伤寒杂病论临床用方必读

阳明的生理功能主要包括经络和脏腑之气血阴阳的生理活动，经络包括手阳明大肠经和足阳明胃经，脏腑包括大肠和胃及其相互关系的整体生理功能。经络与脏腑既有其相互关联的一面，又有各自生理特性的一面。脏腑的生理功能以受纳、腐熟、传化为常，以通为顺，以降为用。仲景论阳明病主要是论阳明胃和阳明大肠的病理病证。另外，论阳明胃不能与太阳脾截然分开，但有主次之分。

阳明病病理主要是经络或/和脏腑生理功能失常而产生的病理变化。揆度阳明病的病理主要是以“胃家实”为审证要点，病理以受纳、传化、腐熟、转输等功能失常，不能行使正常的胃虚肠实和胃实肠虚的虚实交替过程，仲景所言“胃家实”对辨阳明病脏腑虚证和实证均有指导意义。

辨阳明病脉证并治，亦即论阳明病辨证论治体系，既然其是体系，其必有多个部分所组成，其主要有本证辨证、兼证辨证、类似证辨证三大部分组成。

辨阳明病本证：有虚实寒热之分。辨实热证：阳明热郁证，阳明热盛证，阳明热极证，阳明热结证，阳明湿热证；辨实寒证：阳明寒实证；辨虚证：阳明虚热证，阳明虚寒证；虚实寒热夹杂证。阳明病兼证辨证有：阳明病证与太阳病证相兼，阳明病证与少阳病证相兼，阳明病证与太阴病证相兼，阳明病证与少阴病证相兼，阳明病证与厥阴病证相兼，等。阳明病类似证辨证有：脾约证类阳明热结证，太阴脾湿热发黄证类阳明湿热发黄证。

阳明病治疗，主要有清热，有泻实，有温阳，有补虚，有清利湿热，有理血，有寒热并用，有补泻并用等，皆当因证而宜。

阳明病治禁，实证禁补，虚证禁泻，津亏者禁利小便，邪在上者慎用下法。

阳明病预后，据患者素体而异，有不治而自愈的，也有及时治疗而康复者，更有病危不可救治者，其病变预后均是因病因证因人因体质而宜。

本条论阳明病证机的基本特征。其基本证机是“胃家实是也”，以反映阳明病病变本质所在。所谓阳明病证机的基本特征，就是在科学分析和科学抽象的基础上建立起来的对具体病例的近似反映，不是具体的阳明病证机，但对辨具体的阳明病证机具有纲领性指导作用。仲景辨太阳病是从病证而论，而论阳明病则是从证机而辨，其论用不同的思维和方法，主要揭示临床认识病证和分析病证，不能拘于某一个方面，而应从多方面考虑，才可免于顾此失彼，方可从整体中把握疾病的发生、发展与变化。

认识阳明病“胃家实”之“实”字，必须辨清此论“实”字，不是辨实证之“实”字，而是从胃家（大肠、小肠）生理虚实交替之“实”字论述，即胃家受纳、传化、转输等生理功能的实现是通过虚实交替的过程，而阳明病的病理正是其生理上正常虚实交替过程失常所产生的病证。由此而知仲景论阳明病“胃家实”即是论阳明病证机的基本特征，非论阳明病之证型也。

辨阳明病证机，有热证证机，有寒证证机，有虚证证机，有实证证机，更有相兼证机，临证一定要以具体的病人而定，只要审证机确切，即可辨为阳明病。由于阳明病“胃家实”证机具有广泛的指导意义，所以其对辨阳明病虚证、寒证、实证、热证均有指导意义。因此理解和运用阳明病证机，指导临床，贵在灵活应用，且不可拘于句下而死板教条。

辨具体的阳明病证机，必须在阳明病证机理论指导下，还要进一步辨清阳明病具体证机，如辨阳明热证证机，还要辨阳明实热证证机，阳明虚热证证机，以及其错综复杂的病证证机，只有这样，才能得出准确的辨证结论，明确的论治方案。

《伤寒来苏集》“阳明为传化之府，当更实更虚。食入胃实而肠虚，食下肠实而胃虚，若但实不虚，斯为阳明之病根矣。……然致实之由，最宜详审。有实于未病之先者，有实于未病之后者，有风寒外束，热不得越而实者，有妄汗吐下，重亡津液而实者，有从本经热盛而实者，有从他经转属而实者。此只举其病根在实，而勿得以胃实即为可下之证。按阳明提纲，与《内经·热论》不同，《热论》重在经络，病为在表，此以里证为主，里不和，即阳明病。”

本条首先以问答的形式论阳明病证与太阳病证相兼、阳明病证与少阳病证相兼以及阳明病本证的辨证内容，接着论述其兼证的各自证候特征。

其一，辨阳明病证与太阳病证相兼。同时暗示病者在里，素体既有阳明之失调，又有太阴脾失调，且以阳明失调为主要矛盾方面。同时揭示疾病在其演变过程中，因诸多方面不同因素的影响，则可引起病理病证发生转化，可有以太阴脾为主。这就从辨证角度提示，辨证一定要从动态中辨证，不能用固定思维去辨复杂的病证。做到因人而宜，不局限在任何一个方面，暗示辨证不能忽视一个次要方面，因次要方面随时就有可能成为一个主要方面，提示辨证只有全面认识，方可辨清病变病证的主要矛盾方面。

其二，论阳明病本证。暗示阳明素体有失调，若外邪侵袭阳明，即易引起阳明病，但在辨阳明病证，一定要辨清阳明病的证机所在，以法确定治疗方法。理解文中言“胃家实是也”，其理论指导意义与 180 条相同，于此不再详叙。

其三，论少阳病证与阳明病证相兼。在辨少阳病证与阳明病证相兼的同时，并暗示辨少阳病证与阳明病证相兼的病证表现有类似其它病证表现，如类似太阳病证，其治不可误用发汗的方法。对此一定要注意鉴别诊断，不可被类似病证表现所迷惑。同时又指出辨其兼证有“小便不利”，因小便不利证机有诸多，有因水气者，有因津亏者，其治截然不同，切不可见到小便不利，即用利小便的方法，其治一定要切机而治。本文以举例的形式论述由于辨证未能恰到好处，被类似病证表面现象所迷惑，而误用发汗或利小便的方法治疗，以此而加剧阳明病证，并以此进一步论述阳明病证的辨证。文中最后又进一步将辨证要点指向辨阳明实证上，其审证要点是“胃中燥，烦，实，大便难。”此对辨阳明病实证具有重要指导意义。

《伤寒贯珠集》“太阳阳明者，病在太阳，而兼阳明内实，以其人胃阳素盛，脾阴不足，屎小而硬，病成脾约，于是太阳方受邪气，而阳明已成内实也。正阳阳明者，邪热入胃，糟粕内结，为阳明自病，《活人》所谓病人本谷盛，气实是也。少阳阳明者，病从少阳而转属阳明得之，发汗，利小便，津液去；而胃燥实，如本论所谓‘伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤’是也。此因阳明之病，有是三者之异，故设为问答以明之，而其为胃家实则一也。”

本条辨证精神有二。一论因治太阳而加重阳明病证。辨阳明病证与太阳病证相兼，病以太阳病证为主，其治当先从太阳，但因用汗法未能切中证机，导致表邪未能从表而外解，反而使表邪乘机而传入阳明而加剧阳明病证，使病证的主要矛盾方面发生转化，病为阳明病证，如文中所言：“因转属阳明也”。其治不当固守太阳，而当从阳明，再以阳明病具体证机所在而以法治之。

二论非因治太阳而加重阳明病证。辨阳明病证与太阳病证相兼，其病变主要方面既在太阳，又在阳明，因阳明素体失调比较明显，若其治未能采取积极有效的方法，以致太阳病邪乘机而传入阳明以加重阳明病证。从仲景所论病证表现则知病是阳明病，病已非是阳明病证与太阳病证相兼，如文中所言：“是转属阳明也”。从而揭示辨证是以具体病证表现而辨，切不可用固定的思维去辨变化的病证，此即仲景辨证的灵魂所在。

本条辨证精神提示，阳明病证的发生与加重，与其素体失调有着一定的内在关系，尤其是素体失调较重，太阳病邪极易传入阳明，对此若有足够的认识，极早治疗太阳病证，则可防止病邪传变。

《伤寒悬解》“太阳伤寒，经证未解，发热无汗，呕不能食，缘寒邪束迫，胃气壅逆，故无汗而呕，食不能下也。而反汗出濈濈然者，必因胃腑有热，蒸其皮毛，是为转属阳明也。”

本条辨证精神有二。一辨阳明热证的恶寒特点，二辨阳明热证恶寒可不治自解。文中首先以问答的方式论述阳明热证恶寒的表现特点，并提示辨阳明病热证之恶寒与太阳病恶寒病证表现的不同，太阳病恶寒与发热同时并见，发热证除，则恶寒证则亦罢；而阳明热证之恶寒不与发热同时并见，若发热见则恶寒病证罢，以揭阳明热证初起之恶寒在其较短时间内即可自行消失，尤其是其恶寒证除，则其发热就更为明显，此即阳明热证初起恶寒与太阳病恶寒证表现本质不同所在，临证之际果能以法而辨之，即可辨清病变主要矛盾所在，可以法用合理的方药，达到治疗目的。

《伤寒论辨证广注》“此节连下节申言阳明病亦有恶寒之证，故复设为问答以明之。问阳明病皆身热不恶寒，今病有始得一日，身不发热而恶寒。此恶寒者，非太阳病之恶寒。夫太阳为寒水之经，其表寒必甚。此为阳明病恶寒，阳明为燥金之经，其表寒自微。惟其微，故答云虽得之一日，恶寒将自罢，从未发表而寒自己，即自汗出而恶热。自汗出恶热，乃阳明病已入腑之外证。”

本条辨证精神有二。一论阳明恶寒自罢的特点。阳明热证其恶寒之所以会自罢，是因为阳明热证的素体是阳气偏盛，因阳明受邪，其阳气被郁，阳气内郁而不能及时抗邪，邪气充斥于外则呈现短时的恶寒，随着阳气恢复、充沛和积力抗邪，则恶寒自罢，而发热加重。辨阳明病“始虽恶寒，二日自止。”主要揭示辨阳明热证的特点是病初因邪气阻遏阳明阳气，可有恶寒病证，但因阳明正气积力抗邪，其恶寒可在较短时间内自行消失。理解“二日自止”，并非就是指二日，而是以“二日”以代时间较短之意。

二论阳明生理的特殊性。因阳明胃居中焦而为受纳之腑，主生化气血，其功能如同自然界土能生万物一样，土虽能生万物，亦易为万物相乘，五脏六腑之气虽受胃气而化生，但五脏六腑之邪气亦易相乘于胃，从而揭示人体多种病邪都有易侵犯于胃，故阳明胃病证是临床中相对较多的病证之一，这是客观事实，当引起重视。文中最后明确指出，阳明病其证若是阳明热证，其恶寒可不治而罢，则发热加重。

《伤寒来苏集》“太阳病八九日，尚有恶寒证，若少阳寒热往来，三阴恶寒转甚，非发汗、温中，何能自罢？惟阳明恶寒，未经表散，即能自止，与他经不同。‘始虽恶寒’二句，语意在‘阳明居中主土’句上，夫知阳明之恶寒易止，合知阳明为病之本矣。胃为戊土，位处中州，表里寒热之邪，无所不归，无所不化，皆从燥化而为实，实则无所复传，此胃家实所以为阳明之病根也。”

本条论阳明病的主要证候特征。文中所言伤寒者，其辨证意义有二，一论太阳病证与阳明病证相兼，太阳病邪因阳明素体失调较重而传入，阳明病或是阳明热证或是阳明寒证。阳明热证多见“濈然微汗出”，其证机是阳明邪热迫津而外泄；而阳明寒证为何也会出现“其人濈然微汗出也”，其证机是阳明素体有虚，因虚而生寒，其阳虚不能固护于外。辨寒证者如 191 条所论。因此认识“濈然微汗出”不可局限在阳明热证，而当因具体病证而辨。

二论阳明素体有失调，尤其其失调比较重，感受外邪则病邪在较短时间内即传入阳明，形成阳明病证，于此对阳明病证还要进一步详细辨证，以法采用有效的方药而治之。

《伤寒内科论》“言‘其人濈然微汗出也’者，其一，提示阳明素体阳偏盛，邪传并从阳化燥化热，以成阳明热证，阳明邪热，蒸迫津液汗出有别于太阳病汗出，审阳明热证的汗出要点是连续不断且遍及全身；其二，阳明寒证所呈濈然汗出且仅限于手足，其乃中阳不足及卫，卫固不及所致，以此而别之。本条从时间辨析，其汗出当指阳明实热证，而非实寒证；若是虚寒证，其汗出非一日即有，只有邪转系而化燥化热，才能即呈汗出。可见，从本条整体辨析，当指阳明热盛而非指阳明虚寒证。”

本条论阳明病证的主脉。阳明为多气多血之腑，故其病证表现脉象在多数情况下，则可呈现脉大。辨脉大并非尽是实证，还要辨脉大有力无力，当别虚证和实证，脉大无力者为虚证，脉大有力者为实证。在临床中辨虚证有虚热、虚寒之分；辨实证有实热、实寒之别。于此必须辨清虚热证及虚寒证者之脉大，与实热之脉大，其证候表现不一样。而实寒证则不易见到脉大，故辨脉大一定要因具体病情而辨，且不可固执在一个方面，只有如此认识，方可得知仲景辨证精神所在。

《医宗金鉴》“此云三日阳明脉大者，谓不兼太阳阳明之浮大，亦不兼少阳阳明之弦大，而正见正阳阳明之大脉也。盖由去表入里，邪热入胃，而成内实之证，故其脉象有如此者。”

本条论阳明水湿郁表自愈证。审阳明受邪，因其病变的主要矛盾方面各有所异，有以侵犯阳明胃气为主，有以肆虐阳明经气为主。若病以阳明经气为主，其胃气受邪较轻，尤其是阳明经气受邪之初，胃气尚能行使通降，故饮食尚可，大便自调。审阳明病证，病以水湿郁于经气在表为主，故其病证是：“小便反不利”，“骨节疼，翕翕如有热状。”其证机是阳明受邪而抗邪，水湿乘机郁于经气而不得下行，浸淫肌肤骨节。由于阳明是多气多血之府，其受病后而决定其正气在多数情况下是不断地自我调节，力争自我抗病驱除病邪。病者若水湿郁表所致，其正气在驱邪时必须具备一定的条件，即正气在蓄积力量，邪气相对充盛，似有正不胜邪，可有病者病证表现在加重，此为正气欲战胜邪气之征，对此一定要因具体证机而辨。

本条所论：“其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂。”这些病证表现好象是病证在加重，但若能全面审度病证，则知其是正气蓄积力量之征，不可视为病证加重。于此仲景明确指出病证则会随“汗出而解”，其证机是：“此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。”亦即邪不胜正，邪从汗出而病解。文中最后指出，脉紧不是病加重，而是正气恢复。可见，辨脉紧也当结合具体病人而定，不可见到脉紧就认为是病证加重。总之，辨证一定要因具体病情而宜，方可确得病变本质。

《尚论篇》“此条小便不利，本当成谷疽及瘕泄之症，况其人骨节疼，湿胜也；翕然如有热状，热胜也；湿热交胜，乃忽然发狂，濈然汗出而解者，何以得此哉！此是胃气有权，能驱阳明之水与热，故水热不能胜，与汗共并而出也，脉紧则愈，言不迟也；脉紧疾则胃气强盛，所以肌肉开而濈然大汗。若脉迟则胃中虚冷，偏渗之水不能透而为汗，即手足多汗，而周身之湿与热又未能共并而出，此谓强能食脉健之人，所以得病易愈耶。”

辨阳明病病解日期，大多是在六七日左右。从其欲解时辰上，其大多是在阳明之气所旺之时即 15 时至 21 时，正气恢复借自然之气以极力抗邪，其病情大多可趋于向愈或缓解。但也有因感邪较重，于时加重者，不可不知，如病重者则潮热是也。

理解阳明病欲解的临床意义，其意义有三，其一，邪轻病不重者，病可不药而愈，其病愈大多在欲解时辰；其二，治疗阳明病，最好在其欲解时服药，可提高治疗效果；其三，病者服药病解，尚有身体不了了者，可在欲解时辰完全恢复。再者，认识阳明病欲解，且不可消极等待，而当积极治疗，以期缩短病程，求得最佳疗效。

《伤寒贯珠集》“申酉戌，日晡时也，阳明潮热，发于日晡；阳明病解，亦于日晡。则申酉戌为阳明之时，其病者，邪气于是发，其解者，正气于是复也。”

〇　阳明热证、寒证的基本脉证（本标题书中无序号。——整理者注）

本条论阳明寒证、热证的基本脉证，文中以病者能食与不能食以暗示辨阳明病证机是寒是热。其辨在通常情况下，热证多能食，寒证大多不能食，这是辨阳明病证的一般知识，即仲景所言：“若能食，名中风；不能食，名中寒。”但在特殊情况下，有些阳明热证如阳明热结重证亦有不能食，故在临证时一定要结合具体病人而辨，方可得出正确的结论，一定要知常达变。

本条辨证以风代阳，阳者热也，故辨阳明热证；以寒代阴，阴者寒也，故辨阳明寒证。因此，理解风不能局限在风，应理解为热，则更符合临床实际。

《伤寒论后条辨》“本因有热，则阳邪应之，阳化谷，故能食，就能食者名之曰中风，犹云热则生风，其实乃瘀热在里证也。本因有寒，则阴邪应之，阴不化谷，故不能食，就不能食者名之曰中寒，犹云寒则召寒，其实乃胃中虚冷证也。寒热于此辨，则胃气之得中与失过于此验，非教人于能食不能食处，辨及中风、中寒之来路也。”

本条论阳明热证的基本脉证。辨阳明热证的脉证有许多，其常见的脉证有：“但头眩，不恶寒。”其证机是阳明邪热不仅肆虐于内，而且上攻于头，更猖獗于外。特曰“能食而咳者，”以揭阳明热证，热动于阳明胃气而克食，热上犯于太阴肺而气上逆。尤其文中在主要论阳明热证上攻于头于外即“但头眩，不恶寒”时，又兼论抑或上攻于咽喉即“咽必痛”，以暗示阳明热证其证候表现有许多，临证皆当以法辨之。同时又明确指出若热邪不上攻于咽喉，则不咽痛。这又暗示辨证一定要因人因机而辨，不可固定于某一症状，以揭因人而辨的重要性与切机性。

结合临床实际，本条所论辨证精神颇似胆汁返流性胃炎或食道炎证属于热邪上攻者。

《伤寒论本旨》“阳明中风，故能食，风邪上冒而头眩，其邪化热，则不恶寒。《内经》言胃中悍气直上冲头者，循咽上走空窍，其风热入胃，随气上冲，故咳而必咽痛。咽与肺喉相连，邪循咽，必及肺，故咳也。若不咳者，可知邪在经而不入胃循咽，则咽不痛矣。”

本条论阳明热郁证的基本脉证。其基本脉证是：“脉浮而紧，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。”其证机是阳明胃热欲外攻而不能外攻且内郁，郁热因阳明所主之时而蒸发于外；其治当清泻郁热。

本条在辨证时特揭阳明热郁证之潮热，盗汗证有类似阴虚证，临证时要注意鉴别诊断。从而点明辨阳明热郁证有盗汗证，也暗示辨盗汗证不可局限在阴虚证。

《伤寒内科论》“辨阳明热郁证的理论模型是在阳明热证的理论模型基础上加盗汗、潮热、脉浮而紧而构成的。脉浮为有热，以示正气抗邪而不虚，紧为热郁于内，气血运行为之抑。潮热为邪热郁于内，不能畅达于外，于日晡值阳明气旺于内时，正邪交争剧烈所致。盗汗乃因卫气行于里而不及于表，阳明里热郁蒸迫津外泄所致。……诸证反映阳明热郁于内，未能透达于外的病理特征。”

本条辨证精神有二。其一，论阳明热郁证的证治。辨阳明热郁证的证候有“脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热，汗出，不恶寒，反恶热，身重。”其证机是邪热侵袭阳明，胃气被遏，胃气与邪热相互搏结，壅滞气机；其治以栀子豉汤，清宣郁热。

其二，论阳明热郁证的若干鉴别诊断要点。一辨阳明热郁证。因其病证表现有类似太阳病证如脉浮而紧，发热汗出等，对此一定要辨清病变症结所在，以法选用栀子豉汤，不可被假象所迷惑。如果未能辨清证机所在，而用汗法或用温针等治疗，则会加重阳明热郁证，故文中明确指出“若发汗则躁，心愦愦，反谵语；若加温针，必怵惕烦躁，不得眠。”其证机是阳明邪热反为热药相助，其热益盛而上攻于心，心神不得守藏。对此一定要引以为戒。二辨阳明热郁证。因其病证表现有类似阳明热结证，对此要注意鉴别诊断，如果将阳明热郁证误为阳明热结证而用下法，同样也会引起其它病证。于此还要明确知道，误用下法不一定都会引起其它病证，决定的条件是素体，而有虽用误下而病证仍是阳明热郁证。辨证的依据是以病人的具体病证而定，若病证未发生变化，其证机仍在，故当仍用栀子豉汤治疗。

本条揭示辨阳明热郁证第一要注意鉴别诊断，不被假象所迷惑，重在审证求机；第二揭示虽治疗不当，但因人而异，病者不一定都发生其它病证，揭示辨证重在因具体病情、具体分析，以此作出具体解决的方案。

《医宗金鉴》“此条表里混淆，脉证错杂，不但不可误下，亦不可误汗也。若以脉浮紧而误发其汗，则夺津伤阴；或加烧针，必益助阳邪，故谵语烦躁，怵惕愦乱不眠也；或以证之腹满、恶热而误下之，则胃中空虚，客气邪热，扰动胸膈，心中懊憹，舌上生苔，是皆误下之过，宜栀子豉汤，一涌而可以安也。”

本条辨证精神有二。一论阳明热郁证的证治。本条所论阳明热郁证的证候表现：“其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者。”其证机是阳明邪热内扰，胃气被郁，升降失常，郁热熏蒸；其治以栀子豉汤，清宣郁热。

二论阳明热郁证类似阳明热结证。对此一定要识别证机所在，不可误用下法，若能针对证机而治之，则收效非凡。文中言“下之”，一是暗示辨证必须同中求异，谨守证机，不被类似所迷惑；二是论阳明热郁证虽经误下而其证机且未因误下而变。

