辨胸痹病脉证并治二十九

胡希恕　痹就是疼，胸痹，就是胸疼，拿现在的病名，胸膜炎、肋骨神经疼都属于这一类；有时候心脏疼，古人也分不开，虽然这单独有个心疼，这指是心脏，但胸痹里头也有心脏的关题；另外短气，就是气不足以息。这一章三种证：胸痹、心痛、短气，可这三种病常常是纠缠到一起的。

【病因病机】上焦阳虚，阴寒内盛，阴乘阳位，痹阻胸阳。

【辩证依据】胸中痛，短气不足以息，心痛乇背。

【罗按】“夫脉当取太过不及”，不病之人，称为平脉。太过与不及，皆为病脉。师言，当考虑脉之太过与不及的原因。“阳微阴弦，即胸痹而痛”“阳微阴弦，即胸痹而痛”。阳脉以候上焦，阳脉微，知上焦阳虚。阴脉弦，知下焦寒，阴气上入胸中，故胸痹而痛。“所以然者，责其极虚也”，此为阳不足，阴往乘之之义。

《金鉴》脉太过则病，不及亦病，故脉当取太过不及而候病也。阳微，寸口脉微也，阳得阴脉为阳不及，上焦阳虚也。阴弦，尺中脉弦也，阴得阴脉为阴太过，下焦阴实也。凡阴实之邪，皆得以上乘阳虚之胸，所以病胸痹心痛。胸痹之病轻者即今之胸满，重者即今之胸痛也。

脉之太过知其邪盛，脉之不及知其正虚；阳微即为寸脉不及，为上焦阳气不足，胸阳不振之象；阴弦即尺脉弦，是谓太过，阴寒太盛，水饮内停之征；阳微为阳得阴脉，是谓不及；阴弦为阴得阴脉，是谓太过，说明邪气盛。凡阴实之邪，皆得以上乘阳虚之胸，所以胸痹心痛。此病所得，因上虚而下寒，如仅有胸阳之虚，而无阴邪之盛，或仅有阴邪之盛，而无胸阳之虚，都不会发生胸痹，两者缺一不成病。脉象的太过与不及，皆为病脉；寸脉不及，是谓上焦阳气不足，尺脉太过，是谓阴寒太盛，水饮内停之象。阳微与阴弦同见，是胸痹的病机。最虚之处，即是容邪之处，由于上焦阳虚，水气痰饮等阴邪乘虚上乘阳位，邪正相搏，胸阳闭阻，不通则痛。胸痹病和心痛病因为病位相近，者在胸膈间，而且病因病机者相同，故治疗方法一样，此云异病同治。

徐忠可　此言治病当知虚之所在，故欲知病脉，当先审脉中太过不及之形，谓最虚之处，即是容邪之处也。假令关前为阳，阳脉主阳，阳而微虚也，关后为阴，阴脉主阴，阴而弦虚邪也。然弦脉为阴之所有，虽云“弦则为减”，虚未甚也。阳宜洪大而微，则虚之甚矣，虚则邪乘之，即胸痹而痛。痹者，胸中之阳气不用也；痛者，阳不用则阴火刺痛也。然则不虚，阴火何能乘之。故曰：所以然者，责其极虚。然单虚不能为痛，今阳微而知虚在上焦。其所以胸痹心痛，以尺中之弦，乃阴中寒邪乘上焦之虚，则为痹、为痛，是知虚为致邪之因，而弦乃袭虚之邪也。但虽有邪亦同归于虚，阳微故也。

周禹载　痹者，痞闷而不通也。经云：通则不痛。故惟痛为痹。而所以为痹者，邪入之，其所以为邪入者，正先虚也。故曰脉取太过不及。不及为阳微，太过即阴弦；阳虚故邪痹于胸，阴盛故心痛。乃知此证总因阳虚，故阴得以乘之。设或不弦，则阳虽虚而阴不上于可知也。然胸痹有微甚之不同，则为治因亦异，微者但通上焦不足之阳，甚者且驱其下焦厥逆之阴。通阳者，以雍白、白酒、半夏、桂枝、人参、杏仁之属，不但苦寒不入，即清凉尽屏，盖以阳通阳，阴分之药不得予也。甚者用附子、乌头、蜀椒大辛热以驱下焦之阴，惟阴退而阳可以渐复耳，可不留意乎！。

《灵枢》本脏篇　胸大则多饮，善病胸痹。

徐灵胎　近人患心胃痛者甚多，十入之中必有二三，皆系痰饮贸于心下，久成饮囊，发作轻重疏数虽各不同，而病因一辙，治法以涤饮降气为主。

成无己　脉大、浮、数、动、滑五者，比平脉也有余，故谓之阳；沉、涩、弱、弦、微五者，比平脉也不及，故谓之阴。阳微、阳不足也。阴弦、阴太过也。阳主开，阴主闭，阳虚而阴干之，即胸痹而痛，痹者闭也。夫上焦为阳之位，而微脉为虚之甚，故曰责其极虚，以虚阳而受阴邪之击，故为心痛。

张石顽　阳微在胸中气分上看，故曰阳微知在上焦，阴弦在阴脉上看，如阴寒之脉，上于胸中气分，则为胸痹，如阴脉上乘于心，则为心痛也。平人无寒热，短气不足以息者，实也。上条是言不及，此则言太过也。平人，盖言无内困虚劳，外因感冒，而患短气不足以息者，当是胸中邪气窒塞，肾中阳气不得上通于胸中，故为实也。

胡希恕　比平常人强的脉为太过；比较常人的脉弱为不及，太过和不及都是病脉，人有病了，这个脉就不平了。不平就要有一种形像，大脉就是太过，小细就是不及。有虚，就有实，紧与缓，弦与弱，一个太过，一个不及；也不太过、也不不及就谓之平脉，就是正常人的这种脉脉。

“阳微阴弦”，这个阴阳指的是寸尺说的。阴阳在张仲景论脉有两种的说法，一个说的是部位，就是寸关尺，上边为阳，下边为阴。有的时候说脉的是内外，外为阳，内为阴。太阳中风，说脉浮于外，但是按着弱，所以阳浮而阴弱，这个脉浮于外，但是弱于内，它这个是指浮沉说的。阳微者寸微，阴弦者尺弦，就是关以下弦。微是不及的脉，弦是太过。这个微，不及，常主的是阳虚。在《伤寒论》中也说过很多，脉微者，无阳也，亡阳的脉，脉也微，那就是虚。什么虚呢，就是指的津液虚，这个阳指的是津液，不是指阳热里那个阳说的。阴弦，这个弦是个太过的脉，这个太过常常指的是寒邪，下寒。

那根据这个脉法上看，即胸痹而痛，病脉阳微，寸候的是胸，所以知上焦阳虚。阴弦，就是关以下脉弦，知下面的寒盛。这个寒因为上虚，所以往上攻，造成胸痛，内经说“邪之所凑，其气必虚”。如果没有寒邪在底下，虽然上面虚，也搞不出这胸痹。它是由于上面虚，下面又寒实，它乘着虚，寒就往上跑，所以就造成胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。这里道理呢也解释了，主要的原因由于寸脉太虚，邪就乘虚而逆迫于胸，所以胸痹而痛。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。

现在根据这个脉，阳微阴弦，知道这个阳虚是在上焦，阳它是指部位，上以候上，下以候下，所以寸脉候胸至头这部分的病；那寸以下，属于关上到关下，就是心下到少腹；关以下到尺这个部位，就是下焦，就是由少腹到腿。那现在就脉像看，可以知道，阳虚在上焦，那所以胸痹、心痛，那这也就由于阴弦的缘故。因为阴寒在下，阳虚在上，所以这阴寒乘着阳虚往上攻，而造成胸痹心痛的。

胸痛的这种病，古人有这么一种看法，总是阳气上虚，阴寒下盛，寒乘虚往上攻，所以胸痹而痛。

高学山　脉有伦类，盛则俱盛，衰则俱衰。故凡诊脉者，当取其既有太过处，又有不及处，则不及者自为病，而有余者将乘之。而尤为不及者之病矣。即如其脉，关以前之阳部得微，关以后之阴部得弦，夫关前之阳脉微，则自胃脘上至胸中，其真阳卑弱而不能奋鼓，故病名曰痹，关后之阴脉弦，则自胃腑下至肝脏，其浊邪弦急而从上弹射，故症则见痛，所以然者，责在胸中阳位之极虚，故招下焦之上凌耳，二句，就主一边说，即后文栝蒌薤白及人参诸汤，填阳之案也。关前应胸分，关前之脉微，故知胸分之阳虚而病痹也。

二句是自注，所以知其为胸痹之故，弦脉，于脏为肝，于气为阴，于邪为寒，于症为痛，病胸痹而心痛者，正弦脉以肝脏阴寒之邪，上乘阳虚之所致也。二句就客一边说，即后文栝蒌薤白加半夏，及薏苡附子等汤，并乌头赤石脂丸，兼责中下二焦逆阴之案也。此与腹满寒疝第一条，寸口脉微弦，文虽同而大有分别，彼处之微弦，在寸口一部上见，盖浮之得微，而沉之得弦也。此处之微弦，是寸口与关上，或下与尺中两部分见，故三条曰寸口脉云云，关上脉云云，九条乌头赤石脂丸一症，虽未尝言脉，然就其症与方意细审之。又确为尺弦之候故也。又彼处心肺间，其无形之宗气虚馁，与此处同，而胸痹一症，多在当心之膈膜，其有形血肉中之气虚，故痹着而痛，且从孙络而痛彻于背也。大概无形之宗气，虚于大惊大吐，或忧戚所致，其病顿，略久而上不能御下者，则成惊悸，或便难而见吐衄等血，其不能提下者，又成半产漏淋，亡血失精诸候，并传变为本门之胸痹者亦有之。当心之膈膜，其有形血肉中之气，又虚于形寒饮冷，及伤心诸事者居多，其病渐而在心后之脉络，故其曰心痛者，谓当心而痛，非心脏中之自痛也。

【病因与病机】邪结在胸中。

【辩证依据】喘息咳唾，胸背痛，短气不足以息。

【罗按】此言胸痹，为金鉴所言：“胸痹之病，轻者即今之胸满，重者即今之胸痛也”。“短气”，呼吸促也。这是有实邪，邪与有形之物结而成实者也。

注家　平人，素无疾之人也。无寒热、无新邪也。而乃短气不足以息，当是里气暴实，或痰、或食、或饮，碍其升降之气而然，盖短气有从素虚宿疾而来者，有从新邪暴遏而得者，二端并否，其为里实无疑，此审因察病之法也。

又　无寒热指无表证。常人如无寒热表证，突然气急短促，呼吸不利的，一般属于实证。平人无寒热，短气不足息者，不可责其虚，此必邪在胸中，痹而不通，阻碍呼吸，当责其实也。

程云来　经曰：趺阳脉微而紧，紧则为寒，微则为虚，微紧相搏则为气短，此因于虚寒而短气也。经曰：短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，是因于实热而短气也。若平人无以上寒热二证，但短气不足以息，则胸中有邪阻隔，为上焦实也。

李珥臣　上节云责其极虚，此又云实何也！经云邪之所凑，其气必虚，留而不去，其病为实是也。

《伤寒明理论》短气者，呼吸虽数而不能相续，似喘不摇肩，似呻吟而无痛者是也。

高学山　短气者，宗气上虚，而逆阴凑之。则吸气艰于深入，入浅则出亦浅，故殊觉短而不足以息也。寒则肺卷，热则气闭，俱能短气，今外则似无病之平人，既无寒热之症，则其所以短气者，岂非上虚而邪凑之。以致气机不能深入之故乎，夫邪之所凑，其气必虚，留而不去，其病乃实，即第五条所谓留气结在胸中者是也。故曰实也。上照前条之极虚，故使客邪逗留而反实，下伏后方之攻实，故用橘枳厚朴以散痞也。

【病因病机】阴寒内盛，胸中痰阻。

【辩证依据】胸背痛，喘息短气，咳、吐口水，寸口脉沉而迟。

【罗按】胸痹，胸中痹而痛也，胸引背痛，喘息咳唾。沉为在里，紧则为寒。

注家　胸中，阳也，而反痹，则阳不用矣。阳不用，则气之上下不相顺接，前后不能贯通，而喘息、咳唾、胸背痛、短气等证见矣。更审其脉，寸口亦阳也。而沉迟，则等于微矣。关上小紧，亦阴弦之意，而反数者，阳气失位，阴反得而主之。易所谓阴凝于阳，书所谓牝鸡之晨也。是当以通胸中之阳为主，薤白、白酒，辛以开痹，温以行阳，栝蒌实者，以阳痹之处，必有痰浊阻其间耳。

注家又　短气，气喘不相接续；寸口脉沉而迟，寸口映射上焦，沉主里，迟主寒；关上小紧数，小，是稍稍之意，紧是说明阴寒内盛的意思，包括痰饮。数，这里不是指至数，而是一种动态，表邪气盛之意。寸口脉沉而迟，关上小紧数也体现是一条所说的阳微而阴弦的病因病机。胸痹三方均治胸痹，但栝蒌薤白白酒汤以胸痛喘息为主，栝蒌薤白半夏汤以心痛彻背不得卧为主，枳实薤白桂枝汤以胁下逆抢心为主。主证不同，选方用药亦异。唐容川说：“用药之法，全凭乎证，添一证则添一药，易一证则易一药。观仲景此节用药，便知义例严密，不得含糊也，故但解胸痛，则用栝蒌薤白白酒汤。下节添出不得卧，是添出水饮上冲也，则添用半夏一味，以降水饮。此节又添出胸痹满，则加枳实以泄胸中之气；胁下之气，亦逆抢心，则加厚朴泄胁下之气。仲景凡胸满，均加枳实；凡腹满，均加厚朴。此条有胸满胁下逆抢心证，故加此二味，与上二方又不同类。读者细心考究，则仲景用药之通例，乃可识矣。”

尤在泾　“平人”，素无疾之人也。“无寒热”，无新邪也。而乃“短气不足以息”，当是里气暴实，或痰、或食、或饮，碍其升降之气而然，盖短气有从素虚宿疾而来者，有从新邪暴遏而得者，二端并否，其为里实无疑，此审因察病之法也。

《金鉴》寸口脉沉而迟，沉则为里为气滞，迟则为脏内寒，主上焦脏寒气滞也。关上小紧而疾，小为阳虚，紧疾寒痛，是中焦气急寒痛也。胸背者，心肺之城宫也，阳气一虚，诸寒阴邪，得之乘之，则胸背之气，痹而不通，轻者病满，重者病痛，理之必然也，喘息，咳唾证之必有也。主之以瓜蒌薤白白酒汤者，以辛开胸痹，用温以行阳气也。

周禹载　寒浊之邪滞于上焦，则阻其上下往来之气，塞其前后阴阳之位，遂令为喘息，为咳唾，为痛，为短气也。阴寒凝泣，阳气不复自舒，故沉迟见于寸口，理自然也。乃小紧数复显于关上者何也？邪之所聚，自见小紧，而阴寒所积，正足以遏抑阳气，故反形数。然阳遏则从而通之，栝萎实最足开结豁痰，得薤白白酒佐之，既辛散而复下达，则所痹之阳自通矣。

王雪华　这一章实际可以简称为“栝蒌薤白三方”，由栝蒌、薤白组成的方剂，栝蒌薤白白酒汤是主方，病情变化了，进一步变成栝蒌薤白半夏汤证了，还有一个，一证两方，枳实薤白桂枝汤，“栝蒌薤白三方”，体现的是“宣痹通阳”法。栝蒌薤白三方有栝蒌薤白白酒汤，栝蒌薤白半夏汤，枳实薤白桂枝汤，代表“宣痹通阳”法。

“胸痹之病”冠于条首，它应该具备“阳微阴弦”的，病因病机，应当是上焦阳虚，阴寒内盛，阴乘阳位，痹阻胸阳，所导致的胸痹病。临床表现“喘息咳唾，胸背痛”，首先把它的主症、主脉拿出来，叫作典型证候，在胸痹病里面，真正的主症应该是“胸背痛”，短气是胸痹病的兼有症，伴发症，它是兼症，既然短气是兼症了，喘息咳唾一定是在短气之上，它又发展了或者明显的症状，这两者都涉及到，肺失清肃，肺失宣发、宣降，影响到气机了，所以，它轻则短气，重则喘、咳嗽、吐痰，因此这三个症，应该以胸背痛为其主症，一定是胸背痛兼有短气，才是辨证的关键，“喘息咳唾，胸背痛，短气”。

临床上，你问问那病人，四、五十岁，包括退休，或刚退休的病人，他刚一发病时，或者说他已经心电图显示了，心股缺血，S 一 T 段改变，你问他，他顶多会说，“我胸很闷，我气不够使的”，问他后背痛不明显，但后背会觉得酸沉、酸沉的，就像是什么东西压着似的，这个症状是最多见的，而且是最明显的。

“胸背痛，短气”，是胸痹病的辨证关键，如果说到喘息咳唾，那可真是冠心病发展到一定程度了，就是老年人的冠心病，他都几次住院了，自己都知道，：“我吃这个药不好使，吃那个药还行吧”，是这种程度，他可能晚上躺不下，或者说早晨起来，或者是晚上咳嗽，特别是什么样的病人就有这症呢？我觉得糖尿病并发冠心病的病人，因为他病的时间迁延得久了，一般他都懒得吃药了，有时候你问他，他真有喘息咳唾症。

【病机】短气和喘息咳唾是由于阴寒之邪，它在胸中形成痹阻状态了，能不影响肺的宣发与肃降吗？所以气机不利了，他就要出现这样的症状，这是一。第二，我觉得张仲景之所以要强调，和肺的气机，特别是和痰的关系，就是在它这些经方里面，你们看看，化痰药，辛散温通的药，目的是把这痹阻状态打开，然后再通阳，上焦阳虚，胸阳不振，不行，所以，它在治法上，是一种急则治标的办法。针对寒邪、饮邪，针对阴寒内盛，痹阻胸阳，所出的一个法则宣痹通阳法。栝蒌薤白白酒汤为其代表的主方。

“胸背痛”，胸痛要牵扯到后背，栝蒌薤白半夏汤证，叫作“心痛彻背”，关于“彻”字。“彻”，牵引之意，指放射性的疼痛，西医的理论上认为，心绞痛发作的时候，它要向左上肢内侧放射性疼痛，他们是从神经丛（臂丛神经）上来解释的，往这个部位，往后背放射出牵扯痛。

冠心病的这种放射性疼痛，有的放射成牙痛，看牙科，拔了这颗牙还痛，拔了那颗牙还痛，结果后来才发现是，冠心病放射性疼痛造成的。就出现在小小的胸骨柄后，这样的病人，特别容易猝死，是心梗的一种标志。所以，这个反射性疼痛的部位，也很重要，涉及到它缺血、缺氧的程度，反映心血管到底是者到什么程度了，是完全堵住了？还是部分的，或是不通畅，咱家水壶总烧水，你看那上面挂的是什么？水碱嘛，一层一层，慢慢地壶嘴是不是就细了，水管子也是那样，这血管更是，你心脏的冠状动脉是主要供血的地方，你说它逐渐地硬化，推动弹性，里面粥样硬化，你看大白兔的冠状动脉，若是粥样硬化是什么样的呢？为了造成这个模型，咱们就使劲地给它喂鸡蛋黄、猪油，再是把它那个饲料加量喂，大白兔在一定时间里，马上就出现，冠状动脉粥样硬化的，病变情况，你再把它手术剖开看主动脉，主动脉的内膜，就形成斑块，就是怎么样了呢？就是变厚了，管腔内径就变窄了。所以，有的猝死的病人，那就是比较大的部位堵了，不通了。拿中医的名词也能解释得很好，痹阻不通，不通则痛，若说它胸背痛的原因，手少阴心经的循行部位，它到不到这个侧面，这是一。再一个，胸为气海，为阳气所居之处，背部是五脏六腑俞穴，膀胱经，五脏、六腑的俞穴全行于背部，那是在人体的阳面，是阳气的出入之所，当痹阻的状态下，就会造成像张仲景所讲的，“上、下之气不相顺接，前后不能贯通”，因此，它就要出现以“胸背痛”为主症，相兼症为“短气”，再重了，则肺气的宣降失职，喘、咳、唾。

