《伤寒论》
【组成】甘草（炙） 枳实（破，水渍，炙干） 柴胡 芍药各等分（各十分）
【用法】上四味，捣筛为散，每服6克，白开水调服，每日三次。亦可各用9克，作汤剂服。
【功效】解郁泄热，调和肝脾。
【主治】手足厥逆，胸胁胀痛，或腹痛，泄利下重，苔黄，脉弦细。
【方解】方中柴胡外可和解透邪，内能疏畅气机；枳实行气消滞，泄热降浊。两药合用，一升一降，既能清泄内陷之热邪，又可透达内郁之阳气。配以柔肝敛阴的芍药，益脾和中的甘草，更加强了全方调肝理脾、解郁缓急的功效。郁得舒则阳气透达而厥逆自愈，急得缓则拘挛可舒而疼痛自止。
【临床应用】
热厥
例1 诊得六脉举之有似沉细，按之数大有力，察其面青肢冷，爪甲鲜红，此火极似水，真阳证也，暂拟四逆散一服，继以大剂寒凉为合法也。春柴胡三钱，赤芍一钱五分，麸炒枳实一钱，甘草一钱。（录自《伤寒论译释》，南京中医学院编）
【按】四逆散证之手足厥逆，乃由于肝气郁结，阳热内郁，不能通达肢末，所以逆冷，在程度上并不严重，亦无其他虚寒之象可见，故属热厥（阳厥）轻症，与阳虚阴盛之寒厥（阴厥）迥别。本例诊为阳厥，辨证的着眼点在于脉按之数大有力，爪甲鲜红，此等真热假寒之复杂病症，如不细心诊察，误作阴证而投热药，不啻火上加油，岂不危哉！
例2 金某某，男，33岁。患手足厥冷证，并且越冷则手足越出汗，汗出既多，则使手足更冷，同时手足又麻又痛，苦恼非常，举凡姜附参芪扶阳回逆之药，尝遍无效，反有逐渐加重之势。余据其手，几如冰铁，细审其人，色苍而神旺，体材魁梧，似非虚寒之象，切其脉沉弦劲，视其舌质红而苔薄黄。综合脉证辨之，此证非阳虚而属阳郁之厥，脉来弦沉，反映了肝胆之气郁，气郁则疏泄不利，气郁于中，阳阻于内，不充四肢，则“阴阳不相顺接”而成厥冷，阳热内郁，未有不劫阴者，故手足濈溅汗出，汗出则阴泄，阴不配阳，阳失其偶则气更郁，所以厥冷而更甚。治以疏肝理气，通畅开郁，拟四逆散：柴胡9克，枳实9克，白芍9克，炙甘草6克。服两剂后，患者感觉气往下行，抵小腹则微微跳动，周身顿感轻松，手足变温，但出汗犹在。方既奏效，又进一剂，服后手足之汗未止，而手足又逐渐由温变冷。转方加桂枝6克，白芍6克，牡蛎30克，调和营卫而敛阴。此方服两剂，汗见少，厥转温，患者甚喜，认为病将获愈，孰料持续了四天之后，手足又厥冷如冰，而汗渗漏不止，病情反复变化。其中原因何在？经过再三分析，认为此病辨证方面似无误，惟在治疗上存在问题。关键在于止其汗，汗出则手足热又必凉，那么本证的汗出仍是阴不制阳，迫阴而作汗，治法但疏阳气之郁，不知扶阴以敌阳，仍是“功亏一篑”。王太仆说：“壮水之主，以制阳光”。于是为疏大剂六味地黄汤加白芍、牡蛎、龙骨，滋阴潜阳，敛汗和阴，连服八剂，其病痊愈。（刘渡舟老师治验）
【按】刘老师说，该病脉证辨出阳郁之厥与阳来迫阴之汗，这是符合病情的事实，选用四逆散治“阳厥”也是中肯的，惟手足汗出濈濈，不知早用滋阴和阳之药，致令病情反复，可引以为戒的。同时通过此案，对“阳厥”又增“汗出”一证，以补《伤寒论》之缺，以及服药后，气往下行至小腹“丹田”时，顿感轻松，厥冷变温，反映了“肝肾相通”，“乙癸同源”理论确有指导临床的意义。
