伤寒杂病论临床用方必读

《素问·刺禁论》云：“心部于表”，《素问集注》云：“心为阳脏而主表，火性炎散，故心气布于表。”《存存斋医话稿》云：“心者，营卫之本也。”《难经》则从论治言之：“损其心者，调其营卫。”营卫二气虽受太阳所统，但与心气有着密切的关系。倘若心气失调，则可影响营卫之气健全，外邪易乘机侵袭于心，引起表里兼证。

本条辨证精神有二，其一，论表里兼证；其二，辨心气失调惊证。辨表里兼证，文中暗示病者素体有心气失调，在外有太阳伤寒证。病为表里兼证，从仲景言“加温针”者，以示表里兼证，以表证为主，治当先表，但因治表未能恰到好处，以此而加重心的病证。又暗示治疗太阳伤寒证最好的方法是用汤剂而非温针，本条辨证精神主要通过用温针把辨证引向辨心证上，以此展开从表证到里证的辨证过程。

辨惊证，其证机是心为邪气所客，心神不得守藏于失主于内。当别寒热虚实，寒者，舌淡，苔白；热者，舌红，苔黄；虚者，脉弱；实者，脉实。以此而别之，按法而治。

成无己《注解伤寒论》“寒则伤荣，荣气微者，加烧针，则血留不行；惊者温针，损荣血而动心气。《金匮要略》曰：血气少者属于心。”

本条辨证精神有三，其一，辨表里兼证；其二辨表证表现的特殊性；其三，论治疗失误则可加剧病证表现。仲景辨表里兼证，暗示太阳温病证而“形作伤寒”，当注重鉴别诊断。何以别之？口渴是也。从“被火者必谵语”，以揭里有失调在心，其证机是火热之邪攻心，心神不得守藏而失主于外。细审表里兼证，从“其脉不弦紧而弱”，以揭病以里证为主，治当先里或表里同治。可又从先用“被火者”得知，病非以表证为主，但因用火法（包括辛温解表）不当，由此而加心的病证。正如叶天士说：“平素心虚有痰，外邪一陷，里络就闭。”

本条辨证主要揭示：其一，由于治法不当既可加重心证，又可不加重心证，病仍以表证为主的。病既然以表证为主，其治自当从汗法而治。但也有表证不经治疗而机体自我调节而趋于向愈的，本条便是其例。其二，治法不当是否引起变证，必须辨清治法不当仅仅是一个外在条件，决定的条件是患者素体强弱及失调轻重。其三，辨证要注重鉴别诊断，善于区别真假，免于失误。

本条所言：“形似伤寒”之“伤寒”，不是指广义伤寒，而是指太阳伤寒证。

《伤寒内科论》“本论患者旧有心之失调证，新加太阳温病证。但辨太阳温病证有类太阳伤寒之发热、恶寒、无汗、头痛等证，可审其脉不弦紧而弱，则是别类似之关键。今见弱脉，必当审辨证机，揆度证情，全面权衡。然则方知心素有失调，参验病者口渴，则知病是太阳温病证而非太阳伤寒证，若将太阳温病证误为太阳伤寒证，且未用汤药而用火法以解表散邪，势必引邪内陷而致生心之变证。于是邪热扰心，心神受困而不守舍则神昏谵语，如叶天士说：‘平素心虚有痰，外邪一陷，里络就闭。’”

本条辨证精神有四，其一，指出辨表里兼证的主要矛盾方面；其二，指出表里病证的有类似表现；其三，以辨证失误为借鉴论心气虚病证；其四，指出心气虚证的病愈特点的特殊性。辨表里兼证，文中言“法当汗出而愈”，以揭病以表证为主，治当从表，使邪从表而散。但是仲景以假设的形式论述若确立治法不当，其治不当先用下法而先用之，复加用下不如法，以此而误用下法，则更伤心气，由此仲景把辨证的重点引向辨心气虚证上。

辨心气虚证的主要证候是心悸，身重，脉微。其证机是心气虚弱，不能守护于心，心气空虚无主；其治当补益心气。

病为表里兼证，证以里虚为主，虽有表证，不当先用发汗的方法，而当先治其里虚，里气得复，津液因之而和，正气抗邪，邪从汗出而解，于是病可向愈。

本条辨证主要揭示：其一，以表里兼证先后治疗失序为笔法，点明辨心气虚证；其二，病变的主要矛盾方面已发生变化，由表证为主转为以里证为主，则不当继用汗法解表，而当以法治其里；其三，指出表里兼证，以里证为主，其表证也可因治里或因里证恢复而趋于向愈。

文中特言“须表里实”，以揭里虚病证的恢复，在一般情况下，必须是里气恢复，并能够协和于表，表气亦和，邪不得内聚而因正气抗邪随汗出而解。

《伤寒内科论》“本论外有太阳病，内有里气不足。病为表里兼证，以脉浮数代病在太阳，或 57 条桂枝汤证，或 52 条麻黄汤证，或 134 条太阳温病证，以‘下之’代气虚无力传送大便，或因于肾，或因于脾，或因于心等，揆度先言下之，以示气虚证为主，其治不当下而用下，必致变证，更见‘身重，心悸’等证。气虚失主失运则身重，心失气的温养与推动则悸。又血赖气动，气虚鼓动无力则脉微。仲景言下者，更寓鉴别诊断也。”

本条辨证精神有二，其一，辨表里兼证的主要矛盾方面在里；其二，论心气血虚证的审证要点。文中并以辨表里兼证为笔法，以表邪内传为借鉴，把辨证重点放在心气血虚证的证治上，以揭辨外感而明杂病之辨证论治。

本条辨表里兼证，以“伤寒二三日”代太阳病证，以“心中悸而烦”代心气血虚证。从所论证候分析，言表不言证候，言里则言具体病证表现，以揭表里兼证，以里证为主，治当先里，其审证要点是：“心中悸而烦”，其证机是在里心气虚不得温煦，心血虚而不得滋养；在表太阳营卫失调而不和。其治当先温补心气，滋养心血。宜小建中汤。

又因小建中汤方药组成的特殊配伍关系而决定其功用在治里之时则有解表之功，若表证未解，再以法治之。

《医宗金鉴》“伤寒二三日，未经汗下，即心悸而烦，必其人中气素虚，虽有表证，亦不可汗之。盖心悸阳已微，心烦阴已弱，故以小建中汤先建其中，兼调营卫也。”

小建中汤

桂枝去皮；三两（9g）　甘草炙；二两（6g）　芍药六两（18g）　生姜切；三两（9g）　大枣擘；十二枚　胶饴一升（70ml）

上六味，以水七升，煮取三升，去滓。内饴，更上微火消解。温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。

本方是桂枝加芍药汤再加胶饴而成。方中胶饴甘温补中，调养脾胃，生化气血，滋养于心，使心气血充沛。桂枝温阳化气，补中以助心气。芍药补益心血，调荣养卫。生姜调和脾胃，安内攘外。大枣补益心脾，滋养气血。甘草补益气血，资助心脾，并调和诸药。诸药相合，可使心气血得复，悸烦证得除。

随证加减用药　若气虚明显者，加入参或西洋参、黄芪；若血虚明显者，加当归、阿胶；若失眠者，加酸枣仁、茯苓；若兼有气郁者，加柴胡、枳实，等。

《金镜内台方议》“建中者，建其脾也。脾欲缓，急食甘以缓之，建中之味甘也。……心中悸者为气虚，烦者为血虚。故用饴糖为君。甘草大枣为臣，以甘佐甘缓之也。白芍药之酸，能收脾气，而益其中，故用之为佐。桂枝、生姜之辛，以散余邪而益其气也。”

《伤寒论条辨》“桂枝汤扶阳而固卫，卫固则荣和，倍芍药者酸以收阴，阴收则阳归附也。加胶饴者，甘以润土，土润则万物生。”

本方具有温养心脾、调补气血功效，主治心脾气血虚弱证机，可以治疗心神经官能症、神经衰弱、心律不齐、缺铁性贫血、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、功能性发热、胃下垂、肠细膜淋巴结核、慢性肠胃炎、消化性溃疡、慢性胃炎、慢性肝炎、乙型肝炎、胃酸过多、眼科之水泡性结膜炎、眼底出血、妇科之闭经、痛经等病证而见上述证机者。

1. 保护胃粘膜作用：抑制小鼠水浸应激性溃疡，抑制消炎痛加乙醇诱发溃疡，抑制 0.6mol/L 盐酸引起的胃粘膜损伤，抑制幽门结扎性溃疡，抑制小鼠肠胃推进运动。

2. 镇痛作用：显著延长小鼠接触热板致痛反应时间，能明显抑制醋酸引起的小鼠扭体反应。

3. 抗炎作用：显著对抗二甲苯引起的耳肿胀，显著对抗琼脂引起的足肿胀。

另外还具有增强机体免疫能力，抗衰老作用，抗自由基作用，抗心律失常作用，抗心肌缺血作用等。

本条辨证精神有三，其一，指出表里兼证以里证为主；其二，论述里证的主要矛盾方面；其三，论心气血阴阳俱虚的证候特征。仲景辨表里兼证，言“伤寒”以代太阳病证，言“脉结代，心动悸”以代心阴阳气血俱虚证。其证机是在里心气虚不得推动，心血虚不得滋养，心阴虚不得濡润，心阳虚不得温煦；在表太阳营卫之气与邪气相搏。权衡表里兼证，病以里证为主，治当先里，其治当滋阴养血，温阳益气，宜炙甘草汤。里证得解，若表证仍在者，再以法治之。

在临床中确有诸多风湿性心脏病易于感受外邪，其病变的主要矛盾方面则多以心病证为主，果能辨证准确，其治以炙甘草汤，每多收到预期治疗效果。

辨“脉结代”，其结代脉不可同时并见，或为结脉，或为代脉，临证皆当以法辨证求机。

《伤寒经注》“曰伤寒，则有邪气未解也；心主血脉，曰脉结代，心动悸，则是血虚而真气不相续也。”

炙甘草汤

甘草炙；四两（12g）　生姜切；三两（9g）　人参二两（6g）　生地黄一斤（48g）　桂枝去皮；三两（9g）　阿胶二两（6g）　麦门冬去心；半升（12g）　麻仁半升（12g）　大枣擘；三十枚

上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓。内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。

方中炙甘草益气化阳，生血化阴，以治气血阴阳俱虚。人参、大枣益气，助炙甘草以补气。桂枝、生姜温阳，助炙甘草补气以化阳补阳。阿胶、生地养血，助炙甘草使气血互化。麻仁、麦门冬滋阴，助炙甘草气能化阴补阴。清酒宣畅气血，温通经气，和畅血脉，并兼制滋药补而不腻，尽快发挥药效；又甘草能调和诸药。诸药相合，辛甘温助阳化气，甘寒养阴补血，此乃阴阳互根，气血互化之意。

随证加减用药　若失眠者，加茯苓、远志、磁石；若胸痛者，加薤白、全栝楼、香附；若气喘者，加蛤蚧、黄芪；若舌紫者，加丹参、川芎；若有痰者，加石菖蒲、清半夏；若胸闷者，加厚朴、枳实、香附，等。

《金镜内台方义》“心中悸动，因脉结代，故知为真阴气虚少，阳气衰败。故与炙甘草为君；人参大枣为臣，以补元气之不足者；以桂枝生姜之辛，而益正气为佐；以麦门冬阿胶麻子仁地黄之甘，润经益血，而补其阴为使；以清酒为引，而能通以复脉者也。”

《伤寒内科论》“方中炙甘草配人参、大枣能补中益气，使气血生化有源，以复脉为要；《本草别录》云甘草：‘通血脉，利气血。’桂枝、生姜、清酒功在振心阳，使阳复以化阴血；阿胶、麻仁、麦冬、生地以化阴血，助阳化之基；又因生血之缓而不济缺血之急，故以有形之品阿胶速补之；其中清酒宣畅气血以温通为佳，兼制滋药补而不腻，尽快发挥药效。本方辛温助阳与甘寒养阴之品相合，乃阴阳互根之意。”

本方具有滋阴养血、温阳益气作用，主治阴阳气血虚弱证，可以治疗循环系统之风湿性心脏病、冠心病、功能性心律不齐、室性期外收缩、频发性室性早搏、病态窦房结综合症、β-受体功能亢进综合症、心肌劳损、心功能衰竭、心肌缺血、病毒性心肌炎、克山病等；消化系统之慢性肝炎、萎缩性胃炎等；内分泌系统之甲状腺机能亢进等；泌尿系统之肾盂肾炎等；妇科之更年期综合症、月经过多、胎漏等；眼科之青光眼、白内障等以及红斑性肢痛等病证而见上述证机者。

1. 抗心律失常作用：对正常及脾虚大鼠乌头碱所致的心律失常有较好的预防作用和治疗作用；能显著缩短 Aco 诱发大鼠室性心律失常持续时间，并能显著降低 Aco 诱发大鼠 VT 和 VF 发生率；能降低氯仿诱发小鼠室颤的发生率；能非常显著地降低结扎大鼠左冠状动脉诱发的 VP、VT 及心律失常总发生率（P<0.01）;能明显抑制大白鼠离体右心房自率性；能明显抑制肾上腺素诱发乳头状肌出现的自发节律活动；能非常显著地降低再灌注诱发的 VP 和心律失常总发生率；能显著缩小大鼠心肌缺血再灌注后血清中 CK 活性、LDH 活性及 MDA 含量。

2. 提高心肌机能：可明显提高心肌 SOD 活性，降低组织 MDA 含量；结扎期和再灌注期的灌流液中 CPK 和 LDH 较正常灌流液显著增加，能极明显地抑制 CPK 和 LDH 分泌。

本条通过辨脉以明病变证机所在为目的，以审脉象主病为特点，以此将辨脉审证展开。文中论“脉结代”，或结或代，并以阐明脉在搏动中有歇止的不同变化，其所代表不同的病理特征，临证必须仔细辨证，勿有丝毫差错。

辨结脉和代脉，相对来说，结脉较轻，代脉较重，主心病证多为虚证，主郁瘀痰病证，多为实证。

本条揭示辨“脉结代”对病的预后及治疗均有重要的参考价值，在临床实际中每见“脉结代”大多主病较重，应当引起高度重视。

本条对结脉和代脉均作了较为详细的描述，对进一步认识结脉和代脉都有很大帮助。但是还应注意，结脉和代脉不能同时见于一个人，可在病人不同时期分别出现。于此，还应注意，结脉和代脉时而见于正常人，当识之。另外，在通常情况下，脉结代多主虚证，也有主实证者，不可不知。

《注解伤寒论》“结代之脉，一为邪气留结，一为真气虚衰。脉来动而中止，若能自还，更来小数，只是邪气留结，名曰结阴；若动而中止，不能自还，因其呼吸阴阳相引复动者，是真气衰极，名曰代阴，为难治之脉。《经》云：‘脉结者生，代者死。’此之谓也。”

本条辨证精神有二，其一，辨表里兼证；其二，论心阳虚悸证的证治。辨表里兼证，权衡其孰轻孰重，以决定治法。本条言治“发汗过多”以暗示病以表证为主，治当先表，最好在治表之际能够兼顾于里，且因顾表失里，治表未能切中证机，以此加重心之病证，其基本病证表现是：“其人又手自冒心，心下悸，欲得按者。”其证机是心阳虚弱，不能守护于内，心阳空虚无主。其治当温补心阳，宜桂枝甘草汤。

本条以“发汗过多”为借鉴，进一步阐明心阳虚证的辨证论治。此种论述方法即仲景由辨表里兼证到辨内伤杂病的惯用手法和辨证思维，亦即仲景示人在动态中而能灵活辨证的具体体现，要知此种论述方法几乎贯穿于整个辨治表里兼证的辨证过程中，体现了《伤寒杂病论》辨证论治的主要精华所在。

《伤寒贯珠集》“心为阳脏，而汗为心之液，发汗过多，心阳则伤，其人叉手自冒心者，里虚欲为外护也。悸，心动也；欲得按者，心中筑筑不宁，欲得按而止也，是宜补助心阳为主。”

桂枝甘草汤

桂枝去皮；四两（12g）　甘草炙；二两（6g）

上二味，以水三升，煮取一升，去滓。顿服。

方中桂枝味辛性温，入心而温通心阳，入胃而和中补阳。甘草甘温，补中气而益心气，与桂枝相合，辛甘化阳化气，甘温温阳益气。故对心阳虚证或胃阳虚证均有良好的治疗作用。

随证加减用药　若阳虚恶寒者，加附子、干姜；若气虚短气者，加入参或西洋参、黄芪；若血虚头晕目眩者，加当归、龙眼肉；若郁热心烦者，加知母、茯苓；若怔忡者，加酸枣仁、远志，等。

《伤寒论后条辨》“桂枝能护卫阳气，甘草性缓恋膈，主此者，欲其载还上焦之阳，使回旋于心分耳。”

《伤寒内科论》“方中桂枝辛甘性温，入心通阳，兼和中气以升阳。甘草甘温，和中气而益心阳。二药相伍，辛甘化阳化气，善疗心阳虚悸证。”

本方具有补心阳、益心气作用，主治阳虚悸证机，可以治疗心律不齐、心肌缺血、心动过缓、肺心病、风心病、冠心病以及慢性胃炎或溃疡等病证而见上述证机者。

本条辨证精神有二，其一，辨表里兼证；其二，暗示辨表里兼证的类似证；其三，论心阳虚惊狂证的证治。文中通过辨表里兼证，以“伤寒，脉浮”代太阳病证，以“亡阳”代心阳虚证。文中言“医以火迫劫之”暗示病以表证为主。从治疗后出现病证分析，其一，治疗太阳病证最好方法是用汤剂，否则易损伤心气而加重病证；其二，以用“火”为借鉴，进一步论证因治不当而将辨证转移到辨心阳虚惊狂证上。其病证表现是：“必惊狂，卧起不安者。”其证机是心阳虚弱，心神不得守藏而外越。其治以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤，补益心阳，镇惊安神。

本条以辨表里兼证为借鉴，以治法不当为笔法，以论述心阳虚惊狂证为重点，以确立辨证论治为核心，以此展开辨内伤杂病及论治。

《伤寒来苏集》“惊狂者，神明扰乱也；阴不藏精，惊发于内；阳不能固，狂发于外；起卧不安者，起则狂，卧则惊也。”

桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤

桂枝去皮；三两（9g）　甘草炙；二两（6g）　生姜切；三两（9g）　大枣擘；十二枚　牡蛎熬；五两（15g）　龙骨四两（12g）　蜀漆洗去腥；三两（9g）

上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。本云：桂枝汤，去芍药，加蜀漆、牡蛎、龙骨。

方中桂枝温通心阳。甘草补益心气，与桂枝相用，辛甘化阳化气以温心。生姜温阳和中。大枣益气，与生姜相用，以补益中焦而调和营卫，又能助桂枝、甘草以温补阳气。龙骨镇惊安神。牡蛎补养心气而安神，与龙骨相用，以潜镇心阳而守神。又因痰饮之邪扰心，故以蜀漆化痰饮以使神藏。甘草又调和诸药。诸药相合，温阳以固守，敛神以潜藏，然则病证悉除。

随证加减用药　若失眠者，加酸枣仁、磁石、生铁落；若有痰者，加桔梗、半夏；若急躁者，加阿胶、知母；若汗出明显者，加黄芪、熟地、五味子，等。

《伤寒论直解》“桂枝以保心气。龙骨、牡蛎水族而固重者也，因火为邪，以水制之，神气浮越，以重镇之。蜀漆乃常山之苗，山泽通气，取其苗以通泄阳热之气。芍药助阴，亡阳故去之。神气生于中焦水谷之精，故用甘草、大枣、生姜，以资助中焦之气也。”

《伤寒内科论》“方中桂枝、甘草，辛甘化阳化气以通心。生姜、大枣补益中焦而调和营卫，又能助桂枝、甘草以温达阳气。加龙骨、牡蛎以潜心阳而守神。又因痰饮之邪扰心，故以蜀漆化痰饮以使神藏。诸药相合，回阳以固守，敛神以潜藏，诸证可解。”

本方具有补益心阳、镇惊安神作用，主治阳虚惊狂证，可以治疗心神经官能症、癔病、精神抑郁症、精神分裂症、风湿性心脏病、冠心病、高血脂、高血压、心律不齐、心肌缺血等病证而见上述证机者。

桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤具有降压作用，镇静作用，以及减少毛细血管的通透性、抑制胃酸分泌、抑制骨骼肌兴奋的作用等。

本条论桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证的证治。其辨证精神详见 112 条的辨证旨意。

关于对文中言“火邪”的认识：其一，文中言“火邪”，是指引起心阳虚惊狂证的原因之一是由于“火邪”，即邪热伤及阳气所致，同时暗示，心阳虚弱病证其病因既有寒邪所致者，也有邪热所致者，不可局限在一个方面；其二，“火邪”是代表致病原因，而不是代表病证表现；其三，绝对不可认为桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤能治疗“火邪”。本文论“火邪”仅仅是作为认识病因的一个方面。

本条辨证精神有三，其一，辨表里兼证；其二，辨证里证的疑似病证；其三，论心阳虚烦躁证的证治。辨表里兼证，言“火逆”以暗示治太阳病，言“下之”以暗示治里有类可下证，揭示病为表里兼证，同时又暗示治表治里均未切中证机，然后将辨证引向辨心阳虚烦躁证上。辨心阳虚烦躁证的常见病证是：“烦躁”。其证机是心阳虚弱，心神不得心阳守护而躁动。其治当补益心阳，潜镇安神，以桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

仲景言“火逆”以告诫治表最好是用汤剂而不是火法；言“下之”以告诫用“下”治疗里证，其证机至为复杂，有的能用下，有的是不能用下的。本条揭示心阳虚也可导致不大便等，其治当温补心阳，心阳得复，则大便自行。若辨证未能抓住证机，以用下法，则可加重心的病证，当引以为戒。

本条通过治法不当，以此展开辨心阳虚烦躁证的证治，从而点明内伤杂病的证候特点及治法。

在临床实际中有许多冠心病患者常常有大便干或数日不大便，若冠心病病人于外复感太阳病，多有仲景所论此条病证表现。

《伤寒内科论》“本条首冠‘火逆，下之’，以示本论病证在其治之前就至为复杂，即在表有太阳营卫不和证，在里有心阳不足证，尤其心阳不温脾阳致水谷停留证更为明显，辨病为表里兼证。在太阳者，为新感之邪；在脾者，是心阳不足的一种病理反映。病为表里，其治当分清孰轻孰重，以冀有的放矢。若以太阳为主，法当先解表；若以心证为主，法当先温通补，此虽有脾证，也不当用下，若心阳复则脾运自会复常也。假如其治表而未用汤药且以烧针，则有可能致汗多而更伤心阳，并加重其疾。用烧针未收效，更用下法以攻脾，势必再累伤心阳，以成心阳虚变证。可见仲景言‘火逆，下之’者，以示原病是外感与杂病相兼。”

桂枝甘草龙骨牡蛎汤

桂枝去皮；一两（3g）　甘草炙；二两（6g）　牡蛎熬；二两（6g）　龙骨二两（6g）

上四味，以五升，煮取二升半，去滓。温服八合，日三服。

方中桂枝温通心阳，和畅心气。甘草温补心气，与桂枝相用，温阳以补阳。龙骨镇静安神，使神明内守。牡蛎潜镇浮阳之躁动，以使神藏于心，与龙骨相用，镇静安神功用倍增。诸药相合，可使心阳得复以顾护心神，心神得护则潜藏而不外动，然则病证向愈。

随证加减用药　若气虚短气者，加入参、山药；若肾不纳气气喘者，加蛤蚧、巴戟天；若气郁心烦者，加柴胡、枳实；胸满者，加甘松、香附；多梦者，加酸枣仁、磁石，等。

《绛雪园古方选注》“桂枝、甘草、龙骨、牡蛎，其气取重于龙牡之固涩，仍标之曰桂甘者，盖阴纯之药，不佐阳药不灵，故龙骨、牡蛎之纯阴，必须借桂枝、甘草之清阳，然后能飞引入经，收敛浮越之火，镇固亡阳之机。”

《伤寒论直解》“用龙骨以保心气。牡蛎以益肾精。桂枝甘草所以资助中焦，而交通上下阴阳之气也。”

本方具有补益心阳、潜镇安神作用，主治阳虚烦躁证，可以治疗心脏神经官能症、心律失常、精神分裂症、精神抑郁证以及心动过缓或过快、心肌缺血、室性早搏等病证而见上述证机者。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤具有抗心律失常作用、镇静作用、改善脑缺血作用等。

本条辨证精神有二，其一，辨表里兼证；其二，辨心阳虚证的审证要点。文中通过辨表里兼证，并“以重发汗”以此将辨证的中心引向辨心阳虚耳聋证上。

本条辨证主要揭示临证一定要四诊合参，方为全面。文中以“持脉”以论切诊，以“手叉自冒心”以论望诊，以“教试，令咳”以论问诊，以“不咳”以暗示闻诊。

辨“手叉自冒心”，其证机是阳气虚弱，心阳不能固护心神内守，按则有利于阳气内藏而固护于心。

审耳聋证，有肾虚的，有肝火的，有胆热的，也有心阳虚的，《素问·金匮真言论》曰：“南方赤色，入通于心，开窍于心。”心阳虚者，其证机是心阳虚弱而不能通达其窍，阳气不得固护于耳。本辨主要揭示辨心阳虚耳聋证，当然其有心阳虚的病理特征，临证当区别证机所在，以免失误。

《伤寒来苏集》“汗出多则心液虚，故叉手外卫，此望而知之；心寄窍于耳，心虚故耳聋，此问而知之。”

《灵枢·五癃津液别篇》云：“肾者为主外。”《灵枢·营卫生会篇》云：“卫气出于下焦。”《灵枢·本脏》云：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应也。”唐容川说：“肾者，水脏，水中含阳，化生元气，内主呼吸，达于膀胱，运行于外，则为卫气。”营卫二气虽受太阳所统，但与肾、膀胱之气有着密切的关系。倘若肾、膀胱之气失调，则可影响营卫之气健全，外邪易乘机侵袭于肾、膀胱，引起表里兼证。

本条辨证精神有二，一论表里兼证的主要矛盾方面；二论病证在其病变过程中因治疗等因素是不断变化的，辨证一定要因病变主要矛盾方面转化而辨，不可固执成见。辨表里兼证，以“病发热”代太阳病证，以“脉反沉”代肾阳虚病证。文中言：“若不差”以揭原病以表证为主，其治当先表，可因治表未能切中证机，其病证可由以表证为主而转化为以里证为主。如果病者以肾阳虚证为主，其治当先里，审病为肾阳虚证，其治当用四逆汤，温补肾阳。待里证解除，然后再以法治其表。

张路玉《伤寒缵论》“病发热头痛者，太阳伤寒；脉反沉者，其人本虚，或病后阳气虚弱也。虽脉沉体虚，以其有头痛表证，而用解肌药，病不差，反加身疼者，此阳虚阴盛可知，宜与四逆汤回阳散寒，不解表而表解矣。”

四逆汤

甘草炙；二两（6g）　干姜一两半（4.5g）　附子生用，去皮，破八片；一枚（5g）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服，强人可大附子一枚，干姜三两。

方中附子温壮阳气。干姜温中散寒，并能温暖脾胃而生化气血，与附子相合，温阳功用倍增。甘草补益中气，与温热药相伍，补气以化阳补阳，并调和诸药。诸药相伍，以建其功，共奏温少阴，暖太阴，煦阳明厥阴是也。

随证加减用药　若气虚者，加黄芪、人参；若便溏者，加白术、茯苓；若汗出多者，加五味子、牡蛎；若呕吐者，加陈皮、竹茹，等。

成无己《伤寒明理论》“甘草味甘平。《内经》曰：寒淫于内，治以甘热。却阴扶阳，必以甘为主，是以甘草为君。干姜味辛热。《内经》曰：寒淫所胜，平以辛热。逐寒正气，必先辛热，是以干姜为臣。附子味辛大热，《内经》曰：辛以润之。开发腠理，致津液，通气也，暖肌温经，必凭大热，是以附子为使。此奇制之大剂也。四逆属少阴，少阴者肾也。肾肝位远，非大剂则不能达。”

《医宗金鉴》“方名四逆汤者，主治少阴中外皆寒，四肢厥逆也。君以甘草之甘温，温养阳气。臣以姜附之辛温，助阳胜寒。甘草得姜附，鼓肾阳温中寒，有水中暖土之功；姜附得甘草，通关节，走四肢，有逐阴回阳之功。肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达而脉自升，手足自温矣。”

本方具有温里壮阳作用，主治阳气虚弱证，可以治疗循环系统之风心病、肺心病之心力衰竭、休克、心肌梗塞完全性右束支传导阻滞、病态窦房结综合症等；消化系统之慢、急性肠胃炎、胃下垂、重症黄疸性肝炎等；呼吸系统之肺气肿、支气管哮喘等；五官科之咽痛、口疮、鼻衄等；以及休克、麻疹逆证、疟疾等病证而见上述证机者。

1. 强心作用：对离体兔心有明显的强心作用，可增加心肌收缩力，并可使冠状动脉血流量显著增加，其作用机理可能是兴奋 β-受体，具有直接的强心作用；能扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量；改善休克动物血压回升前微血管血流，缩短红细胞电泳时间，减少小肠出血性坏死。

2. 保护心肌作用：对垂体后叶素引起的家兔缺血性心电图有显著的改善作用，并使 ST 段下移显著减轻，T 波的增高明显受到抑制，显著改善缺血性 ECG 的作用，对低张性缺氧小鼠的心肌有保护作用。

3. 消除自由基作用：对心肌匀浆脂质过氧化物反应（LPO）有抑制作用，其抑制率随剂量加大而上升，并可显著降低缺血心肌氧自由基浓度和脂质过氧化物（MDA）含量，还对 OFR 有不同程度的清除率，其清除率随剂量加大而上升；能使缺血小鼠心肌超氧化物歧化酶（SOD）活性增加，削弱缺血心肌中自由基损伤性反应，而增加自由基防御因素，具有对缺血心肌的保护性效应。

4. 增强免疫机能作用：对抗免疫抑制，有免疫激活作用，使血清 IgG 含量升高；能明显提高正常小鼠淋巴内 cAMP/cGMP 的比值，且能降低免疫功能低下小鼠淋巴细胞内及血浆中 cAMP/cGMP 的比值至正常对照组水平，但对正常小鼠血浆中 cAMP/cGMP 的比值无明显影响；能显著提高正常大鼠血清 IgG 水平。

5. 抗休克作用：抗心源性、内毒素性、失血性、纯缺氧性、血管栓塞性、小肠缺血损伤性休克作用；另外还具有显著提高氢化可的松造成的 IgG 下降作用；对心率有双向调节作用，并能扩张血管，改善微循环；催眠作用，镇痛作用，抗炎作用，降温作用，兴奋垂体-肾上腺皮质功能作用等。

本条辨表里兼证，以“伤寒”代表证，以“医下之”代里证。病为表里，以表证为主，治当先里。但仲景以“医下之”引起变证为借鉴，告诫辨表里兼证，必须审明表里兼证的孰轻孰重，以法决定治法，不得有误。

文中言“伤寒”而用桂枝汤，以示辨表是太阳中风证；辨里证其病证表现是“续得下利清谷不止”，则知里证是肾阳虚证，治当温补肾阳。同时指出病证表现因治法不当，则可使病变的主要矛盾方面发生变化，因病证发生变化而当重新辨证，以法论治。如病以里证为主，则不当先治表，而当先治里，然后再治其表，方可免于治疗失误。

理解“医下之”，必须辨清病同是肾阳虚证，则可出现两种截然不同的病证表现，如阳虚而不得推动则为不大便；若病是阳虚失于固摄则下利清谷不止，临证皆当详细辨别，不得顾此失彼。

文中言“急当救表”以示里之阳虚证除，时当积极治表，以免表邪乘里虚初复而又传入，可见，治表寓有预防病邪传里之意。

《伤寒贯珠集》“伤寒下后，邪气变热，乘虚入里者，则为挟热下利；其邪未入里，而脏虚生寒者，则为下利清谷。各因其人邪气之寒热，与脏气之阴阳而为病也。身疼痛者，邪在表也。然脏气不充，则无以为发汗散邪之地，故必以温药舍其表而救其里，服后清便自调，里气已固，而身痛不除，则又以甘辛发散为急，不然，表之邪又将入里而增患矣。”

本条辨表里兼证。文中首先言“太阳病”，而末言“名为火邪”，以揭在表为太阳温病证；言“必清血”，以揭在里为肾或膀胱病证，其证机是邪热下注而迫血，血不得内藏而外溢。文中言“以火熏之”借以说明治法不当，进而论述因治不当而加重里之病证，言“火邪”者以揭在里之病证其证是火热之邪所致。

本条论“到经不解”，以揭疾病在一般情况下，无论是表证，还是里证，大多于六七日为一经期即周期，此经期大多是病证趋于好转，或缓解或稳定，但也有少数病人因邪气盛或因正气弱于六七日不为向愈，或加重或不解者，本条便是其例，临证必当灵活辨证。

《注解伤寒论》“此火邪迫血，而血下行者也。太阳病用火熏之，不得汗，则热无从出，阴虚被火，必发躁也。六日传经尽，至七日再到太阳经，则热气当解，若不解，热气迫血下行，必清血。清，厕也。”

本条辨表里兼证，文中明确指出，表为太阳病，里为热结膀胱证。审表里兼证，病以表证为主，治当先表。表证得解，再以法治其里。文中特言“血自下”者，以揭里为膀胱瘀热证。其证机是邪热与血相结而搏于少腹，少腹气机阻滞不通；治当活血化瘀，宜桃核承气汤。

文中特言“血自下，下者愈”，其辨证精神有五。其一，论证热结膀胱证是热与血相结证。其二，暗示膀胱瘀热证小便不利伴有下血症状。其三，提示治疗膀胱瘀热证，若有下血，不是病情加重，而是病情向愈。其四，提示医嘱，即预先告诉病人，服药后可有下血病证，这是邪从下去，不可视为病情加重。其五，指出病愈机制，一是服药后，机体趋于恢复，其瘀“血自下”；一是未经治疗，机体自我调节，以使体内瘀“血自下”，病为向愈。对此还要知道，“血自下”也不一定都是病情向愈，而有病情在发展的，当辨证地对待。另外，理解膀胱瘀热证，则多有小便不利。

《注解伤寒论》“太阳，膀胱经也，太阳经邪热不解，随经入府，为热结膀胱。其人如狂者，为未至于狂，但不宁耳。《经》曰：‘其人如狂者，以热在下焦。’太阳多热，热在膀胱，必与血相结搏，若血不为蓄，为热迫之，则血自下，血下则热随血出而愈。若血不下者，则血为热搏，蓄积于下，而少腹急结，乃可攻之，与桃核承气汤，下热散血。”

桃核承气汤

桃仁去皮尖；五十个（8.5g）　大黄四两（12g）　桂枝去皮；二两（6g）　甘草炙；二两（6g）　芒硝二两（6g）

上五味，以水七升，煮取二升半，去滓。内芒硝，更上火微沸，下火。先食，温服五合，日三服。当微利。

方中桃仁活血化瘀，通利血脉。桂枝通经散瘀，助桃仁破血祛瘀。大黄荡涤实热而泻瘀。芒硝软坚散结，善于消瘀。桃、桂、黄、芒相用，倍增通经化瘀泻热，并使瘀热从下而去。甘草益气，帅血而行，以助祛瘀，兼防攻伐太过损伤正气，并能调和诸药。诸药相合，可使热得清，瘀得泻，诸证悉除。

随证加减用药　若少腹疼痛者，加白芍、元胡；若心烦者，加丹皮、知母；若小便不利明显者，加泽泻、瞿麦；若急躁者，加栀子、生地，等。

《伤寒论本旨》“此即调胃承气汤加桂枝、桃仁，引入血脉以破瘀结也。硝、黄、桃仁咸苦下降，佐桂枝、甘草辛温甘缓载之，徐行入于血脉，导瘀血邪热由肠腑而去，故桂枝非为解太阳之余邪也。……而不以桂枝为汤，见得太阳表邪已解，直从阳明主治，藉桂枝引入膀胱血脉以破瘀结也。良以大黄倍于桂枝，则桂枝乃得从大黄下行，而不能升散走表。大黄得桂枝辛甘而不直下，庶使随入血脉以攻邪也。”

本方具有活血化瘀、通下瘀血作用，主治下焦热瘀证，可以治疗精神、神经系统之脑挫伤、精神分裂症、反应性精神病等；消化系统之急性坏死性肠炎、暴发性菌痢、麻痹性肠梗阻、胃柿石、慢性肝炎、肝昏迷、肝性血卟啉病、急性胰腺炎等；循环系统之动脉硬化、高血压、脑溢血、过敏性紫癜、原发性血小板减少紫癜等；泌尿系统之慢性肾功能不全、肾炎尿毒症、慢性肾盂肾炎、运动性血红蛋白尿、急性间歇性卟啉病、尿路结石等；运动系统之增生性脊椎炎、脑震荡后遗症、（风湿热）关节炎等；妇科之盆腔炎、产后阴道血肿、胎盘残留、卵巢囊肿伴盆腔静脉瘀血综合症、子宫脱垂等病证而见上述证机者。

1. 抗惊厥作用：对异烟肼、硝酸士的宁、戊四氮、电刺激所致惊厥有对抗作用，增强安定的抗惊厥作用。

2. 抗血小板聚集作用：对兔体外血液实验明显缩短或减轻血栓长度、湿重、干重，具有抑制兔体外血小板形成和抑制血小板聚集及抑制血小板粘附的作用；对家兔部分凝血酶时间（α—PTT）及凝血酶原时间（PT）有明显抑制作用。

3. 抗氧化作用：对血清中的脂质（TC、TG，PL、β-Lip）明显降低，血浆、脑的过氧化脂质（LPO）亦明显降低。

4. 改善肾功能作用：抗肾衰具有明显降低大鼠实验性肾功能衰竭血清 BUN、Cr、Mg，GSA 水平，升高血钙浓度。

5. 抗缺氧作用：对切断双侧颈总动脉和迷走神经致大鼠脑缺氧的脑电图有一定的改善作用。

6. 改善微循环：降低全血比粘度，还原血粘度，血浆比粘度；对纤溶剂尿激酶有抑制作用。

7. 抗炎作用：对巴豆油性肉芽囊及棉球性肉芽组织增生具有显著的抗炎作用；对大鼠鹿角菜胶性脚肿性炎症实验具有强烈的抑制作用；抗炎作用不被黄体酮所拮抗，其抗炎机制可能类似于非甾体抗炎药的作用。

另外还具有明显降低血糖作用，改善糖尿病鼠微循环，改善糖尿病鼠超微结构，对小鼠的肝糖原合成有促进作用；抗肺肿瘤作用；解热作用，可使肠推进运动增强等。

本条辨证精神有二。其一，辨表里兼证，以“淋家”代膀胱湿热证，以“不可发汗”代太阳病证。病为表里兼证，言“发汗必便血”，以揭病以里证为主，治当先里。若先治表，则易引起或加重里证。因素体有膀胱失调，故易乘机侵入膀胱而引起便血病证。

其二，暗示辨淋家即膀胱湿热证的证候表现有时类似太阳病证，当注重鉴别诊断，且不可把膀胱湿热证的某些证候表现误为太阳病，以用汗法，用之必致变证，对此当引起高度重视。

《伤寒论后条辨》“淋家热畜膀胱，肾水必乏，更发汗以竭其津，水府告匮，徒逼血从小便出耳。凡遇可汗之证，必当顾虑夫下焦津液有如此者。”

本条辨表里兼证，其辨证精神有二。其一，论太阳病证与胃热津伤证相兼。审病为表里兼证，从文中言“发汗后”得知，病以表证为主，治当先表。若因治表未能恰到好处，则可引起或加重里之病证，因素体有胃阳偏盛，则出现胃热津伤证。其常见病证是：“胃中干，烦躁不得眠。”其证机是胃津为邪热所灼，阴津为邪热所燥而不得滋荣，邪热外斥而躁动。审证为胃热津伤证，其治当清热生津，用方可参白虎加入参汤或竹叶石膏汤加减为是。文中言“少少与饮之”，以揭渴欲饮水，当饮水而不当大饮水，大饮水则易引起水停证，当引起重视。

其二，论太阳病证与膀胱水气证相兼。病为表里兼证，且以表证为主，治当先表，可因治表不当，以此引起或加重膀胱病证。其病证表现是：“脉浮，小便不利，微热，消渴。”其证机在里是素体膀胱气化失调，邪气与水气相互搏结于膀胱，在表是太阳营卫不能固护而被邪所客。以此呈现膀胱水气证与太阳病证相兼，权衡表里兼证，病以里证为主，但治当表里同治，以治里为主，治表为次，以五苓散，化气行水，兼以解表。正如文中言“宜利小便、发汗”是也。