【方解】瓜蒌苦寒滑利，豁痰下气，宽畅胸膈，为君药；薤白辛温，入肺、大肠经，通阳散结以止痹痛，为臣。薤白：《灵枢·五味》曰：心病宜食薤。白酒通阳，可助药势，轻浮而散，善于上行。《神农本草经》云：主金疮疮败。与生盐捣，被铁器所伤，铁锈留于内者，敷之可出。古书云：葱薤之属，食之止卧。是醒神功效。薤白粥治赤白痢下；《汪范方》用之治产后诸痢，用羊肾脂炒。胸痹病，呼吸迫促，咳嗽吐痰，胸引背痛，气喘不相接续，寸脉沉而迟滞，关脉细小而躁动不宁的，用瓜蒌菲白白酒汤。

【临床】王雪华说，临床常见发病时则这个脉，不发病又是另一个脉。

【医案】西医的渗出型胸膜炎，10 剂愈。

【瓜蒌薤白白酒汤胸背痛医案】曹颖甫

胸痹惟劳力伛偻之人，往往病此胸痹，予向者在同仁辅元堂亲见之。病者但言胸背痛，脉之，沉而涩，尺至关上紧，虽无喘息咳吐，其为胸痹，则确然无疑。问其业，则为缝工。问其病因，则为寒夜伛偻制裘，裘成稍觉胸闷，久乃作痛。予即书瓜蒌薤白白酒汤授之。方用：栝蒌 15 克薤白 9 克高梁酒 1 小杯。2 剂而痛止。翌日，复有胸痛者求诊，右脉沉迟，左脉弦急，气短。问其业，则亦缝工。其业同，其病同，脉则大同而小异，予授以前方，亦 2 剂而瘥。盖伛倭则胸膈气凝，用力则背毛汗泄，阳气虚而阴气从之也。

【按】此例病者以胸背痛为主，脉沉而涩，尺至关上紧，虽无喘息咳唾，与《金匮要略》叙述之主症相符，故诊为胸痹。究其病因病机，此因伛偻之人，寒夜劳力，受寒伤阳，使胸中阳气不振，寒凝痰结。曹颖甫谓此“阳气虚而阴气从之也”。治当通阳散寒，化痰除痹。方选栝萎薤白白酒汤治疗，正中病机，故 2 剂而痛止，复有胸痛者，同病同，脉亦大同小异，关键是病机同，故“亦 2 剂而瘥”。

【瓜蒌薤白白酒汤咳嗽医案】刘铁庵

白某，伤风咳嗽，月余未愈。时觉胸中痞满，须用意作咳一二声则爽，或感觉胃中有气上冲，亦须发出咳嗽数声，或有嗳气始舒，大便不畅，常数日一行。曾就数医疗治，均无见效。此因痰浊上壅，肺气郁结，治以通气化痰降逆。瓜蒌仁 9 克，薤白 9 克，苦杏 6 克，白前 6 克，旋覆花 6 克，枳实 4.5 克，化橘皮 3 克，竹茹 9 克，桔梗 3，克川贝 6 克。服 4 剂，胸闷已舒，大便通畅，诸恙悉安。（金匮方百家医案评议）

注家按　此案伤风咳嗽，月余未愈，病邪入里，故见咳嗽，胸中痞满；其胸闷须作咳或嗳气始舒，乃因邪已入里，痰气阻滞，胸中气机郁结，肺失宣降而致。治宜降气化痰，散结宽胸，故亦可用瓜蒌薤白白酒汤加减治疗，加入川贝母化痰止咳，桔梗、枳实宽胸散结，兼化痰止咳，苦杏仁、白前宣肺化痰，旋覆花下气消痰，化橘皮、竹茹化痰散结，不用白酒，乃恐其升散不利止咳，故药后气机运行，痰浊消除，胸闷，咳嗽可止；其中大便畅通，为肠腑之气下降使然，大肠与肺相表里，腑气通又有助于肺气降，故收效迅速。

【瓜蒌薤白白酒汤梅核气医案】张宗良

沈某，男，56 岁。1977 年 8 月 3 日初诊。喉头梗梗，胸闷不畅，病起一月，食后欲泛，苔布粗厚，脉弦大有力此痰气胶结，阻于膈上，拟栝蒌薤白白酒汤加味。薤白头 5 克瓜蒌皮 12 克苏子苏梗各 6 克海浮石 12 克薄荷叶 5 克黛蛤粉 18 克白胆星 5 克玄明粉冲 10 克炒天虫 12 克煅礞石 18 克。5 剂。

二诊：8 月 9 日。药后喉梗大平，泛泛亦得大缓，苔仍厚腻，便不溏薄，再以效方巩固之。薤白头 6 克瓜萎皮 12 克玄明粉冲 10 克厚朴 5 克石菖蒲 6 克煅礞石 12 克白胆星 5 克法半夏 6 克炒天虫 12 克苏子苏梗各 6 克。5 剂。（金匮方百家医案评议）

注家按　梅核气一证，原用《金匮》之半夏厚朴汤主之。现患者兼见胸闷不畅，食后欲泛，苔粗厚，脉弦大。证属痰气胶结，阻滞胸膈，故用瓜蒌薤白汤宽胸散结，加海浮石、煅礞石、胆星、天虫化痰散结；薄荷清利咽喉：苏梗宣肺利膈；蛤粉软坚化痰；玄明粉下行通便。初诊取效后，二诊配用半夏厚朴汤加减，故喉头梗梗及胸闷不舒并除。

【瓜蒌薤白白酒汤胸膈满闷不食医案】王修善

一人努伤感寒，胸膈满闷不食，呼吸急喘，以栝蒌蕴白白酒汤：瓜姜泥 15 克橘红皮 6 克枳实 5 克薤白 1 把白酒 30ml 引。1 剂安。（王修善临证笔记）

注家按　此案努力伤气，复感寒邪，使胸中阳气不振，寒邪凝滞，气机不畅，故见胸膈满闷，喘息不畅，与瓜蒌薤白白酒汤所治的胸痹一证病机相吻合，故投该方 1 剂而安。方中加橘红皮意在行气化痰，枳实宽中散结，与瓜萎、薤白相配，既能振奋胸阳，又能除痰散结。药简效宏，是善用经方之范例。

【方义】本方所治之胸痹，乃胸阳不振，痰气互结，气机闭阻不行而致。治宜通阳散结，行气祛痰。方中瓜蒌甘寒，开胸散结，行气祛痰，《别录》谓其：“治胸痹”，故为君药，薤白辛苦温，通利胸阳，下气散结，《纲目》谓其“治胸痹刺痛”，为臣药。白酒辛温，助药势上行，以增强瓜蒌、薤白通阳散结之效，为佐使药。诸药合用，使胸中阳气宣通，痰浊祛除，则胸痹自愈。

【括蒌薤白白酒汤合张锡纯活络效灵丹合治心绞痛医案】解海宁

张某，男，60 岁。发作性胸闷、胸痛半月余，多因受寒、劳累、情绪激动诱发。发作频繁时半日中多达 5~7 次，每次发作持续 30 秒~2 分钟不等，严重时可持续 15 分钟方能缓解。口唇略绀，面晦，舌质紫斑，苔白，脉虚大而滑。心电图示：ST 段 V4~V6 下移 0.05~0.075mV，部分导联 T 波低平。中医诊断：胸痹；西医诊断：冠心病、心绞痛。治宜宣痹通阳、化瘀镇痛。药用：当归 15g，丹参 30g，生乳香 10g，生没药 10g，桂枝 10g，瓜蒌 30g，薤白 30g，川芎 10g，地龙 10g。服用 3 剂，痛次减少，再服 3 剂，每日仅有 1~2 次，疼痛时间大大缩短。原方加服速效救心丸，1 日 3 次，每次 5 粒吞服，辛香理气，活血化瘀再 5 剂后，心绞痛基本缓解。但觉短气乏力，活动心悸。转以养血益气，补益心脾之归脾汤，调治加减症状未发。（《实用中医内科杂志》）

【罗按】此医案是“括蒌薤白白酒汤方”去白酒，与张氏“活络效灵丹”合方，加桂枝、川芎、地龙。瓜蒌苦寒滑利，豁痰下气，宽畅胸膈，为君药；薤白辛温，入肺、大肠经，通阳散结以止痹痛，为臣。薤白：《灵枢·五味》曰：心病宜食薤。白酒通阳，可助药势，轻浮而散，善于上行。《神农本草经》云：主金疮疮败。与生盐捣，被铁器所伤，铁锈留于内者，敷之可出。古书云：葱薤之属，食之止卧。是醒神功效。薤白粥治赤白痢下；《汪范方》用之治产后诸痢，用羊肾脂炒。胸痹病，呼吸迫促，咳嗽吐痰，胸引背痛，气喘不相接续，寸脉沉而迟滞，关脉细小而躁动不宁的，用瓜蒌菲白白酒汤。活络效灵丹一方，药物由当归、丹参、乳香、没药组成，四药皆入血分，具活血化瘀、通络止痛之功。

【蒌薤白白酒汤治患咳喘多年医案】李长青

黄某某，男，47 岁。患咳喘多年，每逢秋末冬初病情加重，用西药消炎镇咳只能缓解，曾服中药效果不显。诊见形寒畏冷，面容憔悴，晨起颜面浮肿，口唇发绀，呼吸困难，张口抬肩，夜不能平卧，咳吐白沫痰，舌质紫暗，苔淡白，两寸脉沉迟，关脉紧数，两尺无力，此乃虚寒咳喘之证，肺为寒邪侵困，故短气不足以息，肺为娇脏，沉寒痼冷，日久天长，尤逢夜半阳气衰弱之时，则病情加重，日中阳旺之时则稍缓解，故投括蒌薤白白酒汤。方如下：全栝蒌 75 克，薤白 40 克，干姜 20 克，细辛 5 克，五味子 20 克，白酒 10 毫升。每剂煎分二次温服白酒后入。服药一次后即咳吐大量白痰，气短随之好转，按上方共服 14 剂，后又服真武汤 20 剂，如今咳喘均愈，能参加劳动。（《黑龙江中医药》1989;(4):31）

【病因病机】心脾气虚，痰瘀内阻。

【辩证依据】胸中痹，胸中痛，喘息咳唾，短气，肺气上而不下，不得卧，胸背痛，心痛彻背，寸口脉沉而迟，关上小紧数。

【罗按】胸痹，就是上条所述的症状，气阻于胸膈之间。不得卧，字面上有二个意思，一个是：不能躺下；一个是不能入睡。事实上，主要是不能躺，我问过病家，站着会痛，躺下更痛了。在这个书中，不能入睡用一个“不能眠睡”。心痛，是指心的部位痛，不仅仅是指心，心部痛引背，连着肠系膜，背痛引心部。下边医案有，胃部也是如此痛的，此痰阻于胸膈也。

《金鉴》上条胸痹背痛，尚能卧，以痛微而气不逆也；此条心痛彻背不得卧，是痛甚而气上逆也，故仍用前方，加半夏以降逆也。

魏荔彤　同半夏之苦，以开郁行气，痛甚则结甚，故减薤白之湿，用半夏之躁，更能使胶腻之物，随汤而荡涤也。日三服，亦从上治者，应徐取频服也。

尤在泾　痹不得卧，是肺气上而不下也，心痛彻背，是心气塞而不和也。其痹为尤甚矣！所以然者，有痰饮以为之援也。故于胸痹药中，加半夏以逐痰饮。

周禹载　经云：“昼行于阳则寤，夜行于阴则寐”，然则不得卧，以气之行于阳而不行于阴故也。经以小半夏汤覆杯即卧，非半夏为得寐药也，特以草生于夏，夏半为一阴初生，由阳入阳，使气归于肝而血亦入焉。故于本汤增此一味而能事毕矣，可不渭神乎！

【括蒌薤白半夏汤治左胸痛医案】

王某，男，47 岁。2012 年 12 月 10 日初诊：胸痛反复发作半年，胸痛彻背，伴有胸闷、压迫感，夜间发作频繁，有夜间阵发性呼吸困难。近日发作尤其显著，近 10 天发作 3 次。2012 年在当地医院做冠状动脉造影显示：前降支近端 60%狭窄，回旋支中段 50%狭窄，右冠状动脉不规则，无狭窄。患者乏力、牙齿酸痛，失眠（每夜睡眠少于 4 小时），多梦，打鼾。既往 2 型糖尿病病史，吸烟。有烧心反酸，查胃镜显示非糜烂性胃炎。舌红苔黄腻，舌下络脉迂曲结节状，脉沉细驰寸弱。辩证为大气下陷，痰瘀阻络，治以补气升陷，通阳化痰祛瘀。升陷祛瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤。处方如下：全瓜蒌 30g，半夏 30g，薤白 30g，生黄芪 30g，三棱 15g，莪术 20g，桔梗 10g，柴胡 10g，升麻 10g，知母 20g，红景天 30g，香加皮 3g，益母草 60g，以水和黄酒各 200ml 煎服，14 剂。

2012 年 12 月 24 日二诊：诉服药后胸痛明显好转，十去其八，原先平均 10 天发作 3 次，而服药后第 3 天开始就再也没有发作胸痛，胸闷在半个多月时间内也仅仅发作 1 次且症状轻微。失眠改善，每夜可睡 8 小时。烧心反酸、牙齿酸痛、乏力均显著好转。舌红苔黄腻，但黄腻较前次为轻，脉细短滑。上方瓜蒌加至 40g，生黄芪加至 40g，莪术加至 25g，另加穿山龙 30g，仍以水和黄酒各 200ml 煎服，14 剂。服后诸症皆有好转。

【柳翼按】患者为中年男性，症见胸痛彻背，伴有胸闷、压迫感。冠状动脉造影明确诊断为冠心病。虽然病程不能称之为久，但发作频繁，程度剧烈，兼见舌下络脉迂曲结节状，舌红苔黄腻，均说明瘀血阻滞心脉。而其脉沉细而尤见寸弱，则昭见其胸中大气下陷。大气，即胸中运转之正气，即宗气。因其走肺系而助呼吸，贯心脉以行营血，故大气充足则心肺功能正常，胸阳得以振奋，气血得以流通，邪气得以消散，否则大气不足不能运转，则心肺功能减弱而生诸病，不仅仅局限于水肿。此患者既已大气受损，不能发挥其贯心脉行气血的功能，则心脉瘀阻更甚。当此时应标本兼顾，既升补大气，又通阳化瘀。

故本患者当以升解通瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤加减治疗。方中全瓜蒌、半夏、薤白行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸。生黄芪既能补气又可升举大气。党参补益肺脾之气，以充后天气血生化之源；山萸肉补益肾气；升麻、柴胡升气举陷；三棱、莪术、益母草活血化瘀利水；知母性凉润以制芪、参之温；红景天、香加皮活血通络，强心利尿。桔梗引药上达胸中。而黄酒为熟谷之气，上行药性，助其通经活络，而痹自开。诸药合用，使大气得以充足，瘀血得除去，通阳散结，故胸中气血通行，而胸痹自除。

【罗按】呼吸困难，此为张锡纯所谓的“大气下陷”主证，故用升陷汤；又见胸痛彻背的胸痹，西医所谓的冠心病。

【胸痛如窒不得平卧医案】罗陆一

张某，男，64 岁。于 2018 年 3 月 3 日初诊。患者于春节前突然发病，夜间胸痛如窒、痛彻胸背、不得平卧、大汗淋漓持续约 20 分钟，含服速效救心丸不效，急救送医院后诊为冠心病心梗，建议即刻施动脉造影术、PTCA 术，但患者家属拒绝。现症见胸闷、痰多、气短，日间作 2~4 次，每次持续约 5 分钟，含服速效救心丸可缓解。兼见面色紫暗、山根晦暗有横纹、神疲乏力、舌体肥大右歪、舌质淡紫、边有瘀斑、苔白腻，脉滑数、左寸结代。诊断：胸痹（心脾气虚，痰瘀内阻）。治则：健脾通阳，豁痰祛瘀。

【处方】瓜蒌皮 15g，薤白 30g，姜半夏 15g，陈皮 10g，田七 10g，丹参 30g，当归 15g，川芎 30g，地龙 10g，党参 30g，白术 30g，茯苓 30g，黄芪 30g。14 剂。每日 1 剂，水煎服。嘱其食饮有节，清淡为主，忌食肥甘厚味、酗酒。

3 月 17 日二诊：服上药后未再服硝酸甘油，胸痛大减，胸闷偶发，痰渐减，守上方去田七，加水蛭 10g，炙甘草 10g。继服 14 剂。随访患者未再发胸闷胸痛。

注家评：本例患者形体肥胖、肢体沉重、痰瘀内生、阻滞心脉、胸阳失展、气机不畅，故胸闷刺痛如窒。又察其面色紫暗，山根晦暗、有断横纹，舌歪色紫有瘀斑、苔白腻，脉滑，罗陆一辨为心脾气虚，痰瘀内阻之证，属《金匮要略》之栝蒌薤白半夏汤证。《金匮要略》：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”此患者发病时胸背痛至于胸痛彻背，是痛由心胸牵引到后背，胸阳痹阻，方用瓜蒌薤白半夏汤以豁痰通阳，合四君子汤以益气健脾；田七、丹参、当归、川芎、地龙活血祛瘀。二诊中患者胸痛大减，上方故去田七，加水蛭以破血逐瘀，炙甘草调和诸药。

罗陆一运用瓜蒌薤白半夏汤治疗此类心脾气虚，痰瘀内阻证时，若兼有心虚时，常合归脾汤以养心健脾；兼见脾虚时，常合四君子汤以健脾益气；兼有肾虚时，常合二仙汤以温养肾气；兼有血瘀时，常合血府逐瘀汤或田七、丹参、地龙、水蛭等，以活血逐瘀。用药极其灵活独到，是在临床实践中根据不同的患者、不同发病时期及病情变化，随症加减，可谓治病必求于本也。

【罗按】条文所言的“不得卧”，在这个医案得到体现，不得平卧，不得躺卧，应当侧卧弯曲可以，因为胸痛引背，背痛引胸，里有引痛，所谓引痛者，痛在筋膜也。

【括蒌薤白半夏汤治冠心病心绞痛医案】赵锡武

李某，女，57 岁，干部。冠心病心绞痛五六年，心前区疼痛每日二三次，伴胸闷气短，心中痞塞，疲乏，脉弦细，苔白质淡，边有齿痕。此系胸痹之病，乃心阳虚，胃不和，遂致气机不畅，血脉闭阻。拟通阳宣痹，心胃同治。仿栝蒌薤白半夏汤合橘枳姜汤化裁。处方：栝蒌 30 克，薤白 12 克，半夏 15 克，枳壳 10 克，橘皮 15 克，生姜 6 克，党参 30 克，生黄芪 30 克，桂枝 12 克，香附 12 克。服上方 2 个月后，心前区痛偶见，胸闷气憋减轻，脉弦细，苔薄。心电图 T 波 V4~6 由倒置转低平，或双向，ST 段 V4~6 由下降 0.1mV 转前回升 0.05rriV。（《中医杂志》1981;(3):45）