本条辨证中还暗示，阳明热郁证时有类似结胸证，对此也要注意鉴别诊断，临证只有知此知彼，才能确得病本而治之。

《伤寒论本旨》“此即阳明余邪未净，而无燥屎者，下后，有形实邪已去，则无胀满之证矣。尚有无形邪热散漫，故外有热而手足温。并非误下邪陷，而但心中懊憹，邪热肆扰，故饥不能食，其热由胃上蒸而上出头汗，故以栀子豉汤轻泄涌吐，使邪从上散也。”

本条以问答的形式论述阳明热盛证基本脉证。其基本脉证是：“身热，汗自出，不恶寒，反恶热。”其证机是阳明邪热不仅盛于内，而且也盛于外，更迫津外泄。其治当清泻阳明盛热，以白虎汤。

此辨阳明热盛证的基本脉证，不仅对辨阳明热盛证具有重要指导意义，而且对辨清病是阳明病发热而不是太阳病发热也具有重要指导意义。

《注解伤寒论》“阳明病为邪入府也。邪在表，则身热汗出而恶寒；邪既入府，则表证已罢，故不恶寒，但身热汗出而恶热也。”

本条论阳明少阳太阳兼证的证治要则。辨三阳兼证，一定要辨清病变的主要矛盾方面，根据病证表现特征，“腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。”则知其证机是阳明邪热内盛，其邪热既壅滞气机又上攻下迫。揭示病以阳明热盛证占主导方面，其治当用白虎汤清泻盛热。

对此如果辨证失误，以为三阳兼证，其治当先从太阳，以此而用汗法，必定导致病者病证不除，反而还加重阳明病证。于此文中明确指出：“发汗则谵语”，其证机是因误汗更伤津助热，热扰神明。暗示论治错综复杂的病证，一定要审证确切，不得有丝毫差错。

本条辨证还指出，辨阳明热盛证的证候表现有类似阳明热结证，阳明热盛证当用清泻，而阳明热结证当用下法。若辨证未能恰到好处，误将热盛证而为热结证，以用下法，同样也会引起或加重病证如文中所言“下之则额上生汗，手足逆冷。”其证机是因下而阳气内郁，不能外达，并郁蒸于上。

本条辨证还重点暗示，论治错综复杂的病证，若治疗先后失序，误用它法，其是否一定都引起其它病证，其主要依据是因病人素体而异。有发生变化的，亦有不发生变化的，故文中明确指出，假如病证虽经误治，但其证机仍然以阳明热盛证为主者，其治仍当以白虎汤。

《医宗金鉴》“三阳合病者，太阳、阳明、少阳合而为病也，必太阳之头痛发热，阳明之恶热不眠，少阳之耳聋寒热等证皆具也。……证虽属于三阳，而热皆聚胃中，故当从阳明热证主治也。若从太阳之表发汗，则津液愈竭，而胃热愈深，必更增谵语；若从阳明之里下之，则阴益伤而阳无依则散，故额汗肢冷也。要当审其未经汗下，而身热汗自出者，始为阳明的证，宜主以白虎汤大清胃热，急救津液，以存其阴可也。”

本条论胃热气逆证的证治。辨胃热气逆证常见证候表现有口干，口渴，口苦，呕吐即食已即吐，或大便干，或心烦，舌红，苔黄，脉滑或数。其审证要点是“食已即吐”，其证机是邪热在胃，热与胃气相结而上逆，邪热与浊气壅滞而不降；其治以大黄甘草汤，泻热涤实，和胃降逆。

《金匮要略直解》“食已即吐，是胃热上冲，逆而不能容食；与反胃寒呕，水饮不同，故用是汤以平胃热。”

大黄甘草汤

大黄四两（12g）　甘草一两（3g）

上二味，以水三升，煮取一升，分温再服。

方中大黄清泻胃中热结，降胃中浊气上逆，涤胃中宿食浊物，调胃中气机升降。甘草益气以顾护胃气，免于苦寒伤气，缓大黄之峻下，荡胃中之宿食，并调和药性。二药相互为用，清泻而不伤胃，顾护而不留邪，以奏其功。

随证加减用药　若胃热明显者，加黄连、石膏；若呕吐者，加竹茹、半夏；若气滞者，加柴胡、枳实，等。

《金匮要略论注》“大黄通营分已闭之谷气，而兼以甘草调其胃耳。外台治吐水，大黄亦能开脾气之闭，而使散精于肺，通调水道，下输膀胱也。”

本方具有泻热涤实、和胃降逆作用，主治胃热气逆证，可以治疗急性胃炎、幽门水肿、食道炎、急性胆囊炎、慢性肾功能不全、传染性脓疱疮等病证而见上述证机者。

大黄甘草汤具有明显抑制毛果芸香碱对回肠平滑肌的兴奋作用；能显著减轻碱性肠液反流引起炎细胞浸润及腺体增生。

本条论阳明热极证的证治。辨阳明热极证的审证要点是：“发热，汗多”，其证机是阳明邪热势至极至重，热极逼迫津液外泄而欲亡阴。其治若以白虎汤清泻盛热，则不足以清泻邪热，似车薪杯水，故治疗阳明热极证，必用大承气汤。用大承气汤治疗阳明热极证，乃是釜底抽薪，夺热存津，其功效卓著。

《伤寒六经辨证治法》“此热蒸津液外泄也。阳明里实，以潮热微汗为正，兹见发热汗多，乃里热炽盛之极，蒸腾胃中津液尽越于外，务必亟夺其邪而救津液，稍有迟徊，则瓮干杯罄，故宜大承气急下也。”

大承气汤

大黄酒洗；四两（12g）　厚朴炙，去皮；半斤（24g）　枳实炙；五枚（5g）　芒硝三合（8g）

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓。内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。

方中大黄苦寒，清泻邪热，攻下实热，推陈致新，荡涤肠胃秽浊滞物，善疗邪热搏结肠胃之不大便。芒硝咸寒，软坚散结，润燥通便，与大黄相用，泻热之中有润燥，通便之中有软坚，对阳明热结重证最宜。枳实辛苦寒，辛以理气行气破滞，苦以泻下消痞坚，寒以清热除满，与大黄、芒硝相用，理气使气机畅通以泻热，行气使宿食浊物因气行而通下。厚朴苦温而量大，苦则下气散结，消除胀满，温则有利于气机通畅，并监制苦寒之品，寒而不凝气机，寒而不伤中气，以免热未被清，反而又梗阻气机。诸药相伍，以建其功。

配伍特点是：泻下药与行气药并用，通便借以气行，气行借以温通，温通有利于腑气通畅，腑气通畅则实热之邪得泄，然则病证向愈。

随证加减用药　若有食积者加莱菔子、山楂；若腹大满不通者，可加槟榔、青皮；若正气不足者，可加党参、白术；若阴津不足者，可加麦冬、生地；若见肌肤枯燥者，可加海参、玄参，等。

《伤寒论译释》“大黄泻下实热。芒硝软坚润燥。硝黄合用，泻下力量极强。伍以重量厚朴、枳实破气导滞，则硝黄泻下之力更著，所以本方为泻下峻剂。”

《伤寒内科论》“方中大黄苦寒泻热去实，推陈致新。芒硝咸寒软坚润燥，通利大便。枳实助硝、黄承气泻下涤实。厚朴疏利大肠气机，兼防寒遏。诸药相合，共起攻下实邪，软坚润燥。”

本方具有荡涤实热、推陈致新作用，主治阳明邪热内结而阻滞不通证，可以治疗消化系统之肠梗阻、急性出血性坏死性胰腺炎、急性阑尾炎、急性梗阻性化脓性胆囊炎、急性细菌性痢疾、胃植物球、急性病毒性肝炎、瘀阻性肝炎等；呼吸系统之大叶性肺炎、腺病毒性肺炎、成人呼吸窘迫综合症、急性肺水肿等；循环、神经系统之风湿性心脏病、急性脑血管病、高血压、心肌梗塞、高血脂症、坐骨神经痛等；泌尿系统之肾功能衰竭、出血热急性肾衰、慢性肾炎尿毒症、尿路结石合并感染等；以及乙型脑炎、重症颅脑损伤、流行性出血热和/或急性肾衰竭、破伤风、正、副伤寒、绦虫病、精神分裂症、痈疡等病证而见上述证机者。

1. 兴奋肠胃蠕动的作用：能显著兴奋肠道功能，明显增加动物肠胃道对肠内容物的推进能力，并能增加肠容积而具有显著的泻下作用；对小肠起作用的主要是芒硝，对大肠起作用的是大黄、厚朴、枳实；兴奋肠管作用不为阿托品、六烃甲烷或丁基卡因所阻断，但不能增加乙酰胆碱及 5-羟色胺对离体肠管的兴奋作用，也不能减弱或取消肾上腺素对离体结肠的抑制作用。

2. 对离体回肠平滑肌的作用：实验豚鼠回肠呈现明显的收缩效应，而实验大鼠回肠则呈现显著的松弛效应。

3. 对豚鼠结肠带平滑肌细胞电活动的作用：能使细胞膜去极化，BP 数值减少，使细胞自发电活动的〔慢波电位幅度值（SW-PA）和频率（SWPF），峰电位幅值（SPA）和频率（SPF）SW-PA 和 SPF 显著增加，而 SWPA 和 SPA 减少；能够明显降低家兔实验性肠梗阻血浆 NA 水平的升高；对实验性肠梗阻大鼠离体结肠平滑肌⁴⁵Ca 内流显著增加有明显抑制作用；对小鼠离体小肠和结肠有明显的抑制作用。

4. 抗菌及抑酸作用：对体外抗菌试验对肠道 G^-杆菌具有一定的抑制作用，对体外内毒素试验对内毒素有直接灭活作用；能促进大鼠胃液分泌，降低胃液酸度，提高胆汁中磷脂中胆固醇含量，提高肝糖原水平，对肌糖原也有增加的趋势。

5. 改善肺组织的作用：能升高动脉血氧分压（PaO₂），减少肺体积，降低肺系数，能减轻肺水肿，肺出血；实验大鼠能增加肺泡巨噬细胞数量及活力得到明显加强，提高肺的免疫能力，增强其防卫机能，并能极大地增强肠上皮细胞的吞噬细胞消化能力；对实验性大鼠肺损害促进修复作用是减轻肺泡间质充血水肿，改善局灶性出血和肺泡不张。

6. 对内毒素引致肺损伤的保护作用；减轻肺泡膈充血水肿，减少肺泡中浆液渗出，提高血气屏障的物质交换功能，增强肺泡上皮细胞分泌功能，增强肺脏防御机能。

7. 对血管通透性的作用：降低腹部血管通透性，抑制异物从血循环渗出。

8. 降低血浆去甲肾上腺素水平的作用：抑制炎症早期毛细血管通透性，减少内毒素吸收，改善微循环，增加腹腔脏器及肠壁组织血流量，减轻肠梗阻时缺血，缺氧及神经反射有关。

9. 对肠源性内毒素血症大鼠心、肝、肾生化功能致伤的保护作用：抑制大鼠心肌酶活性升高，抑制大鼠尿 NAG 酶活性升高，对肝功生化指标起保护作用。

10. 保肝作用：促进大鼠肝细胞 RNA 合成，维持肝细胞正常结构和功能，延长肝细胞老化，起到保护肝脏作用；对 LPS 所致大鼠肝细胞线粒体功能的活化具有抑制作用。

11. 改变血管性肠肽的作用：血管活性肠肽（VIP）为-28 肽，它在肠胃主要以肽能神经递质方式与交感神经或副交感神经递质共同完成对消化系统的调控，VIP 使细胞内 cAMP 增加，血管平滑肌舒张，肠腺分泌增加，输注外源性 VIP 可使内脏血管舒张，肠腔内液体积聚，肠壁含水量增加，使狗小肠狭窄，动脉及门脉血 VIP 增加，大承气汤对其在生理及病理状态下的 VIP 水平表现呈现双向调节。

另外，还具有增强机体免疫能力的作用，抗炎作用，抗菌作用，止血作用等。

本条辨证精神有二。其一，论阳明热证的病因。文中以或然证的形式论阳明热结证成因，或是阳明病与太阳病相兼，其治当先从太阳，但在治太阳时，一定要恰到好处，若有不当，即会引起发汗太过，加重阳明热证而形成阳明热结证。同时又暗示病是阳明病与太阳病相兼，病以阳明热证为主，其治当先阳明，且因治阳明误用温下太过，也会引起阳明热结证；文中又从另一角度论述阳明病不当利小便而利小便，同样也会引起阳明热结证。总之，阳明病的成因是多方面，辨证不是辨疾病的成因，而是辨病证而求病因，在此基础上而决定治法。

其二，论阳明热结证的基本脉证。其基本脉证是：“不更衣，内实，大便难。”其证机是邪热内结，阻滞气机而不通，浊气内结的病理特征。文中既言证机又言证候，对审证求机具有重要意义，其治当泻下阳明热结。

《注解伤寒论》“本太阳病不解，因汗，下，利小便，亡津液，胃中干燥，太阳之邪入府，转属阳明。古人登厕必更衣，不更衣者，通为不大便。不更衣则胃中物不得泄，故为内实。胃无津液，加之蓄热，大便则难，为阳明里实也。”

本条论阳明热结缓证的证治。文中辨阳明热结缓证的重点不是辨阳明热结缓证的证候表现，而是论述阳明热结缓证有类似可吐证、可下证，其辨当注重鉴别诊断，不可妄用吐、下的方法治疗阳明热结缓证。辨阳明热结缓证，其主要证候是“心烦”，其证机是阳明邪热壅滞气机，肆虐于内，邪气内结而充斥；其治用调胃承气汤，以泻热和胃，而非泻下。若用泻下方法治疗阳明热结缓证，是不能达到治疗目的的。

文中辨“心烦”，其辨证意义有二，一论胃热扰心之心烦，二论胃脘灼热、烦热。这也是审阳明热结缓证常见证候之一。

《伤寒贯珠集》“病在阳明，既不上涌，又不下泄，而心烦者，邪气在中土，郁而成热也。《经》曰：‘土郁则夺之，’调胃承气，盖以通土气，非以下燥屎也。”

调胃承气汤

大黄酒洗；四两（12g）　芒硝半升（12g）　甘草炙；二两（6g）

上三味，以水三升，煮取一升，去滓。内芒硝，更上火微煮，令沸，少少温服之（编者注：此用法是《伤寒论》第 29 条所言）。温顿服之（此四字是《伤寒论》第 207 条所言）。

方中大黄苦寒泻热去实，推陈致新。甘草益气，与大黄相用，泻热去实而不伤胃气，并益胃气，使胃气行使通降功能。芒硝咸寒，润燥软坚，泻热通便，和畅腑气，与甘草相用，以调和胃气通降。甘草又能调和诸药。诸药相伍，攻下而和缓，泻实而不峻猛，起到调和胃气，以治阳明热结缓证。

随证加减用药　若心烦者，加黄连、竹叶；若腹胀者，加厚朴、枳实；若腹痛者，加芍药、郁金，等。

《伤寒论集注》“故用芒硝以承气，以大黄以下行，配甘草以和中，不用枳朴之破泄，此调胃承气之义也。”

《金镜内台方议》“调胃承气者，以甘草缓大黄、芒硝留中泄热，故曰调胃，非恶硝黄伤胃而用甘草也。泄尽胃中无形结热，而阴气亦得上承，故亦曰承气。其义亦用制胜，甘草制芒硝，甘胜咸也；芒硝制大黄，咸胜苦也。”

本方具有泻热调胃、畅达气机作用，主治阳明邪热阻滞不畅证，可以治疗糖尿病、乙型脑炎、急、慢性肠胃炎、急、慢性胆囊炎、急、慢性胰腺炎、细菌性痢疾、结肠炎、痔疮、荨麻疹等病证而见上述证机者。

本条论阳明热结缓证的证治。文中首先从阳明热结缓证有类似可吐证为笔法，进而论述阳明热结缓证虽经误治，但其病证未发生它变，其证机仍是阳明热结缓证。

文中辨腹胀满，是阳明热结缓证的一个主要证候特征，但不是唯一的审证要点，对此还要注意鉴别诊断，方可辨清病变症结。因腹胀满是多种疾病在其病变过程中常见的症状之一，审证是阳明热结缓证之腹胀满，其必有舌红、苔黄为其要点，其证机是阳明邪热内结而逆乱，气机壅滞而阻结不畅。其治以调胃承气汤。

《伤寒内科论》“言‘伤寒’者，以示阳明之疾，乃外邪直客所致。邪热相结在阳明，其部位偏于上，或因宿食合热而当吐，当消；或因痰与热结而当清，当化。若未能循法论治，一见邪在上便用吐法，复加吐法不当，以损伤阴津而助热，呈阳明热结缓证，其邪热相结，阻滞气机，壅滞不畅则腹胀满等证蜂起。”

本条论阳明热结轻证的证治。辨阳明热结轻证，因其与阳明热结重证均可见到汗出，故辨证必须审明阳明热结轻证汗出的辨证要点是不同于阳明热结重证，阳明热结重证汗出是手足濈然汗出，而阳明热结轻证则是汗出多而遍及全身。审证是阳明热结轻证，其证机是邪热与肠中糟粕相搏而不畅；其治以小承气汤。

文中又指出，辨阳明热结轻证，因其热结比较轻，故用小承气汤且不可太过，贵在适中，病证得除，即当停止服用。正如仲景所言：“若一服谵语止，更莫复服。”

《伤寒来苏集》“阳明主津液所生病，故阳明病多汗。多汗是胃燥之因，便硬是谵语之根。一服谵语止，大便虽未利，而胃濡可知矣。”

小承气汤

大黄酒洗；四两（12g）　厚朴炙，去皮；二两（6g）　枳实大者，炙；三枚（5g）

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。内大黄，更煮取二升，去滓。分温二服。初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之，若更衣者，勿服之。

方中大黄苦寒，寒以清热而润燥，苦以下气通结，荡涤肠胃，推陈致新。枳实理气消痞满，破积除壅滞，与大黄相用，以增行气导滞，通便泻热，润燥软坚。厚朴温通，一助大黄泻热而不寒凝，二助枳实行气以温通，使气机得通，燥屎得下。诸药相伍，厚朴得大黄、枳实温通而不助热，大黄、枳实得厚朴寒下而不伤中气，相互为用，以奏其功。

随证加减用药　若心烦者，加栀子、知母；若口渴者，加芦根、石膏；若恶心者，加竹茹、陈皮，等。

《金镜内台方议》“以大黄为君，而荡除邪热。以枳实为臣，而破坚实。以厚朴为佐使，而调中除结燥也。”

《绛雪园古方选注》“大黄制厚朴，苦胜辛也。厚朴制枳实，辛胜酸也，酸以胜胃气之实，苦以化小肠之。”

本方具有泻热通便、润燥软坚作用，主治阳明邪热阻结不畅证，可以治疗急性胃炎、慢性胃炎、急性阑尾炎、胃切除后排空延迟症、胆囊囊肿、慢性肝炎、肠梗阻轻证（参大承气汤条）、急性肺炎、肺心病急性发作、慢性肾炎、手术后肠麻痹、细菌性痢疾、胃植物球、胃柿石、高血脂症等病证而见上述证机者。

小承气汤具有显著提高肠胃推进率，促进肠胃蠕动和平滑肌收缩运动；抗病原微生物作用，抗炎作用，增强机体免疫机能的作用等。

本条辨证精神有二。一论阳明热结重证兼有正气不足的证治。其主要证候是：“谵语，发潮热，脉滑而疾者。”其证机是阳明素体正气不足，邪热内结，腑气不通，浊气内壅，郁热内蒸。辨阳明热结重证，其治本当用大承气汤，但因病者有正气不足，其治不当用大承气汤，而当用小承气汤，但用小承气汤，其药物用量不可加大，其煎煮药物汤剂剂量则可增大，加大汤剂用量，则可治疗阳明热结重证兼有正气不足者，其可弥补用大承气汤主治病证的不足。用小承气汤治疗阳明热结重证兼有正气不足者，服用之后，是否可以继续服用小承气汤，若腹中浊气转动下趋，则为燥屎欲从下而去，则可继续服用，以巩固治疗效果。

二论阳明热结重证其正气不足明显者。其治则不当用小承气汤，而当采用补虚与泻下并用的方法，以期愈疾。如果正气虚弱占病变主要矛盾，则当以补益为主，泻下为辅。正如文中所言：“脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。”于此一定要引起重视。

《伤寒溯源集》“邪在阳明而谵语发潮热，则邪热当实于胃，而为可下之证矣。脉滑则食停于胃，疾则热邪过甚，跳动已极，其变态有不可测者，以未见实大之脉，不可轻下，故不用大承气汤，而以小承气汤主之。因与承气汤一升，若腹中行动而转矢气，此胃中有实热也，更服一升，以去其邪热宿滞。若不转矢气者，是胃无实邪也，勿更与之。至明日而竟不大便，其脉反微涩者，知其内无真气矣。脉微则阳衰，涩则阴气竭，阴阳俱虚。以滑疾之脉而反变微涩，是邪盛正虚，所以为难治。如此者，正气将败，断不可更虚其虚，是以不可更与承气汤也。”

本条论阳明热结重证的基本脉证。其基本脉证是：“病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时，此有燥屎，故使不大便也。”其证机是邪热与肠中糟粕相搏而为燥屎，阻结而不通。其治当攻下阳明热结。

此基本脉证对辨具体阳明热结重证具有指导意义，但在具体应用时，不必诸证悉俱，只要证机符合，即可辨为阳明热结重证，以法从阳明热结重证论治。

《伤寒溯源集》“不大便五六日而绕脐痛者，燥屎在肠胃也。烦躁，实热郁闷之所致也。发作有时者，日晡潮热之类也。阳明胃实之里证悉备，是以知其有燥屎，故使不大便也。”

本条论阳明热结重证的证治。本文重点论述有三，一论阳明热结重证的证候特征，如“谵语，有潮热，反不能食者”。二论阳明热结重证的主要证机之一是“胃中必有燥屎五六枚也”。三论辨阳明热结重证与辨阳明热结轻证的一个主要鉴别要点，即能食者，为阳明热结轻证，其大便虽硬，但未至不通，故阳明胃气尚能行使通降；不能食者，为阳明热结重证，其大便硬而阻塞不通，阳明胃气为热结所阻而不得降。审证是阳明热证结重证，其治以大承气汤，攻下燥屎。