膀胱水气证与膀胱瘀热证的区别：二者均有小便不利，但膀胱瘀热证之小便不利伴有溺赤，而膀胱水气证则无溺赤。

《伤寒论类方》“胃中干而欲饮，此无水也，与水则愈；小便不利而欲饮，此蓄水也，利水则愈。同一渴，而治法不同，盖由同一渴，而渴之象不同，及渴之余症亦各不同也。”

本条辨表里兼证，在表为太阳病，在里为上焦水气证。从仲景所论辨证精神，病当是以表证为主，治当先表。可治表之后，病证的主要矛盾方面则发生了变化，故文中以“烦渴”者代里证为主，以“脉浮数”者代表证为次，治当表里兼顾，重在治里，审里是上焦水气证，其治宜五苓散，以治表里。

从仲景所言用方以五苓散，亦可旁证本论病证的主要矛盾方面已有表证为主而变为以里证为主，重在治里，次在解表。

辨上焦水气证，其虽有烦渴，但其大多不欲饮水，是其辨证要点之一也。

《伤寒论条辨》“已，言发汗毕，非谓病罢也。浮数烦，与上同，而此多渴，渴者，亡津液而内燥，里证也，以证有里而人燥渴，故用四苓以滋之；以表在而脉浮数，故凭一桂以和之。谓五苓散能两解表里者，此也。”

本条辨表里兼证，在表为太阳病，在里为中焦水气证。病以表证为主，其治本当及时治表，可未能及时从表治疗，其表邪可乘机而传入于里。仲景特曰：“渴欲饮水，水入则吐。”以揭病变的主要矛盾方面则以里证为主，其证机在里是素体脾胃不和，复因外邪传入而变生水气，水气肆虐气机，气不化津而自救，且水气逆乱而上行，在表是太阳营卫为风寒所客而不能职司于外。其治当表里兼顾，以五苓散，重在清热化水以治其里，次在解肌和营卫治其表，以达表里同治之目的。

《伤寒来苏集》“邪水凝结于内，水饮拒邪于外，既不能外输于玄府，又不能上输于口舌，亦不能下输于膀胱，此水逆所由名也。”

本条辨表里兼证，其辨证精神主要有二。其一，论太阳病证与中焦水气证相兼。病变的主要矛盾方面是以里证为主，进一步论述同样是中焦水气证，有以“渴欲饮水，水入则吐”为主的，也有以“心下悸”即胃中悸动筑筑然为主的，病在中焦而不在下焦，下焦气化功能尚可则小便通利。不管其病证表现是以哪一方面为主，只要其证机是中焦水气证，即可用五苓散治之。辨心下悸，因其病证表现由饮水多所致，故其病证表现在心下。

其二，论太阳病证与下焦水气证相兼。病以里证为主，如：“小便少者，必苦里急。”审里病证则是下焦水气证，其证机是水气内停而阻结，并阻遏气机，气化水津不利。又进一步论述同样是下焦水气证，有以“小便不利”为主的，有以“必苦里急”为主的，审证机只要是下焦水气证，其治以五苓散。

本条辨证精神一方面论述太阳病证与中焦水气证或下焦水气证相兼，另一方面论述辨证应当注重辨清中焦水气证与下焦水气证的不同，由此而抓住病变的主要矛盾方面，以法决定治疗。

《医宗金鉴》“今太阳初病，即饮水多，必其人平素胃燥可知。设胃阳不衰，则所饮之水，亦可以敷布于外，作汗而解。今饮水多，而胃阳不充，即使小便利，亦必停中焦，而为心下悸。若更小便少，则水停下焦，必苦里急也。”

本条辨表里兼证。从仲景先言“下之”，后言“发汗”，以揭病以里证为主，表证为次，治当先里。可仲景以治里治表而都未能恰到好处为借鉴，以此阐明肾阳虚烦躁证。辨肾阳虚烦躁证的要点是，“昼日烦躁不得眠，夜而安静。”其证机是肾阳虚弱，抗邪不及，其正气抗邪必借自然之阳气；其治以干姜附子汤，温阳散寒。

本条辨证揭示，辨“烦躁”证是正气抗邪的一种表现；“夜而安静”不是病情向愈，而是阳虚不能抗邪的一种体征。文中辨证还明确指出，病证表现与自然之阳气变化有着密切关系，进而暗示治疗肾阳虚弱，如果能因自然之阳气变化而以法用药，则可明显提高治疗效果。

本条辨证同时还指出，病者不呕，当与阳明病证相区别；病者不渴，当与热证烦躁相鉴别，审证确切，即可得知病是肾阳虚烦躁证。

《注解伤寒论》“下之虚其里，汗之虚其表，既下又汗，则表里俱虚，阳王于昼，阳欲复，虚不胜邪，正邪交争，故昼日烦躁不得眠；夜阴王，阳虚不能与之争，是夜则安静；不呕不渴者，里无热也；身无大热者，表无热也；又无表证而脉沉微，知阳气大虚，阴寒气盛，与干姜附子汤，退阴复阳。”

干姜附子汤

干姜一两（3g）　附子生用，去皮，切八片；一枚（5g）

上二味，以水三升，煮取一升，去滓。顿服。

方中干姜温阳散寒功效，并使脾胃生化气血，以资阳气。生附子大辛大热，温阳散寒作用峻猛，与干姜相用，温阳散寒作用倍增。尤其方中用药煎煮顿服，旨在使药力作用集中，以速达温阳散寒之效。

随证加减用药　若少气者，加入参、黄芪；若失眠者，加酸枣仁、柏子仁；若恶寒者，加桂枝、细辛；若面色无华者，加当归、阿胶，等。

《伤寒内科论》“方中生附子、干姜大辛大热，温阳散寒，尤其附子生用，取其破阴散寒之力更强，方取顿服，更使药力集中，温肾散寒效果更速。”

《伤寒来苏集》“姜、附者，阳中之阳也。用生附而去甘草，则势力更猛，比四逆为峻，回阳当急也。”

本方具有温阳散寒功效，主治阳虚烦躁证机，可以治疗心力衰竭、心肌梗塞、休克、急、慢性肠胃炎吐泻太过等病证而见上述证机者。

本条辨表里兼证。病以表证为主，故首言“发汗”，文中特曰“若下之”之“若”字，主要揭示有二：其一，论治表而表证未除，本当再次治表，且改用下法，以此引起或加重里证；其二，暗示里有类似可下证，辨证未能有效地抓住证机，而用下法，下后不仅达不到治疗作用，反而又加重里之病情。仲景并以此为笔法，把辨证的中心引向辨肾阴阳俱虚烦躁证上，从而点明杂病之辨证论治。文中言“病仍不解”，是指病者在里肾阴阳两虚证未因治疗而解除，病证仍在，其治当以法辨证，必须从肾阴阳两虚证入手，方可得到预期治疗目的。

辨肾阴阳俱虚烦躁证，其证机是肾阴阳俱虚，阴虚不得滋荣，阳虚不得温养，阴阳不相协调而躁动。其治扶阳益阴，以茯苓四逆汤。

肾阳虚烦躁证与肾阴阳俱虚烦躁证的主要区别是：肾阳虚烦躁证以“昼日烦躁不得眠，夜而安静”为审证要点，而肾阴阳俱虚烦躁证则以不分昼日都烦躁为审证要点。

《伤寒内科论》“本辨表里兼证，当表则表，当里则里。若表证为主，则当先表，表解方可攻里，攻里即温肾通下，若用之不当，不仅可损伤肾阳，也可损伤肾阴，以成肾阴阳两虚证。……此证虽阴阳俱虚，但仍以阳虚为主要方面，故其治仍当扶阳为主，兼以益阴，以图阳生阴长。”

茯苓四逆汤

茯苓四两（12g）　人参一两（3g）　附子生用，去皮，破八片；一枚（5g）　甘草炙；二两（6g）　干姜一两半（4.5g）

上五味，以水五升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。

方中附子温壮肾阳。干姜温阳和脾胃，助附子以振奋肾阳，使肾阳主持其职。人参益气以生津，和肾以补阴，并安精神，定魂魄。茯苓健脾益气，宁心安神，与人参相用，以增益气生津和阴。甘草益气，与附子、干姜相用，温阳之中以补阳；与人参、茯苓相用，以增益气化阴，并调和诸药。诸药相合，温阳补阳之中有益阴，益阴生津之中有助阳生阳，阴阳并调，重在调阳，以奏其功。

随证加减用药　若食少者，加白术、神曲；若便干者，加麻仁、肉苁蓉；若小便不利者，加猪苓、泽泻；若胸闷者，加柴胡、薤白，等。

《伤寒论辨证广注》“用茯苓、人参、甘草补中而生阴血也。附子、干姜，除寒而回阳气也。”

《伤寒内科论》“方中干姜、生附子以回阳救逆。人参益气生津，安精神，定魂魄。姜附与人参相伍，回阳之中有益阳之效，益阴之中有助阳之功。茯苓健脾，宁心安神，助阴阳生化之基。甘草益气和中，调和阴阳，和合诸药，共奏其功。”

本方具有扶阳益阴作用，主治阴阳两虚烦躁证，可以治疗心力衰竭、肝昏迷、肾功能衰竭、休克、心肌梗塞，以及急性肠胃炎等病证而见上述证机者。

本条辨表里兼证。从仲景先言“发汗”，以揭表里兼证，以表证为主，治当先表或表里同治，但有主次之分。文中以单用“发汗”为借鉴，借以论述治表不当则可引起或加重里之病证，进而把辨证转向辨心肾阳虚水泛证上，以此展开辨心肾阳虚水泛证。

辨心肾阳虚水泛证，其病证表现是：“心下悸，头眩，身眶动，振振欲擗地者。”其证机是心肾阳气虚弱，水不得阳气气化而变为水气，水气充斥于内外；其治以真武汤，温阳利水。

本条辨证揭示，辨治表里兼证，其有的因治不当则表证除而尽现里证，有的因治不当则表证仍在，且病变的主要矛盾已不在表而在里，此时再根据病人的具体情况，或表里同治，或但治其里。仲景以心肾阳虚水泛证证候明显为笔法，揭示治法当先治其里，待里证解除或缓解之后，再以法论治其表。

本条辨证还揭示，表里兼证，以表证为主，但因治表不当，表证仍在即“汗出不解”，但其病证则可因素体具体情况而发生变化，或仍以表证为主，或表邪乘机传入于里，并加重里证，以里证为主。如果病以里证为主，则当从里治疗，治里之际，一定要恰到好处，勿有丝毫差错，做到方药与证机相应，以期愈疾。

《注解伤寒论》“发汗不解，仍发热，邪气未解也；心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，汗出亡阳也；里虚为悸，上虚为眩，经虚为身眮振振摇，与真武汤主之，温经复阳。”

本条辨表里兼证，病有表里孰轻孰重之分，临证必须抓住证机所在，以法论治。文中以“烧针令其汗”治表不如法为借鉴，进而把辨证的重点放在辨肾寒气冲证上。其证候要点是：“气从少腹上冲心者。”其证机是肾为寒气所遏，寒气乘机而上乘，浊气与寒气相结而逆乱且攻心。如钱天来于《伤寒溯源集》中说：“盖奔豚者，肾脏阴寒之气上冲也。”审病证为肾寒气冲证，治当温阳平冲降逆，宜桂枝加桂汤。

本条辨证一方面重点论述肾寒气冲证的证候表现及证治，另一方面兼论在表“核起而赤”的治疗方法，此亦为表里同治。

本条还暗示论治表里兼证，有的是于一方之中兼治表里病证，以达到治疗表里兼证的；也有用不同的方法而同时达到治疗表里兼证的，本条便是其例。

《伤寒论本旨》“针处被寒，寒闭其经穴而核起，太阳之邪不得外泄，内遏肾脏水寒之气，必致上冲于心，如豚之奔突，以太阳经脉络肾，寒邪由表犯里也。先灸核上，通阳散寒，再服桂枝加桂汤，平肾邪，而调营卫，则表里通和，邪解而愈。”

桂枝加桂汤

桂枝去皮；五两（15g）　芍药三两（9g）　甘草炙；二两（6g）　生姜切；三两（9g）　大枣擘；十二枚

上五味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。本云：桂枝汤，今加桂满五两，所以加桂者，以泄奔豚气也。

方中桂枝温心阳而下达于肾，不特御寒，且制肾中寒气上冲，更平肾寒气上冲心，以泄奔豚气。甘草益气，与桂枝相伍，温阳之中以补阳，更使心阳下达于肾。芍药养肝血以填肾精，平肝气而降逆气，兼防子夺母气，与桂枝相伍，敛阴而平逆。生姜散寒气，温阳气，与桂枝相伍，重在降逆。大枣和合中气，上达于心，下和于肾，使肾气调和。诸药相伍，以达温通心肾，平冲降逆之效。

随证加减用药　若咳嗽者，加苏子、葶苈子；若腹痛者，加白芍、川楝子；若恶寒者，加附子、干姜；若头晕者，加当归、川芎，等。

《伤寒论类方》“重加桂枝，不特御寒，且制肾水，又药味重而能下达。凡奔豚证，此方可增减用之。”

《伤寒来苏集》“更加桂者，益火之阳，而阴自平也。桂枝更加桂，治阴邪上攻，只在一味中加分两，不于本方外求他味，不即不离之妙如此。”

本方具有温通心肾、平冲降逆作用，主治阳虚寒气上冲证，可以治疗植物神经紊乱、神经衰弱、慢性肾炎、冠心病、风湿性心脏病等病证而见上述证机者。

本条辨表里兼证，从仲景言“发汗后”而重点论述里之病证，以揭辨证的主要矛盾方面由原来以表证为主而转变为以里证为主，细审里之病证，则为肾虚水气上冲证，其病证表现是“脐下悸”，其证机是肾阳不足，水不得阳气所化而为水气，水气充斥于脐下；其治当助肾气，伐水邪，宜苓桂枣草汤。

肾寒气冲证与肾虚水气上冲证的区别，肾寒气冲证是寒气上冲，重点是气逆上冲，故寒气能上冲于心，病位在心胸，其治重在散寒平冲；而肾虚水气上冲证是水气上冲，重点是水气欲上行，因水气重浊而不得上行，故病位在脐下，其治重在助肾气，伐水邪，是其不同。

《注解伤寒论》“肾之积，名曰奔豚。发则从少腹上至心下，为肾气逆欲上凌心。今脐下悸为肾气发动，故云欲作奔豚。与茯苓桂枝甘草大枣汤，以降肾气。”

茯苓桂枝甘草大枣汤

茯苓半斤（24g）　桂枝去皮；四两（12g）　甘草炙；二两（6g）　大枣擘；十五枚

上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。作甘烂水法，取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。

方中茯苓淡渗利水，伐肾中水邪，使肾中水气得以下行。桂枝温阳达肾以助气化，走上以温心，使心阳能下达于肾，并能御奔豚于未至，与茯苓相伍，以助肾之气化，伐肾中水气。大枣益中气以使水有所制，并益肾气以主水，与桂枝相伍，以助阳气；与大枣相伍，重在补益，而调和诸药。诸药相合，以达助肾阳，伐水气的作用。

随证加减用药　若少腹冷者，加附子、乌药；若头晕者，加泽泻、白术；若小便不利者，加车前子、猪苓，等。

《注解伤寒论》“茯苓以伐肾邪。桂枝能泄奔豚。甘草、大枣之甘，滋助脾土，以平肾气。煎用甘澜水者，扬之无力，取不助肾气也。”

《伤寒论条辨》“茯苓淡渗胜水，能伐肾脏之淫邪。桂枝走阴降肾，能御奔豚于未至。甘草益气，能补汗后之阳虚。大枣和土，能制为邪之肾水。”

本方具有温肾气、伐水气作用，主治阳虚水气逆乱证机，可以治疗慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、前列腺炎、心源性水肿、特发性水肿、慢性盆腔炎、慢性胃炎、慢性结肠炎等病证而见上述证机者。

《素问·平人气象论》云：“脏真高于肺，以行营卫阴阳也。”张景岳注：“肺主呼吸，而营行脉中，卫行脉外，皆自肺宣发，故以行营卫阴阳也。”《素问·阴阳类别》云：“二阳为卫。”马莳注：“二阳者，即阳明也，阳明为表之维，捍卫诸部，所以为卫也。”营卫二气虽受太阳所统，但与肺气、大肠也有着密切的关系。倘若肺气或大肠之气失调，则可影响营卫之气健全，外邪易乘机侵袭于肺或大肠，引起表里兼证。

本条辨证精神有二。一论表里兼证的证治。在辨表里兼证之前，首先必须明确文中所言“太阳中风”者，不是言太阳中风证，而是有其特定含义，绝不可与太阳中风证一概而论，而应当区别对待。此“中风”含义有二，一是以“风”代风寒之邪侵袭太阳；二是以“风”性为阳代里有热证。审表为太阳伤寒证，辨里为邪热内蕴于肺证，其病证表现是：“脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者。”其证机是太阳营卫为风寒所客，卫闭而营郁，邪热蕴肺而内扰。辨此表里兼证，以表证为主；其治当兼顾表里，以治表为主，治里为次，以大青龙汤，解表散寒，清里泻肺。

二论表里兼证的治禁，其含义有二。其一，假如病是太阳中风证与肺有蕴热证相兼，其治则不能用大青龙汤，用之不仅达不到治疗目的，反而还会引起阳虚变证或加重肺的病证；其二，假如太阳中风证与肺虚有热证相兼，也不能用本方治疗，用之同样会引起阳虚变证或加重肺的病证。

《伤寒贯珠集》“此治中风而表实者之法，表实之人，不易得邪，设得之则不能泄卫气，而反以实阳气，阳气既实，表不得通，闭热于经，则脉紧身痛，不汗出而烦躁也，是当以麻黄桂姜之属，以发汗而泄表实，加石膏以除里热而止烦躁，非桂枝汤所得而治者矣。盖其病已非中风之常病，则其法亦不得守桂枝之常法。仲景特举此者，欲人知常知变，不使拘中风之名，而拘解肌之法也。若脉微弱，汗出恶风，则表虚不实，设与大青龙汤发越阳气，必致厥逆筋惕肉瞤，甚则汗多而亡阳矣。故曰此为逆，逆者，虚其实治，于理不顺，所以谓之逆。”

大青龙汤

麻黄去节；六两（18g）　桂枝去皮；二两（6g）　甘草炙；二两（6g）　杏仁去皮尖；四十枚（7g）　生姜切；三两（9g）　大枣擘；十枚　石膏碎；如鸡子大（45g）

上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。取微似汗，汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多，亡阳，遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。

方中重用麻黄解表宣散风寒，发汗以透达玄府腠理。石膏量大力专直达于肺（胃），清泻在里之蕴热。桂枝解表散寒，与麻黄相伍，以使风寒之邪随汗出而退却，宣发营卫以抗邪，开达营卫以散邪；与石膏相合，以使石膏辛散清里热，清而不凝，更有降逆治喘渴之功。杏仁肃降肺气，既与麻黄合用，以宣降肺气，又与石膏合用，以泄热止咳平喘。生姜解表宣肺，既助麻黄、桂枝以解外，又助石膏以治内。甘草、大枣益气和中，以助汗源，一使麻黄、桂枝、生姜解外而不伤营卫，二使石膏清泄肺热而不戕中气，三使诸药并行而不悖，更有相成之用，以冀解表散邪，清宣肺热。

大青龙汤既可治疗太阳伤寒证与肺（胃）蕴热证相兼，又可治疗湿郁营卫证。缘因病者若呈表寒里热证，大青龙汤则呈现解外清热之效用；若病是湿郁营卫证，大青龙汤则呈现解表散寒除湿的功用。因此认识与运用大青龙汤，必须从客观实际出发，从方药组成与用量上去体察大青龙汤的功用与主治，才能真正认识大青龙汤，活用大青龙汤，达到愈疾之目的，但用大青龙汤有其特定法度，切不可乱用滥用。

对服大青龙汤前后出现烦躁证机的认识：在服大青龙汤之前的烦躁证是肺热内扰所致，而误服大青龙汤之后的烦躁是汗出阳虚外越所致。

随证加减用药　若口渴者，加知母、芦根；若咳嗽者，加紫菀、款冬花；若气喘者，加葶苈子、苏子，等。

《伤寒来苏集》“此即加味麻黄汤也。诸证全是麻黄，而有喘与烦躁之不同。喘者是寒郁其气，升降不得自如，故多用杏仁之苦以降气；烦躁是热伤其气，无津不能作汗，故特加石膏之甘以生津，然其质沉，其性寒，恐其内热顿除，而外之表邪不解，变为寒中而协热下利，是引贼破家矣。故必倍麻黄以发汗，以倍甘草以和中，更用姜枣以调营卫，一汗而表里双解，风热两除。此大青龙清内攘外之功，所以佐麻桂二方之不及也。”

《伤寒论译释》“大青龙汤即麻黄汤加生姜大枣石膏。用麻黄汤开表发汗，加石膏清泻里热，佐生姜、大枣，既可资助汗源，又防过寒伤中。”

本方具有解表散邪、清宣肺热作用，主治里热表寒郁结证，可以治疗支气管肺炎、渗出性胸膜炎、不明原因性水肿、荨麻疹、风疹、皮肤过敏性丘疹、风湿性肌肉关节疼痛等病症而见上述证机者。

本条论太阳营卫湿郁证的证治，亦即辨大青龙汤证。本条辨证以揭大青龙汤不仅可治表里兼证即太阳伤寒证与肺有蕴热证相兼，更可治疗太阳营卫湿郁证。

本条辨证的重点是揭示辨太阳营卫湿郁证的证候表现是“身不疼，但重”为审证要点。其在一般情况下，辨证要点是“身不疼，但重”，但在有些特殊情况下，病证表现并非都是这样。若外感之邪较重者，不仅身重，而且身也疼痛，但重比痛明显，以此辨之。

本条同时又指出，太阳营卫湿郁证的证候表现与自然阳气有一定的关系，其病证表现因自然阳气变化有时轻时重。

再者，文中辨太阳营卫湿郁证应当与少阴证之身重相鉴别。在太阳者，当发汗祛湿；在少阴者，当温阳益气，以免误用方药而引起其它变证。

太阳营卫湿郁证，大青龙汤为何能疗之？因湿郁太阳，当以汗解，但因发汗又不当大汗，非大汗又不能驱湿于外，故大青龙汤由麻黄汤加重麻黄用量，大发其汗以托湿邪，使湿有泄路，但必佐石膏，使大汗出不致暴汗出以伤正，以使汗微续出以托湿邪。方中更用生姜解表散寒，助麻黄使邪从汗解；大枣和中气，使汗出湿溃而正气不伤，因此大青龙汤可疗太阳营卫湿郁证。大青龙汤功用亦可治疗溢饮热证者，其正是通过发汗以去饮，兼以清热达到治疗目的的。

《伤寒内科论》“辨‘伤寒’，若是指太阳伤寒证，其脉当浮紧，身当疼痛；今病者其‘脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时。’则知病者是风湿之邪郁于太阳营卫。因为脉浮缓，浮为病在表，缓为有湿邪，浮缓为湿郁营卫，湿为阴邪，易遏气机，营卫之气受阻而不行，则身重；病因非寒性凝滞，郁闭气机，故身不疼。又，辨身重一证，常可见于少阴阳虚证，故文中特言‘乍有轻时’，以别本证非少阴证矣。”

本条辨表里兼证，以“伤寒表不解”代表为太阳伤寒证，以“心下有水气”代里为寒饮郁肺证。认识与理解“心下”当指病位在肺。

辨表里兼证，其证候表现是：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳。”其证机是风寒侵袭太阳，卫受邪而闭，营受邪而郁，寒饮客居于肺，浊气与寒气相搏而郁结，气机不得行使肃降而上逆。此表里兼证，其病证表现都比较明显，因此，在决定治法时，一定要兼顾表里，以小青龙汤，解表散寒，温肺化饮，使邪从内外而消。

本条在辨证过程中，同时也兼论寒饮郁肺证可因病人而异，其病证表现则不尽相同。正如文中所言：“或渴，或利，或小便不利，少腹满，或喘者。”以揭寒饮在肺既可出现寒遏气机而不得化津之口渴，又可引起寒饮下趋而走于肠间之下利，还可导致寒饮郁肺而不得通行水道之小便不利，少腹满，更可导致逆乱肺气上逆之喘。因此，辨证一定要结合具体病人具体分析，并能随证加减用药，以期方药与证机切切相应。

《伤寒贯珠集》“表寒不解，心下有水气，饮寒相搏，逆于肺胃之间，为干呕发热而咳，乃伤寒之兼证也。夫饮之为物，随气升降，无处不到，或壅于上，或积于中，或滞于下，各随其所之而为病，而其治法，虽各有加减，要不出小青龙一法。”

陆渊雷《伤寒论今释》“仲景书凡言‘心下’者，皆指胃，独此条之水气，不在胃而在呼吸器，以主证为咳喘故也。”

小青龙汤

麻黄去节；三两（9g）　芍药三两（9g）　细辛三两（9g）　干姜三两（9g）　甘草炙；三两（9g）　桂枝去皮；三两（9g）　五味子半升（12g）　半夏洗；半升（12g）

上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。（编者注：后 20 字恐是叔和按语混入正文，当删。）

方中麻黄解表散寒，宣发营卫以抗邪。桂枝解表化饮，与麻黄相用，不仅增强解表发汗，又能入于肺中以温肺散寒化饮。半夏温肺化饮降逆，并能断绝饮生之源即燥湿健脾，与麻黄相用，以宣肺降肺而散寒化饮；与桂枝相用，以温化寒饮。干姜温肺散寒，与半夏相用，则长于化饮。细辛散寒，既助麻黄、桂枝解表发汗，又助半夏、干姜温化肺中寒饮。五味子顺应肺气以敛收，使上逆之气以平，并使温热之品散寒化饮而不损伤阴津。芍药补血敛阴，既能滋荣营气，又能利饮利水，更能佐麻黄、半夏、干姜散邪化饮之中而不伤阴津。甘草既能益中荣汗源，又能培土生金和肺气，更能调和诸药。诸药相伍，散中有收，宣中有降，化饮之中又益阴，扶正之中不恋邪，以达营卫和、水饮除、肺气调之目的。

随证加减用药　若口渴者，去半夏避辛燥，加栝楼根以生津止渴；若微利，去麻黄加荛花者，因麻黄有解表治里化饮之功，若表证大减，里证特甚，故当去之，若表证著而未减，则不必去之，以具体病情而定；荛花可利小便以实大便，故对小便不利之利下证尤为妥当；若噎者，去麻黄走表之行散，加附子以通达阳气；若小便不利，小腹满，去麻黄者，当以具体病情而定，因麻黄本可利小便，本言去者，以示通利小便为要，故加茯苓以速利在下之水气；若喘者，麻黄本可治喘，若肺气不伤则不当去，若肺气有伤则当去之，加杏仁者，取其性缓而润，降逆平喘而不伤肺，故此用杏仁可代麻黄不足。临床用小青龙汤，可因症而加减用之。

《伤寒论条辨》“夫风寒之表不解，桂枝、麻黄、甘草所以解之。水寒之相搏，干姜、半夏、细辛所以散之。然水寒欲散而肺欲收，芍药、五味子者，酸以收肺气之逆也。然则是汤也，乃直易于散水也，其尤龙之不难翻江倒海之谓欤。”

本方具有解表散邪、温肺化饮作用，主治寒饮郁肺卫闭营郁证，可以治疗急性支气管炎、慢性支气管炎、支气管喘、肺气肿、百日咳、肺心病、间质性肺炎、肾病综合征水肿、急性肾炎、结核性或渗出性胸膜炎、过敏性鼻炎、荨麻疹等病症而见上述证机者。

1. 平喘作用：对哮喘大鼠肺组织糖皮质激素受体（GCR）和 β 受体（βAR）水平具有明显上升作用；能够明显稳定肥大细胞膜，抑制其脱颗粒，从而抑制过敏介质的释放而达平喘的作用；对抗组织胺的活性成分而解除支气管平滑肌痉挛。

2. 抗过敏作用：对 EAIgE 血清与致敏肥大细胞脱颗粒、对用苦基氯所致鼠耳增厚的迟发型超敏反应、组织胺、乙酰胆碱及抗体生成、过敏介质释放等均有抑制作用；对于豚鼠的游离肺组织，能松弛由卵白蛋白致敏的以及正常肺组织的自发性张力。

另外还对血浆皮质醇及 ATCH 上升具有促进作用而改善肾上腺皮质功能；能够扩张离体兔耳血管，使血灌流量显著增加；解除支气管平滑肌痉挛，止咳平喘，祛痰等。

本条辨表里兼证。表为太阳伤寒证，里为寒饮郁肺证。其常见证候表现是咳嗽，气喘，痰多清稀色白，甚则不能平卧，或恶风寒，舌淡，苔薄白，脉紧或沉。其证机是寒饮郁肺，肺气不得主持于内，气机逆乱。此权衡表里兼证，其治当兼顾表里，宜小青龙汤，即可收到治疗效果。

文中言：“服汤已，渴者，此寒去欲解也。”以揭疾病在其过程中，因患者素体而异，有些病人因服热药后而出现口渴等，此为寒饮去而阳气恢复向愈的一种特有表现，然后则会自行消失。如果有又其它病证出现，则当密切观察病情，以法决定补救措施。

《注解伤寒论》“咳而微喘者，水寒射肺也；发热不渴者，表证未罢也，与小青龙汤发表散水。服汤已渴者，里气温，水气散，为欲解也。”

本条辨表里兼证，文中言“喘家”以代寒饮郁肺证，言“作桂枝汤”以代表有太阳中风证。权衡表里兼证，其证机是素体肺气不足而有寒饮，风寒侵袭太阳而致卫强营弱，并传入于肺而成寒饮郁肺；其治当表里兼顾，以桂枝加厚朴杏仁汤。

本论“喘家”以揭病者素体有肺疾，于外又感受风寒之邪，外邪不仅侵袭于太阳，而且也加重或诱发肺疾，以此形成表里兼证。

《伤寒论译释》“患者原来有喘病宿疾，外受风邪引起了喘病，这时除了具有桂枝证外，还有气逆作喘。桂枝证自应治以桂枝汤，喘乃肺气上逆，则应加入宣降肺气之品以治喘，厚朴、杏仁长于宣肺降逆，所以加用之。”

桂枝加厚朴杏仁汤

桂枝去皮；三两（9g）　甘草炙；二两（6g）　生姜切；三两（9g）　芍药三两（9g）　大枣擘；十二枚　厚朴炙，去皮；二两（6g）　杏仁去皮尖；五十枚（8.5g）

上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓。温服一升。覆取微似汗。

方中桂枝解肌散风寒，振奋卫气以抗邪驱邪，并有降逆平喘之效用。芍药益营，与桂枝合用以和营振奋卫气，便营弱得以恢复，以使营卫调和。厚朴温肺降气以平喘，兼化肺中寒饮，更能温中以断痰湿变生之源，与桂枝相合以温化肺中寒饮以降逆。生姜解表降逆，助桂枝以散风寒，助厚朴以温肺散饮。杏仁温肺止咳平喘，与厚朴合用以温肺以调气，降气以化饮，寒饮去而气机畅。厚朴、杏仁温肺化饮，得芍药则易入于饮中以建其功，也即药性同气相求而直入于肺以祛邪愈疾。甘草、大枣补益脾胃，一则补益营卫，滋荣汗源，使邪从汗出；一则培土生金，便肺气得脾胃之气充荣而通调水道，使饮邪无可从生而自罢，并能调和诸药。诸药相伍，相互为用，共奏其功。

桂枝加厚朴杏仁汤与小青龙汤均可治疗表里兼证，在里均是寒饮郁肺证，但桂枝加厚朴杏仁汤主治在表是太阳中风证，而小青龙汤主治在表是太阳伤寒证，有表实表虚之分也。

随证加减用药　若气虚者，加黄芪、人参；若胸闷者，加柴胡、紫苏；若咳嗽者，加百部、半夏，若项背强者，加葛根、羌活，等。

吕𣗪村《伤寒寻源》“表未解仍宜从表治，主桂枝解表，加朴、杏以下逆气。本草厚朴、杏仁主消痰下气，故又曰喘家作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。”

沈明宗《伤寒六经辨证治法》“仍用桂枝汤驱表，加厚朴以下胸胃之逆，杏仁顺肺气而定喘逆，故为佳也。”

本方具有解肌散邪、降气定喘作用，主治寒饮郁肺卫强营弱证，可以治疗支气管哮喘、慢性支气管炎、过敏性鼻炎、荨麻疹、过敏性哮喘等病症而见上述证机者。

本条辨表里兼证。文中言“太阳病”当是太阳中风证，言“下之微”当是暗指寒饮郁肺证。辨寒饮郁肺证，因肺与大肠相表里，肺有疾则易影响大肠的通降功能，病有不大便证，但其证机在肺，论治未能有效地从肺而从大肠，用微下的方法治疗，也会引起或加重肺的病证。仲景以“下之微”为借鉴，进一步论述辨表里兼证的证机所在，然则以法采用有效的治疗方法论治表里兼证，用桂枝加厚朴杏仁汤，以解表治里。

《伤寒来苏集》“喘为麻黄症，治喘者功在杏仁。此妄下后，表虽不解，腠理已疏，故不宜麻黄而宜桂枝。桂枝汤中有芍药，若但加杏仁，喘虽微，恐不胜任，复加厚朴以佐之，喘随汗解也。”

本条辨表里兼证。以“发汗后，不可更行桂枝汤”以揭在表是太阳中风证，以汗后出现的病证以揭在里是肺素体有失调。审度原之表里兼证，病以表证为主，治当先表，可因治表未能切中证机，以致表邪内传而加重肺之病证。此时病变的主要矛盾方面在肺，审其病证是邪热壅肺证，其主要证候表现是：“汗出而喘，无大热。”其证机是邪热壅肺，浊气上逆，肺气不降，邪热内郁而迫津外泄。其治当清泄肺热，宜麻杏石甘汤。

仲景言“不可更行桂枝汤”，其辨证精神有二，其一，暗示表里兼证的矛盾方面已经发生了转化；其二，暗示假如太阳中风证虽仍在，但已居次要方面，不可再固守表里兼证先治其表之常法。

结合临床实际，邪热壅肺证在多数情况下，以无汗为多见，而以汗出为少见，仲景辨证以特殊病理变化以揭辨证既要知常，又要知变，常变皆应了若指掌。

《伤寒贯珠集》“发汗后，汗出而喘，无大热者，其邪不在肌腠，而入肺中，缘邪气外闭之时，肺中已自蕴热，发汗之后，其邪不从汗而出之表者，必从内而并于肺耳。”

麻黄杏仁石膏甘草汤

麻黄去节；四两（12g）　杏仁去皮尖；五十个（8.5g）　甘草炙；二两（6g）　石膏碎，绵裹；半斤（24g）

上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升。本云，黄耳杯。

方中麻黄宣肺散邪，使肺中邪热从外而解，且因麻黄性温不利于证机，故用石膏量倍于麻黄，一则制约麻黄性温宣肺而不助热，一则清泄肺中邪热，并使邪热从外而散。杏仁肃降肺气，与麻黄相合，一宣一降，调理肺气，职司升降，与石膏相合，降泄肺气以止逆。甘草益肺气，使宣降药不伤肺气，与石膏相用以生津和肺，并能调和诸药。方中四药相伍，清宣降泄并用，以治疗肺热壅盛证至为允当。本方配伍特点是：辛温之宣与辛寒之泄相伍，宣散肺气受寒凉之制而不助热，清降肺气受辛温之制而不寒凝，相互为用，温在于宣通，寒在于清泄，以达泄邪愈疾之目的。

随证加减用药　若痰稠色黄者，加胆南星、栝楼仁；若咳嗽明显者，加桑白皮、地骨皮；若气喘明显者，加葶苈子、苏子；若咯血者，加白茅根、小蓟，等。

王旭高《退思集类方歌注》“用麻黄是开达肺气，不是发汗之谓，重用石膏，急清肺热以存阴，热清喘定，汗即不出而阳亦不亡矣。且病喘者，虽服麻黄而不作汗，古有明训，则麻黄乃治喘之要药也；寒则佐桂枝以温之，热则加石膏以清之，正不必执有汗无汗也。”

《伤寒内科论》“方中麻黄宣肺泄邪，因其性温，故伍石膏为清泄，其量倍于麻黄，可使麻黄宣肺不助热，清肺而不留邪；杏仁肃降肺气，与麻黄相伍，使肺气宣降有序；炙甘草益气，并调和诸药。方中尤其麻黄配石膏疗肺热，此乃方药配伍之妙用也。”

本方具有清宣肺热、降气平喘作用，主治肺热气逆证，可以治疗呼吸系统之急性支气管炎、肺炎、大叶性肺炎、嗜酸性粒细胞增多性肺炎、支气管哮喘、麻疹肺炎等；泌尿系统之膀胱炎、尿道炎等；五官科之急性结膜炎、急性虹膜睫状体炎、慢性鼻炎等；皮肤科之风疹、过敏性荨麻疹等；以及麻疹、百日咳、流行性腮腺炎等病证而见上述证机者。

1. 镇咳、祛痰及平喘作用：灌胃对氨水刺激所致的小鼠咳嗽，氨水刺激豚鼠所致咳喘，电刺激狗气管粘膜引起的咳嗽均有明显的抑制而起到镇咳作用；对小鼠气管冲洗液中酚红含量明显高于对照组而显示祛痰作用；对甲醛引起的大鼠足跗肿胀有明显的抑制而呈抗炎作用；对组织胺，乙酰胆碱，5-羟色胺，氯化钡所致的豚鼠离体平滑肌痉挛有明显的拮抗作用而呈现平喘。

2. 解热作用：对伤寒疫苗所致家兔之体温升高有明显的解热降温作用；抑制 IgE 的产生。

3. 抗过敏作用：阻断 IgE 与肥大细胞的嗜酸性粒细胞结合，抑制肥大细胞释放生物活性物质；阻止生物活性物质作用于效应器官以及解除效应器官反应；减少大鼠腹腔致敏肥大细胞脱颗粒率，使致敏肠管组织胺的释放量显著降低，缓解由于抗原刺激而增强的肠管蠕动，并能保护肠管中的肥大细胞免受抗原的攻击；对小鼠被动皮肤过敏反应及对鲜蛋致敏的豚鼠离体回肠均有明显的抑制作用。

4. 增强机体免疫机能：增强机体网状内皮系统免疫功能和促进吞噬细胞的吞噬功能，抑制细胞免疫功能，抑制中和抗体产生；提高小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬率，对非攻特异性和特异性免疫功能均有增强作用。

另外还具有对金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、肺炎双球菌、白喉杆菌、肺炎克雷伯杆菌等均有明显的抑制作用；对流感病毒有抑制作用；改善家兔血液循环，升高血压。

本条论太阳伤寒证与大肠寒利证相兼的证治。文中辨证精神具有方剂辨证特色，因仲景言太阳而未言太阳病的病证表现，从所论方药功用而推断其主治，则知其在表是太阳伤寒证。辨阳明病，其病位有在阳明大肠和阳明胃之分，文中特言“必自下利”，以点明病变症结在阳明大肠，再从方药主治病证分析，则知在大肠是寒利证，其证机是寒气内迫大肠，浊气下注。辨表里兼证，病变的主要矛盾方面不分孰轻孰重，决定其治疗方法，当表里同治，其治用方以葛根汤以解表里之邪。

葛根汤由桂枝汤再加麻黄、葛根而成，桂枝汤者，有调理脾胃之功，桂枝汤与麻黄相伍，以解太阳伤寒证；桂枝汤与葛根相伍，治表治里，治里以止寒利也。

《伤寒内科论》“辨‘太阳与阳明合病，’审其寒热属性，参合汤方，方知在表是太阳伤寒证，在里为阳明大肠寒利证。言‘合病’者，以示大肠素有阳气不足，易影响营卫之气健全，导致邪客太阳而又内传加重里疾，以呈表里兼证。阳明寒利乃因其素体阳不足，复加寒邪客之，致传导失司，水湿下趋之故。”

本条辨表里兼证，文中言“太阳病，桂枝证”以揭辨太阳病是太阳中风证，言“医反下之”，暗示本论表里兼证，以表证为主，治当先表，而不当先里。仲景以先治其里，并以治里不当为借鉴，将辨证要点引向辨大肠热利证上。文中又告诉虽“医反下之”，但病证表现仍是表里兼证，权衡表里兼证，病以里证为主，其证机是邪热迫及大肠，邪热下迫下注而扰乱大肠的传导、变化功能；其治当先里，以葛根芩连汤，以清热止利。

本条在辨大肠热利证的同时，又进一步论述大肠的病证则可引起肺的病证表现，如喘其证机是大肠表热上迫肺里，肺气不降而上逆。临证之际一定要抓住病变证机所在，针对证机而治之，以免于辨治失误。

本条与 43 条相比较，一论（43 条）证机在肺而病证表现在大肠，一论（34 条）证机在大肠而病证表现在肺，对此不得有丝毫差错，否则，则易引起治疗错误而加重病证。

