伤寒杂病论临床用方必读

痰饮病证主要有二，一是广义痰饮，二是狭义痰饮。广义痰饮包括有形之痰饮和无形之痰饮；狭义痰饮，指有形之痰饮。有形之痰饮，大多辨证不难；无形之痰饮，其辨证较难。有形之痰饮，其病位则在肺，其证机有寒热之别；无形之痰饮，其病位在心、脾、肝、肾以及六腑，更有在肌肤经脉，其证机有寒热虚实之不同。

水气病证主要有二，一是有形之水气，二是无形之水气。有形之水气者如浮肿者是也，无形之水气大多在脏腑。无论有形之水气还是无形之水气，其病理大多与脏腑气化水气功能失常有关，因此辨水气病证不能离开脏腑，其治疗在治水气的同时还当兼顾脏腑。

黄汗证，其证型有湿热黄汗和寒湿黄汗之分，临证当审机论治。

消渴病证主要有三，一是火热灼阴，二是水气内停，三是阴阳两虚。其病变脏腑大多与肝、胃、肾有关，临证一定要审证确切，使方药与证机切切相应。

淋病病证，其证有小便不利，审小便不利是一个症状，其证机涉及诸多脏腑，临证一定要细别证机所在，以法论治；辨淋病病证，其证机主要在膀胱及尿道，以此而别之。

本条论痰饮病证的证型。文中以问答的形式论述，常见的痰饮病证有四，即“有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。”其证机各有所宜，审证求机当详见于第十二 2 条。但在临床中，痰饮病证并不局限于此，还有伏饮，留饮等是也，其辨详见于有关条文辨证精神。

《医宗金鉴》“痰饮，悬饮，溢饮，支饮，言饮病之情况也。四饮亦不外乎留饮伏饮之理，但因其流水之处，特分之为四耳，由其状而命之名，故有四也。”

本条以问答的形式论痰饮证、悬饮证、溢饮证、支溢证的基本脉证。其一，论痰饮证的基本脉证。其主要脉证是：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。”其证机是脾胃阳气不足，气化水津不足，水津变而为痰饮，留结于脾胃。其治当温脾和胃化饮。

其二，论悬饮证的基本脉证。其主要脉证是：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”其证机是胸胁气机不利，气化水津不利，水津变而为饮，饮邪留结于胸胁；其治当攻逐胸胁饮邪。

其三，论溢饮证的基本脉证。其主要脉证是：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。”其证机是营卫不得泌津而为血以注于脉，且为水气而溢于肌肤；其治当宣发营卫，发汗散饮。

其四，论支饮证的基本脉证。其主要脉证是：“咳逆倚息，短气，不得卧，其形如肿，谓之支饮。”其证机是肺气不利，通调水道不及，水津变而为饮且留结于肺，肺气为水饮所遏而不得肃降；其治当宣肺化饮，临证当辨寒饮，热饮，以法论治。

《医宗金鉴》“痰饮者，水饮走肠间不泻，水精留膈间不输，得阳煎熬成痰，得阴凝聚为饮。凡所在处有声，故在上则喉中有漉漉之声，在下则肠间有沥沥之声，即今之遇秋冬则发，至春夏则止，久咳嗽痰喘病也。悬饮者，饮后水留在胁下，不上不下，悬结不解，咳唾引痛，即今之胁下有水气停饮胁痛病也。溢饮者，饮后流行归于四肢，当汗出而不汗出，壅塞经表，身体疼痛，即今之风水水肿病也。支饮者，饮后水停于胸，咳逆倚息，短气不得卧，其形如水肿状，即今之停饮，喘满不得卧之病也。”

本条论痰饮证的基本治法。其基本治法是：“病痰饮者，当以温药和之。”病为寒痰饮者，其治当用温法，理之常也；而病为热痰饮者，其治亦当用温法，此之变也。于此必须辨清，病为痰饮热证，其治必须以清热为主流，在以清为主的同时，还必须辅以温，因寒凉之清，其虽可祛除邪热，但因寒凉易于凝滞气机，不利于气机畅通，故必伍以温药，温有利于气机畅通，有利于痰饮因气机通畅而消散。于此还要明确指出，病是热痰饮证，其治绝不可单用温药，若尽用温药，不仅无益，反而还会加重病证，对此必须灵活运用，不可机械刻板。

《金匮要略编注二十四卷》“此言痰饮属阴，当用温药也，脾失健运，水湿酿成痰饮，其性属湿而为阴邪，故当温药和之，即助阳而胜脾湿，俾阳运化，湿自除矣。”

本条论心水饮证的基本脉证。其基本脉证是：“心下坚筑，短气，恶水，不欲饮。”其证机是水气凌心而壅结，心气为水气所郁所遏而不得主持于内；其治当利水化饮，通达心脉。

辨“心下坚筑”，其病证表现既可是胃脘硬满而筑动，又可是心中坚痞而筑动，其证机均是水饮郁遏所致，临证皆当灵活辨治。

《金匮要略心典》“水即饮也，坚筑，悸动有力，筑筑然也；短气者，心属火而畏水，水气上逼，则火气不伸也。”

本条论肺水饮证的基本脉证。其基本脉证是：“吐涎沫，欲饮水”，其证机是水气射肺，肺气不降，气化不足，水气随肺气而上逆；其治当宣肺利气，化饮降逆。

《金匮要略直解》“连绵不断者曰涎，轻浮而白者曰沫，涎者，津液所化，沫者，水饮所内，酿于肺经则吐，吐多则津液亦干，故欲饮水。”

本条论脾水饮证的基本脉证。其基本脉证是：“少气，身重。”其证机是水饮淫脾，脾为水困而不得运化水津，水津变为水饮而又遏制脾气，水气充斥内外；其治当运脾利水，化饮和中。

《金匮要略论注》“脾主肌肉，且恶湿，得水气则濡滞而重，脾精不运，则中气不足，而倦怠少气。”

本条论肝水饮证的基本脉证。其基本脉证是：“胁下支满，嚏而痛。”其证机是水气在肝，肝气为水气所遏而不得疏泄，水气因肝气而上逆上攻；其治当化饮利水，疏肝调气。

《医宗金鉴》“肝脉布胁肋，水在肝，故胁下支满，支满犹偏满也。嚏出于肺，而肝脉上注肺，故嚏则相引而痛也。”

本条论肾水饮证的基本脉证。其基本脉证是：“水在肾，心下悸。”其证机是水气在肾，肾气不得主水而为水气所郁，水气随肾气而上逆于心；其治益肾利水，化饮通阳。

《金匮要略直解》“水在肾，则肾气凌心，故筑筑然悸也。”

本条论胃脘痰饮证亦即心下留饮证。其常见脉证之一即“其人背寒冷如手大”，其证机是痰阻胃脘，壅滞气机，阳气不能外达。此对辨胃脘痰饮证具有一定的临床意义。

临床中，若见到“其人背寒冷如手大”者，其治大多可从胃脘痰饮证处辨治，往往可收到预期治疗效果。但同时还要指出，辨胃脘痰饮证不一定非具备“其人背寒冷如掌大”，重在灵活辨证审机为是。

《金匮要略心典》“留饮，即痰饮之留而不去者也，背寒冷如掌大者，饮留之处，阳气所不入也。”

本条论胁下留饮证的基本脉证。其基本脉证是：“胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。”其证机是饮邪留结胁下而胶结，脉气脉络不和，气机梗塞而不通，逆乱肺气而上逆，胸胁为气机升降之清旷，饮邪随肺气而逆行，攻冲上下；其治当涤饮化饮，通调气机。

理解文中言：“咳嗽则辄已”，不是言咳嗽后疼痛减轻，而是指病证因咳嗽而加甚之谓。

《金匮要略心典》“胁下痛引缺盆者，饮留于肝，而气连于肺也，咳嗽则辄已者，饮被气击而欲移故辄已。”

本条论胸中留饮证的基本脉证。其基本脉证是：“其人短气而渴，四肢历节痛，脉沉者。”其证机是饮邪留结于胸中而泛溢阻结于四肢，胸中宗气为饮邪阻遏而不得气化津液；其治当宣利气机，涤饮开胸。

文中所言：“其人短气而渴”，审其渴且不欲多饮水，其渴为饮邪阻滞而津不得上承。

《金匮要略心典》“胸膈阳微，不能作汗，则水留膈上，阻塞肺脏出纳之气，因病短气，水在胸中，津液不得上承，故渴（必喜热饮），水不循三焦故道下行，乃流溢四肢而历节痛，此为当发汗之溢饮证，于麻黄加术汤为宜。水寒不得阳热之化，则其脉沉弦，故曰脉沉者有留饮，若脉不见沉而见浮，则犹为风湿证耳。”

【临床指导】本条论膈间痰饮证的基本脉证。其基本脉证是：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身剧，必有伏饮。”其证机是痰饮阻结于膈上而阻滞气机，气机逆乱而不得升降，饮气随经气而溢于上下内外；其治当涤痰化饮，开胸利膈。

痰饮为患，证有背痛，腰疼。审背痛，腰疼证机有许多，若属痰气阻滞经脉者，经气不通，脉气滞涩；若属阳虚者，阳气不得温养而痛。临证若能对背痛、腰疼审证求机准确无误，以法从痰饮治之，则可取得预期治疗效果，此乃仲景辨证要点之一也。

《金匮要略心典》“伏饮，亦即痰饮之伏而不觉者，发则始见也；身热、背痛、腰疼、有似外感，而兼见喘满、咳唾，则是活人所谓痰之为病，能令人憎寒发热，状类伤寒者也，目泣自出，振振身瞒动者，饮发而上逼液道，外攻经遂也。”

本条论饮证与饮水的关系。其辨证精神有二，一论饮证因脏腑气化功能失常而变生，暗示其治当调理脏腑功能；二论饮证因饮水太过而遏阻脾胃气化功能而变生饮证，暗示其治当调理脾胃气机。而本条则重点论述饮证的变生因于饮水太过，水不得化为饮邪，壅滞气机，浊气阻塞而变生诸证。

本文辨证还揭示：辨喘满证、心悸证、短气证，当审察病者有否饮水太过，从而也暗示在临床中辨喘满证，心悸证，短气证，不可忽视辨水气水饮之邪，若能对此有足够的认识与理解，以法从水饮角度治之，则可取得预期治疗目的。

辨悸证，并不局限在心悸一证，悸时有指胃脘悸动不安，只有知此知彼，才能避免治疗失误。

《金匮要略直解》“饮水多，则水气泛溢于胸膈，必暴喘满也。凡人食少饮多，则胃土不能游溢精气，甚者必停于心下而为悸，微者则填于胸膈而为短气也。”

本条论弦脉主虚证。辨脉弦，其在通常情况下，弦脉多主实证，主寒证，主饮证。但在临床中，若用大下法治疗后，其弦脉未必尽主实证，寒证，而有主虚证，其主虚证大多是因治疗不当损伤正气所致。因此，辨脉弦主病一定要因人而宜，切不可千篇一律。

脉弦主虚，其证机是正气虚弱为饮邪所遏，邪气充斥于经脉之中。

《金匮玉函经二注》“夫脉弦者，为虚为水，若两寸皆弦，则是大下之后，阳气虚寒所致。若偏见弦，则是积水之处也。”

本条论饮证主脉。其主脉是“脉浮而细滑”，其证机是正气与饮气相搏而壅滞于脉，脉气与饮气相搏结而鼓动于外；其治当涤饮化饮。

辨饮证主脉，有是脉浮而细滑者，有是脉弦者，有是紧者，皆当灵活辨之，不可局限于一端。

《金匮要略论注》“不曰有饮，而曰伤饮，见于外感所骤伤，而非停积之水也。”

本条论饮证与季节的治疗关系。辨治饮证与季节确有一定的内在关系，尤其是寒饮证与季节之间的关系则更为密切。因冬天为寒气主时，饮为阴邪，故冬季治疗较难。可为何寒饮证于夏天治疗也较难呢？因于夏治虽有利于寒证，但不利于饮邪，利饮化饮则易伤阴，故治疗饮证的时间最好在春秋。

本条辨证同时还暗示，冬者，肾也，肾有饮证，治疗较难；夏者，心也，心有饮证，其治亦较难。本条另一辨证精神暗示，一日之中有春夏秋冬之分，对于饮证的治疗，其服药时间最好在早晚，有利于邪去疾愈。

本条辨脉数主寒饮，以揭数脉未必尽主热证，而有主寒饮证者，临证之际，一定要结合具体病人而辨，不可顾此失彼。

《金匮玉函经二注》“寒饮反见脉数，数是《内经》有用热远热，有用寒远寒之诫。在夏用热药治饮，则脉数愈增；在冬用寒药治热，则寒饮愈盛，皆伐天和，所以在冬夏难治。在春秋或可适其寒温而消息之。”

本条论悬饮证主脉。其主脉是“脉沉而弦”，其审证要点是“悬饮内痛”，其证机是饮邪阻结胸胁，气机不通，阻结脉气，经气不和，正气与饮邪相搏而郁伏不解；其治当涤饮逐饮，宣利气机。

《金匮要略心典》“脉沉而弦，饮气内聚也，饮内聚而气击之则痛。”

