六、症状鉴别诊断的基本原则和方法
（一）基本原则
临证之时，由于工作粗心，四诊不周，或经验不足，业务不熟等原因，固然容易导致误诊。然而因忽视正确的诊断学思维原则而使辨证失误者，亦复不少。所以，必须提高辨证思维逻辑的水平，正确运用科学的诊断思维方法，才能减少或避免症状鉴别诊断过程中的盲目性。
孙思邈曾经指出临证诊断思维的重要性，如在《备急千金要方·论大医精诚》里说“五脏六腑之盈虚，血脉荣卫之通塞，固非耳目之所察，必先诊候以审之”，因而主张“省病诊疾，至意深心，详察形候，丝毫无失”等，已给症状鉴别诊断等工作确定了原则，并提出了总的要求。综合前人的有关认识成果和笔者实践体验，在作症状鉴别诊断时应当注意以下几点：
1．全面考察，责其有无
临诊之际，病员的症状是第一性的，而医生的辨证或诊断概念则是第二性的。因此，鉴别症状只能按其本来面目和它们之间的自然联系去识别其差异或真伪，切忌主观臆断。应在客观事实和科学思维的基础上，在逻辑推理的条件下建立辨证结论。
《褚氏遗书·除疾篇》云“除疾之道，极其候证”。《丹溪心法·审察病机无失气宜论》认为鉴别诊断的原则在于“别阴阳于疑似之间，辨标本于隐微之际；有无之殊者，求其有无之所以殊；虚实之异者，责其虚实之所以异”。这就要求我们在搜集鉴别诊断资料时，定要客观全面、仔细准确。对于所欲鉴别之症状，应逐一弄清它们的历史、现状，以及同时并存的其他症状，乃至与周围事物的联系等等。以免由于思想上的片面性而导致误诊。如舌质的红与淡，就必须首先区别其是否真红或真淡。因为一般在进食、热饮、多言，以及反复强力伸舌之后等，均易使正常舌质发红甚至变绛。而由于长期失血或生化无源等原因导致血虚的病人，虽然身患热证，则其舌质也不一定能红起来。这就需要联系舌上津液之多寡，苔色是否发黄等有关情况全面衡量了。所以，凡评定一个症状的诊断意义或所反映的病机等，应当客观全面。
其次，即使已获得较多的，支持我们拟诊意见的正面诊断资料，也不可因此便忽视那些尚具有鉴别诊断意义的其他症状。例如从舌苔黄腻，口渴但又不欲饮的症状出发，经过四诊又连续得到舌质红、脉濡数、脘腹闷胀、胃纳减退、发热、大便溏垢、尿黄等支持湿热中阻的诊断资料，则还要根据实际情况和需要，或再进一步了解患者吐痰多否、痰质如何、胸腹有无灼热如焚等感觉，并细询病前之情况，病程之新久，掌握其发病之季节等，才便于和痰热、湿温、暑温或伏暑之邪阻于胃肠等疑似病证作深一层的鉴别。因此，唯有全面考察、责其有无，占有足够的事实材料，客观的进行综合分析，才能对症状作出准确的判断，从而构成明晰的辨证概念。
2．谨守病机、求其所属
望、闻、问、切，是中医认识症状的有效手段，它不是医生的一般机械作业或例行公式，而是一个富有探索性的、灵活机动的诊察和思维过程。其目的在于扩大诊断线索，透过症状以窥切病机。因此，在四诊的过程中必须边检查、边思考各种症状间的有机联系，通过抽象思维，把患者体内主要的病机变化尽可能地揭示出来。如《灵枢·外揣》篇所说的“合而察之，切而验之，见而得之，若清水明镜之不失其形也。”
要揭示病机，确定证候，必须对各有关症状之产生机制和病理性质有所了解，并要善于发掘各种症状之间合乎逻辑的内在联系，这样才有可能给予正确的综合评定。因此，在构思初步拟诊的辨证意见时，最好先从一种可能性较大的病机着眼、尽可能的用一个证，或一两个互有关联的证来概括患者的各种主要表现。若单一的病机或证候确难解释其全部症状，则可考虑同时有两种或两种以上互有牵连的情况共存。但是对于复合病机或复合证候，也应分清其主次，明确病机之间的主从关系，弄清谁是主证，谁是兼证，谁是变证，谁是兼夹证等。
