辨咳嗽水饮黄汗历节病脉证并治第二十七

【罗按】此云咳嗽，病位在肺，其病之本不专在肺，或在五脏六腑，由气机上逆干于肺所致。此极条辨有意义，然治病不能见病治病，以为咳者治咳，治肺固然也。此为误也。诸如以下之“天门冬汤证”，治虚寒肺痿，然本在中焦脾胃，所以天门冬汤以补胃之阴，所以益土培金之谓也。因治病必求于本，而治本也。五脏六腑之病，其气上逆，必干于肺，令肺咳也。故曰：欲知其源，必察脉息。想知知道是什么原因引起咳嗽的，要察脉看息。

刘昆湘　咳者，肺气逆冲之为病也。论病舍皆住肺部，论病因则腑脏皆可干移，六气皆可为病。所以然者，以肺司气府，人身之真气内藏于肺，人身之其精内藏于肾。十二经之气皆肺气之所布散也，五脏受邪皆可动气，令肺气逆冲，咳病以作。但脏气之体用不同，则脉变之效象可验。故同一外证为咳，几能分其受气、决其病因，独见若神之功，悉假脉诊之变。师乃条记其法传示后肾，兹先明咳病之纲，后乃分列五脏而备论之。

【罗按】此肺咳，病在肺，根也在肺也。

刘昆湘　肺咳脉短涩者，短为气伤，涩则血痹，肺司气府，气伤则脉为之短，气为血之帅，血痹则脉为之涩，故以短涩为肺病效象之诊。若脉浮短而涩者，知肺受风邪也。短涩为肺咳本象，兼浮故知属风。如紧短而涩，紧则为寒，寒邪在肺，当温而散之。数短而涩，数则为热，热邪在肺，当凉而清之。急短而涩，急则为燥，燥邪在肺，当滋而润之。濡短而涩，濡则为湿，湿邪在肺，当燥而渗之。《内经》述肺咳之状：咳而喘息有音，甚则唾血。此肺络内伤之候，当治血分。

张景岳　肺主气而司呼吸，故喘息有音，唾血者。随咳而出，其病在肺，与呕血者不同。

《金鉴》此心咳者，是肺咳系于心经也。病在肺，连于心脉也，心脉病令肺咳，故曰心咳。此心肺同病，故曰心咳，病在肺，本在心脉也。心为火脏，火克金也，必心先受邪，金受制于心也。知脉大而散在心。治在心。

刘昆湘　心咳脉大散者，以南方心脉，其象洪大而悠长，洪为气血俱盛，大则仅为气强。今心邪干肺为咳，咳则气动，气动则脉散，故心咳之脉必大而散。假令大而散，知受风邪者，大而散者属心，兼浮为风邪之感。假令紧大而散，知受寒邪者，大而散者属心。兼紧为寒邪之感。假令数大而散，知受热邪者，数为化热之诊，大、散为心热之象，心气热干于肺。假令急大而散，知受燥邪者，大、散在心，急则化燥。假令濡大而散，知受湿邪者，兼湿濡而微滞。经曰：心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹，所谓心咳者，心气乘肺，证属热化但有虚实之别。介介如梗，如似炙脔而中无痰气之阻，甚则咽肿喉痹者，心火之上干也。

张景岳　心脉起于心中，出属心系，上挟于咽，故病喉中梗介、咽肿喉痹也。介介如有所梗，妨碍之意。

《金鉴》此肝咳者，是肺咳系于肝经也，非系于肝。病在肺，连于肝脉也，肝脉病令肺咳，故曰肝咳。肝为木脏，金克木，木旺悔金也，必肝受邪，反制肺也。知脉弦而涩在肝。病在肺必兼治在肝。假令脉浮弦而涩，浮则为风，涩则阴不足，故知受风邪；假令脉弦紧而涩，紧则为寒，涩则阴不足，故知受寒邪。

刘昆湘　东方肝脉，应象为弦，弦涩者，血郁而气痹也。假令浮而弦，知受风邪，兼风故脉为之浮。假令弦而紧，知受寒邪，兼寒故脉象为紧。假令弦而数，知受热邪，化热故弦而按数。假令弦而急，知受燥邪，急则化燥，弦为在肝。假令弦而濡，知受湿邪，濡而微滞者为湿。经曰：肝咳之状，咳而两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。盖肝郁缘络血之内阻，络阻则经气不畅，郁而乘肺，乘肺则气动为咳。两胁为肝胆经气外布之所，故病则经气内痹而胁下痛甚，则不可以转侧。

张景岳　肝脉布于胁肋，故病如是。胠，腋下胁也。

【罗按】此咳嗽，咳在肺，本在脾也。谷入于胃，散精于脾，脾者，为胃布津液者也，肺者，为华盖，受津液而输布水气。脾受邪，水不能上输，肺必受之所累也。其状右肋下痛，脾之位也，隐隐引背，甚则不可以动，动则痛而咳剧。治在脾。脾胃之脉，脾脉缓，缓者濡也。风则虚浮，浮濡而涩，知受风邪；沉濡而涩，知受寒邪；数濡而涩，知受热邪；急濡而涩，知受燥邪；迟濡而涩，知受湿邪。

刘昆湘　脾咳，脉濡涩者，濡涩为湿化之诊，脉为湿滞，则经气不畅，而小络迟缓，故成濡涩之象。假令浮濡而涩，知受风邪者，濡涩在牌，浮为风邪之感。假令濡涩而紧，知受寒邪者，濡涩以分太阴之经，兼紧故治寒中于里。假令濡而数，知受热邪者，满属太阴，数为化热。假令濡而急，知受燥邪者，脉濡属脾，兼急则为燥化。假令满而滞，知受湿邪者，濡而按滞，正属脾湿之象，此湿痰干肺为咳。经曰：脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。此言脾气左行，上归于肺，故咳则右胁下痛引肩背，阴阴然深慢而痛。脾主中府，咳则动气，身动则气动，故动则咳剧。

张景岳　脾脉上膈挾咽，其支者复从胃别上膈，故为法下痛而阴阴然，痛引肩背。脾应土，其性静，故甚者不可以动，动则增剧也。

《金鉴》此肾咳，病在肺，本在上源在肾，本在脾也。谷入于胃，散精于脾，脾者，为胃布津液者也，脾受邪，必制肾也，肾受制，不能化生津液，肺受之。其状肩背相引为痛，甚则咳涎。治在中焦脾胃。

刘昆湘　肾咳，脉沉濡者，肾居下焦，主蛰，封藏之本，脉象当下沉。濡属湿邪，肾为水脏，湿者水气之散，因咳动气变石为濡，故知沉而濡者，治属肾咳之诊。假令沉弦而濡。知受风邪，沉满在肾，弦为风邪内动。假令沉濡，时一紧，知受寒邪，时紧亦间至异象法也。假令沉而数，知受热邪，沉而按数，知热为在里。假令沉而急，知受燥邪，燥伤于里。故沉而按急。假令沉濡而滞，知受湿邪，湿中于肾，当温下焦。经曰：肾咳之状，咳则腰背相引痛，甚则咳涎。凡具肾病之候而咳者，皆可属之肾咳。

张景岳　肾脉贯脊，系于腰背，故相引而痛，其直者入肺中，循喉咙，故甚则咳涎。盖肾为水脏，主涎饮也。

《金鉴》此肺咳干于大肠者也。肺与大肠相表里也，故其脉大肠经与肺手太阴经同行，相互作用，或云表里俱虚也，此上虚不能制下，故咳而遗矢也，知咳在肺，系在大肠。这里遗屎，本质是下焦已虚，病在中焦，咳只是引发这个的事件而已。这里没有说咳的遗矢的原因。

高士宗　大肠者，肺之腑，故肺咳不己则大肠受之。咳而遗失，大肠失职也。

刘昆湘　凡病皆由腑及脏，自阳入阴，为病邪浅深之次。乃咳病独云先脏后腑，以入腑为剧者，明五脏主血，六腑主气，外感之咳虽动气而气分未伤，入脏则气分之邪己伤血分，既成五脏之咳，久之乃二气交争，复自血分外出气分，气动为咳，气动斯邪随气动而外攻，脏邪出腑，因成气血两伤之证。经曰：五脏之久咳乃移于六腑。故咳病以入府为剧也。

【《金鉴》按】小肠者，心之腑，故心咳不己则小肠受之。咳而矢气，下气泄也。心与小肠相表里也，故脉与心同，或云表传之于里也。其状咳而放屁，故以咳而矢气辩心咳也。

高士宗　小肠者，心之腑，故心咳不已则小肠受之。咳而矢气。下气泄也，下气泄则咳平，故气与咳俱失。失犹散也。

注家　肝与胆相表里也，故脉与肝同，或云表里俱虚也。若见呕吐苦汁者，知咳在肝与胆也，治在肝胆。

华佗　肝咳不已，则传邪入胆，呕青汁也。

高士宗　胆者，肝之腑，故肝咳不已，则胆受之。咳呕胆汁，胆气上逆，呕出苦涎也。

【罗按】所谓脾咳，是脾与肺同虚，故咳连于脾。脾与胃相表里也，脾为胃布津液者也，胃气虚则呕逆，知咳连在脾胃也。呕吐蛔虫者，中焦虚且寒也。蛔虫常居于小肠之内，小肠温度相宜，虫不会走。若小肠寒，虫必往温处跑，上胃中。若咳令气激，胃气必逆，故呕吐长虫。古人限于当时的卫生条件，腹中有蛔的情况很多，现代呕亦无虫也。

高士宗　胃者，脾之腑，故脾咳不已，则胃受之。咳而呕，胃气逆也，呕甚则长虫出，胃中冷则吐蛔也。

注家　肾与膀胱相表里，肾与膀胱相维系。若咳者，必激而用力，力从中气出也，中气发之，下焦虚无所约束，故而遗尿者。此所谓：“上虚而不能制下”也，知咳与肾相连也，故曰肾咳。

《中藏经》咳而遗溺者，上虚不能制下也。其脉沉浊者，病在内；浮清者，病在外。

高士宗　膀胱者，肾之腑，故肾咳不已则膀胱受之。咳而遗弱，膀胱不约、水气泄也。

《金鉴》久咳不已，就是没有愈，病必穷及三焦，脉证均有变化，其状咳而腹满，不欲饮食。

《金鉴》卧则气急，起则气缓，但坐不能卧，是肺中有饮也，是邪与水结，是为实也。所谓虚咳，然邪并无可结之物，乃气虚而咳也，其状不能言语，语则气喘不已。虚实不同，分别医治。

【联系条文】太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。若其人絷絷汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。

【联系条文】脉沉而弦者，悬饮内痛，病悬饮者，十枣汤主之。

【病因与病机】胸腹中积水。

【辩证依据】咳，心下痞满，引胁下痛，脉弦、干呕短气。

【罗按】咳的原因，大抵是肺有异物，人本要它要借助咳将异物排出，当然你要弄清是什么类型的异物，前一阵子有个人吃了龙虾，卡在肺之中，他咳了几年，直到将异物手术除出。咳是这么一个来由。但排除其它情况，咳，一般是有饮或是痰，就是水饮停在肺中不动，人体它想用咳去清除水痰，咳家，就是咳来咳去都清除不了时间很久了，这是证。脉弦，仲景谓“脉双弦者，寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者，饮也”，这里没说偏与不偏，大抵双弦虽云是寒，寒凝津液，它也是有饮的，此为有水，水停胸胁，就是前面所说的悬饮。但这里的弦，是指少阳胸胁的位置，悬在胸部之饮。尤在泾在对脉弦有更深的理解，他说，脉弦是排除了有表证的脉浮。

十枣汤的枣，它的主要功能是和猛烈之物，不至于伤胃，也有缓和猛烈之物的作用。人们用砒霜治病也是如此，你光吃砒霜，一个准死，所以吃砒霜，也是用大枣泥和而服之的。砒霜和大枣，也是这个咳家的，现代叫哮喘。在这里甘遂也是俊下之物，所以用肥大枣。

魏念庭　咳嗽者，因水饮而咳嗽也。有因外感风寒而咳嗽者，所谓“形寒饮冷则伤肺”也，此伤风感寒而咳嗽也；有内伤劳倦而咳嗽者，所谓阴虚内热，火刑肺金也，此虚劳之咳嗽也。与此俱无涉也。仲景命之曰“咳家”，颛为水饮在内，逆气上冲之咳嗽言也。故只脉必弦，无外感家之浮，无虚劳家之数。但弦者，如有水饮在中为患也。主之以十枣汤，使水有所制，斯下注而免于上厥也。

尤在泾　脉弦为水，咳而脉弦，知为水饮渍入肺也。十枣汤逐水气自大小便去，水去则肺宁而咳愈。许仁则论饮气咳者，由所饮之物，停滞在胸，水气上冲，肺得此气，便成咳嗽，经久不已，渐成水病，其状不限四时昼夜，遇诸动嗽物即剧，乃至双眼突出，气如欲断，汗出，大小便不利，吐痰饮涎沫无限，上气喘急肩息，每旦眼肿，不得平眠，此即咳家有水之证也。着有干枣三味丸方亦佳。大枣六十枚，葶苈一升，杏仁一升，合捣作丸，桑白皮饮下七八丸，日再，稍稍加之，以大便通利为度。

胡希恕　悬饮一般会疼，也有致咳的。“咳家，其脉弦”，弦主少阳部位，悬饮它脉也弦，这里的弦是属于悬饮的情况，所以“为有水”。这种咳，水在肺了，是支饮了，这一段既有支饮，同时也有悬饮，这时候赶紧去水，十枣汤主之。

郝万山　十枣汤证，十枣汤是治疗悬饮的。由于水停胸胁，阻滞中焦气机，就可以兼见心中痞硬。当然对于十枣汤证来说，它并不是以心中痞硬为主证，所以我们也不把它归属于心下痞证的范畴，只不过把它归属于心下痞证的类似证。

【十枣汤悬饮治胁下痛胸中胀医案】曹颖甫

张任夫，初诊：二十四年四月四日，水气凌心则悸，积于胁下则胁下痛，冒于上膈则胸中胀，脉来双弦，证属饮家，兼之干呕短气，其为十枣汤证无疑。

炙芫花五分，制甘遂五分，大戟五分，右研细末分作两服。先用黑枣十枚煎烂，去渣，入药末，略煎和服。

【按】张君任夫，余至友也。先患左颊部漫肿而痛，痛牵耳际，牙内外缝出脓甚多。余曰：此骨糟风也。余尝以阳和汤治愈骨槽风病多人，惟张君之状稍异，大便闭而舌尖起刺，当先投以生石膏，凉膈散各五钱，后予提托而愈。

越日，张君又来告曰：请恕烦扰，我尚有宿恙乞诊。曰：请详陈之。曰：恙起于半载之前，平日喜运动蹴球，恒至汗出浃背，率不易衣。嗣觉两胁作涨，按之痛。有时心悸而善畏，入夜，室中无灯炬，则惴惴勿敢入，头亦晕，搭车时尤甚。嗳气则胸隔稍舒。夜间不能平卧，平卧则气促，辗转不宁。当夜深人静之时，每觉两胁之里有水声漉漉然，振荡于其间。……余曰：请止辞，我知之矣。是证非十枣汤不治，药值甚廉，而药力则甚剧。君欲服者，尚须商诸吾师也。君曰：然则先试以轻剂可乎？曰：诺。当疏厚朴，柴胡、藿、佩、半夏、广皮、车前子、茯苓、清水豆卷、白术等燥湿行气之药与之。计药一剂，值银八角余。服之，其效渺然，张君曰：然则惟有遵命偕谒尊师矣。

翌日，余径叩师门，则师诊视张君甫毕，并在立案矣。走笔疾书，方至“脉来双弦”之句。余问曰；先生，是何证也？曰：小柴胡也。予曰：不然，柴胡之力不胜，恐非十枣不效。先生搁笔沉思，急检《伤寒论》十枣汤条曰：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人执漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞鞕满。引胁下痛，干呕，短气，汗出，不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”因问张君曰：君气短而干呕乎？曰：良然。师乃顾谓余曰：尔识证确，所言良是也。师乃续其案而书其方，即如上载者是。

又按《金匮》曰：“脉沉而弦者，悬饮内痛。”又曰：“病悬饮者，十枣汤主之。”余尝细按张君之脉，觉其滑之成分较多，弦则次之，沈则又次之。以三部言，则寸脉为尤显，与寸脉主上焦之说适合。以左右言，则左脉为较显，盖张君自言左胁之积水较右胁为剧也。

今当报告张君服汤后之情形。张君先购药，价仅八分，惊其值廉。乃煮大枣拾枚，得汤去滓，分之为二。入药末一半，略煎，成浆状物。其夜七时许，未进夜饭，先服药桨，随觉喉中辛辣，甚于胡椒。张君素能食椒，犹尚畏之，则药性之剧可知。并觉口干，心中烦，若发热然。九时起，喉哑不能作声，急欲大便，不能顷刻停留，所下非便，直水耳。其臭颇甚。于是略停，稍进夜饭，竟得安眠，非复平日之转侧不宁矣。夜二时起，又欲大便，所下臭水更多，又安眠。六时，又大便，所下臭水益增多。又睡至十时起床，昨夜之喉哑者，今乃愈矣。且不料干呕，嗳气，心悸，头晕者恙均减，精神反佳。张君自知肋膜炎为难愈之疾，今竟得速效如此，乃不禁叹古方之神奇！

次日中午，喉间完全复原。下午七时，夜膳如常。九时半，进药，枣汤即前日所留下者。药后，胃脘甚觉难堪，胃壁似有翻转之状，颇欲吐，一面心烦，觉热，喉哑，悉如昨日，但略差可。至深夜一时，即泄水，较第一夜尤多。翌晨，呕出饭食少许，并带痰水，又泄臭水，但不多矣。至午，喉又复原，能进中膳如常，嗳气大除，两胁之胀大减。惟两胁之上乳偏下）反觉比平日为胀。张君自曰，此胁上之胀，必平日已有，只因胁下剧胀，故反勿觉。今胁下之胀除，故胁上反彰明耳。而胆量仍小，眼目模糊，反有增无减，但绝无痛苦而已。

吾人既知服后经验，试更细阅十枣汤之煎服法，两相参研，乃知煎服法虽仅寥寥二三行，而其中所蕴蓄之精义甚多。煎服法曰：“右三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取八合；去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之，不下者，明日更加半钱，得快下后，糜粥自养。”观张君之第一日先药后饭而不呕，第二日之先饭后药而呕，可知也。先药后饭，较先饭后药为愈，亦安知平旦服之云者，不饭而服之也，较先药后饭为更愈乎。又云：“快下后，糜粥自养。”则其未下以前，不能进食可知。实则下后糜粥自养，较先后俱不饭者为尤佳，此其第一义也。

曰：“不下者，明日更加半钱。”而不言：“不下，更作服。”可知“明日”二字，大有深义，即明日平旦之省文。盖平旦之时，胃府在一夜休养之后，机能较为亢盛，故借其天时之利，以与此剧药周旋耳。且一日一服，不似其它汤药之可以多服，盖一以见药有大毒，不宜累进，一以为胃府休养地步，此其第二义也。

强人一钱匕，羸人则改半钱，斤斤较其药量，倍显慎重之意。何者？其义与上述者正同，此其第三义也。

十枣汤以十枣为君，亦安知十枣之功用为何如乎？东人曰：大枣甘草等药功用大同而小异，要为治挛急而已。说殊混统不可从。吾友吴君凝轩尝历考经方中大枣之功用，称其能保胃中之津液。今观十枣汤之下咽即起燥痛，则甘遂大戟芫花三者吸收水分之力巨可知，入胃之后，虽能逐水驱邪，然克伤津液，在所不免，故投十枣以卫之，方可正邪兼顾。又吴君谓十枣汤之服法，应每日用十枣煎汤，不可十枣分作两服，以弱保正之功，其说颇有见地。况旧说以枣为健脾之品，又曰脾能为胃行其津液。由此可知枣与胃液实有密切之关系。惟其语隐约，在可解不可解之间，今得吾友之说，乃益彰耳，此其第四义也。

甘遂、芜花、大戟为何作药末以加入，而不与大枣同煎，盖有深意，以余研究所得，凡药之欲其直接入肠胃起作用者，大都用散。薏苡附子败酱歌，世人用之而不效，不知其所用者非散，乃药之汤耳。五苓散，世人用之又不效，谓其功不及车前子通草远甚，不知其所用者非散，亦药之汤耳。至于承气亦直接在肠中起作用，所以不用散而用汤者，盖肠胃不能吸收硝黄，用汤无异散也。其它诸方，用散效、用汤而不效者甚伙。虽然，甘遂等三药为末，入胃逐水，有此说在。又何能逐两胁间之积水乎？曰：水饮先既有道以入胁间，今自可循其道，追之使出，事实如此，理论当循事实行也，此其第五义也。

呜呼！仲圣之一方，寥寥二三行字，而其所蕴蓄之精义，竟至不可思议。凡此吾人所殚精竭虑，思议而后得之者，尚不知其是耶非耶？

二诊：四月六日，两进十枣汤，胁下水气减去大半，惟胸中尚觉胀懑，背酸，行步则两胁尚痛，脉沈弦，水象也。下后，不宜再下，当从温化。

姜半夏五钱，北细辛二钱，干姜三钱，熟附块三钱，炙甘草五钱，菟丝子四钱，杜仲五钱，椒目三钱，防己四钱。

【按】师谓十枣汤每用一剂已足，未可多进。所谓大毒治病，十去其四五是也。又谓甘遂大戟皆性寒之品，故二诊例以温药和之。此方系从诸成方加减而得，不外从温化二字着想。惟据张君自言，服此方后，不甚适意。觉胁上反胀，背亦不舒，目中若受刺，大便亦闭结。按此或因张君本属热体，而药之温性太过欤？

三诊：四月八日，前因腰酸胁痛，用温化法，会天时阳气张发，腰胁虽定，而胸中胀懑，左胁微觉不舒。但脉之沈弦者渐转浮弦。病根渐除，惟大便颇艰，兼之热犯脑部，目脉为赤，当于胸胁着想，用大柴胡汤加厚朴芒硝。

软柴胡三钱，淡黄芩三钱，制半夏三钱，生大黄三钱后下，枳实三钱，厚朴二钱，芒硝钱半（冲）

【按】张君言：服药后，夜间畅下四五次，次日觉胁背均松，胸中转适，精神爽利。诸恙霍然。观此方，知师转笔之处，锐利无比。前后不过三剂，药费不过三元，而竟能治愈半载宿恙之肋膜炎病。呜呼，其亦神矣！。

曹颖甫　凡胸胁之病多系柴胡证，《伤寒·太阳篇》中累出，盖胸中属上焦，胁下则由中焦而达下焦，为下焦水道所从出，故胁下水道瘀塞即病悬饮内痛，而为十枣汤证。胸中水痰阻滞，上湿而下燥不和，则为大陷胸汤证。若胸中但有微薄水气，则宜小柴胡汤以汗之。胁下水气既除，转生燥热，则宜大柴胡汤以下之，可以观其通矣。

《金鉴》支饮，水在膈之上下也。水乘肺则咳，水乘心则烦，水结胸则痛，其人形气俱实，以十枣汤攻之可也。然病此卒不死，或至百日，或延至一年者，以饮阴邪，阴性迟，故不卒死也。

胡希恕　根据上面来的，有支饮家咳烦，咳烦，烦咳一样了，就是频繁咳嗽发作了，这属于支饮。胸中痛还是悬饮。这个很重，所以治痰饮这个咳嗽，要是有胸中痛这种饮都较严重。“不卒死，至一百日或一岁”，不突然间死去的话，虽然一百日甚至一年病不好的话，可以考虑用用十枣汤。假设支饮牵连到悬饮而咳逆的话，非得用十枣汤去饮不可。这专讲对痰饮引起咳嗽。

【十枣汤功效主治】胸、胁、腹积水停饮，症见心下痞硬胀满，呼吸、咳嗽牵引胁肋疼痛，干呕，短气，头痛，汗出，脉弦滑者。

【禁忌】有恶寒、无汗等表证者，忌之。身体虚弱者，喜温畏寒者，忌之。消化道出血者，忌之。心功能不全者，脉数、脉涩者，忌之。

【类方】

1、小青龙汤：同可治水饮。不同者，小青龙汤证水饮较轻，且兼有表寒。

2、真武汤：同为水饮之治方。所异者，真武汤证，为阳虚水气不化，必有肢冷畏寒、水肿、小便不利等阳虚症状。

3、五苓散、猪苓汤：皆为水饮治方。然五苓散有通阳化气之功，猪苓汤有滋阴清热之力。

4、大陷胸汤：同可治水饮。所异者，大陷胸汤证为水饮、热邪相结，病邪在胸膈脘腹，呈硬满而痛手不可近。十枣汤证以宿水为主，虽胀满，然绝无压痛。

【临床运用】

1、悬饮，咳家其脉弦；支饮家，咳烦胸中痛者。（《金匮要略》）

2、朱雀汤：（即本方加大枣二枚）疗久病癖饮，停痰不消，在胸膈上液液，时头眩痛；苦挛，眼睛、身体、手、足、十指甲尽黄。亦疗胁下支满，饮辄引胁下痛。（《外台秘要》）

3、下水肿腹胀，并酒食积，肠垢积滞，痃癖坚积，蓄热暴痛，疟气久不已。（《宣明论》）

4、痰饮胸痛。症见胸胃走痛，手不可近，吐后稍减，已而复作，痛止则能食，其脉弦滑。（《治验回忆录》）

5、用本方者，以心下痞硬满之腹证，与弦或沉弦之脉为主目的，以频发咳嗽，或牵引痛为副目的。故不问咳嗽之原因，在支气管，或胸膜，或心脏；神经痛不问在肋间，或在四肢，本方悉主之。（皇汉医学）

6、系统性红斑狼疮尿毒症；肾病综合征。（《辽宁中医杂志》）

7、胃痛、胃酸。呈食冷痛甚，伴胃部胀满，呕吐酸水。（《福建中医》）

【浅议】（本文摘自《经方躬行录》）

本方为寒性逐水之峻剂，临床使用以胃肠道、胸腹腔积水，心下、胁下硬满胀痛，咳嗽引痛，不能平卧，小便不利，脉象沉弦为目标。

《金匮要略》云：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”悬饮者，水饮积聚在胸胁也。然胃肠道、腹腔亦水饮易蓄之地。多为肺胃不调，气化障碍，致水饮结滞，非饮水后流于胸胁也。夫水饮结聚，痞塞升降之路，障碍气血之运，临床表现小便不利，咳喘短气，不得平卧，胸、胁、腰、肩、背疼痛，咳嗽、吸气则疼痛加剧，或面浮肢肿，头痛，眩晕，或癫、狂、痫，或呕吐，下利，脘腹疼痛，单腹胀。澼积水饮，非温化或淡渗法所能消除，须十枣汤峻攻猛逐，澼积水饮方可荡之无影。方中甘遂，善逐经隧之水，大戟善泻脏腑之水，芫花善下胸胁之水。《药性赋》谓：“甘遂泻十二种水痰，治心腹坚满，下水，去痰水，去皮肤水肿。”此三药，辛苦气寒，各有专攻，直达水饮巢囊，使其二便排出。此《内经》所谓“洁净府、去苑陈莝”是也。

臌证，即今之肝硬化腹水。若体质尚支，脉象有力者，可用本方突击一泻。因泻力甚猛，多药后 1~2 时水下如注，顷刻间水退胀消。然临床观察，多数病例不宜使用。此时患者腹胀如瓮，小便极少，若急于缓减，置脉症于不顾而投本方，虽得二便通利，腹胀减轻于一时。然丢钾、水电解质紊乱，正气随之损伤，水饮旦夕复涨，更增治水难度，故须慎之再慎。正如《丹溪心法》所云：“不可过用芫花、大戟、甘遂猛烈之剂，一发不收，吾恐峻快者易，固闭者难，水气复来而无以治之也。”

白芥子易芫花，名控涎丹，方出《三因极一病证方论》，书云：“治痰涎伏在胸膈上下，忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍，筋骨牵引作痛，走易不定，或手足冷痹，或头痛不可忍，或神智昏倦多睡，或饮食无味，痰唾稠黏，夜间喉中痰鸣，多流涎唾。”遵其意，余临床研末装胶囊，姜汤或枣汤送服 2~3 克，治疗痰饮所致之渗出性胸膜炎、腹膜炎，胸腹腔积液，肋间神经痛，坐骨神经痛，腰椎间盘突出，结核，肿瘤，神经官能症等病症，往往能够出奇制胜，获效桴鼓。痰饮为患者，其形体肥胖，或素盛今瘦，面色，或目眶周围晦暗，目睛呆滞，胸脘窒塞，易惊，恍惚，腹中瘕聚起伏无常，肠间水声沥沥，痰涎甚多，其痛多属猝然而作，痛势剧烈，痛无定所，或貌似虚劳而屡补不效，属大实呈羸状者，舌胖大有齿印，或舌紫暗、苔滑腻垢浊，或水滑苔，脉沉滑，或偏弦。有此症者，不论何病，尤其久治不愈之疑难痼疾，皆应考虑用之。

水饮下后，须紧步善后之治，据其病因，或培土填臼，或补肾固水，或复肺之通调，或解肝之郁结，务求水津四布、五经并行，否则标去本留，饮邪仍可东山再起。

【十枣汤腰脊痛腰椎间盘突出医案病例】经方躬行录

薄某，男，56 岁，农民。腰脊、左髋疼痛三日，由弯腰劳作猝致之，翻转、咳嗽、喷嚏无不疼痛，牵掣左腿，疼痛麻木。经某医院 CT 检查：腰 3、4 椎间盘突出。因押金高昂，不愿住院治疗，求诊于余。因不能久站、久坐，甫人诊室即躺于诊断床。

面色青黯，痛楚显于形貌，即使缓移体位，亦龇牙咧嘴，不胜其痛。舌淡红，苔白腻。询知胃纳不减，二便如常，素日痰多喜唾，身重倦怠。脉象沉紧，诊腹脐左拒压，背脊不红不肿，按压微有疼痛。

腰脊猝痛，属痰饮为患者，余喜用十枣汤加减以治，今舌苔白腻，身重多痰，遂依样画葫芦：甘遂大戟白芥子各 1 克，研细末，红枣 10 枚，煎汤送下。

二诊：腰髋疼痛锐减，肢体转侧灵活许多，不需他人搀扶照应。苔仍白腻，脉象沉弦。痰饮得下，经隧已通，改拟芍药甘草汤加味：

赤白芍各 30g 甘草 15g 苍术 30g 黄柏 10g 怀牛膝 15g 白芥子 10g 五剂

三诊：腰髋疼痛基本消失，肢体活动自如，苔脉如前。原方更服五剂，并嘱晚餐勿饱，以断痰源。

【罗按】此医案是痰阻经气，水凝结于筋膜，令经气水液不运于腰，腰无所养，故令病。白芥子易芫花，名控涎丹，方出《三因极一病证方论》，书云：“治痰涎伏在胸膈上下，忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍，筋骨牵引作痛，走易不定，或手足冷痹，或头痛不可忍，或神智昏倦多睡，或饮食无味，痰唾稠黏，夜间喉中痰鸣，多流涎唾。”

【十枣汤治留饮胃溃疡胃痛浮肿医案病例】经方躬行录

杨某，女，56 岁，余乡人也。肝气素喜郁结，常心下作痛，纳呆化迟，泛酸嘈杂，呕血便黑。市某院钡餐造影，沴断为胃溃疡。抗酸、解痉药坚持服用，症状时轻时重，终未休止。一医谓脾胃虚弱，无力运化，配服人参健脾丸一斤，症状仍旧。前日心下又痛，较往尤剧，前医又视为肝气犯胃，投用芳香理气、舒肝止痛之品，疼痛依然。

观其面色晦暗，憔悴浮肿，目眶黑如烟熏，舌苔黄且厚腻，便疑痰饮为患。遂按迹寻踪，顺藤摸瓜。询知痛时脘腹上下攻窜，苦不堪言，惨号之声可达四邻。呕吐狼藉，吐后痛可暂缓。肠间水声沥沥，三日未得更衣。诊其腹，心下手不可近。切其脉，沉滑有力。至此益信痰饮无疑，即《金匮要略》之留饮也。《医学正传》云：“自郁成积，自积成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相杂，妨碍升降，故胃脘疼痛，吞酸嗳气，嘈杂恶心。”所述与本案契合不二，故宜大张挞伐，攻逐饮邪，以缓其痛。以其三日不便，且无痛利反快之状，故不用《金匮》甘遂半夏汤而投十枣汤加味，拟：

甘遂 6g 大戟 6g 芫花 6g 大黄 10g 黄柏 6g 白术 15g 大枣 10 枚一剂

病家持方买药，某院（农村无药店，买药唯乡镇医院）医师、药师均谓处方峻猛，误服凶危立见。病家疑虑难决，鉴于剧痛不止，苦于更无良法，勉强服之。一时许，腹痛益甚，居家惊慌失措，派人来询，余谓药病相争，岂能不痛，稍顷便停。又约半时，暴泻水便数行，疼痛果止。后拟小柴胡汤合二陈汤善后。

【按】《金匮要略·痰饮》篇云：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。”今肝郁脾伤，痰饮遂成，留积心下，上逆造反，故见腹痛、呕吐等症象。此案本于肝郁脾伤，标在留饮为患。急则治其标，故用遂戟芫峻剂攻下，大黄黄柏以去积热，白术大枣甘温护胃，药少而力专也。

十枣汤加大黄、黄柏、白术名小胃丹，系《丹溪心法》治热痰、湿痰之方。大凡峻烈之品，奏效多速，畏而不用，岂非因噎废食。投时固须方症相吻，慎之再慎也。

李映淮老师评语：小胃丹与大陷胸汤均属峻烈之剂，用时宜相互比较，细品二者之别。罗按：我也见过咽癌者，舌如此状舌苔黄且厚腻。

【十枣汤变方控涎丹治癫狂医案】

仲兄友刘某之妻，38 岁。1965 年春，适值产后三日，有邻人修建房舍，于居室顶棚取出柴草毛絮一车许，乡人谓此狐仙窝也。其闻而受惊，杯弓蛇影，疑惧交加，遂病癫狂，迄今已五年余。乡人以为邪祟依附，用桃木作剑，硃符高悬镇之，皆不应。闻有神汉名果成者，能驱鬼狐，享名忻崞两地，遂延以治，彼下罗盘，悬古镜，驱禳备至，技穷而病依旧。方谓：“此非鬼狐之祟，乃病也。”由是舍巫求医，中西医多易，未收寸效。时余临证仅二载，如初生牛犊，慨然应邀。

其夫称，初病一两年间，早晚狂言呼号，高歌欲奔，力大无穷，人不能制。白昼则多睡卧，少言语，足不出户。尚能哺乳，呵护幼子。近一两年很少呼喊狂奔，唯仍不理家务，不与邻舍往来。胃口好，体日胖。今春又加病鼠疮，右侧颈项、腋下，瘰疬颗颗成串，一大如核桃者液化，予以手术，并注射链霉素，口服抗痨药已四月有余。然切口不愈合，米泔状水液如泉而涌，腥臭难闻。五年中为妻夜不安枕，心力交瘁。家徒四壁，囊中羞涩。俗语云：有啥不要有病，没啥不要没钱，余则二者得兼。言讫，泪下垂膺，泣不成声。

观其面腴体胖，腹大如釜。神志恍惚，目睛呆滞，如出笼之病鸟。虽语无伦次，尚能应对所问，述其所苦。言称面舌麻木，肢体疼痛，重如灌铅，起坐须人搀扶。背寒如掌大约十余年。右肋下有鸡蛋大小一物，摸之应手，时而窜痛，时而复无踪影。舌体胖大少苔，脉来沉滑有力。

脉症相参，此癫狂系痰饮为患。盖惊则气乱，忧思气结，气结气乱，痰饮遂成，蔽障神明，蹂躏脏腑，故见种种怪状。病虽五年，脉症不弱。治当峻剂攻逐，滚汤泼雪。待衰其半，再调脾胃。拟：

甘遂大戟白芥子各 2g，研末，凌晨空腹，红枣 10 枚，煎汤送服。

药后当晚，竟能自行起坐。连服四日，思维反应明显好转，目睛有神，开始料理家务，体痛身重大减，瘰疬渗出已止。唾手得陇，望蜀非贪。改用六君子汤调理，用药一周，症状反不如前。复用原方 46 日，神志一如常人，诸症杳如黄鹤。半年后，居然又老蚌含珠。对余感激备至，且诺其子婚典时尊余首座也。

【按】十枣汤减芫花，加白芥子名控涎丹，服后多泄水如注，或腹痛呕吐，本案连用四十余日，从未泄泻，亦无其他不适，更无伤正之象，足证有故无殒非妄说也。曾书自由诗记之：

蒲公笔下走狐仙，或讽或颂喻人间。若谓鬼魅今犹在，杏林自有“钟馗”鞭。

【罗按】仲景曰：“夫病人心下有留饮，其人背寒如掌大”，饮病自见。白芥子易芫花，名控涎丹，方出《三因极一病证方论》。

【十枣汤治消渴医案】

消渴引饮，多见于胃热，阴虚。痰饮为患者，尚属少见。有刘某者，男，45 岁。素体质壮实，近月余，口渴不已，昼夜饮水 4~5 暖瓶。某医生滋阴生津，十余剂症状不减，遂进城就诊。

望其身髙体胖，面色红润，舌苔黄腻。闻其声音洪亮。询知精神不倦，饮食如常，尿多清长。诊其脉，滑数有力。触其腹，腹壁厚，无压痛。

《素问·气厥论》云：“心移热于肺，传于鬲消。”意为心肺有热，伤津灼液，津液不能敷布，故而口渴善饮。张志聪云：“三消之证，心肺主上消，脾胃主中消，肝肾主下消。”分析本案，当属上消。遵《医宗金鉴·杂病心法要诀》“上消白虎中承气”之治，拟白虎汤原方：石膏 30g 知母 10g 甘草 6g 粳米 15g 三剂。

二诊：渴饮不减。考消渴一证，或高热津伤，或阴虚液亏，总属津液匮乏。既系热邪伤津，何以服之不效？观其舌苔黄腻，脉象滑数，显非阴虚津伤之象，亦非白虎汤证。以白虎汤所治之热，系燥热而非湿热。本案虽有大渴引饮，然并无蒸蒸之汗，亦无干燥芒刺之舌，显然药证不合。久思不得其果，再观苔脉，顿悟痰乃饮所虐。盖痰饮有形之邪，随气升降，无处不到，停滞经隧，阻碍津液之敷布，故见口渴。果如此说，则应祛痰逐饮为治。拟：

甘遂大戟白芥子各 2g，研末，红枣 10 枚煎汤，空腹送下。

三诊：服后暴泻水便数次，口渴顿止。苔仍腻，脉沉滑。拟二陈汤加苍术善后。

【按】痰饮水湿滞留体内，阻遏津液上承而渴者，多为渴不思饮，或渴不多饮，或水入则吐。本案病机何以解释？姑以痰生怪证释焉。

【十枣汤治顽痰怪症唾有痰涎】

党某，女，45 岁，奇村人。一日其夫请余出诊，患者卧于炕上，枕前放置两根尺余长光滑木棒。唾有痰涎之纸团狼藉遍地，室内卫生极差。陈设简陋，褐衣破被，一幅藜藿之象。

其夫叙云：13 年前，因发热、关节肿痛，医予祛风治疗。用药当晚，汗出之际，猝受惊吓，汗遂止。关节疼痛非但不止。

反增肢体麻木，心悸易惊。后关节逐渐变形，初尚能料理家务，继则行立障碍，至后竟卧床不起。时值北京阜外医院医疗队下乡，诊断为类风湿性关节炎。治疗三月余，服药期疼痛减缓，停药则病症如故。自卧床后，体躯日趋肥胖，腹大如釜，腰围 4.1 尺，不能翻身、起卧。下肢大肉尽脱，膝关节犹如铆钉固定，左腿只能伸展约 70°，右腿可伸 130°左右。上肢能随意活动，借助木棒探取、推移炕上物品。最痛苦者，前年又增胸腹疼痛，或窜或憋，咳唾引痛，手不可近，痛甚时讲话亦难连续。每至子夜自觉气从腿股（约梁丘穴处）冲逆，至腹后变成疙瘩，大如拳头，状似豚奔，结于心下，有碍呼吸，烦惋莫耐，持续一时左右，疙瘩自行消失，方渐安适。若逆甚时呕吐清涎，吐后疙瘩亦可消失。喜唾痰，质黏稠，每 5~10 分钟便唾一次，以致遍地狼藉。胸以上喜凉，膈之下喜热。胃纳好，大便时秘时泻。常小便淋痛。带下黄稠。月经三四月一行。两月前，复因吐血住奇村分院，经胸透提示：肺水肿。血压 116/72mmHg，化验室报告：肝功能 TTT10u，TFT+++，红细胞 4.2x10^12/1，白细胞 6.2x10^9/1。因在吐血期间，未作钡餐。治疗半月，吐血得止，肺水肿消失而出院。余症则一如往昔。

观其面色晦黯黧黑，舌淡红，苔白腻。触知胸腹背膂皮肤柔软如绵，而深触皮下肌肉则坚硬如石，真罕见也。诊得脉象沉伏。

脉证分析：发汗期间，猝受惊恐，玄府封，腠理闭，邪不得解，浸淫于皮肉，稽伏于筋骨，日久则肌肉顽麻，骨节畸变。因惊恐气郁之刺激，致气血逆乱，升降失司，津液遂化为痰饮。痰饮之成，随气升降，无处不到，凌心则心悸失眠，留胃则恶心呕吐，上逆则奔豚跳跃，下注则便稀带多，流窜经络则疼痛不已。怙恶不悛，一十三年，真鲁之庆父、汉之莽卓也。治当峻剂猛逐，非荆轲剑、搏浪锤，不能荡其巢也。拟礞石滚痰丸 6 克，早晚各服一次，连服三日。

二诊：胸腹疼痛减轻，唾痰减少，继服五日。

三诊：滚痰丸服之八日，从未泄泻，亦不疲倦。奔豚仍昼伏夜出，上逆如故，呕吐清水，此饮邪之症也。饮为阴邪，故发于夜也。宜更兵换将，改逐饮以治。拟十枣汤加减：

甘遂 1g 大戟 1g 白芥子 1g 研末，红枣 10 枚煎汤，早晨空腹送下，连服 7 日。

四诊：药后泄泻大量水样泡沫便，胸腹痛大减，奔豚发作次数减少、程度减轻。首战告捷，宜乘胜击之，直捣黄龙。原方续进。

五诊：服药已 20 日，胸腹疼痛几近消失。惊悸止，能安卧。奔豚偶作，随即消失。板硬之肌肉明显变软，腰围缩减八寸，自己可慢慢起卧。不倦软，不泄泻，诸症次第减失。邪衰大半，扶正已至其时，疏予六君子汤，七攻三补，宽猛相济，以求政和。拟：原方每日 1 剂，连服 7 日。党参 10g，白术 15g，茯苓 15g，陈皮 15g，半夏 10g，甘草 3g，三剂，第八日起每日一剂。

【按】患者顽症林林总总，麇集一身。卧床 13 年，食、寐、便俱于斗室之内，苦不堪言，痛不欲生。为警痰、实痰、顽痰之属。短期内绳之以法，实为不易，本须抽丝剥茧，缓缓图治。奈家境贫寒，无力买药，多次所服之药均系余赠，时余月薪 34.5 元，仅可养家糊口而已。医治 3 月，初得效时，余调市医院，治疗中断。后闻旧病复发，依旧卧床不起。张景岳谓：“善治痰者，惟能使之不生，方是补天能手。”余自愧不能。此 1979 年之事也。

网友　根据辨证论治理论，应更为：“久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者难治。其脉虚，或善冒，或呕吐清饮，或胸中逆满，其人不渴，本有支饮在胸中故也。治属饮家。脉出而渴者，生”。

尤在泾　久咳数岁不已者，支饮渍肺而咳，饮久不已，则咳久不愈也。咳久者，其气必虚，而脉反实大数者，则其邪犹盛，以犹盛之邪，面临已虚之气，其能久持乎？故死。若脉虚者正气固虚而饮气亦衰，故可治。然饮虽衰而正不能御，亦足以上蔽清阳之气，故其人必苦冒也。此病为支饮所致，去其饮则病自愈，故曰：治属饮家。

《金鉴》久咳数岁，即今之年年举发，痰饮咳嗽水喘之病也。若其脉弱者，知邪不进则为可治。若实大数者，知邪日进故死也。若脉虚者知正气虚，必苦冒也，审其人素本有支饮，则不必治其咳，宜于痰饮家求治法也。

胡希恕　痰饮咳嗽，咳嗽几年了，咳嗽几年了人是虚了，这个脉应该弱，但脉弱病也没进展，这病气也是比较衰，所以脉只是弱而已，“其脉弱者可治”这也没有什么大问题，可以治。“实大数者死”，这所谓痨病就怕遇这个脉实大数，新得的病不怕这个脉，久病人虚，脉反而实大数说明这个病太甚，人虚病甚，正不胜病，那人非死不可。这个是就一般说的，不但咳嗽病如此，其它病也如此。假如一个慢性病，很多年了，脉虚不怕，甚至脉似有似无都不怕，人是应该虚，不过病也没有其它进展，自然就是那种脉，这个想法补救还都有法可守。久病就怕脉实大数，虽然病实可是人太虚，你攻不行，一攻就死了，身体机能胜不了这个病，病已经胜过人体的生气了，所以非死不可。

“其脉虚者”，就是指其“脉弱者，可以治”这种病人来谈的。“必苦冒”，如果其脉虚者，这个人要是水饮的话一定苦冒眩。这个是指久咳宿嗽，如果是支饮引起而且脉是虚的，可治，同时要是支饮就一定的苦冒，”必”字倒装句，不是水饮的，他不苦冒。“其人本有支饮在胸中故也”，为什么苦冒呢？就是有水饮在里面他一定要苦冒的。“治属饮家”，那就是在治水饮的方法里找吧，就能治疗的。

【病因与病机】外有寒，肺里有水饮，里病较重。手太阴之阴阳两虚，脾肺阳虚与寒饮。

【辩证要点】痰多，寒咳，吸气困难，喉中有水鸡声，咳嗽气逆喘促，喉中痰声辘辘是方证识别关键。

尤在泾　“咳而上气”，肺有邪，则气不降而反逆也。肺中寒饮，上入喉间，为呼吸之气所激，则作声如水鸡，射干、紫菀、款冬降逆气，麻黄、细辛、生姜发邪气，半夏消饮气，而以大枣安中，五味敛肺，恐劫散之药，并伤及其正气也。

高齐民　射干麻黄汤也治咳喘，是小青龙汤的变方。因无表寒，以脾肺阳虚与寒饮并重，所以小青龙汤去桂枝、白芍、甘草，加入射干、紫莞、冬花。其中，紫苑善润肺下气，止咳化痰；冬花温肺降逆，下气消痰；射干开肺降逆。射干麻黄汤之主证是“咳逆上气，喉中水鸡声”，哪家有这样的病人，一走进院子里，你就听见痰鸣声。这样症状的咳喘病，较小青龙汤证更为少见。

注家按　寒咳也，肺中有水，故作青蛙声状。上气者，肺张而无拢也，呼吸困难，而气往上走。特征：肺中有水气，可以卧，言水尚不多，不渴，是表寒证。

张石顽　上气而作水鸡声，乃是痰碍其气，气触其痰，风寒入肺之一验耳，发表下气润燥开痰四法，萃于一方，用以分解其邪；

嘉言　上气声如水鸡，明系痰阻其气尔，阻之务在去之。而仲景不专于去痰者，以肺受风寒，主气之司，已为邪困而不能自持，莫若主于发表，而佐以润燥下气开痰四法，聚于一方内，以分解其邪，不使之合，此因证定药之大法也。

《金鉴》咳逆上气，谓咳则气上冲逆也。上条发明不咳而吐涎沫者，非为肺痿，是为肺冷也。此条发明咳而不吐涎沫者，亦非肺痿，亦为肺冷也。上条以不渴，小便数，多唾涎沫，为肺中冷，故以干姜佐甘草，是以温中为主也。此条以气上逆，喉中有水鸡声，为肺经寒，故以生姜佐麻黄，是以散外为主也。病同冷饮，而有在外在内之别，方同辛温，而有主温主散之异也。水鸡声者，谓水与气相触之声，在喉中连连不绝也。

程林　咳而上气，如水鸡声连连不绝者，是汤主之。《内经》曰：“肺苦气上逆，急食苦以泻之”。射干、紫苑之苦，所以泄逆气也。以辛泻之，麻黄、生姜、细辛、半夏、款冬花之辛，所以泻风邪也。以酸收之，以酸补之，五味子之酸，以补不足，虚者补其母，大枣之甘，所以补其母也。

张石顽　上气而作水鸡声，乃是痰碍其气，气触其痰，风寒入肺之一验。故于小青龙方中除桂枝之热、芍药之收、甘草之缓，而加射干、紫苑、款冬、大枣。专以麻黄、细辛发如射干、五味下气，款冬、紫苑润燥，半夏、生姜开痰，四法萃于一方。分解其邪，大枣运行脾津，以和药性也。

徐忠可　凡咳之上气者，皆有邪也。其喉中水鸡声，乃痰为火所吸不能下，然火所风所生，水从风战而作声耳。故以麻黄、细辛驱其外邪为主，以射干开结热气、行水湿蒜，尤善清肺气者为臣，而余皆降逆消痰、宣散药。惟五味一品，以收其既耗之气，令正气自敛，邪气自去，恐肺气久虚，不堪劫散也。

苏颂　蛙即今水鸡是也。此云水鸡。盖指蛙而言，取其鸣声，连不绝耳。

胡希恕　“喉中水鸡声”，喉中痰鸣，就像青蛙叫唤的那个声。用这个方子，不必准要青蛙鸣这么厉害。“咳而上气”，是指的是外邪内饮，内里头有痰饮，外边感外邪，有表证。外邪激动里饮，两方面的问题。一个表气不通，它要上气，激动内饮更厉害，就咳逆上气，咳逆气只有上而无下，非喘不可了，不过是呼易而吸难，外感性的喘，全是这样的，问问病人就知道了，全是吸气困难。

就是凡是喉中湿鸣、痰鸣，就可以有用射干麻黄汤的机会。但是咽喉听起来挺利落，不能用。对这个哮喘呢一般的有外感，有这种表证的情况，这个方子但凡它没有热，放胆可以用，因为它温药多。如果有些热可以加石膏，这个方子我常用，挺好使。

射干、紫菀、款冬花、五味子这四味药，都治咳逆上气，也治咳。尤其是这个射干，微寒，去热清咽，去痰的力量相当的好，能够开咽，《本草》说是咽中解气。它是以射干为主药的，半夏、细辛、生姜都是逐饮降逆，呕逆、咳逆它都治，所以你不去内饮也不行，它用半夏、生姜、细辛。五味子也去饮，但是它是收敛药，它没有这个半夏、细辛这个药有力量。这个方子外解表，它用麻黄；内去饮，用上面这些药，同时正面它治咳逆上气，用这个射干、紫菀、款冬花、五味子。细辛三两，少用也是没多大作用的，三两咱们现在用的是三钱、四钱，一般二钱。细辛是个芳香药，通关窍，治关节疼，通利关节，去水，但是没有水你用它是不行的。细辛，这名儿就叫辛，细辛，味辣，拿舌头一舔，麻舌头。没有毒，《本草》里头上品药都可以久用，没有害处。细辛规定不能过钱，过钱这能把人憋死，真是瞎说。我这岁数也算不小了，我没有遇到过。

喉中有水鸡声，有水、有痰、有饮，这个痰饮就是水。他胃里头有这些东西，你不用这个哪行呢。你得辩证，不是随便哪一个药就治喘了，这个痰呢？湿鸣，用这个方子没有什么大错误的。

这个方子并不大发汗，它没有桂枝，你要搁上石膏，它更不发汗了，不用看这个麻黄四两，四两就现在四钱了，它不发大汗。麻黄这个药让温病派吓唬的人都不敢用了，尽管用，没事。

高学山　此即前条小青龙，并越婢之兼症也。小青龙条，为肾中水寒之气上泛，越婢条，为胃中燥热之气上蒸，此条却因手太阴之阴阳两虚，合子母而两吸之。遂致肾之浊阴，胃之浊阳，双起而乘肺，水土之邪，交并于清虚，而成稠粘黄滞之痰，云合于肺胃会通之息道，而呼吸激之。则有声矣。

此“咳而上气，喉中水鸡声”之应也。“咳而上气”，当包前条肺胀句在内，与下文“咳逆上气”条同义，以上气而咳，未有不肺胀者，但有水胀气胀之异，故省文言之耳，至其主本汤之义，则又另有壶天广大，游览不尽之妙，盖因手太阴之阴阳两虚，故以凌冬弩芽，从大寒中具生阳之气之款冬花，挑动其阳神，以润软柔宛而善于补血之紫菀，深滋其津液，因肾家之贼阴上泛，故以细辛、五味，温敛其下焦之逆阴，因胃家之热气上侵，故以半夏、麻黄，降散其中焦之动气，射干多节，形同肺管，叶则扁生横开，而其性尤专于祛湿，用以名汤，是取其走肺，而令两旁开拓其痰气之意明矣。再加辛甘发散之姜枣为佐，则肾胃之逆下消，肺中之满外泄，其咳而上气，及喉中之水鸡声，有不贴然自静者乎，此比前小青龙条无躁症，故去干姜，无风因，故去桂芍及石膏耳，肺胀而发汗则愈者，又其一也。

注家　此方由小青龙汤化裁而来，小青龙治表有寒，里有饮，此条由于无表证，故去桂枝芍药甘草诸药，而独留去水之药，加射干，加强去水功也。甘草不利于去水，但凡水症，多不用甘草。此方能治多年咳喘。射干麻黄汤与小青龙汤同属解表化饮方剂，但前方主治风寒表证较轻，证属痰饮郁结、肺气上逆者，故于小青龙汤基础上减桂、芍、草，加入祛痰利肺，止咳平喘之射干、冬花、紫菀等药。可见小青龙汤治表为主，解表散寒之力大；射干麻黄汤则治里为主，下气平喘之功强。

其适应证为：“咳而上气，喉中水鸣声。”以方测证，当属寒饮咳喘。桂枝汤加厚朴杏子汤，用于“喘家作”，系宿有气喘病，复发又罹患太阳中风；“太阳病，下之微喘者，表未解故也”，为营卫失和、肺气失宣。“有是证，用是方”和“药为病设，不可妄投”。

《药性赋》云：射干疗咽闭而消痈毒；细辛去头风，止嗽而疗齿痛；诚以紫苑治嗽；尝闻款冬花润肺，去痰嗽以定喘。

【射干麻黄汤加桑白皮桂枝杏仁汤治感冒后哮喘医案】胡希恕

王某，女，62 岁。初诊 1979 年 5 月 4 日：肺炎后患咳喘已 10 余年，每秋冬发作，春夏缓解，但本次自去年冬发至今未缓解，上月底感冒后，哮喘加重。现在症状：哮喘甚，夜不得平卧，喉中痰鸣，伴咳嗽吐白痰量多，恶寒背冷，口中和，大便溏泄，日二三行，舌苔白微腻，脉弦细，两肺布满哮鸣音，左肺散在湿啰音。据证与射干麻黄汤加桑白皮桂枝杏仁：

射干三钱，麻黄三钱，桑白皮三钱，生姜三钱，桂枝二钱，炙甘草二钱，五味子三钱，细辛三钱，款冬花三钱，紫菀三钱，半夏三钱，杏仁三钱。

上药服三剂，喘平，咳嗽吐白痰仍多，左肺偶闻干鸣音，未闻湿啰音。上方继服。7 月 17 日随诊，仅有胸闷、吐少量白痰。

【射干麻黄汤加减治咳逆倚息吐涎沫胸部间作水鸣】曹颖甫

冯仕觉（七月廿一日）自去年初冬始病咳逆，倚息，吐涎沫，自以为痰饮。今诊得两脉浮弦而大，舌苔腻，喘息时胸部间作水鸣之声。肺气不得疏畅，当无可疑。昔人以麻黄为定喘要药，今拟用射干麻黄汤。寻愈。

射干麻黄汤主治“咳而上气，喉中水鸣声”，一般认为外寒内饮，寒饮伏肺是本方证病机所在。《方函口诀》云：“此方用于后世所谓哮喘，水鸣声，形容哮喘之呼吸也。”因此咳嗽气逆喘促，喉中痰声辘辘是方证识别关键。

值得注意的是，本方与小青龙汤同为主治咳喘病外寒内饮证的方剂，因此需要在两者之间做异同比较分析。根据方证对应的药证原则可知，前者主要含有射干、紫菀、款冬花，因此肺气上逆证症状较为突出，如咳喘气逆，喉中痰鸣等；后者含有麻黄、桂枝、白芍等，因此风寒束表证症状较为突出，如恶寒，鼻塞，流清涕，头痛，后背疼痛僵硬等。两者均含有麻黄、细辛、五味子、半夏这 4 味药，因此两者都有“寒咳”症状，如咳嗽咳痰，色白清稀量多，背部寒冷如手掌大等。

曹颖甫点评：“以上自小青龙汤至泽泻汤凡五证，皆治痰饮。小青龙汤以心下有水气为主，射干麻黄汤以喉中水鸣声为主，苓桂五味加姜辛半夏杏仁汤以吐涎沫为主……此其大较也。”南京中医药大学黄煌教授将小青龙汤的典型指征归纳概括为“水样的鼻涕水样的痰”，即清涕滂沱，咳痰清稀量多。只要能在两者之间准确鉴别，治疗寒饮伏肺证的咳喘往往收效迅速。

【射干麻黄汤治腺病毒肺炎】蒲辅周

先生生平治饮，即擅用本方。一般认为，腺病毒肺炎属中医急性热病即温病范畴。如曾治谢某，男，8 个半月，1961 年 4 月 21 日初诊。已咳嗽 2 周，高热 4 天住某医院。体温 39℃，脉搏 104 次，发育营养中等。两肺呼吸音粗糙，散在中小水泡音。药敏试验：对各种抗生素均为阴性。咽拭子分离出 III 型腺病毒。X 线胸部透视：左上肺有片状阴影。诊断：腺病毒肺炎。

患儿入院前 2 周咳嗽多痰，第 10 天突然高热不退，伴呕吐痰、奶，神迷时烦，纳差，便黄黏稠，日一二次。入院后迭进桑菊饮、葛根芩连汤加味、安宫牛黄散及竹叶石膏汤等均未奏效，遂请会诊。

射干麻黄汤加减：射干 2.1g，麻黄 1.5g，细辛 1.5g，五味子 30 粒，干姜 0.9g，紫菀 2.5g，法半夏 3g，大枣 4 枚。服 2 剂后体温由 40℃降至正常，烦躁渐息，微咳不喘。

临床上射干麻黄汤与小青龙汤、厚朴麻黄汤这 3 张方皆可用于咳喘病的治疗，麻黄、半夏、干姜、细辛、五味子是其共有，小青龙汤乃是由上述的基础方再加桂枝白芍甘草而成，治外感风寒而内夹寒饮。而射干麻黄汤则是基础方干姜换作生姜，再加射干、紫菀、款冬花、大枣而成，主治咳而上气，喉中水鸣声。

病机为外邪内饮而致咳逆。小青龙汤证病变范围是以水饮蕴肺而又为外寒束之为主，而射干麻黄汤则局限于呼吸道或者说是咽喉部位，其内饮的程度没有小青龙汤证的那么严重，所以去干姜之温阳以化饮，此处之咳逆上气的程度要比小青龙汤证明显，而喉中水鸣声，是云其咳逆上气的严重程度。选用生姜之散，且与大枣相伍，更可扶正调中。

厚朴麻黄汤则是基础方加厚朴、杏仁、石膏、小麦而成，主治咳而脉浮者，去桂芍之偏于走表，加朴杏之善治喘满而偏于走里，从另一个角度来说，应该是此时的病变趋势渐由表而偏重于里，辅以大量浮小麦以养心气而扶正气。

【单用射干麻黄汤治胃癌】宋孝志口述高齐民笔录

在口述此案时，提及他单用射干麻黄汤治胃癌一例：病人在广州诊断后，以为无生之希望，回宜章中医院治疗，因咳嗽，咽中痰鸣，我开了药，先后服了 30 多剂，再去广州复查，胃癌消失，真是“无心插柳柳成荫”。胃癌案，当时只集中精力听，忘了持笔记下，时间一长，大部分忘却了，今天才体会到“好记性，不如烂笔头”真是一句至理名言。

【射干麻黄汤治慢性气管炎咳嗽哮喘医案】张德超

陈某，女，53 岁。患慢性气管炎已八年，发则咳嗽哮喘，昼夜不休，颇为痛苦。今冬数因感寒复发，咳嗽哮喘，喉中痰鸣如水鸡声，咯出痰沫稀薄，入暮加剧，不能平卧，形寒不发热，目胞微见浮肿，胸膈满闷，舌苔白滑，脉浮紧而滑。此次发作已十余日，曾用二陈、三子等方，咳痰量虽减，但哮喘等症依然。辨证为寒饮内停，肺失肃降，属寒饮咳喘症。用射干麻黄汤 3 剂后，喘咳缓解，痰量减少，再守原方增损，又 3 剂，喘咳等症基本控制。（《经方应用》1981:127）

【射干麻黄汤治感冒咳嗽高热医案】蒲辅周

谢某某，男，年龄 8 个半月。因感冒咳嗽 4 周，高热 4 天，于 1961 年 4 月 17 13 住某医院。住院检查摘要：体温 39~C，脉搏 104 次/分，发育营养中等，两肺呼吸音粗糙，有散在中小水泡音。血化验：白细胞总数 11500/mms，中性 s8％，淋巴 41％，单核 1％。尿蛋白（++）。咽拭子培养为金黄色葡萄球菌，凝固酶试验（+），少数绿脓杆菌，药物敏感试验：对各种抗生素均为阴性，咽拭子病毒分离为 III 型腺病毒，补体结合试验效价 1:32 倍。胸透：右上肺有片状阴影。临床诊断：腺病毒肺炎。

病程与治疗：入院前 2 周咳嗽痰多，至第 10 天突然高热持续不退，伴有呕吐夹痰奶等，食纳差，大便黄色粘稠，日一二次，精神萎靡，时而烦躁，入院后即用中药桑菊饮、葛根芩连汤加味：安宫牛黄散以及竹叶石膏汤等均未效，于 4 月 21 日请蒲老会诊：体温 38~40℃，无汗，呕吐，下利，每日平均十多次，呼吸不畅，喉间痰阻，喘促膈动，面色苍白，胸腹微满，脉虚，舌红无苔。此属表邪郁闭，痰饮阻肺，正为邪遏之候。治宜辛温开闭，涤痰逐饮。方用射干麻黄汤加减。处方：射干 2 克，麻黄 1.5 克，细辛 1.5 克，五味子 30 粒，干姜 1 克，紫菀 2.4 克，法半夏 3 克，大枣 4 枚。

进 2 剂后体温由 40℃降至正常，烦躁渐息，微咳不喘，喉间痰减，呼吸较畅，面色渐荣，手足心润，胸腹已不满，下利亦减，脉缓，舌质红，苔少。郁闭已开，肺气未复。宜益气化痰为治，方宗生脉散加味。处方：沙参 6 克，麦冬 3 克，五味子 20 粒，紫菀 2.4 克，法半夏 3 克，枇杷叶 9 克，生姜 2 片，大枣 2 枚。进 2 剂后咳止，一切正常，观察 4 天，痊愈出院。（《蒲辅周医案》1975 年版）

【病因与病机】上焦有热，痰血包裹。

【辩证要点】咳逆，上气，时唾浊痰，但坐不得卧。

尤在泾　时时吐浊者，肺中之痰，随上气而时出也。然痰虽出而满不减，则其本有固而不拔之势，不迅而扫之，不去也。皂荚味辛入肺，除痰之力最猛，饮以枣膏，安其正也。

《金鉴》但坐不能卧者，水气重也，卧则甚，起则缓，比射干麻黄汤证水更重。咳逆上气，喉中有水鸡声者，是寒饮冲肺，射干麻黄汤证也。咳逆上气，咽喉不利者，是火气冲肺，麦门冬汤证也。今咳逆上气，惟时时唾浊，痰涎多也。但坐不得卧，气逆甚也，此痰气为病，非寒饮亦非火气。主之以皂荚丸者，宣导其痰，通达其气也；佐枣膏之甘，以药性剽悍缓其势也。

张石顽　火热之毒，结聚于肺，表之里之，清之温之，曾不少应，坚而不可攻，惟此无坚不入，聿成荡涤之功，不可以药之微贱而忽诸，若因外感所触而成，当取用《千金》桂枝去芍药加皂荚汤最佳，足可补仲景之未迨也。

程林　浊唾壅塞于肺，则不得卧，故时时唾浊也。皂荚味辛咸，辛能散，咸能软，宣壅导滞，利窍消风，莫过于此。故咳逆上气，时时唾浊，坐不得卧者宜之。然药性剽悍，佐枣膏之甘，以缓其药势。

曹颖甫　上节云，咳而上气，是不咳之时，其气未必上冲也。若夫咳逆上气，则喘息而不可止矣，此证惟背雍叠被六七层，尚能垂头而睡，倘叠被较少，则终夜呛咳，所吐之痰黄浊胶粘，此证予于宜统二年侍，先妣邢太安人病亲见之，先妣平时喜食厚味，又有烟癖，厚味被火气蒸灼，因变浊痰，气吸于上，大小便不通，予不得已，自掣皂荚丸进之，长女昭华煎枣膏汤如法尽夜四服，以其不易下咽也。改丸如绿豆大，每服九丸，凡四服，浃晨而大小便通，可以去被安睡矣（后一年，闻晋乡城北朱姓老妇，以此证坐一月而死，可惜也）

魏荔彤　咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，则较重于喉中水鸡声音矣。声滞者，挟外感之因，唾浊则内伤之故，但坐不得卧，而肺痈之证将成矣。是上焦有热，痰血包裹，结聚成患，不可不急为宣通其结聚，而后可津液徐生，枯干获润也，皂荚丸主之。皂荚驱风理痹，正为其有除瘀涤垢之能也。咳逆上气，时时唾浊，胸膈恶臭之痰血已结，可不急为涤荡，使之湔洗不留乎？如今用皂荚澡浴以除垢腻，即此理也。用丸俾徐徐润化，自上而下，而上部方清，若用汤直泻无余，不能治上部之胶凝矣，古人立法诚善哉。此为预治肺痈将成者主治也。

胡希恕　“咳逆上气”，就是短气，吸得少呼的多，这是偏于内里的痰太盛了。“时吐浊”，这个痰吐个没完，而且这痰也是胶粘得厉害，特别得多，以至于不得卧。内里头的饮特别多，你要坐着，水性是就下，它在胃底下，它不往上压迫，你还能出气，一躺一压迫，你就受不了，所以内里水邪重的，都不得平卧。

这个情形，先去痰也是个办法，这个皂荚丸就是。不过这个药，一般用起来有点燥，同时也是下水的力量挺重，所以后世说它不驯，一般都不用，大多改用葶苈，葶苈泻肺也行，葶苈大枣汤，跟这个药的意思相通。

这个用法相当好的，别看它量大，它吃的是丸药，不是这八两都给他吃了。炼蜜为梧桐子大的丸，以枣膏和之，这大枣这个药也去水，十枣汤也拿大枣配，同时呢它能制药的猛烈，能够缓其峻烈，所以古人配伍这个药相当好。所以既炼蜜为丸，这个枣、甘草这类药物都能起这种缓和作用，但是去痰、去水，甘草不行。甘草它不利于去水。所以甘草大量用，这人还能浮肿呢，小便变少。想去水，不要用甘草，用大枣，都是甜药，甜药都能够安中，所以这个配伍的法子是挺好的，也不至于有什么大毛病，去痰是相当有力量。

这是说，在咳逆上气，痰粘壅盛，以至于时时得吐而不得卧，可以先去其痰，然后再讲善后之治。

高学山　此条又借咳逆上气，而广言肺痈之治例也。本书第四条：曰多唾浊沫，第五条：曰喘不得卧，俱肺痈之症，已见前注，盖谓咳逆上气之人，时唾浊沫，但可靠坐而不能卧倒者，无论痈与未痈，皆属肺叶外肿，肺管内塞之候，邪气过实，便宜皂荚丸主之。以皂荚之性，外能软坚削形以消肿，内能搜风利窍以通气，蜜丸而兼枣膏和服。取甘缓者，升浮其性于肺中也。

门人问曰：本条皂荚丸，与五条“葶苈泻肺汤症”颇相同，且俱作丸子，俱用大枣托起，而取定喘下气之效，敢问二药之同异，并其所以分主之症，一也。又首条言肺痿之症，亦曰口中反有浊唾涎沫，今于皂荚丸下，夫子但引四条之文，而谓独广肺痈之治例，何以知其不兼肺痿而言，二也。答曰：葶苈苦寒降散，盖取降以止逆，散以舒气而已，若夫皂荚，其味辛咸，其性犀利，辛咸，则外收内散，故能削形泄气以消肿，犀利，则裁阳攘阴，故能斩关突入而夺壅，是葶苈之性稍平，而皂荚之性较峻矣。

观方后葶苈服至弹子大一丸，皂荚仅服梧子大三粒，且彼曰顿服。此曰日三夜一服。则当日仲景之意，不昭然如见乎，大概葶苈泻肺，是主初起之痈，皂荚一丸，是主将脓之候者也。至于浊唾涎沫，痈痿虽同，独不思痈鼓风邪，痿惟夺液，治痈如驱盗，纵使破财盗去，而余资犹得半全，治痿如救荒，假令纵籴尽粮，而残喘何能苟活，皂荚削气剥津，惟痈为富家之被盗者，任之可以无虞，彼痿为穷邑之遭荒，当之岂能无弊乎，我故谓广肺痈之治例，而不兼言肺痿者，非漏也。单是咳逆上气，犹有风水之别症，若又兼浊唾不得眠二症，则邪实气盛，而为肺痈最急最重之候，故葶苈泻肺，不胜其任也。

二注曰：经谓上气者，阴气在下，阳气在上，诸阳气浮，无所根据从也。今咳逆上气，是浊气上干，清虚之位，反为浊阴所据，故虽时时唾，而浊不为唾减也。皂荚性能驱浊，其刺又能攻坚，且得直达患处，用意神巧，诚不可思议者，嘉言云，大热之毒，聚结于肺，表之温之。曾不少应，坚而不可攻者，用此丸豆大三粒，朝三服。暮一服。吞适病所，如棘针遍刺，四面还攻，如是多日，庶几无坚不入，聿成荡涤之功，不可以药之微贱而少之也。胸中手不可入，即谓为代针丸可矣。

魏念庭　“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠”，则较重于“喉中水鸡声”者矣。声滞者挟外感之因，唾浊则内伤之故，“但坐不得卧”，而肺痈之证将成矣。是上焦有热，痰血包裹，结聚成患，不可不急为宜通其结聚，而后可津液徐生、枯干获润也，皂荚丸主之。皂灸驱风理痹，正为其有除痰涤垢之能也。“咳逆上气，时时唾浊”，胸隔恶臭之痰血已结，可不急为涤荡，使之湔洗不留乎。如今用皂荚澡浴以除垢腻，即此理也。用丸俾徐徐润化，自上而下，而上部方清。若用汤直泻元余，不能治上部之胶凝矣。古人立法诚善哉！此为损治肺别将成者主治也。

【按】皂荚：辛、咸、温，小毒。袪痰止咳，杀虫散结、中风口噤，痰涎雍盛，二便不通，痈仲癣疥。另一说：皂荚苦平，清热，利湿，治水肿，热淋，小便赤涩，乳汁不下。有毒，200 克汤剂可致人死亡。

徐灵胎　稠痰粘肺，不能清涤，非此不可。《外台秘要》《必效》疗病喘气急，喉中如水鸡声者，无问年月远近方，肥皂荚两挺，好酥一两。上二味，于火上炙，去火高一尺许，以酥油细涂之，数翻复，令得所酥尽止，以刀轻刮去黑皮，然后破之，去子皮筋脉，捣筛，蜜和为丸。每日食后服一丸，如熟豆，日一服讫，取一行微利。如不利，时细细量加，以微利为度，日止一服。

曹颖甫云　余尝自病痰饮，喘咳、吐浊，痛连胸胁，以皂荚大者 4 枚炙末，盛碗中，调赤砂糖，间日一服。连服四次，下利日二三度，痰涎与粪俱下，有时竟全是痰液。病愈后，体亦大亏。于是知皂荚之攻消甚猛，全赖枣膏调剂也。夫甘遂之破水饮，葶苈之泻痈胀，与皂荚之消胶痰，可称鼎足而三。唯近人不察，恒视若鸩毒，弃良药而不用，伊谁之过欤？

注家　本方主治痰浊壅肺之证。痰浊壅肺，气道被阻，呼吸不利，其势每多危急。故治宜速除其痰。皂荚辛咸，宣壅导滞，利窍涤痰，可以胜任。然毕竟性猛力峻，故用酥炙蜜丸，枣膏调服，以缓和之，又兼顾脾胃，使痰除而正不伤。本方适应证：咳喘痰多，稠粘如胶，但坐不得眠，咯唾不爽，胸满或痛连胸胁，大便不爽，苔粘腻，脉滑实。临床不惟用于咳喘，它如中风、痰饮、喉风等证表现为痰涎壅盛，形气俱实者，均可酌情使用，但要掌握剂量和服法。

【皂荚丸治肺胀（慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病）】张宇庆

张某某，男，70 岁，农民。间断性咳嗽，胸闷二十余年。二年来咳喘呈持续性，每逢冬季加重，多次住院治疗，诊为“慢性支气管炎，肺气肿，肺源性心脏病”。十天前因受凉咳喘加重。胸部憋胀，不能平卧，咯痰白粘胶固，难以咯出，伴心悸，下肢水肿。曾经某医院门诊治疗，诊为“肺心病合并急性感染”，注射青、链霉素，氨茶碱，服双氢克尿塞、安体舒通等，效果不显，要求串医治疗。患者呈半坐位，喘息抬肩，喉中痰鸣，口唇紫绀，颈部青筋暴张。胸呈桶状，四肢不温，下肢水肿，按之陷而不起，舌质紫暗，苔黄腻，脉弦滑无力。

证属肺胀，缘因痰浊内壅，阻塞气道，气体易入而难出，致肺脏气胀。急宜涤痰逐饮，豁通气道。给皂荚丸每次 1 丸，每日 4 次。月艮药后次日早晨，痰液变稀，咯出大量稀痰，自觉胸部宽畅，喘咳明显减轻，紫绀亦减。次日拉稀便 2 次，喘息胸憋续减，至晚已能平卧，紫绀消失，喘咳已平，后以健脾养心，固肾纳气之法巩固。（《中医杂志》）

【原按】本方主药皂荚，味辛性温，入肺与大肠二经，功专涤痰开窍，且有通便之能，使表里通畅，肺气得降。《本草求真》谓：“其力能涤垢除腻，洁净脏腑”。故痰浊胶粘，阻塞气道非此药不可。白蜜为丸，枣汤送服，缓药性之烈以护胃。

因药性峻烈，必须掌握以下指征，方可应用，否则不宜轻投。

1、喘咳胸憋，不能平卧为主证。2、痰浊胶粘难咯，或咯出大量痰后喘息减轻。3、胸廓圆隆如桶状。皂荚丸为涤痰峻剂疗效确切，价廉易得，使用方便。病人服皂荚丸后，痰液变稀易咯。大便溏，日 2~4 次不等。病人往往因之而喘憋减，腹胀，纳差等证亦随之而除，全身情况好转，除个别病人有咽痒或轻度恶心外，未见损伤正气之弊病。

肺胀为本虚标实之证，皂荚丸只治痰浊阻塞而致喘憋之标。证情缓解后需调补肺、脾、肾以固本善后，可选用参蛤散，金匮肾气丸，麦门冬汤等。

【皂荚丸治肺胀眩晕】明鸣

祝某，女，50 岁，患者六日前因长途乘车过劳后感头晕目眩，喜静卧，动辄天旋地转，如坐舟幸。耳鸣如蝉，恶心脘闷，泛吐黄浊胶粘痰涎，大便七日不解，小便黄少。诊见：面色晄白，频频咳吐胶粘黄痰，静卧不动，舌质淡，苔黄腻，脉滑数。

辨为痰浊中阻之眩晕，投半夏白术天麻汤。服药二剂而不效，余思方证合拍，为何用之不灵，莫非为顽痰作崇而常法难以收功。乃试用下法投以皂荚丸，一剂后，燥屎与痰涎俱下，次日眩晕呕吐诸症大减，连服二剂后诸症者失，乃改用补中益气汤加味调补气血善后而收功。追访一年无复发。（《国医论坛》）

【按】本案为痰浊中阻之眩晕，按常法投以半夏白术天麻汤不效，是因患者顽痰久滞中脘，遇外邪而触发，非单纯燥湿化痰之品可除，当以下法引而竭之方能奏效。为防皂荚伤正，后期投以补中益气汤善后。

【皂荚丸治腹痛（胃癌术后）】明鸣

柳某，女，59 岁。1986 年 5 月因反复胃痛、嗳气吐酸及胃脘部包块在某医院诊为“胃网膜瘤”而施手术。术中发现胃体包块与大网膜、横结肠等邻近组织广泛粘连，无法切除肿块，取活检后关腹。病理检查确诊为“胃体部腺癌”。术后常感脘腹胀满疼痛，呕恶，泛吐粘稠痰涎，大便半月一行，小便黄少，经中西药治疗数月无明显好转。

1987 年 2 月因大便二十余日不行，腹痛腹胀，咳吐痰涎胶粘难咯，全身酸楚就诊我处。查见患者呈恶病质，胃脘部可按及拳头大包块，质硬。左锁骨上及左腋窝淋巴结肿大约核桃大小，腹痛拒按。舌淡苔黄，脉滑数。拟诊为阳明腑实证，投以增液承气汤二剂，服之不效。二诊时，乃以顽痰停滞中脘论治，投以皂荚丸。药用大皂荚一条（去皮炙酥），大枣 30 克加水 500 毫升煎至 300 毫升，入白砂糖 50 克，分四次服。

是夜大便通利，所下者粪少痰多，其后竟大多为胶粘痰涎。二月后腹胀腹痛诸症大减，乃改用八珍汤加大枣 20 克煎汤送服加味皂荚丸（皂荚八条去皮炙酥，昆布 50 克，莪术 50 克，共为末，蜜丸梧子大），日三服，每服三丸。坚持服药半年，追访一年患者尚健在，二便正常，生活可自理，肿大之淋巴结略有缩小。（《国医论坛》1988）

【按】本案为晚期胃癌重症，大便半月一行，甚为鲜见，投承气汤不效，是因顽痰积蓄日久，其性胶粘，非苦寒泻下不可去。故用皂荚丸通利大便，使顽痰滑利下消而去。初用汤剂，是因病势急迫，宜以汤救急，但汤剂药力迅猛，克伐正气甚厉，故加入白砂糖 50 克以护胃存正，显效后即改用丸剂。

【皂荚丸证治咳嗽大作浊痰稠粘，痛牵胸胁医案】曹颖甫

《要略》曰：“咳逆上气，时时吐浊，但坐，不得眠，皂荚丸主之。”按射干麻黄汤证但云咳而上气，是不咳之时，其气未必上冲也。若夫本证之咳逆上气，则喘息而不可止矣。病者必背拥叠被六七层，始能垂头稍稍得睡。倘叠被较少，则终夜呛咳，所吐之痰黄浊胶粘。此证予于宣统二年，侍先妣邢太安人病亲见之。先妣平时喜进厚味，又有烟癖，厚味被火气熏灼，因变浊痰，气吸于上，大小便不通。予不得已。自制皂荚丸进之。长女昭华煎枣膏汤，如法昼夜四服。以其不易下咽也，改丸如绿豆大，每服九丸。凡四服，浃晨而大小便通，可以去被安睡矣。后一年，闻吾乡城北朱姓老妇，以此证坐一月而死，可惜也！

曹颖甫　有黄松涛者，住城内广福寺左近，开设玉器店，其母年七旬许，素有痰饮宿疾，数年未发，体甚健。某秋，忽咳嗽大作，浊痰稠粘，痛牵胸胁，夜不能卧，卧则咳吐，胀痛更甚，前所未见。病发三日，乃延余诊，其脉弦数，气急促，大便三日未行，力惫声嘶，喘不能续，证已危险。

余乃告其家人曰，此属痰饮重证，势将脱，君不急救，再延片刻，无能为矣。于是急取控涎丹一钱五分，以开水冲元明粉三钱吞送。不久，咳减，气急稍定。至晚，大便下，作黑色，能安眠。达旦，诸恙尽失。于是始知控涎丹系十枣汤变其体制，用以备急者也。然考此病本皂荚丸证。金匮所谓咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂芙丸主之是也。但此证来势暴厉，病体已不支，恐皂荚丸性缓，尚不足以济急耳。

【皂荚丸证治心下坚满时时吐浊痰，稠凝非常医案】曹颖甫

门人卢扶摇之师曹殿光，芜湖人，年五十所，患痰饮宿疾，病逾十载，扶摇不能治，使来求诊，其证心下坚满，痛引胸胁，时复喘促，咳则连声不已，时时吐浊痰，稠凝非常，剧则不得卧。余谓其喘咳属支饮，与《伤寒论》之心下有水气，《痰饮篇》之咳逆不得卧，证情相类，因投以小青龙汤，不效。更投以射干麻黄汤，合小半夏汤，又不效。而咳逆反甚，心殊焦急。更思以十枣汤攻之，而十枣又为胸胁悬饮之方。思以葶苈大枣降之，而泻肺系为肺胀肺痈而设，皆非的对之剂。纵投之，徒伤元气，于病何补？因念其时吐痰浊，剧则不得卧，与《金匮》所载皂荚丸证，大旨相同。遂以皂荚炙末四两，以赤砂糖代枣和汤，与射干麻黄汤间服之。共八剂，痰除喘平，诸恙尽退。

【皂荚丸证治喘咳吐浊痛连胸胁医案】曹颖甫

余尝自病痰饮，喘咳，吐浊，痛连胸胁，以皂荚大者四枚炙末，盛碗中，调赤砂糖，间日一服。连服四次，下利日二三度，痰涎与粪俱下，有时竟全是痰液。病愈后，体亦大亏。于是知皂荚之攻消甚猛，全赖枣膏调剂也。夫甘遂之破水饮，葶苈之泻痈胀，与皂荚之消胶痰，可称鼎足而三。惟近人不察，恒视若鸩毒，弃良药而不用，伊谁之过欤？

曹颖甫　余治张大元喘咳，不得卧，亦用控涎丹法，一下而愈。近数年来大元染有烟癖，浓痰和水而出，一夜得一大玻璃杯。诸痰饮方绝无功用，皂荚灰亦无济。大约水气太甚者，既不当用涤除油垢之法，而中有浓痰者又非温药所能治乎？

【皂荚丸证治咳嗽四肢浮肿医案】曹颖甫

郑左住方浜路口年八十二岁，湿痰之体，咳嗽，四肢浮肿，病情属溢饮，原当发汗利小便。但以浊痰阻于胸隔，咳而上气，但坐不眠，痰甚浓厚。病急则治其标，法当先用皂荚丸以下胸隔之痰，俾大小便畅行，得以安睡，方是转机。今按两脉结代，结代之脉，仲景原以为难治。药有小效，方议正治。

土皂荚（去黑皮、去子、去弦酥、炙）研细蜜丸如桐子大，每服三丸，日三服，以黑枣二十枚浓煎去渣送丸。

【拙巢注】病家将此方询诸他医，医以剂峻，劝勿服。其后究竟如何，不可得而知矣。

曹颖甫　皂荚丸之功用，能治胶痰，而不能去湿痰。良由皂荚能去积年之油垢，而不能除水气也。然痰饮至于嗽喘不已，中脘必有凝固之痰，故有时亦得取效。惟皂荚灰之作用乃由长女昭华发明。彼自病痰饮，常呕浓厚之痰，因自制而服之。二十年痰饮竟得劖除病根。予服之而效。曹殿光适自芜湖来诊，病情略同，故亦用之而效也。

【按】《金匮》本方云：“皂荚八两，刮去皮用，酥炙。右一味，末之，蜜丸，桐子大，以枣膏和汤，服三丸，日三，夜一服。”刮去皮用者，刮去其外皮之黑衣也。酥炙者，用微火炙之，使略呈焦黄即得，勿成黑炭也。服三丸者，每服三丸也。日三夜一服者，日中三服，夜间一服，竟日共四服，计十二丸也。故或云本药荡涤刺激之力甚大，一日用量不得过梧子大三丸者，非也。枣膏和汤者，言预用枣肉煎熬成膏，及应用时，取膏加热水，使混和成汤，送本丸也。尤氏云：饮以枣膏，安其本也。此说甚是。伸言之，即恐皂荚入胃，非但去浊痰，并将殃及胃中宝贵之津液，故必用枣膏以固护之，此吾友吴凝轩之说也。吾师代枣膏以砂糖，无非取其便捷，然其保津之功，恐不及枣膏远甚。顾二者皆属甘味，与甘草之安肠生津，饴糖之建中定痛，有异曲同工之妙。

综计以上本汤四案，第一案邢太安人先一日四服，共进如梧子大者十二丸，次一日共进如绿豆大者三十六丸。今案凡蜜丸如梧子大之丸药，每钱约得十余丸，则如梧子大十二丸者，量仅钱许耳。第二案曹殿光用皂荚末四两者，乃共八日间之总量也。即先一日服皂荚末一两，次日改服射干麻黄汤一剂，以后第三、第五、第七日同第一日，第四、第六、第八日同第二日。按每日服末一两较第一案之钱许量已大增，但此为皂荚焦黑之灰，彼为同品炙黄之质。黑者力微，黄者力巨，故其量为反比，而二者病情又有重轻之分，故量虽迥异，并非矛盾。第三案吾师自以皂荚大者四枚炙末，盛之得一小半碗。余尝试择大皂荚一枚，不去皮弦与子，衡之，得新秤一两许。又取大者二枚，炙之使焦，研之为末，衡之，得六钱许。是四枚末约为一两二钱许，与第二案所称之两许，亦尚相合。第四案如古法，与第一案同。按本药究属峻品，无经脸之医生初次试用，宁自每服五分递加，较为妥当。

又按：用皂荚无非取其荡涤胶痰，而其能荡涤胶痰者，盖即赖其中含有石碱素。西医谓驱痰剂西药如西尼加根，中药如远志，桔梗，皂荚，中皆含有石碱素，所谓刺激性驱痰剂是也。故用牙皂之荚，可以代西尼加根云云。中西学说相通，信哉。

曹颖甫　除痰之药有碱性者为长，故咯痰不出者，用桔梗甘草汤，无不克日取效，以桔梗含有碱性故也。痰粘胸隔而不出，则用有碱性之桔梗以出之，所谓在高者引而越之也。胶痰在中脘，则用有碱性之皂荚以下之，所谓在下者引而竭之也。凡用药有彻上彻下之异，可因此而观其通矣。

【原文】

咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。

【病因与病机】有表证，也有内饮。

【辩证要点】咳而脉浮，气逆，痰声漉漉而胸满烦躁，咽喉不利，倚息不能平卧，或见但头汗出，苔滑等。

喻嘉言云　若但咳而脉浮，则外邪居多，全以散邪为主，用法即于小青龙汤中去桂枝、芍药、甘草、加厚朴、石膏、小麦，仍从肺病起见，所以桂枝之热，芍药之收，甘草之缓，概示不用，而加厚朴以下其气，石膏以清热，小麦引入胃中，助其升发之气，一举而表解脉和，于以置力于本病，然后破竹之势可成尔，一经裁酌，直使小青龙载肺病腾空而去，神哉。

【《金鉴》按】脉浮者，表证在也，然加石膏者，应见躁烦。乃麻杏甘石汤之化裁，去甘草恐甘草令药缓，不利去水。脉沉者病在里也。

《金鉴》咳，谓咳而不上气也。脉浮者，风寒病外也。主之厚朴麻黄汤者，以散外邪为主也。脉沉者，痰饮病里也。主之泽漆汤，以逐内饮为主也。

尤在泾　此不详见证，而但以脉之浮沉为辨；而异其治。按：厚朴麻黄汤与小青龙加石膏汤大同，则散邪蠲饮之力居多，而厚朴辛温亦能助表，小麦甘平，五味敛安正气者也。泽漆汤以泽漆为主，而以白前、黄芩、半夏佐之，则下趋之力较猛，虽生姜、桂枝之辛，亦祗为下气降逆之用而已，不能发表也。仲景之意，盖以咳皆肺邪，而脉浮者，气多居表，故驱之使从外出为易；脉沉者气多居里，故驱之使从下出为易，亦因势利导之法也。

黄元御　咳而脉浮者，其病在上，是表邪外束，里气上逆，肺金郁格而不降也。厚朴麻黄汤，麻黄发表而散寒，石膏、小麦，清金而润燥，朴、杏、姜、辛、半夏、五味，破壅而降逆也。

沈明宗　咳者，水寒射肺也。脉浮者，停水而又挟风以鼓之也。麻黄去风散肺逆，与半夏、细辛、干姜、五味子、石膏同用，即前小青龙加石膏，为解表行水之剂也。然土能制水，而地道壅塞，则水亦不行，故用厚朴疏敦阜之土，使脾气健运，而水自下泄矣，杏仁下气去逆，小麦入心经能通火气，以火能生土助脾，而共成决水之功也。

又云：脉沉为水，以泽漆为君者，因其功专于消痰行水也，水性阴寒，桂枝行阳气以导之。然所以停水者，以脾土衰不能制水，肺气逆不能通调水道，故用人参、紫参、白前、甘草补脾顺肺，同为制水利水之方也。黄芩苦以泄之，半夏、生姜辛以散之也。

沈明宗　详《金匮》咳嗽病，本于肺则一，大纲有三：一者，热刑肺，气弱不振，咳而唾沫为肺痿；二者，风伤卫分，则病咳上气喘为肺胀；三者，邪传荣血，凝而不行为肺痈。然肺胀之中，又分风、寒、表、里，饮多、风少、风多、饮少之治。故气喘而躁，脉浮者，为心下有水，欲作风水，当以小青龙两解表里，加石膏以清风热。目如脱状，乃风寒多而饮少，以越婢驱风，加半夏而下痰逆。风寒外束，火热内郁，喉中水鸡声者，射干麻黄汤，宣通表里之邪。风热壅逆，津液不布，化而为涎，时时唾浊，但坐不得眠者，皂荚丸以驱风郁之涎。若咳而脉浮，邪居肺气，以厚朴麻黄汤，俾从表解。咳而脉沉，邪入于荣，将成肺痈，以泽漆而破壅结。火逆上气，咽喉不利，是无外邪，治当麦门冬汤，清润滋降。若见浮肿肩息，脉浮大而下利，真气上浮下脱，则为不治。以上皆外邪兼内饮合病，微细之辨，临证又当合《内经》五藏六府，互相传乘之咳而辨之，则尽善矣。

胡希恕　咳而脉浮为在表，在表得解表，不是一般咳嗽，就用厚朴麻黄汤，不是的。这个方子与小青龙汤很类似，主治差不多。当然要参考小青龙汤的应用。类似小青龙这么一种咳逆上气可以用的，所以不是说是咳嗽就用的。

咳而脉浮是在表，也是有内饮，没内饮这个方子也不行，分析这个方子知道了。所以它与小青龙汤不同，它去了桂枝，去芍药。这个麻黄这个药要配伍桂枝发汗厉害，它去了桂枝，反而加上石膏了，这个发汗作用就很小。小青龙汤也有加石膏的，小青龙汤烦躁的话加石膏，它不烦躁没有加石膏。那这个加石膏呢，这个方剂也是烦躁，但要是麻黄要是配合大量的石膏，反倒治汗出，麻杏石甘汤，治“汗出而喘，身无大热者”，它那个有麻黄还治汗出，它就是没有桂枝，它有石膏。这个方子呢，根据这一点，不是个大发汗药。

另外它加上杏仁厚朴，杏仁厚朴治喘，所以这个方子偏于治喘。那如果近似小青龙汤证，不需要大发汗，而喘反倒重，可以用这个方子。所以临床上，这个方子比较上说，比小青龙汤用起来还平稳得多。它搁小麦又是补虚了。也就是说小青龙汤证无需大发汗，而偏于喘这方面多的话，可以用这个方子。用的时候要根据小青龙汤证，小青龙汤证就是“咳逆倚息不得卧”了，表不解、心下有水气这类情况。

《药性赋》云：厚朴温胃而去呕胀，消痰亦验；

注家　厚朴麻黄汤主治饮邪挟热，上迫于肺之证。由于饮邪挟热，犯上充外，导致脉浮之显现。本条叙证过简，以药测证，当有：咳喘气逆，痰声漉漉而胸满烦躁，咽喉不利，倚息不能平卧，或见但头汗出，脉浮苔滑等。厚朴麻黄汤为小青龙加石膏汤之变方，为后者去桂枝、芍药、甘草，加厚朴、杏仁、小麦而成。其特点是：1．用麻黄配石膏，以发越饮热；2．麻黄不辅桂枝，可见不为解表之用，而为平喘之需；3．去芍药、甘草，以防酸甘敛壅而使饮聚；4．加厚朴、杏仁，且重用厚朴，以增强化饮平喘之力；5．用小麦则有甘草扶正之用，而无甘草敛邪之弊，又可助石膏以除烦热。以方药分析，可知本证“脉浮”并不一定是表证表现，而是本证病势趋向于上、外也。临床上，凡饮热犯肺，或寒饮化热犯肺之咳喘证，皆可使用本方而不必拘泥于表证之有无、脉浮之现否。

【厚朴麻黄汤治咳喘医案】赵守真

朱小祥病患咳嗽，恶寒头疼，胸闷气急，口燥烦渴，尿短色黄，脉浮而小弱。据证分析，其由邪侵肌表，寒袭肺经，肺与皮毛相表里，故恶寒而咳；浊痰上泛，冲激于肺，以致气机不利，失于宣化，故胸满气促；燥渴者，则为内有郁热，津液不布，因之饮水自救；又痰积中焦，水不运化，上下隔阻，三焦决渎无权，故小便黄短；脉浮则属外邪未解，小弱则因营血亏损，显示脏气之不足，如此寒热错杂内外合邪之候，宜合治不宜分治，要不出疏表利肺降浊升清之大法，因处以《金匮》厚朴麻黄汤。其方麻、石合用，不惟功擅辛凉解表，而且祛痰力巨；朴、杏宽中定喘，辅麻、石以成功；姜、辛、味温肺敛气，功具开阖；半夏降逆散气，调理中焦之湿痰；尤妙在小麦一味补正，斡旋其间，相辅相需，以促成健运升降诸作用。但不可因麻黄之辛，石膏之凉，干姜之温，小麦之补而混淆杂乱目之。药服 3 剂，喘满得平，外邪解，烦渴止。再 2 剂，诸恙如失。（《治验回忆录》）

【厚朴麻黄汤治疗慢性喘息性肺病急性期医案】罗晓燕

慢性喘息性肺病急性发作杨某，女，60 岁，患慢性喘息性支气管炎 8 年，冬季频发。2007 年 2 月初诊，诉已咳喘半月，抗炎 3 天，仍胸闷、气短、咳嗽、痰稠量多，晨起咳黄痰、舌质淡、苔薄微黄、脉滑。证属痰浊内阻，郁而化热。治宜宣肺平喘，化痰。拟厚朴麻黄汤加减：厚朴 15g，炙麻黄 5g、干姜 5g、细辛 3g、五味子 15g、浮小麦 30g，法半夏 15g、杏仁 15g、川贝 15g、生石膏 18g、全瓜蒌 15g、炙枇杷 15g。连服 7 付，诉胸闷已不明显，喘气已平，白天咳嗽次数较前减少，上方去干姜、细辛、生石膏，加紫菀、桔梗、款冬花、麦冬善后。（《内蒙古中医药》）

【厚朴麻黄汤治疗喘证验案医案】何厚夫

肺心病合并肺部感染胡某某，男，67 岁。1985 年 12 月 24 日诊。肺心病史 10 余年，每于冬季则喘咳症状加重，近 1 个月因气候寒冷喘咳憋闷胸痛，不能平卧，气短乏力，时自汗出，纳少腹胀，便干，在我院急诊室以“肺心病、肺部感染”观察治疗 2 周，经静脉滴注青霉素、红霉素等药，胸痛消失，喘咳无明显好转，遂改用中药治疗。舌质紫暗，苔白腻，脉弦细滑。证属本虚标实，痰瘀互结，肺气失于清肃，治宜宣肺降逆平喘，佐以化痰祛瘀。厚朴、茯苓、丹参各 15g，生石膏、淮小麦、鱼腥草各 30g，半夏、杏仁各 10g，炙麻黄、干姜、细辛、五味子、生甘草各 6g。服药 5 剂，喘咳大减。续服 7 剂，喘咳已平，精神转佳，胸闷腹胀明显减轻，遂改参蛤散合补肺汤化裁调理，续服 50 余剂，以资巩固。随访 2 年，病情稳定。（《四川中医》）

【厚朴麻黄汤加减治疗肺胀医案】何长义

肺胀（慢支）陈某，男，69 岁。1994 年 3 月 13 日人院。患者有咳嗽、气喘病史 20 年，半月前因感冒加重，咳嗽，咯吐大量稀痰，胸闷喘促。诊见颜面浮肿，口唇爪甲发绀，杵状指趾，桶状胸，右肺中下可闻见广泛湿啰音，体温 37.8℃，心浊音界缩小，心率 86 次/分，舌质淡红、苔白厚。血常规检：白细胞 14.6x109/L，中性粒细胞及淋巴细胞正常；胸片示：两肺纹理增重、模糊，右肺为著，右心室扩大。西医诊断：慢支伴感染，肺气肿；中医诊断：肺胀，辨证属外感风寒，痰浊阻肺。治法：温肺化痰，降气平喘，佐以治血化瘀。处方：麻黄 5g，厚朴、生姜、川芎、甘草、小麦、石膏、桂枝、泽兰各 10g，半夏、杏仁各 12g，紫苏、莱菔子各 15g，水煎分服，6 剂后症状基本消失。（《浙江中医杂志》）

【临证提要】厚朴麻黄汤证为病程较长，复感新邪，咳嗽、咳痰或气喘，脉浮。胸部满闷明显常为主症，喉中痰鸣，如水鸡声者加射干；咳则心痛，喉中介介如梗状，咽肿、喉痹者加牛蒡子；或恶寒发热，无汗，表重者加桂枝，表轻者减麻黄；心下痞坚，坚甚者加葶苈子。

《张氏医通》咳而脉沉，上气咽喉不利者，泽漆汤主之。

【病因病机】咳而饮伏于内。

【辩证要点】咳，脉沉。

徐忠可　咳而脉沉，则里邪居多，但此非在腹之里，乃邪在肺家荣分之里也。故以泽漆之下水，功类大戟者为君，且邪在荣，泽漆兼能破血也，紫参能保肺，若余药即小柴胡去柴、芩、大枣，和解其隔气而已。

二注曰：浮为在表，沉为在里，表里二字，与伤寒之表里大殊，表者邪在卫，即肺之表也。里者邪在荣，即肺之里也。热过于荣，吸而不出，其血必结，血结则痰气必为外裹，故用泽漆之破血为君，加入开痰下气，清热和荣诸药，俾坚垒一空，元气不损，制方之妙若此。

王雪华　这就说明提示病位的，脉浮，病邪偏于在上、在表，脉沉，病邪在下、在里。蜀漆是常山苗，泽漆是大戟的苗，叫猫眼草、五朵云，是治疗肺癌必用的药物，大戟是峻下逐水药，也能够泻脏腑之水，但是泽漆，特别是用在治疗咳喘，具有胸水的情况，泽漆汤以泽漆命名。上海已故的金寿山院长他认为，泽漆汤具有抗癌作用，特别是对肺癌见有胸水的情况，泽漆汤有它很好的疗效。

紫参，小字写“紫菀”，紫菀，是止咳平喘药，就这么一味药有止咳化痰的作用，而紫参力量要比它紫菀大，确有紫参，不应当以为它原文的，小字写紫菀，说药局里没有“紫参”，就写“紫菀”，它俩的作用不是完全一样的，紫参的功效，在《神农本草经》里讲，它清热解毒，利大小便以逐水，所以，它若和大戟苗（泽漆）配上，逐水力量就强了，还有清热解毒力，而且有活血化瘀的作用，即清热解毒，活血化瘀之效。因此，金寿山先生就说，它之所以对肺癌有疗效，除了大戟苗（泽漆）以外，认为与紫参的协同作用分不开，清热解毒，活血化瘀，利大小便以逐水，对肺癌兼有胸水，具有抗癌作用。

白前在化痰的作用上很重要，另外需要顾护正气，肺癌到一定阶段，的确是得扶正以祛邪，它方中用人参、桂枝、甘草、生姜，其中，辛温的半夏，桂枝和黄芩，有反佐的作用，既然用一些温热的药，为什么还用黄芩？白前的平喘止咳作用，与人参、甘草的标本兼顾，黄芩是苦寒泄热，肺癌到一定程度就是咯血，所以防止咯血，在仲景的黄土汤里面有反佐，是炮附子和黄芩的反佐，这个主方里，是桂枝、半夏与黄芩的反佐，有时候你看肺癌患者的，燥咳，咯血，你用上三七，它都不是立竿见影的，用川贝止咳能够减轻，但是血，有时候必须得配合三七，或者其他的止血药，它才能见效。所以我觉得，它这黄芩的反佐，和桂枝、半夏的量，几乎都没有什么差异，很值得研究这张方子。临床上，我发现，配合大量的清热解毒，抗肿瘤的药物，对于肺癌确实有效。

胡希恕　脉沉，脉沉不光是在里，《水气篇》：“脉得诸沉，当责有水”。这个水饮也能致咳，这个水饮往上压迫横隔膜，比如胃虚停水多，压迫这横隔膜，方才讲，人这个呼吸，肺随着呼吸一张一合，一合的时候肺往下，往下横隔膜也得随着它往下，可胃里有水，往上压迫，横隔膜不得往下，呼吸就困难不舒，它也影响咳，影响喘。那这个脉沉指有水说的，所以用泽漆汤。

泽漆汤就是个下水的药，它以泽漆为主，这个泽漆又叫猫儿眼、五朵云，这个药非常好，利水不伤人的，所以它大量用，搁了三升。用这个东流水五斗，煮取一斗五升，单独搁的，取这个泽漆汁。另外半夏、紫参，也有搁紫菀的，生姜、白前、甘草、黄芩、人参、桂枝这些药各三两。它把这几味药，弄碎，内泽漆汁中，煮取五升。这个泽漆先煎了，那药汁里头加这些药，再煮五升，温服五合，至夜尽。

这个要频服。一回吃五合，到夜把它吃完。这个药很平稳，用泽漆下水利小便，同时用人参、甘草、生姜，这是健胃。凡是里有停水，都是胃虚，所以要用这种健胃的药。其它的药，都是下气止咳，半夏，紫参，白前，都是。黄芩它是协同泽漆去热，内有停水，常常也是会有郁热。《伤寒论》里有：胁下有水气，表不解，这个表热不除。所以也搁点黄芩，佐泽漆以去热。另外搁些健胃安中的药，恢复胃，胃不恢复还停饮，这个水去了，旁的水还生。那胃恢复了，它就不再停水了。那另外有下气止咳的那些药，半夏也下气，同时它也去水。所以这个药主要是安中健胃、利尿止咳、下气止咳这么一种主治。

这就是说，在治一般的咳嗽、喘的时候，脉如果浮，你还得在表上求。它只举一个厚朴麻黄汤，不一定厚朴麻黄汤。喉中水鸡声呢，你可以用射干麻黄汤也一样。其它的是小青龙汤证，用小青龙汤也一样。那如果里头有水呢，那你就去水，苓甘五味姜辛夏汤，这都是的。

泽漆汤以泽漆为主药，而以白前、黄芩、半夏佐之，则下趋之力较猛，虽生姜、桂枝之辛，亦只为下气降逆之用而已，不能发表也。仲景之意，盖以咳皆肺邪，而脉浮者气多居表，故驱之使从外出为易，脉沉者气多居里，故驱之使从下出为易，亦因势利导之法也。

黄元御　咳而脉沉者，其病在下，是水邪上泛，相火壅阻，肺金伤克而不归也。泽漆汤，人参、甘草，补中而培土，生姜、半夏，降逆而驱浊，紫参、白前，清金而破壅，桂枝、黄芩，疏木而泻火，泽漆决瘀而泻水也。脉法：浮为在表，表有寒邪，故用麻黄。

高学山　咳字，包前文上气在内，并贯下文脉沉而言，此即十二条射干麻黄汤症，而变言其治例也。十二条之症，因肺中阴阳两虚，于是胃之浊阳，肾之浊阴，两起而乘之。两浊相搏，则成稠粘黄浊之痰，积于肺胃会通之地，而呼吸扇之。此喉中水鸡声，及咳而上气矣。故彼方以款冬生阳，紫菀滋阴，使肺中之主人先回，次以平胃安肾之品佐之。则占住者当避去矣。

此条之前症，却又因心之膻中，肺之胸中，其阳气独虚，而胃肾之气两乘之之候也。夫胸中膻中，为上焦之地，中下之气上乘，故脉浮，脉浮，则知其单在气分，故以小麦为君而填之。与彼方用生阳之款冬同义，且脉浮，又知其不关血分，故较彼方去滋阴之紫菀者此也。其细辛、干姜、五味之安肾，半夏、麻黄、石膏之平胃，已见前注，至厚朴之开拓胸中，杏仁之疏通肺窍，明系夺射干之兵符印玺者也。又咳而上气，于脏为肺，于腑为胸中膻中，其症最高，症高则脉浮者理也。

若其脉不浮而反沉，夫沉为阴象，阴病应水，阴分应血，则咳而上气，又因水寒沉伏血分，而上射其气于肺，肺性恶寒、恶湿之所致也。故以迅利逐水之泽漆为君，煮以东流者，取益其行性而不与伏水同滞也。又恐峻药多伤，故以补气之人参，行阳之桂枝，温胃之生姜，培土之甘草佐之者，不特以辛甘之性，赞其行水之功，且以群阳之恺悌仁人，参谋监制，使强兵悍将，不得纵好杀之手腕，而成王师堂正之旗矣。夫水寒之邪，虽伏根于下焦阴血中，而其气之已射于肺，致现咳逆者，非半夏之辛燥下降，不足以祛之。用以为臣，犹兵家后军之扫荡也。至于白前，味则辛甘，形则直长，辛甘走气，直长趋下，一气直行，下焦之大向导耳，紫参色紫入血，性疾逐淤，又借白前而为下焦阴分之使，殆向导中之精细者乎，此又从欲作风水句，而单言水症，为厚朴、麻黄变中之变症也。细按前后二汤，蜂房蚁穴，未足比其深微，虹闪霞朱，乌能仿其变幻，而泽漆一汤，尤为奇创，骆宾王江浦黄帆，匡复之功何远，羞足拟其气象，不意汤液中，有如此之水师也。

客有问余者曰：《素问》以麦为心之谷，属火，郑玄以麦有孚甲，应属木，许慎又谓麦当金王而生，火王而死，宜属金，楚医李时珍辨之。未有确据，而子注厚朴麻黄汤中之小麦，独遵素问为心之谷者，果有所见耶，答曰：小麦之于八月酉金，止算得胎，非生也。麦实生于十月之亥耳，夫水火互胎，金木互胎，自有现成至理，诚如许氏之说，以胎酉者为金，则将以胎午之壬为火，胎子之丙为水乎，况今小麦实生于酉，则又当属丁火矣。许氏属金之说谬也。至若胎酉养戌，生亥王卯而死午，实系麦之始终，郑玄属木之论近是矣。不知苗死而麦正成，是麦苗死于五月，而麦实何曾与之俱死耶，则属木之性，以之论麦秸则得，以之论麦实，是亦五十步之止耳，夫天地自然之序，春残则神气畅为朱明，木终则精华发为光焰，以属木之麦秸一死，而属火之麦实继成，正合生生之序，又岂止以熟时在午，赤色应离，形圆象心之证乎，故知名为心谷者，真上古圣人之定评，而用为心药者，实中古神仙之合制也。

张石顽　若咳而脉沉，为邪在营分，即肺之里也，热过于营，吸而不出，其血必结，血结则痰气必外裹，故用泽漆之破血为君，加入开痰下气，清热和营诸药，俾垒一空，元气不损，制方之妙若此。

《会通》此方即小柴胡之变方。治痰饮内盛，表证已罢，乃因势利导，以逐内饮之方也。论云“脉得诸沉，当责有水”。然水所以停留上焦而为饮者，以脾土衰不能节制，肺气逆不能通调也。故用生姜、半夏以安胃降逆，紫参以开肺散结，人参，甘草以护元真。君以泽漆而先煮者，取其气味浓厚，领诸药直达病所，以奏其消痰行水之功也。一日夜十服，俾药力继续，攻邪尤余，免其复集也。

《金鉴》泽漆，又名五朵云，大戟苗，摘时有白汁，故曰漆。利水消仲，化痰止咳，散结。王幸福云是治肺癌之要药。白前泻肺降气，下痰止咳。（白前，形如细辛而白，产徽州砂石水中，徽人药肆中觅之。）

【解说】泽漆汤主治水饮内停，喘咳身肿之证。本方证与厚朴麻黄汤证比较，咳喘虽同，但热邪轻而水邪重，病势向里故见脉沉。故主用泽漆通里以逐水，紫参通利二便，《神农本草经》云：“紫参，……通九窍，利大小便”。余药培土化饮，止咳平喘。本方下趋力猛，因势利导，临床用于水饮充盛之候，其效为优。

《金匮要略心典》云：“仲景之意，盖以咳皆肺邪，而脉浮者气多居表，故驱之使从外出为宜；脉沉者气多居里，故驱之使从下出为宜，亦因势利导之法也”。

至于泽漆的毒性，《本草汇言》曰：“泽漆，主治功用，与大戟同，较之大戟，泽漆稍和缓，而不甚伤元气也。然性亦喜走泄，如胃虚人亦宜少用。”《中药大辞典》也认为泽漆是利水的名药，功效很像大戟，但泽漆的茎叶煮熟之后便没有毒，因此更宜推广利用。《现代中药学大辞典》认为泽漆毒性较小，小鼠灌胃每千克 125 克亦未致死。张仲景使用泽漆的量极大，是桂枝常用剂量的 16 倍（泽漆 3 斤：桂枝 3 两）。用法上是泽漆先煎取汁，再煎诸药，可见用量之大。因泽漆量大易引起患者呕吐，仲景用生姜五两止呕和胃。

紫参，又名石见穿、小丹参，功效清热利湿、活血化瘀、散结消肿，现代药理研究发现石见穿可用于治疗多种肿瘤（肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、直肠癌等）。仲景用紫参五两来协同泽漆抗癌。笔者在临床应用中也观察到，大剂量使用石见穿（30~60 克）对一些癌痛的患者有显著疗效。《本草纲目》言本品“主骨痛，大风，痈肿”，也说明本品有一定的止痛作用。

【泽漆汤主治咳喘（肺源性心脏病）】海崇熙

张某，女，72 岁，1987 年 10 月 25 日诊。患慢性支气管炎伴肺气肿 10 年，素日气短，劳则作喘。旬日前，贪食肥厚，复勉强作劳，遂扰动宿疾，咳痰肿满，气急息迫，某医院诊为肺原性心脏病，于西药治疗一周罔效。诊：面晦紫虚肿，咳逆气促，鼻张抬肩，膈膨胀，不能平卧，痰涎壅盛，咯吐不爽，心慌不宁，颈静脉怒张，肝肋沿下 3cm 伴明显压痛，剑突下上腹部动悸可见，下肢呈凹陷性水肿，小便不利，大便数日未行。唇青紫，口干不欲饮，舌质紫黯，苔白厚，脉沉有结象。辨属痰饮潴留，胸阳阻遏，气滞血瘀，肺病累心。治宜开结降逆，决壅逐水。拟泽漆汤原方：泽漆 30g，紫菀、白前、生姜各 15g，半夏、党参、桂枝、黄芩、炙甘草各 10g。5 剂，煎服。

二诊：药后诸症明显好转，泻下粘浊物甚多，脉转缓，续予原方 5 剂。

三诊：咳平喘宁，肿消痰却，肝大缩回，小便通利，纳谷馨，改拟金水六君煎调理，连进月余，病情稳定。经询访，年内未再反复。（《国医论坛》）

【按】本例虽年高气衰，然由内伤饮食，引动伏邪，浊饮迫肺，酿成邪实标急之候，故以泽漆汤首应其急。本方虽为逐水之剂，但实具敦土生金之妙。邪却后，以金水六君煎善后，俾土生金，金生水，肺脾肾三脏根本得固，故获长治久安之效。

【泽漆汤主治支气管哮喘】海崇熙

陈某某，女，22 岁，工人，1984 年 1 月 16 日诊。有支气管哮喘史 12 年，常反复发作，冬令尤频。一周前，婆媳口角，火气浮动，宿痰暴涌，服解痉剂及激素类西药，症未缓解，故迎余往诊。履未及室，痰呜呼吼声先入耳，俟入内诊察，见唇面青灰，额汗若洗，抬肩滚肚，胸廓膨隆，喘促气急，睛突口张，时而吹呼，时而咳唾，痛苦万状，舌质紫，苔滑白，脉中取滑而重按促。辩证为胸有壅塞之气，膈有潜蓄之痰，气痰相搏，聚结息道，酿成“痰栓”。此哮喘危急之候，不速治将成痰厥窒息。治当涤痰降逆，宣肺缓急。方拟泽漆汤倍半夏：泽漆 30g，姜半夏 20g，紫菀、白前、生姜各 15g，桂枝、黄芩、党参、炙甘草各 10g。3 剂，水煎服。

二诊：痰势衰退，喘促缓和，胸膈稍宽，夜能俯寐，效不更方，续进 3 剂。

三诊：痰喘诸症已缓，寝食如常，拟苏子降气汤加生晒参，嘱每周服 5 剂，连服 10 周。后随访 1 年，未再反复。（《国医论坛》1991;(3)）

【按】痰为百病之源，肺系疾患多与痰密切相关。本例痰浊内伏，留于肺俞，结为“宿根”，七情六淫，一有触犯，旋即发作。泽漆汤倍半夏，开结逐饮，温肺化痰，以磅礴之势直捣巢臼，故缓急之效立著。后以苏子降气汤加人参，燮理三焦气机，息道调顺，津液流通，气反其宅，脾肺肾三脏各司其要，故愈后不复发作。

【补注】《脉经·卷二》：“寸口脉沉，胸中引胁痛，胸中有水气，宜服泽漆汤。”《千金要方·咳嗽门》：“咳而大逆上气，胸满，喉中不利，如水鸡声，其脉浮者，厚朴麻黄汤方”。“夫上气，其脉沉者，泽漆汤主之”。

以上所载为旧文，可补《金匮》之不足。

【泽漆汤治肺癌验案】

张某，女，65 岁。于 2017 年 1 月 5 日于医院体检，行胸部 CT 示：右肺下叶占位，右肺上叶磨玻璃结节，未做特殊处理。2017 年 12 月 21 日复查 CT 示：右肺下叶结节，病灶增多，右肺上叶磨玻璃结节。2018 年 1 月行胸腔镜下右肺中下叶切除术。术后病理示：右肺下叶浸润性腺癌，腺泡为主型，肿物范围 4×2 厘米，未见明确脉管及神经组织受侵；支气管残端：未见癌；淋巴结转移性癌：中叶气管旁 0，第 2，4 组，第 10 组 1。

患者经过手术及 2 个疗程的化疗之后，自觉体力不支，甚至说话稍多就感呼吸困难，无法进行下一阶段的化疗。转求中医诊治，2018 年 3 月 17 日就诊于我科门诊，刻下症见：怕冷甚，背心凉，气紧，略干咳，胃寒，食不下，疲乏无力，精神差，易烦躁，右手掌中间有一块明显黑斑，大小便尚可，舌淡苔薄白，脉弦，右寸滑紧滞。

【处方】附子 15 克，桂枝 15 克，党参 30 克，生白术 30 克，干姜 15 克，甘草 10 克，姜半夏 10 克，泽漆 30 克，石见穿 30 克，猫爪草 30 克，蜈蚣 2 条，浙贝母 15 克，黄芩 15 克，麦冬 30 克，当归 15 克，五味子 15 克，百合 30 克，百部 15 克，生姜 6 片，大枣 6 枚

14 剂，水煎服。

患者服药至今已 8 月余，治疗方基本以上方（桂附理中汤合泽漆汤）随证加减化裁，先后加入醋商陆、石上柏、麻黄、白芥子、熟地等药物。现患者自觉已无明显不适，精神状态好转，手指甲已由原来的粗糙不平变得红润饱满，右手掌黑斑渐退，现变为浅红斑。