《伤寒论译释》“太阳病的桂枝证，即头痛发热，恶风寒，自汗出，脉浮缓之中风证，本当用桂枝汤解肌，而医者误用下法，以致表邪内陷而下利不止。……如果在下利的同时，又发生喘而汗出，则表明里热偏盛，热逆于肺则气喘，热蒸津液外泄则汗出，热迫于肠而下利，治疗则当清泄肠热为主，宜用葛根芩连汤。肠热—除，则下利与喘汗均愈。”

葛根芩连汤

葛根半斤（24g）　甘草炙；二两（6g）　黄芩三两（9g）　黄连三两（9g）

上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓。分温再服。

方中葛根既可走表，又可走里，走表疏散风热，走里苏肠胃，起阴气，升津液，止下利。黄连苦寒，清热解毒，燥湿止利，厚肠胃而和里气。黄芩苦寒，助黄连清热解毒止利，二药相伍，善疗大肠热利证。甘草和胃安中，与葛根相伍，使清者升达而不下趋；与黄连、黄芩相伍，使湿热之邪从下而去，且不伤中气，并调和诸药。诸药相伍，升中有降，降中有升，泻中有调，调中有散，共奏清热止利之功用。

随证加减用药　若腹痛明显者，加白芍、当归；若后重明显者，加薤白、槟榔；若肛门灼热者，加白头翁、秦皮，等。

《金镜内台方议》“故用葛根为君，以通阳明之津而散表邪。以黄连为臣，黄芩为佐，以通里气之热，降火清金而下逆气。甘草为使，以缓其中而和调诸药者也。且此方亦能治阳明大热下利者，又能治嗜酒之人热喘者，取用不穷也。”

本方具有清热止利作用，主治邪热下迫证，可以治疗急、慢性肠炎、慢性非特异性溃疡性结肠炎、中毒性肠炎、肠伤寒、副伤寒、细菌性痢疾、上消化道出血、支气管炎、麻疹肺炎、膀胱炎、尿道炎、乙型脑炎、小儿麻痹症等病证而见上述证机者。

抗菌作用：对金黄色葡萄球菌的抑制作用最强，对肺炎双球菌、痢疾杆菌次之，对伤寒杆菌、甲副伤寒杆菌有一定的抗菌作用。

另外还具有解热作用，抗病毒作用，止泻作用，抑制肠胃道的推进作用，显著抑制小肠平滑肌收缩频率和幅度，抗缺氧作用，抗心律失常作用，增强机体免疫能力，对 T 淋巴细胞具有促进作用，镇痛作用等。

本条辨表里兼证，辨表为太阳伤寒证，审里为可下证。在里有可下证，其证机有燥屎、瘀血、痰饮、停水等不同，皆当以法辨治。仲景特曰：“喘而胸满者”以揭病以表证为主，其证机是营卫郁闭，肺气不利，浊气壅滞。曰“不可下”以揭里证为次，治当先表，宜麻黄汤。待表解之后，再以法权衡里证，一定做到使方药与证机切切相合，达到愈疾之目的。

喻嘉言《尚论篇》“太阳邪在胸，阳明邪在胃，两邪相合，上攻其肺，所以喘而胸满，麻黄杏仁治肺气喘逆之专药，用之恰当，正所谓内举不避亲也，何偏之有？”

本条论表里兼证。从仲景先言下之而复言发汗，则知病以里证为主，表证为次，治当先里，但治里要以法论治。本条辨证精神主要提示，治里一定要结合具体病证，因病证不同，有的用下之后病证得除，也有用下之后，病证未除，需要继续用下法的，本条便是其例。若医者用下法之后，不是以病证表现而用方用药，而是仅据一下之后便改为汗法以解表，此种治疗方法不仅不能有效地针对病证病机而治，反而还会引起其他病证，仲景以此为借鉴，将辨证进一步引向深入，提出更为广泛的辨证思路，并同时指出病证在其病变过程中有其特殊表现及其病愈特征。

文中以下法汗法均未能达到预期治疗目的为笔法，以此论述因治而引起药源性病证，即表里俱虚证，接着又明确指出，药源性疾病不同于外感或内伤疾病，尤其是药源性疾病，在某种特定的情况下，或未经治疗或经积极治疗，正气仍能抗邪驱邪，病可向愈，但其病愈则会出现一些特殊表现，即“其人因致冒，冒家汗出自愈。”冒者，苦头晕目眩是也，其证机是治表治里未能恰到好处而损伤正气，正气被伤不能上和于头，清阳不得所主；若正气积极恢复而能不断地抗邪驱邪，邪可从汗而解。表证得解，里证仍在者，则当因病证表现而以法重新辨证论治。于此必须明确辨清原之表里兼证，里证是实证，经治疗之后，仲景言表里俱虚，以揭里证由实转虚，其治不当用泻实的方法，而当用补虚温下或润下的方法，才可得到预期治疗目的。

本文辨证精神主要揭示，辨表里兼证，病以里证为主，可因治疗之后，病变的主要矛盾方面则发生转化，即以表证为主，病变主要矛盾方面发生转化，其治疗也当因病证转化而改变，提示辨证应当在变化中辨证，辨证一定能够因变而辨证论治，此即本条辨证论治精神所在。

辨“冒”，其含义有二，一指病在向愈之前，正气积力驱邪，正气一时不能和协于清阳，清窍不得清阳之和协，冒因正气抗邪，邪去则自罢；二指正气虚弱，清阳不能上达，清窍不得清阳之和协，此病当积极治疗，不可待其自愈。可见，冒有因正气抗邪和正气虚弱之不同，临证一定要审机求因，不可固执一端。

《注解伤寒论》“冒者，郁也，下之则里虚而亡血，汗之则表虚而亡阳，表里俱虚，寒气怫郁，其人因致冒。”

本条论“二阳并病”，即太阳病证与阳明病证相兼。从仲景所言治法得知，本表里兼证，病以表证为主，治当先表。于此仲景又明确指出，辨证正确是必要的，但是用方定量也是非常重要的。假如病重药轻，在某些特定条件下，不仅达不到治疗效果，反而还会导致表邪不从外解而乘阳明素体失调以传入，加重阳明病证即“因转属阳明”。

本条辨证仲景又明确指出，太阳病邪是否一定传入或加重阳明病证？决定的条件是因病人的素体而异，根据具体的病情，反复仔细权衡病变证机，方可得出正确的诊断结论。因此辨治表里兼证，虽经治疗表证，但病变的主要矛盾方面仍然在太阳，表邪尚未入里而加重阳明之疾，所以决定治法仍当从表，使表邪从外而解，但应注意，此时用汗当用小发汗的方法，且不可用常规的汗法治疗，若固守原法论治，亦会引起或加重阳明病证。

辨“面色缘缘正赤，阳气怫郁在表”，既可见于太阳病证，又可见于阳明病证，因阳明邪气上攻于面则面赤，而太阳邪气郁于面也可面赤。文中言“阳气”者，即指太阳病之邪气怫郁于营卫而不得解除，非言人体之阳气。

本条在辨证方面又进一步论述太阳病在其病变过程中，有时会有一些特殊的表现如面赤、烦躁、游走性疼痛而拒按、短气、不能平卧即但坐等。其证机是太阳营卫之气与邪气相搏而郁滞，经气不通而邪气肆虐。从文中辨证精神又知，诸如此类病证表现，至为复杂，颇似阳明热证的表现，对此要审证求机，不被假象所迷惑，辨清真伪，以法采用治表的方法，即可得到治疗目的。何以知道错综复杂的病情是以表证为主，仲景曰：“以脉涩故知也。”点明了辨证要点，以“脉涩”否认病以阳明为主。

本文在治疗方面还论述除了用药之外，更可用熏法以解太阳病邪，从而展开辨证论治思路，使治疗不拘于某一方面。同时还要知道病为阳明热证，治当用清用泻，方可达到治疗目的。

本条辨证主要揭示以下五个方面，其一，论述二阳并病的一般治疗原则，即先表后里；其二，论证太阳证罢而阳明证具的诊断要点；其三，指出太阳病证颇似阳明病证表现的鉴别要点，使人辨清真伪；其四，论述治疗汗后太阳病，当用小发汗的方法，暗示辨证用方贵在灵活；其五，论述太阳病“脉涩”在某些情况下对诊断具有重要意义，当然辨脉涩还应与瘀血，气郁等病证相鉴别，方可免于失误。

《注解伤寒论》“太阳病未解，传并于阳明，而太阳证未解者，名曰并病。续自微汗出，不恶寒者，为太阳证罢，阳明证具也，法当下之。若太阳证未罢者，为表未解，则不可下，当小发其汗，先解表也。阳明之经循面，色缘缘正赤者，阳气怫郁在表也，当解之，熏之，以取其汗。若发汗不彻者，不足言阳气怫郁，止是当汗不汗，阳气不得越散，邪无从出，拥甚于经，故躁烦也。邪循经行，则痛无常处，或在腹中，或在四肢，按之不可得，而短气但责以汗出不彻，更发汗则愈。《内经》曰：诸过者切之，涩者，阳气有余，为身热无汗。是以脉涩，知阳气拥郁，而汗出不彻。”

本条辨证精神有二，一辨表里兼证的主要矛盾方面，一辨下焦瘀热证的证治。辨表里兼证，言“太阳病”以代表证，言“脉微而沉”以代里证，权衡表里兼证，从仲景言：“以太阳随经，瘀热在里故也。”以揭辨表里兼证以里证为主，治当先里，辨里之病证如“脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者。”其证机是邪热与血相搏结于少腹，阻结而不通。文中所言：“下血乃愈”，以揭证机是热与血结，并言其治使血从下而解。辨里证是下焦瘀血，审其病变部位或在大肠，或在女子胞宫等，其治当活血化瘀，宜抵当汤。

本条辨证从辨太阳病入手，进而阐明辨下焦瘀血证的主要病证表现，同时还指出辨下焦瘀血证之“发狂”应当与结胸证相鉴别，也暗示素体有大肠血分或女子胞宫失调，邪即传入大肠或女子胞宫。因素体无痰饮之邪，则病不为结胸。可见，素体血分失调是病邪传入以诱发或加重里疾的决定条件。

本条在辨脉方面，明确指出：“脉微而沉”其证机并非都是主虚证，而有主实证者，且不可固守“脉微而沉”为虚以用补法，这样在辨证方面又揭示辨脉象的复杂性和多变性，辨证贵在全面把握病情，不为某一现象所迷惑。

本条辨证以“小便自利”点明病变证机不在膀胱而在大肠或女子胞宫等，以别于桃核承气汤主膀胱瘀热证之小便不利。在临床中，抵当汤也可主膀胱瘀热证之小便不利证，轻者用桃核承气汤，重者用抵当汤。

《医宗金鉴》“太阳病六七日，表证仍在者，脉当浮大，若微而沉，则是外有太阳之表，而内见少阴之脉，仍麻黄附子细辛汤证也。或邪入里，则为结胸、脏结之证，今既不见太阳少阴兼病之证，而又不作结胸、脏结之病，但其人发狂，是知太阳随经瘀热，不结于上焦之卫分，而结于下焦之营分。热结于气分，故少腹当硬满，而小便自利者，是血蓄于下焦也。下血乃愈者，言不自下者，须当下之，非抵当汤不足以逐血下瘀，乃至当不易之法也。”

抵当汤

水蛭熬　虻虫去翅足，熬；各三十个（8g）　桃仁去皮尖；二十个（4g）　大黄酒洗；三两（9g）

上四味，以水五升，煮取三升，去滓。温服一升，不下，更服。

方中水蛭破血瘕，化瘀血，通血脉，利经隧。虻虫利血脉，通经气，下瘀血，逐瘀积，疗月水不通，与水蛭相用，善于消癥逐瘀破血。桃仁破血化瘀，通月水，利胞宫，和气血，润肠通便，使瘀血从大便而去。大黄泻热逐瘀，通利大便，洁净肠腑，与桃仁相用，逐肠中或胞中瘀血。诸药相伍，共奏逐瘀破血之功。

随证加减用药　若气滞者，加柴胡、枳实；若肢体疼痛者，加桂枝、细辛；若心烦者，加丹参、川芎；若舌红者，加生地、玄参，等。

《伤寒内科论》“方中水蛭、虻虫入血，破血，逐瘀。桃仁活血化瘀。大黄泻热导瘀。方为破血逐瘀之峻剂。”

《伤寒来苏集》“蛭，昆虫之巧于饮血者也；虻，飞虫之猛于吮血者也。兹取水陆之善取血者攻之，同气相求子耳，更佐桃仁之推陈致新，大黄之苦寒，以荡涤邪热。”

本方具有破血逐瘀作用，主治瘀血内结证，可以治疗冠心病心绞痛、肺心病急性发作、脑血栓形成、脑缺血、急性盆腔炎、急性附件炎、胎盘滞留、子宫肌瘤、痛经、闭经、慢性结肠炎、前列腺炎、前列腺肥大、急性尿潴留、睾丸结核等病证而见上述证机者。

抵当汤能显著降低全血粘度、血浆粘度及红细胞压积，降低纤维蛋白元含量；降低甘油三酯含量和 β 脂蛋白含量；改善纤维蛋白元及血小板粘附率异常。

本条辨表里兼证，其辨证精神有二。其一，辨太阳病证与阳明湿热发黄证相兼，病以里证为主导方面，辨里证如“身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者。”其证机是邪热与湿相结而壅滞气机，湿与热结而不得下行，湿热熏蒸气血而不能荣于外。其二，辨太阳病证与下焦瘀热证相兼，病以表证为次，审里证如“小便自利，其人如狂者。”其证机是邪热与血相结而搏于下焦，血阻结经脉而阻结不通。

本条另一辨证核心是论阳明湿热证与下焦瘀血证的鉴别，并将辨证论治的重点集中在论治下焦瘀热证上。仲景于此还明确指出：“小便不利者，为无血也。”以点明病变证机是阳明湿热证，其治可参茵陈蒿汤或栀子大黄汤等；文中所言：“小便自利，其人如狂者，血证谛也”以指出病变证机是下焦瘀热证，其治当活血化瘀，宜抵当汤。

辨阳明湿热发黄证与下焦瘀热发黄证，其二者证机不同，证候表现特征不同，但是还要参合其它有关脉证，相互佐证，其辨证就更为全面。

《注解伤寒论》“身黄脉沉结，少腹硬，小便不利者，胃热发黄也，可与茵陈汤；身黄脉沉结，少腹硬，小便自利，其人如狂者，非胃中瘀热。为热结下焦而为蓄血也，与抵当汤以下蓄血。”

本条辨表里兼证，其辨证精神有二。其一，辨太阳病证与膀胱水气证相兼，如“有热，少腹满，应小便不利。”其证机是太阳营卫失和而受邪，外邪并客于膀胱，扰乱其气化功能，水不得气化而变为水气，水气与邪热相结于膀胱。其二，辨太阳病证与下焦瘀热轻证相兼，如“有热，少腹满”，小便“今反利者，”其证机是太阳营卫失和而受邪，其邪热并与血相结于下焦，血脉壅滞不通。

本条另一辨证核心是论膀胱水气证与下焦瘀血轻证的鉴别，并将辨证论治的重点集中在论治下焦瘀热轻证上。仲景于此还明确指出：“应小便不利”者，暗示膀胱水气证的主要病理病证特征，其治当用五苓散；今小便“反利者”，即论下焦瘀热轻证的主要病理病证特征，其治当活血化瘀，宜抵当丸。

辨膀胱水气证与下焦瘀热轻证，其二者有其相同，又有其不同，辨证一定还要参合其它有关脉证，相互佐证，其辨证才更为全面。

本条辨证还暗示，辨膀胱水气证与下焦瘀热证的主要鉴别要点是：小便不利者，膀胱水气证是也；小便不利加溺血者，膀胱瘀热证是也；小便利者，大肠或女子胞宫血结证是也。

认识文中言“不可余药”，是指治疗下焦瘀热轻证以抵当丸连汤药滓一并服用，同时也暗示治疗下焦瘀热病证，其治当用活血祛瘀的方药，而不可用其他方面的方药，提示治疗一定要切中证机，确得病本而治之。

《伤寒贯珠集》“有热，身有热也，身有热而少腹满，亦太阳传本之证。膀胱者，水溺所由出，其变为小便不利，今反利者，乃血瘀而非水结，如上条抵当汤下之之例也。”

抵当丸

水蛭熬　虻虫去翅足，熬；各二十个（5g）　桃仁去皮尖；二十五个（5g）　大黄三两（9g）

上四味，捣，分四丸，以水一升，煮一丸，取七合，服之。晬时当下血，若不下，更服。

方中水蛭破血逐瘀，通经利水。虻虫破血逐瘀通经，二药相伍，善于治疗瘀血内阻血结证，但因其用量较抵当汤为小，攻下之力不及抵当汤峻猛。桃仁逐瘀破血，通经水。大黄泻热祛瘀，通利血脉。方药制以为丸，取攻下瘀血，峻药缓攻耶。

随证加减用药　若气滞者，加木香、青皮；若血瘀重者，加三七、红花；若疼痛明显者，加乳香、没药；若头痛者，加柴胡、葛根，等。

《伤寒论后条辨》“抵当汤，变易为丸，煮而连滓服之，使之直达病所，化血而出，旧热荡尽，新瘀乃除根耳。”

本条辨证精神有二，一辨表里兼证的主要矛盾方面，二辨因用治疗未能切中证机而引起的变证。以此将辨证引向深入。审表里兼证，在表是太阳病，在里是大肠津亏证。权衡表里兼证，病以里证为主，治当先里，里证得解，再治其表。审里证，虽有不大便，但其证机是津亏不得濡润肠胃所致，其治当用滋阴生津的方法，若用下则伤津，津伤则变生诸证。

文中言“夫风病”，当指太阳病证，言“风”者，以“风”代风寒与风热或夹湿或夹燥等，在此主要揭示在表是太阳病，临证一定要辨清病变证机属性，以决定治疗方法。

文中又明确论述，治表用汗法不当，也易伤津，津伤不得滋养筋脉而变生拘急证。对此文中主要论用下用汗都未能达到预期治疗目的而伤津为借鉴，以此论述津亏所致筋脉失养而为痉证，其治可参栝楼桂枝汤或桂枝新加汤等为是。

《医宗金鉴》“风病下之则痉，复发汗必拘急。此不可以外感痉病治之，当以专养津液为务也。”

本条辨表里兼证，在表是太阳营卫湿郁证，在里则有可下证。从仲景所论：“湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。”其证机是风湿相搏，经气郁滞不利，太阳营卫奋起抗邪，正气欲积力驱邪于外，但又不能将邪驱逐于外。权衡表里兼证，病以表证为主，其治当先表。为何知里证为次？从文中曰：“下之早”得知。仲景暗示病有里证，其治当用下法，可在表解之后，方可用之，且不可“下之早”。至于辨里之可下证，当别燥屎、瘀血、痰饮、水气等不同，一定要审机论治。

本条以治表里失序为借鉴，把辨证引向辨里有上寒下热证，从而展开辨里之病证。同时还暗示里之病证的产生与患者素体有密切的关系，所致病证表现也是多种多样，或胃气上逆则哕，或胸中浊气壅滞则胸满，或水气不得气化则小便不利等。但文中所辨的关键是紧紧抓住上寒下热证机，即可以法论治。尤其是辨“渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。”是审上寒下热证的关键所在，其证机是下有热而消灼阴津，津不上承而口燥烦且欲饮水，但因上焦有寒而阻滞气机且又不能饮水。

仲景言“丹田有热，胸上有寒”者，主要揭示热在下焦，寒在上焦。言“丹田”者，并非尽言丹田穴部位有热，而是泛言“丹田”穴上下左右有热也。

余在临床中诊治有一患者是类风湿关节炎出现慢性肾功能衰竭，其病证表现颇似上寒下热证，经治疗后收到预期效果。可见，仲景之论的确是临床经验之理论升华。

《注解伤寒论》“湿家有风湿，有寒湿，此寒湿相搏者也。湿胜则多汗，伤寒则无汗，寒湿相搏，虽有汗而不得周身，故但头汗出也。背，阳也；腹，阴也。太阳之脉，夹脊抵腰，太阳客寒湿，表气不利而背强也。里有邪者，外不恶寒，表有邪者，则恶寒。欲得覆被向火者，寒湿在表而恶寒也。若下之早，则伤动胃气，损其津液，故致哕而胸满，小便不利。下后里虚，上焦阳气因虚而陷于下焦，为丹田有热；表中寒乘而入于胸中，为胸上有寒，使舌上生白苔滑也。脏燥则欲饮水，以胸上客寒湿，故不能饮，而但口燥烦也。”

本条辨表里兼证，在表为太阳湿郁证，在里为可下证。文中先言“下之”，以揭病以里证为主，可辨里之可下证有寒热虚实之分，临证必当详辨，以法论治。但仲景于文中以治法未能切中证机为借鉴，以此阐明用下法不当则可引起诸多病证表现。

本条所论可下证，当是素体正气虚弱所致可下证，若辨证无误，但因确立治法未能恰到好处，以此而误用下法，下后，则使病证证机更为危重。文中以举例的形式告诫下后亡阳于上如“额上汗出，微喘，小便利者。”其证机是素体阳气虚弱，复因下法不当而大伤阳气，阳气虚弱不能固护于外，阴津从下而外泄，其预后不良；下后亡阳于下如“下利不止者”，其证机是阳气大虚，统摄无权，清气下陷而不升，其预后也不良。在临床中，其病证虽预后不良，但仍当积极治疗，庶几化险为平。

《金匮要略心典》“湿病在表者宜汗，在里者宜利小便，苟非湿热成实，未可遽用下法。额汗出，微喘，阳已离而上行，小便利，下利不止，阴复决而下走，阴阳离绝，故死。”

本条辨表里兼证。表为太阳病，里为寒饮郁肺证，揆度病情，治当表里同治。若是太阳中风证与寒饮郁肺证相兼，其治宜桂枝加厚朴杏仁汤；若是太阳伤寒证与寒饮郁肺证相兼，其治宜小青龙汤。

本条仲景以辨证未能抓住证机所在为借鉴，以论用汗法不当为笔法，以此将辨证重点引向辨寒饮郁肺证上。

本条辨证的重点是：一是权衡治法一定要恰到好处，否则，则易引起或加重里之病证；二是揭示寒饮郁肺证的病因，有因外感寒邪而侵袭于肺者，也有因水气犯肺者，从而点明辨寒饮郁肺证，主要是辨证审机求因，外因仅是辨证的参考，而不是辨证根据。

《伤寒论直解》“饮水多者，饮冷伤肺也；以水灌之，形寒伤肺也。肺主皮毛而司降下，发汗后肺气已虚，复饮水以伤其脏，灌水以伤形，形脏俱伤，则肺气失其降下之令而必喘矣。”

本条论表里兼证。在表为太阳中风证，在里为邪热壅肺证。从文中言“下后”以揭示两方面的内容：其一，表里兼证以里证为主，治当先里。其二，论里证有类似可下证，辨证未能注重鉴别诊断，误将邪热壅肺证之不大便为大肠热结而用下法，用之不仅病证不解，反而又加重肺证，此时虽有太阳中风证，已居次要方面，故曰“不可更与桂枝汤”。里为邪热壅肺证，治当清泄肺热，平喘止咳，宜麻杏石甘汤。

本条与 63 条相较，从表面来看，所论病证基本相同，但从辨证精神实质分析，则知 63 条所论表里兼证是以表证为主，而本条所论表里兼证是以里证为主，因此辨证论治有先后之序，必须循法论治，才能达到应期治疗目的。否则，则易引起或加重病证，当引起高度重视。

《伤寒内科论》“本论表里兼证，表为太阳中风证，里为邪热壅肺证，但以肺证为主，且其证候复杂，因肺受邪热而致肃降功能不及，以致大肠通降功能失常而产生不大便。此不大便证，病位虽在大肠，但其机则在肺，疗肺自可畅大便。文中特言‘下后’，一示辨证审机，二示鉴别诊断不为表象所迷惑。否则，即有可能引起治疗错误，引邪内陷，加重里疾，呈‘汗出而喘，无大热等证，病为邪热在肺，治当清宣，宜麻杏石甘汤，’又言‘不可更行桂枝汤’，以示鉴别诊断。”

本条辨表里兼证，病以表证为主，治当先表，且因未能以法治表或因病者未能及时就医，迁延病情，致表里病证发生变化。病以里证为主，审里为阳明热结证，因阳明热结证有轻、重、缓之分，用方有小承气汤、大承气汤、调胃承气汤等不同，均当以法治之。

本文以治里未能切中病机为借鉴，进而详细论证素体与治疗两方面因素所引起不同的病证表现。其一，指出阳明热结证，其病证表现是：“小便利者，大便当硬。”其证机是阳明邪热内结，燥屎内阻，津液尚未因热而伤。其治当用承气汤类，但未能切机而用之，且用了丸剂，因用丸剂未能与证机相应，导致病由阳明热结证之不大便而变为阳明热结之下利即旁流证，因其热结证机仍在，故其治仍当用下。其二，指出阳明热结下利证在某种情况下，其表现有类似阳明寒利证或少阴寒利证，临证之际应注重鉴别诊断，本条提示辨脉与手足至为重要即若为寒利证，“脉当微厥”即脉微与肢厥，而“今反和者”即脉实与肢温。则知病非寒证而为阳明热结缓证，其治以调胃承气汤。

本条辨证特点是：从辨基本脉证入手，到辨特殊为借鉴，进而辨清错综复杂的病证，使辨证内容更加翔实、灵活和现实，能够抓住和认识病变症结。

《伤寒论集注》“此言病气已入阳明胃府，无分便硬自利，审为实热之证者，俱可从乎下解也。伤寒十三日不解，过阳明经而谵语者，以内有热也，当以汤药下之。若小便利者，津液下注，大便当硬，内热而燥，汤药下之可也。若过经谵语，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，夫丸缓留中，徒伤胃气，非其治也。若自下利而涉于里阴者，其脉当微，手足当厥，今反调和者，此为阳明内实，而腐秽当下也，调胃承气汤主之。”

《素问·五癃津液别篇》曰：“脾为之卫。”《素问·痹论》曰：“营者，水谷之精气也，……卫者，水谷之悍气也。”《伤寒明理论》曰：“胃为卫之源，脾为营之本。”《脾胃论》曰：“胃为卫之本，脾为营之源。”其说法略异，但实质则一。营卫二气虽受太阳所统，但与脾胃之气有着密切的关系。倘若脾胃之气失调，则可影响营卫之气健全，外邪易乘机侵袭于脾胃，引起表里兼证。

本条辨表里兼证。文中以“服桂枝汤”代在表有太阳病，以“或下之”代里有可下证或类似可下证，提示辨证要入细入微，以法审证求机，不可盲目治疗。揆度表里证情，文中先言“服桂枝汤”者，说明病以表证为主，治当先表。

本条以治表治里均未能切中证机为借鉴，进而论述病是太阳伤寒证与脾胃水气证相兼，其病证表现是：“仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者。”其证机是风寒侵袭太阳而变生卫闭营郁，脾胃之气不足而气化水津不及以变生水气。其病变的主要矛盾方面都比较明显，治当表里同治，以桂枝去桂加茯苓白术汤，以解表治里。

本条暗示辨太阳伤寒证在一般情况下，当用麻黄汤，但在某些特定情况下，不当用麻黄汤而当用桂枝汤，但于此必须明确辨清桂枝汤主治太阳伤寒证，一定有正气虚弱或脾胃之气不足，若未有正气虚弱或脾胃之气不足，则是不能用桂枝汤。

《伤寒贯珠集》“头项强痛，翕翕发热，无汗，邪在表也；心下满微痛，小便不利者，饮在里也，此表间之邪与心下之饮相得不解，是以发之而不从表出，夺之而从下出也。夫表邪挟饮者，不可攻表，必治其饮而后表可解。桂枝汤去桂加茯苓白术，则不欲散邪于表，而但逐饮于里，饮去不特满痛除，而表邪无附，亦自解也。”

桂枝去桂加茯苓白术汤

芍药三两（9g）　甘草炙；二两（6g）　生姜切；三两（9g）　白术　茯苓各三两（9g）　大枣擘；十二枚

上六味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，小便利则愈。本云：桂枝汤，今去桂枝、加茯苓、白术。

方中生姜解表散风寒，调理卫气，走里散水气。芍药和营，与生姜相用，和营之中以调和卫气。白术健脾燥湿，使水有所制所行。茯苓健脾渗湿，使水邪有泄路，而不得内居，与生姜、白术相合，健脾制水行水。甘草、大枣益气，既助生姜、芍药以调和营卫，又协白术、茯苓健脾之中以补脾，使中气健而水邪去，并调和诸药。诸药相伍，以奏其功效。

结合临床实际，本方以不去桂枝为妥，因桂枝既有解外之功，又有助阳气化水气。倘若表邪较轻，用桂枝有致汗出多者，则当去之或少量用之。权衡去桂枝之利弊，当以具体病情而决定为是。

随证加减用药　若腹胀者，加厚朴、枳实；若胃脘支结者，加半夏、陈皮；若食少者，加莱菔子、生麦芽，等。

《注解伤寒论》“与桂枝汤以解外，加茯苓、白术利小便行留饮也。”

《伤寒论条辨》“去桂枝用芍药甘草者，收重阳之阴而益里伤之虚也。姜枣健胃而和中，下后用之更宜。故二物乃其阳也。茯苓淡渗以利窍。术能土以胜水，本其有停饮之故，所以加之。”

本方具有运脾利水、调和营卫作用，主治水气内停营卫不和证，可以治疗消化系统之慢性胃肠炎及溃疡、幽门水肿等；泌尿系统之膀胱炎、慢性肾炎等病证而见上述证机者。

本条辨证精神有二，其一，辨表里兼证的证候特征；其二，论病当表里同治。辨表里兼证，从仲景用方主治病证分析，则知在表是太阳伤寒证，在里则有阳明大肠和阳明胃之别，文中言“不下利，但呕者，”以揭病是阳明胃寒证，其证机是寒邪在阳明胃，并扰乱胃气而上逆。从表里病证孰轻孰重分析，表里兼证都比较明显，故其治当表里双解，以葛根加半夏汤，解表和胃。

《注解伤寒论》“邪气外甚，阳不主里，里气不和，气下而不上者，但下利而不呕；里气上逆而不下者，但呕而不下利，与葛根汤以散其邪，加半夏以下逆气。”

葛根加半夏汤

葛根四两（12g）　麻黄去节；三两（9g）　甘草炙；二两（6g）　芍药二两（6g）　桂枝去皮；二两（6g）　生姜切；二两（6g）　半夏洗；半升（12g）　大枣擘；十二枚

上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升，去白沫。内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。覆取微似汗。

方中麻黄辛温，解表散风寒。葛根鼓舞胃气而升津，布达津液而濡筋。桂枝解肌散邪，与麻黄相合，以增强宣卫开营，与葛根相合，以增和中升津舒筋。半夏长于温中降浊理气机，并能散胃中寒邪，与桂枝相合，温暖中气，散寒降逆；与葛根相合，以使中焦清者升，浊者降。生姜辛温解表，温胃散寒，与麻黄、桂枝相合，以增强解表发汗；与半夏相合，以达调理中气而散寒。芍药益营，与麻黄、桂枝相合，使营气和协于卫，以达营卫和合而发散风寒；与生姜、半夏相用，以达散寒降逆之中兼制辛燥耗胃阴，并有缓急和中，尤其与甘草相合，则和中解外更为突出。甘草、大枣补益中气，与半夏相用，散寒之中以补中益气，又益汗源，使桂枝、麻黄有汗可发，表邪尽从汗出，更能调和诸药而显其效用。

随证加减用药　若呕吐明显者，加陈皮、吴茱萸；若大便溏者，加白术、茯苓，等。

《绛雪园古方选注》“葛根汤，升剂也。半夏辛滑，芍药收阴，降药也。太阳、阳明两经，开阖失机，故以升降法治之。麻、葛、姜、桂，其性皆升，惟其升极即有降，理寓其中也。又有芍药、甘草奠安其中焦，再加半夏以通阴阳，而气遂下，呕亦止，是先升后降之剂也。”

本方具有解表散邪、和胃降逆作用，主治脾胃不和、卫闭营郁证，可以治疗急性肠胃炎、慢性非特异性溃疡性结肠炎以及肠胃型感冒等病证而见上述证机者。

本条辨证精神有二，其一，辨表里兼证；其二，论脾胃气虚气滞寒证的证治。辨表里兼证，从仲景言“发汗后”以揭病以表证为主，治当先表。文中以治表未能恰到好处为借鉴，以此阐明病变的主要矛盾方面在里。病是脾胃气虚气滞寒证如“腹胀满”，时轻时重，因寒而加，因按而减。其证机是脾气虚而不运，脾气滞而不行，治以厚朴生姜半夏甘草人参汤。里证得解，若表证仍在者，再以法治其表。

《伤寒贯珠集》“发汗后，表邪虽解，而腹胀满者，汗多伤阳，气窒不行也。是不可以徒补，补之则气愈窒，亦不可以迳攻，攻之则阳益伤，故以人参甘草生姜助阳气，厚朴半夏行滞气，乃补泄兼行之法也。”

厚朴生姜半夏甘草人参汤

厚朴炙，去皮；半斤（24g）　生姜切；半斤（24g）　半夏洗；半升（12g）　甘草炙；二两（6g）　人参一两（3g）

上五味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。

方中厚朴苦温，苦以下气除滞，温以行气消满，使脾胃气机得以畅通。生姜辛温，辛以宣散滞气，温以和胃降逆消食，与厚朴相伍，降胃气，运脾气。半夏辛温，辛以醒脾气之滞，温以降浊开结行滞，与厚朴、生姜相伍，以增行气除满。人参温补脾胃，使脾胃主运主纳。甘草补中，与厚朴、生姜、半夏相伍，使其行气除满不伤中气；与人参相伍，补脾胃，益中气，除胀满，并调和诸药。诸药相伍，补而不滞，消而不伤，以疗脾胃气虚气滞寒证。

随证加减用药　若少气者，加黄芪、白术；若腹痛者，加芍药、木香；若便溏者，加茯苓、山药；若脾湿者，加薏苡仁、扁豆，等。

《注解伤寒论》“厚朴之苦，以泄腹满。人参、甘草之甘，以益脾胃。半夏、生姜之辛，以散滞气。”

《金镜内台方议》“故用厚朴之苦，以泄腹满为君。生姜、半夏之辛，以散滞气为臣。人参之甘，生津液，补不足。甘草之甘，以缓其中者也。”

本方具有温运脾气、行气除满作用，主治脾胃气虚气滞有寒证，可以治疗慢性胃炎、慢性肝炎、慢性肠炎、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎等病证而见上述证机者。

本条辨证精神有二，其一，辨表里兼证；其二，辨脾胃寒证的审证要点。辨表里兼证，从仲景言：“复发汗，胃中冷。”以揭表里兼证，文中先言“复发汗”，以揭病以表证为主，治当先表。但在治表时一定要谨守证机，方可应期愈疾。

本条辨表里兼证，由于脾胃素体有寒，即使病以表证为主，其治当先从表，但也要做到治表不伤脾胃或权衡治法时尽可能照顾到脾胃。如果仅仅治表而失里，不仅达不到治疗目的，反而还会加重脾胃病证，如呕吐等，若素体有蛔则蛔可因呕吐而出。

《伤寒论译释》“病人有寒，指平素阳气不足，中焦虚寒，虽有表证，亦不可发汗，只能温中助阳以和肌表，如径用一般的发汗方法，必致阳气外越，中阳更虚，里寒更甚，而发生吐逆。如果肠道有蛔虫寄生，则蛔虫不安而上行，可随呕吐而出。”

本条辨证精神有三，其一，辨表里兼证；其二，辨白虎汤治疗禁忌；其三，辨阳明热盛津气两伤证的证治。辨表里兼证，在表当是太阳伤寒证，在里当是阳明胃热盛证。病为表里，里热虽盛，但以表证为主，治当先表，表解之后，方可治其里，以白虎汤。正如文中所言：“其表不解，不可与白虎汤。”

表里兼证，论治有先后之序，若其治稍有不当，因用解表发汗而伤津气，以此而加重阳明胃热证，同时又出现汗后伤津伤气，而演变为阳明胃热津气两伤证，其治当清泻胃热，益气生津，以白虎加入参汤。

本条从辨表里兼证入手，从辨阳明胃热证为笔法，以治法未能恰到好处为借鉴，进而把辨证的重点放在辨阳明胃热津气两伤证上，并以此展开辨证论治。

《伤寒六经辨证治法》“此有表，戒白虎汤也。脉浮发热无汗，为寒邪在表，白虎则不可与，因白虎汤但能解热，而不能解表，务必恶寒，头疼，身痛表证尽除，阳明邪炽，惟有热渴求救于水者，方可与之。”

白虎汤

知母六两（18g）　石膏碎；一斤（48g）　甘草炙；二两（6g）　粳米六合（18g）

上四味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓。温服一升，日三服。

方中知母苦寒，善于清阳明胃热，生津以除烦止渴。石膏辛甘寒，寒与知母相合，以增泻热，甘与知母相用，以增生津养阴退热，辛与知母相合，善使里热既从内消又从外泄。粳米、甘草补中益气而生津，使津复以退热，并制约知母、石膏苦寒伤气，使知母、石膏泻热而不寒凝，更能调和诸药。诸药相合，共奏清泻盛热之效。

随证加减用药　若心烦者，竹叶、栀子；若口渴者，加天花粉、芦根、生地；若热毒盛者，加连翘、银花，等。

《伤寒内科论》“方中知母苦寒，善清阳明胃热。石膏辛甘寒，善使里热透达于外。甘草、粳米一面补中益气而生津，一面制苦寒之品伤胃气。诸药相使，共奏清泻阳明盛热之功。”

吴琨《医方考》“石膏大寒，用之以清胃。知母味厚，用之以生津。大寒之性行，恐伤胃气，故用甘草、粳米以养胃。”

本方具有清泻盛热作用，主治邪热内盛证，可以治疗流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、脑卒中、流行性出血热、钩端螺旋体病、大叶性肺炎、疱疹性口腔炎、顽固性过敏性皮炎、甲状腺机能亢进症、糖尿病、青光眼、巩膜炎、急性肠胃炎、败血症等病证而见上述证机者。

白虎汤具有对伤寒、副伤寒菌苗所致家兔发热有一定解热作用；对内毒素所致家兔发热有退热作用；有解热作用，抗炎作用，降低血糖作用，抑菌作用，镇静镇痛作用，抗惊厥作用等。

白虎加入参汤

知母六两（18g）　石膏碎，绵裹；一斤（48g）　甘草炙；二两（6g）　粳米六合（18g）　人参三两（9g）

上五味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓。温服一升，日三服。此方立夏后，立秋前乃可服，立秋后不可服，正月二月三月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕利而腹痛。诸亡血，虚家，亦不可与，得之则腹痛利者，但可温之，当愈。

方中知母苦寒，善于清阳明胃热，生津以除烦止渴。石膏辛甘寒，寒与知母相合以增泻热，甘与知母相合以增生津养阴退热，辛与知母相合，善使里热既从内消又从外泄。人参益气而生津。粳米、甘草补中益气而生津，与人参相伍，以治气阴两伤，以使津复以退热，并制约知母、石膏苦寒伤气，使知母、石膏泻热而不寒凝，更能调和诸药。诸药相合，共奏清泻盛热，益气生津之效。

白虎加入参汤有其主治证，也有其禁忌证，若非热证则不当服之，服之则寒气内乘而相结，寒气与浊气相结而上逆则呕；寒气与清气相搏而下趋则利；气机为寒气所凝而不通则腹痛。文中同时又指出寒气所致腹痛下利证，其治当用温阳散寒，寒气得散得温，则腹痛呕利证自除。

随证加减用药　若津亏者，加麦冬、生地；若气伤明显者，加黄芪、白术；若阴血不足者，加熟地、龟版；若汗出多者，加五味子、牡蛎，等。

《绛雪园古方选注》“石膏辛寒，仅能散表热。知母苦寒，仅能降里热。甘草、粳米仅能载药留于中焦。若胃经热久伤气，气虚不能生津者，必须人参养正回津，而后白虎汤乃能清化除燥。”

本方具有清泻盛热、益气生津作用，主治热盛津气两伤证，可以治疗甲状腺机能亢进症、糖尿病、再生障碍性贫血、急性食道炎、急性胃炎、痢疾、日射病、热射病、成人特应性皮炎发热、口渴、大叶性肺炎、乙型脑炎、流行性脑炎等病证而见上述证机者。

白虎加入参汤具有降低血糖作用，解热作用，提高机体免疫机能的作用，协同抗癌药抗癌作用，抗过敏作用等。

本条辨表里兼证。言“伤寒”以揭在表为太阳伤寒证，审里证为阳明胃热津气两伤证。审度表里兼证，辨表证而不言病证表现，从其病证表现分析，则知本条重在辨阳明胃热津气两伤证，其病证表现是：“伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者。”其证机是邪热不仅消灼阴津，而且也耗伤正气，卫气因之而不能固护肌表。审病是胃热津气两伤证，其治当先里，用白虎加入参汤，清热益气生津。