阳萎 石门，李某某，男，32岁。身体素壮，无病可言，妻来探视，到石门夜已深，拒未成欢。李从此受挫，阳萎不能勃起。延医服药，率多温补，无济于事。其脉弦而有力，舌质红绛，且觉胸满，气短。余曰：病非阳虚，而属肝肾阳气闭郁，气机受阻，则阳不兴，实以虚治，故服药无效。疏方：柴胡12克，枳实9克，白芍9克，炙草6克，生熟地各9克，天麦冬各9克，丹皮9克，茯苓9克，仅服三剂而病愈。（刘渡舟老师治验）
【按】其证精神不悦，抑郁伤肝，肝肾阳气郁闭不能宣达，而致阳萎不起。刘老师用本方舒肝解郁，郁阳得伸而房事复常，可见辨证精巧。
胃肠神经官能症之腹胀 杨某某，女，42岁。午前胸腹如常，午后即现腹胀，且胀大如鼓，叩之有声，坐卧不安，痛苦万状，平素心烦易怒，大便欠畅，小便时多时少，纳呆，日仅进三两，夜不得寐，西医诊断胃肠神经官能症，迭经中西药医治无效。中医会诊：患者表情淡漠，面晦无泽，形体稍胖，寡言，脉沉弦，重取有力，综合脉证分析，属肝郁气滞，脾运失权，枢机不畅，而致升降失常之候，法当疏肝解郁，理气行滞，转运枢机，调其升降，以罹病日久，宜内外并治，选用四逆散合四磨饮子化裁内服：柴胡9克，白芍12克，枳壳12克，甘草6克，木香9克，乌药9克，槟榔9克，通花根18克，鸡矢藤30克，水煎服。另以莱菔子250克，大葱（连根须）500克，橙子叶250克，生姜60克，共切碎，捣烂炒热（略加白酒），布包（分两次轮换），外熨胸腹。经用上法治疗后，频得矢气，胸腹舒畅，便下亦爽，腹满大减，再宗舒肝理气佐以利水为法。柴胡9克，白芍12克，枳壳12克，茯苓皮24克，大腹皮12克，冬瓜皮30克，陈皮9克，桑皮9克，鱼鳅串30克，通花根18克，水煎二次，分服。服上方数剂，诸症悉失，后以香砂六君子汤增损用药，调理脾胃收功。（引自《新医药学杂志》1975.7）
【按】此证升降失调，气机受阻，故以本方合四磨饮子加味，并予腹部热敷合而用之，通阳宣郁，调畅气机，使表里得和，开閤（整理者注：原文为“𬮤”字。）得利，枢机运转，肝脾得调，故腹胀可愈。
泄痢下重 高某某，男，成年。1978年1月5日，下利腹痛，迄今已数日，刻下腹痛下利不爽，倦怠无力，饮食不香，四末不温，大便培养未发现志贺氏细菌生长，舌淡苔薄白，脉弦，此属肝脾气滞，用四逆散加薤白主之。柴胡9克，白芍9克，枳实9克，甘草6克，薤白12克，四服而愈。
【按】《伤寒论》：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”《伤寒来苏集》云：“今以泄利下重四字移至四逆下，则本方乃有纲目。”四逆散已具升降通调之妙用，再加薤白通阳，俾中焦气机宣通，阳气外达，则泄利下重得蠲。
肋间神经痛 吴某某，女，成年。1978年元月28日：右胸肋部疼痛隐隐，时轻时重，游走不定，牵及腰背，胃脘部感痞闷不舒，手足不温，X线胸透无明显异常，苔薄白，脉弦，症属肝郁气滞，治以疏畅气机，和营通络，用四逆散加味。柴胡9克，白芍9克，枳壳9克，甘草3克，郁金9克，青皮4.5克，三剂乃安。
