伤寒卒病论集
卷一辨脉法
卷二平脉法
附:伤寒脉解
一、遍诊法
二、阴阳脉法
三、五行脉法
四、气运脉法
五、十二脉法
六、伏气脉法
七、血证脉诀
八、肿瘤脉法
九、真脏脉诀
《重订伤寒杂病论》概论
一、建立伤寒学的原因
二、形气神一体同调
三、中医、西医的疾病模型
四、中西汇通阐释“八大证”
五、小结
卷三辨太阳病脉证并治上
太阳主证
【太阳概论】
一、病发于阳,病发于阴
二、脉证提纲
三、太阳传经
【太阳在经】
一、太阳中风
二、太阳伤寒
三、麻桂合方
【太阳在腑】
一、蓄水
二、蓄血
【表里先后】
卷四辨太阳病脉证并治中
太阳兼证
【太阳兼证】
一、兼少阳肝胆
二、兼阳明胃肠
三、兼太阴肺
四、兼太阴脾
五、兼少阴
六、兼厥阴
【太阳误治】
一、误汗伤阳
二、误汗惊狂
三、误吐
四、误下
五、火攻误治
卷五辨太阳病脉证并治下
太阳类证
【结胸】
【热入血室】
【痞】
【黄疸】
【风湿)
【风水】
【痉】
【中风】
【黄汗】
【肺病】
【肺痈】
卷六辨少阳病脉证并治
【少阳概论】
一、脉证提纲
二、少阳传经
【少阳在经】
【少阳在腑】
【经腑同病】
【兼阳明腑实】
【兼太阴脾虚】
【少阳头风】
【三阳合病】
卷七辨阳明病脉证并治
【阳明概论】
一、脉证提纲
二、阳明病机
三、阳明病欲解时
四、阳明禁忌
【阳明在经】
一、栀子证
二、白虎证
三、白虎加桂枝汤证
四、竹皮大丸与竹叶汤证
五、阳明盗汗
【阳明在腑】
一、腑实外证
二、腑实禁忌
三、阳明死证
四、大承气汤证
五、小承气汤证
六、调胃承气汤证
七、麻子仁丸证
八、蜜煎导方证
九、大黄牡丹汤证
十、大黄附子汤证
十一、下利
【阳明宿食】
【阳明蓄血】
【阳明水气】
【阳明风寒】
一、半夏汤诸方
二、橘皮汤诸方
【阳明发黄】
【阳明冲逆】
附一、太阳病上随讲课附录及课后答疑
附二、太阳病中随讲课附录及课后答疑
附三、太阳病下随讲课附录及课后答疑
附四、少阳病随讲课附录及课后答疑
附五、阳明病随讲课附录
附六、张仲景病、证、症有机结合的处方思想
附七、大道不孤,大道至简
附八、图版
附九、书稿整理说明
大道无门
——巴山夜语开坛一周年记
一年前,吴雄志教授,无奈于孙耀、宛平等众位中医同仁的召唤,不忍中医之颓势,奋然而起,出巴山而开坛。先讲“伤寒杂病论研究”,如今开讲“重订伤寒杂病论”,虽“巴山夜语”已经无语,然“吴门医述”更是浩浩荡荡,扩至100多群,聆教者5万余人,其势不可阻挡,成为中医界的一道闪电,并影响着中医的未来,可喜可贺!
开坛之初,老彖就醉心于吴述伤寒,至今已经成为一名铁杆“雄粉”。
《庄子·知北游》云:“夫昭昭生于冥冥,有伦生于无形,精神生于道,形本生于精,而万物以形相生,故九窍者胎生,八窍者卵生。其来无迹,其往无崖、无门、无房,四达之皇皇也。”
老彖一直为庄子这段关于生命之其来无迹、其往皇皇的道生境界而感动,也一直作为可否密释中医学的一块试金石。我想,慧根独厚的雄志先生,一定也是对此觉悟深刻而改坛——无门!
中医学始于自然,又崇拜自然。中医的自然既有西方人眼中的自然界,又有历史文化演化的自然,是天人交融的道法自然。
雄志教授,乃自幼中医家学的西医博士,天才如他,一定是看到了什么,立志于中西一统、古今一统。
他看到了什么呢?
他看到了伤寒,看到了伤寒中的六经是何以为病,又何以为经,看到了伤寒中形气神、病证症的一体同调,也看到了同时可以契于西方医学的自然一脉!
如此,他便把伤寒作为五法六经的通衢大道,把中西、古今、寒温,交集于此。
我是个中医门外人,其实并不能完全读懂大雄之境,但就我一年来有限的所听所学,谈一下雄志先生对中医的贡献。
一、勇敢地在中西文化不对称的现实状况下,提出让中医消化西医、超越西医,此等胆识非小才小愿可以做到!
二、他继承了四川道家一脉,把仲景之所以伟大的六经立中,树立起来。把太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴次第,由上而下地进行了重塑,于中医、于仲景,功劳至伟至大!
三、在道学背景下,开出交集于古今中外的自然一脉,脉象虽还不能说已成江河,但是通衢之功,已远胜于过往。
四、伤寒学,法学也!伤寒学的法学,起于四时,际于六经,落实在方剂。雄志先生,以方定法,以方示法,以方弘法,既达至中西汇通,又不失伤寒法度于一时。
五、在谨守方剂结构法式的前提下,他并没有停止探索的脚步,以抓独法为引导,在经药之独,脉药之独,症药之独,穴药之独,甚至是西化微观之独,进行大胆的因果连接,以达到定向定位,直取其病的目的。
六、尊重古典藏象理论,由外揣内,以象判病,于脉,于舌,于面,于目,于皮毛四肢,无不细辨,以求其特异与藏府之变进行对接,此为抓独法也。
七、开创新的中医解释学,以中医名实一脉与科学证实理论为主要突破口,以西医理论贯通中医实证及其现象,深入,精进,开出了大批新局,让大批西医人士深刻地理解了中医,也让中医人从实体面看清了具体的真实。
八、于中医教育探索出了一条新路径,借微信新工具进行大规模远程教育,在中医历史上该是稀有了,这是雄志先生的福报。
九、采取不设限、不收费,有教无类的微信教育方式,更是史上所罕见。这是雄志先生的真诚,把家传、师传、密传,加之自己多年所悟所得,无私地倾囊而授。无私才能无畏,无畏才有真知!这是当下中医人的福分。
好了,九乃中医之至数,对于无门中医的理解,也就写到这吧!
最后,以一首小诗,祝福雄志先生!祝福“吴门医述”!
巴山无崖亦无语,
一心仲景天下医。
无门有道神四达,
万物相生共济济。
吴雪君贺于圣诞之夜
2015年12月25日
前言
余本避尘,甲午年腊月二十二,受孙耀劝说,潸然泪下,开巴山一群,讲述《伤寒杂病论》。据稿作“伤寒三书”,乃《吴述伤寒杂病论研究》、《伤寒汇通》与《重订伤寒杂病论》。《吴述伤寒杂病论研究》要在五法六经,详细讲述标本法、聚类法、平脉法、抓独法、截断法。《伤寒汇通》以西学解伤寒,意在医无中西,存乎一心。《重订伤寒杂病论》复将《伤寒论》与《金匮要略》合二为一,并重新撰次,逐条作注。
《伤寒杂病论》成书于1800余年前,晋代太医王叔和据各残本整理而成《伤寒论》,宋代翰林学士王洙发现《金匮玉函要略方论》,林亿、孙奇等人奉朝廷之命校订整理其杂病部分,更名为《金匮要略》。由此,《伤寒杂病论》分《伤寒论》与《金匮要略》二书流传。然仲景本一书,前后互参,加之条文移动,读者多有不明,余乃揣测先贤,撰《重订伤寒杂病论》。
所谓中医者,余以为中正之医,中庸之医,中和之医。自晚清西学东渐,医道渐移。余不敏,然天数不改,人事可为,渡人渡己而已。
吴雄志
乙未年六月十八于津门
凡例
1.全书以宋本《伤寒论》与《金匮要略》为底本。
2.原《伤寒论》条文的修订格式是:(重订号)+条文(宋本序号);原《金匮要略》条文的修订格式是:(重订号)+条文(金匮……篇);《金匮要略》与《伤寒论》相同条文的修订格式是:(重订号)+条文(宋本序号)(金匮……篇同);原《伤寒论》条文有跨章节移动的修订格式是:(重订号)+条文(宋本篇名序号);《金匮要略》与《伤寒论》相同的条文且伤寒篇有移动的修订格式是:(重订号)+条文(宋本篇名序号)(金匮……篇同)。
3.各经均分概论与主证。概论主要包括脉证提纲、禁忌、死证、传经、欲解时等。主证三阳分在经在腑(少阳多经腑同病),三阴分在经在脏,在脏分寒化热化(厥阴多寒热错杂)。
4.太阳病病机复杂,分上:太阳主证(伤寒中风,在经在腑);中:太阳兼证(各种体质的人发生太阳病的脉证并治);下:太阳类证(多种感染性疾病初起类似太阳病,需与太阳病相鉴别)。
5.宋本《伤寒论》,多将类证集为一处,放于一经。虽有利于鉴别,然多致疑惑,今复将各条归于各经。
6.宋本《伤寒论》重病位,如四逆言少阴病,然其病机实有非少阴者,如四逆散证,今复按病机归于各经。
7.个别条文,因有特殊鉴别意义,不归其经,录于类证之后,以资鉴别。
8.《金匮要略》原书个别条文没有引用方,附于杂疗方后,以备查阅。
9.《金匮要略》原书个别条文没有引用杂病病机脉证条文,附于《辨脏腑经络先后病脉证》后,以备查阅。
10.《平脉法》《辨脉法》未逐条作注,而以《伤寒脉解》附于《辨脉法》后,以帮助大家理解《伤寒杂病论》的脉学全貌。
11.杂疗方、禽兽鱼虫禁忌并治、果实菜谷禁忌并治未注,仅录其文。
12.【】内的红色字为注解内容,【】内的黑色字为讲课内容。
13.有关“鞭”字的说明:条文及引用条文的内容用“鞕”,其他用“硬”。
伤寒卒病论集
论曰:余每览越人入虢之诊,望齐侯之色,未尝不慨然叹其才秀也。怪当今居世之士,曾不留神医药,精究方术,上以疗君亲之疾,下以救贫贱之厄,中以保身长全,以养其生。但竞逐荣势,企踵权豪,孜孜汲汲,惟名利是务,崇饰其末,忽弃其本,华其外而悴其内,皮之不存,毛将安附焉?卒然遭邪风之气,婴非常之疾,患及祸至,而方震栗,降志屈节,钦望巫祝,告穷归天,束手受败。赍百年之寿命,持至贵之重器,委付凡医,恣其所措。咄嗟呜呼!厥身已毙,神明消灭,变为异物,幽潜重泉,徒为啼泣。痛夫!举世昏迷,莫能觉悟,不惜其命,若是轻生,彼何荣势之云哉?而进不能爱人知人,退不能爱身知己,遇灾值祸,身居厄地,蒙蒙昧昧,蠢若游魂。哀乎!趋世之士,驰竞浮华,不固根本,忘躯徇物,危若冰谷,至于是也!
余宗族素多,向余二百。建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七。感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,乃勤求古训,博采众方,撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》,并平脉辨证,为《伤寒杂病论》,合十六卷。虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源。若能寻余所集,思过半矣。
夫天布五行,以运万类,人禀五常,以有五脏。经络府俞,阴阳会通,玄冥幽微,变化难极。自非才高识妙,岂能探其理致哉!上古有神农、黄帝、岐伯、伯高、雷公、少俞、少师、仲文,中世有长桑、扁鹊,汉有公乘阳庆及仓公,下此以往,未之闻也。观今之医,不念思求经旨,以演其所知;各承家技,始终顺旧,省疾问病,务在口给;相对斯须,便处汤药,按寸不及尺,握手不及足;人迎趺阳,三部不参;动数发息,不满五十;短期未知决诊,九候曾无仿佛;明堂阙庭,尽不见察,所谓窥管而已。夫欲视死别生,实为难矣!
孔子云:生而知之者上,学则亚之。多闻博识,知之次也。余宿尚方术,请事斯语。
卷一辨脉法
【问曰】脉有阴阳,何谓也?
【答曰】凡脉大、浮、数、动、滑,此名阳也。脉沉、涩、弱、弦、微,此名阴也。凡阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。
【问曰】脉有阳结阴结者,何以别之?
【答曰】其脉浮而数,能食,不大便者,此为实,名曰阳结也,期十七日当剧。其脉沉而迟,不能食,身体重,大便反鞭,名曰阴结也,期十四日当剧。
【问曰】病有洒淅恶寒,而复发热者何?
【答曰】阴脉不足,阳往从之;阳脉不足,阴往乘之。
【曰】何谓阳不足?
【答曰】假令寸口脉微,名曰阳不足,阴气上入阳中,则洒淅恶寒也。
【曰】何谓阴不足?
【答曰】尺脉弱,名曰阴不足,阳气下陷入阴中,则发热也。
阳脉浮(一作微),阴脉弱者,则血虚,血虚则筋急也。
其脉沉者,荣气微也。
其脉浮,而汗出如流珠者,卫气衰也。
荣气微者,加烧针,则血留不行,更发热而躁烦也。
脉(一云秋脉)蔼蔼如车盖者,名曰阳结也。
脉(一云夏脉)累累如循长竿者,名曰阴结也。
脉瞥瞥如羹上肥者,阳气微也。
脉萦萦如蜘蛛丝者,阳气(一云阴气)衰也。
脉绵绵如泻漆之绝者,亡其血也。
脉来缓,时一止复来者,名曰结。脉来数,时一止复来者,名曰促(一作纵)。脉阳盛则促,阴盛则结,此皆病脉。
阴阳相抟,名曰动。阳动则汗出,阴动则发热。形冷恶寒者,此三焦伤也。
若数脉见于关上,上下无头尾,如豆大,厥厥动摇者,名曰动也。
阳脉浮大而濡,阴脉浮大而濡,阴脉与阳脉同等者,名曰缓也。
脉浮而紧者,名曰弦也。弦者,状如弓弦,按之不移也。脉紧者,如转索无常也。
脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,寒虚相抟,此名为革。妇人则半产漏下,男子则亡血失精。
【问曰】病有战而汗出,因得解者,何也?
【答曰】脉浮而紧,按之反芤,此为本虚,故当战而汗出也。其人本虚,是以发战,以脉浮,故当汗出而解也。
若脉浮而数,按之不芤,此人本不虚,若欲自解,但汗出耳,不发战也。
【问曰】病有不战而汗出解者,何也?
【答曰】脉大而浮数,故知不战汗出而解也。
【问曰】病有不战不汗出而解者,何也?
【答曰】其脉自微,此以曾发汗、若吐、若下、若亡血,以内无津液,此阴阳自和,必自愈,故不战不汗出而解也。
【问曰】伤寒三日,脉浮数而微,病人身凉和者,何也?
【答曰】此为欲解也,解以夜半。脉浮而解者,濈然汗出也;脉数而解者,必能食也;脉微而解者,必大汗出也。
【问曰】脉病欲知愈未愈者,何以别之?
【答曰】寸口、关上、尺中三处,大小浮沉迟数同等,虽有寒热不解者,此脉阴阳为和平,虽剧当愈。
【师曰】立夏得洪(一作浮)。大脉,是其本位。其人病身体苦疼重者,须发其汗。若明日身不疼不重者,不须发汗。若汗濈濈自出者,明日便解矣。何以言之?立夏脉洪大,是其时脉,故使然也。四时仿此。
【问曰】凡病欲知何时得,何时愈?
【答曰】假令夜半得病者,明日日中愈;日中得病者,夜半愈。何以言之?日中得病夜半愈者,以阳得阴则解也;夜半得病,明日日中愈者,以阴得阳则解也。
寸口脉浮为在表,沉为在里,数为在腑,迟为在脏。假令脉迟,此为在脏也。
趺阳脉浮而涩,少阴脉如经者,其病在脾,法当下利。何以知之?若脉浮大者,气实血虚也。今趺阳脉浮而涩,故知脾气不足,胃气虚也。以少阴脉弦而浮(一作沉)。才见,此为调脉,故称如经也。若反滑而数者,故知当屎脓也(《玉函》作溺)。
寸口脉浮而紧,浮则为风,紧则为寒。风则伤卫,寒则伤荣,荣卫俱病,骨节烦疼,当发其汗也。
趺阳脉迟而缓,胃气如经也。趺阳脉浮而数,浮则伤胃,数则动脾,此非本病,医特下之所为也。荣卫内陷,其数先微,脉反但浮,其人必大便鞭,气噫而除。何以言之?本以数脉动脾,其数先微,故知脾气不治,大便鞭,气噫而除。今脉反浮,其数改微,邪气独留,心中则饥,邪热不杀谷,潮热发渴,数脉当迟缓,脉因前后度数如法,病者则饥,数脉不时,则生恶疮也。
【师曰】病人脉微而涩者,此为医所病也。大发其汗,又数大下之,其人亡血,病当恶寒,后乃发热,无休止时。夏月盛热,欲著复衣;冬月盛寒,欲裸其身。所以然者,阳微则恶寒,阴弱则发热,此医发其汗,使阳气微,又大下之,令阴气弱。五月之时,阳气在表,胃中虚冷,以阳气内微,不能胜冷,故欲著复衣;十一月之时,阳气在里,胃中烦热,以阴气内弱,不能胜热,故欲裸其身。又阴脉迟涩,故知血亡也。
脉浮而大,心下反鞭,有热,属脏者,攻之,不令发汗;属腑者,不令溲数,溲数则大便鞭。汗多则热愈,汗少则便难,脉迟尚未可攻。
脉浮而洪,身汗如油,喘而不休,水浆不下,形体不仁,乍静乍乱,此为命绝也。又未知何脏先受其灾,若汗出发润,喘不休者,此为肺先绝也。阳反独留,形体如烟熏,直视摇头者,此为心绝也。唇吻反青,四肢漐习者,此为肝绝也。环口黧黑,柔汗发黄者,此为脾绝也。
溲便遗失,狂言,目反直视者,此为肾绝也。
又未知何脏阴阳前绝,若阳气前绝,阴气后竭者,其人死,身色必青;阴气前绝,阳气后竭者,其人死,身色必赤,腋下温,心下热也。
寸口脉浮大,而医反下之,此为大逆。浮则无血,大则为寒,寒气相抟,则为肠鸣。医乃不知,而反饮冷水,令汗大出,水得寒气,冷必相抟,其人即饰。
趺阳脉浮,浮则为虚,浮虚相抟,故令气饰,言胃气虚竭也。脉滑则为哕。此为医咎,责虚取实,守空迫血。脉浮、鼻中燥者,必衄也。
诸脉浮数,当发热,而洒淅恶寒,若有痛处,饮食如常者,蓄积有脓也。
脉浮而迟,面热赤而战惕者,六七日当汗出而解,反发热者,差迟。迟为无阳,不能作汗,其身必痒也。
寸口脉阴阳俱紧者,法当清邪中于上焦,浊邪中于下焦。清邪中上,名曰洁也;浊邪中下,名曰浑也。阴中于邪,必内栗也。表气微虚,里气不守,故使邪中于阴也。阳中于邪,必发热头痛,项强颈挛,腰痛胫酸,所为阳中雾露之气,故曰清邪中上,浊邪中下。阴气为栗,足膝逆冷,便溺妄出,表气微虚,里气微急,三焦相溷,内外不通。上焦怫郁,脏气相熏,口烂食龂也。中焦不治,胃气上冲,脾气不转,胃中为浊,荣卫不通,血凝不流。若卫气前通者,小便赤黄,与热相抟,因热作使,游于经络,出入脏腑,热气所过,则为痈脓。若阴气前通者,阳气厥微,阴无所使,客气内入,嚏而出之,声嗢咽塞。寒厥相追,为热所拥,血凝自下,状如豚肝。阴阳俱厥,脾气孤弱,五液注下。下焦不盍(一作阖),清便下重,令便数难,齐筑湫痛,命将难全。
脉阴阳俱紧者,口中气出,唇口干燥,蜷卧足冷,鼻中涕出,舌上苔滑,勿妄治也。到七日以来,其人微发热,手足温者,此为欲解;或到八日以上,反大发热者,此为难治。设使恶寒者,必欲呕也;腹内痛者,必欲利也。
脉阴阳俱紧,至于吐利,其脉独不解;紧去人安,此为欲解。若脉迟,至六七日不欲食,此为晚发,水停故也,为未解;食自可者,为欲解。病六七日,手足三部脉皆至,大烦而口噤不能言,其人躁扰者,必欲解也。若脉和,其人大烦,目重,睑内际黄者,此欲解也。
脉浮而数,浮为风,数为虚,风为热,虚为寒,风虚相抟,则洒淅恶寒也。
脉浮而滑,浮为阳,滑为实,阳实相抟,其脉数疾,卫气失度。浮滑之脉数疾,发热汗出者,此为不治。
伤寒欬逆上气,其脉散者死,谓其形损故也。
卷二平脉法
【问曰】脉有三部,阴阳相乘,荣卫血气,在人体躬。呼吸出入,上下于中,因息游布,津液流通。随时动作,效象形容。春弦秋浮,冬沉夏洪。察色观脉,大小不同,一时之间,变无经常。尺寸参差,或短或长。上下乖错,或存或亡。病辄改易;进退低昂。心迷意惑,动失纪纲。愿为具陈,令得分明。
【师曰】子之所问,道之根源。脉有三部,尺寸及关。荣卫流行,不失衡铨。
肾沉心洪,肺浮肝弦,此自经常,不失铢分。
出入升降,漏刻周旋,水下百刻,一周循环。当复寸口,虚实见焉,变化相乘,阴阳相干。风则浮虚,寒则牢坚;沉潜水滀,支饮急弦;动则为痛,数则热烦。设有不应,知变所缘,三部不同,病各异端。太过可怪,不及亦然。邪不空见,终必有奸,审察表里,三焦别焉。知其所舍,消息诊看,料度腑脏,独见若神。为子条纪,传与贤人。
【师曰】呼吸者,脉之头也。初持脉,来疾去迟,此出疾入迟,名曰内虚外实也。初持脉,来迟去疾,此出迟入疾,名曰内实外虚也。
【问曰】上工望而知之,中工问而知之,下工脉而知之,愿闻其说。
【师曰】病家人请云,病人苦发热,身体疼,病人自卧。师到,诊其脉,沉而迟者,知其瘥也。何以知之?若表有病者,脉当浮大,今脉反沉迟,故知愈也。
假令病人云腹内卒痛,病人自坐。师到,脉之,浮而大者,知其瘥也。何以知之?若里有病者,脉当沉而细,今脉浮大,故知愈也。
【师曰】病家人来请云,病人发热,烦极。明日师到,病人向壁卧,此热已去也。设令脉不和,处言已愈。
设令向壁卧,闻师到,不惊起而盻视,若三言三止,脉之,咽唾者,此诈病也。设令脉自和,处言此病大重,当须服吐下药,针灸数十百处,乃愈。
师持脉,病人欠者,无病也。脉之,呻者,病也。言迟者,风也。摇头言者,里痛也。行迟者,表强也。坐而伏者,短气也。坐而下一脚者,腰痛也。里实护腹,如怀卵物者,心痛也。
【师曰】伏气之病,以意候之。今月之内,欲有伏气,假令旧有伏气,当须脉之。若脉微弱者,当喉中痛似伤,非喉痹也。病人云:实咽中痛。虽尔,今复欲下利。
【问曰】人恐怖者,其脉何状?
【师曰】脉形如循丝,累累然,其面白脱色也。
【问曰】人不饮,其脉何类?
【师曰】脉自涩,唇口干燥也。
【问曰】人愧者,其脉何类?
【师曰】脉浮,而面色乍白乍赤。
【问曰】经说,脉有三菽、六菽重者,何谓也?
【师曰】脉,人以指按之,如三菽之重者,肺气也;如六菽之重者,心气也;如九菽之重者,脾气也;如十二菽之重者,肝气也;按之至骨者,肾气也。
假令下利,寸口、关上、尺中,悉不见脉,然尺中时一小见,脉再举头者,肾气也。若见损脉来至,为难治。
【问曰】脉有相乘,有纵有横,有逆有顺,何谓也?
【师曰】水行乘火,金行乘木,名曰纵;火行乘水,木行乘金,名曰横;水行乘金,火行乘木,名曰逆;金行乘水,木行乘火,名曰顺也。
【问曰】脉有残贼,何谓也?
【师曰】脉有弦、紧、浮、滑、沉、涩,此六脉名曰残贼,能为诸脉作病也。
【问曰】脉有灾怪,何谓也?
【师曰】假令人病,脉得太阳,与形证相应,因为作汤,比还送汤,如食顷,病人乃大吐,若下利,腹中痛。师曰:我前来不见此证,今乃变异,是名灾怪。又问曰:何缘作此吐利?答曰:或有旧时服药,今乃发作,故名灾怪耳。
【问曰】东方肝脉,其形何似?
【师曰】肝者,木也,名厥阴,其脉微弦,濡弱而长,是肝脉也。肝病自得濡弱者,愈也。
假令得纯弦脉者,死。何以知之?以其脉如弦直,此是肝脏伤,故知死也。
【问曰】南方心脉,其形何似?
【师曰】心者,火也,名少阴,其脉洪大而长,是心脉也。心病自得洪大者,愈也。
假令脉来微去大,故名反,病在里也。脉来头小本大,故名覆,病在表也。上微头小者,则汗出;下微本大者,则为关格不通,不得尿。头无汗者可治,有汗者死。
【问曰】西方肺脉,其形何似?
【师曰】肺者,金也,名太阴,其脉毛浮也,肺病自得此脉。若得缓迟者,皆愈;若得数者,则剧。何以知之?数者南方火,火克西方金,法当痈肿,为难治也。
【问曰】二月得毛浮脉,何以处言至秋当死?
【师曰】二月之时,脉当濡弱,反得毛浮者,故知至秋死。二月肝用事,肝属木,脉应濡弱,反得毛浮脉者,是肺脉也。肺属金,金来克木,故知至秋死。他皆仿此。
【师曰】脉肥人责浮,瘦人责沉。肥人当沉,今反浮;瘦人当浮,今反沉,故责之。
【师曰】寸脉下不至关,为阳绝;尺脉上不至关,为阴绝。此皆不治,决死也。若计其余命死生之期,期以月节克之也。
【师曰】脉病人不病,名曰行尸,以无旺气,卒眩仆不识人者,短命则死。人病脉不病,名曰内虚,以无谷神,虽困无苦。
【问曰】翕奄沉,名曰滑,何谓也?
【师曰】沉为纯阴,翕为正阳,阴阳和合,故令脉滑,关尺自平。阳明脉微沉,食饮自可。少阴脉微滑,滑者,紧之浮名也,此为阴实,其人必股内汗出,阴下湿也。
【问曰】曾为人所难,紧脉从何而来?
【师曰】假令亡汗、若吐,以肺里寒,故令脉紧也。假令欬者,坐
饮冷水,故令脉紧也。假令下利,以胃虚冷,故令脉紧也。
寸口卫气盛,名曰高(高者,暴狂而肥);荣气盛,名曰章(章者,暴泽而光);高章相抟,名曰纲(纲者,身筋急,脉强直故也)。卫气弱,名曰惵(惵者,心中气动迫怯);荣气弱,名曰卑(卑者,心中常自惭愧);惵卑相抟,名曰损(损者,五脏六腑俱乏气惙也)。卫气和,名曰缓(缓者,四肢不能自收);荣气和,名曰迟(迟者,身体俱重,但欲眠也);缓迟相抟,名曰沉(沉者,腰中直,腹内急痛,但欲卧,不欲行)。
寸口脉缓而迟,缓则阳气长,其色鲜,其颜光,其声商,毛发长。迟则阴气盛,骨髓生,血满,肌肉紧薄鲜鞭。阴阳相抱,荣卫俱行,刚柔相得,名曰强也。
趺阳脉滑而紧,滑者胃气实,紧者脾气强。持实击强,痛还自伤,以手把刃,坐作疮也寸口脉浮而大,浮为虚,大为实。在尺为关,在寸为格,关则不得小便,格则吐逆。
趺阳脉伏而涩,伏则吐逆,水谷不化,涩则食不得入,名曰关格。
脉浮而大,浮为风虚,大为气强,风气相抟,必成隐疹,身体为痒。痒者,名泄风,久久为痂癞(眉少发稀,身有干疮而腥臭也)。
寸口脉弱而迟,弱者卫气微,迟者荣中寒。荣为血,血寒则发热;卫为气,气微者心内饥,饥而虚满,不能食也。
趺阳脉大而紧者,当即下利,为难治。
寸口脉弱而缓,弱者阳气不足,缓者胃气有余。噫而吞酸,食卒不下,气填于膈上也(一作下)。
趺阳脉紧而浮,浮为气,紧为寒。浮为腹满,紧为绞痛。浮紧相抟,肠鸣而转,转即气动,膈气乃下。少阴脉不出,其阴肿大而虚也。
寸口脉微而涩,微者卫气不行,涩者荣气不逮。荣卫不能相将,三焦无所仰,身体痹不仁。荣气不足,则烦疼口难言;卫气虚者,则恶寒数欠。三焦不归其部,上焦不归者,噫而酢吞;中焦不归者,不能消谷引食;下焦不归者,则遗溲。
趺阳脉沉而数,沉为实,数消谷。紧者,病难治。
寸口脉微而涩,微者卫气衰,涩者荣气不足。卫气衰,面色黄;荣气不足,面色青。荣为根,卫为叶,荣卫俱微,则根叶枯槁,而寒栗、
欬逆,唾腥、吐涎沫也。
趺阳脉浮而芤,浮者卫气虚,芤者荣气伤,其身体瘦,肌肉甲错,浮芤相抟,宗气微衰,四属断绝。
寸口脉微而缓,微者卫气疏,疏则其肤空;缓者胃气实,实则谷消而水化也。谷入于胃,脉道乃行,水入于经,其血乃成。荣盛,则其肤必疏,三焦绝经,名曰血崩。
趺阳脉微而紧,紧则为寒,微则为虚,微紧相抟,则为短气。
少阴脉弱而涩,弱者微烦,涩者厥逆。
趺阳脉不出,脾不上下,身冷肤鞭。
少阴脉不至,肾气微,少精血,奔气促迫,上入胸膈,宗气反聚,血结心下,阳气退下,热归阴股,与阴相动,令身不仁,此为尸厥。当刺期门、巨阙。
寸口脉微,尺脉紧,其人虚损多汗,知阴常在,绝不见阳也。
寸口诸微亡阳,诸濡亡血,诸弱发热,诸紧为寒。诸乘寒者,则为厥,郁冒不仁,以胃无谷气,脾涩不通,口急不能言,战而栗也。
【问曰】濡弱何以反适十一头?
【师曰】五脏六腑相乘,故令十一。
【问曰】何以知乘腑,何以知乘脏?
【师曰】诸阳浮数为乘腑。诸阴迟涩为乘脏也。
附:伤寒脉解
《伤寒论》原序讲:“勤求古训,博采众方,撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》,并平脉辨证,为《伤寒杂病论》,合十六卷”。可见《伤寒论》主要的诊病方法是平脉辨证,从六经为病的题目“辨某某病脉证并治”,也可知主要是平脉辨证。“观今之医,……,按寸不及尺,握手不及足;人迎、趺阳,三部不参;动数发息,不满五十;短期未知决诊,九候曾无仿佛;明堂阙庭,尽不见察,所谓窥管而已”。这是讲当时大夫平脉的一些毛病:“按寸不及尺”,没有去比较寸与尺,这是阴阳脉法的问题,下面讲阴阳脉法时要讲寸与尺的比较。“摸手不及足”,诊病时不只是要摸手,疑难的还要摸足,以判断病是不是在少阴、厥阴。“人迎、趺阳,三部不参”,这涉及遍诊法。“动数发息,不满五十”,为什么要满五十呢?因为有的脉要候(有的病脉要等一会儿才出现一次),比如肿瘤的脉,有可能要候,要等它来。
下面讲《平脉法》总论。“脉有三部,阴阳相乘”说的是阴阳脉法。阴阳脉法有两个:一个是脉位,一个是脉性,通过脉位和脉性来定阴阳。
“荣卫气血,在人体躬。呼吸出入,上下于中”。“呼吸出入”指的是出入脉法,如“呼吸者,脉之头也。初持脉,来疾去迟,此出疾入迟……来迟去疾,此出迟入疾”,这是讲出入脉法。“上下于中”指的是阴阳脉法,就是寸脉与尺脉的比较,比如“寸脉下不至关,为阳绝;尺脉上不至关,为阴绝”,这属于阴阳脉法的范畴。
“因息游布,津液流通。随时动作,效象形容。春弦秋浮,冬沉夏洪”,这是指四时脉。“肾沉、心洪、肺浮、肝弦,此自经常,不失铢分”,两者合起来就是四时五脏脉。这里讲的是脉的常象。
“察色观脉,大小不同,一时之间,变无经常。尺寸参差,或短或长”。“尺寸参差,或短或长”指的是气运脉法,把寸脉和尺脉的长短来进行比较。“出入升降,漏刻周旋”,这也是讲气运脉法,讲脉的升
降出入。“变化相乘,阴阳相干”,“变化相乘”指五行的生克乘侮,这是五行脉法;“阴阳相干”是指阴阳脉法。
“太过可怪,不及亦然”,这是总纲,辨脉的太过与不及我们要在十二脉象里讲。然后“审察表里,三焦别焉”,表里是出入,三焦是升降,表里三焦就是气运脉法讲的升降出入。“知其所舍,消息诊看,料度腑脏,独见若神”。我们说阴阳化生五行,五行运化六气,《辨脉法》《平脉法》包括阴阳脉法、五行脉法和气运脉法。
一、遍诊法
《伤寒论》里记载了很多遍诊法的内容。原序讲“人迎、趺阳,三部不参”,人迎是喉结旁的颈总动脉,寸口是桡动脉,趺阳是足背的胫前动脉。张景岳怎么认识的呢?张景岳是取三部九候以诊通身之脉。怎么诊通身之脉?一取太阴阳明以诊阴阳之本,一取左右气口以诊脏腑之气。《四圣心源》的解释是“太阴行气于三阴,故寸口可以候五脏,阳明行气于三阳,故人迎可以候六腑。”
人迎脉
《灵枢经·禁服篇》讲:“寸口主中,人迎主外”。因为寸口脉候的是三阴,人迎脉候的是三阳。这里要注意一点,《脉经》讲:“左为人迎,右为寸口”。很多医家都批驳《脉经》的说法。张介宾的《类经·三卷·藏象类·十一气口独为五藏主》讲:“而王叔和未详经旨,突谓左为人迎,右为寸口,左手寸口人迎以前,右手寸口气口以前等说,自晋及今,以讹传讹,莫可解救。……人迎气口之脉,本皆经训,但人迎为足阳明之脉,不可以言于手,气口总手太阴而言,不可以分左右,如《动输》《经脉》等篇,明指人迎为结喉旁胃经动脉。……盖上古诊法有三:一取三部九候以诊通身之脉,一取太阴阳明以诊阴阳之本,一取左右气口以诊脏腑之气。然则人迎自有其位,《脉经》则扯人迎于左手,而分气口于右手,不知何据何见而云然?愚初惑之,未敢遽辩,及见《纲目》之释人迎气口者,亦云人迎在结喉两旁,足阳明之脉也。又见庞安常论脉曰:何谓人迎?喉旁取之。”《四圣心源》讲:“气口者,手太阴经之动脉,在鱼际之下。人迎者,
足阳明经之动脉,在结喉之旁。太阴行气于三阴,故寸口可以候五脏;阳明行气于三阳,故人迎可以候六腑。以太阴为五脏之首,阳明为六腑之长也。”
如何通过比较人迎脉与寸口脉来断三阴三阳呢?因为“寸口主中,人迎主外”,所以人迎主三阳,寸口主三阴。《灵枢经·禁服篇》讲:“人迎大一倍于寸口,病在足少阳;一倍而躁,在手少阳。人迎二倍,病在足太阳;二倍而躁,病在手太阳。人迎三倍,病在足阳明;三倍而躁,病在手阳明。”如果大于四倍,叫溢阳,阳气外格,死不治,就是阴阳要离决了。寸口大于人迎,一倍在厥阴,两倍在少阴,三倍在太阴。如果大于四倍,叫溢阴,阴气内关,也是阴阳离决,寒极阴阳离决。这是通过比较桡动脉和颈总动脉来断三阴和三阳。
趺阳脉
趺阳脉在足阳明。原序讲:“按寸不及尺,握手不及足;人迎、跌阳,三部不参。”关于握足,实际上趺阳脉、少阴脉和太冲脉都在足。阳明的趺阳脉可以候胃气,大家去看《平脉法》中讲趺阳脉的异常,都是与脾胃有关系。
少阴脉
少阴脉在太溪穴,候的是足少阴肾。《素问·三部九候》讲“下部地,足少阴也”,讲的就是少阴脉,至于手少阴的神门穴那是候心的。例如少阴脉细,“少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通”,这是第一个少阴脉。第二个少阴脉是涩,“少阴脉弱而涩,弱者微烦,涩者厥逆”,这与寸口脉讲的“少阴之为病,脉微细”是一个道理。另外还有沉紧脉和滑数脉,“少阴脉紧而沉,紧则为痛,沉则为水,小便即难”“少阴脉滑数者,阴中即生疮,阴中蚀疮烂者,狼牙汤洗之”,这是讲摸到足少阴脉滑数者阴中生疮。实际上摸寸口脉也能摸出来,后面我们讲寸口脉怎么样去摸阴中生疮。足少阴的脉与寸口脉的尺脉是同理的,大家有兴趣可以自己去研究。
太冲脉
太冲脉在哪里?太冲在足,第一、第二跖骨结合部前面的凹陷处,那里有条动脉,就是太冲脉。《素问·上古天真论》讲:“二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”太冲脉是摸厥阴经的,因为太冲穴就在厥阴经上。我们讲“生生之气,少阴为本、厥阴为用”,如果要了解生殖系统的情况,可以摸足上的太冲脉。
二、阴阳脉法
《平脉法》讲:“当复寸口,虚实见焉。变化相乘,阴阳相干。”阴阳是怎么定的?在《伤寒论》里,第一用脉位来定阴阳,寸是阳脉、尺是阴脉。第二用脉性来定阴阳,《辨脉法》讲:“凡脉大、浮、数、动、滑,此名阳也。脉沉、涩、弱、弦、微,此名阴也。凡阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。”《平脉法》讲“何以知乘腑?何以知乘脏?师曰:诸阳浮数为乘腑,诸阴迟涩为乘脏也。”用脉性来定阴阳具体有三种状况:第一个是阴阳虚,第二个是阴阳结,第三个是阴阳搏。
阴阳虚
阴阳脉位,寸为阳脉、尺为阴脉。《辨脉法》:“阴脉不足,阳往从之,阳脉不足,阴往乘之。”何谓阳不足?“假令寸口脉微,名曰阳不足”,寸脉微就是阳不足。“阴气上入阳中,则洒淅恶寒也”,阳不足,阴气从尺脉上入阳,发生恶寒。何谓阴不足?“尺脉弱,名曰阴不足”,阴不足,“阳气下陷入阴中”,就发热。第一个是阳虚,第二个是阴虚。阳虚则恶寒,阴虚则内热。这就是我们讲的病发于阴、病发于阳的脉理。
《平脉法》讲:“寸脉下不至关,为阳绝;尺脉上不至关,为阴绝。”平脉时,如果能摸到寸脉和关脉,关脉以下摸不着了,或者能摸到尺脉和关脉,关脉以上摸不着了,前者是阳绝,后者是阴绝,皆死不治。
“寸口脉浮而大,浮为虚,大为实,在尺为关,在寸为格,关则不得小便,格则吐逆”。寸脉大为格,吐逆,不能进食。尺脉浮大为关,
小便不利。例如泌尿系统感染,病人来治脱发、失眠,平脉尺脉浮大,说明这人不但脱发、失眠,还有小便不利,初为早泄,久为阳痿,且引发输精管炎症而致不育。由于目前男性卫生较好,大部分泌尿系统感染都是性病。很多人来找我治疗失眠、掉发,疲乏等,实际上他下身潮湿,阴囊汗出如油,臭气难闻,早泄,性功能异常,以前有过泌尿系统感染,表现为尺脉浮大,“在尺为关……关则不得小便”。如果是寸脉大,是格,格则吐逆。
《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》讲:“师曰:病患脉浮者在前,其病在表;浮者在后,其病在里。”“浮者在前”就是寸脉浮的在表,“浮者在后”就是尺脉浮的在里。尺脉浮的症状是“腰痛背强不能行,必短气而极也”。尺脉浮,定在哪里?因其腰痛,就定在腰阳关穴。
《平脉法》讲:“问曰:翕奄沉,名曰滑,何谓也?师曰:沉为纯阴,翕为正阳,阴阳和合,故令脉滑,关尺自平”。翕就是我们讲的浮,忽然之间浮,忽然之间沉,名为滑。沉是阴脉,浮是阳脉,阴阳和合,故令脉滑,浮和沉搅在一起,就像一个球在转动。“少阴脉微滑,滑者,紧之浮名也,此为阴实,其人必股内汗出,阴下湿也”,阴囊潮湿,汗出臭垢。
《平脉法》讲:“寸口脉微,尺脉紧,其人虚损多汗,知阴常在,绝不见阳也。”因为尺脉是阴脉,而寸脉是阳脉,所以寸脉微是虚损多汗。
第二讲阴阳脉性。《辨脉法》讲:“问曰:脉有阴阳者,何谓也?答曰:凡脉大、浮、数、动、滑,此名阳也;脉沉、涩、弱、弦、微,此名阴也。”前者在三阳,后者在三阴。弦指弦弱无力的脉,是厥阴病。
“凡阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死”。为什么呢?阳病见阴脉的人,就是正虚的。如果在三阳经见到细脉,都是正虚的,比如太阳脉浮,如果脉沉,叫脉反沉,麻黄附子甘草汤主之,这是太少两感证。
《辨脉法》也讲了阳气微与阴气微的特点,“脉瞥瞥如羹上肥者,阳气微也”,就是摸着像肥肉一样没有力气,他认为是阳虚的脉。“脉萦萦如蜘蛛丝者”,这是细的脉,他认为这是阴气衰的脉。所以“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”,微是阳微,“如羹上肥者”,摸着没有力气,一按就下去了;细是阴细,“脉萦萦如蜘蛛丝者,阴气衰也”。
阴阳结
《辨脉法》讲:“脉有阳结阴结者,何以别之?答曰:其脉浮而数,能食,不大便者,此为实,名曰阳结也,期十七日当剧。其脉沉而迟,不能食,身体重,大便反鞭,名曰阴结也,期十四日当剧。”阳结是阳明阳结,大承气汤证;阴结是少阴阴结,大黄附子汤证。所以大承气汤脉浮大数,能食,不大便,而少阴阴结是脉沉迟,不能食,大便反硬。《辨脉法》讲:“脉蔼蔼如车盖者,名曰阳结也。脉累累如循长竿者,名曰阴结也。”所以大家可以看到区别:阳结的脉是大脉,“脉蔼蔼如车盖”,“伤寒三日,阳明脉大”;阴结的脉是细脉,“脉累累如循长竿”,即“少阴之为病,脉微细”,是沉细脉,如果伴有疼痛,就可以出现弦脉或紧脉,这是大黄附子汤中有细辛的原因。
还有讲到促脉和结脉:“脉来缓,时一止复来者,名曰结。脉来数,时一止复来者,名曰促。脉阳盛则促,阴盛则结,此皆病脉。
阴阳搏
《辨脉法》讲:“阴阳相搏名曰动,阳动则汗出,阴动则发热,形冷恶寒者,此三焦伤也。若数脉见于关上,上下无头尾,如豆大,厥厥动摇者,名曰动也”。关脉在指下晃来晃去,如一个豆子,或者说像有头一样,这就是动脉,叫阴阳搏,实际上这是肿瘤的独特脉象。
阴阳脉主要是辨阴阳虚、阴阳结、阴阳搏。第一个是阴阳虚,阳微阴细,寸微尺弱。在脉位上是寸微尺弱,寸是阳脉,尺是阴脉。在脉性上阳微阴细,微是阳虚,细是阴虚,如“少阴之为病,脉微细”。当然细也有阳虚的,寒性收引,如当归四逆汤证的脉细欲绝,除此之外就是阳微阴细。第二个是阴阳结,浮大数脉,是大承气汤证;沉细弦脉,是大黄附子汤证。第三个是阴阳搏,动脉,形冷恶寒,阳动则汗出,阴动则发热,这是肿瘤的独特脉象。
三、五行脉法
五行定在我们的左右手上,左右手的寸、关、尺分别是心、肝、肾,肺、脾、命门。右手寸、关、尺,土生金,金生水;左手寸、关、
尺,水生木,木生火。
《平脉法》讲:“问曰:脉有相乘,有纵有横,有逆有顺,何也?师曰:水行乘火,金行乘木,名曰纵;火行乘水,木行乘金,名曰横;水行乘金,火行乘木,名曰逆;金行乘水,木行乘火,名曰顺也。”这是什么意思?讲的是脉的相克关系。纵,指骄纵,乘其所胜,叫作“纵”;横,指横逆,反乘其所不胜,叫作“横”;逆,子乘母,叫作“逆”;顺,母乘子,叫作“顺”。
这包含了几点:第一,四时乘侮。四时脉是春弦、夏洪、秋浮、冬沉。夏天应该见到洪脉,但是脉反沉,这是什么?这是水来克火,因为沉脉是肾脉。夏天应该见到洪脉,洪脉是心脉、火脉,沉脉是肾脉、水脉,但是脉反沉,这就是水来克火,我们叫作“纵”。第二,脏腑乘侮。比如说右手关脉候的是脾胃,是土,如果见弦脉就是木来克土。第三,脉证乘侮。比如咳嗽是肺,如果脉弦就是木火刑金。总之,五行的生克乘侮,可见于四时,可见于五脏,也可见于脉和证。
关于四时五脏脉,《平脉法》讲:“春弦秋浮,冬沉夏洪”,这是四时脉法;“肾沉心洪,肺浮肝弦”,这是五脏脉法。
《平脉法》讲:“东方肝脉,其形何似?师曰:肝者木也,名厥阴,”怎么样呢?“其脉微弦濡弱而长,是肝脉也。”所以弦而无力是肝脉。如果是“纯弦脉”,弦如刀刃,“此是肝脏伤,故知死也”,这是真脏脉。其他脏器的脉法,可以类推。《素问·藏气法时论》讲:“夫邪气之客于身也,以胜相加,至其所生而愈,至其所不胜而甚,至于所生而持,自得其位而起;必先定五藏之脉,乃可言间甚之时,死生之期也”。这段是说要搞清楚五行的生克乘侮。
四、气运脉法
气运脉法主要是讲脉的升降出入和升降浮沉。《平脉法》讲:“出入升降,漏刻周旋。”升降浮沉是《平脉法》讲的“审察表里,三焦别焉”。表里是浮沉的问题,三焦是升降的问题。用脉的浮沉、长短、来去,定升降出入。
第一是出入法。出入法用脉的来去而定。《平脉法》曰:“师曰:呼吸者,脉之头也。初持脉,来疾去迟,此出疾入迟,名曰内虚外实也。初持脉,来迟去疾,此出迟入疾,名曰内实外虚也。”脉搏冲击手,如果来得很快,去得缓,来疾去缓,这就叫“出疾入迟”,来是出,去是入,“名曰内虚外实也”。如果说“来迟去疾,此出迟入急”,就是脉搏跳动冲击手的时候,如果缓缓地跳上来很快又掉下去了,这叫“出迟入疾,名曰内实外虚”。反映到人体气机的出入,脉搏冲击代表气机的出,与辨别表证有关。脉搏掉下去代表气机的入,与里证有关系。
“假令脉来微去大,故名反,病在里也”。如果脉冲击手,来的时
候力气不够,去的时候很大,就是里证。以脉搏来去的速度与力量辨别表里,这是出入法辨别表里。表里是一个什么问题?表里就是出入。第二是脉位法。脉位法用脉位辨脉的浮沉。《平脉法》讲:“问曰:经说,脉有三菽、六菽重者”,菽,就是豆,一个豆就是一个菽。“师曰:脉,人以指按之,如三菽之重者,肺气也;如六菽之重者,心气也;如九菽之重者,脾气也;如十二菽之重者,肝气也;按之至骨者,肾气也”。这是根据脉力的浮、中、沉三部,把脉分了十二菽,可以辨别心、肺、脾、肝、肾。心肺,轻轻地按,其中最轻的是肺,重一点是心,脾脉在中间,再重是肝,最后重到骨头是肾。由脉位的浮沉来辨我们的五脏,这是脉位法。
第三是脉形法。脉形法是辨脉的长短。右手的寸、关、尺,寸是肺,关是脾,尺是肾。气升则水布,肺为水之上源,脾主治水,肾为水之根。气机上升,肺则宣发全身之水,气升则水布。左手寸是火、关是木、尺是水,水生木,木生火,分别代表心、肝、肾。人身的火,心火是君,相火是肝,命火是肾,心主血脉,肝藏血,肾精血互化,所以火降则血下。举个例子,女性排除少阴证的心烦失眠,如果舌尖红,那她就要来月经。如果舌尖红而月经不下的,是任脉不通,用牛膝一味60g,服药后月经就能下。月经一下,舌尖的红色就褪去了。这就是所谓的火降血下。
怎么来判断升降呢?寸脉过寸,气机上升,尺脉过尺,气机下陷,所以用脉的长短来定升降。用脉位来定浮沉,是用按脉的力量来定病性的浮和沉。用脉的长短来定升和降,是比较寸脉和尺脉的长短,来定气机是升还是降。也就是说该用升麻、黄芪,还是该用牛膝、黄柏?气机是该往上升,还是该往下降?可用脉的长短来确定。用脉的来去定出入,脉的来去是脉冲击手指的力量和速度,定出入就是定表里,出入就是表里的问题。人体气血的升降浮沉、升降出入,根据脉位、脉形和脉的来去,都可以判断出来。
寸关尺的脉象,可对应人迎脉、寸口脉、少阴脉和浮、中、沉。寸脉、人迎脉和浮取脉关系最密切,反应的病机相似;关脉、寸口脉和中取脉的病机相似;尺脉、少阴和沉取脉反应的病机相似。寸关尺、浮中沉、人迎寸口少阴这三种脉是相对应的。
五、十二脉法
浮沉定表里(脉位),大细定虚实(脉形);
长短定升降(脉体),弦软定阴阳(脉力);
滑涩定气血(脉流),迟数定寒热(脉率)。
十二脉法讲十二个重要的脉,《伤寒论》中叫残贼脉。《平脉法》讲:“问曰:脉有残贼,何谓也?师曰:脉有弦、紧、浮、滑、沉、涩,此六脉名曰残贼,能为诸脉作病也”。《辨脉法》讲:“寸口脉,浮为在表,沉为在里,数为在腑,迟为在脏”,这里讲了通过一些最基本的脉,来判断疾病的性质。
第一,脉位,浮沉定表里。第二,脉形,大细定虚实。第三,脉体,长短定升降,比较寸脉和尺脉的长短,来定气机的升降。第四,脉管,弦软定阴阳,脉弦在少阳,脉软在厥阴。第五,脉流,滑涩定气血。脉流指脉管里血液的流动,滑还是涩,以定是痰湿还是瘀血。第六,脉率,迟数定寒热。十二脉分别反映了脉位、脉形、脉体、脉管、脉流和脉率,就是脉的位置、形状、脉体长短、脉管张力、血流情况和跳动节律。
六、伏气脉法
《平脉法》讲:“师曰:伏气之病,以意候之。今月之内,欲有伏气,假令旧有伏气,当须脉之。若脉微弱者,当喉中痛似伤,非喉痹也。病人云:实咽中痛。虽尔,今欲复下利。”这里说脉微,是“少阴
之为病,脉微细”,脉微是在少阴,在少阴是麻黄细辛附子汤证。但是经过少阳就会化热,所以我们讲“冬伤于寒,春必病温”。为什么春天病温?因为邪气伏于少阳以后,欲下利,《辨脉法》讲:“今复欲下利”,欲下利还没有下利,如果邪气发出来了,就下利。下利脉促,那是葛根芩连汤证,如病毒性心肌炎,这就是伏气温病。
七、血证脉诀
平脉辨证,以诀生死
吐血之脉,数大阳亢
弦数肝旺,细数阴伤
芤为失血,涩多血瘀,微细气虚
左脉弦数,肝胆火实
右脉洪数,阳明火炽
平缓为应,浮大堪忧
上实下虚,出血不止
左寸脉盛,吐血频仍
吐血之脉,上循鱼际
左关脉弦紧,吐血频不止
沉小缓为应,浮洪数堪忧
弦细数防其失音,沉细弱防其泄泻
脉弦苔净,风动人眩
“平缓为应,浮大堪忧”:吐血见浮大脉,是阳不恋阴,易转厥阴,甚者阴阳离决者死。“上实下虚,出血不止”:何谓上实下虚?就是寸脉大于尺脉,患者出血是不止的,这时要用平冲的药。“左寸脉盛,吐血频仍”:左寸脉盛,吐血不止,一定要把寸脉降下来。“吐血之脉,上循鱼际”:冲脉是水、木、火的关系,泻火必先清肝,故泻心汤用黄芩、黄连,黄土汤用黄芩、生地。“左关脉弦紧,吐血频不止”:如果左关脉是弦紧脉,会继续出血,因为肝藏血。“沉小缓为应”:脉沉小缓,出血易停。“浮洪数堪忧”:脉浮洪数,要么继续出血,要么阳不恋阴。“脉弦苔净,风动人眩”:脉弦,舌上无苔,易动厥阴肝风,比如肝昏迷。
八、肿瘤脉法
阴阳化生五行,五行化生不全的人,面部有特殊表现。这种人携带肿瘤易感基因,不一定此刻已经得癌症,但通过脉诊可摸出有没有得癌症,或者肿瘤是否复发。西医说,由肿瘤细胞的形成到影像发现肿瘤病灶,平均需要两年。中医的脉诊有一个优势,往往可在肿瘤发现前两三年,就能摸出脉的改变。我给大家举个例子:一个患者乳腺癌根治术后,让我平脉,我说可能还有肿瘤,她很不高兴,因为刚做了CT没有发现,大概两三年之后发现胆管上皮癌。
肿瘤的脉法,第一个是阴阳相搏名曰动,这是肿瘤的脉。还有诸积大法等,《金匮要略》上讲:“诸积大法,脉来细附骨者乃积也。寸口积在胸中,微出寸口积在喉中,关上积在脐旁,上关上积在心下,微下关积在少腹,尺中积在气冲,脉出左积在左,脉在右积在右,脉两出,积在中央,各以其部处之。”将来在肿瘤六经辨证法里,我们会详细讲肿瘤的面诊、脉诊和舌诊。所以,这里不细讲肿瘤脉法。
九、真脏脉诀
肝绝之脉,如循刀刃,多动风动血。动风,多见于肝昏迷;动血,多上消化道大出血。特点是“脉软者生,脉刃者死”。
心绝之脉,其脉躁疾而豆。心衰与休克早期,心率都是增快的,如果不能纠正就进入休克晚期。特点是“脉缓者生,脉躁者死”。
脾绝之脉,软弱无神,胃气已败,不能受药。多见于胃肠功能衰竭,肿瘤恶病质。特点是“受药者生,拒药者死”。还有一种情况是“除中”,也是死证。在《吴述伤寒杂病论研究》三阴死证章节中我们讲过怎样辨别“除中”。
肺绝之脉,浮散无根,多见于呼吸衰竭。心衰的早期,其脉躁疾而豆,到了晚期,浮散无根。呼吸衰竭的患者常常伴心衰,心肺衰竭。早期躁疾而豆,晚期浮散无根,这个时候心脏要停跳了,它的特点是“力回者生,力散者死”。如果脉力能够回来,就有生机;脉力不回来,就死亡。
肾绝之脉,从尺脉断,不沉反浮,浮不一定绝,浮而劲是绝脉。它的特点是“尿出者生,无尿者死”。治疗(包括中西医的治疗)后,无尿者死。
还有命脉将绝,瞳孔渐大。这就是我们讲的形神分离。
记住真脏脉的特点:肝刃(如循刀刃),心躁(转豆躁疾),肺散(浮散无根),脾漏(软弱无力),肾弹(譬如弹指),都是败象。
《重订伤寒杂病论》概论
我们研究《伤寒杂病论》共有三门课:第一门课是《伤寒杂病论研究》,主要讲法标本法、平脉法、聚类法、截断法、抓独法。
第二门课是《重订伤寒杂病论》。主要做三件事情,一是整合《伤寒论》与《金匮要略》,重新整理《伤寒杂病论》条文,尽可能地接近张仲景的原意,接近《伤寒杂病论》的实质。二是把后世的注家引入到《伤寒杂病论》的研究中去,通过梳理《伤寒杂病论》与后世诸家的源流关系,让大家清晰地看到温病学是怎样从《伤寒杂病论》里脱化而来的,各家学说是怎么从《伤寒杂病论》中脱化而来的。三是我们对《伤寒杂病论》的条文逐一做了注解。
通过注述《重订伤寒杂病论》,我们把以《金匮要略》为代表的内伤疾病和以《伤寒论》为代表的外感疾病有机地统一起来,通过梳理伤寒和后世诸家的源流关系,把伤寒和温病统一起来,把伤寒和后世各家统一起来,实现我们提出的内外一统、寒温一统和古今一统。通过一条一条地注解条文,争取把后世各家的著作精髓全部融入进去。大家读的《重订伤寒杂病论》这本书,基本上融合了中医的整体知识、中医典籍的精华内容。
第三门课是《伤寒汇通》。我们从西医的角度去理解《伤寒杂病论》,去探讨现代医学认识的疾病病理生理反应与中医六经辨证之间的关系。通过从现代医学病理生理的角度去看待六经的每一条经、每一个证、每一个方,我们对《伤寒杂病论》的理解将会发生很深刻的变化。中医面临的一个大问题是什么呢?是从金元四大家以后,中医学术知识碎片化的问题。我们的中医学生学习了很多知识、很多理论,也学了各家学说,可是临床上面对疾病的时候,却很难从中找到一个非常优秀的学说、优秀的理论去指导临床。当一个疾病有多种治疗选择时,我们的学生往往是盲目的,找不到一种最好的选择。中医学术的碎片化也导致了同一个疾病,十个专家有十种看法,众说纷纭。而我们的《吴述伤寒杂病论研究》讲五法,《重订伤寒杂病论》讲一统,《伤寒汇通》
讲六经的病理生理。通过这三本书,我们搭建了一个学科体系“伤寒学”。通过我们构建的伤寒学的学科体系,大家可以把整个中医的知识体系梳理清晰。
一、建立伤寒学的原因
为什么要建立伤寒学呢?主要是基于疾病模型。中医、西医认识疾病都有模型,中医认识疾病有哪些模型呢?中医讲六经辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、八纲辨证,这是中医常见的五种辨证方法。《吴述伤寒杂病论研究》中有一课叫医学一统,我们告诉了大家怎样通过六经辨证来统一脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、八纲辨证。比如卫气营血与六经的关系是卫在太阳,气在阳明,营血在少阴、厥阴。三焦与六经的关系是太阳、少阳在上焦,阳明、太阴在中焦,少阴、厥阴在下焦。这门课也涵盖了脏腑辨证和八纲辨证(图1,图2)。
在这些疾病模型中,卫气营血、三焦、八纲反映了疾病的什么情况呢?反映了病势和病性。八纲反映病性,表里阴阳寒热虚实是反映疾病性质的。三焦反映病势,是往上的、往下的,还是在中间的。中医的疾病模型中最核心的两个是六经辨证和脏腑辨证,内伤疾病一般应用脏腑辨证,外感疾病很多时候应用六经辨证或者后世的卫气营血、三焦辨证。
我们为什么要选择六经辨证?因为六经辨证可以把其他疾病模型统一起来,所以我们选择以伤寒学为突破口,来统一、梳理中医的理论。我们在讲标本法的时候,经常说:阴阳化生五行,五行运化六气。父母的生理活动导致精卵相受,形成了受精卵。阴阳化生五行,产生了心肝脾肺肾,人的躯壳就有了,从无形就变成了有形。但是光有躯壳还不是一个活人,五行必须运化六气,运化出风寒火热燥湿,才是一个活生生的人。这个五行运化六气的过程,我们叫五运六气,也就是气化活动。气化活动本质是什么呢?以心肝脾肺肾等脏腑为容器,以经络为纽带、为传送带,以气血精津液为原料,通过经络的运输和输布,使气血精津液到达心肝脾肺肾,发生物质、能量与信息转化。这个过程,我们叫作气化。气化活动产生了什么?六气——风、寒、火、热、燥、湿。我们讲阴阳化生五行,五行运化六气,六经是一个很好的桥梁,可以把脏腑统一起来。我们知道太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴,分别与脏腑相配属。所以,六经本身就是一个传送带,可以把气血精津液联系起来,通过六经的输布和传输,可以把人体的内外表里都沟通起来。这就是我们选择六经为突破口的一个原因,也是我们建立伤寒学,以此为基础梳理中医理论的重要原因。
刚才我们讲到外感疾病多用六经辨证,其实伤寒和温病都可以用六经辨证,卫气营血、三焦辨证都可以统一在六经辨证之中。内伤疾病有什么特点呢?内伤疾病有很多形质损伤,所以它还有“形”的问题,还需要用脏腑辨证。虽然六经辨证能够统一脏腑辨证,但脏腑辨证有它的特点。六经辨证讲的是什么?疾病的传变。脏腑辨证讲的是什么?制化——生克制化,脏腑之间的协同与拮抗关系。两者的区别是:如果在太阳病完全传入少阳的情况下,太阳证就没有了,就变成一个少阳病;而脏腑辨证,例如“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,当木克土的时候,同时表现为木和土的症状,治疗时既有疏肝的药,又有健脾的药,比如逍遥散。慢性肝炎、肝硬化或者是其他非肝脏疾病,中医认为是木克土的,要同时用疏肝药与健脾药。但是我们治太阳病传入少阳病的时候,当太阳病麻黄汤证完全转为少阳病柴胡汤证时,不再用麻黄汤,而要用柴胡汤。除非是尚未完全传入少阳的合病、并病,同时兼有太阳、少阳病,我们才会同时用到两经的处方。
二、形气神一体同调
请注意看图3。之前学习《伤寒杂病论》的时候,我们讲过要从形气神三个角度去认识疾病,做到“病、证、症有机结合,形、气、神一体同调”。西医认为疾病分三大类:器质性疾病、功能性疾病和精神性疾病。中医对疾病的认识也分三大类:形、气、神,“形”指器质性疾病,“气”指功能性疾病,“神”指精神性疾病。我们第一次明确提出“形气神”的学说,就是要破解中医治疗疾病时遇到的一些困难。
举一个例子,“心下痞满”症状常见于慢性胃炎,这是个功能性疾病,大家选用半夏泻心汤等处方治疗,都是有效的。可是,如果“心下痞满”是中晚期“皮革胃”表现出的症状,这是胃癌,是个形质病,
胃癌弥漫浸润在胃体,导致胃失去收缩与舒张功能,形成“皮革胃”。这个时候用半夏泻心汤是没有很好疗效的。如果是个神志病,“心下痞满”是一个抑郁症的官能症状,用半夏泻心汤也是没有效果的。此时治疗抑郁症,他的消化道症状就会缓解。西医在这种情况是使用抗抑郁的药物。我们中医也有办法,中医通过调神也能缓解心下痞满的症状。由此可见,胃炎、胃癌和抑郁症,都可以导致上腹的痞满,如果不区分开,治疗效果是不好的。
图3表明,在处理形气神的时候,我们是以六经辨证为基础。同时,我们在研究器质性疾病、研究“形”的时候,要把脏腑辨证融入六经辨证,把五行制化融入六经辨证。融入脏腑辨证,有利于我们更好地处理器质性疾病。这是《金匮要略》的内容,大家如有不明白的地方可以去看《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇,里面讲述了五行制化的问题。这样内科疾病在六经辨证基础上得以进一步发展,却依然统一于六经辨证之中。为什么张仲景写的书叫《伤寒杂病论》(或者《伤寒卒病论》)?为什么这本书又分开为《伤寒论》和《金匮要略》?既然能分开成《伤寒论》和《金匮要略》,为什么他不写成两本书,只著有一本书?其中的深意,大家可以慢慢去体会。
对于功能性疾病,更多地要从六经气化的角度去思考。六经气化是我们学说的特色之一,大家可以参考《吴述伤寒杂病论研究》中的标本法,标本法主要是讲六经气化的。
对于神志性疾病,我们应更多地思考阴阳互化。一个神志性疾病,首先要辨明是“病发于阴”还是“病发于阳”,从阴阳的角度上去做调整。为什么说“阴阳不测谓之神”呢?因为神志性疾病深刻地受到阴阳的影响。人先有神,后有形,最后有气。
为什么先有神呢?因为先是精卵结合,形成受精卵,这个时候是“阴阳不测谓之神”,就有神了;然后受精卵产生分化,产生心、肝、脾、肺、肾,阴阳化生五行,那么才有形;在有形的基础上,才能五行运化六气——风、寒、火、热、燥、湿。先有神,后有形,最后有气,这是人诞生的过程。有人会说中枢系统的发育不是受精卵的发育,是在受精卵发育分化之后才有的。大家知不知道,中医“神”的概念非常广,并不完全局限于我们讲的意识,或者说不局限于识神,这是后天的神。我们还有先天的神,比如有潜意识,让你“屏住呼吸”立刻就可以屏住,这是我们的先天元神,它随时都可以控制我们的呼吸,只是你不知道。还有更高一个层次的神,这里就不去讲它了。我们讲“阴阳不测谓之神”,阴阳化生五行,五行运化六气,神、形、气就有了。
三、中医、西医的疾病模型
为什么要学六经辨证?我们从另一个角度去理解。认识疾病是有疾病模型的,中医有中医的疾病模型,西医有西医的疾病模型。那么,西医的疾病模型是什么呢?西医的疾病命名原则有哪几种呢?
第一种,通过病因确定疾病。比如说细菌性痢疾是感染细菌导致的痢疾,病因是细菌——痢疾杆菌。通过病因来确定疾病,这是西医最擅长的一个领域,只要病因很清楚,西医都是通过病因来确定疾病的。
第二种,通过病理生理确定疾病。当某些疾病的病因不是很清楚时,西医通过疾病的病理生理改变来命名。比如说糖尿病,西医以血糖升高这一病理生理改变来作为疾病的命名。其中,有些疾病的病因过去不是很清楚,现在随着西医水平的发展,有的病因已经逐步清楚,或者说基本清楚。
第三种,通过综合征确定疾病。疾病的一些症状和体征经常固定在一起出现,西医叫作综合征。比如肾病综合征,“三高一低”,传统上对综合征的病因也是不清楚的,随着西医的发展,病因也是越来越清楚了。症状和体征固定在一起出现,中医把这种情况叫什么呢?叫作“证”,辨证论治的“证”。比如说这个病患经常出现乏力、懒言、短气等症状,伴有面色苍白,舌质淡,脉搏弱的体征,中医叫“气虚证”。因为认识问题的角度不同,西医的综合征和中医的“证”还是有区别的。主要体现在:西医综合征的症状和体征是基于机体生理病理的改变而出现的,而中医“证”的症状和体征是基于机体对疾病的病理生理应答而出现的。一个是改变,一个是应答,一个成了西医的综合征,个成了中医的证。
第四种,通过分类诊断确定疾病。目前,西医的分类诊断主要见于风湿免疫病、自身免疫病。在美国风湿病联盟的诊断标准中,符合多少条就归为一种疾病,符合多少条又归为另一种疾病,类风湿和狼疮就是这样鉴别的。之所以会出现分类疾病,是因为类风湿和狼疮有共同相似的病理生理基础,都是一个克隆性疾病,由免疫系统的活化引起,但是它们又有区别,所以做了分类诊断。
总之,西医通过病因诊断、病理生理改变诊断、综合征诊断和分类诊断来确定疾病。其中核心是病因诊断,因为无论是病理生理改变诊断、综合征诊断,还是分类诊断,西医都在不断地寻找病因,逐渐加以纠正。其中的病因诊断和病理生理诊断非常常见,比如细菌性痢疾、糖尿病,综合征诊断已经比较少,分类诊断主要局限于风湿免疫系统疾病。西医以病为基础来认识疾病,使西医的疾病模型具有自己的特色,就是每个疾病都有一个疾病模型。因为疾病的病因是千差万别的,原则上一个病因就可以导致一种疾病,所以西医认识每一个疾病的发生发展规律,都有它独自的特点。运用病理生理改变进行诊断,是由于过去病因不明确、或者病理病因较多,而现在很多疾病已逐步明确了病因。综合征和分类诊断,也都是这个原因。由此可见,西医对疾病的认识特点是什么?是每一个疾病都有自己的疾病模式,比如肾小球肾炎有自己的疾病模型。这就使得西医对每一个疾病的认识比较深刻,对疾病发生、发展过程的认识比较深刻。但是西医每个疾病模型之间的共性比较少,个性比较多,需要发展的内容非常庞大,需要很大的力量去研究每一个疾病。
中医的疾病模型与西医不同,中医最常见的有八大证型。如果从疾病病理生理应答的角度去比较,西医强调的是疾病的病理生理改变,是致病因素让机体病理生理发生了什么样的变化。比如说病毒导致的基因突变,导致细胞发生病理异常,这些细胞表现出恶性的行为,形成肿瘤。肿瘤的病因是某些病毒,导致基因突变或过表达,发生细胞的恶性生成,这是疾病病因导致的病理生理改变。而中医更多看待的是什么?是人体对疾病的病理生理应答。西医是以外因为主,由外往内找。中医是由内因为主,由机体的病理生理应答往外找,所以我们叫作审证求因。根据机体的病理生理应答,根据“证”来推测病因,这种推测出来的病因可能是真实存在于自然界的病因,也可能是对自然界真实病因的模拟,而这种模拟不需要完全对应真实存在于自然界的病因。比如六淫——风寒火热燥湿,与自然界真实的风寒火热燥湿有关系,但是不完全等同。内生五邪和外感六淫是我们体内的风寒火热燥湿,或者是感受自然界的风寒火热燥湿,两者之间有一定的关系,但不是完全的对应关系,一定要分清楚这一点。再比如中医讲的肝不完全等于西医的肝脏。中医对自然环境改变的一种拟态、一种模拟,有其深刻的基础。总之,简单地说,西医是从外往内求,如外在的病毒感染导致体内细胞突变,发生肿瘤;中医是从内往外求,根据病人出现的证(症状与体征的结合),审证求因,来推测病因。中医强调机体对疾病的反应,对疾病的病理生理应答,而不是强调病因,不是强调疾病对机体的改变。
四、中西汇通阐释“八大证”
1.首先讲寒证与热证。实热证产生的基础是什么?是我们交感、副交感神经系统的作用。当交感神经兴奋的时候,人体的代谢增强,通过增加消耗去抵御疾病。当副交感神经兴奋的时候,机体代谢功能低下,更倾向于储存体内的营养物质,通过休息来恢复体力。举个例子,上课的时候,当你看上了前排的女生,你的心扑通扑通地跳得很快,你握紧拳头,手心冒汗,你觉得浑身都在发热,这些都是热证的表现,这个时候你的交感神经是兴奋的。可是当这个女生调到了别的班,你上课时会怎样呢?你没有了精神,总打瞌睡,身体蜷在桌子上,头一下一下地点,这时你的副交感神经是兴奋的。突然间,老师走到你桌前,教鞭往桌上“啪”地一打,立刻把你惊醒。你以为发生了什么事情,你攥紧拳头,瞪大眼睛,满脸通红,浑身冒汗,心脏扑通扑通地跳,这个时候你的交感神经又是兴奋的,又表现为热证。中医讲的热证、寒证,在一定程度上体现为交感、副交感神经的兴奋,从而影响机体基础代谢水平,产生以分解代谢或者合成代谢为主的生理特征。当分解代谢很强的时候,机体产生大量的热量,就会增加一些代谢产物。比如随着基础代谢增加,尿胆原合成也增加,小便就很黄;如果代谢增加,体温升高,消耗的水分增多,就会口渴、口干,小便也会黄;如果交感神经兴奋同时伴有炎症,机体表现出红肿热痛,表现出舌苔黄、脉搏增加等。这些症状都与交感神经兴奋有关系,都表现为热证。如果副交感神经兴奋,病人就老想打瞌睡,表现为“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”;副交感神经兴奋基础代谢低下,病人的脉就没有力气;合成代谢增加,基础
代谢低下,那么机体产热较少,对寒冷就比较敏感等。这些症状都属于中医讲的寒证。
2.其次讲阴虚证和阳虚证。当下丘脑—垂体—靶腺轴的功能低下时,病人更多地表现为阳虚证。我们知道基础代谢低下,一个是受交感、副交感活性的影响,受神经系统的影响;另一个是受内分泌的影响,主要是受甲状腺素的影响。因为甲状腺素就像是汽车燃料的活化剂、打火机,能够点燃汽车的油,所以甲状腺素低会导致基础代谢低下。甲状腺素低导致机体基础代谢低下,患者就表现为怕冷、全身水肿;大多伴有肾上腺皮质功能减退,肾上腺包膜受到牵张,就会出现腰酸、腰疼等腰部不适症状;还会导致性腺功能低下,男女都会有性激素水平低的表现。这些是我们讲的阳虚证。
当下丘脑—垂体—靶腺轴功能节律紊乱时,病人更多地表现为阴虚证。比如皮质激素有昼夜节律,白天高,晚上低。如果皮质激素晚上不低,晚上还在进行分解代谢,患者就会睡眠不好。因为睡觉时机体应合成代谢,神经系统应该受到抑制,但是患者还表现为神经系统兴奋,表现为分解代谢,所以晚上睡不好。患者晚上睡觉的时候,一盖上被子就出汗(哗哗地出汗),中医叫夜间盗汗。患者还会有发热、潮热,手心足心热,中医叫阴虚潮热。这些都是阴虚证的表现。
阴虚证、阳虚证可以表现出寒与热,实寒证、实热证也可以表现为寒和热。因交感、副交感神经系统更具备瞬时性,所以实寒证、实热证导致的寒与热,多是一过性的改变。阴虚证、阳虚证导致的寒证和热证是下丘脑—垂体—靶腺轴功能的长期紊乱所致,表现为交感、副交感神经系统的持续兴奋或持续抑制,一过性地改变会保持较长的时间,所以虚证发生的症状也是持续的,而且病情更久。经过治疗,实证很快就会好,这是因为交感和副交感神经系统的活性,具有更快的调节作用。神经系统是对自然环境的瞬时应答,如果对自然环境做出长久应答,需要什么?需要内分泌系统。内分泌系统是维持机体稳态的,需要长期的环境刺激,才能构成一种稳态,这就是为什么内分泌系统形成稳态需时较长的原因,也是治疗虚证用时较长的原因。比如妇科大夫都知道,女性调经至少要调3个周期,月经才能稳定。为什么呢?因为调整3个周期,才能使患者的性激素稳定地处于某一水平。再比如治疗实寒证,有时吃一剂麻黄汤,一解表就好了,但是用金匮肾气丸治疗虚寒证,吃一天病是好不了的。
然后讲气虚证和血虚证。大家都知道,气虚证表现为免疫功能低下,同时伴有消化系统的功能障碍,气虚证的其他表现很多,这里不展开详述。所以治疗气虚,通过补脾可以改善消化系统功能,同时也可以提高机体对疾病的应答。比如玉屏风散,能够增强免疫力。
血虚证的主要表现是以贫血为核心的病理生理改变,不仅是贫血还是一个综合征。血虚证可以表现为两种舌象,一种是少苔、舌质红,我们叫作大细胞性贫血。西医认为叶酸、维生素B12缺乏的大细胞性贫血,表现为舌炎,导致了舌红少苔,影响神经系统的兴奋性,从而出现睡眠不好,小孩会出现一些精神系统的症状。这种血虚证就是中医讲的黄连阿胶汤证,主要表现是舌红少苔、睡觉不好,也就是《伤寒论》所讲的“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”。血虚的第二种舌象是舌质淡、淡白舌,因为血色素水平低导致了淡白舌的表现。血虚患者如是淡白舌同时伴有怕冷,很多人会误诊为阳虚。血虚也可以怕冷,因为血色素水平低,携氧能力低了,物质代谢基础水平低了,患者可有轻度的怕冷。这时一定要注意脉象,如果淡白舌同时是芤脉,这是一个血虚的病人,血虚也可以出现淡白舌。如果一个人表现为舌质红、脉细,很多人会诊断为阴虚证。大家注意,舌质红的病人如表现为芤脉,患者的血容量是不足的,这是血虚证而不是阴虚证。
还有两种带有病理产物的证,一种是瘀血证。对瘀血证的研究,更多的是针对血液的“浓黏凝聚”,即血液的浓缩、血黏度增加、血液的高凝状态、血小板和红细胞的聚集性增加。血液的“浓黏凝聚”是以高凝状态为核心,导致的血流动力学改变和微循环紊乱,也就是说病人的高凝状态,中医认为是瘀血证。第二种是水湿证。水湿证更多地表现为细胞外和细胞内的水肿。细胞外的水肿,比如双下肢的水肿、眼睑的水肿,中医讲病人有痰饮水湿,这是细胞外的水肿。细胞内的水肿也常见,比如胃肠道黏膜细胞的水肿、脱落。细胞内的水肿是炎症的表现,比如炎症导致胃肠道黏膜细胞的水肿、脱落,患者不想吃东西、舌苔很厚腻,这时中医讲是湿在中焦,认为是看不见的无形之湿,实际上这是细胞内的水肿。
中医的八大证就简单地讲述到这里。由于时间原因,这次的讲述是不完整的,只能讲述每个证基本的、核心的、现代医学认为的病理生理改变。我们这本书的主要内容不是讲这个,但是需要大家有一个整体的、清晰的认识。
五、小结
讲完中医的八大证,我们回过头来讲为什么选择六经辨证?为什么要建立伤寒学?为什么要通过伤寒学重新奠定中医的理论体系?这是因为六经辨证有两个特点:第一,准确地讲六经辨证应该是六经辨“病”。因为《伤寒杂病论》中讲“辨太阳病脉证并治,辨少阳病脉症并治,辨阳明病脉证并治……”六经辨证是病证结合的。关于“病”的问题,六经辨证辨了两个内容:第一是辨太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、少阴病、厥阴病;第二是辨气化病,形质病,神志病。所以,我们六经辨“病”,辨的是太阳气化病、太阳形质病、太阳神志病……辨病之后再辨证,辨什么证?三阳在经在腑,三阴寒化热化。所以六经辨证,不见得是单纯的辨证,而是把辨病论治与辨证论治有机地结合起来。
再次给大家讲形气神。如太少两感证,若是气化病即功能性疾病,例如荨麻疹、支气管哮喘的急性发作等,用麻黄细辛附子汤或麻黄附子甘草汤加减治疗,见效非常快。但如果太少两感证是一个形质病,如支气管哮喘慢性期或者长期的支气管哮喘导致肺脏的解剖结构改变,发生肺脏的纤维化、肺纹理增多、出现桶状胸或引起肺动脉高压,这时机体器官的形质已经发生改变,而不单纯是因为支气管收缩导致的呼吸困难而发生哮喘,我们叫作形质病。这时用麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤治疗效果就不明显。这两个处方用于哮喘的急性发作,缓解支气管痉挛,称之为调气化,而要处理慢性期的桶状胸、肺气肿、肺动脉高压、肺纹理增加、肺纤维化(肺纤维化很少见于哮喘,在肺脏重构的时候有时有纤维组织的增加)等,临床上可以用《外科证治全生集》的阳和汤。当然不一定必须用阳和汤,也可用其他方剂,但是治疗原则要由调气化转到复形质。比如也可用麻黄细辛附子汤加大剂量的地黄(30~300g,据情况选用),这样就是融合了阳和汤与麻黄细辛附子汤的方义。附子加地黄来自金匮肾气丸,这个处方也融入了金匮肾气丸的方义。例如,一位群友患荨麻疹,以麻黄细辛附子汤为基础治疗,效果很快,但就是无法彻底治愈。为什么呢?因为他是长期肾虚的病人,有形质的改变,属于中医讲的少阴虚劳。用附子配地黄,用麻黄细辛附子汤加地黄,就是融合了金匮肾气丸的思想,很快他的荨麻疹症状就完全消失。这就是气化和形质的关系。
太少两感证有神志病吗?《金匮要略》讲独行狂语,寸脉浮尺脉弱,用防己地黄汤。寸脉浮在太阳,尺脉弱在少阴,用防己、防风配地黄、桂枝(张仲景桂枝和肉桂是没有区分的),治疗神志病。独行狂语,精神狂乱证,主要见于精神分裂症,大部分人认为临床上很少见。但是,类似的症状还是很多的,例如治疗“失眠”可以用防己地黄汤,用100~300g地黄,效果很显著。服用大剂量的地黄会影响消化,而防风能够促进胃肠道的蠕动,可拮抗地黄的副作用,李东垣从防己地黄汤中的地黄配防风延伸出了升阳除湿汤。地黄量大生湿,而防己能利水。地黄配桂枝或者肉桂,交通心肾,大剂量地黄治疗失眠源自《金匮要略》。太少两感证所对应的西医病名,除了支气管哮喘,还有乳腺癌——长在皮下,属太阳;雌激素水平高,孕激素和雄激素水平低,类似于中医的肾阳虚,属少阴。
形气神的思想贯穿于《伤寒杂病论》的始终,我们之所以选择六经辨证,归纳起来有以下几点:第一,六经辨证是病证结合,不单纯是辨证;第二,六经辨证可以把伤寒和后世诸家汇通整合;第三,证是横切面,病是纵切面,六经辨证使得纵横交错,使我们能够看到疾病的传变——从太阳到厥阴,而证仅仅是疾病在某一个阶段的表现。例如,典型的糖尿病“三消”,最早的表现是胃热阳明白虎汤证,病情进一步发展表现为胃热阴虚或者是胃热气虚,其中胃热气虚是阳明太阴合病的白虎加人参汤证。糖尿病从胃热到胃热气虚或者阴虚,到气阴两虚,再到阴阳两虚,传到少阴,有一个典型的由阳明传到太阴再到少阴的传变过程。当然,也有传到厥阴的,可用乌梅丸治疗;也有兼夹少阳的,可用小柴胡汤去半夏加天花粉治疗。也就是说,用六经辨证可以从纵切面系统地观察一个疾病的传变。而每一证,白虎汤证、白虎加人参汤证、乌梅丸证都是横切面。证是在不停变化的,而病机则贯穿始终。六经辨证能够纵横结合,既能深刻认识每一个疾病的病机,又能知道疾病此刻所处的状态。所以,六经辨证的特点是病证结合,纵横贯通。
通过六经可以整合中医,系统地梳理中医理论。通过构建我们提出来的伤寒学,把中医整体的理论寒温一统,内外一统,古今一统。我们的伤寒学就体现在:《吴述伤寒杂病论研究》讲法——五法六经;《重订伤寒杂病论》把伤寒金匮统一起来,把伤寒温病统一起来,把伤寒和后世各家学说统一起来,重新奠定一个完整而系统的中医理论体系;最后通过《伤寒汇通》,从西医病理生理反应的角度,去认识《伤寒杂病论》六经辨证中每一个疾病的阶段和分期,让大家对《伤寒杂病论》有一个更清晰的认识,从而构建伤寒学的学术体系。这个伤寒学术体系以六经为核心实现医学一统,从而梳理中医整个学术体系,这就是我们伤寒学要研究的内容。
《重订伤寒杂病论(大字诵读版)》把伤寒金匮的条文重新编排,把《金匮要略》完全整合在伤寒学中,尽量回归到它修订之前的状态,同时把后世诸家学说整合进去,让大家看看中医的学术思想、学术特色到底是什么。这就是我们讲的第一讲——《重订伤寒杂病论(大字诵读版)》的伤寒概论,主要讲了对疾病模型的认识,对六经辨证的认识以及对我们构建的伤寒学的核心思想的认识。
卷三辨太阳病脉证并治上
太阳主证
【太阳概论】
太阳病篇分了三卷,《辨太阳病脉证并治上》、《辨太阳病脉证并治中》和《辨太阳病脉证并治下》,分别讲太阳主证,太阳兼证和太阳类证。太阳主证是太阳本经的症状,分为太阳在经、太阳在腑。太阳在经分伤寒和中风,太阳在腑分蓄水和蓄血。太阳兼证的内容有太阳病分别兼少阳病、阳明病、太阴病、少阴病、厥阴病以及太阳病误治。太阳类证指一些疾病的前期症状表现为脉浮、恶寒发热、头项强痛,需要与太阳病进行区别,比如很多感染性疾病,早期都表现为恶寒发热的前驱症状,有的还伴有白细胞升高等。
《辨太阳病脉证并治上》讲的是太阳主证,我们又分了太阳总论、太阳在经以及太阳在腑。三阳病都是这个特点,每一条经都有总论,然后分在经、在腑。
太阳总论分三个部分,第一部分是辨病发于阳,病发于阴;第二部分是太阳病脉证提纲;第三部分是太阳传经。这是张仲景撰写六经病的基本特点,每一条经都有总论,总论中首先讲脉证提纲,其次讲传经。太阳总论我们多了一条辨病发于阳,病发于阴。
一、病发于阳,病发于阴
1.病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈;发于阴,六日愈。以阳数七,阴数六故也。(7)
【经云:善诊者,察色按脉,先别阴阳。】
【发热恶寒者发于阳,发于三阳。无热恶寒者,发于三阴。总的来讲,三阳属腑多实证,三阴属脏多虚证。发热恶寒发于阳,也有发热伴有畏寒恶寒发于阴的,比如少阴寒化阳虚的人,虚阳上越就可以出现发
热,厥阴病也可出现此证。总体的原则是,如果发热伴有恶寒,发于阳,属于实证;无热恶寒,发于阴。“发于阳,七日愈,发于阴,六日愈,以阳数七阴数六故也”,这是太阳病的一个特点,我们不详细去解释。例如病毒感染是一个自限性疾病,正常痊愈时间大概是一周。】
2.病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。(11)
【寒热真假】
【如果病人自己很热,却喜欢穿衣服,这种情况是真寒假热,即所谓的“热在皮肤,寒在骨髓”。如果病人畏寒恶寒,反而不愿意穿衣服,是“寒在皮肤,热在骨髓”,即真热假寒。上一条是鉴别阴阳,这一条是鉴别寒热真假,是对上一条的补充,总的来说都是辨病发于阴、病发于阳的。我们的聚类法,首先就告诉大家先辨阴阳,辨病发于阴,病发于阳;再辨六经为病;然后辨证,三阳在经在腑,三阴寒化热化。】
二、脉证提纲
3.太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。(1)
【先别阴阳,次辨病,后辨证。】
【浮脉,是太阳病的主脉,见到浮脉多是有表证。浮脉的机理是病毒感染以后导致肾上腺素分泌增加,导致脉位表浅出现浮脉。肾上腺素增加是机体抵抗感冒的一个反应,会导致血管收缩出现恶寒,之后就是体温升高、发热,这就是太阳病脉浮恶寒发热的机理。见到浮脉就一定有表证吗?《金匮要略》讲太阴虚劳,脉浮大无力,所以浮而有力的脉才是太阳表证。太阳表证一定脉浮吗?不见得,少阴病脉沉者,用麻黄附子甘草汤。因为少阴阳虚的人得了外感,不能够托邪外出,导致脉不浮反沉。肾阳虚的病人得了感冒,肾上腺素水平不足,他的脉不能够变成一个浮脉,反而是一个沉脉,所以用麻黄附子甘草汤。麻黄碱具有拟肾上腺素的作用,附子、甘草的类皮质激素样作用可以增强肾上腺素。总之,浮脉是太阳表证的一个主脉,但要与三种情况进行区别:第一,太阴虚劳,浮大无力的脉。第二,少阴阳虚可以出现脉不浮反沉。第三,要与太阳病类证相鉴别。一些类似太阳病的疾病也可以出现脉浮、头项强痛、发热恶寒,但不是太阳病。
头项强痛指的是头疼和项背强几几。风池、风府穴是太阳病的主穴,这是麻黄汤证的特点。如果天气不是很冷,患者必须戴着帽子、用围巾把后头裹起来,那么他的风池、风府穴附近就有问题。西医讲此人有颈椎病等疾病,中医讲他有太阳病,容易感冒,可使用葛根汤等麻黄类的处方。如果不使用麻黄怎么办?《伤寒论》讲“先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈”。就是用了麻黄汤发表,汗出不彻,又不敢再用麻黄汤怎么办?“先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈”。风池、风府穴是定太阳病的穴位。“前三三,后三三,两个三,一串穿”,以后我们会把九个穴位及其对应的药物都定出来。
“恶寒”,记住“有一分恶寒,便有一分表证”。恶寒的原因是什么?西医讲是因为肾上腺素分泌增加导致血管收缩,所以会恶寒。发热的原因是什么?是血管收缩以后机体产热增加。所以,只要有恶寒,就还有表邪未尽。“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”,为什么不说“头项强痛而恶寒发热”?“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”,也就是说太阳病是可以没有发热的。但是这种没有发热不是不发热,而是“或已发热,或未发热”,“未发热”是指将要发热,但是还没有发热。我们讲恶寒发热,是先恶寒后发热。病人由外周血管收缩,产热增加发展到发热,有一个过程,可以是几十分钟到几个小时,在这个过程期间可能没有发热,但是几十分钟后,病人就会发热,所以叫“或已发热,或未发热”。不管有没有发热,必恶寒。】
4.太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。(2)
【辨证太阳在经,有伤寒、中风、温病三证。】
5.太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。(3)
【伤寒“或已发热,或未发热”,与中风不同,初起未发热,随之发热,故云“或已发热,或未发热”。】
【体痛是指肌肉疼痛,这是太阳表证的一个特点。为什么体痛?大家知道,打完干扰素以后病人恶寒、发热、体痛,而太阳病的“恶寒、发热、体痛”,就是病毒感染导致体内干扰素分泌增加导致的。“呕逆”,病人可以出现不吃东西、口淡、恶心。“脉阴阳俱紧者”,因为寒
性收引导致血管张力增加,出现紧脉。所谓阴阳俱紧,指的是阳脉和阴脉俱紧。阴阳是一种辨别方法,比如说寸脉和尺脉,这是阴阳脉法的内容。
伤寒与中风不同,中风是初起即发热,伤寒是初起未发热、随后发热,所以叫作“或已发热,或未发热”;中风汗出,而伤寒无汗;中风是恶风,伤寒是恶寒;中风是脉缓,伤寒是脉阴阳俱紧;寒性收引导致体痛、伴随呕逆,这也是伤寒与中风的一个区别。简单地说是一个浮缓脉,一个浮紧脉;一个恶风,一个恶寒(但是恶风和恶寒往往难以区别);一个有汗,一个无汗;一个是必发热,一个是或已发热,或未发热。其中,最明显的区别点,一是汗出和无汗,二是脉缓与脉紧,三是寒性收引可以导致体痛,呕逆。】
6.太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲;若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘛疭,若火熏之。一逆尚引日,再逆促命期。(6)
【但热不寒而渴,可见之太阳温病与阳明在经。然阳明脉大,太阳脉浮。《温病条辨》桑菊饮:桑叶、菊花、杏仁、连翘、薄荷、桔梗、甘草、苇根;《温病条辨》银翘散:金银花、连翘、薄荷、竹叶、桔梗、生甘草、荆芥穗、淡豆豉、牛蒡子、芦根;《温病条辨》桑杏汤:桑叶、杏仁、沙参、象贝、香豉、栀皮、梨皮,此皆太阳温病方。】
【“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病”,由此条可知,《伤寒论》里讲了温病,指出温病的特点是但热不寒而渴。一般认为温病的内在基础是津液不足,外在特点是病人容易感受温热之邪,内有温邪的人,容易感受外部的温邪,这就是内外感召。关于内生五邪和外感六淫之间的关系,我们讲五行运化六气,体内有风寒火热燥湿,在体外表现为风寒暑湿燥火,人体与外界相互对应、内外感召。对夹湿的温病,我们今后再做详细分析。
“若发汗已,而身灼热者,名为风温”,但热不寒而渴名为温病,多伴有发热、烦而口渴。阳明病也是但热不寒、口渴、大热、大汗、大渴、脉洪大,两者的区别在哪里?“伤寒三日,阳明脉大”,阳明病是个大脉,太阳病是个浮脉。《温病条辨》的桑菊饮、银翘散和桑杏汤,
这就是治疗太阳温病的三个代表性方剂。它们是有区别的,其中桑杏汤治疗所谓的“秋燥”,实际上就是体内津液不足,外感热邪。体内津液不足故内热重,如感受外热,就表现为桑杏汤证,所以选用沙参、梨皮、浙贝、桑叶这些药。桑菊饮中的桑叶、菊花、薄荷都是舒肝凉肝的药,所以桑菊饮证患者的特点是相火比较重,感受温邪之后,经常出现眼部不适、发红、充血,头晕头痛,尤其表现为头部两侧的疼痛。津液不足的人得了太阳温病表现为桑杏汤证,少阳相火旺的人表现为桑菊饮证,而普通人则表现为银翘散证。我们讲水生木,木生火,如果下面水不足,就表现为桑杏汤证,用沙参、梨皮,还可以加点其他的药物;如果是木气旺的人,就表现为桑菊饮证,用桑叶、菊花这些药;如果是太阳温病本证,则用《温病条辨》里的银翘散。】
三、太阳传经
7.伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。(4)
【脉数急而躁烦,此化热转阳明。】
【“伤寒一日,太阳受之”“伤寒三日,阳明脉大”,说明伤寒一日在太阳,伤寒三日在阳明。那么伤寒二日在哪条经?重订第8条“伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也”,由此条可知,伤寒二日在少阳。大家看《伤寒论》的条文,可非常清楚地看到:“伤寒一日,太阳受之。”“伤寒三日,阳明脉大”“伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也”,所以六经中三阳的次序是太阳、少阳、阳明。而宋本的三阳次序是太阳、阳明、少阳,其中原因很多,我们已在《吴述伤寒杂病论研究》中讲过,这里不再重复。
“脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”。脉数急而躁烦者为化热,由太阳传入了阳明,而化热的特点是脉数急。我们知道机体感染的时候,体温每升高1℃,脉搏就增加10次。太阳传入阳明之后是一个持续的炎症反应,由于白细胞介素如白介素-2等持续分泌增加,导致前列腺素水平增高,导致发热,体温增加1℃,脉搏增加10次,所以脉数急而躁烦者,为传也——传阳明。这是我们判断伤寒有没有化热的一个重要指征。因为伤寒是太阳病,可以见到数脉
(后面讲麻黄汤时会讲到),但是不应该是脉数急而躁烦。如果出现脉数急而躁烦,就是化热了,就是已传阳明。】
8.伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。(5)
【此即排除法,病发于阳,阳明、少阳证不见者,系在太阳。】
【第8条是对第7条的补充。我们在《吴述伤寒杂病论研究》讲聚类法的时候,讲过排除法,如三阳病排除了少阳证、阳明证,就是在太阳了。所以伤寒二三天了,如不见少阳证、阳明证,那还是在太阳,还没有传经。】
9.太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。(8)
【针足阳明,此截断法,使经不传。】
【“头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也”,就是说太阳病,如急性上呼吸道病毒感染,这个是自愈性疾病,平均自愈时间在一周左右,也就是7天自己就应该好了。疾病自愈因为“行其经尽故也”,机体感受的外邪,都传过六经了,就自愈了,这是正常人的情况。“若欲作再经者”,就是指如果太阳表证再度出现怎么办?“针足阳明,使经不传则愈”。病还在太阳,针足阳明,防止传经,这是截断法。
“以行其经尽故也”,并不是说感冒一定要从太阳病一直传变到厥阴病,而是指病气经过了我们三阳三阴的机体反应。虽然病在太阳,7天或者说前面6天,三阳三阴都在发生针对疾病的反应,经过7天以后,一个正常人就应该好了。如果还不好,再次出现太阳表证,“针足阳明,使经不传则愈”,这就是我们讲的截断法。】
10.太阳病,欲解时,从已至未上。(9)
【太阳为巨阳,变化在正午时分。】
【什么是太阳?太阳在《黄帝内经》中又叫巨阳,是指机体抵御外邪时,阳气最盛的地方。太阳的变化是在什么时候?在正午时分,所以太阳表证在中午时刻最明显。大家知道阳明病与太阳病的区别吗?太阳的阳气从哪里来?从少阴来,“少阴之上,热气治之”。少阴的阳气出于表,就表现为太阳的阳气。太阳为寒水之经,太阳本证是恶寒,如果少阴的阳气出表就发热,所以太阳病表现为恶寒发热,脉证提纲是“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”。如果少阴阳气不够,表现为但寒
不热,就是麻黄附子甘草汤证,这种感冒由于机体免疫力低下,所以不容易好。太阳病的但寒不热,是机体细胞针对病毒感染免疫力低下的一个标志。
太阳为寒水之经,除了恶寒,另一个特点是夹饮。为什么“病痰饮者,当以温药和之”?因为少阴的阳气能化饮。而阳明不同,阳明病表现为大热、大渴、大汗、脉洪大。阳明病的大热是疾病导致的机体反应,出现持续的发热。两者的发热有区别:太阳病的发热是因为少阴新升的阳气托邪出表,出现发热;阳明病的发热是疾病处于持续状态,导致持续的发热,导致高动力循环即“伤寒三日,阳明脉大”。当然持续的发热可在下午时分加重,在“日晡”时发潮热,就是下午的时候发热更严重。】
11.风家,表解而不了了者,十二日愈。(10)
【这是第二次传经。】
12.凡病,若发汗、若吐、若下,若亡血、亡津液、阴阳自和者,必自愈。(58)
【亡津液,阴阳自和者,必自愈;阴阳不和者,化热转阳明。
重订304条:问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病,若发汗、若下、若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明。不更衣,内实,大便难者,此名阳明也。】
【“亡津液,阴阳自和者,必自愈”,阴阳不和者怎么办?亡津液、阴阳不和者化热转阳明,进一步化热转少阴,最后入厥阴,表现为典型的热化证。一个亡津液、阴阳不和的人就热化,通过少阳热化到阳明,阳明直传少阴,最后传入厥阴。这就是热化证,甚至可以导致死亡。重订304条“问曰:何缘得阳明病。答曰:太阳病,若发汗,若下,若利小便,(此)亡津液,胃中干燥,因转阳明。”阳明病的特点是容易伤津液,或者说阴虚的人、津液亏虚的人容易转阳明,所以阳明病的白虎汤用知母,知母是一个既清热又养阴的药物。
“若发汗、若吐、若下”都是伤津液,“若亡血、亡津液”也是伤津液,若自愈需要阴阳自和。所以感冒之后首先要多喝水,西医就更直接,可以输葡萄糖,补充足量的液体,再给一点能量,相当于中医服桂枝汤后的啜热粥,这样做感冒好得快。当然,我们不提倡什么病都输
液,中医也有办法啊,中医让患者喝点稀粥、喝点米汤,或者多喝水。总之,亡津液者一定要津液恢复,阴阳自和,才能够自愈。】
13.大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈。(59)
【得小便利,津液复。若小便黄赤,化热转阳明。】
【“大下之后,复发汗”,汗和下伤津液,出现小便不利,叫作亡津液。《伤寒论》中讲的“亡”,不是完全亡失的亡,而是丢失的意思,亡津液是指津液亏损。“勿治之,得小便利,必自愈”,如果小便利,那么表明津液复。大家知道,人脱水的时候,小便就少,小便利表明津液是正常的。如果脱水后小便少,小便短赤或者黄赤,这说明病已化热转阳明。持续的发热,小便少、色黄,这是阳明病的特点。
重订第7条至第13条,这七条都是在讲太阳传经。太阳总论先讲:病发于阴,病发于阳,先辨阴阳再辨病。然后讲脉证提纲,告诉大家怎样辨太阳病。接着讲太阳病的三个证:伤寒、中风、温病。最后讲太阳传经,告诉大家怎么确定传与不传。】
【太阳在经】
一、太阳中风
桂枝汤证
14.太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。(13)
【太阳中风辨证】
【太阳在经的第一个证是太阳中风,从这条开始进入辨证的范畴。前面是讲病,讲太阳病的特征和传变规律。讲完辨病现在讲辨证,因为太阳病比较特殊、比较复杂,所以我们把伤寒、中风和温病的辨别,放在了脉证提纲的下面,作为对脉证提纲的补充,这样大家可以更好地理解脉证提纲。实际上脉证提纲下的伤寒、中风、温病,这三条应该归在太阳在经辨证的范畴。
脉证提纲属于辨病的范畴,现在我们开始讲辨证,先讲辨太阳在经。太阳在经的第一个证是太阳中风,太阳中风有桂枝汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、桂枝加桂汤证、桂枝去芍药加皂荚汤证和桂枝汤禁忌。我们先讲第一个证:桂枝汤证。
“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之”,这条就是太阳中风的特点:发热、汗出、恶风伴有头疼。太阳病脉证提纲讲“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”,头痛本身就是太阳病的一个主证,所以头痛、发热、汗出、恶风,桂枝汤主之。我们说太阳在头、少阳在喉、阳明在胃,“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”,故太阳在头;“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”,故少阳在喉;“阳明之为病,胃家实是也”,故阳明在胃。】
15.太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。(12)
【桂枝汤证病机。阳浮或指寸浮,阴弱或指尺弱,《平脉法》及《辨脉法》以尺寸定阴阳。阴或指太阴,阳或指太阳,以桂枝证本为脾虚外感者立。】。
桂枝汤
桂枝(去皮,三两)芍药(三两)甘草(炙,二两)生姜(切,三两)大枣(擘,十二枚)
上五味,吹咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已,须臾啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身漐漐,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其间,半日许,令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若汗不出,乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
【“阳浮”指寸浮,“阴弱”指尺弱。我们平脉法讲了辨阴阳脉法,可以尺寸辨阴阳。还可以指什么?阴指太阴,阳指太阳。因为桂枝汤本是为脾虚外感而立,正常人感冒不容易出现桂枝汤证,脾虚的人感冒才容易发生桂枝汤证。桂枝汤是太阴病的主方(在太阴病篇详述),脾虚的人外感容易表现为桂枝汤证。为什么说阳是太阳,阴是太阴呢?因为以六经开枢合来讲,三阳太阳为开,三阴太阴为开。由于三阳太阳为
开,所以感受外邪表现为太阳;由于三阴以太阴为开,所以感受外邪可以表现为太阴,因此感冒往往是上呼吸道感冒或者胃肠型感冒。这里的“阳浮而阴弱”,可以理解为上面的两重意思。
“阳浮者热自发,阴弱者汗自出”,阳浮就发热,为什么说阳浮啊?因为感受了外邪所以阳浮,我们前面讲太阳主证时已经讲了,太阳病是个浮脉。感受外邪之后,肾上腺素分泌增加使脉搏变浮,出现躯体症状。“阳浮者热自发”是阳气托邪外出,少阴的热气托邪外出我们叫阳浮。阴弱者指尺脉或者指太阴不足。为什么阴弱者汗自出?脾虚证的特点就是自汗,所以桂枝汤治自汗,玉屏风散治自汗,机理都是太阴脾虚。玉屏风散用黄芪、白术这类走太阴经的药。由于桂枝汤证的本质是脾虚外感,所以喝完桂枝汤要啜热粥。桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣,上五味,煮沸以后适寒温,就是桂枝汤要温服,不能冷服。“服已,须臾”,服桂枝汤以后要啜热稀粥以助药力,“温覆令一时许,遍身漐漐,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除”。桂枝汤的发汗是发微汗,麻黄附子甘草汤治疗风湿在表,也是发微汗。大家要记住,如果麻黄附子甘草汤证出大汗,必亡阳,就是伤阳气,所以要微汗。《伤寒论》中的亡阳,指伤阳气,不是说阳气亡了,阴阳离绝了。桂枝汤证由于脾虚外感,仍然要求微汗。治疗风湿在表,发汗太重则风去湿不去,所以也要求微汗。
“若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其间,半日许,令三服尽。若病重者,一日一夜服,服一剂尽,病证犹在者,更作服。若汗不出,乃服至二三剂。”桂枝汤服药法最关键的是汗出必彻,微发汗但是汗必须要出来,微微的汗透过全身,否则汗出不尽,病转阳明。桂枝汤证转阳明是白虎加人参汤证,麻黄汤证转阳明是白虎汤证,详见阳明经证。“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”,由于桂枝汤证是脾虚外感,所以禁服难以消化的、肥腻的饮食。
如果理解了桂枝汤证的本质是脾虚,就会明白桂枝汤能够治自汗,玉屏风散也能治自汗,两方的本质都是太阴脾虚。为什么有肝胆疾病的人,感冒后容易表现为柴胡桂枝汤证?因为见肝之病,知肝传脾,桂枝汤本是脾虚外感专方,所以肝病患者外感常表现为柴胡桂枝汤证。反过来讲,如果病人的感冒表现为柴胡桂枝汤证,首先要排除他有没有肝胆疾病。我们反复举这个例子,当病人表现为柴胡桂枝汤证,你给他开了3剂药,感冒好了,你觉得自己很英勇、水平很高,但是如果你没有诊断出他有胆囊炎、胆结石或者肝炎、肝硬化,有可能这个病人十年以后因为肝硬化、肝癌死掉了。讲太阳中篇时,我们再详细讲柴胡桂枝汤。
另外“鼻鸣干呕者”,是说桂枝汤证也可表现为干呕,麻黄汤证有呕逆,桂枝汤证也可表现为干呕。】
16.太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。(42)
【浮为外感,弱为脾虚。如果病人表现为脉浮弱无力,就是脾虚外感,应该用桂枝汤。】
17.太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出。欲救邪风者,宜桂枝汤。(95)
【荣弱故汗出,卫强故发热。卫属阳,故阳浮;荣属阴,故阴弱。】
【荣弱就是营弱,营弱导致汗出,卫强导致发热,卫属阳,故阳浮,荣属阴,故阴弱。所以阳浮阴弱、脉浮弱和荣弱卫强是一个意思,荣弱卫强就是阳浮阴弱,也就是脉浮弱。这条是讲太阳病的病机,荣弱卫强,营弱故汗出,卫强故发热。卫属阳,所以阳浮,荣属阴,所以阴弱。】
18.伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。(57)
【桂枝汤证本脉浮缓,但是若病人表现为脉浮数而烦,仍可用桂枝汤。这里讲的浮数心烦,不是指里热,必不见里热证者方可用之。如果脉浮数心烦,出现里热证,就不应是桂枝汤证。此条是指服桂枝汤反烦,并兼有表寒。该怎么办?刺风池、风府,这就是下一条的内容。】
19.太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。(24)
【“太阳病,初服桂枝汤”,表现为表证不解、烦躁、脉浮数、颈椎不舒服、项背强几几。治疗方法可与葛根汤,也可先刺风池、风府,再与桂枝汤发其表寒。就是太阳病服了桂枝汤后,表证不解,并出现烦躁和脉浮数。为什么太阳病不解?因为兼有寒邪。怎么办?“先刺风池、风府穴,却与桂枝汤则愈”,也可与葛根汤,或者把针刺和中药内外
结合。】
20.产后风,续之数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,心下闷,干呕,汗出。虽久,阳旦证续在耳,可与阳旦汤。(即桂枝汤,方见下利中。)(金匮·妇人产后病篇)
【产后中风,可与桂枝汤,以产后忌凉,桂枝温经故也。产后血虚中风,与桂枝汤。阳虚者,与竹叶汤,此即桂枝去芍药汤加人参、附子、竹叶、葛根、防风、桔梗(产后体虚,桂枝甘草减量,姜枣加量)。热重者,与竹皮大丸,即桂枝甘草汤加石膏、白薇、竹茹
重订337条:妇人乳中虚,烦乱,呕逆,安中益气,竹皮大丸主之。
重订338条:产后中风,发热,面正赤,喘而头痛,竹叶汤主之。
《外台秘要》卷二引《古今录验》阳旦汤乃桂枝汤加黄芩,其法似
柴胡桂枝汤,治太阳少阳合病。】