本条从辨表里兼证入手，从辨阳明胃热津气两伤证为重点，同时还暗示辨阳明胃热津气两伤证之背微恶寒有类似太阳病证，当注重鉴别诊断。

《注解伤寒论》“无大热者，为身无大热也。口燥渴，心烦者，当作阳明病，然以背微恶寒为表未全罢，所以属太阳也。背为阳，背恶寒，口中和者，少阴病也，当与附子汤。今口燥而渴，背虽恶寒，此里证也。则恶寒亦不至甚，故云微恶寒，与白虎汤和表散热，加入参止渴生津。”

本条辨表里兼证，在表为太阳中风证，在里为阳明胃热气津两伤证。从仲景所言“大汗出后”暗示两方面的辨证内容，一是指表里兼证，以表证为主，治当先表；二是指用桂枝汤解表，未能遵守当汗出而不当大汗出，大汗出则易诱发或加重里之病证。

本论表里兼证经发汗治表之后，病变的主要矛盾方面已发生转化，即阳明胃热津气两伤证，其审证要点是：“大烦渴不解，脉洪大者。”其证机是阳明胃热，消灼津液，涌动血脉。治当清热生津益气，以白虎加入参汤。

169 条与 26 条在里同论阳明胃热津气两伤证。在表一是太阳伤寒证，二是太阳中风证，但其病变主要矛盾方面都是在里，故其病理演变均因素体而为胃热津气两伤证。其在里证机相同，故治均以白虎加入参汤。若里证得解，表证仍在者，再以法治其表。

《伤寒内科论》“本条论外有太阳病，内有胃中蕴热证。夫病有蕴热，复加外感，表里兼证，揣测证机，当先解其外，外解已，方可疗其里。但里有蕴热，外有表证，以桂枝汤，必当谨守用法：‘遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。’此因大汗出后，或表邪从汗而解，或表邪乘汗后伤津而传入于胃，以加重里疾，呈阳明胃热盛证。”

本条论表里兼证的证治。辨太阳病，而仲景特言“外证未除”，以揭病以表证为主，治当先表，使表邪从外而散，但仲景同时又指出，因辨证未能恰到好处，误认为病以里证为主，进而又指出辨证未能切中证机，以法选用针对证机的方药，以此而又多次误用下法治疗脾胃虚寒证，势必加重脾胃病证。于此仲景特言“而数下之”，以提示辨脾胃虚寒证有类似可下证，当注重鉴别诊断。

本文以一误再误的笔法，借以说明误用下法，势必加重里之病证。对此仲景以治法不当为借鉴，将辨证重点转移到以辨里证为主。审里是脾胃虚寒证，其病证表现是：“遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者。”其证机是脾胃虚寒，寒气凝结，气机不通，浊气壅滞，太阳受风寒而呈卫强营弱。治当温中散寒，兼以解表，以桂枝人参汤。

《伤寒论后条辨》“太阳病外证未除而数下之，表热不去而里虚作利，是曰协热。利下不止，心下痞硬者，里气虚而土来心下也，表里不解者，阳因痞而被格于外也。桂枝行阳以解外，理中助阳于内以止利，阴阳两治，总是补正令邪自却。”

桂枝人参汤

桂枝别切；四两（12g）　甘草炙；四两（12g）　白术三两（9g）　人参三两（9g）　干姜三两（9g）

上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升，去滓。温服一升，日再夜一服。

方中桂枝量大，走于肌肤营卫则解肌散风寒，入于脾胃则温中散寒和阳气。人参补益脾胃之气，寓扶正以驱邪，与桂枝相合，则补阳又补气，补而不腻，并通调气机；与干姜相合，补气又温阳，温阳以散寒，散寒以和脾胃，使中气立而寒邪去；与白术相合，补脾胃又健脾胃，使脾胃虚弱之气得补；与甘草相合，补益之中有调和。干姜温中散寒，与白术相合则散寒健脾，重在健中气以御寒袭或不致寒邪内生；与甘草相合则补气又散寒。甘草又调和诸药，诸药相合，以奏其功。

随证加减用药　若腹胀者，加厚朴、陈皮；若腹中寒冷者，加附子、细辛；若呕吐者，加半夏、生姜；若大便溏者，加茯苓、山药，等。

《伤寒内科论》“本方即由理中汤加桂枝而成，桂枝走太阳解肌以散邪，走太阴阳明温脾胃而通阳，并助理中汤温中散寒止利降逆以转升降之机。诸药相合，温里为主，解肌为次。在临床中应用该方有里而无表者，亦相宜。”

本方具有温补中气、解肌散邪作用，主治脾胃虚寒卫强营弱证，可以治疗体虚型感冒以及慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡、慢性肝炎、慢性胰腺炎、慢性结肠炎等病证而见上述证机者。

本条辨表里兼证。表为太阳温病证，从仲景言“大热入胃”之“大热”以证之；里为阳明胃热证，从仲景言“大热入胃”之“入胃”证之。病以太阳病证为主，治当先从太阳，但治太阳若未能以法而治，则会引起大汗出不解或变生他证。审太阳病病邪之所以传入阳明胃，除了治疗不当因素外，决定的条件是素体胃有失调。若阳明胃素体没有失调，则太阳病病邪不一定传入于阳明胃，邪传因素体失调而异。

本条从辨表里兼证入手，以治太阳病不如法为借鉴，进而阐明辨阳明胃热证上，并以此将辨阳明胃热证的辨证思路展开。

辨阳明胃热证的病理变化及其转归，其辨证精神有三。其一，阳明胃热证，如“躁烦，必发谵语。”其证机是胃中大热，邪热内灼外攻而上扰神明，可其在某种情况下，因机体阴阳自我恢复，其在病愈之前则呈现“振栗，自下利”，此因正气与邪气相争，邪气不胜正气，病邪可从下利而去，病可自我向愈。但应注意，在正气蓄积力量奋起抗邪之前，邪气相对处于优势，则会出现病证加重，一旦正气充沛，病证因邪不胜正而消退。

其二，阳明胃热证在某种情况下，其病愈之前则呈现“头卓然而痛”，其证机是浊气欲泄而乘机以猖獗，阳气欲和欲通而一时乍虚于上，这是病证向愈之佳象。

其三，论阳明胃热证可能会出现一些错综复杂的病情，如“故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶风，大便硬，小便当数，而反不数及不多。”其证机是阳明胃热，热灼阴津而外攻，津为热伤而不能托邪于外，胃中浊气内壅而上逆。对此必须仔细辨证，抓住证机所在，以法论治。

文中最后指出，阳明胃热证，其病为向愈的病理机转及其特征，即“头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。”辨“头卓然而痛”，其证机是阳明胃热，阳气郁于头，阳明胃热得解，阳气周流于全身，头中阳明一时乍虚所致。

《伤寒论后条辨》“太阳病二日，邪方在表，不当发躁，而反躁者，热气行于里，为病温之类也。反熨其背以取汗，助阳夺阴，阴液外亡，遂大汗出，邪未外解，而火热已入胃矣，汗既外越，火复内攻，胃汁尽夺，是为胃中水竭，水竭则必躁烦，躁烦必谵语，皆为火热入胃，火无水制之故也。十余日，则正气渐复，忽焉振栗者，邪正争也，自下利者，正胜而邪不能容，火热从大肠下夺也，火邪势微，津液得复，此为欲解之象。”

本条辨表里兼证。文中从仲景先言“大下后”，以揭表里兼证以里证为主，治当先里，然后当“发汗”。仲景以用下用汗之后，以揭示表里兼证虽经治疗，但都未能切中证机，其表里病证仍在，可病变的主要矛盾方面则发生了变化，由原来的里证为主而变为表证为主，此治则当随之而变，且不可固守原之病证而治之。

辨表里兼证，病以表证为主，别太阳病是太阳中风证，治宜桂枝汤；审里是脾胃热痞证，治宜大黄黄连泻心汤。

本条辨证还暗示，用“大下”的方法治疗脾胃热痞证，是不能达到预期治疗目的，治疗脾胃热痞证的最好方法是用大黄黄连泻心汤。

本条辨证是从动态中辨证，揭示病证表现的复杂性和变化性，提示治疗不能固守原法，必须因病证变化而重新确立治疗方法，以期方药与证机相应。

《伤寒贯珠集》“大下复汗，正虚邪入，心下则痞，当与泻心汤如上法矣。若其人恶寒者，邪虽人里，而表犹未罢，则不可迳攻其痞，当先以桂枝汤解其表，而后以大黄黄连泻心汤攻其痞。不然，恐痞虽解，而表邪复入里为患也，况痞亦必能解耶。”

大黄黄连泻心汤

大黄二两（6g）　黄连一两（3g）

上二味，以麻沸汤二升，渍之，须臾，绞去滓。分温再服。

大黄苦寒，泄热和胃而通畅气机。黄连苦寒，清泄胃中邪热以和中焦升降气机，与大黄相伍，使热去气畅，滞通痞消。又因大黄、黄连苦寒气厚味重，煎煮之后，多走肠胃而具泻下作用，故本方用法不取煎煮而用滚开的沸水即麻沸汤浸泡，少顷，绞汁即饮，以取其气，薄其味，旨在清泄中焦无形之热，而不在泻有形之物，此乃煎煮之妙也。

《伤寒溯源集》“故用大黄之苦寒泄之，以攻胃分之邪热。黄连之苦寒开之，以除中焦之郁热，而成倾痞之功，在五等泻心汤中，独为攻热之剂。”

《伤寒论辨证广注》“故用沸汤，渍绞大黄黄连之汁温服，取其气味皆薄，则性缓留膈，能泻心下痞热之气，此为邪热稍轻之证，大抵非虚热也。”

本方具有泄热、消痞、和胃作用，主治脾胃热郁证，可以治疗循环系统之高血脂症、血管硬化、脑血栓形成等；消化系统之上消化道出血、急慢性肠胃炎、HP 相关性胃病等；呼吸系统之肺结核出血、支气管扩张咯血等；精神、神经系统之精神分裂症、三叉神经痛等；五官科之急性溃疡性口腔炎、小儿急性口疮、牙龈炎、以及慢性骨髓炎、乙型脑炎、急性扁桃体炎等病证而见上述证机者。

1. 抗缺氧作用：抗常压下致整体缺氧的作用，抗异丙肾上腺素致心肌缺氧的作用，抗亚硝酸钠中毒致细胞缺氧的作用，抗氰化钾中毒致细胞缺氧的作用。

2. 抗凝血作用：实验家兔具有明显的抗凝及抗血小板聚集的作用。

3. 保护胃粘膜作用：对乙醇诱发大白鼠胃粘膜损伤有保护作用，对阿司匹林引起大白鼠胃粘膜损伤有抑制作用，对小鼠水浸制剂引起的应激性溃疡有明显的抑制作用，保护胃粘膜的机理是增强防御因子作用和抑制攻击因子作用；能明显抑制五肽胃泌素和 2-DG 引起的胃酸分泌。

4. 降低血脂作用：对实验性小鼠高血脂有改善作用，改善总胆固醇和动脉硬化指数，降低中性脂肪（甘油三酸脂），使过氧化脂质含量下降；对实验家兔可降低血清胆固醇及磷脂含量，减轻苯肼所致红血球，血红蛋白及白细胞数量的降低。

另外还具有改善苯肼中毒所致家兔肝肾功能；抑制金黄色葡萄球菌、痢疾杆菌、大肠杆菌，提高体液免疫、细胞免疫、特异性免疫机能指标。

本条辨表里兼证。从文中言治到治后出现的病证分析，则知仲景辨证精神有二。其一，辨表里兼证，病以表证为主，治当先表，但治表不仅未能切中证机，反而又损伤脾胃阳气，以此而加重里证。对此如果继续再用汗法治疗，则会大伤脾胃之阳而变生诸证。正如文中所言“必吐下不止。”

其二，辨表里兼证，假如病以里证为主，且因辨证失误，以先用汗法，用汗法治疗之后，则会更加损伤脾胃之气，由此而变生上吐下泻证。

本条辨证重点不是辨表里兼证，而是以论表里兼证为笔法，以治法不当为借鉴，重点论述脾胃虚寒证的病证表现是“吐下不止。”其证机是脾气大伤而清气下陷，胃气大伤而浊气上逆。其治当温脾暖胃，升清降浊。

本条暗示辨证要准确，论治要恰当，力争做到用方与证机切切相应，以期达到愈疾之目的。

《伤寒论浅注》“发大汗之后，水药不得入口，以汗本于阳明水谷之气而成，今以大汗伤之，则胃气大虚，不能司纳如此，此为治之之逆。若不知而更发其汗，则胃阳虚败，中气不守，上下俱脱，必令吐下不止，此与五苓证之水逆何涉哉。”

本条辨表里兼证，以“脉浮而紧”代表有太阳病，以“而复下之”代里有病证。仲景言“而复下之”，以示表里兼证，病以里证为主，治里之际一定要权衡证机所在，不可多次用下，用之不当，则会引表邪内陷即“紧反入里”而加重里之病证。文中以治法不当，把辨证的重点引向辨脾胃痞证上，辨脾胃痞证，其证机是脾胃之气，当升而不升，当降而不降，清浊之气壅滞于心下。其审证要点是：“按之自濡，但气痞耳。”

《伤寒论条辨》“濡与软同，古字通用，复亦反也。紧反入里，言寒邪转内伏也。濡，言不硬不痛，而柔软也。痞，言气隔不通而痞塞也。”

本条辨脾胃热痞证，不是以论辨表里兼证为笔法而论述的，而是直接从内伤杂病角度论述脾胃热痞证。

本条辨证主要揭示脾胃热痞证既是内伤杂病中极为常见的证型，也是外感病在其病变过程中证型之一。结合临床，脾胃热痞证多见于内伤杂病，而少见于外感病，对此要有足够的认识。又提示辨内伤脾胃热痞证，其常见脉证是：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者。”其证机是邪热在脾胃，脾胃清浊之气与邪热相互搏结于一起而壅滞在心下。从其脉象看，很像是表里兼证，但仔细审辨脉象部位及特征，即知病是里证，而非表里兼证。审里证是脾胃热痞证，其治以大黄黄连泻心汤。

本条论内伤杂病，是仲景连类而及的一种辨证方法，其目的是为了把某一类疾病的证机进一步辨清，使人们能够知此知彼，以法论治。

《伤寒溯源集》“心下者，心之下，中脘之上，胃之上脘也，胃居心之下，故曰心下也。痞者，天地不交之谓也，以邪气痞塞于中，上下不通而名之也。……按之濡，即所谓气痞也。其脉关上浮者，浮为阳邪，浮主在上，关为中焦，寸为上焦，因邪在中焦，故关上浮也。……此则关上浮，按之濡，乃无形之邪热也。热虽无形，然非苦寒以泄之，不能去也，故以大黄黄连泻心汤主之。”

本条不是辨表里兼证，而是辨脾胃热痞证与阳虚证相兼，病是里证相兼，其常见证候是：“心下痞，而复恶寒汗出者。”其证机是邪热在脾胃而壅滞气机，肾阳不足则不能温煦于外。但又因其在病变过程中有类似太阳病证表现，对此要注重鉴别诊断。审太阳中风证，其恶寒汗出，则有发热，而脾胃热痞兼阳虚证则无发热，以资别之。

辨里证不是单一的脾胃热痞证，而是脾胃热痞兼肾阳虚证，故其治以附子泻心汤，既清泄脾胃，又温壮阳气。

《伤寒贯珠集》“谓心下痞，按之濡，关脉浮者，当与大黄黄连泻心汤，泻心下之虚热；若其人复恶寒汗出，证兼阳虚不足者，又须加附子以复表阳之气，乃寒热并用，邪正兼治之法也。”

附子泻心汤

大黄二两（6g）　黄连一两（3g）　黄芩一两（3g）　附子炮，去皮，破，别煮取汁；一枚（5g）

上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服。

方中大黄清泄脾胃无形邪热。黄连、黄芩苦寒助大黄清泄脾胃。麻沸汤浸渍，取其气清轻上扬，免其味重浊下泻，以清泄中焦邪热。附子久煎别煮取汁，使辛热药物充分发挥温肾壮阳，顾护卫气。诸药相合，寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏，此乃仲景组方之妙用。

随证加减用药　若口腔溃疡者，加干姜、骨碎补；若口臭者，加藿香、白芷；若牙宣出血者，加生地、丹皮；若牙痛者，加升麻、细辛，等。

舒诏《舒氏伤寒集注》“治上热下寒证，确乎有理。三黄溶浸，即经去滓，但取轻清之气，以去上焦之热。附子取浓汁以治下焦之寒，是上用凉而下用温，上行泻而下行补，泻取轻而补取重。”

《伤寒内科论》“方中大黄、黄连、黄芩苦寒，取麻沸汤浸渍，取其气，以清泄中焦邪热。附子久煎别煮取汁，使辛热药物充分发挥温肾壮阳固表的作用。”

本方具有泄热消痞、扶阳益正作用，主治阳虚热痞证，可以治疗急、慢性胃炎、细菌性痢疾、复发性口腔溃疡、上消化道大出血、高血压、血管神经性头痛等病证而见上述证机者。

附子泻心汤具有延长出血时间、减少血小板和白细胞计数、对体外血栓有明显抑制作用等。

本条辨表里兼证。在表为太阳病，里因素体失调或宿疾不同，则其里证也不尽相同，其辨则当以具体病人而定。就本条而言，仲景以假设的形式论述了太阳病证兼里证的不同辨证方法及其鉴别，对辨错综复杂的病证颇有帮助。

其一，辨表里兼证，假如素体有少阳胆失调，即会出现太阳病证与少阳胆病证相兼。文中言“而以它药下之”，以揭表里兼证，病变的主要矛盾方面在少阳。既然病证以里为主，其治当清胆热，调气机。于此仲景又指出，辨少阳胆证在某些情况下有类似可下证，对此一定要辨清证机所在，如果未能抓住证机所在而用其它方法治疗，不仅达不到治疗目的，反而还会引起其它病证。于此仲景又指出，是否引起变证，其治疗不当仅仅是一个方面，决定的条件是患者素体。假如素体尚强，虽因治法不当，也不会引起变证。如果病证仍在少阳胆，当以法而治，以小柴胡汤。仲景还明确指出，经误治之后，病在向愈之际，则会出现一些特殊的病证表现如“此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。”其证机是因误下而伤正气，正气抗邪必须蓄积力量，待正气充沛而积力抗邪，正邪交争至为剧烈，然则邪不胜正蒸蒸发热，振振恶寒而邪从汗解，对此不可误为病情加重。

其二，辨表里兼证，假如素体有痰饮为患，则会引起痰饮变证。痰饮病证病机较多，临证之际仍当详细辨证。本论其审证要点是：“若心下满而硬痛者。”其证机是邪热与饮相搏，阻滞胸中气机而不通；其治以大陷胸汤，荡涤饮邪，清泄邪热。

其三，辨表里兼证，假如素体是脾胃失调或宿疾，因治不当则会出现脾胃病证。通过辨证之后，得知脾胃素体有正气虚弱，湿热内蕴，因治不当而诱发或加重脾胃病证，审证是中虚湿热痞证，其证候表现是：“但满而不痛者”，其证机是脾胃虚弱，湿热内蕴，壅滞气机，浊气不降。其治当补中泄热，除湿消痞，以半夏泻心汤。

本条辨证以假设的形式论述辨表里兼证，并以假设的形式论述表里兼证因素体不同则有不同的病证表现，又暗示治疗不当仅仅是病邪传变的一个外在条件，而决定的条件是病人的素体。因此在辨证之际，要密切注重患者素体，对提高辨证的准确率和治疗的确切性都有很好的参考价值。

《伤寒论译释》“本条所述有三种情况：一是言误下后柴胡证仍在，因知邪未内陷，虽然误下，不是逆候，所以仍可再用柴胡汤治疗；二是误下后邪已内陷，如果其人素有痰水，热与水结，就会发生心下满而硬痛的大结胸证，可治以大陷胸汤；三是患者素无痰水，虽然误下邪陷，仅是心下闷满，但不疼痛，这与有形邪结的结胸证不同，而是正虚邪结，胃气壅滞的痞证。邪已内陷，当然非柴胡汤所能治，而必须使用苦辛甘相伍的半夏泻心汤了。”

半夏泻心汤

半夏洗；半升（12g）　黄芩三两（9g）　人参三两（9g）　干姜三两（9g）　甘草三两（9g）　黄连一两（3g）　大枣擘；十二枚

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

方中黄连苦寒，苦以燥湿，寒以清热，湿热以苦寒，本为应治之机，但因湿热之邪胶结，又因苦寒易于凝滞气机，故必用半夏之辛温，辛以宣散，有利于湿热之邪溃散，温以通达，有利于气机畅通，与黄连相合，则温而不助热，寒而不凝滞气机。黄芩苦寒，助黄连清热燥湿。干姜辛温，与半夏相合，旨在调畅中焦气机，使湿热之邪因苦寒而消散。中气虚弱，用苦寒用辛温则易伤中气，因此必用人参补中益气，固本以祛邪，以恢复脾胃升降气机。大枣、甘草补益中气，助人参补中，并能调和诸药。诸药相合，辛开苦降甘调，清气得升，浊气得降，中气得复，气机得畅，诸证悉除。

随证加减用药　若胃热明显者，加栀子；若食少者，加神曲、香附；若湿邪阻滞者，加苍术、川芎；若脘腹疼痛者，加元胡、川楝子，等。

《医方考》“泻心者，泻心下之邪也。姜、夏之辛，所以散结气。芩、连之苦，所以泻痞热。已下之后，脾气必虚，人参、甘草、大枣所以补脾之虚。”

《注解伤寒论》“所以谓之泻心者，谓泻心下之邪也……黄连味苦寒，黄芩味苦寒，《内经》曰：苦先人心，以苦泻之。泻心者，必以苦为主，是以黄连为君，黄芩为臣，以降阳而升阴也。半夏味辛温，干姜味辛热。《内经》：辛走气，辛以散之。散痞者，必以辛为助，故以半夏、干姜为佐，以分阴而行阳也。甘草味甘平，大枣味甘温，人参味甘温，阴阳不交曰痞，上下不通曰满，欲通上下，交阴阳者，必和其中，所谓中者，脾胃是也，脾不足者以甘补之，故用人参、甘草、大枣为使，以补脾而和气，中气安和，上下得位，水升火降，则痞消热已。”

本方具有补中泄热、除湿消痞作用，主治中虚湿热痞证，可以治疗慢性萎缩性胃炎、慢性浅表性胃炎、HP 相关性胃炎、红斑性胃炎、胆汁反流性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃下垂、胃扩张、胃节律紊乱综合症、肠易激综合症、慢性肝炎、贲门痉挛、慢性胆囊炎、慢性肠炎、肿瘤化疗引起消化道反应、病毒性心肌炎、慢性肾功能衰竭以及妇科不孕证等病证而见上述证机者。

半夏泻心汤具有对新斯的明引起的强烈胃运动有明显的抑制作用；抑制蓖麻油引起的伴有炎症反应的腹泻有剂量依赖性；保护胃粘膜作用，抗胃溃疡作用，抗缺氧作用等。

本条辨表里兼证。从仲景言“汗出”以揭表里兼证，病以表证为主，其治当先表，治表之后，则当以法治其里。审里病证，从仲景言：“胃中不和”，及其所论病证表现，如“心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者。”其证机是脾胃虚弱，湿热内结，浊气壅滞，气机不通，食而不消，水气内生。审证为中虚湿热痞兼食滞水气证，其治当补中降逆，散水消痞，以生姜泻心汤。

本条辨证从辨表里兼证入手，进而将辨证的中心引向辨内伤杂病上，以此展开辨中虚湿热痞兼食滞水气证，此辨是内伤杂病中极为常见的病证之一。

《伤寒论辨证广注》“胃不和，则脾气困而不运，以故心下痞硬。痞硬者，湿与热结也。噫，饱食息也；食臭，嗳馊酸也。……胁下有水气者，中州土虚，不能渗湿散热，以故成水而旁渗于胁下也。腹中雷鸣者，脾为阴，胃为阳，阴阳不和，因搏击有声也。夫阴阳不和，则清浊亦不分，湿热下注而为利也。故与泻心汤以开痞清湿热，兼益脾胃之气。”

生姜泻心汤

生姜切；四两（12g）　甘草炙；三两（9g）　人参三两（9g）　干姜一两（3g）　黄芩三两（9g）　半夏洗；半升（12g）　黄连一两（3g）　大枣擘；十二枚

上八味，以水一斗，煮六升，去滓。再煎取三升，温服一升，日三服。附子泻心汤，本云加附子、半夏泻心汤、甘草泻心汤，同体别名耳。生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤去桂枝加黄连。并泻肝法。

方中黄连、黄芩苦寒以清热燥湿，以疗湿热之邪。半夏、干姜辛温，辛以散邪，温以畅通，使脾胃气机得以升降，使湿热之邪有泄路。人参、大枣调补脾胃之气，恢复脾胃的生理功能。生姜和脾胃，散结气，降逆气，散水气，化饮食，与半夏相用，以增化饮行水。甘草补中益气，助人参、大枣调补脾胃，并调和诸药。诸药相合，相互为用，以建其功。

随证加减用药　若食积者，加生麦芽、莱菔子；若水气明显者，加茯苓、白术；若气逆明显者，加半夏、陈皮，等。

《伤寒来苏集》“故用芩、连除心下之热。干姜散心下之痞。生姜、半夏去胁下之水。参、甘、大枣培腹中之虚。”

《医宗金鉴》“名生姜泻心汤者，其义重在散水气之痞也。生姜、半夏散胁下之水气。人参、大枣补中州之土虚。干姜、甘草以温里寒。黄芩、黄连以泻痞热，备乎虚水寒热之治，胃中不和，下利之痞，焉有不愈者乎。”

本方具有补中降逆、散水消痞功效，主治中虚湿热水气痞证机，可以治疗幽门梗阻、急性糜烂性胃炎，另外可参半夏泻心汤条而符合本方证机者。

1. 抑制胃酸作用：能明显增强五肽胃泌素和毛果芸香碱诱发胃液和胃酸分泌，抑制胃蛋白酶活性，并使胃液中 PGE₂ 浓度呈增加趋势；对组胺诱发胃酸分泌仅能增加胃液中 PGE₂ 浓度。

2. 保护胃粘膜作用：对胃溃疡的攻击因子（胃酸和胃蛋白酶等）和防御因子（胃粘液）有治疗作用，并通过 PGE₂ 调节胃液量及其成份从而起到抗溃疡的作用。

另外还具有抗凝血作用，抗缺氧作用，提高机体免疫机能作用等。

本条辨表里兼证，从仲景言：“伤寒、中风，医反下之，”以揭辨表里兼证。在表或太阳中风证或太阳伤寒证，且病以里证为主。仲景对此以治里未能恰到好处为借鉴，以此阐明辨中虚湿热痞重证的病证表现，如：“其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得眠。”其证机是脾胃之气大虚，湿热内搏，清气不升而下陷，浊气内结而上逆，清浊之气又相互阻结而壅滞于心下。病至于此，文中又明确指出，辨中虚湿热痞重证，因其在病变过程中有类似邪热内结之可下证，于此一定要辨清病变的症结所在。若未能确得病本而用下法治疗，则易加重病证或致生其它变证，审证是中虚湿热痞重证，以甘草泻心汤，补虚和中，泄热消痞。

本条辨证主要揭示：其一，以辨表里兼证为笔法，将辨证的重点放在辨中虚湿热痞重证上，点明内伤杂病的辨证论治；其二，提示辨痞证，有寒热虚实之分，临证一定要仔细辨证，不得有丝毫差错，以免引起失误；其三，本条还暗示因治疗不当是否引起其它变证，其决定条件是患者素体。

文中言：“医见心下痞，谓病不尽。”主要指出医生治疗病人不能仅仅根据病者表面症状而做出治疗方案，若治疗病证未能取得预期治疗效果，病证没有完全解除，对此一定要仔细重新辨证，且不可盲目地做出治疗结论，继续复用错误的治疗方法，从而揭示辨证一定要全面审证求机，以法论治，方可免于治疗性错误。

《伤寒内科论》“辨痞证，有实有虚，若将虚以实证而妄治之，以用下法，则致脾胃之气重虚，中焦升降斡旋之力更弱，于是致痞证不仅不除，反而更促痞证益甚。仲景有鉴于此，特曰本痞证，不仅要审辨病证表象，更为重要的是确知病机属性是虚，进而暗示辨痞证硬满，有自觉和他觉之分，自觉硬满则按之自濡的，他觉硬满则按之如有物。本论言：‘胃中虚’，复言：‘故使硬也’，提示病者自觉胃中硬满，且按之无物。言‘客气上逆’者，以示浊气不降而阻滞于上，浊气积聚而上逆也。证为中虚湿热痞重者，其治当重在补虚和中，消痞降逆，宜甘草泻心汤疗之。”

甘草泻心汤

甘草炙；四两（12g）　黄芩三两（9g）　半夏洗；半升（12g）　大枣擘；十二枚　黄连一两（3g）　干姜三两（9g）　人参三两（9g）

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓。再煎煮三升，温服一升，日三服。

按：《伤寒论》载方无人参，恐是传抄之误；《金匮要略》载方有人参，以甘草泻心汤主治病证揆度，当有人参为是。

方中甘草补中益气，和脾胃，使脾胃之气得复，能生化气血，以主持其职。黄连、黄芩清热燥湿，使脾胃不为湿热所肆虐。半夏、干姜辛温以宣畅气机，使湿热之邪因气机畅通而退却。人参、大枣补益中气，助脾胃升清降浊。甘草益气，与人参、大枣相用，以增恢复脾胃之气。诸药相伍，以达苦寒泄湿热而不峻猛，辛温宣畅而不伤中气，甘补而不留恋邪气，相互为用，以建其功。

随证加减用药　若气虚明显者，黄芪、人参；若口腔溃疡者，加赤小豆、当归；若湿热明显者，加苦参、栀子；若胁痛者，加柴胡、元胡，等。

《绛雪园古方选注》“故君以甘草、大枣和胃之阴。干姜、半夏启胃之阳，坐镇下焦客气，使不上逆，仍用芩、连，将已逆为痞之气轻轻泻却，而痞成泰矣。”

曹颖甫《金匮发微》“重用解毒之甘草为君。半夏、黄连以降之。黄芩以清之。恐其败胃也，干姜以温之。人参、大枣以补之，其不用杀虫之药者，口中固无虫也。”

本方具有补虚和中、泄热消痞作用，主治中虚湿热痞以虚为主证，其治除了半夏泻心汤主治病证外，还可治疗白塞氏综合症、妇人病感染所致阴中或阴部溃疡、男子阴茎溃烂、慢性口腔溃疡、带状疱疹、口腔病毒感染等病证而见上述证机者。

甘草泻心汤具有保护胃粘膜作用，抗溃疡作用，抗病毒作用，抗炎作用，增强机体免疫机能等。

本条辨表里兼证。在表是太阳病，在里仲景以假设的形式论述或为可吐证或为可下证，暗示临证时一定要辨清证机所在，以法用方。文中先言“发汗”，以暗示辨表里兼证，以表证为主，治当先表。可文中又以治表治里都未能恰到好处，以此将辨证引向辨中虚痰饮痞证上。辨中虚痰饮证，其病证表现是：“心下痞硬，噫气不除者。”其证机是脾胃虚弱，痰饮内生，阻滞气机，清浊之气壅滞于心下而逆于口咽。其治当补中降逆，化痰下气，以旋复代赭汤。

本条以辨表里兼证为借鉴，以治法不当为笔法，以治里的假设性提示辨证思路，进而将辨证的中心着落在辨中虚痰饮痞证上，并以此展开辨中虚痰饮痞证的证治要点。

《尚论篇》“此亦伏饮为逆，但因胃气亏损，故用法以养正，而兼散微邪，大意重在噫气不除上，既心下痞硬，更加噫气不除，则胃气上逆，全不下行，有升无降，所谓弦绝者其声嘶，土败者其声哕也，故用代赭领人参下行，以镇安其逆气，微加散邪涤饮，而痞自开耳。”

旋覆代赭汤

旋覆花三两（9g）　代赭石一两（3g）　人参二两（6g）　生姜五两（15g）　甘草炙；三两（9g）　半夏洗；半升（12g）　大枣擘；十二枚

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓。再煎取三升。温服一升，日三服。

方中旋复花下气化痰散结，能升能降，升达清气，降泄浊气，疏肝利肺和中气，善疗肝气胃气上逆。代赭石重镇降逆，下气平肝和胃，与旋复花相伍，重在化痰降逆下气。人参补中益气，和肝气，善疗肝胃之气虚，与旋覆花、代赭石相伍，降逆而不降泄，补益而不助邪，化痰而不伤津。半夏燥湿化痰，宣畅气机而涤饮，与人参相伍，健脾醒脾，以杜绝痰邪变生之源。生姜温胃暖肝，调和中气而化痰，与半夏相伍，重在降逆和中气。甘草、大枣补益中气，并助人参以补中，更能调和诸药。诸药相伍，补气不助逆气，化痰不伤中气，降泄而不戕伐，相互为用，以建其功。

随证加减用药　若气滞者，加紫苏、柴胡；若气逆明显者，加竹茹、柿蒂；若咽喉不利者，加桔梗、牛蒡子；若胃痛者，加元胡、川楝子，等。

《伤寒论条辨》“旋覆、半夏，蠲饮以消痞硬。人参、甘草，养正以益新虚。代赭石以镇坠其噫气。姜、枣以调和其脾胃。”

《伤寒方论》“故以人参补虚为君。代赭石之苦寒镇重而入肝，领人参以下行以镇安其逆气为臣。旋覆花之咸温能软坚行水下气，合姜、半开痞为佐。甘草、大枣味甘为胃之主药，故以为使。”

本方具有补中降逆、化痰下气作用，主治中虚痰饮痞证，可以治疗胃及十二指肠溃疡、浅表性胃炎、胃扩张、幽门不全梗阻、神经性呕吐、慢性肝炎、高血压、美尼尔氏综合症、咽神经官能证等病证而见上述证机者。

旋覆代赭汤能显著促进胃排空，促进胃动力，明显促进小肠推进，降低全血比粘度，血浆比粘度，改善微循环，促进血流等。

本条辨证不是从辨表里兼证入手，而是直接论述脾胃水气痞证。同时指出辨脾胃水气痞证，因其在病变过程中，有些病证表现常常类似中虚湿热痞证，对此应注重鉴别诊断。文中特言“本以下之”，以揭此痞证的治疗原则是利水通下，使水气为患从下而去。若辨证失误而从中虚湿热痞证而治之，轻则无济于事，重则则可加重里证。本条还明确指出，因辨证失误，治疗不当，但因患者素体而异，病证未发生他变，仍是脾胃水气痞证即“痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者。”其证机是脾胃中气失调，气化不及，水气内停，壅滞气机。其治当化气行水以消痞，以五苓散。

《注解伤寒论》“本因下后成痞，当与泻心汤除之。若服之痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，为水饮内畜，津液不行，非热结也。与五苓散发汗散水则愈。”

本条辨表里兼证。文中先言“吐下”，后言“发汗”，以示病为表里兼证，病以里证为主。并以假设的方式论述在里或为可吐证或为可下证，同时又暗示治里均未能切中证机，以此而加重里之病证，揆度里之病情，则是阳虚水气痞证，其病证表现是：“虚烦，脉甚微。”“心下痞硬，气上冲喉咽，眩冒，经脉动惕者。”其证机是脾胃阳气虚弱，水不得阳气所化而为水气，水气内停而上冲于喉咽，并走窜经脉而肆虐经气。文中仲景以用吐用下都未能切中证机为笔法，以此论治法不当，其结果不仅不能达到治疗效果，反而还会加重病情。仲景以此论述主要在于揭示病证有类似，一定要注重鉴别诊断，不得疑似不分。

本条通过辨表里兼证，治疗通过用吐用下，进而揭示辨证一定要做到识别真伪，不能为假象所迷惑，然后指出治疗不当可引起或加重里之病证，最后把辨证的中心指向辨阳虚水气痞证上，同时指出本证如果不积极治疗，迁延失治，则会变生痿证。

《伤寒贯珠集》“吐下复汗，津液叠伤，邪气陷入，则为虚烦。虚烦者，正不足而邪扰之，为烦心不宁也。至八九日，正气复，邪气退则愈，乃反心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒者，邪气抟饮，内聚而上逆也。内聚者不能四布，上逆者无以逮下。夫经脉者，资血液以为用者也，汗吐下后，血液之所存几何？而复抟结为饮，不能布散诸经，譬如鱼之失水，能不为之时时动惕耶！且经脉者，所以纲维一身者也，今既失浸润于前，又不能长养于后，必将筋脉干急而挛，或枢折胫纵而不任地，如《内经》所云脉痿、筋痿之证也，故曰久而成痿。”

本条辨表里兼证，言“伤寒”以代表证，言“服汤药”以代里证。病为表里，论治法而先言“服汤药”以揭病以里证为主，治当先里。

仲景以治里不当，把辨证的重点引向辨脾胃痞证上，同时暗示辨脾胃痞证有寒热虚实之分，病非是中虚湿热痞证，用泻心汤是达不到治疗目的的。

病若是脾胃虚寒痞证，因其病证表现时有类似实证，对此如果未能抓住证机所在，将虚寒而为实证而用下法，用下之后，势必加重脾胃虚寒而引起下利证。文中又以假设的形式论述病是下焦虚寒证而用治中焦虚寒证的方法及方药，同样是达不到治疗目的的。病既然是下焦虚寒证，其治应从下焦而治；若是大肠虚寒滑脱下利证，其治当固脱，以赤石脂禹余粮汤。于此仲景又论述病同样是大肠虚寒下利证，但有滑脱和水气之分，其证机非属滑脱而是水气者，其治则不当固脱，而当利小便，行水气，其用方可参五苓散。

本条从辨表里兼证入手，但辨证的关键不是辨表里兼证，而是辨中焦痞利证及下焦下利证的证机所在。以治法不当为笔法，暗示病证表现错综复杂，但其决定的因素是素体脏腑有否失调及何脏腑有失调，并以此展开辨痞利病证的辨证思路，提示辨证一定做到审证求机，按证机而论治。

《注解伤寒论》“伤寒，服汤药下后，利不止而心下痞硬者，气虚而客气上逆也，与泻心汤攻之则痞已。医复以他药下之，又虚其里，致利不止也。理中丸，脾胃虚寒下利者，服之愈；此以下焦虚，故与之其利益甚。……此利由下焦不约，与赤石脂禹余粮汤，以涩固泄。下焦主分清浊，下利者，水谷不分也，若服涩剂而利不止，当利小便以分其气。”

赤石脂禹余粮汤

赤石脂碎；一斤（48g）　太一禹余粮碎；一斤（48g）

上二味，以水六升，煮取二升，去滓。分温三服。

方中赤石脂温涩而止利，收涩而固脉络，主肠澼脓血。禹余粮涩肠止泻，收敛止血，固脉络而和大肠。二药相用，善治下焦虚寒滑脱下利证。

随证加减用药　若滑脱不禁者，加诃子、乌梅；若气虚明显者，加黄芪、升麻；若阳虚者，加补骨脂、吴茱萸，等。

《金镜内台方议》“必与赤石脂之涩为君，以固其滑，涩可去脱也。以禹余粮之重镇，固下焦为臣佐使，重可去怯也。以此二味配合为方者，乃取其固涩以治滑泄也。”

喻嘉言《尚论后篇》“禹余粮甘平，消痞硬，而镇定其脏腑。赤石脂甘温，固阳虚而收其滑脱也。”

本方具有温涩固脱止利作用，主治滑脱泻利证机，可以治疗慢性肠炎、过敏性肠炎、慢性非特异性溃疡性结肠炎等病证而见上述证机者。

本条辨表里兼证。言“医发汗”，以示表证为主，复言“因复下之”，以示里证为次。文中特言“因复下之”，以揭病是表里兼证，即使表证已解，法当治里，治里即使当用下法，也要审证求机，以法选用或寒下或温下或润下，若不加辨证而妄用下法，一下不解而反复用下，用下必大伤正气，引起新的病变。对此仲景暗示辨表里兼证虽然正确，但因治疗未能切中病机，同样不能得到治疗目的。以此而论述阴阳俱虚痞证，其病证表现是：“心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。”其证机是中焦脾胃阴阳俱虚，清浊之气逆乱而壅滞心下。其治当益阴助阳，和中消痞。

文中通过治表表证仍在，治里里证未除的治疗方法，提示辨表里兼证在某种情况下，疾病的主要矛盾方面可因治疗不当而发生变化，由表证为主转化为以里证为主，因此论治则当重新确立。