先从单一病机或一种证候考虑辨证的方法，似乎是不够全面的，但其优点却往往有利于抓病机变化的主流，容易找到最根本的证候。特别是一些病情比较复杂，且有某些特殊传变规律的疾病，由于脏腑间的相互影响，常衍化出一系列复杂的症状。对于此类患者，若不用一元化的辨证思维方法去把握病机，那就有可能在症状鉴别诊断上走弯路。
例如某病人的症状是，发热已经数天，虽然自动出汗而体温不降，由于食欲全无，自发病后一直未解大便，近日神志不清，时发谵语，舌苔黄燥而垢。面对这样的病人，若孤立地去单纯分析每一个症状，既无主次，又不围绕一个共同的、可能性最大的病机去联贯起来思考，则会感到证候不易辨认，难以迅速作出诊断。与此相反，若按上述原则综合考察，根据便秘发热、汗出神昏、其热不为汗衰，谵语苔黄等里热实证的线索，进一步查明是否持续发热而日晡更盛，寸口脉是否按之有力，腹诊能否扪到燥结变硬之粪团，压之是否痛而拒按等。只要具有其中主要几项，便可得出热结阳明的诊断。至于神昏谵语的症状，乃是胃中浊热之气熏蒸于上，神明受扰所致；自汗出乃阳明病之本色，是热迫使然。这样抓住了热结阳明胃腑这一主要病机，便可比较自然的解释了上述全部症状，切有理由采取釜底抽薪的治疗方法。
由此可见，《素问·至真要大论》在阐述了十九条病机之后总括地指出的“故大要曰：谨守病机，各司其属”的根本性原则，至今仍具有着指导临证诊疗实践的重要意义。
3．识别真伪、观其动态
要准确的鉴别症状，有时还须注意排除各种假象。因为掺杂在症状中的假象，也是病机复杂变化的表现形式之一，实际上是在一定条件下和一定范围内出现的曲折反映病机性质的一种反面表现。它虽然具有不稳定、不扎实和容易消失等特点，而且也无法成为症状的主流，但有时却能干扰我们对于证候的正确诊断。因此，在鉴别症状时，必须撇开假象，抓住病机变化的本质。
识别假象的有效方法，首先是使自己的目光不囿于片面性的症状，要把各种有关的症状同时纳入医者的视野和观察思考中。更重要的是仔细考察这些症状在病程经过中前后表现，切实掌握其动态变化。因为医生对于病人的某些症状的认识，往往不是一次便能完成的，且在某些情况下也很难立刻作出正确的结论。而症状鉴别诊断学则要求十分精确的把易于混淆的各种疑似现象清楚的区分开来，做到“是非分明”和“真伪不淆”。因此，临证时必须严格遵循科学的诊断学思维规律和中医的辨证规范。
由于疾病是一种不断发展变化的运动过程，而医生的每次诊查又往往只能见到疾病过程的某一阶段中的一个或几个侧面，甚至还可能碰到掩盖病机性质的假象。所以对于任何病证的诊断，原则上都不能忽视对其症状动态的全过程的观察，尤其是那些病程经过比较长的病证，更应该继续观察其动态，甚至还须通过一定的治疗实践，才能获得完整的认识。如象某些顽痰或瘀血证候的鉴别，有时就要经历这样的过程。因此，症状鉴别诊断的结论也必须经受时间和实践的检验，决不可满足于用一时一次的诊断去思考和解决证候之间的疑似鉴别问题，才符合祖国医学一贯倡导的“因时、因地、因人、因病制宜”的辨证思维原则。
（二）鉴别方法
