及平人虚劳不足之腹痛，即血虚内寒所致者，均有良效。

【当归生姜羊肉汤闭经医案】刘爱国

李某某，女，19 岁，未婚，务农。1984 年 12 月由其母陪伴前来就诊。主诉：冬季经水不潮 3 年。患者 15 岁时月事初潮，50 天左右一行，色淡、量少，一日即净。至 16 岁，每逢入冬寒冷之时则信水不至，待来年春暖花开之际月经方来。停经期间，白带淋漓，质清稀，周身困倦，乏力。诊时：经水 50 余天未行，面色萎黄，畏寒身冷，四肢不温，诉其脐下时时有凉气，若置冰霜，大便溏薄，舌淡、苔薄白，脉沉细。此乃血虚寒凝之症，治宜补血温中。方用当归生姜羊肉汤：当归 50 克，生姜 100 克，羊肉半斤。用法：上三味，加水 2500 毫升，煎取 1000 毫升，每次温服 250 毫升，日服两次。

服药 12 天，面色华润，自觉有力，畏寒身冷小腹寒凉消失，手足转温，白带减少。

复服 8 天，月经来潮。随嘱月经净后 20 天，继服上药 6 天，以资巩固。后经随访，病告痊愈。（《国医论坛》1989）

注家按　平素经行后期、色淡量少、面萎黄、身倦乏力、舌淡苔薄则血虚可定；畏寒身冷、四肢不温、小腹寒凉、带多质稀、脉沉细则阳虚无疑。冬季天寒地圻，阳虚之体，极易为寒邪侵袭，遂成血虚经寒之症。血虚则经无物可行，寒凝则经涩滞不通，故月经闭止而不潮。方取当归生姜羊肉汤，可使血充滞通，月经自潮。药证合拍，故获良效。

【当归生姜羊肉汤治寒痹气厥医案】辛军

祝某，女，41 岁，藏族，1992 年 12 月 4 日诊。产后患全身麻木痹痛 8 年。近 2 年又增生气后晕厥。自述生头胎时，产后不忌冷水而感受风寒，致全身痹痛，至生二三胎时渐加重，但自恃体壮不就医。近 2 年又出现生气后晕厥，伴口吐白沫，四肢抽搐，但患者初晕倒时心中甚明白，约 1min 左右就失去知觉，历时 20min，晕厥频繁，痹痛与麻木愈来愈重。只能在心情愉快时，痹痛才有所缓解，近日又做“人流”1 次，痹痛弥加，不能忍耐，且畏寒恶风，嗜睡健忘，舌淡，苔白，脉弱迟几天。

辨属产后受风寒，气血亏损，阳气大虚，厥阴寒逆，故见痹痛、气厥证。治宜养血活营，温阳降逆。仿仲景当归生姜羊肉汤加味：当归、生姜各 30g，羊肉 500g，桂枝、山萸肉、肉桂各，10g，代赭石 15g。日 1 剂，水煎，早晚各 1 服。

连服 8 剂，痹痛麻木明显好转，但觉口干苦，是厥阴寒除，相火壮旺。原方略事加减，继进 4 剂，自述生气后不再晕厥，精神好转，痹痛亦愈。1993 年 2 月虽又因生气而致血崩，但未出现晕厥。（《国医论坛》）

注家按　痹与气厥本为两病证，但在病机上属血虚寒凝，厥气上逆则一。以当归生姜羊肉汤温散寒逆，借代赭石重坠引药直达下焦，兼治气逆，桂枝、山萸肉和肝平冲降逆，故一药而两病证皆除。

【当归生姜羊肉汤治眩晕（低血压眩晕）医案】徐有全

徐某，男，80 岁，农民。患低血压性眩晕多年，头晕县眩，裹首闭目，立则晕倒，卧床不起。血压常在 90/55 毫米汞柱左右。前医投参、芪诸药及人参蜂王浆等罔效，复予西药眩晕停、培他定、胞二磷胆碱等，效亦不显。投当归生姜羊肉汤：

先将羊肉 250 克合生姜 15 克切片，文火熬成羊汤 3 碗，加入调料待用，另煎当归、大枣各 50 克成 200 毫升药液。每日分 2 次将药液、羊肉汤分别依次饮尽（混合难服），连服 1 周。2 周后复诊，血压升至 105/70 毫米汞柱，未用它药，诸症悉除。（《浙江中医杂志》）

注家按　（原按）低血压性眩晕之症，临床所见多属气血不足，营卫失和，脑失所养而致。方中当归补血和血，羊肉益气补虚，温中暖下。李杲谓：“羊肉甘热，能补血之虚，有形之物也，能补有形肌肉之气，凡味与羊肉同者皆可以补之”。生姜具有升压作用，有人报告正常人口嚼生姜 1 克（不咽下），可使收缩压平均升高 11.2 毫米汞柱，舒张压上升 14 毫米汞柱。大枣补中益气，善补阴阳气血。成无己称：“姜枣味辛甘，专行脾之津液而和营卫，药中用之，不独专于发散也”。上药配伍，药食并用，气类相感，形精同补，相得益彰。俾血气充，营卫调和，脑髓得养，眩晕自平。

【当归生姜羊肉汤治泄泻医案】来春茂

一男性患者，48 岁，腹泻半年，1 日 3~4 次，腹胀且痛，头昏腰酸，神疲乏力，面色觥白，颜面及双下肢浮肿，舌苔白腻，脉濡细。白细胞在 2000~3000 之间，中性粒细胞 20~40％。用温肾助阳，运脾健中药未效。即用壮羊肉，2 市斤，当归 30 克，生姜 60 克，加黄芪 100 克。先将羊肉煮熟后捞起，汤中放入上药再煎。患者自服本方 1 周后，胃纳顿增，大便成形。以后汤、肉连同服用，1 月后白细胞增至 5000~6000 之间，中性粒细胞 50~60％，余症消失。（《浙江中医杂志》1986）

注家按　虽非腹痛，然阳虚有寒证备，故当归生姜羊肉汤治之有良效。加黄芪者，取当归补血汤之意，以使气能生血也。

【当归生姜羊肉汤治牙出血肌衄（血小板减少性紫癜）医案】田国栋

岳某某，女，52 岁。常因头痛，身疼而服大量阿斯匹林，已近 20 年。每因饮冷或遇寒即觉腹痛。1976 年 12 月 13 日，突然头痛加剧，鼻齿衄血百余毫升，腹中绞痛。全身满布米粒大小之紫癜，尤以躯干为多。于次日住院治疗。诊见面色萎黄，形寒肢冷，紫斑大小不等，不隆起，压之不褪色。舌淡，苔白，脉沉细无力。化验：血小板 34，ooo/立方毫米。遂诊为“血小板减少性紫癜”，虚寒肌衄。宜补血温阳，方拟当归生姜羊肉汤：当归 50 克，生姜 50 克，羊肉 100 克。水煎服，每日一剂。

服药 9 剂，诸证悉除，紫斑逐渐消退。化验：血小板 140，ooo/立方毫米。1976 年 12 月 24 日病愈出院。随访三年未见复发。1979 年 12 月化验血小板为 170，000/立方毫米。（吉林中医药 1981）

注家按　衄血属热者固多，然属寒者亦复不少。本案肌衄见面色萎黄、形寒肢冷、舌淡苔白、脉沉细无力，显系虚寒性肌衄，以当归生姜羊肉汤温补无疑，否则，若误用苦寒折火之法，势必戕伐阳气，祸不旋踵。

【当归生姜羊肉汤治产后发热医案】张介眉

胡某某，女，38 岁。因滞产早破水而行剖腹产，第 3 日出现高热，体温波动于 39~39.5IC 之间，疑术后感染，治疗 10 余日罔效。刻下诊见：发热，微恶寒，口干喜热饮，二便调，食减，面色苍白，腹软无压痛，恶露少许，色淡红，无异味，舌淡苔薄白，脉弦数，重取无力。白细胞总数 11.6×10。/1，中性 82％，淋巴 18％，此为产后失养、气弱血虚、阳浮外越证。治以温里散寒、补益气血法。拟当归生姜羊肉汤：当归 50 克，生姜 10 克，羊肉 100 克，炖服，每日一剂。服 3 剂后热退，体温正常，无恶寒感，但喜热饮，脉弦细，舌淡，续进 1 剂，将息调养而愈。（《湖北中医杂志》）

注家按　本例发热，微恶寒，口干喜热饮，舌淡苔白，显非实热。《素问·生气通天论》曰：“阴者，藏精而起亟也，阳者卫外而为固也”。今剖腹而产，失血过多，气随血失，势必阴不能藏精而起亟；阳不能卫外而为固，虽受微寒，易致表里失和，而为发热恶寒等证。本案无腹痛，似乎方证不符，然则血虚而寒伤里，则多为腹痛。若血虚而卫外不固，寒伤于外，则多见发热恶寒等，是病证不一，而原因略同。治以当归生姜羊肉汤，内证得之，则能温补气血，以散内寒；外证得之，则补内调外，以退寒热。

【病因与病机】里虚寒而发生剧烈的疝痛，组织的松弛。

【辩证依据】腹中痛，手足不仁，若手足逆冷，若身疼痛。

注家　腹中痛，逆冷，阳绝于里也。阳气不通于外，故令手足不仁，或身疼痛，阳痹于外也。此为寒邪兼伤表里，故当表里并治，乌头温里，桂枝解外也。徐氏曰：灸刺诸药不能治者，是或攻其内，或攻其外，邪气牵制不服也。如醉状则营卫得温而气胜，故曰知，得吐则阴邪不为阳所容而上出，故为中病。

徐忠可　起于寒疝腹痛而至逆冷、手足不仁，则阳气大痹，加以身疼痛，荣卫俱不和，更灸刺诸药不能治，是或攻其内，或攻其外，邪气牵制不服，故以书头攻寒为主，而合佳枝汤以和荣卫，所谓七分治里，三分治表也。如醉状，则荣且得温而气胜，故曰知。得吐则阴邪不为阳所容，故上出而为中病。

张石顽　乌头煎治寒疝，其力专矣，设见手足不仁、一身尽痛，又为木郁风生，风淫末疾，肝风内动之象，故以乌头煎解桂枝汤中，使内风仍从内散。即有外风，亦不出是方之神妙也。

程云来　寒淫于内，则腹中痛，痛胜于外，则手足逆冷，甚则至于不仁而身疼痛，此内外有寒也。乌头煎，热药也，能散腹中寒痛；桂枝汤，表药也，能解外证身疼，二方相合，则能达脏腑而利荣卫，和血气而播阴阳。其药势翕翕行于肌肉之间，恍如醉状，如此则外之凝寒己行。得吐则内之冷结将去，故为中病。

周禹载　寒气非乌头不治，此则全以蜜熬，熬成即膏矣。乃复以桂枝汤解之者，正以桂枝主手足也，况味甘正以扶脾，蜜与桂合，又得建中之意欤，以逆冷、不仁、身痛，及诸治不效者，似皆中州之惫为之也。

胡希恕　“逆冷，手足不仁”，手足不仁者，就是手足不知痛痒，或发拘急，这都算不仁。“身疼痛”，既有寒疝在里，有腹中痛，又有表不解，身体也疼痛。这么一种疼痛是相当重了。“灸刺诸药不能治”，不是一般的套方能治的，一般针灸也治疗不了，这非得用抵当乌头桂枝汤主之。

“抵当”抵当这两个字就是非此药不足以抵当这个证，在这里面也是这样的。在这种情况之下，里虚寒而发生剧烈的疝痛，而身体也疼痛的相当厉害，身体疼痛虽然跟有表与血的凝滞大有关系了，也跟因为寒而造成血不通则痛也有关系。用过针灸了，吃了旁的药了，也没用，这不是那些治法所能治的，非得这个乌头桂枝汤可以抵当之。

这个方就是桂枝汤与乌头蜜煎合方，先把这个乌头蜜做出来，然后与桂枝汤合在一起，桂枝汤一剂是一升，三升六分之一，就是五合，与这个乌头蜜合解之。

“得一升后，初服二合”，这要少吃，一回吃二合。不知，即取三合。又不知，可以加到五合。其知者，如醉状说的是冥眩状态，如果病人有这种情形了，像喝醉酒似的、脑袋晕，都是服药后瞑眩的关系，乌头、附子都有这个作用。

“得吐者，为中病”，假设要吐，吐完这人就好了。搁一起看是一个冥眩状态，但与乌头毒是分不开的，不过对人身体是没有妨碍，这个在临床上常遭遇，用完乌头、附子常常人如醉状，脑袋比较晕，但过去就好了。这个要跟病人解释明白了，闹腾厉害要吐，但一吐非好不可。

一回只吃二合，这个要注意，要像平常煎药喝那就太多了，喝了非折腾不可。这个煎服法要注意，一开始吃二合，就是一升的五分之一，就是一茶杯的五分之一，逐渐给他增加，如果二合不知，再加点，三合的样子，三合不行喝半杯，如果感觉有醉状了，甚至于要吐，那就停止了。

小肠疝气，如果组织松弛了，小肠漏下去了到阴囊里，那痛的不得了，这个方子也能治，他表现出来一种虚寒的状态，所以这个胃里虚寒，虚是肯定的。这个肠子正常都是网油包着的，它不会往下漏的，这个漏是组织松弛了，就漏下了到阴囊里，小肠疝那痛的严重，这个药也行了；至于像上回说的肠梗阻一类的，无论肠子折迭了、扭转了，他上下不通就得痛，用上面的方子一样好使。不过就得辩证，古人说的寒，他这个症侯，你看上面说的病因不是寒的样，可症表现出来是寒的，那是不是本身就是寒？那得另当别论。中医就是讲究辩证，辩证不等于里面真正像一汪水那样寒了，不是的，肠梗阻更不是了。

前两天报导，小孩吃瓜，瓜连子一起吃了，吃多了，他就得肠梗阻，这当然不是寒的问题了，可是肠梗阻这个痛法，就符合中医的寒疝症侯，你不管里头寒不寒都可用，都有效。这个附子、乌头的作用，就能够有使你组织的松弛重新恢复正常的机能，一恢复紧张的机能，肠子如折迭了它就开了，他就恢复原有状态就不梗阻了，他就好了，肠子漏出去一紧张就又回来了，那也就好了。

对附子、乌头以前认识不多，就是认为它热，其实它这个作用，的确是恢复生理机能的，尤其是针对代谢机能衰弱。你看心脏衰弱，以至于他无脉，附子也起作用，四逆汤就是了，通脉四逆汤也是。他恢复这个不光是治寒，心脏衰竭到那个地步了人都虚脱，当然这时寒是有了，但他为什么能促进他的恢复呢？他不就强心作用。所以附子、乌头的作用，性温是一面，另一方面，它能促进身体上哪一方面的生理机能衰竭，它都能促进恢复，这一点通过临床、通过古人的书可以体会到，它不光是热。

