《金匮要略》
【组成】大黄9克（三两） 桃仁9克（二十枚） 䗪虫6克（二十枚，熬，去足）
【用法】三味研末，炼蜜和为四丸，以酒适量煎一丸，顿服。今多用水煎，冲酒服。
【功效】逐血下瘀。
【主治】瘀血结于下焦，小腹疼痛不可忍，按之有块，或有发热，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉涩或沉实。亦治血瘀而致经水不利者。
【方解】本方中大黄破血泻热，桃仁、䗪虫攻逐瘀血。用蜜为丸，意在缓和诸药；以酒煎药，旨在引入血分，直达病所，更好发挥药效。原书方后云服后“血下如豚肝”，是瘀血得下的明证，提示药已奏效。
【临床应用】
肝硬化 郑某某，男，37岁。1971年12月28日初诊。1962年患肝炎，六年前转为慢性肝炎，三年前发现肝肋下三指半，质地硬，脾可扪及左肋下一指许，腹部无转移性震荡浊音，腹壁静脉怒张，白蛋白/球蛋白=2克/4克，纸上蛋白电泳γ29.5%，面色晦黑，胸、手、颈有蜘蛛痣，周身浮肿，下肢尤甚，两胁疼痛，右上腹疼痛，腹胀，食后更明显，大便初硬后溏，唇色紫暗，舌质紫暗有瘀斑，口干不欲饮，气短乏力，少寐怕冷，脉细弦数。治则：活血软坚兼以利气。当归9克，制大黄9克，地鳖虫3克，桃仁6克，嫩苏梗9克，茯苓9克，枳壳9克。服上方胃纳较差，感到头热口干，大便干结，四肢仍浮肿，脉弦弱。治则：活血化瘀为主，兼加健脾益阴，清热利水。党参9克，茯苓9克，制军9克，地鳖虫6克，桃仁6克，龙胆草6克，山栀9克，玉米须30克，炮山甲粉1.2克（吞），阿胶6克。服下瘀血汤约四十余剂后，浮肿减轻，面色由黑转黄，面部蜘蛛痣已退，但胸、手、颈部仍有蜘蛛痣，舌上瘀斑已消失，两胁切痛，小便黄，腰酸背痛，现面部下肢仍有浮肿，白蛋白/球蛋白=3.5克/2.0克，锌浊度20，蛋白电泳y18.5%。治则：活血化瘀软坚，兼清血热。当归9克，制大黄9克，丹皮9克，地鳖虫6克，桃仁9克，连翘9克，茯苓9克，玉米须30克，鳖甲15克。服上方后，白蛋白球蛋白倒置情况明显好转，蛋白电泳γ从29.5%下降到18.5%，锌浊度亦下降。（姜春华老师治验）
【按】本病初起，肝脾两伤，肝失疏泄，脾失健运，耽延日久，两者互为因果，乃至气滞血瘀，水湿停阻，证见胁痛腹胀，腹壁青筋显露，全身浮肿，下肢尤甚，口干头热，大便干结，面色晦黑，身有蜘蛛痣，舌质瘀紫，乃属肝脾血瘀内有郁热之证，斯为“血臌”，用下瘀血汤加味下瘀软坚，健脾益阴，清热利水，药证吻合，标本兼顾，非学有本源者，不能办此。笔者检阅《医林改错》载下瘀血汤治血膨腹大，腹皮上有青筋者，方用桃仁八钱，大黄五钱，䗪虫三个，甘遂五分或八分（为末冲服）水煎服。姜老师亦用本方治疗血膨（肝硬化），可谓不谋而合。姜老师指出，早期肝硬化（癖块）的病机是由肝血郁滞，肝失疏泄，久则瘀凝肝络，窒塞不通，损伤脾胃，进而三焦不利致成鼓胀，所以治疗主张用下瘀血汤为主，活血化瘀，使肝脏血行畅通，瘀无所留，临床观察不但可减轻胁痛，腹胀，唇黑面晦，舌边紫斑，皮下出血，微血管扩张等症状体征，对肝功能也有显著改善，如转氨酶，锌浊，麝浊均可见下降，对白蛋白、球蛋白的倒置可以纠正，y球蛋白的升高可以下降，其余如黄疸指数，碱性磷酶也都有一定的下降作用。惟运用时原方生大黄多改为制大黄，认为生者常用会引起便秘，制者不会引起便秘。改作煎剂服用，个别病员始服或有便溏，次数增多，但连续服用即转为正常。