第六章 承气汤类
第一节 大承气汤
一、用量
（一）仲景
大黄酒洗 四两 厚朴去皮炙 半觔 枳实炙 五枚 芒硝三合
（二）洄溪
大黄三钱 厚朴制 钱半 枳实钱半 芒硝三钱
二、定义
此治阳明实热，地道不通，燥屎为患，为制通滞泄邪，利塞通闭之荡涤清方也。
此方专指大肠而言。大肠与胃秉燥气，故用润燥疏泄以治之。
诸病皆因于气，秽物之不去，由气之不顺也，故攻坚之剂，必用气分之药，因以承气名汤。
三、病状
（一）汗出俨语者，以有燥屎在胃中，此为风也。阳明本自汗出，然亦有不汗出者，此指明汗出之为风，则知汗出乃表邪尚在，不汗出者为火邪内结也。须下之，过经乃可下之，此下之之时。下之若早，语言必乱，轻于谵语。以表虚里实故也。下早则引表邪入里，故表虚而里实。下之则愈，宜大承气汤。虽已误下，然见谵语等语，则更下之，亦不因误下而遂不复下也。
谵语为燥屎确据，此以风木之邪，燥其津液，而为谵语也。
胃中非存燥屎之所，此言胃中者，指阳明而言，即所谓胃中实是也，乃肠胃之总名。
（二）二阳并病，同起者为合病。一经未罢，一经又病者为并病。太阳症罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而俨语者，以上皆阳明现症。下之则愈，宜大承气汤。
柯韵伯曰：发汗是胃燥之因，便难是谵语之根。
方中行曰：胃实诸证，以手足汗出为可据，而观其潮热，尤为亲切，以其为阳明主时也。仲景书中有单言潮热者，有单言谵语者，至潮热谵语并见，为热之极矣。四肢为诸阳之本，津液足而热蒸之，则周身汗出，津液不足而热蒸之，则手足谶然。千金翼无大字。
方中行曰：申、戌间独热，余时不热者，为潮热。
二阳并病者，太阳病气俱已归并于阳明，无复有恶寒头痛之表症也。（陈修园）
谵语一证，原有阴阳虚实不同。经曰：实则谵语，虚则郑声也。郑声谵语，胃热不实，则神明不至甚乱，而口语亦不甚糊涂，但说了又说，繁言絮语，失其常度。
在阳明为实证，为谵语。乃阳明胃实燥结不通，阳火亢极，真阴立亡，而神明内乱，狂谵无伦。法主大承气汤，急驱其阳以救其阴。
在少阴为虚证，为郑声。乃少阴中寒，魄汗出而下利，气虚阳脱，神魂无主，细语呢喃，错乱颠倒。法当急回其阳以固脱。方用：蓍、术、姜、附、参、等、益智、故纸等药。（齐氏医案）
1、邪传阳明：此热邪与燥矢搏结而谵语，三承气合白虎之一路也。此自是三承气证，不必合白虎。
2、内属虚寒：此外象实热而谵语。王宇泰所述丹溪治芦兄吕仲陶明节三案俱见名医类案江选内伤门。之一路也。
3、病本虚寒，恰挟宿食，因发热馍为燥矢而谵语。慎柔案与阳旦证之一路也。
1、心阳素扰之神不安者。
2、热邪烁营之欲逆传者——徐亚枝云：此即三阳合病之谵语。
3、痰因热动而蒙闭其清明者——据上所述，殆不止兪氏所云之三路也。
4、凭脉审舌按朐腹，诘二便——查虚实寒热之的据，古人成案皆以脉为凭，然伤寒温热，不比内伤杂证，脉难全持，必须详审舌苔，按其胸腹，诘其二便，汇而参之，庶可得其真谛也。此古人隐而未露之秘，学者尤宜究心焉（以上见王氏古今医案）。
（三）阳明病下之，心中懊憹而烦，此乃下之未尽，故有此实烦。胃中有燥屎者，可攻。胃中燥屎，必别有现症。腹微满，初头硬，后必溏，不可下也。仅微满则无燥屎，故不可攻。若有燥屎者，宜大承气汤。
（四）阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，容热不能消谷。胃中必有燥屎五六枚，若能食者，但硬耳，能食非真欲食，不过粥饮犹可入口耳。不能食，则谷气全不可进，肠胃实极故也。宜大承气汤下之。硬即可下。
按燥屎当在肠中，今云胃中何也？盖邪气结成糟粕，未下则在胃中，欲下则在肠中。已结者，即谓之燥屎，言胃，则膈已该矣。
魏荔彤曰：燥屎者胃中宿食，因胃热而肠结燥丸之屎也。
此以能食不能食，以验谵语，有便硬燥屎之不同，而又明肠胃更虚，更满之义。胃主纳谷，胃满则不能纳谷，故不能食。肠满则难以变化，故但硬。然肠虽满而胃则虚，故又能食，谵语潮热毕具，故宜大承气汤下之。
万密斋曰：潮热发作有时，如水之潮过即退，次日依时每发于申、酉、戌，故知是宿食发热也。
冯楚瞻曰：潮热之症，有阴阳之分，试列如下：
1、平旦潮热：此自寅至申，行阳二十五度，诸阳用事，热在行阳之分，肺气主之，宜清肺。
2、日晡潮热：此自申至寅，行阴二十五度，诸阴用事，热在行阴之分。肾气主之，宜滋肾。
3、气虚潮热：宜参、蓍、术、附，所谓甘温能除大热也。
4、心血虚潮热：宜归、芍、地骨皮，所谓养阴退阳也。
以上所谓潮热颇详，如伤寒所云：日晡潮热，以阳明王于申、酉、戌之故。则所谓行阳主肺气，行阴主肾气，乃浑举之辞，不可执
（五）病人不大便五六日，绕脐痛，正在燥屎之位。烦躁发作有时者，故令不大便也。
不大便五六日，则邪热在里。胳者，腹之中央，内居大肠。绕脐而痛，乃燥屎结于肠中，欲出不出之状，发作有时，谓日晡潮热之时，当下之。
柯韵伯曰：二肠附脐而绕痛，痛则不通矣。
张隐庵云：病人不大便，五六日，则邪热在里，绕脐痛者，入于胃下，近于大肠也。
（六）病人小便不利，大便乍难乍易，时有微有，喘冒不能卧者，有燥屎也，喘冒不能卧，燥尿现症，宜大便有难有易，所以乍易者，以小便不利之故，燥屎不以易便而去也。宜大承气汤。此以喘满不能卧辨燥屎也。
汪有苓云：大便为燥为壅塞其未坚结者，或有时而并出，故乍易。其极坚结者，终滞于大肠之中，故乍难。
（七）大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。惟有宿食故虽大下而燥屎终未尽。此以腹满痛辨燥屎也。宜大承气汤。
此言未病时，本有宿食，宜先消导，乃不先消导而剧下之，则宿食仍不随利减，过六七日，当复结，所以烦满亦不除也。
病源云：被下后，六七日不大便，其烦不解，腹满而痛，此为胃内有干粪挟宿食故也。或先患寒癖，因有宿食，又感于寒热气相搏，故宿食不消。
1、伤食者，舌根色黄而浊。
2、伤食者，往往发热而渴，有似外感。辨之之法，以皮硝用纸纸须厚而坚。色固缚置胃脘，静卧数刻，启纸视之，皮硝若湿，便是伤食。伤之轻者，此亦可以消化，伤之重者，其湿必甚，乃服消食药可也。
（八）腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。
“减不足言”四宇，形容腹满如绘，见满至十分，即减去一、二分，不足杀其势也。又下之，而腹满如故，减去一二分，算不得减，下之无妨，再下必当以减尽为淳也。
（九）发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。
表虽不解，邪甚于里，急当攻里，故宜大承气里和而表自解矣。
“不解”二字，必兼有阳明症，加以腹满且痛，则实邪有微矣。
王朴庄曰：发汗不解，知汗已误，腹仍满痛，知下已急。急下云者，急引大热从大肠出，庶津液不致尽劫——此阳明急下者一。
（十）阳明病，此三字包阳明诸症。发热汗多者，急下之，此重在汗多，恐内热甚而逼阳于外，以致亡阳。
发热汗多，恐其亡阳，当急下以存津液，宜大承气汤，则里和而热解，汗自止矣。
喻加言曰：汗多则津液外渗，加以发热，则津液尽随热势蒸蒸腾达于外，更无他法以止其汗，惟有急下一法，引热从大肠出，庶津液不致尽越于外耳——此阳明急下者二。
（十一）伤寒六七日，目中不了了，睛不和，皆阳盛之象。无表里症，邪已结在里。大便难，身微热者，此为实也，邪结急下之为实。宜大承气汤。
燥热之气，从膜纲缝隙之中而上入脑，而直冲目系。目中不了了，睛不和者，是脑髓瞳神，有立时败坏之势，危之极矣。急宜釜底抽薪，故当急下之。无表里症，何故下之？以外不恶寒，内无谵语，而但七、八发热，燥其津液，正是阳盛阴虚之时，苟不攻之，其势不已而变生焉。急下之，则浊阴出下窍，清阳走上窍矣。
成无己曰：大抵伤寒必先观两目，目中不了了，尚为可治之候，直视，则为不治之疾——此阳阴急下者三。
（十二）少阴病得之二三日，阳邪初转入阴。不大便，口燥咽干者，急下之，阳邪传阴，肾水欲涸，故当急去其邪，以保津液。宜大承气汤。
邪至三阴，二三日即口燥咽干者，必其入胃火素盛，肾水素亏，是当急泻胃火，以救肾水。若复迁延时日，一到肾水告竭，虽下无及，水干则土燥，土燥则水愈干，所以急于下也——此少阴急下法者一。
少阴邪热，已转属于胃府，实热消烁肾水，故曰燥咽千，用大承气以泻府，而实热自除，盖泻土乃所以救水也。
（十三）病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜大承气汤。
（十四）少阴病自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。
阳邪热结，口必干燥，设系阴邪，则口中和而不干燥矣。故宜急下之以伐阳，即所谓救阴也。认证在此。
自利清水，谓所下无糟粕也。色纯青，谓所下皆污水也。此属少阴实热。所以心下必痛，为少阴必下之症无疑，此亦通因通用之法也，不可不知。
青：即黑也。故徐洄溪曰：纯青则非寒邪，乃肝邪入肾也。难经曰：从前来者为实邪——此少阴急下法者二。
少阴自利最多，如虚寒则下利清谷，虚热则下利脓血，湿热病则自利烦渴，此则传经热邪则自利纯清水，并宜下夺清热。盖其邪热转归阳明，而为胃实之证，乃挟热而下利，非完谷而不化者比也。
（十五）下利不欲食者，以有宿食故也。伤食误食，凡噤口痢，亦因宿食之故。当须下之，宜大承气汤。
（十六）少阴病六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。
不便而久，为日又久，是以当下。
医宗金鉴云：腹胀不大便者，阳气素盛，胃有宿食可知。所以复转阳明而成胃实——此少阴急下法者三（此时少缓须臾瓮十杯罄）。
阳明经有急下三法，少阴经亦有急下三法，但阳明主津液所生病，急下以存胃液，肾主水所生病急下以生肾水。
观少阴急下三法，即使其邪伏在少阴，而出路总在阳明，故有用黄芩汤不解，而即现承气证者。况口燥咽干，心下痞痛，其为少阳阳明合病，尤属显然，岂可执少阴精伤而谓当从麻辛治乎？喻嘉言温病篇中，误人不少。
三阳惟少阳无承气证，三阴惟少阴有承气证。盖少阳为阳枢，阳精虚邪便入于阴，故不可妄下以虚其阳。少阴为枢，阳有余。邪便伤其阴，故宜急下以存其阴。且少阳属木邪在少阳惟畏其克土，故无下证，少阴主水邪在少阴更有土制，故当急下。盖真阴不可虚，阳强不可纵也。（柯韵伯）
按少阴急下三证，皆刻不容缓之症与阳明急下三法同源而异派。
（十七）下利差后，至其年月日复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。
四、本汤证脉并见
（一）伤寒若吐若下后，坏症。不大便五六日，上至十余日，日晡时潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，偈而不安，微喘直视。以上皆阳明危证。因吐下之后，竭其中气，津液已耗，孤阳独存，胃中干燥，或有燥屎，故现此等恶症。脉弦者生，涩者死。弦则阴气尚存，且能克制胃实，涩则气血已枯矣。然弦则尚有可生之理，未必尽生，涩则断无不死者也。微者，但发热潮热。语者，恶症皆无。大承气汤主之。若一服利，止后服。中病即止。
成无己曰：直视者，谓视物而目睛不转动者是也。若目睛转者，非直视也。
独语如见鬼状便是狂，即心之神气虚，而病合于少阴，少阴之神机枢转，时出时入，发则神气昏愦而不识人。
直视一症，有阴阳之分。若阳明胃实，火亢火亏，外见口臭恶热等症，最患亡阴直视者，直视肾水垂绝之微也，法当急夺其土以救肾水。若少阴中寒，真阳遭其埋没，津液不上腾而直视者，此津不荣目也，外见身重恶寒等证，此则不患水绝，最患亡阳，法当补火殖土，以回其阳。
胃之支脉上络于心才有壅闭即堵其神气出入之窍故不识人。
试将颈间两人迎脉按住，即壅遏不识人。人迎者，胃脉也。故金匮云：邪入于府，即不识人。
病人循衣缝谵语者，不可活。制衣撮空妄言者死。
不识人，循衣摸床，心欲绝也。动惕不安，肝欲绝也。微喘，肺欲绝也。直视，肾欲绝也。
脉滑者通，涩者死。凡物理皆以通为生，塞为死。涩脉象短，是正气不胜，更下，故死。
微者，无以上之剧证，而但发热谵语，则尚可救，故以大承气主之。止后服者，不必尽剂，盖用之当，则大承气可以养阴，用之不当，则大承气亦可亡阴也，可不慎欤！
厥阴心包之谵语，昏不识人，虽唤之不醒也。此是神明已蔽之铁证，以通经透络犀角开透为主。
阳明之谵语，呼之即醒，呼过仍俨语如旧，足证神明未尽蔽也，以事主阳明，硝黄荡涤为主。
（二）病人烦热汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之。脉虚浮者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝场。注解在前，桂枝汤下。
如疟者，发作有时，或目再发或二三日发，邪气微也。
（三）得病二三日，脉弱者，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬。邪热入里。至四五日，又隔二日。虽能食，以小承气汤少少与微和之，不必用全方，只通其胃气而已，又用药之一法。令小安。至六日，又隔一日而病未除。与大承气汤一升，亦不必用全方，古人用药虽现症凿凿而轻方小试，敬慎小心如此。若不大便六七日小便少者，虽不能食，但初头硬，后必塘，未定成硬，小便不利，则水谷不尽分，大便犹湿也。攻之必溏，须小便利，屎更硬，乃可攻之，以小便之利否，定宜下不宜下，又一法。宜大承气汤。
（四）阳明、少阳合病，必下利，其脉不负者，顺也，负者，失也。少阳属木，脉当弦紧，阳明属土，脉当洪缓。若少阳脉胜为负，阳明脉胜为不负也。厥阴篇云：少阴负趺阳者为顺也。少阴属水，趺阳属土，土能胜水，则胃气尚强，故为顺，即此意。但彼处乃手足厥阴之利，故属少阴，此则属少阳为异耳。互相克贼，名为负也，脉滑而数者，有宿食也，衔数则阳明之脉独见而过盛，此为实邪故知有宿食。当下之，宜此汤。
负者土受木克，金被火刑也。若脉滑而数内有宿食，则或土有余，少阳初生之甲木郁于土中不得畅达，故当下之，以平土中之敦阜，而助初生之甲木。（张令韶）
其不负者，阳明土金之象，不为少阳木火所克。（张隐庵）
翕奄沈名曰：滑，阴阳和合，故令脉滑。今脉渭而数，则非阴阳和合之比，必胃府实热，而有宿食也。（张隐庵）
（五）寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩有食而反微涩，气结不通之故。此当下之，宜大承气汤。
（六）下利，三部脉皆平，无外邪症。按之，心下硬者，实邪有形。急下之，宜大承气汤。
（七）下利，脉迟而滑者，内实也。利未欲止，当下之，宜太承气汤。
（八）下利，脉反滑，当有所去，下之乃愈，宜大承气汤。
（九）脉双弦而迟者，必心下硬，木邪承土。脉大而紫者，阳中有阴也。大为阳紧为阴。可下之，宜大承气汤。
阳明脉大，少阳脉弦数得大弦是为本脉，宜黄芩汤。今脉不大，不弦而滑且数，则知非木土之为害，而为宿食之热利也。故不用黄芩汤，而用大承气汤。（张兼善）
五、药解
枳实苦寒，溃坚破积，则以苦寒为之主，是以枳实为君。厚朴味苦温，内经曰：燥淫于内，治以苫温，泄满除燥，则以苦温为辅。是以厚朴为臣。芒硝味咸寒，内经曰：热淫于内，治以咸寒，人伤于寒，则必病热，热气聚于胃，则谓之实，咸寒之物，以除消热实。故芒硝为佐。大黄味苦寒，内经曰：燥淫所胜，以苦下之，热气内胜，则津液消而肠胃燥，苦寒之物，以荡涤燥热，故以大黄为使。是以大黄有将军之号也。（成无己）
六、煮服法
上四味，以水一斗，先煮厚朴、枳实取五升，去渣，内大黄煮取二升，去渣，内硝，更上微火一两沸，分温再服，得下余勿服。
说明煎药之妙义。
大承气之先后三次煎者何哉？盖生者气锐而先行，熟者气纯而和缓，欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳朴除其痞满也。
七、本汤试用法
（一）先和后攻。
阳明病潮热，大便微硬者，可与承气汤。不硬者不可与之。潮热而便不硬亦禁下。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之，法少与小承气汤，汤入腹中转矢气者，此有燥屎，此以药探之又一法。乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻之，必胀满不能食也。欲饮水者，饮水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。又在申前戒圣人之慎下如此。
此必因脉之迟弱，即潮热尚不足据，又立试法。如无燥屎而攻之，则胃家虚胀而不能食，虽复潮热便硬而少者，以攻后不能食故也。
转矢气，则知肠胃燥热之甚，故气不外宣，待转而下。若不转矢气，则肠胃虽热，而渗孔未至于燥，即渴欲饮水尚不可与，况攻下乎？以小承气为和，即以小承气为试，仍与小承气为和，总是慎用大承气耳。
古名便粪为矢，今人名为出弓，古名矢气，今名出虚弓，即俗所谓放屁也。
寒热相争则哕，哕之一证，大抵皆因失下而生便软惟宜泻心汤，便硬则宜大承气。（王海藏）
（二）里虚慎攻。
阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与小承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升，若不转矢气者，勿更与之。明曰不大便，脉反微涅者，里虚也，为难治。攻之不应，是为难治。不可更与承气汤。
脉滑而疾，为有宿食，谵语潮热，下证已具，仍与小承气试之。不转矢气，宜为易动，明日仍不大便，乃胃家似实，而脉反微涩，是阳证反见阴脉，元气衰而邪不易制也，故为难治。此脉症之假有余，小试而即见真不足，凭脉辨证，可不慎哉。
宜蜜煎导而通之，虚甚者，与四逆汤，阴得阳则解矣。（柯韵伯）
季按凡见胃实脉弱者，只好先和而后下，至于一见阴脉，并和不能矣，故曰难治。
八、验舌参证宜本汤
（一）全舌变黄而苔涩者。
（二）舌拫灰色，中尖黄滑，兼烦躁直视者。
（三）黄苔生瓣，舌苔黄而涩，中有花瓣形兼心火烦渴者——此热入胃府，心火烦渴，邪毒深矣。
（四）舌灰黑者——此厥阴肝木相承，速用大承气下之，可保五死一生
（五）舌全变黄而苔涩者——此必初白苔而变黄，正阳阳明也，故宜大承气汤下之。
（六）白滑舌苔，尖微黄，有灰刺者——伤寒见此舌而干厚者，系邪热入里，热逼心肺矣。不必论脉之长短，即用大承气汤，不次即下，以灰刺退净为止。十不失一。
（七）黄变沉香色者——舌苔老黄而兼灰焦燥之状，似沉香之色，若胸满热甚，则全舌将变黑生芒刺，宜大承气，下后酌用养营诸汤。
（八）白苔双灰色者——全色白苔，双路灰色；如千无津，刮不净者，乃伤寒化火郁热攻里也，宜大承气，急下，灰色退净乃愈。
（九）白苔燥裂色者——舌苔白厚，甚燥而裂，多因误服温补，灼伤真阴所致，非伤寒过汗所致也。无黄黑色者，真阴将枯竭，舌上无津，苔已干燥，故不能变现他色，藏府有逼坏处，故舌形罅裂也，治宜大承气，合增液汤，急下以救其阴。历试良效。
（十）孕妇现卷短舌而黑干卷短，或黑黄刺裂者——此伤寒化火，传足厥阴也，宜本方加元明粉急泻之则愈。除暴安良无多疑虑。
九、本汤兼治
（一）咳嗽声如洪钟。
咳嗽之病，似不可与此方，其所以必用此方者，诚以咳嗽声如洪钟，乃邪火旺极之征。火刑于肺，若不亟用此方，以扑灭其火，肺有立坏之势，故不得不用之。
（二）食入即吐。
食入而出，亦非可下之候，其所以可下者，盖以吐则为逆，非寒即火，今食入而出，是胃中之火逆行于上，其食故不得下降也。但寒与火会须辨明，方可用此。
（三）头晕昏乱无主，三五日一发者。
头晕之证，原非应下之候，其所以应下者，盖以气血虚极，不能制其亢龙。龙奔于上，则浊火乱其神明，故昏昏无主，大承气汤力能制其亢龙，故治之愈。
（四）痢证喉痛、气呛、喘逆者。
唐容川曰：痢症喉痛，气呛喘逆，名奇恒痢，以其异于常痢也。是火逆攻肺，有立时败绝之虞。仲景云：急下之，宜大承气汤。然病此者，多死少生。
（五）湿温证发痉撮空。
证现神昏笑妄，舌苔干黄起刺或转黑色，大便不通者，热郛闭结胃府，宜本方。
（六）热结旁流之温邪。
热结旁流者，温邪传里将粪结住不下，只能于粪旁流出臭水，并所进汤药，全然无粪，宜大承气。得结粪而利自止，不得结粪邪仍在也，病必不减，宜更下之。
十、本汤与金匮对举合勘之点
（一）伤寒原文，如上所述。
（二）金匮原文。
（1）痉病胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。
（2）腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。
（3）病解能食七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。
（4）产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。
十一、本证有急下、当下、缓下三种
下法之轻重，总以见证为主。若缓下者不下，则必渐重而为当下证。当下者缓下，则必加重而为急下证。急下者失下，则虽下之亦不通，而结热自下逆上，胀满直至心下，上透隔膜，至胸满如石，咽喉锯响，目直视反白，或睛盲瞳散耳聋，九窍不通，虽有神丹，莫能救矣。
（一）缓下证之现状。
舌淡黄苔，微渴，大便闭，小便黄赤，潮热齿燥。
（二）当下证之现状。
舌黄，谵语，多言，善忘，协热利，头胀痛，烦躁。
（三）急下证之现状。
舌干，舌卷短，舌生芒刺，舌黑，齿燥，鼻如烟煤，胸口满痛，狂，发热多汗，身冷，呃逆。
十二、医案
（一）罗谦甫治常德甫，王月赴大都路，感伤寒证。邀罗治之，两手脉皆沉数，外证却身凉，四肢厥逆，发斑微紫见于皮肤，唇及齿龈阳明。破裂无色，咽干声哑，默默欲眠，目不能闭，反侧不安，大便闭结，此证乃热深厥深，变成狐惑，其证最急。询之众者曰：自初感冒至今，服汗药汗出极多，渐至于此。罗曰：平素膏梁积热于内，已燥津液，又兼发汗过多，津液重竭，因转属阳明，故大便难，急以大承气汤下之。得更衣，再用黄连解毒汤减大半。后与黄连犀角汤数日而愈。
（二）左尺不应天和无忧。
浙东宪使曲公病召沧州翁吕元膺前往视查色切脉则面带阳气寸口皆长而弦，盖三阳合病也，以方涉海，为风涛所惊，遂血菀而神摄，血为热所搏，吐血一升许，且胁痛，烦渴、谵语，适是年岁运，左尺当不应，其辅行京医，泣告其左右円：监司脉病皆逆，不禄在旦夕，家人皆惶惑无措，翁曰：此天和脉，无忧也。为投小柴胡汤减参加生地黄，俟其胃实，以承气下之愈。~
朱震曰：许学士以迟脉迟弱，为营气不足，吕沧州谓不应为天和脉，二义，亦皆古书所载，非二公新得而引证恰当，各奏功效，由于诊候热而心思灵也。
（三）阳明同病，施治独异。
许学士治一家而病两人，皆旬日矣。一则身热无汗，大便不通，小便短涩，神昏而睡。诊其脉长大而实，用承气汤下之而愈。一则阳明自汗，大便不通，小便利，津液少，口干燥。其脉大而虚，作蜜煎导之，下燥屎得溏利而解。其家曰：此皆阳明不通也，何以治之异？许曰：二证虽相似，然自汗小便利者，不可荡涤五藏，为无津液也。
季云按二证俱属阳明，大便俱不通，此同点也。一在无汗脉长而实用承气；一在自汗脉长而虚用蜜煎，此异点也。一则小便短涩用承气；一则小便利用蜜煎，此义异点也。然则伤寒脉证，大同小异之间，顾可不分别抖的哉。
（四）阳明内实，误补所致。
虞天民治一人伤寒，前医以补药治之，而发呃逆。十日后邀虞诊之，其脉长而实大，此阳明内实，误补所致，与大承气汤下之，热退而呃止。
（五）肢冷脉无，独诊趺阳。
李士材治韩茂远伤寒，九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，咸谓阴症。诊之六脉皆无，以乎按腹，两手获之，拒按是也。眉皱作楚，实邪。按其趺阳，大而有力，乃知腹有燥屎也。与施笠泽商治此等证人便稀识可为浩叹逐下之得燥屎六七枚，口能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救此垂危之证耶。
趺阳脉取诸足背，人迎取诸项下。自汉而下，而诊皆废，乃独诊左右手，或以左乎为迎，右关为趺阳者，非也。故朱震谓六脉无而诊趺阳，鉴于仲景之自叙，读书诚有自也。
十六年十月季云治刘君蒡子，甫九岁，初患发热证，经孔医主以地骨皮、紫雪丹等药，服两剂不效。后医谓系内伤外感，加党参、羌独活等药，服之愈剧，嗣经韩哲武之荐延余诊之，口臭，夜不能睡，脉洪大，发热，无汗，舌黄燥，小便黄臭，出空臭甚。余主阳明经证，治法主以葛根芩连汤一剂，意在外表内清，服之稍轻。次诊小承气以荡涤结热，竟下臭粪甚多，稍能睡仍烦躁，以谵语潮热毕具，又胸腹拒按而疼，舌根黄浊，大便臭甚，断为陷胸阳明腑证，投以小陷胸、大承气，服后略眠数刻，竟下臭粪及歸溏三次，然烦躁潮热谵语不减，足冷甚，几束手，又以刘君信任甚专不得已用附子、吴萸贴足，引虚热下行，贴后稍安勿躁。次日仍发躁发热甚，不得已法古用附子贴脐中试法，贴后公然睡四小时。始觉初系感冒，误药下陷，中有宿食，下药对证，奈体系虚寒，标去本现，改用附子理中汤加桂枝人参汤二法，嘱刘君服后鸣响甚喧，即是对证。次日复诊，据云服后大睡七、八点钟，烦热谵语悉减，鸣响不已，复照茯苓四逆汤圣法治之，烦躁稍减，然胸腹拒按如常，再四思索，此膀胱肾间冷气凝结，于理中汤加白蔻以和胃，乌药以治膀胱肾间冷气，服三剂，胸腹拒按悉退，能起床坐诊，食饭一碗调理而愈。因附录之，以见胸腹拒按，不尽属于大、小陷胸、大小承气也。
噫此证若非熟读仲景大法及考喻嘉言治袁聚东之案先用附子贴脐试法，刘君深信不疑鲜不束手与策矣，甚矣医道之难也。
（六）不知人事，声重且长。
张令韶治一妇人，患伤寒十余日，手足躁扰，口目关动，面白身冷，谵语发狂，不知人事，势甚危笃。其家以为疯，缚其手足。或以为痰迷心窃；或以为寒，辞不治。张切其脉全无，问其证不知，按其身不热，张曰：此非人参附子证，即是大黄芒硝证，出此入彼，生死立判。因坐视良久，聆其声重且长，亦有中焦停食而奄奄不属者，亦下之而愈，见廖仲醇治延平之案。臼：若是虚寒证，到脉沉之时，气沉沉将绝，那得有如许气力大呼疾声久而不绝？即作大承气，牙关紧闭，挖开牙齿，药始下咽，黄昏时，解黑粪半床，次早脉出身热，人事亦知，舌能伸出而黑，又作小陷胸汤二剂而愈。
（七）薛立斋治一男子齿痛甚，胃脉数实，以承气汤一剂即止。
（八）误补热甚，大实不满。
虞恒德治一人，三月间得伤寒证，恶寒发热，小便淋涩，大便不行。初病时茎中出小精血片如枣核大，由是众医皆谓房事所致，逐作虚证治，而：爵补中益气等药。七八日后热愈甚，用补而热愈甚，当思转矣。大渴引饮，胃中满闷，语言杂乱，召虞诊视，六脉俱数甚，右三部长而沉滑，左手略平，亦沉实而长。虞曰：此大实大满证属阳明经，宜大承气汤。众皆惊愕，虞强作大剂，连进二服，大泻后热退气和而愈。十日后因食鸭肉太多，致复热，来问虞，余教令鸭肉烧灰存性，生韭汁调下六、七钱，下黑粪一碗许而安。
纪晓岚云：世俗遇食物凝滞之病，即以其物烧灰存性调水服之，余初斥其妄然亦往往验，审思其故皆油腻凝滞者也。盖油腻先凝，食物稍多则遇之必滞，凡药物入胃，必凑其同气，故某灰之物能自到凝滞处，凡油腻得灰则解散，故灰到其处滞者自行，犹之以灰浣垢耳。若脾弱之凝滞、胃满之凝滞、气郁血瘀痰结之凝结，均非灰所能除矣。
按此理人所未悟，先生见理甚明，故有此妙解，前案因食鸭肉过多复热，用鸭灰存性以解散之，即本于此，韭菜辛甘温，宣肺健脾，理血分，走经络，用生汁为引，盖取健脾之义耳。
（九）狂乱。
陈廷杰与余闲谈，言及其戚钟三性素暴躁，因事怫意遂病狂，逾垣上屋轻便如猿击物，驱人有力如虎，时而詈骂，不避亲疏，时而惊恐言见鬼神，制之不止，药之不灵，举家惶惑，莫知所措，疑是妖异，许为禳解，居然可安，是以奇之。余曰：鬼神惩人，世诚有之，若钟之狂恐，非此类也。越三日，陈又来言，钟狂复作，乞为诊之。余曰：其狂如此，宁肯容诊，据所述状，治之何如？陈领之，遂为立大承气汤方畀之自是杳然，月余陈来言，始知其愈也。盖陈以方与钟家后，因事远行，其家与服，至臻宁静而止。
论曰：癫狂之病，内经立有专篇，种类繁多，论列甚详，此症则属于阳明燥热邪实之狂也。何以言之，四肢者，诸阳之本也。阳盛则四肢实，实则能登高，故能逾垣上屋，轻便如猿也。阳明厥则喘而惋，惋则恶人，故有时惊恐也。阳盛则使人妄言詈骂不避亲疏，故遇人辄骂也。上引内经均见阳明脉解篇。阳明热甚，目为火蔽，妄见而妄言，故如见鬼状也。见伤寒论阳明篇及厥阴篇。综观所见诸脉，确为阳明实热之狂，生气通天论曰：阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂宣明五气篇曰：邪入于阳则狂，九针篇曰：邪入于阳则为狂。故余借用大承气汤，以去阳明之邪热，而救阳明之真阴，宜乎愈矣。
释引如下：
（1）四肢者，诸阳之本也。阴者主藏，阳者主府，阳气受于四末，阴气受于五藏，故四肢为诸阳之本，阳盛则四肢实，实则能登高矣，盖盛则升，四旁俱盛故能升高。
（2）阳明厥则喘而惋，惋则恶人。此言胃络上通于心也。惋、惊恐貌，厥气上逆于肺则喘。逆于心则惊，经言阳气入阴，阴阳相搏则恐，如人将捕之，盖阳明之热上逆于少阴，阴阳搏则恐不恶人也。
（3）阳盛则使人妄言詈骂。胃络上通于心，限盛则心神昏乱，故使人妄言詈骂，不避亲疏。
（4）阳不胜其阳。气为阳，血脉为阴，阳盛而阴不能胜之，则脉行急迫也。阳盛则狂，阳甚则自亦为病，故曰并乃狂。
（十）大承气汤治不寐证论。
（1）傅汲先过余曰：吾尝终日不食，终夜不寐，奈何？问其病因曰：起于病后。问其人暂曰：已历两年。问其胸膈曰：胀闷。问其大便曰：久溏。问其食量曰：甚小。问其知饥否？曰：不知。问其不寐常如一否？臼：食偶多则转展达旦，近已废正午餐，夜眠稍安。望之面黄瘦，切之脉弦实。因即望问切三者，参伍以查，久以大承气汤的。且告曰：此乃胃实不和证，下之正以补之也。一剂成寐，再剂增食矣。
论曰：胃为水谷之海，主于容纳，脾为化行，肠为之传送其精微者，既出胃之两焦，以溉五藏，又别出两行，荣行脉中，昼夜五十，营卫行脉外，行阳二十五度，行阴二十五度，荣卫和偕，阴阳相得，夙与夜寐，各安其常，此平人之常度也。此症乃大病后胃失其调，服中之秽浊不能下行，胃府邪实，善满不化，故不饥而不能食。阳明之悍热，反以上逆，阳伤其阴，荣卫不和，故夜不成寐。逆调论曰：阳明者，胃脉也。胃者，六府乏海，其气亦下行，阳逆不得从其道，故不得卧也。下经曰：胃不和则卧不安此之谓也。太阳阳明篇曰：阳受之则入六府，入六府则不能卧，此其证也。故用大承气汤急下之，降其实热，救其真阴。盖师内经邪实者中满者写之之意云尔。
（2）一武弁李姓在宣化作警，伤寒五六日矣。镇无医，抵即召许，许诊视之曰：脉洪大而长，大便不通，身热无汗，此阳明证也。须下。病家曰：病者年逾七十，恐不可下。许曰：热邪毒气并畜于阳明，况阳明经络，多血少气，不问老壮当下，不尔，别请医治，病者曰：审可下，一听所治。许以大承气汤，半日殊未知，诊其病查病症宛然在。许曰：药曾尽否？主者曰：恐气弱不禁，但服其半耳。许曰：再作一眼。亲视饮之，不半时间，索溺器，先下燥粪十数枚，次溏泄一行秽不可近，未几已得汗矣，谶然周身，一时顷汗止身凉，诸苦遂除。次日许自镇归，病人索补剂。许曰：服大承气汤得差，不宜服补剂，补则热仍复，自此但食粥旬日可也。故予治此疾终身止，大承气一服而愈，未有若此之捷。
论曰：老壮者，形气也。寒热者，病邪也。藏有热毒，虽衰年亦可下，藏有寒邪，虽壮年亦可温，要之与病相当耳。失此是速毙也，谨之。
季云按可下可温，只在与病相当，并不论年老与壮耳，精确之论。
（十一）戴元礼治朱仲文长，夏畏寒，身挟重纩，食饮必热，如火下咽，微温即吐。他医授以胡椒制硫磺，日食啖鸡三，病愈亟。礼曰：脉数而大且不弱，刘守真云：火极似水，此之谓矣。椒发阴经之火，鸡能助痰，祇以益其病耳。以大承气汤下之，昼夜行三十余，顿减纩之半。复以黄连导痰汤加竹沥引之，竟瘳。
此内真热而外假寒也。故以大承气下之愈。
（十二）双目赤肿头角疼。
戴人治一妇，头偏痛五六年，大便燥结，双目赤肿，眩晕。凡疗头，靡所不试，且头针炎无数。戴人诊之，脉急数而有力，风热之甚也。此头角疼，是三焦相火之经，乃阳明燥金胜也。燥金胜乘肝，则肝气郁，肝气郁则气血雍，气血雍则上下不通，故燥结于中，寻至失明。以大承气倍加芒硝，下泄二十余行，次服七宣丸，神功丸以润之，目豁首轻燥泽首轻而愈。
李士才治一人牙与头角互痛，乃少阳阳明二经病盛之故，清胃散对小柴胡去半夏、人参，加薄荷、石膏二剂瘳。
吴鞠通云：由少阳头痛移于阳明，加生石膏一两、知母三钱、葛根三分。
故友铁将军韵铮患头角痛如劈，经喻医及按摩医诊治多日始延余治之，诊其脉数大有力，投以清热化燥并蒸头法，头疼愈而神昏，盖因年来郁结过甚，吸烟多年火烁肺金，痰滞于中，殊棘手，乃商请西医先注射大肠下如糯米膏数条，继进大黄加润肠药下之未动，且神昏不醒，后医杂投安宫牛黄等药，仍神昏竟至不起，观前案之头角痛为燥金胜、肝气郁、血气壅上下不通，燥结于中所致，盖信当日之药不谬，颇不负于故友也。
头角痛药，多主柴胡，然有效有不效，惟吴鞠通对于头角痛等药既详且多，用采备选用。如下：
苦丁茶，味苦甘性寒，清头目。
桑叶，气味苦寒，有小毒，除寒热出汗，此治少阳头痛者，大致取其苦能清也。且肝热上冲，此能降之。
青葙子，气味苦，微寒无毒，主治邪气，风瘙身痒。
钩藤钩，味甘苦，性寒无毒，入心肝二经，除心热，镇肝风、血热生风之症。
牡丹皮，味辛苦，性微寒无毒，泻血中伏火，和血凉血，生血，破血，除烦热。
茶菊花，治头风头晕。
桔梗，味苦辛，性平无毒，入肝肺二经，清利头目咽喉，开胸膈滞气，胸膈利痛。
霜桑叶，治头风目疾。
麦门冬，除热生津，清耳目。
刺蒺藜，镇肝风。
大麻仁，味甘性平无毒，润肺养阴，解风热。
羚羊角，清肝热，明目去风，有实热实火者，方可用之。
第二节 小承气汤
一、用量
（一）仲景
大黄酒洗 四两 厚朴炙去皮 二两 枳实三枚（大者，炙）
（二）洄溪
大黄三钱 厚朴制 钱半 枳实炒 钱半
二、定义
此太阳坏病，转属阳明，胃虽实非大实。为制润燥和胃，勿令大攻之清方也。
三、病状
（一）太阳病，若吐若下，若发汗后过治。微烦，小便数，大便因硬者，因字当着眼。大便硬，由小便数之所致。盖吐下汗已伤津液，而又小便太多，故尔微硬，非实邪也。小承气汤和之愈。
