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内容提要

《伤寒杂病论》是经典临床医学著作,是中医药学术发展与创新之根基,是中医药学术渊源与精华。如何将其有效地指导临床以及辨治疑难杂病,是中医药界面临最大而又难以解决的课题。如何解决这一难题,本书从仲景所论整体中研究、探讨与发掘辨证论治体系,使仲景所论理、法、方、药从整体中紧密地结合在一起,对学习与应用《伤寒杂病论》指导临床以及辨治疑难杂病具有极高的切合实用的理论联系实际意义。

本书共 16 卷,卷一辨脏腑经络先后病脉证,卷二辨太阳病脉证并治,卷三辨阳明病脉证并治,卷四辨少阳病脉证并治,卷五辨太阴病脉证并治,卷六辨少阴病脉证并治,卷七辨厥阴病脉证并治,卷八辨百合狐𧌒阴阳毒疮痈脉证并治,卷九辨中风历节血痹虚劳病脉证并治,卷十辨痰饮水气黄汗消渴淋病脉证并治,卷十一辨吐衄下血胸满瘀血病脉证并治,卷十二辨奔豚转筋狐疝蚘虫病脉证并治,卷十三辨五脏风寒积聚黄疸病脉证并治,卷十四辨妇人妊娠产后杂病脉证并治,卷十五辨霍乱病脉证并治,卷十六辨阴阳易差后劳复脉证并治。其中编写每一具体内容是:原文,临床指导,古今医论,治法,方药,用药要点,古今方论,应用指导,药理作用等。全书思路新颖,重在创新,内容翔实,切合理论联系实际。可供中医、中西医临床医生以及在校生参考使用。



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前言

《伤寒杂病论》的诞生,标志着临床医学的发展日趋成熟,也标志着临床辨治疾病尤其是辨治疑难杂病有了理论指导。《伤寒杂病论》理、法、方、药的有机结合,奠定了理论联系实际的基础。仲景以《内经》等理论论人体气血相关、脏腑相连、经脉相贯的整体性以及其之间的相互关系,从而判断疾病在其病变过程中有其复杂性、多变性、不典型性、疑似性、兼杂性,以此而著成《伤寒杂病论》。《伤寒杂病论》的理论体系以此为基点,揭示认识疾病与辨治疾病必须具备横向思维、纵向思维、立体思维、逆向思维,辨证论治必须从整体出发,入细入微,既不为主要证候所约束,又不被次要证候所迷惑,辨证能够统揽全局,切中证机而以法论治。审度《伤寒杂病论》辨证论治理论体系,是紧紧围绕内外病证相兼、内伤病证相杂以及外感病证与内伤病证而立论的,为后世辨证论治提供了理论依据和基本准则。因《伤寒杂病论》成书不久而散失不全,从而导致临床辨治疑难杂病缺乏《伤寒杂病论》完整的、系统的理论指导。可见,从《伤寒论》与《金匮要略》两书中重新厘定编次《伤寒杂病论》意义非凡,责任重大,具有重要的现实意义。

众所周知,自王叔和首将《伤寒杂病论》部分内容厘定为《伤寒论》后,迄今仍将仲景佳作《伤寒杂病论》分割为《伤寒论》和《金匮要略》两书。治《伤寒论》者,多局限在《伤寒论》方面,治《金匮要略》者,多局限在《金匮要略》方面,未能从《伤寒杂病论》整体高度去认识辨证论治的全貌。更有甚者因书名而将《伤寒论》禁锢为外感病专著,把《金匮要略》局限在脏腑辨证方面,由此而出现各自不全面的研究《伤寒论》和《金匮要略》的被动局面,而不能站在《伤寒杂病论》整体高度去认识和研究仲景所论的本质正是辨治疑难杂病的专著。“不识庐山真面目,只缘身在此山中”,此之谓也。这样长期下去,无疑将《伤寒杂病论》整体所论辨治疑难杂病的重要理论文献被淹没,必将导致在临床中没有较为完善的理论指导辨治疑难杂病。

历代研究《伤寒论》及《金匮要略》的著作已逾千家,而将《伤寒论》与《金匮要略》合而为一研究者,至今还阙如。若能将《伤寒论》与《金匮要略》合而为一研究,必将使仲景所论更有效地指导临床,由此而把提高临床辨证水平、治疗效果落实到实处。尔今所谓疑难杂病即难辨难治性疾病,其为何难辨?又为何难治?乃是缺乏有效的理论指导,若能从《伤寒杂病论》所论理论去认识疑难杂病,则会深深懂得临床疾病非难非疑,也会体会到“会当凌绝顶,一览众山小”的真正含义及其奥妙所在。

从整体中研究和认识《伤寒杂病论》具有显著的四大特点:一是广思路,从《伤寒杂病论》理论引导辨证从多角度思考和有目的切入问题,并能向纵深方面研究病变本质,揭示疾病演变规律,能够驾驭和把握疾病和逆转疾病的辨治能力;二是大视野,从《伤寒杂病论》整体认识局部,开阔眼界,提高认识,统揽全局,立足于复杂局面,放眼于纵横交错,不为浮浅或局部认识而障碍认识复杂的病证;三是新角度,从《伤寒杂病论》所论处理和解决复杂难辨的疾病,从《伤寒论》和《金匮要略》各自不全面认识中解放出来,以法从仲景所论《伤寒杂病论》中开发智能,散发思维,激活灵感,从全新的角度认识疾病,研究疾病,把握疾病,辨治疾病,使《伤寒杂病论》理论精旨充分发挥其本有的指导作用;四是高起点,欲认识病变本质,必须从《伤寒杂病论》的高度去认识,以此必将激发思维散发,全新跨越,达到每临疑难杂病而能识其病变本质,以法辨证论治,所谓“欲穷千里目,更上一层楼”。

本书在编撰过程中,虽查阅了历代有关文献,竭尽了最大努力,但因作者水平所限,难免有不当之处,恳请读者提出宝贵意见,以便今后修定与提高。

作者:王付

2001 年 12 月 30 日



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编写说明

《伤寒论》与《金匮要略》既是临床工作者升堂入室的必经之路,也是中医院校本科生、研究生必修的主要课程,更是培养、造就和提高本科生综合分析能力及判断能力的必备课程,对培养合格的高级中医人才起到举足轻重的作用,是临床中不可缺少的重要理论指导。但《伤寒论》《金匮要略》两书本是张仲景所著《伤寒杂病论》一书内容的分割。审度其分割的利弊,并结合当今临床实际与教学改革的需要,认为分割的主要弊端是不利于从整体上认识和掌握《伤寒杂病论》辨证论治的全貌及其精神实质,对此如果能从《伤寒论》《金匮要略》合而为一的高度去认识,则有利于从本质上认清《伤寒杂病论》辨证论治的系统性和全局性,有利于从整体上把握《伤寒杂病论》辨证论治精神,更有利于提高教学质量,提高临床治疗水平。

