辨霍乱吐利病脉证并治二十二

呕吐与腹泻并作，病势急骤，即所谓的霍乱。

注家　食寒饮冷，水谷不消，外感风寒，则病霍乱。脾胃以消化为能，水谷消化，旧者下传而新者继入，中气运转，故吐利不作。水谷不消，在上脘者，则胃逆而为吐，在下脘者，则脾陷而为利。或吐或利，不并作也，若风寒外束，经迫腑郁，则未消之饮食，不能容受，于是吐利俱作。盖胃本下降，今上逆而为吐，脾本上升，今下陷而为利，是中气忽然而紊乱也，故名曰霍乱。

霍乱者，夏秋之月，食寒饮冷，而外感风寒者也。时令则热，而病因则寒，故仲景立法，则主理中。此与太阳阳明合病之呕利，证同而气异。其外有风寒，内有水邪，中气紊乱，胃逆脾陷，则一也，而彼则热郁而莫泄，此则寒郁而莫容，气不同也。其与三阴之吐利，气同而因异。其俱属里寒，则一也，而彼缘脏气之自动，此缘饮食之郁发，因不同也。究之饮食之寒冷，得伤其脏气，总以其里阳之虚，是又其不同而同者也。

成无己　三焦者，水谷之道路。邪在上焦，则吐而不利，邪在下焦，则利而不吐，邪在中焦，则既吐且利。以饮食不节，寒热不调，清浊相干，阴阳乖隔，遂成霍乱。轻者，止曰吐利，重者，挥霍撩乱，名曰霍乱。

张令韶　霍者，忽也，谓邪气忽然而至，防备不及，正气为之仓忙错乱也。胃居中土，为万物之所归，故必伤胃，邪气与水谷之气交乱于中。上呕吐而下利也。吐利齐作，正邪纷争，是名霍乱。

张隐庵　夫以霍乱接于六篇之后者。霍乱为病，从内而外，以证伤寒从外而内也。

《灵枢》五乱篇　清气在阴，浊气在阳，荣气顺脉，卫气逆行，清浊相干，乱于肠胃，则为霍乱。

《千金方》原夫霍乱之为病也，皆因食饮，非关鬼神。夫饱食肥脍，复餐乳酪，海陆百品，无所不啖，眠卧冷席，多饮寒浆，胃中诸食结而不消，阴阳二气拥而反戾，阳气欲升，阴气欲降，阴阳乖隔，变成吐利，头痛如破，百节如解，遍体诸筋皆为回转。论时虽小，卒病之中，最为可畏。

《素问》土郁之发，民病呕吐霍乱。太阴所至，为中满霍乱吐下。是知霍乱为异气中之乱气，而病舍则经系太阴，或热或寒，或虚或实，皆可为病。霍乱者，病情之内见吐利者，证象之外彰，必挥霍撩乱而吐利暴发者，乃为本病证谛，若但呕吐而利者，不必属霍乱也。

胡希恕　病是暴来，挥霍燎乱嘛，上吐下泻这类的病，是个急性传染病，主要时上吐下泻，这个病死快的很，脱水人就死了。

《义疏》此承上推论霍乱证治之详。霍乱属太阴者，以霍乱之邪，糜于肠胃，病机由运化之失常。中焦者，太阴阳明之所治也。霍乱之气，乱于肠胃，必上吐而下利，故曰霍乱必吐利。然吐利之因不一（他邪传移，皆可为病），故又曰：吐利不必尽霍乱也，霍乱虽邪由异气，但泛言异气，则其旨无归，故申之曰：霍乱由寒热杂合，混乱于中，热气上逆故吐，寒气下注故利，故曰霍乱。

此明异气之变，亦不外六气之太过不及，离合易位而已，非六化六变之外，而两间别有所谓独异之毒邪也（若中于毒气者，则病属中毒，但天地间无自然之毒气流行，除人为制造毒气之外，即鼠疫等病，亦惟杂尸气传染，乃异气中含有毒气，但亦不如毒蛇猛兽之伤人，故亦不得名曰中毒）。

异者，六气变易之谓，经云：上胜则天气降而下，下胜是地气迁而上。多少而差其分，微者小差，甚者大差，甚则位易，气交易则大变生而病作矣。是知论理人形，其气机升降出入之化，一皆符乎宇宙，所谓人身一小天地是也。热之性升，气乱而上逆故叶。寒之性降，气乱而下注故利。因二气之混乱于中，故吐利暴作，而霍然闷乱。由此知霍乱正病，以必寒热杂合者为常，纯热、纯寒者为变（师传久失，诸著论，莫衷一是）。至若病缘体异，则有宿食之霍乱，由谷气不行，合异气而失升降之职。复有暑气、疫气之霍乱，由寒热既杂，而复加时气之感，以体秉府藏气血之偏，胆阳盛则外连于少阳，心气衰则内陷于少阴，推之如阳明厥阴，无不可传移为病。但举少阳、少阴、暑气、疫气为例者，以阴阳二枢，赅气血变化之纽，示学者当比类隅反，非他经不相兼，而他气不相杂也。惟霍乱不兼太阳，后当专论，次更举吐利不必尽属霍乱之例。曰：若胃寒脾湿，亦令吐利，非霍乱也。不属霍乱，当自无撩乱挥霍之情，则其治已详于太阴阳明之内，料度府藏之辨，固不待本篇之烦言已。

注家　表寒外束，故发热、恶寒、头痛、身疼。利止发热者，表里寒盛，经阳郁遏也。此明辨霍乱不兼太阳之义。盖霍乱之邪，由口鼻而入，乱于肠胃之间，其寒热杂合而混乱于中者，由乱气阻于出入之分，外不得泄于皮毛，内不得通于经隧，经所谓营气顺脉，卫气逆行者，即清气在阴，浊气在阳之义。脉内为阴，脉外为阳，营不外交，卫不内入，二气相离，始为大悗撩乱之象。太阳主开，位列皮腠之表，若乱气得外通于皮毛，斯府邪已外溜于经合，则在中断无霍乱之变。故霍乱正病，必不经连太阳。师因设问论旨最为明显。以发热头痛身疼恶寒，证属太阳之表，不当复兼吐利，今其人竟吐利者，乃伤寒表里两急之候，非中发霍乱之为病也。脉象浮实者（实者，赅紧数有力言之），当仿太阳阳明之例，解其表而里证自和；脉象沉弱者，法当先救其里，后攻其表。或疫气流行而发为吐利者，亦当但治其疫气，而吐利自止，总皆外兼太阳，便非霍乱正病之象。因霍乱之证，当自吐下，但恶寒（兼少阴），但发热（兼阳明）者有之，必不兼太阳恶寒发热之表。今恶寒身疼，复更与发热并见，故知病属伤寒，而决非霍乱也。此义于霍乱证治，所关至大，乃旧本讹缺，后贤循文演义，竟以霍乱外证，颇似太阳，失论旨也远矣。

胡希恕　这是承上节详述其证，初作象一般的外感伤寒一样，也发热头痛身痛恶寒，同时又有吐利，表里一起来。霍乱是自吐下，不是其它的原因，病一来就自吐下，到了无可吐下，吐利也止，如果病不好，就更发热，起始霍乱先治伤寒，霍乱过去后来就类似伤寒的病，不是好，要是真的好，就不是这样，所以这个病与前面的伤寒也关系了，此为暴吐暴下，就胃肠整个的就吐泻的样子，虽然有表证，要舍表救里，不能管这个表证，不要拿这个当太阳阳明合病，吃葛根汤就坏了。

你要是用发汗药，古人有这么一名话，渴而下利，小便不利，渴而下利说明丧失水分了，或者是小便频利数，这都不能发汗，太阳阳明合病，它只是有表证，并下利而已，没丧失津液，不是这么渴。所以治疗要救里了，下利太厉害了。

《金鉴》此承上条辨发热、头痛、身疼、恶寒、吐利等证，为类伤寒之义也。若有前证而脉浮紧，是伤寒也。今脉微涩，本是霍乱也。然霍乱初病，即有吐利，伤寒吐利，却在四、五日后邪传入阴经之时，始吐利也。此本是霍乱之即呕吐，即下利，故不可作伤寒治之，俟之自止也。若止后似欲大便，而去空气，仍不大便，此属阳明也。然属阳明者，大便必硬，虽大便硬，乃伤津液之硬，未可下也，当俟至十三日经尽，胃和津回，便利自可愈矣。若过十三日大便不利，为之过经不解，下之可也。

魏荔彤　此申解霍乱病，似乎伤寒，应为辨明孰为伤寒之吐利，孰为霍乱之吐利，以定治法无误也。伤寒中之吐利，有六经形证；而霍乱中之吐利，有表里阴阳，俱应一一辨明，方有确见，而不摇惑也。

刘渡舟　这一条和上面两条要联系起来体会，是论述霍乱和伤寒的鉴别要点。伤寒开头没有吐利，脉见浮紧，而霍乱开头就有吐利，由于吐利，脉见微涩，还有发热。“今是伤寒，却四五日，至阴经上转入阴，必利”，如果说是伤寒，病在三阳经的时候没有吐利，一般在过了四五天以后，传到阴经才有吐利。霍乱虽然也发烧，但开始就上吐下泻，脉微涩，这是伤寒和霍乱的鉴别。

临床上，这一条很有指导意义。有的人开始是吐利，利止后大便也没正常。“欲似大便而反失气，仍不利者，属阳明也”，这个人像是要大便，但是大便拉不下来，光放屁。由于吐下之后，肠胃的津液已虚，胃气不和，做大便下不来，这属于阳明。这种大便硬属于吐下之后，胃肠的津液不足了，没有日晡所潮热，蒸蒸发热等阳明实证，只是不大便，“十三日愈”，就是说要给它一个津液恢复的时间。“所以然者，经尽故也”。古人认为七天一来复，到了十三天，快到两周了，胃气和而津液回，病就要好了。

这是说霍乱和伤寒的不同。伤寒之邪要是传入阳明，就会出现蒸蒸发热，日哺潮热，手足濈然汗出，谵语，绕脐痛等症状。而霍乱是因为吐下以后津液虚了，大便虽硬却没有燥热之象，所以不要给它泻下，就等十多天，胃气和，津液回，大便就下来了。

下利损伤津液，出现大便硬。“硬则能食者愈”，大便硬，还乐意吃东西，就说明不是燥屎，只是津液伤，那就不可下。另外，能食还反映胃气调和，到了一定的时间，津液一恢复，大便就下来了。“今反不能食”，说明胃气未和。“到后经中，颇能食”，经过七天一个来复期，胃气恢复，就能吃了。“复过一经能食，过之一日，当愈”，复过一经就是经过七天之后“一日”，只是概数。“不愈者，不属阳明也”，如果病还不好的，就属于阴了，和脏、脾、虚寒有关系，就不属于阳明律液不足了。

这一条要和上连接起来认识，就是说吐下以后，有变成阴证的，有变成阳证的。变成阳证的都是伤了津液，阳明燥，所以大便硬，这时候不要泻下，要等待津液自己恢复，病就可以好了。津液恢复一要根据时间，二要验之于饮食。

胡希恕　第一节说，伤寒其脉微涩，微涩是津液虚，血液不足的样子，这是什么道理呢？伤寒怎么能这样子呢，这是因为他本是霍乱，呕吐下利止，所以现在只剩下伤寒的症状了，这个不是好现象，要是大便干了就好了，却四五日，至阴经上转入阴，这是指伤寒说了，不是无可下利了，所以吐利止了，再到四五天，到了阴经上，即是到了传里的时候，他要下利了，而且必利，后面有治法。

还有一条就是始终不利了，好了。本呕吐下利也，不可治也。就是说以前是霍乱呕吐下利，而现在是脉微涩而不下利了，脉微涩是下后更虚了，这样子你要好好观察，霍乱后而出现这样脉是正常的，不要瞎治。欲似大便而反矢气，是接着的话，要大便，但是反放矢气，大便还是不利，此属阳明也，这是属于胃气恢复的样子，属于胃，这个阳明是指的胃说，不是指阳明病说的，便必硬，这是胃气恢复，津液还是不很充足，所以脉微涩，但是以后大便慢慢的要硬了。这一条有二个意思，头一个不是个好的样子，虽然暂时了，以后又变成虚寒下利，那还是很严重，第二个是真正的好了，但脉还是微涩，大便硬是因为津液丧失太多了，这是霍乱病的一个特殊情况。

下利后，当便硬，硬则能食者愈；今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日，当愈。不愈者，不属阳明也。

这上根据上面一条的第二个部分，就是霍乱病已经不吐不下了，脉微涩，逐渐大便要硬了，下利后，当便硬，这是指霍乱病，要是硬是胃气恢复了，硬者能食者愈，这是胃气慢慢恢复。今反不能食，我认为大吐大下之后，胃气必虚，大便硬，可是不能吃东西，到后经中，颇能食，你还要观察观察，就是头六天不能吃东西，转到后经了，慢慢地可以吃东西了，就是胃气在这时候恢复了，这也没问题了。在后经中，这个一经是指六天，如果过了一日应当愈，否则，虽能食，但病是不好的，还是拉不出屎来，这是不属阳明也。此时要随证治之。但用承气汤的机会很少，可以用蜜煎导的法子，或者麻仁丸这类的。

【病因与病机】太阴病的下利。

【辩证依据】恶寒脉微，而复利，利止。临床以频繁吐后而利止，恶寒而脉微为主要辨证要点。

王子接《绛雪园古方选注》四逆加人参，治亡阴利止之方。盖阴亡则阳气亦与之俱去，故不当独治其阴，而以干姜、附子温经助阳，人参、甘草生津和阴。

魏荔彤《伤寒论本义》于温中之中佐以补虚生津之品，生津即生血也…凡病后亡血津枯者皆可用也，不止霍乱也，不止伤寒吐下后也。

张潞《伤寒缵论》亡血本不宜用姜附以损阴，阳虚又不当用归芍以助阴，此以利后恶寒不止，阳气下脱已甚，故用四逆以复阳为急也。其所以加人参者，不特护持津液，兼阳药得之愈加得力耳。设误用阴药，必致腹满不食，或重加泄利呕逆，转成下脱矣。

胡希恕　这是承上边 384 条第三节，即上转入阴必利那节，说是先是呕吐下利，后来呕吐下利止了，可是脉又微又涩，转入阴经又下利了，所以这节又接着说，“恶寒，脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之”。利止是指霍乱病呕吐下利之利止，这不是病好了，是亡血，后来又恶寒脉微而复利，就是转入阴证，不发热，就是太阴病的下利，用四逆加人参汤，这是阴寒下利，本来应用人参汤，由于亡血，津液丧失太多了，加人参健胃益气，以滋津液。此条为倒装句。此条加人参，与白虎汤加人参是一样的。

曹颖甫　霍乱本吐利，若利止之后，恶寒脉微而复利，此为统血之脾藏，不得血中温和之气发脾阳而消水，故使复利，盖血之水气至热，血不足，热减而寒胜，此盖申上文脉微涩条而补其方治，利止字当恶寒上，亡血也三字，直谓统血之脾阳，以久利而虚耳。非吐衄便血之谓，故方剂但用四逆加人参，而绝无当归生地阿胶之属，为其立方本旨，原为增长血中温度而设，非谓亡有形之血也。