本条论肺饮证的基本脉证。其基本脉证是：“肺饮不弦，但苦喘短气。”其证机是饮邪留结于肺，阻滞气机，壅滞肺气，肺气既不得降，也不得宣而滞涩；其治当利肺化饮。

本条辨证还指出，饮邪在肺，其脉多弦，但因人而宜，肺有饮证不一定都是脉弦而有他脉者，不可拘于饮证一定要有脉弦也。

《金匮要略论注》“有饮在肺本，则肺自病而为喘，阻气不布而为短气，乃肺之形病不妨脉，故不弦。”

本条论肺支饮证的基本脉证。其基本脉证是：“支饮亦喘而不得卧，加短气，其脉平也。”其证机是支饮留结于肺，肺气逆乱而不得升降；其治当宣肺利饮，和畅气机。

认识与理解“脉平”者，并不是指病者脉平和，而是指肺饮脉弦，脉证相符，故曰平也。

《金匮发微》“肺饮支饮，一在胸中，一在膈间，心下留饮在胸，未及中下二焦，故曰肺饮。”

本条论胃脘痰饮证的证治。文中辨证仅言“胸胁支满，目眩”，而未言胃脘证候表现特征，但曰“心下有痰饮”，此是病理概念，而非证候表现。对此理解“心下有痰饮”，当有胃脘痞满证，此仲景以病理概念代病证表现。审证是胃脘痰饮证，其证机是痰饮阻滞胃脘，中气升降失常，浊气逆乱而上攻；其治以苓桂术甘汤。

《金匮要略心典》“痰饮，阴邪也，为有形，以形碍虚则满，以阴冒阳则眩。苓桂术甘温中去湿，治痰饮之良剂，是即所谓温药也。盖痰饮为结邪，温则易散，内属脾胃，温则能运耳。”

本条辨证精神有二。其一，辨“短气有微饮”的证机，有在脾胃、在肾之不同，但其治疗大法有其相同之处，即使饮邪从小便而去，可在具体选方用药时，也不尽完全一致。一论，暗示在脾胃者，有胃脘痰饮证或脾胃气虚水气证，辨胃脘痰饮证的病证表现如“短气”，“心下有痰饮，胸胁支满，目眩。”辨脾胃气虚水气证的证候表现如“短气”，“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。”其治均用苓桂术甘汤。二论，暗示在肾者，有肾阴阳不足之证如头晕目眩，胸闷气短，少腹不仁，小便不利，或口渴，或口中和，舌淡，苔薄，脉弱。其证机是肾阳不足，阳不得化水而为饮，肾阴不足而被饮邪所遏；其治以肾气丸。

其二，论述“短气有微饮”，其证候表现既有类似脾胃者，又有类似在肾者，对此一定要审证确切，才能避免治疗失误。其治若稍有差错，即有可能引起药源性病证，当引起重视。可见，本条辨证精神寓有鉴别诊断。辨“短气有微饮，”短气言症状，微饮论证机，以揭饮邪阻滞气机，胸中宗气气机为抑。

《金匮要略心典》“气为饮抑则短，欲引其气，必蠲其饮。饮，水类也，治水必自小便去之，苓桂术甘，益土气以行水，肾气丸养阳气以化阴，虽所主不同，而利小便则一也。”

本条论大肠饮结证的证治。辨大肠饮结证常见证候有下利而胶结不畅，虽利后反觉舒服，但心下坚满不除，或利后心下舒服旋即心下坚复现，心下坚满按之有物，肠间沥沥有水声，或便结，苔滑腻，脉沉滑或伏。其审证要点是：“其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满。”其证机是水饮之邪搏结于大肠，水饮与浊气相互搏结而壅滞于大肠，致大肠传导，变化功能失职；其治以甘遂半夏汤，攻逐水饮，洁净肠腑。仲景言“此为留饮欲去故也，”以揭证机是饮邪留结而不去，正气欲驱邪于外而又不能尽驱邪于外，饮邪欲从下去而又不能尽从下去的病理特征。

《金匮要略心典》“脉伏者，有留饮也。其人欲自利，利反快者，所留之饮，从利而减也。虽利心下续坚满者，未尽之饮，复注心下也。然虽未尽而有欲去之势，故以甘遂半夏因其势而导之。”

甘遂半夏汤

甘遂大者三枚（5g）　半夏以水一升，煮取半升，去滓；十二枚（8g）　芍药五枚（15g）　甘草炙；如指大一枚（3g）

上四味，以水二升，煮取半升，去滓。以蜜半升，和药汁煎服八合。顿服之。

方中甘遂性喜降逆，攻逐饮邪，善行肠间经隧之饮邪，对肠间饮邪胶结者尤为专长，乃逐饮之圣药。半夏醒脾燥湿，化饮降逆，宣畅气机，与甘遂相用，倍增燥湿逐饮，洁净肠腑。芍药补血益阴缓急，一则佐制甘遂、半夏化饮利饮逐饮而不峻猛；二则监制甘遂、半夏化饮逐饮而不伤阴血。甘草益气和中，与甘遂相用，相反相成而相激，相反以激动饮邪，相成以倍增逐饮，更能调和甘遂、半夏逐饮而不伤中气。蜜性甘缓，益气和中，缓和甘遂与甘草之相反，并调和诸药。诸药相伍，药性虽相反而不产生毒性，但所起治疗效果非凡，相互为用，共建其功。

随证加减用药　若大便不畅者，加大黄、芒硝；若胃脘痞硬者，加桂枝、莱菔子；若肠鸣明显者，加茯苓、泽泻，等。

《金匮发微》“方中甘遂三枚，半夏十二枚，所以去水。芍药五枚，炙甘草一枚，所以疏通血络而起沉伏之脉，盖脉伏者，水胜而血负也，药去滓而和蜜炙，欲以缓其留中，使药力无微不达，并取其润下之性，使内脏积垢易去也。”

《金匮要略心典》“甘草与甘遂相反，而同用之者，盖欲其一战而留饮尽去，因相激而相成也。芍药、白蜜，不特安中，抑缓药毒耳。”

本方具有攻逐水饮、洁净肠腑功效，主治水饮内搏胶结证，可以治疗肠结核、肠粘连、骨结核、肺结核、结核性腹膜炎、肝硬化腹水、腹壁脂肪增多症、慢性肠炎、肾积水、慢性肾炎等病证而见上述证机者。

本条论悬饮证的证治。文中辨证仅言“悬饮”，而未言具体证候表现，临床中一定要辨清悬饮证常见证候表现有咳唾引胸胁痛，短气，咳逆气喘，不得平卧，呼吸困难，心下痞硬而满，头痛，汗出，或干呕，苔白腻，脉弦或沉。其证机是饮邪搏结于胸胁，梗阻气机，饮气逆乱；其治以十枣汤，攻逐水饮。

本条辨证亦即方剂辨证，即从方药配伍关系中分析研究其主治病证，可见，本条辨证实际上就是十枣汤证辨证。

本条文中仅言“病悬饮者”的辨证意义主要揭示，辨证不是辨病者所有的病证表现，而是审病者的证机所在，求机是辨证的关键核心。

《金匮要略论注》“盖悬饮原为骤得之证，故攻之不嫌峻而骤，若稍缓而为水气喘息浮肿矣。”

本条论悬饮证主脉及证治。本条辨证不是辨悬饮证的具体表现，而是论述悬饮证在其病变过程中，则会出现咳嗽等。但对此必须辨清证机是悬饮证，而不得因病者有咳嗽而从肺辨治，故仲景明确提出其病理特征是“为有水”。其证机是水饮壅滞气机，水气逆乱于肺；其治以十枣汤，攻逐水饮。若非悬饮证，则不当用十枣汤。

“咳家”，指久咳而不愈者，其证机是饮邪留结于肺，胶结而不解，逆气上冲。

《金匮要略方论本义》“咳家，专为痰饮在内，逆气上冲之咳嗽言也，故其脉必弦，无外感家之浮，无虚劳家之数，但见弦者，知有水饮在中为患也。”

本条论悬饮证的证治及预后。本条辨证精神有三，其一，指出支饮在其病变过程中，其病变主要矛盾方面转为悬饮证。暗示疾病在其病变过程中因体质与治疗等因素而决定，并且其是在不断地变化，一定要因变而辨。审证是悬饮证，其证机是水饮壅滞胸胁而梗阻气机；其治以十枣汤。

其二，论述悬饮证的另一主要证候特征，即“咳烦，胸中痛者。”以暗示此证候表现虽多见于支饮，但并不局限在支饮，也可见到悬饮证，只有知此知彼，方可辨清病变本质所在。

其三，论悬饮证，若其正气不虚，即使病证表现较重，但其预后尚可，故曰：“不卒死，至一百日或一岁。”同时又暗示治疗悬饮证，时当积极治疗，不可延误病情，当引起重视。

《金匮要略论注》“夫有支饮家，乃追原之词也。谓支饮本不痛，蔓延至胸痹而痛，气上逆为咳，火上壅为烦，已有死道矣。不卒死，甚至一百日或经年之久，其虚可知，幸元气未竭也，原其病支饮为本，病本不拔，终无愈期，逡巡不愈，正坐医家以虚故畏缩，故曰宜十枣汤。”

本条论溢饮热证及溢饮寒证的证治。但仲景于文中仅仅言“溢饮”，而未言溢饮证的具体表现，于此一定要参合仲景辨溢饮证的基本脉证，方为全面。如辨溢饮证的基本脉证是：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。”本条所论是辨溢饮热证与溢饮寒证的证治，不是辨溢饮证的基本脉证，而是以溢饮证的基本脉证为基本点，进一步辨清病变本质是溢饮热证还是溢饮寒证。

其一，辨溢饮热证。其既具有溢饮证基本脉证，又具有邪热的病理特征，如口渴，苔黄等，审证是溢饮热证，其证机是邪热与水饮相互搏结而溢于肌肤；其治以大青龙汤，使饮邪热邪从肌肤而外散。

其二，辨溢饮寒证。其既具有溢饮证基本脉证，又具有寒邪的病理特征，如口不渴，苔薄白等，审证是溢饮寒证，其证机是寒邪与水饮相搏结而溢于肌肤；其治以小青龙汤，使饮邪寒邪从肌肤而外散。

《医宗金鉴》“溢饮病属经表，虽当发汗，然不无寒热之别也。热者以辛凉发其汗，大青龙汤；寒者辛温发其汗，小青龙汤。故曰大青龙汤主之；小青龙汤亦主之也。”

本条论膈间阳郁热饮证的证治。辨膈间阳郁热饮证的主要证候特征有“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧。”其审证要点是：“喘满，心下痞坚。”其证机是阳气郁遏，郁而化热，热与水气搏结，气血梗阻于内而不能外荣；其治以木防己汤，通阳化饮，清热益气。

本条在辨证中又明确指出，辨膈间阳郁热饮证，因其证候表现有类似可吐证或可下证，对此要注意与可吐证或可下证相鉴别，不可疑似不分。若妄用吐法下法治疗，则会引起病证发生变化。

本条还指出，病者虽有治疗不当，但未引起其它病证，其证机仍是膈间阳郁热饮证，故其治仍当用前法。

本条最后指出，由于治疗不当，因患者素体而异，则有因治疗而加重病证者，如膈间阳郁饮结重证，其常见证候有胸满闷而痛，胸中滞塞不通，气喘，短气，身倦，心下坚满或疼痛，小便不利，面色黧黑，舌淡而质胖，苔黄白相兼，脉沉弦。其证机是阳气因误用吐下而更郁，饮邪因误用吐下而更结；其治以木防己去石膏加茯苓芒硝汤，通阳破饮，益气利水。

又，文中所言“虚”与“实”是针对病邪而言，其言“虚”是指邪去者为虚，“实”是指邪气留结而未去者为实，不可将“虚”、“实”二字误为实证虚证之虚实。

《医宗金鉴》“支饮则喘满不得息，水在胸肺也；更兼心下痞坚，则水盘结连引膈间，故曰膈间支饮也；面色黧黑，水邪深结之色也；其脉沉紧，水邪深结之脉也。水邪深结，故有喘满痞坚之证也；得之数十日，医或吐之不愈者，是水邪不单结在上，故越之而不愈也；或下之不愈者，是水结不单在下，虽竭之亦不愈也。心下痞坚，饮结在中可知，故以木防己汤开三焦水结，通上中下之气。方中用人参，以吐下后伤正也。故水邪虚结者，服之即愈；若水邪实结者，虽愈亦复发也，即复与前方亦不能愈，当以前方减石膏之寒凝，加芒硝峻开坚结，加茯苓直输水道，未有不愈者也。”

木防己汤

木防己三两（9g）　石膏鸡子大；十二枚（48g）　桂枝二两（6g）　人参四两（12g）

上四味，以水六升，煮取二升。分温再服。

方中木防己性主降泄，善走下，能清热，通窍利水道，使水饮之邪从小便而去。桂枝辛温性宣散，善通阳气，畅达经气，气化水饮，与木防己相用，善于通阳化饮。石膏辛寒，清透邪热外达，与木防己相用，倍增清泻邪热。人参益气，善疗胸膈气虚，与桂枝相用，益气以通阳，使阳从气而化生。诸药相伍，益气而助阳，通阳而化气，以气化水饮，清热而不寒凝，益气不留邪气，相互为用，以奏其功。

随证加减用药　若小便不畅者，加滑石、泽泻；若胸中郁热者，加栀子、淡豆豉；若心烦者，加知母、竹叶，等。

《金匮要略论注》“木防己为君，通水气壅塞也。人参为佐，恐虚不能运邪也。然膈属太阳之分，非桂则气不化，故加桂枝，痞则胸中必郁虚热，故加石膏。”