【方解】乌头桂枝汤由是解肌发表、逐寒止痛的重要基础方，主治太阳中风证与脾胃寒痛证相兼，或脾胃虚寒痛证，或肌肉风湿证。桂枝汤方于表之候。病属内外皆寒，表里同病，其治不宜单纯解表或温里，宜以乌头桂枝汤两解表里寒邪。药后出现的如醉状或呕吐，是药已中病的“瞑眩”现象，但并非每人必现。若无其它不良反应者，可不必服药；若服后出现呼吸、心跳加快、脉搏有间歇现象，甚至神志昏迷的，则为中毒反应，急当抢救。

倪海厦　世界上只有这个药治疗类风湿关节炎（痛风），要坚持服用一段时间，变形的手也能正常。

【乌头桂枝汤合麻黄加术汤治多年肌肉风湿病】网文

解某，女，39 岁。有多年肌肉风湿病史，近因肌肉重着疼痛加重前来诊治。诊：四肢肌肉酸楚重着疼痛，汗出，恶风，舌质淡，苔白略腻，脉浮弱。辨为营卫寒湿郁滞证，治当温阳散寒、除湿通脉。给予乌头桂枝汤与麻黄加术汤合方加味：生川乌 10g，桂枝 10g，白芍 10g，生姜 10g，大枣 12 枚，麻黄 10g，白术 12g，杏仁 12g，川芎 15g，羌活 10g，炙甘草 6g。6 剂，水煎服，每日 1 剂，每日 3 服。

二诊：汗出减少，以前方 6 剂。

三诊：酸楚重着减轻，以前方 6 剂。

四诊：疼痛好转，以前方 6 剂。

五诊：诸症基本解除，以前方 6 剂。

六诊：未再出现明显不适，以前方 6 剂。之后，为了巩固疗效，又以前方变汤剂为散剂，每次 6g，每日 3 服，治疗 2 个月。随访 1 年，一切尚好。

【用方提示】根据四肢肌肉酸楚重着辨为湿，再根据苔白略腻辨为湿，因汗出、脉浮弱辨为寒夹虚，以此辨为营卫寒湿郁滞证。方以乌头桂枝汤温阳逐寒、调和营卫；以麻黄加术汤散寒除湿、益气止痛；加羌活散寒除湿、通脉止痛。方药相互为用，以奏其效。根据肌肉风湿的病变证机是营卫寒湿，治以乌头桂枝汤益气散寒、调和营卫；又因寒湿病变证机比较重，故与麻黄加术汤合方治之。

【乌头桂枝汤汤治寒疝腹痛里急医案】赵守真

袁某，青年农妇，体甚健，经期准，已育子女多人。1 日少腹大痛，筋脉拘急而未稍安，虽按亦不止，服行经调气药不止，迁延 10 余日，病益增剧，迎余治之。其脉沉紧，头身痛，肢厥冷，时有汗出，舌润，口不渴，吐清水，不发热而恶寒，脐以下痛，病剧则冷汗出，常觉有冷气向阴户冲出，痛处喜热敷。此由阴气积于内，寒气结搏而不散，脏腑虚弱，风冷邪气相击，则腹痛里急，而成纯阴无阳之寒疝。

窃思该妇经期如常，不属于血凝气滞，亦非伤冷食积，从其脉紧肢厥而知为表里俱寒，而有类于《金匮》之寒疝，其谓：“腹痛脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒；紧则不欲食，邪正相搏即为寒疝。”又“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之”。乌头桂枝汤本病症状虽与上述原文略有出入，而阴寒积痛则属一致。因处以乌头桂枝汤：

制乌头 12g，桂枝 18g，芍药 12g，甘草 6g，大枣 6 枚，生姜 3 片。水煎，兑蜜服。上药连进 2 帖，痛减厥回，汗止人安。

换方当归四逆汤及加吴茱萸生姜汤：当归 15g，桂枝 6g，细辛 3g，芍药 9g，木通 9g，甘草 6g，吴茱萸 6g，生姜 3 片。温通经络，消除余寒，病竟愈。

【乌头桂枝汤治类风湿性关节炎（痛风）】倪海厦

类风湿性关节炎（痛风），你们不了解这个病有多严重，那个手都变形了，痛到不能做事情。那女人，手伸出来是变形的，像巫婆的手，怎么办？那你如果止痛药去吃，吃到后来，肝脏就伤到了，胃也伤到了，肾脏也伤到了，止痛药。那我们乌头用的剂量很好的话，恰到好处。

病人在狄斯奈乐园是很高的一个主管。吃这个乌头桂枝汤，吃一年，从来没有中毒的现象，手从关节变形，变成正常。她开心，她每天见了人，伸手出来跟人家握手，去演讲的时候，故意拿麦克风给大家看看，所以，其他员工都知道她这个手好了。

【乌头桂枝汤晚期癌症疼痛】

常某，男，39 岁。右上臂患滑膜肉瘤。手术 1 年后，肿瘤又发，且疼痛愈来愈烈。医院检查后确定为晚期癌变，遂以度冷丁之类药物予以镇痛。初用有效，但后来注射后仅能止痛 1 小时左右。患者痛苦万分，家属邀余治之。症见疼痛冷汗出，神疲面色白，手足厥逆，脉沉紧。拟以乌头桂枝汤。处方：川乌片 12g，桂枝 12g，生白芍 12g，炙甘草 6g，生姜 3 片，红枣 4 枚。入蜂蜜 30g 与药同煎。水煎服。当晚服药后，疼痛减轻，渐渐入眠。次日复诊，令其每日服 1 剂，3 日后，改为隔日 1 剂。至死疼痛未再大作。于此，余获得这一经验，后又遇此类痛症，用之皆效。（《名方广用》）

【乌头桂枝汤治主诉右肩关节发凉疼痛沉重酸胀医案】谢长彦

魏某某，女 59 岁，农民，1982 年 12 月初诊。患者主诉右肩关节发凉疼痛沉重酸胀月余，昼轻夜重，手臂渐不能抬举，穿衣、持物均困难。检查：右肩关节局部不红肿，按之滑动感，轻度压痛，活动受限，舌淡苔白腻，脉沉细。化验检查：血沉 10 毫米/小时；类风湿因子试验阴性；抗“O”(500 单位。此乃风寒湿之邪乘虚袭人，痹阻筋脉关节，荣卫不和，经脉壅滞不通而致。治以温经散寒，除痹止痛。投以乌头桂枝汤加味：炙川乌 6 克（加蜜 2 匙同煎 1 小时），桂枝 12 克，白芍 12 克，炙甘草 10 克，生姜 3 克，大枣 5 枚，麻黄 6 克，生苡米 30 克。每日 1 剂水煎服。

患者家属初以药方轻微，不足收功，但头煎服后，即浑身微汗出，皮中似有蚁虫爬行，关节疼痛酸着遂减大半，3 剂服尽，右臂渐可抬举过肩。药已中病，后经略事加减，继服 20 余剂，疼痛诸症若失，关节活动功能恢复，料理家务及劳作后，未有复发。（《国医论坛》1990;(1):16）

【乌头桂枝汤治常年患遗精医案】冉雪峰

湖北王某，素弱多病，常年患遗精，时愈时发，工作如常，不以为意。初每三五日一遗，继则每日必遗，最后不敢寐，寐而眼闭即遗，虽欲制止而不能，色天不泽，困惫不支，甚至不能步履，经月不出卧室，即在室内起立亦须靠桌靠椅，延予商治。诊其脉微细小弱而兼虚弦虚数，皮肉消脱，眼睑微肿，指头冷，少腹急结，恶寒甚，躁烦。予曰：下损及中，阴竭阳厥，下元败坏，真机几熄，诚难为力。观前此历年所服方药均系遵照古法，固肾宁心，滋培秘摄并进，原无不合，乃似效不效，终至危急若断，无已，惟贞下起元，大力冲劲，拟借用乌头桂枝煎，彼为大气一转，其结乃散，此为大气一转，厥阳斯敷。方用：乌头 30 克，水 2 杯半，煮取半杯，去滓，纳白蜜 60 克，再煮，令水尽，以桂枝汤 1 杯溶解之。

初服半剂，越六时不知，余半剂尽服之。讵夜半 3 时许，吐 2 次，面如妆朱，昏顿不语，予曰：勿讶，《金匮》乌头桂枝煎方注云：“其知者，如醉状，得吐者，为中病”，若药不瞑眩，厥疾弗瘳。稍待，俟清醒再诊。明晨往诊，厥回神清，手足温，自觉两臂两胯较有力，有能起行意，病即从此转关。续以二加龙骨牡蛎汤、炙甘草汤等加桑螵蛸、覆盆子、菟丝子、补骨脂，随病机出入调摄痊愈。病者 3 个月后，曾步行约 30 里，欣慰曷似。（《冉雪峰医案》1959 年版）

【乌头桂枝汤治腹部剧烈绞痛医案】刘兴志

欧某，男，56 岁。于八一年四月二十八日因腹部剧烈绞痛而住院。确诊为：“过敏性结肠炎”，经治疗效果不显，而邀中医诊治。初诊所见：腹中痛，痛则欲便，自汗出，泄后痛缓，稀便挟粘液，日三四次。常头昏倦怠，夜寐不安。舌淡红、苔白而润，脉弦缓。据《内经》“中气不足，便是寒”论，相继以健脾益气，缓中止痛，温阳助运，散寒止泄等法治之。次诊：患者素耐温补，适逢痛泄，上法投之本应合拍，反致无效何以故？张锡纯有云：温中止泄不效者，当虑腹泄日久，元阳亏损，宜加味四神丸，以法治之。其中以四神丸补命门之火，加天生黄、山药、小茴、罂粟壳、炒诃子皮、赤石脂、炙甘草补虚收涩；公丁、川椒、肉桂温中止痛；再以乌梅增强止泻作用。再诊：病根不除，投上方虽见小效，不料又于某晚腹中骤然绞痛，冷汗出，呕吐清水，四肢厥冷，手足不仁，当即稀便数次；观其舌质青，苔以白做底，上浮有淡黄而润；脉弦紧。统观病情，仔细斟酌，此属阳气虚衰，阴寒内结。非辛热通阳之剂难以破其沉寒固冷，消其阴翳。遵仲景法，投《金匮》乌头桂枝汤。乌头 30g（与白蜜 60g 同煮），桂枝 10g，杭芍 12g，炙甘草 10g，白术 15g，茯苓 15g，广木香 6g，公丁 6g，生姜 5 片，大枣五枚（劈）。

末诊：服上方后，诸恙俱减，病趋好转，寒积渐散，随加葛根 10g 以升清阳，助阳外运；干姜易生姜重在温中回阳；肉蔻意在温中止泻，酸枣仁以养心安神。仅服 5 付，竞获治愈。随访年余，患者安然无恙。（《云南中医杂志》1983;(6):55）

注释未得：紧为数之渐，仲景曰：紧则为寒。

【辩证依据】睾丸，偏有大小，时有上下。

胡希恕　阴狐疝气，指的是外肾有时候来，有时候没有，小孩子得这个病的很多，有时候你用手按就上去了。偏有大小，时时上下，有时候上去，有时候下来，所以起名叫阴狐疝。

蜘蛛这个药是有毒的，我当时也参考不少书，也问过人，大概古人吃的蜘蛛，都是屋里的这种蜘蛛，屋里的小蜘蛛，有些乡下人出疹子也吃这个东西，有点去毒的作用，是不是能治疗阴狐疝不敢说。外边的蜘蛛有毒，吃时总是要注意。这书上到没说，他说蜘蛛十四枚，熬焦了，桂枝半两，这两个药做成面子，取八分匕，不到一匕，一匕合现在一钱，八分匕不到一钱，饮和服，日再服，拿蜜做丸子也行。

咱们用蜘蛛要注意，蜘蛛有毒，有些医书上说这东西不能吃，我问了一些人告诉我说是屋里的蜘蛛，说不光只这个病，小孩出疹子，乡下人常五个、七个这么吃，这个我也没试验，但有这么说的，不是外面的大蜘蛛，那个是有毒的。

以上这几段也就是各举一条，有些是常见的病，但方子也挺奇的，像治转筋的鸡屎白给人吃，也挺讨厌的。蜘蛛散，有人说可以吃，也没人试验，现在治疗阴狐疝都用外科了。

高学山　疝详寒疝下，狐疝者，言其出没无定，如妖狐之象，即下文大小上下之义，曰阴狐疝者，单指前阴之睾丸而言，所以分别五脏之疝也。肾为水脏，阳气最贵，而与阴寒相召，阳气偏有虚实，虚者寒气贯之而偏大，实者阳气自治而偏小矣。又阳主提挚，气虚不能自举，故卧则上入少腹，起则下坠囊中矣。蜘蛛腹大，为下入少腹之专药，且性主提携束缚，以辛温生气之桂枝为配，则温补关元气海之阳神，以驱客寒，得升举收煞之功用，以坚弛坠，阴狐疝病宁有不愈者哉。

【罗按】这个蜘蛛是一种特别的蜘蛛，我在网上查阅过，真能治病，迟点补充相关知识。

【解说】阴狐疝气，简称狐疝，是一种阴囊大小有偏，时上时下的病证。这种疝病平卧时缩入腹里，起立走动时则坠入阴囊，或作痛胀，或仅有坠胀而已。多由寒湿凝滞厥阴肝经所发。因此疝或左或右，或大或小，或上或下，出没无时，性之如狐，故名狐疝，为《内经》“七疝”之一。治以蜘蛛散辛温通利，方中蜘蛛破结通利，配辛温之桂枝，引入厥阴肝经以散寒气。但蜘蛛有毒，用量宜小，且选悬网之大黑蜘蛛，禁用花蜘蛛。

杜大林注：关于方中蜘蛛的使用，历代本草均言蜘蛛有毒，《雷公炮炙论》指出：“蜘蛛凡使勿用五色者，兼身上有刺毛生者，并薄小者，以上皆不堪用。须用屋面南有网，身小尻大，腹内有苍黄脓液者真也。”《全国中草药汇编》（第二版）指出选用节肢动物门蛛形纲圆蛛科大腹圆网蛛，以全虫入药，夏、秋二季，捕捉后活用或用酒喷死或用开水烫死，晒干后备用。在临床上蜘蛛散内服时可选用节肢动物门蛛形纲圆蛛科大腹圆网蛛较佳，该蜘蛛腹大色黑，性苦、寒，可祛风、消肿、解毒而主治狐疝偏坠。

尤怡曰：阴狐疝气者，寒湿袭阴，而睾丸受病，或左或右，大小不同，或上或下，出没无时，故名狐疝。蜘蛛有毒，服之能令人利，合桂枝辛温入阴，而逐其寒湿之气也。

【阴囊肿大如小鸡蛋阴狐疝医案】彭履祥

彭某，男 8 岁。1955 年上半年就诊。主诉：患阴狐疝已有 6 年。阴囊肿大如小鸡蛋，其色不红，肿物时而偏左，时而偏右，患儿夜卧时肿物入于少腹，至白昼活动时肿物坠入阴囊，而且肿物时有疼痛感觉，几年来曾服一般疏肝解郁、利气止痛等治疝气之药，但肿物依然出没无定，未见效果。