《伤寒论三注》“大承气汤宜单燥屎五六枚来，何者至于不能食？为患已深，故宜大下。若能食但硬，未必燥屎五六枚，口气原是带说只宜小承气汤可耳。”

本条论阳明热结旁流重证的证治。辨阳明热结重证，其病证表现是：“小便不利，”“喘冒不能卧”，其证机是阳明邪热内结而壅滞气机，阴津为邪热消灼而不得下行。其辨在一般情况下是不大便，但文中则明确指出：“大便乍难乍易”，病证似有与阳明热结重证证机不符，对此一定要仔细揆度证机，确得病本而治之。

通过认真分析病证表现，则知病者虽有大便乍易，但其易不是排出大便，而是排出臭秽稀水。由此而知，病为阳明热结旁流重证，其证机是邪热与肠中糟粕相结，气机阻结不通，邪热逼迫津液从旁而下。其治仍当以大承气汤，燥屎得下，旁流病证自愈。

《伤寒内科论》“辨阳明热结重证，其津液为热灼，尿液生成之源匮乏则小便不利；审阳明热结重证，其大便本当硬而难下，今则见‘大便乍难乍易’，似有与阳明热结重证不符，验其大便，所下之物非为大便，而为清稀水，其味臭秽，何以知此？乃阳明热结之甚，逼迫肠中津液从旁而下。大便何以乍难乍易？机体阴阳回复与修补与昼日阴阳波动息息相关，邪气乘其势则逼津而下则乍易，不得其势则乍难；阳明邪热伏郁于内而不得外透则微热；邪热上攻于肺，其气不降则喘；邪热上冲，蒙蔽清阳则头晕目眩。诸证反映邪热郁结阳明，内伏而攻冲，时尔迫津旁流的病理特征。其治当攻下实邪，涤除浊物，宜大承气汤。”

本条所言“伤寒”当是论阳明热结重证，论“若吐”以揭阳明热结重证有类似可吐证，用吐则不能达到治疗目的；论“若下后”以揭确立治疗原则虽然正确，但因病重药轻或病者体质而异，未能达到预期治疗目的，法当继续以法而治，且未能如此，病证则进一步发展演化。可见，仲景以两个“若”字将辨证思路展开，提示辨证的准确性与治疗的可靠性的重要意义。

本条辨证精神有二。一论阳明热结重证的证治，审证病为阳明热结重证，其治当用大承气汤，以法攻下热结。二论阳明热结危证的证治。文中明确指出如果阳明热结重证如“不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。”其证机是阳明邪热内结，上攻神明，熏蒸于外，肆虐于内。于此未能及时治疗，迁延病情，病则会由热结重证转变为危证，病至于危证如“若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视。”病情危重，审其证机是邪热与糟粕相阻结而不通，邪热内扰而猖獗，正气为夺，并肆虐神明。对此其预后如何，文中又明确指出：“脉弦者生，涩者死。”以揭阳明热结重证，其病情深重，辨脉则能了解脏腑之气强弱、盛衰，以判断病证预后。

仲景于文中言：“微者”，当指阳明热结重证与阳明热结危证相比，阳明热结重证相对还是属于“微者”，于此审证是阳明热结重证，其治以大承气汤。至于阳明热结危证治疗，其治疗仍然当攻下热结，用方也是大承气汤。但在具体应用时，一定要做到谨慎小心，力争使方药与证机切切相应，不可攻下太过，以冀药到病除之目的。故仲景曰：“若一服利，则止后服。”

辨“脉弦者生，涩者死。”文中所言“脉弦”，并非是专论弦脉，而是以弦脉暗示脉体形态似琴弦之长，即《素问·玉机真藏论》曰：“端直以长，故曰平。”亦即脉短者死，脉长者生之意。以揭病虽危重，但生气尚存，阴气尚在，若能积极治疗，病可向愈，预后良好。

《注解伤寒论》“若吐若下后，皆伤胃气，不大便五六日，上至十余日，亡津液，胃气虚，邪热内结也。阳明旺于申酉戌，日晡所发潮热者，阳明热甚也；不恶寒者，表证罢也；独语如见鬼状者，阳明内实也，以为热气有余。若剧者，是热气甚大也。热大甚于内，昏冒正气，使不识人，至于循衣摸床，惕而不安，微喘直视，伤寒阳胜而阴绝者死，阴胜而阳绝者死。热剧者为阳胜，脉弦为阴有余，涩为阴不足。阳热虽剧，脉弦知阴未绝，而犹可生；脉涩则绝阴，不复可治。其邪热微而未至于剧者，但发热谵语，可与大承气汤以下胃中热。《经》曰：凡服下药，中病即止，不必尽剂。此以热未剧，故云‘若一服利，则止后服。’”

本条论阳明热结宿食重证的证治。其主要证候是：“六七日不大便，烦不解，腹满痛者。”其证机是阳明邪热内结，燥屎阻结不通，浊气内攻而逆乱。本条辨证主要揭示，治疗阳明热结重证的有关注意事项，一是治疗病证要彻底，不可半途而废；二是要注意饮食调护，暗示饮食不当也会引起病证发作。如果未能做到这二点，或余热复燃与饮食相搏以演变为阳明热结宿食重证，或因饮食调护不当而太过，食积化热而演变为阳明热结宿食重证。在辨证时，无论其原因是哪一方面引起的，只要其证机是阳明热结重证，其治以大承气汤，就可达到治疗目的。

本条辨证精神揭示，治疗阳明热结宿食重证，其治当用大下，即使用大下，也未必一剂即可达到预期治疗目的，法当以病者的具体表现，以法确立是否需要继续治疗，若病证不除，则当方用前法，不可因用大下之后而改用其他方面，或停止治疗，文中重点暗示治疗病证一定要彻底，不可半途而废。

《伤寒论三注》“既曰大下，则已用大承气，而邪无不服，是用之已得其当矣。若尚有余邪，复结于六七日之后，则前次之下未为合，则何不成结胸与痞等证乎？仲景推原其故，乃知今日仍有炽热屎者，则前日所下者本宿食也。宿食例中，不问久新，总无外邪，俱用大承气。则六七日前大下，既不为误，后邪复归于胃，烦满腹痛，则六七日后之大下，自不可少。不明其理，必至逡巡而不敢下矣，又何以涤胃热乎？”

本条论阳明热结重证的证治。本文不是重点论述阳明热结重证的证候表现，而是论辨阳明热结重证的审证要点，即“腹满不减，减不足言。”从而确立辨阳明热结重证的审证要点，提醒临证必须抓住证机所在，其治以法用大承气汤。

文中暗示任何疾病的发展与演化，均有其时轻时重的证候表现特征，轻者则病证明显趋于缓和，重者则病证趋于演变深重。辨阳明热结重证与其他疾病一样，也有时轻时重，但审阳明热结重证的要点是：“腹满不减，减不足言。”其证机是阳明热结之甚，腑气阻结不通，浊气不得下趋则腹满不减。以揭阳明热结重证于其轻时与其重时没有明显区别，若能于此而审证求机，以法论治，庶无差错。

《伤寒论浅注》“腹虽不痛，而常满不减，即偶减一二分，亦不足言，虽不甚危，亦当下之。以其病在阳明无形之悍气，从肓膜而聚有形之胸腹，亦与阳明之本气不同，必宜大承气汤，方足以济之也。”

本条论阳明热结重证的证治。其主要证候是：“心中懊憹而烦”。其证机是“胃中有燥屎者”。本条辨证精神主要揭示，其一，辨阳明热结重证是以辨证为准，至于是否治疗，治疗是否妥当，仅仅是辨证的参考，不能作为辨证的必备条件。对阳明热结重证的治疗，必须做到直至病证解除，才停止用药；若病证未除，则当继续以法治疗。审证是阳明热结重证，其治以大承气汤。

其二，指出辨阳明热结重证，用下法治疗之后，病证已非阳明热结重证，其治则不当以大承气汤，而当根据病人的具体病情，以法辨证，重新作出辨证结论，以法选用合理的方药，使方药切中证机，达到治疗目的。

辨阳明热结证，一定要权衡病变证机轻重，以法论治，当下则下，不当下则一定不能用下，力争使方药与证机切切相应。

辨“腹微满，初头硬，后必溏”，其证机既有邪热所致者，也有寒邪所致者。热者，气机为热肆虐而阻结；寒者，气机为寒气所凝而梗阻。临证皆当以具体病人而定，切不可主观决断。也就是说，辨阳明热结重证服用大承气汤后所呈“腹微满，初头硬，后必溏”证，应当从两方面理解，一指下后邪热未尽除，然虽有结，但未至于实，故呈“腹微满”等证；二指下后邪热尽除，且因寒药留中，损伤中气，寒气内生，故呈“腹微满”等证。何以别之，当参合舌质，苔色，脉等方面别之。

《伤寒贯珠集》“阳明下后，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，与阳明下后，心中懊憹，饥不能食者有别矣。彼为邪扰于上，此为热实于中也。热实则可攻，故宜大承气。若腹微满，初头硬，后必溏者，热而不实，邪未及结，则不可攻，攻之必胀满不能食也。”

本条辨证精神有三。一论阳明热结重证的证治。文中指出阳明热结重证的特殊脉象是脉迟，迟则热壅血脉而血行为遏。其常见的证候表现是：“虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者。”又指出辨阳明热结重证不同于阳明热结轻证的审证要点是：“手足濈然汗出者”，其证机是邪热与肠中糟粕相搏结，壅滞气机而不通；其治当推陈致新，荡涤实热，以大承气汤。

二论阳明热结证与太阳病证相兼。若太阳病证占主要矛盾方面者，即“若汗多，微发热，恶寒者，外未解也，其热不潮”，其证机既有阳明邪热内结，又有太阳营卫之气失和。权衡表里兼证，病以表证为主，其治当先表，表证罢，再以法治其里。审里证有阳明热结轻证、重证、缓证之分，以病证而分别选用小承气汤、大承气汤、调胃承气汤。

三论阳明热结证与太阳病证相兼，病以里证为主者即“若腹大满不通者”。其证机是阳明邪热内结而不通，气机壅滞，太阳营卫受邪而抗邪。病以里证为主，其治当先里，治里一定要审机确切，若非阳明热结重证，则不当用大承气汤；若是阳明热结轻证，其治以小承气汤。同时暗示，阳明热结轻证治疗不可用大承气汤，用之则易泻下太过，损伤正气。正如仲景所言：“可与小承气汤，微和胃气，勿令致大泄下。”

《注解伤寒论》“阳明病脉迟，若汗出多，微发热，恶寒者，表未解也；若脉迟，虽汗出而不恶寒者，表证罢也；身重短气，腹满而喘，有潮热者，热入府也；四肢诸阳之本，津液足，为热蒸之，则周身汗出，津液不足，为热蒸之，其手足濈然而汗出，知大便已硬也，与大承气汤以下胃热。《经》曰：潮热者，实也。其热不潮，是热未成实，故不可便与大承气汤，虽有腹大满不通之急，亦不可大承气，与小承气汤微和胃气。”

本条辨证精神有四。一论阳明热结重证的证治。此论阳明热结重证的审证要点并不是以不大便六七日或十余日为必备要点，而是根据具体病情而相互合参，以辨清病变证机所在，只有这样，才能得出正确结论。若是大便微硬，而其病证则具备阳明热结重证证机，其治即可用大承气汤。

二论辨证必须突出辨证求机，不可拘于某一症状，只要病证证机具备，即可以法用方。若非阳明热结重证，其治则不当用大承气汤。

三论辨阳明热结证复杂的病情。有时没有确切的审证要点，证候是似而非，难以及时诊断清楚，对此可用药物试探的方法诊断。但用药物诊断时，当然最好是贵在适中，但有时也难以做到恰到好处，对此一定要做到用方药治疗只可不及，不可太过。正如文中所言：“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。”通过用小承气汤试探诊断，方可得出正确的诊断结论。审证是阳明热结重证，其证机是邪热与糟粕阻结而不通，其治以大承气汤；若是阳明热结轻证，其证机是邪热与糟粕阻滞而不畅，其治以小承气汤。辨大便“初头硬，后必溏”，其证机既可是热，又可是寒，其热者，热势较轻，燥屎尚未完全形成，故仅见大便初头硬；其寒者，寒气内阻凝结壅滞气机而便硬，因其寒性清澈而下注则便心溏。何以别其寒热，审脉验舌别苔是也。

四论病者既不是阳明热结重证，也不是阳明热结轻证，其治大、小承气汤均非所易，对于这样的病证则当重新辨证。若辨证不明或仅仅根据症状表现而随意用下法治疗，则会加重病证。文中以举例的方式论述误用下法攻之，则会更伤正气，出现“攻之，必胀满不能食也；欲饮水者，与水则哕。”文中对此又以举例的形式论述根据病者素体则会有不同的病证表现，于此还当深入细致地辨证，以把握病变证机所在，确立相应的治法。

最后文中重申若非阳明热结证，其治则不当用下法，论治一定要审证求机，以法选方用药，不得有丝毫差错。

《伤寒论三注》“此为正阳阳明也。正阳阳明，非大承气则邪不服，然为证不一，大旨在硬而后攻，则必有以试其可攻而后可，故此条曲而该，详而尽，只此意也。以本经之邪归府，至于潮热，大便自硬，为可攻已，否则不可与也，此仲景戒人慎之于先也。然恐人畏用攻药，迁延误病，故曰六七日不大便，恐有燥屎，又示人以探之之法，扼定而无失也。先以小承气汤入腹中，观其矢气与否？转矢气者，因燥屎已结，小承气不足以祛其热，略一转动其间，使屎不行而矢气自转也。不然者，但初硬后溏，则芒硝一味，无取软坚，反足以伤其血分，必至邪未尽而胃受伤，则有胀满不食，饮水至哕种种证见，此仲景戒人试之早，不致遗害于后也。至其后发热，是必日晡时作，此又未尽之邪，复结而硬，但既攻之后，所结不多，只小承气汤和之足矣，此仲景复戒人慎于既误之后。然使潮热一证，果能依法探试，俟其燥结后攻，一服可愈，百治无失矣，故复申之曰，不转矢气，慎不可攻，见里证未急，攻未可骤，欲知之法，慎不可忽。”

本条辨证精神有二。一论阳明热结轻证的证治。文中首先论述得病二三日，病既不在太阳、也不在少阳即“无太阳柴胡证。”审证是病在阳明。接着论阳明病证有“烦躁，心下硬，至四五日，虽能食。”其证机是阳明邪热内结，虽浊气壅滞，但阳明胃气尚能通降。由此而知病是阳明热结轻证，其治以小承气汤。但在用小承气汤时，一定要脉证互参。审察病者“脉弱”，以揭正气有不足，其治虽然当用小承气汤，但用小承气汤时，法当少少服用，以免用小承气汤损伤正气。根据病情可适当加大用量，此加大用量，不是加大药物剂量，而是加大服用药物的汤剂剂量，这正是仲景临证活用方剂治病的具体体现，也是必须引起重视的。

二论阳明热结重证的形成。辨阳明热结轻证，其治以小承气汤，但因未能及时治疗，延误病情，则会引起病证发生变化，由阳明热结轻证转为阳明热结重证。辨阳明热结重证，必须是阳明热结重证证机具备，方可用之，正如文中言：“小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬。”文中反复论证辨阳明热结重证的辨证要点及其治疗禁忌。辨证若能审证明确，辨清病是阳明热结重证，其治以大承气汤，即可达到预期治疗目的。仲景特曰：“须小便利，屎定硬。”以揭阳明热结证，在其病理演变过程中，若邪热燥化逼迫津液偏渗于膀胱而不得濡润于肠道，证见小便利，则可加剧大便燥结病证。审大便燥结，观小便通利与否至为重要，从而提示辨证一定要全面认识证机与病证表现，不可执此失彼。

本条辨证同时还指出，病者本来有正气虚弱，但因疾病在其发展过程中，邪气不断地演变与充盛，可以导致疾病的主要矛盾方面发生转化，即病以邪实的主，以正虚为次要方面，对此治疗不必再考虑正气虚弱，而当积极地驱除与荡涤邪实，只有有效地驱逐邪实，才能有效地固护正气。于此若固守病者有正气虚弱，一定要固执用扶正的方法治疗病证，此不仅不能达到治疗目的，反而还会留恋邪，滋助邪气，导致邪气益盛而不可救治，对此一定有足够的认识与了解，方可作出恰当的治疗原则与方案，才能达到预期治疗目的。

《伤寒来苏集》“得病二三日，尚在三日之界，其脉弱，恐为无阳之征。无太阳桂枝证，无少阳柴胡证，则病不在表，而烦躁心下硬，是阳邪入阴，病在阳明之里矣。辨阳明之虚实，在能食不能食。若病至四五日尚能食，则胃中无寒，而便硬可知，少与小承气微和其胃，令烦躁少安。不尽除之者，以其人脉弱，恐大便易动故也，犹太阴脉弱，当行大黄、芍药者减之之意。至六日复与小承气汤一升。至七日仍不大便，胃家实也。欲知大便之燥硬，既审其能食不能食，又当问其小便之利与不利。而能食，必大便硬，后不能食，是有燥屎。小便少者，恐津液还入胃中，故虽不能食，必初头硬，后必溏。小便利者，胃必实，屎定硬，乃可攻之。”

本条论阳明热结旁流重证的证治。辨阳明热结旁流重证之下利当是利下而无粪便，且为稀水，其证机是邪热逼迫津液从旁而下；其治以大承气汤，攻下热结。

文中言“三部脉皆平，”此言脉平不是言脉象正常，而是言病者脉象是阳明热结旁流重证的平常脉象，亦即阳明热结旁流重证之脉象如脉滑等。同时又指出，审阳明热结旁流重证虽利但心下坚不除，此乃热结所致，故其治当急用大承气汤攻下。

《医宗金鉴》“下利按之心下坚者，实也，设或脉见微弱，犹未可下，今三部皆平，则里气不虚可知，自宜急下之，此凭脉又凭证之法也。”

本条辨证精神有二，一是进一步论述阳明热结旁流重证的脉象即“脉迟而滑”，二是辨阳明热结旁流重证是否兼有虚证。对此文中明确指出“实也”，以揭病是阳明热结旁流重证，其治以大承气汤。

仲景论“利未欲止，急下之。”以揭此利愈不止，则津液被耗愈重，津耗越重，则热结旁流证愈重，其治则更难，故曰“急下之。”以夺实存阴。

《金匮要略编注二十四卷》“此亦食滞之利也，食壅于胃，气道不利，故脉来迟，然脉虽迟，而非虚寒可比，但迟为气壅，滑为血实，血实气壅，水谷为病，故为实也。内滞中气不和，利未欲止，但恐土实而伤肾水，水浅渐成停搁之患，故宜大承气汤急夺其邪也。”

本条论阳明热结旁流重证的证治。辨阳明热结旁流重证，假如病者有利下粪便，但病证不除，并有所增重，对此虽有利下大便，但其治仍当从阳明热结旁流重证入手，以大承气汤，方可达到治疗目的。

辨“当有所去”，是言病者虽有大便，但泻下大便非燥屎而是清稀臭水，证属热结旁流。

《注解伤寒论》“脉经曰，脉滑者为病食也，下利脉滑，则内有宿食，故云当有所去，与大承气汤以下宿食。”

本条论阳明热结旁流重证的证治。本条辨证的重点是论治阳明热结旁流重证，一定要彻底治愈，不可见到症状得除，便认为是病证痊愈，一定要审明病变证机是否完全解除。如果治疗不彻底，病邪因体质而异，则会在适当的时机而发作。究竟疾病何时复发，文中言：“至其年月日时”，以暗示疾病的发作，没有固定的时间，主要依据是病者素体及其他有关因素的相互作用，只要证机是阳明热结旁流重证，其治以大承气汤。

《金匮要略编注二十四卷》“此旧积之邪复病也，下利差后，至其年月日时复发者，是前次下利之邪，隐僻肠间，今值脏腑司令之期，触动旧邪而复发，然隐僻之根本未除，故当大承气迅除之耳。”

本条论阳明热结气闭证的证治。辨阳明热结气闭证的常见证候有腹胀满特甚，疼痛居次，大便小便不行，或气喘，或昏冒，或发热，舌红，苔黄，脉沉滑。其审证要点是“痛而闭者”，其证机是阳明热结，阻滞气机，闭塞不通；其治以厚朴三物汤。

《金匮要略浅注》“今腹痛而不发热，止是大便闭者，为内实气滞之的证也；通则不通，以厚朴三物汤主之。”

厚朴三物汤

大黄酒洗；四两（12g）　厚朴炙，去皮；八两（24g）　枳实炙；五枚（5g）

上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取二升。温服一升。以利为度。

方中厚朴辛温，苦以消积除满泻滞，辛以宣畅气机，消除胀满，温以通畅腑气，消除积胀，为行气除满消积之要药。大黄苦寒，苦以泻除积滞结物，寒以清泻邪热，与厚朴相用，苦寒泻下借苦温以通行，苦温通行受寒药所制而不助热，反使邪热因气机通畅而退却。枳实辛苦寒，破除积滞，消除胀满，降泄热结，与大黄相用，泻热以借气行，行气以借通下；与厚朴相用，使气得温而运行，荡涤秽浊积物。诸药相伍，行气下气以荡涤积物，通畅气机以疗气闭，相互为用，以建其功。

随证加减用药　若腹痛者，加赤芍、元胡；若饮邪内结者，加茯苓、泽泻；若气滞者，加青皮、槟榔，等。

《金匮要略心典》“厚朴三物汤与小承气同，但承气意在荡实，故君大黄；三物意在行气，故君厚朴。”

本方可以治疗急、慢性胃炎、肠胃功能紊乱、慢性细菌性痢疾、肠胀气、胃扩张、慢性肠胃炎、肠梗阻等病证而见上述证机者。

厚朴三物汤具有明显兴奋大鼠离体平滑肌的作用，增强肠胃平滑肌收缩等。

本条辨证主要有三。其一，论阳明病之发热、汗出有类似太阳病证，其辨若误认为是阳明病证与太阳病证相兼，再误用发汗的方法治疗，发热病证虽可消除，但发汗之后则可加重阳明热结证。暗示辨证一定要审证确切，不可盲目治疗，误治则会加重阳明病证。