本方具有通阳化饮、清热益气功效，主治膈间阳郁热饮证，可以治疗冠心病、心功能不全、高血压、肺气肿、肺纤维化、支气管哮喘、胸腔积水等病证而见上述证机者。

木防己汤具有抗组织胺作用，抗乙酰胆碱作用，解除平滑肌收缩等作用。

木防己去石膏加茯苓芒硝汤

木防己二两（6g）　桂枝二两（6g）　人参四两（12g）　硝三合（9g）　茯苓四两（12g）

上五味，以水六升，煮取二升，去滓。内芒硝，再微煎。分温再服，微利则愈。

方中木防己辛苦寒，苦以降泄，辛以宣散，寒以清热，善于清热化饮。桂枝通阳化气，化饮利气机，与木防己相用，使饮邪得阳而化。人参益气，以桂枝相用，通阳之中以益气，益气之中以化饮。茯苓渗湿利饮，通利水道，与木防己相用，使水饮之邪尽从小便而去。芒硝软坚散结，以消散水饮热结，使饮邪从大便而去，与木防己、茯苓相用，荡涤水饮，使其从大小便而去。诸药相伍，以奏通阳破饮、益气利水之效。

《金匮要略直解》“防己利大小便。石膏主心下逆气。桂枝宣通水道。人参补气温中，正气旺则水饮不待散而自散矣。加芒硝之咸寒，可以软痞坚。茯苓之淡渗，可以渗痰饮。石膏辛寒，近于解肌，不必杂于方内，故去之。”

本方具有通阳破饮、益气利水功效，主治膈间水饮与热搏结证，可以治疗冠心病、高血压、高血脂、病毒性心肌炎、心律不齐、肺心病、肺气肿等病证而见上述证机者。

本条论脾虚饮逆眩冒证的证治。辨脾虚饮逆眩冒证的主要特征是“其人苦冒眩”，以揭头晕目眩特别明显，同时还要审明病者在头晕目眩时，大多伴有恶心，呕吐，食少，四肢困重。审证是脾虚饮逆眩冒证，其证机是水饮之邪留居中焦，浊气不降而与水饮之邪相搏而逆乱于上；其治以泽泻汤，健脾利水，益气化饮。

《金匮要略心典》“水饮之邪，上乘清阳之位，则为眩冒；冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽之也；眩者，目眩转而乍见玄黑也。泽泻泻水气，白术补土气以胜水也。”

泽泻汤

泽泻五两（15g）　白术二两（6g）

上二味，以水二升，煮取一升。分温再服。

方中泽泻利水饮而渗湿，泻痰饮而止眩，洁胃府而止呕，通浊气而和脾，对痰饮在脾胃致眩晕有良效。白术健脾而运化水湿以升清，燥湿化饮而降浊，疏理脾胃，升清降浊，与泽泻相伍，泄浊之中以升清，升清之中重在涤饮。方中一升一降，相辅相成，以奏健脾利水、益气化饮之功用。

随证加减用药　若头晕者，加半夏、茯苓；若舌苔厚腻者，加胆南星、苍术；若头痛者，加川芎、细辛；若脘腹胀满者，加厚朴、枳壳，等。

《金匮要略直解》“白术之甘苦以补脾，则痰不生。泽泻之甘咸以入肾，则饮不蓄，小剂以治支饮之轻者。”

本方具有健脾利水、益气化饮功效，主治脾虚饮逆证，可以治疗脂肪肝、高血压、高血脂、美尼尔氏综合征、糖尿病、肾小球肾炎、肾盂肾炎、慢性胃炎、中耳炎等病证而见上述证机者。

泽泻汤给药组动物耳蜗积水程度较积水组动物明显减轻，耳蜗第三四回外毛细胞变形不明显，顶回螺旋神经节细胞及神经纤维基本正常；积水动物服药后，听力丧失得到明显改善；给药组动物的 SP 输入-输出曲线向下位移的幅度明显低于积水组，说明积水程度得到明显减轻。

本条论阳明热结支饮证的证治。辨阳明热结支饮证常见证候有胸脘腹胀满疼痛，短气，不得卧，或喘，大便不通，舌红，苔黄而腻，脉滑。其审证要点是脘腹胸满，不得卧。其证机是阳明热结，壅滞气机，气不化水，水为饮邪，逆乱胸腹；其治以厚朴大黄汤，泻热行气，化饮涤实。

本条论述证候简略，只有从方药相互配伍及其作用特点处研究、分析方药主治病证。然后再根据方药配伍关系及药物之间相互协同关系，以此判断本方主治病证表现，从而得出正确的辨证论治结论。

辨“胸满”，其证机是阳明支饮上逆于肺，胸中气机滞涩而壅结。可见肺与大肠相表里，大肠之表邪易于上攻于肺。因此，辨胸满证不能局限在肺及胸中，而当从阳明辨治。由此而知胸满证也是阳明病证在其表现过程中常见的病证之一。

《医宗金鉴》“支饮胸满，邪在肺也，宜用木防己汤、葶苈大枣汤；支饮腹满，邪在胃也，故用大黄厚朴汤，即小承气汤也。”

厚朴大黄汤

大黄六两（18g）　厚朴一尺（30g）　枳实四枚（4g）

上三味，以水五升，煮取二升。分温再服。

方中厚朴行气宽胸，通畅脘腹，化饮消痰，通降气机，量大功专，善于治疗饮邪阻结胸脘腹胀满疼痛。大黄荡涤肠胃，攻下饮结，量大力专，主治病证不独攻燥屎，更泻下饮结，堪为攻涤饮邪、推陈致新之佳品，与厚朴相用，下气消胀，化饮除满，泻下止痛。枳实理气，除胸脘腹痰癖，逐水饮，破结气，与大黄、厚朴相用，温化饮邪不助热，泻热破结不伤气，相互为用，以疗阳明热结支饮证。

随证加减用药　若热盛者，加连翘、蒲公英；若饮邪盛者，加陈皮、半夏；若胸满者，加木香、佛手，等。

《张氏医通》“此即小承气汤，以大黄多，遂名厚朴大黄汤，若厚朴多，则名厚朴三物汤。此支饮胸满者，必缘其人素多湿热，浊饮上逆所致，故用荡涤中焦药治之。”

本方具有泻热行气、化饮涤实功效，主治阳明支饮证，可以治疗渗出性胸膜炎、结核性胸膜炎、渗出性腹膜炎、结核性腹膜炎、急性支气管肺炎、急、慢性胃炎、肠梗阻、肠麻痹等病证而见上述证机者。

本条论脾胃支饮寒证的基本脉证。其辨证精神有三，其一，论脾胃支饮证向愈的病证表现，即“先呕却渴者，此为欲解。”其证机是呕后饮邪因呕而去，渴因阳气化津而自救，病为欲解。

其二，论脾胃支饮寒证的病证病理，即“先渴后呕者，为水停心下。”其证机是脾胃有寒而不化水，水不得气化为津以内停而为水气，水气与胃气相搏而上逆。文中接着论述脾胃支饮寒证的一般表现和特殊表现，即在特殊情况下，脾胃支饮寒证多有口渴，但其渴仅仅是喜饮热而量不多，因其证机是水遏气机，气不化津而自救；而在通常情况下，脾胃支饮寒证则无口渴，因其证机是寒气内结，水气内停所致。

其三，论呕吐病证。其证机有许多，在多数情况下，因呕后伤津，病者大多有口渴，若病者呕后不渴，则多属饮证，其证机是水饮逆乱胃气，浊气上逆，饮气留结于胃。对此还要仔细辨证，方可辨清病变本质所在，于此文中明确指出“呕家本渴，今反不渴，以心下有支饮故也，此属支饮。”以揭辨证必须全面、仔细，勿有丝毫差错，才能认清病变本质。

辨呕与渴的关系，呕后即渴，饮邪去也；呕后不渴，饮邪仍留于胃中，故病不愈，其治当温胃运脾，通阳化饮。

文中言“饮家”，暗示饮邪留结，日久不去，病证缠绵之谓。

《金匮要略心典》“呕家必有停痰宿水，先呕且渴者，痰水已去，而胃阳将复也，故曰此为欲解；先渴即呕者，因热饮水过多，热虽解而饮旋积也，此呕因积饮所致，故曰此属饮家。呕家本渴，水从呕去也，今反不渴者，以宿有支饮在心下，愈动而愈出也，故曰此属支饮。”

本条论脾胃支饮寒证的证治。文中首先从辨呕吐伴有的症状为笔法，以辨寒性呕吐出现口渴是病愈为借鉴，进而论述寒证呕吐不渴是支饮的辨证要点之一，以此论病是脾胃支饮寒证。辨脾胃支饮寒证常见证候有呕吐频繁，吐出物清稀，或为痰涎粘沫，呕后不能饮食，不渴，或有轻微口渴但不多饮，或呃逆，或身黄，舌淡，苔白或腻，脉弦或滑。其证机是脾胃气化水津不足，水气留结与脾胃之气相互搏结，浊气逆乱；其治以小半夏汤，温胃通阳，化饮散水。

《金匮要略编注二十四卷》“此支饮上溢而呕之方也，凡外邪上逆作喘，必伤津液，应当作渴，故谓呕家本渴，渴则病从呕去，谓之欲解；若心下有支饮，停蓄胸膈致燥，故呕而不渴，则当治饮。”

本条论大肠水结证的证治。辨大肠水结证常见证候有腹满，口舌干燥，腹中有水声，口渴，但欲饮水，或大便干或大便溏，小便黄赤，或腹痛，或浮肿，舌红，苔黄而燥，脉弦或数。其审证要点是腹满，口舌干燥，腹中有水气，其证机是大肠之气为水气相搏结，其传导、变化功能被水气所逆乱而不得行，水不得化津而留于肠间，即“此肠间有水气”；其治以己椒苈黄丸，清热利水，导饮下泄。

《金匮要略直解》“痰饮留于中则腹满，水谷入于胃，但为痰饮而不为津液，故口舌干燥也。上证曰水走肠间沥沥有声，故谓之痰饮，此肠间有水气，亦与痰饮不殊，故用此汤以分消水饮。”

己椒苈黄丸

防己　椒目　葶苈熬　大黄各一两（各 3g）

上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食，饮服一丸，日三服。稍增，口中有津液。渴者，加芒硝半两。

方中防己辛苦寒，善走下行，长于利水饮之邪，清湿热而利大小便，可使水气、湿热之邪从大小便去，为治水气之要药。椒目利水而消饮，长于消胀满，使水饮之邪尽从小便而去，与防己相用，辛散苦降，分消水饮，导饮下泄。葶苈子通调水道，利水消肿，破坚逐饮，善消顽固水饮之邪，与椒目相用，以增利饮化饮。大黄泻热通便，使水饮之邪从大便而去。以蜜为丸，益中气，缓和药性，导饮而不伤正，并调和诸药。诸药相伍，导饮下驱，分消前后，泻热于下，治饮于中，以达愈疾之目的。

随证加减用药　若口渴因于水气阻结而津不上承者，加芒硝以软坚散结消水；若腹鸣者，加茯苓、桂枝；若腹胀者，加厚朴、枳实，等。

《金匮要略直解》“防己、椒目导饮与前，清者得从小便而出。大黄、葶苈，推饮于后，浊者得从大便而下也。此前后分消，则腹满减而水饮行，脾气转而津液生矣。”

《金匮要略心典》“防己疗水湿，利大小便。椒目治腹满，去十二种水气，葶苈、大黄泄以去其闭也。”

本方具有清热利水、导饮下泄功效，主治水饮内结证，可以治疗乳糜尿、慢性前列腺炎、心源性水肿、慢性肾小球肾炎、肠结核、肝硬化腹水、脂肪肝等病证而见上述证机者。

本条论脾胃支饮水逆证的证治。辨脾胃支饮水逆证的证候表现是：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者。”其审证要点是呕吐伴有心下痞，眩悸，其证机是水气内停脾胃，水气与脾胃之气相结，胃中浊气不降而上逆上冲胸膈；其治以小半夏加茯苓汤，温胃降逆，利水散水。

《金匮要略心典》“饮气逆于胃则呕吐；滞于气则心下痞；凌于心则悸；蔽于阳则眩。”

小半夏加茯苓汤

半夏一升（24g）　生姜半斤（24g）　茯苓三两（9g）

上三味，以水七升，煮取一升五合。分温再服。

方中半夏宣畅中焦气机以化饮邪，使脾胃之阳不为饮邪所阻而能化水行津。生姜宣畅脾胃气机而散水气，与半夏相用，化饮使脾以运化水津，散水使胃能气化水津，以断饮邪变生之源。茯苓渗湿健脾益气，利水气，伐饮邪，使水饮之邪从小便而去，与半夏相用，燥湿之中有渗湿；与生姜相用，散水之中有利水。方中诸药相伍，以奏温胃通阳，化饮散水利水之效。

随证加减用药　若胸膈痞满者，可加枳壳、陈皮以行气宽胸；若心悸失眠者，加枣仁以宁心安神；若兼肾阳虚者，加附子以温肾助阳等。

《金匮要略心典》“半夏、生姜止呕降逆，加茯苓去其水也。”