【按】《伤寒论》所确立的六经辩证体系包括手足六经。此患者病位在手太阴肺经，因手太阴肺与足太阴脾同属于太阴，而患者此时表现出胃寒、食不下，又是足太阴脾的虚寒之象。以理中汤温中健脾，散太阴之寒，同时寓培土生金之意。

患者怕冷、背心凉，此为少阴心肾阳虚之象。太阴肺包裹少阴心，心阳源于肾阳，故入附子、桂枝使得心肾之阳大振。温心中之阳有助于驱散肺中阴霾，正所谓“阳化气，阴成形”此二者为辩证。

“痞坚之下，必有伏阳”，单纯使用温阳药易致肿瘤扩散转移，所以需攻补兼施，用泽漆汤。方中泽漆、石见穿为肺癌的专药。再加蜈蚣攻散肺中聚集之邪毒；醋商陆、猫爪草、半夏、浙贝母皆有化痰散结之效，商陆、猫爪草又能解毒，浙贝母又能清金平木；黄芩清肺金之火，制少阳之用，当归润肝木之燥，养少阳之体；麦冬、百合润肺，五味子敛耗散之肺气。此为辨病。

【《金匮》对照】大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。

【通行本对照】火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。

【病因与病机】虚热干于肺经，虚热肺痿，肺胃同病

【辩证依据】咳逆、咽中干咽喉痛、脉数。

【罗按】通行本的“火逆上气”，和通行本的“咳而上气”，是传抄之误。有什么不同呢？“火逆上气”它是因火而逆，有时候没有咳，有时候也会咳。所以两个也有道理，脉数为热，是回应火逆一词。一说，真有“火逆”一词，见：“脉浮宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也。”，是故因火而逆，邪无从出，是为火逆。

尤在泾　火热挟饮致逆，为上气而咳，为咽喉不利，与表寒挟饮上逆者悬殊矣。故以麦冬之寒治火逆，半夏之辛治饮气，人参、甘草之甘，以补益中气，盖从外来者，其气多实，故以攻发为急，从内生者，其气多虚，则以补养为主也。此为虚热肺痿，虚寒肺痿及肺胃实证禁用。仲景曰：脉数虚者为肺痿。阴津亏故也。又曰：热在上焦者，因咳为肺痿。

注家按　此为虚热肺痿，虚寒肺痿及肺胃实证禁用。仲景曰：脉数虚者为肺痿。阴津亏故也。又曰：热在上焦者，因咳为肺痿。按天津中医大方剂学女教授所言甚妙：证见舌红少苔，脉虚数，其肺阴虚，标在肺，本在胃，是胃阴已虚，故肺不得津液，故虚阳为害。故治在中焦，用麦门冬汤以补脾胃之阴。故麦门冬汤也治胃阴不足症，证见呕吐，纳少恶心，呃逆，口渴咽干，舌红少苔，脉虚数。此所谓的治病必求于本，或是异病同治之理。

喻嘉言云　胃中津液枯燥，虚火上炎之证，治本之良法也。夫用降火之药而火反升，用寒凉之药而热转炽者，徒知与火热相争，未思及必不可得之数，不惟无益，而反害之。

凡肺病有胃气则生，无胃气即死，胃气者，肺之母气也。本草有知母之名者，谓肺藉其清凉，知清凉为肺之母也。有贝母之名者，谓肺藉其豁痰，实豁痰为肺之母也。然屡施于“火逆上气，咽喉不利”之证而屡不应，名不称矣。孰知仲景有此妙法，于麦冬、人参、甘草、粳米大补中气，大生津液队中，增入半夏之辛温一味，其利咽下气，非半夏之功，实善用半夏之功，擅古今未有之奇矣。

高学山　此虽承前四条越婢加半夏汤，而言肺胃交病之症，然其病机之微妙，章法之变幻，几令人不可寻绎，无怪乎千古以来，善读金匮者之寥寥也。盖前四条之症，是肺为胃热所蔽，既不能外泄而自为转移，复不能下临而相为防御，则肺胃之气两实，两实者宜两责之。故主越婢以责肺，加半夏以责胃也。

此条之症，是肺液欲枯，子困而取资于母，故大吸胃液以自救，其如胃中之土液亦干，不能以精汁上供，但悉索其干热之浊气以奔之。则所应者非所求，而大逆上气矣。咽喉不利者，如有燥物阻滞之状，既液干而浊气乘之之应也。譬诸天地，太空晴干，下吸大地之灵阴以自润，应则甘露生焉，苟无所应，而渣质乘之。日则浮尘高扬，夜则黄埃上布，重浊郁冒，阻滞清虚者，此天地之大逆上气，咽喉不利之象，倘非及时甘雨，远被深滋，其能使两相润泽，各还其清宁之位乎？

故以色白补阳液之麦冬为君，而用至七升者，以小水不足以灌溉也。粳米甘温入胃，以之为佐，欲令麦冬之润，独注中州也。然后以甘草托其下泄，大枣提其上蒸，总交于补气而善行津脉之人参，以之为龙，而云行雨施之化普矣。独是大滋胃中之津液，且以甘浮之性，提之上润肺金，恐如水激红炉，气冲灰起，则大逆不更甚乎，故又以降气平胃之半夏，安之缉之耳，是此条为肺胃之阴两虚，两虚者宜两补之。

故以全汤先补胃液，而次补肺液也。所谓病机之微妙者此也。卷中列痿痈上气凡三门，其上气一门，连本汤共方七道，而主治全矣。肺痈连皂荚丸，虽止方三道，其于痈脓前后，似亦无漏，独肺痿一门，于寒痿之变症，反出甘草干姜一汤，而于重亡津液，娓娓言之。正经热痿，反无方治，岂以热痿为不药之症乎，而前后并无难治不治字样，反复思维，神明告我，始知仲景之意，以为重亡津液，有竟成肺痿者，有但大逆上气咽喉不利者，俱宜此汤，救胃以救肺，故省文互之耳，世之读金匮者，请将首条热痿之症，与本方药品汤意，细细较之。便见针锋逼对，而知愚鄙之论，非牵强也。所谓章法之变幻者，此也。

胡希恕　火逆，上焦有热，因咳为肺痿。“咽喉不利”，是因为“火逆上气”，就是前头讲的那个肺痿，咽干口燥，特别缺少津液的那种干，同时有痰。这个痰，嗓子越干，痰越粘，越不容易咳出去。痰缠绕着不去，形成这么个咽喉不利，卡不出咽不下，挺难受。止逆下气者，麦门冬汤。

方子主要是止逆下气，同时也是滋阴养液的。麦门冬甘寒，补胃阴甘入胃，治疗津液亏损。这个药与生地，瓜蒌根都看得差不多，但各有不同。这个是滋阴以治咳为主，比方人有咳嗽，嘴也干得厉害，你用麦门冬。干得厉害，他渴，那是花粉。也干，他有血症，拉丝血，或者是鼻衄，那是生地。全是滋阴的，个个滋阴药也不一样。这“咳逆而咽中干”，这是麦门冬汤的一个主症，所以临床上常遇到咳嗽就吃麦冬，这是不对的。他在湿润的时候，津液还没到干到那个时候，你吃麦冬哪行。越吃，咳嗽越厉害。那现在有很多的养肺润燥这种办法，那不是治急病，治慢性病可以。

肺痿，所以它主用麦冬，大量用，七升七碗。所以这个药，我有体会，在临床上，小量用没用，反倒耽误事。一般我用都是起码六七钱这么用，还可以多用。半夏是下气，一升。人参二两，甘草二两，粳米三合，大枣十二枚，健胃安中，这个人要是津液亏损，这个健胃是必要的，认为这个要津液生成，你非胃好不行，胃要坏就不行了。

它是标本同治：拿麦冬治其标，搁人参、甘草、粳米、大枣这些甘药，健胃，这是治其本。胃气不恢复是不行的。半夏下气，所以这个方子一般肺结核是有用的机会，但是肺结核要是用这个方子时，效是真有的，可是这病人救不活了。你看肺结核真是骨瘦如柴，到末期的时候，这个药真好使。不只这个药，就是咱们所说的炙甘草汤都行。他吃了真好，但他吃来吃去就慢慢就不行了，到末期，不是药所能救治的。另外，一般像竹叶石膏汤都挺好使，我都用过。这方子不到那个阶段吃，也有好的。它的确能够下气治火逆，的确起这个作用，也去痰。

王雪华　虚热肺痿的证治，“火逆上气”，是按照虚热灼肺，来论述虚热肺痿或虚火咳喘的，故这是来说病机，“咽喉不利”，相对首条“热在上焦，因咳为肺痿”而补出的一个症状，虚热肺痿的主症，前面首条说，它的主症应该是咳嗽不已，口中反有浊唾涎沫，寸口脉数，热在上焦，在肺，已经说了它的主症，典型特征。为什么“咽喉不利”，为什么强调在咽喉，这是强调呼吸之门，阴阳交会之处，当虚热灼肺的时候，咽喉首先被伤，所以后来也讲，温热之邪首先犯肺，它首先犯咽喉，这主要是呼吸的门户，它首先受邪的原因，其干燥的程度，其实，一个是表示肺胃津液被伤，症状表现上，“不利”是咽燥，包括咽喉痒，或者说有痰，咯痰不爽，都在其中，尽管说“多唾涎沫”，但是因为虚火的炽盛、炎上的结果，叫做“火逆上气”嘛，“火逆上气”本身的，“上气”二字，也等于提示了肺气上逆的病机，以及咳嗽为主症的特点，我们从病机上说，肺气上逆，也有虚火上炎的问题，所以，本方是虚热肺痿的代表方剂，“止逆下气”就是提出治法，“止逆下气者，麦门冬汤主之”。

麦门冬汤，麦门冬为君药，“养阴药”里的，它专门滋养肺胃之阴，因此，也能专清肺胃之热，滋养肺胃之阴，而清其虚热。麦门冬和半夏的配伍比例是 7:1，麦门冬 7 升，半夏 1 升，半夏为臣药，为什么两者的量为 7:1，半夏的性味，辛温之性，偏于温燥，燥湿化痰，是靠温燥之性去化湿痰，寒湿之痰，现在我们说它是“咽喉不利”，肯定是虚热肺痿或虚火咳喘，辛温药量很小，这叫做配伍上的“去性取用”，7 倍的麦门冬，甘寒之品，去其辛温之“性”，取其什么之“用”呢？因为半夏既能够化痰，又能降逆，现在是气上逆，咱们就得用沉降药，降逆，达到“止逆下气”的功效。

周扬俊　喻昌云：此胃中津液枯燥，虚火上炎之证，麦冬汤乃治本之良法也。夫用降火之药而火反升，用寒凉之药而热转炽者，不惟无益，而反害之。凡病有胃气则生，无胃气即死，胃气者，肺之母气也。本草有知母之名者，谓肺藉其清凉，知清凉为肺之母也。有贝母之名者，谓肺藉其豁痰实，豁痰为肺之母也。然屡施于火逆上气，咽喉不利之证，而屡不应，名不称矣。孰知仲景有此妙法，于麦冬、人参、甘草、粳米大补中气，大生津液队中，增入半夏之辛温一味，其利咽下气，非半夏之功，实善用半夏之功，擅古今未有之奇矣。

注家解说：麦门汤，大补脾胃之阴，在患者来说，属于脾胃阴虚较重的患者，其人身面萎黄，肌肤枯燥，身懒少言，舌多燥裂细瘦。你若是有这些表现，说明你是虚热型的肺痿。

【麦门冬汤的“麦门冬七升”考辩】网文

麦门冬七升，后世多疑虑其药量大。它可能不是七升，一是相对于其他药量，它异常的量大，不太符合规矩；二是药材合起来都不止一斗，且半夏、粳米之类还会吸水膨胀，水一斗二升是否太少？三是因为《外台》麦门冬汤的麦冬是二升：

《外台秘要》又疗大逆上气，喉咽不利，止逆下气，麦门冬汤主之。方：麦门冬二升（去心），半夏一升（洗），人参、甘草各二两（炙），粳米三合，大枣十四枚。

“二”与“七”有相似之处，“二”的行、草写法就近于“七”字，不知是否错简或误写？王焘著作《外台秘要》在古代方书中是相当严谨的，其药方多注明详细出处。或者王焘麦门冬汤用的是干品麦冬？如果《金匮》麦门冬汤的麦冬真是“七升”，那么它可能生鲜品。因为《备急千金要方》的麦门冬汤是麦门冬汁三升：

《备急千金要方》：下气止逆，治大逆上气，咽喉不利方。麦门冬汁三升、半夏一升、粳米二合，人参、甘草各三两，大枣二十枚。上六味以水一斗二升，煮取六升，去滓，分四服，日三夜一。

七升生鲜麦冬榨汁或可出三升汁液。如果《金匮》麦门冬汤的麦冬真是“七升”生鲜品，变成干品大概也就是二、三升。

【麦门冬汤治患脑膜炎口吐涎沫医案】权东园

王某，女，14 岁，学生，1968 年 6 月 15 日初诊。患脑膜炎，经西医治愈后，经常口吐涎沫不止，吃东西时尤著，且伴有性情急躁，易怒，舌淡红，苔薄白，脉平不数。据《伤寒论》：“大病差后，喜唾，久不了了，当以丸药温之，宜理中丸”之意，给以理中丸治之，效果不显。又据《金匮要略》“上焦有寒，其口多涎”之意，给以苓桂术甘汤治之，仍无效果。继欲用甘草干姜汤治之，因上述温补无效，遂按虚热肺痿，用麦门冬汤治疗。麦冬 21 克，党参 9 克，半夏 9 克，炙草 6 克，大枣 4 枚，粳米 9 克，水煎，3 剂。服 3 剂后，初见疗效，口吐涎沫有所减少。上方加重半夏、麦冬之用量，最后半夏加至 24 克，麦冬加至 60 克，每日 1 剂，连服 20 余剂，病愈涎止。（古方新用）

注家按　本案起于热病之后，热病虽愈，肺胃之阴伤而未复，渐成肺痿，肺不布津液于全身，致口吐涎沫不止。肺痿虚寒者为多，若用温补而无效时，当考虑是否有虚热。本案起于湿热病后，且有烦躁易怒之表现，无有寒象应考虑阴虚有热，尽管舌脉无病象，然经过一系列温补无效时，用麦门冬治之当属必然，投之果效。本案因热象不明显，半夏用至 24 克亦不为过，且有 60 克麦冬相抑制，投之无妨。若燥热征象明显者，应控制半夏用量，毕竟温燥之品也。

【麦门冬汤伴咽喉干痒对照医案】陈无择

雍某，女，50 岁，2014 年 06 月 18 日初诊：咳嗽 1 月，接触油烟或遇冷易作，伴咽喉干痒，手足心热，遇冷易汗，烦躁，大便干结，痰少黄粘，胸闷，寐差易醒，只能睡 3~4 小时，左侧头痛，食纳尚可，舌苔薄干质淡红，脉细小滑。

虑及今年是“少阴司天，热淫所胜”，热伤肺，故予《三因方》麦门冬汤加味，处方如下：麦门冬 15g，党参 15g，桑白皮 15g，紫菀 10g，法半夏 10g，炙甘草 5g，白芷 10g，竹叶 10g 钟乳石 25g（先煎）川连 4g，肉桂 4g（后下），生姜 3 片大枣 10g。7 剂。水煎服，日 1 剂分 2 次服。

2014 年 06 月 25 日二诊：诉上方服用 2 剂后咳嗽即显著缓解，出汗烦躁感减轻，心情能安定，夜寐好转，7 剂服完，咳嗽已止，诉怕冷，下肢不温，舌苔薄干质淡暗，脉细。已获佳效，守原方 7 剂，巩固。

【麦门冬汤咳嗽伴痰中带血对照医案】陈无择

张某，女，61 岁，2014 年 7 月 11 日初诊：因咳嗽伴痰中带血半月余，来诊前已经抗炎、止血输液治疗，咳嗽仍甚，痰黄白相间质稠，痰中有鲜血 10 余口，怕冷，大便不实，体倦乏力，舌苔薄黄质偏红，脉细数。

因思今年乃甲午之年，属土运太过，在泉之气是阳明燥金，因此下半年火燥明显，7 月份正当炎暑，肺金受邪，故选陈氏麦门冬汤合审平汤意，拟方如下：麦天冬各 15g，党参 15g，紫菀 10g，桑白皮 15g 法半夏 10g，白芷 6g，竹叶 10g，钟乳石 25g（先煎）山萸肉 10g，炒白术 10g，炙远志 6g，五味子 10g，浮小麦 30g。7 剂。水煎服，日 1 剂分 2 次服。

2014 年 7 月 18 日二诊：咯血已止，黄痰较前减少，晨起稍咳，咳时汗出沾衣，怕冷，便溏，体力好转，舌苔薄黄质红，脉细。又予上方加：冬瓜仁 15g，生苡仁 30g，芦根 30g。7 剂。服法同前。2014 年 7 月 25 日三诊：药后咳嗽咳痰基本解除，后又予上方 7 剂巩固。

注家按　麦门冬汤出自陈无择氏《三因极一病证方论》，原“治肺经受热，上气咳喘，咯血痰壅，嗌干耳聋，泄泻，胸胁满，痛连肩背，两臂膊疼，息高”。王旭高解其方说：“火淫热胜，则相传之官受制，而治节失司，为咳喘上气……皆肺病也。肺属燥金而恶火，火就燥，燥火本为同类，故肺受火刑为病，与燥气自伤无异。所谓自伤，气之削也。是方以麦门冬补肺之阴，钟乳补肺之阳，人参补肺之正气，此三味先为运筹帷幄，保守中军。然后用桑皮、紫菀之苦以泄之，白芷、半夏之辛以泻之，甘草缓之，竹叶清之，姜枣散寒养血，此数味者，是为斩将搴旗之师也。统而论之，即经旨热者寒之，燥者润之，弱者补之，强者泻之，调其气，而使其平，此之谓也。”

本方最大特点是虽然针对“火热”，选择清火药物却是甘寒、微寒、微苦之品，比如桑皮，味甘、微苦、归肺、脾经，善于泻肺火平喘咳而不伤脾；麦冬，味甘、微苦、微寒，归心、肺、胃经，养阴生津、润肺清心，与半夏相伍，则滋而不腻，相反相成；竹叶“凉心经，益元气，除热，缓脾”（张元素），更用参、草、枣相配，能益气养胃，培土生金；配伍紫菀苦泄，而白芷，辛、温，入肺、脾、胃经，“芬芳而辛，故能润泽”（《本草经疏》），诸药合用，清而不至于过寒，温而有助润泽，不同于世医习用的苦寒清肺法，正如缪问曰：“要知此方之妙，不犯泻心苦寒之品最为特识。……设用苦寒，土气被戕，肺之化源绝矣。”而且，从五行生克制用角度择药，实堪我辈好好领悟师法。

案一，发病于上半年，因今年是“少阴司天，热淫所胜”，所以上半年是火热气候主管。结合患者咳嗽“火象”（咽喉干痒、手足心热、烦躁，痰黄，大便干结，舌苔干质红）明显，热伤肺，气上逆作咳，故予《三因方》麦门冬汤养阴清肺、降逆和胃、清心除烦，因患者正处更年期，心肾不交，睡眠不安，故加用川连、肉桂乃“交泰丸”意，患者服用后心烦显缓，肺金得润，咳嗽快速缓解。案二，病发于下半年阳明燥金之气，除有“咳嗽咯血”肺气上逆、肺络受损之候外，还有“怕冷，大便不实，体倦乏力”脾虚气弱之证，同样给予陈氏麦门冬汤清肺宁络、降逆扶土，因有咯血，故配入陈氏审平汤意，以增清金抑肝、益肾宁心之功，则利于血止矣。二诊时加用《千金》苇茎汤之意是为加强清解湿热，药证合拍，故获捷效。采用合法复方是对证应机的启现，也符合《内经》“谨察间甚，以意调之，间者并行……”、“杂合以治，各得其所宜”的治则。

【麦门冬汤加消瘰丸咳嗽结节病】王雪华

女患，31 岁，到日本去工作，临走的时候，她老是在咳嗽，没有痰，到了日本以后，这个症状就越来越重了，日本确诊她是“结节病”。日本东京建议激素疗法，用强的松，而且量很大，因为她的姐姐，是咱们一个西医院搞病理的人，她姐姐说立即返回，就是不能在那里用激素疗法。她姐姐把《西医内科学》，结节病的内容复印下来，片子和检查结果又拿到了，当然，她不是来找我看病，是想通过我，来找我们学校的名老中医看。我也不知道什么叫“结节病”，中医本科的《内科学》里，西医那一部分，有“结节病”，但是，因为临床不常见，实习没有见到过，没有任何印象。她来的时候，首先给我看她检查过程的资料，特别是医大，给复印的书上的内容，对“结节病”，她的胸片非常、非常的清楚，就是在肿、胀的地方，两边淋巴结，都象咱们看鼓肠似的，非常明显的肿大。临床表现，第一个就是干咳无痰，第二，她不能平卧，只能侧卧位，或者是半卧位睡觉，情绪非常紧张。我就请了一位中医，搞血液病的专家，他说，咱们就给她按照阴虚辨证，因为舌、脉给你提示的，就相当于阴虚燥咳，但他没拿麦门冬汤打底儿，法则已经提示了，他多用了一些抗肿瘤的药，包括猪苓。当时研究猪苓多糖有抗肿瘤作用，他把猪苓都写上了，白花蛇舌草等，就这些药都开了，他先开了 1 周，七付药，吃完了以后，没有什么变化。

她说：“你给我研究、研究”，她时间很紧迫，只请了一个月的假，就是说哪怕你给我出出道找谁，或者说再应该怎么治也行，后来我就想到了，“咽喉不利，止逆下气”，所以，背条文，你如果背住了，可能你偶尔一下就能想到，第一，我也觉得她是个阴虚的表现，这阴虚到底是在肺，还是在哪，不确切，反正是阴虚燥咳的表现，“咽喉不利”。现在，咱们已经知道，她淋巴结的肿大，我一想，就用麦门冬汤，加上外科的消瘰丸，加肿瘤药白花蛇舌草、半枝莲。

思路是：她那么咳、燥，至少在病情上，主要治则是滋阴清热，养肺胃之阴，“培土生金”，我至少不让她燥咳，这起到治本的作用，“消瘰丸”，我想，我就不让她淋巴结那么肿，白花蛇舌草、半枝莲，是跟她前面的大夫学习的，有结节抗肿瘤的药。看她能不能有所改善，七付药。

她再来的时候，就站着瞧着我笑，她说：“你没有发现吗？我都不怎么咳嗽了”，我说：“是吗？”我还挺惊讶，她说：“你看，我就不这么，一声接一声的咳嗽了”，这是一，她说，“我最明显的改变是啥呢？我好长时间以来，不能平卧，这次早晨醒来以后，一看，不是侧在一面了”，自己醒来以后，发现能躺下了，这时候，她提出来，“您能不能给我多开一些药物，我带走？”，她到咱们医院，Ｘ线去照照，看看她那淋巴结，到底结节还大不大，这结节病不是主要看淋巴结吗？她肺门的淋巴结肿大，咱们的片子，因为着急，立即取水片尽管是不很清楚，但是，你能看到，这肺门淋巴结都是模糊的了，而且小了，这个淋巴结比原病灶，明显能小去一半，就这一个礼拜。

得有先前那个方的作用，我们两个方加起来，我的方因为有消瘰丸的作用，消瘰丸，大家能不能理解，有浙贝，夏枯草，生牡蛎，全是轻坚散结的药在里，玄参解毒，加得很简单，白花蛇舌草，半枝莲，还是他之前的大夫，说的有道理，抗肿瘤的药物，加上点吧，但是，主要是麦门冬汤的作用。她的姐姐有办法，开了一个月三十付的药，全部熬出来以的后，是按照咱们传统的方法，熬出来，装到 500ml 的葡萄糖瓶子里，高温、高压灭菌，然后再打纸箱包装，用飞机运到那儿去。这样坚持吃了三个月，突然有一天半夜，电话打过来，她说“我现在在日本复查，基本上获愈了，淋巴结已经恢复正常，结节没有了”。

在辨病与辨证的过程中，一定要抓主症。前面给她治疗的老师启发了我，她至少应该是按照阴虚燥咳来对待，是不是把主方确定了，关于她这个结节病，尽管我不认识，但是她这片子告诉我，淋巴结在这堵着呢，我就给她“消瘰”，所以，消瘰丸，实际是从肝经来治的，因为瘰疬嘛，挟肝经循行。西医也是，比方病因不清的病，这个病也是病因不清，治法上是激素疗法，显明的副作用，病人不能坚持。这时候，中医就得独辟蹊径，张仲景也没有告诉我们，结节病怎么治，但是，你学了虚热肺痿，也不要一定坚持，虚热肺痿是胃阴不足，还是肺阴不足，辨病与辨证相结合，以辨证为主。

【作用】清润化痰，软坚散结。【适应症】痰火凝结之瘰疬痰核。

【方解】本方所治瘰疬，是由肝肾阴亏，肝火郁结，灼津为痰而成。方中浙贝母苦辛微寒，善消痰散结，且兼开郁清热，为君药。牡蛎味咸微寒，可助贝母软坚散结，兼能潜阳益阴，为臣药。玄参苦甘咸寒，既可滋肺肾之阴，又可清降虚火，使液充火降则痰无由生，其咸能软坚也助君臣散结消瘰，为方中之佐药。

【麦门冬汤合桂枝去桂加茯苓白术汤诸合方荨麻疹验案】网文

男，40 岁，荨麻疹。晨起、临睡病重，大腿为主，踝关节、腕关节、掌心等处风团、斑丘疹，瘙痒，状如蟾蜍皮肤。晨起咳痰多年。舌诊：舌淡胖，水滑苔。脉诊：72 次/分，浮紧长细，沉取有滑之象。触诊：红色皮肤划纹征阳性。辩证思路：痒病性之标为阳胜阴虚，荨麻疹病位在皮肤，病性之标为太阳，荨麻疹有肿之象，病性之标为太阴湿蕴。荨麻疹为孤立风团、斑丘疹，有结实之象，与弥漫性相对。脉缓为太阴脉，后读三物黄芩汤，恍然大悟：生地凉血润燥，苦参清热燥湿，恰与荨麻疹之标吻合。

方剂：麦门冬汤合桂枝去桂加茯苓白术汤、合桔梗、合三物黄芩汤。麦冬 30，半夏 9，党参 9，炙甘草 6，大枣 12 个（切），白芍 9，茯苓 9，白术 9，生姜 9，桔梗 9，黄芩 6，苦参 12，生地 20，一剂，水煎服。

疗效反馈：由于没有过经验，只能实验性治疗，连续多方无效，当时未在意，当晚脱衣服时，妻子说，腿好了，我低头一看，原先状如蟾蜍皮肤的双腿完好如初！

【麦门冬汤治倒经医案】张锡纯

张氏认为，倒经之病位在冲脉，故陈修园借用《金匮要略》麦门冬汤治倒经，张氏盛赞为“赏识”，而阐发其机理云：“冲为血海，其脉上隶阳明，下连少阴。若少阴肾虚不能闭藏以收摄冲气，阳明胃虚不能下行以镇安冲气，致冲气上干，冲中之血亦随之上逆，倒经作矣。”麦门冬汤于大补中气以生津液中，有半夏一味降胃安冲，故可借用治倒经。但方中无补肾敛冲、活血化瘀之品，是其所短，故张氏制“加味麦门冬汤”，即在原方基础上，以山药代粳米补肾敛冲，加芍药、丹参、桃仁活血通经，开其下行之路。

张氏还承认，用此方治倒经间有不效。如倒经兼有大气下陷，其人脉象微弱，或微弱兼迟，两寸不起，呼吸自觉短气者，便用升陷汤治之，短气愈，倒经亦愈。（高齐民）

【联系条文】伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

【联系条文】伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴，“小青龙汤主之”。服汤已，渴者，此寒去欲解也。

【联系条文】妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。

【联系条文】脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则成痞；按之自濡，但气痞耳，小青龙汤主之。

【病因与病机】外有寒，里有饮。

【辩证依据】发热、恶寒，咳，但坐不能睡，一睡就咳、脉浮弦、其形如肿者。

【罗按】仲景言“咳逆倚息不得卧，其形如肿者，为支饮”。这里没说“其形如肿”，或当有此证也。肺中有饮也，若未躺下之时，水不灌肺，故未躺时不咳。若躺之时，水灌于肺，故令咳逆而不能卧，故知水在肺中也。脉浮而弦，表有寒里有饮也。小青龙汤，外散表之邪，内散里之水。

注家　倚息、倚几而息，能俯而不能仰也。咳逆倚息不得卧为支饮的主证。由胸膈素有停饮，复感风寒，内外合邪，郁阻肺气所致。肺居上焦而司呼吸，外寒内饮，壅闭肺气，则咳逆上气，甚则但坐不得卧也。麻黄、桂枝，散外入之寒，半夏消内积之饮，细辛、干姜，治其咳满，芍药、五味，监麻、桂之性，使入饮去邪也。辛散风寒，温化里饮。

黄元御　咳嗽气逆，倚物布息，不得眠卧，此支饮在膈，气阻而不降也。小青龙汤，麻黄、桂、芍，发汗而泄水，五味、姜、辛，下气而止咳，甘草、半夏，补中而降逆也。

胡希恕　有支饮，平时不显，风寒一诱发它就来了，一来了就出现在伤寒论中讲的心下有水气，或咳、或喘等等这些病，甚至于咳逆倚息不得卧。

“咳逆倚息不得卧”，这人凭倚而起，但一躺下不行，这个水饮躺下更往上压迫。这在临床上遇到太多，他平时不显，一旦遭受受外感了，外邪引动内饮，这就发生小青龙汤证。

《金鉴》气阴两虚之人，服小青龙汤，大汗出，亡阳者，真武汤以救之。

注家　吐大量白色泡沫痰，落到痰盂里成了大量水的，这是“水寒射肺”、“寒饮犯肺”的一种表现。从望诊的角度来说，这种病人常常可以面部庞肿，特别是眼睑浮肿，脸上虚庞，看到这种情况我们可以把它叫做“水气”。老年人咳嗽喘，一遇寒冷就发作，吐大量的白色泡沫痰，一进屋坐下，眼睛肿得就剩下一条缝了，脸上是庞肿的状态，这是水气盛的一种表现。有的病人“面色黧黑”，就是黑黄黑黄的一种颜色，这属于“水色”，在五行中颜色是分属于五行的，当我们看到这种颜色的时候，提示了这个人体内水邪盛，水气盛。有的人可以看到面部色素增多，脸上一块一块的都是色素，或者叫做色素沉着，我们可以叫做“水斑”。在望诊上遇到这三种情况的任何一种，我们都可以把它当作是，判断水饮内盛的望诊依据之一。体内有水邪，常常随着人体三焦气机的升降出入而随处为患，小青龙汤》的适应证里，除了干呕，发热而咳喘这三个主证之外，常常因为水邪所到的地方，而出现许多或见证。“或渴”这是因为水饮内停，津液不化，不能把水液正常的代谢为津液，所以就津液不足，就有口渴。“或利”，这是水寒邪气浸渍肠道，就会出现下利。“或噎”这是水寒邪气阻滞胸中气机，噎是病人的一个自觉症状，感到胸部滞塞不利的一种表现，这是水寒邪气，阻滞胸中气机所致。或小便不利，少腹满，这是水邪下流膀胱，导致膀胱气化的失司，膀胱气化的不利，就出现了小便不利，小便少，出现了少腹满。病机就是外有表寒，内有水饮，治疗用《小青龙汤》外散表寒，内化水饮。

【小青龙汤治老人久咳一例】

吴某某，女，73 岁，县城人。2019 年 3 月 19 日一诊：久咳半年不愈，遍历中西医，症见咳嗽咽痒，痰多色白清稀有泡沫，鼻痒多涕，稍恶风寒，在阴凉处加重，无头身痛，无咽痛，纳饮可，二便调，眠可多梦，舌暗红苔白腻，脉弦缓。

【病因病机】风寒犯表，痰饮（寒痰）伏肺。治法治则：发散风寒，温化痰饮。

此乃小青龙汤证，方用麻黄汤合苓甘五味姜辛夏杏汤变化：麻黄 3g，杏仁 3g，桂枝 15g，甘草 10g，半夏 10g，干姜 5g，细辛 2g，茯苓 20，白果 20g，苏叶 20。3 剂。

拿药当晚服一次后电话告知，药后欲呕，知是细辛原因，告知把细辛拿去再煎服。服完 3 剂后诸症大减。再 3 剂。月底带朋友来看病告知：已愈。随访无复发

【小青龙汤治疗温通散寒治久咳】高建忠

患者某，男，58 岁，2006 年 8 月 24 日就诊。患者每届立秋之后咳嗽频作，立春之后渐愈，如此 30 余年，百治不效，并且有逐年加重趋势。诊见咳嗽频作，痰多色白质稀，食冷咳甚，伴见胸闷，畏寒，神疲乏力，舌质淡红，舌苔白润，脉沉弦。证属陈寒久郁，肺失宣降。治当通阳散寒，方用小青龙汤。处方：生麻黄 3g，桂枝 3g，细辛 3g，干姜 3g，赤芍 9g，五味子 9g，姜半夏 9g，炙甘草 3g，5 剂，水煎服。

二诊：患者喜形于色，自觉胸内热气敷布，胸廓顿清而咳嗽立缓。乃以原方加熟地黄、制附子等补肾之品调理而安。

【按】对于久咳，历代医家多从“寒饮为本”立论，以小青龙汤为治寒饮之方。而高老师认为小青龙汤治寒饮的功效主要在于通阳散寒，内有陈寒为用方之征，有无饮邪并非必需。这类咳嗽用止咳套方一般无效。

【小青龙汤治疗温通清化治热咳】高建忠

患者某，女，37 岁，2007 年 11 月 6 日就诊。感冒后起病，咳嗽半月余，晚上为甚，痰多色黄白，鼻流黄涕，咽干、咽痒，声嘶，口干喜饮，纳食欠佳，大便偏干。舌质红，舌苔黄白，脉沉滑。既往有过敏性鼻炎病史。证属痰热内郁，肺失宣降。治宜温通清化。予小青龙汤方加减。处方：生麻黄 1g，桂枝 1g，细辛 1g，干姜 1g，生白芍 6g，五味子 6g，姜半夏 9g，僵蚕 12g，蝉蜕 9g，射干 15g，牛蒡子 12g，浙贝母 12g，生甘草 3g，2 剂，水煎服。

二诊：咳嗽明显减轻，痰涕俱减。上方去牛蒡子，加全瓜蒌 15g，继服 3 剂，痊愈。

【按】本例患者痰浊涕黄，舌红脉滑，前医皆辨为热咳而予清化痰热不效。高老师认为本病属热咳不假，但此热属寒郁化热，郁热非单一清化所能解决，在清化中必须配以温通。小青龙汤方中麻黄、桂枝干姜、细辛四药相伍，温通有神效，不可因热而随意弃用。

【病因与病机】因中州阳虚水停，引发冲气上逆。

【辩证要点】多唾口燥，手足厥逆，面热如醉，小便难。

【罗按】服用小青龙汤之后的变化，小青龙汤治表有寒，里有饮可知萁发中州阳气温里散寒，“多唾口燥”，唾，一般释为口水，这里不是，是动词，“吐”的意思，就是口干老想吐痰，痰沾在喉中，这是小青龙汤的正治，青龙汤治心下有水，口吐涎沫，青龙汤有效果了，必然发其水气，故其涎必实。“寸脉沉，尺脉微，手足厥逆”反映阳气微，有水，滞气机，阳气不达四末，故手足冷。“气从小腹上冲胸咽”气冲还是反映一个虚的问题，有气冲多用桂枝，“手足痹”，痹而不动，多见麻木的感觉。“其面翕热如醉状”，下边说了，是胃热上炎的原因。“因复下流阴股，小便难，时复冒者”，复，有回头的意思，是冲气上冲咽喉，现在回流。“与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲”，说明气冲、多唾口燥是主证。

曹颖甫　阳气张于上，则卫气动于下，小青龙汤发其阳气太甚，则口多浊唾而燥，寸脉沉为有水，尺脉微为阴虚，手足厥逆者，中阳痹也。气从小腹上冲胸咽者，以麻黄细辛之开泄太甚，少阴水气，被吸而上僭也。中阳既痹，故手足不仁，虚阳上浮，故其面翕热如醉状，且浮阳之上冒也。复下流，阴股而吸其水道，致小水不利，阳不归根，故时上冒颠顶，方用苓桂五味甘草汤，与伤寒太阳篇发汗后欲作奔豚之苓桂大枣甘草汤略同，但彼为阳因汗后而虚，不能厚中道之堤妨，故用大枣，此为肾气被热药牵引，不能摄下焦之浮阳，故用五味，要其为降卫逆则一也。

丹波元坚　“下已”者，服毕也。唾多者，为青龙汤之效显著，饮豁之征，犹今患支饮者，及其欲愈，必吐稠痰。唾，亦稠痰也。口躁，亦为饮将去之征，与渴同机，续后三条（求真曰：所谓“续后三条”者，指苓甘姜味辛汤、苓甘姜味辛夏汤、苓甘姜味辛夏仁汤诸条也）俱举药验，此证亦然，而其中寓咳止息平之义。此下脉证非为青龙而发，盖其饮之所在，不仅上焦，即中下焦亦有所潴，而更于他处或有所挟，今服汤后支饮虽散，而他证续见者也。

“寸脉沉，尺脉微”者，魏氏曰：“寸脉沉，支饮有窠囊，欲去之而不能尽去也。尺脉微者，正阳虚于下，而阴寒之气，斯厥逆而上奔也”。此解似佳。唯尺脉微者，或亦为血虚之现象，手足厥逆者，阳素不盛，今为饮遏住所致，与瓜蒂散之厥，其情相近。“气自少腹上冲胸咽者”，下焦之水上逆也。“手足痹者”，其人血虚故也。其面翕热如醉状，复下流于阴股，胃中有热，饮被迫动，或升或降也。小便难者，膀胱不输也。时复冒者，即此心下支饮之故，有时而失于升也。此证三焦俱有水，加以血虚胃热，然其所急者，特有气冲耳，故用桂苓五味甘草汤以抑逆散饮。此方比之苓桂术甘汤有五味而无术，彼以胃为主，此犹兼肺，故用五味以利肺气，比之苓桂甘枣汤，彼有饮在下，而此有饮在上也。

《金鉴》小青龙汤辛温大散，惟有余之人宜之，若误施之于不足之人，辛热则伤阴，故多唾口燥也。大散则伤阳，故手足厥逆也；面热如醉，阳外浮也；小便难，气上冲，阴内竭也；脉沉微，里气弱也；手足痹，表气虚也；时复冒，虚之甚也。虽阴阳表里俱虚，然属误汗，寒热错杂之坏病，故与茯苓桂枝五味甘草汤，先通阳和阴，俟上冲气平，再议他法也。今气冲虽下而反更咳嗽胸满者，则知寒饮贮胸，故嫌桂枝偏于走表，加干姜、细辛独胜中之寒饮也。

刘渡舟　这一条详细记述了小青龙汤的使用禁忌和误服本方后的变证，以及救治方法。尤在泾解释说：“服青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除。若虚，则麻黄细辛辛甘温散之品虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气，冲脉之气也。冲脉起于下焦，夹肾脉上行至喉咙。多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，皆冲气上入之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥气上行而阳气不治也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归，而仍上逆也。茯苓桂枝能抑冲气使之下行，然逆气非敛不降，故以五味之酸敛其气，土厚则阴火自伏，故以甘草之甘补其中也”。

说明下虚之人误用小青龙汤会造成动冲气、拔肾气的后果，提示人们对小青龙汤的使用应严格掌握它的禁忌证。尽管《金匮要略》中除这一条的苓桂五味甘草汤外，还设有误用小青龙汤后的多种救治之方，但仍以慎用为妥。不过，治疗当以辩证为依据，只要辩证准确，则治无禁忌，因此也不可当用而不用。

本方以寒饮咳喘为适应证，不能用于太阴温病，风热犯肺的咳喘。《金匮要略》中的小青龙加石膏汤，治疗“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水”，是用于水饮之邪在内，阻遏阳气而有烦躁证的。

胡希恕　上面说的“咳逆倚息不得卧”，服青龙汤下后，这类情况好转，可他有其它的反应呢，口燥是吃小青龙汤一种治验，在《伤寒论》里有，小青龙汤证里有痰饮本来不渴，吃小青龙汤之后，“渴者，此为欲解也”，胃里的水没有了，痰饮病就是要好了。他这个口燥就是服小青龙汤一种效验，但他还有个相反的症候“多唾”，他如果里面没饮了，他不会多唾，有了多唾说明这个饮没完全好。

所以青龙汤下已，咳逆倚息不得卧这种重的症候减轻了，但痰饮还有，也较轻。看看脉吧，“寸脉沉，尺脉微”，寸脉沉者说明有水，脉沉就是有水，它不是寸脉沉，尺脉不沉，它尺脉也沉，不过比寸脉沉的更厉害了。一看脉沉，知里还有水，可是尺脉特别微，沉而微了，“微者，此无阳也”，就是没有津液，这就是血少、血不足。

“手足厥逆”与“手足痹”应该联系起来看，由于血虚达不到四末，四肢就厥而手足痹，痹者麻痹不仁，也是血少的反应。这是由于吃完小青龙汤后，虚相毕露，主要由于血少、血不足，所以手足厥而麻痹。同时“气从小腹上冲胸咽”，为什么要气上冲？他这个支饮的病常不是一下子就能好的，当然服药后胃里水没有了，可他底下的水还往上冲，反到导致气上冲的急剧，这个气上冲与奔豚证差不多了，气冲就是水上冲。

“其面翕热如醉状”，由于服小青龙汤后，水去了一部分，但是胃里有热了，所以其面翕然如醉状，颜面就像喝醉酒红。气上冲不是永冲不息，冲了又回去了，回去水也就下去。“因复下流阴股”，气不冲了水也往下走了。“小便难，时复冒者”，往下走后又上冲，气冲于上，水也往上不往下，所以小便就难，这个人又感觉脑袋眩冒。

这是水与气冲的问题了，小青龙汤主要证是解决了，但又出现这些现象，津液又虚，胃又有热，但气冲还是最紧急不过的，时而气从小腹上冲胸咽，时而下流阴股，然后冲水又上去了，水上而不下，就小便难，时复冒。这些问题都说明气冲是当前之急，这时候治气冲是最要紧的，所以用茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。

这个方剂是在桂枝甘草汤基础上加上茯苓、五味子，桂枝甘草汤，它治气冲心悸的；另外加上茯苓，茯苓去水，治眩冒，当然这里面也有心悸，肯定是有的，这个气冲夹着水往上来，所以它搁着茯苓；五味子治咳。这个方子就是降气冲、利水而止咳，在这里虽然主要治气冲，但气冲里面还得兼治咳，所以他用桂苓五味甘草汤。

这个方剂倒不常用，为什么呢？它比较简单一些，只是气冲、小便不利而有咳嗽的可以用，临床这个方子用的机会不太多。

【方解】桂枝甘草汤基础上加上茯苓、五味子。汤本求真曰：本方为苓桂术甘汤之去术加五味子，故颇与彼相类似。然本方有茯苓而无辅翼之术，利尿作用较彼稍弱，惟有五味子，故于镇咳作用则凌驾于彼之上矣。桂枝、甘草辛甘化阳，以平冲气；配茯苓引逆气下行；用五味子收敛耗散之气，使浮阳不致上浮。

尤在泾　服青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除，若虚则麻黄，细辛辛甘温散之品，虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气，冲脉之气也，冲脉起于下焦，挟肾脉上行至喉咙，多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，皆冲气上入之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥气上行，而阳气不治也；下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归，而仍上逆也。茯苓、桂枝，能抑冲气使之下行；然逆气非敛不降，故以五味之酸敛其气；土浓则阴火自伏，故以甘草之甘补其中也。

【苓桂五味甘草汤治疹后咳嗽不已声哑不出医案】日本

有一男孩年十三，疹后咳嗽不已，声哑不出，数十日。虽用药而无效，更请诊于予。按其腹状，心下悸，上逆耳鸣，目眩，胸间痰鸣，因作苓桂五味甘草汤使服之。又使杂服滚痰丸，下利日二三行。半月许，前证全治。（《麻疹一哈》）

【茯苓桂枝五味甘草汤治冲气病医案】赵建萍

张某，女，45 岁，农民。因情志因素致阵发性脐下悸 3 月，每日发作 1~2 次。发作时自觉从少腹有气上冲，胸闷喉痒，唇麻齿抖，语言不利，面色潮红。并有冷气下行，足冷腿软，步履艰难。近 1 月来症状加剧，头痛畏光，视力减退。发作完毕，一如常人。苔薄白，脉滑数有力。此属冲气上逆，治拟平冲降气。服桂苓五味甘草汤 15 剂，诸症消失。

【茯苓桂枝五味甘草汤治癔病（气厥）医案】赵建萍

刘某，女，56 岁，农民。每因生气出现脐下悸，惊恐气短，四肢发冷，遂即昏倒，小便失禁，甚时每日发作 3~4 次，历时已有半年，苔薄白，脉滑数有力。西医曾诊断为“癔病”。辨证为气机逆乱，蒙蔽清窍，发为气厥。服本方 24 剂病即告愈。

【茯苓桂枝五味甘草汤治哮喘医案】赵建萍

张某，女，23 岁，农民。哮喘 3 年，四季发作，发时不能平卧，咳喘不止，自觉有气自腹上冲，胸闷气短，肺部可闻及干湿性啰音，苔白腻，脉滑数。证属冲气上逆，肺失肃降。以原方加莱菔子 15g，炒杏仁 9g，共服 20 剂，哮喘止。

【茯苓桂枝五味甘草汤治慢性支气管炎医案】赵建萍

何某，女，58 岁，慢支病史 6 年，每于夏秋之际发作，咳嗽气短并伴心前区疼痛。喘作时自觉腹部气上冲，苔白，脉滑数。X 线诊断：肺气肿，肺心病。原方加紫菀 12g，款冬花 12g，炙皂角 6g，服 15 剂后，喘咳止，心前区疼痛消失。

【茯苓桂枝五味甘草汤治胃痛医案】赵建萍

杨某，女，17 岁，农民。胃痛 1 年，伴胸中之气上冲咽喉，直达巅顶，咽胀头晕痛，身颤齿抖，手足逆冷，舌苔白，脉滑数。证属冲气犯胃，予服原方 7 剂而收功。

【临证提要】本方可用于因阳虚水停，引发冲气上逆的一些症状，其脉症可见咳嗽、唾痰涎、自觉气从小腹上冲胸咽、面部翕然如醉状、手足冷或麻木不仁、小便难、舌质淡、苔白腻或白滑，脉沉而微。

【多唾口燥的苓桂五味甘草汤】高齐民

我先后三次到黄花镇，看得最多的病是咳喘，即老慢支，几乎每家都有一二个病人，最多的一家三口人咳喘。治咳喘只能控制症状，没有一个方子能治愈痰饮病的全过程，所以才有“内科不治喘”的感言。

为了治好咳喘，我认真学习了小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、桂苓五味甘草汤以及由此衍生的药方，还把盐山张锡纯的“从龙汤”排入用程。

小青龙汤是治疗咳喘的主方，以“咳逆倚息不得卧”为主证，“干呕发热而咳”是表寒引动内饮。所以用桂枝、白芍、甘草调营卫解表，用麻黄、干姜、五味子、半夏、细辛温化内饮。即使没有表寒也可以用，我用此方治过 100 多人，效果不错，症状都能改善。

射干麻黄汤也治咳喘，是小青龙汤的变方。因无表寒，以脾肺阳虚与寒饮并重，所以小青龙汤去桂枝、白芍、甘草，加入射干、紫莞、冬花。其中，紫苑善润肺下气，止咳化痰；冬花温肺降逆，下气消痰；射干开肺降逆。射干麻黄汤之主证是“咳逆上气，喉中水鸡声”，哪家有这样的病人，一走进院子里，你就听见痰鸣声。这样症状的咳喘病，较小青龙汤证更为少见。

厚朴麻黄汤，以厚朴为君药，降气平喘作用与射干麻黄汤相同，去桂枝、白芍、甘草，加杏仁、石膏、小麦、厚朴，治疗素有咳喘，里有寒饮迫肺，又有风热犯肺之证，所以脉浮，常用于治疗肺心病、支气管扩张、肺炎合并气管炎等。别忘了，方内含麻杏石甘汤之意，还有养心安神的小麦。

不可忽视的是，服以上三方后，咳喘可止，但痰饮带来的夹杂证，如“多唾口燥”“气从少腹上冲”“面热如醉”“小便难”“咳而胸满”“其人形肿”，都可用桂苓五味甘草汤加减治愈。

咳喘平息后，我还用了张锡纯的“从龙汤”。张说：“从来愚治外感痰喘，遵《伤寒论》小青龙加减法，去麻黄，加杏仁，热者加生石膏，莫不随手而愈。然间有愈而复发，再服原方不效者……继服从龙汤一剂，必不再发；未痊愈者，服从龙汤一剂或两剂，必然痊愈。名曰从龙汤，为其最宜用于小青龙汤后也。”从龙汤侧重于培补以化痰饮，在黄花镇我也用了，若龙牡重用，咳喘之人的痰明显减少。

【桂苓五味甘草汤治口燥医案】高齐民

女病人，41 岁，服小青龙汤咳喘平息，已能平卧，但口燥，服养阴清肺汤，口仍燥，舌已起芒刺。我以为汤中桂、姜、辛、夏一派温燥之品，可能是伤津，予麦门冬汤六副，口燥如故；是否桂、姜、辛、夏，余热未清，又开竹叶石膏汤六副，口仍干燥，整日还不喝水，仍咳吐痰涎。显然口燥不是余热作祟，看来还是痰饮作祟。再温化一下痰饮试试，就开了桂苓五味甘草汤：重用茯苓、桂枝温利，除痰饮去迷雾，冀烟消云散，胃脾之气升腾，滋润清窍，口当不再干燥。处方：茯苓一两，桂枝四钱，五味子三钱，甘草二钱。六副。若再治不好，那就真要伎穷黄花镇了，只能请她另请高明。出乎预料，吃完三副药，口就不干燥了！

事后再读苓桂五味甘草汤，才发现，“多唾口燥”就是本方的主证！这叫“在校读书不用心，今日才觉教训深”。

【病因与病机】寒饮。

【辩证要点】冲气，咳、胸满。

曹颖甫　降卫气而卫气低则上冒之浮阳，当息，而唯心论逆可止矣，而反实咳胸满，以前方失之太轻，是不然，尽前用小青龙汤，麻黄开泄太甚，迫其汗液，而阳气暴张，小腹之客气，因而上逆，中阳既痹，始则手足厥逆，继而手足痹，甚至上下颠倒，浮阳窜乱一似电光石火，闪灼无定，此时若以温药化饮，不免助浮阳外抗，于是不得已用苓桂五味甘草汤，以收散亡之阳，尽必卫气渐低，然后可进温药，师于是有苓甘五味姜辛汤方法，以发抒胸中阳气，而除其咳满，此先标后本之治也。

《金鉴》今气冲虽下而反更咳嗽胸满者，则知寒饮贮胸，故嫌桂枝偏于走表，加干姜、细辛独胜中之寒饮也。

胡希恕　这一段是吃了小青龙汤之后的一些反应，以冲气最为关键，所以治疗急其所急。吃了这个药后冲气即低，冲气低了，而反更咳，原本吃了小青龙汤后他的咳嗽、喘都很轻了，在这个时候呢又咳了，胸又满了，方子得变化了，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛。根据原方，因为冲气即低，他没有气冲，所以把桂枝去了，加上干姜、细辛，这二个药合五味子是温中散饮以治咳满。

这个干姜、细辛，后世说是大温性药，它们的确是，可是这个痰饮非温不治，前头也讲痰饮宜用温药和之，表示这个真正的痰饮咳嗽，用凉药的机会不太多。另外五味子这个药收敛，而干姜、细辛是辛温而散的药，所以五味子配合这二个药最好不过了，能去饮，饮去满即消。所以他治咳满才加上干姜、细辛，这就变成苓甘五味姜辛汤。

这方子很好，在临床上遇到痰饮咳嗽或喘，用其它解表方剂后，如果它饮还有，别一再发汗了，可以用这个方剂来收功，效果挺好的。

曹颖甫　此节更复渴三字，为衍文，以细辛干姜为热药句，为假设之词，当属下读，非承上卫气复发言之，若承上言，似但指卫气一层，服之当遂渴句，转类节外生枝，若原不更得泻渴三字，则下文当遂渴反不渴，俱不可通矣，此节大旨，谓咳满止后，上膈气机已疏，当不复病，然亦有咳满方止，卫气复发者，倘因干姜细辛为热药而发其卫气，服后当立见燥渴，乃本病燥渴，服干姜细辛而渴反止，则前此之渴，实为支饮，隔塞在胸，津液不得上承，喉舌而初非真燥。

此证予寓小北门时，治宋姓妇人亲见之，病者平时常患口燥，所服方剂，大率不外生地，石斛、麦冬、玉竹、知母、花粉、西洋参之类，予见其咳吐涎沫，脉弦而体肥，决为痰饮，授以此方，服后终日不曾饮水，略无所苦，乃知仲师渴反止为支饮之说，信而有微也（此证后以咳逆不得卧，乳中胀育，用十枣汤加王不留行，大下水痰而愈）但支饮在胸膈间，中脘阳气被遏，必见变冒，冒者，胃底胆汁不能容水，卫激而上逆也。故仲师言冒家必呕，尽中阳与支饮相拒，轻则虚阳上浮，甚则卒然呕吐清水，痰涎，可知热药实为对病，故治法特于前方中加生半夏以去水，不更忘细辛干姜也。

胡希恕　吃了上药，就是苓甘五味姜辛这个药，咳满即止，咳嗽和胸满马上就好了。同时”而更复渴，冲气复发者”，变成这种情形，冲气又来了，这个冲气不是桂枝汤主的那个气上冲，它是指的是饮，水饮往上冲逆。底下就是解释这两句话，为什么而更复渴了？这是因为细辛、干姜为热药，吃这个药，他就要渴了，表示饮去了。他要是渴了，就不能再继续用辛温的药了。

而渴反止者，为支饮也，吃这个药他当时渴，可是不久就不渴了，跟前头讲的小半夏汤是一样的，他才呕吐完水后，他渴，过了一会他就不渴了。这一段跟那是一样的，他吃了辛温热药后，散寒逐饮，饮去胃中干，热药发生作用了，他当时是要渴，可是这个渴不久就没有了，所以而渴反止者，这是说明支饮没去。

这个真的是不是支饮呢？你要辩证，如果真是支饮，法当冒，这个支饮往上来，头是一定要眩冒的。除了头眩冒，水往上来，人也必呕，要是呕，就加半夏就行了，这个半夏是降逆、止呕，他也是治水饮的，这就变成苓甘五味姜辛夏汤，他这里不搁桂苓五味甘草汤去桂加姜辛夏汤方，这个太复杂了，所以就根据上面的苓甘五味姜辛汤加半夏就行了，这个挺方便的。

苓甘五味姜辛汤加上半夏，这个方子治的冲气复发，不是桂枝汤那个冲气复发，这是饮逆，所以他呕，主要的症候表现他就是呕。加半夏不但治呕，也去水，所以恰好。

【苓甘五味姜辛半夏杏仁汤治时吐涎沫】曹颖甫

叶瑞初，君丽华公司化妆部。初诊：二月十七日，咳延四月，时吐涎沫，脉右三部弦，当降其冲气。

茯苓三钱，生甘草一钱，五味子一钱，干姜钱半，细辛一钱，制半夏四钱，光杏仁四钱。

二诊：二月十九日，两进苓甘五味姜辛半夏杏仁汤，咳已略平，惟涎沫尚多，咳时痰不易出，宜与原方加桔梗。

茯苓三钱，生草一钱，五味子五分，干姜一钱，细辛六分，制半夏三钱，光杏仁四钱，桔梗四钱。

【按】叶君昔与史惠甫君为同事，患咳凡四阅月，问治于史。史固辞之，以习医未久也。旋叶君咳见痰中带血，乃俱而就师诊。服初诊方凡二剂，病即减轻。服次诊方后，竟告霍然。

【苓甘五味姜辛半夏汤治干咳咽痒口干医案】

黄某，女，38 岁，初诊 1966 年 2 月 12 日：干咳咽痒一月多。始服止嗽散加减，后服桑杏汤、麦门冬汤等加减，咳不但不减反而愈来愈重。近干咳，咽痒，口干，不思饮，嗳气，胸闷，大便溏稀日 1~2 行，舌苔白厚腻，脉滑细。与苓甘五味姜辛半夏汤加减：

茯苓四钱，细辛二钱，五味子四钱，半夏五钱，炙甘草二钱，陈皮五钱，生姜三钱，杏仁三钱，苦桔梗三钱，炙枇杷叶三钱。上药服一剂咳减，三剂咳即止。

曹颖甫　前方内半夏以去水，则心下之水气当去，水邪去，则胆胃之火不复上行，而呕亦当止，但水方止贮中脘气不外散，一旦决而去之，未尽之水气不能从表汗外泄，或转留皮毛之里，变为形肿，按之气病，一身面目黄肿者，则越婢加术汤主之，一身悉肿，则越婢汤主之，此外水气甚而形肿，药剂中应纳麻黄之证也。但此证业经半夏去水，水气不甚，则形肿当属虚胀，水气篇又云，虚胀者为气水，发其汗即已，脉沉者宜麻黄附子甘草汤，此又水气不甚而形肿者，药剂中应纳麻黄之证也。故仲师既于前方中加杏仁以利肺气而泄皮毛，复申之曰，其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之，若逆而内之，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。夫此证之应内麻黄，仲师既言之矣，但何以见此证血虚，何以见形肿之为痹，何以见麻黄发汗之必厥，历来注释家，固未有能言其意者，尽水盛则血寒，中热度既低，则吸收力薄，精液不能贫输，脉道而络脉益虚，水病所以血虚也。痹之言闭，血分热度不足，则水气之在表者，不能蒸化成汗，故毛孔闭塞，而形肿若用麻黄，强责其汗，太阳阳气一时张发于外，则里气益寒而手足见厥，此即衄家不可发汗，疮家不可发汗，失精家不可发汗之例也。

《金鉴》水去呕止，其人面形肿者，加杏仁以降呕咳，上逆之余邪，若不因呕咳面肿，则为风邪所袭，应加麻黄。今其人血虚手足痹，阳虚手足厥，且因呕咳后而肿，故不加也。若兼有面热如醉，此为胃热上冲熏其面，更加大黄以利胃热可也。

胡希恕　“水去呕止”，吃了这个药，水就去了，也不呕了。“其人形肿者”，形肿就是身体有浮肿了。“加杏仁主之”，上面那个方子再加杏仁就行了，为什么这样呢？里头解释了，“其证应内麻黄”，麻黄是去水肿最好的药，上面的方应该加麻黄才对。“以其人遂痹，故不内之”，对照前头，还没有忘记那个人手足麻痹，痹是血虚，所以不能再用麻黄夺取津液了。“若逆而内之者，必厥”，他本来就血虚，你再夺其津液，更使得血液虚，所以不但手足痹，而且必厥。

“所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也”，根据头一条，回头照顾这个，所以才不用麻黄而拿杏仁来代替，从这个地方也可以理解一点，杏仁也是去水的药而且不大发汗，可是你不读这个你不知道，像这个地方就很好，不但对于药物更能有一些应用方面的认识。

所以属于那个溢饮，溢饮要发汗，用大青龙汤、小青龙汤主之，都是用麻黄。可是也有不可用的时候，那就是这个人有手足麻痹，这是血虚，血虚不能多汗。那怎么办呢？所以就得想法用一个不大发汗的药而来代替，这个地方就刚好告诉你了。

到这里你们看看，哪一段讲的不是去水饮呐？全是去水饮，可是用药个个不一样。你看，悸是茯苓；眩冒，苦冒眩，是白术和泽泻，这地方都让人深思。虽然这都是水饮所作，但是用药都是不一样。

曹颖甫　水去呕止，有未尽之水气，因水方外散，痹于表分而形肿者，亦有水分已尽，胃中燥热上冒头面者，于是有面热如醉之形熊，尽累进温中泄水之剂，证情决非戴阳，故于前方加杏仁，外更加大黄以利之，所以然者，则以水邪去路不出于肺，必出大肠也。

先渴后呕为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之（见上）心下有水，脾精不得挟胃中杀气上溉肺藏而润喉舌，因而渴饮，但胃底含有苦燥之胆汁，胃中热如炽炭，不能容水，水在胃之上口，胃热出而相抗，乃病呕吐，此其所以先渴后呕也。按此节合上呕家本渴，即并见下呕吐哕下利篇，以其治属饮家，故本条独出方治也。

胡希恕　在这里面，这个胃热问题本来不大，在吃完小青龙之后的变化里头，以它最轻了。到后来了，这人面仍然还有热色如醉，这是胃里面有点热，胃热上冲熏其面的一种关系，这时稍加大黄就可以了。但是治痰饮的原方还是一点不能变。

这个咱们治痰饮咳嗽也是如此，他吃了药要是有效的，那一、二证候的出入，根据原方加减就行了，所以这你要是给调胃承气汤，当然是不行了，加大黄就好了。加大黄也不止是通大便，有热是肯定的，这是用药的一个标准，不过它也治咳嗽、去痰，也起这个作用。所以治痰饮咳嗽，也常常温药里面加大黄。真正大便干燥的，也可以加。真正有他说的，若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，这也是用这个药的标准，不过围绕的还是始终在痰饮这方面。

【联系条文】卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。

张石顽　先渴者，因痰饮占据中宫，津液不得泄注于上，肺失其润而然。后呕者，胃中所积之饮随气逆而上泛也。故用姜、半以涤饮，伏苓以渗湿，湿去则呕止，津通则渴自已。

尤在泾　先渴后呕者，本无呕病，因渴饮水，水多不下而反上逆也，故曰：此属饮家。小半夏止呕降逆，加茯苓去其停水。盖始虽渴而终为饮，但当治饮而不必治其渴也。

胡希恕　前头讲小半夏汤是呕家本渴，这个先渴而后呕的，这就说明喝下水不化，在心下这停着，为水停心下所致的一种关系，一般人喝水，随喝随就消化了，哪能就呕？所以呕，全是停在这里，它不往下走。据上边这个，就用小半夏汤就行了，加茯苓总是有心悸，他不提了，见前头了，他就是略言之了。当然是要只是先咳而后呕，他呕完了，渴一会完了就不渴了，那就用小半夏也行。要有心悸，当然也加茯苓的。

你看痰饮拿现在话说，就是一个病因呐，可是它这个反应出来是各种各样。病因是一个，就是水，去水就好了吧？不行！中医辩证的精神就在这里了。水饮反应到一种什么情况，都有相对的症候，你得根据这症候来选择的去水的办法，所以这个必须辨辨到方剂上。

王雪华　水停心下，狭义痰饮，所以，一个小半夏加茯苓汤，可不可以理解为，即可以治疗狭义痰饮，又可以治疗支饮呢？我认为也可以，既然是膈间支饮，这不矛盾。现在，我要讲小半夏汤、小半夏加茯苓汤，为什么是治疗饮呕的主方，学《中药学》，学《方剂学》，都说呕家之圣方，或者说呕家的祖方，是小半夏汤。不管是半夏和生姜的配伍也好，还是由它两味药组成的方剂也好，的确是呕家之圣方。

这三条原文，你可以把它综合起来看，共有什么特点呢？一个，是呕与渴之间的关系，比方说 28 条，“呕家本渴，渴者为欲解”，如果一般的呕家，已经不是一次、半次的呕吐，呕吐一段时间以后，最能伤及胃阴，他应不应当渴呢？应当渴。但现在说“本渴，渴者为欲解”，这不是指伤胃阴的那种呕家，应该说是痰饮呕吐的病人，他通过呕吐，可以使在胃的饮邪能够稍稍的减轻，所以说，是有“欲解”的可能性。“今反不渴”，说明这饮邪通过呕也没有除掉，也没有减少，病没好，仍然有新饮在增加，所以他说，“今反不渴，心下有支饮故也”，这和刚才我解释的一样，仍然在胃，是狭义痰饮。他说用小半夏汤来治疗，小半夏汤什么作用？和胃止呕，散饮降逆，这是一个辛、温性质的方剂，一定是针对寒饮，饮邪为阴邪，而且是寒饮，所以，生姜、半夏，是相须又相畏的配伍，都是辛、温之性，辛、温的一种协同作用，而且都是温胃止呕，都有降逆作用，协同力量加强了，因此，它是和胃止呕，散饮降逆的功效，符合我所讲的，作为饮邪的病理特点，那几个方面它都应该具备，所以用其，温胃散寒、化饮降逆以止呕，是呕家圣方，是祖方。

《金匮要略心典》曰：饮气逆于胃则呕吐；滞于气则心下痞；凌于心则悸；蔽于阳则眩。半夏、生姜止呕降逆，加茯苓去其水也。

【方解】本方用生半夏降逆止呕，生姜和胃散痞，加茯苓导水下行，以定眩悸。

【小半夏加茯苓汤治胸痛大汗呕吐不止医案】

水气呕吐。付金生，时当暑月，天气亢燥，饮水过多，得胸痛病，大汗呕吐不止。视之口不渴，脉不躁，投以温胃之剂，胸痛遂愈，而呕吐未除，自汗头眩加甚。再以温胃方加黄芪与服，服后亦不见效，惟汗出抹拭不逮，稍动则眩晕难支，心下悸动，举家咸以为脱，吾许以 1 剂立愈。半夏 15g，茯苓 9g，生姜 1 片。令即煎服，少顷汗收呕止，头眩心悸顿除。按饮水过多，消化不及，停于心下，蕴郁胸脯，而致胸痛，汗出，呕吐不止。虽无阳热见证，但继用温胃，饮邪不能尽去，唯宜小半夏加茯苓汤降逆止呕，导水下行，竞 1 剂呕止，其效如神。（谢映庐医案）。

【小半夏加茯苓汤治痰饮呕吐医案】

朱左，停饮凝痰，聚于胃府，胃府之气，升多降少，五十日辄呕粘痰涎水，二便不利，脉象沉弦。夫痰之与津，本属同类，清气化，则津随气布而上供；津气不化，则液滞为痰而中阻。气之化与不化，悉视阳之转运如何，所以《金匮》有饮家当以温药和之之例也。然刚燥之药，多服劫阴；攻逐之剂，正虚难任，惟有分其清浊，使清津上升，浊液下降，虽难霍愈，或可减轻耳。制半夏 6g，云茯苓 24g，老生姜 3g。来复丹 3g，药汁送下。

按痰饮聚于胃府，胃气上逆，辄呕痰水，宜小半夏加茯苓汤冶之。加用来复丹，以促阳气来复也。（《张聿青医案》卷七）。

【小半夏加茯苓汤治胃脘痛医案】王子德

格桑某，女 30 岁，牧民。患者饮食生冷诱发胃脘痛。1973 年 9 月 12 日来诊。症见：胃脘痛，打嗝，吐清水痰涎，畏寒，痛时喜温熨按，腹胀，食欲减退，反酸嗳气，口不渴喜热饮，舌苔白，脉微沉紧。此为过食生冷，寒积于中，阳气不振，寒邪犯胃所致。治宜温胃散寒，祛痰止痛，引水下行。处方：半夏 40g（先煎半小时），茯苓 30g，生姜 30g。

二诊：9 月 16 日，服药 4 剂后，诸症全部消失而愈。为巩固疗效，继服 2 剂，病情稳定，追访 5 年未见复发。【四川中医】。

【小半夏加茯苓汤治神经性呕吐医案】李华经

姜某，女，33 岁，1986 年 5 月 3 日来诊。呕吐 1 年余，或在饭前，或在饭后，或进食即吐，或夜间而呕，发作无时。吐物或为末尽消化之食物，或为清水痰涎。曾于哈市医院做多项检查，除轻度胃下垂外，未见其他异常，诊为神经性呕吐，但中西药物屡用乏效。诊：体质瘦弱，面色苍白，纳减，体倦，头晕心悸，脘腹部痞闷不舒，中下腹时肠鸣，舌质淡红，苔白腻，脉弦细。证属胃失和降，痰饮内停。治宜降逆和胃化痰，拟小半夏加茯苓汤与之。

半夏 30g，生姜 25g（切片），茯苓 20g（半夏温水浸 30 分钟后，去水，合诸药共煎）徐服。药下呕吐即大为减轻，仅进 5 剂，呕吐肠鸣诸症悉止。【河南中医】。

【临证提要】本证为支饮之一证。以呕为主症，伴有心下痞满，头目昏眩，心悸。由水停心下，支结膈间所致。本证较小半夏汤证饮停为重，故加茯苓以健脾利水，并可宁心止眩，一举数得。

【病因与病机】重亡津液。

【辩证要点】咳。

《金鉴》热在上焦，不咳，不病肺痿也，因热病咳，则为肺痿。肺热致痿之由，非止一端，或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便数利，或从便难，又被快药下之，重亡津液，故令肺热干痿也。肺热干痿，则清肃之令不行，水精四布失度，脾气虽散，精液上归于肺，而肺不但不能自滋其干，亦不能内洒陈于藏府，外输精于皮毛也。其精液留贮胸中，得热煎熬，变为涎沫，侵肺作咳，唾之不已，故干者自干，唾者自唾，愈唾愈干，痿病成矣。若口中辟辟干燥，不吐浊唾涎沫，每咳即胸中隐隐而痛，脉数而滑，不数而虚，则非肺痿乃为肺痈，久则痈成脓溃，不唾涎沫，而必咳唾脓血矣。

周扬俊　喻昌云：行动数武，气即喘鸣，冲击连声，痰始一应。《金匮》治法，贵得其精意，大要缓而图之，生胃津，澜肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气，以通肺之小管，散火热，以腹肺之清肃，如半身痿废及手足痿软，治之得法，亦能复起。而肺近在胸中，呼吸所关，可不致力乎？肺痈属在有形之血，血结宜骤攻；肺痿属在无形之气，气伤宜徐理。故痈为实。误以肺痿治之，是为实实；痿为虚，误以肺痈治之，是为虚虚。此辨证用药之大略也。然两手寸口之脉，原为手太阴肺脉，此云寸口脉数，云滑数，云数实，云数虚，皆指左右三部统言，非如气口独主右关之上也。其人咳，口中反有浊唾涎沫，顷之遍地者为肺痿，言咳而口中不干燥也。若咳而口中辟辟燥，则是肺已结痈，火热之毒，出现于口，咳声上下，触动其痈，胸中即隐隐而痛，其脉必见滑数有力，正邪气方盛之征也。数虚数实之脉，以之分别肺痿肺痈，是则肺痿当补，肺痈当泻也可知矣。又云：才见久咳，先须防此两证，肺痈由五藏蕴崇之火，与胃中停蓄之热，上乘乎肺，肺受火热薰灼，血为之凝，痰为之裹，遂成小痈。所结之形渐长，则肺日胀而□骨日昂，迺至咳声频并，痰浊如胶，发热畏寒，日晡尤甚，面红鼻燥，胸生甲错。始先即能辨其脉证，属表属里，极力开提攻下，无不愈者。迨至血化为脓，肺叶朽坏，倾囊吐出，始识其证，十死不救，嗟无及矣。

沈明宗　此肺痿肺痈之辨也。心居上，肾水不足，心火刑金，为热在上焦，肺阴日消，气逆则咳，故致肺痿。然本经明其始病之因，或从病后阴虚，过汗伤液，呕吐伤津，消渴，血虚津竭；或利小便，数而伤阴；或大便难，反被快药下利而重亡津液，以致肺金枯燥，虚热薰蒸，故寸口脉数，其人咳嗽，气弱不振，津液不布，化为浊唾涎沫而成肺痿。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛者，乃风寒侵入肺中，凝滞荣血为痈，故脉滑数而咳唾脓血。因无形虚热致痿，故脉数虚；因有形气血凝滞成痈，故脉数实。此明肺痈属实、肺痿属虚也。

王雪华　肺痿成因是四种，第一是“或从汗出”，汗出过多，伤及心阴；“或从呕吐”，从脾胃呕吐的，这当然也是伤及阴津了，对肺、对脾胃都有影响；“消渴，小便利数”，这个“消渴”，不是热病过程中的口渴症状，而是讲的“三多一少”的消渴病，就是当今世界范围里面的富贵病，糖尿病，消渴病的“三多一少”症里，它特别强调了小便利数，肾阴虚肯定的，肾阴虚，阴损及阳呢，小便反多，多得更厉害，所以，“消渴、小便利数”，它强调了更加伤阴，阴虚，甚至于阴损及阳。“便难，又被快药下利”，什么叫“快药”？是指的象大黄、芒硝那些峻下药物，这种便难，显然不是热邪与宿食，燥屎互结的那种，应当属寒下的范围，比方说，老年人、或者病后虚人，他应该是用润下药以通便，现在搞得急于求成，用苦寒泻下药，去治那种肠燥便秘，或者是因为传化失职，推动无力的便秘，那种便秘应该采取润下，或者补益之中再润下，现在被苦寒泻下，是错误的。

总起来说，这些因素导致的是耗伤津液，耗伤津液本身，导致阴虚内热，所以原文说“热在上焦”，然后下句话叫做“因咳为肺痿”。“热在上焦”怎么形成的呢？这四种原因耗伤津液的结果，阴虚内热，阴虚内热在哪呢？必须在肺，一定是肺系的疾病，病位在肺，所以“热在上焦”，上焦为心、肺所居之处，病位不是在心，而是在肺，所以，肺痿，仅是病因、病机在上焦，不行，“因咳为肺痿”，这个“咳”就是刚才，在概念里面所强调的，是长期的、慢性的咳嗽不愈，所以为长期咳嗽不已，“因咳为肺痿”，造成的病机应该是肺气的痿弱不振，这是有关虚热肺痿，实际上，回答的是虚热肺痿的病因病机。

胡希恕　热在上焦者，上焦就指心肺都在上焦了。上焦有热，肺受热而咳，这就叫做肺痿，肺痿主要地还是热，因热而咳这一类的肺病，这叫做肺痿。或从汗出，底下这几项，都说的是丧津液，出汗最伤人的津液了，出的少没关系，要是大出汗，或者是发汗太过，都使得阴液有所亡失。或从呕吐，呕吐也分两种，一种自己的呕吐，一种是用医药致的呕吐，这种呕吐也丧人津液。或从消渴，小便利数，或者由于得这么一种病，就是小便频，咱们说这消渴，属于三多了，小便特别的频数，这类的消渴病，也丧失体液。

人津液亏损，咱们说伤津液就是伤阴分了，阴虚生热，这再生出热来，就可以得肺痿。或从便难，又被快药下利，大便难，就是指的阳明病这一类的了，阳明病应该吃泻药，但是不要太过，用一种快药下利，这种快药大概都指着巴豆剂的时候多，巴豆剂这个东西猛急的很，也是都属于亡失体液。亡失津液太多了，就容易得病，就得上焦有热而咳的肺痿。

总而言之，是一个上焦有热，痿，枯萎，津液得虚，在临床上这个术语说就是虚热。虚，津液虚，热，是真有热，这就是引起肺痿的主要原因。

高学山　谓或从汗出，则阴伤于外泄，而阳火独亢，一也。或从呕吐，则阴伤于上涌，而并提其虚热于上，二也。或从消渴，则阳热在上，而逼真阴于下趋，且下焦又以无阳，而不能上蒸滋润，以供燔炙，三也。或从便难，则太阴脾家既干，而上吸手太阴之肺液，若又以便难之故，而用快乐下利之。则真阴又大伤于后阴之泄泻，而阳热独亢于上，四也。凡此，皆重亡津液，而孤阳不得与阴为倚附，则浮动于清虚之府，而肺管作痒，故咳，且咳多，则津液愈伤，而肺金有叶垂花卷之象，故得此肺痿之病也。

【病因与病机】热在上焦。

【辩证要点】寸口脉数，咳、唾浊。

《会通》热在上焦者，因咳嗽而为肺痿，肺痿之病由于津亡而金燥也。溯其由来，或从汗出而津亡于表，或从呕吐而津亡于里，或从消渴便数而亡于前，或从胃燥便难，津液原亏，又被快药下利，重亡津液而津亡于后，故得之也。寸脉虚数，咳而口中反有浊唾痰沫者，此为肺痿。若口中辟辟然干燥，咳即隐隐胸中作痛，脉又滑数，此为肺痈。脉数而虚者为肺痿，脉数而实者，为肺痈。肺痿因干燥热，故脉数而无脓。肺痈因于湿热，故脉实而有脓也。

周禹载　喻嘉言曰：人身之气，禀命于肺，肺气清肃，则周身之气莫不服从而顺行也。肺气壅浊，则周身之气易致横逆而犯上。故肺痈者，肺气壅而不通也，但反者，肺气痿而不振也。才见久咳，先须防此两证。肺痈属在有形之血，血结宜骤攻，肺痿属在无形之气，气伤宜徐理。故痈为实，误以肺痿治之，是为实实，痿为虚，误以肺痈治之，是为虚虚。此辩证用药之大略也。

《金匮辑义》　肺痿，即后世所谓劳嗽耳。

胡希恕　寸口脉数就是包括这个寸关尺而言，不是光说这个寸。其人咳，脉数是为有热了，热伤肺，人才咳，口反有浊唾涎沫者何，一般有热，这个口都干，一般是没有浊唾涎沫的，脉是数的，是有热的，有咳嗽，要是说有热呢，不应该吐浊唾涎沫，这个人咳嗽，反而吐浊唾涎沫者，这是怎么个道理？

肺痿之病。拿现在的病名来说的话就是肺结核，肺功能没有了，肺这个组织什么的，它都能接受津液。说上焦受气于中焦，中焦还是胃，胃生出津液来，脾给运输了，所以脾运津液到上焦。其实不是这个事，这是古人的看法。这个津液上来了，肺的功能好，它有吸收作用的，排出无用的，咱们中医说这就是津气四布。这个肺有病了，它功能没有了，津液来了，为肺的热所熏烧，就变成一个浊唾涎沫，就变成这个东西了，这纯粹是肺病，有病的一种反应。

就肺痿病的认识，第一个他有热，第二个咳，吐涎沫。因为这个咳才为肺痿，咳这是一个要紧的证候。浊唾涎沫他这个东西粘的很，肺结核的病他那个痰，吐的非常多，特别粘，所以他搁个浊，浊唾涎沫。

这个肺痿相似而实不同这么一种病，就叫肺痈。肺痈是个实证。辟辟燥就是干得厉害，这个辟辟燥与隐隐痛是个对立的关系，就是这个燥非常的明显。隐隐痛，它不是剧烈的痛。他说如果口中辟辟燥，口中里头干燥得厉害，就说明是热也是盛。咳，它也咳，可是咳胸里头隐隐痛。这个病它不像这个肺痿，肺痿脉虽然数，但它是数而微。脉反滑数，他也像肺痿那个病，但是不是脉数而微，是反滑数。这种病不是肺痿了，此为肺痈。

开始的时候不一定有脓血了，到这个病整个形成了，它要唾脓唾血了。这是肺痈，与这个肺痿是不同了。脉数虚者为肺痿，说这两个病在脉上有一个显明的辨别，脉数是数，但是虚，这个虚概括的很多了，脉数而弱、脉数而微，都属于虚，虚就是不足了。而虚脉呢按之无力，这个脉跳得无力则谓之虚。这个脉虽然数，但是虚，这是肺痿的这种脉应。脉实者，脉不但数，上边说这个滑数，滑就是一个实脉了，都是一个太过的脉了。数之中而实，脉按着有力，这个滑也是有力的一种了。不只滑，脉大，脉紧这都算是一个有力的脉。脉实者这是肺痈，这就脉上来分辨这两个病。

开始它讲这肺痿，就是津液虚而有热，同时呢他唾涎沫，咳唾涎沫，这把肺痿大概的情形他是交代清楚了。与这个类似，也渴，但是不是咳唾涎沫，它口中辟辟燥，它一咳嗽呢反而隐隐痛，他咳唾脓血，这类一系列的情况这是肺痈。就这两个病呢，有实有虚，都有热，一个是数而虚者，一个数而实者，这就说明这两个病。

【联系条文】肺中风者，口燥而喘，身运而重，冒而肿胀。

【病因与病机】肺痈。

【辩证要点】咳逆，脉微而数。

【罗按】“脓成则死”，这是说脓成以后就是一个很难治的情况。这个书很多地方也是这样，用一个“死”字，此死非真死，是为难治。下边就有徐灵胎治好“脓成则死”的医案。朱良春在民间发现有一种奇方“金乔麦”能治这个情况。20 世纪 60 年代有一种常发的危重疾病肺痈，一旦感染，使用多种抗生素都无济于事，金匮要略中记载这种病脓成则死，这时朱良春在民间发现了一个奇方“铁血将军草”在朱老的带领下，史载祥亲眼看到自己管理的患者肺部 23 个空洞，完全闭合消失，更让人无法解释的是，看似比抗生素还厉害的“金荞麦”脱离了人体使用，在仪器实验中，他既不能杀菌也不能抑菌，用现代医学，现代药理根本无法解释它的作用机制，中医中药真的让人啧啧称奇。

尤在泾　此原肺痈之由，为风热蓄结不解也。凡言风脉多浮或缓，此云微者，风入营而增热，故脉不浮而反微，且与数俱见也。微则汗出者，气伤于热也。数则恶寒者，阴反在外也。呼气不入者，气得风而浮，利出而艰入也。吸而不出者，血得热而壅，气亦为之不伸也。肺热而壅，故口干而喘满，热在血中，故咽燥而不渴，且肺被热迫，而反从热化，为多唾浊沫，热盛于里，而外反无气，为时时振寒，由是热蓄不解，血凝不通，而痈脓成矣。吐如米粥，未必便是死证，至浸淫不已，肺叶腐败，则不可治矣。故曰：始萌可救，脓成则死。

张石顽　肺痈之脉，既云滑数，此复云微数者，非脉之有不同也，滑数者已成之脉，微数者初起之因也，初起以左右三部脉微，知卫中于风而自汗，左右三部脉数，为营吸其热而畏寒，然风入卫，尚随呼气而出，不能深入，所伤者不过在于皮毛，以渐舍肺俞，而咳唾振寒，兹时从外入者，从外出之易易也，若夫热过于营，即随吸气深入不出而伤其血脉矣，卫中于风，得营中之热留恋，固结于肺叶之间，乃致血为凝滞，以渐结为痈脓，是则有形之败浊，必从泻肺之法而下驱之，安在始萌不救，听其脓成，而致肺叶腐败耶。

《金鉴》肺痈之上，当有“肺痿”二字，不然本文论肺痿之义，则无着落，必是脱简。脉微之三“微”字，当是三“浮”字，微字文气不属，必是传写之虞。

病咳逆者，何以知为肺痿肺痈也？咳而不渴，浊唾涎沫，脉数而虚，是以脉证知为肺痿也。口中干燥，胸中隐痛，脉数而实，是以脉证知为肺痈也。至于所以受病之由，肺痿前已言之，而肺痈则未尝言也，故又取所以致热而病肺痿肺痈之由，互为详悉发明也。寸口肺脉也，肺脉当浮涩而短；今浮而数，是以知浮则为风，数则为热，初病风热，外搏皮毛，则荣卫受邪，故汗出而恶寒也。未传风热，内舍于肺，则荣卫分病。病肺痿者，属风热伤于卫气，气分有津液而无血，津液为之浊，故其为证，咳而不吐脓血，唾浊涎沫也。病肺痈者，属风热伤于荣血，血分有血而无津液，血为之凝蓄，故其为证，咳而不唾涎沫，吐脓血如米粥也。其发热汗出，恶寒恶风，咳而喘满，咽燥不渴，呼气不入，吸气不出，则为痿、痈互相兼有必然之证也。呼气不入，吸气不出，乃言其呼吸气促，难出难入，非竟不出入也。始萌可救，谓肺伤尚浅，脓成则死，谓肺已坏矣。盖示人图治于蚤，又特为肺痈而谆谆言之也。

胡希恕　寸口脉，指的整个桡骨动脉说的，不是单指的寸脉。寸口脉微而数，既微且数，这个微是又细、跳得又无力，就叫微，它这脉的形也小，跳得也无力，这叫微。这个微，都是津虚，津液虚，亡津液，脉微者亡津液，它是虚脉，数是热。

“微则为风”，“微则汗出”，它本来是太阳中风的，脉浮而缓，缓就是弱，或者脉浮弱，这是太阳中风的脉。如果这个汗出津液丧失太多了，脉就是由缓弱而变成微。所以他说这个微则为风，这就由于太阳中风丧失津液太多了，所以紧接着他就说“微则汗出”。太阳中风脉并不是微，只是缓弱而已，到不了这微的程度上，所以会这样子是由于汗出多了，所以这个微也正是亡津液，汗出多。是由于太阳中风，太阳中风自汗出，所以这个脉它才缓。汗出多了，它就脉就微了。“微则为风”，就是中风了，就是太阳中风没脉了，这个怎么由缓弱变成微了呢？就是“微则汗出”，由于汗出太多的关系。他讲这个肺痿，就是得津液虚，主要在这一点。

“数则为热”，“数则恶寒”，太阳中风表证，数是个热，表热病，咱们这个无论太阳伤寒，无论太阳中风都是表有热了，咱们普通的感冒都是，所以咱们用发汗解表去热。数就是有热了，为什么他又说数则恶寒呢？这个表证这个热非恶寒不可，所以说“恶寒者，表未解也”。体表的体温骤然间高，与外边这个差距就是加大了，就感觉到外边风之刺激或者寒之刺激，所以有这个表证的时候，都是体表的温度特别高的时候，他没有不恶寒的，所以他说数则为热，数则也恶寒。他这两句话全是解释寸口脉微而数，这是外受风寒的这么一种关系，他解释这个脉。

“风中于卫者”，这个风邪开始袭人，侵袭到人体，它不能进到脉里头去，只是在脉外。这个脉内呢，营在脉中，卫在脉外，所以都是卫先受病的。所以他搁个风中于卫，但是这都有语病，这才搞到后世风伤卫，寒伤营。总而言之是根据上头，所以说人被风寒，就是得了表证了。

太阳中风表不解的时候表气就闭塞了，表气闭塞这个气就往上壅。咱们一得感冒，尤其咱们常遇着这种喘，吃麻黄是这一个道理。人这个汗往外，这个气息也旁出，体表它也出，同时也排出废物。你看人得天天沐浴，衣裳到时候也是要脏，那个脏是什么东西呢，就是你排出的废物。如果你中风也好，伤寒也好，你这个体表闭塞，这个里外不通达了，不通达了应该从外边排泄的废物没处走，以至于这气息它都往上来，壅逆往上，就是咱们后头讲的上气，咳逆上气。这个气是有上而无下，那变成什么了呢？就是呼而不入，就是下边呼气不入。它气往上来，只能够呼气，吸气就困难了。所以它搁个呼气不入，这只是外受风寒指这个表邪说的。

“热过于营，吸而不出”，热伤了血脉了，就要结为痈脓。里热才伤血脉，外面的风邪它不会伤血脉的。这个热内入了，伤及血脉了，造成肺已经有痈肿的情况了，所以这个肺能张不能合了，它就这么张着，人一吸气，肺张，一呼气肺就合上。里头有痈肿了，它光能张，它不能合，所以吸而不出，入而不出，吸气还能，呼出不能了。

“风伤皮毛，热伤血脉”。所以然的道理，这个风只是伤皮毛，皮毛闭塞。皮毛闭塞，表气不通了，这个气都担负到肺上了，往上跑。所以这个气上而不下，只呼而不能入，就是吸气困难。临床上咱们常遇着这种病，都是吸气困难，这个喘呢都是吸气困难。这个肺痈呢，指这个热伤了血脉以后，这个肺它肿了，热伤血脉，在这里解释上文了，为什么热过于营，吸而不出呢？它就是伤了血脉，伤了血脉结为痈肿，这个肺能开不能合。这个呼吸，这个肺呢一吸气它开，一出气它合。它不能合了，你光能吸不能呼，出不来。

由于风伤皮毛，热伤血脉的关系，影响血脉，影响肺的本质上有痈肿了，他讲这是讲的肺痈了。

“风舍于肺，其人则咳”。这个风伤皮毛，它古人认为这个肺合皮毛，皮毛与肺是相合的，这个皮毛属于肺。虽然是风伤皮毛，但是它内舍于肺。就是外感要是涉及到肺了，一定要咳的。为什么涉及到肺呢？就是方才我说的那个道理，这个表气一闭塞，本应该从表气排出的废物，都担负到肺上了，肺受不了了，所以这个表越实咳喘越厉害，中风倒不厉害。你看这个《伤寒论》上，太阳中风没有喘，太阳伤寒必喘，所以麻黄汤证无汗而喘。它越这个不通，整个担负到肺上了，古人这个现象一致的，外边受风寒，就要喘，他就说风伤皮毛，内舍于肺，这个古人呢根据这么个现象他给的解释。

“风中于卫”，就是中于表，影响人咳嗽，就是气不得于外达，它往上来，担负到哪，担负到肺上来。尤其人对于液体废物的排泄，不外乎这几个路道，一个小便排泄；一个汗腺排泄；一个就是呼气。一天呼气排出的水份挺多，方才说的那个口吐浊唾涎沫也是这个道理。这个肺正常机能排出水份，水蒸汽，你看冷天往玻璃上一哈就知道了，你要哈它冒水珠。平时呢也是，有病了就不行了，它变成痰了，粘痰，这是肺有病了。

风舍于肺，涉及到肺上了，人一定是咳的，就是表不解，上气，它就影响到咳。

口干喘满，这个肺有热，上焦有热，有热他口就干。咳逆上气厉害了它就喘，由喘而变满，这个喘得厉害，胸里会变得比较满，这是胸的内压它扩大了。咽燥不渴，虽然口干咽燥，这都是肺热熏蒸之象了，但是胃里头没有热，热不在胃，他就不渴。胃有热，他必渴，所以这个白虎汤证渴还是里有热了，胃有热了。多唾浊沫，这个时候水遇到热，它就变成浊唾涎沫了，这就是肺痿之形成。这一段就说明由外感可以得肺痿，也可以得肺痈，底下就说了。时时振寒后头有解释，这个脓要是将成的时候，身体振寒，这是脓成，化脓的时候有这么种情况。热之所过，就是咱们前头所说的热过于营，不是在表了，已经进到这个血脉了，这个热伤血脉，血由于热为之凝滞，凝聚不通，不通为滞，蓄结久了它要变质了，就要结为痈脓，吐出来那个东西就像米粥似的。始萌可救，如果不是整个化脓还不要紧，所以始萌，一开始是可以救的。要是整个的化脓成熟，非死不可，古人是这么看法。

肺痈这个病，现在按着内科学上观察，主要就是肺脓疡。腐败性的气管发炎也有，腐败性的它也化脓，大多数是属于肺脓疡这一类的。这个在开始见点脓，它没成熟，用排脓的法子是可以治的。以前有个同事，姓王，我给他治了，他就是得了肺脓疡了，他就吃排脓药，后头有苇茎汤，这个药挺好使。古人说这脓成，不是那个将化脓，将化脓不算整个脓，脓已成就是整个变成脓了，那溃烂的不得了了，那个时候是难治了。

风中于卫，呼气不入，这句话它就是在风伤皮毛这个时候表气闭塞，这个气不得旁通，它往上逆。所以这病名起的非常好，肺痿肺痈咳逆上气，就是这个上气两个字，气是能上不能下，能上它只能呼，不能吸，所以他搁个呼气不入。

入里，热伤到血脉了，就发痈肿了，肺的本质要发生病了，它一肿，就光张了，不能合，能张而不能合，这肺一张就吸气，肺一合就呼气。肺子这个张合是配合人这个呼吸，可是它光能够吸入但不能呼出，所以这两句话很不好解释，旁的没有什么。

这一段属于伤风不行变成痨，这个肺痿肺痈这个病，由于外感来的也都不少，这段就说明这个问题。如果只是风寒在表，这就是咱们说咳逆上气这套治法了，后头有的是，小青龙汤，厚朴麻黄汤，射干麻黄汤都是的，咱们说那是外邪内饮，这类的反而都有内里都有水饮，那都是咳逆上气。

《义疏》肺痈者，以声朗不变，眠食如常，二便自调，胸胁不痛者易治。其咳则引痛，痛在右畔肺之长叶者轻，痛在左畔肺之短叶者重，脓痰腥臭不已者难治。若溃后脓痰已稀，而复见臭痰甚多者，此余毒未尽也。以屡发而势轻者可愈，若屡发而痰秽转甚，或溃后大热不止，时时振寒，皆为邪胜正损，法当不治，脉加疾者，与之短期。或吐如败卤，色黑滃臭异常，此肺之生机已绝，藏体化腐，不可为矣。若颧红，声哑鼻扇，呼吸动形者，肺绝也。

脉缓滑而面白者生，脉弦急而面赤者死，以火色克金故也。初病不宜脉过数大（以肺主气，肺伤气当弱也），溃后脉当缓弱，不宜短涩，短涩则肺体已伤，生机难复，加数疾者必死。

附张锡纯医方（民国）清凉华盖饮：

肺痈者，肺中生痈疮也。然此证肺中成疮者，十之一二，肺中腐烂者，十之八九。故治此等证，若葶苈、皂荚诸猛烈之药，古人虽各有专方，实不可造次轻用，而清火解毒化腐生肌之品，在所必需也。甘草为疮家解毒之主药，且其味至甘，得土气最浓，故能生金益肺，凡肺中虚损糜烂，皆能愈之。是以治肺痈便方，有单用生粉草四两煎汤，频频饮之者。而西人润肺药水，亦单有用甘草制成者。特其性微温，且有壅滞之意，而调以知母之寒滑，则甘草虽多用无碍，且可借甘草之甘温，以化知母之苦寒，使之滋阴退热，而不伤胃也。丹参性凉清热，色赤活血，其质轻松，其味微辛，故能上达于肺，以宣通脏腑之毒血郁热而消融之。乳香、没药同为疮家之要药，而消肿止疼之力，没药尤胜，故用之以参赞丹参，而痈疮可以内消。三七化瘀解毒之力最优，且化瘀血而不伤新血，其解毒之力，更能佐生肌药以速于生肌，故于病之剧者加之。至脉虚者，其气分不能运化药力，方虽对证无功，又宜助以人参。而犹恐有肺热还伤肺之虞，是以又用天冬，以解其热也。

【清凉华盖饮肺痈医案】张锡纯

一人，年三十余，昼夜咳嗽，吐痰腥臭，胸中隐隐作疼，恐成肺痈，求为延医。其脉浮而有力，右胜于左，而按之却非洪实。投以清金解毒汤，似有烦躁之意，大便又滑泻一次。自言从前服药，略补气分，即觉烦躁，若专清解，又易滑泻，故屡次延医无效也。遂改用粉甘草两半、金银花一两、知母、牛蒡子各四钱，煎汤一大碗，分十余次温饮下，俾其药力常在上焦，十剂而愈。后两月，因劳力过度旧证复发，胸中疼痛甚于从前，连连咳吐，痰中兼有脓血。再服前方不效，为制此汤，两剂疼止。为脉象虚弱，加野台参三钱，天冬四钱，连服十剂全愈。

【肺痈脓成则死有余生医案】徐灵胎

苏州钱复庵咳血不止，诸医以血证治之，病益剧。余往诊，见其吐血满地，细审血中似有脓而腥臭，因谓之曰：此肺痈也，脓已成矣。《金匮》云“脓成则死”。然有生者。余遂多方治之，病家亦始终相信，一月而愈。盖余平日，因此证甚多，集唐人以来验方，用清凉之药以清其火，滋肺之药以养其血，滑降之药以祛其痰，芳香之药以通其气，更以珠黄之药解其毒，金石之药填其空，兼数法而行之，屡试必效。今治复庵，亦兼此数法而痊。

张锡纯　此论诚为治肺痈者之准绳，故录之以备参观。西人、东人，对于肺结核，皆视为至险之证。愚治以中药汤剂，辅以西药阿斯匹林，恒随手奏效，参麦汤下论之甚详。而于近今，又得一治法。

（整理者注：犀黄丸，又名“西黄丸”，王维德秘方。现代中医认为，犀黄丸是中药抗癌第一方，被各大医院推崇。王维德（1669-1749），字洪绪，别号林屋散人，一作“林屋山人”，又号定定子，江苏吴县洞庭西山人，中医外科“全生派”创始人，是世代外科医家。）

张锡纯　邑曾生，精通医学，曾告愚曰：治肺痈方，林屋山人犀黄丸最效。余用之屡次，皆随手奏功，今录其方于下，以备参观。

【犀黄丸肺痈医案】张锡纯

奉天宿生之兄，年近五旬，素有肺病。东人以为肺结核，屡次医治皆无效。一日忽给其弟来电报，言病势已革，催其速还。宿生因来院中，求为疏方，谓前数日来信言，痰嗽较前加剧，又添心中发热，今电文未言及病情，大约仍系前证，而益加剧也。夫病势至此，诚难挽回，因其相求恳切，遂为疏方：玄参、生山药各一两，而佐以川贝、牛蒡、甘草诸药。至家将药煎服，其病竟一汗而愈。始知其病之加剧者，系有外感之证。外感传里，阳明燥热，得凉润之药而作汗，所以愈也。其从前肺病亦愈者，因肺中之毒热随汗外透，暂觉愉快，而其病根实犹伏而未除也。

后旬余其肺病复发，咳嗽吐痰腥臭。宿生复来询治法，手执一方，言系友人所赠，问可服否。视之林屋山人犀黄丸也。愚向者原拟肺结核可治以犀黄丸，及徐氏所论治肺痈诸药。为其价皆甚昂，恐病者辞费，未肯轻于试用。今有所见与愚同者，意其方必然有效。怂恿制其丸，服之未尽剂而愈。

【犀黄丸肺痈医案】张锡纯

奉天赵生，年四十许。心中发热、懒食、咳嗽、吐痰腥臭，羸弱不能起床。询其得病之期，至今已迁延三月矣。其脉一分钟八十五至，左脉近平和，右脉滑而实，舌有黄苔满布，大便四五日一行且甚燥。知其外感，稽留于肺胃，久而不去，以致肺脏生炎，久而欲腐烂也。西人谓肺结核证至此，已不可治。而愚慨然许为治愈，投以清金解毒汤，去黄，加生山药六钱、生石膏一两，三剂后热大清减，食量加增，咳嗽吐痰皆见愈。遂去山药，仍加黄三钱，又去石膏，以花粉六钱代之，每日兼服阿斯匹林四分之一瓦，如此十余日后，病大见愈。身体康健，而间有咳嗽之时，因忙碌遂停药不服。二十日后，咳嗽又剧，仍吐痰有臭，再按原方加减治之，不甚效验。亦俾服犀黄丸病遂愈。

【病因与病机】肺气上逆。

【辩证要点】气喘。

【罗按】“上气”，当为“咳嗽上气”，王雪华言：“咳嗽上气，“上气”，它既是一种症状，“上喘”的意思，还有一个，就是指病机而言，提示肺气上逆”。此言肺胀之状，“面浮肿”，水气泛于面部。其息高，呼吸而肩动，气喘而心烦，其脉浮大为难治，仲景谓：“寸口脉浮而大，浮为虚，大为实”。浮为正气虚，大为邪气盛，故曰不治。浮大脉见于寸部的，是正虚于上。“又加利尤甚”，利者，里虚而寒，无胃气也。无胃气则死。

“上气喘而躁者，此为肺胀，欲作风水，发汗则愈。”，欲作风水，与风水的病因和病机相同，就是用发汗之法治。风水是什么症状呢？面目浮肿。治法在这条：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙汤加石膏汤主之。”，水病而脉浮者，必兼风以鼓之，此为风水。所谓风水，大意是风寒闭其腠理，水不得从汗出，理应从水道走，而水道又不甚通畅。故病根在皮毛，发汗则通。

注家　“上气面浮肿，肩息”，气但升而不降矣。肩息者，息高之云，呼吸而肩动者也。脉复浮大，则阳有上越之机，脉偏盛者偏绝也。又加下利，是阴复从下脱矣。阴阳离决，故当不治。上气喘而躁者，水性润下，风性上行，水为风激，气凑于肺，所谓激而行之，可使在上者也。故曰：欲作风水，发汗令风去，则水复其润下之性矣。故愈。

张石顽　上气之候，而至面目浮肿，喘息动肩，是肺气壅逼，上而不下，加以脉浮大，气方外出，无法可令内还而下趋，故云不治也。加利则上下交争，更何以堪，肺胀而咳，左右不得卧，此痰挟瘀血碍气而胀，当归、丹皮、赤芍、桃仁、枳壳、桔梗、半夏、甘草、竹沥、姜汁、如外邪去后宜，半夏、海石、香附、栝蒌、甘草为末，姜汁蜜调噙之。喻嘉言治施眉苍，肺痿喘嗽吐清痰，肢体痿软，不能举动，脉来虚数，以蛤蚧二十枚，酒浸酥炙，人参、黑参各十两，蜜丸，时噙化，不终剂而痊。

肺胀而发其汗者，即《内经》开鬼门之法，一汗而令风邪外泄于肌表，水无风战，白顺趋而从下出也。

黄元御　咳嗽上气，壅于头面，是以浮肿。喘息肩摇，是谓肩息。其脉浮大者，阳根下绝，此为不治。又加下利，中气败泄，尤为甚也。咳嗽上气，喘而躁烦者，此为肺胀而气阻也。气为水母，此欲作风水。以风中皮毛，遏闭肺气，不能调水道而输膀胱也。《素问·五脏生成论》：“咳嗽上气，厥在胸中，过在手阳明太阴”。手阳明升则化气，手太阴降则化水，咳嗽上气，辛金不降，无以行水，欲作风水之兆也。发汗以泻其皮毛而消肺胀，则愈矣。

胡希恕　上气就是风伤皮毛，表气不得外达，气往上来，这个上气都喘，喘全是呼易吸难。这种病面浮肿，同时有水气，有水气就是里头也有水饮。这种病大概都是外感外邪，内里头有蓄饮，水气篇讲，风气相激。这个水不是外边来的水，这个人根本就是里头有停水，又遭风寒，常常发生咱们说的这个痰喘、哮喘。

水气外现，脸已经浮肿了。肩息，这是虚到家了，肩息，一呼一吸谓之一息，这个呼吸得用肩，摇肩，表示这个吸气相当困难，吸摇肩，那按着现在的话说就是喘得厉害，摇肩，一肩一吸，一肩息，这是虚之极了，这种喘够重了。

其脉浮大，这个浮大，就是邪盛了。不只这个肺里头有毛病如此，在临床上慢性病没有不虚的，慢性病如果脉浮大、滑数，都不好。所以别怕按这个脉，唉这么虚，那不要紧，它这个病久人虚脉也虚，这是正常的。这个人虚到这个份上了，而脉浮大邪盛，就是正虚邪盛，这个病就不好治了，所以说不治。

古人看法就是人的正不胜邪了，不能胜邪了就不行了，治病也是，总是要扶正祛邪，这个邪太盛了，你扶正都不好扶，你一扶正它邪更凶。你祛邪他人受不了，人虚到家了，所以凡是这种虚弱的病而反脉浮大，这不是好现象了，不治。

又加利，尤甚，如果同时这个人他下利，那更坏了。再下利那更虚了，谓之重虚，那可以说非死不可了。这个下利，尤其这个哮喘，个虚的样子又下利，他这个胃也败了、胃坏了，胃它是一个后天之本，那所谓重虚，脉再浮大，那就怎么治？没法治了，尤甚，那更厉害了。这都是原则的事，在临床上这东西很有用，遇到这种久病，不是新得的感冒，新得的感冒脉浮大怕什么，解表药里头加点去热的就行了。这都说的是慢性病，慢性病脉反而浮大，这就是正不胜邪，这种病要多加小心，咱不能说准死，总而言之这个病是个麻烦。你假设他更有其它的虚，尤其这个中气虚，胃虚更坏，这是原则上的东西。

上气、喘，这个就像小柴胡了，像小青龙加石膏证之类的。而烦躁，属肺胀，这种的病属于肺胀，是个病名。这个肺胀据我的体会，有的说是肺气肿，古人也不想，也不懂得肺气肿。当他喘呢，胸它就胀，这个喘由于呼吸困难，胸腔这个内压增高，他就讲觉得胀，觉得烦满，古人管这个叫肺胀。

这种情形，欲作风水，什么叫风水呢？既有外感，又有水气，古人管这种病叫风水。水气是什么呢？就是身上浮肿，上一段面浮肿，那也是水气。他说欲作风水，水气还没有现出来，但是从这个上气喘而躁、属肺胀，这种病胸特别满、胀满，这个大概都是内有饮的关系，内头有痰饮。

如果人内有痰饮，外感风邪，这就要发作所谓外邪内饮交相危害的这种情况。如果饮特别的厉害，将为风水，饮不太厉害，那它未必然会成为风水。冲它这种说法这类的病是平素有内饮，又感风邪，这样子他才上气喘而躁，这是属于肺胀，这恐怕要发作风水。发作风水也好，不发作风水也好，这类病都得发汗，后头很多方子，小青龙汤也是外邪内饮，心下有水气，表不解。

【肺痿喘嗽吐清痰医案】喻嘉言

喻嘉言治施眉苍，肺痿喘嗽吐清痰，肢体痿软，不能举动，脉来虚数，以蛤蚧二十枚，酒浸酥炙，人参、黑参各十两，蜜丸，时噙化，不终剂而痊。

【生脉散合保元汤治肺痿声飒吐清痰医案】张石顽

石顽治陆去非，肺痿声飒吐痰，午后发热自汗，左脉细数，右脉虚濡，平昔劳心耽色所致，先与生脉散合保元汤，次与异功散加黄，并加姜、枣，与都气丸晨夕兼进，调补半月而热除痰止，月余方得声清。

【局方七气治肺胀医案】张石顽

又治孙起柏肺胀，服耗气药过多，脉浮大而重按豁然，饮食不入，幸得溺清便坚，与局方七气，每剂用人参三钱，肉桂、半夏曲、炙甘草各一钱，生姜四片，四剂霍然。盖肺胀实证居多，此脉虚大，不当以寻常论也。

【越婢汤减麻黄，加细辛、葶苈治肺胀喘鸣肩息医案】张石顽

又治一尼肺胀，喘鸣肩息，服下气止嗽药不应，渐至胸腹胀满，脉得气口弦细而涩，此必劳力气上，误饮冷水伤肺，肺气不能收敛所致也。遂与越婢汤减麻黄，加细辛、葶苈大泻肺气而安。

【桔梗汤患喉癣马铭鞠医案】

一人患喉癣，邑中治喉者遍矣。喉渐渐腐去，饮食用面粉之烂者，必仰口而咽，泣数行下。马曰：此非风火毒也，若少年曾患霉疮乎？曰：未也。父母曾患霉疮乎？曰然。愈三年而得我。马以为，此必误服升药之故…倘不以治结毒之法治之，必死。以甘桔汤为君，少入山豆根、龙胆草、射干。每剂用土茯苓半斤浓煎，送下牛黄二分，半月而痊。

【小青龙汤减芍药加葶苈治肺胀喘嗽医案】张石顽

又治一酒客，严冬醉卧，渴饮冷茶，肺胀喘嗽，脉得气口沉紧搏指，与小青龙去芍药，加葶苈、半夏，一剂而痊，则知肺胀喘满，当以葶苈为向导也。

【联系条文】呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。

【联系条文】问曰：病咳逆，脉之，何以知此为“肺痿”肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸口脉“浮”〔微〕而数，“浮”〔微〕则为风，数则为热，“浮”〔微〕则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于荣，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干，喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，畜结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。

【联系条文】膈间停留瘀血，若吐血色黑者，桔梗汤主之。

【《温病条辩》联系条文】温病少阴咽痛者，可与甘草汤；不瘥者，与桔梗汤。

【联系条文】少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤。不差，与桔梗汤。

【《小儿药证直诀》联系条文】肺热，手掐眉目鼻面，甘桔汤主之。

【病因与病机】热毒酿脓在上焦肺经。

【辩证要点】咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭、发热、汗出、恶寒、脉微而数。

【罗按】《伤寒论》中，桔梗汤治肺痈吐脓如米粥，亦治膈上吐血如色黑者。《温病条辩》治温病少阴咽痛者。

【《小儿药证直诀》联系条文】肺热，手掐眉目鼻面。综合而言之，桔梗汤在荡涤上焦水道，驱邪外出之功。

注家　此条见证，具如前第二条所云，乃肺痈之证也。此病为风热所壅，故以苦梗开之，热聚则成毒，故以甘草解之，而甘倍于苦，其力似乎太缓，意者痈脓已成，正伤毒溃之时，有非峻剂所可排击者，故药不嫌轻耳，后附外台桔梗白散，治证与此正同，方中桔梗、贝母同用，而无甘草之甘缓，且有巴豆之毒热，似亦以毒攻毒之意，然非病盛气实，非峻药不能为功者，不可侥幸一试也。是在审其形之肥瘠，与病之缓急而善其用焉。

《金鉴》时出浊唾腥臭者，是云肺痈已成脓，咽干不渴，是津液不布，久久吐脓如米粥者，正气已虚，故不用葶苈大枣泻肺汤而用桔梗汤排脓。王雪华曰：或与千金苇茎汤合用可治。

张石顽　此上提之法也。痈结肺中，所以浊唾腥臭，乘其新造未固，提而出之，如其势已入里，又当引之从胃入肠，此法殊不中用矣。所以宋人附以十六味桔梗汤，兼合葶苈泻肺之意，外内合邪之治也。

胡希恕　这个是真正治肺痈。“咳而胸满”，咳得也相当得凶了，咳已经促生胸满，就是胸内压增高，那个咳嗽不厉害都达不到这个程度。振寒脉数，振寒都是酝脓的时候，脉数就是里头热，有热了所以外面发振寒。振寒就是颤，人寒得厉害都会打颤，这也是酿脓时的一个症候。咽干，它这个热在肺，肺热往上熏，咽也干，但它不在胃，故不渴。时时浊唾腥臭，这是指脓了，浊唾、腥臭，气味不好，它就是脓，再久的话，吐脓就像米粥似的了。那见着脓的那肯定是肺痈了，那只能排脓，桔梗汤主之。

已经见着脓了，只能排脓，桔梗它就是排脓，排脓排痰。《肠痈篇》里头，有排脓散、排脓汤，当然也都可以用了。在这个附方里头，有个苇茎汤，我认为那个方子最好，去瘀排脓。

周禹载　肺痈由热结而成，其浊唾腥臭因热淤而致，故咳而胸满，是肺不利也，振寒，阳郁于里也，咽干不渴，阻滞津液也。彼邪热搏聚、固结难解之势，用桔梗开之，以散其毒，甘草解之，以消其毒，庶几可图无使滋蔓。即至久久吐脓之时，亦仍可用此汤者，一以桔梗可开之使下行，亦可托之俾吐出，一以甘草可以长血肉，更可以益金母也。

徐忠可　此乃肺痈已成，所谓“热过于荣，吸而不出”，邪热结于肺之荣分，从苦梗下其结热，开提肺气，生甘草以清热解奇。此亦开痹之法，故又注曰：再服则吐脓血也。

高学山　肺在胸中，痈则肺叶肿而肺气满，故但觉胸满耳，振寒、脉数、咽干不渴、浊唾腥臭、脓如米粥等候，注见本篇首条，及三四条下，桔梗色白，味则苦辛而甘，其性微寒而善开提，色白，故为肺金专药，苦、则泄热，辛、则散热，甘，则缓热，微寒而善开提，则能解散其热闭之邪，而使之上疏也。然后倍用浮缓之甘草，不特高抬上载，使桔梗留恋肺中，而得效其熏蒸宣发之用，且得甘草之甘能泻热，缓能舒紧之性，以为后助，则清风荡漾，积热潜开，王政和平，奸谋自败，其所滞之脓血，有不徐徐渐出而自愈者乎，此言脓成则死之救法也。或谓本篇四条，一曰吐之则死，又曰脓成则死，夫脓成者既死矣。又何必立桔梗汤之治例，且汤后明缀曰分温再服。则吐脓血，何以自犯其吐之则死之禁乎，答曰：脓血既成，包藏败浊，溃烂日甚，管漏气泄，息无关锁，呼吸洞直，一往而散，是脓成曰死者，着意在脓字，盖死于包藏其脓血，而使墙垣有尽坏之势也。若夫苦寒窘胃，咸寒涌泄，肺气已伤，何堪再责，且吐则耗上焦之气，上空而下阴逆凑，则喘促莫支，吐则亡胸中之阴，阴伤而阳毒更炎，则烦乱欲绝，是吐之曰死者，着意在吐字，盖死于逼劫其脓血，而致阴阳有立尽之势也。知此，则本汤之熏蒸开托，既非因循养祸之计，而又与瓜蒂散，及盐矾诸汤之有心责吐，以速倾危者，自不同矣。

王雪华　论述肺痈成脓的证治，桔梗汤主治证是肺痈已成脓。酿脓期表现对照。成脓期，它是以咳吐脓血为标志，而在酿脓期的症状。“其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒”，因此，桔梗汤原文，实际是对肺痈从酿脓到成脓，整个阶段进行一个综合的表述。前面讲的是酿脓阶段，“咳而胸满”，和“其人则咳，口干喘满”，特别是“振寒脉数”，“时时振寒”，或者“振寒脉数”是发病的，整个阶段中贯彻始终的，而且是病程进展的主要标志，“风舍于肺”，应该是在气分阶段，它应该是口渴的，当入于血分、营血的时候，就象温病，热入营血之后，反而之渴，这是在气分和营血的，“渴”与“不渴”，是有明显界限的。

上一条说酿脓阶段，它“不渴”，是因为津液不布，应结合临床，“时吐浊唾腥臭”，说明吐痰已经开始有腥臭味了，而且是经过了一段时日，久久才形成了腐溃成脓的阶段，所以，见吐脓如米粥者为肺痈。作为桔梗汤，有的人说，必须成脓的时候，才可用桔梗汤，实际上，早期应用桔梗汤亦可，不管是酿脓期，还是成脓期，均可应用，或者和《千金》苇茎汤，合起来应用都是可以的。《中医内科学》主张桔梗汤用于成脓期。“久久”二字，实际上提示了病势，已经由实热逐渐转为正气已虚。所以，你就不能用葶苈大枣泻肺汤，而是用桔梗汤来排脓，体现它必须适用于成脓期。

从药味药性上来说都觉得很轻、很平，因为桔梗是苦、平的药物，开提肺气，疏通肠胃，有排脓作用，甘草用的生甘草，而且甘草的量，恰是桔梗的两倍，所以，这是 1:2 的比例，一个是桔梗的排脓作用，一个是重用甘草来解毒，特别它《讲义》说了，热毒蕴蓄的结果则吐脓血，通过“吐脓血”来标志，这个方子具有很好的排脓作用，适合用于成脓阶段。

沈自尹教授，他在七十年代的时候，就是采取气管镜、支气管镜，找到肺化脓症的病灶，就是用甘桔冲剂，直接用到化脓的病灶上，研究结果证明，用本法比服用汤药、西药的，那些办法效果好，很多肺化脓症都是因为肺的炎症，反复发作可以迁延几个月，甚至于更长时间，完全用抗菌素的办法，不能够得到根治。

《外台》桔梗汤，是用的桔梗汤，加地黄、当归、白术，败酱草、桑白皮、薏苡仁。

成无己：桔梗辛温以散寒，甘草味甘平以除热，甘梗相合，以调寒热。

许宏　少阴咽痛者，与甘草汤，若不差者，是邪气结甚，甘草不能下也。故用桔梗为君，桔梗能浮而治上焦，利肺痿，为众药之舟楫也，以甘草为臣佐，合而治之，其气自下也。

王子接　桔梗味苦平，苦主于降，辛主于散，功专开提足少阴之热邪，佐以甘草，载之于上，则能从肾上入肺中，循喉咙而清利咽嗌。张元素谓其为舟楫之剂者，譬之铁石，入水本沉，以舟载之，则浮于上也。

陈修园：甘草生用，能清上焦之火而调经脉。若不差，与桔梗汤以开提肺气，不使火气壅遏于会厌狭隘之地也。

【肺痈桔梗汤医案】张景岳

一男子，面白神劳，咳而胸膈隐痛，其脉滑数。予以为肺痈，欲用桔梗汤，不信。仍服表药，致咳嗽愈甚，唾痰腥臭，始悟。乃服前汤四剂，咳嗽少定，又以四顺散四剂而脉静，更以托里药数剂而愈。

【肺痈偏方】（视频）

一老人言，曾见此方一夜即愈。方：头发灰蛇皮七星蜘蛛蜂蜜香油。用法：头发灰蛇皮烧成灰，烧蜂蜜倒入香油中。（视频中，老人言“银朱是为了出汗”，不知何意，带口音）。

【桔梗汤加薏苡仁犀角治肺痈医案】

《证治摘要·肺痿肺痈篇》曰：桔梗汤加薏苡仁则尤有效。一男儿六岁，患肺痈，吐脓血。与桔梗汤加薏苡及犀角，每日使食薏苡粥及鲤鱼脍、干柿等。十余日，脓血日减，月余痊愈。