【这条是讲产后中风,可以用桂枝汤。产妇感冒不管多少天,有时数十日不解,只要阳旦证(脉浮缓,发热汗出等)在,就可与阳旦汤。“时时有热”是桂枝汤证“时发热”的表现,“干呕汗出”也是桂枝汤证。为什么产后中风可以用桂枝汤?产前忌温,容易导致胎动、流产;产后忌凉,所以产后要用温药。桂枝温经,桂枝汤中的桂枝、芍药等药与温经汤非常类似,因为有桂枝,桂枝汤也具有温经的作用,只是温经汤更入厥阴而已。如果没有入厥阴,单纯的是产后中风,或者说是产妇的外感可与桂枝汤。产后血虚中风与桂枝汤,产后失血,桂枝汤里有芍药、大枣可养血。如果产后阳虚中风怎么办?产后中风、体质阳虚的与竹叶汤,就是桂枝去芍药汤加减。因为产后体虚,竹叶汤里的桂枝甘草减量,把生姜大枣加量;因为是阳虚,所以去芍药,加温阳益气的人参、附子,即桂枝去芍药汤加减;然后再加竹叶、葛根、防风、桔梗解表。如果哺乳期的感染,表现为热重的病人,用竹皮大丸,即桂枝甘草汤加石膏、白薇、竹茹。《金匮要略》讲“妇人乳中虚,烦乱,呕逆,安中益气,竹皮大丸主之”,乳中就是膻中,我们平脉法对膻中穴的定药就是桂枝。《外台秘要·卷二》引《古今录验》阳旦汤,是桂枝汤加黄芩,其法类似于柴胡桂枝汤,治太阳少阳合病,或者说太阳病传少阳时,表现为桂枝汤加黄芩证。太阳病化热要经过少阳,具体在少阳病篇
详细讲。】
桂枝加厚朴杏子汤证
21.太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。(43)
桂枝加厚朴杏子汤
生姜(切,三两)
桂枝(去皮,三两)甘草(炙,二两)芍药(三两)大枣(擘,十二枚)厚朴(炙,去皮,二两)杏仁(去皮尖,五十枚)
上七味,以水七升,微火煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗。
【厚朴、杏子,宣肺通便,治桂枝汤不大便者】
【桂枝汤加厚朴和杏仁,厚朴和杏仁起宣肺通便的作用,治疗桂枝汤证出现不大便,或者喘的人。下一条就讲:“喘家,作桂枝汤,加厚朴杏子佳”。厚朴、杏仁治喘,因为肺与大肠相表里,杏仁宣肺通腑、厚朴通腑宣肺。杏仁注重宣肺而能通腑气,杏仁含有的脂肪油有通腑的作用。杏仁与桃仁的作用很相似,两药都含有杏仁苷,都有宣肺和通腑的作用,区别在于杏仁偏重于气分,桃仁偏重于血分。桂枝汤加厚朴杏子汤用杏仁,千金苇茎汤治疗肺痈,热伏血瘀,故用桃仁。厚朴是通腑而宣肺,厚朴通腑如大小承气汤都含有厚朴。所以,桂枝加厚朴杏子汤既治桂枝汤证兼有喘,又治桂枝汤证兼有大便不好解。
有一天门诊,一个肺癌病人坐下来,我告诉学生:“看到没有?他脸部鲜红,毛细血管扩张。这是雌激素灭活障碍,导致毛细血管扩张,与肝硬化的蜘蛛痣是一个道理。”肺癌,有的癌细胞分泌雌激素,导致患者的毛细血管扩张,就像肝硬化的蜘蛛痣原理一样,也是雌激素灭活障碍导致的。这叫肝不藏血,可用化肝煎。病人说:“我咳血”,这就是典型的肝不藏血。然后摸脉,患者伸出手,可看到他的两手大、小鱼际鲜红。这是肝不藏血导致木火刑金,出现肺癌咳血,我们用化肝煎加桑叶来治肝不藏血;患者咳嗽、大便不好解、同时伴有腹胀,加厚朴、杏仁,处方就是化肝煎加桑叶,再加厚朴、杏仁、龙葵。这个处方加厚朴、杏仁来自哪里?就来自《伤寒论》。】
22.喘家,作桂枝汤,加厚朴、杏子佳。(18)
【治喘。肺与大肠为表里,杏子宣肺而通腑,厚朴通腑而宣肺。】
桂枝加桂汤证
23.太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之。(15)
【太阳病,下之后,阳虚,其气上冲者,多发奔豚,若不上冲者,病多内陷,发为陷胸汤、泻心汤证。】
24.烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也。(117)(金匮·奔豚气病篇同)
桂枝加桂汤
桂枝(去皮,五两)芍药(三两)生姜(切,三两)甘草(炙,二两)大枣(擘,十二枚)
上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。
本云桂枝汤,今加桂满五两。所以加桂者,以能泄奔豚气也。
【桂枝平冲】
【气机上冲用桂枝加桂汤,因为桂枝能平冲,可治疗奔豚。大家觉得奔豚很少,其实奔豚很多,只是很少有人表现为典型的“发作欲死,气上冲胸”。生活中气机上冲的人非常多,一阵阵发热、一阵阵出汗、一阵阵心烦、一阵阵面色潮红。很多病人不告诉你,但是你要能够看出来。从此条可看出,桂枝能够平冲。为什么桂枝能平冲?因为冲脉上连心、下连肾。治疗阳虚冲气上冲,用桂枝;治疗阴虚冲气上冲用牛膝、赭石之类,引肝阳下行。镇肝熄风汤类方用牛膝、赭石等,治疗偏阴虚的冲气上冲。
为什么偏阳虚的病人冲气可以上冲?因为冲脉下连肾、上连心,顶端是心,心阳虚用桂枝。我们在《吴述伤寒杂病论研究》中反复讲过冲脉对人体的重要作用,动物是爬行,动物的内脏都连在脊柱上,通过脊柱把内脏固定起来,而人直立行走以后,内脏靠韧带来固定,受重力的作用,冲脉就由水平立起来转为垂直了。人的冲脉非常重要,气机随着冲脉上与下,如果有寒,心阳虚不能镇服阴邪,寒气就会上冲;肾阴虚不能摄秘真阳,阳气就会上冲。所以,阳气上冲,源自肾阴亏虚;而寒气上冲,沿冲脉上行,源自心阳虚。心为“五脏六腑之大主”,通阴维脉,下面连着冲脉。人身的气机随冲脉上下,通过比较寸脉与尺脉的长短和力量,就可以诊断出寒邪的上冲和阳气的上冲。
以寸、尺脉的长短来比较升降,以脉的浮沉来比较出入。《伤寒杂病论》还讲脉的疾迟,脉来冲击手代表出,脉要掉下去代表入,这个比较复杂。最简单的是以脉的浮代表出,脉的沉代表入。浮沉定出入,长短定升降,迟数定寒热,大细定虚实。迟数定寒热是以脉跳的快慢来定寒热,大细定虚实是以脉跳的有力无力来定虚实。】
桂枝去芍药加皂荚汤证
25.《千金》桂枝去芍药加皂荚汤:治肺痿吐涎沫。(金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病篇)
【重订750条:病痰饮者,当以温药和之。】
桂枝去芍药加皂荚汤
桂枝生姜(各三两)甘草(二两)大枣(十枚)皂荚(去皮、子,炙焦,一枚)
上五味,以水七升,微微火煮,取三升,分温三服。
【肺痿吐涎沫,此属阳不足,故去芍药之收敛,用桂枝温阳。重订750条:“病痰饮者当以温药和之”,所以用桂枝汤去芍药,加皂荚化痰。】
桂枝汤禁忌
26.桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。(16)
【脾主肌肉,桂枝汤为脾虚外感,故解肌。】
【“桂枝本为解肌”,桂枝汤为脾虚外感所设,脾主肌肉,所以桂枝
汤解肌。前面讲了脾虚的人得感冒后多表现为桂枝汤证,桂枝汤也是太阴病的主方。此条不是指不可与桂枝,而是不可与桂枝汤。因为“脉浮紧,发热汗不出者”是麻黄汤证,麻黄汤里就有桂枝,所以“不可与之”的是桂枝汤,而不是桂枝。】
27.若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也(17)
【酒客当以芳化,宜李东垣《内外伤辨惑论》葛花解酲汤。其发外感,多夹湿,宜《脾胃论》清暑益气汤。
葛花解酲汤:白豆蔻仁(五钱)缩砂仁(五钱)葛花(五钱)干生姜(二钱)神曲(二钱,炒黄)泽泻(二钱)白术(二钱)橘皮(一钱五分,去白)猪苓(一钱五分,去皮)人参(一钱五分,去芦)白茯苓(一钱五分)木香(五分)莲花青皮(三分,去穰)。
清暑益气汤:黄芪(汗少减五分)苍术(泔浸,去皮)升麻(以上各一钱)人参(去芦)泽泻神曲(炒黄)橘皮白术(以上各五分)麦冬(去心)当归身炙甘草(以上各三分)青皮(二分半,去白)黄柏(二分或三分,酒洗,去皮)葛根(二分)五味子(九枚)】
【酒客指嗜酒之人。酒生痰生热,酒客常常表现为湿热体质,当以芳香化湿,可用李东垣的葛花解酲汤。酒客发生外感多夹湿,用《脾胃论》的清暑益气汤治疗。治疗酒客平时用葛花解酲汤——蔻仁、砂仁、葛花、干姜、神曲、泽泻、白术、陈皮、猪苓、人参、茯苓、木香、青皮;发为外感往往夹湿,用清暑益气汤——黄芪、苍术、升麻、人参、泽泻、神曲、陈皮、白术、麦冬、当归、甘草、青皮、黄柏、葛根、五味子。】
太阳中风小结
太阳在经有伤寒、中风,首先我们讲了第一证:太阳中风。太阳中风的本证是桂枝汤证,特点是汗出恶风、脉浮缓。桂枝汤证为脾虚之人的外感而立。我们讲了桂枝汤的病机,讲了如兼有寒邪,可先刺风池、风府,再与桂枝汤,可针药结合。
然后讲了妇人产后中风,可与桂枝汤。因为产后血虚,感冒迁延不愈,不管感冒多长时间,只要有桂枝汤证,就可与桂枝汤。如有阳虚用竹叶汤,热重与竹皮大丸。
接着讲了桂枝汤的兼夹证。第一个兼证是兼有喘,加厚朴、杏仁。其实兼有便秘也可加厚朴、杏仁,机理一样,不见得非要兼喘才加厚朴、杏仁。我给大家补充一点,厚朴作为一个理气药,有解痉的作用,能解除支气管的痉挛,所以能够平喘。不光厚朴,木香也能够平喘。厚朴、木香能够解除支气管肌肉的痉挛,所以能够平喘;能够解除胆道肌肉的痉挛,所以能够利胆;能够解除泌尿道肌肉的痉挛,所以能够治疗尿道结石,等等。当然,每个药的针对性不同,解除肌肉痉挛具有选择性,但是总体机理是一样的。第二个兼证是兼气机上逆,用桂枝加桂汤。桂枝加厚朴杏子汤兼的是气机不降;桂枝加桂汤兼的是气机上冲。桂枝去芍药加皂荚汤是兼痰,兼有吐清痰、吐黏液痰沫,这是第三个兼证。
最后讲了桂枝汤的禁忌。第一个是脉浮紧、汗不出的麻黄汤证不可与桂枝汤。第二个是酒客不可与桂枝汤。
二、太阳伤寒
麻黄汤证
28.太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。(35)
麻黄汤
麻黄(去节,三两)桂枝(去皮,二两)甘草(炙,一两)杏仁(去皮尖,七十个)
上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,纳诸药,煮取二升半,去滓,温服八合。覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。
【先煮麻黄去上沫,则无心悸发烦之弊
《太平惠民和剂局方》三拗汤,去桂枝,变发表方为止咳方。
杂疗方:救卒死、客忤死,还魂汤主之方。(《千金》云:主卒忤鬼击飞尸,诸奄忽气绝无复觉,或已无脉,口噤拗不开,去齿下汤。汤下口不下者,分病人发左右,捉揄肩引之。药下,复增取一升,须臾立苏。)麻黄(去节,三两,一方四两)杏仁(去皮尖,七十个)甘草(炙,一两)(《千金》用桂心二两。)上三味,以水八升,煮取三升,去滓,分令咽之。通治诸感忤。】
【太阳伤寒的第一证是麻黄汤证。无汗而喘是麻黄汤证;“汗出而喘,无大热”是麻杏石甘汤证,阳明病大热、大渴、大汗、脉洪大,因为有汗出,在阳明,所以用石膏。汗出一证,桂枝汤证可见,阳明病也可见。
《吴述伤寒杂病论研究》中特别是讲解抓独法时,我们反复强调了桂枝证汗出与阳明汗出的区别。阳明病的汗出有两个特点:阳明在经的汗出是全身都出汗,大热、大渴、大汗、脉洪大;单纯的阳明腑实不伴发热者,只是手脚心出汗,不是全身出汗,“手足濈然汗出者”,燥屎已成。阳明腑实证的汗出要与桂枝证的劳宫汗出相鉴别:一个是脉浮,一个是脉沉,桂枝证汗出脉浮,阳明腑实证汗出脉沉。总而言之,阳明在经的汗出是全身都汗出;阳明在腑的汗出是手足汗出、脉沉;桂枝证的汗出是劳宫汗出、脉浮。
大家看麻黄汤的煎煮法,杏仁70个,去皮、尖,杏仁皮、尖里面含杏仁苷多,吃了容易中毒,所以大剂量用杏仁时需要去皮、尖。服桂枝汤后要啜粥,麻黄汤不需要啜粥。为什么?因为桂枝汤治的是气虚的人,需要用热粥补脾胃、补气。麻黄汤不需要啜粥,温覆取微汗就可以了。先煮麻黄去上沫,不容易心悸、发烦。有的人吃了麻黄就发烦、心慌、晕厥,先煮麻黄去上沫,可以防止对麻黄敏感的病人出现这些不良反应。
麻黄汤的变化,《太平惠民和剂局方》里的三拗汤是麻黄汤去桂枝,变发表方为止咳方。为什么去桂枝就变发表为止咳方?《吴述伤寒杂病论研究》讲了三阳的解热剂,其中太阳的解热剂是桂枝,去了桂枝以后,麻黄汤就不具备解热的作用。麻黄本是收缩血管的,需要配桂枝来扩张皮肤血管,血流量增加,把体温带出,才能导致皮肤出汗。仅仅是皮肤的血管收缩是出不了汗的,需要把皮肤的血管扩张,血流增加,把体温带出了,皮肤才会蒸发、出汗。所以,麻黄汤去桂枝就变为止咳方。《金匮要略》杂疗方里面还有还魂汤,指的是麻黄、杏仁、甘草。《千金方》还魂汤里面有桂,用桂心二两。所以,还魂汤就是麻黄汤或者三拗汤。】
29.太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈。(47)
【脉浮紧,因体温上升期血管收缩。】
【“太阳病,脉浮紧,发热,身无汗”,这是个麻黄汤证。麻黄汤证发汗以后可以愈;鼻黏膜出血、自衄以后,也可以痊愈。“脉浮紧”,是因为体温上升期,血管收缩,就是个紧脉。续发热,血管收缩,随后发热,至体温下降期,或以汗解,或以血解。体温下降期,首先表现为血管扩张,皮肤的血管扩张导致皮肤的血流量增加,然后把体温带出来,就出汗,我们叫作以汗解。或者毛细血管脆性大的人,血管扩张,鼻黏膜血管压力增加,就破裂出血,带走热量,故散热而愈。所以,“夺血者无汗,夺汗者无血”。“夺血者无汗”是指鼻黏膜出血的人,就不出汗;“夺汗者无血”指通过发表出汗,带走体温,就不表现为鼻黏膜毛细血管严重的扩张破裂。这种鼻黏膜毛细血管扩张破裂的人,都是本身鼻黏膜血管脆性大,正常人是以汗解。为什么自衄者愈?因为机体已经处于体温下降期了。体温上升期,血管是收缩的,外周血管收缩,皮肤的血供减少,病人感觉体温下降,觉得怕冷,这就是太阳病的“恶寒”。到了体温下降期,血管扩张,体温开始下降,就开始散热了。正常的皮肤血管扩张,出汗就散热,有的人血管脆性大,鼻黏膜血管破裂、出血,带走热量,故散热而愈。
这一条,我用中西医汇通的方法给大家解释,其实很好理解。我们为什么不能汇通?我是很疑惑。很多人反对中西医汇通,如果不汇通,怎么解释这条?我见过不同的解释,玄之又玄,其实是很朴素的。我们为什么要把《伤寒论》讲得玄之又玄?一会讲到天,一会讲到地,人、神、鬼都讲出来了,我反对这样讲中医,其实中医是朴实的。】
30.服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。(46)
【服麻黄汤后,发烦目瞑,乃阳气怫郁不解,剧者必衄。】
31.伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。(55)
【此衄不解者,麻黄汤主之。麻黄收缩血管,可治衄。衄三条:自
衄者愈;服药后发烦目瞑,再与麻黄汤,剧者必衄,衄乃解;不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。】
【这一条指的是如果病人出现鼻衄以后,仍不解怎么办?用麻黄汤。为什么用麻黄汤?因为麻黄收缩血管可治鼻衄,西医就用麻黄碱来治疗鼻衄,肾上腺素、麻黄碱能收缩血管,血管收缩就能够止血,所以西医用来治鼻衄。麻黄汤证早期的恶寒,就是由于肾上腺素导致周围血管的收缩,所以恶寒。麻黄汤解热,要加桂枝扩张血管,导致外周血供增加,才能够出汗解热。麻黄汤里的麻黄就是收缩血管的一个药,治衄为什么不去桂枝呢?因为发热没减,麻黄汤去了桂枝是三拗汤,就变成了一个止咳剂,而不是解表剂。热不解故不去桂枝,方中的麻黄可拮抗桂枝的扩血管作用,所以衄不解者可以用麻黄汤。大家看这几条:第一,自衄者愈,流鼻血者愈;第二,服药后,发烦目瞑,再与麻黄汤,剧者必衄,衄乃解。第三,不发汗因自衄者,麻黄汤主之。这几条讲了衄的三种情况。】
32.脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。(51)
33.脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。(52)
34.脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚。须表里实,津液自和,便自汗出愈。(49)
【重订121条:防己地黄汤治病如狂状,妄行,独语不休,无寒热,其脉浮。】
【麻黄汤证脉浮紧,浮数者仍可与麻黄汤,因为麻黄汤证“或已发热,或未发热”,未发热,脉浮紧;已发热,脉浮数。不见得数脉就在阳明,浮数脉也可以是麻黄汤证,不一定就是风热表证。
为什么?因为已发热时,体温升高1℃,脉搏增加10次/分,所以太阳伤寒发热就可以表现为数脉。如果误下伤阳,发热汗出而数者,应该用什么方?应该用桂枝加附子汤,脉数还是因为发热,汗出就用桂枝汤,伤阳加附子。如果误下后“尺中脉微,此里虚”,如果要发汗,怎么办?“须表里实,津液自和,便自汗出愈”,可与防己地黄汤。“津液自和”,里虚伤津,津液不和;“便自汗出愈”,为什么用防己地黄汤?自汗出脉浮,浮脉用桂枝,尺中脉微里虚用地黄,桂枝加地黄,那就是防己地黄汤。大家看“表里实”,桂枝实表,地黄实里,津液自和,所以“自汗出愈”。这是讲什么?这是重订121条讲的“防己地黄汤治病如狂状,妄行,独语不休,无寒热,其脉浮”。
所以,麻黄汤证如脉浮数,有的医生当成阳明病误下,误下后如伤了阳气,出现发热汗出而数,可与桂枝加附子汤;如误下伤了津液,出现“尺中脉微”,若发汗可与防己地黄汤。】
35.太阳病,脉浮紧、无汗,发热、身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。(46)
【八九日不解,表证仍在,此为不传,不可因伤寒八九日而治阳明,此当发其汗。】
【只要表证仍在,仍当发汗。前面有一条讲太阳传经,“太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈”,这条是讲截断法,如果再要传经,提前从阳明截断。如果病人仍表现为浮脉,仍表现为表证不解,可以发汗,“此当发其汗”。此为不传,不可因伤寒八九日就治阳明,此当发其汗;如果传阳明,针足阳明。《伤寒论》讲了两个办法,如果表证经过传变、化热,一周还不好“欲作再经者”,针足阳明提前从阳明截断;如果表证八九日都没有变化,都表现为表证,那么可以继续解表。两个办法的区别是什么?是传经与不传经,第一个有传经,有过传经的过程,再要发生头痛不舒服,欲传阳明。第二个没有传经,八九日都是在太阳,完全没有过传经的过程,所以发汗就可以了。】
36.脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知然?以荣气不足,血少故也。(50)
【此桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证,脉迟故也。
重订106条:发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。】
【“脉浮紧者,法当身疼痛”,是讲麻黄汤证,应当有疼痛,宜以汗解之。为什么身疼痛?紧为寒,寒性收引所以脉紧,身有寒邪就容易出现一身疼痛,所以用汗解之。“假令尺中迟者,不可发汗。何以知然?以荣气不足,血少故也”,如果尺中迟,不可发汗,因为“荣气不足,血少故也”,精血亏虚。用什么方治疗?用桂枝加芍药生姜各一两人参
三两新加汤。为什么用这个处方呢?因为脉迟。《伤寒论》原文:“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”这条就是对应“脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知然?以荣气不足,血少故也。”有人说这个不好理解,我们桂枝汤用得少,不会用经方。那么可以用《太平惠民和剂局方》的败毒散,败毒散方中有人参,就可治气虚外感,与桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤,同中有异,异中有同。】
麻黄汤禁忌
37.咽喉干燥者,不可发汗。(83)
【重订257条:少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。此属少阳。】
【“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”,此属少阳,不可发汗,这是少阳的禁汗。】
38.淋家,不可发汗,发汗必便血。(84)(金匮·消渴小便不利淋病篇同)
【淋证初起,多疑似太阳证。西医所谓急性肾盂肾炎或慢性肾盂肾炎急性发作,多见恶寒发热等感染中毒症状。此太阳类证,不是太阳病。很多感染性疾病和传染性疾病的前期症状都类似于太阳病,因为是感染中毒症状,而不是太阳病,我们叫太阳类证,这在太阳病下篇讲。如何区别淋家与太阳病?淋家是西医讲的急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎急性发作,轻者肾区叩痛,重者腰疼,由此可知不是太阳病,不可发汗。肾盂肾炎重的人表现为腰疼,轻的人腰不疼,叩疼。叩疼就是用手去叩病人的腰部,腰就疼,与病人自述腰疼是一个意思。我们要微观辨证,我们的辨证是精确的、是微观的,如果病人不说腰疼,医生可以问,问了病人仍不说腰疼怎么办?去叩。辨证论治,中医的辨证要往微观走,要往细处走。怎么知道要去问病人腰疼不腰疼呢?我告诉大家“尺脉弦”。尺脉弦的人就是淋家,湿热在下焦,你摸出尺脉弦,就可以问腰疼不腰疼;如问不出来,就可以叩他腰疼不疼
什么叫作脉证并治?《伤寒论》为什么把脉和证放在一起?因为脉在《伤寒论》里极为重要,极为简洁,直接可以判断六经为病。脉浮在太阳,脉弦在少阳,脉大在阳明,浮弦大指的是脉管的长宽高,脉位高、表浅是浮脉,脉长是弦,脉宽是大,这就是太阳病、少阳病和阳明病。三阴怎么辨?三阴是虚证,看脉的次数和脉的力量。第一,我们要看脉的力量。太阴病脉弱,太阴病的脉力气是不够的,脉弱用桂枝汤,如大便秘脉弱的,用桂枝汤加芍药、大黄,这是太阴篇的内容;少阴病是脉微细,脉的力量比弱脉还要小,因为少阴阳虚导致心脏搏出的血流减少,所以脉微、没有力气;厥阴病是微细欲绝,脉都摸不清楚了,典型的是休克,这时血流供应更少了。一个是脉弱,一个是脉微,一个是微细欲绝,脉力上三阴病是递减的。第二,看脉速。太阴病脉缓,伤寒脉浮缓手足自温者系在太阴,缓脉一分钟跳七十来次;少阴病是脉迟,脉的次数更少;厥阴病是欲绝之脉,脉的次数更少了,有的休克病人,一分钟脉跳二三十次。所以从脉的形状,脉的长宽高就可以定三阳病,这是实证;从脉的势态,即从脉的力量和次数就可以定太阴病、少阴病和厥阴病,一个比一个没有力,一个比一个跳的慢。第三,六经病的脉可以对举。太阳脉浮、少阴脉沉,太阳证见了沉脉是太少两感证;阳明脉大、太阴脉弱;少阳脉弦而有力、厥阴脉弦而无力,这在《吴述伤寒杂病论研究》平脉法中已详细讲过。六经表里两经的脉,都是可以对举的。】
39.淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中。(金匮·消渴小便不利淋病篇)
【小腹弦急,痛引脐中者,此西医尿路结石。】
【这条讲石淋,就是西医讲的尿路结石。尿路结石在急性活跃期,往往伴有尿路感染的症状,前期症状表现为恶寒发热。这种恶寒发热不是太阳病,而是太阳类证,是太阳病的疑似证,不能够去发汗。所以“淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中”,也可以区别淋家与太阳病。】
40.太阳中暍,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟。小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开前板齿燥。若发其汗,则恶寒甚;加温针,则发热甚;数下之,则淋甚。(金匮·痉湿暍病篇)
【小便已,洒洒然毛耸,此属淋家。
重订567条:少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。猪苓汤:猪苓(去皮)茯苓阿胶泽泻滑石(各两)
重订568条:若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之(金匮·痉湿暍病篇)
阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤。以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。
重订609条:小便不利者,有水气,其人若渴,栝蒌瞿麦丸主之。
《太平惠民和剂局方》石韦散:滑石、葵子、瞿麦、石韦、芍药、甘草、木通、王不留行、当归、白术
葵子茯苓散:葵子(一斤)茯苓(三两)
重订571条:小便不利,蒲灰散主之。蒲灰散:蒲灰(七分)滑石(三分)】
【“数下之,则淋甚”,就是说他本是淋家。“小便已,洒洒然毛耸”,这讲的是淋家的小便不利,这种病人是不能发汗的。这条描述的是什么?是一个慢性的尿路感染,所以表现为“其脉弦细芤迟”。脉弦、尺脉弦说明病在下焦,细芤迟就是因为是一个慢性的感染。“小有劳,身即热”,稍微一疲劳病人就发热,尿路感染就急性发作。
淋家三条(38条、39条、40条)小结:这三条讲了三种淋家都不可发汗,第一种是急性的尿路感染,表现为恶寒发热,不可以发汗;第二种是尿路结石表现为“小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中”,不能发汗;第三种是慢性的尿路感染表现为“其脉弦细芤迟”,“小有劳,身即热”,一疲劳就发作,这种人也不可发汗。
大家知道慢性尿路感染容易并发什么?慢性肾盂肾炎容易发生颗粒性固缩肾。“其脉弦细芤迟”指的是什么?“脉弦”,脉长谓之弦,尺脉弦就是指的尺脉长。我们在《吴述伤寒杂病论研究》平脉法中讲了脉弦、尺脉长病在下焦。脉为什么芤呢?我们知道促红细胞生成素是由肾脏分泌的,慢性肾盂肾炎容易形成颗粒性固缩肾、造成肾功能不全,导致促红细胞生成素降低,从而导致贫血。对慢性肾盂肾炎、肾功能不全导致的贫血,西医称为肾性贫血。中医讲“精血互化”,肾精不足会导致贫血,所以会出现芤脉。大家去看少阴病篇:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。”猪苓汤用阿胶补血。为什么会用阿胶补血?因为慢性肾盂肾炎导致肾功能不全时,容易出现贫血,西医讲是肾性贫血,中医讲是精血互化,肾精不足导致化血不足,所以治疗慢性肾盂肾炎的猪苓汤中有阿胶。“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”,少阴病的脉可以出现细脉,也可以出现微脉或者迟脉。我们讲少阴病篇会详细地讲迟脉。
慢性的尿路感染怎么治疗?慢性尿路感染如果出现细芤脉,细是指阴细,可用猪苓汤治疗;如果出现迟脉,脉迟指阳虚,可用栝蒌瞿麦丸治疗,这是治疗少阴阳虚的处方。
尿路结石怎么治疗?“淋之为病,小便如粟状,少腹弦急,痛引脐中”,治疗这一条的病证,可用《太平惠民和剂局方》的石韦散。石韦散治可治尿路结石,由滑石、葵子、瞿麦、石韦、芍药、甘草、木通、王不留行、当归、白术组成。其中芍药、甘草、王不留行是缓急的,这三个药可扩张输尿管,使0.5~1cm的结石能够快速通过输尿管;滑石、葵子、石韦等药是疏通输尿管,导致结石下行的药物。大家知道石韦散是哪个处方的加减吗?是《伤寒杂病论》葵子茯苓散的加减。在葵子茯苓散的基础上,加滑石、石韦、通草或木通、王不留行等药,就成了《太平惠民和剂局方》的石韦散。
尿路结石如果伴有瘀血用什么处方治疗?“小便不利,蒲灰散主之”。蒲灰散是蒲灰加滑石,或者说可以用蒲黄加滑石。蒲黄是一个活血利尿的药,蒲黄加滑石可以治疗尿路结石。葵子茯苓散是葵子加茯苓,如果结石长期的停留、纤维化,导致结石不容易移动,可用葵子茯苓散合蒲灰散治疗。葵子、茯苓能够利尿,加上蒲黄活血化瘀,滑石可使结石移动,所以当尿路结石因纤维化不易移动时,可合上蒲灰散,加蒲黄、滑石促进结石移动。《太平惠民和剂局方》的石韦散,在此基础上加王不留行、通草等药物进一步促进结石移动,加芍药、甘草缓急扩张输尿管。石韦散实际上是在《伤寒杂病论》葵子茯苓散合蒲灰散的基础上,做了进一步的发挥。
急性的尿路感染怎么治疗?“淋家不可发汗,发汗必便血”。《伤寒杂病论》讲淋家脉芤,前面已讲是由于肾盂肾炎致肾功能不全、出现肾性贫血引起的。大家一定要注意,当慢性淋证急性发作出现芤脉时,一定要想到是慢性急发,千万不要误诊啊!一定不要以为3服药缓解了急性肾盂肾炎的症状就很了不起,需要持续用药14天,以避免患者慢性化,最后肾衰竭死亡啊!如何辨别膀胱炎与肾盂肾炎急性发作?患者如说腰痛就要考虑肾盂肾炎;患者如不说腰痛,可以叩其腰痛不痛,这就是微观辨证。再强调一次,急性肾盂肾炎必须用药14天,再查尿!否则患者转为慢性,10年后复发来复诊。反复叮嘱大家,一定要注意!】
41.疮家,虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉。(85)(金匮·痉湿暍病篇同)
【疮家身疼痛伴有恶寒发热,这是感染中毒症状,为太阳类证,不是太阳病,不可发汗。疮家是化脓性感染,伴有身痛、恶寒等感染中毒症状,本身不是太阳病。标准太阳病的本证是什么?如果从感染病学上讲,是个黏膜病毒感染,用麻黄汤、桂枝汤一发汗,汗出则解。如果表现为一个化脓性感染的,比如疮家,虽然有身体疼痛、恶寒发热等感染中毒症状,但不是太阳本证,而是太阳类证,不适合发汗。】
42.诸浮数脉,应当发热,而反洒淅恶寒,若有痛处,当发其痈。(金匮·疮痈肠痈浸淫病篇)
【痈证初起,多有表证,不可发表,此后世仙方活命饮证。】
【“诸脉浮数,应当发热”,脉数就应该有发热,因为体温升高1℃,脉搏增加10次/分。浮为在表,如果浮紧、浮缓的脉,见到数脉,说明已经发热了。但是“反洒淅恶寒”,脉跳得快反而恶寒,“若有痛处,当发其痈”,这就是疮家、痈证初起多有表证,不可发表,这是后世的仙方活命饮证。病人看起来是个表证,脉跳得又很快,为什么脉跳得很快?因为局部有化脓性感染,导致脉搏增加。但是病人全身没有发热,反而表现为一个恶寒的症状,如果有痛处,这个痛的地方要发痈。为什么发痈?因为痛的地方有化脓性感染,虽然是初起,但是不可发汗,应该是仙方活命饮证。】
43.师曰:诸痈肿,欲知有脓无脓,以手掩肿上,热者为有脓,不热者为无脓。(金匮·疮痈肠痈浸淫病篇)
【这条还是在鉴别疮家,41、42、43这三条都是在讲疮家。“以手掩肿上,热者为有脓,不热者为无脓”,热者是局部脓已经形成,不热者是还没有形成脓。这是由于局部的炎症导致血管扩张,血管扩张以后化脓,而脓为液体传导体热很快,导致局部皮温升高。】
44.衄家,不可发汗,汗出必额上陷,脉急紧,直视不能眴,不得眠。(86)(金匮·惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇同)
【后世对这一条的注解千百样。外感自衄,麻黄汤可以治,若内伤反复衄者,即便外感,不可发汗。如果是外感引起的衄,可以用麻黄汤,也可以自衄者愈。如果衄是由内伤引起的,反反复复的衄与感冒没有关系,那么不能发汗。额部眉心为《内经》所谓阙庭,候太阳,额上陷者,伤其形质。如果衄家发汗,则伤太阳的形质,容易导致慢性疾病。对于额上陷,很多人不观察,解释得千奇百怪,而我们的临床阙庭诊法,额头候的是太阳,通过看额头的皮肤和光泽,可以看出患者肺的情况。有人会疑问肺不是太阴么?肺有抵御外邪的作用,有宣发肃降的作用,其中抵御外邪的作用属于太阳。我们说卫出上焦,就指的是太阳与肺有关系,用麻黄汤;卫出中焦指的是太阳与脾有关系,用桂枝汤;卫出下焦指的是太阳与肾有关系,用麻黄附子甘草汤或麻黄细辛附子汤。卫出上焦——用麻黄汤宣肺,能够增强人体抵御外邪的作用;卫出中焦——用桂枝汤补脾和胃,能够提高免疫力,或者用玉屏风散;卫出下焦——用麻黄附子甘草汤或麻黄细辛附子汤,能够治疗太少两感证。】
45.亡血家,不可发汗,发汗则寒慄而振。(87)
【重订106条:发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
重订36条:脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知然?以荣气不足,血少故也。】
【阳加于阴谓之汗,故亡血家,不可发汗,可与桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤(“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”)。重订36条讲了“脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知然?以荣气不足,血少故也”,所以血少的人,不可发汗,如果再发汗,容易导致哆嗦。应该用什么方?用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤,本证特点表现为身疼痛,脉沉迟。】
46.汗家,重发汗,必恍惚心乱,小便已阴疼,与禹余粮丸。(88,方本阙)
【汗为心之液,汗家本身就阳虚,发汗则亡阳,所以恍惚心乱,与
禹余粮丸。这个处方,方本缺。不用禹余粮丸也可以,后面有误汗的治法,我们讲太阳病误治时再讲。】
太阳伤寒小结
太阳在经的第二证:太阳伤寒。太阳伤寒的本证是麻黄汤证,麻黄汤去桂枝就是三拗汤,变发表方为止咳方。因为桂枝是太阳病的解热剂,所以三拗汤不具备明显的解热作用,而是化痰止咳方。然后讲了衄三条,为什么得了太阳病,衄也可以好?夺血者无汗,夺汗者无血,要么以汗解,要么以血解,都是体温下降期毛细血管扩张,要么皮肤毛细血管扩张出汗,要么鼻黏膜毛细血管脆性大,毛细血管扩张鼻出血,都可以使体温下降。然后讲了麻黄汤证可以脉数,因为体温升高了,先是恶寒后是发热,体温升高1℃,脉搏增加10次/分,患者就可以脉数。如果尺中脉微的,不可以用麻黄汤发表。如果误下伤阳,发热汗出而数,虽然脉数,但是汗出,用桂枝加附子汤而不是麻黄汤。如果说是尺脉虚,需要用防己地黄汤。又讲了血少、血虚的病人,如果出现身疼痛,也不是麻黄汤证,应用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤。
本节还讲了麻黄汤的禁忌。第一,咽喉干燥者属少阳,不可发汗。第二,淋家不可发汗,讲了急性的尿路感染、慢性的尿路感染、尿路结石都可以表现为感染中毒症状,都不可以发汗。第三讲疮家,就是有痈肿、化脓性感染的人,可以表现为感染中毒症状,这也不是太阳病,而是太阳病类证,不可发汗。第四讲了衄家和亡血家不可发汗,就是平时总鼻出血和血少的人不可发汗。最后讲了汗家不可发汗,汗家应当用桂枝汤,不可用麻黄汤发汗。这就是我们讲的太阳在经的麻黄汤证。
三、麻桂合方
桂枝麻黄各半汤证
47.太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。(23)
【发热恶寒,热多寒少,须知有无化热。清便自可,知未化热,化
热尿黄。一日二三度发,此时发热,需桂枝法。面红身痒,桂枝麻黄各半汤。】
桂枝麻黄各半汤
桂枝(去皮,一两十六铢)芍药生姜(切)甘草(炙)麻黄(去节,各一两)大枣(擘,四枚)杏仁(汤浸,去皮尖及两仁者,二十四枚)
上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,纳诸药,煮取一升八合,去滓,温服六合。
本云桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为六合,顿服。将息如上法。
【《脾胃论》麻黄人参芍药汤:人参(益三焦元气不足而实其表也)、麦冬(以上各三分),桂枝(以补表虚)、当归身(和血养血,各五分),麻黄(去其外寒)、炙甘草(补其脾)、白芍药、黄芪(以上各一钱),五味子(二个,安其肺气),方用麻黄、桂枝、芍药、炙甘草、当归身、黄芪、人参、麦冬、五味子,其理一贯。
重订106条:发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之
《太平惠民和剂局方》五积散:白芷、川芎、甘草(炙)、茯苓(去皮)、当归(去芦)、肉桂(去粗皮)、芍药、半夏(汤洗七次),各三两。陈皮(去白)、枳壳(去瓤,炒)、麻黄(去根,节),各六两。苍术(米泔浸,去皮)二十四两,干姜四两,桔梗(去芦头)十二两,厚朴(去粗皮)四两。用麻黄、肉桂、芍药、炙甘草、干姜、半夏、陈皮、茯苓、枳壳、苍术、厚朴、川芎、当归、白芷、桔梗。
重订541条:少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证,故微发汗也重订543条:少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之阳虚之人,常带三分表证。以太阳之下,即是少阴。少阴热化不足,则太阳卫阳虚弱,表证自起,宜麻黄温阳发表。麻黄发表,且能助附子温阳,以麻黄拟肾上腺素作用故也。故阳虚之人,附子温阳不效,加麻黄助之。附子温阳,助麻黄发表。故阳虚之人,麻黄发表不效,加
附子助之。桂枝/肉桂同理,然此属少阴心阳不足,汗为心之液,当微发汗,以芍药敛之。此麻黄、桂枝、芍药、甘草为基本方,气虚加人参,血虚加当归、川芎,阴虚加麦冬、五味,阳虚加干姜。阳虚者,多痰饮,合二陈汤或苓桂术甘汤,脾阳虚,多气滞,可与平胃散。肾阳虚者,去桂枝,用附子。此前数方加减之法度如此】
【第一个麻桂合方是桂枝麻黄各半汤。“发热恶寒,热多寒少”,需要辨别有无热化。太阳病“发热恶寒”的特点是:病人刚开始恶寒甚至哆嗦,然后机体产热,外周血管收缩,肌肉收缩产热,此时是寒多热少;然后出现体温的上升期,机体开始发热,此时表现为热多寒少。太阳病的“热多寒少”要与热化转阳明相鉴别,因为阳明病也是热多寒少,甚至但热不寒。大家知道如何辨别吗?阳明病化热的特点是尿黄短赤,“清便欲自可”则未化热。
“一日二三度发”,此时的发热需要用桂枝汤,因为桂枝汤治疗“时发热,自汗出”,“一日二三度发”就是“时发热”。如果兼有面红身痒,用桂枝麻黄各半汤。桂枝汤治疗“时发热,自汗出”,但是不能解决面红身痒的症状,治疗痒的症状需要用麻黄,需要用桂枝麻黄各半汤。麻黄相当于西医的肾上腺素,过去西医治疗过敏性疾病最常用肾上腺素,后来因为它有心血管的毒副反应,就用得少了。为什么肾上腺素有心血管的毒副反应?因为过敏性疾病的原因很多,很多不是麻黄汤证,西医如用了肾上腺素就会有心血管的毒副反应。我们知道过敏性疾病除了表现为太阳病,还可以表现为少阳病、阳明病,甚至可以表现为太阴病、太少两感病。如果过敏性疾病不表现为单纯的太阳病,西医如使用肾上腺素,就会有些心脏毒性,而我们中医明确为太阳病用麻黄的时候,就没有明显的毒副反应。所以,如果表现为桂枝汤证,又表现为面红身痒的,用桂枝麻黄各半汤。
所谓的“如疟状”,就是指“时发热”。我们讲“时发热,自汗出”是桂枝汤证,但是此条与桂枝汤证有什么区别呢?面色潮红,同时又身痒。“面色反有热色者”,说明面色潮红,这个时候可以用缩血管的药物,桂枝麻黄各半汤里的麻黄就有收缩血管的作用,加之皮肤痒,麻黄碱能够对抗过敏性反应,治疗皮肤痒。所以桂枝汤证兼有面红身痒,就可在桂枝汤的基础上合上麻黄汤,用桂枝麻黄各半汤。
李东垣的《脾胃论》对桂枝麻黄各半汤有所发挥,他有一个麻黄人参芍药汤,用人参、麦冬、桂枝、当归、麻黄、炙甘草、芍药、黄芪、五味子。这个处方乍一看很乱,可是把它整理一下,你看它乱不乱?方中的麻黄、桂枝、芍药、甘草是麻黄汤和桂枝汤,只不过没用生姜、大枣、杏仁,换成了当归、黄芪补气血,人参、麦冬、五味子养阴。麻黄人参芍药汤治疗什么?治疗气阴两虚的外感,这个处方就很好。治疗阳虚外感用麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤。治疗阴虚外感用加减葳蕤汤。治疗气阴两虚的外感,阳加于阴谓之汗,就可用麻黄人参芍药汤。这是《脾胃论》对《伤寒论》的发展,实际上气阴两虚的外感,不用这个处方也可以,但是这个处方更简单、更直接。】
桂枝二麻黄一汤证
48.服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。(25)
【汗出,脉大,既可见于白虎汤证,又可见于桂枝汤证,《金匮·血痹虚劳病篇》桂枝加龙牡汤证脉大为劳,故桂枝汤重用之。形似疟,一日再发,此仍时发热,自汗出。】
桂枝二麻黄一汤
桂枝(去皮,一两十七铢)芍药(一两六铢)麻黄(去节,十六铢)生姜(切,一两六铢)杏仁(去皮尖,十六个)甘草(炙,一两二铢)大枣(擘,五枚)
上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,纳诸药,煮取二升,去滓,温服一升,日再服。
本云桂枝汤二分、麻黄汤一分,合为二升,分再服。今合为一方,将息如前法。
【第二个麻桂合方是桂枝二麻黄一汤。有人会有疑问,白虎汤证的特点是大热、大汗、大渴、脉洪大,这条的“大汗出,脉洪大”应该是白虎汤证啊?大家要知道,大脉既可见于白虎汤证,也可见于桂枝汤证。《金匮要略·血痹虚劳病篇》讲“脉大为劳”,由此可知大脉须看有力无力,有力的大脉可用白虎汤,无力的大脉需要芍药收敛之,可用
桂枝汤。
“服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法”,吃了桂枝汤脉洪大的,怎么还能再吃桂枝汤呢?因为“其人不呕,清便欲自可”,不见少阳病,不见阳明病,病还在太阳。太阳病怎么会出现洪大脉呢?因为桂枝扩张血管,使周围血管血供增加,就能够带走体温,所以服桂枝汤后经常见到大脉。所以如果见到洪大脉,不见阳明证、少阳证,仍是太阳病的,还可以用桂枝汤
如果“其人不呕,清便欲自可”,又出现“形似疟,一日再发者”,“汗出必解”,用桂枝二麻黄一汤。这与上条“如疟状,一日二三度发者”的证是一样的,上条是“不能得小汗出”,这条是“汗出必解”。两条的区别是什么?桂枝二麻黄一汤是个大脉,可看到明显的周围血管扩张,所以要减麻黄汤的量。】
桂枝二越婢一汤证
49.太阳病,发热恶寒,热多寒少。脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。(27)
【发热恶寒,热多寒少,此有化热,参桂枝麻黄各半汤,热多故与石膏。以桂枝汤扶正解表,越婢汤解表清里。脉微弱者,阳气已虚,更减越婢汤量,为桂枝二越婢一汤。】
桂枝二越婢一汤
桂枝(去皮)芍药麻黄甘草(炙,各十八铢)大枣(擘,四枚)生姜(切,一两二铢)石膏(碎,绵裹,二十四铢)
上七味,以水五升,煮麻黄一二沸,去上沫,纳诸药,煮取二升,去滓,温服一升。
本云当裁为越婢汤、桂枝汤合之,饮一升。今合为一方,桂枝汤二分,越婢汤一分。
【麻桂合方有一个类证,是桂枝二越婢一汤。这一条的“发热恶寒,热多寒少”,是有化热的。桂枝麻黄各半汤也讲热多寒少,患者到了体温上升期,虽然热多寒少,并没有化热,所以用桂枝麻黄各半汤。如果已经化热了怎么办?加石膏,因为要传阳明或已传阳明。热多寒少
但是汗不出者,用桂枝麻黄各半汤;如果大汗,化热了要加石膏,可合越婢汤解表清里,又因为脉微弱,阳气已虚,应该减小越婢汤的量,就成了桂枝二越婢一汤。由此可知,看到热多寒少,大家首要区别有汗无汗,无汗用麻黄,就是桂枝麻黄各半汤证;有汗用石膏,就是桂枝二越婢一汤证。为什么桂枝二越婢一汤中桂枝两份而越婢只有一份呢?越婢汤的特点是麻黄重用,而此条“脉微弱者,此无阳也,不可发汗”,不可重用麻黄,所以越婢汤减量只用一份,桂枝汤用两份,就是桂枝二越婢一汤。
三个麻桂合方的区别是什么?桂枝麻黄各半汤证是面热身痒,需要用麻黄;桂枝二麻黄一汤证是脉洪大无力,是个大脉,但不见阳明证;桂枝二越婢一汤证是脉微弱。通过脉就可以很快区别三个方子,《伤寒论》辨六经为病脉证并治,把脉放在很重要的位置上是有道理的。】
麻桂合方小结
1.麻桂合方的主证
麻桂合方的主证是什么?重订47条“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发”,这是使用桂枝麻黄各半汤与桂枝二麻黄一汤的主证。这个主证有什么特点?“太阳病,得之八九日,如疟状”,疟疾是发热恶寒、寒战发热,定时发作。条文讲“一日二三度发,如疟状”,就是像疟疾一样,一天定时发作两三次,发热伴有恶寒,这是第一个特点“如疟状”。第二个特点是“热多寒少”。热多寒少有一个问题:这个人是不是化热了?是不是还在太阳?条文又讲“其人不呕,清便欲自可”,“不呕”病不在少阳,“清便欲自可”病不在阳明。大家知道少阳病发热恶寒、寒热往来、伴有恶心,所以条文不讲其人不“吐”而说“其人不呕”,呕(恶心)和吐还是有区别的,“其人不呕”就是不见少阳证。“清便欲自可”指不见阳明证,因为一旦化热伴有阳明证,不管在经、在腑,小便都是黄的。也就是说,麻桂合方的主证是“如疟状,发热恶寒,热多寒少”,第一个特点是像疟疾一样,一天发两三次,发热伴有恶寒;第二个特点是“热多寒少”“不见里证”,不见少阳、阳明证,虽然“得之八九日”,仍然是在太阳。
“发热恶寒,热多寒少”讲了几种情况?第一是“脉微缓者,为欲愈也”,体温升高1℃,脉搏增加10次/分,“脉微缓者”说明处于体温的下降期,体温正在逐步下降,虽然仍发热,但是“为欲愈也”。第二是“脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也”,如果病人脉很微,又怕冷、哆嗦,不可更汗、更下、更吐。什么病忌汗、忌下、忌吐?少阳病。今后我们讲少阳病时要讲少阳忌汗、少阳忌下、少阳忌吐。“不可更发汗、更下、更吐也”是少阳病的特点,但是又“脉微而恶寒”,要用什么方治疗?《伤寒论》没有讲方。大家记住凡《伤寒论》没有讲方的条文就去找《金匮要略》,凡《金匮要略》没有讲方的条文就去找《伤寒论》!《金匮要略》讲柴胡桂姜汤“治疟寒多微有热,或但寒不热,服一剂如神”,本来是“发热恶寒,热多寒少”,但是又表现为脉微而恶寒者,表现为寒多的人,可用柴胡桂姜汤。柴胡桂姜汤本身治疟疾,发热恶寒,一日可以二三度发,也可以“如疟状”。“脉微而恶寒者”是寒多热少,“不可更发汗、更下、更吐也”,脉没有力气,可用柴胡桂姜汤治疗,这是第二种情况。第三是“面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤”。“面色反有热色者”可能需要用麻黄,也可能是阳明热化,阳明病持续发热,也可表现为面色反有热色。区别在于阳明病不会表现为身必痒,如果身必痒,则需要使用麻黄,因为麻黄碱既能收缩外周血管,又能抗过敏止痒。如兼有桂枝汤证的“时发热,自汗出”,就是桂枝麻黄各半汤证。我用中西汇通给大家详细讲解:阳明病高动力微循环,血液循环增快,患者可见面色潮红,此条没有阳明病,面色反而见到热色,这是桂枝汤证血管扩张导致的。桂枝汤证“自汗出”,在体温上升期过后就是体温持续期和体温下降期,这个时候血管扩张,血液流向肌表,然后带走体温出汗,汗出而解。为什么“身必痒”?桂枝汤证常常表现为周围血管的扩张,经常自汗出,这条讲的是虽然血管扩张但仍然没有出汗,不能出小汗,所以身必痒。怎么办?用桂枝麻黄各半汤帮助出汗。太阳表证恶寒,恶寒直哆嗦,肾上腺素导致外周血管收缩,使体温升高,我们用麻黄进一步增强肾上腺素的作用,使体温进一步升高,加上血管一扩张就出汗。如果血管已经扩张,但不能得汗而解,我们用桂枝
进一步加强血管扩张,就能得汗而解。
大家清楚了吗?桂枝麻黄各半汤的特点是在麻桂合方主证的基础上,多了面红身痒。这种人不得小汗,没有周身微微汗出。为什么病人血管扩张又不得小汗出呢?因为他发热恶寒,有麻黄证的恶寒,所以不得小汗出。这不是整个周围血管扩张带走大量的血液,而是个表郁轻证,所以用桂枝麻黄各半汤,方中既有桂枝汤,又有麻黄汤。方中用麻黄收缩周围血管,使我们的体温调定点迅速上升,使得产热增加;用桂枝扩张周围血管,使得散热增加。麻黄使机体产热增加、桂枝使机体散热增加,所以《伤寒论》中有个麻黄汤,有个桂枝汤,麻黄收缩周围血管,使体温上升,达到我们体温升高的调定点,桂枝使血管扩张流向周围,汗出而解。这条病人“发热恶寒”,有恶寒就表示体温还没有达到体温上升的调定点,就是指体温还需要进一步升高。“面色反有热色”不见阳明证,说明病人的血管要扩张,但是体温还没有到调定点,所以还要用麻黄增加体温、增加机体产热,合用桂枝扩张血管,可以汗出病解。
大家一定要弄清楚两个问题。第一,麻桂合方的主证是如疟状,热多寒少,一日二三度发。定时发热,发热伴恶寒,这就是如疟状。热多寒少,“其人不呕”不见少阳证,“清便欲自可”不见阳明证,仍在太阳。第二,如果是微缓脉,病自愈;如果是脉微而恶寒,脉微为里虚,里虚有里寒,不可更发汗、更下、更吐也,可用柴胡桂姜汤;如果面色反有热色者,血管扩张但是汗不能出,可用桂枝麻黄各半汤。
2.兼有虚寒证使用石膏的配伍法
桂枝二越婢一汤,不用麻黄汤,改用越婢汤。“太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤”。如果见到热多寒少证,病人表现为化热,同时伴有恶寒,那么大家该怎么办?如果化热同时伴有恶寒的,使用石膏时有两个办法,一个办法是石膏配人参,如白虎加人参汤;一个办法是石膏配桂枝,如白虎加桂枝汤。
关于石膏的加减法,《伤寒杂病论》里常用三个配伍方法。第一是石膏配桂枝,治疗“发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也”。
“伤寒三日,阳明脉大”,既然用石膏本应是大脉,如发热的同时伴有恶寒,脉又不是大脉,怎么办?这是阳虚,可加桂枝,用石膏配桂枝,比如桂枝二越婢一汤或白虎加桂枝汤。第二是石膏配人参。比如白虎汤证发热伴有“其背恶寒”,仅仅是背心发冷,而不是全身恶寒的,可用白虎加人参汤。或者说“服桂枝汤,大汗出,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之”,这条是桂枝汤证化热传阳明,变成了白虎加人参汤证。这是讲气虚的人由太阳病传阳明病,后面我们在阳明病篇详细讲。第三是石膏加附子。重订215条“风水,恶风,一身悉肿,脉浮,不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之”,其中“续自汗出,无大热”与麻杏石甘汤证“汗出而喘,无大热”是一样的,两方都重用麻黄,区别不外乎一个治喘,一个治肿。越婢汤是重用麻黄发表利水,“脉浮”需与太阳病相鉴别,具体在太阳类证中讲。越婢汤的加减法中“恶风者,加附子一枚”,越婢加附子汤就是用石膏配附子。我反复讲过我的老师治疗白血病感染的病例,就是用了石膏加附子,患者的体温很快退了下去,这个配伍出自于《伤寒杂病论》。给大家讲了伴有虚寒证的病人,使用石膏时的三个最常用配伍:如病人伴有明显的恶寒配桂枝;“其背恶寒者”配人参;恶风者配附子。其实这是根据病证的虚实化裁而已,没必要抓住恶寒、其背恶寒、恶风这么细的证。比如见到桂枝证,桂枝就加上去;见到附子证,附子就加上去;见人参证,人参就加上去,这就是直取其病,随证加减。随什么证?随表里、虚实、寒热、阴阳,加减化裁。这体现了截断法的思想,直取其病去截断,然后再根据其他的证来加减。
3.虚人外感的治疗方法
讲麻桂合方的核心思想,是要把《伤寒论》中治疗虚人外感的配伍化裁方法讲出来。
第一是气阴两虚的外感。前面已讲过《脾胃论》中的麻黄人参芍药汤,用于治疗气阴两虚外感。方中有麻黄、桂枝、芍药、甘草,虚人外感就用这四个药直取其病,再随证化裁,配当归、黄芪益气,人参、麦冬、五味子养阴。
第二是脾虚外感。《太平惠民和剂局方》中的五积散,用麻黄、
肉桂、芍药、甘草,加干姜、半夏、陈皮、茯苓、枳壳、苍术、厚朴、当归、桔梗、白芷、川芎等药。此方与《脾胃论》麻黄人参芍药汤的基本配伍是一样的,都有麻黄、肉桂、芍药、甘草。两方的区别在于随证化裁,麻黄人参芍药汤加当归、黄芪、人参、麦冬、五味子,补气养阴、气阴两补;五积散加半夏、陈皮、茯苓、苍术、厚朴,即二陈汤加平胃散,再加干姜止咳,当归、川芎养血,白芷、桔梗,用来治疗脾阳虚的人外感。方中的甘草干姜汤是《伤寒论》中温太阴脾阳的处方,因为患者脾阳虚,所以加干姜、甘草。太阴寒化证、脾阳虚的患者,经常合并脾虚生痰湿,所以用二陈汤。脾阳虚多气滞,脾胃功能差,所以用苍术、厚朴、陈皮等理气止咳的药。方中的白芷不光是解表药,还可以温胃,经常用来治疗腹泻胃疼。五积散治疗脾虚外感,麻黄人参芍药汤治疗气阴两虚的外感。
第三是阳虚外感。重订541条“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤,微发汗。以二三日无证,故微发汗也”。543条“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之”。麻黄附子甘草汤、麻黄细辛附子汤都治疗阳虚外感,区别在于有无发热,用不用细辛。这两方与桂枝麻黄各半汤都用麻黄,区别是前两方用附子,后一方用桂枝。“阳虚之人,常带三分表证”,大家知道为什么吗?太阳为寒水之经,所以太阳病恶寒发热,恶寒是太阳病的本证。太阳之下是少阴,发热是少阴的热化,少阴的热气出来,卫阳充足,患者就发热;如果少阴热化不足,患者卫阳虚弱,表证自起。阳虚的人常带三分表证,常有皮肤瘙痒、鼻塞、头晕等症状。既然带三分表证,就可以用麻黄卫阳发表。大家知道吗?麻黄不光是发表的药,还可以温阳。麻黄帮附子温阳,附片帮麻黄发表,当用附片不见效时,可用麻黄帮助附子温阳;如果阳虚外感用麻黄不见效时,可用附片来帮助麻黄发表。而桂枝或者肉桂,同样是少阴药,与附子的区别是一个在少阴心,一个在少阴肾。汗为心之液,但为发汗,以芍药敛之。
由此可知,麻黄、桂枝、芍药、甘草是治疗虚人外感的基本方,气虚加人参;血虚加当归、川芎;阴虚加麦冬、五味子;阳虚加干姜,如果是肾阳虚,去桂枝去加附子。我跟大家讲,如把《伤寒论》学活了,后世的方都在里头。像麻黄人参芍药汤、五积散、麻黄细辛附子汤、桂枝麻黄各半汤如记得住你就背下来,如记不住就别死记硬背。我告诉大家,治疗虚人外感的基本结构是麻黄、桂枝、芍药、甘草。随证加减法:气虚用人参;血虚用当归、川芎;阴虚用麦冬、五味子;脾阳虚加干姜,脾阳虚容易气滞、生痰饮,可加二陈汤、苓桂术甘汤、或者平胃散;肾阳虚,去桂枝用附子,就是把麻黄、桂枝、芍药、甘草中的桂枝去了加附子。大家会问怎么多了芍药?后面会讲芍药与附子的配伍。
大家一定要记住这个基本配伍,《伤寒论》包含着这个法度,后世的方剂万变不离其宗。如果患者明显有下元阳虚,就把桂枝变成肉桂;如果有必要加填精的药,可加地黄,加地黄就是阳和汤的架构;加上地黄,如患者脉芤,再加当归,那就是金水六君煎的架构。
【太阳在腑】
太阳在腑总论
重订71条:太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。“太阳随经”,“瘀热在里”,是讲随经入里也。这说明太阳的经和里是有实质的。六经为病不是虚拟的,确实有在经与在里,在里的区别只是三阳讲在腑、三阴讲在脏而已。这条就是太阳有在经、在里的出处。
重订68条:太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。上条讲:太阳病,六七日表证仍在。此条讲:太阳病不解,热结膀胱。这条说明三阳在腑,太阳在腑,热结膀胱,膀胱是有实指的。也就是说,实指膀胱,不是虚指的!所以我们说,六经为病并不是张仲景写书写到那里没办法写了,编个六经出来,六经就是中医讲的十二经络。中医讲的十二经络,归在三阴三阳就是六经,张仲景讲的六经是实指,不是虚指。
很多学派认为,张仲景讲的六经是虚指,太阳不是中医讲的太阳经,不是指手太阳、足太阳,而是张仲景写书写得没办法了,取个名字叫太阳。我们不认同这个观点,这样就割裂了《伤寒论》与《黄帝内经》的联系。如果认为《伤寒论》与《黄帝内经》完全没有关系,那么中医岂不是有两个渊源?假如按这个观点,如果《黄帝内经》是对的,那么《伤寒论》就错了;如果《伤寒论》是对的,那么《黄帝内经》就错了。实际上不是这样的,《黄帝内经》与《伤寒论》一脉贯通!
重订55条:太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热,消渴者,五苓散主之。
太阳经证不解,入里传为腑证,传为五苓散证。这种人多表现为太阳病桂枝汤证,没有经过正确治疗,传为太阳腑证。阳明病在经的白虎汤证,数日不解,大便秘结,传为阳明腑证。少阳病在经四逆散证,下利加薤白,如少阳在经未解,传为少阳腑实证,黄芩汤主之。所以,三阳随经入里,病仍在本经,如果传经则表现为他经之病。比如太阳病随经入里,是太阳腑证,病仍在太阳;如果太阳传经,患者就表现为少阳病或者阳明病。
给大家举个具体的例子,比如桂枝汤证是太阳在经,很多桂枝汤证表现为支原体肺炎,这样的患者症状特点是白细胞指数不高,复查胸片基本正常,或者有间质性肺炎。如果没有服用桂枝汤进行治疗,传经入里,病人咳嗽不愈,表现为脉浮、小便不利、微热(支原体肺炎是低热),可用五苓散治疗。这种患者,如复查外周血,白细胞指数基本正常,复查胸片,胸片基本正常或者有轻度间质性肺炎,表现为咳而遗尿。咳而遗尿是膀胱稳定性差,就是我们讲的膀胱蓄水,可用五苓散主之。实际上患者早期的鼻鸣干呕,就是一个桂枝汤证,没有经过正确治疗,疾病入里表现为咳嗽,伴有遗尿,浮脉,舌淡、苔上有津,这就变成了五苓散证。五苓散证最典型的症状是有些人表现为咳而遗尿。还有脉浮、小便不利、微热(低热)、消渴(口渴)、舌上多津等。大家觉得辨证很复杂,把五苓散证全部考虑一遍,包括胸片基本正常或者为轻度的间质性肺炎等,其实也可以不那么复杂,只要知道患者有桂枝汤证,太阳病不解,就可知道用五苓散。
我们讲的抓独法,抓出来的独证与正确辨证论治辨出来的证是一样的。如果太阳表证不解,疾病传里没有传入阳明经或少阳经,病仍在太阳经,那么一定是要么蓄水、要么蓄血。如果表现为蓄水证,一定是五苓散证。当然大家也可以辨证论治,对脉浮缓、口干、低热、咳嗽、咳而遗尿等症状,用四诊八纲一套辨下来,也是五苓散证。如果不精通六经辨证,有的人可能辨出是理中汤证,还可能辨出四君子汤,培土生金。实际上,当明白了疾病的传变规律,不需要四诊八纲,就可知道一定是个五苓散证。对疾病的认识,明白其传变规律是很关键的,当明白疾病传变规律的时候,不需要四诊八纲,也会知道最可能是个什么证。
一、蓄水
奔豚
50.发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。(65)(金匮·奔豚气病篇同。金匮无“其人”二字)
【奔豚需养血定惊,故去术加枣。悸者,有发于心,重订119条伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。动为跳动,肉眼可见;悸为悸动,主观感受。
重订62条:太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸。小便少者,必苦里急也。脐下悸者,茯苓桂枝甘草大枣汤证。
重订61条:假令瘦人,脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。此膀胱蓄水,故脐下悸。吐涎沫而癫眩,此水气上冲,未发奔豚。欲作奔豚者,茯苓桂枝甘草大枣汤主之重订101条:青龙汤下已,多唾,口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味子甘草汤,治其气冲。此已发奔豚。
重订24条:烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也。茯苓桂枝五味甘草汤,气从小腹上冲胸咽;桂枝加桂汤,气从少腹上冲心
重订270条:奔豚,气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之。此少阳奔豚,气从少腹上冲胸。
重订51条:伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。此太阳奔豚,气从心下上冲胸。】
茯苓桂枝甘草大枣汤
茯苓(半斤)桂枝(去皮,四两)甘草(炙,二两)大枣(擘,十五枚)
上四味,以甘澜水一斗,先煮茯苓,减二升,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
作甘澜水法:取水二斗,置大盆内,以杓扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之。
【太阳在腑蓄水的第一证:奔豚。“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之”,为什么用茯苓桂枝甘草大枣汤?此方是苓桂术甘汤去白术加大枣,因为奔豚是个情志疾病,心主血脉,养血可以定惊,所以去白术,加大枣。
悸者,有发于心者,比如“伤寒,脉结代,心动悸者,炙甘草汤主之”,动指跳动,肉眼可见。悸为悸动,主观感受,比如患者说心慌难受,这是他的主观感受。如患者的上衣解开,看不见心脏搏动,那叫悸;看得见心脏搏动,那叫动。
“太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸”。脐下悸者,茯苓桂枝甘草大枣汤证。“假令瘦人,脐下有悸,吐涎沫而癫眩者,此水也。五苓散主之”,这是膀胱蓄水证,所以表现为脐下悸,用的是五苓散。五苓散与苓桂甘枣汤的区别是什么?吐涎沫而癫眩,这是讲水气上冲。而苓桂甘枣汤用大枣,没有用白术。
“青龙汤下已,多唾,口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味子甘草汤,治其气冲”。多唾就是吐痰沫,气从小腹上冲胸咽,就是已经发生奔豚了。苓桂甘枣汤与茯苓桂枝五味子甘草汤的区别是什么?把大枣换成五味子,治其气冲已发奔豚。
“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气从少腹上冲
心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也。”气从少腹上冲心者,是已经发生奔豚了。茯苓桂枝五味甘草汤证,是气从少腹上冲咽喉;桂枝加桂汤证,是气从少腹上冲胸。两方的区别一个是上冲胸,一个是上冲胸咽、咽喉不利。大家记住,奔豚证嗓子如果不舒服,就不是桂枝加桂汤证,应该是茯苓桂枝五味甘草汤证,多了五味子。
《伤寒论》又讲:“奔豚,气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之。”这个与前面的方就有区别,这个“气上冲胸”是少阳奔豚,前面讲的桂枝加桂汤、苓桂甘枣汤和苓桂味甘汤,都是治疗太阳奔豚。为什么是少阳奔豚?因为有往来寒热。】
51.伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。(67)
【此已发奔豚,急化饮平冲,冲气即平,继以茯苓桂枝甘草大枣汤收工。此温阳化饮,去桂加人参,健脾化饮。发汗则动经,身为振振摇者,动膀胱经也,此伤寒六经,有名有实。
重订607条:太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸、头眩、身动,振振欲擗(一作僻)地者,真武汤主之。】
茯苓桂枝白术甘草汤
茯苓(四两)桂枝(去皮,三两)白术甘草(炙,各二两)
上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。
【苓桂术甘汤证的特点是“脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之”。为什么身为振振摇?因为脾主肌肉,肌肉收缩导致身为振振摇,所以苓桂术甘汤中用白术健脾除湿。
如果“心下悸,欲作奔豚”,有心悸的用大枣,苓桂术甘汤去白术加大枣养心,就成了苓桂甘枣汤。之所以去白术加大枣,因为患者心下悸,欲作奔豚。如果已经发生奔豚,表现为吐痰沫,用苓桂味甘汤,即苓桂甘枣汤去大枣,加五味子。两方的区别一个是欲作奔豚,用苓桂甘枣汤;一个是气从少腹上冲咽喉,已经发生奔豚了,胸部、咽喉已经不舒服了,用苓桂味甘汤,如此而已。
此条讲“发汗则动经,身为振振摇者”,动的是什么经?动的是膀胱经。由此可知伤寒六经有名有实,这是第一个大家需要知道的。伤寒六经是有名有实的,并不是张仲景写书写到这里没法写了,并不是正好讲到疾病分了六个阶段,没法表述就借用六经讲六病或六个阶段,不是这样的。伤寒六经有名有实,既有其名,又有其实。大家需要知道的第二点是,正因为六经不是虚指,所以《伤寒论》与《黄帝内经》,理本一贯。我们从来不认为《伤寒论》与《黄帝内经》没有关系,有人认为《伤寒论》起源于《汤液经》,《伤寒论》与《汤液经》有关系是对的,但是《汤液经》与《黄帝内经》就没有关系吗?如果《汤液经》与《黄帝内经》没有关系,中医就有两个理论渊源。同样是研究“人”,如果中医产生了两套完全不同的理论体系,这科学吗?或者说不用科学这个词,讲科学这个词太敏感,好多人会说是反中医。咱们不提科学,同样是研究“人”,同一套中医理论有两种说法,这真实吗?
所以我们暂不论《伤寒论》是否起源于《汤液经》,《黄帝内经》与《伤寒论》的理论都是一贯的。即便《伤寒论》起源于《汤液经》,《汤液经》也是起源于《黄帝内经》的理论,两者理本一贯。中医没有两个理论来源,中医没有两个理论体系,中医从《黄帝内经》一直到近代都理本一贯,它不是来源于两个完全不相通的理论体系。如果中医来源于两个完全不同、不能沟通和交流的理论体系,要么《黄帝内经》错了,要么《伤寒论》和它的来源《汤液经》错了。我们认为都没有错,它们理本一贯。】
52.心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。(金匮·痰饮咳嗽病篇)
【目眩,或为少阳,或为痰饮。至于少阳,或少阳本证,或水不涵木。】
【目眩,或为少阳病,或为痰饮。“双弦者寒,偏弦者饮”,痰饮病可以表现为脉弦、胸胁支满、目眩,而少阳病也可表现为脉弦、目眩、胸胁支满,所以这条需要与少阳病相区别,苓桂术甘汤证和小柴胡汤证需要严格区别。】。。。。。。
53.夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主
之。(金匮·痰饮咳嗽病)
【病痰饮者,当以温药和之,或苓桂——温心法,或苓附——肾气丸;验之于脉,尺、寸不同。又苓桂术甘汤,急温之,调气化,而肾气丸补虚利水,复其形质。
痰饮与茯苓桂枝白术甘草汤,以白术化饮;脐下悸,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤,用大枣养心(重桂枝平冲);奔豚与茯苓桂枝五味甘草汤,用五味子治其气冲(重桂枝平冲);水渍入胃者茯苓甘草汤,与生姜温胃。
重订413条:伤寒,厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。
重订415条:胃反,吐而渴欲饮水者,茯苓泽泻汤主之。
此水渍入胃之重症,茯苓甘草汤重用生姜更加泽泻、白术化饮。渴者与白术,不渴者生姜,皆化饮;养心大枣,敛阳五味,皆平冲。】
【“短气有微饮,当从小便去之”,我们讲“病痰饮者当以温药和之”,茯苓可以配桂枝,也可配附子。苓桂术甘汤是温少阴心,茯苓配附子是肾气丸法,温少阴肾。两种配伍验之于脉,尺脉和寸脉不同,苓桂术甘汤证的寸脉没有力气,茯苓配附子是尺脉没有力气。在《吴述伤寒杂病论研究》课里,给大家讲过一个病例,门诊时查出患者手心潮热,这时就需要辨别是桂枝证还是大黄证。阳明腑实证手足濈濈然汗出,患者的脉没有力气就不是阳明腑实证,而是桂枝证。再一摸脉,寸脉没有力气,可确定是桂枝证,是一个桂枝甘草汤证。但是这个患者心慌,受不得惊吓,那就是桂枝甘草龙骨牡蛎汤证。抓独法就这么简单直接,患者手心潮热,如果寸脉没有力量,那就可考虑桂枝甘草汤、苓桂术甘汤或者桂枝甘草龙骨牡蛎汤;如果兼有弦脉、胸胁支满、目眩,兼有饮证,舌淡、苔白多津,就是苓桂术甘汤;如果不见饮证,就是桂枝甘草汤;如果易受惊吓,就是桂枝甘草龙骨牡蛎汤证。如果表现为尺脉
没有力气,那就是肾气丸证;如果夹饮就是真武汤证。
这种患者用抓独法治疗比较简单,如果是痰饮,基本方就是苓桂术甘汤:桂枝、茯苓、白术、甘草。如果是脐下悸,欲作奔豚,伴有心慌的,把白术换大枣,就成了苓桂枣甘汤,心慌用大枣养血,桂枝可加量平冲。如果已发奔豚,就把大枣去了换五味子,就是苓桂味甘汤,用五味子治其气冲,此时桂枝也可重用。如果水邪入胃,因为生姜温胃,就把大枣去了换成生姜。《伤寒论》讲“伤寒,厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也”,茯苓甘草汤就是苓桂姜草汤,这是一个处方。这种患者常常可以见到,看CT片都可以看到胃里有停水,体检时如果摇晃身体,患者的胃里哗哗响,有振水声,患者也会说胃里哗哗直响。如有这个症状,不需要四证合参,就可辨证为水渍入胃。前不久,一个患者拿着CT片来看病,我一看CT片胃里全是水,怎么办?可用苓桂姜草汤,就是把苓桂味甘汤的五味子换生姜,或苓桂术甘汤的白术换生姜。如搞清楚了机理,对这种患者根据CT片也可以开方,实际上如四诊合参辨证出来,水渍入胃,也要用苓桂姜草汤。
如果没有受过严格《伤寒论》的训练,四诊八纲辨出来,还可能辨错。大家知道苓桂姜草汤最容易辨错的证是什么吗?苓桂姜草汤的表现是舌质淡,舌面多津液,肚子胀,大家容易辨为六君子汤证,四君子汤加半夏、陈皮理气,或者是厚朴生姜半夏甘草人参汤,等等。中医讲这些证是脾虚,多津加祛湿的药,就辨成了参苓白术散。实际病人的典型表现就是胃里有停饮,胃里面哗哗地响,如体检胃里面有振水声,就是苓桂姜草汤证。患者其脉弦,弦而无力,用X线、CT或者B超做出来都是胃里有停饮,就可以用苓桂姜草汤。其他症状可表现为舌淡,脉没有力气,或者伴有眩,或者多津液,等等。如果用四诊八纲进行辨证,往往辨出来是错的,辨出来是六君子汤,或者有饮辨出来的是苓桂术甘汤。
我告诉大家一个简单的办法,饮证渴者以白术化饮,不渴者以生姜化饮;养心用大枣,敛阳与五味子,都平冲。如果有人说辨证不行,搞不清楚,那就把大枣和五味子一起用。渴者以白术化饮,不渴者以生姜化饮,两个药合在一起用也有效,只是处方的针对性差一些。当然我们不推荐这么做,这是中医水平不高的人确实没有办法的做法了。】
饮阻经络
54.服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微
痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。(28)
【太阳膀胱水气不化故小便不利,在经头项强痛,无汗因水气停留而津液不布。此方即桂枝汤去桂枝和表,加茯苓白术化饮。头项强痛,治之以芍药甘草汤缓急解肌;翕翕发热,治之以生姜、大枣和其营卫;小便不利,治之以白术、茯苓健脾化饮。阳虚者,去甘草、大枣,加附子温阳化饮,即真武汤。】
桂枝去桂加茯苓白术汤
芍药(三两)甘草(炙,二两)生姜(切)白术茯苓(各三两)大枣(擘,十二枚)
上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,小便利则愈。
本云桂枝汤,今去桂枝,加茯苓、白术。
【下面我们讲蓄水的第二个证:饮阻经络。这一条说的是太阳膀胱水气不化,就小便不利。因为太阳为寒水之经,膀胱寒水不得气化,小便就不利。为什么头项强痛?我们讲过“太阳在头,少阳在喉,阳明在胃”,因为太阳在经,所以出现头项强痛。为什么无汗?因为水气停留,津液不布。
这个方是桂枝汤去桂枝,加茯苓、白术化饮。为什么用桂枝汤去桂加茯苓白术化饮,而不直接用苓桂术甘汤呢?因为有“头项强痛”,所以需要方中的芍药甘草汤缓急解肌,而苓桂术甘汤里面没有芍药。大家知道葛根汤是由什么方化裁的吗?葛根汤是桂枝汤加葛根、麻黄,而不是麻黄汤加葛根。《伤寒论》中有桂枝加葛根汤,没有麻黄汤加葛根,葛根汤是在桂枝汤加葛根的基础上再加麻黄。为什么?因为葛根汤证是太阳伤寒,而不是太阳中风,所以就需要用麻黄。但是葛根汤证“项背强几几”,需要用芍药甘草来缓急解肌,所以从桂枝汤加减。
“翕翕发热”,病人有发热,所以用生姜、大枣调和营卫。“头项强痛”用芍药甘草汤,这个证和桂枝汤一样,唯一的不同是小便不利,所以没有用桂枝,而用茯苓、白术健脾化饮。假如患者肾阳虚怎么办?桂枝去桂加茯苓白术汤可以加温阳的药——附子,再把甘草、大枣去了,那就是真武汤。为什么去甘草、大枣?因为甘草生湿,阳虚夹饮的人,用附子温阳化气,就不用甘草。真武汤中有芍药,芍药能够帮助茯苓溶
出有效成分,可以不用甘草,所以把甘草、大枣去了。这条与桂枝汤的区别是伴有小便不利,小便不利是太阳的腑证。我们讲太阳在经、在腑,小便不利就是太阳腑证,同时这条也伴有太阳经证。什么是太阳经证?头项强痛,翕翕发热。由于水气不布导致患者发热、头项强痛,所以叫“饮阻经络”,用桂枝汤去桂枝加茯苓白术汤治疗。
这条讲的是太阳饮阻经络证。真武汤有一个动经证—发汗则动经。《伤寒论》讲“太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸、头眩、身动,振振欲擗(一作僻)地者,真武汤主之。”真武汤证也有在经,由于发汗则动经,饮邪阻滞经络,导致身眠动,阵阵欲擗地,身体摇摇晃晃的,真武汤主之。还有一个动经的是苓桂术甘汤证,“伤寒若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,苓桂术甘汤主之”。】
五苓散证
55.太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热,消渴者,五苓散主之。即猪苓散是。(71)(脉浮之后的文字,同《金匮·消渴小便不利淋病篇》,少“宜利小便,发汗”)
【脉浮在太阳,小便不利为停饮,饮之为病,多低热,消渴因水气停留而津液不布。五苓散,阳虚夹饮;猪苓汤,阴虚夹饮,方见少阴篇。欲得饮水者,多饮暖水,汗出愈。】
五苓散
猪苓(去皮,十八铢)泽泻(一两六铢)白术(十八铢)茯苓(十八铢)桂枝(去皮,半两)
上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水,汗出愈。如法将息。
【后世《伤寒心要》甘露饮:白术、桂枝、茯苓、泽泻、猪苓、石膏、滑石、寒水石、甘草,治饮郁化热,与五苓散一寒一温。
《医宗金鉴》除湿胃苓汤:苍术(炒)、厚朴(姜炒)、陈皮、猪苓、泽泻、赤茯苓、白术(土炒)、肉桂、滑石、甘草、木通、防风、
山栀子,以后世平胃散合五苓散,主缠腰火丹。】
【这条讲的是太阳蓄水的主证——五苓散证。“脉浮”在太阳,脉浮而小便不利,说明有停饮。有饮邪小便就不利,同时伴有发热,这种发热是低热。“消渴”是口干,因为水气停留,津液不布,所以会口干。具体地讲是“客水停留,真水不布”,客水是指痰饮水湿停留,真水不布是指津液不布,客水停留阻碍津液运行,导致真水不布,所以会出现口渴。
五苓散证是阳虚夹饮,猪苓汤是阴虚夹饮。少阴篇讲阴虚夹饮用猪苓汤,阳虚夹饮用什么?用五苓散或者真武汤。“欲得饮水者,少少与饮之”,这时候要多饮暖水,阳虚痰饮的人不能够饮冷水。
如果五苓散证化热了怎么办?饮郁化热就是在五苓散的基础上加石膏、滑石、寒水石,这就是后世的甘露饮。甘露饮的配伍很高妙,它把五苓“散”变成了“饮”,加了甘草。为什么要加甘草?因为茯苓的有效成分需要酸性水提取,甘草含有甘草酸,如果没有甘草,在煎煮时茯苓的有效成分难以溶出。散剂就没关系,上消化道是酸性,散剂吃到胃中,经过消化道的酸性作用可溶出茯苓的有效成分。煎药的时候,用的是中性水,所以这个时候加甘草,大家看古人的配伍很巧妙吧。
《医宗金鉴》中有个除湿胃苓汤治缠腰火丹,用苍术、厚朴、陈皮、茯苓、猪苓、泽泻、白术、肉桂、甘草,再加滑石、木通、防风、栀子,就是平胃散合五苓散加滑石、木通等药,大家随证加减就可以了
这些方都是在五苓散的基础上化裁。五苓散主要有三个加减法,第一加石膏、滑石、寒水石清热。第二加平胃散,因为痰饮水湿的患者多脾胃虚弱,所以加苍术、厚朴、陈皮、甘草健脾燥湿。第三个加减法是加人参或者党参补气,就是春泽汤。太阳蓄水证患者,膀胱稳定性差,一咳嗽、一打喷嚏,小便就出来了,我们叫膀胱咳。因为膀胱稳定性差,需要增强膀胱括约肌的功能,所以加人参补气,用春泽汤能够提高疗效。】
56.中风,发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。(74)(有表里证之后的内容,与《金
匮·消渴小便不利淋病篇》同)
【这条讲的是凡呕吐清稀水液者,名水逆,症状表现为水入则吐。什么叫有表里证?有表证就是有发热,有里证就是有烦渴呕吐。这种人表现为发热呕吐,他的里证有两个特点:第一个特点,吐出来的都是水,吐出来的都是黏液;第二个特点,不能喝水,喝水就吐,所以叫作水逆。什么人常见这种症状?化疗的人最常见,用了化疗药以后,经常见到患者哇哇吐水。如果这种人舌质淡、多津液,用五苓散就能够止呕吐;如还伴低烧,五苓散也能退烧。五苓散既治表证——发热,又治里证——呕吐,治证特点是吐黏液痰液,不能喝水。】
57.发汗后,水药不得入口,为逆;若更发汗,必吐下不止。(76)
【发汗引动伏饮。】
【“发汗后,水药不得入口,为逆”,我们叫作水逆。】
58.发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。(72)
【发热则数,无热则缓。】
【“脉浮数”说的是什么?我们知道,五苓散证的脉不是数脉,而是个缓脉,后面我们要详讲。但是当见到数脉,要考虑两个问题,第一个,是不是传到阳明,是不是化热了,是不是要加石膏、滑石、寒水石?第二个,是不是还在太阳?如还在太阳怎么会脉数呢?因为发烧的时候,体温升高1℃,脉搏增加10次/分,这个时候用五苓散一汗而解,血管一扩张,发汗带走热能,体温就退下来了。五苓散证的特点是什么?如果病仍在太阳,其脉必浮,必见浮脉,必见发热,所以是脉“浮”数。发热同时脉又浮,此时的数脉是因为体温升高引起的,必不得汗。发汗,热就会退,脉就会缓。
可是此条讲“发汗已,脉浮数”,发热则数,已经发过汗了,为什么还发热?因为发汗引动伏饮,饮阻经络而出现发热。上条的“发汗后,水药不得入口,为逆”,是发汗引动饮邪的里证。发汗引动里邪的表证是什么?是脉浮数。“脉浮数,烦渴者”,脉浮数是表证,烦渴是里证,所以叫“有表里证”。这里讲发汗引起的里证,是指发汗引动伏饮,也就是痰饮体质的人、平素就有痰饮的人发汗才能引动他的伏饮。】
59.太阳病,寸缓、关浮、尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必鞭,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。(阳明病篇·244)
【此便秘,数日不便而不苦,多先干后溏,宜五苓散。此便秘因消渴因水气停留而津液不布,何以知津液不布?渴故也。】
【由此条可知,五苓散可治便秘。五苓散治疗的便秘有两个特点,第一,先干后溏,前面干,后面稀;第二,数日不苦,几天不大便也不痛苦。这与阳明病的便秘不同,阳明病的便秘几天不大便,患者很难受。有的人一周不大便也没啥感觉,这种人多数都是五苓散证的便秘,特点就是先干后溏,可以五苓散中加人参,用春泽汤治疗。
这种便秘、渴欲饮水是因为水气停留,津液不布。为什么说是水气停留,津液不布呢?因为渴。这里的渴是津液不布,痰饮水湿是客水,津液是主水、是真水,客水停留、真水不布就会出现口渴、便秘,表现为湿极似燥。体内的饮邪很多,却表现为一个燥证——大便干、口渴,表面看是个燥证,实际上是湿证,是五苓散证。为什么出现湿极似燥?因为客水停留,真水不布。】
60.未持脉时,病人手叉自冒心,师因教试令咳,而不咳者,此必两耳聋无闻也。所以然者,以重发汗,虚,故如此。发汗后,饮水多必喘,以水灌之亦喘。(75)
【此即《内经》所谓膀胱咳,咳而遗尿,与五苓散,极效,是知六经真实不虚。】
【咳而遗尿是五苓散证,就是《内经》讲的膀胱咳。《内经》叫膀胱咳,《伤寒论》叫膀胱蓄水,症状都是咳而遗尿。这说明什么?说明六经真实不虚。这里再强调一次,张仲景不是写书写到没有办法、书写不下去了,无可奈何,才借用了六经之名。张仲景的六经是真实存在的,就是十二经络归在三阴三阳,太阳、少阳、阳明,太阴、少阴、厥阴,六经真实不虚。
“病人手叉自冒心”,一看就是桂枝证。桂枝证心阳虚有两个特点,一是劳宫汗出,手掌心冒汗;二是病人用手按着心。当患者走进诊室,
用手按着胸,全身蜷曲,埋着头,一看这个姿态就是心阳虚,就是个桂枝证。还没说话,不用东辨西辨,望诊就定了第一个药是桂枝,先定出来桂枝,然后再辨证用方。】
61.假令瘦人,脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。(金匮·痰饮咳嗽病篇)
【水气上冲,故脐下有悸,吐涎沫,饮故也,方五苓散化饮平冲,以桂枝平冲、苓术化饮。】
【脐下悸,就是患者觉得肚脐底下有跳动,或者瘦的人能看到有跳动,看到腹主动脉搏动,这种跳动就是饮邪上攻的指征,就可以用五苓散、苓桂术甘汤、真武汤辈。脐下悸就是独证,见此证即饮邪上冲。我们的抓独法,抓的就是独证,抓住独证就去截断它。】
62.太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸;小便少者,必苦里急也。(127)
【痰饮素盛之人,得太阳病,饮水多,水停心下,即胃中停饮不去,与茯苓甘草汤。
重订413条:伤寒,厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。小便少者,必苦里急,下利也。
重订492条:霍乱,头痛,发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。
《温病条辨》:霍乱兼转筋者,五苓散加防己桂枝薏仁主之;寒甚脉紧者,再加附子。即于五苓散内,加防己一两,桂枝一两半,足前成二两,薏苡仁二两。】
【这条讲的是痰饮素盛之人,得了太阳病,如果饮水多,水停心下,必心下悸。我们都知道,得了太阳病首先就要多喝水。西医讲得了感冒要多饮水,我们也知道得了感冒要多喝水,因为要发汗,发汗都是需要津液的。但是痰饮素盛之人,多饮水的结果就是水停心下。水停心下就是胃中痰饮不去,可用茯苓甘草汤治疗。
《伤寒论》讲:“伤寒,厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。”就是讲用茯苓甘草汤,茯苓、
甘草、桂枝、生姜,就可以治疗饮停于胃。患者喝水多了,水在胃里哗啦啦地响,一听见水哗啦哗啦响,在胃里晃来晃去的,那就是茯苓甘草汤证,不需要再去四诊辨证。抓独法抓独证,就抓“水渍入胃”四个字,看CT片胃中有停水,也可以开出茯苓甘草汤。如东辨西辨,辨出舌淡多津也是开出茯苓甘草汤,如果对《伤寒论》不熟,还会辨成了四君子汤,那就错了,就没有效果。
“小便少者,必苦里急也”,如果饮停于胃,有饮邪又小便少,必苦里急也,就是要下利,这个人要拉肚子。为什么?大家都知道下利的人就是小便少,因为水都从大便排出了。所以,我们治疗腹泻常常用车前子,利小便以实大便。
重订492条:霍乱,头痛、发热、身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。这里又给大家讲,如果有寒水的人不用五苓散而用理中丸。所谓热多欲饮水者,不是指五苓散治的是热证,而是指伴有发热,同时想喝水的用五苓散。想喝水是什么病?是少阴病,少阴病才口渴呢,所以对于发热又想喝水的人用五苓散。有人疑问不是说太阳蓄水吗,怎么讲到少阴病?五苓散中的桂枝是温少阴心阳的,少阴心肾气化。太阳为寒水之经,太阳少阴是表里二经,太阳下面就是少阴,少阴阳气出来就是太阳的热。如果表现为寒多不用水(不渴),自利不渴者属太阴,应用理中丸。
《温病条辨》又讲:“霍乱兼转筋者,五苓散加防己桂枝薏仁主之;寒甚脉紧者,再加附子。”就是说霍乱上吐下泻,同时抽筋脚转筋的,在五苓散的基础上加防己、桂枝、薏苡仁。大家知道薏苡仁能解痉,其实防己也能解痉。什么叫加桂枝?就是增加桂枝的量而已,五苓散本身就有桂枝,加了防己、薏苡仁就能解痉。如果寒盛脉紧再加附子。这是《温病条辨》对五苓散的发展。】
茵陈五苓散证
63.黄疸病,茵陈五苓散主之。(一本云茵陈汤及五苓散并主之。)(金匮·黄疸病篇)
【湿重,其脉必缓,其苔白,其黄色晦暗,即西医所谓瘀胆。直接胆红素颜色晦暗,外科胆汁引流可见其色,故黄色晦暗。直接胆红素兴
奋迷走神经,故脉缓。但见脉数,或苔微黄,需防其化热。】
茵陈五苓散
茵陈蒿末(十分)五苓散(五分)
上二物和,先食饮方寸匕,日三服。
【茵陈五苓散就是用茵陈蒿合五苓散。“黄疸病,茵陈五苓散主之”,讲的是黄疸湿重的人。什么是黄疸湿重?黄疸湿重的人脉缓、苔白、黄疸颜色晦暗,也就是西医讲的淤胆。黄疸颜色为什么会晦暗?大家如果去过肝胆外科就会知道,肝胆外科引流出来的胆汁就是晦暗的黄色。因为肝胆外科引出来的胆汁,往往是体内梗阻压迫引起的,是直接胆红素升高,所以黄疸颜色晦暗。大家如果去看胆红素,就可知直接胆红素是暗黄色。为什么脉缓?因为直接胆红素兴奋迷走神经,脉就缓。茵陈五苓散证是直接胆红素升高,黄疸颜色晦暗,脉缓、苔白,这方面我们做过很多的研究。
有的人出现数脉是为什么?出现数脉不是肝炎的黄疸,而是肝癌引起的黄疸。肝癌可以分泌肿瘤坏死因子,引起发热、引起体温升高,虽然是直接胆红素升高,还是可以出现数脉。我们这里讲的是肝炎的黄疸,要把肝癌排除开。肝炎、肝硬化的患者,明明是直接胆红素升高,应是缓脉却见到数脉,如果没有呕吐、腹泻等电解质紊乱,见到数脉就是合并感染。这是肝炎、肝硬化合并细菌真菌感染,首先要用抗生素。这是因为体温增加1℃,脉搏增加10次/分,有感染的时候高动力循环导致脉搏增快。这个时候患者的舌苔往往是微黄色,为什么是微黄色?因为白细胞跑出来吞噬细菌,变成了脓细胞(黄色),就把舌苔染黄了。所以明明是个湿重的人,见到数脉,见到微黄的苔,首先要防止其化热。怎么办?就用茵陈五苓散加石膏、滑石、寒水石,类似前面已经讲的甘露饮。这条与黄疸颜色鲜明、热重于湿的阳黄不一样,阳黄是栀子豉汤证,等等。】
64.心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。(金匮·痰饮咳嗽病篇)
【治饮邪上冲之冒眩头晕。后世半夏白术天麻汤治眩晕,法从
此出。】
泽泻汤
泽泻(五两)白术(二两)
上二味,以水二升,煮取一升,分温再服。
【泽泻汤治疗饮邪上冲的头晕,用白术、泽泻两味药。脾虚生痰湿,痰饮上犯就头晕,治疗饮邪上冲的头晕就可用泽泻汤。后世又作了化裁,半夏白术天麻汤就来自泽泻汤,不外乎是把泽泻换成了二陈汤,加了天麻治眩晕。天麻直取其病,再随证加减。大家看,李东垣的处方就是直取其病用天麻,再随证加减,用二陈汤加白术,也可以用泽泻汤再加天麻。大家如不直取其病,辨证治疗也有效果,但是如在直取其病的基础上辨证,大家的处方会变得更加单纯直接、单刀直入。假如没有气虚、痰饮,患者仍头晕,怎么办?还是用天麻直取其病,再随证加减,比如治疗肝阳上亢,发展为天麻钩藤饮,都体现了直取其病、随证加减的思想。
为什么叫泽泻汤?因为泽泻的量大,治标化饮,白术的量小,治本。一定要把剂量搞清楚,白术用60g(二两),泽泻要用150g(五两),如用30g泽泻,就要用12g白术,这是有比例的,比例如果反了效果不好。泽泻治标,白术治本,很多时候我们是要治标的。治病应该是以治本为主,还是以治标为主啊?教材上讲是以治本为主,首先是治本。我告诉大家,治病要以治标为主,在治标的基础上治本。泽泻汤用五两泽泻配二两白术,不能用五两白术配二两泽泻,五两泽泻配二两白术效果就很好,用五两白术配二两泽泻效果就不好。究竟中医应该以治本为先,还是以治标为先?大家要去思考这个问题。】
猪苓散证
65.呕吐而病在膈上,后思水者,解,急与之。思水者,猪苓散主之。(金匮·呕吐哕下利病篇)
【重订55条:太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热,消渴者,五苓散主之。即猪苓散是。今又一方名猪苓散。恐上条误。】
猪苓散
猪苓茯苓白术各等分
上三味,杵为散,饮服方寸匕,日三服。
【这里又出一个方叫猪苓散,重订55条讲五苓散“即猪苓散是”,说五苓散就是猪苓散。这两方有区别吗?有区别,猪苓散是以猪苓为君,只用猪苓、茯苓、白术三个药;五苓散还有桂枝、泽泻,是5个药,所以叫五苓散。宋本《伤寒论》讲“五苓散主之,即猪苓散是”,我怀疑有错,“即猪苓散是”这句话有可能是后人的批注,不知怎么就把这个话加进去了。具体怎么加的不好说,我怀疑有问题。总之,猪苓散就是猪苓散,只有猪苓、茯苓、白术3个药;五苓散就是五苓散,有5个药,猪苓散加泽泻、桂枝。】
当归芍药散证
66.妇人怀娠,腹中疠痛,当归芍药散主之。(金匮·妇人妊娠病篇)
【当归、芍药、川芎养血,茯苓、白术、泽泻除湿,较之五苓散,一用当归、芍药、川芎,一用桂枝、猪苓。何以不用猪苓?寒故也,故猪苓汤用之,肾气丸去之。此血虚夹饮又一法,有热者当与猪苓汤。】
当归芍药散
当归(三两)芍药(一斤)茯苓(四两)白术(四两)泽泻(半斤)川芎(半斤,一作三两)
上六味,杵为散,取方寸匕,酒和,日三服。
【当归芍药散用当归、芍药、川芎养血,养肝之体。当归、芍药、川芎,这是张仲景的经典配伍,《伤寒杂病论》的很多方反反复复地出现这个配伍。当归芍药散用茯苓、泽泻、白术除湿,与五苓散相比,一个用当归、芍药、川芎,一个用桂枝、猪苓。为什么当归芍药散不用猪苓?因为猪苓性寒,妇人怀孕时不能够使用寒性的猪苓。猪苓性寒,所以猪苓汤用之,肾气丸不用,肾气丸要温肾,就没有用猪苓。
血虚夹饮用什么方?用当归芍药散;阴虚夹饮用什么方?用猪苓汤;阳虚夹饮用什么方?用五苓散、真武汤;饮邪化热用什么方?用桂苓甘露饮。所以,饮邪兼少阳证兼黄疸,用茵陈五苓散;饮邪化热,用桂苓甘露饮;饮邪伤阴,用猪苓汤;饮邪血虚,用当归芍药散;饮邪阳虚,用真武汤;饮邪兼气虚,用春泽汤。饮邪如果兼有少阳之热加茵陈,如果兼有阳明之热加石膏,就是所谓的甘露饮。这就是饮证兼有寒、热、气、血、阴、阳诸证的治法,气血阴阳都包括了。】
67.妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之。(金匮·妇人杂病篇)
【此妇人腹中诸疾痛之基本方。】
【太阳腑证的蓄水证,主要特点表现为饮邪上攻、阻滞经络,膀胱蓄水可表现为奔豚、饮阻经络,可表现为五苓散证、猪苓散证、当归芍药散证,这些都是以苓桂剂为基础方。太阳蓄水的主要变化是:气虚加人参,阳虚加附子,阴虚加阿胶,血虚加当归、川芎、芍药,寒加附子,热在少阳加茵陈,在阳明加石膏。饮证兼气血阴阳寒热的变化就是这些,大家直取其病,随证去化裁就可以了。】
二、蓄血
桃核承气汤证
68.太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。(后云,解外宜桂枝汤。)(106)
【先外后内。血自下,尿血也,外感而尿血者,多见西医出血热
《温病条辨》加减桃仁承气汤入泽兰,活血利水佳。
桃核承气汤,所承何气?太阳病不解,热结膀胱,故桃核承气汤治膀胱腑证,承太阳经气,与阳明诸承气不同。方用桂枝、甘草开太阳经气,桃仁、大黄、芒硝下瘀血而通膀胱腑气。
《成方便读》云大黄导湿热直下大肠,不使其再下膀胱;后世《太平惠民和剂局方》八正散(车前子、瞿麦、萹蓄、滑石、栀子、甘草、木通、大黄),用大黄亦此意。】
桃核承气汤
桃仁(去皮尖,五十个)大黄(四两)桂枝(去皮,二两)
甘草(炙,二两)芒硝(二两)
上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,纳芒硝,更上火,微沸下火。先食温服五合,日三服,当微利。
【《温病条辨》:少腹坚满,小便自利,夜热昼凉,大便闭,脉沉实者,蓄血也,桃仁承气汤主之,甚则抵当汤。用大黄(五钱)、芒硝(二钱)、桃仁(三钱)、当归(三钱)、芍药(三钱)、丹皮(三钱),此桃核承气汤去桂枝、甘草,加当归、芍药、丹皮,化热为寒也。】
【这条前部分讲太阳病的治疗原则:先表后里。“其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之”“解外宜桂枝汤”,这是讲先表后里。里证的表现是什么呢?“其人如狂,血自下”,血自下指尿血。外感出现尿血,最常见、最典型的是西医讲的出血热。
《温病条辨》中的加减桃仁承气汤,加了泽兰,活血利水。桃核承气汤的加减法,在《温病条辨》中常用的办法是加泽兰,也可加益母草、蒲黄等活血利水的药物。
桃核承气汤所承何气?“太阳病不解,热结膀胱”,所以桃核承气汤治疗的是膀胱腑证,属于太阳病,与阳明病诸承气汤不同。如何知道是热结膀胱?因为尿血,由于热结膀胱导致尿血。太阳病不解,热结膀胱,是太阳随经,传入膀胱,变为太阳腑证。
桃核承气汤用桂枝、甘草开太阳经气,这是因为治疗太阳腑证,故用桂枝开太阳经气;桃仁、大黄、芒硝下瘀血,通膀胱腑气。桃仁有没有泻下作用?有,桃仁和杏仁都含脂肪油,能够通大便,区别是杏仁在气分、桃仁在血分而已。桃仁、大黄、芒硝都有泻下作用,为什么太阳膀胱腑证要去通阳明的腑气呢?《成方便读》讲“大黄导湿热直下大肠,不使其再入膀胱”。《太平惠民和剂局方》有八正散,治疗淋证的八正散也用大黄。用大黄起什么作用?用大黄使湿热直下大肠,不使其再下注膀胱,所以小便不利兼有便秘的,首先要通大便。这是中医的一个基本治法,如果见到淋证,膀胱刺激症兼有大便秘结的,首先是要通大便。正是这个原因,所以叫桃核“承气”汤。方中的桃仁、大黄、芒硝,都是下瘀血的,加了桂枝、甘草开太阳之气。
《温病条辨》还有个加减法,“少腹坚满,小便自利,夜热昼凉,
大便闭,脉沉实者,蓄血也,桃仁承气汤主之,甚则抵当汤”。“少腹坚满”就是《伤寒论》讲的少腹急结。少腹急结是指什么?如果摸着患者的少腹(也就是膀胱的位置)肌紧张,就是少腹急结。少腹本是柔软的,如果摸着局部肌肉紧张,那么局部就有问题,腹诊熟练了是很容易有感觉的。“小便自利”是蓄血证的特点,后面要详讲。“夜热昼凉”,就是王清任讲的瘀血证特点。后面一证“大便闭者,脉沉实”,阳明病腑实证的特点是一个沉实脉。临床上如果摸着沉实脉,首先就要问大便通不通,大便若通,肚子里有肿瘤,肿瘤压迫脉道,也是一个沉实脉。我们在《吴述伤寒杂病论研究》中讲过阳明病叩诊法,如果叩诊有个固定的浊音,而且患者大便是通畅的,那就有可能是肿瘤。所以当摸到患者有沉实脉,首先要问患者大便好不好解,如果患者说“好解”,就需要叩诊,一摸患者的少腹,局部肌紧张,或者叩诊有个固定性浊音,首先要考虑其腹部有没有长肿瘤,再摸患者的脉沉实而扎手,就可知道得肿瘤了、长东西了。谁说中医不能诊断肿瘤?谁说一定要拍CT呢?中医有中医的诊断办法。
“大便闭,脉沉实”,就需要用大黄、芒硝等药去下。“夜热昼凉”是因为有瘀血,《医林改错》对瘀血证说得很清楚,大家可以参考。“少腹坚满,小便自利”,少腹坚满在膀胱、在下腹部,小便自利是蓄血证的特点。这是《温病条辨》的这一条,“夜热昼凉,大便闭,脉沉实者,蓄血也”,这是讲蓄血的证。用什么治疗?“桃仁承气汤主之,甚者抵当汤”。《温病条辨》的桃仁承气汤与《伤寒论》的桃核承气都用大黄、芒硝、桃仁。不同的是前者去了开太阳之气的桂枝、甘草,加了凉血活血的当归、芍药、丹皮,这样就化热为寒,把桃核承气汤变为了一个寒凉的处方。
《伤寒论》桃核承气汤服用法里讲“当微利”,什么叫微利?就是要保持轻微的拉肚子,保持大便通畅,但不能够大下,大下则瘀血不去。中医讲化瘀的处方都不能大下,微利是一个基本的原则,就是要保持通畅的大便。大家看《温病条辨》的这一条,很好地解释了《伤寒论》的蓄血证。“少腹坚满,小便自利,夜热昼凉,大便闭,脉沉实”,其中“少腹坚满、小便自利”是膀胱蓄血证的特点;“夜热昼凉”是瘀血发热;“大便闭、脉沉实”是要用下法的原因。可见,伤寒、温病是
相通的,不外乎《温病条辨》下焦篇把桂枝、甘草的温,换成了当归、芍药、丹皮的凉。道理很简单,桂枝、甘草温经可以通络,当归、芍药、丹皮凉血活血,一个温经通络,一个凉血活血,如此而已。
69.太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤。(44)
【先外后里】
【这条是讲表里先后。治疗太阳病有一个先外还是先里的问题,太阳为开,往后是少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴。如果太阳病合并里证,是先治外还是先治里?