其二，论阳明热结证的转归是多种多样的，主要还是因人而宜。若其人正气较盛，津液损伤不明显，抗邪之力比较明显，其病证可不药而愈。

其三，论阳明热结证的自愈机理，并指出阳明热结证自愈机理。观察病人小便，若小便由量多而转为量少，则知津液不再偏渗膀胱以走于肠中，则其病为向愈。正如文中所言：“当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出；今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。”此言并暗示问诊在辨证中具有重要意义。

《伤寒贯珠集》“阳明病不大便，有热结与津竭两端。热结者，可以寒下，可以咸软；津竭者，必津回燥释，而后便可行也。兹已汗复汗，重亡津液，胃燥便硬，是当求之津液，而不可复行攻逐矣。小便本多，而今数少，则肺中所有之水精，不直输于膀胱，而还入于胃府，于是燥者得润，硬者得软，结者得通，故曰不久必大便出，而不可攻之意，隐然言外矣。”

本条论阳明胃气上逆证。病者胃中有邪，或为寒邪或为热邪，扰乱胃气而上攻，其治当因势利导，或当温补或当寒清而不当用泻下，泻下则逆证机而治，不仅不能达到治疗目的，反而还会加重病证，故文中明确指出：“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”

本条辨证仅仅暗示病者胃中有邪，但未明确论述病者是寒还是热，故临证时，一定要审明证机是寒是热，以法确立治疗方法。

舒诏《新增伤寒集注》“呕多者，胃气虚寒之征也，且其气逆而不降，故曰虽有阳明证不可攻之。”

本条论阳明胃热内结证。其常见证候表现是：“心下硬满”，其证机是邪热与胃气相搏而阻滞不畅，其治当清泻胃热，而不当用攻下。若将胃热内结证而用泻下的方法治疗，轻者其正气可因素体正气恢复而自愈；重者可因误下而戕伐胃气，其病证预后不良。对此一定要辨证准确，不可误用泻下。

《注解伤寒论》“阳明病腹满者，为邪气入府，可下之；心下硬满，则邪气尚浅，未全入府，不可便下也。得利止者，为邪气去，正气安，正气安则愈；若因下利不止者，为正气脱而死。”

本条论阳明热盛证。其常见证候是：“面合赤色”，其证机邪热盛于胃而攻冲于面。其治当用清泻，而不当用泻下。泻下则为逆证机而治，故当引以为戒。本文又从另一角度论述若病者素体有湿，复加治疗不当，则可引起邪热与湿相结，湿热熏蒸而为发黄证，审湿热发黄证的要点是：“必发热，色黄者。小便不利也。”其证机是湿与热搏，湿不得下行，热不得外越，湿热相合而熏蒸于外。审证是湿热发黄证，其治当清泻湿热。

《伤寒内科论》“辨阳明热证，其邪热上攻于面则满面通红，其治当清泻而不当攻下。若以为阳明热盛证是阳明热结证，以用下法，势必致生变证。若下后致湿留与热合，湿热相交以熏蒸肝胆则发黄，其黄色鲜明而发热，故为阳黄；湿热交阻而致湿不得下则小便不利。”

本条论阳明寒证。暗示阳明寒证有类似阳明热证，尤其是阳明寒证之不能食颇似阳明热结证，其辨一定要审证求机，不可误将阳明寒证而为热证。若误为阳明热证而用攻下的方法，则会加重阳明寒证。审阳明寒证的常见病证是“不能食”、“哕”等，其证机是阳明胃气虚弱，虚不受纳，食不得入而上逆。故仲景明确指出：“以其人本虚，攻其热必哕。”

《伤寒论集注》“阳明病者，病阳明胃府之气也；不能食者，胃气虚也；哕，呃逆也。胃气虚而复攻其热，故哕。所以然者，阳明以胃气为本，以其人本虚，攻其热则胃中虚冷而必哕。”

本条论阳明胃欲吐证。辨阳明欲吐证，其证机是胃气上逆所致，详审其病变则有寒热之分。若是胃热上攻，其在某种程度上是邪热从上而出，有利于邪气从上而去，其治当使邪热从内而消或用清热的方法，且不可用攻下的方法，若用攻下的方法，则会损伤胃气，不利于正气恢复，当引起重视。故仲景曰：“不可攻下。”若是寒气扰乱胃气所致，其治当用温阳散寒，且不当用攻下的方法。

《金匮要略心典》“病人欲吐者，邪在上而气方逆，若遽下之，病气必与药气相争，而正乃蒙其祸矣。否则里虚邪入，病气转深，或痞或利，未可知也，故曰不可下之。”

本条论大肠热毒下利证的证治。辨大肠热毒下利证常见证候有下利，利下便脓血，腹痛剧烈而拒按，身热较著，或胸痛，舌红，苔黄，脉数。其审证要点是利下便脓血，腹痛剧烈而拒按。其证机是热毒浸淫大肠，壅滞气机，灼伤脉络，其治以紫参汤，解毒清热止利。

本条辨证提出：“下利，胸痛”，辨下利当是热证下利；辨胸痛，暗示大肠热毒下利证在其病变中。其毒热从大肠而上攻于肺可引起此证，但不可从胸中而辨，而当从大肠热毒下利证处辨证论治。并暗示，辨证重在审证求机，抓住病变本质而治，不可从病证表现而从证机论治。

《金匮玉函经二注》“下利，肠胃病也，乃云肺病何哉？此大肠与肺合故也。大抵肠中积聚，则肺气不行，肺有所积，大肠亦不固，二害互为病。大肠病，而气塞于肺者痛，肺有积者亦痛，痛必通用。”

紫参汤

紫参半斤（24g）　甘草三两（9g）

上二味，以水五升，先煮紫参，取二升，内甘草，煮取一升半。分温三服。

方中紫参清热解毒，凉血散结，逐肠胃中积热，除肠胃中湿邪，善疗大肠热毒下利。甘草和肠胃，清热解毒，与紫参相用，以清热止利解毒，并能调和药性。二药相伍，共建其功。

随证加减用药　若腹痛者，加白芍、元胡；若气滞者，加木香、槟榔；若便脓血者，加当归、赤芍；若肛门灼热者，加黄连、黄芩，等。

《金匮要略论注》“紫参性苦寒，能通血气，本草主心腹积聚，寒热邪气，而好古谓治血痢，故以此散瘀止痛耳。然太苦寒，故以甘草调之，即补虚益气矣。”

本方具有清热解毒、止利功效，主治毒热下利证，可以治疗急性肠炎、过敏性肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、大叶性肺炎等病证而见上述证机者。

本条论阳明湿热发黄证的基本脉证。其基本脉证是：“无汗，小便不利，心中懊憹，身必发黄。”其证机是湿热胶结于内，熏蒸于外，肆虐于中，其治当清热利湿。此基本脉证对辨具体的阳明湿热发黄证具有指导意义，但在辨证时不可拘于某一证候，且当因证机而得出辨证结论。

《伤寒溯源集》“此言发黄之由，……若无汗，则邪不得外泄而热郁于内；小便不利，则水不得下泄而湿停于里。湿热郁蒸，瘀热在胃，不得发泄，则心中懊憹，而知其必发黄也。黄者，中央脾土之色也。胃为脾之腑，脾乃胃之脏，脾胃以膜相连，而为一合，胃实郁蒸，故脾胃而现黄色也。脾本恶湿，况湿热并郁乎。”

本条辨证精神有二，一论阳明湿热证的病因，二论阳明湿热证的审证要点。文中言阳明病，当指阳明素体有湿。文中言“被火”，当指邪热侵袭而肆虐阳明，并与湿相搏，形成湿热发黄证。本条同时又论述湿热发黄证的审证要点有：“额上微汗出，而小便不利者，必发黄。”以揭其证机是湿热内蕴而郁蒸，湿热熏蒸于上于外。文中也暗示辨阳明湿热证，若其小便利者，则不能变生发黄，此对辨阳明湿热发黄证具有重要诊断意义。

《注解伤寒论》“阳明病，则为内热。被火，则火热相合而甚。若遍身汗出，而小便利者，热得泄越，不能发黄。今额上小汗出，而小便不利，则热不得越，郁蒸于胃，必发黄也。”

本条论阳明湿热发黄证的证治。辨阳明湿热发黄证（即今言肝胆湿热证），其常见病证有：“但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者。”“身必发黄”，其辨以身黄，目黄，黄色鲜明，小便不利而黄，尤其目黄为审证要点，其证机是湿热内蕴外溢而肆虐，壅滞气机而梗阻；其治以茵陈蒿汤，清热利湿退黄。

本条在辨湿热发黄证的同时，又指出湿热发黄的成因是湿与热相互搏结而成，二者缺少一个都不能变为发黄证，正如文中曰：“发热，汗出者，此为热越，不能发黄也。”此以举例的形式论述热不与湿相搏，则不能发黄。本条还论述湿热发黄证的证机是“此为瘀热在里”。这为辨证求机奠定了理论基础。

《伤寒溯源集》“此又详言发黄与不发黄，皆由汗之有无，小便利与不利，以反复互明前义也。……言邪在阳明，而发热汗出，乃其本证。若此者，为热邪已经随汗发越于外，虽或另有他证，然必不能发黄也。若但头汗出，则阳邪独盛于上，身无汗则热邪不得外越；剂颈而还者，三阳之经络皆上至头，三阴之经络皆至颈而还，足见邪热固闭，阴阳离异，营卫不行，腠理不通也。邪热炽盛而三焦不运，气化不行故小便不利。水湿不得下泄，且胃热枯燥而渴引水浆，则水湿又从上入，其湿蒸郁热，瘀蓄在里，故身必发黄。其湿热之邪，急宜攘逐，故以茵陈蒿汤主之。”

茵陈蒿汤

茵陈蒿六两（18g）　栀子擘；十四枚（14g）　大黄去皮；二两（6g）

上三味，以水一斗二升，先煮茵陈减六升，内二味，煮取三升，去滓。分温三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。

方中茵陈清利阳明湿热，疏利肝胆湿热，调理气机以退黄，善治湿热发黄。栀子清热除烦，清泻肝胆或脾胃湿热而通调水道，并使湿热之邪从小便而去，与茵陈相用，以增清热利湿。大黄苦寒，寒以清热，苦以燥湿，推陈致新，导瘀热下行，使肝胆或脾胃湿热之邪从大便而去。诸药相伍，清肝以泄热，利胆以退黄，泄湿以清热，然则湿热之邪尽去。

服用茵陈蒿汤后，其湿热之邪随小便而去大约需一宿时间左右，身黄诸邪亦随之而去，气机不为湿热肆虐而通畅，腹满病证也因之减轻或消除。

随证加减用药　若胁痛者，加柴胡、川楝子，以行气止痛；若口苦者，加黄芩、龙胆草，以清热燥湿；若小便少者，加滑石、茯苓，以清利小便；若食少者，加山楂、生麦芽，以消食和胃，等。

《金镜内台方议》“故用茵陈为君，栀子为臣，栀能治黄，寒以治热也。以大黄为佐使，以下泄瘀热，而除其黄也。”

《伤寒溯源集》“茵陈性虽微寒，而能治湿热黄疸及伤寒滞热，通身发黄，小便不利。栀子苦寒，泻三焦火，除胃热时疾黄病，通小便，解消渴心烦懊憹，郁热结气，更入血分。大黄苦寒下泄，逐邪热，通肠胃，三者皆能蠲湿热，去郁滞，故为阳明发黄之首剂也。”

本方具有清肝利胆、泄热利湿作用，主治湿热蕴结证，可以治疗重症肝炎、婴儿肝炎综合症、急性病毒性肝炎、乙肝、丙肝、甲肝、慢性肝炎、化疗所致肝损伤、迁延性肝炎、肝硬化、肝癌、慢性胆囊炎、急性胆囊炎、化脓性胆管炎、酒精性肝损伤、胆道蛔虫症、胆结石、荨麻疹、脂溢性皮炎、接触性皮炎、高胆红质血症、大叶性肺炎、多发性口腔溃疡、急性结膜炎等病证而见上述证机者。

1. 保肝及利胆作用：具有增加胆汁流量，促进毛细胆管胆汁的形成；能保护或消除异硫氰酸 a-萘脂（ANIT）损伤造成肝脏形态和机能病变；改善 ANIT 所致的胆管增生，肝细胞小灶坏死或萎缩；能非常显著地降低实验大白鼠血清谷丙转氨酶（SGPT）和谷草转氨酶（SGOT）；显著降低大鼠血清 GPY 值，抑制肝细胞的肿胀，气球样变，脂变及坏死，肝细胞糖原含量明显增多，核糖核酸含量接近正常，具有良好保肝作用。

2. 降血脂作用：能显著地降低高脂血症小鼠血清中的 TC、LGL-c/TC 值，并显著地降低 LDL-c/HDL-c 值，其降血脂作用非常明显。

3. 抗突变作用：对 AFBI 诱发的小鼠骨髓嗜多染红细胞微核率，染色体畸变率和姐妹染色单体交换率的增高有明显的拮抗作用，且具有明显剂量-反应关系，以示对 AFBI 诱发基因突变和小鼠骨髓细胞遗传损伤的拮抗作用。

另外还具有解除肠胃道平滑肌痉挛，增强肠胃道的推进功能作用，抗炎作用，抗菌作用，抗病毒作用，增强机体免疫机能能力等。

本条论阳明湿热发黄证的证治。辨湿热发黄证的证候有许多，有以“但头汗出，身无汗，剂颈而还”为主要特征者；也有以“腹微满”为主要特征者。不过其辨证有一点必须是共有的即身黄而色鲜明，审证是湿热发黄。其证机是湿热内蕴，气机壅滞，浊气内结外溢；其治以茵陈蒿汤，清热利湿退黄。

《医宗金鉴》“身黄，湿热之为病也，湿盛于热，则黄色晦；热盛于湿则黄色明。如橘子色者，谓黄色明也。伤寒七八日，身黄色明，小便不利，其腹微满，此里热深也。”

本条论阳明湿热发黄证以热为主的证治。辨阳明湿热发黄证以热为主（即今言肝胆湿热证）常见的病证有发热明显，口苦，口干，口渴欲饮水，无汗，身目小便黄，黄色鲜亮，恶心欲吐，大便干，舌红，苔黄，脉数滑。其审证要点是身黄，目黄，小便不利而黄，黄色鲜明，尤其发热明显。其证机是湿热内蕴，壅滞气机，邪热充盛而肆虐；其治以栀子柏皮汤，泄热利湿以退黄。

《伤寒内科论》“审‘伤寒’二字，当指湿热之邪，病位在阳明，即指阳明湿热证。本论虽言身黄，但目黄，小便黄寓焉；特言‘发热’者，以示邪热偏盛充斥于外，为阳明发黄热重于湿的审证要点之一。诸证反映湿热内蕴阳明，以热重于湿的病理特征。其治当泄热利湿以退黄，宜栀子柏皮汤。”

栀子柏皮汤

栀子擘；十五个（15g）　甘草炙；一两（3g）　黄檗二两（6g）

上三味，以水四升，煮取一升半，去滓。分温再服。

方中栀子苦寒，善清内热之结气，泻肝胆或阳明湿热之邪从小便而出。黄柏泻热除热，与栀子相用，以增清泄湿热退黄。炙甘草益中，调济苦寒之性，使栀子、黄柏充分发挥清热利湿之功而不伤中气。诸药相合，共奏泄热除湿退黄之效。

随证加减用药　若腹胀者，加厚朴、枳实，以理气消胀；若黄疸明显者，加茵陈、板兰根，以清热退黄；若气滞者，加柴胡、川芎，以行气解郁；若热盛者，加连翘、银花，以清热解毒，等。

《金镜内台方议》“故与栀子为君，能泻相火，去胃热，利小便。黄柏为臣，能去郁滞之热。甘草为佐为使，能缓其中，以泻中之热也。”

《伤寒六经辨证广注》“故用栀子柏皮甘草苦寒清解湿热，则腠理自开，黄从表而散矣。”

本方具有泄热利湿退黄作用，主治湿热蕴结以热为主证者，可以治疗急性黄疸性肝炎、传染性病毒性肝炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、流行性出血热等病证而上述证机者。

本条论表里兼证的证治。文中论“伤寒”当指太阳伤寒证，特言“瘀热在里，身必黄，”以揭里证是湿热郁瘀发黄证。揆度表里兼证的主要矛盾方面则不分其孰轻孰重，其治当表里同治。审证是表里兼证，其证机是太阳伤寒卫闭营郁，阳明湿热郁瘀而熏蒸；其治以麻黄连轺赤小豆汤，解表散邪，清热利湿。

又，据麻黄连轺赤小豆汤方药配伍相互作用关系，其功效可治疗风水夹寒证。

《医宗金鉴》“伤寒表邪不解，适遇其人阳明素有湿邪，热入里而与湿合，湿热蒸瘀，外薄肌表，身必发黄也。”

《伤寒论后条辨》“凡伤寒瘀热在里者，由湿蒸而来，故身必发黄，此之瘀热未深，只从表一边开其郁滞而散除湿热，麻黄连轺赤小豆汤是其主也。”

麻黄连轺赤小豆汤

麻黄去节；二两（6g）　连翘二两（6g）　杏仁去皮尖；四十个（7g）　赤小豆一升（24g）　大枣擘；十二枚　生梓白皮切；一升（24g）　生姜切；二两（6g）　甘草炙；二两（6g）

上八味，以潦水一斗，先煮麻黄，再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。分温三服，半日服尽。

方中麻黄解表散寒，宣发营卫之郁滞。赤小豆渗利水湿，与麻黄相用，则使里湿从小便而解。生姜散风寒，与麻黄相用，宣发营卫，更有宣散肌肤营卫之水气；与赤小豆相用，使水气从下而去。杏仁降逆，与麻黄相用，既宣发肺气以散邪，又肃降肺气以通调水道，便湿有所去。连轺清热解毒，与赤小豆相用，可使湿热毒邪从小便去；与生梓白皮相用，清热除湿退黄之力倍增。连轺、赤小豆、生梓白皮相用，则清热除湿退黄，使黄从下去，善疗湿热毒邪发黄。甘草、大枣益气，助麻黄、生姜、杏仁解表而不伤表气，又使汗出有源而不耗津，更能燮理连轺、赤小豆、生梓白皮祛湿热而不伤中气，还能调和诸药，相辅相成，以奏其效。

随证加减用药　若黄疸明显者，加茵陈、栀子，以清热利湿退黄；若小便不利明显者，加车前子、泽泻，以导湿下行；若大便硬者，加大黄、芒硝，以泻热通便；若呕吐者，加竹茹、陈皮，以降逆止呕；若食少者，加山楂、神曲，以消食和胃，等。

《伤寒贯珠集》“故与麻黄、杏仁、生姜之辛温，以发越其表。赤小豆、连轺、梓白皮之苦寒甘，以清热于里。大枣、甘草甘温悦脾，以为散湿驱邪之用。”

《伤寒悬解》“伤寒表病，湿瘀而生里热，不得汗尿疏泄，身必发黄。麻黄连轺赤小豆汤，麻黄泄皮毛之郁。杏仁降肺气之逆。生梓白皮清相火而疏木。连翘、小豆泄湿热而利水。甘、姜、大枣，和中气而补脾精也。以湿旺腹满胆胃逆升，相火郁遏，湿化为热，外无出路是以发黄。发汗利水，使湿气渗泄，则黄消矣。”

本方具有清热利湿、解表散邪作用，主治湿热内结营卫不和证，可以治疗急性肾炎、急性肾盂肾炎及肾小球肾炎初期、急性黄疸型肝炎初期、急性胆囊炎初期，以及过敏性皮肤病、鼻炎、结膜炎、荨麻疹等病证而见上述证机者。

保肝作用：对四氯化碳所致小鼠血清谷丙转氨酶活性升高具有明显降低作用，同时明显降低血清总胆红素含量，能使肝细胞损伤程度降低，并使动物肝细胞基本恢复正常。

本条论阳明虚热证的证机。审阳明虚热证的证机是：“脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。”本条辨证重点揭示辨脉浮不一定都是太阳病证，而有阳明病证，其既可见于阳明实热证，又可见于阳明虚热证。审阳明虚热证之脉浮大多是与芤脉相并见，这也是辨阳明虚热证的一个要点。

《伤寒内科论》“辨脉浮而芤，其浮为阳气盛，阳气盛则气有余而生热，热则脉浮；芤为阴血虚，阴血虚则阴不足以和阳，虚则脉芤。浮芤并见，以示病为虚热。言‘胃气生热’者，以暗示热因虚生。言‘其阳则绝’，一为热盛失阴制，里热极也，绝即极之义；二为热极阴亏致肠道失润而呈不大便。诸证反映阴不足以和阳，虚热内生又伤阴的病理特征。”

本条论阳明虚热身痒证。辨阳明病证，尤其是辨阳明虚热证，其虚因阴津不足所致者，其常见病证表现是：“反无汗，其身如虫行皮中状者。”其证机是邪热迫津外泄，且因阴津不足，邪热又不得从津而外泄以郁于肌肤。如果是邪热从汗而解，则不会出现身痒。故仲景曰：“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”可见文中特言“反无汗”者，以揭辨证审机之关键。

《伤寒贯珠集》“阳明者津液之府也，热气入之，津为热迫，故多汗。今反无汗，其身如虫行皮中状者，气内蒸而津不从之也。非阳明久虚之故，何致是哉！”

本条论阳明热盛津气两伤证的证治。辨阳明热盛津气两伤证的证候是“渴欲饮水，口干舌燥。”其证机是邪热内盛，灼伤阴津，耗伤正气。其治当清泻盛热，益气生津，以白虎加入参汤。

《伤寒论辨证广注》“渴欲饮水，口干舌燥者，此热邪伤气耗液之征也，故用白虎加入参汤，以清热补气润燥。”

本条论胃热津伤重证的证治。文中以吐后为借鉴，以揭病因吐而津伤，同时也暗示病者之吐是因于胃热。审胃热津伤重证，其证候表现特征是：“渴欲得水而贪饮。”其证机是胃中邪热消灼阴津，复因吐后而暗耗阴津，津亏而不上承且求救于水；若非胃热津伤重证所致，病者则不一定出现“渴欲得水而贪饮者”，辨证是胃热津伤重证；其治以文蛤汤，清胃止渴，并宣畅脾胃气机，使脾胃能够生化阴津。

本条的另一辨证精神是，揭示本条所辨并不局限在胃热津伤重证，更有辨胃热津伤重证与太阳伤寒证相兼者。于此又兼论文蛤汤不仅可以治疗胃热津伤重证，而且也是治疗胃热津伤重证与太阳伤寒证相兼病证较为理想的有效方。

