《伤寒论》、《金匮要略》
【组成】大黄12克（四两，酒洗） 厚朴15克（半斤，炙，去皮） 枳实15克（五枚，炙） 芒硝9克（三合）
【用法】先煎枳、朴，次入大黄，后冲芒硝，煎二次分服，如服后便通，即可停服。
【功效】峻下热结。
【主治】阳明腑实，症见潮热谵语，腹胀满，硬痛拒按，大便秘结，手足濈然汗出，甚则神志不清，循衣摸床，惕而不安，目睛不和，视物不清，微喘直视；或里有燥实，大便不通，以致神昏肢厥；或下利清水秽臭，脐腹胀痛，按之坚硬有块；或痉病角弓反张，口关紧闭，脚挛急，为实热内结而致者。舌苔老黄干燥或焦黑起芒刺，脉沉实有力或滑数。
【方解】方中以苦寒之大黄泻下热结，荡涤肠胃，为主药；咸寒之芒硝润燥软坚，通利大便，为辅药。两者动静结合，相辅相成。又以下气散满之厚朴，破气消痞之枳实为佐使，一则排除肠中积蓄之气，一则推动硝、黄荡涤之力，合成泄下热结，消痞除满之用。凡热结于里，痞满燥实俱全者，用之辄能取效。
【临床应用】
阳明腑实证
例1 杜某某，男，56岁。患病二十余天，初起发热恶寒，因没有得到适当治疗，后潮热不退，病情加重。就诊时患者面色黧黑，两目直视，神昏不识人，口不能言语，喘促，四肢僵直。家人代诉已五天不进饮食，八天无大便，已为其准备后事。视其全身干涩无汗，腹部坚硬，可扪及硬块，用压舌板撬开口腔，观其舌苔焦黑起刺，脉沉迟有力。方用大黄15克（后下），厚朴12克，枳实12克，石膏30克，芒硝15克（冲），水煎，分两次灌肠（中间隔两小时）。药后约3小时，患者目已能合，精神好转，但不能言语，腹中有肠鸣，但仍无大便。次晨又按上方服一剂，中午10时许下燥屎一便盆，病人遂神志清醒，口能言语，呼吸平稳，四肢已能活动，但仍烦躁不安，口渴，不欲食。此为热毒已下，余热未清，改用白虎汤合生脉散治之，服药五剂而获痊愈。（录自《新医药学杂志》1976.11）
例2 吾家有叶宗者，三月病热，予与仲远同往视之，身壮热而谵语，苔刺满口，秽气逼人，少腹硬满，大便闭，小便短，脉实大而迟。仲远谓热结在里，其人发狂，小腹硬满，胃实而兼蓄血也，法以救胃为急。但此人年已六旬，证兼蓄血，下药中宜重加地黄，一以保护元阴，一以破瘀行血。予然其言，主大承气汤。硝、黄各用八钱，加生地一两捣如泥，先燉数十沸，乃纳诸药同煎，迭进五剂，得大下数次，人事贴然，少进米饭一、二口，辄不食，呼之不应，欲言不言。但见舌苔干燥异常，口内喷热如火，则知里燥尚未衰减，复用犀角地黄汤加大黄三剂，又下胶滞二次，色如败腐，臭恶无状，于是口臭乃除。（录自《续名医类案》）
【按】以上二例均为阳明腑实之证。例一因表证失治，邪热内陷，与肠中燥屎结而成实，与《伤寒论》描述的颇吻合：“伤寒若吐若下后不解，不大便五、六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视……”，故用大承气汤急下存阴而获捷效。例二见症壮热谵语，苔刺满口，秽气逼人，便秘溲短，脉实大而迟，显系阳明腑实之证，其诊为蓄血者，因兼见“小腹硬满，其人发狂”，与《伤寒论》蓄血证正合，故用大承气汤峻下热结，复加生地兼理血分。二诊用犀角地黄汤加大黄，亦是胃实蓄血并治之法。由于认证准确，用药得当，故如此笃疾，霍然而愈。