【括蒌薤白半夏汤治胸部憋闷背部怕冷医案】纪立金

郑某，男，35 岁。1990 年 10 月 10 日就诊。患者背部怕冷月余。1 月前乘船受凉，始觉周身怕冷，并未介意，次日周身怕冷减轻，背部怕冷较著，伴有四肢酸痛，胸部憋闷，经西医检查无异常发现。服中药 15 剂无效。现背冷持续不减，夜间胸闷，下午低烧（37.4℃~37.7℃），四肢关节疼痛，不敢出门见风。脉沉滑有力，舌质红苔黄腻。系外感湿邪，湿邪入里化热，湿热阻遏上焦，阳气不能外达所致，给以栝蒌薤白半夏汤加减：栝蒌 30g，薤白 9g，半夏 9g，黄连 6g，木香 15g，郁金 9g，红花 6g，甘草 3g。3 剂水煎服。服 1 剂后，背冷大减，服至 6 剂，舌苔尽退，诸症消失而愈。（《山东中医杂志》1992;(4):23）

【括蒌薤白半夏汤治经常右上腹痛慢性胆囊炎医案】亢海荣

缑某某，女，54 岁，干部，1978 年 4 月 3 日就诊。主诉：6 年来每遇生气、受凉经常右上腹痛，阵发加剧，肩背束困，气短胸闷，暖气纳差。经胆囊超声、造影诊断为慢性胆囊炎。门诊医生始用柴胡疏肝饮 6 剂未效，又改用一贯煎 4 剂仍未见效。患者手按胁肋，苦闷不乐，脉象沉细，舌质淡、苔薄白。辨证为阳虚气机阻滞，脾失温煦。处方：栝蒌 60 克，桂枝 3 克，薤白 15 克，半夏 10 克，枳壳 15 克，大腹皮 15 克，葛根 30 克，丹参 30 克，鸡内金 15 克，陈皮 12 克。服上方 3 剂后诸症好转。效不更方，继用 20 余剂后诸症悉除。后经 B 型超声检查，胆囊炎症消失。5 年未见复发。（《中医杂志》1984;(3):57）

【括蒌薤白半夏汤治慢性冠状动脉供血不足烦躁不能入眠医案】纪立金

周某，男，58 岁。1990 年 1 月 3 日就诊。病人烦躁不能入眠周余。自述烦躁不宁，彻夜不眠，胸闷，时有气短。察舌质红苔黄厚燥。心电图示慢性冠状动脉供血不足。病人平素嗜酒较重，日约斤余，酒性湿热，阻遏心神而发，舌苔黄燥为湿热伤津。以栝蒌薤白半夏汤加减：栝蒌 30g，薤白 9g，半夏 9g，石斛 12g，生石膏 30g，芦根 30g，竹叶 9g。3 剂水煎服。3 剂后，心烦减轻，继上方 15 剂，烦躁消失，舌苔退尽，能入睡眠。（《山东中医杂志》1992;(4)23）

注家　网上某注家云，合二方治之效果更佳。一云，此心脾俱实，故用枳实薤白桂枝厚朴括蒌汤。心中痞气，气痹而成痞也。胁下逆抢心，气逆不降，将为中之害也。是宜急通其痞结之气，否则速复其不振之阳，盖去邪之实，即以安正，养阳之虚，即以逐阴，是在审其病之久暂，与气之虚实而决之。

三方均治胸痹，但栝蒌薤白白酒汤以胸痛喘息为主，栝蒌薤白半夏汤以心痛彻背不得卧为主，枳实薤白桂枝汤以胁下逆抢心为主。主证不同，选方用药亦异。唐容川说：“用药之法，全凭乎证，添一证则添一药，易一证则易一药。观仲景此节用药，便知义例严密，不得含糊也，故但解胸痛，则用栝蒌薤白白酒汤。下节添出不得卧，是添出水饮上冲也，则添用半夏一味，以降水饮。此节又添出胸痹满，则加枳实以泄胸中之气；胁下之气，亦逆抢心，则加厚朴泄胁下之气。仲景凡胸满，均加枳实；凡腹满，均加厚朴。此条有胸满胁下逆抢心证，故加此二味，与上二方又不同类。读者细心考究，则仲景用药之通例，乃可识矣。”

魏念庭　胸痹自是阳微阴盛矣，心中痞气，气结在胸，正胸痹之病状也。再连胁下之气俱逆而抢心，则痰饮水气俱乘阳寒之邪动而上逆，胸胃之阳气断难支拒矣。故用枳实薤白桂枝汤，行阳开郁、温中降气，犹必先后煮治以融和其气味，俾缓缓荡除其结聚之邪也。再或虚寒已甚，无敢恣为开破者，故桂枝人参汤亦主之，以温补其阳，使正气旺而邪气自消也。

张石顽　二汤一治胸中实痰外溢，用薤白桂枝以解散之，一以治胸中虚痰内结，即用人参理中以清理之。一病二治，因人素禀而施，两不移易之法也。

陈灵石　枳实、厚朴泄其痞满，行其留结，降其抢逆，得桂枝化太阳之气而胸中之滞自开。以此三药与薤白、栝蒌之专疗胸痹者而同用之，亦去疾莫如尽之旨也。

李杲　《内经》云：胃脉平者不可见，太过不及则病见矣。寸脉为阳，以候上焦，正应胸中部分，若阳脉不及而微，则为阳虚，主病上焦，故受病胸痹。尺脉太过而弦，则为阴盛，知在下焦，故上逆而为痛也。

尤在泾　上焦为阳之位，而微脉为虚之甚，故曰责其极虚。

《金鉴》本条乃胸痹之剧者，胸痹为阳虚阴盛的虚实挟杂的证候。但应当分辨偏实或偏虚的差异；胸痹胸背引痛，心中痞，气从胁下逆冲心胸，气短，苔白腻，脉弦滑。或兼腹胀，大便不畅，或喜饮热饮。胸痹病，胃脘部位感到痞寒不通，有饮气留结在胸中，胸部满闷，胁下有一股气上冲心胸，邪盛邪偏实，停痰蓄饮为患，当救其标实，法宜宣痹通阳，泄满降逆，用枳实薤桂枝汤主治；证偏虚者，乃中焦阳气衰减，寒凝气滞，法宜补中助阳，振奋阳气，方用人参汤。

胡希恕　痞气，心中感到有痞结，这个痞就是不通而有所结的东西，痞块也是这个。他感觉有痞结，而同时感觉有气憋得慌、气塞，这个气堵塞，这个很像现在所说的狭心症这个情况，心脏性的气短，很近似这个。

心脏感觉有所结滞，而气感觉不通、堵塞，有痞结、气塞的感觉，所以叫心中痞气。气结在胸，在心脏有这个感觉，这整个胸呢，也感觉有气结，胸闷憋气，胸也当然胀，所以同时也胸满。胁下逆抢心，这个是在用枳实薤白桂枝汤中一个主要症候，感觉有气从胁下往上冲，事实上上面心中痞气、气结在胸、胸满也都是由这个来的，主要是胁下逆抢心造成，它从胁下往上冲气相当的凶，所以才有上面的这种心中痞气，气结在胸，胸满的结果，主要是因为这个来的，从底下往上，这个就是枳实薤白桂枝汤的症候。

为什么人参汤也主之呢？如果中虚多寒，中虚就是胃虚，胃虚有寒、停饮，而且加上上焦虚，因为胃虚导致的停饮往上冲也能造成这种情况，所以人参汤也主之。救治上面这种心中痞气，气结在胸，胸满的效力，这两个方子都有，但这里虚实不同。在临床上是不是同一个症候？不是的，讲的这个症候是枳实薤白桂枝汤证。人参汤呢，当然也有人参汤证，比如说呕逆、心下痞坚，就是心下痞硬，那就是胃虚停饮的关系了，这就是理中汤证，就是人参汤证，有这个和上面那些个症候，当然就要用人参汤了。上面只是胁下逆抢心，没有胃上的一切毛病，当然是用枳实薤白桂枝汤。

所以还是叫你辩证，不是说这两个方剂治同一个证，张仲景没有这个情形。人参汤证这个前面研究很多了，尤其在《伤寒论》里。这里提出来胸痹这类的情况，有由于中虚有寒停饮造成的，那就是人参汤证，有由于胁下逆抢心但胃不虚就是枳实薤白桂枝汤证，这两个截然不同的。

枳实薤白桂枝汤方，枳实用四枚，厚朴用四两，薤白半斤，桂枝一两，栝蒌实还是一个，这也是在栝蒌薤白汤的基础上发展起来的。胸痹，也一定有胸满，这个胸痹是甚者疼，轻者也只是满，这个满就该用栝蒌薤白这个方剂，满的厉害有气结在胸，心中又有痞气的感觉，这个得大用量行气的药，像枳实厚朴，这枳实厚朴既行气消胀，而且能去饮解气。另外有气上冲，所以加上桂枝，也就是在栝蒌薤白基础上，加上行气消胀的枳实厚朴，加治气上冲的桂枝，一起治这个胁下逆抢心。

这个方子是在胸痹胸满、也就是栝蒌薤白方证的基础上，而有心痞、胸有结气、胸满、气上冲的话，就用这个方子；如果有上面这种情况，还有一系列胃的虚寒的症候，像是胃虚有寒而呕、胃虚心下痞硬，或者有点小便不利，可以改用人参汤。下面把人参汤这方子列出来了，他有人参、干姜、甘草、白术，人参是健胃的，治心下痞硬；干姜是温中的，干姜治呕，所以说人参汤常治呕症；白术是祛水的，利尿的，白术是温性的药，胃有停水多用白术。现在用的术，头先讲过了一般用的是苍术，古人的苍术白术是不分的，后世分开了，古人说的白术就是苍术，因为临床上用的感觉，我认为苍术就比白术好，白术这个药有些燥，不如苍术。

通过临床验证这栝蒌薤白治胸痛胸满相当好使，都是在这个基础上，根据症候出入不同采取加味的办法，胀的厉害、满的厉害，有气上冲，他用枳实薤白桂枝的治法，一般的或用栝蒌薤白白酒，或用栝蒌薤白白酒加半夏。

【方剂学方解】本方证因胸阳不振，痰浊中阻，气结于胸所致。胸阳不振，津液不布，聚而成痰，痰为阴邪，易阻气机，结于胸中，则胸满而痛，甚或胸痛彻背；痰浊阻滞，肺失宣降，故见咳唾喘息、短气；胸阳不振则阴寒之气上逆，故有气从胁下冲逆，上攻心胸之候。治当通阳散结，祛痰下气。方中瓜蒌味甘性寒入肺，涤痰散结，开胸通痹；薤白辛温，通阳散结，化痰散寒，能散胸中凝滞之阴寒、化上焦结聚之痰浊、宣胸中阳气以宽胸，乃治疗胸痹之要药，共为君药。枳实下气破结，消痞除满；厚朴燥湿化痰，下气除满，二者同用，共助君药宽胸散结、下气除满、通阳化痰之效，均为臣药。佐以桂枝通阳散寒，降逆平冲。诸药配伍，使胸阳振，痰浊降，阴寒消，气机畅，则胸痹而气逆上冲诸证可除。

本方的配伍特点有二：一是寓降逆平冲于行气之中，以恢复气机之升降；二是寓散寒化痰于理气之内，以宣通阴寒痰浊之痹阻。

【运用】

1、辨证要点：本方是主治胸阳不振，痰浊中阻，气结于胸所致胸痹之常用方。临床应用以胸中痞满，气从胁下冲逆，上攻心胸，舌苔白腻，脉沉弦或紧为辨证要点。

2、加减变化：若寒重者，可酌加干姜、附子以助通阳散寒之力；气滞重者，可加重厚朴、枳实用量以助理气行滞之力；痰浊重者，可酌加半夏、茯苓以助消痰之力。

3、现代运用：本方常用于冠心病心绞痛、肋间神经痛、非化脓性肋软骨炎等属胸阳不振，痰气互结者。

枳实薤白桂枝汤证其病机特点是在痰浊上乘，胸阳痹阻的同时，气滞现象较为明显。因气滞较重，影响胃腑，旁及胁肋，故其证候特点是胸满，心下痞，胁下气逆冲胸。此外，当有腹胀、大便不畅、舌苔厚腻、脉弦紧等症。治疗应在宽胸开结的同时，注重理气之品的使用。枳实薤白桂枝汤正是在栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤的基础上化裁，突出使用枳实、厚朴，以理气、降气，除满消痞，含急则治标之义。

【枳实薤白桂枝汤心肌梗死】

江某，男，56 岁。患冠心病多年，某上午突然胸部憋闷、刺痛，头晕目眩，冷汗淋漓。入院急诊，心电图示：急性冠状动脉供血不足，心肌缺血型改变。患者神疲欲寐，面容青紫，周身不温，四肢厥冷过肘膝，口唇及指端发青，冷汗渍渍，脉沉迟弱极，时隐时现，舌暗而见瘀斑，余当即辨为心阳衰微之证，并急疏附子 10g（生、制各半），干姜 10g，炙甘草 6g，葱白 9 根，令速煎取温灌之。会诊医师遵余意进行救治。药后三刻，视其眼神转活，面有表情，冷汗得止，询之已能言语，心痛减。此心旧复，故再予人参汤、瓜蒌薤白半夏汤兴阳行痹，二方交替轮服数剂，精神振作，胸痛基本消失，夜间已能安卧，饮食能进，六脉略和，小有结脉，继以炙甘草汤、枳实薤白桂枝汤二方各 3 剂，交替服用。1 个月以后，心电图已大有改善，遂出院。后遇小劳又心悸气短，脉沉细，舌质淡，又以兴阳行痹、活血化瘀方药调治月余而告愈。（《名方广用》）

【枳实薤白桂枝汤胸闷咽部似有物医案】王秀玉

李某某，女，38 岁，1985 年 3 月 5 日诊。两年来屡因情志不畅，则见胸闷，咽部似有物，咽之不下，吐之不出，喜叹息，难眠，舌淡苔白腻脉弦细，证为痰浊内聚，胸阳痹阻所致梅核气。治宜理气化痰，开郁宁心。处方：栝蒌 20 克，薤白、茯苓、枣仁、夜交藤各 15 克，半夏、郁金、厚朴各 10 克，桔梗 6 克，煎服。每日 1 剂，连服 7 剂。3 月 12 日二诊，梅核气证候明显减轻，睡眠亦佳。照上方去枣仁加牡蛎 30 克，又服 10 剂；诸症若失，随访半年梅核气未再发。（《福建中医药》1988;(1):41）

【枳实薤白桂枝汤咳嗽引及胸背痛胀医案】刘善志

张某，女，37 岁，农民，1979 年 3 月 7 日初诊。病史：患慢性咳嗽两年余，感冒或天冷易发。近十多日咳嗽引及胸背痛胀。现症：咳嗽痰清稀量多，咳时牵及胸背疼痛，气短，睡时向右侧卧则憋闷气喘，口不渴，肠鸣，食纳少，舌苔白而滑，脉沉。X 线片示：左肋膈角变钝，并有少量积液。血沉 76mm/小时。西医诊断：渗出性胸膜炎。辨证：饮停胸胁。治法：温阳逐饮。方药：枳实薤白桂枝汤加味：全栝蒌、葶苈子、茯苓各 15 克，半夏 12 克，枳壳、薤白、厚朴、桂枝、椒目各 9 克，3 剂。

二诊（3 月 11 日）：服后觉尿量增多，气喘胸背痛均减轻，上方去厚朴，加杏仁、泽泻各 9 克，续服 5 剂。

三诊：（3 月 16 日）：偶尔只轻微咳嗽，胸背不痛，已能向两侧卧，精神渐好，食纳增加。方用六君子汤倍苓、术之量，加桂枝，连服 20 剂；金匮肾气丸 10 盒，早晚各服一粒。5 月中旬复查，已无自觉症状，能做家务劳动，X 线胸透，已无积液，左侧胸膜增厚。血沉正常。（《陕西中医》1986;(8):326）

【枳实薤白桂枝汤胃痛腹胀胸满医案】晏士慧

宋某，男，42 岁，军人，1991 年 11 月 23 日初诊。患者系外地人，初到本地，主诉 3 天来胃痛，腹胀，胸满，恶心呕吐，大便溏不爽，不欲食。曾服胃友、胃复安，肌注解痉止痛药，效不佳，要求服中药治疗。症见形体较胖，面色赤，表情痛苦，上腹部压痛明显，舌质淡，苔白润，左脉弦紧，右脉滑数有力。辨证分析：素为痰湿之体，饮食不当，损伤脾胃，痰湿中阻，气机不通。治宜涤痰降逆，通阳化气。

【处方】枳实 10g，姜川朴 12g，薤白 15g，桂枝 9g，栝蒌实 12g（捣）。

经用 1 剂后，胃疼减，呕吐止，3 剂诸症消除，纳食转佳。（《河南中医》1993;(4):16）

【枳实薤白桂枝汤因心梗病医案】岳杜军

某患者，男，54 岁，农民，1986 年 1 月 24 日就诊。因心梗病住院治疗半年，并发呃逆，先后用安定、谷维素、VB。等西药，并用穴位按压、普鲁卡因封闭及中药益气降逆之品，均未奏效。症见：呃逆连声不断，呃声响亮有力，不能进食，夜寐不安，大便数日未行。舌质淡红苔白腻，脉沉弦数。此为胸痹已久，阳气虚弱，饮食不当导致运化失司，痰浊内生，气机逆乱是也。此乃阳气虚为本，痰壅气结为标，形成本虚标实，虚实挟杂之证。治当“实者泻之”，宜急治其标之法。药用：栝蒌 20 克，薤白、枳实、厚朴、桂枝、大黄（后下，各 9 克，吴茱萸、竹茹各 6 克。水煎服。进药 1 剂，大便得下，病去有七，安卧思食，减大黄至 5 克，连进 3 剂，诸证告愈。（《辽宁中医杂志》1991;(5):38）

【枳实薤白桂枝汤外伤后遗留嘴角抽动医案】曲战河

牛某，男，32 岁，农民，1989 年 1 月 4 日诊。自诉外伤后遗留嘴角抽动 2 个月。2 个月前不甚从房上跌下，当即昏迷，多处挫伤，经急诊入院救治痊愈，然遗留嘴角抽动症，经多方治疗乏效，求治于笔者。刻诊：嘴角不自主频频抽动，心悸，背痛，短气，中满食少，舌淡，苔白腻，脉沉迟。辨属胸阳不振，湿阻中焦，痰浊阻滞经脉。治以通阳散结，行气化湿，佐以通络。拟枳实薤白桂枝汤加味：枳实 12g，厚朴 12g，薤白 9g，桂枝 6g，栝蒌 12g，白附子 9g，制马钱子 g，炙远志 6g。6 剂。每日 1 剂，水煎，早晚各 1 服。

