辨瘀血吐衄下血疮痈病脉证并治二十八

【通行本对照】病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲嗽水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其言我满，此为有瘀血。

【《脉经》对照】病人胸满，唇痿舌青口燥，其人但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。当汗出不出，内结亦为瘀血。病者如热状。烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。

【联系条文】师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有瘀血著脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。

【联系条条文】病人如有热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之，宜下瘀血汤。

【病因与病机】瘀血。

【辩证依据】低热，腹满，口唇舌为血华之处，唇痿、舌青是血脉瘀之证候。

注家　血有瘀滞，就会舌本燥，“但欲漱水不欲咽”，那就是口燥，这个热在于血分，血瘀滞的这种情况。漱水不欲咽，指病人口燥咽干，只想用水漱口，而不欲咽下，常见于热性病热入营血或瘀血内阻的病证。《辨阳明病脉证并治》：“阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。”，阳明病燥热亢盛，消耗津液，故口渴为主证之一，如白虎汤证，所云“大烦渴不解”、“欲饮水数升”是也，此为热在气分，以气分燥热，汗出又多，则津液耗伤严重，故饮水自救。热入血分，血热妄行，灼伤阳络。

成无己　此口澡欲漱水不欲饮者，是热在经而无里热也。阳明气血俱多，经中热甚，迫血妄行，故衄。

张石顽　凡内外诸邪，有血相搏，积而不行者，即为瘀血，血积则津液不布，是以唇痿舌青口燥，但欲漱水以润其燥，血为阴邪，且内无热，故不欲咽也，脉大为热，迟为寒，今无寒热之病而微大者，乃气并于上，故胸满也，迟者，血积膈下也，积在阴经之隧道，不似气积于阳之肓膜，然阳道显，阴道隐，气在肓膜者，则壅胀显于外，血积隧道，惟闭塞而已，故腹不满，因闭塞自觉其满，所以知瘀血使然也，病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。

朱肱　此必有头疼身热之症。若病患无表症，不恶寒热，胸腹满，唇燥，但欲漱水不欲咽者，此为有瘀血，必发狂也。轻者犀角地黄汤，重者抵当汤。

王肯堂　此症属阳明，凡内有热者，欲饮水。今欲水而不欲咽，是热在经而里无热也。阳明经气血俱多，经中热甚，逼血妄行，故知必作衄也。

张介宾　凡阳明病，口燥，但欲漱水而不欲咽者，以热在经而里无热也，必将为衄，不可与凉药。仲景曰：无表症，不寒热，胸腹满，唇燥，口干，漱水不咽，小便多，此为瘀血，必发狂，轻者桃仁承气汤，重者抵当丸。

胡希恕　关于瘀血的征候。病人胸满，唇舌靠外边这些的黏膜，全是血华显现之处，血液要是没有毛病，是光华显现，好看。唇萎，就是血不荣于唇了。舌青，尤其是这个肝病，肝病常是舌青，起码舌头边儿，咱们说那是瘀斑，这是瘀血的一个征候，唇萎舌青都是瘀血的一种反映。

唇萎又表示血液虚，遇到血虚的不一定都得补，像这里宜祛瘀，祛瘀可以推陈致新，瘀血去了，自然血液就恢复了，你越补越坏，瘀血不去，你白补。所以这个唇萎，说明血虚的样子，但是有瘀血证也常唇萎，尤其加上舌青，这是一个瘀血很准确的一个征候。

口燥，口干舌燥是有热象了，有热象要是里热呢，他要喝水，所以阳明病他口燥欲饮，给他稍稍饮之和其胃。他这个血分有热就不是了，有瘀血的时候也常有热。但欲漱水，不欲咽，他愿意漱水、漱口，这个热他不在阳明胃，而在血分里头，所以这也是瘀血的一个危候，这在阳明篇里讲过。

外无寒热，不是有外邪。脉微大来迟，脉微者，阳气不足者脉微，阳气不足，阳气就是津液，津液就是概括血液和体液，就是津液、血液都属于这个阳气。脉微就是液微，体液微。大，有外无内那个大，他是指芤脉。头两个微大是瘀血造成的，有瘀血，所以血液就虚。来迟呢？血不足，气也发滞塞。这个在临床上常说，血瘀气滞就发生这种脉。

腹不满，其人言我满，这说明这个少腹急结的症候，他本来不满，他是感觉满，里头是瘀血，所以咱们讲这个少腹急结，古人用这个字用的相当好。他那块不是真满，不是腹胀满，也不是有疾患，癥瘕积聚也不是。他就感觉那块急，自觉急。

什么叫做急呢？日本有个形容，就像大人穿小人衣裳似的，就觉这块难受，憋得慌，急结这两个字，日本拿小孩衣服比方挺有意思，没法形容，李东垣他们解释就是不宽快，不宽快也解释不出来，就觉得里头又憋得慌，又觉得里头胀，在外边呢他没有症候，不是真胀，所以这两句话就解释这个。

病人本来不满，在外面瞅呢，他没有，他就说满，他就说急结。这个地方古人对症候名称起的，都有深意，咱们讲这个急结就顺口就讲过了，其实他这个就解释这个东西。腹不满，其人言我满，他这个主诉的病人，他不能说出急结来，他不懂急结，他本来不满就说我满，就觉得膀胱部位，血室这部份，他觉得满。这是有瘀血的一个要症，为有瘀血。

【血府逐瘀汤治低热延绵数月瘀血证】

周某，女，36 岁，石家庄桥西区市场街某厂化验员。主诉低热延绵数月，经医院多方检查，已排除肺结核、风温、尿道感染及肝疾病患者引起的低热。同时，在治疗上也用了各种方法，俱不见效，后来我所就诊。

查体：唇痿，舌青苔薄白，面容消瘦，无力，时有口干感，饮而不解，腹痛，外表正常。仲景云：“腹不满，其人言我满，为有瘀血”瘀热内阻，气血乖逆，故低热，腹满，口唇舌为血华之处，唇痿、舌青是血脉瘀之证候。

治疗：血府逐瘀汤加马鞭草，服至 5 剂后加生石膏，又服 10 剂，热退，腹满亦消，他证悉除而告愈。

【下瘀血汤治狂犬病】医学衷中参西录

又：无锡友人周小农，曾登《山西医学杂志》，论治疯犬咬伤之方。谓岁己丑，象邑多疯犬，遭其害者治多无效。适有耕牛亦遭此患而毙。剖其腹，有血块大如斗，黧紫，搅之蠕蠕然动，一方惊传异事。有张君者，晓医理，闻之悟曰：“仲景云‘瘀热在里，其人发狂。’又云‘其人如狂者，血证谛也，下血狂乃愈。’今犯此证者，大抵如狂如癫，得非瘀血为之乎？不然，牛腹中何以有此怪物耶？吾今得其要矣。”于斯用仲景下瘀血汤治之。不论证之轻重，毒之发与未发，莫不应手而愈。转以告人，百不失一。其所用之方，将古时分量折为今时分量，而略有变通。方用大黄三钱，桃仁七粒，地鳖虫去足炒七个，共为细末，加蜂蜜三钱，用酒一茶碗煎至七分，连渣服之。如不能饮酒者，水、酒各半煎服亦可。服后二盒饭下恶浊之物。日进一剂，迨二便如常，又宜再服两剂，总要大、小便无纤毫恶浊为度。服此药者，但忌房事数日，其余则一概不忌。若治小儿，药剂减半。妊妇亦可放胆服之，切莫忌较。按：服此方果如上所云云，诚为佳方。

【下瘀血汤脑震荡后遗眩晕症医案】姜春华

金某，男，45 岁。二年前从楼梯坠下，留下脑震荡后遗眩晕症，时作时止，发作时头晕眼花，泛泛欲呕，伴心悸、健忘，痰多白沫，舌左侧见瘀斑，苔白腻，脉沉迟。方用下瘀血汤合苓桂术甘汤加味。鳖虫 9 克，大黄 6 克，桃仁 9 克，茯苓 12 克，桂枝 9 克，白术 9 克，甘草 6 克，川芎 6 克。服药 5 剂，眩晕、心悸好转，续方 5 剂后病愈。（《北京中医杂志》1987;(2):3）

【下瘀血汤尿血医案】林上卿

郑某，男，41 岁，福鼎县巽城人，1981 年 4 月 2 日诊。尿血二月余，多方求医，经用止血剂及参芪、龙骨、牡蛎、茅根、焦栀等治疗，尿血见消。嗣后渐感脐下不适，痛处呈块状，日益加重。证见：脐下肿块疼痛，拒按，触之不坚，皮色不变，面色黯淡，口干不喜饮，纳少，口唇色紫，指甲不泽，大便时结，小便清，舌色淡紫、苔灰而燥，脉沉涩。辨证为尿血。早用补涩，聚而成瘀，结为干血；病着脐下。此非寻常活血化瘀之剂所能胜任，宜下瘀血汤加味。

【处方】鳖虫、桂枝各 6 克，桃仁 10 克，大黄 15 克（后下），水煎，温分二服。服 1 剂症平，2 剂后大便二次，色黑，溲中带血，脐下块痛减轻，遂以原方减大黄为 7 克，续服 2 剂，诸症尽消，继以宁血养血善后。（《新中医》1986;(6):47）

【下瘀血汤加味治脘灼热如焚医案】赵复国

刘某某，男，35 岁。1993 年 8 月 1 月 5 日初诊。患者属阳脏体质，形体健壮。胃脘灼热如焚，日轻夜重，渴思冷饮，夜间烦热。视其所用药方，皆清热泻火之类，服药时减轻，停药则灼热如故。缠绵三月余，深为苦闷。刻见手足心灼热，胃脘部按之灼手，大便干燥，小便短黄，舌苔黄燥，舌边尖紫红，脉数实。证属：瘀热搏结，热耗阴伤。治用泄热祛瘀，养阴生津法。予下瘀血汤加味：土鳖虫、桃仁、大黄、甘草各 10g，水蛭 6g，黄芩、石斛各 15g，知母 20g。此方药物先用冷水浸泡半小时再煎，一日一剂。

服药两剂后，得便泻数次，紫黑恶臭，胃脘灼热减其半。药中病要，故再守前法，制小剂以服。药用：土鳖虫、桃仁、大黄、甘草、黄芩各 6g，水蛭 3g，石斛、知母各 10g。两日 1 剂，缓缓调治，服药 3 剂后，大便畅通，胃脘灼热消失。嘱忌服烟酒香燥助火之品，胃脘灼热之证未再复发。（《四川中医》1995;(2):34）

【下瘀血汤治肝区刺痛医案】姜春华

蔡某某，男，47 岁。患慢性肝炎已三年，SGPT 持续在 100u 以上，服中、西药，SGPT 均不下降。现脐下痛，肝区刺痛。舌紫暗苔白厚，脉细弦。治拟活血化瘀。桃仁 9 克，制大黄 9 克，鳖虫 6 克，桂枝 9 克，丹皮 9 克，赤芍 9 克，田基黄 30 克，九香虫 4.5 克。14 剂。（《辽宁中医杂志》1986;(7):1）

【下瘀血汤治脑血栓形成中风后遗症医案】姜春华

陈某某，男，59 岁，脑血栓形成中风后遗症。两足行路艰难。尤奇者每隔十余分钟左右，必哈哈大笑数声，不能自主。诊之舌上有瘀紫斑，脉涩。治拟活血化瘀。桃仁 9 克，制大黄 9 克，地鳖虫 6 克。5 剂。（《辽宁中医杂志》1986;(7):2）

【联系条文】师曰：产后腹痛，法当以枳实芍药散；假令不愈，必腹中有瘀血著脐下也，下瘀血汤主之。亦主经水不利。（金匮补）。

【病因与病机】热瘀血。

【辩证要点】胸满，唇痿舌青，口燥，但欲嗽水，不欲咽。

【罗按】这一条与上一条连着读，才有意义。

尤在泾　此二条，辨瘀血之见证，胸满者，血瘀而气为之不利也。唇痿舌青，血不荣也。口燥欲漱水者，血结则气燥也。无寒热，病不由表也。脉微大来迟，血积经隧，则脉涩不利也。腹不满，其人言我满，外无形而内实有滞，知其血积在阴，而非气壅在阳也。故曰为有瘀血，如有热状，即下所谓烦满口干燥而渴也。脉无热，不数大也。有热证而无热脉，知为血瘀不流，不能充泽所致，故曰此为阴伏，阴伏者，阴邪结而伏于内也。故曰当下。

胡希恕　“咽燥，但欲漱水不欲饮”，也有渴的，也是瘀血证。如热状，人就像发热。烦而满，口也干燥，也真渴，这似乎是有里热的样子。但是其脉反不热，这个脉没有滑数这种脉。此为阴伏，这也是一个瘀血症。

这在伤寒论上有。“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，“至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。”，这个浮数要是真正里热，脉也不浮，所以脉浮数像在表似的，但是这个主要是说明里热不去了，这一段主要是这个瘀血造成的发热了，这可以下，但是医生没拿瘀血的药物来下，先用承气汤了，所以下之不解，造成合热消谷善饥，这个是实证也有瘀血证。

这个满就像上面说的腹不满，自己觉得满，同一个意思。这个的情形像有里热，像是阳明内热的样子但是没有那个脉，不大不滑不数，这是热伏于阴中，阴就是指阴血说的。是瘀血也，这也是瘀血的证候，瘀血的证候反映的并不是千篇一律的。这个当下之，瘀血下尽，瘀血也出了，这个热也没有了。

程林　蟅虫主开血闭，大黄主攻瘀血，桃仁主破死血。

【下瘀血汤干血停聚少腹】胡希恕

杨某，女，30 岁。时在北京解放前夕，因久病卧床不起，家中一贫如洗。邻人怜之，请胡老义诊之。望其骨瘦如柴，面色黧黑，扪其腹，少腹硬满而痛，大便一周未行，舌紫暗，苔黄褐，脉沉弦。胡老判为干血停聚少腹，治当急下其瘀，与下瘀血汤加麝香：

大黄五钱，桃仁三钱，蛰虫二钱，麝香少许。结果：因其家境贫寒，麝香只找来一点点，令其用纱布包裹，汤药煎成，把布包在汤中一蘸，仍留下煎再用。服一剂，大便泻下黑紫粪便及黑水一大盆，腹痛减，饮食进，继服血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸加减，一月后面色变白、变胖，如换一人。

【按】本案西医诊断不明，但病重己至危笃，中医据证用药，寥寥几味，一剂即能扭转乾坤，这是中医的科学特点。

【下瘀血汤治腰椎间盘突出症】

张某，男，37 岁。1 个月前因搬抬重物，腰部闪挫而致剧烈疼痛，不可屈伸，行走艰难，某医院诊为腰椎间盘突出症，经门诊牵引、理疗推拿按摩、口服止痛药等方法治疗，病情无明显改善。伴双下肢酸、麻、胀、痛，以右下肢为甚，寝食不安。诊见患者呻吟不止，由他人搀扶弯腰跛行。腰两侧肌肉紧张，右侧压痛明显。舌质暗红，苔白薄，脉弦缓。脉症合参，证属外伤闪挫，腰部筋骨受伤，致瘀血阻于经脉，气血不通。治宜活血破瘀，通经止痛。方用下瘀血汤加味：大黄 10g，桃仁 10g，虫 10g，炮山甲 10g，徐长卿 20g，制乳没各 6g，骨碎补 10g，川牛膝 15g，续断 15g，玄胡 30g，三七 10g。水煎服，每日 1 剂。服药 5 剂，腰痛锐减。续服 10 剂，疼痛已除，腰腿活动自如，诸症皆愈。上方随证调整，再服 7 剂以巩固疗效。本案腰椎间盘突出由外力闪挫所致，腰部痛处固定，活动受限，必有瘀血内阻，用本方为主治疗甚为合拍。方中虫配续断、骨碎补，既能活血破瘀，又可补肾续筋骨；加炮山甲、川牛膝活血通经，引药力直达病所；徐长卿、乳香、没药、玄胡、三七活血止痛，诸药合用，标本同治，使瘀血得去，经脉得通，气血调畅，故收立竿见影之效。笔者以下瘀血汤加味治疗外伤所致急性腰椎间盘突出症数例，多获佳效。

【病因与病机】瘀血。

【辩证依据】身热。

【罗按】此条涪古本、脉经上皆有，故无法寻得释义。“当汗出不汗出”，何为当汗出？身热，脉浮缓、浮大、浮滑，此皆当当汗出之脉证，若内有所结，亦是瘀血为之。

【联系条文】咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，此为肺痈。桔梗汤主之。

小儿药证直诀：肺热，手掐眉目鼻面，甘桔汤主之。

【病因与病机】膈间停留瘀血。

【辩证依据】吐血色黑。

【罗按】“膈间停留瘀血，若吐血色黑者”，若言色红，此当为消化道之血，此言为膈间，若以吐而出之，估计为肺中之痈，或是消化道深层之炎证，用桔梗汤，也是清上腔中之脓和败血。用桔梗开之，以散其陷，甘草解之，以消其毒，庶几可图无使滋蔓。吐黑血之时，亦仍可用此汤者，一以桔梗可开之使下行，亦可托之俾吐出，一以甘草可以长血肉，更可以益金母也。

王清任的会厌逐瘀汤，就是桔梗汤加活血药桃仁、红花、生地、当归、玄参、柴胡。清上腔中之脓，活瘀中之血，此条之情况，若见热状，用会厌逐瘀汤可能更佳。

倪海厦　“膈间”这两个字，大家就要有觉悟，张仲景也不知道它在哪里。因为之前上痰饮篇的时候已经了然了，张仲景那个什么膈间、膈上、膈下这些地方时乱用的，对他来讲好像只是一种语气词而已。

这个桔梗汤它的瘀血到底是在肺里头，还是在胃里头呢，还是在内脏之外的这些什么缝隙里头呢，那都不要论了。如果吐出来的血是非常暗黑色的，那代表这个血已经是不要的这个烂血了。那这种时候呢，就跟后面那个什么二黄泻心汤、柏叶汤、黄土汤那个路数就不一样。二黄泻心汤、柏叶汤、黄土汤是怕你一直吐血乃至于失血，这样的问题。

既然吐出来的血都已经黑掉了，代表这个血根本是已经死掉的垃圾，那要帮你把这个垃圾排干净比较要紧，而不太需要去顾虑这个人有失血的问题。那已经是不能用的血的话，那你就用桔梗汤来把这个血挤出来。那当然你说，是不是跟这个肺痈有脓的这个治法有一点像？也是啦，桔梗汤也可以排肺里面的脓，那组织里头呢这个不清不楚的地方哦，有这种坏掉的血就一起排出来。

桔梗本来就是一个开提气血的药，《神农本草经》治“腹满，肠鸣幽幽”，就是这个这一块地方那里有什么不干净的东西它可以把它推出来。胃溃疡，胃里瘀血，桔梗汤也还是可以排的。为什么要想办法把血排出来？我想从前讲到治少阴喉咙痛对不对？再更早的时候讲到说治胃溃疡的药物组是人参跟五灵脂，那这些东西是告诉什么？就是有的时候，你内脏有什么烂掉或者溃疡的地方，它一直不好是因为有脏血坏在里面，你要把脏血挤掉，它才能够长新的好肉，所以这个步骤还是知道一下。

高学山　肺在胸中，痈则肺叶肿而肺气满，故但觉胸满耳，振寒、脉数、咽干不渴、浊唾腥臭、脓如米粥等候，注见本篇首条，及三四条下，桔梗色白，味则苦辛而甘，其性微寒而善开提，色白，故为肺金专药，苦、则泄热，辛、则散热，甘，则缓热，微寒而善开提，则能解散其热闭之邪，而使之上疏也。然后倍用浮缓之甘草，不特高抬上载，使桔梗留恋肺中，而得效其熏蒸宣发之用，且得甘草之甘能泻热，缓能舒紧之性，以为后助，则清风荡漾，积热潜开，王政和平，奸谋自败，其所滞之脓血，有不徐徐渐出而自愈者乎，此言脓成则死之救法也。或谓本篇四条，一曰吐之则死，又曰脓成则死，夫脓成者既死矣。又何必立桔梗汤之治例，且汤后明缀曰分温再服。则吐脓血，何以自犯其吐之则死之禁乎，答曰：脓血既成，包藏败浊，溃烂日甚，管漏气泄，息无关锁，呼吸洞直，一往而散，是脓成曰死者，着意在脓字，盖死于包藏其脓血，而使墙垣有尽坏之势也。若夫苦寒窘胃，咸寒涌泄，肺气已伤，何堪再责，且吐则耗上焦之气，上空而下阴逆凑，则喘促莫支，吐则亡胸中之阴，阴伤而阳毒更炎，则烦乱欲绝，是吐之曰死者，着意在吐字，盖死于逼劫其脓血，而致阴阳有立尽之势也。知此，则本汤之熏蒸开托，既非因循养祸之计，而又与瓜蒂散，及盐矾诸汤之有心责吐，以速倾危者，自不同矣。

桔梗：为排脓之要药，程钟龄《医学心悟》的止嗽散，其中的桔梗主要以化痰止咳为主要功效。桔梗味苦、辛，性微温，入肺经，能祛痰、止咳、宣肺、排脓，主要用于咳嗽痰多，咽喉肿痛，肺痈吐脓，胸满胁痛，痢疾腹痛，小便不利等。

《本草思辨录》载：“桔梗味辛能散，苦能降，苦先辛后，降而复升，辗转于咽喉胸腹肠胃之中，”所以这个药能升能降，能散能泻。

《伤寒论》中张仲景用桔梗汤治疗少阴咽痛，用量桔梗一两，甘草二两，以桔梗甘草汤治疗咽喉疼痛，主要机理是桔梗开提肺气，佐以甘草缓之，热散而痛止，所以凡是少阴咽痛或者少阳咽痛皆可以在辩证方基础上加用桔梗甘草。《外台秘要》载桔梗白散，以桔梗巴豆贝母为主要成分。

