第四章 柴胡汤类
第一节 小柴胡汤
一、用量
（一）仲景
柴胡半觔 黄芩 人参炙 甘草 生姜切 各三两 半夏洗 半升 大枣擘 十二枚
（二）洄溪
柴胡八分 人参八分 半夏制 钱半 黄芩钱半 甘草五分 生姜三片 大枣三枚
二、定义
此表寒里热，两郁不得升顺。为制和解表里之温清方也。
三、病状
（一）伤寒五六日，正当传少阳之期。中风往来寒热，太阳之寒热，寒时亦热，热时亦寒。往来者，寒已而热，热已而寒也。胸胁苦满，胸胁为少阳之位。默默不欲食，心烦，喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，少阳火邪。或腹中痛，木克土。或胁下痞硬，木气填郁。或心下悸，有痰饮。小便不利，或不渴，有蓄饮。身有微热，太阳未尽。或咳者，此汤主之。少阳所现之症甚多，柴胡汤所治之症不一。加减法且载方末。
季按寒热往来，是寒已而热，热已而寒，往来不断而无止期。故曰往来。
（二）血弱气尽腠理开，邪气因入，与正气相搏结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，馱默不欲食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。邪在上焦水谷不得入，而痛在下焦，逆气上行，故使水谷呕出也。小柴胡汤主之，服柴胡汤已，渴者，属阳明也，以法治之。渴者是虽水已得下，而三焦油膜中火仍不已，薰灼其油干燥，遂为转属阳明之燥气矣。邪在上焦为邪高，邪在下焦为痛下。
（三）伤寒四五日，身热恶风颈项强，此是太阳所同。胁下满，此是少阳所独。手足温而渴者，前条之渴者属阳明，此因胁下满则虽似阳明，不作阳明治矣。小柴胡汤主之。
（四）凡柴胡汤病证而下之。误治。若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，凡误治而本证未罢，仍用本证之方。他经尽同，不独柴胡证也。必蒸蒸而振却，发热汗出而解。邪已陷下，故必振动，而后能达于外。辨脉法篇云：战而汗出者，其人本虚，是以发战。发热汗出，邪仍从少阳而出。
（五）伤寒十三日不解，过经二候。胸胁满而呕，此少阳的症。日哺所发潮热，此似阳明。已而微利，又现里症，药乱则症亦乱。此本柴胡证。下之而不得利，今反利者，知医以丸药下之，非其治也。以汤剂，利之不应，复以丸药利之，是谓重伤。潮热者，实也。先以小柴胡汤以解外，虽潮热本属少阳之邪，故仍以柴胡解外。后以柴胡加芒硝汤主之。解在后，加芒硝汤下。
（六）阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满而不去者，小柴胡汤主之。
阳明潮热，乃当下之症。因大便濟，小便自可，则里症未具，又胸胁尝满，则邪留少阳无疑，故用此汤和解之。
（七）阳明病胁下硬满，少阳症。不大便，可下。而呕，亦少阳症。舌上白苔者，邪未结于阳明，故舌苔白，虽不大便，不可下，此要诀也。可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身潇然汗出而解也。此四句申明小柴胡之功效，如此，所以诸症得之皆愈也。
按少阳之外为太阳，里为阳明，而少阴居其间。故少阳之症，有兼太阳者，有兼阳明者。内尹见少阳一证，即可用小柴胡汤，必能两顾得效，仲景所以独重此方也。（徐涵溪）
（八）呕而发热者，小柴胡汤主之。
但发热而非往来寒热，则与太阳阳明同。惟呕则少阳所独，故亦用此汤。
同一呕也。发热仍恶寒而呕者，属太阳。寒热而呕者，属少阳。恶热属阳明，当分三阳而治之。其无寒不热之呕，则专取诸中焦。
（九）伤寒中风有柴胡证，但见一症便是，不必悉具。
少阳与太阳、阳明相为出入，一证可据，虽有他证可兼治矣。
四、脉象
（一）伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，阳气不能随经而散，故郁结不舒。非药误即迁延所致，亦坏症之轻者。必有表，复有里也。以上诸症，有表有里，柴胡汤兼治表里。脉沉亦在里也。脉细者必沉。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外症，阴则无汗。此为半在里，半在表也。脉沉为里，出汁为表。脉虽沉紧，细即有紧象。不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，此为要诀。今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。得汤而不了了者，以其有里症。故大便硬，必通其大便，而后其病可愈。其通便之法，即加芒硝及大柴胡等方是也。
（二）太阳病十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。解见麻黄汤。
（三）阳明中风，脉弦浮大，弦属少阳，大属阳明。而短气，腹都满，胁下及心痛，此少阳症。久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，此症乂似少阴。一身及面目悉黄，小便难，此二症又似太阴。有潮热，此似阳明。耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。脉浮虽有里症，邪仍欲外出。脉但浮，无余证者，与麻黄汤。怛浮无余症，则里症全无，必从汗解，故用麻黄汤。若不屎，膀胱气绝。腹满，加哕者，不治。
此二条说明阳明中风之症。有里邪，用小柴胡汤。无里邪，则用麻黄汤。以脉症为凭，无一定法也。
论中阳明篇云：阳明病不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。“虚冷”二字尤明，盖阳微欲尽也。又云：大吐，大下，汗出沸郁，复与之水，以发其汗，因得哕。灵枢云：真邪相攻，气并相逆，故为哕，即呃逆也。素问云：病深者，其声嗅，乃肺胃之气隔绝所致，兼以腹满，故不治。（徐洄溪）
（四）伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，与小柴胡汤主之。（详见桂枝类中）
（五）本太阳病，转入少阳者，此为传经之邪也。胁下硬满，干呕，不能食，往来寒热，以上皆少阳症。尚未攻下，脉沉紧者，未吐下，不经误治也，少阳已渐入里，故不浮，而沉紧，则弦之甚者，亦少阳本脉。与小柴胡汤。
（六）伤寒差以后更发者，小柴胡汤主之。此复症也。非劳复，非女劳复，乃正气不充，余邪未尽，留在半表、半里之间，故亦用小柴胡。复病治法明著于此，后世议论不一，皆非正治。脉浮者，以汗解之，脉沉者，以下解之。复症之中更当考此二脉。如果脉见浮象，则邪留太阳，当用汗法。如脉见沉实，则里邪未尽，当用下法。但汗之，不著方名者，因汗下之法不一，医者于麻黄、桂枝及承气，大柴胡等方。对症之轻重择而用之，则无不中证矣。
五、药解
柴胡疏木，使半表之邪得以外宣。黄芩清火，使半里之邪得以内彻。半夏豁痰饮，降里气之逆。人参补久虚，助生发之气。甘草助柴芩，调和内外。姜、枣助芩夏，通达营卫。相需相济，使邪无内向，而直从外解也。
本方注重柴胡。
唐容川曰：仲景所用柴胡，是今四川产者，一茎直上，中通有白瓤，非别省红软银白等柴胡也。各省各柴胡性烈，非少阳之性也，用之伤人，比羌独活更烈，决不可用。读仲景书者，若见四川柴胡，则知仲景用药之妙。
六、本汤加减法
徐洄溪曰：本方加减须细审。
（一）若胸中烦者，去半夏、人参加栝蒌实一枚。
胸中烦者，邪气内侵君主，故去半夏之燥。不呕者，胃中和而不虚，故去人参之补，加栝蒌实之苦寒，导大热以下降也。栝蒌实除胸痹，此小陷胸之法也。
（二）若渴者去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌艰四两。
半夏燥津液，非渴者所宜。人参甘而润，栝蒌根苦也凉，彻热生津，二物为当。涂洄溪云：半夏能涤痰湿，即能耗津液。
（三）若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。
腹中痛者，邪干中土，胃阳受困，故去黄芩之苦寒，加芍药以通脾络也。
（四）若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。
甘者令人中满。痞者，去大枣之甘，咸以软之。痞硬者，加牡蛎之咸，故别录云治胁下痞热。
（五）若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。
饮而水蓄不行为悸，小便不利。内经曰：肾欲坚，急食苦以坚之，坚肾则水益坚，故去黄芩之苦寒，淡味渗泄为阳，侠苓甘淡以泄伏水。又齐有堂曰：无口苦咽干者，不可用黄芩。
（六）若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆取微似汗愈。
此病仍在太阳，故不用生液之人参。宜加解外之桂枝，温取微汗也。
（七）若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。
咳者，肺气逆也。甘则壅气，故去人参、大枣。内经曰：肺欲收，急食酸以收之。肺气上逆，故加干姜之热以温肺，五味子之敛以降逆。凡咳皆去人参，长沙之秘旨：既有干姜之温，不用生姜之散。既用五味子之敛，不用大枣之缓也。
论中凡可通用之方，必有加减法。
七、煮服法
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎，取三升，温服一升，日三服。