【《千金》苇茎汤治不明发热】王雪华

有一个中长跑的运动员，他长得非常高大，体格健壮，但是他连续发烧，都是开始 38° C，然后就高热，达 40°C 的情况，每次他高热的时候，都是按照急症住西医院里，点滴红霉素、氨基苄，都是大剂量，但是，每次都是降到 37.8°C，刚 38°C 以下，降下来一点就劝他出院，因为什么呢？西医不管是透视、拍 X 线片，断层，找不着感染灶在哪儿，连续三次住院，反复都是这样，长达 2 月，这病人，你看着他挺精神，但是，他自己说，“我非常没有劲儿”，他也不咳嗽，拍 X 线片找不着肺的感染病灶，所以，只能说控制感染，就是点滴大剂量的抗菌素，控制感染。

我的老师，他看的时候反复问，病人没有典型症状，但是，他反复启发病人的时候，说，“那你口出气，或者鼻子出的气，有没有味呀？”，请大家注意，“时出浊唾腥臭”，对原文你别的没记住，这个典型症状一定要记住，在吐脓血之前，有粘痰、黄痰，气味腥臭，这个病人马上想到，他说，“每次高热来临之前，我自己觉得，我出气特别有味，臭烘烘的”，老师提笔就是芦根 1 两，按照《千金》苇茎汤的办法，给用上了，其中给他用黄芪也是 1 两，用白及 20 克~25 克，请大家注意，黄芪配白及，一定是修复胃和肺组织的，一种配伍办法，比方胃溃疡，咱们上次讲黄芪建中汤，适用于消化系统的溃疡病，且属于虚寒者，实际上那个方子，除了缓急止痛以外，比方说要是制酸，我觉得，你一定用黄芪、白及、海蛸，瓦楞子不好，咱们好多书上都讲瓦楞子制酸，胃虚的病人反映，特别的对它敏感，对胃有刺激性，但是，海蛸就没有这个副作用，为了制酸，你不要用瓦楞子，我现在要说，黄芪和白及，对肺组织的损伤、胃组织的损伤，有修复作用。

老师认为，如果病情初起，即有腥臭味，尽管没找着病灶，无痰它一定是在呼吸道里面，这个范围内已经有酿脓，或者即将成脓的情况，就不要拘泥在非得找到病灶，结果这个方子用了以后，病人觉得非常的轻松，喝啤酒的过程中，一下子有什么涌上来了，半痰盂的脓血吐出来了。这个方子里有桃仁，就相当于《千金》苇茎汤的三仁，三仁有桃仁、瓜仁，用冬瓜仁，有薏苡仁，再加上苇茎，苇茎咱们开不了，就开芦根，芦根的用量确实出奇的大，用了 1 两，老师恐怕这些寒凉的药，或者活血化瘀的药，对他这样的体质，长达 2、3 个月不好，选用黄芪 1 两，白及 20 克~25 克，结果他（病人）喝啤酒，我觉得啤酒是不是对他，也是一种什么刺激，还是酒性行药势。就是兴奋，再一个这酒到底怎么用的，当场他觉得有物涌上。把他朋友们都吓坏了，又送到医大去了，但是，他跟医生说，“我现在吐出来，非常轻松，我好像病全好了”，紧急又住到医大。然后，第二天亲自来找我的老师，问是好了，是坏了，病人非常担心，说吃这中药到底是好是坏，我们老师也不能肯定，说，“你继续让医大给你找感染灶，再观察”，他又住了几天就出院了，什么问题也没有，检查一切正常。所以，我觉得，就和肺痈的原文一样，真就是这样，可能一药而愈了，咱们也得说，他前面反复用抗感染的一些抗菌素，也起到了使病灶局限，不至于发展的作用，而中药起到的解毒排脓作用，包括我觉得这个方子用得好的地方，就是黄芪和白及，既扶正，也可以说如果有感染灶，也有一种修复作用，所以，使脓血一吐而愈，我到现在都能想起那小伙儿的状态，当时，我们看老师开这方的时候，我们觉得他似乎太武断了，人家都没找到病灶，你怎么能给他用，《千金》苇茎汤呢，现在我觉得，这个条文告诉你的，“时出浊唾腥臭”，不一定吐出来的非得是黄痰、粘痰，或者是痰中带血，他出气腥臭，已经表示他是肺系病变，是至少是热毒炽盛在呼吸道，在肺系。

【罗按】其实发热已经提示你有病了，不会无缘无故的发热。这是肺痈酿脓期的病症。

王雪华　《外台》的桔梗白散，以抓主症、学方剂辩证，学活了真就是受益匪浅，象上例医案，老师就问出一个症状“时出浊唾腥臭”来，方开对了，马上就见效，学经方，学的是辩证施治的“活”，或者说是既有原则性，又有灵活性。和前条原文，相差无几，桔梗白散，就是《伤寒论》讲的三物白散，和三物白散组成一样，桔梗、贝母是等分的，加了点儿巴豆，这里面特别强调体质的问题，强人才能服“半钱匕”，“羸者”，体弱者要减量，特别是他后边讲的什么呢？就是说，吃了这个方以后，有吐脓血的作用，有的结果出现了巴豆的副作用，怎么解救？他提出了，如果泻下严重怎么办？“饮冷水一杯则定”，因为巴豆属于热下药，制止巴豆的副作用，就采取“饮冷水一杯”，就解了，这个方应当比桔梗汤，多出来的什么药？川贝，我说可以用，热邪所致嘛，用以清热化痰，巴豆，我看咱们还得慎重，尽管它强调是张仲景的方，《伤寒》也讲，这又列在《金匮》［附方］里，巴豆还是要慎用，因为肺痈本身，它是由盛转虚，一定要考虑这病情。

胡希恕　《外台》桔梗白散，桔梗白散在《伤寒论》中有的，它说桔梗、贝母，另外搁小量的巴豆，“治咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时时浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”。这个与前面的桔梗汤，是一样的，这个文字一点没错。那这是在《外台》上，它不是在仲景这一篇里头同时存在的。这说明什么问题？这个是个攻，用巴豆攻。如果肺痈开始酝脓了，而且这个人不大虚的时候，这个方子可用，这也排痰排脓，但是得有实证，起码有大便难哪，大便干，人也不虚，要真虚起来了，那还是用桔梗汤，这两个方子有虚实之分。

那这个排脓呢，都有大量的桔梗贝母，它都是排脓。那看看这个方剂的注文就知道了。右三味为散，强人饮服半钱匕。巴豆这个东西，相当的有力量，但它不是很伤人，它是一个温性的泻下药。羸者减之，太瘦弱的人，半钱匕也不要，半钱匕拿现在说，就是半钱差不多。病在膈上者吐脓血，如果脓在膈上，它也能使人吐，这个巴豆是又能使人吐，又能使人泻，吃了有时候上吐下泻。它说病在膈上，就能让他吐，这指是排脓了，指的脓说的。膈下者泻出，那如果肠痈用这个法子也行的，它是这个意思。膈下就不止上面的，胃痈、肠痈也可以从底下排除。

若下之不止，饮冷水一杯则定，这个巴豆，下得相当猛峻，要是下得厉害的时候，喝点冷水就好了。这个我亲身也有体会，这个巴豆它是个温下的法子，遇上寒的它就解了，你喝点冷水，就是冷粥什么都行的，越吃热的越是厉害。这个巴豆以前本来是医家常用的药，像以前妙灵丹里头都有，搁点巴豆霜，它不伤，别看这个药挺猛峻，小量用它不伤人，尤其是把油提得干净，也不怎么吐，这个吐还是与巴豆油有关系，那这个就是所谓肺痈的治疗。肺痈治疗，如果是实证，也还是以桔梗贝母排痰、排脓，搁巴豆通便。

【方解】桔梗、贝母排脓，伍以温下的巴豆，故不但治痰饮凝结的寒食结胸，即如肺痈、白喉以及其他咽喉肿痛、痰阻胸咽、或有痈脓之变，以至呼吸困难饮食不下而无热证者，亦均治之。

王雪华　“胸中甲错”怎么理解，昨天讲大黄蟅虫丸的时候，说有干血内停，干血劳，它表现的是，“肌肤甲错，两目暗黑”，“甲错”它是瘀血的一种特征，我们看肺化脓症也好，就是肺痈也好，还是肠痈也好，他长达几个月的病史，不会在胸中这部位，“肌肤甲错”的，张仲景还是，来提示病因病机和瘀血相关，就是在成脓的阶段，一定是热壅于血分，和血互结，和瘀血搏结的结果，才能溃腐成脓。

苇茎，现在拿芦根代替，都是芦苇，有类似功用，不用茎，就用根，取它清肺泄热的作用，就是一种清热解毒作用，因为芦根，是放在“清热解毒药”里讲的，这就是取其清泄肺热的作用，所以芦根为主药、为君，薏苡仁，注意，在书中正文里面三见，一见是麻杏苡甘汤，二见是“胸痹缓急者”，用薏苡附子散，三见，肠痈，用薏苡附子败酱散，现在［附方］里面，《千金》苇茎汤，再一次用薏苡仁，那就是肺痈也好，肠痈也好，用薏苡仁的作用就是排脓，取它的甘淡、微寒的性味，也有清热、解毒、排脓，特别是化湿排脓的作用。桃仁，就是针对瘀血的问题，活血散瘀，瓜瓣也是排脓的作用，善消内痈，要不刚才我说，表证期，银翘散辛凉解表法，也等于把《千金》苇茎汤合用，去掉三仁，用苇茎或者芦根，《千金》苇茎汤在表证期，应用的时候怎么进行加减呢？合银翘散，不用三仁，而是仅用芦根或者苇茎，这是一个。即作为《千金》苇茎汤。它到底适合什么阶段的肺痈呢？我们《讲义》的方解，第二段开始了，看到没有，“本方治疗肺痈，疗效确切，不论肺痈将成或已成，均可服用，肺痈将成，可以加上鱼腥草、蒲公英，紫花地丁、双花、连翘，来增强清热解毒之力，促进其消散，如果脓已成者，也可以加桔梗、甘草、贝母，增强化痰排脓之效”，脓已成，用甘桔汤、桔梗汤，如果为了加强治疗作用，你可以合《千金》苇茎汤。《千金》苇茎汤，是酿脓期的代表方，就是痈脓将成未成，应该是酿脓期，脓成也可以配合桔梗汤联用，这就是《千金》苇茎汤。

归纳起来说，葶苈大枣泻肺汤，是治疗肺痈的实证喘甚者，成脓期的时候，是用桔梗汤，痈脓将成未成，首选《千金》苇茎汤。但是，成脓阶段，也可以桔梗汤，配用《千金》苇茎汤。

临床的《千金》苇茎汤，在肺痈的各个阶段怎么用，初期有表证的时候，以清肺泄热为主要治法，就是银翘散合苇茎或芦根，等于把三仁去掉，以芦根或苇茎为主，还有象桑白皮，包括公英、地丁这样的药，加强清热解毒作用。酿脓阶段，一定得是以清热、解毒、消痈为主，所以可在酿脓阶段应用，它没有血分，所以可以去掉桃仁，加强清热解毒作用，就是用五味消毒饮，这就是把《千金》苇茎汤的桃仁去掉，合五味消毒饮。当脓已成时，取其清肺解毒，祛瘀排脓的作用，就得是合桔梗汤效果更好，甚至还可以加鱼腥草、贝母，这个贝母的使用就根据情况了，若热痰壅盛，就用川贝，如果觉得，它肺痈日久，是不是里边结实的问题，就用大贝、即浙贝，祛痰散结力更强。恢复期的时候，清肺解毒化痰，养阴益气为主，就把《千金》苇茎汤的桃仁去掉，因为活血化瘀药久用，容易伤气，若它由盛转虚，这个时候就应该用什么呢？肺为娇脏，喜润而恶燥，就应该用点太子参、沙参、黄精、玉竹这类养阴的药物，更有利于病体的恢复，故加上益气养阴药，包括太子参、甘草等。

胡希恕　这是偏于有热，偏于有热得用寒以解热。它说咳有微热，烦满，胸中甲错，就是外面皮肤它当肺的这个部位，身上有甲错，这里头不是有痈脓，就是有瘀血，这一种肺痈，你可以用这个苇茎汤，这个方子经过实验是挺好使的。在这个方子上你也可以加上桔梗贝母，也可以加。在这个方里头，苡仁它是个排脓药，可以多搁，桃仁它是去瘀药，苇茎、瓜瓣就是解热，这个瓜瓣现在搁的是冬瓜子，瓜瓣你搁冬瓜仁它也排脓。你再搁上桔梗贝母，也可以，效果也很好。

现在使用，通常用这样的剂量：芦根 60 克、薏苡仁 30 克、冬瓜子 30—60 克、桃仁 9 克。

苇茎，多数医家认为是芦苇的茎，因为茎在水上，主升发透邪的作用较强，而后世苇茎不大用了，都用芦根，过去认为芦根与苇茎药性稍有不同，芦根生于水中，清热透热的作用更好。现在用芦根来代替苇茎，效果还是不错的。

“瓜瓣”，《张氏医通》认为是甜瓜子，我们现在则多用冬瓜子，效果也非常好。这个方子，我们现在常用于配合治疗肺脓肿、大叶性肺炎、支气管炎、百日咳等属肺热痰瘀互结者。

《成方便读》说：“痈者，壅也，犹土地之壅而不通也。是以肺痈之证，皆由痰血火邪，互结肺中，久而成脓所致。桃仁、甜瓜子皆润燥之品，一则行其瘀，一则化其浊；苇茎退热而清上，苡仁除湿而下行。方虽平淡，其散结通瘀、化痰除热之力实无所遗。以病在上焦，不欲以重浊之药重伤其下也。”

芦根是透热的，清肺部之壅结，用到几十克，透热的力量是很大的，薏苡仁祛湿解毒，将湿热之邪向下导，肺气不能下行，则壅滞，湿热去，则清轻之气可升，肺金之气可以下肃。冬瓜子，清代的《本草述钩元》述：“主腹内结聚，破溃脓血，凡肠胃内壅，最为要药”。冬瓜子有利水解毒的作用，此处用了效果很好，但是如果是肺部脓肿，则选甜瓜子为好。

用的最妙的，是活血化瘀的桃仁。一般热结于内，多有瘀滞，此时如果瘀滞不破，用各种解毒的药物可能效果都有限，所以一般我遇到僵持不下的病情，往往加入活血化瘀的药物，比如三七、桃仁、红花、丹参等药物，往往可以立刻获效。这是经验心得。而肺部纹理细微，患病后更容易导致络脉不通，此时用活血化瘀的药物，更有意义。

一般这个苇茎汤我也很少单独用，往往是在肺部感染严重的时候，用了其他清解的药物，此时配合苇茎汤，去除湿热之结，往往效果非常好，我通常还会配合一些鲜竹沥，则效果会更好。

大家看了方子，会觉得薏苡仁是祛湿的，这方子是不是调理湿热严重的肺部感染呢？这样想是有道理的，如果遇到湿热为患的，此方效果非常好。

但是，如果肺部感染严重了，如果是因为燥邪引起的，或者是热邪伤阴，导致肺部津液不足，此时，也可以用养阴清肺的方子，同时也是可以配合此方的。因为肺为娇脏，受外邪感染，热邪壅盛，虽然可能津液不足，但是也会出现局部湿邪瘀滞的情况，也就是说：津液不足，和湿邪壅滞，是两个层面的事情，在同一时间，不同位置与不同层面，会同时存在，需要同时兼顾。

【千金苇茎汤治患结核后低热】王雪华

有位亲戚，老人，年轻时曾患结核后来痊愈，此次由感冒开始，逐渐肺部感染住院，西医拍片判断是肺炎，主要在右肺。用头孢类抗生素两周，高热改为低热，出院，停药后再次高热，原来医院不收入院，换另外一家医院继续换抗生素七天，仍然效果不明显，低热，查结核没有问题，西医医生此时因为用抗生素太多，也不主张继续用了，让请中医调理。我评价抗生素有效果，但是没有最终解决问题，高热会随时再起。老人脉数，手脚心热，判断为热邪伤阴，但是痰声不断，还要清热化痰，于是用养阴清肺之药，配合苇茎汤，因为在右肺，为肺胃不降之象，故加焦三仙各九克、炒鸡内金九克，鲜竹沥口服液两支。五天后基本正常，五天里面的最后两天，白天体温皆正常，他们每晚量体温五次，发现只是每天夜里有片刻体温上到三十七度，时间多在凌晨，一会儿就恢复正常。此时诊脉，脉弱，说明与外邪斗争后正气不足，用小柴胡汤重用人参，扶正驱邪，两天，痊愈。

【千金苇茎汤的办法治酿脓期的不明发热】王雪华

有一个中长跑的运动员，长得非常高大，体格健壮，他连续发烧，都是开始 38°C，高达 40°C 的情况，每次他高热的时候，都是按照急症住西医院里，点滴红霉素、氨基苄，都是大剂量，但是，每次都是降到 37.8°C，刚 38°C 以下，降下来一点就劝他出院，因为什么呢？西医不管是透视、拍 X 线片，断层，找不着感染灶在哪儿，连续三次住院，反复都是这样，长达 2 月，看着他挺精神，但是他说，“我非常没有劲儿”，他也不咳嗽，拍 X 线片找不着肺的感染病灶，所以，只能说控制感染，就是点滴大剂量的抗菌素，控制感染。

我的老师看的时候反复问，病人没有典型症状，但是，他反复启发病人的时候，说，“那你口出气，或者鼻子出的气，有没有味呀？”，“时出浊唾腥臭”，对原文你别的没记住，这个典型症状一定要记住，在吐脓血之前，有粘痰、黄痰，气味腥臭，这个病人马上想到，他说，“每次高热来临之前，我自己觉得，我出气特别有味，臭烘烘的”，老师按照《千金》苇茎汤的办法（注：不是千金苇茎汤），芦根 1 两，黄芪 1 两，用白及 20 克~25 克，黄芪配白及，一定是修复胃和肺组织的，一种配伍办法，比方胃溃疡，咱们上次讲黄芪建中汤，适用于消化系统的溃疡病，且属于虚寒者，实际上那个方子，除了缓急止痛以外，比方说要是制酸，你一定用黄芪、白及、海蛸，瓦楞子不好，咱们好多书上都讲瓦楞子制酸，胃虚的病人反映，特别的对它敏感，对胃有刺激性，但是，海蛸就没有这个副作用，为了制酸，你不要用瓦楞子，我现在要说，黄芪和白及，对肺组织的损伤、胃组织的损伤，有修复作用。

老师他认为，如果病情初起，即有腥臭味，尽管没找着病灶，无痰它一定是在呼吸道里面，这个范围内已经有酿脓，或者即将成脓的情况，就不要拘泥在非得找到病灶，结果这个方子用了以后，病人觉得非常的轻松，就和同学喝啤酒，聚会，聚会的过程中，突然他觉得，好像怎么一下子有什么涌上来了，半痰盂的脓血吐出来了。这个方子里有桃仁，就相当于《千金》苇茎汤的三仁，三仁有桃仁、瓜仁，用冬瓜仁，有薏苡仁，再加上苇茎，苇茎咱们开不了，就开芦根，芦根的用量确实出奇的大，用了 1 两，但是他（老师）恐怕，这些寒凉的药，或者活血化瘀的药，对他这样的体质，长达 2、3 个月不好，选用黄芪 1 两，白及 20 克~25 克，结果病人喝啤酒，我觉得啤酒是不是对他，也是一种什么刺激，还是酒性行药势，严格来说，服中药，一定要禁忌辛、辣，寒、凉，油腻，特别是发物，海鲜类，羊肉类，结果我想，他就是兴奋，再一个这酒到底怎么用的，当场他觉得有物涌上，把他们（朋友们）都吓坏了，又送到医大去了，但是，他跟医生说，“我现在吐出来，非常轻松，我好像病全好了”。

第二天亲自来找我的老师，病人非常担心，说吃这中药到底是好是坏，我们老师也不能肯定，说，“你继续让医大给你找感染灶，再观察”，他又住了几天就出院了，什么问题也没有，检查一切正常。所以，就和咱们要讲的，肺痈的原文一样，真就是这样，可能一药而愈了，咱们也得说，他前面反复用抗感染的一些抗菌素，也起到了使病灶局限，不至于发展的作用，而中药起到的解毒排脓作用，包括我觉得这个方子用得好的地方，就是黄芪和白及，既扶正，也可以说如果有感染灶，也有一种修复作用，所以，使脓血一吐而愈，我到现在都能想起那小伙儿的状态，当时，我们看老师开这方的时候，我们觉得他似乎太武断了，人家都没找到病灶，你怎么能给他用，《千金》苇茎汤呢，现在这个条文告诉你的，“时出浊唾腥臭”，不一定吐出来的非得是黄痰、粘痰，或者是痰中带血，他出气腥臭，已经表示他是肺系病变，是至少是热毒炽盛在呼吸道，在肺系。

附方【犀黄丸肺痈方】（张锡纯《医学衷中参西录》）

张氏曰：邑曾生，精通医学，曾告愚曰：治肺痈方，林屋山人犀黄丸最效。余用之屡次，皆随手奏功，今录其方于下，以备参观。

【《金鉴》对照】咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。

【病因与病机】越婢加半夏汤是在越婢汤的基础上而挟饮，外寒内饮，并有化热。

【辩证要点】咳而气喘，目如脱状，脉浮大、面红身热。

【罗按】病邪闭表，汗不得出，肺气通于表，表闭故肺气郁，故令咳，目如脱状者，是水之为病。

注家　小青龙加石膏汤与越婢加半夏汤均治肺胀，皆是外有表邪，内有水饮犯肺，其证皆见咳喘、脉浮。但二者不同，应加以区别。病因上，彼为外感风热，此为外感风寒；病机上，彼为热甚于饮，此为饮甚于热；证状上，彼为喘重于咳，目如脱状，此为咳喘并重，内有烦躁；病情上，彼其势较急，此其势较缓；治疗上，彼方重用麻黄、石膏以宣肺清热，发越水气；此方麻黄、桂枝并用，重在发散风寒以官肺气。临当详鉴。

尤在泾　外邪内饮，填塞肺中，为胀为喘，为咳而上气，越婢汤散邪之力多，而蠲饮之力少，故以半夏辅其未逮，不用小青龙者，以脉浮且大，病属阳热，故利辛寒，不利辛热也。目如脱状者，目睛胀突，如欲脱落之状，壅气使然也。

此亦外邪内饮相搏之证，而兼烦躁，则挟有热邪，麻、桂药中，必用石膏，如大青龙之例也。又此条见证，与上条颇同，而心下寒饮则非温药不能开而去之，故不用越婢加半夏，而用小青龙加石膏，温寒并进，水热俱捐，于法尤为密矣。

张石顽　肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水气，小青龙加石膏汤主之，接二方分治肺胀，皆以其脉浮，当从汗解之例，越婢方中有石膏无半夏，小青龙方中有半夏无石膏，观二方所加之意，全重在半夏、石膏二味协力建功，石膏清热，藉辛温亦能豁痰，半夏豁痰，藉辛凉亦能清热也。观麦门冬汤方中，下气止逆，全藉半夏入生津药中，此二方又藉半夏入清热药中，仲景加减成方，无非生心化裁，后学所当神往矣。

《金鉴》咳而上气，此为肺胀，其证肩息而喘，目突如脱之状。今脉浮大，则可知浮则为风，大则为实，故以越婢加半夏汤主之，外疏皮毛，内降气逆也。

赵良　咳而上气，则其气之有冲而不下，可知矣；其咳之相连而不已，可知矣，此皆属肺之胀使之也。邪入于肺则气壅，气壅则欲不喘不可得，惟喘极，故目如脱，所以肺胀与喘之至也。脉浮邪也。兼大则邪实，而所以遗害于肺，正未有已，故必以辛热发之，亦兼以甘寒佐之，使久合之邪，涣然冰释，岂不快乎？然久蓄之饮，何由得泄，故特加半夏于越婢汤中，一定之法也。

陈灵石　此肺胀原风水相搏，热气奔腾，上蒸华盖，走入空窍，故咳而上气喘，目如脱状证。脉浮大者，风为阳邪，鼓荡于其间故也。方用麻黄、生姜直攻外邪，石膏以清内热，甘草、大枣以补中气，加半夏以开其闭塞之路，俾肺窍中之痰涎净尽，终无肺痈之患也。

高学山　此承上文风水之肺胀，而言肺胀一症，又有不因肺风肾水，但以阳明胃气太过，近从中焦上冲肺管，肺受热闭，又不得从皮毛发越，而肺实胀满者，此但看其咳而上气，无上条之躁症者即是，此为肺胀，犹云此亦名为肺胀也。肺既无外发之路，胃又以太过之气乘之。两相鼓吹，胃土以母气乘肺子，与肾水以子气乘金母同义，故亦喘也。手阳明之经，终于鼻旁之迎香穴，足阳明之经，溜于目下之承泣穴，俱与目近，经腑之气交盛，故其目之外胀，有如欲脱之状也。主越婢加半夏汤者，越婢，君麻黄而加石膏三分之一，其义有三，肺盛，不得不以麻黄泄之。恐其发越太过，而以重坠之石膏镇之。制麻黄发扬之性，使其和缓柔顺，一也。肺实由于胃实，则肺热可知，石膏气味辛凉，凉则解热，辛则利气，二也。且其镇坠之余力，犹能衰阳明上冲之热，三也。以守中之甘草为使，尤有妙义，盖取托住二者之性，令麻黄得石膏留镇之气，而利肺者优柔石膏合麻黄疏泄之功，而平胃者松泛，然后以辛温之生姜，挑肺胃之真阳，以甘粘之大枣，滋两家之津液，似乎无弊矣。不知越婢一汤，终是发肺家之汗，假令上焦一空，中焦之气，乘虚袭之。遂同解斗者捆甲之臂，而令乙殴矣。故加降逆之半夏，而重用之者，使协同石膏，压下麻黄之余性，以疏散胃气，俾不得上干，盖即惊悸条中，半夏麻黄丸之义也。夫中黄数寸之地，肺胃交争，而咳喘等之诸症杂见，主越婢本汤，则肺家因外泄而内让，加半夏，则胃家因下退而上让，其文王虞之化耶，方药云乎哉。

李杲　脾运水谷，主为胃行津液，职卑如婢也。汤名越婢者，取发越脾气，通行津液之义也。今治肺胀，则麻黄散表邪，石膏清内热，甘草、大枣养正缓邪，半夏、生姜散逆下气也。

【越婢加半夏汤治肺胀喘嗽医案】

孙芳其令爱，久嗽而喘，凡顺气化痰、清金降火之剂，几于遍尝，绝不取效。一日喘甚烦躁，李视其目则胀出，鼻则鼓扇，脉则浮而且大，肺胀无疑矣。遂以越婢加半夏汤投之。一剂而减，再剂而愈。李曰：今虽愈，未可恃也。当以参、术补元，助养金气，使清肃令行。竟困循月许，终不调补，再发而不可救矣。（《古今医案按·喘》）

【越婢加半夏汤治咳喘气促医案】蒲辅周

金某某，女，1 岁，1964 年 1 月 29 日初诊。检查摘要：扁桃腺红肿，两肺布满水泡音。胸透：两肺纹理粗重模糊，并有小型玟点状浸润性阴影，尤以内中带为著，两肺下部有轻度肺气肿，心膈无异常。血化验：白细胞总数 11300/mm。中性 79％，淋巴 20％，酸性 1 9，5。诊断为支气管肺炎。病程与治疗：患儿发热 4 天，已服过中西药未效，高热达 39.6fC，咳喘气促，腹满膈煽，喉间痰声漉漉，鼻翼煽动，面青唇淡，头汗出，时有烦躁，不欲食奶，大便稀溏，小便黄，脉沉紧，指纹不显，舌质淡苔白，由风寒犯肺，肺气郁闭，治宜辛开，主以越婢加半夏汤加味。处方：麻黄 2.4 克，甘草 1.5 克，生石膏 9 克，法半夏 6 克，前胡 3 克，炒苏子 3 克，生姜 3 大片，大枣 2 枚。

1 月 30 日二诊：服药后，微汗出，热降，烦喘膈煽俱减，大便呈泡沫样，小便微黄，脉浮数，舌淡苔黄腻。肺闭已开，表邪解散，但痰湿尚阻，以理肺化痰为治。处方：连皮茯苓 3 克，法半夏 3 克，橘红 3 克，甘草 1.5 克，杏仁 3 克，炒苏子 3 克，前胡 3 克，桑白皮 4.5 克，炒莱菔子 3 克，竹茹 3 克，生姜 3 片。

1 月 31 日三诊：体温正常，精神转佳，呼吸微促，喉间尚有少许痰声，大小便同前，食纳尚差，以调和肺胃温化痰湿，前方加厚朴 2.4 克，麦芽 3 克。

2 月．1 日四诊：唯喉间略有痰声外，余证悉平，继续调和肺胃，兼清伏火。处方：法半夏 3 克，茯苓 3 克，陈皮 1.5 克，神曲 2.4 克，炒枳壳 1.5 克，焦山楂 3 克，麦芽 6 克，炒莱菔子 3 克，杏仁 3 克，黄连 0.3 克，炒苏子 2.4 克，生姜 2 片。此方服后，一切恢复正常。（《蒲辅周医案》1975 年版）

【越婢加半夏汤治咳嗽气逆医案】杨志一

刘某某，女，35 岁。因妊娠八月，全身浮肿，咳嗽气逆，用西药治疗 7 天，曾服双氢克尿塞、利尿素，又服中药五皮饮加味等，全身浮肿加剧，腹水增加，病情严重，考虑引产。邀会诊：患者眼脸及全身浮肿，恶风鼻衄，咳喘不已，呕逆不能食，大便尚通，小便短赤，舌淡白尖红，脉浮数有力，虽未见发热口渴等证，而肺经风水交冲挟有胃热之候显然可见。净麻黄 4.5 克，生石膏 12 克，法半夏 6 克，生甘草 3 克，生姜 4.5 克，红枣 4 枚，杏仁 9 克。连服 6 剂，虽汗出不多，而尿量增加，输出量大于输入量，每天高达 2900 毫升，全身浮肿消失，腹水亦除，体重由 122 市斤减至 92 市斤，心脏正常，咳喘见平，饮食：睡眠均恢复正常。（《江西医药》1963;(9):29）

小青龙加石膏汤方

麻黄三两　芍药三两　桂枝三两　细辛三两　甘草三两　干姜三两　五味子半升　半夏半升（洗）　石膏二两

上九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升。强人服一升，嬴者减之，日三服。小儿服四合。

《衷中参西录》他方中石膏皆用生者，而此独用煨者何也？曰：此方所中之证，外感甚轻，原无大热。方中用麻黄以祛肺邪，嫌其性热，故少加石膏以佐之，且更取煨者收敛之力，能将肺中痰涎凝结成块，易于吐出。此理从缎石膏点豆腐者悟出，试之果甚效验。后遇此等证，无论痰涎如何壅盛，如何杜塞，投以此汤，须臾药力行后，莫不将痰涎结成小块，连连吐出，此皆煨石膏与麻黄并用之效也。若以治寒温大热，则断不可煨。若更多用，则更不可煨也。

《千金方》咳而上气，肺胀，其脉浮，心下有水气，胁下痛引缺盆。设若有热者必躁，其人常倚伏。小青龙加石膏汤主之。

【小青龙加石膏汤风温喘促】张锡纯

辽宁小南关柴市旁，赫姓幼子，年五岁，得风温兼喘促证。病因：季春下旬，在外边嬉戏，出汗受风，遂成温病。医治失宜，七八日间又添喘促。证候：面红身热，喘息极迫促，痰声辘辘，目似不瞬，脉象浮滑，重按有力。指有紫纹，上透气关，启口视其舌，苔白而润。问其二便，言大便两日未行，小便微黄，然甚通利。诊断：观此证状况已危至极点，然脉象见滑，虽主有痰亦足征阴分充足。且视其身体胖壮，知犹可治。宜用《金匮》小青龙加石膏汤，再加杏仁、川贝以利其肺气。处方：麻黄一钱，桂枝尖一钱，生杭芍三钱，清半夏二钱，杏仁二钱（去皮捣碎），川贝母二钱（捣碎），五味子一钱（捣碎），干姜六分，细辛六分，生石膏一两（捣细）。

共煎汤一大盅，分两次温服下。方解：《金匮》小青龙加石膏汤，原治肺胀，咳而上气，烦躁而喘。然其石膏之分量，仅为麻、桂三分之二（《金匮》小青龙加石膏汤，其石膏之分量原有差误），而此方中之生石膏十倍于麻、桂，诚以其面红身热，脉象有力，若不如此重用石膏，则麻、桂、姜、辛之热即不能用矣。又《伤寒论》小青龙汤加减之例，喘者去麻黄加杏仁，今加杏仁而不去麻黄者，因重用生石膏以监制麻黄，则麻黄即可不去也。复诊：将药服尽一剂，喘愈强半，痰犹壅盛，肌肤犹灼热，大便犹未通下，脉象仍有力，拟再治以清热利痰之品。处方：生石膏二两（捣细），瓜蒌仁二两（炒捣），生赭石一两（轧细）。共煎汤两盅，分三次，徐徐温饮下。效果：将药分三次服完，火退痰消，大便通下，病遂痊愈。（《医学衷中参西录》）

【小青龙汤加石膏治咳嗽气喘腺病毒肺炎医案】蒲辅周

冯某某，女，6 岁。1961 年 3 月 14 日会诊。腺病毒肺炎住院三周，发热咳嗽气喘，发憋，面青白，下痢，肺部罗音较多。舌淡苔灰黑，脉滑数，属内饮兼外感，治宜宣肺。麻黄 1.5 克，干姜 1 克，五味子（打）10 枚，法半夏 3 克，桂枝 3 克，生石膏 6 克，炙甘草 1.5 克，杏仁 10 枚，白芍 1.5 克，大枣 2 枚。以水 300 毫升，煎三次，温服。

3 月 16 日复诊：身微热，面红润，咽间有痰，胃口好些，大便次数已减少，舌淡苔灰黑已减，脉滑微数。治以调和脾胃，理肺化痰。处方：法半夏 3 克，橘红 2.4 克，炙甘草 1.5 克，紫菀 2.4 克，五味子（打）10 枚，细辛 0.9 克，苏子（炒）3 克，前胡 1.5 克，生姜 2 片，大枣 2 枚。3 月 17 日三诊：热退，喘憋减，精神转佳，食纳好，脉缓，舌淡苔减，继服前方而愈。（《蒲辅周医疗经验》1976 年版）

【小青龙汤加石膏治咳嗽气喘医案】熊魁梧

徐某某，男，52 岁，工人，1987 年 4 月 13 日初诊。素有咳喘宿疾 20 余载，反复发作，弱不经风。一周前因感冒咳喘发作住某院急诊观察室，因青、链霉素及磺胺药过敏，曾用庆大霉素、氨茶碱、激素等治疗效果不显而辗转来诊。顷诊：面色青灰，气短喘促，张口抬肩（随身携带氧气急救包），动则自汗不已，咳嗽吐白色泡沫痰，心烦，尿少，脚肿，舌质黯淡，苔薄白，脉浮细数。急投小青龙加石膏汤。药用炙麻黄 9 克，桂枝 9 克，白芍 12 克，干姜 3 克，细辛 5 克，法半夏 9 克，五味子 9 克，炙甘草 6 克，生石膏 15 克，党参 18 克，2 剂。

药讫气急喘促稍平，自觉大便畅快，每日 2~3 次，出汗减少。惟感咳则胸闷胸痛，口微干，苔根腻罩黄，脉沉细滑。此乃肺肾两虚，余饮未清，冲气上逆。投桂枝茯苓五味子甘草汤加味，药用茯苓 18 克，桂枝 9 克，五味子 9 克，炙甘草 6 克，干姜 6 克，细辛 5 克，法夏 9 克，党参 15 克，胡桃肉 15 克，另黑锡丹 3 支，常规服。药后胸闷胸痛渐除，惟仍感气短，改以平喘固本汤增易，调理旬余而安。（《国医论坛》1988;(3):20）

【病因与病机】外寒内饮兼有上热、肺虚。

【辩证要点】咳嗽、吐痰、咽痛，烦躁、恶寒。

【罗按】前条云：“咳而气喘，目如脱状，脉浮大者，此为肺胀”。王雪华言：“咳而上气，“上气”，它既是一种症状，“上喘”的意思，还有一个，就是指病机而言，提示肺气上逆”。

高学山　此承上文欲作风水之肺胀，而详其症治，故直接之曰肺胀也。咳而上气，烦躁而喘，为风水之全症。但此五症中，除却“躁”之一症，为肾中水寒之气上腾之应，其余四症，俱系肺受风邪，为肾湿所闭，于是不能分布水饮，肺气欲下而不得下，肾气欲上而不得上，两相挤靠之应也。夫聚水之脉宜沉，今验其脉又反浮，浮为心肺之应，心下有水气无疑矣。譬诸天地，地气已上而成雨，特悬于太空而未下耳，所以咳者，殷雷也。上气者，云蒸雾涌也。烦者，郁热也。躁者，础润阶潮也。喘者，气湿风滞，而不能鼓撼万物也。小青龙之轻风疏雨以泄之。有不云开气爽，而天地复还其高远乎哉，但本汤之主风水肺胀，比伤寒论中之治水，另是一番世界，盖桂芍甘草，透微汗以去风，已见伤寒注，加石膏者，因症中之带烦也。余皆肾家治水之药，其意以为肾中不寒，阴水之气，断不上升，故用干姜、细辛之辛温者，温之所以燥之也。然后以半夏降逆阴之上冲，五味敛黄泉之倒涌，其悬于肺肾之夹空，而已成雨形者，使麻黄一泄而旁散矣。肺胀而发汗则愈者，此其一也。

王雪华　“心下有水”，不是水气，而是有寒饮，所以小青龙汤为基础方，加上石膏，这就是寒饮挟热了，挟热的程度不重，因此，石膏才 2 两，热轻，石膏量就要小，本方证饮邪为重，热邪为轻，饮重于热，咳喘并重，故用小青龙加石膏汤。

《金鉴》小青龙汤加石膏者，因喘而烦燥，用之兼清胃热也。此承上条互详脉证，以明其治也。肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮，是外伤风寒，内有水气，主以小青龙汤，发汗则愈。加石膏者，因多一烦躁证也。

沈明宗　此互上条，肺胀治法也。风寒之邪，入于荣卫，挟饮上逆，则咳而上气也。烦躁而喘，肺气壅逆，谓之肺胀，即肺痈未成之初也。

尤在泾　此亦外邪内饮相搏之证，而兼烦躁，则挟有热邪，麻桂药中必用石膏，如大青龙之例也。又此条见证与上条颇同，而心下寒饮，则非温药不能开而去之，故不用越婢加半夏，而用小青龙加石膏，温寒并进，水热俱捐，于法尤为密矣。

李杲　心下有水，麻黄、桂枝发汗以泄水于外，半夏、干姜、细辛温中以散水于内，芍药、五味子收逆气以平肝，甘草益脾土以制水，加石膏以去烦躁，兼能解肌出汗也。

胡希恕　这看上去与上面的差不多。也是咳而上气，也肺胀，它当然也喘，不过是烦躁而喘。所以用这方的时候，光看病名这是不行的。这个是在小青龙汤的基础上而有热，所以有烦躁，就是不汗出而烦躁。它是表不解，心下有水气，这个方子用干姜、细辛、五味，一方面去水，所以水一去，麻黄、桂枝也发挥作用了，就能够汗出了。

这个同样是咳逆上气而喘，从这几点上来看，跟越婢加半夏汤没什么分别。可越婢加半夏汤那是在越婢汤的基础上而挟饮，这是在小青龙汤的基础上而挟热，它有热。这个小青龙汤咱们都知道的，就是一般咳嗽，喘，吐涎沫，不得平卧，有表证，也是外邪内饮。这种情况用小青龙汤，但是多了烦躁，就是有热，所以要加石膏。小青龙加石膏这方剂的应用必须要注意的，你看这里没有目如脱状，前面那个咳嗽、会喘，跟越婢加半夏汤大致都差不多，那个脉浮大，这个脉也浮。所以有时还得分析，主要的呢，它那个水气的热比这个厉害，冲逆的也凶，所以目如脱状；小青龙汤它不是的，它只是咳逆倚息不得卧，这后头还要讲的。所以小青龙汤在痰饮篇，它单去痰饮；越婢汤偏于治风热。所以两个方子应用的方证是不相同的。

小青龙汤偏于辛温，在临床上遇到这种一般的咳而上气，这种喘，偏于有热的，你用小青龙汤要注意，它是偏于饮盛，它心下有水气，就是痰饮太盛，都支饮了。那这个人，口什么的都不干，这个时候有用它的机会。真正有热，用它机会不多。要注意老年人气管炎呢，用这个方子有时候很多。

但它也有挟热的时候，你看这个烦躁，虽然一派都是痰饮这种征象，可以用小青龙汤，但它烦躁，烦躁这是一个石膏证的反应。小青龙加石膏汤因为有干姜、细辛这些药，它也不渴的，别看搁石膏，它不渴的。这个药呢，主要是半夏、细辛、干姜、五味，这些药，有镇咳，有去水，合起来温中镇咳去水。另外以这个麻黄、桂枝、甘草、石膏解表去热。既有表证，内里头也有水。这在《伤寒论》里讲很多了，表证时，内里有水，你要不兼去水，只是发汗，不行的，解决不了这个问题。常常的，由于你发汗，激动里水，也发展很多的变证，所以发汗必须兼去水。这里面只是胃有停水，用干姜、半夏这类药就可以。如果小便不利呢，还是要搁利小便的药。

【小青龙加石膏汤咳嗽吐黄白色痰医案与临证心得】胡希恕

李某，男，63 岁。初诊日期 1966 年 1 月 4 日。咳嗽吐黄白色痰已 4 个月，自去年 10 月患咳嗽、吐痰、咽痛，一直服汤药治疗，咳嗽不减反又加上喘。患者很细心，把服过药的处方都带来了，其主要处方是桑杏汤加减，患者自己说他吃川贝母都有 500g 多了。刻下症状：咳嗽，吐黄白色痰量多，心烦胸满，背恶寒，口干思饮，但饮水后胃脘不适，苔黄腻，舌尖红，脉弦滑细。胡先生予以小青龙加石膏汤：麻黄 9g，桂枝 9g，细辛 6g，干姜 6g，白芍 9g，炙甘草 9g，五味子 9g，半夏 15g，生石膏 45g。

【注家解读】痰饮郁久常化热，真寒假热要认清。临床有不少咳嗽患者，吃了许多药而症状不好转，甚至越来越重，其主要原因之一，是因未能辨清寒热。此案处方完后学生问胡先生，患者热象明显，用这么多热药行吗？胡先生说：“患者吃了那么多清热药而症状越来越重，已说明药不对证。再看他现在的症状，有背恶寒、饮水后胃脘不适，为内有停饮之征。本有寒饮内停，治用苦寒清热化痰，痰不但不去，反因人体阳气大伤而痰饮加重。痰饮重，停滞日久，郁久化热，上犯于心胸，故出现心烦胸满。故不去痰饮，则热不去，则咳无宁日。因证属外寒内饮兼有上热，为小青龙加石膏汤方证。用小青龙汤解表祛饮以治其本，用生石膏清上热以除其标，能否见效，还要看其服药后的反应。”结果往往是上药服了，心烦胸满，咳黄痰、口干都会减轻。

《退思集类方歌》注曰：“小青龙汤治水气，喘咳不渴呕利慰。凡水停心下之证，多喘咳而不渴，此要诀也。其余下利与小便不利，或然或不然也。姜桂麻黄芍药甘，细辛半夏兼五味，备举辛温散水寒，兼病属有形，非一味发散所能除，故备举辛温以散水，兼用酸苦以安肺，于麻、桂二汤内，不但留白芍之酸收，拘其发散之猛，再复五味、干姜摄太阳之气，监制其逆，细辛、半夏温散水寒，从阴出阳，庶几水从汗解而不伤阴，此发汗散水之圣方也。溢饮水肿服之奇，发汗散水此所谓。溢饮者，水肿也。水饮外溢于肌肤，旁流于四肢，故一身悉肿。然亦必有喘咳见证，用此发汗散水，其效乃奇。肺胀烦躁加石膏，寒温并进斯为贵。肺胀咳喘，多因水饮，而烦躁则夹热邪，故于小青龙汤加石膏，寒温并进，水热俱蠲，于法尤为密矣。”

【小青龙加石膏汤咳嗽吐黄色痰医案】网文

娄某，男，31 岁，主诉：咳嗽 4 天，刻诊：怕冷（来时穿着棉袄），偶有口干，出汗，鼻塞，流鼻涕，喉咙痛，咳嗽伴喘，吐黄痰，心烦，睡眠可，二便可，饮食可。体温 36.7。脉浮数，舌红苔薄白，处方：麻黄 9g，白芍 9g，细辛 9g，干姜 9g，半夏 12g，桂枝 9g，炙甘草 9g，五味子 12g，石膏 30g。

今天早上微信发消息说：流鼻涕，喘，喉咙痛已经解决，仅剩轻微咳嗽，嘱咐把剩余药喝完即可。

【小青龙加石膏汤治疗咳喘医案经验】刘渡舟

孙××，女，46 岁。时值炎夏，夜开空调，当风取凉，因患咳嗽气喘甚剧。西医用进口抗肺炎之药，而不见效；又延中医治疗亦不能止。马君请刘老会诊：脉浮弦、按之则大，舌质红绛、苔则水滑，患者咳逆倚息，两眉紧锁，显有心烦之象。辨为风寒束肺，郁热在里，为外寒内饮，并有化热之渐。为疏：麻黄 4g、桂枝 6g、干姜 6g、细辛 3g、五味子 6g、白芍 6g、炙甘草 4g、半夏 12g、生石膏 20g。此方仅服两剂，则喘止人安，能伏枕而眠。

【按】本方为《金匮》之“小青龙加石膏汤”，治疗“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水”之证。原方石膏为二两，说明本方之石膏应为小剂量而不宜大也。刘老认为，本方具有寒热兼顾之能，燥而不伤之优。凡小青龙汤的寒饮内留，日久郁而化热，而见烦躁或其它热象，如脉滑口渴，或舌红苔水者，用之即效。

【小青龙加石膏汤治愈哮喘一例】名医

宋××，男，55 岁。初诊：1978 年 6 月 19 日。主诉：原有肺结核史，患哮喘病 10 多年。有肺气肿（胸部 x 光透视：肺纹增加、肺气肿、肺门淋巴结钙化）。近半个月来，喘咳发作，下午重。畏寒鼻塞，口干，服过氨茶碱 10 天无效。诊查：舌苔黄腻、脉象浮弦。辨证：属肺虚夹痰火，外束风寒。治法：先治其标，拟用小青龙加石膏汤加减。

【处方】麻黄 5 克，细辛 3 克，制半夏 10 克，干姜 4 克，五味子 5 克，桂枝 7 克，甘草 5 克生石膏 30 克，北沙参 10 克麦冬 10 克，苦杏仁 10 克。

二诊：1978 年 6 月 21 日。服上方药后哮喘较轻，但未完全停止，仍感畏风，口略干，脉舌如前，原法加筹。处方：麻黄 7 克，细辛 4 克，制半夏 10 克，干姜 5 克，五味子 12 克，葶苈子（包）12 克，桂枝 10 克，生石膏 30 克，苦杏仁 10 克，炙兜铃 7 克，北沙参 10 克，生甘草 10 克，党参 10 克。

第二方药服后，哮喘全平，改用扶正化痰善后。

【按】本例之哮喘发作，因肺虚痰火、外感风寒所引起，先以攻邪为主，用小青龙加石膏汤加减。本例在服中药之前，已服过 10 天氨茶碱无效，服上面两个方药，哮喘平定，尤其第二方加重药量后，并增进化痰火药物。显效更速。说明用麻黄素或氨茶碱无效之病例，按中医辨证论治，用复方治疗仍能有效。

胡希恕　就是一味甘草，这个甘草缓急迫，假如人不能吃东西，就像上边说的温温液液，老这么恶心，这个甘草有时候治恶心，也治吐。古人治噤口痢，有时候吃什么药他都吐，那怎么办呢，就是用甘草一味，随时把急迫的病情给缓解，要是他能咽下去，他就不吐了，再吃方药就行了。所以一味甘草汤，治它这种吐有这种基本的情形，食道上也有痉挛这种情况，这甘草它也治这个东西。

《千金》还有个生姜甘草汤。头一个甘草汤，没有提它治什么，就是搁在炙甘草汤后了。当然这个人也是恶心不欲食了，那底下这生姜甘草汤治肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴。这个咳唾涎沫也伤人津液，而且肺痿这个病，是上焦有热，又由于津液有伤，它本来就是热而津液虚，这么一种病，它要因为咳唾涎沫不止再丧失些津液，它这个咽干口燥更明显。

这种咽干口燥用石膏的机会很少，它用白虎汤的机会很少，因为它是虚证，所以古人都是用健胃的法子，后世医家对这个不很大清楚。它有生姜、人参、甘草、大枣，不只能够健胃，还能够生津顾液，它津液从胃上来的。到肺结核末期，人是不能吃东西，这种病我也遇到很多了，这个时候咽干口燥，你要用这个大量的石膏像白虎剂，这不行，吃完了胃更坏了，坏了它更不能生津液。所以它这个就是健胃滋液的法子，它用辛甘的药合用来健胃生津。

桂枝去芍药加皂荚汤，它也治肺痿吐涎沫，但证是太空、不清楚。桂枝去芍药汤它治脉促胸满。脉促呢，偏于往上，上实下虚的那种病。这个芍药不利于胸满，所以芍药它去掉了。那如果肺痿咳唾涎沫，胸满，气上冲得厉害，而且咳唾涎沫相当得多，有用这个方子的机会，你得有这些问题才能用这个药，如果只说肺痿咳唾涎沫不止，就用这个药，这是冒失。

比如这气冲得厉害，胸满得厉害，腑气又虚的人，这个时候涎沫多，人不得平卧，用桂枝去芍药汤加皂荚行的，去痰吧，否则不能随便用，一看到肺痿吐涎沫，就用这个方子还是不行。因为皂荚这个药，它温燥。像肺结核这种病，它都是一个热，津液虚，你要用温性燥药，与它不怎么合适的。所以肺结核里头，你像小青龙汤一般用的机会都没有，以用麦门冬汤、炙甘草汤，这类的机会多。

胡希恕　桔梗白散在《伤寒论》中有的，它说桔梗、贝母，另外搁小量的巴豆，治咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时时浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。这个与前面的桔梗汤，是一样的，这个文字一点没错。那这是在《外台》上，它不是在仲景这一篇里头同时存在的。这说明什么问题？这个是个攻，用巴豆攻。如果肺痈开始酝脓了，而且这个人不大虚的时候，这个方子可用，这也排痰排脓，但是得有实证，起码有大便难哪，大便干，人也不虚，要真虚起来了，那还是用桔梗汤，这两个方子有虚实之分。

那这个排脓呢，都有大量的桔梗贝母，它都是排脓。那看看这个方剂的注文就知道了。右三味为散，强人饮服半钱匕。巴豆这个东西，相当的有力量，但它不是很伤人，它是一个温性的泻下药。羸者减之，太瘦弱的人，半钱匕也不要，半钱匕拿现在说，就是半钱差不多。病在膈上者吐脓血，如果脓在膈上，它也能使人吐，这个巴豆是又能使人吐，又能使人泻，吃了有时候上吐下泻。它说病在膈上，就能让他吐，这指是排脓了，指的脓说的。膈下者泻出，那如果肠痈用这个法子也行的，它是这个意思。膈下就不止上面的，胃痈、肠痈也可以从底下排除。

若下之不止，饮冷水一杯则定，这个巴豆，下得相当猛峻，要是下得厉害的时候，喝点冷水就好了。这个我亲身也有体会，这个巴豆它是个温下的法子，遇上寒的它就解了，你喝点冷水，就是冷粥什么都行的，越吃热的越是厉害。这个巴豆以前本来是医家常用的药，像以前妙灵丹里头都有，搁点巴豆霜，它不伤，别看这个药挺猛峻，小量用它不伤人，尤其是把油提得干净，也不怎么吐，这个吐还是与巴豆油有关系，那这个就是所谓肺痈的治疗。肺痈治疗，如果是实证，也还是以桔梗贝母排痰、排脓，搁巴豆通便。

胡希恕　这是偏于有热，偏于有热得用寒以解热。它说咳有微热，烦满，胸中甲错，就是外面皮肤它当肺的这个部位，身上有甲错，这里头不是有痈脓，就是有瘀血，这一种肺痈，你可以用这个苇茎汤，这个方子经过实验是挺好使的。在这个方子上你也可以加上桔梗贝母，也可以加。在这个方里头，苡仁它是个排脓药，这个苡仁你可以多搁，桃仁它是去瘀药，苇茎、瓜瓣就是解热，这个瓜瓣现在搁的是冬瓜子，瓜瓣你搁冬瓜仁它也排脓。你再搁上桔梗贝母，也可以，效果也很好。

【又按】肺痈诸方，其于治效，各有专长，如葶苈、大枣，用治痈之始萌而未成者，所谓乘其未集而击之也。其苇茎汤，则因其乱而逐之者耳，桔梗汤剿抚兼行，而意在于抚，洵为王者之师，桔梗白散，则捣坚之锐师也。比而观之，审而行之，庶几各当而无误矣。吴鞠通曰：支饮上壅胸膈，直阻肺气，不令下降，呼息难通，非用急法不可。故以禀金火之气，破癥瘕积聚，通用水道，性急之葶苈，急泻肺中之壅塞；然其性剽悍，药必入胃过脾，恐伤脾胃中和之气，故以守中缓中之大枣，护脾胃而监制之，使不旁伤他脏，一急一缓，一苦一甘，相须成功也。

【涪古本对照】肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞。先服小青龙汤一剂，却与葶苈大枣泻肺汤主之。

【联系条文】支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。支饮不得息，葶苈大枣汤主之。

【联系条文】肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。

【病因与病机】肺水。

【辩证要点】咳，喘塞呼吸困难，胸满，一身面目浮肿，鼻出清涕，不闻香臭。

注家　此方原治肺痈喘不得卧，此兼面目浮，鼻塞清涕，则肺有表邪宜散，故先服小青龙一剂乃进。注：清涕出者，稀薄鼻涕出也。不闻香臭酸辛者，嗅觉脱失也。此不得息（呼吸困难），因水毒充满气道也。

程云来　痈在肺则胸胀满。肺朝百脉而主皮毛，肺病则一身面目浮肿也。肺开窍于鼻，肺壅滞则畜门不开，但清涕渗出，而浊脓犹塞于鼻肺之间，故不闻香臭酸辛也。以其气逆于上焦，则有喘鸣迫寒之证，与葶苈大枣汤以泻肺。

徐忠可　前葶苈大枣汤治肺痈喘不得卧，其壅气仅攻于内也。此则塞急走于经而缘一身面目浮肿；攻于肺窍而为鼻塞清涕出不闻香臭酸辛。则表里均平，故先用小青龙一剂，而后专泻肺家之实，亦拯危之巧思也。

尤在泾　葶苈苦寒入肺，泄气闭，加大枣甘温以和药力。亦犹皂荚丸之饮以枣膏也。

胡希恕　一身面目浮肿，鼻子也堵塞，流清涕，由于鼻子流清涕、堵塞的关系，所以不闻香臭酸辛，都闻不着。还有咳逆上气，喘鸣迫塞，这里它搁个肺痈，这个也不一定就是肺痈。

或者在肺痈初期没有酝脓以前，有这个情形胸中痛，这什么的，可以用这个。葶苈大枣泻肺汤前头讲了，如果痰粘壅盛，有可用的机会。方后注：此先服小青龙汤一剂，乃进。这个小青龙汤，无论对肺痿，还是肺痈，都不怎么合适。但据我看，这个肺痿肺痈，小青龙汤用的机会是少得很，因为它本身是虚热，它一开始就说热在上焦了。

【葶苈治咳喘肺胀】

一酒客严冬醉卧，渴饮冷茶，肺胀喘咳。脉得气口沉紧搏指。与小青龙去白芍，加葶苈、半夏，一剂而痊。则知肺胀喘满，当以葶苈为向导也。非实证未可轻投。（《续名医类案·肺痈肺痿》）

【葶苈大枣泻肺汤治矩病吐痰医案】《楼氏纲目》

孙兆视雷道矩病吐痰，顷间已及一升，喘咳不已，面色郁黯，精神不快。兆与服仲景葶苈大枣汤，一服讫，已觉胸中快利，略无痰唾矣。

【葶苈大枣泻肺汤临床新用】网文

葶苈大枣泻肺汤，主治肺中水饮壅塞，胸满喘咳，一身面目浮肿。方中葶苈子辛苦，大寒。方中葶苈子辛苦，大寒。入肺，膀胱经。功能泻肺定喘，行水消肿。主治痰涎壅肺，咳嗽气喘，面目浮肿，胸腹积水，小便不利等病症。入煎剂内服常用量 3~9 克。大枣甘平，入脾经。功能补脾健胃，养营安神，缓和药性。主治脾胃虚弱，气虚不足，倦怠乏力，妇人脏躁等病症。入煎剂内服 3~10 枚。《本经》：“主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气，少津浓，身中不足，大惊，四肢重，和百药。”《大明本草》：“润心肺，止嗽，补五脏，治虚损，除肠胃澼气。”

大枣甘缓补中，补脾养心，缓和药性；葶苈子苦寒沉降，泻肺气而利水，祛痰定喘。二药合用，以大枣之甘缓，缓葶苈子性急泻肺下降之势，防其泻力太过，共奏泻痰行水、下气平喘之功。主治痰涎壅滞，肺气闭阻，咳嗽痰喘，喉中有痰声如曳锯状，甚则咳逆上气不得卧，面目浮肿，小便不利等病症。

一是配玉屏风散治疗变态反应性鼻炎。变态反应性鼻炎，又称过敏性鼻炎，表现为阵发性鼻痒，喷嚏频作，鼻塞流大量清涕，发病急，消失亦快，患者多为过敏性体质，平素畏寒怕冷，遇风冷则易发作，常伴四肢不温，气短咳嗽，舌淡苔白，脉细弱。此乃为肺脾气虚，邪犯鼻窍，肺开窍于鼻，肺气虚则外邪乘虚而入，内伤于肺，肺气壅滞，则蓋门不开，清涕流出，浊脓塞于鼻肺之间，故不闻香臭酸辛也。葶苈子入肺经能疏邪通窍止涕，合玉屏风散补脾健脾，则表里两因兼顾并施。

二是配小青龙汤治疗过敏性哮喘。过敏性哮喘，乃宿痰内伏于肺，复加外感或吸入花粉、烟尘等影响了肺气宣降，津液汇聚疾浊内壅，气逆受阻致肺气上逆，主证为咳喘疾鸣，难以平卧，常因闻及异味而加重，舌暗苔白腻，脉滑数。此乃疾浊壅肺，发时攻邪治标，袪痰利气泻肺平喘。葶苈子苦寒，能开泄肺气，具有泻肺逐痰之功，合小青龙温肺化饮，化痰平喘。

三是合荆防四物汤治疗荨麻疹。荨麻疹是变态反应引起的一种常见皮肤病，中医称风疹、隐疹，主要表现为大小不等的局限性疹块损害，骤然发生，迅速消失，瘙痒剧烈，四季均可了发生，病机多以肺胃郁热，复感风热寒邪客于肌腠，或夹湿邪滞而不去，留于肌肤而发，日久成血虚风燥。葶苈子入肺经，清泻肺胃之热，疏通瘀滞，临床观察具有脱敏作用，合荆防四物汤疏表袪风，和血止痒，使内湿外达，营卫调和，疹消痒止。

四是配生脉散、防己黄芪汤治疗肺心病。肺心病发作时，属本虚标实，病因为久病肺虚为主，由于反复感邪，而使病情进行性加重，在病程中可形成痰饮瘯等病理产物，导致肺气胀满，不能敛降的病证。葶苈子袪痰平喘宣肺气，解胸闷，行胸腹积水，小便不利，内含强心甙物质，可以强心利尿，解除肺瘀血，《金匮要略》说：又治“咳逆上气，胸部胀满，喘鸣塞迫，一身面目浮肿”，亦是取其泻肺利水之功。葶苈大枣泻肺汤合党参、黄芪、丹参、防风等补肺健脾、活血通脉，因“血不利则为水”。血瘀为肺心病的本质之一，同时针对寒痰、热痰分别给予温化寒痰和清化热疾药物。

五是配苓桂术甘汤治疗风湿性心脏病心力衰竭。风湿性心脏病心力衰竭，根据其临床表现可归属中医心悸、喘证、水肿等多种疾病的范畴。临床见动则心慌，气喘或卧床不起，胸闷，乏力，咳嗽，咯痰，或肢体浮肿，尿少，口唇发紫，纳呆，舌质淡暗，苔白滑。病机以虚、瘀、水为特点。一方面久病耗气，气虚症状明显，而气虚运血无力，进一步加重血瘀。“血不利则为水”，瘀血内阻日久，营津不行凝结为痰，外渗为饮。唐容川谓：“血积既久亦能化为痰水。”另一方面，痰饮、水浊停聚，进一步壅塞气机，血脉不畅更加重瘀血，造成恶性循环，葶苈子泻肺利水，化痰消肿，苓桂术甘汤健脾温阳，温化疾饮，佐党参、黄芪、丹参、当归等益气活血妇人病脉证并治，三者合用，标本兼治，使气复水消瘀化，则诸症缓解，疾病自愈。

【木防己汤合葶苈大枣泻肺汤治重症咳喘案】娄绍昆

李女士，80 岁，T65kg/H152cm，2005 年 9 月 15 日初诊。主诉：胸闷咳喘 2 年。病史：二年前因高血压、心衰、帕金森症多次住院治疗。临床症状主要是胸闷喘息、咳嗽痰多，严重便秘，生活不能自理。一年前在某大医院因胆结石做了胆囊切除手术，术后肺部感染，咳嗽气喘加剧，痰多难以咯出，严重时整夜端坐咳嗽咯痰，不能平卧，影响睡觉。一年之中先后住院 4 次，医院多次下病危通知书，为了不终老在医院之中，才回家寻求中医药治疗。

诊：壮实矮胖体质，面色暗黑红，惴惴不安，胸闷胸满。烦躁口干，欲饮冷水。昼夜反复喘咳不停，痰黄粘臭，量多难以咯出。大便秘结，多日一行。小便频数黄臭，时时失禁。下肢浮肿，按之凹陷不起。脉象紧实，舌暗红苔白厚。腹诊：心下痞硬坚紧，腹部肌肉紧张不虚。

诊断：木防己汤证与葶苈大枣泻肺汤证：

【处方】汉防己 10g、生石膏 100g、桂枝 15g、党参 10g、葶苈子 15g、大枣 10 枚、芒硝 10g（冲）、茯苓 30g，5 帖，每日一帖。

2005 年 9 月 21 日第二诊：服用以后排出大量的污臭粘黑宿便，喘咳次数明显减少，咯痰稍为顺畅，下肢浮肿减退，烦热缓解。其他诸证依然如旧。脉象紧实，舌暗红苔白厚。腹诊：心下痞硬坚，腹部肌肉紧张不虚。

【处方】汉防己 10g、生石膏 100g、桂枝 15g、党参 10g、葶苈子 15g、大枣 10 枚、芒硝 5g（冲）、茯苓 30g，5 帖，每日一帖。

2005 年 9 月 27 日第三诊：服药后，依然排出污臭宿便，每天 2~3 次。喘咳次数明显减少，咯痰顺畅，痰黄白粘。小便黄，失禁稍有减少。下肢浮肿减退。脉象沉紧，舌暗红苔白腻。腹诊：心下痞坚。

【处方】守方服用，渐渐按比例减量。改为服两天停一天。一直服用到 10 月 30 日。喘咳咯痰消失，下肢浮肿消失，大便顺畅，1~2 天一行，然后停药观察。

相隔 8 年之后（2013 年 8 月 18 日）其女儿带母亲再次来诊：停药以后身体健朗了 5 年，都没有服药。2010 年病情复发，因为我们出差在外，加以门诊地址变动，与我们失去了联系，只得去找其他中医看，可是都没有效果，无奈之下，拿出原来的药方去抓，才得以勉强维持。2013 年病情加重，几经打听找到我们新的门诊，非常高兴来诊。

诊：神智清醒，精神疲惫，面部黧黑油腻。昼夜反复喘咳不停，痰黄粘臭，量多难以咯出。整夜端坐咳嗽咯痰，不能平卧，影响睡觉。大便秘结，多日一行。小便频数黄臭，时时失禁。下肢浮肿，按之凹陷不起。胸闷胸满腹胀满。烦躁口干，欲饮冷水。脉象紧实，舌暗红苔白厚。腹诊：心下痞硬坚紧，腹部肌肉紧张不虚。虽然年事已高，久病缠绵，但是仍然是木防己汤证与葶苈大枣泻肺汤证。守方服用，略作加减。服药后诸多症状又一次都逐渐缓解，喘咳减轻咯痰减少，下肢减退，大便也渐渐顺畅，中药改为每隔一日服用一帖，半年来，病情稳定。然而事出意外，2014 年 2 月 5 日晚餐时，由于保姆给她喂牛奶，喂得太急太多，引发呼吸窒息而死，享年 89 岁。

2015 年 3 月 22 日女儿自己因失眠来诊时，怀着感激的心情接受了我们的回访。她说：“我的母亲十年前就被大医院多次宣布病危，接受了娄医师的中医药治疗以后，还能多活上 10 年，活到了 89 岁。我家亲朋好友、周围邻居都认为是一件非常神奇的事情！”

【按】

（一）岳美中说：“治疗慢性病要有方有守”，方证相对应的情况下就要“有方有守”，不要随便更换药方。在这个病案的诊治过程中这一点得以充分的证明。

（二）《金匮要略》说：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”“肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之”。对此二节原文之“肺痈”，在多数注本里，作肺痈病解。少数注本作肺壅解。近年李今庸教授又析为肺壅。然而近代教材仍释为肺痈病。故确有重新商榷之必要。

以上一段文字摘录于徐炳琅的《金匮要略肺痈辨析》摘要，如果撇开肺痈肺壅病名之争，其所论叙的葶苈大枣泻肺汤和其治疗目标：“喘不得卧”“胸满胀，一身面目浮肿，……咳逆上气，喘鸣迫塞，”都符合这个病例的临床部分表现，这就是选用葶苈大枣泻肺汤的根据。同时其疗效也证明只要方证相对应就能愈病，至于肺痈肺壅病名之争，对于诊治疾病其意义不是很大。

（三）木防己汤的治疗目标，在《金匮要略·痰饮咳喘篇》中仅用了 20 个字进行概括：“膈间支饮、其人喘满、心下痞坚、面色黧黑、脉象沉紧。”这一段文字与这个案例的病象是基本一致的。临床只要方证对应就抓住了诊治的核心，至于它到底出现在哪一种疾病之中，就需进一步的研究了。

（四）这病案从头到尾基本上都是使用木防己汤与葶苈大枣泻肺汤合方，为什么我们开给她的处方服下去有效，而她的家人拿原来的处方抓药服下去疗效平平呢？这事引起了笔者极大的疑惑。后来回访了患者的女儿。她女儿说，在寻找不到我们的那几年里，她母亲的处方都到她家附近一家中药店里去抓药的。这店中的药剂师说处方中的生石膏用量太大，在病人没有高热的情况下这么多的量会伤胃气的。更何况是一位 80 多岁的老人了，其体能怎么会受得了重剂量生石膏的长期服用？！于是在那几年里生石膏几乎沒有用，有用也没有超过 30 克。这可能就是虽然也服用木防己汤与葶苈大枣泻肺汤合方，然而其疗效平平的纠结所在了。在这里牽涉到一个问题，就是经方用药的思维不同于主流的《中药学》、《方剂学》。在《伤寒论》中石膏如果与桂枝、麻黄配伍的话，其作用是利尿，如大青龙汤、小青龙加石膏汤、越婢汤、木防己汤，甚至包括麻杏石甘汤都是如此。特别是在木防己汤中的石膏非重用不可。在大青龙汤里石膏的用量是“如鸡子大”，然而在木防己汤中的石膏的用量是“十二枚鸡子大”，两相比较，木防己汤中的石膏用量之重就一目了然了。

也许有人会提出一个问题：“为什么说麻杏石甘汤也是利尿剂呢？”

麻黄甘草杏仁石膏汤，在条文中（发汗后，汗出而喘，无大热者，麻黄甘草杏仁石膏汤主之）记录着这个药方治疗“汗出而喘”的症状，临床使用得来的实际经验也证明此方不是通过发汗，不是通过泻下来改善“汗出而喘”的异常病况。那它是通过什么途径来消除异常病况的呢？通过远田裕正的“发汗、泻下、利尿，三种基本生理反应与其协同的背反关系”的个体病理学理论，只要简单推理一下就能得知，麻黄甘草杏仁石膏汤是通过利尿来改善了“汗出而喘”的异常病况。

（五）亲身经历过这样一个病案诊治过程的医生，和亲眼看到整个诊治现场的病人家属，都会为经方医学方证辩证的疗效喝彩叫好。如果我们在临床上都能获得如是的疗效，还担心人们会怀疑中医药的科学性吗？

【葶苈大枣泻肺汤之注释应用】

《圣济总录》葶苈汤，治伤寒后，上气喘粗，身面肿，小便涩者。

东洞翁曰：治浮肿咳逆，喘鸣迫塞，胸满强急者。

【求真按】强急者，谓胸腹肌强而挛急也。“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”，肺痈，本肺中蓄热，生痈化脓，治当取苇茎汤等清热败毒排脓，若脓液蓄聚，阻滞肺脏通气功能，导致“喘不得卧”，就要取葶苈大枣泻肺汤泻肺气高满。“肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之”，肺中有病理产物脓血痰水，故胸满而胀，肺气不通条水道，导致一身面目浮肿，鼻为肺窍，肺壅塞不通，故鼻出清涕，嗅觉丧失，机体欲排痰浊，咳逆气喘作，喘而痰鸣，迫塞非常，还得用葶苈大枣泻肺汤泻肺平喘。《本经》言葶苈子：“味辛，苦，寒，主症瘕积聚结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道”，《本经疏证》认为“自上抵下通达远急，又何忧于症瘕不消，积聚不散，结气不化，饮食无停滞？”，综合分析之，见葶苈子所治主要在于“喘不得卧”，“喘鸣迫塞”，因其破坚，通利功效，泄可去闭，故可立时破通肺中痰饮阻滞，恢复肺脏通气功能，为急治肺脏功能障碍，乃至于心肺功能衰竭之上品药。

葶苈子历来有医家视为泻肺涤痰之峻药，不敢大胆使用，甚至视为虎狼，如《本草衍义补遗》谓：“稍涉虚者，宜远之，且杀人最捷”，有高校教材也谓“为泻肺剧药”，“久服令人虚”等，但《本草正义》言：“寒泄之品，能通利邪气之有余，不能补益正气之不足，苟非实热邪窒，自当知所顾忌，《别录》久服令人虚，本是至理。然肺家痰火壅塞，及寒饮弥漫，喘急气促，或为肿胀等证，亦必赖此披坚执锐之才，以成捣穴犁庭之绩。自徐氏之才，论十剂之泄以去闭，偶以大黄、葶苈二物并举，而东垣遂谓葶苈气味俱厚，不减大黄，景岳从而和之，石顽且谓苦寒不减硝黄，丹溪亦有葶苈性急，病涉虚者，杀人甚捷之说，遂令俗人不辨是否，畏如蛇蝎，即寻常肺气喘满、痰饮窒塞之证，亦几有不敢轻试之意，其亦知实在性质，不过开泄二字，且体质本轻；故能上行入肺，而味又甚淡，何至猛烈乃尔”。诚哉斯言！视葶苈子如虎狼者当思之，临床实践证明，葶苈子并非人言如此之猛烈，胸中有水饮而呼吸急迫，泻肺平喘自当可建厥功。《本草经疏》谓：“不利于脾胃虚弱及真阴不足之人，凡肿满由脾虚不能制水，水气泛溢小便不通，由膀胱虚无气以化者，法所咸记”，就是说只要是实证，就可放胆用之，涉虚者，应当在辩证用药基础上使用。

“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”，不得息是因饮阻胸膈，痰涎壅塞，导致肺气不通利，胸闷咳喘而呼吸困难，即可以葶苈大枣泻肺汤主治。水饮支撑在胸膈谓之支饮，师言：“膈间支饮，其人喘满”。“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”，倚息就是不得躺下，因短气不得卧，半靠而喘息，这些在肺脏疾病产生诸多痰涎时可以见到的表现，若“其形如肿”，病情就更加严重了，今天我们知道，肺心病乃至于心肺功能衰竭的患者，可见水肿，其描述当指此言，故葶苈子当为利尿、强心之药。

汉代弹子到底有多大，无从知晓。考《千金方》“治月经不通：葶苈一升，为末，蜜丸如弹子大，绵裹纳阴中”。能纳入阴中者，直径当如土鸡蛋黄大小，则弹子当如此大，捣碎如泥有弹子大小的葶苈子剂量也该接近二十克，按汉制应为一两多，符合仲景用药剂量，此汤本为救呼吸急迫而设，顿服煎剂量如此多也该符合实际，用大枣煎水煮药，护脾精，缓药性。但是因仲景以枣汤煎葶苈，让人联想到十枣汤用大戟甘遂芫花者，故后人有用葶苈子之畏惧。

实践所知，用葶苈子入复方煎剂，每日剂量二三十克，不用大枣，并未见不良反应，入丸散一日剂量也常在 3-6 克左右。治喘咳多可应用葶苈子，勿论寒热都可在对证方中加用，我治喘疾，甚至肺心病水肿，常以葶苈子，桑白皮为对药泻肺定喘以治标急，常可使喘定而肿消。治老小咳喘，常以以麻杏桑葶配伍，功效非常。仲景言葶苈子制法为“熬令黄色”，其实就是干炒之意。因葶苈子太小，不小心常会炒焦而丧失药性，故古医家有隔纸炒之法，但也不好掌握，我常用平底锅在火上烧热，再放葶苈子于锅中，听有爆响之声，热度即合适，若无声，当继续加热，听有声音即下火，急速翻动，闻有香气冒出，颜色如老黄色或红棕色即可，用时捣碎入煎剂或丸散。

葶苈子非但有泻肺定喘之效，消水肿也有奇功，如仲景治“大病差后，从腰以下有水气”的牡蛎泽泻散方中即用葶苈。“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之”，水走肠间，饮邪内停而腹满，水饮停聚，阻滞气化，津液不得上奉，故口舌干燥。大凡胸腔、腹腔积水者，常可见此象，甚至水液停留，因“满”而阻碍呼吸，动则气喘，似乎“气虚”，“肾不纳气”者，在辨病辩证的基础上，化己椒苈黄丸方为散剂，常以葶苈子二份，防己、椒目、大黄各一份之比例为散服，消胸膈，心包，腹腔积液，内服药量一日 3-10 克，以见大便微利为度，配合应证方药同服。临床实践证明，此消水法很是平稳，多在服药二三日后即可见尿量增加，诚有用大戟、甘遂、芫花虎狼之药，损耗正气不可比拟者。

【桔梗汤葶苈大枣泻肺汤治肺痈医案】曹颖甫

辛未七月中旬，余治一陈姓疾。初发时，咳嗽，胸中隐隐作痛，痛连缺盆。其所吐者，浊痰腥臭，与悬饮内痛之吐涎沫，固自不同，决为肺痈之始萌。遂以桔梗汤，乘其未集而先排之。进五剂，痛稍止，诸证依然，脉滑实。因思是证确为肺痈之正病，必其肺藏壅阻不通而腐，腐久乃吐脓，所谓久久吐脓如米粥者，治以桔梗汤。今当壅塞之时，不去其壅，反排其腐，何怪其不效也。《淮南子》云：葶苈愈胀，胀者，壅极不通之谓。《金匮》曰：肺痈，喘而不得眠，即胀也。《千金》重申其义曰：肺痈胸满胀，故知葶苈泻肺汤非泻肺也，泻肺中壅胀。今有此证，必用此方，乃以：葶苈子五钱，大黑枣十二枚。

凡五进，痛渐止，咳亦爽。其腥臭挟有米粥状之痰，即腐脓也。后乃以《千金》苇茎汤，并以大小蓟、海藻、桔梗、甘草、杜赤豆出入加减成方。至八月朔日，先后凡十五日有奇，用药凡十余剂，始告全瘥。九月底其人偶受寒凉，宿恙又发，乃嘱兼服犀黄醒消丸，以一两五钱分作五服。服后，腥臭全去。但尚有绿色之痰，复制一料服之，乃愈，而不复来诊矣。

【按】本案并略见《金匮发微》。后历检吾师医案，乃得本案之先后全方。两相对照，更易昭然。特再附诸方于下，谅阅者当不嫌重复也。

陈左，住浦东陆家渡。

初诊：七月十二日，肺痈，咳嗽，胸中痛，上连缺盆，而所吐绝非涎沫，此与悬饮内痛者，固自不同，宜桔梗甘草汤。桔梗五钱，甘草五钱。

二诊：七月十八日，五进桔梗汤，胸中痛止，而左缺盆痛。此肺藏雍阻不通也，宜葶苈大枣泻肺汤。

葶苈子五钱，黑大枣十二枚（先煎）

三诊：七月二十四日，五进泻肺汤，左缺盆痛止。痰黄厚，时见腥臭，及如米粥者。此湿邪去，而燥气胜也。宜《千金》苇茎汤。

鲜芦根四两，生薏仁一两，桃仁五十粒，冬瓜子五钱。

四诊：七月二十九日，服《千金》苇茎汤五剂后，咯出之痰腥臭止，而如米粒者亦除。惟痰尚黄厚，肺痈消，而胃热尚盛也。右三部脉浮滑，不复见沈弦之象，可以无后患矣。

粉前胡三钱，生苡仁一两，桔梗三钱，生草三钱，冬瓜子八十粒，桃仁三钱，杜赤豆六钱，大小蓟各三钱，海藻二钱，芦根五两。

拙巢注：服此二三日，全愈。

续发初诊：九月二日，肺痈愈后，复发。咯痰腥臭，见血，心下痛，咳时气从中脘上冲。宜清胆胃之火，防其乘肺。

柴胡三钱，生石膏二两，生甘草三钱，淡芩三钱，肥知母五钱，生苡仁一两，芦根四两，冬瓜仁一两，桃仁三钱，杜赤豆一两，全当归四钱）

二诊：九月十日，肺痈未能断根，咯痰腥臭如昔，但不似米粥耳。痰不黄而色绿，味酸，咳不甚，脉细数，仍宜桔梗甘草汤，不当攻伐，佐以消毒，以清病原。

桔梗一两，生甘草五钱，冬瓜仁一两，昆布一钱五分，海藻二钱，前胡三钱，大小蓟各钱五分，犀黄醒消丸三钱另服。

拙巢注：后不复服药，专服犀黄醒消丸，愈。醒消丸系王鸿绪法，马培之颇非议之。然用之而效，则马说不足信也。

【按】夫肺痈重病也。仲圣云：脓成则死。今本案病者脓成而腥臭，吾师乃能愈之。岂吾师之术迈于仲圣乎？非也。所谓则死者，极言其危，而教人药量之不可轻也！夫桔梗今人仅用数分至一钱，葶苈今人少用之，用之亦不出数分，苇茎今人通常用一尺，今吾师用此三者乃至五钱，五钱，五两，不其骇人乎？虽然，此皆仲圣之教也。

《要略》曰：“风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒，热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥，始萌可救，脓成则死。”由此可知肺痈之病源为热，其病状为先唾浊沫，后吐脓血。浊沫者，肺津为热熏灼所成也。脓血者，津尽甚至肺体腐化也。又曰：“咳而胸满，振寒，脉数，咽干，不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。”由此可知桔梗汤之所主者，为肺痈之初成，时出浊唾腥臭，必久而久之，方吐脓如米粥，非初时吐脓如米粥也。又曰：“肺痈喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”又曰：“肺痈，胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞，清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞者，葶苈大枣泻肺汤主之。”后人见此二条无脓血字状，竟以本方专为逐水之剂，非有脓血也，乃失仲圣原旨矣。夫曰胸满胀，试问其所胀者何物，非肺津肺体化为脓血而何？曰喘鸣迫塞，日不得卧，试问其故安在，非肺体腐化不能营其呼吸之工作而何？况仲圣之笔法多有详于彼，而略于此者。故桔梗汤条既曰久久吐脓如米粥者为肺痈，葶苈大枣汤二条即但言肺痈，而隐含吐脓血于其中矣。又曰：“《千金》苇茎汤治咳内微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。”按烦满，读如烦懑。烦懑者，肺中微热之初生，似尚未灼烁肺津为腥臭之浊唾也。故苇茎汤所主之候，还在桔梗汤之前。由是观之，以上三汤，殊有轻重层次之分。苇茎汤最先而轻，桔梗汤为中，葶苈大枣汤最后而重。姑以方譬方，则苇茎汤犹如白虎汤，桔梗汤犹如调胃承气汤，葶苈大枣汤犹如大承气汤。今有阳明肠胃病者于此，大便不行，医试以调胃承气，小瘥而未愈，于是与以大承气，遂大下而病瘥，顾胃热未楚，乃以白虎奏全功，此事实所许可者也。故吾师本案先用桔梗，次用葶苈大枣，末用苇茎，其义殆亦犹是。未知吾师之意云何？

凡酒客烟徒大便久秘者，最易生肺热。《内经》以肺与大肠相表里，殆千古不刊之论。故治此病总不使其大便秘结，则肺热有下行之路。余尝治前上海晨报馆编辑曹先生夫人，患恙已久，其证每当清晨睡未醒，即盗汗，汗后周身觉冷，蜷卧被中，略似桂枝加龙骨牡蛎汤证，然而非是，此乃肺痈条之所谓振寒也。盖详察之，大便燥结，三日一行，小溲觉热，脉弦数，咳吐脓痰，胸中隐隐作痛，经事先期而至，作紫色，日晡必发潮热，五中烦热。夫人自分肺病，疾不可为，愁眉紧锁者多日矣。余曰：毋虑，可治也。用苇茎汤为主方，以治其肺热，加青蒿，白薇，地骨皮，以退其潮热，加丹参，丹皮，益母子，以调其经期。二诊四剂，诸恙均瘳。此即后人之所谓阴虑虚劳，实则要略所云肺痈初起之证也。

更有桔梗白散合桔梗、贝母、巴豆而成，其力更峻。经文虽曰桔梗汤，疑其有误。本散非但可以治重证之肺痈，且可以荡涤一切顽痰壅塞，在膈上者，能使之吐，在膈下者，能使之泻。东人多有用之者，吾不愿国内之大医反弃而勿道之。曹颖甫曰：肺痈一证，咳吐时，胸中必隐隐作痛，所吐浓厚之痰，杂以如米粥者，至地甚有力，渐乃发酵成气饱，不复平塌地上。盖胸中热如沸汤，蒸烂肺之本体，然后吐出如脓之痰，则所吐之物其中实有蒸气热力，故吐出而发酵也。予亲见之。若夫脉之滑大沈实，与夫大便之燥结，则本证均有之。

肺与大肠为表里，而肺痈用肠痈方治，要不失为仲景遗意。即如痰饮，肺病也，而悬饮内痛，支饮不得息，则用十枣汤以下之。结胸，肺病也，则用甘遂大黄芒硝以下之。要之，燥气在下，则肺藏必受熏灼，非用釜底抽薪之法，不足以清上炎也。

【金匮对照】肺痿，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之；若服汤已，渴者，属消渴。

【病因与病机】重亡津液，阳气独胜，故热在上焦。

【辩证依据】似咳非咳，唾多涎沫，其人不渴。

【罗按】金生水者，是母病及子者也。肺金痿而不用，病必及子，肾也，肾气弱故遗尿。此云上虚不能制下之故，是上下焦皆虚寒者也。治在中焦，用甘草干姜汤，是以温中焦也。中焦得温，上温上焦，下温下焦，此妙处也。古本所云：“似咳非咳，唾多涎沫，其人不渴，此为肺冷，甘草干姜汤主之。”，此条辨所说乃虚寒在上焦而未累及下焦，治在中焦，故亦用甘草干姜汤。这两条不同之处在于，古本说上焦虚寒，此条言上下皆虚寒，可见成文于不同时代也，此条辨应是后来改版修订的，已经有不同见解了。缘何病在上下焦，治在中焦呢？谷入于胃，散精于脾，肺受精于脾，肺受阴于胃，是故病在肺，本在脾胃。是上条辨所云：肾咳不已，则流于膀胱，脉与肾同，其状则咳而遗溺也。此肾所虚，其本亦在中焦，治亦在中焦。

注家　此举肺之虚冷者，以见病变之不同，盖肺为娇脏，热则气烁，故不用而痿，冷则气沮，故亦不用而痿也。遗尿、小便数者，肺金不用而气化无权，斯膀胱无制而津液不藏也。头眩、多涎唾者，经云：“上虚则眩”，又云：“上焦有寒，其口多涎也”。甘草、干姜，甘辛合用，为温肺复气之剂，服后病不去而加渴者，则属消渴，盖小便数而渴者为消，不渴者，非下虚即肺冷也。

《金鉴》咳而不吐涎沫者，肺燥咳也；咳而吐涎沫者，肺热痿也。若似肺痿之吐涎沫而不咳者，此为肺中有冷饮，非为肺中成热痿也。肺中冷，则其人必不渴，遗尿，小便数，头眩多涎唾。所以然者，以上焦阳虚，不能约制下焦阴水，下焦之水泛上而唾涎沫，用甘草干姜汤以温散肺之寒饮也。如服汤已渴者，属消渴，谓始先不渴，服温药即转渴者，不但非肺中热，亦非肺中冷，乃胃中热也，则不当以属肺中冷寒饮治之，当以属胃中热消渴治之也。

尤在泾　经云：“上焦有寒，其口多涎”。不渴者，非下虚即肺冷也。甘草、干姜，甘辛合用，为温肺复气之剂。

程云来　但吐涎沫而不咳者，上焦无热也，无热则不渴。唯其上焦无热，则肺中虚冷，不能宣摄五液，但郁于肺经而为涎唾。肺冷者温以干姜，肺虚者补以甘草。

嘉言云　肺热，则膀胱之气化亦热，小便必赤涩而不能多，若肺痿之候，但吐涎沫而不咳，复不渴，反遗尿而小便数者，何其与本病相反也。必其人上虚不能制下，以故小便无所收摄尔，此为肺中冷，阴气上巅，侮其阳气，故必眩，阴寒之气，凝滞津液，故多涎唾，若始先不渴，服温药即转渴者，明是消渴饮一溲二之证，更当消息之矣。

周扬俊按　肺寒，上虚也。便数，下虚也。圣人只温其中，岂非以补其母，则子自安，总司之地温，而膀胱亦温，下泉无洌彼之患矣。

胡希恕　这一段不是肺痿，冷的不叫肺痿。刚才说了“热在上焦，因咳为肺痿”，没有热怎么能叫肺痿呢？他形似肺痿吐涎沫，吐涎沫是肺痿的一个症候，像肺痿吐涎沫一样，但是而不咳，这一句话就把这个肺痿否定了。肺痿它非咳不可，不咳它不关系到肺了。

这个人光吐涎沫而不咳，同时里头也没有热，也不渴，为什么吐涎沫呢？这个吐涎沫，这是肺中冷。肺中怎么冷，主要在中焦，还是在胃？这个胃虚就要停饮，就要停水，而且胃虚这个水就往上来泛，上泛它就要波及到肺，吐涎沫。咱们说是寒饮射肺。

这个形似肺痿吐涎沫，但是不咳，这个人也不是里头有热，“其人不渴。必遗尿，小便数”，假设由于胃虚停饮的话，这人呢一定是小便失禁，遗尿，小便数。它是上虚不能制下。

《五脏风寒积聚》说，上焦也得受中焦气，上焦它自己不能生津液，这个方才讲肺也是一样，它都是胃生津液，说胃消化水谷，这水谷之气，由胃来再发生一种变化作用，它生出来之后呢供给上焦，下焦呢也秉中焦之气，下焦它也没有这个办法，下焦的一切的机能也全是中焦供给，下焦也秉中焦。如果胃要是虚，也影响到下焦虚。

胃属土，土虚不能制水，上不能制下。那实质规律是这样，这个胃要是不好，身上哪也好不了。如果胃虚而使得下焦组织松驰，这个小便失去收涩它就遗尿，你看这个膀胱也好，肾脏也好，它失去收涩作用了，就小便不禁。这个治胃就行。

如果要是胃虚，而有寒饮往上冲逆的话，使之吐涎沫，一定他要遗溺，要遗尿，小便要频数，胃虚不能制下，这所以然的道理是什么呢？就是上虚不能制下，就是胃虚，脾胃虚了，古人这个中焦讲脾胃了，而不能制下的原因，它要因为这种情况。这为肺中冷，所由来也在这。怎么讲，他底下有注解了。这个水往上冲，一定头眩，必眩，眩晕的眩。这个胃有水，头就眩，所以咱们治这个头眩，常常用这个苓桂术甘汤就这个道理，利尿就行了。

这个胃虚它不能制水，水往上泛，下边失禁，它同时也往上泛，所以他脑袋晕。多涎唾，同时这个涎唾也要多的，这个涎唾是这么来的，不关系到肺，哪关系到肺呢？他所以搁个肺中冷是冲这涎沫说的。所以这个注家看到肺中冷这三个字，把这一段说成肺痿还有冷肺痿，这不要信。这个甘草干姜汤是理中汤的一个基础。这理中汤就是甘草干姜汤的一个加味，甘草干姜汤加人参、加白术就是理中汤，理中者理中焦，治胃，它不是治这肺。

在这他不是虚，就寒，所以他用甘草干姜就行了，可是甘草大量用了。若服汤已渴者，胃恢复了，渴了就是寒去欲解了，就是胃里头没水了，没水这渴既不关乎肺，又不关乎胃，这属于消渴门类中的事，你到那去看去吧。

这个他光吐涎沫，这个实质上这个涎沫与那个浊唾涎沫也不一样，这个唾涎沫它不是粘的，那个浊唾涎沫，它是有热的加工了，它是浊唾涎沫。这个就是涎沫，这个它不是一个特别胶粘的那种粘痰，不是这种样子，这个不是肺痿。

这个甘草干姜汤这个药很好使，在那个甘草干姜汤加上这个茯苓、术就是苓姜术甘汤了治遗尿，也治小便频，也是后头讲咱们有那个所谓肾着汤了，就是根据这个甘草干姜汤的基础上加味。所以这个药治小便频，它总而言之呢是个温中，恢复胃。

另外有一个方子叫干姜附子汤，两味药，干姜和附子这两味药都是大温性药，这两个药搁一起用当然力量更大了。这干姜偏于治呕，这个附子呢偏于温下，所以这个下利用附子的时候多，呕吐用干姜的时候多，所以胃寒大概用干姜的时候比较多。大量用甘草，这甘草是甜，甜以养脾，这个甘入脾，它也就是同时治胃，还是辛甘搁一起，就是温胃治胃。

王雪华　“肺中冷”，结果“必遗尿，小便数”，这就是肺阳虚，不是脾阳虚、肾阳虚，具体说，“肺中冷”是肺气虚寒，所以“上虚不能制下故也”，也是说，肺脾肾，都是阳气所主，现在是肺出毛病了，“上虚不能制下故也”，肺气痿弱，也同时伴有小便频数，“必遗尿”，那么，“小便反多”，就是水趋下源了。

刘渡舟　甘草干姜汤共见于两处，一处在《伤寒论》，一处在《金匮要略》，《金匮要略》用此方治疗虚寒肺痿。本方用量必须是甘草之量大于干姜，一是用来扶脾胃之阳，二是因为此证除阳虚外还有脚挛急，咽中干等阴虚之证，因此在扶阳时要特别注意不可耗伤弱阴，这也就是用干姜而不用附子的原因。由于扶阳的药多刚燥，故不仅要避免用燥烈的附子，还要倍用甘草监制干姜的峻烈之性，以护其阴。这里要用经过炮炙的干姜，缓其性，亦可防劫阴之弊，可见仲景用药精心之处。《朱氏集验方》用此方治脾胃阳虚，气不摄血的吐血不止、脉迟身凉等证，方名二神汤，足见此方既可扶阳又能摄阴。

注家　肺为水之上源，主通调水道。肺气虚弱，通调失职，可出现遗尿或小便频数，多涎，眩晕，喘咳等水液代谢失调症状。张景岳云“小水虽利于肾，而肾上连肺，若肺气无权，则肾水总不能摄，故治水者必治气，治肾者必先治肺”，若兼有恶寒肢冷，大便稀溏，舌淡苔滑，脉象沉迟等脾肺虚寒证者，甘草干姜汤之适应证也。

肺痿，由重伤津液而成，临床有虚热、虚寒两种。虚热者，如草木经炎日、烈火炮炙而枯；虚寒者，如冰雪、寒霜冷冻而萎。故有生津润肺、与温肺益气之治。虚寒致痿者，症见咳嗽、短气、口吐清涎白沫、手足不温、舌淡润、苔白滑，脉沉细迟，本方之证也。是方辛甘化阳，意在补益中焦阳气，中阳得复，自能沃土生金，滋养肺叶。

多涎唾一症，临床观察，常见者三：一为脾阳虚寒饮不化，或统摄无权，证见喜唾不了了，口中和，纳化差，大便溏，本方之证也；一为肾气虚，不能摄纳，其口咸，腰膝疲软，夜尿频数，两尺无力，肾气丸证也；三为中焦湿热，涎黏浊，口甜，苔黄腻，大黄黄连泻心汤证也。须反复辨识，以鉴其别。

【甘草干姜汤治肺痿寒证尿床涎沫带血医案】高齐民

姜 xx，男，21 岁，面色苍白，舌淡苔薄，气短，但不咳嗽。我诊脉时，他接连吐了三口涎沫带血，痰涎多、血少，呈粉红色。我问他，吐了多久啦，他说有半年多，冬天加重啦，县医院检查说“中度肺不张”。其六脉沉迟，属肺痿寒证。我看他面有难色，就在他耳边小声问：“还有什么不好啊？”他小声回答说：“还尿床。”我正要开方，他说，大夫，我父母多病，家里收入也少，经济上困难，千万少开贵重药啊。我说，行啊。参其脉证，当属肺痿寒证，当温上而致下，当用甘草干姜汤：炙甘草四钱，炮姜三钱。五副，一日一剂。

病人接过处方就一愣，我笑着说：“仲景方就是两味药，我可一点没加减；如果你真嫌少，每次把药煎好后，临喝前，加一泡你小侄的尿给你补一补。”满屋人一听都笑啦，我说：“别笑，童尿能止血，不加也行啊。”

五日后，正月十五，姜某来告诉我，吃完五副，吐涎沫血没啦，也不尿床啦。五副药才花了六角钱。

【甘草干姜汤咽痛医案】经方躬行录

甥女婆母，68 岁。体素健，举家饭厨皆其料理。近感冒，发热（39℃）咽痛，医院点滴头孢曲松钠 7 日，症不减。复输进口消炎药 5 日，热退而咽痛不止，口服消炎药引致胃痛恶心。甥女电话求援，询知咽痛子夜益甚，心烦不寐，口干思饮，唯欲热水，且随饮随溲。背畏寒，手足不温，喜厚衣被。胃纳不佳，大便不干，舌脉不得知也。

再三思之，非阳证也。若为阳热，当口渴思冷，手足烦热，大便干秘。分析其因，过用抗生素、中阳虚损故也。因舌脉未知，不敢冒然投用桂附。试以甘草干姜汤补益脾肺，若中气足，肺寒散，则疼痛当失。纵不效，亦不致大碍之生。嘱购：

炙甘草 20g 干姜 10g 一剂

翌日来电云，咽痛减轻、口渴，尿频，畏寒皆减。嘱守方续服，痛止后服理中丸 10 日。

【甘草干姜汤治重症肺炎】蒲辅周

蒲辅周老前辈说：“我治疗一外感病变证，脾阳虚损的逆证，西医称“重症肺炎”，开始就用甘草干姜汤点滴频服，温脾阳而复肺阳，救治而愈。”此案告诫我们，危急重症，用药味多少与病情无关，只要“病皆与方相应者，乃服之。”

【联系条文】似咳非咳，唾多涎沫，其人不渴，此为肺冷，甘草干姜汤主之。

【病因与病机】肺虚痿遗尿，上下二焦虚乏，根在中焦中气未和。

【辩证依据】不咳，唾多涎沫，其人不渴、遗尿、小便数。

【罗按】仲景曰：“师曰：上焦受中焦之气，中焦未和，不能消谷，故上焦竭者，必善噫；下焦承中焦之气，中气未和，谷气不行，故下焦竭者，必遗溺失便。”此条上下焦俱乏，比为中气不和故也，虚则补其母，甘草干姜汤以温中焦；

高学山　此与前条之痿不同，前条为重亡津液，阳气独胜，故热在上焦，而为肺火自刑之热痿。此则先因肺虚，虚则气削而生阴翳，譬之花痿春寒，叶垂秋冷之象，而为金寒水冷之痿也。“吐涎沫”者，肺无呵嘘下润之权，且不能收摄其津液而上泛也。无邪火以扰其肺管，故不咳，而亦不烦渴也。肺为水之源，且其气象天，尝有提挈黄泉，传送浊道之妙，肺虚不能提挈，故遗尿，肺寒不能传送，故小便又数也。此非上虚不能制下之故乎，肺中虚冷，天失阳健之德，地必起而上犯清虚，肝以木气上乘，故眩，肾以水气倒注，故多涎沫，虚则补其母，非温脾胃之中土以温肺金，无他法也。重用甘以守中之甘草，使之径趋脾胃，佐以辛温之干姜，是直从中土，升其生金之化，且辛为脾肺所喜之味，温为脾肺所宜之气，明明土息泥香，乘春蒸发，而东风动荡，却化为太空晴暖矣。至于辛则平肝以降眩，甘则制肾而镇涎，又其余事，两味药中，斡旋造化，烘染阴阳，其妙用乃如是也。若服汤已而忽然作渴，是肺中素有伏热未发，故见种种不摄不传之症，得辛甘以挑动之。则伏热顿起而作渴，此属另门之消渴，而非上虚不能制下之肺痿矣。

胡希恕　这一段形似肺痿吐涎沫，不是肺痿，注家也是搞错的多。又说肺痿又出来冷的肺痿，冷的不叫肺痿。“热在上焦，因咳为肺痿”，没有热怎么能叫肺痿呢？他这个形似肺痿吐涎沫，吐涎沫是肺痿的一个症候，像肺痿吐涎沫一样，但是而不咳，这一句话就把这个肺痿否定了。肺痿它非咳不可，不咳它不关系到肺了。

光吐涎沫而不咳，同时里头也没有热，也不渴，这个吐涎沫，是肺中冷。肺中怎么冷，主要在中焦，还是在胃。这个胃虚就要停饮，就要停水，而且胃虚这个水就往上来泛，上泛它就要波及到肺，吐涎沫。咱们说是寒饮射肺，这是后世注家这么样子说。就是这个胃虚，这个水都往上泛。也不是里头有热，“其人不渴，必遗尿，小便数”，假设由于胃虚停饮的话，这人呢一定是小便失禁，遗尿，小便数。什么道理呢？它是上虚不能制下。

《五脏风寒积聚》有“上焦受中焦气”，上焦它自己不能生津液，肺也是一样，它都是胃生津液，说胃消化水谷，这水谷之气，由胃来再发生一种变化作用，它生出来之后呢供给上焦，下焦呢也秉中焦之气，下焦的一切的机能也全是中焦供给，下焦也秉中焦。如果胃要是虚，也影响到下焦虚。

所以这是一个自然的规律，拿阴阳五行来解释，说胃属土，土虚不能制水，上虚不能制下。那实质规律是这样，这个胃要是不好，身上哪也好不了。如果胃虚而使得下焦组织松驰，这个小便失去收涩它就遗尿，你看这个膀胱也好，肾脏也好，它失去收涩作用了，就小便不禁。这个治胃就行。

如果要是胃虚，而有寒饮往上冲逆的话，使之吐涎沫，一定他要遗溺，要遗尿，小便要频数，胃虚不能治下，这所以然的道理是就是上虚不能治下，就是脾胃虚了，古人这个中焦讲脾胃了，而不能制下的原因，它要因为这种情况。这为肺中冷，所由来也在这。他底下有注解了。这个水往上冲，一定头眩，必眩，眩晕的眩。这个胃有水，头就眩，所以咱们治这个头眩，常常用这个苓桂术甘汤就这个道理，利尿就行了。

这个胃虚它不能制水，水往上泛，下边失禁，它同时也往上泛，所以他脑袋晕。多涎唾，同时这个涎唾也要多的，这个涎唾是这么来的，不关系到肺，哪关系到肺呢？他所以搁个肺中冷是冲这涎沫说的。甘草干姜汤以温之，这个甘草干姜汤是理中汤的一个基础。这理中汤就是甘草干姜汤的一个加味，甘草干姜汤加人参、加白术就是理中汤，理中者理中焦，治胃，它不是治这肺，哪来的治这肺。在这他不是虚，就寒，所以他用甘草干姜就行了，可是甘草大量用了。

“若服汤已，渴者”，胃恢复了，渴了就是寒去欲解了，就是胃里头没水了，没水这渴既不关乎肺，又不关乎胃，这属于消渴门类中的事。

这个唾涎沫它不是粘的，那个浊唾涎沫，它是有热的加工了，它是浊唾涎沫。这个就是涎沫，这个它不是一个特别胶粘的那种粘痰，不是这种样子，这个不是肺痿。

甘草干姜汤这个药很好使，在那个甘草干姜汤加上茯苓、白术就是苓姜术甘汤了治遗尿，也治小便频，也是所谓肾着汤了，就是根据这个甘草干姜汤的基础上加味。所以这个药治小便频，它总而言之呢是个温中，恢复胃。

有一个方子叫干姜附子汤，就两味药干姜和附子，这两味药都是大温性药，这两个药搁一起用当然力量更大了。干姜偏于治呕，附子偏于温下，所以这个下利用附子的时候多，呕吐用干姜的时候多，所以胃寒大概用干姜的时候比较多。大量用甘草，这甘草是甜，甜以养脾，这个甘入脾，它也就是同时治胃，还是辛甘搁一起，就是温胃治胃。

【甘草干姜汤治小便频数尿不尽 2 年医案】

王某，男，39 岁。患小便频数 2 年余。尿频不分四季，不分昼夜，平均每天达 15~20 次。无尿痛，颇为痛苦，四处求医。详询就诊治疗经过，曾在二甲、三甲医院就诊。每次查尿常规正常，B 超未见异常，膀胱镜（－），服补肾壮阳，缩尿之中药，以及清利湿热之中药，观其方有：金匮肾气丸、缩泉丸、滋肾通关丸、八正散、五苓散，以及偏方等，外敷神阙，涌泉穴等，服西药有抗胆碱及植物神经调节药，维生素、谷维素、康复锻炼均无效。患者花费 1 万余元。刻诊：小便频数，点滴而出，不能自控，出汗、易感，手和背怕冷，面色苍白，乏力、时气短，食欲欠佳，舌淡、苔白、脉微弱。辨证为肺脾阳气虚、尿频证。方用甘草干姜汤：炙甘草 60 克，干姜 30 克，4 剂。仅服 2 剂，患者欣喜若狂。告知小便明显减少。服完后多年顽疾而获痊愈。

本例顽固性尿频一证，虽经中西医久治未愈。常常尿频量少，有尿不干净的感觉，意犹未尽，白昼达 15~20 余次。自感不胜其烦，受尽小便折磨，余忽思《伤寒论》甘草干姜汤善治肺脾阳虚疾病，方证对应，施治收效。《内经》：“辛甘发散为阳”，甘草、干姜以复阳气。《灵枢》：“中气不足，溲便为之变”。肺气虚宣降失常，不能将水液布散周身。脾气虚运化无力，升清无能，津液不能上输于肺而布全身，导致水液布而不行，上虚不能制下，土虚不能制水，膀胱气化无权，而发生小便频数，淋漓不畅，本方炙草补中益气，干姜辛热温阳，主温肺脾之阳，辛甘合用为助阳之剂，使肺脾膀胱迅速恢复制约，调节小便之功能。

【五苓散、甘草干姜汤治遗尿医案】李冠杰

2012 年 8 月 23 日，张某某，性别，男年，龄 3 岁。平时小便频数，量少，大便正常，能食冷食，天冷后则小便遗尿次数略有增多，每天都会尿床，而且不止一次，即使是家长精心注意，仍会发生此症，且屡治不得愈。处方：五苓散 30 克左右，日二服，次 1 克左右。甘草干姜汤，甘草 20 干姜 10，后服，次 1 克左右。嘱：先服前方，三五日后小便当明显改善，若遗尿仍不愈，与后方同服。

12.8.26。来电话，五苓散孩子能服下，且服后小便有所改善，但是甘草干姜汤因味重而服不下，嘱：贴肚脐。12.9.4 其奶奶来电话，已有五六天没有出现过尿床的症状。并问“如此之厉害的药，会不会对孩子的身体有所伤害”。特为其解释中药治病之机理。

【甘草干姜汤治小儿遗尿】

罗某，女，9 岁。初诊：1980 年 5 月 3 日。主诉（其母代诉）：从婴儿时即尿床，成为习惯，每夜尿一两次，呼之不醒，服药无效，患儿自己也觉得害羞。诊查：面色略黑，舌无苔，言语行动无异常，脉来两尺迟而无力。小腹反射力甚微。辨证：面略黑，两尺脉无力，小腹反射力微，皆肾阳虚也。“肾开窍于二阴”导致尿床无已。治法：益火之源，以消阴翳。处方：甘草 30g，干姜 60g。水煎服，早晚各服一茶杯。

二诊：服药后，当夜尿两次，次夜只尿一次。切脉两尺稍有力，仍按前方服药 3 剂。

三诊：已愈。仍按前方服药 3 剂，以求巩固。（《中国现代名中医医案精华（六）》）

【联系条文】伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。

【联系条文】肺痿，涎唾多，心中温温液液者，炙甘草汤主之。

【病因与病机】热在上焦。

【辩证依据】咳，唾延沫不止，咽燥，口渴，脉浮细而数。

【罗按】仲景曰：“热在上焦者，因咳为肺痿”，肺痿之病因热在上焦。外证咳而唾涎沫不止，咽燥，口渴，其脉浮细而数者。仲景又曰：“问曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病，若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血，脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈”。

注家　上条不渴，肺中冷而痿，此条渴而痿，何也？其脉浮，知受风邪，脉细而数，知阴不足，虚热而肺痿，是经所曰：“火逆上气，咽喉不利”之所指也。用桂枝去表之邪，用麦冬、人参、阿胶补阴不足。

胡希恕　炙甘草汤，治肺痿涎唾多，心中温温液液者。这见于《外台》。温温液液就是恶心，就是泛泛恶心。心胸这个地方老要吐，就是恶心的意思。肺痿，咳唾、涎唾多，那这个炙甘草汤和前头讲的麦门冬汤差不多，都是滋阴清热的这种法子，那搁现代话说就是育阴清肺。这种都是用在疾病晚期，你像肺结核的末期，用这个机会的很多。要是咱们说的外感、风寒，同时里头有水饮，这个方子用不得。

假设是肺结核的末期吃这个药，救不了死，这个我很有经验，我不一定专用它，但有效，那是肯定的。这是在《外台》上，它单独地提出炙甘草汤了，就是复脉汤了，可以治肺痿涎沫多，人不愿吃东西，心中老觉着温温液液，恶心。这都指的肺结核说的，指的肺痿。

王幸福以楮实子代阿胶。《医药通考》曰：楮实子，阴痿能强，水肿可退，充肌肤，助腰膝，益力气，补虚劳，悦颜色，壮筋骨，明目。育阴消水，可以代阿胶。

柯琴　仲景于脉弱阴弱者，用芍药以益阴，阳虚者，用桂枝以通阳，甚则加人参以生脉，未有用地黄，麦冬者。岂以伤寒之法义重扶阳乎？抑阴无骤补之法欤？此以心虚脉结代，用生地黄为君，麦冬为臣，峻补真阴，开后学滋阴之路也。地黄，麦冬，味虽甘而气则寒，非发陈，蕃莠之品，必得人参，桂枝以通阳脉，生姜，大枣以和卫营，阿胶补血，酸枣安神，甘草之缓，不使速下，清酒之猛捷于上行，内外调和，悸可宁而脉可复矣。酒七升水八升，只取三升者，久煎之则气不峻，此虚家用酒之法。且知地黄，麦冬得酒最良。此证当用酸枣仁，肺痿用麻子仁可也。如无真阿胶，以龟板胶代之。

【炙甘草汤证治脉结代心动悸医案】曹颖甫

律师姚建，尝来请诊，眠食无恙，按其脉结代，约十余至一停，或二三十至一停不等，又以事繁，心常跳跃不宁，此仲师所谓心动悸，脉结代，炙甘草汤主之之证是也，因书经方与之，服十余剂而瘥。

炙甘草四钱，生姜三钱，桂枝三钱，潞党参二钱，生地一两，真阿胶二钱烊冲，麦冬四钱，麻仁四钱，大枣四枚。

【按】大论原文煎法，用清酒七升，水八升，合煎，吾师生之用本汤，每不用酒，亦效。惟阿胶当另烊冲入，或后纳烊消尽，以免胶质为他药粘去。余用阿胶至少六钱，分二次冲，因其质重故也。

曹颖甫　阳气结涩不舒，故谓之结，阴气缺乏不续，故谓之代，代之为言，贷也，恒产告罄，而称贷以为生，其能久乎？固知《伤寒·太阳篇》所谓难治者，乃专指代脉言，非并指结脉言也。

【炙甘草汤证治脉结代心动悸医案】曹颖甫

唐左，初诊：十月二十日，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之，此仲景先师之法，不可更变者也。

炙甘草四钱，川桂枝三钱，潞党参三钱，阿胶珠二钱，大麻仁一两，大麦冬八钱，大生地一两，生姜五片，红枣十枚。

【按】唐君居春申，素有心脏病，每年买舟到香港，就诊于名医陈伯坛先生，先生用经方，药量特重，如桂枝生姜之属动以两计。大锅煎熬，药味奇辣，而唐君服之，疾辄良已。今冬心悸脉结代又发，师与炙甘草汤，服至三五剂，心悸愈，而脉结代渐稀，尚未能悉如健体。盖宿疾尚赖久剂也。君又素便秘，服药则易行，停药则难行，甚须半小时之久，故师方用麻仁一两之外，更加大黄三钱。

二诊：十月二十三日，二进炙甘草汤，胃纳较增，惟口中燥而气短，左脉结代渐减，右脉尚未尽和，仍宜前法加减。加制大黄者，因大便少也。

炙甘草五钱，川桂枝四钱，潞党参五钱，阿胶珠二钱，大熟地一两，大麻仁一两，麦冬四钱，紫苏叶五钱，天花粉一两，生姜三片，红枣七枚，制大黄三钱

【炙甘草汤证治下利心动悸医案】曹颖甫

昔与章次公诊广益医院，庖丁某，病下利，脉结代，次公疏炙甘草汤去麻仁方与之。当时郑璞容会计之戚陈某适在旁，见曰：此古方也，安能疗今病？次公忿与之争。仅服一剂，即利止脉和。盖病起已四十余日，庸工延误，遂至于此。此次设无次公之明眼，则病者所受苦痛，不知伊于胡底也。

【按】本案与前案同例，惟一加麻仁，一去麻仁，均具深意，古方不能疗今病，逼肖时医口吻，第不知何所据而云然。

曹颖甫　玉器公司陆某，年逾六秩，患下利不止，日二三十行，脉来至止无定数。玉器店王友竹介余往诊。余曰：高年结脉，病已殆矣。因参仲圣之意，用附子理中合炙甘草汤去麻仁，书方与之。凡五剂，脉和利止，行动如常。

按古方之治病，在《伤寒》、《金匮》中，仲师原示人加减之法，而加减之药味，要不必出经方之外，如阴亏加人参而去芍药，腹痛加芍药而去黄芩，成例具在，不可诬也。如予用此方，于本证相符者则用本方，因次公于下利者去麻仁，遂于大便不畅者重用麻仁，或竟加大黄，遇寒湿利则合附子理中，于卧寐不安者，加枣仁朱砂，要不过随证用药，绝无异人之处，仲景之法，固当如此也。

【又按】余用本方，无虑百数十次，未有不效者。其证以心动悸为主。若见脉结代，则其证为重，宜加重药量。否则，但觉头眩者为轻，投之更效。推其所以心动悸之理，血液不足故也，故其脉必细小异常。妇女患此证之甚者。且常影响及于经事。动悸剧时，左心房处怦怦自跃，不能自已。胆气必较平时为虚，不胜意外之惊恐，亦不堪受重厉之叫呼。夜中或不能成寐，于是虚汗以出，此所谓阴虚不能敛阳是也。及服本汤，则心血渐足。动悸亦安，头眩除，经事调，虚汗止，脉象复，其功无穷。盖本方有七分阴药，三分阳药，阴药为体，阳药为用。生地至少当用六钱，桂枝至少亦须钱半，方有效力。若疑生地为厚腻，桂枝为大热，因而不敢重用，斯不足与谈经方矣。

【又按】按本汤证脉象数者居多，甚在百至以上，迟者较少，甚在六十至以下。服本汤之后，其数者将减缓，其缓者将增速，悉渐近于标准之数。盖过犹不及，本汤能削其过而益其不及，药力伟矣。又血亏甚者，其脉极不任按，即初按之下，觉其脉尚明朗可辨，约一分钟后，其脉竟遁去不见，重按以觅之，依然无有。至此，浅识之医未有不疑虑并生者。但当释其脉，稍待再切，于是其脉又至。试问脉何以不任按？曰：血少故也。迨服本汤三五剂后，脉乃不遁，可以受按。此皆亲历之事，绝非欺人之语。依理，一人二手，其脉当同，然而事实上不尔，左右二脉每见参商。脉理之难言，有如是者。

【罗按】对饮病进行分类：一是痰饮：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，为痰饮”，水走肠间，沥沥有声，就是下一条所说的防己椒目大黄汤证，是肠间有痰，痰积于中；

二是悬饮：“饮后水流胁下，咳唾引痛，为悬饮”，悬者，半空之谓也，胁下位置，是膜系于当中，水在胸膜之间，谓之悬饮；“饮水流行，水归四肢，当汗出不汗出，身体疼重，为溢饮”，水溢于表；“水停膈下，咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，为支饮”，就是咱们所说的支气管，肺中水饮就是支饮。

尤在泾　谷入而胃不能散其精，则化而为痰，水入而脾不能输其气，则凝而为饮。其平素饮食所化之精津，凝结而不布，则为痰饮。痰饮者，痰积于中，而饮附于外也。素盛今瘦，知其精津尽为痰饮，故不复外充形体，而反下走肠间也。饮水流溢者，水多气逆，徐氏所谓“水为气吸不下者”是也；其流于胁下者，则为悬饮；其归于四肢者，则为溢饮；悬者悬于一处，溢者溢于四旁。其偏结而上附心肺者，则为支饮，支饮者，如水之有派，木之有枝，附近于脏而不正中也。咳逆倚息不得卧者，上迫肺也。

胡希恕　“其人素盛今瘦”，其人本来很丰盛，人挺胖的，现在可瘦了。人身上这形体里头水分多的很，中医里都叫津液，如果这个水不化津液，在里面停着，这个人就会瘦，因为形体上组织里水分很少，原来挺胖的人现在瘦下来了，这喝下去的水都流到肠胃里去了。水走肠间，沥沥有声，水从胃到肠有水声了，这就叫痰饮。这个是人喝这个水不变成津液充实形体，所以人原来挺丰盛的，逐渐消瘦起来，这水跑哪去了呢？都流到胃肠里了，走于肠间，沥沥有声，就是痰饮的一种症侯，这种饮就叫做痰饮。这个痰饮要分开，粘稠者谓之痰，稀薄如水谓之饮，搁在一起代言之痰饮，首一条就把痰饮部位、状态都谈了。

“饮后，水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”，说饮后这个水不往胃肠去了，流到胁下，因为它在胁下悬着，所以叫悬饮，就像悬在胁下似的，一咳嗽就引着胁下痛，甚至胸胁全痛，这样谓之悬饮。