注家　我常用桔梗三份，巴豆一份，贝母一份，打成粉，装入胶囊，以白开水送服，用于肺痈重症，属于寒湿的，证见咳嗽，咳吐腥臭痰，胸胁心下满痛，拒按，不大便的，舌苔是白滑的，脉是沉迟或沉紧，以脉实证实，这个桔梗白散，这里用桔梗的意思是，主要是开提气血，通窍宣滞，陈士铎在《本草新编》里桔梗能除上焦壅闭，除胁下疼痛，这个两，大功效基本上把桔梗的功效说的非常清楚了。

所以在临床实践中，我总结用桔梗白散用于肺腺癌在痰涎壅盛的时候或痰浊厚腻的时候可以用桔梗白散，小剂量，一般下午服用比较好，开始泻下不要多，三五次就够了，超过五次以上，可以用冷稀饭一碗，口服，可以止住泻泄，所以桔梗散用好了对肺部肿瘤有很好的疗效。这里面桔梗三份贝母一份，关键是巴豆，巴豆常用把巴豆放火上烧糊了，以后用擀面杖放纸上把巴豆放纸上压去油，巴豆引起中毒主要是巴豆油，所以对巴豆的制作也是有考究，不然巴豆多了也是容易中毒。

二十几年前我跟朱良春朱老学习，见朱老在非特异性结肠炎中用屡屡应用仙鹤草配桔梗，治疗非特异性结肠炎引起的脓血便，取得了比较好的疗效，至此以后对桔梗这味药就情有独钟，后来专门就探索桔梗在慢性肠炎中的疗效，查考《丹溪心法》中载：桔梗能载诸药不能下行，为舟楫之剂，所以当时只是理解桔梗是向上升的，配仙鹤草，这样治疗脓血便，后来研读《金匮要略》桔梗汤，排脓散，排脓汤，清代陆久之的《古斋医书》，也记载了桔梗排脓的功效，清代陆渊雷，《陆氏医论集》载：“治逆方中，用桔梗能加速排脓”前人的很多经验值得我们去珍视并发扬光大。

我在临床当中用桔梗排脓主要有两个方面：第一用于鼻窦炎，第二个用于痢疾就是慢性非特异性结肠炎。首先第一个，鼻炎在临床当中发病率逐年升高，而鼻炎不彻底治疗往往形成鼻窦炎，导致大量脓鼻涕不止，头痛，一般的方药无明显效果，我总结：在急性发作期热重的情况下可以用石膏配桔梗，而在慢性期热像不明显的情况可以用桔梗配薏米仁，茜草，能增强桔梗的排脓之力。

我常用鼻窦炎的经验方有两个：第一个：桔梗 30，葛根 15，薏苡仁 30，苍耳子 30，辛夷 10，白芷 10，薄荷 5，银花 15，连翘 15，菊花 10，茜草 10，这是我用鼻窦炎重症的方子。第二个方用于气血亏虚的鼻窦炎，面色晄白的，乏力的，无神的用补中益气汤加桔梗、葛根来治，一般这两种证型的比较多。

【桔梗治慢性鼻炎黄浓样鼻涕腥臭难闻医案】

陈某男 40 岁，慢性鼻炎 6 年，初起头痛鼻塞，后逐渐加重，为流黄浓样鼻涕，腥臭难闻，在无锡某医院诊断为上额窦炎，给予穿刺、冲洗、药物等治疗，好转，不久又加重，黄脓鼻涕增多，黄而嗅觉减退，乏力，舌红无苔，脉沉细，以益气养阴排脓法，予：黄芪 24，元参 10，桔梗 30，薏米仁 30，茜草 10，银花 15，连翘 10，葛根 15，菊花 10，白芷 10，川芎 10。10 剂后明显黄浓鼻涕减少，继续使用 20 副以后，诸症消失。

鼻窦炎称为鼻渊、脑漏，是一种顽固性疾病，主要以头目轰胀，鼻流脓涕，气味腥臭，嗅觉失灵为主症，以桔梗排脓为主加葛根排脓破血，《神农本草经》载：“葛根排脓破血”第二，桔梗治痢排脓效佳，朱老总结出仙桔汤治疗慢性结肠炎，仙桔汤治疗痢疾，主要是：

仙鹤草 30，桔梗 6，乌梅炭 10，白槿花 10，炒白术 10，木香 6，白芍 10，炒槟榔 10，甘草 6

《南方医话》蒋若新老中医经验，重用桔梗 20-50 配白芍 15-20 治疗慢性痢疾或者非特异性结肠炎脓血便的，取得佳效，是他家的祖传方，我的经验验证于临床是大量脓血便特别是伴有里急后重的用桔梗甚于其他的药。

朱老的经验方仙桔汤主要是慢性的痢疾，少量的脓血便，以虚实夹杂为主，主要还是以中虚气滞病机为主的，取得良好的疗效。

桔梗排脓的机理，查阅古代医家所说主要是“开通肺气，宣气解郁于大肠，散而上行，”故桔梗善于治腹痛下利。

我的经验。我治疗非特异性结肠炎或痢疾急性期以葛根汤加薤白，桔梗是一个方，另一种是慢性的以虚寒为主以当归四逆汤加阿胶加桔梗。这是我临床治疗非特异性结肠炎两个经方。使用桔梗注意：1、不能用于久咳，久咳当以当归代桔梗，咳嗽时间久不要用桔梗。2、历代医家皆认为桔梗量大容易引起呕吐主要原因是：桔梗皂甙，量大可产生臭味，口服易引起呕吐，我的经验在上额窦炎虚脓的证当中必须用 30 克才有效，一者久煎，另外饭后服。

【《温病》联系条文】先便后血，小肠寒湿，黄土汤主之。

【联系条文】下血先便后血，此远血者，黄土汤主之。

【病因与病机】

柏叶汤证：为血热肠痈而气逆。

黄土汤证：为肠寒湿痈有血、小肠寒湿。

【辩证要点】吐血、肠内不知名出血、直肠出血若有热证，则柏叶汤，若吐血而下利里寒者，黄土汤。

【罗按】吐血不止，病因有热有寒，若热者，柏叶汤，温散经中之热。若寒者，黄土汤。

吴鞠通　黄土汤则以刚药健脾而渗湿，柔药保肝肾之阴而补丧失之血，刚柔相济，又立一法，以开学者门径。后世黑地黄丸法，盖仿诸此。

张石顽　夫水者，遇寒则坚冰潜于地中，遇风则汹涌起于平陆，人之吐血，皆风火使然，柏叶禀西方金气，可制肝木之逆，则血有所藏，艾叶之温，可使火反归阴而宿藏于下，用马通以降血逆，尤属相宜，家秘多阿胶三钱，时珍《纲目》有阿胶无艾，总取辛温之力以和苦寒之性，不独治吐血不止，而下血者亦可用之。

《仁斋直指》血遇热则妄行，故止血多用凉药，然亦有气虚挟寒，阴阳不相为守，营气虚散，血亦错行者，此干姜、艾叶之所以用也。而血既上溢，其浮盛之势，又非温药所能御者，故以柏叶抑之使降，马通引之使下，则妄行之血顺而能下，下而能守矣。

程云来　中焦受气取汁，变化而赤是谓血。血者内溉脏腑，外行肌肤，周流一身，如源泉之混混。得热则迫血妄行而作吐衄，即后泻心汤之证是也。得寒则不与气俱行，渗于胃中而作吐，故有随渗随出而令不止。《内经》曰：太阳司天，寒淫所胜，血变于中，民病呕血。则寒亦令吐血也。柏叶汤者，皆辛温之剂，《神农经》曰：柏叶主吐血，干姜止唾血，艾叶止吐血。马通者，白马屎也，凡屎必达洞肠乃出，故曰通。亦微温，止吐血。四味皆辛温行阳之品，使血归经，遵行隧道而血自止。黄土汤者，灶中黄土得火气则性温，用以止血为君，附子辛热，主血瘕为臣，地黄、阿胶益阴血为佐黄芩之苦以坚之，甘草、白术之甘以缓之为使。

陈修园　吐血无止法，强止之则停淤而变证百出，惟导其旧经，是第一法。

合信氏　吐血之原由于胃，其血棕黑而臭秽，多至一斤或半斤者。盖胃中回管多过脉管，迥管之血色紫，泄出在胃，胃之酸汁能令血色变黑故也。

《金鉴》吐血之病，热伤阳络，当清其热；劳伤阳络，当理其损。今以柏叶汤温散之品，而治吐血不止者，则必是热伏阴分，用此宣发，使热行阳分，血不为热所迫，则自止矣。先便后血，此远血也，谓血在胃也，即古之所谓结阴，今之所谓便血也。先血后便，此近血也，谓血在肠也，即古之所谓肠澼为痔下血，今之所谓藏毒、肠风下血也。一用黄土汤以治结阴之血，从温也：一用赤小豆当归散以治藏毒之血，从清也。

程林　《神农经》云：柏叶主吐血，干姜止唾血，艾叶止吐血。马通者，白马尿也，凡尿必达洞肠乃出，故曰通，亦微温止吐血。四味皆辛温行阳之品，使血归经，遵行隧道，而血自止，故吐血不止，以柏叶汤主之也。

赵良　肠胃阳明经也，以下血言，胃居大肠之上，若聚于胃，必先便后血，去肛门远，故曰远血。若聚大肠，去肛门近，故曰近血。故治远血黄土汤主之，治近血赤小豆当归散主之。

张石顽　“家秘多阿胶三钱”。涪古本是有阿胶三两。

赤马通汁一升（取新马屎，绞取汁，于者水浸绞取汁，《备急千金翼方》无赤马，凡马亦得）。

陈修园　马粪用水化开，以布滤，澄清，为马通水。如无，以童便代之。

魏念庭　柏叶性轻质清，气香味甘，治上部滞腻之圣药也。血凝于胸肺方时，开斯行，行斯下注不上越矣。佐以姜、艾之辛温，恐遇寒而又凝也。合以马通汁破宿血，养新血，止吐衄有专功也。

《千金方》治吐血内崩、面色如土方。（即本方）

【解说】本方主治中气虚寒之吐血。本证病机为中气虚寒，气不摄血，多见于吐血日久不止者。常伴有面色萎黄、舌淡苔薄白、脉虚弱之症。柏叶汤功专温中止血，方用于姜、艾叶温阳摄血；取柏叶之清降之性，以遏其上逆之势，并可收敛止血；马通汁，即马粪用水化开，以布绞汁澄清入药，古人常用于止血，如无马通，可以童便代之，效佳。如将前三物炒炭使用，则止血之力更胜。本方可广泛运用于虚寒性上窍出血。对阴虚火盛迫血妄行者，则非本方所宜。

【柏叶汤治吐血（胃溃疡出血）】蒲辅周

段某某，男，38 岁，干部，1960 年 10 月 1 日初诊。旧有胃溃疡病，并有胃出血史，前 20 日大便检查隐血阳性，近因过度疲劳，加之公出逢大雨受冷，饮葡萄酒一杯后，突然发生吐血不止，精神萎靡，急送某医院检查为胃出血，经住院治疗 2 日，大口吐血仍不止，恐导致胃穿孔，决定立即施行手术，迟则将失去手术机会，而患者家属不同意，半夜后请蒲老处一方止血。

蒲老曰：吐血已两昼夜，若未穿孔，尚可以服药止之。询其原因由受寒饮酒致血上溢，未可以凉药止血，宜用《金匮要略》侧柏叶汤，温通胃阳，消瘀止血。处方：侧柏叶 9 克，炮干姜 6 克，艾叶 6 克。浓煎取汁，兑童便 60 毫升，频频服之。

次晨往诊，吐血渐止，脉沉细涩，舌质淡，无苔，原方再进，加西洋参 12 克益气摄血，三七（研末吞）6 克，止血消瘀，频频服之。

次日复诊：血止，神安欲寐，知饥思食，并转矢气，脉两寸微，关尺沉弱，舌质淡无苔，此乃气弱血虚之象，但在大失血之后，脉证相符为吉，治宜温运脾阳，并养营血，佐以消瘀。主以理中汤，加归芍补血，佐以三七消瘀。服后微有头晕耳鸣，脉细数，此为虚热上冲所致，于前方内加入地骨皮 6 克，藕节 9 克，浓煎取汁，仍兑童便 60 毫升续服。

再诊：诸证悉平，脉亦缓和，纳谷增加，但转矢气而无大便，继宜益气补血，养阴润燥兼消瘀之剂。处方：白人参 9 克，柏子仁 6 克，肉苁蓉 12 克，火麻仁 12 克（打），甜当归 6 克，藕节 15 克，新会皮 3 克，山楂肉 3 克，浓煎取汁，清阿胶 12 克（烊化）和童便 60 毫升内入，分四次温服。服后宿粪渐下，食眠俱佳，大便检查隐血阴性，嘱其停药，以饮食调养，逐渐恢复健康。（蒲铺周医案）

【按】吐血日久，复因受寒饮酒而发，神疲气弱，中焦虚寒可知。蒲老断认为“未可以凉血止血”，直取柏叶汤温中摄血，吐血霍然。若误用寒凉，则祸不旋踵。

【柏叶汤治咯血（支气管扩张）谭日强：

彭某某，男，43 岁。患支气管扩张，咯血，并有结核病史。一般来说，此类病人多属阴虚血热之体，治宜养阴清肺。但此患者咳痰稀薄，形寒畏冷，舌苔薄白，脉象沉缓。前医用四生丸加白芍、白芨、仙鹤草之类，反觉胸闷不适，食纳减少，此肺气虚寒，不能摄血所致。拟温肺摄血，用柏叶汤：侧柏叶 12 克，干姜炭 5 克，艾叶 3 克，童便 1 杯兑。服 2 剂，咯血已止，仍咳稀痰，继用六君子汤加干姜、细辛、五味子，服 3 剂，咳嗽减轻，食欲转好。（金匮要略浅述）

【当归芍药散合柏叶汤加阿胶汤治月经淋漓不尽】冯世纶

高某，女性，41 岁，就诊时间是 2018 年 7 月 31 日，主诉是月经淋漓不尽 2 个月。

起因是 2017 年 9 月份，因一次头部外伤后出现月经两个月未来，12 月份来了至 2018 年 1 月份不走，曾服中药和西药不效，遂去当地人民医院就诊，医以刮宫诊查治疗，刮诊未见异常。刮宫后四个月未来月经，至 5 月份来了一次月经，量少色正常，月经干净后，到 6 月份来月经时经量稍增多点，至就诊时一直淋漓不净。半月前我曾给与芎归胶艾汤 5 付中药治疗，我的处方是：生地炭 15 白芍 20 川芎 10 当归 15 艾叶 10 阿胶 10 生地 15，五剂，日一剂煎二次分服。服用后月经不减反增，我让其停药观察几天一直未见好转，遂过来让冯老师诊治。

刻下症状：无头疼头晕，无恶寒恶风，出汗正常，口中和，无胸闷气短，无心悸，纳可，睡眠可，大便日二次偏稀，小便正常，无起夜，无四逆，精神无明显乏力。苔白脉沉细。

冯老辨证为“太阴里虚寒，血虚血瘀”。处方是当归 10 白芍 10 川芎 6 茯苓 12 泽泻 10 苍术 10 炮姜 6 艾叶 10 侧柏炭 10 阿胶 10 黄酒 20ml，7 剂水煎日一次分二次服用。

【张学国按】冯老师的处方“当归芍药散合柏叶汤加阿胶”。描述柏叶汤的条文整部书里就这一条，一共十个字。让我们跟据字意去理解就是用于吐血的止血方剂，因药味看着平淡，解释的条文字句又少，所以临床我们很少应用。老师给我们讲解我们为什么选用这个方呢？冯老讲：其患者阳性证不明显，月经淋漓日久，大便日二次便稀，体型偏胖，所以辨六经是太阴兼血虚血瘀，为里虚寒。选方呢因没有热像就用“当归芍药散合柏叶汤”。假如病人稍有点热像时我们就可以用胶艾四物汤了，因胶艾四物汤里有生地，清热力量大所以偏寒，是治疗有阳明热的。此患者不太适合，临床上要特别注意，特别是虚寒性的病人。

冯老师讲当年他跟胡老学习时曾遇到一病人是一 16 岁的小女孩，在一口腔医院住院，我们去会诊，得的兔唇，需做手术，因有“先天性肝糖原累积症”，做手术后伤口一直渗血不止，那里的中医都用时方十灰散什么的，都止不住，每天输血，刚开始输血顶一天，后来输血不起做用了，胡老看后开了胶艾四物汤，当时胡老不敢用生地怕凉，就用了点生地炭，第二天就不出血了，胡老用生地时很谨慎。临床如遇到急性出血病人有时因有热，用胶艾四物汤的机会多，如慢性一般就没热了，就要把生地去掉，也必须跟据临床症状而行六经八纲的判断。如临床遇到里虚寒重的有胃不好了，就需加点党参、苍术，理中健胃保护胃气。

此方和温经汤比较：温经汤属于其证上热下寒，治亦清上温下，属厥阴病了。柏叶汤里有干姜适用于里虚寒的，临床根据情况虚寒重的用炮姜，柏叶呢用柏叶炭，这样整个方都偏温了，可以加点黄酒效果很好。马通汁有时很难找，也很难喝，临床上可以用黄土代替，也可用阿胶代替。

病人的用药反应和过程，其诉：回去后因天晚第二天开始服的药。8 月 1 日服药当天无什么变化，8 月 2 日、3 日上午月经量和以前一样多，下午和晚上量明显减少，4 日上午 10 点前量和以前一样，10 点后月经没有了，至 5 日和 6 日一直没有，服了五天的药，8 月 7 日晚上零晨 1 点时因坐火车来北京复诊，少见一点粉色的，后一直没有。停药后大便正常日一行，不稀也不干。精神也好。效果非常好！冯老说：“可以停药了，不用再服了，无症状服药也不好”。

【柏叶汤饮酒吐血医案】高齐民

春节，家家户户请客饮酒，已成多年的民俗，偏有一个小伙子，因看仓库受寒，想喝酒祛寒，结果引起血上溢而吐血。

石 xx，25 岁，素体阳虚，还患有胃溃疡，冬天比谁都穿得厚，还叫怕冷。昨夜在仓库值夜班，不能生火，所以冻得更难受。下班后就和几个好朋友痛饮起来，想借酒散寒，不知不觉，他一个人把一瓶二锅头给喝啦。由于喝得猛，胃开始绞痛，不一会儿恶心，吐出一口鲜血，父母吓坏了，来找我。我判断像胃出血，按其胃腕无压痛，胃没有穿孔；诊其六脉细数不克，细为气血虚，数是紧张造成的，且素体阳虚，中虚气不摄血，随气上逆，当用仲景柏叶汤。

侧柏叶（东南枝上柏叶）三钱，炮姜三钱，艾叶三钱。五副，日一剂（因村里无马，所以未用马通汁）。五副后，血止阳复而安。

我开方时，刘维平同志在痙。等我开完方，他迫不及待地说：“我说高大夫，你岁数不大，处方有点怪怪的。前几年你给李恩俊老头开一味新绛，跑遍北京城抓不上这味药，后来在昌平一个老药店才买到，新绛原来是清朝官吏头上的顶戴；今天你开柏叶，还一定要东南枝上的柏叶，我们村头上就能釆到；你若开娘娘凤冠霞中皮上的珍珠，那可没处去找啊！”因每天忙于看病，转眼寒假结束了。刘维平同志送我到长陵车站，到陵后大柏树下，他拉着我一定要去看东南枝柏叶。我们俩围着大柏树转了两圈，东、南、西、北方的柏树叶都看啦，颜色就是不一样。

宋老对柏叶进行了仔细地观察研究，所以让开“侧”柏叶。“侧”与“正”相对，“侧”有东南侧、东北侧、西南侧、西北侧；正即是东、南、西、北。东南侧的柏叶，一天之内接受阳光最早，所以颜色轻微绿中透红，阳气最旺，药效最好；而北侧的柏叶，颜色则为深绿色。看完维平相信啦，柏树叶上还真有学问啊！

恩师宋老在柏叶汤下批文说：“久吐不已者，将各味药炒黑存性，其效果更显著。”值得深入体会。

具有温阳健脾，养血止血之功效。

尤在泾　黄土温燥入脾，合白术、附子以复健行之气。阿胶、生地黄、甘草以益脱竭之血，而又虑辛温之品转为血病之后，故又以黄芩之苦寒防其太过，所谓有制之师也。

《张氏医通》黄土汤治阴络受伤，血从内溢，先血后便；及吐血、衄血色淤晦者。并主产后下痢。（即本方）

【黄土汤合理中汤加减治胃脘疼便血九年病】胡希恕

王某，男，39 岁，初诊 1965 年 6 月 12 日，反复发作胃脘疼、大便下血已九年。经各种检查诊断为“胆道感染”、“结肠炎出血”。近症：时有黑便，时有黑紫血，常左腹痛及胃脘疼，晚上心烦，口干思饮，但饮不多，纳尚可，但食不香，时有头晕、乏力，自感四肢发凉，面色萎黄，舌苔白腻，脉细沉。证属饮久生热，伤络血溢，治以温化寒饮，养血清热，与黄土汤合理中汤加减：

生地八钱，党参三钱，白术三钱，黄芩三钱，干姜二钱，当归三钱，川芎二钱，艾叶三钱，川附子二钱，炙甘草二钱，阿胶三钱，伏龙肝二两（煎汤代水〕。结果：上药服九剂，腹痛胃脘疼已，便血渐止。

【按】前两例都是血虚有热之出血，故治疗补血兼清热而重于清热，本例则不但血虚，而更阳虚饮盛，血虚生热，饮久化热，故呈阴阳寒热交错之虚证，因此洽疗以温阳为主，佐以清热为辅。方中伏龙肝，为温性收敛药而有止血的特能，伍以生地、阿胶、艾叶协力止血，佐以甘草、白术、干姜、附子、党参理中祛饮，辅以黄芩清热，故能温中补虚，生血化饮，兼清虚热，使九年便血九剂即能治愈。