（一）去渣再煎之异义。少阳经用药，有汗、吐、下二禁，故但取小柒胡汤以和之。然一药之中，柴胡欲出表，黄芩欲入里，半夏欲驱痰，纷纷而动，不和甚矣。故去渣再煎，使其药性合而为一，漫无异同，俾其不致愤事耳。
徐洄溪口：去渣再煎者，此乃和解之剂。再煎则药性合和，能使经气相融，不复往来出入，古圣不但用药之妙，其煎法俱有精义。
和非和于表，亦非和浐里，乃和于中也。是必煎至最熟，令药气并停胃中，少顷随胃气以敷布表里，而表里之中，不觉潜消默夺。所以既用人参、甘卓，复加生姜、大枣，不厌其复，全藉冒中天真之气为斡旋，所谓大力者负之而走耳。试即以仲景印仲景三黄附子汤中，以其人阳邪入阴而热炽，非三黄不能除热。又以其人复真阳内微而阴盛，非附子不能回阳。然必各煎后，乃得以各行其事，而再煎以共行其事之义，不亦彰彰乎。（喻嘉言）
季按再煎各煎之义，分辨清晰，宜深思熟记。
（二）日三服之意义。古方一剂必分三服，一日服三次，并有日服三次者。盖药味入口，即行于经络，驱邪养正，性过即已，岂容间断。今人则每日服一次，病久药暂，此一暴十寒之道也。
徐洄溪云：此汤除大枣共二十八两，较今秤亦五两六钱零。虽分三服，已为重剂。盖少阳介于两阳之间，须兼顾三经，故药不宜轻。
八、本汤按古准今之分两
王孟英谓小柴胡汤柴、半各八两。以今准之，各得六钱芩八厘。参、草、芩、姜各三两，准今各得二钱二分八厘。大枣十二枚，以水一斗二升，准今则八合零四抄。煮至减半，去渣，再煮至减半。夫煎而又煎，仅四分之一，其汤之浓郁甘柔可知矣。喻氏谓和剂取其各药气味之相和。余谓取其气缓味厚，斯为补正托邪之用。故惟风寒正疟，可以按法而投，则参、甘、姜、枣补胃滋营，半夏利其枢，柴芩解其热，病无不愈矣。
九、本汤用人参之理由
和解药中，有人参之大力居间，外邪遇正，自不争而退舍。设无大力者当之，则正气不足以胜邪气，其猛悍纵恣，安肯听命和解耶？小柴胡汤之人参者，在藉人参之力，领出在外之邪，不使久留，乃得速愈为快。所以虚弱患感之体，必用人参三五七分入表药中，少助元气，以为祛邪之主。东垣治内伤外感者，用补中益气，加表药一二味热服最效。
十、本汤柴胡发汗之原理
病之用柴胡而汗出者，上焦得通，津液得下，胃气因和，故汗自作耳，非柴胡发其汗也。升葛亦然，即荆防亦然。
十一、本汤治半表半里证与五夸散理中汤治半表半里证辨
邪在营卫之间，谓之半表半里，太阳阳明之间，少阳居身之半表半里，五苓散分阴阳膀胱经之半表里，理中汤治吐泻上下之半表里。
十二、本汤兼治
（一）两胁胀痛。两胁乃少阳所主，今见胀痛，是少阳之气抑郎不舒也。柴胡力能舒太阳之气，故治之愈。
（二）头响两侧胀。头之两侧，乃少阳所主，今见胀而响，是少阳之火浮于上也。柴胡汤力能治少阳之经，倍黄芩力能清少阳之火，故治之愈。
（三）两耳红肿痛甚。两耳前后，俱属少阳所主，今见红肿痛甚，是风热之邪，聚于少阳也。小柴胡汤力能治少阳之风热，故治之愈。
（四）拒疾。拒之为病，多缘外邪伏子少阳，不能从转输而出。少阳居芈表半里，邪欲从阳明而出则热；欲太阴而入则寒。诸书云疟不离少阳，皆是明少阳之经气不舒，转输失职，邪故伏而不出。小柴胡汤力能伸少阳之气，少阳之气伸，转枢复运，邪行从此而出，病內愈而人自安也。
（五）吐酸不食。不食而吐之症属于太阴，理立温中、健脾。今见不食吐酸，明是木气不舒，上克脾土，土畏木克，故不食。酸属木，乃是禀少阳热气所化，土木相凌故见以上症形。小柴胡汤力能舒少阳之气，少阳之气伸，即不克制脾土，两经气平，而病自不作矣。
（六）妇女热入血室。肝为藏血之所，肝与胆相为表里，胆移热于肝，热入血室，故见谵语。小柴胡汤力能活肝胆邪热，故治之愈。
（七）鼻渊。鼻流浊涕，名曰鼻渊，此胆热移于脑也。宜小柴胡汤，外用吹药。
按此方功用颇多，加减变化亦无穷，伤寒书言之甚详，兹不多赘。
十三、验舌参证宜本汤
（一）白苔中红舌。白苔舌中轮红，舌尖白，此太阳经初传寒邪之舌，乃元津内亏，亦有少阳受寒，经血素虚，而郁热俱不解者，均宜本方去半夏加淡豉。
（二）白苔尖红舌。满舌白苔而尖色鲜红，此乃热邪内盛，而后感客寒入少阳经也。宜小柴胡加淡豆豉。
（三）白尖红根舌。此邪在半表半里也。其证寒热往来，耳聋口苦，脚痛，脉浮弦。宜小柴胡加淡豆豉和之。
（四）白苔薄白沿红舌。在表证为邪初入里，丹田有热，胸中有寒，乃少阳半表半里症。宜小柴胡加栀子豉汤。
（五）全舌淡红，薄白苔，右边中截至根，白苔偏厚者。此舌病在肌肉，邪在半表半里，必往来寒热，故宜小柴胡和解之。
（六）苔色微白舌。小柴胡治疟，认证在“呕吐胁痛、畏寒不渴、苔色微白”十二字。若苔黄微燥或绛，大渴思凉，寒微热甚，则此汤不可与也。
（七）舌上白苔者。阳明病，胁下硬满不大便而呕，舌上白苔者，予以小柴胡，上焦得通，津液得下，胃气因和，身澉然汗出而解也。
又舌上白苔者痰饮溢于上焦也。痰饮化为津液而燥土和上焦乃得汗出而充身泽毛矣。
又王孟英云：热证有见白润苔者，亦痰盛于中，潮气上蒸也，不可遽施凉润，先宜开以辛通，而昧者，但知苔色白润为寒证之据，遂不详勘其兼证，而妄投温散，以致误事者多矣。故附录之。
十四、小柴胡汤去人参生姜大枣加干姜五味治咳之发明
咳嗽初由风寒，久久不愈，则声哑羸瘦，痰中带血，气喘偏睡，变成虚劳。时医或谓外邪失表所致；或谓内伤及酒色过度所致，既已成劳，即戒用辛热之品，取甘润之剂，静以养阴，令真阴复而阳不亢，金水相滋，则咳嗽诸病除矣。然此说一行，误人无算。南医六味地黄丸，黑归脾汤等料，加麦门冬，五味、淡菜胶、海参胶、阿胶、人乳粉、秋石霜、紫河车、八月杏仁、川贝母、猪脊髓之类，百服百死，诚可痛恨。余读金匮书中，隐寓有大手眼。喻嘉目亦悟其妙，俱隐而不发者，难与俗人言也。余临证以来，每见咳嗽百药不效者，屏去杂书之条绪纷繁，而觅出一条生路，止于伤寒论得之。伤寒论云：上焦得通，津液得下，胃气因和三句，是金针之度。盖寒热之邪挟津液而上聚于膈中，以致咳嗽不愈。若风寒不解，其津液何以得下耶？若误行发散，不惟津液不下，而且转增其上逆势矣！此所以通其上即和其中，和其中愈通其上矣。至于风寒缠绵不已，积而成痨及一切痰火哮喘，咳嗽瘰疬等证，皆缘火势熏蒸日久，顽痰胶结经隧，所以火不息，则津液不能下灌灵根，而菁华尽化为败浊耳。且人全赖水谷之气生此津液，津液结则病，津液枯则死。伤寒论小柴胡谓咳者去人参、生姜、大枣加干姜、五味子，此为伤寒言而不尽为伤寒言也。余取三焦得通三句，借治痨伤咳嗽。往往获效。
季云按取上焦得通，津液得下，胃气因和三句，治痨伤咳嗽甚效。所谓伤寒十书，不仅治伤寒也。
十五、本汤人参柴胡驱邪健中之精义
疟之寒热往来，乃邪在少阳，木邪侮土，中宫无主，故寒热无定。于是用柴胡以祛少阳之邪，柴胡必不犯脾胃，用人参以健中宫之气，人参却不入肝胆，则少阳之邪自去，而中土之气自旺，二药亦各归本经。
十六、本证之往来寒热与疟相似之异点
本证之往来寒热与疟相似；而实不同。疟当病来之时，汗出之后，动作饮啖如平人，有寒热往来不能也。
十七、本汤治风寒人足少阳之正疟
王孟英曰：果系足少阳风寒正疟，则参，甘、姜、枣补胃和营，半夏利其枢，柴芩解其热，无不立愈。盖风寒自表而受，胃腑空虚，自能纳谷。治必先助胃气，托邪外出。即御外邪杜其内入，诚一举两全之策也。故以小柴胡汤为适宜。
十八、本汤不适于阳明暑疟
潜斋医学丛载论轩岐长沙之书，论疟不止少阳一经，治疟不仅柴胡一方，何以今人患疟，必以柴胡为不祧之药耶？夫风寒之疟，可以升散。暑湿之疟，必须清解。尝见误用小柴胡汤于暑疟者，将热邪肝火，一并提升，遂呕逆头眩，汗出热壮，胁痛耳聋，神昏欲绝。医者不查病因，但泥呕逆耳。聋胁痛为少阳的证，更不辨其邪之为寒为暑，而小柴胡之错遂成铁铸。虽病者枉死亦瞑目而安于命矣。呜呼，医道难明，诚不可与伧父言也。
今人因伤寒少阳篇有耳聋一证，遂以小柴胡汤为外感耳聋之专方。若温热暑湿渚感见耳聋者，皆热邪上熏金受火克之故也，岂小柴胡之可投哉？往往初不耳聋，而柴胡一进，其耳遂聋者，柴胡提其热邪上升使然耳。
又徐洄溪治疟概用柴胡，是其一短。
又医者执此和解之法，谓不犯汗吐下之险，病者见其参、胡并用，谓补正祛邪，具一举两全之美，最为上策。孰知和解是少阳传经伤寒之剂，不可以概和各经各气之各病，徒使参、胡升提热邪上逆，致一身之治节，无以清肃下行。而姜、枣温腻湿浊于中焦，致运化之枢机，失其灌溉之敷布，气机愈窒，津液愈干，和解之汤愈进，而气愈不和，病愈不解，往往以此误人多矣。
十九、本汤为湿热暑温诸疟所忌
本方乃正疟之主方，古人谓为和剂。凡温热湿诸疟，邪从口鼻而受，肺胃之气，先已窒滞，病发即不饥恶谷，脘闷胎黄。苟不分别，但执此汤为圣法，则参，甘、姜、枣温补助邪，骤则津涸神昏；缓则邪留结痞。且有耗散阴液而成疟痨者，即不用全方而专以柴胡为治疟主药，亦惟荣阴充裕，或温热暑湿之邪，本不甚重，及兼感风寒之表邪者，乃可见功。古云柴胡劫肝阴，良有以也。
二十、本汤与金匮对举合勘之点
（一）伤寒原文如上述。
（二）金匮原文。
（1）诸黄腹痛而呕者，宜柴胡汤（见黄瘅篇）。
（2）呕而发热者，小柴胡汤主之（见呕吐篇）。
（3）产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥；厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴田乃复，大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之（见产后篇）。
二十一、本汤不能解热之点
（一）太阳经表热。
（二）阳明经标热。
