第九章 五苓散类
第一节 五苓散
一、用量
（一）仲景
案共二十四铢为一两，每铢重四分二厘。六铢为锱，即二钱五分，十八铢即七钱五分。
猪苓去皮 十八铢 泽泻一两六铢 白术十八铢 桂枝去皮 半两 茯苓十八铢
（二）洄溪
猪苓两半 泽泻两半 白术炒 两半 桂枝八钱 茯苓三两
二、定义
此蓄水于内。为主利湿泻热，兼化气布津之温方也。
三、病状
（一）中风发热，六七日不解而烦，有表里症，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，胸中有水则不能容水矣。五苓散主之。桂枝治表，余四位治里。
此证小便不利，是因汗大出，阳气外泄，故身微热，阳气外泄则胞室气海无火以蒸其水，是以水不化气也。
（二）多饮暖水汗出愈，表里俱到本以下之，故心下痞与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。
治痞而痞不解，反渴，则为水停心下之故，非痞也。
（三）霍乱，头痛发热，身疼痛，热多，欲饮水者，五苓散主之。此亦表里同治之法。
四、脉证互见
（一）太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。
胃中干而欲饮水，此无水也，与水则愈。小便不利而欲饮，此蓄水也，利水则愈。同一渴，而治法不同。盖由同一渴，而渴之象及渴之余症，亦各不同也。（徐洄溪）
（二）发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
汗不尽则有留饮。
（三）太阳病，寸缓，关浮，尺弱，皆为虚象。其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。误治。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。此属实邪。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水者，少少与饮之，但以法救之，随症施治，不执一端。渴者，与五苓散。如其渴不止，五苓散亦一法也。
五、药解
茯苓味甘平，猪苓味甘平，甘虽甘也，终归甘淡。内经曰：淡味渗泻为阳，利大便曰攻下。利小便曰渗泻。水饮内蓄，须当渗泻之，必以甘淡为主。是以茯苓为君，猪苓为臣。白术味甘温，脾恶湿，水饮内蓄，则脾气不治，盖脾胜湿，必以甘为助，故以白术为佐。泽泻味咸寒。内经曰：咸味下泄为阴，泄饮导溺，必以咸为助，故以泽泻为使。桂枝辛热，肾恶燥，水蓄不行，则肾气燥。内经曰：肾恶燥，急食辛以润之。散湿润燥，可以桂枝为使。
又用桂枝为主，导心火于水以化气，白术升津，茯苓利水，为利水化气升津除热之妙剂。
季云按茯芩一味，为治痰主药。痰之本，水也，茯苓可以行水，痰之动，湿也。茯芩故又行湿。
六、捣法及服法
上五味捣为末（散）以白饮和，服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。少加桂枝，多服暖水，俾水津四布，而上滋心肺，外达皮毛，则溱溱汗出，而表里之寒热两解，渴无不解。白饮和服，亦啜稀粥之微义。
徐洄溪曰：服散取其停留胸中，多饮暖水，取其气散荣卫。成无己云：多饮暖水，令汗出愈者，以辛散水气外泄，是以汗润而解。
方寸匕云者：匕，匙也。匙挑药末，不落为度，正方一寸也。
七、本散与金匮对举合勘之点
（一）伤寒论原文，如上述。
（二）金匮原文：
1、渴欲饮水，水入则吐者，名曰逆水，五苓散主之。此条与伤寒略同。
2、假令瘦人脐下有悸，吐涎沫，而巅眩，此水也，五苓散主之。
3、黄瘅病，茵陈五苓散主之。
茵陈蒿末十分，五苓散五分，上二味，和先食饮水寸匕，日三服。
4、脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。
八、本散要点
五苓散原是治水，不是治渴，用以治所饮之水，而非治烦渴消渴之水也。且本散重在内烦外热，用桂枝是逐水以除烦，不是热因热用，是少发汗以解表，不是助四苓以利水，其用四苓是行积水留垢，不是流通水道，后人不明此理，概以治水道不通，则误矣。
本散通治诸湿腹满，水饮水肿，呕逆泄泻，水寒射肺，或喘或咳，中暑烦渴，身热头痛，膀胱积热，便秘而渴，霍乱吐泻，痰饮湿疟，身痛身重，此皆伤湿之见证也。
九、本散与猪苓汤同异辨
五苓、猪苓同治脉浮发热而渴，小便不利之证。然五苓则加桂枝、白术而治太阳，猪苓则加滑石、阿胶而治阳明。盖太阳为开，阳明为阖，太阳为表之表，其受邪也，可以发热，可以辛散。阳明为表之里，其气难泄，其热易蓄，其发散攻取，自与太阳不同。是以五苓散，加甘辛温药，假阳气以行水，猪苓场加甘咸寒药，假阴气以利水也。
本散之命名：
