辨疟病脉证并治第二十五

注家　疟者少阳之邪，弦者少阳之脉，有是邪，则有是脉也。然疟之舍，固在半表半里之间，而疟之气，则有偏多偏少之异，故其病有热多者，有寒多者，有里多而可下者，有表多而可汗、可吐者，有风从热出，而不可以药散者，当各随其脉而施治也。徐氏曰：脉大者为阳，小者为阴，紧虽寒脉，小紧则内入而为阴矣。阴不可从表散，故曰下之愈。迟既为寒，温之无疑，弦紧不沉，为寒脉而非阴脉，非阴故可发汗针灸也。疟脉概弦，而忽浮大，知邪在高分，高者引而越之，故可吐，喻氏曰：仲景既云弦数者多热矣。而复申一义云，弦数者风发，见多热不已，必至于极热，热极则生风，风生则肝木侮土而传其热于胃，坐耗津液，此非可徒求之药，须以饮食消息，止其炽热，即梨汁、蔗浆，生津止渴之属，正内经风淫于内，治以甘寒之旨也。

胡希恕　疟疾，有间日疟，有三日疟，两天一发的叫间日，三日一发的三日疟，这最普遍了。发作的时候它是往来寒热，所以说疟疾以少阳病的情况出现，也就是柴胡汤证，所以疟脉自弦，这句话一直管到后头，这句话很重要。

底下说疟疾有些寒热，各种的情况不同。如果多热，脉就是偏数，脉既弦又快，数者为热也，弦数者的疟疾是多热的那种疟疾。弦迟者多寒，迟者为寒嘛，疟多寒的疟疾，它的脉偏迟。

弦小紧者，下之差。弦小紧，小就是细脉，古人又管小脉叫细脉，细脉就是血少，后头讲积聚这个病，凡是里头有积聚，脉都是小的，它阻碍血行，就是癥瘕积聚。紧是实，如果脉小而紧，这是里头有症结的情况，可以下之，这个指的那个疟母说的，疟母也是个癥瘕积聚。

弦迟者，可温之。如果疟疾弦迟，是多寒了，多寒可以用温药。弦紧者可发汗，紧就是无汗，太阳伤寒的脉弦紧就是疟疾兼有表实的一种情况，这个可发汗，也可以针灸。浮大者可吐之，这个浮大的脉，有上越的征迹在里头，可吐之，这个吐也不像一般的吐法，瓜蒂散也不是的。弦数者风发也，这个风发指的太阳中风，风热汗出而不已，这种情况下的疟疾，可以饮食以消息之，吃一种甘寒的东西，来消息这个发热汗出。

注家　天气十五日一更，人之气亦十五日一更，气更则邪当解也。否则三十日天人之气再更，而邪自不能留矣。设更不愈。其邪必假血根据痰，结为癥瘕，僻处胁下，将成负固不服之势，故宜急治，鳖甲煎丸，行气逐血之药颇多，而不嫌其峻，一日三服。不嫌其急，所谓乘其未集而击之也。

《金鉴》病疟者，以月计之，如一日发者，当以十五日愈，以十五日更一气也。人受气于天，天气更则人身之气亦更，更气旺，则不受疟邪，故愈也；设若不差，当月尽解，是又更一旺气也。倘如更二气不差，此疟邪不衰，与病者气血痰饮，结为症瘕，名曰疟母也，当急治之，宜用鳖甲煎丸攻之可也。又曰：牢固不移，有定处者，为癥；推移转动，忽聚忽散者，为瘕。故曰癥者，征也，言有形可征也；瘕者，假也，言假物以形也。

程林　五日为一候，三候为一气，一气十五日也。夫人受气于天，气节更移，荣卫亦因之以易也。

胡希恕　五天为一候，三候为一节，十五天嘛，一年二十四节。疟疾这个病程大概如此，古人是约略之词，也不一定是这个样子，总是不越乎十五天，一般情况下十五日愈，最长也不能超过一个月，这也是约略之词，这不是一定的。

假设疟疾在某一个月的一号开始发的疟，到这个月的十五日，按照一般的常规应该好，假设十五日不好，三候一节，那就得两节了，差不多到一个月，大概就都好了。如果一个月不好，那这个疟不可轻看了。那它就要发生底下说的癥瘕疟母的情况，古人说的癥瘕疟母，就是摸到左胁下脾肿大了，古人认为这种都是一个癥瘕积聚，所以它给取名叫疟母，趁着它没结实之前，赶紧急治之，用鳖甲煎丸。它要是日久，已经牢固起来，当然就不好治之了，事实也是这样的。

在疟疾以后，发生半个月、一个月以后的情形，不至于形成脾肿大，假设久不愈，它是要有这个的，一般得疟疾后他也遗留这种病，这个脾肿大，古人也见到这一点了。

底下药是鳖甲煎丸，看看它的方剂组成，主要的还是用柴胡剂，根据它头一句，疟脉自弦，用柴胡、黄芩、人参、半夏、干姜，它就把那个大枣、甘草拿掉了，把生姜换成了干姜了，为什么拿走了甘草、大枣呢，因为甘草这个药它缓药的力量，尤其是攻什么东西，它不用甘草。古人认为癥瘕，不外乎两个问题，一是个瘀血，所以这个药，它要去瘀的，一个就是一种痰饮，所以非痰即血，古人这么看。

