七十三、麻黄附子甘草汤

《伤寒论》

【组成】麻黄4.5克(二两,去节) 甘草4.5克(二两,炙) 附子9克(一枚,炮,去皮)

【用法】先煎麻黄去上沫,再入其他药物同煎二次,分服。

【功效】助阳解表。

【主治】素体阳虚,复感寒邪,恶寒微热,身痛无汗,四肢不温,舌淡苔白,脉沉细,但病势较麻黄附子汤证轻可;或治水气身面浮肿,气短,小便不利,脉沉小。

【方解】本方即麻黄附子细辛汤去细辛、加甘草组成,适应证与麻黄附子细辛汤略同。因“微发热”,病情稍缓,故不用细辛,而用甘草以缓麻、附之辛烈。又《金匮要略》治“水之为病,其脉沉小,属少阴”之麻黄附子汤,其药味与本方相同,亦取其温经发汗兼顾肾阳,表里并治之意。

【临床应用】

阳虚感冒(少阴两感证) 陆九芝曰:唐君春船,盛夏畏冷,大父以麻黄三分附子三分甘草一分,强之服,一服解一裘,两服而重裘皆弛矣。

【按】本案叙症虽简,但据“盛夏畏冷”,则知阳虚感寒,若非肾阳虚而兼感外邪,盛夏之令,决不致畏冷重裘,其病因病机与麻黄附子甘草证恰合,故用本方而获效。

水肿 任应秋老师曾治疗一水肿病,全身浮肿,延医迭以真武汤与五苓散合用,浮肿恒不能退。诊其脉沉细弦,时有微恶风寒的症状,舌苔薄白,知其为阳气郁于表,不能宣发的风水症,即用麻黄附子甘草汤原方:麻黄12克附子9克炙甘草6克,经服两剂,汗出而水肿全消。

【按】本例水肿而证见微恶风寒,舌苔薄白,脉沉细弦,当属阳气不能宣发,阴寒水盛,前医虽以温肾化气行水,表寒仍郁,卫阳不能外达,故浮肿不能消退,治当行太阳之阳,泄少阴之阴为要,故用本方以麻黄发汗外解太阳之表邪,以附子温经内散少阴之沉寒,使水气得以畅行而浮肿自消。

《吴鞠通医案》载一治疗水肿案颇趣。大意是:某患水肿,陈医予麻黄附子甘草汤未效,邀鞠通往诊,仍复开此方。陈医见曾用过,云:“断然无效”,吴云:“予用或可效耳。”此时有王某在侧云:“吾甚不解,同一方也,药止三味,并不增减,何以吴用则利,陈用则否,岂无情之草木,独听吾兄使令哉?”吴鞠通云:“陈医之方,恐麻黄伤阴,必用八分,附子护阳用至一钱,以监麻黄,又恐麻黄、附子皆慓悍药,甘草性平,遂用一钱二分,以监制麻附。服一帖无汗,改用八味丸,八味丸阴柔药多,故当无效。”于是吴鞠通用麻黄去节二两,附子大者一枚,得一两六钱,少麻黄四钱,让麻黄出头,甘草用一两二钱,又少附子四钱,让麻黄附子出头,上药煎成五饭碗,先服半碗,得汗止后服,不汗再服,以汗为度,因尽剂未汗,仍用原方分量一剂,煮如前法,并加服鲤鱼汤助药力。二帖服完脐上肿俱消,后以五苓散并调理脾胃,竟奏全功。

【注意事项】同麻黄附子细辛汤。

【评述】《伤寒论》云:“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤,微发汗,以二三日无里证,故微发汗也。”此条与麻黄附子细辛汤证同属于少阴与太阳两感证,但在病情上有轻重缓急之不同。麻黄附子细辛汤证其病“始得之”,是证势稍急;麻黄附子甘草汤证其病“得之二三日”,是证势稍缓。所以在治疗上,一则以麻附配细辛,温经发汗;一则以甘草易细辛,取其微汗。诚如赵嗣真所说:“少阴发汗二证,其第一证,以附子温经,麻黄散寒,而热须汗解,故加细辛,是汗剂之重者;第二证得之二三日,病尚浅,比之前证亦稍轻,所以去细辛加甘草,是汗剂之轻者。”仲景制方法度之严密,于此益可见矣。

《金匮要略》水气病篇的麻黄附子汤与本方的药味相同,主治少阴肾阳不足,水气在表而现浮肿,脉沉小等症。因“肾阳不足”,宜温经助阳;因“水气在表”,应解表发汗。麻黄附子汤正是具有这两方面的作用。临床上以本方加减治疗急性肾炎、肺心病之浮肿属阳虚水停而兼表证者,即导源于此。

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