《金匮玉函经二注》“半夏、生姜皆味辛，本草半夏可治膈上痰，心下坚，呕逆者。……非半夏可独治，必加茯苓去水。”

本方具有温胃化饮、利水散水功效，主治脾胃支饮水逆证，可以治疗病毒性心肌炎、急、慢性胃炎、妊娠恶阻、幽门水肿、前庭神经元炎（痰饮型眩晕）、妊娠剧烈呕吐、蛛网膜下腔出血致呕吐等病证而见上述证机者。

小半夏加茯苓汤具有促进肠胃蠕动作用，抑制肠胃平滑肌兴奋而起到止呕作用等。

本条论脾胃支饮水盛证的证治。此论脾胃支饮水盛证的特点是揭示饮水太过，水留在胃中，形成脾胃支饮水盛证。辨脾胃支饮水盛证的审证要点是：“先渴后呕，为水停心下。”其证机是水气内盛而逆乱于脾胃，脾不得运津，胃不得降浊。本文同时还揭示，辨证以病证表现为是，审病因仅仅是辨证的参考条件，辨证是审证求机识因，只要审证是脾胃支饮水盛证，其治即可用小半夏加茯苓汤。

辨“先渴后呕”，其证机是水饮内结，阻遏阳气，气不化津，津不上承，欲求救于水，水入则又增其饮邪，饮气内结而上逆。

《金匮要略心典》“先渴后呕者，本无呕病，因渴饮水，水多不下而反上逆也，故曰此属饮家。”

本条论下焦水气证的证治。辨下焦水气证，此水气在下焦，但其病证表现则不局限在下焦，审证除了在下有脐下悸外，而有在上之吐涎沫而癫（巅即头）眩。审证是下焦水气证，其证机是水气内结，逆乱于下而攻冲于上，清阳为水气所蒙；其治以五苓散，化气行水。

辨下焦水气证，当包括膀胱水气证和大肠水气证等，其病位无论是在膀胱，还是在大肠，只要其证候符合五苓散所主证机；其治即可以五苓散。

《医宗金鉴》“悸者，筑筑然跳动病也。……此条脐下悸则水停脐下为病也。若欲作奔豚，则为阳虚，当以茯苓桂枝甘草大枣汤主之；今吐涎沫，水逆胃也，巅眩，水阻阳也，则为水盛，故以五苓散主之也。”

本条论水气证的基本脉证及其鉴别。文中首先以问答的形式论述水气证的基本脉证有五，即“有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗。”接着从其五个方面论述其基本脉证，其一，论风水证的基本脉证。其基本脉证是：“风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。”其辨详见太阳风水证基本脉证项。

其二，论皮水证的基本脉证。其基本脉证是：“其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。”其证机是水气在脾，脾不得运化水津而为水气，水气泛溢于内外，充斥于肌肤；其治当健脾利水，渗利水湿。

其三，论正水证的基本脉证。其基本脉证是：“其脉沉迟，外证自喘。”其证机是水气在肺，肺气逆乱而不得通调水道，水气壅滞于脉；其治当宣肺利水，通调水道。

其四，论石水证的基本脉证。其基本脉证是：“其脉自沉，外证腹满，不喘。”其证机是水气在脾肾，肾不得主水，脾不得制水，水气壅滞气机而不通；其治当健脾益肾，利水渗水。

其五，论湿热黄汗证的基本脉证。其基本脉证是：“黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。”其证机是湿热浸淫肌肤，肆虐营卫，壅滞气机，浊气逆乱。此辨对湿热黄汗证有指导意义。

本条论风水证、皮水证、正水证、石水证及湿热黄汗证的基本脉证。但是，在临床实际中，其基本脉证仅是一般证候表现，在辨证时，病者不一定具有此全部脉证，只要证机符合，即可得出辨证结论，以法采用相应的治法和措施。

《金匮要略心典》“风水，水为风激，因风而病水也。风伤皮毛，而湿流关节，故脉浮恶风而骨节疼痛也。皮水，水行皮中，内合肺气，故其脉亦浮，不兼风，故不恶风也。其腹如鼓，即《内经》鏊鏊然不坚之意，以其病在皮肤，而不及肠脏，故外有胀形，而内无满喘也。水在皮者，宜从汗解，故曰当发其汗。正水，肾脏之水自盛也。石水，水之聚而不行者也。正水乘阳之虚而侵及上焦，故脉沉迟而喘；石水因阴之盛而结于少腹，故脉沉腹满而不喘也。黄汗，汗出沾衣如柏汁，得之湿热交病，而湿居热外，其盛于上而阳不行，则身热胸满，四肢头面肿，久则侵及于里而营不通，则逆于肉理而为痈脓也。”

本条论皮水证主证。其主证是：“渴而不恶寒”，其证机是水气遏制气机，气不得气化水津上承，水气泛溢于肌肤。其治当健脾利水。

本条辨证精神有二，一论皮水证与风水证不同，风水证则有恶风寒，而皮水证则无恶风寒；二论水气证有口渴，其渴是水气遏制气机而不得升腾津液，故其渴而饮水不多。

辨皮水证，参合其基本脉证，既论口渴，又论口不渴，审其渴与不渴之证，均是水气在脾。渴者，脾不运津，津不上承；不渴者，脾不运津，津气内结。审其口渴必饮水不多。

《金匮要略心典》“若其渴而不恶寒者，则非病风，而且独病水，不在皮外，而在皮中，视风水为较深矣。”

本条论黄汗证主证。其主证是：“身肿而冷，状如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠。”其证机是寒湿浸淫肌肤营卫，壅滞经气经脉，阻碍气机，遏阻于心而扰动于外，攻冲于肌肤筋脉。其治当温阳化湿，益气固护营卫。

辨黄汗证，其证机有湿热与寒湿之分，临证皆当审证求机论治，此条辨证精神对黄汗寒湿证有指导意义。

《金匮要略心典》“其证身肿而冷，状如周痹，周痹为寒湿痹其阳，皮水为水气淫于皮肤也。胸中窒，不能食者，寒袭于外，而气窒于中也。反聚痛，暮躁不得眠者，热为寒郁，而寒甚于暮也。寒湿外淫，必流关节，故曰此为黄汗，痛在骨节也。”

本条论肺胀证主证。其主证是：“咳而喘，不渴者，此为脾胀，其状如肿。”其证机是肺不得通调水道，水湿不得下行而壅滞气机，浊气上逆而浸淫于肺；其治当宣肺发汗，利水消肿。

本条不仅论肺胀证的主要证候特点，也论肺胀证的治疗大法，即“发汗即愈”。

本条所论脾胀当是肺胀，“脾”当疑为“肺”字，恐是笔下之误。

《金匮要略心典》“其咳而喘不渴者，水寒伤肺，气攻于表，有如肿病，而实同皮水，故曰发汗则愈。”

本条辨证精神是论水气里证的基本脉证。其基本脉证是：“渴而下利，小便数者。”其证机是水气内结而津不得行，水气内斥而下注下迫，阴津被夺而下流。其治化气行水，而不当用发汗的方法，若用发汗法治疗，则为违证机而治，不仅不能达到治疗目的，反而还会引起其它病证。

《金匮要略心典》“然此诸病，若其人渴而下利，小便数者，则不可以水气当汗，而概发之也。”

本条辨证精神有二。其一，论脾胃阳虚水气证的基本脉证。其基本脉证是：“趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒，疝瘕，腹中痛。”其证机是脾胃阳虚，水不得阳气所化而为水气，水气与寒气相结而壅滞气机，气内结而不通；其治当温阳散寒利水。

其二，论脾胃阳虚水气证。其证有类似可下证，临证一定要审证确切，不可为类似所迷惑，若用下法治疗脾胃阳虚水气证，必更伤阳气而变生他证，对此一定要高度重视。

《金匮要略方论本义》“趺阳有水邪则当伏，以胃阳为水湿阴寒所固闭，故阳明之脉不出也。今反紧，不惟水盛于里，而且寒盛于中矣。盖其人不仅有水气之邪，而更兼平日有积寒疝瘕，腹中常常作痛，水邪中又兼寒邪也。医者不识其为阴寒，乃以为水邪可下，虽水下沉，而寒邪上逆，故胸满短气也。”

本条辨证精神有二。其一，论脾胃有热水气证的基本脉证。其基本脉证是：“趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。”其证机是脾胃有热，热肆脾胃而扰气机，气不化水，水津变为水气，水气停留内结于脾胃；其治当清热化水，调理脾胃。

其二，论消渴证类似脾胃有热水气证。因脾胃有热水气证之脉数，消谷颇似消渴证，何以别之？脾胃有热水气证虽有消谷，但小便反不利；虽消谷，但饮水并不多，因其水气内停，是其不同。

《金匮要略心典》“趺阳虽系胃脉，而出于阴部，故其脉当伏，今反数者，以其胃中有热故也，热则当消谷而小便数，今反不利，则水液日积，故欲作水。”

本条论水气热证的证机。其辨证精神有三，其一，论水气热证主脉及证机在里。如文中曰：“寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相搏，名曰沉。”其言“名曰沉”之“沉”字，不是指脉沉，而是言水气内结于里。

辨“迟则为潜”，其言“潜”当指热潜伏于水气之中；审“热潜相搏”，即指邪热与水气相搏也。

其二，论水气热证证机在里相互搏结而胶阻。如文中言：“跌阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止，热止相搏，名曰伏。”其言“名曰伏”之“伏”字，不是言脉伏，而是言水气留结于里，胶结深伏而不解。于此文中又进一步对“名曰沉”“名曰伏”之证机解释为“名曰水”，点明病变症结及其证机所在。

辨“数脉即止”，其言“止”，当指热与水气相结而留止不去；“热止相搏”，即指邪热与水气深深相结于内而留止不去。

其三，论水气热证证机在里而其病证表现在外，即“沉则脉络虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣。”其证机是水津不得游溢络脉而为水气，则络脉空虚，水气内停而不得从小便去，水气乘机走入络脉而溢于肌肤，则病证在外。对此治疗，当从里而不当从表，若不谨守证机而妄治之，不仅不能达到预期治疗目的，反而还会加重病重，当引起重视。

《金匮要略心典》“热而潜，则热有内伏之势，而无外发之机矣，故曰沉；热而止，则热有留滞之象，而无运行之道矣，故曰伏。热留于内而不行，则水气因之而蓄，故曰沉伏相搏，名曰水。热留于内，则气不外行，而络脉虚，热止于中，则阳不下化，而小便难，以不化之水，而当不行之气，则惟有浸淫躯壳而已，故曰虚难相搏，水走皮肤，即为水矣。此亦所谓阴气伤者，水为热蓄不下者也。”

本条论肠间水气寒证证机。辨肠间水气寒证，其证机是水气内盛而充斥，不得上输下行水道而走于肠间。正如文中所言：“水不沾流，走于肠间。”文中同时兼论水气在肠间，其证有恶寒，点明大肠小肠与卫气有着一定的内在关系，病在肠间则有恶寒，不可误为病者兼有表证。其治当分利肠间水气以实大便。

《金匮要略论注》“弦则卫气为寒所结而不行，外无卫气，所以恶寒，不能运水，故随其所至，不复沾流，走于肠间，水既不直走于肠间，自不能不横出于肌肤矣。”

本条论少阴水气寒证证机。其证机及审证要点是：“紧则为痛，沉则为水，小便即难。”文中既点明病者主脉是紧而沉，又指出病证表现有二大特点，一是疼痛，二是小便难。其证机是少阴水气遏制气机，气不得化水，水气内阻而不通；其治当温少阴，利水气。

《金匮要略编注二十四卷》“少阴肾脉，紧则寒邪凝滞正气于内，曰紧则为痛；沉则卫气郁而不宣，三焦壅闭，水即泛滥，曰沉则为水，决渎无权，小难即难。”

本条论水气主脉及预后。水气证的主脉是沉，正如文中所言：“脉得诸沉，当责有水。”其辨证要点是：“身体肿重”，其证机是水气内盛而外溢于肌肤，壅滞经脉，脉气为遏；其治当逐水泻水利水。

本文另一辨证特点，是论水气病证脉沉，脉证相符，治疗较易；若水气病证脉本沉，而反见脉出而不沉，则为正气败露，预后不良。仲景言“脉出”者，主要是论水气病证，其脉反见浮越于外且无根。

《金匮要略心典》“水为阴，阴盛故令脉沉。又，水行皮肤，营卫被遏，亦令脉沉，若水病而脉出，则真气反出邪水之上，根本脱离而病气独盛，故死。出与浮迥异，浮者盛于上而弱于下，出则上有而下绝无也。”

本条辨证精神有三。其一，论脾肾水气实证的基本脉证。其基本脉证是：“目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴；病水，腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。”其证机是肾不得主水，脾不得制水，水气泛溢于内外上下；其治当泻水利水下水。

其二，论脾肾水气实证有类消渴证。因脾肾水气实证之消渴与消渴证颇似，临证何以别之？脾肾水气实证，其小便不利，而消渴证则小便数。再者，脾肾水气实证其口渴而饮水必不多，而消渴证其饮水量则多，又是其不同。