胃窦炎 居某某，男，成年，教师。1977年11月2日：胃脘疼痛，绵绵不休，常泛清水，经常发作，无规律可循，Ⅹ线摄片检查：胃窦炎。舌质淡红，苔薄黄根微腻，脉弦细，拟方调气和中，用四逆散合泻心汤。柴胡9克，枳壳9克，白芍9克，甘草4.5克，半夏12克，蒲公英15克，苏罗子9克，川连2.5克，干姜3克，子芩9克。12月16日：前予舒肝理气，兼以苦降辛通，疼痛已有缓解，纳谷增进，视其舌质淡嫩微有紫气，苔水滑，脉细弦。拟方再步原意继图。柴胡9克，枳壳9克，白芍9克，甘草4.5克，丹参12克，半夏12克，元胡9克，川楝子9克，甘松9克，干姜9克，10剂。1978年1月20日：胃窦炎摄片已经痊愈，再服上方一段时期巩固疗效。
胆囊炎 黄某某，女，27岁。肝胆气滞，湿热内蕴，证见右上腹部持续性疼痛，并放射到右肩胛部，恶寒发热（体温38.6℃）无汗，恶心呕吐，厌油，胸闷不食，舌苔淡白微黄，脉象弦数，墨菲氏征（+），超声波检查提示胆囊炎症，治以疏泄肝胆，兼以解表，用四逆散加味：柴胡9克，黄芩9克，枳壳9克，白芍9克，甘草3克，虎杖15克，蒲公英30克，金钱草30克，木香9克，延胡6克，川楝子9克，葛根15克，服药两剂后，汗出便通，体温正常，右上腹痛已松，五剂后胆囊区疼痛未作，食欲增加，再服三剂痊愈。
【按】肝与胆相表里，性喜疏泄。患者胆腑为实热壅滞，失于疏通，不通则痛，故用四逆散加味疏泄肝胆湿热，肝胆复疏泄之性，则腑气通畅，疼痛自止。
8．程某某，女性，患慢性阑尾炎，自觉右少腹胀痛，时发时止，近又发作，诊得脉弦细而涩，舌苔薄白。中医辨证为肝失疏泄，肠道气机郁滞使然，用四逆散加红藤、木香，服三剂后痛止。
【按】肝失疏泄，引起肠胃气机郁滞而出现脘腹胀痛等症，临床屡见不鲜。本例慢性阑尾炎，据其脉症，断为肝郁气滞所致，故用四逆散加木香疏泄肝气以宣通肠道郁滞，配合红藤以清热消肿。
【实验研究】本方具有解热、镇静、护肝、消炎等作用。其中甘草与柴胡配合而成的“甘柴合剂”，山西医学院曾作了一些实验研究，现介绍如下：（1）护肝：以大白鼠作实验，甘柴合剂具有阻止脂肪在肝内蓄积、抑制纤维增生和促进纤维重吸收的作用，对大白鼠实验性损伤，甘柴合剂能使肝脏的变性和坏死明显减轻；（2）降转氨酶：用甘柴合剂治急性传染性肝炎，有助于降低血清转氨酶，对实验性肝损伤的动物，甘柴合剂能降低谷丙转氨酶的活力。（录自《中药方剂学》，山东中医学院编）
【注意事项】本方治疗四肢厥逆，只适用阳气内郁所致的“热厥”轻症，对“热厥”重症（白虎或承气汤证）力不胜任；阳虚阴盛之“寒厥”，更非所宜。