二诊：服上方 6 剂后诸症大减，唯嘴角抽动依旧。上方去远志加全蝎 15g，再进 6 剂，煎服法同上。

三诊：6 剂尽，嘴角抽动频率及发作时间均减。守方续服 9 剂告愈。迄今无复发。（《国医论坛》1994;(5):13）

【枳实薤白桂枝汤自发性气胸医案】网文

张氏，女，成人。感冒后突然胸满呼吸困难，头身汗出，急至某院治疗。诊为自发性气胸。因该院无空床而不能住院。又请中医治疗，医诊后颇感棘手，勉予宣肺定喘之法治之，不效。又邀余诊治。审其证见气喘而呼吸有难于接续之状，口唇、爪甲青紫，头身汗出，舌苔薄白，舌质暗，脉沉弦，胸腹满胀。综合脉证后，云：“此浊阴逆行，气壅上焦，胸阳痹阻之胸痹证也”。治宜通阳泄浊。枳实薤白桂枝汤加味：瓜蒌 30 克，薤白 10 克，桂枝 10 克，半夏 10 克，厚朴 10 克，陈皮 10 克，枳壳 10 克，杏仁 10 克。昼夜兼进 2 剂，次日诊之，诸证俱减，乃续以上方服之，一日而安。

其后该医云：“若早知道这是胸痹，我也会用这法治疗。”又说：“将中医病名局限在某个西医名称之下，往往感到没有办法用中药，所以学中医还得按老师所说，按照中医观点学中医。”

【枳实薤白桂枝汤胁下逆抢心医案】网文

又如：患者郭××，女，成。腹大、乏力经治痊愈后。近半年来突见胸脘痞满，吞咽困难，气短微喘，呕吐痰涎，食欲不振，声音嘶哑。某院诊为声带麻痹，食管痉挛。先用西药、针灸治疗不效，继用中药旋覆代赭汤、四七汤等加减亦不效。邀余诊视。审其形体消瘦，神疲乏力，呼吸困难，言语低微而嘶哑，吞咽困难，面色白中透青，胃脘痞满，悸动，胁下逆抢心。综合脉证，云：此正合《金匮》：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心”之枳实薤白桂枝汤证也。因拟：枳实 9 克，厚朴 9 克，薤白 9 克，桂枝 6 克，瓜蒌 15 克，茯苓 4 克。服药 4 剂，诸证稍减。

后因他因而转请另一医生治疗。云：痰火瘀血相结，以化痰散结，活血解毒治之。6 剂后，诸证加剧。再邀余诊视，审其脉证仍为枳实薤白桂枝汤证，再拟原方服之。药进 8 剂，诸证大减。惟久病气血虚衰，再以原方治之恐难奏效，再审其面色已转皓白，舌苔薄白，脉弦而滑。乃拟十味温胆汤加减治少，处方：黄芪 15 克，当归 10 克，麦冬 10 克，五味子 10 克，半夏 10 克，枳实 10 克，竹茹 10 克，陈皮 10 克，茯苓 10 克，甘草 10 克，菖蒲 10 克，远志 10 克，知母 10 克。药进 8 剂，非但不效，反见加重。经验教训值得总结，因思仲景有关阳复之论，滑脉者非仅指热，指痰，指积，而且主阳气来复，阳复之脉误认阳热痰盛而以寒凉克伐，致使阳气复衰，故尔加剧，法仍宜温通阳气为治，再以枳实薤白桂枝汤方加茯苓 30 剂而愈。

【枳实薤白桂枝厚朴括蒌汤治荨麻疹医案】网文

男，34 岁，荨麻疹，全身红色风团，瘙痒、喘、咳泡沫痰落地即化为水。舌诊：舌淡胖颗粒苔色白水滑，舌尖边略红。脉诊：浮短小无力，缓，有紧之象。

分析：由于病人自己所学专业为中西医结合，也懂中医，也经常开中药，自认为当用麻黄桂枝各半汤。我思索半天：红色风团、痒当属热，咳泡沫痰落地即化为水当属寒饮（如果是真热当是黄痰），由此可见当是寒热夹杂、虚实夹杂，脉浮当属表或上焦，由此想到《金匮要略》胸痹章，但各家注解只有上面提到的脉诊的前三种情况，心里很疑惑，反复念叨阳微阴弦，一瞬间想明白了上面分析的情况，果断用枳实薤白桂枝汤，病人不理解，不想用，我说不用拉到，我走了。病人无奈服了二剂，不想效果很好，电话告知又加服了二剂，痊愈。

方剂：枳实 12 厚朴 12 薤白 15 桂枝 3 栝蒌 20 四剂

解：枳实薤白桂枝汤病机：阳明气实，寒热夹杂。典型脉诊：浮紧细小而无力。与桂枝生姜枳实汤差异在于：后者为阳明气实，有寒无热，后者典型脉诊为：浮短、缓、实。

人参汤病机为太阴虚寒，子病及母。（太阴与阳明互为表里，太阴以阳明之阳为用）枳实薤白桂枝汤与桂枝生姜枳实汤及橘枳姜汤差异在于：枳实薤白桂枝汤：阳明气实，有寒有热。桂枝生姜枳实汤：阳明气实，有寒无热。橘枳姜汤：阳明气实，无寒无热。

【罗按】此医案令人耳目一新，按我的思路，我压根不会把这个证和“枳实薤白桂枝汤”联系起来，这个医案教育我们，要思考这个汤当中的病因和病机。

【枳实薤白桂枝汤治过敏性鼻炎】

女，36 岁，过敏性鼻炎，反复不可控喷嚏，流清涕，晨起、夜半、接触冷空气较重。右鼻孔生疮，疼痛。舌诊：舌淡少苔，薄白，润。脉诊：浮，不长，有紧之象，70 次/分辩证：鼻腔生疮、喷嚏皆为热之象，清涕为寒饮之象。脉不长为阳虚，紧乃阳郁欲伸之象。

方剂：枳实薤白桂枝汤。枳实 12，厚朴 12，薤白 24，桂枝 6，瓜蒌 30，二剂水煎服。

二诊：喷嚏流涕皆减轻，鼻腔生疮消失。舌诊：舌淡少苔。脉诊：浮长有紧之象，68~70 次/分。辩证：脉浮长乃无阳虚之象，紧乃阳郁欲伸之象，喷嚏为热之象，清涕为寒饮之象。方剂：阳旦汤，黄芩 9，桂枝 9，白芍 9，炙甘草 6，生姜 9，大枣 12，个切二剂水煎服。疗效反馈：病情进一步减轻。（有些病人永远这样：无论是表述病情还是疗效，永远都是简练的结论，没有详细的描述。问也问不出来。）

【枳实薤白桂枝汤治乳房上方簇状疱疹】

女，65 岁，左乳房上方簇状疱疹，疼痛灼热，胃部隐痛不适，泛酸、嗳气，有上顶之感，大便不成形，难下不爽利。舌诊：舌淡胖无苔，表面细颗粒状。脉诊：66~68 次/分，浮、右脉大、长有紧之象，左脉短、虚。方剂：枳实薤白桂枝汤枳实 12 厚朴 12 薤白 18 桂枝 6 瓜蒌 30 二剂水煎服。

二诊：一剂，略见效果，二剂，感效果明显。疱疹疼痛减轻，疱疹较前回缩。未外出现新的疱疹。仍有泛酸、嗳气，腹部胀满上顶减轻，大便改善。

舌诊：舌淡胖，舌根些少白苔，表面细颗粒状。脉诊：66~68 次/分，浮、右脉大、长有紧之象，左脉短、虚。方剂：效不更方。枳实薤白桂枝汤枳实 12 厚朴 12 薤白 18 桂枝 6 瓜蒌 30 二剂水煎服。

枳实薤白桂枝汤中，枳实厚朴破坚除湿满，桂枝温散，薤白味辛，苦，性温。助桂枝之温，兼苦收，使邪不散漫，瓜蒌性寒，味甘，微苦，归肺、胃、大肠经，清热散结、润肺化痰，滑肠通便，导邪从大便而出。

三诊：带状疱疹痊愈，腹胀，大便先硬后溏，难下不爽，打喷嚏、嗳气，无反酸，眠差，有梅核气的感觉，有头晕的情况。

方剂：半夏厚朴汤和橘枳姜汤：半夏 9，生姜 15，茯苓 9，厚朴 12，枳实 12，陈皮 24，苏叶 12。二剂水煎服

【枳实薤白桂枝汤治过敏性鼻炎】

女，38 岁，鼻塞、喷嚏，少许清涕，无流泪。下腹部疼痛不适。舌诊：舌淡胖水滑苔。脉诊：72 次/分，浮滑，左脉短右脉略长有紧之象。触诊：下腹部中间触痛。辩证思路：鼻塞、清涕、水滑苔者，寒湿之象；舌淡、左脉短，阳虚之象；舌胖，邪实之象；喷嚏，气上冲之象；脉紧，阳郁欲伸之象（气上冲，亦是阳郁欲伸之象）。方剂：枳实薤白桂枝汤合小陷胸汤枳实 12 厚朴 12 薤白 18 桂枝 6 瓜蒌 30 黄连 3 半夏 9 二剂水煎服。疗效反馈：略有鼻鸣，喷嚏、腹痛基本痊愈。

【四妙勇安汤加丹参治冠心病】高齐民

那是在 48 年前（即 1965 年），郑老去万县白土区参加巡回医疗，正值风雪交加，途中突然冠心病旧疾复发，心绞痛，冷汗淋漓，将要虚脱，急以硝酸甘油含化，半小时后逐渐好转。但到白土区后，胸闷气短，心前区时而绞痛，终日惶惶然不知所措，经用西药硝酸甘油、潘生丁及中药“栝蒌薤白枳实汤”（疑是枳实薤白桂枝汤）活血化瘀，初期有效，久服仍无起色，时将一月，心情更加紧张。偶阅《中医杂志》报道四妙勇安汤治疗脱疽，因思脱骨疽系气滞血瘀，经络阻塞，不通则痛，而冠心病因寒冷而发，使血管痉挛，致使供血不足，发生疼痛，病理亦属通则不痛。由于这种新思路，当即大胆试用，以四妙勇安汤加丹参：元参 30g，当归 30g，银花 30g，甘草 30g，丹参 30g，服后半小时，顿觉胸中豁然开朗，胸闷、气短、疼痛消失。

自此以后，20 余年来，郑老应用本方“治疗冠心病、心绞痛以及肝肾区绞痛疗效满意”。五脏属阴，肝肾属阴，使用阴疽神方是名副其实的对症。

直到 20 世纪 90 年代，我才再一次拜读郑老所撰四妙勇安汤加丹参一文，从那时起我学着将该方用于临床。为了便于收集数据，我先让亲戚朋友试用，有了经验再给一般病人应用。我自己年逾七十以后，开始有轻度心绞痛，每次偶痛三五下，吃几粒速效救心丸就可以止痛；为了防止再发作，每逢二十四节气时，上午吃 7 粒速效救心丸，取《易经》七为艮，为停止之意。2007 年肺部手术后，出现胸闷气短，自以为这是切除了一叶肺自然形成的感觉，可能适应几个月就会好，半年后胸闷、气短却稍有加重，开始用四妙勇安汤加生脉饮、丹参，服药半小时，胸闷、气短豁然消失。2013 年 6 月我又突发脑血栓，出院后胸闷、气短发作，桌上有夫人吃剩下的 4 副汤药（四妙勇安汤加丹参、杜仲、川断），我煎好服下去，胸闷、气短消失。我二姐柳媛近一个多月来，不是心痛彻背，而是背痛彻心，伴有咳嗽，以往我会开仲景枯萎蓬白半夏汤，心肺同治，这次我改用四妙勇安汤加丹参、麦冬、五味子，服 7 副药，背心部不再疼痛，效不更方，原方抓 7 副以巩固。

桂枝人参汤方

桂枝四两　甘草四两（炙）　白术三两　人参三两　干姜三两

上五味，以水九升，先煮四味，取五升，纳桂枝，更煮取三升，去滓，温服一升，日再服，夜一服。

【据腹证用经方桂枝人参汤合二陈汤治慢性荨麻疹】娄绍昆

王姓，发病六年，近年加剧，伴恶风、身热、呕吐痰涎、腹痛、心下悸动痞硬等症。投桂枝人参汤合二陈汤温通寒湿痰浊，兼开大阳风寒为治，半月治愈。

【罗按】娄氏认为六经疾病不会是单独存在，所以他习惯用合方治合病。这里说的腹证，是指腹部的证状，也指用腹诊，用手按压。

【桂枝人参汤急性胃炎医案】刘赤选

谭某某，男，36 岁，1973 年 9 月 17 日就诊。素患胃痛，反复发作，经胃肠钡餐检查，诊为十二指肠球部溃疡。近月来胃院隐隐作痛，经常发作，以饭后二三小时及夜间尤甚。有上腹部有明显压痛及痞闷感，口淡无味，时泛清水，胃纳欠佳，神疲乏力，大便正常，小便较多、脉迟弱、舌质淡白，苔薄白。此为胃虚气寒，治拟温中散寒。方用桂枝人参汤：

党参 15 克，白朮 15 克，干姜 9 克，炙甘草 9 克，桂枝 2 克（后下），3 剂，每日 1 剂。

服上药后，胃痛减轻，纳食稍增，时觉脘闷欲吐，脉舌如前。照上方加法半夏 9 克以温胃止吐。又服 3 剂，胃病已止，饮食如常。但停药后胃痛又复发，痞闷喜按，小便较多，脉迟细，舌淡，苔薄白，第一方减桂枝 3 克。服药 3 剂后痛止，继服至胃痛消失，不再复发。（《老中医经验选》1975;32）

【桂枝人参汤胃院隐隐作痛医案】刘赤选

谭某某，男，36 岁，1973 年 9 月 17 日就诊。素患胃痛，反复发作，经胃肠钡餐检查，诊为十二指肠球部溃疡。近月来胃院隐隐作痛，经常发作，以饭后二三小时及夜间尤甚。有上腹部有明显压痛及痞闷感，口淡无味，时泛清水，胃纳欠佳，神疲乏力，大便正常，小便较多、脉迟弱、舌质淡白，苔薄白。此为胃虚气寒，治拟温中散寒。方用桂枝人参汤：

党参 15 克，白朮 15 克，干姜 9 克，炙甘草 9 克，桂枝 2 克（后下），3 剂，每日 1 剂。

服上药后，胃痛减轻，纳食稍增，时觉脘闷欲吐，脉舌如前。照上方加法半夏 9 克以温胃止吐。又服 3 剂，胃病已止，饮食如常。但停药后胃痛又复发，痞闷喜按，小便较多，脉迟细，舌淡，苔薄白，第一方减桂枝 3 克。服药 3 剂后痛止，继服至胃痛消失，不再复发。（《老中医经验选》1975；32）

【桂枝人参汤患呃逆医案】周显菊

刘某，女，51 岁，1980 年 9 月 21 日就诊。患呃逆 5 年，揉按胃皖或进食生冷可诱发或加剧。迭经中西医治疗，病情时轻时重。昨日因饮食不慎而发，证见呃逆频作，揉按胃院即连呃数十声，神疲乏力，畏冷，口淡无味，食后上腹满闷。舌淡，苔薄白，脉迟缓。证属中焦虚寒，脾阳不振，气机不畅。治以温中散寒，畅通气机。方用桂枝人参汤加味：

桂枝 15 克，党参 30 克，干姜 12 克，白朮 15 克，甘草 6 克，砂仁 9 克，2 剂，水煎服。

服药后自发呃逆止，仅揉按胃皖后发呃逆少许几声，余症好转，继服 2 剂。药后诸症除。虑其痼疾，投香砂六君子汤加桂枝 5 剂，隔日 1 剂。嘱其注意情志调节，避生冷刺激物，以防复发。随访 3 年，未复发。（《湖南中医杂志》1989;(3):40）

【按】本案呃逆，观其脉证，一派寒象，乃中焦虚寒，脾阳不振，气机不利所致，与桂枝人参汤证病机相同，故以理中汤温中祛寒，桂枝辛温通阳，加砂仁以行气和胃。《临证指南医案》有“中焦脾胃虚寒，气逆为呃者，宜理中汤加丁香”法，与此相互发明。

【桂枝人参汤治下利日十余次医案】沈炎南

一女孩，3 岁许，疹子已收，身热不退，体温 39℃，头痛恶寒与否不得而知，下利日十余次，俱为黄色粪水。脉数无歇止，舌质尚正常。遂诊为麻后热毒不净作利，与葛根芩连汤加石榴皮。服后体温反升至 39、5℃，仍下利不止，嗅起粪味并无恶臭气，沉思再三，观病孩颇有倦容，乃毅然改用桂枝人参汤，仍加石榴皮，一服热利俱减，再服热退利止。（《广东中医》1963;(3):40）

【病因与病机】茯苓杏仁甘草汤证：饮阻于肺，使肺气壅塞；橘皮枳实生姜汤证：胃气不降，使饮邪内留。

【辩证依据】茯苓杏仁甘草汤证：胸中气塞、短气，兼见咳逆、吐涎沫、小便不利；橘皮枳实生姜汤证：胸中气塞、短气，心下痞满、呕吐气逆。

尤在泾　此亦气闭气逆之证，视前条为稍缓矣。二方皆下气散结之剂，而有甘淡苦辛之异，亦在酌其强弱而用之。

注家　本证为胸痹之轻证，以胸中气塞、短气为特征。临床角度看，痞塞、短气之证，非为饮阻，即为气滞，当详辨之。因于饮者，多为饮阻于肺，使肺气壅塞，常兼见咳逆、吐涎沫、小便不利等症，治宜宣肺化饮，方用茯苓杏仁甘草汤，乃以杏仁宣其肺，茯苓化其饮，甘草和其中也；因于气者，多为胃气不降，使饮邪内留，常兼见心下痞满、呕吐气逆等症，治宜行气化饮，和胃降逆，方用橘枳姜汤，方以橘皮和其胃，枳实降其饮，生姜化其饮也。

两方使用虽有偏于饮阻，偏于气滞之别，但饮阻与气滞往往又互为因果，故临床上难以截然化分，因此，在使用此二方时，可分可合，亦可根据病情与栝蒌、薤白、半夏等配伍运用。

《金鉴》胸痹，胸中急痛，胸痹之重者也；胸中气塞，胸痹之轻者也。胸为气海，一有其隙，若阳邪于之则化火，火性气开，不病痹也。若阴邪干之则化水，水性气阖，故令胸中气塞，短气不足以息，而为胸痹也。水盛气者，则息促，主以茯苓杏仁甘草汤，以利其水，水利则气顺矣。气盛水者，则痞塞，主以橘皮枳实生姜汤，以开其气，气开则痹通矣。

唐容川　气塞者，谓胸胃中先有积气阻塞，而水不得下，有如空瓶中全是气，欲纳水入，则气反冲出，不肯容水之入，此为气塞之形也。以泄其气为主，气利则水利，故主枳橘以行气。短气者，谓胸中先有积水停滞，而气不得通，肺主通调水道，又司气之出入，水道不通则碍其呼吸之路，故短气也。当以利水为主，水行则气通，故主苓杏以利水。

程云来　胸中为气之海，痹在胸中则气塞短气也。

《千金方》治有淤血者，其人善忘，不欲闻人声，胸中气塞短气方。（即本方）

魏念庭　再或塞阻之甚，方用橘皮为君开郁行气，枳实除坚破积，生姜温中散邪。较前法从急治其标，亦未失治本之意也。

《肘后方》治胸痹，胸中幅幅如满噎塞，习习如痒，喉中涩燥唾沫。（即本方）

胡希恕　事实上胸并不疼的，要疼吃这个药不好使。这个“胸痹，胸中气塞”，就是胸胀闷的厉害，为之气塞，胸中感觉这个气满胀，气塞于胸中。短气，就是早讲过的有水气，往上攻得厉害。茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤也主之，这也是看情形，茯苓杏仁甘草汤以祛水为主，所以偏于治短气；橘枳姜汤以行气为主，以治胸中气塞为主。