患儿平素健康，饮食二便如常，余无所苦，舌苔不黄，舌质不红，脉象弦缓。诊断：寒气凝结肝经之阴狐疝。治则：辛温通利，破结止痛。

方药：《金匮要略》蜘蛛散原方。大黑蜘蛛（宜选用屋檐上牵大蛛网之大黑蜘蛛，每枚约为大拇指头大小，去其头足，若误用花蜘蛛则恐中毒）6 枚，置瓷瓦上焙黄干燥为末，桂枝 9 克。共为散，每天用水酒 1 小杯 1 次冲服 3 克，连服 7 天。服药 3 天后疼痛缓解，7 天后阴囊肿大及疼痛消失，阴狐疝痊愈，观察 1 年未见复发。（《成都中医学院学报》1981）

【蜘蛛散小儿腹股沟斜疝医案】袁宇华

袁氏报道以本方治疗小儿腹股沟斜疝 55 例，疗效满意。药物组成：黑色大蜘蛛（去头足、焙干）。10g、桂枝尖 20g，共研粉末，过筛，瓶装密封备用。用法用量：每次每公斤体重 0.25g，早晚各服 1 次，白开水冲服，亦可拌在奶粉或稀饭中服，连服 3 周为 1 疗程。

朱某某，男，5 岁。1964 年 7 月 10 日初诊。患儿右侧少腹及阴囊部肿痛 3 年多，时肿时消，行立或咳嗽啼哭时肿胀更为明显，平卧后自行消失。曾在株洲、湘潭、长沙等地医院诊治，检查确诊为腹股沟斜疝，建议手术修补，患者父母只有这个带养的独子，顾虑重重，拒绝手术治疗而来我院门诊。余拟投蜘蛛散，嘱每日早晚各服 1 次，每次 4g，白开水冲服，进药 9 天后取效，13 天后全部消失，用力咳嗽时亦不再出现，迄今 19 年亦未再发。

【临证提要】本方现代多用于治疗腹股沟斜疝，临床用之常配以疏肝理气、暖肝散结之药如元胡、香附、乌药等。蜘蛛种类繁多，有些还有很强的毒性，临床运用之时宜用无毒或毒性很小的蜘蛛，如大黑蜘蛛、袋蜘蛛等，而不宜用有毒的花蜘蛛。

【蜘蛛散治疗疝气的疗效】

《幼幼新书》中指出：“以蜘蛛一个烧灰作末，饮服之”可治小儿疝疾偏坠。

《金匮发微》记载一医案：“乙亥重九日，有倪姓来诊，其证时发时止，今以遇寒而发，偏坠微痛，夜有寒热，睡醒汗出，两脉迟滑。方用大蜘蛛一枚（炙过），川桂枝四钱，一剂即愈。”

据《吉林省名老中医经验选》记载，洪哲明先生，“六十年中，所治不下千例，疗效甚佳，尚未发现中毒者。”其方药及剂量如下：取蜘蛛 14 枚在新瓦上焙干，加肉桂 15 克，共研细末，每服 3 克，日服两次。

西医认为，小儿腹股沟斜疝不可能自愈，若小肠无法回纳时可能有坏死的风险，建议必需手术治疗。

我的观点是：与手术相比，蜘蛛的小毒可以忽略不计了。理由如下：一则，毕竟用量极小，且若有不适可随时停服；二则，此方取效甚捷，往往当天就可见效；三则，国内已经有不少家发表案例，证明此方有卓效；四则，手术伤正，因此，手术绝非治病的首选，手术永远应该是最后的不得已的选择，能用中医解决的，就坚决不手术。

陆懋修在《文十六卷》里讲述用蜘蛛散灵活变通以治天行时疫，其曰：“及道光二年壬午家居，值天行时疫，曾制一方以活人。其证吐泻腹痛，脚麻转筋，一泄之后大肉暴脱，毙者不可胜数。维时我苏大医如徐炳南、曹仁伯诸公，佥谓“脾主四肢，司肌肉”，今病肉脱，显然脾病，法当补土。而参、术并投，迄无一效。先祖曰：“此属脾败，补土是矣。然土之败也，木贼之；木之旺也，风动之。《洪范》云：“木曰曲直”。《左氏传》云：“风淫末疾”。肢麻末疾之征，转筋即曲直之象。本岁木运太过，风气流行，而后脾土受邪，故补土必先平肝，欲平肝必先定风。风定而后以脾药继之，庶可及救。若专补土，无近功，非救急法。然定风之药如钩藤、天麻辈，亦未必能奏效。乃取《金匮》方中蜘蛛散一法，以蜘蛛、肉桂二物锉为散。盖谓蜘蛛临风结网，长于定风，炙焦则微变其寒性为温，有开散之力。佐以肉桂，木得桂而枯，使风先息而木自平。然后以本年运气应用之药另制汤液。此方一出，投无不利。徐、曹二公奇之，登门索方，畀之而去。由此风行全获无算。”

用蜘蛛散治疗天行时疫，这样的用法可谓异想天开，但居然取得奇效。由此思之，蜘蛛散可以活用，那么，任何药方也都能如此，尤其是经方，只要符合病机，更可灵活把握。学习中医，当能学到这样的境界，则诸方皆能活用而疗效极高。

有人从二十多部古籍文献中搜索同名蜘蛛散和含蜘蛛的方剂，发现蜘蛛除能治疗阴狐疝以外，还能治疗众多顽症痼疾，比如：中风口眼歪斜、吐血不止、疟疾、便毒初起、脱肛、鼠瘘肿核痛、瘰疬、恶疮、不收乳、吹奶疼痛、小儿慢脾风、小儿噤口不开、聤耳出脓、一切喉症、走马牙疳、蛇咬伤、蜈蚣咬伤、蜂蝎螫伤等等。

现代亦有医家活用此方。比如，1970 年版《吉林中草药》中指出将蜘蛛、红糖适量共捣烂，涂鼻息肉上可治鼻息肉。

亦有人用大蜘蛛 2 只，轻粉 6g，研细末后与双氧水 50 克混合，外用治疗腋下狐臭 150 例，1 次愈者 125 例，2 剂愈者 25 例，疗效率 100%，3 年随访无复发。其疗效可谓极高。

胡希恕　“寸口脉，浮而迟”，浮一般是主表，不过也主虚，浮即为虚，在这个地方指虚。迟，一般都是血不足，所以他说是劳，是虚劳的劳。虚，指是卫气不足。劳，指的营气不足，合起来就是营卫俱不足。营卫是什么呢？就是人身上的津液，在血管之内古人叫营，血管之外叫卫。营卫不足，表示津液虚，也可以致消渴病的。这也是虚，津液虚引起消渴。

这一段在《金鉴》认为应该搁虚劳篇，我认为搁这里还是有道理的。它就是说明各种各样的渴，也有营卫气虚，心液不足引起的渴，这也是属于渴。

周扬俊　《内经》云：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，胃气热，热气熏胸中，故内热”。寸口为上焦，趺阳候中焦，寸口迟为劳者，即劳役致伤也。劳即阳气退下，谷气不得升举，以充上焦，上焦主行荣卫，谷气不充，则卫虚而脉浮，荣竭而脉迟，盖谷气不输于上下，壅而盛于中，数则消谷者，壅盛之气，郁而为热，即消谷，数即热也。大坚者，水谷虽入，不化津液，中焦遂燥，坚即燥也。内经所谓味过于苦，脾气不濡，胃气乃浓，中焦热甚，火性疾速，水谷不得留停，下入膀胱而溲水去，其内即燥而又热，即为消渴，近世谓消中也。

【别本】寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则营气竭，趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚（一作紧），气盛则溲数，溲数则坚，坚数相搏，即为消渴。

【罗按】“趺阳脉浮而数”，仲景曰：“趺阳脉浮而缓，胃气如经也”。趺阳脉以浮而缓为平脉，浮而数，是为阳有余，气盛之谓，盛则为气，故言“浮则为气”，此言有胃气是也，它是足阳明胃经循行的地方，以候胃气。“数则消谷而大坚”，溲，小便。消谷，就是消化能力很强。大坚，是指大便坚硬。它反映是一个胃热的情况，就是说“胃有热，消谷善饥”，热逼津液，故胃中干，渴，而大便硬。“气盛则溲数，溲数则坚，坚数相搏，即为消渴”。小便多，消渴，就是指饮水多，饮了又渴，水入即消。

注家　诊寸口而知营卫之并虚，诊趺阳而知胃气之独盛，合而观之，知为虚劳内热而成消渴也。夫所谓气盛者，非胃气盛也。胃中之火盛也。火盛则水谷去而胃乃坚，如土被火烧而坚硬如石也。故曰数即消谷而大坚，胃既坚硬，水入不能浸润，但从旁下转，而又为火气所迫而不留，故曰气盛则溲数，溲数则坚，愈数愈坚，愈坚愈数，是以饮水多而渴不解也。

成无己　趺阳之脉，以候脾胃，故迟缓之脉为常，浮则气实。仲景曰：趺阳脉迟而缓，胃气如经也。趺阳脉浮而数，浮则伤胃，数则动脾。

注家云　调胃承气汤治之；唐宗海以为上消证，心火亢盛，移热于肺，为膈消者，治用竹叶石膏汤去半夏加瓜蒌根（或不去半夏）；喻嘉言最得其秘，以心火不足，移寒于肺为肺消者，用炙甘草汤，或柴桂姜汤加人参、五味子、麦冬。

【别本】男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。

【联系条文】病脚气上冲，少腹不仁者，八味肾气丸主之，若上气喘急者危，加呕吐者死。（此节依涪古本补）

【联系条文】虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，肾气丸主之。

【联系条文】夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。

【联系条文】问曰：妇人病。饮食如故，烦热不得卧，而反倚息不得卧者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。

【病因与病机】房劳伤肾，火旺水亏。

【辩证依据】饮水多小便多。

【罗按】通行本为什么冠以“男子”二字？莫非妇人就不同了？沈明宗曰：“男子”二字，是指房劳伤肾，火旺水亏而成消渴者。“男子”之意，大概是此病男子得之于房室所伤。女子亦有此证。古本没有男子二字。

注家　男子以肾为事，肾中有气，所以主气化，行津液，而润心肺者也。此气既虚，则不能上至，气不至，则水亦不至，而心肺失其润矣。盖水液属阴，非气不至，气虽属阳，中实含水，水之与气，未尝相离也。肾气丸中有桂、附，所以斡旋肾中颓堕之气，而使上行心肺之分，故名曰肾气，不然，则滋阴润燥之品，同于饮水无济，但益下趋之势而已，驯至阳气全消，有降无升，饮一溲二而死不治，夫岂知饮入于胃，非得肾中真阳，焉能游溢精气，而上输脾肺耶。

注家按　消渴证，有太阴、厥阴、阳明、少阴之异，系太阴者，心热移肺也。系厥阴者，风胜则干，抑火从木出也。系阳明者，火燔而土燥也。系少阴者，水虚不能制火也。然此不言水虚不能制火，而言火虚不能化水，则法之变而论之精也。惟火不化水，故饮一斗，水亦一斗，不然，未有不为火所消者矣。推而言之，厥阴内热之渴，水为热所消，其小便必不多，阳明内坚之渴，水入不能内润而从旁转，其小便虽数，而出亦必少也。

《金鉴》饮水多而小便少者，水消于上，故名上消也；食谷多而大便坚者，食消于中，故名中消也；饮水多而小便反多者，水消于下，故名下消也。上、中二消属热，惟下消寒热兼之，以肾为水火之藏也。饮一溲一，其中无热消耗可知矣。故与肾气丸从阴中温养其阳，使肾阴摄水则不直趋下源，肾气上蒸则能化生津液，何消渴之有耶！

程林　小便多则消渴，经曰：饮一溲二者不治。今饮一溲一，故与肾气丸治之。肾中之动气，即水中之命火，下焦肾中之火，蒸其水之精气，达于上焦，若肺金清肃，如云升而雨降，则水精四布，五经并行，自无消渴之患。今其人必摄养失宜，肾水衰竭，龙雷之火不安于下，但炎于上而刑肺金，肺热叶焦，则消渴引饮，其饮入于胃，游溢渗出，下无火化，直入膀胱，则饮一斗，溺亦一斗也。故用桂附肾气丸，助真火蒸化，上升津液，何消渴之有哉！

沈明宗　“男子”二字，是指房劳伤肾，火旺水亏而成消渴者。

曹颖甫　今之议病者，皆以寸口脉数浮为上消，趺阳脉浮为中消，男子消渴即为下消，此不知本之言也。惟黄坤载以阳明篇为消渴之原最得主要，《素问·别论》云，二阳结，谓之消，黄氏引而申之曰，二阳者，阳明也。手阳明主燥化，燥在大肠则消，水而便坚，足阳明亦从燥化，在胃则消杀而溲数，太阴行气于三阴，脉候于寸口，阳明行气于三阳，脉候于趺阳，太阴主升，阴中之阳升于脉络，则经气盛，阳明主降，阳中之阴降于肠胃，则腑气和，太阴虚而经气衰，故寸口浮而迟，阳明盛而府气旺，故趺阳浮而数，虚劳其营卫，为发热作渴之原，燥热耗其精液，为消杀引饮之渐，胃热渗于大肠，故大便坚，水饮并入三焦，故小便多，经气虚而腑气实，所谓壮火食气也。

此黄坤载本内经以释仲师之旨，精义不可磨减者也。北齐道与造象记，附方有顿服乌麻油一升，神验。当即此证，予按黄氏此说，言阳明之燥，关于上渴下消，则甚当矣，特以上节厥阴为病核之，上下几成两橛，爰本黄说合上节而申言之，尽胃与肝同棣中部，肝居胃右而斜覆其半体，胆寄肝叶，资血液而后充，脾藏之胰液，合胆汁渗入胃中，为消杀之助，肝藏血液不足，胃底独存苦燥之胆汁而消食之力更猛，故营卫以虚劳而损，胃中之燥热益增，胆管之下注十二指肠者亦愈热，因是上下俱燥，大便坚而小便更数，少阴病自利清血色纯青之大承气证，亦即胆胃同病，此上渴下消之由，虽在胃与大肠之燥，实出爱莫能助地阴虚而胆汁生燥也。然则首条言饥不欲食，食即吐，此云消杀，又将何说，以处之，不知首节以病之，发端言之，营卫虚于上，是病风燥，胆胃上逆，是病呕吐，仲师虽未明言，而其味必苦，肝阴愈亏，胃底胆火愈炽，乃一变而为消杀，肠胃既燥，大便尽坚水气乃独行于肾膀，而饮一溲一亡证具矣，按此证仲师方治主以肾气丸，在妇人杂病篇为利小便之药，此证小溲甚数，更服利水之药，小溲毋乃太多，曰否，此方原为调摄肾气而设，肾为水道关键，肾寒水不化气，则水势下越而小溲数，肾阳不运则气闭，气闭则小溲不通，故病以相反而同治，尽消渴一证，原为肝脾阴虚而胆胃生燥，因致消杀便坚，不比阳明燥实，故用干地黄、山茱萸，以滋养肝脾，而胆胃燥气自平，又瞿其助湿也。故用泽泻、丹皮、茯苓以泄之，方中惟桂枝、附子二味最为主要，桂枝以通脾阳，胸中淋巴斡受之，所以疏上焦之水气，附子以通肾阳，输尿管受之，所以温下焦之水，使得化气而润燥，所以然者，则以小溲之多实由水寒无气故也。