这个药以柴胡剂为主，它要治它的疟疾；另外就是行气、祛瘀、下水的药，看这个药全是的，里面有桃仁承气汤、丹皮，又有蟅虫，尤其它主用的是鳖甲，攻坚祛瘀；另外它有一些行气的，厚朴之类；再有下血的，还有解毒的，像蜂巢，它是以毒攻毒，也是为治疟母的关系。这个药以前有做的，现在大概武昌汉口有做的，北京也有做过，但把这个方子给减了，所以它就不好使，以前在杭州有做过这个药，挺好使的。我用过这个药，对于治脾肿大，的确有作用，治肝炎的脾肿大用过这个药，那时候有成药，现配这个东西很麻烦。因为这个脾肿大，不能求急治，它是瘀血，你要是猛攻是不行的，用这种丸药比较好，现在一般用大黄蟅虫丸，也挺好使的。

这个病主要是疟疾，它还是以柴胡剂为主的，配伍行气、泻下、祛瘀、去痰饮、去水。这个药配伍挺麻烦，底下有，药味也多，有二十三味，弄成细末，用烧好的，取锻灶下灰一斗，这个近乎百草霜，与黄土的作用差不多，它是灰，对胃有好处，能够治呕，用它煎一些攻破的药，防它伤中伤胃。它用清酒一斛五斗，把这灰拿酒浸了，酒浸一半的时候，把鳖甲搁到里头，煮令饭烂如胶漆，灰见着酒一泡，色就变成黑的了，就像胶漆似的，然后绞取汁，再把其它的药搁里头煎，然后做成丸子，有梧桐子大小，空心服七丸，一天服三服，逐渐地这个药也可以加。

这个药在《千金方》里有稍稍不同，鳖甲不是十二分，而是十二片，分量比较大；还有海藻，海藻也是祛湿祛水的；大戟，它的攻破力量更大一些，不光有葶苈，还有大戟；蟅虫五分，这里也是五分，这个没有多大分别；可是没有鼠妇、赤硝，没有这两个，其它没有什么两样的。也是先煎鳖甲，也是用这种法子。

这一段主要是说如果在疟疾里头形成了癥瘕积聚的，古人叫疟母，其实就是疟疾的后遗症，以疟为母嘛，由疟疾而生的，趁着它未坚固，趁着它将形成，赶紧得治，这是古人的一种看法。

【内经原文】帝曰：瘅疟何如？岐伯曰：瘅疟者，肺素有热，气盛于身，厥逆上冲，中气实而不外泄，因有所用力，腠理开，风寒舍于皮肤之内，分肉之间而发，发则阳气盛，阳气盛而不衰则病矣，其气不反于阴，故但热而不寒，气内藏于心，而外舍于分肉之间，令人消烁脱肉，故命曰瘅疟。帝曰善。

张志聪　所谓温疟者，邪气藏于骨髓之中，骨髓者，肾藏之精气所生，故久而不去，则与肾气相合，是以温疟之病气藏于肾，其气先从内而出之外也，从内出之外，故阳病极而复反入之阴，其但热不寒者，邪气藏于骨髓之中，而肾阴之气，先与骨气相绝，是外邪不及于里阴，而独发于阳也，热伤气，故少气，心恶热，故烦冤，手足为诸阳之本，故手足热，经云，诸呕吐酸，皆属于热，此温疟之不复寒者，名曰瘅疟，瘅、单也，谓单发于阳而病热也，卢子繇曰：瘅疟有二因，此其一也。

注家　此与《内经·论瘅疟》文大同。夫阴气虚者，阳气必发，发则足以伤气而耗神，故少气烦冤也。四肢者，诸阳之本，阳盛则手足热也。欲呕者，热干胃也。邪气内藏于心者，瘅为阳邪，心为阳脏，以阳从阳，故邪外舍分肉，而其气则内通心脏也。消烁肌肉者，肌肉为阴，阳极则阴消也。

胡希恕　“阴气孤绝，阳气独发”，就是津液、血液没有了，光有阳热之气独发，也就是但热无寒的意思。阴气孤绝，它这里指的是阴分了，水分、血分都在之内了，光有阳热之气独发，这样子非热不可，热就伤气，伤气所以少气，由于热，人也烦冤，热得相当凶，手足也热，也造成想要呕吐，这热都相当的凶。