这两种症候，胸中气塞没有不短气的，但是要以胸中气塞为主，你用橘枳姜汤；如果要以短气为主，就是感觉呼吸困难，胸当然也是闷的，可是不是主要的，用这个用茯苓杏仁甘草汤，祛水就行。

所以虽然说茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤也主之，事实上并不是同一个症候，因此在辩证的时候，要给人治病，非得详细斟酌不可。有“大概行”的想法，这是危险的。总之要把这个症候搞清楚，但是这两个方子用错也不要紧的，这个不害人，都是有效但是不恰好。该祛饮你过于行气了，短气方面治疗上虽然病人舒服一些，但还是短气得厉害，因为你没有大量祛水；如果胸中气塞为主，你尽祛水也不行，他气还憋着呢，所以在问病的时候要细心。

茯苓杏仁甘草汤，茯苓，利尿去饮去水。杏仁也祛水的，本书后头有一段讲人身肿用麻黄，但由于这个人血太虚，所以不宜用麻黄而改用杏仁。杏仁与表药配合在一起能解外边水气，与里药如利尿药配合在一起也能行水下气，老说杏仁利肺也不尽是利肺，主要也是祛水。少搁点甘草，因为短气急迫，所以用甘草缓其急，不是说“肝苦急，食甘以缓之”。这三味药重用祛水药茯苓、杏仁两味，甘草缓其急迫，这是以祛水为主的一个方剂。这个小方子挺好使的，要是心下有停水，有些短气，胸中憋的慌，这方子好使。

橘枳姜汤方，这药用得相当重的。后世把这个橘皮说错了，橘皮也就是燥湿，或者说破气，一般都不用这么重，但是我可常用一两、八钱的。四两八是两付药，他煮取二升，分温再服，两付药是四两八，那一付药是二两四，这也够重的，现在你开橘皮二两四已经很重的，可是不这样不足以下气、去气塞，不足以达到这个目的。

枳实是佐橘皮以行气、消胀满，就是胸中气塞。这个生姜用的分量也够重，这个生姜既祛水，也治逆气往上，所以治呕，搁半斤，半斤折成现代的重量就是一两二了，所以现在用生姜一两二大家也看得稀奇，但是该用的时候你得多用。主要是上面阳虚，这根据上面胸痹来的，寒气往上攻，所以搁点温中的药，只是用橘皮枳实不行的，得搁些生姜。橘枳姜汤这个小方也常用，假设是胸满、心下憋，有些呕逆什么的，这个方子好使。这两个方子，都是治胸痹，但是不能治疼，里面没有镇疼的药，在临床上遇到胸痹的病人，如果只是胸满的、憋的但不疼，要看情形、要辩证，他不疼你用散结止痛的薤白也不对，古人用药细的很，该如何用就如何用。

橘枳姜汤在孙思邈书中底下有小注：“胸痹，胸中愊愊如满，噎塞习习如痒，喉中涩燥，唾沫”。这幅幅如满就是气塞，就是气塞满。噎塞，不但胸部这块憋，咽喉也憋，噎塞就是气还是往上撞的。“习习如痒”，老是像痒似的，所以治梅核气这类的咽喉不利，常常大量用橘皮也起作用，常用的不是半夏厚朴汤吗？这半夏厚朴汤合用橘枳姜汤也挺好，“噎塞习习如痒”，咽喉老是不利落，老感觉发痒。喉中涩燥、唾沫，喉中感觉干。这后世方剂一看到喉中干，橘皮、生姜就不能用了，其实这个方子健胃，胃健就能生津，橘皮、生姜都能健胃，促进食欲，所以如果胃不好也有用橘枳姜汤的机会，要是加上人参、茯苓、白术不就是茯苓饮吗？茯苓饮就治胃的。那喉中涩燥，不能吃东西，也燥也干，但是由于胃中有水，所以多唾涎沫。

【橘皮枳实姜生汤加百合治咳嗽胃脘胸胁及背部痛之胸痹】陈龙跃

张某某，男，37 岁。1987 年 6 月 7 日初诊。咳嗽已 3 年，诊为“支气管炎”，用青霉素、麦迪霉素、甘草片、罗汉果止咳冲剂、痰咳净、半夏止咳露等，皆不效。细询患者，方知咳嗽虽久但不剧烈，且痰不多，入夜有轻度喘息，胃脘胸胁及背部均隐隐作痛，稍有畏寒，纳差。脉迟而细，苔薄白。此证颇似《金匮要略》胸痹、胸中气寒、短气证，遂以橘枳姜汤加百合治之：橘皮、百合各 15 克，枳实 6 克，生姜 10 克。服药 3 剂后，诸症消失，胁背疼痛亦止，但胃脘部尚有隐痛。续进原方，加大百合剂量为 25 克，服 2 剂而痊愈。（《浙江中医杂志》）

注家按　本案入夜有轻度喘息（亦谓短气），以及胃脘胸胁及背部有隐痛，实乃胸痹之轻证。故选用橘枳姜汤方加百合治疗。陈修园《医学从众录》谓：“百合合众瓣而成，有百脉一宗之象，其色白而入肺，肺主气，肺气降则诸气俱调。”橘枳生姜有辛温通达之力；百合甘润微寒，有降诸气之功。诸药相配，一温一凉，柔中有刚，使痹开气行，则喘息可除，不治咳而咳自止，诸痛也随之消失。

【茯苓杏仁甘草汤治心动悸脉结代】陈津生

富某，女，56 岁，干部，1985 年 4 月 5 日就诊。证见：心动悸，脉结代。心电图：频发室性早搏。经中西药（中药如炙甘草汤等；西药如氯化钾，乙氨碘呋酮等）治疗不效。伴胸闷窒塞、短气、脘闷、纳呆、恶心欲吐，一日中之大半倚卧床榻，动之稍剧即短气动悸不已。观其体丰、面白、舌略胖、苔薄白润。拟茯苓杏仁甘草汤加味：茯苓 30 克，杏仁 10 克，炙甘草 10 克，枳壳 10 克，水煎，日一剂。1 剂入咽，短气窒塞大减，3 剂毕，早搏消失，脉缓匀齐，纳增，追访至今未再发。（《北京中医杂志》）

注家按　本案之脉结代，先投炙甘草汤所以不效，是因其非由阴阳俱损所致。而其体丰、面白、脘闷欲吐等，则属湿痰壅盛，阳气不能通达之证。改用茯苓杏仁甘草汤以祛湿通阳，又加枳壳以逐痰宽胸。由于方药切中病机，故仅服三剂即愈。

【罗按】我一见“心动悸，脉结代”，也想到是炙甘草汤证了，此医案也很有意义，就是水气在胸，故令“心动悸，脉结代”，故用茯苓杏仁甘草汤下胸中之水。

【茯苓杏仁甘草汤治水肿】宗像敬一

患者，71 岁，牙科医生，于 1979 年 3 月，诊断为肾病，用类固醇治疗未见明显好转。临床所见未提示肾功能减退，本人与家属强烈要求用中医治疗。试用十几种药方均未获得明显疗效，用补气健中汤加当归、木通、升麻与真武汤并用，终于成功地使临床症状缓解，八年来病情基本稳定。

但是，自 1988 年 1 月起，患者无感冒等任何诱因出现了蛋白尿（+++++），伴下肢轻度浮肿。随着季节变化，到 3 月份浮肿逐渐加重。改用茯苓四逆汤合真武汤观察 2 周，浮肿仍未控制，5~7 月用补气健中汤加真武汤治疗；血中蛋白量仍低，浮肿加重，于 8 月份再次用补气健中汤和真武汤加味无效，体重近 70 公斤（平常 55 公斤左右），浮肿已由下肢扩展到腹部、颜面及上肢，患者出现哮喘和短气，不能平卧。根据患者浮肿、口微渴、小便不利、纳尚可、哮喘及气短、心下痞硬和便秘，用茯苓杏仁甘草汤加大黄兼真武汤加减。

服药 3 天后，尿量明显增加。两周内体重减少 10 公斤，浮肿情况除下肢尚有残余外，其他各处均有改善。但 10 月上旬，因天气变化和盐的摄取量增多，下肢及手又出现轻度浮肿，未发现哮喘和气短。经加大一倍剂量服用茯苓杏仁甘草汤后，排尿量再次增加，浮肿消失。为巩固疗效，继续服用同方一个月。（《湖北中医杂志》1990）

注家按　本例是针对哮喘、气短、颜面及全身浮肿、小便不利、口微渴及心下痞硬等症状进行治疗而获得了显效。用药一个月后，哮喘、气短消失，以后用同方其它症状也进一步改善。因此，本方对进行性肾病伴高度浮肿的患者有效。

【罗按】这个医案是有水，上下都有水，故用茯苓杏仁甘草汤下胸中之水，用真武汤下下焦之水。

【茯苓杏仁甘草汤喘而不得卧胸中悸医案】吉益南我

一男子短气息迫，喘而不得卧，面色青，胸中悸，脉沉微。以茯苓杏仁甘草汤使服之。3 剂，小便快利，诸证痊愈。（皇汉医学 1956）

【按】仲景有云：“夫短气有微饮，当从小便去之”。本案短气息迫，喘而不得卧，乃饮停胸膈，故服茯苓杏仁甘草汤，使小便快利而愈。

【病因病机】寒邪客于上焦。

【辩证依据】胸痹，时缓时急者。

尤在泾　阳气者，精则养神，柔则养筋，阳痹不用，则筋失养而或缓或急，所谓“大筋緛短，小筋弛长”者是也。故以薏苡仁舒筋脉，附子通阳痹。

注家　缓急者：缓即不急，不急又加上急，意即有虚有实，虚实结合。薏苡附子散病机为：阳明寒湿夹热（热很小、轻），纯温不可，纯清亦不可，故用炮附子温散寒邪，薏苡甘、淡、凉清热利湿。薏苡附子散治疗胸痹特征：胸痛，有触痛，局部可有肿胀，无红肿，（西医诊断多为肋软骨炎）热证不用。

注家又　本证为胸痹之急证，除应有喘息咳唾，胸背疼痛，或心痛彻背等症外，再以药测证，尚应有舌淡苔白而滑，脉沉伏不起，或涩，或迟，或紧急。其胸痛可表现相当剧烈，并伴有筋脉拘挛证候。由于胸阳不振，寒湿乘之之甚，故用炮附子以温里散寒，通阳止痛；苡仁以除湿宣痹，缓解拘挛。药少量大，效专力宏。因其疼痛急迫，故用散剂以求速效。薏苡附子散温经止痛，散寒除湿。方中重用炮附子以温经散寒，通心阳，行痹阻，止疼痛；重用薏苡仁，除湿宣痹，导浊阴下行，又能缓解筋脉拘挛。二药合用使阳气振奋通畅，寒湿下行消散，则疼痛缓解。本方药味虽少，但炮附子辛温发散力量雄猛，故可作散剂以温散寒湿。薏苡附子散治胸痹急症。胸痹缓急者，指胸痹急症，当有喘息咳唾，胸背剧痛，或心痛彻背，甚至四肢筋脉抽搐，舌淡苔白而滑，脉沉而迟或弦紧等症。

本证为寒湿遏阻胸中，阳气痹阻。寒湿壅滞，阳气遏阻，经筋脉络失之阳气温煦，发生挛急抽搐，则疼痛剧作；若寒湿消散，阳气稍伸则疼痛缓解。因阴邪与阳气交相胜负，正胜则病缓，邪胜则痛作，故可见疼痛时缓时急。治用薏苡附子散温经止痛，散寒除湿。

薏苡附子散温阳除湿以治本，待心胸阳气振奋，寒湿消散，疼痛自然缓解。附子有温通心阳与除湿散寒的基本功能，经炮制后又有显著止痛作用。本方重用炮制大附子十枚，因病情急重，故须急于温阳散寒止痛。本方临证可根据病情调整附子用量，若阳虚甚者，加桂枝；气虚者，加党参、黄芪；湿邪甚者，加橘皮、半夏、茯苓；痰浊甚者，加栝蒌、薤白；心血瘀阻者，加丹参、赤芍、川芎、三七。

程云来　寒邪客于上焦则痛急，痛极则神归之，神归之则气聚，气聚则寒邪散，寒邪散则痛缓。此胸痹之所以有缓急者，亦心痛去来之义也。薏苡仁以除痹下气，大附子以温中散寒。

魏念庭　薏苡下气宽胸，附子温中散邪为邪盛甚而阳微亦甚者立法也。

《金匮玉函经二注》胸痹缓急者，痹之急证也。寒饮上聚心膈，使阳气不达，危急为何如乎？故取薏苡逐水为君，附子之辛热为佐，驱除寒结，席卷而下，又焉能不胜任而愉快耶。

《成方切用》：胸中与太空相似，天日照临之所，而膻中之宗气，又赖以苞举一身之气者也。今胸中之阳，痹而不舒，其经脉所过，非缓即急，失其常度，总由阳气不运，故致然也，用薏苡仁以舒其经脉，用附子以复其阳，则宗气大转，阴浊不留，胸际旷若太空，所谓化日舒长，曾何缓急之有哉。

胡希恕　“缓急者”就是时缓时急的意思，这个胸痹痛只是痛，有时轻有时重，可是久久不愈。薏苡仁这药是个解凝性的，能够祛湿排脓，如果再有些湿饮，薏苡仁配附子治疼更好，这个就是痹痛偏有湿、偏有水，甚至偏于脓液型，但是在这里不是用来排浓，不过事实上这个方子主要是排脓用的，后面要讲的薏苡附子败酱散，讲到疮痈证就有了。

一般治所说的岔里疼、肋骨神经痛，古人认为疼遇寒则疼、遇温则解，所以无论是心疼还是肋骨疼，大概都是偏寒的多，光用凉药不行，从上边讲到这里，只用凉药的没有，里面都是加上温药，这个附子更是温的，这是古人的一种看法。

这个药配成面的药，别看分量这么重，每次吃的其实并不多。“服方寸匕”。方寸匕合现在的分量也就是一钱上下，所以量并不多。也常说这苡仁和附子也可以作汤剂，作汤剂附子量不要大，顶大量不要超过 6 克，附子可以搁半两到一两，就是 3 克 15 克，这也挺好使。这方剂我也用过治过旁的病，用作治皮肤病用的机会挺多的，加上败酱草更好了。

它治痹痛类似附子粥，但它偏于牢固，所以苡仁这个药不像菖蒲，菖蒲是温，它偏寒，是解凝性的，是一种祛湿祛水的药，就是身体有时凝结，像关节炎，薏苡仁一般治关节疼，有时特别顽固就可以用它。

仲景运用附子有生附子和炮附子之说。凡亡阳急证的，需回阳急救的，多用生附子，如四逆汤、四逆加人参汤、白通汤等；凡用以止痛的，多用炮附子，但应以寒湿病因所致者为准，如桂枝附子汤、甘草附子汤、桂枝芍药知母汤等。

【薏苡附子散治患肋间神经医案】尚炽昌

曹某，男，50 岁，工人。患肋间神经痛 10 余年，1975 年 1 月 4 日晚，因连日劳累，觉胸部胀痛加重，至次晨痛无休止。此后，20 余日来，胸部持续胀痛不止。严重时，常令其子女坐压胸部，以致寝食俱废，形体衰疲。伴有呕恶感，口唾清涎，畏寒肢冷等证。经西医检查，超声波提示肝大，X 线为陈旧性胸膜炎，钡餐显示胃小弯有一龛影，其它无阳性发现。曾用西药解热镇痛剂、血管扩张剂、制酸、解痉、保肝、利胆及中药活血化瘀祛痰法，均无效。疼痛严重时，用杜冷丁能控制三四小时。

1975 年 1 月 28 日初诊：形证如上，闻及胃部有振水音，脉细弦，舌淡，苔白润多水。属寒湿胸痹，宜温阳利湿。先予薏苡附子散：附子 15 克，苡仁 30 克。2 剂。1 月 30 日复诊：述服药当晚痛减，可安卧三四小时。两服后，胸痛又减，饮食转佳。即于前方合理中及栝蒌半夏汤，3 剂。2 月 2 日三诊：疼痛大减，仅遗胸中隐隐不舒，体力有增，饮食渐趋正常。改拟附子理中合小建中汤 3 剂，胸痛止。又续服 10 余剂，钡餐透视龛影消失，胸痛未再复发。

【按】胸痛之甚，伴寝食俱废，呕恶，口唾清涎，畏寒肢冷，一派阳虚寒湿内盛之候，故先以大剂量薏苡附子散温阳散寒止痛；待痛减病缓，再合理中及栝蒌半夏，以标本兼顾，扶正祛邪并施；俟病几痊愈，以附子理中合小建中扶人身阳气而收功。其治可谓条理方明，进退有序，故获佳效。

【罗按】仲景曰：“胸痹，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热者，旋覆花汤主之。”，他愿意人拿脚踩踩好，就是气郁着之甚，这就气瘀血结的情况，此胸痹无疑，一云是肝着，应是旋覆花汤汤证。

【薏苡附子散治尿频医案】

男，40 岁，尿频，无尿急尿痛，每次量不多、无力，夜尿 6-8 次，无其他不适。舌诊：舌淡苔薄白舌根部腻苔，脉诊：脉缓、短、虚，无明显浮、沉、细、洪之象。分析：尿频为数为热（无尿急尿痛说明热很小、轻），尿量不多、无力为虚寒。方剂：薏苡附子散，薏苡 10g 炮附子 6g，研末，1 勺日二次冲服。服药当晚仅半夜 12 时夜尿一次。

罗按：此以为上虚而不能制下也。

【薏苡附子散治胸痛医案】

男，40 岁，胸痛，右侧下胸部当向右前侧弯腰时感到疼痛难忍伴气急，直腰后疼痛、气急均消失，右侧下胸部略显肿胀触痛明显，无其他不适。舌诊：舌淡苔薄白舌根部腻苔，脉诊：脉缓、短、虚，无明显浮、沉、细、洪之象。方剂：薏苡附子散，薏苡 10g，炮附子 6g，研末，1 注家曰：勺日二次冲服。一剂痊愈。

附记：两个医案为同一病人，两次发病间隔 2 月，由此可见，证可以千变万化，但不变的是阴阳虚实。不明阴阳虚实，搞什么方证相对就是舍本逐末，误入歧途。

【薏苡附子散治手背腕部散在小丘疹医案】

女 7 岁，手背腕部散在小丘疹，白色，不痒，西医诊断为摩擦性苔癣样疹。辩证思路：手背为阳明地界，白色，不痒，肿为湿，试用薏苡附子散，附子 6g，薏苡仁 30g，研末，每次服用半汤匙，药吃到一半时，消退。

【薏苡附子散治患冠心病心绞痛医案】杨医亚

吴某，女，49 岁，干部。患冠心病心绞痛已两年，常感胸膺痞闷，憋气，服栝蒌薤白半夏汤加丹参、鸡血藤、降香等多剂，证情已趋和缓，但今日突然心胸疼痛，痛连脊背，呻吟不已，口唇青紫，手足冰冷，额汗如珠，家属急来邀诊，舌暗水滑，脉弦迟极沉。询其原因系由洗头劳累受凉所致。此属寒甚而阳衰，痹甚而血阻，若疼痛不解，阳将脱散，生命难保，故急以大剂薏苡附子散合独参汤加味救治：薏苡仁 90g，熟附子 30g，人参 30g，参三七 24g。先煎人参、附子，后纳薏苡仁、三七，浓煎频呷。只两剂，疼痛已缓解，厥回肢温，额汗顿止。（中医自学丛书）。