就是说太阳病如果大便不通,能不能下?这条就讲“不可下也,下之为逆”,下之就会出现邪气内陷,出现半夏泻心汤证。太阳病就会有大便不通,太阳病的大便不通,不是阳明病,不见阳明证。如果太阳病大便不通怎么办?就用桂枝汤。为什么太阳病大便不通用桂枝汤?因为桂枝汤可以通便,方中的芍药阴柔滑肠,是一个通便药,桂枝可以促进肠道蠕动,桂枝配芍药本身就可以治疗便秘。
重订484条:本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。大实痛者,桂枝加大黄汤主之。太阴病如果大便秘结用什么?这条讲用桂枝汤加芍药,大实痛者加大黄。由此也可知桂枝汤本身就可以治疗便秘。
重订485条:太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。(下利者先煎芍药三沸。)太阴便秘,桂枝配芍药,少阴便秘,附子配白术。这条在太阴病篇,太阴病如果出现便秘,用大黄、芍药的时候要减量,因为患者胃气弱,容易导致腹泻。
太阳病兼有便秘可以用桂枝汤,需要注意的是这个便秘不是阳明病,不可下,下之为逆。外证未解,当先解外证,如果外证解了还有便秘再考虑下的问题。】
70.太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。
(45)
【桂枝汤证见不大便而小便清,误下。】
【“太阳病,先发汗不解”,又下之,“脉浮者不愈”,因为是浮脉,病仍在外。为什么会误下呢?因为桂枝汤证可以出现便秘,桂枝汤证不大便而小便清,有的医生看到不大便,就会误下。误下之后可能出现坏证,如果误下之后没有坏病,脉仍浮,当须解外,宜桂枝汤。】
抵当汤证
71.太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当鞭满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。(124)
【少腹硬满而小便不利者,可见之膀胱尿潴留,五苓散主之。少腹硬满而小便自利者,见之泌尿系统肿瘤早期、中期不伴梗阻者。膀胱尿潴留伴尿路梗阻者,五苓散主之,不可与抵当汤。
重订407条:妇人经水不利下,抵当汤主之。亦治男子膀胱满急,有瘀血者。
太阳随经,瘀热在里,可见六经为病,实与六经相关,故《伤寒》六经,有名有实,非假六经之名,而为六病之实
“脉微而沉,反不结胸”,可参重订150条:问曰:病有结胸,有脏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。】
抵当汤
水蛭(熬)虻虫(去翅足,熬,各三十个)桃仁(去皮尖,二十个)大黄(酒洗,三两)
上四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。不下,更服。
【水蛭、虻虫各三十个,煮取三升,温服一升,即合水蛭、虻虫各十个,不下更服。大黄酒洗,以助活血。】
【前面讲了桃核承气汤,现在讲抵当汤。“太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当鞭满”,其中“热在下焦,少腹当鞭满”,指的是病在下焦(不仅是膀胱,也包括阳明大肠)的人,少腹都是肌紧张的。
“小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。”这里有个重点,是“少腹当鞭满,小便自利者”。为什么要强调这两句?因为少腹硬满而小便不利,可见于尿潴留。如果患者没有小便,少腹很硬满,首先要叩诊,确定膀胱有没有胀大,排除是不是尿潴留。病人少腹胀满,叩诊呈浊音又不小便的,确诊是尿潴留,即膀胱蓄水证,此时应考虑用五苓散。但是这种情况是否一定要用五苓散呢?不一定!因为泌尿系统肿瘤伴有梗阻的患者,也会出现少腹硬满而小便不利,这时就不能用五苓散利尿。肿瘤伴有梗阻导致的少腹硬满、小便不利,如果利尿,尿量增加,少腹会更加硬满。这是因为患者的尿道梗阻了,小便出不来,所以越利尿,少腹越硬满。
少腹硬满而小便自利可见于什么病呢?可见于早期、中期不伴梗阻的泌尿系统肿瘤。早期、中期的泌尿系统肿瘤,如果长在膀胱里面,而不是长在膀胱的出口处,就不会伴有梗阻。患者膀胱有肿瘤,触诊会摸到少腹硬满,如果小便自利,说明不伴梗阻,可用治疗膀胱蓄血的办法来处理。如果泌尿系统肿瘤伴有尿路梗阻,出现少腹硬满而小便不利,这种情况就要区别对待。若为良性,比如说是膀胱麻痹,出现尿潴留,用五苓散、春泽汤等方剂效果就好;如果肿瘤把尿路堵了,慎不可用五苓散,否则只会加重尿潴留,加重少腹硬满。
重订407条“妇人经水不利下,抵当汤主之。亦治男子膀胱满急,有瘀血者”。这条讲抵当汤可治男子膀胱满急,即少腹硬满伴有瘀血者。如摸着少腹膀胱的位置,膀胱明显胀大,肌紧张同时伴有瘀血,这就是典型的泌尿系统肿瘤,就可以用抵当汤。
早期泌尿系统肿瘤会出现少腹硬满,由于没有梗阻,所以小便自利。这个时候可用抵当汤去下瘀血,然后“下血乃愈”,即服用抵当汤可导致肿瘤组织的坏死,所以小便中可以有出血。这些都是正常现象,临床上可以看到很多。
《伤寒论》关于少腹硬满的鉴别很细,讲得很清楚。少腹硬满要辨别小便利与不利,如果小便利,别考虑尿潴留,要看看是不是肿瘤;如果小便不利的,膀胱里头有尿液,需要辨别是膀胱麻痹,还是尿路的梗阻,这两种情况的处理方法不一样。
后面讲“所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也”,什么叫作“太阳随经,瘀热在里”?大家看这句话就可知道,六经为病都分在经和在里,三阳是在经在腑,三阴是在经在脏。“太阳随经,瘀热在里”,这就是六经分在经、在里的由来。经指经络,出现很多躯体症状。里指脏和腑,出现脏和腑的疾病。所以说六经为病确实与六经有关,伤寒六经有名有实,而不是假六经之名,为六病之实。一再强调,六经不是张仲景写书写到这没法写了,为了找了个名字,就把十二条经归成六条经,叫六经辨证。不是这样的,他确有其意。为什么要归成六条经?三阳在腑,三阴在脏。太阳、少阳、阳明,太阴、少阴、厥阴,合起来就是六经。
“脉微而沉,反不结胸”,讲的是太阳蓄血证出现沉脉,既然是沉脉,需要与结胸证相鉴别。重订150条“问曰:病有结胸,有脏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也”。由此条可知,结胸的特点是“按之痛”,但是病位高,在心下,也可以涉及全腹部(后面我们要讲为什么涉及全腹部)。结胸的脉是寸脉浮,关脉沉。因为寸脉浮,所以结胸归在太阳类证。为什么关脉沉?因为结胸为里。为什么沉在关脉?因为结胸的病位高,所以在关脉。大家对比结胸与膀胱蓄血证就会发现,膀胱蓄血证的病位低,其脉反应在尺脉,是尺脉沉。“脉微而沉”是指轻按无力,但沉取有力。为什么轻按无力?因为脉沉,所以叫脉微而沉。为什么抵当汤的脉沉?抵当汤中有大黄,有大黄的可下之证,所以一定是个沉脉。
抵当汤用水蛭、虻虫、桃仁、大黄。大黄需用酒洗,这样它下的力量虽减弱,但活血的力量增强了,所以大黄的剂量用到了150g(三两)。
这里有一个问题,抵当汤证是“其人发狂”,桃核承气汤证是“其人如狂”,“发狂”与“如狂”如何鉴别呢?通常有两种说法:第一种说法:有的注家讲“如狂”是狂而未狂,像狂一样,但是还没发狂。大家想过没有,没有发狂怎么又如狂呢?狂而未狂,究竟是狂了、还是没狂呢?所以我觉得是注解《伤寒论》的人不知道该怎么写了,就注解为狂而未狂。像发狂一样不就是已经发狂了吗?什么叫作像发狂一样,还没有发狂?我觉得这种随文作注不可取。第二种说法:如狂是患者自己觉得发狂,但是看着他没狂,而发狂是看着他都已经发狂了。比如说躁狂症,患者承认自己有病,会说我很烦躁、我发狂,但是实际上看他没狂;如果发狂,就表现为打人毁物,到处奔跑等,比如精神分裂症患者就不承认自己有病。
这两个方需要鉴别的就是如狂与发狂。实际上我们用抵当汤的时候,很多人都没有发狂,否则的话,抵当汤就只能够用于西医的精神分裂症了。那么怎么区别桃核承气汤与抵当汤证呢?我们有一个更简单的办法,抵当汤的特点是有水蛭,而水蛭能够活血利水。这个处方之所以选水蛭,就是因为水蛭不但活血而且利水。所以,对于水饮导致的瘀血,对于《金匮要略》讲的“血不利而为水”,活血利水时首选水蛭,也可选虻虫。虻虫的特点也是长在水边,与水蛭都是水性之物,一个在水里游,一个在水上飞,所以活血利水时首选水蛭、虻虫,这是一个药对。抵当汤以水蛭为君,加桃仁、大黄通腑、活血。因为是治疗膀胱蓄血,活血的同时肯定要利水,而抵当汤中的水蛭、虻虫是一对,活血而利水;桃仁、大黄是通腑而活血。
水蛭中的水蛭素是一个抗血小板的药物,能够治疗血小板增多症。中医讲的瘀血,指的是凝血和止血系统的异常,血液出现了高凝状态,其中止血系统是血小板发挥作用,凝血系统主要是凝血、抗凝与纤溶系统。抵当汤中含有水蛭,针对血小板增高的瘀血证,表现为以止血系统活化为代表;桃核承气汤不含水蛭,尤其适合凝血系统异常导致的瘀血,这两方分别针对中医的两大类瘀血。】
72.太阳病,身黄,脉沉结,少腹鞭,小便不利者,为无血也。小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。(125)
【暴发性肝衰竭所致肝昏迷可见此证。抵当汤,其人如狂而少腹硬满,此瘀热在下而血不得降,血与气并走于上而为躁狂、脑瘤、脑血管病变等,当下其血,故云下血乃愈。至于痰与火并走于上者,可与后世滚痰丸。
滚痰丸(礞石滚痰丸),为《丹溪心法附余》引王隐君方,大黄(酒蒸)、片黄芩(酒洗净)各八两、沉香半两、礞石一两(捶碎,焰硝一两,入小砂罐内盖之,铁线缚定,盐泥固济,晒干,火煅红,候冷取出)。】
【“太阳病,身黄,脉沉结,少腹鞭”,但是“小便不利”就不是蓄
血证,“小便自利,其人如狂者”才是蓄血证。太阳病能不能够见到身黄,脉沉结,少腹硬?能见!很多病毒感染的初期症状,就是表现为太阳病的类证。比如,病毒型肝炎、无黄疸型肝炎常常表现为桂枝汤证。大家注意没有,慢性肝炎急性发作,或者急性无黄疸性肝炎,常常表现为桂枝汤证。如果对六经辨证熟悉,实际上也不是桂枝汤证。大家仔细辨别会发现,患者有口苦、咽干、目眩的少阳证,这是个柴胡桂枝汤证,这种病很快就可以身黄。国内曾出现过一例很有名的医疗事故:一个患者去看病,医生一看像是感冒,像是太阳病,就让患者回家了,第二天患者就身黄了,又到医院住院,几天后全身金黄色,因暴发性肝功能衰竭死亡,引发了医疗纠纷。
“脉沉结,少腹鞭”是可下之证。黄疸是肠肝循环紊乱。肠肝循环,即胆红素从肝脏分泌到胆囊,再分泌到肠道,最后从肠道通过大便排出去。因为胆红素是暗黄色,所以人的大便是黄色的。如果患者大便秘结,胆红素排不出去,又被肠道吸收,我们叫肠肝循环紊乱,这会使黄疸加重。大便秘结导致“少腹鞭”,导致“脉沉结”,此时应该用下法。具体怎么下呢?“小便不利,为无血也”,这是湿热,可用茵陈蒿汤去湿热;如果“小便自利,其人如狂者,血证谛也”,此时用茵陈蒿汤没有效,应该用抵当汤下之!其中身黄、大便秘结、脉沉结、其人如狂,常见于暴发性肝衰竭。由暴发性肝衰竭导致的肝昏迷,患者就会如狂,此时需要下之。为什么用抵当汤下之?因为暴发性肝衰竭导致的肝昏迷,患者有凝血障碍。大家要注意,对于有凝血障碍的患者,慎不可用桃核承气汤。因为桃核承气汤中的药物是改善高凝状态的,方中的桂枝、甘草、大黄、芒硝、桃仁,以温经活血为主,能够促进出血,如再加当归、川芎、红花等药,可能加重出血。所以,有凝血障碍的患者慎不可用桃核承气汤,而应该用抵当汤,方中的水蛭、虻虫是作用于血小板的药物,然后加大黄泻下。
抵当汤中有桃仁,如果担心桃仁引起出血怎么办?可以用《温病条辨》的办法,加芍药、丹皮、茜草等活血又止血的药物,这样就安全多了。加茜草来自哪里?来自《金匮要略》的肝着汤;加丹皮、芍药来自哪里?来自《温病条辨》的桃仁承气汤,加丹皮、芍药防止出血;用水蛭、虻虫等抑制血小板;用大黄清下通腑。患者出现高胆红素血症时,胆红素可以抑制肠道的蠕动,会导致便秘,胆汁无法通过大便排泄,又会加重黄疸。所以,治疗暴发性肝衰竭需要通腑,以促进胆红素的排泄,一直要通到完全排空,整个腹部叩诊都没有浊音。怎么叫完全排空?就是要下到整个肠道都空了为止。大家见过肝衰竭的病人可以排多少大便吗?可以排一盆,连续几天大便,一排就可以排一盆,这样才可以迅速缓解黄疸。
还有个问题,此条讲抵当汤可治疗“少腹鞭”“其人如狂”,这是瘀血在下,血不得降。由于瘀热在下,血不得下行。“气升水布,火降血下”,血不得下行,则血之与气并走于上,出现躁狂、肿瘤、脑血管病,此时当下其血,所以说是“下血而愈”。对于血之与气并走于上而导致的上述病症,当下其血,可用抵当汤。如不是血之与气并走于上,而是痰湿与火并走于上,该怎么办?可用后世的滚痰丸,下顽痰、老痰。滚痰丸出自王隐君的《泰定养生主论·痰论》,由大黄、黄芩、沉香、礞石组成。痰之与火并走于上者,用滚痰丸;血之与气并走于上者,用抵当汤,下血乃愈。大家看后世的发挥,痰之与气并走于上的也可出现躁狂、脑部肿瘤、脑血管等病变,也可表现为便秘、脉沉结,与抵当汤证的区别是滑脉、腻苔。大家如把抵当汤的道理搞清楚了,就会明白礞石滚痰丸证,两者的区别不外乎一个在血,一个在痰。】
抵当丸证
73.伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。(126)
【此即瘀血发热
重订634条:问曰:妇人年五十所,病下利数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也?师曰:此病属带下。何以故?曾经半产,瘀血在少腹不去。何以知之?其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之。
血府逐瘀汤:桃仁四钱、红花三钱、当归三钱、生地黄三钱、牛膝三钱、川芎一钱、桔梗一钱半、赤芍三钱、枳壳二钱、甘草一钱、柴胡一钱。《医林改错》卷上原书主治:“头痛,胸痛,胸不任物,胸任重物,天亮出汗,食自胸右下,心里热(名曰灯笼病),瞀闷,急躁,夜睡梦多,呃逆,饮水即呛,不眠,小儿夜啼,心跳心忙,夜不安,俗言肝气病,干呕,晚发一阵热。”
重订408条:师曰:产妇腹痛,法当以枳实芍药散。假令不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。】
抵当丸
水蛭(熬,二十个)虻虫(去翅足,熬,二十个)桃仁(去皮尖,二十五个)大黄(三两)
上四味,捣分四丸,以水一升,煮一丸,取七合服之。晬时,当下血;若不下者,更服。
【水蛭、虻虫,二味皆吸血之品,更加桃仁、大黄,二味均活血通腑。下瘀血汤用大黄、桃仁、蛮虫,故无水蛭、虻虫,不可言抵当也。】
【“伤寒有热,少腹满,应小便不利”,指的是体内有湿的人,若少腹硬满就会出现小便不利。黄疸患者通常表现为小便不利,比如茵陈蒿汤证就是少腹满、小便不利。“今反利者,为有血也,当下之”“伤寒有热”可表现为瘀血发热。前面讲《温病条辨》桃仁承气汤时,讲了瘀血发热是“夜热昼凉”。为什么是“夜热昼凉”?因为血属阴,所以表现为晚上发热。如果晚上发热又伴少腹硬满,要看小便利不利,由此辨别是不是有湿,如果小便利,就是瘀血证。
关于瘀血发热,我再举个条文,重订634条“问曰:妇人年五十所,病下利数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也?师曰:此病属带下。何以故?曾经半产,瘀血在少腹不去。何以知之?其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之”。这条讲的“暮即发热”,即夜热昼凉,也就是瘀血发热。“少腹里急,腹满”指少腹满,与抵当丸证的“少腹满”不同,它是厥阴病。厥阴在深位之处,所以温经汤用的是桂枝、吴茱萸。“手掌烦热”是桂枝证,我们在《吴述伤寒杂病论研究》抓独法中讲过:手心发热潮湿是桂枝证(需排除阳明腑实)。“唇口干燥”是温经汤的独证,确定了桂枝证之后,一见到患者的口唇干裂起皮,一看就知道是温经汤证。这种人的下肢皮肤也是干燥的,中医称之为肌肤甲错,其腹部也容易出现肌肤甲错。“师曰:此病属带下。何以故?曾经半产,瘀血在少腹不去”,“曾经半产”就是流过产,包括现在刮宫不干净的,都可形成“瘀血在少腹不去”。此处的“少腹”指子宫、卵巢。“何以知之?其证唇口干燥,故知之”,由此可见,唇口干燥是温经汤的独证。这一条与《温病条辨》的桃仁承气汤都讲了瘀血发热。王清任的《医林改错》又有发挥,其中血府逐瘀汤的“瘀血发热”讲得很好,如果大家有兴趣可以去研究。
抵当丸与抵当汤相比,仍然用水蛭、虻虫、桃仁、大黄,只是把汤剂变成了丸剂。水蛭与虻虫都是吸血之品,一个在水里,一个在水上。加桃仁、大黄,两味都可活血通腑。
还有个方是《金匮要略》的下瘀血汤。重订408条“师曰:产妇腹痛,法当以枳实芍药散。假令不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。”下瘀血汤用的是大黄、桃仁、蛮虫,没有用水蛭、虻虫。】
【表里先后】
74.伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清(一云大便清)者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者,必衄。宜桂枝汤。(56)
【虽不大便六七日,其小便清者,知不在里,仍在表也,以阳明热病,必尿黄;至于不大便、尿黄而头痛有热者,此属阳明,与承气汤。
重订484条:本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。大实痛者,桂枝加大黄汤主之。】
【读这条时,首先要确定条文中是小便清还是大便清?患者头痛有热,如可用承气汤去下,一定是不大便六七日,便秘头痛有热,所以釜底抽薪去攻下。如果大便清,怎么会不大便六七日呢?怎么会考虑使用承气汤呢?所以我觉得这里应该是小便清,小便清反应病情最直接。为什么小便清反应病情最直接?因为阳明病一定尿黄,不论阳明在经还是在腑,患者的尿胆红素、尿胆原都增加。热病首先是小便黄,大便不利,大便不利不一定是很干结,而是不好解。如果要辨别大便不好解是否有热,可看小便:无热小便清,有热小便一定是黄色或短赤,这是最基本的辨别方法。
“其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗”,为什么“仍在
表也,当须发汗”?因为“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”,即太阳病就表现为头痛和恶寒发热。用什么方治疗?“宜桂枝汤”,桂枝汤本身可通便。“若头痛者,必衄”,指的是头痛者可导致出鼻血。我们前面讲麻黄汤时,讲了三条衄证:“太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈”“服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之”“伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之”。重订74条是讲桂枝汤证,“伤寒不大便六七日”,“其小便清者”,就是小便不黄,知不在里,仍在表,宜桂枝汤;如果不大便、尿黄,而头痛有热者属阳明,与承气汤。前者用桂枝汤,后者用承气汤,桂枝汤也能够通便,这一点大家可看太阴病篇。
75.阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。(阳明病篇·234)
【阳明腑实当脉沉,然脉迟、微恶寒,是有表证。桂枝汤可有迟脉?重订106条:发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。】
【阳明腑实证,应该是沉脉,但是此条讲“脉迟”、“微恶寒”,这说明仍是一个表证。桂枝汤证可不可以出现迟脉?可以的!大家看《伤寒论》的条文:“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”。从这条可以看到,患者表现为大便秘,所以重加芍药,这与太阴病篇的桂枝加芍药汤的用法是一样的。脉沉迟,所以加人参益气,促进肠道的蠕动。由此可见,如果大便不好解,又是一个迟脉,需要判断是不是阳明病。
这里讲的“阳明病”是《伤寒论》中一个最典型的写作方法。《伤寒论》有很强的病位思想,如果病位在阳明(“不大便”)就归在阳明病。我不知道这是张仲景的原文,还是在后世整理的时候,把很多病位相同的条文归在了一起;不知道是王叔和等人改动的,还是张仲景原文就强调病位的思想。
这条“汗出多,微恶寒”,表未解也,所以用桂枝汤。其实除了微恶寒,还可表现为身痛。“发汗后身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”,因为有身痛,加了生姜散寒。大家知道,桂枝汤证是缓脉,如是迟脉,在桂枝汤的基础上加人参,人参能够提高心率,如参附汤。桂枝汤证本身是浮脉,且为浮缓脉,如果脉沉,加人参也可把脉托起来。也就是说,因为脉沉,加人参去托;因为脉迟,加人参去提高心率。人参能温阳益气、抗心衰、提高心率。因为不大便,表现为类似阳明病,重加芍药通便。因为芍药也能止痛,所以就算没有便秘,只要有身疼痛,大便也不稀,就可以加芍药,不一定必须有便秘。】
76.本发汗,而复下之,此为逆也;若先发汗,治不为逆。本先下之,而反汗之,为逆;若先下之,治不为逆。(90)
【前半条是讲先表后里。太阳病本应发汗,如用下法就为逆,出现坏病;如果先发汗,发汗后仍有便秘,再去攻下,是正确的。本应下之,而反发汗为逆;如果先下之,下之后,还有发汗的指征,再去发汗,治不为逆。这条是讲,治病要讲究表里先后,需辨别究竟是应该先汗,还是先下。】
77.伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。(91)(金匮·脏腑经络先后病篇同,多“问曰:病有急当救里、救表者,何谓也?师曰:病”,少“救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤”。)
【表里先后,清便自调与前吐利止相仿。重订110条:太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞鞭,表里不解者,桂枝人参汤主之。此表里双解之法。】
【这条也是讲表里先后,清便自调与前面的吐利止是一样的,就是说首先要看到是先表还是先里。如果救里用四逆汤,吐利用四逆汤急温之,阳虚有寒要用四逆汤急温之;如果救表用桂枝汤,因为身疼痛。重订110条“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞鞭,表里不解者,桂枝人参汤主之。”这是一个表里双解法,桂枝人参汤是理中汤重用甘草加桂枝。】
78.下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。(厥阴病篇·372)(金匮·呕吐哕下利病篇同)
【这条讲应先治下利、腹胀,然后攻其表,温里用四逆汤,攻表用桂枝汤。这条比较容易理解】
79.下利清谷,不可攻表,汗出必胀满。(厥阴病篇·364)(金匮·呕吐哕下利病篇同)
【汗出必胀满,此即外感发汗,抑制胃肠蠕动,甚者导致胃食管反流发作。】
【患者下利清谷,如果攻表会导致腹胀。外感发汗,常常会抑制胃肠道的蠕动,甚至导致胃食道反流。我们都有这个感受,有时吃了感冒药不想吃东西,就是这个原因。外感之后本身就不想吃东西,因为外感疾病导致肾上腺素分泌增加,胃肠蠕动受到抑制,所以食欲就差。如果用了发汗药,比如用麻黄汤(方中有麻黄),发汗后抑制胃肠蠕动,也会导致食欲差。】
80.病发热,头痛,脉反沉,若不瘥,身体疼痛,当救其里,四逆汤方。(92)
【重订106条:发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。】
【重订106条“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”,还是在救表,只不过在救表的基础上加了人参托里。而这一条是救里,用四逆汤。】
81.太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。(36)
【表解里和,大便自通,以肺与大肠为表里,下之内陷,参见下条。】
【为什么喘而胸满要下?因为有便秘。那么为什么又不可下?因为不是阳明病。为什么不是阳明病?因为小便清。喘而胸满,大便不通,只要小便清,就不是阳明病。治疗太阳与阳明合病的大便不通,表解则里和,肺与大肠为表里,宣肺后大便自然就通了,所以可用麻黄汤。如果下之,容易导致疾病内陷。强调一点,这条之所以用麻黄汤,前提是虽然大便不通,但小便一定清,不是真正的阳明病。没有阳明病为什么
说是“太阳阳明合病”?《伤寒论》反反复复地出现病位的思想,这里所谓的太阳阳明合病,是指见到大便秘就可以把病位定在阳明。然而病位与病机是不同的,所以见到“喘而胸满,大便不下”,首先要确定小便清不清,是不是阳明腑实证。如果是阳明腑实证,一定要通大便,只有大便通了,才能够快速地平喘;如果小便自清,不见阳明腑实证,可用麻黄汤宣肺,肺气一宣大便就通了,这就是肺与大肠相表里的缘故。】
82.阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。(阳明病篇·235)
【脉浮有表证】
【阳明病怎么会出现“脉浮,无汗而喘”呢?这里阳明病也是指的病位,即大便秘。如果患者大便干,又表现为“脉浮,无汗而喘”,此时的大便干不是真正的阳明病,而是太阳肺气未宣所致,其特点还是小便清、脉浮,所以用麻黄汤一宣肺大便就通畅了。大便秘如何辨别是阳明病、还是肺气不宣?一个脉浮,一个脉沉;一个小便自清,一个小便不清。阳明病是沉脉、小便不清;肺气不宣所导致的大便秘是浮脉,只要不夹饮就是小便自清。阳明病的一个特点是“有汗”,阳明在经是大热、大渴、大汗、脉洪大;阳明在腑是手足濈然汗出。但是有没有汗不能鉴别太阳病与阳明病,因为麻黄汤证是无汗,而桂枝汤证是有汗的。如果是太阳病的大便不解,无汗的用麻黄汤宣肺,有汗的用桂枝汤和解。】
83.师曰:病人脉浮者在前,其病在表;浮者在后,其病在里,腰痛背强不能行,必短气而极也。(金匮·脏腑经络先后病篇)
【寸脉浮者其病在表;尺脉浮者其病在里,腰痛背强不能行,必短气而极也。】
【这条还是讲表里。脉浮在前,是指寸脉浮者,其病在表;浮者在后,是指尺脉浮者,其病在里。如果尺脉浮,“腰痛背强不能行,必短气而极也”,这是讲下焦病。如果尺脉浮,病在里,在下焦,可能在少阴肾,也可能是少阳湿热下注,这两者都会导致尺脉浮,其典型的症状就是腰痛、腰背强痛。
这条是讲鉴别在表在里。《伤寒论》中关于表里先后,总的原则:一般是先表后里,或者表里两解,特殊情况先里后表。尤其是要鉴别阳明病的不大便与太阳病肺气不宣导致的不大便,如果表里同病,应该去解表。
表里先后条文里,讲麻黄汤证与桂枝汤证的时候,讲了麻黄汤证的特点是喘,桂枝汤证的特点是伴有身痛。为什么麻黄汤证的特点是喘?因为肺气不降,导致大便不通。麻黄汤证患者如果出现大便不通,常常伴有气急、喘等肺气不降的症状。如果表里的症状都有,既出现太阳病的症状,又出现大便不好解,在治疗的时候要先表后里。
这就是我们讲的太阳病篇上:太阳本证。主要讲了太阳总论,太阳在经,太阳在腑和表里先后。太阳在经讲了伤寒麻黄汤证,中风桂枝汤证,以及麻桂合方。太阳在腑讲了蓄水和蓄血。太阳总论,太阳在经,太阳在腑,表里先后,这是非常传统、非常经典的六经辨证内容,也比较好理解。太阳病真正难以理解的是在太阳病中篇和下篇。中篇讲太阳兼证,下篇讲太阳类证,即太阳病的疑似证。这两篇的思路非常多,理解起来有难度,而且后世各家做了很多发挥,可以全部纳入《伤寒论》中去。】
卷四辨太阳病脉证并治中
太阳兼证
太阳病上篇讲的是太阳主证,即太阳病包含哪几个证。三阳病分“在经在腑”,三阴病分“在经在脏”。太阳在经有伤寒、中风和麻桂合方,在腑就是蓄水、蓄血,这是太阳病的正常临床表现。
但是,因为每个人的体质不一样,得了太阳病会有不同的临床表现,这叫太阳兼证。还有一些疾病不是太阳病,但表现出来就像太阳病一样,类似于太阳病的临床表现,我们叫作太阳类证。
我们中篇讲太阳兼证,下篇讲太阳类证,与太阳病相鉴别。太阳病主要是病毒感染导致的恶寒、发热、头身疼痛、脉浮,而这些症状也是很多感染性疾病的前期症状,很容易被误诊为太阳病,需要与太阳病相鉴别,所以才有太阳病的下篇——太阳类证。
【太阳兼证】
一、兼少阳肝胆
84.伤寒六七日,发热,微恶寒,肢节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。(146)
柴胡桂枝汤
桂枝(去皮,一两半)黄黄芩(一两半))人参(一两半)甘草(炙,一两)半夏(洗,二合半)芍药(一两半))大枣(擘,六枚)生姜(切,一两半)柴胡(四两)
上九味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。
本云人参汤,作如桂枝法,加半夏、柴胡、黄芩,复如柴胡法。今用人参作半剂。
【慢性肝病多并发慢性胆囊炎,而慢性肝胆疾病外感时多此证。柴
胡治痼疾,桂枝治新感。心下支结,乃慢性胆囊炎或胆结石导致局部肌紧张。原文列太阳下篇,与柴胡桂枝干姜汤并列,与结胸相鉴别。
慢性肝炎患者合并外感,多有柴胡桂枝汤证,医者不知,与柴胡桂枝汤一剂表解,以为神效,实不知漏诊其慢性肝病,患者日久发为肝硬化、肝癌,终不免一死。何以知其肝病?见柴胡桂枝证,必望其舌,舌边肿胀,乃叩其肝区,肝区叩痛。】
【现在我们开始正式讲太阳病中篇,包括太阳兼证与太阳误治。大家知道,慢性肝病多并发慢性胆囊炎、胆结石,有时候肝脏也长大—能够在肋缘下触及。无论是慢性肝病患者并发慢性胆囊炎、胆结石,还是肝脏长大,都可以表现为心下支结,这是因为心下支结是慢性胆囊炎、胆结石或者肝脏长大导致的局部肌紧张。具体要看长在哪一叶:肝脏分左右两叶,肝左叶就是在心下,胆囊墨菲氏点也是靠在心下。
原文把这一条列在太阳病下篇,与柴胡桂枝干姜汤并列,与结胸相鉴别。太阳病下篇会具体讲如何与结胸病相鉴别,这里我们只讲太阳兼证。
第一种情况是慢性胆囊炎急性发作。慢性胆囊炎急性发作表现为发热恶寒(感染中毒症状),心下支结(墨菲氏点压痛),肢节烦痛。为什么会肢节烦痛?因为胆囊疾病的牵涉痛可以导致肩膀的疼痛——右肩、右胳膊肢体的疼痛。
慢性胆囊炎急性发作,有的临床表现为发热恶寒,肢节烦痛,非常像外感病,但不是太阳病,而是太阳病的类证,这就是柴胡桂枝汤列在太阳病下篇的原因。慢性胆囊炎的症状是不欲饮食、轻微恶心、睡觉后不能缓解。如果肝郁脾虚的人慢性胆囊炎急性发作,就会表现为发热微恶寒、肢节烦疼、不欲饮食,或者轻微的恶心,而不会是上吐下泻。当看到患者发热恶寒,右胳膊疼,不想吃东西时,首先要看墨菲氏点有没有压痛,心下支结是可以按出来的;其次,脉诊若是弦脉,需要排除胆囊炎,排除是否为慢性胆囊炎的急性发作,不要当成太阳病误治。若是慢性胆囊炎的急性发作,用柴胡桂枝汤。为什么用柴胡桂枝汤?我们前面讲过卫出上焦、卫出中焦、卫出下焦,其中卫出上焦用麻黄汤,既是太阳病的方,又是太阴肺的方,由麻黄汤变化的三拗汤可以治咳喘;卫出中焦用桂枝汤,既是太阳病的方,又是太阴脾的主方;卫出下焦用麻黄细辛附子汤,既解表又温少阴。正因为卫出中焦,桂枝汤是太阴脾的主方,见肝之病,知肝传脾,所以要用柴胡桂枝汤。这是太阳病的类证,一定不能当成太阳病治疗。
第二种情况是无黄疸性肝炎,这也是太阳类证。无黄疸性肝炎也可表现为发热、微恶寒、肢节烦疼,微呕,心下支结、不欲饮食而又乏力。心下支结要去摸才能知道有没有肝区的叩疼,是不是肝区肿大。如果一个人得了感冒,一开始就表现为柴胡桂枝汤证是不正常的,需要诊断患者有没有肝炎或者胆囊炎,是不是无黄疸性肝炎。不然,经过误治以后,可能舌苔很快就变黄,出现黄疸。就算没有出现黄疸,一个乙肝急性发作或者急性乙型肝炎,有人开出柴胡桂枝汤以为给治好了,真的好了吗?5年以后肝硬化,10年以后肝癌,最后还是病死了。如没有诊断出是慢性肝病,或者是急性肝病,或者是慢性肝病急性发作,虽然用柴胡桂枝汤暂时把症状缓解了,没有继续治疗,最后因为肝硬化、肝癌死亡了,你觉得自己高明不高明?我看到很多这种类似的医案,很多人大肆宣扬,我觉得这都是有问题的。无黄疸型肝炎,这就是太阳的类证。
柴胡桂枝证还要看患者的舌质,如果舌两边肿胀,要去叩肝区。如果有肝区叩痛,一定有肝胆的疾病。只有一种情况是太阳兼证,就是慢性肝炎和慢性胆囊炎的患者合并外感。不是患者的肝炎或胆囊炎发作了,而是感冒了。这时候容易表现为柴胡桂枝汤证,这就是太阳兼证。桂枝汤证是新感,柴胡汤证是痼疾。痼疾是指本有慢性肝炎或慢性胆囊炎。这种患者,一旦感冒就容易表现为柴胡桂枝汤证。如果严重受凉,也可表现为麻黄证,但是轻微的感冒,多是柴胡桂枝汤证。
临床上有几点需要注意:第一,如果是我们的老病人,他本有慢性肝炎或慢性胆囊炎,对你说“哎哟,大夫,我吹了点风,着了点凉”,当他合并外感的时候,你首先想到的应是什么?柴胡桂枝汤证。这不用再来回辨,这是最基本的知识,第一个闯入脑海的就是柴胡桂枝汤证。当然也有可能是其他的情况,但是柴胡桂枝汤证的可能性最大,最符合病机,你要有一个方向感,这是第一个要提醒大家的。第二,一个人感冒一开始就表现为柴胡桂枝汤证,说明这个人往往有肝胆疾病,要去看舌头,看舌边是不是肿胀;要去叩肝区,诊断肝区是不是叩痛的,或者墨菲氏点是不是压痛。第三,一个人表现为发热、恶寒、肢节烦痛、心下支结,可能这就是慢性胆囊炎急性发作了。这是急性发作早期的症状,如果没有经验,甚至可能当成普通感冒去误治。第四,患者说:“哎呀!大夫,我昨天吹了风,今天感冒了”,表现为柴胡桂枝汤证,吃了几服药表就解了。然后那个医案写的“其效若神啊”。可是你知道吗?患者5年以后发生肝硬化,10年以后因肝癌死了,这个不叫其效若神。第五,大家知道太阳类证和太阳病怎么鉴别吗?发热恶寒、肢节烦痛、恶心等,这些都是感染中毒症状,是感染性疾病或传染性疾病的前期症状。两者的鉴别点是:太阳类证是不兼有卡他症状的。太阳类证是类似于太阳病的感染中毒症状,可以表现发热、恶寒、头痛、身疼等,但是没有典型的鼻塞、流清鼻涕等卡他症状,所以不是一个上呼吸道病毒的感染,而是一个太阳病的类证。很多这种疾病,如不搞清楚,都会误诊。
例如,我们群里的一位群友,几个月前着凉了,头疼、身疼,医生给开了些感冒药,一会治太阳,一会治少阳,都按感冒进行治疗。几天后发现是什么病?阑尾炎。阑尾炎的早期的症状就是一个感染中毒症状,表现为恶寒、发热、头痛、身疼,很多人都当感冒治疗。早期症状持续几个小时以后,才出现转移性下腹疼——麦氏点的压痛。如果不清楚这一点,大家会误诊的。患者有可能睡一宿,第二天阑尾就化脓了,出现化脓性阑尾炎。如果没有结石的嵌顿,中医治疗单纯性阑尾炎的效果非常好,都能治愈的。患者前面几个小时,或者半天、一天的表现,就是太阳类证,而不是太阳病。怎么去鉴别?太阳类证是没有卡他症状的。
这里需要给大家特别强调:柴胡桂枝汤证可以表现为太阳兼证,如有肝胆疾病的患者感冒以后,常常表现为柴胡桂枝汤证。一定要注意,把柴胡桂枝汤证治好了,还要继续治疗患者的肝胆疾病。大家千万不要以为,患者没有告诉过有慢性肝炎或慢性胆囊炎就不关你的事。临床上,一旦发现患者表现为柴胡桂枝汤证,首先要看舌,看舌边是否肿胀,再叩其肝区,看肝区是否疼痛,或者看墨菲氏点是否压痛,等等。柴胡桂枝汤证可以表现为太阳类证,慢性胆囊炎、无黄疸性肝炎也可以表现为太阳类证,但是没有卡他症状。
条文“外证未去者”是讲什么呢?我们前面已讲过六经内外,这里又讲到外,比如慢性胆囊炎,外证是肢节烦痛,右肩臂的疼痛,这是胆囊的牵涉痛,这就是外证。大家还要注意,柴胡桂枝汤中的人参剂量减半。对有炎症的患者,使用人参时是有讲究的,大家可以去研究柴胡桂枝汤、大柴胡汤。这两个处方是有区别的:柴胡桂枝汤证是肝郁脾虚,因为有气虚、脾虚,所以患者感染时要用人参,但是剂量减半;大柴胡汤是少阳病兼有阳明腑实证,去人参。其机理是——虚人感染的时候用人参,有助于提高机体免疫功能;而感染兼有实证时,用人参会助火,会加重感染。】
85.太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞鞭者,当刺大椎第一间、肺俞、肝俞,慎不可发汗;发汗则谵语,脉弦,五日谵语不止,当刺期门。(142)
【因其心下支结,头项强痛,鉴别结胸。何以头项强痛?西医所谓肝胆疾病牵涉右肩疼痛也。】
【这是讲针药结合。为什么“时如结胸”?因为他心下支结,头项强痛,需要与结胸相鉴别。因为结胸的特点也是正心下按之痛,而且也可以表现为头项疼痛。柴胡桂枝汤的头项强痛,是肝胆疾病的牵涉疼痛。柴胡桂枝汤证表现为心下支结、头项强痛,而结胸证表现为正心下痛或按之痛,也可出现头项强痛,两者是需要鉴别的。这条讲了如何鉴别柴胡桂枝汤与结胸,讲了针药可以结合。】
86.《外台》柴胡桂枝汤方:治心腹卒中痛者。(金匮·腹满寒疝宿食病篇)
【太阴篇以桂枝汤治腹痛,若兼见少阳木来克土,与柴胡桂枝汤。】
【“心腹卒中痛者”,太阴病篇就用桂枝汤治疗腹痛。太阴病表现为典型的时腹自痛,可用桂枝汤或者小建中汤。如果同时见少阳木来克土,用柴胡桂枝汤。肝郁脾虚,既可是肝脏疾病出现脾虚的症状,也可
是脾脏病出现肝病的症状,用柴胡桂枝汤。】
二、兼阳明胃肠
阳明在经
87.二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳
明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之熏之。若发汗不彻,不足言,阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻?以脉涩故知也。(48)
【汗出不彻,因转阳明,何以知转阳明?续自微汗出,不恶寒。何以知汗出不彻?以脉涩故知也。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆。】
【讲完兼少阳肝胆,我们讲兼阳明胃肠。第一讲阳明在经。“二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒”,太阳病汗出不彻因转阳明,是讲太阳病没有经过正常发汗,或者发汗不彻底转为阳明病。因为阳明病的特点是汗出不恶寒,所以转阳明之后就“续自微汗出,不恶寒”,这是讲疾病的传变问题。“若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗”,就是讲太阳与阳明合病,太阳病证仍在,应先表后里,小发汗。“设面色缘缘正赤者,阳气拂郁在表,当解之熏之”,因为没有发汗,所以面色缘缘正赤。这里的面色赤不是指阳明病大汗、大热、大渴高动力循环的面色赤。
这条讲太阳病汗出不彻,因转阳明。何以知转阳明?因为“续自微汗出,不恶寒”。何以知汗出不彻?“以脉涩故知也”。又讲治法“若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗”。为什么脉涩故可知汗出不彻?因为汗为心之液。心阳亏虚之人发汗时,要做到汗出而彻,需要扶正补虚。我们讲桂枝汤证基本脉证的时候,讲过太阳表虚证的特点是“阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出”,这是桂枝汤证的特点。阳浮是表证,所以热自发,但是由于阴弱,所以汗自出。再比如“太阳病,发热,汗出者,此为荣弱卫强”,卫强是阳浮表证,荣弱指阴弱,故使汗出,处方用桂枝汤。如果患者是虚人怎么办?虚人外感发汗时,要扶正托邪,否则汗出不彻,比如“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”。虚人外感转阳明之后该用哪个方?阳明病篇会讲到不用白虎汤,而用白虎加人参汤。因为虚人本是桂枝汤证,如伴有明显的虚象,应该用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤,如转阳明用白虎加人参汤。这条是讲太阳兼阳明在经的总纲,下条开始讲具体治法。】
大青龙汤证
88.太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。(38)
【麻黄汤证化热初起,或兼内热。若脉微弱,汗出恶风者,此桂枝证,不可与之。
重订第90条:病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之;小青龙汤亦主之。麻黄重用,温服一升,取微似汗,汗多亡阳。】
大青龙汤
麻黄(去节,六两)桂枝(去皮,二两)甘草(炙,二两)杏仁(去皮尖,四十枚)生姜(切,三两)大枣(擘,十枚)石膏(如鸡子大,碎)
上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗。汗出多者,温粉粉之。一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳遂(一作逆)虚,恶风烦躁,不得眠也。
【较之越婢汤,均重用麻黄六两,然大青龙汤有桂枝、杏仁,石膏如鸡子大,后世重用石膏从此出。大青龙汤不可有少阴证,一服汗者,停后服,若复服,汗多亡阳,烦躁、不得眠也。
重订602条:发汗若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。】
【“若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也”,讲的是如果脉微弱,汗出恶风,不可用麻黄,不可服大青龙汤。如果误服了会出现肌肉跳动、厥冷,此为逆也,叫作亡阳动经,后面讲误治时会详细讲。大青龙汤的方证是什么?“脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁”。大青龙汤是由麻黄汤变化来的,其中脉浮紧、发热恶寒、身疼痛、不汗出都是麻黄汤证,而烦躁者是石膏证。太阳病只要见到烦躁,就要加石膏,因为容易化热转阳明。本身就兼有阳明内热的人,或者说麻黄汤证没有充分发汗,持续一段时间,就会化热。
“伤寒三日阳明脉大”,大家都知道明明是麻黄汤证,如不吃感冒药正
常人3天以后,或者用不了3天,就可能转阳明了。大家都有这个经验,感冒刚开始是卡他症状,然后就出现咳嗽,出现大叶性肺炎等支气管炎的症状。
为什么叫大青龙汤?大家看方中麻黄六两,用到了20g。我们用普通的折量方式,麻黄的用量也够大了,如用其他的折量方式,麻黄的量更大。我个人有时候生麻黄会用到30g。服用法中的“取微似汗”,就是要发汗。如汗出多以“温粉粉之”,温粉现在不好找,可用婴儿粉之类的东西代替。“一服汗者,停后服;若复服,汗多亡阳”,如过服会出现“遂虚,恶风烦躁,不得眠也”。大青龙汤不能够反复用,反复发汗容易亡阳。全方重用麻黄,有石膏可佐制。
大青龙汤与越婢汤都重用麻黄,但是大青龙汤有桂枝和杏仁,二方是有区别的。大青龙汤中的石膏如鸡子大,像鸡蛋那么大,是重用的。后世重用石膏,比如张锡纯治疗外感病重用石膏,就出自这个条文。
用大青龙汤时,第一是不可有少阴证。第二是“一服汗者,停后服;若复服,汗多亡阳”,汗出亡阳就表现出烦躁不得眠,需要用茯苓四逆汤来救逆。“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之”。有人问:用大青龙汤时一定不能见少阴证吗?我讲是单纯用大青龙汤的原则,其实也能见少阴证。见少阴证怎么办?加附子。加附子有什么弊端?有什么好处?加了附子就是麻黄附子甘草汤合上大青龙汤,对有少阴证的人效果显著增强。附子配桂枝,《伤寒论》讲“增桂令汗出”,附子能够增强桂枝的发汗作用,桂枝能够增强麻黄的发汗作用,麻黄、桂枝、附子三个药在一起,发汗作用是增强的。一定要注意,必须是体质壮实的人才可以考虑,否则容易汗多亡阳。】
89.伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。(39)
【前条脉浮紧,此条脉浮缓;前条发热无汗、身疼痛,此条身不疼、但重、乍有轻时。身重需区别真武汤,无少阴证。
重订606条:少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。】
【这一条讲用大青龙汤时,不可见少阴证。为什么大青龙汤要与少阴病相区别呢?“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”,少阴病的特点是困重。西医认为这种人的迷走神经兴奋,所以反应困重。这种困重常表现为吃饭后困重,早饭后或者午饭后困重,中午必须要睡午觉。少阴病患者困重,但是早晨刚起床时很清醒、很舒服,午睡后也很舒服,所以少阴病的困重也是乍有轻时。可见“身体不疼,但重,乍有轻时”,也可能是少阴病。少阴病的脉沉,少阴困重的人多是沉迟微细的脉。所以“伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时”,必须无少阴证才可用大青龙汤发之。
前一条讲浮紧脉用大青龙汤,这条是浮缓脉也可用大青龙汤;前一条说发热无汗身疼痛,这条说“身不疼,但重,乍有轻时”,也可以用大青龙汤。关于身痛,前一条讲身痛,这一条讲身不痛,其实少阴病也可以身痛。比如:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之”,可见,真武汤也可以出现身疼痛,需要与上一条相鉴别。】
90.病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之;小青龙汤亦主之。(金匮·痰饮咳嗽病篇)
【发表利水,一重表散,重用麻黄;一重里解,法姜,辛,味。】
【大、小青龙汤都可以治表寒里饮,一个重表散,重用麻黄发表利水;一个重温化,重里解,重用姜辛味。治疗溢饮有两个办法:从表走用大青龙汤,从里解用小青龙汤,重用姜辛味。有饮邪的人用了大青龙汤以后,要么出汗,要么利尿。麻黄可以利尿,如大青龙汤重用麻黄可以利尿。大家知道原理是什么吗?麻黄能收缩外周血管,但是可以扩张内脏血管,增加肾的灌流量,增加肾小球分泌尿液,所以用了麻黄,不发表则利尿。麻黄收缩外周血管,扩张内脏血管,产热增加,加上桂枝可帮助麻黄发表,所以桂枝配麻黄就容易出汗。桂枝也扩张血管,既助麻黄扩张外周血管,又助麻黄扩张内脏血管,增强发表和利尿作用,这
就是麻黄汤的机理。肺为水之上源,麻黄汤解表又利尿,所以大青龙汤与麻黄汤机理是一样的。】
麻黄杏仁甘草石膏汤证
91.发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(63)
【麻黄无桂枝,石膏无知母,故此方主治无大热;大热者,表热加桂及姜枣为大青龙,里热加知母为白虎。】
麻黄杏仁甘草石膏汤
麻黄(去节,四两)杏仁(去皮尖,五十个)甘草(炙,二两)石膏(碎,绵裹,半斤)
上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,纳诸药,煮取二升,去滓,温服一升。本云,黄耳杯。
【重订212条:病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。与麻黄杏仁甘草石膏汤一治湿,一治热,因石膏、薏苡仁作用不同。麻黄杏仁薏苡甘草汤治风湿在表,麻黄小量,微发汗。
重订234条:《古今录验》续命汤:治中风痱,身体不能自收,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧。方用麻黄、杏仁、石膏、甘草发表,当归、川芎养血,人参、桂枝、干姜温里,此发表温中法
《宜明论方》防风通圣散:麻黄、石膏、甘草、川芎、当归、芍药、白术、大黄、芒硝、栀子、黄芩、荆芥、防风、连翘、薄荷、桔梗、滑石,此发表清里法。
二方皆表里同治,攻补兼施,温中兼用石膏,清里不忘白术,此皆得阴阳虚实之妙。】
【为什么是无大热?因为石膏是解热的,知母配石膏能够增强石膏的解热作用。有热所以用石膏,无大热所以不用知母,如果有大热是需要加知母的。为什么要用麻黄?麻黄针对喘。麻黄的作用主要是平喘,这与三拗汤治咳喘的道理是一样的。
麻杏石甘汤证与大青龙汤证的区别在哪里?
第一,麻杏石甘汤证发热,大青龙汤证也发热,但是大青龙汤证有恶寒、身疼痛,而麻杏石甘汤证是汗出而喘无大热。
第二,麻杏石甘汤证已经转阳明了,所以用麻黄平喘,用石膏清热。麻杏石甘汤与麻黄汤相比,没有桂枝,所以没有强烈的解表作用。
麻杏石甘汤没有桂枝助麻黄发汗,解表的作用就弱;没有知母助石膏,清热的作用就弱,所以条文讲是“无大热”,没有壮热。
比如大叶性肺炎,刚开始是一个感染,之后继发新的感染发生大叶性肺炎,这个时候就表现为汗出而喘无大热。有人说大叶性肺炎可以有大热,如果有大热可加知母,用麻杏石甘汤加知母。所以,麻杏石甘汤的主治是无大热,假如有大热者,在表恶寒发热加桂枝,再加生姜、大枣,即为大青龙汤。我们在《吴述伤寒杂病论研究》中讲了,桂枝是太阳病的解热剂。麻黄配桂枝可退热,因为桂枝帮助麻黄扩张外周血管,然后带走体温,所以退热。如果有大热为里热,加知母,石膏配知母就有强烈的退热作用,即合上了白虎汤。这就是麻杏石甘汤,比大青龙汤证更靠近阳明。
重订212条“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”麻杏石甘汤与麻杏薏甘汤的特点是一个治热,一个治湿;一个用石膏,一个用薏苡仁。麻杏薏甘汤治疗风湿在表,麻黄的量小,微发汗。
《古今录验》有个续命汤,“治中风痱,身体不能自收,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧”。续命汤方用麻黄、杏仁、石膏、甘草发表,这就有麻杏石甘汤的构架;加当归、川芎养血;加人参、桂枝、干姜温里,这是发表温中法。大家看续命汤的配伍很有意思,处方用麻杏石甘汤加当归、川芎养血,当归、川芎养血的用法在《伤寒杂病论》中有很多,我们慢慢都会讲到;加人参、干姜、桂枝温里,这个用法《伤寒杂病论》中也有很多。续命汤方中还含有麻黄汤——麻黄、杏仁、桂枝、甘草,大家也可以理解为续命汤用麻黄汤发表,用人参、干姜温里,用当归、川芎养血,用石膏清热,配伍寒温并用,内外同调,气血并补。这个处方杂吗?不杂。临床上续命汤的用处很多,治疗老年人的中风、外感等很多疾病,需要发表的时候,用续命汤的效果都很好。为什么效果好呢?因为麻黄、杏仁、桂枝、甘草是发表的药,但是人体是复杂的,上了岁数的人要么兼气虚,要么兼有寒,要么兼血虚,有的还有热,而续命汤用麻杏石甘汤或者麻黄汤加人参、干姜,加当归、川芎、石膏,处方配伍兼顾了方方面面,效果非常好。由续命汤的配伍可看出,中医高手治病不死板地分表里寒热虚实。
《宣明论方》的防风通圣散,用麻黄、石膏、甘草、川芎、当归(续命汤也用以上药),芍药、白术、大黄、芒硝、栀子、黄芩、荆芥、防风、连翘、薄荷、桔梗、滑石。
防风通圣散发表清里,与续命汤同样是表里同治、攻补兼施。两方的区别是什么?续命汤虽温中,用人参、干姜却配了石膏;防风通圣散虽清里,用连翘、栀子却加了白术。什么叫虚实?什么叫寒热?续命汤发表温里用人参、干姜,偏偏要加石膏;防风通圣散发表清里用栀子、黄芩,偏偏要加白术,这就是阴阳虚实之妙。
大家仔细看,防风通圣散用麻黄、石膏、甘草,加川芎、当归、白术;然后是清里的药,清气分在经用栀子、黄芩,在腑用大黄、芒硝,少阳、阳明都清了;还用了治太阳的连翘、薄荷。大家看此方,清里时,三阳兼清,其中阳明在经在腑,用大黄、芒硝、栀子;少阳用黄芩;太阳用连翘、薄荷,这是温病的药;还加了滑石,因为外感经常夹湿。方中还加了荆芥、防风来助麻黄。为什么用荆芥、防风?因为没有桂枝,麻黄的发表作用就弱了。为什么没用桂枝?因为要发表清里。我们知道发表清里时经常用麻黄配石膏,比如麻杏石甘汤,但是对于没有大热的,原则上去桂枝,只有特殊情况下才使用。所以方中用麻黄、石膏、甘草,不用桂枝,加了荆芥、防风帮助麻黄。
大家觉得这个方子乱吗?乍一看比较乱,荆芥、防风是后世用的药,连翘、薄荷是温病用的药,大黄、芒硝阳明在腑,石膏、栀子阳明在经,黄芩清少阳,其实这是发表清里,表里同治,治疗感冒效果非常好,可防止化热。大家记不记得我们用的一个方—六合汤,用荆芥、防风、银花、连翘、柴胡、黄芩、太子参、竹叶、石膏、薄荷、苏叶、杏仁、滑石、细辛、甘草等药,与防风通圣散异曲同工,三阳并治,发表托里。用人参、党参或者太子参往外托,外面三阳并治——太阳用荆芥、防风、银花、连翘;少阳用柴胡、黄芩;阳明用竹叶、石膏,挟湿加滑石,与防风通圣散理本一贯。】
92.吐后,渴欲得水而贪饮者,文蛤汤主之;兼主微风,脉紧,头痛。(金匮·呕吐哕下利病篇)
【麻黄杏仁甘草石膏汤加生姜、大枣、文蛤,以文蛤治其渴。】
文蛤汤
文蛤(五两)麻黄甘草生姜(各三两)石膏(五两)杏仁(五十个)大枣(十二枚)
上七味,以水六升,煮取二升,温服一升,汗出即愈。
93.渴欲饮水不止者,文蛤散主之。(金匮·消渴小便不利淋病篇)
【文蛤止渴,此属专药。】
文蛤散
文蛤(五两)
上一味,杵为散,以沸汤五合,和服方寸匕。
【这两条,第一个是文蛤汤,第二个文蛤散。“渴欲饮水不止者,文蛤散主之”,就文蛤一味药,可见文蛤是一个止渴的专药。“渴欲得水而贪饮者,文蛤汤主之;兼主微风,脉紧,头痛”“微风、脉紧、头痛”是麻黄证,但渴怎么办?加文蛤治其渴,即麻杏石甘汤加生姜、大枣、文蛤。】
阳明在腑
厚朴七物汤证
94.病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。(金匮·腹满寒疝宿食病篇)
【浮者桂枝去芍药汤,数者厚朴三物汤,数去芍药,参桂枝去芍药汤证脉促。】
厚朴七物汤
厚朴(半斤)甘草大黄(各三两)大枣(十枚)枳实(五枚)桂枝(二两)生姜(五两)
上七味,以水一斗,煮取四升,温服八合,日三服。呕者加半夏五合;下利去大黄;寒多者加生姜至半斤。
【因为脉浮,故用桂枝汤;腹胀,故去芍药;因为脉数,用厚朴三物汤。脉数伴腹胀,说明不适合用芍药——桂枝去芍药汤证,其脉促。脉浮而数之人伴腹胀、腹满,但饮食如故,说明不是阳明中寒,
而是阳明中风。因为,阳明中风能食,阳明中寒不能食。如果腹满是寒邪引起的,表现为腹胀而不欲饮食;如果是热邪引起的腹胀,表现为饮食如故,具体在阳明篇讲。这条的腹满饮食如故是区别阳明中寒。
发热脉浮是因为还有太阳病,方用厚朴七物汤,也就是桂枝去芍药加厚朴三物汤。方中的厚朴、枳实治疗腹满,促进胃肠的蠕动,加大黄下之;桂枝去芍药汤治疗脉浮、发热。加减法中讲呕者加半夏五合;下利去大黄,如果腹满,但是不便秘去大黄;如果有寒,“寒多者加生姜至半斤”,就是重用生姜散寒,此时的腹满就有阳明中寒了,可以表现为不欲饮食。厚朴七物汤证以腹满为特点,方子的特点是重用厚朴,用到半斤!厚朴、大黄、枳实即厚朴三物汤,重用厚朴理气——厚朴的特点就是理气。厚朴七物汤治疗以胃肠蠕动减退为特点,而便秘次之的疾病,所以重用厚朴,这与其他三承气汤证不一样。】
三、兼太阴肺
小青龙汤证
95.伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。(40)
【慢性呼吸道疾病患者合并外感多见,此新感引动伏饮。噎者,多食管癌。此证吞咽梗阻,多呕吐清稀黏液,停饮故也
小青龙汤治太阴虚寒夹饮者,若少阴虚寒,误用小青龙汤,治以苓桂剂救逆。伴少阴虚寒者,法当小青龙汤加当归、地黄,即合后世金水六君煎,或麻黄炙用。】
小青龙汤
麻黄(去节)芍药细辛干姜甘草(炙)桂枝(去皮,各三两)五味子(半升)半夏(洗,半升)
上八味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升。若渴,去半夏,加栝蒌根三两;若微利,去麻黄,加荛花,如一鸡子,熬令赤色;若噎者,去麻黄,加附子一枚,炮;若小便不利,少腹满者,去麻黄,加茯苓四两;若喘,去麻黄,加杏仁半升,去皮尖。且荛花不治利,麻黄主喘,今此语反之,疑非仲景意。
【大小青龙,皆发表行水,小青龙汤以姜、辛、味、芍配麻黄、桂枝、甘草温中发表行水,半夏止咳化痰,以痰、饮、水、湿俱为阴邪;大青龙汤重用麻黄(六两)、桂枝、甘草发表,杏仁宣肺(肺为水之上源),生姜、大枣和营卫,重用石膏(如鸡子大),以龙行火升,不解必化热。此发表行水之重剂也,故名大青龙。
古之所谓四方神灵者,东方青龙,西方白虎,南方朱雀,北方玄武,中央黄土,仲景立大小青龙汤、白虎汤、黄连阿胶汤(朱雀汤)、真武汤(玄武汤)、理中汤。朱者,红也,朱雀,古之所谓凤凰,浴火重生之神灵。黄连阿胶汤(朱雀汤)与真武汤(玄武汤),此即心肾立极,为病多心火炽盛,赤地千里;肾水泛滥,一片汪洋,此南北之寒热也。青龙汤,发在表之饮,白虎汤除在表(非太阳表证之意)之热云从龙,风从虎,白虎除大热,热极而风动;青龙发表而行水,龙行而水布,此东西之燥湿也。更与理中汤,坐镇中宫也。水气者,在里有真武汤,在表有青龙汤。火热者,在里有黄连阿胶汤,在表有白虎汤。】
【前面讲了太阳病兼少阳、兼阳明证。太阳病兼少阳讲了有肝胆疾病的人在感冒以后是怎样的情况;太阳病兼阳明讲了热性体质的人感冒后是怎样的情况;兼腑实证、腹满的人在感冒以后会是怎样的情况。现在讲太阳病兼太阴,包括兼太阴肺和兼太阴脾。
我们先讲兼太阴肺。
一个慢性呼吸道疾病患者感冒后会出现什么样的表现呢?很多中老年人有慢性呼吸道炎症或慢性阻塞性肺病,这种人患感冒以后,新感会引动伏邪。谈到伏邪,大家都知道温病有伏邪,其实伤寒也有伏邪。
我们先讲太阳病兼太阴的第一证:小青龙汤证。为什么讲小青龙汤“证”?那不是方证学派吗?方证与六经的关系是这样的:辨六经为病脉证并治,其中“辨六经为病”辨的是六经,包括我们讲的六经气化、标本法等内容,这是《伤寒杂病论》的“神”;“脉证并治”讲的就是方证,是《伤寒杂病论》的“形”。《伤寒杂病论》的“形”与“神”
是不分离的,学六经气化要落到脉证并治上,对脉证并治的深入理解要依赖于六经气化。如不学习六经气化,遇到所谓的“无证可辨”怎么办呢?所以,我们既给大家讲六经为病、六经气化,又落到脉证并治上去。
现在我们讲小青龙汤证。“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之”。小青龙汤的主证是什么?是“干呕发热而咳”。病机是什么?是“伤寒表不解,心下有水气”。《伤寒杂病论》的行文很有特点,先讲六经为病,讲两个病机是“伤寒表不解,心下有水气”。再讲脉证并治,讲三个主证是“干呕,发热而咳”;再讲五个次证,也就是或然证:“或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者”。最后讲“治”,“小青龙汤主之”。
我们先讲病机。“伤寒表不解”容易理解,小青龙汤是在太阳伤寒麻黄汤的基础上变化,属麻黄类方。“心下有水气”是因为得了伤寒才有水气的吗?不是。患者本身就是一个有痰饮的人,得了伤寒表现为小青龙汤证。这种情况多见于慢性呼吸道疾病的患者合并外感后,新感引动伏邪。伏邪有伏寒、有伏热、有伏饮,这就是新感引动伏饮,出现“干呕,发热而咳”。所以小青龙汤证的特点一定是伴有咳嗽,因为慢性呼吸道疾病的患者出现感染一定是伴有咳嗽的。
小青龙汤证的或然证:“或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者”。其中“或喘者”,胸满气喘用麻黄,大家容易理解。“或噎”是什么?“或噎”就是指食管癌。反流性食管炎也可以引起噎、食管瘢痕,但是由食管瘢痕导致的食道的噎或者良性肿瘤引起的噎很少见。因为食道有很强的扩张功能,甚至连一个鸡蛋都能吞下去,疾病必须影响食道2/3的环形平滑肌,才会导致噎。这种吞咽梗阻就是“或噎”,多由食道癌引起。为什么食道癌用小青龙汤?因为食道癌多呕吐清稀黏液,也就是食道的分泌液。由于吞咽梗阻,食道分泌液下不去,只能吐出来,这种呕吐的清稀黏液就是《伤寒杂病论》讲的停饮,所以可用小青龙汤。
小青龙汤治的证是什么?治证有寒饮。寒饮在哪?在太阴。小青龙汤治的是太阴虚寒夹饮者,所以用干姜、细辛、五味子。如果是少阴虚寒,误用小青龙汤会导致拔肾,当用苓桂剂救逆;伴有少阴虚寒者,还可以用小青龙汤加当归、地黄,合后世的金水六君煎,其中麻黄可以炙用。
那么少阴虚寒的人可不可以加附子?小青龙汤是可以加附子的。小青龙汤既可加石膏,又可以加附子。但是为什么很少提小青龙汤加附子呢?因为附子增桂“令汗出”,桂枝又增加麻黄的发汗作用,当小青龙汤中麻黄、桂枝在和附子同用的时候,发汗的作用显著增强。所以,用小青龙汤加附子时,必须是虽有少阴阳虚,但是形体壮实,而不是太阴虚劳的“面色薄”“形体酸削不能行”。若太阴虚劳的人用小青龙汤加附子,容易拔肾。
小青龙汤的方药有哪些呢?因为发热,所以用麻黄、桂枝、甘草;有呕、咳嗽,所以有半夏和姜辛味。干姜、细辛、五味子是中医经常使用的一个温肺、开收并举的经典配伍,芍药配桂枝也很巧妙。我们从小青龙汤里受到很多启发,比如有个西药叫特罗凯,可治疗肺癌,它的副作用是服后会发生皮疹。特罗凯的作用就像中药里的桂枝一样,服后生热,但是会出现皮疹,而且凡是出现皮疹的人效果都好。我们的研究发现:芍药可以显著增强特罗凯的疗效,因为特罗凯阻断了人体细胞生长的一条信号通路,叫Her-2。当这条生长信号通路阻断后,另一条生长信号通路就开放了,叫Her-3,这就是特罗凯的耐药原因。芍药中的芍药苷恰恰可以阻断Her-3信号通路,能够逆转特罗凯的耐药。特罗凯的作用很像干姜、细辛和桂枝,但是与芍药配伍后,能够显著增强疗效。
小青龙汤煎煮法中,先煮麻黄,去上沫,纳诸药,这样可以减轻麻黄的副作用。
小青龙汤的加减法中,有两点需要注意:第一,“若渴,去半夏,加栝蒌根3两”,西医认为口渴是因为消化道的唾液分泌少了,而半夏恰恰是唾液分泌的抑制剂,服半夏后,易口干,所以若渴者,去半夏,加天花粉。有痰饮的病人,为什么渴者要加天花粉?养阴为什么不选生地、麦冬?这是因为天花粉既能养阴,又能利尿。栝蒌瞿麦丸用天花粉,牡蛎泽泻散亦用天花粉,就是因为天花粉不只有养阴的作用,还可利尿治痰饮。“若噎者,去麻黄,加附子一枚,炮”,我们称其为小青龙去麻黄加附子汤,能够治疗阳虚型的食管癌。《神农本草经》说附子治癥瘕积聚,李时珍的《本草纲目》明确指出附子治噎膈。实际上附子治噎膈(治食管癌),最早记载的并不是李时珍,唐代、宋代的方书像《太平圣惠方》《圣济总录》,也有很多附子治疗食管癌的记录,再往前就是《伤寒杂病论》中的这一条,小青龙去麻黄加附子汤。其实《伤寒杂病论》中有很多肿瘤的治法,只是如果理解不到位,难以找出来。
第二,“若小便不利,少腹满者,去麻黄,加茯苓四两”,小便不利不应去麻黄,但小便不利兼少腹满,应去麻黄加茯苓。为什么?因为中焦有湿。西医认为麻黄是交感神经兴奋剂,主要成分麻黄碱有拟肾上腺素作用,而肾上腺素抑制肠道的运动,所以服用麻黄容易导致少腹满,不想吃东西。大家知道服用感冒药后经常容易腹胀,胃口不好,这就是拟肾上腺素的作用。中医认为“小便不利,少腹满”是中焦有湿,这里的少腹满不适合用麻黄,用了麻黄少腹会更胀,所以湿热体质的人吃了感冒药,经常会肚子胀。关于“小便不利,少腹满者,去麻黄加茯苓”后世有各种说法,其实用最简单的一句话来解释,这是因为肾上腺素抑制肠道蠕动。因为少腹满,所以去麻黄;因为小便不利,所以加茯苓。
大、小青龙汤都可发表行水。小青龙汤特点是以干姜、细辛、五味子、芍药配麻黄、桂枝、甘草温中发表行水,加半夏止咳化痰。痰饮水湿都是阴邪,所以要用干姜、细辛、五味子、桂枝、甘草这些药物。大青龙汤是在麻黄汤基础上加生姜、大枣,特点是重用麻黄,重用石膏。大青龙汤证容易化热,是发表行水的重剂,正因为是重剂,所以叫大青龙汤。
古人讲有四方神灵—东方青龙、西方白虎、南方朱雀、北方玄武,还有中央黄土。张仲景把这些元素配在一起,分别命名了大、小青龙汤,白虎汤,黄连阿胶汤即朱雀汤,真武汤就是玄武汤,理中汤。其中黄连阿胶汤与真武汤(朱雀与玄武)是以心肾立极,如果心火炽盛、一派火热之象,肾水泛滥、一片汪洋,这是以南北方的寒热来定的,后世发展出滋阴派、扶阳派。青龙汤发在表之饮,白虎汤除在外之热阳明在经的热。因为云从龙,风从虎,白虎汤除大热,热极则生风;青龙汤发表行水,龙行而水布,这是以东西方的燥湿来定的。朱雀、玄武是以南北方的寒热来定,一个是少阴热化,一个是少阴寒化,分别对应朱雀、玄武;青龙、白虎是以东西方的燥湿来定,一个是太阴湿化,一个是阳明燥化,分别对应青龙、白虎;理中汤是中焦的处方,坐镇中宫。有水气的人,在里用真武汤,在表用青龙汤;有火热的人,在里用黄连阿胶汤,在表用白虎汤。】
96.久咳数岁,其脉弱者,可治;实大数者,死。其脉虚者,必苦冒,其人本有支饮在胸中故也,治属饮家。(金匮·痰饮咳嗽病篇)
【其脉虚者,必苦冒,此饮邪上攻。】
97.咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。(金匮·痰饮咳嗽病篇)
【重订744条:支饮亦喘而不能卧,加短气,其脉平也。】
【这几条都是在描述支饮的症状,大家自己去学习,受时间限制我们不详细讲,我们把时间主要用于讲解核心思想。】
98.伤寒,心下有水气,咳有微喘,发热不渴。服汤已,渴者,此寒去欲解也。小青龙汤主之。(41)
【不渴者服汤已而渴,饮去故也。
重订90条:病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之;小青龙汤亦主之。】
【不渴的人服用小青龙汤后口渴,是饮去故也。“病痰饮者,当以温药和之”,用温药之后,不渴的人或会口渴。所以,服小青龙汤后口渴是小青龙汤证欲解的征兆。
重订90条“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之”。溢饮的人可用小青龙汤,也可用大青龙汤,区别在于:一个是饮邪在表,表证重用大青龙汤;一个饮邪在里,里证重用小青龙汤。总之,都有外邪,不过是一个重表,一个重里而已。】
99.妇人吐涎沫,医反下之,心下即痞,当先治其吐涎沫,小青龙汤主之。涎沫止,乃治痞,泻心汤主之。(金匮·妇人杂病篇)
【小青龙汤可止涎沫,以干姜半夏抑制体液分泌故也。
重订697条:大病瘥后,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸。】
【吐涎沫指唾液分泌多。为什么小青龙汤可以治吐涎沫?因为干姜、半夏都是抑制体液分泌的中药。《伤寒杂病论》中有几个抑制体液分泌的代表性中药:干姜、半夏、吴茱萸,这些都是典型的抑制体液分泌的药物,可使唾液分泌减少。其中干姜可导致肠道液体分泌减少,治疗腹泻;也可导致鼻腔黏液分泌减少,治疗流清涕不止,例如甘草干姜汤可温肺。因为干姜、半夏和吴茱萸都可抑制体液分泌,所以用半夏时,如口渴要去半夏,加天花粉。小半夏汤也有这个加减。不只是阴虚导致口渴,有饮邪的人也可以口渴。加天花粉正是因为它是促进唾液分泌的药物,不仅养阴,还能利水,尤其适用于有饮邪体质的人。促进唾液分泌的药物有天花粉、乌梅、五味子等药。大家都知道望梅止渴,一吃酸味的东西,唾液分泌就增加,胃液分泌就增加。
这条讲首先要治吐涎沫,然后再来治痞。再举个干姜抑制唾液分泌的例子:“大病瘥后,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸”,这里最重要的药物是干姜,能够抑制唾液的分泌。治疗唾液分泌过多,需要按六经里去辨证,比如厥阴病的唾液多、干呕、吐涎沫,干姜的效果就欠佳,应该以吴茱萸为主药。】
100.肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。(《千金》证治同,外更加胁下痛引缺盆。)(金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病篇)
【小青龙汤烦躁加石膏。慢性肺病,每因外感而致急性发作。初起在太阳,二三日化热至支气管炎、肺部感染。肺胀,西医有云肺气肿。】
小青龙加石膏汤
麻黄芍药桂枝细辛甘草干姜(各三两)五味子半夏(各半升)石膏(二两)
上九味,以水一斗,先煮麻黄,去上沫,纳诸药,煮取三升。强人服一升,羸者减之,日三服,小儿服四合。
【小青龙加石膏汤治疗的是小青龙汤证伴烦躁者,《伤寒杂病论》称之为肺胀。肺胀是慢性肺病,现代医学叫“肺气肿”“桶状胸”,指肺胀大,前后胸成桶状。慢性肺病常因外感而急性发作,一次病毒感染
就可引起慢性肺病急性发作。初起在太阳,二三日化热致支气管炎、肺部感染,“伤寒三日,阳明脉大”,所以两三天之后就化热为支气管炎,甚至是肺部感染。怎么治疗?可用小青龙加石膏汤。实际上小青龙汤证一旦见了烦躁,就可以加石膏,还有人讲“见到痰黄就可加石膏”。
痰黄是什么机理?为什么中医讲痰黄加石膏呢?
痰是呼吸道的分泌液,正常人都有。人体感染以后,炎症导致痰液分泌增加,有的痰是白色,有的是黄色。为什么痰会变黄?因为白细胞从血管中出来,到呼吸道吞噬细菌,变成脓细胞后就是黄色的。脓液本身是黄色的,白细胞到了呼吸道吞噬细菌变成脓细胞,它就会变成黄色。平常人见到黄痰,说明并发了细菌感染,中医讲是化热了。
“伤寒三日,阳明脉大”,平常人感冒多日后本应化热。若慢性肺病患者得了感冒,未经有效治疗,过了三四天不见黄痰、不见化热,说明患者阳虚。感染数日未得到治疗,就应该化热,继发细菌感染,但是继发了细菌感染之后,患者却依然咳吐白痰。这种情况西医讲是患者的粒细胞,也就是免疫细胞功能低下,不能够有效吞噬细菌,而中医讲是患者“阳气虚”。如何诊断患者的免疫细胞功能低下呢?可通过望舌的方法。如果明白了舌苔形成的机理,一看舌头能看到白细胞,颜色总不变就是阳虚,黄苔有寒、有热。望舌是有诀窍的,搞清楚了舌质形成的机理,会变得很简单。我的老师曾升平特别擅长舌诊,今后有机会我给大家讲舌诊。
小青龙汤证见到烦躁化热的,要加石膏;见到苔黄的,也要加石膏;见到白细胞数很高的,要问患者是否痰黄,再摸脉辨别有没有高动力循环,有没有炎症的特点,如有细菌侵袭特点可选用小青龙加石膏汤。
所以,我们学《伤寒杂病论》要学它的“形”和“神”,关键是学“神”。如把条文背后的机理搞懂了,用中医辨证是它,看化验单也是它,摸脉、看舌也是它,搞清楚了脉、舌和痰的机理,看病会变得更简单。大家要学《伤寒杂病论》的“神”,背条文是入门功夫,如把“神”学会了,则不需要背条文。】
青龙汤变证
101.青龙汤下已,多唾,口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,
时复冒者,与茯苓桂枝五味子甘草汤,治其气冲。(金匮·痰饮咳嗽病篇)
【饮邪上冲。
重订24条:烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也。
茯苓桂枝五味甘草汤,气从小腹上冲胸咽;桂枝加桂汤,气从少腹上冲心。】
桂苓五味甘草汤
茯苓(四两)桂枝(去皮,四两)甘草(炙,三两)五味子(半升)
上四味,以水八升,煮取三升,去滓,分三温服。
【小青龙汤的变证是指服小青龙汤之后出现的一些变证,这些变证是因为误治导致的。《伤寒杂病论》既讲道理,又讲医案,这几条就是一个非常典型的医案。
这条讲的是服小青龙汤以后饮邪上冲。为什么会饮邪上冲?因为小青龙汤证本有伏饮,由外感引动伏饮,服用小青龙汤发汗以后导致饮邪上冲
举个例子:“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也。”前面已讲过,茯苓桂枝五味甘草汤证是“气从小腹上冲胸咽”,桂枝加桂汤证是“气从少腹上冲心”。心为五脏六腑之大主,“气从少腹上冲心”,加桂以温阳平冲;“气从小腹上冲胸咽”,比“上冲心”更往上冲到咽喉,加五味子收敛。五味子在这里的作用很复杂,我们不详细去讲。简单地讲,五味子是一个治疗咽喉病的特异性药物,因为饮邪上冲,上攻咽喉,所以茯苓桂枝白术甘草汤去白术加五味子,用五味子去收敛。】
102.冲气即低,而反更咳,胸满者,用桂苓五味甘草汤,去桂加干姜、细辛,以治其咳满。(金匮·痰饮咳嗽病篇)
苓甘五味姜辛汤
茯苓(四两)甘草干姜细辛(各三两)五味子(半升)
上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服半升,日三服。
【这条讲苓桂五味姜辛汤可化饮止咳。用了苓桂五味甘草汤治疗气上冲,气上冲好转,但是咳嗽、胸满严重,此时把苓桂五味甘草汤中的桂枝去掉,加干姜、细辛治咳满,也就是姜辛味加茯苓、甘草。为什么可治咳满?干姜、细辛止咳,五味子收敛肺气、治胸满。正是这个原因,小青龙汤可治肺胀(肺气肿)、收敛肺气。肺气肿症状缓解以后,需要用一系列的药物去复形质,比如紫石英、补骨脂、五味子等,不过只用五味子一个药,就单薄了。大家治疗肺气肿时,不能把咳嗽缓解了,疾病进入了迁延期,就说“我用苓甘五味姜辛汤,用姜辛味配茯苓甘草,把病治好了,不咳了”,不咳了以后还要复形质,不然肺气肿好不了
大家看姜辛味三个药的配伍,干姜、细辛能够温肺止咳,而五味子能够收敛肺气。“冲气即低,而反更咳,胸满者”“以治其咳满”,这里讲了咳与满两个症状,咳是咳、满是满,用苓桂五味甘草汤去桂加干姜、细辛“以治其咳满”。】
103.咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛、干姜为热药也,服之当遂渴,而渴反止者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复纳半夏,以去其水。(金匮·痰饮咳嗽病篇)
【细辛、干姜为热药也,可抑制体液分泌,服之当遂渴。而渴反止者,为支饮也。加半夏止呕冒,平冲。】
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤
茯苓(四两)甘草细辛干姜(各二两)五味子半夏(各半升)
上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服半升,日三服。
【“咳满即止”,服用苓甘五味姜辛汤之后,没有了咳嗽与胸闷,但是患者又口渴了。这是什么原因呢?“以干姜、细辛为热药也,服之当遂渴”。我们讲过干姜是一个抑制分泌的特异性药物,作用于太阴脾与
肺,尤其是抑制消化液的分泌,唾液、肠液的分泌,既可治疗多唾、腹泻,又可抑制肺部痰液分泌与鼻涕分泌,所以“服之当遂渴”。如果“渴反止者”,本身口渴的人吃了温药不渴了,这是因为有支饮才会出现“渴反止者”。我们前面讲过一个用小青龙汤的指征:“伤寒心下有水气,咳有微喘者,发热不渴,服汤已渴者,饮去欲解也,小青龙汤主之”,因有饮邪,故用温阳散寒化饮的药物,若渴是寒去欲解的征象。所以“支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复纳半夏,以去其水”,此时需加半夏止呕冒,平冲逆。】
104.水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应纳麻黄,以其人遂痹,故不纳之。若逆而纳之者,必厥。所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。(金匮·痰饮咳嗽病篇)
【肿】
苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤
茯苓(四两)甘草(三两)五味子(半升)干姜(三两)细辛(三两)半夏(半升)杏仁(去皮尖,半升)
上七味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服半升,日三服。
【“水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之”,水饮去了、呕吐止了,但是患者形体肿了,用苓甘五味加姜辛半夏汤加杏仁,以宣肺行水。宣肺行水最好的药是麻黄,比如大青龙汤、小青龙汤等方都使用麻黄。这条为什么不纳麻黄?因为血痹,四肢麻木,“若逆而内之者,必厥”,用了麻黄就会晕厥。为什么会晕厥?“以其人血虚,麻黄发其阳故也”,血虚的人阴血不足,复发其阳,容易晕厥。因为血虚之人用麻黄容易晕厥,所以用麻黄治疗血虚外感时,需要有独特的配伍。临床上,如果患者脉象是芤脉,需用炙麻黄并加地黄,或者尽量不用麻黄。芤脉慎用麻黄,这是一个基本原则。】
105.若面热如醉,此为胃热上冲,熏其面,加大黄以利之。(金匮·痰饮咳嗽病篇)
【胃热上冲】
苓甘五味加姜辛半杏大黄汤
茯苓(四两)甘草(三两)五味子(半升)干姜(三两)细辛(三两)半夏(半升)杏仁(半升)大黄(三两)
上八味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服半升,日三服。
【之所以加大黄,是因为“胃热上冲,熏其面,加大黄以利之”。苓甘五味姜辛夏杏大黄汤是苓桂味甘汤的化裁:茯苓桂枝白术甘草汤,去白术加五味子收敛,治其气冲,这叫苓桂味甘汤;苓桂味甘汤去桂枝加干姜、细辛,就是苓甘五味姜辛汤,治咳满;呕加半夏,肿加杏仁,胃热上冲加大黄。方中半夏、杏仁、大黄三个药是一组,都能够下行,其中杏仁宣肺也能下行,能通腑,能利气;干姜、细辛、五味子是一组,再加茯苓、甘草。
这个处方用细辛配五味子、干姜配大黄,是很有道理的。可见,真正的高手治病不拘泥于寒热虚实,而是阴阳并调、开合并调、升降并调、攻补兼施,这种处方才能达到化境。拘泥于寒热虚实的处方,还是初学者的水平。】
四、兼太阴脾
桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证
106.发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。(62)
【重订36条:脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知然?以荣气不足,血少故也
《太平惠民和剂局方》人参败毒散:人参、枳壳、桔梗、茯苓、羌活、独活、柴胡、甘草、川芎、前胡、生姜、薄荷,治气虚外感又一法。】
桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤
桂枝(去皮,三两)芍药(四两))甘草(炙,二两)人参(三两)大枣(擘,十二枚)生姜(四两)
上六味,以水一斗二升,煮取三升,去滓,温服一升。
本云桂枝汤,今加芍药、生姜、人参。
【这条需与重订36条、重订104条相比较。重订104条,苓甘五味姜辛夏杏汤治的是阴血不足、同时伴有咳嗽或者形肿的患者,既要温阳利水,又不能用麻黄发表,所以用五味子。如果这种人有表证怎么办?重订36条“脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知然?以荣气不足,血少故也”,这条讲血虚之人不可发汗。重订106条讲“发汗后身疼痛,脉沉迟者,不可发汗,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”,所以血虚之人有表证时,可重用芍药,用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
有人会疑问这个处方治血虚吗?这个处方不治血虚啊!是的,这个处方并不是一个非常完美的养血处方,而是治疗血虚外感的。血虚外感需要解表,此方在解表的基础上重用芍药,并有大枣养血,就不怕患者血虚。血虚之人不一定必须养血的,两剂药也养不起来血,既然血虚之人有表证,同样需要解表,同样需要治疗外感,只是在治疗外感的基础上关照血虚而已。关于血虚体质养血的问题,“无形之气可以急固,有形之血不能速生”,感冒好了之后,再去慢慢养血,可以百日为期。这个处方体现了直取其病,随证化裁的思想,既然是桂枝汤证,就可用桂枝汤,然后随证化裁,有血虚就重用芍药,使用芍药、大枣、人参这些药,其中生姜配大枣调和营卫气血,芍药配人参补气生血,外感好了之后再去着重养血。】
小建中汤证
107.伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不瘥者,小柴胡汤主之。(100)
【伤寒,腹中急痛,与小建中汤,阳脉涩,故与小建中;阴脉弦,腹痛故也,不瘥者,弦属少阳,小柴胡汤主之。
重订487条:虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。
重订277条:伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞭,或心下悸,小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。】
小建中汤
桂枝(去皮,三两)甘草(炙,二两)大枣(擘,十二枚)芍药(六两)生姜(切,三两)胶饴(一升)
上六味,以水七升,煮取三升,去渣,纳饴,更上微火消解。温服一升,日三服。
【阳脉涩指寸脉涩,因为是个虚证,是太阴虚劳,所以用小建中汤。《吴述伤寒杂病论研究》虚劳病篇讲过涩脉与虚劳病的关系,这里不再重复。阴脉弦指尺脉弦,因为腹痛,所以尺脉弦。如果服药后不瘥者,弦属少阳,所以用小柴胡汤主之。重订487条“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之”,这条也讲小建中汤可治腹中痛。重订277条“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞭,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”,由这条可知,“腹中痛”是小柴胡汤的或然证之一。小青龙汤有五个或然证,小柴胡汤有七个或然证,其中一个是“腹中痛”。如果摸到阳脉涩,阴脉弦,即寸脉涩,尺脉弦,并伴有腹痛,应该用小建中汤;服用后仍不好,说明这是由少阳病引起的腹痛,可用小柴胡汤。】
108.伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。(102)
【伤寒心中悸,可与小建中汤。
重订487条:虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。
重订119条:伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。】
【没有外感可用小建中汤,得了外感同样可用小建中汤。“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”。炙甘草汤与小建中汤都可用于外感。】
109.呕家不可用建中汤,以甜故也。(100)(金匮·血痹虚劳病篇同)
【呕家忌甘】
桂枝人参汤证
110.太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞鞭,表里不解者,桂枝人参汤主之。(163)
【此表里双解法。太阴脾虚之人外感,身疼当救表为主,用新加汤(桂枝汤加人参);腹痛心悸,用小建中汤;下利当救里为主,用桂枝人参汤(理中汤加桂枝)。】
桂枝人参汤
桂枝(别切,四两)甘草(炙,四两)白术(三两)人参(三两)干姜(三两)
上五味,以水九升,先煮四味,取五升,纳桂,更煮取三升,去滓,温服一升,日再,夜一服。
【这条是表里双解法,既有表证“外证未除”,又有里证“利下不止,心下痞鞭”。外感兼有太阴脾虚证时,如身疼痛,以救表为主,用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤,即桂枝汤加人参,重芍药、生姜;如果腹痛心悸,用小建中汤;如果下利不止,当先救里,用桂枝人参汤。桂枝人参汤是理中汤重用甘草加桂枝,下利不止是里虚,里虚无力托邪,当急救其里,所以用理中汤温中,再加桂枝解表。
桂枝人参汤的煎服法与小建中汤有区别。小建中汤的煎煮法是“上六味,以水七升,煮取三升”,剩下七分之三的药汁,然后去渣,把药汁倒出来,纳饴糖(即胶饴)烊化,服一升,日三服,一天服完。桂枝人参汤的煎煮法是“以水九升,先煮四味,取五升”,然后纳桂,更煮取三升,这里的桂枝是后下。】
厚朴生姜半夏甘草人参汤证
111.发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。(66)
【此太阴脾虚之人,外感发汗后腹胀满。至于内伤脾虚胃实,仍是良方。此方之要,在于厚朴、生姜、半夏、甘草、人参剂量递减。】
厚朴生姜半夏甘草人参汤
半夏(洗,半升)
厚朴(炙,去皮,半斤)生姜(切,半斤)甘草(炙,二两)人参(一两)
上五味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
【这条讲太阴脾虚之人,外感发汗后,腹胀满。为什么“发汗后腹胀满”?很多人没有理解这句话。这是讲脾虚之人,如果用麻黄汤之类的处方发汗,小腹是会胀的。因为麻黄有拟肾上腺素作用,而肾上腺素抑制肠道蠕动,所以感冒之后,尤其是脾虚之人感冒之后常会腹胀。身体感染病毒以后,肾上腺素的分泌就增加,如果再吃含有伪麻黄碱的感冒药,就更会腹胀,不欲饮食。
“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”,此方可治疗太阴脾虚之人外感发汗后的腹胀满,就算没有外感只有内伤的脾虚胃实,疗效也很好。比如上腹胀满,表现为胃实,但又脾虚,脾的运化不好,就可用此方攻补兼施。这个处方的诀窍在于厚朴、生姜、半夏、甘草、人参的剂量递减,其中厚朴、生姜可用30g,半夏可用15g,甘草可用6g,人参可用3g
大家要记住这个配伍比例,按照这个递减的量效果就很好。我曾举过一个群友的例子:他腹胀,不想吃东西,很难受,因为我们一周才见一次,就开了7服厚朴生姜半夏甘草人参汤。他说:“吃前3服时很有效,一吃肚子就不胀了,效果太好了。可是,再吃后面的4服就没效了”。为什么这样呢?因为他是一个典型脾虚的人,“面色薄”“形体酸削”,是个小建中汤证。前面开厚朴生姜半夏甘草人参汤先让他吃东西,先缓解胃胀、腹胀满,缓解后就该用小建中汤。于是又开了小建中汤,并让他去查是否有十二指肠球炎。《吴述伤寒杂病论研究》中讲过了小建中汤与十二指肠球炎、十二指肠球部溃疡的关系。
这条讲“发汗后,腹胀满者”,如果没发汗就腹胀满怎么办呢?“病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之”,厚朴七物汤是桂枝汤去芍药,加厚朴、枳实、大黄,治疗的是兼有阳明腑实证。大家要注意研究,厚朴七物汤有个特点:生姜重用五两。桂枝汤中生姜用三两,厚朴七物汤之所以用五两生姜配厚朴,与厚朴生姜半夏甘草人参汤重用生姜的道理是一样的。当然方中还有枳实、大黄,所以生姜没用半斤,用的是五两。厚朴七物汤生姜用到15g,既能帮助厚朴缓解腹满,又能帮助桂枝解表。当然《伤寒杂病论》中剂量的折算方法有很多,我讲15g,是说临床上可以去参考,大家不要去纠结于到底怎么折算。厚朴七物汤加减法中讲“呕者,加半夏五合,下利去大黄;寒多者,加生姜至半斤”,其中“寒多者,加生姜至半斤”,那就是厚朴生姜半夏甘草人参汤中生姜的剂量。
厚朴七物汤与厚朴生姜半夏甘草人参汤的区别:第一,厚朴七物汤有表证“发热脉浮而数”,没有经过发汗;而厚朴生姜半夏甘草人参汤可以没有表证,已经发过汗了,是“发汗后,腹胀满”。第二,前者兼有阳明腑实,所以用大黄、枳实;后者有脾虚,所以用人参代替大黄、枳实。因为前者有表证,所以用桂枝、甘草、大枣;后者是里证,所以有半夏。实际上厚朴七物汤也可加半夏,若呕者加半夏;如果大便通、不兼阳明腑实证,也可没有大黄。考虑到加减法,厚朴七物汤与厚朴生姜半夏甘草人参汤就是一个有表证、一个没表证的区别,两个处方加减化裁就行了。这种发热腹胀满的人,表证解了以后,就常常表现为厚朴生姜半夏甘草人参汤证。比如腹满发热,用厚朴七物汤,大便是通的去大黄,去大黄就是厚朴六物汤。用厚朴七物汤或者六物汤之后,表证好了,病人就常常表现为腹胀,表现为胃实脾虚,这时可用厚朴生姜半夏甘草人参汤。】
五、兼少阴
桂枝去芍药汤证
112.太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。(促,一作纵。)(21)
【呼吸道病毒感染导致心肌炎,脉促,脉来数而时一止,属西医快速性心律失常。】
桂枝去芍药汤
桂枝(去皮,三两)甘草(炙,二两)生姜(切,三两)
大枣(擘,十二枚)
上四味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。
本云桂枝汤,今去芍药。将息如前法。
【脉促,即促脉,指脉来数而时一止。脉跳的很快,但是有停顿,这就是西医讲的有早搏,快速性心律失常。太阳病怎么会出现快速性心律失常呢?这是呼吸道病毒感染导致了病毒性心肌炎。】
113.若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。(22)
【二方皆新感,此属气化异常。】
桂枝去芍药加附子汤
桂枝(去皮,三两)甘草(炙,二两)生姜(切,三两)大枣(擘,十二枚)附子(炮,去皮,破八片,一枚)
上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。
本云桂枝汤,今去芍药加附子。将息如前法。
【如果病人伴有明显的恶寒,就用桂枝去芍药加附子汤。此方与桂枝去芍药汤都是治新感,即本太阳病,感受了呼吸道病毒,然后出现脉促,胸满,出现病毒性心肌炎,用桂枝去芍药汤治疗,阳虚的人加附子。】
114.伤寒,脉促,手足厥逆,可灸之。(促,一作纵。)(349)
【脉促有寒热两端,寒者,桂枝去芍药加附子汤证;热者,葛根黄芩黄连汤证。寒者可灸,针药同理故也。】
【“伤寒,脉促,手足厥逆”与上一条“若微寒者”的意思一样。脉促,就是脉来数而时一止。脉搏跳得快分为两端:第一端是寒化证,用桂枝去芍药汤,或者桂枝去芍药加附子汤;第二端是热化证,用葛根黄芩黄连汤。如果是寒化证的人可以灸,针药同理,也可以用桂枝去芍药加附子汤。】
葛根黄芩黄连汤证
115.太阳病,项背强几几,无汗,恶风,葛根汤主之。(31)
【颈椎病可见。此实为风府客寒气,经脉不舒,故六经辨证实与经络循行有关,脏证、腑证又与内属脏腑有关,六经有名有实,非有名无实,六经乃六病之谓也。此条可知葛根汤乃太阳本病方。
太阳少阴为表里,颈椎病压迫内脏神经,每至胸痹心痛,葛根汤主之。】
葛根汤
葛根(四两)麻黄(去节,三两)桂枝(去皮,二两)生姜(切,三两)甘草(炙,二两)芍药(二两))大枣(擘,十二枚)
上七味,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去白沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升。覆取微似汗,余如桂枝法将息及禁忌。诸汤皆仿此。
【前面讲的桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤都是治疗寒化证的病毒性心肌炎。病毒性心肌炎还有热化证,比如葛根黄芩黄连汤证。
讲葛根黄芩黄连汤首先要讲葛根汤。“太阳病,项背强几几,无汗,恶风,葛根汤主之”,太阳病无汗用麻黄,葛根汤是桂枝汤加葛根再加麻黄。很多疾病都可表现为葛根汤证,比如颈椎病。麻黄的穴位定在风池、风府穴,颈椎病的特点是风池、风府的寒气导致经脉不舒,导致项背强几几。膀胱经从项背经过,所以出现项背强几几;穴位在风池、风府穴,所以那里疼。可见,六经辨证与经络的循行是有关系的,三阳在腑,三阴在脏,腑证、脏证又与内属的脏腑有关,所以六经是有名有实的。太阳与少阴为表里,就会出现颈椎病压迫内脏神经,导致胸痹、心痛,葛根汤就能够治疗这种冠心病。这种病严格意义上来讲不叫冠心病,叫颈心综合征。颈椎病压迫内脏神经导致的胸痹、心痛,可用葛根汤治疗。颈椎病本身也可用葛根汤治疗。如果用葛根汤化裁治疗颈椎病,要加入一些补骨的药物。】
116.太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。(32)
【肠道病毒感染,初起当与葛根汤,误治传入少阴,引发病毒性心肌炎,转葛根黄芩黄连汤证。葛根汤,逆流挽舟,后世喻嘉言用荆防败
毒散治疗腹泻,与此相通。葛根汤,又属截断法,不传少阴。所谓阳明合病,下利也,其病位属阳明。】
【葛根汤可以治疗肠道病毒感染。肠道病毒感染初起当与葛根汤,如果没有用葛根汤发表,误治传入少阴会引发病毒性心肌炎,转化为葛根芩连汤证。葛根汤还可以治疗下利。后世喻嘉言用荆防败毒散治疗腹泻,逆流挽舟,就是从这里发展出来的。葛根汤属于截断法,可以截断病邪不传少阴。所谓“太阳与阳明合病,必自下利”,阳明指的是病位,因为下利所以病位属阳明,但是病机不是阳明,而是太阳。《伤寒论》把病机和病位分得很清楚。】
117.太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。(33)
【感染所致急性胃炎
重订266条:太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。
二方皆利,一在太阳脉浮,一在少阳脉弦。呕者,均入半夏、生姜(葛根汤本有生姜,但加半夏)。黄芩汤,验之临床,此多细菌感染,属热化,与葛根汤多病毒感染,寒化不同。】
葛根加半夏汤
葛根(四两)麻黄(去节,三两)甘草(炙,二两)芍药(二两)桂枝(去皮,二两)生姜(切,二两)半夏(洗,半升)大枣(擘,十二枚)
上八味,以水一斗,先煮葛根、麻黄,减二升,去白沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升。覆取微似汗。
【呕者加半夏,这是《伤寒论》最常见的加减。“不下利,但呕者”指的是什么?指感冒引起了急性胃炎。急性胃炎表现为呕吐,肠道的炎症表现为下利、腹泻,胃肠炎表现为上吐下泻。
这一条与《伤寒论》“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之”相比较,两方都治疗腹泻。两方区别在于:一方在太阳,一方在少阳;葛根汤治疗的腹泻是浮脉,“逆流挽舟”,而黄芩汤治疗的腹泻是弦脉;伴有呕吐的,都要加半夏生姜,葛根汤本来就有生姜,所以只入半夏;葛根汤治疗的是病毒感染导致的呕吐下利,是寒化证,而黄芩汤治疗的是细菌感染导致的呕吐下利,是热化证。寒化证和热化证不一样,所以病毒性肠炎和细菌性肠炎用的方是不一样的。
临床上,葛根汤常用以下几种情况:
第一,葛根汤治疗病毒性肠炎,“逆流挽舟”,与后世的荆防败毒散一样,都是太阳病的方,都可以治腹泻。
第二,葛根汤美容。为什么葛根汤能美容?首先是葛根含有的葛根
黄酮有拟雌激素作用,可以丰胸;其次,葛根汤有麻黄,可以发表。有一种女性,比如一些北方女性虚胖,面目浮肿没有轮廓,用葛根汤一发表,水分一减,体型就瘦下去了。所以治疗这种阳虚型的、虚胖的、浮肿的女性,葛根汤可以塑形。麻黄还有一个作用,用麻黄的人很壮实,毛孔都很粗大,用了葛根汤之后,皮肤毛孔收缩了,皮肤就细腻了。女人最怕毛孔粗大,这是影响美容的一个重要因素,所以葛根汤能美容。
第三,葛根汤治疗颈椎病,可以加附子、骨碎补、补骨脂、续断等治疗骨头的药。
第四,葛根汤可以治疗颈心综合征,治疗一些胸痹。
第五,葛根汤可以治疗呼吸道病毒感染,防止出现病毒性心肌炎。病毒刚开始感染的时候,表现为太阳病表证,如果及时用葛根汤发表,就不至于传入少阴,出现病毒性心肌炎。
第六,葛根汤由于有葛根,有拟雌激素样作用,还有桂枝汤在里面,所以能通经,治疗女性的闭经、月经延后,甚至是闭经泌乳综合征、多囊卵巢综合征,都可以在这个处方基础上加减化裁。
葛根汤这些用法的道理是一样的,大家不要拘谨于:“哎呀,这个处方,我必须得背条文”。我再次强调一下,《伤寒论》讲的是“辨六经病脉证并治”,首先是辨六经为病,然后才是脉证并治。六经为病讲的是六经气化,脉证并治讲的是方证。方证是《伤寒论》的“形”,六经气化是《伤寒论》的“神”,“形”与“神”都要学习。为什么方证好?因为方证入手快,一学就会。但是方证也会局限你的思想,学会六经气化就可以“得其意,忘其形”。如果只讲六经气化,不学方证,就没有根。葛根汤为什么能治多囊卵巢综合征?多囊卵巢综合征不是表现出毛孔粗大,长毛吗?葛根汤中有麻黄,可以治疗毛孔粗大;不是月经不来吗?那就用桂枝通经,用芍药、大枣养血,治疗月经不来;多囊卵巢不是雌激素紊乱吗?那就用葛根,拟雌激素样活性。所以,葛根汤就可以治疗多囊卵巢综合征。有人会问《伤寒论》没讲过啊?《伤寒论》说的是“太阳病,项背强几几,无汗,恶风,葛根汤主之”。谁说一定要讲啊!谁说一定要背条文?
再举个例子。有一天查房,有一个肺癌病人,我说“这个病人该用茵陈五苓散”。因为病人的脉是弦缓脉。弦脉在少阳,缓脉用桂枝,脸上又多油汗,少阳夹湿用茵陈,茵陈加桂枝,那就是茵陈五苓散,这是第一。第二说证,病人大小鱼际发红,那是在肝;手心汗出那是桂枝证,而且病人又冒汗,脸上有油汗,这是少阳夹湿。少阳夹湿用茵陈,手心汗出用桂枝,茵陈加桂枝,还是用茵陈五苓散。第三,病人咳嗽。咳嗽舌淡多津,就是有湿;大便先干后溏,那就是阳不化气,气不化津,那就是五苓散引起的膀胱咳。另外,病人鼻翼两侧有瘀斑,这是有少阳证。五苓散又见少阳证,那就是茵陈五苓散证。我们用了各种方法去辨,辨来辨去都是茵陈五苓散证。可是,条文没讲茵陈五苓散治肺癌呀!所以要忘掉条文,从条文中脱出来。
我们明白了葛根汤的配伍,就知道葛根汤能治什么病,而且还可以根据它的药物去调整。以颈椎病为例,一侧肌力强,一侧肌力弱,方中有芍药缓急,如果觉得芍药不够,再加鸡血藤、薏苡仁、木瓜等缓急的药,我们完全可以根据它的药物来调整;雌激素水平低容易发生骨质增生,方中有葛根,如果力量不够,再加补骨脂,补骨脂也是升高雌激素的。我给一个女性用葛根汤,她毛孔粗大,面目水肿,皮肤又黄,服用葛根汤之后,面部毛孔缩小,水肿消失,皮肤变白,她觉得很有效,道理很简单。大家一旦把处方的机理、配伍弄明白了,就可以调整处方,治疗各种疾病。】。。。。
118.太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止。脉促者,表未解也。喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。(促,一作纵)(34)
【肠道病毒感染导致心肌炎,汗出,汗为心之液,心衰者喘,对比桂枝
去芍药汤,所谓胸满。脉促,心律失常,二方皆促,而炙甘草汤云脉结代
太阳病,桂枝证,故葛根汤非麻黄汤加葛根,而桂枝汤加麻黄、葛根也。太阳与少阴为表里,陷下即入少阴。此方黄连清心,黄芩清肝,木生火故也,此泻心汤法。葛根、甘草,一则养心,一则托邪外出。后世《太平惠民和剂局方》升麻葛根汤,用升麻、白芍、炙甘草、葛根,
治病毒感染,痘疹内陷,法从此出。】
葛根黄芩黄连汤
葛根(半斤)甘草(炙,二两)黄芩(三两)黄连(三两)
上四味,以水八升,先煮葛根,减二升,纳诸药,煮取二升,去滓,分温再服。
【这一条的症状是非常典型的肠道病毒感染导致的心肌炎。肠道病毒感染导致的心肌炎出现汗出,汗为心之液;出现心功能不全就会喘;出现利遂不止,脉促。所谓脉促,就是快速性心律失常。炙甘草汤治的是脉结代。促、结、代三个脉,促脉跳得快,结、代脉跳的慢,要区别开来。促脉又有寒化与热化,寒化的,用桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤;热化的,用葛根黄芩黄连汤。
这条讲的“太阳病,桂枝证”,应该用葛根汤。葛根汤不是麻黄汤加葛根,而是桂枝汤加麻黄加葛根。太阳与少阴为表里,太阳陷下去就是少阴,所以这个方:用黄连清心,黄芩清肝,木来生火,这是泻心汤法;用葛根、甘草,一个托邪外出,一个养心。葛根能够托邪出表,甘草有养心的作用(例如炙甘草汤)。
后世的《太平惠民和剂局方》升麻葛根汤,用升麻、芍药、甘草、葛根治疗病毒感染,痘疹内陷,就是从这里发展出来的。升麻葛根汤把葛根汤里面的其他药都去了,保留葛根汤的葛根、芍药、甘草,再加升麻,这是托法的由来。
葛根芩连汤和升麻葛根汤的区别是什么?葛根芩连汤是葛根、甘草配上黄芩、黄连。而升麻葛根汤是葛根、甘草配上芍药和升麻。
葛根汤证能够化热,“冬伤于寒,春必病温”,伤寒如果没有得到正确的治疗,是可以化热的。病毒性心肌炎早期感染是一个太阳表证,
没有经过恰当的处理,就会化热成为葛根黄芩黄连汤证。】
炙甘草汤证
119.伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。(177)
【慢性心脏疾病合并上呼吸道感染,此有形质受损之痼疾,外感为新感。心动悸,动则心悸,或自觉心动而悸。】
炙甘草汤
甘草(炙,四两)生姜(切,三两)人参(二两)生地黄(一斤)桂枝(去皮,三两)阿胶(二两)麦冬(去心,半升)麻仁(半升)大枣(擘,三十枚)
上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,纳胶,烊消尽,温服一升,日三服。一名复脉汤。
【伤寒是不会出现结代脉的,“伤寒,脉结代,心动悸”指的是脉结代、心动悸的人发生了伤寒,是慢性心脏疾病合并了上呼吸道病毒感染,也就是说,病人本身有形质受损的痼疾,然后再外感。“脉结代,心动悸”为痼疾,“伤寒”是新感。有关“心动悸”的说法很多,有的说是一活动就心悸,有的说是自己觉得心里怦怦跳。不同的解释,我们不去追究。这一条说明什么呢?慢性心脏疾病合并上呼吸道感染,可以用炙甘草汤。
炙甘草汤的关键在于,第一,剂量:甘草四两,炙用;生地一斤;大枣30枚。炙甘草汤重用甘草、生地和大枣,剂量是关键,没有效和剂量有关。第二,加酒煎。从西医来说是用酒来提纯,中医讲是用酒来活血,所以要加酒煎。
炙甘草汤又名“复脉汤”。复什么脉呢?脉结代!结代脉就是跳的慢,时有停顿,有的是停顿比较乱,有的是停顿有确切的时间,但是不管怎么样,都要复脉,所以叫复脉汤。】
120.脉按之来缓,时一止复来者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结,阴也。脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代,阴也。得此脉者,必难治。(178)
【促、结、代三脉皆心律不齐,治有异同。】
【这一条讲促、结、代三个脉的心律不同,讲结代脉的异同。治疗可以参阅上一条炙甘草汤,慢性心脏疾病合并上呼吸道感染的处理方法。】
防己地黄汤证
121.防己地黄汤:治病如狂状,妄行,独语不休,无寒热,其脉浮。(金匮·中风历节病篇)
【此属神志,合前三方(葛根黄芩黄连汤、桂枝去芍药汤、炙甘草汤),少阴心之形气神皆备。
防风疏风,有镇痛及镇静安神作用,用于破伤风角弓反张、抽搐痉挛等症,与天南星、白附子、天麻同用,即玉真散;用于安神,即防己地黄汤。】
防己地黄汤
防风(三分)甘草(二分)
防己(一分)桂枝(三分)
上四味,以酒一杯,渍之一宿,绞取汁。生地黄二斤,吹咀,蒸之如斗米饭久,以铜器盛其汁,更绞地黄汁,和分再服。
【原方地黄二斤,此方以大剂量地黄(60~300g)配伍肉桂治疗失眠甚效。然大剂量地黄容易碍胃,防风为胃肠疏风药,可促进胃肠蠕动,此为后世李东垣法;大剂量地黄容易生湿,防己利水可解。《韩氏医通》交泰丸:生川连、肉桂心,六一法丸,即此方去地黄加黄连,一虚一实。又《脾胃论》升阳除湿防风汤:苍术(泔浸、去皮净)四两,防风二钱,白术一钱,白茯苓一钱,白芍药一钱
重订551条:百合病,不经吐、下、发汗,病形如初者,百合地黄汤主之。防己地黄汤用地黄配桂枝(肉桂),百合地黄汤用地黄配百合,均治神志病,一阴一阳。
《外科证治全生集》之阳和汤,方用麻黄五分,肉桂一钱(去皮,研粉),熟地一两,鹿角胶三钱,白芥子二钱,姜炭五分,生甘草一钱方中肉桂配地黄,治少阴但欲寐,亦效,地黄可重用。
重订217条:皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,
防己茯苓汤主之
重订208条:风湿脉浮,身重,汗出,恶风者,防己黄芪汤主之。皮水,防己茯苓汤主之;风湿,防己黄芪汤主之;狂病,防己地黄汤主之。】
【防己地黄汤是治疗神志病的,合上之前讲过的三个处方(葛根黄芩黄连汤、桂枝去芍药汤、炙甘草汤),治疗少阴病形、气、神的处方都有了。葛根黄芩黄连汤、桂枝去芍药汤治疗气化病,其中新感寒化用桂枝去芍药汤,热化用葛根黄芩黄连汤;痼疾,就是有心脏疾病的人发生上呼吸道感染用炙甘草汤。防己地黄汤调神志;葛根芩连汤、桂枝去芍药汤,一寒一热,调气化;炙甘草汤调形质。
防己地黄汤的煎服法是用酒浸,绞取汁。地黄用多少?生地二斤。用大剂量生地,配伍肉桂(防己地黄汤有桂枝,桂枝和肉桂在《伤寒杂病论》里是没有分的),治疗失眠是非常有效的。生地用到60~300g,就会有很强的安神作用。为什么配肉桂呢?以阳化阴。我们之前讲了阴阳之间的关系——以柔克刚、运柔成刚、以阳化阴,桂枝(肉桂)在这里就可以以阳化阴。《韩氏医通》有个交泰丸,用黄连配肉桂,六一法丸,即黄连六倍肉桂一倍,用来治疗失眠,与防己地黄汤是一虚一实。防己地黄汤是大剂量地黄配肉桂,而《韩氏医通》交泰丸是用大剂量黄连配肉桂,都可以治疗失眠和神志病。大剂量地黄容易生湿,怎么办?用防己利水。大剂量地黄碍胃,影响消化道的蠕动,吃了腹胀,怎么办?加防风。防风是胃肠疏风药,可以促进肠道蠕动,拮抗地黄抑制肠道蠕动的作用。李东垣治疗消化道疾病经常用疏风药,如防风、羌活之类,就是从这里衍化而来。防己地黄汤用肉桂增强地黄的镇静作用,用防己抑制地黄生湿作用,用防风拮抗地黄的抑制肠道蠕动作用,所以它的配伍很有道理。
《脾胃论》的升阳除湿防风汤(防风、白术、茯苓、白芍、苍术)用防风升阳除湿,促进胃肠道的蠕动,就是出自防己地黄汤。防风既能够拮抗地黄抑制肠胃蠕动的作用,又能够疏风、镇痛、镇静安神,其用于安神就是防己地黄汤,用于破伤风、角弓反张等,与天南星、白附子、天麻同用,就是后世的玉真散。防风在玉真散里面又有两重作用:第一,防风本身有镇静作用;第二,防风是白附子的专用
解毒药,若白附子中毒,防风可解。古人选方每个药都是经过深思熟虑的。
重订551条:百合病,不经吐、下、发汗,病形如初者,百合地黄汤主之。防己地黄汤用地黄配桂枝(肉桂),百合地黄汤是地黄配百合,一阴一阳,都是治神志病。《外科证治全生集》还有个阳和汤,用麻黄、肉桂、熟地、鹿角胶、白芥子、姜炭、甘草,熟地可以重用,这是经典的治疗乳腺癌的处方。少阴病,麻黄细辛附子汤是调气化,而阳和汤是复形质。防己地黄汤用防风配桂枝(肉桂)、地黄,“治病如狂状,妄行,独语不休”,治疗的是亢奋性的精神病,所以用了防风(防风是镇静剂);而阳和汤用麻黄配肉桂、地黄,治疗的是“少阴病,脉微细,但欲寐”,很萎靡,所以用了麻黄(麻黄是兴奋剂)。
《伤寒杂病论》还讲了几条,“皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之”,“风湿,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之”。这就是防己三方:第一方,皮水,茯苓利水,用防己茯苓汤;第二方,风湿,黄芪走表,用防己黄芪汤;第三方,狂病,地黄安神,用防己地黄汤。】
阴虚外感
122.少阴病,咳而下利谵语者,被火气劫故也,小便必难,以强责少阴汗也。(284)
【少阴病阴虚,不可强责少阴汗,汗之谵语小便难,当与加减葳蕤汤。方以生葳蕤二钱至三钱,淡豆豉三钱至四钱,红枣二枚,生葱白二枚至三枚,炙甘草五分,桔梗、苏薄荷各一钱至钱半,东白薇五分至一钱。
《通俗伤寒论》谓加减葳蕤汤乃滋阴发汗法,此俞氏经验方,实由《备急千金要方》葳蕤汤减麻黄、独活、杏仁、川芎、青木香、石膏,加葱白、豆豉、薄荷、桔梗、红枣而成。何以用葳蕤?世人皆以为阴虚故也。养阴之药甚多,何故选葳蕤?实葳蕤为少阴心之专药,治心衰不足之证,甚效
兼少阴肾者,此阳虚外感,属太少两感,少阴在经。
重订541条:少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤,微发汗。以二三日无证,故微发汗也
重订543条:少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。】
【这一条为阴虚外感。少阴病阴虚,不可强责少阴汗,因为汗为心之液,汗多则谵语小便难,可以用加减葳蕤汤,这是《通俗伤寒论》的处方。加减葳蕤汤用葳蕤(玉竹)、淡豆豉、红枣、葱白、炙甘草、桔梗、苏薄荷、白薇,它是治疗阴虚外感的,滋阴发汗。这个处方是俞根初的经验方,是从《备急千金要方》葳蕤汤脱化而来。葳蕤汤去了麻黄、独活、杏仁、川芎、青木香、石膏,加葱白、豆豉、薄荷、桔梗、红枣。为什么用玉竹?因为阴虚?养阴之药很多,为什么选玉竹?实际上,玉竹是少阴病的专药,尤其对心衰有特殊疗效,这是玉竹的独特疗效。每一个中药都有它特效的疾病。我们学中药学往往流于形式,没有去研究药物的特效。书上通常讲葳蕤养阴,所以加减葳蕤汤用它。其实不止如此,用葳蕤是经过深思熟虑的。
兼少阴肾者,如果是阳虚外感,就属于太少两感,属于少阴在经,这点我们在少阴病去讲。“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤,微发汗。以二三日无证,故微发汗也”,“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之”,这两条就是讲少阴阳虚外感。】
六、兼厥阴
麻黄升麻汤证
123.伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。(357)
【麻黄、桂枝,此太阳法;石膏、知母,此属阳明;黄芩、芍药,此属少阳。三阴递进:白术、干姜、茯苓,合甘草为甘姜苓术汤,治太阴泄利;天冬、玉竹,此少阴经法,玉竹治少阴心衰之专药,不论寒热皆可;升麻、黄芩、甘草、当归、芍药,治厥阴转出少阳,当归、芍药养肝之体,寸脉沉而迟,升麻托邪外出,概下为泄利,上脉沉迟。】
麻黄升麻汤
麻黄(去节,二两半)升麻(一两一分)当归(一两一分)
知母(十八铢)黄芩(十八铢)葳蕤(一作菖蒲,十八铢)芍药(六铢)天门冬(去心,六铢)桂枝(去皮,六铢)茯苓(六铢)甘草(炙,六铢)石膏(碎,绵裹,六铢)白术(六铢)干姜(六铢)
上十四味,以水一斗,先煮麻黄一两沸,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓,分温三服。相去如炊三斗米顷,令尽,汗出愈。
【这一条讲太阳兼厥阴用麻黄升麻汤。麻黄升麻汤用麻黄、桂枝治太阳伤寒,石膏、知母治阳明,黄芩、芍药治少阳,三阳的处方都有了。再来看三阴,三阴是递进关系,白术、干姜、茯苓,加上甘草,这是甘姜苓术汤,治太阴泄利;天门冬、玉竹治少阴,其中玉竹是治疗心衰独特的药物,专入少阴。这个处方,升麻、黄芩、甘草、当归、芍药是厥阴转出少阳。因为升麻是托邪外出,托邪到少阳,所以用黄芩、甘草、芍药,这是少阳的处方。当归配芍药养肝之体,肝体阴而用阳,当归配芍药在《伤寒论》里用得非常多。因为寸脉沉而迟,所以用升麻托邪外出。下为泄利,上为脉沉迟,麻黄升麻汤可以治疗很多疾病。麻黄升麻汤的特点是什么?是三阳同治。我们之前讲过六合汤,用荆芥、防风、银花、连翘治太阳,寒温都用了;柴胡、黄芩治少阳;竹叶、石膏治阳明;太子参治太阴,固护正气;如果有寒象的,加细辛治少阴;有湿的,加滑石。这个处方和麻黄升麻汤很相似,它们的配伍原则是一样的。再有一个处方,就是升麻鳖甲汤。两方都是兼厥阴,不同之处是一个托邪出表,在表用麻黄升麻汤;一个在里,用升麻鳖甲汤;一个把麻黄放在前面,一个把鳖甲放在后面。】
太阳兼证小结
太阳病篇上讲了太阳主证,在经在腑;太阳病篇中讲了太阳兼证;太阳病篇下讲了太阳类证。太阳兼证,我们先讲了兼少阳肝胆,柴胡桂枝汤;之后讲了兼阳明,兼阳明在经表现为大青龙汤、麻杏石甘汤,兼阳明在腑表现为厚朴七物汤。然后就是兼太阴,我们讲了兼太阴肺的小青龙汤、小青龙加石膏汤以及小青龙汤的各种变证。第二个兼太阴脾我们讲了桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、小建中汤、桂枝人参汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤,都治脾虚的人外感。之后,我们讲了兼少阴,分了两证,一个是寒化,一个是热化。病毒性呼吸道感染后发生病毒性心肌炎,寒化的表现为桂枝去芍药汤证,如果怕冷的加附子。热化的本是葛根汤证,没有经过恰当的治疗,最后化热表现为葛根芩连汤证,这是我们讲兼少阴心的。如果病人本身就有心脏病,发生上呼吸道感染的,我们用炙甘草汤。前面两个方讲的是新感,发生病毒性感染导致心肌炎。如果病人本身心脏就有疾病,即慢性心脏疾病合并病毒感染,用炙甘草汤。桂枝去芍药汤、葛根汤在气,炙甘草汤在形,防己地黄汤在神。防己地黄汤本身就治疗精神疾病。但是如果是一个精神疾病的人出现脉浮怎么办?感冒了怎么办?精神病人感冒了出现浮脉,就可以用防己地黄汤。另外讲了两个特殊的体质:阴虚外感和阳虚外感。少阴阴虚外感用加减葳蕤汤,阳虚外感用麻黄细辛附子汤和麻黄附子甘草汤,这两方我们在少阴病篇去讲。最后一个兼证就是兼厥阴。兼厥阴用麻黄升麻汤。麻黄升麻汤治疗难治性的感冒效果非常好,大家一定要习惯使用这种处方。这种《伤寒论》的大方治疗难治性的疾病,效果好。
我们所讲的太阳兼证,就是讲不同体质的人得了太阳病的治疗方法。第一个讲太阳兼少阳肝胆。有慢性肝胆疾病(如慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆囊结石)的人得了感冒怎么办?主要表现为柴胡桂枝汤证。第二个,如果有内热的人得了感冒怎么办?这是兼阳明在经在腑。如果这种人体质是内热的,他感冒后,麻黄汤证表现为大青龙汤证,或者进一步表现为麻杏石甘汤证。如果这种人平时就是大便不好、便秘的人,得了感冒就会出现厚朴七物汤证,就是厚朴三物汤加桂枝汤去芍药。这就是兼阳明在经的、有内热的、经常便秘的人,感冒会表现出的特点。还有一种兼太阴肺的,呼吸道感染的人。这种人本身就有慢性支气管炎,慢性肺部疾病,如果感冒,经常表现为小青龙汤证或者小青龙加石膏汤证。还有一种就是脾虚的人。平时脾气虚的人感冒了后就会表现为桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证,因为脾虚,脉沉迟,所以需要用人参去托。为什么这种人表现为身疼痛呢?“发汗后,身疼痛”,脾主肌肉,所以发汗后就表现为一身疼。发汗后会出现几个特点:一是发汗后腹胀。脾虚的人若用了麻黄发汗,麻黄会抑制胃肠道蠕动,如果用到正常人身上作用就不明显,但作用到脾虚的人,肠道蠕动的抑制作用就很明显,所以出现发汗后腹胀满,用厚朴生姜半夏甘草人参汤;二是“脾主肌肉”,发汗以后出现一身疼,用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤,这两个方是对等的。
如果本身脾虚很明显的人得了感冒,还可以用小建中汤。小建中汤就是桂枝汤加减来的,本身就可以治感冒,治的是脾虚形体酸削的人感冒。小建中汤的特点就是“面色薄,酸削不能行”,就是说,形体酸削的人直接就可以选小建中汤。还有桂枝人参汤,它能够治腹泻的人(即脾虚腹泻的人)感冒后的表里不解。桂枝人参汤就是理中汤重用甘草加桂枝,它和小建中汤的区别是什么?小建中汤是治形质,形体酸削,面色薄。如果面色白的这种“奶油小生”感冒了,就可以直接用小建中汤;如果表现为消化道症状,如腹胀、腹泻、便溏,这是气化问题,用桂枝人参汤。小建中汤和桂枝人参汤,一形一气。桂枝加芍药生姜各一两,人参三两(新加汤)与厚朴生姜半夏甘草人参汤,一个身疼,一个腹胀满;桂枝人参汤和小建中汤,前一个方治腹泻,表现为气化的问题,后一个方在形质、形体酸削的人心悸、心烦、腹痛时用小建中汤。小建中汤的腹痛特点是“时腹自痛”“腹中急痛”,这就是典型的形质受损的人。《伤寒论》的处方都是成对的。
【太阳误治】
124.太阳病三日,已发汗,若吐,若下,若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。(16)
【这条是太阳误治的总纲,告诉大家太阳病三日,用汗、吐、下、温针,就是火攻都用过了,病证仍不解,这是坏病,不能再与桂枝汤,观其脉证,知犯何逆,随证治之。】
一、误汗伤阳
桂枝加附子汤证
125.太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。(20)
【此本桂枝汤证,误与麻黄汤发汗,亡阳漏汗。亡阳,汗出伤阳,非阳绝之意。
重订127条:病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出。可知附子配桂枝,于无汗者增桂令汗出,漏汗者增桂令汗止,此双向调节。
重订198条:伤寒八九日,风湿相抟,身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。此即风湿在表,附子配桂枝,增桂令汗出。】
桂枝加附子汤
桂枝(去皮,三两)芍药(三两)甘草(炙,三两)生姜(切,三两)大枣(擘,十二枚)附子(炮,去皮,破八片,枚)
上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。
本云桂枝汤,今加附子。将息如前法。
【“太阳病,发汗,遂漏不止”指的是漏汗,即汗出不止。为什么会漏汗?因为太阳中风的桂枝证,不该用麻黄汤发汗。这一条讲的是本为桂枝汤证,却用了麻黄汤发汗,造成亡阳漏汗。《伤寒论》讲的亡阳,指的是汗出伤阳,不是指阳绝,不是指阳气没有了。
“病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出。”桂枝配附子可增强桂枝的力量,使没有汗的人增桂令汗出,对于漏汗之人又能增强桂枝的止汗力量。桂枝配附子既可增强桂枝出汗,又可增强桂枝止汗,主要看配伍,这就是双向调节。比如重订198条“伤寒八九日,风湿相抟,身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。”这是讲“风湿在表,身体痛烦,不能自转侧”,用附子配桂枝,增桂令汗出,发其在表的风湿。“脉浮虚而涩者”,脉涩就是《金匮要略》讲的“男子脉浮弱而涩,为无子,精气清冷”,《金匮要略·虚劳病篇》讲亡血失精可用桂枝加龙骨牡蛎汤,就是桂枝汤变化而来,可见桂枝汤可以治涩脉。脉浮,风湿在表,当然用桂枝汤。脉虚,所以用附子。
这一条要注意:桂枝配上附子既能增强桂枝的发表出汗作用,又能增强桂枝的止汗作用。】
四逆汤证
126.伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也,得之便厥。咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。(29)
甘草干姜汤
甘草(炙,四两)干姜(二两)
上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服
【咽中干、烦躁吐逆者,于此方重加炙甘草,以土盖火,此即李东垣所谓气虚生大热,小建中汤治四肢烦热重加甘草,与此同法。
重订487条:虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之
重订325条:伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。此寒热错杂法
重订590条:下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。此纯阳法。干姜附子汤、栀子干姜汤、甘草干姜汤,种种变化,不离阳虚。】
芍药甘草汤
白芍药甘草(炙)各四两
上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。
【助阳用甘草,四逆汤法;敛阴用芍药,小建中汤法。甘草干姜汤与芍药甘草汤为对方,一阴一阳。何以不名干姜甘草汤?以干姜半量故也。】
调胃承气汤
大黄(去皮,清酒洗,四两)甘草(炙,二两)芒硝(半升)
上三味,以水三升,煮取一升,去滓,纳芒硝,更上火微煮令沸,
少少温服之。
【阳虚外感,也多便秘,先温其阳,后通其腑。
重订76条:本发汗,而复下之,此为逆也;若先发汗,治不为逆。本先下之,而反汗之,为逆;若先下之,治不为逆。】
四逆汤
甘草(炙,二两)干姜(一两半)附子(生用,去皮,破八片,一枚)
上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚,干姜三两
【“伤寒脉浮,自汗出”,证象阳旦就是像桂枝汤证。重订108条“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”,脾虚之人本身就是小建中汤证,如果感冒了出现心中悸而烦、自汗出、脉浮,用小建中汤就可以治疗。我们前面在太阳兼证已讲过,小建中汤由桂枝汤变化而来,也能解表。如果这种人误服了桂枝加附子汤,附子又增桂令汗出,怎么办?这一条就是讲具体的救逆之法。
上一条讲“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之”。这一条讲“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也”。“此误也”,误在哪里?这两条都有出汗,上条说漏汗不止,这条说自汗出;都有小便问题,上条说小便难,这条说小便数;上条是恶风,这条是微恶寒;上条四肢微急,这条脚挛急。127条不是桂枝加附子汤证,脉浮、自汗出又伴心烦者,就是我们讲的小建中汤证。本是小建中汤证,被误诊用了桂枝加附子汤,增桂令汗出,就会出问题。
怎么救逆呢?增桂令汗出,汗出亡阳,所以先用甘草干姜汤,以复其阳;阳气恢复以后,再用芍药甘草汤,腿就伸直了、不拘急了;如果胃气不和,与调胃承气汤;如果重发汗,复加烧针,重伤其阳,用四逆汤。我们慢慢讲这四个处方,大家会发现很有意思。这一条的救逆分了刚柔两端,甘草干姜汤用刚,复其阳;芍药甘草汤用柔,复其阴。芍药甘草汤如果加附子,就是芍药甘草附子汤;甘草干姜汤再加附子,就是四逆汤。里有实热用大黄、芒硝加甘草,这是调胃承气汤;里有虚寒用干姜、附子加甘草,这是四逆汤,两方都用了甘草。大家看这些处方的
配伍,很有意思。
“咽中干,烦躁,吐逆者”用甘草干姜汤,重用炙甘草四两。为什么重用炙甘草?以土盖火,这就是李东垣所讲的气虚生大热。甘草干姜汤重用炙甘草,与小建中汤治疗四肢烦热,重用甘草是一个办法。重订487条:“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之”。这一条就是重用甘草以土盖火。如果甘草以土盖火的力量还不够,加黄芪,就是黄芪建中汤。如果不是“形体酸削不能行,面色薄”,不是消瘦、面色苍白这种形体不足的人,而是消化道功能差或者气机下陷乏力的人,用补中益气汤。补中益气汤和黄芪建中汤都可治气虚生大热,不过一个偏重于形,一个偏重于气。两方都可以退热。退热的窍门在于黄芪建中汤与补中益气汤都用黄芪配甘草,一个合上建中汤,一个合上四君子汤(去了淡渗利湿的茯苓)。如果把这两个药抽出来,单纯甘温除大热,单用黄芪配甘草就有效。黄芪配甘草既可配小建中汤,也可配人参、白术、陈皮之类构成补中益气汤,说到底都是治疗气虚生大热。如果也不用黄芪,只用一味炙甘草以土盖火,那就是甘草干姜汤,治“咽中干,烦躁吐逆者”。
重订325条“伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之”,这是个寒热错杂的办法。栀子干姜汤用栀子配干姜,治疗寒热错杂。“医以丸药大下之,身热不去,微烦者”,因为栀子除烦,所以“微烦”时用“栀子”配干姜,治疗寒热错杂。为什么会用栀子配“干姜”?因为病人旧有微溏。一个平时大便稀溏的人,出现了阳明热证怎么办?阳虚的人外感也可出现实热,不是虚热,所以就要清热。患者又表现为烦,栀子可退热除烦,所以首选栀子。患者本身旧有微溏,平时就脾虚大便稀,或者“医以丸药大下之”伤了脾阳,所以用干姜温脾阳。栀子干姜汤的配伍寒热错杂,可见张仲景的思想——既把阴阳分得很清楚,又不拘泥于阴阳,寒温可以并用。既然身热发烦,就用栀子退热除烦,这是直取其病;兼有脾虚微溏,或者“丸药大下之”重伤脾阳,那就随证加减加干姜,用栀子干姜汤主之。栀子干姜汤体现了直取其病,随证加减的思想,思路非常清晰简明。
重订590条“下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之”,这条是
纯阳法。干姜附子汤与四逆汤相比,没有甘草,所以说是纯阳法。为什么不用甘草?因为甘草有拟皮质激素样作用,有人吃了以后会兴奋。大家知道有的人用了化疗药后不睡觉,就是因为给了激素。止吐药中有激素,有兴奋的作用。这条表现为“昼日烦躁不得眠”,白天已经烦躁不得眠了,甘草又有拟类皮质激素样作用,所以把四逆汤中的甘草去了,用纯阳法。大家看,干姜附子汤、甘草干姜汤、栀子干姜汤种种变化不离阴阳。如果分不清阴阳,就当不了中医;但高明的中医又跳出阴阳,不拘泥于阴阳。
这一条先用甘草干姜汤复其阳,然后再用芍药甘草汤治疗脚拘急,“其脚即伸”。芍药甘草汤的剂量是芍药、炙甘草各用四两。助阳用甘草是四逆法,因为甘草可增强附子、干姜的温阳作用,即需要增强温阳作用的时候,就在附子、干姜的基础上加甘草,这是第一。第二,敛阴用芍药是建中法。小建中用芍药来敛阴,治疗脉大为劳,用芍药来收敛。甘草干姜汤与芍药甘草汤是《伤寒论》的一组对方,一个用芍药、一个用干姜,一阴一阳。为什么不叫干姜甘草汤,而叫甘草干姜汤?因为人虚了,要以土盖火,所以重用炙甘草,降低了干姜的剂量(干姜是炙甘草剂量的一半)。大家会发现,在温阳的时候,如果病人表现出虚热之象,温阳的药物常常要减量,当然这是我的经验,大家见仁见智。
“胃不和,谵语者,少与调胃承气汤”,有阳明腑实,与调胃承气汤。调胃承气汤用大黄配芒硝,再加甘草缓之,其中大黄用清酒洗过,以牵制大黄的寒凉泻下作用。阳虚外感也常常便秘。如果阳虚外感伴有便秘是先温其阳、后通其腑,还是先通其腑、后温其阳?都可以。如果患者以外证为主,可以先通其腑、后温其阳,如以里证为主可以先温其阳、后通其腑,就是温阳和通腑并用。这里先提出来这个治法,后面会详讲。
重订76条:“本发汗,而复下之,此为逆也”,本应该发汗,而偏偏去攻下,是逆的,就是治坏了;“若先发汗,治不为逆”,如果先发汗再下,这个治法是对的;“本先下之,而反汗之,为逆”,本应该先下,但偏偏发汗,这个治疗也是错的;“若先下之,治不为逆”,如果先下再发汗,这个治法是对的。“以承气汤微溏,止其谵语”,就是说阳虚之人出现感染、外感或者内伤发热,如大便秘结一定要通便,用承
气汤使大便微溏即可。为什么用调胃承气汤?因为不可用大承气汤重伤其阳。阳虚之人可以单独用调胃承气汤吗?没有问题。我就是阳虚体质,以前牙肿痛的时候经常虚火上炎,大便解不出来。为服药方便起见,我就用中成药三黄片,先用三黄片通大便,缓解症状之后再吃附子理中丸。我就吃三黄片加附子理中丸,先吃三黄片,保持大便通畅,然后再吃附子理中丸,这样牙肿痛就好了。三黄片加附子理中丸,与这条调胃承气汤加四逆汤的用法很相似。
我们讲《伤寒论》与《黄帝内经》一脉贯通,首先看一看《黄帝内经》怎么讲。《素问·标本病传论》:“知标本者,万举万当,不知标本,是谓妄行。”所以“夫阴阳逆从标本之为道也,小而大,言一而知百病之害”。那么这里的标本指什么?人有客气,人有痼疾。中医有个主客学说,客气就是客,痼疾就是主,客气就是邪,痼疾就是正。当然这么讲有点不太准确,但是受讲课时间限制,无法充分展开讲。我现在是用最简单、最直白的话,把最主要的意思告诉大家,让大家快速抓住中医学的核心思想。为了方便理解,暂且讲客气就是客,痼疾就是主,客气就是邪,痼疾就是正。后面又讲“小大不利治其标,小大利治其本”,要记住啊!首先是小大不利治其标。对于小大不利也有很多说法,抛开其他的说法不提,姑且理解为大小便不通。如果是大小便不通,首先要治他的标,不管是外感还是内伤,大便出不来、小便出不来,都先治其标,先通大小便。因为很多疾病都会抑制肠道的蠕动出现便秘,便秘又加重疾病进展,所以要通腑(具体在阳明病篇讲);很多疾病都可导致小便不利,如果小便不利首先要利其小便,当然利小便的方法不只是利尿,当以温药和之,比如五苓散中用桂枝。《素问·标本病传论》讲的“小大不利治其标,小大利治其本”,就体现在《伤寒论》这条讲的先用调胃承气汤,后用四逆汤。
先用调胃承气汤,后用四逆汤,这种情况与大黄附子汤证有没有区别呢?有!如果这个病人的症状集中表现为小大不利,治标可能是没有效的,就是《素问·标本病传论》讲的“先小大不利而后生病者,治其本”。给大家举个例子,我之前阑尾结石嵌顿术后,出现了胃瘫、麻痹性肠梗阻,医院说你是肿瘤专家,不懂急腹症,不准我用中药,给我灌蓖麻油、大承气汤,差点把我折腾死。后来领导来干预,允许我开中
药了,开的是大黄附子汤。为什么不能先用大承气汤,再用四逆汤?因为在这种情况下,用大承气汤大便是出不来的。“先小大不利而后病者,治其本”,这是以里证为主,所以用大承气汤或调胃承气汤效果不好。但是对比前面讲的病例,我前些年智齿冠周炎,发炎了、肿了,先用三黄片,再用附子理中丸,大便又可下了。这是因为不是麻痹性肠梗阻,用三黄片通大便,再迅速用附子理中丸来治疗,是没有问题的。两个药还可以同时吃,我一般是第一道吃三黄片,吃几片大便下来了,第二道用三黄片加附子理中丸,炎症消了之后再单用附子理中丸。
“若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之”,大家看下一个方就是四逆汤。吃了调胃承气汤,再吃四逆汤。煎煮法里讲“强人可大附子一枚,干姜三两”,四逆汤是用附子一枚、干姜一两半,如果患者体质强壮,附子可用大量,干姜可用三两。从这条看,《伤寒论》里是不是把附子用到500g啊?后世关于附子的剂量说法不一,大家自己去思考。】
127.问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师曰:言夜半手足当温,两脚当伸。后如师言,何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛。病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤,夜半阳气还,两足当热。胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸。以承气汤微溏,则止其谵语。故知病可愈。(30)
【此条论病机。浮为风,大为虚。
重订724条:夫男子平人,脉大为劳,极虚亦为劳
重订729条:劳之为病,其脉浮大。此血管扩张,大而无力,为太阴虚劳,当以芍药收敛之;大而有力为阳明实热。风则生微热,见之外感内伤,虚则两胫挛,此桂枝汤用芍药故
重订125条:太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。病形象桂枝,然本建中证,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。】
【这一条讲的是上一条的病机。“问曰:证象阳旦,按法治之而增
剧”,前面已讲,桂枝加附子汤证与和小建中汤证表面看起来很相似,只不过小建中汤证多了一个心悸。本是小建中汤证,误用桂枝加附子汤之后,“按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语”。因为误用桂枝加附子汤,增桂令汗出,汗出则亡阳,所以出现了上条讲的这些症状。
“师曰:言夜半手足当温,两脚当伸。后如师言,何以知此?”为什么夜半手足就温了,两脚就不拘急了呢?“答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚”。什么叫浮则为风,大则为虚?浮则为风,指的是太阳中风;《金匮要略·血痹虚劳病篇》讲“脉大为劳”,大而无力是虚劳,大而有力是阳明。“伤寒三日,阳明脉大”,如何区别桂枝汤证和白虎汤证?两者都是大脉,桂枝汤证是浮大无力,白虎汤证是大而有力。这里讲“大为虚”,就是《金匮要略》讲的“脉大为劳”。虚劳病还有其他脉,《金匮要略》说:“脉沉小迟,为脱气,其人疾行则喘喝,手足逆寒,腹满,甚则溏泄、食不消化也。”这条的症状表现在气分,脉沉小迟,适合用理中丸或者补中益气汤。正因为脉沉小迟,需用黄芪去托,把脉托出来。如果浮大脉,就是建中汤证,而不是理中丸或者补中益气汤证。“寸口脉浮而大,浮为风,大为虚”,正因为脉大而无力,需用芍药收敛,所以建中汤重用芍药来治疗虚大之脉。补中益气汤用黄芪治疗沉迟之脉,把脉托出来。
“风则生微热,虚则两胫挛”。“风则生微热”就是我们讲的气虚生热,桂枝汤可治疗气虚生热,建中汤也可治疗气虚生热。“虚则两胫挛”,可用芍药甘草汤来收敛,来解除脚的痉挛。芍药甘草汤很有意思,既能收敛浮阳,又能解痉,此时用正合适。为什么服药会出问题?因为“病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也”,脉浮、汗出像是桂枝汤证,“因加附子参其间”就是用了桂枝加附子汤,造成汗出亡阳。“厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤,夜半阳气还,两足当热”,用了甘草干姜汤之后,子时一阳复生,两脚当热。睡到后半夜脚才热,这是阳虚的一个体征。阳虚之人睡到后半夜脚才热,并不是因为睡得久了。阳虚之人睡得久如“棉被捂冰棍”,冰棍是凉的用棉被捂着,冰棍仍凉,反而不化,只有阳气不虚之人才会越捂越热。为什么阳虚之人后半夜一两点钟脚热了呢?因
为子时之后阳气还,脚就热了。“胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸”,如果腿还有拘急,再与芍药甘草汤,脚就伸了。如果阳明内结,大便干燥或者有烦躁,“以承气汤微溏,则止其谵语。故知病可愈”。微溏是指大便保持轻微溏泄,需与调胃承气汤,而不能用大承气汤重下。这条讲的是机理。
小大不利,首先应使大小便通畅。就像前面举的例子,一位群友慢性阑尾炎急性发作,明明是阳虚,可用附子薏仁败酱散(汤),但是又兼有便秘,所以一定要下,下到大便微溏。因为感染之后,抑制胃肠蠕动导致便秘,便秘又会加重病情,下了之后他的病很快就缓解了,这与“承气汤微溏,则止其谵语”的方法一致。大家要把阴阳搞清楚。明明是个阳虚之人,怎么还能用寒凉之药攻下呢?再举我亲身的例子,智齿冠周炎明明是虚热,用附子理中丸就行了,我却用三黄片。因为这样才能快速截断疾病,阻止病情的进展,否则如只用附子理中丸,反而会加重牙周肿痛。当然小剂量使用,或许没有这个副作用。小大不利治其标,我们叫截断法,这就是我们截断法的思想。《吴述伤寒杂病论研究》中讲了很多截断法的内容,都是学自张仲景。
第126条、第127条讲的是“脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒”,明明是小建中汤证,因表现类似桂枝汤证,误用了桂枝加附子汤,导致汗多亡阳。误治亡阳之后怎么办?先用甘草干姜汤复阳。阳气恢复后,如腿脚仍拘急再用芍药甘草汤,脚便可伸开。如大便不通,或者伴有谵语,或者没有谵语,少与调胃承气汤。为什么要少与?少与调胃承气汤是指用调胃承气汤保持大便轻微稀溏,这是有讲究的。大便通了之后,再用四逆汤温阳。芍药甘草汤、甘草干姜汤、调胃承气汤、四逆汤,这四个处方一个用芍药,一个用干姜,一个用大黄、芒硝,一个用干姜、附子,都配甘草。这是四个阴阳对方:芍药甘草汤对应干姜甘草汤,调胃承气汤对应四逆汤。】
芍药甘草附子汤证
128.发汗,病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。(68)
【麻黄附子甘草汤证,反与麻黄汤发汗不解,与芍药甘草附子汤,
较之麻黄附子甘草汤,去麻黄加芍药。甘草解附子毒,又助附子温阳,或配干姜温中,此四逆汤;或配麻黄解表,此麻黄附子甘草汤;或配芍药敛阴,此芍药甘草附子汤。
甘草配芍药酸甘化阴,配附子辛甘化阳,此阴阳并济之法,此属急温之。若缓则补之,肾气丸温肾,然桂、附配地黄、山药、山茱萸,仍得阴阳并济之妙。山茱萸之酸收,法同芍药。
此汗出伤阴,因其病不解,故用芍药敛阴而不以地黄养阴,是知外感、内伤,理本一贯,同中有异,异中有同。《伤寒论》《金匮要略》分之又合,合之又分。然万法归一,内外一统,方近乎道。】
芍药甘草附子汤
芍药甘草(炙)各三两附子(炮,去皮,破八片,一枚)
上三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分温三服。
【《温病条辨》:热入血室,医与两清气血,邪去其半,脉数,余邪不解者,护阳和阴汤主之。用白芍(五钱)、炙甘草(二钱)、人参(二钱)、麦冬(连心炒,二钱)、干地黄(炒,三钱)。法类芍药甘草附子汤。】
【本是麻黄附子甘草汤证,反与麻黄汤发汗,汗出伤阳,就会出现“反恶寒”“虚故也”。因为本是阳虚太少两感证,所以发汗不解,反倒引起恶寒,与芍药甘草附子汤。大家知道,桂枝汤证本就有汗,误用麻黄汤发汗后表现为漏汗,用桂枝加附子汤;麻黄证的特点是不容易出汗,太少两感的麻黄附子甘草汤证本身是麻黄证,但是兼有少阴阳虚,误用麻黄汤发汗不解,伤阳之后,反而会引起恶寒。什么是“反恶寒”呢?因为感冒后恶寒,外周血管收缩,体温增加,然后发汗,汗出后外周血管扩张,就不恶寒了。如果发汗后仍恶寒,我们叫反恶寒。为什么“反恶寒”?因为阳虚,“虚故也”,用芍药甘草附子汤。芍药甘草附子汤和麻黄附子甘草汤的区别是一个用麻黄,一个用芍药,甘草在两方中既解附子毒,又助附子温阳。甘草、附子如果配干姜,干姜温中,就是四逆汤;如果配麻黄,麻黄解表,就是麻黄附子甘草汤;如果配芍药,芍药敛阴,就是芍药甘草附子汤。为什么配芍药敛阴?因为是经过了发汗,病人不该发汗而发汗,应该用麻黄附子甘草汤微发汗,而不是用麻
黄汤发汗,所以需要用芍药敛阴,就是用芍药甘草附子汤。甘草配芍药——酸甘化阴,甘草配附子——辛甘化阳,所以芍药甘草附子汤是阴阳并济之法。
这一条还属于急温之的范畴,如果缓补之用肾气丸。肾气丸温肾,用桂枝、附子配地黄、山药、山茱萸,是六味地黄丸的架子加了桂枝、附子。我说肾气丸是六味地黄丸加桂枝、附子,很多人反对我,说六味地黄丸是宋朝的,肾气丸是《金匮要略》里的,两方隔了几百年。这么评价,其实是断章取义。我说肾气丸是六味地黄丸加桂枝、附子,讲的是配伍结构,是说肾气丸是在地黄、山药、山茱萸的基础上加桂枝、附子,得阴阳并济之妙。肾气丸用山茱萸酸收与芍药甘草附子汤用芍药相似。可见,急温之用芍药甘草附子汤,没有用补药,属于温法;如果病感到好了以后,缓则补之可以用肾气丸,用桂枝、附子配上地黄、山药、山茱萸,两法都是阴阳并济。
用芍药是因为汗出伤阴。我们讲的伤阴是指津液,不是指阴虚。《伤寒论》讲伤阴,大家要理解其中的意思,不是指一出汗就阴虚了,而是说伤了津液,是汗出伤阴。因其病不解,所以用芍药敛阴,而不用地黄养阴。地黄是个补药可养阴,芍药是敛阴。可见,外感内伤,理本一贯,同中有异,异中有同。阳加于阴谓之汗,所以用芍药配附子,用附子温阳,芍药养阴,这是个温法。肾气丸指阴中求阳,阳中求阴,桂枝、附子配地黄、山药、山茱萸,这个是补法。《伤寒论》《金匮要略》分之又合,合之又分,外感内伤,理本一贯,同中有异。所以,万法归一,内外一统,方近乎道,一定不要把中医的理论给割裂开来。
由此条引出《温病条辨》:“热入血室,医与两清气血,邪去其半,脉数,余邪不解者,护阳和阴汤主之。”护阳合阴汤与芍药甘草附子汤的结构相似,用芍药、甘草、人参,没有用附子,而是用人参代替附子;再加麦冬、地黄养阴,增强芍药的养阴作用,实际上护阳养阴汤的配伍是从芍药甘草附子汤脱化而来。两方一个治疗的是伤寒,是麻黄附子甘草汤证误用麻黄汤发汗后的救逆方;一个治疗的是温病,是个热病。麻黄附子甘草汤证误用麻黄汤发汗,反恶寒,治疗需要阴阳并济,用芍药甘草附子汤;温病热入血室,两清气血导致阴阳两伤,用护阳合阴汤。两方都用了芍药、甘草,不外乎一个治疗伤寒加附子,一个治疗
温病用人参、麦冬、地黄。所以说,伤寒学与温病学很多思想是通的,根据其病因的不同,稍作变化就可以。
前面,我们讲了麻黄附子甘草汤证(太少两感证),本是不爱出汗之人,误以麻黄汤发汗,不表现为漏汗,而表现为恶寒,用芍药甘草附子汤;如果是桂枝汤证,本就爱出汗,误用麻黄汤发汗后表现为漏汗,用桂枝加附子汤;如果是小建中汤证,误用了桂枝加附子汤之后,依次用甘草干姜汤、芍药甘草汤、调胃承气汤和四逆汤。实际上,这几条误汗伤阳的讲解,主要是传递阴阳的思想。我们讲芍药甘草附子汤是阴阳并济,又讲了温病如何阴阳并济,然后类比金匮肾气丸,讲了补法如何阴阳并济。误治的小建中汤证,讲了先用甘草干姜汤、再用芍药甘草汤、然后用调胃承气汤、最后用四逆汤,讲到了这几种情况下怎样合阴阳。并且以我的例子跟大家讲了,牙痛时怎样用三黄片加附子理中丸,肠麻痹时怎样用大黄附子汤,这都是以实实在在的例子给大家讲解。我们详细讲了芍药甘草附子汤与温病护阳合阴汤的异同及渊源。从这些内容里,大家可以看到《伤寒论》与《温病学》之间、《伤寒杂病论》与《黄帝内经》之间、《金匮要略》与《伤寒论》之间的前因后果。】
二、误汗惊狂
惊狂病机
129.师曰:病奔豚,有吐脓,有惊怖,有火邪,此四部病,皆从惊发得之。(金匮·奔豚气病篇)
130.师曰:奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之。(金匮·奔豚气病篇)
【这两条讲惊狂的病机。就是说奔豚、吐脓、惊怖、火邪都是从惊得之。从惊得之指的是外因。这种患者有一部分是受过惊吓的,而受惊吓的原因很复杂,有医学的原因,也有医学之外的原因,我们不去探讨。第一,患者曾经受过惊吓;第二,这种人容易受到惊吓,以后我们讲桂枝甘草汤证时,具体讲怎么容易受到惊吓。惊吓既可能是因,又可能是果。】
131.太阳伤寒者,加温针必惊也。(119)
【如果用温针来治疗太阳病,容易亡阳导致惊狂。】
132.寸口脉动而弱,动则为惊,弱则为悸。(金匮·惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇)
【动指脉跳动地像豆子一样,与豆脉很接近;弱指摸起来力量很差。动脉在指下的感觉,如针扎手,不知道这个形容是否贴切。“寸口脉动而弱,动则为惊,弱则为悸”,大家记住这一条就能够很好地诊断这类疾病。以后跟大家讲我们实际门诊的例子。】
桂枝甘草汤证
133.发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。(64)
【此患者来诊,述其苦时以手按心者;又有易受惊吓,以手按心者。
重订510条:少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也
“脉微,不可发汗,亡阳故也”,亡阳指心阳虚,发汗重伤心阳,必惊狂。】
桂枝甘草汤
桂枝(去皮,四两)甘草(炙,二两)
上二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。
【桂枝:甘草=2:1】
【太阳病发汗过多容易导致两种情况:漏汗与心悸。“汗为心之液”,发汗导致的漏汗,用桂枝加附子汤;发汗后引起的心悸,用桂枝甘草汤。这种心悸有什么特点?第一,“其人叉手自冒心”。病人来看病时,用手按着胸口跟你说话,这个姿势就是“叉手自冒心”,就是桂枝甘草汤证。第二个,容易受到惊吓,就是前面讲的“皆从惊恐得之”。大家有没有这种经验,从背后叫一下你同学:“嘿,张三!”他扭过头,把手按着心口说,“妈呀,吓死我了!”,这种人就是容易受惊吓的。或者你拍他一下,他吓得人都缩在一起,手按在胸口。这就是心阳虚的人,也就是“其人叉手自冒心”。当看到这个特点时,就可以开桂枝甘草汤。
《金匮要略》讲的“心气虚者,其人则畏”,与这一条讲的是同一件事情。为什么出现在发汗后?因为汗出亡阳。“寸口脉动而弱,动则为惊,弱则为悸”。如果患者寸口脉弱,不能发汗,发汗则亡阳,容易导致心下悸。我们这里讲的发汗指用麻黄汤。寸口脉弱的人吃不得麻黄汤,如果用麻黄汤发汗,就会心悸,“又手自冒心”或者漏汗,甚至会出现晕厥,出现麻黄的副反应。】
桂枝甘草龙骨牡蛎汤证
134.火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。(118)
【烦躁者加龙骨、牡蛎,桂枝减量。桂枝:甘草=1:2】
桂枝甘草龙骨牡蛎汤
桂枝(去皮,一两)甘草(炙,二两)牡蛎(熬,二两)龙骨(二两)
上四味,以水五升,煮取二升半,去滓,温服八合,日三服。
【这条的特点是因为烦躁,所以在桂枝甘草汤的基础上加龙骨、牡蛎。其实不止加了龙骨、牡蛎,桂枝甘草汤中桂枝四两、甘草二两,剂量比为2:1,而桂枝甘草龙骨牡蛎汤中桂枝与甘草的剂量比为1:2。因为有烦躁,所以桂枝减量,这是第一。第二,与桂枝甘草汤相比较,一个是心下悸、欲得按,一个是烦躁,程度重了一步。后面还有个桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤,病症又重了一步。
大家要记住,如果桂枝证见了烦躁,特别适合加牡蛎,比如桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝加龙骨牡蛎汤。如果麻黄汤证见了烦躁,特别适合加石膏,比如小青龙加石膏汤。牡蛎是一个寒凉药。前段时间一位肿瘤患者来复诊,他消化不好,我们打算先帮他调理好消化功能,然后再治肿瘤。他全身状况不太好,之前吃中药都很有效。那次开完中药,我告诉他:“您继续吃吧,吃完这次药,胃口就该好了,我们下次集中来治肿瘤。”可是他回家服药以后,胃口不但没全好,反而腹痛。后来发现了问题所在,药房把处方里的30g牡蛎,抓成了60g。患者一吃就肚子疼,把牡蛎改成30g之后,胃口就比以前更好了。牡蛎是个寒凉药,小
剂量使用时不明显,如果大剂量使用,它的寒性就体现出来了。大家记住,如果遇到烦躁的病人,桂枝配牡蛎,麻黄配石膏,这是《伤寒杂病论》的经典配伍。
如何知道该用桂枝甘草龙骨牡蛎汤呢?以门诊看到的一个病人为例,来了个病人,摸他的手心潮热,这是桂枝证。他的第二个特点是寸脉弱,一摸他的脉,寸口脉没有力气。“寸口脉动而弱,动则为惊,弱则为悸”,当受到惊吓的时候,脉是跳动有力的,如果跳动无力说明这个人心悸。然后我们就问他:“你心慌吧?心里不舒服吧?”他说:“我心悸,心里怦怦跳”。于是就开了桂枝甘草龙骨牡蛎汤,病人很快就好了,这个是我门诊实际诊治的病人。就是说一个病人有什么症状大家可以推断出来。因为手心潮是桂枝证,再加“寸口脉动而弱,动则为惊,弱则为悸”,就可推出这是个心悸的病人。大家如果把《伤寒杂病论》读明白了,就可以推断出病人的症状。】
桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证
135.伤寒,脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。(112)
【火迫误汗,均伤阳气。亡阳故桂枝汤去芍药,加蜀漆、牡蛎、龙骨镇其惊。】
桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤
桂枝(去皮,三两)甘草(炙,二两)生姜(切,三两)大枣(擘,十二枚)牡蛎(熬,五两)蜀漆(洗去腥,三两)龙骨(四两)
上七味,以水一斗二升,先煮蜀漆,减二升,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升。
本云桂枝汤,今去芍药,加蜀漆、牡蛎、龙骨。
【这一条的症状,比桂枝甘草龙骨牡蛎汤更重了。桂枝甘草汤证“其人又手自冒心,心下悸,欲得按者”,见到的症状仅仅是心悸、惊悸;桂枝甘草龙牡汤证就已经有了烦躁;桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证是惊狂。这三个证越来越重,三个处方的力量也越来越强。
桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤中的蜀漆是常山苗,有镇静的作用。】
136.疟多寒者,名曰牝疟,蜀漆散主之。(金匮·疟病篇)
【蜀漆、牡蛎、龙骨,此仲景治心法。】
蜀漆散
蜀漆(洗去腥)云母(烧二日夜)龙骨(等分)
上三味,杵为散,未发前,以浆水服半钱。温疟加蜀漆半分。临发时,服一钱匕。(一方云母作云实。)
【重订336条:温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕,白虎加桂枝汤主之。】
【蜀漆散治疗疟,也可治疗心脏病,如心悸。因为疟是个血分的病,血液的病,比如说疟疾。心主血脉,所以治疟的药很多都是治心的药。
重订336条“温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节烦疼,时呕,白虎加桂枝汤主之。”蜀漆散服用法中讲温疟加蜀漆半分,所以温疟可与白虎加桂枝汤合蜀漆散,或者白虎加桂枝汤加蜀漆。】
137.附《外台秘要》方,牡蛎汤:治牡疟。(金匮·疟病篇)
牡蛎汤
牡蛎(熬,四两)麻黄(去节,四两)甘草(二两)蜀漆(三两)
上四味,以水八升,先煮蜀漆、麻黄,去上沫,得六升,纳诸药,煮取二升,温服一升。若吐,则勿更服。
【此太阳法。重订298条:柴胡桂姜汤:治疟寒多微有热,或但寒不热。】
【《外台秘要》牡蛎汤,用牡蛎、麻黄、甘草、蜀漆。白虎加桂枝汤是桂枝法,牡蛎汤是麻黄法。还有少阳的柴胡桂姜汤,治疟寒多微有热,或但寒不热。】
三、误吐
138.太阳病,当恶寒、发热,今自汗出,反不恶寒、发热,关上脉细数者,以医吐之过也。一二日吐之者,腹中饥,口不能食;三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐。以医吐之所致也,此为小逆。(120)
【重订87条:二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发其汗。】
【这条讲太阳病当发汗,反而误用吐法,导致患者消化不良。我们知道,感冒以后病人本身就不想吃东西,这是因为肾上腺素的分泌导致食欲减退。误用吐法之后,没有转阳明,在太阳以吐法吐之,导致了患者不喜糜粥,朝食暮吐。】
139.太阳病吐之,但太阳病当恶寒,今反不恶寒,不欲近衣,此为吐之内烦也。(121)
【呕吐之人内烦,反不恶寒,不欲近衣,此非真热。】
【太阳病应该恶寒,但是患者不恶寒,不欲近衣,这不是有热,而是呕吐引起了烦躁。大家知道,剧烈呕吐引起的烦躁,患者不想盖衣被,并不是已经化热转阳明,需要与真热相区别。】
140.病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,此以发汗,令阳气微,膈气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也。(122)
【误汗伤阳,致胃寒呕吐而脉数,区别阳明胃热,热当消谷引食,而此不能消谷。】
【这一条讲误汗伤阳以后,可以见到脉数。呕吐之人经常见到数脉,但是数脉不见得是有热,需要辨别是胃热还是胃寒。当患者呕吐,处于呕吐反射的时候,脉搏次数增加,有可能是寒证,也有可能是热证。“数为热,当消谷引食”,如果患者消谷饮食,这是阳明胃热。如果不喜食而有呕吐,这是因为呕吐反射引起的不适。这种数脉是一个寒证,而不是阳明胃热。】
四、误下
141.太阳病,先下而不愈,因复发汗,以此表里俱虚,其人因致冒,冒家汗出自愈。所以然者,汗出表和故也。里未和,然后复下之。(93)
【下之里虚,发汗表虚,表里俱虚,容易导致冒。如果出现眩冒,微微发汗,汗出表和故愈。如果里未和,复下之。】
142.下之后,复发汗,必振寒,脉微细。所以然者,以内外俱虚故也。(60)
【下之后里虚脉微细,复发汗,表虚振寒,故内外俱虚。】
【下之后里虚,脉就微细,若复发汗,表虚振寒,内外俱虚就导致脉微细、振寒。发热以后的振寒是表虚,而脉微细是里虚,所以然者,内外俱虚故也。】
五、火攻误治
143.形作伤寒,其脉不弦紧而弱。弱者必渴,被火必谵语。弱者发热脉浮,解之,当汗出愈。(113)
【重订16条:太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。】
【“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤”,脉浮弱者,应该用桂枝汤,当以汗解。如果用火攻会导致亡阳,必谵语,也就是必起惊狂,当用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤救逆。如果脉浮应当发汗,“解之,汗出当愈。”】
144.太阳病,以火熏之,不得汗,其人必躁,到经不解,必清血,名为火邪。(114)
【误熏】
【我们已讲,以火误攻导致烦躁,用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。】
145.微数之脉,慎不可灸,因火为邪,则为烦逆,追虚逐实,血散脉中,火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也。脉浮,宜以汗
解,用火灸之,邪无从出,因火而盛,病从腰以下,必重而痹,名火逆也。欲自解者,必当先烦,烦乃有汗而解。何以知之?脉浮,故知汗出解。(116)
【误灸。脉浮,宜以汗解,用火灸之,邪无从出。微数之脉,微则为虚,数则为热,慎不可灸,火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋。】
【“微数之脉,慎不可灸”,微数之脉指有热。“因火为邪,则为烦逆”,误用火攻,则出现烦躁。“脉浮,宜以汗解”,如果是浮脉应该用麻桂剂汗解。“用火灸之,邪无从出”,因为是表证,表邪应该从表出,反用火灸之,表邪没有出路,因火而盛,从而导致火逆。为什么有人会误用火灸之?因为太阳病的特点是恶寒发热,见到患者感觉冷,就误用火去灸。但是患者脉浮,这种恶寒就是表寒,不应火攻,宜以汗解,表有寒一汗而解。如果能自愈,必当先烦,出现烦躁汗出而解。为什么会出现烦躁汗出而解呢?因为是浮脉,这是讲可以自愈的情况。如果不能自愈,还见脉浮该用什么方?当以汗解,用桂枝汤。”“微数之脉”微则为虚,数则为热,“慎不可灸,火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋”。】
146.脉浮热甚,而反灸之,此为实。实以虚治,因火而动,必咽燥吐血。(115)
【此实证误灸,因火而动,导致咽燥、吐血、抽搐。】
147.痉病有灸疮,难治。(金匮·痉湿暍病篇)
148.太阳病二日,烦躁,凡熨其背,而大汗出,大热入胃(一作二日内,烧瓦熨背,大汗出,火气入胃),胃中水竭,躁烦必发谵语。十余日振栗自下利者,此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗,欲小便不得,反呕,欲失溲,足下恶风,大便鞭,小便当数,而反不数及不多,大便已,头卓然而痛,其人足心必热,谷气下流故也。(110)
【误熨,其法烧瓦熨背,因转阳明。】
【这段是说误熨,还是在讲火攻。熨是指把瓦烧热,把农村建房用的青瓦烧热之后,用来烫背、熨背。
太阳病当汗出而解,不得汗解,误用火攻,胃中水竭,因转阳明。误用火攻导致转为阳明病。阳明在经则发热,阳明在腑大便硬。】
149.太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度。两阳相熏灼,其身发黄。阳盛则欲衄,阴虚小便难。阴阳俱虚竭,身体则枯燥,但头汗出,剂颈而还,腹满微喘,口干咽烂,或不大便,久则谵语,甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸床。小便利者,其人可治。(111)
【重订84条:伤寒六七日,发热,微恶寒,肢节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。此慢性肝病患者外感,误以火攻,肝病发作,其身发黄。】
【这条讲的是肝病,比如慢性肝炎患者外感,无黄疸型肝炎发作,误以火攻,其身发黄。
重订84条“伤寒六七日,发热,微恶寒,肢节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之”。慢性肝病合并感染、急性无黄疸型肝炎发作与慢性肝炎的急性发作本是柴胡桂枝汤证,但是有的医生因为患者微恶寒,误用火攻,误治之后出现了黄疸,就是条文讲的“邪风被火热,血气流溢,失其常度。两阳相熏灼,其身发黄”“阳盛则欲衄”,肝病被火攻之后导致肝功能衰竭,流鼻血(衄)属于肝衰竭的凝血障碍“阴虚小便难”,小便不出属于肝肾综合征。“但头汗出,剂颈而还”,这是指有湿,湿热熏蒸,热不得越,就“但头汗出,剂颈而还”。“腹满微喘”,肝衰竭导致腹满微喘,其中腹胀满可伴有腹水,或者腹腔的肠道积气。“或不大便”,这是肝衰竭的特征。“久则谵语”,这是肝昏迷,出现手足躁扰等症状。“小便利者,其人可治”,肝功能衰竭患者如果每天小便低于300mL,出现肝肾综合征,西医认为这个病的死亡率极高,基本都要病死。为什么小便利者,其人可治?湿热两孤,热可以越,如果小便利,湿从小便去,热可以解,患者还能恢复;如果出现没有小便,或者24小时的尿量低于300mL,出现肝肾综合征,这种患者是没法治的。
我们主要给大家讲了太阳病中篇的重点内容,详细讲了具体的方药,由于误火、误吐等条文内容,现在已不多见,所以我们讲得很快。】
卷五辨太阳病脉证并治下
太阳类证
为什么要讲太阳病类证?因为太阳病表现为恶寒发热、头身疼痛,但是恶寒发热、头身疼痛,还可见于以下多种情况:第一是病毒感染,即上呼吸道病毒感染,这是最经典的太阳病;第二是传染性疾病的前驱期;第三是感染性疾病的早期。后面两种情况往往被误诊为太阳病,其实不是太阳病,而是太阳类证。
如果不把它们区别开来,很容易把它当作感冒而误治,甚至会治死人。不管中医、西医,误诊成感冒治死人的情况都有,这是因为很多医生鉴别不了太阳类证和太阳病。
前面提到过淋证,也就是急性肾盂肾炎。《伤寒论》讲“淋家不可发汗”,但是急性肾盂肾炎的发作期,刚开始就表现为恶寒发热、头身疼痛,很多医生会把它误诊为太阳病,进行发汗治疗。实际上这是个淋证,不可发汗。
再比如柴胡桂枝汤,既可治疗肝病患者的外感(新感是太阳病,痼疾是少阳病),又可治疗胆囊炎的急性发作。胆囊炎急性发作,初起就表现为肢节烦痛,就是《伤寒论》讲的“发热,微恶寒,肢节烦痛,微呕,心下支结”。这里的“心下支结”就是胆囊麦氏点的压痛。有的医生一看,“微恶寒,肢节烦痛”,就诊断为桂枝证,诊断为太阳病。其实,“肢节烦痛”如果仅仅表现在肢体右侧,右侧的脖子、肩膀疼痛,这是胆囊炎引起的牵涉痛。胆囊炎急性发作的患者讲:“哎呀,大夫,我脖子疼,肩膀疼”,这就是肢节烦痛,如果诊断为太阳病那就错了。
太阳病下篇要详细讲解如何鉴别太阳病与太阳类证。怎么去鉴别呢?我告诉大家一条:太阳类证都没有卡他症状。卡他症状是鼻塞、流鼻涕、咳嗽、咳痰、痰液分泌增加等,而太阳类证不是上呼吸道病毒感染,所以没有卡他症状。如果见到一个没有卡他症状的“太阳病”,一定要小心。
我举过一个很典型的例子,病人恶寒发热,头身疼痛。一个很有名
的大夫诊断为感冒。第二天,患者皮肤发黄,接着全身金黄,肝功能衰竭。这个病人其实不是太阳病,而是肝炎,最后导致暴发性肝衰竭。还有我们的一位群友,以为自己是感冒,一会儿治在太阳,一会儿治在少阳,最后出现转移性右下腹疼,才发现是阑尾炎。这些都是太阳类证,虽然发热恶寒、关节疼痛,好像感冒一样,但是没有卡他症状。大家一定要记住这个鉴别方法啊!