他说但热无寒，不是往来寒热，一发作的时候，只是热而不寒，古人管这个叫作瘅疟，瘅也是热的意思，就是这个温热的这种疟疾。他说他先发热后恶寒者叫温疟，这是内经的话。

这种热，它是内舍于心，这个心是一个火脏，心属火，这个热平常都说属于心火，他说这个是内藏于心，就像说这个风舍于肺是一个样子，风舍于肺，这个火就藏于心，也是古人的一种看法了。外舍分肉之间，在这个肌肉，外边肌肉里头有热，这个热的根源还在心脏，所以这个热的很，就叫做瘅疟。令人消烁肌肉，这种热盛，自然就伤津液了，津液伤了，人要瘦。这个瘅疟要是长久了，人瘦的不得了。

注家　瘅疟，中医指只发高烧而不打寒战的一种疟疾。《素问·疟论》：“其但热不寒者，阴气先絶，阳气独发，则少气烦寃，手足热而欲呕，名曰瘅疟。”王冰注：“瘅，热也，极热为之也。”《医宗金鉴》：“瘅疟但热柴白虎。”注：“阳气盛，阳独发，则但热而不寒，谓之瘅疟，宜用柴胡白虎汤，即小柴胡合白虎汤也。”

赵以德　《内经》云：但热而不寒者，阴气先绝，阳气独发，则热而少气烦悗，手足热而欲呕，名曰疸疟。又云：肺素有热，气盛于身，因而用力，风寒舍于分肉之间而发，发则阳气盛，盛而不衰，其气不及于阴，故但热而不寒，气内藏于心而外舍于分肉之间，令人消灼肌肉，故命曰疸疟。此二者，一为先伤于风，一为肺素有热，所感之邪虽不一，然病是阳盛。又《内经》之阳盛逢风，两阳相得而阴气虚少，少水不能制盛火而阳独治，此热如火当灼肉也。由是观之，疟之寒热更作，因阴阳之气互为争并，若阴哀少，则离绝真阳，先自退处不与之并，而阳亦不并于阴，故阳独发，但热而已。此总论二者之疸疟。其少气烦冤，肺主气，肺受火抑故也。手足热者，阳主四肢，阳盛则四肢热也；欲呕者，火邪上冲胃气逆也。白虎汤退热药也，分肉、四肢，内属脾胃，非切于其所舍者乎？又泻火非救其少气烦冤，肺主气，肺受火抑故也，手足热者，阳主四肢，阳盛则四肢热也；欲呕者，火邪上冲胃气逆也。白虎汤退热药也，分肉、四肢，内属脾胃，非切于其所舍乎？又泻肺火非救其少气烦冤者乎，设其别有兼证，岂不可推加桂之例以加别药乎！

陈修园　白虎清心救肺以除里热，加桂枝调和荣卫以驱外邪，诚一方而两扼其要也。即先热后寒，名为热症，亦以白虎消其先，桂枝却其后，极为对证，此法外之法也。

【景岳归柴饮瘅疟医案】笪豫川治效

友人笪东洲，一日忽诣予曰：汝称善诊，今有一病汝能诊治，我乃拜服。予问何病，笪云：与我偕往，到彼自知。及至半途，忽告予曰：适与君戏言耳！病者为予堂兄豫川，病已不治，惟望兄诊定死期，代办后事耳。及至其家，问其病乃患瘅疟，单热不寒，已经两月，从未有汗，每日壮热六时许，形销骨立，实已危殆。诊其六咏弦数，全无和柔之意，而按尚有根。予知其素来好内，肝肾俱亏，加以大热伤阴，阴不化汗，邪无出路。医者不知，所用不过达原饮、清脾饮、小柴胡等方，如何得汗？予曰：症虽重而并未服对症之药，尚可为也。乃用景岳归柴饮，柴胡钱半、当归一两、甘草一钱，加大生地二两，令浓煎与服，服后进热米饮一碗，不过一帖，大汗而解。

【《温病条辩》联系条文】骨节疼烦，时呕，其脉如平，但热不寒，名曰温疟，白虎加桂枝汤主之。

【病因与病机】阴气先伤，阳气独发。

【辩证依据】骨节疼烦，时呕，其脉如平，但热不寒。

注家　此与《内经》论温疟文不同，《内经》言其因，此详其脉与证也。瘅疟、温疟，俱无寒但热，俱呕，而其因不同，瘅疟者，肺素有热，而加外感，为表寒里热之证，缘阴气内虚，不能与阳相争，故不作寒也。温疟者，邪气内藏肾中，至春夏而始发，为伏气外出之证，寒蓄久而变热，故亦不作寒也。脉如平者，病非乍感，故脉如其平时也。骨节烦疼时呕者，热从肾出，外舍于其合，而上并于阳明也。白虎甘寒除热，桂枝则因其势而达之耳。

吴鞠通　阴气先伤，阳气独发，故但热不寒，令人消烁肌肉，与伏暑相似，亦温病之类也。彼此实足以相混，故附于此，可以参观而并见。治以白虎加桂枝汤者，以白虎保肺清金，峻泻阳明独胜之热，使不消烁肌肉，单以桂枝一味，领邪外出，作向导之官，得热因热用之妙。经云：“奇治之不治，则偶治之，偶治之不治，则求其属以衰之”，是也，又谓之复方。