辨痞证有寒热虚实，因治疗不当，则会加重病证。本条重点指出，辨虚痞证，病情较重，其预后如何，观察病人的面色至为重要，因面色可以反应病人脏腑之气的盛衰，真脏之气可至于面，故可知其预后也。“面色青黄”，其证机是阳虚而不得温煦，寒气充斥而肆虐；面“色微黄”，其证机是脾胃生化气血滋荣于面。正如文中所言：“面色青黄，肤眠者，难治；今色微黄，手足温者，易治。”

《注解伤寒论》“太阳病，因发汗，遂发热恶寒者，外虚阳气，邪复不除也。因复下之，又虚其里，表中虚邪内陷，传于心下为痞。发汗表虚为竭阳，下之里虚为竭阴，表邪罢为无阳，里有痞为阴独。又加烧针，虚不胜火，火气内攻，致胸烦也。伤寒之病，以阳为主，其人面色青，肌肤眠动者，阳气大虚，故云难治；若面色微黄，手足温者，即阳气得复，故云易愈。”

本条辨表里兼证，病以表证为主，治当先表。从仲景言“医以吐之过也”，以示病以表证为主，可因辨证失误，导致治疗失表里之序，可因病者体质而异，可引起或加重里之病证。仲景以此为笔法，把辨证的中心引向辨脾胃阴虚证上。仲景特曰“反不恶寒”者，以揭病由表里兼证已变为单一里证，表证已罢，其治不可再从表证。

辨脾胃阴虚证，其病证有轻重之分，轻者“腹中饥，口不能食。”其证机是脾胃阴虚，虚热内生而躁动。其治当益阴和中降逆；重者“不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐。”其证机是脾胃阴虚，虚热内生，阴不得滋养脾胃，胃气不纳，脾气不运，浊气上逆。其治当滋阴和中，清热降逆。文中又以时间的多寡以及治疗不当等因素为思路，暗示辨脾胃阴虚证，一定要辨其轻重，以法论治。

本条还暗示，辨脾胃阴虚证，尤其是辨脾胃阴虚重证“朝食暮吐”，应当与脾胃虚寒证“朝食暮吐”者相鉴别，其二者病证表现都比较重，当引起重视。

文中最后指出，辨脾胃阴虚重证因其误用“吐法”所致，其病证虽重，但治疗尚可，故仲景曰“此为小逆”，对此还要根据具体病情因证而灵活辨之。

《伤寒溯源集》“夫太阳表证，当以汗解，自非邪在胸中，岂用吐？若妄用吐法，必伤胃气，然因吐得汗，有发散之义寓焉，故不恶寒发热也。细则为虚，数则为热，误吐之后，胃气既伤，津液耗亡，虚邪误入阳明，胃脘之阳虚躁，故细数也。”

本条辨表里兼证，从治法不当而知病以表证为主，治当先表，但因用汗法未能切中证机，导致表邪未能从表解，反而内传而加重里之病证。本文以治法不当为借鉴，进而把辨证的重点放在辨胃虚寒证和胃实热证上。

辨胃虚寒证与胃实热证，文中首先指出辨胃实热证与胃虚寒证的一般表现特征，并暗示在辨证时，除了知常之外，还要抓住证机所在，能够识别特殊表现。文中以举例的形式暗示，脉迟主胃虚寒证，而脉数既可主胃实热证，又主可胃虚寒证，此脉主证机截然不同，如何分清病是胃虚寒证，还是胃实热证？尤其是胃虚寒证脉数，很像热证，这样就要求辨证要知常知变，全面把握病情，且不可寒热证机不分。

欲分辨寒热证机，细审脉数，有力者为实热，无力者为虚寒。究脉数主虚寒之机，正如仲景所言：“令阳气微，膈气虚，脉乃数也。”胸中有心气肺气，阳气膈气，统称为宗气。阳气主固摄血脉，膈气主行使血脉，阳气虚不得固摄，膈气虚不得行使，脉失阳气所摄，膈气所使而奔波，是以数也。

再者，脉数主热证，热则消谷引食；脉数主寒证，寒则不能食而吐，又是其不同。

《伤寒溯源集》“若胃脘之阳气盛，则能消谷引食矣，然此数，非胃中之热气盛而数也，乃误汗之后，阳气衰微，膈气空虚，其外越之虚阳所致也，以其非胃脘之真阳，故为客热，其所以不能消谷者，以胃中虚冷，非唯不能消谷，抑且不能容纳也。”

本条辨证精神有三。一论表里兼证。暗示病以表证为主，时当积极治疗表证，但因未能如此，其表邪未能从外解且乘机传入于里，以加重里之病证。辨里证一定要辨清里之证机所在，针对证机而治之，尤其是病有类似表现，一定要注意鉴别诊断，否则会引起或加重病证。

本条以辨里证未能恰到好处为笔法，进一步论述脾胃热证的一般证候表现。又以治疗不当指出脾胃热证的特殊表现如“心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦”。其证机是脾胃有热，胃中邪热上逆而郁于胸中，脾中邪热内郁而下迫。究其因，正如仲景所言“先此时自极吐下者”。即脾胃有热，复加治疗不当，扰乱脾胃之气所致。辨脾胃热证，其证候表现不管是一般表现，还是特殊表现，只要审明病证是脾胃热证，就可用调胃承气汤。

二论鉴别诊断。因辨脾胃热证“心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。”既可见于脾胃热证，又可见于少阳胆热证即柴胡汤证等，其证机若非脾胃热证则不可用调胃承气汤。只有仔细辨证，才能辨清病变证机所在。

三论问诊在辨证中的重要作用。文中言“若不尔，不可与”，以暗示问患者是否用过何药治疗，对辨证论治也有一定的参考价值，有助于审证求因。

本条辨证主要揭示，其一，辨表里兼证，假如未能及时治疗表证，表邪可乘机传入而加重里证；其二，指出辨脾胃热证，既要辨清其一般证候和特殊表现，还要注意鉴别诊断，方可免于失误；其三，暗示治疗是否妥当有助于诊断，即诊断治疗。

《伤寒六经辨证治法》“过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦者，乃属太阳而兼阳明，当审何经而为定治，故有二辨。若已经极吐下者，是吐下致伤胃中津液，邪气已陷阳明，而为主治，故当调胃承气而下夺之。若不经吐下，未损津液，而温温欲吐，胸中痛，微溏，腹微满而烦者，邪气仍在太阳，当治其太阳，故曰不尔者，不可与之。见但欲呕，胸中痛，微溏，此乃太阳而兼阳明，莫作柴胡证治。谓非柴胡证，然何以识吐之变？盖因呕，乃吐下伤胃所致，故知邪气不在太阳，陷在阳明矣。”

本条辨表里兼证。文中特言“吐之”，以揭本表里兼证，病以里证为主，治当先里。文中又言：“不欲近衣者，此为吐之内烦也。”以暗示本条所辨是胃热内烦证，其证机是邪热内扰胃气而外攻。其治当用清泄而不当用吐，用吐是不能达到治疗目的，反而还会加重胃热证。文中特言“反不恶寒”者，以揭表证罢而为单一里证也。

辨胃热证，因人而异，其证机也不尽相同，本条所辨胃热证，当是胃热内烦证，其治当清泄胃热，用方可参栀子豉汤或竹叶石膏汤。

《伤寒贯珠集》“病在表而吐之，邪气虽去，胃气生热，则为内烦，内烦者，热从内动而生烦也。”

本条辨证精神有二，一辨表里兼证，二辨胃热脾寒证。文中以辨表里兼证为笔法，以揭示辨证思路为借鉴，审度仲景辨证方法颇有特色。其辨证要点不是辨表里兼证，而是辨胃热脾寒证，以此而点明胃热脾寒证的证治。因胃热脾寒证是临床中最为常见的内伤杂病，其证候特征是：“腹中痛，欲呕吐。”其证机是脾有寒而被寒气凝滞不通，胃有热而被邪热逆乱于上。对此必须掌握其辨证精神，以指导于临床。

文中言：“胸中有热，胃中有邪气”，其辨证精神有二，一是论胸中有热与胃中有寒相兼证；二是论胃中有热与脾中有寒相兼证。在临床中，无论其两种兼证是哪一种证型，只要具备上热下寒，其治均可用黄连汤。因黄连汤方药组成的特殊配伍关系而决定其具有清泄与温中的作用，因此，其治均可收到预期治疗效果。

《医宗金鉴》“伤寒未解，欲呕吐者，胸中有热邪上逆也；腹中痛者，胃中有寒邪内攻也。此热邪在胸，寒邪在胃，阴阳之气不和，失其升降之常，故用黄连汤寒温互用，甘苦并施，以调理阴阳和解之。”

黄连汤

黄连三两（9g）　甘草炙；三两（9g）　干姜三两（9g）　桂枝去皮；三两（9g）　人参二两（6g）　半夏洗；半升（12g）　大枣擘；十二枚

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓。温服一升，日三服，夜二服。

方中黄连苦寒，以清在上在胃之邪热，并使胃气能降能纳。干姜温中散寒，使脾主运化。桂枝辛温，苏理中气，宣通脾胃阴阳以和合，使胃得脾阴而不生热，使脾得胃阳而不生寒。半夏温脾燥湿，使脾能运化水湿。人参补益脾胃，使脾胃之气得复。甘草、大枣补中益气，助人参以扶正，佐黄连清热而不寒伤，制干姜、半夏温中而不助热，并能调和诸药。诸药相伍，清中有温，温中有清，寒温并行而不悖，并能调和脾胃阴阳之气，以达愈疾之目的。

随证加减用药　胃痛明显偏寒者加炒白芍、桂枝；偏热者加生白芍、元胡；偏虚者加重人参、黄芪；偏实者加重黄连、栀子；胃脘痞满者加炒枳实、厚朴；呕吐明显者易干姜为生姜；体倦明显者加黄芪；恶寒者加附子；饮食差偏气虚者加白术；偏食滞者加神曲；大便溏者加茯苓；大便硬者加大黄；口苦者加黄芩；黄苔明显者加黄芩；胸中闷热明显者加蒲公英；白苔厚者加重桂枝；舌上有裂纹者加石斛；舌质紫或有瘀斑者加丹参；胃中振水声者加生姜。

《伤寒方论》“故以黄连、半夏清热而降逆。干姜同桂枝温胃而散寒。参、甘、枣为维持调护之主，庶阳精无扰，而阴精奉上矣。”

《伤寒内科论》“方中黄连苦寒，以清在上邪热。干姜辛温，以温散腹中寒气。桂枝辛温，宣通上下阴阳以和合。半夏和中降逆以止呕。人参、甘草、大枣益中气，燮阴阳以驱邪。诸药相合，重在散寒，次在清热也。”

本方具有清热和阴、温中通阳作用，主治上热下寒证，可以治疗胃粘膜脱落、慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、胃术后倾倒综合症、胃及十二指肠溃疡、慢性肝炎、慢性胆囊炎、胃神经官能症以及肠胃癌变等病证而见上述证机者。

黄连汤能够抑制胃酸分泌，降低胃蛋白酶活性，提高胃粘膜前列腺素 E₂ 的含量，增加胃粘膜血流，促进肠胃运动和抗炎镇痛而对胃粘膜起到保护作用；具有抗溃疡作用，镇吐作用，提高机体免疫机能的作用，对幽门螺旋杆菌也有一定的抑制作用。

本条辨表里兼证。从仲景所言：“若吐，若下后”，以揭病以里证为主，治当先里。又知本文以假设的形式论述里证或为可吐证或为可下证，通过用吐用下治疗后出现的病证分析，则知病证在脾胃，可其病证表现有类似可吐证或可下证，临证之际法当仔细辨证。若被假象所迷惑，误用吐法或下法，不仅病证不除，还会加重病证。

本条辨表里兼证，暗示虽经治疗，但病仍以里证为主，其治仍当从里。审里是脾胃气虚水停证，其证候特征是：“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。”其证机是脾胃气虚，气不化水而为水气，水气内虐而上逆。其治当温阳健脾，利水降逆，以苓桂术甘汤。

本条辨表里兼证，同时还提示治疗表里兼证，不可以为治里之后，里证未除，便更为解表，一定要紧紧抓住病变的主要矛盾方面，只要病以里证为主，就当仍从里，若不加辨证而改为解表，则会引起或加重病证。

其治不当先表而先表，汗后必定会进一步损伤在表营卫经脉之气，营卫经脉筋脉之气不能职司肌肤，肌肤经脉筋脉因此而失荣，则战立不稳而振振欲摇动。

《伤寒贯珠集》“此伤寒邪解而饮发之证，饮停于中则满，逆于上则气冲而头眩；入于经则身振振而动摇。《金匮》云：‘膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，其脉沉紧。’又云：‘心下有痰饮，胸胁支满，目眩。’又云：‘其人振振身剧，必有伏饮’是也。发汗则动经者，无邪可发，而反动其经气。”

苓桂术甘汤

茯苓四两（12g）　桂枝去皮；三两（9g）　白术　甘草各二两（各 6g）

上四味，以水六升，煮取三升，去滓。分温三服。小便则利（第十二；16）。

方中茯苓能补能泻，补则益中气，泻则祛饮邪，使脾气气化水饮。桂枝温阳化气，平冲降逆，气化饮邪，与茯苓相用，以化饮利饮。白术健脾燥湿化饮，与茯苓相用，使未成之饮已消，已成之饮得利，治本治标也。甘草补益中气，与茯苓、白术相用，以补益脾胃，使痰饮之邪既不得留居于脾胃，也不得变生于脾胃，并能调和诸药。诸药相伍，温阳以利饮，利饮以通阳，以建其功。

随证加减用药　大便溏者，加山药、扁豆，以健脾运化水湿；腹胀者，加厚朴、砂仁，以行气除胀；舌苔白腻者，加草豆蔻、苍术，以芳香化湿；头晕者，加陈皮、半夏，以理气化湿降逆，等。

《医宗金鉴》“茯苓淡渗，逐饮出下窍，因利而去，故用以为君。桂枝通阳输水走皮毛，从汗而解，故以为臣。白术燥湿，佐茯苓消痰以除支满。甘草补中，佐桂枝建土以制水邪也。”

《绛雪园古方选注》“白术、甘草和脾以运津液。茯苓、桂枝利膀胱以布气化。崇土之法，非但治水寒上逆，并治饮邪留结，头身振摇。”

本方具有温阳健脾、利水降逆作用，主治脾虚水气证，可以治疗消化系统之神经性呕吐、肠胃神经官能症、胃溃疡等；神经系统之视神经萎缩、中心视网膜炎、脑震荡后遗症、美尼尔氏综合症等；呼吸系统之慢性支气管炎等；循环系统之风心病、肺心病、冠心病、充血性心衰、病态窦房结综合症等；泌尿、内分泌系统之慢性肾炎、特发性水肿等；妇科之乳腺小叶增生、带下、急性羊水过多以及儿童舌舐皮炎、小儿狐疝、中心性浆液性视网膜病变等病证而见上述证机者。

苓桂术甘汤具有保护胃粘膜作用，利尿作用，抗心肌缺血作用，抗缺氧作用，抗心力衰竭作用，抗心律失常作用，抗胃溃疡作用，抑制交感神经兴奋作用，抑制子宫自发收缩作用等。

本条辨表里兼证。病以里证为主，治当先里或重在治里，次在治表。本条辨里证以假设的形式辨脾胃有热水气证和脾胃阳郁水气证，并指出脾胃有热水气证的主要表现是“汗出而渴”，而脾胃阳郁水气证的主要表现是“不渴”，但于此辨渴与不渴仅仅是辨证的一个方面，临证之时还要参合其它有关病证，方可得出正确的结论。如果审证是脾胃阳郁水气证，其治当温胃通阳，化气利水，以茯苓甘草汤。

本条辨证以辨表里兼证入手，以辨里证为中心，又以假设的形式提示辨中焦水气证有多种，如脾胃有热水气证、脾胃阳郁水气证等不同，临证之际皆当审证求机，以法论治，方可免于治疗差错。本条的另一辨证精神是揭示辨内伤杂病应同中求异，注重鉴别诊断，确的病本而治之。

王秉均《伤寒论新注》“伤寒汗出之后而渴，小便不利者，五苓散主之；如汗出之后不渴而心下悸者，则以茯苓甘草汤主之。”

茯苓甘草汤

茯苓二两（6g）　桂枝去皮；二两（6g）　甘草炙；一两（3g）　生姜切；三两（9g）

上四味，以水四升，煮取二升，去滓。分温三服。

方中茯苓健脾益气通阳，渗利水气以畅气机。甘草补益中气，与茯苓相用，使水气得利，阳气得通，中气得和。桂枝温胃通阳，与甘草相伍，辛甘化阳以助阳，可使饮邪得化。生姜温胃而宣散水气，与茯苓相伍，以散水之中以利水；与桂枝相用，以助阳化水气；与甘草相用，以宣散水气而不伤中气。又甘草能调和诸药。诸药相伍，重在温胃以通阳，化气以利水。

随证加减用药　大便溏者，加白术、山药、薏苡仁；胃脘满闷者，加陈皮、砂仁、木香；食少者，加莱菔子、麦芽；心悸者，加大茯苓用量，等。

《医方集解》“淡能渗水，甘能宁心助阳，故用茯苓。辛能散水，温能发汗解肌，故用姜桂。益土可以制水，甘平能补气和中，故用甘草。”

王旭高《王旭高医书六种》“故用茯苓、生姜散水气。桂枝、甘草以扶阳。”

本方具有温胃通阳、化气利水作用，主治脾胃阳郁水气证，可以治疗急、慢性肠胃炎、肝硬化腹水、肝炎、水泡性结膜炎、慢性肾盂肾炎、经前期紧张综合症等病证而见上述证机者。

本条辨表里兼证。言“伤寒”者，以示表有太阳病，言“脉浮滑”者，以示里有热证。从仲景言：“表有热”以代太阳病是太阳温病证。因阳明胃素有阳气偏盛或宿热证，在太阳之热易乘机而传入于里，以加重里之病证，使病变的主要矛盾方面转化为里。审里之病证，是阳明胃热盛证，其证机是阳明邪热太盛，既充斥于内，又肆虐于外。其治当清泻胃热，宜白虎汤。

本条以辨表里兼证为借鉴，以审素体有明显失调为依据，指出表邪极易乘机传入而加重里疾，最后将辨证中心放在论述辨阳明胃热盛证的证治。

《伤寒论译释》“白虎汤证应是里热为主，热势蒸达于外，可至表里俱热，有热而无结，脉象可见到浮滑。”

本条辨证精神有三，一辨表里兼证，暗示治疗一定要恰到好处；二辨阳明胃热津气两伤证的证治；三辨阳明胃热津气伤证有类似太阳病证的表现，当注重鉴别诊断。辨表里兼证，从仲景先言“若吐，若下后”以示里证为主，治当先里，并以两个“若”字暗示辨里证一定要审证确切，当下则下，当吐则吐。文中以治里未能切中证机为借鉴，以此论述因治而加重里之病证。审证是阳明胃热津气两伤证，其常见病证表现是：“表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升。”其证机是邪热不仅消灼阴津，而且还暗耗阳气，津不得滋荣上承，阳不得固护于肌表；其治以白虎加入参汤，清热益气生津。文中特言“时时恶风”者，以揭“恶风”病证未必太阳病证所独有，而阳明胃热津气两伤证也有，其治且不可从太阳。

《伤寒溯源集》“若大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升，则里热甚于表热矣，谓之表热者，乃热邪已结于里，非尚有表邪也，因里热太甚，其气蒸达于外，故表间亦热。”

《灵枢·师传》云：“肝者主为将，使之候外。”张景岳注：“肝其气刚强，故能悍御而使之候外。”《伤寒说意》云：“营卫二气分司于肺肝，而总统于太阳。”又《伤寒溯源集》云：“至春令而少阳肝胆不能布其阳气于皮肤。”营卫二气虽受太阳所统，但与肝胆之气有着密切的关系。倘若肝胆之气失调，则可影响营卫之气健全，外邪易乘机侵袭于肝胆，引起表里兼证。

本条辨表里兼证，在表是太阳病，在里是肝气乘脾证。权衡表里兼证，从仲景言“刺期门，”以揭本表里兼证以里证为主，治当先里，但其病理主要矛盾方面在肝。

本条仲景从辨表里兼证入手，重点论述肝气乘脾证的证候表现即：“腹满，谵语，寸口脉浮而紧。”其证机是肝气内盛而为邪，肝气乘机而相乘于脾，脾气为肝气相乘而郁滞。审证是肝气乘脾证，治当“刺期门”以泻肝气，使肝气不得相乘于脾，然则脾气自可恢复。

又知肝气乘脾证是内伤杂病中最为常见的病证之一，但辨肝气乘脾证，大多见于虚实相兼；而本条则是论单一实证，因此，辨肝气乘脾证既要辨实证又要辨虚证，更要辨虚实夹杂证，以此而辨，方可免于偏失或失误。

又，本条在辨“谵语”方面，以揭“谵语”证机多见于心证，但也可见于肝者，皆当灵活掌握，不可顾此失彼。

《伤寒论本旨》“腹满谵语，阳明之里证也，脉浮而紧，太阳之表脉也，脉证不合，必当求其故矣。此由肝邪犯脾而腹满，必无潮热，手足漐漐汗出等阳明之实证也。其腹虽满，按之必不实痛，大便或亦不坚，当刺期门以泄肝邪，再解伤寒之表邪也。此证辨在几微，盖肝风内炽，即发谵语，不独胃实方有谵语也。”

本条辨表里兼证，在表是太阳病，在里是肝气乘肺证。权衡表里兼证，从仲景言“刺期门，”以揭表里兼证以里证为主，治当先里，但其病理主要矛盾方面在肝。

本条从辨表里兼证入手，重点论述肝气乘肺证的证候表现即“发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满。”其证机是肝气内盛而化热，邪热消灼津液，肝之邪气相乘于肺，肺气为肝气所乘而不得宣发于外，且郁滞于内。审证是肝气乘肺证，治当“刺期门”以泻肝气，使肝气不得相乘于肺，然则肺气可平。

又知，辨肝气乘肺证，其在一般情况下，经过治疗之后，病可向愈。但也有肝气乘肺证，不经治疗，其机体阴阳自我恢复，病也可向愈。对此仲景又指出肝气乘肺证自我向愈的一般表现，如“自汗出，小便利，其病欲解。”以揭肝热得泄，肺气得调，水道通调，病为向愈。从病愈表现中也可看出肝气乘肺证本有小便不利。

肝为木，肺为金，肺金克肝木，今肝木反克肺金，反克者，名曰横。

《伤寒贯珠集》“发热恶寒，表有邪也，其病不当有渴，而反大渴，则非内热，乃肝邪乘肺，气郁而燥也，以里无热，不能消水，故腹满。而汗出小便利，则肺气以行，故愈。以木畏金而反乘金，于理为曲，故曰横。二者俱泻肝邪而愈，故刺期门，期门，肝之募也。设不知而攻其实热则误矣。此病机之变，不可不审也。”

本条辨证精神有二，一论辨证必须重在审证求机，不必拘于所有证候悉具；二论病证虽经误治，但其病证因体质而异且未发生他变，其治仍当依前法。进而暗示素体决定病证是否发生变化，其治疗不当仅仅是外在条件。

其一，辨表里兼证。此辨表里兼证不是辨其二者主要矛盾方面，而是辨表里兼证的主要证候表现及其证机，明确指出辨太阳病证不一定见到太阳病证的所有表现，辨少阳胆热证也不一定见到少阳胆热证的所有表现，辨证的关键不是辨所有症状表现，而是辨病变的证机所在。临证之际，只要对病变证机辨证准确即“但见一证便是，不必悉具。”即可得出辨证结论。从广义角度认识，这对辨所有病证都具有理论指导性，具有通则、准绳、法度性，必须牢记，即辨证不可拘于病证表现而重在审证求机。

其二，辨少阳胆热气郁证。因其证机是少阳胆气郁滞，势必影响胆气疏泄条达大肠之气，大肠之气因之而失疏，故少阳胆热气郁证在其病变中可有大便硬或不大便证，对此只有审明证机所在，以法用小柴胡汤治疗，即可达到疏通肠道，解除不大便或大便硬，且不可用下法治疗少阳病证。仲景以假设的形式论述表里兼证以里证为主，又以假设的形式论述辨证未能切中证机，以此导致误将少阳胆热证为里有可下证，以用下法治之。对此仲景又以假设的形式论述虽经治疗不当，但治疗不当是否发生变证，其决定的条件是患者的素体，重申治疗不当仅仅是外在条件，不是决定的因素。倘若病证仍然是少阳胆热证，其治就仍从少阳胆，以小柴胡汤。

本条在辨证方面还明确指出，少阳胆热证在经过正确的治疗之后，往往是邪去病愈；但经过治疗不当之后，及时改用正确的方法治疗，可其在病愈时，则会出现一些特殊表现，即“必蒸蒸而振，却发热汗出而解。”此为正气蓄积力量抗邪的一种表现，以此而暗示病经误治之后，其在向愈过程中则会出现某些类似病证加重的现象，对此必须有全面的认识，不可视为病证加重。

《伤寒论辨证广注》“伤寒中风者，谓或伤寒，或中风，不必拘也。柴胡证者，谓邪入少阳。……但见一证，谓或口苦，或咽干目眩，或耳聋无闻，或胁下硬满，或不能食，往来寒热等，便宜与柴胡汤治之，不必待其证候全具也。”

本条辨表里兼证，从仲景言“伤寒六七日”，以揭病以表证为主，治当先表。如果未能使太阳病邪从外而解，则可乘里有失调而内传。

本辨表里兼证，从仲景所辨病证“发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者。”则知在表是太阳中风证，在里是少阳胆热证，其证机是少阳胆热内郁而肆虐，太阳营卫受邪并与之相搏而经气不通。权衡表里兼证的主要矛盾方面，其不分孰轻孰重，故其当表里同治，以柴胡桂枝汤。

《伤寒经注》“此邪入少阳，而太阳证未去者也。发热，微恶寒，支节烦疼，太阳证也；乃恶寒而微，但肢节烦痛而不头项强痛，则太阳证亦稍减矣。呕而支结，少阳证也；乃呕逆而微，但结于心下之偏旁，而不结于两胁之间，则少阳亦尚浅也。若此者，惟当以柴胡汤和解少阳，而加以桂枝汤以发散太阳，此不易定法也。”

柴胡桂枝汤

桂枝去皮；一两半（4.5g）　黄芩一两半（4.5g）　芍药一两半（4.5g）　人参一两半（4.5g）　甘草炙；一两（3g）　半夏洗；二合半（6g）　大枣擘；六枚　生姜切；一两半（4.5g）　柴胡四两（12g）

上九味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。本云：人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法，今用人参作半剂。（编者注：“本云……”至末 29 字，与方意不符，恐为叔和批注混入正文，宜删。）

方中柴胡清胆热，疏胆气。黄芩苦寒，直清少阳胆热。桂枝调卫治太阳。芍药益营泻胆，与桂枝相用，调和太阳营卫，并使卫以守营，营以使卫，营卫相和以积力抗邪。人参补气，与柴胡、黄芩相合，清泻之中兼顾正气，使药力借正气以驱邪。生姜、大枣调和营卫，既助桂枝、芍药以解肌散风寒，和营卫而益正，又助柴胡、黄芩清热而不寒凝。半夏调畅气机，与柴胡、黄芩相用，旨在疏理清泄少阳胆热，使少阳胆气借半夏辛散以畅达。甘草、大枣补中益气，既有辅小柴胡汤方药以顾正，又有助桂枝汤方药以益汗出，更能调和诸药，以奏其功。

随证加减用药　肢体痠痛者，加羌活、独活；恶心者，加竹茹、枳壳；食少者，加山楂、神曲；气郁者，加枳实、甘松；腹痛者，加郁金、川楝子，等。

《绛雪园古方选注》“桂枝汤重于解肌，柴胡汤重于和里，仲景用此二方最多，可谓表里之权衡，随机应用，无往不宜。即如肢节烦疼，太阳之邪虽轻未尽；呕而支结，少阳之病机已甚，乃以柴胡冠于桂枝之上，即可开少阳微结，不必另用开结之方，佐以桂枝，即可解太阳未尽之邪。乃用人参、白芍、甘草，以奠安营气，即为轻剂开结之法。”

《伤寒六经辨证治法》“故用桂枝、芍药以解太阳表；合柴胡汤，乃解少阳偏里之邪，俾外邪散而支结自开。此谓支结，即少阳胁下硬满之意也。”

本方具有解肌散邪、清热调气作用，主治胆热气郁营卫不和证，可以治疗精神、神经系统之精神分裂症、神经衰弱、神经官能症、癫痫等；消化系统之消化性溃疡、慢性活动性肝炎、肝炎后综合症、脂肪肝、慢性胰腺炎等；循环系统之高血压、心律失常、冠心病、心房纤颤等；妇科之更年期综合征、经前期紧张综合征等，以及荨麻疹、夜尿症、流感等病证而见上述证机者。

1. 抗惊厥作用：对细胞外用能抑制戊四唑（PTZ）引起的突发性活动；对癫痫发作，尤其是在癫痫发作活动过程中对细胞内钙和钙相关的病理现象有重要作用；用 Wistar 大鼠口服 1.0g/kg 能完全抑制 15mg/kgPTZ 两次用药引起的脑电图能量谱的改变；在作为癫痫放电特征表现的突发性活动中，细胞内贮存的钙释放并向细胞膜区移动，细胞膜区域附近的钙结合状态改变，使与钙相关的细胞内蛋白质也发生变化。结果使细胞膜离子通道发生变化，最终使正常而规则的触发型变成有关神经元病理放电的突发型。本方可使突发活动中这些连续的钙相关性改变的每个步骤都受到抑制，从而表现出对癫痫发作现象（包括 EEC 改变和肌痉挛性惊厥）的全身性抑制作用；抑制兴奋猫的全身性惊厥，并对癫痫全身发作阈值的增高呈剂量依赖性。

2. 保护脑缺血的作用：实验大鼠在缺血的情况下，中枢神经系统表现出能量代谢降低，主动运输障碍，介质物质的异常释放，神经元细胞膜中磷酸肌醇代谢增加，细胞内钙增加，花生四烯酸过氧化物的生成异常，生成自由基并发生氧化反应及出现脑水肿，最终导致神经元的破坏，对缺血的抵抗性有部位特异性，海马回锥体细胞层的 CA₁ 和 CA₄ 区对缺血的耐受性较差，对海马回 CA₁ 神经元的缺血性损伤具有保护作用。

3. 消除自由基的作用：能抑制实验大鼠老化引起的活性氧自由基反应的加速，使由老化引起的神经功能减退得以恢复，增加老化脑某一部位的去甲肾上腺素、降低 5-羟色胺（5-HT），增加小脑中的 5-HT，使皮质中牛磺酸、丝氨酸、丙氨酸的水平增高，可使老龄大鼠纹状体线粒体部分的过氧化物歧化酶活性降低，使海马回和下丘脑后微粒体部分的此酶活性增加；能消除有机溶液 1、1-二苯基-2-基肼（DPPH）即水溶液中的过氧化物阴离子基和羟基自由基，还能消除哺乳动物组织中的过氧化物中间基。

4. 能使细胞松弛素 B（C-B）所致大鼠皮质原代培养神经元轴索变形正常化的作用，神经节甙脂对于细胞识别有重要作用，在给予 C-B 后以及由柴胡桂枝汤产生的恢复阶段，检测了神经节甙脂成份，加入 C-B 后神经节甙脂含量明显下降，其中 GM₁ 神经节甙脂含量完全消失。而 C-B 和该方同时加入时，可观察到 GM 峰。其对 C-B 引起的轴索变形的恢复效应以及对 C-B 引起的 GM₁ 消失的保护效应，提示本方对 C-B 引起的肌动蛋白聚合作用紊乱的保护作用；能抑制 E₁ 系小鼠因注射 PTZ 而引起的惊厥，并可抑制 E₁ 系小鼠惊厥发作时环核苷酸的升高；提高抗惊厥的阈值，增高 E₁ 系小鼠的中脑和延髓中的 5-HT 水平。

5. 增强机体免疫机能：对大鼠末梢血管淋巴细胞及肠道菌丛的实验，表明可使幼鼠的免疫机能活性化。

6. 抗炎作用：对大鼠巴豆油性肉芽囊的渗出和棉球肉芽肿增生均有显著抑制作用，对葡萄聚糖所致的大鼠水肿也有明显的抑制作用。

7. 解除痉挛作用：对乙酰胆碱所致豚鼠回肠收缩具有明显的抑制作用。

8. 保护胃粘膜作用：抑制胃酸分泌，抑制胃蛋白酶的分泌，抑制胃泌素分泌和防止半胱胺所致胰分泌下降，直接促进胰腺分泌 HCO₃ 和加强 Brunner 腺体分泌 HCO₂，加强十二指肠粘膜的防御机能，防止半胱胺所致溃疡，以增强机体对胃溃疡形成的防御因子和对抗攻击因子两方面的作用。

本条辨表里兼证。仲景明确指出，在表是太阳病证，在里是少阳病证。权衡表里兼证，其病情都比较重，其证候表现特征是：“头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者。”其证机是少阳胆气内郁而不通，浊气内攻；太阳营卫受邪而失和，经气为邪所虐而不利。其治当兼顾二者，用方药宜柴胡桂枝汤为是。对此仲景则没有言方药，而言用针刺的方法，以示太阳病证与少阳病证相兼，其治既可用方药，又可用针刺。但对病情都比较重者，用方药不如先用针刺，针刺之后，再以法用方药，则其效果会更好。在临床中，若能将方药与针刺结合在一起治疗，则会大大提高治疗效果。

本条又揭示，辨太阳病证与少阳病证相兼，病非以表证为主，则不当单用汗法，用之则易引起或加重少阳病证，即“发汗则谵语，脉弦，五日谵语不止。”

文中又以假设的形式论病以表证为主，治当先表，但在治表之时，一定要谨守证机，如果治疗未能切中证机，也会加重少阳病证，当引起重视。如果病变的主要矛盾方面在胆，其治当从少阳，宜刺期门，以泻肝胆之热。

本条辨证还暗示，辨少阳胆证有类似结胸证即“时如结胸”和脾胃痞证即“心下痞硬”，临证之际皆当一一别之，切不可为类似所迷惑。

辨“时如结胸”者，因胆气内结内郁其经脉也；“心下痞硬”者，胆气逆乱而搏结于心下也。

《伤寒来苏集》“脉弦属少阳，头项强痛属太阳，眩冒结胸心下痞，则两皆有之证，两阳并病，阳气重可知。然是经脉之为眚（音生，疾苦的意思），汗吐下之法，非少阳所宜，若不明刺法，不足以言巧。督主诸阳，刺大椎以泄阳气。肺主气，肝主血，肺肝二俞，皆主太阳，调其气血，则头项强痛可除，脉之弦者可和，眩冒可清，结胸痞硬等证可不至矣。若发汗是犯少阳，胆液虚必转属胃而谵语，此谵语虽因胃实，而两阳之证未罢，亦非下法可施也。土欲实，木当平之，必肝气清而水土治，故刺期门而三阳自和。”

本条辨表里兼证。权衡表里兼证都比较重，即“心下痞，颈项强而眩者。”其证机是少阳胆气内结，太阳营卫不和。其治当先用针刺，亦可以柴胡桂枝汤主之，常可取得预期治疗效果。

文中言“慎勿下之”，以揭辨太阳病证与少阳病证相兼，其病证表现有类似可下证，对此一定要辨清病变症结所在，分析病变证机的不同之处，不被类似病证所迷惑。故仲景以“慎勿下之”，以提示辨证一定要识别真假，确得病本而治之。

《伤寒论本旨》“邪先由太阳延及少阳者，亦有柴胡桂枝汤等法可用，此邪由两经各中，其心下硬而目眩，在少阳之里，已近于肝；颈项强又在太阳之表，故难用药，而以刺法为善也。”

本条辨证精神有二，一辨太阳病证与少阳病证相兼有类似其他病证，二辨因辨证失误而导致治疗错误而引起的变证。文中辨证从表面上分析好象是重点论表里病证，但透过仲景所论的辨证精神分析，则知本条重点论太阳病证与少阳病证相兼在其病变过程中有类似可下证，如太阳病证可有不大便，少阳病证也可有不大便，辨证若未能审证求机，仅从病证表面现象而治疗不大便，以用下法治疗太阳与少阳兼证，不仅不能达到治疗目的，还会因用下而引起其他变证，本文并以此为笔法，将辨证重点集中在论太阳病证与少阳病证相兼误辨误下引起变证的辨证论治。

本文明确暗示，误下引起的变证因患者素体而异，则会引起不同的变证，即何脏腑有失调即可引起何脏腑之失调。本文辨证精神有四，其一，论假如素体有痰饮为患，则会引起结胸病证，于此还当辨热实结胸与寒实结胸；其二，论如果素体有脾胃失调，则会引起心下痞硬证，辨心下痞证机有诸多，临证一定要审证求机，以法论治；其三，若患者素体有阳气虚弱，则会引起阳气虚弱不能固摄、温煦于上下而引起下利不止，水浆不入等病证；其四，论若素体有心气失和，则会引起心烦等证。同时还要指出，本条辨变证仅仅是举例而言，临证之际并不局限于此，一定要因人因证而辨，以法做出恰当的治疗方案，使方药与证机切切相应。

《注解伤寒论》“太阳少阳并病，为邪气在半表半里也，而反下之，二经之邪乘机而入，太阳表邪入里，结于胸中为结胸，心下硬；少阳里邪乘虚下于肠胃，遂利不止。若邪结阴分，则饮食如故，而为脏结，此为阳邪内结，故水浆不下而心烦。”

本条辨证精神有三，一论表里兼证的主要矛盾方面在少阳胆，二论少阳胆热气郁证的证治，三论少阳胆热气郁证在其病变中可能出现的病证表现与随证加减用药。仲景通过以辨表里兼证为笔法，以少阳素体有失调而邪乘机相传为借鉴，以此重点论述少阳胆热气郁证的病证表现，少阳胆热气郁证常见证候如“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿，不欲饮食，心烦，喜呕。”其证机是少阳胆为邪热所扰，胆气内郁，邪热内炽。同时文中又论述了临床中一些或然病证“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者。”辨或然证对辨疑难杂病具有重要指导意义，有时起到决定论治的重要依据。从而提示辨少阳胆热气郁证必须全面认识病证，知此知彼，入细入微，才能应用理论知识指导临床。

少阳胆热气郁证既可见于外感病，又可见于内伤杂病，尤其多见于内伤杂病，因此理解本条辨证精神，重点是辨证论治，而不可拘于外感或内伤，重在辨证为是，论治有是证即用是方，审证是少阳胆热气郁证，其治以小柴胡汤是也。

文中言“嘿嘿”即默默，指表情沉默，不欲言语。其证机是少阳胆气内郁，不能协调心主神明，神明郁于内而不外达。因此小柴胡汤功用对性格内向者患慢性胆囊炎、慢性胃炎及溃疡等病证而具此脉证者，具有明显的治疗作用。

《伤寒论后条辨》“少阳脉循胁肋，在腹阴背阳两岐间，在表之邪欲入里，为里气所拒，故寒往而热来；表里相拒而留于岐分，故胸胁苦满；神识以拒而昏困，故嘿嘿；木受邪则妨土，故不欲食；胆为阳木而居清道，为邪所郁，火无从泄，逼炎心分，故心烦；清气郁而为浊，则成痰滞，故喜呕；呕则木火两舒，故喜之也。此则少阳定有之证，其余或之云云者，木体曲直，邪之所凑，凡表里经络之罅，皆能随其虚而见之，不定之邪也。”

小柴胡汤

柴胡半斤（24g）　黄芩三两（9g）　人参三两（9g）　半夏洗；半升（12g）　甘草炙；三两（9g）　生姜切；三两（9g）　大枣擘；十二枚

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓。再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加入参合前成四两半，栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。

方中柴胡气质清轻，苦味最薄，既理少阳之气郁，又清少阳之邪热，使少阳胆气得疏，邪热得清，以解少阳胆热气郁证。黄芩苦寒，气味较重，善清少阳之胆热，使胆热从内而彻，与柴胡相伍，一疏一降，使少阳胆气得以调达疏理，胆热得以清泻降泄。半夏宣畅中焦升降气机，以和调于胆，使胆气藉中气以行，与柴胡相伍，以宣散升发；与黄芩相伍，以降泄止逆。生姜辛散，与柴胡相用，以宣郁散邪；与半夏相合，以增降逆，兼制黄芩苦寒凝涩。人参补益胆气，使胆气复职，并使胆气与药力相合以驱邪。甘草、大枣益气和中，辅柴胡、黄芩清疏降泄而不伤中气，制半夏、生姜之燥热伤津，助人参以扶正祛邪，更能调和诸药。诸药相伍，清不寒凝，辛不耗散，补不留邪，相合为用，以建其功。