“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”，还有一种水流行归到体表，它说四肢就是代表外界体表了，主要在四肢，使四肢感觉沉。这本来应该要汗出而不汗出，这句话说明溢饮大概都是表证的多，像咱们说那个大青龙汤，“伤寒，脉浮缓，其人身重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”，那个指得就是溢饮。这个溢饮是个表证，水气都积在体表，本来应当汗出，一汗出，水气不能停蓄在这个地方，随汗排除了；但是它不汗出那就流到四肢皮肤肌肉，所以身体痛重。那他流到四肢这个痛，跟讲的湿痹之症一样，也感觉沉，尤其四肢常痛，后头讲到风水的时候就有了，风湿风水这一类的，大概也都有外邪。上面这个叫做溢饮。总之溢饮就是本来咱们喝水都喝到肠胃里，可是它溢于外，往体表上来；溢者溢于外，所以叫溢饮。

“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”，支饮就是水饮从下往上跑，这个会波及到肺，后面说有肺水，就指这个说的。这个饮冲逆于肺，所以它咳逆倚息，咳逆，逆，上气谓之逆了，就是咳嗽上气了。喘而倚息，凭倚着东西呼吸，息，一呼一吸谓之一息，那就是喘得靠着东西而不得平卧。气短，表示里有饮，这个支饮开始发于胃，往上逆迫，所以气短；水饮压迫横膈膜造成喘，如果平卧往上压迫严重，喘得就更厉害；坐着靠着水气往上压迫较轻点，喘就轻点，所以他不得卧。

“其形如肿”，咳喘的厉害，脸也要肿的，这咱们常见到过，这哮喘、咳嗽多有这样的，有的眼泡还发肿，这就叫做支饮。支，就是由下以支上，饮往上冲逆，高到肺部，所以有咳逆倚息不得卧的反应。

【罗按】“水在心，则心下坚筑”，大家都知道，水不会在心的，要知道若是水真的在心，估计人得死掉了。所以不会在心，但限于古人的认识，它是在心脏的这个位置。胡老是说胃，我觉得应该包括胃和一些膈膜，解剖学都知道，水道是通过膈膜运动的，就是说与胃、肺相连的的些膈膜中。“短气，恶水不欲饮”，短气，这是水饮影响到肺的功能了，所以呼吸困难。恶水不欲饮，它不渴，故不欲饮，但有一样没说，饮了难受。一般人不渴，你让他渴茶，他能喝。现在就是不想饮，饮了就难受的这个情况。所以影响的有胃，也有肺。

“水在肺，必吐涎沫，欲饮水”。肺有一个功能就是通过呼吸和皮肤向外排出水份，就是说当外寒束表的时候，肺的排水功能就变成从呼吸道，水份多了，所以有吐涎沫，这是一个寒的表现。它没影响到胃，胃是能正常输布津液的，所以欲饮水。肺有水，是因肺往皮肤的通道受风寒所束，它只能通过吐涎沫的方式排出。“水在肺，必吐涎沫，欲饮水”，是“水在肺，其人渴”之谓也。吴鞠通曰：饮家反渴，必重用辛，上焦加干姜、桂枝，中焦加枳实、橘皮，下焦加附子、生姜。

“水在脾，则少气身重”，脾虚水泛，湿必伤于下，令人身重，少气者，脾不能化精于肺，令肺呼吸困难；“水在肝，则胁下支满，嚏则胁痛”胁下是少阳的位置，肝的位置；“水在肾，则心下悸”。心与肾同为少阴，水气凌心故心下悸动不安。胡老说是脐下悸动。

王雪华　首先狭义痰饮的这种情况，“心下坚筑”，“心下坚”是胸胁支满，“筑”呢，筑筑然跳动，心悸，“短气”，“微者短气”，“甚者则悸”，然后“恶水不欲饮”，为什么“恶水不欲饮”了呢？狭义痰饮的饮留部位在胃，胃里有饮邪停留了，所以，就不能再增加饮邪了，再喝一点，他更加胀满，而且特别厌恶饮水的增加，这不仅是不想喝水，就是增加了新的饮邪，这是说病理上的，增加新的饮邪，他就更加容易呕吐，所以“恶水不欲饮”，甚则“水入即吐”。

《金鉴》心下悸之“心”字，当是“脐”字，必传写之误。四饮之水，或留膈间，或留肠间，或留胁下，或留肢体，或留胸中，然不能尽水之为病也。故又发明水之在心者，心下坚筑，短气而悸，不欲饮水也；水之在肺者，吐涎沫，渴欲饮水也；水之在脾者，少气身重也；水之在肝者，胁下支满，嚏而痛也；水之在肾者，脐下悸也。医者以此触类而通之，则水之病，自无遁情矣。

注家　水即饮也。坚筑、悸动有力，筑筑然也；短气者，心属火而畏水，水气上逼，则火气不伸也；吐涎沫者，气水相激而水从气泛也；欲饮水者，水独聚肺，而诸经失溉也。脾为水困，故少气；水淫肌肉，故身重，土本制水，而水盛反能制土也。肝脉布胁肋，水在肝，故胁下支满，支满犹偏满也；嚏出于肺，而肝脉上注肺，故嚏则相引而痛也；心下悸者，肾水盛而上凌心火也。

徐忠可　前辨四饮现证，既已划然，但人之五脏或有偏虚，虚则病邪乘之，故皆曰在，自当随证分别为治，不得胶柱也。水既所在不定，言脏不及腑者，腑属阳，在腑则行矣；脏属阴，水与阴为类，故久滞也。

程云来　水停心下，甚者则悸，微者短气。坚筑，悸状也。火恶水，故恶水不欲饮。联绵不断日涎，轻浮而白曰沫，涎者津液所化，沫者水饮所成。酿于肺经则吐，吐多则津液亦干，故欲饮水，脾恶湿，水饮，湿类也，湿胜则土不能生金，故少气；脾主身之肌肉，故身重也。肝脉布胁助，故胁下支满。水在肝则条达之性为水郁，其气上走倾颡至畜门而出鼻孔，因作嚏也，嚏则痛引胁肋，故嚏而痛。水在肾则水气凌心，故筑筑然悸也。

胡希恕　“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。”这不是说水饮跑到心脏去了，不是那样死于句下，这是这种水饮涉及到心脏的症候了，主要还是心下坚筑，心下坚指的还是胃；筑，就是悸，就是跳，跳的还挺厉害，这跳是属于心脏，后世说是水气凌心，因为心属火最怕水，这涉及到心脏它还是要跳，事实上这个水也是在胃。短气，胃里有水就短气、有水就恶水，要是想喝水都是因为胃里头没水，胃中干，口中就发燥，胃里头有水就会恶水，而不愿意饮。

这一段其实就是上面说的痰饮，痰饮往上涉及到肺就是支饮，有时水气也涉及到心脏，造成心跳动的厉害，古人就说关系到心脏了，所以说水在心。

高学山　“水在肾，则心下悸”，此四饮之外，另是一症，即后文十一条所谓伏饮之未发者，长沙于脏中列此，其为防微杜渐之意深矣。夫肾为水脏，犹之天地之海，与水原相感召，肾阳盛而小便利，则真阴固密，而外水流行，亦何伏饮之有哉，倘阳德虚微，则水灾祸伏，苟不见微知着而早图之。则平成无日矣。盖四饮为病，是从上而下积，有盈科后进之渐，其症缓而较平，伏饮为病，是从下而上突，有怒潮直决之机，其症急而尤烈故也。悸是水悸，与虚悸之跳摆嘈杂不同，水悸者，神境中戚戚然如有不测之患，又时时惕焉自警者是也。盖心肾同主手足之少阴，而其气尝相通于窈冥，肾中伏水，而心君恍惚，譬之黄河未决，而洛城中之神机暗烛，未免形诸筋惕肉瞤也。此自其初症而言，若就已成论，四饮亦低从上泛，而极于支饮，伏饮亦起从下传，而极于四脏者也。

【注】^[1] 缺盆，足阳明胃经之腧穴也，位于锁骨上窝中央，胸正中线旁 4 寸处。

【《金匮》对照】夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已；胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛，脉沉者，有留饮。

【病因与病机】饮停中焦。

【辩证依据】背恶寒如掌大，咳则痛引缺盆。

注家　夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大”即为饮邪留积，停于心下，阳气被遏不得宣展所致，据此病机，苓桂术甘汤可用。故当脉症病机相符，“背寒冷如掌大”也当为本方外证显著特点之一。

尤在泾　留饮即痰饮之留而不去者也。背寒冷如掌大者，饮留之处，阳气所不入也。魏氏曰：背为太阳。在易为艮止之象，一身皆动，背独常静，静处阴邪常客之，所以风寒自外入，多中于背，而阴寒自内生，亦多踞于背也。胁下痛引缺盆者，饮留于肝，而气连于肺也。咳嗽则辄已者，饮被气击而欲移，故辄已。一作咳嗽则转甚，亦通，盖即水流胁下，咳唾引痛之谓，气为饮滞故短，饮结者津液不周，故渴，四肢历节痛，为风寒湿在关节，若脉不浮而沉，而又短气而渴，则知是留饮为病，而非外入之邪矣。

尤在泾　留饮，即痰饮之留而不去者也。背寒冷如掌大者，饮留之处，阳气所不入也。

程云来　胸中者，属上焦也，今为留饮隔碍，则气为之短；冲液不能上潮，则口为之渴。饮者，湿类也，流于关节，故四肢历节痛也。四肢历节痛为风寒湿在关节，若脉不浮而沉，而又短气而渴，则知是留饮为病，而非外入之邪矣。

胡希恕　心下就是胃，留饮者就是饮留而不去的意思，换言之就是胃里有水。水性寒，所以背后与胃相当的部位觉的寒冷，如手掌大一块，这是自觉症。上面说的五脏有水是各有症侯，这个呢说水留在哪，哪就有症侯，如留在胃，其人背寒冷如掌大。

王雪华　也就是狭义痰饮的留饮，就是饮邪留积以后，阳气被阻遏，不能展布，出现背寒冷。“胸为气海”，背为五脏六腑的腧穴所在，又是阳气出入之所，因为痰饮留在心下，那么背应该特指心俞而言。作为腧穴来说，它是人体脏腑，经络气血输注、出入之所，作为在背部的心俞，当然，背也是胸之府，诸阳它受气于胸中，而心阳转行于背，因此，饮留心下则出现了一块，象手掌大的地方寒冷感，有寒冷感，是由阻遏阳气，同时也影响督脉的温煦功能所致。

我见过的八型空洞型肺结核，那个病人总是说，他后背有一巴掌大的地方凉，但实际上，作为空洞型肺结核，应该是偏于虚热，但是长期不愈，则表示阳气不足，也表示局部的寒冷，特别是背部，作为腧穴，是人体脏腑，经络气血输注、出入之所，因此，“背寒冷”表示阳气不达，是阳气不得舒展的一种标志。

我还看过我们的一位老书记，老领导，他实际上就是一位冠心病的病人，他就说他背寒冷，用了好多温阳的办法，同时，他自己用一些电热的小器械，在后背局部温暖，效果均不佳，那就是衰老的一种表现，不仅要看到心阳的问题，也有肾阳的问题，所以，在临床上要具体分析，“背寒冷如掌大”，首先，你应该想到是，狭义痰饮的一个标志，然后，你再结合，具体的体质因素和病证情况，至少告诉你，这是阳气不达的表现。

“留饮者，胁下痛引缺盆”，这应该是悬饮的留饮，“胁下痛”，是胸胁的疼痛。“缺盆”在哪里？锁骨下的那个窝，它应该是足少阳胆经的穴位，和胸胁的悬饮有什么关系呢？肝、胆相表里的问题，足厥阴肝经的循行部位它布两胁，络胸，实际上也是络胆，然后循胸胁，再上心，所以，它这个循行部位，就是肝、胆相表里的话，它接近于这个部位。

西医呼吸科的医生，他对一个肺癌病人的诊断，第一下触哪呢？锁骨下的淋巴结，是否有肿大，肿大标志着肺癌进展，而且有转移的可能。现在我们说痰饮，它和胸水的临床表现紧密相关，疼痛部位要牵引到缺盆，也证明这病情比较深重了，因此，它叫做悬饮的留饮，留饮的概念，一定是饮邪深聚于里，部位比较深，病程比较长，病势比较重，而且一般药物难以攻除，因此，我觉得，他在原文上，能够把“缺盆”这个部位提起注意，临床诊断意义是很了不起的。

“咳嗽则辄已”，“辄”，昨天我说寒疝发作，是犯寒辄发，是指立即，立即就怎么样，现在说“辄已”，立即就怎么样啊？被迫，一种自救的状态，不也深咳嗽，不敢随便打喷嚏，为使胸痛能够得以缓解或者减轻。还有的字样为“咳嗽则转甚”，这两种表述都是一个意思，就是胸痛也好，胸胁疼痛随着咳嗽、吐痰、打喷嚏加重，被迫要减轻，这是对症状的描述，是这种现象。陶葆荪《金匮要略易解》，解放后 50 年代的名医，他说，不能因为咳嗽，使胸痛加重，而不咳或者是镇咳，一定要促进饮邪排出，这种悬饮的饮邪，除了通过药物化除以外，也应该促使它病因尽量顺利排除。

“胸中有留饮，其人短气而渴”，这是讲支饮的留饮，饮留部位在胸肺，“短气”，“咳逆倚息，短气不得卧”，是支饮的典型症状。现在这个“短气”仍然是标志，是支饮必有的，是出现呼吸疾病肺气不降，应该有的症状，为什么“渴”？这个“渴”也是我刚才提到的，属于津液不布，气不布津，肺气不利，因为作为水液代谢，和肺、脾、肾、三焦、膀胱密切相关，作为肺来讲，为水之上源，所以，当肺气不布，津液不能上承，必出现口渴，“四肢历节痛”，应当是溢饮的留饮，因为饮留的部位在四肢，所以，“四肢”二字提示了，这是说溢饮的留饮。历节痛，这一定要和我所讲过的历节病，区别开来，历节病，一定得在病因上是肝肾先虚，复感风寒之邪，它有那么多的原因，关键是伤在筋、骨，现在，这个饮邪（溢饮的留饮），只不过是停留在四肢、肌肤之间，所以，这是经络的痰饮，绝对不是历节病，要和外湿进行鉴别。外湿是少量的水液，沾着在肌肉、关节之间，得用微汗法，现在，溢饮也得用汗法，但是，这是经络的饮邪所致，所以，肢体的局部，可能也出现顽麻、疼痛，因为咱们讲了，溢饮也是四肢肿，身体疼重，没有汗出，应该用汗法来治疗，但是，痛点应该固定的，如果说和外湿鉴别，它（留饮）和外界气候变化有关系吗？可能不象外湿那么密切，外湿一定和季节气候，特别是寒湿、风湿之邪相关，而留饮，尽管饮邪为阴邪，但是，好象没有那么鲜明的与，季节、气候变化相关的特点。

“脉沉者，有留饮”四饮的留饮脉见沉，因为阴邪、饮邪深聚于里，脉表现为沉，深聚于里的饮邪为阴邪，它要阻遏阳气，所以表现为脉沉，这就是，不管哪一种留饮，脉均见沉。

【五苓散治患者背部有手掌之大发冷医案】孙会文

孙某某，男，55 岁。近一年来，患者背部有手掌之大发冷处，即使穿棉背心也觉寒风袭入。某医投于当归生姜羊肉汤乏效，延余诊治。脉弦滑，苔白湿润，辩证为“饮留心下”，选方五苓散治疗。患者服药 15 剂，背冷得良，随访一年安好。（《湖北中医杂志》）

注家按　心之腑在背，饮留心而不去，阻碍阳气布散，致使背部寒冷。“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大”，《金匮》一语点明此案之病因。而饮为阴邪，遇寒则聚，得温始行。五苓散有温阳化饮之力，使心下留饮去而背冷除。

【罗按】仲景言：夫短气有微饮，当从小便去之。用五苓散，内疏水道，饮从小便去也。

【罗按】膈上病痰的证状是怎么样的呢？“满喘咳吐”，膈以膜与肺相连，故膈上病痰，病必及于肺，故令肺咳喘满。“发则寒热”，平时不发，所以叫伏饮。受外邪病发的时候，发则则寒热往来，正邪交争。“背痛腰疼”，膈以膜与背相连，肺亦以膜与背相连，故膈上病痰，肺病膈病痛必及于背痛腰疼。“目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮”。伏饮者，饮之伏也，言邪之伏而不发，如军队之埋伏。

黄元御　膈上痰饮阻碍，肺气壅满，喘促咳嗽，是土湿而胃逆也。一旦痰气上涌，呕吐发作，胃气逆升，则太阳不降。太阳寒水之经，经气郁遏，营卫易位，则发热而恶寒。营阴束其卫阳，是以发热恶寒。太阳行身之背，逆而不降，经气壅迫，故脊背疼痛。胃逆则脾陷，肝木抑遏，陷于水位，是以腰疼。肾位于腰，是谓水位。肝窍于目，肾主五液，入肝为泪，木郁风动，肝液升泄，故目泣自出。风木摇荡，故振振而瞤悸。如此必有伏饮，缘饮伏湿旺，土木双郁，是以见证如此。

高学山　发明“水在肾，心下悸”之候也。夫伏饮者，伏而未见之谓，此其欲发而犹未全发，特比“水在肾，心下悸”之但悸者较重耳。其曰必有伏饮，此长沙之独见若神，而人犹不及觉者也。

“膈上病痰”，言膈上素有痰病之谓。“喘满咳吐”者，言因病痰，所以胸满而喘，咳嗽而吐也。“发”者，言“有时而甚之”谓，发字直贯下文五症：“寒热，背痛腰疼，目泣自出，振振身瞤剧”。目泣，眼泪也。振振瞤剧，阳虚而上奔之象，言寒热等五症，一时发作，大似阳虚而外中寒邪之候，但其膈上素病痰气，而为满喘咳吐者之所发，则知其非一时之暴病，而为肾中必有伏饮所致也。

盖水饮虽伏于下，而其水寒之气，必凭虚而射于上，肺性恶湿而忌寒，故膈上病寒湿之痰，湿气上逆，故满而喘，寒气上逆，故咳而吐也。有时而发者，肺病寒湿，寒则持于丙丁，湿则持于戊己，而伏饮惟张于壬癸故也。

“寒热”者，寒为饮之本气，饮气上张故寒，寒起而格微阳于外，故寒而且热也。背者，胸之府，胸满而咳，故其气彻于背而痛，腰为肾之府，肾中微阳，为饮寒所迫而外鼓，故腰疼也。目泣虽为肝液，饮寒上擗而不能摄，故自出也。寒气上浮，而诸阳奔避，故振振自战而剧也。

苓桂术甘汤，并肾气丸二方，其可缓乎？盖苓桂术甘汤，所以去伏饮，而肾气一丸，又所以补肾阳而不使饮之再伏耳。

门人问曰：“水在肾，心下悸”注云，此四饮之外，另是一症，即此条之伏饮是也。夫自二条至六条，明似列言四饮之传五脏者，何以知水在肾一条，独为四饮之外者，一也。又六条但曰水在肾，并无伏饮字样，此条言伏饮，并无在肾字样，何以知肾水即伏饮者，二也。且四饮传变，各有灌注道路，自肠胃而递及胸胁经络，皆饮汤饮水，从口而入者也。即如夫子之言，肾水便是伏饮，而谓在四饮之外，倘为亦从口入，则安得谓之四饮之外，敢问此饮是从何道而入伏肾中者，三也。又痰饮传变，其名则有悬饮、溢饮、支饮、留饮之不同，其症则有胸中、心下、胁下、四肢之各别，伏饮之传变，长沙并不详论，而夫子以为急而尤烈，将终伏而为病、仅如本条者，即谓之急烈乎，抑别有所为变症者乎，四也。请得而各闻其义，答曰：此问自不可少，夫水在心肺肝脾，俱是从四饮以后，传射入脏之重症，独水在肾家，是四饮以前之轻症，即后文十八条之微饮也。以肾为水脏，肾阳一微，即召水而伏饮，故曰在四饮之外也。

凡伏而不见者谓之伏，脏腑中不特心肺肝脾四脏，即上中二焦诸腑，俱不能容伏饮，非无饮也。以有饮则必明见外症，而不得谓之伏故也。惟肾与膀胱，一脏一腑，有河海之象，饮伏其中，颇能隐藏得住，而少耽时日，故知水在肾，即所谓伏饮也。四饮皆从口入，伏饮亦何曾不从口入乎，但四饮之病，是因上中二焦，阳气不能分运，故其水气，渐积渐高，愈满愈鼓之候，伏饮之病，上中无恙，惟肾气衰冷，而腑化寒停，膀胱之络通于脏，则水寒之气，由腑络而入伏肾中者也。痰饮之变，至溢饮、支饮，而其势已剧，若再传肾则死，盖水源从海出，而其横流，复淹没于海，为大地失陷之象也。若夫伏饮之变，大概不越三症，一则伏而未发，每遇羽水之运，寒水之气，及壬癸月日，间发而如本条之症，一则饮伏黄泉之下，而其寒气每上干太虚，俾肺气缩而不能运布，则水积肠间，而即为痰饮之症，我故曰：是四饮以前之轻症，及水源从海出者此也。一则伏饮上射，而脾肺之阳交困，以致不能传送，而小便不行，饮从上突，日肿一日，皮肉青紫而死之症，即六条所注怒潮直决，其症急而尤烈者是矣。

胡希恕　这就是外邪内淫这种老年气管炎说的。膈上病痰，不说膈上有饮，不像上面说的有饮在膈上。这块是病痰但是当时不显，指的是什么呢？就是满喘咳吐，这个病发作起来，又满又喘又咳嗽又呕逆，咱讲的小青龙汤证就是这个东西，平时不显，反正里面有痰，咱说有痰喘就是指这个东西。

平时就有痰但平时不显，一有天气变化，遭受外邪了，受了风寒就诱发，发作的时候就怕冷、发烧，就是表证了，那他里面有潜伏的痰，就是饮呐，换言之就是水气，那他里面潜伏的痰饮在这时就起作用了。不但发热恶寒，而且背痛腰疼，这一切都是的表证；而使目泣自出，淌眼泪、流鼻涕、打嚏喷、咳嗽都来了。“其人振振身瞤剧”，这个有两个解释，一个是他喘咳的身动的挺厉害；另一个因为里头有水饮造成筋惕肉瞤，这个我也想他不是，这个他说的应该是由于咳喘相当厉害，他咳喘的时候身体是振动的，同时发烧怕冷、身体痛疼，目泣自出。咳喘这个病咱们在临床上经常见着，并不是那个水气动经，身为振振摇，不是那个。

这种病怎么叫伏饮呢？平时不显，可一发作他显了，所以有这种情况就像支饮似的，所以叫伏饮，伏者潜伏，他平时伏潜的像好人一样，他不感冒，没到冷的季节的时候，就像正常人一般，要是遇到天冷的季节，受到外感诱发，外感连同里头的痰饮一起发作，症侯都相当严重，就像他刚才所说的。

所以这个饮在这块说，平时很明显能看着的叫留饮，平时不显的叫伏饮，因此他用的字眼也不一样。他说膈上病痰，换言之膈上有痰病，但平时不显，一发作起来满喘咳吐，发热恶寒，背痛腰疼，目泣自出，身瞤动也相当剧烈，这个叫伏饮，伏饮的意思就是平时潜伏，这个病很多。

平时一眼就可以看到的水饮，叫留饮；一种平时他没有，他受了风寒之邪了才发作，叫伏饮，就是咱们说的外邪内饮的这东西，这个发作起来非常之凶，所以这个伏饮古人也就这么说，这伏饮所在地方非常的深，平常不显，不过这都是想象的说法了，知道就是饮在这潜伏着。

【别本对照】夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。脉双弦者，寒也，皆大下后虚。脉偏弦者，饮也。

【注】暴，很快的意思。

【罗按】若病人饮水多，必很快见到喘满的情况，这是为什么呢？饮水过多，水溢入肺者，则为喘满；“食少饮多”反映一个问题，就是胃口不好，反映胃阳不足，就是说运化水液的能力不足，但渴欲饮水，渴。一个胃阳虚，一个水多，胃无力运化，停在中焦隔膜之间，所以必造成停水。情况严重的，心悸心慌，这是水气凌心。微者，就是情况不严重的，呼吸困难，因为隔膜中有水气。脉双弦，是有寒，寒中有饮。脉偏弦，饮也。

注家　水停心下者，甚则水气凌心而悸，微则气被饮抑而短也；双弦者，两手皆弦，寒气周体也；偏弦者，一手独弦，饮气偏注也。

《金鉴》此条“微者短气”之下，古本有“脉双弦者，寒也”等句，文义不属，当另分为一条在后。凡病人食少饮多，小便利者，为消渴病；小便不利者，为留饮病。留饮者，即今之停水饮病也。若水停上焦胸中，则壅肺气不得降，故暴喘满也；若水停中焦心下，甚者则凌心，故病悸动不安，微者则碍肺，故病呼吸短气；若水停下焦少腹，则不输膀胱，故必苦里急也。仲景于此，但言上、中二焦，不及下焦者，非略之也，谓已详于《伤寒论》中也。

程林　饮水多，则水气停泛于胸膈，必暴喘满也。凡人食少饮多，则胃土不能游溢精气，甚者必停于心下而为悸。微者则阻于胸膈而为短气也。

程云来　凡人食少饮多，则胃土不能游溢精气，甚者必停于心下而为悸，微者则填于胸膈而为短气也。

尤在泾　双弦者，两手皆弦，寒气周体也；偏弦者，一手独弦，饮气偏注也。夫短气有微饮者，当从小便去之。

徐忠可　短气有微饮，即上文微者短气也。然支饮、留饮、水在心皆短气，总是水停心下，故日当从小便去之。

黄元御　病人阳虚湿旺，火升作渴，饮水一多，不能消化，水阻肺气，必暴生喘满。凡土虚食少而饮水多者，水停心下，郁其木气。甚者木郁风动，则生瞤悸。微者肺金阻格，必苦短气。水旺木郁，则脉必弦。弦为木气，应见于左关，若两关双弦者，是水寒土湿，木气不达，乙木郁于左关而不升，甲木郁于右关而不降，此皆大下后之虚脉，若一手偏弦者，此必饮邪之偏在一方，郁其木气也，盖饮泛土湿，木气必郁，生气不畅，故见弦象。左偏弦者，饮在脾土，右偏弦者，饮在胃土也。双弦者，即偏弦之重者。微则偏弦，甚则双弦，实同原也。

胡希恕　病人，指得的是得伤寒病的人，大病的人胃都不好，胃未整个恢复，虽然欲饮水，可以稍稍与饮之，依法救之，水呢，你给他一点一点喝，你别大灌，“以水灌之，必喘”，多喝水也要喘的。饮水要多，必暴喘满，因为他胃不消化，不像正常人那个胃，饮多少都在胃里堵着，在这搁着呢，压迫横膈膜就满，首先心下那满，接着压迫横膈膜，阻碍呼吸，他就要喘。所以病人如果喝水一次喝多了，必暴喘满，是要发生这种情况的。这种情况是什么呢？就是痰饮病。

凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气。食少，还是食欲不振，胃里消化不良，表示胃气虚弱。胃虚的人，他饮多，这个饮流到胃里头去，可是他因为食少，这个胃还是弱了，弱了不但消化不了谷，水也不消化了，所以水停在心下，停在胃里头，甚者则悸，如果厉害的话，就影响到心脏了，心要跳。微者短气，轻微了也是要阻碍呼吸而短气。

这个仲景的书里常引用这个症候，像短气、少气，全都是有水饮。在胃里有停水，程度轻微的，他要短气；厉害的，就要心跳，所以心跳、心悸多跟水饮有关系，上面不是说水在心，筑筑然跳动，心跳的非常厉害。总之，他说这个人食少饮多，可以发生两种情况，如果停水多那，就是甚，甚者会怎么的呢？就要心悸；轻的话，他即是水停在心下了，他要短气。

【对照条文】腹满，口舌干燥，肠间有水气者，防己椒目葶苈大黄丸主之。

【病因与病机】肠间水气。

【防己椒目葶苈大黄丸汤证辩证依据】腹满，口舌（苦），干燥，肠鸣或大便不利，或小便不利，肠间沥沥有声。

【罗按】“肺饮不弦，但喜喘短气”。肺中有水饮，脉不弦，外证表现为喘，呼吸短而困难。为什么不弦，因为肺动脉之血注于心，心再输血于脉，隔了一重山。“病患一臂不随，时复转移在一臂”，随，转动动作不灵活，它没说有痛。若是这个情况，加其脉沉细，不是风病也，这是因为有饮在上焦，治从饮家。

《金鉴》弦为诸饮之诊，然专主者肝也。水在肝部，则病悬饮，故脉沉弦也；水在肺部，则病支饮，故脉不弦也。喘咳短气，肺饮证也；胁下引痛，肝饮证也。今亦不见胁下引痛之肝证，但见苦喘短气之肺证，故曰：肺饮不弦也。此又承上条互详其证，以别其治也。心下有痰饮，喉间有漉漉声，肠间有水气，肠中有沥沥声者，用苓桂术甘汤，即温药和之之法也。若更腹满，则水结实矣，口舌干燥，则水不化矣。故以防己、椒目、葶苈、大黄，前后分攻水结，水结开豁，则腹满可除。水化津生，则口燥可滋。小服而频，示缓治之意。稍增者，稍稍增服之。口中有津液渴者，乃饮渴也。加芒硝者，以峻药力耳！

李杲　弦为肝脉，故肺饮不弦，苦喘短气，肺邪迫塞也，前云咳逆倚息短气为支饮是也。腹满，水聚于胃也。肠间有水气，则湿渍中焦，津液不为灌溉，故口舌干燥。前云水走肠间，沥沥有声为痰饮，此肠间有水气，即痰饮也。

胡希恕　一般的饮是多弦脉，但肺饮却不弦，刚才讲的属于肺饮的都有外邪的关系，他都是咳逆吐涎沫等等，它都有外邪的关系，就是浮而不弦了，但苦喘而短气，他怕你不明白，这苦喘短气都是有外邪的关系，所以搁个肺饮不弦。

这就是前头讲的昔盛今瘦那种痰饮了。痰饮这个水，都走于肠间，它不生津液而充形体，所以人瘦，同时口舌干燥，因为他没有津液。这个水都在肠子里，这个人肚子非胀不可，所以此肠间有水气。

这个就是指上边痰饮那一条，其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声谓之痰饮。同是水饮，水饮的部位不同，也不能一样的治疗。他这个在肚子，所以这个方子有治腹水的机会，如果大便干、腹胀满的厉害，可以用这个方子，我都用过了，这个方子挺好使的。

防己椒苈黄丸这个方子里防己、椒目、葶苈全是利尿助水的药物，与大黄一起，使之泻下力量从大便而去了。大黄不仅利大便，也利小便，所以吃大黄的尿特别黄，因他有利小便的作用。这个方子挺好，一般的实证，无论什么腹水，都有用的机会，用这个一点害处都没有。我都用汤药，它这是等分的，用就各用 10g 就行，大黄可酌量，这个燥结厉害也可以用 10g，轻的减其量 6g 就行。原书上是丸剂，如梧子大，很小了，先食饮服一丸，日三服，一天才吃三丸，可稍增，逐渐增加。古人以知为度了，大便通利了，不要再加。

冲他用这个丸药，就知道是个慢性病，所以他要缓治。在临床上要根据他的病情，他若慢性病用丸药也未尝不可了。底下这个口中有津液，渴者加芒硝半两这是胡说了，所以他这个加味大多都是错了。口中有津液怎么还能渴呢？它大概是这个意思，这个药吃了，慢慢口中有津液，那就是恢复了。渴者，原方不就是口舌渴吗，再渴加芒硝，这也用不着，芒硝当然是去热但在这不合用。我认为这还是后人搞的，口中有津液，渴者加芒硝，没法解释，不要它。

高学山　肺饮者，支饮之上浮胸膈，而肺已受伤者是，弦为气削之脉，水饮屯胸膈，则其气不得下展，而自聚于饮上，故气削之弦脉不见也。喘与短气，详已见，言饮脉弦，而肺饮独不可以不弦自误，但凭其外症为合，与胃有宿食而脉见滑者同义。

此言素盛今瘦，肠间痰饮之治例也。盖瘦则液短，而其便必干，故积聚停滞而腹满，又瘦则液短，而外水必积，故饮热而口舌干燥也。夫宿垢下瘀而腹满，积饮上烫而干燥，岂非肠间有水气乎，主本方者，大黄苦寒逐瘀，用之治腹满者，实所以开行饮之道路也。然后以去水三将，同心合力，而共收犄角之全效矣。盖水在肠间，防己蔓生中通，具大小肠之象，而利水性悍，以之治肠间之水，允为确当，但恐性悍之品，迫水妄行，以致上激旁渗，故又以辛温纳下之椒目，引之顺流，苦寒利气之葶苈，押为殿后，而水饮宁复有留遗者乎，先食而服。取其直下肠间，而不使饮食中隔也。日三服而逐渐稍增者，但徐试之。而以中病为度，不使峻药过剂以伤正气也。口中有津液者，饮去而真气上通，得蒸被之化也。渴者以下，非指服丸以后而言，犹云若腹满口舌干燥之外，更加渴者，于本方中加芒硝半两，夫渴与干燥有辨，干燥是内饮拒水，而饮久化热之气，上熏廉泉，故不渴而但觉干燥也。渴则肠胃中已有结粪，而真阴短少，故求救于水而作渴，此正将作支饮溢饮之渐，故加软坚破结之芒硝，佐大黄之逐瘀，即前二十四条木防己汤加芒硝之义也。

黄元御　肺病痰饮，金能胜木，故脉不弦。但苦痰饮阻碍，喘促短气耳。

尤在泾　水既聚于下，则无复润于上，是以肠间有水气而口舌反干燥也。后虽有水饮之入，只足以益下趋之势，口燥不除而腹满益甚矣。防己疗水湿，利大小便，椒目治腹满，去十二种水气，葶苈、大黄，泄以去其闭也。渴者知胃热甚，故加芒硝，经云，热淫于内，治以咸寒也。

程云来　痰饮留于中则腹满，水谷入于胃，但为痰饮而不为津液，故口舌干燥也。上证曰：“水走肠间沥沥有声，故谓之痰饮”，此肠间有水气，亦与痰饮不殊，故用此汤以分消水饮。此水气在小肠也。防己、椒目导饮于前，清者得从小便而出，大黄、葶苈推饮于后，浊者得从大便而下也。此前后分消，腹满减而水饮行，脾气转而津液生矣。

《金鉴》方论　水既聚于下，则无复润于上，是以肠间有水气而口舌反干燥也。

《金匮要略心典》后虽有水饮之人，只足以益下趋之势，口燥不除而腹满益甚矣。防己疗水湿，利大小便，椒目治腹满，去十二种水气，葶苈、大黄泄以去其闭也。渴者知胃热甚，故加芒硝。经云：热淫于内，治以咸寒也。

王雪华　肺饮是支饮的一个轻证，它说脉不见弦脉，就是在脉上不表现，而在症状上“苦喘短气”，不是说他病人喘得特别重，现在咱们已经学了几个“苦”字了，“先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之”，一个“苦”，“先为苦时”是指未发病之前，现在，又讲的支饮的主症，“苦喘短气”，都是来表示病症较重为苦，后面我们还会学到几个“苦”呢？比方说，本篇里面的泽泻汤证，“其人苦冒弦”，也是表现为“冒弦”，就是眩晕症非常重的意思，瓜蒌瞿麦丸证，那个字应该是“苦渴”，“口中苦渴”，这几个“苦”字都是讲“病”，或者是症比较重的意思，作为肺饮（支饮），假设说它是个轻证，在脉上不表现出来，但是症状有喘咳短气，我们说老慢支（慢性支气管炎），尽管在缓解期的时候，他病人的呼吸状态，还是不同于常人，表现为短气，或者有点咳、喘，但脉不病，就等于病较轻微，或者是缓解期没有发作，这是很有见地的，说明作为支饮也好，作为伏饮也好，它是一个发作性的状态，有缓解期，有发作期。

程林　防己、椒目导饮于前，清者从小便而出；大黄、葶苈推饮于后，浊者得从大便而下也。此前后分消，则腹满减而水饮行，脾气转而津液生矣。若渴则甚于口舌干燥，加芒硝佐诸药，以下腹满而救脾土。

王雪华　已椒苈黄丸，在用量上，从小量开始服用。

【罗注】川椒，筛下去壳的种子即为椒目，性味辛，温。入脾、胃、肾经。温中止痛，燥湿杀虫。主治脘腹冷痛吐泻，虫积腹痛，湿疮瘙痒。配苦参，地肤子、明矾煎汁熏洗，治湿疹瘙痒。

【方解】本方防己、椒目、葶苈辛宣苦泄，导水从小便而出；大黄泄可去闭，逐水从大肠而去。四药合用，使肠间水气从二便分消而去，水去则腹满消；水去津生，则口干舌燥自解。若服药后反加口渴，则为饮阻气结，故加芒硝以软坚破结。

【防己椒目葶苈大黄汤原发性不孕症医案】侯成钦

赵某，29 岁。1985 年 6 月 13 日初诊。自诉婚后 5 年未孕。月经周期延后，经期腹痛，小腹发凉，行走时腹内似水声吱吱作响，面黄形瘦，纳谷不香，舌胖苔腻滑，脉沉细弦。检阅前医处方，皆以健脾祛痰，养血为治，均未见效。遂投己椒苈黄汤加味逐水治之。

防己 12g，椒目 30g，大黄 15g（单包后下），木香 12g，枳壳 12g，茵陈 15g，泽泻 15g，芒硝 12g（单包药汁烊化服），葶苈子 20g。

水煎服，6 剂，每日 1 剂。药后，泻下半痰盂米水样便，行走时腹内响声未作，脉沉减轻，转以参苓白术散加减调理。

党参 12g，白术 12g，扁豆 15g，陈皮 12g，山药 15g，甘草 10g，砂仁 12g，茯苓 12g，桔梗 10g，木香 10g，川芎 15g，干姜 15g，良姜 12g，小茴香 12g。水煎服，6 剂，每日 1 剂。6 剂药毕，饮食大增，月经按期而至，次月怀孕，生有一子现已上学。（《湖南中医》）

【罗按】《金匮要略·痰饮》篇云：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。”，此是肠间有水气，故防己椒目葶苈大黄丸主之。下焦水液不运，胞宫不受气血，代谢产物不能排出，胞宫能力受限，故不孕。

【防己椒目葶苈大黄汤治腹胀月经不调医案】孙德华

薛某，女，41 岁。1978 年 6 月初诊。患者于 1968 年盛夏劳动后，一次吃数支冰棍，随后出现胃脘痛。继而腹部胀大，身体消瘦，不能坚持正常工作。先后 2 次以肠功能紊乱收住院治疗，服疏肝健脾方药数百剂，效果不显。延余诊治，症见：腹大如鼓，腹胀，口渴而不欲饮，每日进食 200g 左右，食后肠鸣，沥沥有声。大便每日 2~3 次，呈细条状，难以解出。半年经行一次，量少色淡。舌质淡，苔白滑，两脉弦缓。此乃饮邪内结，中阳被遏，饮留肠间，拟己椒苈黄汤用其苦辛宣降，前后分消。防己、椒目各 10g，葶苈子 9g，大黄 6g。服 3 剂后，矢气频频，大便通畅而量多，腹胀稍减轻。守原方再进 3 剂，腹胀大减，未闻腹鸣，饮食渐增，口渴欲饮，病有向愈之势，停药注意饮食，调理月余，病渐愈。（《辽宁中医杂志》）

【罗按】“一次吃数支冰棍，随后出现胃脘痛。继而腹部胀大”，这是病因，寒凝气机，令中焦不运，下焦蓄水。证见腹满，肠间沥沥有声。病痰饮者，当以温药和之。

【防己椒目葶苈大黄汤胃肠神经官能症医案】

张某，男，37 岁，农民。因觉腹中肠鸣如雷鸣，大便时结时溏，溏便时夹白色黏液，每天 1~3 次，便结时大便如羊粪，3 天 1 次，夜难成寐。肠镜、大便常规及 B 超等检查，未见异常。诊见：形瘦，面色晦滞，神情忧郁，诉腹中有气走动，腹中肠鸣，难寐多梦，大便秘结，小便黄，口苦，舌质红，尖有红点，苔黄白相间，薄而少津，脉弦数。证属饮停肠道，气机不畅，伴心经郁火，热扰心神。治当利水化饮行气，佐以清心宁神。用己椒苈黄丸加减为主治疗。

【处方】防己、麦冬、葶苈子各 10g，茯苓 30g，大黄、枳壳、厚朴各 8g，酸枣仁 20g，合欢皮 15g，黄连、花椒、甘草各 6g。

每天 1 剂，复煎，分 2 次温服。辅以安定片每次 2.5mg，每天 2 次，服 3 天。3 天后，大便已通，肠鸣明显减缓，睡眠稍好，情绪较开朗，守方再进 3 剂，自觉肠鸣消失，睡眠渐好。后间服温胆汤加酸枣仁、龙骨等 3 月后已能从事正常的工作。【林懿才新中医】。

【防己椒目葶苈大黄汤肺心病心衰医案】杜武勋

杨某，男，61 岁，农民。1983 年 6 月中旬初诊。双下肢水肿 10 余天。患者正值麦收，过度劳累，10 余天前出现双脚背部浮肿，按之凹陷，劳动活动后自觉胸闷憋气喘促，未引起重视，也未检查及治疗，此情况持续 10 余天，近几天自觉双脚背部水肿加重至膝下，按之凹陷，活动后胸闷憋气，咳嗽痰不多，纳差，大便略干，小便少，不发热。查体：口唇轻度紫绀，桶状胸，双肺底可闻及小水泡音，心率 90 次/分，律齐，肝肋下 2cm，质软，双下肢膝以下水肿。心电图示肺性 P 波，电轴右偏。诊断：慢支炎，肺气肿，肺心病心衰轻度。舌质暗红苔黄微腻，脉弦滑。既往气管炎病史 30 余年。治宜清热利水，泻肺平喘。

【处方】汉防己 15g，川椒目 12g，葶苈子 30g，大黄 6g，车前子 30g（包），泽泻 30g，桑白皮 15g，白茅根 30g，黄芩 15g。

水煎 3 剂。服药 3 天，水肿明显减轻，胸闷憋气喘促好转，再进 6 剂水肿消退，舌苔由厚转薄黄，继服前方 3 剂巩固疗效。（《吉林中医》）

【防己椒目葶苈大黄汤肝硬化腹水（臌胀）医案】杜武勋

宿某，男，65 岁，1995 年 4 月初诊。患者因感冒咳喘诊为肺炎，经输液抗菌消炎治疗 1 周，咳喘逐渐好转，但又逐渐出现双下肢水肿，纳呆腹胀，腹部逐渐增大。3 天内腹围增加约 10cm，转人我科住院治疗。查体：左肺下部可闻及小水泡音，心率 85 次/分，律齐，腹膨隆如蛙状，移动性浊音阳性，腹壁无静脉曲张，双下肢水肿。胸片示左下肺炎。B 超示肝硬化腹水大量。舌质暗红苔黄略厚，脉弦滑。西药以抗菌消炎利尿对症治疗。中药以行气活血，利水消肿。

【处方】汉防己 15g，川椒目 12g，葶苈子 30g，大黄 12g，槟榔 12g，车前子 30g（包煎），川芎 15g，郁金 15g，泽泻 15g，猪苓 15g，茯苓 30g，大腹皮 15g。服药 5 剂，腹泻日 3 次，上方去大黄、槟榔，服药 10 剂，双下肢水肿明显消退，舌质暗红少苔，于前方加生地 30g、麦冬 15g 继服 10 剂，双下肢水肿消退，舌质暗红苔转薄白腹部凹陷，B 超示少量腹水，继前方加减腹水消退。（《吉林中医药》）

【防己椒目葶苈大黄汤嗜睡医案】杜武勋

嗜睡刘某，女，52 岁，干部。1989 年 1 月初诊。嗜睡 2 年余。患者近 2 年来无明显诱因而经常自觉精神萎靡，困倦思睡，病初未在意，后逐渐发展，有时开会、看书、看电视时很快人睡并且鼾声如雷。查体：身体肥胖，面白虚浮，双肺（一），心率 80 次/分，腹部（一），双下肢不肿。心电图示：心肌缺血。血生化检查血脂增高。血流变示血液黏度增高。脑 CT 未发现异常。纳可，大便有时 2~3 日 1 次，舌质淡暗体胖，苔白腻滑，脉沉滑。治宜活血利湿，开窍醒神。

【处方】汉防己 15g，葶苈子 15g，大黄 12g，川椒目 12g，远志 12g，石菖蒲 15g，苍白术各 12g，泽泻 30g，益母草 15g，茯苓 30g，郁金 15g，车前子 30g（单包），桂枝 6g。服药 6 剂，困倦思睡如前，自觉精神好转，脉沉取乏力。此方加黄芪 30g。再进 6 剂，困倦思睡较前改善，体力增加，大便稀溏黏腻日 2 次，前方加陈皮 12g。此方共加减服药 2 月。睡眠基本正常，且体重较前减 5kg。（《吉林中医药》）

【防己椒目葶苈大黄汤胸腔积液】杜武勋

胸腔积液王某，男，35 岁，干部。1993 年 5 月初诊。1 月前因暴饮酒后遭淋雨受凉觉周身不适，发热，曾在保健室按感冒治疗 4 天后症状未好转，体温 38℃，咳嗽并感胸闷憋气活动后加重。后转西医院检查确诊结核性胸膜炎，右侧胸水大量，给抗结核治疗并曾抽取胸水约 800ml，当时症状减轻。20 余天后患者又感胸闷憋气加重，胸片示右侧胸水至第 5 肋间，并伴盗汗，五心烦热，乏力。不愿再进行胸腔穿刺。找余诊治。舌质红苔白微黄，脉沉细。治宜清热利水，泻浊蠲饮佐以养阴。

【处方】葶苈子 30g，大黄 9g，川椒目 12g，防己 15g，茯苓 30g，功劳叶 10g，百部 10g，大枣 10 枚，地骨皮 15g，黄芩 12g，车前草 30g，连翘 15g，泽泻 30g，青蒿 15g，麦冬 12g，五味子 12g。12 剂，自觉胸闷憋气减轻。继用前方加减共 2 月余，诸症消失。胸片示胸水消失。上方去大黄，嘱 2 日 1 剂，再服 1 月，巩固疗效。（《吉林中医药》）

【防己椒目葶苈大黄汤痰饮经闭医案】刘露祥

刘氏，年 35 岁，因患闭经，延医数人，有按瘀血论治者，有从血亏论治者，有从气血双虚而治者，医治年余，经未行而身体日衰。患者素体健壮，曾因怒气而逐渐食少，形瘦腹大，经闭，腹内辘辘有声，对坐即能听到。自言腹满甚，口干舌燥，舌淡苔薄白，双手脉均沉细而弦。脉症合参，证属痰饮阻经。给予己椒苈黄丸方。

【处方】防己 10g，川椒目 15g，炒葶苈子 10g，大黄 10g（后入）。

水煎服 2 剂。服药后当晚泻下痰液水一瓷脸盆余，泻后除感乏力外，反有腹中舒适与饥饿感，脉弦象亦减。余曰：药已中病，隔日再服 1 剂。二诊，患者 2 次泻下后（第二次泻之痰水为前次的一半）身感舒适，饮食增加。宗“衰其大半而止”之旨，嘱停药后以饮食调养。月后随访，经血已通，康复如前。（《山东中医学院学报》）

【罗按】辩证：“腹内辘辘有声，言腹满”，此饮在下焦。口干舌燥，饮在下，气不化津。

【防己椒目葶苈大黄汤治呕吐脘腹胀满幽门不全梗阻医案】张国玱

王某，男，45 岁。因呕吐伴脘腹疼痛 5 天入院。既往有胃溃疡病史 10 年，间断服雷尼替丁等药。5 天前因暴饮暴食后，出现呕吐伴脘腹胀满，时有疼痛，多在晚间发生，呕吐物为隔餐食物，甚则呕吐清水痰涎。人院时诊见：恶心呕吐，脘腹胀满，时有疼痛，肠间沥沥有声，口舌干燥，口渴，大便秘结，小便短黄。舌苔黄腻，脉沉弦有力。查体：形体壮实，脘腹压痛，可见胃蠕动波及胃型，并有震水音。X 线钡餐证明幽门不全梗阻存在。因患者不愿手术，故留住内科保守治疗。证属痰饮水走肠间，饮热互结，气机升降失常之实证。治当逐饮荡热，前后分消，行气散结。方用己椒苈黄丸加味：椒目 6g，葶苈子、防己、大黄（后入）、芒硝（冲）、厚朴、枳实各 10g，代赭石（先煎）。20g。嘱流质饮食。1 剂后大便通，呕吐减少，再 2 剂诸症消失，后改用疏肝健脾和胃调治而愈。随访未见复发。（《浙江中医杂志》）

【防己椒目葶苈大黄汤咳嗽咯血医案】唐祖宣

何某某，女，68 岁，1995 年 3 月 20 日初诊。心悸，喘急气急，咳嗽咯血 8 年余，痰中常带血丝，若劳累复感寒邪后，触发咳喘加重，多咯吐鲜血。查体呈二尖瓣面容，心尖搏动短促，有舒张期震颤。听诊心率 82 次/分，心尖区第一心音亢进，第二心音后有开瓣音及舒张期滚筒样杂音。西医诊断为二尖瓣狭窄。症见面色苍白虚浮，咳喘气急，咯吐鲜血，心悸，口舌干燥。小便短赤，大便秘结 5 日未行，舌苔黄腻，脉促无力。X 线检查示：左心房明显增大，肺动脉段突出，左右肺动脉增宽。右心室增大，左心室不大，构成“梨状”心影。超声心动图：M 型超声心动图中，二尖瓣前叶曲线呈“城墙样”改变，前后叶同向。此乃肠道腑气不通，肺失宣降，水留邪郁，久咳伤络则咯血，属寒热错杂之证。治宜清热通腑，回阳固正，兼以止血化痰。药用：防己 9g，炙甘草、干姜、制附子各 12g，葶苈子、椒目、大黄各 6g，三七（冲服）3g，茯苓 30g。上药浓煎频服，第二日咯血减轻，惟痰中仍带有血丝，余症均减，上方又服 4 剂，咯血止，咳喘亦减，后以益气养血之品以善其后。喘咳咯血均愈。（《湖南中医杂志》）

【防己椒目葶苈大黄汤肺性脑病（昏迷）医案】唐祖宣

赵某某，男，55 岁，于 1996 年 6 月 16 日初诊。有肺心病史 10 余年。近半年来咳逆喘促，时呈昏迷状态。西医诊断为呼吸性酸中毒，静脉注射葡萄糖、碳酸氢钠等，症状缓解片刻，旋即恢复原状。诊见面色青黑，呼吸急促，喉中痰鸣，呈阵发性神志模糊，心悸，四肢厥冷，二便闭结，舌质紫，苔黄腻，脉细数，动而中止。查体肺部听诊有哮鸣音和湿啰音。检查：血 pH 降低，CO，分压升高。此属痰热结聚，正虚阳衰，肺失宣降，清浊易位之证。治宜化痰降逆，扶正回阳。药用：防己、炙甘草各 15g，茯苓 30g、党参 21g、制附字、干姜各 12g，葶苈子、椒目各 4.5g，大黄 9g（后下）。服药后便黑色脓液样粪小半盂，神志略清，四肢转温，继以上方加减连续服用 1 周，神志清醒，咳喘减轻，继以纳气温肾之剂调治好转。（《湖南中医杂志》）

【防己椒目葶苈大黄汤脑积水肾积水心包积液医案】李玲玲

黄少华先生在临床上改己椒苈黄丸为汤，曾经治疗脑积水，心包积液，肾积水等脏器积水病例，取得满意效果。（《中医杂志》）

【己椒苈黄丸加味治疗血吸虫病肝硬化腹水】樊方桂

用己椒苈黄丸加味治疗血吸虫病肝硬化腹水 36 例，其中显效 12 例，好转 18 例，无效例。其中以疗程短，无气滞血瘀表现者效果最好。（《湖南中医杂志》）

【加味己椒苈黄汤治疗慢性肾炎 73 例】王军

王军报道加味己椒苈黄汤（基本方：防己 15g，椒目 10g，葶苈子 12g，大黄 10g，黄芪 20g，桂枝 10g，白术 12g，茯苓 12g，泽泻 12g，甘草 6g）治疗慢性肾炎 73 例，完全缓解 18 例，基本缓解 26 例，好转 23 例，无效 6 例，总有效率 91.8%。（《河南中医》）

【临证提要】本方属前后分消之剂，只适于饮邪内结，腹气不通之实证，如果是脾胃虚弱，饮邪停滞者，又当禁用。故临床多用此方治疗肝硬化腹水，心包积液，肺心病心衰，肾炎水肿等。此方之妙在于缓消水饮，以扶阳气，口中津液得生，则气化得行，饮病可愈。

【罗按】水在膈上，谓之支饮。支饮作用在肺上，一定会喘，呼吸急促，脉平。前面说过，“脉双弦者，寒也，皆大下后里虚。脉偏弦者，饮也”。所谓平，就是不偏之义。支饮在肺，呼吸为之困难，肺中积水故也，葶苈大枣泻肺汤发肺中之水。

胡希恕　支饮与肺饮同是一个病。这个支饮也喘而不能卧，加上再短气，这不还是内饮外邪，他这个脉和肺也一样，他就是肺饮也有外邪，他也不弦。

张石顽　支饮留结，气塞胸中，故不得息，葶苈破结和饮，大枣通肺和中，以其气壅则液聚，液聚则热结，所以与肺痈同治也。

《金鉴》支饮水在肺之病，故亦喘而不能卧，短气也。其脉平，谓见肺之平脉，或浮、或涩、或短，此详申上条不弦之义也。

高学山　以痰饮不旁渗两胁，而中屯心下，如有物支撑之义，故曰支饮。支饮者，就支饮之在心下而言，盖谓同是支饮，却有高下，高者逼肺，故为肺饮，下者在心下，与肺较远，故以支饮概之。但胃脘聚饮，气机便艰于下引，故亦喘，不能卧者，卧则胃脘横，而注饮迫肺故也。短气一症，为肺饮之候，言饮支心下，其脉还弦，饮略高而见短气一症，则气亦高而聚于肺，气聚，故其脉平而不弦削也。

王雪华　“脉平”，说脉象不一定偏弦，但是，在临床症状上，还是保持了支饮自己的典型症状，喘而不能卧，也就是“咳逆以息，短气不得卧”，短气，是一个支饮的症状。但是脉象上，如老慢支，可以经数年而不发展，就是发展缓慢，病程相对来说就是迁延，应当注意的地方，就是需要时行一下鉴别诊断，比方说，饮邪如果留伏于里的话，象伏饮有的是不表现在脉上，而仅仅是症状，但是，这也是相对而言，是和偏弦的脉相对而言，还应该结合临床主症来看，“有是证，便用是药”，不能说缓解期，或者轻证，就不治。还有的认为，虽然脉不病，但是，已经出现了支饮的证，也不应该轻视，不能仅依靠脉象来判定支饮的轻、重，而应该根据病情的轻、重，还应该四诊合参，即原文里面强调了支饮的轻证，可以是“脉平”，可以“不弦”，但是，症只要出现“喘不得卧”，甚至“短气”这一类，还是“有是证，便用是药”。

【肺痈治验医案】曹颖甫

吴冠明。住华成路六号。按：吴君大镛，余友也。其第二女公子，名冠明，年十岁，肄业小学校中。本年二十五年）七月三日，忽感不适，自言胸中痛，约于十日左右，就诊于上海广慈医院。医与内服药，兼用药水揩胸部。续诊一星期许，胸中痛少止，而身热咳嗽仍甚。十七日起，在家自服种种养肺成药，至二十日无效。是日夜间发热更甚，竟夜不能睡，甚且号哭。二十一日上午，重返广慈医院，请检验，医嘱住院疗治。但卒未果，即回家。

二十二日就诊中医张君，断为小伤寒。其方案曰：“时邪感肺，痰湿交阻，咳呛不爽，肌热颇甚，脉滑数，法拟疏解豁邪，候正。香豉三钱，嫩前胡钱半，蝉衣八分，木蝴蝶四分，浙贝母去心三钱五分，橘络一钱，生苡米四钱，款冬花一钱八分，鲜佩兰一钱，桑叶钱半，丝瓜络钱半，竹茹钱半。”二十三日二诊，方案曰：“热势夜甚，咳呛胁痛，夜难安睡，脉数舌绛，时温挟痰湿交阻，再以宣解为治，恐剧，候政。炒香豉三钱，白夕莉二钱，浙贝母去心三钱，蝉衣八分，光杏仁三钱，路路通五个，生苡米四钱，通草一钱，嫩前胡钱半，鸡苏散三钱包，荷梗尺许，竹二青钱半。”服后，痰出渐呈臭味。二十四日三诊，方案曰：“热势较昨已淡，咳呛颇甚，脉滑数，苔腻，温邪挟痰湿遏肺，再进昨法加减，候政。香豉三钱，鲜佩梗钱半，蝉衣八分，鸡苏散三钱包，浙贝母去心三钱五分，紫苑钱半，光杏仁三钱，白夕莉二钱，木蝴蝶五分，前胡钱半，荷梗尺许，妙竹茹钱半。”二十五日四诊，方案散佚，共四诊。至是，热加甚，抚之烙手，咳亦甚，每作则痛剧，澈夜不安，甚至昏厥，乃由伊母手抱竟夜。

二十六日，延西医胡先生诊，断为肺炎。用安福消肿膏外涂胸部，又注射药水二种，一以退热度，一以滋营养。如是三日，热略退，顾退后热又高，痛咳未减，不能平卧，但坐，喘鸣迫急，肩动以助呼吸，是为肩息。胡先生恐变急性肺炎，嘱另请高明。八日上午，急送红十字会医院。陈医师诊为肺脓疡，应用手术。当夜住院，九日照 X 光一次，审知左肺无恙，右肺因肋膜太厚，不能成影，十一日早，又照 X 光一次，下午又照一次，所以在上下午分行者，因清早脓未出，下午脓已吐，冀比较其不同之情形故也。不料所得底片二纸，毫无异状。尔时所吐脓痰之属，积之，每日可得三五小罐。医与鱼肝油等补剂，冀其体力略佳，以为施手术之张本。并经验血二次，似未有结果。小儿科主任陈医师主张用人工气胸术，使肺部压小，以便抽脓。但可否实行，还须先照 X 光，决定病灶后再议。乃由肺科主任刘医师重照 X 光，所得结果，仍为左肋骨明晰异常，右肋骨部分，底片上全部发白，断为肺与肋膜相接过紧，不可施人工气胸术，终非开刀不可，且须去肋骨一条，以便出脓。但究应取去何条肋骨，仍赖 X 光之照取。法用一种颜色油从气管打入肺邹，如是再照 X 光时，即易显出肺烂之处，乃可就肺烂最近之处，取去肋骨。据云此种颜色油以后自能吐出，不妨病体。惟动手术前，例须病者家长签字，吴君夫妇筹思再三，终签字与之，时八月十三日下午二时也。六时许，冠明得知次日将受手术，并须吃颜色油，心滋不悦，忧形于面，婉恳勿尔。

吴君夫妇不忍拂其意，乃向医师婉请撒回签字，但仍住院以求别法诊洽，医师勉允之。十五日，值星期六夜，吴君忽闻友人言，肺痈一病，中医亦有办法，但须服药已足，不必动手术，较为安全。十六日为星期日，吴君急早起，奔至医院，婉恳领女回家调治。医院中人惊骇曰：“君何突然变策耶？余等为令媛之恙，集会研究者多日，已不知费却几许心血。注：此言绝非虚语，我实深信，是以该院历来信誉卓著，非幸致也。）所为者何，无非求令媛之速愈耳。今者出院，余等固无从施其技，而令媛亦安得获其救耶？”吴君语塞，辞以经济困难问题。医曰：本院原属慈善性质，此节可以通融办理，请勿虑。

终以吴君有外交折冲才能，医许之，即于午刻出院。回家时，胸部右方已略觉高肿。下午，急请拙巢师出诊，案曰：

初诊：夏历六月三十日，肺痈已经匝月，咳嗽，咯痰腥臭，夜中热度甚高，内已成脓，当以排泄为主。宜桔梗合《千金》苇茎二汤主治。

苦桔梗五钱，生甘草三钱，生苡仁一两，冬瓜子一两）桃仁六钱，炙乳没各二钱，鲜芦根半斤打汁冲服查入煎，犀黄醒消丸每服三钱开水送下）

【按】吴小姐服此一剂，咳即减。次早，大便即通。向在医院，大便常闭，医用肥皂水灌洗，方得粪水，不能自下也。本方连服三日，每早大便均畅行，师本瞩连服四剂，八月十九日佐景注：拙按内悉用农历），又请师二诊。

二诊：夏历七月初三日。

原方去桔梗，加葶苈子三钱炒研，用黑枣去核包麻扎入煎

【按】吴小姐于下午三时许，服初煎药，三刻钟后，忽然剧痛作，大呼姆妈来抱吾。瞬间，气喘，目上视，四肢厥逆，冷汗出，神识不清，随即昏去。同时有一怪象生，即其右胸患处，约在乳部之上，突隆起如拳大。举家惊惶，不知所措。半小时后，神略清，如醒回。至六时，又剧痛昏厥如前。吴君于晚七时回家，睹状大骇。急请西医胡先生来诊，驾到约夜间十时，主动手术，谓服药无效也，未曾施治而辞。迨夜十二时，病者神志忽然清明，呼啜热粥，果能进一瓯。胸前隆起者依然，而痛却渐定，能安睡。直至次早天明，方醒，热渐退，咳渐减。吴夫人曰：“使非昨药之功，安得否极泰来耶？”即不畏其峻。清晨八时，复予二煎药。服后不复瞑眩。夫人告余曰：“冠明自起病以迄服葶苈大枣前，无一夜得安睡。自服葶苈大枣后，虽病，无一夜不得安睡。”余为之惊异。八月二十日，守服原方，毫无恶化现象。二十一日，三诊。

三诊：夏历七月初五日，累服桔梗泻肺二汤合《千金》苇茎，病势略轻，仍宜前法加减。生甘草五钱，生白芍五钱，生苡仁一两，冬瓜子一两，桃仁六钱，桔梗五钱，香白芷一钱，炙乳没各二钱，轻马勃五分，败酱草三钱，葶苈子三钱炒研用枣包扎，犀黄醒消丸每服二钱）

【按】此方连服三日，二十四日，吴君以儿病渐减，拳肿处亦渐平，遂携方至师家，请予加减。师减去白芷、乳没、葶苈、败酱、马勃，余依旧。又连服三日。二十七日，吴君凝轩予药一剂，计生甘草五钱，生白芍五钱，生苡仁一两，冬瓜子八钱，败酱草三钱，桃仁泥三钱，桔梗二钱，川贝母三钱，忍冬藤三钱，炙乳没各钱半，白岌钱半，觉药汁腻甚。八月二十八日，予自乡返申，吴君急邀诊视。案曰：“肺痈延已二月，刻诊右肺外部依然隆起，但不如向之如拳矣。咳嗽不爽，咯痰黄绿色，咽中痛，大便二日一行，脉象细数，拟排脓养阴合法，请正。生甘草三钱，苦桔梗二钱，大麦冬去心三钱，天花粉六钱，丝瓜络五钱，光杏仁三钱，象贝母三钱，冬瓜瓣二两，地枯萝三钱，”二十九日，承邀续诊。据谓昨方颇效。案曰：“服药后，咳时加多，脓痰加多。按此种脓痰蕴积于内，非排去之不为功。刻诊脉象数，肩息未除，咽中痛，大便已行而坚。病情尚在险途，再拟前法加减。鲜芦根三根，西洋参一钱，生苡仁二两，苦桔梗二钱，冬瓜瓣二两，光杏仁四钱，丝瓜络六钱，地枯萝四钱，南沙参三钱，生甘草二钱。”。

三十日，吴君来谓身热又减，臭痰亦少，坚请三诊。余以其脉虽细数，一分钟一百四十余至，不足虑。独息时左肩尚动，思仲圣云：“上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治。”此虽非上气病，终不禁踌躇。又以杂务纷集，无暇抽身，仍主请师续诊。九月一日，吴君到师家商议，问吉凶，师慰之。案曰：“肺痈业经出险，但咯痰尚浓，兼有微热，仍宜前方加减。生甘草五钱，桔梗五钱，桃仁泥二钱，生白芍五钱，瓜蒌皮仁各三钱，生山栀钱半，另服醒消丸每服二钱。”此方服后，又有进步。九月二日，夜中，不知何故，忽云心中剧痛，随呕出鲜红之血，约半小杯，随续吐出数次，吐后，神疲纳呆，又不能安寐。三日，吴君急到师家乞诊。值师体不豫，乃口报药味，由湘人师兄录之。方曰：“嫩射干三钱，白前三钱，桃仁泥二钱，生甘草三钱，生白芍五钱，枳壳一钱，全瓜篓六钱切，桔梗一钱，制香附三钱，生山栀三钱，另服醒消丸每服一钱。”下午二时，进初煎，六时进二煎，夜十一时，痛即定。次早起，痛全除。众惊药之速效，竟至于此也。五日，师健步，命驾出诊，案曰：

四诊：夏历七月廿日，肺痈无腥臭之痰，病已出险，但时吐浊痰，胶粘黄厚，当从《千金》皂荚丸法，改汤以治之。盖浊痰不除，咳必不能止也。

牙皂末五分，用黑枣去核包煎

【按】此方之药值贱甚，仅需铜元三枚而已。药铺中先生微笑曰，此能愈疾乎？吴君得药，仍取大黑枣，先去其中核，却纳入牙皂末，用线扎枣两端，使勿漏出，计需枣七枚，已将牙皂末装毕，即煎与服。服后，竟又峰回路转，别见柳暗花明。陡有多许白腻之痰浊，悉从大便出，口中吐痰反少，一如师预告。非第此也，前数日饮食常带呕意。予曰：呕者，胃不和也。凡大病久病，有胃则生，胃不和则危，此定例也。今则非第不呕，而且胃纳转佳，又能自起坐大便，或为其它动作矣。又前此卧不得左胁着席者，今则能之。所以然者，前此右肺蓄脓方盛，使用左胁着席，则脓将压诸其它脏器上，因而不舒乎？胸前隆起处，前服三诊方后，即开始降落，今乃悉平。咳嗽时，胸部不再牵痛。又安福消肿膏自经西医敷用，即时常更换，至此乃免除。此方连服三日，功效甚着。自八日起又服前之悬拟方，但去生山栀。其中之醒消丸计守服迄今，自三钱减为一钱，犹未间也，自是顿入坦途，能食饭，怕吃药，嬉戏如常矣。二十九日，吴君又叩调理之方，师曰：

五诊：夏历八月十四日，肺痈已经出险，而阴气大伤，宜《千金》黄昏汤。合欢皮如手掌大一块，用水三碗煎至一碗半作两次服

【按】服此甚佳，食量增，而肌肉丰，虽不时尚有微咳，并带薄痰，是为病后余波。不足虑也。

本病有一特性，即但恶热，不恶寒。夫不恶寒，但恶热者为阳明病。故吾曰肺痈者，阳明病之一格也。夫阳明病以清、吐、下为三大正治，故肺痈之用苇茎，清法也；用桔梗，吐法也；用葶苈牙皂，下法也。《经》曰“肺与大肠相表里”，故大肠能移热于肺，夫知此，方可以言治肺痈。

曹颖甫　凡治此证，痈脓结聚肺部，当开泄肺气，清其郁热，为第一步。及肺藏气疏，咯痰不畅，则以决去痈脓为第二步。及腥臭之痰出尽，而胶痰之未成脓者，尚吐之不已，则以破除痰结为第三步。及胶痰渐少，肺之破碎处当用补救，则以扶养肺阴为第四步。惟补救之方推千金黄昏汤为最。黄昏为合欢皮，张璐玉称其两干相着，即粘合不解，取其粘性实足以补肺藏之罅漏，而收其全功，较世传白芨尤为稳当。敢布腹心，以告同仁。按合欢为马缨花，花红如马缨，五六月始开，校干多连理，予亲见之。盖肺主皮毛，此树之皮彼此易为粘合，故能补肺之绽裂也，又前按谓肺痈病原实出阳明，此说甚精确。盖肠胃燥实，郁热上熏于肺，则肺燥而胶痰生，一日之燥气不除，则一日之胶痰不去。久久热伤肺藏，因变痈脓。故治之之法，第一当开壅清热，其次则当破顽痰，皆所以抉其壅也。

【病因与病机】脾虚不能为胃游溢精气。

【辩证依据】短气。

魏荔彤　言和之则不专事温补，即有行消之品，亦概其例义于温药之中，方谓之和之而不可谓之补之益之也，盖痰饮之邪，因虚而成，而痰亦实物，必少有开导，总不出温药和之四字，其法尽矣。

《金鉴》稠浊为痰，阳之盛也；稀清为饮，阴之盛也。有痰无饮，当以凉药治之；有饮无痰，当以热药温之。若痰而兼饮者，此不可纯凉，又不可纯热，故当以温药和之可也。

黄元御　痰饮者，水寒土湿，火冷金凉，精气堙郁所作。当以温药和之，寒消湿化，自然涣解。盖土不得火，湿气滋生，此痰饮化生之原也。土湿则上不能生金，痰凝于心胸，下不能制水，饮聚于肠胃。肺冷故气不化水，熏蒸而为痰，肾寒故水不化气，停瘀而为饮，是以当温也。

胡希恕　病痰饮者，头一个四饮中不是有个痰饮，这就是指那个痰饮，前面说过是痰饮都由于胃虚，胃虚才停饮，胃要好他不停饮，所以痰饮大概都是胃不好，所以他停饮，饮是性寒了，这饮寒再加上胃虚，所以当以温药和之。痰饮是不能随便吃泻药的，应该以温药和之，这是原则上的说法。刚才那些问题差不多都用温药，想法调理胃，胃不好，痰饮好不了。

王雪华　两者之间怎么协调呢？就得在温补之中，酌加行消开导之品，达到温补助阳，行水蠲饮之效。你说都要防止，“既不可一味温补，又不可过于刚燥”，最后怎么办呢？就得是温补之中，酌加行消开导之品，就是苦温的药物，具有行水、消饮之功，“开”就是开腠理，“导”，通利二便，这样的一些药物，达到温补助阳，还是要围绕着振奋阳气，使阳气能够布散，能够推动饮邪化除。

【联系条文】脉阴阳俱弦，无寒热，为病饮。在浮部，饮在皮肤；在中部，饮在经络；在沉部，饮在肌肉。若寸口弦，饮在上焦；关上弦，饮在中焦；尺中弦，饮在下焦。

【联系条文】夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。

【病因与病机】中焦阳虚，水停心下。

【辩证依据】胸胁支满，目眩。

赵以德　心胞络循胁出胸下。《灵枢》曰：胞络是动则胸胁支满，此痰饮积其处而为病也。目者心之使，心下有痰，水精不上注于目，故眩。《本草》茯苓能治痰水伐肾邪。痰，水类也，治水必自小便出之，然其水淡渗手太阴，引入膀胱，故用为君。桂枝乃手少阴经药，能通阳气开经络，况痰水得温则行，用之为臣。白术除风眩，燥痰水、除胀满，以佐茯苓。然中满勿食甘，用甘草何也？盖桂枝之辛得甘则佐其发散，和其热而使不僭也。复益土以制水，甘草有茯苓则不支满而反渗泄，《本草》曰：甘草能下气除烦满也。

程云来　心下有痰饮，即支饮也。散于上焦则胸胁支满，支满则隔碍清气不得上达于头目，故目眩也，经曰：心下有支饮，其苦眩冒，用苓桂术甘汤利水饮。脾胃虚则水谷化为痰饮，白术去湿健脾以为君，甘草和胃下气以为臣，茯芩渗以为佐，桂枝宣导以为使，使小便利而痰饮去。

高学山　此言诸饮，除溢饮之外，俱以苓桂术甘汤为主方，盖痰饮是其总名，心下及胸支满，为支饮之症，胁下支满，为悬饮之症，目眩者，饮高而水载木气以浮也。以淡渗去饮之茯苓为君，佐辛甘之桂枝以行阳，甘温之白术以培土，然后用甘浮平缓之甘草为使，所以高托诸药，而令其徐徐下渗之意，此苓桂术甘，为诸饮之要剂也。

李杲　胸胁支满，痰饮停滞于中也；目眩，阻遏阳气不上升也。茯苓淡渗以利水饮，桂枝宣导以行阳气，白术去湿健脾，甘草和中益气，同为补土制水之剂。

胡希恕　心下有痰饮，就是胃中有水饮了。胸胁支满，胃有饮，都是胃虚，寒饮乘着胃虚都往这上来，人感觉胸胁支满，从下往上谓之支，就是感觉逆满。水往上冲，人脑袋就晕。目眩，就是头晕，眼花缭乱，就是眩晕。为什么搁苓桂术甘汤呢？这主要是胃虚，这气从下往上冲，所以桂枝、甘草治气上冲，另外加上苓术使水从小便走就得了，这也是所谓温药和之之法了，你看这药哪有寒药，都是温。

这就是根据痰饮上来的，这个在心下部位属胃，所以也是痰饮的一种了。苓桂术甘汤主要治胃水，胃有水就容易目眩、头晕，茯苓、术都治头晕、头眩，尤其茯苓治心悸。茯苓虽然也治头晕，但没有术和泽泻好，这术跟泽泻治晕很有力量的。

这个方子重用茯苓四两，方子就是降气冲、利小便，你给水找出路了，大概这个痰饮都由小便利之，另外可以搁个温中健胃的药，不过得看情形了。

【方解】茯苓利肺通调水道，白术健脾利水，桂枝化气下行。是苓桂剂之祖方，是治痰饮的基础方。

【苓桂术甘汤治流涎症】陈学忠

患者，周×，男，47 岁，2020 年 11 月 16 日初诊。1 月前，患者出现睡觉时口角流涎，量多，可浸湿整张枕巾，伴困倦嗜睡，头部怕风，冬天睡觉时需戴帽子，吹风、喝酒后头痛，遂今日至陈老处就诊。现症见：口角流涎，量多，可浸湿整张枕巾，伴困倦嗜睡，背心不冷，无头昏等不适，口干，无口苦，眠可，纳可，二便可，舌淡胖，苔白，脉滑。

诊断：流涎症（中阳不足，痰阻中焦）治法：温阳化饮，健脾利湿。方药：苓桂术甘汤加减白附片 30g，茯苓 60g，桂枝 30g，炙甘草 15g，干姜 15g。3 剂，一日一剂，水煎服。2020 年 11 月 23 日，患者诉服药后，流涎较前明显好转，量较前明显减轻，仍感困倦，中药于前方基础上姜白附片加至 60g，干姜 20g，加吴茱萸 10g，需服 6 剂。后电话随访，患者诉服药后夜间睡觉基本不流涎，偶有流涎，量少，余未诉特殊不适。

讨论：苓桂术甘汤出自汉代张仲景撰《伤寒论》和《金匮要略》，其中苓桂术甘汤相关原文有三条。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”

方中重用甘淡之茯苓为君，健脾利水、渗湿化饮，能消已聚之痰饮。饮为阴邪，非温药不化，得温使开，得阳使运，故以辛温之桂枝为臣，温阳以化痰饮。茯苓、桂枝配伍，一利一温，有温阳化气、利水渗湿之效。佐以白术健脾燥湿，助茯苓培土制水、健脾祛湿，白术与茯苓相须为用，体现治生痰之源以治本；桂枝与白术同用，有温阳健脾之功。甘草甘平，有补脾益气、止咳祛痰之功效，本方其用有三：一配桂枝以辛甘化阳，助温补中阳之力；二配白术益气健脾，益土以制水；三调和诸药，兼佐使之用。四药合用，温阳健脾以化饮，淡渗利湿以平冲逆，温而不燥、利而不峻，使中阳得健、痰饮得化，标本兼顾，配伍严谨，是张仲景温阳利水治疗“痰饮病”的代表方，上温心阳、下利水湿、中健脾土。^[1] 患者中阳素虚，脾失健运，气化不利，水湿内停，盖脾主中州，职司气化，为气机升降之枢纽，若脾阳不足，健运失职，则湿滞而为痰为饮。《素问·经脉别论》中载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，脾失健运，津液不能输布，故见口干。舌淡胖，苔白，脉滑皆为痰饮内停之征。仲景云：“病痰饮者，当以温药和之。”，故治当温阳化饮，健脾利水，且于原方中加入白附片以增强其温阳之功。

后世医家根据苓桂术甘汤的方证特点，在其应用上有些发挥。叶天士根据苓桂术甘汤的方证特点，提出“外饮治脾，内饮治肾”辨治思路，外饮治脾”是以“苓桂术甘汤、《外台》茯苓饮”鼓运转旋脾胃，通阳化饮；“内饮治肾”是以“肾气丸、真武汤”温通肾阳，利水逐饮。吴鞠通整理出苓姜术桂汤方：茯苓块（五钱），生姜（三钱），炒白术（三钱），桂枝（三钱），治疗寒湿伤脾胃之阳的证治。

【因眩晕耳鸣耳聋临证心得医案】胡希恕

刘某，女，19 岁，学生。初诊日期 1977 年 10 月 3 日。因眩晕、耳鸣、耳聋 2 个月，某医诊断为“梅尼埃综合征”，中西药治疗不效，已休学 2 个月，托亲友而找胡先生诊治。近头晕不能起，睁眼则晕甚，耳聋、耳鸣，口干不欲饮，时感胸闷心慌，舌苔白厚，脉沉细。此寒饮上犯，蒙闭清窍，治以温中化饮，予以苓桂术甘汤：茯苓 18g，桂枝 9g，苍术 9g，炙甘草 6g。

二诊 10 月 12 日，上方连服 8 剂，头晕已，耳鸣大减，耳聋好转。前方增桂枝为 12g，茯苓为 24g。

三诊 10 月 20 日，上药服 6 剂，诸症已，因害怕再犯要求再服药巩固，嘱其不必服药。

【解读赏析】方为治疗中阳不足，痰饮为患的代表方剂。临床应用以胸胁支满，目眩心悸，舌苔白滑为辨证要点。若饮邪化热，咳痰黏稠者，不宜使用。由于药性偏温，阴虚、津液不足者，用之慎。

斯方，〔明〕赵以德谓：“心胞络循胁出胸下。《灵枢》曰：胞络是动，则胸胁支满，此痰饮积其处而为病也。目者心之使，心有痰水，精不上注于目，故眩。《本草》茯苓能治痰水，伐肾邪；痰，水类也，治水必自小便出之，然其水淡渗手太阴，引入膀胱，故用为君。桂枝乃手少阴经药，能调阳气，开经络，况痰水得温则行，用之为臣。白术除风眩，燥痰水，除胀满，以佐茯苓。然中满勿食甘，用甘草何也？盖桂枝之辛，得甘则佐其发散，和其热而使不偕也；复益土以制水，甘草有茯苓则不支满而反渗泄。《本草》曰：甘草能下气，除烦满也。”

〔明〕许宏谓：“大吐则伤阳，大下则伤阴。今此吐下后，阴阳之气内虚，则虚气上逆，心下逆满，气上冲胸，起则头眩。若脉浮紧者，可发汗。今此脉沉紧者，不可发汗，发汗则动经，身为振摇者，此阳气外内皆虚也。故用茯苓为君，白术为臣，以益其不足之阳，经曰：阳不足者，补之以甘，是也。以桂枝为佐，以散里之逆气。以甘草为使，而行阳气且缓中也。”（金镜内台方议）〔清〕柯琴又指出：“君以茯苓，以清胸中之肺气，则治节出而逆气自降。用桂枝以补心血，则营气复而经络自和。白术培既伤之元气，而胃气可复。甘草调和气血，而营卫以和，则头自不眩而身不振摇矣。”（《伤寒来苏集·伤寒附翼》）斯方主要着眼在淡渗茯苓为君，先通降其依附之水饮；辛温桂枝，以补助其被残阳气；更用气温味甘兼苦辛白术，甘能补中，苦能降逆，辛能散寒，以扶正祛邪；甘平甘草，更固守其中。因此，四味皆辛甘温平阳药，责于渗泄中已寓长阳消阴之功用矣。

【联系条文】夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。

【联系条文】心下有痰饮，胸胁支满，目眩，脉沉弦者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。（《金匮》）。

【病因与病机】苓桂术甘汤：中焦停饮、膈、胃中停饮；肾气丸证：肾阳虚而水泛。

【辩证要点】苓桂术甘汤证：呼吸短气，起则目眩，心下逆满，气上冲胸；肾气丸证：小便不利。

【罗按】水停膈下，有两个情况，一个是肾阳气虚，无力运化，这是肾气丸证；一种是心肺阳虚，这是茯苓桂枝白术甘草汤主之。

尤在泾　气为饮抑则短，欲引其气，必蠲其饮，饮、水类也。治水必自小便去之，苓、桂、术、甘，益土气以行水。肾气丸，养阳气以化阴，虽所主不同，而利小便则一也。

注家　短气乃因轻微饮邪阻碍呼吸所致。当从小便去之，有二层意思：一是小便有不正常症状的，用利小便一法去饮；二是即便没有小便不利的，也能用利小便法，通阳不在温，而在利小便。肾气丸亦主之。因下焦肾气虚弱，不能化气行水，津液聚而成饮，水无出路泛于心下，肺失宣降。

张石顽　微饮而短气，由肾虚水邪停蓄，致三焦之气升降呼吸不前也。二方各有所主，苓桂术甘汤主饮在阳，呼气之短，肾气丸主饮在阴，吸气之短，盖呼者出心肺，吸者入肾肝，茯苓入手太阴，桂枝入手少阴，皆轻清之剂，治其阳也。地黄入足少阴，山萸入足厥阴，皆重浊之剂，治其阴也。必视其人形体之偏阴偏阳而为施治，一证二方，岂无故哉。

《金鉴》水停心下，甚者病悸，已明其治矣。微者短气，其治有二：气虚短气，是气少不能长息而短也；微饮短气，是水停阻碍呼吸而短也。若呼之气短，是心肺之阳有碍也，用芩桂术甘汤以通其阳，阳气通则膀胱之窍利矣。吸之气短，是肝肾之阴有碍也，用肾气丸以通其阴，阴气通，则小便之关开矣。故曰：苓桂术甘汤主之，肾丸亦主之也。

吕搽村　《金匮》用此方以治水饮。其一曰：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。又曰：“短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之”。盖治痰饮大法，当以温药和之。温则脾阳易于健运，而阴寒自化。白术、茯苓虽能理脾而胜湿，必合桂枝化太阳之气，以伐肾邪而通水道，方能有效。

浅田栗园　此方与苓桂甘枣汤仅异一味，而证不相近，彼云脐下悸欲作奔豚，乃其证轻而饮停下焦者也，此云心下逆满起则头眩，乃其证稍重而饮停中焦者也。足以见其别矣。

《眼科锦囊》苓桂术甘汤治胸隔支饮上冲，目眩，睑浮肿。

【方解】茯苓利肺通调水道，白术健脾利水，桂枝化气下行。是苓桂剂之祖方，是治痰饮的基础方。治疗中焦阳虚之水停心下，水气上冲，疗效惊人。因本方证水饮之停源于中焦脾阳虚弱，故有“水停中焦”之称。然饮邪流注，无处不到，饮停的部位则不仅局限于中焦，既可上逆趋下，亦可流于全身各处。如饮停于肺可见咳喘胸闷；水饮凌心可见心悸短气；饮流于胃可见脘痞腹胀；饮渗于肠可有肠间漉漉。饮邪上泛则咯吐清稀白色痰液；中停则口干不欲饮泛吐清水；下趋则大便不实或便溏，带下清稀。饮流全身，阳气不达，在外则可有四肢不温，或有微肿。另《金匮要略》条文“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大”即为饮邪留积，停于心下，阳气被遏不得宣展所致，据此病机，苓桂术甘汤可用。故当脉症病机相符，“背寒冷如掌大”也当为本方外证显著特点之一。

凡有痰饮内生之症，符合停饮阳虚病机，遂参合苓桂术甘汤治之，或加以温化之品于组方之中，遵循“但见一证便是，不必悉具”。时偶获握拨一弹，柳暗花明之喜。正如刘渡舟教授所云“方仅四味，配伍精当，大有千军万马之势，临床疗效惊人”。

【茯苓桂枝白术甘草加五灵脂汤治男子腰痛大便下血医案】《生生堂治验》

一男子腰痛，大便每下血合余，面色鲜明，立则昏眩。先生处茯苓桂枝白术甘草加五灵脂汤，顿愈。

【苓桂术甘汤治失眠医案】

廖某某，女，36 岁，2010 年 1 月 12 日初诊。患者诉失眠年余，每夜入睡困难，多梦易惊，因夜寐不良，日见则感头昏耳鸣，倦怠乏力。曾迭经中西药治疗，观前医治疗有疏肝解郁、健脾养血、安神定志之法。可获暂安，停药后复如故。诊：除见证如前诉，其人面色淡，二便尚调，脉沉弦，舌淡红苔薄白。问其平素恶寒喜温，白带量多清稀，时有心悸短气。遂试投苓桂术甘汤加味治之。药用：茯苓 15g、桂枝 10g、白术 10g、炙甘草 6g、酸枣仁 30g、夜交藤 15g、鸡血藤 15g、百合 10g、生龙牡各 30g、石菖蒲 15g，杏仁 6g，五剂。

二诊，服药后恶寒喜温好转，白带量减少，头晕耳鸣减轻，睡眠有明显改善，时有多梦心悸短气。上方加入珍珠母 30g、党参 10g、五味子 6g。继进七剂后诉前症基本消除，睡眠可获平稳。后遵上法续服半月巩固，随访半年未见复发。

医家按　本案诸法施治，未获长效，病本未去耳。素体阳虚，痰饮内生，可致失眠。阳虚卫表不固故恶风寒不解，饮邪上犯清空致失眠头晕耳鸣，饮邪凌心则时有心悸短气，饮邪流于下部故而白带多而清稀。治用苓桂术甘汤温阳化饮治其本，合酸枣仁、夜交藤、鸡血藤补虚活络养心安神，百合清心安神，石菖蒲、生龙牡开窍定志安神，佐杏仁宣肺利气含茯苓杏仁甘草汤意化痰除饮，使饮去气顺短气可愈。经治眠安，白带亦少，足证失眠、带下两病同源异流，皆为水饮为患，治病求本则可本固病除。

【苓桂术甘汤治胃痞医案】

王某，女，44 岁，2009 年 12 月 28 日初诊。患者胃脘痞塞半月，食后胃脘痞胀不适，夜餐后尤甚，胃脘无疼痛，无泛酸，时有恶心欲呕，肢末欠温，小便调，大便不实，脉缓，舌淡苔薄黄腻。胃镜显示“慢性浅表性胃炎”。治以半夏泻心汤加味和胃消痞，降逆止呕。药用：半夏 15g、黄连 6g、黄芩 10g、炙甘草 6g、干姜 6g、党参 15g、茯苓 10g、枳壳 15g、蒲公英 20g、鸡内金 15g、大枣 3 枚、生姜 3 片，三剂。

二诊，药后不作呕，胃痞症状缓解，余症同前，意继进五剂，以冀消除，然服药后仍如故，未显大效。问患者口稍干不欲饮，且近两年来背脊正中寒凉甚，面积如掌大。结合脉症，考虑留饮作祟，即用苓桂术甘汤合前方化裁，连服五剂，诸症尽瘥。

【按】本病胃痞用“半夏泻心汤”当属正治，缘何缓而不除，实为留饮未除，邪祟未清故也。加强问诊，知其背寒，口干不欲饮，方知留饮为患。胃为阳土，饮邪伤阳，胃痞不解。见是证用是方，谨守病机，各施其法。方增温阳化饮之力，参入苓桂术甘汤，俾饮邪去，中阳复，胃痞除。

【苓桂术甘汤治咳嗽医案】

李某某，男，83 岁，2011 年 1 月 3 日初诊。患者十余天前因受凉感冒致恶寒，流涕，鼻塞，头眩，呕恶。门诊西医治疗给予静脉滴注（药用先锋 V 号、氧氟沙星，沐舒坦等）12 天，症无缓解，反增咳嗽，经人介绍我处施治。诊：恶寒甚，自感乏力，头眩呕恶，咳嗽痰多，痰液清稀泡沫状色灰白，咳剧则胸闷胸痛，脉浮缓，舌淡苔薄腻略黄。双肺底有湿罗音。初用止嗽散加味恶寒罢，咳嗽缓解，痰液未除。继用苓桂术甘汤加味。药用：茯苓 10g、桂枝 9g、白术 10g、炙甘草 6g、半夏 10g、干姜 6g、细辛 5g、五味子 6g、泽泻 10g、佩兰 15g、生姜 3 片，三剂。

药后舌苔转薄，痰液减少，诉咽痒呛咳。遂于上方加蝉衣 6g、僵蚕 10g，继服三剂。呛咳消除，痰尽咳止，用二陈汤善后。

【按】本病症临床并不鲜见，余例此案，乃见误治多矣。素体阳虚痰饮体质者，面色多暗淡，四末欠温，每患外感，静滴多不缓解，反引伏邪为患，浊唾痰液增多，咳嗽难除。一者静脉滴注，寒水直入血脉，流于全身，使阳虚甚，饮邪增，凌心射肺导致咳嗽复生。二者抗生素的滥用久用，日久使停饮郁而化热，而见外寒内热之坏症，又见咽干咽痛，舌苔转黄，余径用小青龙加石膏汤多可获效。另有眩晕症（如颈椎病、美尼尔征）属饮邪上犯者，每治以静滴扩管活血治疗难以获效者亦属此例。余曾治一眩晕症 5 年病例，多次住院均以上述治疗，惜无寸功不胜其苦。渐至性情怪异，沉默寡言。余勉力劝其服中药一试，用苓桂术甘汤合泽泻汤 3 剂即显效，增其信心，后以上法调治而诸症尽失。

《医方集解》之六味地黄丸，云：干地黄，须用酒和沙仁，九蒸九晒。

【肾气丸加味全身浮肿医案】俞长荣

陈某某，女，47 岁，干部。1974 年 12 月 8 日就诊。65 年患肾盂肾炎，旋即治愈。今春以来经常出现全身浮肿，时起时退。尿检发现蛋白（++）、管型（+），经中西药治疗无明显进步。目前全身仍渤中，腹皮增厚，腹胀，头晕，腰酸，食欲减退，小便频，量少，色深黄，口不干，脉细涩，舌体胖有齿印，质红苔白较厚。血压正常。予肾气丸加味。

【处方】熟地（砂仁杵）、淮山药各 15 克，茯苓、泽泻、牛膝各 12 克，枸杞、丹皮、附子、车前子（包）各 9 克，肉桂心（另冲）1.8 克。连服 30 余剂，诸症基本解除，小便多次复检未见异常。（《辽宁中医杂志》1980;(10):24）

【病因与病机】心下留饮。

【辩证要点】胸满，自下利后，心下续坚满，或腹满、肠鸣，脉沉而伏。

【罗按】留饮欲去之时，三焦水道仍有不通的情况。“脉得诸沉，当责有水”，脉伏是为有水之脉。若欲自利，为水道欲通之机，若利，心下若坚满，此为痰结于胸，欲通不通。

尤在泾　“脉伏”者，有留饮也。“其人欲自利，利反快”者，所留之饮，从利而减也。“虽利、心下续坚满”者，未尽之饮，复注心下也。然虽未尽而有欲去之势，故以甘遂、半夏因其势而导之，甘草与甘遂相反，而同用之者，盖欲其一战而留饮尽去，因相激而相成也。芍药、白蜜，不特安中，抑缓药毒耳。

张石顽　留饮堵塞窍隧，胃气不得转输，故脉伏不显，若留饮既下，胃气受伤，必欲自利，自利而反快者，中焦所塞暂通也。通而复积，故续坚满，必更用药尽逐之，然欲直达其积饮，莫若甘遂快利用之为君，欲和脾胃除心下坚，又必以半夏佐之，然芍药停湿，何留饮用之，甘草与甘遂相反，何一方并用，盖甘草缓甘遂之性，使不急速，徘徊逐其所留，芍药治木郁土中而成坚满，又佐半夏以和胃消坚也。

《金鉴》凡饮病得脉伏者，为伏饮，水邪已深之诊也。凡病饮之人，欲自下利，利后通快，此为所留之饮，欲自去而愈故也。若虽利，利反不快，心下续有坚满，乃所留之饮盘结不欲去也，宜攻之以甘遂半夏汤。方中反佐甘草以激之，意在所向无前，即潜伏难攻，水结未有不破者；因自下利，故又佐芍药以约束之。防胜后穷追不止也。

徐忠可　仲景谓“脉得诸沉，当责有水”，又曰脉沉者为留饮，又曰脉沉弦者为悬饮。伏者，亦即沉之意。然有饮而痛者为胸痹，彼云寸口脉沉而迟，则知此脉字指寸门矣。欲自利者，不巾外感内伤，亦非药误，利反快，饮减人爽也。然病根未拨，外饮加之，仍复坚满，故曰续坚满。虽坚满而去者自去，续者自续，其势已动。甘遂能达水所而去水，半夏燥水兼下逆气，故以为君，乘其欲去而攻之如甘草反甘遂而加之，取其战克之力如蛮能通三焦、调脾胃，又制其不和之毒，故加之，利则伤脾，故以芍药协甘草以补脾阴，固其本气也。

程林　留者行之，用甘遂以决水饮，结者散之，用半夏以散痰饮。甘遂之性直达，恐其过于行水，缓以甘草白蜜之甘，收以芍药之酸，虽甘草、甘遂相反，而实有以相使，此酸收甘缓，约之之法也。《灵枢·经》曰：约方犹约囊。其斯之谓欤！

胡希恕　“病者脉伏”，说脉沉为有水，伏比沉更厉害，所以这个水更重。脉伏，你得推动这个脉管才能摸到，足见他沉的更厉害，这个脉不但沉而且也微细，这个饮最重了。

“其人欲自利”，希望泻下来点好，而利反快，虽然下利，反到感觉畅快，不苦于下利，也就是说这个人脉伏、下利，但下利他高兴，一下利他感觉舒服。利反快，一下利的时候感觉心中畅快。“虽利，心下续坚满”，虽然他老这么下利，可是“心下续坚满”，心下就是胃这个地方，还是像石头硬，一般来说，经常下利，胃里头的停水应该就少，按起来也就不硬满，可是尽管不停下利，心下按之依然硬满，所以他说“虽利，心下续坚满”。

“此为留饮欲去故也”，为什么继续坚满呢，他说这是里头的留饮要去的关系，当然不是留饮自己要去，是身体起了反应想要把水排出去，但是限于自然抗能还达不到将它排出去的地步，因此组织起了这个心下坚满反应，所以水要真结了，更硬的很，它不是水的本身，它是那块组织起了这种的症候。这就是水要出去，所以生理上反应也有这个，它下利，利反快，但虽然下利，心下续坚，还是坚、还是满，一点都不减轻。这就是留饮不去，在哪不去？就是在心下不去。

“欲去故也”，这块有留饮不去，所以这个病的机转上看出这个问题，在人的身体的本能上打算把他驱逐出去，所以下利，但是人体的自然抵抗能力他达不到，虽然下利了还是那个满法，就是欲去而不能自去。所以干脆用下水的法子，他用这个甘遂半夏汤主之。

甘遂下水的力量相当凶了，甘遂半夏汤这个方子它有甘草，跟甘遂是个相反的药，甘遂不能跟甘草搁一起，但它给搁一起去了，于是他用蜜解这个药毒。这个方子不是可以用甘草，但是因为这个病挺急迫，心下老这么坚满，他有个急迫情况跟着，所以甘草就应该用。

甘遂下水是没问题，半夏下气也利水，两个搁一起呢就治心下坚满。芍药、甘草是治腹挛痛的，脚挛急不是芍药甘草汤，他这个心下这么坚满，肚子也要发挛急，其码要拘急，所以他用芍药，或者他也会痛。假若心下坚满，二便不利，腹较挛急，拿手按也有抵抗，这个方子可用。不一定要痛，如果有痛更是芍药证。

芍药它有收敛作用，但古人说它利水，可治下利都用芍药。一是治腹痛，二是说芍药于下利有好处，可能是去水分。在一般利尿药里面搁它很少，由于这些矛盾看法，不敢确定它是不是一个利尿药，不过它治腹痛、治胀满是肯定的，芍药在这里主要是治腹胀感、腹发挛急。

腹挛急，同时上面是心下坚满、二便不利，这个甘遂半夏汤是可用的，不会有什么中毒现象，我用过，挺好使的。

可是甘遂它是毒药，对于一般的肝病的有腹水，最好不要用它，迫不得已，用的时候，扶正的药还是要加的，那十枣汤就是，大枣大量用可以，但能够不用它，还是不用好。因为治病把胃气治坏了，再有腹水那非死不可，那活不了，甘遂这个药是猛劲的泻下药，有毒，对肝很不好。

这个很像肝硬变引发的腹水，肝硬变腹水你看吧，心下坚满，尤其上腹部他往外，他特别硬而满，还老是那样子，还不见消。这个方子我倒用过，一点不药人，我用它治过一个肝癌，他这个腹水用这个药真好使，可是这个人终究是死了，但活了挺长期间。后来我再没用它，因为这方子开了，药房他不给你抓，甘遂反半夏，十八反都知道，你还得下注释，不然的话他不给抓。

王雪华　饮留部位在心下，应该说狭义痰饮的留饮，饮留部位在“心下”，就是胃，这是狭义痰饮的饮留部位。心下坚满的症，就是苓桂术甘汤证的胸胁支满。留饮的标志，脉伏，不是一般的狭义痰饮，是狭义痰饮的留饮，留而不去，潜伏不出，现在用脉伏来表达的，是狭义痰饮的留饮，留饮有欲去之势，所以，我们也要因势利导，作为病人自己，他有一种自救的情况，就是总想通过大便排泄，使饮邪能有所减少，但是这种情况。

“虽利”，虽然当时利下一点，能解除一些，他觉得减轻症状，好像症状有所缓解，“虽利，心下续坚满”，这个“续字”，表示继续，接着，很快之义，又有新的饮邪增长，旧饮能稍去，不能尽除，但是，又继续有新的饮邪形成，所以，这是来说明邪有进退，临床症状乍有减轻，突然通过下利自救能有所缓解，但是，不能根本解决，所以，它说“此为留饮欲去故也”，有这种趋势，那么，咱们就因势利导，给它从大便排出，叫作“甘遂半夏汤主之”。

甘遂，峻下逐水药，而且通泄二便，甘遂选大个的三枚，力量是很大的，我们学峻下逐水药的时候，那个用量都是要求 3 分~5 分，所以，十枣汤的应用是遵照这个基本用量，“藻戟遂芫俱战草”，现在，甘遂和甘草相反，它也得取因势利导的意思，因此，它有攻克之义，峻下逐水，这几味药组成的功效，体现本方为攻破利导之剂。攻下逐水的结果，使水饮有去路，解决它留饮欲去不去的问题。

若是相反相成怎么办？相反相成，《类聚方广义》说，“此方之妙，在于用蜜，故若不用蜜，则不特不效，且暝眩而生变”，防止毒副反应出现明显，就像吃乌头、附子那样，造成明显毒副反应，他说就“宜遵守古法”，这古法，就是让它用蜜来煎煮。《千金》说：芍药、甘草一起煎，甘遂和半夏在一块煎，之后，把这两个药汁，再加上蜂蜜同煎，是这办法，就躲开了甘遂、甘草相反的问题，在煎服法上，特别是水煎剂要注意，甘遂和半夏，它取甘遂攻逐水饮，半夏来散结除痰，它俩同煎，芍药、甘草缓急止痛，再用白蜜酸收、甘缓、以安中，这样就不至于造成相反了。

从“心下续坚满”一语理解，本条病者脉伏之后，必有“心下坚满’的这个症状，作为前提，不然续坚满则付诸阙如，意思是说，你若没有前面坚满，你后面也不可能提到，“心下续坚满”的意思，所以，这里要注意，“甘遂治痰之本，《本草纲目》指出，“不可过服，中病则止可也’，至于煎服法，应该按照《千金》记载为准，较为安全，此方强调用蜜，亦有深意”，《千金》的提示，就是在这小字上，“水一升，煮取半升”，煎服法作“上四味，以蜜半升，内二药汁，合得一升半，煎取八合，顿服之”，这就是我说那个办法，躲开了甘遂、甘草的相反就行了。

《千金》说：芍药、甘草一起煎，甘遂和半夏在一块煎，之后，把这两个药汁，再加上蜂蜜同煎。

【方解】本方以甘遂攻逐水饮为君，臣以半夏散结去水，佐芍药、甘草、白蜜酸收甘缓以安中，但甘草与甘遂相反而同用者，取其相反相成，俾激发留饮得以尽去。

【甘遂半夏汤治留饮医案】魏之琇

吴孚先治西商王某，气体甚厚，病留饮，得利反快，心下积坚满，鼻色鲜明，脉沉。此留饮欲去而不能尽去也，用甘遂、半夏、白芍，加白蜜 5 匙顿服，前症悉痊。或问：甘遂与甘草其性相反，用之无害而反奏效，何也？曰：正取其性之相反，使自相攻击，以成疏瀹决排之功。

按本案甘遂半夏汤证备，又“气体甚厚”“鼻色鲜明”，可任攻逐。（《续名医类案》）

【甘遂半夏汤治肺心病腹水医案】李炳勤

徐某某，女，46 岁。患肺源性心脏病伴腹水已年余。用强心利尿剂后，病反加剧。症见胸满腹胀，四肢水肿，喉间痰鸣，心悸而烦不得卧，气短欲绝，面色晦暗，唇周发绀，二便不通，不食不饥，口不渴，舌胖淡，苔润，脉弦而结代。证属脾肾两虚，痰饮内阻，元气欲脱。拟甘遂半夏汤化裁：人参 15g，甘草 3g 煎汤，送服甘遂蜜丸（即本方）。

3g。服后 4 小时下大便 3 次，先下黑粒状，继下浆糊样便，小便亦通，胸满肢肿，痰鸣等症均已见轻，呼吸好转，颜面转微白，唇周淡红，胃纳好转。翌日，投木香 12g，人参 15g，甘草 3g 煎汤，吞服甘遂蜜丸 3g。服后 2 便畅通，继以 8 味丸固本，经治月余，诸症消失，至今 6 年，未复发。（《四川中医》）

【甘遂半夏汤治腹壁脂肪增多症医案】刘俊楠

蒋某某，女，32 岁。患者腹部逐渐增大已 4 个月，经中西药治疗无效而转外地某医院。诊时见：腹部膨隆，大如妊娠 8 个月，按之松软如棉絮，自觉胀闷不舒，沉重乏力，神疲嗜睡，纳减便溏，经闭 3 个月，白带量多，质清稀而有腥味，小便清长，舌淡苔白腻，脉沉滑。证属脾虚失运，痰湿内停。治以健脾涤痰，方用甘遂半夏汤加减。甘遂 9g，半夏 9g，白芍 9g，炙甘草 9g，白术 12g，茯苓 18g。3 剂。药后腹胀大为减轻，精神转佳，食纳增加，白带减少，惟大便溏泻反剧，泻下之物黏腻如鱼冻，余无不适。原方继进 3 剂，腹胀大已减 2/3，余症俱觉好转，大便仍间有黏腻物，脉沉滑，原方再进 3 剂。2 年后，患者至某医院分娩遇见，谓药后健如常人，腹大全消，带止经行，尔后怀孕。（《江西中医药》）

【甘遂半夏汤治慢性支气管炎医案】高乐众

倪某，男，29 岁，1976 年人冬即咳，缠绵不愈，神疲纳呆，夜卧不安。1977 年 2 月 3 日来诊，病情恶化，咳喘弥甚，痰出清白，咳则牵及右胁作痛，时发寒热。证属寒饮久留，气为滞塞，胸胁络阻，阳失宣发。看来此证非一般止咳药能为功，乃用甘遂半夏汤以祛痰逐饮，企其饮去络通，咳止疼止。处方：甘遂 6g（面里煨，冲服），半夏 15g，白芍 15g，甘草 9g。

后三味水煎，取汁约 250ml，加甘遂末，搅匀，温服 60ml，日三服，夜一服。2 月 5 日又诊，药后无不适，病情好转，原方继用 1 剂。2 月 7 日三诊，咳已，疼止，饮食如常，病愈。（《山东中医学院学报》）

【甘遂半夏汤治胃脘痛医案】赵守真

张女小菊，14 岁。前以伤食胀满作痛，服平胃散加山楂、神曲、谷麦芽之类得愈。未期月，胃又胀痛而呕，有上下走痛感觉，但便后可稍减，再付前方则不验，辗转半年未愈。夏月不远百里来治，且曰：“胃脘痛，绵绵无休止，间作阵痛，痛则苦不堪言，手不可近。服破血行气药不惟不减，且至不欲食，是可治否？”问曰：“痛处有鸣声否？”则曰：“有之”。此病既非气血凝滞，亦非食停中焦，而为痰疾作痛，即《金匮》之留饮证也。盖其痰饮停于胃而不及于胸胁，则非十枣汤所宜，若从其胃胀痛而利反快而言，又当以甘遂半夏汤主之。是方半夏温胃散痰，甘遂逐水。又恐甘遂药力过峻，佐白蜜、甘草之甘以缓其势，复用芍药之苦以安中。虽甘遂、甘草相反，而实则相激以相成，盖欲其一战而逐尽留饮也。服后痛转剧，顷刻下利数行，痛胀遂减，再剂全。

按胃脘胀痛，利后得减，服小道制品无效。赵氏以其痛处有鸣声，断为胃内有留饮，直接用甘遂半夏汤以逐之。（《治验回忆录》）

【甘遂半夏汤治久泻急痧及瘀血发狂等神经性腹泻症治验医案】衣宸寰

高某，女，32 岁，1968 年 5 月，因产后体弱缺乳，自用民间方红糖、蜂蜜、猪油各四两，和温顿服，由于三物过腻，勉强服下 2/3，其后即患腹泻。医院诊为神经性腹泻，中西医治疗未效。1971 年 3 月 4 日初诊。面色苍白无华，消瘦羸弱，轻度浮肿，体倦神怠，晨起即泻。日三五行，腹泻时无痛感，心下满痛，辘辘有声，短气，口干不欲饮，恶心不吐，身半以上自汗，头部尤著。脉沉伏，右脉似有似无，微细已极，左脉略兼细滑之象，苔白滑，当时误以为此证久泻脱阴伤阳，即用六君子汤加减，重用人参，以为中气复健，证或可挽，不料服后转剧。

复诊：药后心下满痛益增，腹泻加剧，达日十余行。留饮致泻者有五：一其正固虚，然必有留饮未去，故补其正，反助其邪，所谓虚不受补也。二则心下满痛拒按，是留饮结聚成实。三则口虽干不欲饮，属饮阻气化，津不上潮。四则身半以上自汗，属蓄饮阻隔，阳不下通，徒蒸于上。五则脉沉伏而左兼细滑，是伏为饮阻，滑为有余，里当有所除，细询患者，泻后反觉轻松，心下满痛亦得略减，继则腹满如故，如此反复作病，痛苦非常。本例病情符合本条文所述，甘遂半夏汤主之。

【处方】甘草 10g，半夏 10g，白芍 15g，甘遂 3.5g，蜂蜜 150g1 剂。

先煎甘草，半夏，白芍，取汤 100ml 合蜜，将甘遂末兑入，再大火煎沸，空腹顿服。

三诊：药后腹微痛，心下鸣响加剧，2 小时后速泻 7~8 次，排出脓水样便，泻后痛楚悉去，自觉 3 年来从未如此轻松，后竟不泻，调养 1 月康复。（《上海中医药杂志》）

【甘遂半夏汤治肾积水医案】霍玉森

于某，男，43 岁，1991 年 12 月 13 日初诊。主诉腰部酸痛，遇冷则甚，遇热则缓 1 月，伴肉眼血尿 2 次，偶有尿急、频、痛感。查体右肾区叩击痛阳性。右下腹压痛阳性，尿常规：蛋白（++），隐血（+），尿常规：红细胞散在视野，超声显示右肾下极结石，0.1cm×1.2cm 左右大小，右肾中等量积水，右输尿管中断见 0.7cmx0.9cm 结石，腹平片亦提示右输尿管相同大小样结石。舌质暗，苔薄白，脉紧。诊断为：尿路结石，右肾积水。即甘遂半夏汤加减：醋制甘遂末 1.4g（冲），制半夏、白芍药、炙甘草、桂枝各 10g，茯苓、白术、白蜜（兑入调服）、荆芥穗、牛膝各 15g。3 剂，服后症状有所减轻，再投 4 剂，诸症大减，惟觉尿痛略有加重，且有欲尿而不利感觉，上方加桔梗 15g，续投 3 剂，同时嘱其多饮水，服后，自觉阴茎根部尿路有异物感，再投 4 剂，当服至第 2 煎时，尿量增多，排出 0.7cmx0.9cmx0.7cm 左右大小棕褐色结石 1 块。又接服 3 剂，诸症皆无，复查超声显示肾积水消失，肾内结石无变化，为善其后，嘱其续服肾气丸 1 周，日 3 次，每次 1 丸，3 个月后复查超声未复发。（《黑龙江中医药》）

【甘遂半夏汤治脑积液伴癫痫医案】钟枢才

曹某，男，59 岁。某航空工业学校职工，1993 年 3 月 15 日初诊。主诉：头痛半年，伴癫痫发作 3 月。病员半年前始现头晕痛，持续不止，因病情不重，故未予治疗。3 月前突然发生昏倒，不省人事，四肢时有抽搐，口中冒出白沫，约有 5 分钟之久。病员苏醒后感精神疲惫，四肢倦怠，头晕头痛加重，遂送本市某医科大学附属医院诊治。经 CT 检查，诊断为右颞叶硬腭下积液（约 6mmx6mm），第 3~5 颈椎骨质增生。治疗用大仑丁 0.1g，每日早晚各服 1 次，以控制其癫痫发作。但服药后，仍然每周有 2~3 次癫痫发作，每次 3~5 分钟左右，并伴有头晕头痛，恶心呕吐，失眠烦躁，记忆减退。遂前来我院求治于李老。患者现症状如前，饮食尚可，二便调，舌质红，苔白，脉沉。诊断为癫痫，由痰饮上逆所致。李老认为，该病员体质比较壮实，病程较短，病情较重。病属实证，可先攻逐痰饮，用《金匮要略》之甘遂半夏汤。

【处方】甘遂 3g（另包单煎兑服），法半夏 20g，白芍 10g，炙甘草 6g，水煎，蜂蜜兑入药汁口服，每 2 日 1 剂。

3 月 22 日复诊：服上方后，病员稍感脘腹不适，时有腹痛，每日泻下稀水 2~5 次，未见呕吐。现服完 3 剂，病员自觉头晕头痛减轻，服药期间未有癫痫发作，但仍有时呕恶，失眠心烦。舌质红，苔薄白，脉沉。《素问·五常政大论》云：“大毒治病，十去其六。”今用甘遂半夏汤既已中病，恐大毒之性烈，反伤正气而致他疾，故暂缓攻逐，改用化痰利湿之品，以图缓治，用二陈汤加减。处方：茺蔚子 15g，车前子 15g，白芥子 10g，薏苡仁 30g，茯苓 15g，萆薢 20g，茵陈 20g，法半夏 20g，枳实 15g，甘草 10g，水煎服。3 月 29 日复诊：患者 2 周未发癫痫，自觉时有头晕头痛，现睡眠较好，二便调，饮食好，舌红苔白，脉沉。李老曰：病人自觉症状虽减，但脑部积液尚未能尽除。病员体质壮实，仍可再度攻逐。故再用甘遂半夏汤。此后复诊，李老嘱以上述攻逐，化痰利湿二法交替使用，连续治疗 2 月，患者癫痫一直未发作，精神好，余正常。建议病员复查 CT，但病员自认为其病已愈，未做检查。（《成都中医药大学学报》）

【临证提要】本方乃治疗留饮的主方，方中的甘遂与甘草属于后世“十八反”用药禁忌之一，故临床应用本方应严格把握病机与主证。本方适于饮邪久留，邪盛体实的急顽重症，现代临床多用于结核性胸膜炎，湿性肋膜炎，胸腔积液，心包积液等病，服本方后大便当泻下黏腻如鱼冻样物。

【甘遂半夏汤治不断咳嗽医案】倪海厦

有个小姐病人长得很漂亮，瘦瘦小小咳嗽，在我面前是不断咳嗽，咳了好几年，气喘，一直气喘，气喘二十几年，然后咳嗽是商声，商声就是，这个声音是胸腔里面有脓痰，是抽烟哪，那如果是水（做咳嗽状）咳嗽声音是散开来，这就是商声，我们宫商角征羽吗，一摸他的眩是弦脉，知道是水。然后病人呈现的症状，他说，我就摸他的肋（画图）我说你胸肋会痛，她说对，她说我感觉上身跟下身是分开来的，我是两个人，上半身一个人，下半身一个人，中间，一个东西梗到，我就不知道这是什么东西，可是就是难过了二十几年，十枣汤证。看到这小姐那么瘦小，十枣汤，开一剂，8 克大约一钱的量，就吃下去，有好很多，但是没有完全排掉。剂量不够，她水一清掉以后，只一剂，给她吃一剂，她第二天来的时候说，哇我二十几年都没有这么轻松过，可是，吃完你这药以后我很奇怪，我可以感觉到，说，我只要喝水，水就又回到胃里边来，就是这里讲得，“其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满”，我们把它清掉以后，她上吐下泄，不是自利吗？但是利完了，水还是在那个地方，又跑回来，这就是有留饮，还在里面，所以它又跑回来胃里面，胃里面一直在累积水，我一看，把他改为甘遂半夏汤。

十枣汤和甘遂半夏汤的区别：如果我们严格来区分的时候，十枣汤是在肺底下有水，病人不能平躺，一定是坐在那里，甘遂半夏汤是在肋间里面有积水，肋膜那地方有积水，那你区分，这样比较好处理，所以甘遂半夏汤，病人还可以平躺，十枣汤病人不能躺平的，这是帮你区分这两个的最好的方式。

【联系条文】夫短气有微饮，当从小便去之，茯苓桂枝白术甘草汤主之。肾气丸亦主之。

【联系条文】伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

【病因与病机】心脾阳虚，中焦饮停。

【辩证依据】呼吸急促，胸满气短，胸胁胀满，目眩，脉沉弦。

【治则】健脾渗湿，温阳化饮。

注家　痰饮、阴邪也。为有形，以形碍虚则满，以阴冒阳则眩，苓、桂、术、甘，温中去湿，治痰饮之良剂，是即所谓温药也。盖痰饮为结邪，温则易散，内属脾胃，温则能运耳。脾胃阳虚。治用温阳蠲水，健脾利水。

《金鉴》此承上条详出其证，以明其治也。心下有痰饮，谓痰饮之水流在膈间，故胸胁支满；支满则阻碍阳气，不得上通于头目，故目眩也。主以苓桂术甘汤者，利水而通阳气也。

沈明宗　胸胁支满，痰饮停滞于中也；目眩，阻遏阳气不上升也。茯苓淡渗以利水饮，桂枝宣导以行阳气，白术去湿健脾，甘草和中益气，同为补土制水之剂。

高学山　此言诸饮，除溢饮之外，俱以苓桂术甘汤为主方，盖痰饮是其总名，心下及胸支满，为支饮之症，胁下支满，为悬饮之症，目眩者，饮高而水载木气以浮也。以淡渗去饮之茯苓为君，佐辛甘之桂枝以行阳，甘温之白术以培土，然后用甘浮平缓之甘草为使，所以高托诸药，而令其徐徐下渗之意，此苓桂术甘，为诸饮之要剂也。

注家按　心下，包括胃之上，心之下；膈膜胃脘有停饮，则阻碍气机上下循行。为什么会目眩？饮阻于中，清阳不升，故头目眩晕。

胡希恕　“心下有痰饮”，是胃中有水饮。“胸胁支满”，胃有饮，都是胃虚，寒饮乘着胃虚都往这上来，人感觉胸胁支满，从下往上谓之支，感觉逆满。水往上冲呢，人脑袋就晕。目眩，就是头晕，眼花缭乱，就是眩晕。苓桂术甘汤主之。

主要是胃虚，这气从下往上冲，所以桂枝、甘草治气上冲，另外加上苓术使水从小便走就得了，这也是所谓温药和之之法。

苓桂术甘汤，它主要治胃水，胃有水就容易目眩、头晕，所以用这个药大概都有茯苓、术，这个茯苓、术都治头晕、头眩，尤其茯苓治心悸。茯苓虽然也治头晕，但没有术和泽泻好，这术跟泽泻治晕很有力量的。这个方子呢就是降气冲、利小便，你给水找出路了，大概这个痰饮都由小便利之，可以搁个温中健胃的药。

赵以德　心胞络循胁出胸下。《灵枢》曰：胞络是动则胸胁支满，此痰饮积其处而为病也。目者心之使，心下有痰，水精不上注于目，故眩。《本草》茯苓能治痰水伐肾邪。痰，水类也，治水必自小便出之，然其水淡渗手太阴，引入膀胱，故用为君。桂枝乃手少阴经药，能通阳气开经络，况痰水得温则行，用之为臣。白术除风眩，燥痰水、除胀满，以佐茯苓。然中满勿食甘，用甘草何也？盖桂枝之辛得甘则佐其发散，和其热而使不僭也。复益土以制水，甘草有茯苓则不支满而反渗泄，《本草》日甘草能下气除烦满也。