以上二热皆不能解，误用之，害立至。
二十二、本汤禁用
（一）夹阴伤寒，面赤发热，脉沉足冷者一服之，立至危殆。
（二）内虚有寒。
（三）大便不实。
（四）脉息小弱。
（五）妇人新产发热。
以上皆忌小柴胡汤。
二十三、本汤治热入血室有三而其旨不同
所谓热入血室者，乃经水方至，遇热不行，故用清凉解之也。
（一）妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，此即如下文所谓疟也。经水适断者，此为热入血室，其血必结，血因热结而成瘀矣。故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。即以治疟之法治之（见金匮妇人杂病篇）。
按室者，屋室也，谓可以停止之处。人身之血室者，荣血停止之所；经脉铉会之处，即冲脉是也。王冰曰：冲为血海，言诸经之血，朝会于此。男子则上行生津，女子则上为乳汁，下为月水。（成无己）
（二）妇人中风发热恶寒，经水适来，彼云断此云来。得之七八日，热除而脉迟身凉，外邪内伏。胸胁下满如结胸状。俨语者，此为热入血室也，血室为中焦荣气之所聚。肝藏血，心主血，荣血结滞，则肝气与心经之气亦凝，故胁满而神昏谵语。当刺期门，随其实而泻之。
释引：期门在乳下第二肋端，去乳头约四寸。肝募也，厥阴，阴维之会，刺入四分，血结则为有形之证，汤剂一时难效，故刺期门以泻厥阴有余之热，则尤亲切而易散。
此是血全空而热乃入者，空则热不得聚而游其部，故胁满疼。小柴胡加赤芍生地亦已。冲脉为血海即血室也，男女皆有之。（王宇泰）
“血室”二字，或主于冲，或主于肝，一就源头言之，一就藏聚言之，两说虽异，其理则同。（沈芊绿）
（三）妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语如见鬼状者，此为热入血室，昼清而夜昏者，血室属阴，病在阴经也。无犯胃气及上二焦，必自愈。此为中焦营气之疾，汗下二法，皆非所宜，小柴胡汤，刺期门则其治也。
按热入金室之状，此二条为最详。妇人伤寒，此证最多，前条证稍轻，后二条尤重，男子亦有之。
陆九芝云：大柴胡及桃仁承气，犀角地黄汤，俱为热入血室的对之方。
妇人经水适来适断，表邪乘血之虚，入于血室。若昼日谵语，为邪客于府与阳争也。此昼日明了，暮则谵语如见鬼状，是邪不入府，而入于血室与阴争也。（成无己）
（一）一妇人热入血室，后发斑点，以小柴胡汤加生地、丹皮获愈。
（二）妇人发热作渴；至夜尤甚，两乳忽肿，肝脉洪数，乃热入血室也。用加味小柴胡汤，热止肿消。
血室有热，遂令谵语，非胃家实也。仲景恐人作胃实攻之，故曰：无犯胃气。（朱眩）
二十四、本证由问而得之一般
本证大半由问而得，如口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，烦喜呕等，皆因问而知。此孙真人所以有来诊先问也。
二十五、医案
（一）许叔微治一妇，患伤寒，寒热，夜则谵语，目中见鬼，狂躁不宁。其夫访许询其治法。许曰：若经水适来适断，恐是热入血室也。越翌日告曰：已作结胸之状矣。许为诊之曰：若相委信，急行小柴胡汤等必愈，前医不识，涵养至此，遂成结胸，药不可及也，则有一法刺期门穴，或庶几愈。如教而得愈。
论曰：或问热入血室，何为而成结胸？许曰：邪入经络，与正气相搏，上下阻行，或遇经水适来适断，邪气乘虚而入血室，血与邪迫，上入肝经。肝既受邪，则谵语见鬼，肝病则见鬼，目昏则见鬼，复入膻中，则血结于胸也。何以言之？盖妇人平居，经水常养于目；血常养肝也。方未孕则下行之以为月水。既妊娠，则中蓄之以养胎已产，则上壅得金化之以为乳。今邪逐之，并归肝经，聚于膻中，壅于乳下，非刺期门以泻之不可也。期门者，肝之膜原，使其未聚于乳，则小柴胡尚可行之。既聚于乳，小柴胡不可用也。
（二）许叔微治毗陵学官王仲景妹，始伤寒七八日，昏夜喉中涎响如锯，目瞑不知人，病势极矣。许诊之，询其未昏夜以前证。母在侧曰：初病四五日，夜间谵语，如见鬼状。许曰：得病之初，正值经候来否？答曰：经水方来，因身热病作而自止。许曰：此热入血室也。仲景云：妇人中风发热，经水适来，昼日明了，夜间谵语，发作有时，此为热入血室。医者不晓，例以热药补之，遂致胸膈不利，三焦不通，涎潮上脘，喘急息高。子曰：病热极矣！先当化其涎，后当除其热，无汗而自解耳。即以一呷散投之，两时间涎定得睡，是日遂醒人事，次日以小柴胡汤加生地黄三投，热除无汗而解。
（三）吕沧洲治浙东宪使曲公，出道过勤，病卧涵虚驿，召吕往视。吕察色切脉，则面戴阳，气口皆长而弦，盖伤寒二阳合病也。以方涉海，为风涛所惊，遂血菀而神摄，血为热所搏，吐血升许，且胁痛，烦渴，檐语，少阳明证。适是年岁运，左尺当不应，其辅行京医，以为肾已绝。泣告左右曰：监司脉病皆逆，不禄在旦夕。家人惶惧无措。吕曰：此天和脉，无优也。为投本方减参加生地半剂，后俟其胃家实，以承气下之，得利愈。朱震亨曰：许学士以尺脉迟弱，为营气不足，吕沧州谓尺不应为天和脉。二义亦皆古书所载，非二公新得，而引证恰当，各奏功效，由于诊候熟而心思灵也。
（四）薛立斋治司厅张检齐，阴囊肿痛，时发寒热，若小腹作痛，则茎出白津。用：小柴胡加山栀、胆草、茱萸、芎归而愈。
（五）朱丹溪治一人，旧有疳疮，忽头痛发热，自汗。众作伤寒治，反剧，脉弦甚，七至，重则涩。朱曰：此病在厥阴肝，而与证不对。以小柴胡汤加草龙胆、胡黄连热服四帖而安。
（六）吴文七，患伤寒发热如火，口干要饮水。小柴胡干葛花粉。
（七）薛立斋冶刘尚宝，怒则太阳头痛。用小柴胡加茯苓、山栀以清肝火，更用六味生肾水，遂水复作。
（八）卢正一年四五，患伤风，腰疼，身热，饮水。小柴胡汤加杜仲、牛膝、天花粉、连翘、干葛。
（九）祝显一治伤风，小便白浊无度。小柴胡汤加黄柏、知母、白术、芍药、当归各一钱、莲肉（去心皮）一钱、秋石八分。
（十）梁本一患伤寒，胸胁疼。小柴胡加木通、枳壳、苡仁，苡仁本草除筋骨邪入作疼。香附、芍药。
（十一）姚小蘅遵室患疟，呕吐，胁痛，畏寒，不渴，苔色微白。王孟英与小柴胡汤三饮而瘳。
季云按用柴胡汤治疟，在“呕吐，胁痛，畏寒，不渴，苔色微白”十二字，若寒微热甚，则不可与也。
（十二）周本道年三十七岁，患伤寒头痛，略恶寒。小柴胡汤加白术、当归、川写、白芷。
（十三）许纪年三十九岁，患伤寒发热，狂言谵语。小柴胡汤加黄连、白术、生甘草，作虚热治。
（十四）小柴胡汤不可作散服之案：夷坚志云：朱肱吴兴人，尤深于伤寒，在南阳，太守盛次仲疾作，召视之曰：小柴胡证也，清并进二服。至晚乃觉满，又视之，间所服药安在。取视乃小柴胡散也。肱曰：古人制叹咀判如麻豆大，煮清汁饮之名曰汤，所以入经络攻病取快。今乃为散，滞在膈上，所以胸满而病自如也。因旋制西煮以进，两服遂安。
（十五）滑伯仁治一人，病伤寒，劳复，发热自汗，经七日。或以为病后虚劳，将复补之。滑曰：劳复为病，脉浮以汗解，奚以为补？小柴胡汤三进，稳。再汗而愈。
（十六）薛己治一女子，赤晕如霞作痒，发热。小柴胡汤加生地、连翘、丹皮而愈。
（十七）一妇人每怒口苦发热，晡热，此肝火盛而血伤也。薛立斋以小柴胡合四物汤二剂以清火而生血，更以四物加柴胡、白术、茯苓、丹皮，生血健脾而愈。
（十八）薛立斋治一妇人，口苦胁胀，此肝火之证也。用小柴胡加山栀、黄连，少愈，更以四君子加白芍、当归、柴胡补脾胃而全愈。
（十九）邵墦一患伤寒发热，胸疼，痛如刀刺，半表半里。肠经病也。用小柴胡加木通、前胡、灯心。
小肠为手少阳，用小柴胡亦因半表半里，即疑刊误，小肠当改少阳。
丹溪曰：胁痛，左属血瘀，右属痰。
（二十）胡晏年五十，病伤寒，十六日不解。其证乍寒时，以衣被厚覆蒙头而卧，不胜其寒。乍热时，即撤去衣被，暴露其身，甚用扇不胜其热。如此一日夜十余次，医皆不识。万密斋至，告以，状可怪，遨诊其脉，曰：不必诊，此易知耳。夫恶寒，病在表也，何以无头痛证？恶热，病在里也，何以无渴？及便溺不利证，此病在半表半里阴阳混乱也。阴气乘阳则恶寒，阳气乘阴则恶热，宜小柴胡以治其半表半里之邪，栀子、豆豉以治其阴阳错杂之邪，服之寒热不再作而愈。
按病在半表半里，阴阳混乱者，此案足可为法。
（二十一）董齐贤病伤寒数日，两胁挟脐，痛不可忍，或作奔豚治。许视之，曰非也。少阳胆经循胁入耳。邪在此经，故病心烦，喜呕、渴，往来寒热，默默不能食，胸胁烦满，少阳证也。始太阳传入此经，故有是证。仲景云：太阳病不解，传入少阳，胁下满，干呕者，小柴胡汤主之。三投而痛止，续得汗解。
（二十二）一男子因怒胁下肿痛。以小柴胡汤合四物加青皮、桔梗、枳壳治之而愈。
（二十三）一妇人因怒胁下肿痛，胸膈不利，脉沉迟。以方脉流气饮数剂小愈，以小柴胡汤对二陈加青皮、桔梗、贝母数剂顿退，更以小柴胡汤对四物二十余剂而愈。
（二十四）朱丹溪治马敬一，患伤寒发热，身痒如虫行皮中，以久虚无汗故也。小柴胡加紫背浮萍、川芎、当归、丹皮、白芍、熟地。
（二十五）朱又治施宗一，患伤寒，连饮水，大碗十数碗。小柴胡加花粉，干葛。
（二十六）万密斋治县尹唐肖峰，三月间，患伤寒，医进九味羌活汤不效。又云：内伤挟外感，进补中益气汤不效。又进柴苓汤病略减，四日复发热，头苦痛。医欲下之未决，万脉之，阳明、少阴洪长而弦。曰此元气素虚，因起早感寒得之，今在少阳、阳明并病。热乍凉者，少阳也。头苦痛者，阳明也。宜小柴胡合葛根、葱白汤。唐曰：吾素多痰火症，勿用人参。万曰：元气不足，乃虚火也。实火宜泻虚火宜补，辛勿疑。一剂而病愈。
（二十七）张文希治莫文蕴，痢下赤多，脉见弦数，属于热结无疑。兹据口苦，欲呕、食少等症，拟以小柴胡加减，一服而大效。用：北柴胡四钱、生芍药二钱、法半夏、台党参、雅黄连各钱半、炙甘草一钱、生姜五片、红枣五枚。以水合煎，分二服。