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一、分割的弊端

1. 割裂整体 《伤寒杂病论》辨证论治理论自成体系,既辨外感病,又辨内伤杂病,更有辨内伤与外感或内伤相兼,还有方剂辨证理论等内容。由于《伤寒杂病论》被分割为《伤寒论》和《金匮要略》两书后,因《伤寒论》书名冠以“伤寒”二字,而引起大部分研究《伤寒论》者,因名而误入歧途,把《伤寒论》曲解为外感病专著,这样不仅不能有效地、客观地继承、发扬《伤寒论》本有辨证论治精神,反而还会严重制约学习和应用《伤寒论》的本来就有的辨证精神。对此柯韵伯于《伤寒来苏集》曾一针见血的指出:“自王叔和编次,伤寒、杂病分为两书,于本《论》中削去杂病,然《论》中留而未去者尚多,是叔和有《伤寒论》之专名,终不失伤寒、杂病合论之根蒂也,名不符实,是非混淆,古人精义弗彰,是以读之者鲜。……世谓治伤寒,即能治杂病,岂知仲景杂病论即在《伤寒论》中,且伤寒中又最多杂病夹杂其间,故伤寒与杂病合论,则伤寒、杂病之证治井然,今伤寒与杂病分门,而头绪不清,必将以杂病混淆伤寒而妄治之矣。”结合当今教学实际,《伤寒论》中重点论述外感与内伤相兼病证的辨证论治内容的确未能引起重视。再者,尤为突出的是整体辨证论治精神被割裂,如《伤寒论》太阴病辨证论治编次仅限于太阴脾而未论太阴肺,而太阴肺的辨证论治则编次在《金匮要略》书中,这不符合仲景辨证论治的整体精神,缺乏连贯性和系统性。尤其《伤寒论》《金匮要略》两书作为教材,缺乏系统性和整体性,常常会直接影响学生学习效果和能力培养,也影响到学生接受能力,在某种意义上讲,也直接影响学生学习知识的完整性和创新性。又如研究《金匮要略》,历代医家大多侧重在脏腑辨证论治,而忽视外感病辨证论治和内伤杂病与外感病相兼的辨证论治精神,辨外感病的内容如:太阳刚痉、太阳柔痉、风湿、中暍、风水等内容;更有辨内伤杂病与外感病相兼的辨证论治,如太阳伤寒证与阳明胃热证相兼者用文蛤汤,太阳中风证与阳明热结证相兼者用厚朴七物汤,太阳中风证与脘腹寒积证相兼者用乌头桂枝汤,太阳中风证与寒湿发黄证相兼者用桂枝加黄芪汤,等等是也。可见,《金匮要略》书中并非是仅论脏腑辨证论治,更有内外伤辨证论治,内外伤辨证论治实际上就是疑难杂病的辨证论治,其辨内外伤辨证论治也是极其丰富的,对此且不可忽视。欲认识和理解《伤寒论》和《金匮要略》整体辨证精神,且不可再继续从局部去认识《伤寒杂病论》的辨证论治内容,确有必要重新编次《伤寒杂病论》,以提高学生学习和临床运用的整体素质。

2. 内容重复 自晋·王叔和到宋·林亿等人将《伤寒杂病论》编次为《伤寒论》和《金匮要略》后,研究者几乎见不到《伤寒杂病论》原版本。但所见到的《伤寒杂病论》版本(即简称古本),与《伤寒论》《金匮要略》两书的内容则有很大的差异。从内容上看,比《伤寒论》《金匮要略》两书内容大约多出三分之一,更有与之内容不相同的,如四逆散不是《伤寒论》中四逆散组成,而是四逆加入参汤的组成等,故疑非仲景所著《伤寒杂病论》原版本。根据当今《伤寒论》《金匮要略》教材所沿用《伤寒论》八卷和《金匮要略》二十二卷来看,这不是仲景原来《伤寒杂病论》十六卷的编次。从两书编排内容上分析,仅《金匮要略》一书中就有相同的内容在多处重复,如卷六第 12 条与卷十六第 8 条重复,卷二十二第 11 条虽与卷六第 12 条、卷十六第 8 条相重复,但其辨证精神则不同,卷一第 12 条与卷十八第 7 条部分内容重复。再者,《伤寒论》与《金匮要略》两书重复的条文共计 46 条,占《伤寒论》398 条的 12%,两书重复的方剂共计 39 首,占《伤寒论》115 方(并不是通常认为的 113 方)的 34%。尤其是部分重复的条文,有些具有重要的理论指导意义,但这些条文中辨证精神极其复杂,欲透彻阐述条文辨证精神,有一定的难度。对此若未能站在两书高度认识条文辨证精神,要讲明条文辨证精神,的确是不容易的事情。因此而导致对这些条文大多仅仅简略介绍或不讲。由此而出现对《伤寒论》或《金匮要略》两书容易讲的内容,大多都深讲;不容易讲清楚的内容,大多都不讲,这样导致部分极有学术价值的理论被淹没或被忽略。为了避免重复和充分而有效地、合理地从两书整体角度认识《伤寒杂病论》的辨证精神,确有合编《伤寒杂病论》的必要性。

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二、合编的优势

1. 整体效应 研究和应用《伤寒论》《金匮要略》的辨证论治精神,贵在从整体角度研究和发掘其理论的科学性和指导性及其实用性,从整体辨证论治角度培养学生学习和临床运用的整体素质,使学生及临床者在整体中认识六经辨证论治、脏腑辨证论治等各自特点,以及相互联系及相互渗透而灵活辨证的临床运用。更重要的是从整体中将六经辨证论治体系、脏腑辨证论治体系等有机地结合在一起的高度去认识,权衡辨证论治的整体性和科学性。使学生既能按期学习知识,并能使学生学习能力得到预期培养的目的。若不能从整体上认识辨证论治精神,则很难从整体角度全面认识疾病的复杂性和多变性。例如:自《伤寒杂病论》被分割为《伤寒论》和《金匮要略》两书后,研究者认识太阳病本证辨证就局限在太阳中风证、太阳伤寒证、太阳温病证。至今《中医诊断学》《中医内科学》陈述太阳病本证辨证仅列举太阳伤寒证、太阳中风证两型。这样势必导致仲景论太阳病本证辨证论治较为全面的系统理论被分散或湮没,失去其本有的理论指导及应用价值。如果将《伤寒论》《金匮要略》重新厘定为《伤寒杂病论》,从仲景所论中认识太阳病本证辨证,即知太阳病本证辨证论治有四大主体:一是辨太阳营卫肌表证,包括太阳中风证、太阳伤寒证、太阳温病证;二是辨太阳营卫经筋证,包括太阳刚痉证、太阳柔痉证、太阳湿热痉证;三是辨太阳营卫风水证,包括太阳表虚风水证、太阳表实风水证、太阳夹热风水证;四是辨太阳营卫风湿证,包括太阳寒湿表实痹证、太阳风湿表虚痹证、太阳湿热痹证。可见,王叔和在整理《伤寒论》中虽然用了大量的笔墨编次太阳病辨证,但就其本证辨证方面而言,也是相当不全面的。再者,《金匮要略》中的脏腑辨证论治,也是相当不全面的,如治疗内伤杂病之炙甘草汤证,真武汤证,黄连阿胶汤证,黄连汤证,当归四逆汤证,四逆散证,理中汤证,等等是也。欲全面辨清脏腑辨证论治,必须将《伤寒杂病论》合编,才能认清其辨证论治的实质精神。