程云来　心下有痰饮，即支饮也。散于上焦则胸胁支满，支满则隔碍清气不得上达于头目，故目眩也，经日心下有支饮，其苦眩冒。用苓桂术甘汤利水饮。脾胃虚则水谷化为痰饮，白术去湿健脾以为君，甘草和胃下气以为臣，茯芩淡渗以为佐，桂枝宣导以为使，使小便利而痰饮去。

【长沙方歌】病因吐下气冲胸，起则头眩身振从，茯四桂三术草二，温中降逆效从容。

【方解】茯苓利肺通调水道，白术健脾利水，桂枝化气下行。是苓桂剂之祖方，是治痰饮的基础方。

【方义】方中茯苓甘淡健脾渗湿，祛痰化饮为君；白术苦温健脾燥湿，助茯苓运化水湿而为臣；桂枝通阳化气，平冲降逆为佐，甘草益气和中，调和诸药为使。

【辨证要点】

苓桂术甘汤是临床上治疗脾虚饮停的一首常用方剂，其基本病机为脾阳虚衰，水饮内停。临床表现以心下逆满，头目眩晕，气上冲胸，心悸，或咽喉窒塞，咳嗽上气，脉弦或沉弦，舌质淡，苔水滑或白苔等症为主。

临床应用时，要分清“阳虚”和“饮邪”孰重孰非。如伴有少气懒言，中气不足之证者，可加入党参、黄芪。如果全身均感恶寒者，可加入附片。

苓桂术甘汤与桂枝去桂加茯苓白术汤同可治疗脾虚水饮证。桂枝去桂加茯苓白术汤治疗脾虚饮停，水气结于心下而未逆乱，病位仅限于心下；苓桂术甘汤治疗脾虚饮停，水气不仅停于心下，且逆乱于胸于头，病理变化以水气攻冲为主，病证表现多端。

苓桂术甘汤与桂苓五味甘草汤同可化饮邪、疗气上冲证。二方药味仅差一味，苓桂术甘汤主治脾胃之气失和，饮邪停留，病位在中焦，气上冲表现在胸、在头；桂苓五味甘草汤主治水之上源失司变生饮邪而停留，病位在肺，气上冲从少腹至胸，苓桂术甘汤所主气上冲在中焦，桂苓五味甘草汤所主气上冲在肺。

成无己　阳不足者，补之以甘，茯苓、白术生津液而益阳也；里气逆者，散之以辛，桂枝、甘草，行阳散气。

许宏　五苓散乃汗后一解表药也，此以方中云覆取微汗是也，故用茯苓为君，猪苓为臣，二者之甘淡，以渗泄水饮内蓄，而解烦渴也，以泽泻为使，咸味泄肾气，不令生消渴也；桂枝为使，外能散不尽之表，内能解有余之结，温肾而利小便也；白术为佐，以其能燥脾土而逐水湿也。故此五味之剂，皆能逐水而祛湿，是曰五苓散，以其苓者令也，通行津液，克伐肾邪，号令之主也。

尤在泾　茯苓白术，以蠲饮气，桂枝甘草，以生阳气，所谓病痰饮者，当以温药和之

也。

王子接　此太阳、太阴方也，膀胱气钝则水蓄，脾不行津液则饮聚。白术、甘草和脾以运津液，茯苓、桂枝利膀胱以布气化，崇土之法，非但治水寒上逆，并治饮邪留结，头身振摇。

《金鉴》身为振振摇者，即战振身摇也；身振振欲揣地者，即战振欲堕于地也。二者皆为阳虚失其所恃，一用此汤，一用真武者，盖真武救青龙之误汗，其邪已入少阴，故主以附子，佐以生姜、苓、术，是壮里阳以制水也；此汤救麻黄之误汗，其邪尚在太阳，故主以桂枝，佐以甘草、苓、术，是扶表阳以涤饮也。至于真武汤用芍药者，里寒阴盛，阳衰无依，于大温大散之中，若不佐以酸敛之品，恐阴极格阳，必速其飞越也；此汤不用芍药者，里寒饮盛，若佐以酸敛之品，恐饮得酸，反凝滞不散也。

【苓桂术甘汤水气凌心（冠心病）医案】刘渡舟

陆某某，男，42 岁。形体肥胖，思有冠心病心肌梗塞而住院，抢治两月有余，未见功效。现证，心胸疼痛，心悸气短，多在夜晚发作。每当发作之时，自觉有气上冲咽喉，顿感气息窒塞，有时憋气而周身出冷汗，有死亡来临之感。颈旁之血脉又随气上冲，心悸而胀痛不休。视其舌水滑欲滴，切其脉沉弦，偶见结象。辨为水气凌心，心阳受阻，血脉不利之“水心病。”处方：茯苓 30 克，桂枝 12 克，白术 10 克，炙甘草 10 克。

此方服 3 剂，气冲得平，心神得安，诸症明显减轻。但脉仍带结，犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。乃于上方加附子 9 克，肉桂 6 克，以复心肾四气。服 3 剂手足转温，而不恶寒，然心悸气短犹来全愈，再与上方中加党参、五味子各 10 克，以补心肺脉络之气。连服 6 剂，诸症皆瘥。

【按】本案冠心病由水气上冲所致，刘老名之为“水心病。”总由心、脾、肾阳虚，水不化气而内停，成痰成饮，上凌无制为患，心阳虚衰，坐镇无权，水气因之上冲，则见胸痛、心悸、短气等心病证候，用苓桂术甘汤治疗，效果堪优。

【茯苓桂枝白术甘草汤治胸满心悸头目眩晕医案】刘渡舟

徐某，女，38 岁。自觉心下有气上冲于胸，胸满心悸，头目眩晕，不敢移动，西医诊为梅尼埃综合征，然治疗无效，始求中医诊治。切其脉沉弦，视其舌苔白水滑。余辨为水气上冲的“水气病”。头为诸阳之会，反被水寒阴气羁縻，所以发生眩晕与胸满心悸等症。仲景所谓“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”是也。方用桂枝 12 克，茯苓 30 克，白术 10 克，泽泻 20 克，炙草 6 克，连服十数剂而愈。

【茯苓桂枝白术甘草汤治心下觉寒稍胀满头晕呕吐清水数年医案】岳美中

卢太，身体矮瘦，患心下水饮已数年。平日心下觉寒，稍胀满，西医确诊为幽门狭窄。积 5~6 日，则头晕呕吐清水，吐尽方休。如此反复数年，愈演愈重，近又犯病而住院，服中西止呕药无效。余虑其胃寒积饮而吐，且心下有时逆满，颇与苓桂术甘汤证相近，此证非温阳涤饮莫治，因久病寒甚，稍加干姜。拟方：茯苓 30 克，桂枝 10 克，焦白术 24 克，炙甘草 10 克，干姜 5 克，嘱服 3 剂。时隔 10 余日，其夫告余：仅服 2 剂呕吐立止，近 2 日仅有泛酸感。拟前方量减半并加吴萸，水炒黄连少许，煅牡蛎 12 克，常服。

【茯苓桂枝白术甘草汤治常跌倒抽搐昏不知人癫痫医案】李克绍

王某，女性，年约五旬。住济南市白马山。患者经常跌倒抽搐，昏不知人，重时每月发作数次，经西医诊断为癫痫，多方治疗无效。望其舌上一层白砂苔，干而且厚。触诊胃部，痞硬微痛，并问知其食欲不佳，口干欲饮。此系水饮结于中脘。但病人迫切要求治疗痫风，并不以胃病为重。我想痫风虽然是脑病，但是脑部的这一兴奋灶，必须通过刺激才能引起发作。而引起刺激的因素，在中医看来是多种多样的，譬如用中药治疗癫痫，可以任选祛痰、和血、解郁、理气、镇痉等各种不同的方法，有时都能减轻发作，甚至可能基本痊愈，就是明证。本患者心下有宿痰水饮，可能就是癫痫发作的触媒。根据以上设想，即仿桂枝去桂加茯苓白术汤意，因本证不发热，把桂枝、姜、枣一概减去，又加入枳实消痞，僵蚕、蜈蚣、全蝎以搜络、祛痰、镇痉。处方：茯苓、白术、白芍、甘草（炙）、枳实、僵蚕、蜈蚣、全蝎。患者于一年后又来学院找我看病。她说，上方连服数剂后，癫痫一次也未发作，当时胃病也好了。现今胃病又发，只要求治疗胃病云云。因又与健脾理气化痰方而去。

【对照条文】水流胁下，咳唾引痛，为悬饮。

【对照条文】太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之，其人絷絷汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也。十枣汤主之。

【对照条文】咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。

【病因与病机】悬饮。

【辩证依据】胸胁痞满，咳唾引痛胁下，脉沉弦。

黄元御　弦数者，少阳甲木不降，相火逆升，必有寒饮郁格。冬时水旺下寒，阳气不蛰，夏而水衰，然相火升泄，下寒愈剧，皆难治也。

曹颖甫　此节发明悬饮之积，渐欲学者明辨而施治也。其始由太阳传入太阴，故脉浮而并见细滑，滑者湿象也。太阳失表，汗液不泄，水气乃内陷胸膈，与湿并居，即为伤饮，水邪不去，由胸及齐，乃见弦胀，是为寒饮，饮邪内陷，阳气蛰伏，脉转弦数，寒饮则须温药，伏热尤须凉剂，二者不可兼故，冬夏难治，若夫脉沉而弦，沉则为水，弦则为痛，故悬饮而内痛，悬饮者，痰囊系于内藏，水饮蓄焉，故非破囊抉水，病必不愈此芫花、甘遂、大戟所以为救死之方治也。

注家　伤饮、饮过多也。气资于饮，而饮多反伤气，故脉浮而细滑，则饮之征也；脉弦数而有寒饮，则病与脉相左，魏氏所谓“饮自寒而挟自热”是也。夫相左者，必相持，冬则时寒助饮，欲以热攻，则脉数必甚，夏则时热助脉，欲以寒治，则寒饮为碍，故曰难治。脉沉而弦，饮气内聚也。饮内聚而气击之则痛，十枣汤蠲饮破癖，其力颇猛，三因方以三味为末，枣肉和丸，名十枣丸，亦良。悬饮者，水饮结于胸胁之间也。故咳唾引痛，仲景曰：“饮后流于胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”。

张石顽　悬饮结内作痛，故脉见沉弦，用芫花之辛以散饮，甘遂、大戟之苦以泄水，大枣之甘入脾而胜水也。

胡希恕　脉浮而细滑，这个是伤饮但是没到水饮的程度，就像咱们伤食一样，这仅仅伤于饮，这人饮得多，尤其为水所伤，但没达到水饮的程度。所以脉浮而细滑，这个细滑，就是水分多了，血液它不会多，因此血少脉细，但这个滑呢，血液里水分多它也滑，所以说这个是伤饮，脉浮而细滑说是伤饮，这还有情可原，但事实上这也不一定，不是脉浮而细滑就得伤饮，不能这么看。

脉弦数，有寒饮，脉弦数其码就不对，脉弦数是个热像，别看脉弦有时主寒，要是主寒时，它是一个寒实，不过弦数他这个是太过的脉像，弦与数配在一起时，大多都是热，上头说”脉弦数者，风发也”，咱们讲的疟病都有的，那时怎么能有寒饮，所以我认为这个是个错误，而且冬夏难治，更让人不可解，拿脉定证也不是张仲景的说法，这恐怕也是后人加的。

脉沉，表示胃有水了，弦者主痛。这个弦脉，那个小建中汤证也有，它那个脉弦，一方面主少阳，一方面主里急而痛、少腹急痛，所以腹急痛，脉也弦。悬饮内痛，这个是牵引痛，所以脉也弦，不是说脉沉主里，脉弦主水，一般注家都这么注的，我看不是这样的，因为一个脉沉就够了，脉沉就是有水饮，“脉得诸沉，当责有水”，所以脉弦这里就是主痛，因此底下跟了个悬饮内痛，就像我上面说的悬饮症候，那就用十枣汤没错。

十枣汤虽然看着挺剧烈，甘遂、大戟、芫花这三药都是下水的峻药，也都有毒，但这里配伍的方法非常的好，先把这个三味药，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，肥的、大的。然后把那个药末搁里面，强人搁一钱匕，羸人可搁半钱。平旦温服之，平旦就是一早，不下者，明日更加半钱，不让你一天一直吃，所以这个药剧烈，这天早上吃，吃了它不下，药还是不及病，第二天再稍加点。吃毒药应该这样的，古人慎重的地方值得咱们学习，不要一下子给人弄多少，治坏了就傻眼了，一点点增加。得快下后，糜粥自养，快下后不要连着吃了，就要喝稀粥，这胃因下也受了伤了。

大枣加大量，起码也要用半斤，要把枣煮煮烂熟，枣核、枣皮都不要了，就留汤，这个汤很多了，连枣肉都搁里面，然后把三个药下里头，煎这么一会，再把这个药捞出来也不要了，就这么的拿枣汤子当饮，一会吃一点，一会吃一点，一下了就不要吃。

这肝炎腹水我也这么用，他这个肚皮发皱纹了，一发皱纹就要好了。很好使，尤其胸水最好使，他不是治悬饮吗，表示这饮在上头，所以对胸水十分有效，这我用了不少次了，所以本来是个毒药，因为他大量用枣没问题的。现在用一个药搁 6 克，这问题不大的，先把大枣弄好了，把它搁里头，煎一会把药捞出去扔了，就这么煮，我治过几个都挺好。

【十枣汤治疗悬饮引胁下痛医案】王彦

赵某，男，39 岁。2008 年 4 月 6 日入院。胸闷喘气，呼吸不利，转侧及深呼吸时左胸肋牵引疼痛，恶心干呕，舌苔白，脉沉弦。查体：发育营养尚可。

呈半卧位，唇绀明显，左胸廓较饱满，肋间隙增宽，呼吸语颤，语音传导均明显减弱，叩诊自第三肋以下呈实音，右肺呼吸音较粗，心浊音界左下移至腋前线，心音减弱，心率 110 次/分，心律尚齐，未闻及明显杂音，腹平软，肝在右锁骨中线肋弓下 2cm，脾未触及。胸片报告左侧中下肺野大片密实影，其上缘平第二肋透视下随呼吸向上运动，心影向对侧移动，右侧正常。报告为左侧胸腔大量积液，西医考虑结核性渗出性胸膜炎。中医诊为悬饮证，辨证为饮停胸胁。治疗以泻肺祛饮为主，投以十枣汤。处方：大戟 12g，芫花 15g，甘遂 12g。面团包裹煨成微黄，共研细末，取 4g 用大枣 15 枚煎水一碗，清晨空腹吞服，服后饮稀粥一碗。

服药当日泻出黄水样便 2 次，每次一痰盂，泻后顿觉胸闷气促明显缓解，连续用药 3 天，症状消失。检查两肺呼吸音清，唯左下稍弱，心音正常。X 线复查，仅左下胸膜轻度肥厚，积液全部吸收。遂停用十枣汤。峻攻之下必然伤正，以香砂六君子汤、血府逐瘀汤交替使用，10 天后再次胸片复查，两肺清晰，两肋膈角显影正常，痊愈出院。（《实用中医药杂志》）

【十枣汤治咳胁下痛肺癌右胸腔少量积液医案】曹颖甫

治张任夫。水气凌心则悸，积于胁下则胁下痛，冒于上膈，则胸中胀，脉来双弦，证属饮家，兼之干呕短气，其为十枣汤证无疑。炙芫花 1.5 克，制甘遂 1.5 克，大戟 1.5 克。三味共研细末，分作两服，先用大枣 10 枚煎烂，去渣，人药末，略煎和服。

【胡希恕医案】

胡某，男，84 岁。咳嗽、咯血 2 月，确诊为左下肺癌。近 1 周来胸闷胁痛，呼吸困难，不能平卧，面目及双下肢重度水肿。检查证实左胸腔大量积液，右胸腔少量积液。于左胸腔抽出血性胸水 500ml，症状不见缓解，小便少，大便干，苔白腻，脉弦滑。证属痰饮停滞，与十枣汤：芫花、甘遂、大戟各 10 克，大枣 500 克。先煮大枣至烂，去皮核，纳芫花、甘遂、大戟，上火再煮二沸，去滓，每服 1 小匙，每半小时 1 次。服至 4 次时，大便连泄 10 余次，小便也连续不断。停止服药，第二天水肿全消，能平卧人睡。4 个月后死于脑转移，胸水、水肿却未见复发。

【十枣汤治咳喘痰湿壅盛大便秘结医案】邵武

吴姓妇，20 岁，怀孕 7 个月，患热病，曾经中西医治疗未见好转，迁延 20 余日，症状愈期严重。是时，病者高热（体温 39.5℃），咳喘。痰湿壅盛，大便秘结。余初投以香苏饮合凉膈散 2 剂，未见效，继即用十枣汤，服 1 剂后大便始通，但他症未减。次日余邀请张荣光同志会诊，其认为前药用量太轻，遂将甘遂、大戟、芫花各加 0.6 克（即各用 3 克），服后泻下甚多，喘平，痰平，热退，胎亦无故。

【脉双弦悬饮悬饮内痛者用十枣汤治素病胸隔胀痛不大便医案】曹颖甫

宋子载之妻，年已望五，素病胸隔胀痛，或五六日不得大解，夜睡初醒，则咽燥舌干。医家或以为浮火，或指为肝气，花粉连翘玉竹麦冬山栀之属，多至三十余剂。沉香青皮木香白芍之属，亦不下十余方。二年以来，迄无小效。去年四月，延余诊治。余诊其脉双弦，曰：此痰饮也。因用细辛干姜等，以副仲师温药和之之义。宋见方甚为迟疑。曰：前医用清润之品，尚不免咽中干燥，况于温药？余曰：服此当反不渴。宋口应而心疑之。其妻毅然购药，一剂而渴止。惟胸膈胀痛如故，余因《金匮》悬饮内痛者用十枣汤下之，遂书：

制甘遂一钱，大戟一钱，炙芜花一钱。

用十枣浓煎为汤，去滓令服，如《金匮》法，并开明每服一钱。医家郑仰山与之同居，见方力阻，不听，令减半服之，不下，明日延余复诊。知其未下，因令再进一钱，日晡始下。胸膈稍宽，然大便干燥，蓄痰未下。因令加芒硝三钱，使于明早如法服之。三日后，复延余复诊，知其下甚畅，粪中多痰涎。遂令暂行停药，日饮糜粥以养之。此时病者眠食安适，步履轻捷，不复如从前之蹒跚矣。后一月，宋又延余诊治，且曰：大便常五六日不行，头面手足乳房俱肿。余曰：痰浊既行，空隙之处，卫气不充，而水饮聚之。《金匮》原有发汗利小便之法以通阳气。今因其上膈壅阻特甚，且两乳胀痛，不得更用缓攻之剂，方用：

制甘遂一钱，大戟末一钱，王不留行二钱，生大黄三钱，芒硝三钱一泻而胀痛俱止。宋因询善后之法，余因书：

苍术一两，白术一两，炙甘草五钱，生麻黄一钱，杏仁三钱令煎汤代茶，汗及小便俱畅。即去麻杏，一剂之后，永不复发云。余按十枣汤一方，医家多畏其猛峻，然余用之屡效，今存此案，非惟表经方之功，亦以启世俗之蔽也。

【按】此吾师十年前之治案也。是时，余有志于医，顾未尝学焉。师另有本汤验案多则，悉详《金匮发微》。然则人犹是也，病犹是也，方犹是也，效亦犹是也。所谓古人不见今时月，今月曾经照古人，其间同具妙理。若曰古方不可治今病，犹曰古月不可照今人，得毋痴不可及？。

南宗景先生曰：“舍妹曾患胀病，初起之时，面目两足皆微肿。继则腹大如鼓，漉漉有声，渴喜热饮，小溲不利，呼吸迫促，夜不成寐。愚本《内经》：“开鬼门玄府也，亦即汗腺，洁净府膀胱也”之旨，投以麻附细辛合胃苓散加减。服后，虽得微汗，而未见何效。妹倩金君笃信西医，似以西医治法胜于中医，于是就诊于某医院，断为肾脏炎症，与以他药及朴硝等下剂。便泻数次，腹胀依然。盖以朴硝仅能下积，不能下水也。翌日，忽头痛如劈，号泣之声达于四邻，呕出痰水，则痛梢缓。愚曰：此乃水毒上攻之头痛，即西医所谓自家中毒。仲景书中曾载此症，见赵刻本《伤寒论》第一百六十条。非十枣汤不为功。乘此体力未衰之时，可以一下而愈，迟则不耐重剂也。乃拟方用甘遂三分此药须煨透，服后始不致作呕，否则吐泻并作，颇足惊人，曾经屡次试验而知，大戟芫花炒各钱半，因体质素不壮盛，改用枣膏和丸，欲其缓下。

并令侍役先煮红米粥，以备不时之需。服药后，四五小时，腹中雷鸣，连泻粪水十余次，腹皮弛缓，头痛亦除。惟神昏似厥，呼之不应。其家人咸谓用药过猛。愚曰：勿惊。《尚书》所云“若药不瞑眩，厥疾勿瘳”，此之谓也。如虑其体力不支，可进已冷之红米粥一杯，以养胃气，而止便泻。如言啜下，果即泻止神清。次日腹中仍微有水气，因复投十枣丸钱半，下其余水，亦去疾务尽之意。嗣以六君子汤补助脾元，且方内白术一味能恢复其吸收机能。故调理旬日，即获全愈。”录《中医内科全书》）此亦古方治今病之一好例也。

【联系条文】太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦燥者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服，服之则厥，筋惕肉瞤，此为逆也，真武汤救之。

【联系条文】饮水流行，水归四肢，当汗出不汗出，身体疼重，为溢饮。

【病因与病机】水气病在表，表实而腠理不通。

【辩证依据】无汗，四肢肿，身体重。

【罗按】溢饮，是四肢水肿的证，原因在于当汗出而汗不能出，身体疼重。这个情况应该用发汗的方法去治。如果用大青龙汤，则有里热口干口渴的表现，若非如此，则里有寒，用小青龙汤。

张石顽　水饮溢出于表，营卫尽为不利，犹伤寒之营卫两伤，故必发汗以散水而后营卫经脉始行，四肢之水亦得消矣。表郁实热者，用大青龙以发之，内蓄寒饮者，用小青龙以发之，虽皆表散之法，而微有不同，不可不辨。

徐灵胎　大青龙合桂、麻而去芍药，加石膏，则水气不甚而挟热者宜之，倘饮多而寒伏，则必小青龙为当也。

注家　病家肺气闭郁，又感外邪，或口渴而暴饮。《内经·脉要精微论》云：溢饮者，渴暴多饮，而易入肌皮肠胃之外也。脾虽能为胃行津液，而上输于肺，但肺气不宣，不能通调水道下输膀胱，水湿泛于肌肤。外寒里热，不汗出而烦燥，用大青龙汤；外寒里寒，用小青龙汗，温肺发汗。

《金鉴》溢饮病属经表，虽当发汗，然不无寒热之别也。热者以辛凉发其汗，大青龙汤；寒者以辛温发其汗，小青龙汤。故曰：大青龙汤主之，小青龙汤亦主之也。

尤在泾　水气流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体重痛，谓之溢饮。夫四肢阳也，水在阴者宜利，在阳者宜汗。故以大青龙发汗去水，小青龙则兼内饮而治之者耳。大青龙合桂麻而去芍药加石膏，则水气不甚而挟热者宜之。倘饮多而寒伏，则必以小青龙为当也。

【宋道援老先生运用大青龙汤一失医案案例分析】

1929 年，雷某之子，年 20 岁，患病甚重。其父代诉：“初因劳作往返，抵家热甚，遂用井水淋浴，拂晓即发寒热。年事方壮，不以为意，二天犹不退，虽经治仍日甚一日。”是时，其妻携扶出室，为之易衣，但病人云冷甚，坚拒去被，语声高亢，欲饮冷茶。

又见患者虽委顿，但面色缘缘正赤，目光炯炯有神，唇局燥焦破裂，上有血迹。问：“衄乎？”其妻答：“齿鼻均有血，前天才开始，量并不多。”试令张口，腥热之气喷人，龈间亦有血迹，舌质色红，苔灰白干燥。脉浮数，一息六至以上。

按其胸腹，皮肤干燥，抚之热如炙，腹柔软．遍寻无痛处，脾可触及。小溲赤热．六天来大便共两次，色黄不黑。腹诊之顷，时时踡缩，口亦为噤。问：“曾出过汗否？”曰：“病至今日，从未出汗，故乘热给药，希能出些汗把热退去，但吃药后只觉烦热难过，汗则丝毫没有。”

余始以为大青龙汤证。然患者有衄之一症，是否血热？继思之：舌质不绝，神识不昏，末见斑疹，加以大渴喜冷饮，显然邪尚在气而末入血。既末入血，则致衄之由，仍系《伤寒论》所谓“剧者必衄”者“阳气重”。

乃书案云：热为寒困，欲透未由，愈郁愈炽，阳气重故衄。大渴引饮喜冷，神清舌不绛，未涉营血分，犹可辛温透汗。盖表之严寒不解，里之炽热不除也，然气热已经弥漫，焦头烂额堪虞，势非略参辛凉不可。

大青龙场主之：麻黄六钱，桂枝二钱，生石膏八钱，杏仁五钱，甘草二钱。一剂。书毕，觉病情虽延一周，但正年壮，病机与方药无间，其效可必。乃嘱其父曰：“服后能得汗，则热亦可随之而退”。此时舟人催行，遂匆匆告别。不日束装返沪，亦未及过问其后果。

抵校，将所录脉案就教于陆师渊雷，讵料陆师阅后谓：“病因大青龙汤证，但所用者，究系何方？从药量比例，或可云仿之大青龙，但所列药物则非，称之为麻杏甘石加桂枝，亦可称之为麻黄汤加石膏，诚非驴非马汤。”余谓；“姜枣在本方非属必要，故舍而未用。”师对此语，大不为然，曰：“仲景方不特药量之比严谨之至，即一药之取舍，效若天渊，《伤寒论》中此类例证，不胜枚举。”当时虽唯唯，然内心实不折服。

遂又质之章师次公，并告以己意。章先生云：“陆君之言诚然！余所欲知者，乃药后以何方继？”对曰：“末也。”章师曰：“对如此重病，投如此峻剂，而不预谋善后，安危难料，非万全策。”陡闻此教顿觉冷水灌顶，虽欲亟知其果而不能。

暑假再返，遂偕造雷家。其父云：“服药一煎，不久即出汗很多，怕冷怕热，口渴难过，病好了一大半，深夜服二煎，但汗不如白天之多，不过热未退清。家人以药虽贱却验，又赎一剂。服后，汗较昨天更多，且一直不止，热虽迟清，但怕冷更甚，继而四肢亦冷，浑身如冰，四肢抽筋，依次神识昏迷，话也不能说，如此一昼夜，延至深夜而亡。”含泪唏嘘，惨不忍闻，余虽心为之碎，实无言可慰。

想此病之方，蒙章陆两师鉴定，再征以第一煎服后的表现，大青龙本系的对之方，可予肯定。但方证的对，而仍不免于死，非方药所杀，实用方者杀之也：病重如斯，方峻如斯，安危难卜，而余末亲自观察，一书了之。

麻黄能使人汗，多汗亡阳，今量达六钱，并伴桂枝，能不防其大汗乎？况《伤寒论》扬后服法下，明明有“若复服汗出亡阳”之戒。而余视此文若不见，未预告汗后再服之害，致使汗后一服再服，大汗亡阳而毙。况本方即不再服，药重如此，也大有亡阳可”能，故当预告服后诸情及抢救方药。当时若预拟四逆辈授之，以备不虞，则即肢冷脉绝也或可有救。而余计不出此，铸成大错，实由我之蒙昧所致矣。（《伤寒名医验案精选》）

娄绍昆　大青龙汤竟有如此厉害，令人不寒而栗。

大青龙汤是一个治疗外感热病极为有效的方剂。”张丰先生说，“去年夏天我用这个方子治愈了二十多例高烧不退的病人。病人中男女老少都有，只要临床表现符合陆渊雷说的五大主症：发热、恶寒、不汗出、口渴、烦躁，投药一二帖都能烧退而愈。然而方中的麻黄量大，《伤寒论》中就是这个方子麻黄用量最大，原文中是六两，我一般用五钱，基本都能达到治疗效果。由于此方发汗的力量峻烈，必须方证相对应，方子中的每一味药物都不能缺失，特别是姜、枣、草不要认为是可有可无。仲景在大青龙汤的方后注中，对服药也有严格规定，我想仲景一定亲眼目睹过误用此方发汗过度所造成的不良后果。过是经济损失，我们经方治病如果稍有闪失，那就是人命关天了。

【大青龙汤证溢饮案两手臂肿胀】刘渡舟

某女，32 岁。患两手臂肿胀，沉重疼痛，难于抬举，经过询问得知，冬天用冷水洗衣物后，自觉寒气刺骨，从此便发现手臂肿痛，沉重酸楚无力。诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮，脉来浮弦，舌质红绛，苔白。此证属于水寒之邪郁遏阳气，以致津液不得流畅，形成气滞水凝的“溢饮”证。虽然经过多次治疗，但始终没有用发汗之法，所以缠绵而不愈。

麻黄 10 克、桂枝 6 克、生石膏 6 克、杏仁 10 克、生姜 10 克、大枣 10 枚、炙甘草 6 克服药一剂，得汗出而解。

临床见体表和四肢肿胀，身体痛重，支节烦疼；或兼咳喘、胸闷、乏力。其病机为脾失健运，肾失开合，致水液代谢失常，饮邪内停，泛滥于肌肤和四肢，阻碍气血运行而肿为痛。有人认为本病相当于西医所说内分泌失调性水肿。中医治水肿之法，“开鬼门，洁净府”，溢饮病位在肌表，“开鬼门”可也。本案虽病起于感受水寒之邪，郁遏卫阳，致津液不得流畅，形成气滞水凝的“溢饮”证。其人“手臂肿痛，沉重酸楚无力”。脉浮、苔白，邪仍在表，舌质红绛为里已有热，其人体壮，屡治无效，又从未施汗法，故 1 剂大青龙汤，“得汗出而解”。（伤寒论临证带教笔记）

【按】“溢饮”是水饮病的一种表现形式，临床以身体疼痛沉重，其形如肿为特点。用大青龙汤治溢饮。原文第 39 条说：“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”。这一条注家见解不一，有的注家认为，从所描述的证状特点来看，这也属于溢饮的范畴。《金匮要略》偏重于内因，指出溢饮病是由于“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出”所致；而《伤寒论》则偏重于外因，属于寒邪留着于四肢肌肤之间，郁闭卫阳，使气机不行，津液凝涩所致。二者起因不同，但临床表现则基本一致，所以都用大青龙汤发越阳郁，汗出阳气通利，津液流畅则愈。

【金匮对照】膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之，不愈，木防己汤主之。虚者即愈。实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

尤在泾　支饮上为喘满，而下为痞坚，则不特碍其肺，抑且滞其胃矣。面色黧黑者，胃中成聚，营卫不行也。脉浮紧者为外寒，沉紧者为里实，里实可下，而饮气之实，非常法可下，痰饮可吐，而饮之在心下者，非吐可去，宜其得之数十日，医吐下之而不愈也。木防己、桂枝，一苦一辛，并能行水气而散结气，而痞坚之处，必有伏阳，吐下之余，定无完气，书不尽言，而意可会也。故又以石膏治热，人参益虚，于法可谓密矣。其虚者外虽痞坚，而中无结聚，即水去气行而愈。其实者中实有物，气暂行而复聚，故三日复发也。魏氏曰：后方去石膏加芒硝者，以其既散复聚，则有坚定之物，留作包囊，故以坚投坚而不破者，即以软投坚而即破也。加茯苓者，亦引饮下行之用耳。

《金鉴》黧，黑中带黄也。支饮则喘满不得息，水在胸肺也，更兼心下痞坚，则水盘结连引膈间，故曰：膈间支饮也。面色黧黑，水邪深结之色也。其脉沉紧，水邪深结之脉也。水邪深结，故有喘满痞坚之证也。得之数十日，医或吐之不愈者，是水邪不单结在上，故越之而不愈也。或下之不愈者，是水邪不单结在下，虽竭之亦不愈也。心下痞坚，饮结在中可知，故以木防己汤开三焦水结，通上中下之气。方中用人参以吐下后伤正也。故水邪虚结者，服之即愈。若水邪实结者，虽愈亦复发也，即复与前方亦不能愈，当以前方减石膏之寒凝，加芒硝峻开坚结，加茯苓直输水道，未有不愈者也。

李杲　喘满痞坚，膈间支饮逆上也。面黑者，饮属北方水色也。脉沉为饮，紧为寒，皆阴脉，以水饮禀阴寒之气也。吐下俱行不愈，则阴阳之气俱虚，木防己汤补虚散饮，虚者受补即愈。实者饮邪固结不解，故复发不愈，乃寒气凝聚未解，故去石膏，恐寒胃也。加茯苓淡以渗饮，芒硝咸以软坚。

高学山　此言支饮久留之脉症治例也。夫饮症自肠间下积，逐渐上满，由胃而心下膈间，支撑鼓塞者，俱谓之支饮故合膈间、心下而历言之也。沉，为留饮之脉，紧，即弦脉之急者，盖自其两旁之细削而言曰弦，自其两头之绷急而言曰紧，与寒邪之紧不同，辨详腹满寒疝，虚实，就胃中之虚实而言，非指正气也。犹云饮外无干结者为虚，饮外有干结者为实之义，长沙盖谓膈间支饮，抬气上浮而喘满，心下支饮，聚水中实而痞坚，面则因水色外浮而黑，脉则从水性下坠而沉，且水饮鼓塞，则经脉绷急，而沉中带紧，得之数十日，则饮久而所谓留饮者是矣。医见喘满痞坚，故吐下之。不知饮之为病，吐则膈气愈虚，而水逆更甚，且由小肠而水归膀胱者为正道，下则直奔大肠而中气愈虚，水愈积矣。故不愈也。

木防己，蔓生而中通，性寒而味辛苦，且其形色，又外白内黄者，夫蔓生中通，则走脉络之内道，性寒则沉降，味辛则散，苦则泄，外白内黄，又上泄肺，而下泄脾胃者可见矣。以之为主病之君，则支饮之在膈间心下，以及肠胃脉络，岂有不尽下者哉，但饮久必化标热，故以石膏之辛凉下行者佐之。然后以人参提气，桂枝行阳，趁水饮之下落，而胸中之阳气，得参桂助之。而下展有力，倘胃中但有水饮，而无干结之积聚，是谓胃邪未实，故水饮一去，别无余累而愈矣。然又有水饮虽满，而曾经先结之宿垢自在者，是谓胃实，实者水去而结粪未下，则肠胃之气，滞而难行，三日之水饮再聚，故复发，复与原汤而并不暂愈者，以水落水起，而干结者较胀，以为水饮之根据辅故也。仍主此汤者，始终以去饮为本治也。特去石膏者，饮新复而无化热之标病也。加芒硝者，所以软坚化硬而并去其宿垢也。更加茯苓者，恐芒硝下润之外，其味咸寒聚饮，故以淡渗之品，补救其偏弊也。长沙诊法之玄微，制方之妙义，直有鬼神所莫测者乎。

客有难余者曰：本文言医吐下之不愈，彼吐之不愈，宜矣。子言下之不愈，以饮归膀胱为正道，下则直趋大肠而中气愈虚，水愈积之故，是医下之而不愈者，长沙以渗法愈之则得矣。及按防己汤，并无渗水之药，独非从大肠而下者乎，何以虚者即愈也。即如去石膏加茯苓、芒硝一汤，其汤后曰微利则愈，是亦从大肠而利下者，何以实者又愈也。夫以医下之而不愈者，长沙两下之而皆愈，此不解者，一也。且本衣冠文物明曰医已下之矣。长沙又下之矣。安得尚有胃实者，而俟加芒硝以软坚化硬乎，此不解者，二也。答曰：我固知子之所疑者，其以余注为未是也。夫水归膀胱为正道一语，是言去饮之常例，故治饮者，以利小水为正法，至若水势大张，汪洋澎湃，与其从小便吹嘘渗泄之。而耽延时日，其势复不能减，毋宁从大便扫除涤荡之之为直捷痛快乎，且小肠以上之水可渗，小肠以下之水，则水低而失膀胱之部，非下不可，故立甘遂、半夏、十枣、葶苈以及防己等汤，俱不得已之变方变治焉而已，我故曰：水归膀胱为正道者，此也。至于下药多寒，寒则中气愈虚，而水愈积，故不愈，不观防己二汤之重用人参桂枝乎，又何疑于仲景下之。则中气不伤而皆愈也。若夫攻下之理，显而易见，苦寒趋下，咸寒破结，医虽以苦寒下之。而遗咸寒之性，故结者未下耳，此长沙独用芒硝之精意也。语未及终，客唯唯而退。

防己、粉防己称“汉防己”，主产于安徽、浙江、江西、福建等地；广防己习称“木防己”，主产于广东、广西、云南等地。秋季采挖，洗净，除去粗皮，切段，粗根纵切两半，晒干。切厚片，生用。

【性能】苦、辛，寒。归膀胱、肺经。袪风湿，止痛，利水消肿。

【应用】

1、风湿痹证。本品辛能行散，苦寒降泄，既能袪风除湿止痛，又能清热。对风湿痹证湿热偏盛，肢体酸重，关节红肿疼痛，及湿热身痛者，尤为要药，常与滑石、薏苡仁、蚕沙、栀子等配伍，如宣痹汤（《温病条辨》）；若与麻黄、肉桂、茯苓等同用，亦可用于风寒湿痹，四肢挛急者，如防己饮（圣济总录）。

2、水肿，小便不利，脚气。本品苦寒降利，能清热利水，善走下行而泄下焦膀胱湿热，尤宜于下肢水肿，小便不利者。常与黄芪、白术、甘草等配伍，用于风水脉浮，身重汗出恶风者，如防己黄芪汤（《金匮要略》）；若与茯苓、黄芪、桂枝等同用，可治一身悉肿，小便短少者，如防己茯苓汤（《金匮要略》）；与椒目、葶苈子、大黄合用，又治湿热腹胀水肿，即己椒苈黄丸（《金匮要略》）。治脚气足胫肿痛、重着、麻木，可与吴茱萸、槟榔、木瓜等同用；《本草切要》治脚气肿痛，则配木瓜、牛膝、桂枝、枳壳煎服。

3、湿疹疮毒。本品苦以燥湿，寒以清热，治湿疹疮毒，可与苦参、金银花等配伍。此外，本品有降血压作用，可用于高血压病。

【使用注意】本品大苦大寒易伤胃气，胃纳不佳及阴虚体弱者慎服。

【鉴别用药】汉防己与木防己均有袪风湿、利水之功。但汉防己偏于利水消肿，木防己偏于袪风湿止痛；若症偏于下部，湿重于风者，多用汉防己；症偏于上部，风重于湿者，多用木防己。

【古籍摘要】

1、《名医别录》：“疗水肿，风肿，去膀胱热，伤寒，寒热邪气，中风手足挛急，通腠理，利九窍。”

2、《本草拾遗》：“汉（防己）主水气，木（防己）主风气，宣通。”

3、《本草求真》：“防己，辛苦大寒，性险而健，善走下行，长于除湿、通窍、利道，能泻下焦血分湿热，及疗风水要药。”

【用增损木防己汤治疗心脏肥大症和心律不齐】矢数道明

患者 73 岁，男，初诊于 1971 年 9 月。病历：1936 年患呼吸系统病，常住院。曾注射过链霉系 150 次，卡那霉素 160 次。并接受过胸廓整形手术。注射链霉素后引起听力障碍而停药，从那以后手足震颤，步行不随意，书写困难。食欲不振，失眠而来我院看病。

现证：常咯血痰，消瘦、无力，右肺有罗音，心下部稍紧张，腹部无力。

治疗：服柴胡芍药六君子汤加黄连解毒汤结果食欲增加，手震颤稍好转，服两个月后变得稍肥胖，脸色好转，恢复了健康。3 个月后改服抑肝散加芍药即手震颤选一步好转，但常出现心律不齐。1974 年来我院区光检查结果心脏肥大。足浮肿，扩大到腹部也浮肿起来。食敏不振，出现咳嗽，动悸和呼吸困难严重，心律不齐加剧，好不容易到我院，看起来动作非常困难，病态重。

腹诊：使人惊奇，心下部像喝进半盆水那样坚硬，肝肿大，腹水和下肢浮肿严重。患者非常难受而不能忍耐。以前来我院都说许多感谢话，而这次连说话都无力。

《金匮要略·痰饮病门》“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之，不愈，木防己汤主之。虚者即愈。实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”的记载。患者有咳嗽而让服增损木防己汤，并让患者要保持十分安静。经过 10 天，患者高高兴兴地来我院。足的浮肿完全消失，心下痞坚消了 80%，呼吸困难粕咳嗽均消失，食欲增加。以后继续服该方 3 个月，心脏病痊愈，使我松了一口气。（《汉方的临床》）

【病因与病机】水在膈下。

【辩证要点】头昏目弦。

【罗按】心下有支饮之状，其人受冒眩所苦，头昏目弦。此光说证，没说脉，前面有“支饮急弦”，估计为弦而急的脉。

《金鉴》心下，隔下也。水在隔上则喘满，水在膈间则心悸，水在心下则惟苦眩晕。以泽泻汤之平和小剂主之，治支饮之轻者也。

张石顽　支饮阻其阳之升降，郁久化火，火动风生而冒眩也。故用泽泻开关利水以泄支饮，白术和中燥湿，则阳自升而火自息矣。

尤在泾　水饮之邪，上乘清阳之位，则为冒眩，冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽之也。眩者，目眩转而乍见玄黑也。泽泻泻水气，白术补土气以胜水也。

高鼓峰　心下有水饮，格其心火，不能下行，而但上冲头目也。

《义疏》支饮急弦者，饮结于胸膈之间，上支而为胸满且痞（支，犹撑拄也），饮结则气行不利，气行不利，则脉度急。急者，强力以趋也。弦为血郁其气，津液痰血，异名同源。藏府化液，其体皆水，《脉法》“水入于经，其血乃成”是也。故饮结则血行亦郁，而脉之象弦。急弦者，饮欲动而未畅也。

胡希恕　苦冒眩，冒者就是脑袋沉，如带个重东西似的。眩者，眩晕，头晕目眩。这个也是支饮造成的，就根据这种情形而来去饮，他用的是泽泻汤。泽泻是个甘寒的药，入胃，它去胃水，这个术更是了，咱们现在常说术健脾，健脾就是健胃，治胃里有停水最好了。

那治脑袋眩晕、水饮所作，大概用的利水药有三种药，以泽泻最有力量，但泽泻性偏寒，如果病并不是有热，还得配伍术，因为术是个性温的药，它苦温，去胃水，也治头晕、治头冒，所以这两个药配伍起来，可以治这个苦冒眩者，以冒眩为苦，那程度是相当得厉害。再有一个药，茯苓也治，但茯苓治眩方面，不如这两个药有力量，可是它治心悸，是这两个药都不能治的，后头要有的。

所以中医治病不是有水饮去水饮就行，你看这个就知道了，同是治水饮，其人喘满，心下痞坚用那个木防己汤，用这个泽泻汤绝不行，虽然这个方子也治水饮，也去水饮，但是上头那个它就不能治；可要是苦冒眩，非用这个泽泻汤不可。

【泽泻汤治冒眩】网文苗家小子

朱某男 50 岁，头目冒眩，终日昏沉，如在云雾中，双手颤抖，不能写字。视其舌肥大异常，苔白滑根部略腻，脉弦软。处方：泽泻 24 克，白术 12 克。服药后前胸后背辄辄汗出，以手拭之粘腻，自觉头目清爽，又服 3 剂，又有少许汗出，病愈。

【泽泻汤治冒眩头疼】网文苗家小子

赵某男 57 岁，自觉四周及自身旋转，反复发作已 7 年，伴有头重，耳鸣，胸闷，恶心，呕吐。时有水平性眼球震颤。舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。泽泻 70 克，白术 30 克。2 剂病愈，改散剂善后。

【泽泻汤治头疼】网文苗家小子

沙某女 19 岁，因多次汗出后用冷水洗头，以致头疼绵绵不休。主诉自幼体弱，食欲欠佳，面黄肌瘦，肢困乏力，舌淡苔白，脉弱无力，头疼如裹。证属脾虚湿遏之头疼。泽泻 15 克，白术 15 克，羌活 9 克，甘草 3 克。3 剂病愈，再服 3 剂善后。

【泽泻汤治怔忡】网文苗家小子

张某男 69 岁，10 年前患浮肿病后常有心慌心悸之感。若饮食偶有不适，下肢即轻度浮肿，四肢乏力。其面色晄白，舌淡胖，苔薄白，脉濡缓，有结代，心音低钝，心率 80 次每分钟，律不齐。泽泻 120 克，白术 120 克，桂枝 45 克作散剂，日服 2 次，每次 8 克。20 天后症大减，又以泽泻 90 克，白术 120 克作散，尽剂后随访数年，一如常人。

【泽泻汤治喜唾】网文苗家小子

燕某女 10 岁，喜唾一年，其形神俱佳，舌脉如常。曰：不吐则唾液增多，亦无五味之变。嘱其忍住，须臾则清唾盈口，视之实乃清水。泽泻 60 克，焦白术 20 克散剂日服 2 次，每次 10 克。一料药进，唾减少，但觉口干。减量继服，2 料药尽病愈。

【泽泻汤治体虚感冒】网文苗家小子

李某，男，54 岁，多年来常反复感冒，常出现头疼，鼻塞，流涕，恶风，发热等症状。诊见形体消瘦，气短乏力，饮食减少，舌淡红苔薄白，脉浮数无力。泽泻 20 克，焦白术 15 克，牛膝 10 克将药泡于暖瓶中，频频饮尽。服 20 日，诸症消失，随访 3 年未再感冒。

注家按　其机理可能和足太阳膀胱经主一身之表有关，泽泻牛膝利水，合白术恢复膀胱气化。

【泽泻汤治尿频尿急】网文苗家小子

戴某女 21 岁，尿频尿急，口流清涎，脉沉涩，舌红少苔，系忍溺入房所致。泽泻 15 克，白术 15 克，淮牛膝 5 克。3 剂愈。

【泽泻汤治耳脓】网文苗家小子

蒋某男 17 岁，双耳流脓 3 年，时轻时重，感冒后加重。泽泻 25 克，白术 50 克，柴胡 10 克。1 剂病减，5 剂痊愈，随访 2 年未复发。

【涪古本对照】支饮，腹满者，厚朴大黄汤主之。

【联系条文】伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。（381）

【病因与病机】饮邪壅肺，兼胃肠实热内结。

【辩证依据】咳，腹满或不大便。

【罗按】支饮者有咳若加腹满者，支饮者，必有咳之外证。腹满为气机不顺，热结于里。肺与大肠相表里，腹满的气机不利与肺相关，就是三焦气机不利，治其腹满实质上是通了肺的气机。

《金鉴》支饮胸满之“胸”字，当是“腹”字，若是“胸”字，无用承气汤之理，当改之。脉弦“迟”（数）有寒饮，冬夏难治。支饮“腹”（胸）满者，厚朴大黄汤主之。

支饮胸满，邪在肺也，宜用木防己汤、葶苈大枣汤。支饮腹满，邪在胃也，故用厚朴大黄汤，即小承气汤也。

尤在泾　“胸满”疑作“腹满”，支饮多胸满，此何以独用下法？厚朴大黄与小承气汤同，设非腹中痛而闭者，未可以此轻试也。

曹颖甫　此承上加茯苓芒硝而别出其方治也。水在心下，静则为心悸，动则为冒弦，欲遏水邪之上泛为木防己汤加茯苓所不能治，泽泻汤，所以抉泛滥之水而厚其堤防也。胃中燥热，逼水上逆，则病胸满，木防己汤加芒硝所不能治，仲师因别出厚朴大黄汤方，所以破中脘之阻隔，开水饮下行之路也。

魏念庭　支饮而胸满者，实邪也。饮有何实？饮之所停必裹痰涎，涎沫结久为窝嗳，所以为有形之邪。以厚朴大黄汤主之以治实邪，为有物无须之义也。

陈修园　上节言心下支饮，用补土镇水法，不使水气凌心则眩冒自平。此节指支饮在胸，进一层立论，云胸满者胸为阳位，停于下，下焦不通，逆行渐高，充满千胸故也。主以厚朴大黄汤者，是调其气分，开其下口，使上焦之饮顺流而下。厚朴性温味苦，苦主降，温主散，能调上焦之气，使气行而水亦行也。继以大黄之推荡直通地道，领支饮以下行，其何胸满之足患哉。

胡希恕　这个支饮，它是里实，饮不往下，气下不去，往上去，所以胸满。支饮本来就往上，所以胸满更明显，这个你用上面的方子治也不行。厚朴、枳实这两个药，咱都说它消胀，它是消食，不过也治停食，也治停水，它消食、水的这种胀满。这个证属实，大便又不通，你还得加大黄，所以这个就是小承气汤，他是把这个厚朴、枳实加量，改叫厚朴大黄汤。

这里大黄的量很重，一般要用，可不能这样用。大黄那得九钱一服，九钱给人吃那不得泻稀拉胡涂，所以这个地方恐怕是有错误。用这个方子，厚朴、枳实量大点没问题，大黄顶多用 10g，三钱，事实上 6g 效果就满好，绝坏不了事，你要是照这个分量用可是成问题的。

注：涪古本、《金匮要略》中有枳实四枚。

《药性赋》云：宽中下气，枳壳缓而枳实速也。加枳实以消胸满之气。

注：厚朴（一尺），今之 23.1 厘米，约 30 克。

张石顽　此即小承气，以大黄多，遂名浓朴大黄汤，若浓朴多，则名浓朴三物汤，此支饮胸满者，必缘其人素多湿热，浊饮上逆所致，故用荡涤中焦药治之。

厚朴大黄汤方方解：

本方重用厚朴、大黄在于治痰饮结实，有开痞满，通大便的功效。病在上而治下，因肺与大肠相表里。三药合用，通腑泄热，则肺气得降而胸满喘息自除。

金匮玉函经衍义曰：凡仲景方，多一味，减一药，与分两之更重轻，则异其名，异其治，有如转丸者。若此三味，加芒硝则谓之大承气，治内热腹实满之甚；无芒硝，则谓之小承气，治内热之微甚；厚朴多，则谓之厚朴三物汤，治热痛而闭。今三味以大黄多，名厚朴大黄汤，而治是证。上三药皆治实热而用之。

【厚朴大黄汤合苓甘五味姜辛夏仁汤治慢性支气管炎并感染（痰饮夹腹实）医案】王占玺

韩某，女，60 岁。患者自 20 年前即患咳喘，每年冬季加重，于 10 天前开始因家务劳累汗出着凉，咳喘加重，终日咳吐稀痰，量多。近二三天来，痰量增加，胸满憋加重，并兼见腹胀，大便三日未排，不能进食，难以平卧，邀余诊治，患者面部似有浮肿，但按之并无压痕，呈咳喘面容，舌苔薄黄，脉象弦滑有力。两肺布干啰音，两肺底有少许湿啰音。肝脾未触及，下肢无可陷性水肿。随诊为“慢性支气管炎合并感染”。证属痰饮腑实，遂以厚朴大黄汤合苓甘五味姜辛夏仁汤。

厚朴 18g，大黄 10g，枳实 10g，茯苓 14g，甘草 6g，五味子 10g，干姜 6g，细辛 5g，半夏 12g，杏仁 10g。

上方服 1 剂后，大便得通，腹胀胸闷，咳喘症状明显减轻，服用 4 剂后，胸憋腹胀消失，咳喘已减大半，且可平卧，舌苔转为薄白，脉象仍滑，遂改用二陈汤加减治其痰。（科学技术文献出版社）

【厚朴大黄汤合苓甘五味姜辛夏仁汤治哮喘急性发作医案】刘伟

何某，男，71 岁，村民。初诊：1988 年 5 月 22 日下午 3 时。反复咳喘 27 年。10 天前因逢气候变冷而受凉，初起咳嗽，吐痰清稀量多，继则气喘，胸部满闷如窒，不能平卧，全身浮肿、心悸、小便短少、纳差乏力，在当地卫生院经中西药物治疗罔效，遂转诊于我院。诊见：端坐呼吸、张口抬肩、喘息气粗、精神疲惫、面目浮肿、面色青紫、口唇发绀、颈脉怒张，虚里搏动应手急促，双下肢按之没指，舌淡红、舌苔白，脉弦数，病系支饮，证属痰饮壅迫肺胸，治予宣通肺气，逐饮祛痰。投厚朴大黄汤：厚朴 30g，生大黄 16g，枳实 4 枚。1 剂。

次日复诊。患者诉昨日下午 6 时煎服中药 1 次（量约 150ml）。前半夜胸满渐止，喘促大减，并解水样大便五次，量约三痰盂，余症减轻，后半夜能平卧人睡。诊见；面转喜色，精神欠佳，面目微浮，呼吸平稳，双下肢按之稍没指，舌淡红苔薄白，脉缓微弦。此饮去大半，肺气已通，已非原方所宜，乃转住院部改服六君子汤加减健脾和胃，杜绝痰饮之源，调治 2 周，症状消失出院。（《北京中医学院学报》）

【临证提要】本方可用于饮邪壅肺，兼胃肠实热内结之证，其证除见咳喘，短气不得卧，咳痰清稀量多，胸中憋闷外，必然具备腹胀，大便秘结，其舌苔或白或黄腻，脉弦有力。

【注】^[1] 支饮，水在膈之上下也。

【联系条文】咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮。

【联系条文】呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。小半夏汤主之。（《千金》云：小半夏加茯苓汤主之）（金匮）

【联系条文】久咳数岁，其脉弱者，可治；实大数者，死。其脉虚者，必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。

【联系条文】咳而气逆，喘鸣迫塞，胸满而胀，一身面目浮肿，鼻出清涕，不闻香臭，此为肺胀，葶苈大枣泻肺汤主之。

【联系条文】肺痈（一云：壅），喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。

【病因与病机】实邪壅塞肺气，痰水壅实之咳喘胸满。

【辩证要点】呼吸困难、喘咳、（头眩、呕吐）。

【罗按】钱仲阳云：治嗽大法：盛即下之，久即补之，更量虚实，以意增损。

注家　不得息，肺满而气闭也。葶苈入肺，通闭泄满，用大枣者，不使伤正也。吴鞠通曰：支饮上壅胸膈，直阻肺气，不令下降，呼息难通，非用急法不可。故以禀金火之气，破癥瘕积聚，通用水道，性急之葶苈，急泻肺中之壅塞；然其性剽悍，药必入胃过脾，恐伤脾胃中和之气，故以守中缓中之大枣，护脾胃而监制之，使不旁伤他脏，一急一缓，一苦一甘，相须成功也。

《金鉴》此承上条，以明其治也。喘咳不能卧，短气不得息，皆水在肺之急证也，故以葶苈大枣汤，直泻肺水也。

沈明宗　此支饮偏溢于肺也。支饮贮于胸膈，上干于肺，气逆则呼吸难以通彻，故不得息。然急则治标，所以佐大枣之甘以保脾，葶苈之苦以泄肺，俾肺气通调，脾得转输，为峻攻支饮在肺之方也。

尤在泾　不得息，肺满而气闭也，葶苈入肺，通闭泄满。用大枣者，不使伤正也。

王雪华　葶苈大枣泻肺汤，为什么既可以治疗肺痈，又可以治疗支饮呢？这就是实邪壅塞肺气，肺痈是因为肺生痈脓，阻遏肺气，肺气被壅遏，支饮阻遏在胸肺，痰涎壅盛，肺气不利，病因不同，一个是肺生痈脓，支饮，是饮停在胸肺，但是，病机相同，都属于肺气壅滞不通利，肺痈出现的那四个条件：第一，是表证已解，第二，是邪实气闭，第三，形证俱实，第四，因为病机上，一定是实邪壅盛，壅滞了肺气，它才可以用葶苈大枣泻肺汤。

第七篇第 15 条，同样是葶苈大枣泻肺汤证，那个“肺痈”，胸胀满的“痈”字，应该写成壅塞不通的“壅”，道理和咱们现在要讲支饮在肺，是饮邪而不是痈脓，但是，仍然是肺气壅塞不通利，病机相同，证候相同，所以，均要采用泻肺逐饮的葶苈大枣泻肺汤，用葶苈子来泻肺气之闭，要祛逐饮邪，而用大枣，是要顾护胃气的，是异病同治，因为病机相同，证候相同，所以治法相同。不同的疾病，就因为病位相同，症状也相同，都是“不得息”，“短气不得卧”这样的情况，病机也相同，肺气壅寒不通了，都具备什么条件呢？表证已解，邪实气闭，形证俱实，这样的情况下，用葶苈大枣泻肺汤，葶苈大枣泻肺汤。

《药性赋》云：葶苈泻肺喘而通水气。

【方解】葶苈子苦寒泻肺，善开泄肺气，清降逐痰；大枣甘温，安中扶正，缓和药性。

【方论】肺痈已成，吐如米粥，浊垢壅遏清气之道，所以喘不得卧，鼻塞不闻香臭。故用葶苈破水泻肺，大枣护脾通津，乃泻肺而不伤脾之法，保全母气以为向后复长肺叶之根本。然肺胃素虚者，葶苈亦难轻试，不可不慎。（《千金方衍义》）

【葶苈大枣泻肺汤治水肿治遍身浮肿】

水肿治遍身浮肿，以手按之仍起者。葶苈四两炒为末，以红枣肉为丸，如梧桐子大，每服十五丸，桑皮汤下，日三服，试之立验。或用西瓜烧灰为散，服之亦效。（《串雅内编选注》）。

【按】《圣济总录》有此方治水蛊身肿喘满者。《普济方》水肿门载此方名散肿丸。方用桑白皮、西瓜皮（不必烧灰）汤下，于利水之中兼降逆气，从而可以解除水邪凌肺的上气咳喘，面目浮肿，凡肺胸积水以及肺源性心脏病皆可辨证选用。葶苈有苦甜两种，甜葶苈味甘淡而性较缓，苦葶苈味辛苦而性较峻，凡肺热咳喘多用甜葶苈；泻水多用苦葶苈。（《仲景方药古今应用》）

【葶苈大枣泻肺汤治水肿咳喘浮肿】

水肿咳喘浮肿咳喘，颈项强大，饮不得下，溺不得出，此肺病也。不下行而反上逆，治节之权废矣。虽有良剂，恐难奏效。葶苈大枣泻肺汤。诒按：此痰气壅阻之证，故重用泻肺之剂。邓评：拟参风水治法。

【咳喘（慢性支气管炎合并肺气肿）夏锦堂案】

何某某，男，56 岁。患喘咳已 10 年之久，时常萌发，秋冬两季尤甚。近 1 周来喘促，咳嗽，不得平卧，痰白而黏，胸部满闷，饮食减少。舌苔薄白而腻，脉弦滑。证属痰饮留恋于肺，肺失肃降。先为泻肺降气。处方：葶苈子 18g，炒苏子 12g，大枣 6 枚。水煎服。

二诊：服药 3 剂后，喘咳减轻，原方继服 3 剂。

三诊：气喘、咳嗽日渐轻减，已能平卧，白黏痰亦少。惟仍觉胸满，气短。原方去苏子，余药减量：葶苈子 10g，大枣 4 枚。又服 3 剂，诸症均退，乃停药。（《仲景方药古今应用》）

【葶苈大枣泻肺汤治咳喘水肿（肺心病心衰）】王端岳

咳喘水肿（肺心病心衰）朱某，男，55 岁。患喘咳病已 20 余年，每值秋冬受凉或劳累后复发。近 1 个多月来加重，咳吐黄痰，后双下肢出现浮肿，渐延及全身，尿少，胸闷。现症：气喘，不能平卧，口唇紫绀，全身肿胀，两足胫尤甚，上腹部可扪及肿大的肝脏，舌暗红、苔黄腻，脉细数。证属水饮瘀血阻于胸膈，以致肺气不利。拟葶苈大枣泻肺汤。处方：葶苈子 15g，大枣 10 枚。水煎，日 1 剂，2 次分服。翌晨，喘息减轻，精神略有好转。上方葶苈子增至 30g，续服 2 剂，喘减大半，能平卧，眼睑浮肿消退，足胫仍肿。上方配合五苓散、真武汤调理半月，浮肿全消，喘息已止。（《四川中医》）

【葶苈大枣泻肺汤治肺痈】

邹某，男，50 岁。发热恶寒，咳逆吐浓痰，烦满不得卧，面目浮肿，鼻塞不痛，脉数而实，此为肺痈之候。因患者平日嗜酒，并过食辛热之物，肺有积热，又挟外邪而发。拟疏表清热排脓。处方：薄荷 4.5g，荆芥 4.5g，甘草 4.5g，黄芩 9g，桔梗 6g，枳壳 6g。服药后，外感已解，余证尚在，改与葶苈大枣泻肺汤。处方：葶苈子 18g，大枣 10 枚。连服 4 剂，诸症渐平，改用麦冬、薏苡仁、甘草、川贝、百合、枇杷叶、瓜蒌仁等组成。调至半月愈。（曹其旭）

【临证提要】本方为泻肺峻剂，适用于肺痈初起，表证已解，而脓尚未成，或脓已成，而肺气壅滞特甚，属于形气俱实者。虚者不可用之。

若兼有表证者，可“先服小青龙汤一剂”以解表邪，再服葶苈大枣泻肺汤宣肺除饮。

现在临床多用于肺源性心脏病等见水肿、胸满、喘息等证属实邪壅肺者。肺炎痈脓、渗出性胸膜炎等造成胸腔积液者，亦可加减治之。

【葶苈大枣汤治矩病吐痰】

《楼氏纲目》孙兆视雷道矩病吐痰，顷间已及一升，喘咳不已，面色郁黯，精神不快。兆与服仲景葶苈大枣汤，一服讫，已觉胸中快利，略无痰唾矣。

【联系条文】黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕，哕者，小半夏汤主之。

【病因与病机】饮在胃。

【辩证依据】咳，呕而不渴。

【罗按】呕吐与渴，应当是一个因果关系，呕吐，其实就是胃中津液亡失的一个原因，胃中津液亡失，正常的情况是要渴的，所以说呕家本渴。“渴者为欲解是”何也？直接说，就是渴的话，那么呕吐的情况将能解决，为什么呢？呕吐的原因是胃中有饮，饮是停水，停水了故而气逆而呕，现在呕吐，水去了，又因渴，所以知里没有停水，故呕吐欲解。今反不渴，是言呕吐虽令水去，但不渴，故知胃中有水，饮还在，故用小半夏汤主之。

【判断依据】渴与不渴，判断水在不在胃。

注家　此为饮多而呕者言，渴者饮从呕去，故欲解，若不渴，则知其支饮仍在，而呕亦未止，半夏味辛性燥，辛可散结，燥能蠲饮，生姜制半夏之悍，且以散逆止呕也。

《金鉴》呕病之人，津液已伤，本应渴也；今反不渴者，以心下素有支饮故也，此属支饮之呕，非呕病也。

高世栻　支饮者，水气循经，屈曲支行，其形如肿是也。支饮而呕，故曰：此属支饮。《饮咳篇》云，呕家本渴，渴为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。

高学山　胸寒致呕，然呕能提气，呕则阳起而善渴者常也。故渴为呕家欲解之候，今虽呕而反不渴，是呕为寒饮上逆，而不渴为内饮拒水之故，岂非心下之胃脘，有支饮乎，半夏辛燥而降逆，生姜温膈以祛寒，俾胸阳一展，则饮去而呕将自平矣。此亦暴饮之少留者也。

胡希恕　胃有停水的人要吐，尤其是支饮，它往上冲逆，人就要吐，吐出来胃就干了，就要渴，所以说呕家本渴。渴者为欲解，要是渴的话，呕就要好的，这是按一般的停饮的呕吐说法。今反不渴，这个他呕吐之后，也渴，渴完了一会，他就不渴了，那就是有支饮。这个饮，随吐随聚，他这个饮从下往上支上。这赶紧得吃药，他用小半夏汤。你看这方药又变了，半夏、生姜都去饮，咱们说生姜散寒去饮，半夏是降逆去饮，也都是去水的。你看因呕的水饮，治咳满的法子就不行，这还是因为这个水饮，而且这药也是去水。

不止痰饮这样，其它病全是这样的，不是逮一个因素就能把这病治了。所以中医与西医不一样，西医把这个病名掌握住就这么治，病好不好，不是当大夫的责任，中医不行，有水饮治水饮不错吧，虽不错但不行，他是呕不是咳，那你给治那个咳的药，不但治不好病反而有害，所以还得细辨。所以在中医不是去水饮的药就能治好水饮的病，旁的病都是。

【别本】消谷引食，别本作“消谷引饮”。

【病因与病机】中焦虚热。

【辩证要点】脉数，呕吐。

【罗按】数脉，数，多，就是脉搏比平人快。人跑脉搏就快，这是因为运动消耗能量，机体需要加大物质输送量，所以脉搏就快，脉搏鼓指有力，这个时候，数脉反映的阳气的运动，是热；人的身体出现疾病，因为人体要抵抗疾病，机体也会加大脉搏输送正能量，这是脉虚数的由来，它想通过加大脉搏输送，但由于正气不足，所以是一个虚数，这是虚脉。

若是热的脉数，应当易饥易食，现在不是出现数脉，但食入之后会吐。这是因为发虚人之汗，令胃中虚冷，水停胃中，气上逆故吐。

《金鉴》弦，饮脉也，非虚脉也，病吐者若见之，则为胃气无余也。胃气无余，肝邪乘之而见弦脉，故名曰虚。询其所以致弦之由，乃为寒在上，医反下之，使胃气尽而无余，则不能消化水谷，致令朝食暮吐，暮食朝吐，变为中寒胃反也。

胡希恕　胃虚寒而呕吐这种情况。“病人脉数”，数要是热，是消谷消食。因为胃它喜温不喜寒，胃要是有热，咱们讲阳明病，在这个《伤寒论》里头有“若能食，名中风”，能食，风就是热，说明这个胃热，依法应该消谷引食，应该是这样才对。

“而反吐者，何也”，现在脉数，而反吐者这个是什么道理呢？“以发其汗，令阳微膈气虚”，这是由于在表证这个阶段，发汗太过，这个表并不解。发汗应该微似汗出才好，要是大汗淋漓，病必不除，这个就是发汗太过。他这个汗出太过令阳微，阳微这个咱们讲过很多了，这个“脉微，此无阳也”，同样这个阳微的阳就是阳气，就是津液。这由于发汗，丧失津液太多，所以这个阳已微。膈气虚，怎么搁个膈气虚呢？因为这个汗的来源它发生于胃的，汗者谷气也，它是由胃消化之后，它变成精气才出而为汗。这个汗出太多，丧失这个津液，这个津液丧失的主源还在心下，就是胃这个地方，所以他说膈气虚，膈气虚就是胃气也虚了。

脉乃数，这个不是认为是虚数的数，一开始人体就是有热，这个热是邪热，所以才发汗，这个发汗造成大汗出，因此这个热不除。他指的就是上边这个数，这个数是客热，不是胃有热。他由于这个发汗太过，这个热没退，脉还是有数。这个数是一个客热，它不是胃热，它不能消谷。

胃反倒由于汗出的太多而虚，虚极生冷，整个生冷。这个胃虚了，客气就趁机入胃，这指的是饮、水饮，水饮性寒，胃中虚，冷凑之，所以他说胃中虚冷故也。胃虚有饮他就吐，是这么个道理。底下还有一段详细的解释，挺好。

陆渊雷　此条胃中虚冷故也以上。此示脉数胃虚呕吐之故，仍是泛论呕吐。“脉弦者”以下，乃专论胃反。《脉经》作别条为是。胃反之名，《素》、《灵》、《难经》俱未见，始见于《本经》。后世精亦称反胃，其主证为朝食暮吐，暮食朝吐。质言之，即食不消化，经久仍吐出也。此病十九是幽门疾患。幽门之痉挛、狭窄、癌肿皆能使胃反呕吐，亦有胃癌症包括其中。幽门之狭窄、癌肿及胃癌皆不易治愈，故胃反为难治之病。《金匮》以胃虚为胃反之原因，故唐宋治方，多用姜、桂丁香、豆蔻、荜茇、蜀椒等温通和补之品。而张氏《儒门事亲》力斥其非，谓当导下。要之。随证施治，不可拘定法。大抵始起正气充实者，急用攻下，尚可挽救。及病久虚贏，则体不任攻，而温补诸方，亦归无效矣。

《巢源·胃反候》营卫俱虚。其血气不足，停水积饮在胃脘则脏冷。脏冷则脾不磨，脾不磨则宿谷不化，其气逆而成胃反也，则朝食暮吐，暮食朝吐。心下牢大如杯，往往寒热，甚者食已即吐。其脉紧而弦，紧则为寒，弦则为虚。虚寒相搏，故食已即吐，名为胃反。

【渊雷按】幽门狭窄或闭塞者，饮食之，物停积于胃而不得下，往往引起胃扩张，故曰停水积饮在胃脘，心下牢大如杯也。胃扩张则蠕动衰弱，故日脾不磨宿谷不化也。

【病因与病机】胃虚寒，胃阳不足，中焦虚寒。

【辩证要点】脉弦，朝食暮吐。

注家　寸口脉弦者，此为阴脉，胃虚之故也，胃气不健，故胃中无热则不能消谷，朝食则暮吐。

李杲　食不得入，是有火也；食入反出，是无火也。此寒在上者，法当温中始愈，反下之则愈虚寒而愈吐矣。

刘渡舟　朝食暮吐，早晨吃的晚上就吐出来了，不能够腐熟，不能够消化。应“不喜糜粥，欲食冷食”呢？因为他胃虚热，有热所以乐意吃点儿凉的，但是吃了这些东西以后他真正的阳气，胃脘之阳又是虚的，不能够腐熟消化，所以最后还把它吐出去，朝食而暮吐。朝食暮吐是个寒象，食而继吐者谓之热象。实际上前面讲的胃是个虚寒的，这个就比前一个就重了。

郝万山　这种情况“朝食暮吐”、“暮食朝吐”是胃家虚寒，腐熟无权的一种表现。这本来是疾病的真正本质的表现，早晨吃的油条到了晚上吐出一口，还是早晨吃的油条的残渣，第二天吐出一口还是昨天晚上吃的那个羊肉大葱包子的味道，这肯定是胃家虚寒所造成的。如果是胃热的话，它的表现是随吃随吐谓之热。当时吃完了马上就吐出来，这就是热。朝食暮吐，暮食朝吐，这就是寒。所以“不喜糜粥”和“朝食暮吐”，这就是寒，胃阳不足，中焦虚寒。这个“欲食冷食”就是一个假象，这是虚阳浮躁的一种表现。所以在辨这种错综复杂，真假症状都出现的时候，一定要抓住疾病的本质，不要把这种虚阳浮躁的欲食冷食当成胃热。

胡希恕　这个接着上边说的。这一节是个倒装句法，他先说结果，再说原因。医生看到病人不能消谷，按着的脉又数，以为是有宿食而用下法，可是病人本来脾胃虚寒，寒就是刚刚说的胃中虚冷，又被误下之后，这个脉由数转弦，表示里头胃更虚了，里头停水加重，所以响应到第一句“脉弦者虚也”。

又是被吐又是被下，胃虚的很严重，所以说胃气无余，早上吃的东西，胃没办法消化，到了晚上就会吐出来，这种情况叫做胃反。

高学山　此言胃虚之吐也。虚吐冷吐有辨，冷则如酒酝之不沤发而致酸，虚则如舟车之不胜载而致覆之象也。承上文冷吐而谓吐又有一种脉弦者，弦脉之体状，细削而拘紧，细削、为阳气不能扩充，拘紧、为阳气不能柔养，皆气虚之诊，故曰虚也。夫胃气无余，则朝食不运，至暮便吐，久而吐机渐熟，变为胃反矣。寒在于上，即上条膈气虚之义，言此胃反之来由，因其人膈气原虚，不易化食，医误为积滞而攻下之，遂令胃愈虚而脉反弦，故名曰虚也。本条重脉弦字，言吐有因于误下者，其脉又如此。

【罗按】“脉微”是阳脉微，是为阳虚，数脉主虚。这是一个虚损的脉，是说因阳气衰微引起的血不足，阴阳俱损，引起胸中冷。这一条是说明气与血的相互关系。下一条是具体说血虚的脉证。

倪海厦　从这里开始，开始讲“血虚”。中医就有一句条辨来讲什么叫血虚。什么叫做血虚，如何知道他是血虚，他说，“寸口脉微”。当你摸到寸口，那么小，病人血虚。“微则无气，无气则荣虚，荣虚则血不足，血不足则胸中冷。”这是一系列下来的，先是阳虚了以后，再影响到血虚。所以经方的观点里面要把阳补足，血才会回来。你不能说，我开了一票补血的药，结果没开阳药，胸阳没有回头，没有用，所以说光开阳药不行。这是第一个。

有时候，摸脉的时候，同时看他手掌的颜色。手掌的颜色如果是比较苍黄的、比较淡、没有血色的，再一摸脉，寸脉。你可以望跟脉并在一起，对不对？就已经知道了，同时你眼睛看他皮肤的脸色，这个，大概已经晓得了，所以说望跟脉要整合在一起，就更可以确定你的诊断是对的。从这里我们要知道，要把血补起来，胸阳要壮起来。

曹颖甫　玩此节原文，首句言寸口脉微而数，后文但言脉微，则而数二字当为衍文。

尽人一身之血热度合华氏寒暑表九十五度，为血之中数，其应于动脉者，即为平脉，若热度渐低，营气不能上应，则其脉当迟，当弱至于两手动脉见微，则营气不足以应，而脉管血少，心藏主脉与血，部位正在胸中，血不足而脉道微，故胸中冷，营虚而血少，则太阳寒水，不得阳热蒸化，而卫阳不达于皮毛，脾阳不达于四肢，少阴病脉必微细者，水胜而血负也。水寒则胃败，故趺阳负少阴为不顺近人以呕吐清水为胃寒，其说要非无据，尤在泾乃谓胸中冷非真冷，不可以热治之，然则少阴病之脉微细，何以用四逆汤耶，要知用药之法，无问寒热，补泻，只在以偏救偏，但中病即止，而不当太过耳，尤在泾持论如此，无怪其偏信丹溪，不能入仲景之室也。

高学山　此又推原上条寒在于上之故，而言此种脉症，万勿误行吐下，致成或数或弦之脉，而变为胃反也。如寸口之脉，所以外诊经络，内诊胸中者也。倘其人脉微而数，数为客热，已见四条，但就微论，则微为气不能鼓之应，故知其无卫气，夫营卫互相根抱者也。今微而无气，则营虚可知，营阴、又为血中之精华所神化者，营虚、则周身之大血，其不足又可知，血不足，则宗气无生化之源，而胸中冷矣。倘于此而以阳药汗之，则脉数者愈数，而为四条之候，以阴药下之，则脉微者变弦，而为上条之候，可不慎乎。

注家　郝万山谓：这种情况“朝食暮吐”、“暮食朝吐”是胃家虚寒，腐熟无权的一种表现。这是病人的证，那么，脉是怎么的呢？前面说寸口脉，这里讲的是趺阳脉，趺阳脉浮是胃虚。其实，趺阳脉浮而缓，是胃气如经的平脉。所以浮则为虚，此浮应当是浮而中空，芤脉之流。此胃虚家之吐，曰胃反。趺阳脉紧者，紧为寒，是虚寒之极，胃气已败，经云：“有胃气则生”，此无胃气，不曰死，但已经为难治之候了。不磨，就是不能腐熟水谷之代名，鸡与鸭之胃，真有磨石般的功能，人的胃濡动，其功能相类也。

倪海厦　第二个血虚的症状，如果是摸到趺阳脉，就是冲阳脉，脚上的胃脉。如果是“浮而涩”，“浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐。暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”。“脉紧而涩者”，这种都是很难治的。为什么这个是很难治？因为这个脉是紧是寒，所有的紧脉，摸上去的紧脉都是寒证，涩证，涩证是虚。如果是我们遇到寒，我们开去寒的药，寒湿，去湿的药。很简单。遇到涩脉的时候，里面又是虚的时候。开去寒的药和补虚的药同时开在里面，才可以。如果你看不懂“胃反”。他早上吃东西晚上吐出来，晚上吃东西第二天早上吐出来。你不知道里面是虚寒的，你光开止呕的药，没有用的，你开半夏止呕都没有用的。

“病人欲吐者，不可下之。”所以任何人来找你，我这个恶心想吐。不要去攻下。除非你是确定他是阳明的燥实，燥热证，才会攻下。否则呕吐只是虚寒，或者是少阳证。大柴胡汤证可以看到恶心的现象、呕吐的现象。因为他是大柴胡汤，大柴胡汤是介于少阳和阳明之间的间证，有时候会看到。所以说你在吐的时候，病人在恶心想吐的时候，你确定他需要攻下，你才攻下。否则你一攻下，因为攻下都是寒凉的药。那你一攻下的时候就造成“胃反”。懂我的意思吧，因为更寒了嘛。“胃反”就是里面寒掉了。

胡希恕　趺阳脉是候脾胃的，脉浮但按之底下空，表示虚；涩也是不足之脉，表示津液不足，就是说这个脾胃受到损伤，不能进行消化的功能，所以早上吃的食后停在胃里头，没有消化，到了晚上就要吐出来；同样的晚上吃的，隔天早商就要吐出来，像这种情况叫做胃反，就是胃气逆的意思。古人认为胃气以降为顺，事实上也是如此，消化道的食物要是由上而下移动，人不会吐，要是相反，就会吐。

事实上这个脾以现在来看它不是属于消化系统的。这个是古人认为人体都有一个脏配一个腑的，这个胃呐是个腑，它也得有个脏，古人就看这个脾挨着胃，所以胃是脾之腑。他这里关于消化上的这个脾是关系重要的一个内脏，所以脾伤了，它就不能消化水，不能消化饮食，这叫不磨。朝食暮吐，暮食朝吐，是它这个不能够这个消化饮食了，所以早晨吃的，晚上要吐，宿食不化，停食，它不消化，到时候把它吐出来。晚上吃的呢，早晨吐，这就是宿谷不化，吃的东西它停到胃里头，它不消化。这就是脾胃俱虚的一个问题了，关于这种叫胃反。

脉紧而涩，其病难治，胃反这种的病，如果脉紧，紧是邪实、邪盛，像太阳伤寒脉紧，这个紧都是实证。涩呢它是虚了，精血不足。邪盛正虚，这种胃反是不好治了，其病难治。事实上什么病都这样，不只有胃反。

这个胃反搁到现在是什么病呢？咱们在临床上也常遭遇这种病，像胃下垂就是这种病，胃下垂要是厉害点了，他几天要吐一回，他这个吃了东西在胃里头，就是现在说的消化不良了，它是胃筋弛纵，所以它下垂，这个胃的这个胃筋弛纵往下，也就是它这个运转的这个功能都不够。所以吃的东西呢都停着，停到一个相当程度，他就要吐了。这种古人叫做胃反，厉害的早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，也有几天吐。如果要是脉太紧，邪太盛而正虚，所以这个难治。后边就是治法。

高学山　此言脾虚之吐也。趺阳之脉浮而涩，姑且不论涩，即从浮断，夫浮以诊腑，而浮之底面即诊脏，浮脉底虚，趺阳之底虚，谓非脾气受伤之故乎，脾伤，则胃受谷而脾不磨，于是朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，败坏上出，致成胃反者，又一也。紧者、弦紧之谓，趺阳弦紧，法当下逆为利，上逆为吐之脉，涩者、血不足以生气之诊也。言浮涩而胃反之脉，渐变紧涩，则紧为无阳，而吐不欲止，涩为无阴，而脾不受温，故难治，合四条、五条及本条观之，则胃反之症，因于膈虚者一，因于胃中虚寒者二，因于脾伤者三，应病用药，而仲景之旨、不较然乎。

《金鉴》病人欲吐，上越之势方盛，故不可下之。若病人吐后，其势衰矣，因其衰而济之，故已吐有可下之法也。

徐彬　治病之法，贵因势利导，故“内经”曰：在上者越之，在下者竭之。今病欲上吐，不可强之使下，凡病皆然。故曰：病人欲吐者，不可下之。

胡希恕　欲吐并不是真吐，就是将要吐、想要吐，一吐为快而不得吐，就像讲这个瓜蒂散证所说的“温温欲吐，复不能吐”这个样。这种情况千万不要下，因欲吐者，表示这个病就有往上越出之机。这个治疗呢应该顺势利导，用吐法就好了，千万不要下。

对于这个吐，到这个地方，他是在这原则上讲了很多，发作的原因也略略说说，有这个水饮的，有胃虚寒的，也有胃反这一类的，这一类的重一点的呕吐，这个也是脾胃俱虚了。在这个临床治疗上，它提出几个要点。第一个有痈脓不可治呕，那就要排脓，脓尽自愈。最后呢，这个吐是要治呕的，假设这个病人欲吐者，那你不可治呕，你可以顺其势而吐之。这中医治病这个很重要，要顺势利导，就是适应这个生理的机能，古人根据这个辩证，留下的这种规律，这很好。

在临床上不管哪一个病，所有的病都是这样，像咱们说表证，这个表证病人就要出汗，你不可下。

高学山　此泛论欲吐之禁，不专指胃反也。故曰病患云云，欲吐者，不可下，其义有二，吐则胃寒者居多，下之，则愈寒而吐益甚者，一也。又吐则气机已在上涌，下之、则又下夺其气，恐致分驰而中绝者，又一也。故禁。

胡希恕　哕就是干呕，不过它是其声连连。干呕就是有声无物谓之干呕。这个哕与干呕怎么分别？它就是干呕连连不断，不是一声，是连连不断的，古人叫做哕，干哕。

这个哕大概都是虚证多，但是也有实证，这个头一节就是说这个。哕而腹满，这个腹满指的是实满，拒按。“视其前后，知何部不利，利之即愈”，那你看看他，前后就是指大小便，是大便不利，或者小便不利，都影响到这个哕，不往下通，他就往上逆。所以注家对于这些都认为这个不是错，就是简略；也有这么说的，其实它是故意的，因为那部分在《伤寒论》里头都讲了。其它的这个虚证的哕，他没提，后头这个具体治疗有。底下就讲这个呕、吐具体治疗了。

高学山　哕兼呕吐在内，腹满、指实痛光亮而两言之，非谓按之则软之满也。此承上文吐以下为禁，然间亦有可下，并可利小便者，又不容不细辨也。如哕而其腹实痛光亮，则为有形之满，而非虚满矣。夫有形之满，又有水食之别，视其前阴不利，则知蓄水以致满，而其腹光亮，后阴不利，则知积食以致满，而其腹实痛，俱气闭于下而逆于上，故令哕耳，利之，则下气通而逆自平，故愈，哕深于呕吐，言哕而呕吐者，可例推矣。故曰兼呕吐在内。

张令韶　夫伤寒至哕，非中土败绝，即胃中寒冷；然亦有里实不通，气不得下泄，反上逆而为哕者，《玉机真脏论》曰：脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此为五实。身汗得后利，则实则活。今哕而腹满，前后不利，五实中之二实也，实者泻之。前后，大小便也。视其前后二部之中，何部不利，利之则气得通，下泄而不上逆，哕即愈矣。夫以至虚至寒之哕证，而亦有实者存焉，则凡系实热之证，而亦有虚者存焉。医者能审其寒热虚实，而为之温凉补泻于其间，则人无天扎之患矣。

《活人书》前部宜猪苓汤，后部宜调胃承气汤。

（本条重复，详细请看另一条）

注家　水既聚于下，则无复润于上，是以肠间有水气而口舌反干燥也。后虽有水饮之入，只足以益下趋之势，口燥不除而腹满益甚矣。防己疗水湿，利大小便，椒目治腹满，去十二种水气，葶苈、大黄，泄以去其闭也。渴者知胃热甚，故加芒硝，经云，热淫于内，治以咸寒也。

程云来　痰饮留于中则腹满，水谷入于胃，但为痰饮而不为津液，故口舌干燥也。上证曰：“水走肠间沥沥有声，故谓之痰饮”，此肠间有水气，亦与痰饮不殊，故用此汤以分消水饮。

尤在泾　水既聚于下则无润于上，是以肠间有水气而口舌反干燥也，后虽有水饮之入，只足以益下趋之势，口燥不除而腹满益甚矣。防己疗水湿，利大小便，椒目治腹满，去十二种水气，草拐、大黄泄以去其闭也。

陈修园　大抵可渐增至五丸及十丸。

程云来　此水气在小肠也。防己、椒目导饮于前，清者得从小便而出，大黄、葶苈推饮于后，浊者得从大便而下也。此前后分消，腹满减而水饮行，脾气转而津液生矣。

《金鉴》小服而频，示缓治之意。稍增者，稍稍增服之。

《金匮》卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。

注家　饮气逆于胃则呕吐，滞于气则心下痞，水气凌于心则悸，蔽于阳则眩，半夏、生姜，止呕降逆，加茯苓去其水也。

《金鉴》卒然呕吐，虽然不渴而心下痞塞，是膈间有水凝结也。眩者，是水阻阳气不升也；悸者，是水气上干于心也。即不渴无新饮，而平日饮盛可知，则不必顾及津液，亦必加茯苓以利水，斯结可开而阻可通也。

赵良　心下痞，膈间有水，眩悸者，阳气必不宣散也。经云：以辛散之。半夏、生姜皆味辛，《本草》半夏可治膈上痰。心下坚呕逆眩者，亦上焦阳气虚不能升发，所以半夏生姜并治之。悸则心受水凌，非半夏可独治，必加茯苓去水，下肾逆以安神，神安则悸愈也。

尤在泾　饮气逆于胃则呕吐，滞于气则心下痞，凌于心则悸，蔽于阳则眩，半夏、生姜止呕降逆，加茯苓去其水也。

胡希恕　这个辩证更细了。卒呕吐，卒然间呕吐，有水饮呕吐，前面小半夏汤不是治水饮造成的呕吐吗。心下痞，停水也心下痞。膈间有水，根上面一样，胃里停水往上冲逆，冲逆于膈间。眩悸者，所以用小半夏加茯苓汤。

小半夏加茯苓汤都是去水的药，其中茯苓也治心悸、也治眩，泽泻汤治苦冒眩，茯苓虽然治眩，但不如白术、泽泻，它们治眩更为有效，但不治悸，所以这个既眩又悸用茯苓合适了。小半夏加茯苓汤与小半夏汤就这么点出入，中医的方剂细微的很。是不是心悸就得用茯苓？不是，得水饮造成的心悸。像炙甘草汤也治心悸，但那是血虚，血少不得养心的心悸，那得用补药。所以一个症候不足以说明能用哪一种方药，如果是水饮的这种心悸那肯定是茯苓证，所以说辩证用药是最要紧不过的了，你要只用小半夏汤，这心悸绝去不了，治一半丢一半，但坏不了，大致方向是对的。

本方为治疗饮停心下呕吐的主方，证见呕吐清水，口不渴，或先渴后呕，舌苔白滑，脉弦。或兼心下痞，眩悸者。方用半夏、生姜蠲饮开结，和胃降逆；茯苓利水渗湿，导饮下行。现代用治水饮内停引起的呕吐、肾炎尿毒证、急慢性胃炎、幽门不全梗阻、肿瘤放化疗反应、晕车晕船等。

【小半夏加茯苓汤治疗痰饮病（慢性胃炎）医案】

患者，张某，女，41 岁。2009 年 12 月 16 日诊。因上腹部痞闷胀满，伴嘈杂不适 1 周，经余弟泽江诊为慢性胃炎，给予泮托拉唑加多潘立酮（吗丁啉）、赛胃安，服后呕吐加剧，并感上腹痞闷加重，伴心下悸、头目眩晕，阵发性发作，因患者对西药有反应，要求为其用中药治疗。余察其舌质淡，苔白滑，并据其卒然呕吐伴心下痞满、头眩心悸，属痰饮病之饮停心下证。《金匮要略》曰：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”遂处方如下。半夏 15g，生姜 30g，茯苓 15g。水煎服，3 剂。第 4 天，患者面带喜色来告曰：“此药服 1 剂，当夜即感呕止痞消，3 剂服完，诸症全消”，因效果极好，要求再服三剂以巩固之。

注家按　此例为典型的痰饮呕吐，因饮停心下胃脘，阻滞气机故上腹部痞硬胀满，颇似胃炎而实非胃炎。由于笔者用药切中病机，故获捷效。

【通行本】假令病人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。

【联系条文】发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

【联系条文】中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

【病因与病机】停水在中下焦，水与热结。

【辩证要点】腹诊小腹抽、吐涎沫而癫眩，小便不利。

【罗按】脐下有悸，实际上是脐下有抽，心下有悸、涎沫、癫眩，实际上是癫痫的见证。他病因和病机反映有：中焦与下焦的气机不通，所以小便不利。中焦气机上逆，故涎沫，日本人所说的水毒。

注家　本证为素有水饮停于下焦，膀胱气化不行。瘦人为病情较久，饮食精微变为痰饮，肌肤失之充养；水饮停于下焦，膀胱气化不利，水饮反而上犯，则见脐下悸动，口吐涎沫；水饮上逆清窍，浊阴不降，清阳不升，则癫眩。治用五苓散化气行水。

本证之癫眩、吐涎沫，尚不能排除癫痫之癫。所谓涎沫，连绵不断谓之涎，清浮而白谓之沫。此特征也是癫痫的主要特征。五苓散能够祛风化痰饮，亦可用于治风痰所致的癫痫。

《金鉴》悸者，筑筑然跳动病也。上条心下有悸，是水停心下为病也；此条脐下有悸，是水停脐下为病也。若欲作奔豚，则为阳虚，当以茯苓桂枝甘草大枣汤主之；今吐涎沫，水逆胃也，巅眩水阻阳也，则为水盛，故以五苓散主之也。

胡希恕　水都在肠胃里，不旁布津液，组织里缺少水。脐下有悸，水之动也，他是根据部位的说的，痰饮水在肠间沥沥有声，这个大部分的水饮不像上面是在心下、不是在胃，它主要是在肠子里，所以他这个悸限于脐下。

“吐涎沫”，就是胃也有水，水也是往上冲。而癫眩，癫，癫痫的癫；眩，是眩冒。这个说什么呢？这就是说发羊痫风，一方面吐沫子，一方面眩冒、晕冒。这是由水造成的，此水也，五苓散主之。

五苓散这个利水药相当的重，它把利水群药聚集一起了，有泽泻、猪苓、茯苓、白术，这里面治眩、治悸的都有，泽泻、白术治眩；茯苓治悸；猪苓这个利尿药相当有力，但是它是治渴，泽泻也治渴，因为泽泻甘寒的药。另外桂枝治气冲，这吐涎沫、头晕都是水气往上冲逆，脑部受水气刺激，他才眩晕。所以用桂枝降气冲，还有诸药利水，这个水很容易去了。

【癫痫里也有五苓散证】胡希恕

癫痫里也有五苓散证，这我也治过，其中一个小孩还是我亲戚，我就用这个整个治好了，他从小隔些日子就上抽，还吐涎沫。有些他们旁的书给改了，把癫改巅，说上面晕，这晕不在上面，还能脚底晕吗？像金鉴就改错了，表示他就没遇过这种病，我遇过这种病，拿这个药治真有效。不过这个癫痫不一定都是水，也有瘀血其它问题的，但如果是水引起的，这水从哪来看的？一个眩，一个悸、脐下悸，这些都是水饮所作。

尤在泾　而脐下悸，则水动于下矣。吐涎沫，则水逆于中矣。甚而颠眩，则水且犯于上矣。病实为水，乃病机之变也。颠眩即头眩，苓、术、猪、泽，甘淡渗泄，使肠间之水，从小便出，用桂者，下焦水气，非阳不化也。曰多服暖水汗出者，盖欲使表里分消其水，非挟有表邪而欲两解之谓。

【注】白饮，一云为面汤，一云是米汤。方寸匕，就是用钱币一抄的药量。

【方解】五苓散化气利水，兼以解表。方中茯苓、猪苓、泽泻淡渗利水，通利小便；白术甘苦温，健运脾土，燥湿利水；桂枝辛温通阳，化气行水，温通膀胱水道，兼以解表散邪。吴崑《医方考》云：“经曰：膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。此用桂之意也。”诸药相配，共奏化气利水、通里达表之功。药用五味，以苓为主，共为散剂，故名五苓散，散剂有发散水湿邪气之功。方后曰“白饮和服……多饮暖水”，有和胃气，助胃阳，辅助五苓散以助正祛邪之用。

【五苓散治癫痫医案】刘渡舟

我曾治河北晋县一王姓男青年，患癫痫，虽屡用苯妥英钠等抗癫痫药物，不能控制发作。自述发病前感觉有气从下往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦乱不堪，至头则晕厥，人事不知，少顷则苏醒。小便频数，但排尿不畅，尿量甚少。脉沉滑，舌质淡嫩，苔白。我辨为太阳膀胱蓄水，水气上逆，冒蔽清阳之证，以利水通阳，温养心肾之法治疗。方用泽泻 18g、茯苓 12g、猪苓 10g、白术”10g、肉桂 3g、桂枝 10g。连服九剂，癫痫发作竞得以控制。临床实践证明，对于阳虚水泛型的癫痫病，还可用真武汤治疗，或以五苓散与真武汤合方使用，皆有良好的疗效。

【五苓散合真武汤加减治癫痫】娄绍昆

王某，男，33 岁，干部，1995 年 3 月 15 日初诊。5 年来患者经常昏倒、抽搐，无明显诱因，常一月数发。经神经内科检查，确诊为癫痫。刻诊：体型消瘦，面色苍白，时有腹痛，便溏夹有黏液，下肢浮肿，小便不利，色黄而短。发作时先觉背后发冷，旋即昏仆不知人，继而四肢抽搐，牙关紧闭，口吐白沫，历时 5~10 min，醒后乏力，畏寒形冷，头眩心悸，时有颤抖。舌淡暗，形大质嫩，苔薄白腻，脉沉弦。腹诊：腹肌菲薄，扁平，两腹直肌拘急，心下悸动，脐上按之跳动明显。此为太阴少阴合病，阳气不足，水饮上泛，蒙蔽心窍。治宜温阳利水，通阳化饮，用五苓散合真武汤加减：附子、白芍桂枝、猪苓、泽泻各 10g，白术 15g，茯苓 30g，生姜 3 片，5 剂。第 3 剂服后，顿觉手足与前胸后背汗出，小便爽利，头眩稍减。5 剂尽服后，诸症悉减，守方再服 10 剂。服药期间仅小发作 1 次，尚觉神疲，转方为春泽汤合小剂真武汤，连服 3 个月而痊愈，随访 6 年，未规复发。

【按】患者消瘦，面色苍白，自汗，腹肌菲薄，按之拘紧，符合桂枝汤证；背冷，心下悸动，下肢浮肿，小便不利，为典型的五苓散证；形寒肢冷，腹痛，头眩，心悸，筋惕肉瞤，为真武汤证。脉症、舌象均符合痰证，故投五苓散、真武汤合剂而愈。后因邪去正虚，故加党参并小其剂而全功。此病治疗，如仅从病因出发，不作方证、药证的具体分析，恐怕不能中鹄。之前对于五苓散的方证，看到比较多的是有表证之蓄水证和水泻证，亦或无表证之水饮内停证等等，多以“水肿、小便不利、发热而渴、渴欲饮水，水入则吐、淡嫩舌、水滑苔”为目标，基本上都是《伤寒论》中的五苓散的那些条文的症候，但是，对于金匮中的另外一条“假令瘦人有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散之”的症候，确实忽视了。这个医案做了一个很好的注脚。

五苓散脉象：可浮（病在表兼水饮不利）。可弦（弦也主水饮）。可沉（沉也主水饮）。

【五苓散加味眩晕视物旋转泛泛欲吐医案】张建荣

杜某，女，47 岁。2013 年 10 月 11 日初诊。眩晕半月余，服药无效，延余诊治。眩晕以卧床后尤甚，视物旋转，伴泛泛欲吐。平时血压正常。刻诊：患者体格瘦弱，精神一般，面色皖白，舌淡苔薄，脉细弱。检查颈椎 1~7 椎体无压痛，项亦不强，排除颈椎病。拟诊断为梅尼埃病，辨证为痰饮上蒙清窍，治宜利饮降逆，方用五苓散加味：桂枝 15g，茯苓 15g，白术 10g，泽泻 30g，猪苓 10g，党参 10g，半夏 10g，橘皮 10g，生姜 3 片，5 剂，水煎服。

患者服药 1 剂知，3 剂轻，5 剂病痊愈。

【病因与病机】痰饮在胸中。

【辩证要点】呕吐清水，胸满，不能食。

【罗按】“心胸中有停痰宿水”，欲作呕吐令邪从水出，自吐出水后，胃中益虚，满而不能食。故治从消中焦痰气。

赵良　呕为痰饮动中，涌而出之。呕尽水当渴，渴则可征支饮之全去。今反不渴，是其饮尚留，去之未尽也。用半夏之辛温，生姜之辛散，散其欲出之饮，则所留之邪自尽矣。半夏，生姜皆味辛，可治膈上痰，心下坚，呕逆目眩。然悸必心受水凌，故加茯苓以去水，伐肾邪安心神也。后方加人参，枳实，橘皮，此由上、中二焦气弱，水饮入胃，脾不能输归于肺，肺不能通调水道，以致停积为痰为宿水。吐之则下气因而上逆，虚与气结，满不能食。当补益中气，以人参，白术为君；茯苓逐宿水，枳实破诸气为臣；开脾胃，宣扬上焦，发散凝滞，则陈皮，生姜为使也。其积饮既去，而虚气塞满其中，不能进食，此证最多。

胡希恕　心胸中有痰饮，有停痰蓄水。“自吐出水后”，他恶心呕吐，吐的大概都是水；这时心胸间虚，气满，不能食，心胸间由于水吐出去了，所以他虚、气满，心胸间虚气满，这吐后了水还往上攻，继续有水气发满的情况，因此不能吃东西。

这个方子，能够去痰饮，令能食，胃喜燥不喜湿，胃虚容易停水停食，停水停食也影响胃不能吃东西。这个方子能健胃进食去水，一般胃病常有这个情况，胃虚，所以这里有人参，一般总有心下痞硬情况。同时去虚气满，所以用橘皮、枳实，橘皮的用量很少，用二两半，还没生姜和其它药分量用的多，这个方子在临床上随便加减来用。一般的不能吃东西，有胃病，甚至打嗝、嗳气，可以把橘皮加量。后头到呕吐哕那一章里关于橘皮应用说的非常清楚，橘皮的量有时候用的很重很重。所以一般根据他这个吐水，吐完不爱吃东西，感觉疼闷胀饱，橘皮用这个分量也行的。如果真的胀满厉害，发闭塞，再打嗝、嗳气等，这个橘皮可加量。

它还加生姜，根据上面讲的，凡是呕吐水，这种去水总是半夏、生姜好，虽然它这个方子里没有半夏，但是人要呕、再有哕逆、或者嗳气，不但橘皮加量，还要加半夏更好使一些。一般治胃病，胃虚停食停饮，甚至造成的胃疼痛都好使，这方子还挺有用的。

【病因与病机】茯苓桂枝白术甘草汤：心脾阳虚，中焦水停；肾气丸：肾阳虚。

【辩证依据】呼吸短气，小便不利。

王雪华　“短气”、“微者短气”、“微饮”来提示，是狭义痰饮的轻证。临床表现，一个是短气，一个是小便不利，均有这两个症，怎么来区别用苓桂术甘汤，温脾阳以化饮，还是用温肾阳以化饮的肾气丸呢？这就需要看“短气”，肾阳虚的短气一定是肾不纳气，是吸气短，所以，对于脾阳虚的证，正好和肾不纳气的吸气短相对应，它应该是呼气短，再加上一派的脾阳虚证。

如“心下悸、目眩、胸胁支满”，它写的本在脾的话，“心下逆满，起即头眩等症”，苓桂术甘汤证，提到的“胸胁支满，目眩、心悸、小便不利“，这就是苓桂术甘汤证应该兼有的，短气是以呼气短为主要表现，然后你再加上，胸胁支满、目眩，包括心悸、小便不利等症，就应该是“苓桂术甘汤主之”，苓桂术甘汤的功效，温阳蠲饮、通阳利水、健脾利水，这样的作用，总的来说，它和肾气丸比较，是温脾阳以化饮的作用。

那么，肾阳虚证，吸气短症得加上肾阳虚证，肾阳虚证得什么样？肾气丸证，应该是兼有腰膝痠痛、拘急不舒，畏寒肢冷、少腹拘急这些症。“其本在肾的，又有畏寒足冷，小腹拘急不仁等症”，就把我们学肾气丸的那些症，像腰痛、畏寒肢冷、少腹拘急，也得有小便不利。偏于脾阳虚的，苓桂术甘汤证，偏于肾阳虚的肾气丸证。

“当从小便去之”，这是重申这个治法不仅要温脾阳、温肾阳，还是要给饮邪以出路。所以，他有这么三点启发：第一，提示应该有小便不利症，第二，就是给饮邪以出路，体现在治法上，第三，小便得利，提示气化恢复，这个气化，不仅仅是治在肾、治在脾，应该说对全身的气化，解决肺、脾、肾、三焦、膀胱，整个水液代谢的环流，要起一个恢复功能的作用，那就是说，包括脾的运化、肺的宣化，肾的蒸化、膀胱的气化，还有三焦的通化，治在脾、肾，解决整个水液代谢的环流，这个过程。所以，治在脾、肾。为什么为治本的大法？我觉得就是从根本上解决，水液代谢功能失常，从脾而治，从肾而治。那么，肾气丸怎么体现的，“温药和之”之义呢？“温”，是桂枝、炮附子，温补肾阳，为了“阴中求阳”，以生肾气，它也得是用滋补肾阴的，“地八山山四”，你别看它是滋阴药，但是，为了温肾阳，必须阴中求阳，属温补之类，行消开导之品是哪些药？茯苓、泽泻、丹皮，所以，肾气丸法，它也遵照治疗痰饮，“当以温药和之”的总治则。

《金鉴》水停心下，甚者病悸，已明其治矣。微者短气，其治有二：气虚短气，是气少不能长息而短也；微饮短气，是水停阻碍呼吸而短也。若呼之气短，是心肺之阳有碍也，用苓桂术甘汤以通其阳，阳气通则膀胱之窍利矣。吸之气短，是肝肾之阴有碍也，用肾气丸以通其阴，阴气通，则小便之关开矣。故曰：苓桂术甘汤主之，肾丸亦主之也。

尤在泾　饮，水病也。治水必自小便去之；苓、桂、术、甘益土气以行水，肾气丸温阳气以行水，虽所主不同，而利小便则一也。

高学山　此承上文苓桂术甘汤，而补言肾中微有伏饮，以致上干肺气者，亦主此汤也。盖肾有微饮，则其气上射于肺，而见短气之候，故短气者即知有微饮也。微饮即伏饮，以其在肾脏，故更当利其腑而从小便去也。苓桂术甘为利水之剂，故主之。肾气丸亦主之者，盖苓桂术甘，温上以御下，而化机下被，故小便利，肾气丸，温下以蒸上，而化机亦下被，故小便亦利也。

【罗按】风水，水在皮者也，风水恶风，表虚故也，言其水病也兼有表虚证，“其证骨节疼痛”，水在骨节也。为何水在骨节会疼？因此水为代谢物质，为毒质，入于骨节间，不能排出外故也，治用汗法促水。仲景曰：“太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，今反不痛，体重而酸，其人不渴，此为风水，汗出即愈。”，又曰：“浮而恶风者，为风水，属太阳。”，又曰：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”。又曰：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热者，越婢汤主之。”

皮水，水亦在表也，水在皮中，水肿于皮外，但不恶风。“胕”，通“跗”脚背，一说通“肘”，见过猪肘子吗？就是脚在膝部的位置。临床上二个位置也肿的。“按之没指”，这个情况已经很严重的了。“不渴”说明一个问题，就是中焦也停水了，所以胃它不缺，就不渴。为什么“当发其汗”呢？因为中焦水道不通，液体往表上涌，但是出不了，所以，发汗是最近的路径了。

正水，周扬俊言：正水者肾主水，肾经之水自病也。《内经》曰：“肾者，胃之关也。故实则关门不利而为胀矣”。故聚水成病，上下溢于皮肤，肿胀大，上为喘呼不得卧，标本俱病也。“其脉沉迟，其证为喘”。喘，说明水邪干于肺，水干于上焦。石水，这个名字起得很生动形象，如石沉于水，就是告诉你，石水，水在下。相对而言，正水在上，石水在下。

黄汗者，腠理不能正常开合，毒不能通过皮肤透发，而肝也不能正常疏泄，湿湿与热郁于内，水毒于皮肤，四肢头面俱肿，必发热，热毒必致痈脓。

周扬俊言：石水者，乃水积小腹，胞内坚满如石。《内经》曰：阴阳结邪，阴多阳少，名曰石水。又曰：肾肝并沉为石水。注曰：肝脉入阴，内贯小腹，肾脉贯脊中，络膀胱，两脏并藏，气熏冲脉，自肾下入于胞，今水不行，故坚而结，然肾主水，水冬冰，水宗于肾，肾象水而沉，名曰石水，因水积胞内，下从足手少阴上逆于肺而为喘。《巢氏病源》：石水者，引两胁下胀痛，或上至胃脘则死，看来上条虽同为石水，与此条少异，此偏于肾气多，肾为阴，阴主静，故病只在下而不动，彼则偏于肝气多，肝为阳，主动，故上行克胃脘也。黄汗者病水，身黄汗出如柏汁，自后条诸证各有所致，其因不一，大抵黄色属土，由阳明胃热，故色见于外，今之发热胸满，四肢头面肿者，正属足阳明经脉之证也。热久在肌肉，故化痈脓，若巢氏云，疸水因脾胃有热，流于膀胱，小便涩而身面大黄，腹满如水状，此亦黄汗之一也。

《金匮辑义》　胕，程读为趺，误矣。徐云胕者浮也。近是。

注家　黄汗，汗出沾衣如柏汁，得之湿热交病，而湿居热外，其盛于上而阳不行，则身热胸满，四肢头面肿，久则侵及于里而营不通，则逆于肉理而为痈脓也。注家云：治用海蛤丸（赤茯苓、桑皮、葶苈、海蛤、防己、郁李仁、橘红、蜂蜜、米汤）或真武汤加川楝子、佛手，乌药以温阳利水，疏肝理气。

《金鉴》风水得之内有水气，外感风邪。风则从上肿，故面浮肿，骨节疼痛恶风，风在经长也；皮水得之内有水气，皮受湿邪。湿则从下肿，故跗浮肿，其腹如鼓，按之没指，水在皮里也。非风邪，故不恶风，因水湿故不渴也。其邪俱在外，故均脉浮，皆当从汗从散而解也。正水，水之在上病也；石水，水之在下病也。故在上则胸满自喘，在下则腹满不喘也。其邪俱在内，故均脉沉迟，皆当从下从温解也。黄汗者，汗出柏汁色也。其脉沉迟，脏内有寒饮；身发热者，经外有伏热、寒饮，故胸满，四肢头面浮肿，伏热若久不愈，故必致痈脓也。由此推之，可知黄汗是内饮外热，蒸郁于中，从土化而成也。以黄汗而列水病之门者，亦因水之为病而肿也。

程林　风水与皮水相类属表，正水与石水相类属里。但风水恶风，皮水不恶风，正水自喘，石水不自喘为异耳！

尤在泾　风水，水为风激，因风而病水也。风伤皮毛，而湿流关节，故脉浮恶风，而骨节疼痛也。皮水水行皮中，内合肺气，故其脉亦浮，不兼风，故不恶寒也。其腹如鼓，即《内经》谓“整整然不坚”之意。以其病在皮肤，而不及肠藏，故外有胀形，而内无喘满也。水在皮者，宜从汗解，故曰：当发其汗。正水肾藏之水自盛也。石水水之聚而不行者也。正水乘阳之虚，而浸及上焦，故脉沉迟而喘。石水因阴之盛而结于少腹，故脉沉腹满而不喘也。黄汗汗出沾衣如蘖汁，得之湿热交病，而湿居热外，其盛于上而阳不行，则身热胸满，四肢头面肿，久则浸及于里而荣不通，则逆于肉里而为痈脓也。

程云来　风水与皮水相类属表，正水与石水相类属里。但风水恶风，皮水不恶风，正水自喘，石水不自喘为异耳！皆由肾不主五液，脾不能行水，致津液充郭，上下溢于皮肤，则水病生矣。黄汗者脉亦沉，虽与正水相似，但其汗粘衣，色正黄如柏汁为异耳！

胡希恕　什么是风水呢？就是又有水肿，又有外感，它就这么一个情形。其脉自浮，浮为在表，就是得外感。外证骨节疼痛，也是得外感，身体骨节疼痛了，同时呢就是恶风、恶寒。这脉浮、骨节疼痛、恶风寒不就是伤寒论讲的太阳病了吗？所以既有水气又有外感，虽然它没说肿，其实是肿的，因为讲的是水气。

这个皮水也是在外，因为水在外，所以脉也浮。外证胕肿，它的外证反应是脚肿，胕肿就是脚肿，按之没指，你一按一个坑。它没有表证，所以它不怕风。其腹如鼓，里头也没有水，按之像鼓皮，一按，里头是空的，肚子里没有东西。其腹如鼓，不是说肚子胀，如鼓就是中空，里头没有东西。它也不渴。当发其汗，得用发汗来治疗。这风水固然得发汗，因为它有表证。皮水呢，水在外，也应该由外解，所以说这两种水，都应该发其汗。这就把风水、皮水的形状、治疗原则都说了。

正水就是指上边停水，就是心下部位，相当胃的部份，有停水。这块有水，它往上压迫横膈，就呼吸困难，所以外证自喘。凡是有水，脉都沉，迟者，水性寒，凡是里面有水，脉大概都沉迟。这是说正水。石水也在里，是在下面，既然在里，这个脉自沉，这个沉也是有水的一个脉应。外证腹满不喘，它与正水不同，它那个腹满是水在底下，它不是其腹如鼓，它是实的，里头有水，但是它在下面，不能影响呼吸，所以它不喘。这就把正水、石水说明了。正水停水也都在里头，所以脉也沉，可是它靠上，压迫横膈膜，所以影响呼吸，它要发喘。石水也在里头，它靠下，就是肚脐以下，这古人叫做石水，它在下边，也是里面有水，所以也是脉自沉，但是它影响不到喘。这交待很清楚。

黄汗它既是虚也是水气病，脉也自沉，同时由于虚，脉也迟。“身发热”，水在外边，老不解除，所以它发热。胸满，黄汗明显有这个症候，有气上冲，所以胸中也疼，也胸满。四肢头面都肿。这个病老出汗，黄汗，而热不退，这说明了正不胜邪。一般出汗都不应该发热，要是发热，全是表虚、正虚，这个邪留那，而正反倒跑出去为汗了。这个热，它久不愈，一定要伤人的血分，而为痈疮之变。

【注】^[1] 瘾疹是一种皮肤出现红色或苍白风团，时隐时现的瘙痒性、过敏性皮肤病。本病以皮肤上出现瘙痒性风团，发无定处，骤起骤退，消退后不留任何痕迹为临床特征。中医古代文献又称风瘩癌、风疹块、风疹等。本病相当于西医的荨麻疹。

^[2] 泄风，《内经》曰：久风入中，则为肠风飧泄，外在腠理，则为泄风。张志聪曰：泄风者，腠理开而汗外泄也。

【罗按】“脉浮而洪”，它反映的是一个向外透的生理现象。“浮则为风”，脉浮者，为风邪所中。如果你把血管看成一条软水管，那么“洪则为气”，其实说的是水管中的水量加水压。就是水液往外浮。“风气相搏，风强则为瘾疹”，风气其实是一对矛盾统一体，这里的气是指卫气，它护着正常水液不外渗。就是说代谢产物它要外排，就是气的推动，但是卫气护着不让出，这相一个相持的情况。代谢的水毒涌上皮肤，皮肤的代谢产物不能正常排出，在皮肤中变为瘾疹。“气强则为水”，就是说，代谢产物的水毒量多了，就是水病。“汗出乃愈”，是告诉你治疗方法，其实背后已经告诉你病因和病机了，就是皮肤毛孔它不工作，它不排污汗。

“恶风则虚”，这是说，恶风是因为表已经虚了。恶风加上水病，这就是风水的由来。“不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗。”，众注家说这是错简，文义不相连接，其实不然，它是说黄汗形成的另一种机理。

尤在泾　风，天之气，气，人之气，是皆失其和者也。风气相搏，风强则气从风而侵淫肌体，故为瘾疹。气强则风从气而鼓涌水液，故为水，风气并强，两相搏击，而水液从之，则为风水，汗之则风去而水行，故曰汗出乃愈。然风水之病，其状与黄汗相似，故仲景于此复辨其证，以恶风者为风水，不恶风者为黄汗，而风水之脉浮，黄汗之脉沉，更不必言矣。

《金鉴》身体洪肿之“洪”字，当是“浮”字。“此为黄汗”四字，当是衍文。六脉俱浮而洪，浮则为风，洪则为气。风气相搏之病，若风强于气，相搏为病，则偏于荣，故为隐疹。身体为痒，痒者肌虚，为风邪外薄故也。名曰泄风，即今之风燥疮是也，故日久不愈，则成痂癞。痂癞，疥癣、疠癞之类是也。若气强于风，相搏为病，则偏于卫，故为水气，难以俯仰，即今之支饮喘满不得卧也。若风气两相强击为病，则为风水，故通身浮肿也。以上诸证皆属肌表，故当发汗，汗出乃愈也。风水无汗，当以越婢汤发汗，若汗出恶风则为表阳虚，故加附子也。若不恶风，小便通利，非表阳有寒，乃上焦有寒也，上焦有寒，惟兼病水者，则其人口内必多生涎沫也。

胡希恕　“浮者为风”，这是有外感恶风风邪，浮就是外感风邪的一种脉应。“洪则为气”，这个洪是气，这个气是指津液、精气。像咱们讲中风这个脉缓弱，缓弱是什么道理呢，它丧失体液了，津液少了；伤寒论它也有太阳病，发热恶寒，脉微弱，此无阳也，脉微了，阳没有了，阳指的就是津液。洪是相反的，它是津液充斥，津液就是水份，古人也叫做精气，它是根据哪来的呢，它就来自于饮食，咱们吃东西经过消化后，吸收这个东西，不是留在胃里，经由血管将它往身体各部分输送，在血管里头的时候，古人就管它叫做血，色红，变赤者为血，它到那个组织细胞，它就渗出来，就是饮食的一种营养成分了。出了血管就不叫血了，古人叫做气。营与卫也是这样的，就是说在血管里，血的作用古人叫做营，血管外的液体的作用叫做卫。合营卫气血而言，古人统称为精气，这个精气古人认为是养人的精真之气，最宝贵的。是哪来的，是胃生的，胃生了，血管吸收，吸收来了，它就输送全身。

这个外表受到风邪侵袭的时候，身体是要有起抵挡的，想要对付这个风邪，所以那个气往体表聚集，所以脉浮，像咱们的麻黄汤，脉浮紧那也是洪之类了，一点津液也没出去，而且洪比紧厉害，血管里充斥的气更多，气不是呼吸气的那个气，气就是就是体液，就是津液，根据《内经》说就是精气。风气相搏，在这个表证的时候，风邪与人的精气相搏斗，也就是邪要往里头伤人，机体当然不肯，精气打算发汗，把风邪排出，就是这样的，这在内经里讲得很清楚。

“风强则为隐疹”，如果风强气弱，风胜于气，就发生为隐疹，隐疹就是现今说的荨麻疹，你不挠它，它不出来，你一挠，它一大块。身体为痒，痒为泄风，它的名就叫泄风。久为痂癞，你挠了，伤了，由伤变为痂癞。“气强则为水”，如果你这个气特别强，它就变成水了。变为水了，难以俯仰，它是指那个支饮这类的，如果表邪未解，气相当于强，气根本就是水，停于内就是支饮，难以俯仰，就是咳喘上气，这个俯仰是相当困难的。

前头这两段呢，它就说有的时候风强，有的时候气强，有两种的病，这都是前头讲过的。这是古人的看法，要拿现在的病理、生理来研究，这成问题的，这是古人的看法。你看咱们讲的小青龙汤，它有支饮，也有表证，但是饮呢是存在的，在这一段说，那就属于气强则为水，难以俯仰，就指这个说的。前头这个隐疹，它说风强，那里头也有湿，也有水，但是水轻，它不肿，它只是辨证这个为泄风而已。咱们就说这个隐疹，外边有风气，但是其间也有水气，水气比较轻，才发展为隐疹，水气要是重呢，它就成外邪内饮，像支饮这种病。