（二十八）又治李养晦，患伤寒，苦左胁痛。医用陶节庵法，以小柴胡汤加枳壳、桔梗服之无效。已十七日，万脉之，沉弦且急。曰：此蓄水证也，沉潜为水支饮，脉弦急，必得之饮水过多。问曾服何方？以前药对。只用此方再加牡蛎以泄其蓄水可耳。一服而痛止。
（二十九）陈修园治某，食入即呕，并吐酸水痰沫，胁痛，寒热往来，病在少阳。拟用转枢法，以柴胡三钱，制半夏二钱，人参一钱，黄芩一钱，炙甘草八分，生姜两片，白茯苓三钱，陈皮一钱。
（三十）易俊家素患偏头痛，病数月发，发则往来寒热，面赤，不欲食，脉象弦数。张有章以小柴胡汤治之愈，未几复发，服前方又愈。先生因虑此汤不能除根，嘱再易方，张曰：否。果能接服多剂，必能除也。
张文希曰：此乃寒邪逆于少阳之经，寒热互结而成之偏头痛也。盖以寒入于内，相火被郁，邪气稽留，菀结既久，热气内发，与寒相争，开阖不利，寒热往来，邪随其经，乃攻于头矣。痛在额之两侧者，胆足少阳之脉，上抵头角，三焦乎少阳之脉，上出耳角，少阳经病，故头之两侧痛也。脉象弦数者，弦则为寒，数则为热，少阳主半表半里之气，少阳病，故发寒热也。面色赤者，相火逆于上也。不欲食，木火逆于胃也。故用小柴胡汤专以疏解少阳之经气，兼以和阳明之中土，经气得治，头痛自愈。
（三十一）颈侧肿烂。乙酉秋，辽阳县属，患耳下、耳前、耳后掀肿证者，比比皆是，流行最广。初起脉见数，身见寒热，稍久或肿涉咽喉，或外见破烂，治鲜得法，死者甚众。其时伯兄为辽阳医院医官，治法较超，求者益夥。曰：以此证就医者不下百数十人，适余过辽，留余为助，且语余以人参败毒散及越鞠丸两方加减为大法。行之数日，不能悉验，乃以小柴胡主之，间亦随证如法加减，如鼓应桴，愈者竞登报端，粘通衡以广其传，旋即扑灭。虽因秋气之衰，然因获此方而活者众矣。
张文希论曰：颈侧为少阳经脉之部位，小柴胡汤为少阳清散之主方。腠理之气，少阳所主，少阳之上，相火所主。腠者，是三焦通会元真之处。理者，是皮肤栽府之文理，见金匮藏府经络先后病脉证篇。乃荣卫往来之路，少阳三焦之表也。少阳感受外寒，中伤外表，逆于腠理之间，塞其气分，动其相火，而脉见浮数矣。病其开阖，折其枢转，而外见寒热矣。侵其经脉，传其部位，而颈侧间轻则为肿。如痈疱篇所谓寒邪客于经络之中则血泣，泣则不通，不通则卫气归之，不得复仅故痈肿者是也。如玉版篇所谓阴阳不通，两热相搏，乃必为脓者是也，因用小柴胡通其营卫，以解表之寒热。平其相火，以和经气之邪，遂厝而治之，方证允合。
（三十二）金人铭年及壮，神甚惫，居恒不欲语。饮食甚少，尤不耐劳，劳则耳鸣而聋，目眩而晕。问于医，医云：肾虚，宜以地黄九滋补之。竟无效。疑药力微薄，连服半月，耳竞无闻，胸胁觉满。诣张文希索诊，脉见弦数。因告之曰：君病在少阳经，与肾无涉，小柴胡汤可统治之。金曰：我非伤寒，治以伤寒之方，何居？张曰：伤寒论一书，乃分六经六气最详之书，为百病所同，非伤寒所独也。今以见证属于少阳，又以脉弦而数，定为少阳火郁，治以此方甚合。郁则发之，之义幸勿疑之。闻而诺。后遇金于渖，自言服方乃瘥，随服数十剂，耳益聪，目益明，神益清，至今尤不忍辍云云。噫火之妄议柴胡者，盖即本草而读之。论曰：耳为肾藏之窍，又为少阳之脉所络，少阳乃初生之气，而生于肾囊之中，故曰少阳属肾。以其气相通也。或有肾藏之精气虚，以致少阳之气不升而聋，法当补其肾藏之虚。或有少阳之相火壮，以致肾窍之耳不通而聋，法当清其少阳之火。故治耳聋者，不可偏注于肾藏，而遗少阳。亦不可独重于少阳，而遗肾藏。余尝以真武汤治肾虚耳聋取效如神，此补肾以治耳聋也。此证居恒不欲语，即小柴胡证所谓默默也。饮食甚少者，即小柴胡证所谓不欲饮食也。况弦数之脉，胸满之证，皆属少阳也。故以小柴胡汤清解少阳游火，肾窍自通，此清少阳以治耳聋也。决气篇曰：精脱者耳聋。五阅五使篇曰：耳者，肾之官也。刺热篇曰：热病，身先重，骨痛耳聋，刺足少阴，病甚，刺二十九刺。热病篇曰：热病，身重耳聋而好瞑，取之骨，以第四针五十九刺骨？此治肾以治耳聋之证也。五藏生成篇曰：荷蒙招尤，目瞑耳聋，下实上虚，过在足少阳、厥阴，甚则入肝。寒热篇曰：暴聋气蒙，耳目不明，取天牖。厥病篇曰：耳聋无闻，取耳中。杂病篇曰：聋而不痛者，取足少阳，通评虚实论曰：暴厥而聋，偏塞闭不通，内气暴薄。伤寒少阳篇曰：少阳中风，两耳无闻，此治少阳以治耳聋之证也。是以病证虽同，病源有异，故为医者慎不可以执一也。
（三十三）邻妇年二十许，性暴戾，初患瘰疬，余见之许为治，不信。盖以此证中医能治者，或寡也。久之两耳前后及颈侧如累累然，往基督教医院剖而取之，全愈始归。未几又发，复往取之。如是者三，旋取旋发，欲委不治，而腮日庞，胫日肿，形体渐瘦，月事不下，寒热往来，饮食日减，病势危急。又难悉听自然，乃复乞治。诊其脉弦且紧，遂以小柴胡治之。伸伏明之火郁，而遂畅达之生机，接与经合，仅服十数剂悉愈。虽然人言西医手术最精较之中医方之妙为何如耳。
张文希曰：瘰疬之病源及治法，今医多昧其由。兹由内经之文而分之，寒热篇黄帝问于岐伯曰：寒热瘰疬在于颈腋者，皆何气使生？岐伯曰：此皆鼠瘘寒之毒气也，留于脉而不去者也。黄帝曰：去之奈何？岐伯曰：鼠瘘之本皆在于藏，其末上出于颈腋之间，其浮于脉中，而未著于肌肉，而外为脓血者，易去也。以此病之起，其本在于肾藏，其末见于少阳。何以言之？肾藏为生气之原，颈腋为少阳之部，肾藏挟其毒气淫于少阳之部，少阳从其所合，盘结于血脉之间。少阳属肾，经气相通，交互结聚，瘰疬乃生矣。而且月事不下者，肾胞精气虚竭也。寒热往来者，开阖之机不利也。饮食日减者，相火食气也。脉色弦紧者，二少倶病也。故曰此病之起，其本在肾藏，其末见于少阳。以上所言，乃瘰疬之病源也。寒热篇：黄帝曰：去之奈何？岐伯曰：请从其本引其末，可使衰去而绝其寒热。骨空论曰：鼠瘘寒热，还刺寒府，在附膝外解荣取膝上外者，使之拜。取足心者，使之跳。寒府者，马注谓即足少阳胆经之阳关穴也。足心者，张注谓即足少阴肾经之涌泉穴也。今以小柴胡汤治之，方内柴胡根生白篛委美可食，感一阳之气而生，故能转少阳之枢，此则有合于内经引其末刺寒府之意也。半夏味辛平，形圆色白，感一阴之气而生，故能泄少阴之毒，此则有合于内经从其本取足心之意也。人参、甘草、大枣能滋益中焦水谷之气，黄芩气味苦寒，能疏解肌肉留滞之热，中土既补，邪热又去，荣卫自调，寒热乃已，此则有合于内经可使衰去绝其寒热之意也。以上所言，乃瘰疬之治法也。
（三十四）黄铸农有子七八岁时，患腹坚，因无痛苦，漠置之。后见其舅家相继而死者八人，皆与子同病，顿形危惧，己亦抱病，乃遣佃携子于鄂垣同仁医院治越三月，弗已不资，而终寡效，出院寓诸逆旅。时余在鄂同寓，闻余知医，愿以百金为谢，乞为治，吾拒之。乃遍求同寓识吾者为之环请，情有难却，允之。佃遂与黄子偕至，问其年才十五，面极黄瘦，腹则蟠然，解衣探之，大腹之左坚如石、大如盘，重按之又觉其坚不在腹内而贴皮肉边际，原约数分，酷似桂甘枣姜麻辛附子证。切其脉弦而细，又言口苦目弦，乃知其病属少阳也。以小柴胡汤令分四服，至三剂时矢气，五剂时见消，不十剂其坚硬消之十之七八，殆将成功而佃以将归为请，余极劝阻，终不可留。后闻人言佃乃托词骗谢，卒令黄子死于汉口某医院。
张文希曰：此证乃胁下硬坚，邪积募原之少阳经证也。胁下何为坚硬乎？水胀篇帝曰：肠覃何如？岐伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得营，因有所系，癖而内著，恶气乃起，癔肉乃生。其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成如怀子之状。久则离藏，按之则坚，推之则移，月事时下此其候也，邪何为而积于募原乎？百病始生篇所谓是故虚邪之中人也，留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留着于脉，稽留而不去，息而成积者是也。证何由知为少阳经乎？以募原为少阳所主，而卫气夜间之所循行者也。胁下为少阳之部，而胆脉之所经行者也。一旦寒气客之，邪盛则正衰，寒留则气阻，既病其主，遂及其部，卫气不行，邪留不去，凝积日久，胁乃成坚，此可证胁坚为少阳证也。肠外之募原，为三焦所主，肉外之肌肉，亦为三焦所主，肠外之募原，既因寒客卫气不通而成垫硬矣。肉外之肌肉，亦必因寒阻卫气不通而发热矣。此可证身热之为少阳证也。病在肠外，胃尚未伤，水谷犹能消化，饮食所以仍如故也。癖著募原，侵蚀正气，病在三焦，相火食气，精气为所蚀侵，面色所以黄而瘦也。此何证其饮食及面黄，又为少阳证也。小柴胡汤何由而能治之乎？盖以柴胡气质清轻，生于春日，一茎直上，茎中空白，有似人身纲膜，故能透达三焦之膏膜，推陈致新，而化坚硬。黄芩气味苦寒，外实而内空，故能清散躯形之浮热，可疗恶疮以去游火。人参甘寒，主补五藏以遏壮火。甘草、大枣甘平，滋养中焦以攻逐积聚。兼有生姜、半夏之辛散，一以佐柴苓而驱邪，一以行甘草、大枣之泥滞。是故胁下坚之证，可用小柴胡汤以治之也。
（三十五）李裕斋，素崇耶教尤信西医，其身两侧久痛不已，甚则前及胸膈，后抵腰脊。西医治之久不愈，渐见胸膈满闷，欲吐。有人促诣余诊，余以病属少阳经气等语告之。李以中医所言经气，皆涉虚妄不之信。乃举内经义蕴以答。李始信，中医非专主空理而信服之，一剂即愈。其方即小柴胡汤也。