苓令也，号令之令矣。通行津液，克伐肾邪，专为号令者，苓之功也。五苓之中，茯苓为主，故曰五苓散。
十、本散烦渴饮水与白虎汤证烦渴饮水辨
表证己罢而脉洪大，是热邪在阳明之半表里，用白虎加人参清火以益气。表证未罢而脉浮数，是阳邪在太阳之半表里，用五苓散饮暖水，利水而散寒。故凡中风伤寒，热结在里，热伤气分，必烦渴饮水，治之有二法者此也。
十一、本散洽泄泻与理中汤赤石脂禹余粮汤治泄泻辨
下利，服理中不止。理中者，理中气也，治泄不利小便，非其治也，五苓散主之。不止者，是利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。则泄泻出于下焦也明矣。
胃气逆而上涌，则为呕吐。脾气逆而陷下，则为泄泻。故吐泻之病，脾胃为之司也。
十二、验舌参证宜本散
（一）白苔带灰黑舌，兼粘腻浮滑者。
此乃太阴在经之湿邪。是从雨雾中得之，宜解肌渗湿，五苓散加羌防之类。
（二）舌中白而外黄者。
此邪入大肠也，必须五等散以分水，水分则泻止矣。
（三）尖红根苔白厚。
舌尖红是本色，白苔为表邪，白浮薄滑者。此表邪不解，而遏热不化。故恶寒身热头痛者，汗之，不恶寒，身热烦渴者，太阳表症也，宜五苓散两解之。
但若表证初起，往往不显于舌，苔白厚腻，则又为里热证也。
十三、本散兼治
（一）大便泻水，小便全无者。
此病夏月居多，由暑邪拂郁扰乱正气，以致关门失职，津液不行于膀胱，而直趋大肠。五苓散功能散胯胱之气，故治之而愈。
（二）头晕咳嗽，呕吐腹胀，小便短者。
病形虽现头晕、咳嗽、呕吐，总缘膀胱气化不运，水湿之气不得下降，气机必返于上，上干清道，故现以上病形。五苓散功专利水，水气下降，气机自顺，故病自愈
（三）霍乱吐泻，思饮冷水者。
此病上吐下泻，理应着重太阴，其所用五苓者，盖以吐泻之病，无小便也，又见渴而思水，正是太阳府症提纲，故五苓为要药。其所以致吐泻者，皆由太阳气化失运中宫失职，此刻先治太阳，然后理中，庶为正治，亦经权之道也。
按本方伤寒门尚有数症当用，至于加減变通，仲景言之甚详，兹不赞。
（四）湿伤脾阳腹膨胀者。
（五）寒湿内盛之霍乱。
王孟英曰：霍乱之寒湿内盛，水饮阻闭三焦者；虽外无风寒之表邪，未尝不可用也。
（六）瘦人脐下悸，吐涎沫，兼癫眩之水症。
此乃散方，近人用作汤，往往鲜效。伤寒以此治太阳表里未清之证，所谓表里者，经与府也，故此散为利膀腕水道之主方。
（七）水蓄之疝。
（八）湿聚之肿。
王孟英曰：气滞者，加厚朴，气虚者加人参。
（九）小儿吐泻，发搐，有痰者。
韶州医者刘从周，论小儿吐泻发搐觉有痰者，但服五苓散入生姜、半夏煎服，吐出痰，泻亦止，惊自退。
（十）湿泻久泻。
如泻时水谷混下，小便少而大便多者，此湿泻也。有溏泻无度者，此久泻也。盖治湿不利小便，非其治也，五苓散主之。
十四、本散治表里俱见证之真谛
病人脉浮而大即是表症，当汗之。但其发热烦渴，小便赤涩，却当下。此是表里症俱见也，五苓散主之。
十五、本散口渴证与理中口渴证皆用温药之理由
五苓散口渴证宜用桂枝，理中汤口渴证宜用干姜，皆火不蒸水，津液不升故也。是谓寒燥与洽热燥之症，用濡润以滋津液者不同。
季云往年病口干舌燥，夜不能眠，病至沉重，经梁平甫兄荐唐天俞先生治之，投麻黄、熟地、附片、肉桂、白芥子、老鹿角、四君、四物、陈皮、黄蓍等药，一服吐痰甚多，夜能寐，口不干渴，病遂霍然，亦即此义。
十六、本散禁用
（一）汗多胃燥者。
伤寒论云：汗出多胃中燥，不可用猪苓汤，复利其小便。夫利水诸方，惟猪苓为润剂尚不可用，其不欲饮水而小便不利者，则五苓散之当禁不待言矣。
（二）热霍乱。
王孟英云：案仲圣于霍乱，分列热多寒多之治，皆为伤寒转为霍乱而设，故二“多”字最宜玩味。所云热多者，谓表热多丁里热也。寒多者，里寒多于表热也。岂可以“热多”二字遂谓此散可治热霍乱哉？要言之，欲饮水，切勿误解热多为热证，而妄援圣训浪投此药也。
查伤寒论曰：霍乱，头痛发热，身疼痛，热多，欲饮水者，五苓散主之。此霍乱之因伤寒而致者，故兼有头痛发热、身痛诸表证也。虽欲饮水，而表证未罢，故以五苓散为两解之方。乃后人颟顸或至误会，凡夏秋热霍乱之口渴者，辄用五苓，多致愤事。须知桂、术为渴家所忌，惟风寒之邪郁阻气机，致水液不行而渴，始可用以行气化水也。
分析甚明，发前人所未发，盖热多并非表里大热，欲饮水亦与大渴引饮不同。（谢城）
十七、医案
（一）薛生白治某遗由精窍，淋由尿窍，异出同门最易分别，久遗不愈，是精关不摄为虚，但点滴痛痒，少腹坚满，此属淋闭，乃气坠不通，未可便认为虚，况夏秋足趾先腐，下焦蕴有湿热，气不流行，膀胱撑满，遂致坚满耳，五苓散主治。
（二）曹仁伯治某，曾患淋证，小便本难，近来变为癃闭。少腹硬满，小便肿胀，苔白不渴，脉小而沉，下焦湿热，被外寒所遇，膀胱气化不行，最为急症，恐其喘汗，用：肉桂五苓散加木香、乌药、枳壳，另葱一把，麝香三厘，捣饼贴脐。