胡希恕　消渴，这说的是肾虚了，就是下焦虚。下焦虚，应该是小便不利，这里是小便反多，也是下焦虚，主要是小便失去收摄，因为组织上括约肌弛纵没有收缩力了，所以小便反多。由于小便多，丧失水分他一定要渴，所以饮一斗，小便也一斗，肾气丸主之。

这个说的很像现在糖尿病的证治。但是我们要临床要注意，古人他讲辩证，真正由于下边小便失禁而出现这种的糖尿病，这个方子好使。这个方子是恢复下焦的机能呀，改善小便失禁，使它恢复正常，底下不那么去水了，他的渴就好了。

但是真正的糖尿病有这种症候的很少，不要以为这差不多，能喝、小便也多，就是糖尿病的一种征候了，遇到这个就这么治，这是不对的。我们总是要弄清楚，得由于小便失禁造成的消渴，他能用，不然的话，不要随便用的。消渴病大概都热的多，那么这个又是一种，由于小便失禁，丧失水分，他要渴了，古人他就立了这么一条。

【方解】本方是治疗肾阴阳两虚病变。方中地黄、山茱萸滋肾精、补肝血；山药培中土以滋精血之源；桂枝、附子暖肾阳，取阳性动而助滋阴之效；茯苓、泽泻渗水于下，水归水脏，肾有水精可藏；牡丹皮舒血，调活络脉之滞，使通则不痛，则各症自愈。

【肾气丸治消渴小便频医案】

伟是我的同事，我们一块下乡，下乡前，他说等一等，我撤泡尿。开车一下车不久，才半个多小时，他说，哎，我撤泡尿。开始我也不觉什么，后来发现他天天如此。我说伟哥，你肾亏了。于是我问了问他的情况，把了把脉，这是一个数脉，数中带弦，尺相对小弱，把他的情况进行了思考，当时没有答案，我也一时想不出是什么原因。

下乡前就带水，这个也不奇怪。过了几天和他下乡，他自言自语道：哎，忘记带水呢，你车有水吗？我突然想他的小便频的毛病，到便问他，你渴吗？他说哪有不渴，我每天也饮很多水。于是我突然想到这一条“男子消渴，以饮一斗，小便亦一斗”，这不是肾气丸证吗。便叫他买“金匮肾气丸”吃，他说，改天才买拉。过了好几天，我也忘记了这事，他主动找我说，小便少了。从过去的一早上七八次，到现在一个早上才一次。

后话：他不知道我懂医术，起初，他是不相信我的说话，为了要他相信，我还专门把《伤寒论》的条文给他看，还细细的解释后，他口头答应买药吃，其实我内心觉得他还是不相信，不会买的。至少他的表现就是这样。到后来，他说，我小便正常了，停药了。我说不行，你减少用药次数，原来一天三次，变成一天一次，再吃一段时间，巩固一下。他说不用了，药难吃。

【肾气丸治尿多而渴医案】赵守真

王女新琼，4 岁。病由吐泻而起，先失治理，后又治不适宜，延至 1 月而吐泻始已。奈何尿多而渴，家人不以为意，几至形消骨立，不能起行，奄奄床第，又复多日，始来延治。按脉微细，指纹隐约不见，神志清明，晴光亦好，唇淡白，舌润无苔，语微神疲，口渴尿多，饮后即尿，尿后即饮，不可数计，肢冷恒喜被温，尿清长，无油脂，食可稀粥半盂，大便好。是病由于阴虚阳衰，不能蒸化津液，以致尿多渴饮；又因病久气虚，故神疲肢冷，已属阴阳两虚之极。差幸能食便好，脾胃机能健运，元气几微尚存，此为本病有转机之重大环节。此时滋阴扶阳均极重要，如阳极阴生，火能化水，津液四布，病则自已。因选用金匮肾气丸，借以蒸发肾水，升降阴阳。方中附子、肉桂温阳，熟地、山药滋阴，丹皮清虚热，山茱萸涩精气，茯苓健脾升化，泽泻补肾清利，用以治小儿脾泻而成阴亏阳微之口渴尿多证，将丸改作汤服。同时用蚕茧 15 克，洋参 3.5 克，山药 30 克，蒸作茶饮。服药 4 剂，渴尿减半，至 7 剂则诸证悉已。后以五味异功散加补骨脂、益智、巴戟、枸杞等温补脾肾，调养 1 月而瘳。（《治验回忆录》1962:100）

【肾气丸治头痛】

头痛是多种原因所引起，此处所指头痛为慢性头后困痛，常伴有健忘、眼花等症，脉象虚弱。治疗时，用本方以补肾之阴阳。头后虽属太阳经之部位，但太阳与少阴相表里，今见脉虚、症困痛，知为肾精不足。由于阴阳互根，故用肾气丸而不用六味地黄丸，以取其“真阴濡布主之于阳”之意。

【肾气丸汤治咽痛】

咽痛多属火热之邪为患，但也有虚寒为患的。如症见咽部疼痛、局部色白溃烂、经久不愈者，为虚寒证，可用本方加桔梗治之。因少阴之脉上系舌本，再取桔梗载药上行之功，使药达病所，其症可愈。

【肾气丸汤治心动应衣】

心动应衣，是现代医学的心悸，可见于各种心脏病。祖国医学认为，是肾阴不能上济于心，阳偏亢的一种表现症见心跳动，其跳动于衣外可望见。治疗时，本方滋补肾之阴阳，使肾阴上济，阳亢自平。

【肾气丸汤治腰胯弛痛】

腰胯弛痛，是指髂后上棘至臀部牵扯性疼痛。祖国医学认为，腰为肾之外府，故其部位仍属肾之范围，为肾虚作痛。治疗时，用本方以补虚止痛。

【肾气丸汤治遗精】

遗精有梦遗和无梦滑精之别，有梦属阴虚，无梦属阳虚。此症所指是无梦滑精，症见遗精伴有疲乏无力、脉结等。治疗时，用本方加生龙骨、生牡蛎，取其精为肾精所生，故滋肾阴；阴精亏而阳无所生，故温肾阳，因疏而不固，故用生龙骨生牡蛎以收涩之。

【肾气丸汤治老年性慢性气管炎】

慢性气管炎是一种常见病，目前认为与感染、理化刺激、过敏有关，多发于中年以上，病程缓慢。祖国医学认为，五脏六腑皆令人咳。如症见咳嗽、多清稀、吸气短者，属肾气虚不能纳气之故，可用本方以补肾阳而纳其气。因久病津亏，故又补肾阴。取肾肺经脉相连之意。

【肾气丸汤治席汉综合征】

席汉综合征，是成人脑垂体功能减退所引起的一系列症状，多发于分娩后期大量出血。症见乳房萎缩，长期闭经，毛发常脱落，尤以腋毛、阴毛更为显著，眉毛亦可脱去，性欲减退，生殖器萎缩，精神不振，疲乏无力。

祖国医学认为，肾开窍于二阴，其华在发，若肾气充足则毛发光泽、肌肉丰满。精血可以互生，今失血过多，血不化精，肾精耗衰，则血枯精少，诸症丛生。故中西医结合治疗可用本方补肾中之真阴真阳，阴阳充足，精血化生，各症可愈。

【肾气丸汤治咽部疼痛】

孟某，女，21 岁，通渭县城关人。1955 年 9 月 16 日初诊。患者咽部疼痛三月余，经西医检查诊断为咽部慢性溃疡，检查咽部有两分币大小之溃疡一个，色白，表面有少量分泌物，脉沉迟。

方用本方加桔梗治疗：地黄 24 克，山药 12 克，山茱萸 12 克，泽泻 9 克，牡丹皮 9 克，茯苓 9 克，桔梗 9 克，桂枝 3 克，附子 3 克。水煎分二次服。三剂。

二诊：患者服上药三剂后，疼痛减轻，溃烂面分泌物减少。脉仍同上。继用上方，服至 20 余剂，溃疡愈合，病告痊愈。

【按】少阴之脉循咽上系舌本，咽部溃烂色白，脉沉迟，为阳虚之征，故用补肾阳的本方治疗。加桔梗者取其载药上行，使药力直达病所之意。

【肾气丸汤治右腰胯疼痛】

李某，男，72 岁，河南省人，退休干部。1980 年 3 月 6 日初诊。患者于一月前自感右腰胯疼痛，不向下肢放射，遇冷加重，与走路无关。舌体胖，苔薄白，脉沉滑。

方用本方：地黄 24 克，山药 12 克，山茱黄 12 克，泽泻 10 克，茯苓 9 克，牡丹皮 9 克，附子 3 克，桂枝 3 克。水煎分二次服。五剂。

二诊：患者服上药三剂后，腰胯疼痛消失。服完五剂后，腰部感到轻松，精神也有好转，故停药观察。但近数日来又感右膝关节疼痛，舌体胖，脉沉滑。又用桂枝加附子汤三剂。

【按】这类病最易与坐骨神经痛混淆而予以风湿方治之，结果往往不能取效。因坐骨神经痛属太阳表证而腰胯弛痛则为少阴里证，以腰为肾之外府之故舌体胖大脉沉滑，又是水邪之象。本病为肾阳虚不能化水所致故用本方温补肾阳以治水邪，其病自愈。摘自《古方今用：临床“一通百通”的奥秘》，主编李可。

【八味丸泻痢内热晡热自汗盗汗口舌糜烂医案】

一产妇泻痢年余，（久病属虚。）形体骨立，内热晡热，自汗盗汗，口舌糜烂，日吐痰三碗许，脉洪大，重按全无。此命门火衰，脾土虚寒而假热。然痰者乃脾虚不能统摄归源也。用八味丸，补火以生土，用补中益气，兼补肺金而脾胃健。

【金匮肾气丸治消渴医案】赵守真

王女新琼，4 岁。病由吐泻而起，先失治理，后又治不适宜，延至 1 月而吐泻始已。无何尿多而渴，家人不以为意，几至形消骨立，不能起行，奄奄床第，又复多日，始来延治。按脉微细，指纹隐约不见，神志清明，晴光亦好，唇淡白，舌润无苔，语微神疲，口渴尿多，饮后即尿，尿后即饮，不可数计，肢冷恒喜被温，尿清长，无油脂，食可稀粥半盂，大便好。是病由于阴虚阳衰，不能蒸化津液，以致尿多渴饮；又因病久气虚，故神疲肢冷，已属阴阳两虚之极。差幸能食便好，脾胃机能健运，元气几微尚存，此为本病有转机之重大环节。此时滋阴扶阳均极重要，如阳极阴生，火能化水，津液四布，病则自已。因选用金匮肾气丸，借以蒸发肾水，升降阴阳。方中附子、肉桂温阳，熟地、山药滋阴，丹皮清虚热，山茱萸涩精气，茯苓健脾升化，泽泻补肾清利，用以治小儿脾泻而成阴亏阳微之口渴尿多证，将丸改作汤服。同时用蚕茧 15 克，洋参 3.5 克，山药 30 克，蒸作茶饮。服药 4 剂，渴尿减半，至 7 剂则诸证悉已。后以五味异功散加补骨脂、益智、巴戟、枸杞等温补脾肾，调养 1 月而瘳。（《治验回忆录》）

【按】吐泻之余，渴饮尿多，不惟阴虚，阳亦衰也。及至形消骨立，奄奄于床第，其病不可谓不危。所幸患儿能食稀粥，大便尚实，此胃气犹存也，尚有转机之望。赵氏辨证精确，用药果敢，丝丝入扣，终至患儿转危为安。实践证明，《内经》“人以水谷为本”“有胃气则生，无胃气则死”之论，乃至理明言也。

【肾气丸增损医案小便失禁一有尿意即尿床】朱士伏

张某，男，59 岁。患脑血栓右侧偏瘫 3 个月，近 1 个月来小便失禁，一有尿意即尿床，伴四肢欠温、面色苍白、纳少、嗜卧、大便溏，舌淡，脉迟。用肾气丸增损：熟地黄 30g，山药-30g，山萸肉 10g，泽泻 10g，丹皮 6g，熟附块 10g，白茯苓 10g，桑螵蛸 10g。7 剂后尿急已能自控。后服肾气丸 8 个月，二便正常，偏瘫亦复。（《国医论坛》1994;(4):9）

【别本】脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。

【联系条文】假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。

【联系条文】本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之。（156）

【联系条文】伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

【联系条文】霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。

【联系条文】太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（71）

【联系条文】中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，永入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74）

【病因与病机】水与热结，水停中焦。

【辩证要点】脉浮、微热、口渴、小便不利。

注家　热渴饮水，水入不能已其热，而热亦不能消其水，于是水与热结，而热浮水外，故小便不利，而微热消渴也。五苓散利其与热俱结之水，兼多饮暖水取汗，以去其水外浮溢之热，热除水去，渴当自止。

《金鉴》脉浮，病生于外也；脉浮微热，热在表也；小便不利，水停中也；水停则不化津液，故消渴也。发表利水止渴生津之剂，惟五苓散能之，故以五苓散主之也。于此推之，曰脉浮，可知上条脉沉也；曰微热，可知上条无热也。且可知凡脉沉无热之消渴，皆当用肾气丸方也。

【注】白饮，一云为面汤，一云是米汤。方寸匕，就是用钱币一抄的药量。

【病因与病机】水停膈上。

【辩证依据】呕吐后渴。

【罗按】此水停在膈上之治。

《金鉴》此详申上条饮呕，以明其治也。呕吐病后，则伤膈上津液，若思水者，急与饮之，不复呕吐者，是病去胃和自解也。思水者，与饮之而仍呕吐者，是病未除而有水饮也。主之猪苓散者，利水以止呕吐也。

程林　上章言先呕却渴，此为欲解；今呕吐而病在膈上，后思水者解，亦与上证不殊，故急与之以和胃。然思水之人，又有得水而贪饮，则胃中热少不能消水，更与人作病，故思水者，用猪苓散以散水饮。

魏荔彤　呕吐而病在膈上，后思水者，欲解之征也，即论中所言，先呕后渴，此为欲解之义也。急与之，呕吐后伤津液，水入而津液可复也。若夫未曾呕吐即思水者，即论中所言，先渴□呕之证也，是为水停心下，应治其支饮，而渴方愈也。主以猪苓散，利水补土，以治湿邪者，治渴而即以治上逆之呕吐也。