张文希曰：此乃少阳枢折，而病太阳，阳明之腰痛也。如何见之？亦见之于证身。两侧久痛不已者，即经脉篇曰：胆足少阳之脉，其有考从，腋循缺盆以下胸过高李胁之经病也。前及胸者即经肺篇曰：胆足少阳下颈合缺盆以下胸中膈入经病，此乃少阳之经病也，后抵腰脊者即厥论曰：少阳厥逆，机关不利，机关不利者，腰不可以行，项不可以顾。经脉篇曰：膀胱足少阳之脉，还出别下项，下挟脊抵腰中之部病也，此乃少阳之气病而引太阳之经亦病也。胸膈满闷欲吐者，即伤寒论太阳篇曰：胸胁苦满，喜呕之症候也。此又少阳之气病而引太阳、阳明之亦病也。因以小柴胡汤转少阳之枢，而达太阳阳明之气于外，虽不真治其腰痛，腰痛亦随之而愈矣。加味小柴胡汤，即本汤加牡蛎、枳壳各一钱。
（三十六）汉阳姚华廷，沉秋患伤寒，发热恶寒而咳。医误为秋燥伤肺，与清燥救肺汤加生石膏一两，反增寒热往来，胸胁满胀，咳则作呕目眩口苦，唾如脓血。咸谓肺痈已成，劝不必治，姚优之。闻其戚咳病为余治愈，乃因其戚以谒余再三审之，确属肺痈，但按金匮所列诸肺痈证，悉无与合者，遂悟小柴胡汤咳者加减之法括治之。服十余剤而愈矣。
张文希曰：小柴胡汤乃少阳之方，肺痈为太阴之病，方证迥不相侔？取效何以如神，是盖有故：盖余用小柴胡汤治此种肺痈者，确据有三，并非妄投。兹将所悟，述之以闻：此肺痈症初无他因，仅以伤寒失治，少阳本证未解，肺中热郁而成，故所见各证。除肺痈外，若寒热往来，若胸胁苦满，若目眩口苦，小柴胡方证，及少阳提纲诸证几乎悉备。伤寒论曰：伤寒中风有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。推仲景之意，只须见柴胡证之一者，即当谓柴胡汤证。此证所见柴胡证甚多，奚得不谓为柴胡证耶？方合于证，证焉不愈？矧伤寒乃其本病，肺痈乃其标病，本病既得所治，标病亦自可瘳，此从证即方，两处相合而悟出者也。且以太阳之气，逆于三阴、三阳之内，不能从胸膈以出入，则为小柴胡之证，从少阳之枢，以达太阳之气于皮表之外，肺主皮毛，太阳主毫毛，是夭阳与太阴之互通。则用小柴胡汤之方。是小柴胡汤者，乃达太阳之气者也。胸者，为太阳出入之部，又为肺藏安居之所。皮毛者，为肺经之所主，又为太阳之所行，是太阳与肺藏极有关联者也。小柴胡汤既可以治太阳之气，从胸膈而出皮表之外，独不可以治肺藏之气从胸膈而出皮表之外乎？又太阳为开，太阴亦为开，是二太之气相同者也。太阳之气不开，则火郁为小柴胡证。太阴之气不开，则热闭为肺痈证。小柴胡汤既可转太阳之开，独不可以转太阴之开乎？此从太阳，太阴二气相同而悟出者也。伤寒论中太阳篇载有小柴胡汤去人参、大枣、生姜加五味，干姜，以治太阴肺气不利之咳，肺痈原为壅塞不通，热聚溃烂之证，则用小柴胡原方，借治肺郁热之肺痈，乃从小柴胡汤加减方内治肺气不利所脱化而来者，此从小柴胡汤加减治咳之例而悟出者也，据上三种确证，此方用治此病，既不牵强，亦偶合，虽属借治之方，实有自然之妙。
世医哓哓以古方不可治病，真属梦呓矣。
素问吃同〇。
（三十七）张保义得汗后吃逆，或者以胃虚则哕故吃逆也。投以干姜桔皮等汤不下，延许叔微治之。许曰：此证不可全作胃虚治，六脉尚躁，是余毒未解耳。投以小柴胡汤两啜而愈。
（三十八）李思顺得伤寒，恶寒发热，口中气热如火，不绝七八日矣，而目闭不肯开。许叔微诊其脉阴阳俱紧，是必汗之而复下之故也，此坏证矣。病家一医于三日前，汗之不愈；一医复下之而目闭矣，遂投以小柴胡汤，五啜而愈。许叔微曰：或者谓何以知其汗下而目闭？许曰：仲景称伤寒发热，口中勃勃气出，头痛目黄，若下之则目闭。又云：伤寒脉阴阳俱紧，恶寒发热，目赤脉多晴不慧，医复汗之，咽中则伤，若复下则两目闭，此坏证。须小柴胡汤调之愈。
（三十九）酒家朱三者，得伤寒六七日，自颈以下无汗，手足逆冷，心下满，大便秘结。或者见其逆冷，又汗出满闷，以为阴证。许叔微诊其脉沉而紧曰：此证诚可疑，然大便结者，为虚结也，安得为阴脉？沉紧为少阴证，然少阴证多是自利，未有秘结。许谓此证半在表半在里也。投以小柴胡汤，大便得通而愈。论曰：伤寒恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在表半在里也。脉虽沉紧，不得为少阴症，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解也。或谓仲景云：病有脉阴阳俱紧及汗出者，亡阳也。此属少阴，今云阴不得有汗何也？今头汗出，腹满，全是少阴。然大便硬，头汗出，不得谓为少阴。盖头者，三阳所聚，三阳至胸中而还，有头汗出，自是阴虚。故曰汗出为阳微，是阴不得有头汗也。若少阴有头汗，则九死一生。故仲景平脉法曰：心者火也，名少阳。其病头无汗者可治，有汗者死。心为手少阴，肾为足少阴，然相与为病，以意逆志，是谓得之。
（四十）张意田治一妇人，产后患病，已及半载。咸作劳损治，且云阴亏已极，势难全愈。张连诊五次，确知此证服小柴胡汤法当必应，奈群议纷纭，以参柴非治阴亏之证，又言肺热咳嗽，大忌人参，因立案争之。幸病家见信，一服而寒热大作，三服之后，寒热退而咳嗽平，十服而愈。
案云：诊得六脉皆数，右寸脉大而软，关尺两部沈候弦急，左寸洪数，关候三部皆虚数，尺中空大。夫右寸软大，肺气虚也。关尺沈候弦急，关主中州，尺司火位，沈里也。弦，肝脉也，皆因中气虚而木邪犯位，木气动而火从之也。左寸洪数，心经虚火也。关中虚数，肝无血养也。尺中空大，肾水虚也。是脉本属阴虚，而寒邪乘之，留连不已，以至于此。今所以见证五更发势者，寅卯木旺之时，邪火挟寒，随时而动也。上午寒热，得汗热减，邪稍泄而势稍缓也。咳嗽之声结而不畅，此久嗽伤肺，肺气虚而邪不得越也。胸腹时胀而微鸣，此肝木犯脾，肝主胀者也。合脉与证，是为虚中挟实，不得枢转外出之候也。大全曰：产后血气虚弱，饮食未平，不满百日，将养失所，风寒客于气血，颜容憔悴，饮食难消，感于肺，故咳嗽口渴，遂觉头昏，百节疼痛，营卫受邪，气通于肝，流注藏府，须臾频发，咳嗽无汗，寒热如疟，蓐劳之候往往如此。景岳云：虚弱之人，外邪初感，不为解散，而作内伤。或用清凉，或以滋补，以致寒邪郁状，久留不解，而寒热往来，或为咳嗽，其症全似劳损。欲解之者，查其表里病情，或身有疼痛而微汗，则热退。无汗则热复，或大声咳嗽，脉虽弦紧而不甚数。即病至一两月，而邪犹未解，此似损非损证，毋再误也。今此证实类此，当用小柴胡汤转枢机，藉少阳之生气，由内而外，自下而上，则阴阳和而伏邪解散矣。去半夏加牛膝，半夏能启阴气，产后阴亏而兼口燥，故去之。胸腹时胀，肺阴多郁，宜加牛膝以导之。药病相当，自应效如桴鼓也。
第二节 大柴胡汤
一、用量
（一）仲景
柴胡半觔 黄芩三两 半夏洗 半升 芍药三两
枳实炙 四枚 生姜切 五两 大枣擘 十二枚 大黄二两
此即小柴胡去人参，甘草加枳实、芍药、大黄，乃少阳阳明合治之方也。
（二）洄溪
柴胡八分 白芍炒 钱半 黄芩钱半 枳实钱半 半夏制 钱半 生姜五片
徐洄溪曰：热结胸中，少阳不解，故心下急，郁郁微烦，而呕不止者，为大柴胡证。因往来寒热，故倍生姜佐柴胡以解表。结热在里，故去参、甘之补益，加枳、芍以舒急也。后人因“下之”二字妄加大黄，要知条中并无大便硬，更有下利证，则不得妄用大黄以伤胃气也。
二、定义
此少阳表里未解，热结在里。为制攻里解表之温清合法方也。
三、病状
（一）太阳病经过十余日，反二三下之，一误再误。后四五日柴胡证仍在者，如寒热呕逆之类。先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，犹有里症。为未解也，与大柴胡下之则愈。前虽已下，非下法也，以大柴胡汤解之。
经过与坏病同，不知何逆而二三下之，适所以致逆，故曰反也。下而又下，阳明虽未伤，而少阳亦未除，故曰柴胡证仍在也。呕不止，郁郁微煩，乃邪扰三阳，必中有燥屎，非下除之不可，故以大柴胡汤兼治之。
（二）伤寒十余日，热结在里，此大黄之对症。复往来寒热，此柴胡之对症。与大柴胡汤。此攻里结热以解表邪也。
（三）伤寒发热，汗出不解，当用柴胡。心下痞硬，呕吐而下利者，邪内陷，故用枳实、半夏、大黄。此汤主之。
四、脉象
（一）伤寒后，后者过经之后诸症见轻而未全愈也。脉沈沈者，内实也。沉为在里。下解之，宜大柴胡汤。
按伤寒论中，言宜某汤者，此临证审决也。
（二）弦数。
五、药解
大柴胡为下剂之缓也。柴胡味苦平微寒，伤寒至于可下，则为热气有余，应火而归心，苦先入心，折热之剂，必以苦为主，故以柴胡为君。黄芩味苦寒，王冰曰：大热之气，寒以除之，推除邪热，必以寒为助。故以黄芩为臣。芍药味酸苦微寒，枳实味苦寒，内经云：酸苦涌泄为阴，泄实折热，必以酸苦。故以枳实芍药为佐。半夏味辛温，生姜味辛温，大枣味甘温，辛者，散也，散逆气者，必以辛。甘者，缓也。缓正气者必以甘。故半夏、生姜、大枣为之使也。一方加大黄，以大黄有将军之号，而功专于荡涤，不加大黄，恐难攻下，必应以大黄为使也。用汤者审而行之，则十全之功可得矣（成无己）。
六、煮服法
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎，取三升，温服一升，日三服。
七、本汤辨正
许叔微曰：大柴胡汤，一方无大黄；一方有大黄，此方用大黄者，以大黄有荡涤蕴热之功，为伤寒中要药。王叔和云：若不用大黄，恐不名大柴胡汤。且经文明言下之则愈，若无大黄将何以下心下之急乎？就此而论，应从许叔微为近是。
八、本汤与金匿对举合勘之点
（一）伤寒原文。如上述。
（二）金匮原文。按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
此方药味分两皆同，惟条列病证异耳。
九、本汤舌辨
（一）舌现白苔，中夹双黄者。此阳明里证夹温舌也。邪热上熏，土色上溢，故令白苔中夹两条黄色。若脉长，烦躁恶热，转矢气者，宜大柴胡汤。或调胃承气汤。