柳宝诒按：此温通法也。虽由淋变癃，气分必虚，补中肾气等法亦可随宜佐用。
（三）罗谦甫治中书合〇孙，病小便数而少，日夜约二十余行，脐腹胀满，腰脚沉重不得安卧。诊脉沉缓，时时带数。常记小便不利者有三要：
1、若津液偏渗于肠胃，大便泄泻而小便涩少者，宜分利。
2、若热搏下焦津液，则热湿不行者，必渗泄乃愈。
3、若脾胃气涩，不能通利水道。下输膀胱而化者，可顺气，令施化而行。
今中书合刺合孙平素膏梁，湿热内蓄不得施化，膀胱窍涩，是以起数而见少也。非滲泄分利，则不能快利。遂处一方名曰：茯苓琥珀汤。即五苓散加石膏、琥珀。茯苓琥珀汤之君臣佐使及煎法。
君：内经曰：甘缓而淡渗，热搏津液内蓄，脐腹胀满，当缓之泄之，必以分利为主。故以茯苓为君。
臣：滑石甘寒，滑以利窍。猪苓、琥珀之淡，以渗泄而利水道，故以三味为臣。（琥珀通血利窍，此药多用末）
佐：脾恶湿，湿气内蓄则脾气不治。益脾胜湿必用甘为佐，故以甘草、白术为佐。
使：咸入肾，咸味下泄为阴，泽泻以泻伏水。肾恶燥，急食辛以润之，津液不行，以辛散之，桂枝味辛，散湿润燥，此为引用，故以二物为使。
煎用长流甘澜水，使下助其肾气，大作汤剂，令直达于下而急速也。两服减半，旬日良愈。
茯苓去皮、琥珀各半两，白术五钱、泽泻一两，木猪苓去皮半两、滑石七钱、桂枝去皮、炙草各三钱，上为末，每服五钱，用长流甘澜水煎，空心调下，待少时。以美膳压之。
（四）陈三农治一妇，患时疫，饮水过多，胸膈坚痞，咳逆倚息，短气不卧，饮汤饮入而吐出，诸药罔效，作停饮治之，以五苓散一剂而愈。
（五）衡州同知官直齐，因其子惊风，曾治之愈，问曰：五苓散何以愈斯疾？曰：此剂内用茯苓，可以安心之神，用泽泻导小便，小肠利而心气通，木得桂而枯，是能抑肝之气而风自止，所以多主惊风之证，皆有说明，胡深然之，此其善用五苓散者欤。
（六）薛立斋治一妇人，病后小便出屎。此阴阳失于传道，名大小肠交也。先用五苓散二剂而愈，维用补中益气汤而安。
又治一产妇，小便出粪，亦名大小肠交，乃气血俱虚失行清道，先用六君子汤二剂，又五苓散二剂而痊。
张仲华爱卢医案，载大小便易位而出，证名交肠，当得之大怒大饱之后，气大错乱，升降失常，以致清浊混淆，水渣不按常道而行，久则难治，用明矾七分，敲如绿豆大，用腐皮五层包扎，淡盐汤送下。柳诒立方正当。
明巩：矾质光明为明矾，亦名云母矾，味咸酸涩，气寒疗风热之痰，治内淫之风，主胸中痰癖，除风热，消风痰及风热喉痛。
1、古今无交肠病说。
金山俞景琦曰：余读医籍，见交肠一症，心窃疑之，考新译生理学，全体阐微等书，知人之饮食入胃变化糜粥状，其精汁由淋巴管摄取为血，其水料由微细管吸入连纲落肾，入膀胱为尿，其糟粕由小肠入大肠为屎，藏府之内容既如是，安得有二便易道而出之理哉！原其故，实古人不明藏府之误耳，即论交肠二字，其谬已甚，一似二便为大小肠司之，或谓古人著书立说，断非平空结撰以欺人者，洵如子言二便既属二途，万无互易之理。此交肠之症，当举古今为必无之症乎。
2、交肠病必有其症说。
交肠一症未敢谓无，特古人所说之理由未尽确当耳。夫百病发源之始，总有一定碻实之原理存乎其间，每遇一症，必须求其确实原理，而后已。此症欲求确实之理，苦不可得及观董魏如医案，言之凿凿有理，始恍然有得矣。其主张之说，则谓膀胱有下口，无上口，故膀胱须系肠旁，实不相通，乃论交肠症者，俱谓阑门不清，以致清浊溷乱，大便遂易道而出。
3、交肠症之病源。
（1）膀破肠穿。
阑门当大小肠交接之门户，虽曰不清，而二便各有所出之道路，焉能遽易其位而出也。
使尿出后孔者，因阑门不能泌别清浊，水气并入大肠，可以阑门不清为论。
若屎出前阴者，乃肠膀并破之候，非肠穿则屎从何窦而出，膀胱不破则屎从何窦而入。
要必膀破肠穿，而后屎尿得以异位而出，又必破损之处，其窦贴连，所以出入不爽也。故膀胱一通便可易位，否则难乎其为交矣。
（2）难产恶露。
考此症都得之难产恶露不畅之人，何耶？推厥理由，似难产内部必多损坏，恶露停行，身易发热，热则血坏，坏则贴连之肠与膀胱，亦因之发肿腐渍而互穿，其肠之屎即落入膀中矣。
（3）肠穿膀破必死辨。
或曰肠穿膀破死矣。此未必然，尝见董魏如治一人，初则囊痈穿而出粪，既则肚角痈穿而复出粪，前后二月余死。可知肠穿不死，肠断即死耳，从可知肠膀之穿孔小可愈，肠膀之穿孔大难愈。
（4）交肠病之治法。
此症古用五苓散为正法，且收奇效。
（5）五苓散治交肠病解。
五苓散不过为膀胱分利之方，彼既肠穿膀破，似非平淡之五苓散所能速愈。而医案往往载此症都收效于五苓，何哉？曰：此断非真正肠膀穿破之二便易也。其殆膀胱中积有湿浊，蕴而为热，热则色变而气臭，从前阴以出，遂误认为交肠症乎，不然五苓平淡之方，其效验安有如是之速耶。
季云按凡治此症，宜视查所出是否为粪，抑或其他肠膀之穿破与否？立能辩矣。
（6）郭演康交肠说。