《金鉴》利止亡血，如何用大热补药？利止，当是“利不止”。亡血，当是“亡阳”。霍乱吐、下已止，若恶寒、脉微而复利，利不止者，是阳气虚也，宜四逆加人参，益其阳补其气也。

林澜　霍乱要在审察寒热而治。若果夏月中暑霍乱，脉虚小便赤少，不可用附子、干姜，须仔细辨之，利止脉微而恶寒，乃可用耳。又曰：中暑霍乱，只宜五苓散，加香薷、萹豆、葛根、姜汁、炒黄连之类治之。

刘渡舟　有一年，我去山西太原的山西省中医研究所，有个老所长叫李汉卿，跟我是朋友，也是研究伤寒的。我带同学在所里实习，就向他请教了几个问题。通脉四逆汤只是四逆汤加点儿剂量，是不是叫通脉四逆汤啊？李老说：通脉四逆汤应加人参，不加人参就不叫通脉四逆汤，因为这里边说的很清楚啊，“利止，脉不出者，去桔梗加人参二两”，因为“利止脉不出者，亡血也”，加人参以补之，今“脉微而利，亡血也。四逆加人参汤主之”。他说这个不应该在下边小注里，应该提到原方里，就是说通脉四逆汤这个方子有人参，他说临床上用了很多的四逆汤加人参，治阳虚无脉，或者出现了危险的下利清谷、手足厥逆，皆以四逆汤加人参收功。

这一条论述霍乱亡血的证治。“恶寒脉微“，阳虚而有寒。寒盛故“复利”。“利止”，不是病好了而是津液内竭，所以称为“亡血也”。这里的血是广义的，代表阴、津液。津液内竭，利无可利，它就止了。治疗用四逆汤加人参，四逆汤补阳，人参补血补津液。

阳气、阴液恢复，病才能好。人参和附子不一样。附子回阳，补先天的少阴肾中之阳。人参补五脏，能补脾肺之气。人参补气以生津液，补脾以生血液，故白虎汤证出现大烦渴要加人参。如果下利，吐下而脉绝了，加人参能生脉，后世有一个参附汤，就是从附子汤里化裁而来的。附子补肾，人参补脾，气血暴脱均堪任，一个补阴，一个补阳。

陈修园方歌：四逆原方主救阳，加参一两救阴方，利虽已止知亡血，须取中焦变化乡。“四逆原方主救阳”，四逆的原方是主救阳的；“加参一两救阴方”，加参是一两二两就看情况了；“利虽已止知亡血，须取中焦变化乡”，因为人参能补脾，借水谷之精微生津液、生血液。

刘昆湘　四逆汤原有人参一两，通脉四逆汤加参至二两，此云四逆加人参汤，人参重至三两，亦犹桂枝加桂之例。

【一味独参汤产后大出血的案例】刘渡舟

我治过一个产后大出血的妇女，脸色像黄纸，眼睛睁不开，看不见东西，脉似有似无，很急，就用一味独参汤，将一两人参浓煎，喝下以后鼻子上就见汗，眼睛随后就睁开了，下边血也止了。

【四逆加人参汤治胸满手足发凉脉搏沉迟心动过缓症医案】李克绍

张某某，女性，中年，山东中医学院西医大夫。患者胸中满闷，手足发凉，脉搏沉迟，西医曾诊断为心动过缓症，但无有效疗法，转求中医诊治。予为处四逆加人参汤方，五六剂痊愈，后未再发。

【四逆加人参汤治病吐泻失治医案】赵守真

王某，男，3 岁，病吐泻失治，半月间病转剧，吐如涌，泻如注，旋又抽搦，继则肢厥，神昏，气如悬丝，认为不治，弃于地，待气绝葬之。时吾师出诊经其门，邻人不忍而代邀诊。见儿俯卧地上，脚厥如冰，关纹不见，以手掐人中不呻，又掐合谷亦不呻，呼吸若有若无，抚心有微热，重手按其腹，儿目忽启，神光莹晶，切足三部脉亦不显。病虽危，神光未散，尚存一线生机，师以艾火灸气海、关元、天枢、阳强及两足三里诸穴，并于儿脐满填食盐，切生姜薄片，戳细孔无数，置盐上，再放艾团烧之，以作急救处理。当处人参四逆汤：党参 18 克，生附子 12 克，干姜 9 克，炙甘草 6 克，急火浓煎，陆续灌下，尚能咽，两时内服完煎剂，无转变，接进 2 剂，约四时许，身肢转温，目能启视，不吐不泻，气虚不能言。师曰：病庆再生，已无顾虑，可接服黄芪理中汤 3 剂，调理即愈。此吾随诊经历其验。

【四逆加人参汤治沉细而数四肢逆冷自利腹痛医案】罗谦甫

治一妇人。二月初，患伤寒八九日，请罗治之，脉得沉细而数，四肢逆冷，自利腹痛，目不欲开，两手常抱腋下，昏卧嗜睡，口舌干燥。乃曰：前医留白虎加人参汤一帖，可服否？罗曰：白虎虽云治口燥舌干，若执此一句，亦未然，病人阴证悉具，实非白虎证。仲景云：“下利清谷，急当救里，宜四逆汤。”遂以四逆汤 150 克，加人参、生姜各 30 克，连须葱白 9 茎，水 5 盏，同煎至 3 盏，去渣，分 3 服，一日服之。至夜利止，手足温，翌日大汗而解。继以理中汤数服而愈。

【四逆加人参汤治身热目赤躁急医案】喻嘉言

徐国祯伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，将门牖洞启，身卧地上，辗转不快，更求人井。一医汹汹急以承气与服。余诊其脉，洪大无伦，重按无力。谓曰：此用人参附子干姜之证，奈何认为下证耶？医曰：身热目赤，有余之邪，躁急若此，再以人参附子干姜服之，瑜垣上屋矣！余曰：阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，以姜附投之，尚恐不胜回阳之任，况敢纯阴之药，重劫其阳乎？观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不欲咽，而反可咽大黄芒硝乎？天气煥蒸，必有大雨。此证顷刻一身大汗，不可救矣…于是以附子干姜各 15 克，人参 9 克，甘草 6 克，煎成冷服。服后寒战，戛齿有声，以重绵和头覆之，缩手不肯与诊，阳微之状始著。再与前药 1 剂，微汗热退而安。

【联系条文】寒病，腹满肠鸣，食不化，飨泄，甚则足痿不收，脉迟而涩，此寒邪乘脾也，理中汤主之；其著也，则髀枢强痛，不能属伸，枳实白术茯苓甘草汤主之。

【罗按】呕吐不利，邪在上焦，利而不吐，邪在下焦，今天呕吐而利，邪在中焦。无寒热者，无表证也，脾寒在中焦，故理中丸主之。

注家　此示纯寒霍乱之例。冠霍乱则病情瞀乱，不言可知。外无寒热，脉又濡弱，脾寒之为病明甚。理中者，理中焦。参、术、姜、草温运脾阳，升转大气之妙剂也。升降复则吐利止，而霍乱愈矣。

《万病回春》理中汤治即病太阴自利不渴，寒多而呕，腹痛下利，鸭溏，蛔厥，霍乱等证。

【《义疏》对照】霍乱，先吐后利，腹中满痛，无寒热，此伤于食，名曰宿食霍乱。脉濡弱而塞者，白术茯苓半夏枳实汤主之。（通行本佚）

【罗按】仲景曰：“呕吐而利，此名霍乱。”成无己曰：三焦者，水谷之道路。邪在上焦，则吐而不利；在下焦，则利而不吐；在中焦，必既吐且利。以饮食不节，寒热不调，清浊相干，阴阳乖隔，而成霍乱。轻者只曰吐泻，重者挥霍撩乱，故曰霍乱。

刘昆湘　霍乱者，病邪之主因；宿食者，发病之助缘。但霍乱者不必腹痛，但宿食者不必霍乱。先吐后利，知邪始于胃气之逆，既吐利，复腹中满痛，知脾气结而谷气之不行也。吐利之后，宜谷气空虚，仍满痛不去，故知此伤于食。无寒热者，明其无外邪也。脉濡弱为太阴本象，按之而塞，故知谷气之阻，治以白术茯苓半夏枳实汤，仍不外转运脾阳，兼解气结，使学者知病有异气，而方无异法，固无所谓专治霍乱之剂。凡病邪逢身之虚，乃凑其所，复其升降运化之常，必客气无所容而病解，学者离体求证，欲执一法以为万病之总持者（内典有阿伽沱药，可以统治万病）可以鉴矣。

刘昆湘　此亦宿食霍乱之证。胸中满而欲吐不吐，乃中焦气结，令上焦闭塞之证。胃气郁而不能上达，阻其升降之用，则浊升而清陷，下利时疏者，脾气之下陷也。无寒热，知不关客邪之感。得利则传导犹行，腹中之糟粕，当有腐秽自去之意，乃既利仍腹中绞痛，知中焦寒凝气滞，虽下利而太阴实不开也。脉象关尺俱弱，惟寸口上见结塞之象（此指寸部），此为食停上脘，邪实在上，虽用药亦力难下达。其高者当因而越之，法宜用吐，以宣胃脘之阳。烧盐汤，古法也。引吐不伤胃气，得宿食吐出，则胃中谷气空虚，必悗乱之邪自愈。余证不解（指腹痛下利诸证），再平脉辩证治之。经曰：乱于胸中，是谓大悗（悗同闷，此亦《灵枢·一五乱》之辞），俗所谓干霍乱者是也。食盐咸寒微辛，敛血泄气，烧赤入沸汤，则减其辛寒之性（盐量不拘多少。约半匙为度，用开水一杯，烧赤入汤，不吐可相继二三服），可以秘荣血之渗泄，散络气之郁阻，惟血枯气涩者忌之（血得咸则凝，过食咸，令血燥而发渴。甘令气滞，咸令血结，故有水肿哮喘忌盐之禁。如大腹者，尤当忌甘。霍乱，西学谓为人体水分下泄之病，以盐水注射入静脉内，实得古法遗意，且可证国学络主吸入，荣主渗出之理）。

【联系条文】太阴病，吐逆，腹中冷痛，雷鸣下利，脉沉紧者，小柴胡加茯苓白术汤主之。

刘昆湘　霍乱者，病之正因，兼少阳者，以其人胆气素郁故也。往来寒热，为邪气外郁腠理。胁下痛满，为邪气内郁膈膜。吐利者，霍乱之正象。以下利而上吐胆汁，故知为胆气上乘之证。盖胆汁上溢于胃，必呕不止而吐色似微绿之汁，经名之曰呕胆，此胆阳偏盛之为病也（胆汁下流，行化于肠，入肠少则默默不欲饮食，入肠多则下利，其色必青，此为木胜克土，证为胃泄而非脾泄，亦非肠滑之泄）。兼少阳，当利少而呕多。脉弱而弦者，谓弱见于举，而弦见于按。弱者，大如其故，而应指软弱，按之则脉气敛而转弦，乃土虚木乘之候，宜小柴胡法，和少阳之邪。加苓、术以运脾利水。若外无寒热，而吐利脉弦弱者（弦弱与弱而弦不同，无寒热尤为辩证之要），则治属三焦气虚（虚弦为三焦虚之证）。而肝阳不敛，宜理中佐吴萸、乌梅、五味之剂，与柴胡必后重而利下不止矣。

【通行本】霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多，不用水者，理中丸主之。

【联系条文】消渴脉浮，有微热，小便不利者，五苓散主之。

【辩证要点】五苓散证：发热，渴欲饮水，小便不利；理中丸证。

【罗按】仲景有个写作习惯，就是用对照的写作方式，一虚一实或是一寒一热相对照。

呕吐而利，是为霍乱。故呕而吐令津液亡失，胃中干，里热，故令渴，若头痛发热，身疼痛，表邪未尽，小便不利者，是三焦水液不通故也，用五苓散通利三焦水道，外解表邪，里通津液。若不渴，里不热，是胃中寒也，不欲饮水，虽有表证头痛发热，但治则要舍表救里，故以理中汤温中之里。

章虚谷　霍乱吐利，病属脾胃，虽有发热、头痛、身疼之表证，必当治里为主，若攻表则内气不振，表气徒伤，而邪不解。故伤寒论云：“下利清谷，不可攻表，汗出必胀满”。同属一理也。此以吐利伤津液，而有邪热欲饮水，故主以五苓散。中有白术助脾以生津，桂枝解表以退热，使气化而水道行，则吐利止而津气升，表邪解而热自除矣。若寒邪多而不用水者，但以理中丸温中助脾胃，则寒邪去而吐利、身热亦止矣。

徐灵胎　霍乱之证，皆由寒热之气不和，阴阳拒格，上下不通，水火不济之所致。五苓所以分其消浊，理中所以壮其阳气，皆中焦之治法也。

《外台秘要》崔氏理中丸，疗三焦不通，呕吐不食，并霍乱吐逆下痢及不得痢。（即本方）

《总病论》伤寒呕吐不止，恶寒，脉细，或浮迟，宜理中丸。兼治霍乱吐利及伤寒后发热，水停喜唾者。

《寿世保元》　转筋霍乱，上吐下泻，腹内疼痛，及干霍乱，俗名绞肠痧，真阴证也。手足顾冷，宜服理中丸一钱，细嚼，淡姜汤下。忌食米汤。若用煎汤则不效。

《金鉴》霍乱者，水饮内发，故吐泻交作也。风寒外袭，故头痛发热，身疼痛也。热多欲饮水者，是饮热也，主五苓散以两解其饮热。若不欲饮水者，是中寒也，主理中丸以独温其中。理中丸，即理中汤和剂作丸也。

方有执　霍乱，热多欲饮水者，阳邪盛也。寒多不用水者，阴邪盛也。五苓散者，水行则热泻，是亦两解之谓也。理，治也，料理之谓。中，里也，里阴之谓。参、术之甘温里也，甘草甘平和中也，干姜辛热散寒也。

沈明宗　此言霍乱须分寒热而治也。头痛、发热、身疼痛者，风寒伤于表也，外风而挟内热，饮食以致吐利，必欲饮水，当以五苓散两解表里，使邪从汗出，里邪即从小便而去。不欲饮水者，寒多无热，胃阳气虚，当以理中丸温中散寒为主，此以表里寒热辨证治病也。

胡希恕　霍乱初来，头痛发热，身疼痛，如果欲饮水，渴的厉害，是渴都是胃有热，可以用五苓散，一方面解表，分解水，水一分解开，吐利也就好了。寒多，不用水者，病一来，他就虚，虚就生寒，一点水也不想喝，虽然也头痛发热身疼痛，应该舍表救里，用理中汤，理中丸不如理中汤。

也有的时候真正的虚寒，那是得用理中汤，不到那个地步，他还是有热多的多，那么这个时候我有用白虎人参的机会，也有白虎加人参合用五苓散的机会，五苓散，另外给他用使白虎加人参，这我都用过。单独的五苓散证、理中汤证呀，比较少见，但是这个方法是对的。他如果要是渴得厉害，这可以表里双解。用这个一方面利水祛热，一方面解表。你像是不渴，不渴这个就是阴证，“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。”所以这个时候是一种解热的药不能用，就用这个理中汤。

这个理中汤，人参、甘草，这都是健胃安中的药，干姜、白术这是温中祛湿的药，祛水的，所以这个呕吐下利，由于胃中有寒，这个药，它叫理中吗，很好。因为霍乱还是由于胃而来的。