【灶心土治直肠癌术后腹内出血】抖音真实医案故事

黄飚的父亲父亲直肠癌，手术后出现状况，身体各样指标下降，不能饮食，西医估计为术后直肠出血，也无计可施，一月过去，奄奄一息。其子黄飚从几百公里外邮寄到灶心土煲水喝（煲水过滤后喝），把奄奄一息的父亲一点一点的恢复过来，治好父亲直肠癌术后出血疾病。

【罗按】这个医案间接说明黄土汤的功效和作用，可以治未知情况的肠内出血和修复作用。

【辩证依据】鼻中出血不止。

【罗注】此方在《千金翼方》可见。注释未得。

【联系条文】心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

【病因与病机】阴津不足。

【辩证要点】吐血，出鼻血。

张石顽　心气不足，言阴津不足，非心火之不足也，故以大黄导蕴结之火，芩、连泻心下之热，而血自安矣。

注家　经云：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血”。凡血由外溢，皆可称衄，故方书有眼衄、耳衄、齿衄、舌衄、乳衄、腘衄、肌衄之名。心气不足者，心中之阴气不足也。阴不足则阳独盛，血为热迫，而妄行不止矣。大黄、黄连、黄芩，泻其心之热而血自宁。寇氏云：若心气独不足，则当不吐衄也。此乃邪热因不足而客之，故令吐衄，以苦泄其热，以苦补其心，盖一举而两得之，此说亦通，济众方用大黄、生地汁治衄血，其下热凉血，亦泻心汤类耳。

《金鉴》心气“不足”二字，当是“有余”二字，若是不足，如何用此方治之，当改之。

胡希恕　《千金方》说是心气不定，我觉得这个较对，这个心气不定就是人烦躁心悸，因为血往上冲个关系，所以造成心悸、脸面发红、甚至吐血、衄血这些个症候，就是上边有热，要是这样可以用泻心汤主之。

这方子有两种用法：如果不是让它泻下的，下大热的，这个大黄不要搁里头煮，这我现在常这么用，就是拿水冲一冲，冲一会，用这个水来煎药，这个不大泻，临床上高血压这个法子也是常用的。只是上边有热、上焦有热。上焦有热表现的症状是什么呢？颜面潮红，脸红，唇红，心烦，心悸，这个是黄连、黄芩证候，用这个方子就好使。

要是要下热，大黄可以搁里头一起煮，这是大黄、黄连、黄芩。这个大黄它这个量很重了，他说顿服，顿服古人一两，就是现在三钱。这个大黄二两，这就多了，就是现在的六钱了，是十八克。用不要用这么重，这个大黄一般用，顶多也不能超过十克，要是为这治这血证，一般用六克就行了，黄连、黄芩各三克就行了，黄芩多搁点也没关系，是吧。黄芩跟这个大黄一样二、三两，黄连用这个药现在少，可以搁三克，全好使。尤其是小儿他没有虚寒证，小儿的鼻衄，吐血。

所以他提出个心气不足，这个不是虚寒证，这里很重要。心烦、心悸，这是上焦有热，这一种的吐血、衄血，用泻心汤都好使。

这个瘀血证，你看这个桃仁承气汤、抵当汤，下面讲那个疟疾里头的鳖甲煎丸，在这个虚劳篇里头讲的那个大黄蟅虫丸，都是去瘀的药，它各有不同的证候，后边还讲那个大黄牡丹皮汤，这个肠痈也是瘀血，有脓当下脓，不脓当下血，这下血他下什么血，就是瘀血。此外在妇科里头，像是通经活血全是去瘀血。

去瘀的这种方剂，不只是桃仁、丹皮、水蛭、虻虫是个去瘀药，当归、川芎、生地等等，咱们说的补血的药全是去瘀药。当归芍药散，“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”，他为什么提个妇人呢？妇人容易有瘀血。

说的这种补血药，主要就是去瘀，不过他起强壮作用，《本草》就有，生地也解血痹，血痹是什么，瘀血，不过他起强壮作用。而且药有这个寒热之别，这个生地是个强壮去瘀，性寒解热，咱们就说去血分热，也算对的，主要它也去瘀，它不过起强壮作用。

在临床上遇到这个人，不虚，有瘀血，你不要用强壮药，那你就用这个水蛭、虻虫、蟅虫，桃仁、丹皮都可以，你得也看他证候了。他要是虚，有瘀血证，你用攻破不行，你就得用强壮的去瘀药，有热用生地这一类的，有寒用当归、川芎这一类的，都是去瘀。

张仲景这个书真正遗失瘀血证，讲在各处了，这个瘀血，桃仁承气汤证、抵当汤丸证，大黄蟅虫丸、桂枝茯苓丸、牡丹皮汤、当归芍药散、小温经汤等等全是，把他分出来，哪个是温性的去瘀强壮，或是以生地为主的强壮解热去瘀，把他分成门类来，研究东西是这样的，自己下手，光听说但没有自己下手有利。你们自己下下手，把这个去瘀药把它集中了，那我保险总比那个王清任搞那个血证还要好，这是很有用的。

你看柏叶汤，这孙思邈加阿胶，很有道理，他不加生地，为什么，因为这个是温性药，柏叶、干姜、艾叶都是温性药，他是虚寒的，虽然不到阴证，但是虚寒，可以搁阿胶，不能搁生地。所以孙思邈这个后世的方子也有好的，不是没有好的，把它都集中起来，写点东西，我认为是很有意义的，作些笔记，就算也不给人家看也很好。

【功能】苦寒泻火，清泄三焦。主治心气不足、心内火盛、迫血妄行、吐血、咯血、便秘溲赤，或口舌生疮、口苦咽干、黄疸痞满、外科痈肿等。

本方专泻一切实火，用于心胃火盛、口舌生疮、牙痛龈肿、牙宣出血、口臭、急性肺部感染、慢性骨髓炎、慢性盆腔炎、阴道炎、子宫颈糜烂、肛门痔疮疾患、面疱、咽喉肿痛、湿热黄疸、湿热痢疾、出血性疾病等

【三黄泻心汤治疗躁狂医案】刘渡舟

黄××，男，42 岁。因家庭夫妻不和睦，情志受挫，发生精神分裂症。数日来目不交睫、精神亢奋、躁动不安、胡言乱语、睁目握拳、作击人之状。口味秽臭、少腹硬满、大便一周未行。舌苔黄厚而干，脉来滑大有力。辨为火郁三焦，心胃积热之发狂。方用：黄 8g、黄连 10g、黄芩 10g。

服药三剂，虽有泻下，但躁狂亢奋之势仍不减轻。病重药轻，须增大其服。原方大黄剂量增至 12g，泻下块状物与结屎甚多，随之便神疲乏力，倒身便睡。醒后精神变静，与前判若两人。约一周方恢复正常。

【按】本案为阳亢火动之实证，《内经》所谓“阳狂”是也。火盛阳亢，心胃积热，三焦不利，六腑不通，故见精神亢奋，烦躁不安等症。从其苔黄、脉滑有力，则必以泻心胃之火而下大便为主。方用三黄泻心汤苦寒直折，泻火坚阴。若兼有腹胀疼痛，改用大承气汤其效更捷。

【三黄泻心汤治疗头部顽固性湿疹医案】

余某，男，42 岁。2015 年 7 月 14 日诊。主诉：头顶部出疹，瘙痒流黄水，反复发作半年余。患者素喜饮酒食辣，半年前头部出疹，瘙痒流黄水，在多处治疗无效，1 个月前在本所经余弟治疗，用中药十几剂，效果不明显，今天找我治疗。

刻诊：头顶部湿疹密布，发红流水，瘙痒难忍，头皮油光发亮，油脂多而发痒，胃脘部痞硬胀满不适，按之柔软不痛，心烦易怒，夜寐不安，舌质红苔黄厚而腻，脉滑数，关前尤甚。诊断：头部湿疹。用三黄泻心汤清泄上焦郁热。大黄 15g，黄连 12g，黄芩 25g。上三味，捣为粗末，以滚沸的开水加盖浸泡 10 分钟，滤取汁液约 450ml，分 3 次服，每日 1 剂。3 剂。

7 月 20 日二诊：湿疹消失，瘙痒减轻，胃脘部痞满感减轻过半，心烦失眠消失，查舌质红，苔厚腻转薄，脉仍滑数。药已中病，继用黄连解毒汤。①三黄泻心汤，同上。②黄柏 15g，栀子 15g。水煎后滤取药液 150ml，与上三黄浸出液 450ml 混合，每次 200ml，每天分 3 次服。4 剂。

【按】头为诸阳之会，头部湿疹属阳属热者居多。该患者头部湿疹久治不愈，并兼心下痞满，心烦失眠，舌红苔黄而厚腻，脉滑数而关前尤甚，乃因平素饮酒食辣，阳明实热蕴郁于中上二焦，无形邪热蒸扰于上所致。

《伤寒论》154 条说：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”方中大黄苦寒泻阳明实热；芩连苦寒清热燥湿，滓之取气轻杨，以清上部无形之邪。阳明实邪祛，湿热清，上则湿疹消，心烦解；中则痞满除而诸症自愈矣。

【大黄黄连泻心汤牙痛腮肿医案】

吕某，男，54 岁。与妻子争吵之后，火气上攻，牙痛腮肿，吟痛之声闻于房外。视其牙龈红肿，舌质红而苔黄，脉弦大有力。询知大便已 2 天未解。处方：大黄 9g，黄连 9g，黄芩 9g。沸水泡服，1 剂后大便日泻 4 次，牙痛立释。（《温病方证与杂病辨治》）

【大黄黄连泻心汤高血压眩晕医案】

王某，男，41 岁。患高血压病多年，久服复方降压片、降压灵等药，血压一直未能控制，近日因生气而血压上升至 190/130mmHg。自述头目晕眩，如坐舟车，而且心烦急躁特甚，有时彻夜不眠，口渴欲凉饮，舌红，苔黄糙老，脉弦滑数而有力。病情加重后曾多方求治未效。索取前方观之，尽为平肝、息风、潜阳之剂。思之良久，断为阳亢火盛动风之证，乃处大黄黄连泻心汤。大黄 9g，黄连 9g，黄芩 9g。水煎煮令服 3 剂。服后大便溏泄，但心烦减轻，且能入睡。继服 2 剂，诸症皆轻，血压降至 150/110mmHg。（《温病方证与杂病辨治》）

【黄泻心汤过敏性皮炎医案】

一位过敏性皮炎患者，面部红赤、肿胀、瘙痒、脱皮，曾用消风散、当归饮子等方，无丝毫疗效，转请刘老诊治。刘老诊脉视舌，断然处三黄泻心汤加味，结果 1 剂大便通畅，面肿、痒痛立消。（《温病方证与杂病辨治》）

【大黄黄连泻心汤鼻衄医案】

孙某，男，62 岁。经常性鼻衄，已 6 年未愈。近日鼻衄又发，出血量较多，伴心烦不眠，心下痞满，小便色黄，大便秘结，舌质发紫，舌尖红赤，脉弦数。此心胃火炽，上犯阳络而致衄。处方：大黄 6g，黄连 6g，黄芩 6g。用滚开沸水将药浸渍，代茶饮服，1 剂而愈。（《温病方证与杂病辨治》）

注家　下血，先便而后血者，此远血，在大便之上者也。便血之证，总缘土湿木遏，风动而疏泄也。其木气沉陷而风泄于魄门，则便近血，其水气郁冲而风泄于肠胃，则便远血。黄土汤，黄土、术、甘，补中燥湿而止血，胶、地、黄芩，滋木清风而泻热，附子暖水土以荣肝木也。

黄元御　下血之家，风木郁遏，未尝不生燥热，仲景所以用胶、地、黄芩。而风木郁遏，而生燥热，全由水土之湿寒，仲景所以用术、甘、附子。盖水土温暖，乙木荣畅，万无风动血亡之理。风淫不作，何至以和煦之气，改而为燥热哉！燥热者，水寒土湿，生气不遂，乙木郁怒而风动也。

后世医书，以为肠风，专用凉血驱风之药。其命名立法，荒陋不通，至于脾肾湿寒之故，则丝毫不知，而一味凉泻。何其不安于下愚，而敢于妄作耶！

下血先便后血者，由脾虚气寒，失其统御之权，而血为之不守也。脾去肛门远，故曰远血，黄土温燥入脾，合白术、附子，以复健行之气，阿胶、生地黄、甘草，以益脱竭之血，而又虑辛温之品，转为血病之厉，故又以黄芩之苦寒，防其太过，所谓有制之师也。

《金鉴》先便后血，此远血也，谓血在胃也，即古之所谓结阴，今之所谓便血也。先血后便，此近血也，谓血在肠也，即古之所谓肠澼为痔下血，今之所谓藏毒、肠风下血也。一用黄土汤以治结阴之血，从温也：一用赤小豆当归散以治藏毒之血，从清也。

赵良　肠胃阳明经也，以下血言，胃居大肠之上，若聚于胃，必先便后血，去肛门远，故曰远血。若聚大肠，去肛门近，故曰近血。故治远血黄土汤主之，治近血赤小豆当归散主之。

高学山　此承“病患面无血色，无寒热，脉沉弦者，衄，浮弱、手按之绝者，下血，烦咳者，必吐血。”句，夫浮为上焦有余之邪火，凭凌胃中之血液，故中取以弱应，灌注大肠之虚脱而下，故按之以绝应，先便后血，便在大肠而血在胃，是血从胃而下注大肠者，胃比大肠较远，故曰远血，主黄土汤者，以浮为上焦之实热，故用黄芩，撤胸膈之火，以缓其吹嘘之势，弱为中取而见，则知脾胃之阴阳两空，故以灶中黄土为君，白术、甘草为臣，而益其中焦之气，以地黄、阿胶为佐，而并益其中焦之血，然后殿之以附子者，盖又以辛热而托其按欲绝之脉，并以提其下脱之血也。

程云来　先便后血，以当便之时血亦随便而下行。《内经》曰：结阴者便血一升，再结二升，三结三升。以阴气内结，不得外行，血无所泉，渗入肠间，故《上经》曰：小肠有寒者，其人下重、便血。夫肠有夹层，其中脂膜联络，当其和平则行气血，及其节养先宜，则血以夹层渗入肠中，非从肠外而渗入肠中，渗而即下则色鲜，渗而留结则色黯。《内经》曰：阴脉不和，则血留之。用黄土、附子之气厚者，血得温即循经而行也。结阴之属，宜于温补者如此。

尤在泾　下血先便后血者，由脾虚气寒，失其统御之权，而血为之不守也。脾去肛门远，故曰远血。

《金鉴》远血即古之所谓结阴，今之所谓便血也。

【罗按】此以大便出血来辨别病位，一般大便出血，腹部没有痛感的。若是大便先出，血后下，这个病位不在直肠，古人说病在胃，故用黄土汤。古人大便出血多用泥与石一类的药物。

王雪华　在便血的问题上，要辨便和血的先后，来看虚实。看黄土汤的组成，因为考虑它是虚寒所致嘛，要有温补药，虚寒便血的远血，温补用到炮附子，还配合了白术，特别是为主药的黄土，是灶心土，没有灶心土？拿赤石脂代，陈修园说“愚每用此方，以赤石脂一斤，代黄土如神，或以干姜代附子，或加鲜竹茹、侧柏叶各四两”。赤石脂一斤，我觉得量太重了，治疗便血，我觉得包括对妇人的崩中漏下，特别是功能性出血，反复而且血量很大，这个时候按黄土汤的用法，用赤石脂一两。大黄有行瘀的作用，为了止血，用赤石脂一两，配三七粉 10 克，这见效特别快，你若开 7 付药，下回他（病人）来保证说，“我吃你 2 付药”，或“我吃你 3 付药，血量就少了，血块也没那么多了”。说它是圣方，圣在哪呢？就是黄土，是一种什么性质的药呢？偏于温中涩肠止血，我说赤石脂的作用，也是温涩，温中来收涩、收敛。附子配白术，温阳健脾以摄血，针对病机，虚寒便血，附子是炮附子，温阳，再加上白术的健脾，地黄，这里面就看你怎么用，比方说，为了滋阴养血，就行用熟地配阿胶，滋阴养血以止血，甘草，这是生甘草，量也不用太多，甘缓以和中，关键，这个方子，既用了热药的炮附子，又用了苦寒的黄芩，《方剂学》里面，特别讲了黄芩的反佐作用，黄芩，你说它反佐，它这量用得也不少。《血证论》唐容川他讲了滋补气血的，一派补方里面，实际上偏温，他又用了清法，就等于温、清兼用的方子，黄芩，你别看它起反佐作用，但是量大，药店没有炒黄岑，让病人回家炒一下，在大铁勺里，迅速地炒一炒，表皮黑了一层，掰开的时候，看药里边还是黄色的，这叫“烧存性”，就是起反佐作用，还能帮助止血，黄土汤就妙在温清两用，黄岑的反佐，尤其血不止。我说用侧柏叶、侧柏炭偏凉的，也不行的时候，一定用炒黄岑。在化瘀的问题上，可用阿胶，失血程度重者，你若为了治其本，可用熟地配阿胶，象功能性出血的情况，你就别用阿胶，就不如三七，既化瘀，又帮助止血，用量开始可以大点，10 克，一次就 5 克冲服，象你们这里，若是 3 克一钱，那就是用 6 克，两钱给一次，冲服一钱就行。

陈修园　愚每用此方，以赤石脂一斤，代黄土如神，或以干姜代附子，或加鲜竹茹、侧柏叶各四两”。王雪华说以赤石脂现代一两，代黄土可以了。

【联系条文】病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出。初得之三、四日，目赤如鸠眼，七、八日，目四眦黑，若能食者，脓已成也，赤小豆当归散主之。

【病因与病机】直肠有痈。

【辩证要点】下血，先血后便，目四眦黑，目赤如鸠眼，脉数。

注家　下血先血后便者，由大肠伤于湿热，而血渗于下也。大肠与肛门近，故曰近血，赤小豆能行水湿，解热毒，当归引血归经，且举血中陷下之气也。用赤豆、当归治者，其赤小豆能消热毒，散恶血，除烦排脓，补血脉，用之为君；当归补血、生新去陈为佐；浆水味酸，解热疗烦，入血为辅使也。

张石顽　此方在狐惑例中，治脉数无热微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三四日，目赤如鸠眼，七八日目眦四黑，全是湿热伤血，菀化为脓之候，此先血后便，乃小肠热毒流于大肠，为火克金之象，故亦主此方，以赤小豆之清热利水为君，且浸令芽出以发越蕴积之毒，使丙丁之火，疾趋水道而降，佐以当归司统握之权，使血有所归，而不致于散漫也。

《千金》用伏龙肝汤，即治先便后血之黄土汤中除去术、附，加干姜、牛膝、地榆、发灰，与金匮主治则有寒热之殊，不可不辨，可见治血，但使归经，不必论其远近也，心气不足，吐血衄血，泻心汤主之，心气不足，言阴津不足，非心火之不足也，故以大黄导蕴结之火，芩、连泻心下之热，而血自安矣。

《金鉴》先血后便，此近血也，谓血在肠也，即古之所谓肠澼为痔下血，今之所谓藏毒、肠风下血也。一用黄土汤以治结阴之血，从温也：一用赤小豆当归散以治藏毒之血，从清也。

黄元御　下血，先血而后便者，此近血，在大便之下者也。脾土湿陷，肝气抑遏，木郁风动，疏泄失藏，则便近血。赤小豆当归散，小豆利水而燥湿土，当归养血而润风木也。

程云来　先血后便，此《内经》所谓饮食不节，起居不时，则阴受之，阴受之则入五脏，为肠浒下血之属。故用当归以和血脉，赤豆以清脏毒。

尤在泾　下血先血后便者，由大肠伤于湿热，而血渗于下也。大肠与肛门近，故曰近血。赤小豆能行水湿，解热毒，当归引血归经，且举血中陷下之气也。

王雪华　赤小豆当归散，第一，得清热利湿，因此它一定是治疗湿热下注到大肠，这种近血，一定得是符合，湿热下注的病因，以清热利湿，也有活血化瘀作用，方中有活血化瘀作用的，当归，赤小豆有排脓作用，赤小豆，一定得怎么样呢？用水浸了以后，给它萌出点小芽来，然后给它曝干，再研成散剂。

【罗按】此以大便出血来辨别病位，一般大便出血，腹部没有痛感的。若是血先出，便后下，这个病位在直肠，现代说痔疮一类的疾病。古人大便出血多用泥与石一类的药物。

《沈注金匮要略》用赤小豆去湿清热，而解毒排脓；当归活血养正，以驱血中之风；浆水属阴，引归、豆入阴，驱邪为使。斯治风湿流于肠胃而设，非狐惑之方也。

《千金方衍义》方以赤小豆清热利水，且浸令芽出，以发越蕴积之毒，佐当归司经血之权，使不致于散漫也。至于先便后血亦主，此方以清小肠流入大肠热毒之源，见证虽异，而主治则同也。

临床应用赤小豆当归散治疗近血《中国肛肠病杂志》（1987）用赤小豆当归散治疗因内痔、肛裂、息肉而便后出血 32 例，有效率为 96％。

【注】续断当归散是涪古本补入。注释未得。续断功善行血脉，续筋骨，疗折伤，主治筋伤骨折。《本草蒙筌》：“凡风湿作痛之症，古方每用独活寄生汤煎调。川续断与桑寄生气味略异，主治颇同，不得寄生，即加续断。”《神农本草经》：“主伤寒，补不足，金疮痈伤。折跌，续筋骨，妇人乳难。”《名医别录》：“妇人崩中漏血，金疮血内漏，止痛生肌肉，及腕伤恶血腰痛，关节缓急。”《本草经疏》：“为治胎产、续绝伤、补不足、疗金疮、理腰肾之要药也。”。

注家　面无色，血脱者色白不泽也。无寒热，病非外感也。衄因外感者，其脉必浮大，阳气重也。衄因内伤者，其脉当沉弦，阴气厉也。虽与前尺脉浮不同，其为阴之不靖则一也。若脉浮弱，按之绝者，血下过多，而阴脉不充也。烦咳者，血从上溢，而心肺焦燥也。此皆病成而后见之诊也。