交肠之说，难出方书，内经及金匮玉函无此病名，亦无小肠分泌之说，兹考兰台秘要典论以证之。
大肠：大肠者，传道之官变化出焉，系指糟粕言也。
小肠：小肠者，受盛之官，化物出焉，受盛者，受胃中之物而盛之化物出焉者，言大肠变化之物，由此出之。
居胃与大肠之间，承上转下，经无一字涉及水料，若水料则责之三焦，故曰：决渎之官，水道出焉，又曰：上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎，而手少阳之经脉散落心包下膈循属三焦，既曰散落其为多数微丝管可知，且他经脉对于本脏府但言属，而此独言循属，岂有无形之物，而可以言循者，是经明言水谷异道，明言三焦实有其物，特古书简奥未易寻绎，自越入创，谓有名无形，其说相传至今，遂若水料由微丝管吸入连纲，落肾入膀胱为尿之说，为西人独占优胜者，王清任唐容川起而正之，而古义复明，奈荒经训古者流，创小肠泌别之说，自诬诬古，一若别有支肠以通膀胱者，而责之干阑门，董魏如横加传会，中医之不发达，未尝不由此等谰语羼杂其间，为之障碍，将来吾道大光，此等病名，必在淘汰之列也。肠破膀穿恐难取信，谓系湿浊蕴热色变气臭，医者误认为交肠证，故五苓散为特效药，虽得之理想，实可据为诊断。
4、交肠病之医案。
（1）张石顽曰：交肠症虽见于方书，而世罕见，绿石山詹石匠之妇，产后五六日恶露不行，腹胀喘满，大便从前阴而出，省其故缘，其平昔酷嗜烟酒，所产之儿身软无骨，因而惊骇，遂患此证，余以芎归汤加莪术，肉桂，炒黑山楂一服恶露通，而二便如常。
又陆圣祥之女方四岁，新秋患血痢，而稀粪出于前阴，作冷热不调，食积，治与五苓散，服香连丸二剂而愈。
又钱吉甫女年十三，体肥痰盛，因邻居被盗，发热头痛，呕逆面青，六脉弦促，而便溺易位，此因惊气乱痰袭窍端所致也。与四七汤下礞石滚痰丸，开通痰气而安。
（2）喻嘉言曰：姜宜人得奇证，二便俱从前阴而出，拟之交肠，有似是实非者，交肠，乃暴病骤然，而气乱于中，此证乃久病以渐而血枯于内迥然不同也。原夫疾之所始，以忧思伤脾，脾不统血，下行如崩漏，在癸汛久绝之年，实名脱营，宜大补急固，乃以崩漏法凉血清火为治，则脱出转多，胞门子户之血日渐消亡，转将大肠之血运转而渗入胞囊，久之大肠之血亦尽，而大肠之气附血而行者，孤而无主，涣散错乱，幽门不能泌别，迸入渗血之径，酿为谷道，岂可用交肠所列之方，以五苓再阕其水道乎？是必大肠之旧路复通，乃可拨乱反正，今病中多哭泣，所谓脏燥者多泣，大肠已废而不用也，来春枣叶生时，大肠绝而死矣，果验。
（3）俞震东曰：初习医时，里有金姓裁缝年二十余岁，雨途道滑，臀仆坐地，亦无痛苦，次日腹中欲去大便，而转矢气，从阳具出，启觉大便不往后去，转向前走，阳具痛苦不堪，其粪逼细，如稻柴心而出，震饰金上陶先生，用补中益气汤，一服即愈。四五日病复再发，用此汤不效矣，小便行时并不带粪，粪来时亦不夹小便，尿孔渐为干粪撑大痛苦莫可名言，大肠竟废而不用。是时吴郡名医、王叶薛诸公皆在，遍求之皆不能疗，吾师断其次年三月死，当届时人已羸瘠不堪，然犹能食，二便之迭从阳具出者，反习以为常，痛苦亦减，似未可死，忽一日小便顿闭，大便仍来，闭三日，而小便从鼻孔涌出，其色黑，立死，似与喻案病机仿彿。
予近日治一舟人，蛔虫从阳具出，蛔活有一摺叠而出者，痛不可言，三日出虫五条，从此阴吹甚喧，投以补中益气汤得愈。
（4）程仁甫治汪尚新之父，年五十余，六月间忽小便不通，更数医已五日矣。程诊其六脉沉而细曰：夏月伏阴在内，因用凉水凉药过多，气不化而愈不通矣。用五苓散倍加肉桂，桂属龙火，使助其化也。外用葱白煎水热洗，一剂顿通。
（5）叶天士治某，遗由精窍，淋在溺窍，异出同门，最宜分别，久遗不摄（是精关不摄为虚）但点滴，茎中痛痒，大腹坚满，此属淋闭。乃隧道不通，未可便认为虚，况夏令足跗腐湿其下焦先蕴湿热，热阻气不流行，将膀胱撑满，故令胀坚，议理足太阳经，用五苓散。
季云按陈修园治某，淋闭点滴，茎痛肿满，用：白术二钱，猪苓二钱，泽泻三钱，桂枝木五分，茯苓二钱，与此案大同小异。
（6）治江苏总藩张公严冬腰腹重痛，甲夜延诊候脉得沉滑而驶，遂与导痰兼五苓散之剂，一剂而腹痛止，二啜而腰胯驰纵自如，未尝用腰痛之药，沉为在里，滑为痰，故消导分利而愈。
（7）江应宿治一妇人，六月中旬霍乱吐泻转筋。一医投藿香正气散，此治袭冷饮冷兼寒湿而成霍乱之方。加烦躁面赤，揭衣卧地。藿香正气散温散之剂也，尚不可误施于暑热霍乱。故误投桂附者，每见下咽即昏沉厥冷，浑身青紫而死。医者犹谓阴盛已极，此等大热之药，尚不克救，再遇此症仍以此法投之，至老不悟，而死者之冤亦无从诉。此王孟英之所以述霍乱转筋诸治法，为世告也。江诊之：脉虚无力，身热引饮，此得之伤暑，宜辛甘大寒之剂泻其火热。五苓加滑石、石膏，再与桂苓甘露饮而痊。凡治霍乱候要辛凉寒热并用。