2. 合编的特色 同样是教材,同样的内容,可其编次的方法有许多,其编次的层次和布局及方法安排妥当与否,都直接关系到学生的接受能力、认识能力、分析能力和判断能力。关系到临床中辨治疑难杂病的整体认识和辨证能力,如何编次《伤寒杂病论》呢?首先必须把《伤寒论》《金匮要略》重新厘定为《伤寒杂病论》十六卷,但不是所谓“古本”版本的内容。本编次安排是:卷一辨脏腑经络先后病脉证,卷二辨太阳病脉证并治,卷三辨阳明病脉证并治,卷四辨少阳病脉证并治,卷五辨太阴病脉证并治,卷六辨少阴病脉证并治,卷七辨厥阴病脉证并治,卷八辨百合狐𧌒阴阳毒疮痈脉证并治,卷九辨中风历节血痹虚劳病脉证并治,卷十辨痰饮水气黄汗消渴淋病脉证并治,卷十一辨吐衄下血胸满瘀血病脉证并治,卷十二辨奔豚转筋狐疝蚘虫病脉证并治,卷十三辨五脏风寒积聚黄疸病脉证并治,卷十四辨妇人妊娠产后杂病脉证并治,卷十五辨霍乱病脉证并治,卷十六辨阴阳易差后劳复脉证并治。六经辨证论治体系内容编排基本上是:本证辨证论治,兼证辨证论治,类似证辨证论治。本证辨证即基本脉证辨证论治,具有基础性、典型性及指导性;兼证辨证即两种或两种以上证机并存的辨证论治,具有复杂性、错综性及开拓性;类似证辨证即真假脉证辨证论治,具有鉴别性、辨疑性及思辩性。这样从基础认识到认识复杂,再由复杂演变到类似鉴别,以此把学生学习的认识、分析、鉴别等思维能力展开,从整体上认识《伤寒论》《金匮要略》辨证论治全貌,这样才能符合当今信息时代和科技时代的要求,方可达到预期培养合格高级中医人才的要求。



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凡例

1. 原文 本书引用《伤寒论》原文根据宋代治平本明代赵开美复刻本,条文号以陈亦人主编《伤寒论译释》为准;《金匮要略》原文根据明代赵开美刻《仲景全书》本。引用《伤寒论》条文以阿拉伯数字并用括号加注,如:发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。(62);引用《金匮要略》条文以每篇编次次序(用大写数字)及篇中编码(用阿拉伯数字),并用括号加注,如:太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。(第二;12);原文既见于《伤寒论》,又见于《金匮要略》两书者,既引用《伤寒论》原文编码,又引用《金匮要略》每篇编次次序及篇中编码,如:少阴病,下利,便脓血者,桃花汤主之。(306)(第十七;42)以便于查对原文。

2. 临床指导 简明扼要而突出重点论述仲景原文辨证旨意,为理解原文指点迷津,为深入研究仲景理、法、方、药提供理论依据和辨证思路,为深入理解原文辨证精神承前启后,以冀学用《伤寒杂病论》理论指导实践,并能开拓思路,不拘一格。

3. 古今医论 节选历代医家对《伤寒杂病论》原文有所新认识,或有所切合实际的见解,或对深入认识《伤寒杂病论》原文有所借鉴的论述。但历代医家之论也有其局限性或偏面性,要正确的看待,择其善者而从之。

4. 治法 研究和认识方剂功用及治法。功用是针对方药而言,治法是针对辨证而言,其概念是相等的。本书研究功用,不局限在从主治病证到分析方药功用,而是通过方药配伍的相互作用关系而判断方药功效性能,因此本书所设方剂治法与其它有关书籍所言功用或治法不完全相同,具有客观性、实用性和广泛性,亦即本书用方辨证内容之一。

5. 方药 以《伤寒论》《金匮要略》两书方剂为依据,药物组成剂量仍按仲景原始用量,但用括号加注当今国际标准制剂量。仲景方药 1 两按 3 克计算,其理论依据及其它有关剂量换算详见“绪言”中方药剂量项。另外,仲景对煎法、服法最为考究,为后世用方用药树立了典范,法当深入研究和应用。

6. 用药要点 分析、研究方药应用与配伍关系及其作用意义。一方面借鉴古人研究的认识,另一方面从仲景所论方药配伍关系中发掘和研究,并突破古人研究的传统认识而有所创新,使方药配伍关系更加切近于临床,指导于临床,对扩大方药应用具有重要的指导意义。

7. 古今方论 节选历代医家对《伤寒杂病论》方药的认识与研究,并对深入理解方药功效及主治有所提示或可借鉴的论述,但对历代医家论述也要辩证地看待,不可拘执一端。

8. 应用指导 主要介绍临床疗效具有统计学意义的病名病证,此力辟用仲景方剂能够与现代病证结合起来,以冀在辨病之中能够体现在辨证之中,为进一步扩大和活用仲景方庶几有所帮助。同时,本书所总结方剂主治病种,旨在提供辨病辨证思路。

9. 药理作用 将国内外对仲景方的实验研究精华部分,整理为规范化理论文献,使经方药理学研究辅佐或指导临床辨证用方,为方剂微观辨证、研究与应用奠定理论基础,开拓思路。



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张仲景序

【原文】

论曰:余每览越人入虢之诊,望齐侯之色,未尝不慨然叹其才秀也。怪当今居世之士,曾不留神医药,精究方术,上以疗君亲之疾,下以救贫贱之厄,中以保身长全,以养其生。但竞逐荣势,企踵权豪,孜孜汲汲,惟名利是务;崇饰其末,忽弃其本,华其外而悴其内。皮之不存,毛将安附焉?卒然逢邪风之气,婴非常之疾,患及祸至,而方震栗,降志屈节,钦望巫祝,告穷归天,束手受败。贵百年之寿命,持至贵之重器,委付凡医,恣其所措。咄嗟呜呼!厥身已毙,神明消灭,变为异物,幽潜重泉,徒为啼泣。痛夫!举世昏迷,莫能觉悟,不惜其命,若是轻生,彼何荣势之云哉?而进不能爱人知人,退不能爱身知己,遇灾值祸,身居厄地;蒙蒙昧昧,嗢若游魂。哀乎!趋世之士,驰竞浮华,不固根本,忘躯徇物,危若冰谷,至于是也。

余宗族素多,向余二百,建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七。感往昔之沦丧,伤横夭之莫救。乃勤求古训,博采众方,撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》,并平脉辨证,为《伤寒杂病论》合十六卷。虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源。若能寻余所集,思过半矣。

夫天布五行,以运万类;人禀五常,以有五脏,经络府俞,阴阳会通,玄冥幽微,变化难极,自非才高识妙,岂能探其理致哉!上古有神农、黄帝、岐伯、伯高、雷公、少俞、少师、仲文,中世有长桑、扁鹊,汉有公乘阳庆及仓公。下此以往,未之闻也。观今之医,不念思求经旨,以演其所知,各承家技,始终循旧。省疾问病,务在口给,相对斯须,便处汤药。按寸不及尺,握手不及足;人迎、趺阳,三部不参;动数发息,不满五十。短期未知决诊,九候曾无彷佛;明堂阙庭,尽不见察,所谓窥管而已。夫欲视死别生,实为难矣。