【罗按】患冠心病心绞痛只是外证，病因病机是寒邪客于上焦，痹甚而血阻。故治病当求于本。

【薏苡附子散治患胸背痛医案】王桐萍

胡某，男，55 岁，1993 年 6 月诊。患胸背痛，时轻时重 1 周余，伴有胃脘不适，时时欲呕，口吐唾沫，脉沉紧，苔略腻。治以仲景薏苡附子散合吴茱萸汤加减。薏苡仁 15g，制附子 6g，吴茱萸 4.5g，党参 9g，干姜 3g，大枣 15 枚，高良姜 6g，厚朴 6g。服 4 剂后，干呕吐涎沫已止，胸背痛缓解，但仍时而急迫，脉沉，苔略腻。药已中病，再进前药 4 剂。服后胸痹即愈。随访半年未见复发。（《北京中医药大学学报》）

【罗按】他有两个证：一个是干呕吐涎沫的吴茱萸汤证，一是胸痹，时缓时急。

【薏苡附子散治肺癌胸背疼医案】奚肇庆

肺癌胸背疼痛陈某，男，50 岁，1995 年 12 月 12 日初诊。胸闷、胸痛、咳嗽阵作 8 年，时而痰中挟血丝、舌质淡紫，苔薄黄，脉细弦，拟为甲状腺癌，转移性肺癌。X 线胸片及胸部 CT 检查，左中、右下肺各见 2cm×2cm 圆形肿块，经化疗一 6 个疗程后，肿块既无增大，亦未缩小，遂来我院就诊。辩证为正虚邪痹，瘀毒交结，治宜扶正解毒，除痹止痛，在原来治疗的基础上，复入薏苡仁 20g，蛇舌草 15g，熟附子 6g，制川草乌各 6g，川椒 6g，炮姜炭 6g，赤石脂 15g，疼痛可缓，肿块缩小。（《南京中医药大学报》）

薏苡附子散主治胸痹急证。胸痹急性发作多为阳气衰微，阴寒痰湿凝滞，弥漫于胸中所致，用薏苡附子散温阳散寒，除湿宣痹。也可用于阳虚阴凝所致的胃痛、坐骨神经痛等。临床可随证加减。

【通行本】心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。

【病因与病机】气痹阻胸中。

【罗按】“胸痹，心中悬痛”，大抵是胸部痹而不通，心部位悬痛，谓如悬物动摇而痛，心脏周边的这个部位，不指是心，胡老说是心，且听之，胃也是的。我认为不是心，是对心中那一部分而言的，是气痹阻胸中，下边有医案，胃痛也是的。如果没有医案，真是很难认识这个条文的，大抵名家释义，也是以文解字，认识不深。“悬痛”二字，我有更深的理解，有病患言，躺下不痛，站起来就痛了，我觉得这就是悬痛，有拉扯着痛的感觉。

洞吉益　谓本方证，当有呕吐，“痞”下，脱落“满”字。胃阳不振，脾失薰蒸之力，水谷入胃，脾湿困之，燥、湿、升、降之机，既不能运化输转，则发生痞逆悬痛诸证。兹用枳实消胀泻痰利尿；生姜温胃、散寒，止呕；桂枝温阳，通络降冲。合用则除痞满，下水气，利小便，平喘逆，何悬痛之有。

魏念庭　胸痹气塞则逆，逆则诸气随之上逼于心，心为邪气所侵，斯悬而痛，俱为阳微而邪痞之故也，主之以桂枝生姜枳实汤，无非升阳散邪、开郁行气机之治也，为胸痹而心痛者立法也。

尤在泾　心悬痛，谓如悬物动摇而痛，逆气使然也。桂枝、枳实、生姜，辛以散逆，苦以泄痞，温以祛寒也。

《肘后方》治心下牵急懊痛方。（即本方）

高学山　痞及诸逆之由于胸阳虚馁者，详已见，心之所以如有根据辅者，真气为之旁薄故也。真气上虚，则心无凭借，有如空悬之状，故曰心悬。胸为阳位，阴邪留之，则阴阳不相宜，而阴沁作痛，故曰心悬痛也。以辛温之桂枝生姜填真气者，所以治其心之虚悬，以苦温开痞之枳实破留气者，所以除其痛耳，大概即五条枳实薤白之汤意而变易之者也。

此及下文二条，又就胸痹之症而推展言之。盖谓胸痹者，见种种等候，固宜主此，然不必执定胸痹，凡上虚而下气上犯，以致留而不散者，俱主之。故于条端，既不冠胸痹字，而且曰诸逆云尔。

胡希恕　“心中痞”，心中痞塞，心中有所痞结，就是不宽快，心脏病胸常感觉憋的慌。诸逆，这个诸逆概括很多了，像气逆、呕逆、冲逆等等。心悬痛就是心痛如悬，心就像悬着疼，感觉就是现在的心绞痛，用桂枝生姜枳实汤治之。

桂枝是镇痛药，在表证身疼痛也离不开桂枝，心疼也离不开它。为什么它以桂枝为主，因为有诸逆，桂枝治气上冲，所以治逆。生姜也治逆，呕逆也是逆。同时还有痞，这痞非的行气不可，所以搁枳实。这个方子也常用，可不是单独用，治心绞痛，常用大柴胡汤配合桂枝茯苓丸，它治心绞痛相当好使。

如果再有热，可以加石膏；血压高心跳得厉害，可以加重桂枝、茯苓。这个大柴胡汤与桂枝茯苓丸的合方，临床有遇到心绞痛，你们可以看看好不好使？但是大黄不要多加，如果这个人大便偏干的话，大黄可以搁六克，如果大便根本就不干，大黄还可以少用。主要这个方剂概括了这个药物，就是桂枝、生姜、枳实，挺好使的，我是常这么用。心血管病并发高血压，你加石膏，石膏配大黄降血压挺好，很好使。

他就是治心脏感觉有狭窄滞挤的感觉就是心中痞，同时也疼，其痛如悬，就是现在所谓的心绞痛的症候，他这个说法可能指这说的，但是单用这个方子的机会很少，反而用大柴胡汤配合桂枝茯苓丸的机会很多。

我的一个同道，就用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治一切的心血管的病都好使，他是研究心血管病，所以常用，都没有出过错误，如果心悸厉害大量用桂枝，这桂枝可以大量用没有关系的，他就用过一两，桂枝，茯苓也可以大量用，这茯苓也治心悸，的你们可以在心血管病上试验试验看看怎么样？我用是挺好使的。

【桂枝生姜枳实治胃病汤案】陈亚兵

王某，男，45 岁，2011 年 12 月 25 日初诊，建筑工人，有胃病多年，近 3 个月加重，多家医院检查、中西医治疗，无效。其主要表现为，胃部不适，稍微干点重活如搬动几块红砖，就感觉上腹部疼痛，自述胃好像被什么东西拉着的感觉，且疼痛剧时还有恶心呕吐感，不能回工地上班。

从外观看患者没有什么异常，稍微有些偏瘦，舌淡苔白，脉偏弦，多次胃镜检查为浅表性胃炎或糜烂，上消化道钡透有轻度下垂，血糖，血压等均正常。开始用健脾益气，或补中益气，或健脾化饮等方，如补中益气汤、苓桂术甘汤等等常用方剂化裁均无效。温习经典，当读到“心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之”条文时，会心一笑，当即电话约诊。果然，用药 3 剂症状就完全消失，继以苓桂术甘汤调理后很快恢复工作。

【按】本例患者长期室外工作，饱受风寒，又饮食冷暖饥饱不一，寒饮停与胃脘，劳动用力时，寒饮可随外力上冲，故感觉心中悬痛，痞闷。《金匮要略方义》曰：桂枝生姜枳实汤方中重用枳实快气消痞，以桂枝通阳降逆，以生姜散寒化饮，三药相合，使气行则痞消，阳盛则饮化，气畅饮消则诸逆痞痛自愈。即本方具有通阳散寒，开结下气的功效，主治寒邪或水饮停留于胃，向上冲逆，心下痞闷，并向上牵引疼痛者。

【患吐水桂枝枳实生姜汤医案】《成绩录》益吉南

一妇人患吐水，水升胸间，漫漫有声，遂致吐水，每发于日晡，至初更乃已，诸医与大小柴胡汤及小半夏汤之类，无效。先生（益吉南我）诊之，用桂枝枳实生姜汤痊愈。

【患吐水桂枝枳实生姜汤医案 2】《成绩录》

又：一男于吐水数十日，羸瘦日加，其证至黄昏，每于脐旁有水声扬腾，上迫心下，满痛，吐水数升，至更初，必止，饮食如故。先生投桂枝枳实生姜汤，其夜水虽上行，然已不吐，翌夜，诸证尽退，五六日痊愈。

《千金方》桂枝三物汤（即本方）以胶饴易枳实，治心下痞，诸逆，悬痛。

【患吐水桂枝枳实生姜汤医案 2】网上

女，66 岁，心下痞，食后感食物停留在心下，无恶心呕吐，纳差，睡眠、二便可。舌诊：舌淡，苔白略显颗粒状，脉诊：浮、短、缓、实（没有浮紧感）。分析：桂枝汤典型脉诊为浮、缓、虚弱，此病人为浮、短、缓、实，思索半天，予以桂枝汤加枳实，此方亦可看做是桂枝生姜枳实汤加白芍、炙甘草、大枣。方剂：桂枝汤加枳实：桂枝 9、白芍 9、生姜 9、炙甘草 6、大枣 12 个、枳实 9 二剂。病人走后，分析：此方亦可看做是桂枝生姜枳实汤加白芍、炙甘草、大枣，当时就是觉得桂枝生姜枳实汤就三味药太少，但有画蛇添足之感，用桂枝生姜枳实汤即合拍，不必加减。

病人女儿反馈效果不错，病人有了饥饿感，遂给予桂枝 6 生姜 9 枳实 6 二剂。后电话告知痊愈。要求巩固治疗，再给桂枝 6 生姜 9 枳实 6 二剂。

【病因病机】阴寒客于胸，寒痹。

尤在泾　心背彻痛，阴寒之气，遍满阳位，故前后牵引作痛。沈氏云，邪感心包，气应外俞，则心痛彻背，邪袭背俞，气从内走，则背痛彻心，俞脏相通，内外之气相引，则心痛彻背，背痛彻心，即经所谓“寒气客于背俞之脉，其俞注于心，故相引而痛”是也。乌、附、椒、姜，同力协济，以振阳气而逐阴邪，取赤石脂者，所以安心气也。

注家　乌头赤石脂丸主治阴寒痼结之心痛证。其证以“心痛彻背，背痛彻心”，四肢厥冷，冷汗自出，脉象沉紧为特征。其病机为阳气衰微，阴寒极盛而痼结，以致弥漫胸阳之位。其治当以大辛大热之品，以温阳散寒，峻逐阴邪。乌头赤石脂丸中广用乌、附、姜、椒一派辛热之品，温通阳气以驱散阴霾。为防过于开散，伍赤石脂以固涩收敛，平抑冲气，以安心气。

《金鉴》上条“心痛彻背”尚有休止之时，故栝蒌薤白半夏汤平剂治之，此亦“心痛彻背，背痛彻心”，是连连痛而不休，则为阴寒邪甚，浸浸乎阳光欲熄，故以乌头赤石脂丸主之。方中乌、附、椒、姜一派大辛大热，别无他顾，峻逐阴邪而已。

程云来　上证必有沉寒在胃而虫动于隔，故用乌、附、石脂以温胃，干姜、蜀椒以杀虫。

《外台秘要》此方丹阳有隐士出山，云得华佗法，若久心痛，每旦服三丸，稍加至十丸，尽一剂，遂终身不发。

胡希恕　心疼牵扯到后背，后背疼牵扯到前心，这叫心痛彻背，背痛彻心，没有已时，老是这么疼，这是最疼了。古人认为寒往上乘的厉害，所以疼的厉害，因此集中蜀椒、乌头、附子、干姜这些温性群药，但是性辛，怕它太散，所以搁赤石脂，赤石脂是收敛药，用来节制那几味辛温药，所以古人的方子有一些妙的地方；他用一种赤石脂收敛养心，不让他太散。马王堆出土那女的，她那里头那个方子药物就有类似的东西，乌头、干姜都有，她是有心脏病的。这个方子假设用于心绞痛的病人，真正寒极入阴了，可以用这个方子，但是乌头用川乌头，不用草乌头，这个方子是治极寒而入于阴证的情况。

先食一丸，日三服，不知，一点一点增加，这个于人无害的，这个丸药尤其治慢性病，不要急治，不要急攻，缓缓治疗，你看心脏病不是急性病，用这个配成点丸药没有问题的。心脏病，在临床上经常看到大柴胡汤合桂枝茯苓丸的多，但是也要心中有数，得知道阴寒的这种情况，有用这个赤石脂丸的法子。

有时这个胸痹也会牵连到心痛，用过栝蒌薤白汤治心绞痛，或者用栝蒌薤白半夏汤，效果都不理想，但要是配合四逆散效果较好。我常配四逆散，四逆散就是柴胡、白芍、枳实、甘草，用四逆散加栝蒌、薤白配上桂枝茯苓丸，我常这样加，有时候也搁生姜，这个配法也就包括桂枝、枳实、生姜，这三样你都有了就是桂枝生姜枳实汤，另外再搁栝蒌、薤白，治疗心绞痛有时候也起作用，也挺好的。

但是栝蒌薤白汤或者栝蒌薤白半夏汤这类的方剂对胸痛好使，和心脏没关系的那一种胸痛好使，只是单纯的胸痛胸满，那是挺好使的，就是像说的肋膜炎那好使，但是有一种偏于痰饮的，就是有严重水饮情形的，那时你只用栝蒌薤白力量是不到的，有的时候要用到十枣汤，十枣汤讲痰饮的时候就会讲了，有的时候得用那个十枣汤，一般用栝蒌薤白就行了，或用栝蒌薤白半夏汤，都挺好使。

如果有胸胁满要配合柴胡剂，在临床上主要是这样的，虽然对方剂要熟，你不要守着方子治病，有这种心痛的病，但是现有柴胡证，胸胁满、心烦喜呕，那你就再配合柴胡剂使用这些方子都可以，所以每一个方剂的应用，既要熟，对合方运用慢慢就会会了，我以前也是这么学，所以要常临床，一个方剂适应不了，你就多拿一个方剂，但是你方剂不熟，你哪都不知道就不行了，随便加药，乱七八糟就不好使了。

王雪华　这个方证比栝蒌薤白半夏汤证，可是得严重，那个就是“胸痹，不得卧，心痛徹背者，栝蒌薤白半夏汤主之”，是过多的痰饮所致，痰饮偏盛，才用的栝蒌薤白半夏汤，现在这个“心痛徹背，背痛徹心”，程度上看来是很严重的，而且疼痛得相当剧烈。讲的是心、胸的部位，和肩、背部互相牵引，剧烈疼痛，相互牵引疼痛的剧烈程度，它也是表现为迁延、发作有时、交替，就是这个证的严重程度，不是说偶尔发作一次，它有经久不愈的特点，也有发作反复的问题。

栝蒌薤白白酒汤所讲到的是，“胸背痛”，栝蒌薤白半夏汤讲的是“心痛彻背”，现在又讲“心痛彻背，背痛彻心”，而且是着重于以心痛为主的，这也是胸胃同病的一种标志，胸胃同病，不只是枳实薤白桂枝汤是胸胃同病，那是一个气滞重证，现在是一个经久不愈，反复发作的一个情况，实际上还应当兼有四肢厥冷，其脉沉紧。

从方测证，乌头一定是在炮附子的止痛力，不能控制症状的情况下，出现肢冷汗出，就是类似于疼痛性休克的程度，循环出现衰竭，那么必须用乌头了，就是沉寒痼冷所致也，因此叫做阴寒痼结之意，一定是病程已经迁延日久，久久得之，经久不愈，但是要发作的时候，它也不是持续多长时间的，我们结合近代医学来讲，心绞痛的特点就知道了，反复发作，但是经久不愈，这时候，一定要伴有肢冷汗出，其脉沉紧的情况，才可以选用乌头。

【注家补述】本方是仲景乌头与附子同用之例。乌头与附子虽属同类，但其功用略有不同：乌头长于起沉寒痼冷，并可使在经的风寒得以疏散；附子长于治在脏的寒湿，能使之得以温化。由于本证阴寒邪气病及心背内外脏腑经络，故仲景将乌附同用，以达到振奋阳气，驱散寒邪的目的。（摘自《金匮要略讲义》）

赤石脂：别名红高岭、赤石土、赤符、吃油脂、红土。性温，味甘、酸、涩。归大肠经、胃经。涩肠、止血、生肌、敛疮。属收涩药下属分类的敛肺涩肠药。用治久泻久痢、大便出血、崩漏带下、疮疡不敛、湿疹脓水浸淫。不宜与肉桂同用。主含水化硅酸铝；尚含相当多的氧化铁、三氧化二铝和二氧化硅，以及钛、镍、锶、钡等微量元素。有湿热积滞者禁服，孕妇慎服。

【配伍药方】

①治妇人崩中不止：用赤石脂为末。酒调下。（《普济方》）

②治烫火伤：赤石脂、寒水石、大黄等分，为末，以新汲水调涂。大去赤烂热痛。（《卫生易简方》）

③治下部冷及脐下小腹痛不可忍：赤石脂、干姜各十两。上为末，面糊为丸，如豌豆大，每服十丸至二十丸，空心饮下，日三服。（普济方）

④治伤寒服汤药，下利不止，心下痞鞭，服泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚，此利在下：焦赤石脂一斤（碎），太乙禹余粮一斤（碎）。上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。（《伤寒论》赤石脂禹余粮汤）

⑤治卒发痈疮：赤石脂，以寒水石和，涂痈上。（《武威汉代医简》）

⑥治反胃病，吐后令永瘥：赤石脂一升，上捣为罗研，以蜜和丸，如梧桐大，每于空服，以生姜汤下十丸，加至二十丸。（《圣惠方》赤石脂丸）

⑦治小便不禁：牡蛎三两，赤石脂三两（捣碎）。上同研匀，酒煮面和丸如梧桐大。每服十五丸，空心盐汤送下。（《普济方》牡蛎散）

【乌头赤石脂丸治心绞痛不休医案】李济民

吕某某，女，62 岁，1983 年 2 月 15 日就诊。间发左胸疼 2 年。近日天气寒冷，自觉胸闷不适，今晨突发心绞痛不休，急用硝酸甘油片含舌下无效，求余诊治。证见心痛彻背，时有昏厥，汗出肢冷，唇舌青紫，脉细微欲绝，心电图示：急性下壁心肌梗塞。证属寒凝痹阻，阳虚欲脱之候。治法：回阳救逆固脱。急用乌头赤石脂丸加减：乌头 10 克，乌附片 30 克，干姜 10 克，川椒 8 克，赤石脂 15 克，桂枝 15 克，红参 15 克。水煎。

一昼夜急服 2 剂，心痛大减，汗止肢温，昏厥随之而除。共服 5 剂，心痛消失，唯有胸闷不适，舌质淡红，苔白，脉象沉细。心电图复查提示：窦性心动过缓；冠状动脉供血不足。危证已去，改用枳实薤白桂枝汤加丹参 20 克，栝蒌 10 克，黄芪 20 克，红花 4 克，调治一月而愈。随访一年未见复发。（《国医论坛》1989）