“风气相击”，这两个势力相当。身体洪肿，那就是外边要发生浮肿了，这就属于风水了。汗出乃愈，发生风水了就得让他出汗，出汗才能好。恶风则虚，人特别恶风了，那是表虚，这就叫风水。此为风水，这个风水大概都表虚。不恶风，小便也不少，这种水肿，这是由于上焦有寒。它这个上焦有寒也指有水说的，它这个水在上焦，所以其口多涎。这个上焦指的胃的上边而言了，它上边也有停水，所以其口多涎，这一类就叫黄汗。这个黄汗解释不清楚，后边还有，到后边讲完后，再回头看就清楚了。它这个主要以恶风、不恶风作为分别黄汗与风水的一个鉴别点，主要目的在这，可是这个黄汗并不是简单，不是口吐涎，就是黄汗，不是的。

黄汗，黄汗不关乎外边风气，它纯粹是内发的病，所以它搁个上焦有寒，它不恶风，它也不是由于小便不利造成的一种水肿，与下边讲的里水也不同的。这都是把特殊的情形说一说，但是它没详细来解释黄汗。

【罗按】“寸口脉沉滑者，中有水气”，仲景曰：“脉得诸沉，当责有水”，脉沉而滑，是有水的一个情况，若见面目肿大，有热，这是表虚加水病，风水。“其人之目窠上微肿，如蚕新卧起状”，这里可能有错简或传抄之虞，应为“其人之目窠上微肿如蚕，如新卧起状”，大意为：“目窠上微肿”，眼窝微肿，象一只卧蚕的形状，好象人刚刚睡醒的那种情况。《内经水胀篇》曰：水与肤胀、鼓胀、肠覃、石瘕、石水，何以别之？岐伯答曰：水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。《内经论疾诊尺篇》又曰：视人之目窠上微痈，如新卧起状，其颈脉动，时咳，按其手足上，富而不起者，风水肤胀也。

胡希恕　寸口脉沉滑，前头它说风水是脉浮了。这个沉滑者，是中有水气，里面有水气。面目肿大，再有热，名曰风水。这个有热哪来的，它是有外邪了。里头先有水气，招受外邪，也容易发生风水这类的病。它与上面一章不同，其实是没有关系的，那个讲风气相击而形成的风水，这个他讲得是这人根本身里头有水气，又得了外感，它也能够发生风水，它是这个意思。

就风水的外证来观察的，视人的眼泡有些肿，发臃肿，就像蚕呐新卧起的一个形状。这个颈脉也动，就是脖子两侧的动脉。这是什么呢？这还不就是外感的一种情况。时时咳，时时的咳嗽，也就是咱们说的上呼吸道感染了。按其手足上，陷而不起者，这也是风水。

所以风水这个症候，你不能把它固定下来，总而言之，既有水气又有外邪，就叫做风水。

尤在泾　风水其脉自浮，此云沉滑者，乃水脉，非风脉也。湿淫于表，则为风水。至面目肿大有热，则水得风而外浮，其脉亦必变而为浮矣。仲景不言者，以风水该之也。目窠上微肿，如蚕新卧起状者，内经所谓水为阴，而目下亦阴，聚水者必微肿先见于目下是也。颈脉动者，颈间人迎脉动甚，风水上凑故也。时时咳者，水渍入肺也。按其手足上陷而不起，与内经以手按其腹，随手而起，如裹水之状者不同，然腹中气大，而肢间气细，气大则按之随手而起，气细则按之而不起，而其浮肿则一也。

注家　太阳有寒，则脉紧骨疼，有湿则脉濡身重，有风则脉浮体酸，此明辨也。今得伤寒脉而骨节不疼，身体反重而酸，即非伤寒，乃风水外胜也。风水在表而非里，故不渴，风固当汗，水在表者亦宜汗，故曰汗出即愈。然必气盛而实者，汗之乃愈。不然则其表益虚，风水虽解，而恶寒转增矣。故曰恶寒者，此为极虚发汗得之，若其渴而不恶寒者，则非病风，而独病水，不在皮外，而在皮中，视风水为较深矣。其证身肿而冷，状如周痹，周痹为寒湿痹其阳，皮水为水气淫于肤也。胸中窒，不能食者，寒袭于外，而气窒于中也。反聚痛，暮躁不得眠者，热为寒郁，而寒甚于暮也。寒湿外淫，必流关节，故曰此为黄汗，痛在骨节也。其咳而喘不渴者，水寒伤肺，气攻于表，有如肿病，而实同皮水，故曰发汗则愈。然此诸病，若其人渴而下利，小便数者，则不可以水气当汗而概发之也。仲景丁宁之意。

岂非虑人之津气先亡耶？或问前二条云，风水外证，骨节疼，此云骨节反不疼，身体反重而酸，前条云皮水不渴，此云渴何也。曰：风与水合而成病，其流注关节者，则为骨节疼痛，其侵淫肌体者，则骨节不疼，而身体酸重，由所伤之处不同故也。前所云皮水不渴者，非言皮水本不渴也。谓腹如鼓而不渴者，病方外盛而未入里，犹可发其汗也。此所谓渴而不恶寒者，所以别于风水之不渴而恶风也。程氏曰：水气外留于皮，内薄于肺，故令人渴是也。

赵以德　《内经》曰：脉沉曰水，脉滑曰风。面肿曰风，目肿如新卧起之状曰水。颈脉动，喘咳曰水。又肾风者，面附庞然，少气时热。其有附肿者，亦曰本于肾，名风水。皆出《内经》也。

徐忠可　此一段从风水中之变异者，而仍正其名以示别也。谓风水脉本浮，今沉滑。是中有水气相结，似属正水，然而面目肿大有热。高巅之上，唯风可到，风为阳邪，故热。是脉虽沉不得外风而言之，故仍正其名曰风水。若目窠微雍如蚕，而且颈脉动咳，此正水之征也。乃按手足上陷而不起，则随手而起者，水也，今不起，知非正水，而为气水矣。风气必相系，故亦正其名曰风水。

唐容川　浮主表，寸亦主表，沉滑见于寸部；即是水犯于表之诊，故亦断为风水。与浮洪、浮紧之断为风水，同一在表之义也。且浮脉但断为风，必兼洪紧，乃为风而兼水。沉滑亦当但断为水，因见于寸脉，乃水犯于表而兼风也。仲景文法细密如是，学者当玩焉。

【通行本】太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水；恶寒者，此为极虚，发汗得之，渴而不恶寒者，此为皮水；身肿而冷，状如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗；痛在骨节，咳而喘，不渴者，此为肺胀，其状如肿，发汗则愈。然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。

尤在泾　太阳有寒，则脉紧骨疼，有湿则脉濡身重，有风则脉浮体酸，此明辨也。今得伤寒脉而骨节不疼，身体反重而酸，即非伤寒，乃风水外胜也。风水在表而非里，故不渴，风固当汗，水在表者亦宜汗，故曰汗出即愈。然必气盛而实者，汗之乃愈。

不然则其表益虚，风水虽解，而恶寒转增矣。故曰恶寒者，此为极虚发汗得之。若其渴而不恶寒者，则非病风，而独病水，不在皮外，而在皮中，视风水为较深矣。其证身肿而冷，状如周痹，周痹为寒湿痹其阳，皮水为水气淫于肤也。胸中窒，不能食者，寒袭于外，而气窒于中也。反聚痛，暮躁不得眠者，热为寒郁，而寒甚于暮也。寒湿外淫，必流关节，故曰此为黄汗，痛在骨节也。其咳而喘不渴者，水寒伤肺，气攻于表，有如肿病，而实同皮水，故曰发汗则愈。然此诸病，若其人渴而下利，小便数者，则不可以水气当汗而概发之也。仲景丁宁之意。

岂非虑人之津气先亡耶？或问前二条云，风水外证，骨节疼，此云骨节反不疼，身体反重而酸，前条云皮水不渴，此云渴何也。曰：风与水合而成病，其流注关节者，则为骨节疼痛，其侵淫肌体者，则骨节不疼，而身体酸重，由所伤之处不同故也。前所云皮水不渴者，非言皮水本不渴也。谓腹如鼓而不渴者，病方外盛而未入里，犹可发其汗也。此所谓渴而不恶寒者，所以别于风水之不渴而恶风也。

程氏　水气外留于皮，内薄于肺，故令人渴是也。

周扬俊　伤寒论，脉浮而紧者，为风寒，风伤卫，寒伤荣，荣卫俱病也。荣卫者，胃之谷气所化，从手太阳所出，循行表里，在外则荣筋骨，温皮肉，在内则贯五脏，络六腑，故浮沉变脉，皆见于寸口，此条首言太阳病脉紧为太阳属表，荣卫所受风水，随在诸经四属，隶于太阳之表者，分出六等，于肝脏所合，则骨节痛，若风水挟木克土，脾合肌肉，则肌肉不利，骨节反不痛，身体重而酸。《内经》曰：土不及，则体重而筋肉酸也。因不渴则可发汗，汗则邪散乃愈，此由风胜水也，亦名风水。其汗皆生于气，气生于精，精气若不足，辄发其汗，风水未散，而荣卫之精，先从汗散，遂致虚极，不能温腠理，故恶寒也。若发汗辛热之味，上冲于肺，亡其津液，则肺燥而渴，荣卫不虚，则不恶寒，风水之邪，从肺虚风入，并于所合之皮毛，遂为皮水，皮水久不解，荣卫与邪并，外不得温分肉，至于身肿冷，状如周痹，内窒胸膈，脾胃气郁成热，故不能食，胃热复上，与外入之水寒相击，故痛聚胸中，暮躁不得眠也。脾土之色发于外，是为黄汗，若骨节疼痛而肿者，是肾之候也。咳而喘者，是肺之候也。二病俱见，由肾脉上贯肝入肺，乃标本俱病，言脾胀，恐肺字之误，灵枢曰：肺是动病则肺胀满，膨膨而喘，咳是也。然病虽更改不动，尽属在表，故浮紧之脉，皆得汗之但渴与下利小便数亡津液者，不可汗耳。

《金鉴》脾胀之“脾”字，当是“肺”字，是传写之虞。发汗即愈之下，当有前条“越婢加术汤主之”七字。

此又详申风水、皮水、黄汗、肺胀四证之治法也。太阳病，谓头痛发热恶风也。脉浮而紧，似伤寒也，伤寒法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸，面目浮肿，其人不渴，非伤寒也，乃风水也，发汗汗出即愈也。若愈后而恶寒者，此为过于发汗，极虚得之，当补表阳，自可愈也。有是证渴而不恶寒，似传里也，但跗浮肿，其腹如豉，乃皮水也。有是证胸中窒反聚痛，不能食，暮躁不得卧，似里实也；但身肿而冷，麻木如痹，此为欲作黄汗也。痛在骨节，似伤寒也，但其状如水肿，咳喘不渴，此为肺胀也。以上四证，皆初病皮毛，状类伤寒，故均以越婢加术汤主之，发汗即愈也。若渴而下利，小便数者，则津液已夺，故不可发汗也。

赵良　脾胀恐是“肺”字之误。《灵枢·经》云：肺是动则病，肺胀满膨膨而喘咳也。

魏荔彤　其状如肿者，按其手足，未至陷而不起，故曰如肿，似肿而实非肿也。

【病因与病机】心经水停。

【辩证要点】身重、少气、烦躁、阴肿。

【罗按】此水停附于心经，令心经气机失调而生诸证也，其外证身重而少气，不能卧，烦躁，阴肿者，水气随心气下交于肾也。

注家　心，阳脏也。而水困之，其阳则弱，故身重而少气也。阴肿者，水气随心气下交于肾也。

高学山　心为火脏，水入脏中即猝死。此言心水者，水在心之系，系终属心，故曰心水，四脏同义，后十九条：紧承五脏之水，而曰诸有水者，利小便、发汗、乃愈者，此也。心藏神，神为气之主，神郁于水，而气自滞，故身重而少气，不得卧者，灵道为水所阻，而不得下伏故也。水从火脏之化而热，故烦，肾不得心阳之下交，而其气自寒，故躁也。心肾同治少阴，而肾尤为水脏，心有水而肾更可知，故其人阴肿也。

魏念庭　仲景既明五水之专兼，又为明水气附于五脏，而另成一五水之证。盖水邪亦积聚之类也，贴近于其处则伏留于是脏，即可以脏而名证。水附于心，则心水也。心经有水，四肢百骸皆可灌注，故身重；气为水邪所阻，故少气，水邪逼处，神魂不安，故不得卧；神明扰乱，故烦而躁；心与小肠表里，本邪随心气下注于小肠、膀胱，故凡人阴肿。见此知心经有水，当于心经治之也。

徐忠可　阴肿即势肿也。

王雪华　不要一一与西医病名对号，“心水”是不是心脏性水肿啊，“肝水”是不是肝性的腹水啊，“肾水”是不是肾性腹水啊，不能这样一一对号，但是，它可以启发你，脏腑经络辩证，在临床所见的一些表象，比方是“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗”，这都是按照肾经所循行的部位，包括了腰、脐，外阴，特别是“其足逆冷，面反瘦”，更是足少阴肾经所过之处，“手足逆冷”，是肾阳虚衰的表现。

【辩证要点】腹大，不能自转侧，胁下痛，津液微生，小便续通。

【罗按】肝经病引起的水病，现代叫肝硬化腹水。它外证是胁下痛。“小便续通”大意是小便不通，是一个断续的状态。

注家　肝病喜归脾，脾受肝之水而不行，则腹大不能转侧也。肝之腑在胁，而气连少腹，故胁下腹痛也。“时时津液微生，小便续通”者，肝喜冲逆而主疏泄，水液随之而上下也。

魏念庭　肝水者，水附肝则肝水也。肝经有水，必存两胁，故腹大而胁下痛；少阳，阴阳往来之道路，有邪窒碍，故不能自转侧，肝有水，邪必上冲胸咽，故时时津液微生，口中有淡水之证也，及上升而下降，小便不利者又续通，此水邪随肝木往来，升降之气上下为患也。见此知肝经有水，当于肝脏治之也。

徐忠可　小便续通以肝主疏泄，此其独异于肺、脾、肾名也。

王雪华　什么叫做“小便续通”呢？就是尽管肿势很厉害，但是，它还可通利，只不过时少、时断，而不是一点儿都不通，这都是涉及到小便难，小便不利、或者小便续通。

【罗按】古人观察生活很细致，所谓“鸭溏”，就象鸭一样的大便，水粪杂下。溏，就是拉稀。前面有厥阴篇有这么一段：“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。”，就是说，肺水不会作利，而是不但有肺水，而且胃也有水渍。胃为肺之上源，故肺胃同病。这里省略了一些证。肺有水，肯定会咳。这里没说治法，下边有“腰以上肿者，发汗乃愈”。

有很多情况，小便难与肺相关，肺为水之上源，这是一个思路。脾化生的精微津液，通过肺的宣发输布，向全身组织，表皮输送，一部分津液通肺的肃降，下渗到肾，过滤到膀胱，从小便排出。

尤在泾　肺主气化、治节一身，肺以其水行于身则肿，无气以化其水，则小便难，鸭溏，如鸭之后，水粪杂下也。

《金鉴》肺主气，皮毛是其部也。水邪干之，外则周身皮肿，内则不输小便，大肠乃其府，水走大肠，故鸭溏也。

赵良　肺主皮毛，行荣卫与大肠合，今有水病，则水充满皮肤。肺本通调水道，下输膀胱为尿溺，今既不通，水不得自小便出，反从其合，与糟粕混成鸭溏也。

魏念庭　肺水者，水附于肺则肺水也。肺主气，气引水行办能周身，使之浮肿，肺不肃则气化壅，故小便难，小便难则清浊不分，故时便鸭溏。见此知为有水在帅，当于肺脏治之也。

赵以德　肺主皮毛，行荣卫，与大肠合。今有水病，则水充满皮肤。肺本通调水道，下输膀胱为尿溺，今既不通，水不得自小便出，反从其合，与糟粕必成鸭溏也。

高学山　肺水者，水亦在肺之系，并当肺位之胸分，贮水而蒸肺叶者皆是，肺水身肿，有二义，肺主气，得水则气壅而肿者，一也。又水乘气化，淫而身肿者，二也。肺气壅而不能呵运水道，故小便难，夫温暖肺金者，胃中之阳土也。肺病水，则胃阳可知，故其所饮食者，因中上之化寒，而泻下者，色常青黑，而水谷不融，状若鸭之溏粪矣。

周扬俊　肺主皮毛，行荣卫，与大肠合，今有水病，是荣泣卫停，其魄独居，阳竭于外，则水充满皮肤，肺本通水道，下输膀胱，为尿溺，今既不通，水不得自小便出，反从其合，与糟粕混，成鸭溏也。

【病因与病机】脾经水病。

【辩证要点】腹大，四肢苦重，少气，小便难。

【罗按】脾，喜燥而恶湿者也，脾受水困，脾运必不通，脾主大腹，亦主四肢，故脾病腹大，四肢重；尤在泾曰：脾主腹而气行四肢，脾受水气，则腹大四肢重，津气生于谷，谷气运于脾，脾湿不运，则津液不生而少气，小便难者，湿不行也。

张志聪　夫脾主为胃行其津液，灌于四脏，行于四肢，充于肌肉，脾家实，则不能行其津液而下输膀胱，是以腐秽当去，而后形复也。

高士宗　腹者，肠胃之郛郭，足太阴脾土之所主也，津液充郭者，胀满于腹也。

魏念庭　脾水者，水附于脾则脾水也。脾专主腹，故腹大；脾主旋运，又主四肢，旋运不利故四肢苦重，津液不生；气不行于上，下则阻碍不通，故上则苦少气，下则小便难。见此知有水在脾，当于脾脏治水也。

赵以德　脾与胃合，胃之贲门不化，则宗气虚而少气，胃之幽关不通，则水积而小便难。

高学山　脾水，及下条肾水，俱与前三脏，同是系中水气，并其脏外之贴近处聚水也。若以为脏中之水，则脾形薄小，肾形贴脊，纵然肿胀，安得腹大耶，但脾悬胃外，为扇动而化食者，则脾水当在胃脘之外及脐下寸许而已，故其腹大亦当在此，与肝水之大在少腹旁，肾水之大在当脐者，各不同也。四肢为阳气之末，脾病水、而阳气不能远充，且阳衰而水先犯之。故苦重也。津液者，脾输胃中之精汁于肺，而游溢于廉泉者也。又气者，脾输胃中之悍气于肺，而充畅于息道者也。脾困于水，而精悍不能上行，故津液不生，但苦少气矣。脾肺合德于上中二焦，则下焦之化机自利，此小便之所以清长也。脾阳阻于水，而上不交光于肺，下不布化于小肠，故小便难也。

【《金鉴》对照】肾水为病，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦，其人阴肿。

【罗按】牛鼻上汗，即如冷饮之杯，水结成珠之状也。

注家　身半以下，肾气主之。水在肾，则腰痛、脐肿、腹大也。不得溺，阴下湿，如牛鼻上汗，其足逆冷者，肾为阴，水亦为阴，两阴相得，阳气不行，而湿寒独胜也。面反瘦者，面为阳，阴盛于下，则阳衰于上也。

魏念庭　肾水者，水附于肾则肾水也。肾主少腹，水湿固之，故腹大、脐肿、腰痛，腰以下俱肾主之也，水湿在下焦，膀胱之气反寒，故不惟小便难而竟不得溺，阴寒下盛，故阴下湿如牛鼻上汗，冷而且粘，其足皆逆冷也；面乃阳之部位，下阴盛，上阳衰，故面必瘦。见此知水在肾，当于肾脏治水也。

程云来　夫肾为水脏，又被水邪，则上焦之气血随水性而下趋，故其人面反瘦，若非风水里水之面目洪肿也。

王雪华　“肾水”是不是肾性腹水啊，不能这样一一对号，但是，它可以启发你，脏腑经络辩证，在临床所见的一些表象，你比方，特别是“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗”，这都是按照肾经所循行的部位，包括了腰、脐，外阴，特别是“其足逆冷，面反瘦”，更是足少阴肾经所过之处，“手足逆冷”，是肾阳虚衰的表现。

【罗按】水病的治疗的思路是，哪里出路近就用哪种方法，管叫因势利导。水的出路有几种？一是发汗，一是利小便。当然也有呼吸之类的方法，介主要是发汗和利小便。腰以上肿，他是一个向外向上的状态，这个是发汗最近。腰以下肿，其病在里，当然是利小便。但事实上两种方法同时使用的机会也有的。

尤在泾　发汗利小便，因其势而利导之也。

注家　腰以下为阴，阴难得汗而易下泄，故当利小便；腰以上为阳，阳易外泄，故当发汗，各因其势而利导之也。在下者，引而竭之；其在皮者，汗而发之。此之谓也。发汗利小便之法，易伤阴损阳，当随证顾及阴阳，阴证寒证宜温补之法。

【罗按】此注释甚妙，诸水者，水停也，治必驱其外出。阳衰在下者利小便；阳盛而郁者发汗。

沈明宗　此以腰以上分阳阴，即风皮正水之两，大法门也。腰以下主阴，水亦属阴，以阴从阴，故正水势必从于下部先肿，即腰以下肿。然阳衰气郁，决渎无权，水逆横流，疏凿难缓，利小便则愈，《经》谓“洁净府”是也。腰以上主阳，而风寒袭于皮毛，阳气被郁，风皮二水势必起于上部先肿，即腰以上肿。当开其腠理，取汗通阳则愈，《经》谓“开鬼门”是也。

王雪华　“诸有水者”，说凡属于水肿病的病人，“腰以下肿”，拿“腰部”为界，腰为肾之外府，它的病机要点，应该是责之于肾，因此，拿腰部来定病位，判断肿势。“腰以下肿”，从阴阳属性来说，“以下”，病属里、属下，阴阳属性为阴，从脏腑的辩证上，它应该和谁相关呢？肾与膀胱。因势利导的治法，应该是祛邪水邪，居于近处而驱之。现在，病位离膀胱近，就应该“洁净府”。

“洁净府”，就是《素问·汤液醪醴论》提出的，叫做“洁净府”的办法，利小便。“腰以下肿”，为什么要“当利小便”，这在原因上，就说“邪居之处，就其近处而驱之”，因离膀胱最近，所以采取“洁净府”的办法。按《内经》的思想，因势利导，要利小便，使水邪要有出路，象打开一个闸门一样，让水邪得以通利，肿就能消。

“腰以上肿，当发汗乃愈”，病属腰以上，属表、属上，为阳，就应采取“开鬼门”的办法。《素问·汤液醪醴论》“开鬼门”，汗法，打开鬼门，给水邪以出路，不管是发汗，还是利小便，都是“因势利导”法，从脏腑上来说，肺合皮毛，所以，对于体表的水邪，打开出路，就是用汗法，“开鬼门”的办法了。

治疗水气病提出来的原则，临床实践指导性，价值很大，它并不能代替水肿病的具体治法，因为人体的脏腑经络，内外上下都是密切联系的，同时，患水肿病的脏腑，也常常互相影响，因此，对于发汗法和利小便法，往往不能截然分开，这一个治疗原则，只能适合于水气病的实证，而且临证的时候，要具体分析，可以汗、利两法并用，但是，必须是属于实证，或者是病初，才可这样的应用。

【黄连翘赤小豆汤治小儿肾炎（腰以上肿当发汗乃愈）医案】郝万山

协和医院的一个我们中医学院的毕业生给我打电话说，郝老师，我们儿科住着一个小儿肾炎的病人，这个化验的尿的指标总是不能改善，时间也比较长，我们用西医的手段，似乎看不到很快见效的希望，能不能找中医来看看。他说我们想找刘老师看看。那我就陪着刘老去了。孩子呢，头面水肿，尿的化验很糟糕。老师摸脉，摸完了，我也摸，老师问我什么脉。我说，他的脉轻轻地一摸就摸到了。他说轻取既得，就是浮脉。我说老师，浮脉怎么办？浮脉发汗呀。我说他没有感冒呀。他说你看看他，头面肿，脉轻取既得，头面不是表吗，上半身肿者发其汗嘛，浮又肿。

我说老师用什么方子？麻黄连轺赤小豆汤啊。我说发几天汗？他那个时间发长点，发七天汗。你看，这个人发七天汗。后来，我听协和医院的大夫给我打电话说，从发了这七天汗以后，这个孩子头面水肿逐渐逐渐消了，那么化验呢，也逐渐逐渐改善了。

【罗按】这是一个寒中有水的情况。他的机理是体内阳气不足以驱动水气。脾阳气衰则“骛溏”，是一种动物比如鸭的的排便情况，水粪杂下。胃阳衰则无力驱动水流，水在于身，故肿。水分是以病水为主的意思。

注家云　此合诊寸口、趺阳，而知为寒水胜而胃阳不行也。胃阳不行，则水谷不化，水谷不化，则脾胃俱衰，脾气主里，故衰则骛溏，胃气主表，故衰则身肿也。

赵以德　此条寸口沉为水、迟为寒首，非外入之邪，即脾胃冲脉二海之病。因水谷之阳不布，则五阳虚竭，虚竭则生寒，下焦血海之阴不生化则阴内结，内结则生水，水寒相搏，十二经脉尽从所禀而变见于寸口也。脾与胃为表里，脾气衰则不能与胃行其津液，致清浊不分于里而为骛溏。胃气衰则不能行气于三阳，致湿气不行于表，则身体分肉皆肿矣。

程云来　沉为水，迟为寒，水寒相搏则土败矣。是以脾衰则寒内著而为骛溏；胃衰则水外溢而为身肿也。

《巢氏病源水分候》水分者，言肾气虚弱不能制水，令水气分散流布四肢，故云水分。但四肢皮肤虚肿，聂聂而动者，名水分也。

刘昆湘　即后条所言皮水，防己茯苓汤之证也。

【罗按】“少阳脉卑”，仲景云：荣气弱名曰卑。王宇泰云：荣主血为阴，如按之沉而无力，故谓之卑也。主少阳经脉枢机不利者是也，是少阳所主的部位失常。少阴脉为足少阴肾经，少阴脉在太溪穴处，即脚眼骨后二寸位置。

注家云　此合诊寸口、趺阳、少阴，而知其气壅于阳，胃虚于中，而血结于阴也。出则为阳实者，肺被热而治不行也。弦则不得息者，胃受制而气不利也。夫血结在阴，惟阳可以通之，而胃虚受制，肺窒不行，更何恃而开其结，行其血耶，惟有凝聚癃闭，转成水病而已，故曰血结胞门，其瘕不写，经络不通，名曰血分，亦如上条所云也。但上条之结，为血气虚少而行之不利也。此条之结，为阴阳壅郁而欲行不能也。仲景并列于此，以见血分之病，虚实不同如此。

少阳者，生气也。少阴者，地道也。而俱受气于脾胃，脾胃衰则少阳脉卑，而生气不荣，少阴脉细，而地道不通，男子则小便不利，妇人则经血不通，而其所以然者，则皆阳气不行，阴气乃结之故，曰血分者，谓虽病于水，而实出于血也。

程云来　少阳者，三焦也。《内经》曰：“三焦者，决渎之宫，水道出焉”。今少阳脉卑，则不能决渎矣，在男子则小便不利。少阴者，肾也。《中藏经》曰：肾者，女子以包血，以其与冲脉并行。今少阴脉细，则寒气客于胞门矣，在妇人则经水不通也。经虽为血，其本则水，况水病而血不行，其血亦化为水，名曰血分。

《金鉴》少阳右尺脉陷下，少阴左尺脉细小，亦因寒水太甚，命火受制，故男子水精不化，小便为之不利，女子血化为水，经水为之不通也。经血而曰经水者，以水为血之体也，女子以血为主，故曰血分。

《金匮揖义》沈云：卑者即沉而弱。《平脉法》：荣气弱名曰卑。王宇泰云：荣主血为阴，如按之沉而无力，故谓之卑也。血分诸家无解。盖分，散也，血为水分散流布肢体也。（整理者注：此处的“揖”字，应为“辑”）

《金鉴》谓：少阳三焦脉诊于右尺，少阴肾脉诊于左尺，本之《难经》也。

尤在泾　此复设问答，以明血分、水分之异，血分者，因血而病为水也。水分者，因水而病及血也。血病深而难通，故曰难治，水病浅而易行，故曰易治。

魏念庭　血分经水前断，正气虚也，水分先病水，邪气盛也。邪气盛者怯邪可为，正气虚者养正不足，故治有难易。去水其经自下，因先病水致经断，此澄其源以清其流也。

王肯堂　妇人血分病，大、小产后多有之。惟产前脚肿不同（产前脚肿名皱脚），产后皆败血所致，当于血上治之。

【罗按】经水前断，是为经水断在前，病水在后也，此为血分病。所谓难治者，是正气虚在前，下水者必伤正气，此乃犯虚虚之戒，故曰难治；病水在前，经水断在后，经水断之原因，在于病水也，水去经自下，故曰易治。

王雪华　“经水前断，后病水”这说明是由血病，而影响到水分，所以引起水肿。病机上应该理解成：是瘀血阻滞水道所致。“经水前断”表示月经先闭，结果，“后病水”，杂症辩证要分先后，病有先后，治有缓急。“经水前断，后病水”，为什么“难治”？因为它瘀血阻滞水道所致。是因为阳气不足，血寒而凝，造成的经闭，阳气不足。因为反复讲肺、脾、肾、三焦、膀胱，少阴脉细，有血少的问题，有肾阳不足的问题，这一定要联系上一条原文，因为是少阴脉细，肾阳的不足血少，血少而经闭，也有的注家认为，血少、血寒而凝，两个意思都有，所以，要把上一条的后半部分，什么叫血分，和本条的什么叫血分、水分，联系起来看，我首先点到了，之所以叫做经典理论，“血不利则为水”，因为水血互患，相关的疑难杂证，从痰、瘀相关的理论理解，有很重要的启发意义。

什么叫血分，我们通过少阴脉细，来解释它的病因、病机，是阳气不足所致，肾的，在男子为小便不利，在女子就表现为经水不通，或者说经水不利、经水的闭止，因此，除了血少以外，有血寒而凝这一个方面的因素，而导致经闭，经闭之后出现水肿，是因为瘀血阻滞了水道，此病为什么难治？我认为，它之所以阻滞水道，一定得是伴发着水肿，因此，由月经闭止而导致的水肿，叫血分。治疗上，必须得解决，瘀血阻滞的问题，活血化瘀不象利水那么容易，你必须得祛除瘀血，使小便通利，水肿才能解决，因此，“此病难治”，是指治疗需要一段过程，说难治，我们也得治，而且临床常见这种病证，月经不调，出现水肿，特别有经前紧张症表现的人，她首先，月经前乳房胀、疼，心烦，眼睑浮肿，非常明显的，也有的表现为大便溏，或者是不爽，兼有湿证，所以，这属于肝脾不调的性质，血分不通，是因为有肝脾不调的原因，在《妇人三篇》里面，比方当归芍药散，妇人妊娠腹痛和妇人杂病腹痛，妇人妊娠腹痛，当归芍药散，“妇人怀妊，腹中疞痛，当归芍药散主之”（整理者注：原始文本为“疞痛”，下段同，该字应为“㽲”）。

“㽲”，音 jiǎo，同“㽱”。㽲痛，绵绵作痛，病势缓的，是小痛的意思（整理者注：㽲：《说文解字注》：腹中急痛也；《康熙字典》：病也）。病因上，论述妊娠肝脾不和所造成的腹痛，请看这个方的组成，有归、芎、芍齐调肝血，归、芎、芍三味药走血分，因为肝藏血，女子以肝为主，方中归、芎、芍，三个入血分的药都具备了，茯苓、白术、泽泻，可以帮助健脾利湿，可以概括为，三个入水分的药，因此，这六味药组成的当归芍药散，它就有调和肝脾的作用，因为有气血瘀滞的问题，所以，本方也，有化瘀利水的作用，因此我认为，张仲景提出化瘀利水法的代表方剂，特别是通过调和肝脾，来化瘀利水，对于我刚才讲到的，妇人经前紧张症，伴有眼脸浮肿、乳房胀，心烦、易怒这样的一系列症有效，有的女患经前期还出现小痘痘，即脸上痤疮经前期加重，这些都属于肝脾不调所致，有肝郁而血滞，脾虚而湿盛这种情况，所以，要调和肝脾，用什么方？当归芍药散，化瘀利水法的代表方剂，它就是通过调畅血分，使瘀血阻滞的问题得到缓解，月经就随之而来，所以，说难治，不是不治，而是要经过一段时间，特别是这种月经调整，有的时候需要看，三个月的周期情况，有的可能一方而愈，这就根据，她瘀血阻滞水道的程度来说。

再一个，更加常用的方，我觉得就是逍遥散方，逍遥散也有调和肝脾的作用，活血化瘀的作用不够，加什么药比较合适呢？益母草，即坤草这味药，单味作用就是化瘀利水，既能够行血，又能够利水，为什么叫做“坤草”？女子专用，男子不是不能用，就是说，对女子的这种血分病有特效，能达到活血调经，利水消肿的作用，这是关于血分。

先月经闭止，“前断”，“而后病水”，发生水肿病，为什么难治？因为它在病因病机上，是瘀血阻滞水道，瘀血阻滞水道怎么来的？“少阴脉细”，标志着肾阳的不足，而且，有血少的血寒而凝的意思，因此，月经不畅、月经不利，不通才是经闭，月经闭止，这个病机还是侧重在瘀血阻滞水道，它还伴有小便不利、水肿，首先得解决瘀血阻滞的问题，血行则水行通利，所以，得有活血调经的药物，活血调经需要一段时日。

“先病水，后经水断”，这叫“水分”，此病易治。说它好治，是相对而言，这么一说，它的病因病机就好解释了，是由水病而影响到血分，水液阻滞血道，水病就浅，所以，当通利水道以后，月经自下，因此在治法上，我觉得，确实比较容易一些，比方我们反复讲，五苓散，其中桂枝既能化气，又能解表，而且桂枝也能够通阳、通血分，所以，用五苓散，先通利水道，然后，月经随之而下，这就是特指月经病出现的水肿，也包括象经前紧张症这一类疾病，或者说，有不明原因的水肿，有的时候你通过调经，也可以达到消肿的目的，有这样的一个调治作用，五苓散、当归芍药散，或者四苓汤均可用于此病，如果说这浮肿，尤其是临床表现，不仅是眼睑肿，下肢也肿，而且月经前表现明显的患者，你甚至可以给她加一点大毛，就是大腹皮，消肿作用很好，就是我提示用益母草，应该对症，不管是“经水前断，后病水”的“血分”，还是“先病水，后经水断”的水分，效果均好，当然，在底方上有区别，“水分”以五苓散打底儿，其中桂枝，有通阳、通血道的作用，那么，你加上益母草，或者是再加上大毛，有利于水道的通利，而且达到调经的作用。

和妇女月经相关的，一种水肿病，这确实有临床意义，水湿和血瘀的关系，久病入络，都是可以考虑的。

还特别引出月经病和冲脉的关系，因为女子的月经和冲脉相关，而冲脉又和肾有联系，《灵枢·动腧篇》说，“冲脉者，十二经之海也，与少阴之大络，起于肾下”，因此，讲“少阴脉细”，是阳气的不足，血寒而凝，故在妇女则月经闭止，月经的来源是血，经闭后发生水气病，显然是和血有关，因此叫做“血分”，病在血分，以活血调经为主，而水分病，就应该通利水道，兼以调经。

【妇人血分水肿医案】《本事续方》

治妇人经脉不通，即化黄水，水流四肢则遍身皆肿，名曰血分，其候与水肿相类。一等庸医不问源流，便作水疾治之，非唯尤效，又恐丧命，此乃医杀之耳，宜用此方：人参、当归、瞿麦穗、大黄、桂枝、茯苓各半两，苦葶苈炒二分。上为细末，炼蜜丸如梧桐子大，每服十五丸，空心米饮下，渐加至三十丸，名无不效省。

【罗按】少阴脉为足少阴肾经，少阴脉在太溪穴处，即脚眼骨后二寸位置。“数则为出，沉则为入”，数则阳气盛，故阳欲出，津液失胃中干，转成为里实证，就是阳实证；沉则阴气盛，阴气内入，阴气聚于内，为阴结，为阴气结固，阳不得而杂之，是名阴结。仲景曰：“趺阳脉浮而缓，胃气如经”，以浮缓为常，若趺阳脉微而弦，微则无胃气，胃阳不足也；弦为阴脉，则不得息。一呼一吸为之息，不得息者，为呼吸困难也。“少阴脉沉而滑，沉为在里，滑则为实，沉滑相搏，血结胞门。”少阴肾脉，脚眼边，太溪穴。仲景曰：“少阴脉弦而沉（一作浮），才见此为调脉”，是说：少阴脉沉而弦，这才是正常的肾脉，故称如经。“滑则为实，沉滑相搏，血结胞门”。滑为热，热结于少阴经，胞门者，关元左二寸，即为胞门。

尤在泾　此合诊寸口、趺阳、少阴，而知其气壅于阳，胃虚于中，而血结于阴也。出则为阳实者，肺被热而治不行也。弦则不得息者，胃受制而气不利也。夫血结在阴，惟阳可以通之，而胃虚受制，肺窒不行，更何恃而开其结，行其血耶，惟有凝聚癃闭，转成水病而已，故曰血结胞门，其瘕不写，经络不通，名曰血分，亦如上条所云也。但上条之结，为血气虚少而行之不利也。此条之结，为阴阳壅郁而欲行不能也。仲景并列于此，以见血分之病，虚实不同如此。

魏念庭　寸口，肺脉也。肺主气，气行则血行，气滞则血亦滞。出入，作内外二字解。阳实，身形胀满也。阴结，血结胞门也。跌阳，胃脉也，胃多气多血，微则气血两虚，故凡胃气。一呼一吸为息，不得息者，弦脉肝木侮土，胃气虚少不足以息，气不统血也。少阴肾脉也，肾藏精，精血同为一类。沉为在里，血结于内也；滑则为实，淤血停留也。此血所由结而血分所由成也。（按：脐下三寸为关元穴，关元左二寸胞门，右二寸为子户。瘕者，石瘕也。石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通。恶血不泻，血以留止，状如怀子，月事不以时下。皆生于女子，可导而下。）

刘昆湘　血分病，虚者宜滑石乱发白鱼散，茯苓白术戎盐汤，实者宜大黄甘遂阿胶汤。

【妇人血分水肿医案】《本事续方》

治妇人经脉不通，即化黄水，水流四肢则遍身皆肿，名曰血分，其候与水肿相类。一等庸医不问源流，便作水疾治之，非唯尤效，又恐丧命，此乃医杀之耳，宜用此方：人参、当归、瞿麦穗、大黄、桂枝、茯苓各半两，苦葶苈炒二分。上为细末，炼蜜丸如梧桐子大，每服十五丸，空心米饮下，渐加至三十丸，名无不效省。

注家云　此水气先得，而冲气后发之证，面目肢体俱肿，咽喉噎塞，胸胁满痛，有似留饮，而实挟冲气也。冲气宜温降，不宜攻下，下之亦未必去，故曰气系不去，其病不除，医乃不知而复吐之，胃气重伤，胃液因尽，故咽燥欲饮水，而小便不利，水谷不化，且聚水而成病也。是当养胃气以行水，不宜径下其水，水虽下，终必复聚，故暂瘥而寻复如前也。水聚于中，气冲于下，其水扬溢上，及肺位，则咳且喘逆，是不可攻其水，当先止其冲气，冲气既止，然后水气可去，水去则咳与喘逆俱去矣。先治新病，病当在后者，谓先治其冲气，而后治其水气也。

徐忠可　此曰正水之成，有真元太虚，因误治成水，又误治而变生新病，然当先治其新病者。谓水病至面目、身体、四肢皆肿，而小便不利，水势亦从矣，乃病者似不苦水，反苦胸痛气冲，疑水病中所主有之变证，故问脉形何类。不知水气中原不得有此证，其先寸口脉必沉而紧，沉主有微水，紧主有积寒。但紧而沉是积寒挟微水搏结在关元。初时水与寒皆微，壮年气盛，邪不胜正，故不觉，阳哀则所伏之邪稍稍干于荣卫，阳日就损，阴日加盛，而所结之寒微动，能挟肾气上冲，不独相干已也。唯其挟肾，于是肾脉之直者，上贯膈入肺，中循喉咙挟舌本，其支者，从肺出、络心、注胸中，乃咽喉塞噎，胁下急痛。彼时温肾泻寒，病无不去；乃以为留饮而大下下之，不治其本，病气不服，故相系不去。重复吐之，是诛伐无过，伤其中气矣，胃家乃虚而烦。吐伤上焦之阳而虚火乘之，故咽燥欲饮水，因而脾胃气衰，邪留血分，故小便不利，水谷不化。胃气不强，水气乘肺，面目手足浮肿。又以葶苈下水，虽非治本之剂，然标病既盛，先治其标，故亦能小差。小差者，肿退也。食饮不节而复肿，又加胸胁痛如奔豚，则肾邪大肆，且水气扬溢，咳且喘逆矣。然咳非病之本也，病本在肾，故曰当先攻其冲气令止，如痰饮门苓桂味甘汤（存疑问，当是苓桂术甘汤）是也。咳止，喘虽不治而自愈矣；此乃病根甚深不能骤除，故须先去暴病则原病可治，故曰先治新病，水当在后。要知冲气咳喘等，皆新病也。然关元结寒，则又为水病之本矣。

【少阴水肿肾水医案】《医宗必读》

武林钱赏之酒色无度，秋初腹胀，冬抄遍体肿急，脐突背平，在法不治。用金匮肾气丸料大剂煎服，兼进理中汤，五日无效，勉用人参一两，生附子三钱，牛膝，茯苓各五钱，三日之间，小便解下约有四十余碗，腹有皱纹，约服人参四斤、附子一斤、姜桂各一斤余，半载而搓。此水肿之虚者。

【金匮对照】水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风；无水虚胀者为气；水发其汗即已。脉沉者，宜麻黄附子汤；浮者，宜杏子汤。

【联系条文】少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故微发汗也。（302）

尤在泾　水气脉沉小者属少阴，言肾水也。脉浮者为风，即风水也。其无水而虚胀者，则为气病而非水病矣。气病不可发汗，水病发其汗则已，然而发汗之法，亦有不同，少阴则当温其经，风水即当通其肺，故曰脉沉者，宜麻黄附子汤，脉浮者，宜杏子汤，沉谓少阴，浮谓风也。

刘昆湘　少阴肾也，为水脏；太阳，膀胱也，为水腑。二者皆居下焦，相为表里。因命火衰微，气化不行，致下流壅塞而水邪泛滥，乘人表里上下正气之虚，袭于内外皮腠之间，停蓄不散，而为石水、正水、风水、皮水四者之病。

此外，又有无水而虚肿者，乃属气分之病，与水病相似而不同，所谓风气相搏，气强则为水也。当发其汗，使停蓄之气由皮毛而外散，则肿自己。若脉沉者，知少阴之正气虚，宜麻黄附子甘草汤主之，而石水、正水亦可服也。若脉浮者，知太阳之邪气盛，宜麻黄加术汤主之，而风水、皮水亦可服也。

程云来　肾主水，少阴能聚水而生病，故脉沉小属少阴。而水之性本寒，非附子不足以逐其寒，非麻黄不足以散其水，佐甘草以益脾，令土能胜水也。

徐忠可　仲景于风水、皮水、里水兼出方，独所云石水不出方。此揭言水之为病，脉沉小者属少阴，后即承之曰：脉沉者，宜麻黄附子甘草汤。然则此方或即所谓石水之主方耶。

徐灵胎　发汗为治水要决，此乃发肾水之汗也。

胡希恕　脉沉细，细就是小，不浮，这是少阴病。少阴病也在表，所以风水也可以发生少阴病，就是这种水气病属于少阴。浮者为风，只是浮，就是前头讲的风水。无水虚胀者为气，也有虚胀的，这在临床上也常见，看到他只是发肿，按着没有水，他不像这个水肿，一按没指，完了有坑，他没有，这个是虚胀者，这是气，气当然不能发汗了。水，发其汗即已，凡是水肿，那发汗就可以好了。无论是少阴，还是太阳病这种风水，都可用发汗的方式治疗。

“脉沉者宜麻黄附子汤”，脉沉，就是沉小了，这个属于少阴病，得用少阴的发汗法子，少阴的发汗法子就是得在发汗药里加附子，麻黄附子甘草汤，在少阴篇就有了。浮者宜杏子汤，有的书上说恐是麻黄杏仁甘草石膏汤，在这个《金鉴》他们说就是麻黄甘草汤加杏仁，我认为这个都不对的。这个在伤寒论上有，根据这个说明应该是大青龙汤，回头你们翻《伤寒论》。“太阳伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，用大青龙汤发之”。那个就是指这里说的，那里说无少阴证，根据这节要是少阴证，他脉沉小了，那你得用麻黄附子甘草汤，这一段就针对那个来的。所以如果脉沉小，这是少阴病，那个大青龙汤用不得。

大青龙汤是越婢汤与麻黄汤合方，里头他也有杏仁，那古人叫它杏仁汤，也不一定，这无从考据。但是就风湿这种病，又根据伤寒论，有太阳伤寒，脉浮缓，这么一个条文，说大青龙汤比较合理。脉浮，是属于风水，这个甘草麻黄汤加杏仁，那不叫方，要是加杏仁就能治，甘草麻黄也能治。如果有身疼痛，那更应该用大青龙汤。

这个风水，有两个，一个是身疼痛的，如果身疼痛，这种风水用大青龙汤更好，他本来就是要身疼痛的，就是不疼但重也可以用。根据伤寒那个就是，我想大青龙汤合理。这个麻杏石甘汤治不了，麻杏石甘汤不能治水气的。那他跟越婢汤不一样。

风水不只是阳性病，少阴病也有的，与这个风水区分，所以他说属少阴，其实就是风水而陷于少阴病，也得发汗，水在表都得发汗，发汗得用麻黄附子甘草汤。阳性病的发汗办法不一样，阳性病得用杏子汤。

高学山　此总言风水、皮水、里水之治例，故不列名。而但曰水之为病也，脉沉为水，脉小为无阳，少阴属水脏，而又为诸阳之根蒂，今脉沉小，则其为水脏无阳，而聚水可知，故曰此水属少阴也。风为阳邪，其性上扬外鼓，故病水而脉浮者为风水，若不渴而小便自利，及面无光亮者为无水，则此胀系虚胀，虚胀为气，除此症不在例内。余则凡属病水，俱以发汗为正治，而水自已，但脉沉为发根于正石之里水，故宜同用麻黄发汗以去水之外，配附子以壮火之源者，所以消阴翳也。脉浮为风水，风为木邪，肺气起而能胜之，故于麻黄发汗之外，配杏仁以利肺者，是欲以金胜木，而尤欲以燥化胜水也。诸方俱佐甘草者，不特取甘浮为汗剂之助，且所以浓土力而障狂澜之意云尔。

【罗注】此方原书缺，一云恐是麻黄杏仁甘草石膏汤，胡希恕说是大青龙汤。

【麻黄附子甘草汤治全身浮肿医案】任应秋

关于给水邪以出路的问题，曾经治疗了一个水气病的病人，全身浮肿，其它医生一再的，用真武汤和五苓散合用，但是，浮肿不仅没有消退，而且出现了新的情况，什么情况呢？就是脉沉细弦，而且，时有恶风寒的症状，舌苔薄白，这就是有阳气郁表的情况发生了，风水和正水都有兼表的问题，但是，作为正水，阳气郁表的时候，不能宣发了，这时候，在表的水气怎么办呢？任老就采取了麻黄附子汤的原方，就是麻黄用了四钱，附子（炮附子）用了三钱，炙甘草二钱，连服了两剂，汗出而水肿全消了，怎么解释它呢？是阳郁于表，适合于用温补与辛散合用，而不得用淡渗利水，这就是给水邪的出路合理，前者（其它大夫）是用真武汤加五苓散，是从利小便的方面，想解决浮肿的问题，结果适得其反，这回改成，温补之中合以辛散的法则，所以，汗出而肿消。

【五苓散治全身浮肿医案】任应秋

又谈到了一个治痰饮的患者，病人经久的用了一些术附汤，而且用了上百剂，不但饮邪没解，反而日渐浮肿，然后，经人介绍，就来请任应秋教授给看，当时诊脉，是脉沉弦有力，舌干少津，一问，他长期应用术附汤，实际上只去补益脾肾之阳了，阳气过于鼓舞的结果，就是激发痰水四溢了，所以，只去补而不泄，没给水饮以出路，结果，任老马上就投了一个，五苓散的重剂，桂枝三钱，猪苓一两，茯苓一两，泽泻五钱，白术三钱，是用苦降淡渗之性的药，导水邪外出，所以，仅仅 4 付药，小便通利了，浮肿也尽消了。

王雪华　上两个医案，从中我们可以看出，同样是浮肿，一个病痰饮，一个病水气，痰饮和水气两者是同源异流的，由于给水邪出路不当，结果出现两个不同的结果，所以，证明是该用辛散药的时候，你结果错误的应用了淡渗药，或者是只补而不泄，都会造成邪无出路，而水肿或者痰饮不消，这应该在我们今后的临床实践中，引以为诫。

【对照条文】风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。恶风加附子。

【病因病机】表虚有湿，卫气已虚，中气不足。

【辩证要点】脉浮身重，汗出恶风。

【罗按】风水的主证是：表虚，身重。表虚有脉浮、汗出、恶风，是太阳证，所以上一条说属太阳。然又有身重，湿胜则身重，湿滞于表也。故太阳表虚而又有湿滞于表，表中有水，与里水的区别，这个情况叫风水。这是表证，病因是虚，此以久虚故也。

注家　此承上条风水，即“浮而恶风者，为风水，属太阳”，详申其证，以明其治也。虽有风水、风湿之异，然而水与湿非二也。王氏曰：此表虚，身重是湿胜表现，汗出恶风者，是云表气虚，卫阳不固也。

《金鉴》脉浮，风也，身重，湿也，寒湿则脉沉，风湿则脉浮。若浮而汗不出恶风者，为实邪可与麻黄杏仁薏苡甘草汤汗之。浮而汗出恶风者，为虚邪，故以防己、白术以去湿，黄耆、甘草以固表，生姜、大枣以和荣卫也。

赵良　此证风湿皆从表受之，其病在外，故脉浮汗出。凡身重有肌肉痿而重者，有骨痿而重者，此之身重，乃风湿在皮毛之表，故不作疼。虚其卫气，而湿□为身重，故以黄耆实卫，甘草佐之，防己去湿，白术佐之。然则风湿二邪，独无散风之药何耶？盖汗多，知其风已不留，以表虚而风出入乎其间，因之恶风尔。惟实其卫，正气壮则风自退，此不治而治者也。

胡希恕　风湿，脉浮还在表。身重，偏于湿，如果肌肉组织里湿多，就感觉沉，所以凡是身重大概都是偏于湿多。“汗出恶风”，此为表虚。所以用防己黄芪汤。用麻黄汤不行，麻黄加术、或者麻黄杏仁薏苡甘草汤全不行，这些方剂都得是无汗的。用桂枝汤也不行，主要的它是表虚。

黄芪，说补气是错的，《本经》说主大风、恶疮。大风就是人怕风的厉害，古人认为怕风就是风邪，实际不是，表太虚了，就是正气不充于表，皮肤这个地方太虚，按照现在生理的话是皮肤营养不好、营养不良。《内经》说“病之所凑，其气必虚”，因为皮肤虚，所以所以这个时候要用黄芪，黄芪补气是指这个说的，所以“十全大补”这个方剂，表气不虚不能用。

我见过一个老医生，他自己得肺癌就是大量用黄芪。我说你找死，这个肺病万万不能用黄芪。一想就知道了，麻黄为什么治喘呢？就是排泄这个废物，排泄刚说有两个主因，一个由汗，一个由小便。还有另一个就是肺通过呼吸交换，肺合皮毛，若皮表闭塞，应该从皮表排出的东西都加到肺上了，所以就喘，因为毒素的刺激，这个肺脏就受不了了。治要解表，还让它走皮肤排泄这个道，不要走肺，咳喘就减轻了，麻黄治喘是这么一个道理。若有肺结核病，若这个病把皮表腠理堵塞了，把这个沉重的负担都加到肺上了，你越实表越坏，所以用黄芪来补气这个毛病是大的很，尤其这肺结核在末期的上气不接下气，认为他气虚了，人参、黄芪往上开吧，这人死的非快不可。

现在皮肤虚，汗也收摄不了了，汗出而且恶风，特别敏感。表现为这人怕风怕的厉害，你这屋子本来没风的，假若真正有这么一个表虚的人，他汗先流了，你拿个扇子搧他都受不了。所以这里“汗出恶风者”，纯粹是表虚。而湿去不了，湿积累得多，身上特别重。治疗与上边就不一样了，要搁大量去湿去水的药，同时还要搁治皮肤虚的药，要把它恢复过来，不恢复的那湿还要来呢，所以他用这个防己黄芪汤。

防己、白术，两个去湿利尿力量很大，生姜和大枣，做引子用，这个方子大概也经过后世变化的，有别本的方没有生姜、大枣。喘者加麻黄这里头要不得的，加味都后人搞的，在仲景那没有加生姜四片、大枣一枚的，没有这个的，要用防己用量也较小的用一两，白术七钱半，那用防己、白术都可以搁 10 克，黄芪多搁点，可以搁 12 克，甘草可以少搁一点，因为这个去湿，甘草这个东西它不利小便，所以小便要是少，它就不能多用，搁 3 克或者搁 6 克都可以，大枣起码搁３个，姜搁 4 克。

加味要不得，胃中不和加芍药，张仲景治胃不和没有加芍药的，我向来不加，这个加味，而且这个方子根本没有麻黄证，以麻黄为主要的配伍的方剂，那绝不是这个基础的。那个风湿关节疼有喘的，头一个就是，第二一个也是，那是麻黄配剂，他绝不在这个基础上来加这个，这个麻黄是表实，无汗他用麻黄，他既出汗你用哪味麻黄？他即出汗也不会影响到肺上，那影响了也不是表证。这个方子就按我刚才说的咱们做汤剂用挺好，这个我用过。身重他湿重，湿重就想他多去湿，这个湿重，同时恶风特别敏感，汗出得表虚得厉害非搁黄芪不可，不搁湿去不了。

赵以德　此证风湿，皆从表受之。其病在外，故脉浮汗出。凡身重，有肌肉萎而重者，有骨萎而重者。此之身重，乃风湿在皮毛之表，故不作疼，虚其卫气而湿者为身重。故以黄芪实卫，甘草佐之，防己去湿，白术佐之。然则风湿二邪，独无散风之药何耶。盖汗多知其风已不留，以表虚而风出入其间，因之恶风尔，惟实其卫，正气壮则风自退，此不治而治者也。

尤在泾　风湿在表，法当从汗而解，乃汗不待发而自出，表尚未解而已虚，汗解之法不可守矣。故不用麻黄出之皮毛之表，而用防己驱之肌肤之里。服后如虫行皮中，及腰下如冰，皆湿下行之征也。然非芪、术、甘草焉能使卫阳复振，而驱湿下行哉。

【按】本方原书分、两煎法乖制，今据《千金方》改正。

钱天来　脉浮、汗出、恶风，似乎风邪在表，应用桂枝。而仲景又侦知其卫气已虚，皮肤不密，毛孔不闭，所以汗出恶风，乃湿家之表虚者。故用防己利水，以黄芪固表，白术、甘草燥湿补中而已。皆因其表气已虚，卫阳不固，并微似汗之，桂枝亦不轻用矣，非用意渊深而能制方若是耶。

《和剂局方》防己黄芪汤治风湿相搏，客在皮肤，一身尽重，四肢少力，关节疼痛。时自汗出，洒浙恶风，不欲去衣。及治风冷客搏，腰脚浮肿，上轻下重，不能属伸。（即本方）

《医方集解》防己黄芪汤治诸风诸湿，麻木身痛。

程云来　风胜则脉浮，水胜则身肿。风水搏于皮肤之间，开其玄腑，是以汗出而恶风也。《上经》曰：恶风则虚。此为风水，与黄芪、甘草以固表，防己以疗风水肿，白术以逐皮间风水结肿，为治风水表虚之剂。

徐忠可　首节论风水有骨节疼痛，此处出方反无骨节疼而有身重汗出何也？前为风字辨，与他水不同，故言骨节痛，谓正水、皮水、石水皆不能骨节疼也。然骨节疼痛，实非水之证也，故前推广风水，一曰风气相系，身体洪肿；一曰面目肿大有热；一曰目窠微肿，颈脉动咳，按手足上陷而不起；一曰骨节反不痛，身体反重而酸，不渴，汗出。总不若身重为确，而合之脉浮汗出，恶风，其为风水无疑。前所推广之证，式兼或不兼，正听人自消息耳。

王雪华　防己黄芪汤治疗风水，不管是在第二篇治疗风湿在表，还是在《水气病》篇里面，治疗风水在表，一定强调的是表虚证，有些参考书，将表虚证改成气虚证，因为有黄芪，就说成风水在表气虚证了，一定是前后一样的，一个方能够既治风水，又治风湿，因为病机相同，证候相同，治法才相同，因此，一律都是在表而表虚，用防己黄芪汤主之，防己黄芪汤，它是配黄芪，来加强补卫固表的作用。防己是利水除湿的作用，是一样的，腹痛加芍药的作用，芍药是一味酸敛的药，在这里面，强调它缓急止痛的作用，更主要的是通血痹，而止腹痛，腹痛加芍药，加白芍，通血痹而缓急止痛。

黄芪益气固表，防己和白术配合除风湿，甘草和姜、枣调和营卫，在“方后注”里面，第一，是“喘者加麻黄半两”，第二，是“胃中不和者加芍药三分”，所以，这里，直接在条文里面，写出“腹痛加芍药”，就是通血痹，而缓急止痛，防己黄芪汤，益气固表，利水消肿之功。

【罗注】日本医家丹波元简认为是后人改动，而《千金方》所载却是原方。上一方“防己黄芪汤”，恐不为原方。理由是白术七钱，不为汉制度量衔，汉以两为重量，“钱”是明清以后所用的度量衔。故以“千金防己黄芪汤”补来。

防己：味苦，寒。归膀胱、肺经。功能主治利水消肿，祛风止痛。用于水肿脚气，小便不利，湿疹疮毒，风湿痹痛；高血压。行水，泻下焦湿热。治水肿臌胀，湿热脚气，手足挛痛，癣疥疮肿。

《本经》：主风寒温疟，热气诸痫。除邪，利大小便。《别录》：疗水肿、风肿，去膀胱热，伤寒寒热邪气，中风手脚挛急，止泄，散痈肿恶结，（治）诸瘑疥癣虫疮，通腠理，利九窍。《药性沦》：汉防己：治湿风口面歪斜，手足疼，散留痰，主肺气嗽喘。木防己：治男子肢节中风毒风不语，主散结气痈肿，温疟，风水肿，治膀胱。

《医学启源》：疗胸中（《本草发挥》引“胸中”作“腰”）以下至足湿热肿盛、脚气，去留热。

《医林纂要》：泻心，坚肾，燥脾湿，功专行水决渎，以达于下。《本草再新》：利湿，除风，解火，破血。治膀胱水肿，健脾胃，化痰。

赵东奇曰：浮肿，以下肢为甚，恶风多汗，尿量减少。关节痛，特别是膝关节肿痛、肌肉痛。现代应用：特发性水肿、功能性水肿、急慢性肾小球肾炎、慢性风心病、肺心病等以浮肿为主要表现时可用本方，肝硬化腹水也可参照使用。变形性膝关节炎、类风湿性关节炎、风湿性关节炎、腰椎间盘突出症等以关节疼痛、沉重、活动不利、动作不灵活为主证时可见到本方证。一些代谢性疾病也有应用本方的机会。如痛风、糖尿病、高血脂症，单纯性肥胖症等。其他还用于高血压病，脑血管疾病，荨麻疹、狐臭、带下病、自主神经功能紊乱、妇女更年期综合征等疾病。仲景以本方主治“风水”、“风湿”。肾脏疾病有时可表现为“风水”，可使用本方。

本方常加味或介方，如气喘者，加麻黄、杏仁。腹痛者加芍药。汗多伴口渴、身热者，加石膏。增加利水消肿的功效，常加茯苓、泽泻。恶寒、关节冷痛者加附子、细辛等。如本方证伴有易感冒、鼻塞时合五屏风散。腰身疼痛，脉沉恶寒。无汗或汗出不畅时合麻黄附子细辛汤。口渴、尿量减少伴心悸、眩晕者合五苓散，同时呈现精神委靡，下肢肿甚者合真武汤等。临床可随证加减使用。最后，还要注意其他方面问题。如方中防己的品种应采用防己科多年生藤本植物粉防己的根，此又称汉防己。服用本方后，往往小便量增大，可作为取效指标之一。

王氏　生黄芪走表，炙黄芪补中。此汤益气固表，驱风除湿。

【防己黄芪汤治慢性肾炎下肢浮肿】岳美中

40 岁男患者，患慢性肾炎，多年不愈，下肢沉重，胫部浮肿，累及足跟痛，几汗出、恶风、脉浮，舌质淡白，边有齿痕。尿蛋白（+++），红白细胞（+）。岳老投防己黄芪汤：防己 18g，生黄芪 24g，白术 9g，炙甘草 9g，生姜 9g，大枣 4 枚（掰）。嘱其长期服刚。患者连续服此方 10 个月，检查尿蛋白（+），又持续两个月，尿蛋白消失，一切症状痊愈。

【罗按】脉浮、身重、汗出、恶风，防己黄芪证，是风水，有是证，有是方，不要理会西医的名词，什么患慢性肾炎，不要理会他。为什么肾炎会治好了？因为防己麻黄汤证有两个情况：一个是表虚，一个是湿滞于表，就是说，本应该由皮肤承担的代谢产物排出功能，它不能正常排出，那么，相应的代谢产物就加到肾上面，由肾变成尿液排出，但工作量太大，肾承担不了，它不接受。所以出现了这个毛病。使用防己黄芪汤后，它发汗，让代谢产物由皮肤排出，肾的负担少了，它能正常工作了。

【防己黄芪汤治狼疮性肾炎并慢性尿毒症患者】王新昌

女，16 岁，全身浮肿，腰痛剧烈，呕吐时作，二便不通，颜面咣白，表情淡漠。血尿素氮 58mg/1，血肌酐 1.65mg/d1，二氧化碳结合力 25.6Vo1％，尿蛋白（+++）。予防己黄芪汤合大黄附子细辛汤去细辛：防己 30g，黄芪 30g，白术 30g，甘草 6g，附片 9g（先煎），大黄 10g（后下）。3 剂。药后呕恶已平，大便已通，小便 3~5 次/日，每次 300ml。守方再进 3 剂，呕吐已止，精神好转。仍守前方，大黄改为粉剂吞服（每次 1.5 克，每日 2 次）7 剂。服后浮肿消退，饮食增加。继进上方 7 剂后，尿毒症近期缓解，病情稳定（《国医论坛》）。

注家评：这个不是防己黄芪汤证，不是，这里没有说脉，他脉应当不浮，没有说恶风，只是说浮肿，只有一个证，浮肿，是水病，但是以方测证，它用附子，应不属太阳。二便不通，小便不通，大便也不通；呕吐，一个是说明气机已乱，胃逆，胃气不下所以不大便，但呕吐有一个特点，它欲向外排出，说明它里边有东西。

【防己黄芪汤治肥胖患者】阮士军

也曾用本方加味治疗一名肥胖患者，防己、黄芪俱用 60g，另加去湿利水之药，治疗两个月，体重恢复至以前水平（《北京中医杂志》）

罗评　肥胖者多汗，是胖人的标志性问题，随便一动也大汗淋漓，其实也是表有虚的一个体现。十胖九虚，它表虚，有汗出，但不恶风。脉浮不浮？容易大汗出的，基本都带浮象，不浮哪来的大汗？湿呢，不明显，人胖，胖子多半是水，所以用防己黄芪汤，大抵都是治表虚。它也加利水之药，估计是泽泻茯苓之类。就是通过上发汗，下利水，把组织内滞留的水份消去。

【防己黄芪汤治狐臭】阮士军

本方主治条文中有“汗出”，狐臭即是腋下大汗腺分泌亢进所致，因此也可用本方治疗。如阮士军用本方原方（防己、黄芪各 30g、白术 15g、甘草 6g、生姜 9g、大枣 20g）治疗 12 例狐臭，全部治愈，疗程最短 2 个月，最长 6，5 个月（《贵阳中医学院学报》）。日本的矢数道明也用此方治愈一名 15 年病程的狐臭患者，形体肥胖，肌肉松软，腋下汗出甚多，全身倦怠，服药后那二天即大量排尿，出汗小减少，症状随之逐渐消失（日本东洋医学会）。

罗评　这个医案也很有道理，防己黄芪汤，大家认为是治“脉浮、汗出、恶风、身重”，没有想到它内部的病因病机，它实际上是皮肤的排泄功能失效了，就是代谢产物通过血液、毛孔的排泄功能失效了，乱了套，于是有些地方，如腋下，它排出的东西就某些成份多了，变成狐臭。这时，你用防己黄芪汤，证皮肤正常工作了，那么，腋下的代谢产物之中的某些物质就回复正常值了，它不臭。这个医案也有启发意义，就是狐臭了，你可以考虑是不是皮肤不正常工作了？

【防己黄芪汤合黄芪赤风汤治身如虫行皮中状者医案】熊继柏

陈某，男，75 岁，长沙市人，患者自诉一身皮肤瘙痒，已 1 年不愈。可是近 3 个月来，其皮肤瘙痒仅时作时止，犹可忍耐。更有甚者，一身皮肤竟时时有如虫子爬行一般，时或在上肢，时或在下肢，时或及于胸腹，背部，时或及于头面部，然总以四肢发作为甚。夜间亦发，以致夜寐不安，由于发作之时。是一种虫蚁爬行之感，因此总要脱开衣服去查找。但并未发现虫蚁、跳蚤、虱子以及其他虫类杂物。

患者一再诉述，此种虫行的感觉比一身瘙痒更为痛苦。察其一身并无疮疹，惟见其下肢轻度浮肿。询及四肢畏冷，并觉四肢酸重，精神疲乏。舌苔薄白而滑，脉细缓。

辩证：气虚皮水证。治法：益气通阳化水。主方：防己黄芪汤合黄芪赤风汤。

黄芪 40g，汉防己 10g，茯苓皮 30g，桂枝 6g，防风 10g，赤芍 10g，甘草 6g。7 剂，水煎服。

二诊（2003/09/14）：诉一身如虫行的发作次数明显减少，双下肢浮肿已除，疲乏酸重感亦觉减轻，舌脉如前。仍拟原方再进 10 剂。黄芪 40g，汉防己 8g，茯苓 30g，桂枝 4g，防风 10g，赤芍 10g，甘草 6g。10 剂，水煎服。

三诊（2003/09/24）：诉上症大减，近 3 日来，身如虫行之感仅偶有发作，且感觉轻微。双足酸重明显减轻，精神亦明显转佳，但身痒未除。舌苔薄白，脉细。再拟原方加减，以巩固疗效。黄芪 30g，汉防己 6g，茯苓 30g，桂枝 3g，防风 10g，赤芍 10g，刺蒺藜 15g，乌蛇肉 15g，甘草 6g。10 剂，水煎服。

身如虫行之症，《伤寒论》谓其属虚：“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”本案患者年迈体弱，又见疲乏，脉细，属气虚无疑。然患者双足浮肿而酸重，且舌上见薄白滑苔，是水气病之征。

【防己黄芪汤治患慢性肝炎浮肿】岳美中

刘××，女，42 岁，患慢性肝炎五年，肾盂肾炎十个月，至今不愈。目前全身浮肿，头晕失眠，腰酸口干，自觉上半身热下半身发凉，两眼流泪，汗出不止。舌苔粗糙而垢，舌质暗红，脉迟。自头部皮下至足跗全身均有凹陷性水肿。

予防己黄芪汤：汉防己四钱，黄芪皮一两，生白术四钱，炙草三钱，生姜四钱，大枣四枚。

服药一周后，口干失眠、上身发热等症均消失，水肿已渐消退，舌苔白腻边红，脉迟如故，于前方中加炮附子二钱，云苓三钱，又服一周。尿量增多，次数减少，全身浮肿基本消失，精神转佳，乃易他药调理为善其后。

【按】此例是患慢性肝炎、肾盂肾炎后发生浮肿等临床症状，从辩证治疗方面来看，分为两个小的阶段：其一为初诊时，流泪汗出不止，全身浮肿，当属表虚水肿，故予防己黄芪汤七剂后前证减轻，但仍有下身发凉脉迟等证，则说明下寒偏重，方中加用附子、云苓，加强了溫阳利湿的药力。再从方剂组成来看，是套用了真武汤的方义，较初诊时的治疗又深一层，故亦可称第二个小阶段。如果单从“辩病”的角度出发，则慢性肝炎另有治法，而肾盂肾炎亦另有分型。所以临床时不能单纯的“辨病”。要把“辨病”与“辨证”结合起来才能获得较好效果。

【联系条文】太阳病脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。

【对照条文】风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛者加芍药。

【病因与病机】在表则风寒杂合，而在里则湿热杂合，外表少而内热多。

【辩证要点】恶风，身肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热、身体反重而酸。

【罗按】中风病与水气病合病，叫风水。上边说，“浮而恶风者，为风水”，风水其脉浮，但现在也恶风，这是中风证。“一身悉肿”，这是因为身体中有水饮停于肌肤之间，身体反重而酸；“续自汗出”，就是不停的出汗，象有什么东西推动一样，这是指里有热推动，所以续自汗出。这个汗出与表虚不固的汗出有区别，它表不虚，但是水还在皮中，也是皮水。那么怎么治呢？一是去里热，二是发汗治水。所以用越婢汤，去里之热，发表之汗。至于“不渴”的理解，一般而言，续自汗出，应当渴欲饮水，但皮中水份甚多，汗出不渴也有可能，它胃中津液不竭，因为不竭，所以才能用发汗的方法去治疗；汗出而渴都有可能，它汗出动了胃中津液。仲景言：“然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。”，故言不渴是正局。仲景言“恶寒者，此为极虚发汗得之”。此为发虚人之汗得之，故言“恶风加附子”，认为汗多伤阳，能通过附子来温阳、复阳，达到止汗作用。

王雪华　原文“不渴”，《心典》说“脉浮而渴”，为什么“而渴”？这“不渴”和“而渴”，可是两回事啊，这得有根据，怎么知道他得有渴证呢？越婢汤里用了半斤八两的石膏，一定是有郁热的，所以一定有渴症，若不渴，就等于方和证不符了，这不能死记，原文说“脉浮不渴”，应该记住“脉浮而渴”。

张丰也说是渴。原因在另一条相同的条文中。

注家　此与上条证候颇同，而治特异，麻黄之发阳气之力十倍防己，乃反减黄芪之实表，增石膏之辛寒，何耶？“脉浮不渴”句，或应作“脉浮而渴”，渴者热之内炽，汗为热逼，与表虚出汗不同，故得以石膏清热，麻黄散肿而兼固其表也。

曹颖甫　犹是风水之证，恶风脉浮与前证同，惟身重则病在肌肉，一身悉肿，则病在皮毛不渴，则胃中无热，续自汗出者，风主疏泄故也。但风为阳邪，当得发热，观中风证便知今病者无大热而但有微热，则皮毛不开，阳气不得发越之象，故用越婢汤，内扶脾阳，外开皮毛肌腠，使风随汗液外解，而其肿自消，所谓因势利导也。

胡希恕　这个是真正的风水。“一身悉肿”，身重，身都肿，脉也浮。“不渴”，这个不渴，不是多余的一句话，因为要是渴，就不能发汗，它这个不渴，正是应该发汗。“然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。”，发汗丧失人的津液。“续自汗出”，汗出多，老出汗，是有内热的关系。“无大热”不等于没热。大热指的是阳明病的身大热、蒸蒸发热。“无大热”，表示它不是那种发热，不是阳明病那种热，它是既有表，内里也有热，所以他说无大热，但是续自汗出。这个汗出，是由里往外蒸，里头有热，所以越婢汤里有石膏。越婢汤主要是外解表、内清热，里头有大量石膏。

这两段对比就知道，在临床上得辩证，看着外面的样子都像风水。那个也恶风，可是非常的厉害，它纯粹是表虚，由于表虚，所以外边肿，但他没提了，它的肌肉里头也是停湿，身体特别重。这两段不能等同看，这很重要。都是说风水，头一个风水，形像像风水，其实是皮水，第二个是真正的风水。

恶风者加附子一枚，这是要不得的，这都是后人加的。风水加术四两，也不对，这是《古今录验》说的，那是里水，前头咱们讲过了，由于小便不利造成的身肿，里头有腹水，用越婢加术汤，这个也不一定得是风水。越婢加术汤，它外边没有表证。

前两段都是说风水，但是风水也不限于越婢汤一个方子，后头还要有。总之这两段很相似，在临床上干万要注意。如果他没有热，而且恶风相当甚，特别敏感就是防己黄耆汤，我遇到过这个病，所以我知道，那是在夏天，比较热的天，可是病人这个屋子关得严实，一点风他都受不了，这个我是亲身体会。那他纯粹是表虚，所以你千万不要用麻黄剂，那是黄耆剂。虽然这两段写在书上的这个症候都差不多，实际是不然的。

徐忠可　前证身重则湿多，此独一身悉肿，则风多气强矣。风为阳邪，脉浮为热；又非汗骤出，续自汗出，若有气蒸之者。然又外无大热，则外表少而内热多，故以越婢汤主之。麻黄发其阳，石膏清其热，甘草和其中，姜枣以通荣卫而宣阳气也。此方剂独重，盖比前风多气多，则热多，且属急风，故欲一剂铲之。

尤在泾　“脉浮不渴”句，或作“脉浮而渴”，心者，热之内炽；汗为热逼，与表虚出汗不同。故得以石膏清热，麻黄散肿，而无事兼固其表邪。

魏念庭　此在表则风寒杂合，而在里则湿热杂合之证也。主之以越婢汤，方中无治水之药者，散邪消热，补中益胃无非治水也。外感寒、内伤水之风水证，亦此法治之。

《证治大还》：越婢汤治脉浮在表，及腰以上肿，宜此发汗，兼治勇而劳甚，肾汗出，汗出遇风，内不得入脏腑，外不得越皮肤，客于玄府，行于皮里，俱为腑肿，本之于肾，名曰风水。其证恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出。风水证少气时热，从肩背上至头汗出，苦渴，小便黄，目下肿，腹中鸣，身肿难行，正卧则咳，烦而不能食。

【越婢汤咽部红肿疼痛医案】娄绍昆

杜某，男，30 岁，半年前始出现咽痛、身冷、微咳。以外感治疗，出现眼脸浮肿，头痛，热减而诸症未已。近症：咽部红肿疼痛，面目稍有浮肿，头痛头晕，身热恶风，口渴，汗多，小便黄少，舌苔白，脉弦数，腹诊未发现异常。诊为太阳阳明合病，投白虎加桂枝汤 3 帖，并在两手少商穴针刺出血。

三天后，杜某来复诊，脉症依然不变，咽痛更加厉害。我感到大感不解，详细询问临床表现，希望寻找到他的特征性症状。诊察之后，果然不出所料。他说，体温基本在 37.5C 左右波动，理化检查没有异常，但是自我感觉特别不适，畏寒多汗，若多盖被子、多穿衣服就会汗流满面，若轻衣薄被就恶寒恶风而喷嚏不止。他的这些病情，使我想起了汤本求真《皇汉医学·越婢汤方》中转引汉方家华冈青州氏在《青州医谈》里的一个治验。华冈青州氏因完成了世界首例全身麻醉手术而获盛名，成为日本外科医学的奠基者。他在书中写道：“伤寒多汗憎寒，若近衣被则漏汗不止，去衣被则憎寒不可忍，数日不止，遇此证而内热如此甚者，宜越婢汤。”杜某虽然咽痛不止，半年来清热解毒消肿的药物用了不少，然而不见疗效。如今全身症状与华冈青州氏所述类似，丁是我就投以越婢汤三帖。患者服了第一帖后就感觉良好，咽部疼痛顿挫，这是梦寐以求的事。三帖后诸症全部消失，停药一周病情没有反复，我得知后心里甚是高兴。

当我把杜某咽痛治愈的经过告诉张丰先生时，他也为我的诊治成功而高兴。接着他对我讲述了越婢汤的原文：《水气病脉证并治》云：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”此条文中的“不渴”与“无大热”我认为应该结合临床实践理解为口渴、有热，尾台榕堂先生就是持这个意见的。越婢汤有麻黄而无桂枝，它是麻杏甘石汤的变方，治疗咳喘的效果不如麻杏甘石汤，但是却寒热、消浮肿、治咽痛的效果却占优势。这两个方剂都是麻黄与石膏同用，相差无几。仔细比较，麻杏石甘汤的麻黄之量仅为越婢汤的三分之二，其方证的差异就可得以道说。

越婢汤治疔咽痛的记载。中国古代医师大概都会这样使用，后来反而失传了。元代著名诗人方回先生因为饮酒太多，而患头部与咽喉部疮疡，项、颊、颧、咽喉等部位都肿痛不已，后来就是被越婢汤治愈的。这次病痛刻骨铭心，所以大病初愈后，他赋诗一首，流传至今。“数日项颊颧咽肿痛发中有疮”我就把它轻轻地朗读了出来：“有生必死理之常，酒到何为不举觞。未问刘伶坟上土，何妨张咏鬓边疮。叔和解诀行尸脉，仲景工言越婢汤。知命吾当谢医药，服膺参也战兢章。”

“叔和解诀行尸脉”张丰说：“叔和解诀”是指《王叔和脉诀》，一般人认为这是一部六朝高阳生托名王叔和的脉学著作。“行尸脉”，《注解伤寒论·平脉法》云：“脉病，人不病，名曰行尸。”指病情乖张凶险。

【联系条文】皮水，其脉亦浮，外证跗肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。

【病因与病机】表中虚，水气在皮肤中，不在于表。

【辩证要点】脉浮、身重、四肢肿、聂聂动者。

【罗按】上一条言“浮而不恶风者，为皮水”，可见它的主证是：脉浮、身重、四肢肿。就是肌肤水肿，以四肢较为突出的表现。聂聂动者，就是我们说的不由自主的手振。四肢肿当然是有水了，有水大法是发汗，此条虽有桂枝，我估计不是发汗，而是桂枝加茯苓有利于通利三焦水道，是利水道，不单单是利尿，水道一通，尿就通利了，水往尿走。所以防己茯苓汤的本质是水道不通。

姚何生　病症特点：本方所治水肿，以脚肿、面肿为主，甚者也可涉及四肢、全身，一般不涉及腹肿、腰肿等。易见伴症：头眩、心跳；气逼、咳嗽；大便秘结、腹胀；小便不利：口淡、痰白等。基本证型：心肺气不足，水湿外溢肌肤皮水偏虚者。病理说明：病因以水湿为主，因水性下趋、湿性重浊，故肿甚于下：病位与肺经关系最大，因肺居上焦，水之上源，且应于天，故肿也可从面起。肺病及脾，则肿可累及四肢，肺主皮毛，肿可也可漫及全身。病机以气處不能宣化水津为主，宗气不畅则气逼，清气不升则头眩，心气受累则心跳，肺气失宣则咳嗽。

注家　皮中水气，浸淫四末，而壅遏卫气，气水相逐，则四肢聂聂动也。防己、茯苓善驱水气，桂枝得茯苓，则不发表而反行水，且合黄芪、甘草，助表中之气，以行防己、茯苓之力也。

曹颖甫　肺主皮毛，皮水之为肺病，此固不言可知，按本篇提纲曰其脉亦浮，外证跗肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓不渴，当发其汗，其为越婢加术汤证，无可疑者，然何以有防己茯苓汤证，曰此为渴者言之也。寒水在下，不受阳热之化，则津液不得上承而咽喉为燥，自非利小便以排水，则渴将不止，防己茯苓汤。此固利小便之方治也。太阳水气，本当作汗外泄，为表寒所遏，则皮毛之气悉化为水，而水气在皮腠中，所以在皮腠中者由皮毛而渐渍肌肉也。水渍肌肉则脾阳不达四肢，而四肢肿，肿之不已，阳气被袭，因见筋脉跳荡肌肉，寒颤如风前水叶聂聂动摇，故方中用黄芪以达皮毛，桂枝以解肌使皮毛肌肉疏畅，不至吸下行之水，更加甘草以和脾，合桂枝之温使脾阳得旁达四肢，但得脾精稍舒，而肢肿当消，所以用黄芪不用麻黄者，此亦痰饮病形肿，以其人遂痹，故不内之之例也。

胡希恕　“四肢聂聂动”，它是既有水气在皮肤里，如果再有气上冲，这个水气相击，就要微微动。如果只有水，没有气上冲，它不会动的。所以桂枝配合茯苓，就治筋惕肉瞤、肉跳，桂枝治气上冲，茯苓去水。它是桂枝甘草做基础的方子。里头有防己、黄耆、桂枝、茯苓、甘草，这个方子是桂枝、甘草治气上冲。再用大量的茯苓，茯苓用到六两，茯苓去水，但是要治肉动，得跟桂枝配伍去。

防己、茯苓去水，黄耆还是实表，皮水都是络脉虚，黄耆这个药既能补中，又能实表，所以补中益气要用黄耆的。表不实，水气不去，假设不用黄耆，只用桂枝、甘草、防己、茯苓，当时也能消肿，但是马上就回来了。它这个表还虚呢，所以水去还来。你非把这个根本解决，使它不虚了，水在里头站不住了，把这个水去掉了，病就好了。

所以治皮水，这个方子还是一个主要的方子。在临床应用是这样子，如果没有四肢聂聂动，也没有气上冲的情形，用上边的防己黄耆汤，也未必不可以的，那也是治这个病。你得看情形，如果他是有桂枝甘草汤证，又有表虚，有皮水的情况，他四肢聂聂动，用防己茯苓汤这个方子特别好使。

《金鉴》此承皮水，互详其证，以明其治也。

沈明宗　此邪在皮肤而肿也。风入于卫，阳气虚滞，则四肢肿。经谓：“结阳者肿四肢”，即皮水也。皮毛受风，气虚而肿，所谓水气在皮肤中，邪正相搏，风虚内鼓，故四肢聂聂而动，是因表虚也。盖三焦之气，同入膀胱，而行决渎，今水不行，则当使小便利而病得除。故防己、茯苓除湿而利水，以黄芪补卫而实表，表实则邪不能客；甘草安土而制水邪，桂枝以和荣卫，又行阳化气而实四末，俾风以外出，水从内泄矣。

程云来　《本草》云，通可以去滞。防己之属是也。以防己能利丸窍、血脉、关节，故以为君；桂枝能通血脉发汗，故以为臣；肺合皮毛，皮有水则气耗于外，故用黄芪、甘草益气以为佐，茯苓淡渗以为使。

《汉药神效方》防己茯苓汤医案

一男子头并两手振悼不已。得此已二、三年，腹中和，饮食如故。是即仲师所谓四肢聂聂之类，投以防己茯苓汤而愈。

王晋三　余治太阳腰髀痛，备用此方，如鼓之应桴。

罗评　所谓通则不痛，痛则不通，腰髀痛者，必有不通之处，以方通利三焦水道，津液得行，因得愈也。

【防己茯苓汤治全身浮肿】秦伯未

男，28 岁。病浮肿 1 年，时轻时重，用过西药，也用过中药健脾、温肾、发汗、利尿法等，效果不明显：当我会诊时，全身浮肿，腹大腰粗，小便短黄，脉象弦滑，舌质嫩红，苔薄白，没有脾肾阳虚的证候。进一步观察，腹大按之不坚，叩之不实，胸膈不闷，能食，食后不作胀，大便每天 1 次，很少矢气，说明水不在里而在肌表。因此考虑到《金匮要略》上所说的“风水”和“皮水”，这两个证候都是水在肌表，但风水有外感风寒证状，皮水则否。所以不拟采用麻黄加术汤和越婢加术汤发汗，而用防己茯苓汤行气利尿。诚然，皮水也可用发汗法，但久病已经用过发汗，不宜再伤卫气。处方：汉防己、生黄芪、带皮茯苓各 15 克，桂枝 6 克，炙甘草 3 克，生姜 2 片，红枣 3 枚。用黄芪协助防己，桂枝协助茯苓，甘草、姜、枣调和营卫，一同走表，通阳气以行水，使之仍从小便排出。服 2 剂后，小便渐增，即以原方加减，约半个月证状完全消失。（谦斋医学讲稿）

【按】本案全身浮肿，腹大腰粗，小便短黄，但其腹按之不坚，叩之不实，胸膈不闷，能食不胀，此水不在里，而在肌表。患者并无外感风寒证状，故又决非风水，而是皮水。服用防己茯苓汤通阳行水，小便渐增，证状亦随之渐消，洵属良方。

【对照】渴而不恶寒者，此为皮水。小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。

【古本对照】小便不利，其人有水气在血分者，滑石乱发白鱼散主之；茯苓白术戎盐汤亦主之。

【病因与病机】有水气在血分者。

【辩证依据】皮肤肿，四肢皮腠水肿，按之没指，手足厥冷，小便不利，渴而不恶寒。

【罗按】仲景言“阴阳气不相顺接便为厥，厥者，手足逆冷者”是也。厥而皮水者，厥与皮水并见。《金鉴》言厥乃衍文。可能是“溃”，传抄之误。是皮肤溃，而皮中出水。故曰皮水。

高学山　厥、详伤寒及寒疝门，但此厥，既非四逆、白通等汤，宜温之寒厥，亦非大承气汤，宜下之热厥，虽与四逆散之邪实阳明，治宜通散之滞厥颇同，而实异者也。盖因胃中先屯正水，水久化热，热水闭塞胃阳，不与经表之气顺接，故厥，然厥则皮气外虚，正水乘虚蒸冒，而成皮水之症矣。故曰厥而皮水者，是正水为本病，因正水而致厥者为标病，因厥而渐成皮水者，又标中之标病也。厥愈而皮水之后病，仍从汗例可矣。

蒲草行根水中，善泄土气，烧灰，则味咸性寒，咸则渗水，寒能清热，与甘寒而分理阴阳之滑石相配，是欲腾空胃中之正水，行为小便，而使胃阳宽展，出与经气相接，则厥当自愈，若夫因厥致水，其皮气原非虚以吸水之比，今厥愈而胃阳复起，则皮水亦当散于自汗，而可以不必治矣。此蒲灰散之另一方义，与淋门之用意迥别者也。

胡希恕　厥，厥者无汗，四肢厥就是血少。厥而皮水者，皮水原本也是应该发汗的，但是厥而皮水者不可发汗，只能利尿，但厥无汗麻，这个应该用利尿的法子。

他用蒲灰散大概总是有热了，蒲灰、滑石这两种药前面讲过，都是利尿药，那都是偏于治热。这种厥也不是一种寒厥，注家有解释的，说厥就是逆，皮水逆了，这是没有注意看，要是厥逆怎么能够用寒药呢，还有另一种解释，说是拿蒲灰散外敷，这个水就出来了，我认为这是成问题的。陈修园、《医宗金鉴》都是这么解释的，我认为不是的。他没说外敷，蒲灰散主之，还是指内服药，这是利小便。

凡是水气病，无论风水、皮水，当然不是一个治法了，但主要不是发汗，就是利小便。你看前面说的那个防己茯苓汤，也是以桂枝甘草为基础，那个也是解表的办法，当然也有用麻黄的机会，不是没有。但是要是厥，表示血虚了，不但麻黄不能用，桂枝也不能用，所以他必须只是能利小便。蒲灰散只是举其一个例而已，当然在临床上还有其它利小便的方子来治水肿。

蒲灰散治小便不利，膀胱湿热证。症见小便不利。本证为气分湿热搏结于膀胱，难分难解，故见小便不利，可伴尿赤，尿道涩痛，有灼热感，或小腹拘急疼痛。治用蒲灰散清湿热，利小便。蒲灰散治皮水，湿热内郁证。症见四肢皮腠水肿，按之没指，手足厥冷。

此证为水气盛于外，湿热郁于内，阳气格阻不伸。“外证附肿，按之没指”是皮水的主要症状。水气外盛，则皮腠水肿，按之没指；阳气被水湿遏阻，不能通达温养四肢，则手足厥冷；湿热内郁，则可伴见小便黄赤短少，舌体胖大，舌苔黄腻。治用蒲灰散清除湿热，利水消肿。热清肿退，阳气通达，则手足厥冷自除。

用方思路：蒲灰散是清热利小便的组方，用于治疗小便不利、水气病。临证治疗小便不利，若湿热甚者加小蓟、海金沙、琥珀、金钱草等；若伴血尿者加白茅根、生地黄等；若水肿甚者加茯苓、泽泻、猪苓等；若血瘀甚者加丹参、赤芍、牡丹皮、桃仁等。临床用本方治疗泌尿系统感染、肾结石、肾小球肾炎、前列腺炎（血精）等疾病。

【蒲灰散小便不畅血尿医案】张谷才

郑某，男，32 岁。5 天来发热，体温 38.5℃，口渴思饮，小便不畅，尿色深黄，有时夹有血尿，尿痛，尿频，少腹拘急，脉象滑数，舌苔黄腻。尿常规检查：红细胞（++++），脓细胞少量。病乃湿热下注，膀胱不利，邪在血分。治当清热利尿，佐以通淋化瘀。方拟蒲灰散、导赤散加味：蒲黄 3g，滑石 12g，生地黄 20g，木通 5g，竹叶 10g，甘草 5g，小蓟 15g。连服 4 剂，发热渐退，体温 37.3℃，小便较前通畅，血尿已止。尿检：红细胞（+）。湿热渐去，膀胱通利，原方去木通，加藕节，再服 3 剂，小便清利，邪热退清，病即痊愈。（《辽宁中医杂志》）

【金匮对照】里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假令小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。

【病因与病机】越婢加术汤：表实无汗有热，外寒湿而内郁热；甘草麻黄汤：表实无汗无热者。

【辩证依据】身面目黄肿，其脉沉，小便不利。越婢加术汤：喘而汗出，发热，小便利，水肿。

【罗按】“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水，甘草麻黄汤主之，越婢加术汤亦主之。假令小便自利，此亡津液，故令渴也。”。

里水，字面理解是在里之水。其脉当沉，《金匮》言“脉沉者，当责有水”。其实是阳不足之水，里无力推动，所以水不能为汗，也不能变化为尿，积于里，而为里水。现在“一身面目黄肿”，原因是小便不利，在里之水无从出。人的水液代谢功能，一是从汗出，一是从尿出，两个最为主要，当然也有肺呼吸而出，但不是主要。所以小便不利，水从里积，故言里水。这里的水含有代谢产物，所以水里有毒，会令肿及变黄色。麻黄甘草汤，麻黄发汗之力很强，将里水向外托，甘草和中。若小便自利，胃中津液不足，阴亏生内热，故令渴。越婢加术汤主之。

《金鉴》里水之“里”字，当是“皮”字，岂有里水而用麻黄之理？阅者自知，是传写之虞。皮水表虚有汗者，防己茯苓汤固所宜也。若表实无汗有热者，则当用越婢加术汤。无热者，则当用甘草麻黄汤发其汗，使水外从皮去也。

尤在泾　里水，水从里积，与风水不同，故其脉不浮而沉，而盛于内者必溢于外，故一身面目悉黄肿也，水病小便应不利，甘草麻黄汤主之。若小便今反自利，则津液消亡，水病已，而渴病起矣。越婢加术，是治其水，非治其渴也。以其身面悉肿，故取麻黄之发表，以其肿而且黄，知其湿中有热，故取石膏之清热，与白术之除湿，不然，则渴而小便利者，而顾犯不可发汗之戒耶，或云此治小便利，黄肿未去者之法，越婢散肌表之水，白术止渴生津也。

胡希恕　这个里水是由于小便不利，发于里而来的水。“一身面目黄肿，其脉沉”，脉沉就是里头有水了。主要它是“小便不利，故令病水”，是这么来的水。这个它是针对风水说的话，风水是风气相击引起的，这个是由于小便不利发生的水，所以起名叫做里水。这个里水，不但面目肿，它还比较黄，表示它这个蒸发日久，它这种的水大概指的就是现在说的慢性肾炎这种水肿，多是这样。

“假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之”，假如小便自利，外边没有其它的外证、表证了，它不会得水肿的。要是小便自利，这是亡津液，它只能病渴而不能病水。它这个是冲里水发病的原因说的，反过来由于小便不利而发生的水肿，这个叫做里水，可以用越婢加术汤主之。

《医宗金鉴》给改了，我认为这改的没有道理。他说这个里水，得改成皮水，这不对，这个里水，不只身肿，里头也有腹水，这个是肾炎很多的一种情况，外边也肿，里边也肿，主要的症候是“小便不通”，这个我在临床上也是治过，用越婢加术汤非常好使，它不单能治外边的水肿，也能治里边水肿。

可是有个东西到现在我也闹不清楚，你要是肾脏炎的腹水，用这个方子，百发百中，你要是遇上们尽管试验。但肝硬变的腹水就不行，我自己倒没这么试验，因为那个时候在红楼呢，一个住院的病人呢，他就是肾脏炎的腹水，挺厉害，后来他们找我会诊，我就开了越婢加术汤，吃就好了。后来有肝硬变的腹水，他们试验就不行，他们也说这方子不好使。它这东西奇怪，它是肾脏炎的腹水，它吃越婢加术汤非常好使，但是肝硬变的腹水就不行。他们试验的有很多人了，我还没试验，但他们告诉我，所以我知道。

越婢加术汤也可以治皮水，但是要有渴，这个方就不行，那就的得用防己、黄耆这一类的，因为这个用来发汗。

一会呢，底下就有五脏的水了，水在五脏了。你看唯独这个肾，肾水小便一点不通，它这个纯粹由里边来的。外边呢，这个络脉空虚，所以里头有停水，哪虚水往哪去，皮肤这个络脉就是潜在的毛细血管，那个地方空虚，所以水就往这来，搁在这它就变成外边的浮肿，里边也是腹水。

这个越婢加术汤，这个我很有经验，我不断的用这个药。在临床上，尤其这个肾炎并发腹水，外边红肿相当的利害，用这个药非常合适，临床上麻黄量小不行，它这个写 6 两，现在说是 18g，不用搁重，不过起码得搁 12g。所以说是里水还是对的，这个它冲着原因说的，它是冲着风水说的。

风水上次讲了，是风气相击引起，外边既有表邪，同时有水气，这两方面结合起来，它叫风水。

赵以德　《内经》曰：三阴结之水。三阴乃脾、肺、少阴肾也。盖胃为五脏六腑之海，十二经皆受气焉。脾为之行津液者，脏腑经络必因脾乃得禀水谷气。今脾之阴不与胃之阳和，则阴气结伏，津液疑聚不行而关门闭矣。关闭则小便不利，不利则水积，积则溢面目一身。水从脾气所结不与胃和，遂从土色发黄肿。结自三明。故曰里水，其脉沉也。

魏念庭　里水者，即正水也。腹里有水，一身面色尽黄，皮肿；诊之脉沉，水积里中而形著于外矣，其人小便应不利，盖利则不致病水。今既里有水而漫无出路，所以为水病，用甘草麻黄汤益中气、散风湿也。为水气在内。无热可挟，而风寒之亦郁于表者，出治也。夫正水原无发汗之治，所以用越婢加术汤者，以正水而脉沉，为正水正病，一身面目黄肿为正水加兼风水之兼病也。

尤在泾　甘草麻黄亦内助土气，外行水气之法也。麻黄能上宣肺气，干伐肾邪；外发皮毛之汗，内祛脏腑之湿，故仲景于水饮病用之为主药。

王雪华　“一身面目黄肿”，《脉经》“黄”作“洪”，“一身面目洪肿”。“洪肿”，就是水势马上就蔓延，像洪水来的那样，这形容的不是正水、石水那种里水，而讲的是皮里之水，因此，本条是论述皮水的证治。“里水者”，不是指石水、正水，不是阴水，是皮里之水，“一身面目洪肿”，为肿势提示，它属于皮里之水，是皮水之证治。

“其脉沉”，也是从“脉亦浮”讲到了“脉沉”，这也是来说水势在迅速地蔓延，从皮毛已经深入到里，而且，它出现的是：脉证已经从“寸口脉亦浮”发展到“脉沉”，说明肿势也随着加剧，“一身面目洪肿”，这是脾失健运，肺失通调，水气潴留于哪里呢？为了要解释里水，是皮里之水，或者说水气潴留于皮中，是皮水，这是关于解释“里水者”，为什么“一身面目洪肿，其脉沉”。现在说“小便不利，故令病水”，它既不能从皮毛外泄，又不能从小便通利，因此，聚水而肿，聚湿而肿，这证明，它的症状应该加上，小便不利症，有小便不利的情况，水湿无从排泄，因为肺不能够宣发，直接影响到，下输膀胱，通调水道的问题，这是由于脾失健运，肺失通调，不能够下输膀胱，通调水道所致，因此，小便不利。

用越婢加术汤，越婢加半夏汤，是麻黄配石膏，发越水气，这里得是兼清热，因为有石膏，而且用量是半斤八两，因此它一定得有发热情况，就是兼有郁热，不仅小便不利，这是因为作为湿邪，无从排泄，所以，它兼有里热。

“假如小便自利，此亡津液，故令渴也”，就是说要是小便通利了，而且表现为渴症，那越婢加术汤就不能再用了，因为它毕竟属于发汗法，这通过口渴的问题，来提示小便通利以后，有伤津液的表现，因此，越婢加术汤不能再用了，这是提示，本来是个发汗法，小便得以通利，若出现兼有口渴症，那就证明了津液有被伤的倾向，因此告诫你，只要小便通利了，也得汗了，不要等到口渴，还连续用药，要把越婢加术汤停下，不能再用了，就这个意思。这是四肢俱肿，“一身面目洪肿”，也是迅速地从表及里，但是，仍然属于表中之里，这是风水和皮水。

《肘后方》治卒乏气，气不复报，肩息方。（即越婢汤加术方）

《千金方》有人患气虚损，久不瘥，遂成水肿，如此者众。诸皮中浮，水攻面目、身体，以腰以上肿，皆以此汤发汗悉愈方。（即甘草麻黄汤方）

《千金》麻黄汤主风湿水疾，身体面目肿，不仁而重方。（即本方）

《医垒元戎》寒客皮肤，令人肤胀，麻黄甘草汤主之。

《巢氏病源》妇人脚气候　若风盛者，宜作越婢汤加术四两。

本方的辨证要点：浮肿表实无汗者。浮肿症有表证、里热不明显者可选用本方。在临床可见于急性肾炎，以本方加减的方更很多见，宜注意。

刘昆湘　仲景用越婢加半夏汤治肺胀。则知此方为治正水之主方也。加半夏者，以水饮来于胃，关于肺，降胃逆所以治本也；加白术者，水气郁于脾、渍于肺，除脾湿亦以治本也。

《金匮要略方义》：本方乃越婢汤加白术而成。白术乃脾家正药，健脾化湿是其专长，与麻黄相伍，能外散内利，祛一身皮里之水。

本方治证，乃脾气素虚，湿从内生复感外风，风水相搏，发为水肿之病。方以越婢汤发散其表，白术治其里，使风邪从皮毛而散，水湿从小便而利。二者配合，表里双解，表和里通，诸症得除。

【越婢加术汤治肾炎并发腹水】胡希恕

有一个人，就是大肚子，腹水，是肾炎并发腹水，吃的这个越婢加术，很快就消了，这个东西好使的很。若是治关节疼，凡是关节疼的有水肿，关节肿。不但疼，也肿。这个你用“桂枝汤”、“葛根汤”都不如这个“越婢加术附”。越婢加术他去水，加苓术附他统统去湿，去风湿。所以这三个方子，桂枝汤加术附，葛根汤加术附，越婢汤加术附，这总在这个治痹疼嘛，最常用不过了。

加减法，就是头前说的。发汗，利尿，特别恶风的要加黄芪。但是这个麻黄剂，真正恶风，表虚的厉害，也可以加黄芪。

这个脚肿，脚气这类的病，由于脚肿这种关节疼，大概都都是越婢加术汤的机会多。桂枝芍药知母汤，也兼有。就是关节变形，脚肿，用这个桂枝芍药知母汤的机会也有。就是我们说的这个类风湿，这个越婢加术附的机会多。

这个我治过一个姓薛的，他这个一犯起来，发烧，是关节都肿，疼得不得了，他一犯病就这样，我就用的越婢加术附，后来他烧也不烧了，他也没那个肿疼了。

桂枝芍药知母汤，他专限于脚肿，如果脚肿的明显，其他不肿，足关节痛，有些变形的，用这个桂枝芍药知母汤，可以。尤其像这个刚才讲的风湿热，我用这个方子加石膏，试过捷效。

节节性的关节炎，就是粗指般的，你也这么用，不但用这个方子这么加，你像那个越婢汤、葛根汤也可以这么加。总而言之我们得辩证，以这个为多。身体魍羸嘛。脚肿如脱，关节变形。还有一种，这在临床上挺奇怪。他也身上疼，但是不关于风湿。或者是他这个疼，疼得不剧烈，但是没完没了的。甚至于麻痹不仁。尤其这个四肢。这个我常用这个柴胡桂姜汤加当归芍药散，我常用。

【越婢加术汤治面目及双下肢浮肿医案】

宋某，男，19 岁。自 7 月 20 日始，出现咽痛、发烧、身冷、微咳，自服 APC，热不退，继尿红。尿少，于医院诊治后仍以外感治疗，热仍不解，并出现眼睑浮肿、下肢浮肿、头痛、尿少，甚至一日无尿，体温 38℃一 38.5℃，经友谊医院查尿：尿蛋白（++++），白血球满视野，管型 2~4。近症：面目及双下肢浮肿，头痛头晕，身热恶寒，腰微痛，小便黄少，舌苔白厚，脉细滑数。与越婢加术汤：麻黄六钱，生石膏二两，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，苍术四钱。结果：上药服二剂后，肿大减，尿量增加，服三剂后，肿全消。服六剂后，尿蛋白减为（+），仍感腰痛、乏力，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散：柴胡三钱，黄芩三钱，花粉四钱，生牡蛎五钱，桂枝三钱，干姜二钱，当归三钱，白芍三钱，川芎三钱，泽泻三钱，苍术三钱，茯苓三钱，炙甘草二钱。服—月，尿蛋白为（-）。12 月 6 日复查尿常规正常，自感良好。

【解说】本例初诊时为外邪内饮，故以越婢加术汤驱邪为主；当肿消外邪不明显，而血虚水盛时，则以养血温阳利水为治。

罗评　在医案提炼出以下的证：有热，发烧。咽痛是津亏，是上条所言的“此亡津液，故令渴也”。有水，一身头目皆肿，这里没说黄。小便不利，恶风。脉细滑数，细则无阳，数则有热。

【越婢加术汤治面肿至足心医案】吴鞠通

兰女，14 岁。脉数，水气由面肿至足心，经谓“病始于上，而盛于下”者，先治其上，后治其下。议“腰以上肿，当发汗”例，越婢加术汤法。麻黄（去节）15 克，白术 9 克，杏仁泥 15 克，石膏 18 克，桂枝 9 克，炙甘草 3 克。水 5 杯，煮取 2 杯，先服 1 杯，得汗止后服，不汗再服。

二诊：生石膏 24 克，麻黄（去节）9 克，生姜 3 片，炙甘草 6 克，杏仁泥 15 克，桂枝 6 克，大枣（去核）2 枚。水 8 杯，煮取 3 杯，分 3 次服，以汗出至足为度，又不可使汗淋漓。

三诊：水气由头面肿至足下，与越婢法，上身之肿已消其半，兹脉弦而数，以凉淡复微苦利其小便。飞滑石 15 克，生苡仁 15 克，杏仁 9 克，茯苓皮 18 克，黄柏炭 3 克，海金砂 18 克，泽泻 9 克，白通草 9 克。不能戒咸，不必服药。3 剂。（《吴鞠通医案》1960:230）

【越婢加术汤治医案】赵守真

陈修孟，男，25 岁，缝纫业。上月至邻村探亲，归至中途，猝然大雨如注，衣履尽湿，归即浴身换衣，未介意也。3 日后，发热，恶寒，头疼，身痛，行动沉重。医与发散药，得微汗，表未尽解，即停药。未数日，竟全身浮肿，按处凹陷，久而始复，恶风身疼无汗。前医又与苏杏五皮饮，肿未轻减，改服五苓散，病如故。

医邀吾会诊，详询病因及服药经过，认为风水停留肌腠所构成。虽前方有苏、桂之升发，但不敌渗利药之量大，一张一弛，效故不显。然则古人对风水之治法，有开鬼门及腰以上肿宜发汗之阐说，而尤以《金匮》风水证治载述为详。有云：“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名日风水。视人之目窠上微肿，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。”又“风水恶风，一身悉肿，……续自汗出，无大热，越婢汤主之”。根据上述文献记载，参合本病，实为有力之指归。按陈证先由寒湿而起，皮肤之表未解，郁发水肿。诊脉浮紧，恶风无汗，身沉重，口舌干燥，有湿郁化热现象。既非防己黄芪汤之虚证，亦非麻黄加术汤之表实证，乃一外寒湿而内郁热之越婢加术汤证，宜解表与清里同治，使寒湿与热，均从汗解，其肿自消，所谓因势利导也。

方中重用麻黄（45 克）直解表邪，苍术（12 克）燥湿，姜皮（9 克）走表行气，资助麻黄发散之力而大其用，石膏（30 克）清理内热，并制抑麻黄之辛而合力疏表，大枣、甘草（各 9 克）和中扶正，调停其间。

温服 1 剂，卧，厚覆，汗出如洗，易衣数次，肿消大半。再剂汗仍大，身肿全消，竟此霍然。风水为寒湿郁热肤表之证，然非大量麻黄不能发大汗开闭结，肿之速消以此，经验屡效。若仅寻常外邪，则又以小量微汗为宜，否则漏汗虚阳，是又不可不知者。（《治验回忆录》1962:33）

【越婢加术汤治周身起大小不等的水疱医案】杨培生

高某某，男，44 岁。患者周身起大小不等的水疱已 4 个多月，虽经治愈，但外出见风即发。全身水疱大小不等，透明，疱破后流水清稀，微痒，上半身较多。身体健壮，食欲正常，脉大有力，舌红润苔少。此乃外风里水，风水相搏，壅于皮肤而发为水疱。治以散风清热，宣肺行水，用越婢加术汤。服 1 剂夜尿增多继服 6 剂而愈，未再复发。（《河南中医》1984;(4):25）

【越婢加术汤汤治慢性肾炎全身浮肿医案】

于某，男，35 岁，初诊 1965 年 7 月 5 日：慢性肾炎已两年，曾住院治疗三个月未见明显疗效，出院求中医诊治。全身浮肿，四肢乏力，腰痛，口不渴，尿蛋白在（++~+++）波动，舌苔薄白根黄，脉沉弦。与越婢加术汤加茯苓：

麻黄六钱，生石膏一两半，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，苍术四钱，茯苓三钱。

上药服三剂，小便增多，浮肿减轻，自感身轻有力，即自继服原方，连服三月未更方，浮肿全消，查尿蛋白（-）。

【越婢加术汤汤治眼睑浮肿下肢浮肿医案】胡希恕

宋某，男，19 岁，红卫兵接待站工作人员。初诊 1966 年 7 月 26 日：自 7 月 20 日始，出现咽痛、发烧、身冷、微咳，自服 APC 热不退，继尿红、尿少，于区医院诊治，仍以外感治疗，热仍不解，并出现眼睑浮肿、下肢浮肿、头痛、尿少，甚至一日无尿，体温 38℃~38.5℃，经友谊医院查尿：尿蛋白（++++），白细胞满视野，管型 2~4，嘱其住院治疗，因无钱只注射一日消炎针，热减而诸症未已，经人介绍找胡老诊治。近症：面目及双下肢浮肿，头痛头晕，身热恶寒，腰微痛，小便黄少，舌苔白厚，脉细滑数。与越婢加术汤：

麻黄六钱，生石膏二两，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，苍术四钱。

上药服二剂后，肿大减，尿量增加，服三剂后，肿全消。服六剂后，尿蛋白减为（+），仍感腰痛、乏力，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散：柴胡三钱，黄芩三钱，花粉四钱，生牡蛎五钱，桂枝三钱，干姜二钱，当归三钱，白芍三钱，川芎三钱，泽泻三钱，苍术三钱，茯苓三钱，炙甘草二钱。服一月，尿蛋白为（-），休息一个月即参加工作。1966 年 12 月 6 日复查尿常规正常，自感良好。

【越婢加术半夏桔梗汤治反复发作头痛医案】

刘某，女，36 岁，初诊 1965 年 3 月 9 日：反复发作头痛 5 年，多于午后、疲劳、睡眠不足时发作，多次到医院查无所获，多谓“神经性头痛”，给镇静剂、止痛剂可暂时缓解而不能除根。近一月因前额痛明显，拍 X 线片诊断为鼻窦炎，用抗生素治疗无效而找中医治疗。近症：头痛多在前额，伴双眼胀痛、后颈紧胀感、头沉、背酸痛、咽干、易心烦，无鼻塞流涕，舌苔白根腻脉沉细弦，左寸浮。与越婢加术半夏桔梗汤：

麻黄四钱，生姜三钱，炙甘草二钱，大枣四枚，生石膏一两半，苍术五钱，半夏四钱，桔梗三钱。

上药服三剂，头痛减，服六剂头痛已。仍后颈紧继服六剂，诸证已。

【辩证依据】大汗出、目黄肿。

【注】肉极，日本人矢数道明理解为目翳、角膜翳诸眼睛疾病。目黄肿眼睛诸疾病，皆水积为毒到与眼睛相关之经络，越婢加术汤化里水去水毒。

【用越婢加术汤治疗角膜炎】矢数道明

患者 41 岁，女，初诊于 1974 年 3 月。病历：患者于 19 年前接受了右眼手术。以后看电灯时有像虹的七色光，头痛。被诊断为青光眼又一次接受手术。手术后右眼角膜混浊，结膜红，充血，眼球疼痛。怕光而不敢出去，常流眼泪和有眼屎。眼睛疲劳，全身倦怠。经过十几年，结果右眼的视力几乎等于 0。

现证：体格矮小，稍肥胖，虚胖状。脸色一般，脉平，无舌苔、血压 130/80，两眼睑结，膜充血，以右眼严重，角膜混浊，像只死眼。

《金匮要略》水气门记有“里水者，一身面目黄肿”，中风门记有“治肉极（目翳、角膜翳腠理开，汗大泄”。本患者属水毒体质，两眼结膜充血、流泪、怕光、相当于此条文。因而用《金匮要略》的该方：越婢加术汤治疗。服 14 日后长年苦脑的怕光消除，服 40 日后右眼视力稍能看见。5 月 22 日来我院时结膜充血减少，视力恢复很多。10 月 30 日来我院时患者说服药前的怕光、流泪、眼屎多、眼疲劳现象全部消失，右眼视力全部恢复，实在太感谢了。虽然此例不能认为痊愈但从其恢复情况来看，疗效显著，因而正继续服药中。《汉方的临床》1974 年

【罗按】“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假令小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。”日本人由目黄肿，就能联想水毒到与眼睛相关，越婢加术汤作用的病位包括眼睛，里水的原因。

【病因与病机】表虚津伤。

【辩证依据】黄汗、身体肿、发热、汗出而渴，脉沉。

【罗按】“若”字，估计应为“苦”，古人之书，多为传抄。苦，为重所苦，难受。黄汗，色黄如柏汁，就是染上衣服的颜色，特别是腋下，汗的颜色一般是看不出来的。此病得于汗出入水中浴，但不是水从毛孔入。古人凭现象猜本质，以为水从毛孔入，不是的，是出汗之时腠理开，汗液源源不断供来，突然入水受冷，腠理关闭，汗不得出，代谢产物变成毒素，令毛囊失去原有功能，变成黄汗。

西医说是什么毛囊炎了，就是皮层汗腺出现毛病，令汗液分泌失调的情况，它本应是排代谢产物，现在不论代谢产物也罢，营养也罢，杂质也罢，一古脑排出，就是黄汗，色如柏汁，柏汁就是黄色的，没有什么特别。看书的时候不要受文字约束，其实黄汗和腋臭的原因是一样的。估计与今天所言“狐臭”差不多，流汗才有臭味，后来流汗不仅有臭味，腋下还会有又黏又臭的黄色粘液，腋下的位置都被染成黄色的，洗也洗不掉。一说，是肝胆疾病急慢性肝炎、急慢性胆囊炎、肝胆结石、肝硬化等引起肝功能减退或胆汁瘀积堵塞，胆红素在血液中浓度增高，随汗液排出体外，而出现黄汗。

这个情况叫表虚，它脉浮，状如风水，风水就是脉浮、汗出恶风，就是表虚的证状。所以用黄芪实表，桂枝解肌，醋与白芍皆为酸，它阻汗不发，所以开始的时候很烦。

《金鉴》此承黄汗互详其证，以明其治也。黄汗属湿，故身体肿；属风，故发热、汗出而渴。状如风水，谓面目浮肿也。“汗粘衣，色正黄如柏汁”，谓汗出粘黄也。脉自沉者，谓从水得之也。究其得之之由，以汗出入冷水中浴，则妻伶之寒内入，遏郁汗液于肌腠，以土燃化而出，故色黄也。宜黄芪、桂枝解肌邪、芍药、苦酒止汗液以摄荣气。荣卫调和，其病已矣。

高学山　黄汗之病，与风水相似，但风水脉浮，而黄汗脉沉，风水恶风，而黄汗不恶风为异，其汗沾衣色正黄如柏汁，则黄汗之所独也。风水为风气外合水气，黄汗为水气内遏热气，热被水遏，水与热得，交蒸互郁，汗液则黄。黄芪、桂枝、芍药，行阳益阴，得酒则气益和而行愈周，盖欲使营卫大行，而邪气毕达耳，云苦酒阻者，欲行而未得遽行，久积药力，乃自行耳，故曰服至六七日乃解。

按前条云，“小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗”。第四条云，“身肿而冷，状如周痹，此云黄汗之病，身体肿，发热汗出而渴”。后又云“剧者不能食，身疼重，小便不利”。何前后之不侔也。岂新久微甚之辨欤，夫病邪初受，其未郁为热者，则身冷，小便利，口多涎，其郁久而热甚者，则身热而渴，小便不利，亦自然之道也。

李升玺　按汗出浴水，亦是偶举一端言之耳。大约黄汗由脾、胃湿久生热，积热成黄，湿热交蒸而汗出矣。

魏荔彤　黄汗者，汗出之色黄而身不黄，与发黄之证不同也。

尤在泾　黄汗之病，与风水相似。但风水脉浮，而黄汗脉沉；风水恶风，而黄汗不恶风为异。其汗沾衣，色正黄如蘖汁，则黄汗之所独也。风水为风气外合水气，黄汗为水气外合热气，热被水遏，互郁交蒸，汗液则黄。用黄耆、桂枝、芍药三味，行阳以益阴，则荣气和而卫气周，盖欲使荣卫大行，而邪气毕达耳。

胡希恕　黄汗这个病是身体肿，发热汗出而渴，这个病有热，形状像风水，但是表现是不一样的。汗沾衣，色正黄如柏汁，这个汗与风水是大不相同，他出黄汗。脉自沉，沉是虚，黄汗这个病也是虚病，尤其是表虚。从何得之，底下是汗出入水中，水从汗孔入得之，因为这个毛病，我在临床上遇过两个，都是女人，知道这个不一定对的，尤其黄耆芍药桂枝苦酒汤这个方子说是治疗那个黄汗，可以知道更不是这么得的，恐怕这句话是有问题的，咱们可以搁到这。就是张仲景的话，也是略举一斑，不是这种病都得汗出入水中得的，这也是概括不了的。

宜黄耆芍药桂枝苦酒汤主之。为什么呢，黄汗病主要是丧失体液太厉害了，丧失体液以致渴，这个津液亏损得厉害，这个时候不能再让他出汗了，虽然还是要用桂枝这类的药，他老气上冲麻，但是要加苦酒。这个苦酒就是醋，有酸收的作用。黄耆是补虚。桂枝、芍药也是调节营卫，桂枝治气冲，与芍药两个搁在一起，对调节营卫还是起作用的。其它的热药药都不让搁了，姜、枣都不要了，不能再出汗了。就是桂枝汤方里一般甘温的药都不要了，另外加上醋。醋就是使他不出汗，你们看看这个方后说明就知道了。它吃这个药，开始要烦，这个烦得道理呢，就是他不得出汗，因为他老出汗，一不出汗他就烦的。服至六七日，烦才解。若心烦不止，以苦酒阻故也。所以可以知道这个醋是使他不出汗。

