九十三、橘皮枳实生姜汤

《金匮要略》

【组成】橘皮12克(一斤) 枳实9克(三两) 生姜6克(半斤)

【用法】水煎二次,分服。

【功效】通气宣痹,消痰散水。

【主治】胸痹,胸中气塞,短气,甚或呕吐,苔薄白腻,脉沉弦或涩。

【方解】气滞失宣,水饮不散,阻塞胸宇,而见胸中气塞、短气等症,故方中用橘皮宣通气机,气行则水行。复加枳实消痰下气,生姜散水降逆。气行痹开,痰消水散,则诸症可除。

【临床应用】

胸痹

例1 何某某,男,34岁。咳嗽已五年,经中西药久治未愈。西医拟诊为支气管炎,屡用棕色合剂、青霉素等药;中医认为“久嗽”,常用“半夏露”、麦金杏仁糖浆等皆不效。细询咳虽久而并不剧,痰亦不多,其主要症状为入夜似有气上冲咽喉,呼呼作声,短气,胃脘、胸胁及背部均隐隐作痛,畏寒纳减,脉迟而细,苔薄白。颇似《金匮要略》胸痹,胸中气塞,短气症。予橘枳姜汤加味治之。处方:橘皮12克麸枳实9克生姜15克姜半夏12克茯苓12克。二诊:服药三剂后,诸症消退,胸背部痛亦止,惟胃脘尚有隐痛,再拟原方出入。处方:橘皮12克麸枳实9克生姜12克桂枝6克陈薤白9克全瓜蒌12克。三诊:五年宿疾基本痊愈,痛亦缓解。再以上方去萎、薤、桂枝,加半夏、茯苓、甘草以善其后。(录自《中医杂志》1964.6)

【按】该文作者体会到,此证重点,在胸中气塞短气,夜间有气上冲咽喉,以及胃脘背部之隐痛,实胸痹证之缓者。橘枳姜汤有辛温通达之力,并有下气之功,加茯苓、半夏、桂枝、薤白、瓜蒌、甘草等化痰逐饮温胃之品,肺胃并治,遂获良效。须注意者,橘皮必须重用。

例2 陈某某,女,46岁。脘痞作胀,胸中气塞,隐隐作痛,甚则呕恶,苔腻脉弦,良由胸阳失旷,痰气互结,气机不畅使然,用橘枳姜汤合瓜蒌薤白白酒汤通阳开气化痰。瓜蒌12克薤白9克橘皮12克枳壳9克生姜6克半夏12克茯苓12克。上方四剂已效,胸痹呕恶均除。

【按】此证除见痰浊痹阻,心阳不展的一般胸痹症状外,还兼胃气郁滞,失于通降,故以辛温通阳,则阴霾自散,佐以辛泄之品,和胃化饮,心胃两治,则痞胀自除,气开痹通。

【评述】橘皮枳实生姜汤证的病机是积气与水饮阻滞胸膈所致,与胸阳不旷,痰浊痹阻的瓜蒌薤白白酒汤证,在病情上有轻重缓急之不同。诚如《医宗金鉴》所说:“胸痹胸中急痛,胸痹之重者也;胸中气塞,胸痹之轻者也。”但临床上亦可根据证势,两方合而用之。

赵锡武老师对胸痹心痛(冠心病心绞痛)的治疗重视脏腑相关,特别重视“心胃两治”,对于餐后剧痛或餐后规律性地发作各类心律紊乱,善合用调理脾胃之橘枳姜汤等方,常有效果,不仅可以改善症状,部分心肌缺血所致心电图改变也可有所好转。从现代医学观点来说,心绞痛严重发作时,可伴有恶心、呕吐、上腹部饱胀等消化道症状,说明合用这类方剂,心胃同治,对于治疗胸痹心痛是有一定意义的。

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