别证见此舌，是病在脾胃而诸经无病。宜用生大黄、枳壳、厚朴等药治之。
（二）久病舌微黄者。舌微黄不甚燥，此表邪失汗，初传于里，用大柴胡汤。
（三）舌苔白中满干黑芒刺者。此乃少阳不解，热郁阳明府也。其证不恶寒反恶热。脉实者，有宿食。大柴胡汤加芒硝急下之，然多危证。
刮之黑刺即净，光润不干，口渴而消水不多，身灼热，欲剥衣滚地，在杂病为真寒假热之里证。法宜甘温除大热加减，甘温救补汤治之愈。若刮之不净，干燥粗涩，乃十二经皆热极，不独伤多传阳明里症始有此舌，故用大柴胡汤加芒硝下之为适宜。
（四）舌尖苔黄，中根红，脉浮恶寒者。黄尖舌者，此邪热初传胃府也。如脉浮恶寒者，系表邪未解也。故用大柴胡汤两解之。
（五）黄尖白根舌者。此伤寒少阳胆经传阳明府病也。若阳明病多者，宜大柴胡汤。
（六）中间一路舌质润，苔黑燥，两边白者。此因素有蓄血，正气内虚，邪气外实，两边独白者，故宜大柴胡汤。
十、本汤升降同剂之妙用
按柴胡、大黄之药，升降同用，正是仲景处方之妙。柴胡升而散外邪，大黄降而泄内实，使病者热退气和而自愈。
十一、本证呕不止应急下与阳明证呕多不可下辨
阳明证呕在上，而邪亦在膈之上，未入府，故不可下。本证呕不止，心下急，乃邪在膈之下，已属胃，乃可下也。可下不可下，最不容误。
十二、本汤与小柴胡汤主攻主和之异点
大小柴胡汤俱是两解表里之剂，而有主攻主和之殊。所以大柴胡主降气，小柴胡主调气，调气无定法，故小柴胡主柴胡、甘草外，皆可进退，降气有定局，故大柴胡无加减法。此其异点也。
十三、本证与调胃承气生姜泻心桂枝人参三证之区别
汗出不解，蒸蒸发热者，是调胃承气汤证。汗出解后，心下痞硬，下利者，是生姜泻心证。本证心下痞硬，协热而利，表里不解，似桂枝人参证，然彼在妄下而不呕，此则未经下而呕，呕而发热，小柴胡汤主之矣。然痞硬在心下而不在胁下，斯虚实补泻之所由也，故去参甘之甘温益气，而加枳实之酸苦涌泄耳。此四症之区别也。
十四、本汤加石脅花粉治噤口痢
唐容川曰：噤口痢者，胃为邪热浊气所攻，踞其清和之气，尽化而为浊滞，下注于大肠则为痢。停聚胃中，则拒而不纳，用大柴胡汤加石膏、花粉、人参，则攻逆生津，开胃进食，面面俱到。治噤口痢者，从无此论。吾今悟出切实之理，为斯人大声疾呼：谓此能化生胃津，得进食之本。
十五、本汤兼治
（一）表有寒热胁痛诸证。
（二）小儿挟热泻利。
十六、医案
（一）羽流蒋万病，其初心烦喜呕，往来寒热。医初以小柴胡汤与之不除，许叔微诊曰：脉洪大而实，热结在里，小柴胡安能除也？仲景云：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。二服病除。
论曰：大黄为将军，故荡涤实热，在伤寒为要药。今大柴胡汤不用，诚误也。王叔和曰：若不加大黄，恐不名大柴胡。须是酒洗生用，乃有力。昔后周姚僧垣名善医，上因发热，欲服大黄，僧垣曰：大黄乃是快药，至尊年高，不宜轻用。上弗从，服之遂不起，乃至元帝有疾，诸医者为至尊至贵，不可轻服，宜用平药。僧垣曰：脉洪而实，必有宿食，不用大黄，病不能除。上从之，果下宿食而愈。此明合用与不合用之异也。
（二）乡里某，得伤寒，身热目痛、鼻干不眠、大便不通，尺寸俱大，已数日矣。自昨夕，汗大出。许叔微口：速以大柴胡下之。众医骇然曰：阳明自汗，津液已竭，当用蜜兑，何故用大柴胡药？许曰：此仲景不传妙处，诸公安知，予力争，竟用大柴胡两服而愈。
许叔微论曰：仲景论阳明云阳明病多汗者，急下之。人多谓已自汗，若更下之，岂不表里俱虚乎？少阴云少阴病一、二日，口干燥者，急下之。人多谓病发于阴，得之日浅，但见干燥，若更下之，岂不阴气愈盛乎？世人罕读，余以为不然。仲景称急下之者，亦犹急当救表，急当救里。凡称急者，下之，有三处，汗出多，未至津液干燥，速下之则为捷径，免致用蜜兑也。盖用蜜兑已是失下出于不得已耳，若胸中识得了了，何疑殆之有哉。
（三）乡人李生，病伤寒，身热，大便不通，烦躁郁冒。一医以巴豆药下之，虽得溏利，而病宛然如旧。许叔微视之曰：阳明热结在里，非大柴胡承气不可，巴豆只去寒积，岂能荡涤邪热温毒耶？亟进大柴胡，三服而溏利，中夜汗解。
许叔微论曰：仲景一百一十三方，凡者有五：理中、陷胸、抵当、麻仁、乌梅也。理中、陷胸、抵当，皆大弹丸，煮化而服之，与汤散无异。至于麻仁治脾约，乌梅治湿蜃，故须小丸达下部。其他皆入经络，逐邪毒、破坚癖、导血润燥屎之类，必凭汤剂也。未闻小丸巴毒，以下邪毒。且巴豆性热大毒，而病热人服之，非徒无益，而为害不小矣！李生误服不死，其大幸欤。
（四）豫章刘商人，伤寒发热，口苦咽干，腹满能食，大便闭。医作阳明治，召许叔微治，许问同坐医曰：何以见证属阳明？医曰：仲景云阳明中风，口苦、咽干，腹满。又云阳明病若能食，名曰中风。不能食，名曰伤寒。又曰少阳阳明病胃中烦，大便难。是审兹三者，全是阳明症也。诊曰：阳明之脉，长而实。中风者，必自汗。今证虽阳明，然脉反见数而身无汗，果可作阳明治否？医无以应。许曰：以仆观之，所谓阳结也。今计其日已十六日矣，来日当病剧，当与公治之。其家疑而不决。来日病果大作，亟召许曰：是阳结证也。仲景云：脉有阴结阳结，何以别之？答曰：其脉浮而数，能食不大便，此为实，名阳结也。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结。期十四日当剧，今病者十七日而剧者是其候也，乃投以大柴胡两啜而病除。
论曰：仲景云：脉来霭霭如车盖者，名曰阳结。脉来累累如循长竿者，名曰阴结。霭霭如车盖者，则是浮是数之状，仲景所谓善取象矣。然则阳结何以十七日当剧？阴结何以十四日当剧？盖十七老阳、少阳之数，十四日老阴、少阴之数也。老阳之数九，少阳之数七，七九计十六，更进一数，阳之数，其道常饶，又阳数七故也。老阴之数六，少阴之数八，八六计十四日，不进者，阴主静，而其通常亏，又阴数偶也。如此盈虚消长，不能逃乎时数。
（五）孙兆治一人，伤寒五六日，头汗出，自颈以下无汗，手足冷，心下痞闷，大便秘，豚沉紧。或者以为阴结，孙曰：此即仲景所谓半在表半在里，脉虽沉紧不得为少阴病也。投以小柴胡汤而愈。盖四肢冷，脉沉紧，似乎少阴，然少阴多自利，不当大便硬。况头者三阳同聚，若三阴经，则至胸而还。今有头汗出似乎阳虚，故曰汗出为阳微。然少阴聲上冷汗，则为阴毒矣，故曰阴不得有汗。今头汗出，却非少阴也。可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解，仲景虽不立方，可知其为大柴胡汤矣。此亦阳症似阴之一种也。
（六）吴缓治一人伤寒，未经发汗，七八日经脉动惕，潮热来尤甚，其肉不脾，大便秘结不行，小便赤涩，以手按脐旁硬痛，此有燥屎也。用加味大柴胡汤下之愈。
（七）王肯堂治太史余云衢，向来形气充壮，饮啖兼人，忽于六月患热病，肢体不甚热，而间扬掷手足如躁扰状，昏愦不知人事，时发一、二语不可了，非谵语也，脉微细欲绝。有谓是阴症宜温者，有谓当下者，皆取决于王，王曰：若阳证见阴脉，在法为不治。然素禀如此，又值酷暑外烁，洒炙内炙，宜狂热如焚，脉洪数有力，而此何为者，岂热气沸郁不得伸而然耶。且不大便七日矣，姑以大柴胡汤下之。时大黄只用一钱又熟煎，而太医王雷庵力争以为太少。金坛曰：如此脉证，岂宜峻下？待其不应，加重可也！及服药大便即行，脉已出，手足温矣。继以黄连解毒汤数服而平。此即刘河间伤寒直格所请蓄热内甚、而脉道不利反致脉沉细欲绝者，通宜解毒，合承气下之。俗医不知，认为阴寒，多致危殆者是也。从上三案见古今医案。
（八）傅爱川治一人，脉弦细而沉，此张子和谓为有积之脉。天明时发热，至晚二腋出汗，病盛于阳。手足热甚，四肢为诸阳之本。则胸满拘急，大便实而能食，邪热可知。似劳怯。虚实之甚亦作寒热。询之因怒而得，用大柴胡汤，懊憹怫郁，但胸背拘急不能除，后用二陈汤加羌活、防风、红花、黄芩，煎服愈。
（九）靳相庄患伤寒十余日，身热无汗，怫郁不得卧，非躁非烦，非寒非痛，时发一声，如叹息之状，医者不知何证。迎江应宿诊视曰：懊依怫郁症也。投以栀子豉汤一减二三，再以大柴胡汤下燥屎，佛郁除而安卧，调理数日而起。
（十）徐仲光治一儿，疹出紫色，便秘溺涩，躁闷乱急，以大柴胡汤利之而愈。
（十一）陈修园治某，伏邪挟积，疟发日轻夜重，重则神昏烦躁，起卧不安，乃食积蒸痰，邪热化火，痰火上蒙为患，防有风动痉厥之虞。脉象沉实，舌黄，邪在阳明。拟用通下法，仿大柴胡例加减主治，方用：
柴胡四钱，黄芩钱半，半夏三钱，枳实钱半，生姜三片，大枣二枚，大黄一钱，加川朴一钱半，瓜蒌仁二钱。
（十二）一人患伤寒，目痛鼻干不得卧，大便不利，尺寸脉俱大，已数日，一夕汗出，许叔微谓速以大柴胡下之，医曰：阳明自汗，津液已漏，法当用蜜导，果然稳当，何须用大黄药？许曰：子只知把稳，若用大柴胡，此仲景不传之秘，子殆未知也。乃用大柴胡二帖而愈。
许叔微曰：一乡人伤寒身热，大便不通，烦渴郁冒，医用巴豆下之，得溏利依然如旧，予诊之，阳明结热在里，非大柴胡承，气等不可。巴豆只去积，不能荡涤邪热蕴毒，亟进大柴胡三服得汗而解。以下作汗，亦是一法。
（十三）王海藏治一人，病伤寒，心烦喜呕，往来寒热，医以小柴胡与之，不除。王曰：脉洪大脉洪大非小柴胡证可知。而实热结在里。小柴胡安能去之？仲景云：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。三服而病除。大黄荡涤蕴热，伤寒中要药。王叔和云：若不用大黄？恐不名为大柴胡，须是酒洗生用为有力。