魏念庭　黄汗之证，专在血分，故汗出之色黄而身不黄，与发黄之证不同也，更与风水、皮水、风寒外感之气分大不同也。仲景主之以芪芍桂酒汤，用黄芪补气固表；芍药、苦酒治在血分；引桂枝入荣驱其水湿之邪。一方而专血分，兼表里，其义备矣。服后心烦，仍服勿疑，以苦酒湿热，未免与湿邪相阻，然非此无以入血分而驱邪，所谓从治之法也。至六、七日湿邪渐除，苦酒之湿无所阻而心烦自止矣，此又用方之神理也。占人称醋曰苦酒，美酒醯即人家家制社醋）是也。

倪海厦　芪芍桂酒汤的主证是黄颜色的汗。这个主证用以区别芪芍桂酒汤还是桂枝加黄芪汤。张仲景认为黄汗病，是腠理有什么地方不通，在三焦水道里面运行的这些水，闷在那边，汗颜色就变。现代医学人为黄汗病应该是某一种病菌感染人的汗腺造成的，临床上黄汗病，有部分的病人是跟黄疸病挂在一起的，肝炎，或者已经有肝硬化等等，在发黄疸病的时候，同时也具有黄汗的现象。那这样的黄汗也能用黄芪芍药桂枝汤。

中医机理论常说，黄疸是因为湿热郁结在血分，黄汗也类似，所以他跟黄疸有的时候是一起出现的。一个人的水路不通，而且在杂病的这个编排上面他又跟四种水病放到一起，所以应该多多少少有点肿，所以说，“身体是肿若重”，或者是有一点肿肿的，或者是会身体重。因为身体里面如果有这么多湿气闷在里面的话，这个人多半都会觉得身体重。

“汗出而发热口渴”，汗出口渴不是主证，那口渴是可能有，人身体虚一点都会觉得口渴。这个汗出发热口渴来标示这个病机的话，荣卫不调会发热汗出嘛，如果是三焦不通水气上不来的话人会口渴，所以我们用药呢就能够把三焦打通的话，那这个人自然渴就会好了，也不用另外再加止渴的药了。瓜蒌根、人参了，这里都不用加的。不一定热，也不一定很能喝水，因为水反正是闷到，他的喝水量不会大。

汗出汗之后，白色的衣服会染到黄色，汗有味道。水毒体质的人，比如说防己黄芪汤证的人，通常身上就已经会有水毒臭了，那真武汤证的人也会有，就是他身上有一种腐败的味道，就是出的汗的味道不是汗馊味而是腐败的味道。那黄汗的病人啊，其实身上也有一点味道，味道会带有一种耗味，这种味道的人他自己长年累月自己是闻不到的，都是别人在嫌他。

就是说当这个人很热，要出汗的时候，刚好遇到冷的环境，那个要流出去的汗被闷回来了，就留在组织里面，变成一些排不掉的废物。痛风就是这样来的，但他说是尿酸的结晶对不对，痛风的病人，你要他去回溯，他是如何的汗出又遇到冷水然后变成痛风，几乎都不可考。黄汗病的医案还算可考，就是有些人他真的就是天气热的时候碰到冷水，然后被闷回来，从此以后就不通了，就变成这个黄汗体质。适合黄芪芍药桂枝跟苦酒，苦酒就是醋了。

芪芍桂酒汤通常被拿来处理这个刚得不久的黄汗病，如果是比较久的，那就可能会偏向后面的桂枝加黄芪汤。芪芍桂酒汤他的这个黄芪有放到 5 两，而桂枝加黄芪汤黄芪只有 2 两，所以通常黄芪一下子放那么重啊，我们比较会想说，他是真的是表虚了，什么汗出被逼进来这种画面比较会有。

芪芍桂酒汤跟桂枝加黄芪汤吃了都没有效的？有，临床有。这两种方都吃了没有效的，后来是吃什么好的？吃真武汤好的。好，就是他的问题已经是全身性的水毒了，已经不是那一层了，那这个，即使是发成黄汗病也是有别的方子。

芪芍桂酒汤，喝后，“当心烦，服至六七日乃解”这个药喝下去之后这个人会有一种很、好像什么东西闷乱在胸口的感觉。是心烦不止是苦酒阻，就是他的这个醋的这个力道还没有走透之前啊，就会有这个现象。就像班上有一个同学他跟我说，他的关节有点痛痛的，我说你要不要喝喝看阳和汤？就是治关节的痛还算有效的方。他喝了之后就说：哎呦，喝了阳和汤啊，我觉得整个头发闷、整个人就疲倦的要死要睡觉，然后差不多两个钟头之后才好，然后好了之后就觉得，诶，关节是有不痛，没有错，但是在这个药性走通之前，人还是会有些怪怪的感觉的。

桂枝芍药这样标准的 3 两 3 两，桂枝汤这个好像在身体什么地方在推动什么。醋这一味药，张仲景说是醋行不通才会造成这种闷的感觉。《神农本草经》“消臃肿，散水气，杀邪毒”，基本上就是可以把人的身体里面某一些湿气，或者是毒，或者是感染类的东西排出掉。那一般医家是说，醋是散这个心肝脾三家的热用，就是心肝脾都是血脏对不对，就是血里面闷住的热。少阴喉咙烂掉的这个醋煮半夏再加鸡蛋白这个方子，我想醋在伤科是一个有用的药物，所以醋就是，血要变成脓之间的那一段的不干净的血，那醋对于那个比较有办法。前面这个水病提纲的时候，讲到这个黄汗病的时候，说黄汗病拖久了，身体就会开始有脓出来了，长恶疮或者是化脓，就是说黄汗病的体质，耗耗臭臭的味道，其实他的这个不通的水跟血啊，就是在这个要变质的转折点上面，醋是比较有办法的。

“以美酒醯易之”，就是拿真正的酒来代替醋。我们偷工的话，在煮汤的时候加一碗醋一碗酒一起煮，美酒醯，按古法说是把醋再加上麦芽糖做什么二次发酵之类的东西。

注家　身体肿，发热，汗出，这都像是风水。而渴，而字强调，风水越婢汤一般不渴，这里而渴突出其不同。其汗别有特点，色黄，质粘。且脉沉，不是因合他病而现沉象，系本病即为脉沉。事实上黄汗因病水，以脉沉为常，脉浮为变，桂枝加黄芪汤仍属以汗解之，黄芪芍药桂枝苦酒同样仍属病在外，治以调和营卫为本，只不过不可发汗而已。

师曰：恰逢汗出时入水中浴，水从汗孔中入，而在肌表腠理为患。本条为简语，略去本有表虚，略去了汗出津伤，其人虚极，所以脉已陷沉，病位虽在表，脉沉则主虚不能胜水，水质为沉。

黄芪用至五两，足可见表虚与黄芪的对应关系，同时还可以看出后世所胃黄芪利水，其实只不过是黄芪实表散邪之功能，不仅利水，别的病邪也可利，只要是表虚邪实。本病通常不恶风，因为实邪填虚而致。可见黄芪也不是一定要恶风才用，表虚邪实才是要点。

《药徵》美酒醯者，盖以美酒所造之醋矣。

【方解】服后心烦者，以苦酒止汗太急也，盖汗出于心，急止之，则不得出，故心烦也。至六、七日乃解者，正复而邪自退也。

魏荔彤　古人称醋为苦酒，非另有所谓苦酒也。美酒醯，即人家所制社醋，即镇江红醋是也。又醋之劣者，即白酒醋，各处皆是，总以社醋入药。

尤在泾　苦酒阻者，欲行而未得遽行，久积药力乃自行耳。故曰：服至六、七日乃解。

【黄芪芍药桂枝苦酒汤治黄汗】胡希恕

李某，女，30 岁，本市工人。因长期低热来门诊治疗，屡经西医检查未见何器质性病变，经服中药未效。症见口渴，出黄汗，恶风，虚极无力，下肢肿重，舌苔薄白，脉沉细，查黄疸指数正常，身体皮肤无黄染。此为黄汗表虚津伤甚者，拟黄芪芍药桂枝苦酒汤：生黄芪 15g，白芍 9g，桂枝 9g，米醋 30g。上药服 6 剂，诸证尽去。

张仲景谓：“黄芪芍药桂枝苦酒汤治黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉。”有校注本末句后注有“一方用美酒醢代苦酒”。方注谓，黄汗之病，两胫逆冷，假令发热，此属历节。食已汗出，又常暮盗汗出者，此劳气也。若汗出已，反发热者，久久其身必甲错；发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。两胫逆冷，两条小疼发冷。胫，何氏校注本作“自”。黄汗胫冷，水湿下流也。发热则兼表证，为风湿相抟，故为历节，非黄汗也。食已汗出，胃气外泄也。日暮属阴，盗汗为阴虚（血属阴），此属劳气，以劳则气耗，故令津液溢出而盗汗，亦非黄汗也。发热，则荣卫不和，气血销铄，故身甲错，发热不止，则热蓄腐烂，故生恶疮。湿胜则身重，汗出辄轻，湿气散也。腰以上汗出，下无汗，则湿气郁滞，故腰髋弛痛，如有物在皮中状。剧者不能食，以脾恶湿，湿胜则脾困。身疼重，湿流关节也。烦躁、小便不利，水气不泄，邪正相攻，所以桂枝汤解肌，加黄芪以实表。

【通行本】黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也。若汗出已，反发热者，久久其身必甲错，发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又从腰以上，必汗出，以下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄耆汤主之。

【联系条文】诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。

【病因与病机】三焦里面被湿气闷住的病机。

【辩证依据】桂枝加黄芪汤证：目黄身黄、小便不利、脉浮、黄汗。

【罗注】金鉴认为错简，不释其义。“此为黄汗”，现实中可能并不见有黄汗，这里说的黄汗，是黄汗的轻证，就是和黄汗引起的原因是一样的，病因和病机是一样的，但是在外证，并没有出现黄汗的情况。这里的外证：腰以上汗出，以下无汗，腰臗弛痛，身疼重，小便不利。但应见发热、脉浮。

张石顽　黄家一证，大率从水湿得之，治湿之法，当利小便为第一义，然脉浮者，知湿不在里而在表，又当以汗解之，设表湿乘虚入里而作癃闭，又当利其小便也。故下条云：黄瘅病，茵陈五苓散主之。活法在心，可拘执乎？

注家　两胫，就是小腿胫部。历节，今云痛风一类病。黄汗病与历节病有个不同之点，主要是在两胫发热和自冷。黄汗病两胫自冷，因为他这个是水气病，水气就下，下边特别厉害，两胫要冷的。历节不是的，历节他发热，所以假令发热，此属历节，可见这历节也出黄汗。开始这一节就是历节、黄汗一个主要鉴别点。“食已汗出，暮常盗汗”，吃完饭就出汗，就是夜间睡觉，一躺下也老出汗，就是夜间身子发热，发热后才出汗，所谓盗汗，就是睡着了，不自觉的发热出汗。黄汗是这样子的，这种汗，不纯粹是热的关系，这是劳气，虚劳之气，这个病是虚的。这里说“此荣气热也”。

尤在泾　“两胫自冷”者，阳被郁而不下通也。黄汗本发热，此云“假令发热，便为历节”者，谓胫热，非谓身热也。盖历节黄汗，病形相似，而历节一身尽热，黄汗则身热而胫冷也。“食已汗出”，暮卧盗汗出者，营中之热，因气之动而外浮，或乘阳之间而潜出也。然黄汗、郁证也。汗出则有外达之机，若汗出已反发热者，是热与汗俱出于外，久而肌肤甲错，或生恶疮，所谓自内之外而盛于外也。若汗出已身重辄轻者，是湿与汗俱出也。然湿虽出而阳亦伤，久必身而胸中痛，若从腰以上汗出，下无汗者，是阳上通而不下通也。故腰臗弛痛，如有物在皮中状，其病之剧而未经得汗者，则窒于胸中而不能食，壅于肉理而身体重，郁于心而烦躁，闭于下而小便不通利也。此其进退微甚之机，不同如此，而要皆水气伤心之所致，故曰此为黄汗，桂枝、黄芪，亦行阳散邪之法，而尤赖饮热稀粥取汗，以发交郁之邪也。

陈灵石　黄本于郁热，得汗不能透彻，则郁热不能外达。桂枝汤虽调和荣卫，啜粥可令作汗；然恐其力量不及，故又加黄芪以助之。黄芪善走皮肤，故前方得苦酒之酸而能收，此方得姜、桂之辛而能发也。前方止汗是治黄汗之正病法，此方令微汗，足治黄汗之变证法。

倪海厦云　拿黄汗病跟痛风病作对举，得黄汗病的话，“两胫自冷”，两个小腿是不会发热的，如果小腿发热，这是痛风。痛风是痛的点肿起来的时候是烫烫的，有一个比较像是发炎的特征。而黄汗病这个人整个人就凉在那里了，痛风也有不发热的，实际上也不用如此对举，因为痛风的人很痛，黄汗的没有那么痛。

宋本的条文根本是在说另外一种病了。“食已汗出，暮常盗汗”，吃了饭之后啊，容易出一身大汗，晚上睡着了之后可能会出一身汗。桂林本是叫作“荣气热”，就是营卫，营分是比较偏热的。要解释成荣气热的话，就好像是吃了食物之后，食物的营养被收到这个血管脉管里面之后，有一些热的问题闷在那边。人的体质是处在一个闷闷的状态，吸收到的营养，好像就不能够很顺畅的运送到该去的地方，得到的那个能量跟营养就在血管里开始发热了。

《黄帝内经》：“黄帝曰：人有热，饮食下胃，其气未定，汗则出，或出于面，或出于背，或出于身半，其不循卫气之道而出，何也？岐伯曰：此外伤于风，内开腠理，毛蒸理泄，卫气走之，固不得循其道，此气傈悍滑疾，见开而出，故不得从其道，故命曰漏泄”。“外伤于风内开腠理”，是说，这个人的腠理非常的松，如果腠理密实的话，这个人吃进去的营养会乖乖的运行在营分里面，不会外散。如果腠理是松的话，那些营养会分岔掉，那分岔掉之后就变成汗流出来。如果以黄帝内经的讲法，这样一个吃完饭出汗的现象就不是荣气热，而是腠理稀疏。

宋本不是“荣气”二字，宋本用“此劳气也”，就是虚劳之气，如果是虚劳病的患者，腠理当然也是不行的，那吃完饭会出汗，再加上晚上睡觉的时候会盗汗，是阴虚了，这样的情况也可以说他是虚劳体质。有黄汗的症状，你还是从虚劳的方子开始开，三焦跟腠理的力道补强起来之后，再来看要不要治黄汗，走着走着他比较偏到虚劳去了。

黄汗体质的人，容易出汗的这个现象，出汗有几种可能。第一个是，如果是他出了汗之后反而发热的；通常出了汗人要比较凉爽一点，可是出了汗这个人还会觉得更热，或者真的体温有升高，代表他怎么样？很血虚嘛！本来就很血虚的人，又常常这样反复的出汗发热，那到最后是不是很容易阴虚又有热会烧成什么干血痨，所以他就说：“久久身必甲错”，这个轻的话就是你变成一个皮肤很容易出屑屑的人，那重的话那就是硬皮病都有了，那这个就是归到大黄蛰虫丸证了。第二个，是湿气不能运行造成的问题。“若发热不止者，久久必生恶疮”，如果出了汗发热，而这个热呢，不容易掉下来，身体就一直处在有热的状态，如果一个人的体温一直掉不下来，除了前面桂枝汤证讲的营卫不调之外，那另外一个就是他身体里面果然是发炎。有可能是在某个地方产生有脓的状态，这种死水闷在里头的这种体质本来就是容易变成脓的。

第三个状况是如果这个人身体重，那身体重就代表这个人比较阳气虚了，他的这个能量不够。而“汗出已辄轻者”，就是他出了汗之后他会觉得身体好像轻一点，可是很快的又重回来，那你说，哦，这样子出汗好一点又重回来，因为这是一个阳虚体质的人，所以身体有的时候还会有这种代偿反应的一种做法，就是想要把这些闷住的东西用汗推出去，可是他身体没有足够的力量把它推出去，所以只是在里面出汗。那出汗又出汗，久了这个人就会变得更虚，就是已经是阳虚体质的人这样子会更加阳虚。那当他的阳气更加不够的时候呢，相对来讲他身体里面这些水毒的量就会增加了，那他说“久久身必瞤”，肌肉会有跳动的现象，那这个是发汗，他的出汗没有办法把那些死水逼走啊，这水越来越坐大了。

“瞤极胸痛”，就是胸中大气也可以说是一个人的阳气一个汇聚的地方，那这个，当你的阳气越弱的时候而你本身就是有水毒的人，它这些水毒他会慢慢慢慢的好像攻上来，就是把你的胸口的阳气都包围住了，那这种时候胸中大气受损。胸中大气是从少阳三焦汇聚过来的，三焦本来就已经不通的人，光是出汗、光是气一直在耗散，他就胸口会一天比一天闷，就是有这样的现象。如果是身体重出汗好一点，那久了之后他还是会，体质是不太会因为出汗而改善的。

“又从腰以上汗出”下面那一整条文字，那就是都可以拿来当桂枝加黄芪汤的辩证点，不一定要看那个汗。首先这个人他是阳虚啊，这个阳气下不来，身体下半身呢，就开始湿气凝聚住了，所以他是腰以上汗出，以下无汗。水毒湿气的防己黄芪汤有一些类似。要观察一个黄汗体质的话，是不是上半身容易出大汗，下半身冷冷的没有汗的这种人。“腰髋弛痛”，三焦水道闷在里边不通的话，其实三焦水道不通也就代表这个人的少阳区块不通了，胯骨髋关节这里会没有力，很容易酸痛，胆经上面的这个环跳穴胀胀的一个现象。

如果你是一个觉得蹲马步，或者这种蹲下去要站起来那个时候，就觉得这个屁股旁边好像没力没力的，那你就要考虑你是不是这个少阳区已经被这个湿气闷住了，可能可以用这个方子。然后他的这些髋关节无力的痛啊，或者是皮肤底下不爽快啊，如果很严重的话是，“剧则不能食，身疼痛烦躁，小便不利”，就是他的这个湿气啊闷住的情况如果更加严重的话，你想这个人胃口能开吗？那当然胃口不会开。那这个湿邪塞在这里、塞在那里，有的人身体就会这里那里开始痛了，那这样的一个状况。

整个人这种东西好像牵扯了很多不必要的东西，会呈现出这种烦躁的心情。而“小便不利”啊，就是这个人的水呀，比较不是那么排得顺，就是尿尿的时候觉得，哎，好像量有点不太够，张仲景说这个时候黄汗，桂枝加黄芪汤。

如果再拿前面的这个芪芍桂酒汤来对比的话，好像芪芍桂酒汤的主证，比较是发热、出大汗那样子，就是芪芍桂酒汤比较是汗出而渴当作是主证。那么桂枝加黄芪汤的主证啊，反而是身体那种痛、不爽快、髋关节的难受，当做是主证，那你说他这个桂枝加黄芪汤会不会出汗呢？当然也会了。只是张仲景的文字上比较在强调，他是出了汗之后也不会好，反而会恶化，这样的一个现象。

芪芍桂酒汤比较直接就在说，这个人流出来的汗呢吧衣服都染黄了，像黄柏汁一样黄。那这里的桂枝加黄芪汤的话，好像讲了一串东西都是，比较是少阳了，三焦膜网之类的毛病，那不说汗，只说小便不利，就是他的这个身体排水的机能没有很好。

桂枝加黄芪汤在桂林本跟宋本是略有不同，宋本的话，大枣只放 12 颗，桂林本是写 15 颗，那桂林本啊，就是直接，每天喝 3 碗就好了，而宋本是，还要你喝热稀饭，来用桂枝汤那个发汗法处理一遍。那你说，到底这个方子需不需要如同桂枝汤这样发汗？我是觉得还好了，就当做调理体质慢慢喝就好。那如果是大枣放到 15 枚的话，那这个方子大概走的比较偏血分多一点点。

这一条从头到尾没有什么讲到汗黄不黄的问题，而是在设法描述一种病机，一种三焦里面被湿气闷住的病机。

是从前在讲黄疸的时候，各种黄病、脉浮的时候就用桂枝加黄芪汤来退这个黄。那在临床的话，这种比较偏溶血性黄疸的那种体质啊，桂枝加黄芪汤有挂到，而麻黄连翘赤小豆汤也有挂到。也就是这个湿热如果真的比较偏到血分啊，而不是那么的在腠理的话，有的时候你治这个黄汗啊，也可以跟麻黄连翘赤小豆汤一起用。就是，桂枝加黄芪汤跟麻黄连翘赤小豆汤一起用，他们这个，可能这个湿热会比较清的干净一点啊，当然这个主证是讲得有点细细碎碎的了啊，可能大家读起来不太好用，可是我总觉得这样体质的人在台湾蛮多的，因为我们今天比较湿、比较热，所以临床上遇得到。

汗出发热、肌肤甲错，或者是汗出发热、化为痈脓，那算不算是桂枝加黄芪汤的主打范围？其实勉强可以算。因为桂枝加黄芪汤对于疮痈还算有用。就是他，就是如果是，长什么水痘啊之类的病，他要内托的话，那桂枝加黄芪汤可以用。他前面讲说吃饱了饭啊出汗，或者是晚上容易盗汗，用桂枝加黄芪汤行不行啊？其实也还可以啊，就是不是完全标准的方子，比如说白天容易一身汗的那种自汗我们是桂枝加附子，晚上盗汗是桂枝加龙牡。

桂枝加黄芪行不行？行，据说临床上面啊治出汗比玉屏风散的效果好，因为他多了一个调营卫的功能。那吃饱了饭出汗呢？其实也行啊！就是如果你把这看成一种体质的调调的话，那这个方子倒是蛮好用的。

《医方考》客者除之，故用桂枝之辛甘，以解肌表之邪；泄者收之，故用芍药之酸寒，以敛营中之液；虚以受邪，故用黄芪之甘温，以实在表之气；辛甘发散为阳，故生姜、甘草可为桂枝之佐；乃大枣者，和胆益胃之物也。

《医门法律》用桂枝全方，啜热粥助其得汗，加黄芪固卫。以其发热，且兼自汗、盗汗，发热故用桂枝，多汗故加黄芪也。其发汗已仍发热，邪去不尽，势必从表解之。汗出辄轻，身不重也；久久身瞤胸中痛，又以过汗而伤其卫外之阳，并胸中之阳也；腰以上有汗，腰以下无汗，阳通而阴不通也，上下痞隔，更宜黄芪固阳，桂枝通阴矣。

【桂枝加黄芪汤治恶风痹证医案】胡希恕

我就用桂枝加黄芪也治过一个挺重的一个痹证。他也不说他恶风，像我们说这么敏感。开始用附子剂，越吃越不好，下次来看呢我就问他了，你是不是怕风，他说我是怕的厉害。他就是特别敏感这个恶风，后来我就用这个桂枝加黄芪就好了。十几副药就好了。所以这个药要不对呀，那就对这个病人这样，他吃得这个药不好，咱们不要太主观了，就应该自己找变化，好好问一问。因为这个病人主诉的这个证候，常常的搞不清。问他怕冷他说怕。可是这个怕呀就不一样了，你看这个桂枝汤也治恶风，葛根汤也恶风，他不厉害，这个恶风他特别厉害。这人姓刘，他得这个病得了十来多年，但是很快就好了。

【桂枝加黄芪汤治肝硬化黄汗医案】胡希恕

桂枝汤治营卫不利，既解外也治身疼，但是他去不了黄汗，所以非加黄耆不可。这种病人我都遇到过两个，这个黄汗的病值得研究，到底是怎么个病，我查不少西医书，我也查不出来。我治头一个黄汗病人，就用桂枝加黄耆汤，相当好使，她这个爱人在哈尔滨的一个医院，也是一个挺有名的大夫，他在西医院给她诊断说她肝硬变，这个人面目属于黎黑那个色，就是有点褐黄色，但是她没有黄疸，她来这，我给他看，一开始我也没注意这个黄汗，因为她说是肝硬变，拿了不少检查的东西，她的爱人是个大夫，我就按照一般的肝硬变方法治，可是越治她越疼，腰疼得厉害，她住在西郊，来一趟挺困难，一步路都不能走，得人驾着，来一趟坐汽车就花七块钱。那天我看她腰疼，我就奇怪了肝硬变哪有疼的，我看她这个领子，一翻就是黄，我说你出黄汗吧，她说对了，她说我得这个病就出黄汗，你看这东西真是还挺奇怪，后来不治肝了，我给她吃桂枝加黄耆，很快就好了，颜色都变了，黄汗都解决了，后来这人好了。黄汗究竟是什么玩艺？这个真值得研究。你说它这黄哪来的，中医看这个汗，说是为热蒸，色变了，可是这个阳明病大热，他汗也不黄，所以这个值得研究，这个病我是遇到了，遇到这么一个病人。她确实是肝硬变，她的脾也大，但是她吃这个药，黄汗是基本解决的，而且腰也不疼了，后来她可以自己来了，不用人搀，所以的确是好了。但是这个黄是哪来的呢？这个人我还给他检验了，他也是黄疸指数都不高，你说这黄哪来的，这个值得研究。

注家解说：本例是肝硬化并见黄汗之证。黄汗不去，则肝病长期治疗不效，提示了仲景学说的“先表后里”治则的正确性、重要性。也提示医者必须掌握黄汗的证治。因本患者有汗出恶风、身痛身重等，为桂枝汤的适应证，故治疗以桂枝汤调和营卫。因表虚湿踞，故加黄芪益气固表使营卫协和，正气固于皮表，汗止湿消，黄汗自除，此是黄汗的正证和正治的方法。面对黄汗的变证和变治也当熟悉。

【桂枝加黄芪汤治下肢肿胀黄汗医案】陈亦人

是南京中医药大家《伤寒》学科，著名的老专家，他介绍了一例黄汗。

一位中年妇女，由于减肥所致，她的临床表现是：减肥一年多来，体重没下降，结果下肢肿胀，汗出染衣，这就是证明，她有黄汗，那么，他写的是色黄灿烂，没有讲是不是象柏汁那样。因为下肢肿胀，好多医生给她投利尿药，结果造成病人小便失禁，难以控制，这样的话，这个病人的心理压力就更大了，越治越重了，为了减肥反而加病了，来就诊以后，检查的情况是下肢肿胀，沉重难移，疼痛非常明显，而且，有心悸，汗出，月经延期（就是月经推迟了），经行腹痛，另外，有黄带，从舌质上来看，舌淡红而苔薄，脉是沉的，这种舌脉。

陈老的印象是：即过用了利尿药，不但没治好、没消肿，反而加重，证明是个虚象，这也等于佐证了今天我说的，黄汗周身的浮肿，你用汗法不行，不能用汗法，她本身的汗出，又不能解决这个症状，因为肿胀的症和水气病相关，但在病因上，更为复杂，所以，我觉得在本篇，包括我昨天讲的气分病，和今天的黄汗病，之所以放在《水气病》篇里论述，才能够显现出我们所讲的水气病，是以病机命名的，叫做“气不化水”，以水肿为主症的一类疾病，叫做水气病。我认为，四水，符合这样的病机和主症的命名，而其它的，比方说，妇女因为月经闭止，而引起的水肿病，你看是能用汗法，还是能用利法，一概不行，我昨天告诉大家了，应该用当归芍药散，调和肝脾，也可以用逍遥散，调和肝脾，为什么？等到我们讲《妇人三篇》再讲，还有妇科的小调经散，都是有效方，实际上，是有化瘀利水的作用，通过调和肝脾，结果是那样的，才能对妇女月经闭止，引起的水肿病得效，或者因为水肿而导致月经病，用五苓散通利水道，这和治则等原文的本义，都是不一样的，因此，我认为，这些是其内涵外延，黄汗就是属于这一类，气分也是，气分和水分、血分又是不一样的，所以，它有证治。

这个病人，结果是个虚象，按照黄汗的辨证，把两张方子合起来进行加减的，他（陈老）认为，这两张方子的道理非常正确，用量太轻，所以，他加重了用量，黄芪用到 15 克，配的是茯苓 15 克，桂枝 10 克，同时他用了一些清利湿热的药，比方汉防己、防风、苍术、黄柏、威灵仙，如果说依桂枝汤法里，用黄芪、桂枝、白芍，这样用了 7 付，二诊的时候，腿的肿胀显著减轻，他这方里面，仍然有利尿药，为什么症状还倒减轻了呢？就是桂枝汤的调和营卫，调和阴阳作用，包括黄芪的重用，补气了。

所以，黄汗，通过这个例证也觉得，一个是虚多实少证，用汗、利两法得慎重，应该按照调和营卫，补气，助心阳的办法，然后，使得水湿有出路。

二诊以后，他又给她把白芍用量增加了，增加以 15 克，原来 12 克，现在增加到 15 克。

三诊，就是服用 7 付药以后，黄汗减少了，肿胀减半，然后，他又加萆薢，还是从清利湿热入手的，用 10 克。第四诊的时候，7 付药过去，那就是 28 付药了，心悸止，黄汗消了，下肢还有肿胀，但是轻微的沉重感。最后的方子，他是用黄芪 15 克，防风、防己各 6 克，云茯苓 15 克，桂枝 6 克，用泽兰的道理，是因为调经，因为她月经总延期，是不是和咱们说的血分有关，慢慢来理解，用泽兰 10 克，葶苈子 6 克，黄柏 6 克，苍、白术各 6 克，威灵仙 10 克，杭白芍 12 克又回到 12 克了，泽泻 15 克，这样又服了 7 剂，就完全好了。

【桂枝加黄芪汤患慢性肾炎医案】张琪

程某，男，48 岁。患慢性肾炎 3 年，血浆蛋白偏低，尿蛋白（++），无明显浮肿，身倦乏力，面色㿠白，气短，自觉心中空虚难受不适、尤以大便后加重，用凉药则难以忍耐，舌淡红苔白，脉滑。综合分析，张老认为属久病后营卫受损、阴阳失调，以桂枝加黄芪汤加味治疗。

药物组成：桂枝 20g，黄芪 30g，白芍药 30g，大枣 5 枚，生姜 10g，小麦 50g，甘草 15g，水煎，日 1 剂。服用 6 剂后，诸症均见好转。后以此方加利湿清热固摄药治疗近百剂，尿蛋白（+），诸症消失而病情缓解。

【按】慢性肾炎为临床上难治之症。此类病人虽无明显浮肿，但其尿蛋白难以消除，常常持续不下。观本案虽屡经治疗，仍尿蛋白（+++），说明其治疗殊难。

张老用此方从三方面考虑，一是肾病湿邪留滯、营卫失和、精微不固符合桂枝加黄芪汤证之病机；二是病人“心中悸而烦，有似小建中汤证表现；三是加小麦，取甘麦大枣汤之意。其药味虽少，恰中病情，故不仅症状明显好转，而且尿蛋白也逐渐减少而获效。体现了张老辩证精准，运用经方治疗难症的神奇疗效。

本方可用于治疗神经性头痛、体虚感冒经久不愈、荨麻疹多日不解、皮肤过敏日久不愈、过敏性鼻炎、慢性肠胃炎或溃疡者，皮肤疮疡长期不愈等属上述证机者。有报道用本方合桂枝加苓术附汤治疗神经痛兼汗出；加秦艽、防风治疗盗汗；加杏仁、防风治疗感冒等病症都有较好疗效。

注家云　“黄汗之病，以汗出入水中浴，水从汗孔入得之”，此条亦是“汗出入水中”，合观二条，知历节、黄汗，为同源异流之病，其瘀郁上焦者，则为黄汗，其并伤筋骨者，则为历节也。历节之病，先由肝肾先虚，而湿热之邪留之，为历节黄汗之本也。此言“汗出入水中”，是举例说明而已，并非全面。“汗出入水中”之义，大概是汗欲出，而受水所郁而不能出，水与热困于内，困的部位不同，就变成不同的病。困于上焦就是黄汗；由于肝肾虚，而湿热困的话，湿流于关节，变成黄汗历节。倪氏所云历节便是痛风。现代的看法，湿热就是代谢产物不能排于体外，而留在肌体之内，人体欲排异反应，这个情况下应当有发热，条文没有说。这里没有说治法，大抵说肝肾先虚而后病历节，治病必求于本，应当治从肝肾。

《金鉴》寸口脉沉而弱，肝肾之气不足也。盖肝主筋，肾主骨，肝肾不足，筋骨痿缓，一为风寒湿邪所乘，即病筋骨关节交会之处。夫人汗出时，腠理开，风尚易入，况入水中浴，焉得不致寒耶！水伤心，心主汗，汗郁成湿，故风胜为历节，湿胜为黄汗出也。

赵良　肾主水，骨与之合，故脉沉者，病在骨也。肝藏血，筋与之合，血虚则脉弱，故病在筋也。心主汗，汗出入水，其汗为水所阻，水汗相搏，聚以成湿，久变为热，湿热相蒸，是以历节发出黄汗也。

程云来　《圣济总录》曰：历节风者，由血气哀弱为风寒所侵，血气凝涩不得流通，关节诸筋无以滋养，真邪相搏，所历之节悉皆疼痛，或昼静夜发，痛彻骨髓，谓之历节风也。节之交三百六十五、十二筋皆结于骨节之间，筋骨为肝肾所主，今肝肾并虚则脉沉弱，风邪乘虚淫于骨节之间，致腠理疏而汗易出，汗者心之液，汗出而入水浴则水气伤心，又从流于义节交会之处，风与湿相搏，故令历节黄汗而疼痛也。

尤在泾　此为肝肾先虚而心阳复郁，为历节黄汗之本也。心气化液为汗，汗出入水中，水寒之气从汗孔侵入心脏，外水内火，郁为湿热，汗液则黄：侵淫筋骨，历节乃痛。历节者，遇节皆痛也。盖非肝肾先虚，则虽得水气，未必便入筋骨；非水湿内侵，则肝肾虽虚未必便成历节。仲景欲举其标而先究其本。以为历节多从虚得之也。前云黄汗之病以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，合观二条，知历节、黄汗为同源异流之病。且淤郁上焦者则为黄汗，其并伤筋骨者则为历节也。

《千金方》历节风著人，久不治者令人骨节蹉跌，变成癫病，不可不知。此是风之毒害害者也。

胡希恕　历节是一种关节痛，身上关节无所不痛，所以叫历节痛。关节，是筋和骨交接的一个部位，与这个肝肾有关系，肾主骨，肝主筋。肝肾俱虚，所以脉沉而弱，沉而弱就是里虚，肝肾也都在里，肝肾虚，所以脉它也沉弱。所以他说了沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。不是见到沉脉就主骨，是这个肝肾虚于内，所以脉应之沉而弱，由于肾虚所以骨弱，肾主骨。筋虚为筋缓，缓弱那个缓，就是弛缓不收。所以这样关节这个地方，由于这个骨和筋这个地方虚，客气邪风就容易乘虚而入关节。

古人认为火属心。如果内里有热，就汗出，汗出又不知收摄，跑冷水里面去洗，如果这个寒水遏制了这个心热，使他不汗出，本来应该汗出，这个汗就郁而为湿，留于关节，就为历节痛。

现在这个历节痛，和一般的关节痛不一样，要出黄汗。所以叫做历节，他是每一个关节都这样。这都是属于风湿痛、关节炎这些概括到内了。说这个病与肝肾很有关系，认为筋骨的问题。

【注】^[1] 胫，小腿，从膝盖到踝骨的部分。

【《金匮》对照】味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄；咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄。荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷。假令发热，便为历节也。

【联系条文】病脚气，疼痛不可屈伸者，乌头汤主之；服汤已，其气冲心者，复与砚石汤浸之。（会通）

【联系条文】寒疝腹中绞痛，贼风入攻五脏，拘急不得转侧，发作有时，令人阴缩，手足厥逆，乌头汤主之。

【乌头汤证的病因和病机】内伤肝肾，荣卫不通。

【乌头汤证辩证要点】足肿大，关节疼痛剧烈、麻木，不能屈伸、黄汗出、两胫发热。

注家云　此亦内伤肝肾，而由于滋味不节者也。枯泄相搏，即筋骨并伤之谓，曰断泄者，言其生气不续，而精神时越也。营不通因而卫不行者，病在阴而及于阳也。不通不行，非壅而实，盖即营卫涸流之意，四属、四肢也。营卫者，水谷之气，三焦受气于水谷，而四肢禀气于三焦，故营卫微，则三焦无气而四属失养也。由是精微不化于上，而身体羸瘦，阴浊独注于下，而足肿胫冷黄汗出，此病类似历节黄汗，而实非水湿为病，所谓肝肾虽虚，未必便成历节者是也。而虚病不能发热，历节则未有不热者，故曰：“假令发热，便为历节”，后《水气篇》中又云，“黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节”，盖即黄汗历节而又致其辨也。详见本文。

《金鉴》此详申上条，互发其义，以明其治也。历节之病，属肝、肾虚，肝、肾不足于内，筋骨不荣于外，客邪始得乘之而为是病也。究其所以致虚之由，不止一端也。如饮食之味过伤，日久亦为是病也。味过于酸则伤肝，肝伤则筋伤，筋伤则缓不收持，名曰泄也。味过于咸则伤肾，伤肾则骨伤，骨伤则枯不能立，名曰枯也。枯泄相搏，名曰断绝，断绝者，即荣气不通，卫不独行，荣卫俱虚，三焦失所，四属断绝，身体羸瘦也。若独足肿胫冷，寒胜凝于下也；黄汗自出，湿胜发于中也。假令发热，则属风，便为历节也。病历节者，历节疼痛不能屈伸也，故主之以乌头汤，通荣行卫，并驱风寒湿之邪也。以蜜制乌头，亦缓毒法耳！

沈明宗　《金匮》补示饮食内伤脾、胃、心、肺、肝、肾致病，名曰历节。然出脉证，皆因饮酒，湿壅内热而招外邪合病。谓饮酒汗出当风所致，即邪之所凑，其气必虚是矣。或外风而合内湿，外寒而合内湿，内寒而招外湿，内热而招外湿，此等关头，不可不晓。又当分别风、寒、湿气，偏多偏少，而处发表、温中、行阳、补虚、散邪之法，故治此当与《灵枢》、《金匮》合看则备，若泛用成方，则非良工所为之事也。

注家按　泄指筋伤驰缓不收，发热是黄汗病与历节病的区别要点。《金匮要略·水气篇》云：黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节。

胡希恕　肝主筋，肝伤了就伤及筋，筋伤就缓而不收，迟缓、松弛，失去收缩的作用，名叫泄，泄与收缩是对应的。“咸则伤骨，骨伤则痿”，平时爱吃咸，咸入肾，吃多了伤肾，肾主骨，也就伤骨。骨伤，就是痿而不能行，痿，指痿废，名曰枯。

枯泄相搏，说有两种情形：由于食酸而伤筋，筋伤了缓驰不收，就是泄；另一方面，好食咸，咸者伤肾，也就伤骨，骨伤就是痿而不用，所以叫枯，枯和痿是一个意思了。筋泄、骨枯痿，这么两种情形结合到一起，名曰断泄，泄还是上边的意思；断，就不通的意思。因为这个筋骨，都在关节这个地方，人的血液是通彻全身的，尤其现代说的循环也是，达到四肢，完了从四肢静脉回来。

这两方面结合在一起，枯痿缓驰不收，筋骨这地方，不是说不通血液了，通但是困难了，所以叫做断泄。这样子呢，引起不通，也不是绝对不通，要绝对不通用现在的话说就要坏死了，不是一点血液也不通了，通的，但不是畅通。

由于荣气不能畅通，卫气也不能独行，荣之所至，卫之所在，就是血管的通透作用，近代医学说得比较清楚了。尤其毛细血管，在人体表面，血管有通透作用，血管里头水份多，它往外出，内外保持恒量的。里头水份少，外面的咱们说的津液就往里头去。所以古人说，卫在脉外，营在脉内。它这个里头是血液，可是与外边是通的，出来血管外头就是津液，津液就是气，古人说的气就是津液，内经上说，如雾露之溉，灌溉的溉，所以气在人身上周身是无所不在，就像雾露一样的，灌溉全身，不是说的呼吸气那个气，不是那个气。血管不到的地方，和谁通透去？卫也就没有了。

饮食入胃，血管吸收，各细胞组织需要营养，就是从血管渗透出去的，把这营养成份送到周身各个细胞组织。细胞组织的废物呢，血管再把它吸收回来，所以血管内外有通透作用，正常生理也是这样的。古人在这儿也知道一点。

荣卫都不通了，三焦行津液，所以荣卫俱微，三焦无所御，就是无所使的意思了。四属断绝，就是四维不张了，不能旁灌于四旁了。所以身体羸瘦，人身体这个肥，里头水份最多，就是津液。如果没有水份的灌溉，形体就要消瘦得。所以人身上一百斤，有六七十斤的水份，人的瘦与缺水是很有关系的。独足肿大，湿浊之气呢，因为人太虚了，它是下注，所以唯独脚肿大，身上都瘦。黄汗出，尤其下肢爱出黄汗。这个皮肤它也虚，不能收摄，就出黄汗。如果胫冷，指的是小腿发冷，那就是黄汗了，历节呢，它不是胫冷，而是发热。假令发热，便为历节也，黄汗出，胫冷，指的黄汗说的。黄汗是水气了，它也肿，也出黄汗，但是胫冷。这个历节呢，还是有风邪的问题，有热的关系，所以它不冷而反发热，这是历节。

这一段他在这个地方他给黄汗、历节做个鉴别。历节也出黄汗，所不同的，一个是胫冷，一个是反有热、反发热。

魏念庭　历节风病固为筋骨间之邪矣。然其病又得之嗜味，病从口入于先，然后风从之也。饮食大欲，过嗜则伤，五味皆然。而就筋骨言之，则味酸伤筋也，酸能收阴而敛血，血常敛则筋常弛而无力，故缓，名之曰泄，泄者血亡也。咸能软坚而下气，气常下则骨常弱而不强，故痿，名之曰枯，枯者精败也。血亡则阴虚而热生，精败则阳虚而风入，风与热相煽，即枯与泄相搏也，名曰断泄。阳败风入则正气断，阴亡热生则虚血泄，就其阴阳气血疏纵柔弱处形容病情也。再推之于荣卫，血既亡则荣气必不通，荣不通则卫必不独行，荣气涩滞于脉内，卫气疏散于脉外，则在表之气两微矣！三焦在内，更何所籍以为藩篱，此四属荣卫之气断绝，而股肱手足置若身外之物。若或身体羸瘦，独足肿大，兼黄汗出，胫发热，便为历节也。

徐忠可　历节与黄汗最难辨，观仲景两言假令发热，便为历节，似历节有热而黄汗无热；然仲景叙黄汗，又每日身热，则知黄汗亦可有热，总无不热之历节耳！若黄汗由汗出入水中浴，历节亦有由汗出入水，而水伤心，故黄汗汗黄，历节或亦汗黄，则知历节之汗亦有不黄，总无汗不黄之黄汗耳！若历节言肢节痛，言疼痛如掣，黄汗不言疼痛，则知肢节痛历节所独也。黄汗重在肿，历节重在痛。但黄汗之肿及头面，而历节独在足；历节之痛遍关节，而黄汗之痛或单在胸。若黄汗言渴、言四肢头面肿。言上焦有寒其口多涎、言胸中窒、不能食，反聚痛、暮躁不得眠，而历节但有足肿、黄汗，则知以上证皆黄汗所独也。若是者何也？黄汗、历节皆是湿郁成热，逡巡下已，但历节之湿即流关节，黄汗之湿邪聚膈间，故黄汗无肢节痛，而历节无上焦证也。

【解说】本方主治寒湿历节之证。寒湿留着关节，经脉痹阻不通，气血运行不畅，是以关节剧痛，不得屈伸为特征。寒湿之邪，非乌头、麻黄则不能去；而病在关节，则又非如皮毛之邪可一汗而解，故用黄芪之补托，既助乌头温经，又监麻黄过散；因本证为急，其痛为剧，故以芍药甘草汤佐之，以活血通经，缓急止痛；白蜜甘缓，可解乌头之毒也。诸药合用，为温经散寒，除湿止痛之良剂。凡寒湿凝滞，经脉闭阻之痹证、诸痛、脚气等病，皆可运用。

【大剂量乌头汤治强直性脊柱炎的经验谈】王付教授（抖音口述）

病人，男，30 岁，强直性脊柱炎，病情比较重，背部成弓形，影响自主活动。辩证乌头汤，生川乌生草乌一并使用。他对医生说当他服用第三剂后，完全没有效果，他痛苦不堪。后来他三剂合用为一剂后，即就想睡觉，睡了 24 个小时，感觉全身轻松，醒后感觉好了 80%，接着三剂合用为一剂，睡了一晚上，感觉好了 90%。

王付说，大剂量服用乌头汤的安全性和有效性，得到验证。“药弗瞑眩，厥疾弗瘳”对我们治疗难证，很有指导意义，瞑眩，指用药后产生头晕目眩的强烈反应。厥（jué）：其。瘳（chōu）：病愈。如果用药后没有头晕目眩的强烈反应，疾病就不能痊愈。指为了治病，就不能顾忌药物的副作用。

【乌头汤左膝关节疼痛医案】乐石旺

张某，男，44 岁，自诉从 2008 年冬天以来，左膝关节疼痛，每遇天气变化发作，遇冷加剧，得温则减，服抗风湿类药症状缓解。2009 年 7 月中旬，下水劳动一小时，双膝关节疼痛，左侧剧烈，不能屈伸。即用抗风湿类药及激素类药治疗半月余，因胃脘疼痛不能坚持服以上药物，要求使用中药治疗。查其双膝关节虽不红肿但冰冷，入夜痛增，得温痛减，舌淡苔薄白，脉弦紧，诊断为痛痹。治宜温经散寒止痛。

【处方】制川乌 10 克，麻黄 10 克，白芍 30 克，黄芪 30 克，川牛膝 30 克，徐长卿 15 克，附片 10 克，独活 10 克，地龙 10 克，白术 10 克，细辛 3 克，桂枝 10 克，甘草 10 克。每日一剂，常规煎煮分次服。一剂痛减，3 剂诸症消失。效不更方，继用前方治疗一周，至今未发。

乐氏曰：风湿性关节炎患者较多且顽固难治。观诸医用西药疗之，不良反应多，患者多难坚持。笔者临床辩证体会，风湿性关节炎属中医之“痹证”，且以寒邪偏重为主。根据“寒者热之”、“治寒以热”的原则，而选用温经散寒力强并能祛风除湿的乌头汤为主治疗，效果较为理想。

【乌头汤左膝关节疼痛医案】乐石旺

刘某，女，53 岁，2009 年 4 月就诊。自述右肩关节疼痛反复发作已两年余，近期疼痛加重，活动受限，朝轻暮重。特看中医。刻诊右肩部不红肿，畏寒甚，伸屈困难、麻木，舌质暗淡，苔薄白滑，脉沉细弦紧。辩证属于寒湿痹阻经络，气血运行不畅所致。治宜散寒，益气通络。

【处方】制川乌 10 克，附片 10 克，羌活 10 克，姜黄 10 克，黄芪 30 克，防风 10 克，葛根 30 克，桂枝 10 克，麻黄 10 克，当归 10 克，桑枝 30 克，甘草 10 克，川芎 10 克。每日一剂，常规煎服。服药 7 剂临床症状基本消失，后用黄芪桂枝五物汤为主调理半月，随访半年未发。

乐氏曰：《素问·举痛论》曰：“寒气客于脉处，则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡而脉绌急，绌急则引小络，故卒然而痛，得温则痛止；因重中于寒，则痛久矣……。”《金匮要略》指出：“病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”已故名医何绍奇指出：“风湿性关节炎属中医学中的痹证，其临床表现是肌肉关节疼痛剧烈、麻木，有冷感，反复发作，遇冷加剧，朝轻暮重，呈渐进性病变，性质偏寒，病名为痛痹，应用仲景的乌头汤为主治疗。”乌头最能温经散寒，麻黄宣痹，芍药缓急止痛，黄芪益气固卫。病例一病在下肢，根据前贤经验加牛膝、独活引药下行，通利血脉、祛风；加附片、细辛、地龙、白术加强散寒除湿之力。例二病在上肢，加桑枝、羌活，引药上行，祛风通络；舌质黯淡应为瘀阻经脉，故加姜黄、赤芍、当归；年过五十尤其是女性，气虚血亏较为严重，所以选用具有益气温经、和营通痹之功的黄芪桂枝五物汤为主调理善后。

【乌头汤治痹证（双膝关节冷痛关节炎急性发作）医案】王海州

王某某，女，23 岁，农民。1977 年 10 月 18 日就诊。自述 3 天前因挖井下水、又感风邪而致双膝关节冷痛难忍，不能行走，伸屈痛甚，关节肿胀，右膝明显，急赴本院求治，服桂枝芍药知母汤之类 2 剂后，痛非减轻，反而加重。现症膝部痛如锥刺，局部发凉，不时呼叫，屈伸不利 j 不能坐、立、行，只能取卧位。检查：血白细胞计数 12000/mm。中性 75％，血沉 24mm/小时，舌质淡，苔白，脉沉紧。证属气血亏虚，寒湿阻络。

治宜补气养血，散寒除湿，活络止痛。遵《金匮要略》乌头汤加味：黄芪 15 克，白芍 30 克，制乌头 12 克，麻黄 15 克，桂枝 10 克，木瓜 30 克，防己 20 克，炙甘草 6 克，生姜 3 片、大枣 5 枚为引。

上方服 2 剂（一日量）后，膝关节疼痛明显减轻，肿消其半，能坐、站_时许，行走丈余，但夜间仍痛，舌质淡，苔白，脉沉细微迟。寒湿未尽，原方加干姜 12 克，又服 4 剂，膝关节痛肿基本消失。为巩固疗效，又以前方加减服 5 剂，痛止行便。（《国医论坛》1990;(1):17~18）

注家按　脉证所现，为寒湿侵入关节之痹证，用乌头汤为对证之方。首次用桂枝芍药知母汤不效，乃因本证与桂枝芍药知母汤证不同，彼为风湿历节，渐以化热，此以关节肿痛、发热为主，故用桂枝芍药知母汤以祛风除湿，行痹清热；此为寒湿历节，兼有气虚，证以关节剧痛，不得屈伸为主，故以乌头汤温经祛寒，除湿止痛。以此为辨。

【乌头汤寒湿历节疼痛医案】陈寿永

李某某，男，32 岁。1984 年 11 月 7 日初诊。主诉半月前曾露宿野外。三天前突然畏寒高烧，周身关节疼痛，遇寒则剧，复被则减，两膝关节肿胀，屈伸不便。舌淡，苔白厚而腻，脉象浮紧。体温 40.5℃。化验：白细胞 1.2 万/立方毫米，中性 73％，血沉 48 毫米/小时。关节肿而不红。

诊为烦劳伤阳，阳气伤于内，寒湿袭于外，拟乌头汤加独活、蕲蛇。处方：制川乌 16 克，麻黄 6 克，独活 12 克，蕲蛇 10 克，炙黄芪 12 克，杭白芍 12 克，甘草 12 克，蜂蜜 90 克。先将前 7 味药加冷水 1000 毫升浸透，文火煎 20 分钟，纳蜂蜜再煎 10 分钟，倒药汁 30 毫升，候温，一饮而尽，然后复被取汗。药后半小时，自觉心胸烦热，犹未得汗。嘱其再喝稀粥 1 小碗，遂致周身汗出溱溱，持续约 20 分钟，自觉恙情大减。

11 月 8 日，热退痛除，步履如常。嘱出院后以红参 10 克，三七 10 克，蕲蛇 10 克，米酒 2 市斤浸泡，文火煎 1 小时，每饭前喝 1 小酒杯。追访至今，未见复发。（《河南中医》）

注家按　关节肿痛，遇寒为甚，苔白厚腻，脉象浮紧，寒湿侵袭之象，宜乌头汤，加独活、蕲蛇，以增祛风除湿，通经止痛之功。须要注意的是，临证不可把发热和热证混为一谈，一见高热就不改再用热药，这是一个很大的误会，有悖于“今夫热病者皆伤寒之类也”的经旨。本案虽高热达 40.5 度，但关节肿痛而不红，舌淡苔白，脉象浮紧，仍属寒证，若不用热药，定难收“热退痛除”之效。

【乌头汤腰腿痛（坐骨神经痛）疼痛医案】陈寿永

方某某，女，22 岁。1983 年 11 月 13 日初诊。腰骶酸胀，牵及左侧股胭疼痛，阴雨天加剧，西医诊断为坐骨神经痛，治已经年，未见好转。追问病史，乃知得之于经期下冷水之后，切脉沉弦而有紧意，拟乌头汤加减。处方：制川乌 6 克，麻黄 3 克，白芍 20 克，生黄芪 15 克，甘草 15 克，蜂蜜 90 克，归尾 9 克，蕲蛇 10 克，冷水浸透，文火煎半小时，连煎 3 汁，混匀，分 3 次饮服。服药 5 剂，疼痛减轻，续服 20 剂后遂愈。至今未复发。（《河南中医》）

【乌头汤腹痛（蛔虫性肠梗阻）疼痛医案】陈寿永

闻某，女，14 岁，初诊。患者六七天前曾腹痛，呕吐一次，经当地医生用驱虫药治疗，排出蛔虫四五十条，但腹痛未见好转，昨日起更加剧烈，经用阿托品等解痉药罔效，西医诊为肠梗阻，拟用手术疗法。患儿及家长畏惧手术，要求用中药治疗。患者面色萎黄，表情痛苦，呻吟不休，四肢清冷，脐腹疼痛，可触及条索状硬块，脉沉细，舌淡苔白腻。

乃阳虚寒凝，腑气不通所致，治当温阳散寒，理气通便。拟乌头汤去麻黄加炮姜、枳壳试投：制川乌 12 克，蜂蜜 10 克，白芍 10 克，炙甘草 10 克，炙黄芪 12 克，炮姜 3 克，炒枳壳 9 克，共煎，温饮。

药入未吐，腹痛未再增剧，病有转机。配合灸中脘，针足三里（双），痛势稍缓。再服二汁。药后 1 小时，四肢渐温，矢气频传，腹中包块消失，疼痛亦止。后以姜汤送服香砂六君子丸调理而愈。（《河南中医》）

【乌头汤治胁肋痛（肋间神经痛）医案】陈寿永

吴某某，男，25 岁。1983 年 9 月 2 日就诊。患者于一个月前，夜卧湿地，遂觉左侧肋下及胸背引痛，当时未加重视。昨晚起，肋痛加剧，又增寒热。深吸气或咳嗽时痛不可忍。诊为肋间神经痛。

中医辩证属寒湿侵犯肝络，投以乌头汤加春柴胡：制川乌 12 克，麻黄 6 克，赤白芍各 12 克，甘草 24 克，生黄芪 12 克，春柴胡 3 克，蜂蜜 30 克，加冷水泡透后煎半小时，温服。再喝一小杯白酒，复被而卧。约 1 小时周身汗出，自觉痛减大半。两小时后饮二汁，热退痛除，仅留少许不适，继以养血舒肝之品调理两周而愈。追访至今，亦未复发。（《河南中医》）

注家按　（原按）辩证虽繁，只要以八纲为纲，寒热虚实自收眼底。以上三案，表里不同，上下各异，然皆因于寒而痛，这是共同的根本，断其根本大树、小草同样枯萎。寒为阴邪，最易伤人阳气；其性凝涩，经气不通故痛。治当壮阳祛寒，乌头汤最为合适。方中虽有麻黄发汗过峻，但有黄芪实卫以监之；乌头有毒，用白蜜之甘以缓之。全方配伍严谨，功效卓著，驱邪而不伤正，确是治病良方。近世之医但求平稳，畏乌头汤如蛇蝎，很少运用，殊觉可惜。笔者以为，只要辩证准确，煎煮如法，使用本方，并无不良反应，可以放胆使用，本方用治“历节不可屈伸疼痛”固宜，用治其它正气受伤的寒性痛证亦无不恰，唯须针对具体情况略事加减。

【乌头汤治偏头痛（三叉神经痛）医案】白光辉医案

田某某，男，21 岁，1983 年 3 月 31 日入院，住院号 83/116。患者右侧颜面发作性刺痛 2 年余，疼时伴局部抽掣，日渐加重。入夜甚痛，不能安寐。近日来一日数发，疼痛难忍，不能正常工作。经西医检查诊断为三叉神经痛，曾每次服用安痛定、止痛片、苯妥英钠，及局部封闭治疗均无效，乃求治于中医。今停用一切西药止痛剂。查舌质淡、苔薄白，脉沉细。处方：制川乌 10 克，白芍 40 克，细辛 5 克，丹参 30 克，制乳香、制没药、麻黄、甘草各 6 克，元胡 12 克。

服 3 剂，疼痛大减，颜面部稍有麻木感，抽掣消失，大便溏，日行 2 次。上方加白术 15 克，连服 12 剂，疼痛不作，停药半月，痊愈出院，随访 1 年未复发。（《浙江中医杂志》）

【注家按】三叉神经痛，属中医“头风”，“偏头痛”范围。采用本方，取乌头辛散定痛之性，芍药甘草缓急止痛之功，用细辛祛风通络，丹参活血化瘀，而收良效。

【乌头汤加大黄治牙痛医案】白光辉

吴某某，男，59 岁。1984 年 9 月 17 就诊。素有牙痛病史，今左侧牙龈红肿疼痛已 8 天，疼时难以忍耐，进食颇受影响，服消炎止痛西药无效。经口腔科诊断后，拟定拔牙根治，患者谢绝，求治于中医。

姑以乌头汤加减辛开苦降，缓急止痛。制川乌（先煎半小时）、白芷各 15 克，麻黄 6 克，白芍 40 克，细辛、大黄、甘草各 10 克。服药 2 剂，疼痛减半，夜间已能安眠，进食也无大碍。患者服药后口中干渴，大便稀，上方制川乌改用 10 克，大黄改用 6 克，加元胡 15 克，又服 4 剂，痛定肿退。（《浙江中医杂志》）

注家按　本例证属“风火”牙痛，方用大黄通腑泄热，取川乌、细辛、麻黄辛散疏风，芍药、甘草缓急止痛，寒热并用，标本兼治，收效甚速。1 年之后患者牙痛再次发作，仍用上方加减调治而效。

【乌头汤治痛经医案】陈寿永

程某某，女，18 岁。1994 年 11 月 8 日初诊。上月经前冒寒在外，身寒啬啬，次日，少腹绞痛，经用薪艾煎水热敷良久，方行紫黑小血块和污液，后打针吃药好转。前天又不慎受凉，经水昨行。现少腹冷痛，热熨则减，按则痛剧，经色紫暗，有块，经行不畅，行毕则舒，唇舌瘀紫，苔白较厚，面色觥白，体倦乏力，腰酸膝软，四末清冷，大便常溏，脉沉紧而细。

证属寒邪客于胞宫，气受寒则滞，血受寒则凝，气滞血瘀，痛经乃作。辗转思维，乌头汤合拍，众知麻黄解毒，II 缶床上将其加入温补药中，宣通络隧，威而不猛，实为搜剔寒邪之骁将。制川乌、麻黄、艾茎各 6g，黄芪、白芍各 15g，炙草 100g，蜂蜜 90g。冷水浸透，烈火煎开，文火续煎 15 分钟，取头汁；加开水，文火再煎 15 分钟，取二汁与头汁混合，分成三份，早、中、晚饭前分饮之。3 剂药后经水畅行，色红，无血块，小腹痛愈。（《四川中医》）

注家按　经行受寒，寒凝胞脉，气血不通，而致痛经，故用乌头汤温经散寒止痛，从本而治也。

【乌头汤治痉证（腓肠肌痉挛）医案】王侃

张某某，男，16 岁，1987 年 7 月 25 日初诊。双下肢阵发性抽搐、痉挛、疼痛 10 余天，加重两天。患者于 10 余天前游泳中突然双下肢抽搐、痉挛、疼痛，由他人拖扶上岸，此后上症反复发作，日十数次，夜间尤甚，伴有恶寒喜热，头晕身倦，以西医治疗未效，现已影响上学，故前来就治。查：双下肢腓肠肌轻度肿胀，有明显触痛和冰冷感，呈痉挛性，以左侧为重，其他无明显异常。脉沉紧，舌质淡，苔白厚。查：血、尿常规及血沉均无异常。诊断：痉证（腓肠肌痉挛）。拟乌头汤加味治之。

【处方】乌头 15g，麻黄 15g，白芍 20g，炙黄芪 30g，细辛 10g（后下），伸筋草 10g，海风藤 10g，白花蛇 5g（研末冲），炙甘草 15g，5 剂。第 1、2 煎内服，第 3 煎药液加白酒 50 毫升，热敷患处半小时，并注意休息。

二诊：腓肠肌抽搐、痉挛、疼痛十去七八，余症亦明显好转，继续服用上方 5 剂而愈，后改服疏风活络丸 2 盒以善后。（《中医杂志》1994;(2):120）

注家按　《灵枢·经筋》曰：“经筋之病，则反折筋急”。《素问·至真要大论》曰：“诸痉项强，皆属于湿”。本案属寒湿之邪，壅滞经络，筋脉失其濡养，气血运行受阻，发为本病。故用乌头汤加味，以温通气血经络，辛散寒湿之邪，甘缓痉挛疼痛。切中病机，合理用药，故病愈。

【乌头汤眩晕医案】宋建华

陈某，女，51 岁。1980 年 11 月 17 日初诊。眩晕 5 年多，神倦懒言，头额及脑后冷痛，泛泛欲呕，腰臀部及下肢有寒冷感，肘膝关节酸楚，纳少，白带量多清稀似水，大便稀不成形，夜尿多，唇甲青紫。血压 80/46。舌淡苔白津润，脉细无力。

此系阳微阴盛，寒湿中阻，清阳不升，浊阴不降之中寒眩晕。处方：麻黄 10 克，黄芪 45 克，白芍 12 克，制川乌、熟附片（与生姜 60 克、煎法同上）各 30 克，干姜、法夏各 6 克，精硫黄（研细分吞）4.5 克。1 剂。药后 1 时，频吐稀涎盈碗，觉胸膈快利。仍予原方，2 剂，而眩晕止。继进 5 剂，诸证悉除。随访至 1985 年 9 月，未再复发。（《辽宁中医杂志》1987;(6):10）

注家按　眩晕证治，古今医家多从痰、火、风，虚立论，而中寒所致者亦有之，不可不察。方用麻黄开玄府，散寒达表；乌附温中阳逐寒湿；干姜温中；生姜利肺气，豁痰涎，解毒；再加半硫丸温散脏腑沉寒。合之则温中逐寒，通阳泄浊，使心腹痃癖冷气得除，中寒得散，清阳得升，浊阴得降，眩晕得止。

【乌头汤喘咳医案】陈寿永

陈某某，男，62 岁。1990 年 11 月 8 日初诊。喘咳遇寒即作 20 余年，近次发作一月余，服“百喘朋”等药无效，输 10％葡萄糖加氨苄青霉素，喘咳反增剧。前医用定喘汤、射干麻黄汤罔效。刻诊：喘咳胸满，不能平卧，头晕目眩，心慌突突，畏寒肢冷，背寒腰冷，夜尿频多，脉沉细而紧，苔薄而白。

该患者年过花甲，阳气已衰，寒饮内伏(喘咳之根)，复感寒邪，冰加雪冻，仅止咳平喘治其标必少效，温阳驱寒方可化其寒痰，根本一断，喘咳自平。制川乌 6g，炙麻黄、炙甘草各 10g，黄芪、白芍各 15g，蜂蜜 50g，炒白芥子、炒葶苈各 12g。共煎，温饮。

服药 4 剂，自觉身暖，吐痰半盂，心胸朗开，喘咳已平。后以二陈汤（改散）合玉屏风散调理月余。追访至今，小发两次，煎艾水泡脚，饮生姜水拌红糖即止。（《四川中医》1996;(8):53）

注家按　年高阳衰之人，又宿有留饮，遇寒邪外引，必蠢动于内，饮寒射肺，发为咳喘。要在祛寒化饮同时，注意助火益阳，绝其病根，方保无虞，乌头汤与之相应，更加白芥子，炒葶苈，使寒饮速去，阳气易复也。

【乌头汤畏寒肢冷大便溏薄之阳虚医案】白光辉

赵某某，女，52 岁，1983 年 5 月 26 日诊。患者平素畏寒肢冷，大便溏薄。形体肥胖，面色淡白少华。半月前外出感寒，发热（体温 37.6℃）恶寒，鼻流清涕，倦怠乏力，四肢骨节酸痛，伴牙龈肿痛，连及颜面。自服牛黄解毒片、土霉素、APC，虽汗出，恶寒反重，大便稀溏骨节疼痛不减，舌淡苔白，脉细弱。

【处方】制川乌、麻黄、细辛各 6 克，白芍、荆芥各 30 克，黄芪、桂枝各 5 克，防风 12 克，甘草 3 克。服 2 剂，身微汗出，畏寒消除，骨节疼痛、牙龈肿痛均大为减轻，续服 2 剂而愈。（《浙江中医杂志》1986;(6):281）

注家按　本例素体阳虚，复感外寒，采用西药发汗，汗出而邪不去，且阳气更伤，加之自服寒凉药物，使感冒缠绵难愈。用本方温阳益气，鼓邪外出，标本同治，故而取效。

【乌头汤治畏寒而遗尿医案】宋建华

庹某，女，14 岁。1984 年 8 月 14 日初诊。素患哮喘，遇寒即发。至 7 岁时又增夜间遗尿，不能控制，平时手足不温，天气稍有变化，即须重衣厚被，冬秋则畏寒甚，欲就暖。就诊时，虽值盛夏，仍着衣两件而不觉热。面色无华，发育亦差。唇舌淡白，脉沉迟。曾多处就医，服药数载罔效。此乃寒邪郁肺，下元虚冷，肾虚不能摄水，以致渗泄之证。处方：麻黄 7 克，黄芪 30 克，制附片（与生姜 30 克先煎一小时）30 克，赤芍 6 克，肉桂（研末分吞）3 克，甘草 6 克。2 剂。

药后已不畏寒，只着衬衫，余无特殊反应。药已对证，上方加鹿胶（烊化）10 克。3 剂。药尽剂后诸证顿瘥，仍予 8 日方 3 剂善后。随访至 1985 年 12 月，不仅遗尿已愈，且哮喘之证亦未再发作。（《辽宁中医杂志》）

注家按　（原按）患儿少罹咳喘，遇寒则发，此乃寒邪郁肺，失于温散，渐至下元虚冷；沉寒痼冷遏阻阳气，终至肺气郁闭，通调失职，遗尿之证作也。方用麻黄、生姜宣肺气，气行则水利，肺为水之上源也；附片温肾散寒，以通阳开闭；鹿胶、肉桂补肾命火；黄芪温中土，益肺气。合之则温元阳，除积冷，散寒邪。使下元得温，肾气得复，肺气得利，则水自调。既则阳气回复，寒邪得祛，则咳喘自愈，此不治咳喘而正治咳喘矣！

【乌头汤腹大胀满不小便癃闭医案】宋建华

罗某，男，28 岁。1982 年 7 日初诊。9 年前患病毒性肝炎，经治黄疸消退后出院。3 年后发现：肝硬变。辗转六载，经多方治疗效不显。腹水时轻时重，5 月中旬曾发生肝昏迷，至 7 月 3 日小便日排出量不足 200ml，各种利尿药用后无数，而转中医治疗。证见：腹大胀满，喘喝烦懑，面色苍黄，怯寒，虽值盛夏，亦须复被，下肢浮肿冰凉。触诊膀胱充盈，拒按，舌体胖大，淡紫，脉弦缓。

此系肝脉瘀滞，肺气闭束，脾肾阳虚不运，水寒之气不行，水湿内停，瘀血内阻之危急重症。方予甘遂 10 克，芫花 10 克，大戟 12 克，大枣 10 枚。煎水频服，仍不见尿。证情甚为急重。遂改用：麻黄 10 克，黄芪 45 克，附片（先煎 1 小时）30 克，干姜 10 克，生姜、赤芍各 12 克，吴萸 3 克，甘草 5 克。1 剂。急煎徐服。2 小时后开始排尿。再予 1 剂，夜再服。24 小时内排尿近 4000ml。腹胀得除，证情缓解。随访 4 个月，小便通利。后于次年 10 月，再次发生肝昏迷，抢救无效死亡。（《辽宁中医杂志》）

注家按　（原按）患者罹疾多年，时值盛壮之年，医者每用攻伐之剂，致使气虚阳微，清者不升，浊者下降，日久则水血互结，牢不可破。其始非不遽消，其后攻之不消，其后再攻之如铁石也。故十枣汤投之，症情反转危。而改用是方则转危为安。方中麻黄宣肺开闭，黄芪升举阳气，姜附回阳救逆，吴萸温中散寒，赤芍行血中之滞。合之则融温养、升举、疏散等法于一体，使阳气复，阴气敛，清阳升，浊阴降，此不言泻而泻在其中，不利小便则小便自利。

【乌头汤治阳痿医案】宋建华

易某，男，31 岁。1985 年 6 月 4 日初诊。阳痿 4 年余，面色晦滞，头昏，眠多，疲乏，腰膝酸软，畏寒自汗，频繁滑精，舌质淡胖，边有齿痕，苔白根部厚腻，津润，脉沉迟。追问病史乃知，年少时屡犯手淫，遂致阳强不倒，故常在起床时用铁器，凉水等促其痿软。1981 年结婚，婚后不到 3 月即阳痿不起。更医多人屡治不效。

此乃寒湿之邪浸淫宗筋，深入下焦肝肾，宗筋拘急之证。处方：麻黄 12 克，黄芪 60 克，白芍 12 克，甘草 6 克，制川乌、熟附片（与生姜 60 克，先煎两小时，后入诸药）各 30 克，蜈蚣（不去头足，研末分吞）3 条。3 剂。

服上药后，滑精，自汗止。腰膝酸软似有好转。余证同上述。效不更方，仍予原方 3 剂。药后病情明显好转，再 7 剂则病愈。随访至 1986 年 3 月，未再复发。（《辽宁中医杂志》）

【按】（原按）患者少时竟在阳强不倒之时，纵然以寒凉之物冰伏令其痿软，致使寒湿入侵，经脉受阻，阳气不得宣通。寒主收引，故宗筋拘急收引而导致后来阳痿不起。《灵枢·经筋》曰：“足厥阴之筋，其病…·一．阴器不用。伤于内则不起，伤于寒则阴缩入。”似此寒湿浸淫宗筋，深入下焦肝肾，胶结不解之证，非麻、附、乌、姜不能去。方中黄芪益气，助麻、附、乌、姜温通阳气，重用生姜解其乌附之毒，更助其性之速发。更有芍甘之酸甘护其阴，又可舒筋缓急。虽证属阳痿。然寒湿致病之因则一，故不治病之标，而治病之本。使寒湿去，宗筋利，阳痿自起。

【乌头汤治脱疽（血栓闭塞性脉管炎）医案】华隆虎

黄某，男，43 岁。1986 年 2 月 12 日诊。右下肢麻木畏冷三年余，半年前无名趾外侧破溃，久久不敛。查：溃趾暗红，溃面燥痒灼痛彻骨，午夜尤甚，脓液清稀。足背肤色滞暗，扪之不温，畏寒喜暖。面容觥白，神疲、心悸心烦，食少纳差，唇淡，舌质淡嫩，苔薄白滑腻，脉沉细涩缓。

辨为脱疽。阳虚血寒，血凝滞气，经脉痹阻，阳气不能温达四末，郁久酿热，伤络腐肉。热盛肉腐是其标，阳虚血寒，血凝滞气，经脉痹阻为本。治当扶阳祛寒，活血通脉，化阴缓急，托毒生肌：方选《金匮》乌头汤加减：黄芪 50 克，白芍 30 克，炙甘草、炙川乌、干姜、当归各 10 克。头煎 40 分钟，二、三、四煎各 15~20 分钟，四次煎液混合分四次温服，一日 1 剂。

连服 3 剂后，并外用生肌玉红膏间日一换，溃趾燥痒灼痛彻骨锐减，溃面肉色红活，患肢麻木畏冷亦减。原方加桃仁、红花各 5 克。间日 1 剂，服法同前。继服 5 剂后，患肢脚背麻木畏冷及肤色滞暗消逝，患趾红活肤润，溃面脓液转稠。以此方增减橘络、炙山甲、丝瓜络各 5 克，熟地 30 克，鹿胶（烊化兑服）15 克，白芥子 5 克。间日 1 剂，溃面外用生肌玉红膏间日一换。共服乌头汤加味 38 剂，历时 75 日，溃面完全愈合，除肤色略有改变外，余无异常。随访一年，疗效巩固。（《四川中医》）

【乌头汤治右膝弯肿胀麻木医案】华隆虎

胡某某，男，12 岁。1985 年 6 月 11 日诊。九天前右膝弯肿胀麻木，在附近医院打针服药一周未愈，由其父背来门诊。查：右脚委中漫肿无头，皮色不红，扪之欠温，轻按胀木，重按呼痛继之痛减。面色淡滞，神情痛苦，不能站立，唇色暗滞，舌质淡白，苔白滑薄腻，六脉沉紧缓。委中为太阳经脉所过，本寒而标阳，中见少阴。经云：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛也。”此寒伤血脉，凝血滞气，气血流通被阻，经络痹阻，郁久酿热，蕴结成毒聚于经络所过之处则发委中毒。

治当扶阳散寒，宣痹通脉，化阴托毒。方用《金匮》乌头汤：黄芪 50 克，白芍 30 克，麻黄（另包后下）、生甘草、炙川乌各 10 克。头煎 40 分钟，二、三煎各 20 分钟，三次煎液混和后入麻黄煎，10 分钟后取其煎液一日三次温服。1 剂后，委中胀痛大减，肿消过半，已能站立。继服原方 3 剂病愈。随访 3 月，行动如常。（《四川中医》）

【按】乌头汤，本为寒湿历节而设。然仲景论疾，每详于变而略于证，故寒湿下注，阳气不得温通，经脉寒湿阻滞之脱疽、委中毒，虽病不同，但病理上同为寒湿阻滞所致，仍用是方。推而广之，凡寒湿所致的其它杂证亦可投之。即：病皆与方相应者乃服之。然本方系辛温大热之剂，临证使用故当审慎，须辨明寒热之真假，不可孟浪。其辩证要点：须见面色苍白，手足厥冷，舌淡苔白，脉沉细或沉迟无力，确属寒湿者方可使用。

【乌头汤治四肢瘫痪脚气重证医案】程祖培

梁某，男，15 岁。得脚气症，四肢瘫痪。患者面色青白，气逆上喘，腿部胫骨疼痛，麻木不仁，脉细小而浮，重按无力。此乃白虎历节重症，金匮以乌头汤主治，余用其方重加麻黄 15 克，群医哗然。麻黄发汗夫难不知，未加杏仁，汗源不启，小青龙在治喘所以去麻加杏者，恐麻杏合用发汗动喘耳。今本方君乌头以降麻黄，不用先煎，何至发汗，倘有不虞，余负全责。梁君知余成竹在胸，不复疑惧，果尽 1 剂，麻木疼痛立减，略能舒动。因照前方连服 10 余帖，麻木疼痛全失，已能举步于行，惟尚觉脚筋微痛，关节屈伸不利，改用芍药甘草汤，以荣阴养血，方中白芍、甘草均用 60 克，连服 8 帖，应手奏效。（《广东中医》）

【按】本案重用麻黄，在于与乌头匹配，以尽祛表里之寒湿。所以，尽管有面色青白、气逆上喘之虚象，然麻黄未得杏仁之启助，则不致发汗以动喘，其实麻黄亦为治喘之良药，除纯虚而喘外，皆可使用麻黄。于此案可见中医临床用药之法度也。

【注家补述】

乌头有毒，服后可能有不良反应，临证运用须适当。如服乌头汤后，唇舌肢体麻木，甚至昏眩吐泻，此时应加注意。若脉搏、呼吸、神志等方面无大的变化，则为“瞑眩”反应，是有效之征。如服后见到呼吸、心跳加快，脉搏有间歇现象，甚至神志昏迷的，则为中毒反应，急当抢救。

【乌头汤治寒疝腹痛胃肠神经官能症】

沈某，50 余岁，1973 年 6 月间初诊。有多年宿恙，为阵发性腹痛，因旧病复发，自外地来京住院。1959 年曾在我院做阑尾炎手术，术后并无异常。此次诊为“胃肠神经官能症”。自述每发皆与寒冷疲劳有关。其症：腹痛频作，痛无定位，惟多在绕脐周围一带，喜温可按，痛甚以至汗大出。查舌质淡，苔薄腻而滑，脉沉弦。诊系寒气内结，阳气不运。寒则凝泣，热则流通。寒者热之，是为正治。曾投理中汤，药力尚轻，若不胜病，非大乌头煎不可，故先小其量以消息之。乌头用 4.5g，以药房蜜煎不便，盖蜜煎者缓其毒也，权以黑豆、甘草以代之。2 剂后，腹痛未作，汗亦未出，知药症相符，乌头加至 9g。4 剂后复诊，腹痛已止，只腹部微有不适而已。第见腻苔已化，舌转嫩红，弦脉缓和，知沉寒病冷得乌头大热之品，焕然冰释矣。病者月余痊愈出院。（魏龙骧；《新医药学杂志》）。

【乌头汤治强直性脊柱炎】引网宏彰

患者，33 岁，男性。20 岁（1984 年）开始出现腰痛，并逐渐向背部扩散。26 岁被诊断为强直性脊柱炎，予以 NSAIDs 治疗。本次就诊时，自觉腰背部钝痛，安静或同一姿势持续时加重。右膝关节疼痛，畏寒，心胸部有不适感，双侧腹直肌紧张。电温针刺激 30 分钟后，有明显凉感。体瘦、手脚多汗，二便正常，舌暗红、边有齿痕，舌苔偏干呈黄白色，脉弦浮偏大。X 线片所见，双侧骶髂关节强直。先予芍药甘草附子汤、知柏地黄丸、桂芍知母汤均未改善，改用乌头汤（乌头由 2g/d 渐增至 4g/d）后症状逐渐改善。VAS 评分由 8.0 降至 4.0、AD1 评分由 7.0 降至 4.0、CRP 由 19mg/1 降至 9mg/1。患者背部僵硬、睡眠等症状均明显好转。

【临证提要】乌头煎出自《金匮要略》中：“腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。”临床多用于阳虚而又阴寒内盛之证，可用于消化系统疾病所致的腹痛，还可用于治疗与痛痹有关的风湿性关节炎，强直性脊柱炎等。

【乌头汤四肢瘫痪胫骨疼痛麻木】

梁盛南，港商，乃子章成，15 岁。因得脚气症返自香江，四肢瘫痪，医辈齐集，纷无定见，患者面色青白，气逆上喘，腿部胫骨疼痛，麻木不仁，脉细小而浮，重按无力，此乃白虎历节重症，《金匮》以乌头汤主治。余用其方重加麻黄 15g，群医哗然，麻黄发汗，夫谁不知，未加杏仁，汗源不启，小青龙治喘所以去麻加杏者，恐麻杏合用发汗动喘耳，今本方主乌头以降麻黄，不用先煎，何至发汗？……果尽一剂，麻木疼痛立减，略能舒动，因照前方连服十余帖，麻木疼痛全失，已能举步于行，惟尚觉脚筋微痛，关节屈伸不利，改用芍药甘草汤以荣阴养血，方中白芍、甘草均用 60g，连服八帖，应手奏效。出处《古方医案选编》中集。

【联系对照条文】趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出，少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣，盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。（依《金匮》补，原书无）

【罗注】趺阳脉为足阳明胃之脉，在足之背，以候胃气，以浮而缓为常。趺阳胃脉也。浮则为风外薄，滑则为胃实热，风热蒸于肌腠之间，故汗自出。其脉浮滑数而疾，浮则伤胃，数则动脾，卫气失度也，发热汗出，若重者，脾胃气虚，而阴阳相离，阳亡于外也，不治。

【罗按】少阴脉为足少阴肾经，少阴脉在太溪穴处，即脚眼骨后二寸位置。陈修园云：肾脉取之太溪，亦谓之少阴脉。

注家云　趺阳脉浮者风也。脉滑者谷气盛也。汗生于谷，而风性善泄，故汗自出，风血相搏者，少阴血虚而风复扰之，为疼痛如掣也。趺阳少阴二条合看，知阳明谷气盛者，风入必与汗偕出，少阴血不足者，风入遂着而成病也。盛人脉涩小短气者，形盛于外，而气歉于内也。自汗出，湿复胜也。缘酒客湿本内积，而汗出当风，则湿复外郁，内外相召，流入关节，故历节痛不可屈伸也。合三条观之，汗出入水者，热为湿郁也。风血相搏者，血为风动也。饮酒汗出当风者，风湿相合也。历节病因，有是三者不同，其为从虚所得则一也。陈修园云：肾脉取之太溪，亦谓之少阴脉。

胡希恕　趺阳脉这是一个胃脉了。他说滑则谷气实，滑是一个湿热的证侯了，一个脉像了。胃实就是谷气实，就是说的宿食，咱们阳明篇讲的那个宿食，就是这个谷气实，里头有实有热把水往外逼，汗跟着出来，所以浮则汗自出。

如果你有热汗出，这时再入水中，心阳被冷水所遏制，汗不得畅出于外，郁而为湿，流到关节，所以关节历节疼，黄汗出。这一节，说你着实的有宿食，这个呢，就是阳明内热有汗出的，这里没像上边说的详细了。如果汗出，你也去冷水浴，也容易得这个病，跟上边是一样的。贪凉饮冷，或者汗出当风，都可以得关节痛。

少阴脉是候肾的。这个少阴脉浮而弱，弱正说肾虚血不足。肾主骨，肾虚，血虚不足，其骨一定弱。如果再有风，浮则为风，再遭受外邪，外邪乘肾虚骨弱，所以叫风血相搏。这个风血，血指的肾血说的，肾血虚。这个外邪就这样的，邪之所凑，其气必虚。肾虚则骨弱，风邪趁着虚而入于骨，入于骨就是指关节喽，也容易发生疼痛如掣的历节痛。

这又是一个原因。盛人就是身体挺强壮的人，挺胖的，脉不应该涩小，脉涩小者，总是湿盛血虚的样子。短气、自汗出，这个短气，咱们也讲很多了，里有水的短气，自汗出又有热，就是湿热内盛，这是指喝酒人说的，喝酒人内里头有湿热了，酒这个东西蕴湿蕴热。里头湿热盛，常出汗，他再不注意，汗出当风，也容易得历节疼、不可屈伸这种病，这讲风湿相搏，前头也讲过了。

所以出汗不要当风，人总是犯这个毛病，乘乘凉，尤其现在有电扇，流汗了吹一吹，这最坏了。汗这个东西，有很多毒素，是废物，应该排出于液体的废物，它往外出，出外头就是汗，在内含着就是湿。如果为风所闭塞，该排出的东西排不出来了，使它郁于皮肤之内，一次不要紧，久而久之，这个东西多了，留在里头，流入关节，它就促成那个地方的发病，得风湿关节炎，更厉害的，就是历节疼，这又是一种原因。没有别的病，就是好喝酒，汗出当风，又不知道摄生，就容易得这个病。到这，举了几条，都是容易造成历节疼的。底下，就是具体证治了。

【金匮对照】诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。

【病因与病机】阳虚郁热痹证，三焦气血两虚，故汤主祛风湿而温气血。

【辩证要点】身体虚弱，关节疼痛、头眩，短气，温温欲吐者。

【罗按】古本和通行本的方药是有很多不同的地方，一般上说是通行本的方为佳，但文蛤散是例外，可能是缺失的缘故。条文以通行本为合理。诸肢节疼痛，诸，按字面理解，说是说很多地方的关节都痛。这里不是，这里是总结上文，就是说本文前面诸般骨节疼痛，这样的那样的情况，正如高学山所言“犹云寒湿、风湿、中风，诸样肢节疼痛之谓”。关节痛，湿流关节，大家首先想到的是湿。“身体尪羸”，“羸”，是一种虚弱的状态，“尪”，一般指脊背骨骼弯曲，但是也可是一种状态，比如关节痛，所以行动呈一个扭曲的状态，不是一定说是脊背骨骼弯曲了。“脚肿如脱”，注家如是说膝关节红而肿，但我实际观察外形没有变化的，到红肿已经是另一种发展状态了，为什么脚肿会“如脱”呢？凭字眼很难理解，直到我采访了一位病人，他说：“膝关节痛，提起脚有时候，感觉关节要分开，脱离开一样”，大根就是这个情况。“头眩短气”，目眩，呼吸较促，也是一种有饮的状态。“温温欲吐”，这是胃的气机上逆，注家云胃中有水。

尤在泾　诸肢节疼痛，即历节也。身体尪羸，脚肿如脱，形气不足，而湿热下甚也。头眩短气，温温欲吐，湿热且从下而上冲矣。与脚气冲心之候颇同，桂枝、麻黄、防风，散湿于表，芍药、知母、甘草，除热于中，白术、附子，驱湿于下，而用生姜最多，以止呕降逆，为湿热外伤肢节，而复上冲心胃之治法也。

《金匮辑义》　历节即痹论所谓行痹、痛痹之类，后世呼为痛风。

徐忠可　桂枝行阳，知、芍养阴，方中药品颇多，独挚此三味以名方者，以此证阴阳俱痹也。又云：欲制其寒，则上之郁热已甚；欲治其热，则下之肝肾已痹，故桂、芍、知、附寒热辛苦并用而各当也。

高学山　此总承上文四五六七诸条，而言其症治，故不曰历节。而曰“诸肢节疼”者，犹云寒湿、风湿、中风，诸样肢节疼痛之谓。羸，肌肉瘦削也。六经之用，经络外走，骨节内通，然后使水中之壬上升，火中之丁下降，骨节病风湿，则阳液不升，故身体尪羸，阳气不降，故脚如脱也。风淫巅疾，故头眩，湿淫气滞，故短气，温温欲吐者，风湿交持，而阳明中土，有化雾上腾之象，主桂枝芍药知母汤者，真功极穷泉，用周天表者之所经营而得者也。

曰：“汗出入水，是水寒抑其汗而成湿，以入骨节者”，又曰：“胃实自汗，虽不言湿，而于言外，见自汗者为风所袭，必将郁其汗而成种种之症者”。又曰：“酒汗当风，是风邪蔽其汗而成湿，以入骨节者，则历节之候”。曰：血虚而单中风之外，余皆湿因，以肾为水脏而主骨与湿相召，故直入其所主之骨节，则治例当注意在肾家矣。但肾中阴阳自足，则虽中风湿，势必外推于自汗，下推于小便，而令其邪自去，何得安然遗于骨节，而成历节等候乎，则肾气之衰弱，已凿凿可据，虚则补其母，离桂枝芍药知母汤，将谁任乎？

知母色白，而味淡气薄，色白应西金，气味淡薄，则轻清应在天之象，故为肺家第一专药，此救肺之白虎汤用知母，补肺之百合知母汤用知母，又其确证也。以辛温之桂枝，与之平配，则桂枝因知母而直入肺家，是以桂枝之辛，挑动肺气，而以其温通和肺神也。又恐辛甘之性，从上发汗，而不下入肾经之骨缝，故又佐以酸敛之芍药，少少下引之。而使辛咸温热之附子，一直接入肾脏，然后君以燥湿之白术，散湿之生姜，臣以甘缓之甘草，使培骨节之土气，总交于发越之麻黄，又从筋骨间，而徐徐透为微汗也。殿之以防风者，防风能密卫气，恐风湿去，而复为风所袭耳，然则以附子为入肾之向导，以白术、生姜、甘草为除湿之中军，以麻黄为班师之首领，以防风为留镇之善后，以桂枝、芍药、知母，原为后军之督率，而不意便道中，却收去风之奇捷矣。神哉方也。六条之少阴血虚，单中风而成历节者，虽无郁汗之湿，其肾气之虚，与中风之宜从汗解俱同，以鄙意拟之。于本方去除湿之白术、生姜，换补肝血之当归，补肾血之生地，则易一主将，而全军俱变矣。故其曰主之者，是以此方为主，原与人以神明进退之用，而与他处之曰宜某汤者，其文例不同也。

注家又　尪：脊背骨骼弯曲；刘渡舟云：尪羸，指身体瘦弱；脚仲如脱，则指两脚肿大，如脱离身体的样子；温温欲吐，指欲吐不吐。诸肢节疼痛，即历节是也；身体尪羸，脚肿如脱，形气不足，而湿热下甚也；头弦短气，温温欲吐，湿热从下而上冲矣，与脚气冲心之候颇同。

曹颖甫　肢节疼痛，病名历节，此证起于风邪外感，汗出不畅，久久湿流关节，脉迟而滑，属寒湿。其微者用桂枝芍药知母汤，剧者宜乌头汤。

《金鉴》历节之证，诸肢节疼痛也。身体尪羸，即上条身体羸瘦，甚言其瘦之甚也。脚肿如脱，即上条独足肿大，甚言其肿之甚也。头眩短气，阳气虚也。嗢嗢欲吐，寒邪盛也。而不用乌头汤者，因无黄汗之湿胜也。用桂枝芍药知母汤者，以壮阳气，散寒湿为急也。故方中桂枝芍药倍于麻黄、防风，大加白术、附子，其意专在温行阳气，次在散寒湿也。多用生姜，因其欲吐；更佐知母、甘草者，以其剂过辛热，监制之也。

李杲　此历节病，由气血两虚而致者也。风湿相搏，四肢节节皆痛，即历节病也。身体尪羸，邪胜正衰也。脚肿如脱，气绝于下也。头眩短气，气虚于上也。温温欲吐，气逆于中也。此三焦气血两虚，故是汤主祛风湿而温气血。

胡希恕　诸肢节疼痛，历节，所有的肢节，即四肢关节，全都疼痛。身体尪羸，尪，就是一种不匀称，就是畸形，羸是瘦。人瘦，但是身体不是匀称，有的地方有些畸形。脚肿如脱，脚肿得厉害，疼得厉害，不仅肿，也疼。如脱，就是行路不方便的意思，脚肿的好像跟身体脱离一样。

头眩短气，这都是内里头有湿有饮有水的一种问题。胃有停水，人就头晕，用苓桂术甘，而且得利尿。头晕的水，水往上去，常常有气上冲的毛病。由于气上冲，这个水协着这个气一起往上冲。所以寒水这种东西，如在上边，就是说在胃了，再有气冲，影响头脑，就头眩头晕，或者头沉，这都是一个水在心下，就是在胃。

有水也短气，它压迫横隔膜，就呼吸困难，尤其往上冲的时候最厉害。苓桂术甘汤，“气上冲心，温温欲吐”，胃有水，他要吐的，老要想吐，温温欲吐，并没吐出来。“人不知而不愠”，这是论语上一句话。愠，就是恼怒烦恼。就是这个恶心，使人烦恼、烦心，就是恶心，老要吐可是不吐，所以温温欲吐。

桂枝芍药知母汤。这个方子治关节痛，尤其脚特别肿，挺好使。他里头饮也盛，湿也盛，外边的水气也有，所以这个方子一般脚气上冲的情形也有用的机会，主要的是桂枝治上冲。

上恶心的厉害，多加生姜，后世说它是散寒，其实它不是，它是去水气降逆，不让水往上逆，所以生姜它有这个作用。白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚，这个方子，它仍然是桂枝汤的底，它以桂枝汤去大枣，大枣有点壅满，这个它往上冲，这种甘药不要用太多，所以他把大枣去了。另外，他合用麻黄、防风，散外邪了。用桂枝这个方子的主要目的，加上麻黄、防风祛外邪的力量，一方面祛外邪，一方面治气上冲，不是只用麻黄剂，桂枝的量用得特别重。由于恶心得厉害，所以生姜加量。知母这个药，不但解烦，同时能够祛水，尤其祛下边的这个水，由于脚肿如脱、脚肿大，所以搁上知母。附子咱们讲过了，是祛湿解痹的，就是痹痛，它能够从皮肤外祛水气的。一方面能够外解风邪，同时偏于治呕祛水气。祛水，要是有浮肿祛水，没有不用麻黄的，它要没有表证则已，要有表证更得用麻黄。但是一方面也得搁利水的药，白术也是了，同时加知母更加强祛水的力量。这个方子，不一定得是历节都疼，如果下肢关节疼，有肿，这个方子就好使。

黄元御　“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”者，湿伤关节，则生疼痛，营卫不行，则肌肉瘦削，浊阴阻格，阳不下根，则生眩晕，气不降敛，则苦短促，胃气上逆，则欲呕吐。桂枝芍药知母汤，术、甘，培土以敌阴邪，附子暖水而驱寒湿，知母、生姜，清肺而降浊气，芍、桂、麻、防，通经而开痹塞也。

刘志杰曰：桂枝芍药知母汤，最好加个细辛，一般用 20 克，这是我的经验和习惯，可以叫桂枝芍药知母加细辛汤。对于西医说的类风湿等病，疗效很好。疗效差的，就守住附子和细辛两味药，逐渐加量。这是临床心得。

《金匮玉函经二注》：桂枝治风，麻黄治寒，白术治湿，防风佐桂，附子佐麻黄、白术。其芍药、生姜、甘草亦和发其营卫，如桂枝汤例也。知母治脚肿，引诸药祛邪益气力；附子行药势，为开痹大剂。然分两多而水少，恐分其服而非一剂也。

《沈注金匮要略》：此久痹而出方也，乃脾胃肝肾俱虚，足三阴表里皆痹，难拘一经主治，故用桂枝、芍药、甘、术调和营卫，充益五脏之元；麻黄、防风、生姜开腠行痹而驱风外出；知母保肺清金以使治节；经谓风、寒、湿三气合而为痹，以附子行阳燥湿除寒为佐也。

《金匮要略心典》：桂枝、麻黄、防风，散湿于表；芍药、知母、甘草，除热于中；白术、附子，驱湿于下；而用生姜最多，以止呕降逆。为湿热外伤肢节，而复上冲心胃之治法也。

【桂枝芍药知母汤治妇人历节手足拘掣入夜手足节骱剧痛】曹颖甫

桂枝芍药知母汤方，只有知母一味主治欲吐，余则桂芍甘草生姜以通阳而解肌，麻黄、附子、白术以开表而祛湿，防风以祛风，方治之妙不可言喻。予当治一戴姓妇人亲验之，但病因与张仲景所举在有不同，乃知肢节疼痛，张仲景特下一诸字，正以其所包者广也。蓄此妊娠八月为其夫病求医，抱而乘车，病人身重，将腹中小儿压毙，夫病愈而妻病腹痛，乃求医，医药而堕之腐也。妊妇本属血虚，死胎既下，因贫不能善后，湿毒留顿腹中，久乃旁溢肢节，死血与寒湿并居，因病历节手足拘掣，入夜手足节骱剧痛，旦日较缓，其为阴寒，无疑近两年矣。予因用原方每两折为二钱，用熟附块四钱，二剂不应，二诊改用生附子，汗乃大出，两剂，肢节便可屈伸，足肿亦小，独手发出大泡，有脓有水，将成溃烂，予用丁甘仁法，用大小蓟各五钱、丹皮一两、地骨皮四钱以清血热，二剂而痂脱，遂与未病时无异，以为可无患矣。忽然阴痒难忍，蓄湿毒未尽而下注也。予因令其用蛇床子煎汤薰洗，良痒未几入市购物，卒然晕倒，诸恙退而血虚之真象见，予以乃用大熟地一两、潞党参五钱、川芎、当归各四钱、龙骨牡蛎各一两，凡二十余剂而止，今已抱子矣。

【腰髋疼痛桂枝芍药知母汤腰髋疼痛医案】

林某，男。腰髋疼痛二年余，一般不剧，仅久走显痛，痛时买布络芬片服之。作相关检查：X 线摄片显示骶髂关节改变；人类白细胞抗原试验：（+）。近两月腰脊强痛，寅卯时必然痛醒，一二时强痛始缓。低头、弯腰痛剧，活动不利。畏寒肢冷，遇寒益痈。胃纳可，口干苦，思饮、欲冷，大便日一行。望其腰背肤色如常，脊不驼。舌边尖红，苔白腻。按摸腰脊，不痛、不肿。诊其脉，沉弦细。腰髋疼痛二年，风寒湿邪久羁，沉伏筋骨，邪漫太阳。口干口苦，思饮思冷者，为邪巳化热。治当风、寒、湿、热并祛，待邪去大半，再补益肝肾。拟：桂枝 12g 白芍 10g 知母 10g 麻黄 6g 白术 15g 防风 10g 附子 10g 甘草 6g 生姜 10 片。

二诊：上方服过十剂，强痛明显减轻，可睡至辰。低头、弯腰仍痛，嘱守方续服。2008 年元月 31 日，彼从成都回琼，云上方约服三十余剂，疼痛完全消失，遂停药。令做人类白细胞抗原试验，仍呈阳性。为防复发，嘱制丸药长期服之。熟地 240g 山药 120g 山萸肉 120g 茯苓 100g 白术 120g 桂枝 100g 附子 100g 当归 150g 白芍 100g 共研细末，炼蜜为丸，丸重 10g，早晚各一丸。

【腰痛桂枝芍药知母汤慢性腰痛医案】刘志杰

白某，男，36 岁，初诊：2010 年 4 月 3 日，病史简要：慢性腰痛 10 年，近十余日加重。情况：腰冷痛，膝关节酸痛，阴雨天及遇凉加重，头晕发热，口渴，汗出不彻，心下微满闷，尿赤，大便正常。舌红苔白腻，脉浮微紧。

这个患者，在 2010 年 1 月来过一次，当时是腰胯部疼痛麻木来诊，当时是用的桂枝芍药知母汤加味治疗的，四付药解决了。这次来，是因为受了寒湿，出现了较重的腰痛，因为工作扔不下，不能来系统接受温灸治疗，因而要求服药治疗。病人有 10 年腰痛史，自己也没在意，结果，2010 年开始加重，并出现了腿部症状。

从脉象上看，脉浮微紧，是有了外邪和疼痛，更预示着寒饮的存在。这就是《金匮》说的风湿病。从舌象上看，舌红苔白腻，该是有水饮和阳明热。风湿的症状呢，有“腰冷痛，膝关节酸痛，阴雨天及遇凉加重”。阳明热的症状，有“发热，口渴，汗出”。这就看出一个问题了，是什么？是寒热错杂了。寒热错杂，水热互结会出现什么症状？会出现“头晕，汗出不彻，心下微满闷”。阳明热要汗出，表有寒湿阻隔，要汗出不彻，要是阻隔的厉害，热发不出来，就会出黄疸的。《金匮》风湿条文：“湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也”。“湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火，若下之早则哕，或胸满，小便不利，舌上如苔者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也”。“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”。“湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤。发其汗为宜，慎不可以火攻之”。“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也”。“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之”。

这个病，我们可以定为风湿病，是少阴太阴阳明合病，属厥阴病。从方证上来分析，该是用桂枝芍药知母汤最合适，当然要根据病情而加药症对治。我们看看桂枝芍药知母汤的证：

“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。

表证外证是诸节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱。里证水饮上逆，则头眩短气，温温欲吐。对于里热，芍药和知母也可以针对，但是，单用这个方子，药症对应上还是差了点。什么药症？是“发热，口渴，汗出不彻，心下微满闷，尿赤”。用什么药？我加了茯苓和黄柏。

茯苓：主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。

黄柏：主治胃中结气热，黄疸，肠痔，止泄利，女子漏下赤白，阴阳蚀疮。

茯苓去水饮而化津液，去心下满闷，黄柏清热利湿，更能解表热和水饮互结的汗出不畅，预防黄疸。也能去心下胃中水热互结。在此基础上，又加了一味细辛，利关节，降逆祛风湿。同时，针对发热口渴问题，又加了一味石膏。

细辛：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。

石膏：主治中风，寒热，心下逆气，惊，喘，口干舌焦，不得息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。

处方如下：桂枝 40、白芍 30、炙甘草 20、麻黄 20、生姜 50、白术 50、知母 40、防风 40、生附子 10、石膏 50、细辛 20、云苓 40、黄柏 10。四付。

这个方子，很类似续命汤类的组方。病人服后，症状消失，告知停药观察，至今未发。

大家记住一点，桂枝芍药知母汤，最好加个细辛，一般用 20 克，这是我的经验和习惯，可以叫桂枝芍药知母加细辛汤。对于西医说的类风湿等病，疗效很好。疗效差的，就守住附子和细辛两味药，逐渐加量。这是临床心得。一个方子，运用的时候，初学者，要守住原方原量。经验丰富的，可以根据具体症状，调整方子里面的某一味药的药量。懂得汤液配伍的，可以根据药症和配伍法度，去加药。一般情况下，不会加药的，合方也可以解决。这就是同样做经方医生，水平不一的原因。一个经方医生，你们自己体验去，随着年龄和经验的增长，你用药会越来越少，越来越精。

【桂枝芍药知母汤类风湿关节炎】

田某，女，34 岁，郑州人，有多年类风湿关节炎病史，近因病证加重前来诊治。刻诊：

手指关节疼痛变形，屈伸不利，因寒凉加重，心烦，失眠多梦，口渴欲饮水，舌红少苔，脉沉细。辨为阳虚郁热痹证与阴虚证，治当温阳散寒，清热凉血滋阴，给予桂枝芍药知母汤与百合地黄汤合方。方取桂枝 12g，白芍 12g，麻黄 6g，生姜 15g，白术 15g，知母 12g，防风 12g，附子 10g，百合 14g，生地黄 50g，炙甘草 6g。6 剂。水煎服，每天 1 剂，分 3 服。

二诊：心烦减轻，以前方 6 剂。

三诊：疼痛略有减轻，以前方 6 剂。

四诊：失眠多梦好转，以前方 6 剂。

五诊：疼痛较前又减轻，以前方 15 剂。

六诊：口渴好转，以前方 15 剂。

七诊：手指屈伸较前灵活，以前方治疗 10 余剂；之后，为了巩固疗效，以前方汤剂变为散剂，每次 10g，每日 3 次，治疗半年，除了手指变形未完全恢复外，其余症状基本解除。随访 1 年，一切尚好。

用方提示：根据手指关节疼痛，因寒凉加重辨为寒，再根据心烦、口渴辨为郁热，依舌红少苔辨为阴虚血热，以此辨为阳虚郁热痹证与血热证；方以桂枝芍药知母汤温阳散寒清热，以百合地黄汤清热滋阴凉血。方药相互为用，以奏其效。

【桂枝芍药知母汤股骨头坏死】

司某，男，50 岁，郑州人，有 6 年股骨头坏死病史，近因病证加重前来诊治。刻诊：腰髂疼痛如针刺，受凉及夜间加重，下肢酸困，大便干结，口渴，舌质黯红略紫，苔薄黄，脉沉略涩。辨为阳虚郁热痹证与瘀热证，治当温阳散寒，泻热祛瘀，给予桃核承气汤与桂枝芍药知母汤合方。方取桃仁 10g，大黄 12g，芒硝 6g，桂枝 12g，麻黄 6g，生姜 15g，白术 15g，知母 12g，防风 12g，白芍 10g，附子 10g，炙甘草 6g。6 剂。水煎服，每天 1 剂，分 3 服。

二诊：腰髂疼痛略有减轻，以前方 6 剂。

三诊：下肢酸困缓解，以前方 6 剂。

四诊：

大便略溏，减大黄为 10g，以前方 6 剂。

五诊：疼痛明显减轻，以前方 6 剂。

六诊：诸症较前又有减轻，以前方 6 剂。

七诊：诸症基本缓解，以前方治疗 120 余剂；之后，为了巩固疗效，以前方汤剂变为散剂，每次 6g，每日 3 次，治疗 1 年。随访 2 年，一切正常。

用方提示：根据疼痛如针、受凉加重辨为阳虚，再根据舌质黯红略紫、脉沉涩辨为瘀热，依大便干结辨为热结，以此辨为阳虚郁热痹证与瘀热证；方以桃核承气汤清泻瘀热，以桂枝芍药知母汤温阳清热。方药相互为用，以奏其效。

【桂枝芍药知母汤痹症治验】岳美中

男性，17 岁。因受河水凉浸，数日后左股关节肿痛，渐及两膝关节红肿疼痛，屈伸不利，难以行走，时常发热，经历四个月，后投桂枝芍药知母汤加减数剂而愈。

五年后，又因淋雨受冷，发生肌肉疼痛，午后发热，诊为急性风湿病，投麻黄杏仁薏苡甘草汤 16 剂而愈。但左腿仍不灵活，足胫发凉，且有疼痛感，时有心慌、头晕，气短。舌苔薄白，脉数。下肢皮肤干燥，肌肉消瘦。颇符桂枝芍药知母汤证，用药 6 剂，走路轻快，心慌头晕等症状消失。脉象和缓，又用 3 剂，诸症如失。二年后，又因雨淋受湿复发。因经济条件所限，未能及时治疗，故致迁延不愈。

从岳美中治疗此例中看出，桂枝芍药知母汤证必然具备以下条件，一是有外因干扰，风寒湿因素明显；二是反复发作，导致病邪深入；三是治疗不及时，会迁延成痼疾。为此，医者在诊治这类疾病时，必须精心调理，补虚除邪不可偏颇；患者必须细心养护，不可满足于初愈。

【桂枝芍药知母汤治疗疮痈与烂脚丫等脓毒症关节炎】

刘梓衡之父曾多次用桂枝芍药知母汤治疗疮痈与烂脚丫等脓毒症，均见奇效。书中记载一例脓毒性关节炎治验，男性 21 岁，因坐卧湿地、熬夜过多而致。证见诸关节脓肿，痛楚难堪，就诊时病人用滑竿抬来，来时直呼“痛”。关节痛甚时局部火烧火燎，但时又冷痛不已。诊为“白虎历节风。”取桂枝芍药知母汤治之，并嘱咐大汗后切忌风寒。服用一剂，翌日病人与家属竟乘三轮车而来，疼痛虽然大减，但出门受风，必然复作，后果如所言。改为养阴和血兼除风湿法，与桂枝芍药知母汤交替服用。两个月后，病痛痊愈。十三年后随访，并未复发。

刘梓衡还用桂枝芍药知母汤套真武汤、麻黄附子细辛汤，加入防己、木通、椒目诸法，治疗肝硬化腹水，竟奏大效，肿胀全消。他还用桂枝芍药知母汤加味治疗阿狄森氏病（慢性肾上腺皮质机能减退），亦获速效。

【桂枝芍药知母汤突发左足拇趾红肿发热疼痛验案】

凌某，男，49 岁，2014 年 5 月 23 日初诊。主诉：左足拇趾疼痛 5 天。5 天前，患者突发左足拇趾红肿、发热、疼痛，经治疗未获缓解，经人介绍求诊于冯老。刻诊：左足拇趾红肿热痛，畏寒，无汗，纳可，饮水后腹胀，乏力，口中和，大便调，每晚夜尿 2-3 次，舌淡红，苔薄白，脉细弦。患者形体较壮实，既往有痛风病史。西医诊断：痛风性关节炎。中医诊断：痹证，证属太阴饮滞、少阴表实兼阳明郁热。方选桂枝芍药知母汤，处方：生麻黄、桂枝、白芍、防己各 10g，知母、制附片（先煎）各 18g，苍术、生姜各 15g，生石膏 45g，大枣 4 枚，炙甘草 6g。7 剂，每日 1 剂，水煎分 2 次温服。患者后来反馈，药后左拇趾红肿热痛消，畏寒、乏力显减，饮水无不适，每晚夜尿 1 次。

【按】冯老诊治疾病，是根据患病机体的症状反应，进行六经辨证，求得方证对应而治愈疾病。其流程是：通过系统收集疾病和机体除疾病之外的信息，获取症状信息，然后利用八纲分析，同时结合对气血津液及病理产物的分析，辨明六经所属及其兼夹，至此患病机体的病机全貌展露出来。于此基础上，辨清方证、药证而给予相应方药治疗。因为依据的是机体整体病机，故开出的方药可对患者身上的多个疾病一并治疗，虽然疗效可能不一致。

冯老治疗痛风，同样采取上述思路，因此痛风患者即便兼患他疾，亦不必分病而治，而是一同治疗。就经方治疗痛风而言，痛风常见如下方证：五苓散证、桂枝芍药知母汤证、栀子柏皮汤证、大柴胡汤证、桂枝茯苓丸证等。痛风患者具体属于何方证、用何方治疗，可遵循上述思路辨证选方。如辨为太阳阳明同病兼血瘀，属桂枝茯苓丸证，可予桂枝茯苓丸治疗。

本例患者足趾痛、畏寒、无汗属表实证，联系乏力、脉细，又为阴证，故病在少阴；突发拇趾发热红肿，属阳明热壅；饮水后腹胀，夜尿次数多，口中和，脉弦，属太阴饮象。故辨为少阴太阴阳明同病，又据足趾痛的主症，判为桂枝芍药知母汤加生石膏大枣证。给予桂枝芍药知母汤温阳解表，清热消肿，祛湿利饮；生石膏既增强清热之力，又解除因热而形成的凝结；大枣顾护中焦。用方精准，收效颇佳，既消除了痛风症状，又缓解了身体其他的不适。

【桂枝芍药知母汤治右边的膝盖红肿】倪海厦

有一个病人来，他在我们那边做水的生意的，来的时候，两个膝盖、脚踝关节、环跳关节非常的酸痛，然后，酸痛完了也就罢了，右边的膝盖红肿，整个肿得很大，右脚的那个那个解溪的地方也肿得很大，也就是说他风湿和痛风同时都有，偏偏要做提水的生意，他要扛重，外面很热，对不对？他就没法扛，呼吸很短气，因为痛嘛对不对？全身一直不断地冒汗，这个处方我就开（桂枝芍药知母汤）。然后帮他针灸。诶我是你隔天礼拜三再来，礼拜一嘛，礼拜三来做针灸。哎，这个家伙就不见了，一个礼拜找不到人啦。奇怪啦，怎么人不见了。结果过了两个礼拜来送水啦，我说你怎么搞的不来？他说好了，我说你怎么好了，他说你扎完一次针我当天晚上吃完药，第二天早晨起来我就可以抬了我就走了，好了好了，还要看什么。这就是经方！速度就那么快！原方不变，完全没有改变！

【桂枝芍药知母汤治一身肢节疼痛医案】

耿右，初诊：八月二十七日，一身肢节疼痛，脚痛，足胫冷，日晡所发热，脉沈而滑，此为历节，宜桂枝芍药知母汤。瘰疬，从缓治。

川桂枝五钱，赤白芍各三钱，生甘草三钱，生麻黄三钱，熟附块五钱，生白术五钱，肥知母五钱，青防风五钱。生姜一块（打）。

二诊：九月一日，服桂枝芍药知母汤，腰痛略减，日晡所热度较低，惟手足酸痛如故，仍宜前法。

川桂枝五钱，赤白芍各五钱，生甘草三钱，净麻黄四钱，苍白术各五钱，肥知母五钱，青防风四钱，生姜一块打，咸附子三钱（生用勿泡）

【按】吾师又曾治一戴姓妇人妊娠八月，为其夫病求医，抱夫乘车，胎儿竟为夫身压毙，遂作腹痛。一医药而堕之，腐矣，妇本属血虚体质，死胎既下，因贫不能善后，即病历节。手足拘挛，节骱剧痛，旦日较缓。拖延二年，方求师诊。

师用一方，二剂不应。二诊改用某药，汗乃大出。两剂，肢节便可屈伸，足肿亦小，独手发出大泡，有浓有水，将成溃烂。乃采丁甘仁先贤法，用大小蓟各五钱，丹皮一两，地骨皮四钱，清其血热，二剂而痂成，四剂而痂脱。遂与未病时无异。

以为可无恙矣，妇忽阴痒难忍，盖湿毒未尽，而下注也。师因令其用蛇床子煎汤熏洗，良瘥。未几，入市购物，卒然晕倒，诸恙退而血虚之真象见。师乃用大熟地一两，潞党参五钱，川芎、当归各四钱，龙骨、牡蛎各一两，凡二十余剂全愈，后竟抱子云云。

曹颖甫　肢节疼痛，病名历节。此证起于风邪外感，汗出不畅，久久湿流关节，脉迟而滑，属寒湿。其微者用桂枝芍药知母汤。其剧者宜乌头扬。尝治一吴姓男病，予用净麻黄三钱，生白芍三钱，生绵耆三钱，炙甘草三钱，乌头二枚切片，用蜜糖一碗另煎，煎至半碗，盖悉本《金匮》法也。

【通行本】病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。

【联系条文】味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄，咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯；枯泄相搏，名曰断泄。荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷，假令发热，便为历节也。病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。

【联系条文】病脚气，疼痛不可屈伸者，乌头汤主之；服汤已，其气冲心者，复与砚石汤浸之。

【联系条文】寒疝腹中绞痛，贼风入攻五脏，拘急不得转侧，发作有时，令人阴缩，手足厥逆，乌头汤主之。

【病因与病机】腠理功能失调。

【辩证要点】关节疼痛，不可屈伸，脉沉弱。

【罗按】乌头汤证是风湿之重证。比如痛风病，病因和病机，一方面是腠理功能失调。看右图，这是一名十多年痛风病人的相片。有什么特征呢？突出的特征就是痘痘多，黑头多，起码积了几十年了。说明什么情况，说明他的毛孔一直是堵塞的。所以乌头汤的机理之一是使用麻黄、黄芪，开腠理。开腠理是一个笼统的说法，实际上是恢复汗液的分离和排泄功能。

这个病人是有汗的，是不是说，有汗，排泄功能就正常了？不是的，它包括代谢产物的与血液的分离，然后才是排出，总的概念是皮肤的排泄功能。一般情况下，如果是皮肤排泄功能失职，它能通过消化系统进行分离排出的，这就是肾及与之相关系的脏器的功能了。这就是为什么要用乌头这个原因了。

注家　此治寒湿历节之正法也。寒湿之邪，非麻黄、乌头不能去，而病在筋节，又非如皮毛之邪，可一汗而散者，故以黄芪之补，白芍之收，甘草之缓，牵制二物，俾得深入而去留邪，如卫监钟邓入蜀，使其成功而不及于乱，乃制方之要妙也。乌头汤亦治脚气疼痛，不可屈伸。

黄元御　湿寒伤其筋骨，则疼痛不可屈伸。乌头汤，甘草、芍药，培土而滋肝，黄芪、麻黄，通经而泻湿，乌头开痹而逐寒也。

张石顽　乌头汤治历节不可屈伸疼痛，复治香港脚疼痛不可屈伸，二者之病，皆是风寒伤于筋，麻黄开汗孔，通腠理，散寒邪，解风痹，芍药以理血痹，甘草通经脉以和药，黄芪益卫气，气壮则邪退，乌头善走，入肝逐风寒，故筋脉之急者，必以乌头治之，然以蜜煎，取缓其性，使之留连筋骨，以利其屈伸，且蜜之润又可益血养筋，兼制乌头燥热之毒。

丹溪　痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒外搏热，血得风寒，汗浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。治法，以辛热之剂疏散寒湿，开发腠理，其血得行，与气相和，其病自安。

然有数种，治法稍异，痛风而痛有常处，其痛上赤肿灼热，或浑身壮热，此欲成风毒，宜败毒散，如肢节痛，须用羌活，去风湿亦宜用之。肥人肢节痛，多是风湿痰饮流注，宜导痰汤。瘦人股节痛，是血枯，宜四物加羌、防。老人性急作劳，患两腿痛，动则痛甚，或血痢用涩药，恶血流入经络隧道而变痛风，并宜四物加桃仁、陈皮、牛膝、生甘草，煎入生姜，研潜行散。有瘀积者，加酒热服，并刺委中出血，然非二三十帖不效。壮年人性躁，兼嗜浓味，患痛风挛缩，此挟痰与气证，导痰汤加牛膝、枳壳、通草、桃仁，煎入生姜，研潜行散热服，亦须多服乃效，按湿热痰火死血郁于经络，四肢麻痹，或痛或痒，轻而新者，可以缓治，久而重者，必加乌、附驱逐痰湿壮气行经，大便阻滞，必用大黄，昧者畏其峻攻，多致狐疑，不知邪毒流满经络，非乌、附岂能散结，燥热结滞肠胃，非硝、黄岂能润燥，要在合宜耳。

高学山　五行各具阴阳，如甲乙壬癸等类，而其性情好恶，常相反而不相同者，以阳生则阴死，阴生则阳死，故也。比如甲木生于亥，乙即死于亥，乙木生于午，甲即死于午，壬水生于申，癸即死于申，癸水生于卯，壬即死于卯之类，夫肝为木脏，木中甲阳而乙阴，甲主阳神，外流其余气以应筋，故性喜调畅，而内经以辛补之。以酸泻之者是也。乙主阴象，内固其形脏以应肝，故性喜敛束，而金匮以酸补之者是也。然甲生则乙死，过辛而伤其形脏之肝，乙生则甲死，过酸而伤其余气之筋矣。