【结胸】
150.问曰:病有结胸,有脏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。(128)
【寸脉浮,需与太阳病鉴别。】
【怎么鉴别结胸与太阳病?结胸寸脉浮、关脉沉,太阳病脉浮。为什么把结胸归为太阳类证?因为结胸寸脉浮,很容易把它当成太阳病,而误用麻黄汤、桂枝汤。结胸脉的特点是寸脉浮、关脉沉,这是因为关脉在中,结胸在胸中,以关脉候之。关脉沉,这是可以与太阳病相鉴别的脉象。结胸的症状是“按之痛”,按之正心下痛,就是贲门及周围的部位,大概在剑突下的位置。】
151.何谓脏结?答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰脏结。舌上白苔滑者,难治。(129)
【结胸便秘,脏结下利。】
【结胸与脏结的特点都是寸脉浮,脏结是关脉小细沉紧,结胸的关脉也沉,同时按之痛,两者的脉证很相似。那么如何区别呢?结胸证便秘,大便不好解;而脏结是时时下利,大便是溏的。“舌上白苔滑者,难治”,原因是下一条讲的“脏结无阳证”,不可攻也。】
152.脏结无阳证,不往来寒热(一云,寒而不热),其人反静,舌上苔滑者,不可攻也。(130)
【脏结,无阳证。与大柴胡汤鉴别。大柴胡汤往来寒热,结胸不往来寒热。为何与大柴胡汤鉴别?因大柴胡汤证见之于肝、胆、胰炎症患者,也可心下结。】
【脏结无阳证,不可攻。这条是与大柴胡汤证相鉴别,大柴胡汤证往来寒热,脏结不往来寒热。为何需与大柴胡汤证相鉴别?因大柴胡汤证见之于肝、胆、胰的炎症或其他疾病者,也可表现为心下结。所以,脏结需与大柴胡汤证相鉴别,脏结不可攻。】
153.病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹,入阴筋者,此名脏结,死。(167)
【肝癌多见,连在脐旁,痛引少腹,此癌已巨。肝无痛觉神经,若痛引少腹,则肿瘤已经侵犯肝包膜。】
【这条的描述多见于肝癌。肝癌出现巨大的肝脏,连在脐旁,痛引少腹,此时已经发生继发性肝癌。肝脏本身没有痛觉神经,肝癌出现的疼痛,是因为长在肝脏表面的肿瘤侵犯了肝包膜,肝包膜才有痛觉神经。所以,当肝癌出现痛引少腹时,说明肿瘤已经侵犯了肝包膜,已是肝癌晚期。】
154.病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之(一作汗出),因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。(131)
【下之里虚,邪气内陷,验之临床,太阴脾胃不足之人,外感之后,易转痞。】
【下之里虚,邪气内陷。脾虚之人外感时多是桂枝汤证,也可以兼有便秘,如果便秘用桂枝汤加芍药,大实痛加大黄。临床上,脾虚之人外感,误下之后就容易转为痞证。】
155.太阳少阳并病,而反下之,成结胸,心下鞭,下利不止,水浆不下,其人心烦。(150)
【此本肝胆疾病,外感太阳,而反下之,成结胸。实其肝胆疾病发作加重。】
【这类病人本有肝胆疾病,外感太阳,表现为柴胡桂枝汤证,“而反下之”,成结胸。】
156.太阳病,二三日,不能卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,
此本有寒分也。反下之,若利止,必作结胸;未止者,四日复下之,此作协热利也。(139)
【脉微弱者,此本有寒。下之,利止,必作结胸;利未止,必协热利也。】
157.太阳病,下之,其脉促(一作纵),不结胸者,此为欲解也。脉浮者,必结胸。脉紧者,必咽痛。脉弦者,必两胁拘急。脉细数者,头痛未止。脉沉紧者,必欲呕。脉沉滑者,协热利。脉浮滑者,必下血。(140)
【重订112条:太阳病,下之后,脉促、胸满者,桂枝去芍药汤主之。
重订535条:病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也。此属少阴,法当咽痛而复吐利。】
【“脉xx,必xx”,这条是告诉大家以脉推证。比如:重订112条“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之”;重订535条“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也。此属少阴,法当咽痛,而复吐利。”这两条也体现了以脉推证。条文讲的“脉紧者,必咽痛”,与重订535条是相通的。】
158.结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。(132)
【前面讲了结胸证的脉,寸脉浮但不大。】
159.结胸证悉具,烦躁者亦死。(133)
【这两条是讲具有结胸症状的人,如果出现烦躁,或者脉浮大,不可下,下之则死。因为结胸是浮脉,非浮大脉,如果脉不仅浮而且大,则不是用大陷胸汤(丸)下之的指征。】
大陷胸丸证
160.结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。(131)
【胸膜炎初起多有表证。曾见患者外感数日转为肺炎,再数日继发胸膜炎胸水者。】
大陷胸丸
大黄(半斤)葶苈子(熬,半升)芒硝(半升)杏仁(去皮尖,熬黑,半升)
上四味,捣筛二味,纳杏仁、芒硝,合研如脂,和散,取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升,煮取一升,温顿服之,一宿乃下,如不下,更服,取下为效,禁如药法。
【这条描述的症状多见于胸膜炎。胸膜炎初起都有表证,大家见过这样的情况吗?先是感冒,然后发生肺炎、最后大叶性肺炎继发胸膜炎、胸水,我遇见过。我父亲曾经感冒之后咳嗽,然后发展为胸膜炎,出现胸水及结胸的症状,同时伴有颈项不适。为什么会出现颈项不适呢?这是因为胸水的刺激。这与肝胆疾病引起肩部的牵涉痛、项强是一个道理。
大陷胸丸含有大黄、葶苈子、芒硝、杏仁、甘遂。大家都知道大黄、芒硝下之,对于杏仁的作用也比较清楚。方中为什么用葶苈子?因为葶苈子能够关闭水通道蛋白,抑制体液分泌。葶苈大枣泻肺汤可治疗心衰、胸水,己椒苈黄丸可治疗肠梗阻导致的肠液潴留,都是利用了葶苈子的这种机理。方中加甘遂亦有逐水的作用。】
大陷胸汤证
161.太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数
则为虚。头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛(一云头痛即眩),胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊鞭,阳气内陷,心下因鞭,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。(134)
【心下因鞭,恐为胃及左肝肿瘤,累及胸膜则为结胸,累及肝则发黄
重订458条:阳明病,发热、汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄。】
大陷胸汤
大黄(去皮,六两)芒硝(一升)甘遂(一钱匕)
上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓;纳芒硝,煮一两沸;纳甘遂末,温服一升。得快利,止后服。
【“心下因鞭”指的是触诊时在剑突下摸到硬的疙瘩。剑突下指贲门、胃及左肝。这里的“心下因鞭”指的是胃及左肝的肿瘤,肿瘤累及胸膜就表现为结胸,累及肝就表现为黄疸、发黄。如果不结胸,则会出现“但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利”,这是因为瘀热在里,热不得越,所以身必发黄。如果上面但头汗出、剂颈而还,下面小便不利,这是湿热胶结,热不得越,所以会发黄。
“心下因鞭”就是肿瘤长在“心下”,用大陷胸汤治疗。方用大黄、芒硝、甘遂,其中甘遂是一个泻下利水药、峻下逐水药。先用甘遂下水,下水之后要攻补兼施。这些药可以外敷,外敷都有效。
下法是我们下饮的办法之一,相当于腹膜透析。治疗肾功能衰竭、腹水、胸水、水肿时,都可以用大黄去下,然后加下饮的药,诸如甘遂之类。这最早是来自张仲景的办法,其实外敷也可以取效。】
162.伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石鞭者,大陷胸汤主之。(135)
【按之石鞭者,此胃癌、肝癌,因恶性肿瘤硬度为正常组织的5~30倍,故按之石鞕。】
【“心下”的位置可以是胃,也可以是肝左叶。“按之石鞭者”,摸着像石头一样。古代称肿瘤为“岩”,后来改称“癌”,“岩”的特点就是像石头一样。
肿瘤的硬度是正常组织的5~30倍,“按之石鞭”是肿瘤的一个特征。无论是肝癌、胃癌,还是肝左叶转移的肿瘤,只要是发生在“心下”的恶性肿瘤,硬度都会增加,所以表现为“按之石鞭”,脉沉而紧,可用大陷胸汤。】
163.伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也。但头微汗出者,大陷胸汤主之。(136)
【前面已讲结胸需与大柴胡汤证相鉴别。大柴胡汤证表现为往来寒
热;结胸表现为无大热,但头微汗出。大陷胸汤证的病机为水结在胸胁,即西医讲的胸水。结胸证的病机是水停留在胸胁,胸腔有积液,所以可表现为弦脉——脉沉弦紧,表现为两胁不舒服。而且大陷胸汤中有大黄,结胸患者还可兼有便秘。这些都需要与大柴胡汤证相鉴别。
由此可见,结胸可表现为便秘,大柴胡汤证也有便秘;结胸可导致胸胁不舒服,主治肝胆疾病的大柴胡汤也有此证;结胸表现为脉沉弦紧,大柴胡汤证也是脉弦,如有便秘也可表现为沉弦紧脉。脉紧,大柴胡汤中有芍药缓急;脉沉,有便秘是沉脉,这是大黄证的特点;脉弦,大柴胡汤证本身就是弦脉。两方的治证有许多相似之处,需要互相鉴别。两方的区别是:大柴胡汤证是往来寒热;结胸是无大热、但头微汗出。】
164.太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热(一云日晡所发,心胸大烦),从心下至少腹鞭满而痛不可近者,大陷胸汤主之。(137)
【日晡潮热,此转阳明,为可下之征。“从心下至少腹鞭满而痛不可近者”,此腹膜炎。可见,大陷胸汤证不仅可治疗胸膜炎,也可治疗腹膜炎。为什么也可治疗腹膜炎?因为机理相同,一个是胸膜、一个是腹膜,都伴有大便秘。有大便不好解,就可用大黄、芒硝;腔内的疾病——胸膜、腹膜,都可以用甘遂逐水。胸腔积液的疼痛与腹腔炎导致的“从心下至少腹鞭满而痛不可近”,两者的机理一样,所以可以通用。】
十枣汤证
165.太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞鞭满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。(152)
【重订417条:饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮。此方去胸腔积液,甚效,然治标法,不可反复用之,伤正故也。】
十枣汤
芫花(熬)甘遂大戟
上三味等分,各别捣为散,以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,纳药末,强人服一钱匕,赢人服半钱,温服之,平旦服。若下少,病不除者,明日更服,加半钱,得快下利后,糜粥自养。
【十枣汤治疗的就是胸水,退胸腔积液非常快。十枣汤用大戟、甘遂、芫花、大枣,可以服用,也可以外敷,用来治疗胸水、胸腔积液有明显的效果。但这是治标之法。
大家说大戟药性太猛,怎么办?可以用泽漆,泽漆是大戟苗。甘遂药性太猛,怎么办?用葶苈子。葶苈子与甘遂都可以抑制水通道蛋白,抑制胸膜、腹膜体液的分泌。我使用这个处方时,就把甘遂、大戟改成了葶苈子、泽漆,加减化裁后,治疗胸水也有效果。有的胸水需要抽水,抽胸腔积液,再往胸腔里给药,而如果没有这种治疗条件的话,就需要用中药去控制。置管抽水主要是为了方便往胸腔里面给药。
张仲景这些峻下逐水的药,适合救急,长期使用易伤人正气,不利于控制肿瘤。我治胸水、腹水时,就采取更柔和的方法,也很有效。用泽漆来自于十枣汤,不用大戟而用了它的苗;用葶苈子来自于大陷胸丸。很多人看了我的处方,就说“你讲经方,你开的处方就不是经方!”我开的怎么不是经方呢?看到胸水、胸腔积液,我用葶苈子30g,这是从大陷胸丸脱化而来的;用泽漆30g,这是从十枣汤脱化而来的。这怎么就不叫经方呢?难道一个药不动才叫经方吗?不是的,因为治疗肿瘤是长期的,而十枣汤是救急的。十枣汤服用法讲:“强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之,平旦服。若下少,病不除者,明日更服,加半钱,得快下利后,糜粥自养。”它是救急的,癌症病人长期吃行吗?不行!所以我们的方法就需要变通了。学《伤寒杂病论》,要从伤寒外面进去,再从伤寒里面出来。】
166.脉沉而弦者,悬饮内痛。(金匮·痰饮咳嗽病篇)
【因为有饮,所以脉沉;因为饮在两胁,所以脉弦。两胁为肝胆所主,有饮邪也可以出现弦脉。】
167.病悬饮者,十枣汤主之。(金匮·痰饮咳嗽病篇)
【结胸脉浮,故以杏仁宣表;此脉沉。】
168.咳家,其脉弦,为有水,十枣汤主之。(金匮·痰饮咳嗽病篇)
169.夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。(金匮·痰饮咳嗽病篇)
【给大家举个例子,大家怎么知道肺癌病人有没有胸水?来了一个肺癌病人,一摸脉沉弦,他很可能就已经有胸水了。如果摸到一个沉弦脉,脉沉而弦者,悬饮内痛,首先就要考虑患者是不是有胸水、有胸腔积液。如果寸脉再浮,这就表现为典型的结胸证。寸脉浮,关脉沉弦,就表现为一个典型的结胸证,可能就是一个胸水患者。肺癌可以有胸水,可以没有胸水,怎么去辨别呢?一定要拍CT吗?当然现代医学肯定是要拍CT的,但是我们中医就没有办法吗?我们中医就没有自己的诊断吗?我们中医就不知道这个病人有没有胸水?中医当然有中医的办法了。】
葶苈大枣泻肺汤证
170.支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之。(金匮·痰饮咳嗽病篇)
【此方用大枣,法同十枣汤。《温热经纬》云:余治虚弱人,患实痰哮喘者。用葶苈炒黄,煎汤去渣,以汤煮大枣食之。亦变峻剂为缓剂之一法也。】
葶苈大枣泻肺汤
葶苈(熬令黄色,捣丸如弹子大)大枣(十二枚)
上先以水三升,煮枣取二升,去枣、纳葶苈,煮取一升,顿服。
【此方用大枣与十枣汤用大枣的道理是相同的,峻下逐水之剂,需用大枣和之。《温热经纬》讲:“余治虚弱人,患实痰哮喘者。用葶苈炒黄,煎汤去渣,以汤煮大枣食之。”这就是葶苈大枣法,不外乎是葶苈大枣泻肺汤先煮大枣,去枣纳葶苈子;《温热经纬》是先把葶苈子炒黄,煎汤去葶苈子,再加大枣煮食,只是变了一个煎煮方法,其实本质是一样的。】
小陷胸汤证
171.小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。(138)
【贲门正在心下,此条按之则痛,可见于西医贲门炎,此属胃食管反流病,多外感后加重
《温病条辨》加枳实,以胃实而肠虚,肠实而胃虚,枳实通肠则胃虚,不使反流。小陷胸证,多大便黏稠难以水冲,恶臭。服小陷胸汤,甚者大便下如涕痰,至大便实,黏液去,恶臭尽,病始愈。】
小陷胸汤
黄连(一两)半夏(洗,半升)栝蒌实(大者一枚)
上三味,以水六升,先煮栝蒌,取三升,去滓,纳诸药,煮取二升,去滓,分温三服。
【大陷胸汤,邪气深入以大黄、芒硝下之;小陷胸汤,以黄连、半夏辛开苦降,和解阳明。大陷胸汤,以甘遂下饮;小陷胸汤,以栝蒌下痰。】
【心下是贲门,“正在心下,按之则痛”常见于西医贲门炎、胃食管反流病,等等。胃食管反流病有个特点是外感后加重。这是为什么?因为外感后肾上腺素分泌增加,抑制胃肠蠕动,导致腹压增高,从而加重食物反流。所以很多胃食管反流病的患者,外感后容易加重。这种情况就是结胸证。如果胃食管反流病患者外感之后,正心下按之痛,就发生了小结胸证。这种患者外感之后,肾上腺素分泌增加,或者用麻黄发表,抑制胃肠道蠕动,出现肠道腹压增加(后面讲痞证还要讲),导致食物反流,出现小结胸证,从而导致外感后症状加重。
《温病条辨》加枳实,即小陷胸加枳实汤。为什么加枳实?“胃实而肠虚,肠实而胃虚”,枳实通肠、通大便,可以导致胃虚(排空)——食物由胃排空到肠。枳实促进肠道蠕动,肠道空了以后,食物就会由胃排空到肠,导致胃虚(排空),就不会再反流。如果胃不虚(排空),胃内压力增加,胃里的食物就会向贲门反流。所以,小陷胸加枳实汤,实际上是小陷胸汤的进一步发展。
小陷胸汤证有一个特点:大便不好解、恶臭、黏稠、难以水冲。简
言之,就是大便不好解、稀、黏、臭。服小陷胸汤之后,大便恶臭,下如涕痰,就像鼻涕和痰一样,这是正常的。用到大便成形好解,黏液去,恶臭尽,病就好了。
小陷胸汤用黄连、半夏、栝蒌,栝蒌可以用到30~50g。大陷胸汤证邪气深入,以大黄、芒硝下之;小陷胸汤证以黄连、半夏辛开苦降,和解阳明。大陷胸汤,用甘遂下饮;小陷胸汤,以栝蒌下痰。小陷胸汤证是痰病,大便黏稠,难以冲,所以用栝蒌下;大陷胸汤证是饮病,所以以甘遂下。黄连、半夏可以走阳明,小陷胸汤证是太阳类证。
结胸不可下是指小陷胸汤证,不能够用大黄去下,而不是指大陷胸汤证。为什么不能下?因为小陷胸汤证的大便秘、不好解,其实是大便黏稠、恶臭,水冲不下去,这种情况不是大黄证,而是有痰湿,所以不可下。】
阳微结
172.伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便鞭,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微;假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。(148)
【以其心下满,鉴别结胸。阳微结汗出、恶寒、心下满、口不欲食,此皆小柴胡汤证。头汗出,肝郁故也。手足冷,此阳气郁闭,非少阴证,理同四逆散。脉沉紧,即阳气郁闭,不达于肌表之征。心下满、口不欲食、大便鞭,皆少阳气机不利。以上焦得通,津液得下,胃气因和,得屎而解。】
【“假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。”这里的“外证”指什么?为什么不说是表证?我们已经讲过表里与内外是有区别的,这里不再重复。因为心下满,需要鉴别结胸证。这是阳微结,阳微结出现汗出、恶寒、心下满、口不欲食,这些都是小柴胡汤证。头汗出,肝气郁也;手足逆冷,是阳气郁闭,它的机理与四逆散证是相同的。
这里的手足逆冷是阳气郁闭,而不是少阴病。为什么不是少阴病?
因为脉沉紧,这是阳气郁闭不达于肌表。心下满、口不欲食、大便硬,皆是少阳枢机不利。以上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解,大便就下去了。这是与小柴胡汤证相鉴别。
小柴胡汤证导致的心下满、口不欲食、大便硬、手足冷,要同少阴病相鉴别。“阴不得有汗,仅头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤”。如果是“但头汗出,剂颈而还”,其实小柴胡汤不是最好的选择,这是少阳夹湿证,最好是用甘露消毒丹。这种少阳夹湿导致的手足冷,在临床上很常见。】
【热入血室】
173.妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而取之。(143)(金匮·妇人杂病篇同)
【胸胁下满,鉴别结胸。此妇人经期感染。】
【“胸胁下满”,需要鉴别结胸。这是妇人经期感染,不是太阳病。妇人月经期的感染,可以表现为太阳类证:经水适来,发热恶寒。因为有胸胁下满,所以要区别结胸。】
174.妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。(144)(金匮·妇人杂病篇同)
175.妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室,无犯胃气及上二焦,必自愈。(145)(金匮·妇人杂病篇同)
【重订405条:阳明病,下血,谵语者,此为热入血室,但头汗出者,刺期门,随其实而泻之。濈然汗出则愈。】
【以上是热入血室的四条。我们大概讲一下妇人经期的感染,妇人经期感染,可以表现为经期的外感,但是热入血室更多指的是月经期子宫感染的炎症。女性经期生殖系统的感染,先表现为发热、恶寒,经水适来,甚者表现为谵语。如果是妇人经期的外感,也可以用小柴胡汤,但是很少表现为谵语,也就是很少出现神志症状。】
【痞】
176.脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞。按之自濡,但气痞耳。(151)
【痞,按之自濡,而大结胸“石鞭”。】
【这条讲了两点。第一,痞证的鉴别。痞证的特点是“按之自濡”,而大结胸证的特点是“按之石鞭”,像石头一样硬。古人之所以称肿瘤为岩,是因为肿瘤的硬度是正常组织的5~30倍。所以痞证是“按之自濡”“但气痞耳”,是功能性疾病,即气化病;大结胸证是“按之石鞕”,是形质病。
第二,痞证的机理是什么?“脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞。”所以,痞证是一个里证。“脉浮而紧”是表证,是麻黄汤证。麻黄汤证应该发表,反而攻里则作痞。如果脾虚之人得了伤寒麻黄汤证,最常见的症状是腹胀。“发汗后腹胀满,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”。人感冒以后,体内肾上腺素分泌增加,导致食欲减退,再加上麻黄发表,进一步加重食欲减退。尤其是脾虚之人,容易出现腹胀满。
那么腹胀满与痞证,有什么区别?痞证,表现为痞、呕、利。呕是恶心或者噫气,气机上逆。利是大便偏稀、不成形,或者大便溏。为什么会利?“而复下之”,因为用了下药。即便不用下药,出现大便偏稀的,也是痞。腹满则可以表现为便秘,可以表现为大便干燥。】
177.太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭。无阳则阴独,复加烧针,因胸烦,面色青黄,肤者,难治;今色微黄,手足温者,易愈。(153)
【发汗表虚,下之里虚,复加烧针,亡阳动火。】
178.伤寒吐下后,发汗,虚烦,脉甚微,八九日心下痞鞭,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒,经脉动惕者,久而成痿。(160)
【这一条,是讲痞证的三条病机之一。】
179.本以下之,故心下痞,与泻心汤。痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。(一方云,忍之一日乃愈)(156)
【饮停于胃作痞,泻心汤不解,渴者五苓散,不渴者可与茯苓甘草汤。
重订413条:伤寒,厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。】
【我们先讲痞的第一证:五苓散证。五苓散主治水痞,有痰饮的痞。水痞的表现是什么?“本以下之,故心下痞,与泻心汤。痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。”病人已转为痞证,与泻心汤,但是不管是用半夏泻心汤,还是用泻心汤类方,痞都不能解,这是因为病机为饮停于胃作痞。
如果患者伴口渴,当与五苓散;若不渴,当与茯苓甘草汤。重订413条“伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。”因为是痞证,所以大便稀溏,“水渍入胃,必作利也。”如果是茯苓甘草汤证,则会出现上腹胀、大便偏稀等典型的症状。胃内有振水声,无论CT还是超声,只要看到胃内有停水,就可以直接开茯苓甘草汤。这种人表现为不渴,白术健脾,生姜温胃,所以茯苓甘草汤不用白术,而用生姜。生姜能够抑制唾液腺的分泌,吃多了会口干舌燥,尤其是干姜。所以,不渴者,与茯苓甘草汤;渴者,“其人渴而口燥烦”,与五苓散利水。】
半夏泻心汤证
180.伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而鞭痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。(149)
【脾胃素虚之人,外感后多见痞证,若下之,更多见。泻心汤证痞、呕、利,以中焦胃痞,则浊阴不降而呕,清阳不升而利,此《内经》所谓乱气,阴阳反作也。中焦不降,则心火不能下降,黄连、黄芩是也。】
半夏泻心汤
半夏(洗,半升)黄芩干姜人参甘草(炙)各三两黄连(一两)大枣(擘,十二枚)
上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。(一方用半夏一升。)
【接下来,我们讲三个泻心汤证:半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤。
第一个泻心汤是半夏泻心汤。这条讲“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具”,呕而发热,气机上逆,医生看到呕,便用下法去治疗,这是错误的,实际上这是小柴胡汤证。因为小柴胡汤证可见呕,可见发热。如果弦脉、呕而发热,此时应考虑柴胡汤证。本是小柴胡汤证,反用了下法,下之后,如果“柴胡证仍在者,复与柴胡汤”,还可以用小柴胡汤。“此虽已下之,不为逆”,因为柴胡证仍在,所以说“不为逆”。“必蒸蒸而振,却发热汗出而解”,为什么蒸蒸而振,汗出而解?因为小柴胡汤中有人参托邪,导致“蒸蒸而振,却发热汗出而解”,也就是我们讲的寒战—发热—出汗。
这里分了几种情况,如果“心下满而鞭痛者,此为结胸”,这是大结胸证,当以大陷胸汤主之。“心下满而鞭痛者”,可以表现为呕而发热,因为胃或者左肝有肿瘤。肿瘤的硬度增加,表现为硬、痛;胃或左肝的肿瘤,尤其左肝的肿瘤,压迫胃,可以导致呕;由于此证都是晚期肿瘤患者表现出的,容易出现癌性发热,所以说“此为结胸也,大陷胸汤主之”。这种是一个形质病,是一个肿瘤。
“但满而不痛者”,如果仅仅是上腹的胀满,没有疼痛,“此为痞”,宜半夏泻心汤。这是把半夏泻心汤证、大陷胸汤证和小柴胡汤证相鉴别。小柴胡汤证可以呕,半夏泻心汤证(痞、呕、利)也可以呕,但是半夏泻心汤证多了痞证,出现上腹的胀满,可以与小柴胡汤证相鉴别。我们知道脾胃素虚之人外感之后,容易出现痞证,下之后更多见。泻心汤证表现为痞、呕、利,特点就是中焦胃痞。中焦胃痞导致浊阴不降而呕,清阳不升而利。浊阴不降,清阳不升,在《黄帝内经》里叫作乱气,阴阳反作。中焦不降则心火不能下降,下焦不升则肾阳不能上升,所以中焦不降导致心火、胆火不能下降,分别用黄连汤、黄芩汤
主之。
现在用《黄帝内经》给大家讲《伤寒论》。《黄帝内经·阴阳应象大论》讲了阴阳的两个异常:一个叫作阴阳更胜,一个叫作阴阳反作。第一个是阴阳更胜。岐伯曰:“阳胜则生热,阴胜则生寒,此阴阳更胜之变,病之形能也。”阳胜则热,阴胜则寒,这叫阴阳更胜。表现为病的基本特征,我们叫作察色按脉,先别阴阳。第二个是阴阳反作。《黄帝内经》讲:“寒气生浊,热气生清,清气在下,则生飧泄,浊气在上,则生镇胀,此阴阳反作,病之逆从也。”半夏泻心汤证表现为痞、呕、利,上面为呕,下面为利,这就是《黄帝内经》所谓的乱气,阴阳反作。这种寒热错杂用半夏泻心汤,半夏、干姜温之,黄芩、黄连清之,人参托之不使内陷。其他如黄连汤、黄芩汤、干姜黄芩黄连人参汤皆是这个原则。
如果治在半表半里,其外为太阳寒水,其内为阳明燥热,用小柴胡汤,柴胡解其外,黄芩解其内,人参托之。所以,小柴胡汤证外为太阳,内为阳明,用柴胡解外,黄芩解内,用人参托之,不使内陷。半夏泻心汤为什么要用黄芩、黄连?因为心下为心火宣布其化之地。我们讲阳土为君火所生,所以要用黄连来清。既然已经用黄连来清了,为什么还要用黄芩呢?因为木生火,所以清心必先清木(用黄芩清木),然后用半夏、干姜来温,用人参来托。慢性胆囊炎患者经常表现为胃脘、上腹部的胀满,很多人把它误诊为慢性胃炎。】
181.呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。(金匮·呕吐哕下利病篇)
【《温病条辨》:阳明暑温,脉滑数,不食不饥不便,浊痰凝聚,心下痞者,半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁主之
不饥不便,而有痰浊,心下痞满,湿热互结而阻中焦气分。故以半夏、枳实开气分之湿结;黄连、黄芩开气分之热结;杏仁开肺与大肠之气痹;暑中热甚,故去干姜;非伤寒误下之虚痞,故去人参、甘草、大枣,且畏其助湿作满也。半夏泻心汤去干姜甘草加枳实杏仁,半夏(一两)黄连(二钱)黄芩(三钱)枳实(二钱)杏仁(三钱),水八杯,煮取三杯,分三次服。虚者复纳人参二钱,大枣三枚。一方去
杏仁,加生姜
暑温伏暑,三焦均受,舌灰白,胸痞闷,潮热呕恶,烦渴自利,汗出溺短者,杏仁滑石汤主之,用杏仁(三钱)滑石(三钱)黄芩(二钱)黄连(一钱)半夏(三钱)厚朴(二钱)橘红(一钱五分)郁金(二钱)通草(一钱)。
足太阴寒湿,痞结胸满,不饥不食,半苓汤主之。用半夏(五钱)川连(一钱)茯苓块(五钱)厚朴(三钱)通草(八钱,煎汤煮前药)。
噤口痢,左脉细数,右手脉弦,干呕腹痛,里急后重,积下不爽,加减泻心汤主之。用川连、黄芩、干姜、银花、楂炭、白芍、木香汁。可知半夏泻心汤于温病之种种变化也。
《霍乱论》燃照汤:淡豆豉、炒山栀、醋炒半夏、酒黄芩、草果仁、制厚朴、滑石;连朴饮:川连姜汁炒、制半夏、制厚朴、石菖蒲、芦根、香豉、焦栀,皆栀子豉汤与半夏泻心汤化裁。蚕矢汤:晚蚕沙、生薏苡仁、大豆黄卷、木瓜、黄连(姜汁炒)、半夏、黄芩(酒炒)、通草、焦山栀、吴茱萸(泡淡)治霍乱,吐泻转筋,此合厥阴,法从此出。】
【“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”,还是讲半夏泻心汤证表现为痞、呕、利。其中“利”,可以表现为下利,也可以表现为肠鸣。
《温病条辨》:“阳明暑温,脉滑数,不食不饥不便,浊痰凝聚,心下痞者,半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁主之”。
“不饥不便”,是说有痰浊。这里的“心下痞者”,是湿热互结而阻中焦气分,所以此方与半夏泻心汤的区别是此方湿热互结,阻滞中焦。方用半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁,用半夏、枳实开气分的湿结;用黄连、黄芩开气分的热结;用杏仁开肺与大肠的气痹,所以处方用半夏、黄芩、黄连、枳实、杏仁。化裁后,就把半夏泻心汤变成了治阳明暑温的处方。因为暑温是个热病,故半夏泻心汤去干姜;因为不是虚痞,怕助湿生满,故去人参、甘草、大枣。《温病条辨》的阳明暑温是在半夏泻心汤的基础上去了人参、干姜、甘草、大
枣,加枳实、杏仁,后面又讲“虚者,复纳人参二钱,大枣三枚。一方
去杏仁,加生姜”,又一方。这些加减化裁,大家不要刻意去记,临床上根据实际情况,不离其大意,随证化裁就可以了。
半夏泻心汤与厚朴生姜半夏甘草人参汤的区别是什么呢?厚朴生姜半夏甘草人参汤证的特点是虚实错杂,所以用厚朴、生姜、半夏,加甘草、人参;而半夏泻心汤的特点是寒热错杂,所以用半夏、干姜加黄芩、黄连。
“暑温伏暑,三焦均受,舌灰白,胸痞闷,潮热呕恶,烦渴自利,汗出溺短者,杏仁滑石汤主之”,方用杏仁、滑石、黄芩、黄连、半夏、厚朴、橘红、郁金、通草。《温病条辨》的杏仁滑石汤,其实是半夏泻心汤去干姜甘草加枳实杏仁方进一步的化裁。用了厚朴配半夏,很容易想到厚朴生姜半夏甘草人参汤;用了黄芩、黄连,就是半夏泻心汤的结构;用了杏仁、滑石,开上利下;其他不外乎用陈皮、郁金、通草,这些都是随证加减。这种情况更表现为夹湿的特点,因为降暑温,所以用了滑石、通草来利湿。这个处方就把半夏泻心汤的寒热错杂,完全变成了一个清热利湿的处方。厚朴生姜半夏甘草人参汤是一个虚实错杂的处方,加黄芩、黄连、干姜,就变成了半夏泻心汤,也就是从一个偏温的处方变成了寒热错杂的处方。再到杏仁滑石汤,就完全把一个寒热错杂的处方,变成了清热利湿的处方。
《温病条辨》:“足太阴寒湿,痞结胸满,不饥不食,半苓汤主之。”大家可以看到,半苓汤其实就是杏仁滑石汤的化裁,方中有半夏、黄连、茯苓、厚朴、通草,如果再加上杏仁、滑石、黄芩,那就是杏仁滑石汤。
“噤口痢,左脉细数,右手脉弦,干呕,腹痛,里急后重,积下不爽,加减泻心汤主之”。加减泻心汤用黄连、黄芩、干姜、银花、楂炭、白芍、木香,由以治痞证为主,变成以治痢为主。由此可见半夏泻心汤用于温病的种种变化。方中的芍药、木香,又体现了芍药汤的架构。“芍药汤中用大黄,芩连归桂槟草香”,芍药汤的特点就是用芍药、木香。山楂是治痢疾的药物,痢疾的病位在阳明大肠,出现里急后重即肛门刺激征。我们的上消化道因为胃酸的作用,处于偏酸性环境,所以经常用碱性药抑制胃酸。西医用硫糖铝,中医用煅瓦楞子、浙贝母等碱性药中和胃酸,这是治疗上消化道(胃以上)疾病的特点。从胃以
下,由于胆汁的分泌进入肠道,整个肠道变成了碱性环境。与上消化道相比,胃以下的pH偏碱性,所以治疗阳明大肠疾病的药要用酸性药。通大便可用芍药,痢疾需不需要通大便?痢疾与便秘的机理很相似,里急后重,急下不爽,这种情况看似腹泻、次数增加,实际是大便不通畅。便秘用芍药,若有积滞还可加大黄;腹泻用乌梅,比如乌梅丸主久利,如果有食积用山楂。这就是我们治阳明大肠的三大法宝:山楂、芍药与乌梅都是酸性药物。再不然,加石榴皮、诃子,这五个药都是酸涩药。还可以加马齿苋,这也是酸性药。胃以上用碱,胃以下用酸,阳明大肠用酸。加减泻心汤中的黄芩、黄连、干姜,也可以不用干姜,用肉桂,用肉桂就是芍药汤的架构;如果大便积滞很厉害,不用山楂,用大黄,还是芍药汤的架构。这些处方就是这样一路变化而来的。
《霍乱论》有个燃照汤,用栀子、淡豆豉、半夏、黄芩、草果、佩兰、炙厚朴、滑石,治霍乱。方中的半夏、黄芩,这是半夏泻心汤的结构;合滑石、厚朴,厚朴来自厚朴生姜半夏甘草人参汤,滑石来自杏仁滑石汤;加草果,就像达原饮治湿重的人,严重湿证的人舌苔白厚如积粉者加草果;佩兰是个芳香化湿药,再合上栀子豉汤,就是燃照汤。
《霍乱论》还有连朴饮,用姜汁、黄连(炒)、半夏,这三个药就是半夏泻心汤的构架;加厚朴、石菖蒲、芦根、栀子和豆豉,就是栀子豉汤合半夏泻心汤的化裁。为什么要用栀子豉汤?因为霍乱——挥霍缭乱,霍乱伴有烦躁和挥霍缭乱,所以要合上栀子豉汤。之所以把半夏泻心汤去了干姜、人参、大枣、甘草这些药,是因为连朴饮治的是温病。还有一方:蚕矢汤,也治霍乱,温热霍乱。蚕矢汤用蚕沙、薏苡
仁、大豆黄卷、木瓜、黄连(姜汁炒)、半夏、黄芩(酒炒),加通草、栀子、吴茱萸,治霍乱吐泻转筋。此方合的是厥阴病,用了吴茱萸、木瓜,就是厥阴方的木瓜煎。由此可见,蚕矢汤就是半夏泻心汤合栀子豉汤加厥阴病的木瓜煎。为什么治厥阴?因为转筋,所以用厥阴方。蚕矢汤中蚕沙的作用很复杂,简单地讲,蚕沙是蚕的粪便,而蚕是轻盈之虫,所以蚕沙能够化浊,能够治疗浊邪停留的疾病,包括浊邪导致的便秘。蚕沙所治的便秘,不是一般情况的便秘,而是解不干净的便秘。
所以,一个半夏泻心汤化裁出种种变化,我们先把3个泻心汤讲
完,再详述这些变化。】
生姜泻心汤证
182.伤寒,汗出解之后,胃中不和,心下痞鞭,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。(157)
【干噫食臭加生姜。】
生姜泻心汤
生姜(切,四两)
干姜
甘草(炙,三两)人参(三两)黄连(一两)大枣
(一两)黄芩(三两)半夏(洗,半升)
(擘,十二枚)
上八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。
附子泻心汤,本云加附子,半夏泻心汤、甘草泻心汤,同体别名耳。
生姜泻心汤,本云理中人参黄芩汤,去桂枝、术,加黄连,并泻肝法。
【第二个泻心汤是生姜泻心汤。生姜泻心汤的特点是干噫食臭,腹中雷鸣下利。生姜泻心汤是半夏泻心汤加生姜,且生姜用量为四两,重用之。重用生姜的同时,干姜变为一两,轻用之。大家可以注意到它的特点是:重用生姜,轻用干姜。而且黄芩与黄连的比例是3:1,因为木生火,心火不降是标,中焦的胆火不降相对于心火是本,所以重黄芩、轻黄连。而黄连阿胶汤则是重黄连、轻黄芩。方后有个注:“生姜泻心汤,本云理中人参黄芩汤,去桂枝、术,加黄连,并泻肝法。”我们后面讲黄芩汤时再讲,这里不再详述。】
甘草泻心汤证
183.伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞鞭而满,干呕心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使鞭也,甘草泻心汤主之。(158)
【下利完谷】
甘草泻心汤
甘草(炙,四两)黄芩(三两)干姜(三两)半夏(洗,半升)大枣(擘,十二枚)黄连(一两)
上六味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。
(臣亿等谨按:上生姜泻心汤法,本云理中人参黄芩汤,今详泻心以疗痞。痞气因发阴而生,是半夏、生姜、甘草泻心三方,皆本于理中也,其方必各有人参。今甘草泻心中无者,脱落之也。又按《千金》并《外台秘要》,治伤寒蟹食,用此方,皆有人参,知脱落无疑。)
【现在讲泻心汤类方的第三个方:甘草泻心汤。
“其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞鞭而满,干呕心烦不得安”,这一条讲甘草泻心汤治疗下利完谷。痞证的特点就是痞、呕(干呕)、利,此条为什么心烦?因为心火不得下降。泻心汤证的人常见舌尖红,舌尖往后反而不见红色,可以表现为舌淡,我们称之为寒热错杂。这是因为中焦有寒,所以舌体中部之后淡;上焦有热,故舌尖红,心烦不得安。为什么上焦有热?因为中焦堵塞,心火不得下降,所以干呕心烦不得安。
“心下痞鞭而满”,心下痞鞭的“鞭”与大陷胸汤证是有区别的。这种心下痞鞭的“鞭”是因为胃内胀气、上腹腹压增高导致的,与摸到硬的肿物、硬的占位有显著的不同。作为临床大夫,上手一摸,发现病人腹压很高——上腹胀得厉害、鼓鼓的,硬得敲起来“当当”响,这与摸到像石头一样的肿物的感觉是不一样。前者还是气化病,后者是形质病,可能是胃癌或肝左叶癌等大陷胸汤证。
“医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚”,因为心下痞并没有阳明结热,所以“此非结热”。“但以胃中虚”,胃中是空虚的。“客气上逆,故使鞭也”,胃内胀气,导致感觉到硬,并不是胃里长东西,也不是热结,此时用甘草泻心汤。
甘草泻心汤后面又有一个注(讲理中人参汤时,我再给大家详细讲解这一条注),注里认为甘草泻心汤方应该有人参,之所以没有人参,是因为把人参脱落了。为什么说是脱落了呢?“臣亿等谨按:上生姜泻
心汤法,本云理中人参黄芩汤,今详泻心以疗痞。痞气因发阴而生,是半夏、生姜、甘草泻心三方,皆本于理中也,其方必各有人参。今甘草泻心中无者,脱落之也。又按《千金》并《外台秘要》,治伤寒蟹食,用此方,皆有人参,知脱落无疑。”需不需要用人参?我的体会是用不用均可。如果甘草泻心汤证出现典型的心下痞硬而满,上腹胀满得很厉害,可以不用人参,因为人参会加重腹胀;如果痞硬而满不厉害的,用人参也无妨;如果脉的表现不是很无力,用了人参会加重负担,此时甘草泻心汤不用人参也可以。也就是说,如果脉力够,而且胀满甚,硬满重,可以不用人参。
而且以我的经验,验之临床,治下条描述的白塞病,没有人参者佳,所以此方或许本来就没有人参。如果上腹硬满严重,甘草泻心汤中没有人参效果佳;治白塞氏病,没有人参,效果也佳,是不是甘草泻心汤本来就没有人参呢?我觉得需要思考。林亿等人说人参是脱落了,大家去想想,各有其理。这里人参的有或无,我看如果遇到特殊情况可以没有,如果病人又有其他情况,需要用人参的,似乎也可以加。所以,我回答不了这个问题。以我的临床经验,经常不用人参,也有时候用,使用与否与疾病的情况有关。】
184.狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉为惑,蚀于阴为狐,不欲饮食,恶闻食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝(一作嗄),甘草泻心汤主之。(金匮·百合狐惑阴阳毒病篇)
【此为西医所谓白塞病,此证不独口、肛,常见全消化道(口、咽、食管、胃、肠)溃疡,以半夏泻心汤泻心火,诸痛疮疡,皆属心火也;干姜、半夏,温中也,暖中补肌,可使肉生;重加甘草,以土盖火。西医认为甘草酸有拟皮质激素作用,可调节免疫功能。
重订126条:伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也,得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。此方以甘草、干姜以土盖火,黄连、黄芩泻心,咽喉不利用半夏,大枣和之。
后世《脾胃论》补脾胃泻阴火升阳汤:人参(臣,七钱)、甘草(炙)、黄芪(臣)、苍术(泔浸,去黑皮,切作片子,日曝干,锉碎
炒,以上各一两)、升麻(八钱)、柴胡(一两五钱)、羌活(一两)、黄芩(七钱)、黄连(去须,酒制,五钱炒,为臣为佐)、石膏(少许,长夏微用,过时去之,从权),法同。
重订652条:病金疮,王不留行散主之。
《外科正宗》内消散,主治痈疽发背,对口疔疮,无名肿毒,一切歹疮。】
甘草泻心汤
甘草(四两)黄芩人参干姜(各三两)黄连(一两)大枣(十二枚)半夏(半升)
上七味,水一斗,煮取六升,去滓,再煎,温服一升,日三服。
【甘草泻心汤用的是炙甘草,重用四两,除了治痞证,还治狐惑病。狐惑病的特点是口腔溃疡、阴道溃疡,还可以表现为声音沙哑,表现为黏膜的溃疡。这些黏膜为口腔、阴道、喉、消化道等。由于多发的溃疡,导致不欲饮食,“恶闻食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白、默默欲眠,目不得闭,卧起不安”,用甘草泻心汤。为什么“目不得闭,卧起不安”?因为心火不能下行,这是泻心汤的一个基本病机。
狐惑病多见于西医的白塞病,不只口腔、肛门,全消化道——口、咽、食管、胃肠、肛门都可以发生溃疡。可用甘草泻心汤泻心火,之所以叫泻心汤,是因为方中的黄芩、黄连能泻心火。诸痛疮疡皆属心火,这个病发生溃疡,需用半夏、干姜温中,温中暖肌可使肉生;重用甘草,以土盖火,西医所谓甘草有拟皮质激素样作用。可见,诸痛疮疡皆属心火,故用黄芩、黄连泻心火;口、咽、食管溃烂,形成溃疡、窦道,故用半夏、干姜温中暖肌可使肉生;气虚生大热,故重用甘草,以土盖火。
重订126条“伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也,得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。”大家看,“咽中干、烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳”。甘草泻心汤中甘草配干姜法同甘草干姜汤,即甘草配干姜以土盖火;再用黄芩、黄连泻心;咽喉不利、声音
沙哑用半夏;最后再用大枣和之。
后世《脾胃论》补脾胃泻阴火升阳汤,用人参、甘草、黄芪、苍术、升麻、柴胡、羌活、黄芩、黄连、石膏,与甘草泻心汤有异曲同工之妙。甘草泻心汤用黄芩、黄连泻心,而补脾胃泻阴火升阳汤加了石膏泻胃,因为消化道溃疡从口到肛门,所以加了石膏泻胃;甘草泻心汤用甘草、干姜以土盖火,补脾胃泻阴火升阳汤用人参、甘草、黄芪、升麻、柴胡、苍术,把苍术换成白术就是补中益气汤法。所以,补脾胃泻阴火升阳汤就是补中益气汤加黄芩、黄连、石膏而已,方中有羌活,因为羌活能升阳散火。而甘草泻心汤是用甘草干姜汤以土盖火,治疗气虚生大热,再加黄芩、黄连等药。甘草泻心汤不外乎是甘草干姜汤加黄芩、黄连泻心;补脾胃泻阴火升阳汤,不外乎是补中益气汤加黄芩、黄连泻心,两方的精神实质是可以类通的。
重订652条:“病金疮,王不留行散主之。”方中用甘草、黄芩、干姜,与甘草泻心汤相同;金疮在肌表,用厚朴以皮治皮;甘草泻心汤证蚀在咽喉,用半夏。为什么在咽喉就用半夏呢?因为“少阴病咽中伤,生疮,不能言语,声不出者,苦酒汤主之”,可见半夏能够治疗疮疡,疮疡在咽喉用半夏。
关于治疗疮疡,《外科正宗》有个内消散,用半夏、金银花、知母、贝母、花粉、白及、穿山甲、皂角刺、乳香,清热解毒,化痰活血。此方治的是疮疡还没有溃,通过清热解毒、化痰活血来治疗。金疮指的是冷兵器时代的刀伤等外伤,用王不留行散主之。可见,甘草泻心汤、王不留行散,与《外科正宗》内消散治的不是一个病。】
黄连汤证
185.伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。(173)
【此上热下寒证。胸中有热而心烦失眠,主以黄连;下寒而腹痛,桂枝、甘草、人参、大枣。
若用肉桂,则为交泰丸之祖方(《韩氏医通》交泰丸:川黄连、肉桂);胃中有邪气,欲呕吐,用川黄连、干姜、半夏,半夏泻心汤法,辛开苦降。脾升胃降,则心火下潜,肾水升腾。上热下寒,治从中焦,
火神派多有发挥。此半夏泻心汤去黄芩,用桂枝(肉桂),交通上下。此方用黄连,不与桂枝、干姜、半夏之温,一味苏叶,即王孟英苏叶黄连汤,治呕吐。本方服法,一日五服,昼三夜二,呕吐不能食,少量频服。】
黄连汤
黄连(三两)甘草(炙,三两)干姜(三两)桂枝(去皮,三两)人参(二两)半夏(洗,半升)大枣(擘,十二枚)
上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,温服,昼三夜二。
【此方治上热下寒,以黄连、肉桂交通上下,以半夏干姜人参丸独取中宫,甘草、大枣和之
热重者,后世《素问病机气宜保命集》芍药汤,用黄连、官桂交通上下,以泻心汤泻火,加木香、槟榔理气,芍药、当归理血,甘草和之。用黄芩,仿黄芩汤;肉桂配大黄,又法附子泻心汤。】
【黄连汤治的是“伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者”,这是典型的上热下寒。下寒——寒性收引导致腹痛,上热胸中有热欲呕吐。胸中有热而心烦、失眠用黄连,所以叫作黄连汤。下面有寒而腹痛,用桂枝、甘草、人参、大枣。黄连汤可以用桂枝,也可以用肉桂,如果治疗失眠就用肉桂。若用肉桂代替桂枝,就是交泰丸。《韩氏医通》的交泰丸,黄连配肉桂就是从黄连汤脱化而来的。
胃中有邪气,欲呕吐,用黄连、干姜、半夏,这是半夏泻心汤的辛开苦降法。“脾升胃降,则心火下潜,肾水升腾。上热下寒,治从中焦”,这是我们扶阳的一大诀窍。有的患者明明四肢冰凉,一吃附片,就上火,口腔溃疡烂得很厉害。为什么会这样?患者上热下寒,需要把中焦打通。
黄连汤是半夏泻心汤去黄芩,用桂枝交通上下。桂枝怎么能交通上下呢?可以把桂枝改为肉桂啊。我开黄连汤时,通常用的是肉桂,因为在《伤寒杂病论》中桂枝、肉桂是没有区分的。黄连汤是半夏泻心汤把黄芩去掉,用肉桂配黄连,交通上下。这个处方里的黄连,如果不想
配桂枝、干姜、半夏之温,可配苏叶,用一味苏叶,就是王孟英的苏叶黄连汤,也能治呕吐。苏叶黄连汤的服用法是一天吃五次,昼三夜二,呕吐不能食的人少量频服。我们经常让病人一次喝一口,先开其胃、止呕吐。简而言之,黄连汤治上热下寒,以黄连、肉桂交通上下,以半夏干姜人参丸独取中宫,以甘草、大枣和之。
如果是热重的人,可用后世《素问病机气宜保命集》芍药汤,还是用黄连、肉桂交通上下,用泻心汤泻心火(黄芩、黄连泻心火),加木香、槟榔理气,以芍药、当归理血,用甘草和之。此方的黄芩为效仿黄芩汤,用肉桂配大黄是附子泻心汤的办法。芍药汤是根据黄连汤脱化而来,机理都是用黄芩、黄连泻上焦心火,用黄连、肉桂交通上下。两方的区别是芍药汤证的病位居其下,表现为痢,故用木香、槟榔理气,治疗里急后重;用芍药、当归理血,治疗便血,用甘草和之。】
《外台》黄芩汤证
186.《外台》黄芩汤:治干呕下利。(金匮·呕吐哕下利病篇)
【与黄连汤,一用黄连,一用黄芩,黄连汤多甘草。腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之;黄芩汤治干呕下利。与黄连汤不同,此少阳胆热肠寒,彼上热下寒。
重订266条:太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。黄芩加半夏生姜汤,去芍药、甘草、生姜,加桂枝、人参、干姜,就是黄芩汤。
重订434条:干呕吐逆,吐涎沫,半夏干姜散主之。干呕故去生姜,加干姜。下利虚寒,去芍药、甘草,加桂枝、人参。
重订110条:太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞鞭、表里不解者,桂枝人参汤主之。呕吐下利在少阳者,偏热者黄芩汤证,偏寒者《外台》黄芩汤证。黄芩汤用芍药,并治腹痛。或云《外台》黄芩汤无芍药,无腹痛,实桂枝本治腹痛,如上条黄连汤治“腹中痛"。】
黄芩汤
黄芩人参干姜(各三两)桂枝(一两)大枣(十二枚)
半夏(半升)
上六味,以水七升,煮取三升,温分三服。
【生姜泻心汤方后讲:生姜泻心汤,本云理中人参黄芩汤,去桂枝、术,加黄连,并泻肝法。甘草泻心汤方后讲:臣亿等谨按,上生姜泻心汤法,本云理中人参黄芩汤,今详泻心以疗痞。痞气因发阴而生,是半夏、生姜、甘草泻心三方,皆本于理中也。理中人参黄芩汤,疑为《外台》黄芩汤去半夏、大枣加白术、甘草。本理中汤,重用甘草(理中汤重用甘草为人参汤,见少阴篇人参汤考注),加桂枝、黄芩,亦为理中人参黄芩汤。验之临床,此胆热胃寒,甚效。
重订297条:伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。较之柴胡桂枝干姜汤,理中黄芩人参汤去柴胡、栝蒌根、牡蛎,用白术、人参,更重太阴。
黄芩汤与黄连汤,均用桂枝、人参、干姜、半夏、大枣,黄芩汤用黄芩,黄连汤用黄连甘草,黄连大苦,甘草和之。黄芩汤清胆火,黄连汤退心火,皆寒热错杂。
重订266条:太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤。
重订269条:《千金》三物黄芩汤:治妇人在草蓐自发露得风。四肢苦烦热。头痛者,与小柴胡汤。头不痛但烦者,此汤主之。《外台》黄芩汤,治干呕下利,又名六物黄芩汤。】
【《外台》黄芩汤治干呕、下利。《外台》黄芩汤与黄连汤的区别:一个用黄芩、一个用黄连,除此之外黄连汤仅仅多了甘草。黄连汤治“腹中痛,欲呕吐者”,而黄芩汤治“干呕下利”。欲呕吐与干呕有什么区别呢?仅从方证上讲,这两个处方的治证是很难区别的。如果跳出方证来理解,就非常好区别:黄连汤治疗上热下寒,黄芩汤治疗胆热肠寒。具体讲,如果单纯是胃的原因,阳明胃气不降导致的心火不降、肾水不升、上热下寒,就用黄连汤;如果是肝胆疾病(胆囊炎、胆结石等)导致的上热下寒,这种上热是因为胆火不降导致心火上炎,就用黄芩汤,一定是有效的。也就是说,病人表现为上腹胀满,上焦有热—恶心、呕吐、舌尖红、心烦不得眠,下焦有寒——腹痛、腹泻、手脚凉,这种情况需要先开中宫。此时如果是单纯胃的疾病、脾约的疾病就
用黄连汤;如果是胆道、肝胆的疾病,用黄连汤效果是不好的,此时需要清热利胆,可用黄芩汤,把黄连变为黄芩。
《外台》黄芩汤治干呕下利,重订266条又讲“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。”《外台》黄芩汤与《伤寒论》的黄芩加半夏生姜汤相比,去了芍药、甘草、生姜,加了桂枝、人参、干姜,就变成了一个寒热错杂的处方,我们称之为六物黄芩汤。
重订434条:“干呕吐逆,吐涎沫,半夏干姜散主之。”对比这一条,因为是干呕,所以六物黄芩汤去生姜,用干姜。这是从方证上分析,如果抛开方证,见到有明显的阳虚症状,就可以去生姜加干姜。因为有虚寒下利,所以去芍药、甘草,加桂枝、人参。有人说下利时要用芍药,黄芩汤不就治下利吗?黄芩汤治的下利是热利,而这里的下利是寒利,所以去芍药、甘草,加桂枝、人参。
我再给大家举个治寒利的例子,重订110条“太阳病,外证未除而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞鞭,表里不解者,桂枝人参汤主之。”此方的主治就是寒利。呕吐、下利在少阳偏热者,用黄芩汤,就是黄芩加半夏生姜汤;在少阳偏寒或寒热错杂者,用六物黄芩汤。黄芩汤用芍药治腹痛,有人说《外台》黄芩汤(六物黄芩汤)没有芍药,所以就不治腹痛。有人认为没有芍药怎么治腹痛呢?六物黄芩汤的治证没有讲腹痛,实际上桂枝本身就治腹痛,比如黄连汤就可以治“腹中痛”,小建中汤治“时腹自痛”,都是用桂枝。
接着讲泻心汤后面的那条注解:“生姜泻心汤,本云理中人参黄芩汤,去桂枝、术,加黄连,并泻肝法。”甘草泻心汤方后“又臣亿等谨按:上生姜泻心汤法,本云理中人参黄芩汤,今详泻心以疗痞。痞气因发阴而生,是半夏、生姜、甘草泻心三方,皆本于理中也”。理中人参黄芩汤疑为《外台》黄芩汤去半夏、大枣加白术、甘草。本理中汤故加白术、甘草,理中汤重用炙甘草为人参汤(见少阴篇人参汤考注),再加桂枝、黄芩,其实可能就是所谓的理中人参黄芩汤。
理中人参黄芩汤与六物黄芩汤的区别是什么?两方都用黄芩、人参、干姜、桂枝,只是六物黄芩汤多了半夏、大枣,而理中人参汤多了白术、甘草。可见,理中人参汤与六物黄芩汤,一个多了白术健脾,一
个多了半夏和胃,所以理中人参黄芩汤治疗胆热肠寒的疾病,也很有效。二者临床应用的区别是:如果胃气上逆明显,伴有恶心者用半夏,即六物黄芩汤;如果胃气上逆不明显,表现为脾虚明显者用白术,即理中人参黄芩汤。
重订297条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”此方治的也是肝郁脾虚。理中黄芩人参汤与柴胡桂枝干姜汤相比,没用柴胡、栝蒌根、牡蛎,用的是白术、人参,更偏重于太阴。大家知道,柴胡、天花粉保肝,牡蛎治疗肝脏疾病,治疗胁下痞硬,具有软坚散结的作用,而白术、人参更侧重于太阴(健脾)。理中黄芩人参汤证是木克土,病本在脾,本是太阴脾虚;而柴胡桂枝干姜汤证是以肝脏疾病为主,是肝脏疾病的少阳病兼见太阴脾虚。两方一个病位在太阴兼少阳胆火不降,一个病位在少阳兼太阴。
六物黄芩汤与黄连汤都用桂枝、人参、干姜、甘草、大枣,不外乎六物黄芩汤用黄芩清胆火,黄连汤用黄连清心火,黄连大苦,用甘草和之。黄连汤针对心火,六物黄芩汤针对胆火,皆寒热错杂。重订266条“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤”,这是一个道理。
重订269条:“《千金》三物黄芩汤,治妇人在草蓐,自发露得风,四肢苦烦热。头痛者,与小柴胡汤。头不痛,但烦者,此汤主之。《外台》黄芩汤治干呕下利,又名六物黄芩汤。可见,在《伤寒杂病论》中有五个黄芩汤:黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤、三物黄芩汤、六物黄芩汤和理中人参黄芩汤。其中理中人参黄芩汤,用理中汤重用炙甘草加桂枝、黄芩。】
干姜黄芩黄连人参汤证
187.伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。(359)
【食入口即吐,胃不能受食,需极简方,半夏泻心汤去半夏、甘草、大枣,重黄连清心胃之火。半夏和胃,促进胃蠕动排空,然此胃不受食,更去甘草、大枣之缓。此证也有以姜片擦拭牙口者。王孟英苏叶黄连汤又一法,原本此方。
《温病条辨》云:阳明温病,干呕口苦而渴,尚未可下者,黄连黄芩汤主之。不渴而舌滑者属湿温。用黄连(二钱)、黄芩(二钱)、郁金(一钱五分)、香豆豉(二钱),即干姜黄芩黄连人参汤去干姜人参,用郁金、香豆豉,变温燥为芳化。】
干姜黄芩黄连人参汤
干姜黄芩黄连人参(各三两)
上四味,以水六升,煮取二升,去滓,分温再服。
【食入口即吐,胃不能受食,需极简方。半夏泻心汤去半夏、甘草、大枣,只用黄芩、黄连清火。半夏和胃,促进胃肠排空,但是胃不受食药,所以去半夏,更去甘草、大枣之缓,直接用黄芩、黄连清心清胆,用干姜、人参除寒,寒温并用。治疗胃关不开,最简单的方法是用姜片擦拭牙口开其胃,然后用苏叶黄连汤再开其胃;服用苏叶黄连汤后若能进食,再用干姜黄芩黄连人参汤。这三种治疗胃关不开的方法是递进关系。
《温病条辨》曰:“阳明温病,干呕口苦而渴,尚未可下者,黄连黄芩汤主之。不渴而舌滑者属湿温。”方用黄连、黄芩、郁金、香豉,就是把干姜黄芩黄连人参汤的干姜、人参,换为郁金、香豉。干姜黄芩黄连人参汤治的是寒热错杂证,本身有寒,故用温燥药干姜、人参散寒;寒热错杂导致呕吐,不能进食,用黄芩、黄连清热。如果是一个温病、是个湿温,但热无寒,就去干姜、人参,用郁金、豆豉,即《温病条辨》的黄连黄芩汤。】
痞证(上)小结
总结一下痞证(上)。首先讲了痞证的机理:“脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞。”浮紧脉,发汗后本身就容易导致腹胀,医者又用下法,更容易导致大便溏泄,出现痞、呕、利。当然,没有脾虚的人,发汗后不容易引起腹胀、不容易形成痞。治疗痞证或者腹胀者需要加人参、甘草之类的药,就是因为脾虚,才会形成痞。治疗痞证要攻补兼施,需用人参、甘草、大枣托住。“紧反入里”,该发表,反攻里,虚其体。“按之自濡者,但气痞耳”,痞证需与大结胸证的按之石硬相
区别。这很好区别,临床大夫尤其是肿瘤科大夫都熟知的。
第一个痞证是水痞,用五苓散治疗。心下痞,胃中有水,如果伴口渴用五苓散,五苓散有白术。如果口不渴用生姜,生姜既善于化饮,又抑制唾液腺分泌,不渴用生姜。若渴再用生姜就更渴了。而白术健脾就能生津,可以治糖尿病。所以,治疗水痞,渴者用五苓散,不渴者用茯苓甘草汤,前方用白术,后方用生姜。
第二个痞证是气痞,代表方是半夏泻心汤。因为呕,所以首先要与小柴胡汤证相鉴别。患者痞、呕、利,如果是小柴胡汤证就用小柴胡汤;如果不是小柴胡汤证,心下硬满、硬痛,摸着坚硬如石,这是大陷胸汤证,是形质病,是癌、是肿瘤;如果满而不痛者,是气痞,是功能性疾病,用半夏泻心汤。大陷胸汤证与半夏泻心汤证都表现为心下硬满,但一个是硬满而痛,是形质病;一个是按之自濡,满而不痛,是气化病。半夏泻心汤以半夏、干姜温之,黄连、黄芩清之,人参托之,特点是温清并用,辛开苦降。
如果用半夏泻心汤来治疗温病就有问题,因为温病伴有的不欲饮食、心下痞等症状,往往是热与湿引起的,而不是因为寒与虚。不是虚引起的,所以要去人参、大枣、甘草;不是寒引起的,所以要去干姜。
湿热阻碍气机就容易形成痞证,即上腹胀满,所以温病总讲暑温、伏暑。暑温、伏暑是什么原因引起的?因为夹湿。既然夹湿,就把半夏泻心汤中的补药与温药去了,也就是去人参、干姜、大枣、甘草;既然表现为心下痞、大便不好解、脉滑,就加枳实、杏仁,即半夏泻心汤去干姜甘草加枳实杏仁汤,这是第一方,治疗较轻的湿热。还可以去杏仁加生姜,如果有虚证,还可以再加人参,这是仿效《伤寒论》的法。
如果湿热很明显,导致痞满、胸闷、恶心、大便稀等症状。这里的痞、呕、利完全是热引起的,用杏仁滑石汤。杏仁滑石汤其实还是半夏泻心汤的化裁,用黄芩、黄连去清,再用半夏、厚朴。为什么用厚朴,不用干姜?因为此方治的是暑温、是温病,所以用厚朴易干姜。厚朴既能理气又能通阳,多用破气,少用通阳。厚朴配半夏是厚朴生姜半夏甘草人参汤的架构。温病湿热胶结,非温不化。既要用温药,如半夏、厚朴,但是又不能用纯温药,干姜、附子在温病里是忌用的。因为干姜、附子助阳,会促进温病的进展,除非在温病后期,另有讲究。所以,杏
仁滑石汤就是半夏泻心汤用黄芩、黄连、半夏,把干姜变成了厚朴;因为温病小便不好解,加了杏仁开上焦、滑石利下焦;加陈皮、通草、郁金等药,属于常规的用法。
如果病症不以中焦为主,而以下焦为主,就用黄芩、黄连,加大黄、芍药、木香、山楂等药,也就是合上芍药汤的架构。下焦阳明大肠是碱性环境,有三个药是治疗法宝:山楂、芍药、乌梅。如果还不效,可以再加石榴皮、诃子、马齿苋,这几味药都是酸性药,能够治疗阳明大肠的病。而上消化道是酸性环境,我们要用碱性药,如瓦楞子之类的中药。西医也是这么用,如用硫糖铝等药。
《霍乱论》中的变化就更多了。《霍乱论》治霍乱,而霍乱的特点是挥霍缭乱。挥霍缭乱伴有烦躁,就合上栀子豉汤,然后可继续用半夏泻心汤的辛开苦降法。半夏泻心汤的辛开苦降法用半夏、黄芩、黄连,姜汁(温病用姜汁,不用干姜),这是一个基本的配伍,再加治疗挥霍缭乱的淡豆豉、山栀子。如果湿重,加草果、佩兰、滑石,就是燃照汤。如果伴有转筋,加木瓜、吴茱萸,即合上厥阴病的木瓜煎,这就是蚕矢汤。为什么要用蚕矢?因为蚕沙走厥阴经,能息风止痉,是治疗厥阴病的常用药。蚕矢汤中的薏苡仁,能够解痉,能够解除肌肉的痉挛。蚕沙、薏苡仁、吴茱萸、木瓜,这四个药都是解痉的,可治疗霍乱转筋。
大家看这些处方的化裁:厚朴生姜半夏甘草人参汤是一个纯温的处方,适用于治疗虚实错杂有寒之人;到了半夏泻心汤,就是一个寒热错杂的处方;到了温病,就变成了一个纯寒的处方。有人问:“纯寒的处方,为什么还用厚朴、半夏这些药?”因为温病所致的痞,不是气痞而是湿痞,湿与热胶结导致痞、呕、利。此时治湿,非温不化,要用一点温药去化湿,湿开热自化,使湿热两孤。温病用温药与伤寒的温法不同,温病的处方本质上偏凉,只是用了些温药化湿而已。所以,杏仁滑石汤的厚朴只用二钱(3~6g),少用通阳,不像厚朴生姜半夏甘草人参汤中的厚朴可用到30g。
若伴嗳气,用生姜泻心汤;若腹泻,用甘草泻心汤。甘草泻心汤的配伍已讲得很清楚,就是用黄芩、黄连泻心,用甘草干姜汤盖火,重用甘草,咽喉不利加半夏。李东垣的补脾胃泻阴火升阳汤法同此理,只不
过李东垣没用《伤寒论》的甘草干姜汤,用的是补中益气汤加黄芩、黄连,或者病在阳明再加石膏;加羌活升阳,与防己地黄汤用防风是一个道理。我们讲过甘草干姜汤、补中益气汤与黄芪建中汤的关系。
关于甘草泻心汤到底有没有人参的问题,林亿的说法未必对,大家去思考。甘草泻心汤治溃疡、治狐惑病,病位在里,在咽喉用半夏。王不留行散病位在表,以皮治皮用厚朴,不外乎把阳明的半夏变成了厚朴。以皮治皮,为什么用厚朴呢?因为疮疡要健脾胃,才能够长肌肉,所以基本上还是甘草泻心汤的架构,加厚朴、王不留行就可以治刀枪剑伤。这两方的主治与内消散不同。
再往下,我们讲了一个关于扶阳的非常重要的问题,就是有的人明明手脚冰凉,为什么用了扶阳的药不见效?反而大便秘结,口唇糜烂,目睛红赤,一派“火”象。既然阳虚,为什么会上火?这是因为这类患者表现为上热下寒、中宫不利。这种人舌尖红,舌中以后淡,舌苔厚。“尖红中淡苔厚”,就是上热下寒、中宫不利。这种人吃附片,会上火溃疡。怎么办?用黄连汤或黄芩汤。如果中宫不利单纯是脾胃的问题,就用黄连汤,用黄连清上,肉桂温下,黄连、肉桂交通上下,再加半夏干姜人参丸温胃。如果不是胃的问题,而是胆的问题(很多胆囊炎就表现为腹胀,上热下寒),就以黄芩易黄连,清热利胆。
我还给大家考证出来一个处方理中人参黄芩汤。这个处方怎么考证出来的?人参汤是理中汤重用炙甘草,“少阴篇”会有人参汤的考注。理中人参黄芩汤就是理中汤重用甘草加桂枝、黄芩。此方与六物黄芩汤的区别是什么?理中人参黄芩汤用白术,主脾虚湿重,腹泻明显;六物黄芩汤用半夏,主胃气不降,呕吐明显。它与柴胡桂枝干姜汤的区别是什么?柴胡桂枝干姜汤是见肝之病,知肝传脾,是个肝病,是脾虚的肝病;而理中人参黄芩汤是个脾病,在脾病的基础上少阳木来克土。
《伤寒论》的黄芩汤有五个处方,三物黄芩汤治疗妇人的病,后面会详细讲;黄芩汤治疗“太阳与少阳合病,自下利者”;黄芩加半夏生姜汤治疗少阳病呕吐下利;六物黄芩汤治疗胆热胃寒所致的呕吐;理中人参黄芩汤治疗少阳太阴胆热肠寒所致的下利。理中人参黄芩汤与六物黄芩汤相比,前方用白术、后方用半夏。这是给大家考证出来的一个知识点。
干姜黄芩黄连人参汤治呕吐,因为病人胃关不开,处方要极简,所以不用甘草、大枣缓之;半夏促进胃肠蠕动,但是胃根本不受食,所以也不用半夏。开胃关最简单的办法,是用生姜擦拭牙齿。胃关一开,用苏叶黄连汤,苏叶取代人参、干姜,黄连取代黄芩、黄连,两味药开胃。然后再用干姜黄芩黄连人参汤。把胃关完全打开之后,就可以用半夏泻心汤之类的处方。如果是阳明温病所导致的不欲食、干呕烦躁怎么办?去干姜、人参,用郁金、香豉,这个处方一下子就变成了一个凉的处方,变成了治疗湿热病的处方。由此可见,伤寒、温病理本一贯。
今天讲半夏泻心汤,其实在给大家传递一个很重要的思想:怎样由伤寒到温病。温病包括温热病与湿热病。湿热病的特点是以中焦为根本,流窜三焦。湿热病又分湿在脾胃、湿在肝胆,其中湿在肝胆以小柴胡汤为构架化裁,兼顾上下;湿在脾胃以半夏泻心汤为构架化裁,兼顾上下。湿在脾胃以半夏泻心汤化裁,主要有三个办法。第一,把辛温变寒凉。就是把干姜、人参这些药去掉,加厚朴等药物,把处方由辛温变为寒凉。第二,在辛开苦降的基础上加了芳化,芳香化湿。第三,宣上与渗下。湿热流窜三焦,半夏泻心汤主治在中焦,所以加了开上和渗下,用杏仁等药开宣上焦肺气,用滑石等药利尿,渗利下焦湿热。如果湿在肝胆由小柴胡汤化裁。把小柴胡汤的柴胡换成茵陈,茵陈、黄芩就是小柴胡汤的架构;再加白蔻仁、藿香芳香化湿;兼顾上下两焦,上焦用杏仁,下焦用车前子,这就是甘露消毒丹的架构。治疗湿温病的治法大法如此,不外乎一个来自于半夏泻心汤,一个来自于小柴胡汤。
当然,温病还有伏邪温病。伏邪温病的治疗非常复杂,伏于少阴、伏于厥阴,都是转出少阳,所以黄芩汤是温病的主方。《吴述伤寒杂病论研究》中多次讲过“冬伤于寒,春必病温”“冬不藏精,春必病温”,讲过黄芩汤、小柴胡汤加细辛,还讲了升麻鳖甲汤转出少阳,等等。
大黄黄连泻心汤证
188.心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。(154)
【其脉关上浮,故为太阳类证,需与太阳病鉴别。为何关浮?关脉
候胃故也。与后附子泻心汤证一寒一热。】
大黄黄连泻心汤
大黄(二两)黄连(一两)
上二味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,分温再服。
臣亿等看详,大黄黄连泻心汤,诸本皆二味;又后附子泻心汤,用大黄、黄连、黄芩、附子,恐是前方中亦有黄芩,后但加附子也。故后云附子泻心汤,本云加附子也。
【我们讲太阳类证的痞证下半部分,前面讲了半夏泻心汤证,现在讲诸泻心汤证。第一个讲大黄黄连泻心汤证。
为什么把大黄黄连泻心汤证归在太阳类证?因为“其脉关上浮”,脉浮就容易把它当成表证,当成太阳病,所以是太阳类证。“心下痞,按之濡”,说明这是个功能性疾病,是气化病而不是形质病;如果是“心下坚硬如石”,那是形质病,常见于肿瘤。为什么“其脉关上浮”?因为病在心下。那么用什么方治疗?用大黄黄连泻心汤,用大黄配黄连。“心下痞”是上腹的胀满,为什么要用大黄、黄连呢?我们知道,心下为心宣布其化之地,阳土所生在君火,用黄连可以理解。大家能不能理解为什么用大黄?我们在《吴述伤寒杂病论研究》“太阴阳明论”讲过“胃实而肠虚,肠实而胃虚”“更虚更实,更逆更从”。病人之所以心下痞、上腹胀满,是因为大便不通,引起肠实而胃虚,从而导致胃的蠕动功能减退。这时候用大黄通大便,促进肠道的排空,那么就促进了胃的蠕动,就能缓解上腹胀满。所以,对于很多上腹胀满的病人,我们首先要问其大便好不好解,或者用之前讲过的阳明病叩诊法。如果叩诊发现肠道内有大量的大便积存,那么首先应该通腑,促进肠道排空,使腹压减轻,恢复胃的蠕动功能。
大黄黄连泻心汤证与半夏泻心汤证的区别在于:大黄黄连泻心汤的痞证大便不好解,而半夏泻心汤的痞证是“痞、呕、利”“大便不好解”,这是大黄黄连泻心汤治疗的痞证的特点。】
189.伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心
汤。(164)
【这条讲伤寒下之后,复发汗,如果患者出现心下痞、恶寒,这是因为发汗容易抑制胃肠蠕动,故而心下痞;表证未解,故而恶寒。我们讲“有一分恶寒,便有一分表证”。太阳病脉证提纲讲“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”,有恶寒,就说明还有表证,当先解表,宜桂枝汤。解完表,如果患者表现为心下痞、腹部胀满、不大便,此时再攻痞,宜大黄黄连泻心汤。这个攻痞,攻的是阳明腑实,通过大便的排出、肠道的排空,进而促进胃的蠕动。】
泻心汤证
190.心气不足,吐血,衄血,泻心汤主之。(亦治霍乱。)(金匮·惊悸吐血下血胸满瘀血病篇)
【此阳明动血。
大黄黄连泻心汤条:臣亿等看详大黄黄连泻心汤,诸本皆二味;又后附子泻心汤,用大黄、黄连、黄芩、附子,恐是前方中亦有黄芩,后但加附子也。故后云附子泻心汤,本云加附子也。此条泻心汤有大黄、黄连、黄芩,大黄黄连泻心汤当无黄芩。木生火,故黄芩清肝,火生土,故大黄泻胃。】
泻心汤
大黄(二两)黄连黄芩(各一两)
上三味,以水三升,煮取一升,顿服之。
【重订170条:支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之。此泻肺法。
重订182条:伤寒,汗出解之后,胃中不和,心下痞鞭,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。生姜泻心汤,本云理中人参黄芩汤,去桂枝、术,加黄连,并泻肝法。此黄芩加半夏生姜汤去芍药加人参、干姜、黄连,乃知黄芩汤者,当为泻肝法,以芍药甘草疏肝利胆,黄芩清肝之热,验之临床,肝胆疾病而胁满痛不适者甚效。
重订215条:风水,恶风,一身悉肿,脉浮,不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。风水,加术四两,为泻脾法。
重订567条:少阴病,下利六七日,咳而呕、渴,心烦、不得眠者,猪苓汤主之。疑为泻肾汤。五方皆用寒凉,心、肝泻火而肺、脾、肾泻火并与除饮,以肺为水之上源,脾主治水,肾为水之根也。】
【这条就是我们讲的动血。上条大黄黄连泻心汤方后有注:“臣亿等看详,大黄黄连泻心汤,诸本皆二味;又后附子泻心汤,用大黄、黄连、黄芩、附子,恐是前方中亦有黄芩,后但加附子也。故后云附子泻心汤,本云加附子也。”
我们来看林亿等的注解,他们认为大黄黄连泻心汤有黄芩。但是大家看泻心汤中就有黄芩,大黄、黄连、黄芩组成了泻心汤。那么,大黄黄连泻心汤还有黄芩吗?如果有黄芩,为什么不叫泻心汤而叫大黄黄连泻心汤呢?我个人更倾向于泻心汤是大黄、黄连、黄芩,而大黄黄连泻心汤没有黄芩。我更尊重于原文,而林亿他们认为有黄芩。为什么他们认为有黄芩?因为泻心汤的基本结构是黄连配黄芩。如果患者同时伴有吐血、衄血,这是胃气上逆导致的吐血、衄血。我们讲火降血下,用黄芩、黄连泻心,用大黄釜底抽薪,此时泻心汤是一个最经典的处理出血的处方。对于吐血、衄血伴有大便秘结的患者,适合使用泻心汤,这就是泻心汤与大黄黄连泻心汤的区别。为什么泻心汤里面要有黄芩?因为木生火,火生土,黄芩帮助黄连泻心火,黄连帮助大黄泻阳明胃火,黄芩、黄连是木生火,黄连、大黄是火生土。可见,大黄黄连泻心汤是一个火生土的处方,而泻心汤是木生火、火生土的处方,这体现了《金匮要略》的组方特点。《金匮要略》的组方特点是重视五行立极。泻心汤为什么能治吐血、衄血?因为心主血脉,故用黄连泻心;肝藏血,故用黄芩清肝;火降血下,故用大黄釜底抽薪,这就是泻心汤治疗吐血、衄血,治疗上半身出血的原因。
五脏皆有补泻,结合泻心汤,我们讲讲五脏泻法。
重订170条“支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之”。这是泻肺法,葶苈子是泻肺的专药。
重订182条“伤寒,汗出解之后,胃中不和,心下痞鞭,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。生姜泻心汤,本云理中人参黄芩汤,去桂枝、术,加黄连,并泻肝法”。理中人参黄芩汤是黄芩加半夏生姜汤去芍药、生姜、大枣、半夏,加人参、白术、干
姜、桂枝。由此可知,黄芩汤是泻肝法,黄芩是泻肝的专药。黄芩汤诸方,包含理中人参黄芩汤在内,属于黄芩五方。
重订215条“风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之”。风水,加术四两,为泻脾法。“加术”是加苍术。苍术健脾燥湿,是泻脾的专药。
重订567条“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之”。疑为泻肾汤,猪苓就是泻肾的专药之一。
我们用黄连泻心、葶苈子泻肺、黄芩泻肝、苍术泻脾、猪苓泻肾。五脏泻法皆用寒凉,其中心肝泻火,心用黄连,肝用黄芩;肺脾肾三脏泻火同时除饮。我们都知道,肺——葶苈大枣泻肺汤,脾——越婢加术汤、也就是泻脾法,肾——猪苓汤,都是泻火并利水除饮。这是因为肺为水之上源,脾主治水,肾为水之根。泻心汤是泻心法,君药是黄连;葶苈大枣泻肺汤是泻肺法,君药是葶苈子;黄芩汤,也就是方后注的泻肝法,主药是黄芩;越婢加术汤是泻脾法,加的是苍术;猪苓汤为泻肾汤,君药是猪苓。泻心汤与泻肝法的黄芩汤都泻火,而泻脾、泻肺、泻肾则泻火并除饮。我们在《吴述伤寒杂病论研究》中讲了气升水布,火降血下,讲了肺、脾、肾三脏与水的关系。】
附子泻心汤证
191.心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。(155)
【病在横结肠,正心下胃前,此处叩诊有固定浊音,即可下之。恶寒,故用附子。金匮大黄附子汤,去黄连、黄芩清热,更与细辛散寒也。心下痞则中焦不降,大黄降之;中焦不降则心火不能下行,黄连清之,黄芩更降胆火;中焦不降,下焦肾阳不升,附子温之。】
附子泻心汤
大黄(二两)黄连(一两)黄芩(一两)附子(炮,去皮,破,别煮取汁,一枚)
上四味,切三味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,纳附子汁,分温再服。
【此分煎法。又大黄附子汤,合煎。三黄汤用黄芩,先有寒加附子
一枚,未言分煎。或云寒热分煎,各治其寒热。或黄连、附子,立心肾两极,分而治之。
泻心汤,泻上焦心火方,木生火,火生土,以黄连泻火,黄芩清木,大黄泻土,共成泻心之方。中焦虚寒,致上焦心火不降者,与半夏泻心汤,黄连、黄芩泻心,半夏、干姜、人参、大枣、甘草温中,去大黄,利故也。下焦阳虚致上焦心火不降者,与附子泻心汤,黄连、黄芩、大黄泻心,附子温养下元之火。
重订311条:阳明居中,主土也。万物所归,无所复传。阳虚外感与麻黄附子甘草汤,反发热者,与麻黄细辛附子汤。风寒化热,二三日大便不通,即转阳明。
重订311条:始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也。治之之法,或分治。
重订126条:伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也,得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤。若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。或合治,与附子泻心汤,下有沉寒者,与大黄附子汤
重订386条:胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,宜温药下之,以大黄附子汤。此治阳虚外感大法,不可拘泥于寒热
心下痞,而复恶寒、汗出者,痞故以大黄下之(泻心法,若半夏泻心汤证因有下利便溏不可下之),恶寒用附子,汗出用黄连、黄芩。此方治寒热错杂之顽固盗汗、自汗甚效。《兰室秘藏》当归六黄汤:当归、黄连、黄芩、黄柏、黄芪、生地黄、熟地黄,又一法。慢性肾功能衰竭者,阳虚于下,浊泛于上,呕恶不思饮食,加半夏、生姜、茯苓。】
【我们看附子泻心汤证。“心下痞”,病位可以在胃,也可以是横结肠,因为横结肠压在胃的前面,在心下就是胃,胃的前面是横结肠,此处如果叩有固定性浊音即可下之。恶寒故用附子,我们在《吴述伤寒杂病论研究》“太阴阳明论”中,已经讲过结肠病下之加附子的指征。
附子泻心汤是大黄、黄连、黄芩加附子,它的煎法是分煎法。分煎法是什么呢?泻心汤(大黄、黄连、黄芩)用沸水泡,泡了取汁;附
子是单煎,附子单煎之后,与泻心汤的药汁合在一起服用。附子泻心汤与《金匮要略》的大黄附子汤不同,两方的具体区别是:大黄附子汤用大黄、附子、细辛,没用黄芩、黄连,而用了细辛,更偏重于散寒;附子泻心汤是大黄、黄连、黄芩、附子,是泻心汤与附子的合方;大黄附子汤是合煎,而附子泻心汤是分煎。三黄汤也用黄芩,是先有寒加附子一枚,没有讲需要分煎。附子泻心汤为什么要分煎?历代中医有多种说法:或者说寒热宜分煎,各自取寒热,泻心汤治热,附子治寒,所以要分煎;或者说黄连、附子为心肾两极,黄连清心,附子温肾,分而治之。这个我们不去讨论。
泻心汤泻的是上焦心火,所以叫泻心汤。方用黄芩、大黄、黄连,对应木、土、火。如果是中焦虚寒导致的上焦心火不降,用半夏泻心汤,还是用黄芩、黄连泻心,加了半夏、干姜、人参、大枣、甘草温中,也就是合了半夏干姜人参丸加大枣、甘草温中。上两方都会表现为痞,为什么半夏泻心汤没用大黄?因为半夏泻心汤证是痞、呕、利,大便是偏稀的,而泻心汤证大便不好解,是偏秘的,这就是两方的重要区别之一。如果是下焦阳虚而上焦心火不降的,用附子泻心汤,方用黄芩、黄连、大黄泻心,用附子温养下焦,治疗的还是大便偏秘结的,而不是中焦脾虚导致的痞、上腹胀满和大便稀。
重订311条“阳明居中,主土也,万物所归,无所复传”。阳虚外感,与麻黄附子甘草汤;反发热,与麻黄细辛附子汤。我们在少阴病篇讲太少两感证时会讲到麻黄附子甘草汤、麻黄细辛附子汤。可是风寒可以化热,风寒化热后,二三日大便不通,就会转成为阳明病。所以,重订311条讲:“始虽恶寒,二日自止。”此为阳明病也,治汗之法,或合治,或分治。如果阳虚的人外感转向阳明病,有两个治疗办法。
一是分治法。重订126条“伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也,得之便厥。咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤。若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之”。这条讲的是阳虚之人外感转向阳明,可以用分治法:先用调胃承气汤通大便,再用四逆汤温里。我们前面已经讲过了。
二是合治法。阳虚化热与附子泻心汤,如果下有陈寒,与大黄附子汤。大黄附子汤治下有陈寒,所以去了黄连、黄芩,用细辛。重订386条“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤”。这种患者是寒邪导致的发热、其脉紧弦。我们讲发热用细辛,它是少阴病的解热专药。此方用细辛与麻黄细辛附子汤用细辛的机理是一样的,两方的治证都有发热,区别是大黄附子汤证病在里,用大黄;麻黄细辛附子汤证病在表,用麻黄。大黄附子汤证与附子泻心汤证的区别在哪里?附子泻心汤治的是阳虚之人化热,故用大黄、黄连、黄芩泻心,再加附子;而大黄附子汤是用温药下陈寒,故用附子温里,用大黄去下,这两方是有显著区别的。给大家举个例子就明白了,前面讲过我体质偏阳虚,曾患智齿冠周炎,牙龈肿得很厉害,大便不好解。我用过三黄片合附子理中丸,还用过附子泻心汤,都很有效。用附子泻心汤之后,大便排出来,牙龈就消肿了。因为这个时候局部有炎症,是有热的。阳虚之人也有热,用附子泻心汤。还有一次,我患急性阑尾炎合并结石,半夜发作,手术以后发生肠麻痹,大便怎么也排不出来。别人给我灌大承气,不让我自己开中药。后来经过沟通,我开的是大黄附子汤。此时以通大便为主,保持大便通畅,以恢复胃肠道的功能,所以用附子、细辛配大黄(大黄附子汤),而没有用附子泻心汤。大黄附子汤证的“胁下偏痛”,指的是哪里呢?指回盲部。因为我得的是阑尾炎,胁痛是在一侧,这就表现为胁下偏痛。手术后出现麻痹性肠梗阻,就用大黄附子汤,而没有用附子泻心汤。大家看出附子泻心汤与大黄附子汤的区别了吗?这两方的区别是非常明显的,大家一定要注意
治疗阳虚外感或者阳虚化热可以分治,先用调胃承气汤,再用四逆汤;也可以合治,用附子泻心汤或者用大黄附子汤。后两个方是有区别的,比如所治的病位不同,一个表现为心火上炎,一个表现在腹部至阴之位,大家仔细去体会。附子泻心汤治“心下痞,而复恶寒汗出者”,因为痞,所以下之。我们讲了“胃实而肠虚,肠实而胃虚”,大便通畅就能恢复胃的蠕动。“而复恶寒汗出者”,恶寒就用附子,汗出就用黄连、黄芩。“痞”用大黄,这个“痞”不是半夏泻心汤证的“痞”。半夏泻心汤证的“痞”与附子泻心汤证的“痞”不一样,前者是“痞、呕、利”,大便是溏的;后者大便秘,所以要用大黄通大
便,恢复胃的蠕动。附子泻心汤证恶寒用附子,汗出用黄连、黄芩,它的配伍思想是很简单的,用以治疗寒热错杂的顽固性自汗、盗汗就有效。
李东垣的《兰室秘藏》中又有一法:当归六黄汤。此方还是用黄连、黄芩,加了黄柏、黄芪、生地、熟地、当归,也就是在黄芩、黄连的基础上加当归、黄芪,这是当归补血汤的架构;再加黄柏、地黄,以治肾。这个处方治虚证还是治实证?虚实错杂。经常看李东垣的处方,慢慢就会看出一些窍门。如果慢性肾功能衰竭,阳虚于下,浊泛于上,呕恶不思饮食,还是可以用附子泻心汤,再加半夏、生姜、茯苓。合了什么方子?温胆汤,这是用于肾功能衰竭的患者。
讲到这里,我们就看到了泻心汤、大黄黄连泻心汤与附子泻心汤的共同特点是大便秘结。】。
旋覆代赭汤证
192.伤寒发汗,若吐若下,解后心下痞鞭,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。(161)
【重订182条:伤寒,汗出解之后,胃中不和,心下痞鞭(痞),干噫食臭(呕),胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之条皆心下痞鞭,干噫食臭,然旋覆代赭汤无胁下水气、雷鸣下利。二方皆用人参、半夏、生姜、大枣、甘草,一用旋覆花、代赭石降逆,一用干姜、黄芩、黄连辛开苦降。】
旋覆代赭汤
旋覆花(三两)人参(二两)生姜(五两)代赭(一两)甘草(炙,三两)
半夏(洗,半升)
大枣(擘,十二枚)
上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服,
【我们知道,外感本身就抑制胃肠道蠕动,再加发汗、吐下之后也会抑制胃肠道的蠕动,从而出现“心下痞鞭”(腹胀),“噫气不除”。“心下痞鞭”(腹胀),“干噫食臭”,可以与旋覆代赭汤,还可以与生姜泻心汤。
重订182条“伤寒,汗出解之后,胃中不和,心下痞鞭,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之”。旋覆代赭汤证与生姜泻心汤证都可见“心下痞鞭,干噫食臭”,即胃的蠕动功能减退,导致食物不能下行,故而“浊气在上,则生镇胀”。但是两者又有区别:旋覆代赭汤证没有胁下水气、雷鸣下利,也就是没有下利。为什么?因为方中的代赭石是一个通大便的药物,张锡纯用来治肠梗阻、治便秘。而生姜泻心汤是治疗下利的处方,是治疗便溏下利的。根据大便的情况就可以把这两个处方区别开来。大便偏干的用旋覆代赭汤;大便偏稀的用生姜泻心汤。这两个处方都有半夏、人参、生姜、甘草、大枣;区别在于:一个方用旋覆花、代赭石降逆;一个方用干姜、黄芩、黄连辛开苦降。简言之,两方都治痞、干噫食臭,也就是胃的蠕动功能减退,这是它们的相同点;区别在于大便的通与不通,生姜泻心汤证大便偏稀,旋覆代赭汤证大便偏干。
大黄黄连泻心汤证与半夏泻心汤证也都有痞,那么它们的区别在哪里?大黄黄连泻心汤证大便干,通过大黄恢复肠道蠕动,从而促进胃的蠕动;半夏泻心汤证大便稀,即“痞、呕、利”。】
赤石脂禹余粮汤证
193.伤寒服汤药,下利不止,心下痞鞭,服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。赤石脂禹余粮汤。(159)
【理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。重订532条:少阴病,下利便脓血者,桃花汤主之。方用赤石脂、干姜、粳米。】
赤石脂禹余粮汤
赤石脂(碎,一斤)太一禹余粮(碎,一斤)
上二味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。
【这条讲伤寒治疗之后出现下利的治疗办法。一个办法是用理中汤。我们都知道,理中汤是治疗下利的经典处方。但是为什么用了理中汤不见效呢?因为“理中者,理中焦”,是太阴病,“此利在下焦”,是少阴
病,需要用赤石脂禹余粮汤主之。之所以用赤石脂禹余粮汤,因为这是少阴病。
重订532条“少阴病,下利便脓血者,桃花汤主之”。桃花汤用赤石脂、干姜、粳米,也是以赤石脂为君药。
重订193条的治疗过程先是“伤寒服汤药,下利不止,心下痞鞭”,医生见“心下痞鞭”,所以“服泻心汤”。服泻心汤对不对?不对,因为此条讲的是“下利不止”。如果不是里急后重的那种下利(里急后重的下利实际上是便秘),如果患者表现为单纯的下利,“心下痞鞭”,是不可以服泻心汤的。这条一开始首先告诉我们治错了,看到心下痞,就用泻心汤去下,这是下错了。泻心汤下错了,再用理中汤去温,也不见效。这也错了,因为病不在中焦而在下焦,应该用赤石脂禹余粮汤主之。
这一条又提到了下焦、中焦,实际上《伤寒杂病论》里反复提到了上、中、下三焦。我们的三焦学说从《黄帝内经》《难经》开始,直到《伤寒杂病论》终于用到临床了,再到清代,温病学家吴鞠通把它总结出来,形成了系统的三焦辨证。实际上三焦辨证的思想在《伤寒杂病论》里面有很多。吴鞠通说:“治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非重不沉。”《伤寒杂病论》中半夏泻心汤就是非平不安,赤石脂禹余粮汤就是非重不沉。如果患者表现为大便秘结,表现为腑实,仍然可以用大黄去下,因为还是在下焦。阳明腑实证表现为沉脉,可以从下焦去理解。大家一般把阳明病理解在中焦,但是阳明腑实证有它的特殊性。大家可从“三焦学说”的角度去理解赤石脂禹余粮汤、半夏泻心汤,一个单纯的中焦病、单纯的痞,基本处方是寒热错杂、辛开苦降。我们要讲半夏泻心汤,就要讲治中焦如衡,非平不安。如果是病在下焦,治下焦如权,非重不沉,可用赤石脂禹余粮汤。这些组方思想大家可以去思考。】
瓜蒂散证
194.病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞鞭,气上冲喉咽,不得息者,此为胸有寒也。当吐之,宜瓜蒂散。(166)
【胸寒积,当瓜蒂散吐之,然其寸脉微浮,需与太阳桂枝证相鉴别。
重订397条:病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散
重订321条:阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒反恶热,身重。若发汗则躁,心愦愦反谵语。若加温针,必怵惕烦躁不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊侬,舌上苔者,栀子豉汤主之。
重订323条:下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。此与瓜蒂散一虚一实,胃无积滞者,栀子豉汤主之;胃中积滞者,瓜蒂散吐之。二方皆用香豉,一用栀子清热除烦,一用瓜蒂、赤小豆吐之。】
瓜蒂散
瓜蒂(熬黄,一分)赤小豆(一分)
上二味,各别捣筛,为散已,合治之,取一钱匕,以香豉一合,用热汤七合,煮作稀糜,去滓,取汁和散,温顿服之。不吐者,少少加,得快吐乃止。诸亡血虚家,不可与瓜蒂散。
【为什么把瓜蒂散证列在太阳类证?因为“寸脉微浮”,所以列在太阳类证;因为“胸中痞鞭”,所以列在太阳类证的痞证。“病如桂枝证,头不痛,项不强”,仅仅表现为“寸脉微浮,胸中痞鞭,气上冲咽喉,不得息者,当吐之”。正因为气上冲咽喉,不得息,所以要吐之,我们称之为就近驱邪。胸中寒积,宜瓜蒂散吐之。因寸脉微浮,需与太阳桂枝证相鉴别。
重订397条“病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散”。这是由食积导致的手足厥冷。
重订321条“阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒反恶热,身重。若发汗则躁,心愦愦反谵语。若加温针,必怵惕烦躁不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊侬,舌上苔者,栀子豉汤主之”。
重订323条“下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤”。这两条是与瓜蒂散相区别,如果胃中无积滞者用栀子豉汤;胃中
有积滞者用瓜蒂散。两方都用香豉,一个处方用栀子清热除烦,一个处方用瓜蒂、赤小豆涌吐。
瓜蒂散用瓜蒂、赤小豆和香豉,用热汤将其煮成稀粥服之。“不吐者,少少加,得快吐乃止。诸亡血虚家,不可与瓜蒂散”,这是因为亡血虚家不可用吐法。“诸亡血虚家,不可与瓜蒂散”就是指吐法的禁忌证。
瓜蒂散的特点是瓜蒂、赤小豆配香豉,而栀子豉汤用栀子配香豉,一个胃中有积滞,一个胃中没有积滞;都可以表现为烦。瓜蒂散证“邪结在胸中,心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之”。两方的治证都可以有烦,但是瓜蒂散证的烦,第一,表现为心下胀满;第二,表现为气上冲咽喉,不得息。为什么气上冲咽喉,不得息呢?因为患者腹胀,总感觉食物好像要往上返,表现为气上冲咽喉,不得息。因为有食积在胃中,患者会有恶心,实际上是一种轻微恶心想吐的感觉,同时伴有心下满。但是栀子豉汤证是“按之心下濡”,即没有食积,“为虚烦也”。这个虚指的是胃中空虚,客气动膈。因此栀子豉汤证是胃中空虚,而瓜蒂散证胃中是实的,“心下满而烦”。这是两方的一个区别。】
195.太阳中暍,身热疼重而脉微弱,此以夏月伤冷水,水行皮中所致也,一物瓜蒂汤主之。(金匮·痉湿暍病篇)
一物瓜蒂汤
瓜蒂(二七个)
上剉,以水一升,煮取五合,去滓,顿服。
痞证(下)小结
这就是我们讲的整个痞证。痞证都讲了什么呢?大家看图4。