曹颖甫　水气在心下则甚，在膈上则微，呕吐而病在膈上，则倾吐易尽，设渴而思饮，则水气已尽，其病当解，急与水以滋其燥而此外更无余病，伤寒论所谓少少与之愈也。若水气在心下而呕吐思水者，则当通下焦，特于五苓散中去桂枝泽泻以利小便，使下焦通，而在上之水气得以下行，上承之津液乃不为所阻，而渴饮自止矣。此亦伤寒太阳篇渴者宜五苓散之意也。

【猪苓散治肝硬化腹水医案】梁崇俊

梁氏报道使用本方化裁治疗肝硬化腹水 50 例。基本方：生白术 30~60g，猪苓、茯苓各 12~25g。气滞湿阻加柴胡疏肝散、平胃散等；泛吐清水加半夏、干姜；腹胀甚加木香、砂仁、蝼蛄、大腹皮等；夹热加白茅根、车前草；湿热蕴结加黄芩、黄连、知母、大黄、板蓝根、山栀、虎杖、茵陈等清热；气滞加枳实、厚朴、陈皮、砂仁等行气导滞；脾虚水困加香砂六君子、薏苡仁等健脾利水化湿；肝肾阳虚酌加附子理中汤、济生肾气汤；便溏加芡实、莲子、扁豆或四神汤；肝肾阴虚加入一贯煎、白茅根、冬瓜皮、葫芦瓢、车前草等养阴利水；鼻衄、齿衄加水牛角、茜草、生地等止血；肝脾大加蛰虫、水蛭、三棱、莪术、桃仁或大黄蛰虫丸；白细胞低，重用益气养血之黄芪、黄精、当归等；红细胞、血小板过低，酌加鹿角胶、阿胶、龟甲、鳖甲等。治疗结果：其中 6 例，观察 3 年以上，至今健在；1 例 5 年后复发，复治 3 次最后死于腹水感染、肝肾综合征；3 例 1 年后复发，至今带病延年；5 例经治 1 月无效放弃治疗外，其他 35 例均在 1 年后复发，死于消化道出血，肝性脑病。经 1~3 个月治疗，腹水消退 1 级 25 例，腹水消退 2 级 10 例，3 级 10 例，总有效率 90%。（《四川中医》）

【猪苓散治妊娠恶阻医案】马大正

谢某，27 岁，2005 年 4 月 11 日就诊。妊娠 42 天，进食后立即恶心呕吐 4 天，吐出食物，口淡多涎，喜冷饮，饮入则舒，腰酸。舌淡红，苔薄腻，脉细滑。治法：健脾温胃化饮。方剂：猪苓散加味。药物：猪苓 12g，白术 12g，茯苓 12g，肉桂 4g，杜仲 10g，3 剂。

2005 年 4 月 14 日复诊：恶阻消失，腰痛减轻，无不适，舌脉如上。中药守上方续进 4 剂。

2005 年 4 月 18 日三诊：吃水果之后口淡恶心 4 天，舌脉如上。中药守上方加吴茱萸 3g，3 剂。

2005 年 4 月 21 日四诊：口淡，进食之后即觉恶心，无嗳气，大便溏软。舌淡红，苔薄白，脉细。治法：温胃清热，健脾化饮。方剂：猪苓散合半夏泻心汤加味。药物：猪苓 12g，白术 12g，茯苓 12g，半夏 12g，炒黄芩 5g，炒黄连 3g，干姜 5g，炙甘草 6g，党参 12g，大枣 6 个，炒粳米 30g，5 剂。服药之后恶阻消失。（《河南中医》）

【猪苓散治小儿单纯性消化不良医案】杨昔年

小儿单纯性消化不良杨氏以猪苓散加半枝莲治疗小儿单纯性消化不良。方药：猪苓 10g，茯苓 10g，白术 10g，半枝莲 20g。水煎服，日 1 剂。1 岁以内小儿用量酌减，一般 1~3 剂即愈。

典型案例：杨某，女，7 个月。1979 年 9 月 20 日诊。患儿发病已 2 天，经西医诊断为小儿单纯性消化不良，曾用西药效果不佳。大便稀成蛋花状，每天十余次，小便少，伴有轻微呕吐，精神不振，舌质红苔白，脉细数，体温 38℃，用此方 2 剂，诸证痊愈。（《陕西中医》）

【临证提要】本方功能健脾利水，主治胃中停饮、脾虚饮逆所致的口干多饮、饮后呕吐、吐后又渴而饮等。现代多用于治疗急慢性胃炎、胃神经官能症、神经性呕吐、肝硬化腹水、眩晕、经期水肿等症见脾虚停饮者。

【病因与病机】胃的气机上逆：肠胃隔寒不通而热痰上窜。

【辩证依据】食已即吐。

【罗按】这是反映胃的气机不通反逆。胃之气机，以下为顺，谷入于胃，则气往下为顺，谷入即吐，是胃气之逆。

《金鉴》吐者，有物无声之谓也。朝食暮吐者寒也，食已即吐者火也，以寒性迟，火性急也。故以大黄甘草汤，缓中泻火，火平自不吐也。

王肯堂　病人欲吐者，不可下之，又用大黄甘草治食已即吐，何也？曰：欲吐者，其病在上，因而越之可也，而逆之使下，则必抑塞愤乱而益甚，故禁之。若既已吐矣，吐而不已，有升无降，则当逆而折之，引令下行，无速于大黄，故取之也。

程林　经云：诸逆冲上，皆属于火。食已即吐，是胃热上逆而不能容食，与反胃寒呕水饮不同，故用是汤以平胃热。

高世栻　食已即吐者，非宿谷不化之胃反，乃火热攻冲之吐逆。

曹颖甫　饮食入口即吐，有肠胃隔寒不通而热痰上窜者，于法当下，此金匮大黄甘草汤证也。

徐忠可　食己即吐；非复呕病矣，亦非胃弱不能消，乃胃不容谷，食己即出者也。明是有物伤胃，荣气闭而不纳，故以大黄通荣分已闭之谷气，而兼以甘草悯其胃耳。《外台》治吐水，大黄亦能开脾气之闭，而使散精于肺，通调水通，于输膀胱也。

魏念庭　经云：食入反出者，是有火也。主之以大黄甘草汤，为实热在胃而立法也。

【方解】本方主治为胃肠实热呕吐，方中大黄“性沉而不浮”（本草备要），功能清腑泄热，使浊气下行而止呕逆。甘草和胃气，使攻下而不伤正，并减缓大黄峻烈之性。

本条所论“食已即吐”是腑气不通，积热上冲于胃，或者胃中本有实热，并不是胃中有实邪积滞。本证当还有口苦、舌红苔黄腻、大便秘结等阳明实热的表现。

王肯堂　仲景云：“病人欲吐者，不可下之”，又用大黄甘草治食已即吐，何也？曰：欲吐者，其病在上，因而越之可也。而逆之使下，则必抑塞愦乱而益甚，故禁之。若既已吐矣，吐而不已，有升无降，则当逆而折之，引令下行，无速于大黄者也，故不禁也。兵法云：避其锐，击其惰，此之谓也。（证治准绳）

【大黄甘草汤治疗呕恶】侯绍敏

马某，女，60 岁，初诊。患者食入即吐 3 个月。遇风冷加重，腹胀痛，口干欲饮，失眠，大便干 4 日 1 行，小便量少，舌淡红苔白燥有裂纹，脉细弦。处方：生大黄 5g，生甘草 3g，竹茹 6g，荷梗 10g，苏梗、橘叶各 6g，炒谷麦芽各 30g。3 剂。二诊，诉服前方后腹泻 7 次，泻下泡沫样物质，继用方药腹泻轻，现无呕吐，口苦、口干消失，脘腹微痛，腹胀轻，小便量少，纳少，舌淡红中部有裂纹、苔白而燥，脉沉。处方：苍术、厚朴、陈皮各 6g，炙甘草 3g，苏叶、黄连各 2g，石斛 10g，太子参 4g，炒谷麦芽各 30g，以 3 剂调护胃阴而后告愈。（《河北中医药》）

【大黄甘草汤临证治胃火上冲呃逆】董素琴

李某，女，48 岁。2001 年 3 月 5 日初诊，患者因家务事与儿媳发生口角时，呃逆忽作。曾用镇静剂、解痉剂治疗无效。针天突、内关、足三里等穴，呃逆暂止，起针 10 分钟又作。寝食难安，苦不堪言，改服中药治疗。医者以为呃逆因口角而起，当疏肝理气。以逍遥散治之，症不减，求余诊治。刻诊：呃声响亮，连续不断，冲逆而出，口角起水疱，口唇干燥欲裂，舌质红，苔薄黄而干，口气臭秽，问及大便，素有习惯性便秘病史。此原胃肠积热，复因怒而气上，引动火邪上冲，故呃逆大作。宿便不去，腑气不通，气逆难下致久呃不止。立通腑泄热降逆为法。用大黄甘草汤治疗。首剂大黄 20g，甘草 10g，水煎分 2 次口服。当日，大便畅通，呃逆自止。再剂大黄 15g，甘草 15g，混合焙干研粉，每天服 3g，1 月后随访，习惯性便秘亦愈。（中医研究）

【大黄甘草汤治疗腹部手术后呃逆 30 例】杨福顺

腹部手术后呃逆杨氏报道使用本方治疗腹部手术后呃逆 30 例。一般资料：男性 21 例，女性 9 例。病程最短者 4 天，最长者 11 天。治疗方法：大黄甘草汤基本方：大黄 10~25g，甘草 5~10g，水煎服，每日 1 剂。如兼腹胀者加枳壳、陈皮；脾气虚者加党参、白术；呃逆频作、呃声洪亮者加代赭石、旋覆花；舌有瘀象者加鸡血藤、丹参等。治疗期间，不合用其他疗法。治疗结果：疗效判定标准如下。痊愈：经治疗呃逆停止，观察至病愈出院无复发者；无效：经治疗呃逆不减，或呃逆虽止而有复发者。结果：治愈 28 例（93.3%），无效 2 例。治愈病例中，服 1 剂呃逆止者 18 例，服 2 剂呃逆止者 6 例，服 3 剂呃逆止者 2 例。（中医药信息）

【大黄甘草汤治疗有机磷农药中毒】吴继良

吴氏报道以本方配合常规洗胃抢救治疗有机磷农药中毒 35 例。一般资料：35 例患者中，男性 11 例，女性 24 例；年龄最小者 17 岁，最大者 62 岁；均为口服有机磷农药引起急性中毒。按《内科学》第五版急性有机磷农药中毒临床表现和全血胆碱酯酶活力测定指标分级标准，轻度中毒 8 例，中度中毒 11 例，重度中毒 16 例。35 例随机分为对照组 15 例，治疗组 20 例。2 组间统计学处理，性别、年龄、服药种类、服毒量、就诊时间、症状体征、病情轻重无显著差异（P)0.05）。治疗方法：2 组患者入院后均给予洗胃和解毒剂的应用及对症治疗。清水彻底洗胃后对照组 9 例胃管注入 50%硫酸镁，6 例 20%甘露醇导泻。治疗组胃管注人大黄甘草汤（大黄 50g，甘草 50g，煎水 400ml），患者排便后次日给予大黄 15g，甘草 20g，日 1 剂泡服，维持 3 天。分别观察 2 组排便时间、全血胆碱酯酶活力检测治标变化、阿托品用药剂量及反跳情况。治疗结果：治疗组各项指标均优于对照组，P<0.01。（实用中西医结合临床）

【大黄甘草汤治急性药物性肾损伤】张亚东

一般情况：10 例患者均为肿瘤科住院患者，男性 7 名，女性 3 名，其中结肠癌 3 例、食道癌 2 例、胃癌 1 例、肺癌 3 例、肝癌 1 例。全部进行抗肿瘤正规化疗 4~5 个疗程。治疗期间，肌酐、尿素氮均超出正常范围，显示有不同程度的肾功能损害，所有病例均否认以往有慢性肾脏病史。治疗方法：大黄甘草汤组成：大黄 6~10g（后下），生甘草 5g，每日 1 剂，水煎服。尿少肢肿加桂枝 10g，茯苓 15g，泽泻 10g，温阳利水；恶心呕吐甚加黄连 3g，姜竹茹 6g，砂仁 3g（后下），辛开苦降，降逆止呕；面黑舌紫加川芍 6g，怀牛膝 10g，活血化瘀；神疲乏力加太子参 15g，炙黄芪 15g，枸杞子 10g，益气补血；腰脊酸痛加百令胶囊 4 粒，每日 3 次，益肾壮腰。10 天为 1 个疗程。治疗结果：治疗 1 个疗程后，肌酐、尿素氮水平较治疗前下降 20%，2 周后复查肌酐、尿素氮未见反跳。10 例中，8 例有效，2 例无效。（《中医杂志》）

【大黄甘草汤治疗小儿厌食症】蒋宏伟

除其他疾病。治疗方法：大黄 9g（后下），甘草 5g，每日 1 剂，水煎分 2 次服。患儿服药 3~8 剂，全部获效，其食欲食量均明显增加，恶心呕吐消失。2 月后复查，血色素及皮下脂肪均有不同程度的增加。（《中国民间疗法》）

【大黄甘草汤治疗新生儿不吮乳赵某】刘兴旺

新生儿不吮乳赵某，男，8 天。近 3 日来腹部胀满，呕吐，不吮乳，烦躁面赤，舌苔微黄浊腻。证属秽热积滞肠胃，治宜清泄秽浊。处方：生大黄、甘草各 3g。日 1 剂，频服。3 剂后腹胀满消除，便通，吮乳正常。（《浙江中医杂志》）

【大黄甘草汤治疗新生儿脐疮医案】刘兴旺

新生儿脐疮余某，男，8 天。脐带脱落后，见脐部潮红流水且肿，久而不愈，面赤发热，唇干。先用大黄甘草汤煎汤外洗，继用大黄、甘草、黄柏各 5g（研末），外敷脐部，纱布包扎。并用大黄甘草汤加黄柏、银花各 2g，水煎服。治疗 4 天，诸症皆消。（《浙江中医杂志》）

【大黄甘草汤治疗吐血医案】唐茂清

吐血范某某，男，50 岁，农民，1985 年 9 月 26 日初诊。病员五旬生日，亲友祝寿，饮酒过量，翌日吐血半痰盂，其色紫暗，夹有食物，胃脘部灼热胀痛，口臭心烦，大便色黑，小便黄少，舌质红，苔黄厚，脉滑数。此因酒食蕴积胃肠，热伤胃络，迫血上溢。治宜通腑泄热，清胃止血。方选大黄甘草汤加味。①大黄炭 30g，甘草 6g，鲜藕节 100g。水煎服，日服 1 剂。②生大黄粉每次 2g（吞服），日 3 次。按此方法服 3 天，症减血止。继以益胃汤加减治之而愈。（《实用中医内科杂志》）