盖酸则敛肝之阴血者，并敛其养筋之阳气，筋失阳健之用，故缓，名之曰泄者，肝血不与筋俱，而其气亦渐散泄也。肾为水脏，水中壬阳而癸阴，壬主阳神，外流其余气以应骨，故性喜镇静，而内经以甘补之。以咸泻之者是也。癸主阴象，内固其形脏以应肾，故性喜降润，而金匮以咸补之者是也。然壬生则癸死，过甘而伤其形脏之肾，癸生则壬死，过咸而伤其余气之骨矣。盖咸则抑肾之阴精者，并抑其强骨之阳气，骨失阳健之用，故痿，名之曰枯者，肾精不与骨俱，而其气亦渐枯槁也。骨之阳病而枯，筋之阳病而泄，两相搏结，则是肝肾断其所养，而筋骨之气渐泄，名曰断泄，不亦宜乎，以上言肝肾筋骨之自为病也。

经络之营气，虽化于胃中之水谷，然实与肝肾之精血相贯通者也。肝肾病断泄，则营气以不通而渐微，其胃中所化之悍气，又乘营阴而出为外卫者，营气既微，则卫不能独行而自盛，故营卫俱微矣。此言肝肾病于内，因而营卫亦病于外也。御，如执御之义，上焦胸中之阳，中焦胃分之阳，下焦命门之阳，皆以精血为车，而御之以周行者也。肝肾之精血，内敛下伏，则三焦之气，无所乘驾，而渐冷之意，亦在言外矣。此言肝肾病于下，因而胸中胃分，亦病于上矣。四属，即指上下内外也。承上文而言酸收咸降，使精血内敛下伏，以致肝肾之阳，内病下病，于是营卫外微，三焦上弱，而上下内外之四属，俱捍格而有断绝之势矣。经络之营卫俱微，故身体羸瘦，肝肾之精血，为酸咸之味所敛伏，故独足肿大，黄汗出也。阴气自伏，则阳气自微，故胫冷，即上文筋缓骨痿之理也。

假令发热，则是阳气不独行，而郁于筋骨之缝，其为历节无疑，此言历节之外症，以证其四属断绝之意，主乌头汤者，以通阳透节之乌头为主，而用蜜熬以为煎者，取其留连胃中，以为内通外达之地，然后以甘缓之甘草，破芍药之酸敛，而特令其引乌头之阳气，内入筋骨，以实表之黄芪，监麻黄之发越，而特令其引乌头之阳气，外行营卫，将肝肾之伏阳一起，则蒸其精血，而与三焦营卫，复得交通矣。至其纯用辛甘之味，不特辛以破酸，甘以救咸，且病机发于补阴而贼阳，故方意专于升火以运水也。

沈明宗　此寒湿历节之方也。经谓：“风寒湿三气合而为痹”，此风少寒湿居多，痹于筋脉、关节、肌肉之间，以故疼痛不可屈伸，即寒气胜者为痛痹是也。所以麻黄通阳出汗散邪而开闭着；乌头驱寒而燥风湿，芍药收阴之正；以蜜润燥，兼制乌头之毒；黄芪、甘草故表培中，使痹着开而病自愈。谓治脚气疼痛，亦风寒湿邪所致也。

尤在泾　此治寒湿历节之正法也。寒湿之邪，非麻黄、乌头不能去，而病在筋节，又非如皮毛之邪可一汗而散者。故以黄芪之补、白芍之收、甘草之缓，牵制二物，俾得深入而去留邪，如卫灌监钟邓入蜀，使其成功而不及于乱，乃制方之要妙也。

徐灵胎　其煎法精妙可师。风寒入节，非此不能通达阳气。

胡希恕　这是风湿最重的证，病历节不可屈伸，历节就是周身关节全疼，尤其四肢而不得屈伸，疼痛得厉害，疼痛以至于不得屈伸，所以拘挛痛。这个乌头汤，治痹痛是最重的方剂了，不过这个方子做的非常好。主要有大乌头煎，麻黄、芍药、黄芪、甘草。乌头，用川乌，不要用草乌，草乌毒太大。川乌五枚，大乌头煎里，是大乌头五个，把它弄碎，拿蜜把它煎了。蜜二升就是两小碗，把五个乌头搁在里头煎，煎取一升，两碗剩了一碗了，就别煎了，把这乌头就不要了，乌头的成份就溶解到蜜里头了，所以叫乌头煎，这个治寒疝，治疼，由寒而致的疼，寒疝那一章就有了。

麻黄、芍药、黄芪、甘草四味药祛外邪。用乌头蜜煎，就是治历节痛。还有一个乌头桂枝汤，用桂枝汤加川乌，也是这个做法，就是合用乌头蜜煎，那个是治桂枝汤证的表证，而有这种历节痛的，所以身疼痛，诸药不能治他用桂枝乌头汤。如果要是无汗，恶风还厉害，用这个，恶风厉害是黄芪的关系。虽然无汗，但是表虚，就是正气不足于表，要不然不搁黄芪的。用麻黄、芍药、黄芪、甘草发汗祛邪，同时用乌头蜜煎来治疼，治关节疼。蜂蜜就治疼，是甜药都缓痛。乌头一个药，跟附子一样，就治湿痹拘挛不得屈伸疼痛，就治这个，就这一味药就治这个。他搁蜜煎，有道理的，一方面加强镇痛的作用，另一方面制乌头毒。古人用药，这地方都从经验来的。

乌头拿蜜煎之后，瞑眩状态就轻。平时给病人开附子，病人就说我吃这药好晕，那就是附子毒。可是这个没有关系，只是晕，像喝醉酒似的。要是用五个乌头，那了不得了，那或者他要吐，不过要是搁上蜜煎呢，没有这些毛病，能解这毒。所以古人用药，那是有办法，有办法是从经验来的，这么用还增加了效能了，为他治痛了，同时还免去它的毒。

【注】“高本”注明是川乌。

【方义】方中乌头温经散寒，除湿止痛；麻黄宣散透表，以祛寒湿；芍药敛阴养血，配甘草缓急止痛；黄芪益气固卫，助麻黄、乌头温经止痛；白蜜甘缓，解乌头之毒。诸药相伍，使寒湿得去而阳气宣通，关节疼痛解除而屈伸自如。

【临证要点】

1、本证的辨证要点为关节疼痛剧烈，遇冷加剧，关节不可屈伸。

2、乌头汤主治寒湿历节，重用川乌，配以麻黄，温经散寒、化湿止痛是其要点。

3、注意药物配伍和煎煮方法，以减轻药物毒副作用，是张仲景重要论治思想之一。本方配以芍药、甘草，并用蜜煎乌头，旨在发挥乌头治疗作用的同时防止其毒副作用。

【乌头汤加味双膝关节疼痛寒痹医案】

徐某某，男，42 岁，司机。1983 年 8 月 17 日诊。半月前因夜间行车受凉，次日晨起双膝关节疼痛，不可屈伸，行走艰难，每遇风冷则剧痛难忍，得温稍减。虽初入孟秋，已厚衣裹身，仍感下肢冷凉重着，舌质淡红，苔薄白，脉沉紧，证属寒痹，治宜温经散寒，祛风除湿止痛：川乌头 6 克，细辛 3 克，麻黄 6 克，白芍 10 克，黄芪 15 克，甘草 6 克，独活 12 克。2 剂。复诊：关节疼痛大减，自觉下肢轻温，能缓步行走，舌脉同前。痛势既减，效不更方，守方再服 5 剂痊愈。追访一年未复发。（《河北中医》）

【乌头汤加味双膝关节疼痛寒痹医案】王海洲

王某，女，23 岁，农民。1977 年 10 月 18 日就诊。自述 3 天前因挖井下水，又感风邪而致双膝关节冷痛难忍，不能行走，伸屈痛甚，关节肿胀，右膝明显，急赴本院求治，服桂枝芍药知母汤之类 2 剂后，痛不减轻，反而加重。现膝部痛如锥刺，局部发凉，不时呼叫，屈伸不利，不能坐、立、行，只能取卧位。舌质淡苔白，脉沉紧。检查：血白细胞计数 12×10L、中性 0.75，血沉 24mm/小时，证属气血亏虚，寒湿阻络。治宜补气养血，散寒除湿，活络止痛。遵《金匮要略》乌头汤加味：黄芪 15g，白芍 30g，制乌头 12g，麻黄 15g，桂枝 10g，木瓜 30g，防己 20g，炙甘草 6g，生姜 3 片，大枣 5 枚。上方服 2 剂后，膝关节疼痛明显减轻，肿消过半，能坐、站一时许，行走丈余，但夜间仍痛，舌质淡苔白，脉沉迟细微。寒湿未尽，原方加干姜 12g，又服 4 剂，膝关节痛肿基本消失。为巩固疗效，又以前方加减服 5 剂，痛止，行走方便。（《国医论坛》）

【乌头汤肩周炎医案】

徐某某，女，45 岁。患肩周炎两个月。十年前初冬曾因夜间肩胛外露而受风，晨起时即觉肩痛臂，时时麻木，以左肩为甚。近几个月来疼痛明显加重，夜不成寐，疼痛难忍，痛时连及颈项和腰背，四肢关节亦痛，肩关节活动受限。曾拍片确诊为：“颈椎、腰椎骨质增生”。血沉和抗“O”正常。舌质淡苔白而滑，脉象沉细稍弦。此乃寒湿阻络，证属“寒痹”。随投乌头汤合蠲痹汤二方加减：麻黄 9 克，川乌 9 克，白芍 12 克，赤芍 12 克，黄芪 15 克，甘草 9 克，姜黄 10 克，羌活 9 克，防风 9 克，当归 10 克，川芎 6 克，制乳没各 10 克，灵仙 9 克。服药 3 剂后，疼痛大减，白天已不痛，只有夜间轻微疼痛，又用前方继服 10 剂，疼痛消失，肩关节运动功能明显好转，又服 7 剂，共服 20 剂，基本痊愈。稍有功能障碍，自己锻炼和配合按摩以善其后。（《张仲景药法研究》科学技术文献出版社，1984）

现代临证：本方可治疗风湿性关节炎、类风湿性关节炎、肩关节周围炎、三叉神经痛、腰椎骨质增生症属寒湿痹阻者。

【乌头麻黄黄芪芍药甘草汤医案】

患者，女，50，左手中指凉痛半年，碰冷水加重，早上较重，手指肿胀，僵硬，挛曲，胃纳好，二便正常，睡眠可，时有颈椎不适，打哈欠，左肩膀凉，怕冷曾因右足跟痛骨刺增生，在我处行削骨针针刺治疗好未有复发，因此本次再来找我就诊，脉象：右沉细弱紧，左关脉亢大，舌象：舌红绛少苔水滑，这种脉象，在临床上总是会碰到，也颇为不好理解。

那么右手脉沉细紧弱，结合关节疼痛，为少阴病，左手脉关脉亢大，结合舌少苔而红绛，为少阳阳明病兼少阳中风，津液不断消耗。

那么整个疾病从矛盾大方向看，就是少阴阳明病，兼少阳中风，患者以手指关节痛为所苦，当先处理少阴阳明病。

《伤寒论》：少阴之为病，脉微细，但欲寐也，病历节，疼痛，不可屈伸，脉沉弱者，乌头麻黄黄芪芍药甘草汤主之。

这个病人诊毕，我想到了这个乌头麻黄黄芪芍药甘草汤，感觉到这个方简直就是为这个患者量身而做的，乌头麻黄黄芪针对了右脉的沉细弱，芍药甘草针对了左关的弦亢，简直是完美了，处方如下：麻黄 6g，川乌 9g，白芍 20g，黄芪 20g，炙甘草 10g，生地 20g，田七 5g，当归 10g，5 付，患者 1 周后复诊，肿痛减轻，不碰冷水就没有痛了，仍有一些紧，左肩膀凉，小便黄，凌晨 4 点腿下出冷汗手冷，脉象：右沉细紧弱，左关弦亢紧大，寸上涩。

舌象：舌红少苔略水滑，舌象的红绛相对原来明显减轻了，处方如下：麻黄 6g，川乌 10g，白芍 20g，黄芪 20g，炙甘草 10g，生地 20g，田七 5g，当归 10g，细辛 5g，5 付，1 周后复诊，手指无痛，肿胀基本消退，早上起来的时候手指活动稍差，凌晨仍有出汗，改方灵效活络丹加真武汤。

【乌头汤治痹证（关节炎急性发作）医案】王海州

王某某，女，23 岁，农民，1977 年 10 月 18 日就诊，自述 3 天前因挖井下水、又感风邪而致双膝关节冷痛难忍，不能行走，伸屈痛甚，关节肿胀，右膝明显，急赴本院求治，服桂枝芍药知母汤之类 2 剂后，痛非减轻，反而加重，现症膝部痛如锥刺，局部发凉，不时呼叫，屈伸不利 j 不能坐、立、行，只能取卧位，检查：血白细胞计数 12000/mm，中性 75％，血沉 24mm/小时，舌质淡，苔白，脉沉紧，证属气血亏虚，寒湿阻络。

治宜补气养血，散寒除湿，活络止痛，遵《金匮要略》乌头汤加味：黄芪 15 克，白芍 30 克，制乌头 12 克，麻黄 15 克，桂枝 10 克，木瓜 30 克，防己 20 克，炙甘草 6 克，生姜 3 片、大枣 5 枚为引。

上方服 2 剂（一日量）后，膝关节疼痛明显减轻，肿消其半，能坐、站_时许，行走丈余，但夜间仍痛，舌质淡，苔白，脉沉细微迟，寒湿未尽，原方加干姜 12 克，又服 4 剂，膝关节痛肿基本消失，为巩固疗效，又以前方加减服 5 剂，痛止行便。（《国医论坛》）

【按】脉证所现，为寒湿侵入关节之痹证，用乌头汤为对证之方，首次用桂枝芍药知母汤不效，乃因本证与桂枝芍药知母汤证不同，彼为风湿历节，渐以化热，此以关节肿痛、发热为主，故用桂枝芍药知母汤以祛风除湿，行痹清热；此为寒湿历节，兼有气虚，证以关节剧痛，不得屈伸为主，故以乌头汤温经祛寒，除湿止痛，以此为辨。

【乌头汤治寒湿历节医案】陈寿永

李某某，男，32 岁，1984 年 11 月 7 日初诊，主诉半月前曾露宿野外，三天前突然畏寒高烧，周身关节疼痛，遇寒则剧，复被则减，两膝关节肿胀，屈伸不便，舌淡，苔白厚而腻，脉象浮紧，体温 40.5℃，化验：白细胞 1.2 万/立方毫米，中性 73％，血沉 48 毫米/小时，关节肿而不红。

诊为烦劳伤阳，阳气伤于内，寒湿袭于外，拟乌头汤加独活、蕲蛇，处方：制川乌 16 克，麻黄 6 克，独活 12 克，蕲蛇 10 克，炙黄芪 12 克，杭白芍 12 克，甘草 12 克，蜂蜜 90 克，先将前 7 味药加冷水 1000 毫升浸透，文火煎 20 分钟，纳蜂蜜再煎 10 分钟，倒药汁 30 毫升，候温，一饮而尽，然后复被取汗，药后半小时，自觉心胸烦热，犹未得汗，嘱其再喝稀粥 1 小碗，遂致周身汗出溱溱，持续约 20 分钟，自觉恙情大减。

11 月 8 日，热退痛除，步履如常，嘱出院后以红参 10 克，三七 10 克，蕲蛇 10 克，米酒 2 市斤浸泡，文火煎 1 小时，每饭前喝 1 小酒杯，追访至今，未见复发。（《河南中医》）

【按】关节肿痛，遇寒为甚，苔白厚腻，脉象浮紧，寒湿侵袭之象，宜乌头汤，加独活、蕲蛇，以增祛风除湿，通经止痛之功。须要注意的是，临证不可把发热和热证混为一谈，一见高热就不改再用热药，这是一个很大的误会，有悖于“今夫热病者皆伤寒之类也”的经旨。本案虽高热=达 40.5 度，但关节肿痛而不红，舌淡苔白，脉象浮紧，仍属寒证，若不用热药，定难收“热退痛除”之效。

【乌头汤治腰腿痛（坐骨神经痛）医案】陈寿永

方某某，女，22 岁。1983 年 11 月 13 日初诊。腰骶酸胀，牵及左侧股胭疼痛，阴雨天加剧，西医诊断为坐骨神经痛，治已经年，未见好转。追问病史，乃知得之于经期下冷水之后，切脉沉弦而有紧意，拟乌头汤加减。处方：制川乌 6 克，麻黄 3 克，白芍 20 克，生黄芪 15 克，甘草 15 克，蜂蜜 90 克，归尾 9 克，蕲蛇 10 克，冷水浸透，文火煎半小时，连煎 3 汁，混匀，分 3 次饮服。服药 5 剂，疼痛减轻，续服 20 剂后遂愈。至今未复发。（《河南中医》）

【乌头汤治腹痛（蛔虫性肠梗阻）医案】陈寿永

闻某某，女，14 岁。1984 年 9 月 14 日初诊。患者六七天前曾腹痛，呕吐一次，经当地医生用驱虫药治疗，排出蛔虫四五十条，但腹痛未见好转，昨日起更加剧烈，经用阿托品等解痉药罔效，西医诊为肠梗阻，拟用手术疗法。患儿及家长畏惧手术，要求用中药治疗。患者面色萎黄，表情痛苦，呻吟不休，四肢清冷，脐腹疼痛，可触及条索状硬块，脉沉细，舌淡苔白腻。

乃阳虚寒凝，腑气不通所致，治当温阳散寒，理气通便。拟乌头汤去麻黄加炮姜、枳壳试投：制川乌 12 克，蜂蜜 10 克，白芍 10 克，炙甘草 10 克，炙黄芪 12 克，炮姜 3 克，炒枳壳 9 克，共煎，温饮。

药入未吐，腹痛未再增剧，病有转机。配合灸中脘，针足三里（双），痛势稍缓。再服二汁。药后 1 小时，四肢渐温，矢气频传，腹中包块消失，疼痛亦止。后以姜汤送服香砂六君子丸调理而愈。（《河南中医》）

【乌头汤治胁肋痛（肋间神经痛）医案】陈寿永

吴某某，男，25 岁。1983 年 9 月 2 日就诊。患者于一个月前，夜卧湿地，遂觉左侧肋下及胸背引痛，当时未加重视。昨晚起，肋痛加剧，又增寒热。深吸气或咳嗽时痛不可忍。诊为肋间神经痛。

中医辨证属寒湿侵犯肝络，投以乌头汤加春柴胡：制川乌 12 克，麻黄 6 克，赤白芍各 12 克，甘草 24 克，生黄芪 12 克，春柴胡 3 克，蜂蜜 30 克，加冷水泡透后煎半小时，温服。再喝一小杯白酒，复被而卧。约 1 小时周身汗出，自觉痛减大半。两小时后饮二汁，热退痛除，仅留少许不适，继以养血舒肝之品调理两周而愈。追访至今，亦未复发。（《河南中医》）

【按】（原按）辨证虽繁，只要以八纲为纲，寒热虚实自收眼底。以上三案，表里不同，上下各异，然皆因于寒而痛，这是共同的根本，断其根本大树、小草同样枯萎。寒为阴邪，最易伤人阳气；其性凝涩，经气不通故痛。治当壮阳祛寒，乌头汤最为合适。方中虽有麻黄发汗过峻，但有黄芪实卫以监之；乌头有毒，用白蜜之甘以缓之。全方配伍严谨，功效卓著，驱邪而不伤正，确是治病良方。近世之医但求平稳，畏乌头汤如蛇蝎，很少运用，殊觉可惜。笔者以为，只要辨证准确，煎煮如法，使用本方，并无不良反应，可以放胆使用，本方用治“历节不可屈伸疼痛”固宜，用治其它正气受伤的寒性痛证亦无不恰，唯须针对具体情况略事加减。

【乌头汤治偏头痛（三叉神经痛）医案】白光辉

田某某，男，21 岁，1983 年 3 月 31 日入院，住院号 83/116。患者右侧颜面发作性刺痛 2 年余，疼时伴局部抽掣，日渐加重。入夜甚痛，不能安寐。近日来一日数发，疼痛难忍，不能正常工作。经西医检查诊断为三叉神经痛，曾每次服用安痛定、止痛片、苯妥英钠，及局部封闭治疗均无效，乃求治于中医。今停用一切西药止痛剂。查舌质淡、苔薄白，脉沉细。处方：制川乌 10 克，白芍 40 克，细辛 5 克，丹参 30 克，制乳香、制没药、麻黄、甘草各 6 克，元胡 12 克。

服 3 剂，疼痛大减，颜面部稍有麻木感，抽掣消失，大便溏，日行 2 次。上方加白术 15 克，连服 12 剂，疼痛不作，停药半月，痊愈出院，随访 1 年未复发。（《浙江中医杂志》）按语：三叉神经痛，属中医“头风”，“偏头痛”范围。采用本方，取乌头辛散定痛之性，芍药甘草缓急止痛之功，用细辛祛风通络，丹参活血化瘀，而收良效。

【乌头汤治牙痛医案】白光辉

吴某某，男，59 岁。1984 年 9 月 17 日诊。素有牙痛病史，今左侧牙龈红肿疼痛已 8 天，疼时难以忍耐，进食颇受影响，服消炎止痛西药无效。经口腔科诊断后，拟定拔牙根治，患者谢绝，求治于中医。

姑以乌头汤加减辛开苦降，缓急止痛。制川乌（先煎半小时）、白芷各 15 克，麻黄 6 克，白芍 40 克，细辛、大黄、甘草各 10 克。服药 2 剂，疼痛减半，夜间已能安眠，进食也无大碍。患者服药后口中干渴，大便稀，上方制川乌改用 10 克，大黄改用 6 克，加元胡 15 克，又服 4 剂，痛定肿退。（《浙江中医杂志》）

【按】本例证属“风火”牙痛，方用大黄通腑泄热，取川乌、细辛、麻黄辛散疏风，芍药、甘草缓急止痛，寒热并用，标本兼治，收效甚速。1 年之后患者牙痛再次发作，仍用上方加减调治而效。

【乌头汤治痛经医案】陈寿永

程某某，女，18 岁。1994 年 11 月 8 日初诊。上月经前冒寒在外，身寒啬啬，次日，少腹绞痛，经用薪艾煎水热敷良久，方行紫黑小血块和污液，后打针吃药好转。前天又不慎受凉，经水昨行。现少腹冷痛，热熨则减，按则痛剧，经色紫暗，有块，经行不畅，行毕则舒，唇舌瘀紫，苔白较厚，面色觥白，体倦乏力，腰酸膝软，四末清冷，大便常溏，脉沉紧而细。

证属寒邪客于胞宫，气受寒则滞，血受寒则凝，气滞血瘀，痛经乃作。辗转思维，乌头汤合拍，众知麻黄解毒，II 缶床上将其加入温补药中，宣通络隧，威而不猛，实为搜剔寒邪之骁将。制川乌、麻黄、艾茎各 6g，黄芪、白芍各 15g，炙草 100g，蜂蜜 90g。冷水浸透，烈火煎开，文火续煎 15 分钟，取头汁；加开水，文火再煎 15 分钟，取二汁与头汁混合，分成三份，早、中、晚饭前分饮之。3 剂药后经水畅行，色红，无血块，小腹痛愈。（《四川中医》）

【按】经行受寒，寒凝胞脉，气血不通，而致痛经，故用乌头汤温经散寒止痛，从本而治也。

【乌头汤治痉证（腓肠肌痉挛）医案】王侃

张某某，男，16 岁，1987 年 7 月 25 日初诊。双下肢阵发性抽搐、痉挛、疼痛 10 余天，加重两天。患者于 10 余天前游泳中突然双下肢抽搐、痉挛、疼痛，由他人拖扶上岸，此后上症反复发作，日十数次，夜间尤甚，伴有恶寒喜热，头晕身倦，以西医治疗未效，现已影响上学，故前来就治。查：双下肢腓肠肌轻度肿胀，有明显触痛和冰冷感，呈痉挛性，以左侧为重，其他无明显异常。脉沉紧，舌质淡，苔白厚。查：血、尿常规及血沉均无异常。诊断：痉证（腓肠肌痉挛）。拟乌头汤加味治之。

【处方】乌头 15g，麻黄 15g，白芍 20g，炙黄芪 30g，细辛 10g（后下），伸筋草 10g，海风藤 10g，白花蛇 5g（研末冲），炙甘草 15g，5 剂。第 1、2 煎内服，第 3 煎药液加白酒 50 毫升，热敷患处半小时，并注意休息。

二诊：腓肠肌抽搐、痉挛、疼痛十去七八，余症亦明显好转，继续服用上方 5 剂而愈，后改服疏风活络丸 2 盒以善后。（《中医杂志》）

【按】《灵枢·经筋》曰：“经筋之病，则反折筋急”。《素问·至真要大论》曰：“诸痉项强，皆属于湿”。本案属寒湿之邪，壅滞经络，筋脉失其濡养，气血运行受阻，发为本病。故用乌头汤加味，以温通气血经络，辛散寒湿之邪，甘缓痉挛疼痛。切中病机，合理用药，故病愈。

【乌头汤治眩晕医案】宋建华

陈某，女，51 岁。1980 年 11 月 17 日初诊。眩晕 5 年多，神倦懒言，头额及脑后冷痛，泛泛欲呕，腰臀部及下肢有寒冷感，肘膝关节酸楚，纳少，白带量多清稀似水，大便稀不成形，夜尿多，唇甲青紫。血压 80/46。舌淡苔白津润，脉细无力。

此系阳微阴盛，寒湿中阻，清阳不升，浊阴不降之中寒眩晕。处方：麻黄 10 克，黄芪 45 克，白芍 12 克，制川乌、熟附片（与生姜 60 克、煎法同上）各 30 克，干姜、法夏各 6 克，精硫黄（研细分吞）4.5 克。1 剂。药后 1 时，频吐稀涎盈碗，觉胸膈快利。仍予原方，2 剂，而眩晕止。继进 5 剂，诸证悉除。随访至 1985 年 9 月，未再复发。（《辽宁中医杂志》）

【按】眩晕证治，古今医家多从痰、火、风，虚立论，而中寒所致者亦有之，不可不察。方用麻黄开玄府，散寒达表；乌附温中阳逐寒湿；干姜温中；生姜利肺气，豁痰涎，解毒；再加半硫丸温散脏腑沉寒。合之则温中逐寒，通阳泄浊，使心腹痃癖冷气得除，中寒得散，清阳得升，浊阴得降，眩晕得止。

【乌头汤治喘咳医案】陈寿永

陈某某，男，62 岁。1990 年 11 月 8 日初诊。喘咳遇寒即作 20 余年，近次发作一月余，服“百喘朋”等药无效，输 10％葡萄糖加氨苄青霉素，喘咳反增剧。前医用定喘汤、射干麻黄汤罔效。刻诊：喘咳胸满，不能平卧，头晕目眩，心慌突突，畏寒肢冷，背寒腰冷，夜尿频多，脉沉细而紧，苔薄而白。

该患者年过花甲，阳气已衰，寒饮内伏(喘咳之根)，复感寒邪，冰加雪冻，仅止咳平喘治其标必少效，温阳驱寒方可化其寒痰，根本一断，喘咳自平。制川乌 6g，炙麻黄、炙甘草各 10g，黄芪、白芍各 15g，蜂蜜 50g，炒白芥子、炒葶苈各 12g。共煎，温饮。

服药 4 剂，自觉身暖，吐痰半盂，心胸朗开，喘咳已平。后以二陈汤（改散）合玉屏风散调理月余。追访至今，小发两次，煎艾水泡脚，饮生姜水拌红糖即止。（《四川中医》）

【按】年高阳衰之人，又宿有留饮，遇寒邪外引，必蠢动于内，饮寒射肺，发为咳喘。要在祛寒化饮同时，注意助火益阳，绝其病根，方保无虞，乌头汤与之相应，更加白芥子，炒葶苈，使寒饮速去，阳气易复也。

【乌头汤治阳虚外感医案】白光辉

赵某某，女，52 岁，1983 年 5 月 26 日诊。患者平素畏寒肢冷，大便溏薄。形体肥胖，面色淡白少华。半月前外出感寒，发热（体温 37.6℃）恶寒，鼻流清涕，倦怠乏力，四肢骨节酸痛，伴牙龈肿痛，连及颜面。自服牛黄解毒片、土霉素、APC，虽汗出，恶寒反重，大便稀溏骨节疼痛不减，舌淡苔白，脉细弱。

【处方】制川乌、麻黄、细辛各 6 克，白芍、荆芥各 30 克，黄芪、桂枝各 5 克，防风 12 克，甘草 3 克。服 2 剂，身微汗出，畏寒消除，骨节疼痛、牙龈肿痛均大为减轻，续服 2 剂而愈。（《浙江中医杂志》）

【按】本例素体阳虚，复感外寒，采用西药发汗，汗出而邪不去，且阳气更伤，加之自服寒凉药物，使感冒缠绵难愈。用本方温阳益气，鼓邪外出，标本同治，故而取效。

【乌头汤治遗尿医案】宋建华

庹某，女，14 岁。1984 年 8 月 14 日初诊。素患哮喘，遇寒即发。至 7 岁时又增夜间遗尿，不能控制，平时手足不温，天气稍有变化，即须重衣厚被，冬秋则畏寒甚，欲就暖。就诊时，虽值盛夏，仍着衣两件而不觉热。面色无华，发育亦差。唇舌淡白，脉沉迟。曾多处就医，服药数载罔效。此乃寒邪郁肺，下元虚冷，肾虚不能摄水，以致渗泄之证。处方：麻黄 7 克，黄芪 30 克，制附片（与生姜 30 克先煎一小时）30 克，赤芍 6 克，肉桂（研末分吞）3 克，甘草 6 克。2 剂。

药后已不畏寒，只着衬衫，余无特殊反应。药已对证，上方加鹿胶（烊化）10 克。3 剂。药尽剂后诸证顿瘥，仍予 8 日方 3 剂善后。随访至 1985 年 12 月，不仅遗尿已愈，且哮喘之证亦未再发作。（《辽宁中医杂志》）

【按】（原按）患儿少罹咳喘，遇寒则发，此乃寒邪郁肺，失于温散，渐至下元虚冷；沉寒痼冷遏阻阳气，终至肺气郁闭，通调失职，遗尿之证作也。方用麻黄、生姜宣肺气，气行则水利，肺为水之上源也；附片温肾散寒，以通阳开闭；鹿胶、肉桂补肾命火；黄芪温中土，益肺气。合之则温元阳，除积冷，散寒邪。使下元得温，肾气得复，肺气得利，则水自调。既则阳气回复，寒邪得祛，则咳喘自愈，此不治咳喘而正治咳喘矣！

【乌头汤治癃闭医案】宋建华

罗某，男，28 岁。1982 年 7 日初诊。9 年前患病毒性肝炎，经治黄疸消退后出院。3 年后发现：肝硬变。辗转六载，经多方治疗效不显。腹水时轻时重，5 月中旬曾发生肝昏迷，至 7 月 3 日小便日排出量不足 200ml，各种利尿药用后无数，而转中医治疗。证见：腹大胀满，喘喝烦懑，面色苍黄，怯寒，虽值盛夏，亦须复被，下肢浮肿冰凉。触诊膀胱充盈，拒按，舌体胖大，淡紫，脉弦缓。

此系肝脉瘀滞，肺气闭束，脾肾阳虚不运，水寒之气不行，水湿内停，瘀血内阻之危急重症。方予甘遂 10 克，芫花 10 克，大戟 12 克，大枣 10 枚。煎水频服，仍不见尿。证情甚为急重。遂改用：麻黄 10 克，黄芪 45 克，附片（先煎 1 小时）30 克，干姜 10 克，生姜、赤芍各 12 克，吴萸 3 克，甘草 5 克。1 剂。急煎徐服。2 小时后开始排尿。再予 1 剂，夜再服。24 小时内排尿近 4000ml。腹胀得除，证情缓解。随访 4 个月，小便通利。后于次年 10 月，再次发生肝昏迷，抢救无效死亡。（《辽宁中医杂志》）

【按】（原按）患者罹疾多年，时值盛壮之年，医者每用攻伐之剂，致使气虚阳微，清者不升，浊者下降，日久则水血互结，牢不可破。其始非不遽消，其后攻之不消，其后再攻之如铁石也。故十枣汤投之，症情反转危。而改用是方则转危为安。方中麻黄宣肺开闭，黄芪升举阳气，姜附回阳救逆，吴萸温中散寒，赤芍行血中之滞。合之则融温养、升举、疏散等法于一体，使阳气复，阴气敛，清阳升，浊阴降，此不言泻而泻在其中，不利小便则小便自利。

【乌头汤治阳痿医案】宋建华

易某，男，31 岁。1985 年 6 月 4 日初诊。阳痿 4 年余，面色晦滞，头昏，眠多，疲乏，腰膝酸软，畏寒自汗，频繁滑精，舌质淡胖，边有齿痕，苔白根部厚腻，津润，脉沉迟。追问病史乃知，年少时屡犯手淫，遂致阳强不倒，故常在起床时用铁器，凉水等促其痿软。1981 年结婚，婚后不到 3 月即阳痿不起。更医多人屡治不效。

此乃寒湿之邪浸淫宗筋，深入下焦肝肾，宗筋拘急之证。处方：麻黄 12 克，黄芪 60 克，白芍 12 克，甘草 6 克，制川乌、熟附片（与生姜 60 克，先煎两小时，后入诸药）各 30 克，蜈蚣（不去头足，研末分吞）3 条。3 剂。

服上药后，滑精，自汗止。腰膝酸软似有好转。余证同上述。效不更方，仍予原方 3 剂。药后病情明显好转，再 7 剂则病愈。随访至 1986 年 3 月，未再复发。（《辽宁中医杂志》）

【按】（原按）患者少时竟在阳强不倒之时，纵然以寒凉之物冰伏令其痿软，致使寒湿入侵，经脉受阻，阳气不得宣通。寒主收引，故宗筋拘急收引而导致后来阳痿不起。《灵枢·经筋》曰：“足厥阴之筋，其病……阴器不用。伤于内则不起，伤于寒则阴缩入。”似此寒湿浸淫宗筋，深入下焦肝肾，胶结不解之证，非麻、附、乌、姜不能去。方中黄芪益气，助麻、附、乌、姜温通阳气，重用生姜解其乌附之毒，更助其性之速发。更有芍甘之酸甘护其阴，又可舒筋缓急。虽证属阳痿。然寒湿致病之因则一，故不治病之标，而治病之本。使寒湿去，宗筋利，阳痿自起。

【乌头汤治委中毒右膝弯肿胀麻木医案】华隆虎

胡某某，男，12 岁。1985 年 6 月 11 日诊。九天前右膝弯肿胀麻木，在附近医院打针服药一周未愈，由其父背来门诊。查：右脚委中漫肿无头，皮色不红，扪之欠温，轻按胀木，重按呼痛继之痛减。面色淡滞，神情痛苦，不能站立，唇色暗滞，舌质淡白，苔白滑薄腻，六脉沉紧缓。委中为太阳经脉所过，本寒而标阳，中见少阴。经云：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛也。”此寒伤血脉，凝血滞气，气血流通被阻，经络痹阻，郁久酿热，蕴结成毒聚于经络所过之处则发委中毒。

治当扶阳散寒，宣痹通脉，化阴托毒。方用《金匮》乌头汤：黄芪 50 克，白芍 30 克，麻黄（另包后下）、生甘草、炙川乌各 10 克。头煎 40 分钟，二、三煎各 20 分钟，三次煎液混和后入麻黄煎，10 分钟后取其煎液一日三次温服。1 剂后，委中胀痛大减，肿消过半，已能站立。继服原方 3 剂病愈。随访 3 月，行动如常。（《四川中医》）

【按】乌头汤，本为寒湿历节而设。然仲景论疾，每详于变而略于证，故寒湿下注，阳气不得温通，经脉寒湿阻滞之脱疽、委中毒，虽病不同，但病理上同为寒湿阻滞所致，仍用是方。推而广之，凡寒湿所致的其它杂证亦可投之。即：病皆与方相应者乃服之。然本方系辛温大热之剂，临证使用故当审慎，须辨明寒热之真假，不可孟浪。其辨证要点：须见面色苍白，手足厥冷，舌淡苔白，脉沉细或沉迟无力，确属寒湿者方可使用。

【乌头汤治脚气重证医案】程祖培

梁某，男，15 岁。得脚气症，四肢瘫痪，医辈文集，纷无定见，丞备与来迎。患者面色青白，气逆上喘，腿部胫骨疼痛，麻木不仁，脉细小而浮，重按无力。此乃白虎历节重症，金匮以乌头汤主治，余用其方重加麻黄 15 克，群医哗然。

麻黄发汗夫难不知，未加杏仁，汗源不启，小青龙在治喘所以去麻加杏者，恐麻杏合用发汗动喘耳。今本方君乌头以降麻黄，不用先煎，何至发汗，倘有不虞，余负全责。梁君知余成竹在胸，不复疑惧，果尽 1 剂，麻木疼痛立减，略能舒动。因照前方连服 10 余帖，麻木疼痛全失，已能举步于行，惟尚觉脚筋微痛，关节屈伸不利，改用芍药甘草汤，以荣阴养血，方中白芍、甘草均用 60 克，连服 8 帖，应手奏效。（《广东中医》）

【按】本案重用麻黄，在于与乌头匹配，以尽祛表里之寒湿。所以，尽管有面色青白、气逆上喘之虚象，然麻黄未得杏仁之启助，则不致发汗以动喘，其实麻黄亦为治喘之良药，除纯虚而喘外，皆可使用麻黄。于此案可见中医临床用药之法度也。

【补述】乌头有毒，服后可能有不良反应，临证运用须适当。如服乌头汤后，唇舌肢体麻木，甚至昏眩吐泻，此时应加注意。若脉搏、呼吸、神志等方面无大的变化，则为“瞑眩”反应，是有效之征。如服后见到呼吸、心跳加快，脉搏有间歇现象，甚至神志昏迷的，则为中毒反应，急当抢救。

【乌头汤治痛风十多年】

81 岁彭教授，痛风已经十多年，十多年来经过多家医院治疗，但还是反复发作。

这次发作，是因为在帝都旅居，所以到医院诊治。看彭教授的病发部位左脚踝红肿疼痛，已经严重影响到他的行走，身体畏冷，舌苔白，脉弦紧。彭教授正是一派寒邪留凝脚踝之象，治宜温经散寒，方用上方乌头汤加黑附片，饮后痛减，服用 10 剂则痛消，再用此方调理一月余而调理治愈，后随访三年再无复发。

【乌头汤治渔民痛风】

64 岁农民捕鱼 30 年，痛风居家止痛治疗，近关节变形生活不能自理，乌头汤治愈

【乌头汤治渔民痛风】

这是一位 64 岁女渔民，和丈夫一起在江河上捕鱼为生 30 余年，在市级医院被确诊为痛风后，居家治疗，长期服用西药，但因为长期服用秋水仙碱、消炎痛、去痛片而 infant 胃痛，现身体瘦弱，左脚跖趾疼痛，关节已经变形，生活不能自理，经人介绍慕名前来诊治，医生用上面乌头汤重用制黄芪（最大量曾用大到一两），并加黑附片服用十剂疼痛减轻，服用二十五天疼痛解除，服月半生活可以自理，服药两个月而愈，后未复发。

案例分析：痛风，尤其是多年的老痛风，发作甚是痛苦，因为发病良久，反复发作，多会进展到慢性期，长期忍受关节不适之漫肿疼痛。而上面的这个案例，在乌头汤基础上加威灵仙、苏木、姜黄、白芷、黑附片等方药治疗痛风频获良效。后临床证实，此方对腰间盘突出，骨质增生，坐骨神经痛，也有一定疗效。

【乌头汤治疗痛风的真实事例】心神

有网友痛风发作，一脚无法着地，其家人向本人咨询有何快速治疗的方法。本人于是便找出乌头汤一方！麻黄、芍药、黄芪各三两、甘草三两（炙）、川乌五枚（口㕮咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌头）

配伍：方中乌头辛热驱寒，除湿止痛；麻黄辛温散寒，通阳宣痹；芍药、甘草通调经脉，缓急止痛；黄芪温分肉，实腠理，助麻黄、乌头温经止痛，又可制麻黄辛散太过；白蜜甘缓，以解乌头之毒。诸味相伍，使寒湿之邪随微汗而解，有祛邪而不伤正之妙。

由于对方说家里备药只有制附子但没乌头，我查了有关资料，两者功效近似，故以附代乌。方改为：制附子 50 克，麻黄、芍药、黄芪各 15 克，甘草 15 克（炙），喝了两包药（后来药份量有所改变），接到信息，脚已经松了很多可以下地！

第三天脚痛减少很多，到第五天基本不痛。这就是这个药喝了的效果！真是神啊！

方中乌头大热大辛有大毒，专为温经驱寒，化湿止痛而设，用白蜜煎之，取其甘缓解毒之意；麻黄佐乌头通阳宣痹；芍药、甘草舒筋缓急，使阴阳宣通而气血畅行；黄芪益气固卫，既助乌头、麻黄之力，又制麻黄发散之过。五药合用，共奏温经祛寒，除湿止痛，运行气血之功，专为寒湿留于关节、经脉痹阻不通所致之“病历节不可屈伸疼痛”而设。

【对照条文】里水，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，甘草麻黄汤主之；越婢加术汤亦主之。

（这一条的注释，可参巧前一页里水的注释，一样，只是条文表述不同。）

【罗按】病历节不可屈伸，历节就是周身关节全疼，尤其四肢而不得屈伸，疼痛得厉害，疼痛以至于不得屈伸，所以拘挛痛。诸脉得沉，当责有水。此以脉辩寒热，紧为寒，寒中有湿，故用甘草麻黄汤；数为热，热和湿结，故用越婢加术汤。

《会通》此节之历节证两足肿大，与前里水面目黄肿，其肿虽行上下之殊，而治法相同者，以皆脉沉而小便不利也。论云脉得诸沉，当责有水，沉紧者，湿寒之邪，宜甘草麻黄汤，沉而细数者，湿热之邪，宜越婢加术汤。

赵以德　《内经》曰：三阴结之水。三阴乃脾、肺、少阴肾也。盖胃为五脏六腑之海，十二经皆受气焉。脾为之行津液者，脏腑经络必因脾乃得禀水谷气。今脾之阴不与胃之阳和，则阴气结伏，津液疑聚不行而关门闭矣。关闭则小便不利，不利则水积，积则溢面目一身。水从脾气所结不与胃和，遂从土色发黄肿。结自三明。故曰里水，其脉沉也。

魏念庭　里水者，即正水也。腹里有水，一身面色尽黄，皮肿；诊之脉沉，水积里中而形著于外矣，其人小便应不利，盖利则不致病水。今既里有水而漫无出路，所以为水病，用甘草麻黄汤益中气、散风湿也。为水气在内。无热可挟，而风寒之亦郁于表者，出治也。夫正水原无发汗之治，所以用越婢加术汤者，以正水而脉沉，为正水正病，一身面目黄肿为正水加兼风水之兼病也。

尤在泾　甘草麻黄亦内助土气，外行水气之法也。麻黄能上宣肺气，干伐肾邪；外发皮毛之汗，内祛脏腑之湿，故仲景于水饮病用之为主药。

《肘后方》治卒乏气，气不复报，肩息方。（即术方）

《千金方》有人患气虚损，久不瘥，遂成水肿，如此者众。诸皮中浮，水攻面目、身体，以腰以上肿，皆以此汤发汗悉愈方。（即甘草麻黄汤方）

《千金》麻黄汤主风湿水疾，身体面目肿，不仁而重方。（即本方）

《医垒元戎》寒客皮肤，令人肤胀，麻黄甘草汤主之。

【按】仲景用越婢加半夏汤治肺胀。则知此方为治正水之主方也。加半夏者，以水饮来于胃，关于肺，降胃逆所以治本也；加白术者，水气郁于脾、渍于肺，除脾湿亦以治本也。

《巢氏病源》妇人脚气候　若风盛者，宜作越婢汤加术四两。

《金鉴》“里字当是皮字，岂有里水而用麻黄之理，阅者自知是传写之讹。”南涯氏曰：“麻黄汤治表水，不治里水；柴胡汤治里水，不治表水。”《类聚方广义》本方条曰：“按里水疑皮水之误。”《外台》作“皮水，一身面目悉肿，甘草麻黄汤主之。”据此观之，则里水即皮水之误。越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之者，二方均治皮水，但所治之证不同。患皮水病，表实无汗且兼有里热者，应当服用越婢加术汤，清热利湿使水从下而去。如果无热者，可以用甘草麻黄汤发汗使水从肌表而去。患水气病，发汗后就能痊愈。腰以上急性肿病非麻黄发汗不可，故重用麻黄发汗宣肺，利水止喘，甘草和中扶正，且防麻黄发汗过度。合用以治水气夹风寒表实的皮水证。临床以浮肿表实无汗，舌质润红而暗，苔白灰黄、根部厚腻为辨证要点。《秘传经验方》云：走马通圣散，治诸风湿及伤风，伤寒，头痛，并治疔疮，一切肿毒，手足疼痛，风痹不仁。即本方炒微黄研为细末，每服三钱，用水盅半，锅内滚一大沸，凉、温服，盖被暖不透风，汗出为度，仍要谨慎风触，遂无重复。

【先辈经验】《方舆輗》曰：往年，一男子六十余岁，患上证（即皮水此方证也）。余诊之，即与甘草麻黄汤服之，一夜汗出，烦闷而死。后阅《济生方》有云：“有患气促，积久不瘥，遂成水肿者，服之而效。但此药发表，于老人、虚人不可轻用。”余当弱冠，方脉未妥，逮读《济生》而大悔前非。

【验案举例】《橘窗书影》曰：一人患久年哮喘，感触风寒，则必发作，不能动摇。余谕之曰：“积年沉疴，非一朝药石所能除，但可先驱其风寒，以桂枝加厚朴杏子汤及小青龙汤发表之，表证解，则与麻黄甘草汤。”服二三帖，喘息忽平，行动复常，得以出仕。其人大喜，每自效此法而调药有效，经年后，外感稍触，喘息亦大减云。余多年苦思治哮喘，得二法：感触风寒者主发汗，如森村氏法，为第一法。由寒冷澼饮者，与《外台》柴胡鳖甲汤及延年半夏汤等，驱除其澼饮后，以苓桂术甘汤加没食子（华冈经验方），使散服，则喘气大收，是第二法也。

【牙周脓肿与甘草麻黄汤】黄煌

上周，我的牙周脓肿又发作了，连续两天服用附子理中丸。上周三开始，右边的下磨牙龈漫肿无头，疼痛绵绵遍及左侧头部，牙齿浮出，说话不小心咬到便痛得钻心，右腮肿，本来不白的脸皮变得暗红。周四天晚上又逢喜事，喝点茅台酒，回家便更觉疲惫。我冲了点葛根汤颗粒便上床睡觉，但右侧面部无法着枕，两小时后身上依然滴汗全无。我想这不行，必须发汗！便起身，抓生麻黄一把，生甘草一撮，放铁锅内，嘱咐家人翻炒几下，然后放水煎煮数沸后递我。药液麻、涩嘴，我只喝两口。因牙痛齿浮，晚饭没吃啥，又进食热粥一碗，便盖被躺下。不久，心率加快，心搏颇强，脉约近百，迷迷糊糊睡去。至半夜，浑身出汗如水，衣被尽湿，但让我高兴的是，牙痛也大好，只是无睡意，直到凌晨方小睡片刻。晨起精神好，但见右腮肿依然，不过讲话和吃饭已经无大碍。去北京开会和在海口讲课均顺利。

我用的是中医外科的温散法，方是经方甘草麻黄汤。甘草麻黄汤方载《金匮要略》，药仅麻黄、甘草两味，治疗浮肿无汗者。后世用麻黄甘草，炒至微黄，研为细末，每服三钱，用水盅半，锅内滚一大沸，温服后盖被，不使透风，汗出为度。可治疗诸风寒感冒头痛，疔疮初起，风痹不仁，手足麻木，皮肤癣等。因起效甚捷，方名“走马通圣汤”。牙周脓肿，在我身上是属于阴疽之类，用清热泻火往往无效。我服用过黄连上清丸，腹痛便溏，人反而不舒服，用附子理中丸则腹内温暖，全身舒服。不过，牙周脓肿光温中不够，还需要温散，麻黄不可少。甘草麻黄汤发汗甚灵，我的亲身试验可以见得。发汗是现象，温散是实质。发汗的背后，有全身机能的振奋，有头面部血液循环的加速，这些都有利于深部感染的控制和吸收。外科著名的治疗阴疽的阳和汤，就是这种思路。

《金鉴》“名曰气分”之下，当有下条，“桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之”，十五字。必是错简于下条。

【罗按】此用寸口脉、趺阳脉二脉对比。寸口脉迟，迟则为阳不足，阴盛而寒；涩者，往来不流利者是也，为血不足。趺阳脉为胃脉，候阳明胃，位于脚之面，以浮而缓为常脉。趺阳脉微，微为不足之脉，胃气不足；迟为阴脉，主寒。胃气不足，手足逆冷，是言阳气不达四末，手足逆冷。一说脾主四肢。所谓“荣卫不利”是为脾胃之气血不通利，故腹满肠鸣，气转膀胱。“阳前通则恶寒”气分阴阳，阳前通者，阳气入阴也；阴气前通者，阴入于阳也。阳前通者，则恶寒，是因表阳之气入里，表阳减少，故恶寒也；阴前通者，则痹不仁者，阴气入盛而阳虚于里，清阳不能实于四肢，手足痹而不仁，“阳气不通则身冷，阴气不通即骨痛”。阴者，血也，阳者，气也。气为血之帅，血为气之母，故曰：气血相得，其气乃行。矢气者，屎气也，是为阳动于里，故曰实；虚则遗溺，是阳虚不能制阴。均为气分所致。

注家　“微则为气”者，为气不足也。寒气不足，该寸口、趺阳为言，寒而气血复不足也。寒气不足，则手足无气而逆冷，营卫无源而不利，由是脏腑之中，真气不充，而客寒独胜，则腹满肠鸣相逐，气转膀胱，即后所谓矢气、遗溺之端也。营卫俱劳者，营卫俱乏竭也。阳气温于表，故不通则身冷，阴气营于里，故不通即骨疼，不通者，虚极而不能行，与有余而壅者不同，阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁者，阳先行而阴不与俱行，则阴失阳而恶寒，阴先行而阳不与俱行，则阳独滞而痹不仁也。盖阴与阳常相须也。不可失，失则气机不续而邪乃着，不失则上下交通而邪不容，故曰阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散，失气、遗溺，皆相失之征，曰气分者，谓寒气乘阳之虚，而病于气也。

《金鉴》寸口脉迟为寒，脉涩少血，趺阳脉微乏气，迟亦为寒。是则气血俱虚，为寒气所干，荣卫不利，阴阳不通，故身寒骨痛，手足逆冷，腹满肠鸣，恶寒麻痹，失气遗溺也。此气血俱虚，寒气内客之气胀，故曰气分。而下条发明主治，用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤者，温养荣卫，阴阳发散，寒邪之气也。

程林　气散必从前后而去，邪气实则失气于后，正气虚则遗溺于前也。

尤在泾　微则为气者，为气不足也，寒气不足，该寸口、趺阳为言寒，而气血复不足也。寒气不足，则手足无气而逆冷，荣卫无源而不利，由是藏府之中，真气不充，而客寒独胜，则腹满肠鸣相逐，气转膀胱而下输也。荣卫俱劳者，荣卫俱乏竭也。阳气温于表，故不通则身冷；阴气荣于里，故不通即骨疼；不通者，虚极而不能行，与有余而壅者不同。阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁者，阳先行而阴不与俱行，则阴失阳而恶寒；阴先行而阳不与俱行，则阳独滞而痹不仁也。盖阴与阳常相须也，不可失，失则气机不续而邪乃着，不失则上下交通而邪不容，故曰：阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。失气遗溺，谓分虚实而散也。曰气分者，谓寒气乘阳之虚，而病于气也。

高学山　本条、历言气虚召水之由。但气分有方，而血分不出方者，以血分之水，其治例与男子同，已散见各条，而治血诸方，详妇人杂病门并疟门，鳖甲煎丸中之小方，及虚劳门之大黄虫丸等方，故不赘也。

右手寸口，内应肺与胸中，外应营卫者也。其脉若迟而涩，迟则阳气虚寒，故其鼓动之机，不能连贯，涩则阴血不足，故其形体之神，不能流利也。夫寸口者，所以为胃腑行精悍，而外出为营卫者也。今气寒而血不足，则其内外已可知矣。及按趺阳，趺阳、为精悍之源，脉微而迟，微则其气虚微，故有无力鼓努之象，迟则与寸口同断，而亦为胃气虚寒也。胃中阳虚而寒，因而其气不足，则不能从肺与胸中而贯及手足之末，故手足逆冷，夫胃中阳气之所以贯及手足者，先从膈而外出经络之营卫，然后从营卫而充行手足者也。手足逆冷，则营卫先已不利，可见矣。营卫又根于胸膈，营卫不利于经络，则膈间之宗气衰微，不能化被中土，故腹满，腹满略减，则其气下行而为肠鸣，于是腹满肠鸣，循环不已，有如相逐之状矣。又膀胱之气，本属下化，今不行而其水气有上蒸之象，营卫之气，本自充满，今劳馁而其经络有嘘吸之机，故曰气转膀胱，营卫俱劳者，正言病水之根脚，而水气之所以上走皮肤也。阳主护外，阳不通于表，而阴邪外出阳分，故身冷，阴主固内，阴不滋于里，而虚热余于骨间，故骨疼也。四句即营卫俱劳，而言水病之症，阳前通则微阳复而不足以自温，故反知恶寒，阴前通则孤阴出而不足以外健，故痹而不仁也。四句又即营卫俱劳，而言水病欲愈不愈之症，惟运气月日之官旺，与脏腑之气血生扶，使阴阳相得，则其气乃流行而无偏弊，盖阴阳合德，为天地得一之大气，大气一转，亦何六淫之邪之不散乎，于是邪实者，则得后与气，而快然如衰，正虚者，犹将膀胱不约而遗溺，曰实则失气，虚则遗溺者，是言病邪欲散之佳兆尚如此，非言病机也。条中虽曰涩为血不足，又言卫而并言营，以气根于血，卫附于营，故并及之，然始终以气虚致水，气转病散，气偏通，则似减而实未减，故名为气分也。

赵以德　人之血气荣卫皆主于谷，谷入于胃，化为精微，脾与胃以膜相连主四肢，脾输谷气于三阴，胃输谷气于三阳，六经皆起于手足，故内外悉借谷气温养之也。寸口以候荣卫，趺阳以候脾胃，脾胃之脉虛寒，则手足不得禀水谷气，故逆冷也。手足逆冷则荣卫之运行于阴阳六经者皆不利，荣卫不利，则逆冷之气入积于中而不泻，不泻则内之温气去，寒独留，寒独留则宗气不行而腹满。脾之募在季胁章门，寒气入于募，正当少阳经脉所过，且少阳为枢，主十二宫行气之使，少阳之府三焦也，既不得行升发之气于三焦以化荣卫，必引留募之寒相逐于三焦之下输。下输，属膀胱也。当其时卫微荣衰，卫气不得行其阳于表，即身冷；荣气不得行其阴于里，即骨痛。阳虽暂得前通，身冷不能即温，斯恶寒也。阴既前通，痛应少愈，然荣气未与卫之阳合，孤阴独至，故痹而不仁。必从膻中气海之宗气通转，然后阴阳和，荣卫布，邪气乃从下焦而散也。下焦者，决渎之官，水道出焉，前后二窍皆属之。

前窍属阳，后窍属阴，阳道实则前窍固，邪从后窃矢气而出，阳道虚则从窍遗尿而去矣。为大气一转而邪散，故曰气分。

《金鉴》此气血俱虚，寒气内客之气胀，故曰气分。

尤在泾　气分者，谓寒气乘阳之虚而病于气也。

陈修园　水与气虽分有形无形，而其源则非二也；肿与胀虽分在外在内，而其病则相因也。股胀而四肢不肿，名曰单鼓胀。《内经》明胀病之旨而无其治，仲景于此节虽未明言胀病单鼓，而所以致此之由、所以治此之法，无不包括其中。下节两出其方，一主一宾，略露出鼓胀之机倪，令人寻绎其旨于言外。

徐灵胎　气分非水病，但此病无所附，因血分而类及之也。

【通行本】气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。

【病因与病机】气机阻滞。

【辩证依据】腹满。

《金鉴》“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作”之十六字，当是衍文，观心下坚之本条自知。“桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之”十五字，当在上条气分之下，义始相属，正是气分之治法，必是错简在此。

注家　气分即寒气乘阳之虚，而结于气者，心下坚大如盘，边如旋盘，其势亦已甚矣。然不直攻其气，而以辛甘温药，行阳以化气，视后人之袭用枳、朴、香、砂者，工拙悬殊矣。云当汗出如虫行皮中者，盖欲使既结之阳，复行周身而愈也。

高立山　此即上文寸口脉迟而涩，趺阳脉微而迟之症治也。盖寸口之膈气虚寒，趺阳之胃气亦虚寒，则水聚膈下胃上，而正当心之下矣。承上文而言气分之症，心下坚大，其形如盘，旋杯旋盘，即车床刮刀，旋转所成之器，言其边之圆转如旋杯也。此系上中二焦之气，不能分运，故水饮聚于中上两间之所作也。譬之太虚，阴云湿雾，沉滞痞塞之象，不得风以鼓之，雨以泄之，太阳之真火照耀之，则此气猝不可散，故其主桂枝汤者，鼓天地之大气而发之以为风也。加麻黄者，振龙雷之起蛰，而沛为雨泽也。佐辛热之附子、细辛者，风雨之后，云开日朗，所以收水性之余湿也。但其病在气分，其部在心下，独于桂枝汤中，去酸收下行之芍药者，所谓汗之而愈，仍从腰以上之例也。观本条紧承气分，而此及下条，俱曰水饮所作，是与黄汗何涉，而徐氏谓上条为泛论病机，又与本门何涉，惟置之血分以前，允为恰当，有识君子，当不以为妄耶。

【桂枝去芍加麻辛附子汤治浮肿反复发作两年余】夏度衡

1980 年仲夏，中年女性患者欧某，由人扶来就诊。诉浮肿反复发作两年余，近八个月来日益加重。身肿腹胀，气促息短，神疲易惊，四肢冷麻，头昏，纳差，心烦乍怒，口干喜饮，小便短赤，大便秘结，常服果导，仍数日方行一次。先后诊断为“特发性浮肿”“结核性腹膜炎”“腹腔肿瘤（待查）”，给予抗结核、利尿、通便等治疗，并建议赴肿瘤医院作剖腹探查，因惮于手术，乃多方求治，服中药达 150 余剂。

检视前医用药，或以四君子汤、黄芪汤加味健脾祛湿，或以肾气丸化裁温肾利水，甚者以大黄、芒硝、牵牛子等攻下逐水，或用桃仁、红花、三棱、莪术之属破瘀利水。察其形体肥胖，面浮肿，觥白无华，腹大似九月怀胎，背浮如身着新袄，足胫肿亮没指，踝部有黄水渗出，舌质淡红，苔薄白而干，脉沉细缓；触其腹冷而坚，量其腹围竟达 127 厘米。此乃水邪泛滥，阴寒内盛。水停则气滞，阴盛则阳衰，阳衰而气滞，肺脾肾失其通调、运化、熏熏之职，则水邪益盛。如此循环往复，故病势积重难返。水邪上迫则气促息短，气不化津则口干舌干，气机阻滞则二便不利，脉沉细缓乃里寒之征。此阴邪搏结，表里俱寒，上下皆水。治当温阳散寒，通利气机。余忆仲景之上文所述，正宜以桂枝去芍加麻辛附子汤主之。遂按其方加减：桂枝 6g、麻黄 3g、细辛 3g、附片 10g、干姜 5g、党参 12g、白术 15g、茯苓 15g、枳实 15g，水煎服，4 剂。

七日后，患者独自步行而来。诉服药 4 剂之后，腹胀大减，浮肿渐消，如释重负，故自加服三剂，尚存便秘、头昏心烦、纳食不香等症；察其腹部变软，踝部已无黄水渗出，腹围缩至 112 厘米。

仲景在同篇中指出：“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散”。乘气初解，当乘胜而进。虽盛夏炎热，余据证立方，不避麻桂姜附细之辛热，仍宗原方，加减出入。治疗二月，患者腹围缩至 90 厘米，除便结不畅外，诸证大减，而由其兄接往某农场调养。

联想类似验案，叹服仲景佳法，感触良深。

病水肿者，虽有身肿、腹水之别，有表里阴阳之分，亦有先病水后病气或先病气后病水之异，然总因水停气阻、水聚气结所致。治疗水肿，应水气同治。《金匮要略》将水肿病称之为水气病，寓意深焉。桂枝去芍药加麻辛附子汤，着眼于“气”，而收效于“水”；阳气不温则水无以化，气机不畅则水无以散。仲景取麻黄、桂枝宣肺解肌，通阳于表；用附片、细辛温肾散寒，复阳于里。两者相协，可贯纵表里上下，使气行、邪散而水自消。“气行则水行”“离照当空，阴霾四散”，此不治水而水治之法也！尤、陈诸公见“气分”便将“水饮所作”抽去，削足适履，改过从已，岂不误人乎！

【桂枝去芍药加麻辛附子汤肝硬化腹水医案】刘渡舟

丁某某，男，43 岁。胁痛三年，腹臌胀三个月，经检查诊为“肝硬化腹水”，屡用利水诸法不效。就诊时见：腹大如鼓，短气撑急，肠鸣漉漉，肢冷便溏，小便短少。舌质淡，苔薄白，脉沉细。诊为阳虚气滞，血瘀水停。疏方：桂枝 10 克，生麻黄 6 克，生姜 10 克，甘草 6 克，大枣 6 枚，细辛 6 克，熟附子 10 克，丹参 30 克，白术 10 克，三棱 6 克。服药 30 剂，腹水消退，诸症随之而减，后以疏肝健脾之法，做丸善后。（《《刘渡舟临证验案精选》》1996:75）

【桂枝去芍药加麻辛附子汤治心悸不安面色萎黄医案】张万第

王某某，男，70 岁，农民。自诉：心慌、心跳三年，加重半年，口唇紫绀，四肢不温，于 1969 年 10 月入院就诊。初诊：心悸不安，面色萎黄，口唇紫绀，四肢冷过肘膝，夜间睡眠不宁，常喃喃自语，唤之易醒，舌苔薄白而润，质紫淡，体胖嫩，食欲不振，心下如物堵塞，夜尿频数，右胁肋隐痛，脉结代。诊断：心悸（心肾阳衰，阴寒凝结）。分析：四肢为诸阳之末，心肾阳虚，阳气不能温煦，则四肢厥冷过肘膝；阳气虚衰，无力鼓动血脉则心悸，心慌，脉结代；脾阳不运，气机不利，则见心下痞塞，胁疼，不思饮食，失眠；喃喃自语为心阳不足所致；舌体胖嫩苔白，夜尿频数，为命门火衰之象。治则：益气通阳散寒。处方：桂枝 12 克，甘草 10 克，生姜 10 克，大枣 6 枚，麻黄 3 克，细辛 3 克，附片 12 克（先煎）。

二诊：服上方 3 付，心慌稍定，下肢觉温，余证同前，加桂枝、附片各至 15 克，2 剂。

三诊：服后心慌心悸已止，睡眠已安，精神好转，四肢已温，继用上方 2 剂。

四诊：诸症悉除，建议停药休息，饮食调养。

【桂枝去芍药加麻辛附子汤下肢浮肿四肢无力医案】张万第

周某某，男，72 岁，桐柏县人。自诉：虽已年迈，身体健康，能坚持劳动。两月前开始下肢浮肿，四肢无力，活动后加重，伴心慌，心下饱满，食欲不振，时有恶心呕吐。于 1971 年 3 月就诊。初诊：面部虚肿，下肢肿甚，按之凹陷不起，阴囊水肿，下肢厥冷，不思饮食，心下痞闷不舒，按之不疼，夜间尿频，大便稍溏，舌苔白滑，质淡红，脉沉迟。诊断：水肿（脾肾阳虚，水湿泛滥）。分析：体内水液代谢，依靠肾阳蒸化、脾的转输和肺气通调；今肾阳衰，蒸化无权；脾阳虚，无所转输；肺气虚，而失通调水道之能，以致水湿泛滥，全身水肿。阳虚失煦则肢冷；水气凌心则心悸；中阳不运则脘痞不思食。脉沉迟、苔白质淡均为肾阳亏虚之象。治则：温肾助阳，宣散水气。

【处方】桂枝 10 克，甘草 6 克，麻黄 5 克，细辛 3 克，附片 15 克（先煎），生姜 10 克，大枣 4 枚。

二诊：上方服 2 剂后，阴囊及下肢水肿明显减轻，精神好转；脉沉迟但稍有力。上方附片加至 30 克（先煎 30 分钟），再服 2 剂。

三诊：水肿消失，四肢转温，食欲增进，嘱其注意休息，低盐饮食，以防复发。（上二案见《河南中医》1983;(5):31~32）

【桂枝去芍药加麻辛附子汤感头身疼痛洒淅恶寒无汗四末不温医案】胡国俊

陈某某，男，35 岁，1984 年 4 月 2 日初诊。素体阳虚，常罹感冒。入春以来，感冒月余未愈，迭进感冒灵、克感敏、速效伤风胶囊及疏风解表之中药煎剂，未效。转诊余时已四十余日，乃感头身疼痛，终日洒淅恶寒，无汗，四末不温，咳痰清稀，纳谷欠佳，溲频色白且长。舌淡润、苔薄白，脉浮弱。此乃肾阳亏虚，卫外失固，寒邪外袭而留恋不解也，亟宜温助肾阳，辛甘发散为治。方投桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤：桂枝 10 克，麻黄 4.5 克，细辛 3 克，制附片、炙甘草各 6 克，生姜 5 片，红枣 3 枚。3 剂。二诊时恶寒减，四末温，药中肯綮，原方继服 2 剂即愈。（《新中医》1987;(4):41）

【桂枝去芍药加麻辛附子汤遍体关节游走性疼痛医案】胡国俊

胡某某，女，22 岁，1978 年元月 7 日初诊。遍体关节游走性疼痛三年，夏已秋微，入冬尤甚，得热则减，受寒转剧。经西医诊断为“风湿性关节炎”，中西诸法治疗一年未效。余诊见患者面色黧黑，形体清癯，恶风，虽重棉裹体也感形寒怯冷，胸闷不适，偶有心悸怔忡、头目昏眩之感，舌淡、苔薄白，脉浮紧，沉按无力。证属风寒之邪侵袭阳虚之体，留滞经络骨节，且有内舍于心之征兆。治拟祛风散寒，温阳益气。方投桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤加减：桂枝、羌活、独活、生姜各 10 克，麻黄 4 克，炙甘草、稀莶草、鹿衔草各 20 克，制附片 30 克（先煎一小时），细辛 6 克，红枣 10 枚。5 剂。

二诊时疼痛减半，不甚畏寒。唯偶感心悸、头晕。前方去稀莶草、麻黄，加黄芪 20 克，党参 15 克。7 剂。

三诊：疼痛业已向愈，上方去羌活、独活，增炙甘草为 30 克，减附片为 10 克，加当归 10 克，丹参 15 克，以祛风散寒，通络止痛、温阳益气之法善后，巩固疗效。（《新中医》1987;(4):41）

【桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤治治乳腺增生】网文

张女，38 岁，乳房疼痛月余，乳腺增生，纳可，平素怕冷，见凉气则流涕，二便可，舌质淡红，苔白，脉细紧。查其所服中药大多为疏肝理气，活血止痛之品。岂知寒气郁闭，气机不畅，亦可出现乳腺疼痛。《金匮要略》有言：“大气一转，寒气乃散”，故而疏方桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，患者服药一周，疼痛已不明显，见凉气则流涕亦消失！

【病因与病机】胃停水。

【辩证依据】腹中水饮。

赵以德　心下，胃上脘也。胃气弱则所饮之水入而不消，痞结而坚。必强其胃，乃可消痞。白术健脾强胃，枳实善消心下痞，逐停水、散滞血。

尤在泾　证与上同曰水饮者，所以别于气分也。气无形，以辛甘散之，水有形，以苦泄之。

《金鉴》心下坚，大如盘边，如旋盘，此里水所作也。似当下而不可下者，以坚大而不满痛，是为水气虚结，未可下也。故以白术倍枳实，补正而兼破坚，气行则结开，两得之矣。此里水不可下之和剂也。

赵良　心下，胃上脘也。胃气弱，则所饮之水入而不消，痞结而坚，必强其胃，乃可消痞。白术健脾强胃，枳实善消心下痞，逐停水，散滞气。

程林　此证如盘而不如杯，是水饮散漫之状也。以散漫于心下如盘，不必辛热之剂以发之，但用枳术以散之，得腹中耎而水自消矣。

沈明宗　见心下坚大如盘，当审虚实寒热，脉之浮沉、迟数、大小为异，毋得执方而误用也。

胡希恕　这个是心下坚大如盘，就是胃停水。边如旋盘，旋盘这个东西咱们不知道，所以上边说如旋杯，也有后来改的覆杯，这个杯是扣着这么一大块。这个旋盘，早先的粉磨坊他的那个叫旋盘，就是旋凉粉的那种东西，总而言之有边棱的，所以这一段的心下坚大如盘，边如旋盘，这个边明显，很像说肝硬变那种腹水，摸得话有这个有边，有边缘可以触摸到，一般水是不会结成这样，很像肝硬变的那种情况。所以枳术汤他是去腹中水饮，而且这个水饮结的相当厉害，可以摸到边缘的。

张路玉　枳术二味开其痰结，健其脾胃，而阳分之邪解之自易易耳，人但知枳实太过，而用白术和之，不知痰饮所积，皆由脾不健运之故，苟非白术豁痰利水，则徒用枳实无益耳。

《全生指迷方》若心下盘旋，欲吐不吐，由饮癖停留不散，枳术汤主之。

李杲　枳实消胀，苦以泄之也；白术去湿，苦以燥之也。后张元素治痞用枳术丸，亦从此汤化出。但此乃水饮所作，则用汤以荡涤之；彼属食积所伤，则用丸以消磨之。一汤一丸，各有深意，非漫无主张也。

【枳实白术汤治心下坚满医案】李鲤

患者冯某，女，50 岁。1973 年 4 月 10 日初诊。心下坚满，如大盘已 4 年。视其局部皮色不变，而略高于四周腹壁，触之聂聂而动，面无病色，月经尚正常，脉沉滑。脉沉主里，滑为水气内停。据脉证拟用《金匮》枳术汤，行气散结，健脾消水。处方：炒枳实 12g，白术 12g。4 剂。

4 月 14 日复诊：已觉心下舒软，与四周腹壁平。继服上方 4 剂，病愈。（《河南中医》）

【枳实白术汤治肺心病水肿医案】王延凡

秦某，女，63 岁。1991 年 5 月 20 日初诊。慢性支气管炎 25 年，半年前出现足踝水肿，渐及颜面，反复发作，逐渐加重，西医诊断为肺心病水肿。经治疗无效，转诊于余，刻诊：水肿上及腰腹，上气喘急，咳嗽频吐白沫，时吐清水，脘部坚满，舌苔水滑，脉沉细弦滑。予枳术汤加味。枳实 60g，白术 40g，腹皮 20g。

5 剂，复诊水肿渐消，脘部柔软，咳喘大减。予：枳实、白术、淮山药、薏苡仁各 30g，制附子 10g。7 剂。服后水肿全消，余症亦轻，病情稳定，再予六君子丸 4 瓶服，随访 1 年未复发。（《金匮名医验案精选》）

【枳实白术汤治胃下垂医案】何任

谢某，男，48 岁，农民。1990 年 10 月初诊。近年来脘腹胀满，食后为甚，自觉心窝下按之有坚实感。时有肠呜，大便或艰或稀。苔白，脉细涩。当地医院 X 线钡餐检诊为慢性线表性胃炎、胃下垂。诊毕，何老辨证为：脾胃虚弱，水饮痞结。盖心下胃也，胃气虚弱，升降乏力，运化失司，遂致水饮痞结于心下所致。病与《金匮·水气病脉证并治》“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”方证相合。治宜行气消痞健脾化饮，枳术汤主之。处方：枳实 15g，土炒白术 20g。服药 7 剂，症状减轻。28 剂后，病已十去其九。再予原方加补中益气丸 30g（包煎）。继服半月而收全功。（《江苏中医》）

【枳实白术汤治脱肛医案】王吉善

李某，男，10 岁。1981 年 5 月 5 日初诊。患儿素体较差，2 月前患腹泻，跑步时发生脱肛。现每次大便时或稍微运动脱肛即发，不能自收，需用手托回，感下腹窘迫，坠痛难忍。令其大便，视之肛脱出 10cm 许，红肿充血。面色皖白，腹胀纳差，大便稀薄，舌淡苔薄腻，脉濡。曾服补中益气丸 2 盒，反致肛出坠痛加重，可能是补益升提太过，湿滞中焦不化之故。思其枳实大剂量可治内脏下垂，又能行气消痞，若配以健脾化湿之白术，升陷之升麻，正合脾气下陷，湿滞中焦之病机。处方：枳实 20g，白术 15g，升麻 3g，水煎服。

二诊：上方服后，频频矢气，腹胀大碱，下腹及肛周坠痛感消失，脱肛次数减少。效不更方，改汤为散：枳实、土炒白术各 120g，升麻 10g，研细，日 3 次，每次 6g，开水送服。1 月后随访，脱肛泄均愈，食量增加，恢复如常。（《陕西中医》）

【枳实白术汤治胃柿石医案】王吉善

何某，男，68 岁。1983 年 1 月 12 日初诊。3 月前因口渴吃鲜柿子 5 枚，至夜胃痛大作。服用西药及肌内注射止痛针，服中药攻下，疗效不佳，疑为胃癌，前往县医院做胃镜及切片检查，诊为胃柿石病，建议手术，家属虑其年高而不允。症见心下痞硬，按之则痛，可触及一鸡蛋大包块，固定不移，饮食不思，身体羸瘦，面色暗晦，倦怠无力，频吐清水，大便不畅，脉沉涩，舌紫苔腻，尖有瘀斑。证属积聚。思前医已用承气攻下，邪未去而正已伤，宜用枳术汤加味行气消痞，化积止痛，调养脾胃。处方：枳实 20g，白术 15g，鸡内金（冲），10g，元胡 12g，莪术 10g，连服 3 剂。

二诊：胃胀痛减轻，饮食增加，药之收效，守上方再进 5 剂。

三诊：胃转隐痛，仍感满闷不适，手触包块较前变软，病有转机，宜扶正祛邪，标本兼顾，改汤为丸。处方：枳实 75g，土炒白术、鸡内金、黑木耳各 150g，蜂蜜 450g，前 4 味研细，炼蜜为丸，每丸 10g，每日 3 次，每次 1 丸，开水送服。

上方服用过程中，大便先后排出指头大黑色坚硬之物十余块，胃胀胃痛随之消失，饮食恢复，身体好转。经胃复查，柿石消失，胃肠功能正常。（《陕西中医》）

【枳实白术汤治心悸医案】王吉善

吴某，女，21 岁。1977 年 8 月 16 日诊。2 月前因口渴，饮凉水一大碗，即感心窝部跳动，日发 2~3 次，服用安定药无效，又自购天王补心丹 3 盒，服后悸动更甚，反增心下痞满之症。近日病情加重，日发作 5~6 次，自感心下悸动慌闷难忍，脘腹痞胀，恶心欲吐，泛吐清水，食纳无味，精神欠佳，苔滑腻，脉沉缓，详审此证，当为水饮内阻，中焦失运所致。法当健脾化饮，温阳利水，方用枳术汤加味。处方：枳实、桂枝各 15g，白术 20g，茯苓 18g，2 剂，水煎服。

二诊：悸动减轻，小便增多，但仍感腹胀不舒，纳食不香。此乃余邪未尽，脾气未复之故。处方：枳实 60g，白术（土炒），120g，研细末，每日 3 次，每次 10g，姜水送服。服后 1 月随访，心下动悸消失而告愈。（《陕西中医》）

【枳实白术汤治新生儿黄疸（胎疸）医案】王吉善

李某，女，15 天。1983 年 4 月 13 日即诊。其母述生下后 5 天即见尿布黄染、目黄、皮肤黄，未治疗，近日加重，症见目黄、身黄、小便黄，黄色鲜明，啼哭不休，时有呕吐，腹部胀满，便稀，纹青紫，燥烦不安，诊为阳黄，投茵陈蒿汤 2 剂。

二诊：黄略退，小便多，但呕吐，不乳，腹胀腹泻等脾胃病证加重。细思仲景“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之言和小儿脾常不足的生理特点，脾胃病证的加重是忽视了“实脾”而引起的，总结失败教训，重新确定治以调脾胃为主，兼以清热利湿。

【处方】枳实 3g，白术 8g，茵陈 6g，栀子 4g，大枣 2 枚，水煎服，2 剂。

上药服完，黄疸消退，腹满减轻，乳食增加，大便转干，继服上方 2 剂而愈。（《陕西中医》）

【加味枳实白术汤治老年习惯性便秘医案】杜英汉

患者李某，男，68 岁。大便坚硬干结如羊粪球，甚则肛门疼痛，肛裂夹血已 16 余年。近 2 年来，上述症状加重，大便 4~6 天一次，便结，排便费力，每次排便时间约 1 小时余。伴头晕、心悸、失眠、心烦口干，面无华色，舌质少津苔薄，脉细弱。曾用番泻叶、开塞露等，效欠佳。即服加味枳术汤。处方：白术 80g，枳实、麦冬各 12g，当归、肉苁蓉各 30g，熟地 20g，首乌 15g，陈皮 18g，砂仁 6g（后下）。

每日 1 剂。服药 1 个月，便秘已除，大便每日 1 次，每次排便 10 分钟左右。随访 3 个月未见复发。（《四川中医》）

【枳实白术汤治脂肪肝医案】王珏

韩某，男性，45 岁，干部，2001 年 11 月 3 日初诊。自述：肝区时有不适。无明显疼痛，上腹部胀闷。食欲不振，易疲乏，有时有头晕，大、小便正常，睡眠尚可，舌质淡红，苔薄腻，脉细弦；谷丙转氨酶 139IU/L，血清总胆固醇 8.1mmol/L，甘油三酯 3.2mmol/L。B 超检查示为脂肪肝。治宜疏肝利胆，健脾化湿，祛痰散结，方用枳术汤合升降散。

【处方】枳实 40g，生白术 20g，蝉蜕 6g，僵蚕 10g，生大黄 6g，姜黄 10g。每日 1 剂，水煎服。服用半月，自觉症状减轻，谷丙转氨酶、血清总胆固醇、甘油三酯化验稍有下降，继服 1 个月后，自觉症状消失，谷丙转氨酶、血清总胆固醇、甘油三酯化验正常。再服半月。B 超复查：脂肪肝消失。（《江西中医药》）

【枳实白术汤治完全性幽门梗阻医案】倪海军

李某，男，12 岁，1990 年 3 月 9 日诊。呕吐 12 天，辗转数医，经静脉输液、灌肠、胃肠减压及中药承气汤等治疗无效，饮水或少进饮食即吐，不入不吐，胃脘痞胀而不拒按，已 2 周未大便，小便正常。消化道钡餐造影提示：幽门完全性梗阻。西医建议手术治疗，家属求余一试。查舌质淡红，苔腻，脉缓滑。证属脾虚不运，中焦痞塞，胃腑不能受纳水谷。治宜健脾和胃，调理气机。投枳术汤加味。处方：枳实 15g，白术 20g，莱菔子 12g，砂仁 9g，槟榔 15g，连翘 9g。1 剂水煎，少饮频服，不使呕吐。12 小时后下如枣样硬便 4 粒，继下稀溏便约 1000ml，便后腹胀减，服稀粥 200ml 而未再呕吐。后改服补中益气汤 2 剂调理，呕吐一直未作，大便通畅，X 线钡餐造影复查幽门通过顺利，病告痊愈。（《国医论坛》）

【枳实白术汤治腹胀大便不行小儿发热医案】朱启文

罗某，男，6 岁，1992 年 4 月 12 日初诊。患儿 5 天前因发热经西医输液抗炎治疗 3 天，一度热减，但很快热复原样，伴腹痛，2 日未大便，要求中药治疗。查体温 39.2℃，腹胀如鼓，压痛，无包块，微汗出，口渴，但不欲饮，舌红，苔黄腻。本病属正（脾胃）虚，邪（食积和外邪）实，治宜消食理脾行气兼清里热。药用枳术汤加减。处方：枳实 12g、白术、莱菔子各 7g，川厚朴、黄芩各 8g，大黄 4g。

2 剂后腹痛减，大便已行，腹胀已基本消失；体温 37.8℃。纳呆，伴咳嗽。此时大邪已去，脾气未健兼有余热，用上方加减：白术 10g，枳实 6g，山药 12g，太子参、黄芩各 8g，砂仁 5g。又服 2 剂后热退，饮食渐增，面黄唇淡，时有头汗出。治宜健脾益气，用六君子汤、补中益气汤加减治疗数周病告痊愈。（《湖北中医杂志》）

【枳实白术汤治高脂血症性脂肪肝医案】周修通

脂肪肝是由多种疾病和病因引起的肝脏脂肪性变。属中医学积聚胁痛、痰浊、瘀血的范畴。中医学认为，脂肪肝产生主要责之于肝脾肾三脏，因膏粱厚味，或酒湿痰食太过所致的高脂血症脂肪肝，有脾失健运，水湿内停，或湿聚生热，热结为痰，以致肝失疏泄，土壅木郁，痰瘀交阻的病机。其以加味枳术汤治疗高脂血症性脂肪肝 49 例，总有效率达 88%，与西药组作对照观察，有着非常显著性差异（P<0.01）。加味枳术汤，具有疏肝健脾，补肾活血，祛湿化痰的作用，能有效调节血脂和改善肝功能，不失为治疗脂肪肝的有效方法。（《辽宁中医杂志》）

【枳实白术汤治糖尿病胃轻瘫医案】周嘉鹤

用加味枳术汤治疗 2 型糖尿病胃轻瘫 40 例，并与西药多潘立酮治疗组相对照。结果治疗组显效 23 例，有效 12 例，无效 5 例，总有效率 87.5%。对照组 30 例，显效 9 例，有效 10 例，无效 11 例，总有效率 63.3%。（《周福建中医药》）

【枳实白术汤治功能性消化不良医案】刘春生

将医院院门诊消化内科就诊的 132 例功能性消化不良患者，按随机数字表法分为 2 组。治疗组 72 例口服加味枳术汤，对照组 60 例口服多潘立酮，观察上腹胀、上腹痛、早饱、嗳气四大主症，并记录临床治疗前后的变化。结果：治疗组总有效率 94.5%，对照组总有效率 73.3%。结论：加味枳术汤治疗 FD 疗效显著。（《四川中医》）

【枳实白术汤治肺源性心脏病合并低钾血症致腹胀医案】郭春林

等以枳术汤（枳实 25g，白术 30g，1 剂/天）治疗肺源性心脏病合并低钾血症致腹胀 44 例。服药 7 天后患者血钾平均浓度由 3.2mmol/L 上升至 4.1mmol/L。此时腹胀明显减轻，胃肠蠕动接近正常，继而食欲好转，一般情况改善。（中西医结合实用临床急救）

【临证提要】本方主治气滞水停之证。脾虚气滞，失于转输，水湿内停。其特征是心下痞满而坚。故应行气消痞为治。本方枳实用量倍于白术，意在以消为主，寓补于消之中。后世张元素从此汤方中化出枳术丸方，将白术用量倍于枳实，以补为主，寓消于补，并改汤为丸，意在缓消，用于脾虚气滞，饮食停聚之证，与本证之水气交阻不同，应当区别。

【通行本】小便不利者，有水气，其人苦渴，栝蒌瞿麦圆主之。

【病因与病机】上焦燥热，下焦阳弱气冷水蓄于膀胱。

【辩证依据】水积而腹中冷者（有水气），渴，小便不利。

《金鉴》下焦肾阳亏虚，膀胱气化失职，水气内停，小便不利，真阳不足，不能蒸化津液上承，上焦燥热，为渴所苦。小便不利，水蓄于膀胱也，其人苦渴，水不化生津液也。以薯蓣、花粉之润燥生津，而苦渴自止，以茯苓、瞿麦之渗泄利水，而小便自利；更加炮附宣通阳气，上蒸津液，下行水气。亦肾气丸之变制也。然其人必脉沉无热，始合法也。

张璐　曰“小便不利，用蒲灰散等治”，此因膀胱血病，血属阴，阴病则阳亦不能施化也。其用栝蒌瞿麦丸者，盖缘肺气不化，膀胱不通，致水渍则津液不行，而胃中燥渴，故用栝蒌根以生津，薯蓣以补肺，茯苓疏肺气下行，瞿麦逐膀胱癃结，然欲散下焦之结，又需阳药始得开通，故少加附子为使，必水积而腹中冷者，方可用之，若虽有水气而腹中不冷，即当效五苓之法，以桂易附，或因积热闭癃，又当改附子为知、柏也。

李杲　此方与五苓散同为利水生津之剂，此用薯蓣即五苓用白术之义也。但五苓兼外有微热，故用桂枝走表；此内惟水气，故用附子温下也。

尤在泾　此下焦阳弱气冷，而水气不行之证，故以附子益阳气，茯苓、瞿麦行水气，观方后云：腹中温为知，可以推矣。其人苦渴，则是水气偏结于下，而燥火独聚于上。夫上浮之焰，非滋不熄；下积之阴，非暖不消；而寒润辛温，并行不悖，此方为良法也。求变通者，于此三复焉。

注家　关于文中“若渴”，《医统正脉》前诸本皆云“苦渴”。〔明〕赵开美本误为“若渴”，当从诸本改。所谓“苦渴”，即为渴所苦，莫可名状，可见渴之甚，这与《水气篇》的“苦水”，《痰饮篇》的“苦冒眩”，《伤寒论》“苦里急”之苦是同一意思。“小便不利者”，系指膀胱气化不行，水液潴留于内，“有水气”为自注句，言外之意，是指小便不利因水气内停膀胱所致，并非专指水气病。

本方主治范围，历代医家有三种意见：一说认为本方主治下焦阳弱气冷的水气病，以方后自注“腹中温为知”作为依据，如尤在泾、丹波元简等；二说认为主治淋病，以方中配伍瞿麦，且放在淋病篇为理由，如余无言等；三说认为主治消渴，因消渴有小便不多者，且古人以证候立名，是以不云消渴而云小便不利，如陆渊雷、朱光被等。从现代临床运用来看，三说分别是从某一角度阐发，当并存。

瞿麦：

《日华子本草》：催生，治月经不通，破血块，排脓。

《本草备要》：降心火，利小肠，逐膀胱邪热，为治淋要药。

瞿麦：为石竹科植物瞿麦和石竹的干燥地上部分。【性能】苦，寒。归心、小肠经。【功效】利尿通淋，破血通经。

1、淋证。本品苦寒泄降，能清心与小肠火，导热下行，有利尿通淋之功，为治淋常用药。尤以热淋最为适宜。常与萹蓄、木通、车前子同用，如八正散（《和剂局方》）；治小便淋沥有血，则与栀子、甘草等同用，如立效散（《和剂局方》）；治石淋，与石韦、滑石、冬葵子配伍，如石韦散（《症治汇补》）；

2、闭经，月经不调。本品能破血通经。对于血热瘀阻之经闭或月经不调尤宜，常与桃仁、红花、丹参、赤芍等同用。

【瓜蒌瞿麦丸方李老太尿频尿残的医案】娄绍昆

李母 78 岁，中等稍胖，肌肉色白而松软，眼目周围有浮肿状态。她出生在农村劳动家庭，前半生劳累，五十岁以后比较安逸。她一生没有生过什么大病，只有近十年来偶然出现轻微的四肢麻痹等症状，所以没有引起特别的注意。疾病的起因是五年前的一次尿道感染，当时用西药很快就治愈了。但是三个月以后渐渐地出现尿频、尿残留等症状。当地治疗没有明显效果，就到上海大医院进行了系列检查，除了脑动脉硬化以外，没有发现异常，尿检与尿液细菌培养都是阴性，确诊为女性尿道膀胱综合征，没有什么特效的药物可以治疗，建议中医药治疗。中医都认为是年老肾康、肾气不固、膀胱湿冷所致。牟于四肢麻痹的症状中医认为是气血不足，个老中医还说了一句“气虛则麻，血虚则木”的话，李母一直牢牢记住。服用补固摄、升清降浊等中药，服药后也有效果，就坚持治疗了一年，然而根本问题没有得到改善，反而出现小便难忍，经常失禁。近年来经常服用清热通淋的草药，服用以后小便失禁的症状不但没有减轻反而更为严重了。

病人脉象沉细，舌大暗红，苔薄白；腹诊发现，肌肉肥胖松软而没有弹性；四肢时有麻痹无力，腰、膝关节不利，口渴、汗多等；食欲、大便、睡眠等都还未见异常。

从体质考虑我认为李母是肌肉质体质，和《金匮·血痹》中黄芪桂枝五物汤证“骨弱肌肤盛”的“尊荣人”类似，再加上她也有四肢麻痹无力、腰膝关节不利、汗多等症状，所以认定是黄芪桂枝五物汤证。再结合尿急、尿频、尿黄、尿残留、尿失禁与口渴等症状辨为猪苓汤证，就给予黄芪桂枝五物汤与猪苓汤的合方 5 帖。开方后，心里没底去找张丰请教。

我自己开始学医的时候就遇见过这类病症，在农村里老年人患这种病症非常普遍，但是他们心理上好像犯了什么罪孽似的，总是羞于告人，耻于求医。张丰说。我花了不少的精力与时间，摸索出几个常见的方证。

“第一是金匮肾气丸证”。张丰说，“我在使用肾气丸时，依据是仲景提出的‘少腹不仁’、‘小腹拘急’两种腹证来辨证。在临床诊察时，可有三种情况：其一是，少腹部失去感觉而麻痹；其二是，少腹部的腹直肌紧张；其三是，沿着腹壁皮下正中线，可触及铅笔芯样的东西，清代张振鉴在《厘正按摩要术》中明确地说：‘脐之上下任脉见者，胀大如著，为脾肾虚。’日本汉方家大冢敬节在《汉方诊疗丢典》中也阐述了这一腹证，提出‘正中芯’这一新的名称，其述说更《汉方诊疗丢典》中也阐述了这一腹证，提出‘正中芯’这一新的名称，其述说更为具体：“有的正中心，从脐上贯穿到脐有的仅限于脐上才有。只见于脐下的正中芯，是运用八味丸的指征。”言之凿凿。老年人小便失禁如出现此典型腹证，依证首选肾气丸，它是治愈该症的关键。肾气丸是以补肾阳为主、内寓阴阳并补的方剂，在日本，被列为治疗老年病的第一汉方。在中国，有人畏附子、肉桂的辛热而踌躇再三，其实大可不必。因为在方中附子、肉桂的用最仪为地黄的八分之一符合《内经》‘少火生气’的精神，只要辨证无误，疗效可靠。腹证的诊察极为重要，腹让虽属局部的症状和体征，但却反映了整体功能状态的健病表现，因而针对以腹证为主体的治法，可以产生对整体、全身的补偏救弊作用。”

“老张，我插一句，如果有类似金贾肾气丸证的病人，但是腹证不明显，一般考虑什么方证的可能性比较大？”日本汉方家认为，”张丰回答道，“真武汤让与肾着汤让出现的叮能性比较大。”

“第二是瓜蒌瞿麦丸方。”张丰继续扳着指头说，“瓜蒌瞿麦丸出自《金匮要略》，以瓜蒌根、茯苓、怀山药、附子、瞿麦五药组成，《医宗金鉴》谓此方‘亦肾气丸之变制也’。它对于口渴、小便难忍、经常失禁的老年人有积累性疗效。我使用此方治疗与其方证相对应的病人，疗效还好。但是停药以后，病症又会慢慢地复发。我后来给皮肤白、肌肉肥胖松软而四肢麻痹的病人加入黄芪桂枝五物汤；肌肉肥胖松软而汗多、浮肿的病人加入防己黄芪汤。对于这一类肌肉肥胖松软的老年人，如果有口渴、小便难忍、经常失禁等症状就在瓜蒌瞿麦丸中加人大剂量的黄芪一味，取得了明显的效果。”

“老张，按你的经验，李母也可以使用瓜蒌瞿麦加黄芪汤吗？”

“我想应该是可以的，除了我的经验以外，更重要的是方证相对应。”张丰颇为自信地说，“观《神农木草经》黄芪主治大风，大风即为身体瘫痪，肌肉萎缩，所以《金匮·血痹篇》黄芪桂枝五物汤主治外症身体不仁如风痹状。日人吉益东洞《药征》谓：‘黄芪，主治肌表之水也。’吉益东洞的意见是从仲景用黄芪诸方归纳出米的，可以说他看到了仲景用黄芪的诀窍。其实肌表组织之能力恢复，则停水自去、汗出止，东洞谓主治肌表之水，虽有倒果为因之嫌，但也内蕴黄芪治肌表衰弱之意，挑明了黄芪治肌肉萎缩、瘫痪不用之成法。老年人小便失禁，实质上也是膀胱括约肌呆滞不用的问题。历代名方中，大剂量的黄芪有较明显的固摄作用，所以对于肌肉质体质的老年人小便失禁要重用黄芪是不二的法门。”

“那黄芪用量多少为好？”“开始每帖二两，以后根据病情加臧。”

这次与张丰的交谈，使我懂得经方医师不要限于几个常用的《伤寒论》中的核心方，在进一步熟悉《金匮》方证的基础上，还要深人学习《千金》《外台》以及后世一些效方、验方，不断地拓宽自己使用方证的范围。

五大后，李母来复诊，约后没有明显进展。我给她仔仔细细诊察后，觉得张丰的新方与其方证相对应，于是给予以下的处方：

瓜蒌根五钱，茯苓七钱，怀山药七钱，附子一钱，瞿麦七钱，黄芪二两，5 帖。

李母再次来诊时，喜形于色，自述诸症大减。说明此方已经方证相对应，就守方不变，继服上方 20 帖，李母多年小便失禁的症状消失。之后我根据李母的体质状态与四肢麻痹等症状投黄芪桂枝五物汤，前后服药三月，四肢麻痹症状有所改善，治疗期间，小便等情况良好。

一年后，李母因劳累过度导致小便失禁复发，仍用瓜蒌瞿麦丸方加黄芪这个方加减，最终治愈。

张丰在总结李母小便失禁一案时对我说：“瓜蒌瞿麦丸方的命名大有讲究，虽然方中栝蒌根的用量不是最大，但是仲景以它来命名，并摆在首位是别有一番深意。汉方家邮井桃编著的《药征续编·栝蒌根》的按语中明确地指出：‘栝蒌根者，盖兼治口中燥渴及黏者。然是非栝蒌根一味之主治也，合用而后见其妙。’我的理解是，瓜蒌根治口中燥渴的药征在方证中即使不是主证，但也是不可低估的。我临床上遇见小便失禁病人如果口不懆渴使用瓜蒌瞿麦丸方效果就不好。你今后也注意一下这个问题，看看是不是这样。”张丰的经验非常重要，我在临床上遇见的类似情况也证实了这一点。还有就是腹部冷也是瓜蒌瞿麦丸方证中重要的症状。

我后来使用瓜蒌瞿麦丸方加黄芪这个方剂，临床治疗肌肉虚胖老年人的小便失禁病症有较好的疗效。决定疗效的重要因素有三个：一是方证相对应，如口渴、汗多、尿难忍、腹中冷、脉不实等；二是体质相对应，如肤白、虚胖、腹肌软等；三是高龄病人疗效要差一些，要有长期治疗的准备，如果有反复，还要继续诊治。我老母亲 83 岁时也患此病，她服用此方也有效，但是不巩固。她 89 岁那年，我受邀参加南京经方会议，听了李发枝教授的报告，其中也讲到膀胱综合征的小便失禁可以使用瓜蒌瞿麦丸方，但是他的这个方中除了加大剂量的黄芪之外，还加了升麻。

会议结束回来后，我给老母亲开的方子中就加上升麻 10g，服用后，有明显的进步。第二年，我在南阳经方会议上又遇见李发枝教授，我得以有机会向他当面致谢与讨教。可见方证研究既有值得继承保持的东西，也有需要探索与发展的空间。

【栝蒌瞿麦丸治下肢浮肿小便量少色黄数年医案】魏长春

袁某某，女，59 岁，1980 年 10 月 6 日诊。时感腰酸，小便量少色黄，已历数年，多方治疗鲜效。现证面、目、下肢浮肿，腹胀不舒，胃纳欠佳，头痛。舌质红、边有青痕，脉沉弦而细。此乃阳气不运所致，治拟通阳利水，用《金匮》栝蒌瞿麦丸法。瞿麦、大腹皮、地骷髅、淮牛膝各 9 克，淡附子 6 克，茯苓 12 克，生米仁 30 克。

5 剂后小便增多，面目下肢浮肿减轻，腹胀头痛好转，胃纳亦增，唯腰仍疲，大便干，口燥不欲饮，原方加天花粉 9 克，火麻仁 12 克。5 剂后基本痊愈，续服 7 剂以资巩固。（《浙江中医杂志》）

【栝蒌瞿麦丸淋症小便点滴不通医案】朱卓夫

陈某，初患淋症，继则小便点滴不通，探其脉象，左手沉缓。余拟用栝蒌瞿麦汤：花粉 15 克，山药 24 克，茯苓 15 克，瞿麦 9 克，附片 15 克，车前、牛膝各 10 克。服 3 剂，小便涌出如泉矣。（《湖南省老中医医案选》）

【栝蒌瞿麦丸淋症小便点滴不通医案】朱卓夫

陈某，初患淋症，继则小便点滴不通，探其脉象，左手沉缓。余拟用栝蒌瞿麦汤：花粉 15 克，山药 24 克，茯苓 15 克，瞿麦 9 克，附片 15 克，车前、牛膝各 10 克。服 3 剂，小便涌出如泉矣。（《湖南省老中医医案选》）

【栝蒌瞿麦丸治慢性肾盂肾炎医案】陈传钗

黄某某，女，29 岁，1980 年 11 月 12 日诊。有慢性肾盂肾炎病史，每年均发，近 3~4 日来尿短、尿频，排尿时尿道灼痛，口渴喜热饮，神倦乏力，怕冷，纳谷不香，大便溏薄，白带多而无臭，舌淡红有齿痕、苔白。尿检：白细胞+，上皮细胞 3~7。遂予花粉、瞿麦、黄柏各 10 克，怀山药 30 克，茯苓 15 克，炮附片 6 克，巴戟肉 20 克。服 5 剂后，证状消失，原方再进 7 剂而告愈。后用金匮肾气丸巩固，至今未发。（《浙江中医杂志》1985;(3):113）

【栝蒌瞿麦丸右输尿管结石湿热石淋医案】程昭寰

郭某某，男，35 岁。腰痛阵发，伴少腹拘急牵引疼痛三月余，曾拍片诊为“右输尿管结石”，屡用排石通淋活血诸法而少效。就诊时见：腰痛难忍，少腹拘急，小便淋涩不畅，口渴引饮，饮入则吐，自觉烦心，舌质红胖大而有齿痕，苔薄黄，脉沉细而数，诊为湿热石淋，阴阳两虚，以阴虚为主，方拟瓜蒌瞿麦丸加味。瞿麦 15 克，山药 15 克，茯苓 30 克，天花粉 12 克，熟附子 10 克，金钱草 30 克，川牛膝 12 克，鸡内金 10 克（为末冲）。

服上方 10 剂，腰痛轻减，但少腹胀痛拘急未见好转，脉舌同前，仍守方服 20 剂，药服至 25 剂时，小便时突然阴茎剧痛难忍，约 2 小时排出结石如粟米大若干颗，疼痛如失，后以固肾之法以善后，拍片复查未见异常。（《山东中医杂志》1983;(1):8）

【栝蒌瞿麦丸治口渴多饮小溲量多医案】李坤

陈某，女，36 岁，1994 年 12 月 20 日初诊。患者因口渴多饮，小溲量多，持续半月，在本市人民医院住院治疗一周，各项实验室检查未发现异常，诊为“精神性烦渴”，服谷维素、维生素 B。等少效，建议到本院中医治疗。患者来诊时口渴多饮，小溲量多清长，一昼夜要喝四热水瓶开水，小溲两痰盂多，腰酸膝冷，胃纳欠佳，舌质淡红，苔薄黄少津，脉沉细。四诊合参诊断为“消渴”，由肾阳不足，下寒上燥所致。肾阳虚，府气虚冷，既不能温化水液使津上承，致上焦燥热，其人苦渴；又不能制约水液，致小溲多清长。治当温下润上，方用栝蒌瞿麦丸改汤剂治疗。

方药：栝蒌根 30g，瞿麦 15g，淮山药 20g，制附子 10g（另包先煎半小时），茯苓 20g。

5 剂后，口渴大减，饮水量、小溲量减半，胃纳亦可。此肾阳渐振，气化功能趋向正常之象。继服 5 剂，口渴、多尿基本消失，饮食正常。原方剂量略减，继进 5 剂，患者无口渴多饮多尿，无腰膝酸冷，消渴治愈。随访一年未发。（《四川中医》1996;(11):39）

【栝蒌瞿麦丸产后下利腹胀医案】刘德成

李某，女，26 岁，农民。产后六七日，下利腹胀，大便带脓性粘液。前医用白头翁汤加阿胶甘草治之，本为正治。但服药半月，虽利止，而后出现全身性水肿，不能食，小便不利，口渴而饮不多，卧床不起，病势严重。家人惊叹，谓月后伤寒，必有一险。旋即邀余诊治。病者自述：“解溲时下身上收难受”。证见全身浮肿，腹部胀大，颜面觥白，口唇淡暗，舌质胖嫩，苔薄淡白，脉象沉细而微。证属脾肾虚寒，治当温肾益脾，利水消肿。选《金匮要略》栝蒌瞿麦丸加昧，处方：花粉 15 克，附片 15 克（先煎），山药 30 克，瞿麦 18 克，茯苓 30 克，玉桂 6 克，水煎服。1 剂后，小便通；2 剂尽，小便利，始能食；3 剂尽，肿全消，能自下床，唯精神尚差；4 剂则以参苓白术散加附片调理半月而完全复康。（《四川中医》1983;(2):38）

【栝蒌瞿麦丸治愈尿道剧痛案】高齐民

赵凤芝，女，49 岁，河南郑州人，2010 年 4 月 28 日初诊。患者于办事不顺气急之后，出现小便频急，尿不多，来势急，稍慢一点，立感尿道疼痛难忍，痛得受不了时，马上蹲在地上，双手按住少腹才能缓解。经郑州人民医院 30 多次检查，各种指标都正常，服各种消炎药无效，遍请郑州名老中医诊治，服药数百副，寸效未见。5 年来不敢乘车外出，一乘车，尿急下，十万火急，不马上方便则尿道口顿时如火如荼，夜尿也多，4~5 次，但量不多。诊其六脉沉紧，沉为水，紧为痛，尺脉稍弱，望其面色晦暗，舌苔薄白。四诊合参，系膀胱水气不行，约束失司。此下焦阳气虚弱之证，以桔萎瞿麦丸改汤治之。

天花粉 12g，怀山药 10g，瞿麦 10g，茯苓 30g，附子 3g，金樱子 15g。5 副，每日 1 副。

服头 1 煎开始呕吐，服第 2 煎开始腹泻；进第 2 副，头 1 煎上吐下泻，第 2 煎上吐下泻如旧。此时我在洛阳，电告停后服，尿频、尿急、尿道疼痛在停药后霍然消失。

二诊在郑州：患者面色红润，欣欣然而有喜色：“这下我可解放啦！为了验证，每天我上街走半天，一点也不尿频，夜间最多起 2 次夜。”并说：“下次您来郑州，我可以乘车陪您玩啦。”为了巩固疗效，釆用桔萎瞿麦丸，小剂量，1 副药 2 天服完。

用药如用兵，“围魏救赵”，岳美中用 1 副调胃承气汤治好了小木匠“阳狂”，烦躁狂闹，忽地登高跳房，用手抓破凉席，“此并非难症”，当时传为神奇。调胃承气汤下法，推荡中州之实，迫使神明之府自调。笔者 1959 年用家传商陆汤，治 1 例失心风患者，初起出现疯狂，“弃衣而走，登台而歌，裸体不避亲疏”，1 年后由狂至癫，食不知饱，整日昏睡不起。用药后出现崩堤大泄，暂时昏迷，醒后神志清醒，谈笑自如。大泄脱水之后，自身调解，痰浊排出体外，神清病去。患者赵某，服格萎瞿麦丸，方中无催吐泻下之药，但服药后上吐下泻，5 年尿频尿急疼霍然而失。经云“胃为肾之关”，上吐下泻迫使胃关锁钥，促进膀胱气化恢复，州都之官恪尽职守，此案不也是“围魏救赵”吗！

【金匮对照】小便不利，蒲灰散主之。滑石白鱼散、茯苓戎盐汤，并主之。

【辩证依据】蒲灰散证：小便不利，水肿。

【罗按】“小便不利，蒲灰散主之”。小不利是由膀胱经所主，不单言膀胱。这一条应该有缺文，没有说其它外证和脉。但以蒲灰散，以方测证，应当分析糨背后的病因和病机。高氏说，此为淋之为病，故点滴不通，尿则痛。仲景谓：“淋之为病，小便如粟状，少腹弦急，痛引脐中”。此条当见有此证。

“小便不利，其人有水气在血分者，滑石乱发白鱼散主之”。此白鱼为何物？一云：白鱼即衣鱼，又名蠹鱼，乃衣帛、书纸中的蠹虫。《本经》云：“主妇人疝瘕，小便不利”《名医别录》谓“能开胃下气，利水气，疗淋堕胎”。可见本药具有消瘀行血利小便之功，但近人一般少用。乱发《名医别录》称“主五淋，大小便不通”，有止血消瘀利小便的作用。滑石清利湿热。三药合用，共奏止血化瘀，清热利湿之功。

戎盐按《本草纲目》之说是青盐，咸寒润下渗利，能助水，益精气。茯苓、白术健脾利湿。三药合用，具有健脾利湿益肾之功。曹颖甫谓“此方为膏淋、血淋、阻塞水道通治之方”青盐莫非是青海之岩盐？听倪海厦曾说过此事，不同于海盐。

注家　蒲、香蒲也。宁原云，香蒲去湿热，利小便，合滑石为清利小便之正法也。《别录》云，白鱼开胃下气，去水气，血余疗转胞，小便不通，合滑石为滋阴益气，以利其小便者也。《纲目》戎盐即青盐，咸寒入肾，以润下之性，而就渗利之职，为驱除阴分水湿之法也。仲景不详见证，而并出三方，以听人之随证审用，殆所谓引而不发者欤。

张璐　其蒲灰散等三方，悉治膀胱血滞气不化而小便不利之证，蒲灰滑石者，薄灰治瘀血，滑石利窍也。乱发滑石白鱼者，发灰消瘀血，白鱼去水气也。茯苓戎盐者，咸润走血，佐茯苓淡渗利小水，白术兼利腰脐间血也。三方亦有轻重，乱发为重，蒲灰次之，戎盐又次之。

《金鉴》无表里他证，小便不利而渴者，消渴水邪病也；小便不利不渴者，小便癃闭病也。主蒲灰散、滑石白鱼散者，蒲灰乱发血分药也，滑石白鱼利水药也，然必是水郁于血分，故并主是方也。观东垣以通关丸，治热郁血分之小便不利，则可知在血分多不渴也。主茯苓戎盐汤者，茯苓淡渗，白术燥湿，戎盐润下，亦必是水湿郁于下也。盐为渴者之大戒，观用戎盐则不渴可知也。

胡希恕　这个不是一般的小便不利，这个指的是淋病的这种小便不利，就是小便艰涩，甚至小便时疼的。蒲灰散的蒲灰这个药，有止血作用，也有利尿作用。淋病总是炎症，它不是瘴淋，但总是炎症。尿道有炎症，小便时相当的痛，有时候也有血，所以他搁蒲灰。它所配伍的这个药是滑石，滑石也是消炎利尿止痛，滑石是一种粘滑药，可以将尿道表面挂一个粘滑面，减轻摩擦，所以也止痛，另外滑石性寒，因此有消炎止血利尿的作用，这个方子是这样子的。

滑石白鱼散也是这样的，里头不用温性药，滑石刚刚说过就是利尿解热，乱发这个药，就是人发烧灰存性了，它也止血也利尿。咱们看看这些利尿的药物，与我们一般的利尿药不一样，里头都有止血的利尿药，像这个乱发和蒲灰都是的。白鱼就是咱们吃的这种白鱼、鲤鱼啊，鲤鱼也是一个去水利尿的食物，所以这小便不利总是排尿艰涩了。

那么茯苓戎盐汤呢，戎盐是由岩矿采的青盐了，不是食盐，它用弹丸大一枚，食盐没这么大的，这个盐是成块的，我们都知道盐能够软坚，它咸嘛，而且性也寒；另外茯苓、白术这两个是利尿药，所以也起消炎软坚的作用。

这三个方子都是治疗，在淋病里出现小便困难艰涩，可以择一而用之。这是一般在淋病里面所谓通用方了，这些方都简单，都不是咱们所说的一般利尿药了，都不是。

高学山　此淫火停阁，浊淋之治例也。言病淋而小便不利，又有一种欲火流于两肾，不得有其事以下泄，因而肾络以火气贯之。而肿重闭塞者，夫膀胱为肾之腑，肾移热于其中，故小便不利，肾精内动而不得下泄，又传其精气于膀胱，而渐化为白淫以下注，故淋浊也。然则此火不散，而零星腐化，经年累月，其浊终不可止，蒲草行根水中，具发生之性以泄水气，则为直至肾家而泻其火者也。又因此火，来自少阴心主，烧以为灰，色黑味咸，黑入肾脏，咸则所以泻心火之留寄肾中也。配以甘寒分利之滑石，则直从水道而下散矣。故主之。

若此症经久失治，其阴精阴血，一则伤于邪火之内燔，再则耗于淋浊之下泄，则润槁逐瘀，为不可少，故又主滑石白鱼散焉，滑石甘寒以泻邪火，分利以通小便，白鱼扁窄而长尾，故其激水之捷，为鱼中之最，以之入散，欲其引滑石之速于走肾，而并用其分水之力以利小便也。

发为血之余，既取其有润槁之功，乱发为败血之余，复取其有逐瘀之性，烧灰则其味苦咸，所以败心火之下流肾部者，与蒲灰同义也。至若淋浊而小便不利，以致积饮聚水，而水饮之害，较之淋症为尤急，故以淡渗之茯苓为主，燥土之白术为佐，先利其小便以去水，加咸以润下，而并能泄心火之戎盐以治淋，则淋与小便不利，同愈矣。况肾为脏，脏无泻法，利水以泻其腑者泻脏，则茯术亦未始非治淋之药也。曰并主之者，盖言总为浊淋之主方，而其所以应用者，又自各有区别也。

周扬俊　小便不利，为膀胱气不化也。气不化，由阴阳不和，阴阳有上下，下焦之阴阳，肝为阳，肾为阴，肾亦有阴阳，左为阳，右为阴，膀胱亦有阴阳，气为阳，血为阴，一有不和，气即不化，自三分观之。悉为膀胱血病涩滞，致气不化而小便不利也。蒲灰、滑石者，本草谓其利小便，消瘀血，蒲灰治瘀血为君，滑石利窍为佐，乱发、滑石、白鱼者，发乃血之余，能消瘀血，通关便，本草治妇人小便不利，又治妇人无故溺血，白鱼去水气，理血脉，可见皆血剂也。茯苓戎盐者，即北海盐，膀胱乃水之海，以气相从，故咸味润下，佐茯苓利小便，然盐亦能走血，白术亦利腰脐间血，故亦治血也。三方亦有轻重，乱发为重，蒲灰次之。戎盐又次之。

【方解】《本草纲目》云蒲席烧灰，《医学纲目》云蒲黄。本方目的在于凉血消瘀，故用生蒲黄。

【蒲灰散治水肿医案】王一仁

有钱姓男子，腹如鼓，股大如五斗瓮，臂如车轴之心，头面皆肿，遍体如冰，气咻咻若不续，见者皆日必死。一仁商于刘仲华，取药房中干菖蒲一巨捆，炽炭焚之，得灰半斤，随用滑石和研，用麻油调涂遍体，以开水调服 3 克，日 3 服。明日肿减大半，-仁见有效，益厚涂之，改服 6 克，日 3 服。3 日而肿全消，饮食谈笑如常人。乃知经方之妙，不可思议也。（《金匮发微》）

【按】以此案观之，蒲灰散利水之功甚佳，蒲灰，为大叶菖蒲烧灰。

【蒲灰导赤散加味治淋证医案】张谷才

郑姓，男，32 岁。患者 5 天来，发热，体温 38.3℃，口渴思饮，小便不畅，尿色深黄，有时夹有血尿，尿痛，尿频，少腹拘急。脉象滑数，舌苔黄腻。尿常规检查：红细胞（}H}），脓细胞少量。病乃湿热下注，膀胱不利，邪在血分。治当清热利尿，佐以通淋化瘀。方拟蒲灰导赤散加味。处方：蒲黄 3 克，滑石 12 克，生地 20 克，木通 5 克，竹叶 10 克，甘草 5 克，小蓟 15 克。

连服 4 剂，发热渐退，体温 37.3℃，小便比前通畅，血尿已止。尿检；红细胞（+）。湿热渐去，膀胱通利，原方去木通，加藕节，再服 3 剂，小便清利，邪热退清，病即痊愈。（《辽宁中医杂志》1980;(7):2）

【补述】蒲灰为何物？有四种见解：其一，《楼氏纲目》、《本经疏证》均作“蒲黄”；其二，徐本、《证类本草》作“蒲席灰”；其三，尤在泾认为是香蒲之灰，香蒲即蒲黄之茎叶；其四，曹颖甫《金匮发微》据王一仁治案认为是溪涧中大叶菖蒲。考《千金要方》载蒲黄、滑石二味组方治“小便不利，茎中疼痛，小腹急痛”证候，蒲灰当以生蒲黄为是。白鱼，又名衣鱼、蠹鱼，即书虫，伏于破书之中，喜蚀书籍。今多不用，药源不足之故。戎盐，即青盐，味咸性寒，有治溺血、吐血，助水脏、益精气之功。

【方解】王雪华曰：白鱼者，蠹虫也。一医家鸡内金易白鱼，甚效。胡希恕说白鱼为鲤鱼，鲤鱼确实能利水。

【方解】戎盐是为青盐，内陆盐，与海盐药性不同。

【茯苓戎盐汤滑石白鱼散合方治淋之为病小便微涩点滴而出医案】贺昌

文某某，男，40 岁，业农，于 1958 年 7 月前来就诊。自诉从 3 月份起，小便微涩，点滴而出，至 4 月上旬溺时疼痛，痛引脐中，前医投以五淋散连服 5 剂无效。诊其脉缓，独尺部细数，饮食正常。予踌躇良久，忽忆及《金匮要略》淋病篇有云：“淋之为病，小便如粟状，痛引脐中”等语，但有症状未立治法。又第二节云：苦渴者，栝蒌瞿麦丸主之。但此病不渴，小便频数。余无言《金匮释义》曰：不渴者，茯苓戎盐汤主之，滑石白鱼散并主之。遂将两方加减变通，处方如下：茯苓 24 克，白术 6 克，戎盐 6 克，化滑石 18 克，去发灰、白鱼（易鸡内金）6 克，冬葵子 9 克。嘱患者连服 8 剂，日服 1 剂，每剂 2 煎，每次放青盐 3 克，煎成 1 小碗，每碗 2 次分服，忌鱼腥腻滞、辛辣之物。据患者自述吃完 8 剂后，中午时忽觉小便解至中途突有气由尿道中冲射而出，尿如涌泉，遂痛止神爽，病即若失。再诊其脉已缓和，尺部仍有弦数，此系阴亏之象，继以猪苓汤合芍药甘草汤育阴利小便而愈。（江西中医药 1959）。

注家按　于此案观之，茯苓戎盐汤、滑石白鱼散治淋证偏于虚热者有良效。病无关血分，故去发灰。白鱼为书虫，难觅，故亦去。

【罗按】白鱼是为何物，各有不同说法，胡氏认为是白色的鲤鱼、鲫鱼之类的利水的鱼，在这书可以找到他的说法。这个医案甚妙，妙在他用两个有效方的合方。此方用鸡内金易白鱼。

附方：《医学衷中参西录》崔母止咳方

【崔母止咳方】崔氏

家母年五十时患咳嗽，百药不效，严冬时，卧不安枕。遇一老医，传授一方，系米壳四两，北五味三钱，杏仁去皮炒熟五钱，枯矾二钱。

共为细末，炼蜜为丸，梧桐子大，每服二十丸，白糖开水送下。吞服数日，病若失，永不复发。家母生于甲辰，现年八十有六，貌若童颜。以后用此丸疗治咳嗽全愈者，笔难悉述。以上二、三方，皆为寻常药品，而能愈此难愈之大证，且又屡试屡效，诚佳方也。