曹颖甫　凡物冷热相挽，则味变而质败，近人冷于饱食之后，饮冰冻汽水，或冰淇淋，往往发霍乱之证，所以然者，冷与热参杂腹中，中气滑乱而吐利作也。气上冲，则头痛而发热，表有寒，则身疼痛，惟霍乱当先治里，前于发热头痛条下已详言之，治里有热多寒之辨，热多则标阳在上而渴欲饮水，寒多则寒湿在下而不用水，饮水者患其停水，故用五苓散以泄之，不用水者，患其里寒，故用理中丸汤以温之，而表证从缓焉。

【要守经方的加减法则治呕吐】娄绍昆

这时候张丰先生突然问我一个问题：“有一个呕吐的病例，与今天讨论的内容有关，请你思考一下。今年夏天我遇见一个男性病人，70 岁，患急性胃肠炎，经西医治疗一周后好转，但尚有呕吐与一些其他症状，因此求诊于我。刻诊所见：主诉恶心呕吐每日发作二三次。神疲乏力，面色黄暗不华，脘腹稍有不适，口中多唾液，大便每天一次，溏薄量多。我给予理中汤二帖，服后有效，但是呕吐每日仍然发作二三次，你说说应该怎么办？”

“这是一个典型的理中汤证，给予理中汤后有效，但恶呕依旧，应该原方加半夏、生姜。”

“我开始也是这样想的。”张丰先生说，“后来想到仲景在理中汤的加减方法中不是这样的，而是加生姜减白术，我就根据仲景的方法，投约二帖，服约以后就痊愈了。”张丰先生讲好以后，沉默了很久，一切尽在不言中。通过这个病例的分析，我明白了自己知识的缺陷。理中汤天天在用，然而加减方法没有引起重视，所以临床凭印象加减药物。

【白矾治霍乱医案】胡希恕

我就用白矾治过霍乱。真正的霍乱拉不是一般的屎，是看不到的，就是红水汤！那是没完没了，要不这人怎么渴呢？就用这个白矾挺好。

那时候我在北京认识一个姓马的大夫，他以前在这个华北医学院。他直接跟我说，您老把我带去吧，我在这也搞不出饭吃来。那时来北京考取的大夫，那时在家搞这个自己开业是不很好的，没人找。他在我家住这，他就得霍乱！那阵沈阳闹得最厉害。这就是一个一两点钟的时候，从外面买药也来不及了，那时候市面上还不很太平，还不敢声张，一声张这一家人就坏了，就被隔离开了。我就弄了一大块白矾，浓浓的我给他弄了一大碗，我说你喝吧。他喝完了他就好了。

《伤寒悬解》热多欲饮水者，湿盛而阳隔也，五苓利水泄湿，阳气下达，上热自清矣。寒多不用水者，阳虚而中寒也，理中温补中气，阳气内复，中寒自去也。

注家　此示霍乱吐下暴发之后，或里虚加被微风，故头痛身疼，发热而不恶寒。盖病后余邪，非霍乱初起，便兼太阳之表（通行本缺已字，则全条病情皆误），热多欲饮水者，亦热为客热，虽引水自救，因吐下胃阳已虚，必中府不能消水，恐多饮水停胃中，成表里不解，水逆之变，宜五苓散运脾消水，且兼微和其外。若寒多不用水者，指中寒不渴，则发热为胃阳外泄，宜理中丸，专理中焦，温脾以助中府之化。用丸而不用汤者，以证属余邪，病机已缓（但仍以汤法为良）。后详加减者，备临时之消息也。脐上筑，为肾气之动，去术恐其壅中，加桂以降冲气。吐多，去术之壅补，加生姜以宣胃阳，以呕家不喜甘故也。下多者，还用术，运脾以止利也。悸为水在心下，加茯苓以利水，渴欲得水者，此指暖水，脾津不升，加术以化气生津。腹中痛见于吐利之后，里气虚也，加人参以转大气。寒痛者，加干姜以温脾阳，寒淫所胜，平以辛热是也。腹满者去术，恐令中满，加附子以壮肾问动气，肾气温升，则脾阳运而虚满除矣。服后食顷，饮热粥以助药力，且吐下谷气已虚，故当以粥饮长其胃气，勿发揭衣被者，温覆以取汗也。凡加减诸法，皆聊示化裁之义。至若腹痛之变，正有虚实，邪有干移，宁限于人参、干姜两法，即腹满之属虚者，亦不乏塞因塞用之例（用术治满者尤多》假令实满，则枳、朴宜加，又非附子所能取效，学者若执一求之，未有不触途成滞者也。

【注】白饮，一云为面汤，一云是米汤。方寸匕，就是用钱币一抄的药量。

【三钱五苓散合三钱理中丸腹部疼痛伴水样腹泻】蒋老医师

有一年夏天，一个部落头领病了，请了好几个名医也没有治好。他正好路过，主动请缨。诊察所见，患者是中年男子，矮胖个子，皮肤暗黑，腹部疼痛，伴水样腹泻三个月，每日三至五次。头痛头晕，消渴不已，水入胃中不适，口中时泛清水。腹诊所见，胃中有振水音，腹大而软，按之有悸动。蒋医师从自己随身携带的药箱里拿出药来，投方一剂（三钱五苓散，三钱理中丸）就有大效，三剂大安，然后用，安中汤善后。部落头人大喜，临走时赠送他一匹马，十两，黄金。他把马匹牵来，但谢绝了黄金。两个《伤寒论》的方子合用，就治好了疑难大症。

【罗按】“寸口脉弱而结”应为“寸口脉弱而涩”，此为上焦荣卫气血俱虚故。戎盐是为青盐，内陆盐，与海盐药性不同。一云为烧盐汤，烧盐令赤，后下水成汤，汤入胃中探吐者是也，探吐令胃中空虚。这是《内经》的云“高者因而越之”之法。大意是邪在上焦，则用吐。“下利时疏”一语恐有缺文，应当是“下利时密时疏”，（可参照仲景言：“呕吐甚则蚘出，下利时密时疏，身微热，手足厥冷，面色青，脉沉弦而紧者，四逆加吴茱萸黄连汤主之。”）。

烧盐汤吐法我有体会：此法甚妙，家里清洗鸡鸭肠脏，肠中有沾液，用盐和后清洗。其理在此也，盐下于胃肠，志在清理胃肠中沾液也，沾液过多令津液流通交换失常。故用盐水入胃，和后吐之。法虽在此，但用起来有很多问题：盐量用多用少问题，喝的量多少问题等等。我无经验，也是因为我上焦有热，口臭，张从正用上吐下泻之法。我寻思便亲历一试烧盐汤吐法：实际情况不是按思路走的，所以经验很重要。我用盐量很多，甚至带苦。喝下去用手催吐，但是吐不出来，再喝再催，也不能吐，若有是吐了一口血丝，吐时鼻有清涕。要是治病人，治到吐血，病人家属会用扫把把你赶走，所以医家还很不容易。总的来说还是吐不出来。后来上网查了一下经验：大意是，盐用不多，味不重，水下 200ml，就是一瓶大可乐的三分之一。

我寻思，盐若淡恐不能清洗沾液，若太浓必灼伤胃，应以常味加厚一点为宜，网云用淡盐水恐怕不合适。催吐方法应备有瓜蒂散、韭菜汁之类，探喉催吐有时不效，得用药催吐。

【参照】《金匮》云：“宿食在上脘者，法当吐之，宜瓜蒂散”。

食在下脘者当下，食在上脘者，则不当下而当吐，经云，其高者因而越之也。

张从正　故凡可吐，令条达者，非徒木郁然。凡在上者，皆宜吐之。且仲景之论，胸上诸实郁，而痛不能愈，使人按之，及有涎唾，下痢十余行，其脉沉迟，寸口脉微滑者，此可吐之，吐之则止。仲景所谓胸上诸实，按之及有涎唾者，皆邪气在上也。《内经》曰：下痢，脉迟而滑者，内实也；寸口脉微滑者，上实也。皆可吐之。王冰曰：上盛不已，吐而夺之。仲景曰：宿食在上脘，当吐之。又如宿饮酒积在上脘者，亦当吐之。在中脘者，当下而去之。仲景曰：病患手足厥冷，两手脉乍结，以客气在胸中，心下满而烦，欲食不能食者，知病在胸中，当吐之。余尝用吐方，皆是仲景方，用瓜蒂散，吐伤寒头痛；用葱根白豆豉汤，以吐杂病头痛；或单瓜蒂名独圣，加茶末少许，以吐痰饮食；加全蝎梢，以吐两胁肋刺痛、濯濯水声者。《内经》所谓“湿在上，以苦吐之”者，其是谓欤！

今人亦有窃予之法者，然终非口授，或中或否，或涌而不能出，或出而不能止。岂知上涌之法，名曰撩痰。“撩”之一字，自有擒纵卷舒。

刘昆湘　此亦宿食霍乱之证。胸中满而欲吐不吐，乃中焦气结，令上焦闭塞之证。胃气郁而不能上达，阻其升降之用，则浊升而清陷。下利时疏者，脾气之下陷也。无寒热，知不关客邪之感。得利则传导，犹行腹中之糟粕，当有腐秽自去之意。乃既利，仍腹中绞痛，知中焦寒凝气滞，虽下利而太阴实不开也。脉象关尺俱弱，惟寸口上见结塞之象，此为食停上脘。邪实在上，虽用药亦力难下达，其高者，当因而越之，法宜用吐，以宣胃脘之阳。烧盐汤，古法也，引吐不伤胃气，得馆食吐出，则胃中谷气空虚，必挽乱之邪自愈。

此节之证，宋元以后方书所谓干霍乱、绞肠痧，而治法惟烧盐汤为宜，故录于此。《寿世保元》：干霍乱者，俗名绞肠痧，其证因宿食不消，肠绞痛，欲吐不吐，欲泻不泻，挥霍撩乱，所伤之物不得出泄故也。死在倾臾，急宜多灌盐汤探吐之，令物出尽。却服理中汤或理中丸亦可。

胡希恕　上脘就是胃部上端，在上脘有什么症侯反应呢？他总是愠愠欲吐而不能吐这种情况，老想着要吐，但是吐不出来，这样可以顺其势以吐之，吃瓜蒂散。

不是说在上脘就可以吐，这句话太笼统了，所以仲景这个书他简，在这只提到瓜蒂散，你就意识到他应该有什么症侯，所以只是说“宿食在上脘，当吐之”这个不成立，得要在上脘，感觉气上冲，老要吐但吐不出来，这个老要吐但吐不出来的感觉，这个人感觉气胀满胸咽，他这个上脘含有这个意思，因为在前头都讲过了，所以在这单独提一下，简略的很。这是用吐法要紧的症侯，这个也就是生理机制要达到吐的目的而解除痛苦。

瓜蒂这药是个苦味的涌吐药，最好，它不伤人，另外瓜蒂也能去水；赤小豆也是去水的，同时也能养正，豆类与人都有好处。这两药合起来，用香豉七合煮取汁，和散一钱匕，现在咱说就是一钱吧，就是三克，因为这个豆豉这个药能帮助涌吐。有这个症侯，人不但吃东西要吐，不吃东西也老想吐，吐了他才舒服，吐不出去的时候，这时候可以吃吐药。

【罗按】一云，此为痰壅气机。总结胡老的说话：宿食在上脘，气满冲胸，温温欲吐而不能吐者，法当吐之，宜瓜蒂散。

注家　吐利既去，而痛不休，以表寒未解，经气壅滞之故。桂枝汤，通经解表，小和其外，身痛即休也。

又　此示吐利已止，余邪留于经络之候，当消息和解其外，用桂枝法小和之。桂枝为达荣之剂，因吐利暴虚之后，不可过于辛散，曰小和，则法宜轻剂可知，亦霍乱伤寒后之通治也。脉必虚缓而滞，下焦阖而脉兼涩者，加当归以养荣（当归有滑肠之效，吐利暴止，犹当慎用。下焦阖即大便硬，无再泄之意，若滞下则当归又为合剂也）。

《金鉴》霍乱吐利已止，而身痛不休者，此里和而表未和，当消息轻重以治之，故宜桂枝汤，小汗以和其外也。

方有执　吐利止，里和也。身痛，表退而新虚也。消息，犹言斟酌也。桂枝汤固卫以和表也。小和，言少少与服，不令过度之意也。

程应旄　吐利俱止，毫无霍乱证矣，仅是身痛不休，方可从桂枝例。一和解其外，以其中有芍药之寒，故犹当消息，犹曰小和。况吐利未止，敢恣意于寒凉也哉！

张锡驹　本经凡言小和、微和者，谓微邪而毋庸大攻也。

胡希恕　这个就是指的是，服用理中汤，吐利是好了，身疼而不休，表证还是不了了。“当消息和解其外。”消息之，和解之，不要大发汗，只能够用桂枝汤小和者。这个小和者，这个语气也很含蓄，就是用桂枝汤也要用小量呢？不要用大量，因为他这个体液丧失太多了，发汗也是微微样的，微似有汗就完了。这跟讲的伤寒论是一样的，先救其里，再救其表，里好了，表呢还多少还有一点表证不了了，那么只能用桂枝汤，这没有再大发汗的必要了。

倪海厦　霍乱吐利止，身体还是很疼痛，“当消息和解其外，这时候桂枝汤小和之”，一般来说，病人进来时只要说身痛，我就会问他：请问你，你是痛在皮肤、痛在肌肉、还是痛在骨头？病人讲我痛在肌肉，桂枝汤就跳出来了；我痛在骨头关节，附子汤就跳出来；我上身不痛，只膝盖痛，桂枝芍药知母汤就出来了。痛在皮肤上面，麻黄汤症嘛，麻黄汤症痛在皮肤上面嘛，表非常的表，你要靠麻黄，把那个寒去掉才行。临床上变化就这么多而已。像它这个的身痛不休者，一定是痛在肌肉上面。我们会用桂枝汤，病人一定是痛在肌肉上面，同时一定微微有汗，只要有汗，又痛在肌肉上面，就是桂枝汤症。

《神农本草经》里面用玉竹，玉竹这个药，可以治肌肉里面的痛，非常好用。那你可以在桂枝汤里加一味单味的药玉竹，这是我用的很多，在美国叫（一名英语）现在台湾什么肌纤维痛症是不是，翻译成肌纤维痛症，反正名词很多，我管它什么痛症，我看到开就桂枝汤加玉竹，一下就好了。

吕震名　身痛亦太阳表证，欲发其表，宜以汗解，然阴阳表里，互有出入，在权其轻重而善治之，不能执一也。其宜汗解者，如经云：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”，又云，“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，以大青龙汤发之”。

此发汗之正法也。至于太阳之邪，连及少阳，则如经云，“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”，此专用少阳和解之法，而兼桂枝以和太阳之表，则又不纯用汗法矣，而脉必以浮为断，若脉沉者即不得治表，如经云，“病发热头疼，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤”，又云，“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝芍药生姜人参新加汤主之”，又云，“少阴病，身体疼，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”，其间治法天渊，在相其缓急，以分别先后，如“伤寒医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”，仲景论中本身昭晰，不得以身痛属表证，概与发表，致召亡阳之变也。

