三、桂枝加厚朴杏子汤

《伤寒论》

【组成】桂枝9克(三两,去皮) 甘草6克(二两,炙) 生姜9克(三两,切) 芍药9克(三两) 大枣7枚(十二枚,擘) 厚朴6克(二两,炙,去皮) 杏仁9克(五十枚,去皮尖)

【用法】水煎二次,分服。盖被使之出微汗。

【功效】解肌祛风,下气平喘。

【主治】外感风寒,发热,汗出恶风,气喘,脉浮缓,苔薄白。

【方解】本方即桂枝汤加厚朴、杏仁而成。用桂枝汤以解肌散邪,加杏仁宣肺降逆,厚朴下气消痰。合之共奏解肌祛风、降气平喘之效。

【临床应用】

感冒、气管炎 《伤寒论》云:“太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。”又云:“喘家,作桂枝汤,加厚朴、杏子佳。”据此二条,可知本方的适应证主要有两方面:一是外感风寒表虚证,邪入于肺而兼咳喘者;二是素有咳疾,因感受风寒,引动宿疾,除表虚证外,兼有气逆作喘者。从现代医学来说,本方可治感冒、急性哮喘性气管炎,或慢性喘息型气管炎急性发作,但中医辨证须属外感风寒(表虚证),兼有痰湿内滞,肺气上逆者。兹举《本事方》医案一则如下:

戊申正月,有一武臣为寇所执,置舟中艎板下,数日得脱,乘饥恣食,良久,解衣扪虱,次日遂作伤寒,自汗而鬲不利。一医作伤食而下之,一医作解衣中邪而汗之,杂治数日,渐觉昏困,上喘急高,医者怆惶失措。予诊之曰:太阳病下之,表未解,微喘者,桂枝加厚朴杏仁汤,此仲景之法也。指令医者急治药,一啜定,再啜絷浆微汗,至晚,身凉而脉已和矣。

【按】患者解衣受寒,症见自汗而喘,与桂枝加厚朴杏子汤证正合,故用是方解肌祛邪,调和营卫,下气定喘,而得以奏效。

腺病毒肺炎 《中医杂志》1965年第2期介绍蒲辅周老医师治疗重症腺病毒验案:初某某,男,三个月。高烧四天,咳嗽气促,抽风两次,于1961年2月24日入院。入院时体温39.4℃,脉搏106次/分。经西医各项检查,确诊为腺病毒肺炎,住院后曾用土、红霉素等西药,并服大剂麻杏石甘汤,复以银翘散加味,症状未见改善。即停红霉素,于27日会诊。当时高烧40℃,仍无汗,面色青黄,咳而喘满,膈动足凉,口周围色青,唇淡,脉浮滑,指纹青,直透气关以上,舌质淡,苔灰白,胸腹满,此属外受风寒,始宜辛温疏解,反用辛凉苦寒,以致表郁邪陷,肺气不宣。治宜调和营卫,透邪出表,苦温合辛温法,方宗桂枝加厚朴杏子汤加味(桂枝15克白芍1.8克炙甘草1.5克生姜2片大枣2枚厚朴1.5克杏仁10粒僵蚕3克前胡1.5克),一剂后微有汗出,体温渐退,精神好转,喉间有水鸡声,腹仍满,膈动微减,吃奶好转,仍便溏,一日五次,口周围青色稍退,脉滑不数,指纹青色亦退,舌淡苔秽白,属营卫虽和,但肺气仍闭,痰湿阻滞,宜温宣降逆化痰为治,方宗射干麻黄汤加减(射干1.5克麻黄1.5克细辛0.6克法夏3克紫菀1.5克五味子7粒炙甘草1.5克炒苏子3克前胡1.5克生姜2片大枣2枚),一剂后体温已降至36.4℃,证属表邪已解,肺胃未和,宜调和肺胃,益气化痰,仿厚朴生姜半夏甘草人参汤加味(西洋参1.5克川朴2.1克法夏3克炙甘草1.5克生姜2片橘红1.5克),两剂后仅有微咳,两肺呼吸音粗糙,少许干罗音,用二陈汤加白前、苏子、枇杷叶、生姜调理善后,连服两剂,停药观察。于3月8日胸透,右肺片状阴影已部分吸收,临床恢复正常,病愈出院。(转引自《伤寒论讲义》全国伤寒师资进修班编)

【按】腺病毒肺炎是婴儿肺炎重证之一,病程长,病死率高。蒲老此案虽非桂枝加厚朴杏子汤一方到底,但方随证转,层次井然,且继治之法亦宗经方,洵非胸有成竹者不办,其辨证施治法度,足资后学师范。

【注意事项】本方的应用,必具桂枝汤证而兼喘息者,方为的对。若病人虽为外感风寒而致喘,或新邪引动宿喘,但证见脉紧无汗,或内有水饮,或邪已化热,均非本方所宜。

【评述】承澹盦《伤寒论新注》云:“素有哮喘病之人,其肺之气管多为痰阻,偶有感冒,即引起旧病共作。桂枝汤只治其新症,不能已旧疾之喘,因加厚朴、杏仁于桂枝汤中,兼平其喘。”新感引动旧病,临床屡见不鲜,在不妨碍治疗外感的前提下,适当兼顾旧病是完全必要的,本方就是一个很好的范例。我们在防治慢性气管炎中,经常遇到病人因感冒诱发旧病,所谓慢性气管炎急性发作,凡符合本方证的,投以此方,每有良效。但临床必须要辨证确切,注意与其他不同类型的症情鉴别。如外有风寒(属表寒实证),内有水饮的小青龙汤证,以及表寒外束,肺热内郁(寒包火)的麻杏石甘汤证等,虽均有发热,恶风寒、喘息等症候,但病因、症机各有不同,不容混淆。至于近人报道本方治疗腺病毒肺炎,乃古方今用的典型例证,足见研究经方之重要性。

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