随证加减用药　若胸中烦而不呕，胸烦是胆热上攻，不呕是胃气尚能通降，因热上逆而不当甘补，故去人参、半夏，加栝楼实以除胆热涤实；若渴者，是胆热伤津，故去半夏辛燥，加入参益气生津，栝楼根清热生津；若腹中痛，是肝气犯脾，去黄芩苦寒，以免寒伤中气，加芍药泻肝柔肝，和脾络以止痛；若胁下痞硬，去大枣之甘壅，加牡蛎以软坚散结；若心下悸，小便不利，是少阳气化不利，水气不得下行而内停，上凌于心，去黄芩之寒凝，加茯苓以通利水道止悸；若不渴，外有微热，是热未伤津，外有表邪，正邪相争，故去人参之壅补，加桂枝以解外；若咳者，加干姜以宣散肺气，五味子以收敛肺逆，去人参之补腻，去大枣之滋腻，至于生姜也恐其辛散，故去而不用。

《绛雪园古方选注》“柴胡升足少阳清气，黄芩降手太阴热邪，招其所胜之气也。柴、芩解足少阳之邪，即用参、甘实足太阴之气，截其所不胜之处也。仍用枣和营卫者，助半夏和胃而通阴阳，俾阴阳无争，则寒热自解。”

《伤寒内科论》“方中柴胡气质轻清，苦味最薄，善理少阳胆郁。黄芩苦寒，气味较重，善清少阳胆热，与柴胡合用，善疗少阳胆郁有热。半夏、生姜调燮胃气，降逆止呕，兼理少阳结气。人参、炙草、大枣益气和中，扶正祛邪。本方去滓再煎，是取其气味醇和，清热不致寒郁，疏利而不耗散，补益而不留邪的功效。”

本方具有清热调气益正作用，主治胆热气郁少气证，可以治疗消化系统之慢性胃炎、胆汁反流性胃炎、胃及十二指肠溃疡、慢性肝炎、慢性乙型肝炎、急性病毒性肝炎、脂肪肝、原发性肝癌、胆囊炎、慢性胆囊炎、急性水肿性胰腺炎、肝硬化等；呼吸系统之急性支气管炎、上呼吸道感染、过敏性哮喘、慢性支气管炎等；循环系统之病毒性心肌炎、高血压、传染性单核细胞增多症、心律不齐、室性心动过速等；泌尿系统之急、慢性肾炎、肾病综合症、肾绞痛、尿毒症、肾盂肾炎等；精神、神经系统之癫痫、神经官能症、美尼尔氏综合症、神经性休克等；内分泌系统之糖尿病、内分泌失调、甲状腺机能亢进、网状内皮组织增生症、胶原病等；男科之睾丸炎、性机能减弱、附睾炎等；妇科之痛经、经前期紧张综合症、更年期综合症、产褥期精神障碍症等；五官科之耳前庭神经元炎、化脓性中耳炎、结膜炎、巩膜炎、过敏性鼻炎等；以及全身性红斑狼疮、淋巴结炎、结核性淋巴结炎等病证而见上述证机者。

1. 保肝作用：对四氯化碳诱发的小鼠慢性肝损伤能抑制肝胶原纤维的增生，促进肝细胞的再生；对 D-半乳糖胺和异氰酸 α-柰酯等造成的小鼠肝损伤对肝细胞有明显的保护作用和修复作用；可使 SGPT 和 SGOT 活性下降，其抑制率达 65~70%，可阻止格利森细胞浸润，可阻止谷胺酸合成酶活性下降，可提高肾上腺功能；能抑制酒精性脂肪肝的发生，并能降低肝中脂质过氧化物的水平；可使 HBC 抗原转阴，并且具有抗炎，免疫调节，膜稳定及诱导干扰素，改善 SGPT 活性度，增强机体免疫能力和抗炎，抑制肝硬化向肝癌发展等多种功能；可使小鼠肝脏的酪胺酸氨基转移酶（TA）活性上升，其作用随剂量而增强；对阻塞性黄疸肝功能的恢复能降低血清谷草转氨酶、谷丙转氨酶、胆碱酯酶、碱性磷酸酶、总胆红素；对慢性丙型肝炎各种纤维化的抑制作用。

2. 利胆作用：促进胆汁分泌，增加其排泄量，提高胆汁中胆酸及胆红素含量，增大胆固醇一胆盐系数。

3. 抗炎作用：对各种实验性炎症都有抑制作用，其机制主要是促进内源性糖皮质激素增加的作用和加强糖皮质的作用；能使肝酪氨酸转氨酶（TAT）活性升高（肝酪氨酸转氨酶是糖皮质激素诱生的一种蛋白质）；可促进垂体-肾上腺功能即介导 ACTH 的增加而刺激肾上腺皮质重量增加，以及分泌糖皮质激素增多以外，还可加强糖皮质激素的作用；可降低甾类激素引起的血清 β-脂蛋白和脂质氧化物（LPO）升高，并抑制甾类激素引起肝重量的增加；抑制强的松所致的肾上腺重量减轻，并使血中 11-去氧皮甾酮浓度上升和阻止强的松导致的降低作用，既能减少脾细胞中的溶血斑形成细胞，又能抑制强的松导致的减少，故具有双向性作用；刺激丘脑下部-垂体，促进肾上腺皮质激素的分泌，也可直接作用于炎症细胞，抑制花生四烯酸的级联过程，抑制中性粒细胞的功能而发挥抗炎作用，同时抑制肝脏的皮质激素代谢，使血中内源性皮质激素浓度升高；能拮抗孕酮、放线菌素 D、放线菌酮，而具有激素样作用；能阻碍花生四烯酸连锁反应中环氧合酶活性，抑制血中前列腺素 E₂ 的生成和血小板聚集。

4. 增强免疫机能的作用：对巨噬细胞作用能显著提高网状内皮系统的吞噬指数，并伴有肝脏重量的增加；能显著提高巨噬细胞对乳胶微粒的吞噬率及吞噬指数；显著激活补体系统，并显著增强单核一巨噬细胞系统的吞噬能力及溶酶体酶活力，这在保护宿主免遭微生物侵袭方面发挥重要的作用；对羊红细胞及脂多糖抗体反应的作用是对强的松龙引起的羊红细胞抗体反应的抑制有恢复作用，有激活 T 细胞的功能；可改善角叉菜聚糖（Caragenan ）引起的脂多糖溶血空斑形成细胞数量的抑制，增强吞噬功能，改善对抗体产生的抑制；对外周血单核细胞呈剂量依赖性地增加干扰素的产生，有免疫修饰活性；对单个核细胞可以增加自然杀伤细胞（NK）活性；可增加 T 细胞克隆的形成；增强淋巴因子激活的杀伤细胞。

5. 降血脂及抗动脉粥样硬化：对蛋白尿、高脂血症有抑制作用，同时也改变病理变化；抑制血中胆固醇含量；显著抑制尿中蛋白排泄量；对血凝纤溶系统的影响有抗血小板凝集作用，可能与它的激素样及非激素样两类抗炎作用的机制有联系；对血凝纤溶因子的影响能调节血凝纤溶的有关因子，对其功能有促进作用；能显著降低肝中总胆固醇（TC）和甘油三酯（TG）水平；对动脉硬化指数的上升却有显著抑制作用；减轻高血脂引起的内膜肥厚的厚度，减轻内膜肥厚处的坏死性物质、胶原纤维及平滑肌纤维的增生、胆固醇结晶及钙质沉着，对中膜的胶原纤维，弹性板的断裂均有改善作用。

6. 对脑神经的作用：对大鼠不同脑区单胺类神经递质及代谢产物含量的影响实验表明对 5-羟色胺能神经元及多巴胺能神经元有激活作用。

7. 抗肿瘤作用：体外实验小鼠可以直接使腹腔渗出的巨噬细胞激活，而活化的巨噬细胞有抗肿瘤作用；体内实验小鼠能明显延长其生长日数；对腹腔注射丝裂霉素灭活的肿瘤细胞，让灭活的肿瘤细胞与腹腔渗出细胞作用后再取出腹腔渗出细胞，这样的腹腔渗出细胞有明显的抗肿瘤作用，说明抗肿瘤作用必须有体内的某些因子参与；能拮抗 5-氟尿嘧啶环磷酰胺抑制机体免疫功能，由 5-氟尿嘧啶和环磷酰胺致死的肿瘤细胞中游离出来的抗原，能促进免疫效应，对网状内皮系统及补体 C₃ 具有激活作用的芸芝多糖（PS—K）、酸膜多糖（RA—P）等抑制肝脏微粒体的药物代谢酶系统，阻碍具有杀伤细胞作用的抗癌药物在肝脏内代谢，增强抗肿瘤作用；对 1，2-二甲肼诱发大鼠结肠癌的 DNA-合成酶活性的抑制作用；对小鼠肺组织中肿瘤坏死因子 a 和白介素-13 生成的增加作用可使小鼠肺组织中的 TNF-a 和 IL-13 的含量明显增高。

8. 抗衰老作用：对老龄大鼠体重的增加及肾脏、肾上腺的减轻有明显抑制作用而显示抗衰老作用；对枯否细胞细胞质中雌二醇受体量具有浓度依赖性增加。

9. 抗菌及抗病毒作用：对单核细胞增多性李氏忒菌感染的保护作用主要体现在能显著地促进机体消除腹腔内的细菌，提高腹腔巨噬细胞杀菌活性，诱导增加巨噬细胞积聚的作用，增强抗原特异性免疫反应；对末梢血抑制性 T 细胞和辅助 T 细胞功能的诱导作用；对艾滋病病毒感染的病人外周单核细胞在体外的免疫调节作用。

另外，还能明显地抑制了被杀白细胞激发的中性白细胞的活性氧释放功能，表明本方能抑制活性氧释放的作用；还有抗惊厥作用，解热作用等。

本条不是辨太阳病证，也不是辨表里兼证，而是论少阳胆热气郁证的证机及其有关兼证。指出少阳胆热气郁证的病因起源于素体有少阳胆气不足即“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，这是邪热外侵或内生的决定因素，亦即素体没有少阳胆气失调，病邪则不能侵犯少阳而变生少阳胆热气郁证的，此重点论述素体失调是少阳胆发病的决定条件。

本条不仅论述少阳胆热气郁证的病因，而且也论述少阳胆热气郁证的证机，即“邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争。”并暗示少阳病其病变部位在胁下即在胆。可见，仲景对少阳病的病因、证机及病变部位都作了比较明确论述。

本条辨证还对病变证候特征表现作了较为详细的论述，尤其是辨少阳胆热气郁证的表现不可局限在胸胁苦满，而有胁痛即“其痛必下，邪高痛下。”胁痛也是少阳病证的主要症状之一，其治以小柴胡汤。

本条进一步论述脏腑之间的关系，指出脏腑之间有失调，除了病邪易于侵袭外，脏腑之盛气也会因脏腑之间关系而乘之，导致脏腑之间相乘相侮而发生病理变化，对此也当引起足够重视。文中以举例的形式论述少阳与阳明之间的关系，如果少阳病证用小柴胡汤未能切中证机，复因阳明有失调，服小柴胡汤后则会出现少阳之盛气即邪气相乘于阳明，引起阳明病证。阳明病证机也相当复杂，有寒热虚实之不同，临证之际应谨守证机，以法治之。

本条同时还暗示辨少阳与阳明兼证，病变的主要矛盾方面在少阳胆，其治当先从少阳，用小柴胡汤，少阳病证解除，再以法治其阳明，以揭病有兼证，治有先后，循法论治，病可按期而愈。

辨“渴者，属阳明，以法治之。”尤其言“以法治之，”以揭病在阳明，其证机未必尽是热证，而有水气证、津伤证，等，且不可仅执一端。

《伤寒内科论》“本条主要论述少阳胆热气郁证的形成机理为‘血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。’胁下为少阳胆的部位，‘结于胁下’即邪结于胆。本条所论少阳胆热气郁证是对少阳病证机理的进一步解释，虽列在太阳病篇，但与太阳病证无涉，可见本条之论是为了揭示辨证思路，拓展论治领域，不拘六经径界而详细地阐述胆病证的病理机转。诸证反映胆热气郁少气的病理特征，故其治宜小柴胡汤。……言‘脏腑相连’者，以示肝胆相连，脾胃相关的内在关系，借以说明少阳胆证在其演变过程中，胆邪易逆胃，致其气上逆而呕也。‘其痛必下，邪高痛下’，是对病邪所来和病邪所结的注脚，邪高言少阳胆病由外（高）邪及之；胁与胆相较，胆居胁下，邪结于胆，其气不通，则其痛必下，统称‘胁痛’（37 条），可见本条是对少阳病变的一种详细解释，使人更加明白少阳证机也。”

本条辨表里兼证。从仲景言“此为阳微结”得知，“阳”当指太阳，“微”当指少阳，古有“微”与“少”互训。此即“必有表，复有里也”，以证在表指太阳，在里指少阳。辨表里兼证，其病证表现是：“头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者。”其证机是少阳胆气内郁而气机不畅，内结而不能疏达脾之运、胃之降，邪热内扰而熏蒸于上，太阳营卫之气失和。揆度表里兼证，病以里证为主，治当先从少阳，以小柴胡汤为是。

少阳胆热气郁证在其病变过程中有时则会出现类似少阴病证表现，如微恶寒，手足冷，脉细等，对此文中明确指出鉴别要点。其一，“汗出为阳微”，其证机是太阳营卫不调而失守营气，少阳胆热蒸腾津液而外泄。“假令纯阴结，不得复有外证”，为少阴寒证，其证机是寒气充斥于内，而无太阳病证表现。其二，“阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。”指出少阴寒证在一般情况下，不当有汗，若有汗出，其汗出则未必尽在头部，多为全身汗出，今则头汗出，故知其非是少阴而是太阳少阳兼证。

辨表里兼证，病以少阳病证为主，治用小柴胡汤，但也有用小柴胡汤后，病者仍有一些不舒服的感觉，此乃少阳胆气尚未完全恢复，只要燥屎得下，胆气得舒，气机得畅，其病证即随之而解。

本条的另一辨证精神是，辨少阳病证有不大便，对此不可认为是阳明病证而用下法，从少阳治之，则病证“得屎而解”。可见，治病求本，其治当从少阳而不当用下，病证可除。

《注解伤寒论》“伤寒五六日，邪当传里之时，头汗出，微恶寒者，表仍未解也；手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，邪结于里也；大便硬为阳结，此邪热虽传于里，然以外带表邪，则热结犹浅，故曰阳微结。脉沉虽为在里，若纯阴结则更无头汗、恶寒之表证，诸阴脉皆至颈胸中而还，不上循头，今头汗出，知非少阴也。与小柴胡汤。……服汤已，外证罢而不了了者，为里热未除，与取其微利则愈，故云得屎而解。”

本条以辨表里兼证为笔法，以论表里治法不当为借鉴，以辨少阳病证与少阴病证相兼为中心，从而揭示本条辨证论治的核心。

本条辨表里兼证，其治仲景先言“下之”，以暗示表里兼证以里证为主，治当先里，对此仲景又以辨证失误为借鉴，提示少阳病证与少阴病证相兼在某些情况下有类似可下证，于此必须仔细揆度证机，以法针对证机而治之。如果论治被类似病证所迷惑，误用下法治疗，则易加重病证或使病证表现典型化。

文中通过治疗不当，以暗示少阳病证与少阴病证相兼病证表现已趋于典型即“胸满，烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者。”其证机是少阳胆气不和，气机郁滞，经气不畅；少阴心经有热，心主神明为邪热所躁动。对此必须审明证机是少阳胆证与少阴心证相兼，以法从少阳少阴治之，以柴胡加龙骨牡蛎汤，清胆调气，清心安神。

《医宗金鉴》“伤寒八九日，邪不解，表不尽，不可下也。若下之，其邪乘虚而内陷。在上者，轻则胸满，，重则结胸；胸满者，热入于胸，气壅塞也。在中者，轻则烦惊，重则昏狂；烦惊谵语者，热乘于心，神不宁也。在下者，轻则小便不利，重则少腹满痛；小便不利者，热客下焦，水道阻也。邪壅三焦，则荣卫不行，水无去路，则外渗肌体，故一身尽重，不可转侧也，以柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”

柴胡加龙骨牡蛎汤

柴胡四两（12g）　龙骨一两半（4.5g）　黄芩一两半（4.5g）　生姜切；一两半（4.5g）　铅丹一两半（4.5g）　人参一两半（4.5g）　桂枝去皮；一两半（4.5g）　茯苓一两半（4.5g）　半夏洗；二合（6g）　大黄二两（6g）　牡蛎熬；一两半（4.5g）　大枣擘；六枚

上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓。温服一升。本云：柴胡汤，今加龙骨等。

方中柴胡清胆热，调气机。龙骨潜镇以安心神。黄芩既清胆热，又清心热，与柴胡相用，使少阳胆热从内而清，从外而散。茯苓宁心安神，兼益心气，与龙骨相用，以增安神镇静。牡蛎清泄胆、心之热，平惊悸以安神。铅丹泻热解毒，镇惊，降泄胆气之逆，使心神内守，与牡蛎相用，以增清泄胆、心之热。桂枝通达阳气，交通气机，与柴胡相用，以舒畅气机，和合心胆之气。半夏降逆和中气。生姜使邪从外散，助半夏调理气机。人参补益心胆之气，使心主持神明内守。大枣益气，和合心胆之气，并调和诸药。诸药相伍，使胆心之热得除，心神得安，心胆气和，各司其职，然则病证悉除。

随证加减用药　若心烦明显者，加知母、百合；若急躁易惊者，加酸枣仁、远志；若多梦者，加磁石、珍珠母，等。

周禹载《伤寒论三注》“故以龙骨合牡蛎镇肝胆，盖龙骨可以定魂魄，同牡蛎可以疗惊怖。用人参，辅正也，加茯苓，利水去膀胱也。半夏去满。大黄除胃实，去谵语也。铅丹宅心安神也。姜可以散表，可以通神明。枣不独安中，且和百药，补津液。”

《注解伤寒论》“与柴胡汤以除胸满而烦，加龙骨、牡蛎、铅丹收敛神气而镇惊。加茯苓以行津液利小便。加大黄以逐胃热，止谵语。加桂枝以行阳气而解身重，错杂之邪，斯悉愈矣。”

本方具有清胆调气、清心安神作用，主治热扰神明心胆证，可以治疗神经、精神系统之癫痫、精神分裂症、神经官能症、美尼尔氏综合症、神经性头痛等；循环、内分泌系统之高血压、频发性室性早搏、冠心病、病毒性心肌炎、更年期综合症、甲状腺机能亢进、弥漫性甲状腺肿等；消化系统之消化性溃疡、慢性胃炎等；以及突发性耳聋、子宫内膜异位症等病证而见上述证机者。

1. 对中枢神经系统双向调节的作用：对小鼠环已巴比妥睡眠时间有延长作用，降低小鼠正常体温，对大鼠自发运动量的抑制作用及对 EI 小鼠的抗痉挛作用；对小白鼠各部中枢神经色胺酸含量增大，5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）的含量降低，其他部位如皮层、中脑、小脑皮质、5-羟色胺含量降低（5-羟色胺及代谢产物如 5-羟吲哚乙酸对人的精神活动有重要影响）；对使用中枢兴奋药甲基苯丙酸的小鼠，可使小鼠自发活动量减少；而对使用中枢抑制药戊巴比妥钠的小鼠，可使小鼠自发活动量增加，对中枢神经起双向调节作用可能是通过 5-羟色胺系统起作用。

2. 保护心血管作用：对实验家兔儿茶酚胺（CA）引起的肺水肿、肺瘀血、心脏扩大、心肌肥厚、心内膜及心肌出血有对抗损伤作用。

3. 对脑内单胺类物质的作用：使大脑皮质 DOPAC 、HVA 增加，纹状体 DA、DOPAC 、HVA、5-HIAA 增加，丘脑下部 NE 减少；促进 DA 及 5-HT 代谢。

4. 增加血小板凝聚作用：增强血小板凝聚作用，不能用 a1 拮抗药哌唑嗪来阻断，而被 α2 拮抗剂育亨宾所阻断，并且在肾上腺素能受体完整的情况下，只对腺苷酸环化酶进行灭活处理，能增强肾上腺素的血小板凝聚作用机理之一。对血小板没有直接的凝聚作用，但能够增强肾上腺素对血小板凝聚作用，这种增强凝聚作用，可被育亨宾阻断，而不被哌唑嗪和乙基马来酰胺阻断，故对 2 肾上腺素受体具有激活作用。

5. 降血脂和防止动脉硬化作用：可使小鼠肝脏、心脏、主动脉中胆固醇、甘油三酯和磷脂含量降低；Ca+2、Mg+2、P+3 沉淀量和 Ca 结合量及胶原量均明显降低，从而显示降血脂和防止动脉硬化作用。

另外，还具有增加下丘血脑内乙酰胆碱含量，明显抑制因激负荷所致血清中肾上腺皮质甾酮含量的上升，调节微量元素，解除痉挛作用等。

本条辨证精神有二，一辨表里兼证的主要矛盾方面，二辨少阳胆热水气证的证治。辨表里兼证，从仲景言“已发汗，而复下之”，以揭表里兼证以表证为主，治当先表后里，接着论述治表治里都未能切中证机，以此点明辨证的中心是论述少阳胆热水气证的证治。其主要证候表现是：“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者。”其证机是少阳胆热内郁，气机不利，水气内停，水气与胆热相搏。其治当清热调气，温化水饮。以柴胡桂枝干姜汤。

本条言“而复下之”，以暗示少阳病证有类似可下证，对此一定要注重鉴别诊断，如果辨证未能从可下证中别其疑似，以用下法，则易加重里之病证，当引起注意。

《伤寒内科论》“本条论外有太阳病，内有少阳之失调，并以治法不如法为借鉴，将辨证论治的重点着落在少阳胆郁与水气内停兼证上。少阳胆气不畅，经气不利，则胸胁满微结；胆气不和，抗邪之力不及，正邪分争则往来寒热；胆火上炎，困扰心神则烦；邪在三焦，决渎失职，水气内停则小便不利；胆火消灼阴津，三焦水停，气不布津则口渴；少阳气机不利，水气内停，郁阳不得宣通上下，邪热蒸达于上则头汗出。”

柴胡桂枝干姜汤

柴胡半斤（24g）　桂枝去皮；三两（9g）　干姜二两（6g）　栝楼根四两（12g）　黄芩三两（9g）　牡蛎熬；三两（9g）　甘草炙；二两（6g）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓。再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈。

方中柴胡清胆热，调气机。黄芩清泄胆热，与柴胡相用，以疏理条达，清泻邪热。栝楼根清热而散水气，化饮而利小便。牡蛎软坚散结，与栝楼根相用，以增化饮涤饮。桂枝通达阳气，助阳化饮。干姜温化水饮，与桂枝相用，以气化饮邪。甘草益气，并调和诸药。诸药相伍，清热而不助饮邪，化饮而不伤胆气，温化饮邪而不助热，相合为用，共建其功。

随证加减用药　若气滞者，加枳实、香附；若水气明显者，加茯苓、薏苡仁；若心烦者，加知母、栀子；若少气者，加入参、山药，等。

《伤寒论译释》“本方以柴胡、黄芩和解少阳，清泄邪热。以楼根、牡蛎润燥软坚，开结逐饮。以桂枝、干姜、甘草宣化停饮，透达郁阳。”

《伤寒内科论》“方中柴胡、黄芩同用，善理气机，清邪热。栝楼根、牡蛎并用，善解三焦水结。桂枝、干姜、炙甘草能振奋阳气，温化水饮。诸药相合，共奏清热调气，温化水饮。”

本方具有清热调气、温化水饮作用，主治胆热夹水气证，可以治疗慢性肝炎、胆囊炎、慢性胃炎、疟疾、肾盂肾炎、神经衰弱、湿疹、过敏性皮炎、肺结核、淋巴结核、结核性胸膜炎等病证而见上述证机者。

柴胡桂枝干姜汤具有明显增加小鼠脑内乙酰胆碱含量，促进多马胺（DA）神经功能兴奋，但抑制 5-HA 神经功能，促进 DA 神经系统（SRT 含纹状体 5-HT 神经系统）神经递质代谢的作用，镇静作用，明显抑制小鼠自发运动及痉挛作用等。

本条辨表里兼证。从仲景言“汗出不解”，以揭病以表证为主，治当先表。仲景以治表未能切中证机为笔法，以此把辨证的中心引向辨少阳病证与阳明病证相兼证治上。权衡少阳与阳明相兼病证，其证候特征是：“心中痞硬，呕吐而下利者。”其证机是少阳胆气内郁，邪热内炽；阳明邪热内结，气机不畅，浊气逆乱。审证则知其病证表现都比较明显，其治当少阳与阳明同治。尤其辨阳明病证较为复杂，其证机既有阳明大肠邪热下迫，又有阳明胃气上逆，但其证机的矛盾方面都是邪热，故其治用大柴胡汤既清少阳又泻阳明，泻阳明既可泻胃热气逆，又可泻热止利，因此可取得预期治疗效果。

《医宗金鉴》“伤寒发热，汗出不解，表尚未已也。心中痞硬，大便不利，里病又急矣。呕吐，少阳、阳明兼有之证也。少阳、阳明两急，心中热结成痞，以大柴胡汤，外解少阳发热未尽之表，内攻阳明成实痞硬之里也。”

大柴胡汤

柴胡半斤（24g）　黄芩三两（9g）　芍药三两（9g）　半夏洗；半升（12g）　生姜切；五两（15g）　枳实炙；四枚（4g）　大枣擘；十二枚　〔大黄二两（6g）　〕

上七（八）味，以水一斗二升，煮取六升，去滓。再煎，温服一升，日三服。一方，加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。（编者注：方药用法后 10 字，可能是叔和批注文。）

方中柴胡清泄少阳胆热，疏理少阳胆郁。黄芩既可清少阳胆热，又可清阳明之热。芍药泻胆热，缓里急，与柴胡相用，以疏达胆郁，清泄邪热。枳实行气而清热，使胃气得降，胃热得清，并消除痞满。大黄泻热，荡涤污浊滞物，与枳实相用，清泻之中有畅达气机。生姜降逆和胃气，与半夏相伍，宣畅中气以降逆，兼制大黄、黄芩苦寒太过。大枣益中气，并调和诸药。诸药相伍，清而不凝，降而不伐，以奏其效。

随证加减用药　若胃脘胀满者，加莱菔子、神曲；若黄疸者，加茵陈、栀子；若有结石者，加海金砂、郁金、石苇；若胁痛者，加元胡、桃仁，等。

《金镜内台方议》“柴胡性凉，能解表攻里，折热降火，用之为君。黄芩能荡热凉心，用之为臣。枳实、芍药二者合用，而能除坚破积，助大黄之功，而下内热而去坚者。生姜、半夏，辛以散之。大枣之甘，缓中扶土，五者共为其佐。独用大黄为使，其能斩关夺门，破坚除热，宣行号令，而引众药共攻下者也。”

《医方考》“故用柴胡、黄芩以解表也。里证燥实，故用大黄、枳实以攻里。芍药能和少阳。半夏能治呕逆。大枣、生姜又所以调中和营卫也。”

本方具有清胆和中、降逆消痞作用，主治少阳阳明邪热内结证，可以治疗胆绞痛、胆结石、急性胆囊炎、胆道蛔虫症、慢性胆囊炎、急性胰腺炎、急性病毒性肝炎、急性黄疸性肝炎、乙肝、甲肝、肝硬化、胃柿石、胆汁反流性胃炎、胃及十二指肠溃疡、幽门不全梗阻、冠心病、高血压、脑动脉硬化、神经官能症、精神分裂症、三叉神经痛、美尼尔氏综合症、流行性出血热、传染性单核细胞增多症、疟疾、急性乳腺炎、急性肾盂肾炎、急性肾小球肾炎、细菌性痢疾、过敏性紫癜、帕金森氏综合症、糖尿病等病证而见上述证机者。

1. 抗动脉硬化作用：对实验大白鼠观察其组织学损伤可改善胆固醇所致的胸腔动脉硬化，对胸腔大动脉硬化指数、动脉脂类及动脉羟脯氨酸均有作用，可改善由高脂血症所致动脉内皮和平滑肌损伤；抑制血小板凝聚，防止血液凝固，扩张血管，进而对动脉硬化有抑制作用。

2. 保肝作用：对于 D-半乳糖胺所致大鼠急性肝炎能抑制 SG-PT 含量升高，对四氯化碳所致小鼠肝硬变有显著抑制作用，可降低肝胶原量，抑制脾指数增加和 SGPT 含量升高，抑制肝纤维化的进展；抑制凝血酶原时间的延长，对羟脯氨酸升高的抑制作用；对 D-半乳糖所致的大鼠肝损伤，可抑制血清 SGPT 活性上升及肝组织的透明变性，并可抑制色胺酸吡咯酶活性的降低及谷氨酸胺合成酶活性的降低。

3. 利胆作用：能明显降低大鼠胆固醇结石的形成率，并使胆结石形成的体积明显减少，有效地降低血中中性脂肪。

4. 保护胃粘膜作用：对阿司匹林、乙醇所致大鼠的胃粘膜损伤有抑制作用，保护胃粘膜是抑制攻击因子；能显著增加正常胃粘膜电位差（PD）下降则作用不明显；能提高幽门结扎所致胃溃疡大鼠的胃壁粘液糖蛋白量。

5. 抑制胃酸：对麻醉大鼠胃内灌流对组织胺、五肽胃泌素所致的胃酸分泌有抑制作用，对 2-去氧葡萄糖（2-DG）刺激的胃酸分泌有明显的抑制作用。

6. 解除肠痉挛的作用：对乙酰胆碱、氯化钡、组织胺所致豚鼠离体回肠痉挛有较强抑制作用。

7. 改善血液性状的作用：能抑制倍他米松给药所致实验大鼠的血液粘度上升，改善血中脂质含量的上升，抑制血液凝固机能的亢进，减轻肾上腺机能的低下，并对甾类剂所致的总脂质、磷质、甘油三酯及过氧化质含量上升得以改善。

8. 抗凝血及抗血栓形成作用：抗凝血酶Ⅲ活性的降低及凝血酶时间缩短均得到改善；对高脂血症，能降低血中血浆血栓烷 B₂（TXB₂），使 6-酮 PCF₁a 上升，降低纤维蛋白原，并改善脂质和脂蛋白；体外实验小鼠呈剂量依赖性地抑制花生四烯酸诱导 PGH₂ 的产生；抑制环氧化酶活性的作用；并能抑制兔体外血栓形成作用。

9. 抗炎作用：对实验动物以鹿角胶致炎性水肿、葡聚糖所致脚肿、热烫伤性脚肿均具有明显抑制作用；对免疫性炎症较非特异性炎症为强，其抗炎作用可能与肾上腺重量增加有关。

10. 调节免疫机能：对强的松龙引起的羊红细胞抗体反应的抑制，有恢复作用，可能是刺激 T 细胞功能；环磷酰胺对 T 细胞非依赖抗原-脂多糖的抗体引起的抑制，也具有恢复作用；对免疫应答作用虽与吞噬细胞无关，但对抗体产生之抑制则有改善；对实验大鼠腹膜肥大细胞的组胺释放及脱颗粒作用有很强的抑制作用；另外，还具有调节人体脂质代谢的作用，改善垂体-肾上腺皮质系统的作用，对倍他米松所致肾上腺重量降低有抑制作用，改善钙和磷酸的代谢作用，可抑制离体大鼠子宫，对去甲肾上腺素（NA）所致输精管收缩有较强的抑制作用，抗病原微生物的作用，增强耐力的作用，可使动物肝脏葡萄-6-磷酸酶、NADPh 胞嘧啶还原酶以及琥珀嘧啶还原酶活性均降低。

本条论表里兼证，病以表证为主，但因未能及时治疗表证，表邪可乘机传入于里，以加重里之病证。其接着论述少阳病证与阳明病证相兼的证治，同时兼论因治不当而引起的病证表现。

本条辨证特点是，首先论少阳病证与阳明病证相兼的常见病证，表现如：“胸胁满而呕，日晡所发潮热。”其证机是少阳胆热内郁而气机不畅，阳明有热而壅滞气机。其治当清少阳泻阳明，以大柴胡汤。接着论述误辨少阳病证与阳明病证相兼的孰轻孰重，而错误的先用治阳明的方法，复加辨阳明病证未能切中证机，以此而用下法即丸药。又接着点明此治不仅病证不除，反而还会引起一些特殊的病证表现，即病者由不大便而演化为下利，此下利仍邪热内结，旁流而下，非热结以下除。对此必须仔细分析病变证情，方可得知虽经误治，但病证的主要矛盾方面尚未发生变化。同时也指出，用丸药下之，若正气不为大伤，证机仍然以邪实为主。如文中所言：“潮热者，实也。”再次辨少阳病证与阳明病证相兼的孰轻孰重，得知病以少阳证为主，阳明证为次。因此，决定治疗方法当先用小柴胡汤，而后用柴胡加芒硝汤。

《伤寒论后条辨》“胸胁满而呕，日晡所发潮热，此伤寒十三日不解之本证也；微利者，已而之征也。本证经而兼腑，自是大柴胡，能以大柴胡下之，本证且罢，何有于已而之下利！乃医不以柴胡之辛寒下，而以丸药之毒热下，虽有所去，而热以益热，遂复留中而为实，所以下利自利者，而潮热仍潮热。……潮热者实也，恐人疑攻后之下利为虚，故复指潮热以证之。此实得之攻后，究竟非胃实，不过邪热搏结而成，只须于小柴胡解外后，但加芒硝一洗涤之。”

柴胡加芒硝汤

柴胡二两十六铢（8g）　黄芩一两（3g）　人参一两（3g）　甘草炙；一两（3g）　生姜切；一两（3g）　半夏二十铢（2.1g）　大枣擘；四枚　芒硝二两（6g）

上八味，以水四升，煮取二升，去滓。内芒硝，更煮微沸，分温再服，不解更作。

方中柴胡清胆热，利胆气。黄芩苦寒清泄胆热，与柴胡相用，倍增清泄胆热。半夏和胃气，降逆气，和畅中气。生姜降逆和胃，与半夏相用，以调理气机升降。芒硝泻大肠之热，使热从大便而去，兼泻胆热。人参益气，使正气极力驱除邪气。大枣、甘草补益中气，与人参相用，以使里气得复，并能调和诸药。诸药相伍，清胆热，泻阳明，益正气，以疗少阳病证与阳明病证相兼轻证。

大柴胡汤与柴胡加芒硝汤主治病证虽都是少阳病证与阳明病证相兼，但有轻重之分，用方也有轻重之别。

随证加减用药　若胁痛者，加郁金、川楝子；若有结石者，加金钱草、鸡内金；若呕吐者，加竹茹、陈皮，等。

《医方集解》“此少阳阳明药也。故仍与柴胡汤以解少阳，加芒硝以荡胃热。”

《伤寒论本旨》“故仍用小柴胡汤和少阳，而加芒硝咸寒润下，以清阳明之热，不取苦重之药峻攻也。”

本方具有清胆热、和肠胃功效，主治胆胃热郁证，可以治疗急性胆囊炎、急性胰腺炎、胃溃疡急性穿孔、急、慢性胃炎，以及流行性腮腺炎、扁桃体炎等病证而见上述证机者。

本条辨表里兼证，在表为太阳病，在里为胆胃兼证。从仲景所论分析，即知病以表证为主，治当先表。文中以假设的形式论述未能积极治疗太阳病，且反而用下法，以此而加重里之病证，从而点明辨少阳胆热证与阳明胃热证相兼的证治。

辨少阳胆热证与阳明胃热证相兼，权衡其兼证的主要矛盾方面，则知病以少阳胆热证为主，治当先从少阳，以小柴胡汤清泄少阳之热。如果少阳病证减轻，病变的主要矛盾方面则是二者俱重，其证候表现是：“呕不止，心下急，郁郁微烦者。”其证机是少阳胆热内郁内结，阳明邪热内攻内扰。则当少阳与阳明同治，其治以大柴胡汤。

辨“郁郁微烦”者，其辨证意义主要是针对小柴胡汤主治少阳胆热气郁证之喜呕而言，因少阳胆热气郁证呕吐后胃中舒服，病在少阳而不在阳明也；而大柴胡汤主治少阳胆热证与阳明胃热证相兼者，呕后仍然感到胃中不舒服，因其证机既有少阳胆热，又有阳明胃热也。

165 条与 103 条其治同用大柴胡汤，但其病变的主要矛盾方面则不尽相同，165 条论少阳病证与阳明胃大肠病证相兼，其阳明病证较为复杂，权衡少阳病证与阳明病证都比较重，用大柴胡汤以双解之；而 103 条论少阳病证与阳明胃热证相兼，病以少阳为主，但经治疗之后，其病理主要矛盾方面则是少阳胆热证与阳明胃热证俱重，阳明以胃热内结为主要病理特征，是其不同也。

《伤寒贯珠集》“太阳病过经十余日，而有柴胡证，乃邪气去太阳，之阳明，而复之少阳也。少阳不可下，而反二三下之，于法为逆。若后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，所谓柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡是也。若服汤已，呕不止，心下急，郁郁微烦者，邪气郁滞于里，欲出不出，欲结不结，为未解也。与大柴胡以下其里热则愈，亦先表后里之意也。”

本条仲景以辨表里兼证入手，进而论述少阳胆热下利证或少阳胆热与阳明胃寒证相兼，同时又指出因证不同而决定用方药也不同。

本条辨表里兼证，其主要精神有二，其一，暗示表里兼证，病以里证为主，治当先里；其二，暗示表里兼证，因里有失调较重，太阳病邪在较短时间内已传入于里，形成里证。

本条辨证的重点不是辨表里兼证，而是论少阳胆热下利证及其兼证。其一，论少阳胆热下利证，其证机是少阳胆热下迫下注，扰乱大肠变化功能而为下利。审证是少阳胆热下利证，其治当清泄胆热以止利，以黄芩汤。其二，论少阳胆热证与阳明胃寒证相兼，在胃之呕，不是少阳胆热上攻于胃，而是阳明本有胃寒证，何以知阳明是胃寒证？因方中用半夏、生姜是也。审证是少阳胆热证与阳明胃寒证相兼，其证机是少阳胆热内扰，阳明胃寒上逆。治当清胆热，调胃气以止呕，以黄芩加半夏生姜汤。

本条辨证重点揭示，病变证机不同，则其治亦不相同，因此确立治疗原则和方法也不一样。

《伤寒论辨证广注》“太少合病而至自利，则在表之寒邪而为里热矣，里热不实，故与黄芩汤以清热益阴，使里热清而阴气得复，斯在表之阳热自解。”

黄芩汤

黄芩三两（9g）　芍药二两（6g）　甘草炙；二两（6g）　大枣擘；十二枚

上四味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服一升，日再夜一服。

方中黄芩苦寒，清少阳胆热，长于清热止利。芍药泻胆热，敛胆气，和血脉，利气血，与黄芩相用，善治少阳胆热下利。甘草、大枣补益胆气，使胆气极力驱除邪气，并制黄芩寒凝之性，更能调和诸药。诸药相伍，以疗少阳胆热下利证。

随证加减用药　若肛门灼热者，加黄连、赤芍；若利下后重者，加白头翁、木香；若胸胁胀满者，加柴胡、枳实，等。

《伤寒溯源集》“当用黄芩撤其热。而以芍药敛其阴。甘草、大枣和中而缓其津液之下奔也”

《伤寒内科论》“方中黄芩苦寒，以清邪热。芍药养阴泄热，抑胆之逆气。二药相伍，酸苦相济，存阴止利，善疗胆热下利。甘草、大枣和中气，以复升降之机。”

本方具有清胆热、止热利作用，主治少阳热利证，可以治疗细菌性痢疾、阿米巴痢疾、急性肠炎、过敏性肠炎、肠胃神经官能症、急性胆囊炎、胆结石感染等病证而见上述证机者。

1. 抗菌作用：黄芩汤对大肠杆菌、克雷伯杆菌等感染小鼠有一定抗感染作用。

2. 消炎作用：对大白鼠酵母性足肿胀有明显抑制作用，对实验性关节炎有明显的抑制作用。

3. 解热作用：对家兔耳静脉注射伤寒、副伤寒甲、乙菌苗致热有明显的解热作用。

4. 解痉作用：能明显对抗乙酰胆碱所致大白鼠回肠段的强直性收缩而呈解痉作用。

5. 镇静镇痛作用：能使小白鼠睡眠数显著增多而呈镇静作用；能明显抑制醋酸所致小白鼠扭体反应而呈镇痛作用。

6. 配伍研究：动物实验表明，全方和主药黄芩得分最高，分别占阳性指标得分率的 70.6%和 75.0%，而最佳药理作用强度得分以全方最高，为 42.7%，主药黄芩仅为 16.7%。从而说明全方药理作用方面及作用强度，优于各组成单味药。按君、臣、佐、使药研究，全方减去君药黄芩后，对大鼠回肠平滑肌收缩运动由抑制作用转为兴奋作用；而分别减去芍药、甘草、大枣其作用变化不大，全方可明显地抑制由乙酰胆碱引起的大鼠回肠强直性收缩运动的紧张性，全方减君药后，其抑制作用消失，说明全方解痉作用最佳，君药黄芩在全方解痉作用中起主导作用。