温病发痉 患者王某，男性，年近四旬。新秋患暑温时疾，身热如燔，旬日未解。医用清热化湿药，身热未退，反来痉厥，举家惊惶，急邀先生往诊。见患者壮热神昏，面赤气粗，颈项强直，目圆直视，背不着席，口噤不开，时发抽搐，腹胀大，脉象沉实有力，舌苔老黄而干，腹胀大而硬，按之有抵抗感。询之已旬日未更衣。先生曰：此病由温热不解，阳明燥屎内结，燥热生风使然。《金匮》有“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚拘挛，必齘齿，可与大承气汤”之明训，遵仲景法，用大承气汤加味。方用锦纹大黄9克，玄明粉15克（冲服），厚朴4.5克，枳实9克，以攻其燥结；鲜石斛15克，鲜生地60克（捣汁冲服），玄参15克，大麦冬15克，竹叶三十片，以清热养阴。灌肠二剂后，频转矢气，速尝二剂，便通热退痉止，神志转清。后改用沙参麦冬汤等清热养胃药，调治旬余而瘥。（张照棠医师治验）
【按】本案为热甚发痉，阳明腑实证。因里热壅实，扰乱神明，故壮热神昏，腹胀大而硬，热盛劫烁津液，不能养润筋脉，故角弓反张，卧不着席，口噤；不大便旬日，脉沉实有力，舌苔老黄而干，均是邪气内闭，燥化成实之症，故用大承气汤合入吴氏增液汤，一以急下存阴，一以清热救阴，以解其痉。
热厥 李士材治一伤寒，八、九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，咸谓阴证。诊之六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚，按其趺阳，大而有力，乃知腹有燥屎也。欲与大承气汤，病家惶惧不敢进。李曰：君郡能辨是证者，惟施笠泽耳，延诊之，若合符节遂下之，得燥屎六、七枚，口能言，体能动矣，故按手不及足者，何以救垂厥之证耶。（录自《续名医类案》）
【按】《伤寒论》云：“前热者后必厥，热深者厥亦深，热微者厥亦微，厥应下之。”本案是里有燥实的热厥证，四肢俱冷，六脉皆无，可见邪气阻遏之甚，令阳气不得外达也。其辨证的着眼点在于足部跌阳，脉大而有力，及腹诊触痛，故断为热厥而非寒厥。此等真热假寒之证，临证须细心诊察，方无致误，是案实为后世楷模。
急性菌痢 本病发热腹痛，里急后重，下痢脓血等症，病机多为湿热之毒壅遏大肠所致。体强脉实者亟宜承气推荡通泻之。《证治要诀》云：“凡治痢必先逐清积滞”，此即“通因通用”之法。方如大小承气之类。朱丹溪亦重视用硝黄治疗痢证。又中毒性痢疾相当于古代之疫毒痢，多属阳明热实证，宜攻下导滞，使热毒从大便泄出。中毒性痢疾出现高热，神昏，四肢厥冷等，颇似“热深厥亦深”的证侯，抓住时机，荡涤热毒之邪，往往可热去厥回。本病的主要矛盾在于肠道内细菌及内毒素引起高热、昏迷、抽搐、休克等急性循环和呼吸衰竭一系列症状，因此只有采取尽早清除肠腔内的细菌及其毒素，才能控制病情恶化，为“釜底抽薪”措施。如《建殊录》载：一男，年13，患天行痢，里急后重，噤口三日，苦楚呻吟，四肢扑席，诸医无效，先生诊之，作大承气汤饮之，少焉，蒸振热烦，快利如倾，即愈。
肠梗阻 《新医药通讯》（新疆）1975年3月介绍中西医结合治疗急性肠梗阻十二例，主要以无明显绞窄的手术后粘连性肠梗阻和全腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻为治疗对象。中药治疗病情较重、积液较多者，内服大陷胸汤；病情中轻等、积气较多者，内服复方大承气汤（川朴、炒莱菔子、枳壳、桃仁、赤芍、川军、芒硝），并配合有效的胃肠减压，积极纠正水电紊乱，以及灌肠疗法，新针穴位注射等。结果：攻下成功率九例，占75%，中途改作手术三例，占25%。九个成功病例，服药次数均为一至二次，都在24小时内取效。又据湖北中医学院附属医院《中西结合临床资料汇编》（1971年）报道中西医结合治疗急性肠梗阻九十例。适应证：凡不属外疝，先天畸形，肿瘤无压迫的无绞窄存在之各型急性肠梗阻。方药：厚朴15克，枳实15克，莱菔子15克，大黄15克（后下），芒硝24克（冲）。