吐下后，而见烦证，征之于大便硬，固非虚烦者比。然烦既微而小便数，当由胃家失润，燥气客之使然，胃虽实，尚非大实也。以此汤取其和也，非大攻也。
（二）阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，谵语由便硬，便硬由胃燥。胃燥由汗出津液少，层层相因，病情显著。小承气汤主之。若一服谵语止，更莫复服。
王朴庄曰：胃家者，上脘至中脘两穴处。
（三）下利谵语者，有燥屎也。
燥屎者，胃中宿食，因胃热而肠结燥丸之屎也。惟利而仍谵语，邪火不因利而息，则必有燥屎不因下利而去也。后医见利则不复下，岂知燥屎之不能自去乎。
燥屎坚结，怕手按腹，若竟脓血粘稠而痛，亦不喜手按。
四、本汤脉证互见
（一）阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，凡汗出者皆恶寒。其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，以上皆内实之症。此外欲解，不恶寒。可攻里也手足澉然汗出者，此大便已硬也，四肢为诸阳之本，澉然汗出，阳气已盛于土中矣。以此验大便之硬，又一法。大承气汤主之，若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热未潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令大泄下。腹满不通，虽外未解，亦可与小承气汤者，乃和胃之品，非大下之竣剂也。
手足濈然而汗出者，脾主四肢，而胃为之合，胃中燥实，而蒸蒸腾达于四肢，故曰大便已硬也。潮者，如潮沙有信，于申、酉时独热，故以潮热有无为下证可否之的据。
（二）弦实数。
五、药解
大黄通地道，枳实消痞实，厚朴除胀满。名之曰小，味少力缓，制小其服耳。
六、煮服法
上三味，以水四升，煮取一升二合，去渣，分温二服，初服汤，当更衣，不尔者尽饮之，若更衣勿服。
小承气三物同煮，不分次弟，只服四合，但求地道之通，不用芒硝之峻，自远于大黄之锐，故称微和之剂。
七、本证发汗吐下后之微烦与振子豉证发汗吐下后之虚烦辨
太阳病，若吐若下，若发汗后不解，入里虚烦者，乃栀子豉证也。今微烦而见小便数，大便因硬，是津液下夺也，当与小承气汤和之，以其结热未甚，入里未深也。
八、本证微烦与大烦辨
大烦者，邪在表也。微烦者邪，在里也。
九、验舌参证宜本汤者
（一）舌苔黄，腹满胀痛者。
舌苔黄甚，如现沉香色，灰黄色、老黄色，或中有断纹，其腹或满、或胀、或痛者，此邪已入里，表证必无或十之一二，宜小承气加槟榔、青皮、元明粉等。
（二）碎舌。
红舌中有红点，如虫碎之状者，宜小承气，此热毒炽盛也。不退，宜大承气。
十、本汤大黄宜生用
大黄生者走后阴，熟者但走前阴，亦非生者重而熟者轻也。承气法加芒硝以助之，是欲其举重若轻也。
十一、医案
（一）一人病伤寒，下利，神昏多困，谵语。人见其下利，以谵语为郑声皆阴虚证也。许叔微曰：此承气证也。众骇曰：下利服小承气，仲景去乎？许曰：仲景云：下利而谵语者，有燥屎也。属小承气汤，乃投以小承气得利止而下燥屎十二枚，俄得汗解。论曰：内经云：微者逆之，甚者从之，逆者正治，从者反治。从少从多，视其事也。帝曰：何谓反治？岐伯曰：塞因塞用，通因通用。王冰注曰：大热内结，注泻不止，热宜寒疗，结伏须除，以寒下之，结散利止，此寒因寒用也。小承气汤止利，正合此理，奚疑焉。引经论治，了如指掌，治理症法。
逆治者何？以寒治热，以热治寒，是逆其病而治之。以寒治寒，以热治热，是迎其病而治之。从法即反治也。逆者止治，辨之无难，从者反治，辨之最难。例如病既通矣，岂可再通？惟病虽是通而实不通，如热邪内炽，无从宣泄，迫逼津液妄行而下利清水，或燥矢阻于阳明，府气不行，而稀水旁流，此似乎通而实不通。故宜宣通其府，俾热邪燥矢下行，则邪去正行，而泻痢自止。如前案用小承气，以止下利谵语是也。
例如病既塞矣，岂可再塞？惟病虽是塞而实非塞，如气虚不能健运，以致胸痞腹胀便秘，或阴虚无以涵儒，以至火亢津枯气结，此似乎塞而实非塞。故气虚宜参蓍等温补以宣阳，阴虚宜地、冬滋填而补血，俾气血流畅则秘结自舒，岂非仍是通治塞，寒治通之常理哉。
（二）张某年可四十，大便不利，日晡发热，手循衣缝，两手撮空，直视喘急，更三医矣。许学士曰：此诚恶候，见之九死一生。仲景虽有证而无治法，但曰：脉弦者生，涩者死，况经吐下，难于用药，勉强应之，若大便得通，而脉弦则可生，乃与小承气一服，大便利，诸疾渐退，脉且微弦，半月愈，或问曰：下之脉弦者生此何谓？许曰：金匮玉函经云：仲景云：循衣妄撮怵惕不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，但微者发热谵语，承气汤主之。予观钱氏直诀云：手寻衣领及乱物者，肝热也。此证玉函列在阳明部。阳明胃也，肝有邪热淫于胃经，故以大承气汤泻之。且得弦脉，则肝平而胃不受克，所以有生之理。读仲景论，不能博通诸医书，以发明其隐奧而专一书者，吾未见其能也。须以古方今书，发明仲景余意。
1、撮空属大虚：虚则神明涣散，将有脱厥之虞。娄全善曰：常谓寻衣撮空得愈者数人，皆用大补气血之剂，惟一人兼睏振脉代，遂于补剂中加桂二分，亦振止脉和而愈。
2、撮空属大实：实则神明被逼，故多撩乱之象。今舌苔黄刺干涩，大便闭而不通，其为热邪内结，阳热腑热显然，故假承气以通地道。
内人往年怀妊，瘐阻气短不止，即胸中火气下陷，呼气不上达也。余用潞党参五钱、菖蒲一钱、陈皮贝母各一钱，一剂霍然。此补中兼疏之法，即塞因塞用治验也。
观以上二条及治案，则凡从治之法，可以类推矣。
（三）孙兆治窦大郎，患伤寒经十余日，口燥舌干而渴，心中疼，自利清水。众医主调理，汗下皆所不敢。召孙至曰：明日即已不可下，今日正当下，遂投小承气汤，大便通，得睡，明日平复。众曰：此证因何下之而愈？孙曰：口燥舌干而渴。岂非少阴证耶？少阴证固不可下，岂不闻少阴症一证，自利淸水，下之而愈。少阴急下有三条见前。众皆钦服。
（四）汪石山治一妇，形色脆弱，秋间滞下，腹痛后重，脉皆濡细稍滑。汪曰：此内之郁热欲下卑。体虽素弱，经云有故无殒，遂以小承气利三、两次，腹痛渐除，后重未退，再以补中益气加枳壳、黄芩、芍药煎服，仍用醋浇热砧，布裹坐之而愈。
脉濡细而见稍滑，认为郁热欲下，辨证殊非易易。
（五）一人伤寒至五日，下利不止，懊憹目胀，诸药不效。有以山药、茯苓与之，虑其泻脱也。李士材诊之，六脉沉数，按其脐则痛，此协热下利，中有结粪，小承气倍大黄服之。果下结粪数枚，遂利止，懊憹亦痊。
脐按则痛，主实显然。
第三节 调胃承气汤
一、用量
（一）仲景
大黄去皮，清酒洗 四两 甘草炙 二两 芒硝半升
（二）洄溪
大黄三钱 炙草钱半 芒硝半升
二、定义
此两阳合病，邪热实里。为制苦寒咸寒，而存津液之调停和剂之清方也。
三、病状
（一）阳明病，不吐不下，心烦者，未经吐下而心烦，中气实也。可与调胃承气汤。
吐后心烦，谓之内烦。下后心烦，谓之虚烦。今阳明病不吐不下，心烦，则是胃有郁热也，下其郁热自愈。
本汤揭出心烦，以见胃络通于心，而调胃承气，是注意在治胃燥，去胃热也。
（二）太阳病三日，发汗不解，头不痛，项不强，不恶寒，反恶热。蒸蒸发热者，属胃也，外邪已解，内热未清。此汤主之。
此言里热不同于表热也。表热之热曰翕翕。里热之热曰蒸蒸。热蒸于内，已在汗后，非发汗所能解矣，故宜调其胃。
（三）伤寒吐后，腹胀满者，已吐而胃中仍满，则非匕越所能愈，复当下行矣。与调胃承气汤。
去邪已尽，胃中壅热故也。
（四）发汗后恶寒者，虚故也。不恶寒但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。此必发汗后无他症，但现微寒微热者，故止作虚实观，否则，安知非更有余邪将复变他症耶。
不恶寒乃外邪已尽，方可下，此仲景之要法。
（五）太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，以上皆类少阳症。先其时自极吐下者，邪气乘虚陷入。与调胃承气汤，以涤胃邪。若不尔者，不可与。未经吐下，则邪在半表半里，不得用下法。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡证，以呕故知极吐下也。此段疑有误字。
四、本汤脉证互见
（一）伤寒脉浮自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。阴阳错杂之症，多方以救之，必有余邪在胃，故少与以和之，余详杂方条。
谵语，是胃热所发，调胃承气，下其热而谵语自止，少与者，即调之之法。
（二）太阳病未解，脉阴阳俱停，脉法无停字，疑似沈滞不起，即下微字之义。寸为阳，尺为阴。先振栗汗出乃解。阴阳争而复和。但阳脉微者，先汗出而解。当发其阳。但阴脉微，下之而解，当和其阴。若欲下之，宜解胃承气汤。按此“微”字，即上“停”字之意，与微弱不同，微弱则不当复汗下也。
（三）伤寒十三日不解，候过谵语者，以有热也，当以汤下之。即大小承气之类。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，此言下后之症。以丸药下之，非其法也。下非误，误下之法误。若自下利者，脉当微厥，今反和者，知为内实也，调胃承气汤主之。当下，而下非其法，余邪未尽，仍宜更下。
五、药解
经曰：热淫于内，治以咸寒，君大黄之苦寒，臣芒硝之咸寒，二味并举，攻热泻火之力备矣。更佐甘草之缓，调停于大黄、芒硝之间，胃调则诸气皆顺，故亦以承气名之。
六、煮服法
上三味，以水三升，先煮大黄、甘草取一升，去渣，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。
少少服之，是不取势之锐，而欲其味之留中，以润濡胃府而存津液也。服法之妙如此。
七、本汤与大承气解热辨
芒硝善解结热之邪，大承气用之。解已结之热邪，此汤用之。解将结之热邪，其能调胃，则全赖甘草也。（徐洄溪）
八、阳明病心烦，可下，与阳明病心下硬满，不可下之疑义。
心下、正胸膈之间，而兼太阳，故硬满为太阳阳明之候，不可攻下，攻之利遂不止者死。至于心烦一证，乃津液内耗，大率当调其胃，然尚有重伤津液之虑，若不由吐下所致，是津液未亏，反见心烦者，其为邪热灼胃，审矣，当用调胃承气，夫复何疑。然曰可，亦是少少和胃，以安津液之法，非下法也。
九、本汤诊脉定燥矢
凡右关尺迟缓有力者，即知有燥矢也，承气加减用之。
十、本汤验舌参证
（一）白苔黑点舌一全舌白苔中见黑点者，此少阳阳明症也。有表者，凉膈散合小柴胡，黑症已具，调胃承气汤，身有斑者，从斑治，用化斑汤。
连翘、焦栀、桃仁、大黄、甘草、朴硝、条芩、竹叶、薄荷、白蜜。
（二）舌苔白燥而厚者。
（三）中间一路，舌质润，苔黑燥，两边黄者。
（四）舌苔焦黄，土燥火炎，津液告竭者。黄苔者，里证也。伤寒初病无此舌，邪传少阳，亦无此舌，直至阳明府实，胃中火盛，故邪遏胃虚，土气洋溢，乃见此舌。
（五）黄尖舌者。舌尖黄苔，此热邪传入胃府，而元阴素亏也。调胃承气，加人参、生地，如脉浮恶寒，表证未解，则宜大柴胡汤和解之。
十一、本汤与白虎人参汤皆治阳明痛，而用药独异辨
白虎加人参是于清火中益气，调胃用甘草，是于攻实中虑虚。
十二、本汤不用气药之理由
此方专为燥屎而设，故芒硝分两多于大承气，因病不在气分，故不用气药。前辈见条中无燥屎字，便云未燥坚者用之，是未之审耳。
十三、本汤兼治休息痢
唐容川曰：休息痢者，谓逾时逾年而又复发，即已休止，而又复生息也。此瘀热伏于油膜隐匿之地，仲景立承气汤下之。
十四、本汤与大小承气立名之意义
三承气之立名，而曰大者，制大其服，欲急下其邪也。小者，制小其服，欲缓下其邪也。曰调胃者，则有调胃承顺胃气之义，非若大小承气专取攻下也。
十五、医案
（一）郭雍治一人，盛年恃健，不善养，过饮冷酒，食肉兼感冒，初病即身凉自利，手足厥逆，额上冷汗不止，遍身痛呻吟不绝，偃卧不能转侧，却不昏愦，亦不恍惚。郭曰：病人甚静，并不昏妄，其自汗自利，四肢逆冷，身重不能起，身痛如被杖，皆为虚证无疑。令服四逆汤，灸关元在脐下三寸。及三阴交未应，加服九炼金液丹，利厥汗皆少止，若药艾稍缓，则诸证复出，如此进退者，凡三日夜，阳气虽复，证复如太阳病，未敢服药，静以待汗。二三日，大烦躁饮水，次则谵语班出，势甚无可奈何，乃与调胃承气汤得利大汗而解。阴阳反覆，有如此者。
（二）秦云老病伤寒，身热足寒，颈项瘈疚。医作中风治，见其口噤故也。许叔微诊其脉，实而有力，又脚挛啮齿，大便不利，身燥无汗，许曰：此刚痉也。先以承气汤下之，次以续命汤调之，愈矣。
论曰：五常政大论，曰赫曦之纪，上羽与正征，同其收齐其病痉，盖戍太阳寒水上羽也。戊火运正征也。太过火之上见太阳则天气且刚，故其收齐而人病痉者，过气然耳火木迂，故年病此症多刚痉。
（三）市人张某，年可四十，病伤寒大便不利，日晡发热，手循衣缝，两手撮空，目直视，更三医矣，皆曰伤寒最恶证也。后召许叔微治，许不已往诊之，曰：此诚恶候，染此者十中九死。仲景虽有证而无治法。但云脉弦者生，涩者死。况经吐下，难于用药，漫以药与，若大便得通，而脉弦者，庶可料理也。遂用小承气汤与之，一投而大便通利，诸疾渐退，脉且微弦，半月得瘥。
论曰：或间下之而脉得弦者生何也？答曰：金匮玉函经云：循衣摸床妄撮。怵惕不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者，但发热谵语，承气汤与之，许尝观钱仲阳小儿诀法。手循衣领及乱捻物者，肝热也。此证玉函在阳明部、阳明胃也，肝有邪热淫于胃经，故以承气汤泻肝，而得强脉则平而和，胃且坚不受，此百生之理也。许尝谓读仲景书，以发明隐奥而专一者，未见其能也，须以古今方书发明仲景余意。
（四）陈彦夫，病伤寒八九日身热无汗，喜饮，时时谵语，因下利后，大便不通三日，非烦非躁，非寒非痛，终夜不得眠，但心没晓会处，或时发一声，如叹息之状。医者不晓是何证，但以宁心宽膈等药，不效。召许叔微诊视，两手关脉长，按之有力，乃曰：懊憹怫郁证也。此胃中有燥屎，宜与承气汤，服之下燥屎二十枚，次服下溏粪得利而解。
论曰：仲景云：阳明病，下之心中懊憹而微烦，胃中有燥屎可攻，宜承气汤。又云：病者小便不利，大便乍难乍易，时有微热，怫郁不得眠者，有燥屎也，承气汤主之。盖屎在胃，则胃不和。素问曰：胃不和，则卧不安。此所以夜不得眠也。仲景云：胃中燥，大便坚者，必谵语。此所以时时谵语也。非烦非躁，非寒非痛，所谓心中懊憹也。声口叹息，而时发一声，所谓水气怫郁也。燥屎得除，大便通利，阴阳交和，是以其病得除。
（五）马元仪治袁玉竹，小腹厥，气上冲即吐，得饮则吐愈甚。诸药不效，马诊之，两脉虚涩，右尺独见弦急。此下焦浊气上腾，则胸中阳气不布，故饮入于胃，上雍而不下达，宜通其地道，用调胃承气，下宿秽甚多，继渐培中气而愈。
（六）一妇人素有虚弱之症，后患伤寒。一医以阴虚发热，用滋阴之药，命食鸡子、大肉更甚，所用皆玉竹、骨皮、归芍之类，十余日，死证悉具。延张令韶至，其人已死。张诊视之，气虽绝，而脉尚在且带滑，曰：此证不死，乃误服补药，使邪不解，胃络不通，胃家实也，幸正气未败，可治。少顷更苏，亦以厥故。用调胃承气汤，一服而结粪解，诸病愈。次日大汗如雨，此虚象也，用：人参三钱，蓍术、枣仁各五钱而愈。
按燥气为阳明本气，燥气盛于上，则胃气实于中，故阳明燥气之为病，为胃家实。
柯韵伯云：脉微而厥，为寒厥。脉滑而厥，为热厥。此证厥而带滑，故认为热证。
脉经云：滑脉往来，前却流利，展转替替然，与数相似。
（七）喻嘉言治黄长人犯房劳，病伤寒，守不服药之戒，身热渐退，十余日外忽然昏沉，浑身战栗，手足如冰。乃热深厥亦深。亟请喻至，一医已合姜附之药，喻力辟之，与以调胃承气汤，约重五钱，煎成热服半盏，少顷又热服半盏，其医见厥渐退，人渐苏，知药不误辞去。仍予前药，服至剂终，人事大清，忽然浑身壮热，再与大柴胡一剂，热退身安。凉药热服可法。厥止则阳回，复现热症，故浑身壮热。
吴孚先治一人，伤寒，身寒逆冷，时或战栗，神气昏昏，大便秘，小便赤。有此二端，便非阴证。六脉沉伏，或凭外象，谓阴证投热药。或以脉沉伏，亦诈阴治。吴诊之，脉沉伏而重，按之则滑数有力，愈按愈甚，视其舌则燥，探其足则暖，曰：此阳证似阴，设投热药，火上添油矣。乃用苦寒峻剂，煎成顿饮而愈：
寒因热用法，按内真寒而外假热，诸家常论之矣。至内真热而外假寒，论及者罕，此案故宜熟玩。
（八）徐仲光治一儿，疹出，腹饱便闭，乃内伤所发也，用承气汤下之愈。
（九）马元仪治袁某，患痛痹，身及手足掣痛，彻夜不得安卧，胸满中痛，两脉弦，右关独大，此胃热壅闭，为阳明内实症也。阳明之气，不能充灌周身，十二经脉不得流利，故肢体不得自如，与后一条一虚一实，恰是对而。此类观之，最足启发心思，增长识力。以调胃承气加黄连，秦艽，一剂大便得通，再剂证减六七，用清里和中之剂调理而愈。