（十四）一少年素有便血，自言触秽腹痛，经日不止。因觅土医刺委中穴，出血如注，是液即大发寒热，头痛如捣，腹胁满痛，不能转侧，谵语如见鬼状。一馆师以大柴胡汤下之而愈。愈后不时寒热，咳嗽，服滋阴清脾之药两月余，其咳愈甚。近日饮食多进，大便作泻而兼下血，左右关尺皆弦细而数。张飞畴曰：此必刺委中时，冒感风寒，因其人素有便血，邪乘虚入，而为热入血室，如阳明病下血谵语之例，非独妇人经水适来适断而有是症也。用大柴胡得愈者，是偶中痛随利减之效，原非正治，所以愈后不时寒热，咳嗽，脾胃清阳之气下陷，而肺失通调输化之气也。斯时不与调补脾胃反与寒凉清肺，则脾气愈伤不能统血，而为下脱泻泄之患，虚损已久，虽可久，复生恐难为力矣（见续名医类案）。
（十五）黄钺治吕姓女，年十五，素喜怒，肝阳极旺，八月因饮食不谨，又感新凉，遂病腹胀痛，恶热憎寒，服宣解药未效，反增厥逆，曰夜数十次，迨至二十八日，已厥过数十次矣。乃延黄诊视，病者须人靠而坐，不能睡卧，日仅食清米汤少许，口知味，脸无病色，神识亦清，惟两颐时红，胸中气极闷胀，胁痛不止，口苦耳聋，大便不解，气逆上冲，人即昏厥，两目直视，少时便醒，四肢不冷，脉极弦紧。诊未毕，厥数次。黄曰：病危至此，幸四肢不冷，尚有生机。经云：手足温则生，寒则死。遂从少阳立方，用小柴胡温胆合法，意取伸少阳之气，清肝胆之热。服药后厥较少，增腹痛。因思仲景有厥应下之之法，又从少阳阳明立方，用大柴胡汤下之，于是气平厥止，然稍怒即作。连进前方五剂病始平，改用逍遥散加川石斛。竹茹、黄连、生地进退十余剂，调理而愈。
第三节 柴胡加桂枝汤
一、用量
（一）仲景
柴胡四两 黄芩、人参、桂枝去皮 芍药、生姜各一两半 半夏洗 二合半 甘草炙 一两 大枣擘 六枚
（二）洄溪
柴胡七分 白芍酒炒 钱半 桂枝八分 人参八分 黄芩酒炒 钱半 甘草五分 半夏制 钱半 生姜三片 大枣擘 六枚
此小柴胡与桂枝汤并为一方，乃太阳少阳合病之方。
二、定义
此太少两阳合病。为制和解少阳，发散太阳之温清合法方也。
三、病状
伤寒六七日，发热微恶寒，支节疼烦以上太阳症。微呕，心下支结，以上少阳症。外症未去者太阳赛为外症。柴胡桂枝汤主之。
此邪入少阳而太阳症未去也，发热恶寒，支节烦疼，太阳症也，乃恶寒而微，但支节烦疼而不头项强痛，侧太阳症亦稍减矣。呕而支结支者，侧也、小也。支结者，即心下侧之小结也。少阳症也，乃呕逆而微，但结于心下之偏旁，而不结于两胁之间，则少阳亦浅也。故合柴胡桂枝二汤两解表里之邪。
四、脉象
脉弦浮数。
五、药解
以桂枝解太阳未尽之邪，柴胡解心下之微结微呕，合两方为一，则两阳表里之邪，无不尽解矣。凡口不渴，身有微热者当去人参。此以六七日来，邪虽不解，而正气已虚，故用人参以和之。
柯韵伯曰：桂枝、甘草得桂枝之半，柴、参、芩、夏得柴胡之半，姜、枣得二方之半，是二方合半，非各半也。与麻黄桂枝各半汤又不同。
六、煮服法
上九味，以水七升，煮取三升，去渣，温服一升。
七、本汤与外台对举合勘之点
（一）伤寒原文如上述。
（二）外台原文，治心腹卒中痛者，谓从表入者，从半表治也。
八、本汤兼治
（一）心腹卒痛，肝木乘脾土者。
（二）伤风，发热自汗，或鼻鸣干呕，或痰气上攻等症（薛立斋
九、医案
（一）江篁南治吴氏子，年三十余，病发热。医用药汗之不效，又投五积散，热益甚，兼汗多足冷，似湿温证。但脉不同，身热不壮，不同湿温，脉关前濡，关后急，身歃热也。江诊其脉，告曰：此内伤外感也。用参、术、归、芪以补里，防风、羌活以解外，加山楂以消导，一服病减半。所以知吴子病者，六脉皆洪大搏指，洪大搏指，作虚而受风寒。气口大于人迎一倍也。既而更医，热复作且头疼，口干，鼻衄，谵语，昏睡。江曰：此汗多亡阳也。投入柴胡桂枝汤，热复作，症见头疼、口干、鼻衄，乃阳明在经。投柴胡桂枝汤，妙。不得认鼻衄为热，以血为红汗也。后以牛脉饮合柴葛解肌，加入生地、芩芍可法。和其荣卫，诸症减半，惟口干不除，乃以寸冬、生地、陈皮、生甘草、茯神、人参、柴胡、白芍、千葛、五味、黄芩，一服进食，诸证皆除。所以知之者，按其脉两手皆洪盛，按之勃勃然也。
（二）市人周姓者，同里俱病头痛发热，耳聋目赤，胸中满闷。医见外证胸满，遂吐之，既吐后，病宛然在。又见其目赤发热，复利之，病不除，惴惴然恂栗。许叔微诊视之曰：少阳误吐下之过也。仲景少阳中风，两耳无闻，目赤胸满而烦者，不可吐下，吐下则惊而悸。此当用小柴胡汤，今误吐下，遂成坏症矣。乃以牡蛎四逆汤调于前，继以柴胡桂枝各半汤，旬日差。
论曰：仲景虽云三阳受病，未入于藏者，可汗，然少阳脉弦细，则不可汗，将入少阴经也。若误吐下之，是逆之。且当以救逆为先，待惊悸定后治余证，此所谓急其所当先也。（见伤寒九十论少阳症第三十三）。
季云按两因吐利之误，遂现惊悸，乃先以牡蛎四逆救逆，待惊悸定后治余症，观此案则治病先后之法，有所准绳矣。
（三）吴鞠通治某，本有饮咳又加内暑外凉，在经之邪，似疟而未成，在府之邪，泄泻而未止，恐致痢疾，急宜提邪外出为要，按六脉俱弦之泄泻，古谓之木泄，即以小柴胡为主方，况加之寒热往来乎？六脉双弦者，寒也，指中焦虚寒而言，岂补水之生熟地所可用哉。现在寒水客气，燥金司天，而又大暑节气，与柴胡二桂枝一汤。用：
柴胡六钱、桂枝三钱、黄芩二钱、焦白芍二钱、生姜三钱、半夏六钱、炙草一钱、大枣二钱加藿香梗三钱、广皮三钱、青蒿三钱。寒热止即愈。
（四）又诊寒暑兼受，成疟则轻，成痢则重，前用柴胡二桂枝一法，现在面色青，热退寒重，痰多而稀，舌之赤者亦淡，脉之弦劲者，微细，不渴，阳虚可知。与桂枝柴胡各半汤减黄芩加干姜。用：
柴胡三钱、黄芩一钱、桂枝三钱、白芍钱半、生姜五钱、半夏六钱、炙草二钱、去核大枣二枚，加味干姜三钱。煮成三杯，分三次服。
按此证自始至终调理半月而愈。全案见吴氏医案伏暑篇。
第四节 柴胡加龙骨牡蛎汤
一、用量
（一）仲景
柴胡 龙骨 生姜 人参 茯苓 铅丹 黄芩 牡蛎 桂枝各一两半 半夏二合 大枣六枚 大黄二两
（二）洄溪
柴胡八分 龙骨三钱 生姜三片 人参八分 茯苓二钱 铅丹钱半 黄芩钱半 牡蛎三钱 桂枝八分 半夏制 钱半 大枣枚 大黄钱半
二、定义
此妄下后，正气虚耗入里，而复外扰三阳。为制和解镇固，攻补兼施之杂疗方也。
三、病状
伤寒八九日，下之，即陷入里，胸满柴胡黄芩。烦惊，龙骨、铅丹、牡蛎。小便不利，谵语，大黄。一身尽重，不能转侧者，茯苓。此汤主之。
现症错杂，药亦随症施治，真神化无方者也。
四、脉象
脉细数。
五、药解
是证也，本阴阳错杂之邪，是方也。亦攻补错杂之药。柴桂解未尽之表邪，大黄攻已陷之里热，人参、姜、枣补虚而和胃，茯苓、半夏利水而降逆，龙骨、牡蛎、铅丹之涩重、镇惊、收心而安神明。此以错杂之药，而治错杂之病也。
别录：铅丹即黄丹。生于铅，出蜀郡平泽，气味辛，微寒无毒。主治惊痫癫疾，除热下气，久服通神明。附录，发明如下：
（1）成无己曰：仲景龙骨牡蛎汤中用铅丹，乃收敛神气以镇惊也。
（2）王好古曰：涩可去脱而固气。
（3）李时珍曰：铅丹体重而性沉，味兼盐矾，走血分，能坠痰去怯，故治惊痫癲狂吐逆反胃有奇功。能消积杀虫，故治疳疾下痢有实绩。能解热拔毒，长肉去瘀，故治恶疮肿毒，及入膏药，为外科必用之物也。
六、煮服法
上十二味，水八升，煮取四升，内大黄切如棋子，更煮一、二沸，去渣，温服一升。
此煎药成而后内大黄也。大黄只煮一、二沸，取其生而流利也。（徐洄溪）
大抵发散之药及芳香之药，不宜多煎，取其生而疏荡。补益滋腻之药，宜多煎，取其熟而停蓄。此其总诀也。
七、本汤攻补同用之意义
本汤大黄与人参同用。大黄自能逐去坚积，决不反伤正气。人参自能充益正气，决不反补邪气。盖古人制方之法，分经别藏，有神明之道焉。
八、本证身重不能转侧与风湿证身疼不能转侧辨
身重不能转侧者，下后血虚，津液不荣于外也。身疼不能转侧者，风湿相搏于经，而里无邪也。经曰：伤寒八九日，下之胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不能转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。又曰：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。二者身体皆系不能转侧，颇相类似，但有差殊耳。
九、本汤热湿身重与真武桂附二汤寒湿身重辨
寒湿身重，用真武汤、桂枝附子汤，以不渴里不热也。而热湿身重，用白虎汤与柴胡加龙骨牡蛎汤，以谵语胃有热也。其风湿身重，亦不外兼寒兼热，故本汤用芩、半、大黄为伍也。
十、本汤下后胸满烦惊与各汤下后现象治法辨
下后心烦腹满，治以栀朴，为邪入腹也。下后胸满烦惊，治以龙牡，为邪入心也。因火结而致烦惊，治以桂枝、龙牡，挽心阳之外越也。因下而致烦惊，治以柴胡、龙骨、牡蛎，解心阳之内塞也。大小陷胸，以高、下、缓、急别之。诸泻心汤，以寒、热、虚、实辨之。半、苓治痰、芩连降逆，栀、豉浦虚烦，参、附回阳虚，下后大法，于斯备矣。
十一、本汤兼治惊痰癱痫
徐洄溪云：此方能下肝胆之惊痰，以之治癫痫必效。
十二、医案
（一）张意田治一人，戊寅三月间，发热胸闷，大便不通，小便不利，身重汗少，心悸而惊。予舒散消食药证不减，更加谵语叫喊，诊其脉弦缓，乃时行外感，值少阳司天之令，少阳证虽少，其机显然，脉弦发热者，少阳本象也。胸闷不食者，逆于少阳之枢分也。少阳、三焦、内合心胞不解，则烦而惊，甚则阳明胃气不和而谵语。少阳循身之侧枢。机不利，则身重而不能转侧。三焦失职，则小便不利。津液不下，则大便不通。此证宜以伤寒例。八九日下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。如法治之，服后果愈。