注家　患者心阳素虚，外寒乘虚而入，阴寒凝滞，心脉瘀阻，阳虚欲脱，为内闭外脱之危证，故急用乌头、附子回阳救逆，川椒、干姜温阳散寒，赤石脂固涩敛脱，加桂枝温通心阳，红参扶助真元，使阳回、寒散、痹通而奏效。

【罗按】“汗出肢冷，唇舌青紫，脉细微欲绝”，这是胡老所言的阴寒之极，阴寒之邪客于胸也，故有用此药的机会。

【乌头赤石脂丸治胃脘疼痛每遇寒或冷而发医案】何任

项某某，女，47 岁。胃脘疼痛，每遇寒或冷而发，发则疼痛牵及背部，绵绵不已，甚或吐酸泛漾，大便溏泻，曾温灸中脘而得缓解，脉迟苔白，以丸剂缓进。制川乌 9 克，川椒 9 克，制附子 9 克，干姜 12 克，赤石脂 30 克，炒白术 15 克，党参 15 克，炙甘草 9 克，高良姜 9 克，瓦楞子 30 克。上药各研细末，和匀蜜丸，每次 2 克，每日服 2 次，温开水冲服。（《浙江中医学院学报》）

注家按　本案病机与乌头赤石脂丸证相合，故用之即效，异病同治也。

【罗按】阴寒之邪客于胸也。

【乌头赤石脂丸治寒痹（坐骨神经痛）医案】刘俊士

张某某，女，43 岁，门诊号：16240，1983 年 3 月 26 日初诊。左大腿疼痛，且向小腿、脚放射，怕冷年余，无外伤史，疼痛与天气变化无关。两便正常，舌正，脉滑。检查：病人俯卧，左大腿后侧、臀大肌均有明显疼痛。病人仰卧，左大腿直腿高举征阳性，高抬 50。后左大腿后侧有明显疼痛。

西医诊为左大腿坐骨神经痛，中医辩证为寒痹，治以温经活血，乌头赤石脂丸加减。川椒 9 克，细辛 3 克，干姜 9 克，益母草 30 克，老鹳草 15 克，牛膝 15 克，甘草 30 克，制川、草乌各 3 克，赤石脂 30 克，川芎 9 克，当归 9 克，穿山龙 10 克。上方 6 剂后左大腿疼痛大减，原方再服 12 剂。1983 年 4 月 20 日三诊，服用 12 剂后，疼痛已完全消失。6 月 18 日复查，左侧直腿高举征阴性，无疼痛。（《北京中医杂志》）

注家按（本案后记）：中医有“寒腿”不能吃猪头肉一说，猪头肉属寒。本例治愈后又因吃猪头肉而复发。又用原方治愈。以后忌吃猪头肉，二年随访，未见复发。

【乌头赤石脂丸治风隐疹（荨麻疹）医案】刘俊士

吴某某，男，57 岁，门诊号：43115，1983 年 6 月 27 日初诊。全身荨麻疹时发时愈已十余年，全身瘙痒难忍，皮疹以上半身多见，怕冷，平时遇冷即全身发作，经多方治疗，虽有时亦能暂时缓解，但疗效总不理想，遇冷就发。舌体有齿痕，两脉滑缓。

证属素体阳虚，挟有风邪，拟温阳散寒，乌头赤石脂丸加减。制川草乌各 3 克，桂枝 3 克，白芍 9 克，细辛 3 克，干姜 9 克，白芷 4 克，川椒 9 克，甘草 9 克，赤石脂 30 克，3 剂。1983 年 6 月 30 日二诊，荨麻疹大减，皮肤瘙痒缓解，仍以原方 3 剂，继续治疗。7 月 5 日三诊，荨麻疹已全部消退，随访二年，基本上未见复发。（《北京中医杂志》1987;(4):29）

【注家按】阴寒内盛，阳气虚弱，不抵风邪，而发风疹。其治不祛寒，而阳难复；不温阳，而风难去，故久久不愈。用乌头赤石脂丸温阳散寒，乃治本之法，故十稔之痼疾，得效于数日之间。

《金匮》肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。

注家　肝脏气血郁滞，着而不行，故名肝着，然肝虽着，而气反注于肺，所谓横之病也。故其人常欲蹈其胸上，胸者肺之位，蹈之欲使气内鼓而出肝邪，以肺犹橐，抑之则气反出也。先未苦时，但欲饮热者，欲着之气，得热则行，迨既着则亦无益矣。旋覆花咸温下气散结，新绛和其血，葱叶通其阳，结散阳通，气血以和，而肝着愈。肝愈而肺亦和矣。

尤在泾　其人常欲蹈其胸上，胸者肺之位，蹈之欲使气内鼓而出。以肺莸橐龠，抑之则气反出也。“先未苦时，但欲饮热者”，欲痹着之气得热则行，迨既痹则亦无益矣。旋覆花咸温下气散结，新绛和其血，葱叶通其阳。结散阳通，气血以和，而痹愈肺亦和矣。

胡希恕　肝着。着，就是淤滞，著者不动谓之着。其人常欲蹈其胸上，这就是方才所说肝气喜条达，像春天的树的样子，很柔和条达；如果血瘀气滞，那就不条达了，那就郁闷的很。常欲蹈其胸上，这个蹈是拿足去蹈，不一定拿脚去踩，拿手摁也可说是蹈，他愿意人拿脚踩踩好，就是气郁着之甚，是肝喜条达的反面，这就气瘀血结的情况。

先未苦时，但欲饮热，这个病重起来不一定欲人蹈其胸上，痛疼都要发生的，在他未苦的时候，只是有上面的情况，人但欲饮热，这也是有寒的关系，这个寒能令气郁、血凝，这是寒造成的，所以人也愿意饮热，旋覆花汤主之。

这旋覆花汤底下不是有个注吗，林亿他们说各本都是旋覆花汤，但这个方剂不见，其实这个方剂在妇科里，后面妇人杂病中，就是旋覆花、葱白、新绛这三味药，新绛拿红花代替就行，新绛现在很难得了，也就是行气活血去淤的药，可见它治肝着还是对的，放在妇科可是不对的，讲到妇科要说一说，妇科里说这方子治妇人漏下血崩这类的情况，如果漏下血崩，那你再用行气去淤的药是错了，所以这个方子应该放在这，不该放妇科，等讲到妇科再说方子。

《金鉴》“旋覆花汤主之”六字，与肝着之病不合，当是衍文。肝着者，为肝气着而不行，致胸痞塞不快也。故其人常欲按摩其胸，以疏通其气也。其先未曾痞塞苦时，但欲饮热者，乃寒气为病也。

李杲　肝主疏泄，着则气郁不伸，常欲人蹈其胸上，以舒其气，又以寒气固结于中，欲饮热以胜其寒也。

高学山　肝以阳气为贵，木得春而枝叶融和，性情舒畅之理也。着者，留滞之义，脏中阳虚，而阴寒之气，不能融和舒畅，且肝络从少阳之胁而上贯于胸，故其粘滞之气，留着于胸也。夫肝之阴气，既着于胸，则其胸中，常有似板似紧之候，重按之少可者，其理有三，盖按则以动而微开肝气之郁者，一也。按则以实而下驱着气之浮者，二也。又按则以他人手足之阳热借温至阴之寒逆者，三也。曰常欲蹈其胸上，甚言其欲得重按之意，苦，即胸中所谓扳紧者是，先未苦时，常欲饮热者，热乃阳类，胸将着而求救于外火也。不言食热而曰饮热，从木性之喜水，而尤宜伏雨也。旋复花从春以及秋杪，丛生而繁花，得阴阳之气最胜，故为肝经之气药，且体轻（体轻、就其瓣落，而花蒂如耳捻之状而言，）味盐，体轻、则盘旋于上焦，味盐、则终覆为下润，故又为胸中之降药，以之主胸上之肝着宜矣。独是名存方缺，深为恨惜，以愚鄙拟之。或合桂甘姜半，及细辛等味，以为佐使乎，或问肝在下焦，何以病肝着者，其症却在上焦耶，答曰：肝木藏精汁于下，而浮神气于上，胸中者，神气之所荣也。木衰而巅顶之枝柯，先见枯劲，此肝着之象也。

《金鉴》新绛，即茜草是也。《别录》：绛，茜草也。胡老说用红花代。

旋覆花：味苦、辛、咸，性微温。归肺脾胃、大肠经。具有降气，消痰，行水，止呕。主治用于风寒咳嗽，痰饮蓄结，胸膈痞闷，喘咳痰多，呕吐噫气，心下痞硬。相关配伍：1、治外感风寒，内蕴痰湿，咳嗽痰多，常与半夏、麻黄等同用，如金沸草散。（和剂局方）；2、治痰饮内停，浊服上犯而致咳嗽气促，胸膈痞闷者，可与泻肺化痰、利水行气之桑白皮、槟榔等同用。如旋覆花汤。（圣济总录）3、治痰浊中阻，胃气上逆而噫气呕吐，胃脘痞鞭者，常与赭石、半夏、生姜等同用，如旋覆代赭汤。（伤寒论）

一云：新绛即茜草是也，活血通经，经闭瘀阻。

一云：新绛即代赭石是也，产于山西新绛县。

一云：新绛即红花是也。

一云：新绛即降真，《本草乘雅半偈》里降真香名下有以下记载：降真，原名新绛。又曰：降真，新绛也，推陈出新。降者大赤，易曰：干为赤，坎为大赤，贯流先天一气者欤。主利率类以从阳，远于绝类以从阴也。烧之真降，诠名降真。盖真者，仙变通乎天，提挈天地，把握阴阳，独立守神，命曰真神。故主天行时气，宅舍怪异，辟邪恶气。远于生阳，显诸死阴之属者，敛臼消灭，顾赤心在中，重皮巩固，宛若卫外为固之为阳，藏精起亟之为阴也。仲景先生祖剂，主利脉革之半产漏下，佐以葱茎前通乎阳隧。君以旋复，诚营血之师帅。旋者周旋，旌旗之指麾，覆者伏兵，奉旌旗之指麾者。而后新降起亟乎阴，卫外乎阳则行者留，留者行矣。本草失列品类，时珍补入纲目，疗金疮折跌出血不止者，此遵祖剂之行留而推展之。副名降真，良有以也。

明朝缪希雍所著的《神农本草经疏》对降真香的医用价值，有过较为详尽的记载：“降真香，香中之清烈者也，故能辟一切恶气。入药以番舶来者，色较红，香气甜而不辣，用之入药殊胜，色深紫者不良。上部伤，瘀血停积胸膈骨，按之痛或并胁肋痛，此吐血候也，急以此药刮末，入药煎服之良。治内伤或怒气伤肝吐血，用此以代郁金神效。”现代考降香性味辛温，入心、肝二经，主治：金疮出血，跌打损伤，疼痛，瘀血肿痛等症。

金匮：心下悸者，半夏麻黄丸主之。

【病因与病机】心阳虚，寒饮停蓄作悸。

【辩证要点】胸中痹，心下悸，寸口脉动而弱。

【罗按】这里有证无脉，应承接上条：寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。

注家　此治饮气抑其阳气者之法，半夏蠲饮气，麻黄发阳气，妙在作丸与服。缓以图之，则麻黄之辛甘，不能发越津气，而但升引阳气，即半夏之苦辛，亦不特蠲除饮气，而并和养中气，非仲景神明善变者，其孰能与于此哉。

曹颖甫　太阳寒水内陷，水气凌心，则心下悸，此非可漫以镇心之治治矣，皮毛不开，则水气之在表者不去浊，阴失降，则水气之在里者不除，半夏麻黄丸，用生半夏以去水，生麻黄以发汗，不治悸而悸当自定，所以用丸者，欲其缓以攻之，尽因水气日久化为粘滞之湿痰，非如暴感之证，水气尚清，易于达毛孔而为汗也。

胡希恕　心下悸，有水饮所致，心下有水气，“微者短气”，水饮轻的话，这个人短气，“甚者则悸”，厉害了，一定要是心悸了，这个心下悸，就说明水饮厉害的程度。

心下悸不一定有水饮，如果心下悸是由于水饮而来的，甘草不可以多用，因为甘草助湿，而且得加些利水的药物像白术、茯苓。这节也是举个例，不是心下悸就用半夏麻黄丸，不是这样的，事实上他这个应该有缺文，应该有，如果咱们从方剂来看，这个也是水饮造成的心下悸，因为半夏去水，麻黄也解表去水，如果这个人无汗感觉有些水肿加上呕逆的心下悸，或许可试试这个药，这个是丸剂，不会大发汗的。

赵以德　悸者，心中惕惕然动，怔忡而不安也。或因形寒饮冷得之。夫心主脉，寒伤荣则脉不利，饮冷则水停，水停则中气不宣，脉不利，由是心火郁而致动。用麻黄以散荣中寒，半夏以散心下水耳。

徐忠可　悸则为阴邪所困而心气不足。阴邪者，痰饮也，故以半夏主之，而合麻黄，老痰非麻黄不去也。每服三丸，日三服，以渐去之。静伏之痰，非可骤却耳。

《肘后方》治人心下虚悸方。（即本方）

《张氏医通》半夏麻黄丸治寒饮停蓄作悸，脉浮紧者。（即本方）

高学山　此承上文“脉之动弱，症之惊悸”而言，非单言悸也。而半夏麻黄丸一方，却又是治惊之药，而非治悸者，古人文章，其承接处，往往错综如此。盖谓心下惊而且悸者，虽以心下之本气虚微，而为下焦之气冲犯之地，究当先责其冲气以治惊为正，故主半夏麻黄丸，下平其冲气，则脉不动而惊且自止矣。此春秋罪主令之法也。

若寸口脉弱而动，只消于浮沉处倒见，则当责心下之弱为主，而主下条桂枝救逆，及伤寒论中苓术桂甘，并小建中等汤，而于此丸无取矣。

客有问余者曰：本明单言悸，而子以为双顶惊悸，本方明明是治悸之丸，而子又谓是单治惊，是谁为子言之也。余曰：仲景于不言之表为我言之也。夫弱为寸口之本脉，动为从下上冲，寸口之标脉，故悸为心下之本病，惊为从下上犯，心下之标病，言悸而惊在其中者，从本之义也。至本方之妙，千古无人揭出，不妨因子之问而细剖之。麻黄空细如毛，性极疏泄，用于桂甘姜枣之中，乘辛暖甘浮之化，又得杏仁之清利以为使，则疏泄之性，从上外向，故能由胸达表以为汗，此麻黄、大青龙二汤之正用如此，若夫监以辛降平逆之半夏，敛以酸收下走之白芍，又得茯苓之淡渗以为使，则又使疏泄之性下向，而利膀胱渗化之机，此小青龙一汤，为下焦之变用，又如此，至于本方，脉则以动乘弱，症则因悸而惊，是上焦不足，中焦有余，以有余之火，侵犯不足，故止用对配辛降平逆之半夏，使疏泄之性从中下散，又恐汤性易竭，丸则取其缓发，蜜则润其偏干，小丸少服者，徐图渐减之义，此本方一丸，为中焦之平用者更如此，要之、动弱惊悸，脉症俱是两层，弱脉悸症，在主虚一边，下条桂枝救逆，及伤寒论中苓术桂甘、并小建中等汤，扶弱以补不足，动脉惊症，在客实一边，故用此丸，锄强以损有余，譬之墙垣低矮，以招外盗者，彼桂枝救逆等方，增益墙垣以治悸，半夏麻黄一丸，驱除外盗以治惊耳，客复何言哉。

本方主治水饮之心下悸证。水饮内停，上凌于心，遏阻心阳，而致心下悸动。本证当有肺气闭郁之喘，胃失和降之呕的表现。方中麻黄半夏，一宣一降，前者宣通肺气，以散水邪；后者和胃降逆，以蠲寒饮。二者相合，用于饮盛而阳郁的病变。又因水饮既积，难以骤除，又麻黄过用，发越津气，故本方以丸剂小量，缓缓图之，可知仲景制方之严谨。

【半夏麻黄丸治心悸医案】何任

顾某某，男，58 岁。患者夙有慢性支气管炎，入冬以来，自感心窝部悸动不宁，久不减轻，心电图检查尚属正常。脉滑苔白，宜蠲饮治之。姜半夏、生麻黄各 30 克。上两味各研末和匀，装入胶囊中。每次服 2 丸，蜜糖冲水吞服，1 日 3 次。胶丸服完后，心下悸动已瘥。又续配一方，以巩固之。（《浙江中医杂志》）

注家按　本案辩证眼目：脉滑、苔白，为水饮内停之证。又心悸入冬而发，阳郁之宣，故用半夏麻黄丸属方证相对，两剂而愈。

《伤寒论》治痰饮心下悸，多用桂枝茯苓，而此用半夏麻黄，究其原因，正如《金匮要略浅注补正》所云“《伤寒论》心下悸，用桂枝以宣心阳，用茯苓以利水邪；此用半夏、麻黄，非故歧而二之也。盖水气凌心则心下悸，用桂枝者，助心中之火以敌水也，用麻黄者，通太阳之气以泄水也。彼用茯苓，是从脾利水以渗入膀胱，此用半夏，是从胃降水以抑其冲气，冲降则水随而降，方意各别，学者正宜钩考，以尽治法之变。”

【半夏麻黄丸治卒悲思恍惚医案】葛洪

一户赵姓三口之家，儿子刚满九岁。夫妻二人对他，疼爱有加。一年夏天，儿子独自来到家门前不远处的河水边，由于不习水性溺水死亡。夫妻痛哭流涕，而吴丹因悲伤过度，竟当场昏厥，精神却变得恍惚。葛洪开出了治卒悲思恍惚药方：半夏麻黄丸。二物等分。末，蜜丸如小豆。每服三丸，日三。服用半个月后，吴丹康复。

【半夏麻黄丸治心悸失眠医案】

郭某，男，33 岁，1987 年 3 月 1 日诊。心悸失眠半年，屡用益气补血，宁心安神之剂罔效。现频发心悸，动则甚，伴胸脘痞满，肢寒纳少，舌苔白腻，脉沉缓。证属饮停心下（胃），治宜和中化饮、宣通阳气。投半夏麻黄丸治之，半夏 140 克、麻黄 120 克，共末炼蜜如小豆大，饭前开水送服 6 克，日 3 次。1 月后全症皆消。

【半夏麻黄丸治腹胀痛呕吐医案】

王某，女，68 岁，1985 年 12 月 10 日诊。半月前因过食肥甘，翌日即腹痛胀满，恶心呕吐，继现恶寒、咳嗽等。经用保和丸、香苏饮化裁治疗仍见恶寒咳嗽，余症消失。昨日不慎，复感外邪，恶寒加重，喘闭胸闷，纳呆呃逆，舌苔厚白，脉细缓。辩证为风寒袭肺、胃失和降。方药：半夏 30 克麻黄 20 克茯苓 25 克干姜 15 克，水煎分 4 次温服，药后两日喘呕若失，后用香砂六君子汤调理 1 周痊愈。

【通行本对照】九种心痛，九痛丸主之。兼治卒中恶，腹胀痛，口不能言；又治连年积冷，流注，心胸间，并冷冲上气，亦治落马、坠车、淤血等疾。

【病因与病机】心胸积冷、卒中恶及外科血疾。

【辩证依据】心痛或胸闷，遇寒诱发或加重，舌淡苔白，脉沉弦紧。

胡希恕　这个方子，附子、生狼牙、巴豆、人参、吴茱萸、干姜，是个温下方，如果它有些阴寒的症候，但是这个阴寒证属实，他大便干，这个需要用温下法，可以用这个，但也不是各种心痛都得用它。