马元仅治张氏子，周身掣痛，头不可转，手不能握，足不能运，如是者半月。诊之两脉浮虚。夫浮虽属风，而内痛者，脉亦浮而无力。以脉参证，当是劳倦伤中，阳明不治之候也。阳明者，五藏六府泛海，束筋骨而利关节，不治则气血不荣，经脉无所禀承，而不用矣，卫中空虚，荣行不利，故相搏而痛也。法当大补阳明气血，不与风実温痹者同。方用：当归、黄蓍各三钱，人参二钱，炙草、桂枝、红花各五分，两剂脉和而能转侧，去桂枝加白术、肉桂、杞子、熟地等，调理年月而安。
夫病有虚实不同，治法因之而异：
风、寒、温所致者，气滞于内而为痹，邪踞于内而为痛，病之实者也。
阳明中虚所致者，血不养筋而为痛，气虚于内而不运，病之虚者也。
其实者，急在邪气，去之不速，留则生变也。
其虚者，急在正气，补之不早，愈久愈剧也。凡病皆然，不独此也，书之以为见窍治病者鉴。
季云按分辨虚实治法，足为治虚实病者之金鉴，于此融会贯通之，则心病实病龙者，自不难施治裕如，着手成春矣。
（十）季女永康苜一月大便三日不通，小便短，舌心燥，上气急，时矢气，口吐血沫，现红疹白痞，或呃逆，兼吐舌弄舌，上眼皮微有红丝。先服葛根芩连汤泡大黄，以解表清热未甚效，诊其手纹色紫过气关，家人骇甚，余曰：舌吐弄者，心脾有热也。昏睡者，胃热壅塞也。急与调胃承气加味治之，一服下老黄长条干粪三十余条。噫亦奇矣，后以增液清胃而愈。方用：锦庄大黄三分、炙甘草二分、元明粉一分、净连翘三分、生地二分、灯心二分、竹叶一分、玄参一分、金银花一分。
第四节 桃仁承气汤
一、用量
（一）仲景
桃仁去皮尖 五十个 大黄四两 甘草炙 二两 桂枝去皮 二两 芒硝二两
（二）洄溪
桃仁三钱 大黄钱半 甘草六分 桂枝六分 芒硝钱半
二、定义
此治热结膀胱，膀胱即脬也，昔人曾有辨之者。小腹急结，用血蓄而不行。为制下，热行血，轻表重里之温清方也。此汤重在治表攻里。
释引：脬音胞，即猪尿胞。
三、病状
（一）太阳病不解，热结膀胱，太阳之邪，由经入府。其人如狂，血自下，下者愈。膀胱多气多血，热甚而血凝上干心胞，故神昏而如狂，血得热而行，故能自下，则邪从血出，与阳明之下燥屎同。其外不解者，尚未可攻，外不解而攻之，外解则邪反陷入矣。当先解外，宜桂枝汤外解已，但小腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。小腹急结，是蓄血现症。
按“宜桂枝汤”四字，从金匮增入。
小腹者，膀胱所居也。外邻冲脉，内邻于肝，冲任之血，会于少腹，热极则血不下而反结，故急病自外矣。
夏日热久入血，最多蓄血一证，谵语昏狂，看法以小便清长，大便必黑为是。（见叶天士幼科）
（二）伤寒小便利，大便黑，嗽水不欲咽，下焦瘀血也。
此汤治热邪传里，热蓄膀胱，其人如狂，小便自利，大便黑，小腹满痛，身面目黄，谵语燥渴，为畜血症，脉沈有力。
小腹急者，邪在下焦也。大便黑者，瘀血积之也。小便自利者，血病而气不病也。上焦主阳、下焦主阴，阴邪居上焦者，名曰重阳；重阳则狂。今瘀热客于下焦，下焦不行，则上干清阳之分，而天君弗宁矣，故其症如狂。
四、脉象
脉浮涩。
五、药解
桃仁润物也，能润肠滑血。大黄行血也，能推陈而致新。芒硝咸物也，能软坚而润燥。甘草平剂也，能调胃而和中。桂枝辛物也，能利血而行滞。又曰血寒则止，血热则行，桂枝之辛热，和以桃仁、芒硝、大黄则入血而助下行之性矣，斯其制方之意也。
桂枝之辛，大热之气，寒以取之，热甚搏血，故加二物于调胃承气汤中也。
六、煮服法
上五味，以水七升，煮取二升半，去渣，内芒硝，更上火微沸，下火，先令温眼五合，日三服，当微利。
服五合，取微利，则仅通大便，不必定下血也，亦见不欲大下意。
详述热结胯胱利水逐血之大法。
利水逐血，为热入膀胱两大法门，利水分清温五苓猪苓是也。逐血辨微甚，桃仁承气抵当是也。（尤在泾）
七、本汤兼治
（一）凡血结胸扭，手不可近，或中焦蓄血，寒热胸满，漱水不欲咽，喜忘昏迷者。
（二）凡女子月事不调，先经作痛，与经闭不行者，最佳。
（三）过啖炙傅辛热等物，血出紫黑作块者，此上焦壅热，胸腹满痛，此釜底抽薪法也。（齐有堂）
八、本汤治瘀血与抵当汤治瘀血辨
二汤同为蓄血之症，但抵当汤治瘀血喜忘，大便反易，其色必黑，非水蛭虻虫，不能化瘀逐蓄。本汤治小腹急结，由经入府，非桂枝、甘草无以解表清热。
九、医案
（一）江应宿治休宁潘桂，年六十余，客淳安，患伤寒，亟买舟归，已十日不更衣，身热如火，目不识人，谵语烦躁，揭衣露体知恶热也，小便秘涩，腹胀，脉沉滑疾。与大柴胡汤，腹中转矢气，小便通，再与桃仁承气汤，大下黑粪，热退身凉而愈。
（二）全本然伤寒旬日，邪入于阳明，俚医以津液外出，脉虚自汗，进真武汤实之，逐至神昏如熟睡。其家邀吕元膺问死期，切其脉皆伏不见，而肌热灼指，告其家曰：此必荣热致斑，而脉伏，非阳病见阴脉也。见斑则应候，否则蓄血耳。乃视其隐处及少腹，果见赤癍，脐下石坚，且痛而拒按，为进化斑汤半剂，即斑消脉出。后用韩氏生地汤逐其血，是夕下黑血，后三日腹又痛，遂用桃仁承气汤以攻之，所下如前乃愈。
（三）江应宿治从侄妇，患秘结，因产后月余如厕，忽垮痛如闪，已经四五日，杂进通利淡渗之药，罔效。江适归，仓惶告急云，前后胀肿，手不敢近，近之则愈痛。虽不见脉，知其形气病气俱实，与桃仁承气汤加红花一剂，暴下而愈。
（四）孙东宿治董宗伯公子龙山夫人，年三十五，病便血，腹下疼，医治三年不效。孙诊之，左脉沉涩，右脉漏出关外，诊不应，病因血既久下，且用补中益气汤加阿胶、地榆、侧柏叶嘏八剂，血不下者半月，彼自喜病愈矣。偶因劳而血复下，又索前药，孙曰：夫人之病，必有瘀血积于经隧，前因右脉漏关难凭，故以升提兼补兼涩以探虚实耳。今得病情，法当下而除其根也。龙山曰：三年间，虽一日二三下，而月汛之期不爽，每行且五日，尚何有瘀血停蓄耶？孙曰：此予因其日下月至，而知其有瘀血停蓄也。经云：不塞不流，不行不止。今之瘀，实由塞之行也，不可再涩。古人治痢必先下之，亦此意也。即用桃仁承气汤加丹参、五灵脂、荷叶蒂，小煎夜服，五更下黑瘀血半桶，其日血竟不来，乃以理脾药养之。过五日，服用下剂，又下黑瘀如前者半，乃以补中益气汤、参苓白术散，调理全愈。
丹参：又名木羊乳。
荷叶蒂清心降火解暑除烦，治痢泻，消湿热。
五灵脂：甘温，纯阴，通利血脉，散血和血，血闭能通，经多能止。治血痹血积，一切诸痛。
朱震亨谓便血日二三下，已三年之久，而敢用逐瘀下药，非有确见，不可漫视。
（五）丹溪曰：一蜀僧出家时，其母在堂，及游浙右，经七年，忽一口念母之心甚切，欲归无腰缠，徒尔朝夕西望而泣，以是得病，黄瘦倦怠，时僧年二十五岁，太无罗先生见之，令其隔壁泊宿，每曰以牛肉、猪肚甘肥等煮糜烂与之，凡经半月余，且时以慰谕之言劳之，又许钞十锭作路费曰：不望报，但欲救汝之命耳。查其形稍苏，脉稍充，与桃仁承气，一日三贴下之，皆是血块痰积方止。次日与熟菜稀馆将息，可法。又半月，其僧遂如故，又半月有余，与钞十锭遂行。先补后下。
（六）李士材治李明奇，素雄壮，忽左胁痛，手不可近，用左金丸、泻肝汤，月余痛处渐大，右胁亦痛，不能行动，神气如痴，惚惚如有所失，面色黄，两关脉促。谓其蓄血已深，非快剂不下，用桃仁承气汤，一服不动，再加干漆、生大黄五钱，下血块十余枚，惟见困倦，先与独参汤，再加八珍汤，调理三月而康。
干漆味辛性温有毒，行血破滞，干血成劳者为正用。
（七）一男子晡热内热，牙痛龈溃，常出小虫，此足三阴虚火，足阳明经湿热，先用桃仁承气汤二剂，又用六味丸而愈。见续名医案类。
（八）陆养愚治一中年人，因郁悒心下作痛，一块不移，日渐羸瘦，与桃仁承气汤一服，下黑物并痰碗许，永不再发。
（九）又养愚治一妇，郁怒不发，久之噫声甚高，言谈不知终始，嘈杂易饥。经曰：心病为噫，此因忧而郁于心胸也。用桃仁承气汤，下蓄血数升为安。经曰：血蓄在上则喜忘，在中则喜狂，见续郁症门。又嘈杂为痰饮。须知。
（十）吴芡山治一妇，长夏患痢，痛而急迫，下黄黑色。诸医以薷苓汤，倍用枳壳、黄连，其患愈剧。吴诊之，两尺脉紧而涩，知为寒伤荣也。问其病由，乃行经之时，因渴引冷水一碗，遂得此病，盖血被冷水所凝瘀血归于大肠，热气所以坠下，遂用桃仁承气汤加马鞭草，延胡索，次早下黑血升许，痛止脏清，次用调脾和血之剂遂痊，此乃经凝作痢，不可不查也。
马鞭草味苦性微寒无毒，破血通经。治血气痕瘕，延胡索周离亨曰：活血化气第一品也。且和一身上下诸痛，气味辛温无毒。
朱震亨谓此证，先用薷连患愈剧，再合以尺脉之紧涩，明知为寒伤营矣，乃不用温药佐消瘀，仍以承气加逐瘀药，岂因后重急迫，宜下不宜温耶。
（十一）壶仙翁治黄十六病伤寒，歌笑不伦，手足厥逆，热深厥亦深，身冷，而掌有汗。诊其脉两手沉滑而有力，翁曰：阳盛似阴，火极而复，反兼胜己之化，亢则害，承乃制也。热胜血菀，故发狂而谵语。火性炎上，故歌笑不伦。阳极则反，故身冷厥逆，泄其血则火除，抑其阳则神宁，乃用桃仁承气汤下血数升，益以黄连、竹沥、石膏之剂，大汗而解。
（十二）薛立斋治应天王治中，遍身发黄，妄言如狂，苦于胸痛，手不可近。此中焦蓄血为患，用桃仁承气汤，一剂下瘀血而愈。
又治一人坠马伤作痛，以桃仁承气汤加苏木、红花下之顿愈，更以四物汤加花粉、柴胡二剂而痊。
（十三）范廉居女，壮热殿屎，二便皆闭，苔黄大渴，胀闷难堪，脉来弦滑数实，系府证也。王孟英投桃核承气加海蚝、芦菔二剂而痊。
（十四）滑伯仁治一妇，体肥而气盛，以无子多服暖宫药，积久火盛，迫血上行为鈕，衄必数升余，面赤，脉躁疾，神恍如痴。医以上盛下虚丹剂镇压之，滑曰：经云：上者下之。今血气倶盛，溢而上盛，法当下夺，奈何实实耶？即与桃仁承气汤三四下，积瘀去，继服既济汤二十剂而愈。
大黃、黄连、黄芩（酒制炒）、桔梗、甘草、柴胡、升麻、连翘、当归（酒煨）
（十五）滑又治一人，盛暑出门，途中吐血数口，亟还则吐甚，胸拒痛，体热头眩，病且殆。或以为劳心焦思所致，与茯苓补心汤，滑至诊之，脉洪而滑，是大醉饱，胃血壅遏为暑迫血上行，先与犀角地黄汤，继以桃仁承气汤去疲血宿积后，治暑即安。
此案先解暑热，后主化瘀，故能奏效。
暹罗犀角磨汁，生地五钱、连翘三钱、生甘草五分。此解心经络热，专治营热之方。
（十六）陈仁甫治一妇，年近四十，禀气素弱，自去其胎，五日内，渐渐腹胀如鼓至心前，吐不能食，用补药不效，诊六脉微弱，但只叫胀死。此乃损伤脾气而作胀，虽当急则治其标也。若泥用丹溪方法，恐缓不及事矣。用桃仁承气汤加朴实、倍硝黄煎服四分，吐去其一。至次日早仍不通，事急，又服琥珀丸三钱。至申时，大便胀减，但体倦四肢无力，口不知味，发热，再用参、芪、归、芍、术、陈、查，煎服八剂而安，此是死证，急则治标，亦烧幸万一。
（十七）叶天士治某，脉儒数涩，至暮昏乱，身热未尽，服痛便黑，阳明蓄血，拟仲景桃仁承气以逐其邪。方用：桂枝木、桃仁、大黄、甘草、芒硝加丹皮。
（十八）姚女秋患寒热，汛适至，医用正气散两帖，遂壮热狂烦，目赤谵语，甚欲自缢。
王孟英按脉洪搰且数，苔色干黄尖绛，脘闷腹胀，拒按畏明，口渴气逆，痰多，与桃仁承气汤加犀角、石膏、知母、花粉、竹沥、甘菊。人谓热虽炽而汛尚行，何可大破其血加极寒药？王曰：毋虑。果服两大剂，始得大便，而神清苔化，目赤亦退，改用甘寒清之。继又不更衣，即脉滑苔黄而腹胀，更与小承气二帖，便行而各恙遄已。数日复又如此，仍投小承气二帖，凡前后六投下剂，才得波浪不与，渐以清养而痊。
（十九）喻嘉言治张令施之弟，伤寒坏症，两腰瘘废卧床，彻夜痛叫，百治不效。喻诊其脉亦平顺，痛则比前大减，乃曰：病非死症，但恐成废人耳。此证之可以转移处，全在痛如刀刺，尚有邪正相争之象，若全然不痛，则邪混为一家，相安于无事矣。今痛觉大减，实为可忧！谦思良久，谓热邪深入两腰，血脉久闭，不能复出，止有攻散一法，而邪入已久，正气全虚，攻之必不应，乃以桃仁承气汤加肉桂、附子二大剂与服，服后即能强起。再仿前意为丸眼之，旬余全安。此仿仲景结胸证附子泻心汤法。结胸者，在上之症气多，故附子与大黄同用，用以泻心。腰偻者，在下之症血多，故合桃仁、肉桂以散腰间之血结也。后用此法，治江生二剂而愈。
（二十）陆士龙治董尉如三令侄，饱餐面食，树下纳凉，困倦瞌睡，因而熟寝，以致头痛身热，骨节烦疼，胸腹痞满。村医以丸药下之，表症未除，胸满兼痛。一医又行表汗，头痛虽和，胸痛更甚。似此或消导或推逐，其痛渐下，而未得舒畅。病过五十日，陆诊得六脉涩数，面容黄白，舌胎灰黑而润，按其胸腹柔软，脐下坚埂，哺时微热，夜半才退，小水自利，大便不通，此蓄血证也。乃用桃仁承气汤，下咽之后，满腹扰刺，躁烦靡安，病者求死不得，父母劭其决死，哭泣詈骂，深咎药之过也。陆心知其无妨，再四解说，奈何村氓不可以理谕者，蔚如跼蹐不安，温存欵慰，时届黄昏，势难入城，只得隐忍榻于小楼，夜已将半，楼梯有步履之声，张目视之，火光明亮，主人携灯至榻前笑容可掬告云：小儿时才大便，所去黑粪杯血，约有若干，肚腹宽舒，神识清爽，诚再生之悬也。次日改用调理之剂，半月以来，渐就坦途。其父谬听人言，以为红枣、芡实补脾之品，恣其多啖，又成食复，三五日来，频用润字丸，缓缓消之而愈。
畜血之症，最难辨识，下多亡阴，血畜于中陆为审脉验证，对病发药，然不瞑眩则不瘳，父母泣涕张惶，虽是迫切至情，何轻裘若此，迨至病除，感愧称谢。难免前踞后恭之诮矣。
吉安萧俊逸曰：桃仁承气汤，原为太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，小腹急痛，及妇人败血流经或经闭等症之理血剂，但凡病之关于血液，含有毒素者，皆可借治，且效如桴鼓，兹将该方药理解释如下：
桃仁有变质消炎防腐作用。常用于血液变调郁血栓塞而起诸症。
大黄有通便、活血、行疲、消炎、防腐、杀菌、排毒作用。
芒硝为盐类泻下药，有消炎、防腐之功效。
桂枝有强仕心脏，促进血行、旺盛循环、使体中增抗毒力。
甘草有和缓粘滑作用，内服至于肠胃，能被获粘膜，和缓刺激，润滑大便，且善于解毒消炎。
综观上述药效，可知桃仁承气汤，不但为去瘀之剂，且可稍为防腐消炎、杀菌、排毒之要剂，兹举数例，藉资佐证。
（1）小女芳姿十一岁时，胸腹为热汤所伤，腐烂流水，越二曰身发高热，余认为创面染有毒菌穿入血液，分泌毒素而发热，用桃仁承气汤以排除血中毒素，使从大便而出，果一剂而热全退。
（2）长男重庆，膝部跌伤，越日化脓溃烂，高热不退，亦用前汤一剂热退，膝旋愈。
（3）邻儿足为钉刺，创口失于清洁，毒菌穿入血液，分泌毒素而发高热，亦投前汤一剂，热退创愈。
（4）周某年二十余，遍身患紫癜风，每发于夜间，红肿搔痒灼热，彻夜痛苦难眠，服某医祛风凉血药无效，余认为血液蕴有毒素，必用排毒疗法方能有效，径投前汤加丹皮、蝉衣，服后大便泻出黑臭粪甚多，连服二剂全愈。
（5）王儿年十四岁，口臭，牙缝出血，年余不愈，投前汤加怀牛膝五钱，三剂血止臭除。继以生地四钱，寸冬三钱，牛膝五钱、茴草二钱，薄荷五分，细辛四分，緒石五钱，滋肾凉肝以善其后。
次男承庆年四岁，亦口臭不堪，不时牙缝出血，亦连服前汤数剂而愈。
（6）吉安电报局王业务长，患呃逆危症，声达户外，床榻为之震动，肢厥神糊，冷汗淋滴，脉沉弦有力，舌苔厚腻而黑，齿与龈亦尽黑，口不渴，医经数手，终未见效。愚认为血中饱蕴毒素作用，予以大剂桃仁承气汤一剂，清血排毒，下黑便甚多，呃逆大减，肢温汗收，舌黑退去大半，三剂呃止，苔黑全除，齿龈转白，后照方稍有加减，数剂而愈。
第五节 抵当汤
一、用量
（一）仲景
水蛭熬 虻虫各三十六个；去翅足熬 大黄酒浸 三两 桃仁去皮尖 二十个
（二）洄溪
水蛭熬令入水不转色五个 虻虫十个 大黄三两 桃仁三钱
二、定义
此血瘀下焦，其人如狂，制取血虫之类，直抵瘀结之所。为攻瘀之峻剂杂疗方也。
三、病状
阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。心主血，血凝则心气结，而失其官矣。蓄不甚，故不狂。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，此乃旧病，非伤寒所得者也。屎虽硬，大便反易，血性滑利。其色必黑，浮血亦有随便而下者。宜抵当汤下之。
太阳经少血，阳明经多血，所以阳明蓄血，宜用抵当汤峻攻之。（郑在辛）
太阳蓄血在膀胱，故验其小便之利与不利。阳明蓄血在肠胃，故验其大便之黑与不黑。（张隐庵）
血久则黑，火极反见水化也。
内经曰：血并于下，乱而喜忘，此下本有久瘀血，所以喜忘也。津液少，大便硬，以蓄血在内，屎虽硬，大便反易，其色黑也，与抵当以下其瘀血（成无己）。
又喜忘，即喜忘，必兼有如狂之状，此当与太阳经所言参看（尤在泾）
蓄血于下，所以如狂者，经所谓热结膀胱，其人如狂者也，要言之，蓄血者，下焦结聚而不行，蓄积而不散者之谓也。
温病善忘者蓄血之所致，然有上中下三焦之别。
1、蓄血在上焦：其脉芤，胸前及心下必痛，必拒按而软，犀角地黄汤主之。
2、蓄血在中焦：其脉或芤、或弦、或涩，两胁及脐上必有痛处拒按而软。桃仁承气汤主之。
3、蓄血在下焦：其脉多沉结，脐下必有痛处拒按而软，抵当汤主之。
结论：善忘虽为蓄血证，然必验之大小便，屎虽硬，大便反易，其色必黑。小便自利，方为蓄血的证，否则，仍当以多言谵语狂诸法参之。
四、本汤脉证互见
（一）太阳病，六七日，过经。表症仍在，脉微而沉，向黑。反不结胸向下。其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，外症。小便自利者，内症。下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。