第一,讲了3个泻心汤半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤,并分别讲了各自的特点。生姜泻心汤表现为干噫食臭,雷鸣下利,这是由于寒湿很重,可以明显看到干噫食臭,雷鸣下利(即腹泻比较严重),这种情况用生姜泻心汤。甘草泻心汤治什么呢?比如,“其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞鞕而满,干呕心烦不得安”,
还有“狐惑之为病”,这些都可以用甘草泻心汤。“痞、呕、利”都是半夏泻心汤证,只是生姜泻心汤证下利比较重,而且还伴有干噫食臭,不消化的症状。干噫食臭,指能闻到食物在胃中发酵后的臭味。胃主腐熟,这就说明胃的蠕动功能减退,食物在胃里没有完全排空到肠,才会闻到食臭,所以加生姜。下利完谷是指吃什么拉什么,用甘草泻心汤。所以,半夏泻心汤治“痞、呕、利”,如果呕得很厉害,表现为“干噫食臭”,身体上部的症状很典型,加生姜;如果身体下部的症状典型,下面腹泻较重,吃什么拉什么,加甘草;有溃疡的也加甘草,比如狐惑病。这就是我们讲的3个泻心汤,这是第一个痞证。
第二,讲黄连汤和黄芩汤。它们与半夏泻心汤等三泻心汤的区别是什么呢?患者表现为上热下寒,但是中宫胀满,这是由于中宫不通导致的上热下寒。这种情况下,如果是心火不降用黄连汤,胆火不降用黄芩汤,都用了桂枝。这就是我们讲的如何治疗上热下寒、中宫不通的人,这是第二个痞证。
第三,讲如何治疗呕吐、完全不能进食的人。寒热错杂所致的呕吐,患者完全不能吃东西,该如何治疗呢?这就要求处方的药物非常精简,用干姜黄芩黄连人参汤,辛开苦降,药物精简到了极致。患者不能受药,所以用半夏泻心汤是不行的,大枣、甘草等药都不能用,就化裁成了干姜黄芩黄连人参汤。患者不能受药,治疗办法是:先用生姜擦牙,开关;再用苏叶黄连汤小口频服,开胃;再用干姜黄芩黄连人参汤。如此一来就可以治疗这些难治性、严重的呕吐,这是第三个痞证。
第四,讲大黄黄连泻心汤、泻心汤和附子泻心汤。“胃实而肠虚,肠实而胃虚”,大黄黄连泻心汤治疗痞证,通过大黄通腑以恢复胃肠道的蠕动。泻心汤治疗上部出血,肝藏血,用黄芩清肝;心主血脉,用黄连清心;然后“火降血下”,用大黄引火下行、釜底抽薪。附子泻心汤治疗寒热错杂的痞证。这是第四个痞证。
第五,讲其他一些特殊的痞证。我们讲了旋覆代赭汤与生姜泻心汤的异同,两方都治痞、干噫食臭,只是旋覆代赭汤证大便偏干,生姜泻心汤证大便偏稀。
又讲了痞证的误治。“下利不止,心下痞鞭”不应该用泻心汤,却用了泻心汤,致使“利不止”;再用理中汤,见“利益甚”;实际“此
利在下焦”,这是少阴病导致的腹泻,用赤石脂禹余粮汤。这其实是讲了一个病案。
还讲了瓜蒂散证的痞。瓜蒂散证是由于胃内停食,导致食积,这种情况胃中实,所以患者就想往外吐,“气上冲喉咽”,伴有类似恶心的表现。胃内有食积,患者想吐,需就近驱邪;如果胃中虚,用栀子豉汤。
图4中的小半夏汤等半夏类方详见阳明病篇。
【黄疸】
麻黄连轺赤小豆汤证
196.伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。(262)
【此表里同病。黄疸性肝炎属急性热病,初起多有表证,不可误作太阳病。观其舌——两边肿胀,叩其胁——右胁痛,显著厌油并乏力,此属肝炎。其病不解者,二三日续黄,故曰身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。方用连轺,清热止呕,湿热尤宜,王孟英的甘露消毒丹用连翘由此出。发表清里方,此麻杏石甘汤去石膏,加连轺、赤小豆。瘀热在里,故与连轺、赤小豆气血两清。
《神农本草经》云赤小豆“主下水肿,排痈肿脓血”。《本经疏证》云(治)痈肿脓血,是血分病。《本草拾遗》赤豆桑白皮汤,用赤小豆,桑白皮,二味消水除湿之良方,源于此。此方一治黄疸兼有表证(或黄疸伴腹水),一治皮肤湿热疹毒,一治湿热壅滞之水肿,不离发表清里。】。
麻黄连轺赤小豆汤
麻黄(去节,二两)连轺(连翘根是,二两)杏仁(去皮尖,四十个)赤小豆(一升)大枣(擘,十二枚)生梓白皮(切,一升)生姜(切,二两)甘草(炙,二两)
上八味,以潦水一斗,先煮麻黄再沸,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓,分温三服,半日服尽。
【《温病条辨》:素积劳倦,再感湿温,误用发表,身面俱黄,不饥
溺赤,连翘赤豆饮煎送保和丸。连翘赤豆饮方:连翘(二钱)山栀(一钱)通草(一钱)赤豆(二钱)花粉(一钱)香豆豉(一钱)煎送保和丸三钱。】
【下面我们讲另外一个太阳类证—黄疸。先讲麻黄连轺赤小豆汤,此方治的是表里同病。黄疸性肝炎是急性热证,初起多有表证,不管疾病初起黄与不黄,都不能误作太阳病。尤其是初起不黄的无黄疸性肝炎,几天以后可以出现黄疸,也可以不出现。怎么辨别?观其舌,如果患者舌两边肿胀,就要叩其胁,叩诊是否有右胁痛。轻度的右胁痛患者自己不说疼,需要去叩诊。如果舌边肿胀、右胁叩痛,并伴有显著的厌油和乏力,此属肝炎。黄疸性肝炎与普通感冒的区别,第一是厌油,不想吃油荤。第二是乏力很明显。一个感冒患者如果伴有显著的厌油和乏力,就要考虑是不是肝炎,或者考虑是不是慢性肝炎的急性发作。第三是没有卡他症状,患者虽然表现为恶寒发热,头身疼痛,但是却没有鼻塞、流鼻涕等卡他症状。第四是舌两边肿胀。第五是叩诊右胁疼痛,触诊肝区,可摸到肝脏增大。第六是观察舌下及口中两颊的颜色,黄疸患者舌下微黄,或者口中两颊部黏膜黄染,这两处容易观察到颜色,或者观察患者的巩膜有无黄染,然后才是皮肤的颜色。
如果“其病不解者,二三日续黄”,几天以后就会出现黄疸,所以叫作“伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连轺(连翘)赤小豆汤主之。”大家知道方中为什么要用连翘吗?因为湿热病容易导致痞、呕、利,连翘在这里可清热止呕。我们讲过伤寒痞证,半夏泻心汤证是痞、呕、利,而后世从半夏泻心汤化裁出很多方,用以治疗温病的湿热病。湿热病容易导致恶心,而连翘是一个清热止呕的药物,大剂量连翘可以止呕,尤其适合于湿热病。所以,王孟英的甘露消毒丹用连翘就是从麻黄连轺赤小豆汤来的,这是有出处的。
麻黄连轺赤小豆汤治的是黄疸,黄疸病人恶心、厌油、不欲食。这个处方的特点是发表清里。怎么发表清里?它是麻杏石甘汤去了石膏加连翘、赤小豆。为什么要加连翘、赤小豆?因为瘀热在里,所以用连翘、赤小豆气血两清,连翘清气,赤小豆清血。《神农本草经》云赤小豆“主下水肿,排痈肿脓血”。《本经疏证》云(治)痈肿脓血,是血分病。《本草拾遗》赤豆桑白皮汤,用赤小豆、桑白皮,二味为消水除
湿之良方。赤小豆配桑白皮可以消水除湿,就来自于麻黄连轺赤小豆汤。因为麻黄连轺赤小豆汤有梓白皮,用梓白皮的说法不一,可以用桑白皮来代替。赤小豆含有豆类蛋白质,加桑白皮(原方是梓白皮),可以治水肿,因此麻黄连轺赤小豆汤可以治黄疸兼有表证,也可以治黄疸伴有腹水,所以用来治疗黄疸伴有水肿的效果很好。
这个处方是麻杏石甘汤去石膏,保留了杏仁,加了连翘、赤小豆,一个清气,一个清血;呕吐是黄疸的特点,连翘就可以止呕;再加桑白皮,桑白皮配赤小豆为除水之良方,可治疗多种水肿。麻黄连轺赤小豆汤既治黄疸兼有表证,又治黄疸伴有腹水,还可治皮肤湿热疹毒。一切湿热壅滞之水肿不离发表清里,比如肾脏疾病也可以伴有湿热水肿,肾病综合征就可以用这个方。总之,黄疸兼有表证、黄疸伴有腹水,或者湿热壅滞的水肿(比如肾病综合征),或者湿热壅滞导致的皮疹、疹毒,都可以用麻黄连翘赤小豆汤。我们从六经气化来讲,这个方就不只治黄疸。正因为瘀热在里,重者可加赤芍,这个处方可以加重剂量的赤芍,帮助赤小豆凉血泻肝。
《温病条辨》“素积劳倦,再感湿温,误用发表,身面俱黄,不饥溺赤,连翘赤豆饮煎送保和丸”,连翘赤豆饮用连翘、赤小豆合山栀、香豆豉,就是连翘赤小豆加栀子豉汤,再加通草、天花粉,煎送保和丸。通草利尿,天花粉在这里起什么作用呢?天花粉是个保肝药,能保肝,一味天花粉就可以降低转氨酶。小柴胡汤渴者去半夏加天花粉,柴胡桂枝干姜汤用天花粉,复元活血汤用天花粉,都是用天花粉保肝的作用。
同样是治黄疸,麻黄连轺赤小豆汤用麻黄、连翘、杏仁、赤小豆、生姜、大枣、甘草和梓白皮,因为兼有表证,所以用麻黄。如果是湿热不见表证,就用栀子、淡豆豉来取代麻黄,然后加通草利尿,再加天花粉,此即连翘赤豆饮。实际上,加天花粉来自于《伤寒论》,小柴胡汤去半夏加天花粉,柴胡桂枝干姜汤都是这么用的。同时,湿热壅盛会伴有食积,所以煎送保和丸。
麻黄连轺赤小豆汤用的是连翘根,现在连翘根难以找到,我们都用连翘。梓白皮,现在用的是桑白皮。如果瘀热甚,我们加赤芍帮助退黄。】
197.《千金》麻黄醇酒汤治黄疸。(金匮·黄疸病篇)
麻黄(三两)
上一味,以美清酒五升,煮取二升半,顿服尽。冬月用酒,春月用水煮之。
【麻黄醇酒汤治疗的是胆汁瘀积症。因为瘀胆时,直接胆红素升高导致迷走神经兴奋,而麻黄具有拟肾上腺素作用,是兴奋交感神经的,所以可以治疗胆汁瘀积症。
为什么麻黄醇酒汤用一味麻黄就可以治疗黄疸呢?因为瘀胆患者的直接胆红素升高兴奋迷走神经,而麻黄是个交感神经兴奋剂。其实机理很简单,但是如果不用中西汇通的思想去理解,是不容易明白的。瘀胆型肝炎以及一些肝衰竭的患者都会发生胆汁瘀积,直接胆红素升高。胆汁瘀积性肝硬化多发于女性,是个自身免疫性疾病,麻黄碱的拟肾上腺作用具有免疫抑制作用,能够抑制体液免疫,这时可以考虑使用。如果用汇通的思想一下就懂了,不然这个处方是看不懂的。
《千金》麻黄醇酒汤治黄疸,用麻黄三两,“上一味,以美清酒五升,煮取二升半,顿服尽。冬月用酒,春月用水煮之”。这个方法是醇提,清酒五升,煮取二升半,一定要记住酒精已经没有了,挥发掉了。我们知道酒精会引起肝损伤,肝病患者用酒精会加重肝损伤,甚至导致肝衰竭死亡,这是常识
《千金》麻黄醇酒汤治疗胆汁淤积性黄疸。大家一定要记住,这是用美清酒五升,煮取二升半,此时酒精已经挥发了。冬月用酒,春月用水,一个用醇提,一个用水提,但是醇提的酒精是挥发掉的。】
【风湿】
表虚
桂枝附子汤证
198.伤寒八九日,风湿相抟,身体疼烦,不能自转侧,不呕,不
渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便鞭(一云脐下心下鞭),小便自利者,去桂加白术汤主之。(174)(金匮·痉湿暍病篇同)
【大剂量白术通便,必生用。大便不利,用白术;小便不利,加桂枝。湿家脉浮,鉴别太阳病。
重订484条:本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之
重订485条:太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。太阴便秘,桂枝配芍药,少阴便秘,附子配白术。】
桂枝附子汤
桂枝(去皮,四两)附子(炮,去皮,破,三枚)生姜(切,三两)大枣(擘,十二枚)甘草(炙,二两)
上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。
【重订112条:太阳病,下之后,脉促、胸满者,桂枝去芍药汤主之
重订113条:若微恶寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。桂枝附子汤较之桂枝去芍药加附子汤,重加桂枝一两、附子二枚,以桂附重用发表也。】
去桂加白术汤
附子(炮,去皮,破,三枚)白术(四两)生姜(切,三两)甘草(炙,二两)大枣(擘,十二枚)
上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。初一服,其人身如痹,半日许复服之,三服都尽,其人如冒状,勿怪,此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳。法当加桂四两。此本一方二法,以大便鞭,小便自利,去桂也;以大便不鞭,小便不利,当加桂,附子三枚恐多也,虚弱家及产妇,宜减服之。
【重订54条:服桂枝汤,或下之,仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。较之去桂加白术汤,一小便不利,一大便不利,一用芍药,一用附子。】
【今天我们接着讲太阳病下—太阳类证的风湿。因为湿在肌表,所以需要与太阳病相鉴别。风湿分表实证和表虚证,表实方有麻杏薏甘汤和麻黄加术汤。风湿的表虚证有在太阴、在少阴。风湿在太阴(太阴脾虚之人的风湿),用防己黄芪汤。这次课,我们先讲风湿表虚在少阴,
主要给大家讲四个处方:桂枝附子汤、甘草附子汤、桂枝芍药知母汤和乌头汤。
首先讲第一个方:桂枝附子汤。为什么重订198条需要与太阳病相鉴别?我们知道,太阳病表现为脉浮,可以出现身体疼烦。而此条讲“脉浮虚而涩”,是一个浮脉,并伴有身体疼烦,这就需要与太阳病相鉴别,所以归为太阳类证。前面讲机理是风湿相抟,处方用桂枝附子汤主之。如果大便硬,小便自利,桂枝附子汤去桂加白术汤主之,叫作桂枝附子去桂加白术汤。“大便鞭,小便自利者,去桂加白术汤主之”,说明白术能够通大便,这也是五苓散可治疗便秘的机理所在。五苓散治疗便秘很大一个原因,就是其中的白术能够通大便。这种大便硬的特点是先干后溏,也就是所谓的“但初头硬”。由这个加减法可知:大便硬的用白术,小便不利的用桂枝,这就是桂枝附子汤的特点。也就是说,如果小便不利,用桂枝,即桂枝附子汤;如果大便不利,去桂枝加白术,即桂枝附子去桂枝加白术汤。五苓散证大便先干后溏同时有停饮,表现为小便不利,所以五苓散既用桂枝、又用白术。大便不利用白术,小便不利用桂枝,两药是可以同时使用的。大家要灵活去看,不要那么教条。大便先干后溏,这是脾虚生湿导致的。脾虚导致肠道的蠕动功能减退,推进无力,大便在肠道停留太久,所以初头是硬的;脾虚导致生湿,大便的水分吸收缓慢、吸收量减少,所以后面是溏的。这种大便前面一点干,后面都溏。小便不利用桂枝,是因为桂枝可以扩张血管,增强肾小球的灌注,进而增加小便。
重订484条“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。”重订485条“太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。”治疗太阴便秘常用的一个办法是用桂枝配芍药;治疗少阴便秘常用的办法是附子配白术。这都是从《伤寒杂病论》里脱化而来。
五苓散可以治疗便秘,那真武汤可不可以治疗便秘?真武汤也可以治疗便秘,因为真武汤中有白术、芍药。大剂量的真武汤也可以治疗便秘,大家根据处方配伍灵活使用就可以了。只不过真武汤治疗的是少阴便秘,既然用附子,还可以加肉苁蓉等药。附子温,再加一点补,比如肉苁蓉配附子,这样作用会更明显。这里给大家讲了几个治疗便秘的处
方,这是大家都不常用的处方。一是五苓散,治疗先干后溏的便秘。二是桂枝加芍药汤,治疗时腹自痛的便秘,这种人的便秘伴有十二指肠炎,伴有腹胀,这里的腹胀是指虚胀。三是真武汤,治疗少阴阳虚之人的便秘,当然温而兼补可加大剂量的肉苁蓉。
桂枝附子汤与桂枝加附子汤是有区别的:桂枝加附子汤是在桂枝汤的基础上加芍药,再加附子;桂枝附子汤没用芍药,而是用桂枝配附子、生姜配大枣,再加甘草,治疗的是风湿相搏,身体疼烦。
重订112条“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之”。重订113条“若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之”。可见,桂枝附子汤与桂枝去芍药加附子汤也是有区别的。前方比后方多了一两桂枝,二枚附子。为什么呢?以桂附重用,发其表。因为附子可以“增桂令汗出”,风湿在表,重在发表。而桂枝去芍药加附子汤治疗的是“太阳病下之后,脉促胸满”“微恶寒者”,因为脉促胸满,故用桂枝去芍药汤;因为微恶寒,故用桂枝去芍药加附子主之。可见,两方的区别就在于桂枝附子汤重用桂枝、附子,所以方名叫桂枝附子汤,以桂枝、附子为君臣,桂枝为君,附子“增桂令汗出”;而桂枝去芍药加附子汤,仅仅是桂枝汤去了芍药加附子,因为恶寒阳虚加附子,因为脉促胸满去芍药。大家知道,心阳虚导致的胸满胸痹,《伤寒杂病论》都要去芍药。两方的组成和机理不同。
我们说桂枝证的特点是脉缓,重订112条提到了脉促,仍然可以用桂枝。促是数而时一止,可见,快速性心律失常仍然是可以用桂枝的,这种是阳虚型的。桂枝证也可表现为数脉,但是通常主要表现为缓脉。去桂加白术汤是桂枝附子汤去桂枝加白术四两,白术需要重用。服
用法中讲“以大便鞭,小便自利,去桂也;以大便不鞭,小便不利,当加桂”,很明确地讲了大便不利用白术,小便不利用桂枝。“附子三枚恐多也,虚弱家及产妇,宜减服之。”为什么?因为附子“增桂令汗出”,可增强桂枝发表的作用,所以虚弱家及产妇应当减量。
重订54条“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。大家可以看到,桂枝去桂加茯苓白术汤较之去桂加白术汤,一个治疗小便不利,一个治疗大便不利;一个用芍药,一个用附子。两方有小小的区别:去桂
加白术汤多了附子,因为治少阴便秘,故用附子配白术;桂枝去桂加茯苓白术汤多了芍药、茯苓,因为小便不利,故用芍药配茯苓。】
甘草附子汤证
199.风湿相抟,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之(175)(金匮·痉湿暍病篇同)
【白术附子汤加桂枝,桂枝出表,故初服得微汗则解,汗止复烦者,以药力尚弱,续服。初一服,其人身如痹,以术、附托邪,寒湿出表,症若加重。凡痹之处,皆有病患;其人如冒状,药冥之故。术、附,并走皮内,逐水气,故服后当如虫行皮中,从腰下如冰,服药后患处不可受凉,以一被绕之,温令微汗。凡服温阳药之后烦、冒、痹、串,皆温药逐水气,微汗而解,不可惊慌。若寒湿在里,邪高者吐,在下者利。
重订597条:寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺、诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之。其知者如醉状,得吐者为中病。
重订493条:太阴当发身黄;若小便自利者,不能发黄。至七八日,虽暴烦下利,日十余行,必自止。以脾家实,腐秽当去故也。】
甘草附子汤
甘草(炙,二两)附子(炮,去皮,破,二枚)白术(二两)桂枝(去皮,四两)
上四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。初服得微汗则解,能食,汗止复烦者,将服五合,恐一升多者,宜服六七合为始。
【术、附并走皮内,逐水气,更加桂枝,此纯阳法,除寒湿在肌表,在皮者桂枝可除,在肌者白术建功,在骨者非附子不可。欲除肌表寒湿,法用纯阳,使正邪交争,可入姜枣和脾胃。入芍药可缓身痛,而温通逐湿之功亦缓也。】
【方后云“初服得微汗则解,能食,汗止复烦者,将服五合,恐一升多者,宜服六七合为始”。为什么“初服得微汗则解”?因为方中桂枝配附子,增桂令汗出,所以得汗而解。“汗止复烦者”,药力尚弱,
汗之微烦,祛邪未尽,所以需继续服用。
初服是刚刚开始服的时候。其人身如痹是因为术、附托邪,寒湿出表,症若加重,这是风湿病除根的一个办法。有痹证的人用了附子经常可见症状加重。凡痹之处皆有病患,吃了附片,感觉痛的关节就有毛病,只是还没发出来而已。曾升平老师治类风湿,吃了药以后,患者经常疼痛加重,越吃越疼,突然之间疼痛缓解。疼痛缓解之后,有的患者的痹证就彻底治愈了,这是我亲眼所见的。具体机理很简单,现在有3个关节疼痛,服药以后15个关节疼痛,那新增的12个关节原本都是有病的,都是有免疫应答的,只是病邪在里,还没有出表而已,所以要让病邪出表。脾虚则生湿,温阳则化饮,甘草附子汤就是一个温阳、运脾、化湿的方,用白术配附子,再加桂枝出表,方中还有甘草。简单地讲,甘草类似于西医的免疫抑制剂,能够缓解术、附、桂加重的症状。
治疗类风湿有两个办法,一个办法是重用甘草之类的药物,甘草属于中医的免疫抑制剂,可以缓解症状;另一个办法是重用附子之类的药物,可以加重症状。如想迅速起效,可用甘草之类的药物,但是病很难彻底治愈。如想根除它,可用附子之类的药物。患者服药以后有可能找你打架,他本来这点疼,让你一治更疼了,他本来两个关节疼,让你一治十个关节疼。这是我跟曾老师学的,是一个非常好的办法。
“其人如冒状”是药暝的缘故,导致病人晕晕乎乎的。吃了药以后,一个是要出汗,出汗就是出表;一个是其人身如痹,疼痛可能加重;一个是其人如冒状,可以出现眩瞑;还有一个,术、附并走皮内,逐水气,服药后可以出现如虫行皮中,出现蚁行感,就像蚂蚁在身上爬的感觉。中医讲的追风除湿,就是这个道理。如果患者从腰以下如冰,服药后,患处不可受凉,以衣被绕之,温令微汗,就是加强下半身的保暖,导致微汗。为什么缠腰?因为上半身容易汗出,而下半身不容易汗出。大家都知道,阳气出表,肾阳到心,肾阳上升于心,由心再从瞳孔出来,那就是卫气出表。所以,要出表时,上半身容易出汗,下半身不容易出汗。腰以下如冰,就要用一个被子缠绕,使患处不受凉,温令微汗。可见,服了温阳药之后会出现:烦——心烦;冒——眩冒;痹疼痛加重;窜——虫行皮中。烦、冒、痹、窜都是温药逐水气,微汗而解,不可惊慌。
上面是寒湿出表。如果是寒湿在里怎么办?邪高则吐,在下则利。什么叫作邪高则吐?重订597条“寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之……其知者如醉状。得吐者为中病。”大家看到没有?吃了乌头桂枝汤,可以出现呕吐。“如醉状”,就是冒——眩冒。重订493条“太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日,虽暴烦下利,日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也。”大家看,此条吃了温药以后,出现了腹泻。可见,吃了温药以后可出现七个表现:烦、冒、痹、窜、汗、吐、下。汗——微汗出,我们前面已讲过,这是风湿的一个共同的特征。如果风湿在表,服药后的特点是烦、冒、痹、窜。如果寒湿在里,邪高者吐,在下者利。此时的吐、利都有一个特点:患者吐利之后感到很舒服,吐了之后人体自觉很轻松;大便之后觉得很舒服,这是对的。这是服温阳药物的几个特点。
甘草附子汤用炙甘草、附子、白术、桂枝,很显然是以甘草、附子为君,所以叫作甘草附子汤。使用这个处方的特点是:如果要快速地缓解症状,就重用甘草;如果要根除疾病,就重用附子。可以围绕这两个药调节剂量,甘草可重用到30~60g,附子可重用到30~60g,还有人用几百克的,甚至用到600g的都有,我们不建议用那么多。甘草附子汤的关键就在于甘草与附子的剂量,目的不同则侧重不同。如果病人疼痛很厉害,则以甘草为重;如果病人疼痛不厉害,要托邪外出,以附子为重。
风湿之所以是水病,是因为少阴肾主水液,少阴阳虚会导致痰饮停留、水饮停留,发为风湿。所以,甘草附子汤用附子治水,但是土能克水,故用白术。白术帮助附子治水,这是术、附共用的办法。火又能够生土,故用桂枝温心阳。火来生土,土来制水。大家看,这就是《伤寒杂病论》中的五行立极。火来生土,土来制水,所以用桂枝、白术、附子。为什么一定要用桂枝来生土?主要是因为桂枝出表,附子、白术都治寒湿在里,需要用桂枝出表。为什么附子能增桂令汗出?因为卫气根源于心阳。我们讲“卫出上焦,卫出中焦,卫出下焦”,卫出上焦是卫气根源于心阳。卫气根源于心阳,出于瞳孔,周行全身就是我们的卫气。所以,卫出上焦需要用麻黄汤,上焦心与肺,对应麻黄汤中的桂枝与麻黄。麻黄汤的配伍诀窍就在这里,发表用麻黄,但是“汗为心之
液”,发表需要借助心阳,需要用桂枝配麻黄。然而心阳从哪里来?来自于肾阳,肾水升腾,心肾相交。附子助肾阳,肾阳沿冲脉上行到心,就是心阳;心阳出于表,就是卫气。所以,附子“增桂令汗出”,附子能够增强桂枝的发表作用。
甘草附子汤中的白术、附子、桂枝是中医除湿的三大法宝。桂枝除在太阳的湿,如太阳蓄水五苓散证;白术除在太阴的寒湿,如理中汤证;附子除少阴的湿,如真武汤证。白术、附子、桂枝配以甘草,叫甘草附子汤。方以甘草与附子调平,用白术帮助附子;再用桂枝帮助附子或者帮助白术。白术、附子走里,桂枝走表,术、附并走皮内逐水气,再加桂枝,这是《伤寒杂病论》中的纯阳法。其中,寒湿在肌表湿在皮者,桂枝可除;湿在肌者,白术建功;湿在骨者,非附子不可。比如类风湿性关节炎有关节软骨的病变,需要用附片;而肌肉疼痛则用白术。为什么呢?因为脾主肌肉,肾主骨。在皮者、用桂枝,在肌者、用白术,在骨者、用附子,所以甘草附子汤用附子、白术、桂枝三味药,加甘草。
欲除肌表寒湿,法用纯阳,使正邪交争,芍药不中与也。所以,此数方都去芍药,再加上姜、枣和脾胃而已。为什么不用芍药?因为除肌表的寒湿要用纯阳,使正邪交争,不可用芍药。如果用芍药可以缓解身痛,但是温通逐湿的功能也减弱。换言之,如果力图缓解症状,可在甘草附子汤中加上芍药,重用甘草,这样症状缓解的就很快。但是不容易根除风湿病,因为芍药、甘草都是中医的免疫抑制剂,而附子、白术、桂枝是中医的免疫增强剂。大家清楚了吗?《伤寒杂病论》的处方配伍有独特的讲究,左一点,右一点,意思不同。】
桂枝芍药知母汤证
200.寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝。汗出入水中,如水伤心,历节黄汗出,故曰历节。(金匮·中风历节病篇)
【历节脉沉弱,此肝肾不足。】
【历节病的特点是脉沉弱。脉沉在少阴,在下焦;脉弱,不足;脉沉弱,肝肾不足,这是历节病的基本病机。】
201.趺阳脉浮而滑,滑则谷气实,浮则汗自出。(金匮·中风历节病篇)
202.少阴脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣。(金匮·中风历节病篇)
【疼痛如掣是指不仅疼痛,而且屈伸不利。】
203.盛人脉涩小,短气,自汗出,历节疼,不可屈伸,此皆饮酒汗出当风所致。(金匮·中风历节病篇)
【盛人脉涩小,短气,自汗出,此形盛气虚,有湿故也。】
【“盛人脉涩小,短气,汗自出”,这就是形盛气虚。什么叫作形盛气虚?看着一个人很胖,个子也很大,是个大胖子,但因为有湿,他的脉是涩小的脉,短气,汗自出,这叫作形盛气虚。气虚有两种情况:一种是“形弱气虚”,形体消瘦的那种气虚,常见形体消瘦,酸削不能行,这是建中汤证;还有一种是“形盛气虚”,很胖的人气虚,“盛人脉涩小,短气,自汗出”,这种叫作形盛气虚,可以在补中益气汤等处方的基础上化裁。有病在脾的,也有在肾的,太阴、少阴都可以有,根据患者的情况化裁就可以了。】
204.味酸则伤筋,筋伤则缓,名曰泄。咸则伤骨,骨伤则痿,名曰枯。枯泄相搏,名曰断泄。荣气不通,卫不独行,荣卫俱微,三焦无所御,四属断绝,身体羸瘦,独足肿大,黄汗出,胫冷。假令发热,便为历节也。(金匮·中风历节病篇)
【这条讲历节病表现为我们中医现在讲的“鹤膝风”,就像仙鹤的关节一样,膝关节肿得很大,小腿凉。】
205.诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。(金匮·中风历节病篇)
【多见类风湿病后期,关节肿痛变形,甘草附子汤加芍药、麻黄、防风、生姜、知母。甘草附子汤调气化,此方复形质。陈修园消水圣愈汤即桂枝芍药知母汤方去芍药、白术、防风加大枣、细辛,即仲景桂枝汤去芍药合麻黄细辛附子汤加知母一味。知母治肿出自《神农本草经》
《金匮要略》治历节脚肿如脱与麻黄、附子并用,可知经方之变化如龙也。】
桂枝芍药知母汤
桂枝(四两)芍药(三两)甘草(二两)麻黄(二两)生姜(五两)白术(五两)知母(四两)防风(四两)附子(炮,二两)
【白术、生姜重用。】
上九味,以水七升,煮取二升,温服七合,日三服。
【《脾胃论》麻黄人参芍药汤:麻黄、炙甘草、白芍药各一钱,桂枝五分,黄芪、当归各一钱,人参、麦冬各三分,五味子五粒,治虚人外感。】
【这条描述的关节肿痛变形,膝关节肿大像仙鹤一样(“鹤膝风”),多见于类风湿病的后期。桂枝芍药知母汤是在甘草附子汤的基础上,加芍药、麻黄、防风、生姜、知母。甘草附子汤重在气化,桂枝芍药知母汤重在形质。什么是重在形质?就是说已经有了形体损伤,有了关节的畸形、狭窄、固定。陈修园的消水圣愈汤是桂枝芍药知母汤去芍药、白术、防风加大枣。实际上就是张仲景的桂枝汤去芍药合麻黄细辛附子汤加知母。知母治肿,治疗水肿和关节的肿痛都可以用知母。《神农本草经》就讲了知母治肿。
那么多中药,桂枝芍药知母汤就把桂枝、芍药、知母给挑出来,就是因为知母能够消肿,桂枝能够追风除湿,然后用芍药配甘草,能够缓解免疫应答,起到免疫抑制的作用。方中的桂枝、白术、附子,这是除风湿的三大法宝。桂枝、白术、附子是第一组配伍,再用麻黄、防风增强桂枝的作用,用生姜增强白术的作用;第二组配伍,为了增强甘草的作用,加芍药,用芍药配甘草;第三组配伍,就是知母消肿。简言之,桂枝芍药知母汤有三组配伍:第一组,桂枝、白术、附子除风湿,再加麻黄、防风、生姜增强作用;第二组,芍药加甘草,免疫抑制剂止痛;第三组,知母,用知母来消肿。这就体现了《伤寒杂病论》调平的思想。所以,大家治疗免疫病时有个使用免疫抑制剂、免疫增强剂的窍门,看你是偏左、还是偏右。
《脾胃论》麻黄人参芍药汤治疗虚人外感,用麻黄、甘草、芍药、桂枝、黄芪、当归、人参、麦冬、五味子,与桂枝芍药知母汤是非常相似的。我们讲麻桂合方时讲过,虚人要发表,一个简单的配伍是麻、桂、芍、草,麻黄配桂枝,芍药配甘草。此条讲的风湿需要从表除,风湿病是需要发表的,因为风湿日久,正气虚弱。患者本身就是一个虚人,所以用麻、桂、芍、草,这是我们治疗虚人感冒的四味经典药物。桂枝芍药知母汤不外乎是加了白术、附子、生姜帮助桂枝除湿,加了防风助麻黄发表,加了知母消肿,如此而已。
我们讲桂枝走皮,白术走肌,附子走骨,这三味药是除风湿的三大法宝。但是大家注意到没有?桂枝附子汤与甘草附子汤有一个重大的区别:桂枝附子汤用了生姜、大枣,甘草附子汤却用了白术。这是为什么?因为桂枝附子汤的特点是脉浮虚而涩,表现为涩脉,是典型的气血不足,所以要加生姜、大枣健脾胃、补气血。那么补气补血的药物这么多,为什么选用了生姜、大枣呢?因为湿在肌表,生姜、大枣健脾胃、补气血、和营卫,内补脾胃,外出肌表。气血虚弱导致脉涩,脉涩故不用白术,而用生姜、大枣,这是两个处方的区别所在。】
乌头汤证
206.病历节,不可屈伸,疼痛,乌头汤主之。(金匮·中风历节病篇)
【此麻黄附子甘草汤,川乌易附子,加黄芪固表,芍药敛阴,即合芍药甘草附子汤意。川乌较之附子,止痛之力尤胜;麻黄配黄芪,发表、固表;芍药配川乌,敛阴、温阳;甘草和之,尽攻补开合之妙
重订235条:《千金》三黄汤治中风手足拘急,百节疼痛,烦热心乱,恶寒,经日不欲饮食。用麻黄、黄芪、细辛、独活、黄芩,多烦热心乱,故去乌头,用细辛,加黄芩,二味除其热,细辛除热,参麻黄细辛附子汤。】
【“不可屈伸”,关节已经不能屈伸了。关节畸形、狭窄、固定,是历节的三个基本改变,即西医讲的类风湿病。乌头汤是麻黄附子甘草汤把附子换为川乌,加黄芪固表、芍药敛阴,就是合了芍药甘草附子汤的意思。用乌头是因为乌头比附子止痛的力量更强;麻黄配黄芪既发表又
固表;芍药配川乌既敛阴又温阳,甘草和之。这个处方的配伍把攻补开合运用得非常巧妙。乌头汤用麻黄配黄芪,一个发表、一个固表,一开一合;芍药配川乌,一个敛阴、一个温阳;再用甘草和之,这些配伍把开阖补泻运用到了极致。
重订235条“《千金》三黄汤:治中风,手足拘急,百节疼痛,烦热心乱,恶寒,经日不欲饮食”。“手足拘急”就是屈伸不利。方用麻黄、黄芪、独活、细辛、黄芩,“先有寒,加附子一枚”。三黄汤证与乌头汤证相比,多了“烦热心乱”,所以去乌头加细辛、黄芩。细辛、黄芩都可以除热,黄芩苦寒除热,细辛是少阴除热剂,见于“少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之”。我们经常用黄芩配细辛,一寒一热,都取其除热的作用。这是我们独特的配伍方法,来自于《千金》三黄汤。发热因于寒者用细辛,发热因于热者用黄芩,细辛配黄芩,于寒热两端去除发热,这也是我们的调平法。
大家可以看到,我们处方里经常会有调平法。比如,我们既用附子追风除湿、类似免疫活化剂,又重用甘草缓解炎症应答、缓解疼痛,这就是甘草附子汤;我们用细辛配黄芩,既用细辛散寒除热,治疗少阴病的发热,又用黄芩清热除热;我们既用麻黄发表,又用芍药敛阴。这些都是我们的调平法。为什么麻黄要配芍药?“阳加于阴谓之汗”,实人不用芍药而加杏仁,即麻黄汤;虚人外感才需配芍药敛阴,否则汗出亡阳。】
207.乌头汤:治脚气疼痛,不可屈伸。(金匮·中风历节病篇)
乌头汤
麻黄芍药黄芪(各三两)甘草(炙,三两)川乌(叹咀,以蜜二升,煎取一升,即出乌头,五枚)
上五味,叹咀四味,以水三升,煮取一升,去滓,纳蜜煎中,更煎之,服七合。不知,尽服之。
【重订597条:寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺、诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之。此以桂枝汤温太阴,更入川乌散寒止痛,与乌头汤有一表一里之别。又治身痛。
此方以乌头易附子,治阳虚外感,余名之麻黄附子芍药汤,较东垣
麻黄人参芍药汤又一法。此即麻黄附子甘草汤加芍药、黄芪。以黄芪固表,与麻黄有开阖之妙,与附子温阳益气;在表者,黄芪佳,在里者,人参佳。用芍药敛阴,阳加于阴谓之汗,芍药得附子有运柔成刚,阴阳并进之妙。
重订128条:发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。
重订541条:少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证,故微发汗也。
重订127条:病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出。少阴阳虚,故不得汗解,附子有助麻、桂发汗之功,以除两感,然少阴阳虚,大汗则亡阳,得黄芪固表,芍药敛阴,则微汗而解,断无亡阳之弊。】
【乌头汤的煎煮法是煎取四味,以蜜二升煎乌头,再把麻黄、芍药、黄芪、甘草四味,混合之后再煎。大家都知道,用蜂蜜煎解乌头的毒,后世讲蜂蜜解乌头毒就来自这里。但是大家知不知道,蜂蜜除了解乌头毒,还有一个作用:蜂蜜具有强烈的免疫调节作用,能够抑制异常的免疫应答。所以,如果治疗哮喘、皮肤过敏、类风湿病需要加蜂蜜。如果方中要用乌头,就用蜂蜜去煎;如果不用乌头,可以把药熬好后,冷却到50℃左右加蜂蜜调匀再服,能够显著增强温阳处方的疗效,此法就是从这一条脱化而来。比如,用麻黄细辛附子汤治疗阳虚型的、难治性的皮肤病,煎好以后冷却至50℃左右,调入蜂蜜一勺,处方疗效显著增强。而且蜂蜜一定要品质好,越好的蜂蜜效果越好。乌头、蜂蜜一辛一润,中医讲的开阖补泻,窍门就在这里。
重订597条“寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺、诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之”。乌头桂枝汤以桂枝温阳散寒,用川乌散寒止痛,与乌头汤有一表一里的区别。乌头汤又治身痛。我们知道,桂枝汤是太阴病的一个主方,在《吴述伤寒杂病论研究》太阴病篇中已讲过。乌头桂枝汤治寒疝腹中痛,就以桂枝汤为基础温太阴,再加乌头散寒止痛。乌头汤主要治疗风湿在表。两方一个治风湿在表,一方治寒湿在里,有一表一里的区别。
乌头汤去乌头用附子,可治疗阳虚外感,我们有个验方叫作麻黄附
子芍药汤。李东垣有个麻黄人参芍药汤,治疗的是气虚外感,而麻黄附子芍药汤治疗的是阳虚外感。方用麻黄、附子、甘草、芍药、黄芪,就是麻黄附子甘草汤加芍药、黄芪。以黄芪固表,与麻黄有开阖之妙,用附子温阳;在表者用黄芪佳,在里者用人参佳。如果要发表,黄芪优于人参,所以玉屏风散用的是黄芪,李东垣的麻黄人参芍药汤也不用人参,而用黄芪。“阳加于阴谓之汗”,然后加芍药敛阴,芍药与附子运柔成刚,阴阳并济,此法出自芍药甘草附子汤。
重订128条“发汗,病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。”重订541条“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证,故微发汗也”。重订127条“病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出。”所以,少阴阳虚,故不得汗解。附子能够助麻、桂发汗,以除两感。但是少阴阳虚,大汗则亡阳,增黄芪固表,芍药敛阴,则微汗而解,没有亡阳之弊。可见,麻黄附子芍药汤是《伤寒杂病论》的麻黄附子甘草汤、乌头汤与李东垣的麻黄人参芍药汤,三方合一。】
防己黄芪汤证
208.风湿,脉浮,身重,汗出,恶风者,防己黄芪汤主之。(金匮·痉湿暍病篇)
【前方乌头汤治少阴阳虚,此方治太阴脾虚。防己黄芪汤与后世玉屏风散皆治气虚,然有夹湿夹风之别:一用防己,一用防风;一在身重或肿,一在反复外感。】
防己黄芪汤
防己(一两)甘草(炒,半两)白术(七钱半)黄芪(去芦,一两一分)上到麻豆大,每抄五钱匕,生姜四片,大枣一枚,水盏半,煎八分,去滓,温服,良久再服。喘者,加麻黄半两;胃中不和者,加芍药三分;气上冲者,加桂枝三分;下有陈寒者,加细辛三分。服后当如虫行皮中,从腰下如冰,后坐被上,又以一被绕腰下,温令微汗,瘥。
【黄芪、白术、甘草,大补中气,后世补中益气汤从此出。黄芪建
中汤,见之虚劳篇,复形质法;黄芪、白术、甘草(补中益气汤),调气化也。防己黄芪汤又培土治水之祖方。喘者加麻黄半两,此发表行水;上冲加桂枝三分,下有陈寒加细辛三分,此少阴心肾温阳化饮;胃中不和者加芍药三分,此属肝(木来克土而土不制水)—即真武汤法,以少阳三焦为液道故也,此内伤五脏同调法
《脾胃论》清暑益气汤:黄芪、人参、苍术、白术、炙甘草、升麻、泽泻、神曲、青皮、橘皮、麦冬、五味子、当归、黄柏、葛根,治暑湿困于脾胃,实防己黄芪汤去防己加神曲、青皮、橘皮、苍术辈,热加黄柏、葛根,更加生脉散防其伤阴。
《医方类聚》玉屏风散:防风、炙黄芪、白术为末,每服三钱,加大枣一枚,煎去滓,食后热服。二方皆汗出,恶风,是方炙黄芪重用,防风易防己,转除湿为固表。风在表,用防风,湿在表,用防己,如后世温病之加减木防己汤、宣痹汤。】
【大家可以看到,风湿无汗用麻黄加术汤微发汗,不可使汗流漓。一定要记住,如果使汗流漓就会导致湿不去,所以要微发汗。如果风湿汗出恶风就不用麻黄加术汤,要用防己黄芪汤。麻黄加术汤与防己黄芪汤都用白术,其中麻黄加术汤用麻黄、桂枝、杏仁、甘草;而防己黄芪汤用防己、黄芪、甘草,治的是太阴脾虚的风湿。
后世的玉屏风散就是从防己黄芪汤变化而来,两方一个用防风,一个用防己。玉屏风散治反复外感用防风,因为防风有增强免疫的作用,可防止反复发生外感;防己黄芪汤是一个治疗痹证的处方,方中的防己有除湿止痛的作用,治身重,或肿或疼,温病发展了很多用防己的处方。甘草具有拟皮质激素样作用,同时具有免疫调节作用,可以抑制异常的免疫应答,所以玉屏风散是为了增强免疫,不用甘草,而用防风、白术、黄芪。
防己黄芪汤用防己、白术、黄芪、甘草加姜、枣。“服后当如虫行皮中,从腰下如冰,后坐被上,又以一被绕腰下,温令微汗,瘥。”“虫行皮中”是指逐水气。“从腰下如冰,后坐被上,又以一被绕腰下”是局部保温“令微汗”。“喘者,加麻黄半两”,加麻黄主要是为了平喘,单用麻黄发表的力量不强,配桂枝才能显著增强它的发表作用,这与麻杏石甘汤不用桂枝用石膏是一个道理。“胃中不和者,加芍药三分;
气上冲者,加桂枝三分;下有陈寒者,加细辛三分”,这些都是《伤寒杂病论》的用法,都是传统的配伍。
防己黄芪汤用黄芪、白术、甘草配防己,黄芪、白术、甘草三味大补中气,后世的补中益气汤就从这里来的。虚劳病篇的黄芪建中汤是复形质的处方,治太阴形质损伤,形体瘦削,面色薄。补中益气汤用黄芪、白术、甘草,是调气化的处方。防己黄芪汤是培土制水的主方,喘者加麻黄半两发表行水;上冲加桂枝三分,下寒加细辛三分,都是少阴心肾温阳化饮,一个温心,一个温肾;胃中不和加芍药三分,因为木来克土。为什么要加芍药,不加其他药呢?因为芍药可以利尿,真武汤即此意。真武汤也用芍药、白术,只不过真武汤证在肾,还用了附子;真武汤证湿在里,所以用茯苓;防己黄芪汤证湿在表,所以用防己。两方一个在里,一个在表;一个用茯苓,一个用防己;一个在肾,一个在脾;在肾用附子,在脾用黄芪。为什么用芍药来利尿呢?三焦为液道,内伤五脏同调,五行立极。
什么叫五行立极?喘者加麻黄宣肺,上冲加桂枝温心,下寒加细辛温肾,胃中不和加芍药平肝,方中有白术健脾,因为防己黄芪汤本身就是健脾的方,而脾主土,这个方是以土立极。把脾立在中间为主方,心、肝、肺、肾在四边,进行主方的加减,这就是《金匮要略》的五行立极。具体地讲,患者以脾虚为主,就把白术立在中间,风湿在表,用防己、黄芪。黄芪与人参的区别就在于黄芪走表,人参走里,所以治疮疡用黄芪,都是利用它走表的作用。因为风湿在表,白术立在中间健脾,防己加黄芪,防己治风湿,黄芪走表,这是主方。方中的姜、枣、草健脾,桂枝汤也是这个意思。土立中间,见喘治肺用麻黄,上冲治心用桂枝,下寒治肾用细辛,胃不和治肝用芍药,这就是五行立极法,这是《金匮要略》的处方特点。
《脾胃论》有清暑益气汤,用黄芪、人参、苍术、白术、炙甘草、升麻、泽泻、神曲、青皮、陈皮、麦冬、五味子、当归、黄柏、葛根,治疗暑湿困于脾。清暑益气汤是什么方啊?就是防己黄芪汤去防己,加神曲、陈皮、青皮、苍术这些药,热加黄柏、葛根,加生脉散防其伤阴。看到了吗?用黄芪、白术、甘草健脾,这是常规的配伍,风湿在表用防己,暑湿在里用陈皮、青皮、苍术,湿夹热用黄柏、葛根,怕伤阴
合上生脉散,它就是这么加减化裁而来的。】
209.风水,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。(金匮·水气病篇)
【风水、风湿,病机相仿,可以同治。无论是风湿在表,还是风水在表,脉浮、汗出、恶风,都可以用防己黄芪汤,这叫异病同治。】
210.《外台》防己黄芪汤:治风水,脉浮为在表,其人或头汗出,表无他病,病者但下重,从腰以上为和,腰以下当肿及阴,难以屈伸。
【“从腰以上为和,腰以下当肿及阴,难以屈伸”,此见之西医肝腹水。凡严重低蛋白血症之腹水,重用白术,或再加黄芪。防己一药,可降低门静脉压力。严重低蛋白血症之水肿,血管内水分因低蛋白而溢出,日久血容量不足,其脉多芤,其舌少津。此类阴血不足之证,重用白术补脾生津
重订589条:恶寒,脉微而复利,利止,亡血也,四逆加人参汤主之。此补气生血(津),又一法。】
【“从腰以上为和,腰以下当肿及阴,难以屈伸”,大家知道最常见于什么病吗?就是肝腹水,肝功能衰竭的肝腹水,就是“腰以下当肿及阴,难以屈伸”。其实不只是肝腹水,大部分严重低蛋白血症导致的腹水就表现为“腰以下当肿及阴,难以屈伸”,重用白术或者再加黄芪。白术是什么药?白术是一味专门升高白蛋白的药,是提高白蛋白的特异性药物。低蛋白血症的特点表现为乏力,脾主肌肉,脾气虚表现为乏力,专用白术,在此基础上还可再加黄芪。防己是什么药?防己是降低门脉压的药。
严重的低蛋白血症的水肿是因为低蛋白导致血管里的水分溢出,日久血容量不足。虽然患者肿得一塌糊涂,但是血容量不足,表现为脉芤,舌少津。患者肿得很厉害,却口干。为什么口干?因为血管里的水少了。血管中的水因为低蛋白溢出到组织里,表现为水肿,所以血管里缺水。少津怎么办?虽然阴血不足、津液不足,但是补脾可以生津。补脾能生津吗?重订589条“恶寒,脉微而复利,利止,亡血也,四逆加人参汤主之。”“利止”怎么会“亡血”?因为严重腹泻导致脱水,表现为恶寒、脉
微。之所以脉微,是因为脱水了,血容量不足。怎么治疗?因为“恶寒”,用四逆汤;因为严重脱水,血容量不足导致“脉微”,加人参。这是补气生血救逆法,补气可以生津,也可以生血,津血同源。
防己黄芪汤衍化出了方药中的经典方——苍牛防己汤,可用来治肝硬化。后世很多大医家、大学者的各种绝学其实都来自于对《伤寒杂病论》的理解。】
表实
麻黄加术汤证
211.湿家身烦疼,可与麻黄加术汤发其汗为宜,慎不可以火攻之。(金匮·痉湿暍病篇)
【此表实证,防己黄芪汤治汗出恶风之表虚证;麻黄加术汤,即苓桂术甘汤去茯苓利水,加麻黄、杏仁,此发表行水法。】
麻黄加术汤
麻黄(去节,三两)桂枝(去皮,二两)甘草(炙,二两)杏仁(去皮尖,七十个)白术(四两)
上五味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,纳诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗。
【风湿分表虚和表实,前面讲了表虚证,现在讲表实证。风湿表实证主要有两个方,一个是麻黄加术汤,一个是麻杏薏甘汤。
麻黄加术汤是一个发表行水的方,用麻黄汤加白术。为什么要加“术”?因为“湿家身烦疼”,一身烦痛,而脾主肌肉。脾既主湿又主肌肉,一身肌肉烦痛,可以用白术健脾除湿,这就是麻黄加术汤。】
麻黄杏仁薏苡甘草汤证
212.病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。(金匮·痉湿暍病篇)
【与麻黄加术汤不同,此方在于发热,日晡所剧,故去桂枝,加薏苡仁。薏苡仁除阳明湿热,温病多用之,如三仁汤,薏苡竹叶汤。前方
麻黄汤加术,除太阴寒湿;此方可治EB病毒感染,此病多苔腻身痛。
麻黄杏仁薏苡甘草汤
麻黄(去节,汤泡,半两)甘草(炙,一两)薏苡仁(半两)杏仁(去皮尖,炒,十个)
上到麻豆大,每服四钱匕,水盏半,煮八分,去滓,温服,有微汗,避风。
【麻杏薏甘汤与麻黄加术汤的区别在哪里?区别在于:本方较之麻黄加术汤证有发热,而且日晡所剧,也就是阳明发热。所以,麻杏薏甘汤去桂枝用薏苡仁,薏苡仁能除阳明湿热,温病多用之,比如三仁汤、薏苡竹叶汤。
这两个处方的特点是什么?麻黄加术汤证伴有太阴寒湿,一身尽痛,所以在麻黄汤的基础上加白术;麻杏薏甘汤伴有阳明湿热,所以去桂枝加薏苡仁。一个加白术除太阴寒湿;一个加薏苡仁除阳明湿热。何以知其兼有阳明?发热日晡所剧。虽然都夹湿,但温病就不喜欢用白术,喜欢用薏苡仁,比如三仁汤、薏苡竹叶汤。大家仔细去研究,温病的处方用药是有出处的。
麻杏薏甘汤用麻黄、杏仁、薏苡仁、甘草,把麻黄去了加蔻仁,就是三仁汤的架构。为什么三仁汤用蔻仁不用砂仁?虽然两药都能够燥湿,但是蔻仁解表,砂仁温肾,一个走表,一个走里。考虑到温病湿热病的特点,既要除湿,又要去表,所以用蔻仁不用砂仁;考虑到温病湿热病的特点,所以去麻黄加蔻仁。
麻杏薏甘汤重用薏苡仁,可以治疗EB病毒感染的多种疾病。这种EB病毒感染往往表现为一身疼痛,舌苔厚腻。EB病毒感染主要在鼻部,感染以后导致颈部淋巴结肿大。多年以后,一部分人发生鼻咽癌、淋巴瘤、淋巴细胞白血病和胃癌(一部分胃癌也可以由EB病毒导致)。有的医生无法识别EB病毒感染,通常把它当成夹湿性的感冒去治疗,比如用三仁汤缓解症状。实际上,治疗EB病毒感染可以用三仁汤或者麻杏薏甘汤,关键是要用大剂量的薏苡仁。薏苡仁就是专药,是针对EB病毒的特殊药物,大剂量的薏苡仁可用到几十克乃至几百克。治疗这个病,我们是有独特传承的,如果治疗不恰当,后续处方用肥儿散。
风湿表实证用麻黄加术汤或者麻杏薏甘汤,代表方是麻黄加术汤,如果兼有阳明湿热,去桂枝加薏苡仁。】
【风水】
213.太阳病,脉浮而紧,法当骨节疼痛,反不疼,身体反重而酸,其人不渴,汗出即愈,此为风水。恶寒者,此为极虚,发汗得之。渴而不恶寒者,此为皮水。身肿而冷,状如周痹,胸中窒,不能食,反聚痛,暮躁不得眠,此为黄汗,痛在骨节。咳而喘,不渴者,此为肺胀,其状如肿,发汗即愈。然诸病此者,渴而下利,小便数者,皆不可发汗。(金匮·水气病篇)
【“太阳病,脉浮而紧,法当骨节疼痛,反不疼,身体反重而酸,其人不渴,汗出即愈,此为风水。”这里讲的是水在肌表,我们叫作风水。风水的特点是身体重肿,脉浮而紧。因为脉浮,所以是太阳类证。
“恶寒者,此为极虚,发汗得之。渴而不恶寒者,此为皮水。身肿而冷,状如周痹,胸中窒,不能食,反聚痛,暮躁不得眠,此为黄汗,痛在骨节。咳而喘,不渴者,此为肺胀,其状如肿,发汗即愈。然诸病此者,渴而下利,小便数者,皆不可发汗。”本段讲了风水的特点,以及与皮水、黄汗等病的鉴别。其中,“然诸病此者,渴而下利,小便数者,皆不可发汗”,为什么不可汗?因为下利、小便数,此不在肌表,一定要注意。】
214.脉浮而洪,浮则为风,洪则为气,风气相搏,风强则为瘾疹,身体为痒,痒为泄风,久为痂癞。气强则为水,难以俯仰。风气相击,身体洪肿,汗出乃愈,恶风则虚,此为风水。不恶风者,小便通利,上焦有寒,其口多涎,此为黄汗。(金匮·水气病篇)
【重订48条:服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。】
【此条讲风水的病机,以及与黄汗的区别。“风气相搏,风强则为瘾疹,身体为痒,痒为泄风,久为痂癞。”如果风气相搏,它的表现是什么?表现为瘾疹,身体痒。
重订48条“服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。
若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。”重订214条前面一句,讲的就是桂枝二麻黄一汤证。重订48条讲“服桂枝汤,大汗出,脉洪大者”,此条讲“脉浮而洪”,这两个是一条的。“浮则为风,洪则为气,风气相搏,风强则为瘾疹,身体为痒”,所以表现为“形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。”
“气强则为水,难以俯仰。风气相击,身体洪肿,汗出乃愈,恶风则虚,此为风水。”上条讲“不恶风者,小便通利,上焦有寒,其口多涎,此为黄汗”。风水要恶风,不恶风者不是风水。“不恶风者,小便通利”,说明不是有水饮,因为有水饮者,小便不利。这是“上焦有寒,其口多涎”,口中唾液多是因为上焦有寒。这里是与风水相区别。】
越婢汤证
215.风水,恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。(金匮·水气病篇)
【汗出,无大热,与麻杏石甘汤同,一方治喘,一方治肿。重用麻黄,发表行水。脉浮,需鉴别太阳病。恶风加附子,风水加术。】
越婢汤
麻黄(六两)石膏(半斤)生姜(三两)大枣(十五枚)甘草(二两)
上五味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,纳诸药,煮取三升,分温三服。恶风者,加附子一枚,炮;风水,加术四两。(《古今录验》)
【风水给大家讲两证,第一是越婢汤证。“风水,恶风”,风水要有恶风。“续自汗出,无大热,越婢汤主之”,大家看到没有?汗出无大热与麻杏石甘汤证相同。麻黄配桂枝是一个强力的发汗解表的配伍,越婢汤证汗出无大热,所以就不得用桂枝。我们讲,桂枝类似西医的解热镇痛剂,配伍麻黄之后,麻黄收缩血管导致骨骼肌的强烈收缩,体温升高,再加桂枝扩张血管,病人就可以汗出而解。这是太阳表证解热的机理,中医、西医都是这个办法,西医用伪麻黄碱加解热镇痛药,中医用麻黄配桂枝。这里既然表现为没有大热,就不需要配解热镇痛药桂枝。
治疗“汗出无大热”用麻黄配石膏,汗出是因为病在阳明,既然
是阳明,就要用石膏。但是阳明病大热、大渴、大汗、脉洪大,为什么此条不提“渴”呢?如果是大热,消耗大量水分,就会渴,这里没有大热所以不渴。这也是方中石膏不配知母的原因,如果有大热、口渴,处方就要加上知母了。这里的特点是麻黄配石膏,麻黄可以平喘,汗出而喘用麻黄配石膏;麻黄还可以发表,因为有水,治疗风水时发表可以行水。可见,麻黄配石膏治疗喘,与麻黄配石膏发表治疗风水的机理是一样的。两方的区别不外乎是:麻杏石甘汤证有咳喘,所以用杏仁化痰止咳平喘;越婢汤治疗风水恶风,因为要出表,所以用生姜、大枣和营卫,就成了麻黄、石膏、甘草配生姜、大枣和营卫。
越婢汤若要有效,特点是麻黄要重用,麻黄用六两。《伤寒杂病论》剂量的折算方法有很多,我们不去具体考究各种折算方法,就以常规的一两为30g来讲。方中麻黄六两,麻黄是要重用的,大约可用到200g。正因为越婢汤重用麻黄,麻黄用到六两时,发表的作用会很强,所以需要加姜、枣和脾胃、和营卫,而且大枣还有养血的作用。
大家记住,“恶风者,加附子一枚,炮;风水,加术四两”,阳虚的加附子,风水加白术。风水恶风,白术健脾行水,所以越婢汤治疗风水时还要加白术。我们讲“卫出上焦,卫出中焦,卫出下焦”,卫出上焦用麻黄,卫出中焦用白术,卫出下焦用附子。大家知道,肺为水之上源,脾主治水,肾为水之根,越婢汤的加减法就体现了水之上源用麻黄,治水用白术,水之根用附子。】
216.里水,越婢加术汤主之;甘草麻黄汤亦主之。(金匮·水气病篇)
【所以加术,以里水脾虚故也。水病,但见西医白蛋白低下者,重用白术,见效尤捷,而参芪不及也。】
甘草麻黄汤
甘草(二两)麻黄(四两)
上二味,以水五升,先煮麻黄,去上沫,纳甘草,煮取三升,温服一升,重覆汗出,不汗,再服,慎风寒。
【为什么里水用越婢加术汤?因为里水脾虚,所以加白术。水病但
见西医讲的白蛋白低下,重用白术,见效尤捷。黄芪、人参都不行,见效都慢。如果是低蛋白血症导致的水肿,我们要重用白术,这是专药。中医讲这种水就是里水。患者的表证不显、脉浮不显,出现凹陷性水肿、蛋白低,甚至出现腹水,就可以重用白术,可用越婢加术汤重用白术。
“甘草麻黄汤亦主之”,用甘草配麻黄,甘草二两、麻黄四两,起到发表的作用,方中也可以加上白术。】
防己茯苓汤证
217.皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。(金匮·水气病篇)
【防己黄芪汤与防己茯苓汤,一方用白术,一方用桂苓。皮水较之风水,表证不显。如乳腺癌术后上肢水肿,即无明显表证。】
防己茯苓汤
防己(三两)黄芪(三两)桂枝(三两)茯苓(六两)甘草(二两)
上五味,以水六升,煮取二升,分温三服。
【皮水较之风水,特点是表证不显。比如乳腺癌术后,上肢水肿,就没有明显的表证,甚至没有明显的脉浮,它是皮水。为什么列在太阳类证?因为它需要与风水相鉴别,风水脉浮而紧,是太阳类证。
防己黄芪汤与防己茯苓汤,二方皆用防己、黄芪、甘草。防己黄芪汤治疗风湿,除湿用白术;防己茯苓汤治皮水,利水用茯苓,用茯苓配桂枝。防己黄芪汤“气上冲者,加桂枝三分”,加桂枝三分之后,与防己茯苓汤仅仅是茯苓与白术的区别。当然,防己黄芪汤治的是风湿在表,所以多了生姜、大枣。
防己茯苓汤的一个特点是用防己,治痹证、水肿时,经常用防己,治皮水再加一味桂枝。比如治疗乳腺癌术后上肢的水肿用桂枝;再加一味防己,防己是除湿除痹的专药;然后加茯苓利湿;加黄芪、甘草,因为是上肢的水肿,所以加黄芪益气托之。这是我们常见的一个治疗方法。】
【痉】
218.太阳病,发热,脉沉而细者,名曰痉,为难治。(金匮·痉湿暍病篇)
【这条讲痉病的脉证。太阳病发热,脉当浮。如果发热,脉不浮,即脉沉反发热,可见于太少两感证,但是不应该见到细而有力的脉。此条的细脉是细而有力的脉,这是由于血管收缩所致,不是血管内血容量不足、血液变少所致的细脉。痉病肌肉紧张,血管的平滑肌也会紧张,从而脉管收缩表现为细脉。】
219.夫痉脉,按之紧如弦,直上下行。(一作:筑筑而弦。《脉
经》云:痉家其脉伏坚,直上下。)(金匮·痉湿暍病篇)
【沉而细,紧如弦,这就是血管收缩所导致的。紧弦细,一定是一个有力的脉。】
220.病者身热足寒,颈项强急,恶寒,时头热,面赤目赤,独头动摇,卒口噤,背反张者,痉病也。若发其汗者,寒湿相得,其表益虚,即恶寒甚。发其汗已,其脉如蛇。一云其脉浛。(金匮·痉湿暍病篇)
【本条详细描述了痉病的症状。颈项强急,卒口噤,背反张,独头动摇,这些症状叫作角弓反张。肌肉僵直、角弓反张,这是痉病的一个特点。痉病的第二个特点:身热足寒,恶寒,时头热、面赤目赤,身体上面是热象,下面是寒象。】
221.暴腹胀大者,为欲解,脉如故,反伏弦者,痉。(金匮·痉湿暍病篇)
【感冒(太阳病)以后出现腹胀,脉是正常的,为欲解。我们讲过因为麻黄抑制胃肠道的蠕动,感冒发汗之后可以出现腹胀。如果看到一个伏弦脉——脉沉弦细紧,这是由于血管收缩,也就是血管张力增加引起的。脉伏弦,第一指脉位沉,第二指脉力增加,见于痉病。所以,痉病的脉,一是脉位沉,二是脉力增加,表现为脉细紧弦。】
222.太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。(金匮·痉湿暍病篇)
【辨刚痉、柔痉。】
【这是麻黄证,发热恶寒无汗。】
223.太阳病,发热汗出而不恶寒,名曰柔痉。(金匮·痉湿暍病篇)
【发热汗出是桂枝证。这两条把痉病分为刚痉、柔痉两大类。】
224.太阳病,发汗太多,因致痉。(金匮·痉湿暍病篇)
【太阳病误治。】
225.夫风病下之则痉,复发汗,必拘急。(金匮·痉湿暍病篇)
【这两条是讲痉病的机理。】
226.师曰:病趺蹶,其人但能前,不能却,刺腨入二寸,此太阳经伤也。(金匮·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病篇)
【但言刺腨不言穴位,此宁失其穴,勿失其经也,若六经治之以药,法当宁失其方,勿失其经也。太阳经伤,刺足太阳膀胱经,六经名实又一例。】
栝蒌桂枝汤证
227.太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉。栝蒌桂枝汤主之。(金匮·痉湿暍病篇)
【栝蒌桂枝汤证脉反沉迟,脉浮者为桂枝加葛根汤。】
栝蒌桂枝汤
栝蒌根(二两)桂枝(三两)芍药(三两)甘草(二两)生姜(三两)大枣(十二枚)
上六味,以水九升,煮取三升,分温三服,取微汗。汗不出,食顷,啜热粥发之。
【栝蒌桂枝汤是在桂枝汤的基础上加天花粉,其脉的特点是脉反沉迟,需要与桂枝加葛根汤证相鉴别。】
桂枝加葛根汤证
228.太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。(14)
【汗出桂枝加葛根汤主之,无汗葛根汤主之。】
桂枝加葛根汤
葛根(四两)麻黄(去节,三两)芍药(二两)生姜(切,三两)甘草(炙,二两)大枣(擘,十二枚)桂枝(去皮,二两)
上七味,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去上沫,纳诸药,煮取三升,去滓。温服一升,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息及禁忌。(臣亿等谨按仲景本论,太阳中风自汗用桂枝,伤寒无汗用麻黄,今证云汗出恶风,而方中有麻黄,恐非本意也。第三卷有葛根汤证,云无汗,恶风,正与此方同,是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤,恐是桂枝中但加葛根耳。)
【栝蒌桂枝汤与桂枝加葛根汤是有区别的。桂枝加葛根汤证,因为是桂枝证,所以反汗出恶风,表现为“项背强几几”,即颈项部的毛病,用桂枝加葛根汤。如果表现为“身体强,几几然”,就是身体强几几,用栝蒌桂枝汤。两方的区别:栝蒌桂枝汤证,脉反沉迟,是痉证;桂枝加葛根汤证,脉浮,是桂枝证加太阳经气不舒;一个是身体强,一个是项背强;一个脉沉迟,一个脉浮缓;一个用天花粉,一个用葛根。
桂枝加葛根汤原方有麻黄三两。方后有个注:“臣亿等谨按,仲景本论,太阳中风自汗用桂枝,伤寒无汗用麻黄,今证云汗出恶风,而方中有麻黄,恐非本意也。第三卷有葛根汤证,云无汗,恶风,正与此方同,是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤,恐是桂枝中但加葛根耳。”林亿认为桂枝加葛根汤只有葛根没有麻黄,原著中桂枝加葛根汤有麻黄是不对的,如果桂枝加葛根汤有麻黄,则与葛根汤相同,连剂量都是完全相同的。我赞成林亿说的汗出恶风、项背强用桂枝加葛根汤,无汗恶风用葛根汤。临床上,治疗项背强也可以加麻黄。】
葛根汤证
229.太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉。葛根汤主之。(金匮·痉湿暍病篇)
【汗多尿少,汗少尿多,此生理常识,故云无汗而小便反少,麻黄发表,不汗多,必利尿。发汗治如太阳伤寒无汗,利尿治如风水等疾。】
葛根汤
葛根(四两)麻黄(去节,三两)桂枝(去皮,三两)芍药(二两)甘草(炙,二两)生姜(三两))大枣(十二枚)
上七味,叹咀,以水七升,先煮麻黄、葛根,减二升,去沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝汤法将息及禁忌。
【“无汗而小便反少”,为什么叫“反”少?汗多小便就少,汗少小便就多,这是人体体液代谢的生理常识。无汗小便本应该多,所以叫小便“反”少。麻黄发表时,要么汗出,要么汗不出则小便多。因为汗出体液减少,血液中的水分减少,小便排出就减少;如果汗不出,血液中的水分通过入球小动脉的扩张,产生的尿液就多。如果是伤寒无汗,用麻黄汤发表,汗出则表寒解;如果是风水,小便量少,用麻黄汤可利尿,能够治疗水肿。
总结一下痉证的方剂。痉证的代表方有栝蒌桂枝汤和葛根汤,其中柔痉用栝蒌桂枝汤,即桂枝汤加天花粉;刚痉用葛根汤,即桂枝汤加葛根、麻黄。同时,讲了一个类证鉴别,把栝蒌桂枝汤证与桂枝加葛根汤证进行了鉴别。】
【中风】
230.夫风之为病,当半身不遂,或但臂不遂者,此为痹。脉微而数,中风使然。(金匮·中风历节病篇)
【这条是辨中风脉证。“风之为病,当半身不遂,或但臂不遂者,此为痹”。中风当半身不遂,如果仅仅出现一条手臂活动不利,不是中风,而是痹证,比如五十肩、凝肩。“脉微而数,中风使然”,中风可以出现微数的脉。】
231.寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚;寒虚相搏,邪在皮肤;浮者血虚,络脉空虚;贼邪不泻,或左或右;邪气反缓,正气即急,正气引邪,㖞僻不遂。邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪入于腑,即不识人;邪入于脏,舌即难言,口吐涎。(金匮·中风历节病篇)
【脉浮而紧,鉴别太阳病。】
【中风可以出现浮紧脉,需要与太阳伤寒相鉴别,所以将其列在太阳病类证。“紧则为寒,浮则为虚;寒虚相搏,邪在皮肤”,麻黄汤证也是浮紧脉,这条讲的真中风常常是因为受寒所致。“浮则为虚”,“浮者血虚”这在桂枝汤证已讲过,不再重复。“……络脉空虚;贼邪不泻,或左或右;邪气反缓,正气即急,正气引邪,㖞僻不遂”,这些都是讲中风的病机。“邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪入于腑,即不识人;邪入于脏,舌即难言,口吐涎”,这些是讲中风的症状。】
232.寸口脉迟而缓,迟则为寒,缓则为虚,荣缓则为亡血,卫缓则为中风。邪气中经则身痒而瘾疹,心气不足,邪气入中,则胸满而短气。(金匮·中风历节病篇)
【中风之脉,微而数,浮而紧,迟而缓。】
【这条还是讲中风的脉——脉迟而缓。这几条给大家列出了中风的三个脉:“脉微而数”、“脉浮而紧”和“脉迟而缓”,中风可以出现微数脉、浮紧脉和迟缓脉。因为有浮紧脉,需要与太阳病相鉴别,所以列在太阳病类证。】
风引汤证
233.风引汤:除热瘫痫。(金匮·中风历节病篇)
【桂、甘、龙、牡,温心之阳;大黄、干姜,治从太阴阳明;石膏、滑石、寒水石,三石泄热;赤石脂、白石脂、紫石英三石补虚,总是虚实夹杂,寒热错杂。此类方,皆复形质。此方用于中风后期,最现功力,而世人以为非仲景方。
《温病条辨》:太阴温病,不可发汗,发汗而汗不出者,必发斑疹,
汗出过多者,必神昏谵语。神昏谵语者,清宫汤主之,牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主之。紫雪丹(从《本事方》去黄金):滑石(一斤)石膏(一斤)寒水石(一斤)磁石(水煮二斤,捣煎去渣入后药)羚羊角(五两)木香(五两)犀角(五两)沉香(五两)丁香(一两)升麻(一斤)元参(一斤)炙甘草(半斤)以上八味,共捣锉,入前药汁中煎,去渣入后药。朴硝、硝石各二斤,提净,入前药汁中,微火煎,不住手将柳木搅,候汁欲凝,再加入后二味。辰砂(研细,三两)麝香(研细,一两二钱)入煎药拌匀。合成退火气,冷水调服一、二钱。此方与风引汤有寒温之异。
《温病条辨》:暑温蔓延三焦,舌滑微黄,邪在气分者,三石汤主之;邪气久留,舌绛苔少,热搏血分者,加味清宫汤主之;神识不清,热闭内窍者,先与紫雪丹,再与清宫汤。三石汤:飞滑石(三钱)生石膏(五钱)寒水石(三钱)杏仁(三钱)竹茹(炒,二钱)银花(三钱,花露更妙)金汁(一酒杯,冲)白通草(二钱)水五杯,煮成二杯,分二次温服。】
风引汤
大黄干姜龙骨(各四两)桂枝(三两)甘草牡蛎(各二两)寒水石滑石赤石脂白石脂紫石英石膏(各六两)
上十二味,杵,粗筛,以韦囊盛之。取三指撮,井花水三升,煮三沸,温服一升。
(治大人风引,少小惊痫瘛疭,日数十发,医所不疗,除热方。巢氏云:脚气宜风引汤。)
【杂疗方:治伤寒令愈不复,紫石寒食散方:紫石英、赤石脂、干姜、桂枝、钟乳、白石英、栝蒌根、防风、桔梗、文蛤、鬼白、太一余粮、附子,上十三味,杵为散,酒服方寸匕。】
【风引汤除热瘫痫。风引汤的配伍非常有规律:用桂枝、甘草、龙骨、牡蛎温心阳;大黄、干姜,一个泻阳明,一个补太阴;石膏、滑石、寒水石,三石泻热;赤石脂、白石脂、紫石英,三石补虚,配伍虚实夹杂,寒热错杂。类似配伍的处方,都是张仲景复形质的处方。此方
用于治疗中风后期最现功力,后人以为此方非仲景方,实际上是仲景治疗疑难疾病、治疗形质病的方。
《金匮要略》杂疗方治伤寒令愈不复,用紫石寒食散,就是寒食散方。方用紫石英、赤石脂、白石英、钟乳石,加干姜、桂枝、栝蒌根、防风、桔梗、文蛤、鬼臼、太一余粮、附子。这是一个治疗肿瘤的方,我们有机会讲肿瘤六经辨证时,再讲此方的应用。】
续命汤证
234.《古今录验》续命汤:治中风痱,身体不能自收,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧。(姚云:与大续命同,兼治妇人产后去血者,及老人、小儿。)(金匮·中风历节病篇)
【麻、杏、桂、甘发表,归、芎养血,人参、干姜扶正,石膏退热因浮者血虚,络脉空虚,故需归、芎养血;邪气反缓,正气即急,正气引邪,㖞僻不遂,故需人参、干姜扶正。寸口脉迟而缓,迟则为寒,缓则为虚。荣缓则为亡血,卫缓则为中风,故干姜散其寒。此病何以用石膏?一则热则痿,肌肉不用;二则补太阴,泻阳明,可复中焦。不明寒热者,不足与言医,拘泥寒热者,不为大医。】
续命汤
川芎
麻黄桂枝当归人参石膏干姜甘草(各三两)(一两)杏仁(四十枚)
上九味,以水一斗,煮取四升,温服一升,当小汗,薄覆脊,凭几坐,汗出则愈,不汗更服,无所禁,勿当风。并治但伏不得卧,咳逆上气,面目浮肿。
【并治咳逆上气,面目浮肿,慢性肺、心之病急性发作用之,有当归、川芎养血,人参、干姜扶正,此治慢性之本;麻、杏、桂、甘发表止咳,石膏退热,此治急性发作之标,较之大青龙、越婢汤辈更胜一筹。兼治妇人产后去血者,以妇人产后失血,外感需有当归、川芎养血,人参、干姜扶正,以产后忌凉也,老人多气血两虚,小儿稚阴稚阳,是知儿科及老龄治法。】
【有人认为续命汤也不是仲景方,疑惑此方究竟治的是寒证还是热证?是虚证还是实证?是表证还是里证?我们来分析一下这个方,告诉
大家如何使用。大家临床使用过之后,就会知道续命汤是个精妙的方。方中的麻黄、杏仁、桂枝、甘草,是用麻黄汤发表,再加当归、川芎养血,加人参、干姜扶正,加石膏退热。方用麻黄、杏仁、桂枝、甘草发表,为什么要加当归、川芎、人参、干姜?“寸口脉迟而缓,迟则为寒,缓则为虚,荣缓则为亡血,卫缓则为中风”,所以用当归、川芎养血,人参、干姜扶正。具体讲,因为浮者血虚,络脉空虚,中风患者多有血虚,需要养血,所以加当归、川芎养血;“邪气反缓,正气即急,正气引邪,㖞僻不遂”,所以加人参、干姜扶正。
扶正为什么用人参、干姜?因为太阴脾主肌肉,中风患者身体不能自收持、不能动,所以要从太阴去治。为什么用石膏?第一、中风以后热则痿,肌肉不用;第二、补太阴、泻阳明,可复中焦。如要恢复中焦的功能,就要泻阳明。因为中焦就是太阴、阳明,补太阴、泻阳明可复中焦。中风,即使是个寒证,病人在床上躺一段时间,也很容易发生坠积性肺炎,继发细菌感染,出现痰多等症状。此时要用麻黄汤发表,用麻黄、杏仁、甘草宣肺,加上石膏即为麻杏石甘汤。所以此方也可以理解为麻杏石甘汤加桂枝。加桂枝又如何解释呢?因为肢体不能自收持。简而言之,此方可理解为麻杏石甘汤加桂枝,肢体不能动,故用桂枝;脾主肌肉,故用人参、干姜;络脉空虚,故用当归、川芎。也可理解为用麻黄汤发表,容易发生肺炎继发感染,故加石膏;然后用人参、干姜温脾,当归、川芎养血。这两种理解,都可以。
方中用干姜配石膏,可见不明寒热者,不足以言医;拘泥寒热者,不能为大医。实际上,此方就是随其气血的亏虚而加减化裁,血虚为主重用当归、川芎,气虚为主重用人参、干姜,随证加减化裁而已。
续命汤兼治妇人产后去血者及老人小儿,并治但伏不得卧,咳逆上气,面目水肿。我们先讲“咳逆上气、面目水肿”。这是讲肺心病急性发作,方中有当归、川芎养血,人参、干姜扶正,治慢性肺心病之本;麻黄、杏仁、桂枝、甘草发表止咳,石膏退热,治急性发作之标。续命汤治疗肺心病标本兼顾,比大青龙汤、越婢汤更胜一筹。金水六君煎(当归、熟地、二陈汤)用当归止咳、治咳喘,用法就出自这一条。
续命汤兼治妇人产后失血者。如果妇人产后失血又逢外感,怎么办?产前忌温、产后忌凉。妇人产后失血外感的本质是产后阳虚、产后
失血,加之产后忌凉,所以用人参、干姜扶正,用当归、川芎养血。再加上麻黄汤配石膏,用麻黄汤发表,太阳病不解则传阳明,用石膏来治疗化热。
为什么能治老人及小儿?老人发生感染,气血两虚,所以用人参、干姜补气,当归、川芎养血;小儿稚阴稚阳,形体虚弱,所以用当归、川芎养血,人参、干姜扶正。但是为防阳气过旺,故用石膏监制干姜,干姜监制石膏;用麻黄发表,当归监制麻黄,麻黄监制当归。因为发表大汗出,伤精血,所以用当归、川芎。续命汤的特点是有当归、川芎,又有人参、干姜,所以老人气血两虚可以用,小儿稚阴稚阳也可以用。
儿科、老年科、产科都可用续命汤。续命汤可以治疗儿童、老人、产妇的感染,可以治疗慢性肺心病的急性发作,还可以治疗中风。此方的配伍相当精当,后世却说它不是仲景方。此方不外乎是用麻黄汤加石膏化裁,因为太阳病化热可转阳明,用麻黄配石膏很正常,麻杏石甘汤就是这么配伍的。再用当归、川芎养血、人参、干姜扶正,实际上是一个治疗虚人外感、虚人中风的方,是一个治疗本虚之体发生外感、中风的方,是一个标本兼治的方。
后世对续命汤又做了化裁,比如王清任《医林改错》中的补阳还五汤。补阳还五汤是当归、川芎加桃仁、红花、赤芍,也就是桃红四物汤去地黄、合上黄芪、地龙。两个方都用了当归、川芎,区别在于续命汤用人参、干姜,补阳还五汤不用人参、干姜,而用黄芪;续命汤用麻黄、桂枝、杏仁、甘草,补阳还五汤用桃仁、红花等活血的药物;续命汤配石膏,补阳还五汤配地龙。由此,可看到处方的化裁变化。
这两方治疗的疾病也有区别。补阳还五汤特别适合于气虚导致的脑血栓,因为中气下陷,血不供于脑,大脑血液循环慢,形成血栓,所以重用黄芪;因为有血栓所以用地龙、桃仁、红花这些药。续命汤特别适合于用受寒所致的中风,所以用麻黄、桂枝、杏仁、甘草;而且它还可治疗中风之后容易发生的肺炎(院内获得性肺炎)。很多中风患者死于肺部感染,此时续命汤优于补阳还五汤。补阳还五汤适合于治疗中风后遗症,与续命汤有区别。由此,我们又可以看到处方的发展。】
三黄汤证
235.《千金》三黄汤:治中风,手足拘急,百节疼痛,烦热心乱,恶寒,经日不欲饮食。(金匮·中风历节病篇)
【细辛,黄芩,一在少阴,恶寒故也;一在少阳,烦热心乱。邪气反缓,正气即急,手足拘急,与黄芪;百节疼痛,麻黄、独活。
重订543条:少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。
三黄汤即麻黄细辛附子汤去附子,加独活、黄芪、黄芩。有寒加附子,即合麻黄细辛附子汤,心热加大黄,即合大黄附子汤。不耐温药者,温之必咽痛,此枢机传,寒邪陷入少阴,转出少阳,少阳不解,即化热。《内经》冬伤于寒,春必病温,此少阴转出少阳。细辛配黄芩,进退少阳少阴之间,法从此出。】
三黄汤
麻黄(五分)独活(四分)细辛(二分)黄芪(二分)黄芩(三分)
上五味,以水六升,煮取二升,分温三服。一服小汗,二服大汗。
心热加大黄二分,腹满加枳实一枚,气逆加人参三分,悸加牡蛎三分,渴加栝蒌根三分,先有寒加附子一枚。
【心热加大黄、腹满加枳实、气逆加人参、有寒加附子,是知寒、热、虚、实,本不两立,分而合,合而分,后世立八纲辨证,时有强分之者。故不明八纲者,不足以言医;不能跳出八纲者,不足以为大医。】
【三黄汤用细辛配黄芩,一在少阴——恶寒,一在少阳——烦热心乱,少阴转出少阳;邪气反缓,正气即急,手足拘急,配黄芪,这就是补阳还五汤的架构;百节疼痛用麻黄、独活。此方的配伍还有一个特点是麻黄配黄芩,与麻黄汤配石膏是一个道理。前面讲的续命汤是麻黄汤配石膏,三黄汤是麻黄配黄芩;续命汤用人参、干姜,三黄汤用黄芪,用黄芪是补阳还五汤的架子;两方相比,一个用独活、一个用地龙,如此而已。
三黄汤前面已经详细讲了(见附录),这里就不再重复。三黄汤的加减法很有意思,心热,加大黄,这是热;有寒,加附子,这是寒;腹满,加枳实,这是实;气逆,加人参,这是虚。可见,寒热虚实本不两立,分而合,合而分,后世立八纲辨证,时有强分之者。所以,不明八
纲,不足以言医;不跳出八纲,不足以为大医。】
越婢加术汤证
236.《千金方》越婢加术汤:治肉极热,则身体津脱,腠理开,汗大泄,厉风气,下焦脚弱。(金匮·中风历节病篇)
【治疗各种肌萎缩、肌无力,多发性硬化症等肌肉之病。麻黄、石膏,泄热发表;姜、枣、草、白术,补中焦脾气而营四旁;恶风加附子,此属少阴。阳明在经,附子配石膏,法从此出;阳明腑实,附子配大黄,即大黄附子汤。】
越婢加术汤
麻黄(六两)石膏(半斤)生姜(三两)甘草(二两)白术(四两)大枣(十五枚)
上六味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,纳诸药,煮取三升,分温三服。
恶风加附子一枚,炮。
【越婢加术汤可治疗各种痿证,比如肌萎缩、肌无力、多发性硬化等肌肉之病。之所以能治肌肉疾病,方用麻黄、石膏泻表之热;脾主肌肉,故用姜、枣、草、白术补中焦脾气。这与前面几个方的配伍原则非常相似。续命汤用麻黄、石膏配伍当归、川芎养血,人参、干姜温脾,加杏仁,再加桂枝通络。因为治疗的是中风,所以它用了麻黄、石膏加桂枝通经络。人体直立行走以后,肺部具有排痰的作用,中风患者经常躺着不能动,肺部排痰功能减退,容易发生肺炎,所以用杏仁、甘草化痰。用麻黄配石膏,加当归、川芎养血,人参、干姜温脾,加杏仁、桂枝,这就是续命汤,治疗的是中风;用麻黄配石膏,加姜、枣、草,白术健脾,这就是越婢加术汤,治疗的是肉极,治疗的是肌萎缩、肌无力等疾病。三黄汤用麻黄配黄芩,与麻黄配石膏相比,一个在少阳,一个在阳明,再加黄芪补气,细辛散寒,独活治疗中风、治少阴伏风。所以,三黄汤证更偏阳气虚,方中没有当归、川芎,而用细辛温阳,合黄芪补气。大家可以看到,这些处方就是这么化裁而来的。】
237.里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。假如小便自利,此亡津液,故令渴也。越婢加术汤主之。(金匮·水气病
篇)
【水肿病小便不利,水停在身故肿,用越婢加术汤。为什么?“一身面目黄肿”,肤黄可发汗,看到患者面部肌肉浮肿,皮肤又黄,就可以用麻黄发汗。肤黄即可汗,此处的黄不是黄疸的黄,而是有湿的那种黄。黄是土色,用白术健脾;肿,用麻黄发表,这就是一个麻黄证。所以,黄肿就可以发汗,用越婢加术汤。
中风给大家讲了风引汤、续命汤、三黄汤和越婢加术汤。其中,风引汤、续命汤和三黄汤治的是中风,越婢加术汤治的是肉极,如肌萎缩、肌无力。前三方虽然都治中风,但是续命汤和三黄汤是麻黄证。风引汤除热瘫痫,热象重,所以用石膏、滑石、寒水石,而续命汤和三黄汤只用了石膏或者黄芩。
为什么风引汤证热象重?因为中风偏瘫的病人经常继发感染,如果继发感染很明显,热象就重。当然,我们说的继发感染是以典型病例来讲,不是所有的中风都继发感染,也不是不继发感染就没有热象,这是两回事。我们说风火相煽,中风有风就有火,因为风助火势,火助风行,风火相煽,所以治疗中风要泻火,即便阳虚的患者也需要泻火。
张锡纯治疗内风(肝风内动),就把《伤寒杂病论》中的风证又进一步发展了。“镇肝熄风芍天冬,玄参龟板赭茵从,龙牡麦芽膝草楝”,他的用药配伍,用龙骨、牡蛎来熄风,不外乎更强调了肝风内动。至于用龙骨、牡蛎、麦芽来熄风,与风引汤法是相同的。风引汤除热瘫痫,不用麻黄,因为麻黄有一个副作用,能够升高血压。大家知道麻黄是个升压药,作用相当于肾上腺素,肾上腺素可用来治休克。热瘫痫是个桂枝证,所以不用麻黄,而用桂枝。热瘫痫本质是寒,中风以后容易化热,合并细菌感染等都会导致化热。】
【黄汗】
黄芪芍药桂枝苦酒汤证
238.问曰:黄汗之为病,身体肿(一作重),发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉,何从得之?师曰:以汗出入水中浴,水从汗孔入得之,宜芪芍桂酒汤主之。(金匮·水气病篇)
【苦酒或有以为醋者,以古人所酿之酒,属低度之酒,易酸败成醋。醋能泻肝,以助芍药收敛。又厥阴病仓促之间,乌梅可以醋代。
重订206条:病历节,不可屈伸,疼痛,乌头汤主之。二方一无汗用麻黄,一有汗用桂枝,一用甘草,一用酸醋,入芍药和阴敛阳,并黄芪固之。】
黄芪芍药桂枝苦酒汤
黄芪(五两)芍药(三两)桂枝(三两)
上三味,以苦酒一升,水七升,相和,煮取三升,温服一升,当心烦,服至六七日乃解。若心烦不止者,以苦酒阻故也。(一方用美酒醯代苦酒。)
【黄芪芍药桂枝苦酒汤中的“苦酒”是什么?有人说是酒、美酒,但是它偏偏叫苦酒,既然是美酒为什么叫苦酒呢?还有人说苦酒是醋,因为古人酿的酒是低度酒,低度酒一腐败就成醋了,比如说葡萄酒、米酒都很容易就变成醋。醋能泻肝,方中的用醋,实际上是帮助芍药收敛,假如醋不好用,可以用乌梅。
重订206条“病历节,不可屈伸,疼痛,乌头汤主之。”这两个处方都用黄芪,一个黄芪配桂枝,为桂枝汤法;一个黄芪配麻黄、乌头、甘草,为麻黄附子甘草汤法,因为疼得厉害,乌头的止痛作用强于附子,所以用乌头替附子;两方都加了芍药。】
桂枝加黄芪汤证
239.黄汗之病,两胫自冷;假令发热,此属历节。食已汗出,又身常暮卧盗汗出者,此劳气也。若汗出已,反发热者,久久其身必甲错;发热不止者,必生恶疮。若身重,汗出已辄轻者,久久必身眶,眠即胸中痛,又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄芪汤主之。(金匮·水气病篇)
【黄汗之病,两胫自冷;假令发热,此属历节。
重订204条:味酸则伤筋,筋伤则缓,名曰泄;咸则伤骨,骨伤则痿,名曰枯。枯泄相搏,名曰断泄。荣气不通,卫不独行,荣卫俱微,
三焦无所御,四属断绝,身体赢瘦,独足肿大,黄汗出,胫冷。假令发热,便为历节也。以两胫发热,此属肾,治之以知母,此即桂枝芍药知母汤也。
重订205条:诸肢节疼痛,身体魁赢,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。黄芪益气固表止汗,用于各种气虚汗出。食已汗出,又身常暮卧盗汗出者,此劳气也。食已汗出者,属于气虚生大热,治之以黄芪;暮卧盗汗出者,属少阴阴虚内热。汗出当热退身凉,若汗出已,反发热者,此属瘀血,久久其身必甲错,可与大黄虫丸。
重订665条:五劳虚极,赢瘦腹满,不能饮食。食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤,内有干血,肌肤甲错,两目黯黑,缓中补虚,大黄䗪虫丸主之。
发热不止者,必生恶疮,此炎症持续不退,故发热不止,炎症持续必化脓,故生恶疮。黄汗者,色黄(色正黄如柏汁,此属黄疸,原文虽在“汗沾衣”后,或非指汗色正黄如柏汁,而是肤色正黄如柏汁者,汗沾衣)、发热,汗出而渴(从腰以上汗出,下无汗。若腰以下汗出者,此为湿热下注,不走肌表,不得为黄汗,汗沾衣,即汗出如油)、小便不利,身疼重(腰髋弛痛;或肿,状如风水;日久身润动,如有物在皮中状),烦躁,剧者不能食,脉沉。】
桂枝加黄芪汤
桂枝芍药(各三两)甘草(二两)生姜(三两)大枣(十二枚)黄芪(二两)
上六味,以水八升,煮取三升,温服一升,须臾饮热稀粥一升余,以助药力,温服取微汗;若不汗,更服。
【黄汗之病,两胫自冷;假令发热,此属历节。也就是说,黄汗患者的两条小腿是冷的,如果发热则是历节病。
重订204条“味酸则伤筋,筋伤则缓,名曰泄;咸则伤骨,骨伤则痿,名曰枯。枯泄相搏,名曰断泄。荣气不通,卫不独行,荣卫俱微,三焦无所御,四属断绝,身体羸瘦,独足肿大,黄汗出,胫冷。假令发热,便为历节也”。以两胫发热,此属肾,治之以知母,用桂枝芍药知
母汤。桂枝芍药知母汤证表现为手脚冷,但是两胫是热的,此属历节,所以方中用知母。而黄汗两胫是冷的。
重订205条“诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之”。历节与黄汗的区别就是摸两腿膝关节的位置,一个是热的,一个是冷的,这是两者的区别。
黄芪益气固表止汗,桂枝加黄芪汤用于各种气虚汗出。食已汗出,又身常暮卧盗汗出者,此劳气也。食已汗出者,属于气虚生大热,治之以黄芪。暮卧盗汗出者,也可见于少阴阴虚内热。汗出当热退身凉,若汗出已,反发热者,此属瘀血,久久其身必甲错,可与大黄蛮虫丸。因为汗出当热退身凉,如果汗出已反发热,这是瘀血发热。汗出已,热不退,也可以是温病。
重订665条“五劳虚极,羸瘦瘦,腹满,不能饮食,食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤,经络荣卫气伤,内有干血,肌肤甲错,两目黯黑,缓中补虚,大黄蛮虫丸主之。”此条讲的就是瘀血发热。
“发热不止者,必生恶疮”。为什么发热不止?因为炎症持续不退。炎症持续,最终会导致化脓,所以说“必生恶疮”。这是在讲鉴别诊断:黄汗可以发热,如果发热两条小腿冷的是黄汗,如果发热两条小腿热的是历节;服食后出汗,或者暮卧盗汗(晚上睡觉的时候盗汗),此属劳气——虚劳,可以是气虚的虚劳,也可以是阴虚的虚劳;汗出就不该再发热了,如果汗出已反发热者(出汗后发热的),久久其身必甲错,这是瘀血;如果发热不止、持续发热必生恶疮,这是化脓性感染这里在讲各种发热的鉴别诊断。
黄汗者,色黄,“色正黄如柏汁”,原文虽然说“汗沾衣”,但是指的是汗色正黄如柏汁,还是指肤色正黄如柏汁呢?大家思考。重订238条讲了黄汗的脉证,“问曰:黄汗之为病,身体肿,(一作重)。发热汗出而渴”,“汗出而渴”,汗出就容易渴,这个大家容易理解。“发热”,前面已讲了鉴别各种发热,包括与黄汗相鉴别。“状如风水”,为什么状如风水?因为身体肿。“汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉”,这些描述了黄汗的特点:第一,身体肿,像风水一样。第二,像风水一样但又不是风水,为什么?因为脉自沉,是沉脉而不是浮脉。第三,发热。第四,出汗,汗沾衣,色正黄如柏汁。所谓“汗沾衣”是指汗出如油,
所以沾衣。“汗沾衣,色正黄如柏汁”,是指汗色正黄如柏汁沾衣,还是指汗出如油沾衣而皮肤黄如柏汁呢?如果是皮肤黄如柏汁,“皮肤黄如柏汁、汗出如油、发热、身体肿”,这是肝衰竭所见的症状。治疗黄汗用桂枝加黄芪汤,或者用黄芪芍药桂枝苦酒汤,二方都用黄芪、芍药、桂枝,不同之处是一个用姜枣草,一个用醋。
我读过许多关于黄汗的医案,其中好多医案说汗出把衣服都染黄了,这种情况我没见过。我见过肝功能不全、肝衰竭的患者,“色正黄如柏汁”,就是皮肤很黄、汗出如油、发热、身体肿、汗出而渴,这些我都见过。至于说把衣服都染黄了的,我没见过。“汗沾衣,色正黄如柏汁”,指的是汗正黄如柏汁,还是指皮肤黄如柏汁?黄汗是汗黄、还是皮肤黄伴汗出?是不是就是指黄疸的病人伴有汗出,我不敢确定,大家去思考。我见过一些肝脏疾病的表现,与黄汗的描述相似,用黄芪芍药桂枝苦酒汤也是有效的,当然我会合上防己黄芪汤,没有用苦酒,治疗也是有效的。】
【肺病】
射干麻黄汤证
240.咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。(金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病篇)
【此为哮喘,小青龙汤去芍药、桂枝、甘草、干姜,加生姜、射干、紫菀、款冬花、大枣。】
射干麻黄汤
射干(十三枚,一法三两)麻黄(四两)生姜(四两)细辛紫菀款冬花(各三两)五味子(半升)大枣(七枚)半夏(大者,洗,八枚,一法半升)
上九味,以水一斗二升,先煮麻黄两沸,去上沫,纳诸药,煮取三升,分温三服。
【“咳而上气”是气紧,往上气紧,喘气“喉中水鸡声”是哮喘。射干麻黄汤是小青龙汤去芍药、桂枝、甘草,把干姜换成生姜,加射
干、紫菀、款冬花、大枣。射干麻黄汤用射干与麻黄,其中麻黄平喘,扩张支气管;射干利咽,扩张支气管,所以叫射干麻黄汤。支气管哮喘的病人经常有痰,所以用半夏,紫菀、款冬花化痰止咳平喘。方中的生姜、五味子和大枣起什么作用?免疫抑制剂。生姜、麻黄、细辛、五味子、大枣,其实都是起免疫抑制作用的。从免疫学角度已经讲得很清楚了,它们能够抑制体液免疫,而哮喘是个过敏性疾病。如果把机理搞清楚了,可以用它们治疗其他很多免疫性疾病。射干麻黄汤就是用射干、麻黄来扩张气管,加细辛、五味子、生姜、大枣,然后加半夏、紫菀、款冬花。】
241.上气面浮肿,肩息,其脉浮大,不治;又加利尤甚。(金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病篇)
【上气面浮肿,肩息,其脉浮大者肺气不降,又加利者下元更虚,不得纳气。】
【“上气面浮肿,肩息”,这是支气管哮喘,出现颜面浮肿,有心衰的表现。其脉浮大者肺气不降,如果又拉肚子,下元更虚,不得纳气,这种是肺心病。我们见过肺心病的晚期伴有心衰,“其脉浮大,不治”,所以不好治,疗效不好。】
242.上气喘而躁者,属肺胀,欲作风水,发汗则愈。(金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病篇)
【“肺胀”,就是我们讲的肺气肿,“欲作风水”是肺心病,这里不再多讲。】
越婢加半夏汤证
243.咳而上气,此为肺胀。其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之。(金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病篇)
【越婢汤,治风水;越婢加术汤,治中风痿证;越婢加半夏汤,治肺胀。】
越婢加半夏汤
麻黄(六两)石膏(半斤)生姜(三两)大枣(十五枚)
甘草(二两)半夏(半升)
上六味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,纳诸药,煮取三升,分温三服
【越婢汤治风水,发表行水;越婢加术汤治中风痿证,即肌萎缩、肌无力;越婢加半夏汤治肺胀,即肺气肿。】
厚朴麻黄汤证
244.咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。(金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病篇)
【厚朴麻黄汤与泽漆汤,一脉浮,一脉沉。此小青龙加石膏汤去芍药、桂枝、甘草、加厚朴、杏仁、小麦。此方与射干麻黄汤为对方;咳一哮,皆用麻黄、半夏、姜(生姜、干姜)、辛、味;一用厚朴,用射干;一用大枣、紫菀、款冬花,一用杏仁、小麦、石膏。】
厚朴麻黄汤
厚朴(五两)麻黄(四两)石膏(如鸡子大)升)半夏(半升)干姜(二两)细辛(二两)
杏仁(半
小麦(一升)
五味子(半升)
上九味,以水一斗二升,先煮小麦熟,去滓,纳诸药,煮取三升,温服一升,日三服。
【厚朴麻黄汤是小青龙加石膏汤去桂枝、甘草、芍药,就是去了桂枝汤的架子;再加了厚朴、杏仁,因为“喘家作,桂枝汤加厚朴、杏仁佳”,此处则是麻黄法加厚朴、杏仁,又加了小麦。
此方与射干麻黄汤是对方,射干麻黄汤治哮证,厚朴麻黄汤治咳证,两方都用麻黄、半夏、姜、细辛、五味子,只是一个用生姜、一个用干姜;一个用射干,一个用厚朴;一个用紫菀、款冬花、大枣,一个用杏仁、小麦、石膏。为什么用小麦?举个病例:小细胞肺癌,经常会见到浮热汗出,就可以用小麦,厚朴麻黄汤就可以治疗小细胞肺癌。大家都知道,方中的麻黄发表,半夏化痰,姜、辛、味温肺化饮。如果不用姜、辛、味温肺化饮,而用石膏清热,再重用麻黄,那就是越婢加半夏汤。
厚朴麻黄汤与小续命汤有什么区别呢?厚朴麻黄汤治疗慢性支气管炎、肺气肿患者外感(合并病毒感染),表现为“咳而脉浮者”。其基本病机为新感引动伏饮,引起慢性支气管炎急性发作、肺气肿、肺心病,用姜、辛、味温肺化饮。由于合并病毒感染(外感),故表现为浮脉。这个处方有一个特点是干姜配石膏,此属调平法。为什么用石膏?“伤寒三日,阳明脉大”,老慢支、肺气肿患者发生上呼吸道病毒感染,如果没有及时控制,会转阳明,继发细菌感染,出现慢性支气管炎的急性发作,或者肺炎、肺气肿、肺心病的急性期,所以用石膏截断疾病传变,防止转阳明,防止继发细菌感染。原文讲“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之”,而不是“咳而脉浮数者”,没有用“数”。脉不数者也可以用厚朴麻黄汤,因为方中有石膏,可防止转阳明继发细菌感染,这是截断法的思路。未传阳明时用石膏会不会偏寒凉?不会,因为方中有干姜、细辛。方中干姜配石膏,就是调平法的思路。
小续命汤也治疗咳喘,但是相对厚朴麻黄汤少了姜、辛、味、夏,多了人参、当归、川芎。“病痰饮者,当以温药和之”,厚朴麻黄汤侧重急温之;“急则温之,缓则补之”,小续命汤少了温、多了补,侧重缓补之。因此,小续命汤能够复形质,可以治疗慢性支气管炎、肺气肿、肺心病患者肺脏组织的重构。在此基础上为进一步加强补的作用,可以合五紫皱肺丸,也可以加熟地,熟地配当归是金水六君煎的架子。这些处方收敛肺气,还可加改善肺动脉高压的药物,如防己等;还可以加解决肺间质纤维化、防止肺脏组织重构的药物,如桃仁等,这是在小续命汤的基础上加强功能的改善。小续命汤中的干姜配石膏,也属于调平法。比较厚朴麻黄汤,小续命汤多了桂枝,因为桂枝可以治疗偏瘫,没有偏瘫的情况下可以不用桂枝。对于咳喘的患者,桂枝可随证使用,如果是有桂枝证的咳喘,用桂枝更有助于其恢复。
简言之,厚朴麻黄汤与小续命汤的区别是:一个偏温,用生姜、细辛、五味子、半夏;一个偏补,用人参、当归、川芎。相同点是:都用了调平法,用干姜配石膏;都止咳平喘,用麻黄配杏仁。
泽漆汤证
