伤寒杂病论临床用方必读

出血病证，其部位有在上、在下、在外之别，其证机有寒、热之分。出血虽是一个症状，但从其症状中可辨其病变症结所在。

瘀血病证，是病理性概念。认识瘀血证机主要是从其证候特征中而辨，辨瘀血病证同样要辨病变部位及证机寒热属性。

本条辨证精神有二，一论望诊在诊断中的重要性，二论辨衄愈否与目睛晕黄之间的内在关系。仲景明确指出望病人目睛颜色，可以判断病者衄血止与未止，即文中所言：“夫脉浮，目睛晕黄，衄未止；晕黄去，目睛慧了，知衄今止。”审目睛晕黄，其证机是邪热上攻上灼脉络，也是衄血证血外溢的主要标志之一；其治当清热止血。审目睛慧了，乃指邪热已去，脉络不为邪热所伤，病为向愈。

《金匮要略心典》“尺脉浮，知肾有游火；目睛晕黄，知肝有蓄热，衄病得此，则未欲止。盖血为阴类，为肾肝之炎热所逼而不守也。若晕黄去，目睛且慧了，知不独肝热除，肾热亦除矣，故其衄今当止。”

本条论衄证与季节变化的辩证关系。太阳病证衄血其病证发作大多在春夏季节，此乃太阳所主时节也；阳明病衄血其病证发作大多在秋冬季节，此乃阳明所主时节也。由此而暗示治疗衄证，在春夏者，多从太阳治之；在秋冬者，多从阳明治之，以此而治，则可收到预期治疗效果。

再者，一日之中也有春夏秋冬之分，揭示辨衄证当从一日之时间上辨，以此而辨衄证在太阳或在明阳，此庶几对辨证有所帮助与借鉴。

《金匮要略心典》“血从阴经，并冲任而出者，则为吐；从阳经并督脉而出者则为衄，故衄病皆在阳经。但春夏阳气浮，则属太阳；秋冬阳气伏，则属阳明为异耳。所以然者，就阴阳言，则阳主外，阴主内；就三阳言，则太阳为开，阳明为合，少阳之脉，不入鼻额，故不主衄也。”

本条论出血证的辨证特点。文中首先论出血病证，其审证特点是病人面部无气血滋荣润养而失色泽，细辨又无寒热病证可审，病有疑似之间，必当从脉以别之。本文另一辨证特点是，其辨不是从常的角度论述出血病证，而是从特殊情况论之，即脉沉弦，一般主在下出血，但也有主在上出血；脉浮弱，手按之绝者，其主出血多为在下病证，可有主在上出血，其证机是血外出而不能涵气，气浮越于外，以手按之，则浮游于外之气即无力鼓动于外以欲沉陷；辨吐血证有在心、在肺之不同，在心者，邪热扰心则烦，在肺者，邪热扰肺则咳。此乃仲景从变的角度论述出血的病变部位，但于临床中，还要辨清病变的寒热属性，以法而论治。

《金匮要略直解》“灵枢经曰：血脱者夭然不泽。上经曰：男子面色薄者，主渴及亡血。今病人面无血色，脱血之象也。上经曰：男子脉虚沉弦，无寒热，时目瞑兼衄。今无寒热，而脉弦，衄者，则与上证不殊，为劳证也。若脉浮弱，手按之绝者，有阳无阴也，故知下血。烦咳者，病属上焦也，故知吐血。”

本条论吐血证的预后。其论重点是审证辨脉，如果病人脉数而伴有躁卧不安，则为热迫血而躁动，血欲竭而气欲亡，故其预后不良。另外也暗示辨吐血病证若与肺证如咳逆上气证并见，其病证表现较重，预后欠佳。

《金匮要略心典》“脉数身热，阳独盛也。吐血，咳逆上气不得卧，阴之铄也。以既烁之阴，而从独盛之阳，有不尽不已之势，故死。”

本条论吐血与饮酒的辩证关系。本文明确指出“酒客”即饮酒太过之人，因酒热毒邪而灼伤脉络，并迫血而妄行；同时还指出饮酒不当，其酒化热易伤肺，以此而变生咳证等。因此，以揭饮酒贵在适中，不可太过，太过则易引起吐血等证，当引起重视。

酒之于人，少则益人，极饮伤人，酒能悦人，亦能害人。仲景言“极饮”者，以言大量饮酒也；言“过度”者，以揭过度而伤人也，法当常识之。

《金匮要略论注》“此言吐血，不必尽由于气不摄血，亦不尽由于阴虚火旺。其有酒客而致咳，则肺伤已极，又为咳所击动，必致吐血，此非内因也，故曰极饮过度所致，则治之当以清酒热为主可知。”

本条论阳虚吐血证的证治。文中仅仅言“吐血不止者，”从文中所言是辨不清寒热虚实的，对此还要从方药配伍中分析其所主治证机，以辨清病证表现特征，通过分析研究，从而判断本方主治证机是阳气虚弱，不能固摄，血不得固而外溢。于此还要辨清辨阳虚吐血证常见证候有吐血，鼻衄，龈衄，频频出血而色淡或暗，恶寒，面色萎黄，口中和，脉虚弱。其审证要点是口中和，恶寒；其治以柏叶汤，温上摄血，敛血归经。