误下热入于血必结，故少腹硬满，病在血分，故小便自利。
少腹满者，脐下满也。少腹者，下焦所治。难经曰：下焦者，当膀胱上口，主分别清浊，其洽在脐下。邪气自上而下，至于下焦结而不利，故少腹满也，止非止气也，必有物聚于此，而为之满耳。所谓物者，即溺与血也。
（二）太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。以上皆似血症谛。因小便不利，安知非温热不行之故？不可断为有血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，并非湿热而如狂，非畜血而何。如此审证，无遁形矣。抵当汤主之。
（三）病人无表里证，发热七八日，过经。虽脉浮数者，可下之。脉虽浮数，而无表里症，则其发热竟属里实矣。七八日故可尸。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，脉数不解，邪本不在大便也。消谷善饥，蓄血本不在水谷之路，故能食。至六七日不大便者，有瘀血也，宜抵当汤。其脉数不解，而下不止，必协热而便脓血也。
不头痛恶寒，为血表症，不烦躁呕恶，为无里症，非无热也。七八日下当有不大便句，故脉虽浮数，有可下之理。观下六七日犹然不便，可知合热协热，内外热也。前条据证推原，此条凭脉辨症，表里热极，阳盛阴虚，必在阴经，故仍不大便者，必有蓄血，热利不止，必大便脓血矣，宜黄连阿胶汤主之。六经为太阳、阳明有蓄血症，以二经多血故也。故脉证异而治则同。
太阳协热利有虚有实，阳明则热而不虚，少阴便脓血属于虚，阳明则热，数为虚热，不能消谷，消谷善饥，此为实热矣。（柯韶伯）
季云按此下大便，仍结而热不退，即应防其下利脓血矣。
此指服汤后之变证，热邪不因下而去，又动其血，则血与便合为一，而为便脓血之症。按瘀血，又有但欲漱水不欲咽之证，盖唇口干燥而腹中不能容水也。当不大便六七日之际，又无喜忘如狂之证，亦无少腹硬满之候，当是之时与承气汤下者多矣。独能处以抵当汤下之者，是为医之妙者也，若是者何以知其有蓄血也，且脉浮而数浮则伤气，数则伤血，热客于气则脉浮，热客于血则脉数，因下之后浮数，俱去则已。若下之后数去，其脉但浮者，则营血间热去，而卫气间热在矣，为邪气独留心中则饥，邪热不杀谷，潮热发渴也。
及下之后脉浮去，而数不解者，则卫气间热去，而营血间热在矣，热气合并迫血下行，胃虚协热，消谷善饥，血至下焦，若下不止，则血得以去，泄必便脓血也。
若不大便六七日，则血不得出泄，必畜在下焦为瘀血，是须抵当汤下之。此实疾证之奇异，医法之玄微，能审诸此者，真妙医也。
五、药解
水蛭味咸苦微寒，内经曰：咸盛血，血畜于下，胜血者必以咸为主，故以水蛭为君。虻虫味苦微寒，苦走血，血结不行，破血者必以苦为助，是以虻虫为臣。桃仁味苦甘平，肝者，血之源，血聚则肝气燥，肝若急，急食甘以缓之，散血缓急，是以桃仁为佐。大黄味苦寒，湿气在下，以苦泻之，血亦湿类也，荡血逐热，是以大黄为使。四物相合而方剂成，病与药对，药与病宜，虽奇毒重疾，必获全济之功矣。
注：水蛀有毒，宜炒过再用。
六、煮服法
上四味，以水五升，煮取三升，去渣，温服一升，不下再服。
七、本汤邪结与陷胸邪结辨
若从心下至少腹，皆硬满而痛者，是邪实也，须大陷胸汤下之。若但少腹硬满而痛，小便利者，则是畜血，小便不利者，则是溺涩之证。（成无己）
故邪结于胸，则用陷胸以涤饮，而邪结少腹，则用抵当以逐血。（金鉴）
八、本汤与核承气治瘀之区别
二汤皆治热结膀胱之证，但桃核承气汤及治瘀血将结之时，而抵当汤乃治瘀血已结之后，此其区别也。
九、本汤畜血与吐血薄厥辨
血菀于上而吐血者，谓之薄厥。血留于下而瘀积者，谓之蓄血。（成无己）
十、本证热结蓄血与热结溺涩辨
热结于气分，则为溺涩。热结于血分，则为畜血。既畜而不行，自非大下其血不愈。
十一、大肠畜血与膀胱畜血辨
血畜膀胱，小腹硬满，小利自利，大肠畜血，粪虽硬，色必黑，仲景之法，以此为别。（齐有堂）
十二、本汤治畜血与芍药地黄汤治畜血辨
芍药地黄汤，疗伤寒及温病，应发汗而不发汗之内有畜血者，及鼻衄吐血不尽，内有於血，面黄，大便黑者，盖主消化瘀血也。抵当汤为热结膀胱，小腹硬，故主峻攻之药，亦逐瘀下行也。
犀角、地黄、芍药、丹皮四味。
十三、舌苔有花瓣形者宜本汤
黄苔生瓣，舌苔黄而涩，中隔有花瓣形者，此热入于胃，邪毒深矣。审系少腹痛，小便利者，必下焦蓄血也，宜抵当汤。
十四、本汤与桃仁承气汤犀角地黄汤畜血部位辨
畜血在上焦，胸中手不可近而痛者，犀角地黄汤。中脘手不可近，桃仁承气汤。脐下小腹手不可近，抵当汤。盖伤寒畜血，医多不识，若能识此，则垂手取效也。至血未下，犀角地黄汤，加大黄、枳实、桃仁、红花、苏木尤妙。（全生集）
本条仍不大便与上条大便反易辨。
上条大便反易，知瘀留久，是验之于已形。此条仍不大便，知瘀血已结，是料之于未形。
十五、本汤兼治
（一）症病。
症之为病，有形为症。总是气与血辍镍而成，须破血行气以推除之，即虚人久积不便攻治者，亦宜攻补兼施，故攻血质者，宜抵当汤。（唐容川）
（二）癫狗咬伤。
己丑象邑多癫狗，遭害者甚多，一耕牛遭害毙，剖腹血块大如斗，色黧黑，搅之蠕蠕动，张君晓医术闻之悟曰：仲景云：瘀热在里，其人如狂。又云：其人如狂者，血症谛也。下血狂乃愈，今犯者皆如痴如狂，得非瘀血为患乎？不然，牛腹中何以有此狂物耶？于是张君晓用仲景下瘀法治之，活人甚多。
试列如下：
1、煎服方法：
桃仁去皮尖七粒大黄三钱地鳖焦去足七个上三味研末，加白蜜三钱酒一杯，煎至七分，连渣服。不能饮酒，用水对和。此即本方去水蛭、虻虫，加地鳖也。小人减半。孕服不忌。
2、方之释义。
桃仁春生，禀阳和之气。地龟谷食，得中和之性。酒以养阳，蜜以养阴，大黄推陈致新，得蜜与酒，化苦寒为驯良。共成去瘀生新之功，邪去正安。虽孕妇犹不忌，况其他乎。
3、服后验断。
空心服后，别设粪桶一个，以验大小便，大便必有恶物如鱼肠猪肝之类，小便如苏木汁，数次后，药力尽，大小便如常，再服恶物又下，不拘帖数。总以大小便无纤毫恶物为度，稍留恶物，必滋蔓延难图。
十六、医案
（一）薛立斋治太守朱阳山弟，下部畜血发狂，用抵当汤而愈。
（二）张意田治甬江焦姓人，七月间患状热舌赤，少腹闷满，小便自利，目赤发狂，已三十余日。初服解散，继则攻下，俱得微下，而病终不解。诊之脉至沉微，重按急疾。夫表证仍在，脉反沉细者，邪陷入于阴也。重按急疾者，阴不胜其阳，则脉流转疾，并乃狂矣。此随经瘀血，结于少阴也，宜服抵当汤。乃自为制虻虫、水蛭，加桃仁、大黄，煎服，下血无算，随用熟地一味，捣烂煎汁，时时饮之，以救阴液，候其通畅，用人参、附子、炙草，渐渐服之，以固真元。共服熟地二觔余，人参半觔，附子四两，渐得平复。
季云按下血过多，急宣滋阴，善后之法，固所应耳。
第六节 抵当丸
一、用量
（一）仲景
水蛭熬 虻虫去翅足 各二十个 大黄酒洗 三两 桃仁去皮尖 二十五个
（二）洄溪
水蛭炙透 三十个 虻虫炙 五十个 大黄三两 桃仁三两
二、定义
此畜血结于少腹，满而不硬，热而不狂。变汤为丸，以峻剂为缓剂之下血法也。
热虽盛而未狂，少腹满未硬，则因小其制，为丸以缓治之。
三、病状
伤寒有热，小腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。
热而少腹满，又小便利，必兼三者，乃为血证谛也。不可余药，谓此证须缓下其血，用丸使之缓下。
季云按脐下为小腹，小復两旁为少腹。小腹者，少阴水藏，膀胱水府之所属也。少復者，厥阴脉经，胞中血海之所属也。
四、脉象
脉涩。
涩脉最不易诊，惟滑与涩形状对面看来便见。盖滑脉往来流利，而涩脉往来艰难。简言之，血不流通，往来艰滞。
五、药解
取水陆之善取血者，佐桃仁、大黄而丸以缓之，使膀胱之畜血，无不潜消默夺矣。
朱寿议曰：水蛭必用石灰炒过再熬方不害人，水蛭有毒，故宜炒过再熬。
六、捣煮法
上四味，捣分为四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，晬时当下血，不若下更服。
释义：晬，一周时也。
本方变汤为丸，名虽丸也，而犹煮汤焉。汤者，荡也。丸者，缓也。然汤虽变丸，而独不离乎汤，盖取欲缓不缓，不荡而荡之意也。
七、医案
（一）虞恒德治一人，年四十余，因骑马跌扑，左胁胀痛。医与小柴胡汤加草龙胆、青皮等，不效。诊其脉左手尺寸皆弦数而涩，关脉芤而急数，右三部惟数而虚。虞曰：明是死血证，脉涩为血少，又曰：失血之后，脉必见芤，又曰：关内逢芤则内痈作，论脉固属血病，然断曰芤血，亦因跌扑胁胀痛故耳。用抵当丸一剂，下黑血二升许，后以四物汤加减，调理而安。
（二）陆养愚治凌东阳，患伤寒，已经汗下，身体外不热，而以手扪之热极，饮食不进，胃中饮饿不能忍，及强食稀粥，胃脘即胀疼不能当，须人用手揉之，待一二时始下大腹，甫下即又饥不能支持，大便五六日不行，而少腹不硬满。数日间，医者以汗下身凉，大约用开胃养血顺气之药出入加减，而病觉日甚一日，病人自分不起，延商治。陆诊之两寸关浮数，两尺沈数有力，曰：此畜血症也。因下之太早，浊垢虽去，邪热尚存，内无浊垢之结燥，致血结成瘀。胃内饥甚者，火也，食即胀者，邪热不杀谷也。揉乃仍饮者，胃中空涸，邪热尚在也。法宜清上焦之热，去下焦之瘀，而后徐议补。在座医者曰：许学士谓血在上则喜忘，血在下则发狂，今有瘀血，何以无此症也？陆曰：成无己固深于伤寒者也。谓不大便六七日之际，无喜忘如狂之证，又无少腹硬满之候，何以知其有畜血？盖以脉浮故也。浮则热客于气，数则热客于血，下后浮数俱去，则病已。如数去而浮在，则邪独留于卫，善饥而不杀谷，潮热及渴也。浮去而数仍在，则邪独留于荣，血热下行，血得泄，必便脓血。若大便六七日不行，血不得泄，必畜在下焦而为瘀，须以抵当汤下之，此前贤之成案也。众医语塞。乃用淡盐汤送抵当丸三钱，取咸走血之意，以去荣中之结热，随浓煎人参汤调凉膈散五钱，徐徐送下，以去卫中之浮热。用人参汤者，病久数下，恐元气不能支也。如此两日，结血去，浮热解，饮食渐进，后以清气养营汤调理旬日而愈。
芦绍庵曰：蓄血之症，最难辨识。先正虽云畜之在上则喜忘，畜之在下则如狂，然狂易于识认，以其显形于外也。若忘则隐默于内，谁人识得？凌君汗下后而成前项诸证，若非先生辨别精确，畴能识其肇病之因，乃用抵当丸祛下焦之畜结，凉膈散清上焦之浮热，而上下之邪既去，恐元气由兹而虚脱，又以参汤固其本。先之以诛伐，继之以抚循，有制之兵，动无不胜。
连翘四两，大黄酒浸、芒硝、甘草各二两，黄芩酒炒、薄荷、栀子各一两。为粗末，每服三五钱，加竹叶七片，水一碗半，煎一碗，去渣，入生白蜜一匙，微煎温服。
徐洄溪曰：此泻中上二焦之火，即调胃承气加疏风清火之品也。
清气养营汤。
归身、白芍、川芎、获苓、木香、黄连、人参、白豆蔻。
季按此讧在识形证，明脉息，尤在治分上下缓急。熟读成无己伤寒阴理论蓄血篇，故能神其妙用。
第七节 十枣汤
一、用量
（一）仲景
芫花熬 甘遂 大戟等分 大枣肥者擘 十枚
（二）洄溪
芫花 甘遂 大戟各三钱 大枣十枚
二、定义
此表解里未知，水蓄于内，为制泄水排饮之温清方也。
三、病状
太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作时有，头痛，心下硬满，引胁下痛，水停也。干呕、气短、汗出、不恶寒者，此表解里未知也。不恶寒为表解。以上诸症皆里不和，畜水之病皆如此，不特伤寒为然也。
此证多面带灰色，舌带灰色。
头痛病最多，不可悉目为太阳病。
四、药解
积水洋溢中外，非此下水峻剂不能应敌。甘芫、大戟辛苦气寒，秉性最毒，一下而水患可平，君以大枣，予培脾土，不使邪气盛而无制，元气虚而不制也。
五、煮服法
上三味，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣，肥者取八合，去渣，内药末，强人一钱已，羸人服半钱。得快下利后，粥糜自养。平旦温服，若下少病不得除者，明日更服。
注：羸，瘦劣也，糜粥，取糜烂过熟易化，而有能补之意。
得快利后，粥糜自养，一以使谷气内充；一以使邪不复作。此仲景用毒攻毒去邪养之法。去邪养正，正尽美尽善也。
按神农本经云：荛花味苦寒，主伤寒温疟，下十二经水，破积聚、大坚、癥瘕，荡涤肠中留癖、饮食、寒热邪气，利水道。仲景本方取用，正取此义。后人乃遂改芫花，何也？即曰：芫花，别录亦云消胸中痰水，五脏五水。然本经云：味辛温，全与荛花不同，且亦并不云伤寒温疟等症也，权移通用，殊非仲景立方本旨。仲景伤寒论以荛花治利者，取其行水也，水去则利止，用当酌斟，不可过使。
齐有堂曰：上三味等分为末，磁瓶收贮，每用五分，红枣十枚，煮水调服。
六、本汤治里未和之要紧处
昔杜兆曰：里未和者，盖痰与燥气壅于中焦，故头痛干呕，短气汗出，是痰膈也，非十枣汤不治。但此汤不宜轻用，恐掼人于倏忽，用者慎之。
按疫与燥气，壅于中焦，名为痰膈。理论甚情。
痰之本，水也、湿也。得气与火，则凝滞而为痰、为饮、为涎、为涕、为癖。故十枣汤逐水去湿，正所以治疗痰膈耳。
辨舌指南云：此汤治水蓄积胁内肿胀者。
七、本证发作有时与疟疾发作有时辨
水停胸胁，有油膜中，与疟邪客于募原间，募原，即三焦油膜。邪在膜中，正气过此，与之相争，则疟发作。此证水停瞞膜间，卫气与争则发作，卫气已过则止，与疟疾发作有时，其理甚同。卫气争而得出，则漐漐音蛰汗出如小雨不辍貌汗出，寒水之气，随太阳经脉，上攻于头则为头痛。故但用十枣汤攻其水，而诸证自解。此证与他证病状相似颇多，惟发作有时，仅与疟疾相类。辨病者不可不知。
八、本汤与小青龙汤真武汤治表里水咳辨
小表龙汤，治太阳表水也。真武汤，治少阴水气也。十枣汤，治太阳里水也。此水咳三证也。
九、本汤与小柴胡汤同现干呕胁痛主攻之治法
小柴胡汤症，邪在半表半里，外有寒热往来，内有干呕诸症，所以不可攻下，宜和解以散表里之邪。十枣汤症，外无寒热，其人漐漐汗出，此表已解也，但头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气者，即邪内畜而有伏饮，是里未和也，与十枣汤以下热逐饮。
总之有表症而干呕胁痛，乃柴胡症。无表证而干呕胁痛者，即十枣汤证也。
十、本证硬满与但气痞辨
但气痞云者，止是寒热无形之气。硬满云者，则是有形之水邪留结于中拒隔而难通也。
十一、本汤头痛属饮症
本证所言头痛者，乃饮家有此症，不可以常法拘，仲景所以述此者，恐后学见其头痛，以为表不解不可用也。
十二、本汤专治痰隔
齐有堂曰：此汤驱逐里邪，使水气自大小便而泄，内经谓洁净府去陈莝之法。内里不和，痰与燥气壅于中焦，故头痛干呕，短气汗出，乃是痰隔。痰亦水湿病耳，得气与火则凝滞而为痰、为饮、为涎、为涕、为癖，非十枣汤、妙应丸一名控涎丹。不治。须知缓宜用丸，急宜用汤，在神而明之耳。
十三、本汤与小青龙活同治心下有水气干呕咳喘辨
小青龙，治未发散表邪，使水气自毛窍而出，乃内经所谓开鬼门法也。十枣汤，驱逐里邪，使水气自大便而泄，乃内经所谓洁净府去陈莝法也。同一心下有水气干呕咳喘，而用药所主不同如此。
十四、本汤兼治
三因方：以芫花、甘遂、大戟为末，枣肉为丸，治水气喘急浮肿，盖善变通者也。
十五、本汤忌与
用本汤者，必太阳中风，下利呕逆表解者，乃可攻之。易言之，表未解者，不可与也。
十六、本汤对举合勘之点
1、脉沉而弦者，悬饮内痛，病悬饮者，十枣汤主之。
何谓悬饮？谓水在肝，胁下支满，嚏而痛也。
2、咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。
二汤用药则同，但一则治表解里未和，一则治悬饮内痛则异乎。本证因心下痞硬满，引胁下痛。彼证因水在肝，胁下支满，嚏而痛。又弦为有水，均主水气在肝，则又病因相同矣。
十七、医案
（一）齐有堂曰：昔在武昌从吾师游，遇见一人以手按心而痛，汗如雨下，痛不可忍。吾师曰：此必酒病也。以十枣汤煮水，调芫花，甘遂、大戟、末药三分与服，一时许下恶水数升，而病去若失。余曰：愿闻吾师明论。师曰：酒一入胃，清则成饮，浊则成痰，酒停不散之故，入肺则窍塞喘咳，入心则心痛症忡为噫，入肝则胁痛小腹满痛，入胆则呕苦汁目昧不开，入脾则胀肿吞酸健忘，入肾则背恶寒，腰痛溺涩，赤白浊下，入胃则呕吐，吐血血痢，或胃脘痛，种种难名，不亟治之，养虎成患，只须一剂根株悉除，否则再服一剂必愈。慧拜聆后，修合此药施治，数十年活人多矣。
（二）南雅堂云：痰饮之源，皆出于水，三焦为决渎之官，水道出焉。三焦火职，则气道痞涩，聚成痰饮，种种变证多端。先宜宣通三焦，为正本清源之法，然停积既久，譬如井渠淤塞，势必倒流逆上，污浊泛滥，无所不至。今幸无内虚者证，脉象见弦，咳甚，胸苦烦闷，是饮邪上干清阳之位，若缓以图之，热必滋蔓，斯时猛攻之法，直达病所，可不嫌其峻拟。用十枣汤：芫花、甘遂、红茅大戟各二钱，大枣十枚。三味捣末筛水一碗，先煮枣得半碗，去渣，纳药末，平旦温服两杯许，不下者，次日再服，得快利后，可啜粥汤，安养胃气。
（三）王金坛曰：予内弟于中甫，饮茶过度，且多愤懑，腹中常漉漉有声，秋末发寒热似疟。以十枣汤、料黑豆煮（晒干、研末），枣肉和九，芥子大，以枣汤下之，初服五分不动，又服五分。无何，腹痛甚，以大枣汤饮之，大便五六行皆溏粪无水，时盖晡也，夜半乃大下数斗积水而疾平。当其下时瞑眩特甚，手足厥冷，绝而后苏，举家号泣，咸咎药峻，嗟乎！药可轻用哉。