其三，论脾肾水气实证的治疗大法。实证当用泻下逐水的方法，方可达到治疗目的，若是脾肾水气虚证，则不当用泻下的方法，而当用温补利水的方法，是其不同。

《金匮要略心典》“内经云，诸有水气者，微肿先见于目下，盖水困脾阳，必见于所主之部位，目胞及腹，皆足太阴所主，故目下有卧蚕而腹大，目鲜泽者，水之标，小便不利者，水之本，消渴者，水外浮而内竭，且水寒不能化水故也。脉沉固当有水，至于沉绝，则肾中阳气将亡，便当急下以存阳。”

本条辨证精神有二。其一，论脾肾水气虚证。文中首先以下利后正气被伤而不能主水制水为笔法，以此将辨证引向辨脾肾水气虚证上，其证候特点是：“渴饮水，小便不利，腹满因肿者。”其证机是脾肾虚弱，水气内停，遏阻气机，气不化津，津既伤而又不上承以为水气，水气溢于内外；其治当温阳利水，补益脾肾。

其二，论脾肾水气虚证。若其病证不重，正气虽虚，但能积极恢复以抗邪，若水气不胜正气，其病可自我向愈，其向愈的特点是小便不利转利，阳气气化水气则从汗而解。

《医宗金鉴》“病下利，则虚其土伤其津也，土虚则水易妄行，津伤则必欲饮水，若小便自利及汗出者，则水精输布，何以病之有，惟小便不利，则水无所从出，故必病水，病水者，脾必虚不能制水，故腹满也，肾必虚不能制水，故因肿也，于此推之，凡病后伤津，渴欲饮水，小便不利者，皆当防病水也。”

本条论心水气证的基本脉证。其基本脉证是：“其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”其证机是水气在心，心神为水气所遏所扰而躁动，心气为水气所困而伏郁；其治当益心利水。本条还暗示，治阴肿不必拘于肾，而有从心治以达治疗目的的。

《金匮要略心典》“心，阳脏也，而水困之，其阳则弱，故身重而少气也。阴肿者，水气随心交于肾也。”

本条论肝水气证的基本脉证。其基本脉证是：“其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。”其证机是水气在肝，肝气为水气所遏而不得疏泄通调水道，水气走窜肝脉经气，水气滞涩；其治当疏肝调气利水。

本条辨证还指出，若肝气恢复能抗邪，则小便通利；若肝气不能驱邪于外，则小便不利，以揭辨小便通与不通，可知肝气是否恢复以抗邪，此亦即本条辨证精神所在。

辨“时时津液微生，小便续通。”主要指出辨肝水气病证，因肝主疏泄条达，津液的输布与运行与肝气疏泄条达息息相关，故其辨除了审明肝水气病证的主要病理特征外，还要密切观察、了解病者津液输布与运行情况。若津液尚能化生、输布与运行，尤其是小便自能通利，则知肝水气病证虽重，但其预后良好。

本条所论颇似肝硬化腹水，其腹水有否与小便利否息息相关，临证治肝不离利水，利水不忘护肝。

《金匮要略方论本义》“肝经有水，必存两胁，故腹大而胁下痛，少阳阴阳往来之道路有邪窒碍，故不能自转侧，肝有水邪必上冲胸咽，故时时津液微生，及上升而下降，小便不利者又续通，此水邪随肝木往来升降之气上下为患也。”

本条论肺水气证的基本脉证。其基本脉证是：“其身肿，小便难，时时鸭溏。”其证机是肺为水之上源，肺主行水，主通调水道，水气在肺，肺气为水气所遏而不得肃降通调水道，水不得走于膀胱而渗于肠间；其治当肃降肺气以利水。文中还暗示肺与大肠相表里，肺有水气则易引起大肠病证，其治当从肺而不当从大肠。

在临床中，有些慢性结肠炎或溃疡从大肠不能达到治疗目的，而从肺治疗，时有取得良好治疗效果。

《金匮要略论注》“肺主气，以运行周身，病则正气不布，故身肿；小便必因气化而出，气不化故小便难；肺气病，则不能受脾气之上输，肺脾交困而鸭溏，鸭溏者，如鸭粪之清而不实也。”

本条论脾水气证的基本脉证。其基本脉证是：“其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。”其证机是脾主运化水湿，水气在脾，脾气为水气所遏而不得运化水津，水津变为水气，即“津液不生”，水气溢于四肢而不得下行；其治当理脾利水，气化水气。

《金匮要略心典》“脾主腹而气行四肢，脾受水气，则腹大四肢重。津气生于谷，谷气运于脾，脾湿不运，则津液不生而少气。小便难者，湿不行也。”

本条论肾水气证的基本脉证。其基本脉证是：“其腹大，脐肿，腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。”其证机是肾为水脏，主持水津的正常输布与代谢，水气在肾，肾气为水气所遏而不得主水，肾水不得肾气所化而为水气，水气走窜经气经脉而泛溢；其治当温肾利水。

审“脐肿”，脐者，肾气所主所司，禀赋于先天；肾有水气而上逆于其所主，水气相结而为肿。审“腹大”病证表现，其肝水腹大多甚于少腹，肾水腹大多著于小腹，脾水腹大多显于脐周。脾肾腹大多在脐周及腹，以此参合脉证而别之。

《金匮要略直解》“肾者胃之关也，关门不利，故令聚水而生病，是有腹大脐肿之证也。腰者肾之外候，故令腰痛；膀胱者肾之府，故令不得溺也；以其不得溺，则水气不得泄，浸渍于睾囊而阴汗。流注于下焦而为足冷。夫肾为水脏，又被水邪，则上焦之气血，随水性而下趋，故其人面反瘦，非若风水里水之面目洪肿也。”

本条论水气病的治疗原则。治疗水气病证，最好是因势利导，即水气病位在上在外，当用发汗的方法；水气在下在里，其治当用利水逐水的方法。正如文中所言：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”

辨“腰以上肿”，其水气证机偏于在上在外，多为肌肤营卫风水病证；“腰以下肿”，其水气证机偏于在下在里，多为脏腑水气病证，以此而别之。

但在临床实际中，治疗水气病位在上在外者，在用发汗的同时亦可适当伍以利小便药；若病位在下在里，其治亦应适当配伍发汗药。只有这样兼顾彼此，才能取得预期治疗效果，以冀缩短治疗周期。

《医宗金鉴》“诸有水者，谓诸水病也。治诸水之病，当知表里上下分消之法。腰以上肿者水在外，当发其汗乃愈，越婢、青龙等汤证也；腰以下肿者水在下，当利小便乃愈，五苓、猪苓等汤证也。”

本条论水气证机与肾脾胃的关系。其辨证精神有四，其一，论水气寒证的主脉及基本脉证。其主脉及基本证机是：“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。”

其二，论水气证与脾胃的关系。因胃为津液之府，脾主运化水津，脾胃阳气虚弱，不能运化水津，水津之府而为水气，水气下注外溢而变生诸证。正如文中所言：“脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。”其治当温脾和胃，渗湿利水。

其三，论水气与少阳的关系。少阳胆主火，少阳火不足，火不制水，水气泛滥，而为水气，逆乱内外；又少阳三焦主通调水道，少阳三焦之气失和，不能主持水道，水不得化而为水气，水气逆乱内外。辨“少阳脉卑”，即少阳脉为水气所遏而沉小。

其四，论水气证机与肾的关系。辨“少阴脉细”标志。肾主水，主气化水液，肾气虚弱，不能行使主水之职，水气内停，郁滞血脉而而变生诸证，其治当温肾利水。文中还明确指出，肾不得主水而为水气，在男子与在女子则病证表现各有所宜，正如文中所言：“男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。”尤其辨女子病证尤当注意：辨女子经血病证，则可引起水气不利的病证，临证一定要辨清病是经血，还是水气，只有以法辨证，才能审明病变证机所在。同时文中辨证精神也暗示，辨女子水气证，其水气病证大多可导致经血发生病理变化，因津水与血关系至为密切，从而揭示辨治经血病证，若辨证不拘于经血，而能从水气角度而全面审证求机，以法从水气从经血治疗，则可明显提高治疗效果。

《金匮要略心典》“此合诊寸口趺阳，而知寒水胜而胃阳不行也。胃阳不行，则水谷不化，水谷不化，则脾胃俱衰。脾气主里，故衰则鹜溏；胃气主表，故衰则身肿也。少阳者生气也，少阴者地道也，而俱受气于脾胃，脾胃衰则少阳脉卑而生气不荣，少阴脉细而地道不通，男子则小便不利，妇人则经水不通，而其所以然者，则皆气不行，阴气乃结之故。曰血分者，谓虽病于水，而实出于血也。”

本条论妇人水病血病的辨证要点。其审证要点是：“经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。”文中论经水与经血之间的辨证关系，从水气与经血先后病理变化而知病变的主要矛盾方面。从而揭示辨治妇科病证，不能仅局限在经血方面，而应考虑到水气病证则可引起经血病证，而经血病证亦可引起水气病证。对此辨证一定要相互验证，审证求机而治之，方可取得治疗效果。

辨经水与水气病证，若病由经水有病而引起水气病证，其病水气为标，经水病证为本，证机在经水，病由血而演化为水气，其治既当调血，又当除水气，假如顾此失彼，都很难取得预期治疗效果，故此相对水气病证则难治；若病由水气病证而引起经水病证，其病水气为本，经水病证为标，证机在水气，其治当从水气，若水气得除，则经水自和而病愈，故水气病证较经水病证易于治疗。

本条辨证精神对指导辨妇科病证，尤其是辨妇科错综复杂的病证更具有重要辨证指导意义。

《金匮要略方论本义》“血分经水前断，正气虚也；水分先病水，邪气盛也，祛邪可为；正气虚者，养正不足，故治有难易，去水其经自下，因先病水，致经断，此澄源以清其流也。”

本条辨证精神主要有五。其一，以问答的形式论水气病的证候特点，同时指出水气病证表现有类似其他病证表现，对此一定辨别证机所在，不为假象所迷惑。如辨水气病证很似气逆上冲证，病证有类似，必须审证求机，以法论治。辨水气证的审证要点是：“面目身体四肢皆肿，小便不利。”其证机是水气内盛而肆逆，外溢而充斥于肌肤营卫。而伴有气逆上冲证候。文中言“苦水”者，以揭病者水肿病证特别明显，揭示病变的主要矛盾方面。其辨若是气逆上冲证则仅见浊气上逆且无水气泛溢内外的病理，以此别之。

其二，论水气病的证机特征及证机所在。文中明确指出水气病是寒气与水气相搏所致，正如文中所言：“寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒。”同时指出水气证机在肾与关元，若肾与关元阳气虚弱，不能主水而为水气，水气内结而上逆以变生诸证，如文中所言：“沉紧相搏，结在关元，始时尚微，年盛不觉，阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛。”其证机是肾藏精而分清浊，清者以上行，浊者以下注，肾阳虚弱，气化不及，水气为患，肾中清浊之气为水所遏而逆行，浊气不降而上冲。对此文中暗示，水气病证在肾与关元，其病证表现若在“年盛”，即正气不衰时，自觉症状不明显，一旦正衰阳虚即“阳衰”，病证大多难以治疗，对此一定引起重视。辨水气病证在肾与关元，其病证“喉咽塞噎，胁下急痛”等表现，颇似留饮相结在胸膈，亦类似结胸证等，对此若未能辨证准确，被类似现象所迷惑，以用下法治疗肾阳虚弱病证，其病证不仅不除，反而还会加重或加剧病证，使病证更为复杂，证机更为错综，仲景以此把辨证引向深入。对此仲景明确指出水气病证，其治当针对证机而治，而不当仅用下法治疗水气病证，若治疗仅执于病证表现，而未能从证机而治，故用下法之后，则水气仍在而病证不除，此即“气击不去”之意。

其三，辨水气病证在肾与关元者类似可吐证。如病者“喉咽塞噎，胁下急痛。”其证机是水气内结下焦，与寒气相搏于上，壅滞气机而不通，阻结于胸胁，上逆于喉咽。因其病证似痰阻胸膈证，若未能审证求机，误为痰阻胸膈证而误用吐法，或因误吐而伤胃气，以致证机表现更加错综复杂，正如文中所言：“后重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。”从而揭示，辨治水气病证，若能有效地针对证机与顾护胃气，则能明显提高治疗效果。

辨“咽燥欲饮水，”因其证机是水气内停，阻遏气机，气不化津，津不上承，复因病根是水气内停，故其咽燥而欲饮水不多或仅欲少许热饮。

其四，辨下焦阳虚水气证。仲景以吐后病证不除又复用下法为借鉴，继续论述误用下法所致病证表现的复杂化，如文中所言：“又与葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。”其证机是下后阳气重虚，肾与关元不能主水，水气上逆上攻；尤其是文中明言“象若奔豚”，以揭下焦阳虚水气证，因其病证表现有类似奔豚病证之气上冲，于此当注意鉴别诊断，以法审机求证别因，做出恰当的治疗方案。审证是下焦阳虚水气证，其治当温补阳气，降冲止逆，利水散寒。

其五，论肾阳虚水气证经误治之后出现的错综复杂病证的治疗大法。病证至为复杂，治疗当因证机而宜，不可固守原法，其补救措施必须与证机切切相应，对此也要注意解决主要矛盾。假如病证以水气上逆占主要方面，故其治当先降冲气。假如病者是以水气射肺为主，其治当先肃降肺气。总之，急则治新病，缓则治旧病，选方用药步步与证机相应。正如文中所言：“先治新病，病当在后。”