张石顽　《内经》言：“温疟先热后寒”，仲景言：“温疟则但热不寒”，有似瘅疟而实不同也，瘅疟两阳合邪，上熏心肺，所以少气烦冤，消烁肌肉，温疟脉如平人，则邪未合而津未伤，阳受病而阴不病，以其人素有痹气，营卫不通，故疟发于阳不入于阴，所以骨节烦疼，时呕，邪气插格之状有如此者，惟用白虎汤以治阳邪，而加桂枝以通营卫，斯阴阳和，血脉通，得汗而愈矣。至于伤寒前热未除而复感风寒，脉阴阳俱盛之温疟，与其脉如平者，迥乎不同也。

温疟者，得之冬中于风，寒气藏于骨髓之中，至春则阳气大发，邪气不能自出，因遇大暑，脑髓烁，肌肉消，腠理发泄，或有所用力，邪气与汗皆出，此病藏于肾，其气先从内出之于外也。如是者，阴虚而阳盛，阳盛则热矣。衰则气复反入，入则阳虚，阳虚则寒矣。故先热而后寒，名曰温疟。

曹颖甫　温疟之为病，太阳标热并入阳明之证也。太阳之气不宜，则阳明之热不去，此仲师用桂枝白虎汤之义也。外无水气压迫，故其脉不弦，一身无寒但热，骨节烦疼，及腰竣时呕，则诸疟并有之，不惟温疟为然，此于诊病时亲见之，但不如温疟之甚至耳，独怪自来注家，多称冬不藏精，水亏火盛，若内经疟论冬中风寒，气藏骨髓，遇大暑而发云云，尤为茺诞，治贵实验，安用此浮夸之言，使非阳明实热，何以温疟服桂枝白虎汤愈后，乃又有大承气汤证耶。

胡希恕　这个身无寒但热正是说瘅疟，是照着内经上说的话，它不是先热后寒。所以仲景说这个温疟与《内经》所说瘅疟相同的。

其脉如平，温疟脉不是如平的，前面说脉弦数者多热，温疟就像说的温病是一样的，温病就是但热不寒嘛。疟疾也是有这么一种的，类似这个温病，也是只热不冷，所以他这个脉一定是快脉。他这个为什么搁一个如平呢？这里头看看方剂就看出来了，他用的是白虎汤加桂枝，白虎加桂枝汤就是白虎汤和桂枝甘草汤的合方。这里面有桂枝证，桂枝证是脉浮缓，这个紧和缓这两个脉是矛盾的，缓它是弱，既紧它就不能弱，这里面既有桂枝证又有白虎证，白虎证是脉洪大的，咱们说的这个弦数也是一样。它同时有桂枝证，脉又缓下来了，所以这两个结合在一起就如平，如平它就说明不是单纯的白虎汤证，所以他说其脉如平。

要只是桂枝汤证呢，他脉又缓，浮而缓，搏指没力量，那也不正常。要是白虎汤证呢，它脉弦数、大这些情况，也不正常。这么两种证侯结合起来脉反如平，如平也不是正常的，如平而已，换言之，紧不太紧，缓也不太缓。

身无寒但热，这种反应是温疟的反应了，无寒但热，根据内经的话应该是瘅疟，在仲景那儿没提瘅疟。骨节疼烦、时呕，这是桂枝甘草汤证。骨节疼烦这是一个表不解，还有表证；时呕，他这个气上冲，这个呕由气上冲造成的，气往上冲他呕逆。

白虎加桂枝汤主之，这个用白虎汤的原方加上桂枝一味药。加在一起呢，实质就是桂枝甘草汤与白虎汤合方。这个桂枝甘草汤，对于桂枝汤，它是简化方子了，它也是辛甘合用嘛，也是甘温解表的药，甘草是个甜的，桂枝是个辛温药，它也是甘温解肌，所以它也能治关节疼，同时也更治气上冲，这咱们在《伤寒论》中都讲过的。用白虎汤以治温疟，用桂枝甘草汤以解表。所以这个药服下去之后，它不是底下都很清楚了吗？去滓，温服，汗出愈，让他出汗。前面说这个可发汗，不是用正式的麻黄汤、桂枝汤来发汗，不是的，这也是个发汗方之一。

而且这个其脉如平，他没有少阳证的证侯了，所以它也不是往来寒热，他是一个但热而不寒情形，这没有少阳病柴胡证的情况了，少阳柴胡证是不能发汗的，这个不是所以尽管可以发汗，前头都是简略的说，这在《伤寒论》里面都讲过的。

这一段讲治这个温疟用白虎加桂枝汤，不过只有这么说是不够的，由于本条的用这个白虎汤，可以知道，有单独用白虎汤的机会，它如果骨节不疼，也不呕，你加桂枝甘草汤干什么呢，就用白虎汤就可以了。如果再渴，你就加人参，就是白虎加人参汤了。还有一种，如果身疼，有呕逆，也未尝没有柴胡桂枝汤合方加石膏的机会。所以他这个书，在《金匮要略》里面不是像《伤寒论》详细说了。他就是举一个温疟，对于这种温疟的治疗，你只得解热。如果不现柴胡证，你不能用柴胡汤。