季云按两次药只一钱，而大下积水数斗，且一下枣汤，再饮枣汤，予培脾土，犹现厥冷之证，峻药不可轻试有如此。
（四）朱丹溪治一少妇，身小味厚，痃疟月余，间日发于申酉日，疟疾。头痛，身热，寒多，口干喜饮极热辣汤，面色惨晦。作实热痰治之，脉大喜热，无不作虚寒治，此案治法可法。以十枣汤为末，粥丸如黍米大，津咽，服十粒，日三次，令淡饮，食半月后，大汗而愈。
（五）慎斋遗书载一人患饮，面目鲜明，六脉弦，两胁痛，身热，先用十枣汤泻之，后以小青龙汤行之，去水六七盆而愈。
第八节 大陷胸汤
一、用量
（一）仲景
大黄去皮 六两 芒硝一升 甘遂匕一钱
（二）洄溪
大黄三钱 芒硝三钱 甘遂末三钱
二、定义
此汗下损伤津液，燥热结胸，为制太阳阳明峻下之方也。壮实者宜下。
三、病状
（一）伤寒十余日，过经。热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，为水结在胸胁也，结胸本无他物，气与血所停也。但头微汗出者，热结在上。大陷胸汤主之。
（二）太阳病，重发汗，则复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，胸有蓄饮。日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。
已汗下而大痛如此，知非有物之实邪矣。前云膈内拒痛，又云心下石硬，专指上焦说。此云从心下至少腹硬满，则上下皆痛，其根总由心上而起。与承气证自殊。
唐容川云：从心下至少腹硬满而痛，是指胸膈，连中下焦之膜中，皆有结热，又兼日晡潮热，不大便，则大肠中亦有结热也。凡言潮热，皆应大肠燥金申酉旺时而热，大肠与下焦膜纲相连，大肠既有燥热硬满，又抵少腹，则在焦隔纲之中，与大肠热气相合矣。用大陷胸者，使膜中，肠中之结并除乃愈矣。
（三）伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，误治。柴胡证仍在者复与柴胡汤，此虽已下之不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解，邪向里而更虚，故汗出为难，若心下满而硬痛者，大陷胸汤主之。
四、本汤脉证互见
（一）太阳病脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，经云病发于阳，而反下之，热人因作结胸是也。动数变迟，正气益虚。膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸。此段明所以致结胸之由，及结朐之状最详。乃因邪在上焦，误下以虚其上焦之气，而邪随陷入也。此症与承气法迥殊。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄也。此乃误下而邪气不陷入上焦，反郁于皮肤肌肉之间，故现此等症。
（二）伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。此段申明结胸之状尤明。
病在表而下之，热入因作结胸。此不云下后，而云伤寒六七日，则是传里之实热也。沉为在里，紧为里实，以心下痛，按之石硬，是以为结胸，与大陷胸汤以下结热。
凡脉紧皆断为寒，亦不尽然。不知紧是绞结迫切之象，无论寒热，但是绞结迫切等证，皆能见此脉形，通考仲景脉法自见。
五、药解
此水邪结于心胸，而热邪实于肠胃，用大遂以浚太阳之寒水，硝黄以攻阳明之实热，故用汤以荡之，与用丸以缓之者有别。
结胸，乃水饮为患。伤寒论云：此为水结，故用甘遂。
六、煮服法
上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去渣，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。
七、辨证参舌宜本汤
舌现弦红，中微黑，外淡红淡黑者。
若现此舌，恶风则表证未罢，用解毒汤，发解散各半，以微汗之，汗罢即下。下后热不退，如现结胸烦躁，目直视者，宜大陷胸汤。（舌鉴辨正）
八、除大小结胸外之各种结胸症状
（一）热结胸。
其证懊憹发热，烦渴，心下痛硬，大便闭，昏闷者是。少与大陷胸汤加黄连。
（二）水结胸。
其症心下症忡，头汗出，无大热，先渴后闷痛，揉之有声汩汩者是。宜用半夏茯苓汤。茯苓上，半夏，枳实中，桔梗下，厚朴中，大腹皮下，木通苍术陈皮。
（三）寒结胸。
其证懊憹满闷，身无热，口不渴者是。用枳实理中汤，重则三物白散。
（四）血结胸。
其证吐衄血不尽，畜在上焦，胸腹胀满硬痛，身热，漱水不咽，喜忘如狂，大便黑，小便利者是。宜犀角地黄汤。如血未下，加桃仁、红花、枳实。
（五）瘀结胸。
须导痰。其法以鹅毛、桐油、皂荚末，入喉中探吐，痰出为愈。设或咯吐不出，身热，喘急满闷，喉中漉漉有声如水车响者，此名肺家独喘，为难治。
此外尚有食结微结，治各不同，要在明辨治之。
九、结胸分水火先重理气
气不得出于膈，则为水结。火不得下于膈，则为火结。此痞结陷胸之所由来矣。
陶节庵曰：一切结胸症，先理其气，用枳壳、桔梗以宽之，此精确之论也。
十、结胸外治法
一切寒结、热结、水结、食结、痞结、支结、大小结胸、痞气结、或满、或痛者，俱用生姜捣烂如泥去汁，取渣炒热，绢包，渐渐揉熨心胸胁下，其满痛豁然自愈，盖取其辛而散之也。如姜柤与楂同音渣。冷，再入姜汁，再炒再熨揉之，以愈为效。
惟热结用冷姜柤，再入揉之，不可炒热，医当慎之。（全生集）
十一、本证脉沉紧与大乌头煎脉沉紧辨
金匮论寒疝绕脐痛，若发则白津出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。而伤寒论结胸，热实脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。同一沉紧脉，一则属寒，一则属热，然则临证者，岂可事凭脉乎。
十二、本汤与承气汤同用大黄治法
结胸为阳邪内陷而里未成实，既不得从汗外泄，亦不得从溺下出，势必挟痰亲食，固结不解，故燥粪在肠，必藉推荡之力，而须枳朴。若水食在胃者，又必兼破饮之长，而用甘遂。同一大黄，而用法各异如此。（尤在泾）
十三、治结胸灸法
巴豆十四枚，黄连连皮用七寸上捣为末，和成膏，填入脐心，以艾灸其上，腹中有声，其病去矣，不拘壮数，以病退为度。才灸了，以温汤浸手帕拭之，恐生疮也。此法最稳，凡胸中病俱可依此法外治。
叶天士曰：巴豆气味辛温，入足太阴阳明，黄连气味苦寒，入手少阴心、伤寒结胸症汤药不能效者，乃邪结于胸，致升降失司，以大温之药通之，大苦寒之药降之，惟恐药气不能深入，再以艾火灸之，必使腹中有声，庶几升降有权，才能中病耳。
本草云中巴豆毒者，用黄连冷水解之。庄敛之患暴泄，系中巴豆毒，缪仲醇投以黄连四钱立止。此方用巴豆加黄连七寸，又恐巴豆有毒，和以黄连则无毒，叶天士，徐灵贻均未阐明此理。
十四、医案
（一）衍义云：一妇人温病，已十二日，诊之六七至而涩，寸稍大、尺稍小，发寒热颊赤，口干不了了，耳聋，问之病数日，经水乃行，此属少阳热入血室也。若治不对症，则必死。乃按其证与小柴胡汤服之。此治伤寒。二日又与小柴胡汤加桂干姜，一日寒热遂止。又云脐下急痛，又与抵当丸微下之，脐下痛痊。身渐凉，脉渐匀，尚不了了，乃复与小柴胡汤，次日但胸中热躁，口鼻干，又稍与调胃承气汤，不得利，次日心下痛，又与大陷胸汤半服，利三行。次日虚烦不宁，时妄有所见，复狂言，虽知其尚有燥屎，以其极虚不能攻之，遂以竹叶汤去其烦热，其夜大便自通，至晓两次，中有燥屎数枚，而狂言虚烦尽解。但咳嗽唾，此肺虚也。若不治恐成肺痿，遂以小柴胡汤去人参大枣生姜，加干姜五味子汤。一日咳减一百而病悉愈。以上皆用仲景方。
按案中所用诸方，虽出仲景，然不仅大陷胸汤。姑录之以备参考。
（二）魏翎谷说王孟英视其郁甥之病，热逾半月，自胸项胀及少腹，痛而不可抚摩，便秘溺赤，舌里口千，自汗烦躁，六脉弦强无胃。曰此恙酷似伤寒大结胸证，结胸烦躁，无药可治，越二日便行而没。孟英曰：伤寒之邪在表，误下则邪陷而成结胸。
温热之邪在里，逆传于心包，而误汗则内闭似外脱。顺传于胃府，而误汗则盘踞而结胸。前人但云误汗劫夺胃汁，而未及于结胸者，因结胸症不多见耳，然亦不可不知也。故谨识之。
郁病初起，某医用葛根一剂，继则用胡某之柴葛羌防十余剂，酿成是症。温病忌误，汗不忌误下以汗则津固而热炽，下则热势可藉以少减也。
余听鸿泰兴太平湖王姓妇，始而发热不甚，脉来浮数，舌苔薄白。因其初热，投以苏叶、二陈等，其舌即红而燥。改投川贝、桑叶等，其舌又白。吾师兰泉见其舌质易变，曰：此症大有变端，使其另请高明。王姓以为病无所苦，起居无常，谅无大患，复延一屠姓医诊之，以为气血两虚，即服补中益气两三剂，愈服愈危，至六七剂，即奄奄一息，脉伏气绝。时酷暑，已备入木，吾师与王氏与吾世交，何忍袖手，即往视之，见病人仰卧正寝，梳头换衣，备入木矣。吾师偕余谒看，面不变色，目睛上反，唇尚红，其形似未至死，后将薄纸一张盖其口鼻，又不见鼓动，气息已绝，按脉亦绝。吾师左右踌躇曰：未见面色不变，手足尚温而死者，后再按其足上太冲太谿，其脉尚存。曰：未有见足脉尚存，而手脉已绝者，必另有别情。即将其衣解开，按其脘中，石硬而板，重力按之，见病人眉间皮肉微动，似有痛苦之状。师曰：得矣，此乃大结胸证也。非水非痰，是补药与热邪搏结而成，医书所未载也。即书：大黄一两、厚朴三钱、枳实三钱、莱菔子一两、芒硝三钱、瓜娄皮一两。先煎枳、朴、莱、娄、后纳大黄、滤汁，再纳芒硝，滤清，将病人牙关撬开，用竹筷两只插入齿中，将药汁渐渐灌入。自午至戌方能尽剂。至四更时，病人已有气息，至天明稍能言语，忽觉腹中大痛。吾师曰：病至少腹矣，当服原方，再半剂，腹大痛不堪，下燥屎三十余枚，而痛即止，后调以甘凉清胃而起。
（三）曹颖甫治袁茂荣，病延一月，不饥不食，小便多而黄，大便两旬不得，但转矢气，一身肌肉尽削，神疲不能起床。半月前，跨间又起胯马疽，红肿疼痛不能转侧。至是如有千斤重量，负系其间，自问病笃，无可为已。邀曹至，诊其脉证曰：此易耳，不能食者，湿痰阻于上膈也。不大便者，燥矢结于大肠也。用大陷胸汤。但药气味过烈，勉啜二口，辄不能续进，余其半而罢。服后呕出浓痰，且觉药力直趋腹部，振荡有声，腹痛随作，欲大便者三、四次，卒无所下。至夜三鼓，腹痛更剧，乃下燥矢五、六枚，随以溏粪。次日诸病霍然，而跨间之疽亦崩溃而脓出，重病大除，盍内证愈而外疽无所附丽也。继调理而痊。用：生川军五钱（后入）制甘遂二钱（先煎），元明粉三钱（冲）。
（四）中医杂志载：汪祖华病风寒外感寒热之症，为校中西医灌肠注射治坏，遍体骨楚，胸腹板痛手不可近，身热而苔白腻，脉沉紧，王一仁用大陷胸汤少减分量，加白芥子、远志、半夏、葛根等药，两剂而病势大减，初以与来复诊已能步行至矣。
第九节 大陷胸丸
一、用量
（一）仲景
大黄半觔 蒡苈子熬 芒硝 杏仁去皮尖熬黑 各半升
（二）洄溪
大黄三两 甜葶苈 芒硝 杏仁各二两
大黄三钱 葶苈纸炒 一钱 杏仁二钱 芒硝二钱五分
二、定义
此误下过早，水与气结于胸膈，外现拘急反张之状。为制峻泄缓下，以攻为和之方也。
三、病状
病发于阳，而反下之，热入因作结胸。病发于阴，而反下之，热入因作培。此明所以致结胸与痞之故，发热恶寒之症，则热入于阳位而作结胸，无热恶寒之症，则热入于阴位而作痞。故治结胸用寒剂，治痞用温剂也。
所以成结胸者，以下之过早故也。二病未尝不可下，但各有其时，不可过早耳。结胸者项亦强，如柔痉状，此结胸之外症。下之则和，宜大陷胸丸。
项强如柔痉者，胸中邪气紧实，项势常昂，有似柔痉之状。然痉病身手俱张，此但项强，原非痉也。借此以验胸胁十分紧张耳。
结胸病项强者，为邪结胸中，胸膈结满，心下紧实，但能仰而不能俯，是项强亦如柔痉之状也。
四、脉象
脉浮紧数。
五、药解
水结因于气结，气结因于热结，故用杏仁以开胸中之气，气降则水自降矣。气结因于热邪，用葶苈以清气分之湿热，源清而流自洁矣。水结必成窠臼，佐甘遂之苦辛以直达之。太阳之气化不行，则阳明之胃府亦实，必假硝黄小其剂而为丸，和白蜜以留恋胸中，过宿乃下，即解胸中之结滞矣。其捣丸而又纳蜜，盖欲峻药不急下行，亦欲毒药不伤肠胃也。
六、本丸做服法
大黄、葶苈捣末，内杏仁、芒硝合研如脂，和散，取如弹丸一枚。别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下更服，取下为效。
甘遂末，人壮用一分，弱者半分。研匀入白蜜，丸如弹子大，每服一丸，用水一钟，煎至六分，眼过一宿，大便乃利。如不利，再服一丸，须连柤服之，不可去柤也。（全生集）
按甘遂末，仲景定一钱匕。全生集定一分及半分，并分人之强弱，较为有准，故录之。
本丸用杏仁熬黑之理由。
杏仁虽举世视为治嗽通药，虚实混用，然幸温走肺，最不纯良，耗气动血莫此为甚，熬黑入大陷胸丸，佐甘遂等搜逐结垢，性味可知，张路玉故陈修园云：杏仁皆治有余之症，若劳伤咳嗽之人服之必死，有以夫。
七、本丸主泻与承气汤主泻之区别
大黄之泻，从中焦始。葶苈之泻，从上焦始。故伤寒论中，承气汤用大黄，而大陷胸丸用葶苈者，此其区别也。
八、结胸与痞气辨
结胸不按而自痛，痞气但满而不痛，二证皆不汗误下而成。
九、大陷胸丸之缓攻与大陷胸汤之急攻辨
结胸从心上至少腹，硬满痛不可近，则其热甚于下者，治下宜急攻之，主以大陷胸汤。结胸上硬满，项强如柔痉状，则者热甚于上者，治上宜缓攻之，主以大陷胸丸。直攻肺胃之邪，煮服倍蜜，峻治缓治，下而和之，以其病势缓急之形既殊，汤丸之制亦异也。故知此项强，乃结胸之项强，下之则和，非柔痉之项强也。
释者：痓，充自切。说文无此字，广雅释谵：痓恶也。王注：骨痓，疆而不举。
按本经厥论痓治主病者。林校据全元起本，痓作痉。说文：痉强直也。痓，但训恶，无疆意。当定为痉字之讹。
何谓刚痉？即太阳病发热无汗，反恶寒者是也。何谓柔痉？即太阳病发热汗出，而不恶寒者是也。
痉，音泾，说文强急风强病也。其病皆血枯津少，不能养筋所致。燥之为病也，但痉有燥风湿，及小儿痫热致病之源，主治亦复各异。约言之，亡阴筋燥，为治痉病之指南。
本证言如柔痉者，恐医者认为太阳经风寒未解，反疑其当用发汗药。殊不知项虽强，表证已解，里症甚急，治法宜下也。下之则邪实去，胸中和，而强自舒矣，故曰和。
温邪五日，舌苔千黄，壮热无汗，胸腹板满硬痛，手不可近，此属结胸。烦躁气促，口吐涎沫，防其喘厥。用：瓜蒌仁、川连、枳实、柴胡、黄芩、元明粉、葶苈子、杏仁、豆豉。原注凡结胸证最忌烦躁促，此大柴胡，小陷胸，栀豉汤合剂。
柳宝诒按葶苈治疚喘之属实者，若身不热而脉微者，忌之。
十、本丸与泻心汤均用大黄治痞满结胸之理由
大黄为五经血分之药，凡病在五经之血分者宜之。故病发于阴，而反下之，则作痞满。乃寒伤营血，邪气承虚结于上焦，则用泻心汤，以泻肝胃之湿热，非泻心也。病发于阳，而反下之，则成结胸。及热邪陷入血分，亦在上脘分野，主大陷胸丸，亦泻脾胃血分之邪。二者皆用大黄降其浊气，虽治痞满，结胸不同，而所治血分则一。
十一、医案
（一）姚龙光治官治桐儿妇王氏，秋季患温病，因有孕七月未敢服药，延至七日病势危笃来恳姚诊，询知恶热七日，曾未一汗，面有红光，胸闷，躁扰，话妄喊叫，人事间或清醒，大小便俱闭，呕哕连声，滴水不能入喉。诊其脉两寸洪滑，两关尺弦数，舌本深紫潮滑无苔，合脉证之，定属温病。然口不渴，舌潮滑，滴水不能入，则又何也？就此推测，而知此为温病之水结胸，如伤寒水结之病也。但伤寒由于寒而误治，此由于热而自成。水气因热上升，填塞胸膈，故舌润，而洪滑之脉见于两寸也。上窍为水所闭，则下窍亦闭，如壶内贮茶大口盖紧小口则点滴不出，故便溺俱无也。水气上冲，气亦上逆，故呕哕不止。而水难不喉，心为水逼，精明无主，故人事不清。且面红为温，有光为水，但泻水之药，均能损胎，虽经云有故无殒，亦无殒也。然与流俗难言之，故婉言辞谢，嘱请高明，乃桐翁再三相恳，又邀王炳南作说客、为用：葶苈子三钱，杏仁泥三钱、枳壳一钱半、半夏二钱、大黄三钱、芒硝三钱。水煎与服。因嘱之曰：此方皆损胎之药，然有病则病当之，于胎无伤也。若胎气未动，则病去胎存，最为妙事。若胎气已动，则胎病俱去，亦属无伤。若不服药，则胎去病存，人必不保，此方无轻示人，恐听人言而自误也。药煎出一碗竟能缓缓服下，无一滴呕出，事亦奇矣。历一时许腹中大痛，其翁复来问治。余曰：上焦发热，气下行矣，无害也。又历时许痛定安寝，至天明小便下行甚多，大便又下行多水，果汗出津津，身倦欲卧，病大退矣。反致众口沸腾，遥琢四起，吾闻之因不再诊。后因另医治不中窍，余邪未尽，逾年余转别症而殁。冬月生子亦未能存。此病后失于清理，安胎之未得法耳。
季云按此大陷胸丸加枳壳、半夏，去甘遂、白蜜之方。服后痛定寝安，溲多便行，汗出津津，厥效彩彩，病已大败，倘不为谣所惑继续诊治，定获痊愈，不至人没子坏。
（二）结胸宜下。
维扬李寅，始病头痛，发热恶风。医者下之，忽尔心下坚硬，项强短气，宛然结胸中症也。许叔微曰：幸尔脉不浮，心不烦躁，非陷胸汤不可，投之一宿乃下。