本条以辨水气证为主题，以辨类似证为辅佐，以辨证失误为笔法，以治疗不当为借鉴，以辨错综复杂病证为中心，以此把辨证视野展开，从而达到辨证能在动态中辨证，能够面临复杂的病证不迷惑，能够针对证机而治之，此即仲景所论之真谛。

《金匮玉函经二注》“此水病，脉之不言水，反言胸中痛等病，当时记其说者以为异，非异也，是从色脉言耳，脉沉为水，紧为寒为痛，水寒属于肾，足少阴脉，自肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，其支者从肺出络心，注胸中，凡肾气上逆，必冲脉与之并行，因作冲气，从其脉所过，随处与正气相击而为病耳。要知其病始由关元，……关元是下纪三阴任脉所会，寒结关元，其肾部之色，必微枯而黑，如是久痹之证，非一日也，及阳衰之后，营卫失常，阴阳反作，寒结之邪，冲肾气而上，故作此证。医不治其冲气，反吐下之，遂损其胃，致水谷不化，斯津液不行，而渴欲饮水，小便不利也。由是扬溢于面目四肢，浮肿并至，冲气乘虚愈击，更有象若奔豚咳喘之状，必先治其冲气之本，冲气止，肾气平，则诸证自差。未差者，当补阳泻阴，行水扶胃，疏通关元之久痹，次弟施治焉耳。”

本条论脾胃阳郁夹热水气证的证治。辨脾胃阳郁夹热水气证，其常见病证有：“一身面目黄肿，其脉沉，小便不利。”审证是脾胃阳郁夹热水气证，其证机是脾胃阳郁，不能气化水气，水气内郁，郁而化热，热水郁相互搏结；其治以越婢加术汤，调理脾胃，行水清热，使水气得行，阳气得化。其辨还当参合太阴脾水气证的基本脉证，始为全面，以免辨证失误。

辨脾胃阳郁夹热水气证，不一定具备所有太阴脾水气证基本脉证及脾胃阳郁夹热水气证的表现，只要具有脾胃阳郁挟热水气证证机，即可得出辨证结论。

本条辨证还暗示：脾胃阳郁夹热水气证因其水气肆虐，遏制肌表阳气，则可变生一身面目黄肿，此证有类似发黄证，临证时要注意鉴别诊断，以法选用方药。

文中最后指出：“假如小便自利，此亡津液，故令渴也。”指出脾胃阳郁夹热水气证在其病变过程中有时出现口渴，但应与亡津液之口渴相鉴别，审亡津液之口渴，有因邪热伤津所致者，也有因津从小便而亡失所致者即小便自利之意。

《金匮要略直解》“里有水则脉沉，小便不利，溢于表则一身面目黄肿，故与越婢加术汤以散其水，若小便自利，此亡津液而渴，非里水之证，不用越婢也。越婢加术汤当在故令病水之下。”

越婢加术汤

麻黄六两（18g）　石膏半斤（24g）　生姜三两（9g）　大枣十五枚　甘草二两（6g）　白术四两（12g）

上六味，以水六升，先煮麻黄去沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风加附子一枚，炮。

方中麻黄发越脾胃郁阳而行水气，善疗脾胃阳郁水逆证。石膏清透脾胃阳郁之热，与麻黄相用，一制麻黄温而不助热，二从麻黄发越脾胃阳郁，麻黄又辅佐石膏清热而宣畅气机。白术健脾燥湿以运化水湿，以绝水湿变生之源，与麻黄相用，健脾之中以发越，运湿之中以行水，善疗阳郁水气证。生姜宣散，调理脾胃气机，发越郁阳而降逆，与白术相用，醒脾开胃，燮理升降。大枣益气，健脾和胃。甘草补中益气，与大枣相用，以增益气补脾，并能调和诸药。诸药相伍，发中有补，宣中有降，清中有温，相互为用，以建其功。

随证加减用药　若阳虚明显者，加附子以温阳固表；若眼睑浮肿者，加桂枝、茯苓以化气行水；若小便不利者，加滑石、车前子、瞿麦以利水通小便；若气虚者，加黄芪、苍术以补气燥湿化水，等。

《金匮要略论注》“故以麻黄通痹气。石膏清气分之热。姜、枣以和营卫。甘草、白术以理脾家之正气。汗多而用麻黄，赖白术之扶正；石膏养阴以制之，故曰越婢加术汤。所谓用人之勇去其暴也，汗大泄而加恶风，即须防其亡阳，故加附。”

本方具有调理脾胃、清热行水功效，主治脾胃阳郁、夹热水气证，可以治疗肾小球肾炎、肾盂肾炎、风湿性肌肉、关节炎、下肢粘液性浮肿、慢性肝炎或肝硬化、萎缩性胃炎等病证而见上述证机者。

本条论脾胃阳郁夹热水气证及脾寒阳郁水气证的证治。文中仅仅言“里水”，是辨不清寒热虚实的，对此一定要通过方药的配伍关系及作用特点，全面分析方药的功用主治，方可辨清其证候特征及审证要点。

其一，辨脾胃阳郁夹热水气证常见证候。症有腹大，身重，四肢倦怠而郁热，心烦，小便难，一身面目浮肿，或口渴，舌红，苔薄黄，脉沉。其审证要点是腹大，身重，四肢倦怠而郁热。其证机是脾胃不和，郁而生热，邪热与水气相搏；其治以越婢加术汤。

其二，辨脾寒阳郁水气证常见证候。症有饮食不振，脘腹胀满，四肢困重或浮肿，或全身水肿，或腰以上明显，身肿按之没指，小便不利或少，尤其是身重恶寒明显，舌淡，苔薄白，脉缓或迟。其审证要点是脘腹胀满，尤其是身重恶寒明显，其证机是寒气留居于脾，脾阳被郁，水气内停而逆乱；其治以甘草麻黄汤，理脾散寒，发越郁阳。

本条辨证暗示脾胃阳郁夹热水气证与脾寒阳气水气证有相同之处，但其证机不同，证候表现同中有异，辨证必须辨清病变本质所在，以法选用切合证机的方药，才能得到愈疾之目的。

《金匮要略浅注》“一身面目黄肿，谓之里水，乃风水深入肌肉，非脏腑之表里也。腠实无汗，胃热内向，欲迅除其热，越婢加术汤主之。欲迅发其汗，甘草麻黄汤亦主之。”

甘草麻黄汤

甘草二两（6g）　麻黄四两（12g）

上二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，内甘草，煮取三升。温服一升。重覆汗出，不汗，再服。慎风寒。

方中甘草补中益气，并调理脾胃之气，使脾胃之气得复。麻黄发越脾胃郁阳，宣畅脾胃气机，与甘草相用，散脾胃水气而不伤脾胃阴津。又，甘草能调和诸药。诸药相伍，调理脾胃之气以散寒，发越脾胃郁阳以行水，对脾寒阳郁水气证有良好的治疗作用。

随证加减用药　若腹满者，加厚朴、生姜；若食少者，加扁豆、薏苡仁，等。

《金匮要略心典》“甘草麻黄，亦内助土气，外行水气之法也。”

本方具有理脾散寒、发越郁阳功效，主治脾寒阳郁水气证，可以治疗肾小球肾炎初期、慢性肾盂肾炎、风湿性心脏病、慢性胃炎等病证而见上述证机者。

本条论脾虚水泛重证的证治。辨脾虚水泛重证典型证候是“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者。”其审证要点是四肢浮肿而沉重，手足不温。其证机是脾虚不能运化水湿，水气泛滥于肌肤四肢；其治以防己茯苓汤，温脾利水，通阳消肿。

《医宗金鉴》“皮水为病，是水气相搏在皮肤之中，故四肢聂聂动也。”

防己茯苓汤

防己三两（9g）　黄芪三两（9g）　桂枝三两（9g）　茯苓六两（18g）　甘草二两（6g）

上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。

方中黄芪补气而健脾，行水湿而利尿，故能消肿除满。防己苦以降逆，辛以走行，降泄以利湿，走行以散水，疗水肿尤为专长，与黄芪相用，补气以消肿，补而不壅，利而不伤，使水气之邪得以消散。桂枝助脾阳以化饮，使中焦之水得以气化，与黄芪相用，补气以补阳，阳以化水；与防己相用，通阳助阳以行水散水。茯苓渗湿利水，与防己相用，使内之水气从小便而去；与桂枝相用，使外之水气从汗而解。甘草益气健脾，与黄芪、茯苓相用，以增补气健脾，利水渗湿，并能调和诸药。诸药相伍，以达温脾利水，通阳消肿。

随证加减用药　若小便不利者，加猪苓、泽泻；若大便溏者，加大腹皮、薏苡仁；若恶寒者，加附子、桂枝，等。

《金匮发微》“黄芪以达皮毛。桂枝以解肌肉，使皮毛肌肉疏畅，不至吸下行之水。更加甘草以和脾，和桂枝之温，使脾阳得旁达四肢，但得脾精稍舒，而肢肿得消。所以用黄芪不用麻黄者，此亦痰饮病形肿，以其人遂痹，故不内之之例也。”

《金匮要略心典》“防己、茯苓善驱水气。桂枝得茯苓，则不发表而反行水，且和黄芪、甘草助表中之气，以行防己、茯苓之力也。”

本方具有温脾利水、通阳消肿功效，主治脾虚水泛证，可以治疗慢性肾炎浮肿、蛋白尿、心脏病浮肿、肝硬化腹水、粘液性水肿、特发性水肿、充血性心衰合并水肿、贫血性浮肿等病证而见上述证机者。

本条论少阴心肾阳虚水气证的证治，同时兼论辨证当与风水证及气虚气胀证相鉴别，以免辨证被假象所迷惑。

本条辨少阴心肾阳虚水气证，当参合少阴心水气证的基本脉证和少阴肾水气证的基本脉证，始为全面，才可免于失误。审证是少阴心肾阳虚水气证，其证机是少阴心肾阳气虚弱，水不得阳气所化而为水气；其治以麻黄附子甘草汤，温补阳气，气化水气，使寒水得阳气气化而消散。

本条在辨少阴心肾阳虚水气证的同时，又指出风水证有类似少阴心肾阳虚水气证，但风水证以脉浮为审证要点，其证机是风与水气相搏而上壅，其治以杏子汤以行水散水；而少阴心肾阳虚水气证则以脉沉为审证要点，其治以麻黄附子甘草汤以温补阳气，气化水气，是其不同也。同时还指出，气虚气胀证有类似少阴心肾阳虚水气证，但气虚气胀证则以无水虚胀，脉虚为审证要点，其治当补气，使气能气化；而少阴心肾阳虚水气证则以按肿没指，脉沉小为审证要点，其治当温补，是其不同。

《张氏医通》“此论少阴正水之病，其脉自见沉小，殊无外出水意，若见浮者，风发于外也。虚胀者，手太阴气郁不行而为虚胀也。风气之病，发其汗则已。即脉沉无他证者，当效伤寒少阴例，用麻黄附子甘草汤，荡动其水以救肾邪。若见外证喘满，知水气之在上而不在下，即于前言方除去附子加杏仁，以救肺邪，此治金水二脏之正法也。”

麻黄附子汤

麻黄去节；三两（9g）　甘草二两（6g）　附子炮，去皮；一枚（5g）

上三味，以水七升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升半。温服八分，日三服。

本条论瘀郁水气证的证治。辨瘀郁水气证常见病证有小便不利，手足厥逆，肢体浮肿，舌质略红，苔黄略腻，脉沉或数。其审证要点是“厥而皮水”，其证机是瘀血内阻，郁而不通，水气内结，瘀与水相结而阻遏阳气；其治以蒲灰散，化瘀利水。

《金匮要略心典》“厥而皮水者，水邪外盛，隔其身中之阳，不行于四肢也。此厥成于水者，去其水则厥自愈。”

本条论阳虚饮结寒凝证的证治。辨阳虚饮结寒凝证的要点是：“心下坚，大如盘，边如旋杯。”其审证要点是恶寒，四肢厥逆，苔白而滑腻，脉沉紧。其证机是脾胃阳气虚弱，寒气内生，凝结中气，浊气梗阻；其治以桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，壮阳宣气，解凝化饮。

《金匮要略心典》“气分即寒气乘阳之虚，而结于气者，心下坚大如盘，边如旋盘，其势亦已其矣。然不直攻其气，而以辛甘温药，行阳以化气，视后人之袭用枳、朴、香、砂者，工拙悬殊矣。”

桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤

桂枝三两（9g）　生姜三两（9g）　甘草二两（6g）　大枣十二枚　麻黄二两（6g）　细辛二两（6g）　附子炮；一枚（5g）

上七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服。当汗出，如虫行皮中，即愈。

方中桂枝温胃助阳，通达气机而散寒凝。生姜散寒而解凝，温胃而降逆，与桂枝相用，通阳化饮，散寒解凝，通阳散结。麻黄宣散阴寒凝结，通调中焦升降气机，利水以化饮，通阳以开结。细辛温阳散寒，化饮通结，与桂枝相用，以宣通气机；与生姜相用，以散寒化饮；与麻黄相用，以通经解结。附子温壮阳气，逐寒散寒，与桂枝、麻黄相用，重在宣通阳气以散寒；与细辛、生姜相用，重在温阳化饮以开结。大枣益气，与桂枝、附子相用，温壮阳气之中有补阳，以疗阳虚；与麻黄、细辛、生姜相用，化饮之中以益气生津，化饮不伤津。甘草补益中气，并调和诸药。诸药相伍，壮阳以补阳，温阳以散寒，化饮以开结，解凝以生津，相互为用，以建其功。