对于晚期肝硬化腹水，亦认为主要矛盾在“肝血瘀积”，故亦以下瘀血汤为主方，对轻、中度腹水者，用下瘀血汤加当归、丹参、生地、熟地、阿胶、白芍、党参（或人参粉1.5克）、黄芪各9克，白术、茯苓各15克，砂仁1.5克，黑大豆60克，鳖甲15克，牡蛎30克；腹中胀气加广木香3克，藿梗、苏梗、枳壳、大腹皮各9克。对腹水较多体质较虚而小便不利者，用下瘀血汤加党参、黄芪、白术各15克，黑大豆60克，泽泻、茯苓各15克，西瓜皮、葫芦、玉米须、对坐草各30克；阴虚者加阿胶9克，熟地15克；阳虚者加桂枝、附片各9克。对体质较好，大量腹水，膨胀难堪，小便极少者，用下瘀血汤加商陆9克，大戟15克，芫花1.5克，车前子、赤茯苓、瞿麦各15克，葫芦、对坐草各30克，大腹子、皮各9克，另黑白丑3克，研粉冲入药中服。以上经验，可资临床参考。
慢性肝炎 孙某某，女，某某医院诊断为无黄疸型肝炎。检查：肝大肋下一指，质I，脾可触及，面项有蜘蛛痣。超声波检查：肝大肋下2厘米，肝波I型；脾及边。肝功：麝浊、锌浊均增高，谷丙转氨酶40单位，白、球蛋白各为3.0，蛋白电泳γ球蛋白28%。自觉头昏耳鸣，疲乏，肝区不适，隐痛坠胀，脾区不能按，触之敏感痛。临晚躁热易汗，寐差，纳减，食入作胀，晨起恶心，大便干燥，三五日一次。经量少色黑，多瘀块，经前乳胀，腹胀痛。脉细涩，舌嫩色暗不华，布薄微黄腻苔。属肝脾两亏，气滞血瘀，为本虚标实之证。治以调养肝脾，理气化瘀。方用归芍六君合下瘀血汤加味：当归、白芍、女贞子、旱莲草、党参、炙甘草、朱茯苓、青陈皮、炙鳖甲、马鞭草、桃仁、炙䗪虫、制大黄、生麦芽。服药一个多月，症状改善，后仍以上方为主，随证加减，治疗五个余月，自觉已无不适。肝功复查已正常。体验：肝质较软，脾未触及。
盆腔炎 高某某，女。小产后得急性盆腔炎，经住院治疗，炎证解除，但后遗小腹有鸭蛋大包块，腰骶酸胀，小腹坠胀痛，带多，有臭气，月经不调，四五十天一转，量少色黑，有紫块，经前腰酸，小腹坠胀更甚，经后略缓解；便秘，时有低热，面色萎黄，不耐烦劳；脉弦细，按之有力；舌色暗，边有瘀斑，苔薄黄腻。瘀阻气滞，疏泄失职，病属症积。治以祛瘀化症，疏泄厥阴。方用下瘀血汤合桂枝茯苓丸加味：桃仁、炙廣虫、制大黄、桂枝、茯苓、丹皮、赤芍、当归、牛膝、川楝子、醋炒香附、鲜藕。服药十五剂，大便通畅，月经提前来潮，经前腰酸小腹坠胀减轻，经量亦增多，自感下半身轻松。后以上方加减，服至第三个月，低热已退，苔化薄白。检查：包块显著缩小，双合诊仅有白果大小。再用原意出入，服至第四个月，月经量多色红，腰酸腹胀全除。善后用调补肝脾气血，寓消于补，得以恢复。
低热症 郭某某，38岁。突感发热，以后出现胸闷心悸，伴左胸隐痛刺痛，诊断为“病毒性心肌炎”，治疗八九个月，稍有好转，但尚有低热，心悸，自觉疲乏，烦躁易汗，气短头昏，寐差多梦，纳少，大便秘结，得解畅便，感全身轻松，低热亦有所减轻。口干作燥，唇燥，但不欲饮。自得病以后，月经周期逐渐推迟，经量日少，色紫暗，经至时腰酸少腹胀，低热增高，烦躁亦甚。脉细略数而涩，有歇止。苔薄舌嫩质暗，尖边多紫点。阴伤瘀阻，心肾两病。治宜养阴益气，化瘀通络，标本兼顾。方用补心丹合下瘀血汤：太子参、朱麦冬、五味子、茯苓、丹参、玄参、女贞子、郁金、当归、桃仁、炙廑虫、制大黄。以后坚守原意出入调理约半年，首先大便通顺而润，继之月经正常，低热亦随之全退。善后以补益气阴为主，参以化瘀通络。