暑热为病，脉多虚微涩弱，弦细芤迟，在其本象，以热伤气也，甚至隐伏不应指或一尺绝无，皆邪滞经络，上下拒格使然，不可误认为虚寒也。亦有脉因火煽，而反洪大滑数异常者，此霍乱所以无一定之诊，临症极宜善审也。
桂去皮、白术、猪苓、茯苓去皮泽泻各一两，寒水石、石膏、甘草炙各二两。一方甘草一两五钱。滑石四两。
（8）孙兆治一姜姓酒家，病久将绝，腹满，不省人事，遍身皆润，两足冷至膝下。诊之六脉皆小弱而疾。问其所服药，皆阴病药也。孙曰：此非受重病，药能重病耳。遂用五苓散利小便而腹减，白虎汤解邪热而病愈。盖病本伤暑，始则阳微厥而脉小无力，众医以阴证治，其病愈厥。不知阴症胫冷两臂亦冷，今胫冷臂不冷，剡非下厥上行，所以知阳微厥也。
朱震云：孙公辨证诚妙。然胫冷臂亦冷，尚非阴症之确据，须视其冷微甚，再合兼见之证以参之。此案因不省人事，难问所苦，姑就阳微厥为辨耳。疑者，斯人多服阴病药，何以不死？既曰暑湿，何以不用桂苓甘露饮？而乃先用五苓散者，以五苓有肉桂，与阴病药亦不甚相远，谅系暑证夹阴，前医为大谬。
（9）春夏之交，人病如伤寒，其人汗自出，肢体重痛转侧难，小便不利，此名风湿，非伤寒也。小便不利，非表证伤寒可知。仲景伤寒第七证，用桂枝附子汤治冬月正伤寒，此春夏之交宜五苓散。
阴雨之后卑湿，或引过多，多有此证。但多服五苓散小便通利，湿去则愈。切忌转泻发汗，小误必不可救。初虞世民云：医者不识作伤风治之，发汗死，下之死，已未京师大疫正为此。罗谦甫得其说救人甚多。大抵五苓散能分水去湿，胸中有停饮及小儿吐观欲作痛痛，用之最妙。
节庵云：肢体重不能转侧，头上微汗，恶寒不欲去衣，大便难，小便利热至日晡而剧，宜羌活冲和，微解肌咽渴，小便利，不宜五苓散。
（10）余听鸿治余姓，年五十余，因暑天到浒浦舟中受热受风，是晚发热极盛，至晨脉伏肢厥，二便皆秘，遍体无汗，项背𠘧𠘧体寒。邀余诊之曰：风袭太阳之表，暑湿热郁于表，急宜开表通阳，迟则恐成刚痉。叶天士曰：通阳莫如通小便，使膀胱一开，一身之阳气皆通。即进以五苓散，每服五钱，煎沸汤一大碗饮之，饮两次，小溲通畅而汗出，脉起厥回，体转热矣。此症虽轻，如作热深厥亦深，投以沉寒凉药，危矣。故志之以示后学。
（11）河间韩哲武子孟齐，年十六，患头侧痛，项强不舒，舌心白腻，无燥象，喜热饮，时热时汗，汗后仍热。病不为汗衰，溲稍热，身恶寒，头晕，恶油腻。曾服西药发汗剂。季云诊得脉象左寸中部微，左关稍浮，中部微数，重按无力，左尺细，右寸沉部见微，右关浮见滑，右尺微甚。按头侧痛者，少阳病也。项强不舒者，太阳症也。舌心属脾胃。白腻，喜热饮者，此痰滞于中，气机不舒也。汗出恶寒者，表邪未散也。此太阳少阳并病兼湿痰滞积所阻。法五苓散加半夏、黄芩、芍药例，一剂知，二剂愈。方用：云茯苓二钱、泽泻一钱、白术钱半、猪苓一钱、桂枝去皮八分、制半夏一钱、黄芩一钱、杭芍一钱。
某胀满跗肿，小溲短涩不利，便泄不爽，当开太阳，为主五苓散加椒白。
某六七，少腹单胀，二便通利稍舒，显是腑阳室痹，浊阴凝结所致，前法专治脾阳，宜乎不应，当开太阳为要，五苓散加椒白。见临证指南。
陈修园治某病后腰下肿，乃土虚不能摄水，病属下焦，当利小便，拟用五苓散加减，用：猪苓二钱、茯苓二钱、白术钱、炒泽泻三钱，左牡蛎三钱，海藻二钱，水同煎服。
万密斋曰：予治小儿肠痛，用诸证辨疑内一方：五苓散加川楝子、小茴香，入盐一撮煎，神效。
按小儿肠痛，亦在小腹，腰屈，空啼无泪，此名盘肠病。证似内钓，但不直视也。内约者，肝受寒，则小復痛，大叫哭，目直视，但不搐耳。
第二节 猪苓汤
一、用量
（一）仲景
猪苓去皮 茯苓 泽泻 滑石碎 阿胶各一两
（二）洄溪
猪苓 茯苓 泽泻各钱半 滑石三钱 阿胶五钱
二、定义
此阳热伤阴，水体失职，不能上敷下达，为制滋阴利水，降湿热升肾水之清方也。
三、病状
少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。
此亦热邪传少阴之证。盖少阴口燥口干，有大承气急下之法，今止呕渴，则热邪尚轻，故用此方，使热邪从小便出，其路尤近也。
少阴之腑膀胱也。
四、本汤脉证互见
阳明病，若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
此阳明之渴，故与五苓相近，而独去桂枝，恐阳盛也。成氏曰：脉浮发热，上焦热也。渴欲饮水，中焦热也。小便不利，热结下焦，津液不通也。
五、药解
猪苓佐阿胶，理少阴之体。滑石佐茯苓，清少阴之源。泽泻佐阿胶，培少阴之本。阿胶本血气之属，合二苓泽泻，淡渗膀胱，利少阴之用，重用阿胶是精不足者，补之以味也。
吴鹤阜曰：以诸药过燥，故又加阿胶，以存津液。
六、煮服法
上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去渣，内阿胶烊消，温服七合，日三服。
