四十四、附子泻心汤

《伤寒论》

【组成】大黄6克(二两) 黄连3克(一两) 附子9克(一枚,炮,去皮,破,别煮取汁)黄芩9克(一两)

【用法】将三黄用开水浸渍绞取汁,与别煎之附子汁混合,分服。

【功效】清热泄痞,扶阳固表。

【主治】心下痞,按之柔软不痛,恶寒,汗出,脉浮,重按无力,或沉细带数,舌质淡,苔薄黄。

【方解】本方即泻心汤加附子组成,是为邪热有余,正阳不足而设。如果仅用苦寒药治邪热而不顾正气,则恶寒益甚;如果仅用温热药助阳气而不顾邪热,则痞满愈剧,故用寒热并治,邪正兼顾之法。方中用泻心汤泻炽盛之邪热,加附子助不足之正阳。如是则热去阳复,诸症悉除。

【临床应用】

上热下寒证 宁乡学生某,得外感数月屡变不愈。延诊时,自云胸满,上身热而汗出,腰以下恶风。时夏历六月,以被围绕,取视前所服方,皆时俗清利,搔不着痒之品,舌苔淡黄,脉弦,与附子泻心汤。阅二日复诊。云药完二剂,疾如失矣,为疏善后方而归。(录自《遁园医案》)

【按】无形邪热结聚于上则为胸满,上身热而汗出;阳虚于下则腰以下恶风,以被围绕。正是邪热有余,正阳不足之征。故以附子泻心汤清热泄满,温经扶阳,寒热并用,所以用之获效。

食郁食厥 老人停食,瞀闷晕倒,不省人事,心下满,四肢厥冷,面无血色,额上冷汗,脉伏如绝,其状仿佛中风者,谓之食郁食厥。(《类聚方广义》)

【按】上述之证,陆渊雷氏阐发说:“急性胃炎,中医名日伤食,时医例用山查、鸡内金、神曲、麦芽等药,古方则以芩连为主,诸泻心汤之证是也。用山查等药,不过防止胃内容物之发酵腐败,必须芩连,方能消除炎症,因发炎部充血故也。”这种结合西医观点而进行的分析,确有启发。我们体会,此证既有心下满的“痞”之征象,又有肢厥冷汗,脉伏欲绝等“阳微”之候,故宜附子泻心汤消痞扶阳,正邪两顾。

欲寐、手足微冷 治泻心汤证而但欲寐者,可以饮食与药同进而睡。又手足微冷等症,亦宜此方。(方舆輗语)

【按】所谓“泻心汤证”即热痞是也;“但欲寐”,“手足冷”均是少阴阳虚之候,故用泻心汤清热泄痞,复加附子振奋阳气。

【评述】对于本方证病因病机和治法,尤在泾说:“此证邪热有余,而正阳不足,设治邪遗正,则恶寒益甚,或补阳而遗热,则痞满愈增,此方寒热补泻,并投互治,诚不得已之苦心,然使无法以制之,鲜不混而无功矣。”阐释极为精当,可以反复玩味。

至于本方的煎取方法亦颇特殊,寓意甚深。三黄用开水浸泡取汁,不必煎煮,其目的是取轻清宣泄之气,以消热痞;附子别煎,是取重浊之味,以补阳气,诚如陈蔚所说:“最妙在附子专煎,扶阳欲其熟而性重,三黄汤渍,开痞欲其生而性轻也。”尤在泾对此论述更详,他说:“方以麻沸汤渍寒药,别煎附子取汁,合和以服,则寒热异其气,生熟异其性,药虽同行,而功各奏。”足见仲景制方之精,用法之妙,是很值得我们效法的。

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