身痛同为表证，然“湿家之为病，一身尽疼”，此邪着于里，外舍于肌肉之间，要当温经，使自作汗而解，无径行发表之理，如经云：“风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之”，又曰：“风湿相搏，骨节烦疼，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之”，此二者，当温经则其汗自透，若大发其汗，病反不除，不呕不渴，方可温经，由此推之，则呕而且渴，又属湿热壅滞，汗法尤忌矣，故仲景又曰，“太阳中暍者，发热恶寒，身重而疼痛”，要之湿淫与热淫，皆能使身疼痛，虽宜得汗而解，而汗法不可一例施也。

【联系条文】脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

【病因与病机】脾肾阳虚、里外皆寒。

【辩证要点】呕吐而利，发热恶寒、汗出，四肢抽、手足冷。

【罗按】吐利和汗出，均令津液亡失，阳气亡失。发热、恶寒、汗出。

注家　火土双败，表里之阳俱虚，故用四逆。吐利汗令津液亡失，是脱汗，发热恶寒是云表证仍在，四肢拘急者，津液亡失故也，筋失濡养，手足逆冷者，是胃气不达四末。

《义疏》此少阴厥阴合病之证。吐利手足厥冷，少阴也；发热汗出，四肢拘急（筋寒则急，筋热则纵），厥阴也。恶寒知客邪外中，表里两急，为寒邪入表兼入里之证，《脉法》所谓乘寒者是也。脉当沉弦而微，时一细紧。用四逆汤者，亦“急当救里”之义云尔。吐利止而身痛不休，或恶寒不罢者，再与桂枝汤加人参、附子治之。

《金鉴》霍乱，吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，乃里外皆寒之证也，宜四逆汤助阳以胜阴也。

方有执　吐利，四肢拘急，手足厥冷，里阴盛也；汗出，发热，恶寒，表阳虚也，宜四逆汤中外合救之剂也。

程知　吐利而复汗出，阳气几于走失矣。发热、恶寒、为阳未尽亡，四肢拘急，手足厥冷，不得不用四逆以助阳退阴也。又按少阴证云：“恶寒，身蜷而利，手足厥冷者不治”。又云：“下利恶寒而蜷卧，手足温者可治”。此之吐、利、汗出，四肢拘急，手足厥冷，而用四逆治之者，以有发热一证也。发热为阳未尽亡，犹是病人生机。故经又曰：“吐利手足不逆冷，反发热者不死”。

张隐庵　吐利汗出，乃中焦津液外泄。发热恶寒，表气虚也。四肢拘急，津液竭也。手足厥冷者，生阳之气不达于四肢。故主四逆汤，启下焦之真阳，温中焦之上气。

张令韶　此言四逆汤能滋阴液也。大中焦之津改，内灌溉于脏腑，外湍养于筋脉。吐则津液亡于上矣，利则津液亡于下矣，汗出则津液亡于外矣。亡于外则表虚而发热恶寒，亡于上，下则尤以荣筋而四肢拘急，无以顺接而手足厥冷也。宜四逆汤助阳气以生阴液，盖无阳则阴无以生也。

陈修园　此证尚可治者，在发热一证，为阳未尽亡。

胡希恕　病是相当严重，既吐又利而又汗出，津液绝灭，还有表证“发热恶寒”。“四肢拘急”，拘急就是抽了，这是津液、体液丧失太厉害，组织失和就要抽了。“手足厥冷”，胃也是虚得厉害，体液达不到远处了，所以才厥冷，达不到四末了。他不用理中汤了，还有人参这都不行，人参苦味微寒，对这个危急的、真正虚寒的人参不能用了。真正四肢厥冷，脉微欲绝那个大夫用一个独参汤治，那治不好，这个得改用四逆汤。津液是虚到家，胃也虚得厉害，吐利汗出是脱汗，是虚脱的样子。这不赶紧用四逆汤这个大力的药，马上这个人就脱了。

【方歌】生附一枚两半姜，草须二两少阴方，建功姜附加良将，将将从容藉草功。

【方义】本方由甘草干姜汤与干姜附子汤合方而成。主治少阴病阳虚阴盛的四肢厥冷，故方名四逆。方中附子通达十二经脉，温壮阳气。干姜温中散寒。甘草补益中气，并调和诸药。附子生用，取其力峻而效速。

成无己　四逆者，四肢逆而不温也。四肢者，诸阳之本，阳气不足，阴寒加之，阳气不相顺接，是致手足不温，而成四逆也。此汤申发阳气，却散阴寒，温经暖肌，是以四逆名之。甘草味甘平，《内经》曰：寒淫于内，治以甘热。却阴扶阳，必以甘为主，是以甘草为君。干姜味辛热，《内经》曰：寒淫所胜，平以辛热。逐寒正气，必先辛热，是以干姜为臣。附子味辛大热，《内经》曰：辛以润之，开发腠理，致津液，通气也。暖肌温经，必凭大热，是以附子为使，此奇制之大剂也。四逆属少阴，少阴者肾也，肾肝位远，非大剂则不能达，《内经》曰：远而奇偶，制大其服，此之谓也。

许宏　病在于表之阳者，葛根汤、麻黄汤可汗之；病在于表之阴者，桂枝汤、麻黄附子细辛汤可汗之。病在于里之阳者，大小承气汤，大柴胡汤可下之，病在于里之阴者，四逆汤、白通汤，真武汤皆可温之。今此四逆汤，乃治病在于里之阴者用也。且下利清谷，脉沉无热，四肢厥逆，脉微，阳气内虚，恶寒脉弱，大吐大下，元气内脱，若此诸症，但是脉息沉迟微涩，虚脱不饮水者，皆属于阴也。必以附子为君，以温经济阳；以干姜为臣，辅佐之，甘草为佐为使，以调和二药而散其寒也。《内经》曰：寒淫于内，治以甘热。又曰：寒淫所胜，平以辛热。乃附子之热、干姜之辛，甘草之甘是也。

王子接　四逆者，四肢逆冷，因证以名方也。凡三阴一阳证中，有厥者皆用之。故少阴用以救元海之阳，太阴用以温脏中之寒，厥阴薄厥，阳欲立亡，非此不救。至于太阳误汗亡阳亦用之者，以太少为水火之主，非交通中土之气，不能内复真阳，故以生附子、生干姜彻上彻下，开辟群阴，迎阳归舍，交接于十二经。反复以炙草监之者，亡阳不至于大汗，则阳未必尽亡，故可缓制留中，而为外召阳气之良法。

【病因与病机】脾肾阳虚，阴寒内盛，内寒外热。

【辩证要点】呕吐下利，小便不利后复利，发热大汗出。本方为治疗三阴寒证之主方。可以治疗太阴病腹痛下利、完谷不化；少阴病恶寒身路，脉微细，但欲寐，以及厥阴病表热里寒，手足厥冷等症。在危重症救治中，附子生用效果显著。

《金鉴》霍乱之为病，即吐且利，津液内亡，小便当少，而无汗。今小便复利，而大汗出，下利清谷，脉微欲绝者，是外之阳虚，不能固护；内之阴寒，独盛于中，内真寒而外假热也。故不用理中，而以四逆主之也。

成无己　吐利亡津液，则小便当少，小便复利而大汗出，津液不禁，阳气大虚也。脉微为亡阳，若无外热，但内寒下利清谷，为纯阴证。此以外热为阳未绝，犹可与四逆汤救之。

吴人驹　既吐且利，而大汗出，则泄路尽开，而小便又复利，云复利者，反不欲其利，而为收藏之地也。下利清谷，内寒外热，且脉微欲绝，一线之微阳，挽回诚为不易，四逆之施，讵可缓乎？

张令韶　此言四逆汤能助阳气也。既吐且利，则阳气亡于上下矣。小便复利而大汗出，则阳气亡于表里矣。下利消谷，里寒甚也。里寒甚而格阳于外，故内寒而外热也。惟阴无阳，而生阳不升，故脉微欲绝也。宜四逆汤以回阳气。

张石顽　设四逆不足以杀其势，其用通脉四逆其见言外矣。

吕谍村　此二条乃寒邪直中三阴，而成霍乱之证。

注家　膀胱不藏，则小便利，卫气不敛，则大汗出，经络脏腑之阳俱虚，故用四逆。

《义疏》　此示二阴合病之候。既吐且利，太阴脾阳之内亡也。小便复利，少阴肾阳之下陷也。吐利亡津，当小便不利，今乃小便利，故曰复。小便利而肾气下沉，则在阴不得有汗，今复大汗出，水火已成分离之象，下利而又清谷不化，则中下两焦之阳俱馁，在里清谷，而外复身热；故曰：内寒外热，论证似阴阳离绝，而犹许以可治者，以大汗出后，尚能自止，则府阳虽外越，仍未离根，脉象虽微细欲绝，而久按不变，则藏气但内微，未至浮散。

若神识清明，胃犹引食者，与四逆汤大剂急救，尚有回阳起死之望。假令真气已漓，或汗出不止，则有旦占夕死之危。或呼吸息高，亦成肺肾不交之变。其吉凶生死之占，全在脉息顺逆之判。大抵脉转浮散者死，脉绝不至者死。今脉微欲绝，去来仍自停匀，无疏数参春之象，而神志犹清，呼吸不促，证象虽危而未绝，脉息虽微而有根，故为可治。是知内寒外热之机，即为阴内阳外之变，其证属可治之例。

虽身热大汗，而不至液脱不止，虽吐利清谷，而不至一厥不还者，皆由厥阴经气，乍失顺接之度，以致二阴俱病（太阴少阴），成此危而未亡之候。非二阴合病，何以得此。四逆汤主之者，治少阴即以转二阴之枢纽也。因霍乱坏病，多转阴经，故推演其变而条辨之。

胡希恕　“既吐且利，小便复利，而大汗出。”这个更凶，“下利清谷，内寒外热，脉微欲绝，四逆汤主之。”这个好在他没有手足厥逆，这个脉微欲绝本来用通脉四逆汤，他没有手足厥逆，这个胃气还没有沉衰到家。用四逆汤还行，光脉微欲绝，脉微欲绝就是因为津液丧失太厉害了。他既吐又利，小便还复利，这个丧失人身上体液是多方面的，它有虚脱之象，完了还大汗出。那么里面的是顽固不化的，不但有寒，而且虚。内寒外热，内是真寒，外就是有浮火了。人们就是说无根之火，但是也有一些像上边一样的也许有发热，没有发热大汗出，也是有热之像的。他是有热之像，实质呢是虚脱。也只能用四逆汤。也只有那么一个办法，在其他没有。这个比上面的理中汤重得不得了。这要是遇上游医用一些平稳治吐治利的药，是绝对要送命的。

【四逆汤治腹痛便秘发热误治后阳脱医案】吴佩衡

昔诊一男，约廿余岁，体质素弱。始因腹痛便秘而发热，医者诊为瘀热内滞，误以桃仁承气汤下之，便未通而病情反重，出现发狂奔走，言语错乱。延余诊视，脉沉迟无力，舌红津枯但不渴，微喜热饮而不多，气息喘促而短，有欲脱之势。据此断为阴证误下，逼阳暴脱之证，遂拟大剂圈阳饮（即四逆汤加肉桂）与服。附片 130 克，干姜 50 克，上肉桂 13 克（研末，泡水兑人），甘草 10 克。服后，当天夜晚则鼻孔流血，大便亦下黑血。

次日复诊则见脉微神衰，嗜卧懒言，神识已转清。其所以鼻衄及下黑血者，非服温热药所致，实由于桃仁承气汤误下后，致血脱成瘀，今得上方温运气血，既已离经败坏之血，不能再行归经，遂上行而下注。嘱照原方再服 1 剂。服后，衄血便血均未再出，口微燥，此系阳气已回，营阴尚虚，继以四逆汤加人参连进 4 剂而愈。方中加人参者，取其益气生津养阴以配阳也。

【四逆汤治呕而下利而阴脱医案】舒驰远

治一人。腹中急痛，恶寒厥逆，呕而下利，脉见微涩。予以四逆汤投之无效。其夫告日：昨夜依然作泻无度，然多空坐，坠胀异常，尤可奇者，前阴坠出一物，大如柚子，想是尿脬，老妇尚可生乎？予即商之仲远，仲远踌躇曰：是症不可温其下，以逼迫其阴，当用灸法温其上，以升其阳，而病可愈。余然其言，而依其法，用生姜 1 片，贴百会穴上，灸其火 3 壮，其脬即收，仍服四逆汤加芪术，1 剂而愈。炙甘草 6 克，干姜 4.5 克，生附子 12 克（先煎两小时），黄芪 24 克，白术 9 克。

【四逆汤治人事不省脉微细欲绝手足厥逆医案】俞长荣

苏某妻，30 余岁，月经期中不慎冲水，夜间忽发寒战，继即沉沉而睡，人事不省。脉微细欲绝，手足厥逆。当即针人中，刺十宣出血。血色紫黯难以挤出，针时呼痛，并一度苏醒，但不久仍呼呼人睡。此乃阴寒太盛，阳气大衰，气血凝滞之故。急当温经散寒扶阳气，拟大剂四逆汤一方：炮附子 25 克，北干姜 12 克，炙甘草 12 克。水煎，嘱分四次温服，每半小时灌服一次。病者家属问：此证如此严重，为何把药分作四次，而不一次服下使其速愈？我说：“正因其症状严重，才取重药缓服，其目的为使药力相济，缓缓振奋阳气，有驱散阴寒，譬如春临大地，冰雪自然溶解，如果一剂顿服，恐有‘脉暴击’之变，譬如突然烈日当空，冰雪骤解，反至弥漫成灾。”服全剂未完，果然四肢转温，脉回，清醒如初。

【四逆汤治感寒头痛鼻流清涕手足发凉医案】刘渡舟

唐叟，年逾古稀，冬月感寒，头痛，鼻流清涕，自服羚翘解毒丸六丸，自觉精神甚疲，而且手足发凉。其子恳求余诊，切诊未久，即侧头欲睡，握其手，凉而不温，切其脉不浮而反沉，视其舌淡嫩而白。余曰：此少阴伤寒，肾阳已虚，如再进凉药，恐生叵测，法当急温，以回肾阳，与四逆汤，服一剂，精神转佳，再剂。足手转温而愈。

【辩证要点】手足俱冷，呕吐而利，下利清谷。

【罗按】呕吐而利，是为霍乱。成无己曰：三焦者，水谷之道路。邪在上焦，则吐而不利，邪在下焦，则利而不吐，邪在中焦，则既吐且利。以饮食不节，寒热不调，请浊相干，阴阳乖隔，遂成霍乱。轻者，止日吐利，重者，挥霍撩乱，名曰霍乱。邪在中焦，故用四逆。

《义疏》霍乱吐利，病之正象。清谷、手足厥冷，肾寒而胃阳内馁，土失命火之温，少阴水寒之气胜也。此为少阴者，明霍乱为独，少阴为兼（《内经》有微甚兼独四义），脉沉而迟，阳微阴阻之象，宜四逆汤峻温其下，救少阴即以治霍乱也。

【方歌】一枚生附二两姜，草须二两少阴方，建功姜附加良将，将将从容藉草功。

《义疏》霍乱吐下，而复发热，外不恶寒，口渴汗出（兼阳明则发热必有汗出），脉濡弱而按之实大者（实大者，表其异于虚大），此外证象阳明，内证象太阴，必其人体秉异常，脾湿胃燥，脾湿则下寒而利，胃燥故上热而吐。所以然者，本霍乱且证兼阳明故也。白术石膏半夏干姜汤，姜、术温脾以化湿，膏、夏降逆而清燥。化裁之妙，至奇亦复至庸。后贤不明制方圆通之旨（许学士温脾一方，后贤已叹及，但温凉并用而已），治热清凉并行，温寒而热燥咸集，宁知府藏各有寒热盛衰之异，即脾胃以膜相连者，亦且此寒彼热，其他可比类以隅反已。