随证加减用药　若腹胀者，加厚朴、香附；若腹痛者，加元胡、川楝子，等。

《金匮悬解》“甘草培其土虚。附子温其水寒。麻黄泄其滞气。姜、桂、细辛降其浊阴也。”

《医宗金鉴》“用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，温养荣卫阴阳，发散寒邪之气也。”

本方具有壮阳宣气、解凝化饮功效，主治阳虚饮结寒凝证，可以治疗慢性胃炎、肝硬化腹水、肺源性心脏病、肾小球肾炎、肾病综合症、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎等病证而见上述证机者。

本条论脾气虚气滞热证的证治。辨脾气虚气滞热证的典型证候是：“心下坚，大如盘，边如旋盘。”其审证要点是舌质偏红，苔薄黄而腻，其证机是脾胃气虚，虚而不运，浊气壅滞，升降失常；其治以枳术汤，健脾理气，化饮散结。

辨阳虚饮结寒凝证之心下坚，大如盘颇似脾气虚气滞热证。何以别之？阳虚饮结寒凝证常有恶寒，四肢不温；而脾气虚气滞热证常有少气，乏力，以资别之。

《金匮发微》“诊病之法，惟外证同而虚实异治者，为不易辨也，同一心下坚大如盘，边如旋杯之证，何以一则宜上下表里通行温散，汗出如虫行皮中而愈；一则用攻坚燥湿，三服后腹中软而愈。盖气分之脉必兼迟涩，水饮之脉必兼沉弦，此脉之易辨者也。气分则见窒塞，水饮必将内痛，此证情之易辨者也，气为寒约，则温以散之，寒因水实，则攻而和之，此仲师所以称医圣也。”

枳术汤

枳实七枚（7g）　白术二两（6g）

上二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软即当散也。

方中枳实行气散气，开结散滞，清热理中，化饮消痞，善除心下坚满。白术健脾益气，燥湿化饮，行水开结，与枳实相用，补气行气，健脾化滞，调中化饮，升清降浊。相互为用，共奏其效。

服用枳术汤后，脾胃之气得和，升降气机得理，饮邪得消，心下坚满及浊气填塞当除，脘腹由硬满而趋于柔和，则病向愈。

随证加减用药　若食积较重者，可酌加枳实、槟榔等以增强其消食导滞之功；若食积化热较甚，而见苔黄，脉数者，可酌加黄芩、黄连等以清热；大便秘结者，可加大黄以泻下通便。

《张氏医通》“枳术二味开其痰结，健其脾胃，而阳分之邪解之自易易耳。人但知枳实太过而用白术和之，不知痰饮所积，皆由脾不健运之故。苟非白术豁痰利水，则徒用枳实无益耳。”

《医宗金鉴》“枳实消胀，苦以泄之也。白术去湿，苦以燥之也。”

本方具有健脾理气、化饮散结功效，主治脾气虚气滞热结证，可以治疗心源性水肿、慢性胃炎、胃扩张、胃下垂、子宫下垂、脱肛、慢性肝炎以及胃癌等病证而见上述证机者。

本条论湿热黄汗证的证治。辨湿热黄汗证的主要证候是“身体重，发热，汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉。”审证是湿热黄汗证，其证机是湿热肆虐肌肤营卫，营卫与湿热相搏，湿热外溢；其治以黄芪芍桂苦酒汤，温阳益气，清化湿邪。

辨湿热黄汗证之表现颇似寒湿黄汗证，湿热黄汗证的审证要点是：“色正黄如柏汁”，对此一定要注意鉴别诊断，不可混淆不清，以免误用它药，引起它变。

文中在辨湿热黄汗证的同时，又兼论湿热黄汗证的病因，即“以汗出入水中浴，水从汗孔入得之。”暗示湿热黄汗证的病因是外邪侵袭所致，尤其是汗出之时正是邪气侵入之时，提醒汗后不可入水中，以免引起湿热黄汗证。

本条辨证还指出，辨黄汗证有类似风水证，对此一定要注意鉴别诊断，不可盲目治疗。

《金匮要略心典》“黄汗之病，与风水相似，但风水脉浮而黄汗脉沉，风水恶风而黄汗不恶风为异。其汗沾衣，色正黄如柏汁，则黄汗之所独也。风水为风气外合水气，黄汗为水气内遏热气，热被水遏，热与水得，交蒸互郁，汗液则黄。”

芪芍桂酒汤

黄芪五两（15g）　芍药三两（9g）　桂枝三两（9g）

上三味，以苦酒一升，水七升，相和，煮取三升，温服一升。当心烦，服至六七日乃解。若心烦不止者，以苦酒阻故也。

方中黄芪益气固表，与苦酒（食醋）相用，则固表护营卫之中以清泄湿热；与芍药相用，顾护营卫之中使营使气于卫，然则卫气得以燮理。桂枝通经散邪，通达腠理，和畅营卫，旨在使营卫肌肤之湿热邪气从外而泄，与苦酒相用，辛散之中以泄热，并制苦酒泄热之中收涩固塞，使邪有去路；与芍药相用，解肌调卫之中又协和营气，使营卫相合为用，相济并调，致邪无可居之地。芍药与苦酒相用，以增泄热，使肌肤营卫之湿热得以泄越。黄芪、芍药、桂枝三品皆在苦酒中煎煮，以清热益营，通阳和营，祛邪固本。

随证加减用药　若湿热明显者，加苦参、黄柏；若心烦者，加栀子、知母，等。

《金匮要略心典》“黄汗为水气内遏热气，热被水遏，水与热得，交蒸互郁，汗液则黄。黄芪、桂、芍行阳益阴，得酒则气血和而行愈周，盖欲使营卫大行，而邪气毕耳。”

本方具有温阳益气、清化湿邪功效，主治湿热黄汗证，可以治疗末梢神经炎、神经性皮炎、神经性头痛、神经性肌肉痉挛（即证）、皮肤瘙痒症、肌肉痠楚困痛等病证而见上述证机者。

本条论寒湿黄汗证的证治。在辨寒湿黄汗证时，文中明确指出寒湿黄汗证在其病变过程中有类似他证的表现，应注意鉴别诊断。

其一，如历节证之两胫自冷、身重、腰髋弛痛、如有物在皮中状等症颇似寒湿黄汗证。历节者，多是肝肾两伤，邪气侵入，病在骨节，病证较重，其治较难；黄汗者，多是营卫不足，寒湿浸淫，病在经气经脉，亦可影响骨节，病证较轻，治疗相对较易。临证之际一定要辨清病变本质所在，审历节证之要点则以关节疼痛不可屈伸为特征。

其二，如劳气即久虚而伤气阴之汗出、身重、两胫自冷等症颇似寒湿黄汗证，临证之际一定要注意鉴别诊断。审虚劳病证则以盗汗或自汗为主，其证机是正气虚弱，或虚热内生而迫津外泄，若卫气虚弱不能固护肌表；或阴血虚不得眠，或心血虚而悸，或肾气虚弱而腰痛等为特征，以资别之。

其三，文中辨湿热黄汗证，但辨证的重点不是辨湿热黄汗证，而是以辨湿热黄汗证为借鉴，以此把辨证的中心引向辨湿热黄汗证。在其病变过程中有一些特殊的证候表现，如发热不止，邪热内扰内郁而生热化火，灼腐肌肤脉络而生恶疮。对此治疗不能仅仅局限在恶疮证，而应当审明证机是湿热黄汗证，其治当清热利湿，从而达到治疗恶疮证之目的。同时又暗示辨湿热黄汗证之恶疮证如发热、疼痛或汗出或无汗颇似寒湿黄汗证，对此一定要辨清湿热黄汗证之恶疮有其特定的湿热证机，以资别之。

本条暗示审证既要辨清寒湿黄汗证的证机所在，又要辨清其他类似病证表现证机所在，论治之际一定要针对证机而治之。审证是寒湿黄汗证，其证机是寒湿浸淫肌肤营卫，壅滞经气经脉，阻滞气血而不畅；其治以桂枝加黄芪汤。

审寒湿黄汗证，其基本脉证是：“如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗。”其证机是寒湿侵居，营卫失和，正邪相持，正欲抗邪从外而出又不能驱邪于外。其审证要点是“腰以上必有汗，下无汗。”其证机是因寒湿凝滞重浊而胶结，故仅见腰以上汗出。

《金匮要略直解》“湿就下而流关节，故黄汗病，两胫冷，若两胫热，则属历节之病。其食已汗出，为胃气外泄，暮而盗汗，为荣气内虚，又属虚劳之证，二者俱汗出，皆非黄汗也。欲作黄汗之证，汗出已，而热不为汗衰，反发热，而热不止，薄于外，则销铄皮肤，故令身体枯槁；薄于里，则溃脉烂筋，故令生恶疮也。夫湿胜则身重汗出，虽湿去身轻，而正气未必不损，如此久久，必耗散诸阳，故身眠而胸痛，是以上焦阳虚，则腰以上汗出，下焦湿胜，而为腰髋弛痛，如有物在皮中状也，剧则内伤于脾，而不能食，外伤肌肉而身体疼重，若烦躁小便不利，则水气无从出，蕴蓄肌中，必为黄汗。”

桂枝加黄芪汤

桂枝三两（9g）　芍药三两（9g）　甘草二两（6g）　生姜三两（9g）　大枣十二枚　黄芪二两（6g）

上六味，以水八升，煮取三升，温服一升，须臾，饮热稀粥一升余，以助药力，温服，取微汗；若不汗，更服。

方中桂枝辛温，温阳化气，散寒祛湿，调畅营卫。黄芪益气固表，与桂枝相用，补益营卫之气而温阳通经，扶正之中而祛邪。芍药益营和营而敛阴，与桂枝合用以使卫气抗邪；与黄芪合用益营之中又益卫，使卫气职守营气。生姜宣散营卫中之寒湿，助桂枝以解外，与黄芪相用，以益气除湿，佐芍药敛阴不恋湿邪。甘草、大枣益气，一则补脾胃之气而充达营卫之气，二则调和诸药以祛邪固正。诸药相合，可使风寒得除，寒湿得去，营卫得平，表气得安，则诸症悉罢矣。

随证加减用药　若湿浊明显者，加羌活、茯苓；若气虚明显者，加入参、白术，等。

《金匮要略方论本义》“仲景主之以桂枝加黄芪汤，驱邪于表，升阳于里，驱邪以固卫，而营气之泄为汗者止矣。”

本方具有通阳益气、温化湿邪功效，主治寒湿黄汗证，可以治疗神经性头痛、体虚感冒经久不愈、荨麻疹多日不解、皮肤过敏日久不罢、过敏性鼻炎、慢性肠胃炎或溃疡者，以及皮肤疮疡长期不愈等病证而见上述证机者。

对心肌的作用：对离体蛙心在小量时有明显兴奋作用，能使心肌收缩幅度增大，大量应用时，可使整个心脏抑制，心跳停止。

另外还具有兴奋中枢神经，改善皮肤血液循环，调整汗腺分泌，增强机体免疫机能等。

〇　论阳虚寒厥血少证类水气证（本标题书中无序号。——整理者注）

本条论阳虚寒厥血少证类水气证的辨证要点及证机特征。其辨证精神主要有六，其一，论阳虚寒厥血少证的证机。其证机是：“迟则为寒，涩则血不足。”

其二，论阳虚寒厥血少证的主要证候特征，即“手足逆冷”。其证机与营卫不能行使固护有一定的内在关系。同时指出辨脉要注意寸口脉与趺阳脉合参，始为全面，相互验证，则辨证更为准确。文中所言“寒气不足”，“寒”者，寒邪之气也；“气”者，阳气也，即寒气盛而阳气不足。

其三，论阳虚寒厥血少证的相关证候及其辨证，即其病证既有在外手足逆冷，又有在内“腹满胁鸣相逐”，更可见到膀胱寒厥证。其证机是寒气内斥而外攻，阳气虚弱而不能外达，形成营卫俱伤的病理特征与病证表现。临证只有知此知彼，方可全面认识阳虚寒厥血少证。文中言“营卫不利”者，既可指在外的病证表现，有可指在外营卫不和，且可引起外邪传入于里而出现在里的病证。

其四，论阳虚与血少证的主要证候特征及证机，即阳气虚弱不能温煦、外达则身冷，阴血不能通达、滋营筋骨则筋骨疼。正如文中所言：“阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼。”文中又进一步指出，阳气在恢复通达之前，以蓄积力量而不能外达则恶寒，阴血在恢复滋营之前，以积力化生阴血而不能外荣则麻痹不仁。此即仲景所言：“阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁。”

其五，论阳虚寒厥血少证自我向愈者。文中暗示，阳虚寒厥血少证，其经治疗或未经治疗，其阴阳之气若不断地恢复而趋于和合，其正气若能足力驱邪于外，病可向愈。仲景所言：“大气一转”者，当指阴阳之气相合而相用。人体之气，总而言之，阴气，阳气。若阴阳之气相合而相用以奋力驱邪于外，则可称为大气。文中所言“其气乃散”之“散”字，当指阴阳之气布散于人体之一身也。