论曰：仲景云：病发于阳，而反下之，热入于胸，因作结胸者，以下之太早故也。盖恶寒尚有表症未罢而下之，故阳气内陷，阳内陷病脉浮者，不可下，下之则死。结胸烦躁者，必死。此是恶证，辨者仔细。
（三）结胸宜灸。
城东李士子年十八，病伤寒结胸。状如痉，自心至脐，手不可近，短气，心烦，真结胸也。医者便欲下之。许叔微适过其门，见其怆惶而无色，许曰：公有忧色，何也？曰：以长子病伤寒大结胸证，医者将下之而犹豫。许就为诊之，自关以上浮大，表证未罢，不可下也。曰：事急矣。许以黄连饼子灸脐中数十壮，得气下，心腹软，继以和气解肌药，数日瘥。当时若下，定是医杀。
第十节 小陷胸汤
一、用量
（一）仲景
黄连一两 半夏汤洗 半斤 栝蒌实大者一枚
（二）洄溪
黄连一钱 半夏制 二钱 栝蒌五钱
二、定义
此热痰结胸，痞实心下。为制除烦涤痰，开结宽胸之清方也。
小陷胸汤为治饮痞之圣法。
三、病状
小结胸症，正在心下，按之则痛。上不至心，下不至少腹，必按之方痛，非不可近手，与大陷胸症迥别。
四、脉象
脉浮滑。不若大陷胸症之沉紧，其邪尚未深入也。小陷胸汤主之。
五、药解
痰热据清阳之位，当泻心而涤痰。用黄连除心下之痞实，半夏清心下之痞结，栝蒌助黄连之苦，滋半夏之燥，寒温并用，温热之结自平。
成无己曰：苦以泄之，辛以散之。黄连，栝蒌之苦寒以泄热，半夏之辛以散结。
六、煮服法
上三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，去渣，内诸药，煮取二升，去渣，分温三服。乃缓以治上之义也。一服未知，再服微解，下黄涎，便安也。
七、本汤加减法
（一）发热潮热客热，加柴胡三钱。
（二）热甚加黄芩。
（三）口渴加天花粉、干葛，去半夏。
（四）干呕加陈皮。
（五）胸内闷加枳壳、桔梗。
（六）心下痛加枳实。
（七）小便少加茯苓。
（八）有痰加杏仁。
（九）心中烦热加山栀。（全生集）
本汤栝蒌实治病之大旨。
栝蒌实主治大致在火与痰结于阳位，不纯乎虛，亦不纯乎实，皆能里之而下，此其擅长矣。（邹润安）
瓜之膜瓤有似人胸之膈膜，故能治胸膈间之结气。
八、陷胸之变法
串雅内编云：治伤寒结胸，用栝蒌一枚（碎），入甘草一钱，同煎服之。
缘食在胸，非大黄、芒硝、枳壳、槟榔、厚朴之类所能祛逐，必得瓜蒌始得陷之入于脾中，尤恐其过于泄也，少加甘草以留之，且得甘草之和，不致十分推荡，此变证而用变法，胜于用正也。
九、本汤眼后下黄涎便安之理由
按大承气所下者燥尿，大陷胸所下者蓄水，此症所下者黄涎。涎者，轻于蓄水而未成水者也。审病之精，用药之切如此。
十、本汤与大结胸病状脉象及用药辨
热入有浅深，结胸分大小。心腹硬痛，或连小腹按之石硬“不可近者，为大结胸。此土燥水坚，故脉应其象而沉紧。兹止心下不及胸腹，按之知痛不甚硬者，为小结胸。是水与热结，凝滞成痰留于膈上，故脉亦应其象而浮滑。此辨别一。约言之，小陷胸按之则痛，不似大陷胸之痛不可近也。其脉浮滑，不似大结胸之脉沉而紧也。此辨别二。是以黄连之下热，轻于大黄、半夏之破饮，缓于甘遂，瓜蒌之润利，减于芒硝，此辨别三。
十一、本汤与泻心汤之区别
结胸在气分，则只用小陷胸汤。痞满在气分，则只用泻心汤。此其区别也。
十二、本汤与白散治结反佐之妙用
热结与停饮结，治以栝蒌，而佐之者，反用半夏、黄连，寒邪与停饮结，治以巴豆，而佐之者，反用桔梗、贝母。于寒因热，用热因寒用之中，反佐以取之，可谓精义入神，以致用者矣。
十三、小陷胸汤治结胸与瓜蒌薤白白酒汤治胸痹辨
观仲景之用栝蒌实，在此汤曰小陷胸，正在心下，按之则痛。在栝蒌薤白白酒汤，曰喘息咳唾。胸背痛，短气。而其脉一则曰浮滑，再则曰寸口沉迟，关上小紧数，是皆阴中有阳，且居于阳者也。夫胸背痛，与按之方痛则甚，痹则较结为轻，咳唾喘息，是其势为上冲，而居于心下，按之才痛，似反静而不动，此其机得总缘气与饮相阻，寒与热相纠。
热甚于寒者，其束缚反急而为结。寒甚于热者，其闭塞自盛而为痹。是故结胸之病伏，胸痹之病散，伏者宜开，散者宜行。
故一则佐连、夏之逐饮泄热，一则佐以薤、酒之滑利通阳，栝蒌实之里，无形攒聚有形。使之滑润而下则同。
十四、大小陷胸与大小青龙汤之区别
大、小青龙攻太阳之表，有火水之分。大、小陷胸攻太阳之里，有火水之辨。此，其区别也。
十五、本汤兼治
（一）凡痰疟热痰，及温病邪传心包，舌苔黄腻，仍属气分湿热，内蒙包络，皆能治之。
（二）小儿痰壅喘促。万密斋曰：小陷胸汤加大黄用代葶苈丸，即原方加枳实、甜葶苈、大黄等分。右剉，先以水煎栝蒌一沸，煎七分，食后服。
十六、医案
（一）孙东宿治徐三泉子，每下午发热，直至天明，夜热更甚。右胁胀疼，咳嗽吊疼，以疟治罔效。延及二十佘日热不退，后医谓为虚热，投以参术，痛益増。孙诊之，左弦大，右滑搏指。乃曰：内经云左右者，阴阳之道路。据脉论肝胆之火，为痰所凝，必强作文，过思不决，木火之性，不得通达，郁而致疼，夜甚者，肝邪实也。初治当通调肝气，一剂可瘳，误以为疟，燥动其火，补以参术，闭塞其气，致汗不出，而舌苔如沉香色，热之极矣。乃以小陷胸汤，用：大瓜蒌一两，黄连三钱，半夏二钱加前胡、青皮各一钱。煎服，夜以当归龙荟丸微下之，遂痛止热退，两帖全安。
季按下午发热，直至天明，然脉象左弦右竭，搏指能非阴虚可比，断为肝胆之火为痰所凝，非指下分明鲜不误治。
舌苔老黄燥裂即沉香色，为阳明实满之证。按之痛者，热痰固结也。宜小陷胸汤。（吴坤安）
（二）梁主薄季述之母，久患胸中痞急，不得喘息。按之则脉数且涩，曰：胸痹也。因与三物小陷胸汤，一剂知，三剂愈。（医学纲目）
（三）廖仲醇治姚平子伤寒头痛身热，舌上黄苔，胸膈饱闷，三四日，热不解，奄奄气似不屑者，即热甚则正气馁不可误认为虚。医以其体素弱，病久虚，其意欲投参少许，缪叱曰：一片入口死矣，即以黄连瓜蒌二枚连子切片，大黄一两、枳实下之，主人惊疑，不得已减大黄之半，二剂便通，热立解遂愈。
（四）万密斋治一儿四岁，忽作喘，气逆痰壅，鼻孔开张。万曰：此马脾风也，以鼻煽命名也。如胸高肩耸，汗出发润，皆下脱也，则不可治，须急治之，以葶苈丸去防己，加大黄。除肺之热合小陷胸汤，除肺之痰，碾为细末，竹沥调服作实治，服法精当。
（五）叶天士治某，热邪入里，脘痞，按之痛，脉浮滑，此邪结阳分。拟仲景小陷胸汤，即本方加杏仁、枳实。
（六）陈赤堂令正，患感，面赤不眠，烦躁谵语，口甘渴腻，溲涩而疼。顾听泉多剂清解未应，王孟英切其脉，左弦洪而数，右滑而溢，胸次痞结，大解未行，肝阳上浮，脉气不降，痰热阻痹，邪乃逗留。与小陷胸合温胆雪羹加旋薤投之，结胸渐开。乃去半薤而送当归龙荟丸，谵语止且能眠，参以通幽汤下其里矢三次，后始进养阴和胃而痊。
竹茹、枳实、半夏各一两，桔红一两五钱，茯苓七钱、甘草（炙）四钱。每服四、五钱，生姜一枚，水一盅五分，煎七分服。
雪羹：即荸荠同海䖳，主治开痰行气，海䖳妙药也，宣气化痰，消痰行食，而不伤正气。故哮喘胸痞，腹痛癥瘕，胀满便秘等病，皆可量用。晋三先生但言协地栗以清肝热，岂足以尽其能哉。
旋覆花：味苦辛，性微寒，下气利水，化痰破症。
薤白：味辛苦，性温，调中下气，治泄痢胸痹，散结定痛，宽胸，治后重逼胀。
当归龙荟丸：当归、胆草、黄连、黄芩、栀子、黄柏，各一两，大黄、芦荟、青黛各五钱，木春二钱半，麝香五分，神曲糊丸。治肝火决裂者，最有力量，姜汤或童便下，尤佳。
（七）施玉林患感，经治多手，延将匝月，热退未尽，苔腻垢黄，脘闷便溏，腰疼尿短，不饮不眠，气短音低，医技穷。王孟英视之，脉弦软不调，而尺中虚细，是热痰尚结于上焦，房欲素伤于下部。初治即从清解，并无背谬之方，奈不足以开有形之结，而滋久耗之阴，以致旷日相持，神气日形消索。以小陷胸汤加苇茎、竹茹、杷叶、兰叶、石斛、归身、枸杞为方，加野蔷薇露和服，一剂苔即化，三服而结粪下，胸乃舒。去蒌仁，加西洋参，服四帖，苔净能餐，诸恙冰释，续投峻补肝肾而愈。
（八）濮树堂室，怀妊五月，患春温，口渴善呕，壮热无汗。旬日后，始浼孟英视之，见其烦躁谵语，苔黄不燥，曰：痰热阻气也。病不传营，营药禁用，试令按其胸次，果然坚痛，而大解仍行，法当开上。用小陷胸加石菖蒲、枳实、贝、茹、郁、栀、翘等药，芦菔汤煎服，服二剂，神清即安，四帖心下豁然。惟心腹如烙，呕吐不纳，改投大剂甘寒，加乌梅频啜渐安，秋得子亦无恙。
孟英于温热痰饮，独有心得，故于此等证，如摧枯拉朽。
（九）梅里任惠嘉令正年逾五旬，季春患证渐剧，访——视之身热头疼，凛寒，胸闷，气冲不寝，神惫音低，口渴，嗽痰干呕，便闭。脉甚细软，延已旬余，咸以为虚，欲投补剂，余谓阴分虽亏，气郁痰滞，温邪留恋，胡可补耶！轻展清宣，庶乎合拍，以葱豉合小陷胸汤加南参、射干、马兜铃、通草、竹茹剂而热退呕止，去葱鼓兜射，加栀贝芩菖，三帖而便行胸适，得寐知饥，改投柔木涵阴而愈。
射干：味苦性寒，泻实火，消心脾老血，行太阳厥阴积痰，治咽喉疼痛。
马兜铃：味苦性寒，清肺热，降肺气，治痰喘。
（十）沈裕昆室，偶发脘痛，范某与逍遥法，痛颇止，而发热咽疼。邀顾听泉视之，知感温邪，与清散法疼已，而热不退，七日后，目闭鼻塞，耳聋肢搐，不言语，不饮食，颇疑证险，求王孟英诊视，见其外候如是，而左手诊毕即缩去，随以右手出之，遽曰：非神昏也。继挖关查其苔色白滑，询知大解未行，曰：病是风温，然不逆传膾中，而顺传胃府，证可无恐，但温邪传胃世所罕有，而此证如是骇人者，因素有痰饮盘踞胃中，外邪入之，得以凭藉，苔色之不形黄燥者，亦此故耳，不可误认为寒，夫温为热邪，脉象既形弦滑以数，但令痰饮一降，苔必转黄，此殆云遮雾隐之时，须具温太真燃犀之明，庶不为病所欺。
昔人于温症，仅言逆传，不言顺传，后世遂执定伤寒在足经，温热在手经，不知经络贯串岂容界限，喻氏谓伤寒亦传手经，但足经先受之耳，吾谓温热亦传足经，但手经先受之耳，一隅三反，既有其逆，岂无其顺，盖自肺之心包，病机渐近而内陷，故曰逆；自肺之胃府，病机欲出而下行，故曰顺。今邪虽顺传，欲出未能，所谓胃病则九窍不和皆属胃病与逆传神昏之犀角地黄汤证大相径庭，云台云胃实不和，投滚痰而非峻，可为治斯病之真诠，遂以小陷胸，合蠲饮六神汤加枳朴，以芦菔煮水煎药，加入竹沥一杯送下礞石滚痰丸四钱，沈歉药峻，似有难色。孟英曰：既患骇人之病，必服骇人之药，药不瞑眩，厥疾不疗，盖再质之王瘦石、顾听泉乎。沈颔之、王顾阅方，均以为是，且云如畏重剂，陆续徐投可也。翌日孟英与听泉会诊，脉证不甚减，询知昨药分数次而服，孟英曰：是势分力缓之故耳。今可释然急进，顾深然之，病家亦胆壮矣，如法服下，黎明果解胶韧痰秽数升，各恙即减，略吐语言，稍啜稀粥，苔转黄燥，药改轻清，渐以向安，嗣与育阴柔肝而愈。肺原包心而生，故肺热必及于心。
按伤寒亦传足经，但足经先受，温病亦传足经，但手经先受数语，足为拘泥伤寒温病者法，至不逆传膻中，顺传筲府，与夫自肺之心包曰逆，自肺之胃府曰顺，分晰所以用药悉当，洵称国手，要之顺传者，宜通其胃。逆传者宜清其營，治法不容紊也。
杜刮桔皮、石菖蒲、半夏曲、胆南星、茯神、旋覆花各一钱，水煎滤清服。
王孟英云：凡产后恶露行而昏谵者，多属痰饮，不可误投攻补，此汤最著神效。
礞石滚痰丸：礞石、大黄、黄芩、沉香各三钱，捣末水丸。
（十一）寓意草谓伤风亦有戴阳证，此为高年而言，然有似是而非者。黄鼎如母，年登大耋，季冬感冒，痰嗽气逆，额汗颧红，胸痞不饥，神情躁扰。王孟英诊脉左弦疾而促，右弦数而溢，苔色满布，系冬温挟痰阻肺，治节不伸，肝阳鼓舞直升，罗谦甫有治痰火类孤阳之案，颇相似也。以小陷胸汤加薤白、旋覆、赭石、花粉、海䖳、凫茈、竹沥，为大剂投之，痰活便通，数日而痊。
（十二）蒋寅昉太夫人，患恙已七日，龈糜颐肿，寒热时形，脘闷头疼，不眠不食，苔黄便秘，脉数而弦，是冬令伏邪发为温病，血虚肝旺禀赋使然。以枳、桔、羚、翘、栀、菖、葱头、兜铃、射干为前茅，三剂而肿消热退。以小陷胸合栀、豉，加菖芩、竹茹、雪羹开中坚，亦三剂而便畅胸舒，渐啜糜粥。以西洋参，肉苁蓉，麦冬、石斛、川贝、竹茹、归身、知母、黄柏为后劲，渐安眠食而痊。
（十三）季夏王孟英视王姓病，寒热时作，汗多不解，便溏不畅，溲赤妄言，面黑如煤，苔黄，大渴，烦躁气逆，脉滑而洪。按其心胸，坚硬而痛，乃暑湿夹痰食也。群医但知时感，闻说胸次不舒，遂逆为疹，羚、犀、膏、地，力竭计穷。已令病家备后事。孟英曰：此非重症，何必张皇，撤被启窗，胜于服药。病家唯唯而不甚信，即手为揭被开窗，病人即曰：舒畅多矣！药以小陷胸加芩、枳、翘、茹、薤、菖、海䖳，数剂而愈。
（十四）有张姓者，证与上案相类，面不黑而红，舌无苔而干。诸医亦不查其气分尚结，痰食未行，屡进生地，唇齿渐焦，遂束手。王孟英以小陷胸加元参、海䖳、菖、枳、芩、翘，一饮而脘舒得卧，齿舌皆津，结散邪行，则气通液布也。
季云按每见舌干无苔，医以为阴虚，辄投生地滋阴，卒至愈验，愈闭，唇齿皆焦，盖不知结散邪行，气通津液布之为治也。
（十五）韩妪年近花甲，患三疟于仲冬，朱某主温散，并以姜枣恣饮旬日，后粒米不沾，疟至大吐。黄某以热补进，热益甚。又浃旬，孟英视之，胸中痞结如柈，苔黄苦渴，溲如热汤。脉弦滑，右甚，带下如注，投小陷胸合温胆，服后大吐胶痰十余日，胸痞始消。改投甘凉，疟亦渐罢。遽进滋阴，遂以霍然。
（十六）高瑞生弟疟久不痊，形消不食，医谓虚也，投补药而更增自汗。孟英诊之脉弦滑，脘下聚气，投小陷胸加竹茹、旋、枳以开痰结，渐能纳谷，继以养阴，病去肌充。
（十七）沈南台年三十七岁，初冬乡归，饱啖羊肉面条，途次即发热头疼，到家召沈某视之，谓其体丰阳气不足，以致伤寒夹食，表散消导之中，佐以姜附数帖后，热状神昏。友荐孟英图之，苔色黄腻，口不甚渴，粒米不沾，时时火升，汗躁谵语，溲赤便秘，面晦睛红，呼吸不调，胸前拒按，脉则虚软，微带弦滑，不甚鼓指。曰：体气素亏，然脉证太觉悬殊，必因痰阻清阳。故气壅塞而脉更无力也。剂以小陷胸合雪羹加旋、菖、薤白、枳、栀、胆星，服后痰即吐，脉较起。再服谵语息，三服痰中带出紫血数块。四服热退，而汗躁胥蠲。七服苔净胸舒，溲长口渴。改予甘凉濡润之法，服数帖痰己渐少，舌布新苔，而不更衣，觉有秽气上冲，亦不知饥，仍予甘凉养胃，佐以兰叶，野蔷薇露降其浊气，数帖秽气除，粥食进，但不大解。既而加谷起床，便犹不解，病者停药旬日，计起病已交一月矣，粥嫌不饱，意欲加饭，请孟英商之，曰：可。药不当停，亟宜培养涵濡，俾其转运也。授参、术、归、苁、杞、麻、半、芍，少佐枳壳为方，服十二剂，始得畅解坚矢，嗣以峻补善后，寻即复元。
（十八）四舍弟西甫年二十四岁，秋抄患感至六日神渐昏，延孟英诊之，脉形涩滞，苔垢头疼，气逆汗频，腰疼溲少，脘闭拒按。乃伏暑晚发，而本元极亏也。亟与开中俾有去路，小陷胸合枳实栀豉汤，加菖芩、白薇、连翘、芦菔汤煎药一剂脘不拒按，苔亦渐退，汗不达于下部，脉来软而且涩，改授茹、半、芩、栀、桔、翘、知、蛤、花粉、连子心之剂，三服脉转弦数，大解未行，谵语不休，夜间热炽，腰凉头晕，浊热上重也。以岑、蒌、栀、连、茹、翘、元参、白薇、丹皮、海䖳、竹叶投之乃下坚黑大便，而圚后神昏，苔渐薄而转黑。为去芩、连、萎、䖳，加犀角、鲜生地、知母、花粉两帖，更衣仍黑，气乃渐平，腰亦渐温热渴均减，犹不知饥，脉软而虚，苔退未净，乃去犀、翘、加西洋参、麦冬、银花、菖蒲、服三剂又解黑矢，舌色始津，而寐不安神，汗多心悸，因去知母、花粉、丹皮、加甘草、丹参、茯苓而地黄用干者。两帖大解甚畅胃渐知饥，稍进稀饘，力不胜饘，脉亦虚大，寐及神驰，乃邪未尽，而虚毕露也。用西洋参、生地、龙齿、归、芍、芩、甘、连、麦冬、蘖小麦，服五剂后下酱色矢，而右脉尚虚大。又六帖粪色始正，汗减神安，脉渐柔和，寝食乃适，嗣又食复数次，赖孟英活泼如龙，随机应变，竟以告愈，洵属再生。
季云按余子晚五尚半岁，患伏暑发热，热退后下酱失黑、粪多次殆愈。
（十九）德清徐子瑞妻，屡次堕胎，后多忧郁，汛行之际患疟经止，而两耳骤聋，虽对面疾呼，亦不闻也。不饥不渴，不语不眠，便秘遗溺，仰面静卧而已，惟热至则昏谵欲厥。乃父沈悦亭谓其热入血室，拉孟英视之，脉滑数而右大，按之皆虚，两尺尤甚，胸下拒按。曰：此下元虚损，故耳聋若是，即精脱之征，岂可因汛止而辄通其血乎？然气郁痰凝，苔色白腻，上焦邪实，补且缓商。先予小陷胸汤合蠲饮六神汤加雪羹开痰行气，悦亭韪之，三服便通，胸不拒按，苔化黄色，疟即较轻。改以沙参、归、斛、茹、半、翘、芩、菖蒲、桔、甘、艽五剂，疟止，渐思饮食，二便皆调，两耳仍聋，乃用大剂培养药善后而愈。
季云按脉虚益实以胸下拒按，故用小陷汤加味开痰行气。
（廿）梅溪蒋君宝斋之母，自上年夏秋间患痢之后，神疲少寐不能起床，医谓其虚，率投补剂药，驯至惊疑善悸，烦躁呓言，胁痛巅疼，耳鸣咽痛，朝寒暮热，大汗如淋，晕厥时形，愈补愈殆。邀王孟英诊之，脉弦滑而数，白晴微红，而眼眶如墨，舌绛无苔，因问胸闷乎？曰：闷甚。便闭乎？曰：闭甚。溺热乎？曰：热甚。岂非气郁而痰凝，痰阻而气痹，肺胃无以肃降，肝胆并力上升，浊不下行，风自火出，虽年逾五旬，阴血不足，而上中窒塞，首要通阳，为处小陷胸加菖、薤、旋、茹、芩、枳、郁李仁，那医谓是猛剂，无不咋舌。宝斋云：镇补滋阴，业已备尝，不但无功，病久日剧，且服之一，果一剂知，三剂安已。而王有会垣之淤，前医谓病已去，复进守补月余，仍便闭不眠，胸痞躁乱，加以发斑腹痛，人皆危之。时王在苏中，函乞往视，仍用前法加减合雪羹，投数剂连得大解，率皆坚躁。改与柔养，更衣渐畅，以潜镇舒养之剂善其后。