七、本汤通治
湿热黄疸，口渴溺赤。
八、本汤与金匮对举合勘之点
（一）伤寒论原文：如上述。
（二）金匮原文：
1、脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
2、夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之。如渴者与猪苓汤，余皆仿此。
九、本汤专治热甚膀胱
热甚膀胱非水能解，何者？水有止渴之功，而无祛热之力也。故用猪苓之淡渗与泽泻之咸寒，与五荅不异。而此易术以胶者，彼属气血也，易桂以石者，彼有表而此为消热也，然则所蓄之水去而热消矣。润液之味投则渴除矣。
十、本汤兼治小儿热湿下泄
如泻时，有腹痛，或痛或不痛所下，亦有完谷而未尽化者，此邪热不杀谷。有成糟粕者，皆属热湿，主猪苓汤。但“泄泻”二字亦当辨之，泄者，谓水谷之物泄出也。泻者，谓肠胃之气下陷也。又寒湿、热湿亦宜详辨：属寒者，不渴，属热者渴也。
十一、本汤禁用
伤寒论云：阳明病，汗多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。
此汤为阳明饮多而用，不专为阳明利水而用也。热邪传于阳明，必先耗其津液，加以汗多，复夺之于外，又利小便更夺之于内，则津液有立亡之虞，故示戒之。不可与者，即属府者，不令溲数之意，以此见阳明之用猪苓，亦仲景不得已之意矣。
汗多而渴，当白虎汤。胃中燥，当承气汤。倶在言外，粗工于亡津液之小便不利者，动用猪苓五苓等法，是直不知汗多胃中燥，不可复利其小便也。
十二、变汤为散探吐法
温病身不热，烦渴发狂，小便不利者，用：猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶各一钱为末，白汤调下，仍以凉水一钟饮之，以鹅翎探吐。（见全生集）
十三、本汤与五苓散治分上焦下焦辨
二方皆散饮之剂，太阳转属阳明者，其渴尚在上焦，故仍用五苓入心而生津。阳明自病而渴者，本于中焦，故又藉猪苓而通津液。
集解云：五苓治湿胜，故用桂、术。猪苓治热胜，故用滑石。
十四、本汤利水与五苓散利水同异点
本汤脉证全同五苓，彼以太阳寒水利于发汗，汗出则膀胱气化而小便行，故于利水之中仍兼发汗之味。此阳明燥土，最忌发汗，汗之则胃亡津液而小便更不利，所以利水之中仍兼滋阴之品。二方同为利水，太阳用五苓者，因寒水在心下有水逆之证，故用桂枝以散寒，白术以培土也。阳明用猪苓，因热邪在胃中有自汗证，故用滑石以滋土，阿胶以生津也。故利水之法，于太阳职司寒水，加桂以温之，是暖肾以行水也。于阳明少阴用猪苓者，以二经两关津液特用阿胶、滑石以润之，是滋养无形以生有形也。散以散寒，汤以润燥，用意微矣。要之，利水虽同，而寒温迥别如此。
季云按五苓症有饮水则吐，猪苓症无吐逆，而有自汗不多，其余脉浮发热，渴欲饮水则同也。
十五、本汤与五苓散金匮猪苓散八味丸利水之精义
猪苓渗利泄水较之茯苳更捷，但水之为性，非土木条达不能独行，故猪苓之利水，有阿胶之清风木也。猪苓散之利水，有白术之燥湿土也。五苓散之利水，有白术之燥土，桂枝之达木也。八味之利水，有桂枝之达木，地黄之清风也。此其精义也。若徒求于猪苓、滑石，泽泻之辈，恐难奏奇功耳。（黄坤载）
十六、本汤与栀子豉汤白虎汤皆治阳明见证辨
本汤既治阳明见证，则凡吐下烧针，俱不可用也，明矣。但舌上苔生则膈热甚，故涌以栀子、豉而彻其膈热，斯治太阳而无碍阳明矣。若前热更加小便不利，则宜猪苓汤以导热滋千也。简言之，热在上焦用栀子豉汤，热在中焦用白虎加人参汤，热在下焦用猪苓汤。
十七、本汤与五苓散白虎汤治水治渴治汗辨
有表症水逆，五苓散。大渴引饮，汗多，白虎汤。渴欲饮水，汗不多，猪苓汤。（陆九芝）
十八、医案
（一）陈姓士人，初得病身热，脉浮，自汗。医用麻黄汤汗之，发热愈甚，夜间不得眠，头重烦闷，悸悸然中风证，强责汗之过也。仲景云：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦燥不得眠，其人欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。许叔微先与猪苓汤，次投当归、地黄、寸冬、芍药、乌梅之类，为汤饮之，不汗而愈。
许叔微曰：黄帝针经云：卫气者，昼行阳，夜行阴，卫气不得入于阴，常行于外，行于外则阳满，满则阳跻盛，而不得入于阴，阴虚则夜不得眠也。今津液内竭，胃中干燥，独恶于阳，阴无所归，其候如此，以当归、地黄补血，用乌梅以收之，故不汗自愈。
（二）叶天士治某，梦遗病，乃是阴气走泄，而湿热二气，乘虚下陷，坠自腰中至囊、环跳，膝盖诸处。可见久遗八脉皆伤，议用通药兼理阴气猪苓汤。
猪苓汤为通利药，亦理阴气药也。