这个书，主要讲的是方证，如果现柴胡证呢，你可以用柴胡，因为他这个呕逆、胸胁满，要有这个往来寒热，再有这个烦渴引饮的情况，那就是柴胡桂枝汤加生石膏就对了，所以总而言之得辩证。在这种温疟又有表的情况下，是可能有用柴胡桂枝汤加石膏的机会。他在这里是举个例子，他是白虎汤而兼桂枝甘草汤证，他上冲的厉害，所以他呕逆，没有柴胡证，他头一句话就是但热不寒嘛！如果在临床上，只是现白虎汤证，可以用白虎汤，那如果白虎汤再渴，津液已经伤了，可以用白虎加人参汤。如果现柴胡证呢？不是但热不寒，他也是往来寒热，但是热的较为突出，那当然用柴胡剂加石膏的办法也可以。要有桂枝汤证呢，那就用柴胡桂枝汤加石膏不也可以吗？所以读他这个书，你就得知道它是和《伤寒论》是有关系的，《伤寒论》要熟，当然遇到这个病，不一定就非得是白虎加桂枝汤证，是不是？

【白虎加桂枝汤温疟】岳美中

友人裴某之第三女患疟，某医投以柴胡剂 2 帖，不愈。余诊其脉洪滑，询之月经正常，未怀孕。每日下午发作时，热多寒少，汗大出，恶风，烦渴喜饮。思此是温疟，脉洪滑，烦渴喜饮，是白虎汤证；汗出恶风，是桂枝汤证，即书白虎加桂枝汤。生石膏 48g，知母 18g，炙甘草 6g，粳米 18g，桂枝 9g。清水 4 盅，煮米熟，汤成，温服。1 剂病愈大半，2 剂疟不复作。足见迷信柴胡或其他疟疾特效药而不知灵活以掌握之者，殊有失中医辨证施治之规律。（《岳美中医案集》）

【白虎加桂枝汤疟疾呕吐】

一妇人病疟，干呕不能食，又恶心，强食之，则必吐。发时，身体疼痛，寒少热多，呕吐益甚。试多与冷水，则呕吐稍止。于是作白虎加桂枝汤，令热服之。忽然振寒发热，大汗出而愈。渊雷按：此案因白虎证不具而呕吐剧，南涯盖偶忆《金匮》温疟有时呕之症，故先与冷水试之，得冷水而呕吐稍止，则与本条之时呕正合，故用白虎加桂枝汤。观其得药而病愈，可知仲景所记证候，皆由积验所来，可为用药之标准，此大论要略之所以可宝也。尤奇妙者，服汤后，振寒发热，大汗出而愈。《千金》不云乎：先寒发热汗出者愈。盖温疟本无寒，服药反先寒，则为瞑眩，瞑眩斯病愈矣。读《金匮》《千金》者，倘于其用药之标准，瞑眩之状况，精思熟虑，则每收奇效。（《险症百问》）

【注】^[1]“牝”：白云阁本作“牡”，会通本作“牝”，广西 80 本作“牡”。

【《金匮》对照】疟多寒者，名曰牝疟，蜀漆散主之。

【病因与病机】阳气为痰饮所遏。

【罗按】牡牝，（mǔpìn），意思是雄性和雌性，按此义，雄为阳，则雌为阴。灵枢经曰：心为牡脏，肺为牝脏，肾为牝脏，肝为牡脏，脾为牝脏。但寒不热，当为牡疟，为心肝所病也。

疟疾之多寒者。因阳虚阴盛，多感阴湿所致。《三因极一病症方论·疟叙论》：“病者寒多，不热，但惨戚振栗，病以时作，此以阳虚阴盛，多感阴湿，阳不能制阴，名曰牝疟”。方用蜀漆散、柴胡桂枝干姜汤等。

注家　疟多寒者，非真寒也。阳气为痰饮所遏，不得外出肌表，而但内伏心间，心、牡藏也。故名牝疟，蜀漆能吐疟痰，痰去则阳伸而寒愈。取云母、龙骨者，以蜀漆上越之猛，恐并动心中之神与气也。

沈明宗　牝疟证多阴寒，治宜助阳温散为主。云母之根为阳起石，有云母，上多云气，性温气升，乃升发阳气之物；龙骨属阳，能逐阴邪而起阳气；蜀漆乃常山之苗，功能治疟，不用根而用苗者，取其性多升发，能透达阳气于上之义也。温疟加蜀漆，亦取其升散之功。