《金匮发微》“吐后渴欲得水而贪饮，似与前证吐而渴欲饮水者无别。何以前证用茯苓泽泻汤，此证独宜文蛤汤，此不可以不辨也。盖吐而渴欲饮水，为随吐随渴，随饮随吐，水气溜胃之上口而里无热之证。吐后渴欲得水而贪饮，为吐后之渴，水气出上膈而里有热之证。惟其无里热，故但疏阳气，通小便，使水自下焦泄之。惟其有里热，故上发汗而下泄热，使水气从上下二焦分泄之，夫各有所当也。”

文蛤汤

文蛤五两（15g）　麻黄三两（9g）　甘草三两（9g）　生姜三两（9g）　石膏五两（15g）　杏仁五十个（8.5g）　大枣十二枚

上七味，以水六升，煮取二升。温服一升，汗出即愈。

方中文蛤清泻胃中邪热。麻黄解表散营卫之风寒，与文蛤相用，即治里又治表，以达表里双治。石膏清泻邪热，生津止渴，与文蛤相用，以增清泄胃热。生姜宣散和胃，与麻黄相伍，有表证则解表散风寒，有里证则和胃散邪调气机；与文蛤、石膏相用，使清热之品得辛温之性，清热之中而发之，温通之中而畅达气机。杏仁降逆，既与麻黄、生姜相用，一宣一散，解外以理肺，使邪外达；又与文蛤、石膏相用，以降泄邪热。甘草、大枣益气，并调和药性，使解外之品以散邪，使治里之品以愈疾，进而使诸药相用，以达治表燮里之效用。

文蛤汤专用于胃热证者，其用麻黄、杏仁旨在宣降气机，升中有降，降中有升，升降相因以合中焦气机升降之特性也。

随证加减用药　若口渴明显者，加知母、麦冬，以生津止渴；若胃热明显者，加黄连、黄芩，以清泻胃热；若腹胀者，加厚朴、莱菔子，以行气消胀；若恶寒明显者，加桂枝，以散寒温中，等。

张路玉《张氏医通》“故用麻黄杏仁，开发腠理。甘草姜枣，调和营卫。石膏解利郁热。文蛤直入少阴，散水止渴，为太阳少阴二经散邪涤饮之圣药。故又主微风、脉紧、头痛之疾。”

本方具有解表散邪、清胃止渴作用，主治胃热津伤营卫不和证，可以治疗肠胃型感冒、急、慢性肠胃炎、过敏性皮肤疾患等病证而见上述证机者。

本条论阳明有热津伤水气证的证治。辨阳明有热津伤水气证的主要特征是：“脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利。”其审证要点是渴欲饮水而不多，其证机是邪热内扰，灼伤阴津，逆乱气机，水气内停；其治以猪苓汤，育阴清热利水。

本条所论阳明津伤有热水气证颇似表里兼证，即表有太阳病，里有下焦水气证。辨证时一定要抓住审证要点，重视鉴别诊断，以法而用方。

《伤寒来苏集》“连用五‘若’字，见仲景设法御病之详，栀子豉汤所不及者，白虎汤继之；白虎汤不及者，猪苓汤继之，此阳明起手三法。所以然者，总为胃家惜津液，既不肯令胃燥，亦不肯令水浸于胃。”

猪苓汤

猪苓去皮　茯苓　泽泻　阿胶　滑石碎；各一两（3g）

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓。内阿胶烊消。温服七升。日三服。

方中猪苓入肾，善利肾中水气，使水气从小便而去。阿胶甘咸，养血而滋阴，育阴而润燥，与猪苓相用，滋阴而不助水气，利水气而不伤阴，使阴得滋，水气去。泽泻甘寒，泄热而利水，渗湿使水气去，与猪苓相用，以增泻热利水。茯苓健脾益气，利水渗湿，使水有所制而不得泛溢，与猪苓相用，利水之中不伤气。滑石甘寒，利水而清热，善治水气有热证。诸药相伍，清热不寒凝，利水不伤阴，育阴不敛水，善疗阴虚有热水气证。

随证加减用药　若血淋者，加白茅根、大蓟、茜草，以凉血止血；若结石者，加金钱草、海金砂，以利水通淋化石；若小便热涩刺痛者，加栀子、木通，以清热利湿止痛，等。

《金镜内台方议》“故用猪苓为君，茯苓为臣，轻淡之味，而理虚烦行水道。泽泻为佐，而泄伏水。阿胶、滑石为使，镇下而利水道者也。”

《伤寒论条辨》“猪苓、茯苓从阳而淡渗。阿胶、滑石，滑以滋润。泽泻咸寒，走肾以行水，水行则热泄，滋润则渴除。”

本方具有育阴清热利水作用，主治阴虚有热水气证，可以治疗慢性肾小球肾炎、肾病综合症、慢性肾盂肾炎、肾功能衰竭、肾积水、泌尿系感染、肝硬化、流行性出血热伴有少尿期、心源性水肿、慢性胃炎、慢性肠炎、继发性口眼干燥综合症等病证而见上述证机者。

1. 改善肾功能及抗结石作用：对实验性大鼠肾皮质所致肾性肾功能不全能改善体内盐代谢的异常，抑制细胞内液及细胞外液中电解质浓度的升高，促进增高的电解质从尿中排出；可使血钾升高，血钙降低，尿液分析则见钠、钾、氯均降低，而血气分析则见残余碱增加，以揭在利尿的同时有保钾作用，血中残余碱增加以揭在利尿同时还能改善代谢性酸中毒；可使血中肾素、血管紧张素及醛固酮降低 60%左右，而血浆之 Na/K 比值及多巴胺-β-羟化酶（D-β-H）未见明显变化，血浆钙值及血压也未见倾向性改变；可明显抑制大鼠草酸钙性肾结石的形成。

2. 增强机体免疫机能：可显著增强艾氏腹水癌荷瘤小鼠的网状内皮系统吞噬功能，吞噬指数 κ 明显增高，并使肝脏及胸腺明显增重，但吞噬系数 α 则未见明显上升，以揭增强网状内皮系统对血流中惰性炭粒的吞噬活性，主要来自肝脏枯否氏细胞增值；对抗抗癌药的毒副作用。

本条论猪苓汤治禁。文中言：“阳明病，汗出多而渴者”，以揭示：“汗出多而渴者”，其既是猪苓汤主治病证的一个主要症状，也是猪苓汤主治病证的一个禁忌症状。仲景如此论述的目的是什么？其目的就是指出，辨任何病证表现都不能局限在某一症状方面，而应当抓住病变证机所在，只有全面辨证，知此知彼，才能辨清病变本质所在，才能不为类似病证所迷惑。

文中辨“汗出多而渴”，若其证机是阳明有热水气津伤证，其治以猪苓汤，即可达到预期治疗目的；若其证机是阳明热盛津伤证，则不可以猪苓汤，用之则更伤其阴津。对此如何辨清病变证机所在？辨证若是阳明有热水气津伤证，虽口渴但不欲多饮水，其热势不高；而阳明热盛津伤证，其口渴饮水量多而不解渴，热势较高。

本条辨证精神揭示：辨病者的具体症状，必须抓住病变证机所在，不可被类似证机所迷惑，从而点明审证求机的重要性。

《伤寒论辨证广注》“此承上文而言猪苓汤之禁。渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤证也。然其证汗必不多，若汗出多，虽小便不利，不可与猪苓汤。何也？汗出既多，则胃中水液外输，随饮随燥，津液少，以故作渴，便用猪苓汤以利小便，是重亡其津液，故示诫之。”

本条论大肠津亏热结证及大肠津亏燥热证和大肠津亏燥热内结证的证治。本条辨证精神主要有二，其一，辨阳明热证有类似太阳病证，因阳明热证本有汗出，复加误用发汗的方法治疗，则汗出更多，极易损伤津液，以此形成阳明热结津亏证。其二，暗示辨阳明热证与太阳病证相兼，在治疗太阳病时，若用汗法不当，则会加重阳明热结津亏证。

无论何种病情，文中辨证均以汗后伤津为借鉴，进而论述阳明热结津亏证。文中言“若发汗，小便自利者”，以揭阳明热证，其邪热极易损伤津液或偏渗膀胱，以此而暗示阴津损伤之阳明热结津亏证的主要原因之一，其病理特征不同于单一的热结证。

一辨大肠津亏热结证。其证候表现有大便干硬，欲大便而不得，口舌干燥，小便少，头晕目眩，面色不荣，肌肤枯燥，或腹痛，或腹胀，舌红，苔薄黄或少，脉细数。其证机是邪热与肠中糟粕相结，津液被邪热所消灼；其治以蜜煎导，润肠通便。

二辨大肠津亏燥热证。其证候表现有不大便，或欲大便而不得，小便少，心烦，急躁，身热，或腹胀，口干，舌燥，舌红少津，脉虚或细。其证机是肠中津液被邪热所消灼，燥热困扰大肠传导变化功能；其治以大猪胆汁方。

三辨大肠津亏燥热内结证。其证候表现有不大便，欲大便不行，心烦，身热，面色不荣，口干，烦躁，或腹满，或腹痛，舌红少津，脉虚。其证机是大肠津液被燥热所消灼，燥热与肠中糟粕相搏，浊气壅滞；其治以土瓜根汁方。

本条辨证，不仅为辨阳明热结津亏证提供了理论依据，为论治提供了治疗方药，而且也为治疗阳明热结津亏证提供了有益的外用治疗方法。

《医宗金鉴》“阳明病，自汗出，或发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽大便硬，而无满痛之苦，不可攻之。当待津液还胃，自欲大便，燥屎已近直肠，难出肛门之时，则用蜜煎润窍滋燥，导而利之。或土瓜根宣气通燥，或猪胆汁清热润燥，皆可为引导法，择而用之可也。”

蜜煎导

食蜜七合（50ml）

上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦著，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许，当热时急作，冷则硬，以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。

方中食蜜甘平，清肠胃之热，益脾胃而生津，润燥而通便，甘缓而去急，对大肠津亏热结证尤为适宜。

随证加减用药　若气虚者，加入参、海参；若血虚者，加当归、熟地；若津亏者，加麻子仁、杏仁；若气滞者，加枳实、厚朴，等。

《绛雪园古方选注》“蜜煎外导者，胃无实邪，津液枯涸，气道结塞，燥屎不下，乃用蜜煎导之。”

本方具有润肠通便功效，主治津亏燥结证机，可以治疗习惯性便秘、老年人便秘、产后便秘、出血引起的便秘、痔疮等病证而见上述证机者。

蜜煎导具有降压作用，扩张冠状动脉作用，降血糖作用，促进创伤愈合作用，解毒作用，抑菌作用。

土瓜根汁方

土瓜根二十两（60g）　（编者注：剂量乃编者所加，仲景方无剂量。）

上一味，以水四升，煮取二升，去滓。本方之用有二法：温服一升，分二服。又纳灌肛门内，急抱，欲大便时乃去之。（编者注：用法乃编者所加，仲景方无用法。）

方中土瓜根苦寒，质润而富汁液，寒以清热生津，生津之力专，苦以泻下除热结，润肠之力强，善于治疗大肠津亏燥热内结证。

随证加减用药　若津亏明显者，加郁李仁、松子仁；若血瘀者，加桃仁、当归；若肾虚者，加肉苁蓉、牛膝；若腹胀者，加莱菔子，等。

邹澍《本经疏证》“土瓜根之治，大率皆似通实不通之候，阳明津液内竭，大便不通之不容下者，宜此导之。”

大猪胆汁方

猪胆一枚

又大猪胆汁一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。

方中猪胆汁苦寒而清热，育阴而润燥，生津而滋肠，非但导去有形之结粪，更能涤尽无形之热，还能清润肠道而生津。醋之酸，酸以生津，酸以泄热，与猪胆汁相用，则倍增清热泻结，生津滋肠。

随证加减用药　若津亏者，加麦冬、生地；若心烦者，加栀子、竹叶；若大便干结者，加大黄、枳实，等。

《舒氏伤寒集注》“猪胆汁寒胜热，滑润燥，苦能降，酸善入，故能引入大肠而通泄，津枯者，宜蜜导；热盛者，宜胆导。”

猪胆汁方具有镇咳作用，平喘作用，祛痰作用，抗炎作用，抗过敏作用，抗休克作用，抗惊厥作用，解除痉挛作用，抑制呼吸中枢作用，对肠平滑肌（小剂量）呈兴奋作用，（大剂量）呈抑制作用，促进胆汁分泌，促进肠蠕动，扩张血管作用，抗菌作用（百日咳杆菌、结核杆菌、痢疾杆菌、沙门氏杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、流感杆菌等）等。

本条论阳明寒证的基本脉证。其基本脉证是：“反无汗而小便不利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。”其证机是寒邪侵袭阳明，胃中浊气不得通降而上逆，阳气内郁而不得温煦。对此文中明确指出，辨阳明寒证不同于阳明热证，阳明热证在多数情况下有汗出，而阳明寒证在多数情况下是无汗。同时又指出阳明寒证表现的或然证，如阳明寒证若上攻于头则有头痛，若寒气不上攻，病者则无寒气上攻之病证。

本条辨证精神重点指出，辨证一定要因人而宜，不可拘于某些症状表现，而当因证机而辨，方可辨清病变主要矛盾方面。

《伤寒内科论》“辨阳明实寒证，其寒邪居于阳明，致中阳受寒困，寒则凝，非如热迫所致，故无汗；寒在阳明，中阳为遏而未致虚，尚能气化布津，故小便利；寒在阳明，致胃气不降而上逆则呕；寒邪及肺，其气上逆则咳；寒邪阻遏阳气外达则手足厥冷；上犯清阳则头痛。诸证反映阳明受寒，阳气受抑而不伸展的病理特征。若病为阳明实寒轻证，其头痛，呕，咳，手足厥冷证则不一定尽现。”

本条论阳明实寒证主脉的基本特征。其一，论阳明寒证主脉。指出脉数不一定都是热证，而有寒证。同时指出寒证脉数的特点，即“其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移。”以揭辨寒证脉数的具体特征，其证机是寒气凝结，脉气为寒气所凝，经气不利，血气不和，脉气失和。其二，辨寒气搏结在心下的病证表现，如“必心下坚”，其脉大主正气与邪气相争，脉迟主寒气内结，脉紧主寒气郁遏气血，经气不利，脉紧大迟并见，主寒气凝结心下证。其三，论阳明寒结证。其证机是寒气阻结而不通，其治可攻下寒气，从而指出阳明病无论是寒证，还是热证，其证机只要是阻结而不通，其治当用攻下的方法，但在具体应用时有寒下和温下之不同。

理解“阳中有阴”，“阳”当指腑，乃与脏相对而言；“阴”当指寒。“阳中有阴”即肠胃腑中有寒邪所致病证。

《金匮要略心典》“脉数为阳，紧弦为阴，阴阳参见，是寒热交至也。然就寒疝言，则数反从弦，故其数为阴凝于阳之数，非阳气生热之数也。如就风疟而言，则弦反从数，故其弦为风从热发之弦，而非阴气生寒之弦者，与此适相发明也。故曰脉数弦者，当下其寒；紧而迟，大而紧亦然。大虽阳脉，不得为热，正以形其阴之实也。故曰阳中有阴，可下之。”

三物备急丸（杂疗方）

大黄　干姜　巴豆各等分

上皆须精新，多少随意。先捣大黄、干姜，下筛为散。别研巴豆，如脂，内散中，合捣千杵。即尔用之为散亦好，下蜜为丸，密器贮之，莫令歇气。若中恶客忤，心腹胀满刺痛，口噤气急，停尸卒死者，以暖水、苦酒服大豆许三枚，老小量之，扶头起，令得下喉，须臾未醒，更与三枚，腹中鸣转，得吐利便愈。若口已噤，可先和成汁，倾口中令从齿间得入至良。

大肠寒结重证或寒气搏中证：卒然脘腹胀满疼痛，痛如针刺，口噤不开，面青气急，大便不通，小便清白，或绕脐痛，或脘腹恶寒特甚，或手足不温，舌淡，苔薄白或白腻，脉沉紧。

方中巴豆辛热，性情峻猛，驱逐肠中或脾胃中寒气，并荡涤肠胃秽浊积物，通达气机，使寒气从下而去。干姜辛温，温暖中气，驱散寒气，与巴豆相用，倍增温中散寒，并助脾胃之气升清降浊，通畅气机，以使脾能运化，胃主受纳。大黄推陈致新，荡涤肠胃，洁净腑气，与巴豆、干姜相用，取其用而不取其性，大黄之寒监制巴豆、干姜温热而不太过，免于损伤正气，更能引阳药入阴以散寒。诸药相伍，大热攻寒而不燥化，寒藉热制而不益寒，热逐寒而不为格拒，寒引热而达散寒通便止痛之效。

随证加减用药　若腹痛者，加细辛、乳香；若气虚者，加入参、白术；若胸闷者，加木香、香附，等。

本方具有攻逐寒积、通达腑气作用，主治寒气内结阻结不通证，可以治疗肠梗阻、慢性阑尾炎或脓肿、慢性盆腔炎、急性胰腺炎、附件炎，以及食物中毒等病证而见上述证机者。

三物备急丸具有加强肠胃蠕动、增强肠管收缩作用，抗炎作用，解除痉挛作用等。

本条论脾胃虚寒夹饮证的基本脉证。其审证要点是“脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。”其证机是中气虚弱，脾不得运化水谷，胃不得腐熟水谷，浊气壅滞而上逆。以此而辨为阳明虚寒胃反证。所谓脾胃虚寒夹饮证的基本脉证，就是在科学分析和科学抽象的基础上建立起来的对具体病例的近似反映，不是辨具体的脾胃虚寒夹饮证，但对辨具体的脾胃虚寒夹饮证起到纲领性指导作用。

辨“寒在于上”，以揭虚寒在胃之不纳不运；“医反下之”，以揭误认为病变证机在下是热而用下，下之则寒气更盛，寒气凝结而脉弦。

本条辨证同时还指出，脾胃虚寒夹饮证在其病变过程中，时有不大便，其治当用温脾暖胃化饮的方法，而不当用下法。若用下法治疗，则易加剧里虚，故文中特曰：“名曰虚。”

辨具体的脾胃虚寒夹饮证，病人不一定具有脾胃虚寒夹饮证基本脉证的所有病证表现，只要具备脾胃虚寒夹饮证基本脉证证机即可，且不可认为病人一定要具备脾胃虚寒夹饮证基本脉证而限定辨证视野。因此运用脾胃虚寒夹饮证基本脉证指导临床必须做到贵在灵活应用，且不可死板教条。

《金匮要略直解》“经曰：数为虚，数为寒，胃中阳微而为虚冷，是以不纳谷也。弦为减，阴脉也，阳虚则阴胜，胃中真阳已亏，不能消磨水谷，是以朝食而暮吐，变为胃反，此证乃寒在于上，法当温之，反下之，复损胃中之阳，阴寒独盛，故脉弦也。”

本条论阳明虚寒胃反证主脉及证机。其主要证机是：“寸口脉微而数，微则无气，无气则营虚，营虚则血不足。”即知中焦脾胃虚弱，生化气血不足，不能滋养营卫，心主血司营，肺主气司卫，心肺居于胸中，气血虚弱影响营卫，营卫不能固护胸中，则有胸中冷。由此而知，辨中焦脾胃虚寒证在其病变过程中则有胸中冷症状，提示辨胸中冷症状可从脾胃虚寒证辨治，则能达到预期治疗目的。

本条辨证主要揭示有二，其一，揭示辨识症状一定要审证求机；其二，揭示阳明虚寒胃反证的主证及主脉。

本条所论脉数主虚寒，上条（即第十 20）所论脉数主实寒，仔细审辨脉数主证，实寒证者其脉数而紧；而虚寒证者其脉数而微，是其不同。不过，在临床中，脉数主虚寒证者较主实寒证者为多，但对脉数主实寒证者不可不知。

《金匮要略心典》“此因数为客热，而推言脉数而数者为无力，而非有热也。气者营之主，故无气则营虚；营者血之源，故营虚则血不足；营卫俱虚，则胸中之积而为正气者少矣，故胸中冷。”

本条论阳明虚寒胃反证的证候特征及其脉象特点。文中明确指出，脉浮是胃气虚弱，脉涩是脾寒凝结，胃虚则不能受纳，脾寒则不能运化，不纳不运则饮食宿积留结。其审证要点是：“朝食暮吐，暮食朝吐。”并指出其证机是：“宿谷不化”。病至于此，理当脉证合参，若其脉紧而涩，大多难于治疗，正如文中所言：“脉紧而涩，其病难治。”本文辨证精神主要揭示，病证复杂，如何把握病情，怎样识别证机，对此若能仔细辨脉则对审阳明虚寒胃反证证机及预后具有重要指导意义。

《金匮悬解》“趺阳者，阳明胃气之所变现也。……阳明胃气，以下行为顺，脉不应见浮紧，浮则胃气之虚而不降也。胃虚而上逆，则脾虚而下陷，陷则脾伤，不能磨化水谷，故朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”

本条论阳明胃虚寒证的证治。辨阳明胃虚寒证常见证候有食谷欲呕，胃脘冷痛或胀满，呕吐清水，或胃脘嘈杂，舌淡，苔薄白，脉沉弱。其审证要点是“食谷欲呕”，其证机是胃气虚弱，寒气内生或外袭，胃气降浊被寒气所遏而上逆；其治以吴茱萸汤，温胃降逆。

仲景同时指出：辨“食谷欲呕”病证，其证机未必尽属于阳明胃虚寒，而有属于上焦热证者，其证机是上焦有热，导致阳明胃气不降而上逆，其治当清上焦之热，用方可参栀子豉汤与竹叶石膏汤加减。

《伤寒贯珠集》“食谷欲呕，有中焦与上焦之别，盖中焦多虚寒，而上焦多火逆也。阳明中虚，客寒乘之，食谷则呕，故宜吴茱萸汤，以益虚而温胃。若得汤反剧，则仍是上焦火逆之病，宜清降而不宜温养者矣。仲景于疑似之间，细心推测如此。”