（三）吴鞠通治某，暑湿令行，脉弦细，胃不通，渴而小便短。因渴者，与猪苓汤法：猪苓五钱、块苓四钱、泽泻五钱、滑石六钱、加味姜半夏四钱、益智仁钱半、广皮三钱。
煮三杯，三次服，胃开即止。
又治某腰以下肿，当利小便，渴而小便短，议渴者猪苓汤例，方用：猪苓人钱，泽泻八钱，获苓皮六钱，加味半夏四钱。煮三杯，分三次服，以渴减肿消为度。
（四）一人阴虚发热，下痢不食，郭友三用猪苓汤、黄连阿胶汤而痊。
张飞畴曰：世患阴虚下利者颇多，未有不发热，不烦渴、不畏食、不见红、不夜甚者。盖阴虚内亡，势必虚阳外扰，故治阴虚之痢，治血死，攻积死，补气亦死。惟清解热奉，兼滋阴血，庶可保全。此用少阴例中救热存阴之法，与治产后下痢虚极，用白头翁加甘草阿胶汤不死也。
第三节 文蛤散
一、用量
仲景。
文蛤五两
二、定义
此热结皮肤肌肉之间，饮而不渴。为制软坚逐水之杂疗方也。
三、病状
病在阳，应以汁解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，寒在肉中。意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。此热结在皮肤肌肉之中不在胃，故欲饮而不渴，文蛤散取其软坚逐水。若不差者，与五苓散。不应则表里同治。
潠之是外浇冷水，灌之是内饮冷水，其热被外之冷却，则不得出，被内之冷却，又不得入，遂止于肌肉之间，进退两难，故弥更益烦，水气与热结于皮肉间，而起粟粒，是热与水不结于胸中，而结于躯壳之皮肉间也。热在躯壳，故意欲水，胃中无热，故反不渴。
徐洄溪云：欲饮而不渴，乃胸中有水而口燥也。
温热经纬云：此疫邪之传表者，“却”字，疑是“刦”字之误。徐亚枝云：却，不得前也。热被冷抑，不得外出，转而内攻，故弥更益烦，却字似非误。文蛤散，当属文蛤汤。
病在阳者，谓疫邪已传阳分也，当从汗解。潠，喷也。灌，溉也。疫邪热极，原可饮冷水，得大汗而解者，乃以之潠灌皮毛，内热被冷水外刦，故内烦益甚，肉上粟起也。欲饮而不渴者，内热为外水所制也。
文蛤性寒气燥合之麻杏石甘去外水而清内热，五苓散亦具利水彻热之功。
四、药解
文蛤咸平无毒，能止烦渴，利小便，化痰软坚，壳上起纹有疙瘩者是。用其壳以治躯壳之粟粒，渗水利热，形象皆同，故成无己曰：文蛤之咸走肾，以胜水气。
本草三家注张隐庵云：文蛤主治恶疮蚀，五痔。盖蛤乃水中介虫，禀寒水之精，故主恶疮蚀。感燥金之气，主资阳明大肠，故治五痔。良以文蛤外刚内柔象合离明。
五、煮服法
上一味为散，以沸汤和一方寸匕服，汤用五合。
本散文蛤非五倍子正误考。
故友郭廷熙君云：文蛤海蛤类也，沈括笔谈云即今吴人所食之花蛤，其壳一头大，一头小，上有花斑者是，神农本经列为上品，功能利水解烦渴，伤寒之文蛤散，金匮之文蛤汤，取其形之似也，至张景岳本草正直，以文蛤即五倍子，立为专条，谓为酸涩，性敛降，是只知五倍一名文蛤，不知本经及伤寒金匮另有蚌类之蛤也。
蚌类之文蛤，功能利水，五倍子性主收敛，功能适相反，误服则祸不旋踵，今之药肆，遇医方用文蛤，概发五倍子，以致中有积饮及小便不利等证，服之加甚，虽承讹袭误，过在景岳，而不在药肆，但研究药品亦当今之务，五倍子惟丸散及外治法用之，用于药剂者极少，嗣后遇方用文蛤，希以蚌类之文蛤应之，如无，则用海蛤粉。海蛤粉乃各种蛤壳之总称，文蛤乃蛤类之一种，见本草纲目。幸勿再用五倍子，庶可祛除医家之障碍。
郭君号演康名孝廉，江苏人，以县知事分发京兆，适余承乏尹署执法，晤谈甚洽，知其究心医学著作甚富散见南京学报为多。此篇其一也。治病多奇效，惜年六十，中痰以终。
六、文蛤散之禁用
王晋三曰：文蛤若暗色无文者，服之令人狂走赴水。故文蛤即海蛤又名花蛤。以有文理者为佳。
七、服本散后不差者之治法
伤寒论云：服本散若不差者，更与五苓散以除未尽之邪，若汗已出而服中痛者，更与芍药汤，以和肝脾之气。
八、本散与金匮文蛤汤辨
柯韵伯云：本论以文蛤一味为散，以沸汤和一方寸匕服满五合，此等轻剂，恐难散湿热之重邪。金匮要略云：渴欲饮水不止者，文蛤散主之。又云：吐后渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风脉紧，头痛。审症用方，似宜彼用散而此用汤为宜。
麻黄、甘草各三两 文蛤、石膏各五两 杏仁五十枚、大枣十二枚、生姜三两。
九、本散治水与大陷胸汤治水辨
大陷胸汤治水，系内因之水，结于胸胁而患也。本汤治水，系外因之水入于皮肤，而肉中粟起也。
十、文蛤与海蛤之区别及治法
（一）区别。
海蛤者，即解蛤子。雁食后粪中出有文彩者为文蛤。无文彩者为海蛤。乡人多将海岸边烂蛤壳被风涛打磨莹滑者伪作之。
（二）制法。
凡修事邵制法。一两，于浆水中煮一伏时，后以地骨皮、桕叶各二两，又煮一伏时后，于东流水淘三遍，拭干细捣，研如粉用。
海蛤、文蛤修事法同。