不但治九种心痛，还兼治卒中恶，卒中恶就是咱们平时说的急性卒厥，当时人事不知，巴豆就起这个功用，它是快药，你看后头要讲的走马汤就是起这个作用的。

卒中恶，腹胀痛，口不能言，这个就是用巴豆主要的一个症候，腹胀痛尤其心下的地方闭塞的很，非急下不可的。又治连年积冷，流注心胸痛，底下注解这类情况用这个方子是可以的。多年的积冷流注在心胸，感觉心胸痛，并冷气上冲，上冲没有热候，感觉有冷气往上冲。或落马坠车都有用巴豆剂的可能。巴豆是一种快药，吃了让人上吐下泻，桔梗白散不就讲了，吐下的厉害喝点凉水就好了，所以这个药，就是内里有寒有实，是个寒实证，所以用温下法。巴豆本身这药就是温，是个热药，所以这个利于寒证实证，不利于热证、虚证。寒实证而有心胸痛，像他所说的症候，尤其有这个腹胀痛，腹胀痛也就是心下闭塞，这个是可以考虑的。

程云来　九痛者，一虫心痛、二注心痛、三风心痛、四悸心痛、五食心痛、六饮心痛、七冷心痛、八热心痛、丸去来心痛。虽分九种，不外积聚、痰饮、结血、虫注、寒冷而成。附子、巴豆散寒冷而破坚积，狼牙、茱萸杀虫注而除痰饮，干姜、人参理中气而和胃脘，相将治九种之心痛。巴豆除邪杀鬼，故治中恶，腹胀痛，口不能言；连年积冷，流注心胸痛，冷气上冲，皆宜于辛热。辛热能行血破血，落马、坠车、凝血积者，故并宜之。

《金鉴》九痛者，一虫、二注、三风、四悸、五食、六饮、七冷、八热、九去来痛是也。而并以一药治之者，岂痛虽有九，其因于积冷结气所致者多耶。

注家　九种心痛，一虫，二蛀，三风，四悸，五食，六饮，七冷，八热，九气也。又治连年积冷，流注心胸，及落马堕车，瘀血中恶等证︰九痛丸︰用野狼毒（炙香）、吴茱萸（汤泡）、巴豆（去心，炒取霜）、干姜（炮）、人参各一两，附子（泡去皮）三两，为末，炼蜜丸梧子大。每空腹温酒下一丸。（《千金方》）

【注】野狼毒，（《本经》下品）时珍曰︰观其名，知其毒矣。弘景曰︰宕昌亦出之。乃言止有数亩地生，蝮蛇食其根，故为难得。亦用太山者。今用出汉中及建平。云与防葵同根，但置水中沉者是野狼毒，浮者是防葵。俗用亦稀，为疗腹内要药耳。

恭曰︰今出秦州、成州，秦亭原在二州之界。秦陇地寒，元无蝮蛇。此物与防葵都不同类，生处又别，太山、汉中亦不闻有，陶说谬矣。

马志曰︰野狼毒叶似商陆及大黄，茎叶上有毛，根皮黄，肉白。以实重者为良，轻者为力劣。秦亭在陇西，奉高是太山下县。陶云︰沉者是野狼毒，浮者是防葵，此不足为信。假使防葵秋冬采者坚实，得水皆沉；野狼毒春夏采者轻虚，得水皆浮。且二物全别，不可比类。此与麻黄、橘皮、半夏、枳实、吴茱萸为六陈也。

时珍曰︰野狼毒出秦、晋地。今人往往以草茹为之，误矣。见根

【气味】辛，平，有大毒。甄权曰︰苦、辛，有毒。

之才曰︰大豆为之使，宜醋炒，恶麦句姜，畏占斯、密陀僧也。

【主治】咳逆上气，破积聚饮食，寒热水汽，恶疮鼠疽蚀，鬼精蛊毒，杀飞鸟走兽（《本经》）。除胁下积癖（《别录》）

治痰饮症瘕，亦杀鼠（甄权）。合野葛纳耳中，治聋（《抱朴子》）

【应用九痛丸治疗急性心肌梗死】何庆勇

九痛丸出自《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》，由附子、巴豆、吴茱萸等药物组成，有破积逐寒，宣痹除痰之功，主治 9 种心痛及诸积冷邪闭血疾，在临床上合理应用常收奇效。

九痛丸的方证：九痛丸治九种心痛，兼治卒中恶，腹胀痛，口不能言；又治连年积冷，流注心胸痛，并冷肿上气，落马坠车血疾等，皆主之。忌口如常法。

张仲景用九痛丸治疗 9 种心痛，亦可治中恶不通、沉寒痼冷而致胸痛及冷肿上气，又可治疗外伤类疾病。何教授反复品读仲景原文及结合临床实践，认为人体经脉脏腑当以通为顺，以结、塞为逆，而寒邪性收引凝滞易结，热邪性炎上易动。

又《神农本草经》言附子“味辛，温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿”；

又巴豆“味辛，温。主伤寒、温疟、寒热，破癥瘕、结聚、坚积，留饮、淡癖……开通闭塞，利水谷道”，可知附子、巴豆皆性温味辛而具温通之性，所以九痛丸当以附子、巴豆为君，以温通荡涤五脏六腑之沉寒痼冷、癥瘕积聚。

又吴茱萸、干姜、狼牙 3 药有温中散寒、除痹祛痰之功，以之为臣，以逐脏腑之寒热。佐以人参以补五脏、除邪气。

故九痛丸可治疗心胸积冷、卒中恶及外科血疾等。何教授充分梳理古文献及结合自身临床实践，认为九痛丸的方证是“心痛或胸闷，遇寒诱发或加重，舌淡苔白，脉沉弦紧”。

运用九痛丸治疗急性心肌梗死的经验：而九痛丸证，根据《金匮要略》原文可归纳为“九种心痛，卒中恶，积冷流注心胸痛，冷肿上气，落马坠车血疾，舌淡苔白，脉沉弦紧”。

关于九痛丸的主症，何教授临床经验总结是“心痛，遇寒诱发或加重”，而急性心肌梗死患者无论是 ST 段抬高型还是非 ST 段抬高型，只要符合“心痛，遇寒诱发或加重”方证者，皆可用之。

九痛丸原方剂量是“附子三两，生狼牙一两，巴豆一两，人参、干姜、吴茱萸各一两”，实际中由于药房常不备巴豆、狼牙，故舍去之。何教授秉承尊崇医圣经方本义及尊重临床事实的精神，强调遵循相对剂量，即人参、干姜、吴茱萸等量，附子剂量应该是方中诸药的最大剂量（一般应在 15g 以上，为安全起见可逐渐加量）。

九痛丸原方是“酒下”，所以在服用前，可以往温药液中兑入 10~20mL 左右白酒（具体量可视患者平日喝酒情况而定）。酒，知其可以温通心阳，故效果更佳。

九痛丸可用于治疗遇寒诱发或加重的疾病，如急性心肌梗死，而临床上此类患者可兼有胸闷、心前区刺痛，心悬痛，小便不利等症状，故可叠加其他经方。

若患者出现胸闷，后背发紧、疼痛，舌苔厚腻等症状，可以合用瓜蒌薤白半夏汤。若患者出现胸腹逆满，两胁下不适，脉弦等症状，可以合用枳实薤白桂枝汤。

若患者自觉心脏有悬空感，胸胁闷痛，便可合用桂枝生姜枳实汤。

若患者感觉心前区刺痛，皮肤粗糙起屑，舌质暗，舌上有瘀点，即可合用桂枝茯苓丸。

若患者出现小便淋漓不尽，口苦口干，尿色黄赤等症状，可以合用当归贝母苦参丸。

【九痛丸合桂枝茯苓丸合当归贝母苦参丸治急性心肌梗死间断胸痛 16 年医案】

患某，男性，74 岁。初诊日期：2015 年 1 月 26 日。主诉：间断胸痛 16 年，加重 4d。患者于 1999 年因受寒劳累后出现胸痛，就诊于北京急救中心住院治疗，诊断为急性心肌梗死，予输液治疗后（具体药物不详），症状缓解出院。

2002 年患者因胸痛反复发作，就诊于北京朝阳医院，诊断为“冠心病，不稳定型心绞痛，陈旧性心肌梗死”，冠脉造影提示冠脉 3 支病变，予冠脉旁路移植术治疗，术后胸痛程度及发作频率较前明显缓解。同年后，又因心慌，就诊于某医院，诊断为“心律失常、房颤”，曾予口服盐酸胺碘酮片治疗，症状稍有缓解，后未系统治疗。

其后，患者定期就诊于我院门诊，接受口服灯盏生脉胶囊、丹蒌片等中成药治疗，但胸痛、心慌仍间断发作，症状未见明显缓解。

2015 年 1 月 22 日下午，患者因劳累、受凉后突发心前区疼痛，疼痛放射至左上臂，自行吸氧，舌下含服速效救心丸，1h 后症状缓解。

近 4d 来，上述症状于饥饿、饱食、受凉后反复加重，今日就诊于本院急诊，考虑急性心肌梗死，予硝酸甘油、丹红注射液等药物静滴治疗，症状未见明显缓解。

遂前往我处以求诊治。刻下症：频繁发作心前区疼痛，疼痛剧烈，严重时不能忍受。

每次疼痛持续 10~15min，一受寒则诱发，以刺痛为主，偶可放射至左上臂，几乎每天均发作心前区疼痛，今晨 2:00 小便后受寒，即发作疼痛，疼痛持续 20min，动则气喘，胸前区不适，平素全身怕凉，少量白痰，不稠易咳，时有心慌，双下肢轻度水肿，口干，纳眠差，尿频尿急，尿淋漓不尽，夜尿 3 次，大便每日 2 次，成形。

舌淡暗，苔白腻，中间部分无苔，脉弦滑。辅助检查：心肌肌钙蛋白 I（CTNI）16.445μg/L。心电图提示心房颤动，频发室早，室内传导阻滞，陈旧性下壁心肌梗死，V1~V6T 波低平。

西医诊断：急性冠脉综合征，急性非 ST 段抬高性心肌梗死（广泛前壁），冠脉旁路移植术后，永久性心房颤动；

中医诊断：真心痛，证属心阳痹阻、沉寒痼冷、血瘀湿停证。治则：温通心阳，活血利湿。方用九痛丸合桂枝茯苓丸合当归贝母苦参丸：黑顺片 15g（先煎），党参 13g，干姜 13g，制吴茱萸 13g，桂枝 15g，茯苓 15g，桃仁 15g，白芍 15g，牡丹皮 15g，当归 20g，苦参 20g，滑石块 10g，浙贝母 20g，急煎 1 剂，水煎服，日 1 剂，分 2 次服用。

服用 5 剂药后胸痛已愈，全身怕冷明显缓解。遂将黑顺片降至 10g，制吴茱萸降至 9g，余药不变。服用 7 剂药后尿频尿急尿亦明显减轻，CTNI 降至 0.254μg/L。随访患者 2 个月，病情稳定，未见明显不适。

【按】本案患者为老年男性，平素嗜食膏粱厚味，吸烟日久，遂致化运失司，瘀血水湿，诸邪互扰，阻遏阳气，阳气受阻，荣卫相干，阳损阴胜，阴寒蓄结，经脉凝滞，结塞不通，瘀血诸邪，愈发积结，久之以成心阳痹阻、沉寒痼冷、血瘀湿停之证。患者心阳痹阻，阳损阴胜，遂其症可见“平素畏寒，每因受凉而诱发心痛”，符合“心痛，遇寒诱发或加重”的九痛丸方证。患者“心前区疼痛，以刺痛为主，舌淡暗”，此为久病成瘀，瘀血痹阻经脉的表现，符合桂枝茯苓丸证。

又患者阳气受损，州都之腑，化气失司，津液难出，小便失约，水湿难行，湿停生热，故可见“双下肢轻度水肿，尿频尿急，淋漓不尽，夜尿 3 次”，符合当归贝母苦参丸证。

综合本案四诊信息，据方证辨证，遂用九痛丸合桂枝茯苓丸合当归贝母苦参丸，3 方叠用，共奏温通心阳、活血利湿之功。

【九痛丸治疗胸痛头痛案】

孙某，女，60 岁初诊日期：2022-05-14。主诉：胸闷活动后胸痛七年头痛两天。现病史：患者七年前无明显诱因地出现活动后胸闷，气短不够用，两天前出现头痛，自发病以来未规律服药，经常怕冷，体倦，两天前于医院输液七天，自认为头痛和输液有关，家庭经济困难，遂诊。

刻下症：胸闷，胸痛，活动后加重，气短气不够用，头痛，怕冷，纳可眠可，二便调。舌质淡，苔薄白，脉沉弦。

方证辨证：九痛丸治九种心痛。兼治卒中恶，腹胀痛，口不能言。又治连年积冷，流注心胸痛，并冷冲上气，落马坠车血疾等，皆主之。忌口如常法。笔者临床体会到九痛丸的方证是：胸闷或胸痛，遇寒诱发或加重，全身怕冷。本案患者症见胸痛胸闷，活动后气短，气不够用，头痛怕冷，舌淡，苔薄白，脉沉弦。故选之。

诊断：胸痹，头痛。治疗：九痛丸。方药：干姜 10，党参 10，附子 10，吴茱萸 10。煎服法：上方中药免煎颗粒剂七剂 200 毫升沸水煎两分钟，温服日两次。

二诊：22--05-21 患者诉服上方一剂头痛即止，五剂胸痛胸闷消失。为巩固疗效再服七剂。

三诊：22-05-28 电话随访，未复发。

【按】狼牙、巴豆难得，因此现在多仅用附子，人参，干姜，吴茱萸四药，效果亦佳。笔者临床体会到九痛丸的方证是：胸闷或胸痛，遇寒诱发或加重，全身怕冷。本案患者症见：胸闷胸痛，活动后加重，气不够用，头痛，怕冷，舌淡苔薄白，脉沉弦。得此佳效再次感谢师父不传之秘。

附方：血府逐瘀汤对胸痹病的加减应用（王雪华）。

活血化瘀法的代表方“血府逐瘀汤”的应用，血府逐瘀汤原方是这样的，桃红四物汤里面生地改成熟地，赤芍用的是白芍，再加上桃仁、红花，另外行气的药，枳壳、桔梗，载药上行，还有柴胡，因为这“胸膺部”涉及到“两胁”，所以血府逐瘀汤对于心绞痛较适宜，牛膝也能够引血下行，引药下行，血府逐瘀汤，就是从方剂组成上看很合理，特别是“通治一切气滞血瘀的要方”。

冠心病，对发病的因素考虑，一定是胸阳不振为主，“上焦阳虚”是胸阳的不足，胸阳的不振，作为“阴寒内盛”，是寒凝气滞，当然要导致瘀血，所以尽管他在本篇里面，没有提示活血化瘀的法则以及代表方，但在十一篇里面，有关“肝着”的命名，以及旋覆花汤的作用，实际上也可以说是补充的活血化瘀法。

血府逐瘀汤的应用，应用到冠心病的心绞痛治疗上，应该去掉赤芍或者白芍，即不用芍药，去掉生地、甘草，这就是减去其滋腻之性，因为阴寒之邪导致气滞血瘀，只能用“温通法”，你不管是用宣痹通阳法，还是用人参汤的扶正固本法，包括芳香温通止痛法，一定要避免滋腻阴柔之药，应该去掉这些药，加象栝蒌、薤白、桂枝等药，因为原方里面有桔梗、枳壳，所以栝蒌、薤白、桂枝不可缺少，如果说为了加强止痛作用，活血药可以加失笑散（蒲黄、五灵脂），生用，活血化瘀，因为原方里面已经有桃、红了，加上蒲黄、五灵脂，生用，起到活血化瘀的作用，为了取其芳香温通的作用，临床上我愿意用檀香，檀香这味药，你可以在方剂里面写上檀香 10 克，后下，在汤剂里面檀香一定后下，保证它的芳香气味，不要令其完全挥发掉，它的止痛作用非常好，可惜檀香的假药太多了，如果是真的檀香，就应该象咱们使用的檀香木扇子，一扇，非常香，颜色稍微有一点儿粉红色，那才是檀香木，才能有芳香温通止痛力，还有愿意用的话，就用“活血而不留瘀”的三七粉，三七粉，你可以用 1 钱到 2 钱，末，冲服，汤剂冲服三七。

血府逐瘀汤方（《医林改错》）

桃仁四钱（12g）　红花三钱（9g）　当归三钱（9g）　生地黄三钱（9g）　川芎一钱半（4.5g）　赤芍二钱（6g）　牛膝三钱（9g）　桔梗一钱半（4.5g）　柴胡一钱（3g）　枳壳二钱（6g）　甘草二钱（6g）

【功用】活血化瘀，行气止痛。

【主治】胸中血瘀证。胸痛，头痛，日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或饮水即呛，干呕，或内热瞀闷，或心悸怔忡，失眠多梦，急躁易怒，入暮潮热，唇暗或两目暗黑，舌质暗红，或舌有瘀斑、瘀点，脉涩或弦紧。

【方解】本方主治诸症皆为瘀血内阻胸部，气机郁滞所致。即王清任所称“胸中血府血瘀”之证。胸中为气之所宗，血之所聚，肝经循行之分野。血瘀胸中，气机阻滞，清阳郁遏不升，则胸痛、头痛日久不愈，痛如针刺，且有定处；胸中血瘀，影响及胃，胃气上逆，故呃逆干呕，甚则水入即呛；瘀久化热，则内热瞀闷，入暮潮热；瘀热扰心，则心悸怔忡，失眠多梦；郁滞日久，肝失条达，故急躁易怒；至于唇、目、舌、脉所见，皆为瘀血征象。治宜活血化瘀，兼以行气止痛。方中桃仁破血行滞而润燥，红花活血祛瘀以止痛，共为君药。赤芍、川芎助君药活血祛瘀；牛膝活血通经，祛瘀止痛，引血下行，共为臣药。生地、当归养血益阴，清热活血；桔梗、枳壳，一升一降，宽胸行气；柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行，以上均为佐药。桔梗并能载药上行，兼有使药之用；甘草调和诸药，亦为使药。全方配伍，特点有三：一为活血与行气相伍，既行血分瘀滞，又解气分郁结；二是祛瘀与养血同施，则活血而无耗血之虑，行气又无伤阴之弊；三为升降兼顾，既能升达清阳，又可降泄下行，使气血和调。合而用之，使血活瘀化气行，则诸症可愈，为治胸中血瘀证之良方。

【运用】

1、辨证要点本方广泛用于因胸中瘀血而引起的多种病证。临床应用以胸痛，头痛，痛有定处，舌暗红或有瘀斑，脉涩或弦紧为辨证要点。

2、加减变化若瘀痛入络，可加全蝎、穿山甲、地龙、三棱、莪术等以破血通络止痛；气机郁滞较重，加川楝子、香附、青皮等以疏肝理气止痛；血瘀经闭、痛经者，可用本方去桔梗，加香附、益母草、泽兰等以活血调经止痛；胁下有痞块，属血瘀者，可酌加丹参、郁金、廑虫、水蛭等以活血破瘀，消瘕化滞。

3、现代应用本方常用于冠心病心绞痛、风湿性心脏病、胸部挫伤及肋软骨炎之胸痛，以及脑血栓形成、高血压病、；高脂血症、血栓闭塞性脉管炎、神经官能症、脑震荡后遗症之头痛、头晕等属瘀阻气滞者。

4、使用注意由于方中活血祛瘀药较多，故孕妇忌用。