高学山　寒时长而热时短，寒多于热，故曰多寒，非但寒不热之谓也。按《内经寒疟论》，夏伤于暑，汗出而腠理开发，因遇凄怆之小寒，藏于腠理皮肤之中，秋伤于风，而益其寒，则病成矣。夫寒者，阴邪也。风者，阳邪也。先伤于寒，而后伤于风，故先寒后热，愚谓寒里风表，是寒主而风客，故且寒多于热矣。金匮之名牝疟，即经所谓寒疟者是也。俗解硬将多寒多字抹煞，而以但寒无热为牝疟，谬矣。盖疟邪未有不见热者，特有热多热少之异耳，况牝牡雌雄，禽兽之阴阳，犹人之曰男女也。诚如所言，因牝疟之名，便谓有寒无热，则将谓女人身中，全无阳气温热也得乎，主蜀漆散者，其意以为心气出而御夏，肺气出而御秋，此五脏与四时，各以类应之道也。今夏伤于暑，是心阳为热邪所伤，秋伤于风，是肺气又为风邪所伤，心阳肺气，两伤于上，故不能推散风寒，而致寒多热少之牝疟也。其治例只消将命门中之阳气，升而上之。使其气匀满于心肺之间，则大气一转，其邪乃散，故以云母、龙骨，体质沉重之石类，将蜀漆监至下焦，使之温温，上通下吸，而已足矣。盖云母之性，遇阴晦，则吐气生云而善升，遇晴明，则吸气归云而善摄，烧至二日夜，是以火力夺晴明之造化，迨不用其善吐而升阴晦之云，特取其善吸以摄风寒之气者也。龙骨，前人俱误认为龙蛇之蜕，其实乃龙脉之石骨，所以通山川之灵道者，用以入药，为手少阴心主，敛神聚气之真品焉，蜀漆，东垣称其上补心气，有飞针走线之功，盖言其神速也。明明先以沉重石类，坠下蜀漆，然后俟龙骨、蜀漆，本天亲上之性，从下焦升发其阳神以充心部，所以治其多寒之标也。俟云母，本地亲下之性，从上焦吸取其阴邪以归子虚，所以治其牝疟之本也。各用等分者，使势均力敌，不相牵制，可以各行其性也。未发先服者，乘风寒之阴翳未起，而使阳光升满膈中，逼阴邪于下，俾云母之就近吸之者，尤易易也。至于温疟亦主此散，特加蜀漆半分，直是壶天胜境，恍惚间另是一番世界，吾不知仲景当日，从何得此妙用耶，盖温疟之邪气，内藏于心，服白虎加桂汤以治其分肉之所舍，而未及其所藏也。故以飞走心经之蜀漆，用至折半而为君，龙骨之入手少阴，原属本性，又得蜀漆之兼力以趋之。则其入心，更与之同速矣。夫蜀漆、龙骨，同心合德，以奉心主，则云母亦因之而上浮，于是云母则倒吸阴精以上滋，龙骨则通提肾气以相济，而所谓阴气孤绝，阳气独发者，可得其平矣。然后蜀漆以飞走之性，散其所藏，则少气烦冤之诸症亦解，一汤一散，合表里而两治之。则瘅疟中之但热不寒，而名温疟者，宁有不冰释者哉，临发时服。以发则所藏尽出，而去之无所留遗故也。

胡希恕　疟多寒者，牡，指阳性为之牡，多寒怎么到了阳性呢？这个指的心脏说的。这个心脏，心属火，火属于心，这个心脏为这个寒饮所扼制，水饮凌心，使这个心火不得外发而多寒。他用的龙骨、云母，这都是镇静的药。总之这个病，不是只恶寒，他还有心惊、恐惧、心动、心悸，这些准有的。你看在《伤寒论》里面加这个龙骨、牡蛎的，都是有烦惊、惊慌。

牡疟，他是心脏上发生问题了，古人认为心主神明，凡是有精神上的一种动荡，都搁到心脏里头，其实这是似是而非了，这是古人辩证的看法了。所以说牝疟者是因为心脏是一个牡脏，它属火，这个火藏于心，被这个寒所扼制，寒是什么呢？就是痰饮，这个火不外发，所以只寒而不热了，所以他取名叫牡疟。他总是有心脏的证侯了，什么呢？就是心悸、烦惊，这都属于心了，所以管它叫牝疟。这个条文过简，得结合这个药物才能看出来。

这个蜀漆，它是一个截疟的药，它祛痰、祛饮，前面说的这个吐就是针对这个说的，就是指用这个药。古人认为这是一个截疟的办法，疟疾在发作起来，在发作以前，让他大吐，这个药是吐，涌吐，吐什么呢？就是吐水，把这个水去了，心阳不受于寒饮的扼制了，自然热就出来了，寒邪也就散了，这个病也就好了，古人是这么样看，看这个药也是的。

这个药他没有提吐，底下提了，底下是服法，这个药吃了是吐的，吐了，古人叫做截疟，凡是寒多热少，或者是但寒无热，古人都叫做牝疟，这个牝疟都与心脏有关系，当然也得有心脏的证侯了，没有证侯，就不是了，所以它叫做牝疟。这种牝疟，你们看一看，也不是柴胡证，但寒不热，也不是往来寒热，他是这么一个情形，他是多寒，很少有热，是心阳为寒饮所扼制了，是这么样的看法，而且有心脏的一种症状，咱们说的心悸，或者易惊、易恐，他才用这个法子的。所以前面说的可以吐，也都是在这个情形下的，并不是柴胡证要吐的，那就坏了。