245.脉沉者,泽漆汤主之。(金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病篇)
【此形质方,治肺癌。紫参,有云紫菀,有云石见穿者,验之临床,肺癌当与石见穿,下条治下利,与石见穿所治正合。】
泽漆汤
半夏(半升)紫参(五两,一作紫菀)泽漆(三斤,以东流水五斗煮取一斗五升)生姜(五两)白前(五两)甘草黄芩人参桂枝(各三两)
上九味,吹咀,纳泽漆汁中,煮取五升,温服五合,至夜尽。
【“脉沉者,泽漆汤主之”,这是治肺癌的处方,即为治疗形质病方。肺癌的脉是沉脉,但是不是所有的沉脉都是肺癌,不一定,太少两感证也可以见到沉脉。“少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之”,这条就明确表明麻黄细辛附子汤也可以表现为沉脉。因为太阳病浮脉,少阴里虚、热化不足,阳气不足以托邪出表,导致感冒或太阳伤寒后没有表现为浮脉,而表现为沉脉。可见,麻黄细辛附子汤证、麻黄附子甘草汤证,也可以表现为咳嗽、沉脉。那么此条为什么讲“脉沉者,泽漆汤主之”呢?因为这里的“沉”指寸脉沉,而不是关脉和尺脉沉。如果寸脉明显比关脉、尺脉沉,《濒湖脉诀》讲“寸沉痰郁水停胸,关主中寒痛不通”,右手寸脉候肺,所以摸着病人右手寸脉沉,那是肺上长东西了。如果摸着右手寸脉沉而有力,是肺癌;如果右手寸脉是一个沉弦脉,有胸水,是肺癌合并胸水。所以,“脉沉者,泽漆汤主之”,这个方就是治肺癌的。
泽漆汤用黄芩配桂枝,此属调平法。为什么用黄芩配桂枝呢?肺癌常表现为痰多,合并胸水,“病痰饮者,当以温药和之”,所以用桂枝。为什么用黄芩不用石膏?因为肺癌包括阻塞性肺炎出现的热,多是内热。肺癌患者即使没有明显的外感,都可能出现阻塞性肺炎,这种内热容易导致咳血。肝不藏血,木火刑金,肺癌患者容易咳血,所以用黄芩配桂枝。而且少阳主生发,相火太过会促进肿瘤生长,所以需用黄芩清少阳。但是肿瘤患者又表现为全身的寒邪,所以用桂枝温阳。
方中的紫参,有人说是紫菀,说是张仲景写错了,其实没错。为什么用紫参呢?紫参又叫石见穿,是治疗肿瘤的,可治疗消化系统肿瘤、呼吸道肿瘤,所以没有写错,就是紫参,就是石见穿。大家知道,紫菀
能够宣肺通便,便秘的人经常会用它。下一条讲“下利肺(腹)痛,紫参汤主之”,既然下利怎么会是紫菀?而且紫参汤后面也没有写“一作紫菀”,所以这个紫参就是紫参,是石见穿,而不是紫菀。
再加泽漆三斤,就是说泽漆要重用。大家一定要注意:泽漆重用容易引起恶心,引起病人的不舒服。脉沉的还好,只要有感染脉偏浮的,病人吃了就会恶心、想吐。白前的量是多少?五两,大家要把剂量搞清楚。
泽漆汤是一个攻补兼施的方,用半夏、石见穿、泽漆、生姜、白前、甘草、黄芩、人参、桂枝。有人会有疑问:到底治的是虚证还是实证?如果是实证用泽漆,虚证用人参,这里用人参配泽漆,这是虚证还是实证啊?这叫正虚邪实。接着又问:既用石见穿又用桂枝,到底是寒证还是热证啊?这是寒热错杂。癌症本身就表现为寒证,但是肺癌最容易合并阻塞性肺炎,一合并阻塞性肺炎,就会表现为热证,不合并阻塞性肺炎时肿瘤几乎都表现为寒证。所以,当中医学到一定程度、把它看明白的时候,就不再纠结于寒热虚实之分。】
246.下利肺(腹)痛,紫参汤主之。(金匮·呕吐哕下利病篇)
【肺病不痛,以肺内无痛觉神经,若非累及胸膜,或侵犯胸壁,必不痛。肺痛者,累及胸膜,或侵犯胸壁之征,多见之肺癌。
紫参汤
紫参(半斤)甘草(三两)
上二味,以水五升,先煮紫参,取二升,纳甘草,煮取一升半,分温三服。
【肺病是不会痛的,比如肺气肿病人是不会痛的。为什么肺病不痛?因为肺内没有痛觉神经。怎么才会痛?必须是疾病累及胸膜或者累及胸壁时才会痛,因为胸膜、胸壁有痛觉神经。一般的肺病怎么会胸痛呢?什么病才能累及胸膜或者胸壁啊?那就是肺癌。肺结核也可以累及胸膜,也可以出现疼痛,但多见于肺癌。紫参汤证伴有下利,紫菀能够宣肺通便,所以紫参怎么会是紫菀呢?它就是石见穿,石见穿可以治拉肚子。泽漆汤中泽漆用三斤,紫参用五两。紫参汤用紫参配甘草,紫参用半斤,两
方中紫参的剂量不一样,紫参汤中的剂量增加了。泽漆汤中的泽漆是大戟苗,能够利水。因为药房没有大戟,我常用泽漆代替大戟。还有一个原因,我的病人大多半年才能来复诊,吃药时间长,用泽漆温和一些。】
皂荚丸证
247.咳逆上气,时时吐(唾)浊,但坐不得眠,皂荚丸主之。(金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病篇)
皂荚丸
皂荚(刮去皮,用酥炙,八两)
上一味,末之,蜜丸梧子大,以枣膏和汤服三丸,日三夜一服。
【此方用枣,理同葶苈大枣泻肺汤。然此方治时时唾浊,其痰为黄稠样,葶苈大枣泻肺汤治痰饮,多清稀。】
【皂荚丸用制过的皂荚,以蜜和丸,枣膏做丸,这是中医常见的一个办法。此方用枣,与葶苈大枣泻肺汤是一个意思,只不过皂荚丸是丸,而葶苈大枣泻肺汤是汤,两方都用枣。
皂荚丸证是时时吐浊,痰色黄稠,黏稠的痰。因为皂荚含皂苷,而皂苷稀释痰液。什么是皂苷?肥皂就是用皂荚的提取物制成的,肥皂起泡泡,就是皂苷的作用,我们叫皂化作用。皂苷能够化痰,可使痰液变清稀,如果病人咯的是黄稠痰,可用皂荚丸。桔梗汤中的桔梗也含皂苷,也是这个机理,也可稀释痰液,把痰液变得更加清稀。所以,“时时吐浊”,就是痰很稠、很浊、很黄,用皂荚丸。如果大便很干燥时,用它塞肛还能通大便。
葶苈大枣泻肺汤治的是痰饮病,痰液清稀,因为葶苈子抑制水通道蛋白,可使痰液(白色泡沫痰)变得更浓稠。而皂荚丸,皂荚配大枣治的是浓黏痰,二方的主治证不一样。】
【肺痈】
248.问曰:病咳逆,脉之何以知此为肺痈?当有脓血,吐之则死,其脉何类?师曰:寸口脉微而数,微则为风,数则为热,微则汗出,数则恶寒。风中于卫,呼气不入;热过于荣,吸而不出。风伤皮毛,热伤
血脉,风舍于肺,其人则咳,口干喘满,咽燥不渴,时唾浊沫,时时振寒。热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓,吐如米粥。始萌可救,脓成则死。(金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病篇)
【此病初起汗出、恶寒,然非太阳表证,需与太阳病相鉴别。】
【为什么把此条归为太阳类证?此病初起汗出、恶寒(“时时振寒”),也就是发热汗出恶寒,所以它是太阳病的类证,需要与太阳病相鉴别。为什么会恶寒发热?原因很简单,因为这是感染的前驱症状,我们叫作感染中毒症状。感染性疾病的前驱症状,可以表现为恶寒发热,所以肺脓肿刚开始表现的恶寒发热,实际上是感染的前驱症状。很多感染都可以有此种表现,往往被当成太阳病误治。不只是肺痈,肠痈也可以,就是急性阑尾炎也容易被当成太阳病。甚至尿路感染,都可以表现为恶寒发热,类似太阳病。我们前面讲过淋证,淋家不可发汗。所以,这些感染性疾病、化脓性疾病,都需要与太阳病相鉴别。】
249.凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。
【吐脓血,实指咳吐脓血,以肺脓肿初起有表证,误作桂枝汤故也。】
【因为恶寒发热汗出,很容易当成表证处理,实际上是感染中毒症状。体温升高时,汗出体温才能降低,可是汗出后为什么体温不降?因为感染是持续的,持续的炎症导致汗出而体温不降。但有的医家不知,当成桂枝汤证,误用桂枝汤后吐脓血。张仲景讲的唾脓血,指的是咳吐脓血,即咳脓血、吐出来,包括少阴病篇治吐血的柏叶汤,也是指咳血。我们的寒咳汤用艾叶、蜂房,这是来自哪里?用艾叶、蜂房就能治疗寒咳吗?治寒咳用蜂房,这个方法就是截断法;用艾叶,来自柏叶汤,方中就用艾叶治吐血。寒咳如果咳血,可以加侧柏叶。
“服桂枝汤吐者,其后必唾脓血”,指的是肺脓肿初起类似表证,恶寒发热汗出,当成桂枝汤证误治以后,脓成,咳吐脓血。所以,重订250条讲“夫呕家有痈脓,不可治呕,脓尽自愈”,此时该治痈脓,而不是治呕。】
250.夫呕家有痈脓,不可治呕,脓尽自愈。(金匮·呕吐哕下利病
篇)
251.咳而胸满,振寒脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈,桔梗汤主之。(金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病篇)
【桔梗含皂苷,有排痰及排脓之功。】
桔梗汤
桔梗(一两)甘草(二两)
上二味,以水三升,煮取一升,分温再服,则吐脓血也。
【这是少阴病篇的桔梗汤。桔梗汤中的桔梗含有皂苷,有排痰和排脓的作用,所以排痰、排脓可用桔梗。“咳而胸满,振寒脉数”,振寒是感染中毒症状,实际上是细菌的脂多糖释放入血,引起寒战高热。如果病人振寒,寒战高热,要做血培养,判断是菌血症还是毒血症。如果血培养是阴性的,往往是毒血症,也有可能是菌血症(菌血症有时也可见血培养阴性)。为什么“数脉”?这是持续的感染所致,体温升高一度,脉搏增加十次。“唾浊腥臭”,就是肺脓肿。“吐脓如米粥”,像米粥一样,具体怎么判断?把痰吐到水里,如果分层,就是肺脓肿。当然,不只是肺脓肿,也包括支气管扩张。】
252.排脓散(金匮·疮痈肠痈浸淫病篇)
枳实(十六枚)芍药(六分)桔梗(二分)
上三味,杵为散,取鸡子黄一枚,以药散与鸡子黄相等,揉和令相得,饮和服之,日一服。
【芍药、鸡子黄,法同黄连阿胶汤,水木同治。桔梗排脓,上升之法。枳实生用通腑,釜底抽薪。枳实生用通腑之力甚强,入汤则理气为甚。后世五磨饮治便秘,法从此出。
重订409条:产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之。并主痈脓,以麦粥下之。】
【排脓散用枳实、芍药、桔梗,再用鸡子黄来调。芍药配鸡子黄,芍药治木、鸡子黄治水,水木同治。水生木,木生火,既然有火,枳实
生用通腑,从大便泻之;桔梗从上面排之,一升一降。重订409条的枳实芍药散可以治痈脓,也是这个道理。】
253.排脓汤(金匮·疮痈肠痈浸淫病篇)
甘草(二两)桔梗(三两)生姜(一两)大枣(十枚)
上四味,以水三升,煮取一升,温服五合,日再服。
【去姜枣,加玄参、麦冬,即后世玄麦甘桔汤,一为寒中,一为热中也。】
【排脓汤中的甘草、桔梗是桔梗甘草汤,加生姜、大枣,就是排脓汤;加玄参、麦冬,就是玄麦甘桔汤。】
254.《千金》苇茎汤:治咳有微热,烦满,胸中甲错,是为肺痈。(金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病篇)
【此支气管扩张,肺脓肿之方。胸中甲错,此其征。
重订385条:肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒。其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血;脉洪数者,脓已成,不可下也,大黄牡丹汤主之。
肠痈以大黄、芒硝下之,肺痈以苇茎、薏苡仁清之。排脓用瓜子、瓜瓣,在肠用实,在肺用瓣。瘀热在里,用桃仁。至于肠痈,较之肺痈,居深腹之位,邪气尤深,加牡丹皮,法同桂枝茯苓丸。】
苇茎汤
苇茎(二升)薏苡仁(半升)桃仁(五十枚)瓜瓣(半升)
上四味,以水一斗,先煮苇茎,得五升,去滓,纳诸药,煮取二升,服一升,再服,当吐如脓。
【怎么判断肺痈呢?肺痈是胸中甲错,肠痈是腹壁甲错。“甲错”就是皮肤如鱼鳞状,在肿瘤科经常可见,上肢甲错、胸中甲错、腹中甲错、下肢甲错都有。肺痈是胸中甲错,见于慢性的支气管扩张和肺痈肿。
重订385条“肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒。其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血;脉洪数者,脓已成,不可下也,大黄牡丹汤主之。”肠痈以大黄、芒硝下,
肺痈以苇茎、薏苡仁清。排脓用瓜子、瓜瓣,在肠用实,在肺用瓣。瘀热在里,用桃仁。至于肠痈,较之肺痈,居深腹之位,邪气尤深,入于血分,故加牡丹皮,法同桂枝茯苓丸。肠痈脓未成就可下,脓成即为化脓性阑尾炎,不可下。“按之即痛如淋”,阑尾炎早期因为疾病的位置刺激输尿管,会出现像淋证一样的表现,这是急性阑尾炎。
大家可以看到,肺痈、肠痈都是化脓性感染,苇茎汤用桃仁、薏苡仁、冬瓜仁、苇茎,其中苇茎、冬瓜仁都有排脓的作用。当出血量很多的时候,桃仁少用,当出血量少的时候桃仁多用。为什么?因为肌肤甲错,在慢性期要重用桃仁,在急性期要少用桃仁。】
255.肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之。(金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病篇)
【此治痰饮凌心射肺,可消积液,并强心。】
256.肺痈胸满胀,一身面目浮肿,鼻塞清涕出,不闻香臭酸辛,咳逆上气,喘鸣迫塞,葶苈大枣泻肺汤主之。(金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病篇)
葶苈大枣泻肺汤
葶苈(熬令黄色,捣丸如弹丸大)大枣十二枚
上先以水三升,煮枣取二升,去枣,纳葶苈,煮取一升,顿服。
【葶苈大枣泻肺汤又治肺痈,伴有喘。在《千金》苇茎汤的基础上可以合上葶苈大枣泻肺汤。如果伴有虚劳,用我们的劳咳方。
讲到咳嗽,门诊有一个肺癌病人。观其舌,舌头瘦小、舌质偏红。舌体小、舌质红是因为虚、精血不足。摸脉的时候顺便摸患者的手,发现其手心热,但热而无汗。手心是劳宫,手心热即劳宫热,此为劳。结合舌象,舌体瘦小为虚,劳宫热而无汗为劳,辨为虚劳,用劳咳方。如此一来,这个肺癌的辨证就出来了。
肺病小结
肺病这一章,我们讲了“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主
之”,治疗的是支气管哮喘,这是第一;第二,我们讲“咳而上气”此为肺胀,讲了肺气肿,用越婢加半夏汤;第三,我们讲“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之”,慢性支气管炎急性发作,就可以表现为厚朴麻黄汤证。咳喘,支气管哮喘急性发作表现为射干麻黄汤证;肺气肿合并感染,表现为越婢加半夏汤证;肺癌有泽漆汤,肺脓肿有《千金》苇茎汤。这些把常见的肺病都包括了(图5)。
在前面讲太阳兼少阳病的时候,我们还讲过肺心病的治疗。我们讲了肺胀,可用越婢加半夏汤。前面在太阳兼证的时候,讲过兼太阴病,也可用小青龙加石膏汤治疗肺胀。重订100条“肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之”。小青龙加石膏汤与越婢加半夏汤都治肺胀,只是因为心下有水气,小青龙加石膏汤多了干姜、细辛、五味子和桂枝、芍药,这是与越婢加半夏汤不同的地方。
重订242条“上气喘而躁者,属肺胀,欲作风水,发汗则愈”。“欲作风水,发汗则愈”,用越婢加半夏汤。“上气喘而躁者,属肺胀”是肺气肿,“欲作风水”是心功能不全,合并肺心病。
重订419条“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之”。如果表现为“喘满,心下痞坚,面色黧黑”,就类似于西医讲的心衰。其中“喘满”是心源性哮喘,“心下痞坚”常见于心源性肝硬化。治疗左心衰的喘满一证,《伤寒论》有木防己汤;治疗右心衰的浮肿一证,有真武汤、越婢加半夏汤。越婢加半夏汤证就是“欲作风水”,总之是属于水饮凌心射肺。
结合前面讲的内容,就可以发现,肺胀也就是肺气肿伴有心下有停饮、痰饮重,可用越婢加半夏汤,也可以用小青龙加石膏汤。因为肺气肿的急性发作期都是合并感染,所以两方都用石膏。
如果引起左心衰之后,出现喘满,用木防己汤;右心衰出现浮肿,即风水,用越婢加半夏汤;如果是单纯的水肿,单纯的风水症状,表证不明显的,用真武汤。可见这些内容描述了慢性支气管炎、支气管哮喘导致肺气肿、肺心病的过程。我们还讲了肺癌、肺脓肿的鉴别诊断。
大家看清楚没有?第一,支气管哮喘,即中医讲的哮证,用射干麻黄汤。第二,慢性支气管炎,即中医讲的咳证。咳共有三证,第一是咳而脉浮者,用厚朴麻黄汤。此方与射干麻黄汤不同点是:射干麻黄汤治哮喘,用紫菀、款冬花,而厚朴麻黄汤用治咳嗽,用杏仁、石膏,方中含有麻杏石甘汤。如果痰稠的,合皂荚丸;痰液清稀的,合葶苈大枣泻肺汤。第二是小青龙汤证化热加石膏。小青龙汤与厚朴麻黄汤的区别是一个用桂枝、芍药、甘草,一个用桂枝、杏仁、小麦。第三是桂枝加厚朴杏子汤证。厚朴麻黄汤与小青龙汤都是麻黄法,一个心下痰饮重的用小青龙汤,一个用厚朴麻黄汤。而桂枝加厚朴杏子汤是桂枝法,其实都是用桂枝、杏仁,一个是用麻黄、一个是没有用麻黄;一个麻黄法,一个桂枝法。这是治疗慢性支气管炎的三个方。
长期的慢性咳嗽导致肺气肿,中医讲是肺胀,一个用越婢加半夏汤,一个用小青龙加石膏汤。两方的区别是表邪重的用越婢加半夏汤,里邪重的用小青龙加石膏汤。因为越婢加半夏汤重用麻黄,而小青龙加石膏汤重用干姜、细辛、五味子,故一个侧重在表,一个侧重在里。
肺心病的心衰有真武汤,如果引起全身水肿(风水)合越婢汤;左心衰有木防己汤、木防己加茯苓芒硝汤,合并水饮射肺的,可以合葶苈大枣泻肺汤,区别是一个右心衰、一个左心衰而已。当然最常见的是心肺同治,用续命汤。
肺病还有几个病种,一个是肺癌:“咳而脉沉者,用泽漆汤”,此方与厚朴麻黄汤相比,一个脉浮,一个脉沉;第二个是中医讲的肺痈,见于肺脓肿,支气管扩张,用千金苇茎汤、排脓散、排脓汤,或者葶苈大枣泻肺汤;还有一个就是肺炎,用麻杏石甘汤;至于急性支气管炎,我们在急性上呼吸道感染可以看到急性支气管炎,可用大青龙汤。
卷六辨少阳病脉证并治
【今传宋本《伤寒论》原书三阳次序为太阳、阳明、少阳,《素问·热论》曰:伤寒一日,巨阳受之,故头项痛,腰脊强。二日阳明受之。阳明主肉,其脉挟鼻,络于目,故身热目痛而鼻干,不得卧也。三日少阳受之,少阳主胆,其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。岐伯曰:两感于寒者,病一日则巨阳与少阴俱病,则头痛口干而烦满;二日则阳明与太阴俱病,则腹满身热,不欲食谵言;三日则少阳与厥阴俱病,则耳聋囊缩而厥。水浆不入,不知人,六日死。
三阳次序之二乃少阳、太阳、阳明。《灵枢经·终始》曰:人迎一盛,病在足少阳,一盛而躁,病在手少阳。人迎二盛,病在足太阳,二盛而躁,病在手太阳,人迎三盛,病在足阳明,三盛而躁,病在手阳明,……脉口一盛,病在足厥阴;厥阴一盛而躁,在手心主。脉口二盛,病在足少阴;二盛而躁,在手少阴。脉口三盛,病在足太阴;三盛而躁,在手太阴。《灵枢经·禁服》与此相同。《太素》曰:一日外者分为三时:平旦人气始生,为少阳也。日中人气隆盛,为太阳也。日西人气始衰,为虚阳也,《伤寒论》载六经为病欲解时次序正是少阳、太阳、阳明。少阳病欲解时,从寅至辰上,为凌晨3点至早晨9点;太阳病欲解时,从已至未上,为早晨9点至下午3点;阳明病欲解时,从申至戌上,为下午3点至晚上9点。
三阳次序其三是太阳、少阳、阳明。《素问·阴阳离合论》曰:三阳之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢,……三阴之离合也,太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢。三阴开、枢、阖次序为太阴、少阴、厥阴,三阳开、枢、阖次序当为太阳、少阳、阳明。《伤寒论》曰:服柴胡汤已,渴者,属阳明。病本不渴,服柴胡汤渴,乃转入阳明。阳明病篇曰伤寒三日,阳明脉大,与《素问·热论》“二日阳明受之,……三日少阳受之”不同。以表里关系而言,太阳为表,少阳半表半里,阳明主里,与太阳、少阳、阳明次序吻合。太阳病传变方式有二:其一循经传,太阳传少阳,少阳化热传入阳明。其二越经传,太阳直传阳明,多
见于素体热盛之人。或太阳病误治,如阳明病篇云“太阳病,若发汗若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明,不更衣,内实大便难者,此名阳明也”,也有“本太阳,初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也”。对于越经传,太阳之后就是阳明。阳明病篇曰“阳明居中主土也,万物所归,无所复传”,所以三阳在阳明已无所复传,三阳传变次序当是太阳、少阳、阳明。
为何《伤寒论》原书次序太阳、阳明、少阳?因太阳为开,为感受外邪之地,《伤寒论》著三卷;阳明为阖,“万物所归,无所复传”,《伤寒论》近一卷;少阳为枢,少阳病篇仅十条,以外感病的复杂程度与重要程度而言,当是太阳、阳明、少阳,越经传,太阳之后便是阳明。以一日内人的阳气由内出外而言,是少阳、太阳、阳明。以疾病自身的传变规律而言,是太阳、少阳、阳明。故本书以太阳、少阳、阳明为次。】
【少阳病篇是非常重要的一章,为什么重要呢?因为少阳病的基本病机是正邪相争,人的机体分为正邪两端,大部分疾病都与正邪相争有关。正邪相争太过,容易发生严重的疾病,带来不良后果,比如感染性休克、爆发性肝炎等,再比如青壮年得了急性病,尤其是感染性疾病,正邪相争太过,往往更容易死亡。正邪相争不及则容易慢性化,导致疾病迁延不愈,疾病潜伏,比如慢性支气管炎受点凉就咳嗽。可见,正邪相争是机体疾病发生的最根本病机,相争太过、相争不及、完全不争都不好,其中的核心就在少阳。
三阳为实,三阴为虚,如果疾病进入慢性期,或者潜伏下来,多潜伏在三阴;如果疾病急性发作转出,多转出在三阳。那么疾病转出在三阳,它从哪里出来呢?发自少阳枢机。所以,大家可以看到,少阳病极为重要。
宋本《伤寒论》的次序是太阳、阳明、少阳,我们的次序是太阳、少阳、阳明。关于六经次序的问题,我们在《伤寒杂病论研究》课中已经讲过,这里我再捋一遍。
第一种次序是太阳、阳明、少阳。《素问·热论》:“伤寒一日,巨阳受之,故头项痛,腰脊强。二日阳明受之。阳明主肉,其脉挟鼻,络于目,故身热目痛而鼻干,不得卧也。三日少阳受之,少阳主胆,其脉
循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。岐伯曰:两感于寒者,病一日则巨阳与少阴俱病,则头痛口干而烦满;二日则阳明与太阴俱病,则腹满身热,不欲食谵言;三日则少阳与厥阴俱病,则耳聋囊缩而厥。水浆不入,不知人,六日死。”这是《黄帝内经》讲的一种三阳次序——太阳、阳明、少阳。《黄帝内经》是中医最早的各家学说集,里面记载了很多前后不同的内容。
《黄帝内经》还记载了三阳的第二种次序:少阳、太阳、阳明。《灵枢·终始》曰“人迎一盛,病在足少阳,一盛而躁,病在手少阳;人迎二盛,病在足太阳,二盛而躁,病在手太阳;人迎三盛,病在足阳明,三盛而躁,病在手阳明……脉口一盛,病在足厥阴;厥阴一盛而躁,在手心阴;脉口二盛,病在足少阴,二盛而躁,在手少阴;脉口三盛,病在足太阴,三盛而躁,在手太阴。”大家看,《灵枢》又提出另一种说法,而且在另外一篇《灵枢·禁服》也指出来三阳次序是少阳、太阳、阳明,《禁服》与《终始》两篇的三阳次序是相同的。
《太素》曰:“一日外者分为三时:平旦人气始生,为少阳也。日中人气隆盛,为太阳也。日西人气始衰,为虚阳也。”早晨阳气微,为少阳;中午阳气盛,为太阳;下午日暮偏西,为阳明。《伤寒论》记载的六经为病欲解时,其次序正是少阳、太阳、阳明。“少阳病欲解时,从寅至辰上”,就是凌晨3点到早晨9点;“太阳病欲解时,从已至未上”,是早上9点到下午3点;“阳明病欲解时,从申至戌上”,是下午3点到晚上9点,这个次序就是少阳、太阳、阳明。
《黄帝内经》记载的第三种次序,就是我们讲的太阳、少阳、阳明。《素问·阴阳离合论篇》:“三阳之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢,……三阴之离合也,太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢。”三阴开枢阖次序是太阴、少阴、厥阴,三阳开枢阖次序为太阳、少阳、阳明。《伤寒论》:“服柴胡汤已,渴者属阳明”,患者本来不渴,喝了柴胡汤以后渴,传入阳明,即少阳传阳明;阳明病篇说“伤寒三日,阳明脉大”,这就与《素问·热论》说的“二日阳明受之,三日少阳受之”不同,这不是三日少阳受之,而是三日阳明受之,即“伤寒三日,阳明脉大”。再从表里关系来说,太阳主表,少阳为半表半里,阳明为里,所以它的传变次序应该是太阳、少阳、阳明。
太阳病的传变方法有两个,第一是循经传,太阳传少阳,少阳化热传阳明。举个简单的例子,大家都知道感冒以后,头痛、鼻塞、流清鼻涕、恶寒发热。如果没有及时解表,紧接着就会咽喉疼,咽喉疼是继发链球菌感染,到少阳了。然后再过几天,出现麻杏石甘汤证“汗出而喘”,这就传入了阳明。这就是非常经典的太阳、少阳、阳明的传变过程,尤其是小儿肺炎表现得非常典型。第二是越经传,由太阳直传阳明。太阳直传阳明,多见于素体热盛的人,或者太阳病误治。阳明病篇讲“太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明。不更衣,内实大便难者,此名阳明也”。又讲:“本太阳,初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也”。由此可知,太阳病误治之后亡津液,可以导致太阳传阳明;太阳病没有正确及时地发汗,汗出不彻,也传阳明。大家都知道,感冒吃解表药之后,需出一身汗,如果汗出不彻,就会往下传变。所以,对越经传而言,太阳之后就是阳明,越过了少阳。阳明病篇讲“阳明居中主土也,万物所归,无所复传”,三阳在阳明,已经无所复传了。
综上,如果以三阳的传变次序来讲,是太阳、少阳、阳明。如果以六经为病欲解时来讲,是少阳、太阳、阳明。即清晨发病在少阳,中午发病在太阳,下午日落偏西的时候、日晡所发潮热在阳明。
为什么宋版《伤寒论》说的次序是太阳、阳明、少阳?因为太阳为开,为感受外邪之地,《伤寒论》分上中下写了三卷。“阳明为阖,万物所归,无所复传”,大概一卷。“少阳为枢”,宋本里面只有十条。所以,以疾病的复杂程度来看,是太阳、阳明、少阳;就重要程度而言,也是太阳、阳明、少阳。为什么说重要程度?是不是少阳经不重要?不是的,只是在疾病的发作期,相对于太阳、阳明,少阳不是那么重要。越经传后,太阳之后就传阳明。如果以人一日的阳气而言,是少阳、太阳、阳明;以疾病自身的传变规律而言,是太阳、少阳、阳明。而且宋本《伤寒论》的太阳病很复杂,阳明病比较复杂,少阳病比较简单,太阴比较简单,少阴复杂,厥阴最复杂。这样一来有一个起伏,所以《伤寒论》的文字很美,读着很舒服。但是我们的《重订伤寒杂病论》是以学术和疾病的本质规律为特色,所以我们编排书的次序是太阳、少阳、阳明。】
【少阳概论】
一、脉证提纲
257.少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。(263)
【口苦多因胆汁反流,刺激舌面,或胆红素升高。太阳在头,少阳在喉,阳明在胃。目眩可从少阳治,法如侯氏黑散用黄芩和菊花。】
【少阳病概论主要有两个内容:一是少阳病脉证提纲,二是少阳传经,讲传变。我们首先讲少阳病脉证提纲。
“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”。口苦常见的原因是什么?一是胆汁反流。胆汁由肠反流到胃,由胃再反流到食管,最后刺激到舌根、舌面,从而导致口苦。胆汁反流的人经常出现口苦。二是胆红素升高。黄疸患者会口苦,实际上胆红素轻微的升高就会口苦,这种轻微的升高,有的在化验检查时都是正常的。人的总胆红素正常值上限是17.1μmol/L,很多人的总胆红素数值在3μmol/L或4μmol/L左右,所以当胆红素在正常范围内轻微升高,比如升高到6μmol/L或8μmol/L左右,就会出现口苦,但是此时从化验结果来看,仍然是正常的。
我们讲“太阳在头,少阳在喉,阳明在胃”,太阳病的脉证提纲是“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”,故太阳在头;“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”,故少阳在喉;“阳明之为病,胃家实是也”,故阳明在胃。《吴述伤寒杂病论研究》标本法中讲过气交,三阳与三阴相交。太阳在头、少阳在喉、阳明在胃,再进一步,阳明大肠降到天枢穴以下,交于三阴。太阴在小肠,少阴在神阙穴以下,再往下,厥阴就到了至阴之位,在腹部的两侧,就是靠腹股沟的位置。三阴的位置从十二指肠一直到腹股沟的位置,这是三阴的特点。当然,三阴中的少阴升起来了,升到心脏,交于三阳。
“目眩”可以从少阳论治。眼睛看东西花,可从少阳论治,比如侯氏黑散用黄芩配菊花,也可用后世的杞菊地黄丸,只是两个治法有所不同,这里不详细讲,后面会讲到。少阳病处方的配伍特点:柴胡配黄芩,茵陈配黄芩,菊花配黄芩。其中,夹湿的用茵陈,肝阳上扰的用菊花。
“口苦、咽干、目眩”,这三个是少阳的独证。只要患者有“口苦、咽干、目眩”,就可以从少阳去治。比如只要见到患者两只眼睛或眼睑红,就可以从少阳去治。有人会问:“看见眼睛红,就要从少阳去治,如果患者有肾虚怎么办?”没关系,杞菊地黄丸不是在六味地黄丸的基础上加减吗?“如果有阳虚呢?”侯氏黑散就可以治阳虚。“目眩”,这是抓独。病和证是两回事!“少阳之为病”说的是病,“口苦、咽干、目眩也”说的是证,出现“口苦、咽干、目眩”,就可以先辨是不是少阳病。当然,“一阴一阳结,谓之喉痹”,咽喉问题也可能是少阴病,比如少阴咽痛。辨在少阴,用少阴方药的基础上要加黄芩;辨在少阳,用少阳方药的基础上,如果阳虚可加附片、细辛。对于咽痛,先辨在少阳,咽痛阳虚比较常见,用黄芩配细辛,转出少阳。“少阳之为病”,这是辨病!“目眩”是独证,看到目眩就可以用菊花,如果阳虚加桂枝、细辛,侯氏黑散法;阴虚加地黄、山药,杞菊地黄丸法。】
258.少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。(264)
【两耳无所闻此属少阳,若一耳无所闻,多耳局部病变。目赤,法类目眩,用桑叶、菊花辈。】
【“两耳无所闻”属少阳,为什么写“两耳无所闻”?而不写“耳无所闻”?大家认真读《伤寒论》了吗?“两耳无所闻”,多是功能性疾病,少阳病就可见;“一耳无所闻”,一只耳朵听不清楚,多是局部病变。再比如腰疼,两侧腰疼多是功能性病变;一侧腰疼,要当心局部病变。所以,条文讲“两耳无所闻”,不说“耳无所闻”。《素问·热论篇》讲“少阳主胆,其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋”,这就讲了“两耳无所闻”的原因是少阳主胆,其经络沿着胸胁循行,络于耳,所以出现胁痛而耳聋。张仲景写得很巧妙,“两耳无所闻”与一只耳朵听不清楚是有区别的。
“目赤”与“目眩”是相近的,侯氏黑散已经讲了。“胸中满而烦者”,胸满、烦躁是少阳病的特点,少阳病患者的情绪都不好。怎么治呢?“不可吐下,吐下则悸而惊”,这是少阳病的禁忌,忌吐下。】
259.伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃,胃和则愈,胃不和,烦而悸。(一云躁。)(265)
【浮在太阳,大在阳明,弦在少阳。由于血管张力增加,脉可细,故脉弦细,然必弦细有力。少阳本证,禁汗、吐、下,当用和法。谵语者属胃,胃和则愈,传阳明腑实故也。】
【脉浮在太阳,大在阳明,弦在少阳。脉位高,表浅的是浮脉,属太阳病;脉位宽的是大脉,“伤寒三日,阳明脉大”,属阳明病;弦是指“端直而长,如循长杆”,属少阳病。为什么脉浮?因为肾上腺素分泌增加,脉位表浅,方便出汗带走热能。为什么脉大?持续的炎症导致高动力循环,血管扩张。为什么脉弦?因为血管张力增加,就是“肾素-血管紧张素”分泌的增加导致血管张力增加,所以摸起来很有力。血管张力增加,血管收缩,还可以出现细脉或弦细有力的脉。简言之,因为血管紧张素增加,血管收缩,可以摸到细脉,但是这种细脉必然兼弦,它是弦细有力的脉。张仲景非常聪明,他说“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳”,每一个字都是经过深入推敲的。
少阳本证该用和法,忌汗、吐、下。治疗三阳病的基本方法是汗、吐、下、和。其中,少阳病的治疗方法是和法,不是汗法、吐法和下法。少阳病如果吐下,“吐下则悸而惊”,导致心悸和惊狂;如果发汗,“发汗则谵语”。为什么少阳发汗则谵语?因为发汗重伤津液,所以条文讲“此属胃,胃和则愈,胃不和,烦而悸”。谵语者属胃,大承气汤证就出现谵语,如把大便攻下,谵语就会减轻。“胃和则愈”,传阳明腑实故也。传到阳明,阳明腑实证就容易出现谵语。为什么“胃和则愈”?为什么把大便排空,谵语就会减轻呢?我给大家举个例子,比如肝衰竭患者出现肝性脑病、肝昏迷,患者精神异常,最后深度昏迷。治疗这种患者的神志不清、胡言乱语、认知能力紊乱、计算能力缺失等精神异常症状,一个最简单的办法就是通大便,一定要彻底排空大便。为什么要彻底排空大便?因为肠道里面有些分子物质,简单地说是指一些蛋白质的腐败产物,也就是所谓的肠道毒素,能够通过肠道血管吸收,进入大脑,导致肝性脑病肝昏迷,导致谵语。只要大便一通,这些食物的腐败产物、肠道的毒素就会排出,肝性脑病、肝昏迷就会得以缓解。为什么以肝衰竭为例呢?肝脏疾病为少阳、厥阴的病,最后传入阳明,
“此属胃,胃和则愈,胃不和,烦而悸”。为什么肝脏疾病最后会传阳明,导致阳明腑实呢?因为胆红素可以抑制胃肠蠕动,胆红素本身有神经毒性,对中枢神经系统和外周神经系统都有毒性。正因为胆红素抑制胃肠道的蠕动,所以肝脏疾病的一个特点就是食欲不好,不想吃东西。由于肝脏是脂肪代谢的核心器官,胆汁是消化脂肪的,所以肝脏不好的人厌油,而且吃别的东西也没胃口,也就是中医讲的很多肝脏疾病夹湿。】
260.寸口脉弦者,即胁下拘急而痛,其人啬啬恶寒也。(金匮·腹满寒疝宿食病篇)
【辨少阳厥阴:少阳咽干,厥阴消渴;口苦,少阳厥阴皆有之,乌梅丸证口苦,此胆汁自肠反流,乃碱性反流,故用乌梅之酸中和之;少阳心烦,厥阴心中痛热;少阳病嘿嘿不欲饮食,厥阴病饥而不欲食;少阳病心烦喜呕,厥阴病吐蛔,既可吐,也可吐蛔。】
【这条的“胁下拘急而痛,其人啬啬恶寒”,表现为弦脉,这是讲弦脉与少阳病的关系。“胁下拘急而痛”,什么是“拘急”?“拘急”指肌肉收缩、肌紧张,“胁下拘急”指肝脏周围的肌肉是收缩的,就是触诊胁下的位置肌紧张,按墨菲氏点可以痛、也可以不痛。我们发现少阳病患者,触诊时胁下的肌肉是紧张的,可以有墨菲氏点压痛,也可以没有压痛,但是这种“拘急”的感觉,是很容易摸出来的。如果有墨菲氏点的压痛,那是与胆道疾病有关,中医的藏象学说把肝、胆都归在肝。
为什么表现为“啬啬恶寒”呢?“啬啬恶寒”可以表现为寒战,甚至寒战高热,因为前面讲了细菌的内毒素吸收入血,就表现为寒战,这种情况就需要抽血检验。太阳病的恶寒发热是因为病毒感染引起干扰素分泌增加。少阳病的寒热往来是咽部继发链球菌感染与细菌感染,细菌的内毒素或者细菌可以吸收入血,出现寒战发热、寒热往来,先寒战然后发热。此时西医就要查血,做细菌培养,看看有没有菌血症。其实,有时候培养不出细菌,因为有时是细菌的毒素入血,而不一定是细菌入血,可以是细菌携带毒素,也可以只有毒素没有细菌,所以就培养不出来。阳明病是持续的发热,但热不寒,这是由持续的炎症引起的。
这里我们需要讲解很重要的一点:少阳病与厥阴病的区别。第一,我们先讲脉,少阳与厥阴脉都弦,但是厥阴的脉是弦而无力,“弦而无力是厥阴”;少阳病的脉是弦而有力。厥阴脉还可表现微细欲绝。厥阴是两个脉,一是弦而无力,二是微细欲绝。第二,我们看少阳、厥阴的症状有什么特点。一是少阳病咽干,厥阴病消渴。二是少阳、厥阴都有口苦。乌梅丸证就可以口苦,由于胆汁从肠道反流,胆汁是碱性的,属于是碱性反流,需用酸来中和,所以用乌梅丸。消化道胃与肠不一样,胃是酸性的,肠是碱性的,所以治胃病常常用碱性药,西医去中和胃酸,中医用浙贝母、煅瓦楞子等药,这些都是碱性药,可以中和酸。肠道是碱性的,治疗时经常用酸性药,比如小建中汤用芍药、乌梅丸用乌梅。酸还能够收涩,大便腹泻的,要用石榴皮等酸涩药去收敛。如果是大便秘,可以加醋灌肠。为什么大柴胡汤重用芍药?因为大柴胡汤证属正邪相争太过,所以重用芍药。具体地讲,这种情况西医要用醋来灌肠,比如肝衰竭的患者西医要用醋来灌肠;正邪相争太过之证,中医讲重用芍药,用芍药配大黄,因为重用芍药,酸性的pH有助于肠道毒素的排出。中医用芍药配大黄,西医用醋加开塞露,加通大便的药物,其实中医、西医是相通的。三是少阳病默默不欲饮食,厥阴病饥而不欲食。什么是“默默”?一次查房时,问一个患者的情况,他爱答不理,这就叫“默默”。我是他的主治医生,他都爱答不理,一看就是少阳病。四是少阳病心烦喜呕,厥阴病吐蛔,可以表现为吐,也可以表现为吐蛔。
大家要记住有一条,如果患者服中药后,胃口不好、恶心,往往是转出少阳。上次门诊来了一个结直肠癌的病人,开了升麻鳖甲汤,后来病人反映服药后不想吃东西,恶心了。大家知道为什么吗?这是厥阴转出少阳。吃了升麻鳖甲汤以后,如果明显看到舌苔变黄了,脉弦有力了,这就是厥阴转出少阳了,下一步应该怎么办?应该清少阳。有人会问:“你怎么知道这是厥阴转出少阳了,这是为什么呢?”我讲个简单的例子,升麻有升提阳明的作用,所以叫升麻。我们败毒、托邪时爱用升麻,但是大剂量的升麻有个副作用,可以引起恶心、呕吐、影响食欲。大剂量的升麻还可以引起阳强,有的患者吃了大剂量的升麻以后阴茎勃起,所以我们用它治阳痿。再给大家讲个病,大家知道慢性粒细胞
性白血病有什么特点么?它的一个特点就是容易导致阴茎异常勃起,属于少阳证,中医用青黛、靛玉红泻少阳。用了升麻以后,疾病转出少阳,就可以出现恶心,阴茎异常勃起,所以我们讲升麻鳖甲汤可以让厥阴转出少阳。我们开了药,患者吃完后舌苔变黄了、恶心了、不想吃东西了,这是厥阴转出少阳,此时要换方,这是治疗伏邪的一个方法。】
二、少阳传经
261.伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪,其人反能食而不呕,此为三阴不受邪也。(270)
【能食而不呕,不传三阴。】
【这条讲“三阳为尽”,就应该传入三阴,“能食而不呕”,说明没有影响太阴。因为“太阴之为病,腹满而吐,食不下”,如果能食而不呕,为不传太阴,所以“此为三阴不受邪”。】
262.伤寒三日,少阳脉小者,欲已也。(271)
【脉大者,传阳明。】
【为什么“伤寒三日,少阳脉小者,欲已也”?因为“伤寒三日,阳明脉大”,此时如果摸到大脉,为传阳明。因为阳明病持续的发热,高动力循环,表现为大热、大汗、大渴、脉洪大,或者持续的炎症,不一定表现为体温升高,也可以出现大脉。之所以说阳明病是持续的发热,这是以最典型的情况,来告诉大家疾病的机理。其实,局部持续的炎症即使不发烧,也可造成高动力循环病,也可以表现出大脉,这两种情况的机理是一样的。】
263.少阳病欲解时,从寅至辰上。(272)
【少阳病,变在清晨。】
【这条讲少阳病的病变在清晨,比如说好多人早上起来口苦。为什么?人直立行走会导致食物、消化液由于重力的作用从上往下走。晚上睡觉时躺在床上,重力作用没有了,所以食物容易反流而出现口苦。
人直立行走之后,发生了好多的变化,其中一个是七冲门功能的变化,包括括约肌的功能减退,另外胃肠道的蠕动、消化功能也减退了,
脏器也容易下垂、食物容易反流,等等。晚上睡一宿清晨起来口苦,常见的就是胃食管反流病。这是给大家举例说明。】
【少阳在经】
264.少阴病,四逆,其人或欬或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。(少阴病篇·318)
【以其四逆,病位在少阴,病机实少阳阳气郁闭。宋本多以病位定条文,以作类证鉴别。泄利下重,泄利与下重必须兼备,即里急后重;腹中痛,芍药、甘草缓急止痛;小便不利属少阳病者,芍药尤佳,如西医尿路感染遗留神经性尿频;或咳者,此少阳病干咳,多痉挛性咳嗽,或悸,紧张之人伴心悸,除此心悸者仲景多不用芍药。此皆或然证,主证四逆。泻利下重加薤白,后世以薤白治疗腹泻原出此条。仲景芍药用法,如此条柴芍法疏肝,见肝之病,知肝传脾,后世逍遥散从此出。桂芍法和解,方如桂枝汤、建中汤。附芍法去饮,方如附子汤,真武汤。
《太平惠民和剂局方》逍遥散:治血虚劳倦,五心烦热,肢体疼痛,头目昏重,心忪颊赤,口燥咽干,发热盗汗,减食嗜卧,及血热相搏,月水不调,脐腹脏痛,寒热如疟。又疗室女血弱阴虚,荣卫不和,痰嗽潮热,机体羸瘦,渐成骨蒸。甘草(微炙赤)半两,当归(去苗,微炒)、茯苓(去皮,白者)、芍药(白)、白术、柴胡(去苗),各一两。
重订497条:心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。】
四逆散
甘草(炙)枳实(破,水渍,炙干)柴胡芍药
上四味,各十分,捣筛,白饮和服方寸匕,每日三服。
欬者,加五味子、干姜各五分,并主下利;悸者,加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分;腹中痛者,加附子一枚,炮令坼;泄利下重者,先以水五升煮薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕纳汤中,煮取一升半,分温再服。
【欬者,加五味子、干姜各五分,并主下利,以太阴肺脾之虚,见肝实脾,法同柴胡桂枝干姜汤;悸者,加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分,法同柴胡加龙骨牡蛎汤;腹中痛者,加附子一枚,以柴胡配附子,易动肝阴,时有血压升高及烦闷异常者,方中芍药可解。】【这条讲少阳在经,少阳在经的主方是四逆散。“少阴病,四逆,
其人或欬或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。四肢厥逆、手脚冰凉,病位在少阴,病机其实是少阳阳气郁闭,而不是少阴阳虚,少阴阳虚不可能用四逆散。宋本《伤寒论》有个特点:多以病位定条文。病位表现为四肢冷,就把病定为少阴病,其目的是作类证鉴别。这是王叔和整理的时候作类证鉴别,把表现相似的一类症状都归在一起。这在宋本《伤寒论》的很多地方都会出现,使得初学者读起来很困难。
四逆散证有五个或然证。第一是“或泄利下重者”,泄利与下重皆备,这是少阳病拉肚子的特点。“或泄利下重者”也就是里急后重,四逆散能够治疗里急后重。第二是“或腹中痛”。我们都知道腹痛用芍药,四逆散中有芍药甘草汤能够缓急止痛。第三是“或小便不利”,小便不利属少阳者,尤其适合用芍药。比如治疗西医尿路感染引起的神经性尿频,就需要用芍药。真武汤用芍药配附子,很有讲究,不只是因为芍药能够利尿,还因为芍药能抑制附子的龙火,附子温肾阳,需小心雷火未伏,龙火升腾。好多人觉得尿路感染引起的神经性尿频属阳虚夹饮证,用真武汤,一用之后,慢性尿路感染急性发作了。所以,张仲景的配伍非常巧妙,少阴要转出少阳,治疗小便不利,加一点芍药。如果明显看到是少阳证,那么真武汤的力量就弱了,清少阳的力量不够。第四是“或欬”,这个咳是少阳病的咳,表现为干咳,或者痉挛性咳嗽、刺激性咳嗽。治疗这种咳嗽,我们有痉咳汤,这是我们的验方。第五是“或悸”,这种悸是紧张之人伴有的心悸,紧张的时候经常手足汗出,并伴有心慌。除此之外,其他的心悸,仲景一般不用芍药。心悸去芍药,这是他的常规加减法,但是紧张之人伴随的心悸则用芍药。因为这不是少阴病,而是少阳病,这两个是有区别的。这些都是或然证。
四逆散证的主证是四逆。或然证是或欬,痉挛性咳嗽;或悸,紧张
性心悸;或小便不利,少阳病可见到小便不利;或腹中痛;或泄利下重。为什么少阳病可见小便不利?因为少阳为三焦,三焦为气道、谷道、液道,三焦为津液的通道,所以少阳病可看到小便不利。治疗尿路感染小便不利的时候,都可以用小柴胡汤。当然小柴胡汤原方不一定是最好的,还有很多其他加减方,像我们的柴妙饮等方,但是大的原则是可以的。治疗泄利下重用什么?泄利下重用薤白,所以后世用薤白治疗腹泻就出自于这一条的加减法。大家看,栝蒌薤白桂枝汤的配伍就很巧妙,薤白能够治腹泻,栝蒌能够通大便,这就是调平。大便稀溏的,重用薤白,大便秘结的,重用栝蒌,这种调平的思想会让处方变得更加简洁。好多人跟诊后会说,“吴老师,您处方变化不大”,其实就是那么一点点细微的变化,思路就变了,这体现了我们的直取其病,随证加减。
张仲景芍药的用法,用柴胡配芍药疏肝,比如四逆散;“见肝之病,知肝传脾”,加白术、茯苓,就是逍遥散。单纯的肝病,用柴胡、白芍、甘草疏肝,再加枳实,这治的是实证。如果是虚证怎么办?“见肝之病,知肝传脾”,用逍遥散。桂枝配芍药,是和解法,比如桂枝汤、建中汤。附子配芍药,能够去饮,比如说附子汤、真武汤就是附子配芍药,可治痰饮。
四逆散为什么能够治手脚冰凉呢?我用中西汇通的思想给大家讲解。四逆散为什么要用枳实?枳实能够收缩肌肉,收缩平滑肌,所以能够治疗脏器下垂,能够通大便;枳实还能够强心升高血压,使外周循环血量增加,所以能够治疗四肢厥逆。枳实强心升高血压,促进循环,但是有个作用,就是引起外周血管的收缩。甘草的拟皮质激素样作用,主要是支持循环的。芍药、柴胡能够舒张血管,使血管扩张,可拮抗枳实引起外周血管收缩的副作用。用柴胡还因为它能够舒张平滑肌。我们讲弦脉是血管紧张素分泌增加导致血管的收缩,使外周血供减少,所以病人手脚冰凉,需用柴胡、芍药治疗。枳实配芍药,一个收缩血管,一个扩张血管,其中枳实的强心升压作用,就可以治疗手脚冰凉。
枳实配芍药就是调平法。大承气汤用枳实是因为枳实收缩肠道肌肉促进排便,我们中医叫理气。正因为枳实收缩肠道肌肉,所以补中益气
汤可以加枳实,用于治疗脏器下垂。补中益气汤加枳实,法从哪里来?来自《金匮要略》枳术汤,用枳实配白术,通常解释为白术健脾、枳实理气,其实枳实配白术就可治疗脏器下垂。人体直立行走以后,受重力作用影响脏器容易下垂,枳实就能够收缩肌肉,增强韧带的力量,牢固脏器。补中益气汤加枳实可治疗脏器下垂,其中枳实治标,补中益气汤治本(白术治本),标本兼治。四逆散利用枳实的强心作用,治疗四肢厥逆。为什么枳实能强心、升压呢?因为枳实能够收缩心脏的肌肉。但是枳实又能够收缩外周血管,所以需用柴胡、芍药去拮抗它。这就是调平法的思想。
“欬者,加五味子、干姜各五分,并主下利”,因为太阴病肺、脾虚,所以加干姜、五味子,既止咳嗽,又止下利。咳嗽是在太阴肺,下利是在太阴脾,可以用相同的治法。“见肝之病,知肝传脾”,见肝实脾,这与柴胡桂枝干姜汤是一个道理。“悸者,加桂枝五分”,“小便不利者,加茯苓五分”,这与柴胡加龙骨牡蛎汤的加减法是一样的。加减法中还有一条很有意思,“腹中痛者,加附子一枚”,柴胡配附子就是来自四逆散的加减法。需要注意的是,柴胡劫肝阴,柴胡配上附子就更容易劫肝阴,尤其是对于肝阴虚、伴有高血压的患者,可以促进血压升高,烦闷异常。柴胡配附子也不是不能用,关键需用反制之法,可用芍药配柴胡、芍药配附子,其中芍药监制柴胡,是四逆散法;芍药监制附子,是芍药甘草附子汤法。这也是调平法。
四逆散为什么是散剂?因为枳实经过煎煮以后,它的作用会减退,所以要生用,取散或取饮。这里的饮不是熬汤药的意思,是去磨的意思,比如五磨饮。所以,四逆散用的是散剂,当然汤剂也有效,但汤不及散,汤的效果不如散剂的效果那么强。
四逆散是气分方,《景岳全书》柴胡疏肝散在四逆散的基础上,加醋陈皮、香附、川芎。四逆散加醋陈皮、香附用以疏肝,加川芎由气入血,就是气血并调。《医林改错》血府逐瘀汤,在四逆散的基础上加桃红四物汤、再加桔梗、牛膝,就到了血分。四逆散在气分,桃红四物汤在血分,再加桔梗、牛膝,一升一降,调整气机,治疗的是血分病。这是后世对四逆散的加减化裁。】
【少阳在腑】
265.太阳少阳并病,心下鞭,颈项强而眩者,当刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之。(太阳病篇·171)
【心下鞭,属少阳;颈项强属太阳,颈项强而眩,多见于颈椎病压迫头晕。】
【心下鞭,属少阳,颈项强,属太阳,颈项强而眩,多见于颈椎病。颈椎病压迫导致头晕、颈项强,这种情况很多见。但是头晕、颈项强不全是颈椎病的原因,这里是给大家举最典型的例子。
“太阳少阳并病,心下鞭,颈项强而眩者”,一在少阳、一在太阳,并且伴有眩(“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”),当刺大椎、肺俞治太阳,刺肝俞治少阳,“慎勿下之”,不可下。】
黄芩汤证
266.太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。(太阳病篇·172)
【此伏邪温病之祖方,伏邪转出少阳,如柳宝诒《温热逢源》,用黄芩汤加豆豉、玄参。再如达原饮,此伏邪温病夹湿者。
下利一证,后世《素问病机气宜保命集》之芍药汤,用芍药、当归、黄连、黄芩、甘草、槟榔、木香、大黄、官桂,芍药配当归、黄连配黄芩,法从此出,皆仲景法。】
黄芩汤
黄芩(三两)芍药(二两)甘草(炙,二两)大枣(擘,十二枚)
上四味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再,夜一服。
黄芩加半夏生姜汤
黄芩(三两)芍药(二两)甘草(炙,二两)大枣(擘,十二枚)半夏(洗,半升)生姜(切,一两半,一方三两)
上六味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再,夜一服。
【这条很重要,黄芩汤是伏邪温病的祖方。“冬不藏精、春必病温”,伏邪转出少阳,柳宝诒的《温热逢源》用黄芩汤加淡豆豉、玄参,治疗阴虚之人的伏邪。再比如达原饮(槟榔、厚朴、草果仁、知母、芍药、黄芩、甘草)是黄芩汤加草果、厚朴、槟榔,治伏邪夹湿。再比如蒿芩清胆汤(青蒿、黄芩、枳壳、竹茹、陈皮、半夏、茯苓、碧玉散),治伏邪夹暑湿。这些后世方,都是从黄芩汤脱化而来。为什么从黄芩汤脱化而来?因为伏邪转出少阳。前面讲过,邪气潜伏于三阴,转出三阳,转出于少阳枢机。
“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤”。治疗下利,后世《素问病机气宜保命集》有芍药汤,方用芍药、当归、黄连、黄芩、甘草、槟榔、木香、大黄、肉桂。其中,黄芩、芍药、甘草来自黄芩汤;黄芩配黄连,这是泻心法;芍药配当归,也是张仲景的处方配伍,再加木香、槟榔、大黄、官桂,如此而已!芍药汤用芍药配当归,黄连配黄芩,就是黄芩汤的基础上加木香、槟榔理气,再加大黄、官桂(也是个调平法),这就是芍药汤的架构。】
267.干呕而利者,黄芩加半夏生姜汤主之。(金匮·呕吐哕下利病篇)
【此方治化疗药物伊利替康所致之呕吐下利甚效,此古为今用,海外多有研究,可为中西汇通又一例。】
【黄芩汤治的是下利,如果兼有呕吐怎么办?加半夏、生姜。急性肠炎下利,急性胃炎呕吐,急性胃肠炎呕吐兼下利,用黄芩加半夏生姜汤治疗很有效。这个方也可治化疗药物比如伊利替康所导致的呕吐下利。国外研究证明黄芩汤拮抗伊利替康所致的消化道毒性,主要是依靠黄芩。此方以黄芩为君,所以叫黄芩汤。这个研究把黄芩汤之所以叫“黄芩”汤,讲得很清楚。可见,经过现代研究可以说清楚黄芩汤的机理,这也说明古人是很聪明的。】
268.下利,脉反弦,发热身汗者,自愈。(金匮·呕吐哕下利病篇)
【下利,脉本不弦,今脉反弦,发热身汗者,转出少阳,正邪相争
故自愈。】
【下利之人脉本不弦,“脉反弦,发热身汗者”,此为转出少阳。为什么会自愈?因为正邪相争,邪气去故自愈。】
三物黄芩汤证
269.《千金》三物黄芩汤:治妇人在草蓐,自发露得风,四肢苦烦热。头痛者,与小柴胡汤。头不痛,但烦者,此汤主之。(金匮·妇人产后病篇)
【少阳少阴同病,产后失血,故在少阴,外邪发于少阳。水生木,木生火,故地黄滋水,黄芩清木,苦参清心。】
三物黄芩汤
黄芩(一两)苦参(二两)干地黄(四两)
上三味,以水八升,煮取二升,温服一升,多吐下虫。
【“治妇人在草蓐,自发露得风”,这是产妇产褥期感染。如果“四肢苦烦热,头痛者,与小柴胡汤”,如果“头不痛,但烦者,此汤主之”。“此汤”指三物黄芩汤,方用黄芩、苦参、地黄,治的是少阳、少阴同病。为什么讲是少阳、少阴同病?因为产后失血,病在少阴,故用地黄;邪气发于少阳,故用黄芩。水生木,木生火,地黄治水,黄芩清木,苦参清火,这是五行立极。方中的苦参清心燥湿,能入少阴经因为有湿,就没有用黄连,而用苦参
我们病房有一位做化疗的晚期肿瘤患者,他有不安腿综合征,躺在床上难受,四肢怎么放置都不舒服。这就是四肢苦烦热,可用三物黄芩汤。晚期肿瘤患者由于肿瘤消耗,加之化疗后红细胞低,这与产后失血是一个道理。四肢苦烦热是少阳证,少阳证兼有失血,即兼有少阴虚证,就用三物黄芩汤,疗效非常好。
“温服一升,多吐下虫”,三物黄芩汤还能治虫证。苦参能够杀虫,所以此方可治疗肠道寄生虫病,也可治疗由寄生虫病引起的过敏。
目前,我们已经讲了五个黄芩汤:黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤、三物黄芩汤、六物黄芩汤、还有一个理中人参黄芩汤。
奔豚汤证
270.奔豚,气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之。(金匮·奔豚气病篇)
【此乃黄芩加半夏生姜汤去大枣加当归、川芎养肝之血,甘李根白皮泻肝气,生葛之葛根素为植物雌激素,此女子更年期多发。此急用之方,冲气平复,仍需固肝肾。无甘李根白皮,代以桑白皮,或川楝子。女子更年期烦躁之在阳明者,栀子豉汤主之
重订318条:发汗、吐下后,虚烦不得眠;若剧者,必反复颠倒,心中懊侬,栀子豉汤主之。豆豉之大豆甾酮与葛根之葛根异黄酮,均为植物雌激素。】
奔豚汤
甘草川芎当归(各二两)半夏(四两)黄芩(二两)生葛(五两)芍药(二两)生姜(四两)甘李根白皮(一升)
上九味,以水二斗,煮取五升,温服一升,日三夜一服。
【奔豚汤用甘草、当归、川芎、白芍、黄芩、葛根、半夏、生姜、甘李根白皮,即黄芩加半夏生姜汤去大枣,加当归、川芎养血,加甘李根白皮泻肝,再加葛根。甘李根白皮不易找到,可用桑白皮替代,也可用川楝子替代。桑叶、桑寄生、桑白皮都入肝经,包括僵蚕、蚕沙都入肝经。与桑有关系的还有桑葚,桑葚补肾也养肝。与桑有关的中药都入肝经,所以要增强处方泻肝的作用,可用桑白皮代替甘李根白皮。
奔豚汤以黄芩加半夏生姜汤化裁,因为奔豚气机上冲是少阳证,所以用黄芩汤;气机上逆,所以加半夏、生姜,这是第一。第二,肝体阴而用阳,所以要养肝之血。之所以发生奔豚,就是因为肝血亏虚,所以要养肝血。张仲景养肝血的经典配伍是当归、川芎、芍药,奔豚汤养肝血用了当归、川芎、芍药,就没有用大枣。第三,加了葛根。葛根含有的葛根异黄酮是植物雌激素。奔豚病多发于女性更年期。女性更年期多表现为奔豚、腹痛,伴有潮热汗出、脾气暴躁,这就是少阳奔豚。但是奔豚汤是急用之方,服用以后冲气平复,仍然需要固肝肾。为什么需要固肝肾?因为女子更年期天癸竭、肝肾亏虚,表现出更年期的症状。
女性更年期烦躁不只在少阳,用奔豚汤,还可在阳明,用栀子豉
汤。重订318条“发汗、吐下后,虚烦不得眠;若剧者,必反复颠倒,心中懊侬,栀子豉汤主之”。栀子豉汤是阳明病的处方,与奔豚汤有什么关系呢?栀子豉汤里的豆豉含有大豆甾酮,葛根汤里的葛根含葛根异黄酮,这两个都是植物雌激素。
奔豚还有太阳奔豚,前面在太阳病篇讲过太阳奔豚,以桂枝甘草龙骨牡蛎汤之类的方为基础化裁。少阳奔豚以奔豚汤为基础化裁。阳明病烦躁,反复颠倒,心中懊侬,也可表现为类似奔豚的症状,用栀子豉汤治疗。】
当归散证
271.妇人妊娠,宜常服当归散主之。(金匮·妇人妊娠病篇)
【少阳相火妄动者,每至流产,用黄芩、芍药,此黄芩汤意,当归、川芎养肝之体,白术益气固胎。此为妇人妊娠常服养胎方,产后一月当与当归建中汤。
重订490条:《千金》内补当归建中汤:治妇人产后虚赢不足,腹中刺痛不止,吸吸少气,或苦少腹中急,摩痛引腰背,不能食饮。产后一月,日得服四五剂为善,令人强壮宜。】
当归散
当归黄芩芍药川芎(各一斤)白术(半斤)
上五味,杵为散,酒饮服方寸匕,日再服。
【古之米酒,非今之白酒,妊娠不可与之。】
妊娠常服即易产,胎无苦疾。产后百病,悉主之。
【“妇人妊娠,宜常服当归散主之”,这句话有些不通顺,应是“妇人妊娠,宜常服当归散”,或者“妇人妊娠,当归散主之”。为什么妇人妊娠要常服当归散?因为少阳相火旺动可以导致流产,所以用黄芩汤法,用黄芩、芍药。治疗妊娠恶阻,通常开的第一个药就是黄芩。“产前忌温,产后忌凉”,需用黄芩清少阳的相火,所以当归散用黄芩、芍药。当然不能只是清相火,要根据患者的情况化裁。如果患者本身体质偏凉,可用黄芩配砂仁、苏叶等药去监制它。只是清相火是可以转厥阴的,“产前忌温,产后忌凉”这是给大家讲的大原则。妇人产前既然怕
相火妄动,就可用黄芩,如果体质偏寒,用黄芩时可加温药。
当归散用黄芩配芍药,这是黄芩汤的意思;养肝之体用当归、川芎,与奔豚汤是一样的用法;再加白术益气固胎,这就构成了妇人妊娠常服的养胎方。如果是产后应常服什么方?产后一月当服当归建中汤。重订490条“《千金》内补当归建中汤:治妇人产后虚羸不足,腹中刺痛不止,吸吸少气,或苦少腹中急,摩痛引腰背,不能食饮。产后一月,日得服四五剂为善,令人强壮宜。”可见,女性产前、产后有两个常规方:产前当归散,产后当归建中汤。
用当归散时需要注意一个问题:当归散用当归、黄芩、芍药、川芎各一斤,白术半斤,为散,酒服方寸匕,这里的酒是指古代的米酒、低度酒,不是今天的白酒。妊娠是不能喝白酒的,孕妇饮白酒容易导致死胎、畸胎、流产。
“妊娠常服即易产,胎无疾苦。产后百病悉主之。”这是指吃了当归散,胎无疾苦,容易生产,所以说它是妇人怀孕后的一个常规通用方。“产后百病悉主之”,产后有一个令产妇强壮的通用方,即一个月以后吃当归建中汤。产后一月之内也可服当归散,一个月以后服当归建中汤,可令人强壮,这都是通用方。
当归散很安全,孕妇一开始就可以吃,而且当归散稍微加减化裁,就可以治疗流产、妊娠恶阻。根据孕妇的情况化裁,在当归散的基础上加苏叶、砂仁等药,可以治疗妊娠恶阻;合上寿胎丸,可以治疗流产等。当归、川芎的功能与剂量有关,两药在当归散中的作用是养血,而不是活血,所以不能大剂量使用。】
旋覆花汤证
272.肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热,旋覆花汤主之。(金匮·五脏风寒积聚病篇)
【此肝区胀痛不适。】
【什么叫“肝着,其人常欲蹈其胸上”,就是肝区胀痛不适。肝区不适,可使用旋覆花汤。】
273.寸口脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,
寒虚相搏,此名曰革,妇人则半产漏下,旋覆花汤主之。(金匮·妇人杂病篇)。(金匮·惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇同,多“男子则亡血”。)
【《素问·腹中论》曰:帝曰:有病胸胁支满者,妨于食,病至则先闻腥臊臭,出清液,先唾血,四肢清,目眩,时时前后血,病名为何?何以得之?岐伯曰:病名血枯,此得之年少时,有所大脱血,若醉入房中,气竭伤肝,故月事衰少不来也。帝曰:治之奈何?复以何术?岐伯曰:以四乌鲗骨,一藘茹,二物并合之,丸以雀卵,大如小豆,以
五丸,饮以鲍鱼汁,利肠中及伤肝也。蘆茹,即茜草。】
旋覆花汤
旋覆花(三两)葱(十四茎)新绛(少许)
上三味,以水三升,煮取一升,顿服之。
【《温病条辨》:伏暑、湿温胁痛,或咳,或不咳,无寒,但潮热,或竟寒热如疟状,不可误认柴胡证,香附旋覆花汤主之;久不解者,间用控涎丹。方用生香附(三钱)旋覆花(绢包,三钱)苏子霜(三钱)广皮(二钱)半夏(五钱)茯苓块(三钱)薏苡仁(五钱)。腹满者,加厚朴。痛甚者,加降香末。】
【“寸口脉弦而大,弦则为减,大则为芤”,摸脉轻取即得,重按稍减而不空。这种脉在妇人容易出现半产漏下,即失血之证脉芤,用旋覆花汤主之。
旋覆花汤为什么能治芤脉?因为方中有茜草(新绛)。茜草有多个作用,第一,茜草能止血。现代研究发现茜草能增强凝血功能,所以茜草能止血。肝硬化患者有止血功能障碍,我们常用茜草治疗肝衰竭、肝硬化。第二,茜草能活血,能够抑制血小板的功能。茜草是个止血活血的药。第三,茜草能养血,能升高白细胞,可治疗血虚,可治疗芤脉茜草能升高白细胞,所以常用它治疗肝硬化。第四,茜草还能够利水第五,茜草还能抗癌,肿瘤患者也可用它。茜草的功能很复杂,这里只是进行了简单讲解。为什么肝病用茜草?一是茜草可以抗癌;二是肝硬化引起脾功能亢进导致白细胞减少,而茜草养血并可升高白细胞;三是肝脏疾病有凝血障碍,茜草能止血;四是少部分患者因脾功能亢进,导
致的血小板降低,大多数情况下肝脏疾病患者的血小板是升高的,而茜草能够抑制血小板的功能;五是肝硬化可引起腹水,茜草能够利尿。所以这个处方的配伍,兼顾到了方方面面。
茜草配旋覆花是什么意思呢?旋覆花配茜草化痰活血,痰瘀并治。“诸花皆升,旋覆独降”,除了旋覆花汤,还有旋覆代赭石汤。这两方有什么区别?旋覆花配代赭石,是利用旋覆花“降”的功能,通降胃气,治疗胁下痞硬,心下痞满。旋覆花还能够化痰,所以可用它治疗咳嗽,比如金沸草散。《本草》就讲旋覆花有化痰饮的作用。我们的瘀咳汤治胸膜粘连,因为有胸水、有痰,就用了旋覆花。
这个处方出自哪里?《素问·腹中论》:“帝曰:有病胸胁支满者,妨于食,病至则先闻腥臊臭,出清液,先唾血,四肢清,目眩,时时前后血,病名为何?何以得之?岐伯曰:病名血枯,此得之年少时,有所大脱血,若醉入房中,气竭肝伤,故月事衰少不来也。帝曰:治之奈何?复以何术?岐伯曰:以四乌鲗骨,一蘆茹,二物并合之,丸以雀卵,大如小豆,以五丸为后饭,饮以鲍鱼汁,利肠中及伤肝也。”藘茹,即茜草。这里讲了,这个病是气竭肝伤,表现为“胸胁支满者,妨于食,病至则先闻腥臊臭”。大家见过什么病闻着腥臊臭吗?这是一个典型的晚期肝病,肝硬化、肝衰竭患者的肝臭,在病房就可闻到臭味。为什么“先唾血”?因为血小板减少,导致牙龈出血。“时时前后血”,这是肝脏疾病出现出血。这段文字描述的是一个很典型的肝硬化、肝功能不全患者的症状。用什么治疗?用乌贼骨、茜草加雀卵。我们讲过雀卵与黄连阿胶汤的关系,讲了四乌贼骨一蘆茹丸用雀卵,黄连阿胶汤用鸡子黄的对比变化(见附录)。治疗肝硬化、肝衰竭等病,就可用四乌贼骨一藘茹丸,方中就有茜草。
旋覆花汤治疗肝着病,用旋覆花、茜草,化痰活血。后世针对旋覆花化痰的功能进行了化裁变化。《温病条辨》:“伏暑、湿温胁痛,或咳,或不咳,无寒,但潮热,或竟寒热如疟状,不可误认柴胡证,香附旋覆花汤主之;久不解者,间用控涎丹。”后面还有注:“按伏暑、湿温,积留支饮,悬于胁下”,就是指胸水、胸膜炎。“以香附、旋覆,善通肝络而逐胁下之饮;苏子、杏仁降肺气而化饮”,香附旋覆花汤用香附帮助旋覆花通肝络,因为旋覆花化痰通络;用苏子、杏仁降肺气化
饮,加陈皮、半夏化痰,茯苓、薏苡仁利尿,此方治的是胸水、胸腔积液。肝脏的前面是胸腔,上面是右肺下叶,所以这个位置就是少阳所主。肺下叶两侧都在胁部,少阳所主,所以胸水可用香附旋覆花汤。旋覆花汤痰瘀并治,而香附旋覆花汤就治痰,用香附帮助旋覆花理气通络化痰,加陈皮、半夏、甘草等化痰的药,加苏子、杏仁降气化痰,还有薏苡仁化痰利湿。“间用控涎丹”蠲水下饮。如果胸水少了,胸膜粘连用瘀咳汤。因为胸水吸收以后,胸腔粘连,反复咳嗽不舒服,用瘀咳汤。我们的瘀咳汤就是把旋覆花汤的茜草换成了其他的药。
旋覆花汤有葱,用老葱,用四川的葱,尤其是独葱劲大。如果不用葱,可用少量桂枝代替,最好用桂枝尖,可用3g桂枝尖,但是用葱通络的作用更强,叶天士用了很多。总之,根据临床情况,哪个药方便就使用哪个。
我们有一个专门治疗青春期痤疮的方是枇杷清肝饮。此方还可治疗高脂血症、脂肪肝,还可以有很多加减法。我们公布的验方在今后的方剂课上详细讲解。】
【经腑同病】
小柴胡汤证
274.本太阳病不解,转入少阳者,胁下鞭满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。(266)
【慢性肝病多并发慢性胆囊炎、胆结石。胁下鞭满,乃胆囊炎证导致局部肌紧张。炎症急性发作,则干呕不能食,原文列太阳下篇,与结胸相鉴别。
肝胆疾患之人外感,多柴胡桂枝汤证,柴胡为痼疾,桂枝为新感若误以麻桂发表,则每传少阳。方中柴胡、黄芩治寒热往来,此正邪相争故也;人参、生姜、大枣、甘草,扶正托邪;半夏治从少阳咽喉,并和胃气。
故小柴胡汤之奥妙,全在人参托邪,使之正邪相争而解。若正邪相争太过,则传阳明,去人参、甘草之扶正,加芍药,并与大黄、枳实通腑,此大柴胡汤。若正邪相争不及,则与桂枝、干姜,以复其阳,此柴
胡桂枝干姜汤。少阳所谓正邪相争,总属正气尚存,至厥阴厥热胜复,则为危象。故少阳正邪相争不及,病多慢性;而厥阴厥多热少,每多身亡。】
小柴胡汤
柴胡(八两)人参(三两)黄芩(三两)甘草(炙,三两)半夏(洗,半升)生姜(切,三两)大枣(擘,十二枚)
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。
【少阳夹湿,伏邪可与《重订通俗伤寒论》蒿芩清胆汤:青蒿、青子芩、仙半夏、淡竹茹、赤茯苓、生枳壳、陈广皮、碧玉散,以青蒿代柴胡
少阳夹湿,新感可与《温热经纬·卷五》甘露消毒丹;茵陈、淡芩、飞滑石、藿香、连翘、石菖蒲、白蔻、薄荷、木通、射干、川贝母。以茵陈代柴胡;射干清肝,法出鳖甲煎丸;湿热用连翘,详参麻黄连轺赤小豆汤,以连翘清热、退黄、止呕,黄家多纳呆呕恶,连翘促进胃肠蠕动,保和丸用连翘同理。黄家又多小便短赤,滑石利尿,促进胆红素从小便排出,而茵陈蒿汤通腑,促进胆红素自大便排出,一湿重利尿,一热重通腑。
内湿可与《太平惠民和剂局方》龙胆泻肝汤:柴胡、黄芩(炒)、甘草(生用)、龙胆草(酒炒)、栀子(酒炒)、泽泻、木通、车前子、当归(酒洗)、生地黄(酒炒)。
《重订通俗伤寒论》柴胡陷胸汤:柴胡一钱,姜半夏三钱,小川连八分,黄芩一钱半,栝蒌仁(杵)五钱,小枳实一钱半,生姜汁四滴(分冲),苦桔梗一钱。此小柴胡汤、半夏泻心汤、小陷胸(加枳实)汤合方。主少阳结胸,症见少阳证具,胸膈痞满,按之痛,用柴胡枳桔汤未效者。
《重订通俗伤寒论》柴胡枳桔汤:柴胡、青子芩、姜半夏、生姜、枳壳、桔梗、新会皮、雨前茶。凡外感之邪,初传少阳三焦,势必逆于胸胁,痞满不通,而或痛或呕或哕,故必臣以宣气药,如枳、桔、橘、半之类,开达其上中二焦之壅塞;佐以生姜,以助柴胡之疏达;使以绿
茶,以助黄芩之清泄,此二方柴胡、黄芩剂量各一钱至一钱半,与小柴胡汤不同。】。
【经腑同病的主方是小柴胡汤,如果正邪相争太过是大柴胡汤证,如果正邪相争不及是柴胡桂枝干姜汤证。
这条讲小柴胡汤。“本太阳病不解,转入少阳者,胁下鞭满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤”。“胁下鞭满”,少阳病常见的一个表现就是胁下鞭满。大家可以去腹诊,在患者的右侧肋缘下方会有肌紧张。这种情况,很多人合并有慢性胆囊炎或者胆结石。患者的主诉可能不是慢性胆囊炎或胆结石,而是慢性肝病,肝炎、肝硬化就经常合并慢性胆囊炎、胆结石。患者也可能未必有肝炎、肝硬化,但是只要摸到右胁下的肌紧张,就是一个少阳证。《伤寒论》讲的胁下鞭满,常见于胆囊炎、胆结石。如果慢性胆囊炎炎症急性发作,患者会表现为干呕不能食,呕吐不想吃东西。
这条的原文列在太阳病下篇,与结胸相鉴别。为什么要与结胸相鉴别?因为结胸的一个特点是病位在正心下,而这条是胁下鞭满,两个的部位都是在心下这一个横断面,一个在正心下,一个在胁下,所以列在太阳病下篇与结胸相鉴别。
小柴胡汤的特点是什么呢?用柴胡、黄芩治往来寒热、正邪相争,用人参、生姜、大枣、甘草扶正托邪,用半夏治从少阳。为什么用半夏治从少阳呢?因为“一阴一阳结谓之喉痹”,少阳经常伴有咽喉疾病。只是治疗湿热病时,不用半夏而用射干,比如甘露消毒丹。少阳病经常表现为胃气不和,木来克土,半夏还可以和胃气。可见,小柴胡汤的特点,第一是柴胡、黄芩治往来寒热,黄芩清里,柴胡出表。第二是人参托邪,小柴胡汤的奥妙全在于人参托邪,使之正邪相争而解。如果正邪相争太过,病就传阳明。所以,大柴胡汤用大黄、枳实通腑;没有用人参、甘草,因为正邪相争太过不宜用人参;再加芍药泻肝,这就是大柴胡汤。如果正邪相争不及,则与桂枝、干姜以复其阳,这就是柴胡桂枝干姜汤。小柴胡汤还有一个特点:用半夏配人参,虚实皆有,其中人参扶正,半夏祛邪。
我们讲八纲是阴阳、表里、寒热、虚实,其中阴阳是一个大的概念,具体落实到疾病上,其实就是表里、寒热、虚实。小柴胡汤用柴胡
配黄芩,柴胡出表,黄芩清里;黄芩配人参,黄芩清里,人参温气;半夏配人参,人参补虚,半夏去实。柴胡配黄芩,黄芩配人参,人参配半夏,这个处方里面表里、寒热、虚实兼顾了。这就是我们调平法的思想:守中归一,以平为期。
和解法是彭履祥老师的一大绝学,我的老师段光周教授,传承了彭老的和解法。我离开成都之前,段老师用手蘸着酒在桌子上画了一横,写了个“一”字。什么意思?守中归一,以平为期,破掉八纲。大家看小柴胡汤,柴胡、黄芩表里有了,黄芩、人参寒热有了,人参、半夏虚实有了。守中归一,以平为期,根据疾病的情况,调平就可以了。段老师擅长运用小柴胡汤和化肝煎,就体现了这个特点。
少阳病的特点是正邪相争,虽然是正邪相争,但是总属是正气尚存;厥阴病是厥热胜复,是危象。如果少阳正邪相争不及,常常转变为慢性,比如从急性肝炎转变为慢性肝炎;而厥阴病是厥热胜复,往往导致死亡。
小柴胡汤用柴胡八两、人参三两、黄芩三两、甘草三两、半夏半升、生姜三两、大枣十二枚。什么是小柴胡汤?8:3就是小柴胡汤。什么叫作8:3?小柴胡汤除了半夏用半升(《伤寒论》里半夏的量是体积)、大枣十二枚、柴胡八两,其他的药都是三两。其中最核心的是:柴胡与黄芩的比例是8:3。一般认为甘草调和诸药时,用3g就行了。还有很多人不管什么病,甘草都用10g。大家要记住,小柴胡汤里面的甘草是三两,相当于10g,不是一般和解方用的甘草3g。《伤寒论》的剂量有很多种折算法,这里我们不去考证折算的问题,我们按常规的折算来给大家讲。小柴胡汤中柴胡、黄芩的比例一定是8:3,如果不是8:3,就不叫小柴胡汤。经常有人开出小柴胡汤,柴胡12g,黄芩12g,那不是小柴胡汤。方中的人参三两,根据虚实调节就可以了。半夏配生姜,生姜也是三两。
小柴胡汤特点是治少阳不夹湿,如果少阳夹有湿邪怎么办?少阳夹有湿邪,如果是伏邪,可以用《重订通俗伤寒论》蒿芩清胆汤,用青蒿、黄芩、半夏、竹茹、茯苓、枳壳、陈皮、碧玉散。此方的特点是什么?因为治的是温病,用青蒿代柴胡。大家都知道,温病常用青蒿代柴胡、茵陈代柴胡。伏邪用青蒿引出,就像青蒿鳖甲汤一样。蒿芩清胆汤
用青蒿引出伏邪,不过是多了茯苓、枳壳、陈皮、竹茹,其中茯苓、枳壳、陈皮、竹茹配半夏就是温胆汤。蒿芩清胆汤是在青蒿配黄芩的基础上,加了个温胆汤。因为治的是少阳夹湿,治的是湿热病,所以加温胆汤化湿,加碧玉散利尿。这就是治疗伏邪的特点:治疗伏邪夹湿,用青蒿代柴胡。
如果少阳夹湿是新感、不是伏邪怎么办呢?用甘露消毒丹。方用茵陈(茵陈代柴胡)、黄芩,加滑石、木通(或用通草)、藿香、连翘、豆蔻、菖蒲、薄荷、射干、贝母。原书用川贝,实际上结合段老师的经验,我们常常喜欢用浙贝母。方中有几个药需要给大家强调一下:第一个是茵陈代柴胡,前面已讲了。第二个是射干代半夏。少阳湿热病从咽喉去解,以射干代半夏。处方里还有连翘,为什么用连翘呢?因为连翘不光解表,还能够止呕。大家知道,连翘是个治呕吐的药,大剂量连翘可以止呕。方中用了连翘,就有止呕的作用。段老师对甘露消毒丹进行了化裁:在原方的基础上加了柴胡,用柴胡配黄芩;在连翘的基础上加了银花,用银花配连翘;再加了车前子,可以治疗多种少阳湿热证。
射干清肝利咽,出自哪里?出自鳖甲煎丸,用射干来取代小柴胡汤的半夏。用连翘,来自哪里?来自麻黄连轺赤小豆汤,湿热病用连翘清热退黄止呕。大家知道,黄疸患者都纳呆、呕恶,不想吃东西,这是黄疸病的特点。连翘促进胃肠蠕动,能够止呕吐,所以麻黄连轺赤小豆汤用它,甘露消毒丹用它,保和丸也用它。大家知道,保和丸治疗食积化热用连翘。食积化热为什么用连翘?清热的药很多,为什么不用黄连等药,而用连翘?清热药里恰恰只有连翘可以止呕吐,所以保和丸用连翘。而且保和丸证饮食停滞、肚子胀,连翘还可促进胃肠蠕动。
我们都知道,胆红素的排出主要有两条路,一条是大便,一条是小便,所以我们的大便是黄的,尿少的时候小便是黄的,黄疸患者就常常小便黄。甘露消毒丹用滑石,促进胆红素从小便排出;茵陈蒿汤通腑,促进胆红素从大便排出。两方的治证,一个是湿重,所以要利尿;一个是热重,所以要从阳明去通腑。
我们讲了蒿芩清胆汤、甘露消毒丹,再讲一个方:如果完全是内湿,可与《太平惠民合剂局方》龙胆泻肝汤,方用柴胡、黄芩、甘草、龙胆草、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄。因为治的是内
湿,所以用了三个很特殊的药:车前子、当归、生地黄。车前子利尿、养肝肾、明目,可以入肝经,所以五子衍宗丸用它,驻景丸用它。肝体阴而用阳,所以用了当归、生地黄。龙胆泻肝汤是在小柴胡汤的基础上,用了龙胆草、栀子、泽泻、木通这些清热利湿的药。这里栀子的用法,来自于茵陈蒿汤。龙胆草、栀子、泽泻、木通(可用通草代替)利湿,加车前子,再加当归、生地黄养肝之体,这就是治疗内湿的《太平惠民合剂局方》龙胆泻肝汤。
《重订通俗伤寒论》还有一方是柴胡陷胸汤,用柴胡、半夏、黄连、黄芩、栝蒌、枳实、桔梗、生姜汁。柴胡陷胸汤把小柴胡汤的剂量比改了,方用柴胡一钱、黄芩一钱半,不再是小柴胡汤的经典剂量。它是小柴胡汤与小陷胸汤的合方,也可以说是小柴胡汤与小陷胸加枳实汤的合方。《温病条辨》把小陷胸汤加了枳实,所以柴胡陷胸汤实际上是小柴胡汤与小陷胸加枳实汤的合方。我们临床上也用柴胡陷胸汤,但是与《重订通俗伤寒论》不同,我们遵循的是《伤寒论》小柴胡汤的配伍比例。我个人的处方特点是柴胡25g,黄芩9g,半夏9g,然后用姜汁;因为有湿热,辛开苦降,再加黄连、栝蒌、枳实、桔梗。方中加了桔梗,为什么要加桔梗?因为桔梗升、枳实降,桔梗配枳实,尤其善于调气,是中医调气的一个常见配伍,临床有特殊疗效。
《重订通俗伤寒论》还有一个柴胡枳桔汤,用柴胡、黄芩、半夏、生姜(或者姜汁)、枳壳、桔梗,这些药与柴胡陷胸汤相同;加了陈皮(新会皮)、雨前茶,这就是柴胡枳桔汤。如果这个处方不见效,就用柴胡陷胸汤,其实相当于在柴胡枳桔汤的基础上,加栝蒌、黄连。
凡外感之邪初传少阳三焦,必然逆于胸胁,痞满不通,或痛,或呕,或哕,必须臣以宣气药,如枳、桔、陈、半之类;佐以姜汁或者生姜,以助柴胡;使之以绿茶,也可使之以栀子等药,以助黄芩之清泻。所以,小柴胡汤的特点是必须要有宣气之药,小柴胡汤原方用的是半夏。而且还有生姜,生姜配上半夏、配上黄芩辛开苦降。为了增强处方的疗效,增强调畅气机的作用,可以加桔梗和枳实。桔梗和枳实(或者枳壳)是调畅气机的一个常见药对,治疗外感病的荆防败毒散,就用了桔梗、枳壳。还有个常见药对是桔梗配牛膝。血府逐瘀汤的配伍诀窍,就在于桔梗配牛膝。这些都是常见的配伍。】
275.呕而发热者,小柴胡汤主之。(厥阴病篇·379)
【原文列厥阴病篇,与厥阴呕证作类证鉴别。少阳呕而发热,与厥阴肝寒上逆之呕证不同。】
【这一条的原文列在厥阴病篇,与厥阴的呕证作类证鉴别。少阳的呕而发热,与厥阴肝寒上逆的呕证不同。王叔和修订的宋本《伤寒论》,他把条文给挪动了,他特别喜欢做类证鉴别,就把同一个证的条文挪到了同一篇。比如呕,厥阴篇经常讲呕,他就把其他篇与呕相关的一些条文都挪去了。这写法有个好处,可以做类证鉴别。比如呕证,有少阳小柴胡汤证,也有厥阴肝寒上逆的吴茱萸汤证;小柴胡汤证的呕是发热,而厥阴的呕是四肢冰凉,前者是呕而发热,后者是呕而厥逆,用吴茱萸汤。这种写法对类证鉴别有好处,可以让大家知道同一证可以从不同的方面去辨证,它们有不同的病机。但是对于初学《伤寒论》的人来说,也容易造成迷惑。比如,会疑惑小柴胡汤怎么能治厥阴病呢?如果小柴胡汤治厥阴病,那怎么又治少阳病?如果呕而发热是厥阴病,呕而四肢厥逆也是厥阴病,那什么不是厥阴病呢?如果不知道这是在做类证鉴别,就会越学越糊涂。】
276.太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。(太阳病篇·37)
【脉浮细者,设胸满胁痛者,与小柴胡汤。重订259条:伤寒,脉弦细、头痛发热者,属少阳。少阳病血管张力增加,脉可细,然必细而有力。脉但浮者,知不在少阳。】
277.伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞭,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或欬者,小柴胡汤主之。(太阳病篇96)
小柴胡汤
柴胡(八两)黄芩(三两)人参(三两)半夏(洗,半升))甘草(炙,三两)生姜(切,三两)大枣(擘,十二枚)上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一
升,日三服。
若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝蒌实一枚;若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两;若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;若胁下痞鞭,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;若欬者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两。
【若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈,此柴胡桂枝法。
少阳主证:往来寒热、胸胁苦满(或胁下痞鞭)、情绪异常(嘿嘿心烦,肝曰曲直,嘿嘿者曲不得舒,情绪低落;心烦者,多易怒),纳差(不欲饮食)。或然证:渴,咳,悸,腹痛,烦而不呕,小便不利,不渴、身有微热。小便不利者,以少阳三焦为液道。
重订285条:上焦得通,津液得下。身有微热者,此少阳低热。少阳病,或往来寒热,或身有微热。微热一证,多属内伤,太阳病时发热自汗出者,与桂枝汤。阳明病,脉浮者,必盗汗出,与东垣当归六黄汤;少阳病,身有微热者,与小柴胡汤去人参,加桂枝三两。
太阴手足烦热,咽干口燥,与小建中汤。少阴阳虚发热,表热里寒者,与四逆汤主之。厥阴心中疼热,与乌梅丸。至于停饮低热,有五苓散,瘀血发热,有温经汤。】
【先讲小柴胡汤的四个主证,第一,往来寒热,一会儿寒战,一会儿发热。三阳病都有主证,恶寒发热、但热不寒、往来寒热分别是太阳、阳明、少阳的主证。第二,胸胁苦满是独证。患者的胁部,尤其是右胁部感觉不舒服,我们也可以摸到肌紧张。第三,嘿嘿不欲饮食,不想吃东西。第四条,心烦喜呕,伴有恶心,这是小柴胡汤的四个主证。
小柴胡汤还有或然证,第一,“或胸中烦而不呕”,不呕但是心烦。小柴胡汤的条文不讲心烦干呕,不讲心烦呕吐,而是讲喜呕,喜呕就是经常呕,但是也可以不呕,可以表现为胸中烦而不呕。这是第一个或然证。第二,“或渴”,就是可以口干。第三,“或腹中痛”。第四,“或胁下痞鞭”。胸胁苦满是自觉症状,而胁下痞鞭是通过查体发现的,不是自觉症状而是体征。小柴胡汤证既可以表现为胸胁苦满,又可以表现为用手去按时胁下痞鞭。第五,“或心下悸,小便不利”。第六,“或不
渴,身有微热”。前面讲“或渴”,这里讲也可以“或不渴,身有微热”。“身有微热”指小柴胡汤证也可以是低烧,可以不表现为往来寒热。第七,“或咳者”,就是或者有咳嗽的。七个或然证,我们逐一讲解。
小柴胡汤的主证是往来寒热,胸胁苦满(自觉症状),或者胁下痞鞭(查体发现),还可伴有情绪异常,要么是嘿嘿,要么是心烦。嘿嘿者,木曰曲直,曲不得舒,情绪低落。心烦是什么?疏发太过,往往表现为易怒。经常别人认为没有招惹他,他已经觉得被惹到了。嘿嘿是什么情况呢?举个我反复讲的例子,大家作为主诊医生去查房,很多病人对你热情,偏偏遇到一个病人,他都不理你,你问问题,他也爱答不理,这就叫嘿嘿。还有一种患者睡觉时,喜欢面墙睡。正常人睡觉应该面朝外,而他却面朝墙,西医讲是抑郁症,中医讲这是嘿嘿,是少阳证。主证还伴有纳差,不欲饮食。小柴胡汤的或然证是患者或渴,或咳,或心下悸、小便不利,或腹中痛,或烦而不呕,或不渴、身有微热。其中,为什么小便不利?因为三焦为液道。《伤寒论》讲“上焦得通,津液得下”,就是因为三焦是液道。身有微热是指少阳低热,少阳证不仅可见往来寒热,还可见身有微热。
六经病皆有微热一证,比如“太阳病,时发热,自汗出,宜桂枝汤”,此时可以看到微热。“阳明病,脉浮者,必盗汗出”,可以用李东垣的当归六黄汤。少阳病,“若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两”,这是小柴胡汤原方的加减法。太阴病,手足烦热,咽干口燥,可以与小建中汤。少阴病,阳虚发热,表热里寒者,与四逆汤,后世对这个处方多有加减。厥阴病,心中痛热,可以用乌梅丸。饮停低热有五苓散。瘀血发热,有温经汤。微热,即低烧一证,多属内伤。
一次门诊,看一个结直肠癌患者,第一次方开了升麻鳖甲汤,复诊时我把升麻鳖甲汤改成了甘露消毒丹。学生小芳就问:“哎,老师怎么改处方了呢?”我说:“病从厥阴转出少阳了啊。”她问:“怎么算厥阴病,怎么算少阳病呢?”我说:“少阳病的脉有力,厥阴的脉弦而无力,脉细欲绝,等等。”还有一条,少阳病嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,患者吃了升麻鳖甲汤,不想吃东西、喜呕,那就是转出少阳了,所以改用了甘露消毒丹。大家知道为什么用了升麻鳖甲汤会出现心烦喜呕、嘿嘿不
欲饮食吗?因为升麻的特点是能升阳明胃气,所以用多了会恶心,这是升麻的一个副作用。我们大剂量使用升麻时会用到30g,有的患者会恶心。而且升麻还可以动相火,用多了会引起阴茎异常勃起。用了升麻鳖甲汤之后,厥阴病可转出少阳,出现嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,如夹湿,我们就换为甘露消毒丹。为什么升麻升起胃气使病转出少阳呢?但凡用了扶正的药,就能托邪转出少阳,这也是小柴胡汤用人参的原因。
关于小柴胡汤的加减法,这里需要给大家讲解一些问题。“若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝蒌实一枚”,这就是小柴胡汤去半夏、人参加栝蒌实,治心烦不呕;如果有呕用半夏,再把半夏加进去。此方用半夏配栝蒌,原本有生姜(或者用姜汁),这就是柴胡陷胸汤的架子,如果再配上黄连,就是柴胡陷胸汤了。加上黄连之后,方中有黄芩、黄连、半夏,这也是半夏泻心汤的架子。《温病条辨》把陷胸汤加了枳实,做了进一步发展。其实,加了枳实就可以加桔梗,枳实配桔梗是中医经典的配伍。
“若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两”,渴者去半夏加天花粉(即栝蒌根),这是我们讲的第二个配伍。为什么加天花粉呢?第一,天花粉止渴,这个作用大家都知道。比如这一条“若渴,去半夏,加栝蒌根四两”。第二,天花粉利尿,比如牡蛎泽泻散,就用天花粉利尿。第三,天花粉养阴,这个作用大家也都知道。第四,天花粉疏肝,一味天花粉就可以降转氨酶,具有保肝的作用。小柴胡汤的加减法中渴者去半夏加天花粉,不用生地,也不用麦冬,就是因为天花粉能保肝。复元活血汤也用天花粉,此方用天花粉很巧妙,它用天花粉配穿山甲,天花粉既保肝又消痈肿,治跌打损伤。可见,古方对药的选择都是很精辟的。
“若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两”,这是治腹痛。“若胁下痞鞭,去大枣,加牡蛎四两”,大家都知道,胁下痞鞭加牡蛎。“若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两”,加茯苓用以利尿。“若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈”,记住:治疗少阳低热,是去人参加桂枝;如不效再加芍药,可用柴胡桂枝汤。
“若欬者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两”,小柴胡汤可以治少阳咳嗽,尤其是咽喉不适的咳嗽。还可以把干姜换细
辛,就是小柴胡汤加细辛。“一阴一阳结谓之喉痹”,这种喉源性咳嗽,加上细辛,就能少阳、少阴同解,属两解之法。】
278.血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相抟,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也(一云脏腑相违,其病必下,胁膈中痛),小柴胡汤主之。(太阳病篇·97)
【病机为正邪分争,如慢性肝炎,正邪不争,则免疫耐受,正邪相争,则急性发作,此慢性病急性发作;休作有时,如急性病之往来寒热,亦休作有时;脏腑相连,或指胆居肝下,与肝相连;邪高痛下,肝无痛觉神经,肝病多合并慢性胆囊炎而痛,痛处为西医所谓莫菲氏点——正连胁下;肝胆之病,故使呕也,嘿嘿不欲饮食。少阳正邪相争,厥阴厥热胜复,厥热胜复实亦正邪相争,然少阳正邪相争,正气尚存,厥阴厥热胜复,正气已危。】
【《伤寒论》的写法,首先讲病机——“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相抟,结于胁下,正邪分争,往来寒热”,少阳病的病机是“正邪分争”。比如,慢性活动性肝炎就表现为正邪分争,如果正邪不争就表现为免疫耐受,虽然有病毒复制,但是患者的症状是轻的;如果正邪相争就急性发作,属慢性病急性发作。肿瘤也会体现出正邪分争,也是正邪不争则免疫耐受,正邪相争则急性发作。“休作有时”,也常见于急性病的往来寒热。具体讲“休作有时”,比如疾病缓解了以后,患者就像好人一样,此时正邪不争或者相争不及,疾病处于迁延期;疾病急性发作的时候,此时正邪相争,这就是少阳病的特点。少阳病的特点就是人得疾病的特点,治疗疾病的关键就在这儿。很多疾病都要从少阳去治,如果用药后正邪相争太过,患者不舒服,表现出很多症状;如果用药后正邪相争不及,会使疾病慢性化。所以,症状缓解并不代表疾病好转,症状加重也不代表治坏了。你要搞清楚了症状加重的机理,你就不迷惑;你要搞清楚了症状减轻的机理,你也不迷惑。比如,西医治疗乙型肝炎,打了干扰素之后可能会导致肝功能恶化,可能导致转氨酶升高,这就是因为正邪分争。服用了治疗肝炎的中药,也可能导致肝功能恶化、转氨酶增高,这并不一定代表病情恶化了。经过正邪相
争,正气抗邪,最后邪气没有了,疾病就可以好了,肝炎病毒可以转阴,我们甚至有表面抗原转阴的案例,而且还不是个案。大家看我们公布的验方,大家去尝试。如果用药以后症状缓解了,不见得是疾病好了,有可能是正邪不争,或相争不及了,所以症状缓解有时未必是好事。大家要去理解症状缓解、加重背后的机理。
什么叫作“脏腑相连”?指胆居肝下,与肝相连。肝为脏,胆为腑,肝脏与胆腑连在一起,上面是肝,下面是胆,所以“脏腑相连”指的是胆居肝下,与肝相连。为什么叫“邪高痛下”?肝在上面,胆在下面,所以叫“邪高痛下”。为什么讲“痛下”呢?因为肝内没有痛觉神经,肝病合并疼痛多因合并胆囊炎而痛,痛处为西医所谓的墨菲氏点——正在胁下。肝内是没有痛觉神经的,肝脏病是不疼的。大家说肝癌不就疼么?我告诉大家,肝癌也不疼,除非肝癌的肿瘤细胞侵犯肝包膜。因为肝包膜才有痛觉神经,只有肿瘤细胞侵犯到肝包膜,才会出现疼痛,否则肝癌是不疼的。所以,良性肝病患者的肝脏不疼,只是肝脏肿胀牵拉,肝脏肿大之后出现肝区的不适。为什么会叩击痛?因为肝脏的肿胀牵拉,造成肝包膜紧张,所以触诊时在体外叩击以后会产生疼痛,那是肝包膜的疼痛。大家都知道肝脏没有痛觉神经,一动脑筋就知道原因了。肝炎等肝病常常合并慢性胆囊炎,所以说是“邪高痛下”。肝胆疾病常常会引起呕吐,也就是条文讲的“故使呕也”,“嘿嘿不欲饮食”。
一定要记住,少阳病的正邪相争与厥阴病的厥热胜复不一样。厥热胜复本身也是正邪相争,但是少阳病的正邪相争是正气尚存,而厥阴病的厥热胜复都是疾病的危象,热不复就死亡了,暴热来而复去、阴阳离决也会死亡。
有一天门诊来了一位颅内占位导致癫痫的患者。学生小芳问:“老师您为什么开乌梅和花椒?”我说:“第一,患者说不能吃水果,吃了水果就拉肚子,你看这是久利吧,是个厥阴病;第二,厥阴之上,风气主之,这在《吴述伤寒杂病论研究》标本法中讲过。患者发生癫痫,是厥阴之上,风气主之。如要找依据,患者经常大便稀,那就是厥阴病的久利,就可以加乌梅、花椒。”大家要把标本法灵活地运用起来。为什么独独选用花椒呢?大家记不记得升麻鳖甲汤?升麻鳖甲汤用雄黄配
花椒,其中雄黄有个副作用,容易引起头痛,加了花椒就不头痛了;雄黄在体内蓄积过多容易导致中毒,加了大黄通腑,不让它在体内蓄积,就不会导致药物蓄积中毒。简言之,大黄可防止雄黄蓄积中毒,花椒可防止雄黄引起的头痛。因为这个患者头痛,是个颅内占位导致的癫痫,所以我们用雄黄、花椒这两个药引入厥阴,这个用法来自升麻鳖甲汤。大家处方选药一定要很精准,要把经方真正学明白。之所以选乌梅,因为是厥阴病,依据是他吃了水果拉肚子,还有厥阴之上风气主之,所以合上了乌梅丸。
为什么温病都转出少阳?《黄帝内经》讲“冬伤于寒、春必病温”,刘河间说“六气皆从火化”。春天属少阳,为什么“春必病温”都转出少阳呢?为什么伏气温病发作都转出少阳呢?这是温病啊,因为少阳之上,火气治之。冬伤于寒,春必病温;春必病温,转出少阳,这就是因为少阳之上,火气治之。所以治疗伏气温病的处方,都是以黄芩汤为基础加减化裁,阴虚的是我们讲的冬不藏精,春必病温,用黄芩汤加玄参、豆豉;夹湿的用黄芩汤加草果、槟榔、厚朴,即达原饮;蒿芩清胆汤也是以黄芩汤化裁。大家清楚没有?标本法不能只说不练,需要理论联系实践。大家天天背标本法,如不联系实践,学习标本法是没有用的。】
279.服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之。(太阳病篇·97)
【服柴胡汤已,渴者属阳明。以三焦为液道,服柴胡汤,有渴者自愈,此小柴胡汤或然证。反渴者,此传阳明。阳明病,大热、大渴、大汗、脉洪大也。小柴胡汤喜呕,便是胃气不和。如少阳不解,化燥而渴,即转阳明。】
【“服柴胡汤已,渴者属阳明”,因为三焦是液道。三焦是什么?第一,三焦是谷道。《吴述伤寒杂病论研究》在太阴阳明论中,讲过三焦为谷道,水谷之通路。第二,三焦为气道,元气通行的道路。第三,三焦为液道,液体的通路。服柴胡汤,有渴者自愈,这是小柴胡汤的或然证。反渴者,为传阳明。阳明病大渴、大热、大汗、脉洪大,小柴胡汤证的喜呕,就是胃气不和。如果少阳不解,化燥而渴,即传阳明。这一条,就是我们把少阳病立在太阳、阳明之间的依据。
为什么渴者属阳明?阳明病为什么大热、大汗、大渴、脉洪大呢?