孔子云:生而知之者上,学而亚之,多闻博识,知之次也。余宿尚方术,请事斯语。

 张仲景在序中主要揭示五方面的内容,其一,学习与应用医学知识,一定要有崇高的向往、远大的理想和明确的追求目标,尤其是具有开拓精神最为重要;其二,一定要深深懂得医学科学不同于其他科学知识,医学知识是既可治病救人,又可保身长全,其理致深;其三,学医一定要做到不为名,不为官,尤其能做到不为官欲而动心,更不能弃医而从官,且能踏踏实实地学医,达到学以致用的目的;其四,学医,必须是在继承的基础上学习,然后再有所发展与创新,只有将此二者有机地结合在一起,才能将医学理论和应用不断推向进步;其五,对医学知识来不得半点虚伪和骄傲,只有默默地、孜孜不倦地学而知之,才能真正将医学知识应用到实践中去,才能对医学知识有所创新,才能真正为人治病,这正是学医的目的和宗旨。



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绪言

一、《伤寒杂病论》成就

《伤寒杂病论》是东汉杰出医学家张仲景所著,成书于公元三世纪初,约 200~205 年。是书是张仲景总结前人理论与临床医学经验和他本人治病经验与创新的结晶,正如其说:“乃勤求古训,博采众方,撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》,并平脉辨证,为《伤寒杂病论》十六卷。”是书创立了辨证论治体系,尤其是完善了六经辨证论治体系、脏腑辨证论治体系、八纲辨证体系、妇科病证辨证论治体系,以及三焦辨证、卫气营血辨证、经络辨证、病因辨证、方剂辨证,痰饮水气辨证。《伤寒杂病论》是临床医学形成、发展与基本完善的里程碑,其实用价值对临床各科疑难杂病均起到非凡的重要的指导作用。非读《伤寒杂病论》,不足为病人信任的临床医生,非读《伤寒杂病论》,不足以临床治病升堂入室。但张仲景非常诚恳地说:“虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源。”指出虽有诸多病证还没有有效的方法治疗,但认清疾病发生的本源及性质还是可以的。如当今有许许多多疾病如冠心病、糖尿病、肝炎等等,虽不能彻底治愈,但可控制病情,减轻痛苦,延长寿命。由此而知仲景所著《伤寒杂病论》,其理、法、方、药并非是能治愈所有疾病,但可认识疾病,并可在《伤寒杂病论》理论基础之上继承、发展、完善与创新。对此仲景暗示:“若能寻余所集,思过半矣。”结合当今实际,我们完全有理由继承和挖掘《伤寒杂病论》辨证论治体系,以此为契机而发展、创新中医学辨证论治理论。

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二、张仲景其人

张仲景其人,林亿等校正《伤寒论》于序言中引《名医录》曰:“张仲景,汉书无传,见名医录云:南阳人,名机,仲景乃其字也。举孝廉,官至长沙太守。始受术于同郡张伯祖,时人言,识用精微过其师,所著论,其言精而奥,其法简而详,非浅闻寡见者所能及。”又如皇甫谧于《甲乙经》中说:“仲景见侍中王仲宣,时年二十余,谓曰:‘君有病,四十当眉落,眉落半年而死,令服五石汤可免。’仲宣嫌其言忤,受汤勿服。居三日,见仲宣,谓曰:‘服汤否?’曰:‘已服。’仲景曰:‘色候固非服汤之诊,君何轻命也?’仲宣犹不言。后二十年果眉落,后一百八十七日而死,终如其言。此二事虽扁鹊、仓公无以加也。”方知张仲景弃官而从医,所著论,言精而法简;其医术之非凡,非浅闻寡见而能及。尔今诊治疑难杂病,的确需要切实可行的临床医学著作来指导,而张仲景所著《伤寒杂病论》正是针对疑难杂病而设的经典文献。非《伤寒杂病论》指导,则不能完善诊治疑难杂病,非从整体中深入学习与研究《伤寒杂病论》,则不能得仲景辨证论治之旨。只有从整体中研究《伤寒杂病论》,方可“上以疗君亲之疾,下以救贫贱之厄,中以保身长全,以养其生。”

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三、重新认识《伤寒杂病论》

张仲景以创新、求实、发展的态度编著《伤寒杂病论》,可《伤寒杂病论》成书后不久,由于当时竹笺、撰刻、传抄等因素,再加上当时战争连绵不断,迄今为止没有见到张仲景所著《伤寒杂病论》原本,见到的仅是经王叔和及林亿等人整理的《伤寒论》《金匮要略》两书。由于王叔和将《伤寒杂病论》部分整理而命名为《伤寒论》,因此而导致研究《伤寒论》者因于书名而误将《伤寒论》中的内容定为外感病专著。因仲景著《伤寒杂病论》中有论外感病者,这样就很容易认为《伤寒论》是论外感病,那么《金匮要略》自然而然也就成了论内伤杂病的专著了。但事实上王叔和整理《伤寒论》中仍有大量的内伤杂病内容,对此柯韵伯于《伤寒来苏集》中就有明确的论述,即“自王叔和编次,伤寒、杂病分为两书,于本《论》中削去杂病,然《论》中留而未去者尚多,是叔和有《伤寒论》之专名,终不失伤寒、杂病合论之根蒂也,名不符实,是非混淆,古人精义弗彰,是以读之者鲜。……世谓治伤寒,即能治杂病,岂知仲景杂病论即在《伤寒论》中,且伤寒中又最多杂病夹杂其间,故伤寒与杂病合论,则伤寒、杂病之证治井然,今伤寒与杂病分门,而头绪不清,必将以杂病混淆伤寒而妄治之矣。”而《金匮要略》也并非是专论内伤杂病,而有论外感病者如湿病,中暑等。学习、应用与研究《伤寒杂病论》并不能局限在辨外感病与内伤杂病,必须辨清仲景所著《伤寒杂病论》主要论述三大主题。一是论外感病辨证论治,一是论内伤杂病辨证论治,一是论相兼病证辨证论治即外感病与内伤杂病相兼和内伤杂病与内伤杂病相兼。三大主题中相兼病证辨证论治是其核心内容与集中体现。再者,单一的外感病或单一的内伤杂病,其辨都比较容易;而相兼病证,其辨比较难,其治则更难。从《伤寒杂病论》所论内容分析,则知《伤寒杂病论》中约二分之一的内容是论相兼病证辨证论治,这是仲景辨证论治体系的灵魂和核心所在,其外感病内容约占内伤杂病的五分之一。因此,学习与研究《伤寒杂病论》,必须辨清仲景所论的重点是论相兼病证的辨证论治,若能以此将仲景所论指导于临床,则会大大提高临床治疗效果。

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四、《伤寒杂病论》辨证论治体系

《伤寒杂病论》之所以被历代医家所重视,是因为其辨证论治体系不局限在某一方面,而是由多个较为完整的理论体系所组成,并将多种辨证论治方法相互交结于一起,相互补充,相互衬托,构成全新的理论体系。其理论体系主要有六经辨证论治体系、脏腑辨证论治体系、八纲辨证体系、妇科病证辨证论治体系,同时还论三焦辨证、经络辨证、卫气营血辨证、病因辨证、方剂辨证、痰饮水气辨证,此即《伤寒杂病论》辨证论治体系有机结合的精华浓缩所在。