赵以德　面色者，血之华也，血充则华鲜。若有寒热，则损其血，致面无色也。今无寒热，则自上下去血而然矣。夫脉浮以候阳，沉以候阴，只见沉弦，浮之绝不见者，是无阳也，无阳知血之上脱。脉止见浮弱，按之绝无者，是无阴也，无阴知血之下脱。烦咳吐血者，心以血安其神，若火扰乱，则血涌神烦，上动于膈则咳，所涌之血因咳而上越也。然则沉之无浮，浮之无沉，何便见脱血之证乎？以其面无色而脉弦弱也。衄血阳固脱矣，然阴亦损，所以浮之亦弱。经日弱者血虚。脉者血之府，宜其脱血之处则无脉，血损之处则脉弦弱也。

尤在泾　面无色血脱者，色白不泽也；无寒热，病非外感也。衄因外感者，其脉必浮大，阳气重也，衄因内伤者，其脉当沉弦，阴气厉也。虽与尺脉浮不同，其为阴之不靖一也。若脉浮弱、按之绝者，血下过多而阴脉不充也。烦咳者，血从上溢而心肺焦燥也。此皆病成而后见之诊也。

高学山　此条前三句，是就色、脉、症，而正言衄血之诊法，下文脉浮弱两段，古人借水叠桥，又即衄诊而趁便及之。为下文吐、下、条内之省笔也。脏腑之精华，浮于面而色红且润者，血之所荣也。六经外邪之症，惟少阳、厥阴，属木，而为阴阳之枢，属木、故面色以青应，为阴阳之枢，故表症，阖则为寒，而辟则为热也。又本脉弦急，故病此者之脉状必弦，若病患面无血色，而血不荣，又无寒热之表症，是非少阳、厥阴之表邪为病，而其面以青色见也。可知，今脉又沉弦如厥阴，则必为衄病无疑矣。夫沉弦为肝家邪实之脉，且弦以沉见，是浮处未尝弦也。以有余弹射不足，则衄之上出如矢者，乌能禁哉，衄血之诊法如此，若面无血色，而其人之脉，举之但浮，取之则弱，重按之至沉处，则弱甚而绝，是浮，为上焦有余之邪火，凭凌胃中之血液，故中取之则弱，灌注大肠之虚脱而下，故按之绝也。则面无血色，又系阳明脱血以致脱气者之诊也。若面无血色，而脉又浮弱，按之即绝者，多烦咳一症，则其按之即绝，为下焦虚寒之应，其脉浮弱者，为虚寒之邪，上冲而致咳，咳多上顿，而气亦升浮之应，血随气逆，合之面无血色，则其血之伤于上出，而见于吐者可必矣。此条当熟读细玩，始见后文汤意之妙，否则，柏叶、黄土、赤豆、当归及泻心等汤，无从觅针线矣。

黄元御　肝藏血而主色，面无色者，血郁欲脱，而不外华也。无寒热者，病系内伤，无外感表证也。肾脉沉，肝脉弦，脉沉而弦者，水寒不能生木，木郁于水而不升也。肾肝之阴，沉实于下，不能上吸阳气，金逆而不降，故血外溢而上衄。加以烦躁咳嗽，肺胃冲逆，必吐血也。心肺之脉俱浮，浮弱而手按之绝者，金火双败，不能归根，阳气升泄而不降也。心肺之阳，浮虚于上，不能下呼阴气，木陷而不升，故血内溢而下泄。

血之在下，则藏于木，血之在上，则敛于金，而总统于土，《灵枢》：中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。其亡于吐衄者，阳明之不降也，脱于便溺者，太阴之不升也。太阴、阳明之不治，中气之败也。

王雪华　衄血、下血、吐血，不管是什么样的脉象，说这血证，至少在面色上，应该是晃白无华，或者说是萎黄的，所以，叫做“面无色”。没有寒热，是说不涉及到血热，也不涉及到虚寒，结果出现了这吐血、衄血，为什么这些脉象，能说明这个问题，这里面有阴虚阳浮，有阴虚不敛阳，有虚热等情况。

胡希恕　这个衄、吐、下血的脉应也是不同的，这个是分别说这个脉应。面无血色者，这是亡血一个的外证，面无血色、面色白、面色薄，这都是面无血色的一个通译语，这又是亡血的一个症候了。无寒热，就是没有外邪，这个病人无故的面无血色，又无外邪，肯定是亡血家了。

脉沉弦者，衄，脉沉弦者又有虚劳的样子，这个弦本来是有余的脉，这个就是虚劳篇那个革，弦者为减的弦，像按着鼓皮似的，就是外边脉道硬，里边是中空的，沉弦者是虚劳的现象。衄，都是指久衄，虚劳病的一种反映，所以久衄虚劳，所以脉才沉弦。

如果有上面亡血的反应，什么反应呢？就是面无血色，又没有外感的情形，肯定是亡血了。亡血或者衄，或者吐，或者下。如果脉沉弦这个是久亡血的人，大概是衄，这是一个虚劳的现象，你们看看虚劳篇，脉沉弦者，虚劳的脉常有的。后世医家他们有的把沉弦改为浮弦，浮弱改做沉弱，这不对，你们回头看看就知道了。

浮弱，手按之绝者，这个是骤然间失血太多，浮弱者就是芤脉，脉是浮的，一按里头没有，弱，你再使劲按没有了，这是亡血、大失血的样子，这是大下血造成的，下血的量多了。

烦咳者，必吐血，烦咳这是肺病了，吐血，大概都是肺疾患多了，所以这时必吐血。这全是从病人的面无血色，无寒热而谈的。面无血色者是亡血的一个外证，再没有寒热，没有外邪，肯定这是亡血了。亡血有各种不同的原因，有久衄亡血的，有一种大下血的，也有一种肺病而咳血、吐血的，烦咳者指咳血就是肺病那种吐血。

【病因与病机】正虚而邪盛。

高学山　吐血、咳逆、上气，勿作一症，当分三症看，因此条原是言吐血之死脉死症，其咳逆上气两症之死诊，与吐血相同，故连及之。若以吐血、咳逆、上气为一人之病，则何必以不得卧为短期耶，夫吐血有阳明胃实，上冲胃系一症，主麻仁丸，或调胃承气汤可愈，有少阳风热上逆一症，主小柴胡汤可愈，有厥阴风火，上冲心胸一症，主当归四逆汤可愈，然阳明胃实之脉涩而浮，仅于日晡见潮热，少阳风热之脉弦而微大，但见往来之热，厥阴风火之脉弦细而浮，小见微热，或无热而恶寒也。若吐血而脉数，且有或表或里之热，则数为无阴，而阳气有急疾之诊，热为离阴，而孤阳有浮脱之象，已成危候，所赖静则生阴，犹得假一卧以留连其阳气，若更不得卧，则气不归肾，而神莫栖，血不统肝，而魂欲散，其不死也得乎，咳逆者，忌邪实，上气者，忌息高，脉数有热，邪实息高之诊，其不得卧与吐血者，同一下脱上绝而死也。

胡希恕　吐血这个病，就是上面所说这个。咳逆上气，咳嗽不止，而且气又上逆。其脉数而有热，这是邪气盛，就是肺热盛，不得卧呢，这是正不胜邪，正虚而邪盛，所以他是活不了的，这是死证。

这个很值得注意的，在临床上吐血这个脉都应该是不及的脉，上面浮弱、手按之绝者，或者上面那个沉弦，要是这些个脉，吐血无论是怎么失血都是不要紧的，应该这样，人吐血虚，脉也虚。这个则不然了，脉数而有热，是个实脉，要是在临床上遇到这么一个咳血的病，那是相当危险，尤其是到了躁不得卧的情形，不得卧就是躁，躁扰不安，就是邪已胜正，正不胜邪的一个症候了，这非死不可。所以对于这个失血的人，这个脉急数都不好，尤其久病，你像这个肺病的失血，到这个情形不死的太少了，这个很准确，这个在临床上大家可以体会。

《金鉴》吐血咳逆，肺大伤也；上气，肺无降也；脉数有热，火烁肺金也；不得卧者，阳不入阴，故曰死也。

赵良　脉数有热，阳独胜也；不能卧，阴已绝也。阴既绝，阳岂独生耶？故死。若得卧者，阴未绝，未可言死。

程林　吐血、咳逆、上气，则肺藏伤矣。脉数则虚热不去，火来刑金矣。阴血消亡，故不得卧，死可必矣。

高学山　酒性浮热，热则动血，浮则上气，气浮血热，故咳则必致吐血也。夫饮食之邪，本经列为不内不外因，以极饮过度，而致咳而吐血，延至脉数有热，不得睡卧，同归死候，岂不大可惜哉，长沙揭此，其戒之耶，抑谓于方咳而未吐血时，或辛凉以解热，降渗以平浮，犹得挽回生路耶。

胡希恕　这个嗜酒最伤肺不过了，这个嗜酒而咳者是肺受伤了，那一定要吐血的，一定能使吐血。什么道理呢？就是饮酒太过所致的，所以酒对肺是最坏了，不能够过饮，过量饮，要一咳嗽就容易吐血了。

《金鉴》酒性大热，溃脉伤经，极饮过度，必致咳嗽吐血也。

徐彬　此言吐血，不必由于气不摄血，亦不必由于阴火炽盛。其有酒客而致咳，则肺伤已极，又为咳所击动，必致吐血，故曰：极饮过度所致。则治之者，当以清酒热为主也。

【罗按】此革脉产生之由和革脉的脉象。歌曰：革脉形如按鼓皮。芤弦相合脉寒虚。女人半产或崩漏，男子营虚或梦遗。仲景曰：“脉弦而紧者，名曰革也。弦者状如弓弦，按之不移也；脉紧者，如转索无常也”。脉弦而大，轻取为弦，重按为大，此是一个虚寒之脉，得此脉者，妇人则半产漏下。半产，现代叫流产，不足月之生产也。漏下，是女人下血，淋漓不止者是也。男子则亡血失精。亡血为何解？就是血虚或失血过多的一种状态，失精者，仲景谓“阴寒精自出”，就是说遗精之谓也。为何如此？上虚且下又虚，上虚不制下，上虚不能为下焦提供物质，故下焦虚不受制，有“阴寒精自出”的情况。”

这一条的理解，若是“有此脉，当现此证”，是错误的理解。就是说是不是理解：革脉出现，在女子就会半产漏下，在男子就会亡血失精呢？这个理解是错误的。应当理解为这样：女子半产漏下，会亡血失精之时，会现一个虚劳脉，革脉。“有此证，当现此脉”理解才对。当是应当，不是必然。

后边有治法：“妇人半产若漏下者，旋覆花汤主之；脉虚弱者，黄芪当归汤主之”。

胡希恕　这一段在虚劳篇里讲过了。寸口脉弦而大，这个弦脉本是有余的脉，在这他说弦则为减，减者没内容谓之减，就是按这个脉虽然弦，但是里头没东西，就像按鼓皮里头是空的，可是外面硬，它与芤脉浮大中空还是不同，它是弦，以弦脉为基础的，所以他说弦者为减。

大则为芤，脉又弦又大，虽是大，也没内容，有外无内，像葱叶子似的，也是中空的，这两个脉都说的是中空之脉，不过是既硬又大，所以弦者为减，大者为芤。

弦者怎么又变成一个减了呢？因为弦者为寒，弦这个脉主寒，这个寒指虚，虚而生寒。芤呢？这是血虚了。这两个脉同时出现，所以这叫寒虚相击，就是寒虚相搏的意思，这种脉叫做革。妇人要现这种脉要半产漏下，男人现这种脉要亡血，这个讲的是亡血证，不是讲的虚劳了，所以他搁个亡血没说失精，这个前头讲过。

胡希恕　这个衄家不可发汗，这个是泛言亡血，是亡血都不可发汗，一样的。如果发其汗，本来就亡血，汗再夺其体液，这个是虚到极了，虚极他就转变为阴证，所以他叫寒栗而振。咱们讲的这种虚寒证，这个寒哪来的，虚极他就寒，人生化的机能没有了，就一片寒。

《金鉴》凡失血之后，血气未复为亡血也，皆不可发汗。失血之初，固属阳热，亡血之后，热随血去，热虽消而气逐血虚，阳亦微矣。若发其汗，则阳气衰微，力不能支，故身寒噤憟而振振耸动也。发阴虚之汗，汗出则亡阴，即发吐衄之汗也，故见不得眴，不得眠，亡阴之病也。发阳虚之汗，汗出则亡阳，即发亡血之汗也，故见寒憟而振，亡阳之病也。

沈明宗　夺血者无汗，以汗与血，俱属心液，血亡液竭，无复余液作汗也。今又发表，则阴虚且更亡阳，表间卫气虚极，故寒憟而振。

【罗按】这一条，在《金鉴》中接“师曰：夫脉浮，目睛晕黄，衄未止，晕黄去，目睛慧了，知衄今止。”这一条。这一条对于判断六经病很有指导意义。《素问》曰：“阳络伤，血外溢，血外溢则衄血。”

《金鉴》衄血，阳络伤也。下血，阴络伤也。太阳主外，春夏主外，故从春至夏衄，属太阳也。阳明主内，秋冬主内，故从秋至冬齟血，属阳明也。

血从阴经并冲任而出者则为吐，从阳经并督脉而出者则为衄，故衄病皆在阳经，但春夏阳气浮，则属太阳，秋冬阳气伏，则属阳明为异耳，所以然者，就阴阳言，则阳主外，阴主内，就三阳言，则太阳为开，阳明为阖，少阳之脉不入鼻额，故不主衄也。

沈明宗　衄血出于鼻，手太阳经上□抵鼻，目下为□；足太阳经，从巅入络脑，鼻与脑通；手阳明经挟鼻孔；足阳明经起鼻交额中，四经皆循鼻分，故皆能致衄。太阳行身之表，经云：太阳为开。是春生夏长，阳气在外有开之义，故春夏衄者太阳。阳明行身之里，经云：阳明为阖。是秋敛冬藏，阳气在内，有藏之义，故秋冬衄者阳明。

胡希恕　这是在衄，有在太阳、有在阳明为候的不同。春夏呢，春夏的时候常是太阳经之络伤；要是秋冬呢，常是阳明经之络伤。络就是细血管。这个也是一个约略之词，不是一定的，而且这个话也不像是仲景的话，这个做个参考，这个在临床上是不可靠的。

张景岳　衄血一证，诸家但谓其出于肺，盖以鼻为肺之窍也。不知鼻为手足阳明之正经，而手足太阳亦皆至鼻，故仲景曰：太阳病，脉浮紧，发热身无汗，自衄者愈。此太阳之衄也。《原病式》曰：阳热怫郁于足阳明，而上热则血妄行而为衄。此阳明之衄也。若以愚见，则凡鼻衄之血，必自山根以上、精明之次而来，而精明一穴，乃手足太阳、足阳明、阴阳跷五脉之会，此诸经皆能为衄也。然行于脊背者，无如足太阳为最；行于胸腹者，无如足阳明为最；而尤有最者，则又惟冲脉为十二经之血海。冲之上俞，出足太阳之大杼；冲之下俞，会足阳明之气街。故太阳阳明之至，而冲脉无不至矣；冲脉之至，则十二经无不至矣。所以衄之微者，不过一经之近，而衄之甚者，则通身形色尽脱，岂特手太阴一经而病至如是耶？

【涪古本对照】问曰：病衄，连日不止，其脉何类？师曰：尺脉浮，目睛晕黄，衄未止；晕黄去，目睛慧了，知衄今止。

【《脉经》对照】问曰：病衄连日不止，其脉何类？师曰：脉来轻轻在肌肉，尺中自溢（一云尺脉浮），目睛晕黄，衄必未止，晕黄去，目睛慧了，知衄今止。

【病因与病机】血热上涌。

【辩证依据】尺脉浮，目睛混黄。

【罗注】这一条是一个脉诊和望诊的技巧。尺脉轻轻而浮，衄，就是鼻中流血。数日不止，这是为什么呢？尺脉浮，尺脉主血液，若见浮状，知血由里往外而注，是一个涌向外的状态，主热，这个情况下，鼻中流血是正常的情况，因为鼻是血液循环管中最薄弱的部分，凡是莫名的出血，都几乎都从鼻出。这时候，要看外证，若见目睛晕黄，是已知血往上攻，故令目睛晕黄，若“目睛慧了”，就是回复原状，就知道鼻中流血将要停止了。

王雪华　“尺脉浮”这个地方，可能存在传抄之误。是“夫脉浮”还是“尺脉浮”？俞乔本，《医宗金鉴》都是“夫脉浮”，其余诸家本均作“尺脉浮”，“尺脉浮为伤肾”，肾阴亏虚，相火妄动，包括下焦肝肾阴虚，都在其内，因为他现在叫你望目，不仅说了肾阴虚的问题，可以衄血，那么，肝、肾阴虚，相火妄动，也会出现衄血的。若是肝有郁热，表现在眼目上。“目睛晕黄”，表示他病人有衄血倾向的，或者说血还没止的话，能够见到黑睛的周围发生晕黄，他讲的是黑睛、白睛交界的地方，就是结膜和角膜相接近的部位，变黄，晕黄，但是，绝对不是结膜黄染。还一类，就是病人，自觉视物昏花不清，所以，和肝开窍于目的，病机有关系，是肝有郁热，上扰于目，导致的视物不清，这是关于“目睛晕黄”，“目睛慧了”，就是说经过治疗了，如果是眼睛晕黄没有了，那也就证明衄血止了，这是好的象征。

注家　尺脉浮，知肾有游火，目睛晕黄，知肝有蓄热，衄病得此，则未欲止，盖血为阴类，为肾肝之火热所逼而不守也。若晕黄去，目睛且慧了，知不独肝热除，肾热亦除矣。故其衄今当止。

或问衄皆在阳是已，然所谓尺脉浮，目睛晕黄者，非阴中事乎，曰前所谓尺脉浮，目睛晕黄者，言火自阴中出，非言衄自阴中来也。此所谓太阳、阳明者，言衄所从出之路也。谁谓病之在阳者，不即为阴之所迫而然耶。

金鉴　浮脉主阳主表，若目睛清洁，主阳表病也；目睛晕黄，主血脉病也。盖以诸脉络于目，而血热则赤，血瘀则黄。今目睛黄晕，知其衄未止也；若黄晕去，目睛慧了，知其衄已止，故曰：衄今止也。

胡希恕　这个说衄这个病之进退，一种证候上的反映。尺脉浮者是里有热，这个脉当然是浮了，浮主表、沉主里。这个在三部上那个来说，寸、关、尺三部，关以前就是寸至关着部位，主表，“脉浮者在前，其病在表，浮者在后呢，其病在里”。这个浮主热，尺脉浮者是里有热。

目睛晕黄，这个月亮咱们说的风圈，月晕而风，这个晕就是沿着黑眼珠那块发黄，就晕黄，就像月亮那个晕那个样子，他是形容。他说目睛要有晕黄，这是瘀血之为候。里气有热又有瘀，所以这个衄是未止的，就是瘀热还在。

晕黄去，就是瘀血去了，眼睛看起来分明，所以叫目睛慧了，看到这种情形，知衂今止，就可知道这个衂可以好了。咱们从上面就可以知道这个鼻衂、鼻出血是里热与瘀血造成的，所以临床上，不要看到鼻出血就止血，你得仔细看看，辩证辩证，像这个你开止血药是没有用的。

注家　血与汗皆阴也。阴亡，则血流不行，而气亦无辅，故脉浮微而涩也。经云，夺血者无汗，夺汗者无血，兹不汗出而身有疮，则知其被刀斧所伤而亡其血，与汗出不止者，迹虽异而理则同也。金疮，金刃所伤而成疮者，经脉斩绝，营卫沮弛，治之者必使经脉复行，营卫相贯而后已，王不留行散，则行气血和阴阳之良剂也。

《金鉴》脉微气夺也，脉涩血夺也，故曰：法当亡血汗出也。设无亡血汗出等病，则必身有疮被刀斧所伤，亡血故也。金疮，谓刀斧所伤之疮也。亡血过多，经络血虚，风寒易得干之，故用王不留行散，一以止血出，一以防外邪也。小疮粉之，即外敷也。

李杲　汗出亡阳，则脉微；亡血伤阴，则脉涩。微与涩皆阴脉也，设不汗而疮疡全疮，虽不亡阳而亡血，故亦见微涩之脉也，总是荣卫虚衰之故。

徐彬　此乃概治金疮方也。盖王不留行，性苦平，能通利血脉，故反能止金疮血、逐痛；蒴藋亦通利气血，尤善开痹，周身肌肉肺主之；桑根白皮最利肺气，东南根向阳，生气尤全，以复肌肉之主气，故以此三物，甚多为君。甘草解毒和荣，尤多为臣。椒、姜以养其胸中之阳，厚朴以疏其内结之气，芩、芍以清其阴分之热为佐。若有风寒，此属经络客邪，桑皮止利肺气，不能逐外邪，故勿取。

《金鉴》上九味，桑根皮以上三味，烧灰存性，勿令灰过，各别杵筛，合治之为散，服方寸匕。小疮即粉之，大疮但服之，产后亦可服。如风寒，桑东根勿取之，前三物皆阴干百日。

枳实苦寒，除热破滞为君，得芍药则通血，得桔梗则利气，而尤赖鸡子黄之甘润，以为排脓化毒之本也。

【病因与病机】热毒浸淫。

【辩证要点】身热、肤痛、浅搔之蔓延长不止，搔痒者，初如疥，搔之转生汁相连者是也。疮表里相当。

注家　浸淫疮，义如脏腑经络篇中，此为湿热浸淫之病，故取黄连一味为粉粉之，苦以燥湿，寒以除热也。

徐彬　凡病邪能出阳为浅，故生；闭阴不出为深，故死，非止一病，百病皆然。复以浸淫疮喻之，若从口起而流向四肢者，是邪从内发于外，泄而不进，故可治；若从四肢起，流入口者，是邪由外入于内，进而不泄，此藏气伤败，故不可治。