用法：水煎服，每日一至二剂，分数次服。呕吐严重者可上胃管抽尽胃内容，再注入中药，然后将胃管钳夹1~2小时。治疗结果：其中一剂药即解除梗阻者二十三例，最多服六剂，平均为二剂。出现绞窄情况或观察48小时临床症状不见改善而手术者二十四例，占26.76%。说明：①肠梗阻病例在身体壮实、正气未衰时宜予以急速攻下，得利而止。若观察12~48小时仍不能通或有绞窄趋势，或出现绞窄症状者，当及时手术治疗。因此服中药观察过程中，需做好手术准备。②注意水、电解质的纠正，及时静脉补液。③腹胀明显，呕吐频繁者，予以胃管减压。④必要时用抗菌素。⑤必须密切观察血压、脉搏及腹痛、腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛等变化。⑥小肠扭转引起之肠梗阻，配合颠簸疗法、推拿或酒提疗法；乙状结肠扭转引起之肠梗阻需要配合中药灌肠。⑦小儿肠套叠，无肠坏死情况下，常采用空气灌肠整复法。⑧嵌顿疝引起之肠梗阻不包括在本组病例中，儿童或成人嵌顿疝，原则上不用手法还纳，小儿用镇静剂，入睡后，一般早期嵌顿疝均能自行还纳，否则手术治疗。成人之嵌顿疝，原则上采用手术治疗。又陈氏等报道钡剂大承气汤应用于小肠梗阻的诊断和治疗，初步看出，钡剂加入大承气汤内并不影响攻下疗法的疗效。对小肠梗阻病员，给予钡剂大承气汤不但可以在治疗的同时进一步明确诊断，并有助于确定下一步的治疗方案。并认为大承气汤治疗肠粘连所致小肠梗阻的原理：①增加肠道运动，从而有较多机会解除形成梗阻的因素，如使粘连处的扭曲成角复原等；②促使肠内容通过部分梗阻点下行，有利于扩张肠道复原。（录自《中华医学杂志》1978.2）
本方还应用于急性胆囊炎、急性阑尾炎、肠套叠等急腹症，见有便秘苔黄脉实者。
手术后胃肠胀气 湖北省广济县人民医院外科在应用复方大承气汤治疗急性肠梗阻的基础上，将此方用于腹部手术后胃肠胀气九十八例，取得了一定的效果。方剂组成：莱菔子15~30克，厚朴、枳壳、桃仁、赤芍各9克，大黄（后下）、芒硝（冲服）各9~15克。每日一剂，儿童酌减。治疗结果：九十四例有效，有效率为95.92%；无效四例，占4.08%。一般用药量：轻度腹胀一至二剂，中度腹胀一至三剂，高度腹胀四至六剂。临床观察到给药后多数病例能在肠鸣音尚未明显恢复之前，肛门排气或排便，且不受麻醉种类的影响。早期使用本方可以预防肠麻痹的发生和降低手术后并发症，是提高治愈率的有效方法。用药后不仅促进了肠蠕动，消除了腹胀，而且无一例发生再穿孔或出现吻合口瘘者。（录自《新医药学杂志》1977.2）
皮质醇增多症 《新医学》1976年10期报道用黄精大承气汤等辨证治疗本病一例，效果良好，半年后随访未复发。
此外，有人介绍用本方治疗肠伤寒而见阳明腑实证者，可缩短病程，但体弱及本病后期则忌用。
【实验研究】据实验观察研究分析，大承气汤有增强胃肠道推进运动作用，其兴奋肠管的作用，不被阿托品等药物所阻断，亦不被切断颈迷走神经或摘除肾上腺等所影响，可能是直接局部作用于肠壁平滑肌的结果，大承气汤有明显增加肠容积作用，并对肠套叠能促使还纳，解除梗阻。（录自《新医学》1975.4）
【注意事项】
1．本方为泻下峻剂，应中病即止，不必尽剂，过用易耗正气。
2．表证未解，不可过早用下，以防引邪入内。
3．病势在上者禁下。
4．阳明少阳合病而呕者禁下。
5．阳明无形邪热，即热在气分而无腑实见证者，不可攻下，误下徒伤津液。
6．胃中虚冷者禁下。
7．营血虚损或津亏而致肠燥便秘者，不可单纯用承气汤攻下，应养血滋阴，润肠通便。
8．孕妇忌用攻下。
【评述】详调胃承气汤。