【罗按】吐蛔，是反映一个里寒甚的情况，加上手足厥冷，这是四逆汤证。

《义疏》霍乱吐下，病之本象。吐甚蚘出，知病兼厥阴。利而时密时疏，肝气之乍泄复乍郁也。身微热，手足厥冷，厥热并见，更为厥阴证谛。面色青者，肝气内寒，络色外见，此为霍乱病兼厥阴之候。脉沉弦而紧者，沉弦为肝气内郁，紧者肾寒而气结也（弦紧为肝郁，弦而紧者肾寒）。凡厥阴厥热并见，且兼吐蚘，当为寒热错杂之邪（又霍乱正病，亦属寒热二气混乱于中），其证必时烦而渴欲饮水，故以四逆峻温其下，加吴萸以暖肝阳，佐黄连而清心火（下焦之热，多属心火）。若唇青目内陷者，唇青为脾受肝乘，目陷为肝气内绝，肝脾两伤，证为不治。或病如痉状者，谓兼脊强反折之象（不必悉具角弓反张、足寒头热、颈项强急、面赤目赤、口噤头摇诸证）。吐下已急，加大邪入督，病涉奇经（痉病属于督脉），故亦不治。大抵唇青目陷之变，脉象必弦微欲绝，疏数不匀，转痉状则脉当紧弦直上下行，或其至如蛇。如蛇者，谓濡紧而左右屈曲（摇摆弹手），其象似蛇行之状。脉为气血先见，当于证未变而脉势先见之顷，急施救逆之治，但亦十全一二而已。

【对照】霍乱，吐利口渴，汗出短气，此为兼暑气。脉弱而濡者，宜白术茯苓半夏泽泻栝蒌根汤主之。（通行本佚）。

注家　暑气霍乱，惟发于夏秋，以初秋犹余夏气故也。他令无伤暑之候。暑薰分腠，壮火气短，故见吐利口渴，汁出气短之象。以外无厥冷，脉不沉微，应指势弱而象濡，故知为兼暑气，宜白术茯苓半夏泽泻栝萎根汤主之。苓、术运中而化湿，夏、泽降逆以渗水，栝蒌清肺生津，以救壮火之亢。凡暑气霍乱，必吐呕多汗（谓吐且兼呕，呕时濈然多汗），利下见暴注反快之象，兼证稍殊，相体消息，立方皆但示模范而已（曾治一伤暑霍乱，少腹偏左，有动气瘕结，兼腹痛吐涎沫，气脱心烦，脉弱而大摇，以本方加吴茱萸、桃仁、黄连、人参而愈。制方要在应病，无法可执，益知本论所示，处处皆活法也）。

【原文】

霍乱兼疫气，必霍乱，死后尸气流传，相染为病，当按法治之，但剂中宜加香气之品以逐之，沉香、丁香、香蒲入汤佳（古本、通行本佚）。

注家　霍乱不必定属疫气，但兼疫气而发霍乱者为多。疫气之发，比户连城，老幼相染，病状若一，其死皆以数日之间。疫为天地疠气，中于人必内作吐利，外发寒热，故曰：兼疫气必霍乱也。死后尸气流传，气交毒秽，由此传彼，相染为病，病之暴烈，莫此为甚。所谓按法治之者。谓天地之变，无以脉诊，有寒疫、温疫、寒温杂合之殊，其发或夏或秋。证治之法，详疫论附温病之末，学者参互比类。但治其疫气，则霍乱自止，不必更顾其吐利也。疫为秽毒之气，香以辟秽，故剂中宜香气之品逐之，沉香、丁香、香蒲，示例云尔。疫病之发，居处宜燃苍术、雄黄之类，可以逐疫，病室多艺香尤佳。

注家　平辨之义，既不可离体求证，复不可混同立名，兹乃条辨类似霍乱，而实非霍乱之证，前所谓胃寒脾湿，亦令吐利者是也。但脾湿胃寒，治殊府藏，木条则先举胃寒吐利之证。盖霍乱之吐下，由寒热二气，混乱于中，热中上逆故吐，寒气下注故利，不必待纳谷饮水，亦自作吐利不休。今病者饮水即吐，食谷则利，知不饮则吐亦不作，不食则利亦自疏，且无挥霍撩乱之情，此为胃中寒冷，非霍乱之为病也。脉象来迟而按弱，无两邪格拒之象，宜人参干姜半夏生姜汤治之，二姜宣胃而温脾，参、夏益气以降逆，大气升而中府转运，吐下愈矣。凡胃寒之治，宜温运不宜壅补，故有进理中而转促胃气奔迫之戒。且虑甘满，反阻升降之机。今用姜而遗术者，亦府藏异治之义，学者当深思而明辨之（胃家吐利，用姜不用术，恐其拥塞升降之气）。

【湘古本对照】饮水即吐，食谷则利，此为胃寒，非霍乱也，脉迟而弱者，理中加附子汤主之。

刘昆湘　霍乱之吐下，由寒热二气混乱于中，热气上逆故吐，寒气下注故利，不必待纳谷饮水，亦自作吐利不休。今病者，饮水即吐，食谷则利，知不饮则吐亦不作，不食则利亦自疏，且无挥霍撩乱之情，此为胃中寒冷，非霍乱之为病也。脉来迟而按弱，无两邪格拒之象，病为胃中寒，主之以理中加附子汤宜矣。

《三因方》附子理中汤，治五脏中寒，口噤，四肢强开，失音不语。昔行武王守边，大雪出帐外观瞻，忽然晕倒，时林铢作随行医官，灌以此药，二剂遂醒，于理中汤加大附子，各等分。

《寿世保元》　下焦虚寒，手足冷，肚腹痛，不便不实，饮食少思而作口舌生疮者，以附子理中汤。虚弱之人，上吐下泻，霍乱，手足厥冷，腹痛，脉微者，乃阴证也，若为寒湿气所感者，理中汤加附子。一人夏月入房，食水果腹痛，余用附子理中汤而愈。

《医学入门》戴原礼治一人，六月患大热，谵语发斑，六脉浮虚无力，用附子理中汤冷饮，大汗而愈。

【别本对照】霍乱，证有虚实，因其人有虚实，证随本转。虚者脉濡弱，实者脉急促。虚者，宜理中汤；实者，宜黄连黄芩干姜半夏汤主之。（通行本佚）。

【联系条文】太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（34）。

【罗按】呕吐而利，是为霍乱。

刘昆湘　此辨霍乱证有虚实之异，因其人本有虚实，证随本转。盖病由体变，固百病之通列，不独霍乱然也。虚实之辨，仍不外平脉辩证。虚者脉濡弱，太阴藏寒之正象也。实者脉急促，邪实脉势之上击也。虚则化寒，实者多热。但霍乱为寒热二气相杂，有纯寒之证，无但热之因，故虚以理中温运脾阳；实宜姜、夏、连、岑温清并进，亦寒格吐下之治例也。

【葛根黄芩黄连汤证疹发未畅下利而臭（门人治验）】曹颖甫

李孩，疹发未畅，下利而臭，日行二十余次，舌质绛，而苔白腐，唇干，目赤，脉数，寐不安，宜葛根芩连汤加味。

粉葛根六钱，细川连一钱，淮山药五钱，生甘草三钱，淡黄芩二钱，天花粉六钱，升麻钱半。

【按】李孩服后，其利渐稀，痧透有增无减，逐渐调理而安。湘人师兄亦在红字会医院屡遇小孩发麻疹时下利，必治以本汤，良佳。又有溏泄发于疹后者，亦可以推治。

麻疹之利属于热者，常十居七八，属于寒者，十不过二三，故宜于葛根芩连汤者十常七八，宜于理中汤或桂枝人参汤者十不过二三。一或不慎，误投汤药，祸乃立至，可不畏哉！

今人每以葛根芩连汤证之利为协热利，实则葛根芩连汤证之利虽属热性，仲圣并未称之为协热利，至桂枝人参汤证之寒性利，反称之为协热而利。盖协热者，犹言挟表热也，此不可不知。

太阳病，当解表，若不予解表，而用治阳明法以下之，则变证。但或从寒化，或从热化，每无定局。正气盛者多从热化，正气衰者则从寒化。仲圣云：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人参汤主之。”此从寒化之例也。

又　“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。”此从热化之例也。本条有余意，有省文，若欲知其洋，而不嫌辞赘者，可在“也”字下，加“宜葛根汤，若利不止”诸字样，则经旨明矣。意谓桂枝汤证因下伤津，利不止亦伤津，而脉促近于浮，为表未解，故宜葛根汤，以解其表，而养其津。若表解之后，内热甚炽，肺受热灼而喘，汗受热蒸而出者，当用葛根芩连汤以直折之。

余前谓桂枝汤证化热，则为白虎汤证，麻黄汤证化热，则为麻杏甘石汤证，今当续为之说，曰葛根汤证化热则为葛根芩连汤证。征之于临床，考之于经文，历历不爽。

曹颖甫曰：表未解者，必不汗出，盖利不止而脉促为表未解。表未解者，宜葛根汤。利不止而喘汗，为表病入里，则宜葛根芩连汤。脉促为脉紧变文，前于伤寒发微中已略申其旨。固知葛根芩连汤惟已经化热者宜之耳。惟其化热者宜之，而舌苔白腐，唇干目赤，乃无乎不宜，不惟热利为然也。

【葛根黄芩黄连汤证治满舌生疮环唇纹裂（门人治验）】曹颖甫

孙宝宝，住厅西路。初诊：满舌生疮，环唇纹裂，不能吮饮，饮则痛哭，身热，溲少，脉洪而数，常烦躁不安，大便自可，拟葛根芩连汤加味。

粉葛根四钱，淡黄芩钱半，小川连六分，生甘草三钱，灯心三扎，活芦根一尺。

【按】孙君维翰，友人也。其小公子未二龄，甚活泼可爱，体肥硕，肖其父。每患微恙，余必愈之。顾以事繁，常无暇面诊，有时仅凭孙君之陈述而疏方焉。一日，孙君又言其孩身热，咳嗽，口渴，不安云云，当遥拟辛凉轻剂与之。服之二日，不差反剧。谓口舌生疮矣。当请面诊，允之。细察之下，乃知本为葛根汤证，今乃化热进而为葛根芩连汤证矣。葛根汤证何以化热变剧？盖辛凉轻剂不胜重任故也。

孙孩服此之后，将一剂而愈乎？曰：不然。次日，其病不增不减，仅维原状而已。

二诊：口疮，投葛根芩连汤，不见大效，宜进一步，合承气法。

粉葛根四钱，细川连八分，生大黄二钱，生甘草三钱，淡黄芩钱半，枳实钱半，玄明粉钱半分冲）

【按】又次日，孙君来告，此方之效乃无出其右，服后一小时许，能饮水而不作痛状，夜寐甚安。越宿醒来，舌疮大退，肯吮乳。嘱减量再服，遂愈。乃知大黄内服，却胜冰硼外搽，因此散我固曾用于二三日前也。

葛根汤证化热，为葛根芩连汤证，葛根芩连汤证化热，则为承气汤证。我因失治缓治于先，故补治急治于后，不待其大便闭结，而乘其即将闭结，预用硝黄以图之，此急治补治之说也。然设使我能及时重用葛根芩连，又何需乎硝黄？我能及时重用葛根汤，又何需乎芩连？溯本穷源，为医者不当若是乎？

昔我治一妇人，舌尖下发一白点，渐内蚀，饮食辄痛，不能触咸味，尤不可碰热菜。我曰：此属热，宜师白虎汤，服石膏。妇服之数日，腐点不动，而胃纳反差。闻人言，服黄连可效，竟一剂而愈。我乃恍然若闻道，知葛根芩连汤与白虎汤本属并肩，各有主治，不容混淆，设使互易为治，必两不奏功。

曹颖甫曰：葛根芩连汤既为化热而设，服之不效，肠胃燥实即为热病之结果，故佐景谓合承气法为进一步也。

【葛根黄连黄芩汤证治小便已阴疼医案】曹颖甫

徐左，美亚十厂，六月十二日，小便已，阴疼，此本大肠燥气，熏灼膀胧，《伤寒论》所谓宜大承气汤之证也。而治之不当，服某种丸药，以致大便日滞，小便转数，阴疼如故，足腿酸，上及背脊俱酸。而胃纳不减者，阳明燥气用事也。阙上略痛，阳明余热为病也。右脉滑大，仍宜大承气汤。惟虚者不可重虚，姑宜葛根芩连汤加绿豆，以清下陷之热，而兼消丸药之毒。

葛根一两五钱，淡芩三钱，川连一钱，绿豆一两，生草一钱。

【按】吾师所谓小便已阴疼，立大承气汤者，义详《伤寒发微》。本汤之加绿豆，与葛根场之加粳米，有异曲同工之妙。

本证当用大承气汤，以其虚，故退一步用葛根芩连汤。前案，以其实，故进一步合承气法。能进者病以速愈，能退者疾乃无危。夫进退之法，兵家之事也，今吾于医术亦云，且凡百证治皆然，第于本案发之。

曹颖甫　予用此方不过因热利而设，初未尝有退一步想，然亦何尝非退一步想也。小便已阴疼，原属当下之证，设非先经妄下，何至不用硝黄。此与佐景加硝黄于本方中者适得其反，固知治病用药，当观其通，墨守成方，直土木偶人耳。

【葛根黄芩黄连甘草汤治腹泻医案】

彭某，女性，30 岁。前天中午吃葡萄，晚上又受凉，今早感无力、腿酸口渴，喝了 4 杯热茶，即觉身热恶寒。下午心烦汗出，腹痛、腹泻 3 次，而来门诊，舌苔白腻，脉滑数寸浮。

脉滑数寸浮，恶寒，汗出，表阳证。身热，口渴，心烦，腹痛腹泻，阳明证。舌苔白腻，无力，腿酸，为汗出、利下津伤。综合分析：证属太阳阳明合病，为葛根芩连汤证。处方：葛根 24g，黄芩 10g，黄连 6g，炙甘草 6g。结果：上药服 1 剂后，腹痛腹泻减，3 剂后症已。

【伤寒协热利证治医案】许学士

庚戌四月，乡妇吴氏病伤寒，头疼身热，下利不止，众医多以附子理中汤治之，烦躁而利愈甚。予视之曰：脉沉而迟，若脐下热，则协热利也。投三黄熟艾汤，三服而利止渴除，渐投以解肌汗药，而得汗瘥。

三黄熟艾汤方（宋《类证活人书》）

黄芩　黄柏　黄连各二分　 熟艾（半个鸡子大）　一团为粗末，上锉，如麻豆大。

《类证活人书》卷十八方之三黄熟艾汤，功在除热止痢，治伤寒四、五日，大下热痢，诸药不止者。解毒。热毒而成之痢疾，伤寒 4~5 日而大下，热利时作，白通汤诸药多不得止者；时行毒痢；疮正出，下利黄赤脓血，身热大渴，乃毒入大肠；痘后咽塞喉痹；小儿脏腑积滞，下痢赤白；妊娠挟热下痢。