肠粘连症 陈某某，男。急性阑尾炎手术后肠粘连而第二次手术。继因肠梗阻而第三次手术治疗。从此发生广泛性肠粘连，经常腹痛，便秘年余。现腹部绞痛，两手按腹，曲躬不能站立，得温略舒，得肠鸣矢气更适，大便经常秘结，五七日一解，甚至十余日才一解，得解畅便，腹中舒适，纳谷不多，形体日见消瘦，腹部按之紧张，有粘连包块，粪块亦可摸到。就诊时正值发病剧痛，面色萎黄，额汗肢冷，大便已一周未解，脉细弦紧，舌暗苔薄滑。营虚络痹，寒积便秘。治以缓急逐瘀。方用芍药甘草附子汤合下瘀血汤：白芍30克，炙甘草、制附块各15克，桂枝9克，炒小茴、当归、苁蓉各15克，桃仁、制大黄、炙䗪虫、炙蜣螂虫各9克。开始由于痛剧，呕吐不受药，加用半夏、生姜，药后即感腹中有暖流，并转矢气，逐渐痛缓，大便通顺。原意调治一个月，能保持大便间日和三日一解。腹痛未剧发，但以后又见畏寒气短，腹中拘急不舒，原方加党参、黄芪、姜、枣，桂枝易肉桂，复入保元汤意，益气养营，化瘀通络，汤剂改成膏剂，坚持服药近一年，基本痊愈，一直无大反复。
肥胖症 俞某某，女，36岁。据述三年前服短效避孕药，感不舒，改服长效避孕药，反应更大，即停药。此后，月经周期虽准，经量逐渐减少，体重逐渐加重，三年来体重由八十余市斤增至将近一百三十市斤。同时饮食减少，大便秘结，五七日甚至十余日一解，每大便一次，约需半小时，且解而不畅。形体肥胖柔白，腹大腿粗，面黄，气短无力，自感身重，动则气喘易汗，不能负重。频发眩晕，证似一派气虚之象，但脉细滑有力，舌稍胖，质暗苔腻。痰瘀交阻，脉络不和，腑失通降。治以行气化痰，活血化瘀。方用芎归平胃散合下瘀血汤：姜川朴、苍术（芝麻同拌炒）、陈皮、姜半夏、茯苓、泽泻、郁李仁、川芎、当归、桃仁、制大黄、炙䗪虫、焦山楂，坚持每月服药十五至二十剂，至一年余，月经恢复正常，眩晕已很少发作，体重减至一百一十四市斤。
【按】以上五案，录自《江苏医药》1978年2期（中医分册）。作者认为瘀血症临床所见不一，上述几个病例，表现为盆腔炎、低热、便秘、肝功能异常、肥胖症等，特别是便秘和月经不调两症，经过用活血化瘀配伍相应的方药治疗，能够大便通畅，月经调整，诸病亦随之向愈。这主要是由于瘀阻气滞，能阻碍清浊之升降，用祛瘀的方法是“着者行之”，犹如“脏邪以腑为出路”之例，肠腑亦为瘀血排泄的通道。同时，胞宫为血海，血瘀气滞使月经失常，用活血化瘀方法调整血海功能，月经因而转正，血行气畅，病情亦随着改善。因此，在瘀血的辨证方面，对大便通塞，月经调否，有加以注意的必要。以上经验，可以借鉴。
跌打损伤 陈某某，男，42岁。去年从高坠下，左胁部跌扑挫伤，皮肉未损，但感疼痛，呼吸困难，难于转侧，外用膏药熨贴等法，未见好转，延今旬余，局部疼痛拒按，面目微有浮肿，胸透未见骨折现象，腹部亦感胀痛，大便曾带黑色，舌质边紫苔少，脉沉涩，拟用下瘀血汤加味推荡宿瘀。大黄9克，地鳖虫12克，桃仁9克，片姜黄9克，制乳没各4.5克，柴胡6克，甘草3克，枳壳9克，煎成加米甜酒一两和服。上药连服半月，胁下疼痛未作，饮食呼吸如常，面目浮肿亦退。
【按】方极云：下瘀血汤“治打扑，功次于抵当汤。”本例跌扑从高坠下，必有宿瘀停于胁下，用大黄、桃仁、片姜黄通腑逐瘀，地鳖虫、乳没、柴胡、枳壳疗伤定痛，使宿瘀得以推逐，瘀去新生，气行血活，疼痛遂止。
【注意事项】本方泻下逐瘀之力较峻，凡体虚、孕妇或有出血病证者忌用或慎用。
【评述】下瘀血汤，《金匮要略》原治“产妇腹痛……，此为腹中有干血著脐下”，“亦主经水不利。”后世根据仲景制方之意，在应用上多有发挥，上述所举病证和治验，足见本方应用是较为广泛的，特别是姜春华老师等介绍本方治疗肝硬化等病的经验更值得重视。我们认为，本方的适应证以瘀血蓄积，久病入络者最宜。至于瘀血的辨证，陆渊雷氏有较为精辟的论述，他说：“瘀血证者何？小腹有痛块，肌肤甲错，目中色兰，脉迟紧沉结或涩，舌色紫绛，或有瘀斑，皆是也。”这对于准确地应用本方，颇有参考价值。