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1. 六经辨证论治体系

主要包括六经本证辨证论治、六经兼证辨证论治、六经类似证辨证论治。六经本证辨证论治是六经基本脉证的辨证论治,具有规律性与基础性;六经兼证辨证论治是两种或两种以上病证相兼脉证的辨证论治,具有复杂性与思辩性;六经类似证辨证论治是六经类似脉证的辨证论治,具有鉴别性与辨疑性。

1.1 六经本证辨证论治

有太阳病本证辨证论治,阳明病本证辨证论治,少阳病证辨证论治,太阴病本证辨证论治,少阴病本证辨证论治,厥阴病本证辨证论治。

1.1.1 太阳病本证辨证论治

主要包括太阳营卫肌表证如太阳中风证如桂枝汤,太阳伤寒证如麻黄汤,太阳温病证;太阳营卫筋脉证如太阳刚痉证如葛根汤,太阳柔痉证如桂枝加葛根汤,太阳湿热痉证;太阳营卫风水证如太阳表虚风水证如防己黄芪汤,太阳表实风水证,太阳风水夹热证;太阳营卫风湿证如太阳表虚风湿证,太阳表实寒湿证如麻黄加术汤,太阳湿热痹证。

1.1.2 阳明病本证辨证论治

主要包括阳明热证如阳明热盛证如白虎汤,阳明热郁证如栀子豉汤,阳明热极证如大承气汤,阳明热结证如大承气汤,阳明湿热证如茵陈蒿汤等;阳明寒证如阳明虚寒气逆证如吴茱萸汤,阳明虚寒下利重证如四逆汤,阳明虚寒谷疸证,阳明寒湿发黄证,阳明虚寒反胃证等;阳明宿食证如轻证、重证;阳明血证如阳明出血证;阳明瘀热证如抵当汤等。

1.1.3 少阳病本证辨证论治

主要是辨治少阳胆热气郁证如小柴胡汤。

1.1.4 太阴病本证辨证论治

主要包括太阴脾和太阴肺,太阴脾病辨证论治主要有太阴脾湿热证,太阴脾虚寒证,太阴脾气滞络瘀证如桂枝加芍药汤,太阴脾约证如麻子仁丸等;太阴肺病本证辨证论治主要有太阴肺痿证,包括虚热肺痿证如麦门冬汤,虚寒肺痿证如甘草干姜汤,肺痈证如桔梗汤,肺饮证如射干麻黄汤,痰阻证如皂荚丸等。

1.1.5 少阴病本证辨证论治

包括少阴寒证如少阴阳虚阴盛证如四逆汤,少阴阳虚戴阳证如白通汤,少阴阳虚格阳证如通脉四逆汤,少阴阳虚水泛证如真武汤,少阴阳虚寒湿证如附子汤,少阴阳虚便脓血证如桃花汤等,少阴热证如少阴虚热内烦证如黄连阿胶汤,少阴阴虚有热水气证如猪苓汤,少阴阴虚内热证如猪肤汤,少阴热扰心神证,少阴血证,胸痹证如栝楼薤白白酒汤等。

1.1.6 厥阴病本证辨证论治

主要有厥阴肝和厥阴心包,厥阴肝主要有肝热气逆证,肝热下利证如白头翁汤,肝热内郁证,肝寒下利证如吴茱萸汤,肝寒厥逆证,肝寒血虚证如当归四逆汤等。厥阴心包主要有热入心包证如白虎汤。

1.2 六经兼证辨证论治

太阳病兼证辨证论治,阳明病兼证辨证论治,少阳病兼证辨证论治,太阴病兼证辨证论治,少阴病兼证辨证论治,厥阴病兼证辨证论治。

1.2.1 太阳病兼证辨证论治

太阳病证与心病证相兼如 64 条,太阳病证与肾病证相兼如 82 条,太阳病证与肺病证相兼如桂枝加厚朴杏仁汤、小青龙汤,太阳病证与脾胃病证相兼如 89 条,太阳病证与肝病证相兼如 108 条,太阳病证与胆病证相兼如柴胡桂枝汤,太阳病证与膀胱病证相兼,太阳病证与阴阳两虚证相兼如 29 条,太阳病证与结胸病证相兼如 134 条,太阳病证与大肠病证相兼如 34 条,等。

1.2.2 阳明病兼证辨证论治

阳明病证与太阳病证相兼如 234 条,阳明病证与少阳病证相兼如 256 条,阳明病证与少阴病证相兼如 252 条,阳明病证与厥阴病证相兼,等。

1.2.3 少阳病兼证辨证论治

少阳病证与太阳病证相兼如 266 条,少阳病证与阳明病证相兼如 165 条,少阳病证与少阴心病证相兼,少阳病证与厥阴病证相兼,等。

1.2.4 太阴病兼证辨证论治

太阴病证与太阳病证相兼如 276 条,太阴病证与少阴病证相兼,太阴病证与厥阴病证相兼,等。

1.2.5 少阴病兼证辨证论治

少阴病证与太阳病证相兼如麻黄附子细辛汤,少阴病证与阳明病证相兼,少阴病证与太阴病证相兼,少阴病证与厥阴病证相兼,少阴病与膀胱病证相兼如 294 条,等。

1.2.6 厥阴病兼证辨证论治

厥阴病证与太阳病证相兼,厥阴病证与阳明病证相兼,厥阴病证与太阴病证相兼如麻黄升麻汤,厥阴病证与少阴病证相兼,等。

1.3 六经病类似证辨证论治

太阳病证类似证辨证论治,阳明病类似证辨证论治,少阳病类似证辨证论治,太阴病类似证辨证论治,少阴病类似证辨证论治,厥阴病类似证辨证论治。

1.3.1 太阳病类似证辨证论治

阳虚痹证类太阳病如桂枝附子汤,胸中痰实证类太阳病证如瓜蒂散,太阳经伤证类太阳病证,中暍证类太阳病证如白虎加入参汤,悬饮证类太阳病证如十枣汤,疮家类太阳病证,痈证类太阳病证等。

1.3.2 阳明病类似证辨证论治

太阴脾约证类阳明病证,太阴湿热发黄证类阳明病证。

1.3.3 少阳病类似证辨证论治

结胸证类少阳病证,胸中痰实证类少阳病证,疟病类少阳病证如蜀漆散辈,太阳病证类少阳病证等。

1.3.4 太阴病类似证辨证论治

阳明病类太阴病证,肾阳虚证类太阴病证,肝寒血虚证类太阴病证等。

1.3.5 少阴病类似证辨证论治

厥阴肝郁证类少阴病证如四逆散,厥阴肝寒证类少阴病证,胸中痰实证类少阴病证如瓜蒂散。

1.3.6 厥阴病类似证辨证论治

蚘厥证类厥阴病证如乌梅丸,脾寒胃热证类厥阴病证如干姜黄连黄芩人参汤,冷结膀胱关元证类厥阴病证,脾胃阳郁水气证类厥阴病证如茯苓甘草汤,少阴病证类厥阴病证。

六经辨证论治体系由三大部分组成,尤其是兼证辨证论治内容是六经辨证论治的主题及核心,对六经兼证辨证论治有足够的认识和了解,即可对辨治疑难杂病得心应手。

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2. 脏腑辨证论治体系

2.1 脏腑基本脉证辨证论治

2.1.1 心病基本脉证辨证论治

其主要病证有心悸,心烦,失眠,多汗,胸闷,胸痛。主要证型有心阳虚证如桂枝甘草汤,心阴虚证,心血虚证,心气血虚证如小建中汤,心阴阳气血虚证如炙甘草汤,心脉痹阻证如栝楼薤白白酒汤辈,心阳虚水气证如麻黄附子汤,心热证,心寒证,饮邪凌心证如半夏麻黄丸,等。