解析：本太阳病桂枝汤证，医不用桂枝汤以解外，而用下药以攻里，遂使邪热内陷而下利不止。如果脉见促象，则可知表证仍在；又见喘而汗出，为热蒸壅逆，宜以葛根黄芩黄连汤主之。按：本条约脉促，是指关尺皆沉，寸脉独浮的脉象，与《脉经》的概念不同。

【临证思考】本方证常见于急性胃肠型感冒或痢疾初期。

【辨证要点】下利、汗出、不恶寒、脉浮数者。

【儿科名医朱湘洲葛根芩连汤小儿湿热腹泻医案】娄绍昆

温州中医儿科名医朱湘洲，擅长用经方治疗儿科疾病，临床疗效很好，在温州中医界有“儿科泰斗”的美誉。就是以《伤寒》为指导来诊治儿科疾病的。他还详细地告诉我，用葛根芩连汤治疗小儿湿热腹泻的临床方证：以舌红苔黄腻，口臭涎水多，腹胀不虚，肛口发红为目标。我的大女儿一岁时腹泻，我自己用药久治不愈。因为她的身体消瘦，虚弱，虽有葛根芩连汤证，我也不敢贸然投药。后来抱她到朱湘洲家诊治，朱湘洲认为葛根芩连汤证俱在，不必畏头缩脑，大胆使用。二剂药后，果然诸证消失，霍然而愈。朱湘洲不仅治愈了我女儿的疾病，还手把手地教会了我识别葛根芩连汤证的秘诀及如何鉴别诊断的方法。

【葛根黄芩黄连汤治流行性乙型脑炎】

黄某，男性，3 岁，于 1958 年 8 月 20 日入院，确诊为流行性乙型脑炎。患儿入院时，高热达 40℃，有汗，口渴，面赤，唇干，呕吐，舌苔黄而润，大便日 2 次，微溏，脉数，右大于左。认为暑邪已入阳明气分，予以辛凉重剂，白虎汤加味。处方：生石膏 45g，知母 6g，山药 9g，连翘 9g，粳米 9g，炙甘草 3g。21 日晨二诊：热反加高到 40.5℃，舌黄而腻，大便日 3 次，溏薄。仍进原方，石膏量加至 60g。午后再诊，体温升至 40.9℃，更加入人参服之，热仍如故，大便溏泄不减。22 日三诊：前后大剂白虎汤连用 2 天，高热不但不退，而且溏便增至 4 次，闻声惊惕，气粗呕恶，病势趋向恶化。但汗出、口渴、高热、舌黄、脉大而数，均是白虎汤之适应证，何以服后诸症不减反有加重呢？苦思良久，忽悟到患儿人迎脉数，面赤，高热，汗出，微喘，是表有邪；舌黄不燥，呕恶上逆，大便溏泄且次数多，是脾胃蕴有暑湿，乃挟热下利证。前此屡投清阳明经热之白虎，既犯不顾表邪之错误，又犯膏、母凉润助湿之禁忌，无怪服药后高热和溏泄反有增无减。患儿既属挟热下利，纯系葛根黄芩黄连汤证，因亟为处方：

葛根 12g，黄芩 9g，黄连 1.5g，甘草 3g。1 剂甫下，热即减至 39.4℃，2 剂又减至 38.8℃，大便转佳，呕恶亦止，很快痊愈出院。（《岳美中医案集》）

【葛根黄芩黄连汤治发热呕吐腹泻（中毒性肠炎）】

黄某，男，35 岁。1981 年 7 月 28 日就诊。患者昨日发热呕吐腹泻，经西医检查，诊断为中毒性肠炎，予以补液，纠正失水和酸中毒。仍便泻稀水，色黄臭秽，肛门灼热，日达 6 次，身热头重，烦渴自汗，腹中隐痛，形体消瘦，眼眶凹陷，舌尖边红，苔黄微腻，尿黄短少，脉濡数。治法：此因暑湿内侵，下迫胃肠，升降乖逆，清浊难分，传化失常，利遂不止，当用逆流挽舟之法，清暑渗湿，升津止泻。处方：葛根黄芩黄连汤加扁豆花：葛根 60g，黄芩 10g，黄连 5g，扁豆花 10g，甘草 3g。1 剂泻减，2 剂泻止，继用甘淡渗湿之剂调养而愈。（《四川名家经方实验录》）

【葛根黄芩黄连汤治小儿发热呕吐泄泻】

吴启明之子，甫及周岁，发热、呕吐、泄泻并迫，烦躁不能少睡，大渴饮水不休。医者误为脾胃不足之呕，虚阳外发之热，津液下陷之渴，与七味白术散一服，遂至两目上吊，角弓反张，肢体痉强，牙紧气促，唇口齿舌干燥而不可解。余知此症乃疫邪传胃，未经清解，以致协热下利。直以葛根黄芩黄连汤。一服，病气大退。再以小柴胡汤去半夏，加花粉，二剂而安。出处《谢映庐医案·痉厥门》卷六。

【葛根黄芩黄连汤加白芍治发热恶寒腹痛下利里急后重便带红白脓血（细菌性痢疾）】

刘某，女，28 岁。1983 年 10 月 11 日就诊。患者 5 日前发热恶寒，腹痛下利，里急后重，便带红白脓血，医院检查诊断为细菌性痢疾，经中西药治疗有所缓解。下午 5 时许，患者归家途中，突然仆倒在地，抬回家中，请笔者诊治。见患者腰背反张，四肢强直，只有后脑和脚跟两端着床，挺仰铺上，神志尚清，舌红，苔黄少津，脉弦细而数。中医辨证：痢疾邪毒内蕴，郁遏耗伤津血，筋脉失其濡养，则拘急成痉。处方：急用葛根黄芩黄连汤加白芍：葛根 50g，黄芩 10g，黄连 5g，白芍 60g，甘草 5g。大剂水煎，频频喂服。次日清晨肢体如常，下痢亦有好转，继服上方 2 剂，痢疾亦愈。（《四川名家经方实验录》）

【葛根黄芩黄连汤治有汗口渴面赤唇干呕吐舌苔黄而润大便微溏（流行性乙型脑炎）】

岳美中：

黄某，男性，3 岁，于 1958 年 8 月 20 日入院，确诊为流行性乙型脑炎。患儿入院时，高热达 40℃，有汗，口渴，面赤，唇干，呕吐，舌苔黄而润，大便日 2 次，微溏，脉数，右大于左。

认为暑邪已入阳明气分，予以辛凉重剂，白虎汤加味。处方：生石膏 45g，知母 6g，山药 9g，连翘 9g，粳米 9g，炙甘草 3g。21 日晨二诊：热反加高到 40.5℃，舌黄而腻，大便日 3 次，溏薄。仍进原方，石膏量加至 60g。午后再诊，体温升至 40.9℃，更加入人参服之，热仍如故，大便溏泄不减。

22 日三诊：前后大剂白虎汤连用 2 天，高热不但不退，而且溏便增至 4 次，闻声惊惕，气粗呕恶，病势趋向恶化。但汗出、口渴、高热、舌黄、脉大而数，均是白虎汤之适应证，何以服后诸症不减反有加重呢？苦思良久，忽悟到患儿人迎脉数，面赤，高热，汗出，微喘，是表有邪；舌黄不燥，呕恶上逆，大便溏泄且次数多，是脾胃蕴有暑湿，乃挟热下利证。前此屡投清阳明经热之白虎，既犯不顾表邪之错误，又犯膏、母凉润助湿之禁忌，无怪服药后高热和溏泄反有增无减。患儿既属挟热下利，纯系葛根黄芩黄连汤证，因亟为处方：

葛根 12g，黄芩 9g，黄连 1.5g，甘草 3g。1 剂甫下，热即减至 39.4℃，2 剂又减至 38.8℃，大便转佳，呕恶亦止，很快痊愈出院。（《岳美中医案集》）

【葛根黄芩黄连汤加扁豆花治发热呕吐腹泻（中毒性肠炎）】

黄某，男，35 岁。1981 年 7 月 28 日就诊。患者昨日发热呕吐腹泻，经西医检查，诊断为中毒性肠炎，予以补液，纠正失水和酸中毒。仍便泻稀水，色黄臭秽，肛门灼热，日达 6 次，身热头重，烦渴自汗，腹中隐痛，形体消瘦，眼眶凹陷，舌尖边红，苔黄微腻，尿黄短少，脉濡数。治法：此因暑湿内侵，下迫胃肠，升降乖逆，清浊难分，传化失常，利遂不止，当用逆流挽舟之法，清暑渗湿，升津止泻。处方：葛根黄芩黄连汤加扁豆花：葛根 60g，黄芩 10g，黄连 5g，扁豆花 10g，甘草 3g。1 剂泻减，2 剂泻止，继用甘淡渗湿之剂调养而愈。（《四川名家经方实验录》）

【别本】吐下已断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，四逆加猪胆汤主之。

【病因与病机】阳虚、阴寒在里、阻隔阳气，心脏衰竭。

【辩证依据】呕吐止，下利止，冷汗出，四肢冰冷、拘急不舒，脉微欲绝。通脉四逆汤实为重剂四逆汤，其功效较四逆汤更胜，能大破阴寒痼冷而招外越之阳，临床以下利清谷，手足厥逆，身反不恶寒，汗出而厥，脉微欲绝或面赤等为审证要点。具体运用时应注意凡见阴寒内盛，阳气虚衰严重者，无论有无阳越，均可用之，此外，还要注意辨别虚阳被格之象，虚阳或格于外，或越于上，临床表现多为身热，面赤，咽痛，舌红，口干等症，热多欲覆衣，颜色红嫩娇艳，多渴喜热饮而饮量不多。

【罗按】“吐已下断”，吐之后，下利止，大汗出。原因是汗吐下令津液亡失甚，吐无可吐，下无可下之液。脉微者，阳已虚，欲绝者，虚之极也，治当回阳救逆。通脉四逆汤与四逆汤两方组成药物完全相同，但用量不同，因此主治病证也不完全相同。四逆汤主治少阴心肾阳虚阴盛或欲脱证，病证较轻；而通脉四逆汤主治少阴心肾阳虚，阴盛格阳证，病证较重。

张令韶　此合上两节之证而言也。上节以四逆汤滋阴液，次节以四逆汤助阳气，此节。俱竭，无有可吐而自己，无有可下而自断也。故汗出而厥，四肢拘急之亡阴证，与脉微欲绝之亡阳证仍然不解，更已通脉四逆加猪胆汁汤，启下焦之生阳，而助中焦之津液。

吴遵程　汗出而厥，阳微欲绝，而四肢拘急全然不解，又兼无血以柔其筋，脉微欲绝固为阳之欲亡，亦兼阴气亏损，故用通脉四逆以回阳，而加猪胆汁以益阴，庶几将绝之阴，不致为阳药所劫夺也。注认阳极虚，阴极盛，故用反佐之法以通其格拒，误矣。

《肘后方》治霍乱心腹胀痛，烦满短气，未得吐下。（即本方）

注家　吐利俱止，气泄里寒，经阳虚败，则汗出而厥，四肢拘急，而脉微欲绝。通脉四逆温补火土，以通经脉，猪胆汁清上热而止汗出也。汗出因阳升而上热故也。

曹颖甫　吐已下断，张隐庵谓“吐无所吐，下无所下，津液内竭”，此说是也，然何以有“汗出而厥”诸证？汗出者，浮阳亡于外也，阳浮于外，则里气已虚而四肢厥逆，阴液内耗，关节不濡，故四肢拘急不解，寒凝血败，故脉微欲绝，然何以不用四逆汤而用通脉四逆汤加人尿猪胆？盖血寒于下，于法当温，故用干姜附以温之，然温其中下，恐犹不能载阳气现时上出，故加葱白，但此津液内竭之证，吐下虽止，犹不免干呕而内烦，非加针寒之人尿若寒之猪胆汁导之下行，必将为浮阳所格，下咽即吐，此即热药冷服之意，而又加周密者也。

陈修园　阴阳气血俱虚，水谷津液俱竭，无有可吐而吐自已，无有可下而下自断。亡阴亡阳之证仍在，故汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，再宜通脉四逆加猪胆汁汤主之。启下焦之生阳，助中焦之津液。

注家　此合上两节之证而言也。上节以四逆汤滋阴液；次节以四逆汤助阳气；此节气血两虚，又宜通脉四逆加猪胆汁汤，生气而补血也。

黄元御　吐利俱止，气泄里寒，经阳虚败，则汗出而厥，四肢拘急，而脉微欲绝。通脉四逆温补火土，以通经脉，猪胆汁清上热而止汗出也。汗出因阳升而上热故也。

刘世祯　此示少厥井并之候。吐下已断者，亡血也；汗出而厥者，亡阳也。四肢拘急不解，则筋急失养，而阳已不周四末。脉微欲绝，见真气垂绝之象，乃犹许以生机，与四逆加猪胆汤以救逆者，以吐下已止，则下焦有自阖之意，虽汗出必不至大汗不止，虽厥冷必不至手足四逆，且四肢拘急，而身无发热，则阳气虽微，犹未外散（阳散者则身热手撒，即拘急不解之象，亦不可得）。假令脉微欲绝，无三五不调之势，汗出微厥，无息高欲脱之情，神识犹清，拘急不解，此阴盛于表，闭阳于里，故宜四逆回阳，加猪胆汁，反佐以通阴阳之格。阴浮而阳却于里，必阳上而不下（若阳气却于内，而又在下，则其人死矣，即不死亦成尸厥之变），其人当时见内烦，故以猪胆汁导阳气下交（猪胆汁苦寒入胆，利人小便，导格阳下行），服汤汗止厥回，脉续者生，脉不至而转躁烦，则阴阳离而真气绝矣。

胡希恕　“吐已下断”，这是指着第八条说的。吃了四逆汤后，也不吐了也不下了，但是旁的病不好，“汗出而厥，四肢拘急不解。”这个还是不好的。脉呢？反微而欲绝，这个就得用通脉四逆汤了。这个是心脏衰竭的现象。吃了四逆汤不是不好一点，好一些，吐利都好了，但还是大汗出，四肢厥冷，还是抽，这个没解决。这纯粹是亡津液、亡血液的一种现象了，要是不敢用大热药这回也不行了。只能用通脉四逆汤、四逆汤，这种方法了。他加猪胆汁更起亢奋作用，所以那时咱们说白通汤加猪胆汁，应该是通脉四逆加猪胆汁。比如上面那个四逆汤证“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急”他这个“不解”两字，他这个“不解”两字很有分量。这个不解者，说明吃药而病不解。吃什么药？提出来了“吐已下断”以前有“上吐下泻，汗出而厥，四肢拘急”很定这是第八条的情形，所以他这个书不好读就在这里，顺口读过的是读不出来的。

刘渡舟　这一条论述霍乱阴阳两虚的证治。“吐已”，已者止也；“下断”，泻下没什么下的，就断绝了。“吐已下断”，言其津液大受损伤，吐无可吐，下无可下。“汗出而厥”，这是阳虚。“四肢拘急不解”，就是我们现在所说的下利以后脱水了，出现腿抽筋，拘挛，伸不开，也有胳膊伸不开的。“四肢拘急不解，脉微欲绝”，说明不但阳气虚了，津液也受伤了。

“通脉四逆加猪胆汁汤主之“。猪胆汁是补体液的。为什么在少阴篇服了白通汤以后，这个人反倒没有脉，下利不止，心烦呕吐了？这不但是一个从治之法，而且要看到它伤阴了，光用白通汤补阳还不行，你还得给它补液，所以要加猪胆汁、人尿，就是这个道理。