吴茱萸汤

吴茱萸洗；一升（24g）　人参三两（9g）　生姜切；六两（18g）　大枣擘；十二枚

上四味，以水七升，煮取二升，去滓。温服七合，日三服。

方中吴茱萸温肝散寒降逆，暖胃通阳止呕，善疗肝胃寒气上逆证。生姜温胃散寒，降逆止呕，与吴茱萸相用，温暖肝胃，助阳通阳，降浊散寒。人参大补中气，和胃益脾，补益气血，滋养肝胃。大枣益气和中，与吴茱萸相用，温阳以补阳；与生姜相用，降逆散寒而和中气；与人参相用，倍增补益肝胃，扶正驱邪，并调和诸药。诸药相伍，虚阳得补，阴寒得去，升降相合，呕痛悉除。

随证加减用药　若呕吐明显者，加半夏、陈皮；若头痛明显者，加蔓荆子、白芷；若泄泻明显者，加山药、茯苓，等。

《伤寒内科论》“方中吴茱萸温胃暖肝散寒，降逆止呕，配生姜以助散寒降逆之功。人参、大枣补虚和中，益气助阳。四药相合，虚阳得补，寒邪得散，诸证尽解。又本方不仅可疗阳明虚寒证，还可疗厥阴气逆证，法当灵活用之。”

《绛雪园古方选注》“吴茱萸汤，厥阴阳明药也。……故以吴茱萸直入厥阴，招其垂绝之阳，与人参震坤合德，以保生气。乃用姜、枣调其营卫，则参、茱因之以承宣中下二焦，不治心肺，而涎沫得摄，呕止烦宁。”

本方具有温肝暖胃、散寒降逆作用，主治虚寒气逆证，可以治疗消化系统之胃及十二指肠溃疡或合并幽门梗阻、神经性呕吐、贲门痉挛、慢性非特异性结肠炎、肠炎、慢性肝炎等；神经系统之神经性头痛、肠胃神经官能症、癫痫等；循环系统之冠心病、高血压等；妇科之痛经、带下等；以及肌肉痉挛等病证而见上述证机者。

1. 保护胃粘膜及抑酸作用：能显著减少家鸽呕吐频率，能显著减轻大鼠应激性胃溃疡形成；对大鼠幽门结扎性胃溃疡能明显减少大鼠溃疡指数，对胃液分泌量有明显的抑制作用，并有提高胃液 pH 值的作用；能非常明显地提高胃残留率，对离体胃的自发性活动和痉挛性收缩有抑制作用，其机理可能既与阻断 M 受体有关，又对胃平滑肌有直接抑制作用。

2. 对抗小肠功能亢进：对离体家兔十二指肠自发性活动有明显的抑制作用，可能有阻断 M 受体的作用，对新斯的明引起的小肠推进功能亢进有对抗作用，能促进肠道对水分和氯离子的吸收。

3. 增强心肌力及对血管的作用：对离体蟾蜍心脏输出量显著增加，心收缩力增强；显著增强在体兔心肌收缩力；升高血压作用与肾上腺素相类似；对微动脉有明显扩张作用，显著增加毛细血管数，迅速增快微血流速度，改善部分微血流态即粒流变成线粒流，线粒流变成线流；迅速而显著升高休克兔血压，并延缓后期血压的下降，对心律影响不明显，显著增加尿量；能明显抑制脑内组胺的升高从而减轻疼痛，扩张血管而降低组胺的堆积。

另外还具有能增加免疫器官胸腺重量，促进脾虚小鼠单核巨噬细胞系统功能的恢复，增强机体的体力。

本条论阳明胃虚寒呕满证的证治。阳明胃虚寒证的表现有许多，有以“食谷欲呕”为审证要点的，有以“呕而胸满”为审证要点的。审证是阳明胃虚寒证，其证机是寒气客居阳明胃，胃气上逆而扰乱肆虐胸中；其治以吴茱萸汤。

辨“呕而胸满”，其辨证要点是在呕吐的同时，大多伴有胸中满闷，若呕吐停止，则胸中满闷大多亦随之而解，临证如果能抓住辨证要点，以法用方，其治疗效果大多可达到预期目的。

《金匮要略论注》“胸乃阳位，呕为阴邪，使胸之阳气足以御之，则未必呕，呕亦胸中无恙也，乃呕而胸满，是中有邪，乘虚袭胸，不但胃不和矣，虚邪属阴，故以茱萸之苦温，善驱浊阴者为君，人参补虚为佐，而以姜枣宣发上焦之正气也。”

本条论阳明胃虚寒下利重证的证治。辨阳明虚寒下利重证主要证候是“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者。”其证机是阳明胃阳气虚弱而下陷，寒气内生而逼迫虚阳浮越于外；其治以四逆汤，病可应期而愈。

本条辨脉浮当是浮而无力为审证要点，表热不是表里兼证，而是虚阳外越，亦非是正邪斗争。通过仔细辨证，方知病是阳明胃虚寒下利重证，然后以法论治。

《伤寒贯珠集》“脉迟为寒，而病系阳明，则脉不沉而浮。寒中于里，故下利清谷，而阳为阴迫，则其表反热也。四逆汤为复阳散寒之剂，故得主之。”

本条论阳明虚寒固瘕证的基本脉证。其基本脉证是：“不能食，小便不利，手足濈然汗出。”“必大便初硬后溏。”其证机是阳明胃素体虚弱，复加寒气侵入，寒气与虚气相互搏结，阳不化津，浊气壅滞，卫气不固。正如文中所言：“以胃中冷，水谷不别故也。”其审证要点是：“必大便初硬后溏”。

本条辨证的另一要点是：辨阳明虚寒证在其病变过程中可有“手足濈然汗出”，提示此证并非仅限于阳明热证，其辨若是阳明虚寒证之“手足濈然汗出”，其证机必有素体阳明胃气虚弱，若非有虚而为实寒，则一般不会有“手足濈然汗出”。

《注解伤寒论》“阳明中寒，不能食者，寒不杀谷也；小便不利者，津液不化也。阳明病法多汗，则周身汗出，此手足濈然汗出而身无汗者，阳明中寒也。固瘕者，寒气结积也。胃中寒甚，欲留结而为固瘕，则津液不得通行，而大便必硬者，若汗出，小便不利者，为实也。此以小便不利，水谷不别，虽大便初硬，后必溏也。”

本条论阳明虚寒哕证的基本脉证。其基本脉证是：“不能食者，与水则哕。”其证机是胃气虚弱，寒气内生，浊气不降而上逆，如文中所言：“胃中虚冷”；其治当温暖脾胃，降逆止哕。

《伤寒论本旨》“哕者，近世名呃逆，或空呕亦名哕，比呃逆为轻，皆由其人本元内虚故也。更当验之，若胃中虚冷不能食者，饮水则哕，如不哕，则非虚寒，其不能食必有所困矣。”

本条辨证揭示，一论表里兼证，论治一定要切中证机；二论阳明寒湿发黄证的证机；三论阳明寒湿发黄证禁用攻下方法。

本条论阳明虚寒发黄证的证机及治则。文中从辨阳明虚寒证与太阳病证相兼入手，以此揭示病变的主要矛盾在太阳，其治当先从太阳，但在治太阳时，一定要使方药与证机相应，达到预期治疗目的，否则则会引起其他病证。

本条以此为例暗示辨证虽然正确，但因治疗未能切中证机，同样会引起或加重阳明病证，以此展开辨阳明虚寒发黄证。审证是阳明虚寒发黄证，其证机是阳明中气虚弱，寒湿壅滞气机，气血为寒湿所阻，寒湿充斥于外。正如文中所言：“发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。”

本条辨证同时还指出，阳明寒湿发黄证的治疗大法是当用温里散寒祛湿的方法，且不可用攻下的方法，若用攻下的方法，则会加重阳明寒湿发黄证。

《伤寒论辨证广注》“此条伤寒，乃中寒之证，若系伤寒，则发汗已，热气外越，何由发黄？今者发汗已，身目为黄，所以然者，以其人在里素有寒湿，在表又中寒邪，发汗已，在表之寒邪虽去，在里之寒湿未除，故云不解也。且汗为阳液，乃中焦阳气所化，汗后中气愈虚，寒湿愈滞，脾胃受寒湿所伤，而色见于外。此与湿热发黄不同，故云不可下，言不可以甘寒药下之也。”

本条论阳明虚寒谷疸证的基本脉证及预后。辨阳明虚寒谷疸证的审证要点是：“脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难。”其证机是阳明胃气虚弱，寒气与之相互搏结，虚寒之气上攻而内壅。其治当用温补而不当用泻下，若用泻下，则会加重病证，正如文中所言：“虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”以揭邪气内结益甚而寒气不去也。

本条不仅指出阳明虚寒谷疸证的主要审证要点，同时又指出阳明虚寒证的治疗法则，更指出阳明虚寒的证机特点及误治的病证特点。

本文还暗示，阳明虚寒谷疸证的辨证与饮食有一定的内在关系，即“食难用饱，饱则微烦。”此对辨识阳明虚寒谷疸证具有重要辨证意义。

《伤寒溯源集》“脉迟，中寒也。食难用饱，饱则微烦者，胃寒不化，强饱则满闷而烦也。头眩者，谷不腐化而浊气郁蒸也。必小便难者，寒邪在里，下焦无火，气化不行也。食既不化，小便又难，则水谷壅滞，所以欲作谷疸，谓之欲作，盖将作未作之时也。谷疸者，寒在中焦，胃不能化，脾不能运，谷食壅滞，中满发黄也。”

本条论阳明瘀血喜忘证的证治。辨阳明瘀血喜忘证常见证候有喜忘，口干，咽燥不欲饮水，或起卧不安，或身黄，少腹急结或疼痛，固定不移，或拒按，不大便，或大便硬而反易，其色如柏油状，或发狂，或小便自利，舌边有紫点，脉沉微。其审证要点是“喜忘”，“屎虽硬，大便反易，其色必黑者。”其证机是瘀血相结于阳明，壅滞气机，浊气不降而上逆于心，心气为瘀血所蒙而不得主持神明；其治以抵当汤，破血逐瘀。

本条辨证的另一特点是，揭示辨喜忘症状，其证机有许多，临证一定要审证确切。若审证是瘀血上攻神明所致，其治疗当活血化瘀，往往可取得预期治疗效果。并暗示辨喜忘证，不可局限于从心肾虚弱论治，而当因人而宜从瘀血论治，以法而治，则会取得预期治疗效果。

本条在辨证方面，一论阳明瘀血喜忘证的审证要点，二论阳明瘀血喜忘证的病理特征，三论辨阳明瘀血喜忘证的证治。此对辨治疑难杂病从瘀血治疗具有重要的理论指导意义。

本条辨证精神还暗示，大肠瘀血重证在其病变中也会出现喜忘证，对此只要辨清是瘀血病理，其治即可以抵当汤，常常取得预期治疗效果。

《伤寒来苏集》“瘀血是病根，喜忘是病情，此阳明未病前证，前此不知，今因阳明病而究其由也。屎硬为阳明病，硬则大便当难而反易，此病机是变易见也，原其故必有宿血，以血主濡也。血久则黑，火极反见水化也。此以大便反易之机，因究其色之黑，乃得其病之根，因知前此喜忘之病情耳。”

本条论阳明血利证的基本脉证。一辨阳明血利证，必须审明其证机有虚实之分；二辨阳明血利证，其虚实证机均可有脉数，审其脉数则有有力和无力之不同。若脉数而有力，则为阳明血利实热证，其证机是邪热盛实而与血相结，热迫血而与血相灼腐；若脉数而无力，则为阳明血利虚热证，其证机是虚热内扰而与血相结，虚热蒸动营血，并与血相灼腐。故辨阳明血利证，一定要辨清脉数有力无力以审明病变的主要矛盾方面是虚热还是实热，只有以此而辨治，才能达到预期治疗目的。

就本条所论辨阳明血利证当是辨阳明热利证，但同时还要知道，阳明血利寒证在其病变过程中也可见到脉数，其脉大多是数而无力，尤其其脉数而无力，有类似阳明虚热证，何以别之？病变若是阳明虚热者，病者必有舌红少苔或口干欲饮水；病者若是阳明虚寒证者，病者必有舌淡苔白，是其不同。

《注解伤寒论》“下后脉数不解，而不大便者，是热不得泄，畜血于下，为瘀血也。若下后脉数不解，而下利不止者，为热得下泄，迫血下行，必便脓血。”

本条论阳明血热证。辨阳明血热证的主要要点是：“口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。”其证机是邪热迫及阳明之血，血为邪热所灼而外溢，为热所蒸而津不行。其治当清营凉血。

《伤寒内科论》“辨阳明病口燥，有气分血分之别，若在气分，乃阳明邪热内灼津液，其口燥必欲饮水而饮水不解；若在血分，其口燥但欲饮水且不欲下咽，因营血属阴，其性濡润，热耗营血，阴津不足则口燥，但热在营血，为热蒸潮，故但欲漱水不欲下咽；热在血分，灼伤脉络，迫血妄行则衄血。”

本条论阳明气血两燔证。其基本脉证是：“脉浮，发热，口干，鼻燥，能食者，则衄。”其证机是邪热在阳明迫及血中而消灼阴津，灼伤脉络而迫血妄行。其治当清气泻热，凉血生津。

《伤寒论浅注》“热在经脉，故脉浮发热；热循经脉而乘于上焦，故口干鼻燥；其能食者，热在经脉不伤中焦之胃气也；经脉热盛则发衄。”

本条论阳明出血证的证治。辨阳明出血证，其常见证候表现是：“下血，谵语者，”“但头汗出”。其证机是邪热迫及阳明而动血，血为热迫而逆行，热随血脉而攻心，正如仲景所言：“此为热入血室。”其治当刺期门。

本条辨阳明出血证，暗示其治疗既可用汤药，又可用针刺，更可针药并行，以冀取得最佳预期治疗效果。

《伤寒论集注》“此言阳明下血谵语，无分男女而热入血室也。下血者，便血也。便血则血室内虚。冲脉任脉皆起于胞中，而上注于心下，故谵语，此为血室空虚而热邪内入。但头汗出者，热气上蒸也。夫热入血室，则冲任气逆，而肝脏实，故当刺肝之期门，乃随其实而泻之之义也。夫肝藏之血，充肤热肉，淡渗皮毛，濈然汗出，乃皮肤之血液为汗，则胞中热邪共并而出矣。”

本条论阳明宿食证主脉。其主脉是“脉紧如转索无常者，”其证机是宿食内结，浊气内搏而壅滞，气血为宿食阻滞而不畅。其治当消食和胃，通泄降逆。

《金匮要略方论本义》“转索，宿食中阻，气道艰于顺行，曲屈旁行之象。”

本条辨证精神有二，其一，指出阳明胃宿食证，其病证表现有头痛，并暗示其有类似风寒性质太阳病，当注意鉴别诊断，此头痛证机是宿食浊气上攻上扰所致；其二，论阳明宿食证与太阳病证相兼，病变的主要矛盾方面在阳明，其治当先从阳明宿食。

辨“脉紧”、“头痛”，其证机有宿食和风寒所致太阳病之分，病者若是宿食，其治当消食；若是风寒太阳病，其治疏散风寒，以揭临证时，一定要结合具体病人而宜，以法决定治法。

《金匮要略心典》“脉紧头痛风寒者，非既有宿食，而又感风寒也；谓宿食不化，郁滞之气，上为头痛，有如风寒之状，而实为食积类伤寒也。仲景恐人误以为外感而发其汗，故举以示人曰：‘腹中有宿食不化’，意亦远矣。”

本条论阳明宿食证的证治。辨阳明宿食证，其治用吐法，其宿食必须是在上脘者即宿食在胃而不在肠中，方可用之。对此仲景于文中特言“宿食在上脘”者，以暗示宿食在胃者可用吐法；在肠者，当用泻下而不当用吐法。审证是宿食在胃脘，其治宜瓜蒂散，以涌吐宿食从上而出。

治疗胃脘宿食证，若病重者，则多用涌吐；若病轻者，则多用消食和胃方药。

《医宗金鉴》“胃有三脘，宿食在上脘者，膈间痛而吐，可吐不可下也；在中脘者，心中痛而吐，或痛不吐，可吐可下也；在下脘者，脐上痛而不吐，不可吐可下也，今食在上脘，故当以瓜蒂散吐之也。”

本条辨证精神有二，一辨阳明宿食重证的证治，二辨阳明宿食重证的特殊脉象。辨阳明宿食证，其证机是阳明邪热内盛，宿食内结，浊气阻结不通。其治疗在一般情况下是不用大承气汤，只有对阳明宿食重证，非用大承气汤，则不能解除病证者，或不用大承气汤，则有危及生命者。可见，大承气汤功用不仅可治阳明热结重证，而且也能治阳明宿食重证，只有恰当而用之，则收效非凡。

本条不仅论述阳明宿食重证的证治，也论述阳明宿食重证不常见的脉象即“寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩。”以揭辨阳明宿食重证的脉象在一般情况下是脉滑而非浮大或微涩，但在特定情况下也可见到，只有知此知彼，才能辨清阳明宿食重证的症结所在。

辨阳明宿食重证，其“寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，”其证机是宿食阻结，浊气攻冲，腑气不通，气血郁滞凝结而不畅。

《金匮要略心典》“寸口脉浮大者，谷气多也。谷多不能益脾而反伤脾。按之脉反涩者，脾伤而滞，血气为之不利也。尺中亦微而涩者，中气阻滞，而水谷之精气不能逮下也，是因宿食为病，宜大承气汤下其宿食。”

本条论阳明宿食重证的证治。本条主要揭示，辨阳明宿食重证，其脉象既可见到寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩；又可见到脉数而滑。在临床中，辨阳明宿食重证，其脉多见数而滑，而少见于浮大微涩。其脉无论如何？只要其证机是阳明宿食重证；其治即可以大承气汤荡涤宿食。

《医宗金鉴》“腹满而痛，脉数而滑者，实也，此有宿食，故当下之。……滑者，水谷之气胜也，若滑而兼数，则实热已入胃府矣，故云有宿食，可下之。”

本条论阳明下利宿食重证的证治。本条辨阳明宿食重证的另一特点是，宿食重证在其病变过程中可有下利，其下利是宿食内结，腑气不畅，浊气下攻下迫。但在临床中，阳明宿食重证，其在大多数情况下，是大便不行；而在少数情况下，则会出现下利，此利乃是伤食所致，此虽利而宿食不去。病至于此，无论是下利还是不大便，只要证机是阳明宿食重证，其治以大承气汤。

《金匮要略心典》“谷多则伤脾，而水谷不分；谷停则伤胃，而恶闻食臭，故下利不欲食者，知其有宿食，当下也。”

本条论饮阻脾胃呕渴证偏寒者的证治。辨饮阻脾胃呕渴证偏寒者以“吐而渴欲饮水”为审证要点，其吐出物大多为清稀涎水。其证机是水饮之邪阻滞于脾胃，胃中浊气不降而上逆；其治以茯苓泽泻汤，温胃化饮，散水降逆。

辨“吐而渴欲水者”，其吐因寒气上攻，渴欲饮水因吐而伤津，其饮水必不多或喜热饮，以资而别于热证之饮水即喜饮冷水是也。

本条辨证言“胃反”当与大半夏汤所主治“胃反”即脾胃虚寒夹饮证相鉴别，二者名同而实异。大半夏汤所主脾胃虚寒夹饮证则以呕吐食物为主；而茯苓泽泻汤所主饮阻脾胃呕渴证则以呕吐清稀涎水为主，辨证当同中求异，抓住病变本质而治之。

《金匮要略浅注》“今有挟水饮而病胃反，若吐已而渴，则水饮从吐而俱出矣；若吐未已而渴欲饮者，旧水不因其得吐而尽，而新水反因其渴饮而增，愈吐愈渴，愈饮愈吐，非从脾而求输转之法，其吐与渴，将何以宁？以茯苓泽泻汤主之。”

茯苓泽泻汤

茯苓半斤（24g）　泽泻四两（12g）　甘草二两（6g）　桂枝二两（6g）　白术三两（9g）　生姜四两（12g）

上六味，以水一斗，煮取三升，内泽泻，再煮取二升半。温服八合，日三服。

方中茯苓健脾以运化水湿，渗湿以涤胃中饮邪。泽泻泻脾胃饮邪，与茯苓相合，以使饮邪尽从小便去。桂枝温胃以化饮，温阳以气化，使饮邪得阳而化，与茯苓、泽泻相合，调气机而利饮，并杜饮邪变生。白术健脾燥湿，与茯苓相合，以增健脾化饮、燥湿利湿之功。生姜温胃散寒，宣畅中气以化饮，与桂枝相用，以增温胃助阳化饮。甘草益气，与白术、茯苓相合，以益气健脾，治病固本；与泽泻相合，涤除饮邪以治病求标；与桂枝、生姜相用，乃是病痰饮者，当以温药和之之意。诸药相用、相得益彰，共起温胃化饮、散水降逆之效能。

《金匮要略直解》“此方乃五苓散去猪苓加甘草生姜，以猪苓过于利水，故去之。甘草、生姜长于和胃止呕，故加之。茯苓、白术、桂枝，相须宣导，补脾而利水饮。”

本方具有温胃化饮作用，主治饮阻脾胃证，可以治疗肝硬化腹水、脂肪肝、肝囊肿、慢性肝炎、慢性胃炎、慢性肠炎、神经性呕吐、幽门水肿等病证而见上述证机者。

本条论饮阻脾胃寒证的证治。辨饮阻脾胃寒证的特点是：“干呕，吐逆，吐涎沫。”其审证要点是胃脘支结而喜热，其证机是饮邪阻于脾胃，浊气阻结而上逆；其治以半夏干姜散温暖阳气，化饮降逆。

《金匮要略心典》“干呕，吐逆，胃中气逆也，吐涎沫者，上焦有寒，其口多涎也；与前条干呕，吐涎沫，头痛不同，彼为厥阴阴气上逆，此是阳明寒涎逆气不下而已。”

半夏干姜散

半夏　干姜等分

上二味，杵为散，取方寸匕，浆水一升半，煮取七合。顿服之。

方中半夏温脾胃而散寒，降逆气而化饮。干姜温脾胃而壮阳，振奋阳气而化饮，与半夏相用，以增温阳散寒，降逆化饮，善疗脾胃寒证。浆水，调中开胃，畅达气机，降逆止呕。诸药相伍，以奏其效。

随证加减用药　若气虚者，加白术、人参；若气逆者，加陈皮、代赭石；若大便溏者，加山药、扁豆，等。

《金匮要略心典》“故以半夏止逆消涎。干姜温中和胃。浆水甘酸，调中行气止呕逆也。”