其六，论正气恢复贵在适中。太过则为邪实，邪实则气结于内而失气的升降出入作用；不及则正气不能行使固摄作用。若是膀胱之气不能固摄，则尿不得气化、固摄则遗尿。“名曰气分”者，以示正气恢复太过与不及都有可能引起气的病证。

综上所述，阳虚寒厥血少证，其病证表现时有类似水气证，对此一定要注意鉴别诊断，不可为类似所困惑，此乃仲景辨证之旨意也。

《金匮要略心典》“微则为气者，为气不足也，寒气不足，概寸口趺阳为言，寒而气血复不足也，寒气不足，则手足无气而逆冷，荣卫无源而不利，由是脏腑之中，真气不充，而客寒独胜，则腹满胁鸣相逐，气转膀胱，即后所谓失气失溺之端也。荣卫俱劳者，荣卫俱乏竭也。阳气温于表，故不通则身冷，阴气荣于里，故不通即骨疼，不通者，虚极而不行，与有余而壅者不同。阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁者，阳先行而阴不与俱行，则阴失阳而恶寒，阴先行而阳不与俱行，则阳独滞而痹不仁也。盖阴与阳常相须也，不可失，失则气机不续而邪乃著，不失则上下交通，而邪不容，故曰阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散，失气遗溺，皆相失之征，曰气分者，谓寒气乘阳之虚，而病于气也。”

本条辨证精神有二。其一，论上焦消渴证主脉及证机。其主脉及证机是：“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则营气竭。”从而揭示其证机是上焦心肺之气虚弱的病证表现主要在营卫之气不足；其病证表现是形体恶寒，口干欲饮水。可见，文中明确指出上焦消渴证，其证机是因虚劳而致，治疗上焦消渴证，当从补益中求之。辨“浮即为虚”，即脉浮为虚热所致；“迟即为劳”，即脉迟主病久虚劳证。

其二，论中焦消渴证的基本脉证及其证候特征。中焦消渴证的证机主要是热消灼阴津所致。对此文中则有明确论述，仲景同时指出中焦消渴证的三大症状，一是消谷善饥，二是小便数即溲数，三是大便坚。其证机是热则消灼而灼腐，脾胃阴伤而躁动；其治当清热生津，可参竹叶石膏汤或白虎加入参汤或合并用之。

《金匮要略心典》“诊趺阳而知胃气之独盛。……夫所谓气盛者，非胃气盛也，胃中之火盛也，火盛则水谷去而胃乃坚，如土补火烧而坚硬如石也，故曰数即消谷而大坚。胃既坚硬，水入不得浸润，但从旁下转，而又为火气所迫而不留，故曰气盛则数溲，数溲则坚。愈数愈坚，愈坚愈数，是以饮水多而渴不解也。”

本条论中焦消渴证的证候特点。其证候特征是：“趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。”其证机是邪热蕴胃而消谷，消灼阴津，热盛而迫津下注；其治当清泻胃热。

《金匮要略心典》“胃中有热，消谷引食，即后世所谓消谷善饥，为中消者是也。胃热则液干，故大便坚；便坚则水液独走前阴，故小便数。亦即前条消谷便坚之症。”

本条论肾阴阳俱虚消渴证的证治。其辨证要点是：“消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗。”审证是肾阴阳俱虚证，其证机是肾阳虚而不得固摄，阴虚不得滋养而自救；其治以肾气丸。

《医宗金鉴》“饮水多而小便少者，水消于上，故名上消也。食谷多而大便坚，食消于中，故名中消也。饮水多而小便反多者，水消于下，故名下消也。上中二焦属热，惟下消寒热兼之，以肾为水火之脏也。饮一溲一，其中无热消耗可知矣。故与肾气丸从阴中温养其阳，使肾阴摄水则不直趋下源，肾气上蒸则能化生津液，何消渴之有耶。”

本条论脾胃津伤消渴证的证治。辨脾胃津伤证常见证候以渴欲饮水不止为审证要点，其证机是热伤阴津，脾胃气机不和，气化不利；其治以文蛤散，清热生津，以和脾胃之气。

辨脾胃津伤证应与脾胃热盛津伤证相鉴别。揆度脾胃津伤证的病理主要矛盾方面是津伤，邪热占次要方面；而脾胃热盛津伤证则以邪热占主要方面，津伤占次要方面。

《医宗金鉴》“渴欲饮水而不吐水，非水邪盛也。不口干舌燥，非邪热盛也；惟引水不止，故以文蛤一味，不寒不温，不清不利，专意于生津止渴也。”

本条论肾气不化水气证的证治。辨肾气不化水气证的证候有小便不利，腰酸腿软，或少腹拘急，或腹中冷，或浮肿，或面色浮白，口渴，或口渴特甚，且不欲多饮，舌淡或苔薄，脉细沉。其辨证特征是：“小便不利，有水气，其人苦渴，”尤其是“其人苦渴”但不欲多饮为审证要点，其证机是肾气虚弱，气化不及，水气内停而肆虐；其治以栝楼瞿麦丸，温肾润燥，益气化水。

栝楼瞿麦丸

栝楼根二两（6g）　茯苓三两（9g）　薯蓣三两（9g）　附子炮；一枚（5g）　瞿麦一两（3g）

上五味，末之，炼蜜丸，梧子大，饮服三丸，日三服。不知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知。

方中附子温肾阳，助气化，使水有所主，并气化津液上承，水气下行，使肾中清浊之气各有所行。栝楼根润燥养阴，生津止渴，善主消渴，与附子相用，寒而不凉，功在生津，并使阳气气化水津以游溢四布。瞿麦降泄渗湿，通利小便，使水气下行，与附子相用，使阳以化水行水。薯蓣益气养阴，补益肾气，健脾和胃，与附子相用，益气之中有温阳补阳，并使脾胃生化气血以运化水津，以使脾肾主水制水；与栝楼根相用，以益气养阴生津，善疗口渴，与瞿麦相用，以补气利水，使水气去而正气不伤。茯苓渗湿利水，与瞿麦相用，以增利水泻水，使水有所去，水气去有利于阳气通达，气化水气。诸药相伍，温阳化气，助阳润燥，温肾主水，健脾利水，相互为用，以建其功。

服用栝楼瞿麦丸后，先以小量为始，然则渐渐加量，以病者腹中寒冷转为温和者为界限。也可以说，腹中温和是衡量服用药物是否起效的重要标志之一。

随证加减用药　若脾虚者，加白术、山药；若水气内盛者，加猪苓、瞿麦；若气虚者，加入参、黄芪，等。

《金匮要略直解》“薯蓣、栝楼润剂也。用以止渴生津。茯苓、瞿麦利剂也，用以渗利水气。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。佐附子之纯阳，则水气宣行，而小便自利，亦肾气丸之变剂也。”

《金匮要略心典》“故以附子益阳气，茯苓、瞿麦行水气。”

《医宗金鉴》“小便不利，水蓄于膀胱也。其人苦渴，水不化生津液也。以薯蓣、花粉之润燥生津，而苦渴自止。以茯苓、瞿麦之渗泄利水，而小便自利。更加炮附宣通阳气，上蒸津液，下行水气，亦肾气丸变制也。”

本方具有温肾润燥、益气化水功效，主治肾气不化水气证，可以治疗糖尿病、尿崩症、慢性肾小球肾炎、心源性水肿、前列腺肥大、前列腺炎、尿路感染、慢性膀胱炎等病证而见上述证机者。

栝楼瞿麦丸具有降血糖作用，抗肿瘤作用，降血压作用，促进电解质特别是 Na⁺排出，保肝作用等。

本条论淋证的基本脉证。其基本脉证是：“小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”其证机是邪热下迫下注膀胱而灼伤脉络，并扰乱膀胱的气化功能，水气与邪热相搏而壅滞阻结不通；其治清热通淋，化气利水。

《医宗金鉴》“小便不利及淋病，皆或有少腹弦急，痛引脐中之证。然小便不利者，水道涩少而不痛，淋则溲数，水道涩少而痛，有不同也。小溺出，状如粟米者，即今之所谓石淋也。”

3. 淋病证治即论膀胱瘀湿证、膀胱瘀湿热轻证及膀胱气虚湿热证的证治

本条论小便不利，用方有蒲灰散、滑石白鱼散和茯苓戎盐汤。从辨小便不利症状表现分析，还不能辨清病变的证机所在，对此要结合方药相互作用关系，以此判断小便不利的证机所在，从而为应用方剂辨证提供理论依据，本条辨证寓方剂辨证精神。

辨蒲灰散证当是论膀胱瘀湿证的证治，辨膀胱瘀湿证常见的病证有小便不利，尿道疼痛，或尿中伴有血丝，尿时常坠重，身重，头昏，舌红，苔黄而腻，脉数。其审证要点是小便不利，尿时坠重。其证机是湿阻膀胱而成瘀，瘀郁而为湿，湿瘀阻滞膀胱而不通；其治以蒲灰散，化瘀利湿，通利小便。

辨滑石白鱼散证当是论膀胱瘀湿热轻证的证治，辨膀胱瘀湿热轻证常见的病证表现有小便不利，尿道热痛而坠重，少腹急结或胀满，或尿中有血，身重身热，舌红，苔黄略腻，脉数。其审证要点是小便不利，尿但热痛而坠重，其证机是瘀阻膀胱，湿邪内生，湿与瘀相结而不畅；其治以滑石白鱼散，化瘀利湿清热。

辨茯苓戎盐汤证当是论膀胱气虚湿热证的证治，辨膀胱气虚湿热证常见的病证有小便不利，尿后余淋未尽，前阴坠重，四肢无力，身倦，喜卧，少腹胀痛，舌红，苔黄，脉弱。其审证要点是小便不利，尿后余淋未尽，前阴坠重。其证机是膀胱气虚，湿热内生，湿热与气相互搏结而壅滞；其治以茯苓戎盐汤，清热益气，扶正利水。

《金匮要略心典》“小便不利，证情不同，治法亦异，所谓蒲灰散主之者，湿胜热郁之证也。滑石白鱼散，为水与血并结膀胱之方治也；茯苓戎盐汤，为膏淋血淋阻塞水道治之方也。”

蒲灰散

蒲灰七分（21g）　滑石三分（9g）

上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。

方中蒲灰（蒲黄）甘平，既能活血化瘀，又能利尿祛湿，更能通淋止痛止血，善疗瘀湿。《本草汇言》言：“蒲黄，性凉而利，能洁膀胱之原，清小肠之气。”主小便不利。滑石通窍利小便，通淋祛湿热，使湿热从小便而去，与蒲黄相用，化瘀之中以利湿，通淋之中以止血，善疗膀胱瘀湿证。

《金匮发微》“水胜则肾阳被遏，由输尿管下结膀胱而小便不利，用咸寒泄水之蒲灰，合淡渗清热之滑石，则水去而热亦除矣。”

本方具有化瘀利湿、通利小便功效，主治膀胱瘀湿证，可以治疗肾小球肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎、淋菌性尿道炎、泌尿系结石、肝硬化腹水、心源性腹水、胸膜炎、腹膜炎等病证而见上述证机者。

滑石白鱼散

滑石二分（6g）　乱发烧；二分（6g）　白鱼二分（6g）

上三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。

方中滑石清膀胱热结，利膀胱湿聚，通利小便，止淋涩痛，善治膀胱瘀湿热。乱发活血而化瘀，利窍而祛湿，善于化瘀散瘀，与滑石相用，清热利湿散瘀，通利小便。白鱼利水散瘀，长于利水，与乱发相用，破瘀血从小便而去；与滑石相用，通利血脉而利水气。诸药相伍，相互为用，以建其功。

《金匮要略论注》“白鱼能开胃下气，去水气。发为血余入阴，故合滑石则阴分之湿热去，而小便利也。”

《金匮发微》“水蓄于下，与胞中血海混杂，乃生里热，热郁则水道不通，故渗之以滑石，佐以善导血淋之发余。”

本方具有化瘀利湿清热功效，主治膀胱瘀湿热证，可以治疗肝硬化腹水、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、慢性膀胱炎、尿道炎、盆腔炎、附件炎、心源性水肿等病证而见上述证机者。

茯苓戎盐汤

茯苓半斤（24g）　白术二两（6g）　戎盐弹丸大一枚（15g）

上三味（编者注：上三味之后用法乃《四部备要》补注），先将茯苓、白术煎成，入戎盐煎，分三服。

方中茯苓淡渗而利小便，通窍而泄淋浊，祛湿而利气机。白术健脾益气燥湿，使水湿得以运化，与茯苓相用，重在益气祛湿，并使湿有所去。戎盐（青盐）味咸气寒，入少阴肾以治实热，善利膀胱湿热，通肾窍而主小便不利，泄湿热而止溺血。诸药相伍，治水以温通，祛湿以益气，渗湿以泄湿热，使水气湿热之邪从小便而去，既可消除已成之湿热，又可断绝湿热变生，以达清热利水，益气扶正之效。

《金匮发微》“茯苓白术以补中而抑水。戎盐以平血热，泄瘀浊，而小便乃无所窒碍矣。”

《金匮要略论注》“主茯苓戎盐汤者，茯苓淡渗，白术燥湿，戎盐润下，亦必是水湿郁于下也。”

本方具有清热益气、扶正利水功效，主治膀胱气虚湿热证，可以治疗急、慢性膀胱炎、急性肾盂肾炎、膀胱炎、急、慢性尿道炎等病证而见上述证机者。