陈修园说，仲景这个书都在不言中，一个疟脉自弦，疟脉怎么能叫自弦呢？就因它发作这个病属于少阳柴胡证，往来寒热嘛，小柴胡汤头一个证侯就是往来寒热、发作有时，所以他提一个疟脉自弦，这个治疗的一个大法，都概括到一句话里头了。

牡蛎汤，这个牡蛎汤和上面的牡蛎散差不多，他没有搁龙骨，而搁牡蛎了，这个牡蛎和龙骨的作用差不多，都镇静药。另外呢，搁麻黄甘草汤，这个麻黄甘草汤，如果他是表实无汗，这类的牝疟，当然要搁这个方子；要如果有汗，而不是表实的，麻黄是不能用的，那当然还是得用上面的了。这两个都说的是牝疟，牝疟也就是在临床上看到的有可汗或者不可汗的，在这两个方子可以择取其一了。

“温服一升，若吐，则勿更服”，这个他说的更清楚一点，这个药是吐的，得了快吐，不要连续吃了，止后服，停后服。所以上边那个说的牡蛎散，也是吐剂，它以蜀漆为主药嘛，蜀漆是吐水、吐痰的药，古人管它叫作截疟。后世把这个蜀漆乱用了，如果没有停痰、停饮的疟疾，不能用这个药。后来拿它当一个截疟，就是截止那个截，疟疾，闹得挺凶，就给他硬吐下子，这就可以把它截断了，其实不是这个事。看这个方剂的应用，其实这里吐的是饮、水，由饮、水造成的但寒无热，古人叫做牝疟，确有这种证侯，你可以用蜀漆散、蜀漆汤都可以，就看他是可汗与不可汗，用这两个方子都可以的。如果没有水，这个方子是不能用的，用什么呢？还是用柴胡剂，就是这个道理。所以后世光看到这个蜀漆，吐能治疟疾，可是不知道是什么情形下用，就滥用的这个药，这东西会虚人的，没对证滥用是不对的。这是林亿他们在《外台》里头找出的这个牡蛎汤。

底下呢，柴胡去半夏加栝蒌汤治疟病发渴者，亦治劳疟。柴胡去半夏加瓜蒌汤，就是小柴胡汤把半夏去了，加了瓜蒌。半夏治呕的，瓜蒌解渴。所以治疟病发渴者，就是小柴胡汤证，不呕而渴，可以用这个柴胡去半夏加瓜蒌根来主治之。也治劳疟，所谓劳疟也是虚，经久不愈，这个疟疾虚人的厉害，所以瓜蒌根这个药，它是补虚的，在这也看出来了。这个渴不像石膏证，石膏证是因热而造成的渴，这个瓜蒌根是津液虚造成的渴，虽然这两个都治渴，但是治的渴不同。所以如果这个疟疾，经久不愈，人虚衰的利害，用这个方子也可以的。所以治肝炎，见这个人没力气，用柴胡桂姜汤，它补虚，我对瓜蒌根很有点经验，它是起这个作用的，这是一种。这是林亿他们看到有这么一个方剂，在外台里头他摘引来了，其实仲景的话都概括里头了。

柴胡姜桂汤治疟寒多，微有热，或但寒不热。这个但寒不热，他不说是牝疟，因为他所现的还是柴胡证，他有胸胁满，起码得有胸胁满，在《伤寒论》这个方剂有这种情况，胸胁满微结，小便不利，但头汗出，他这个出汗，只头上汗出，有气上冲嘛，所以大量的用桂枝甘草了，不呕而渴者，柴胡桂姜汤主之，主要的证侯在《伤寒论》里面有。在《外台》里头，列出来的说治疟疾，治这个多寒少热，或者但寒不热，但是现的是柴胡证，就是这个疟脉自弦，不是牡疟那种情况，不是里头有水造成的。这个方子后头有个小注，服一剂如神，这个确实不假，不光是寒多微有热，或者但寒不热，合乎这个柴胡桂姜汤这个应用的条件的话，的确是其用如神。

这个我的确没有经验，北京这个地方，疟疾较为少，我一个朋友他在江西行医，他回来跟我说的，我就用这一个方子来治疟疾，就打响了，他说真好使，他说你要是加加减减的就用这么一个方子就可以了。他同学，他以后在一个大学当教授，他在南方那个时候，他那个教授的钱也不够花，他就给人治病，他医道也挺好。他说就治疟疾就行，一天就忙不开，江西那个地方疟疾就多得很，他说全靠这个维持生活，他说没用其他方子，就用这个柴胡桂姜汤。所以服一剂如神，古人也有体验，这也不是瞎说，可见疟疾选这个方剂最多。