《金匮要略论注》“吐血本由阳虚，不能导血归经，然血亡而阴亏。”

柏叶汤

柏叶　干姜各三两（9g）　艾三把（15g）

上三味，以水五升，取马通汁一升，合煮取一升。分温再服。

方中干姜温中以助阳，通脉以止血，善疗阳虚失血。艾叶温经以散寒，调经以止血，与干姜相用，温阳以固摄，散寒以止血。柏叶止血，一协助干姜、艾叶以收敛，使血归经以止血；二监制干姜、艾叶温热太过而动血，干姜、艾叶非与柏叶相用，则不能达到预期治疗目的。马通汁引药入阴而止血。诸药相伍，共奏温阳以散寒，固经而止血，敛血以归经，血止则病愈。

随证加减用药　若血虚者，加阿胶、当归；若出血多者，加侧柏叶、棕榈，等。

《金匮要略论注》“故以柏叶之最养阴者为君，艾叶走经为臣，而以干姜温胃为佐，马通导火使下为使。”

本方具有温上摄血、敛血归经功效，主治阳虚出血证，可以治疗胃及十二指肠溃疡出血、鼻腔出血、牙龈出血、上消化道出血、上呼吸道出血等病证而见上述证机者。

本条论脾阳虚出血证的证治。辨脾阳虚出血证常见证候有便血，先便后血，血色紫暗，面色萎黄，四肢不温，体倦，食少，或心悸，或失眠，舌淡，脉细弱。其审证要点是“下血，先便后血，”其证机是阳虚不能固摄血脉而血溢于脉外；其治以黄土汤，温脾摄血，益气养血。

以本方药物组成特性而决定本方主治病证并不局限在脾阳虚出血证，而可主治所有阳虚出血证，如在上吐血，在外衄血等等，以法而用，疗效显著。

唐宗海《血证论》“血者，脾之所统也。先便后血，乃脾气不摄，故便行气下泄，而血因随之以下。”

《金匮要略心典》“下血先便后血者，由脾虚气寒，失其统御之权，而血为之不守也，脾去肛门远，故曰远血。”

黄土汤

甘草三两（9g）　干地黄三两（9g）　白术三两（9g）　附子炮；三两（9g）　阿胶三两（9g）　黄芩三两（9g）　灶心黄土半斤（24g）

上七味，以水八升，煮取三升。分温二服。

方中灶心黄土即伏龙肝，温中运脾，收敛固涩，摄血止血。附子温振阳气，使脾统摄血脉有权，与灶心黄土相用，温脾阳，固血脉。白术益气健脾，使脾气统血有序，与灶心黄土相用，益气摄血。阿胶养血滋阴，益血止血，与灶心黄土相用，养血止血。干地黄补血益血，使阴血得以速补，与附子相用，使温热而不燥热，滋补而不呆腻。黄芩苦寒，佐制附子、灶心黄土温热而不伤阴血。甘草益气补中，并调和诸药。诸药相伍，益气健脾，温阳摄血，养血止血，以愈诸证。

随证加减用药　若气虚者，加入参、黄芪；若出血多者，加白芨、三七；若血虚者，加炭熟地、鸡血藤，等。

《金匮要略心典》“黄土温燥入脾，合白术、附子以复健行之气。阿胶、生地、黄芩、甘草以益脱竭之血。而又虑辛温之品，转为血病之厉，故又以黄芩之苦寒防其太过，所谓有制之师也。”

《血证论》“方用灶土、草、术健补脾土，以为摄血之本。气陷则阳陷，故用附子以振其阳。血伤则阴虚火动，故用黄芩以清火。而阿胶、熟地又滋其既虚之血。合计此方，乃滋补气血，而兼用清之品以和之。”

本方具有温脾摄血、益气养血功效，主治脾阳虚出血证，可以治疗慢性胃及十二指肠溃疡出血、十二指肠球部溃疡、上消化道出血、功能性子宫出血、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等病证而见上述证机者。

黄土汤能够缩短凝血时间，使血液粘度增高，促进血小板聚集等。

本条论湿热出血证的证治。辨湿热出血证常见证候有大便下血，色鲜红而量多，先血而后便，甚则肛门坠胀，或腹痛，大便不畅或硬，舌红，苔黄，脉数。其审证要点是“下血，先血后便”，血色鲜红。其证机是湿热浸淫血脉，迫血溢于脉外而下注；其治以赤小豆当归散。

又，根据本方配伍关系及相互作用特点而决定本方可治疗妇女湿热经血过多证者。

《金匮要略心典》“下血先血后便者，由大肠伤于湿热，而血渗于下也。大肠与肛门近，故曰近血。赤小豆能行水湿，解热毒；当归引血归经，且举血中陷下之气也。”