《金匮要略直解》“半夏之辛以散逆。干姜之热以温脾。煎以浆水者，借其酸温以通关利膈也。”

本方具有温暖阳气、化饮降逆作用，主治阳虚寒饮证机，可以治疗急、慢性胃炎、胃扩张、慢性肝炎、慢性胆囊炎等病证而见上述证机者。

本条论饮阻脾胃冲胸证的证治。辨饮阻脾胃冲胸证的典型脉证是：“病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者。”其证机是饮邪与浊气相搏不仅肆虐脾胃，扰乱中气，而且也逆乱胸中；审证是饮阻脾胃冲胸证，其治当通阳散水，开胸化饮，以生姜半夏汤。

《金匮要略心典》“寒邪搏饮，结于胸中而不得出，则气之呼吸往来出入升降者阻矣。似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，皆寒饮与气相搏互击之证也。且饮，水邪也，心，阳脏也。以水邪而逼处心脏，欲却不能，欲受不可，则彻心中愦愦然无奈也。”

生姜半夏汤

半夏半升（12g）　生姜汁一升（60ml）

上二味，以水三升，煮半夏，取二升，内生姜汁，煮取一升半。小冷，分四服。日三夜一服，止，停后服。

方中半夏温胃燥湿，通阳化饮，降胃中浊气上逆。生姜汁降逆和胃，散结化饮，并温胃散寒，开达胸中阳气，调和脾胃气机升降。二药相伍，通畅胃中阳气，散脾中水气，开胸降逆，荡涤饮结，以疗饮阻脾胃冲胸证。

《金匮要略心典》“生姜半夏汤，即半夏汤，而生姜用汁，则降逆之力少而散结之力多，乃正治饮气相搏，欲出不出者之法也。”

本方具有通阳散水、开胸化饮作用，主治饮阻阳郁证，可以治疗急、慢性胃炎、胃或贲门痉挛、胆汁反流性胃炎、食道炎等病证而见上述证机者。

本条论脾胃寒湿哕逆证的证治。辨脾胃寒湿气逆证，其常见证候表现有干呕，或呕吐，或恶心，或嗳气，脘腹寒痛，遇寒则呃逆频繁，或手足厥逆，舌淡，苔薄，脉沉紧。本条所论脾胃寒湿气逆证则以“干呕，哕，若手足厥”为其审证要点，其证机是脾胃有寒，湿从内生，寒湿相搏，阳气被抑而浊气上逆而不降；其治以橘皮汤，散寒和胃，降逆除湿。

《金匮要略心典》“干呕，哕非胃反，手足厥非无阳，胃不和则气不至于四肢也。”

橘皮汤

橘皮四两（12g）　生姜半斤（24g）

上二味，以水七升，煮取三升。温服一升，下咽即愈。

方中橘皮辛苦温，辛以宣通气机，以理脾和胃，苦以燥湿降逆，以畅达气机，温以温阳散寒，行气止痛。生姜辛温，与橘皮相用，以增散寒，除湿，通阳，温中，降逆，止痛。二药相伍，使寒湿去，阳气通，气机畅，病证除。

随证加减用药　若湿滞者，加苍术、茯苓；若气滞者，加枳实、青皮；若气逆者，加半夏、旋覆花，等。

《金匮发微》“故但用生姜以散上膈之郁，橘皮以发胃气之闭，温服一升，而下咽即愈也。”

《金匮要略心典》“橘皮和胃气。生姜散逆气，气行胃和，呕哕与厥自己，未可便认为阳虚而遽投温补也。”

本方具有散寒和胃、降逆除湿作用，主治寒湿哕逆证，可以治疗急性胃炎、幽门不全梗阻、幽门水肿、神经性呕吐、妊娠呕吐等病证而见上述证机者。

本条论脾胃虚热哕证的证治。辨脾胃虚热哕证的常见证候有呃声低沉无力，气不接续，或脘腹疼痛，饮食不振，面色不荣，四肢倦怠，乏力，神疲，舌红，苔黄白相兼，脉虚弱。其证机是脾胃气虚，脾不得运，胃不得降，浊气逆乱，直冲于上；审证是脾胃虚热哕证，其治以橘皮竹茹汤，补虚和胃，降逆清热。

本条文中言“哕逆”，其证机有寒热之分，仅从文中所言是辨不清寒热的，欲辨清寒热的主要矛盾方面，必须从方药配伍关系及相互协同关系的作用特点去认识其主治病证是热，而不是寒。本条辨证寓有方剂辨证旨意，方剂辨证是仲景用方的重要组成部分。

本条辨脾胃虚热哕证，其虚与热相较，以虚占主要方面，以热占次要方面，若热占主要方面，是不能用本方的。

《医宗金鉴》“哕有属胃寒者，有属胃热者，此哕逆因胃中虚热气逆所致。”

橘皮竹茹汤

橘皮二升（48g）　竹茹二升（48g）　大枣三十枚　人参一两（3g）　生姜半斤（24g）　甘草五两（15g）

上六味，以水一斗，煮取三升。温服一升，日三服。

方中橘皮行气化滞，和胃降逆，使胃气以通降下行。竹茹清胃中无形之热，降胃中浊气上逆，与橘皮相用，调和脾胃阴阳之气，辅佐气机升降，降不伐胃，升不助逆。人参补益脾胃之气，与橘皮相用，补气与理气并行，补而不壅，行而不伤；与竹茹相用，补中有清，寒而不凝。生姜降逆和胃，为胃家呕哕之圣药，与竹茹相用，以增降逆和胃。大枣益气，助人参补益中气。甘草补中，并调和诸药。诸药相伍，清而不寒，行而不伤，补不敛邪，相互为用，以建其功。

随证加减用药　若气滞者，加青皮、厚朴；若气逆者，加半夏、枳实，等。

《医宗金鉴》“故用人参、甘草、大枣补虚。橘皮、生姜散逆。竹茹甘寒，疏逆气而清胃热，因以为君。”

《医方考》“是方也，橘皮平其气。竹茹清其热。甘草和其逆。人参补气虚。生姜正其胃。大枣益其脾。”

本方具有补虚和胃、降逆清热作用，主治虚热气逆证，可以治疗碱性反流性胃炎、反流性食管炎、幽门水肿、幽门不全梗阻、妊娠呕吐、术后胃倾倒综合症、急、慢性胃炎、重症肝炎顽固性呕吐、膈肌痉挛、胃及十二指肠溃疡、肾功能衰竭等病证而见上述证机者。

本条论胃气下泄气利证的证治。辨胃气下泄气利证的表现是：气从胃中下泄，直从肛门而出，不能自主控制，无声，气泄之后，四肢困乏，倦怠，或健忘，精神低沉，舌淡，苔薄，脉弱。其审证要点是气从胃脘而直趋肛门，其证机是胃气虚弱，不能固摄中气而下泄；其治以诃梨勒散。

辨气利证不同于其它下利证，论治则当顾护胃气，收敛中气。可见，文中辨气利证具有独特的辨证论治精神，且不可把气利证局限在下利而伴有矢气。当然认识仲景辨气利证具有广泛的辨证精神，法当全面理解。

诃梨勒散

诃梨勒煨；十枚（10g）

上一味，为散，粥饮和，顿服。

方中诃梨勒顾护胃气，收敛中气，止泄止利，善治胃气下泄证。同时对脾胃虚弱，大肠滑脱证均有良好的治疗作用。饮粥和服，益脾胃而健中气，与诃梨勒相用，以增补益脾胃，收敛中气。相合为用，以奏其功。

随证加减用药　若滑脱者，加赤石脂、五倍子；若气虚者，加白术、人参，等。

本方具有顾护胃气、收敛中气作用，主治中气下泄证，可以治疗肠胃神经官能症、植物神经紊乱、慢性肠炎、痢疾日久不愈等病证而见上述证机者。

诃梨勒散具有收敛止泄作用，抗菌作用如绿脓杆菌、白喉杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎双球菌、溶血性链球菌、变形杆菌、鼠伤寒杆菌等，抗病毒作用，解除平滑肌痉挛作用，兴奋胃盘神经节作用，抗氧化作用等。

本条辨表里兼证。在表是太阳病，在里是脾胃不和证。从仲景所论用下法治后出现的病证分析，则知仲景以假设的形式论述在里是脾胃痞证。再从仲景论表里兼证的辩证关系上分析，则知表里兼证，其治当表里同治。但是，仲景以治疗未能恰到好处为借鉴，以此点明辨脾胃痞证有脾胃水气痞证，中虚湿热痞证，中虚痰饮痞证，以及胆胃热结痞证等等，同时暗示辨脾胃水气痞证，因其在病变过程中，其某些证候表现有类似他病证表现，对此应注重鉴别诊断。若误用其它方法治疗，因病者体质而异，有加重病证的，也有引起其它病证的，于此当引起重视。

本条在辨证过程中还兼论在里是脾胃不和证，因病者素体而异，则有病证不是脾胃水气痞证，而是阳明热证者，即“病人不恶寒而渴，此转属阳明也。”其证机是阳明邪热内蕴，消灼阴津而外攻。辨证若病是阳明热证，其治当从阳明。对此仲景又进一步论述病非阳明热结证而是太阴脾约证，辨证若是太阴脾约证，其审证要点是：“小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。”其治当从太阴脾，以麻子仁丸。

辨“渴欲饮水”，其证机有许多，有因热伤津者，有因寒阻气机而不化津者，有因水气内停而不生津者，有因阳虚而不化津者，等。若欲治其标，则当“少少与之”，以解其渴，可治病必须求本，故仲景曰“但以法救之。”

最后本条又明确指出，因辨证失误，治疗不当，但因患者素体而异，病证若是脾胃水气痞证，其治当化气行水以消痞，以五苓散。

本条辨证精神错综复杂，所论病情暗示其病证有诸多方面，皆当一一详辨，切不可疑似不分。本文重点揭示在临床中，一定要审证确切，针对证机而治，方可达到治疗目的。

《医宗金鉴》“太阳病，脉浮缓而弱，中风脉也；发热汗出恶寒，中风证也。不呕则里气和，缘何而有心下痞证？此必以医下之故也。如其不经医下，邪热自传于里，病人不恶寒而渴者，此邪去太阳，已转属阳明也。若小便数者，大便必硬，然使不更衣十余日，而无或满或痛之苦，是仍属虚燥不实之硬，不可议下，俟之可也。如或渴欲饮水，必是胃中干燥，当少少与之，以滋其胃可耳。其或小便不利而渴者，是又为水停不化，宜五苓散以导其所停之水矣。盖病在膀胱，故仍治太阳而不治阳明也。”

本条辨证精神有二，一辨表里兼证，二辨病以太阳中风证为主的治疗大法。文中首先辨表里兼证，在里是阳明病，在表是太阳病。辨阳明病，其证机有寒热虚实之分，治法有清温补泻及并用等不同。辨太阳病，病亦有寒热虚实之辨，从仲景言用桂枝汤者，得知在表是太阳中风证。

论治表里兼证，当辨其主要矛盾方面。从仲景言治用桂枝汤者，以揭表里兼证，病以表证为主，治当先表。表证得解，然后再根据里之病证，以法论治。

辨“脉迟”有寒热之分，且不可将“脉迟”局限在寒证，热证亦可见到脉迟，如 208 条论阳明热结重证是也。对此必须仔细辨证，揆度证机，方可免于治疗失误。

《伤寒论辨证广注》“此条言阳明病，非胃家实之证，乃太阳病初传阳明，经中有风邪也。脉迟者，太阳中风缓脉之所变，传至阳明，邪将入里，故脉变迟。汗出多者，阳明热而肌腠疏也。微恶寒者，太阳在表之风邪未尽解也。治宜桂枝汤，宜解肌发汗。”

本条论表里兼证的辨证要点及其先后治疗法则。文中辨表里兼证，并指出辨表里兼证，不仅会辨表里兼证孰轻孰重，还要会辨表里兼证有疑似的病情。病有疑似，应当审证求机，抓住病变症结所在，以法论治。

辨“病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者。”其证候表现既可见于阳明病，又可见于太阳病，病为表里兼证但有疑似，辨证之际一定要抓住审证要点。对此仲景明确指出：“脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗；下之，与大承气汤；发汗，宜桂枝汤。”以揭辨表里兼证，审证的主要矛盾方面，在某些情况下，审脉至为重要，根据脉象而决定治疗先后。

辨里是阳明病，从仲景言论治曰“与大承气汤”，则知病是阳明热结重证；辨表证文中言桂枝汤，以揭辨表证是太阳中风证。

《伤寒贯珠集》“烦热，热而烦也，是为在里。里则虽汗出不当解，而反解者，知表犹有邪也。如疟者，寒热往来之状，是为在表，表则日晡所不当发热，而反发热者，知里已成实也，是为表里错杂之候，故必审其脉之浮沉，定其邪之所在，而后从而治之。若脉实者，知气居于里，故可下之，使从里出；脉浮而虚者，知气居于表，故可汗之，使从表出。”

本条论表里兼证的证治。辨表里兼证，在里是阳明病，在表是太阳病，揆度表里病情，表里病证都比较明显，通过仔细辨证，得知在表是太阳中风证，在里是阳明热结证，其治当表里兼顾，以厚朴七物汤双解表里。

本条具有方剂辨证意义，其辨证论治从用方角度得知，厚朴七物汤不仅可治疗太阳中风证与阳明热结证相兼，还可治疗单一的阳明肠胃寒证。若是用厚朴七物汤治疗单一的寒证，就必须调整方中药物之间剂量的调配关系，这也说明量变导致主治病证发生变化。

《金匮要略直解》“腹满者，内有实热也；脉浮而数，浮则为风，风为表邪，故发热十日；数则为热，热则消谷，故饮食如故与下方荡腹满而除表热。夫表里俱实，当先解表，乃可攻里，今表邪微而里邪盛，故用承气桂枝二汤相合，以和表里。”

厚朴七物汤

厚朴半斤（24g）　甘草三两（9g）　大黄三两（9g）　大枣十枚　枳实五枚（5g）　桂枝二两（6g）　生姜五两（15g）

上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。

方中厚朴行气消满，导滞而和畅腑气。大黄泻热通便，通降浊气，使浊气借气机通畅而下出，物以藉气而行也。桂枝解肌散风寒，使营卫之气和合，与生姜相用，使解肌之力专，散寒之力强，散邪之中以和营卫。枳实泻热消痞，与厚朴相用，增强调达气机，并使厚朴温而不助热；与大黄相用，则泻热通便，寓清热之中以调气，使邪不得集聚而消散。甘草、大枣益气，一助桂枝、生姜借卫气调和以抗邪驱邪；二使厚朴、大黄、枳实泻热通下而不伤正气，更能调和诸药而相辅相成，以奏其效。

随证加减用药　如呕吐明显者，加半夏以降逆止呕；寒气内结而充斥下趋者，则当去大黄，以免寒气伤中气；寒邪明显者，则当加生姜量为 24g，以散寒温中。从仲景所论汤方加减药物分析，则知其用法是针对里证寒结者，非对表里兼证而设。因寒气内结而上逆，寒气内停而下趋，寒气内盛而肆虐，皆当以法治之，方可取得治疗效果。

方中若以生姜量为 24g，则温中散寒，与厚朴相用，则温中行气，升降气机。生姜、厚朴、大枣、桂枝皆温热之品，功在调补之中而温通。而大黄、枳实功用受生姜等温品之制则寒性已去而通下行气之用存。诸药相合，旨在温中散寒通下，以疗阳明肠胃寒结者。

《张氏医通》“较之桂枝加大黄汤，多枳朴而少芍药，以枳朴专泄壅滞之气，故用之，芍药专收耗散之阴，此腹但满而不痛，与阴血无预，故去之。”

本方具有解肌散邪、和胃泻肠作用，主治肠胃邪热营卫不和证，可以治疗老年人习惯性便秘、痔疮、慢性结肠炎、慢性肠胃炎或溃疡、肠痉挛、胃痉挛、幽门水肿以及肠胃型感冒等病证而见上述证机者。

本条论表里兼证以里证为主的辨证论治。文中言：“以有燥屎在胃中”，以揭病是阳明热结重证，言“此为风也”，以揭病在表为太阳病。文中又明确指出，辨表里兼证，病变的主要矛盾方面若非以里证为主，则不当先治其里，则当先治其表，故文中特曰：“须下者，过经乃可下之。”文中同时又指出，病以表证为主，其治先从其里，则会引表邪内陷加重里证，正如文中曰：“下之若早，语言必乱。”最后文中明确指出，病是表里兼证，病变的主要矛盾方面由以表为主而转为阳明热结重证为主，其治以大承气汤。

《注解伤寒论》“胃中有燥屎则谵语，以汗出为表未罢，故云也。燥屎在胃则当下，以表未和，则未可下，经过太阳经，无表证，乃可下之。若下之早，燥屎虽除，则表邪乘虚复陷于里，为表虚里实，胃虚热甚，语言必乱，与大承气汤，却下胃中邪热则止。”

本条论表里兼证。在里是阳明病，在表是太阳病。病是表里兼证，法当辨其病变的主要矛盾方面。从仲景所辨病证尽是太阳病证而未论阳明病证，则知病以表证为主，治当从表。揆度表证是太阳伤寒证，故其治以麻黄汤解表散寒。辨里证文中仅言阳明病，而未言阳明病具体表现，以揭辨阳明病当以具体的病人而定，临证辨证时一定要辨清阳明病的病变症结，然后以法决定治疗方法。

《伤寒论本旨》“此言正阳阳明伤寒之正治也。若无汗而喘，脉浮紧，头痛恶寒者，太阳寒伤营也。此寒伤阳明，而无头痛，得之一日，其恶寒自罢，脉亦浮而不紧矣，然无汗而喘，则邪闭于表，与太阳同也。盖肺为华盖而朝百脉，阳明经脉连肺，故喘；肺与皮毛相合，故无汗，必当从麻黄例，发汗则愈。”

本条论表里兼证。在表是太阳病证，在里是阳明病证。文中特言：“脉沉而喘满，沉为在里，”以揭病变主要矛盾方面在里，其治当先里，可仲景则曰“而反发其汗”，以揭辨证一定审证确切，方可免于误治。

文中最后指出，表里兼证若辨证未能恰到好处，再加治疗不当，则会加重阳明病证，正如文中指出：“津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。”仲景言“表虚里实”者，以“表虚”指表已无邪即虚之意；以“里实”代病变主要矛盾方面所在。

《伤寒来苏集》“喘而胸满者，为麻黄证，然必脉浮者，病在表，可发汗。今脉沉为在里，则喘满属于里矣，反攻其表则表虚，故津液大泄；喘而满者，满而实矣。因转属阳明，此谵语所由来也，宜少与调胃。”

本条论表里兼证。在表是太阳病，在里是阳明病。其主要证候是：“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。”其证机是阳明邪热内结而内扰，浊气因大肠表而上攻于肺里，太阳营卫受邪抗邪而失固于表。从仲景言：“若下之，小便难也”得知，辨表里兼证，病以表证为主，其治当先解表而后治里。其治若先从里，则会引起或加重阳明病证。

本条辨证精神主要揭示，辨表里兼证，一定要辨清表里兼证的主要矛盾方面，以法决定治疗大法，否则易引起其他变证。

《伤寒贯珠集》“口苦咽干，阳邪内侵也。腹满微喘，里气不行也。发热恶寒，表邪方盛也。夫邪在里者已实，而在表者犹盛，于法则不可下，下之则邪气尽陷，脾乃不化，腹加满而小便难矣。”

本条论阳明病证与太阳病证相兼。文中指出辨表里兼证假如辨证准确，其治疗是否恰当，则会影响到病变的转变。辨表里兼证，只有辨证准确，治法无误，才能使病按期而愈。如果病以太阳中风表虚证为主，治当发汗，汗出适中，则邪因汗出而病愈。如果在治疗时发汗未能切中证机，则会因出汗过多而加重病证。正如文中所言：“脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者为太过。”如果病是太阳伤寒表实证，其治当发汗，汗出多者，则病邪易乘机传入于里，并加重其疾；若里素体阳明阳盛，则易变生热结证。此如仲景所言：“太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。”

辨“脉阳微”与“阳脉实”，其言“阳”当是指阳脉即浮脉，言“脉阳微”并非是指脉微，而是言浮脉比较轻微（即脉阳微），亦即指太阳病证比较轻，可见“脉阳微”是指病证，其治疗贵在适中，且不可太过；言“阳脉实”并非尽是指脉实，而是指浮脉比较盛实（阳脉实），亦即指太阳病证，其证机表现是太阳伤寒证，实者，并暗示在表是表实证，其治当用发汗的方法。

审“汗出少”与“汗出多”，其言“汗出少”是指太阳中风证本有汗出病证，其治当用汗法治疗，但用汗法贵在汗出少而适中。言“汗出多”是指太阳伤寒证本无汗出病证，其治当用汗法治疗，用汗法本当汗出多而适中，但不可太过，太过则易引起其他病证。

本条所言“阳绝于里”，其“阳”当指邪热所致病证，“绝”当指邪热极盛于里，即邪热盛于里所致病证者是也。

《伤寒论条辨》“轻高而上前者为阳，微以中风之缓言，中风本自汗，故言出少为自和。和对太过言，谓未至太过耳，非直谓平和。……实经伤寒之紧言，伤寒本无汗，故曰因发其汗，发而因出之过多，则与自出过多者同一致，故曰亦为太过。”

本条从论表里兼证入手，以先治太阳病为借鉴，以论阳明热结缓证的证治为重点，以揭阳明热结缓证证候以蒸蒸发热为特征，从而点明辨阳明热结缓证之热不同于阳明热结轻证或重证之潮热。文中言“发汗不解”者，以代太阳病证仍在，言“属胃也”，以代阳明热结缓证，揆度表里兼证，病以里证为主，治当先里。其常见病证表现是：腹胀满或疼痛或按之则痛，心烦，蒸蒸发热，或呕吐，舌红，苔黄，脉沉。审里证是阳明热结缓证，其证机是邪热侵袭阳明而外蒸，肠胃气机被扰，浊气壅滞而未阻结不通；其治以调胃承气汤。

《伤寒论后条辨》“何以发汗不解便属胃？盖以胃燥素盛故也。表证虽罢，而汗与热不解也。第征其热如炊笼蒸蒸而盛，则知其汗必连绵濈濈而来，此即大便已硬之征，故曰属胃也。热虽聚于胃，而未见潮热谵语等证，主以调胃承气汤者，于下法内从乎中治，以其为日未深故也。”