《会通》《玉机真藏论》曰：夏脉太过，则令人身热而肤痛，为浸淫。气交变大论：岁火太过，身热骨痛而为浸淫。《灵枢》痈疽篇曰：发于手足上下名曰四淫。四淫者，疮之淫溢于四肢，即浸淫疮之谓也。热毒浸淫，从口流向四肢者，毒散于外，故可治，从四肢流来入口者，毒结于内，故不可治。

魏念庭　浸淫疮者，热邪而兼湿邪，客于皮肤，浸淫传染也。虽表分之病，而其人里分湿热可知矣。湿则阳气必不旺，热则阴血必受亏，所以治疗之间，亦必细审疮势衰盛开聚之故，而后可施医药之方。如浸淫疮从口流向四肢者，热开而湿散也，可以清其热，除其湿而治之，如先起四肢，渐上头面，及于口里，是湿热二邪相遂，上甚之极热无能开而结，湿无能散而聚耳，所以决其不可治也。不可治者，难治之义，非当委之不治也。

尤在泾　大意以此为湿热浸淫之病，故取黄连为粉粉之。苦以燥湿，寒以除热也。

《巢氏病源》浸淫疮候　浸淫疮是心家有风热发于肌肤，初生甚小，先痒后痛而成疮，汗出侵溃肌肉，浸淫渐阔乃遍体。其疮若从口出流散四肢者轻，若从四肢生，然后入口者则重。以其渐渐增长，因名浸淫也。

《千金方》浸淫疮者，浅搔之蔓延长不止，搔痒者，初如疥，搔之转生汁相连者是也。疮表里相当，名浸淫疮。

【罗按】黄连，《神农本草经》称其“主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼，腹痛，下利，妇人阴中肿痛。”，本人曾用于一妇人（体质素热）阴中肿痛，突起，如疮状，服黄连散，次日已消大半，数日已愈，神验。

倪海厦　黄连，研末，水调服。外用：黄连一两，薏仁五钱，白术五钱，冬瓜仁三钱，这四味药打粉。

【黄连粉阴蚀（外阴疱疹感染）医案】

初诊：2006 年 6 月 22 日。王某，50 岁，6 月 17 日起外阴红肿疼痛，起坐困难。妇科检查：左侧大阴唇见 2 颗疱疹，已经破损，局部红肿。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：大阴唇疱疹破溃合并感染。

治法：清热泻火，解毒燥湿。方剂：黄连粉合甘草泻心汤、三妙丸（《医学正传》）。黄连粉适量，局部外敷。甘草 10g，半夏 9g，黄芩 9g，黄连 5g，干姜 5g，大枣 5 个党参 10g，黄柏 10g，苍术 10g，牛膝 15g，土茯苓 15g，4 剂。

二诊：2006 年 6 月 28 日。疱疹破溃面已经结痂，大阴唇充血已经消退，颈项连及头痛，舌脉如上。黄连粉适量，局部外敷。甘草 10g，半夏 9g，黄芩 9g，黄连 5g，干姜 5g，大枣 5 个党参 10g，蔓荆子 10g，葛根 15g，僵蚕 10g，7 剂。

三诊：2006 年 7 月 26 日。用药之后，外阴疱疹即痊愈。

为外阴疱疹破损之后感染，局部红肿疼痛，此即《素问·六元正纪大论》中的“疡胗”之疾，用黄连粉局部外敷以清热泻火收敛，再用甘草泻心汤、三妙丸加土茯苓内服以解毒燥湿，一诊疗效大显，二诊疾瘥。（《经方心裁》）

【黄连粉阴蚀（外阴疱疹感染）医案】

阴痒（外阴肛周湿疹）初诊：2006 年 7 月 12 日。戚某，28 岁，因继发不孕 4 年就诊，外阴肛周瘙痒一周。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：两侧大阴唇绯红充血，连及肛周，有湿疹样改变，阴道通畅，宫颈充血，宫体后位，大小正常，活动，质地中等，压痛，右侧附件压痛，左侧附件无压痛。西医诊断：外阴肛周湿疹。治法：清热泻火，燥湿解毒。

方剂：黄连粉合苦参汤。黄连 10g，苦参 60g，3 剂。水煎 3 次，分别将三次药液收集，待药液凉后坐浴，不拘次数。

二诊：2006 年 7 月 15 日。外阴及肛周充血减退，舌脉如上。

中药守上方，续用 3 剂。

三诊：2006 年 7 月 18 日。外阴及肛周湿疹已经消失，自我感觉良好，舌脉如上。中药守上方续用 5 剂。9 月 6 日随访，外阴、肛周湿疹未见复发。

【按】黄连粉是治疗浸淫疮的方剂，未见方剂组成和用法。中医研究院编的《金匮要略语译》认为，可能是黄连一味，作粉剂敷疮上。尤在泾、陈修园等也认为该方由一味黄连组成。据浸淫疮的临床症状记载，相当于急性泛发性湿疹，经过临床验证，可以用具有清热泻火，燥湿解毒的黄连粉外用。此承《素问·至真要大论》“内者内治，外者外治”之旨。

案 2 为外阴肛周湿疹瘙痒充血，属于《素问·至真要大论》中的“疿疹”。改变黄连粉原来的使用方法，与治疗狐惑病“蚀于下部”的苦参汤相合，水煎药凉之后坐浴，不拘次数，一次知，二次愈。

黄连是一味常用药，以其能清热泻火，用于治疗上部的火热之症，以其能清热燥湿，经常用于治疗湿热腹泻，以黄连粉剂外用治疗疾病的报导少见。对于外阴疱疹破损感染而渗液的治疗，则以粉剂为佳，可以直接起到清火燥湿的作用；对于外阴肛周湿疹充血而没有感染渗液的治疗，则以水煎后浸渍为佳。以黄连粉入煎外洗，此又不拘一法也。（《经方心裁》）

【会通对照】诸脉浮数，当发热而洒浙恶寒；若有痛处，饮食如常者，蓄积有脓也。

【联系条文】问曰：病有洒淅恶寒，而复发热者何？答曰：阴脉不足，阳往从之，阳脉不足，阴往乘之。曰：何谓阳不足？答曰：假令寸口脉微，名曰阳不足，阴气上入阳中，则洒淅恶寒也。曰：何谓阴不足？答曰：尺脉弱，名曰阴不足，阳气下陷于阴中，则发热也。

注家　浮数脉皆阳也。阳当发热，而反洒淅恶寒者，卫气有所遏而不出也。夫卫主行营气者也。而营过实者，反能阻遏其卫，若有痛处，则营之实者已兆，故曰当发其痈。痈肿之候，脓不成，则毒不化，而毒不聚，则脓必不成，故以手掩其肿上，热者毒已聚，则有脓，不热者毒不聚，则无脓也。

诸浮数脉，谓寸、关、尺六脉俱浮数也。浮脉主表，数脉主热，若是表邪，则当发热而洒淅恶寒也。今非表邪，应当发热，不当恶寒，若有痛处，乃当发痈之诊，非表邪之诊也。

“诸脉浮数，应当发热，而洒淅恶寒，若有痛处，饮食如常者，此内热蓄积，而有痈脓也”。盖郁热在内，不得外发，故肉腐为脓，而阳遏不达，故见恶寒也。

张令韶　诸脉者，概寸关尺而言也。浮则为风，数则为热，风热相搏，故发热恶寒也。若有痛处者，痛止于一处也。饮食如常者，邪逆于肉理，而不涉于胃也。经云：荣气不从，逆于肉理，乃生痈脓。故蓄积有脓也。

王肯堂　人身有付肿痛楚处，曾有不自觉者，此条所言，必是内痈，故曰：蓄积痈脓也。如胃脘痈、肺痈、肠痈，皆各有脓。而胃痈之脉人迎反盛，未有不误以为伤寒者，故宜察之。

张石顽　若有掀肿，为热雍经络，若无肿处，必邪留脏腑，随内外而发痈脓也。

【大黄牡丹汤加味肠痈医案】曹颖甫

周住小西门，复发初诊大便不甚畅行，自以他药下之，痛而不行，仲师所谓非其治也。今拟用承气汤加桃仁主之。

生大黄三钱后入，枳实四钱，川朴二钱，桃仁四钱，芒硝二钱（冲）

【按】周小姐先于本年五月间病肠痈，经吾师暨俞哲生师兄后先治愈，体健回校肄业。至十二月间，因运动过度，饮食不节，前之盲肠患处又见隐痛，大便不行。乃市某西药房所制之丸药服之，冀其缓下。孰知仅服二丸，便不得下，痛反增剧，不能耐，自悔孟浪。无已，仍请吾师赐方，即本案复发初诊方也。服后，便畅下，痛大除，惟有时按之还作小痛耳。越日，乃来二诊。

二诊：昨经下后，旧时患处按之尚痛。脉弦而数，用《千金》肠痈汤以和之。

粉丹皮三钱，丹参三钱，白芍三钱，生地黄五钱，生甘草一钱，败酱草三钱，茯苓三钱，生苡仁八钱，大麦冬五钱，桔梗一钱，柏子仁一两，佛手二钱，生姜三片。

【按】周女士来二诊时，余方恭侍师侧。师令余按脉，得弦细而数。察其面色，似未甚荣润。惟据述痛已大减，无任私慰。师令余拟方。余曰：《千金》肠痈汤差足以和之。承赐诺，即用焉。以其下经多次，故不加大黄。以其夜寐不安而性易燥怒，故加柏子仁。以其偶或气郁不舒，故加佛手。以其经欠调，故仍用丹参。药味既多，竟不似吾师之方矣，相与一笑。

周女士服此二剂，大觉舒适，夜寐竟安。闻师将返江阴度岁，重来乞调理长方，余乃知之稔。

本案可以示复发及调理之一格。其初病之经过，极曲折侥幸之奇观，兹续述之。

先是五月间，周女士病腹痛偏右，就诊于中医孙先生。孙先生与以理气定痛之剂，续治二月有余，不见效。改请西医王先生诊察究系何病，断谓盲肠炎。欲求根治，当用手术。病家不敢从命，乞施别法。西医乃用冰置其患处，痛止，周女士得仍回校中攻读。未逾十日，病又作，倍剧于前。至是西医坚决主张用手术，且谓时不可失，后将无及。但须家长签字，即可实行。此时也适周女士之父因事在杭，接家报如此云云，急覆电谓待我返再议。而女士之痛已不可忍，且拒按，右足不能伸，证情岌岌，不可终日。周母无主，惶急异常。会有戚祝先生至，曰：何不请中医治？周母曰：中医之方积叠成簿，惟其不能治，乃请教西医耳！曰：我有友人或能治此，曷请一试？于是俞哲生师兄应运而出。晚七时许，诊之，洒淅恶寒，口渴，脉弦滑而数，苔抽心而绛，边反白腻，急疏大黄牡丹汤加味，内用生大黄三钱。周母急令购药煎服，待其服已，俞师兄乃返寓。夜十一时，周先生忽作不速客访俞兄，惊问曰：生大黄竟可服至三钱耶？我昔延请之孙先生用药数十剂，仅末剂有蜜炙大黄五分。俞兄问服后病倩，曰：腹加痛矣，将奈何？俞兄慰之。周先生曰：姑待我返舍看变化如何。倘不幸转剧，我必以电话相告。未越一小时，俞家之电话铃声果响。事出望外，但闻周父曰：病者得下，而足已伸矣。续诊三次，颇告顺手。并知服第一剂后，下如血筋等污物。服第二剂后，下瘀血。服第三剂后，下血水。服第四剂后，竟得黄色粪。其日适值病者经来，病情未免夹杂，当延老师诊治。视已，师曰：病根未除也！依然用下剂。晚六时服药，其夜病者竟作瞑眩。四肢厥逆，冷汗出，下经六七次。至天亮，痛休。自是方真入坦途，了却无限风波。

余于本病素加注意，前年参观同济大学人体解剖展览会时，曾检阅盲肠及蚓突之种种异状至详。余并有一臆想，即大黄牡丹汤可代西医之刀与钳，且本汤能驱除蚓突中之污物，有刀与钳之利，而无刀与钳之弊。肠中污物之所以得入蚓突中者，因盲肠部分肠内容物拥挤不堪，不能上行，以致从旁溢入蚓突耳。服大黄牡丹汤即得泻出污物者，因肠壁受药力之刺激，故能推送内容物上行，平行，下行，以达肛门。盲肠之处既空，蚓突又得药力之刺激，乃返挤污物于盲肠，由是蚓突之炎以消而病以已。故云本汤可代刀与钳者，乃言其药力能刺激肠壁及蚓突，使自起力量，排出污物耳。

肠痈初起，每有恶寒之状。故《金匮·疮痈肠痈浸淫病脉证并治篇》第一条即曰：“诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。”内“而反洒淅恶寒”大堪着目。世人竟有误认为疟疾之初起者。又“发”字诸家多凿解，窃意为痈生于体内，无从目睹，当其初起之时，甚不自知病所何在，故曰“若有痛处”，则“当发其痈”者，犹曰“当觅其痈”，盖“发”，犹“发现”之谓也。

《金匮》“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血，脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。”历来注家对于“脓已成，不可下也”一语，殆无异辞。甚且以此为大黄牡丹汤与薏苡附子败酱散主治之分野，此殆不思之过也。

《金匮》所谓未成已成之脓所包至广，一切炎性渗出物，腐化之白血球，腐烂之肠壁皮肉等均是，要在当去之例一也。夫肠痈当未成脓之前，曰可下之，试问欲下者何物？依余之说，下其肠中一切污积，使蚓突得挤出病根是矣。当已成脓之后，反曰不可下之，试问其脓作何处置？将使脓复返为血乎，此乃绝无之事。将任脓突脐而出乎，此乃速死之图。《方伎杂志》略云：“一商家女中，自腹以至面部四肢悉肿，少腹右方之底有酿脓。因思取脓则可保十日，以此告病家。病家相惊吐舌，谓前医皆不知有脓，但云补药以助元气，则水气自治耳。遂乞施针。余曰：针则至多延命一月。取脓则十日。但识病在医，而死生任诸天数，姑针之可也。遂用铍针刺入寸许，脓汁进射，上及承尘，臭气扑鼻，病家人人惊愕，乃与薏苡附子败酱散，疮口纳细棉条以出瘀脓。然其人元气渐脱，十一日而毙。”可谓一证。犹曰薏苡附子败酱散主之。试问服散之后，散能与脓起化学作用，齐化为乌有乎？吾俱其未能也。若曰散将与脓结而俱下，则依然是下法，乌得曰不可下？或曰：不可下者犹言不胜下，下之终危也。余则谓果下之，犹不失背城借一之计，不下即是束手待毙之策。孰得孰失，明眼者自能辨之。况脓去正虚，大可用补，活法在人，宁难善后。故窃于“不可下”三字大起疑惑，即使的系仲圣遗文，犹当据事实以改正之。如何改正，曰：当作“当急下”也。又经文称本病“小便自调”，按之事实，不尔，改正之责，委之贤者。）

《金匮》大黄牡丹汤方后曰：“顿服之，有脓当下，如无脓当下血。”本已昭示后人无脓当下，有脓当急下，悉主以本汤之意，人自不察耳。以病例言，本集肠痈案其一史君之大下河泥状污物，为有脓当下之例。吾师《金匮发微》本汤条下师母之下血半净桶，及本集肠痈案其三周女士之下血筋瘀血血水等物，皆无脓当下血之例。是故下血云者，此乃当下之恶血，血去则病除，绝非失血之谓也。

客曰：审如君言，薏苡附子败酱散将无用武之地矣。答曰：非也，特其用武之时不同耳。依《金匮》法，肠痈实分为二种。一种为热性者，为大黄牡丹汤所主。一种为寒性者，为薏苡附子败酱散所主。热性者多急性，寒性者多慢性。热性者痛如淋，寒性者痛缓。热性者时时发热，寒性者身无热。热性者常右足屈，患起于瞬时。寒性者则身甲错，恙生于平日。热性者属阳明，故大黄牡丹汤即诸承气之改方，寒性者属太阴，故薏苡附子败酱散乃附子理中之变局，且散与丸为近。热性者病灶多在盲肠。寒性者病灶不限于盲肠。能知乎此，则二汤之分，明矣。客憬然若悟而退。

【联系条文】寸口脉浮滑，按之弦急者，当发内痈；咳嗽胸中痛为肺痈，当吐脓血；腹中掣痛为肠痈，当便脓血。

【病因病机】寒性小肠与间膜有痈。

【辩证依据】皮肤甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数。

【罗按】肠内有痈，就是现在所说的炎症，就是肠里有炎症。热性用大黄牡丹汤寒性用薏苡附子败酱散。肠里看不见，故从外证得知：“其身甲错”，就是皮肤干结，起一些鳞片状的。如图所示。“腹皮急”，就是腹中皮有点状况，它急，急有许多种情况，有痛引腹皮，也有牵引但不痛；“按之濡”，就是按之软；“如肿状”应当不是外形如肿，而是按触里边若肿；“腹无积聚”，就是说，要排除腹有积聚的情况；“身无热，脉数”，数为热。这是肠内有痈。

为什么肠内有痈，其身甲错呢？是因为肠和血液有营养物质和代谢产物交换的功能，肠子生病，它罢工了，那么交换的功能就弱或者没有了，代谢产物重入血液中，这就是所谓的热。其实就是血含有不良物质，它能随血液四处放毒药，肌肤就表现出来情况了。

这条文说的是肠痈，但肠胃中积浊未成痈，也可以薏苡附子败酱散治。下边的医案有说明，它未成痈前，在外表现出来的证状是形态各异的。薏苡附子败酱散的主要功能是排泄化解胃肠系统血液中的积浊。

注家　甲错、肌皮干起，如鳞甲之交错，由营滞于中，故血燥于外也，其身甲错，是言身体部位肌肤甲错。腹皮急，按之濡，气虽外鼓，而病不在皮间也。积聚为肿胀之根，脉数为身热之候，今腹如肿状而中无积聚，身不发热而脉反见数，非肠内有痈，营郁成热而何，薏苡破毒肿，利肠胃为君，败酱一名苦菜，治暴热火疮，排脓破血为臣，附子则假其辛热以行郁滞之气尔。

胡希恕　“肠痈之为病，其身甲错”，在前头虚劳篇里头谈到的大黄蟅虫丸，它是有这种证候。“其身甲错，面目俱黑”，这是瘀血的一种证候。这个肠痈在中医看来，起码也是有瘀血的问题了。腹皮急，按之濡，腹皮就是肚皮了，拿手按，虽然比较拘急，但是按之非常的柔软，按之濡就像有肿状似的。这说明虽然外头这个腹皮有些弦急的样子，但是按里头很软，就像有所肿的样子。

腹无积聚，腹部那里头没有抵挡的东西，就是腹无积聚。这句话它是两种意思，一种说它是虚证，一种说它已经化脓了，里头没有痞块的样子。身无热，脉数，外边没有热，脉也数，跟前头讲得是一样的，脉数应该有热，但是痈脓都是脉数无热的。此为腹内有痈脓，这是有痈脓的一种反应。薏苡附子败酱散主之。

薏苡附子败酱散，附子用量非常轻，在这里不是现于一种阴虚证而用附子的，这个郁脓的排出，大概都得搁一些振奋的药，或者是养正的药，你看咱们这个枳实芍药散，它是拿大麦粥；另外这个排脓汤里头，也搁鸡蛋黄，都是用来鼓舞正气的，古人就是这样。因为这个证虚，不足以排脓，所以他用一种强壮亢奋药辅佐其它的药物，使它达到排脓的目的，是这样的。所以附子这个药，你不能重用，从这里头你就看出来了，薏苡十分、败酱五分，附子才二分，古人的一两是四分，二分就是半两了，它是顿服，一次半两，合现在的分量它是一钱半，古时候一两合现在三钱，它这个半两呢合现在一钱半。

这个药主要的作用是排脓，它是薏苡和败酱草两个药的关系，薏苡有解凝排脓、利小便的作用，这个败酱草也去瘀、也排脓，这两个药合在一块儿就是一种比较寒性的排脓的药，但是要使脓达到排出，还得在这个扶正方面下手，你得稍稍搁点有一些亢奋补益的药才好，所以加点附子。

这个药很常用了，它不但排脓，还去湿痒，像一般皮肤病常用它，尤其这个硬皮症，我经常用这个药，很好使，就是顽固的牛皮癣，这个药也好使的，但是附子记得不要重用。我用这个药都重，薏苡差不多用一两，败酱可以用五钱，附子一钱到二钱，一般顽固的皮肤病挺好使的。在这个书上它是用来排脓了，偏于虚而有脓可以用这个方子的。

《会通》夫肠痈者，别之内及六腑者也。血气凝涩，外不华肤，故其身甲错；肠胃疮胀，故腹皮紧急；壅肿在内；故按之濡，塌形如肿状，其实肌肤未尝肿硬也；病因肠间痈肿，腹内原无积聚，淤热在里，故身上无热，而脉却甚数，此为肠内有痈也。《灵枢》痈疽篇：“寒邪客于经络之中则血涩，血涩则不通，不通则甲错，卫气归之，不得复反，故痈肿；寒气化为热，热甚则腐肉，肉腐则为脓”。是痈成为热而其先则寒也。寒非得湿则不凝，薏苡附子败酱散。薏苡去湿而消滞，败酱破血而消脓，附子温寒而散结也。

陈修园　此为小肠痈而出其方治也。

【罗按】顿服者，一顿服完也。以薏苡仁利湿排脓，附子温经祛湿、散寒止痛；败酱草，根茎及根入药，能清热解毒、消肿排脓、活血祛瘀，治慢性阑尾炎，疗效极显。山东、江西等省民间采摘幼苗嫩叶食用。

魏念庭　内热生痈，痈在肠间，主之以薏苡附子败酱散。薏苡下气则能泄脓、附子微用，意在直走肠中，屈曲之处可达，加以败酱之咸寒以消积热。服后以小便下为度者，小便者，气化也，气通则痈脓结者可开，滞者可行，而大便必泄泻秽脓血，肠痈可已矣。顿服者，取其快捷之力也。