（廿一）周鹤亭子，年甫五龄，痘后，月余清凉药尚未辍，忽发壮热。幼科治之，势益张，肢瘈面赤，呕吐苔黄，渴而溺清，时或昏厥。证交六日，其外祖何新之邀孟英诊之，脉甚弦滑数，心下拒按，便闭汗多。投小陷胸加石膏、知母、花粉、竹叶、枇杷叶、贝母、雪羹二剂，各恙皆减，溲赤便行，继与清养而安。
（廿二）朱庆云室年六十六岁，初发热，即舌赤无津。钱丁任顾诸医胥云高年液少津涸，难受甘润之方，连投八剂，驯至神俛耳聋，不饮不食，沉沉欲寐，呃忒面红，势已频危。徐德生延孟英图之，审其脉弦滑而数，视其舌绛，而扪之甚燥，然体丰呼吸不调，呃声亦不畅达。合脉证与体而论之，虽无脘闷拒按之候，确是肝阳内炽，痰阻枢机，液不上承，非津涸也。剂以小陷胸加前、薤、旋、菖、枇杷叶、苏叶，一饮而得微汗，身热即退。次日痰嗽大作，舌滑流涎，病家诧曰：奇矣，许多润药，求其润而愈燥，何以此剂一投，而反津津若是耶。殆仙丹矣，三帖后，更衣呃止，痰亦渐减，进稀粥。改用沙参、紫菀、苡、斛、归、茹、麦冬、瓜子，服数帖，溲畅餐加，而觉肢麻头晕。与参蓍、归、芍、桔、半、熟地、天麻、石英、牛膝、茯苓、桑枝，补虚息风化痰而健。
（廿三）屠小苏妻，自乳经停，泛泛欲吐。或疑为妊，高啸琴进以养阴之药，渐至时有微热，脘闷不饥，气逆痰嗽，卧难著枕，二便秘涩，耳闭汗频。孟英脉之虚软而涩，曰：根蒂素亏，经停乳少，血之不足，泛泛欲呕，肝乘于胃，率投滋腻，窒滞不行，略受风邪，无从解散，气机痹塞，九窍不和。先以葱、鼓、通草、射干、兜铃、杏仁、蒌壳、枇把叶、白蔻开上，两剂热退。次用小陷胸合雪羹加竹茹、旋覆、白前、紫菀宣中，三剂便行安谷。继予冬虫夏草、苁蓉、当归、枸杞、麦冬、紫石英、楝实、熟地、牛膝滋下而瘳。
季按开上宣中滋下可法。
冬虫夏草：夏至一阴生，静而为草。冬至一阳生，动而为虫，入药能治诸虚百损，以其得阴阳之气全也。为虚疟、虚痞、虚胀、虚痛之圣药，且阴虚阳亢而为喘逆痰嗽者，投之悉效。
白前：味甘，性微寒无毒，降气、下痰、止咳、治肺气壅塞，胸膈逆满，除逆满，乃降气之功。
紫菀：味辛性温无毒，润肺下气，化痰止渴，治寒热结气，咳逆上气。
紫石英：味甘辛性温无毒，定心安神，养血去湿。
棟实，味苦性寒，有小毒，泻心包火，清膀胱热，利小便，行经血，治庙气。
（廿四）陆渭川令媳患感，适遇姅期，医治数日经止，而昏狂陡作，改从热入血室治，转为痉厥，不省人事，所亲沈雨阶为延孟英诊之，脉弦软而虚滑，气逆面青，牙关不开，遗溺便闭，令按胸次，坚硬如袢，此冬温尚在气分。如果热入血室，何至昼亦昏迷，良由素多拂郁，气滞痰凝。用柴胡则肝气愈升，攻瘀血则诛伐无过，与小陷胸合蠲饮六神汤加竹沥调服牛黄至宝丹一颗，外以苏合丸涂以心下，痰即涌出，胸次渐柔，厥醒能言，脉较有力，次日仍用前方调万氏清心丸一颗，果下痰矢，渐啜稀粥，改授肃清，数日愈。
（廿五）吴奏云三子甫八龄，患感，幼科治以清解弗瘥，迓孟英视之，脘闷便秘，曰：气机未展耳，投以小陷胸加紫菀、通草、杏仁，服三剂先战汗而解，寻更衣以愈。当战汗之时，家人不知，诧为将脱，欲煎参汤灌之，孟英适至，阻勿服，既而其妇弟陈某病略相似，亦用此法而痊。
（廿六）营蓉舫室，初冬患寒疟，耳聋、胸闷，便秘，带下如注，呕渴不眠，粒米不沾者旬余，人皆危之。王按脉弦数，舌绛无苔，气逆面红，自求速死，此肝郁深沉，木火内烁，耗津阻气，出入无权，小柴胡逍遥散皆貌合而神离，误施必然决裂，此辨证用药之所以难也。遂以小陷胸加菖、茹、旋覆、栀、芩、芦、菔汤煎服，一帖胸渐舒，气渐平、再服稍寐，三服呕止进粥，五剂便行溺畅，寒热亦休，苔布知饥，始改柔养而痊。
（廿七）夏氏妇怀妊患感，医投温散，渐至气冲不寐，时欲痉厥，脘闷呻吟，渴难受饮，所亲张养延孟英诊之，脉滑数而溢，与小陷胸加旋、薤、石膏、知、栀、茹、杏、腹皮，苏子、竹沥、海䖳，大剂旬日而愈，设用清浅之方，焉克有济耶。
（廿八）河间韩勗卿，患呃逆不除，胸闷不快，口甜而淡，舌腻微白，脉象沉涩。季云诊之曰：此气机不舒，兼瘀阻食滞所致。法仲景小陷胸泻心汤加旋覆、谷芽等一剂而愈。用：瓜蒌实三钱、枳实一钱、杏仁二钱、谷芽一钱，佩兰叶三钱，川连一钱、制半夏三钱、干姜一钱、旋覆花三钱。
（廿九）钱塘吕搽村司马，治叶氏女周岁遘疾将殆，仰卧胸膈如阜，呻吟拒按，吕曰：此结胸也。服小陷胸汤立效。
第十一节 三物白散
一、用量
（一）仲景
贝母 桔梗各三分 巴豆去皮心 一分。熬黑，碾如脂。
（二）洄溪
桔梗一两 贝母去心 二两 巴豆去皮，熬黑，研泥。三钱
二、定义
此太阴腹满时痛，因误下成寒实结胸。内外无热症。为制下寒破结之方也。
本散治痰在中焦。
三、病状
寒实结胸结胸皆系热陷之症。此云寒实，乃水气寒冷所结之痰饮也。无热症者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。按活人书云与三物白散，无“小陷胸汤亦可用”七字盖小陷胸寒剂，则非无热之所宜也。成无己曰：无热证者，外无热而热悉收敛于里也，与小陷胸汤以下逐之，白散下热，故亦可攻。
四、脉象
脉沉紧。
查此证脉必当沉紧。若脉沉迟，或证见三阴，则人非寒实结胸可比，当以枳实理中汤治之矣。
五、药解
君以巴豆，极辛极烈，攻寒逐水。斩关夺门，所到之处无不破也。佐以贝母开胸之结。使以桔梗、载巴豆搜逐胸邪。
成无己曰：辛散而苦泻，桔梗、贝母之苦辛，用以下气，巴豆之辛，用以散实。本草云：巴豆小泻者，能令人泻，已泻者，能令人止，积去泻止，故有下积止泻之功。
巴豆味极辛，性大温，具两火之性，且气合阳明也。
张隐庵曰：凡服巴霜，即从胸胁大热，达于四肢，出于皮毛，然后复从肠胃而出，古人称为斩关夺门之将。用之若当，真瞑眩瘳疾之药，用之不当，非徒无益，而反害之矣。
六、本散制法及服法
上三味为散，内巴豆，更于血中杵之，以白饮和服。强人服半钱匕，今秤约重三分。羸者减之。
使惟知任毒以攻邪，不量强羸。鲜能善其后也，故弱者减焉。白饮和服者，甘以缓之，取其留恋胸中，不使速下耳。散者，散其痞结，此汤以荡之，更妙。全生集谓壮人用五分，弱人用二分半可也。
七、本散熬黑及用散之意义
法用熬黑者，熟则性缓，欲其入胃缓缓劫寒破结也。作散服者，至中焦而药性散也。三味分入手足两经者，以脾胃寄旺于各藏，借以治标本也。
八、本散服后现象及救济法
（一）病在膈上者必吐，在膈下者必利。不利，进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。巴豆得热则行，得冷则止。
桔梗之用，使气上越。而不使气下泄。今病在至高，固宜操上而纵下，不使中下无过之地，横被侵伐，故曰病在膈上必吐，在膈下必利也。（邹润安）
病原吐利，因胸下结硬，反不能通，因其势而利导之，则结硬自除矣。（柯韵伯）
此散非欲甚吐，本欲其利，亦不欲其通利。故不利进热粥一杯，利过不土，进冷粥一杯，此又复方之妙理也。仲景每用粥为反佐者，以草木之性，各有偏长，惟稼穑作甘，为中和之味，人之精神血气，皆赖以生。故桂枝汤以热粥发汗，理中汤以热粥温中，此以热粥导利，复以冷粥止利。东垣云：淡粥为阴中之阳，热泻冷补，亦助药力利小便之意。今人服大黄后，用冷粥止利，即此遗意耳。（柯韵伯）
（二）身热皮粟不解畏冷起寒粟。欲引衣自覆者，若以水潠之洗之，益令热欲不得出，当汗而不汗则烦，假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。
九、本证外治法
凡寒实结胸并水结，姜相擦胸中心上，尤妙。
十、本汤兼治及禁用
凡患冷痰肺喘，或痫症，独狂乱一服如神。
惟水肿病发浮，不可用切记切记。（余批全生集）
叶天士云：若寒痰阻闭，喘急胸高，用三白吐之。
十一、本散之辨正
伤寒论载：寒实结朐，无热症者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。
按无热症之下，与三物小陷胸汤。直是三物白散，而“小陷胸汤”四字，当是传写之误。桔梗、贝母、巴豆、其色皆白，有三物白散之义，欲以别于小陷胸之黄连，故为白名之。且温而能攻，与寒实之理相属，小陷胸乃瓜蒌、黄连、皆性寒之品，岂可以治寒实结胸之证邓？是“亦可服”三字，亦衍文耳。故尤在泾亦曰：既已寒矣，何可更用瓜蒌、黄连苦药耶！
十二、本散与小陷胸汤之区别
太阳表热未除，而反下之，热邪与水气相结，而成热结胸症，故主小陷胸汤。
太阴腹满时痛，而反下之，寒热相结，而成寒实结胸证，故以三物散。
夫结胸皆热陷之证。此云寒实，乃水气寒冷所结之痰饮也，故小陷胸寒剂，非无热之所宜也。要言之，黄连、巴豆寒热天渊，区别非精详，解不误乃事矣。
十三、本散与枳实理中汤轻重用法辨
叶批全生集云：若懊憹满闷，身无热，口不渴，名寒结胸。轻则用枳实理中汤，重则用三物白散。
十四、本散与金匮急备丸温下辨
白散治寒结在胸，故用桔梗佐巴豆。急备丸治寒结胸胃，故用大黄佐姜巴以直攻其寒。世徒知有温补法，而不知有温下法，所以但讲虚实，不议及虚实也。
大黄、干姜各二两，巴豆一两，去皮，研如脂
此丸治寒气冷食稽留胃中，心腹满痛，大便不通。
十五、医案
（一）叶天士治王某，脉沉如伏，痞胀格拒，在脘膈上部。病人述气壅自左觉热。凡木郁达之，火郁发之，患在上者，宜吐之。甩：巴豆霜一分，制川贝母三分，桔梗二分，为细末服，吐后，服凉水即止之。
（二）钱国宝治中輸大登之子，自幼即哮喘，日夜不绝，今八岁莫愈，身体无病，诊右寸浮滑，主肺窍有痰哮喘。主三白丸：贝母、桔梗、白砒各三分。饭丸黍米大，每睡时，冷茶送下五丸。至五日，此子索物不厌，其母啖之，猛然一呛吐出黑痰一块，如圆眼大，其臭满室，剖包内，包大黑瓜子一枚，尖小破，从此哮喘即止。举家感激，除子一生之患矣，及问其故，曰肺有六叶两耳四垂如华，盖轻虚之藏，一尘不染，因乳子误吞瓜子入于肺缝，久则痰胶碍阻呼吸之气作喘哮声也，今药力攻出，肺清而金不鸣则无声，痰出而呼吸利，则无哮喘症矣。
（三）钱又治金陵青衿赵艳灏母，年六旬，得痰症，昼夜哮锯，呕痰数碗。初尚能行，后渐不起，幸胃不病，饮食如常，多医罔效。脉之，六部浮滑，右寸关更甚。浮主肺气虚弱，滑主脾经积痰。用导痰加杏仁、麻黄二十剂，病势不减，又更二医反重，复求治，曰：吾技尽矣，容思之。忽悟喘痰属太阳肺经之病证，肺乃清虚之藏，六叶两耳四垂如盖，今胶痰固于肺缝中呼吸而明吼锯之声，旦胃丰纳受。脾主运化，此证非劫剂不可也。以三白丸投之，用：白砒二分，煅贝母、桔梗各三分，捣饭为丸黍米大，以冷茶临卧下七丸，七服痰止哮定，服理脾清肺药而痊。大约病危至此，不用客劫之药勿愈也。此神明于七方七剂之妙者矣。今人学力浅，再思能用狼虎劫夺之剂学力方到。若迎夺劫伏神兵，奇阵当并用也。奚王道可以尽岐黄之枝哉，如果见真，劫剂亦不妨暂用也。
季云按本散系用巴豆、贝母、桔梗三物为散，此案同前案均换巴豆用白极，用治太阴肺经之吼痰，以为暂时劫剂，盖用意同而且用药异也。
哮喘乃热痰伏于肺络也。至冬则热为寒束，故应时而发。古人治法于未寒时，先以滚疾丸下之，使冬时无热，可束则愈，但其法太峻，多不敢服，王孟英以轻清通透之品，搜络中之伏痰，斯有利而无弊，可补古人所未及。
第十二节 麻仁丸
亦名脾约丸，即小承
气加芍药二位
一、用量
仲景
麻子仁二升 杏仁去皮尖；熬别作脂一升 枳实炙 半斛 厚朴炙；去皮一尺 芍药半斛 大黄去皮 一斤
注：医正方引小品方云：厚朴一尺，及数寸者，厚三分广一寸半为准。
二、定义
此脾太阴脾土被胃热熏灼枯缩。不散恣下。为制养液润燥，清热通幽，推陈致新之清方也。
此治肠胃燥结，大便秘结，亦润肠之主方也。
三、本丸脉证互见
趺阳诊足背。脉浮而涩。浮则胃气强，阳盛。涩则小便数，阴不足。浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，此即论中所云太阳阳明者，脾约是也。麻仁丸主之。太阳正传阳明，不复再传。可以缓法治之。
趺阳胃脉，在足跗上。动脉应手，浮则阳热盛而胃强，涩则阴精少而小便数也。
此言若不出汗，不血虚，而为小便数，则津又从小便泻去，膜中不润，被胃热灼枯其膏，则膏油亦缩为脾约。约者，约结之约，又约束也。脾指膏油，约谓枯灼。须知。
四、药解
麻仁味甘平，杏仁味甘温，内经曰：脾欲缓急食甘以缓之，麻仁、杏仁润物也。本草曰：润可去枯，脾胃干燥，必以甘润之物为之主。是以麻仁为君，杏仁为臣。枳实味苦寒，厚朴苦温，润燥者必以甘，甘以润之，破结者，必以苦，苦以泄之，枳实厚朴为佐，以散脾之约结。芍药味酸微寒，大黄味苦寒，酸苦涌泄为阴，芍药、大黄为使，以下脾之结燥。肠润结化，津液还入胃中，则大便利，小便少而愈矣。
五、本丸制作及服法
上六味为末，炼蜜为丸，如梧桐子大。饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。
六、本丸专治热甚裹实
既云脾约血枯，火燔津竭，理宜滋阴降火，津液自生，何秘之有？故此惟热甚而禀实者可用，热虽甚而虚者，愈致燥渴之苦矣。
七、本丸与承气诸剂治病之缓急
承气诸剂，府病也。多属实热阳结。麻仁丸，藏病也。府病为客，藏病为主，治客须急，治主须缓。故病在太阴，不可荡涤以取效，要必久服而始和。盖阴无骤补之法，亦无骤取之法，故治调胃承气，以为推陈致新之和剂。
具证但初硬后溏，脉浮而数，大便不通，燥渴而能食者，此为实热也，名曰：阳结。若目中不明者，得屎自解也，宜大柴胡汤下之。甚者，用小承气汤。若脉沉而迟，不渴，不能食，身体重，大便反不通者，此为虚寒也，名曰阴结。此症人所易忽须详査之。用四物麻仁汤加熟、附。若呕者，用金液丹，外用蜜导煎法。
四物麻仁汤：当归、川芎、芍药、熟地、干姜、麻仁、附子、肉桂加皂荚者，治阴结不大便也。
八、本丸与金匮对举合勘之点
（一）伤寒原文，如上述。
（二）金匮原文，见五脏风寒积聚脉证，与伤寒条文同。
九、本丸之变剂
脾约一证，不可发汗，其人素禀阳藏，多水少火，恶热喜冷，三五日一次，大便结燥异常者，名为脾约。纵有太阳症，壮热无汗，不可发表，缘其人平素火旺津阴亏，荣卫枯燥，汗不得法，宜生地、阿胶、黑芝麻、核桃肉、大黄、枳实。
原方用麻仁丸，今改易数味，功较倍，润其里燥，通其大便，结去津回自汗而解。（齐有堂）
黑脂麻：即胡麻。甘平，补五内，充胃津，明目息风。
核桃肉：又名胡桃。甘温润肺，益肾利肠，化虚痰，已劳喘。
十、医案
（一）一豪子郭氏，得伤寒数日，身热、头疼恶风，大便不通，脐腹膨胀。易数医，一医欲用大承气，一医欲用大柴胡，一医欲用蜜导，病家相知，凡三五人各主其说，纷然不定。最后请许叔微至，问小便如何？病家云：小便频数。乃诊六脉，下及趺阳，脉浮且涩。许曰：脾约证也，此属太阳阳明证，仲景云：太阳阳明者，脾约是也。仲景又云：肤阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约者，大承气、大柴胡，恐不当，仲景法中麻仁丸不可易也。主病亲戚尚尔纷纷，许曰：若不相信，恐别生他证。请辞勿庸召我。坐有一人，乃弟也，逡巡曰：诸君不须纷争，既有仲景证法相当，不知此说何据？其虽愚昧请终其说，诸医若何？各请叙述，众医默然，纷争始定，许以麻仁丸百粒，分三服，食顷间尽，是夕大便通，汗出而解。
论曰：浮者，风也。涩者，津液少也。小便频数，津液枯竭，又烁之以风，是以大便坚硬，乃以大黄朴硝汤剂，荡涤肠胃，虽未死，恐别生他证。尝读千金方论脚气云世间人病，有亲戚故旧，远近问病，其人曾不一事，未读一方，口才诈作明能，诡论或言是虚，或言是实，或以为风，或以为虫，或道是水，或道是痰，纷纷语说，种神不同，破坏病人心意，莫知孰是。迁延未定，时不待人，忽然致祸，各自走散，凡为医者，要识病深浅，探讨方书，博览古今，是事明辨，不尔，大误人事，识者宜知，以为医戒。
（二）喻嘉言治王岵翁，冬初脾约便艰，进苁蓉、胡麻、山药、首乌等剂则润，盖缘肠中少血多风，与药适宜，故效敏耳。
（三）陈修园治某病，已转入阳明之府，邪势内陷，津液被竭，潮热时作，谵语腹满，小便数，大便硬。法宜急下，用：麻仁二钱（另研），白芍药二钱（炒），川朴二钱（炒），枳实二钱、杏仁二钱，大黄六钱。
（四）沈尧封治一妇，热多寒少，谵语夜甚，经水来三日，病发而止。本家亦知热入血室，用小柴胡数帖，病增，舌色黄燥，上下齿俱见干血。又用生地、丹皮、麦冬等药不应，药入则干呕，脉象弱而不大。因思弱脉多火，胃液干燥，所以作呕，遂用白虎汤加生地、麦冬二剂，热退神清，惟二十日不大便，与麻仁丸三服，得便而安。
季云按此乃陶明实热，致谵语神昏，本非热入血室。
（五）季云治同乡邵明叔兄子，年十岁，不时下利，长条而细，渴思凉饮甚，计三年之久。前医屡投顺气清热等药，不效，余思口渴思凉，津枯胃热也。长条而细，脾燥枯缩也。投麻仁丸数两服之，三年之疾，一朝霍然。亦快事也。
曹颖甫治徐左能食，夜卧则汗出不寐，脉大，大便难，此为脾约，脾约麻仁丸一两，作三服，开水送下。
佐景按：麻子仁丸原方：为麻子仁二升，芍药半斤，枳实半斤、大黄炙 去皮一斤、厚朴炙 去皮一尺、杏仁去皮尖 熬一升、别作脂等六味蜜和丸，如梧桐子大，今药铺中通称曰脾麻仁丸者即是也。本方以麻子仁为君，凡仁中皆油质，功能润下，故借之以通便，施于虚弱体质之不胜攻伐者允宜。