2.1.2 肾病基本脉证辨证论治

其主要病证有腰痛,小便不利,下利清谷,厥逆。主要证型有肾阴阳俱虚证如肾气丸,肾阳虚失精证如天雄散,肾阳虚下利证,肾阳虚水气证,肾阳虚寒湿证,肾气不化证如栝楼瞿麦丸,肾阳虚便脓血证,等。

2.1.3 脾胃病基本脉证辨证论治

主要病证有心下痞,胃脘痛,腹痛,呕吐,下利。其主要证型有,中虚湿热痞证如半夏泻心汤,脾胃虚寒证如桂枝人参汤,中虚痰饮痞证如旋覆代赭汤,胃阳郁水气证如茯苓甘草汤,胃寒证,胃热证,脾胃水气证如桂枝去桂加白术茯苓汤,胃气上逆证,胃脘宿食证,等。

2.1.4 肺病基本脉证辨证论治

主要病证有咳嗽,气喘,胸闷,咯痰。其主要证型有,虚热肺痿证如麦门冬汤,虚寒肺痿证如甘草干姜汤,肺热证,肺寒证,肺饮证,肺痈证如桔梗汤,肺水气证,等。

2.1.5 肝病基本脉证辨证论治

主要病证有胁痛,急躁,气逆。其主要证型有肝郁气滞证如四逆散,肝寒血虚证如当归四逆汤,肝寒证,肝热证,肝水气证,肝瘀血证如旋覆花汤,等。

2.1.6 大肠病基本脉证辨证论治

主要病证有大便硬或下利,少腹痛。主要证型有,大肠热利证如葛根芩连汤,大肠热结证,大肠瘀血证如抵当汤,大肠血利证,大肠虚寒证,等。

2.1.7 膀胱病基本脉证辨证论治

主要病证有小便不利,少腹满。其主要证型有膀胱水气证如葵子茯苓散,膀胱瘀血证如桃核承气汤,膀胱虚寒证,膀胱血热证,膀胱湿热证,等。

2.1.8 胆病基本脉证辨证论治

主要病证有口苦,咽干,胸胁苦满。其主要证型有少阳胆热气郁证。

2.2 脏腑兼证辨证论治

2.2.1 心病证兼证辨证论治

心肾不交证如桂枝加龙骨牡蛎汤,心脾两虚证如甘麦大枣汤,心肾水气证如麻黄附子汤,心肺虚热证如百合知母汤辈,心胆热证如柴胡加龙骨牡蛎汤,等。

2.2.2 肾病证兼证辨证论治

肾虚胃热证如附子泻心汤,脾肾水气证,等。

2.2.3 肺病证兼证辨证论治

肺胃热证,肺肾虚证。

2.2.4 肝病证兼证辨证论治

肝肺相乘证,肝脾不和证如当归芍药散,等。

2.2.5 脾胃证兼证辨证论治

胆胃不和证。

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3. 八纲辨证体系

表证辨证,里证辨证,热证辨证,寒证辨证,虚证辨证,实证辨证,阴证辨证,阳证辨证。

3.1 八纲基本脉证辨证

3.1.1 表证辨证

指病证表现在肌表筋脉营卫者称为表证,表寒证如表虚证、表实证,表热证,风水表证,风湿表证,太阳痉证,等。

3.1.2 里证辨证

指病证表现在五脏六腑者均称为里证,六经病证除太阳病证外,其余均称为里证。

3.1.3 寒证辨证

指病证表现有手足不温,口淡,口不渴,苔白者称为寒证,如表寒证,里寒证有五脏六腑病证之不同。

3.1.4 热证辨证

指病证表现有口渴,舌红,苔薄黄或黄者称为热证,如表热证,里热证有五脏六腑热证之不同。

3.1.5 虚证辨证

指病证有少气乏力,神疲倦怠,语言低微,四肢无力者称为虚证,如表虚证,里虚证,虚寒证,虚热证。

3.1.6 实证辨证

指病证是邪实而正不虚者称为实证,如表实证,里实证,实寒证,实热证。

3.1.7 阴证辨证

有表里寒热虚实,阴证辨证具有相对性,比较性,不确定性,如辨里证为阴证,里热证则为阳证,便是其例。阴证辨证仅仅是纲领性辨证,具有指导性,不是辨具体的证型。

3.1.8 阳证辨证

有表里寒热虚实,阳证辨证具有相对性,比较性,不确定性,如辨表证为阳证,表寒证则为阴证,便是其例。阳证辨证仅仅是纲领性辨证,具有指导性,不是辨具体的证型。

3.2 八纲兼证辨证

3.2.1 表证兼证辨证

表证兼里热证如大青龙汤主治,表证兼里寒证如小青龙汤主治,表证兼里虚证如桂枝人参汤主治,表证兼里实证如厚朴七物汤主治。

3.2.2 寒证兼证辨证

寒证兼热证如上热下寒证如栀子干姜汤,表热里寒,表里俱寒证,寒证兼虚证,寒证兼实证。

3.2.3 热证兼证辨证

热证兼虚证如兼气虚、血虚、阴虚、阳虚,热证兼实证,等。

八纲辨证,就脏腑辨证而言,脏腑病证均属于里证;就六经辨证而言,太阳病证是表证,其余五经均为里证。辨里证一定要辨清寒热虚实,以及其相互夹杂的病证表现。八纲辨证以八纲基本脉证为基础,以八纲兼证为提高,辨证不贵于会辨八纲基本脉证,而贵在辨八纲相兼脉证,仲景论八纲兼证是八纲辨证中最为紧要的内容。

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4. 妇科病证辨证论治体系

主要包括妊娠病证辨证论治,产后病证辨证论治,妇人杂病辨证论治。

4.1 妊娠病证辨证论治

主要有妊娠恶阻证如桂枝汤,妇人胞中癥病证如桂枝茯苓丸,妊娠宫寒证如附子汤,冲任虚弱血虚证如胶艾汤,妊娠肝脾不调证,妊娠脾胃虚寒饮逆证,妊娠膀胱血虚湿热证,妊娠膀胱阳郁水气证,妊娠血虚热证,妊娠脾胃寒湿证,妊娠伤胎证。其证机涉及到气血、寒热、虚实以及湿、饮等,皆当详审证机而以法论治。

4.2 产后病证辨证论治

妇人产后津血虚三大病,产后郁冒证如小柴胡汤,妇人产后阳明热结重证如大承气汤,产后血虚寒客证如当归生姜羊肉汤,产后气血郁滞腹痛证,胞中瘀血内阻腹痛证,产后宿食瘀血兼证,产后感风寒证,太阳中风证与阳虚夹热证相兼如竹叶汤,妇人产后脾胃虚热烦逆证,产后血虚下利证或肝热血虚下利证。