《圣惠方》治肠痈，皮肉状如蛇皮，及如错，小腹坚，心腹急方。（即本方）

【薏苡附子败酱散治急性化脓性阑尾炎医案】周连三

张某某，男，23 岁。腹痛一天，发热呕吐，继则腹痛转入右下腹，经西医诊断为急性化脓性阑尾炎。先后用抗菌素等药物治疗，疼痛持续不解，且发热呕吐。患者不愿手术而求治。证见面色青黄，神色困惫，右少腹持续疼痛，阵发性加剧，有明显压痛，反跳痛及肌紧张，包块如掌大，畏寒发热，剧痛时四肢冰冷，舌黄有津，脉滑数。体温 38.7C，血中自细胞 20000/立方毫米。

此属寒湿邪结化热，治宜温阳祛湿清热。方用薏米 90 克，炮附子 30 克（先煎），败酱草 30 克。嘱其浓煎顿服。4 剂后疼痛大减，呕吐止，体温正常，白细胞下降为 13000/立方毫米。续服上方 6 剂，白细胞总数 10000/立方毫米，仅在右小腹下包块不消。再服上方 20 余剂，包块消失而愈。（《上海中医药杂志》）

注家按　寒湿郁结化热，热象不甚，否则不宜使用本方。本案药量为大，附子宜先煎半小时，以减缓毒性。

【罗按】一些人包括某些西医认为阑尾炎，切掉就是了。不知阑尾中内藏人体需要的各类有益菌，切掉无益。这个医案的外证是什么？没有肌肤甲错，它突发性，没有一个漫长的过程，所以血热还未波及皮肤；只有腹痛，腹痛可对应上边条文的“腹皮急”相对应，“压痛，反跳痛及肌紧张也是”对应；“包块如掌大”，这是与条文“如肿状”对应了。他是发热，条文中无热。其实凡是炎证，发热是一个正常的现象，条文所以说没有发热，因为条文中的肠痈是一个漫性，周期长而发作的病，所以不发热。那么，对应的地方是：腹皮急，如肿状。所以用薏苡附子败酱汤治。

【薏苡附子败酱散治肝脓疡医案】赵士魁

揣某，女，15 岁，学生。患者于两月前因胆道蛔虫被摘除胆囊，术后一周肝区疼痛不休，引流口淌脓，屡用青链霉素、龙胆泻肝、柴胡清肝等，疗效不佳。某医院欲为其二次手术，患者惧拒。

1971 年 10 月 19 日延余诊治：胸右侧第九肋下端，有 1×9 厘米暗红色垂直切口斑痕一条，下端之引流口 1×1×3 厘米，色淡红、平塌，有咖啡色之稀薄脓液流出，气微腥臭，引流口与斑痕四周，皆有 1.5 厘米宽之淡黑晕。右上腹稍现膨隆，肝脏触诊有明显压痛和扣击痛，肝脏肿大在肋缘下 2.5 横指、质略硬、边缘钝。肝区隐痛，夜间较重。颜面暗黄，形体瘦削，脘胀纳少，口苦咽干，渴不欲饮，溲黄便溏。舌淡苔白，脉弦细无力。

此属术后毒物不净，正不胜邪，邪踞成痈。宜温肝疏木，助正荡邪。方药：薏米、制附子、生黄芪各 40 克，败酱 50 克，柴胡、木香各 15 克。水煎，每日一剂，分早、中、晚、夜四次服。引流口局部敷提毒散，外贴麝香回阳膏，隔日一换，至愈为止。

此方服 2 剂后痛减轻。服 5 剂后痛止，脘胁舒，纳谷馨。继进 6 剂，脓色转白，质稍稠，余症亦均减轻。遂改为日服上方半剂，一日二次，两周后病瘥。（《上海中医药杂志》）

注家按　此证当与非手术之肝化脓区别治疗，既往未识此机，屡以苦寒之品虚其虚，致使肝阳日衰，邪气久羁，经云“损者益之”，因此用薏、附、芪扶阳益气以温肝，“结者散之”，故予败酱、柴、香排毒散结以疏肝。肝阳得复，疏泄有权，邪气自消。

【罗按】薏苡附子败酱汤加减方，这个方很有意思，加黄芪补气兼拨脓，加柴胡引药至肝经，我是这么理解的。但是这个不是肠痈啊，这个扩展开来，这条文说的是肠痈，但肠胃系统中积浊未成痈，也可以薏苡附子败酱散治。所以我给它下一个定义，它的病因和病机是：“胃肠积浊未化”。下边的医案有说明，它未成痈前，在外表现出来的证状是形态各异的。薏苡附子败酱散的主要功能是排泄化解胃肠系统血液中的积浊。

【薏苡附子败酱散治卵巢囊肿医案】于慎中

马某，女，39 岁，1990 年 12 月 2 日初诊。主诉右下腹肿块，小腹坠痛 2 月余。患者曾有慢性盆腔炎病史，近 2 年来小腹部胀痛，月经前期腰酸，经期延长，白带增多。今年 9 月发现右侧下腹部有拳头大小肿物，伴隐痛，下坠感，按压轻痛，近一个月阴道出血 2 次，量少，有血块，小腹坠痛加重。

在我院妇科检查：下腹部轻压痛，右下腹部可触及 9×7 厘米大小的肿物，活动差，质软，表面光滑，轻压痛。B 超检查示，右侧卵巢区域，可见 10×7 厘米大小的液性回声反射区域，边界清，明显壁包膜。临床诊断为右侧卵巢囊肿，慢性盆腔炎。建议消炎治疗后手术切除囊肿，患者不愿手术，遂转中医治疗。患者面白少泽，身倦乏力，胃纳不佳，小腹坠胀，疼痛，喜暖畏凉，白带多，清稀，小便清，大便正常，腹部濡软，舌质淡，苔白薄腻，脉沉紧。处方：淡附片 12 克，薏苡仁 30 克，败酱草 15 克。

上方服 6 剂后，小腹坠胀明显减轻，白带量减少，胃纳好转。继服上方 12 剂，12 月 24 日妇科复查，右下腹肿块缩小，大小约 6×4 厘米，质软，压痛不明显，原方再服 18 剂。妇科检查：右下腹肿块消失，B 超复查未见异常，随访至今未见复发。（《山西中医》）

注家按　本案脉证所现，为寒湿郁遏，气血郁滞之象。由于营血郁滞，渐成包块，治宜温阳散寒，利湿开结，薏苡附子败酱散为的对之方，改散作汤，则其效更速。

【罗按】“右下腹肿块，小腹坠”可对应上边条文的“腹皮急”，“如肿状”对应了。那么，对应的地方是：腹皮急，如肿状。所以用薏苡附子败酱汤治。但也有白带增多等诸情况，所以要把握主证，若是当白带治，就白费劲了。

【薏苡附子败酱散治附骨疽（慢性骨髓炎）医案】赵士魁

马某某，女，25 岁，已婚，工人。1970 年 3 月 21 日诊。前年 10 月份右腿挫伤，用活血镇痛药，肿痛非但未消，反而导致月经复至、量多，且发展为急性骨髓炎。手术后屡以抗菌素、托里消毒散等续治，病势日渐转剧而来就诊。右腿内侧阴谷穴下，有 1×6 厘米垂直刀口，口内有 0.5×3×1.5 厘米之溃槽，其色粉白，脓液清稀、量少、腥臭，创口周围暗红、凹陷，全腿明显萎缩，膝关节弯曲成 90 度，已半年多不能直伸。近年来腹冷便溏，日行二次，善饥纳少，肌肤枯糙，形体赢瘦，颜面萎黄，畏寒身酸，四末不温。舌暗无苔，脉沉细而迟。

证乃脾阳虚衰，便多血亏，肢失润养，邪气久陷。法宜温中止泻，益气泄浊。药用：制附子 40 克，白术 20 克，干姜 10 克，薏仁、败酱各 30 克，木香 10 克。水煎，饥则频饮，不拘剂数。溃槽局部敷提毒散，外贴麝香回阳膏，隔日一换，以愈为止。

服上方 32 剂，纳谷增多，大便日行一次，略成形，脓量多，质转稠，并排出瓜子大死骨三片，余症皆好转。原方去术、姜、香，加黄芪 40 克、狗脊 20 克、牛膝 15 克，附子减半，之后随证加减，继服 80 余剂，腿复如常。（《上海中医药杂志》）

注家按　慢性骨髓炎之治，莫不以扶正为主。但扶正之法，必须因人而异，因势利导，奏效方捷。本例之正虚，乃初病时服活血药太过，引起月经量多，阴血受损，此其一；术后屡服托里消毒散，尽阅其方，连翘、地丁等苦寒之品大量使用（驱邪药超过扶正药将两倍），中气受损，纳少便多，化源乏绝，此其二。基此两因，并据以上见症，而用附、术、姜止泻健脾，木香畅膈开胃，薏仁、败酱逐瘀泄浊。药后中气渐复，纳、化转常，更易益气生血、补骨壮肾之黄芪、狗脊等品续治，终使其气血旺盛，顽疡随之而除。

【罗按】薏苡附子败酱汤扩展治疗了，就是适应证，细想一下，它主要是“逐瘀泄浊”，就是浊东西存在肠中，令肠子失职，变生他证。

【薏苡附子败酱散治黄带（慢性盆腔炎）医案】江准保

李某，女，30 岁。1991 年 8 月 10 日初诊。近半年来腰骶部及下腹部疫胀痛，服抗生素等症状未减。近 1 月来，又增肛门坠胀，劳累、受凉及月经期症状加重。月经期延长，经色黯黑，白带量多色黄。舌淡黯、苔白润，脉细弱。妇科检查：附件增粗，压痛（+）。B 超示：输卵管增粗，子宫直肠窝积液，液平 2.4 厘米。

证属久病正虚，湿热蕴结盆腔。薏苡附子败酱散加味：制附片 10 克，败酱草、薏苡仁、益母草、红藤各 30 克，黄芪 15 克，柴胡 6 克。

10 剂后，腹痛、肛门坠胀明显减轻，然口干、大便秘结，上方制附片减至 5 克，加生首乌 30 克，继服 20 余剂，诸症悉除。B 超复查：子宫直肠窝少许积液。至今未发。（《浙江中医杂志》1995）

注家按　本案患者系阳气耗损，阴阳失调，湿热内蕴，气血壅滞所致，故投薏苡附子败酱散加味，以温阳散结，除湿破瘀，使顽疾得除。

【罗按】薏苡附子败酱汤扩展治疗了，适应证，细想一下，“腰骶部及下腹部疫胀痛”，它符合“腹皮急”，“月经期延长，经色黯黑，白带量多色黄”，这是兼证。“舌淡黯、苔白润，脉细弱”，反映湿浊，正气虚衰。“输卵管增粗，子宫直肠窝积液，液平 2.4 厘米”。这不是肠痈，但是它也是受血于肠胃，就是说胃肠供应它营养的，胃肠之血有毒，它能毒下子宫，所以要正本清源，要清胃是“逐瘀泄浊”。

【薏苡附子败酱散治劳淋（慢性肾盂肾炎）医案】许琼政

杨某某，女，43 岁，护士。1987 年 7 月 21 日初诊。患者一年多来反复出现尿频、尿急、尿痛。间歇期虽尿痛不著，却淋沥不已，余沥难尽，尿液混浊，腰酸腰痛。每次尿检查均有白细胞或脓细胞（+++），尿蛋白时为阳性。尿培养有葡萄球菌生长。西医诊为慢性肾盂肾炎，并根据药敏试验多次使用抗生素治疗而罔效。

近 10 多天来上述症状复发，诊见面色灰黯乏华，四肢欠温，腰间叩击痛，舌淡、苔白略腻，脉沉细无力。尿检：淡黄微浊，蛋白（±），白细胞（5~8），白细胞管型（0~1），上皮细胞（10~12）均为低倍镜，尿酸碱度 6.5。一周前再次尿菌培养为葡萄球菌生长。此属中医“劳淋”范畴。乃肾阳虚衰，膀胱湿热，气化失司，水道不利所致。治宜振奋肾阳，清热利湿。方用薏苡附子败酱散：熟附子 12 克，薏苡仁、败酱草各 30 克，9 剂。

药后尿频、尿急、尿痛、腰痛等症状消失，尿检查转阴性，但尿时仍有余沥不尽感。继服原方至 30 剂，诸症皆失，尿菌培养阴性。追踪三个月，症无复发，并每月复查尿常规均阴性而告愈。（《新中医》）

【按】究“劳淋”一病，隋·巢元方说：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”。又说：“劳淋者，谓劳伤肾气而生热成淋也。”本病例为肾阳虚衰，膀胱湿热所致，与仲景薏苡附子败酱散所治病证虽异，然病机却同，故用本方能获异病同治之良效。

【罗按】为什么不是肠内有痈，而是尿频、尿急、尿痛。间歇期虽尿痛不著，却淋沥也用这个方？是因为肠和血液有营养物质和代谢产物交换的功能，肠子生病，它罢工了，那么交换的功能就弱或者没有了，代谢产物重入血液中，这就是所谓的热，肾是下焦，受浊于中焦。其实就是说血含有不良物质，它毒害了肾。薏苡附子败酱散的主要功能是排泄化解胃肠系统血液中的积浊，血正常了肾就不再受毒了。

感触：光是看条文，真难理解，有医案就容易多了。

【薏苡附子败酱散治胆胀（慢性胆囊炎）医案】陈永敏

王某，男，68 岁，干部，1990 年 9 月 10 日就诊。自述有反复右上腹胀痛不适病史 17 年，常由饮食不节或情感不舒所诱发，胆囊造影及数次 B 超检查皆证实为胆囊炎。近半年来症情有加，伴见腹胀纳差，恶心呕吐，胆囊区有明显压痛，B 超示胆囊肿大（10.7cm×5.4cm），内有大量积液。经西药消炎利胆治疗疗效不佳，遂转求中医诊治。

情况：面白体胖，上症仍在，且喜热饮，大便三日未行，小便黄，舌体胖大有齿痕，苔微黄，脉弦微滑。查体：莫非氏征阳性，可触及肿大胆囊。B 超示：胆囊肿大并积液，未见结石，诊为慢性胆囊炎并积液。中医诊为寒湿郁结，血瘀气滞型胁痛。治宜温阳化湿，行气活淤。

薏苡仁 60g，炮附子 30g（先煎），败酱草 30g，郁金 15g，赤芍 30g，枳实 15g，益母草 30g，生大黄 15g（后下），甘草 6 克。日 1 剂，水煎 2 次混兑分服，每次服 400ml。药进 3 剂，右上腹胀痛减轻，大便日行一次，稍稀。上方去大黄续进 23 剂后诸症消失，莫非氏征（一），B 超示：胆囊大小正常，收缩功能良好，积液消失，病告痊愈，随访至今无复发。（《国医论坛》）

注家按　陈氏报道，用本方治疗慢性胆囊炎 48 例，结果治愈 25 例，显效 14 例，无效 9 例，总有效率 81％。有结石者，加金钱草 30 克，海金沙 30 克；上腹痛甚者加白芍 30 克，玄胡 15 克；大便干者加大黄 15 克；轻度发热者加银花 30 克。

【罗按】薏苡附子败酱汤扩展治疗了，适应证，细想一下，胆受血于肝，肝受血于肠胃，这不是肠痈，但是它也是受血于肠胃，就是说胃肠供应它营养的，胃肠之血有毒，它能毒下级，所以要正本清源，要清胃肠是“逐瘀泄浊”。这样想来，仿佛它能治百病了，是不是。

【薏苡附子败酱散治肺结核医案】江准保

徐某，女，29 岁。1993 年 3 月 5 日诊。两月前患肺结核、胸膜炎，经抗痨消炎、胸穿等治疗，胸痛气急缓解，胸腔积液消失，但发热持续不退。发热（37.5~38℃）夜甚，汗少，精神差，喜暖，咳嗽痰多无咯血，纳呆，进食则欲呕，阴部搔痒。舌淡、苔厚腻，脉细数无力。X 线片示右上肺浸润性结核，右胸膜增厚。证属阳气不振，湿热内蕴，虚实夹杂。

窃思滋阴降火或苦寒直折均非所宜，甘温除热亦不甚合拍。试投薏苡附子败酱散加味：薏苡仁、败酱草各 30 克，制附片 10 克，竹茹 15 克。3 剂。并继服利福平、异烟肼。药后精神转佳，夜晚仅稍有低热，苔厚腻，原方再服 5 剂。发热退尽，苔薄，食欲增，阴痒锐减，上方加养肺健脾之品以善后。两月后 X 线片复查：结核病灶明显吸收。（《浙江中医杂志》1995；）

注家按　肺结核久热，滋阴降火乃为其常法。然该患者阳气不振，又湿热内蕴，故投具有振奋阳气、清热除湿、破瘀散结之薏苡附子败酱散，加竹茹化痰和胃止呕，使热退病瘥。

【薏苡附子败酱散治鹅掌风医案】赵明锐

朱某，男，56 岁，肥皂工人。每年秋季患鹅掌风，初起手心发痒，皮肤变粗。继而流黄水，手掌皮肤逐渐变厚，呈鱼鳞状，奇痒难忍，到来年春天即自愈。给予薏苡附子败酱汤治疗，于末发作前两个月开始服用，连服 30 余剂，当年即未发，其后观察二年未曾复发。

【薏苡附子败酱散治肌肤甲错医案】赵士魁

翟某某，女，19 岁。于八、九岁以来即出现四肢及肩背部皮肤甲错，甲错部分呈盘状型，痒甚。每到夏天则基本消失，逢冬又发作，数年来一直如此，1973 年求治，细审其症状，患处皮肤异常粗糙，如鱼鳞形状，但与癣有明显区别，其他全身皮肤虽不似患处粗糙，但也是干燥，枯涩不润。

考虑以仲景所启示的内有瘀血，外失濡养所致之肌肤甲错，遂投以薏苡附子败酱汤：薏苡仁 60 克，熟附子 9 克，败酱草 30 克。连服 20 余剂后，不仅患处的皮肤改善，搔痒消，就连全身皮肤也改变了原来的那种枯涩不润状态，三年来未发作。到第四年诸证复发如前，又投以上方加减 20 余剂，痊愈，以后观察数年未见复发。（上两案见经方发挥）

【按】病程既久，内有瘀血，营血久郁于里，全身肌肤缺乏气血滋养，则干燥粗糙，致发鹅掌风、肌肤甲错、硬皮病等。本方对这类疾病伴有痒甚，或流黄水，属湿郁热伏者，有较好疗效。

【薏苡附子败酱散治唇溃疡医案】赵士魁

徐某，男，46 岁，赶车员。1963 年 8 月 16 日诊。唇溃疡已六年，初用核黄素、维生素 C、牛黄解毒、牛黄上清丸等治疗年余，症情非但未减，反增齿痛、齿龈出血、溢脓等症。两年内竟将息齿拔掉七（右上 3 下 4）个。之后，屡用清热解毒、镇痛等法续治，仍罔效。

诊见：下唇之皮尽脱，微肿，色腐白、淡红相兼，稍有脓液，昼夜必以软膏被覆，否则，干痛渗血、溢脓增多。饮食前尤须以纸粘护于唇面，以防碗、箸触抵或食物之冷热刺激而痛剧。上唇暗红而干，面黄形瘦，短气乏力，食少善饥，大便日行一次，先干后溏。口干渴不欲饮，舌淡少苔，舌面多波状裂纹，边缘有齿痕，脉濡缓。证乃中气下陷，浊气上干，肌腐为脓。法当温脾升清，解毒降浊。

【处方】薏米 150 克，制附子、败酱草各 30 克，桔梗、粉草、木香各 10 克。水煎，早、午、晚三次服，唇部敷药如前。服药 15 剂，唇腐渐去，薄生嫩皮，齿病亦明显好转。遂将原方各药之量减半续服，以善其后。（《上海中医药杂志》）

注家按　清热解毒，乃治唇疡常法，本例服之反剧，且增齿痕。可知其初病之时，即属脾气下陷，胃浊上犯。时隔数载，其证仍然。据此，并遵《内经》下唇“属脾络胃”之旨而易法：用薏、附、桔温脾升清，使其浊气下降；酱、草、香解毒化浊，助其清气上升，清得升，浊自降，诸症皆除。

【罗按】薏苡附子败酱散扩展治疗了，细想一下，薏苡附子败酱散它主要是“逐胃肠之瘀泄浊”，就是浊东西存在肠中，令肠子失职，变生他证。唇溃疡为什么与胃肠联系起来了？其实是通过足阳明胃经相连。足阳明胃经，循行部位起于鼻翼旁（迎香穴），挟鼻上行，左右侧交会于鼻根部，旁行入目内眦，与足太阳经相交，向下沿鼻柱外侧，入上齿中，还出，挟口两旁，环绕嘴唇。

所以，嘴唇的问题，还是得从阳明胃上想办法。因为热雍于肠胃，它向外发作，表现在嘴唇。所以用薏苡附子败酱散“逐胃肠之瘀泄浊”。

这个医案说明一个标本的关系。以前的治法，都是从标治，有热是对的，但没有找到热在什么地方。

这里回归条文，说薏苡附子败酱散是治肠痈的啊，他没有肠痈。这里说明的是，肠未成痈的阶段，就是肠胃积浊未发阶段，它是病因病机就是这样，积而未发，发则为肠痈了。

我看过的另一个医案，大概是嘴唇上有白殿风状，这是由于胃有溃疡之故。所以嘴唇上的问题，大抵可从阳明胃中找答案。

【薏苡附子败酱散治少腹痛甚闭经】QQ 群流传

女，20 岁。经闭八月，忽而右少腹痛甚，而彻及臀。延请诸医，均施攻破血分、通经止痛药而无效。余诊其肌肤甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，身无热但畏寒，脉沉弦数。