【大黄甘草汤治疗紫癜医案】周建宣

紫癜名老中医吴光烈使用本方治疗紫癜，症见皮肤紫癜反复出现或合并尿血，头痛耳鸣，大便干结，舌质红、苔黄厚，脉数。病机为外感热邪或肝郁化火，血分热盛，血热络损，见紫癜并尿血。〔清〕唐容川云：“大黄一味，既是气药，又是血药，止血不留瘀，尤为妙药。”方中大黄清热泻下，引火下行，热去血安脉通。大黄性喜沉降，紫癜集中于上半身者，必用酒炒，借酒性以上升。甘草清热解毒，缓大黄急性。大黄习用 20g，甘草 5g，二药比例为 4:1。临床可加生地、白茅根以滋阴清热凉血。（《中医杂志》）

临证提要：本方本方功能通腑泄热，和胃止呕。主治胃热上冲所致的呕吐等。现用于治疗：①胃肠有积热而导致的各种呕吐、呃逆等；②实热性的出血性疾病，如消化道出血、紫癜等；③胃肠积热表现的火热性疾病，如便秘、口疮、痤疮等。

【大黄甘草汤医案】肖琢如

洋货店曾某，患伤寒，1 个月未愈，后变呕吐，食入顷刻吐无余，诸医技穷而却走。延诊时，见其满面红光，舌色红而有刺，脉洪数，大便硬，与大黄甘草汤而瘥。（《逐园医案》）

【大黄甘草汤大怒而病出现呕吐医案】房景芬

白某某，c 女，65 岁，1979 年 6 月 2 日诊。一月前，因家庭纠纷，大怒而病，出现呕吐，食入即吐，有时汤水难下，经 X 线食管钡餐检查报告：钡剂在贲门部通过困难，食管下端有约 2 厘米长的、对称的、粘模纹正常的漏斗形狭窄。印象：贲门痉挛。经口服西药对症治疗无效，且越发越严重，直至卧床不起，靠输液维持，曾服旋复代赭汤，橘皮竹茹汤等，罔效，甚至有时药入即吐。刻诊：形体消瘦，精神萎靡，食入即吐，腹软，口中乏味，苔厚略腻，脉缓。此乃胃失和降，气逆作呕，前医投大方而未能及，故拟仲景大黄甘草汤治之。

【处方】大黄 12 克，甘草 6 克，水煎分两次服。药进 1 剂，食入而不吐，继进 2 剂而告痊愈。（《河南中医》）

须为用，则有安和胃气，降逆止呕之功。又因药少力专，便于入胃吸收，故食已即吐者，得大黄甘草汤自愈。

【大黄甘草汤食入即吐尚伴尿痛医案】吴汉民

束某某，女，26 岁。1983 年 5 月 26 日初诊。停经 52 天，查为有孕，头痛恶，L4~_K，食入即吐，尚伴尿痛，以住有热淋病史，先予泄肝和胃，清热利湿之剂，尿痛、尿频好转，但呕吐不已，渐至米难进，察苔薄黄而偏干，脉弦滑。仲师云：“食已即吐者，大黄甘草汤主之。”陈林曰：“食已即吐，是胃热上逆而不能容食，与反胃寒呕水饮不同。，此案系胎气夹热上循，但恐药过病所，有伤胎元，故取其味而变其制。处方：大黄 2 克，生甘草 5 克，分两次泡茶频饮。

6 月 1 日复诊，自述当天下午用保温杯将药泡后，约半小时喝一大口，三、四次后，口干明显缓解。晚上进少量稀饭未见呕吐。次晨又泡服上药，中午吐止，已能正常进食。后又见胃内嘈杂恶心，仍用上法一次即已。（《江苏中医杂志》1984;(3):39）

【大黄甘草汤治呃逆半载医案】赵荣胜

邓某某，男，70 岁。1976 年 5 月 11 日诊。呃逆半载，先后用丁香柿蒂、旋复代赭等方治疗而证情不减。今因便秘来诊，要求服泻药以解腹满胀痛之苦。考虑年迈津亏，不耐强攻。遂以大黄 3 克、甘草 10 克，嘱泡水当茶频饮。药进 3 剂，不仅便通，呃逆亦止。（《江苏中医杂志》1983;(6):35）

【大黄甘草汤腹部胀满大便不通医案】虞勤冠

张姓女孩，生甫一周，秽浊郁积肠胃，胎粪不下，热邪格拒。3 天来腹部胀满，大便不通，不吮乳，呕吐，面赤，啼哭，烦躁不安，舌苔微黄浊腻，指纹紫黯，法当清泄肠胃秽浊：大黄 5 克，甘草 3 克。每日 1 剂。3 日后，腹胀满消失，便通，即能吮乳。（《浙江中医药》1979;(12):446）

【大黄甘草汤大便干结而少医案】曹是褒

林某，男，2 岁。1986 年 5 月 3 日初诊。患儿两月来食欲不振，每餐勉强吃几口米饭，家人投其所好，每以饼干、糖果、麦乳精、奶粉等哄食之。日久，则更不思饮食。身体渐渐消瘦，且不时烦躁哭闹，口渴喜凉饮，大便干结而少。舌苔黄腻，指纹红赤。证属胃肠食积，腑气不通，纳运失常，治当清热导滞。

予大黄甘草散（大黄、甘草之量为 4:1），每次 0.5 克，日 3 次，连服 2 天，并调以适量蜂蜜。一则借蜂蜜之润滑助药导滞下行，二则借其甘甜以作矫味之用；便于喂服，并嘱其家人限制患儿零食，饮食以清淡为宜。

3 月 8 日复诊，患儿服药第二天泻下如羊矢之便甚多，继以大黄甘草散每日 1 次，量同前，再服 4 天，患儿食量渐增，每餐能进一小碗，诸症随愈。（《浙江中医杂志》1981;(11):514）

【大黄甘草汤腹部胀满大便不畅医案】曹是褒

陈某，男，14 个月。1986 年 10 月初诊。患儿自断奶后，常以牛奶、糕点等香甜食品以代餐，近日精神烦躁，夜睡不安，哭闹不止，曾服镇惊散、宁神丸未效。证见患儿两目多眵，腹部胀满，大便不畅。、舌红苔黄。证属胃肠积滞，酿热扰心，治宜清腑热而神自安。予大黄甘草散 0.6 克，蜂蜜适量，每日服 3 次，连服 3 天。后追访，谓服药后连续 5 天泻下黄烂粪便，夜啼亦随之而愈。（《浙江中医杂志》1981;(11):514）

【大黄甘草汤牙龈红肿疼痛面颊部亦肿起口臭大便干燥医案】宋传荣

李某，男，40 岁。1990 年 1 月 14 日诊。素有慢性牙痛病史，近 3 天来右侧牙龈红肿，疼痛难忍，面颊部亦肿起，影响咀嚼及睡眠，口臭，大便干燥。查：右上颌第一、二臼齿松动，牙旁有牙周袋形成，按压牙周袋外侧，有腥臭脓液溢出。舌红苔黄，脉数有力。诊为急性牙周炎。辨证为胃热上攻，火聚肉腐。治拟泻火解毒，消肿排脓。方用大黄 20 克，甘草 10 克，白芷 15 克。水煎，日 4 次服。1 剂进，泻下稀便 3 次，‘牙痛顿减，2 剂痛止肿消大半，脓液稀少。改予牛黄解毒片内服，数日痊愈。（《江苏中医》1990;(8):33）

【按】阳明胃经络于上齿龈，今胃热亢盛，火毒循经上攻，致牙龈血败肉腐，故红肿疼痛化脓。大黄甘草汤通腑泻火，引热下行，白芷排脓消肿，使胃火下泻，故收效迅捷。此乃“上病下取”之意。

【大黄甘草汤口舌生疮白色溃疡点大便稍干医案】宋传荣

王某，男，19 岁。1990 年 2 月 20 日诊。近 5 天来口舌生疮，疼痛不适，影响进食，曾服维生素 B。等，未见好转。现症：口唇内侧、舌前部及两侧散在大如黄豆、小如粟粒样白色溃疡点多处，小便短赤，大便稍干。舌红、苔根部黄腻，脉数。辨证为湿热内蕴，火毒上炎。治宜利湿泻火解毒。予大黄 15 克，甘草 6 克。水煎待冷，先含口中 3~5 分钟，然后咽下，日 1 剂，多次服。共服药 3 剂，疼痛消失，溃疡大部愈合，饮食二便转常，停药后 2 天痊愈。（《江苏中医》1990;(8):33）

【大黄甘草汤目内眦色赤而痛大便三天未解医案】彭述宪

王某某，男，32 岁，农民，1965 年 11 月 10 日就诊。五天前左目内眦色赤而痛，次日右目随之红痛，服黄连、防风、羌活、菊花、蝉蜕等药，其痛加剧，两目血丝团满，眼睑掀肿难睁，口渴饮冷，大便三天未解，小便短黄，舌质红，苔黄，脉滑数有力。证属脾胃积热，上蒸于目。法宜荡涤实热，解毒散瘀。用大黄甘草汤加谷精草、野菊花各 15 克，赤芍 9 克，服 3 剂，大便通畅，目痛消失，仅有少量血丝未散，视物欠清，舌红苔黄，脉数。乃余邪未尽，继服 3 剂而愈。

【大黄甘草汤治鼻衄大便干燥医案】彭述宪

王某某，男，70 岁，农民，1973 年 3 月 10 日就诊。鼻孔出血两旬，色鲜红，或左或右，服玉女煎、犀角地黄汤、龙胆泻肝汤等方加减，血出难止，鼻腔内灼热干痛，心烦口渴，大便干燥，二至三天一次，舌红苔黄，脉滑数。证属热蕴肠胃，上灼络脉，迫血外溢。法宜通腑逐热，凉血止血。用大黄甘草汤加代赭石、藕节、白茅根各 15 克，服 3 剂而血止。（上二案见《国医论坛》1986;(2):39）

【大黄甘草汤治右偏头痛口苦咽干医案】宋传荣

林某，女，34 岁。1989 年 7 月 10 日诊。右偏头痛 2 年，曾经多家医院检查，诊为“神经性头痛”。服西药祛痛、镇静剂及中药治疗，时作时止，终未根除。近日发作加重，右头部跳痛剧烈，发作时双目紧闭，不敢走动，每处闹市或闻及噪音则诱发，心烦急躁，口苦咽干，月经色紫有块，饮食二便尚好。舌红边有瘀斑，脉数。辨证为瘀热闭阻清窍。治宜泻热破瘀，通窍止痛。

予大黄 15 克，甘草 6 克，川芎 15 克。水煎，日 3 次服。

服药 3 剂，头痛解除，一月后又作，又进原方 2 剂，再未发作。（《江苏中医》1990;(8):33）

【大黄甘草汤治大便秘结眩晕医案】彭元成

苏某，女，46 岁。1984 年 6 月 22 月来诊。罹患大便秘结数年，急发眩晕 5 日。西医诊为“内耳眩晕症”，服维磷补汁、眩晕停、维生素等药 3 日，罔效。两日来，头旋眼花，如乘舟车，起则呕恶，延余诊治。诊见面色潮红，脘胀腹热，口干苦渴，肢末觉冷，小便茶黄，大便 6 日未解。舌质红紫，苔黄而干，脉沉稍细。证属肠胃积热，腑气冲逆。治须通腑气，平冲逆，下积热。药用：大黄 10 克，甘草 5 克，枳壳 10 克，天麻 15 克，广木香 10 克。1 剂水煎。

2 诊：服药后，肠鸣微痛，矢气频频，于午夜时，下结粪数十枚，静卧天明，头晕已消，活动稍可，予以杞菊地黄丸易汤 4 剂善后。访半年本病未复发。（《辽宁中医杂志》1990;(8):31）

【大黄甘草汤治壮热不退溺赤便秘医案】赫育文

赵某，女，19 个月，1990 年 3 月 27 日初诊。起病两天，壮热不退，体温 39.3℃，咳嗽痰鸣，气促鼻煽，张口抬肩，烦躁口渴，脘腹胀满，溺赤便秘，舌质红、苔黄腻、指纹青紫，此乃痰热闭肺，肺失肃降所致。治宜肃肺通腑，清热涤痰。处方：大黄 6g，杏仁 6g，葶苈子 6g，大贝母 10g，全栝蒌 10g，甘草 6g，水煎服。服药 1 剂，得溏便 2 次，夹有多量痰样粘液，热退，腹胀顿消，咳喘缓解，呼吸平稳，原方去大黄合沙参麦冬汤以善其后。（《河南中医》1992;(5):220）

【大黄甘草汤治常感恶心大便不爽（浅表性胃炎）医案】宋传荣

李某，男，38 岁。1988 年 2 月 14 日诊。1 年前酒后呕吐，遂致胃脘部郁郁不舒。近 1 月来病情加重，每于食后胃脘胀闷疼痛，常感恶心，时有吐酸，大便不爽，便后有未尽感。曾服西药及中成药，疗效甚微。胃镜示：粘膜充血，表面有多量粘液，诊为“浅表性胃炎”。查：剑下压痛明显。舌质暗红，脉沉数。辨证为胃肠郁热，气逆不降。治拟清热通腑，和胃降逆。方用大黄甘草汤：大黄 12 克，甘草 6 克。水煎分 3 次服，日 1 剂。上药 3 剂，大便爽快，余症均减，复查舌脉，热象已去，改方中大黄 3 克，甘草 3 克，水煎 2 次常服。前后又进 20 余剂，诸症消失，至今未发。（《江苏中医》1990;(8):33）

【大黄甘草汤治右上腹绞痛伴呕吐草绿色苦水医案】彭元成

李某，男，18 岁。1981 年 7 月 12 日急诊。突发右上腹绞痛伴呕吐草绿色苦水。刻查：左上腹部疼痛拒按，身汗呕吐频作，下腹可扪及结珠数颗，小便涩痛尿黄，大便 5 日未行。舌质红，苔薄黄，脉弦稍紧。血检：wBCl3.2×10。/L（13200），N88％，L12％，A 超：胆囊脂餐后，收缩 2/3，边缘毛糙，提示：急性胆囊炎。证属腑实积滞，胆气横逆。治宜利胆平逆，通腑导滞。急予：大黄 10 克，甘草 5 克，金钱草 30 克，青木香 15 克。水煎服，分两次用尽。药进 1 剂后，腹中气转，矢气痛减，呕止汗收，再进 1 剂，大便通利，粪如算珠，痛止纳食而愈。访半年未发。（《辽宁中医杂志》1990;(8):31）

【大黄甘草汤治患儿便出红白冻中毒性痢疾医案】彭元成

汪某，男，2 岁。1983 年 7 月 12 日就诊。母代诉：患儿便出红白冻已两日。因食肥肉，始起腹饱胀 1 日，继之发烧 38.6℃，坠红白冻子，精神疲惫，饮食未进。诊见：体温 39℃，里急后重，大便血多白少，日 10 余次，小便黄赤。面容苦楚，舌质红苔白厚，脉浮纹滞。便常规：血便稀粘，WBC（+），RBC（++++），脓细胞（++），吞噬细胞 0~3。病中毒性痢疾，湿热蕴结，腑气不利。治当调气行滞，清利止血。