郝万山　“吐已下断”，霍乱病吐也不吐了，拉也不拉了，是不是病好了？但是“汗出而厥”，“汗出”是真阳衰微，阳不摄阴，“厥冷”是真阳衰微，四末失温，正因为四末失温，才出现了，“四肢拘急不解”，这个“四肢拘急不解”既有阳虚失温的问题，也有阴液被伤，四末失濡的问题，“脉微欲绝”，“脉微”是阳虚，“脉微欲绝”既有阳虚也有阴虚，这个厥也有阴虚的问题，所以他用通脉四逆加猪胆汁汤来治疗，通脉四逆是温阳的，加上猪胆汁它就有滋阴和阳的效果。它和我们在少阴病篇讲的那个白通加猪胆汁汤，用猪胆汁的意义是一样的，既可以有反佐作用，又可以引阳入阴。

【方义】通脉四逆汤方与四逆汤药味相同，但倍用干姜，重用附子，因此，温阳驱寒力量更强，有破阴回阳，通达内外之功。本方能够治疗阴盛格阳之脉微欲绝，所以方名通脉四逆，以区别于四逆汤。方中附子辛热，能温阳散寒。倍用干姜，既助附子温阳散寒，又暖脾胃阳气。甘草补中益气，使附子、干姜辛热温阳而不耗散，并调和诸药。

成无己　葱味辛，以通阳气。芍药之酸，通寒利腹中痛，为气不通也。辛以散之，呕为气不散也。咽中如结，加桔梗则能散之。利止脉不出者，亡血也，加人参以补之。经曰：脉微而利，亡血也，四逆加人参汤主之。

方有执　夫脉者，血气之道路。血，阴也，非阳不行，姜附辛热，助阳也；甘草甘平，益气也。汤本四逆而分两殊，通脉则加姜之谓。

李中梓　此汤与四逆汤同，但倍用干姜耳。如面赤者，加葱九茎，以通阳气；腹痛者，去葱，加芍药，以和营气；呕者，加生姜，以散逆气；咽痛者，去芍药，加桔梗，以散肺气；利止脉不出者，去桔梗，加人参，以补肺气。

王子接　通脉四逆，少阴格阳，面赤阳越欲亡，急用干姜、生附夺门而人，驱散阴霾；甘草监制姜附烈性，留顿中宫，扶持太和元气；藉葱白入营通脉，庶可迎阳内返。推仲景之心，只取其脉通阳返，了无余义矣。至于腹痛加芍药，呕加生姜，咽痛加桔梗，利不止加人参，或涉太阴，或干阳明，或阴火偕上，或谷气不得，非格阳证中所必有者也，故仲景不列药品于主方之内，学者所当详审。

柯韵伯　此下焦虚极矣。恐四逆之剂不足以起下焦之元阳，而续欲绝之脉，故倍加其味，作为大剂，更加葱以通之。葱禀东方之色，能行少阳生发之机，体空味辛，能人肺以行营卫之气，姜、附、参、甘，得此以奏捷于经络之间，而脉自通矣。脉通则虚阳得归其部，外热自除而里寒自解，诸症无虞矣。

钱潢　以四逆汤而倍加干姜，其助阳之力或较胜，然既增通脉二字，当是不同，恐是已加葱白以通阳气，有白通之义，故有是名。疑是久远差讹，或编次之失，致原方中脱落，未可知也。

张锡驹　以生附启下焦之生阳，甘草、干姜温中焦之中土，脉即出而愈矣。若面赤者，虚阳泛上也，加葱白引阳气以下行；腹中痛者，脾络不和也，去葱加芍药以通脾络；呕者，胃气逆也，加生姜以宣逆气；咽痛者，少阴循经上逆也，去芍药之苦泄，加桔梗之开提；利止脉不出者，谷神内虚，脉无所生，去桔梗加人参以生脉。

《金鉴》论中扶阳抑阴之剂，中寒阳微不能外达，主以四逆；中外俱寒，阳气虚甚，主以附子；阴盛于下，格阳于上，主以白通；阴盛于内，格阳于外，主以通脉。是则可知四逆运行阳气者也，附子温补阳气者也，白通宣通上下之阳者也，通脉通达内外之阳者也。今脉微欲绝，里寒外热，是肾中阴盛，格阳于外，故主之也。倍干姜，加甘草佐附子，易名通脉四逆汤者，以其能大壮元阳，主持中外，共招外热返之于内。盖此时生气已离，亡在俄顷，若以柔缓之甘草为君，何能疾呼外阳？故易以干姜。然必加甘草与干姜等分者，恐渙漫之余，姜、附之猛，不能安养元气，所谓有制之师也。若面赤者，加葱以通格上之阳。腹痛者，加芍药以和在里之阴。呕逆者，加生姜以止呕。咽痛者，加桔梗以利咽。利止脉不出气少者，俱倍人参，以生元气而复脉也。

陈修园　阳气不能运行，宜四逆汤；元阳虚甚，宜附子汤；阴盛于下，格阳于上，宜白通汤；阴盛于内，格阳于外，宜通脉四逆汤。盖以生气既离，亡在顷刻，若以柔缓之甘草为君，岂能疾呼散阳而使返耶，故倍用干姜；而仍不减甘草者，恐散涣之余，不能当姜、附之猛，还藉甘草以收全功也。

【通脉四逆汤治手足麻痹喘急痰涌口不能言身微热汗如泉溢医案】肖琢如

刘某，年 60，先患痰饮，屡药屡更，已逾 1 月。一日忽手足麻痹，喘急痰涌，口不能言，身微热，汗如泉溢。星夜延诊，脉之沉微，舌苔白而湿滑，即令人姜汁兑开水送下黑锡丹 9 克，奈人口不能下咽，乃设法扶令半坐，分 3 次灌下，并以吴茱萸研末，醋调炒热，敷两足心，拖住元气，逾一时，始稍苏醒，再灌 9 克，痰不涌，喘汗顿渐；次晨以通脉四逆汤重加茯苓，阅三日疾大瘿，继进六君子加姜附，调理 10 余剂，平复如初。炙甘草 6 克，生附子 6 克（先煎 2 小时），干姜 1.2 克，白茯苓 24 克。

【通脉四逆汤治呕吐而利六脉全无医案】冉雪峰

田某儿媳患霍乱，吐泻无度，冷汗出，腹痛筋急，肢厥声小，皮瘪目陷，病来颇暴。予诊时，已服来苏散、藿香正气丸等药，虽无大讹，却不着痛痒，半日时刻，吐泻各在三十次以外，消息停顿，六脉全无，病已濒危，势不及救。察证属寒多，欲与疠疫搏斗，拟通脉四逆汤加重其剂，甘草 5 克，干姜 18 克，乌附 24 克……隔三时复诊，吐泻未止，厥逆未回，嘱照原方再进一剂。隔二时又复诊，吐泻虽缓，厥逆仍未固，俨似正气与邪气同归于尽状，细审细察，探其手心，微有温意，曰：生机在此。盖正气过伤，迟迟其复，兆端已见，稍侯即当厥回向愈，嘱其续将三煎药服完，另用前方姜、附各减 9 克，并加党参 12 克，夜间作 2 次缓服。翌晨复诊，厥回脉出，已能起坐，特感精力匮乏，为拟理中加知母、栝蒌根善后。

【通脉四逆汤治下利清谷手足厥逆脉微欲绝医案】滕捷

刘某，女，56 岁。其家人代诉：腹泻 1 月，每日 3~5 次不等，便极稀薄，杂有米谷颗粒，似由吃冷饭所得。近两天来，恶心，未进饮食，也未大便，仅小便 3 次，量不多。半日来神志不清，手足发凉，1 小时前全身发热，两手躁动，意欲裸衣。检查：形体消瘦，两目微陷，神志不清，头时时左右摇摆，两手躁动不安，面色红，两目闭合，口时开时闭，唇不焦，脉微欲绝，身手足较热，腹部按之柔软。辨证：久利清谷，脾胃虚寒可知；脉微欲绝，乃阴盛阳衰之候。至于面红及一身手足发热，盖为阴盛格阳，孤阳外越之征。凭舌验脉，实属真寒，未可以假热为据，且神昏烦躁，尤为阳气暴露，生气将离，病极危殆。急当抑阴扶阳，宜通脉四逆之剂。处方：炙甘草 6 克，干姜 6 克，附子 9 克。患者于服药后 3 小时神志清楚，体温恢复正常，不再躁动，呼吸平稳，一如常人，且有饥饿感觉。乃嘱食小米粥以养护。但脉尚沉细，乃继投升阳益胃汤去黄连加芍药。第二天饮食二便均可，已能做饭，病告痊愈。

【联系条文】大病已解，而日暮微烦者，以病新差，人强与谷，脾胃之气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。

【病因与病机】胃虚未复。

【辩证要点】汗出、脉平、烦燥。

【罗按】“脉平”者，脉不病也，仲景曰：“人病脉不病，虽困无忧”，此以病新差，脾胃虚未复，损谷则愈。

《金鉴》霍乱，吐已利断，汗出已止，脉平和者，内外俱解也。法当食，食之小烦者，以吐下后新虚，不胜谷气故也，节其饮食，自可愈矣。

郑重光　吐、利、发汗、脉平，阴退阳回，乃有此象，犹以新虚不胜谷气，而致小烦。盖霍乱吐、利，晬时不可便与饮食，以胃气逆反，仓廪未固，不可便置米耳！

张锡驹　霍乱一病，夏秋最多，是风寒暑湿之邪，中人皆能病霍乱，非止一寒邪也。若吐、过甚，损伤中焦之气，以致阴阳间隔，手足厥冷，脉微欲绝，不多饮水者，无分寒暑，皆宜四逆理中治之。盖邪盛而正实者，当泻其邪；邪盛而正衰者，宜扶其正。况夏月之时，阳气浮于外，阴气伏于内，复以冷风寒其形，冷水寒其胃，内外皆寒，风暑之邪，未有不乘虚入于阴经者。所以夏月只有阴证，而无伤寒，今人患暑证死，而手足指甲皆青者，阴证也。古人以大顺治暑，良有以也。

注家　“吐利发汗”者，又有点吐利，而微微汗出，发汗不是咱们拿药发汗，不是，但是虽然他有点吐利而汗出，但是脉平，脉平者属表里，表里没什么了不起，没什么病。而且呢不大烦躁，而小烦。小烦，这个烦大概都指的胃说的，胃不和者，烦吗。小烦，里头不舒服，所以他那个吐利而微微汗出。阳明病法多汗嘛。这个主要指的这个陈食，才有这个情况，所以这个脉平，没有什么大碍。其他的问题，表里上没有什么特殊的，邪气没有，主要由于什么呢？新虚不胜谷气故也，它得了霍乱这个病，那上肢人家这个，所以胃气所以虚。那么这胃气，新虚没复，这就是瞎吃，那就是不能消化，不能消化，实在胃，小烦，那么呕吐，利，这都是这么来的。那么这个减食就好了，不必进行治疗。所以新虚不胜谷气，他没有化谷气的能耐。

吐利发汗之后，阳气极虚，而脉却平和，是正复邪退，必自愈也。而犹有烦者，以阳气新虚，不胜谷气，谷气不消，则阳郁而烦生故也。

此示病后虚烦之候。曰吐利发汗者，谓吐利发汗后也。脉平，指象势已转和平。乃其人小烦者，此非余热在下焦，以新虚不胜谷气故也。盖食入于阴，长气于阳，谷入长气，而胃阳以新虚气弱，转运之力尚微，故得食令谷气乍郁而微烦，少顷食下，则肠实胃虚，虚烦自止。此证不必医治，但当节其饮食，以免食复之变。若欲调之，补脾佐消导可也。

霍乱转筋，必先其时风湿邪注于筋，脉当濡弱，时一弦急，宜桂枝茯苓细辛白术防己汤主之。（通行本佚）

注家　转筋者，筋急而转，痛痠难耐，其部多在膝以下，证由风湿邪注于筋，湿则筋缓，风则筋急，风动湿滞，相引互发，故见筋转急痛之变，霍乱而兼转筋者，必其人先有风湿在筋，加霍乱引发宿邪，乃有此变。脉当濡弱，时一弦急。濡弱者，太阴湿胜之象；间一弦急者，风发也。宜桂枝茯苓细辛白术防己汤主之，茯苓、白术运脾利水，桂枝、细辛祛风散寒，防己苦辛性寒，专泄经络之湿，能消水气，功走下焦（入脾与膀胱）。不用当归者，恐助肠滑。

杂证转筋，鸡屎白散亦良（《素问》有鸡矢醴方，治心腹胀，旦食不能暮食，名曰鼓胀，用鸡矢白干者炒香，以无灰酒煎，用布滤出汁，五更热饮，当腹鸣下黑水，腹胀即愈。《金匮》有鸡矢白散，取乌鸡白毛者良，先以米喂一昼夜，取矢白瓦上炒焦，取方寸匕，清水和温服）。盖鸡为木畜，其粪可去风，且消积也。

《义疏》此示脾寒吐利，证似霍乱之候。霍乱自吐利，而无腹痛胀满（兼宿食者，则有痛满）。今腹中胀满而痛，此为脾湿中寒，谷气不化，脾气结则升降失常，故痛气时时上下，胃欲降而下格，则反而上逆。痛气上则胃逆为吐，脾欲升而上阻，则却而下趋，痛气下则脾陷而利。痛气者，因痛作而气上下行也。吐利腹痛胀满，而无悗乱之象，此为脾湿，非霍乱也。脉濡弱而滑者，濡弱为在脾之诊，虚滑即水气之象（滑为血有余，水入经则血滑，故滑属痰饮，亦为水气，水湿本为一体）。此藏受湿邪，不能纳精脾络，非糟粕宿食之停，亦非湿流经合之候（湿流经络，脉当濡滞），盖谷精之不行也（谷精滞于中焦，亦可名之曰食积三焦，三焦即手少阳之府），宜茯苓白术泽泻干姜厚朴汤主之。姜、术温脾以运中，苓、泽导水而通气（水行则气行），厚朴主降气结，直下大肠。凡中满而当用参术取效，即塞因塞用之治，皆指谷津外阻于三焦之府，故助脾气之运化，则太阴自开。若糟粕在胃中者（兼肠言之），实则宜通（如三承之类）。虚则宜导（如麦芽神曲之类），皆非甘温所宜与也（霍乱以无腹痛者为常，兼腹痛必兼他因，尤以宿食者为多。当随证消息治之）。

【联系条文】湿气在内，与脾相搏，发为中满；胃寒相将，发为泄泻。中满，宜白术茯苓厚朴汤；泄泻，宜理中汤。

【病因与病机】太阴脾里虚寒。

【辩证要点】腹中胀满而痛，下利，脉濡而涩。

【罗按】此条与上条思路基本一致，方不同。邪在上则吐，在下则利，在中则呕吐而利。脾虚则腹满。病在中焦，故用理中丸。

《伤寒悬解》本呕下利者，不可治也。欲似大便，而反失气，仍不利者，此属阳明也，便必硬，十三日愈。所以然者，经尽故也。

注家　脉微涩者，中气凝滞而不转也。此本是霍乱，今者乃是伤寒，却四五日之久，方至阴经。伤寒转入三阴之经，必利。若本先呕而后下利者，是转入阴经之吐利，不可以霍乱之法妄治也。若欲似大便，而反失气，仍不下利者，此不入三阴而传入阳明也，大便必硬，十三日愈。所以然者，十二日则六经俱尽故也。此借伤寒，以辨霍乱。