本条从论表里兼证入手，以辨阳明热结轻证为重点，以此点明辨阳明热结轻证的证候表现。

本条辨证首言太阳病，论治则先言吐、下方法，后言发汗，以揭表里兼证。病以里证为主，其治当先里，但文中又明确指出，不管治表治里，都未能恰到好处。通过仔细辨证之后。方知病经过误治之后。审证是阳明热结轻证，其证候表现是：“微烦，小便数，大便因硬者。”其证机是邪热与肠中糟粕相搏结而不畅，津液为邪热所灼不明显；其治以小承气汤。

本条辨证精神主要是从另一方面论述阳明热结轻证的不同证候表现，提示辨证一定要因人因证而辨，不能拘于某一方面，而必须全面认识，从而揭示辨证重在审机为是。

《伤寒贯珠集》“若，与或同，病在太阳，或吐或下或汗，邪仍不解而兼微烦，邪气不在表而之里也。小便数，大便因硬者，热气不在太阳之本，而在阳明之府，可与小承气汤和胃除热为主，不取大下者，以津液先亡，不欲更伤其阴耳。”

本条从辨表里兼证入手，暗示治疗表里兼证，根据病情，其治一般是先表后里。只有表证得解，法当治其里。辨阳明热结重证的主要证候表现是：“发潮热，手足漐染汗出，大便难而谵语者。”其证机是阳明邪热内结而外攻，腑气不通，浊气熏蒸，津液为灼而又为邪热所迫。审证是阳明热结重证，其治以大承气汤。

本条辨证精神再次重申，一论病者“手足絷漐汗出”，是辨阳明热结重证的一个重要方面；二论阳明素体失调较重，太阳病邪在较短时间内即传入阳明，并加重其疾；三论治疗阳明热结重证的大法是“下之则愈”。

《伤寒经注》“并病者，一经证多，一经证少，有归并之势也。太阳证罢而归并阳明，但手足漐漐汗出，是大便已硬也。与大承气汤以下胃热可也。”

本条论表里兼证。仲景以辨表里兼证为借鉴，以论阳明热结重证的证治为主题。正如文中所言：“腹满痛者，急下之。”以揭阳明热结之重，腑气阻滞而不通。文中在辨治阳明热结重证之前，论病不是单一的阳明热结重证，而是与太阳病相兼，其病变的主要矛盾方面在太阳，其治当从太阳，可因治疗不当等原因，以致病变的主要矛盾方面发生转化，病以阳明热结重证为主要方面，其治以大承气汤。

本条辨证的另一辨证精神揭示：疾病在其演变过程中，因治疗及素体等因素，可使病变主要矛盾方面发生转化，辨证一定要因病变证机变化而辨证，因变而能抓住病变证机所在，以法论治。

《伤寒论后条辨》“发汗不解，津液已经外夺。腹满痛者，胃热遂尔迅攻。邪阳盛实而弥漫，不急下之，热毒里蒸，糜烂速及肠胃矣，阴虚不任阳填也。”

本条论阳明少阳太阳兼证。文中言“阳明中风”以揭太阳阳明少阳兼证，病变的主要矛盾方面在阳明，如“腹都满”，“小便难，有潮热”等。其证机是阳明邪热内结，腑气阻结不通，浊气与邪热相搏而壅滞于内，肆虐于外。但太阳少阳病证也比较明显，如“胁下及心痛”，“不得汗”，“耳前后肿”，“小便难”等，其证机是少阳经脉经气阻滞不畅，津液为邪所遏而不得行，太阳经气营卫郁闭滞涩。对于这样错综复杂的病证，决定治疗方法，稍有差错，即有可能引起其它病证。权衡太阳阳明少阳兼证，病虽以阳明病证为主导方面，但治疗也不能仅从阳明。若仅从阳明也会引起其它病证，对此决定治疗方法最好是以治阳明为主，同时兼顾到太阳少阳，选用方药与针刺，最好先采用针刺治疗，因针刺既可清泻阳明，又可兼治太阳少阳，故经用针刺之后，病证业已减轻。

又，针刺清泻阳明，在通常情况下，其治一般不会引起太过，也不会引起新的病证。但在特殊情况下，也未必如此，也有引起变证的，对此也不可忽视。

用针刺治疗阳明病证，未必就能取得预期治疗效果，但可解决病变的主要矛盾方面。对此仲景又以假设的形式论述如果病者表证仍在，审证是太阳伤寒证，治当解表，以用麻黄汤；如果少阳病证仍在，治当从少阳，审证确切，即用小柴胡汤。

本文又从另一角度论述，针刺虽是一种比较理想的治疗方法，但用针刺若未能切中证机，或有不当，同样会引起新的病证。揆度新的病证，也有轻重之分，重者“若不尿，腹满加哕者，不治。”提示其证机是病情深重，腑气大伤，胃气不降而上逆，津液化源涸竭而不得下行。对此病证虽难以救治，但仍当积极治疗，庶几化危为平。

《伤寒贯珠集》“此条虽系阳明，而已兼少阳，虽名中风，而实为表实，乃阳明、少阳邪气闭郁于经之证也。阳明闭郁，故短气腹满，鼻干不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热。少阳闭郁，故胁下及心痛，久按之气不通，时时哕，耳前后肿。刺之小差，外不解者，脉证少平，而大邪不去也。病过十日，而脉续浮，知其邪犹在经，故与小柴胡汤和解其外。……若脉但浮，而无少阳证兼见者，则但与麻黄汤发散邪气而已。……若不得尿，故腹加满，哕加甚者，正气不化，而邪气独盛，虽欲攻之，神不为使，亦无益矣，故曰不治。”

本条论阳明热结重证与少阳病证相兼的辨证论治。文中辨证精神暗示，辨阳明与少阳兼证，如果病以阳明热结重证为主，其治较易；如果病以少阳病证为主要方面，其治相对较难。故文中以脉为例加以论述：“其脉不负者，为顺也；负者，失也，互相克贼，名为负也。”即脉不负者，病以阳明病为主；其脉负者，病以少阳病为主是也。文中最后指出，经过仔细、全面辨证之后，病以阳明热结重证为主，其治以大承气汤。

本条辨证另有两种含义，其一，论述阳明热结重证的形成与宿食有关；其二，指出辨阳明热结重证是热结旁流即阳明热结旁流重证，而不是单一的阳明热结重证。

《注解伤寒论》“阳明土，少阳木，二经合病，气不相和，则必下利。少阳脉不胜，阳明不负，是不相克，为顺也；若少阳脉胜，阳明脉负，是鬼贼相克，为正气失也。《脉经》曰：脉滑者，为病食也，又曰：滑数则胃气实。下利者，脉当微厥，今脉滑数，知胃有宿食，与大承气汤，以下除之。”

本条辨阳明少阳兼证。其主要证候特征是：“发潮热，大便溏，小便自可。”其证机是阳明邪热内扰而未伤津，少阳胆热内郁而窜经。辨阳明病从其证有发潮热，则知病是阳明热证；辨少阳即是少阳胆热气郁证的病证表现。权衡阳明少阳兼证的主要矛盾方面，文中特言：“胸胁满不去者”，以示病变的主要方面在少阳，治疗当先从少阳，以小柴胡汤。

《伤寒溯源集》“此阳明兼少阳之证也。邪在阳明而发潮热，为胃实可下之候矣。而大便反溏，则知邪虽入，而胃未实也。小便自可，尤知邪热未深，故气化无乖，而经邪尚未尽入也。胸胁满者，邪在少阳之经也。”

《伤寒论条辨》“潮热，少阳阳明之涉疑也，大便溏，小便自可，胃不实也。胸胁满不去，则潮热仍属少阳，明矣，故须仍用小柴胡。”

本条辨阳明少阳兼证。文中言阳明病而不言阳明病的病证表现，且主要论少阳病证，以揭阳明少阳兼证的主要矛盾方面在少阳，其主要病证表现是：“胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者。”其证机是阳明少阳经气为邪热所虐而不畅，浊气上逆，腑气不通。审证病变的主要矛盾方面在少阳，其治疗应当先从少阳，证是少阳胆热气郁证，即用小柴胡汤。

本条另一辨证精神，指出如果阳明病证比较轻，在治少阳病证时也有阳明病证因之而解，对此本条明文指出病解的机理及表现即“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”即上焦气机得以通畅，津液得以滋润上下，胃气因之而趋于正常，邪气不得留居，然则随汗出而解。

文中所言“舌上白胎者”，白苔（胎）当是黄苔或黄白相兼为是，则不是白苔。因阳明是热证，少阳也是热证，阳明少阳病证均是热证，故其舌苔非白而是黄或黄白相兼也。

《伤寒论译释》“本条仅大便不通属于阳明，其他见证如胁下硬满、呕，均是少阳，特别是舌上苔白，乃少阳气滞津结的标志，所以也不可攻下，而宜小柴胡汤和解枢机。用之得当，往往有邪从汗解的可能。”

本条论胆胃气逆证的证治。从文中论“干呕而利”的病证表现，是分不清寒热虚实证机的，对此必须从方药组成的配伍关系中研究其主治病证，从方药功用则可得知本条辨证是辨胆胃气逆证。其常见证候表现有口苦，呕吐或吐出苦物，心下支结或痞硬或恶寒，胁痛或烦满，或下利，或胃脘疼痛，心烦，舌红，苔薄黄，脉弦。其审证要点是“干呕而利”，其证机是胆热下迫下注，胃寒上逆上攻；其治以黄芩加半夏生姜汤。

《金匮要略心典》“此伤寒热邪入里作利，而复上行为呕者之法；而杂病肝胃之火，上冲下注者，亦复有之。”

本条论阳明病证与少阴病证相兼。辨阳明病是实证，辨少阴病证是虚证。假如病以谵语为主，病变主要矛盾是阳明实证；假如病以郑声为主，审证特点是语言重复错乱，其证机是少阴心神失主，神不守藏，心神浮动于外，病理变化主要矛盾是少阴虚证。若以实证为主，其治当重在泻实；若以虚证为主，其治当重在补虚。

本文同时还论述少阴虚证之郑声证的表现特点，并且论述辨谵语证也有虚实之分，提示辨谵语未必尽主实证，而有主虚证者，本条辨证便是其例。文中辨“直视，谵语，喘满者，死；下利者，亦死。”其证机是虚实并见，病以正虚为主而不胜邪，邪气肆虐而病情危重，其预后不良。

《医宗金鉴》“谵语一证，有虚有实，实则谵语，阳明热甚，上乘于心，乱言无次，其声高朗，邪气实也。虚则郑声，精神衰乏，不能自主，语言重复，其声微短，正气虚也。”

本条辨证精神有二，其一，论病是表里兼证，其治当先表，但因治表未能切中证机，则导致大汗出而亡阳，病证危重，难以救治；其二，论病是阳明病证，可阳明病证有类似太阳病证，可在辨证时未能抓住病变症结，误用发汗的方法，以此而加重里证，导致病情危重，难以救治。文中辨证无论原因如何？仲景均以此为鉴，将辨证引向辨谵语虚证上即“亡其阳，谵语。”其证机是正气不支，邪气盛实，病至于此，其预后如何？正如文中所言：“脉短者死；脉自和者，不死。”以此点明辨阳明危重病证审脉以别预后，则至为重要，也即诊脉可别危重病证证机及其预后良否。

《伤寒论集注》“此言汗多亡阳谵语，凭脉而决其死生也。发汗多，则亡中焦之津液也，若重发汗，更亡心主之血液矣。夫汗虽阴液，必由阳气蒸而出，故汗多重汗，则亡其阳，表阳外亡，心气内乱，故谵语。脉者，心之所主也，脉短则血液虚而心气内竭，故死；脉自和则心气调而血液渐生，故不死。”

本条论阳明热结重证与少阴热证相兼的证治。辨阳明热结重证与少阴热证相兼，决定其治疗大法是先从阳明还是先从少阴，当依据病变的主要矛盾方面，审证病以阳明热结重证为主要方面，其主要审证要点是：“大便难，身有微热者。”其证机是阳明邪热内盛而伤阴精，邪热与糟粕相结而深伏且不能外达；其治当先从阳明热结重证，以大承气汤。

本条在辨证时言“无表里证”者，以揭本病不是表里兼证，而其兼证则是里证相兼，且因其病证有类似表证，因此应当注重鉴别诊断，以排除表证。可在辨里证时，则不可认为文中言“无表里证”，病者无里证，文中所言“无表里证”，乃是偏义词复用，偏在表上。

本条在辨证时又明文指出，病是兼证，但病变的矛盾方面在阳明之实，故曰：“此为实也”也暗示辨证少阴病是热证而非虚证，以此而点明辨证精神所在，从而为治疗奠定基础。

《医宗金鉴》“目中不了了，而精和者阴证也；睛不和者阳证也，今伤寒六七日，目中不了了，睛不和者，是肾水为胃阳所竭，水既不能制水，则火上熏于目，而眸子朦胧为之不了了也。此结神昏之渐，危恶之候也。虽外无阳证，惟身微热，内无满痛，只大便难，亦为热实，故曰此为实也，急以大承气汤下之，泻阳救阴，以全未竭之水可也。”

本条辨证精神有二。其一，首先论述辨阳明热结证与阳明瘀血善饥证相兼，接着论述阳明热结证与阳明瘀血善饥证相兼在其病变过程中时有类似太阳病证与里证相兼的表现。对此仲景明确指出“病人无表里证”，以暗示辨证不仅要辨主要证候特征，还要辨类似病证表现，能够同中求异，针对病变证机而治。然后指出辨病证是兼证，病变主要的矛盾方面是阳明热结证，其治当攻下阳明热结证。

其二，指出辨治阳明热结证后，病变的主要矛盾方面已发生转化，病以阳明瘀血善饥证为主要矛盾方面，其证候要点是：“脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，有瘀血。”其证机是瘀血内郁，郁久而为热，热聚而化火，火热内攻而主动，动则消谷善饥。审证是阳明瘀血善饥证，其治以抵当汤，破血逐瘀。

本条在辨阳明瘀血善饥证时，同时还指出其证候表现因人不完全相同，则有不同的表现，病者有时以合热消谷善饥为主要特征者，有时以则大便硬为主要特征者，无论其症状表现如何，只要其证机是阳明瘀血善饥证，其治当以抵当汤。从而点明辨证不是以固有证候而辨，而是依据证机所处主要矛盾方面而辨，只有这样，才能确得病本而治之。

《伤寒贯珠集》“发热七八日，而无太阳表证，知其热盛于内，而气蒸于外也，脉虽浮数，亦可下之以除其热，令身热去，脉数解则愈。假令已下，脉浮去而数不解，知其热不在气而在血也。热在血，则必病于血，……畜于中者，为有瘀血，宜抵当汤。”

本条论太阴脾约证的证治。认识脾约证，必须从脾的生理功能入手，方可认清脾约证的病理演变特征，如脾在运化水津方面，一是上输而走水道，二是下行而走于肠道。其一，有关脾运化水津四布而走于水道的论述是：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”（《素问·经脉别论》）点明水津运行由胃经脾到肺而下行于膀胱的整个代谢过程，亦即水津上输下行而为尿的基本生成过程。其二，有关脾运化水津而滋润肠道的论述是：“脾主为胃行其津液者也。”（《素问·厥论》）“脾与胃，以膜相连耳，而能为之行其津液。”（《素问·太阴阳明论》）即脾为胃家行其津液而职司其能。胃家，如《灵枢·本输》：“大肠小肠皆属于胃。”水津运行于肠道，则主使大便正常有序而不溏不硬。总之，脾运化水津归肺下输膀胱是水津运行的主导方面，脾运化水津走于肠道是水津运行的辅助方面。

辨识脾约证，必须认清脾约证的病因以邪热为主导方面。其证机是脾的运化水津功能为邪热所约束，脾不得为胃家行其津液，津液不得下行于肠道，肠道不得津液濡润而失传导，则大便硬而停留于肠中；此时脾运化水津功能不能下行走于肠道而偏走于水道即水液运行由胃经脾归肺而下行于膀胱则小便数即小便多。对此诸多研究者认为脾约证机是脾津亏少所致，假如是体内水津亏少，其小便则不当数而当少。若将脾约证认为是津亏，显然与临床中小便量多病证不符，以此而明仲景论脾约证有其特定含义及有其一定针对性。

文中不仅论述脾约证的主要证候表现为小便数，大便硬，而且也论述了脾约证的病理特征，即“胃气强”，“其脾为约”。审证是太阴脾约证，其证机是邪热侵袭于脾，脾的运化功能被邪热所约束，不能为胃家（包括大肠、小肠）行其津液，津液偏渗膀胱，而不得润濡肠道；其治以麻子仁丸，运脾泻热通便。

在临床中，曾诊某患者，主诉月经量少，2~3 个月或 4~5 个月经行一次，经行无定期，且手足心热、心烦病证非常明显，屡经中西医治疗，可效果不佳。于是遂诊其脉浮而涩，问其大便硬而难下，约十余日一行，又追问其小便量多。于是将其辨为脾约证，方以麻子仁丸由丸改为汤剂，处方是：麻子仁 12g，白芍 6g，枳实 6g，大黄 12g，厚朴 8g，杏仁 6g，桃仁 10g，丹皮 12g。5 剂，每日一剂，水煎煮约 30 分钟左右，分早中下三服。连服约 20 余剂，恰逢其月经来潮，经量较以前明显增多，又续服方药约 10 剂左右。之后月经 40 天一行，察其经量而视为正常，手足心热、心烦病证消除，大便亦 2 日一行，小便亦趋于正常。此病证他医多从妇科月经量少处诊治，而忽于脾约证之大便硬，小便数，其治疗多用清热凉血、滋阴养血、活血化瘀等方法，可未能审证求机而论治，故收效不佳。审度月经量少，仍因小便量多所致，证属实热而非虚热，非血虚，非血瘀，故此从脾约证治之而收全功。

《注解伤寒论》“趺阳者，脾胃之脉，诊浮为阳，知胃气强，涩为阴，知脾为约，约者俭之约，又约束之约。《内经》曰：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数，大便硬难，与脾约丸通肠润燥。”

麻子仁丸

麻仁二升（48g）　芍药半斤（24g）　枳实炙；半斤（24g）　大黄去皮；一斤（48g）　厚朴炙，去皮；一尺（30g）　杏仁去皮尖，熬，别作脂；一升（24g）

上六味，蜜和丸，如梧桐子大。饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。

方中麻仁甘平，质润多脂，运脾滋脾润燥，生津通便。杏仁肃肺乃实则泻其子，润肠乃泻表安里，与麻仁相用，助脾气以运水津。大黄泻脾中燥热，攻肠中滞物，洁净腑气，与麻仁相用，清泻燥热而通便，调达气机而运化水津。枳实行气导滞，清热理气，调和脾胃，与大黄相用，行气以泻热，泻热以借气。厚朴下气宽胸腹，温通气机，监制大黄、枳实寒凉太过。芍药泻肝理脾，以防肝气乘脾，并缓急柔肝，与麻仁相用，养阴生津滋液，并使大黄泻而不峻，攻不伤阴。以蜜为丸，旨在缓泻之中有滋补，并调和诸药。诸药相伍，共奏运脾泻热通便。

随证加减用药　若气滞者，加枳实、青皮；若口臭者，加藿香、黄连；若有瘀血者，加桃仁、当归，等。

《伤寒论条辨》“麻子、杏仁能润干燥之坚。枳实、厚朴能导固结之滞。芍药敛液以辅润。大黄推陈以致新，脾虽为约，此之疏矣。”

《伤寒内科论》“方中麻仁运脾通利大便；杏仁肃肺润肠，助脾气之运以通便；芍药和阴理脾去实；大黄、枳实，泻热导便去结；厚朴理气导滞，使寒药不伤脾。诸药相伍，以蜜为丸，功在运脾泻热通便。”

本方具有运脾、泻热、通便功效，主治脾热水津偏渗证，可以治疗药物性便秘、习惯性便秘、产后便秘、痔疮术后便秘、手术后肠麻痹、胃柿石、功能性肠梗阻等病证而见上述证机者。

麻子仁丸具有对燥结型便秘模型小鼠有通便作用，能增加小鼠排便量；促进大肠、小肠运动；促进豚鼠回肠平滑肌运动；能显著增加蟾蜍肠内容物重量，增加肠管容积；实验家兔增加肠段收缩幅度。

本条论太阴脾湿热发黄证。其辨证精神有四，其一，辨太阴湿热发黄证之脉浮缓有类似太阳病。对此仲景明文指出太阳病则是发热而非手足自温。可见，辨脉浮而缓，并非是太阳病所独有，而太阴者也有之，辨证不能局限在脉象方面，而当脉证合参，才能辨清病变本质所在，认清病变本质。

其二，论述湿热之邪侵袭太阴脾，则易引起湿热发黄证。其证机是湿热侵袭于太阴脾，困阻脾气运化水湿，水湿与湿热相搏而蕴结，阻遏气血而不能外荣。同时文中明确指出辨太阴湿热发黄证的主要要点是审病人小便利与不利，文中又进一步明确指出，小便利则是区别湿热在太阴不发黄的审证要点之一，即“太阴者，身当发黄；若小便自利者，不能发黄。”

其三，本文辨证还暗示，因湿热之邪侵袭阳明或太阴均易引起发黄证，其证候表现都是身黄，目黄，小便黄，临证应如何区别，怎样确得病变本质，对此必须仔细辨别，才能辨清病是太阴湿热发黄证和阳明湿热发黄证。太阴湿热发黄证，其证机是湿热之邪，但以湿为主导方面；而阳明湿热发黄证，其证机是湿热之邪，且以热为主导方面，是其不同。

其四，论述太阴脾与阳明胃兼证。太阴湿热病证，其小便自利，则不能发黄，而为其它病理病证。辨太阴病证与阳明病证相兼，若以阳明病证为主，太阴湿热病证为次，病证演化则会转变以阳明为主，正如仲景所曰“为阳明病也。”如果病以阳明为主，其治疗就应当先从阳明，以法治之。

《尚论篇》“脉浮而缓，本为表证，然无发热恶寒外候，而手足温者，是邪已去表而入里，其脉之浮缓，又是邪在太阴，以脾脉主缓故也。邪入太阴，势必蒸湿为黄，若小便自利则湿行，而发黄之患可免；但脾湿既行，胃益干燥，胃燥则大便必硬，因复转为阳明内实，而成可下之证也。”