“大热”,是发烧。“大汗”,太阳病退热时要通过出汗带走体温,如果出汗后体温不解,汗出热不退,说明这是个热病!也就是说,如果是太阳病,汗出当热退,汗出热不退就是热病,体现在温病学上是温病,《伤寒论》中讲是阳明病。汗出热不退,所以大热伴大汗。“脉洪大”,因为高动力循环,发烧时血液运行加速、脉搏加快,更好地带走体温,所以血管扩张、脉搏次数增加,表现为洪大数脉。为什么渴?发烧出汗使体液丢失就大渴。大热、大汗、大渴、脉洪大就是西医讲的炎症持续,就是西医的全身炎症反应综合征,或者说与西医讲的全身炎症反应综合征非常类似。】
280.伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。(太阳病篇·101)
【但见一证便是,抓独由此出。与柴胡汤,必蒸蒸而振,发热汗出而解,此正邪相争故也。】
【“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”,这就是我们抓独法的出处。“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”,抓住一证就可以了。比如抓住咽喉不舒服,就可以辨为小柴胡汤证。“一阴一阳结谓之喉痹”,有人说少阴病也可以有咽喉不舒服啊。没关系,可以在小柴胡汤的基础上加细辛,还可以加桂枝。如辨为少阴病麻黄细辛附子汤证,可以加黄芩,也可以加郁金,守中调平,病证结合,只需要把握好轻重就好。抓独法其实就是从这一条来的。
“凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤”,柴胡汤证怎么会下呢?因为柴胡汤证可以伴有便秘,少阳主疏泄,气机不利可导致大便不好解,有人会当成承气汤证误下。这种便秘与阳明腑实证的区别是什么?苔黄未下者,下之黄自去,小柴胡汤证的患者,不为大便不好解而苦,不是黄苔,而是白苔,这就是与承气汤证的区别。
“若柴胡汤证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解”。为什么蒸蒸而振,发热汗出而解?因为正邪相争。外感热病,用了柴胡汤之后,常常会导致患者出现类似于寒战、躁动、发热、汗出的表现,最后疾病汗出热退、脉静身凉。热病减退的特征是汗出热退,脉
静身凉。在汗出热退,脉静身凉之前,可以表现为蒸蒸而振,患者出现躁动,类似于寒战一样,然后体温升高出汗,然后脉搏次数降下来,然后体温降下来。这就是由于正邪相争,出现蒸蒸而振,发热汗出而解。】
281.伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。(太阳病篇·99)
【胆病牵涉痛及肩部,乃一侧颈项强,不可与葛根汤证混淆。】
【肝胆疾病,尤其是胆囊炎、胆结石等胆道疾病有牵涉痛,会累及肩部,出现颈项强。胆道疾病累及肩部出现的颈项强是一侧颈项强,不能够与葛根汤证相混淆,这不是葛根汤证,而应是“小柴胡汤主之”。条文讲的“身热”,比如胆囊炎急性发作就可表现为发烧、身热。但是胆囊炎急性发作时的身热,有个特点是胁下满,这就不是葛根汤证的表现了。“手足温而渴者,小柴胡汤主之”,“渴者”可以去半夏加天花粉,在小柴胡汤的基础上加减化裁就可以了。】
282.得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重。本渴饮水而呕者,柴胡汤不中与也,食谷者哕。(太阳病篇·98)
【脉迟浮弱,此属寒湿,当与茵陈五苓散汤;本渴而饮水者,与小柴胡汤去半夏加天花粉;渴饮水而呕者,此水逆,属五苓散证,不可与柴胡汤。
重订545条:脉浮、小便不利、微热、消渴者,五苓散主之。
重订56条:中风,发热六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之
重订59条:太阳病,寸缓、关浮、尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。】
【脉迟浮弱是个寒湿证,当用茵陈五苓散。本渴饮水者应与小柴胡汤去半夏加天花粉;渴饮水而呕者,此为水逆,不可与柴胡汤。患者口渴,想喝水,应该用小柴胡汤去半夏加天花粉,但是喝了水就呕,这就
不是柴胡证。患者渴想喝水,喝下水就吐水,这是水逆,是五苓散证。五苓散证可以见到弦脉,不可当成小柴胡汤证,不可与小柴胡汤。
重订545条“脉浮、小便不利、微热消渴者,五苓散主之。”五苓散与小柴胡汤都可以治发热,而且都可以有小便不利。
重订56条“中风,发热六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之”。重订59条“太阳病,寸缓、关浮、尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散”。从这两条可以看出,“本渴饮水而呕者”是五苓散证。也就是说,五苓散证与茵陈五苓散证需要区别。茵陈五苓散证表现为“不能食而胁下满痛,面目及身黄”,脉是“脉迟浮弱”,是一个寒湿证。我们专门讲过用脉搏的次数,可以区别寒湿黄疸与湿热黄疸,具体讲是热重于湿与湿重于热、寒湿,都可以进行区别。热重于湿的黄疸脉数,湿重于热或者寒湿,尤其是湿重于热的黄疸患者,由于直接胆红素升高,兴奋迷走神经导致脉搏变缓,所以表现为脉迟或者脉缓,应是茵陈五苓散证。这种患者会出现“不能食而胁下满痛,面目及身黄”。“颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重”,五苓散证的膀胱水气不利,就可以表现为颈项强和小便难,这个病不应该与小柴胡汤,如果与小柴胡汤,后必下重。因为太阳病饮阻经络,可以导致颈项强。比如“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之”,大家记不记得这一条,这一条就讲膀胱气化不利,导致小便不利,在经表现为颈项强痛,所以用桂枝去桂加茯苓白术汤主之。而重订282条表现为茵陈五苓散证,表现为颈项强,小便难,也是因为膀胱气化不利,阻滞经络,所以颈项强,小便难;因为属于湿重于热或者寒湿证,所以脉迟,此时不可与小柴胡汤,应与茵陈五苓散,否则后必下重
“本渴饮水而呕者,柴胡不中与也,食谷者哕”,这是五苓散证,如果身黄,加茵陈,就是茵陈五苓散。】
283.诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤。(必小柴胡汤)(金匮·黄疸病篇)
【黄家,伴腹痛而呕,宜柴胡汤。条文后注“必小柴胡汤”,验之临床,我认为大、小柴胡汤证都可见,大柴胡汤我用过,小柴胡汤也用过。为什么也可见大柴胡汤证?因为大柴胡汤中有大黄,可以促进胆红素从肠道排出。腹痛的时候能不能用大黄?很多疾病,比如急性胰腺炎表现为腹痛,我们就可用大黄去下。“必小柴胡汤”,这是后世加的,在原文“诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤”后面加了一句“必小柴胡汤”。我觉得“必小柴胡汤”有问题,大家可以去思考。】
284.阳明病,发潮热、大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。(阳明病篇·229)
【此与阳明在经白虎汤证相鉴别。因其潮热,故曰阳明病;因其便溏,白虎不可与;因其胸胁满,与小柴胡汤。】
【这一条是与阳明在经的白虎汤证相鉴别。因为发潮热,所以称之为阳明病。因为大便溏,所以不可用白虎汤。白虎汤证没有大便溏,如果大便溏的人用了白虎汤,会传为三阴寒证。又因为胸胁苦满,所以用小柴胡汤。这条既然用小柴胡汤,这是少阳病啊,为什么说是阳明病呢?因为发潮热,所以叫作阳明病。这个写法在王叔和的宋本《伤寒论》中经常见到,比如少阴病四逆用四逆散(柴胡、白芍、枳实、甘草),那是少阴病吗?那是少阳病啊。《伤寒论》里很多条文,是用特征性的症状来做类证鉴别。这条就是在与白虎汤证做鉴别,是在告诉大家大便溏、小便自可,不是白虎汤证。白虎汤证大便不溏,小便黄赤。因为阳明病发烧、大汗、大渴,体内的水分减少,血液浓缩,小便量减少,胆红素分泌增加,所以小便就表现为黄赤。如果大便溏,小便自可,就不是白虎汤证,又有胸胁满,所以是小柴胡汤证。
小柴胡汤证既可往来寒热,又可微热,还可潮热(日晡所发潮热)。微热怎么办?微热去人参加桂枝。此时不需用人参托邪,因为正邪相争已经发热了,所以就不再用人参来托邪。如果潮热,表现为日晡所发潮热,但是大便溏,小便自可,这显然不是阳明病,需用小柴胡汤。】
285.阳明病,胁下鞭满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡
汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。(阳明病篇·230)
【此与阳明腑实承气汤证相鉴别。不大便而呕,故曰阳明病,因其舌上白苔者,不可与承气汤,承气者必兼苔黄,胁下硬满故与小柴胡汤。少阳三焦为液道,上焦得通,津液得下,胃气因和,大便自下而呕止。故小柴胡汤,便秘便溏者皆可。
上焦得通属太阳,津液得下属少阳三焦,胃气因和属阳明,此三阳独取少阳。何为上焦得通?因太阳为寒水之经,太阳不解,津液不布。需太阳宣发,升已而降,故津液得下,胃气因和。与柴胡何干?因少阳三焦液道,与小柴胡汤,津液输布,故上焦得通,津液得下,胃气因和。】
【“阳明病,胁下鞭满,不大便而呕,舌上白苔者”,就是讲便秘患者,如果兼有胁下硬满,或者又伴呕吐的,可用小柴胡汤。此时使用小柴胡汤,有两个指征。第一,胁下硬满,这不是阳明病的特点。第二,白苔。“苔黄未下者,下之黄自去”,阳明腑实证一定是黄苔。为什么阳明腑实证一定是黄苔?因为不大便,导致肠道中的蛋白质的腐败产物,产生了小分子物质,比如硫化氢,就把舌苔染黄了。为什么经常表现为黄燥苔?因为患者有炎症,出汗,导致体液减少,从而使唾液分泌减少,所以表现为黄燥苔。唾液的分泌量与体液相关,体液少了,唾液分泌就减少,就感到口干,想要喝水,这是很简单的道理。但是这条却是个白苔,说明这个便秘不是阳明腑实证,不可用承气汤去下。由于伴有胁下硬满,所以用小柴胡汤。
重订284、285这两条把少阳病与阳明经证、阳明腑证都做了区别。阳明经证表现为发潮热,但是患者大便溏,小便自可,这就不是阳明经证,兼有胸胁满不去,说明是少阳证,用小柴胡汤。阳明腑证可以表现为不大便而呕,是黄苔,如果是白苔,就不是阳明腑实证,又因为兼有胸胁满,所以病在少阳,用小柴胡汤。
“上焦得通,津液得下,胃气因和”,所以大便就排下来了。“身濈然汗出而解”,出微汗就解了。重订284、285这两条说明了什么?说明便秘、便溏者都可用小柴胡汤。前一条讲大便溏可用小柴胡汤,“发潮热、大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤”;后一条讲大便
秘也可用小柴胡汤,“胁下鞭满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤”。“上焦得通”属太阳,“津液得下”属少阳(三焦为液道),“胃气因和”属阳明,三阳独取少阳。何为“上焦得通”?太阳为寒水之经,太阳不解则津液不布,需要太阳宣发,升已而降,故津液得下,胃气因和。这与小柴胡汤有什么关系?因为少阳为三焦液道,与小柴胡汤津液输布,故上焦得通,津液得下,胃气因和。上焦得通、太阳输布了,津液得下、三焦液道通了,然后阳明胃气因和,这就是少阳的枢机作用。】
286.产妇郁冒,其脉微弱,不能食,大便反坚,但头汗出。所以然者,血虚而厥,厥而必冒,冒家欲解,必大汗出。以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出。所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复。大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之。(金匮·妇人产后病篇)
【大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之。上焦得通,津液得下,胃气因和,其苔必白。此产妇亡阴血虚,当续进当归建中汤辈。】
【“大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之”。用了小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,其苔必白。如果是黄苔,那是阳明病。这条讲的是产妇亡阴血虚,服用小柴胡汤大便排出以后,当续进当归建中汤辈。
条文讲了产后郁冒的机理,妇人生产时要出血,所以说亡阴血虚。亡阴血虚之后,血虚下厥,患者下面冷,然后厥而必冒。为什么血虚而厥呢?我们的肢体需要血液濡养,血虚的人就下厥,容易手脚冰凉。好多人不知道血虚而厥,一看到手脚冰凉就扶阳。血虚而厥这四个字讲的是什么?血虚可以表现为舌质淡白,比如小细胞性贫血;也可以表现为黄连阿胶汤证的舌红少苔,比如大细胞性贫血。为什么小细胞性贫血表现为舌质淡白?因为小细胞低色素性贫血,患者的血色素少了,所以舌质就变得淡白。舌质的颜色是血液中含有的血红素通过舌下毛细血管网反映出来的。如果血红蛋白少了,舌质就表现为淡白舌。有的人一看到淡白舌,一摸手脚凉就认为是阳虚。其实这里的手脚凉是因为患者血红蛋白少了,携带氧气少了,局部产热就少了。我们知道,机体的代谢需要氧与糖分、蛋白营养物质燃烧产生ATP。如果血液中的氧气少了,代
谢就低了,摸上去手脚就凉。如果误诊为阳虚,单纯用附子治疗,越用附子越没有效果。
如何辨别是血虚而厥呢?血虚而厥的脉是芤脉。如果患者舌淡白、手脚凉、芤脉,这是血虚,不是阳虚。此时一味用附子,会把患者治坏。晚期肿瘤经常见血虚而厥,晚期肿瘤消耗恶液质,经常伴有贫血。很多人一看患者手脚冰凉,再看舌质淡白,就开了干姜、附片,实际上可摸到芤脉,这是血虚,不是阳虚。
“血虚而厥,厥而必冒”,为什么说“厥而必冒”?产妇生产后亡阴血虚,血虚则厥,导致阳气独盛,孤阳上冲,所以头汗出,出现“冒”,常常会晕厥摔倒。很多人一出汗就容易晕厥摔倒,这种情况的本质是亡阴血虚,阳气独盛,孤阳上冲,故头汗出,厥而必冒。此时该怎么办?该补下,该用填下的办法,把下面固住就不会阳气独盛,不会孤阳上冲,也不会厥而必冒。什么叫“冒家欲解,必大汗出”?经常可看到患者头晕、站不稳了,一下就出汗了,汗出之后就缓解了,否则就会摔倒,所以冒家欲解,必大汗出。为什么会“冒”?“冒”就是孤阳上冲。因为亡阴血虚,孤阳上冲,所以就晕厥,看东西就不清楚了,然后大汗出,阳气减就缓解了,否则就摔倒了。
这条先讲了什么是血虚而厥,要区别于阳虚;讲了厥而必冒,原因是血虚,阴血虚于下,孤阳上冲;又讲了冒家欲解,必大汗出,汗出之后,阳气减弱,所以就缓解了,否则就摔倒了。这条讲的好清楚,机理都给大家讲解了
“其脉微弱,不能食,大便反坚”,为什么叫“反坚”?因为大便坚是阳明腑实证,脉应沉而有力,此处是“其脉微弱”,大便本不该坚,却出现大便坚,所以叫“大便反坚”。脉微弱,不是脉沉而有力,就不是阳明腑实,同时兼有呕不能食,需要从少阳去解,用小柴胡汤主之。小柴胡汤中有柴胡、黄芩和解少阳,有生姜、半夏能够止呕,还有大枣、甘草、人参,就不怕患者亡血。为什么偏偏用小柴胡汤解少阳呢?因为肝脏体阴而用阳,正因为肝脏用阳,所以才会出现厥而必冒,会出现眩冒;同时患者呕不能食,加之三焦气机不利,所以用小柴胡汤疏泄三焦,以使“上焦得通,津液得下,胃气因和”。服用小柴胡汤疏泄三焦之后,患者能吃了,大便排出了,再进当归建中汤辈。】
287.伤寒,腹满谵语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾也,名曰纵,刺期门。(太阳病篇·108)
【此肝乘脾,故腹满,重订296条:见肝之病,知肝传脾。刺期门,泻肝实。】
【此肝乘脾,因为木来克土,所以导致腹满。重订296条“见肝之病,知肝传脾”,因为腹满是肝乘脾,木来克土,所以刺期门,泻肝实。】
288.伤寒发热,啬啬恶寒,大渴欲饮水,其腹必满,自汗出,小便利,其病欲解,此肝乘肺也,名曰横,刺期门。(太阳病篇·109)
【发热,啬啬恶寒,此肝乘肺;肺气不宣,故其腹必满,刺期门。】
289.若已吐下、发汗、温针,谵语,柴胡汤证罢,此为坏病。知犯何逆,以法治之。(267)
【重订258条:少阳中风,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。
重订259条:少阳不可发汗,发汗则谵语。
《温病条辨》:伏暑、湿温胁痛,或咳,或不咳,无寒,但潮热,或竟寒热如疟状,不可误认柴胡证,香附旋覆花汤主之;久不解者,间用控涎丹。方用生香附(三钱)旋覆花(绢包,三钱)苏子霜(三钱)广皮(二钱)半夏(五钱)茯苓块(三钱)薏苡仁(五钱)。腹满者,加厚朴。痛甚者,加降香末。】
【由重订289、258和259条可知,汗、吐、下、温针是少阳病的禁忌
《温病条辨》“伏暑、湿温胁痛,或咳,或不咳,无寒,但潮热,或竟寒热如疟状,不可误认柴胡证,香附旋覆花汤主之;久不解者,间用控涎丹。”方用香附、旋覆花、苏子、陈皮、半夏、茯苓、薏仁,腹满者,加厚朴。痛甚者,加降香末。这一条讲的是伏暑湿温胁痛,可伴有咳嗽,也可不伴有咳嗽。无寒,表现为潮热或者寒热如疟,不可误认柴胡证。为什么不可误认柴胡证?因为有胸水,这是西医讲的典型的胸腔积液。水往低处走,胸腔的下部就是胁上,胁上压着的是肺和外面的
胸腔,所以胸腔积液往低处走,正好压着胁上,表现为胁痛。此时出现弦脉,表现出的胁痛,不可误认为柴胡证,而要用香附旋覆花汤,这是一个治疗胸水的处方。“久不解者,间用控涎丹”,用控涎丹来下水,或者用大陷胸汤类方,大陷胸汤类方也可以下胸水。
用了香附旋覆花汤,症状缓解了之后,再加以化裁,就是我们的瘀咳汤。我们公布的验方瘀咳汤,就是从香附旋覆花汤化裁而来,治疗胸水消了以后,胸膜粘连,反复咳嗽,胸部不适。香附旋覆花汤证可以没有胁痛,当有胸水时,胸腔的两层胸膜(脏层胸膜与壁层胸膜)就分开了,就不疼。当胸水减少了,胸腔积液部分被吸收了,反而会疼。比如,如果用控涎丹消水,胸水减少了,脏层胸膜与壁层胸膜相互摩擦,反而可以引起疼痛,此时就用香附旋覆花汤。治疗胸水,可先用控涎丹消胸水,胸水消了之后,可用香附旋覆花汤,最后胸腔粘连导致胸部不适、咳嗽,可用我们的瘀咳汤。这个治疗过程,有一个前后递进的关系。】
柴胡去半夏加栝蒌汤证
290.治疟病发渴者,亦治劳疟。(金匮·疟病篇)
【小柴胡汤若渴者,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两,较柴胡去半夏加栝蒌汤重人参一两半。劳疟故重加人参。《景岳全书》何人饮:何首乌、人参、当归、陈皮、煨生姜亦可合之。】
柴胡去半夏加栝蒌汤:
柴胡(八两)人参黄芩甘草(各三两)栝蒌根(四两)生姜(二两)大枣(十二枚)
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日二服。
【柴胡去半夏加栝蒌汤与小柴胡汤去半夏加人参、栝蒌根的区别是什么?小柴胡汤的加减法中,渴者去半夏加人参,合前成四两半、栝蒌根四两,加了一两半的人参,而柴胡去半夏加栝蒌汤仅仅去了半夏加天花粉,没有加人参。如果是治疗劳疟,还是需要重用人参的,还可以合上《景岳全书》何人饮(何首乌、人参、当归、陈皮、煨生姜)。《景岳全书》何人饮就治劳疟,配伍的关键是何首乌配人参,再加当归养
血,加陈皮、生姜。柴胡去半夏加栝萎汤治“疟病发渴者,亦治劳疟”,因为治疗疟病发渴者,所以加栝蒌根(天花粉)止渴;因为渴,所以去半夏;治劳疟时,可用此方合上何人饮。】
【兼阳明腑实】
大柴胡汤证
291.太阳病,过经十余日,反二三下之。后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止、心下急(一云呕止小安),郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。(太阳病篇·103)
【去人参,以病发阳明,正邪相争太过,不可与参助之;加芍药,泻肝。
重订458条:阳明病,发热、汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。
一方用柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣和解少阳,一方用茵陈清肝利湿(黄家必兼湿,无湿者,此为热越,不能发黄);一方用芍药利胆,一方用栀子利胆。二方皆用枳实、大黄辈通腑,故大柴胡汤、茵陈蒿汤皆治肝胆少阳证,唯黄家茵陈蒿汤尤益,和解大柴胡汤更胜,二方又可合而用之。】
大柴胡汤
柴胡(半斤)黄芩(三两)芍药(三两)半夏(洗,半升)生姜(切,五两)枳实(炙,四枚)大枣(擘,十二枚)
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,温服一升,日
三服。
一方,加大黄二两;若不加,恐不为大柴胡汤。
【《小儿药证直诀》泻青丸:龙胆、青黛、栀子、大黄(酒炒)、川芎、当归、防风、羌活,清泻肝火,川芎、当归养肝之体,并火郁发之,又一法。】
【前面讲了少阳经腑同病的本证,现在讲太过与不及。太过首先讲
兼阳明腑实证,少阳病的特点是正邪相争,相争太过则传阳明,相争不及则传太阴。相争太过导致兼阳明腑实证,我们叫作本经而兼腑,这就是大柴胡汤证。
“太阳病,过经十余日,反二三下之。后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止、心下急(一云呕止小安),郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。”呕吐是兼阳明腑实的一个特征,为什么呢?《吴述伤寒杂病论研究》太阴阳明论课中讲了,胃实而肠虚,肠实而胃虚。大便秘结的人常常会恶心,因为大便秘结导致腹压增高,压力传导到胃,胃内食物不能顺利下传到大肠,这时候就容易引起恶心,这种恶心就可“与大柴胡汤,下之则愈”。不只是大柴胡汤证可以引起恶心,大承气汤证也可以引起恶心,就是因为胃实而肠虚,肠实而胃虚,更虚更实,更逆更从。
大柴胡汤与小柴胡汤相比,方中有大黄、枳实,有承气汤的架构。大家一定要注意,大柴胡汤还有一个重要的变化:小柴胡汤去人参加芍药。为什么要去人参?少阳病相争太过则转阳明,正邪相争太过不仅不可与人参助邪,还要加芍药泻肝。黄芩配芍药是黄芩汤的架构,是经典的泻肝法。这就是大柴胡汤较之小柴胡汤的一个重要的变化。它不仅是加了大黄、枳实,而且去人参加芍药,大家一定要明白它的机理。
重订458条“阳明病,发热、汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。”大柴胡汤与茵陈蒿汤相比较,第一,一方用柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣和解少阳;一方用茵陈清肝利湿,因为夹湿,少阳夹湿用茵陈。黄家必兼湿,湿热交织才会发黄,如果没有湿的话,热越就不能发黄。第二,一方用芍药利胆,一方用栀子利胆,两方皆用枳实、大黄通腑,所以大柴胡汤与茵陈蒿汤皆治肝胆少阳证,但黄家用茵陈蒿汤,作用更强,而和解以大柴胡汤更强。两个处方还可以合用之。第三,大柴胡汤用枳实、大黄,茵陈蒿汤用大黄,都要通阳明腑气。因为,当表现为消化道症状的时候,通腑可以胃实而肠虚,肠实而胃虚,缓解消化道症状。如果是黄家的黄疸,要么从大便排出,要么从小便排出。用大黄通腑,促进黄疸胆红素从大便排出,防止胆红素肠肝循环,所以两方都用大黄、枳实这类的药物。大柴胡汤适合治疗肝胆
胰疾病,它所治疗的肝胆胰疾病通常不以黄疸为特征,比如说胆囊炎、胆结石、急性胰腺炎、胰腺肿瘤、胰腺癌,它都有治疗作用。但是,如果病人明显兼有黄疸,那么应该考虑茵陈蒿汤或者大柴胡汤合用茵陈蒿汤。当然这里说的黄疸是指热重的黄疸,临床要根据具体情况辨证治疗。大柴胡汤药物的使用是有特殊指征的。比如芍药,我们就专门做过
研究。我家传的五酸缓肝汤就是重用芍药:白芍30g,赤芍30g,觉得还不够,加山楂30g,醋香附10g,醋元胡30g,醋姜黄10g,这就是我们家的用方特点,即重用酸类的药物。因为这些酸类的药物可以刺激胆汁和胰液的分泌,冲刷胆囊和胰管。比如胆结石,当结石小于1厘米的时候,此方可以促进大量的胆汁分泌,有助于结石下行,也能够缓解胆囊的炎症。实际上五酸缓肝汤就是从大柴胡汤变化而来。
《小儿药证直诀》有泻青丸,方用龙胆、青黛、栀子、大黄、川芎、当归、防风、羌活,泻肝火。这个处方与大柴胡汤又有点区别,它在清泻肝火的时候,加了当归、川芎养肝之体,又用羌活、防风火郁发之,又是一法。然后用龙胆草、栀子、青黛、大黄,清泻肝火,这是泻肝的四个基本办法,本质上和茵陈蒿汤是非常相似的。当归、川芎养肝之体,张仲景用得非常多。
大家知道《金匮要略》和《伤寒论》的区别吗?我跟大家讲讲,比如一个体质正常的人、壮实的人,得了太阳伤寒用麻黄汤,但如果是一个慢性支气管炎、肺气肿急性发作的人,我们就用续命汤。续命汤和麻黄汤的区别是什么?续命汤中有麻黄汤的架子,用麻黄、桂枝、杏仁、甘草,但多了当归、川芎、干姜、人参、石膏。这是因为慢性支气管炎、肺气肿患者感冒了,发生了急性上呼吸道感染,会诱使他的支气管炎发作,慢阻肺发作,进入急性期,所以我们用的就应该是续命汤,用当归、川芎养血,用干姜、人参补脾。为什么补脾?脾为生痰之源。随后病人就会化热,继发细菌感染,所以用石膏。为什么要用当归、川芎养血?这个地方可以理解为养血,营卫就是气血嘛!所以用当归、川芎养血,人参,干姜补气。实际上慢阻肺、肺气肿还发生肺的结构重组。肺的结构重建之后,导致肺的广泛的间质纤维化和支气管气道的结构改变,这时需要用活血药物来改变结构的重建。我们在治疗慢阻肺的时候,不光是要缓解急性发作,还要改变结构重建,所以会选择一些诸如桃仁之类
的其他药物,并不完全是缓解咳嗽、气喘,也不是单纯地缓解急性发作。慢阻肺患者想要更好地恢复肺功能,并不是急性感染恢复了肺功能就恢复了。所以,大家要深刻地领会当归、川芎配人参、干姜的意义。这就是麻黄汤和续命汤的区别,一个是正常人得了伤寒,一吃麻黄汤,发汗就好了;一个是本身有慢性呼吸道疾病的人,发生了肺部感染。
为什么我们又回头去讲麻黄汤与续命汤的区别呢?我们就是想给大家说明《伤寒论》和《金匮要略》的区别,急性病和慢性病治疗的区别,慢性病急性发作和急性病治疗的区别,这些实际上是《伤寒论》和《金匮要略》更本质的区别。很多慢性病都会急性发作,比如慢性支气管炎、肺气肿的患者,支气管炎哮喘的患者,可以因为上呼吸道感染而急性发作。那么急性发作后的治疗是怎么样的?是不是急性缓解了,这个病就好了?大家要深入去思考这些问题。讲到泻青丸、大柴胡汤、茵陈蒿汤的区别,我顺便就又讲了一下麻黄汤和《金匮要略》续命汤,来剖析我们治疗疾病的区别在哪里。】
292.按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。(金匮·腹满寒疝宿食病篇)
【上条心下急,此条当腹满并按之心下满痛者,皆为实,当下之,用大黄,宜大柴胡汤。】
【上一条是心下急,这条是说心下满痛,都当下之。上一条“心下急”就是肌紧张,同时伴有呕吐,用大柴胡汤。如果是心下满痛,也可以使用大柴胡汤。“按之心下满痛者”,可以表现为墨菲氏点的压痛,也可以表现为心下更广泛的地方的满痛。如果是胆道疾病就表现为墨菲氏点的压痛,如果是胰腺就表现为更广泛的心下的满痛,就是胃之下的部位,上腹部。如果胰、胆囊炎心下痛,就表现为心下急,实际上就是肌紧张,在肋下的部位表现为肌紧张。】
293.伤寒发热,汗出不解,心中痞鞭,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。(太阳病篇·165)
【重订266条:太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。此条多心中痞硬、呕吐而下利属实,食积下
利,臭不可闻,当通因通用,大柴胡汤主之。】
【同时伴有呕吐与下利怎么办?重订266条“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤。若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之”。重订293条的“心中痞鞭,呕吐而下利”属实,这种下利是食积下利,拉的是臭垢的东西。食积下利的一个特点是大便不通畅而且臭,特别地臭!这种臭的大便,才是通因通用的指征。拉肚子时,如果拉出的大便很臭,病人又打饱嗝,肚子又胀满,这种拉肚子我们才用大黄。
食积下利,一个是大便臭不可闻,一个是舌苔黄。舌苔黄是食物腐败造成的,食物腐败产生的小分子化合物把舌苔染黄,特点是舌根向舌尖扩散的黄。苔黄未下者,下之黄自去,不兼少阳证可以用承气汤,兼少阳证用大柴胡汤。】
柴胡加芒硝汤证
294.伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也,先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。(太阳病篇·104)
【日晡所发潮热,此属阳明,柴胡加芒硝汤主之。】
柴胡加芒硝汤
柴胡(二两十六铢)黄芩(一两)人参(一两)甘草(炙,一两)生姜(切,一两)半夏(洗,二十铢,本云五枚)大枣(擘,四枚)芒硝(二两)
上八味,以水四升,煮取二升,去滓,纳芒硝,更煮微沸,分温再服,不解更作。
【此小柴胡汤小剂(1/3量)加芒硝。】
(臣亿等谨按金匮玉函方中无芒硝。别一方云,以水七升,下芒硝二合,大黄四两,桑螵蛸五枚,煮取一升半,服五合,微下即愈。本云柴胡再服,以解其外,余二升加芒硝、大黄、桑螵蛸也。)
【这条要注意几点,“宜先服小柴胡汤以解外”,可见《伤寒杂病论》既用表里又用内外,这是有区别的,我们在太阳病篇专门讲过,这里不
再重复。“日晡所发潮热”属阳明,柴胡加芒硝汤主之。柴胡加芒硝汤与小柴胡汤相比较有什么变化?不只是加了芒硝,而且是小柴胡汤小剂1/3量。这个处方使用的时机很多,经常用于急性胰腺炎等疾病。】
柴胡加龙骨牡蛎汤证
295.伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。(太阳病篇·107)
【此少阳神志病方。一身尽重,不可转侧,此少阳证,少阳在人之侧。烦惊、谵语,用龙骨、牡蛎,加铅丹,礞石、磁石、代赭石辈或可替代;再加桂枝、茯苓,因其小便不利、烦惊。龙骨、牡蛎、铅丹、礞石、磁石、赭石,都是重镇药物,烦惊或从少阳治,或从太阳治,即苓桂剂,至于阳明之惊,用大黄。】
柴胡加龙骨牡蛎汤
柴胡(四两)龙骨黄芩生姜(切)铅丹人参桂枝(去皮)茯苓(各一两半)半夏(洗,二合半)大黄(二两)牡蛎(熬,一两半)大枣(擘,六枚)
上十二味,以水八升,煮取四升,纳大黄,切如棋子,更煮一两沸,去滓,温服一升。
本云柴胡汤,今加龙骨等。
【这一条的特点是什么?一是有烦惊、谵语,二是有胸满、小便不利、一身尽重、不可转侧。柴胡加龙骨牡蛎汤是一个治疗少阳神志病的处方,治疗烦惊、谵语等少阳神志病。“一身尽重、不可转侧”是少阳证,因为少阳在人身之侧,少阳就管转侧,由于少阳的枢机不利,所以前转、后转都不利,不可转侧。“烦惊、谵语”,用龙骨、牡蛎加铅丹治疗。铅丹有毒性,不好找到。如果没有铅丹,可以根据情况选择礞石、磁石、代赭石来代替铅丹。为什么方中又有桂枝、茯苓?因为小便不利。这个处方用的龙骨、牡蛎、铅丹(或者礞石、磁石、赭石)都是重镇药。治疗烦惊时,或者从少阳治,或者从太阳治,或者从阳明治,从少阳治是柴胡剂,从太阳治是苓桂剂,从阳明治谵语烦惊用承气剂。柴胡加龙骨牡蛎汤中三阳的药都有,但是少阳是枢机,所以它是治
疗精神疾病的一个特有方。精神疾病,如果见到三阳的症状,就可以用柴胡加龙骨牡蛎汤,比如见到桂枝证,摸着手心潮热汗出,就可以去考虑它,摸着沉而有力的脉也可以去考虑它;不见三阳的症状,只要患者大便不好解,或者稍有不通畅,也可以考虑用此方。有时候患者大便不通畅要仔细问,患者说大便好解,一天解5次,可能就是便秘。一天解5次大便,未必都是腹泻,很多是便秘,也有可能是腹泻,但便秘的情况多。患者告诉你拉肚子,实际上不是,而是大便解不干净,里急后重。
我们治这种疾病很简单。一个神志病患者,摸着脉弦,从症状上来讲,他的描述是胸满、烦惊、谵语、一身尽重、不可转侧,立即想到用小柴胡汤;因为伴有烦惊、谵语,需要用一些镇静的药——龙骨、牡蛎、铅丹或赭石、礞石,其中礞石有通大便的作用,可增强大黄的作用;如果摸着寸脉不够,用桂枝、茯苓;伴有大便不通畅的,用大黄三阳的处方都有了,关键是以少阳为枢机进行化裁
这个处方是我们治疗精神疾病的一个非常核心的处方。用这个处方时,经常会看到患者有热象。大家注意观察,这种精神疾病的烦惊经常出现黄苔。有人可能会有疑问,黄苔还要用桂枝?“桂枝下咽,阳盛立毙”,中医告诉大家不能用。其实听完我们讲《吴述重订伤寒杂病论》,大家就会明白,要突破八纲(表里阴阳虚实寒热),如果不能突破八纲,治疗一般的疾病还可以,但是治不了疑难疾病。大家会发现,《伤寒论》中除了少部分治疗复杂疾病的处方,大部分处方都符合八纲,可是《金匮要略》的大部分处方都不符合八纲。后世很多注家认为《金匮要略》的很多方,不符合中医讲的八纲,都不是张仲景的,都是后人编的。实际上不是的,真正的高手是突破八纲的。
我们前面讲的几个证都是相争太过,如大柴胡汤证、柴胡加芒硝汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证,只不过柴胡加龙骨牡蛎汤侧重于治疗神志病。《伤寒杂病论》的写法有一个特点,形气神是有区别的,大家注意观察。】
【兼太阴脾虚】
296.问曰:上工治未病,何也?师曰:夫治未病者,见肝之病,
知肝传脾,当先实脾。四季脾王不受邪,即勿补之。中工不晓相传,见肝之病,不解实脾,惟治肝也。夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之。酸入肝,焦苦入心,甘入脾,脾能伤肾,肾气微弱,则水不行,水不行,则心火气盛,则伤肺;肺被伤,则金气不行,金气不行,则肝气盛,则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法,实则不在用之。经曰:“虚虚实实,补不足,损有余”,是其义也。余脏准此。(金匮·脏腑经络先后病篇)
【见肝之病,知肝传脾,当先实脾,此木克土也。夫肝之病,补用酸,酸入肝;助用焦苦,焦苦入心,以木旺生火,泻心可也;益用甘味之药调之,甘入脾实脾故也。】
【正邪相争不及,首先就表现为兼太阴脾虚,小柴胡汤里有人参,就是这个原因。只不过人参的剂量要调整,相争不及就要加强人参的作用,再加干姜之类的药物;相争太过,人参要去掉或减量。
什么是“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”呢?比如,小柴胡汤证是经腑同病的本证,患者没有明显的脾虚,为了使正邪相争,正常情况下就用人参,所以小柴胡汤就是“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的代表方。如果明显见到脾虚的人,应该用柴胡桂枝干姜汤这一类的处方。小柴胡汤证可以没有脾虚,这就是“治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,就是“上工治未病”。
“四季脾王不受邪,即勿补之。中工不晓相传,见肝之病,不解实脾,惟治肝也。夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之。酸入肝,焦苦入心,甘入脾,脾能伤肾,肾气微弱,则水不行,水不行,则心火气盛,则伤肺;肺被伤,则金气不行,金气不行,则肝气盛,则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法,实则不在用之。”为什么“实则不在用之”?因为实证用了实脾的办法,会转出阳明。如果患者明显是正邪相争有余的人,重用人参后,会转出阳明,变成大柴胡汤证。脾胃属土,阳明属土,无所复传,如果大柴胡汤证病情不减,患者会出现感染性休克,甚至会死亡。急性热病,或者说热病的急性期、高峰期就是在阳明,先是阳明经证,然后是感染引起胃肠道功能减退,出现阳明腑证,然后出现感染中毒性休克,出现死亡,这是有余之证。所以,“肝虚则用此法,实则不再用之”。
“经曰:虚虚实实,补不足,损有余,是其义也。余脏准此”,这就是我们讲的五行立极。为什么五行要立极?因为五行相生相克,如环无端,如果不立极,脏腑辨证会无法进行。比如,肝病影响脾,脾又影响肾,肾又影响心,心又影响肺,肺又影响肝,五行相生相克,如环无端,一行出现病情,五行都受影响,如不立极,就无法治疗了。大家如仔细问诊就会发现,很多疾病心肝脾肺肾的症状都有,有心悸啊,又不吃东西啊,还咳嗽啊,心下痞满啊,又腰酸啊,这病咋治啊!特别是慢性病,大家去问诊,心肝脾肺肾的症状,都能够问出来。五行相生相克,如环无端,如果不立极,治疗就会出现问题,你开哪一行的处方,或者效果不明显,或者多少有点效,但是你根本没有切中疾病的要害,就不能产生特殊的疗效。脏腑辨证的弊端,就因为五行相生相克,任何一个脏器的病变都会引起其他四个脏器的病变、功能的改变,所以容易导致辨证迷失。如果要做到辨证不迷失,必须五行立极,找出究竟是哪一行病了,然后再考虑其他四行。我们以后会反反复复给大家讲五行立极。
张仲景写书,该写清楚的地方,他写得很清楚,该不写清楚的地方,他就含糊其词。《伤寒论》写得比较清楚,《金匮要略》有好多地方都含糊其词,想说、又说半句。《金匮要略》很多篇,都写得吞吞吐吐。当然,说吞吞吐吐吧,其实他说的也比较清楚,但是你说写得很清楚吧,却又意犹未尽。
“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,此木克土也。“夫肝之病,补用酸”,酸入肝;“助用焦苦”,焦苦入心,木旺能生火,可以泻心,即泻其子;“益用甘味之药调之”,甘入脾,实脾。这是讲五行制化的一些基本原理。我们已经讲过很多实例了,以后我们还要不断地讲实例,来告诉大家五行制化对脏腑辨证的影响。
我们讲外感六经气化,内伤五行立极,内外交织。为什么内外是交织的?比如,续命汤是治外感还是治内伤?续命汤当然能治外感了,能够治疗慢性支气管哮喘、支气管炎慢阻肺的急性发作合并急性感染,它当然能治急性病了。但是它是单纯治外感的处方吗?单纯治外感的处方应该是麻黄汤,续命汤是在麻黄汤的基础上加了人参、干姜、当归、川芎,所以它治的是内伤,治的是在内伤疾病基础上发生的外感。外感六
经气化,内伤五行立极,但是内外能完全分开吗?内伤疾病患者就不外感了吗?很多外感疾病都有内伤的基础。为什么容易发生外感?因为有内伤病的底子,所以就容易发生外感。内伤是痼疾,外感是卒病,痼疾与卒病是相互影响的。那么内伤与外感不需要分吗?那当然得分了,所以才有《伤寒论》和《金匮要略》两本书。外感、内伤都不分,那怎么治病啊?可是外感与内伤能分吗?《伤寒论》和《金匮要略》本是一本书啊,合起来是一本《伤寒杂病论》,两者怎么能分呢?外感六经气化,六经气化怎么来的?五行运化六气啊。内伤五行立极,五行产生什么?五行到最后产生风寒火热燥湿,就是六气。所以,外感内伤,分而合,合而分;六经气化与五行立极,分而合,合而分,就是这个道理。
297.伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。(太阳病篇·147)
【慢性肝病多并发慢性胆囊炎。胸胁满微结,乃慢性胆囊炎或胆结石导致局部肌紧张。原文列太阳下篇,与柴胡桂枝汤并列,与结胸相鉴别。此证舌虽淡,然右关无力,左关弦劲,故非厥阴。】
柴胡桂枝干姜汤
柴胡(半斤)桂枝(去皮,三两)干姜(二两)栝蒌根(四两)黄芩(三两)牡蛎(熬,二两)甘草(炙,二两)
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服,初服微烦,复服汗出便愈。
【服柴胡桂枝干姜汤,初服微烦,勿惊,复服汗出便愈。】
【慢性肝病多并发慢性胆囊炎,这方面西医讲得很清楚了。“胸胁满微结”,可见于慢性胆囊炎和胆结石导致的局部肌紧张,具体在墨菲氏点的位置。此条原文列在太阳病下篇,与柴胡桂枝汤并列,与结胸相鉴别。当然,柴胡桂枝干姜汤不只是治疗慢性肝病合并慢性胆囊炎,我是在用最经典的例子,给大家讲述什么情况下可以用到它,讲述这种情况中医、西医是怎么汇通的。大家不要纠结于个别的字眼,我们的举例只是为了让大家更深刻地理解问题。
此证虽然是舌淡,但是右关无力,左关弦劲,所以不是厥阴病。柴胡桂枝干姜汤的特点是右关无力,这是脾虚;左关弦劲,病在少阳。如果左关是弦而无力,才是厥阴病。大柴胡汤与柴胡桂枝干姜汤都用柴胡、黄芩和解少阳,但是大柴胡汤证阳气有余,所以用芍药泻肝和营;柴胡桂枝干姜汤证阳气不足,所以用桂枝温阳;实则阳明,大柴胡汤以大黄通腑;虚则太阴,柴胡桂枝干姜汤以干姜温脾;大柴胡汤用半夏、生姜和胃,寒中配热;柴胡桂枝干姜汤以天花粉止渴,热中配寒,两方都以少阳为枢,都属于寒温并用。
“胁下痞鞭,去大枣,加牡蛎”,这是小柴胡汤的加减法,柴胡桂枝干姜汤用牡蛎即源于此。慢性肝胆疾病容易出现形质损伤,出现肝硬化,甚至肝癌,“胁下痞鞭,去大枣,加牡蛎”,已经开始治疗形质病了。柴胡桂枝干姜汤治的是少阳不足之证,多慢性病,因其胸胁支满所以用牡蛎来散结。方中的天花粉用的也是很巧妙,不仅可用来止渴,也是一个保肝的药物,一味天花粉就可以降酶,而且天花粉还能够治疗形质疾病,可治疗肿瘤、肝硬化等形质疾病。柴胡桂枝干姜汤治不足之病,正因为正邪相争不足,疾病慢性化,出现慢性肝炎、肝纤维化、肝癌;大柴胡汤以枳实、大黄通腑,还是治疗气化病、急性病为主,比如急性阑尾炎,胰腺炎,等等。柴胡桂枝干姜汤以甘草、桂枝、干姜温阳;大柴胡汤去人参,因为正邪相争太过不能用人参,已反复给大家讲过这个道理。
大家看柴胡桂枝干姜汤有个巧妙之处在哪里?柴胡配黄芩的基本架子是不变的,干姜配甘草、桂枝这是温太阴的药物,加天花粉和牡蛎治什么?复形质。因为胁下痞硬满,摸着硬了,肝脏长大了,容易出现肝纤维化、肝硬化,方中的天花粉、牡蛎都有复形质的作用。慢性病容易形质损伤,麻黄汤证就不需复形质,正常人感冒用麻黄汤,如果反反复复感冒后长期咳嗽,形成慢性支气管炎、肺气肿,已经形质损伤了,此时用续命汤的疗效强于麻黄汤。
再给大家补讲一下甘草。我们讲,太阳的烦惊,用苓桂剂;少阳的烦惊,用柴胡剂;阳明的烦惊,用硝黄剂,即大黄、芒硝。柴胡加龙骨牡蛎汤用了桂枝、茯苓,为什么没用甘草呢?甘草有兴奋作用,不足之人经常用它,但是柴胡加龙骨牡蛎汤治的是精神疾病,甘草的神经兴奋
作用、拟皮质激素样作用,能够使患者更兴奋,所以不用甘草。我们以前讲过,茯苓的有效成分是茯苓酸,需要用酸性水提取,甘草有甘草酸,能够促进茯苓的有效成分溶出。那么,柴胡加龙骨牡蛎汤不用甘草,茯苓的有效成分怎么溶出呢?方中的大黄含大黄酸,能够帮助茯苓的有效成分溶出,所以就不用甘草了。
柴胡桂枝干姜汤煎服法中讲“初服微烦,复服汗出便愈”,这是讲初服柴胡桂枝干姜汤,出现微烦不要怕,继续服用,复服汗出便愈。少阳病的特点是什么呢?“必蒸蒸而振,汗出则愈”。之前讲过一条,“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解”,这就是初服微烦,勿惊,复服必汗出而解。为什么会“初服微烦,复服汗出便愈”呢?少阳病的特点就是正邪相争,汗出便愈,但是患者脾虚,脾气不足,正气不足以抗邪,就不能汗出。所以,方中加柴胡、桂枝、干姜使正邪相争,导致初服微烦,复服汗出便愈。
《伤寒杂病论》有个理中人参黄芩汤,理中汤重用炙甘草为人参汤,再加桂枝、黄芩,就是理中人参黄芩汤。这个处方是我考证出来的。实际上,理中人参黄芩汤就是柴胡桂枝干姜汤去了柴胡、牡蛎、天花粉,加了人参、白术,用人参、白术来替代柴胡、牡蛎、天花粉,更重太阴,更偏气化,也是一个治疗少阳与太阴同病的处方。大家比较它们细微的区别,理中人参黄芩汤更偏重于功能改变。如果肝胆疾病明显表现为消化不良的症状,可用理中人参黄芩汤,方中有人参、白术、桂枝这些补太阴的药。方中的人参、白术、干姜、甘草、桂枝,就是理中汤重用炙甘草加桂枝,这是一个补脾的处方。因为太阴脾虚,正邪相争不及或正邪不争,一旦用了白术、人参、干姜、甘草、桂枝之后,就容易出现正邪相争,转出少阳,出现疾病的活跃,所以用了一点黄芩来清泻。这个治疗的是什么呢?是西医讲免疫耐受的疾病,比如慢性肝炎完全不活跃、处于免疫耐受期,加了人参、白术、干姜、甘草、桂枝,吃了以后转氨酶可能升高,这就是正邪相争,疾病活跃,此时要加黄芩,处方就是理中人参黄芩汤。如果相争更明显的,更偏少阳的,再加柴胡,就是柴胡桂枝干姜汤,不过多了天花粉、牡蛎,可复形质而已。柴胡桂枝干姜汤与理中人参黄芩汤,一个偏重于少阳,一个偏重于太阴;
一个偏重于形质,一个偏重于气化;一个存在正邪相争但是不及,一个主要是正邪不争,即西医讲的免疫耐受。患者用了人参、白术、桂枝、干姜、甘草之后,常常可以出现口苦、不欲饮食等少阳病的症状。如果在方中加一点黄芩,就不会出现上述症状,加了黄芩就是《伤寒杂病论》的理中人参黄芩汤。】
298.柴胡桂姜汤:治疟寒多微有热,或但寒不热。服一剂如神。(金匮·疟病篇)
【《太平惠民和剂局方》之逍遥散:柴胡、当归、芍药、白术、茯苓、甘草。柴胡强肝之用,当归、芍药养肝之体,白术、茯苓培土营木,甘草和之。
重订793条:退五脏虚热,四时加减柴胡饮子方。冬三月加:柴胡(八分)白术(八分)大腹槟榔(四枚,并皮子用)陈皮(五分)生姜(五分)桔梗(七分)。春三月加:枳实,减:白术共六味。夏三月加:生姜(三分)枳实(五分)甘草(三分)共八味。秋三月加:陈皮(三分)共六味。上各叹咀,分为三帖,一帖以水三升,煮取二升,分温三服。如人行四五里进一服。如四体壅,添甘草少许,每帖分作三小帖,每小帖以水一升,煮取七合,温服,再合滓为一服,重煮,都成四服。此少阳太阴四时常服方。】
【柴胡桂姜汤治疟寒多微有热或但寒不热,治寒疟。《太平惠民和剂局方》有逍遥散,用柴胡、当归、芍药、白术、茯苓、甘草,因为肝体阴而用阳,所以用柴胡强肝之用,加当归、芍药养肝之体,然后加白术、茯苓培土抑木。如果柴胡强肝之用不够,可以加茵陈、麦芽等;当归、芍药养肝之体不够,加川芎;白术、茯苓培土抑木不够,加党参;如果转出少阳,加丹皮、栀子、黄芩,等等。逍遥散还可以五行立极,加上地黄就可治水了。
《金匮要略》“杂疗方,退五脏虚热,四时加减柴胡饮子方”,这是少阳太阴的四时柴胡方,它的基本方是柴胡、白术、陈皮、生姜、槟榔、桔梗,与逍遥散很相似,这是少阳太阴病常服的一个基本方。这个处方大家可以反反复复地去使用,也是很有意思的一个处方。
春三月加枳实,加枳实就是桔梗配枳实,这是调气的一个经典配
伍,比如荆防败毒散等方,大家去思考。】
【少阳头风】
299.侯氏黑散:治大风,四肢烦重,心中恶寒不足者。(《外台》治风癫。)(金匮·中风历节病篇)
【病位在少阳头面,去柴胡,重用菊花、黄芩;当归、川芎养肝之血;加牡蛎潜降;心中恶寒不足,乃病机有寒,用干姜、细辛;四肢烦重,用白术、桂枝;风痰上扰,用矾石,茯苓;人参,见肝实脾,化痰之本;火郁发之,用桔梗、防风。此治头面诸病属少阳者。】
侯氏黑散
细辛(三分)
茯苓(三分)
菊花(四十分)白术(十分)牡蛎(三分)桔梗(八分))防风(十分)人参(三分)矾石(三分)黄芩(五分)当归(三分)干姜(三分)川芎
(三分)桂枝(三分)
上十四味,杵为散,酒服,方寸匕,日一服,初服二十日,温酒调服,禁一切鱼肉大蒜,常宜冷食,六十日止,即药积在腹中不下也,热食即下矣,冷食自能助药力。
【此柴胡桂枝干姜汤以菊花易柴胡,去栝蒌根、甘草,加人参、白术、当归、川芎、细辛、茯苓、矾石、桔梗、防风。】
【侯氏黑散治的是头面疾病,病位在少阳头面,所以不用柴胡,重
用菊花、黄芩,加牡蛎潜降;因为是内伤疾病,肝体阴而用阳,所以加当归、川芎养肝之体,这与续命汤的机理很相似。心中恶寒不足说明是一个寒证,用干姜、细辛;四肢烦重用白术、桂枝;见肝之病,知肝传脾,当先实脾,用茯苓、人参;风痰上扰加矾石;火郁发之,用桔梗、防风。头面疾病属少阳的,都可以用这个处方,它的特点就是菊花、黄芩、牡蛎治少阳,去柴胡重用菊花。这个处方菊花量要四十分,一定要记住是重用菊花。菊花配黄芩,就是小柴胡汤的架子。这就是侯氏黑散的配伍,其实就是柴胡桂枝干姜汤把柴胡换成菊花,去天花粉、甘草,加人参、白术、当归、川芎、细辛、茯苓、矾石、桔梗、防风这些药。
有人觉得侯氏黑散这个处方很不合理,“心中恶寒不足”,明明是
个阳虚的人,怎么以菊花为君,黄芩为臣?张仲景怎么连八纲都不懂?其实,这就是直取其病,随证加减。既然是头面疾病,那就用菊花,病在少阳,就用菊花、黄芩,直取其病;既然是阳虚,那就加桂枝、干姜、细辛、人参,随证加减。
怎么随证加减?阴虚就加熟地、山药、山茱萸,那就是杞菊地黄丸。杞菊地黄丸加当归养肝之体,就是《眼科阐微》的加味明目地黄丸,与侯氏黑散的意思很相似。如果是下元不足,精血亏虚,肾虚为主,阴虚为主,侯氏黑散去桂枝、干姜等,合用六味地黄丸,不就是杞菊地黄丸吗?《杂病证治新义》有一个天麻钩藤饮,也治大风,用天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、牛膝、杜仲、益母草、寄生、夜交藤、茯神,道理是一样的。我们还是可以用黄芩、菊花、牡蛎为主,加天麻、钩藤、石决明、牛膝、杜仲、桑寄生填固下元,不过是把桂枝、干姜、细辛去了,随证加减而已。
《外台秘要》黄芩汤(即六物黄芩汤)治干呕下利,与侯氏黑散相比较,都用黄芩、人参、干姜、桂枝,不过是六物黄芩汤多了半夏治中焦,没有矾石除风痰上扰,因为病不在上焦,不是在头面,所以不需要矾石除风痰上扰;多了大枣,没有菊花、白术、细辛、茯苓、牡蛎、桔梗、防风、川芎这些药物。两个处方的区别就是,六物黄芩汤治中焦,侯氏黑散治上焦。就像小芳婆婆的那个病——眼底出血,那是少阳病,重用菊花、黄芩、牡蛎;舌质淡,这是寒证,加桂枝、干姜、细辛、人参,这就是侯氏黑散,可以治疗眼底出血。这是急温之,温过了还可以补,怎么补?可以加山药、地黄、山茱萸这些药。这都是很简单的道理。】
【三阳合病】
300.三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。(268)
【浮者太阳,大者少阳,上关上,此少阳,可与后世柴葛解肌汤。】
【“脉浮大”,浮者在太阳,大者在少阳。“上关上”说的是少阳,
可以用后世的柴葛解肌汤,也可以用我们的六合汤。】
卷七辨阳明病脉证并治
【阳明概论】
一、脉证提纲
301.阳明之为病,胃家实(一作寒)是也。(180)
【胃家指阳明胃与大肠。】
【阳明病篇分为阳明概论、阳明经证和腑证。我们每一条经的病都会先讲概论,然后讲在经、在腑,或者寒化、热化。
首先讲阳明病脉证提纲。“胃家”不是单纯地指胃,阳明胃与阳明大肠都叫“胃家”。条文是“阳明之为病,胃家实是也”,而不是胃实是也,这里的胃包含了大肠,指的是“胃家”。】
302.伤寒三日,阳明脉大。(186)
【太阳脉浮,阳明脉大,少阳脉弦,此即脉之长、宽、高。脉位高者,在太阳;脉体宽者,在阳明;脉形长者,在少阳,弦者,端直以长。
为什么阳明脉大?阳明脉大是阳明病的高动力循环。因为阳明病有感染导致的持续炎症反应,可能是由外部病原微生物的入侵感染所致,也可能是其他非细菌、真菌性的感染,非病原微生物型炎症就是非感染性炎症。大家知道炎症局部是红、肿、热、痛,在局部红、肿、热、痛的基础上导致全身炎症的应答,西医叫全身炎症反应综合征。全身炎症反应综合征的一个特点就是高动力循环,导致脉搏变宽,我们叫作阳明脉大。
阳明病大热、大渴、大汗、脉洪大,就是由于高动力循环。为什么出现高动力循环?因为患者发烧,发烧的情况下,大热导致高动力循环;然后发烧出汗,导致大汗;出汗使体液丢失,又导致大渴,这是一个连续的炎症反应。阳明病既可表现为汗出热退,也可表现为汗出热不退,其中汗出热不退是阳明病的特征之一。汗出热退是炎症反应被终止
了,但汗出之后热不退说明炎症还在持续。我们讲太阳病发汗则已,太阳病如汗出身彻,就出现为汗出热退,脉静身凉,这是卫分证的特点。如果汗出热不退,就不是卫分证。】
303.伤寒转系阳明者,其人濈然微汗出也。(188)
【麻黄汤证本无汗,若汗出不解,续自汗出,此转阳明。】
【伤寒麻黄汤证本无汗,应发表汗出则解。如果续自汗出,没有发表,患者自己出汗,濈然微汗出,这就是转阳明。“伤寒转系阳明者,其人濈然微汗出也”,也就是所谓的续自汗出,此转阳明。因为麻黄汤证本来是没有汗的,汗出之后应是热退、脉静、身凉。如果没有经过发表,患者出汗了,或者发汗后汗出不解,续自汗出,“其人濈然微汗出者”此转阳明。
这三条,第一条是阳明病脉证提纲,讲阳明病最基本的特点是“胃家实”,“胃家”包括阳明胃、阳明大肠;第二条讲阳明病的脉,“伤寒三日,阳明脉大”;第三条“伤寒转系阳明者,其人濈然微汗出也”,讲阳明病的汗出。第一条是阳明病脉证提纲,其他两条是对脉证提纲的补充。】
二、阳明病机
304.问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明。不更衣,内实,大便难者,此名阳明也。(181)
【太阳病亡津液,燥化转阳明,故白虎汤以知母养阴清热,承气汤以芒硝润燥软坚。】
【这条讲的是太阳病亡津液,燥化转阳明,所以说白虎汤用知母养阴清热,承气汤用芒硝软坚润燥。《吴述寒杂病论研究》标本法篇讲过,“阳明之上,燥气治之”。“太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明”,太阳病亡津液燥化则转阳明。“不更衣,内实,大便难者,此名阳明也”,这是指阳明腑实证。】
305.阳明病,本自汗出,医更重发汗,病已瘥,尚微烦不了了者,此必大便鞭故也。以亡津液,胃中干燥,故令大便鞭。当问其小便日几
行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出。今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。(203)
【阳明病已瘥,尚微烦不了了者,此必大便硬故也,腑气下行则心火下潜,微烦自去。若虚烦者,栀子豉汤证,虚指无腑实,此实烦。】
【这条的“阳明病,本自汗出”,与前面一条“伤寒转系阳明者,其人濈然微汗出也”是可以互参的,都是讲没用汗法,患者自己出汗。阳明病已瘥,“尚微烦不了了者,此必大便鞭故也”,是说阳明病已经好了,热已经退了,但是还有一些烦躁,“微烦不了了者,此必大便鞭故也”。因为腑气下行则心火下潜,微烦自去;若腑气不能下行,心火不能下潜,微烦不能自去。
前面讲痞症时,讲过泻心汤。泻心汤用黄芩、黄连泻心,因木生火,故用黄连清心,并用黄芩清肝。泻心汤除了用黄连、黄芩,还配了大黄。之所以加大黄,因为腑气下行,致心火下潜,微烦自去。也正是这个原因,我们讲半夏泻心汤时,反反复复地讲了中焦对上焦、下焦的影响。腑气下行导致心火下潜,则微烦自去,这条指的是实烦。如是虚烦,则是栀子豉汤证,后面再详讲。什么叫作虚烦?什么叫作实烦?虚,不是指正气虚弱,而是指没有腑实。“胃中空虚,客气动膈”指的是没有腑实,不是指正气虚。张仲景讲的虚实,与后世八纲辨证讲的虚实是有区别的。
为什么大便会硬呢?机理是“以亡津液,胃中干燥,故令大便鞭”。阳明经证大热、大渴、大汗、脉洪大,因为发热导致大量出汗,导致体液的丢失。体液丢失就会出现血容量减少,血液浓缩。大家知道,大便最后被吸收水分是在乙状结肠,而乙状结肠吸收大便中水分的过程受体液的调节,当体液多时,大便里的水分被吸收得就少;当体液少时,大便里的水分被吸收得就多。大便里的水分被吸收得多,大便就会干燥。
我们知道,持续的炎症反应之后,会出现两个变化。第一,持续的炎症应答会抑制胃肠道的蠕动,使大便在消化道停留的时间过久,导致肠道内容物的液体被过分吸收,大便就干燥。正因为持续炎症会抑制胃肠道的蠕动,导致胃肠内容物停留时间过久,所以大、小承气汤要用厚朴、枳实促进胃肠道的蠕动。第二,由于持续的炎症反应,出汗后体液
丢失,导致肠道主动吸收水分的能力增强,也会导致肠道内容物的水分减少,大便也干燥。大家都有这个经验:持续发烧几天之后,就觉得腹胀、大便干燥,这是人体对炎症的应答。持续的炎症反应抑制胃肠道的蠕动,同时机体主动吸收水分的能力增强,导致大便干燥,这里就讲了阳明病大便硬的机理。
“当问其小便日几行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出。今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。”体内液体的排出,主要是通过大便、小便、呼吸道和皮肤。皮肤可出汗,呼吸道呼出的气体里含有水分。正常人体的汗液及呼吸道的水分是比较固定的,汗液可以主动调节。持续的炎症反应的时候,如果体内水分减少,会出现大便和小便的改变。大家知道,有炎症的时候小便短赤,尤其是大便干燥的时候,小便的次数会进一步的减少,小便量也会减少,以保持足够的体液。】
306.脉阳微而汗出少者,为自和(一作如)也,汗出多者,为太过。阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过。太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因鞭也。(245)
【寸为阳脉,尺脉为阴,此以脉位定阴阳。《辨脉法》:寸口脉微,名曰阳不足;假令尺脉弱,名阴不足。阳脉(寸脉)微而汗出少者,为自和;寸脉微而汗出多者,为太过;寸脉实而出多者,亦为太过。太过者,阳绝于里。阳指太阳,阳绝于里,乃太阳传于阳明之里。且亡津液,大便因硬,是转阳明,可与大黄附子汤。】
【我们讲过阴阳脉法,以脉位来定阴阳:寸脉为阳脉,尺脉为阴脉。《辨脉法》:“寸口脉微,名曰阳不足”,“假令尺脉弱,名阴不足”。
“脉阳微而汗出少者,为自和(一作如)也,汗出多者,为太过。阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过。太过者,为阳绝于里”。这条的阳脉指寸脉,“脉阳微,汗出少者,为自和”,是指寸脉微,汗出少者,为自和或者为自如。“汗出多者,为太过”,指寸脉微而汗出多者,为太过,也就是桂枝甘草汤证、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证。临床上脉诊时,大家如摸到寸脉微——寸脉没有力气、摸着很微细,再一摸患者手心汗多,这是一个心阳虚的人,一定心慌、心悸,是个桂枝甘草龙骨牡
蛎汤证。一定要搞清楚,“汗出多者,为太过”,“太过”不是实的意思。“阳脉实”指寸脉实。“因发其汗,出多者,亦为太过。太过者,阳绝于里”,“阳”指太阳,太阳传阳明之里。“亡津液,大便因鞭”,此转阳明,可与大黄附子汤。
这条讲阳绝于里,还有阳绝于表。阳绝于表是什么?“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之”。本是桂枝汤证,误用麻黄发汗,亡阳漏汗,这就是阳绝于表,用桂枝加附子汤。所以,如果摸到寸脉是浮缓脉,“阳脉实,因发其汗”,应用桂枝汤微发汗,如大发汗“出多者,亦为太过。太过者,阳绝于里,亡津液,大便因鞭也”。如果是阳绝于里,亡津液,大便因鞭,用大黄附子汤;如果是阳绝于表,亡津液,漏汗,用桂枝加附子汤。】
307.脉浮而芤,浮为阳,芤为阴,浮芤相抟,胃气生热,其阳则绝。(246)
【浮为阳脉,芤为阴脉,此以脉性定阴阳;《辨脉法》:凡脉大、浮、数、动、滑,此名阳也。脉沉、涩、弱、弦、微,此名阴也。浮芤相抟,芤者阴虚,浮者阳浮,阴不敛阳,故使大汗出,因转阳明,乃生胃热。】
【上一条讲的阳脉、阴脉分别指寸和尺,是以脉位定阴阳,这一条讲的是以脉性定阴阳——浮为阳脉,芤为阴脉。“脉浮而芤,浮为阳,芤为阴,浮芤相抟,胃气生热,其阳则绝”。《辨脉法》:“凡脉大、浮、数、动、滑,此名阳也。脉沉、涩、弱、弦、微,此名阴也”。所以芤脉是个阴脉,浮芤相抟,芤者阴虚,浮者阳浮,阴不敛阳,故使汗出,因转阳明,乃生胃热。由此可知,白虎汤需用石膏配知母。
最近治一个舌癌,用的是导赤散加减。我们说导赤散来自于《伤寒杂病论》,其实就是竹叶石膏汤的加减。竹叶石膏汤治的是热病后期,外感用石膏。而导赤散治的是内伤,不用石膏可配黄连,竹叶配黄连,就是成了导赤散的加减;竹叶配石膏,就是竹叶石膏汤法,两方是有渊源和由来的。有人要问导赤散为什么用黄连?黄连清心。舌癌与心、胃都有关系,阳土所生在君火,阳明胃为心宣布其化之地,清心可以清
胃,清胃可以清心。导赤散去石膏用黄连,与竹叶石膏汤一个治内伤,一个治外感。】
308.本太阳,初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也伤寒发热,无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也(185)
【太阳病汗出不彻,因转阳明。】
【这条讲太阳病,汗出不彻,因转阳明。太阳转阳明有几个原因,第一是“伤寒发热,无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者”,就是讲本是发热无汗,没有发表,呕不能食,此时患者出现汗出叫“反汗出”,此转阳明。我们讲阳明病大热、大渴、大汗、脉洪大,第一条是讲疾病的自然转归。第二是“本太阳,初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也”,这是如发汗,汗出不彻也转阳明。第三是发汗太多,“太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因鞭也”。发汗太多,也转阳明。第四是“脉浮而芤,浮为阳,芤为阴,浮芤相抟,胃气生热,其阳则绝”。这条指的是阴虚之人,阴血亏虚之人,生了病容易发生阳明病。阴血亏虚内热重的人,被外感诱发之后,疾病容易传阳明,即热体人容易转阳明。
这四条讲了疾病的几种转归,一是本来无汗,患者自己反汗出了,此转阳明,这是自然传变;二是汗出不彻转阳明;三是发汗太过,亡津液转阳明;四是脉浮而芤,阴血亏虚之人得了外感病容易转阳明。我们说五运六气内外相召,风寒火热燥湿是外感的六淫,还有体内的风寒火热燥湿。五行化六气,我们体内的六气与自然界的六气相互感召,阴虚火旺之人、内火炽盛之人得了外感病容易转入阳明。这几条讲为什么这些人容易发生阳明病,也就是讲阳明病的病机。】
309.伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日,大便鞭者,为阳明病也(187)
【黄家必小便不清,若小便自利者,不能发黄。此条太阴转出阳明,可与太阴病篇桂枝加大黄汤。】
【“伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴”,这个在太阴病篇再详细讲。“太阴者,身当发黄”,指的是湿重于热的黄。“若小便自利者,不能发黄”,因为黄家必小便不清,小便自利者不能发黄。大家知道,胆红素通过大便和小便排出,粪胆原排出,大便是黄色的;其实小便也是微黄色,是我们的尿胆原排出。如果黄疸患者,胆红素显著升高的人,他的小便颜色是黄色的,所以黄家必小便不清,若小便自利者,不能发黄。“至七八日,大便鞭者,为阳明病也”,这条讲的是太阴转出阳明,可与太阴病篇的桂枝加大黄汤。太阴病经常转出阳明,太阴病的患者如果大便硬了,就转出了阳明。举个例子,一个脾阳虚的理中丸(汤)证患者,如果发生智齿冠周炎,牙龈发炎了、牙龈肿了,几天后大便不好解,这就是太阴转出阳明,用理中汤加大黄就可以治疗。
我们讲“虚则太阴,实则阳明”,其实虚实可以错杂。平时可以是个太阴病,当发生急性炎症的时候,就能够转为阳明病。大家知道吗?这种人其实也是伏邪,因为很多慢性牙龈炎的患者、智齿冠周炎的患者,他们的口腔都有细菌,而且是病原菌的潜伏。当细菌活跃的时候,表现为阳明病;当牙龈的炎症潜伏下去、缓解的时候,表现为太阴病。这就是我们讲的太阴转出阳明,可以用桂枝加大黄汤、理中丸(汤)加大黄或者连理汤,这些都是随证加减
理中丸(汤)有两个重要的化裁:一个是由太阴传入少阴,用附子理中丸;一个是由太阴转出阳明,用连理汤,用黄连去清。我们知道,心下为君火宣布其化之地,所以太阴转出阳明时,可用黄连去清;如有便秘,可再加大黄。】
310.问曰:病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即汗出而恶热也。(183)
【发热前恶寒,此体温上升期,需区别伤寒,阳明脉大,伤寒脉紧。阳明必随之发热,恶寒将自罢,即汗出而恶热。】
【“病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?”“不发热而恶寒”,我们往往把它当成太阳病。但是条文又讲“虽得之一日,恶寒将自罢,即汗出而恶热也”,这不是太阳病,而是阳明病。阳明病的“不发热而恶寒”与太阳病的区别是什么?阳明脉大,伤寒脉紧,脉浮紧才是太阳伤
寒;如果摸到一个大脉,那是阳明病。
人体发热的表现首先是恶寒,导致肌肉收缩产热,然后是体温上升,可见发热前是可以有恶寒的。只不过发热前的恶寒,一个是太阳伤寒的恶寒,需用麻黄去解表;一个是阳明病的恶寒,这是因为还未发热所以感觉冷,一旦肌肉收缩产热增加,随后就是“恶寒将自罢,即汗出而恶热也。”什么叫恶寒将自罢?不需要服药发表,恶寒就消失了,所以叫“恶寒将自罢”。随后患者就汗出而恶热,有恶热就与伤寒证不同。伤寒的恶寒需要发表,有一分表证,便有一分恶寒;而阳明病的恶寒将自罢,即汗出而恶热也。两者脉上的区别,一个脉紧,一个脉大。】
311.问曰:恶寒何故自罢?答曰:阳明居中,主土也,万物所归,无所复传,始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也。(184)
【阳明主阖。】
【这条讲恶寒自罢的机理。阳明主阖,“阳明居中,主土也,万物所归,无所复传”,热性病传入阳明就到了极期,即热性病的极期就是到阳明,无所复传。如果热性病继续传入三阴,第一,阳气不足会发生感染性休克等。感染可伤到免疫系统、消化系统,如果导致消化功能减退,抑制胃肠道蠕动,就出现了太阴病;然后发生感染性休克,就出现了少阴病,这是第一种情况。第二,阴血虚之人传入营分血分,动风动血。这两种情况,都是感染所导致的机体功能的严重障碍,而感染的极期在阳明,大热、大渴、大汗、脉洪大,高热发生在阳明。实际上阴血虚之人传入三阴,出现血分营分证,即使发热,热象都不那么高,急性炎症反应与体温的持续上升,反而要轻于阳明病。阳明病为炎症表现的极期,所以叫“阳明居中主土也,万物所归,无所复传。始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也”。
阳明病机前面几条,讲了何故得阳明病。伤寒没有得到治疗,反而发热汗出转阳明;汗出不彻转阳明;太阳病发汗不止,汗出太多,亡津液,转阳明;阴血亏虚之人得了外感,容易转阳明,具体讲了这四条重订309条讲太阴转出阳明,太阴阳明相为表里。重订310、311,讲了阳明病与恶寒的关系,如何与太阳病相区别,最后讲阳明病恶寒及恶寒自罢的机理。】。
三、阳明病欲解时
312.阳明病,欲解时,从申至戌上。(193)
【阳明病,变在日晡。】
【这一条讲阳明病变化的特征,日晡是阳明病发生变化的时间。这个大家都很熟悉,后面条文还要反复讲。】
四、阳明禁忌
313.阳明病,不能食,攻其热必哕。所以然者,胃中虚冷故也以其人本虚,攻其热必哕。(194)
【阳明病,不能食,此胃寒。】
【阳明病不能食是胃寒,中寒就不能攻其热。阳明热证的特点是能食、消谷善饥;如果阳明病不能食,叫作阳明中寒。不能食名中寒,阳明中寒者,不能攻其热,“攻其热必哕。所以然者,胃中虚冷故也”。这条讲要区别阳明热病与寒病,阳明有中寒证,不能够攻其热。】
314.伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。(204)
【伤寒呕多,此胃气寒而上逆,不可下。】
【伤寒可以是正常人受了外寒,发生伤寒,也可以是寒性体质的人感受外寒,这种人往往合并有内寒。如果伤寒患者体内有寒邪,导致了胃气上逆,“虽有阳明证,不可攻之”,不可攻其热。
大家知道,伤寒出现呕多的人常常夹湿,不仅有寒还有湿。有寒湿之人才会出现呕多,比如藿香正气散证之类的患者,才会表现为伤寒呕多。寒湿体质的人受了寒表现为呕多,虽有阳明病(湿郁可以化热),但是不可攻之。治疗湿郁化热的代表处方是甘露消毒丹、三仁汤这类的处方,不能用白虎汤、承气汤之类的处方攻其热。】
315.阳明病,心下鞭满者,不可攻之。攻之利遂不止者死,利止者愈。(205)
【心下鞭满,此胃中癌肿,非大肠燥屎,不可峻下。利遂不止者,水、电解质与酸碱平衡紊乱,休克死亡。】
【“阳明病,心下鞭满”,心下是胃的地方,摸着胃的地方又硬又满。满是胀满的意思,硬是指心下感觉摸着很硬。这种硬有两个原因:第一个是急性腹膜炎,急性腹膜炎导致腹膜刺激之后,整个腹部板硬但是除了胃穿孔,急性腹膜炎所致的硬是从下腹部开始,往全腹发展。因为食物、粪便往低处走,或者由于炎症的刺激,或者腹腔感染有腹水,或者肠的内容物流出来,总之受重力作用影响,都是往下走,所以以中下腹的鼓胀为明显。第二个,如果硬满部位局限于心下,仅仅是心下这个位置硬满,而没有其他部位的硬满,那么这是胃癌,或者是肝左叶的肿瘤。因为肿瘤组织的硬度是正常组织的5~30倍,胃癌或者肝左叶的肿瘤患者心下才会硬,又由于肿瘤占位导致患者觉得满,心下鼓鼓的。
如果是急性腹膜炎导致的硬,应该是全腹硬,而且不伴有胀满。因为腹肌紧张,不会出现局部占位所导致的鼓胀,不会出现高出正常视线的鼓胀。如果心下又硬又满,那是肿瘤导致的。心下硬满,此胃中癌肿,不是大肠燥屎,不是大便的问题,不可峻下。峻下利遂不止者死,这是因为峻下导致患者的水电解质、酸碱平衡紊乱,进而休克死亡。“利止者愈”,利止者是什么呢?水电解质、酸碱平衡紊乱,因为没有持续的腹泻,还可以纠正。“愈”是什么意思?“愈”是指心下硬满好了、肿瘤就好了,还是指攻下之后腹泻停止了?心下硬满明明说不可攻之,那么误攻之后“利止者愈”,如果是指心下硬满好了、肿瘤好了,那为什么叫“不可攻之”呢?“利止者愈”是不是指腹泻停止了,患者就能恢复过来了,这个恢复不是指心下硬满。大家去思考这些问题。
316.阳明病,面合色赤,不可攻之,必发热,色黄者,小便不利也。(206)
【面合色赤,阳明胃热上攻,不可下。色黄者黄疸,必小便黄短。】
【面合色赤指的是阳明胃热上攻,上熏头面。面合色赤不可下,因为这里的热是上熏头面。黄疸必小便黄短,所以“色黄者,小便不利也”。大家都知道,黄疸的特点是导致尿中胆红素排出增加,伴有持续的炎症,所以出现小便短赤。】
【阳明在经】
317.问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。(182)
【此阳明在经,故云外证。阳明发热汗出,不恶寒反恶热,与桂枝汤证恶风寒不同。阳明病,其背恶寒者,合太阴脾虚,加人参。】
【此条阳明在经,故云外证,而不云表证。三阳三阴都有外证和内证,外证均指在经,内证三阳在腑,三阴在脏。“问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。”阳明病的发热汗出、不恶寒、反恶热,与桂枝汤证的发热、汗出、恶风不同。如果阳明病出现恶寒怎么办?阳明病其背恶寒者,即合太阴脾虚加人参,就是后面要讲的白虎加人参汤。】
一、栀子证
栀子豉汤证
318.发汗后,水药不得入口为逆,若更发汗,必吐下不止。发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊侬,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。(太阳病篇·76)
【反复颠倒,既指食管炎患者食物由胃反流到食管,也指心中烦躁,不可名状;心中懊,既指心中烦躁,也指食管烧灼。虚烦不得眠,故栀子豉汤治失眠伴烦躁者。】
栀子豉汤
栀子(擘,十四个)香豉(绵裹,四合)
上二味,以水四升,先煮栀子,得二升半,纳豉,煮取一升半,去滓,分为二服,温进一服,得吐者,止后服。
【栀子清热除烦,香豉化湿利咽达表,湿温大法如此。】
栀子甘草豉汤
栀子(擘,十四个)甘草(炙,二两)
香豉(绵裹,四合)上三味,以水四升,先煮栀子、甘草,取二升半,纳豉,煮取一升
半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。
栀子生姜豉汤
栀子(擘,十四个)生姜(五两)香豉(绵裹,四合)
上三味,以水四升,先煮栀子、生姜,取二升半,纳豉,煮取一升半,去滓,分二服,温进一服,得吐者,止后服。
【阳明经证主要有两证,一个是栀子证,一个是白虎证。我们首先讲栀子证。栀子豉汤证的“反复颠倒”,既指食管炎,食物由胃反流到食管(胃食管反流我们叫反复颠倒),又指心中烦躁,不可名状。“心中懊侬”既指心中烦躁,也指食物烧灼食管,所以感到心中懊侬。“虚烦不得眠”,栀子豉汤可治失眠伴烦躁者。栀子豉汤治疗失眠伴烦躁者有效,尤其是更年期综合征,因为豆豉的大豆甾酮有拟雌激素作用。所以,栀子豉汤可以治很多病,第一是治疗胃食管反流。食物由胃反流到食管,故反复颠倒。食物烧灼食管,会出现心中懊性。第二是治疗抑郁症,抑郁症反复颠倒,心中懊侬,不可名状。第三是治疗失眠。失眠伴有烦躁,虚烦不得眠,尤其是更年期综合征,可用栀子豉汤。
栀子豉汤的煎煮法讲“分为二服,温进一服。得吐者,止后服”,可见栀子豉汤可以催吐,这是因为方中的淡豆豉有催吐作用。前面太阳病篇,讲过太阳类证食积引起的呕吐用瓜蒂散。“病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞鞭,气上冲喉咽,不得息者,此为胸有寒也。当吐之,宜瓜蒂散”。方用瓜蒂、赤小豆、香豆豉,有催吐作用,可治疗食积,作为太阳类证区别于太阳桂枝汤证。
栀子汤证伴有短气,用栀子甘草豉汤;呕者,用栀子生姜豉汤,都是“得吐者,止后服”。】
319.发汗若下之,而烦热胸中窒者,栀子豉汤主之。(太阳病篇77)
【胸中窒,如食管压窒。】
【胸中窒指食管的压窒感,常见于食管的狭窄、息肉,食管的憩室、
炎症和反流性食管炎。】
320.伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。(太阳病篇·78)
【心中结痛,可见之于食管炎症。】
【心中结痛,常见于食管炎症、胃食管反流病导致食管的烧灼疼痛,这些病都可以用栀子豉汤治疗。】
321.阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒反恶热。身重,若发汗则躁,心愦愦反谵语。若加温针,必怵惕烦躁不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊侬。舌上胎者,栀子豉汤主之。(221)
【胃中空虚,指食物反流多空腹发作。客气动膈,而西医所说之贲门贯膈。】
肥栀子(擘,十四枚)香豉(绵裹,四合)
上二味,以水四升,煮栀子,取二升半,去滓;纳豉,更煮取一升半,去滓。分二服,温进一服,得快吐者,止后服。
【“胃中空虚”指食物反流多于空腹时发作;“客气动膈”就是西医指的贲门贯膈。胃上口食管的下端是贲门,胃食管反流病是食物由胃反流到食管,要通过贲门。食物由胃通过贲门反流,刺激到食管,而贲门正好贯膈,穿过膈肌,所以异常的食物通过贲门,叫作“客气动膈”。为什么说“胃中空虚”呢?因为食物反流多空腹发作,这里的空腹指胃,不是指下腹部。也就是说,胃中内容物减少、胃里面的压力降低之后,食物可以由肠反流到胃,这是我们讲的碱性反流。由肠反流到胃,再由胃反流到食管,这是一种反流叫“胃中空虚,客气动膈”。还有一种反流,吃很饱的时候也可以反流,食物由胃反流到食管,就像吃饱了打饱嗝一样。有的人吃太多、封喉了,食物都反流到喉部甚至口腔,这种是胃实导致的食物样食管反流。
这条讲的是胃虚,胃的压力降低,幽门括约肌功能减退,肠的压力增强,导致食物由肠反流到胃,然后由胃刺激食管。条文中讲的口苦、腹满,就是指肠内压力高,加之胃中空虚,胃中没有食物而压力减退,
才使食物由肠反流到胃。为什么口苦呢?因为胆汁流到十二指肠后,与食物一起由肠道反流到胃,刺激食道与舌根,所以会导致口苦。碱性反流都伴有口苦,因为胆汁是碱性的,由肠道反流到胃,刺激食管与舌根,所以伴有口苦、腹满,伴有肠内压力增高。
这种患者经常便秘,所以是阳明病。为什么经常便秘呢?因为胃肠蠕动功能减退,伴有便秘,导致肠的压力增高。在腹诊时,阳明腑实证患者的腹肌都紧张,张力增强,就是因为便秘导致肠的压力增高。患者首先是个阳明病,然后由于便秘导致腹满、腹部压力增高,导致食物由肠反流到胃。这个时候胃中空虚,胃里面本没有食物,才会发生碱性反流(碱性反流的特点就是由肠反流到胃)。然后客气动膈,反流的食物刺激贲门,最后刺激食管,食管烧灼很难受,导致“心愦愦反谵语”。
既然是阳明病,为什么会出现浮紧脉?因为食物由胃反流到食管,刺激食管,导致食管疼痛,而食管居于上焦,所以会出现浮紧脉。“伤寒三日,阳明脉大”,如果伴有阳明腑实脉就沉,应是沉实脉。阳明病本不应出现浮紧脉,之所以会出现浮紧脉,就是因为食物反流的原因。如果食物反流刺激到呼吸道,还可导致咳嗽和哮喘,这是阳明病的一个特点。胃食管反流是个典型的身心疾病,常常合并抑郁症。】
322.阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊侬,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。(228)
【女子更年期综合征,多心中懊侬,情绪异常;香豉中大豆甾酮有拟雌激素作用。胃食管反流也多合并抑郁症。】
【女性更年期综合征就常见心中懊恢,情绪异常,可用栀子豉汤治疗。因为栀子豉汤中的香豉含有大豆甾酮,具有拟雌激素样作用。为什么栀子豉汤可治疗反流性食管炎呢?大家知道,反流性食管炎经常合并抑郁症。因为抑郁症会导致食管下段贲门括约肌功能失常,所以胃食管反流病是一种身心疾病。
为什么说“不结胸”?栀子豉汤证与结胸是有区别的。结胸患者的胃蠕动功能减退,出现正心下按之疼,此时食物由胃向肠道的排空功能减退,胃中有食物,所以不是“胃中空虚”。结胸也可以引起反流刺激贲门,出现剑突下疼痛,但是这种反流是酸性反流,是由于胃的蠕动功
能减退引起的,与栀子豉汤证是有区别的。所以,这里提出“不结胸”。】
323.下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。(厥阴病篇·375)栀子豉汤主之。(金匮·呕吐哕下利病篇)
【按之心下濡,此即胃中空虚。实者,用保和丸辈。保和丸证有食物停聚在胃,而栀子豉汤是胃中空虚。心烦“为虚烦也”。这里的虚不是指正气虚,“按之心下濡者,为虚烦也”,指的是胃中空虚。】
栀子厚朴汤证
324.伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。(太阳病篇·79)
【腹满,即腹压高,可导致反流;卧起不安,如夜间平卧,容易反流,甚者影响睡眠。】
栀子厚朴汤
栀子(擘,十四个)厚朴(炙,去皮,四两)枳实(水浸,炙令黄,四枚)
上三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服,温进一服,得吐者,止后服。
【腹满、卧起不安,就是指腹压高。当腹满、腹压高的时候,可以导致食物反流,卧起不安。比如夜间平卧时容易反流,甚至影响到睡眠。大家知道,由于重力作用,食物从高处往低处走。胃食管反流病患者吃完饭后不能平卧,需要活动,以促进食物排空。
由于腹满、腹压高,夜间平卧时容易导致食物反流,出现卧起不安,用栀子厚朴汤治疗,即栀子加枳实、厚朴。栀子厚朴汤与小承气汤都用枳实、厚朴理气,促进胃肠道的蠕动;区别在于一个治疗胃中空虚,用栀子清热,一个治疗阳明腑实,用大黄通腑。】
栀子干姜汤证
325.伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主
之。(太阳病篇·80)
【栀子除烦,以其阳虚,故微烦,伤寒大下,重伤阳气,干姜温之。较之甘草干姜汤,此寒温并进,但见烦热胃虚(下后胃中空虚)栀子证,阳虚并进干姜,此即直取其病,随证加减。而甘草干姜汤纯阳之方,重用甘草,以土能制火,服用干姜,始不上火。】
栀子干姜汤
栀子(擘,十四个)千姜(二两)
上二味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服,温进一服。得吐者,止后服。
【栀子除烦,因为患者阳虚,所以说是“微烦”。伤寒大下,重伤阳气,用干姜温之。与甘草干姜汤相比较,栀子干姜汤是寒温并进。但见下之后胃中空虚、烦热未去,出现栀子证,就可用栀子;如阳虚加干姜,这就是直取其病,随证加减。
栀子可除烦,如果是一个热证,胃中空虚,客气动膈,用栀子豉汤;如果是一个寒证,去豆豉、加干姜,用栀子干姜汤。有烦就用栀子,阳虚再加干姜温阳,体现了直取其病、随证加减的思想。
甘草干姜汤是一个纯阳方,重用甘草以土盖火,用干姜时就不上火。栀子干姜汤与甘草干姜汤的区别是一个用栀子清热,一个用甘草以土制火。《伤寒论》中的栀子类方都是直取其病用栀子。栀子豉汤与栀子干姜汤区别在于一寒一温;如果肚子胀,加枳实、厚朴;如果呕吐,加生姜;如果短气,加甘草,都是直取其病,随证加减。】
326.凡用栀子汤,病人旧微溏者,不可与服之。(太阳病篇·81)
【寒化用栀子干姜汤,热化用栀子豉汤。阳明胃热,反复颠倒,心中懊侬,栀子豉汤主之;少气者,栀子甘草豉汤主之;呕者,栀子生姜豉汤主之;大病瘥后,阳明腑气再结者,枳实栀子豉汤主之(便秘加大黄);兼阳明腑实(酒疸),栀子大黄汤主之(栀子豉汤加大黄、枳实);腹满者,栀子厚朴汤主之(栀子、厚朴、枳实);寒者,栀子干姜汤主之;黄疸不秘者,栀子柏皮汤主之(栀子、甘草、黄柏);秘者,茵陈蒿汤主之,栀子大黄汤并主之(酒疸)。】
【为什么“凡用栀子汤,病人旧微溏者,不可与服之”呢?因为寒化用栀子干姜汤,热化用栀子豉汤。
阳明胃热,反复颠倒,心中懊侬,用栀子豉汤;伴有短气的加甘草;伴有呕吐的加生姜。伴有腹胀的用栀子厚朴汤,用栀子、厚朴、枳实就是去淡豆豉加厚朴、枳实,来促进胃肠道的蠕动。大病瘥后,阳明腑气再结者,用栀子豉汤加治疗腑气不通的枳实;枳实栀子豉汤是加枳实,如果兼有腑实证,再加大黄,就是栀子大黄汤。黄疸病,如果大便不秘的用栀子柏皮汤,用黄柏以皮治皮,甘草是一个抗炎药,具有拟皮质激素样作用;便秘的用茵陈蒿汤,即栀子、大黄和茵陈蒿。如果是一个寒体人,用栀子除烦时配干姜,就是栀子干姜汤。
我们讲完了阳明在经的第一证——栀子证。栀子泻火除烦,栀子证的特点是个热证、虚证。这个虚不是八纲讲的虚,而是指胃中空虚。“阳明之为病,胃家实是也”,但是栀子证则是胃中空虚,治疗的是胃中空虚表现出的症状。
张仲景有一个非常典型的思想是直取其病、随证加减。既然表现为阳明在经,就是白虎证或栀子证。其中栀子证的特点是烦躁,只要是阳明在经的烦躁,就可直取其病用栀子,热证的用栀子豉汤,少气加甘草,呕加生姜,腹满卧起不安加厚朴、枳实,便秘加大黄;如果表现为一个寒证,患者脾虚,大便旧有微溏,那就去豆豉加干姜,等等。这种直取其病、随证加减的思想,在张仲景的书中表现得淋漓尽致。】
二、白虎证
白虎汤证
↑
327.三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢(又作枯,一云向经),谵语遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。(219)
【腹满阳明,身重太阳,难以转侧少阳,此三阳合病。口不仁、面
垢,此湿热,当属甘露消毒丹证。发汗,热邪内攻,则谵语;下之,湿伤阳明,则额上生汗、手足逆冷。若自汗出者,仍在气分,与白虎汤。
何故?重订456条:阳明病,无汗、小便不利、心中懊侬者,身必
发黄。
重订458条:阳明病,发热、汗出者,此为热越,不能发黄也。自汗出者,此为热越,湿开热化,故以白虎汤。湿阻者,或无汗,或熏蒸头汗。但头汗出,身无汗,剂颈而还。与一身自汗不同。】
白虎汤
知母(六两)石膏(碎,一斤)甘草(炙,二两)粳米(六合)
上四味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓。温服一升,日三服。
【热壅毒聚,发为疮痈。白虎汤本为外感热病立方,用于疮毒,则清热有余而解毒不足,可合《医宗金鉴》五味消毒饮:银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子,量大则力专,煎水不拘时服。】
【现在讲阳明在经的第二证——白虎证。大家也可以看到白虎证是如何直取其病、随证加减的。首先讲白虎证的第一证:白虎汤证。
为什么条文说是三阳合病?因为“腹满身重,难以转侧”,其中腹满是阳明,身重是太阳,少阳在身之侧,主枢,就像门开合一样,因此难以转侧是少阳。“腹满身重,难以转侧”,就是阳明、太阳、少阳三阳合病。大家可看到,张仲景看待疾病的思想是非常简明的。
三阳合病又伴“口不仁,面垢”,伴有口腻、面色油垢,这是湿热证,应该用甘露消毒丹。如果看到患者苔厚腻,口没有味道,同时面油垢,这都是有湿的征象。患者进入诊室时,看第一眼就可知道他有没有湿。如果面油,发际高,额头上的头发都没有了,就可知道这个人是有湿的。为什么口不仁,常常苔腻呢?口不仁,口淡感受不到食物的味道,其实是由于舌上的角化上皮(苔)生长过度,覆盖了味蕾,味蕾接触不到食物,吃东西就不香,所以口不仁的患者常常表现为舌苔厚腻。这是个湿热证,应该用甘露消毒丹。大家知道,甘露消毒丹证是湿热病,不可发汗,发汗则邪热内攻,导致谵语;如果下之,会导致湿伤阳明,损伤脾胃,出现额上生汗,手足逆冷,这是伤了我们的阳气。
如自汗出者,仍在气分,与白虎汤。为什么“若自汗出者,白虎汤主之”?重订456条“阳明病,无汗、小便不利、心中懊侬者,身必发黄。”重订458条“阳明病,发热、汗出者,此为热越,不能发黄也。
“若自汗出者”就是热越,阳明热越会导致湿开热化,不再湿热胶结,故可与白虎汤。如果是湿阻的人,不会一身自汗出。湿阻主要表现为两证:第一是无汗,第二是熏蒸头汗。熏蒸头汗就是《伤寒杂病论》讲的“面垢”(面色油垢)、“但头汗出,身无汗,剂颈而还”。这种患者只有脖子以上出汗,脸上很油,与一身自汗出不同,所以不可与白虎汤。白虎汤证大热、大渴、大汗、脉洪大,一身汗出才是热越,而“但头汗出”是湿热熏蒸。
白虎汤用知母六两,石膏一斤,甘草二两,粳米六合。白虎汤的剂量,知母用到20克,石膏用到50克,甘草6克,粳米6克。现在对《伤寒杂病论》中剂量的折算方法有很多,为尽可能在一个体系下讲方剂配伍,我们选用常规的折算方法。现代药理研究认为,石膏是个解热镇痛药。张锡纯《医学衷中参西录》中有个石膏阿司匹林汤,用石膏配合西药阿司匹林来解热镇痛,一个是中药的解热镇痛药,一个是西药的解热镇痛药。白虎汤用石膏配知母,知母能够增强石膏的解热镇痛作用,如果没有知母,石膏的解热镇痛作用就弱。比如麻杏石甘汤证“汗出而喘,无大热”,这里的汗出是阳明病,所以用石膏;喘,所以用麻黄平喘;无大热是有热但是热不高,用石膏,如果有大热加知母,因知母能够增强石膏的解热镇痛作用。
为什么用粳米?因为石膏的水溶性低,粳米可促进石膏的溶出。粳米就是我们讲的糯米,是那种长长的米,煮出的汤黏糊糊的。用粳米煮药,可使溶液变成胶体,石膏在里面容易形成混悬液,可促进石膏的溶出。这是粳米的作用。
那么甘草起什么作用?我们讲过甘草酸有拟皮质激素样作用,是个外源性皮质激素的类似物,能够发挥激素的抗炎作用。因为炎症反应太过,容易导致严重的感染,引起诸多不良症状,甚至出现脏器功能衰竭等感染中毒症状,所以要用一点类皮质激素。方中的甘草只用了二两,因为这种情况下关键是使用石膏,而不是使用甘草,所以甘草不能重用。但是我们治疗其他疾病,有时候甘草是需要重用的,具体的机理不一样。
知母在白虎汤中用的非常巧妙,主要有两个作用:第一,帮助石膏退热;第二,机体感染以后,大量分泌皮质激素、肾上腺皮质激素,来
抑制炎症的应答。大量分泌内源性激素,会导致肾上腺皮质激素的耗竭,或者说是肾上腺皮质的萎缩,同时还会导致肾上腺皮质昼夜节律的紊乱。正常的肾上腺皮质昼夜节律是:早晨起床,皮质激素分泌增高,我们睁开眼睛,劳动工作,代谢增强;晚上是长身体和脏器功能恢复的时间,我们要睡觉,脏器要休息,皮质激素分泌就会降低。阴虚之人,肾上腺皮质的昼夜节律紊乱了,晚上皮质激素的水平没有降下去。比如日晡时发潮热,到了晚上也持续发烧,皮质激素也大量分泌,这时皮质激素的昼夜节律就紊乱了。知母是养阴药,在这里可以防止肾上腺皮质的萎缩,防止皮质节律的紊乱。白虎汤的配伍是非常巧妙的,知母既是个清热药,能够帮助石膏退热,又是一个养阴药,能够防止感染以后的皮质激素分泌紊乱,同时还可以拮抗甘草的副作用。
关于知母的配伍,有热配石膏,如白虎汤;有寒配附子,如桂枝芍药知母汤。肾病综合征用了激素之后,经常出现舌红、苔黄腻,当撤掉西药外源性的激素时,就要用附子,促进自身内源性激素的分泌。可是用了激素后患者明明舌红苔黄,可以用附子吗?没关系,可以加知母。附子配知母可治疗自身免疫性疾病,肾脏疾病,等等。有人会批评说:附子又配知母,你辨证是寒还是温啊?你懂不懂中医啊?桂枝芍药知母汤就是这么配伍的啊,张仲景就是这么配伍的啊,真正的中医高手跳出辨证,跳出八纲!用石膏配附子、知母配附子服药后症状加重怎么办?有可能啊,用附子以后咽部的链球菌活化了,疾病转出少阳了。那是因为有的人不会配伍啊,知道这个病会转出少阳,如会配伍,就不会出现用附子之后导致病情加重的情况。所以,大家学习《伤寒杂病论》要学活、学通!看到张仲景用知母配石膏,还要看到张仲景也用知母配附子。
热壅毒聚,发为疮痈。白虎汤本为外感热病立方,用于疮毒,则清热有余而解毒不足。白虎汤的清热效果好,但是对感染中毒的解毒功能是不足的,可以合上《医宗金鉴》五味消毒饮:银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子。我们的特点是治疗感染中毒症状,尤其是治疗疮毒、阑尾炎等病时,要合上五味消毒饮。不是说一定要合用全方,大家可以依证选不同的药,比如说尿路感染,可以选蒲公英,因为蒲公英可以利尿;头面眼睛不舒服,可以选菊花,等等。大家可根据患
者的情况,去选择用药。服药方法是量大则力专,煎水不拘时服,重用甘寒药(甘寒药是不伤脾胃的)。这就是经方与后世时方的分而合、合而分,古今一统。】
328.伤寒脉浮滑,此以表有热、里有寒,白虎汤主之。(臣亿等谨按前篇云:热结在里,表里俱热者,白虎汤主之,又云其表不解,不可与白虎汤。此云脉浮滑,表有热、里有寒者,必表里字差矣。又阳明一证云:脉浮迟,表热里寒,四逆汤主之。又少阴一证云:里寒外热,通脉四逆汤主之。以此表里自差,明矣。《千金翼》云:白通汤。非也。)(太阳病篇·176)
【阳明病,热厥,其脉必滑。头痛故脉浮。
重订472条:阳明病,反无汗,而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛。若不咳不呕,手足不厥者,头不痛。表有热、里有寒,当属表里俱热,然行文表有热、里有热,不合仲景文法。或为表有寒,里有热。表寒,非真寒,厥者,手足逆冷,称表寒,非真太阳表寒。白虎加人参汤证。】
【阳明病热厥,表现为厥证,其脉必滑。脉滑者病在阳明,指右关是滑脉的厥证,此为阳明未解。为何脉浮?头痛故脉浮。重订472条“阳明病,反无汗而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛。若不咳不呕,手足不厥者,头不痛”。可见,“手足厥者,必苦头痛”是阳明病的特点。条文讲“表有热,里有寒”,但是白虎汤证是表里俱热,如写“表有热,里有热”又不符合仲景的文法,或许为“表有寒,里有热”。表寒指的是什么?“厥者,手足逆冷”,手足逆冷仅表现在皮肤肌表,称为表寒,这里的表寒不是真寒,不是太阳表寒证,而是指肌表寒冷。
换而言之,“伤寒脉浮滑,此里有热、表有寒,白虎汤主之”,“表有寒”是一个热厥证,指的是手足逆冷、四肢冰凉,而不是指太阳表寒证。热厥是阳明病,其脉必滑,同时伴有头痛。这一条的注解可以参见“白虎加人参汤”。
之前我们公布过一个处方:加味百合地黄汤(百合、生地、丹皮、竹叶、石膏),治疗热入营血。方解时讲过一条:气分不解,重用石膏。
什么叫气分不解?疾病已经热入营血了,同时伴有手足厥冷。这种病人经常伴有手足厥冷,因为感染中毒症状甚至伴有感染性休克与DIC,就可以表现为手足冷。气分不解有几个特殊症状:第一,头痛。第二,发烧。阳明病表现的大热是高热,热入营血以后,发热程度反而常常是降低的。如果气分热已退,热入营血后,病人也发热,但通常不是阳明病的大热、壮热。营气证也可见高烧,那是合于阳明,要重用石膏。第三,苔黄。热入营血往往反而是少苔的,如果表现为明显的黄苔,就是气分未解。第四,脉滑。阳明病热闭在里的特点,表现为右手的关脉滑。右手的关脉滑,仅仅以关脉滑为特点,我们叫作关脉如豆。假使没有外感病,就摸到关脉滑,这是胃癌的脉象,表明里有热。胃癌可以表现为寒证,用理中丸、附子理中丸等处方都可以。但是“痞坚之下,必有伏阳”,胃癌既然是癌症,就有伏阳,就有阳气伏在里面,所以胃癌的脉象表现为关脉如豆。这种情况下,如果单用附子理中丸控制病情的效果往往不理想,还需要加化痰、清伏阳的药物,比如我们用附子理中丸治疗胃癌时,还要加半枝莲、白花蛇舌草。“痞坚之下,必有伏阳”,这个伏阳就是指滑脉——关脉如豆,也就是这一条讲的“里有热,表有寒”。我们用下一条来佐证。】
329.伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。(厥阴病篇·350)
【原厥阴病篇,此属热厥,与当归四逆汤之寒厥相鉴别。脉滑而厥者,白虎汤,脉滑而疾不厥者,有宿食,潮热谵语者小承气汤,下利者大承气汤。
重订345条:阳明病,谵语发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。
重订387条:阳明少阳合病,必下利。其脉不负者,为顺也。负者,失也,互相克贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜
大承气汤
í。
《温病条辨》云:白虎本为达热出表,若其人脉浮弦而细者,不可与也;脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也,汗不出者,不可与也;常须识此,勿令误也。白虎汤,大热、大渴、大汗,此阳明病,热化易化燥。若阳明在经不燥者,栀子豉汤也。少阴病,寒化多夹饮,真武
汤;不夹饮者,四逆汤。
阳明病,合热则消谷喜饥。白虎汤证,见之如糖尿病,易饥喜食,再如胃热肥胖之人,喜食也,故白虎汤证乃阳明胃家实之病。
【看到没有?这条就讲了“里有热”。厥是表有寒、四肢冰凉,而不是太阳表寒证。此是热厥,特点是脉滑,应与当归四逆汤(厥阴)治疗的寒厥相鉴别。脉滑而厥者,用白虎汤。脉滑而疾就是脉滑数,但是不厥的人,那是有宿食、潮热、谵语者,与小承气汤;下利者,与大承气汤。重订345条“阳明病,谵语、发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。”重订387条“阳明少阳合病,必下利。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。”这两条都是脉滑而数,但是没有手脚冰凉。厥证,如果阳明气分的热不退,要重用石膏。比如上条讲的加味百合地黄汤,如果表现为壮热,仅用石膏也不行,还要加知母。
《温病条辨》云:“白虎本为达热出表,若其人脉浮弦而细者,不可与也;脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也,汗不出者,不可与也;常须识此,勿令误也。”这里讲了白虎汤证的四大禁忌:脉浮弦而细者,不可与;脉沉者,不可与;不渴者,不可与;汗不出者,不可与。“常须识此,勿令误也”,让大家把这四条牢牢记住。白虎汤证大热、大渴、大汗,此属阳明病,热化容易化燥,所以要配知母,防止热病伤阴。前面讲白虎汤的配伍时,已讲过伤阴的机理。若阳明在经不燥者,用栀子豉汤。如果其人脉沉,表现为少阴病,不可与白虎汤。
阳明指胃与大肠,白虎汤证为什么属于阳明病?它与胃、大肠有什么关系呢?阳明病,合热则消谷善饥,就是阳明有热则消谷善饥。阳明在经的特点就是病人容易饿,喜欢吃东西。这是什么?这是消渴,消渴多见阳明经证。白虎汤证就常常见于糖尿病,易饥喜食,所以白虎汤常用来治疗糖尿病。肥胖之人有表现为寒证的,寒证肥胖之人表现为虚胖浮肿;有表现为热证的,胃热肥胖之人,就喜欢吃东西。所以,白虎汤证是阳明病,就是中医讲的“阳明病,胃家实是也。”】
白虎加人参汤证
330.伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。(太
阳病篇168)
【其背恶风,加人参,与桂枝汤证不同,因其大热、大渴。附子汤,四逆加人参汤皆因背寒用参
重订589条:恶寒、脉微而复利,利止,亡血也,四逆加人参汤主之
重订603条:少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。热结在里,表里俱热,或指内外皆热,表指体表发热,里指内热,非指太阳之表。太阴阳明同病,此虚实错杂者。因于热,与白虎加人参汤。因于寒,与厚朴生姜半夏甘草人参汤
重订111条:发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之
重订691条:伤寒解后,虚赢少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之。
白虎加人参汤
知母(六两)石膏(碎,一斤)甘草(炙,二两)人参(二两)粳米(六合)
上五味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。
此方立夏后、立秋前,乃可服,立秋后不可服;正月、二月、三月尚凛冷,亦不可与服之,与之则呕利而腹痛。诸亡血虚家,亦不可与,得之则腹痛利者,但可温之,当愈。
【此兼气虚,阴虚者,后世《景岳全书》玉女煎:生石膏三五钱,熟地三五钱或一两,麦冬二钱,知母、牛膝各一钱半。水一盅半,煎七分,温服或冷服。
《温病条辨》:太阴温病,不可发汗,发汗而汗不出者,必发斑疹,汗出过多者,必神昏谵语。发斑者,化斑汤主之。化斑汤:石膏(一两)知母(四钱)生甘草(三钱)元参(三钱)犀角(二钱)白粳米(一合)水八杯,煮取三杯,日三服,渣再煮一次,夜一服。此白虎汤加元参、犀角,治气营两燔,清热需凉血也。
《温病条辨》:手太阴暑温,或已经发汗,或未发汗,而汗不止,烦渴而喘,身重者,湿也,白虎加苍术汤主之。】
【现在开始来讲白虎汤的诸般化裁。
白虎汤证其背恶风,加人参。白虎加人参汤证的恶风与桂枝汤证不
同,因为白虎汤证有大热、大渴,而桂枝汤没有。其背恶风加人参,比如附子汤、四逆加人参汤,都是因为背寒而加人参。为什么背恶风加人参?因为背部的至阳穴定在脾,可用人参或者用白术。重订589条“恶寒,脉微而复利,利止,亡血也,四逆加人参汤主之”。重订603条“少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之”。这几条都是告诉大家,至阳穴附近怕冷的时候加人参。如果背寒如巴掌大怎么办?苓桂术甘汤就用了白术。
“热结在里,表里俱热”或指内外俱热,表不是指太阳之表,而是指体表发热,里是指内热。太阴阳明同病,因于热者,与白虎加人参汤;因于寒者,与厚朴生姜半夏甘草人参汤。两方都用人参配甘草,一个治太阴阳明同病的热证,一个治太阴阳明同病的寒证;阳明热证用知母配石膏,就是白虎加人参汤;阳明寒证用厚朴、生姜、半夏,就是厚朴生姜半夏甘草人参汤。从这两个处方就可以看出张仲景的方子非常规整,太阴阳明同病就用甘草、人参补太阴;阳明热证,用石膏、知母清阳明之热;阳明有寒,用厚朴、生姜、半夏散阳明之寒。后面要详细讲阳明寒证。可见,张仲景的处方思路是非常清晰、非常有规律的。
煎煮法中讲“此方立夏后、立秋前,乃可服;立秋后不可服;正月、二月、三月尚凛冷,亦不可与服之,与之则呕利而腹痛。诸亡血虚家,亦不可与,得之则腹痛利者,但可温之,当愈。”这是告诉大家太阴阳明同病,如果有太阴脾虚,那么在秋天之后,就不能用白虎加人参汤。因为白虎加人参汤太寒凉了,“不可与服之,与之则呕利而腹痛”,不要用白虎汤等寒凉重剂,可以用竹叶石膏汤这类的处方。
重订691条“伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之”。此方的特点是什么?与白虎加人参汤有什么区别?第一,用竹叶替代知母。因为石膏是辛凉之品,而知母重用到20g就会太凉,所以用竹叶替代知母。第二,加半夏和麦冬。麦冬汤中麦冬用七升,竹叶石膏汤中麦冬用一升,剂量减少了。因为患者本身有太阴脾虚,为防止竹叶、石膏伤胃,所以加了半夏。第三,麦冬配人参气阴并调。如果不见阴虚的症状,或者担心麦冬滋腻,使用竹叶石膏汤时可去掉麦冬。竹叶石膏汤是从白虎加人参汤化裁而来,不外乎是用竹叶替代知母,加了半夏和麦冬
白虎加人参汤证是白虎汤证兼气虚,如果兼阴虚怎么办?可用《景岳全书》的玉女煎(石膏、知母、熟地、麦冬、牛膝)。因为下元亏虚,故用熟地;火降血下,用牛膝引火下行。张仲景的竹叶石膏汤没用牛膝,而用了淡竹叶。因为淡竹叶也可引火下行,能够治疗小便短赤,这也是导赤散用淡竹叶的原因。可见,《景岳全书》的玉女煎用牛膝引火下行,张仲景的竹叶石膏汤用竹叶。竹叶既能帮助石膏清热,又能引火下行、导引热下去,与玉女煎用牛膝是一个道理;玉女煎有知母,用知母帮助石膏解热,而竹叶石膏汤中竹叶也可帮助石膏解热;玉女煎用麦冬,张仲景也用麦冬。两方的区别是:玉女煎用熟地补肾,张仲景用人参、半夏补脾,调理脾胃,如此而已。大家从两方的配伍思路,可以看到古方、今方的异同和化裁。古方指张仲景的方,今方指后世的方。
《景岳全书》玉女煎的知母用一钱半(4.5克),不是白虎汤的六两(20克)。玉女煎中,知母配熟地是知柏地黄丸的架构,麦冬配熟地是麦味地黄丸的架构,牛膝配熟地是济生肾气丸的架构。玉女煎用一味熟地补肾,麦冬配熟地——麦味地黄丸,知母配熟地——知柏地黄丸,牛膝配熟地——济生肾气丸,所以玉女煎的配伍也是很巧妙的。大家清楚没有?玉女煎治的是内伤发热,是阳明病兼阴虚;而竹叶石膏汤治的是外感,外感后期余热未清,两方还是有些区别。当然,玉女煎化裁也能治疗外感,竹叶石膏汤化裁也能治内伤,外感后期余热未清,实际上也就形成内伤了。大家要看到两方的异同,要学活了,不要学死。我们不是说竹叶石膏汤只治外感,比如有的人没有外感,吃了火锅之后长口疮,用竹叶石膏汤也有效,一吃口疮就下去了。有人说治口疮要用导赤散啊!导赤散也主要是方中的竹叶、甘草起作用,还可加黄连,等等。这些都是随证加减化裁,如果学明白了竹叶石膏汤、导赤散、白虎加人参汤、玉女煎,这些都是通的。我们说中医学到后面神用无方,不是说没有方,而是把方剂的思想都想明白了。
《温病条辨》:“太阴温病,不可发汗,发汗而汗不出者,必发斑疹,汗出过多者,必神昏谵语。发斑者,化斑汤主之。”化斑汤用石膏、知母、甘草、粳米、玄参、犀角,治的是气阴两燔,发斑疹。发斑疹已入营血,故用玄参、犀角,其中玄参既养阴又解毒,与麦冬等养阴药的作用不同。白虎汤清气分热,用玄参、犀角清营血之热并兼解毒,这是
白虎汤的又一个化裁法。
《温病条辨》:“手太阴暑温,或已经发汗,或未发汗,而汗不止,烦渴而喘,身重者,湿也,白虎加苍术汤主之。”白虎加苍术汤是在白虎汤的基础上加苍术,又一个化裁法。“身重”有以下原因,第一,太阳表不解,身重。前面讲白虎汤证第一条时就已讲过,腹满属阳明,不能转侧属少阳,身重属太阳病。第二,有湿。比如白虎加苍术汤证,或者加白术。急则治标,因为有湿,所以用苍术。第三,重订89条“伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。”这条讲太阳病可以见到身重,用大青龙汤发之。但是少阴病也可见身重,所以“用大青龙汤发之”需无少阴证。少阴证可见四肢困重,一身困重就是少阴病的一个特点。“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”,“但欲寐”就表现为一身困重,没有力气。所以,太阳病可见身重,少阴病可见身重,阳明病兼有太阴脾湿也可见身重,这是太阴脾湿。太阳病、太阴病、少阴病都可见到身重。】
331.伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。(太阳病篇·169)
【背微恶寒,加人参。虽无大热,然口燥渴,也是白虎加人参汤证,此属抓独法。也就是说,不一定必须大热、大渴、大汗、脉洪大,口燥渴就可用白虎加人参汤证。这是抓独法,后面还要详细讲。】
332.伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。(太阳病篇·170)
【这一条还是讲白虎加人参汤治渴。“脉浮,发热无汗,其表不解”,虽有发热,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,才可与白虎加人参汤,未必要大热、大汗,这是石膏配人参法。阳虚的,用石膏配附子,也是一法。石膏有多种配伍:知母配石膏、人参配石膏、附子配石膏、苍术配石膏。】
333.若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。(222)(金匮·消渴小便不利淋病篇同)
【消渴】
【这条讲白虎加人参汤治口渴,或者说可治后世的消渴。】
334.太阳中热者,暍是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。(金匮·痉湿暍病篇)
【“汗出恶寒”,“其背恶寒”是人参证,汗出是白虎证,所以用白虎加人参汤主之。如果不清楚“其背恶寒”定在至阳穴,有人会说“汗出恶寒”是桂枝汤证,但是桂枝汤证不会见身热而渴。大家要搞清楚,这条恶寒的真实机理是什么!就是指“其背恶寒”,至阳穴附近怕冷。汗出、身热、大热、大渴,就是白虎汤证,所以用白虎加人参汤主之。大家要把恶寒的机理搞清楚,否则就会陷入条文之中而不能自拔。】
335.服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。(太阳病篇·26)
【重订48条:服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤。此条多渴,因转阳明。服桂枝汤转阳明者,白虎加人参汤主之;服麻黄汤,转阳明者,白虎汤主之。以桂枝汤本气虚外感故也。】
【这条是“大热、大渴、大汗、脉洪大”,为什么用白虎加人参汤?我们先看重订48条“服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤”。这条指的是服桂枝汤后仍在太阳未解,虽然表现为大汗出、脉洪大,但是还应该用桂枝汤解太阳之表。为什么表现为脉洪大?因为桂枝汤治的是体温升高期(即发热期)的病人。患者发热前期典型的表现是麻黄汤证,表现为恶寒、四肢冷、哆嗦,然后再发热;桂枝汤证是发热有汗,发热导致的高动力循环,可以表现为洪大脉。桂枝汤证与白虎加人参汤证都可以是洪大脉,两方的区别是什么?桂枝汤证不渴,没有大烦渴不解;如果病人有明显的口渴,已转阳明,不可再与桂枝汤。桂枝汤证转阳明,必见口渴,这是两方的区别。因为转阳明后,持续地出汗,导致体液丢失,所以口渴。而桂枝汤证还在体温发热期,没有表现出典型的大渴,大烦渴不解。
桂枝汤证与白虎加人参汤证,一个是大汗出,一个是大汗出后烦渴不解。如果桂枝汤证转阳明,用白虎加人参汤主之;如果服麻黄汤后转
阳明,则用白虎汤。原因是:服麻黄汤后病转阳明,就是汗出不彻,其表不解转阳明,用白虎汤;服桂枝汤后转阳明,因为桂枝汤本为太阴病的方,桂枝汤证本是气虚外感,所以转阳明后要加人参,用白虎加人参汤。两者的鉴别在细微之处。
《温病条辨》:“太阴温病,不可发汗,发汗而汗不出者,必发斑疹,汗出过多者,必神昏谵语。发斑者,化斑汤主之。”我们前面讲了,化斑汤是白虎汤加玄参、犀角,治的是气阴两燔。这与白虎加人参汤不同,白虎加人参汤治的是气虚发热,而白虎汤加玄参、犀角治的是气阴两燔。
补中益气汤治疗气虚生大热,如果患者兼有阳明之热怎么办?李东垣说加石膏,即补中益气汤加石膏,这就体现了白虎加人参汤的基本思想。补中益气汤的化裁告诉我们,气虚生大热用补中益气汤,如果太阴脾虚兼有阳明之热,就用补中益气汤加石膏,那不就是白虎加人参汤的思想吗?明白了这个道理,就会知道配伍的原因何在,其实都是有出处的。】
三、白虎加桂枝汤证
336.温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕,白虎加桂枝汤主之。(金匮·疟病篇)
【骨节疼烦,治热痹良。热痹何以用桂枝?宣通故也,得石膏、知母而凉。此属气化,若形质受损者,当与桂枝芍药知母汤。此方热证用桂枝,后方寒证用知母。】
白虎加桂枝汤
粳米(二
知母(六两)甘草(二两,炙)石膏(一斤)合)桂枝(去皮,三两)
上到,每五钱,水一盏半,煎至八分,去滓,温服,汗出愈。
【《温病条辨》云:手太阴暑温,或已经发汗,或未发汗,而汗不止,烦渴而喘,脉洪大有力者,白虎汤主之;脉洪大而芤者,白虎加人参汤主之;身重者,湿也,白虎加苍术汤主之,即于白虎汤内加苍术三钱,此阳明热证兼太阴湿化也。
重订211条:湿家,身烦疼,可与麻黄加术汤。发其汗为宜,慎不可以火攻之。此太阳寒证兼太阴湿化也。】
【这条的“骨节疼烦”指的是热痹。热痹明明是热证,为什么用桂枝啊?痹者,闭也,用桂枝宣通经络,得石膏、知母而凉。后世中医讲“桂枝下咽,阳盛立毙”,首先这个说法不科学。人体正常的吸收过程是饮食下咽后,经过食管到胃,在胃里开始吸收,如果是液体吸收的快,大概需要半小时,如果是食物吸收的还要慢,还有大部分水溶性物质是在肠子里吸收的。“桂枝下咽,阳盛立毙”,刚刚咽下去,都还没有吃到胃里头,怎么可能“下咽立毙”呢?中医形象思维的表述,有时是很夸张的。比如“覆杯立愈”,把药一吃,杯子扣下来的时间,病就好了,喝下去药物还在食道里,还没到胃里病就好了;还有“效如桴鼓”等之类的表述,也是夸张的表述。我们不要宣传这些夸张的表述,要借鉴西医的做法,客观地评价疗效。再说,既然“阳盛立毙”,这条的温疟就是阳盛啊,用白虎加桂枝汤,服药后为什么不立毙呢?中医的一些说法没有限定使用范围,这是因为总体来讲,中医是用东方的形象思维,没有借鉴西方的逻辑思维,但是我们要客观地去看待它。我们学习张仲景的知识也要突破八纲,不能被八纲所桎梏。
《温病条辨》:“手太阴暑温,或已经发汗,或未发汗,而汗不止,烦渴而喘,脉洪大有力者,白虎汤主之;脉洪大而芤者,白虎加人参汤主之;身重者,湿也,白虎加苍术汤主之;即于白虎汤内加苍术三钱。白虎加苍术汤证是阳明热证兼太阴湿化。
重订211条:“湿家,身烦疼,可与麻黄加术汤发其汗为宜,慎不可以火攻之。”这条讲太阳寒证兼太阴湿化用麻黄加术汤。如果是阳明热证兼太阴湿化用白虎加术汤。《温病条辨》的白虎加术汤也是有化裁渊源的,与麻黄加术汤相对比,理解就更深刻一些。】
四、竹皮大丸与竹叶汤证
337.妇人乳中虚,烦乱,呕逆,安中益气,竹皮大丸主之。(金匮·妇人产后病篇)
【此哺乳期感染,因妇人乳中乃桂枝所主,桂枝治膻中所属诸证,并治烦乱;呕逆病在阳明,故以竹茹、石膏;产后多虚,去知母加白
薇,有热者倍白薇。
重订503条:虚弱浮热汗出者,除桂加白薇、附子各三分,故曰二加龙骨汤。此病为何在阳明?以经云阳明多气多血,哺乳故也。
《黄帝内经·血气形志篇》:夫人之常数,太阳常多血少气,少阳常少血多气,阳明常多气多血,少阴常少血多气,厥阴常多血少气,太阴常多气少血。】
竹皮大丸
生竹茹(二分)石膏(二分)桂枝(一分)甘草(七分)
白薇(一分)
上五味,末之,枣肉和丸,弹子大,以饮服一丸,日三夜二服。有热者倍白薇;烦喘者,加柏实一分。
【日三夜二服,以产后体虚,小剂频服。】
【这条是讲石膏配桂枝。竹皮大丸治的是哺乳期感染,所以叫作“妇人乳中虚”。因为妇人乳中,乃桂枝所主,桂枝定位在膻中穴,主膻中诸证,所以竹皮大丸要用桂枝;患者出现烦乱呕逆,病在阳明,加石膏;因为呕吐,加竹皮,竹皮是指竹茹,就是竹子中间的那层皮。这就是桂枝配石膏,石膏治阳明,桂枝治膻中(“乳中虚”——哺乳期感染),有呕吐加竹茹。产后多虚,所以去知母加白薇,有热者倍白薇。加白薇从哪里来?重订503条:“虚弱浮热汗出者,除桂加白薇、附子各三分,故曰二加龙骨汤”。桂枝是可以配白薇的,只不过是要用附子,所以去了桂枝,如果不用附子用桂枝,也可以配白薇。竹皮大丸用白薇就来自这一条。
为什么这一条讲病在阳明呢?《黄帝内经·血气形志篇》讲“阳明常多气多血”,阳明为多气多血之经,感染处于哺乳期,所以说病在阳明。竹皮大丸用竹茹、石膏、桂枝、甘草、白薇;有热者,倍白薇;烦喘者加柏实。服用法是日三夜二服,因为产后体虚,加上呕逆,所以要小剂频服。】
338.产后中风,发热,面正赤,喘而头痛,竹叶汤主之。(金匮·妇人产后病篇)
【桂枝去芍药加附子汤加人参扶正,竹叶、葛根解阳明之热,防风、桔梗疏表也。胎前忌温,产后忌凉。生姜重用。竹叶汤治产后中风,而前方治哺乳期感染。】
竹叶汤
竹叶(一把)葛根(三两)防风桔梗桂枝人参甘草(各一两)附子(一枚,炮)大枣(十五枚)生姜(五两)
上十味,以水一斗,煮取二升半,分温三服,温覆使汗出。颈项强,用大附子一枚,破之如豆大,煎药扬去沫。呕者,加半夏半升(洗)。
【阳明病,大热、大渴、大汗、脉洪大。有人以为需四证皆备,余验之临床,但见大热、大渴、大汗、脉洪大之一证即有可用石膏者,随其寒热温凉治之,如石膏配附子,治其阳虚外感之大热
《先醒斋医学广笔记》竹叶柳蒡汤:西河柳、牛蒡子、竹叶、蝉蜕、薄荷、葛根、荆芥、知母、麦冬、玄参、甘草。
重订236条:越婢加术汤治肉极热,则身体津脱,腠理开,汗大泄,疠风气,下焦脚弱。恶风加附子一枚,炮。法出于此。竹皮大丸石膏配桂枝,又一法
《医宗金鉴》清胃散,用生地、丹皮、当归、黄连、升麻、石膏,灯心为引。火郁发之,此白虎汤、竹叶石膏汤、升麻鳖甲汤诸法合之
阳明在经,仲景立栀子豉汤、白虎汤二证。栀子豉汤,火郁发之,主治阳明热郁之烦热失眠、反复颠倒、心中懊侬、胸中窒痛、卧起不安者,以栀子清火解郁,豆豉发散郁火。白虎汤,主治阳明热炽之大热、大渴、大汗、脉洪大,以石膏宣透外热,知母清退内热,盖内热重者外感易转阳明,六气随体质而化。二方皆含内外同治之理。】
【竹叶汤治的是产后中风,“发热,面正赤,喘而头痛”。胎前忌温,产后忌凉。此方治产后中风,前方治哺乳期感染。什么叫作产后中风?就是产后恶露未净,发生了感染。而前方治哺乳期感染,哺乳期的时间长,可以持续几个月。处方中的桂枝、人参、甘草、附子、生姜、大枣是桂枝、芍药加附子汤,重用生姜五两,加人参扶正;用竹叶、葛根解阳明之热;防风、桔梗疏表;呕者加半夏半升,项强者用大附子
一枚。
竹叶配石膏是一法,竹叶配葛根又是一法。后世常用竹叶、葛根、甘草的配伍治疗多种外感疾病。为什么说“颈项强,用大附子一枚”?是因为竹叶汤里有葛根,本身就可以治项强,就能够治疗“项背强几几”。后世把竹叶汤发展了,用来治疗多种疾病。第一,治疗外感病。比如治疗小儿发烧,儿科治疗小孩发烧,经常用竹叶、葛根、甘草。第二,治麻疹。《先醒斋医学广笔记》的竹叶柳蒡汤治麻疹初起,透疹解表。方用竹叶、葛根、甘草这一经典配伍,还有西河柳、荆芥、蝉蜕、薄荷、牛蒡子、知母、玄参、麦冬。其实是在竹叶汤的基础上,去了桂枝去芍药加参附汤。因为桂枝去芍药加参附汤治疗的是寒证,产后忌凉,需用温药,而竹叶柳蒡汤治的是热证,所以不用桂枝去芍药加人参附子汤,加西河柳、牛蒡子、知母、玄参、麦冬、蝉蜕、薄荷,并把防风换成荆芥。为什么不用防风用荆芥?因为荆芥具有凉血去斑的作用,防风不具有这个功能。这两个处方,其实是一寒一温。竹叶柳蒡汤是后世进行的化裁,这就体现了我们讲的古今一统。
阳明病大热、大渴、大汗、脉洪大,有人以为需要四证具备,认为大热、大渴、大汗、脉洪大四证具备才叫阳明病。我验之临床,但见大热、大渴、大汗、脉洪大之一症,就有使用石膏的机会,随其寒热温凉治之。只要病判断在阳明,就可以使用石膏。石膏配附子,治疗阳虚外感。重订236条:“越婢加术汤治肉极热,则身体津脱,腠理开,汗大泄,疠风气,下焦脚弱。恶风加附子一枚,炮”。石膏配附子,法出于此。石膏还能配桂枝,出自竹皮大丸、白虎加桂枝汤。
《医宗金鉴》清胃散用生地、丹皮、当归、黄连、升麻、石膏,灯心(草)为引。如灯心草不好找,可用淡竹叶替代灯心草引火下行。清胃散又多了一条“火郁发之”,是白虎汤、竹叶石膏汤和升麻鳖甲汤的合方,既有升麻鳖甲汤的“火郁发之”,又有竹叶石膏汤的“引热下行”,不外乎是把竹叶换成灯心草。里面还有导赤散的架构,黄连配灯心草,也可用黄连配竹叶。至于地黄配石膏,那是玉女煎的配伍。大家看这些处方变来变去,其实就是这些东西,大家自己就可以配伍。比如竹叶、葛根、甘草是竹叶汤的基本配伍,有寒的用桂枝去芍药加人参附子汤,再加防风、桔梗疏表。有热的,把上面的温热药去了,用薄荷、
牛蒡子、蝉蜕这些药,再把防风换成荆芥;既然是有热,就要防热伤阴,用知母、玄参、麦冬防热伤阴,这是包含了麦冬汤的架构。实际上,如果把中医的配伍想清楚了,是很简明的。
总的说来,阳明在经,张仲景立栀子豉汤、白虎汤二证。第一证是栀子豉汤证,火郁发之,治疗阳明热郁于内,治疗烦热失眠、反复颠倒、心中懊侬、胸中窒痛、卧起不安者。这种阳明热郁是内热,是阳明在经的内热,郁热导致烦躁、烦热失眠、反复颠倒、心中懊侬、胸中窒痛。因为是内热,火郁发之,用栀子配豆豉;少气,加甘草;呕,加生姜;腹满,加厚朴、枳实;不大便,加大黄;便有微溏(有脾虚),用干姜。直取其病,随证加减。