按药量加减变化研究，全方及其单味药在古方剂量下比较，全方黄芩汤具有明显的抑制大鼠回肠的收缩频率，降低紧张性的作用，各单味药与全方比较均有明显差异，说明全方作用最佳，全方对大鼠回肠收缩幅度有一定抑制作用，而各单味药则呈现不同程度的加强收缩幅度的兴奋性，说明在古方剂量下黄芩汤配伍作用最佳，同时也证明黄芩汤因剂量加大，其作用也明显增强。

黄芩加半夏生姜汤

黄芩三两（9g）　芍药二两（6g）　甘草炙；二两（6g）　大枣擘；十二枚　半夏洗；半升（12g）　生姜切；一两半（4.5g）

上六味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服一升，日再夜一服。

方中黄芩苦寒，清少阳胆热。芍药泻胆热，敛胆气，和血脉，利气血，与黄芩相用，善治少阳胆热上攻。半夏温胃散寒降逆。生姜调理脾胃散寒，助半夏降逆止呕。甘草、大枣补益胆气，使胆气极力驱除邪气，并制黄芩寒凝伤胃，更能调和诸药。诸药相伍，以疗少阳胆热和阳明胃寒证相兼。

随证加减用药　若胃寒气逆者，加陈皮、干姜；若胆热口苦者，加柴胡、栀子；若胁痛者，加川楝子、元胡；若胸满者，加紫苏、木香，等。

《金匮要略心典》“半夏、生姜散逆于上。黄芩、芍药除热于里。上下俱病，中气必困，甘草、大枣和芍药、生姜，以安中而正气也。”

《金匮发微》“用黄芩以治协热利，其功用在清胆火而兼能扶脾。合小半夏汤以止呕，其功用不惟降胃逆，而并能去水，此二方合用之大旨也。”

本方具有清胆热、和胃气作用，主治少阳阳明胆胃不和证，可以治疗急性肠胃炎、慢性胆囊炎、慢性肝炎、肠胃神经官能症等病证而见上述证机者。

本条以辨表里兼证为笔法，进而把辨证重点引向论述少阳病证与太阴脾证相兼上。

本条重点所论兼证，是少阳病证与太阴脾证相兼，病是里证相兼，其病证有孰轻孰重，其治则有先后之分。从文中所论病证分析，则知病以太阴脾证为主如：“腹中急痛”，其证机是太阴脾气血不足，脉络失养所致；而少阳病证为次，因太阴脾证较急，其治当先从太阴脾，以小建中汤。如果太阴脾证得除，少阳病证仍在者，其治以小柴胡汤。

本条论少阳病证与太阴脾证相兼的证治，不同于少阳病证在其病变过程中出现的兼有腹痛症，少阳病证兼有腹痛，其腹痛与少阳病证相比，其腹痛居于次要方面，用小柴胡汤加减即可得到治疗目的；而本条所论则是重点辨少阳病证与太阴脾证相兼，以太阴脾证为主，其治用小柴胡汤加减已不能达到预期治疗目的，必须用小建中汤治太阴脾，才能得到治疗目的。

《伤寒六经辨证治法》“此木挟阴邪乘脾也，阳脉涩，阴脉弦者，乃中气不足，阴邪有余，而阴邪挟木乘脾，故致腹中急痛，所以先用小建中汤，建中气而制肾阴，且缓木急之邪，俾邪去则腹痛止，而脉不弦涩矣。若中气充而腹痛不差，乃阴邪散而少阳风寒未解，邪乘脾土，故与小柴胡汤提邪外出也。”

本条论太阳病证、少阳病证与阳明病证相兼，即“身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者。”其证机是少阳胆气内郁，太阳营卫不和，阳明邪热内结。揆度三者病情的孰轻孰重，从文中言用方是小柴胡汤，则知病变的主要矛盾方面在少阳胆，其治当先从少阳，待少阳病证解除后，再以法权衡太阳病证与阳明病证孰轻孰重，根据病情而决定先太阳还是先阳明，贵在使方药与证机切切相应，达到药到病除之目的。

本条之论，重点揭示病有相兼，证有缓急，治有先后，以法论治，方可愈疾。

《伤寒论条辨》“身热恶风，太阳表也；颈项强，有阳明也；胁下满，少阳也，然则三阳俱见病，……夫以三阳俱见病，而独从少阳之小柴胡以为治者，太阳阳明之邪微，少阳近里而里证见，故从少阳，一于和而三善则皆得也。”

本条辨表里兼证。此表里兼证有其特定的含义，即妇人在经期而患太阳病，病是太阳病，其当及时治疗太阳病，使病邪从外而解。但治疗未能如此，太阳病邪乘血室之虚而侵入，导致热入血室证，其证候特征是：“热除而脉迟，身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者。”其证机是温热之邪内传妇人血室，邪热与血相结而经脉不利，心主血而为热扰。权衡病证表现，病是热入血室证，治当清泻血室之热，宜针刺期门。

本条辨“妇人中风”，其“中风”不是太阳中风证之“中风”，从文中所言“热除”，“热入”以证在表是太阳温病证。

仲景于文中又明确指出，辨妇人热入血室证有类似结胸证，对此要注重鉴别诊断，切不可从结胸证治之，以法而辨，方可免于治疗错误。

《注解伤寒论》“中风发热，恶寒，表病也，若经水不来，表邪传里而入府，而不入血室也。因经水适来，血室空虚，至七八日邪气传里之时，更不入府，乘虚而入于血室，热除脉迟身凉者，邪气内陷而表证罢也。胸胁下满如结胸状，谵语者，热入血室而里实。期门者，肝之募，肝主血，刺期门者，泻血室之热。审看何经气实，更随其实而泻之。”

本条辨表里兼证。此表里兼证有其特定的含义，即妇人在经期而患太阳病，在表是太阳病，当及时治疗太阳病。但未能如此，太阳病邪可乘血室之虚而侵入，导致热入血室证。权衡病证表现，病是妇人热入血室证，其病证病机是：“续得寒热，发作有时，经水适断者，其血必结，故使如疟状。”详审其证机仍是邪热入血室而与血相结，正气为邪热所遏所阻，正气抗邪必须蓄积力量，故病证发作有时。可见仲景于此既揭示病证特征，又提示病理特点。审证是妇人热入血室证，其治当清泻血室之热，宜小柴胡汤。

本条辨热入血室证，仲景明文指出，妇人热入血室证在其病变过程中有类似疟状，对此应当重视鉴别诊断，方可免于辨证失误。

《伤寒来苏集》“中风至七八日，寒热已过，复得寒热发作有时，与前之往来寒热无定期者不侔，此不在气分而在血分矣。凡诊妇人，必问月事，经水适断于寒热时，是不当止而止也，必其月事下而血室虚，热气乘虚而入，其余血之未下者，干结于内，故适断耳。用小柴胡汤和之，使血结散则寒热自除矣。”

本条辨表里兼证，此表里兼证有其特定的含义，即妇人在经期而患太阳病，病是太阳病，当及时治疗太阳病。但未能如此，太阳病邪可乘血室之虚而侵入，导致妇人热入血室证。权衡病证表现，病是热入血室证，其病证表现是：“昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者。”其证机是邪热迫及血室并与血相结，昼为阴，血亦为阴，其欲抗邪于外必借卫气行于阴以相助。其审证要点是：“昼日明了，暮则谵语。”其治当以小柴胡汤清热调气和血。

本条指出热入血室证，在其病变过程中有时类似阳明胃证的表现，对此应注重鉴别诊断，不可为类似所迷惑。文中同时还指出，妇人热入血室证有类似上焦心经热证，其治当从热入血室而不当从心，若从心治疗，则易引起其他变证。

最后文中指出，妇人热入血室证，其证因患者素体而异，则有些病者可有不服药而自愈的，但对此不可因病者有自愈而不加治疗。

通过分析 143 条、144 条、145 条病证表现，则知热入血室证有许多类似证表现，暗示临证之际一定要区别真伪，确得病本而治之，不可被假象所迷惑。

《伤寒论辨证广注》“经水适来者，盖言经水适当其时而来，过多不止，则血室空虚，邪热乘虚而入也。昼日明了云云者，昼属阳，阳主气，暮属阴，阴主血，今则邪热入血室而为病，以故昼日明了而病轻，暮则谵语如见鬼状而病剧也。谵语者，系胃家实，医人用下药者多，此非胃家实，故云无犯胃气，言不可下也。上二焦者，营卫之所出也，汗伤营血，吐伤胃气，此言三法皆不可用也。必也以小柴胡汤以和解邪热，斯不调其经而经血调，谵语等证可不治而自愈。”

本条以辨表里兼证为笔法，以辨病有类似表现为借鉴，进而论述小柴胡汤有其主治证，也有其禁忌证，以此提示对小柴胡汤功用要有足够的认识。

辨表里兼证，在表是太阳病，在里是脾胃虚寒证。揆度表里兼证，当以里证为主，其治以桂枝人参汤。因脾胃虚寒证有时类似可下证，对此一定要审证确切，不可用下，用下则易加重里之病证。尤其辨脾胃虚寒证因其多次用下之后，导致其病证表现类似少阳胆热气郁证即小柴胡汤证，如文中所言：“不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便能者。”其证机是脾胃寒湿，壅滞气机，寒湿内阻，湿气外攻，经气不利。其治若用小柴胡汤治疗脾胃虚寒证，则会更伤脾胃而加重病证，对此应当注重鉴别诊断。

审“本渴饮水而呕者”，主要揭示脾胃寒湿证的临床表现有类似少阳病证，若从少阳之后，所出现的变证即脾胃寒湿津伤证也有可能类似少阳病证。辨脾胃寒湿津伤证，其病证表现是：“本渴欲水而呕者。”其证机是津伤而欲饮水，且因寒湿则欲饮水且不多，寒气上攻而呕；辨少阳胆热气郁证，其病证表现是：“本渴欲水而呕者。”其证机是少阳胆热消灼津液则渴欲饮水，胆热攻胃，胃气上逆则呕。对此仲景明确指出“柴胡不中与也”，以揭临证一定要同中求异，针对病变证机而治之。

本条又明确指出，误用小柴胡汤后，则会出现两种病证，一是引起中气下陷证即“后必下重”；二是引起胃气上逆证即“食谷者哕”，其补救则当因病证而以法治之。

《医宗金鉴》“得病六七日，少阳入太阴之时也。脉迟，太阴脉也，浮弱，太阳脉也。恶风寒，太阳证也；手足温，太阴证也。医不以柴胡桂枝汤和之，反二三下之，表里两失矣。今不食，胁下满痛，虽似少阳病证，而实非少阳也。面目及身黄，太阴之证已俱也；颈项强，则阳明之邪未已也；小便难者，数下夺津之候也，此皆由医之误下，以致表里杂揉，阴阳同病。若更以少阳胁下满痛之证，不必悉具，而又误与柴胡汤，则后必下重，是使邪更进于太阴也。虽有渴证，乃系数下夺津之渴，其饮水即呕，亦非少阳本证之呕，缘误下所致，故柴胡汤不中与也。”

本条辨证精神有二，一辨表里兼证的主要矛盾方面，二辨太阳中风证与胸阳不足证相兼的证治。辨表里兼证，从仲景先言“下之”，以揭表里兼证，以里证为主，治当先里。从文中所论方药主治，则知在表是太阳中风证，在里是胸阳不足证。尤其素体胸阳不足证，在其病变过程中有时会出现类似可下证，类似可下且不可用下，用下则更伤胸阳，阳气因之阻滞而不畅则胸满等病证。

本条辨证主要揭示，治法不当则可引起病证发生变化，但决定的条件是患者素体有否失调及轻重，揆度病证表现，病仍是表里兼证，但病证的主要矛盾方面已发生变化，病是表里俱重，治当表里兼顾，以桂枝去芍药汤。

《伤寒来苏集》“促为阳脉，胸满为阳证。然阳盛则促，阳虚亦促，阳盛则胸满，阳虚亦胸满。此下后脉促而不汗出，胸满而不喘，非阳盛也，是寒邪内结，将作结胸之证。桂枝汤阳中有阴，去芍药之酸寒，则阳气流行而邪自不结，即扶阳之剂也。”

桂枝去芍药汤

桂枝去皮；三两（9g）　生姜切；三两（9g）　甘草炙；二两（6g）　大枣擘；十二枚

上四味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药，将息如前法。

方中桂枝既走外解肌散风寒，调理营卫，又走胸而温达和畅阳气。生姜散风寒，助桂枝以除太阳中风卫强营弱证。甘草、大枣益气，既与桂枝相用，以疗胸中阳气受损，即辛甘化阳以益胸阳，又与桂枝、生姜合用，以疗风寒表虚证，更有助卫益营。诸药相合，外散风寒，内益胸阳，然则营卫和，胸阳复，诸症悉平。若表无邪，则诸药尽走于里而温通胸阳以除疾。

随证加减用药　若气虚者，加入参、黄芪；若阳虚者，加附子、干姜；若胸闷者，加甘松、香附；若头痛者，加细辛、白芷，等。

《伤寒贯珠集》“故以桂、甘、姜、枣，甘辛温热，从阳引而去之。去芍药者，恐酸寒气味，足以留胸中之邪，且夺桂枝之性也。”

《伤寒内科论》“方中桂枝配甘草，辛甘化阳，温通胸中之阳气。桂枝伍生姜宣散在表之邪。大枣和中气，助桂、草以复胸中阳气，协桂、姜以和营卫。诸药相伍，共奏解肌散邪，温通阳气。去芍者，因其阴柔，有碍阳气宣通，故去之。”

本方具有解肌散邪、温通阳气作用，主治胸阳不足营卫不和证，可以治疗窦性心律不齐、室性心动过速、心房或心室振颤、心动过缓、冠状动脉硬化性心脏病、心肌炎后遗症、慢性胃炎、慢性食道炎等病证而见上述证机者。

本条辨表里兼证，是在 21 条辨证论治的基础上进一步论述太阳病证与胸阳虚弱证相兼的证治。

文中言“微寒”者，当指脉微，恶寒，其证机是胸阳虚弱，卫气不得阳气所供给而固外不及，宗气不足，脉不得宗气阳气推动与支持。揆度表里兼证，以胸阳虚弱证为主，但其治当表里兼顾，重在治里，以桂枝去芍药加附子汤。

《伤寒论直解》“若脉不促而微，复恶寒者，阳虚已极，更加熟附以补之。”

桂枝去芍药加附子汤

桂枝去皮；三两（9g）　生姜切；三两（9g）　甘草炙；二两（6g）　大枣擘；十二枚　附子炮，去皮，破八片；一枚（5g）

上五味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药，加附子，将息如前法。

方中桂枝既可解肌调营卫，又可温通胸中阳气，有表邪则解表，无表邪则走里而温通。生姜解表散寒，温通阳气，与桂枝相合，既可助桂枝解肌散风寒，又可协桂枝温达阳气。附子温壮阳气，通达胸中阳气，与甘草相合，温通阳气之中有补阳之用，故可疗胸中阳气虚弱证。甘草、大枣既可益营，又可扶阳气，更可调和诸药。诸药相伍，重在温补阳气，解肌散邪，共建其功。

随证加减用药　若胸痛者，加川芎、丹参、薤白；若气短者，加入参、蛤蚧；若手足不温者，加当归、细辛，等。

《绛雪园古方选注》“桂枝汤去芍药加附子者，下后微恶寒，显然阳气涣散于中下矣。当急救其阳，毋暇顾恋阴气。以附子直从下焦温经助阳。医以桂枝、甘草，载还中焦阳气，以杜亡阳之机，为御后之策。”

《伤寒论浅注》“若脉不见促而见微，身复恶寒者，为阳虚已极，桂枝去芍药方中加附子主之，恐姜、桂之力微，必助之附子而后可。”

本方具有温补阳气、解肌散邪作用，主治胸阳虚弱营卫不和证，可以治疗肺心病之心悸、冠心病之胸闷、胸痛，风心病之心悸、气短、体虚型感冒、妇人产后汗出尤多等病证而见上述证机者。

本条辨表里兼证，言“发汗”以代表证，以“吐下”以代里证。本条以辨表里兼证为笔法，并以假设的方式论述用“吐下”不当为借鉴，并暗示胸膈病证有类似可吐证或可下证，应注重鉴别诊断。

文中用“发汗，吐下”，论述表里兼证，并借以说明治疗未能恰到好处，把辨证的重点引向辨热扰胸膈证上。由此而展开辨热扰胸膈证即“虚烦，不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹。”其证机是邪热侵扰胸膈，壅滞气机，心神为热所扰。其治当清宣郁热，以栀子豉汤。

仲景于文中又指出，若热伤气者，宜栀子甘草豉汤；若热逆于胃者，宜栀子生姜豉汤。

文中言“虚烦”并非是指正气虚弱所致之烦，而是指烦由无形邪热所致，有其特定含义，虚指无形邪热也。

《伤寒论纲目》“因虚烦故不得眠，因不得眠故反复颠倒，故心中益觉懊憹，数语形容尽致，当作一气读，总由阴阳火热之邪上扰，动摇心君也。”

《医宗金鉴》“懊憹者，即心中欲吐不吐，烦扰不宁之象也。因汗吐下后，邪热乘虚客于胸中所致。”

《注解伤寒论》“少气者，热伤气也，加甘草以益气；呕者，热烦而气逆也，加生姜以散气。”

栀子豉汤

栀子擘；十四个（14g）　香豉绵裹；四合（10g）

上二味，以水四升，先煮栀子得二升半，内豉，煮取一升半，去滓。分为二服，温进一服。得吐者，止后服。

栀子甘草豉汤

栀子擘；十四个（14g）　香豉绵裹；四合（10g）　甘草炙；二两（6g）

上三味，以水四升，先煮栀子、甘草得二升半，纳豉，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服。得吐者，止后服。

栀子生姜豉汤

栀子擘；十四个（14g）　香豉绵裹；四合（10g）　生姜炙；五两（15g）

上三味，以水四升，先煮栀子、生姜得二升半，内豉，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服。得吐者，止后服。

方中栀子苦寒，既可清透郁热，解郁除烦，又可导上焦之热从小便而去。香豉气味清轻，既能宣郁热从表散，又能益正和胃降逆。二药相伍，宣中有降，降中有升，共为清宣胸膈、胃脘郁热之良方。

随证加减用药　若邪热伤气者，加甘草以益气；若邪热扰胃气伤逆者，加生姜以和胃降逆；若口渴者，加石膏、知母；若心烦者，加黄连、竹叶，等。

《伤寒论辨证广注》“盖栀子之性苦寒，能清胃火润燥。豉性苦寒微甘，能泻热而兼下气调中，所以其苦未必使人吐也。”

《注解伤寒论》“少气者，热伤气也，加甘草以益气。气为热搏，散而不收者，甘以补之可也。”

本方具有清宣郁热作用，主治邪热内郁证，可以治疗食道炎、咽炎、扁桃体炎、腮腺炎、心肌炎、急性胃炎、胆囊炎、牙龈出血、过敏性紫癜等病证而见上述证机者。

栀子豉汤具有抗菌作用，抗炎作用，抗病毒作用，解热作用，保肝作用，利胆作用，镇痛作用等。

本条从辨表里兼证入手，以治法未能步步切中证机为笔法，把辨证的中心引向辨热扰胸膈气郁证上，以此展开辨热扰胸膈气郁证的证治。

文中先言“发汗”以示表证为主，治当先表；后言“若下之”以示里证为次。文中还暗示，病在胸膈，其病证表现可能有类似可下证，于此未能识别疑似，以用下法，则可加重里证，当引以为戒。病是热扰胸膈气郁证，其证机是热扰胸膈，壅滞气机而不通；其治用栀子豉汤，以清宣透热。

《伤寒论直解》“窒，窒碍而不通也。热不为汗下而解，故烦热；热不解而留于胸中，故窒塞而不通也，亦宜栀子豉汤，升降上下，而胸中自通也。”

本条辨表里兼证。文中言“大下之后”以揭病以里证为主，同时指出辨里证未能抓住证机，更未能有效地鉴别类似病证，误将病在热扰胸膈证为可下证，用大下的方法治疗，以此加重热扰胸膈证，形成热扰胸膈血结证。病是热扰胸膈证，其证机是热扰胸膈，壅阻血脉而不行；其治以栀子豉汤，清透郁热。

77 条与 78 条主治病证，一是热扰胸膈气郁证，一是热扰胸膈血结证，但其治都用栀子豉汤，因病证表现虽有气郁与血结之不同，可其证机都是邪热困扰胸膈所致，故用栀子豉汤都可收到预期治疗效果。

《伤寒论后条辨》“痛而云结，殊类结胸矣，结胸身无大热，知热已尽归于里，为实邪。此则身热不去，则所结者，客热烦蒸所致，而势之散漫者，尚连及表，故云未欲解也。”

本条辨表里兼证，论治法先言“下后”，以揭病以里证为主，审里为可下证，其治当用下法。文中同时以辨表里兼证为笔法，以治疗不当为借鉴，以论热扰胸腹证为重点，进而论述热扰胸腹证的证治，其病证表现是：“心烦，腹满，卧起不安。”其证机是邪热既扰于胸膈，又肆虐脘腹，气机壅滞而不畅，其治当清热除烦，宽胸消满，以栀子厚朴汤。

本条辨证精神有四，其一，提示辨表里兼证，以里证为主；其二，暗示论治未能切中证机，以此而导致表邪内陷以加重里疾；其三，揭示原之里证是热扰胸膈证与热壅脘腹证相兼，病以脘腹为主，但治疗未能恰到好处；其四，病证因素体及治疗等多方面因素而发生变化，审其里之兼证，其证机都比较重，治当胸脘腹并举。

《伤寒论集注》“热留于胸则心烦，留于腹则腹满，留于胃则卧起不安。”

栀子厚朴汤

栀子擘；十四个（14g）　厚朴炙，去皮；四两（12g）　枳实水浸，炙令黄；四枚（4g）

上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服。得吐者，止后服。

方中栀子清解郁热，泻结气，使邪热从下而去。枳实苦寒，破结气，消胀满，苏胃气，与栀子相伍，以辛开苦降，长于清热理气。厚朴苦辛温，苦以消胀除满，辛以行气下气，温以通达，兼制栀子、枳实寒凉之性。诸药相伍，清而不寒，温而不热，共奏其效。

随证加减用药　若心烦明显者，加知母、竹叶；若大便干者，加大黄、枳实；若口苦者，加黄芩、木通，等。

《伤寒论条辨》“栀子苦寒，快涌心胸之烦。厚朴、枳实主泄胃腹之满，所以三物者，能安误下之不安也。”

《绛雪园古方选注》“凡用栀子，皆取其上涌客热。复以厚朴、枳实者，取其酸苦下泄阴滞，不烦不满，而起卧亦安矣。”

本方具有清热除烦、宽胸消满作用，主治胸腹热扰气机证，可以治疗食道炎、心肌炎、急性胃炎、慢性肝炎、胆囊炎等病证而见上述证机者。

本条以辨表里兼证为笔法，以治疗不当为借鉴，以论热扰胸膈证与脾寒证相兼为重点，进而论述热扰胸膈证与脾寒证相兼的证治。

本条从表面上是论表里兼证，但其实质则是论热扰胸膈证与脾寒证相兼的辨证论治。文中在辨证中暗示里证虽重，治当先里，但在治里时一定要审证确切，且不可为类似病证所迷惑。若论治不当，则会加重里证。审里证是热扰胸膈证与脾寒证相兼，其证候表现则不分孰轻孰重，治当兼顾二者，以栀子干姜汤清上温下。

本条辨证精神有二，一是辨热扰胸膈证与脾寒证相兼的证治，一是暗示辨胃热证与脾寒证相兼的证治。在临床中，无论是哪一种病证相兼，均可用栀子干姜汤，都可得到治疗目的。

《伤寒内科论》“本论以表里兼证因治不如法为借鉴，进而论述上热下寒之证治。上热即热扰胸膈，下寒于文中虽未明言，但可从两个方面得知，其一，以方测证，方中干姜温中，当有寒证存在；其二，寒邪所生，乃丸药苦寒攻伐留中所致，或寒结而误为热，以用寒攻。总之，病为上热下寒，治当清上温下，宜栀子干姜汤。”

栀子干姜汤

栀子擘；十四枚（14g）　干姜二两（6g）

上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服。得吐者，止后服。

方中栀子苦寒以清泻胃中邪热，亦可泻胸膈之热，以治在上之热。干姜温暖脾阳，散寒调中，善治在下之寒。二药相互为用，相反相乘，并行而不悖，以达清上温下，调理脾胃，和合阴阳。

随证加减用药　若脾寒明显者，加良姜、桂枝；若胃热明显者，加黄连、石膏；若呕吐者，加半夏、陈皮、竹茹，等。

《伤寒论条辨》“栀子酸苦，涌内热证而除烦。干姜辛热，散遗毒而益气。”

《伤寒论直解》“故用栀子导阳热以下行。用干姜温中土以上达，上下交而虚烦止矣。”

本方具有清下温下、调和脾胃作用，主治上热下寒证，可以治疗急、慢性肠胃炎、食道炎、心肌炎、肋间神经痛、慢性痢疾、胆囊炎、胆石症急性发作、胆道蛔虫症感染等病证而见上述证机者。

栀子干姜汤具有抗炎作用，利胆作用，保护胃粘膜作用，抗溃疡作用，促进消化作用等。

本条辨证精神有二，其一，暗示栀子豉汤有其适应证，也有其禁忌证；其二，在辨证中，病者若非单一的热扰胸膈证，则不当单用栀子豉汤，而应根据具体病情证机而在栀子豉汤中适当加减用药，使方药与证机相符，以达治疗目的。

文中以举例的形式论热扰胸膈证与下焦寒证相兼，其治不可单用栀子豉汤，若用之则易加重下寒证，参合仲景所论，其治可用栀子干姜汤，即可达到治疗效果。

《注解伤寒论》“病人旧微溏者，里虚而寒在下也，虽烦则非蕴热，故不可与栀子汤。”

本条辨表里兼证。何以知病是表里兼证？太阳病主表证，文中既然言“太阳病”，而又言“外证未解”，此论述的重点是强调病为表里兼证，以表证为主；文中言“脉浮弱者”，以示里有阳气虚弱证。权衡表里兼证，治当先表，文中言其治以桂枝汤者，提示辨太阳病是太阳中风证。

桂枝汤治疗太阳病证与阳虚证相兼者，因桂枝汤功用有调和阴阳的作用，故用桂枝汤对里有阳虚病证较轻者，在解肌散邪，调和营卫的同时还有资助阳气；若里之阳虚因之而解者，则不必再治其里；若里之阳虚仍在者，则当以法治其阳虚。

《伤寒来苏集》“此条是桂枝本脉，明脉为主。今人辨证不明，故于证不合。伤寒、中风、杂病，皆有外证，太阳主表，表证咸统于太阳，然必脉浮弱者，可用此解外。如但脉不弱，或浮而紧者，便是麻黄证。要知本方只主外证之虚者。”

本条辨表里兼证，文中先言“发汗”者，以揭表里兼证，以表证为主，治当先表。仲景以发汗不如法为借鉴，进而把辨证中心引向辨表里兼证，审其证机都比较重，其治当表里兼顾。

辨太阳病证与阳虚重证相兼，其证候表现是，汗“遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者。”其证机是太阳营卫虚弱而不固，复加汗法不当而更损阴阳，导致阳气虚弱不能固摄，阴津虚弱不得养荣；其治用桂枝加附子汤，温补阳气，解肌散邪。

《尚论篇》“太阳病，因当汗之，若不取微似有汗，为发汗太过，遂漏不止，前云如水流漓，病必不除，故其恶风犹然不去。小便难者，津液外泄而不得下渗，兼以卫气外脱，而膀胱之化不行也。四肢微急，难以屈伸者，筋脉无津液以养，兼以风人而增其劲也。此阳气与阴津两亡，更加外风复入，……故用桂枝加附子以固表驱风，而复阳敛液也。”

桂枝加附子汤

桂枝去皮；三两（9g）　芍药三两（9g）　甘草炙；二两（6g）　生姜切；三两（9g）　大枣擘；十二枚　附子炮，去皮，破八片；一枚（5g）

上六味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。本云：桂枝汤，今加附子，将息如前法。

方中桂枝解肌散风寒，通达阳气。芍药益营以使卫，与桂枝相用，调和营卫之气以抗邪，益营气以助卫驱邪。附子长于温里壮阳，与桂枝相用，以温通阳气，使阳气运行于内外；与甘草相用，于温阳之中以补阳。芍药、大枣、甘草相用，调补阳气，并能益阴和阴。生姜解表，助桂枝解外调营卫，使风寒之邪从汗而散。甘草、大枣益气，使桂枝、生姜发汗而不伤阴，益气助阳而不留邪，并能调和诸药。诸药相伍，以达温阳散邪之效。

随证加减用药　若气虚者，加入参、黄芪；若营血虚者，加当归、芍药；若胸闷者，加香附、薤白；若胸痛者，加郁金、川芎，等。

《伤寒瓒论》“用桂枝汤者，和在表之营卫。加附子者，壮在表之元阳。本非阳虚，故不用四逆也。”

《绛雪园古方选注》“桂枝加附子，治外亡阳而内脱液。熟附虽能补阳，终属燥液，四肢难以屈伸，其为液燥，骨属不利矣。仲景以桂枝汤轻扬力薄，必借附子刚烈之性直走内外，急急温经复阳，使汗不外泄，正以救液也。”

本方具有温补阳气、解肌散邪作用，主治阳气虚弱营卫不和证，可以治疗风心病、冠心病、心律不齐、室性早搏，以及慢性胃炎、慢性肠炎、肠胃型感冒等病证而见上述证机者。

本条辨表里兼证。从仲景所论汗后出现的病证得知，表里兼证在表是太阳病，在里是阴阳两虚证。病人素体阴阳两虚，复感外邪而致太阳病，假如以表证为主，治当先表，但在治表之时，一定要兼顾素体阴阳两虚，可因治表之际未能恰到好处，导致汗后不仅伤及阳气，而且也伤及阴津，从而加重阴阳两虚病证。其主要病证表现是“必恍惚心乱，小便已，阴疼。”审病是阴阳两虚证，其证机是阳气不得顾护，阴津不得滋养，其治以禹余粮丸，调补阴阳。其治用方可参桂枝加附子汤再加禹余粮，人参为是。

文中首言“汗家”，暗示病者素体有阴阳两虚兼有太阳病证，复言“重发汗”暗示病以表证为主要方面，但因用汗法不当而又伤阴津。从仲景所论病证当是辨心肾阴阳两虚证，其证候表现特点是：“必恍惚心乱，小便已，阴疼。”

《伤寒论浅注》“平素患汗病之人，名曰汗家。心主血，汗为心液，患此病之人，其心虚血少可知，若重发其汗，则心主神气无所依，必恍惚心乱，且心主之神气虚，不能下交于肾，而肾气亦孤，故小便已而前阴溺管之中亦疼，与禹余粮丸。”

本条辨表里兼证，文中言“亡血家”以代素体血虚，言“不可发汗”以示表有太阳病，并暗示病以血虚为主，治当补血为要，不当先用发汗的方法。

文中以不当发汗而发汗为笔法，以此把辨证要点放在误用汗法而出现变证上，提示辨证因变而辨，不能用固定的思维去认识变化了的病证，辨证要突出因人因证机而辨。

本条另一辨证精神是，辨表里兼证，假如在表是太阳伤寒证，里有血虚证，即使以表证为主，其治则不当单用麻黄汤，而当兼顾素体血虚。若仅用汗法以治疗表里兼证，其治不仅伤血，更伤阳气，阳虚不得温煦而为寒栗而振。

本条还暗示“亡血家”有类似太阳病证的表现如恶寒，汗出等是也，应注意鉴别诊断。

《伤寒论后条辨》“亡血家为阴虚，阴虚阳已无依，更发汗以夺其液，阳从外脱，则寒栗而振，是为阴阳两竭。凡遇可汗之证，便不可不顾虑夫阴经之营血，有如此者。”

本条辨表里兼证，病以表证为主，其治当先用汗法，若能循法施治，方可达到治疗目的。接着又以假设的形式论述如果病是表里兼证，病以里证为主即素体营血不足证尤为明显者，其治则不当单用汗法，而当兼顾补益营血，若单用解表的方法，则易更伤营血以此引起其他变证，对此仲景明确指出：“假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。”这即是本条辨证的中心所在。

本条所论，其治用方可参桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤，以解表益营血。

《伤寒来苏集》“脉浮紧者，以脉法论当身疼痛，宜发其汗；然寸脉虽浮紧，而尺中迟，则不得据此法矣。尺主血，血少则营气不足，虽发汗决不能作汗，正气反虚，不特身疼不除，而亡血亡津液之变起也。”

本条辨表里兼证，从文中先言“发汗”，以揭病以表证为主，治当先表。对此仲景以治表未能切中证机为笔法，进而论述表里病证都比较明显，其治当表里兼顾。审证是太阳中风证与营血虚证相兼，其证机是营卫受邪，气血不足，经脉失荣，肌肤失养；其治当益气生血，调和营卫，以桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤，简称桂枝新加汤。

理解“身疼痛”，其含义有二，一是表证仍在所致，二是营血虚失荣所致。因桂枝新加汤功用具有有表解表，无表而益气生血的双重作用，因此均可取得治疗效果。

《注解伤寒论》“汗后，身疼痛，邪气未尽也，脉沉迟，荣血不足也，经曰：其脉沉迟者，荣气微也。又曰：迟者，荣气不足，血少故也，与桂枝汤以解未尽之邪，加芍药生姜人参以益不足之血。”

桂枝新加汤

桂枝去皮；三两（9g）　芍药四两（12g）　生姜切；四两（12g）　甘草炙；二两（6g）　人参三两（9g）　大枣擘；十二枚

上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓。温服一升。本云：桂枝汤，今加芍药、生姜、人参。

方中桂枝解肌，调和营卫。芍药益营补血，与桂枝相合，以燮和营卫。人参补气，调营养卫，与芍药相合，以益营生血。生姜用量增至 12g，既助桂枝解肌散风寒，调和营卫，又制芍药（用量至于 12g）益营而不妨桂枝解外，以期芍药与人参补益营血而不恋邪气，并使营血得补而滋荣。甘草、大枣益气和中，与桂枝、生姜相用，以调和营卫而散邪气；与芍药、人参相用，以生营血，益正气，并能调和诸药而愈疾。

随证加减用药　若身体疼痛者，加当归、秦艽；若气虚明显者，加黄芪、山药；若汗出多者，加五味子、牡蛎，等。

《伤寒论后条辨》“于桂枝汤中倍芍药、生姜养营血而从阴分宣阳。加入参三两托里虚而从阳分长阴。”

《伤寒论辨证广注》“用桂枝汤加芍药、生姜，以益营血而解余邪。复加入参者，以甘能生血，而补其不足也。”

本方具有益气生血、调和营卫作用，主治气血不足营卫不和证，可以治疗末梢神经炎、面神经麻痹、肌肉疼痛、关节疼痛、慢性胃炎及溃疡、神经性头痛、美尼尔氏综合症、男女更年期综合症等病证而上述证机者。

本条辨表里兼证。文中言“咽喉干燥者”，以暗示病人素体有阴虚证；言“不可发汗”，暗示病有太阳病。病为表里，仲景特言“不可发汗”者，以揭病以里证为主，其治当先里，待里证解除后，再以法解表。于此还要知道辨阴虚证有心、肺、脾胃、肝、肾等不同，临证皆当仔细辨别证机所在，以法论治，力争使治疗方法和选用方药与证机相应。

本条另一辨证精神是，阴虚病证在其病变中有类似太阳病，对此应注重鉴别诊断，方可免于失误。

《伤寒贯珠集》“病寒之人，非汗不解，而亦有不可发汗者，不可不审。咽喉者，诸阴之所集，而干燥则阴不足矣。汗者出于阳而生于阴也，故咽喉干燥者，虽有邪气，不可以温药发汗，若强发之，干燥益甚，为咳，为咽痛，为吐脓血，无所不至矣。云不可发汗者，谓本当汗而不可发之，非本不当汗之证也。”

本条辨表里兼证，文中言“衄家”以代素体阴虚火旺证，言“不可发汗”以代表有太阳病，文中特言：“不可发汗”，以揭病以阴虚火旺证为主，其治不可先用发汗的方法，即使表里兼证都比较重，其治也不当单用解表的方法，而当兼顾表里，以免汗后更伤阴津，以加重阴虚火旺证。

辨“汗出必额上陷脉急紧”，其证机是表里兼证或阴虚火旺证类太阳病，其治不当先从太阳或从太阳而汗之，汗之则更伤阴津，阴津虚弱而不得滋荣于筋脉，筋脉空虚而失荣失养，筋脉拘急凹陷痉挛。

本条另一辨证精神是，阴虚火旺证在其病变中时有类似太阳病证，对此应注意鉴别诊断，当针对病变本质而治之。

《伤寒论译释》“衄家指经常鼻出血的病人，由于频频出血，阴血必然亏虚，虽有可汗之证，也不可任意使用发汗方法，以免更伤其阴血。这里所说的‘不可发汗’。当指不可用辛温发汗。”

本条辨表里兼证。从仲景所论用灸法治疗之后出现的病证分析，得知本条所辨其病为表里兼证，病以表证为主，治当先表，可因治表当用汤药而不当用灸法，灸之则更伤其阴血，阴血被耗散于血脉之中，以此而加重里之阴血虚证。文中又明确指出，阴血虚证用灸法治疗后，不仅易灼伤阴血，导致阴血耗伤，而且还易损伤肝主筋、肾主骨，使病证表现更加复杂难治，正如文中所言：“焦筋伤骨，血难复也。”

仲景从另一角度指出，阴血虚证与太阳病证相兼，因人素体而异，用灸法治疗之后，并不一定都是损伤阴血，加重病证，而有病者仍以表证为主，治当从表，使表邪从外而解。同时又指出，同样是阴血虚证，同样是用灸法治疗，因人素体而异，也有不加重损伤阴血，而因用灸之后，壅滞气机，导致血行不畅，经气痹阻不通者即“用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名曰火逆。”

本条最后指出，太阳病证与阴血虚证相兼者，其治误用灸法之后，病仍以表证为主，但其在病愈过程中则会出现一些特殊的表现如心烦等，先见心烦者，乃正气与邪气相争，然则心烦因邪不胜正而随汗出以解，这是病情向愈的佳象，不可误为病证加重。

《注解伤寒论》“微数之脉，则为热也。灸则除寒，不能散热，是慎不可灸也。若反灸之，热因火则甚，遂为烦逆。灸本以逐虚，而反逐热为实。热则伤血，又加火气，使血散脉中。气主煦之，血主濡之，气血消散，不能濡润筋骨，血散而难复也。脉浮主表，宜以汗解之，医以火灸出汗，邪无从出，又加火气相助，则热益甚。身半以上，同天之阳，身半以下，同地之阴，火性炎上，则腰以下阴气独治，故从腰以下必重而痹也。烦，热也，邪气还表，则为烦热汗出而解。以脉浮故为邪还表也。”

本条辨表里兼证。在表为太阳病，在里为津亏证，权衡表里兼证，治当表里兼顾，且因辨证失误，其治单用汗法，复加用汗法未能切中证机而损伤阴津。因病者素体有津亏，复加汗后伤津，导致津更亏而不得滋养筋脉，以此而变生痉证。

本条通过辨表里兼证，以辨证失误为借鉴，以此把辨证的重点放在辨津亏痉证上。若太阳病证未除，其津亏证又明显者，其治当解表散邪，养阴生津，其治用方可参栝楼桂枝汤。

《伤寒论本旨》“本太阳伤风寒，其气血虚者，仲景原有禁汗之条，亦有治虚之法。倘不如法而治，妄发其汗，汗太多，更伤津液，而筋脉枯燥，遂致拘急成痉，此明误汗而成者也。”

本条辨证精神有二。一论表里兼证治表误用火法，在表是太阳温病证，在里是气血失调证。又，本条辨“太阳病中风”，当是辨太阳温病证，与 12 条、38 条所言“太阳中风”含义截然不同。辨太阳温病证，其发热，微恶寒，常似风寒所致太阳病或中风或伤寒等，病证有疑似，辨证稍有疏忽，即有可能将风热误为风寒而治之，以热助热，热势更盛，必致生变证，正如文中所言：“邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼。”究其变证为何？与患者素体有着密切的关系。

二论表里兼证的辨证。文中以辨证失误为借鉴，以治疗不当为根据，以此把辨太阳温病证之邪热传里的病证表现展开。审病者素体有气血失调，邪热乘血气失调而传入气血，气血为热所迫而运行失其常度以妄行，以此而形成气血两燔证，如身黄、衄血、小便难、头汗出等，其证机是火热毒邪迫及气血，气机为邪热所壅滞，津液为热所灼而内损外泄，气血为火热所迫而不得外荣，对此若未能及时治疗，邪热与气血相搏而更甚，则可引起哕，手足躁扰，捻衣摸床等危候，其证机邪热大伤阴血，血不得养心而神不得主持于外。病至于此，其预后如何？仲景于文中特曰：“小便利者，其人可治。”以揭邪热虽盛，但肺尚能主通调水道，肾尚能主水，脾尚能主行水，病者生化之机犹存，对此若能积极治疗，病可转危为安。