此乃肠内痈脓是也。治以辛热散结，排脓破瘀法。方用薏苡附子败酱散加减：薏苡仁 30 克，附子 10 克，公英 30 克，桃仁 10 克，大黄 10 克。水煎分温，日二服。四日月经下，随出一皮囊，如鸡卵，内包黄水合许。腹痛亦止，而告病痊。余以此治水结下元，亦见神功。经方之妙者，如此。

【结肠多发息肉的唇口黑医案】

6 岁孩童口唇满布黑斑，竟诊断为结肠多发息肉，你怎么看？患者：男，6 岁。简要病史：因发现口唇粘膜黑斑 6 年进院检查。体格检查神经系统查体无异常。心肺未见异常，腹部无明显压痛，全腹无反跳痛及肌紧张，没有触及腹部包块。上下口唇及颊粘膜可见黑色素沉积咽无充血，扁桃体不大。脊柱无畸形，双下肢呈 O 型腿改变。既往史、家族史：既往体健，患儿为早产 36 周顺产，出生体重 2.7kg。其母曾因肠梗阻住院治疗。

腹部彩超：发现乙状结肠息肉一枚。胃肠镜检查：胃大弯 3 枚息肉样凸起，胃体多发息肉，予以就取病理标本检查。肠镜见结肠多发息肉，乙状结肠末端一枚较大息肉约 1.5cm 直径大小。考虑息肉巨大，肠镜下未予处理。

【罗按】这是一个西医医案，未经治疗的一个医案，我所以收录它，是作为本条的一个补充说明，有其内必现于外，是说明肠内之病，能在外表现出来的。

【薏苡附子败酱散合当归芍药散汤治右小腹痛急性阑尾炎医案】

崔某，男，38 岁，初诊 1967 年 2 月 16 日：右小腹痛 10 余日，1965 年秋出现右小腹痛，诊断为急性阑尾炎，注射青霉素及链霉素一周缓解。去年冬又发作右腹痛，注射青、链霉素两周缓解。本次因喝凉茶又引发右腹痛，仍注射青、链霉素两周而不见好转，医生劝其手术，因不愿开刀而找中医诊治。近症：右小腹痛，时轻时重，时为绞痛，时为刺痛，四肢发凉，时头晕、心悸，口干不思饮，大便如常，按其腹无肌紧张，但麦氏点压痛明显，舌苔白，舌质暗，脉沉细弦数。与薏苡附子败酱散合当归芍药散：

薏苡仁八钱，川附子二钱，败酱草六钱，当归三钱，白芍六钱，白术三钱，泽泻四钱，川芎二钱。

上药服三剂，腹痛已，麦氏点按之微痛，再继服三剂巩固疗效。经追访三年未见复发。

【通行本对照】肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，下之当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。

【联系条文】诸脉浮数，法当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。

【联系条文】肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，如肿状，按之濡，时时发热，自汗出，反恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之。大黄牡丹皮汤主之。

【病因与病机】瘀血与热毒阻滞

【辩证要点】脉浮数，发热、自汗出，复恶寒，少腹痛若牵引。

【《方剂学》辩证要点】本方为治疗湿热血瘀肠痈的常用方。临床应用以右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数为辩证要点。若热毒较重者，加蒲公英、金银花、紫花地丁、败酱草以加强清热解毒之力；血瘀较重者，加赤芍、乳香、没药以活血祛瘀。本方常用于急性单纯性阑尾炎、肠梗阻、急性胆道感染、胆道蛔虫、胰腺炎、急性盆腔炎、输卵管结扎后感染等属湿热瘀滞者。凡肠痈溃后以及老人、孕妇、产后或体质过于虚弱者均应慎用或忌用。

【罗按】少腹有肿，亦有痞塞不通，胀。“按之痛如淋”，这个“如淋”是怎个痛法？是痛，痛引少腹，有东西引着一样，揪着痛，刺痛，如砂石淋一样的痛。但是《金鉴》断句又有新意，它是这么说的“按之即痛，如淋”，意思就不一样了，按按就痛，尿时若淋病感觉，就是小便点滴不通。但是下边有一句：“小便自调”，这是告诉你，膀胱没事，肾也没有事，小便也没事，就是不是淋之为病，是象淋一样的痛，这是一个排除的手法。

“时时发热，自汗出，复恶寒”，发热汗出，里热外透，所以发汗。但一般情况下，凡炎证基本也会发热，他提示了是发热的阳证，有可能是炎证。热欲透于外故令发汗。“复恶汗”，汗出了复恶寒，里因汗而虚，并不是里热蒸腾，这是一个炎证的发热，发完热它会虚。这是肠外有痈，就是这么判断的。为什么说肠外，而没有说肠内呢？这要与上边肠内有痈对照看，肠内有痈，其里血必热，故令肌肤甲错，这是古人实践得出的。“其脉沉紧者，脓未成也”，一般情况下，炎症基本是热发之，热未发，就是说没有炎证，就没有脓，这是正常的。脉洪数者，脓已成也，所以用脉洪来判断，是因为人体的排毒机制，是通过痈脓的方式向外排，所以有一个力的作用，气血为之外涌，故脉见洪大。

可下之，大黄牡丹汤。对于痈脓，治法是这样的，要透掉，在表要拨掉。在里呢，它是通过下法，用大便来透。所以用大黄。

这里有个存疑的地方，可下之，用的是什么方呢？后边“不可下”，用的是什么方呢？大黄牡丹汤本来就是一个泻下的方子。是前边用还是后边用呢，这里应当有缺文。

尤在泾　肿痈，疑即肠痈之在下者，盖前之痈在小肠，而此之痈在大肠也。大肠居小肠之下，逼处膀胱，致小腹肿痞，按之即痛如淋，而实非膀胱为害，故仍小便自调也。小肠为心之合，而气通于血脉，大肠为肺之合，而气通于皮毛，故彼脉数身无热，而此时时发热，自汗出，复恶寒也。脉迟紧者，邪暴遏而营未变，云可下者，谓可下之令其消散也。“脉洪数”者，毒已聚而营气腐，云“不可下”者，谓虽下之而亦不能消之也。大黄牡丹汤，肠痈已成未成，皆得主之。故曰有脓当下，无脓当下血。

《金鉴》此承上条，详发其证，以明其治也。肠痈者，其证则少腹肿硬，按之即痛，可知痈在内也；溺时如淋，尿色自调，可知肿碍之也。“时时发热，汗出恶寒”，似有表病，而实非表病也。其脉迟紧，则阴盛血未化，其脓未成，可下之，大便当有血也。若其脉洪数，则阳盛血已腐，其脓已成，不可下也。下之以大黄牡丹汤，消瘀泻热也。

李杲　大黄、芒硝泄热，桃仁行瘀，丹皮逐血痹，去血分中伏火，瓜子主溃脓血。

周扬俊　肠痈而少腹不可按，阳邪下结，部位牵引也。按之如淋，形容痛状，情所必至，夫血病而气不病，故小便自调，然阳邪已盛，卫气斯虚，遂发热汗出而畏寒也。痈证如是，治之者，须以脓成未成为异，欲知之法，舍脉无由，脉迟紧，知未熟，为血瘀于内，勿使成脓，下之须早，非桃仁承气汤乎，脉若洪数者，则已成矣。岂复有瘀可下，此大黄丹皮以涤热排脓，势所必用也。然《内经》曰：肠痈为病不可惊，惊则肠断而死，故患此者，坐卧转侧，理宜徐缓，少饮稀粥，毋失调养斯善。

胡希恕　肠痈，若是薏苡附子败酱散证，是化脓之后了用的方子，而且有一些虚衰的反应。这段就是肠痈起始，是不能排脓，没有脓。“少腹肿痞”，小腹有肿块、痞块。按之即痛，如淋，痞块那个地方，拿手一按就疼，现在的阑尾炎就是那个样子，这个疼会往前阴引疼，就像淋疾似的，但是淋疾的小便是不利的，可是这个它小便自调，与淋还是不一样的。

时时发热，自汗出，这说明是里热了，是阳明病，发热汗出，阳明病法多汗，这是里热，所以他发热而汗出，但是这不像阳明病那个实热，不到那个程度的，所以他复恶寒，这是蕴脓的反应。

“其脉迟紧者，脓未成”，如果当时诊察这个脉是迟而紧，这个紧脉都是实象，说明里头还是实但没有完全化脓，不像上面所说的腹皮急、按之濡，还不一样，这个是有痞块，所以如果脉迟紧，这是脓未成，这没有问题的。可下之，就是用大黄牡丹皮汤。当有血，这个时候他肯定有瘀血，下来的当然也是瘀血了。

“脉洪数者，脓已成”，假设脉洪数，那肯定脓已经成了，“不可下也。大黄牡丹皮汤主之”，指的是可下的那个情况。不过他这个脓已成不可下，这个要活看。你看大黄牡丹皮汤方后的说法就明白了，它说有脓当下；如无脓，当下血。可见大黄牡丹皮汤这药也排脓，冬瓜子排脓。

脓未成，是指没有完全化脓，要是完全化脓比如说像上边薏苡附子败酱散那种情形，那是万不可下，要下是不得了的。有一些是已经有脓了，但是没全化脓的时候，吃大黄牡丹皮汤还是无害的，是可以的。所以它这个脓已成，是完全化脓的这么一个情形，那就是不可下了，他是有这个意思，你看这方后语就看出来了。

丹皮、桃仁都是去瘀的药；冬瓜子能够消肿排脓；另外搁大黄、芒硝就是消炎去热了。这个药并不只是治疮痈，去瘀血的时候，假设要是里头特别有热，就可以用它。这个药尤其在其它脏器有这种炎症，疼得厉害也可以用，我经常用，像胆囊炎急性发作的时候，有关胰腺发炎的一些病都可以用，不过得确定里头是有瘀血、有脓、有热的这种情况下，你才可以用。

周禹载　《内经》曰：肠痈为病不可惊，惊则肠断而死。故患此者，坐卧转侧，理宜徐缓，少饮稀粥，母失调养斯善。

《千金方》凡肠痈，其状两耳轮文理甲错，初患腹中苦痛，或绕脐有疮如粟，皮热便脓血出，似赤白下，不治必死。

程云来　上证痈在小肠，以小肠在上，痈近于腹则位深，但腹皮急而按之有如肿形，故用前汤导其毒从小便而出。此证痈在大肠，以大肠在下，痈隐少腹其位浅则有疮肿之形，其迹易按，故用大黄牡丹汤排其脓血，从大便而下也。诸疮疡剂，皆属心火，大黄、芒硝用以下实热，血败肉腐则为脓，牡丹、桃仁用以下脓血，瓜子味甘寒，雷公云：血泛经过饮调瓜子，则瓜子亦肠胃中血分药也，故《别录》主溃脓血，为脾胃中内壅要药，想亦本诸此方。

《张氏医通》肠痈下血，腹中病痛，其始发热恶寒。欲验其证，必小腹满痛，小便淋涩，反侧不便，即为肠痈之确候。无论已成未成，俱用大黄牡丹汤加犀角急服之。

《方剂学》大黄牡丹泻热破瘀，散结消肿。主治肠痈初起，湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛剧，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。

高学山　此言痈在大肠之病脉症治也。大肠承小肠之下口，而丽少腹，痈则气血壅塞而拥起，故少腹外肿而如痞，大肠与膀胱之下口相贴，热势从邻近而逼溺管，故按之而肠痈自痛，溺管自急如淋状，所以知其非真淋者，以小肠无病，而小便自调故也。小肠之痈为寒因，故不作表热，大肠之痈为热因，实热上蒸外被，故时时发表热也。自汗与大承症之自汗同义，肠实者，胃亦实也。恶寒与白虎症之背恶寒同义，里热者，外反寒也。前后两脉字，当指右尺而言，以内经之候大肠者，在此也。脉迟，为气阻之诊，脉紧，为聚痛之应，气方阻而尚在聚痛，故知脓未成耳，可下不可下，非谓下文之大黄牡丹汤，当指大承及桃核承气，或抵当丸而言，盖初起而痈势未成，大承下之。则实去热消，而痈固可散，即痈成而未脓者，犹可以桃核、抵当等方下之。泻血以泻气，而痈亦可除故也。若夫洪为阴虚，数为火炽，痈脉阴虚，非营血内溃而何，痈脉火炽，非热毒外搏而何，内溃之势已欲外搏，故知脓已成矣。脓已成者，不特大承之徒下实热不可任，即桃核、抵当之单下瘀血，亦不可任，故曰不可下，犹言此不得以寻常之例下之耳，主大黄牡丹汤者，妙在用瓜子一味，盖瓜子生在瓜穣中，而其仁则饱具生阳，常有努芽欲出之势，故能善入痈中，而主透痈溃毒之用，佐气窜性行之桃仁，以破瘀逐血，味咸润下之芒硝，以软坚消肿也。牡丹皮详肾气丸注，本方取以为使，却又另是一番妙义，盖牡丹之皮，固为升降生阳之品，入肾气丸之桂附阳药中者，取其升性而正用之。所以使之上补心气，而蒸填虚悸，入于本方之硝黄阴药中者，又取其降性而倒用之。所以使之外摄寒热，而下趋大肠也。然后统以苦寒沉雄之大黄，扫除涤荡之。则实热脓血俱去矣。名之曰大黄牡丹汤，而三物不与者，是以芒硝桃仁，建左攻右取之勋，瓜子、奏诈降内应之捷，及其成功，元戎之外，惟檄文露布之参谋，转得同垂史册之道也。李氏旧注，谓本方当在脓未成可下之之下，误，如果为下未脓之方，则成脓者，将死不治乎，抑别有方未传，或传而残缺耶，且方后不得曰有脓当下矣。

本方所治之肠痈，多由肠中湿热郁蒸，气血凝聚所致。湿热与气血互结成痈，不通则痛，故右少腹疼痛拒按，甚成肿痞；按之其痛如淋，而小便自调，无淋沥不畅之感，则知其非淋证；喜屈右足而不伸，伸则痛剧，是为缩脚肠痈；或时时发热，自汗恶寒，是肠痈已成，气血郁滞，营卫失和使然；舌苔黄腻，脉滑数为湿热内蕴之征。

黄竹斋　肠痈外证，当腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，或少腹肿痞，按之痛如淋，小便自调，时时发热，自汗复恶寒，久之身皮甲错，或绕脐生疮，腹皮肿急胀大，转侧有水声，或一足屈不能伸（或右足屈不能伸，或左足屈不能伸，此肠痈内痛，使股内筋急引痛，致足为蜷拘。旧说以足右屈为大肠痈，足左屈属小肠痈者，不可泥）。其脓自大便下者轻，从小便下者重，脓从脐溃者益重。

脉迟紧者，脓未成，下之当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也，当和荣解毒（肠痈亦有关内见芤脉者，当重和荣之品）。总以腹痛，手不可按，身皮甲错而腹中掣痛者，方为痈证谛也。大肠痈者，多小便自调；小肠痈者，多溺涩淋痛，以小肠主泌别故也。眠食如常者易治，加内证坐卧不宁，烦不能寐者为逆。男女皆有之。患肠痈者不可惊，坐卧皆宜徐缓，进食宜稀糜，食毋过饱。其随证病变，不可悉举，方书皆可参究，当以平脉辨证一贯之旨通之。

《成方便读》说：“病既在内，与外痈之治，又自不同。然肠中既结聚不散，为肿为毒，非用下法，不能解散。”故治法宜泻热祛湿，破瘀消痈。方中大黄苦寒攻下，泻热逐瘀，荡涤肠中湿热瘀结之毒；丹皮苦辛微寒，能清热凉血，活血散瘀，两药合用，泻热破瘀，共为君药。芒硝咸寒，泻热导滞，软坚散结，助大黄荡涤实热，使之速下；桃仁活血破瘀，合丹皮散瘀消肿，共为臣药。冬瓜仁甘寒滑利，清肠利湿，引湿热从小便而去，并能排脓消痈，为治内痈要药，是为佐药。综观全方，合泻下、清利、破瘀于一方，湿热得清，瘀滞得散，肠腑得通，则痈消而痛止，为治湿热瘀滞肠痈的有效方剂。

“脉洪大者，脓已成，不可下也。”但在本方的用法中又说：“有脓当下，如无脓当下血。”后世医家对此认识不一，现在一般认为肠痈初起，证属湿热血瘀之实证者，脓未成或脓成未溃，均可用之。

【大黄牡丹皮汤和薏苡附子败酱治疗肠痈经验】网文

痈如果生长在体内，则比较凶险，轻则会内溃浸淫，重则脓毒入血扰心。我曾用大黄牡丹皮汤治疗两例患急性阑尾炎，都是一付药治愈，当夜热退，痛止，便通。方中的冬瓜仁、桃仁有托里的作用，能把肠壁内浸淫的脓液排到肠腔，冬瓜仁量应大，煎煮时一定要打碎。牡丹皮辛散入血能透脓；大黄芒硝量应小，能缓泻即可。慢性的肠痈以无热、隐痛、时发时止为特点，可以用辛热的附子配上薏苡仁、败酱草磨成细面，慢慢化解。肺痈以高热、胸痛、咳吐腥臭浊痰、脓血为主症。治疗肺痈，《千金方》中的苇茎汤要比《金匮要略》中的桔梗汤好用，只是苇茎要用得多一些，至少 100 克。香气大出，以利宣透，最终的结果是脓血尽出，内痈自愈。现在一般都用芦根，似乎不是太好。

【大黄牡丹皮汤治疗阑尾炎】张广中

张某，男，21 岁。患者凌晨 4 时出现右下腹疼痛，于北京民航医院查体：发热不明显，二便调。腹部平软，麦氏点压痛（+）。辅助检查：血常规示白细胞总数 17.9×109/1。尿常规镜下可见白细胞 2 个。腹部 B 超提示：右下腹阑尾可见一 2.5cm×1.8cm 欠均匀偏低回声，外形欠规则，边界欠清，可见点状血流信号，阑尾炎可能性大。民航医院建议住院手术治疗。刻下右下腹持续疼痛，阵发性加剧，腹部平软。口干，汗多，纳可。脉细，舌淡红，苔根薄黄腻。证属瘀热阻滞，治以大黄牡丹汤原方：大黄 9 克，丹皮 9 克，桃仁 12 克，冬瓜子 30 克，芒硝 9 克。3 剂，水煎服。

2010 年 5 月 7 日三诊：患者诉服药 1 煎后即疼痛减轻，1 剂药物服完已基本无疼痛，服药 2 剂后疼痛完全消失。

瓜子有甜瓜子、瓜蒌子、冬瓜子之争，但功用总为排脓散壅消肿，甜瓜子擅于化痰，排脓，脓成者宜之；瓜蒌子擅于清肺、滑肠，肺热便闭者宜之；冬瓜子擅于消痈，利水，脓未成者宜之。一般情况下三药可通用，也可同用，本案中所用为冬瓜子。诸药相合，共奏化瘀泻热消痈之功。因患者煎服不便，故此五味药物同煎。

患者身热、汗自出，考虑有里热，且患者痛有定处，为瘀血之征。病机为瘀血与热毒阻滞，故予大黄牡丹汤很快治愈。原方后的“有脓当下，如无脓，当下血”历来备受争议。大多数医家认为此方用于肠痈初起尚未成脓者。如《胡希恕讲伤寒杂病论》中指出：“此时若脉迟紧，邪热正蚀血肉，为正在酿脓之兆，其脓未成，可以大黄牡丹汤下之，当下出瘀血。其脉洪数，热邪腐脓已成，热势复张于脉中……完全成脓者，方不可服。”亦有一些医家认为此方既可用于无脓者，亦可用于脓已成者。方后注明言“有脓当下，如无脓，当下血”，指脓已成者，服药后下脓或泻下；脓未成者，服药后下瘀血。清代医家尤在泾曰：与杨旭杰所著的《金匮要略心典》即曰：“大黄牡丹汤，肠痈已成未成，皆得主之，故曰：有脓当下，无脓当下血。”

【大黄牡丹皮汤治疗右下腹疼痛剧烈】张广中

大黄牡丹汤使用时多有便秘一症，发热临床观察可有可无。笔者曾治一 30 岁女性高某某，因面部色斑、痤疮，与大剂量小青龙汤原方服用一月后，面部汗出以及色斑、痤疮大减，却出现大便干，白带带血，右下腹疼痛剧烈的急性症状，当地医生考虑“急性阑尾炎”，欲治以大剂量抗生素，询于余，处以大黄牡丹汤原方（考虑脓未成用冬瓜子），芒硝剂量较大，嘱咐逐次冲入汤药中，未泻则加，得泻则止，疼痛消失则余药勿服。

复诊时诉服药一煎即得泻，疼痛大减，服药一剂半，疼痛消失，遂停药。后继续用辛温药物治疗色斑、痤疮，未再出现“大便干，白带带血，右下腹疼痛”情况。

【大黄牡丹汤急性胆囊炎】魏磊：河北省清苑县中医院

患者靳某，男，33 岁，反复剑突下及右胁肋疼痛 3 月余，并伴有脘腹胀满，恶心，食欲不振等症状。近因过食油腻食物右胁肋疼痛加重，拒按。舌质红，苔黄腻，脉弦大。胆囊 B 超示胆囊壁增粗毛糙，诊断为急性胆囊炎。中医辩证为肝胆湿热。投大黄牡丹汤加味：生大黄 10 克，桃仁 10 克，芒硝 6 克，白芍 30 克，甘草 12 克，柴胡 15 克，黄芩 12 克，法半夏 10 克，鸡屎藤 30 克，虎杖 15 克，生姜 6 克。3 剂后症状好转，守上方 10 剂痊愈。

【大黄牡丹汤治盆腔炎医案】魏磊

患者米某，女，28 岁，小腹坠胀，腰沉腰酸，白带增多并伴有血丝 3 月余。曾口服西药甲硝唑、环丙沙星及静脉点滴菌必治等药物后症状改善不明显。情况：带下量多、色黄、质黏稠伴便干溲赤，小腹坠胀。舌质红，苔薄黄，脉弦滑。处方：大黄 10 克，桃仁 10 克，丹皮 10 克，冬瓜仁 20 克，芒硝 6 克，土茯苓 30 克，红藤 30 克，芡实 30 克。服 5 剂后症状大减。仍小腹胀痛，继上方加炒灵脂 12 克，生蒲黄 15 克（包）。再进 5 剂，诸症消失。