第二证是白虎证,治阳明热炽之大渴、大热、大汗、脉洪大,以石膏宣透外热,以知母清退内热。内热重者,外感易转阳明(六气易随体质而化)。大家看白虎汤的配伍,石膏辛凉宣通外热,知母清透内热(知柏地黄丸法),外热内热,分而合、合而分,内外感召。我们讲六经气化,内热重的人外感容易转阳明,这种人往往阴虚火旺,偏于内热。六气随人的体质而化,阴阳化生五行,五行运化六气。人有风寒火热燥湿,外界也有风寒火热燥湿,相互感召。栀子豉汤、白虎汤都体现了内外同治,是非常有道理的。】
五、阳明盗汗
339.阳明病,脉浮而紧者,必潮热,发作有时;但浮者,必盗汗出。(201)
【脉浮主出表,必盗汗,紧者,潮热发作有时。此东垣当归六黄汤证。当归、黄芪补气生血;生地黄、熟地黄、黄柏养阴泻火;黄芩、黄连泻心法。以阳土所生在君火,泻心所以泻胃,木旺生火,清肝以助泻心。
《兰室秘藏》卷下:当归六黄汤:治盗汗之圣药也。当归、生地黄、熟地黄、黄柏、黄芩、黄连(各等分),黄芪(加倍)上为粗末,每服五钱,水二盏煎至一盏,食前服,小儿减半服之。】
【脉浮主出表,必盗汗。出汗的病位在表,阳明病摸到一个浮大的脉,要出汗,必盗汗。这里脉浮不是指太阳表证,没有见表证。盗汗之
人通常是阴虚,通常是细脉,但是阳明病也可盗汗,盗汗并不完全是阴虚。如果是紧脉,潮热发作有时,就像潮水一样发热。
此条可以用李东垣的当归六黄汤:当归、黄芪、生地、熟地、黄连、黄芩、黄柏。黄柏清水、黄芩清木、黄连清火,即水生木、木生火;再加当归、黄芪补气生血;生地、熟地养阴助水,“壮水之主,以制阳光”;还可加知母。方中的黄连、黄芩是泻心法,阳土所生在君火,木旺则生火,泻心所以要泻木,清肝以助泻心,这都是张仲景泻心法啊!我们讲了阳明在经栀子证、白虎证,以及两方的化裁,大家再去看张仲景直取其病,随证化裁的思想,是不是很有道理啊?!】
【阳明在腑】
340.问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约(一云络)是也;正阳阳明者,胃家实是也;少阳阳明者,发汗、利小便已,胃中躁烦实,大便难是也。(179)
【阳明腑实有三,太阳阳明,麻子仁丸证,以厚朴、杏仁开表,故曰太阳;少阳阳明,如大柴胡汤证;正阳阳明,诸承气汤证。】
【三阳在经在腑,现在我们讲阳明腑证。这条讲阳明腑实有三证。太阳阳明,如麻子仁丸证。为什么叫太阳阳明呢?以厚朴、杏仁开表,故曰太阳。这个表与太阳是什么关系?究竟肺指太阴还是太阳啊?今天我们要讲这个问题,不然大家会很迷惑。少阳阳明,如大柴胡汤证,我们在少阳病篇已讲过了。正阳阳明,如诸承气汤证。】
一、腑实外证
341.阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已鞭也,大承气汤主之;若汗多,微发热恶寒者,外未解也(一法与桂枝汤);其热不潮,未可与承气汤;若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下。(208)
【潮热者便实,其热不潮,未可与承气汤;若手足濈然汗出者,此大便已鞭也,大承气汤主之,此阳明腑实辨证之眼。手心汗出,或为桂枝汤证,其脉多浮,或左寸无力,或微发热恶寒;或为承气汤证,其脉
沉实。若腹大满不通而不潮热者,大便未成燥屎,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下。脉迟多见于少阴阳虚
重订577条:少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。阳明病,腑实有燥屎,压迫脉道而致脉迟,虽汗出不恶寒,有潮热,腹满,短气而喘(肺与大肠为表里),其身必重(脉迟故也)。】
大承气汤
大黄(酒洗,四两)厚朴(炙,去皮,半斤)枳实(炙,五枚)芒硝(三合)
上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓;纳大黄,更煮取二升,去滓;纳芒硝,更上微火一两沸,分温再服。得下,余勿服。
小承气汤
大黄(酒洗,四两)厚朴(去皮,炙,二两)枳实(大者,炙,三枚)
上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服。初服汤当更衣,不尔者尽饮之;若更衣者,勿服之。
【承气者,承胃气也,以阳明胃热,数日不解,必大便秘结而转腑实。】
【我们先讲腑实的第一证——腑实外证。这一条说什么呢?说的是潮热者便实,其热不潮,未可与承气汤。他的特点是什么呢?有潮热者,此外欲解,可攻里也。阳明病的一个特点是潮热,有潮热者,此外欲解,可攻里也;不潮热者,未可与承气汤。
“手足濈然汗出者,此大便已鞭也”,这是大承气汤的适应证。我们讲潮热者便实,便实有小承气汤证、调胃承气汤证和大承气汤证,如果伴有“手足濈然汗出者,此大便已鞭也”,就是大承气汤的独证。因为大承气汤的特点是痞、满、燥、实、坚,所以大承气汤证的大便是硬(坚)的、缺水(燥)的。如果形成痞、满、燥、实、坚的大便,有个特点是“手足濈然汗出”,这是阳明腑实大承气汤证的辨证之眼。
大家临床上很少去摸足,有时候也摸足,但是毕竟不方便。我们主要是摸手,手心汗出有两证:第一,手心汗出是桂枝证,其脉浮虚。桂
枝证其脉多浮,或左寸无力,或微发热恶寒,这是桂枝证的特点。第二,手心汗出是承气汤证,其脉沉实。简单地说:桂枝证是浮脉,承气汤证是沉脉;桂枝证是虚脉,可以表现为寸脉无力,而承气汤证是实脉。桂枝证与承气汤证,一个浮脉、一个沉脉,一个虚脉、一个实脉,其中浮脉是桂枝汤证,虚脉用桂枝甘草汤或者桂枝甘草龙骨牡蛎汤等类似的处方;而承气汤证是沉脉、实脉,实脉是有力气的脉。这是以手心汗出来区别桂枝证和大黄证。还有一点:手心热而无汗,摸着手心是干的,这是虚劳。劳宫穴热而无汗,叫作五心烦热。这又是一个区别点。不论是桂枝证,还是大黄证,手心都是有汗的,摸着是潮的,如果热而不潮,是个劳证。
“若腹大满不通者,可与小承气汤”。如果腹大满不通,患者腹胀满、不大便,但是手心不潮热,摸着不出汗,这说明大便已实,只是没有成燥屎,没有成坚硬的屎。此时,不与大承气汤,而与小承气汤“微和胃气,勿令至大泄下”,就是说让大便通畅就可以了,不能用大承气汤大下。
“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者”。脉迟多是少阴阳虚,少阴阳虚之人,脉搏跳的次数慢。“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤”,可见,少阴病阳虚可表现为沉脉——脉搏沉,也可表现为迟脉——脉搏的次数减少。但是阳明病也可表现为沉脉或迟脉,阳明腑实证有燥屎,压迫脉道,导致脉搏变沉或变迟。
“其身必重,短气,腹满而喘”,为什么短气而喘?因为腹部胀满,腹压升高,膈肌上抬,所以表现为短气而喘。肺与大肠相表里,阳明病可以出现短气而喘,这是由于高度的腹胀满,膈肌上抬导致短气而喘,甚至可以出现呼吸窘迫综合征,那就不单是膈肌上抬的问题了,但是都可以用肺与大肠相表里来解释。
为什么“其身必重”?脉迟,所以其身必重。阳明腑实证有燥屎,压迫脉道,可以见到沉脉,也可以见到迟脉。我们说脉浮为表,应心肺以应天;脉沉为里,应肝肾以应地。阳明病在中焦,为什么阳明腑实证是沉脉?我们在《吴述伤寒杂病论研究·标本法》中讲过,太阳在头,少阳在喉,阳明在胃。厥阴在腹的两侧,往里是少阴,再往上是太阴。三阴在肚脐以下,三阳在肚脐以上,三阴三阳交于天枢穴,这是我们讲
的六经气位。六经气位需要一个变化:少阴要升,少阴分出来心脏,一直伸到胸腔;阳明要降(胃家包含胃和大肠)阳明大肠下降到三阴,这个变化我们叫作阴阳气交。正因为有阴阳气交,所以阳明腑实证可以见到沉迟脉。大家记不记得标本法中讲过阴阳气交?我们的理论是要随时联系起来的。
大承气汤用大黄(酒洗)四两,厚朴半斤,枳实五枚,芒硝三合。我们怎么去理解大承气汤呢?方中的芒硝是个电解质,可导致肠道渗透压升高,肠道的渗透压升高就会形成大量的肠液分泌。大承气汤证痞、满、燥、实、坚,大便坚硬,用了芒硝之后,大量的肠液分泌,就可以软化大便。大黄是一个泻药,有泻下的作用。大黄含有的蒽醌和鞣质是一对拮抗的物质,蒽醌导致泻下,而鞣质导致便秘,所以经常用大黄的人,先泻后秘,反而容易形成习惯性便秘。长期用大黄不但容易形成便秘,而且还容易导致黑肠病的发生。大承气汤是治疗外感热病的,而不能在内伤病中反复使用。简单地讲,大承气汤中的大黄是一个泻药,芒硝是一个渗透剂,促进肠液的分泌,加厚朴、枳实促进肠道的蠕动,这样一组合就成了一个典型的通便药物。
小承气汤用大黄(酒洗)四两,厚朴二两,枳实(大者)三枚。小承气汤与大承气汤相比,特点是没用芒硝。芒硝是一个电解质,可导致肠液的大量分泌,软化大便。因为小承气汤没有形成坚硬的大便,即没有痞、满、燥、实、坚,大便中水分没有被过多吸收,仅仅是不好解、不通畅,所以就不需用芒硝。同时,把促进肠道蠕动的厚朴、枳实都减少了剂量,所以叫作小承气汤。
承气汤承什么气?承气者承胃气也,“阳明之为病,胃家实是也”。胃家包含了胃与大肠,承气者承胃气也。什么叫作承胃气?阳明胃热数日不减,必大便秘结而转腑实。我们知道阳明在经是胃热,白虎汤证的特点是“阳明中热能食”,喜欢吃东西、胃口好,就像糖尿病。之所以说阳明在经是胃热,就是因为白虎汤证是能吃的,最典型的是糖尿病。外感热病数日不解,就会大便秘结而转腑实。大家都知道发烧几天以后,大便就干了,不好解了。“伤寒三日,阳明脉大”,说的是伤寒三日,传到阳明在经,出现大热、大渴、大汗、脉洪大。再发几天烧,就大便秘结转腑实了,大便不好解,变成沉脉或者迟脉。】
342.阳明病,发热汗多者,急下之,宜大承气汤。(一云大柴胡汤。)(253)
【汗多者,即手足濈然汗出也,燥屎成,急下之。】
【汗多指的是什么?手足濈然汗出也。燥屎已成,急下之以大承气汤。所以,阳明病如摸到手足濈然汗出,就可用大承气汤。】
343.病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。(240)
【日晡发热汗出,需区别桂枝汤之时发热自汗出,辨之以脉。脉实者,宜大承气汤下之;脉浮虚者,宜桂枝汤发汗。】
【阳明病,日晡发热汗出,即阳明潮热,需区别桂枝证的时发热、自汗出。用什么来辨别?用脉来辨别,脉实者宜下之,下之宜大承气汤;脉浮虚者宜发汗,发汗宜桂枝汤。这是让我们鉴别手心潮热的桂枝证与大黄证,如果摸着患者的手心潮热,根据是沉实脉、还是浮虚脉,就可决定是大黄证、还是桂枝证。
大家看我们的抓独法有没有出处?有出处啊,张仲景讲得很清楚啊,是我们自己把这些条文忽略了,有的人读《伤寒论》是很粗糙的。好多人说我们:“抓独法是你自己编的,你整的那一套不是中医。”其实,抓独法在《伤寒论》中写得很清楚,怎么就不是中医了呢?大家去思考是不是我们自己没有读明白。】
二、腑实禁忌
344.阳明病,潮热、大便微鞭者,可与大承气汤;不鞭者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之;若不转矢气者,此但初头鞭,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕,其后发热者,必大便复鞭而少也,以小承气汤和之;不转矢气者,慎不可攻也。小承气汤。(209)
【转矢气者,即肠鸣也。服小承气汤,不转矢气者,此肠麻痹,肠道已不能蠕动,不可与大承气汤。若与大承气汤,方中芒硝,导致大量
肠液分泌,增加腹腔压力,故攻之必胀满,因肠麻痹不能大便,必病情迅速恶化而亡,故试之以小承气。肠麻痹有因阳虚者,此但初头硬,后必溏,可与大黄附子汤。欲饮水者,与水则哕,哕者胃寒,小半夏汤主之。】
【腑实外证讲完了,我们开始讲腑实禁忌。
什么叫“转矢气”?就是放屁,放屁之前气在肠子里面转,所以叫“转矢气”。西医是用听诊器听肠鸣音。中医也能做到,可以把耳朵贴在患者肚子上听,或者患者自己就能够感觉得到。放屁之前,肚子咕嘟咕嘟地响,气体在肠子里面转,这就叫“转矢气”,西医叫肠鸣。
服小承气汤后不转矢气者,这是肠麻痹。肠道不能蠕动,不可与大承气汤。为什么肠麻痹不可与大承气汤?因为大承气汤含有芒硝,芒硝是电解质,导致大量肠液分泌,导致腹压升高。患者有肠麻痹,肠子不能蠕动,用芒硝后大量肠液分泌,腹压不断升高,会导致患者严重腹胀,病情迅速恶化,甚至引起死亡。因为严重腹胀以后,肠黏膜受到压迫导致缺血坏死,细菌就从肠道跑到血液里面,会发生菌血症,然后又会引起呼吸窘迫。可见,因为方中含有芒硝,完全的肠麻痹患者是不能够用大承气汤的。如果搞不清楚怎么办?试服之法可用小承气汤,因为小承气汤中没有芒硝。
如果肠麻痹因阳虚者,“此但初头鞭,后必溏”,可用大黄附子汤去下。其实还有一种情况是“初头鞭,后必溏”,那就是五苓散证。五苓散也治便秘,也是“初头硬,后必溏”,但是五苓散证不伴有肠麻痹。在外感急性病中伴有肠麻痹的,用大黄附子汤。我反复跟大家讲一个例子,过去我急性阑尾炎结石嵌顿,手术切除后,非得给我灌大承气汤,接着又针刺、穴位注射、胃肠减压、用蓖麻油差点把我折腾死。我的唯一要求是自己开中药,因为我平时是个阳虚的人,就用了大黄附子汤,吃一剂大便就通了。
“欲饮水者,与水则哕”,哕者胃寒,小半夏汤主之。如果患者本身是阳虚胃寒之人,攻下以后,还可以用小半夏汤,但是需要先把大便搞通。我就是这种体质,吃了小半夏汤就很舒服。前些年,我阳虚很明显,因为从周一到周五,每天看100多个患者,有时候一天看近200人,天天如此,整个人垮掉了。后来我坚持吃了一段时间的中药,产生
了非常明显的变化,这几年身体好了很多。】
345.阳明病,谵语发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升;若不转气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。(214)
【脉反微涩者,里虚也,脉涩者,宜《温病条辨》增液承气汤;脉微者,宜新加黄龙汤。
重订387条:阳明少阳合病,必下利。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。脉滑而疾者有宿食,潮热谵语者小承气汤,下利者大承气汤。】
【“脉反微涩者,里虚也”,用什么方治疗?脉涩者,可用《温病条辨》增液承气汤;脉微者,可用新加黄龙汤。微是阳微,涩是阴涩,阴虚者以增液承气汤,阳微者以新加黄龙汤,总之都是里虚,为难治。
“阳明病,谵语发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之”。重订387条“阳明少阳合病,必下利。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤”。大家注意比较这两条,“脉滑而疾者,有宿食”,潮热谵语者,用小承气汤;下利者,用大承气汤。大家看清楚了吗?“脉滑而疾者,有宿食也”,就是有饮食的停滞。两条都有“脉滑而疾者”,都有宿食,其中“潮热发谵语”,小承气汤主之;下利者,用大承气汤。这是让我们鉴别有宿食的人,什么时候用小承气汤,什么时候用大承气汤。当然,服用后“若不转气者,勿更与之”。】
346.病人欲吐者,不可下之。(金匮·呕吐哕下利病篇)
【就近驱邪,呕无腑实者,下之则陷。】
【这条是中医讲的就近驱邪。如果患者表现为呕吐恶心,但是没有腑实,不能下,下之则陷。陷成痞证,陷成腹满,大家可去看太阳病篇的太阳痞证。】
三、阳明死证
【我们讲阳明腑证的第三条,阳明死证。《吴述伤寒杂病论研究》
课上,我们讲了三阴死证。我们讲过少阴有死证,厥阴有死证,死在少阴,死在厥阴,现在讲死在阳明。给大家总结出阳明死证的四个特点喘满者死,下利者死,脉涩者死,脉短者死。
阳明属土,万物所归,无所复传,阳明病是热性病的极期。在阳明病——热性病的极期、感染性疾病的极期,由于感染中毒导致患者的死亡,主要有四个表现:喘满者死,下利者死,脉涩者死,脉短者死,这是阳明死证。下面详细介绍这四条的具体内容。】
喘满者死,下利者死
347.夫实则谵语,虚则郑声。郑声者,重语也;直视谵语,喘满者死,下利者亦死。(210)
【阳明谵语,高热故也。直视、谵语,喘满者死。喘满,呼吸窘迫也,多见西医所谓急性呼吸窘迫综合征,阳明病喘满,肺与大肠为表里故也。喘满者上脱,下利者下脱。】
【阳明谵语,高热故也。患者发高烧,直视、谵语,此时喘满者死。为什么喘满者死?喘满是呼吸窘迫,多见于西医说的急性呼吸窘迫综合征。为什么阳明病会出现喘满?肺与大肠为表里,喘满者上脱,下利者下脱。所以,如果阳明病在极期——高热的急性期,出现了直视、谵语(阳明病的极期),又出现了呼吸窘迫综合征——喘满,这个很难治。阳明病在极期,本应表现为腑实证、便秘,患者突然之间表现为下利、拉稀便,这是个死证。】
348.伤寒四五日,脉沉而喘满,沉为在里,而反发其汗,津液越出,大便为难,表虚里实,久则谵语。(218)
【重订387条:脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。】
【发其汗则虚其表,阳明里实,表虚里实,神不守舍,浮越而出,所以导致谵语。“脉沉而喘满”,必有燥屎,沉为在里,阳明腑实之脉,或沉或迟,滑则有宿食。阳明腑实有三脉:沉脉、迟脉、滑脉,都是可下之脉。大家要记住,沉、迟、滑这是阳明腑实的三个特殊脉象。
如果患者是个沉迟脉,又表现为喘满,必有燥屎,当下之,宜大承气汤。这种喘满是什么原因导致的?因为有燥屎,腹压高,膈肌上抬导
致喘满。这与我们讲的喘满者死不同,喘满者死是阳明发热的急性期、极期,出现直视(眼睛定住了)谵语,然后出现喘满,那是呼吸窘迫综合征。阳明病下利也需要在直视谵语的情况下,才会“下利者死”。有宿食也可以表现为下利,但是有宿食的下利是“下之则愈”,是不会死的。所以,喘满者死、下利者死是有前提的,前提是直视谵语,是在直视谵语的前提下才会喘满者死,下利者亦死。】
349.病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒(一作息)不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。(242)
【小便不利,热故也。大便乍难乍易,时有微热,何以知有燥屎?喘冒故也。肺与大肠为表里,外感热病,若非肺病而喘者,必有燥屎。】
【为什么小便不利?因为有阳明热证。大家知道,发高烧时,小便尿黄短赤。“大便乍难乍易,时有微热”,大便时而好解,时而不好解,时而有点发热,这种情况临床上很常见。那怎么知道是不是有燥屎呢?喘冒故也。如果患者表现为喘冒就说明有燥屎。因为肺与大肠为表里,外感热病,如果不是肺病,不是呼吸系统疾病,一旦出现了喘,必有燥屎。】
脉涩者死
350.伤寒若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状;若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安(一云顺衣妄撮,怵惕不安),微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热谵语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服。(212)
【阳明病,潮热谵语,微喘直视,脉弦者生,涩者死,涩者里虚,邪实正虚者死
重订345条:阳明病,谵语发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升;若不转气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治。
【前面讲了两个证,一个是上脱,一个是下脱。现在开始讲两个脉:脉涩者死,脉短者死。
阳明病的特点是急性期表现为潮热谵语,前面讲了“直视谵语”
的情况,这条讲“微喘直视”。“日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状;若剧者,发则不识人”,其中“独语如见鬼状”、“发则不识人”就是指谵语;“日晡所发潮热”是指阳明病急性期的潮热,潮热者,燥屎已成。潮热谵语、微喘直视就是前面那条讲的直视谵语。而直视谵语是指阳明病带有精神症状,高热导致出现了精神症状——口语说的热糊涂了,就是发热高烧出现谵语,伴有精神症状。
出现这种情况会怎样?“脉弦者生,涩者死”,涩者里虚,邪实正虚者死。阳明病是外感热病的急性期,实则阳明,虚则太阴。外感热病的急性期表现为潮热谵语、微喘直视,这是邪气实。邪气实的人脉应该沉弦有力,如果表现为涩脉为里虚,邪实正虚者死。
重订345条“阳明病,谵语发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升;若不转气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治”。大家记住最后一句:“明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治”。阳明病是外感疾病的极期,是正邪相争,相争太过导致正气耗竭、阴阳离决,患者会死亡,就是指直视谵语,微喘者死,下利者死。如果相争不及,实则阳明,虚则太阴,应该传太阴,吃了白虎汤之后热退,传为太阴脾虚。如果患者表现为正虚邪实,邪气实、正气虚,也是个死证。肿瘤疾病经常见到这种证,很难治。为什么很难治?肿瘤患者表现为脉跳的很快、很躁,身上却一点力气都没有。脉跳的很快、很躁是一个进展期的肿瘤,如果拍CT,拍一次肿瘤大一次。患者一点力气都没有,表现为全身的正虚。这种正虚邪实是个死证,特别难治。】
脉短者死
351.发汗多,若重发汗者,亡其阳,谵语,脉短者死,脉自和者不死。(211)
【阳明谵语,脉短者死,寸脉短而喘满,此属肺绝,同上条。】
【阳明谵语,脉短者死,因为寸脉短而喘满,此属肺绝,与喘满者死那条意思相同。什么叫作肺绝?急性呼吸窘迫综合征。肺与大肠相表里,阳明腑实证导致喘满,寸脉短,这是个死证。为什么阳明腑实证才容易形成喘满呢?肺与大肠相表里,外感热病如果没有形成阳明腑实,
是不会形成呼吸窘迫综合征的,所以它见于承气汤证,而且是大承气汤证,最后喘满者死。
这是我们讲的阳明死证,喘满者死,下利者死,脉涩者死,脉短者死。阳明死证都有个前提:必须是潮热谵语,微喘直视。换言之,第一,要有发烧。患者处于高烧状态。第二,要有谵语。潮热谵语,是阳明死证的前提条件。阳明病处于急性期时潮热谵语,再出现喘满者死、下利者死、脉涩者死、脉短者死,这就是阳明死证的四个特点。】
四、大承气汤证
【我们讲阳明腑实证的第一个方证:大承气汤证。大承气汤证有什么特点呢?什么人适合用大承气汤证呢?记住:第一,谵语(前面已讲过);第二,目睛不和;第三,痉;第四,腹满痛;第五,阳明厥逆。大承气汤有五个主证,我逐一展开来讲。】
谵语
352.阳明病,谵语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但鞭耳,宜大承气汤下之。(215)
【胃中必有燥屎五六枚,此处胃中,实为大肠。阳明病,中寒不能食,热证能食,然有燥屎(大承气汤证),反不能食,若能食者,但鞭耳,此小承气汤证。】
【“阳明病,谵语有潮热,反不能食者”,第一,阳明病应该是能食的,能吃东西,这也是白虎汤证归于阳明在经的原因。第二,阳明病不能食有两个特点:一是中寒者不能食,后面我们要具体讲阳明寒湿证;二是腑实证不能食。所以,阳明病不能食,可能是胃中有燥屎五六枚,应该用大承气汤去下;“若能食者,但鞭耳”,如果能食,大便但硬不燥,那是小承气汤证。
“胃中必有燥屎五六枚也”,有人会说胃中怎么会有燥屎啊?大家如学过西医都知道,胃里不可能有屎的。食糜在胃,胃排空到肠道,然后在升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠形成大便。阳明大肠才有大便,胃和小肠是没有大便的。那么,为什么说“胃中必有燥屎五六枚”?“阳明之为病,胃家实是也”,这里的“胃”指的是胃家,胃家包
括了胃和大肠。这是张仲景的写法,大家一定要搞清楚。】
353.汗(汗一作卧)出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也。须下者,过经乃可下之;下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之愈,宜大承气汤。(一云大柴胡汤。)(217)
【二阳并病,汗出谵语,需过太阳经,太阳证罢,乃可下之。具体参看下一条。】
354.二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。(220)
【潮热在阳明,手足漐漐汗出则燥屎已成,该用大承气汤。太阳与阳明并病,需太阳证罢,方可用大承气汤下之,否则下之则陷。二阳并病,如果只看到大便不好解,就认为是阳明病,而去下之,则易下之则陷。所以,过经乃可下之,就是这个道理。
有风之人,肠道蠕动慢了,大便也可以不好解。羌活、防风之类的药是胃肠疏风药,可以促进肠道蠕动。所以,有风之人用了羌活、防风之后能够促进肠道蠕动,就可排出大便。李东垣的升阳除湿汤等方剂就是用疏风药来促进肠道的蠕动。二阳并病不是承气证,必须“太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出,大便难而谵语者”,这才是阳明病,才可“下之则愈,宜大承气汤”。】
355.产后七八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露不尽,不大便,烦躁发热,切脉微实,再倍发热,日晡时烦躁者,不食,食则谵语,至夜即愈,宜大承气汤主之。(金匮·妇人产后病篇)
【此产后宫内感染,原文有热在里,结在膀胱也。】
【这条讲的是产后宫内感染。“产后七八日,无太阳证”,没有太阳表证。“少腹坚痛,此恶露不尽”,恶露不尽就是指导致少腹坚痛的宫内感染。“日晡时烦躁”是阳明病,因为日晡为阳明所主。如果宫内感染表现为不大便、烦躁发热、谵语,可用大承气汤治疗。
这一条其实是热入血室,血室就是指女性的子宫。女子月水一月一来,每月从子宫流出经血。治疗热入血室证可以用大柴胡汤,又是一
法。我们在《吴述伤寒杂病论研究》里专门讲过热入血室证,只不过当时没有补充大承气汤这一条,大家可以互参。】
目睛不和
356.伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也。急下之,宜大承气汤。(252)
【伤寒六七日,病已解,无表里证,然目中不了了,睛不和,近乎直视,大便难而身微热者,此为腑实,宜大承气汤。
重订347条:夫实则谵语,虚则郑声。郑声者,重语也;直视谵语,喘满者死,下利者亦死。
重订350条:伤寒若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状;若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。】
【现在讲大承气汤的第二证:目睛不和。伤寒六七日,表已解,没有表里证,但是目中不了了,睛不和,近乎直视,我们前面讲了微喘直视,那就是眼睛不舒服。再表现为大便难,而身微热者,此为腑实,宜大承气汤。
重订350条“伤寒若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,
日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状;若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死”。这条讲到了微喘直视。
重订347条“夫实则谵语,虚则郑声。郑声者,重语也;直视谵语,喘满者死,下利者亦死”。这条讲郑声也讲直视。这两条都提到了眼睛的症状。】
痉
357.痉为病,(一本痉字上有刚字。)胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必龄齿,可与大承气汤。(金匮·痉湿暍病篇)
【此高热惊厥。】
【大承气汤的第三证是痉,即高热惊厥。不知大家见过没有?患者高热惊厥时,角弓反张,卧不着床,患者的腰都不贴床(因四肢拘急,故卧不着床),抽筋,然后咬住牙齿,可与大承气汤。】
358.问曰:新产妇人有三病,一者病痉,二者病郁冒,三者大便难,何谓也?师曰:新产血虚,多汗出,喜中风,故令病痉。亡血复汗,寒多,故令郁冒。亡津液,胃燥,故大便难。(金匮·妇人产后病篇)
【为什么产妇容易形成痉证?因为血虚。血虚汗出,所以产妇容易形成痉证——产后宫内感染。】
359.病解能食,七八日更发热者,此为胃实,大承气汤主之。(金匮·妇人产后病篇)
【这是指产妇胃实,大便难,可与大承气汤。】
腹满痛
360.发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。(254)
【发汗后,当汗出、脉静、身凉,仍发热汗出不解者,腹满而痛,此转阳明,急下之,宜大承气汤。】
【发汗之后,当汗出、脉静、身凉。这是指太阳表证,应当发汗而解。若发汗后仍不解,第一种可能是温病,患者可能原本就是一个温病。第二种可能是太阳病转阳明。太阳病发汗,但是汗出不彻,出现腹满而痛,此转阳明,急下之,宜大承气汤。前面讲白虎汤证时讲过一条:“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。”这是指服桂枝汤后转阳明在经,用白虎加人参汤;如果服麻黄汤后转阳明在经,表现为大烦渴不解、脉洪大,即大热、大渴、大汗、脉洪大,用白虎汤。如果不表现为大热、大渴、大汗、脉洪大,而表现为腹满痛,说明已转阳明腑实。太阳转阳明在经,用白虎汤;转阳明腑实,急下之,宜大承气汤。】
361.腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。(255)(金匮·腹满寒疝宿食病篇同)
【腹满不减,若时腹满(如餐后加重者),此为里虚,不可与大承气汤。】
【如何确定腹满是大承气汤证呢?“腹满不减,减不足言”,当下
之,宜大承气汤。什么是“时腹满”?比如餐后加重,患者本不腹胀,吃饭以后腹胀,这叫作“时腹满”。“时腹满”是腹满可减,此为里虚,不可与大承气汤,这是厚朴生姜半夏甘草人参汤证,就是腹满可减。如果腹满不减,持续的腹满是个实证,才用大承气汤。所以,“腹满不减,减不足言”,减者用厚朴生姜半夏甘草人参汤;不减者,当下之,与大承气汤。】
362.大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。(241)
【本有宿食,大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。临床外感热病,如肝衰竭患者,需反复下之,甚者下之一盆,需下至腹软,叩之腹部无浊音方解。何故?下法在阳明大肠,大肠空而小肠宿食乃推进入大肠,数日又为腑实,必再下之。】
【本有宿食,“大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也”,这是说外感热病,比如肝衰竭,需要反复下之。爆发性肝衰竭或者慢性肝衰竭患者需要保持大便通畅。为什么需要大便通畅?因为胆红素有个肠肝循环。大家知道,大便是黄色的,这是因为胆红素分泌到肠道形成粪胆原,所以大便就黄。胆红素是有毒的,需要通过大便排出去。如果不大便,胆红素无法排出体外,会被吸收入血,就会导致机体中毒,进而加重肝衰竭。所以,肝衰竭患者要保持大便通畅。治疗这个疾病需要反复下,有的患者甚至可以下一盆大便,一直下到腹软,直到叩诊腹部没有浊音,这个病才算缓解。为什么需要反复用下法?下法主要针对阳明大肠。胃实而肠虚,肠实而胃虚。大肠下空了,小肠的宿食就推进入大肠,推进入大肠又会导致“六七日不大便,烦不解,腹满痛”,几天之后又成为腑实证,所以需要再下之、反复下,一直下到腹软,把整个肠子都搞通。
大肠里都拉空了,怎么还有大便呢?“所以然者,本有宿食故也”。食物停留在小肠,大便排空了,宿食又推动入大肠,又形成燥屎。验之临床,张仲景讲的很有道理。】
363.病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有燥屎,
故使不大便也。(239)
【绕脐痛而烦躁,发作有时者,此有燥屎,导致肠道蠕动增加,故腹痛发作有时,欲腹痛排便而不得,故多伴烦躁。】
【如果患者不大便,“绕脐痛,烦躁,发作有时”,时断时续的脐周绞痛,并伴有烦躁,此有燥屎。因为此时肠道蠕动增加,产生肠道痉挛,导致腹痛。患者腹痛,想排大便,但是大便解不出来,所以多伴烦躁。有过便秘的人都知道,一会肚子绞痛,想拉大便,可是到了厕所后,大便又解不出来,肚子还在绞痛,此时心情异常烦躁。这一条,大家结合自己的生活经历,就很好理解。】
364.趺阳脉微弦,法当腹满,不满者必便难,两肤疼痛,此虚寒从下上也,当以温药服之。(金匮·腹满寒疝宿食病篇)
【这条讲的是大黄附子汤证,当与大黄附子汤。】
365.病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实,可下之。舌黄未下者,下之黄自去。(金匮·腹满寒疝宿食病篇)
【腹满,按之不痛而软为虚;痛者为实,可下之。舌黄未下者,下之黄自去,此即阳明腑实,其苔必黄,下之黄自去。
太阳病,其苔多白,其脉浮。以其舌苔无甚影响,故仲景多辨之以脉。少阳病,其苔仍多白,其舌多两边肿胀
重订285条:阳明病,胁下鞭满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解
又重订279条:服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。此证必苔黄,外感病,苔黄而实,邪入阳明也。在经者可清,在腑者可下。阳明本燥标阳,容易燥化而伤少阴之阴,故白虎汤用知母,承气汤用芒硝温邪陷入少阴而气分之热不解者,其苔多黑。黑苔者,西医认为部分与真菌感染有关。热病继发真菌感染,多为病重之征。黑色属肾,黑苔主少阴里证,或为热极,或为寒盛。若苔黑而燥裂,甚则生芒刺,多为热极津枯;若苔黑而滑润,多属寒盛阳衰。至于苔黄水滑者,未必为阳明热盛,或有寒湿者。然寒湿证,若其苔白滑,今黄,需防其化热,此类患者,有一分黄苔,便有一分热也。
至于舌尖红赤芒刺丛生,此邪入少阴也。若兼黄厚苔,此热入少阴营血而阳明气分不解,气营两燔也。舌似泥浆,青灰多津,或少苔,此厥阴寒化,入营故少苔,未必有热。舌红少苔无津,舌体瘦薄蜷缩,此厥阴热化,其病危也。】
【腹满,按之不痛而软者为虚,按之痛而硬者为实,可下之。腹满应不应该用承气汤攻下,可从以下几条去衡量。第一,腹满不减,减不足言,这是承气汤证。第二,不痛为虚,痛者为实。痛既可以是疼痛,又可能是腹肌的痉挛。如果按着腹肌很硬,肌肉很紧张,那也是个实证。这是指下感觉,通过腹诊来判断虚实。第三,舌黄未下者,下之黄自去。第一种解释,如果病人表现为舌下黄,把舌头卷起来,看到舌下黄,那是有黄疸。有黄疸的患者,舌黄未下者,下之黄自去。刚才已讲,胆红素从大便排出,通过下法,保持大便通畅,可以促进胆红素排出,所以叫舌黄未下者,下之黄自去。这是讲黄疸患者的舌下黄,可用茵陈蒿汤。第二种解释,舌黄未下者指的是舌苔。苔黄未下者,下之黄自去,阳明腑实证其苔必黄,下之黄自去。
大家知道如何用抓独法鉴别三阳病吗?抓独的方法很多。比如太阳病其苔多白,其脉浮。因为太阳病对舌苔常常没有明显的影响,舌苔多白,所以张仲景用脉来辨,初始得病表现为其脉浮。少阳病其苔仍然多白,但是舌的两边是肿胀的,这是少阳病的特点。大家看重订285条“阳明病,胁下鞭满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤”。这条的不大便,由于舌上白苔,说明不是阳明病。王叔和修订了《伤寒论》,他讲病位,把“不大便”归为了阳明病,其实这条不是真正的阳明病。这种情况在各篇都有,他拿来做类症鉴别。这样一来,大家就看不懂了,小柴胡汤还治阳明病?越注解越离奇,实际上,这就是说,不大便,病位在阳明。因为大便是阳明大肠所主,病位在阳明,但是这条的病机不是阳明,而是舌上白苔的小柴胡汤证。“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”,这是小柴胡汤的特点,它治的便秘患者是白苔。
重订279条“服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之”。所以,此证到阳明病必然是苔黄。外感病邪入阳明,致苔黄而实,阳明病的特点就是黄苔,在经可以清,在腑可以下。阳明在经、在腑的黄苔,其产生
的机理不一样。阳明在经的黄苔,其中一部分是由于白细胞吞噬细菌形成的,白细胞跑到舌面上以后,黏附在舌面上吞噬细菌形成脓细胞,而脓细胞就是黄色的。大家知道脓液是黄色的,那就是死亡的白细胞。其实,在舌面无苔的地方就能够看见,有的是透明状的,与正常的舌苔(角化的上皮)是有区别的,以后给大家讲望舌的方法。第二个产生黄苔的原因是便秘。长时间不大便时,食物的腐败产物,尤其蛋白质的腐败产物,会产生一些小分子的有机物,比如硫化氢气体,等等。这些有机物从肠道往上走,到了舌面会把舌苔染成黄色。因为有硫化氢气体,所以这种人常常口臭,口中有味。便秘导致的有机物把舌苔染成黄苔,所以说“苔黄未下者,下之黄自去”。
外感热病舌苔黄而实,邪气入了阳明,在经可清,与白虎汤;在腑可下,与承气汤。阳明病的特点是本燥而标阳,容易燥化而伤少阴之阴。由于燥化伤阴,所以白虎汤用知母,承气汤用芒硝,都是这个原因。因为阳明本燥而标阳,本燥导致容易伤阴,标阳导致发热,这就决定了疾病的转归。邪气伤阴转入少阴,但是气分之热不解者,其苔多黑。西医认为黑苔与真菌感染有关,如果热病继发真菌感染,往往是病重的征象。黑色属肾,黑苔主少阴病,或者是热极,或者是寒极。如果黑苔燥裂则生芒刺,多见于热极津枯;黑苔湿润,多是寒盛阳衰。
另外,苔黄水滑者,未必是阳明热盛,寒湿证也可见到这种舌苔。寒湿之人,其苔应白滑,如果见到薄黄苔,须防止其化热。这类患者,有一分黄苔便有一分热。大家见到苔黄水滑的患者,首先不能直接当成阳明热盛去治疗,他可能是个寒湿证。此时的治疗方法需要很巧妙,若用五苓散,小便不利需加滑石,发烧需加石膏,不要以为是寒湿就不能用滑石、石膏。中医讲寒热阴阳,大家要把它给化掉。实际上,用五苓散治疗苔黄水滑者,有时候不加石膏,不加滑石也可以,因为这是湿邪化热,湿为阴邪,非温不化,所以热会一点点剥出来、化掉。如果反应不强烈,就用五苓散,慢慢也能好,但是有些特殊疾病,如果化热的情况没有控制好,就可以出现坏病。比如说,一个湿重于热的阴黄患者,是茵陈五苓散证,出现肝衰竭后,出现了苔黄水滑,这时出现黄苔就说明这个患者已经化热,合并细菌感染了。我们之前讲过一个病例,那个
患者最后是挽救过来了。大家需要从中拿捏治疗的分寸,在一点点的变化中拿捏分寸。有的人会提出,苔黄水滑的患者,我只用五苓散也治好了。是的,可以好的!湿开热化啊,你用五苓散湿开热化,也能治好,但是对有的患者只用五苓散可能会出问题,你反佐一点滑石有什么关系呢?没有关系。
至于舌尖红,芒刺丛生的人,此邪入少阴血分、少阴营血;如果兼黄厚苔,热入营血而阳明气分不解,所以是气营两燔;如果舌似泥浆,青灰多津,但是少苔,这是厥阴寒化;邪气入了营分就少苔,如果是舌红少苔无津,舌体瘦薄蜷缩,那是厥阴热化,那是个危象。邪入营分就少苔,如果表现为舌红少苔,这是热化;如果表现为舌似泥浆,青灰多津少苔,那是寒化,是寒湿入营。我们把这个热病的舌诊粗浅地给大家讲了一下,而且给大家讲了三阳病怎么辨。太阳看脉,其脉浮;少阳看舌,舌两边肿胀;阳明看苔,阳明在经、在腑都是黄苔,苔黄未下者,下之黄自去。】
366.腹满时减,复如故,此为寒,当与温药。(金匮·腹满寒疝宿食病篇)
【腹满时减,复如故,此为寒,当与温药,可与理中汤。腑实可下者,与温下法。】
【“腹满时减,复如故,此为寒,当与温药”,这条可与理中汤。或者“腹满而吐,食不下,自利益甚”用理中汤。这是大便是好解的情况,如果大便不好解、有腑实证怎么办呢?用温下法,与桂枝加大黄汤,或者大黄附子汤。太阴病篇的桂枝加大黄汤治疗大便不好解,用桂枝汤重加芍药,大实痛者加大黄。如果进一步传到少阴,兼有少阴阳虚,患者表现为“腹满时减,复如故,此为寒”,与大黄附子汤。如果表现为“腹满不减,减不足言”,在前面的大承气汤证中已经讲过,此处不再赘述。】
阳明厥逆
367.少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。(少阴病篇·320)
【所谓少阴病,四肢厥逆也,此少阴类证鉴别,非真少阴病。厥而口燥咽干,此津液伤,大便已实,需釜底抽薪。
重订329条:伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。此阳明在经热厥。】
【现在讲大承气汤的第五证:阳明厥逆。“少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤”,大家说少阴病怎么会用大承气汤呢?实际上这里的少阴病是指四肢厥逆、手脚冰凉,是与少阴做类证鉴别的,并不是真的少阴病。所以说,宋版《伤寒论》修订以后,这种病位归类容易把大家搞迷糊。
手足厥逆而口燥咽干,此津液伤,大便已实。因为口燥咽干,津液已伤,所以形成了痞、满、燥、实、坚的大便。治疗时需釜底抽薪,用大承气汤。
重订329条“伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之”,这是讲阳明在经的热厥。阳明在经的热厥,患者手脚冰凉又发烧,出现滑脉,里热不得外出,可用白虎汤退其热。阳明在腑的热厥,表现为手脚冰凉,口燥咽干,出现沉实脉,有腑实证,用大承气汤。】
368.少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤。(一法用大柴胡。)(少阴病篇·321)
【热结旁流,必厥。厥而口干燥,大便已实。】
【这条讲的是热结旁流。患者见到手脚冰凉,所以说是少阴病。热结旁流导致下利清水。“口干燥”说明大便已实,有腑实证,用大承气汤。】
369.少阴病,六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤。(少阴病篇·322)
【厥者,六七日,腹胀、不大便者,急下之。】
【这条还是讲手脚冰凉。“六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤”,简单地讲,这就是个阳明腑实证。阳明腑实证可以导致手脚冰凉,阳明在经也可以导致手脚冰凉,一个用大承气汤,一个用白虎汤。
这是我们讲的阳明厥逆证。虽然条文讲的是少阴病,但实际上是阳
明病,《伤寒论》里类似的写法非常多。】
五、小承气汤证
370.太阳病,若吐若下若发汗后,微烦,小便数,大便因鞭者,与小承气汤和之,愈。(250)
【太阳病,若吐、若下、若发汗后,津液外出,大便硬而微烦者,与小承气汤和之,不可与大承气汤。】
【这条说的是太阳病吐、下、发汗后,津液外出,大便硬而微烦者,与小承气汤和之,不可与大承气汤。因为屎虽硬但不燥,没有出现像羊屎那样的大便。有腑实证的人可以表现为微烦,与小承气汤。】
371.阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必鞭,鞭则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止者,更莫复服。(213)
【其人多汗,津液外出,与小承气汤,不可与大承气汤。一服谵语止者,更莫复服,再下亡津液故也。阳明谵语者,如无伤津,可与大承气,如津伤者,与小承气,不可重伤其津,津伤重者,后世增液承气可随证用之。】
【这条说了两个问题。第一,讲了谵语与大便秘结有关系。阳明证见谵语者,其中一个典型的表现是大便秘结。大家知道,通常小承气汤证是以微烦为特点,大承气汤证才可能出现谵语。但是,外感热病中出现谵语时,就需要考虑是大承气汤证还是小承气汤证。其中,大承气汤证是痞、满、燥、实、坚的患者出现谵语,否则就是小承气汤证,表现为微烦,或者表现为大便硬而谵语。
第二,讲了大便硬的机理。“阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必鞭”,说的是阳明腑实证的原因。阳明病大热、大渴、大汗、脉洪大,高动力循环,出汗导致体液丢失。“胃中燥”,“胃”指的是胃家,不是指西医解剖学的胃,张仲景讲的“胃”包含了胃和大肠。由于出汗太多,机体体液丢失,导致大便中的水分被过度吸收,出现“胃中燥,大便必鞭”。大便的含水量是与体液成正比的。大便和小便中所含水分的多少,取决于机体的体液量,汗出的多了,小便就少,这与“胃中燥,大便必鞭”的机理是一样的。
“与小承气汤,若一服谵语止者,更莫复服”,因为再下则亡津液。下本身也是一个亡津液的过程。阳明谵语者,如无伤津,可与大承气汤;如果津伤,与小承气汤,不可重伤其津。实际上,如果津液已重伤怎么办?可与后世的增液承气汤,随证用之。】
372.《千金翼》小承气汤:治大便不通,哕数,谵语。(金匮·呕吐哕下利病篇)
【这条与上一条是相通的。这里,我们再回顾一下大承气汤的配方机理。大承气汤中有芒硝,芒硝是个电解质,进入消化道以后,导致肠道里的渗透压升高,肠液分泌量增加,从而使大便软化,所以,大承气汤证的大便是坚的。上一条“以津液外出,胃中燥,大便必鞭,鞭则谵语”,为什么与小承气汤而不与大承气汤?因为津液外出,体液丢失,胃中燥,如果再用芒硝,就会导致机体体液进一步的丢失,导致脱水或加重脱水。当然,现在西医可以输液,就好很多了,但过去就会存在这个问题。
“津液外出,胃中燥,大便必鞭”,这是讲大便硬的机理。“鞭则谵语”,大便鞭就可以导致谵语。外感热病出现谵语时,首先要通大便。举个例子,肝衰竭患者出现了谵语,首先要通大便,其实不光是肝衰竭,很多外感热病都有这种情况。大承气汤除了用芒硝,还用大黄,大黄作用于肠道的壁内神经丛,促进肠道的蠕动,所以它是个通便药;方中还有厚朴、枳实,作用于肠道的自主神经,促进肠道蠕动。
我们机体有两个器官,一个是心、一个是肠(消化道)。这两个器官的特点:心脏有浦肯野氏纤维,这是心脏的神经,可调节心率;胃肠里有胃肠道的壁内神经丛,调节消化道的蠕动,这两个脏器还有交感、副交感神经这些外来的神经,所以他们既受自身的控制,又受中枢的控制。大黄作用于肠壁内神经丛,而厚朴、枳实作用于内脏神经,共同促进大便的排出;再加一个芒硝(电解质),这就是大承气汤。】
厚朴三物汤证
373.痛而闭者,厚朴三物汤主之。(金匮·腹满寒疝宿食病篇)
【腹痛便秘,因欲便不能故腹痛,与厚朴三物汤,理气止痛,此理
气即西医促进肠道蠕动
重订94条:病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。兼表证,合桂枝去芍药汤。】
厚朴三物汤
厚朴(八两)大黄(四两)枳实(五枚)
上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,纳大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。
【诸承气汤,大黄皆酒洗,此方大黄生用,故不名承气。】
【腹痛便秘是欲便而不能,所以导致腹痛。便秘时,因大便排不出而腹痛(肠道的绞痛),与厚朴三物汤理气止痛,这里的理气相当于西医促进肠道的蠕动。
厚朴三物汤和厚朴七物汤都表现为腹满,区别在于厚朴三物汤还有腹痛,应大便而不大便,就用厚朴三物汤通其大便。而厚朴七物汤还表现为发热,重订94条“病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之”,脉浮,是因为有桂枝证;脉数,因为是承气证。发烧时,体温增加,脉搏变数,这个很正常。
厚朴三物汤中,厚朴重用至八两。这个处方与厚朴生姜半夏甘草人参汤,一实一虚,一个是治疗实胀,一个是治疗虚胀。
厚朴三物汤里面的大黄是后下,而且是生大黄,没有用酒洗,温服,以利为度。诸承气汤中大黄都是酒洗,此方大黄没用酒洗,所以不名承气,不叫厚朴承气汤,而叫厚朴三物汤。】
厚朴大黄汤证
374.支饮胸满者,厚朴大黄汤主之。(金匮·痰饮咳嗽病篇)
【此下饮除满法。前方名厚朴三物汤,以厚朴重用。此方厚朴、大黄重用,故名厚朴大黄汤,以大黄下之,水走肠间而去。】
厚朴大黄汤
厚朴(一尺)大黄(六两)枳实(四枚)
上三味,以水五升,煮取二升,分温再服。
【重订170条:“支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之。”
重订244条:咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。此小青龙加石膏汤去芍药、桂枝、甘草,加厚朴、杏仁、小麦。此方与厚朴大黄汤(或厚朴三物汤)皆用厚朴,以肺与大肠为表里,厚朴治胸满、腹满,在表者厚朴麻黄汤,在里者厚朴大黄汤。】
【这条讲的是下饮除满法。厚朴三物汤重用厚朴,而此方重用厚朴、大黄,故名厚朴大黄汤。厚朴大黄汤与厚朴三物汤的区别是什么呢?厚朴大黄汤重用了大黄。大黄下之,水走肠间而去。当有水饮的时候,要用下饮法,下饮法导致肠道泻下,大量的水通过泻下而排出,这就是下饮除满法。大家记不记得“水走肠间,沥沥有声”,用己椒苈黄丸?“支饮胸满者”用厚朴大黄汤;如果是“水走肠间,沥沥有声”,用己椒苈黄丸。
重订169条“支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之”,方中的葶苈子可以抑制黏膜的水通道蛋白,进而抑制水分的产生,所以葶苈大枣泻肺汤可以治疗胸水,治疗“支饮不得息”。厚朴大黄汤治疗“支饮胸满”,没有用葶苈子抑制水通道蛋白,而是采取下饮除满法,通过大黄的泻下,使水从肠间而去。实际上,很多医家治疗水肿经常利用泻下法,不过有的用甘遂,有的是用牵牛子,有的是用大黄,还有的用巴豆,侧重不同而已。
为什么厚朴麻黄汤、厚朴大黄汤、厚朴三物汤都用厚朴呢?因为肺与大肠为表里,所以厚朴可治胸满、也治腹满。用厚朴治胸满、治腹满时,病在表者,用厚朴麻黄汤;在里者,用厚朴大黄汤。重订244条“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之”。厚朴麻黄汤是小青龙加石膏汤去芍药、桂枝、甘草,加了小麦、厚朴和杏仁;而桂枝加厚朴杏子汤是在桂枝汤的基础上加厚朴、杏仁,两方一个是麻黄证,一个是桂枝证。总的来说,厚朴治腹满、胸满,在表用厚朴配麻黄、厚朴配桂枝,即厚朴麻黄汤、桂枝加厚朴杏子汤;在里用厚朴配大黄(厚朴大黄汤)、厚朴配石膏。】
六、调胃承气汤证
375.太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤
主之。(248)
【发汗后,当汗出、脉静、身凉,反蒸蒸发热者,此转阳明。蒸蒸发热,乃头面发热,阳明腑实故也,调胃承气汤和之则热退。
重订360条:发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。此大承气汤去枳实、厚朴理气,加甘草和胃。服大承气汤后,每多腹绞痛,可与调胃承气汤。】
调胃承气汤
甘草(炙,二两)芒硝(半升)大黄(去皮,清酒洗,四两)上三味,切,以水三升,煮二物至一升,去滓;纳芒硝,更上微火
一二沸,温顿服之,以调胃气。
【太阳病发汗后,当汗出、脉静、身凉,这是太阳病发汗而解的指征。“发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也”,说明已转阳明。“蒸蒸发热”,指头面发热,全身以头面的发热为主,就像蒸笼一样,热气往上升腾。为什么会“蒸蒸发热”?阳明腑实故也,用调胃承气汤和之,釜底抽薪则热退。
重订360条“发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤”,调胃承气汤是大承气汤去理气的枳实、厚朴,加甘草和胃。为什么叫调胃承气汤?因为服大承气汤后,每多腹部绞痛,非常难受,所以去理气的枳实、厚朴,加甘草和胃,即调胃承气汤。治疗便秘时,如果促进胃肠道的蠕动,但是大便不能够及时排出,就容易导致剧烈的腹痛,此时就应该去枳实、厚朴,加甘草,就成了调胃承气汤。】
376.伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。(249)
【吐后腹胀满,虽有腑实,与调胃承气汤和胃。因为呕吐本身伤胃,所以不可与大、小承气汤。】
377.阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。(207)
【阳明心烦,无大热大汗,以胃络通于心,与调胃承气汤和之,不可与大、小承气汤。】
【这条讲的是心烦之人伴有便秘,可用调胃承气汤通其腑实。阳明
心烦,无大热大汗。为什么会心烦?因胃络通于心,可与调胃承气汤和之,而不与大、小承气汤大下之。条文说“可与调胃承气汤”,不是“与”调胃承气汤,也不是调胃承气汤“主之”
重订370条“太阳病,若吐若下若发汗后,微烦,小便数,大便因鞭者,与小承气汤和之,愈”。这两条,讲的都是阳明腑实证可表现为微烦,根据患者病情的不同,可与调胃承气汤,也可与小承气汤。如果是无大热、大汗,单纯地出现心烦,与调胃承气汤即可;如果是大热、大汗出,胃中燥,大便因硬,则与小承气汤。】
378.发汗后,恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。(《玉函》云:与小承气汤。)(太阳病篇·70)
【“发汗后,恶寒者,虚故也”,这是太少两感证。“不恶寒,但热者,实也”,此转阳明,因已发汗,恐重伤其津,所以与调胃承气汤
和秕
“发汗后,恶寒者,虚故也”,这是正邪相争不及,用麻黄附子甘草汤。“不恶寒,但热者,实也”,用白虎汤、承气汤或者麻杏石甘汤。其中,表现为咳喘,用麻杏石甘汤;如果表现为便秘,可与调胃承气汤。无论与承气汤还是白虎汤,都是正邪相争太过。
用麻黄汤发汗之后,恶寒者,虚故也,当去桂枝加附子,就是麻黄附子甘草汤。汗出无大热,伴有咳喘,用麻杏石甘汤;不恶寒,但热者,实也,伴有便秘,用调胃承气汤。这条讲的是什么?有余与不足。】
379.太阳病未解,脉阴阳俱停(一作微),必先振栗,汗出而解;
但阳脉微者,先汗出而解;但阴脉微(一作尺脉实)者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。(一云,用大柴胡汤。)(太阳病篇·94)
【这条讲的是阳明寒战。但阳脉微者,先汗出而解;但阴脉微者,下之而解。“阴脉微”,指的是尺脉沉,轻取则微,故下之而解。】
380.太阳病,过经十余日,心下温温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦。先此时自极吐下者,与调胃承气汤;若不尔者,不可与;但欲呕,胸中痛,微溏者,此非柴胡汤证,以呕故知极吐下也。
调胃承气汤。(太阳病篇·123)
【呕而胸痛,然微溏,故非柴胡汤证,腹微满,郁郁微烦,腑实故也,大便反溏,验之临床,此大便溏而不爽,其气臭垢,多黏稠难下。
《温病条辨·中焦篇》:温病三焦俱急,大热大渴,舌燥。脉不浮而燥甚,舌色金黄,痰涎壅甚,不可单行承气者,承气合小陷胸汤主
之。此痰火腑实
阳明温病,下之不通,其证有五:应下失下,正虚不能运药,不运药者死,新加黄龙汤主之。喘促不宁,痰涎壅滞,右寸实大,肺气不降者,宣白承气汤主之。左尺牢坚,小便赤痛,时烦渴甚,导赤承气汤主之。邪闭心包,神昏舌短,内窍不通,饮不解渴者,牛黄承气汤主之。津液不足,无水舟停者,间服增液,再不下者,增液承气汤主之。
经谓下不通者死,盖下而不通,其为危险可知,不忍因其危险难治而遂弃之。兹按温病中下之不通者共有五因:其因正虚不运药者,正气既虚,邪气复实,勉拟黄龙法,以人参补正,以大黄逐邪,以冬、地增液,邪退正存一线,即重剂养阴而生机不灭,此邪正合治法也。其因肺气不降,而里证又实者,必喘促寸实,则以杏仁、石膏宣肺气之痹,以大黄逐肠胃之结,此脏腑合治法也。其因火腑不通,左尺必现牢坚之脉(左尺,小肠脉也,俗候于左寸者非,细考《内经》自知),小肠热盛,下注膀胱,小便必涓滴赤且痛也,则以导赤去淡通之阳药,加连、柏之苦通火腑,大黄、芒硝承胃气而通大肠,此二肠同治法也。其因邪闭心包,内窍不通者,前第五条已有先与牛黄丸,再与承气之法,此条系已下而不通,舌短神昏,闭已甚矣,饮不解渴,消亦甚矣,较前条仅仅谵语,则更急而又急,立刻有闭脱之虞,阳明大实不通,有消亡肾液之虞,其势不可少缓须臾,则以牛黄丸开手少阴之闭,以承气急泻阳明,救足少阴之消,此两少阴合治法也。再此条亦系三焦俱急,当与前第九条用承气、陷胸合法者参看。其因阳明太热,津液枯燥,水不足以行舟,而结粪不下者,非增液不可。服增液两剂,法当自下,其或脏燥太甚之人,竟有不下者,则以增液合调胃承气汤,缓缓与服,约二时服半杯沃之,此一腑中气血合治法也
新加黄龙汤:细生地(五钱)生甘草(二钱)人参(一钱五分,另煎)生大黄(三钱)芒硝(一钱)元参(五钱)麦
冬(连心,五钱)当归(一钱五分))海参(洗,二条)姜汁(六匙)水八杯,煮取三杯。先用一杯,冲参汁五分、姜汁二匙,顿服之,如腹中有响声,或转矢气者,为欲便也;候一、二时不便,再如前法服一杯;候二十四刻,不便,再服第三杯;如服一杯,即得便,止后服,酌服益胃汤一剂(益胃汤方见前),余参或可加入。
〔方论]此处方于无可处之地,勉尽人力,不肯稍有遗憾之法也。旧方用大承气加参、地、当归,须知正气久耗,而大便不下者,阴阳俱惫,尤重阴液消亡,不得再用枳、朴伤气而耗液,故改用调胃承气,取甘草之缓急,合人参补正,微点姜汁,宣通胃气,代枳、朴之用,合人参最宣胃气,加麦、地、元参,保津液之难保,而又去血结之积聚,姜汁为宣气分之用,当归为宣血中气分之用,再加海参者,海参咸能化坚,甘能补正,按海参之液,数倍于其身,其能补液可知,且蠕动之物,能走络中血分,病久者必入络,故以之为使也。
宣白承气汤方:生石膏(五钱)生大黄(三钱)杏仁粉(二钱)栝蒌皮(一钱五分)水五杯,煮取二杯,先服一杯,不知再服。
导赤承气汤:赤芍(三钱)细生地(五钱)生大黄(三钱)黄连(二钱)黄柏(二钱)芒硝(一钱)水五杯,煮取二杯,先服一杯,不下再服。
牛黄承气汤:即用前安宫牛黄丸二丸,化开,调生大黄末(三钱),先服一半,不知再服。
增液承气汤:即于增液汤内,加大黄(三钱),芒硝(一钱五分)。水八杯,煮取三杯,先服一杯,不知再服。
《玉机微义》卷四引《养生主论》:滚痰丸:大黄八两,黄芩八两,沉香半两,青礞石(煅)一两。较之宣白承气汤,治痰火便秘,又一法。
《太平惠民和剂局方》之凉膈散:用川大黄、朴硝、甘草,各二十两;山栀子仁、薄荷叶(去梗)、黄芩,各十两;连翘二斤半。治实热便秘,较之导赤承气汤,又一法。
《太平惠民和剂局方》八正散:大黄、木通、灯心、甘草、车前子、瞿麦、萹蓄、滑石、山栀子仁。治二便不利。
《眼科阐微》泻黄汤:防风一钱,藿香一钱,陈皮一钱,白芍一钱,甘草一钱,大黄七钱,石膏(煅)三钱。石膏清之,大黄下之,白芍、甘草意同白虎之知母护阴,更加陈皮护胃,防风、藿香,火郁发之。藿香护胃发表除湿,务使湿热两孤。】
【“腹微满,郁郁微烦”,腹实故也。“大便反溏”怎么理解?指的是大便溏而不爽,极其臭垢,黏稠难下。这种大便溏的特点是,一天大便七八次,大便是稀的,其实是便秘,大便解不干净,所以叫“大便反溏”。大便稀溏、黏便池、解不干净、极其臭秽之人,可以用调胃承气汤下之。这种情况下出现的“心下温温欲吐,而胸中痛”,这种呕而胸痛,不是柴胡证,而是阳明腑实证。为什么是阳明腑实证?因为“腹微满,郁郁微烦”,患者肚子胀,但是胀的不是很厉害。为什么“郁郁微烦”?因为阳明腑实,所以表现出微烦。
《温病条辨·中焦篇》:“温病三焦俱急,大热大渴,舌燥。脉不浮而燥甚,舌色金黄,痰涎壅甚,不可单行承气者,承气合小陷胸汤主之。此痰火腑实。”此痰火腑实指的是什么呢?指的就是重订380条,用调胃承气汤。《温病条辨》把调胃承气汤发展为承气合小陷胸汤,加了黄连、半夏、栝蒌。其中,小陷胸汤能够治疗大便臭秽、黏便池、解不净,主药是栝蒌。
“阳明温病,下之不通,其证有五,应下失下,正虚不能运药,不运药者死,新加黄龙汤主之”,这条指的是正虚便秘。气虚便秘的用新加黄龙汤,促进肠道的蠕动。所谓正虚不能运药,指胃肠道不能蠕动,导致大便出不来,这是第一条。第二条是“喘促不宁,痰涎壅滞,右寸实大,肺气不降者,宣白承气汤主之”,以肺与大肠为表里故也。第三条是“左尺牢坚,小便赤痛,时烦渴甚,导赤承气汤主之”,因为有“小便赤痛”,用导赤散合上承气汤,引火下行,通利二便。第四条是“邪闭心包,神昏舌短,内窍不通,饮不解渴者,牛黄承气汤主之”,合了牛黄以清心包之热。第五条是“津液不足,无水舟停者,间服增液,再不下者,增液承气汤主之”。
总的来说,讲了阳明温病,下之不通,其证有五:气虚便秘,用新加黄龙汤;痰涎壅盛,肺气不降,用宣白承气汤;心火炽盛,二便不通,用导赤承气汤;热闭心包,用牛黄承气汤;阴虚便秘或者说津伤便
秘,用增液承气汤。
“经谓下不通者死。盖下而至于不通,其危险可知,不忍因其危险难治,而遂弃之。兹按温病中下之不通者,共有五因:因其正虚不运药者,正气既虚,邪气复实,勉拟黄龙法,以人参补正,以大黄逐邪,以冬、地增液,邪退正存一线,即可以大队补阴而生,此邪正合治法也。”这条的重要意义并不在于人参配大黄,而在于指出了“正气既虚,邪气复实”。正虚邪实的人怎么治?邪正合治法如何治?“正气既虚,邪气复实”,表现为便秘的,用人参配大黄;表现为阳明在经,发热,用人参配石膏。这条实际上是白虎加人参汤的变化。气虚邪实用人参配石膏,阳虚邪实可用附子配石膏,这是邪正合治。
“其因肺气不降,而里证又实者,必喘促寸实,则以杏仁、石膏宣肺气之痹,以大黄逐肠胃之结,此脏腑合治法也。”肺气不降,必然是寸脉坚实,因为膈肌上抬,影响呼吸,表现为喘促。当然还可以有其他原因,我讲典型的。膈肌上抬影响呼吸,表现为喘促,寸脉有力,寸实尺沉,因为阳明腑实证,尺脉是掉下去的,所以就用杏仁来配大黄,这是肺与阳明脏腑合治。
“其因火腑不通,左尺必现牢坚之脉(左尺,小肠脉也,俗候于左寸者非,细考《内经》自知),小肠热盛,下注膀胱,小便必涓滴赤且痛也,则以导赤去淡通之阳药,加连、柏之苦通火腑,大黄、芒硝承胃气而通大肠,此二肠同治法也。”这条是导赤散合承气汤,大小便一起治,太阳腑合阳明大肠,二腑同治。当然,文字说的不是太阳腑,说的是火腑——心,所以用导赤散。太阳经包括足太阳膀胱经和手太阳小肠经,《伤寒杂病论》有没有讲小肠经?小肠经的症状究竟是什么?是小便不通吗?大家去思考,这里不做过多的讲解。
“其因邪闭心包,内窍不通者,前第五条已有先与牛黄丸,再与承气之法,此条系已下而不通,舌短神昏,闭已甚矣,饮不解渴,消亦甚矣,较前条仅仅谵语,则更急而又急,立刻有闭脱之虞,阳明大实不通,有消亡肾液之虞,其势不可少缓须臾,则以牛黄丸开手少阴之闭,以承气急泻阳明,救足少阴之消,此两少阴合治法也。”“两少阴”指手少阴心、足少阴肾,认为应该用牛黄承气汤。牛黄承气汤怎么就能治足少阴之消呢?他说“以承气急泻阳明”,就能治足少阴之消,这是吴
鞠通自己的注解。我们不去过多地分析,只是告诉大家吴鞠通是怎么看这五个“下之不通”的情况。至于他的解释,大家自己去理解。因为他告诉了我们承气证下之不通的五个治疗方法,值得去参考,所以我们把这段话引出来。
“再此条亦系三焦俱急,当与前第九条用承气、陷胸合法者参看。其因阳明太热,津液枯燥,水不足以行舟,而结粪不下者,非增液不可。服增液两剂,法当自下,其或脏燥太甚之人,竟有不下者,则以增液合调胃承气汤,缓缓与服,约二时服半杯沃之,此一腑中气血合治法也。”这是吴鞠通在说他的五法,对他的方做方解,他认为这都是合治之法。这些说法是不是都有道理呢?我们不评,大家去体会。
第一方是新加黄龙汤,用生地、甘草、人参、大黄、芒硝、玄参、麦冬、当归、海参、姜汁。这个处方的特点:既有大黄、芒硝通下阳明,又有生地、玄参、麦冬增液,养其津液,还有人参、海参、当归,补养正气,并加了一味姜汁开通。
“水八杯,煮三杯,先用一杯,冲参汁五分,姜汁二匙,顿服之。如腹中有响声或矢气者,为欲便也。候一二时,不便,再如前法服一杯,候二十四刻不便,再服第三杯。如服一杯既得便,止后服,酌服益胃汤一剂。”这是讲服药的方法。
这个处方巧妙之处,在于用姜汁运药。因为方中既有补气的药人参,还有养阴的药——生地、玄参、麦冬,还有养血的药,需要用阳药来运化阴药,所以用了二匙姜汁。这个用法与我们五制熟地法中的姜汁炒熟地机理相同,都是帮助运药,促进胃肠道的蠕动,以防不能很好地消化、吸收药物。
“(方论)此处方以无可处之地,勉尽人力,不肯稍有遗憾之法也”。这是讲,此处方是没有办法治疗的方法。“旧方用大承气加参地当归。须知正气久耗,而大便不下者,阴阳俱惫,尤重阴液消亡,不得再用枳朴伤气而耗液”,这是讲阴液消亡之人不得用厚朴、枳实,因其辛温,伤气耗液。“故改用调胃承气,取甘草之缓急,合人参补正,微点姜汁,宣通胃气”。“微点姜汁,宣通胃气”就是以阳化阴。用生地、麦冬、玄参保阴液,用姜汁以阳化阴,这与姜汁炒熟地、肉桂配地黄的道理是相似的。不过肉桂配地黄,是以肾阳来化阴药,是阴中求阳;而
姜汁配地黄是以姜汁来化阴药,宣通胃气,促进药物的吸收,以防止阴药碍胃。这是微点姜汁,代枳朴之用。
“合人参最宣胃气,加麦、地、元参,保津液之难保,而又去血结之积聚”。大家知道,外感热病最后导致热伏血瘀,所以用了当归。“姜汁为宣气分之用,当归为宣血中气分之用”,姜汁宣气,当归行血。外感热病导致胃肠道蠕动减退,出现腑实证,所以用姜汁宣气;热伏血瘀,所以用当归行血。“再加海参者,海参咸能化坚,甘能补正,按海参之液,数倍于其身,其能补液可知,且蠕动之物,能走络中血分,病久者必入络,故以之为使也。”
新加黄龙汤的配伍很有意思。第一是气阴并补。有人参补气,有玄参、麦冬、生地养阴。为什么用人参补气?人参补气才能促进胃肠道的蠕动。为什么要养阴?养阴则可以增水行舟,还可以使大便软化。因为大便的水分吸收和津液、体液是有关系的,如果体液太少,大便的水分就会被过度吸收,所以要养阴。第二是气血并调。一方面,热病抑制胃肠道蠕动,形成阳明腑实证,所以用姜汁宣胃气,促进胃肠道蠕动。为什么用姜汁,不用厚朴、枳实?因为厚朴、枳实耗液,所以加一点姜汁助胃气,帮助药物的消化和吸收。另一方面,热病又导致热伏血瘀,所以用当归行血。
新加黄龙汤的配伍非常好,大家看它跳出八纲没有呀?处方中既有
人参又有生地,这是气虚还是阴虚?既有人参又有大黄,这是虚还是实?既有人参又有当归,这是在气还是在血?大家可思考我们的八纲。
第二方是宣白承气汤,用生石膏、生大黄、杏仁、栝蒌。说的是气分,太阴肺气不宣,导致阳明胃气不降。寸脉有力,伴有气急喘促,用杏仁、栝蒌降肺气,用大黄通腑,用石膏清热。
第三方是导赤承气汤,用赤芍、生地,配大黄、芒硝、黄连、黄柏。
第四方是牛黄承气汤,即用前安宫牛黄丸二丸,化开,调生大黄末(三钱),先服一半,不知再服。
第五方是增液承气汤,即于增液汤内加大黄三钱,芒硝一钱五分。
《玉机微义》卷四引《养生主论》滚痰丸:大黄八两,黄芩八两,沉香半两,青礞石(煅)一两。此方较之宣白承气汤,治痰火便秘,
又一法。治疗痰火便秘有几个方法?第一个办法,用承气汤合小陷胸汤治疗痰火腑实,方用大黄、芒硝、半夏、黄连、栝蒌;第二个办法,用宣白承气汤,方用大黄、石膏、杏仁、栝蒌;第三个办法,用礞石滚痰丸,方用大黄、黄芩、沉香、礞石。礞石滚痰丸较之前面诸方又有自己的特点,治疗的是痰火便秘,老痰、顽痰。方用大黄去下,这个我们很好理解;礞石化顽痰,沉香引药下行,这里有三焦的关联,其中沉香引药下行,直走下焦,直奔阳明腑气而去;然后用黄芩清少阳,因为木生火,故用黄芩清少阳,此方又是一法。承气合小陷胸汤、宣白承气汤、礞石滚痰丸都是治疗痰火便秘的方,各有不同。
《太平惠民和剂局方》凉膈散:用川大黄、朴硝、甘草,各二十两;山栀子仁、薄荷叶(去梗)、黄芩,各十两;连翘二斤半。治实热便秘,较之导赤承气汤又一法。两方都治热在上焦,导赤承气是通利大小二便,而凉膈散是釜底抽薪,去上焦之热
《太平惠民和剂局方》八正散:大黄、木通、灯心、甘草、车前子、瞿麦、萹蓄、滑石、山栀子仁。此方也治二便不利。八正散治疗的二便不利是小便不利兼有大便不通,所以在一派利尿药中加了大黄;而导赤承气汤治疗的是大便不通兼有小便不利,是在承气汤的基础上合用导赤散,这两个处方是有不同的。
《眼科阐微》泻黄汤:防风一钱,藿香一钱,陈皮一钱,白芍一钱,甘草一钱,大黄七钱,石膏(煅)三钱。泻黄汤用石膏清之,大黄下之,两清阳明,经腑二治;芍药、甘草用意同白虎汤之知母护阴;更加陈皮护胃;藿香、防风火郁发之。防风在这里不光是火郁发之,更大的特点在于:防风是一个胃肠道的疏风药,能够促进胃肠道的蠕动,这也是李东垣《脾胃论》里诸方用它的原因。而藿香能够护胃发表除湿,湿热两孤。
《眼科阐微》泻黄汤的特点是用大黄、石膏两清阳明经腑,加用芍药甘草汤护阴液,加防风、藿香、陈皮,火郁发之;而宣白承气汤是用大黄、石膏两清阳明经腑,再加杏仁、栝蒌降肺气。】
大黄甘草汤证
381.食已即吐者,大黄甘草汤主之。《外台》方又治吐水。(金
匮·呕吐哕下利病篇)
大黄甘草汤
大黄(四两)甘草(一两)
上二味,以水三升,煮取一升,分温再服。
【大黄甘草汤治疗宿食呕吐,用大黄下之、甘草和之,以养胃气。因胃气弱,故宿食停留。大黄甘草汤用大黄四两、甘草一两,这是一个非常经典的配伍,用甘草来减轻大黄的副作用。如果再加芒硝,就成了调胃承气汤的组成。不过,大黄甘草汤加芒硝与调胃承气汤还是有区别的。调胃承气汤中大黄是酒洗,甘草用二两,用二两炙甘草配四两酒洗大黄,以和胃气。而大黄甘草汤是用生大黄四两,生甘草一两,大黄不酒洗,故不称承气,这是大黄甘草汤的特点。用大黄下的时候,为缓其急,常常要加甘草。】
七、麻子仁丸证
382.趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则鞭,其脾为约,麻子仁丸主之。(247)(金匮·五脏风寒积聚病篇同)
【重订22条:喘家,作桂枝汤,加厚朴、杏子佳
重订485条:太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。小便数而大便硬,糖尿病多见。何为脾约?脾为胃行其津液,如津液不行,则消渴而小便数、大便硬,即为西医糖尿病。法当黄芪、白术辈健脾止渴,便秘者合麻子仁丸。】
麻子仁丸
麻子仁(二升)芍药(半斤)枳实(炙,半斤)大黄(去皮,一斤)厚朴(炙,去皮,一尺)杏仁(去皮尖,熬,别作脂,一升)
上六味,蜜和丸如梧桐子大。饮服十丸,日三服,渐加,以知为度。
【麻子仁丸用枳实、厚朴、大黄,这是小承气法;加杏仁开太阳之表,利肺气而通大肠;厚朴、杏仁,此为桂枝加厚朴杏仁法;用芍药通大便,见之太阴病篇桂枝加芍药汤;再加麻子仁润肠。
重订22条“喘家,作桂枝汤,加厚朴、杏子佳”。桂枝加厚朴杏仁汤是在桂枝汤的基础上加厚朴、杏仁利肺气;而麻子仁丸是用厚朴、杏仁,是通过利肺气来通大便,以肺与大肠为表里。
重订485条“太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。”胃气实导致大便秘,此时要重用芍药。小便数而大便硬,糖尿病多见。何为脾约?脾为胃行其津液,如津液不行,则消渴而小便数、大便硬,如西医的糖尿病。法当黄芪、白术辈健脾止渴,便秘者合麻子仁丸。麻子仁丸的特点是用厚朴、杏仁开太阳之表,所以名为太阳阳明;加芍药通大便,枳实、大黄、厚朴下之,再用麻子仁润肠,故名麻子仁丸。】
383.趺阳脉数,胃中有热,即消谷引食,大便必坚,小便即数。(金匮·消渴小便不利淋病篇)
【这条描述的症状非常像糖尿病。糖尿病胃中有热,消谷引食,多饮多食,而且大便必坚(大便硬),小便即数。】
八、蜜煎导方证
384.阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽鞭不可攻之;当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁,皆可为导。(233)
【阳明津液伤,可导之,后世增液承气汤辈亦可。】
蜜煎导方
食蜜(七合)
上一味,于铜器内微火煎,当须凝如饴状,搅之勿令焦着,欲可丸,并手捻作挺,令头锐,大如指,长二寸许。当热时急作,冷则硬。以纳谷道中,以手急抱,欲大便时乃去之。疑非仲景意,已试甚良。
又大猪胆一枚,泻汁,和少许法醋,以灌谷道内,如一食顷,当大
便出宿食恶物,甚效。
【阳明津伤导致的便秘,因为津液亏损,不可攻之。外感热病时,有的患者连水也不想喝,过去又没有输液的手段,无法直接补液。此时该怎么办呢?此时不可攻之,若津液内竭,一个办法是可以导之,可用蜜、土瓜根、大猪胆汁,或者用皂角等;另一个办法是可用后世的增液承气汤,比如《温病条辨》中的增液承气汤类方。】
九、大黄牡丹汤证
385.肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒。其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血;脉洪数者,脓已成,不可下也,大黄牡丹汤主之。(金匮·疮痈肠痈浸淫病篇)
【少腹肿痞,即右下腹压痛,西医所谓阑尾炎局部刺激,有状如淋证者。时时发热,自汗出,复恶寒,此太阳类证,非真太阳,以太阳不得右下腹压痛。多种感染性疾病早期多有前驱症状,类似太阳病。其脉迟紧者,脓未成,仍属单纯性阑尾炎,可下之。
脉洪数者,脓已成,属化脓性阑尾炎,不可下也,当西医手术。若仍中医治疗,可用此汤剂去芒硝,减大黄为少许,重加蒲公英90g,白花蛇舌草90g,赤芍30g,煎汤数大碗,不拘时服。
重订601条:肠痈之为病,其身甲错,腹皮急,按之濡,如肿状,腹无积聚,身无热,脉数,此为肠内有痈脓,薏苡附子败酱散主之。此慢性阑尾炎急性发作。】。
大黄牡丹汤
瓜子(半升)
大黄(四两)牡丹(一两)桃仁(五十个)
芒硝(三合)
上五味,以水六升,煮取一升,去滓,纳芒硝,再煎沸,顿服之。有脓当下,如无脓,当下血。
【热沸则血瘀,大黄、牡丹、桃仁清热、凉血、化瘀并用,此热病又一法。】
【少腹肿痞,指的是右下腹压痛,即西医所谓的阑尾炎局部刺激导致的麦氏点压痛。为什么“其状如淋”?因为后面是输尿管,阑尾炎刺
激尿路,出现类似淋病的表现。由于有炎症感染,炎症反应综合征出现持续发热、自汗出、复恶寒,这是太阳类证,而不是太阳病。因为太阳病不得右下腹痛,所以不是太阳病。患者刚开始不表现右下腹压痛,首先是上腹痛,然后才转移到右下腹,出现右下腹的压痛,这是转移性腹痛。由于病位靠近输尿管,刺激尿路,看着就像淋证一样,像尿路感染一样。
由于患者发热、自汗出、恶寒,很多人会当成太阳病。实际上这是感染中毒症状,伴有上腹胀或者上腹痛,慢慢变成右下腹痛,麦氏点压痛,这是太阳类证,不是真太阳病,真太阳病没有下腹压痛。很多感染性疾病早期都有前驱症状,类似太阳病,但不是太阳病。
“其脉迟紧者,脓未成”,这是单纯性阑尾炎,可下之;“脉洪数者,脓已成”,为化脓性阑尾炎,不可下之,当西医手术。如果不用西医手术,用中医治疗,可用此汤剂去芒硝,减大黄为少许,重加蒲公英90g、白花蛇舌草90g、赤芍30g,煎汤数大碗,不拘时服。
重订601条“肠痈之为病,其身甲错,腹皮急,按之濡,如肿状,腹无积聚,身无热,脉数,此为肠内有痈脓,薏苡附子败酱散主之”,这条指的是慢性阑尾炎的急性发作,与大黄牡丹汤治疗的急性阑尾炎不同。大黄牡丹汤用大黄、丹皮、桃仁、瓜子、芒硝。热伏则血瘀,故用大黄清热,丹皮凉血,桃仁化瘀,清热、凉血、化瘀并用,这是治热病的又一法。大黄、丹皮、桃仁就体现了清热凉血化瘀,当然大黄本身也有化瘀的作用,我们这是在强调药物的不同之处。
桃仁与杏仁的功能相似,都含有植物油、杏仁苷,所以桃仁也能宣肺止咳。桃仁宣肺通腑又活血,可以帮助大黄通腑。所以,《千金》苇茎汤、大黄牡丹汤都用桃仁,都治痈证,一个治肺痈,一个治肠痈。方中的瓜子也是一个特殊的药物,能够清热利尿通淋。“按之即痛如淋”,疾病刺激输尿管,出现类似于淋证的表现,瓜子就能够清热利尿通淋。
大黄牡丹汤清热有余,败毒不足,可以合五味消毒饮,或者如前面所讲重加蒲公英90g、白花蛇舌草90g。用了丹皮,如果力量还不够,可加赤芍30g。煎汤不拘时服,可以治疗急性阑尾炎。慢性阑尾炎可用薏苡附子败酱散。】
十、大黄附子汤证
386.胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。(金匮·腹满寒疝宿食病篇)
【胁下偏痛,因此证大便停留于西医所谓升结肠故也。人身之消化管道,皆顺地球引力下行,唯有升结肠需食物上升逆行,此需阳气推动。阳虚者,大便即留于此。发热故用细辛,此少阴解热剂,与麻黄细辛附子汤皆治少阴反发热,一在表,用麻黄,一在里,用大黄。胁下痛,脉故紧弦。】
大黄附子汤
大黄(三两)附子(三枚,炮)细辛(二两)
上三味,以水五升,煮取二升,分温三服,若强人煮取二升半,分温三服,服后如人行四五里,进一服。
【《备急千金要方》温脾汤用:大黄、人参、甘草、干姜、附子,即四逆加参汤加大黄下之,阳虚下利者以大黄、桂心、附子、干姜、人参,去甘草加桂心,即肾气丸桂附法,又一法。阳明合太阴,下之以桂。
重订484条:本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。大实痛者,桂枝加大黄汤主之。
阳明合少阴,下之以附。阳明合厥阴,下之以萸,方如《千金》温脾丸,用大麦蘖、曲、吴茱萸、桂心、干姜、细辛、附子、当归、大黄、黄柏、黄连。
重订191条:心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。附子泻心汤证在心下,西医所谓横结肠,大黄附子汤证在胁下,西医所谓升结肠。
自人直立行走,由于地球引力,食物受重力作用下行,消化道功能退化,唯升结肠大便上行,故升结肠大便停留,多属阳虚,推动无力,与大黄附子汤。横结肠贴胃,属心下,故见痞证,与附子泻心汤。降结肠与小承气汤,乙状结肠与大承气汤。乙状结肠水分完全吸收,大便成型,燥屎乃大便在乙状结肠停留过久,故需芒硝。】
【“胁下偏痛”,在升结肠一侧痛,这是因为大便停留在西医讲的升
结肠。人直立行走以后,消化道的功能减退了,食物受重力作用随引力下行,只有升结肠需食物上升逆行,需要阳气推动。所以,阳虚的人大便常常停留于升结肠。“发热”,所以用细辛,细辛是少阴解热剂。大黄附子汤与麻黄细辛附子汤都治少阴反发热。有发热用细辛,两方都以附子配细辛为基础,区别在于一方治在里用大黄,一方治在表用麻黄。
《备急千金要方》温脾汤,用大黄、人参、甘草、干姜、附子,就是大黄附子汤去细辛加人参、甘草、干姜,也就是四逆加人参汤加大黄下之。此方也是温下法,不过不用细辛,而用人参、甘草、干姜。或者说四逆加参汤,阳虚的人如伴有腑实,用大黄下之;如虚伴有下利,以大黄、肉桂、附子、干姜、人参,去甘草加桂心,就是肾气丸的桂附法,这又是一法。
阳明合太阴,下之以桂。什么叫作下之以桂?比如大黄配肉桂,这是常见的一个下法。阳虚的下利,大便解不干净,就可以用大黄配桂心(或肉桂),加附子、干姜、人参,这是阳虚下利;如果是热证下利,就不用附子、干姜、人参,而用芍药汤,“芍药汤中用大黄,芩连归桂槟草香”,还是用大黄配肉桂。
重订484条“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。大实痛者,桂枝加大黄汤主之”。阳明合太阴,下之以桂,用桂枝配大黄,比如桂枝加大黄汤。阳明合少阴,下之以附,用附子配大黄,比如大黄附子汤。阳明合厥阴,下之以萸,用吴茱萸配大黄,比如《千金》温脾丸;或者下之以椒,用花椒配大黄,这是升麻鳖甲汤的架构。《千金》温脾丸用大麦蘖、曲、吴茱萸、桂心、干姜、细辛、附子、当归、大黄、黄柏、黄连,实际上是乌梅丸的化裁,乌梅丸治的是厥阴病的下利。
重订191条“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之”。附子泻心汤治在心下,心下的位置在横结肠;而大黄附子汤治的位置在胁下,胁下的位置是升结肠。所以,升结肠用大黄附子汤,横结肠用附子泻心汤,降结肠用小承气汤,乙状结肠用大承气汤。大家知道,在乙状结肠里水分被最后一次吸收、形成成形的大便,而燥屎是大便在乙状结肠停留过久所致,需要用芒硝,所以用大承气汤。在降结肠里大便只是硬用小承气汤;横结肠贴胃,上面压着胃,所以在心下,故见痞证,用
附子泻心汤;如果在升结肠,大便停留,向上推动无力,不能够使大便逆地心引力而上升,用大黄附子汤。】
十一、下利
387.阳明少阳合病,必下利,其脉不负者,为顺也。负者,失也,互相克贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤(256)
【阳明少阳合病,必下利,此黄芩汤证。互相克贼,即左关弦来克土,名为负。若脉滑而数,此下利乃有宿食,有宿食也,当下之,宜大承气汤。以下皆通因通用法。】
【阳明少阳合病,必下利,此黄芩汤证。“互相克贼”,即左关弦来克土(木来克土),名为负。若脉滑而数,此下利乃有宿食,有宿食是滑脉,虽然下利当下之,宜大承气汤,这是通因通用法。有宿食的人,大便下利,如宿食不净,当下之,把宿食下完,下利则止。
什么叫“名为负”?互相克贼,名为负也。比如说阳明病,左关弦脉,木来克土,名为负;其脉不负者,名为顺,这是讲脏腑的生克关系。如果其脉不负,就是不见弦脉,那是阳明自病的下利。如果其脉滑数,这个下利是有宿食,当下其宿食,通因通用。
为什么叫阳明少阳合病?因为有下利,所以病位在阳明,而病机在少阳。为什么病机在少阳?因为木来克土,少阳属木;土是阳明,木克土导致下利。因为有下利这个症状,在病位上是阳明,因为是木来克土,在病机上是少阳,所以叫阳明与少阳合病。】
388.下利,三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤。(金匮·呕吐哕下利病篇)
389.下利,脉迟而滑者,实也,利未欲止,急下之,宜大承气汤(金匮·呕吐哕下利病篇)
390.下利,脉反滑者,当有所去,下乃愈,宜大承气汤。(金匮·呕吐哕下利病篇)
【下利脉当不滑。如果下利出现滑脉,叫作脉反滑。如果脉反滑,当有所去,就是内有宿食,所以叫当有所去。下乃愈,以大承气汤。】
391.下利已瘥,至其年月日时复发者,以病不尽故也,当下之,宜大承气汤。(金匮·呕吐哕下利病篇)
392.下利,谵语者,有燥屎也,宜小承气汤。(厥阴病篇·374)(金匮·呕吐哕下利病篇同)
【阳明热结横流,通因通用。因下利易伤津,谵语者与小承气汤,不谵语者宜大承气汤。】
393.伤寒十三日,过经,谵语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当鞭,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。(太阳病篇·105)
【下后自下利者,脉当微厥,此属厥阴。脉调和者,此为内实,调胃承气汤主之。阳明腑实,当急下之,若以丸药反复缓下,重伤阳气,多致自利。此燥热,与温病阳明湿热轻法频下不同。】
【下后自下利者,脉当微厥,此属厥阴,因为是脉厥,所以是厥阴病;而脉调和者,此为内实,当用调胃承气汤治之。
阳明腑实,当急下之,若用丸药反复缓下,重伤阳气,多致自利。阳明证之所以燥热,与阳明温病湿热轻法频下不同。阳明病或者阳明温病的燥热证,当急下之,是用承气汤急下之,而不能用丸药反复缓下,而温病阳明的湿热证,当轻法频下,这是湿热证和燥热证治疗方法的不同。】
【阳明宿食】
394.问曰:人病有宿食,何以别之?师曰:寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩,故知有宿食,大承气汤主之。(金匮·腹满寒疝宿食病篇)
395.脉数而滑者,实也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤。(金匮·腹满寒疝宿食病篇)
【《内外伤辨惑论》有枳实导滞丸:大黄、枳实、白术、泽泻、茯苓、神曲、黄芩、黄连,治积滞内阻,胸脘痞闷,下利或泄泻,腹痛,里急后重,或大便秘结,舌苔黄腻,脉象沉实。】
【这两条讲宿食的两个典型脉:第一个是浮大脉,可以是有宿食;第二个是滑脉,滑脉是宿食最常见的一个脉;而且宿食化热,可以脉数而滑。保和丸用连翘,就是治宿食化热。为什么保和丸用连翘,而不选其他清热药呢?这不是随便选一个清热药,因为大剂量的连翘止呕吐,能够促进胃肠道的蠕动,所以治宿食化热时选用连翘。《温病条辨》常用甘露消毒丹治湿热留滞导致的消化不良,方中也是用连翘,这是精心选择的。大家讲解方剂时,既要讲宿食可以化热,需用清热药,又要讲出诸多清热药中选用连翘的道理。
《内外伤辨惑论》枳实导滞丸,用大黄、枳实、白术、泽泻、茯苓、神曲、黄芩、黄连,治积滞内阻、胸脘痞闷、下痢或泄泻、腹痛、里急后重,或大便秘结,舌苔黄腻,脉象沉实。我们前面讲过,有宿食的脉可表现为沉而有力,也可表现为滑数。其中,沉而有力的脉既可表现为阳明腑实,大便留滞,也可表现为宿食,食积不化。枳实导滞丸与大承气汤相比,同用大黄通腑,多了黄芩、黄连清热。保和丸用连翘清热,从清热的角度讲,两者是一个道理。但是,在用法用量上又有区别。比如小剂量的黄连是开胃的,大剂量的黄连是败胃的,吃了反而不想吃饭;而连翘在有宿食的情况下,需要大剂量的使用。
同时,枳实导滞丸还有枳实、白术、泽泻、茯苓、神曲。枳实配大黄是承气汤的架构,枳实配白术是枳术汤的架构。食积不仅化热、还会生湿,所以用茯苓、泽泻、神曲。枳实导滞丸是在大承气汤的基础上化裁,没用芒硝、厚朴,加黄芩、黄连治食积化热,加白术、茯苓、泽泻治食积生湿,总的特点是攻补兼施。其中,大家一定要注意黄芩、黄连的剂量。】
396.下利不欲食者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。(金匮·腹满寒疝宿食病篇)
【这条说明宿食既可表现为便秘,又可表现为下利,或者表现为痢疾里急后重,这都是宿食的表现。大家都知道,吃了坏食物,吃多了肚子胀,既可表现为便秘,又可表现为腹泻或者里急后重。】
397.病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心下满而烦,饥不
能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。(厥阴病篇·355)
【此厥阴类证,非真寒厥,吐之愈。
重订194条:病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞鞭,气上冲喉咽,不得息者,此为胸有寒也。当吐之,宜瓜蒂散。
重订195条:太阳中暍,身热疼重而脉微弱,此以夏月伤冷水,水行皮中所致也,一物瓜蒂汤主之。】
【这条讲的是厥阴类证,不是真的厥阴寒厥,治疗是吐之则愈。“脉乍紧者,邪结在胸中,心下满而烦,饥不能食者,病在胸中”,患者有宿食,又有手足厥冷,需要与厥阴病相鉴别。宿食在上,“当须吐之”;宿食在下,当须下之。也就是说,当患者有宿食时,饮食停滞于胃中,需要吐之;饮食下行入肠中,需要下之。瓜蒂散类方与承气汤类方,治疗包含了宿食的种种情况,其中瓜蒂散类方治疗宿食在胃中,宜吐之;承气汤类方治疗宿食在肠中,宜下之。
重订194条“病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞鞭,气上冲喉咽,不得息者,此为胸有寒也。当吐之,宜瓜蒂散”。可见,宿食可以表现为寸脉微浮。“胸中痞鞭”,是指摸着剑突下乃至整个胃部很胀。“气上冲喉咽,不得息者”,吃太多东西都封喉了。此条,用瓜蒂散治疗。
重订195条“太阳中暍,身热疼重而脉微弱,此以夏月伤冷水,水行皮中所致也,一物瓜蒂汤主之”。这条大家可去比较理解。】
398.宿食在上脘,当吐之,宜瓜蒂散。(金匮·腹满寒疝宿食病篇)
【胃之上口,名曰上脘,此贲门也。这条说的是宿食停留在胃中,当需吐之,宜瓜蒂散。】。
399.脉紧如转索无常者,有宿食也。(金匮·腹满寒疝宿食病篇)
【宿食可表现为滑脉、紧脉、浮大无力脉,也可以说脉浮大、滑数、紧都可能是有宿食。其中,脉浮大无力又大便硬,说明什么问题?浮大无力是太阴脾虚的一个脉象。太阴脾虚可以表现为吸收不良、经常拉肚
子,这是理中丸证。太阴脾虚还可以表现为胃肠蠕动功能减退,食物消化不了,导致宿食停滞,这种患者应该用桂枝加大黄汤。我们在太阴病篇就会讲到这一条。】
400.脉紧头痛,风寒,腹中有宿食不化也。(一云:寸口脉紧。)(金匮·腹满寒疝宿食病篇)
【宿食之脉:1。寸口脉浮而大,尺中微而涩;2。脉数而滑者;3。脉紧者。】
【宿食之脉,可表现为浮大而微、浮大而涩。微是没力气,涩是气血运行不畅,因为有宿食,导致气血运行不畅。脉浮大而微,没有力气,这是桂枝证;脉涩,气血运行不畅,就是有宿食积滞、大便秘结,该用桂枝加大黄汤。脉滑而数者,脉滑说明有宿食,脉数说明宿食化热。脉紧者,此为腹中有宿食,脉紧可以导致头、身疼痛。】
401.瓜蒂汤:治诸黄。(方见痉湿暍病中)(金匮·黄疸病篇)
【后世就用瓜蒂退黄疸,可以内服,可以外用,诸多办法都是来自于这一条“瓜蒂汤,治诸黄”。这是讲瓜蒂的作用。】
402.病人常以手指臂肿动,此人身体眠眶者,藜芦甘草汤主之(金匮·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病篇)
藜芦甘草汤(方未见)
【《本草纲目》云:吐药不一,常山吐疟痰,瓜蒂吐热痰,藜芦则吐风痰也。】
【藜芦甘草汤原方未见,这里只是引出这一条。为什么要讲藜芦甘草汤呢?《本草纲目》云:吐药不一,常山吐疟痰,瓜蒂吐热痰,藜芦吐风痰也。手指臂肿动,肿是肿胀、动是颤动,所以用藜芦吐风痰。后世有很多吐风痰的方,都从这条脱化而来。藜芦甘草汤原方未见,是不是藜芦、甘草这两味药组成,剂量如何,都不知道。常见的涌吐药有常山、瓜蒂、藜芦,分别吐疟痰、吐热痰、吐风痰。还有一个涌吐药是淡豆豉。】
【阳明蓄血】
403.阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。屎虽鞭,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。(237)
【屎硬当大便不易,因大便在乙状结肠停留过久,故大便色黑,此大承气汤证。若大便不硬,溏而色黑,需防其出血,如黄土汤证。屎虽硬,大便反易,其色必黑者,此阳明蓄血,其人喜忘。】
【阳明蓄血的一个特点是“其人喜忘”,就是容易健忘。健忘症的原因,第一个是肾虚。肾藏精、生髓,肾虚则髓海空虚,导致喜忘。比如脑萎缩患者,肾气亏虚,髓海空虚,会导致喜忘。第二个是蓄血。瘀血导致喜忘,比如脑梗死患者,根据梗死部位不同,有的脑梗死可以导致喜忘。
如何判断是阳明蓄血呢?“屎虽鞭,大便反易,其色必黑”。大家看条文,不叫屎硬而叫“屎虽鞭”,大便硬是因为大便在乙状结肠停留的时间过久,水分被过度吸收,大便本应该不好解。如果食物的消化产物在乙状结肠停留过久、腐败,大便的颜色会变黑,大家都知道大便几天不解,排出的第一团硬大便就是黑色的。大便硬、不好解、颜色黑,这是大承气汤证。如果大便不硬、颜色黑、大便溏,这是出血了,比如黄土汤证出现的柏油样变。“屎虽硬,大便反易,其色必黑”,这句话指出了阳明蓄血证的特点,第一大便硬而不溏,就排除了出血;第二大便硬又好解,就排出了大承气汤证。大家要注意几个字:屎虽硬的“虽”、大便反易的“反”、其色必黑的“必”,仔细去体会。】
404.病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日不大便者,有瘀血,宜抵当汤。(257)
【发热七八日,无表里证,虽脉浮数者,可下之,脉浮数当解。脉数不解,热故也,热合阳明,则消谷喜饥,不大便者此属腑,有瘀血,宜抵当汤。此阳明蓄血所致瘀血,其证脉数,喜饥,不大便。若阳明腑实发热,无消谷喜饥。
重订352条:阳明病,谵语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但鞭耳,宜大承气汤下之。】
【发热七八日,无表里证,虽脉浮数者,可下之。下之,脉浮数当解。脉数不解,热故也,热合阳明,则消谷善饥。阳明在经,患者胃口好、吃得多,所以说“阳明之为病,胃家实是也”。不大便者属于腑证,有瘀血,宜抵当汤。这条讲阳明蓄血导致的瘀血证,表现为脉数、喜饥、不大便。
阳明腑实的发热没有消谷善饥。重订352条“阳明病,谵语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但鞭耳,宜大承气汤下之”。注意“反”不能食,因为谵语有潮热当能食,阳明在经的白虎汤证是能食的。“反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也”,胃指的是胃家,不是西医讲的胃,阳明腑实的发热是不能食的。
为什么阳明腑实的发热不能食?因为胃实而肠虚,肠实而胃虚。我们为什么想吃东西?食物到了大肠,如果能够正常排出体外,大肠空虚会导致食物由小肠排空到大肠,然后导致食物由胃排空到小肠,胃中空虚后就想吃东西。阳明腑实证是反不能食的,因为大肠中有燥屎,大便不通会导致腹压增高,使胃肠蠕动功能减退,患者就不想吃东西,这是阳明腑实证“反不能食”的必然原因。我们前面反复讲过胃实而肠虚,肠实而胃虚,大家见过胃结肠反射的患者没有?患者一吃饭就拉大便,食物一进入胃就刺激横结肠,导致排便,这是胃结肠反射。
这一条讲的患者发热、不大便、脉数,似乎是一个阳明腑实证,但为什么不是阳明腑实证呢?因为患者喜饥,喜欢吃东西,这就与阳明腑实证不吻合了,这是阳明蓄血,宜抵当汤。所以,如果患者脉数、发热、不大便,首先要考虑是阳明在腑,而阳明在腑又需要考虑两证:在气分是大承气汤证,在血分是抵当汤证。这是要区别开的。怎么区别?阳明腑证在血分的患者能吃东西,消谷喜饥;在气分的患者反不能食,可根据想不想吃东西进行区别,这是第一个辨别点。第二个辨别点是:阳明腑实证在血分的患者“屎虽鞭,大便反易,其色必黑”;在气分与在血分的患者同样是屎虽硬,其色必黑,但是抵挡汤证是大便反易,而大承气汤证是大便不好解。这里给大家讲了阳明腑实证有的在气分,有的在血分,并讲了辨别的方法。】
405.阳明病,下血谵语者,此为热入血室。但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。(216)
【阳明热故谵语,下血为热入血室。但头汗出者,此必少阳肝气不舒,以肝藏血,病机在少阳故也,当刺期门,然后随其实而泻之。汗出则愈,因其热越故也。
重订458条:阳明病,发热、汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。】
【阳明发热,所以“谵语”。“下血”指拉血,这是因为热入血室。但头汗出者,此必少阳肝气不舒,以肝藏血,病机在少阳,所以表现为但头汗出。当刺期门,随其实而泻之,“汗出则愈”,以其热越故也。如果病在少阳,肝气不舒,但头汗出,那么一身汗出,就热越。
重订458条“阳明病,发热汗出者,此为热越,不得发黄也”,这里的汗出是一身汗出,不是但头汗出。后面讲“但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之”。对比这条可知,汗出则愈是指一身汗出,单纯的头汗出不行。如果但头汗出者,可先刺其期门,随其实而泻之,再用阳明的药物泻之则愈。为什么是随其实而泻之呢?为什么没有给出方?因为有下血,需要考虑是用气分的药还是用血分的药。在下血的情况下,如果用抵当汤,需要考虑有没有加重出血的原因。所以,条文说“随其实而泻之”,这是给我们讲了一个大的治疗原则。这种情况下,气分、血分的药我们都用过,曾治过一个癌症侵犯到腹腔,患者的肠子穿透,吃下药以后病人下血,下的都是腐肉、烂肉,随后患者的病情缓解。随其实而泻之,大家要灵活去看。】
附:血室蓄血
406.妇人少腹满,如敦状,小便微难而不渴,生后者,此为水与血俱结在血室也,大黄甘遂汤主之。(金匮·妇人杂病篇)
【蓄血有三证:太阳膀胱蓄血、阳明蓄血与血室蓄血。血室蓄血,此在子宫,多见西医所谓子宫癌等证。水与血俱结在血室,故用甘遂下
水,阿胶养血,大黄下之。此证又多腹水,宜大黄甘遂汤。验之临床,卵巢癌腹水者多血性腹水,其脉多芤,故用阿胶。
重订163条:伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也。但头微汗出者,大陷胸汤主之。大陷胸汤,水结在胸胁,故以大黄、芒硝、甘遂下饮;若为水与血俱结在血室,大黄甘遂汤主之,去芒硝加阿胶入血分。】
大黄甘遂汤
大黄(四两)甘遂(二两)阿胶(二两)
上三味,以水三升,煮取一升,顿服之,其血当下。
【血结血室者,可与下瘀血汤,若为水与血俱结在血室,大黄甘遂汤主之。】
【因为讲到阳明蓄血证,这里就补充一下血室蓄血的治法。
我们说蓄血证有三:太阳膀胱蓄血、阳明蓄血与血室蓄血。我们讲过最经典的太阳膀胱蓄血证,是膀胱占位导致的小便自利。比如一个膀胱的肿瘤,小便又能下来,就可以考虑蓄血证。如果患者腹部摸着一个“肿物”,表现为少腹急结,大便出不来,要考虑肠梗阻。阳明蓄血的特点是“屎虽鞭,大便反易,其色必黑,发热脉数,消谷善饥”,这与阳明腑实证不同,所以说明是阳明蓄血。血室蓄血,血室是子宫,女子每月出一次血,经血下行,而女子的经血从子宫出来,所以叫血室蓄血。血室蓄血常见于西医的子宫癌等妇科疾病。
这条讲的是水与血俱结在血室,故用甘遂下水,阿胶养血,大黄下之。此证多腹水,妇科肿瘤容易出现腹水,宜大黄甘遂汤。比如说卵巢癌腹水,多血性腹水。血性腹水是指水与血俱结,其脉多芤,所以要用阿胶。
重订163条“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也。但头微汗出者,大陷胸汤主之”。大陷胸汤治的是水结在胸胁,用大黄、甘遂、芒硝。大陷胸汤证的位置高,在胸胁,就是胸水。如果是水与血俱结在血室,不是俱结在胸胁,比如妇科的肿瘤用大黄甘遂汤,用大黄、甘遂、阿胶。两方区别是什么?大黄甘遂汤是大陷胸汤去芒硝加阿胶,因为是水与血俱结,病入了血分,所以去芒硝加阿胶。我们验之于临床,有很多胸水患者也
是血性的,但是脉不芤;如果是血性腹水的患者,常常见芤脉。可能这是由于腹腔的容量比较大,出血比较严重,所以在临床上会有这种倾向。
我们前面讲了,血结血室者,可与下瘀血汤。正常情况下的子宫、卵巢肿瘤可与下瘀血汤;如果水与血俱结在血室,用大黄甘遂汤主之。大黄甘遂汤服用法中讲,“顿服之,其血当下”,所以服用这个药可以下血,病人排出烂肉样组织。】
407.妇人经水不利下,抵当汤主之。(亦治男子膀胱满急,有瘀血者。)(金匮·妇人杂病篇)
【抵当汤治瘀血所致的月经后期、量少、痛经、闭经。妇人经血不利下,瘀血阻滞导致月经后期、量少、闭经、痛经都可以用抵当汤。也可治疗“男子膀胱满急,有瘀血者”,这是男子膀胱癌,就是所谓的膀胱蓄血,抵当汤治之。
抵当汤治膀胱蓄血见于太阳病篇。重订71条“太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当鞭满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。”其中,少腹硬满,而小便不利,可见于膀胱尿潴留,五苓散主之。大家注意,只有膀胱麻痹导致的尿潴留才可用五苓散;如果是尿潴留小便不利,但是伴有尿路梗阻的,五苓散不可与之,否则患者更尿不出来。
少腹硬满而小便不利者,还可见于泌尿系统肿瘤早期不伴梗阻的。如果泌尿系统肿瘤导致的少腹硬满,小便自利,则用抵当汤。这一条与下一条讲的是一个道理。】
408.师曰:产妇腹痛,法当以枳实芍药散。假令不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。(金匮·妇人产后病篇)
【主经水不利,同抵当汤。】
下瘀血汤
大黄(三两)桃仁(二十枚)蛮虫(二十枚,熬,去足)
上三味,末之,炼蜜和为四丸,以酒一升,煎一丸,取八合,顿服之,新血下如豚肝。
【此酒煎丸,下瘀血者,新血下如豚肝,故服下瘀血汤,常见子宫排出血块恶肉者。对比抵当汤,其一,抵当汤用水蛭、牤虫,下瘀血汤用蛮虫。重订73条:伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。时,当下血;若不下者,更服。其二,二方皆可下瘀血,一腹满,一腹痛。】
【下瘀血汤由大黄、桃仁、蛮虫组成。首先把这三个药炼蜜为丸,然后分成四丸,以酒一升煎一丸,把丸药用酒煎服,这是酒煎丸。喝完下瘀血汤,新血下如豚肝,常见于子宫排出血块、恶肉者,所以是“有干血着脐下”。
“主经水不利”,同抵当汤。下瘀血汤用蛮虫,抵当汤用水蛭、虻虫。重订73条“伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸”。“当下血;若不下者,更服”。这两方都可下瘀血,究其条文而言,一个治腹满,一个治腹痛,表现为腹满的用抵当汤或抵当丸,表现为腹痛的,用下瘀血汤。我们在临床上并没有这么分,两种情况我们都用过,没有发现不妥之处。】
409.产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之。(金匮·妇人产后病篇)
【枳实可收缩子宫,促进瘀血排出,促进产妇子宫复旧
重订66条:妇人怀妊,腹中疠痛,当归芍药散主之。
重订490条:《千金》内补当归建中汤:治妇人产后虚羸不足,腹中刺痛不止,吸吸少气,或苦少腹中急摩痛,引腰背,不能食饮。治妇人产后虚羸不足,诸证。妊娠腹痛,当归芍药散主之;产后腹痛,枳实芍药散主之;产后血虚不复,腹中刺痛者(原方谓产后一月),内补当归建中汤主之。】
枳实芍药散
枳实(烧令黑,勿大过)芍药(等分)
上二味,杵为散,服方寸匕,日三服。并主痈脓,以麦粥下之。
【排脓散较此方多桔梗。】
【这是承接上面一条:“师曰:产妇腹痛,法当以枳实芍药散。”枳实可收缩子宫,促进瘀血排出,促进产妇子宫复旧。因为产妇子宫复旧首先要收缩子宫,促进瘀血排出。西医要连续三天压迫产妇的子宫,促进恶露排出、子宫复旧。
重订66条“妇人怀妊,腹中疠痛,当归芍药散主之”。重订490条“《千金》内补当归建中汤:治妇人产后虚羸不足,腹中刺痛不止,吸吸少气,或少腹中急,摩痛引腰背,不能食饮。治妇人产后虚羸不足,诸证”。大家看到没有?这三个方是有区别的:妊娠腹痛用当归芍药汤,防止孕妇流产;产后腹痛用枳实芍药散,收缩子宫,促进子宫的复旧;产后血虚不复、腹中刺痛(相当于《金匮要略》讲的时腹自痛),原方“谓产后一月”,用内补当归建中汤。
枳实芍药散用枳实、芍药等分为散,“并主痈脓,以麦粥下之”,就是治痈脓用麦粥来送服。为什么枳实芍药散治痈脓?排脓散比枳实芍药散多一味桔梗,桔梗能够排脓;而枳实芍药散能够消痈。为什么枳实芍药散能够消痈呢?因为芍药是一个免疫抑制剂,能够防止炎症反应太过。如果炎症反应太过,实则阳明,形成痈肿,所以用枳实、芍药从阳明经去治疗,以防止炎症太过。
当然,此方中的芍药不仅是配枳实入阳明,芍药本身是入少阳经的。而且用麦粥送服,麦也是入少阳经的,麦芽、麦苗都是入少阳经的,麦苗还可以退黄疸。为什么要用入少阳经的芍药呢?少阳之上,火气治之,痈肿是个热性病,所以用芍药体现了少阳之上,火气治之,只不过是没用苦寒而已。我们治疗痈肿通常喜欢用苦寒药,火气治之用黄芩,但是芍药也入少阳经,枳实配芍药就能够抑制炎症的免疫应答。如果已经成脓,可以加桔梗,就是合排脓散。
方中的枳实能够促进子宫的收缩,我们家传有一引产方,里面就含有枳实。这一方我不教给大家,因为使用引产方时需要密切观察,如果用得不好,容易形成引产不全。但是我告诉大家,对于过期妊娠,胎死腹中,中医都是有办法的。】
410.妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上
者,为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。下血者,后断三月,衃也。所以血不止者,其癥不去故也,当下其癥,桂枝茯苓丸主之。(金匮·妇人妊娠病篇)
桂枝茯苓丸
桂枝茯苓牡丹(去心)桃仁(去皮尖,熬)芍药(各等分)
上五味,末之。炼蜜和丸如兔屎大,每日食前服一丸。不知,加至三丸。
【此方治子宫肌瘤等病有效,方中桂枝温经活血,且通任脉。桂枝、茯苓是苓桂法,温化痰饮,以有形之物,痰瘀互结故也。可见,桂枝茯苓丸的特点是:桂枝、茯苓是温化法,加丹皮、桃仁、芍药活血。有形之物非痰即瘀,此证有痰瘀互结这是一定的。方中每个药都选得很精妙,桂枝、茯苓温化痰饮,其中桂枝不仅化饮,还能温经、通任脉,可用来治疗女性生殖系统的肿瘤。丹皮、桃仁、芍药也有讲究:桃仁能通大便,可以治疗下焦的瘀血;芍药能够缓肝,丹皮能够凉血活血,两药都入少阳经,都含丹皮酚。
从西医角度讲,为什么选择芍药、丹皮这两个药?因为子宫肌瘤受雌激素的控制,高雌激素水平促进子宫肌瘤的生长,需要杀生生之气。我们讲生生之气,以肾为本,以肝为用,芍药、丹皮能够拮抗高雌激素水平,选择这两个药是非常精确的。有那么多的药,为什么不选当归、川芎、红花啊?之所以用丹皮、芍药,包括用桂枝、桃仁,都是经过深思熟虑的。】
411.带下,经水不利,少腹满痛,经一月再见者,土瓜根散主之(阴癫肿亦主之。)(金匮·妇人杂病篇)
土瓜根散
土瓜根芍药桂枝鉴虫(各三分)
上四味,杵为散,酒服方寸匕,日三服。
【《张氏医通》:土瓜根,黄瓜根也,往往以栝蒌根代用,考之《本
经》,土瓜根性味虽同苦寒,而无散瘀血,通月闭之功。究其实,土瓜
根,常以栝蒌根代之。栝蒌根散瘀血,通月闭,用于闭经,引产皆效。《医学发明》复元活血汤:柴胡、栝蒌根、当归、红花、甘草、穿
山甲(炮)、大黄(酒浸)、桃仁(酒浸),即以栝蒌根活血。
本方与桂枝茯苓丸皆用桂枝、芍药,一用茯苓、牡丹、桃仁,一用土瓜根、暨虫。少腹满痛而经一月再见,兼带下经水不利,此属瘀血,与栝蒌根活血,促进子宫内膜剥脱,甚效。】
【“经水不利,少腹满痛,经一月再见者”,此属瘀血,当通因通用,与土瓜根、芍药、桂枝和鉴虫(土鳖虫)。
方里的土瓜根是什么?《张氏医通》:“土瓜根,黄瓜根也,往往以栝蒌根代之”,栝蒌根就是天花粉。“考之《本经》,土瓜根性味虽同苦寒,而无散瘀血,通月闭之功”。究其实,土瓜根常以栝蒌根代之。其实《张氏医通》说栝蒌根(天花粉)没有散瘀血、通月闭之功,这是错误的,栝蒌根恰好有散瘀血、通月闭之功,经常用于闭经、引产。比如《医学发明》的复元活血汤,用柴胡、天花粉、当归、红花、甘草、炮山甲、大黄、桃仁,此方就是用栝蒌根的活血作用,来治疗跌打损伤。如果大家不搞明白栝蒌根的作用,容易被《张氏医通》误导。其实,我们家传的经验用栝蒌根治闭经、引产,实践证明是有效的,西医也证实是有效的,它可以通月经。《张氏医通》说栝蒌根没有活血的作用,复元活血汤却用栝蒌根来活血,这种矛盾的情况在中医古籍中有很多。大家既要去读百家医书,又不要被百家的相互矛盾所影响。
土瓜根散与桂枝茯苓丸都用桂枝、芍药,一方用天花粉和土鳖虫,一方用茯苓、丹皮、桃仁。“带下,经水不利,少腹满痛,经一月再见者”,此属瘀血,与天花粉活血。因为天花粉活血,可促进子宫内膜的剥脱,尤其是对子宫内膜剥脱不全的有效。条文还讲,此方还可治阴肿。
土瓜根散与桂枝茯苓丸是一组对方,但是两方的思路还是有很大的区别。两方都用桂枝、芍药,但桂枝茯苓丸用茯苓、丹皮、桃仁,土瓜根散用天花粉和土鳖虫。天花粉和土鳖虫是两个攻其形质的药物,可用来治疗妇科疾病;而牡丹皮、芍药是调节其气化的药物,可以抑制雌激素的作用。在高雌激素的作用下可发生子宫肌瘤,所以通过抑制雌激素
也能治疗子宫肌瘤这类形质的疾病。其实,天花粉也可以治疗雌激素升高导致的疾病,比如雌激素刺激导致的子宫内膜增生也可以用天花粉治疗。因为天花粉可以促进子宫内膜的剥脱。通过上面的讲述,大家可以看到,这两个处方思路在细节上有所区别。】
412.妇人六十二种风,及腹中血气刺痛,红蓝花酒主之。(金匮·妇人杂病篇)
红蓝花酒
红蓝花(一两)
上一味,以酒一大升,煎减半,顿服一半,未止再服。
【红花,妇人瘀血动风及腹痛专药也。】
【红蓝花有人说的是红花,红花是治疗妇人瘀血动风及腹痛的专药。大家可以考虑用红花,红花本身就是妇科一个常用的药物。当然还有不同的考证,我们不去评估它,这里只是提出来可以用红花,大家如有兴趣可以去考证。】
【阳明水气】
水渍入胃
413.伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。(厥阴病篇·356)
【胃中停饮,腹诊可见胃中振水声,西医CT、B超皆可见胃中积液,与茯苓甘草汤,一服水去,可见仲景重病位也,胃中停饮即是独证。较之苓桂术甘汤,此因胃寒,去白术之健脾化饮而加生姜温胃行水。可与厥阴寒厥鉴别。】
茯苓甘草汤
茯苓(二两)甘草(炙,一两)生姜(切,三两)桂枝(去皮,二两)
上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。
【这条讲胃中有停饮。这种水渍入胃、胃中有停饮的患者,腹诊时胃中有振水声,或者西医做CT、B超都可以看到胃中有积液,用茯苓甘草汤,一服水去。这说明张仲景特别重病位,胃中停饮是这个病位的独证。张仲景把病机和病位有机地结合起来,病机是饮,病位是胃,病机加病位就构成了胃中停饮,方用茯苓甘草汤。茯苓甘草汤与苓桂术甘汤的区别是什么?茯苓甘草汤证是胃寒,所以用生姜,不用白术健脾化饮。两方一个温胃,一个健脾;一个用生姜温胃行水,治疗胃中停饮,一个用白术健脾化饮。
临床上,水渍入胃的患者非常多。我们经常一看B超、一看CT,胃里面很多水,就可以开茯苓甘草汤了。或者听到病人说:“大夫,我的胃里面总是哗哗响”,也就可以开茯苓甘草汤了。张仲景的思想是病位和病机有机结合,病机是饮,饮是证;病位是阳明胃;阳明胃停饮了,这是症。我们讲病证症有机结合,形气神一体同调。因为有饮,所以用苓桂术甘汤化裁;因为病位在胃,所以不用白术健脾,而用生姜温胃,构成了茯苓甘草汤。这就是张仲景重病位的思想,也是我们讲的病证症有机结合。】
414.伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。(太阳病篇·73)
【饮家不渴与生姜,渴者与白术。】
【大家要记住饮家的一个区别:不渴者与生姜,渴者与白术,所以“伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之”。大家都知道,吃多了姜会口干舌燥,这是因为生姜、干姜都能够抑制唾液腺的分泌,所以饮家不渴与生姜,渴者与白术。】
停饮胃反
415.胃反,吐而渴,欲饮水者,茯苓泽泻汤主之。(金匮·呕吐哕下利病篇)
【此茯苓桂枝白术甘草汤更加泽泻、生姜重用,化饮之力尤强。胃反,寒者大半夏汤,饮者茯苓泽泻汤。
重订433条:胃反呕吐者,大半夏汤主之。水渍入胃,茯苓甘草
汤,若止胃反者,茯苓泽泻汤,重用茯苓、甘草、生姜,加泽泻、白术除饮邪上攻,此泽泻汤法。
重订64条:心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。】
茯苓泽泻汤
茯苓(半斤)泽泻(四两)甘草(二两)桂枝(二两)白术(三两)生姜(四两)
上六味,以水一斗,煮取三升,纳泽泻,再煮取二升半,温服八合,日三服。
(《外台》治消渴脉绝,胃反吐食之者,有小麦一升。)
【治消渴舌淡多津者。】
【茯苓泽泻汤与茯苓甘草汤不一样,这是苓桂术甘汤重用生姜,再加泽泻,化饮的力量更强。重订433条“胃反呕吐者,大半夏汤主之”胃反,寒者,与大半夏汤;饮者,与茯苓泽泻汤。
水渍入胃,用茯苓甘草汤;若胃反者,用茯苓泽泻汤。两方的区别是什么?茯苓泽泻汤重用了茯苓、甘草、生姜,加了泽泻、白术治饮邪上攻。泽泻、白术治饮邪上攻是泽泻汤法。重订64条“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之”。所以,茯苓泽泻汤也可以说是茯苓甘草汤与泽泻汤的合方。方中重用了茯苓、生姜,即在茯苓甘草汤的基础上加大了剂量。为什么加大剂量?因为此证不仅是水渍入胃,胃内有停饮,而且还有呕吐。也正因为有呕吐,有饮邪上攻,所以合用了泽泻汤,用泽泻、白术治饮邪上攻。
“吐而渴,欲饮水者”,因为欲饮水,所以用了白术。生姜抑制唾液腺的分泌,吃了更渴,但是渴者与白术,方中有白术,用生姜就没问题了。
“《外台》治消渴脉厥,胃反吐食者,有小麦一升”。治什么情况的消渴?条文讲“吐而渴,欲饮水者”,所以消渴舌淡多津者可以使用茯苓泽泻汤。
总而言之,茯苓甘草汤治的是水渍入胃,茯苓泽泻汤治的是饮停胃反,所以重用茯苓、生姜,加了泽泻、白术。胃反有两证:寒证和饮证,寒证用大半夏汤,饮证用茯苓泽泻汤。】
肠间水气
416.腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之。(金匮·痰饮咳嗽病篇)
【腹满,口舌干燥,此主证;而肠鸣增强,即水走肠间,此乃独证。
重订160条:结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。此方可治胸腔积液。
重订170条:支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之。此方可治心衰。
重订666条:病疟,以月一日发,当以十五日愈;设不瘥,当月尽解;如其不瘥,当如何?师曰:此结为癥瘕,名曰疟母,急治之,宜鳖甲煎丸。此方可治腹水。
数方皆用葶苈,以葶苈抑制水通道蛋白,治诸有形之水液停留故也。】
防己椒目葶苈大黄丸
防己椒目葶苈(熬)大黄(各一两)
上四味,末之,蜜丸如梧子大,先食饮服一丸,日三服。稍增,口中有津液。渴者,加芒硝半两。
【前面讲到水气入胃,现在讲水气入肠。己椒苈黄丸的主证是腹满,口干舌燥。独证是什么?肠鸣增强,即水走肠间,沥沥有声,这是独证。水走肠间,沥沥有声,所以叫肠间水气,用己椒苈黄丸下之。
重订160条“结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸”。大陷胸丸可以治胸腔积液。重订170条“支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之”。葶苈大枣泻肺汤可以治心衰肺水肿。重订666条“病疟,以月一日发,当以十五日愈;设不瘥,当月尽解;如其不瘥,当如何?师曰:此结为癥瘕,名曰疟母,急治之,宜鳖甲煎丸”。鳖甲煎丸可以治疗肝腹水。
以上数方皆用葶苈子,因为葶苈子抑制水通道蛋白,能够治疗有形的水液停留。葶苈子抑制水通道蛋白,主要是针对浆膜腔,适用于抑制腔内的水通道蛋白,比如胸膜、腹膜,所以葶苈子可以治疗胸腔积液、腹腔积液、腹水。同时,葶苈子也抑制肠道的水通道蛋白,所以己椒苈黄丸可治疗肠间水气。己椒苈黄丸用防己、椒目、葶苈子、大黄下之,
渴者加芒硝半两。
大家仔细看张仲景的病位思想:水渍入胃,肠间水气,可以看到是病证结合。为什么叫肠间水气?病在阳明大肠,所以用大黄下之。阳明大肠怎么了?阳明大肠有水气,所以叫肠间水气。水气是病机,肠是病位,病机是证。这就体现了病证症有机结合,形气神一体同调。】
417.问曰:四饮何以为异?师曰:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮;饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮;饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮;咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。(金匮·痰饮咳嗽病篇)
【痰饮水走肠间,沥沥有声,其人多素盛今瘦,面多水斑。】
【痰饮的特点是水走肠间,沥沥有声,其人素盛今瘦,面多水斑。素盛就是过去胖,现在瘦了。颜面部多水斑指脸上长很多黑色斑,这种就是有痰饮的人。痰饮到肠间就水走肠间,沥沥有声;如果留在胸间胁下就咳喘隐痛,谓之悬饮。大陷胸汤证就是“饮停胁下”,胁下是病位,胁下停饮是病机、是证,体现了病证症有机结合,形气神一体同调。溢饮、支饮也体现了同样的思想。】
418.病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。(金匮·痰饮咳嗽病篇)
【此留饮自利,特点利反快,虽利,心下续坚满。此方与防己椒目葶苈大黄丸,一利一秘。】
甘遂半夏汤
甘遂(大者,三枚)半夏(十二枚以水一升,煮取半升,去滓)芍药(五枚)甘草(如指大一枚,炙一本作无)上四味,以水二升,煮取半升,去滓,以蜜半升,和药汁煎取八合,顿服之。
【此证是留饮导致的自利,因为肠间有饮,所以大便稀。这种自利的特点是“利反快”,即排出稀便反而舒服。“虽利,心下续坚满”,排出大便后心下仍然是坚满的、是胀的,不因为下利而心下变空。
如果有宿食“病者自利,利反快”,有宿食的人也有自利的特点,
但是排便后、宿食排空之后,腹压减轻,腹胀就缓解了。有饮的人不断地分泌消化液,排便后,腹压仍然很高。由于腹压高,患者“自利反快”,排完大便觉得舒服,但是随后又分泌大量的肠液,并不因为自利而病愈,所以是“虽利,心下续坚满”。
甘遂半夏汤证的特点是脉伏,脉需重按始得。甘遂半夏汤与己椒苈黄丸的治症有区别:已椒苈黄丸治大便秘结、不好解,故用大黄下之;而甘遂半夏汤治大便自利,故用甘遂下饮。两方都治饮走肠间,一个是便秘,一个是腹泻。两方的病位很清楚,都在肠间;病机都是里饮;症有区别,己椒苈黄丸治的是便秘、甘遂半夏汤治的是腹泻,这就叫作病证症有机结合!具体讲,肠为病位;肠有饮,此是证;肠有饮导致便秘、用己椒苈黄丸,肠有饮导致腹泻、用甘遂半夏汤,便秘、腹泻这是症状,这就是病证症有机结合,形气神一体同调。这就是张仲景的思想,大家看他的处方,非常单纯,非常简明。大家如用这个思路去理解《伤寒杂病论》,那是多么的清晰啊!】
膈间支饮
419.膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。(金匮·痰饮咳嗽病篇)
【喘满,心下痞坚,面色黧黑,此证类似