辨“阳盛则欲衄，阴虚小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥。”前言“阳盛”，后言“阴阳俱虚”，从表面分析似有矛盾之处，但从仲景所论病证及文法分析，则知病者“阳盛”是指邪热盛实，是病变的主要矛盾方面，言“阴阳俱虚”者，显然不是论病证是阳虚，而是论阴虚，文中阴阳并论者，乃是偏义词复用。

本条辨证的特点是，其辨证的重点不是辨太阳温病证的证候表现，而是以辨太阳温病证为起点，从治疗不当为入手，以此把辨证的重点放在辨气血两燔证上，同时揭示气血两燔证的证机是“血气流溢”，并对证候表现作了较为详细的论述，此对临床辨证具有极高的参考价值。

《伤寒内科论》“本条辨证之重点非论太阳温病证治，而是以辨太阳温病为起点，藉以论证其邪内传致生气血两燔证，并暗示辨治太阳温病证，应早诊断，早治疗，防传变。然后将气血两燔证作为辨证的重点加以论述。本条之论确为临床经验总结，上升为理论之典范，对温病辨证具有重要的现实意义，也是对卫气营血辨证的真实写照。”

本条辨表里兼证。文中特言“脉浮，热甚”，以揭在表是太阳温病证，病以表证为主，治当先表，同时又以“而反灸之”暗示辨太阳温病证未能恰到好处，误认为是风寒性质太阳病，以此而用灸法，所以加重邪热在血的病证。

文中以“实以虚治”，揭示辨太阳温病证之汗出颇似太阳中风证即表虚证之汗出，假若辨证失误，以为太阳温病证为太阳中风证，以用治疗太阳中风证的方法治疗太阳温病，则必加重病证，于此当注重鉴别诊断。

本条辨证精神揭示，病者之所以出现动血证，是因为素体有血分失调，误治之后则邪热易传入血分，即出现咽燥、吐血等证。其治当清热凉血止血。

《注解伤寒论》“此火邪迫血，而血上行者也。脉浮，热甚为表实，医以脉浮为虚，用火灸之，因火气动血，迫血上行，故咽燥唾血。”

本条辨表里兼证。从仲景先言“大下之后”，以示病以里证为主，治当先里，后言“复发汗”，以示病以表证为次。文中以汗下有序为笔法，且以用汗下未能切中证机为借鉴，以此把辨证的重点引向辨阴津虚损证上。文中主要指出阴津虚损证的病证表现及其治禁。从文中辨证精神则暗示其治疗大法当用滋养阴津，若见“得小便利”，即知阴津得复，病为向愈。仲景言“亡津液”者，以揭津液被损伤尤为严重。

理解“勿治之”，是明确指出阴津虚损证所致小便不利，不可用利小便的方法，但不可理解为阴津虚损证不必治疗而自愈。当然在特殊的情况下，也有自愈的，当全面识之。

《伤寒论本旨》“下多亡阴津，汗多亡阳津，故小便不利，勿妄治之。以饮食调理，得津液生，而小便利，必自愈也。”

本条不是辨表里兼证，而是辨内伤杂病之脏结证。此种论述方法是连类而及，也是为了论述脏结证与结胸证有类似之处，提示鉴别诊断，其目的是为了对脏结证进一步认识和研究。

本条辨证精神有四，其一，论脏结证的基本脉证：“如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结”，其证机是气血相结于脏，脏气内结而不畅；其二，辨脏结证因其与结胸证有类似“如结胸状”，因此必须注重鉴别诊断；其三，提示辨脏结证的审证要点是脏腑气血相结；其四，论“舌上白胎滑者”，以揭脏结证机是阴寒凝结，水气阻遏，阳气大伤，提示脏结证预后。

《伤寒贯珠集》“此设为问答，经辨结胸脏结之异。结胸者，邪结胸中，按之则痛，脏结者，邪结脏间，按之亦痛，如结胸者，谓如结胸之按而痛。然胸高而脏下，胸阳而脏阴，病状虽同，而所处之位则不同，是以结胸不能食，脏结则饮食如故；结胸不必下利，脏结则时时下利；结胸关脉沉，脏结更小细紧。”

本条是论内伤杂病，也是对脏结证的进一步认识和理解，并提出脏结证的证候表现与某些其他病证有类似之处。如阳热病证、少阳病证等，对此文中明确指出辨脏结证的审证要点是“其人反静”，无阳热病证，无往来寒热。并进一步指出脏结证的治禁是“舌上胎滑者，不可攻也。”这些论述至今对辨脏结证具有重要的指导意义。

《伤寒来苏集》“脏结是积渐凝结而为阴，五脏之阳已竭也，外无烦躁潮热之阳，舌无黄黑芒刺之胎，虽有硬满之症，慎不可攻。理中、四逆辈温之，尚有可生之义。”

本条论脏结证的预后。临证若见“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋者。”则知其证机是素体脏气内结，血脉壅滞，气血运行不畅而梗阻，脏腑不得气血所荣而衰竭。病至于此，其治贵在理气调血，化瘀消癥。胁下者，肝也，痞者，气血所结之痞也；脐旁者，脾所主，以揭气血结在脾也；少腹与阴筋者，肝肾所主，以揭气血结在肝肾也。倘若脏结证迁延日久而不愈，脏腑气血胶结而不解，则病情深痼而益甚，尤其是脏结病理及于肝、脾、肾等脏腑并见者，则病情更加深重而难以救治。此虽言难治，但仍应积极治疗，庶几化险为夷。

“阴筋”者，肝主筋，肾司二阴，前阴者，宗筋所聚也，脏结而在阴筋者，病位在肝肾也，其病证深重。

《伤寒经注》“宿结之邪与新结之邪交结而不解，痞连脐旁，脾脏结也，痛引少腹，肾脏结也，自胁入阴筋，肝脏结也，三阴之脏俱结矣，故主死。”

本条从治法入手，以揭示其主要辨证精神是论太阳病证与阴阳两虚证相兼的辨证论治。从仲景言“下之后，复发汗”，得知病是表里兼证，且以里证为主，治当先里，但治里一定做到使方药与证机相应，不得有误。此时仲景以辨证未能切中证机、治疗不当为借鉴，以此展开辨表里兼证的主要矛盾方面。

辨表里兼证，病以里证为主，假如在里以不大便症状为主要方面，辨不大便一定要辨清其证机的症结所在，审其证机有以邪实为主的，有以正虚为主的，同样是正虚，有阳虚不得温煦，也有阴虚不得滋润，更有阴阳两虚所致的。根据本条辨证精神，则知仲景所辨是论阴阳两虚证之不大便与太阳病证相兼。辨阴阳两虚证之不大便，其治当用温阳与滋阴，而不当用攻下法，若用攻下法，其治未必能达到预期目的，反而还会引起或加重里之病证；若里证未除，又以汗法治表，以此则会进一步加重表里病证。文中特言“必振寒，脉微细。”以揭因治不当而加剧表里病证，对此一定要重新辨证，以法论治。从仲景所言：“所以然者，以内外俱虚故也。”则知表里兼证，均是以正虚为主要矛盾方面，其治则当以正虚为主题，方可达到预期治疗目的。

《注解伤寒论》“发汗则表虚而亡阳，下之里虚而亡血；振寒者，阳气微也；脉微细者，阴血弱也。”

本条辨证精神主要有五。其一，辨表里兼证。表为太阳病，里为阴阳两虚证，其病证表现是：“脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。”其证机是阳虚不得温煦，阴虚不得滋荣，太阳营卫不能固护于外。文中言“反与桂枝欲攻其表，此误也。”以揭病是表里，权衡表里证情，以里证为主，其治当先治里或表里同治，而不当先治其表。若先治其表，则易损伤阴阳之气，以加重阴阳两虚证。辨太阳病证与阴阳两虚证相兼，其治可用桂枝加附子汤为是。

其二，文中以不当先表而先表为笔法，借以阐明损伤阳气而加重病证为借鉴。仲景并以素体阴阳两虚以胃阳不足为主举例，指出汗法不当，伤及阳气，阳虚而生寒，即辨胃虚寒证，其病证表现是：“咽中干，烦躁，吐逆者。”其证机是脾胃虚寒，寒气内攻，胃气上逆。其治当散寒补虚，以甘草干姜汤，复其阳气。

其三，文中又以素体阴阳两虚以阴虚为主举例，指出汗后又用温阳散寒之后，审病者是胃阴虚证，治当益阴，以芍药甘草汤，以复其阴。

其四，文中又暗示，素体既有胃阳不足者，也有胃阴不足者，更有素体阴阳俱不足者。假如素体胃阴阳俱不足，证以阳虚为主者，其治当先从阳，以复其阳气。但在温其阳时，若用药未能与证机切切相应，即用药温复太过，则会出现阳复太过而伤阴热化。审证是阳复热化证，如文中言：“若胃气不和，谵语者。”其治当积极补救，用调胃承气汤清泄胃热。但应注意，阳复热化证，本有阳气不足，清泄胃热当用轻剂而不当用重剂，因此用调胃承气汤应少少与服，缓清胃热而不伤阳，以达治疗目的。

其五，论治表里兼证，未能有效地抓住证机所在，认为用汗法治疗之后未愈，还当用汗法治疗，复用汗法之后，病者仍不愈，此更用烧针治疗，一误再误，大伤阳气，其治当温补阳气，以四逆汤回阳救逆，病可向愈。

《注解伤寒论》“脉浮，自汗出，小便数而恶寒者，阳气不足也；心烦，脚挛急者，阴气不足也；阴阳血气俱虚，则不可发汗，若以桂枝汤攻表，则又损阳气，故为误治也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，先作甘草干姜汤，复其阳气，得厥愈足温，乃与芍药甘草汤益其阴血，则脚胫得伸。阴阳虽复，其有胃燥谵语，少与调胃承气汤，微溏以和其胃。重发汗为亡阳，加烧针则损阴。《内经》曰：‘荣气微者，加烧针则血不流行。’重发汗，复加烧针，是阴阳之气大虚，四逆汤以复阴阳之气。”

甘草干姜汤

甘草炙；四两（12g）　干姜炮；二两（6g）

上㕮咀二味，以水三升，煮取一升五合，去滓。分温再服。

方中甘草补虚和中缓急。干姜温中复阳散寒。二药相伍，辛甘化阳，补气之中以补阳，尤其甘草用两倍于干姜，重在甘补，次在辛散，以疗中焦虚寒证。

随证加减用药　若胃寒明显者，加附子、良姜；若呕吐者，加半夏、陈皮；若大便溏者，加扁豆、莲子肉，等。

《注解伤寒论》“辛甘发散为阳，甘草干姜相合，以复阳气。”

《伤寒论条辨》“甘草益气。干姜助阳，复其阳者，充其气之谓也。”

《伤寒来苏集》“干姜之味苦辛，守而不走，故君以甘草便能回阳。……甘草干姜汤，得理中之半，取其守中，不须其补中。”

本方具有温阳散寒功效，主治阳虚有寒证，可以治疗慢性肠胃炎及溃疡、支气管炎及肺炎、肺气肿、肺不张等病证而见上述证机者。

甘草干姜汤具有抗溃疡的作用，保肝作用，止咳作用，解除肠痉挛的作用，镇痛作用，抗炎作用，解热作用等。

芍药甘草汤

芍药四两（12g）　甘草炙；四两（12g）

上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

方中芍药补血养阴以柔筋。甘草补益和中缓急。二药相伍，酸甘化阴而养血，柔筋缓急而舒筋，善治筋脉拘急。

随证加减用药　若阴虚者，加麦冬、石斛；若脘腹疼痛者，加元胡、川楝子；若大便干者，加生地、玄参，等。

《金镜内台方议》“故与白芍药为君而补营血。炙甘草为臣，合而用之，义补阴气也。”

《绛雪园古方选注》“用白芍补营，佐以甘草，酸甘化阴止烦。”

《伤寒内科论》“方中芍药滋阴养血。甘草补中缓急。二药相伍，酸甘化阴，滋阴复液，解筋脉拘急。”

本方具有养阴和中、缓急舒筋作用，主治阴虚筋急证，可以治疗消化系统之萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃扭转、胃痉挛、慢性肝炎、过敏性肠炎、肠粘连、急性水肿性胰腺炎、胆石症等；运动、神经系统之不宁腿综合症、腓肠肌痉挛、颜面抽搐痉挛、脑中风后肢体痉挛、先天性或萎缩性肌强直症等；循环系统之血栓闭塞性脉管炎、血管平滑肌痉挛、血小板减少性或过敏性紫癜等；呼吸系统之支气管哮喘等；泌尿系统之特发性肾出血、慢性肾盂肾炎等；骨伤科之关节损伤、骨质增生、骨头炎、腰扭伤等；妇科之急性乳腺炎等；以及荨麻疹、类风湿性关节炎、高睾酮血症、高泌乳素血症性阳痿等病证而见上述证机者。

1. 对肠胃的作用：对家兔的肠胃运动及乙酰胆碱、组织胺等所致收缩，在低浓度时有促进作用，在高浓度时则能抑制；对胃酸缺乏者能增加胃酸分泌，而对胃酸过多者又能抑制；对胃排空有明显的抑制作用；抑制肠管收缩，缓解肠管痉挛；对肌肉有松弛作用，但不为新斯的明所拮抗，可使乙酰胆碱电位强烈抑制，□（此处少一字，疑似为“使”。——整理者注）静止电位降低，突触后部对 Ca/K 通透性降低，对于低频肠壁所致牵拉反应，呈持续性抑制反应而显示解痉作用、镇痛作用。

2. 对高催乳血症及排卵障碍的作用：对高雄激素血症的妇女能有效地降低血中睾酮浓度，改善排卵状态，其作用直接抑制卵巢和肾上腺分泌睾酮，但其不影响脑垂体释放黄体生成素和卵泡刺激素；降低血清睾酮的浓度作用在于甾醇转化酶（17-β-羟类固醇脱氢酶），抑制甾二醇转化为睾醇，从而促进妊娠；降低血清睾酮水平可直接作用卵巢，从而影响 T（血清睾酮）E₂（芳香化酶活性）合成过程中酶的活性，包括 17-甾酮氧化还原和芳香化酶，抑制 T 的分泌；降低雄激素绝育鼠（ASR）血中睾酮浓度及减轻雌鼠卵巢、肾上腺的重要作用，但不影响脑垂体释放黄体生成素、卵泡刺激素。

3. 抗炎作用：抑制巴豆油所致小鼠耳壳炎症的作用，能显著降低小鼠毛细血管通透性，减少炎性渗出，对醋酸所致腹腔炎症有明显对抗作用。

4. 防止肠梗阻肠粘膜组胺水平降低：防止肠梗阻大鼠肠粘膜组胺水平降低；抑制结肠平滑肌⁴⁵Ca 内流作用。

5. 抑制子宫收缩：在动情期和间情期对收缩频率和收缩强度均有抑制子宫收缩作用；明显抑制人子宫平滑肌细胞中 PGE₂、PGF₂a 及 6-ketoPGF₁a 的生成释放。

本条主要论述 29 条太阳病证与阴阳两虚证相兼，经治法不当后而出现的病证表现，对其证机作了进一步的认识。

其一，指出太阳病证与阴阳两虚证相兼，好像病以表证为主，但要审证确切，不可盲目治疗。

其二，指出汗后更伤阴阳之气，加重病证，同时又指出阴阳两虚证在夜半之时趋于缓解，暗示病证表现与自然变化有一定的关系，辨证时尽可能全面考虑，不可顾此失彼。

其三，对脉象主病的表现作了详细论述，再次强调病是表里兼证。

其五，指出假如病是阴阳两虚，其治有先后，一般而论，治当先复阳气，以甘草干姜汤；后益其阴，以芍药甘草汤。审“夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤。”其证机是阴虚而不滋，阳虚而不温，则胫肌拘急，用温阳药之后，阳气恢复，阴津尚未复还，故仍有轻微拘急。

其六，指出用调胃承气汤必须恰到好处，才能达到预期治疗目的。

《伤寒论后条辨》“此条即上条注脚，借问答以申明其义也。”

《伤寒论类方》“病证象桂枝句以下，历叙治效，以明用药之次第当如此。”

本条以辨表里兼证为笔法，以治法不当为借鉴，进而论述阴阳两虚证的证治。其辨证精神有二，一论表里兼证，经用汗法之后，其病证没有解除，法当重新辨证论治；二论阴阳两虚证的证治。从文中所论方药，分析其病证表现，则知表里兼证，在里当是阴阳两虚证。文中仅仅是举例的形式简要说明阴阳两虚证的病证表现，但未对阴阳两虚病证作详尽细致的论证，故临证之际，还要参合其它有关辨证内容，始为全面。审证是阴阳两虚证，其证机是筋脉既不得阳气温煦，又不得阴津滋荣，其治当兼顾阴阳，以芍药甘草附子汤。

《伤寒内科论》“本论太阳病与阴阳两虚兼证，其治以证情当兼顾二者。文中言：‘发汗，病不解’，以示辨治执太阳而失阴阳两虚，用汗法之后，不仅太阳病邪不解，反致阴阳两虚证有增而不解；特言‘恶寒者，虚故也’，以揭本兼证的主要病理矛盾方面已发生转化，并暗示阴阳两虚证，且以阳虚占主导方面。何以知之？从‘反恶寒’之‘反’字足可证实也。”

芍药甘草附子汤

芍药　甘草炙；各三两（9g）　附子炮，去皮，破八片；一枚（5g）

上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓。分温三服。

方中芍药与甘草相伍，酸甘化阴以养阴，补血而生血。附子与甘草相伍，辛甘化阳以补阳。三药相伍，养阴补阳，阳中有阴，阴中有阳，阴阳并补。

《伤寒贯珠集》“是方芍药之酸，可以益血。附子之辛，可以复气。甘草甘平，不特安中补虚，且与酸合而化阴，与辛合而生阳也。”

《伤寒溯源集》“芍药酸收，敛汗液而固营阴。附子辛热，补真阳而强卫气。甘草扶植中州，调和营卫，所以温经复阳之治也。”

本方具有扶阳益阴作用，主治阴阳虚弱证，可以治疗芍药甘草汤所主病证而符合本方证机要点者。

本条不是辨表里兼证，而是辨结胸证的基本脉证。因仲景在辨太阳病证与结胸证相兼之前，要首先论述什么是结胸证，如果对结胸证有一定的认识，其次即可辨清太阳病证与结胸证相兼的病证表现。

本条论结胸证的基本脉证。其基本脉证是：“按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸。”其证机是饮邪结于胸脘腹，壅滞气机而不通。但在辨结胸病证时，还要仔细观察、揆度病变证机寒热属性，以审明病变症结所在，以法采用相应的法则，选择合理的方药，以使方药与证机相应。

辨结胸证的病变部位，从仲景所辨结胸证分析，得知其病变部位有指邪热与痰饮相结于胸膈者，有指邪热与痰饮相结于胃脘者，有指邪热与痰饮相结于腹部者，不可把结胸证部位局限在胸膈而称为结胸。同时还要知道，辨结胸证有邪热所致者，也有寒邪所致者，当全面识之。

《伤寒论译释》“结胸与脏结是两类不同的证候，结胸证以属阳，属实，属热为多；脏结证则属阴，属虚，属寒；性质完全相反，而临床症状却有许多相似之处，因此有必要作出鉴别。”

本条辨表里兼证，在表当是太阳温病证，在里当是或痰饮证或湿热证。从仲景所论辨证精神分析，当以表证为主，表证病证表现是：“脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛，发热，微盗汗出，而反恶寒者。”其证机是太阳营卫受邪，卫为热所搏，营为热所灼，经气不利；其治当疏散邪热。于此还要审明太阳温病证在其病变过程中则会出现“盗汗出”，其证机是邪热肆虐营卫，邪热乘卫气行于内时而迫津外泄。

辨“动则为痛”，动非指动脉即脉动，而是指浮数脉跳动有力，以揭病以里证为次；审“数则为虚”，虚有其特定含义，即邪在表为虚，邪在里为实，虚者在营卫，实者在脏腑，特曰“数则为虚”者，以揭病以表证为主。

文中首先以不当先里而先里为笔法，以此把辨证的中心点明是辨实热结胸证，同时又指出若素体有痰饮内患，则变生为实热结胸证，其辨证要点是：“膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸。”其证机是邪热与水饮相互搏结于胸中，阻滞气机而不通。其治以大陷胸汤，泻热，逐水，破结。文中言“阳气内陷”，言阳气者，以代邪气也；言内陷者，邪气内传也。以揭结胸证的病因与感受外邪有一定的内在关系，并暗示治疗结胸证一定要注重驱逐邪气。

辨证若是湿热内蕴为患，则变生湿热发黄证。其辨证要点是：“但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利者，身必发黄。”其证机是湿热蕴结，壅滞气机，湿不得下行，热肆虐于外。其治当参合茵陈蒿汤或栀子大黄汤或合方为妥。

本条主要辨证精神是：其一，辨表里兼证，揭示辨太阳温病证基本病证表现和特殊表现，如“微盗汗出”；其二，提出治疗表里先后失序，则易加重里之病证或使里证表现典型化；其三，指出辨实热结胸证的一般证候表现及治疗方法；其四，指出病邪传变因素体而异，若素体有湿热而非痰饮，则非出现结胸而为湿热发黄；其五，本条辨证从另一角度也暗示辨湿热发黄证与实热结胸证有类似之处，临证时一定要注重鉴别诊断，这也是本条并论实热结胸证与湿热发黄证的辨证要点之一。

《伤寒论译释》“本条主要讨论表里辨证与表证误下而致结胸与发黄的两种病理转归。太阳病，脉浮而动数，脉浮主表，动为邪盛主痛，数为体表有热，所以脉浮动数为风邪盛而表热，里无实邪，故曰：‘数则为虚’。……误下成为结胸，这只是变证的一个方面，但并不是绝对的，因此，接着提出可能发生的第二种变证，如果未出现心下硬满疼痛的结胸证，而是但头汗出，剂颈而还，余处无汗，小便又复不利，这是热不得外越，湿不得下泄，阳气内郁而熏蒸向上的缘故，湿蒸热郁，所以势必发黄。”

大陷胸汤

大黄去皮；六两（18g）　芒硝一升（24g）　甘遂一钱匕（1.5g）

上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓。内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。

方中甘遂泻水逐饮，长于泻胸膈脘腹积水或痰饮。大黄泻热涤实，使痰饮从下而去，与甘遂相用，峻逐痰饮水饮从大便、小便而去。芒硝软坚散结泻热，以荡涤顽痰，与甘遂相用，以荡涤胸膈脘腹之顽痰。诸药相合，泻中有散，软中有利，相合为用，以建其功。

随证加减用药　若胸痛者，加柴胡、枳实；若大便干者，加牵牛子、潘泻叶；若积水者，加泽泻、瞿麦；若短气者，加薤白、苏梗，等。

《绛雪园古方选注》“大黄陷热结。甘遂攻水结。佐以芒硝之监制二者之苦，不令直行而下，使其引入硬满之处，软坚破结，导去热邪。”

本方具有泻热逐水破结作用，主治邪热与水饮相结证，可以治疗渗出性胸膜炎或腹膜炎、肝硬化腹水、肾小球肾炎、肠梗阻、急性胃炎等病证而见上述证机者。

大陷胸汤具有类似速尿的利尿作用，可能与其抑制肾小管对 Na、K*重吸收有关，因而治疗急性肾功能衰竭和肺水肿；促进闭尿动物排尿，减少尿毒性胸腹水，促进利尿可加速毒物的排泄，对肾脏具有某种保护作用，促进再生或加强肾组织的防卫机能；增强小鼠腹腔巨噬细胞吞噬功能，对机体非特异性免疫机能有增强作用；明显促进肠胃内容物的推进，增强肠胃蠕动作用，抗炎作用，抗菌作用等。

本条辨证精神有二。其一，辨表里兼证。仲景以假设的形式论述表里兼证有两种情况，一是论太阳病证与结胸证相兼，二是论太阳病证与痞证相兼。但其病证表现均是以表证为主，其治均应先治其表，于此仲景又以辨证失误为笔法，不当用下而用下，以此把病变的重点引向辨里证方面。

辨“病发于阳，而反下之”，以揭在表为太阳病，从下文“热入”以示辨太阳病是太阳温病证，审“而反下之”，以揭表里兼证。病以表证为主，治当先表，若先其里，则易加重里证。审“病发于阴，而反下之。”从仲景所论辨证精神分析，则知病是表里兼证，在表“病发于阴”，当是病发于风寒性质太阳病，辨表里兼证，治当先表，且因辨证失误，误用下法先治其里，则易引起或加重里证。

辨里证，因人素体而言，假如素体有痰饮，则易加重结胸病证；假如素体有脾胃失和，则易加重痞证。文中又指出，结胸证的治疗当用下法，但在用下法之前，必当先解表。否则，则易加重结胸证，正如仲景所言：“所以成结胸者，以下之太早故也。”

其二，论治热实结胸轻证。其常见证候有：“结胸者，项亦强，如柔痉状。”其证机是邪热与痰饮相互搏结，而阻结于胸项，筋脉不和。辨结胸证，证有轻重，治有缓急，方有峻缓，病重者，当用大陷胸汤，病轻者，当用大陷胸丸。辨热实结胸轻证，因其病证表现有类似柔痉证，对此应注重鉴别诊断，方可免于失误。

《伤寒内科论》“‘所以成结胸者，以下之太早故也。’足可旁证前言‘病发于阳’是论表里兼证，言‘热入’暗示表为太阳温病，里为痰饮内伏。言‘下之太早’，反证汗之宜先（早），下之宜后（迟）。若下之太早，则引温热之邪内陷以成结胸证。……辨项强证，有因太阳营卫不和者，有因太阴脾虚湿滞者，有因痰热相结阻脉者。本论则属于后者，因邪热与痰饮相结，其势偏于上，阻滞气机，气化不利，津液为遏，筋脉不得滋润则项强。柔痉即汗出一证，乃痰热蒸腾也。此汗出与项强并见，颇似太阳中风经气不利重证，当加以别之。病为痰热结胸偏于上者，故其治当逐饮破结，峻药缓攻，宜大陷胸丸。丸者，可缓泻在上之痰热，故曰‘下之则和’。”

大陷胸丸

大黄半斤（24g）　葶苈子熬；半升（12g）　芒硝半升（12g）　杏仁去皮尖，熬黑；半升（12g）

上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温，顿服之。一宿乃下，如不下，更服，取下为效，禁如药法。

方中大黄荡涤饮邪，泻下邪热，使水饮之邪从大便而去。葶苈子苦降辛散，性寒清热，善泻胸肺水饮，使水饮之邪从小便而去，与大黄相用，泻热破饮而涤实邪；芒硝软坚润燥，使饮结之邪得以溃散，与大黄相用，泻热破结以涤饮邪；杏仁泻肺降气以通调水道，使肺主水之上源，与葶苈子相用，倍增降泻水饮之邪；甘遂逐水饮，散结泻热，善泻经隧之水；蜜性和缓，使峻药缓攻，尽除实热饮邪。诸药相伍，峻而不猛，缓而不留，以冀愈疾之目的。

《尚论篇》“观方中大黄、芒硝、甘遂，可谓峻也。乃更加葶苈、杏仁以射肺邪，而上行其急。煮时又倍加白蜜以缓留而润导之，而下行其缓，必识此意，始得用法之妙。”

本方具有逐水破结、峻药缓攻作用，主治邪热与水饮内结证偏于上者，可以治疗病证当参大陷胸汤而符合本方主治证机者。

本条辨表里兼证。从仲景言“反下之”以揭病以表证为主，治当先表。本文以“反下之”为笔法，进而把辨证要点放在辨寒饮结胸证上。病人之所以出现结胸证，是因为素体有痰饮内伏，复加治表里先后失序，以此而形成寒饮结胸证。

本条辨证还揭示，寒饮结胸证有虚实之分。从仲景言“脉微弱者”以揭本条辨寒饮结胸证是正虚结胸证，其常见证候有：“不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者。”其证机是寒邪与痰饮相互搏结，阻滞心下，壅塞气机。文中特言“此本有寒分也”，以揭病证的产生与素体有着密切的关系，如果素体没有痰饮，就不会发生寒饮结胸证。文中言“寒分”者，指寒饮相互搏结的病理特征。

文中同时还指出，若辨证未能恰到好处，以用下法治疗，用下之后，因人而宜，若素体有痰饮内伏，则为结胸；若素体无痰饮，而有大肠之气失调，邪气下攻下注而引起下利等证。仲景所言“协热利”之“协热”，其证机并非尽指邪热，而是言正气与邪气相争之发热，发热是症状表现，不是言证机。

本条辨证主要揭示，其一，论治表里有先后之序，应循法而治；其二，文中言“反下之”暗示论治里之病证，应注意鉴别诊断，否则，则以加重里之病证；其三，太阳病邪因治法不当而内传，邪传因素体而异；其四，辨寒饮结胸证应注意辨寒热虚实，确得病本而治之。

《伤寒来苏集》“不得卧，但欲起，在二三日，似乎与阳明并病，必心下有结，故作此状，然结而不硬，脉微弱而浮大，此其人素有久寒宿饮结于心下，非亡津液而胃家实也，与小青龙汤以逐水气。而反下之，表实里虚，当利不止；若利自止者，是太阳之热入与心下之水气交持不散，必作结胸矣。若利未止者，里既已虚，表尚未解，宜葛根汤、五苓散辈。医以心下结而为病不尽，而复下之，表热里寒不解，此协热利所由来也。”

本条辨表里兼证。文中以辨表里兼证为笔法，但以辨里证为要点，并暗示论治当积极治疗里证，可未能如此，以此将本条辨证重点放在辨热实结胸证的证治上。

本条辨热实结胸证。从病位而言，病不在胸中，而在胃脘，指出热实与胃脘痰饮相搏，形成结胸证。其主要证候表现为“结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者。”其审证要点是：“心下痛，按之石硬，”其证机是水饮之邪与胃脘之浊气相互搏结而壅滞不通；其治以大陷胸汤。

《医宗金鉴》“今伤寒六七日，结胸不因误下而成此热实之证，若脉沉紧，里实脉也。心下痛，按之石硬，里实证也。此为脉病皆实，故以大陷胸汤主之也。”

本条辨证精神有三。其一，一辨太阳病证与少阳阳明证相兼，二辨太阳病证与热实结胸证相兼。无论太阳病证与里证何者相兼，但病变的主要矛盾方面均以表证为主，治当先表，但因患者未能积极治疗，延误病情，表邪乘机而传入并加重里证，以此形成或少阳阳明证或热实结胸证。若病为少阳阳明证者，其主要审证要点是：“热结在里，复往来寒热者。”其证机是少阳胆气内郁，邪热内炽；阳明邪热内攻，浊气内结而壅滞，其治以大柴胡汤。若病是实热结胸证，其主要审证要点是：“但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者。”其证机是邪热与饮邪相结，邪热与水饮相搏而熏蒸于上，阻结于内；其治以大陷胸汤。

其二，暗示少阳阳明证与热实结胸证有类似，应注意鉴别诊断。即少阳病证有胸胁证候表现，结胸证也有胸胁证候表现；阳明病证有胃脘证候表现，结胸证也有胃脘证候表现。究其证机所在，当仔细辨证，识别证机，不为类似所迷惑。

其三，指出太阳病证或与少阳阳明证相兼或与热实结胸证相兼，里证的产生与素体失调有着直接的关系。本条以举例的方式论述，在临床实际中要结合具体病人，具体病情，以法作出正确的结论。

《注解伤寒论》“伤寒十余日，热结在里，是可下之证，复往来寒热，为正邪分争，未全敛结，与大柴胡汤下之。但结胸无大热者，是水饮外散则愈。若但头微汗出，余处无汗，是水饮不得外泄，停蓄而不行也，与大陷胸汤以逐其水。”

本条以辨表里兼证为笔法，以治疗不当为借鉴，以辨类似证为依据，进而把辨证重点放在辨实热结胸证上。

表里兼证，病以表证为主，治当从表，但因用汗法不当；里有痰饮，治当用下，但因用下未能恰到好处，其可下证不除。医不细审证机所在而多次用下法治疗，必定加重里证，文中并以此展开辨实热结胸证。其主要证候表现是：“不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所发潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者。”其证机是邪热与痰饮相结，阻结脘腹，气机梗塞不通，浊气攻冲，邪热肆虐。审证是实热结胸证，当泻热，逐饮，破结，以大陷胸汤。

辨实热结胸证之“不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所发潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者。”有类似阳明病证，对此应从病证表现及证机特点与病变部位等处加以区别及鉴别。结胸者，疼痛部位广泛即从心下至少腹，而阳明热结者，其疼痛大多在脐周；阳明热结者，其潮热较重，而结胸者，发热大多局限在日晡时，以此而别之。

本条所论证候表现颇似结核性腹膜炎重证者，因此在临床中应注意结核性腹膜炎重证者与肠梗阻及肠套叠相鉴别。

《尚论篇》“不大便，燥渴，日晡潮热，少腹硬满，证与阳明颇同，但小有潮热则不似阳明大热，从心下至少腹手不可近，则阳明又不如此大痛，因是辨其为太阳结胸，兼阳明内实也。缘误汗复误下，重伤津液，不大便而燥渴潮热，虽太阳阳明亦属下证，但水饮内结，必用陷胸汤，由胸胁以及胃肠荡涤始无余。若但下肠胃结热，反遗胸上痰饮，则非法矣。”

本条不是辨表里兼证，而是辨内伤杂病。因仲景在辨大结胸证的同时，认识到大结胸证与小结胸证即胃脘痰热证有类似之处，为了对胃脘痰热证有足够的认识，所以对小结胸证也作了较为详细的论述，以示临证之际既能辨大结胸证，也能辨小结胸证，对此提出辨小结胸证的审证要点是“正在心下，按之则痛”，亦即不按不痛，以痞满为主。其证机是邪热与痰饮相互搏结于胃脘，阻滞气机而不通。其治以小陷胸汤，清热涤痰开结。

《医宗金鉴》“小结胸，邪浅热轻，病正在心下硬满，按之则痛，不按不痛，脉浮滑，故用小陷胸汤以开其结，涤其热也。”

小陷胸汤

黄连一两（3g）　半夏洗；半升（12g）　栝楼根大者一枚（30g）

上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓。内诸药，煮取三升，去滓。分温三服。

方中黄连清泻胃中邪热，并除心下痞满。半夏辛温，辛以宣畅气机，温以燥湿化痰，与黄连相用，辛开苦降以荡涤心下痰结。栝楼根荡痰涤饮，导痰热下行，既可助黄连清热，又可助半夏开结化痰。三药相伍，共建其功。

随证加减用药　若胃脘疼痛明显者，加郁金、柴胡、川楝子止痛；痰稠难咯者，加胆星、贝母以加强化痰之力；若恶心呕吐者，加竹茹、陈皮、生姜，等。

《伤寒贯珠集》“是以黄连之下热，轻于大黄；半夏之破饮，缓于甘遂；栝楼之润利，和于芒硝。而其蠲除胸中结邪之意，这又无不同也，故曰小陷胸汤。”

《伤寒来苏集》“用黄连除心下痞实，半夏消心下之痰结。寒温并用，湿热之结自平。栝楼实色赤形圆，中含津液，法象于心，用以于君，助黄连之苦，且以滋半夏之燥。洵为除烦、涤痰、开结、宽胸之剂。”

《伤寒内科论》“方中黄连半夏配，善疗心下之痰结，栝楼实善荡涤饮，导痰热下行，既可助黄连清热，又可助半夏开结化痰。三药相合，共奏清热涤痰开结之效。”

本方具有清热涤痰开结作用，主治痰热内结证，可以治疗急、慢性胃炎、急性支气管炎、急、慢性胆囊炎、冠心病、肋间神经痛、胸膜炎、尘肺并肺部感染、胸膜粘连、淋巴结结核等病证而见上述证机者。

小陷胸汤具有抗炎作用，抗菌作用，利胆作用，保护胃粘膜作用，祛痰作用等。

本条辨寒实结胸证，是在 141 条前半部分的基础上进一步展开辨证的。文中以假设的形式论述表里兼证，若里有失调是痰饮为患，且因治表治里不当，则会引起寒实结胸证。辨寒实结胸证的主要证候特征有胸中疼痛，短气，或心下石硬而疼痛，或从心下至少腹硬满疼痛而不可按，或咳，或喘，或恶寒，或不大便，舌淡，苔薄或腻，脉沉紧。其证机是寒邪与水饮相互搏结，壅滞气机而不通。其治当温逐寒饮，除痰散结，以三物白散。

辨寒实结胸证，因其与热实结胸证有类似表现，应注重鉴别诊断。辨寒实结胸证与热实结胸证的主要区别要点是，热实结胸证有阳热证候如口渴等，而寒实结胸证则有阴寒证候如舌淡、苔白等，以此别之。可见，辨结胸证主要从有无阳热证候，有阳热证候者，为实热结胸，无阳热证候者，辨为寒实结胸证，临证以法论治。

《伤寒论条辨》“寒以饮言，饮本寒也，又得水寒，两寒搏结而实于胸中，故谓无热证也。”

三物白散

桔梗三分（9g）　巴豆去皮尖，熬黑，研如脂；一分（3g）　贝母三分（9g）

上三味，为散，内巴豆，更于臼中杵之，与白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利，进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。身热皮粟不解，欲引衣自覆，若以水潠之、洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两，如上法。

方中巴豆是大辛大热之品，攻逐寒饮，泻下冷积，开结通闭。贝母开郁，下气，化痰，散结，与巴豆相用，受大辛大热之制，易清化为温化，以驱寒攻饮，开结化痰为专长。桔梗开提肺气，既可开肺散结祛痰，又可载药上行，使巴豆走上而攻饮。方中三药相伍，攻下而走上，涤饮以下趋，以愈诸证。

由于本方主治病证因病变部位不同而祛邪的方式也不相同，若痰饮在胸膈，痰可从吐而去，不吐，以热粥助药力；若痰饮在脘腹，痰可从利而去，不利，以热粥助药力；利下太过，则以冷粥制约药力。从而揭示治疗疾病当因势利导，并暗示饮食调护对方药作用也至为密切。

随证加减用药　若病者腹中痛，其证机若是兼有脾络失和，经气不利，筋脉拘急，其治当加芍药，以通络，缓急，舒筋脉。

《医宗金鉴》“君以巴豆，极辛极烈，攻寒逐水，斩关夺门，所到之处，无不破也。佐贝母，开胸之结。使以桔梗，为之舟楫，载巴豆搜逐胸邪，悉尽无余。”

本方具有温逐寒饮、除痰散结作用，主治寒饮内结证，可以治疗渗出性胸膜炎、渗出性腹膜炎、肝硬化腹水、肾性水肿、肺脓疡、肺间质纤维化等病证而见上述证机者。

本条辨证要点有二。其一，以“脉浮大”暗示脉浮而无力以代正气之虚，即结胸证正气虚者，虽有邪实，不当单用攻下的方法，而应兼顾正气，若单用攻下，则正气不支，难以救治。

其二，以“脉浮大”以代病是表里兼证，以表证为主，治当先表，若先用下法，则会损伤正气，引邪内陷，加重里证，难以救治。

《注解伤寒论》“若脉浮大，心下虽结，是在表者犹多，未全结也，下之重虚，邪气复结，则难可制，故云：下之则死。”

《伤寒论条辨》“浮为在表，大则为虚，浮虚相搏，则表犹未尽入，而里未全实可知，下则尚虚之里气必脱，未尽之表邪皆陷，祸可立至，如此而病尽，谓非医咎何？是故致戒也。”

本条论结胸证预后。其病证或为寒饮结胸证或热实结胸证，文中言“结胸证悉具”以揭结胸证病情深重，证候复杂，病程较长，病证典型，此时难以治疗。如果病者再出现烦躁证，以揭示正虚不胜邪，邪气内盛，神明躁动，欲有亡神之兆，其预后不良。

辨“烦躁”证，在结胸证中并非都是危象，而有正邪斗争之佳象者，如 134 条是也，《伤寒贯珠集》对此解注曰：“伤寒邪欲入而烦躁，正气与邪争也；邪既结而烦躁，正气不胜而将欲散乱也。”

《伤寒贯珠集》“伤寒邪欲入而烦躁者，正气与邪争也，邪既结而烦躁者，正气不胜而将欲散乱也，结胸证悉具，谓脉沉紧，心下痛，按之石硬，及不大便，舌上燥而渴，日晡所潮热，如上文所云是也，而又烦躁不宁，则邪结甚深，而正虚欲散，或下利者，是邪气淫溢，际上极下，所谓病胜脏者也，虽欲不死，其可得乎？”