高齐民　“文化大革命”期间，湖南名医刘炳凡先生和我一块下湘阴县巡回医疗，我们住在白塘省血防试点组。每天出诊在路上，我和老师谈论《伤寒杂病论》。一次谈到蜀漆散治疟，刘老说，蜀漆乃常山之苗，可用常山、青蒿代蜀漆，疗效比原方高。

【蜀漆散治寒多热少牝疟医案】范文甫

徐师母，寒多热少，此名牝疟。舌淡白，脉沉迟，痰阻阳位所致，下血亦是阳陷也。秽浊蹯踞于中，正气散失于外，变端多矣。其根在寒湿，方拟蜀漆散。炒蜀漆 9 克，生龙骨 9 克，淡附子 3 克，生姜 6 克，茯苓 9 克。（《范文甫专辑》1986:110）

【蜀漆散治疟医案】徐景藩

王某，男，25 岁，因间日寒战，发热 38.5 度，于 1958 年 6 月 25 日入院。患者于 6 月 25 日、27 日下午两度寒战，继而发热、出汗而热退。入院当天下午又发作口渴，心烦，全身酸困。以往有慢性咳嗽史，近来发作。急性病容，舌苔薄白，胸闷甚，口喝引饮不多，两脉弦数，其它体检未见明显异常。化验：白细胞 7500/mm3，中性 51％，淋巴 49％，血片找到间疟原虫，胸透阴性。辨证为间日疟湿热两感，法宜截疟和解。蜀漆（炒常山）15 克，柴胡 5 克，黄芩 6 克，姜半夏 6 克，茯苓 9 克，槟榔 9 克。

服上方未吐，翌日乃作，时间短，恐与未掌握服药时间有关。第三日于上午 4 时、8 时各服 1 剂，常山用量至 30 克，无呕吐等不适反应，疟予截止。以后仍给常山等煎剂内服，常山用量 12 克。2 剂后，疟原虫阴性，随访未有复发。（《广东中医》1959;(9):396）-

【补述】据临床报道，用常山、蜀漆一类方剂治疟，以发作前一天晚上或发作前半天及前两小时各服一次为宜，确能提高疗效。单用蜀漆或常山治疟，虽疗效肯定，但致吐作用大，且停药后每易复发。按前人经验，下述方法有助于减轻或避免呕吐的副作用：①酒煎或用姜汁炒熟后使用；②适当配伍半夏、陈皮等和胃治呕药。至于其复发问题，尚有待继续研究。应该指出中医治疟，并非单持一味，而是从整体出发，辨证施治，这是关键所在。（引自《金匮要略讲义》五版）

【柴胡桂枝干姜汤治寒多热少牝疟医案】见《江苏中医杂志》

罗某，女，69 岁。1981 年 9 月 12 日入院。于三月前因外感风寒而起病，先双足发凉，随即全身寒战，体温 40℃以上，而不觉热甚，伴有口渴，持续 2 小时后，全身濈濈汗出，寒热遂罢。多发作子夜间，或一二日一发，或七八日一发，入院时伴头痛，渴欲饮冷，入口即吐，纳差，尿清，便结，形瘦神疲，面黄，四肢欠温，舌质淡红、苔白腻浮黄，脉弦迟。实验室检查：白细胞计数 24.3×109/1（24300/立方毫米），中性 94%，疟原虫（一）。诊断为牝疟。

【治则】辛温祛邪。方药：柴胡 12 克，桂枝 10 克，干姜 6 克，黄芩 10 克，天花粉 12 克，牡蛎 24 克，甘草 10 克，党参 10 克，白芍 12 克，青蒿 10 克。连服 9 剂，期间虽发作两次，但症状减轻，血象已正常。唯全身发凉，背恶寒甚，汗出较多，舌质淡红、苔薄白而腻，脉弦细。此乃里寒极甚，抗邪无力，急当扶助阳气，以图正胜邪尽，用柴胡桂姜合四逆汤化裁：附片 6 克，干姜 6 克，细辛 3 克，甘草 10 克，党参 10 克，柴胡 12 克，桂枝 10 克，白芍 12 克，牡蛎 24 克，黄芩 10 克，青蒿 10 克。服 17 剂，诸症消失，再予温肾健脾之剂，结合食养调理善后。住院三十三天，痊愈出院。随访至今，未见复发。

吕志连评：《金匮要略·疟病》指出：“疟多寒者，名日牝疟。”“疟脉自弦……弦迟者为寒。”牝疟以寒多热少，阳虚里寒为特征，本案由于素体阳虚，复因风塞侵袭，阳气运行失常，不能达邪外出而致。故用柴胡桂姜汤辛温达邪为主，症情得减，但身凉背寒之症未衰，显系里寒极盛，药轻病重之故，改予四逆汤合柴胡桂姜汤温阳祛寒而获愈。

林亿附《外台秘要》三方：

《金鉴》此系宋孙奇等所附，盖亦蜀漆散之意，而外攻之力较猛矣。赵氏云，牡蛎软坚消结，麻黄非独散寒，且可发越阳气，使通于外，结散阳通，其病自愈。