鉴别某一症状有关的各种疑似证候，方法虽多，但从形式上看总不外直择法与汰选法两种。二者虽有不同，但并不对立或排斥，实际上是相辅相成、互为补益的。它们的共同点都是从病员主诉中的某一个具有代表性的症状出发，即以“主症”为核心，联系现实存在的其它有关症状，即“兼症”以及病史资料等，分析对比、综合思考、然后按中医辨证规范作出判断。
直择式的症状鉴别诊断法，主要是凭借医者敏锐的观察力和丰富的学识与经验，单刀直入地一次便做出诊断。这种方法看起来似乎是不加思索地凭直觉判断，实际上则是从多种可能性当中直接选择和提出比较符合病员实际情况的证候概念。例如病员主诉中具有代表性的症状是失眠，同时又伴有心悸、易醒多梦、健忘、四肢无力、纳谷不馨、舌质淡、脉弱等心血不足和脾失健运的表现，则可通过直择式的症状鉴别诊断法，立即构成“心脾两虚”的证候概念。此法最为医者所习用，对于上述典型之证自不费力，但欲达到炉火纯青，运用自如、决疑难而不惑的地步，则非朝夕之功。
对于病情比较复杂、主诉全为非特异性症状，加之医者经验又感不足时，则汰选法乃是用以区别症状、分辨证候的一种辅佐方法。此法的特点是把与某主要症状有关的各种证候一一举出，然后和病员的实际情况逐一进行对比分析。首先排除与病员的具体症状最少共同之点的证候，继而剔除较少共同之处的证候，最后剩下共同点最多的、较吻合的证候作为诊断。其优点是通过逐层对比，不断淘汰，考虑的范围比较广，对比的方式也较周详，最终留下的，常是一个比较符合病员实际情况的辨证概念。但缺点是容易流于机械的单纯“相似量”的对比，甚而忽略对主症本身的特点或兼症中特异性表现之分析。其次，此法还有待中医证候诊断标准之逐步规范化，始便于广泛运用。
总之，无论运用直择法或汰选法进行症状鉴别诊断，决不可偏离中医特有的辨证规律和要领。对于任何一种症状，特别是各种非特异性症状，首选要了解该症状之病因，把握其病机，从性质上分清寒、热、虚、实。只有明了症状的“八纲”并做到“审症求因”和“谨守病机”，那么鉴别诊断方可收到事半功倍之效，辨证的准确性才能提高。如自汗或多汗等症状便有虚实之异；肢厥等症状则有寒热之别或阴阳之殊。象多汗这一症状，虽提示有表卫不固、阴虚热扰、里热熏蒸、亡阴亡阳等不同病机和证候的可能，但关键在于弄清虚实，详析病机。如表卫不固，阴虚热扰、亡阴亡阳者均属虚汗；而实证之汗，除里热熏蒸、热迫汗泄外，尚有邪热外透（如风温之自汗、湿热之自汗）或邪干于卫分等等。另据前人经验，实证之多汗还有“伤风则恶风自汗，伤湿则身重自汗，中暑则脉虚自汗，风温则鼾睡自汗，霍乱则吐泻自汗，阳明腑证则潮热自汗”等特点。其中，自汗固然是主证，恶风、身重、脉虚、鼾睡、潮热等属于“兼证”，但确是区别各种有关病证的重要依据之一。再从病机方面看，凡里热熏蒸腠理发泄之多汗，一般皆在阳热的基础上出现，是正邪交争之象。而虚证之多汗，若属表卫不固而津液外泄者，一般常见于平素气虚或肤白体胖、腠理疏松之人；阴虚热扰，心液失其敛藏之多汗，通常易表现为盗汗或寝汗，且多见于肾阴虚或肺肾阴虚之患者。亡阴亡阳之多汗则属“绝汗”范畴，每见于垂危之际，是正气暴脱濒死之状，自非一般多汗或自汗。
由此可见，严格按照中医学的辨证原理进行思考，首先分清症状的“八纲”，继而详析病因、病机、落实病位，然后对比分析各疑似证候之主症特征和兼症差异，客观准确地给予综合评定，实为中医症状鉴别诊断之要领。
（张震 朱建贵）