1、后世仿文蛤散意，加浮石、蝉蜕名神效散。治膈消。
白浮石、生蛤扮、蝉蜕，上三味研细末，每三钱鲫鱼胆七枚，取汁调服。
王晋三先生云：心肺同居膈上，热邪移肺，耗其真津而成熇熇之势，炽如燎原，故渴而求救于水，饮如长鲸之吸川，虽补水降火，犹恐不足，妙在即以水中咸寒之物，从其所欲以治之，故仲景用文蛤散，洁古化水丹，用蛤粉皆同此义，是方更有进焉者，浮石，蛤粉、鲫鱼胆三者，以咸胜苦，以苦胜辛，辛，肺之气味也。佐以蝉蜕轻浮上升，引领三者直达肺经，解热止渴，且浮石蛤粉之咸，皆平善无过，非但止渴兼能利水，可无聚水之变幻，盖往往有寒凉过用，火热既消，反不能消水，而成中满肿胀者，吾于此散服，许学士具通天手眼，展转回顾有如此也。
文蛤七分，瓜蒌仁一两为末，以姜汁澄浓脚丸弹子大，噙之。（摘玄方）
2、本汤意欲饮水与但欲漱水，不欲饮水辨
本证意欲饮水与但欲漱水，不欲饮水同意，惟但欲漱，是热在经脉，不在胃中，此是热在皮肉，不在胃中也。故取用文蛤，以壳治壳，仍从肤而散也。
十一、医案
朱丹溪治一妇人，夏吐红痰，有一二声咳。同二大蛤、人参、陈皮、茯苓各一钱、白术钱半、防风、桔梗各五分、干姜三分、甘草一分、煎二之一，入藕汁、二大蛤再煎，带热下三黄丸。
第四节 茯苓甘草汤
一、用量
（一）仲景
茯苓二两 桂枝去皮 二两 甘草炙 一两 生姜切 一两
（二）洄溪
茯苓三钱 桂枝八分 甘草六分 生姜三片
二、定义
此心阳素虚，水积不散，为制发散内邪之汗剂也。杂疗法。
三、病状
（一）伤寒出汗而渴者，五苓散主之。桂枝止汗，余三味止渴。不渴者，茯苓甘草汤主之。伤寒汗出而渴者，亡津液胃燥，邪气渐传里也。五苓散以和表里。若汗出不渴者，邪气不传里，但在表而表虚也，与茯苓甘草汤和表合卫。
（二）伤寒厥而心下悸者，宜先治水，水犯心则悸。当服茯苓甘草汤。本草茯苓治心下结痛恐悸。却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。
心下悸，是有水气，乘其未溃入胃时先治之，不致厥利相连，此治法之次第也。
四、脉象
脉弦。
五、药解
茯苓渗水，甘草和中，桂枝入心以发汗，生姜温胃以散水气也。要言之，方中只茯苓一味为主里，其余三味皆主表之药也。
成无己曰：茯苓、甘草之甘，益津液而和卫。桂枝、生姜之辛，助阳气而解表。
六、煮服法
上四味，以水四升，煮取二升，去渣，分温三服。
七、本汤心悸与五苓散心悸辨
凡厥阴之渴，在未汗时。太阳之渴，在发汗后。如伤寒心悸汗出而渴者，是水气不行，而津液又不足，须小发汗以散水气，故用五苓散。
伤寒心悸，无汗而渴者，是津液未亏，故用茯苓甘草汤，大发其汗。
八、本汤防水渍入胃与五苓散防水渍入脾辨
彼散因小发汗，故少佐桂枝，不用生姜，而用白术者，为预防水渍入脾也。
此汤用姜、桂、茯苓等分，而不用芍药、大枣，是大发其汗，佐甘草者，一以协辛发汗，为预防水渍入胃也。
与五苓治烦渴者不同。
陶节庵曰：食少饮多，水停心下，满闷短气者，茯苓甘草汤。小便难，五苓散主之。
九、本汤发汗与麻黄汤发汗异同点
本汤为发汗峻剂，与麻黄汤义异而奏捷则同。因水气在心下而不在皮毛，故不用麻黄。悸而不喘，故不用杏仁。且外不热而内不渴，故不用小青龙。仲景化水发汗之剂，不同如此。
十、本汤汙出而渴之释义
徐洄溪曰：此方之义，从未有全释者，盖汗出后而渴不止与五苓散，人所易知也。乃汗出之后，并无渴症，又未指明别有何证，忽无端而与茯苓甘草汤，此意何居？要知此处“汗出”二字，乃发汗后汗出不止也。汗出不止，则亡阳在即，当与以真武汤，其稍轻者，当与以苓桂术甘汤，更轻者，则与以此汤。何以知之？以三方同用茯苓知之，盖汗大泄必引肾水上泛，非茯苓不能镇之。故真武则佐以附子回阳，此汤与五苓散则以桂枝、甘草敛汗。而茯苓则皆以为主药。此汤之义，不了然乎？观上列心悸，治法益明。
十一、本汤兼治
膀胱府咳而遗溺者——此膀胱气虚也。
十二、本证系饮之为悸
按悸证有过汗而悸者，有吐下而悸者，有气虚而悸者，惟饮之为悸。甚于他邪，以水停心下无所不入，侵于肺则咳，传于胃则呕，溢于皮肤为肿，溃于肠胃为利。故经曰：先治其水，后治其厥，厥为邪之深者犹先治水，况病之浅者乎？
十三、本汤之加减
本汤去生姜，加白术，名：茯苓、桂枝、白术、甘草汤。治伤寒吐下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振摇者。
十四、医案
（一）叶天士治胡某，受湿患疮，久疮阳乏气泄，半年奄奄无力，食少嗳噫难化，此脾胃病，法以运中阳为要。方用：茯苓、桂枝、炙草、生姜加生于术、苡仁。
（二）又治某，劳伤阳气，内起痰饮，卧着气钝饮阻，其咳为多。痰出稍多热缓，且体常汗泄，非风寒表邪不解，并不热渴，并非火炎燥金。仲景云：饮家而咳当治饮，不当治咳。用：茯苓、桂枝木、甘草、生姜汁加薏苡仁。