本条论血热出血证的证治。辨血热出血证常见证候有或吐血，或鼻出血，或牙龈出血肿痛，或目赤肿痛，或口舌生疮，或胸中烦热，口干，鼻燥，渴欲饮水，舌红，苔黄，脉数。其审证要点是渴欲饮水，舌红，苔黄，脉数。其证机是邪热迫血，血不得收藏而妄溢；其治以泻心汤，清热泻火止血。

本条文中言：“心气不足”者，当指心中之阴气不足，阴不足而易生热化热，并非是专指心气不足证机，于此要有客观的认识，方可得知仲景所论辨证旨意。

《金匮要略心典》“心气不足，心中之阴气不足也。阴不足则阳独盛，血为热迫，而妄行不止矣，大黄黄连黄芩，泻其心之热，而血自宁。”

泻心汤

大黄二两（6g）　黄连　黄芩各一两（3g）

上三味，以水三升，煮取一升。顿服之。

方中大黄苦寒，善于泻胃热，并能降泄在上之火热，凉血而止血，善治火热出血。黄连泻热解毒，清火热之邪，与大黄相用，长于清泻胃热，并泻火凉血止血。黄芩清热凉血，善疗火毒炽盛迫血妄行出血。诸药相伍，泻火从下而去，凉血以治火热妄行，止血使经脉调和，以愈火热出血证，并能清泻胃热。

随证加减用药　若呕吐者，加陈皮、生姜；若腹痛者，加芍药、元胡；若出血明显者，加棕榈、生地、玄参；若食少者，加山楂、生麦芽，等。

《金匮要略心典》“大黄黄连黄芩，泻其心之热，而血自宁。”

《血证论》“方名泻心，实则泻胃，胃气下泄，则心火有所消导，而胃中之热气亦不上壅，斯气顺而血不逆矣。”

本方具有清热和胃、泻火止血功效，主治血热出血或阳明胃热内盛证，可以治疗上消化道出血、急性肺出血、支气管扩张咯血、痔疮下血、牙龈炎、血小板减少性紫癜、阴囊湿疹等病证而见上述证机者。

1. 抑酸和保护胃粘膜作用：抑制五肽胃泌素和 2-DG 引起的胃酸过多，调节胃酸机制，明显抑制阿司匹林、乙醇引起的胃粘膜损伤；保护胃粘膜，抗胃溃疡。

2. 抑制血小板聚集：缩短动物出血时间，延长凝血时间，能缩短家兔血浆复钙时间，增强家兔血浆凝血酶原时间；明显抑制血小板聚集，增强血小板粘附性，抗体外血栓作用，促进止血机制，改善微循环。

另外还具有增强机体细胞免疫、体液免疫作用，降低甘油三酯、血磷、β-脂蛋白、过氧化脂质，改善肾功能损伤，抗缺氧作用，抗疲劳作用，抗菌作用，抗炎作用，抗惊厥作用，加速小鼠小肠推进运动等。

本条论瘀血证主要证候特征。其常见证候是：“病人胸满，唇痿，舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满。”其审证要点是：“口燥，但欲漱水不欲咽。”其证机是瘀血留结于内，阻滞气机，气不化津，血不外荣；其治当活血化瘀，调理气机。

《金匮要略心典》“胸满者，血瘀而气为之不利也。唇痿舌青，血不荣也；口燥欲漱水者，血结而气燥也；无寒热，病不由表也；脉微大来迟，血积肥经隧，则脉涩不利也；腹不满，其人言我满，外无形而内实有滞，知其血结在阴，而非气壅在阳也，故曰为有瘀血。”

本条辨证精神有二。其一，论瘀血证的基本脉证。其审证要点是：“口干燥而渴，其脉反无热。”其证机是瘀血内阻而化热，津不化血而滞涩，肌肤失荣。其二，论瘀血证治则。辨治瘀血证，其在一般情况下，当用活血化瘀逐瘀的方法，但在特殊情况下，若用活血化瘀逐瘀的方法不能达到治疗目的时，则可配合用攻下的方法，使瘀血从下而去。

辨“病者如热状”，“脉反无热”，指病者虽“口干燥而渴”，但其证机非邪热所致，而是瘀血内郁，郁而化热，其病根是瘀血，其治当从瘀血，而不当从热，若从热而治之，轻则无济于事，重则加重或引起其他病证。因此诊其脉则无热象，当与热证相鉴别，此言“热”当指数，即言脉不数也。

别“烦满”病证，烦者，心烦，其证机是瘀血内结，浊气攻心；满者，或胸满或脘满或腹满是也，其证机是血瘀而气为之郁，郁则为满也，因素体而宜，其满则不尽相同。

《医宗金鉴》“此承上文互言证脉，以明其治也。如热状，即所谓心烦，胸满，口干燥渴之热证也。其人当得数大之阳脉，今反见沉伏之阴脉，是为热伏于阴，乃瘀血也。血瘀者当下之，宜桃核承气、抵当汤丸之类也。”