药用：大黄 5 克，黄连 3 克，甘草 3 克，广木香 5 克。1 剂，开水浸泡杵汁后，分 4 次服尽。

复诊：烧退食进，大便红白相兼，日 6 次，舌红苔黄，脉缓及指纹浮活。继进 1 剂。3 诊：药进 2 剂后，大便日 3 次，黄软，常规化验（一），予参苓白术散 2 剂而愈。（《辽宁中医杂志》1990;(8):31）

【大黄甘草汤治小便日 30~40 次，甚则自流，点滴不畅医案】王书成：

刘某，女，36 岁，已婚。尿痛、尿急、尿频，小便日 30~40 次，甚则自流，点滴不畅，如割如刺，恶寒发热头痛。血常规：血白细胞总数 17000/mm。中性 80％，淋巴 20％。尿常规：脓细胞（+++），红细胞（++）。用西药青霉素、乌洛托品、呋南坦啶、氯霉素等治疗 20 余天，寒热退，头痛轻，其它症状如故。延余治之。舌质红，苔白微黄，脉弦数。给予大黄甘草汤，日 2 剂。服药 8 天痊愈，追访 1 年未再复发。（《河北中医》1990;(1):14）

【大黄甘草汤治身目发黄腹胀尿少医案】程厚华

夏某某，男，73 岁。因纳差、身目发黄 20 天伴腹胀、尿少 5 天，以“梗阻性黄疸，前列腺肥大”，于 1984 年 7 月 3 日收住某医院外科。入院后检查：皮肤、巩膜中度黄染，肝肋下 1 厘米，质软、压痛明显，膀胱区膨隆。肛门指检：前列腺如鸡蛋大小，质中，表面光滑，中央沟尚可扪清。尿检红细胞少许，白细胞（+）。胆囊平片未见结石影。肝功能检查黄疸指数 24 单位，锌浊 16 单位，脑絮（+），谷丙转氨酶 185 单位。因在外科住院期间未见梗阻性黄疸征象，且出现呕恶、小便点滴不通，经会诊以急性病毒性肝炎并发尿潴留于 7 月 8 日转入传染科。究其证属于湿热毒邪所致，故转科后除保留导尿外，单纯以生大黄 20 克，生甘草 10 克，每日一剂煎服并观察。服中药 2 剂后小便淋漓自解，遂停止导尿。服 5 剂后纳增、呕止，小便排之较通畅，腹胀消失。共服 12 剂症状全消，肝功能检查在正常范围，共住 13 天痊愈出院，随访至今未再发作。（《新中医》1989;(2):40）

【食已即吐之麻黄甘草汤证】高齐民

1980 年，我院后勤杨锡凡同志介绍来一个锦州人，35 岁，食入即吐已 140 余天，粒米未进，滴水未入，每天靠输液过日子，在针打不进血管时，来北京求医。首都医院、北京医院、友谊医院、天坛医院专家会诊，治不好，只有手术将胃切除。病人死活不干，托老杨在我院门诊找我看。

见其面色少华，语声低微，表情淡漠，形体消瘦，2 个护士搀着进了诊室。主诉食入即吐，周身肌肉痛，彻夜不能入睡，靠超剂量镇静安眠药过日子，六脉沉细。病皆与大黄甘草汤相应。实热证以大黄 12g 为君，甘草 3g 为臣，本例虚则以炙甘草 30g 为君，大黄 10g 为臣，2 副。再三嘱咐护士长，药煎好，待温，每次用舌舔沾在碗边的药汁。病人凳前放 1 个痰盂，舔完想吐马上吐，过 1~2 分钟再用舌舔 1 次，直至舔完为止。护士长未按我的规定服药，第 1 煎药汁未下咽全部吐光，第 2 煎按我的规定，一点一点舔，咽下去 2/3；第 2 剂头 1 煎一点未吐，全部咽下，药后大约 1 小时，肠中雷鸣，泻出很多泡沫和冷气，胃肠中残留 140 多天的秽浊，被大黄全部推荡到体外，病人自觉困倦，8 点多上睡，一觉睡了 8 个多小时。护士长奇怪，药后不失眠，周身肌肉也不痛，早上睁开眼便说“我肚子饿了”，上食堂吃了 2 根油条、1 碗粥还不饱。

【食已即吐之麻黄甘草汤证】高齐民

我表弟在有色金属公司医院工作，对几个不虚不实、不寒不热的“食己即吐者”，我告诉他用大黄 6g，甘草 6g，3 副药止住了吐。

仲景 1 个大黄甘草汤，临床变成 3 个方，即：大黄 12g，甘草 3g，一实；大黄 10g，甘草 30g，一虚；大黄 5g，甘草 5g，不虚不实。原著并未标明寒热，故不能以药推证，认为大黄甘草汤治“实热在胃”。大黄甘草汤治小儿停食不乳，胎黄，大便秘结，牙龈痛……大黄味微微苦，大人小孩都可以接受；甘草味甘甜，补中益气，可缓大黄推荐之力，保护中气。

临床报道：大黄甘草汤治疗（1）呕吐（脉洪，大便硬）；（2）顽固性呕吐（贲门痉挛）；（3）妊娠恶阻；（4）呃逆；（5）新生儿不乳；（6）小儿厌食；（7）小儿夜啼；（8）牙龈肿痛；（9）口疮（口腔溃疡）；（10）目赤肿痛；（11）鼻通；（12）头痛（神经性头痛）；（13）眩晕（内耳眩晕症）；（14）咳喘（壮热不退，腹胀，溺赤便秘，舌红苔腻）；（15）胃腕痛（浅表性胃炎）；（16）胆胀（急性胆囊炎）；（17）下痢（中毒性痢疾）；（18）热淋（泌尿系感染）；（19）黄疸并尿闭（急性病毒性肝炎并发尿潴留）

【通行本】胃反，吐而渴，欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。

【对照条文】渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

【病因与病机】胃寒、津液竭而渴。

【辩证要点】胃反而吐，欲饮水，小便利。

【罗按】这一条和五苓散证作个鉴别：本胃虚水停，故胃反，吐之后，胃中无津液故渴，能饮水，本是胃中虚而停水在中焦，茯苓泽泻汤利中焦之水。

《金鉴》胃反吐而不渴者，寒也。渴欲饮水者，饮也。故以茯苓泽泻汤，补阳利水也。

彭子益　治胃反，吐而渴，能饮水者。此吐乃水湿阻格，胃气不降之故。苓泽白术以泄水湿，生姜炙草降胃止呕，桂枝达木气以行小便也。水湿阻格反渴能饮，相火不降伤灼肺津之故。然既有停水，所饮之水，仍然吐出也。

赵以德　胃反吐，津液竭而渴矣，斯欲饮水以润之，更无小便不利，而用此汤何哉？盖阳绝者，水虽入而不散于脉，何以滋润表里，解其燥郁乎。惟茯苓之淡行其上，泽泻之咸行其下，白术、甘草之甘和其中，桂枝、生姜之辛通其气，用布水精于诸经，开阳存阴而洽荣卫也。

沈明宗　吐而渴者，津液亡而胃虚燥也。饮水则水停心下，茯苓、泽泻，降气行饮，白术补生津，此五苓散原方之义也。然胃反因脾气虚逆，故加生姜散逆，甘草和脾。又五苓散治外有微热，故用桂枝。此胃反无表热，而亦用之者，桂枝非一于攻表药也，乃彻上彻下，达表里，为通行津液，和阳散水之剂也。

尤在泾　茯苓泽泻汤，治吐未已，而渴欲饮水者，以吐未已，知邪未去，则宜桂枝、甘姜散邪气，茯苓、泽泻消水气也。

李珥臣　吐而渴者，津液亡而胃虚燥也。饮水则水停心下，茯苓、泽泻降气行饮，白术补脾生津，此五苓散原方之义也。然胃反因脾气虚逆，故加生姜散逆，甘草和脾。又五苓散治外有微热，故用桂枝，此胃反无表热而亦用之者，桂枝非一于攻表药也，乃彻上彻下达表里，为通行津液，和阳治水之剂也。

程云来　此方乃五苓散去猪苓，加甘草、生姜。以猪苓过于制水，故去之，甘草、生姜长于和胃止呕，故加之。茯苓、白术、泽泻、桂枝相须，宣导、补脾而利水饮。

《千金方》治消渴、胃反而吐食者方。（即本方）六味㕮咀，以水一斗，煮小麦三升，取三升，去麦下药，煮取二升半，每服八合，日再服。

《外台秘要》用此汤治消渴，脉绝胃反者，用小麦一升。

曹颖甫　此证与病在膈上节略同，方治以利水为主，亦与思水之猪苓散相似，茯苓泽泻方治，于五苓中去猪苓以泄水，可知渴欲饮水，为水气阻于心下，津液不能上达喉舌，而初非真渴，所以加生姜甘草者，亦以水邪邮于胃之上口，辛甘发散以调之也。所以后纳泽泻者，亦以其气味俱薄不任多煎也。

泽泻：《药性赋》云：泽泻利水通淋而补阴不足。

【茯苓泽泻汤合黄芩加半夏生姜汤治妊娠恶阻医案】

初诊：2005 年 8 月 11 日。林某，24 岁，妊娠近 3 个月，恶心呕吐 1 个多月，呕吐涎水、食物或胆汁，偶有冷汗出，口苦口干，饮入不舒，纳减，手足不温，腰酸，大便 2~3 天一解。尿常规检查：尿酮体＋＋。舌淡红，苔腻滑润，脉细软。西医诊断：妊娠剧吐。

治法：温胃清肝，化饮降逆。方剂：茯苓泽泻汤合黄芩加半夏生姜汤。茯苓 10g 泽泻 6g 甘草 5g 桂枝 5g 炒白术 10g 生姜 10 片炒黄芩 6g 炒白芍 10g 半夏 15g，2 剂。

二诊：2005 年 9 月 3 日。服药期间恶阻好转，现纳欠 3 天，口淡，涎多，偶有呕吐涎沫或胆汁，咳嗽一周，有痰。尿常规检查：尿酮体＋。舌稍红，苔薄白，脉细。中药守上方改生姜减 4 片，加杏仁 10g、陈皮 10g，3 剂。

三诊：2005 年 9 月 6 日。每餐能进食一小碗，恶阻继续减轻，口淡，咳嗽减轻。尿常规检查：尿酮体阴性。舌稍红，苔薄白，脉细滑。

方剂：茯苓泽泻汤合半夏散及汤。茯苓 10g 泽泻 6g 炙甘草 5g 桂枝 6g 炒白术 10g 生姜 8 片半夏 12g，3 剂。

四诊：2005 年 9 月 24 日。恶阻消失，纳可，外感 3 天，体温 37.3℃，舌脉如上。

治法：调气解表。方剂：香苏散（《和剂局方》）加减。

藿香 6g 苏梗 10g 炙甘草 6g 陈皮 10g 佩兰 6g 荆芥 6g 蝉蜕 5g，3 剂。

【方剂比较】

茯苓甘草汤与茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓泽泻汤的比较：

茯苓甘草汤与茯苓桂枝甘草大枣汤相比较，仅有姜枣之别，前方有生姜温胃宣散水气，后者有大枣以健脾。故前者治疗胃阳不足水饮内停的“不渴”和水饮内停胸阳被遏的“心下悸”，后者治疗心阳虚水饮内停的“脐下悸”，“欲作奔豚”；茯苓甘草汤与茯苓泽泻汤比较，后方多了泽泻和白术，化饮散水之力更强，茯苓桂枝甘草大枣汤与茯苓泽泻汤比较，两方除了有姜枣之别外，后方还是多了泽泻和白术，化饮散水之力也更强，故可以治疗“胃反，吐而渴，欲饮水者”。

注家按　茯苓泽泻汤是治疗“胃反，吐而渴欲饮水者”的方剂，其反胃系饮邪内停所致，虽吐而停饮未除，故仍渴而欲饮，水入胃阳又被遏故复吐。用茯苓泽泻汤温阳以化饮，饮去则吐可止。

徐灵胎　“此治蓄饮之吐。”方中茯苓之淡行其上，泽泻之咸行其下，白术、甘草之甘和其中，桂枝、生姜之辛通其气。

此案为妊娠恶阻，呕吐 1 月余未愈。《素问·平人气象论》说：“人以水谷为本”，本去则胎虞。症由饮停日久化热所致，故除用茯苓泽泻汤蠲饮之外，配黄芩加半夏生姜汤平调寒热，以降冲逆。3 诊时饮邪渐减，热象已消，故去黄芩加半夏生姜汤，易茯苓泽泻汤合半夏散及汤，恶阻治愈。在整个治疗过程中，生姜虽为辅药，但亦不可或缺，且其用量也每每随证而有所增损出入，以合症情，此即所谓丝丝入扣也。四诊用香苏散，既可解表，又可调气和胃，加蝉蜕者，以其味甘、咸，性凉，可以疏风，还能够治疗恶阻。《常见病验方研究参考资料》。方中用蝉蜕 3g 烧灰调开水服。

【别本】渴欲饮水不止者，文蛤散主之。

【对照】吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风，脉紧头痛。

【联系条文】病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。（一云与三物小白散）。（141）。

【病因与病机】表邪未尽，胃有郁热。

【辩证要点】口渴引饮，烦躁，汗不出，头痛，发热，脉浮紧。

注家　热渴饮水，水入不能消其热，而反为热所消，故渴不止，文蛤味咸性寒，寒能除热，咸能润下，用以折炎上之势，而除热渴之疾也。

张石顽　是方即大青龙汤，无桂枝有文蛤，大青龙主发散风寒两感，今是证初不言外邪，而用取汗，何哉？盖因阳明经中有实热，所以贪饮，故用麻黄、杏仁开发腠理，甘草、姜、枣调和营卫，石膏解利郁热，文蛤直入少阴，散水止渴，为太阳少阴二经散邪涤饮之圣药，故又主微风脉紧头痛之疾。

尤在泾　有麻黄、杏仁等发表之药者，必兼有客邪郁热于肺不解故也。观方下云“汗出即愈”，可以知矣。

程云来　夫贪饮者，饮水必多，多则淫溢上焦，必有溢饮之患。故用此汤以散水饮。大青龙汤去桂枝，加文蛤。水停于里，文蛤之咸寒可以利水而消饮水溢于外，青龙之辛热可以胜湿而解表。此汤与茯苓泽泻汤，皆预防水饮之剂。