4.3 妇人杂病辨证论治

热入血室适断证,热入血室暮谵证,热入血室如结胸证,阳明出血证,痰阻咽喉证如半夏厚朴汤,心脾气血虚脏躁证,寒饮郁肺证与胃脘热痞重证相兼,妇人杂病错综复杂证,妇人宫寒血瘀血虚证如温经汤,妇人阳郁血瘀证,妇人半产瘀血漏下证,妇人阳虚血少漏下证,胞中血与水搏结证,妇人胞中瘀血证,胞中瘀湿相结证,妇人气血郁瘀证,妇人肝脾不调腹痛证,妇人气血虚腹痛证,肾阴阳俱虚转胞证,妇人寒湿瘙痒证如蛇床子散方,妇人阴中湿热疮证,妇人肠燥胃热阴吹证,小儿疳热生虫证。

妇科病证辨证论治,主要是辨经、带、胎、产四大方面。经有月经不调,痛经,闭经,等;带下有广义与狭义之分,广义者泛指女子带脉以下的病证包括月经即经水病证,狭义者指白带,黄带,赤带等;胎主要包括养胎与祛胎疾两大方面;产主要指产后诸疾的辨证论治。仲景对妇科病证辨证较为详细而具体,皆当深入研究,以指导于临床。

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5. 三焦辨证

有上焦辨证,中焦辨证,下焦辨证。

上焦辨证包括心肺,中焦辨证包括脾胃,下焦辨证包括肝、肾、大肠、小肠、膀胱。如第一 6 条:“师曰:吸而微数,其病在中焦,实也,当下之即愈;虚者不治。在上焦者,其吸促,在下焦者,其吸远,此皆难治。呼吸动摇振振者,不治。”又如 230 条:“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”159 条:“理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之;复不止者,当利其小便。”仲景论三焦辨证涉及到诸多方面,其辨详见于以后各章节中。

三焦辨证其含义有二,一是对脏腑兼证辨证的一种补充,如心肺病证而称为上焦病证,脾胃病证而称为中焦病证,肝肾病证而称为下焦病证;二是辨病变部位的不确定性,如辨病证在下焦,审其证机是瘀血,究其病变部位在膀胱,还是在大肠等,一时难以辨证准确,对此只要审证是瘀血,可用下瘀血的方法治疗,即可达到治疗目的。

仲景三焦辨证有其独特的辨证精神,与后世吴鞠通三焦辨证不完全一样,当区别对待,不可一概而论。

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6. 卫气营血辨证

辨卫分证主要是辨卫气不和所产生的表证如“病人脏无他病,时发热,自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”(54)因营卫关系至为密切,相依而不可分离,故仲景辨卫分证大多与营分证同时辨证,可有主次之分。

辨气分证,主要有三大方面,一是辨气机逆乱的病证,如气上冲证;二是辨水气病证,如“心下有水气”,“此为有水气”,又如“气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。”(第十四;31)等;三是辨气分病证,如“血气流溢,失其常度,两阳相熏灼,其身发黄。”(111)等是也。辨气分病证,还当进一步辨气分病证的寒热虚实在脏在腑等不同。

辨营分证,其辨证精神有二。一是辨营卫证,如辨太阳中风证是也;二是辨营血证,如“营虚则血不足,血不足则胸中冷。”(第十七;4)辨营卫病证大多是表证,辨营血病证大多是辨里证,对此要有足够的认识和理解,不可执于一端。

辨血分证,其辨主要有五大方面,一是辨瘀血证,其辨有在脏在经不同;二是辨出血证,其辨有寒热虚实之别;三是辨血热证;四是辨脓血证,其辨有在上在下;五是辨血虚证,其辨有营血虚,气血虚等。

仲景辨卫气营血证有其独特的辨证含义,与后世叶天士卫气营血辨证不尽相同,当区别对待。

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7. 经络辨证

辨经络病证,主要包括太阳经病证如项强是也,如“师曰:病趺厥,其人但能前,不能却,刺腨入二寸,此太阳经伤也。”(第十九;1)阳明经病证如鼻干是也;少阳经病如胸胁满,两耳无所闻是也;“阳病十八,何谓也?师曰:头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。……极寒伤经,极热伤络。”(第一;13)临证皆当以法辨证为是。经络辨证主要是审病证在经络,但与脏腑也有一定关系,切不可与脏腑病证截然分开。

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8. 病因辨证

病因辨证是一种特殊的辨证方法,并不是从病因辨证,而是从辨证的证的特征而求病因,即病因是通过辨证而辨出来的,不是以据病者所受之邪而辨的,对此一定要有足够的认识,方可懂得病因辨证的重要意义。如“千般疢难,不越三条:一者,经络受邪,入脏腑,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者,房室、金刃、虫兽所伤。以此详之,病由都尽。”此即指出病因辨证的一般规律和法则。

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9. 方剂辨证

方剂辨证是仲景辨证中的一个独特辨证方法,它要求辨证必须具备一定的扎实的理论基础,应用方剂辨证必须首先审明方剂配伍的整体作用及其方药配伍的特殊关系,始为方剂辨证。其含义主要有二。其一,方剂辨证主要揭示方剂主治不局限在某一方面,不可认为方剂主治是一方一证,而应当懂得一方而主治多种病证,但必须审明多种病证的证机则是相同的。方剂辨证为临床活用方剂主治病证具有非凡的作用,如仲景言柴胡证,提示小柴胡汤主治有许多如少阳胆热气郁证,热入血室证,黄疸证等,又如桂枝汤证等是也。

其二,从相同的方剂中辨方剂主治的个性,使方剂辨证治疗更加准确而可靠。如辨治“小便不利,蒲灰散主之;滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。”(第十三;11)又如辨治“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。”(第十二;23)此用方剂辨证理论以辨清“小便不利”与“病溢饮者”的证机所在,以法选用合理的方药,达到预期治疗目的。

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10. 痰饮水气辨证

痰饮水气辨证是仲景常用的辨证方法之一,其在临床中具有重要的辨证意义,其辨详见于各卷之中,于此不再一一例举。

《伤寒杂病论》中主要论六经辨证论治,脏腑辨证论治,八纲辨证,妇科病证辨证论治,同时还论三焦辨证,经络辨证,卫气营血辨证,病因辨证,方剂辨证,痰饮水气辨证等。认识此 10 种辨证方法并不能孤立的看待,截然将此分开,而应当将此 10 种辨证方法相互补充,相互交错的应用。在临床实际中有时以 2 种方法,有时以 3 种或 3 种以上的方法相互验证,才能达到辨证目的的。临证时以病证需要而以法用辨证方法,只有相互交错应用,才能辨清病变本质所在,才能以法选方用药。

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五、对伤寒与杂病的认识

1. 对伤寒的认识

伤寒含义有广义和狭义,广义伤寒泛指一切外感病,如《素问·热论》曰:“今夫热病者,皆伤寒之类也。”又如《难经·五十八难》曰:“伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病。”仲景所言“伤寒”与当今西医所言“伤寒”涵义不完全一样。仲景所论“伤寒”的临床意义对西医所言“伤寒”的辨证与治疗均有指导意义,而西医所言“伤寒”仅是指肠道传染病。