【评述】四逆散首见于《伤寒论》，原文是：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”主要是指阳郁于里，故见四末欠温而成四逆。其人或咳，或悸，或小便不利，是气机不宣；或腹中痛，或泄利者，是气血郁滞。方中柴胡、枳实能升能降能开泄，芍药、甘草能收能敛能舒和，四药并用，具有升降、开、通阳、宣郁之效，后世的柴胡疏肝散、逍遥散等方剂，都从此方发展而来，故能治疗内、外、妇科等多种杂病，如合黄芩、郁金、鸡内金、金钱草、虎杖等治疗胆囊结石；合乌梅、川椒、大黄等治疗胆道蛔虫；合左金丸可治脘痛吞酸；合木香、五灵脂等可治脘胁瘀痛；合丹参、黄精、鸡血藤等可治无黄疸型慢性肝炎；合丹参、茜草、参三七等可治肝硬化；合蒲公英、贝母、僵蚕等消乳房肿块；合玄参、牡砺、贝母、夏枯草等消项间瘰疠；合当归芍药散可治妇女月经不调或痛经等等。总之，该方适用范围极广，临证化裁，存乎其人。
重庆市第一中医院陈源生老中医应用本方经验颇多，兹据介绍，摘要以供参考。他每用本方加黄荆子，名四逆黄荆散，以此为基础方，随证加减。如胃脘痛属肝胃不和者，方用四逆黄荆散加青陈皮、香附、郁金；肝脾不调者，用四逆黄荆散合香砂六君子汤；肝郁气滞，血瘀胃络者，用四逆黄荆散合失笑散；腹痛属寒痛者，用四逆黄荆散去枳实加官桂，或合七气汤；气痛者，四逆黄荆散合天台乌药散；瘀血痛者，四逆黄荆散合手拈散；食积痛者，四逆黄荆散合保和汤。痢疾初起，下痢赤白，腹痛，里急后重，肛门灼热，尿赤，苔腻，脉弦或浮弦者，四逆黄荆散合香连丸；若下痢赤色者，再加地榆；若下痢白色者，再加桔梗。疝气属热者，四逆黄荆散加金铃子、栀仁、橘核；属寒者，四逆黄荆散加官桂、乌药、葫芦巴、橘核。急腹症：阑尾炎可加红藤、苡仁、败酱草、蒲公英；胆囊炎可加郁金、茵陈、山栀、金铃子、金钱草、过路黄、鱼腥草等；胆结石可加虎杖、金钱草、栀子、郁金、鸡内金、焦查、芒硝、玉米须、琥珀等；胰腺炎可加金铃子散、钱线草，或化裁大柴胡汤（柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣、芍药、枳实、大黄）。肝炎、肝硬化有肝胃不和临床表现者，以四逆黄荆散加梅花、鱼鳅串为基本方，随证增损；肝硬化或肝脾肿大，肝区痛，有肝胃不和者，以四逆黄荆散加丹参、鳖甲、鸡内金、莪术，或合泽附理肝汤（泽兰，香附、丹参、白芍、麦芽、甘草）。胸痛、胁痛属肝郁气滞者，用四逆黄荆散加金铃子散；属气滞血瘀者，用四逆黄荆散加味化裁为血府逐瘀汤（当归、生地、红花、桃仁、川芎、桔梗、牛膝、柴胡、赤芍、枳壳、甘草）。妇女月经延后，属气滞血瘀者，四逆黄荆散化裁为逍遥散治之。经痛属气滞血瘀者，四逆黄荆散合失笑散或手拈散。盆腔炎属气滞者，四逆黄荆散加败酱草、泽兰、蒲公英、益母草；血瘀者，四逆黄荆散加桃仁、五灵脂、泽兰。颈淋巴结肿大，初起属痰凝气滞者，四逆黄荆散加夏枯草、半夏、七叶一支花；若兼低热，属颈淋巴结核者，合消瘰丸（玄参、牡砺、贝母），加葎草、首乌。
我们亦体会到，四逆散的用途甚广，凡急、慢性肝炎、胆囊炎、胰腺炎、溃疡病、胃肠神经官能症、阑尾炎、痢疾以及多种妇科疾病，如痛经、月经延后或先后无定期等，只要辨证属肝郁气滞者，均可用本方为基础加减治疗，效果显著。