陈灵石　水虽随吐而去，而热不与水俱去，故食饮不休。方巾麻黄与石育并用，能深入伏热之中，顷刻透出于外，从汗而解，热解则渴亦解，故不用止渴之品。

注家　桂林本的文蛤散用的是文蛤汤，宋本就单用一个五两的文蛤，磨成粉，然后每次吃一点点，那这个宋本就是文蛤磨成的粉呢，你用热开水每次吞个一两钱。宋本还算是有效的例子蛮多的了。那当然有些人认为要用五倍子。他的主证就是口渴然后狂喝水，桂本写的是“消渴，欲得水而食饮不休”（注：“食”与“贪”字形相近，应当传抄之误。当是：“消渴，欲得水而贪饮不休”）。这个人不但是能喝的水量特别大，并且他是很清楚的是能吃能喝这样的状态。那有没有这个小便特别不利，或者是小便特别利呢？没有。就是单纯的食量过大，饮水量过大。那通常这样的文蛤汤证或者文蛤散证的患者就是那种电视冠军可以参加大胃王比赛的那种人啊。那这样的人他就是如果我们以药测证的话，就是假设他的上焦啊好像是有一些热堆着，没办法去掉，那也有一些些水路不通的问题，那所以呢文蛤是清这个比较表面的啊，这个水的，就是打通表面的水的啊。那这个因为我们说张仲景医学里面三焦分成很多层嘛，那最接近表面的那一层是文蛤在处理的。

桂林本是用文蛤汤，那这个上焦的热比较退了，并且他的这个水比较通了，他就不会渴了，比较不会那么饿了，所以基本上这个食欲过剩的这样的状态啊，就用桂林本的文蛤汤还蛮好的。

文蛤汤，以石膏麻黄底来讲的话，是比较接近麻杏甘石，比较不接近大青龙跟越婢啊。基本上以麻杏甘石就是清肺热，上焦热啊，麻杏甘石加姜枣的结构，再加上一味文蛤。

《金鉴》渴欲饮水，水入则吐，小便不利者，五苓散证也。渴欲饮水，水入则消，口干舌燥者，白虎人参汤证也。渴欲饮水而不吐水，非水邪盛也；不口干舌燥，非热邪盛也。惟引饮不止，故以文蛤一味，不寒不温，不清不利，专意于生津止渴也。或云：文蛤即今吴人所食花蛤，性寒味咸，利水胜热，然屡试而不效。尝考五倍子亦名文蛤，按法制之名百药煎，大能生津止渴，故尝用之，屡试屡验也。

曹颖甫　此条见太阳篇病在阳，节下而微有不同，彼以太阳标热及水气为冷水所遏，太阳寒水与标热停顿心下，意欲饮水而反不渴者出其方治，特用针寒之文蛤，标本同治，使热随水泄而渴当止，此为渴欲饮水，水入渴不止者言之，尽以水能去阳明实热，不能去太阳标热，加以屡渴，屡饮，其水必停，标热薰灼，蕴成湿痰，水更粘滞，文哈散用蛤壳杵细，开水和服，若今日砂漏，然隔其渣滓，使水清易利，又不独针寒，清热已也。

吐后渴欲得水而贪饮，似与前证吐而渴欲饮水者无别，何以前证用茯苓泽泻汤，此证独宜文蛤汤，此不可以不辨也。尽吐而渴欲饮水，为随吐随渴，随饮随吐，水气溜胃之上口而里无热之证，吐后渴欲得水而贪饮，为吐后之渴，水气出上膈而里有热之证，惟其无里热，故但疏阳气通小便，使水热自下焦泄之，惟其有里热，故上发汗而下泄热，使水气从上下二焦分泄之，夫各有所当也。

胡希恕　文蛤这个药有两种说法，一种说的就是带有纹的这种蛤，叫文蛤；还有一种，古人把五倍子这个药名也叫文蛤，金鉴就说文蛤应该是五倍子，这个不敢说是对不对。那么要是考这个文蛤，你就选是带花纹那种蛤，这种文蛤也治消渴。另外五倍子也是一个收敛止渴的药，五倍子在《金鉴》书上说试验过，他说用文蛤没什么效，用五倍子很有效，是不是这样，我没有试验过。

【罗按】我上网查相关资料，文蛤就是一种贝壳的壳，不用肉，文蛤又名花蛤、黄蛤、海蛤、蚱螯、昌娥等，文蛤有清热利湿、化痰、散结的功效，对哮喘、慢性气管炎、甲状腺肿大、淋巴结核等病也有明显疗效。食用文哈，有润五脏、止消渴，健脾胃，治赤目，增乳液的功能。金鉴书上说文蛤没什么效，其实可能是指通行本的“文蛤散”而言，这散方可能有所遗失，而《桂林古本伤寒论》中有完整的文蛤散方，方如上。金鉴谓文蛤即五倍子。

【方解】本方用于治疗呕吐后口渴贪饮兼有表邪。方中文蛤、石膏清热生津，润燥止渴；麻黄、杏仁宣肺发表，生姜、大枣、甘草安中和营卫。诸药并行，是表解热清，则口渴自愈。方论：此论肺气不能输精而吐渴也。夫饮食入口，借胃腑之游溢散精，肺气之通调输布，毛脉合精，而后行气于脏腑经脉。吐后渴欲得水而贪饮者，肺气不能输布故也。文蛤，水之精也，外刚内柔，取外之坚壳，以行化皮毛之水津。石膏佐麻黄，通秋金肺胃之气；姜、枣配甘草，宣中焦水谷之精。杏子利肺气，以开窍于皮毛。毛脉合精，则水津布而吐渴解矣。此行气疏表之剂，故有微风在气分，及脉紧头痛者，亦兼主之。（张志聪《金匮要略注》）

【解说】本证外有风寒，内有饮热，兼有津伤。其证可见口渴引饮，烦躁，汗不出，头痛，发热，脉浮紧等。用文蛤散解表清热化饮，令伏热得以从汗而解。本方即大青龙汤去桂枝加文蛤，或由越婢汤加文蛤、杏仁而成，总具解表清里，酸寒养阴，化饮止渴之功。现代有学者，将本方用于糖尿病治疗，有一定疗效。

【文蛤散治消渴（糖尿病）医案】金学仁

朱某某，男，50 岁，工人。1979 年 2 月 6 日初诊。患者患糖尿病半年余，口渴多饮，咽干舌燥，心烦不安，饥而欲食，但食而不多，全身乏力，两眼视物模糊，舌尖红，苔薄黄而干，脉偏数。血糖测定：空腹血糖 210 毫克％，尿糖定性（+++），眼底检查：早期白内障。此肺胃热盛，耗伤津液所致，治以清热解渴，宣肺布津。方用文蛤汤加减：文蛤 20 克，麻黄 3 克，生姜 1 片，生石膏 60 克，杏仁 6 克，大枣二枚，鲜石斛 3 克，麦冬 10 克。

上方共服 20 剂，上述诸症基本消失。化验检查，空腹血糖 80 毫克％，尿糖（一）。以上方加用补肾之品，以巩固疗效。处方：文蛤 20 克，麻黄 3 克，生姜 1 片，生石膏 60 克，杏仁 6 克，大枣 2 枚，鲜石斛 30 克，麦冬 10 克，熟地 30 克，女贞子 10 克，山萸肉 15 克，山药 20 克。

又服 30 剂，体力和精神完全恢复正常，长驱步行十多里不觉疲累。1980 年 5 月复查：血糖 100 毫克％，尿糖（一）。1981 年 4 月份随访，患者一切均好。（《河南中医》）

【按】金氏指出，在临床实践中，曾使用治疗消渴病的常规药方，如人参白虎汤、金匮肾气丸等，效果不太理想。根据《金匮》原文 19 条“吐后渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风脉紧头痛”之记载，又查阅《本草纲目》关于文蛤的记述：“文蛤其味酸咸，敛肺止血，化痰，止渴，收汗，其气寒，能散热毒疮肿，其性收，能除泄痢湿烂”。故大胆把文蛤汤试用于糖尿病患者。经治疗七例病人效果颇佳。但在使用文蛤汤治疗糖尿病时，要特别注意各药的用量。文蛤，生石膏相比之下，量要大，以清热生津；麻黄，杏仁，量要小，取其宣发肺气之力，肺气宣发，津液方能输布全身；姜枣量更宜小，取其温脾化津之性。另外还要根据病情轻重、病程长短、体质强弱而随证加减。

【顽固性头痛文蛤汤加味治疗顽固性头痛 20 例】臧新开

药物组成：文蛤 30g（如无可用海蛤代替），麻黄 10g，杏仁 10g，甘草 10g，生姜 10 片，大枣 12 粒，石膏 20g，川芎 10g，菊花 10g，黄芪 15g。水煎服，每天 1 剂。头痛缓解后改为每 2 天 1 剂，继服 3 剂，巩固疗效。结果：20 例头痛患者最短服用 15 天，最长服用 28 天，平均用药 12 天后全部停用西药止痛类药，随访 3~10 年无 1 例复发，均告痊愈。（《现代中西医结合杂志》）

【文蛤汤加味治疗瘾疹】何任

袁某某，男，37 岁，教师。遍身皮肤痛痒发风疹块，以头面上肢为甚，反复发作 1 月余不愈，曾用西药抗过敏、镇静、注射葡萄糖酸钙以及中药疏风凉血等均不奏效。其疹形突起皮肤，时隐时发，成块大小不等，其痛痒不堪，入夜为甚，尤以遇风和入冷水之后发作突出，被暖痒可减退，皮肤稍觉热感。终日为之所苦，夜不得眠，纳食不香，烦躁不已，舌质偏红、苔白，脉浮。诊为瘾疹，乃风寒之邪外客肌表，久郁而化热。拟文蛤散治之：麻黄、杏仁各 10g，炙甘草、生姜、红枣各 6g，生石膏、五倍子各 20g，共煎水冷服之。1 剂后当晚即停止发新疹，3 剂皮疹即完全隐退。原方加减继服 2 剂巩固疗效而痊。随访二年未发。

按本案与西医学之荨麻疹类似，为常见过敏性疾患。《诸病源候论》谓“邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风疾瘾疹。”斯案患者，乃风寒之邪客于肌表，营卫失其调达，且久治不愈，郁遏化热所致，投仲景文蛤散疏散肌表之风寒佐清解郁遇之邪热，即获佳效。文蛤散一方，乃麻黄汤去桂枝加性寒酸涩、清热解毒之五倍子以及调和营卫之姜枣和清热泻火之石膏而成。从仲景原文来看，似乎无治瘾疹之意，但余据其“肉上起粟”等引申到治疗皮肤之疾，竟能如愿。（金匮方百家医案评议）

临证提要：本方功能解表散邪，清胃止渴，适用于表邪未尽，胃有郁热而致的口渴不欲饮而烦热明显者。现代多用于治疗糖尿病、咳喘、过敏性荨麻疹、顽固性头痛等属本证者。

【别本对照】淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。

【罗按】此已申明病因病机：热结在下焦也。石淋只是一种证状，一种表现形式。热结下焦还在其它的表现形式的。只要病因病机相同，也一样用小柴胡加茯苓汤。“少腹弦急，痛引脐中”这几个字，字面上是十分难以理解，本人有类似疾病的经历，这个情况是在少腹的位置，里边象有一根绳子，牵引着脐，说痛不是真痛，而是一种似酸似痛的难受情况。

注家　淋病有数证，云小便如粟状者，即后世所谓石淋是也。乃膀胱为火热燔灼，水液结为滓质，犹海水煎熬而成咸碱也。小腹弦急，痛引脐中者，病在肾与膀胱也。按巢氏云，淋之为病，由肾虚而膀胱热也。肾气通于阴，阴、水液下流之道也。膀胱为津液之府，肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，淋沥不宣，故谓之淋，其状小便出少起多，小腹弦急，痛引于脐，又有石淋、劳淋、血淋、气淋、膏淋之异，详见本论，其言颇为明晰，可补仲景之未备。

张石顽　此肝移热于膀胱，因肝热甚，失其疏泄之令而然也。

魏念庭　淋病者，亦津液病也。热在上焦，耗其津液则为消渴；热在下焦，耗其津液则为淋。淋者，气不足而邪热乘之，所化之溺，重浊而有渣滓，故溺道瘾闭阻塞而不能畅利也。所以淋之为病，小便如粟状，乃邪热煎熬于膀胱之腑，致溺结成有形之块，如卤水煎熬而成盐块之理也。所结之块，有坚如金石，不可碎破者。大凡阳盛则软。阴盛则坚。膀胱气化不足，何非命门正阳有亏乎？肾阳亏者，肾水必先枯竭，所以火不能深藏而多焰，寒水之源先热矣，膀胱之中焉能不煎熬为块，成淋病之根也。其证应小腹弦急，痛引脐中。热邪癃闭于膀胱，故小腹之痛引脐中。其实火衰水竭于少阴，故腑有虚热而溺少气化耳。非大补其肾，如前方肾气丸之治，不足言通利也，又岂可专事利导，俾肾中水枯者愈枯，膀胱结者愈结，成不可救治之证乎？是淋家治淋，不全在导利明矣。此证亦有湿热合邪在于太阳而成者，导水清热为治，非肾气丸可用也。

赵以德　脐中者，两肾间膀胱之上口也。

注家按　淋病，盖下焦少阳部分泌尿系统之神经痹，致气化失常之病。仲景列于厥阴篇之终，主之以小柴胡加茯苓汤者，以厥阴与少阳相表里，魏氏所谓导水清热之治法也。

胡希恕　这是现在说的膀胱结石、泌尿道结石。小腹弦急，痛引脐中，这个石淋疼的相当厉害，这个里头有小石，如粟状，我们现在讲的膀胱结石或者肾结石，都属于这一类的。古人把这个叫石淋。

网文　这提出的是沙石淋的证，但没有提出治法，比方说治脾肾亏虚的话，它提到了可以用于膏淋和石淋，就是在治法上有所帮助。从健脾益肾考虑治疗膏淋和劳淋。

沙石淋的证，第 7 条把沙石淋的临床典型症状拿出来了，这直接就讲的“淋为之病”我说是沙淋、石淋的一种临床表现。“小便如粟状”，小便排出粟状之物，就是说细小的结石可以通过尿道排出体外，肉眼可见，这是一种解释。

黄元御记载了小便如粟状，还有尿道，排尿的时候，一种梗阻感，不那么通畅。“小腹弦急，痛引脐中”沙石淋确实有这样的症状，特别是沙石经过输尿管生理性狭窄的地方，放射性疼痛，就是肾绞痛发作。这是大块的结石经过输尿管生理性狭窄部位的时候，又可引起尿路梗阻，病人绞痛的特别严重，有放射性疼痛，不仅是小腹、少腹拘急不舒，而且腰部包括结石所经过的地方，下段尿道梗阻的话那病人是很痛苦的，所以这个症状的描述，非常合理。

现在对于肾结石、胆结石，西医里面讲的很清楚，有的是结石是胆固醇的成分，有的是属于盐类的，所以，有的结石非常坚硬，排石的时候也有一定的困难，就唯独咱们中药，有化石、溶石、排石这一系列的药物。所以，我就请大家注意，这对沙淋，细小的结石，通过药物排石、溶石可以解决。本条描述的典型症状，我认为是非常符合实际的。

“小便如粟状”两种解释，一个是细小的结石排出，能够肉眼所见，这是一种解释。再一个就是尿道有不通畅的感觉上，有梗阻的情况，使病人疼痛加剧，伴有“少腹弦急，痛引脐中”。