《金鉴》此承上条辨发热、头痛、身疼、恶寒、吐利等证，为类伤寒之义也。若有前证而脉浮紧，是伤寒也。今脉微涩，本是霍乱也。然霍乱初病，即有吐利，伤寒吐利，却在四、五日后邪传入阴经之时，始吐利也。此本是霍乱之即呕吐，即下利，故不可作伤寒治之，俟之自止也。若止后似欲大便，而去空气，仍不大便，此属阳明也。然属阳明者，大便必硬，虽大便硬，乃伤津液之硬，未可下也，当俟至十三日经尽，胃和津回，便利自可愈矣。若过十三日大便不利，为之过经不解，下之可也。

魏荔彤　此申解霍乱病，似乎伤寒，应为辨明孰为伤寒之吐利，孰为霍乱之吐利，以定治法无误也。伤寒中之吐利，有六经形证；而霍乱中之吐利，有表里阴阳，俱应一一辨明，方有确见，而不摇惑也。

注家　阳明初证，亦有下利呕吐之条，甚似霍乱。但阳明下利后，大便当硬，便硬能食者，六日经尽自愈。若今更不能食，六日经毕不愈，到后一经中，颇能食，是初经不能食，复过一经能食也。如此则十二日后经亦尽，十三日，过后经之一日，必当愈。若不愈者，此不属阳明也。此亦借伤寒以辨霍乱。

《义疏》此示霍乱未已，重感伤寒之证。冠以伤寒者，其人当发热恶寒，头痛身痛，无汗。伤寒表证，脉当浮紧，今其人脉乃微涩，微者卫气之衰，涩者荣气不逮。论霍乱则外证不兼太阳，论伤寒则脉象不应微涩，且不当先见吐下，旋似伤寒（吐下未已。复更头痛恶寒发热是也），此必本是霍乱，因吐下暴虚，客邪复感，今则转是伤寒。

若吐下已止，复感转伤寒者，病机较为易治，但脉象微涩，虽外具伤寒表证，亦当温中和外，不可但攻其表。以微涩为里虚之脉，却虑四五日缠绵不愈，转至阴经之上，上犹关上之上，指其所也，谓病至阴经之所在也。病机四五日转入太阴，外邪与太阴藏寒相合，必作自利，入阴自利，法当急救其里。此言初病霍乱之吐下己止，过四五日，入阴复更利也。若初病霍乱，吐下未止，复伤于寒，见伤寒霍乱并病之象，至四五日，病机转入太阴，利下益甚，本为呕且下利之证，入阴则证象加剧，此霍乱之邪，与太阴藏寒合并，两邪交感而脾阳内绝，故曰：不可治也。

以下更示病随体异，亦有胃阳内复，四五日入阴之后，转阳出府而自愈者（即指霍乱后伤寒，至四五日转入阴经之际）。若实胃阳内复，则其人必不再利（旧病霍乱之时，下利已止），所以但欲似大便，而反失气，仍不利者，此为太阴之湿不敌阳明之燥，脾阳之陷不胜胃气之升，失气为谷气下行，有转内实而外出阳明之象。故曰：此属阳明也。转阳明即燥胜湿负，并非可下之证，燥胜则大便必硬，便硬知胃阳内复。所以待下三日乃愈者，以霍乱后伤寒，真气之复较难，故必倍阳七阴六之数，六经之气再周，而后病愈，故曰：所以然者，经尽故也。凡病有宿恙，或元气素虚，得外感必愈期较迟，如风家十二日始了了之例。

以下再辨便硬之证，其间仍有分别，如下利后，当利止大便转硬，硬为阳明燥胜，则便硬必自能食，能食则胃气强而病愈矣。若今虽使硬反不能食，则硬非阳明之盛，仍为阴强之结，阴结而消化失力，胃纳不进，则病机仍为未愈，此时霍乱之后，中虚气馁，虽便硬不宜强通，当静以俟之，或一时升降运化未及骤转，则到后经中，必颇能食，此胃阳以渐而复。到后经中，即复过一日之谓。

若消化之力内复，则必非暴一思食，故必待复过一经能食，始知真为食进，食进则再过一日，病必向愈，故曰过之一日当愈。若不愈者，知病机仍未自阴转阳，虽使硬终属阴结，不属阳明燥化之胜，故曰：不属阳明也。本条文义曲折，意在辨伤寒吐下，与霍乱之证不同，且病后调理，尢当随证消息，静待真气之自为转运，戒凶凶者不可以躁进急功，则知凡久虑内损之体，即峻补亦在禁例。若病不胜药，如久饥之人，骤与过饱，未有不促其速毙者，此又论旨言外之微意也。

《伤寒悬解》恶寒，脉微而复和，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。

【病因与病机】少阴肾气虚而津液缺。

【辩证依据】脉微而复利，利自止。

注家　阳虚则恶寒脉微，而脉复和而无邪，利必止矣。而利泄血中温气，则气既脱而血亦亡也。气血俱虚，阴阳未尝偏胜，故脉虽微而复和。四逆加人参汤，双补火土，并益血中之温气也。

《义疏》此统论霍乱伤寒，病后亡血救逆之治。盖脉微复利，少阴肾气已衰，即外证恶寒，亦卫阳内陷，而邪非在表，法当以救里为急。若利遂不止，则纯阴无阳，证为不治。假令下利虽止，仍脉微恶寒不去，此非胃阳内复，而下焦自阖，乃津液已竭，而利无可利，故曰：利止亡血也。血者精液之总名，后贤所谓利久亡阴者，正此亡血之证。恐四逆救里，过于温烈，故加人参以救真精之竭（四逆汤原有人参一两，通脉四逆汤，加参至二两，此云四逆加人参汤，人参重至三两，亦犹桂枝加桂之例。通行本于四逆汤缺人参者，脱简也）。师独名曰亡血而不曰亡阴者，亦平辨正名之义，恐与阴竭阴枯之证相混。后贤有以腻补救利止亡血之治，未之思矣（腻补如熟地黄之类，盖利止亡血，虽为津液内竭，治当使之阳生阴长，若加阴精内枯，则阴阳两尽，必舌萎舌缩色绛，法在不治，若但阴竭而阳气犹胜，则又不至于脉微恶寒，非本证之比类也明矣）。

倪海厦　所以诸位一定要保持大号通畅。既然是从口入，从后面出去，食物会进去出来，那我们的身上一定要有很多的津液，肠胃里要有很多津液，才有办法做到这个事情嘛。那你如果哪一天津液干了，干掉了津液的原因，很可能是天气太热，那你必须劳力去工作，来赚钱养家，在太阳，正午，大太阳之下去你一直在劳力地做事情，汗不断地流出去，津液不断在丧失，你可能连喝水的时间都没有。结果，大便里面，肠子里面津液没了。没有了，堵在里面，这种就是津液丧失的状态。

那如果说，有一个人，下利了很久，有一天突然停掉了，没有利了。这是什么意思，就已经没有东西可利了。肠胃里面整个枯竭掉了，他这个利就没了，他没有东西可以利了。不是不利，而是没有东西可以利了，已经到尽头了。

这个时候，病人有恶寒脉微。这个人恶寒，我们怎么区分他？诸位这样子想，我们的心脏，不断在跳动，跳动的时候，我的心脏是这样跳的，你的可能是这样跳的。所以，我们两个的速度是一样。但是，温度不一样。我的动能很强，所以我的心脏，是火，你的动能不强，你是弱，很弱的火。这是心脏的病。那我们要让心脏的动能变得强，我们可能要用桂枝，可能要用附子，比较热的药。老师，为什么要用热的药？那个炮附子一下去就是很热，因为一下去心脏就在不停地跳，那动能生产了，就这样子。

那你已经利到后来没有东西利了，脉又微掉了，心脏力量不够了。代表心脏动能不够，那火就弱了，病人当然会感觉身体冷。那我们为什么常常说，在看病人的时候，哎，你的脚是热的，还是冷的？因为我们人的心脏，刚好设计就是达到最弱的时候，脚趾头是末梢，手指头还不是末梢，脚趾头更远一点。所以如果说，你的脚趾头末梢是冷的，我们就已经知道，你的心脏的动能不够。所以为什么要用桂附，就是让它的摩擦力加强。

那如果说老师，我的脚趾头旁边都很热，那就是正常的心脏，本来心脏就是设计成这个样子的。那你心脏力量不够的时候，脚，开始就会冷。那冷到极限会什么，病人会冷到膝盖，就是极限。我们人身上，有三个阴骨：一个是脑袋，小孩子最后收口的头顶聪骨这边，耳朵，后边这个智慧骨的地方。诸位摸摸耳朵后面，耳朵后面骨头越大，越聪明，脑容量越大。如果是扁的，或者是不均匀的，不均匀的，是个蒙古是痴呆。扁的话，就比较笨一点。没有关系，这个笨点很有时候很不知道事情反而开心。知道太多反而不开心，还有脚的膝盖的骨头。这三个骨头，是我们人体，小孩子离开母体后，开始慢慢地长。这小孩子刚开始，刚生下来的小 baby 不会走路，因为他没有膝盖的两个骨头。那等到 1 岁以后，那骨头慢慢长起来，才可以走路。所以，有的人长得快，就走得快，那头顶上的骨头，封起来以后，开始有记忆。耳朵后面的骨头，封起来开始有听力了，可以学习东西。所以那是骨的最末的地方，也是人体最末的地方。如果四肢冷起来的时候，从脚旁边冷，你说，老师，我脚底冷，小腿不冷不感觉到冷，还没有关系。那你如果冷到膝盖来，已经到极限了，不会再冷上来了。这就我们所谓的四逆汤症。这个时候，诸位考虑到，恶寒，是因为心脏力量不够，而不是因为有表症。有表症的恶寒的话，脉一定是什么？浮，而且是紧的，对不对？病人会生痛，肌肉痛嘛，对不对？回忆一下，《伤寒论》里面的麻黄汤。

这个病人，是因为表寒，表受到风寒以后，毛孔悬浮，整个封闭起来，汗没办法透发，那汗要出来，出不来就停在肌肉里边。这个汗，肌肉里边的水应该是循环的，可是这样子水不能够循环，停在肌肉里边，堵塞在里边，那就会痛。所以痛来自压力，因为新的水没办法去换旧的水嘛，那旧的水停在那边，新的水不断要进去推它，所以这就产生了压力，所以痛是来自压力，而不是发炎。那病人这个时候产生的脉就一定是浮脉，浮而且紧，那脉是微，代表心脏力量不够，是不是恶寒？这个观念就是，所以你要这样子想，你就不会这个时候开出的是麻黄汤，而开出的是四逆汤。对不对？那病人，恶寒脉微心脏力量不够了。已经利止了，这个时候又复利。这个就很危险了，因为已经准备是要走人了，因为这是最后的阶段了。这是亡血，病人的这个津液都没了。所以肠胃里面的津液没了，再利的时候，血里面的水，血里面有很多的水份，在往外走，对不对，就很危险了。这个时候，我们用四逆加人参汤。仲景在《伤寒论》里面，用人参的时候，他是要救阴，救阴。所以，这个，存胃液，肠胃的津液，我们如果胃气没有了，这个病人就要走人了，所以，我们为了他，为了救阴，同时为了能够保存他胃的津液在的时候，我们会用到人参。一般来说，我们这个时候用人参的时候，来救逆的时候，我们不是用一钱两钱，一两二两下去。你不能够说，老师，省一点这人参很贵。这是人命是千金，这时候没有什么贵重，就要大剂地用。所以这个时候，为什么四逆汤。四逆汤，诸位大家都知道。生附子和干姜，炙甘草，四逆汤。我们用到生附子的时候，一定配合干姜。

用到炮附子的时候，用到生姜。恶寒脉微，所以我们用生附子的时候，可以把心阳壮起来，心脏的搏动力量会加大。所以生附子一下去以后，心脏力量一加强，血一通到四肢末梢去。所以一吃下去，手脚就开始热起来。那你如果说：老师，我没有这个到膝盖这个冷，也没有手肘、到膝盖这个冷，我只有脚底冷，你也不需要开四逆，开生附子那么强干嘛。所以说四逆汤不要随便乱用，需要用的时候一定要开，要开四逆汤，这个叫做脉微。这已经很危险。那津液又没有了，你看，又不断利。所以这里讲的是，已经没有津液了，还在利，这就是危症。就是一定用急的来救命，这个时候就是四逆汤里面加人参，人参四逆汤。

曹颖甫　霍乱本吐利，若利止之后，恶寒脉微而复利，此为统血之脾藏，不得血中温和之气发脾阳而消水，故使复利，盖血之水气至热，血不足，热减而寒胜，此盖申上文脉微涩条而补其方治，利止字当恶寒上，亡血也三字，直谓统血之脾阳，以久利而虚耳。非吐衄便血之谓，故方剂但用四逆加人参，而绝无当归生地阿胶之属，为其立方本旨，原为增长血中温度，而设，非谓亡有形之血也。

【四逆加人参汤治身痛而神志不清医案】

饶某，初病发热，自汗，恶风寒，身痛，而神志不清，气促痰鸣，语言难出，四肢厥冷，下利，舌苔白腻，脉沉微欲绝。一医先投以四逆加人参汤，服后肢渐温而脉渐复。再进桂枝加附子汤加人参、白术、茯苓、半夏等味，三剂而愈。（《函讯》）

【四逆加人参汤治纯黑舌医案】

郑某，伤寒，得纯黑舌。曾禧主张用四逆汤加人参、白术，人咸惊骇，而未敢用，迨困甚治棺，始拼死从之，数剂而愈。（《续名医类案》）

【四逆加人参汤治纯黑舌医案】

姜某，伤寒，得纯黑舌，手足厥冷，呃逆不止。吴仁斋用四逆汤加人参、白术治愈。（《续名医类案》）

【四逆加人参汤治舌苔边白中黑而滑医案】

刘某，伤寒，恶寒甚而战栗，舌苔边白中黑而滑，脉沉紧。王经邦初用麻黄汤不应，继用四逆汤加人参、白术、生姜、葱白，一剂即得透汗而愈。（《全国名医验案类编》）

【四逆加人参汤治肢厥面赤咽干舌黑医案】

李某，初病无热恶寒，自进葱豉汤发汗后，恶寒反甚而且肢厥，面赤，咽干舌黑，口虽渴而欲热饮，身虽热反欲近衣，脉沉微。黄维祜用四逆汤加人参等味，数剂渐愈。（《函讯》）

杨某，伤寒，脘腹大痛，吐水不止，四肢厥逆，舌苔边白中灰滑，脉弦迟。高玉麟用四逆汤加人参、白术、肉桂、吴茱萸、川椒、茯苓，三剂而愈。（《全国名医验案类编》）

【四逆加人参汤治吐泻腹痛甚四肢厥逆舌苔灰滑医案】

朱妇，妊娠夏月伤寒，吐泻腹痛甚，面青唇白，四肢厥逆，舌苔灰滑，脉沉迟欲伏。陈作仁用四逆汤加人参、白术、茯苓、白芍、木香，二剂即脉起而病减，继守原方加减治愈。（《全国名医验案类编》）