（二）陈修园治某，胸满心烦善惊，时作谵语，小便不利，一身沉重，不得转侧。是正气已虚，邪入于里，而复外扰三阳，致有种种见证：拟用柴胡加龙骨牡蛎汤去大黄。用：
柴胡五钱，龙骨钱半，生姜、人参、内茯苓、铅丹、黄芩、牡蛎、法半夏、桂枝各一钱五分，大枣二枚。
（三）王旭高治某心境沉闷，意愿不遂，近因患疟，多饮烧酒，酒酣之后，如醉如狂，语言妄乱，及今二日，诊脉小弦滑沉，舌苔薄白，小水短赤，大便不通，渴欲饮冷，昏昏默默，不知病之所的。因思疟必有痰，酒能助火，痰火内扰，神明不安，此少阳阳明同病而连及厥阴也。少阳为进出之枢，阳明为藏邪之数，今邪并阳明，故发狂而又昏昏默默也。仿仲景柴胡加龙骨牡蛎汤治之。用：柴胡、龙骨、姜汁、茯苓、铅丹、黄芩、牡蛎、半夏、大黄加甘草、菖蒲、竹沥。
柳宝诒云：按病之来源去路，一一指出，药亦的当。
第五节 柴胡桂枝干姜汤
一、用量
（一）仲景
柴胡半觔 桂枝去皮 三两 干姜 牡蛎熬 炙甘草各二两 黄芩二两 栝蒌根四两
（二）洄溪
柴胡八分 黄芩钱半 桂枝八分 栝蒌三钱 干姜八分 甘草五分 牡蛎三钱
二、定义
此汗下后，胃虚邪陷，热郁于半表半里，无阳明症状。为制解表里而复津液之温清方也。
三、病状
伤寒五六日，已汗而复下之，一误再误。胸胁满用牡蛎。微结，小便不利，渴以上皆少阳症，渴故用栝蒌。而不呕，故去半夏、生姜。但头汗出，阳气上逆用牡蛎。往来寒热，用柴芩。心下烦者，黄芩牡蛎。此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
若邪陷入阳明之表，则必作结胸痞硬，协热下利等证。今邪陷入少阳之里，故令胸胁满微结也。小便不利，渴而不呕者，非停水之故，乃汗下损其津液也。论中有身无汗，独头汗出，发热不恶寒，心烦者，乃阳明之表热郁而不得外越之头汗也。今但头汗出，往米寒热，心烦者，无阳明症，知为少阳表热，郁而不和，上蒸之头汗也。此为少阳表里未解之症，故用本汤以专解半表半里之邪兼散半里之结也。
头汗解：头为诸阳之首，阳气不得降，故但头汗出，半表半里之寒邪未解，是上、下二焦之邪热已甚，故往来寒热，心烦耳。易言之，伤寒头汗出，乃阳郁于里表，非阳虚于上也。又张寿颐云：头乃诸阳之会，手足六阳经皆上于头，会于巅顶。故头汗出者，无非阳盛于上也。季云每治小儿头汗出，用白虎汤加味，其效如神。如治司徒弟弟年五岁，头汗出，夜枕皆湿。用：
生石膏二钱、肥知母一钱、炙草一钱、粳米五钱、淡竹叶一钱、乌梅二枚、鲜白茅根三钱、鲜竹茹三钱，茵陈蒿二钱。服二剂头汗全止。即遵阳盛于上而兼血热治之之效也。
四、脉象
脉数紧细。
紧与散对，乃得紧之真象。紧如转索，散似飞花，紧散相反，形容如生。易言之，紧即聚之极也。其象左右弹人手指，而妖娇刚劲之状可掬。本证因寒水闭塞故现紧，因火郁于内故现数，因发汗伤阴故现细。
五、药解
少阳表里未解，故以柴胡桂枝合剂而主之，即小柴胡汤之变法也。去人参者，因其正气不虚。减半夏者，以其不呕恐助燥也。加栝蒌根者，以其止渴兼生津液也。倍柴胡加桂枝，以主少阳之表。加牡蛎，以软少阳之结。干姜佐桂枝，以散往来之寒。黄芩佐柴胡，以除往来之热，且可制干姜，不益心烦。诸药寒温不一，故知必需甘草焉。
六、煮服法
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煮取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。分解如下：
（一）初服微烦，药力未及，复服汗出即愈者，可知此证非汗出不解也。
（二）初服烦即微者，是黄芩、栝蒌之效。继服汗出周身而愈者，是又姜、桂之功也。
（三）邪气已深，一时不能即出，如蒸蒸而振，发热汗出而解之类。
七、本汤与外台秘要对举合勘之点
（一）伤寒原文，如上述。
（二）外台秘要原文。治疟病寒多微有热，或但寒不热，服一剂如神。
此方条文虽异，而药味分两煮服法皆同，可见一方不仅治一病也。
八、本汤与五苓散之同意
已发汗则阳气外泄矣。又复下之，则阳气下陷，水饮内动，逆于胸膈，故胸胁满微结。小便不利，水结则津不上升，故渴。所谓与五苓散同一意者以此。
九、本证微结与阳微结之异点
阳微结，系对纯阴结而言，是指大便硬结实在胃。此微结，系对大结胸而言，是指心下痞，此异点也。其病在胸胁，与心下硬，心下支结同义，是又异中见同也。（柯韵伯）
十、本汤与小柴胡汤之同意
阳遏于外，不能四散，但能上冒为头汗出，而通身阳气，欲出不能，则往来寒热，所谓与小柴胡证同一意者以此。（唐容川）
十一、本证头汗出与遍身汙出辨
邪热内蓄，蒸发腠理，遍身出汗者，谓之热越。若身无汗，则热不得越，热蒸于阳，故但头汗出也。要言之，头者，诸阳之会也。邪传诸阳，津液上凑，则汗见于头也。
十二、本汤治疟之神效
金匮以此汤治疟，寒多微有热及但寒不热者，一剂如神。
十三、医案
（一）陈修园治某，少阳为病，法有汗、吐、下三禁。今因误下之后心烦，口渴，不呕，胸胁满而微结，小便不利兼有寒热往来，头汗出，是邪郁于经，不得外泄故也。表证未去，仍应汗之为宜。用：
柴胡四钱，桂枝钱半，干姜一钱，栝蒌根二钱，黄芩钱半，牡蛎一钱，甘草一钱。
（二）叶天士治孙某，高年发热，寒热夜作，胸闷不欲食，烦渴热频。最虑其邪陷为厥，师进阳法，于本方去柴胡、甘草、加花粉、白芍。原方桂枝、煨姜、左牡蛎、黄芩。
按天士治疟不用柴胡去甘草者，因冒热也。加花粉、白芍者，止渴平肝以泄热也。
（三）陈绩光长媳，上年患虚寒之证，调治之而愈。次年七月间，又患发热恶寒之证。诊之其脉虚，用桂枝、姜、白术等一剂，次曰更大热矣。张曰：余亦意其大热也。脉之初，乃曰咽喉肿痛，固属火热，亦有虚寒者，吾不虚其肿痛，而虑其大吐不止也。可多请高明治之，不愈，再来召我。彼见势危，即遍延诸公，皆曰：人虽虚弱，而见证如此，固不可太凉，然热药岂可用乎？俱用甘桔、山栀、麦冬之类，随服随吐，药俱不受，病转剧。复召张，张曰：诸公之论极是，但此病却不然也。初予所以辞者，一则再用热药恐不信；二则必有识此病能用温补者，何必功自吾出也。遂用：
柴胡、桂枝、干姜、牡蛎、炮姜、甘草各一钱，人参三钱、桔梗钱五分，附子一钱。下咽不吐，少顷大寒战，复以重绵不解，更与二服，复大热数刻，随大汗出如雨，睡觉，而肿痛俱消。后用姜、附、芪、参、术二十余剂而愈。
（四）王旭高治某，但寒不热，此为牝疟，柴胡桂枝汤主之。用：柴胡、桂枝、干姜，加半夏、陈皮、茯苓、川朴、草果、炙草、生姜、大枣。
第六节 柴胡加芒硝汤
一、用量
（一）仲景
柴胡二两十六铢 黄芩 甘草炙 人参 生姜切 各一两 半夏洗 二十铢 大枣擘 四枚 芒硝二两
（二）洄溪
柴胡八分 黄芩钱半 半夏制 钱半 人参钱半 甘草六分 生姜三片 大枣三枚 芒硝三钱
二、定义
此因误下丸药，致少阳、阳明并病，潮热而利。为制解表除里之温清合法方也。
同起者为合病。一经未罢，一经复起者，为并病。合病者何？谓两经各半，并热相持而不移易也。并病之义有二：一曰兼并，一曰吞并。例如太阳症未罢，而阳明少阳之证即兼见者，为兼并也。所谓吞并者，如太阳证罢，而尽归并于阳明也（参舒驰远
三、病状
伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微痢，此本柴胡证，下之而不得利，今反利者，知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也。先宜小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。
四、药解
先服小柴胡以解少阳之表，后加芒硝以除阳明之里，不加大黄者，以地道原通，不用大柴胡者，以中气已虚也。
徐洄溪曰：本草芒硝，治六府积聚，因其利而复下之，所谓通因通用之法也。潮热而利，则邪不停结、故较之大柴胡证用药稍轻。
五、煮服法
上八味，以水四升，煮取二升，去渣，内芒硝，更煮微沸，分温再服，不解更服。
释：不解，不大便也。
此药剂最轻者，以今秤计之约二两，分二服，则一服止一两耳。
六、本汤加芒硝与大柴胡汤加大黄枳实之治法
大柴胡汤加大黄、枳实，乃合用小承气也。此汤加芒硝，乃合用调胃承气也。皆少阳、阳明同治之方。
七、本证标本互见之真象及先后治法之准绳
先得之证为本，后得之证为标。此证满而呕吐，明是小柴胡本证，而标病又见潮热者，是阳明大肠之实热也。其治法先用小柴胡以解外，使少阳呕满之本证得上达而解，后用加芒硝汤以泄大肠之实热，则潮热并愈矣。所谓先后准绳者以此。
八、本汤治大肠与大柴胡汤治胃之区别
大柴胡是治胃，胃通于膜油，人之膏油，其色带黄，应土之色，心下膜膈，连胃脾及两肋之间，膏油最多，热在膏油，胀而挤塞，故上节心下急，以大黄色黄味苦，即于膏油者下之。加芒硝汤是治大肠，大肠生于下焦，下焦少膏油，只是连钢与大肠相连，大肠属燥金，芒硝色白属金，质润治燥，味咸直走下焦，故治大肠之燥，如此区别，乃知仲景用药之精（唐容川）。
本证十三日及日晡所之诠释。
十三日，经尽一周，既来复于太阳，当解而不能解，又交阳明主气之期，病气亦随经气而涉之。阳明主胸，少阳主胁，胸胁满而呕者，阳明之阖，不得少阳之枢以外出也。日晡所者，申、酉、戌之际也，阳明旺于申、酉、戌，故应其时而发潮热（陈舌愚）。
九、医案
陈修园治某，病在少阳，固以和解为主，今乃日晡潮热，胸胁满而作呕，是少阳之邪，已入阳明之府，总由误下之后，胃气受伤，阳明热结已成。于法固应攻下，而又须扶养正气，乃为合法。用：
柴胡一钱二分，黄芩一钱，甘草炙一钱，人参、生姜、芒硝各一钱，半夏七分，大枣二枚。