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2. 对杂病的认识

杂病含义有二,一是对内伤疾病的统称,二是论疾病错综复杂即内伤病证与内伤病证相夹杂及内伤病证与外感疾病相夹杂。从仲景所论未明确曰内伤而曰杂病,其含义即是暗示疾病在其病变过程中是错综复杂的,其证机是不断变化的,必须用复杂的眼光去辨治疾病及其复杂性,只有这样,方可认清疾病的本质,此即仲景所论杂病的真正含义所在。不可用限定的眼光认识伤寒即是论寒伤,杂病就是论内伤,而当用辨证的眼光去认识复杂多变的病证,从复杂中抓住病变细节。

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六、《伤寒杂病论》的治疗方法

辨证的目的是为了更好地治疗疾病,治疗疾病的方法有多种,根据病证表现,有以药物治疗的,有以针刺治疗的,有以灸法治疗的,有以几种方法合用而治疗的,其具体方法有以下几种。

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1. 方药治疗

方药治病是仲景论治的集中体现。是书设方 260 首,方有加减变化,用量有增减;用药 168 种,一种药有多种功用,于不同的方中有不同的主治效用,贵在配伍。用方治病,有是以一个方主治病证的,有是以两个方或两个方以上合并主治病证的。设方剂型有汤剂如麻黄汤是也,散剂如五苓散是也,丸剂如桂枝茯苓丸是也,酒剂如红蓝花酒是也,导剂如蜜煎导是也,汤散剂如十枣汤是也。用法既有内服的,又有外用的,等等不同。用方药治病,皆当因证机而宜。仲景于《伤寒杂病论》中明确提出治法有汗法、下法、吐法、温法、和法、补法、损法,但在具体应用时则有清法、消法、利水法等。

1.1 汗法

汗法主要是针对表证而设的方剂,使病邪从汗出而解,主治病证如太阳中风证、太阳风水证等是也。如 51 条:“病在表,可发汗。”234 条:“可发汗,宜桂枝汤。”235 条:“发汗则愈,宜麻黄汤。”第十四 4 条:“汗出即愈,此为风水。”

1.2 吐法

吐法主要针对痰饮、宿食、毒物在胃脘或在咽喉或在胸膈而设的方剂,使病邪从上而出,主治病证在胸膈、胃脘、咽喉,如 166 条:“当吐之,宜瓜蒂散。”

1.3 下法

下法主要针对腑气不通,水气内停,瘀血郁结所致的病证而设的方剂,使病邪从下而去。治疗热结证者如 220 条:“下之则愈,宜大承气汤。”治疗水气病证者如第十四 11 条:“其脉沉绝者,有水,可下之。”治疗瘀血病证者如第十六 11 条:“是瘀血也,当下之。”更如第二十 2 条:“当下其癥,桂枝茯苓丸主之。”

1.4 温法

温法主要是针对寒证、痰饮、水气而设的方剂。治疗寒证者如 277 条:“当温之,宜服四逆辈。”复如第二十 3 条:“当以附子汤温其脏。”治疗痰饮证者如第十二 15 条:“病痰饮者,当以温药和之。”

1.5 和法

和法主要针对病证较缓或病证较轻而设的方剂,如 387 条:“宜桂枝汤小和之。”250 条:“与小承气汤和之愈。”

1.6 补法

补法主要针对正气虚弱而设的方剂,如第一 1 条:“夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之。”

1.7 损法

损法主要针对邪气有余或盛实而设的方剂,如第一 1 条:“虚虚实实,补不足,损有余。”损法,实际上就是泻法。

治法是治疗疾病的方法,但在具体应用时,决不可固执于一法而治病,而当将 2 种或 2 种以上的法有机地结合在一起,则其治疗效果会更好。

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2. 针刺治疗

仲景治病不仅用方药,且也用针刺,针刺治疗是方药治疗的一种补充。若能恰当地用针刺治疗,常常可取得良好治疗效果。如 142 条:“当刺大椎第一间、肺俞、肝俞,慎不可发汗。”又如 216 条:“刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。”复如第二十 11 条:“当刺泻劳宫及关元。”在临床中,究竟如何选用针刺,皆当因人因证而宜。

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3. 灸法治疗

灸法是对方药及针刺治疗的又一补充,尤其对某些阳气大虚或危重的病证,其病较急,用方药或针刺不能达到及时救急者,可用灸法以急回阳,如 292 条:“脉不至者,灸少阴七壮。”

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4. 针药同治

对于复杂的病证,其治单用针或单用方药治疗,都未能取得预期治疗效果,对此若能将针药同用,则会明显提高治疗效果。如 24 条:“先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。”又如 231 条:“刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。”

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5. 灸药同治

由于疾病在其病变中,因其证机是复杂的,根据病证表现,若能果断将灸法与方药同用治疗某些病证,则能明显达到预期治疗目的。如 304 条:“当灸之,附子汤主之。”

病是复杂的,治疗是多样的,对表里兼证在具体治疗时,主要有三,一论表里同治如小青龙汤主治表里病证都比较重者,桂枝人参汤主治表里病证以里证为主者,大青龙汤主治表里病证以表证为主者;二论先治其表,病以表证为急为重者;三论先治其里,病以里证为急为重者。

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七、对《伤寒杂病论》方药剂量的认识

《伤寒杂病论》方剂剂量单位是斤、两、分、铢、黍等诸多方面,与当今剂量单位不同,对此笔者查阅有关文献,并结合自己临床用药体会,确认研究仲景方药剂量单位,必须结合临床实际,从临床实际出发,不能从文献到文献,要从文献到临床。今根据明代李时珍于《本草纲目》中说:“今古异制,古之一两,今用一钱可也。”又如程知于《伤寒经注》中说:“大约古用一两,今用一钱足也。”现将《伤寒杂病论》方药剂量单位折算为当今剂量单位:一两为 3g,一合为 1.8~3g,一升为 18~30g,一方寸匕为 6~9g,一钱匕为 1.5~1.8g,一尺为 30g,云如鸡子大为 48g,一合(容量)为 6~8ml,一升(容量)为 60~80ml,一斗(容量)为 600~800ml,附子一枚为 5g,杏仁、桃仁云 50 个为 8.5g,枳实一枚为 1g,乌头一枚为 2g,竹叶一把为 10g,栝楼一枚为 15~30g,百合一枚为 2~4g,矿石类云弹子大 15~20g,栀子一枚 1~1.5g,水蛭百枚为 24g,芍药一枚为 2~4g。关于有些方剂言剂量曰“分”者,此“分”字不是十黍为一铢,六铢为一分,四分为一两之“分”字,而是指方中剂量各占多少比分之“分”字,因此理解“分”字不能将“分”折算为 0.8g 左右。但为了使方剂剂量统一定为国际标准计量单位,现将某些方剂如薯蓣丸剂量比分之“分”折为 3g,可供临证参考用量。对此还要知道方剂剂量比分用量在临床实际中可根据具体病情而适当地按比例增多或减少,以使方药组成与证机切切相应,达到愈疾之目的。