6 个月后随访未复发。

【大黄牡丹汤治带状疱疹医案】魏磊

患者钟某，女，45 岁，右腰胁突发集聚性小水泡，红肿，疼痛，疼痛以夜间为甚，遇冷风吹则好转，诊为带状疱疹。处方：大黄 9 克，芒硝 5 克，丹皮 10 克，桃仁 10 克，冬瓜仁 30 克，瓜蒌 30 克，红花 6 克，蜈蚣 3 条（研冲），3 剂后症状好转，继上方加以调治，6 剂痊愈，3 个月随诊未复发。

注家按　大黄牡丹汤方中大黄苦寒荡涤通下，泻火凉血，逐瘀通经，为各种急难重症之主药。芒硝咸寒软坚，润燥通便。二药伍用，相互促进，泻热导滞，祛瘀通经。丹皮色赤入血分，既可凉血，又可活血，既能泻血中伏火，又能散热壅血瘀。桃仁入血分，化瘀生新，其性和缓。冬瓜仁清热利湿，排脓消痈。五味相合，相辅相成，用于临床急性、实热性腹部疾病能收满意效果。

【罗按】细想一下，右腰胁其实以膜与肠系相连，故肠中热毒，透于膜，现于胁下。

【大黄牡丹汤加味治疗肠痈医案】萧琢如

一曹姓男子，腹中隐隐作痛，胀满不堪，乍寒乍热，口渴，脉沉滑，医者每以发散药图治，益剧。肩舆求诊，按其腹濡而痛，间露紫筋。余曰：此系肠痈，宜及其未溃而下之，否恐溃烂难治。乃以大黄牡丹汤两帖，下黑粪甚多，各症悉减。改用赤豆薏苡汤加味，5 帖而愈。

【原按】肠痈生于腹中，隐而难见，非特外科不知，即内科率多无从问津，甚至溃而且死，脓血或从便下，则群目为痢；或从脐出，则益拆舌不能作声。

【罗注】“沉则在里，滑则为热，腹皮急，按之如肿状，这是条文所谓的肠内有痈也”。

萧琢如曰：尝见一八岁小孩，肠痈溃后，脓血从大便出，皆作痢治而死。又见一儿脓血从脐间出，医以为病即在脐，用末药掺之，三日而死。又见一儿先此数月，食指商阳穴现一小疮，溃烂不休，后因肠痈内溃，指疮始结痂而愈，其父颇谙医，以治久不愈，具以告，邀余临视。腹热肿胀，筋露青紫，满面青暗，不可逼视，气息奄奄。余曰：“此大肠痈也。”其父惊问：“何以一望而知？”余曰：“食指商阳穴，是大肠经脉所起，即是确证；腹筋青紫，面色青暗，皆是痈毒溃烂之现状。症已无救，不须服药。”次日即死。嗣闻其父深自愧悔，每恨挽治之不早也。

【罗按】经云：“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端（食指，商阳穴），循指上廉，出合谷两骨之间，上入两筋之中，循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉，上肩，出颙骨之前廉，上出于柱骨之会上，下入缺盆，络肺，下隔，属大肠”。商阳处之毒疮，为大肠痈毒之外现也。故见商阳处之毒疮，当知病在大肠。

【大黄牡丹皮汤合桃核承气汤治疗面部寻常性痤疮】矢数道明

患者 42 岁、女，初诊于 1977 年 3 月 11 日。病历：体格、营养中等，五年前起满脸和头顶有半粒赤小豆大和稍小的丘疹，红黑色。

好像撒下豆子那样引人注目。有些丘疹已化脓。整天由于上冲而脸发红，还像混进去油那样难看。肩酸痛严重。有腰痛、足冷。

食欲正常，月经也正常。便秘，服药后才能好一些。生过两个小孩。上冲而头部灼热感，足冷，头顶部和脸部发疹化脓属清上防风汤证。《万病回春》的记载为：“头面疮疖，生风热毒”

治疗：服清上防风汤（薏苡仁 6.0，大黄 0.5），但无大便，却引起烦躁不安，坐卧不宁。改服清上防风汤（大黄 1.0）合黄连解毒汤，服两个月，但症状未好转，瘙痒消失，但近来咀周围化脓和疼痛。腹证稍有变化，即脐旁、脐下，尤其是右下腹部有抵抗压痛，看来属大黄牡丹皮汤证。

让服大黄牡丹皮汤（大黄 2.0，芒硝 3.0）合桃核承气汤，即第 2 天脸有肿胀感、身体不舒服，让患者忍耐着并继续服即有了大便的第 2 天脸肿消失，服 1 个月后发疹消失了 80%。化脓完全消失。令人奇怪的是 5 年来难以直立起来的腰痛消失，能愉快地劳动。

虽然没有痊愈，但用清上防风汤攻不下来的寻常性痤疮却被大黄牡丹皮汤合桃核承气汤攻下了。此例也说明驱瘀血剂有效。（《汉方的临床》）

【罗按】面部的痤疮，其根是在肠胃，是肠胃的热毒，通过血液上攻至面部，想要以疮的形式透出体外。牡丹皮汤合桃核承气汤清泻肠中热毒。

【大黄牡丹汤肠痈治验医案】曹颖甫

陆左，初诊：痛在脐右斜下一寸，西医所谓盲肠炎也，脉大而实，当下之，用仲景法。大黄五钱，芒硝三钱，桃仁五钱，冬瓜仁一两，丹皮一两。

二诊：痛已略缓，右足拘急，不得屈伸，伸则牵腹中痛，宜芍药甘草汤。赤白芍各五钱，生甘草三钱，炙乳香、没药各三钱。

【按】俗所谓缩脚肠痈者，此也。吾师移伤寒之方，治要略之病，神乎技矣！。

三诊：右足已伸，腹中剧痛如故。仍宜大黄牡丹汤以下之。生大黄一两，芒硝七钱冲，桃仁五钱，冬瓜仁一两，丹皮一两。拙巢注：愈。

【按】肠痈病证，变化多端。上述各案尚不足以尽其情。吾友蒋冠周君偶抱孩上下阶沿不慎，稍一惊跌，顷之心中剧痛，不可耐。次日痛处移于少腹右旁盲肠处。医以定痛丸止之，而不能治其病。其令正来嘱余诊。余适以感暑卧床，荐就吾师治。吾师予以大黄牡丹汤加减，二剂将愈。不知何故，忽又发剧痛如前，改就西医诊，用药外敷，约十余日，徐徐向愈。自后盲肠部分有一硬块如银元大，隐隐作痛，按之更显。蒋君以为病根犹在，虑其再发，意欲开刀，作一劳永逸之计。余力止之，用阳和膏瑙砂膏加桂麝散等香窜之品，交换贴之，一月而消，此一例也。

曹颖甫　肠痈一证舍大黄牡丹汤以外，别无良法。《千金》肠痈汤虽与此方大略相似，而配合犹未尽善。但有时药虽对病，而治愈正未可必。尝治庄翔生次妻张氏，屡用本汤攻下，而腰间忽起流火，以至于死。考其原因，实由平日有雅片瘾，戒烟后，不复吸烟，常用烧酒浸雅片灰吞之，以至肠燥成痈。下后，雅片灰毒内发，遂发流火，以至由肿而烂，终于不救，要不得归咎于方治之猛峻也。

【大黄牡丹汤加味肠痈医案】曹颖甫

周住小西门，复发初诊大便不甚畅行，自以他药下之，痛而不行，仲师所谓非其治也。今拟用承气汤加桃仁主之。

生大黄三钱后入，枳实四钱，川朴二钱，桃仁四钱，芒硝二钱冲）

【按】周小姐先于本年五月间病肠痈，经吾师暨俞哲生师兄后先治愈，体健回校肄业。至十二月间，因运动过度，饮食不节，前之盲肠患处又见隐痛，大便不行。乃市某西药房所制之丸药服之，冀其缓下。孰知仅服二丸，便不得下，痛反增剧，不能耐，自悔孟浪。无已，仍请吾师赐方，即本案复发初诊方也。服后，便畅下，痛大除，惟有时按之还作小痛耳。越日，乃来二诊。

二诊：昨经下后，旧时患处按之尚痛。脉弦而数，用《千金》肠痈汤以和之。

粉丹皮三钱，丹参三钱，白芍三钱，生地黄五钱，生甘草一钱，败酱草三钱，茯苓三钱，生苡仁八钱，大麦冬五钱，桔梗一钱，柏子仁一两，佛手二钱，生姜三片）

【按】周女士来二诊时，余方恭侍师侧。师令余按脉，得弦细而数。察其面色，似未甚荣润。惟据述痛已大减，无任私慰。师令余拟方。余曰：《千金》肠痈汤差足以和之。承赐诺，即用焉。以其下经多次，故不加大黄。以其夜寐不安而性易燥怒，故加柏子仁。以其偶或气郁不舒，故加佛手。以其经欠调，故仍用丹参。药味既多，竟不似吾师之方矣，相与一笑。

周女士服此二剂，大觉舒适，夜寐竟安。闻师将返江阴度岁，重来乞调理长方，余乃知之稔。

本案可以示复发及调理之一格。其初病之经过，极曲折侥幸之奇观，兹续述之。

先是五月间，周女士病腹痛偏右，就诊于中医孙先生。孙先生与以理气定痛之剂，续治二月有余，不见效。改请西医王先生诊察究系何病，断谓盲肠炎。欲求根治，当用手术。病家不敢从命，乞施别法。西医乃用冰置其患处，痛止，周女士得仍回校中攻读。未逾十日，病又作，倍剧于前。至是西医坚决主张用手术，且谓时不可失，后将无及。但须家长签字，即可实行。此时也适周女士之父因事在杭，接家报如此云云，急覆电谓待我返再议。而女士之痛已不可忍，且拒按，右足不能伸，证情岌岌，不可终日。周母无主，惶急异常。会有戚祝先生至，曰：何不请中医治？周母曰：中医之方积叠成簿，惟其不能治，乃请教西医耳！曰：我有友人或能治此，曷请一试？于是俞哲生师兄应运而出。晚七时许，诊之，洒淅恶寒，口渴，脉弦滑而数，苔抽心而绛，边反白腻，急疏大黄牡丹汤加味，内用生大黄三钱。周母急令购药煎服，待其服已，俞师兄乃返寓。夜十一时，周先生忽作不速客访俞兄，惊问曰：生大黄竟可服至三钱耶？我昔延请之孙先生用药数十剂，仅末剂有蜜炙大黄五分。俞兄问服后病倩，曰：腹加痛矣，将奈何？俞兄慰之。周先生曰：姑待我返舍看变化如何。倘不幸转剧，我必以电话相告。未越一小时，俞家之电话铃声果响。事出望外，但闻周父曰：病者得下，而足已伸矣。续诊三次，颇告顺手。并知服第一剂后，下如血筋等污物。服第二剂后，下瘀血。服第三剂后，下血水。服第四剂后，竟得黄色粪。其日适值病者经来，病情未免夹杂，当延老师诊治。视已，师曰：病根未除也！依然用下剂。晚六时服药，其夜病者竟作瞑眩。四肢厥逆，冷汗出，下经六七次。至天亮，痛休。自是方真入坦途，了却无限风波。

余于本病素加注意，前年参观同济大学人体解剖展览会时，曾检阅盲肠及蚓突之种种异状至详。余并有一臆想，即大黄牡丹汤可代西医之刀与钳，且本汤能驱除蚓突中之污物，有刀与钳之利，而无刀与钳之弊。肠中污物之所以得入蚓突中者，因盲肠部分肠内容物拥挤不堪，不能上行，以致从旁溢入蚓突耳。服大黄牡丹汤即得泻出污物者，因肠壁受药力之刺激，故能推送内容物上行，平行，下行，以达肛门。盲肠之处既空，蚓突又得药力之刺激，乃返挤污物于盲肠，由是蚓突之炎以消而病以已。故云本汤可代刀与钳者，乃言其药力能刺激肠壁及蚓突，使自起力量，排出污物耳。

肠痈初起，每有恶寒之状。故《金匮·疮痈肠痈浸淫病脉证并治篇》第一条即曰：“诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。”内“而反洒淅恶寒”大堪着目。世人竟有误认为疟疾之初起者。又“发”字诸家多凿解，窃意为痈生于体内，无从目睹，当其初起之时，甚不自知病所何在，故曰“若有痛处”，则“当发其痈”者，犹曰“当觅其痈”，盖“发”，犹“发现”之谓也。

《金匮》“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血，脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。”历来注家对于“脓已成，不可下也”一语，殆无异辞。甚且以此为大黄牡丹汤与薏苡附子败酱散主治之分野，此殆不思之过也。

《金匮》所谓未成已成之脓所包至广，一切炎性渗出物，腐化之白血球，腐烂之肠壁皮肉等均是，要在当去之例一也。夫肠痈当未成脓之前，曰可下之，试问欲下者何物？依余之说，下其肠中一切污积，使蚓突得挤出病根是矣。当已成脓之后，反曰不可下之，试问其脓作何处置？将使脓复返为血乎，此乃绝无之事。将任脓突脐而出乎，此乃速死之图。《方伎杂志》略云：“一商家女（中略）自腹以至面部四肢悉肿，少腹右方之底有酿脓。因思取脓则可保十日，以此告病家。病家相惊吐舌，谓前医皆不知有脓，但云补药以助元气，则水气自治耳。遂乞施针。余曰：针则至多延命一月。取脓则十日。但识病在医，而死生任诸天数，姑针之可也。遂用铍针刺入寸许，脓汁进射，上及承尘，臭气扑鼻，病家人人惊愕，乃与薏苡附子败酱散，疮口纳细棉条以出瘀脓。然其人元气渐脱，十一日而毙。”可谓一证。犹曰薏苡附子败酱散主之。试问服散之后，散能与脓起化学作用，齐化为乌有乎？吾俱其未能也。若曰散将与脓结而俱下，则依然是下法，乌得曰不可下？或曰：不可下者犹言不胜下，下之终危也。余则谓果下之，犹不失背城借一之计，不下即是束手待毙之策。孰得孰失，明眼者自能辨之。况脓去正虚，大可用补，活法在人，宁难善后。故窃于“不可下”三字大起疑惑，即使的系仲圣遗文，犹当据事实以改正之。如何改正，曰：当作“当急下”也。（又经文称本病“小便自调”，按之事实，不尔，改正之责，委之贤者。）

《金匮》大黄牡丹汤方后曰：“顿服之，有脓当下，如无脓当下血。”本已昭示后人无脓当下，有脓当急下，悉主以本汤之意，人自不察耳。以病例言，本集肠痈案其一史君之大下河泥状污物，为有脓当下之例。吾师《金匮发微》本汤条下师母之下血半净桶，及本集肠痈案其三周女士之下血筋瘀血血水等物，皆无脓当下血之例。是故下血云者，此乃当下之恶血，血去则病除，绝非失血之谓也。

客曰：审如君言，薏苡附子败酱散将无用武之地矣。答曰：非也，特其用武之时不同耳。依《金匮》法，肠痈实分为二种。一种为热性者，为大黄牡丹汤所主。一种为寒性者，为薏苡附子败酱散所主。热性者多急性，寒性者多慢性。热性者痛如淋，寒性者痛缓。热性者时时发热，寒性者身无热。热性者常右足屈，患起于瞬时。寒性者则身甲错，恙生于平日。热性者属阳明，故大黄牡丹汤即诸承气之改方，寒性者属太阴，故薏苡附子败酱散乃附子理中之变局，且散与丸为近。热性者病灶多在盲肠。寒性者病灶不限于盲肠。能知乎此，则二汤之分，明矣。客憬然若悟而退。

【大黄牡丹汤治长年腹痛伴小腹硬结】

一妇人，腹痛十有三年，诸药无效，小腹硬结。与大黄牡丹汤。后数日，下如碗状者，碎割视之，有牛蒡根一撮。问之，曰：十余年前食牛蒡，为其所伤，遂发腹痛至今，后不复食牛蒡云。下后腹痛乃已。《金匮要略今释》卷六引《成绩录》。

【大黄牡丹汤肠痈】

若华之母病此（肠痈），腰腹俱肿，有时发热自汗，有时不甚发热，痛不可忍，按之稍定，于冬至前二日，用大黄五钱，丹皮一两，桃仁五十粒，冬瓜子八十粒，芒硝三钱，服后腹中大痛，午后下血半净桶，而腹平痛止，不啻平人矣。（《金匮发微·疮痈肠痈浸淫病脉证治第十八》）

【大黄牡丹汤肠痈盲肠炎】

辛未四月，强鸿培嗣子福全病此（肠痈），既就宝隆医院矣。西医指为盲肠炎，并言三日后大开刀，福全不解，私问看护，以破腹告，福全惧，弃其衣物而遁。翌日，抵予小西门寓所，以腹中剧痛求诊。按其脉紧而数，发热有汗，但不恶寒，予即疏方（大黄牡丹汤）与之，明日复诊，盖下经三次而腹痛止矣。（《金匮发微·疮痈肠痈浸淫病脉证治第十八》）

【大黄牡丹汤肠痈腹右旁痛】

癸酉年治陆姓少女腹右旁痛，痛经四月，身体瘦弱。西医不敢开刀，由同乡高长佑推荐，予以此方（大黄牡丹汤）减轻授之，当夕下泥黑粪，痛未止，稍稍加重，遂大下黑粪，如河泥，其痛乃安，调理一月，方能出险，盖亦危矣。（《金匮发微》）

【大黄牡丹汤治长年腹痛伴小腹硬结】

一妇人，腹痛十有三年，诸药无效，小腹硬结。与大黄牡丹汤。后数日，下如碗状者，碎割视之，有牛蒡根一撮。问之，曰：十余年前食牛蒡，为其所伤，遂发腹痛至今，后不复食牛蒡云。下后腹痛乃已。（《成绩录》）

【病因与病机】心阳虚。

【辩证依据】脉则以动乘弱，症则因悸而惊。

【罗按】情志令人为病也，惊和悸都会引起气机的混乱，就是心慌心跳。对于身体素质好的，身体强的，表现不太明显。但是如果身体素质差的，比如说气血不足的，寸口脉弱的，这样就十分明显。它会跳得很快，但快而无力。

张石顽　惊自外邪触入而动，故属阳，阳变则脉动；悸自内恐而生，故属阴，阴耗则脉弱。

曹颖甫　此寸口当以手太阴之第一部言，非以全部分言也。寸口之脉世称左心而右肺，其实心寄肺藏之内，原不必强分左右也。寸口之脉暴按则动，细按则弱，尽仓卒之间，暴受惊怖则心为之跳荡不宁，而寸口之动应之，故动则为惊，既受惊怖，气馁而惕息，寸口之弱应之，故弱则为悸。

此证不得卧寐，终合目则惊叫，又复多疑，予当治赵姓妇人一证，颇类此，中夜比邻王姓失火，梦中惊觉，人声鼎沸，急从楼梯奔下，未及地而仆，虽未波及而心中当震荡不宁，予用加枣仁辰砂，五剂而卧寐渐安，不复叫呼矣。

胡希恕　惊就是惊慌的惊悸；悸，心悸；这是讲惊悸的脉，惊则气乱，气乱则脉动，所以他说动即为惊。这个动，不但脉动，胸腹也动。这个人要发惊，人的气就乱，是吧，所以这个脉也就是跳突不稳，就动。

动就脉上说，他主惊。如果脉弱，讲很多了，它是个不足脉，脉弱血虚，不足以养心，心气虚则悸，所以弱脉主悸，悸就是心跳了，咱们现在的心悸就是这个悸。这一段就是说惊、悸的脉应，是一般说法的，也有特殊的情形。总之脉动主惊，脉弱主心悸。

高学山　脉则以动乘弱，症则因悸而惊，是上焦不足，中焦有余，以有余之火，侵犯不足。寸口、指关前而言，动脉、形圆体短，厥厥动摇，而兼滑象者是也。弱、如弱水之弱，有不能载物之象，惊非外来，惕然自儆也。悸者、怯怯虚馁之状，两物相击，轻小者动，亦受击者动，寸口脉动而弱，寸口应心下，弱则其气轻小，而下焦之气，得以上冲而击动之。心下为神君之座，下气突犯，故惊，又心下为宗气之城，本气虚微，故悸，诸解、格格可笑，本经及伤寒论，凡言脉有二例，而俱以而字为界，一则以上字为经，而以而字以下为病，如脉浮而紧，脉浮而缓之类，盖以浮脉定太阳，而以紧缓别风寒也。一则如本文脉动而弱，后文脉浮而大之类，盖又以上一字为浮取，而以而字以下为沉取也。余仿此。

《金鉴》寸口通指三部也。脉动而弱，主惊悸病也。动即为惊，以惊为外触而动也；弱即为悸，以悸为内生而怯也。

徐彬　惊为外邪袭心，故其寸口脉动，动者脉来乱动也。悸乃神不自主，故其寸口脉弱，弱者脉沉无力也。邪之所袭，因心之虚，故惊悸并见。

李杲　此寸口脉兼三部而言。盖惊自外至者也，惊则气乱，故脉动而不宁；悸自内惕者也，悸因中虚，故脉弱而无力。

【脉经对照】寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸。趺阳脉微而浮，浮则胃气虚，微则不能食，此恐惧之脉，忧迫所作也。惊生病者，其脉止而复来，其人目睛不转，不能呼气。

【罗注】趺阳脉为足阳明胃之脉，在足之背，以候胃气，以浮而缓为常。脉微而浮，知胃气不足，虚故也。胃气虚则不能食。此脉由恐惧得之。若其脉止而复来，“目睛不了了”，犹言患者目睛滞暗无神，视物不明，医者望诊无明亮光彩的感觉。

【注】“寸口脉紧”紧则为寒，寸脉以候上焦。