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茯苓甘草湯

茯苓甘草湯出於《傷寒論》辨太陽病脈症並治中篇。本方是為太陽病有表裡症而設,五苓散與此方俱屬太陽標本齊病。表裡兼顧之劑。太陽之經為標,膀胱之腑為本。本方與五苓散之區別是汗出煩渴,小便不利者五苓散主之。此症惟汗出,小便不利,裡症較五苓散症輕,故方中只茯苓主裡藥,餘三味皆主表藥,其病機由於太陽病不解,邪熱隨經入裡,表裡同病,而病較輕,故主以茯苓甘草湯和表利水,因表裡和則癒。

【方藥】茯苓、桂枝、甘草、生薑

【方義】此乃仿桂枝湯、五苓散二方之義,小制其法,太陽病汗出表未解故主以桂枝湯去大棗、芍藥者,因有小便不利之裡,恐滯歛而有礙癃閉五苓散去白朮、澤瀉、豬苓者,因無煩渴、裡飲不多,故用桂枝湯之三味,五苓散之一味,示三表一裡之意,故易名茯苓甘草湯乃桂枝五苓之變製方也。臨床中凡屬太陽病有表裡症,而變異的各種症候,以此方隨症加味治之。舉案如下。

萬某某 男 58 金堂縣七區高皮玉河公社六大隊九小隊

1979 年 10 月 29 日,胃脘脹滿,晚飯吃面食一、二兩,即脹不可忍,夜間流清口水,有時反酸,大便有時結燥小便少。脈右三弦長,右寸沉,關尺長,苔白滑潤。

【辨症】陽不化水兼陽明裡實。

【治宜】通陽行水兼破陽明之實表症不多故原方去生薑之發散,加杏仁、枳實開肺竅通大便去陽明之實。

【方藥】茯苓20g 桂枝10g 甘草6g 杏仁10g 枳實10g。二付。

1979 年 11 月 1 日,病員 10 月 31 日復診,因我不上班,其他醫生聽說此方有效,遂在原方基礎上再加:厚樸、芩炭、香橼、萊菔子、郁金、楂曲等共 14 味,反而無效怪哉!治病關鍵在辨症,並非用藥越多越好,反會牽制療效,故今日復診:原胃脘脹滿,胃中灼熱如開水燙、煩燥,反酸均癒,夜間流清口水减少,食量增加,過去經常咳嗽也隨之癒,小便增多,大便正常,雙腿乏力好轉,上次有些病忘記說,一年多的病,二劑後癒其大半,真是妙手回春。原方二付。

奉某某 男 47 成都手套針織廠

1980 年 3 月 8 日,自覺熱上沖則嘔,吐出痰涎,午後劇,上午輕,早上有時嘔,病已三、四年,前兩天赴某某某診所,服中藥後,病加劇,更嘔,胃也微痛,眼乾澀。所服處方:二陳湯、厚樸、赭石、竹茹、木香、黃連等。脈弦偏数 100 次/分,苔白微膩。

【辨症】水邪內停,陽不化陰,郁久化熱故上沖嘔涎。

【治宜】通陽行水止嘔。

【方藥】茯苓20g 桂枝10g 甘草6g 生薑12g。二付。

1980 年 3 月 11 日,大有好轉,熱上沖癒,小便增多,胃痛已不顯,原方二付。原文:傷寒汗出而渴者,五苓散主之,不渴者茯苓甘草湯主之。

太陽傷寒當身無汗,汗出則病解,今汗出而口渴,脈浮未去,是病仍在太陽,雖未見小便不利,從口渴一症中,亦可測知熱以入腑,為膀胱蓄水症,用五苓散主之無疑。設如汗出口不渴,雖未見心下悸,亦可知太陽陽虚水停,當溫陽以利水,用茯苓甘草湯主之而無疑,兩者雖皆為利水法,卻有表與裡,寒與熱之別。學者又須明辨。又水氣作與蒸作渴不同其治者,以寒溫各别也,傷寒出而渴,為膀胱蓄熱挾水氣上升,非肺胃郁蒸之熱也,主以五苓散,若不渴者,則陽虚便防陰盛,此汗近於魄汗,其中伏有厥逆,筋惕肉瞤之症。故用茯苓甘草湯之甘以益津液而補心,以桂枝、生薑之辛助陽氣而行衛。二症俱有小便不利症,而熱蓄膀胱與寒蓄膀胱虚實不同,則又從渴與不渴辨之。觀厥陰條厥而心下悸者,用茯苓甘草湯治之,則知此條之渴與不渴有陽水與陰水之別。有水而渴則汗屬陽氣升騰,有水不渴則汗屬陰液失統,茯苓甘草湯用桂薑者,引陽以統陰也。

太陽病之水氣上犯,有寒熱之分,以大小青龍湯分別施治,可解水氣於外,由汗而解,太陽病之水飲內停,亦有寒熱之分,五苓散,茯苓甘草湯,可利水飲於下,由溺而解,於此可見治水之法不同。

凡心動悸一症屬虚者多。如屬陽虚為桂枝甘草湯症。若屬陰陽兩虚,為炙甘草湯症,更有陽虚水飲內停所致之心悸是茯苓甘草湯症,臨床須當細辨。患者素有心陽不足,水停心下則心下悸動;飲留心下,胸陽被遏,不達四肢則手足厥冷為寒氣充於四肢所致;水飲內停氣不化津,津停不布,則口不渴;飲在中焦,因無關於下焦氣化,故小便自利,本方症與五苓散症,是論述膀胱蓄水胃脘水停的不同,有口不渴與口渴,小便利與不利的區別。由於傷寒汗出表不解,水停中焦,故用茯苓以利水,桂枝以通陽,桂枝配茯苓加強通陽利水的作用;生薑溫胃以散水飲,甘草和胃扶中,以益汗後之虚,桂枝合生薑溫中蠲飲,以宣散水氣,本方與五苓散同治水飲內停之症,但五苓散症為膀胱蓄水,症偏於下,本方為治水飲停聚,中陽不運,症偏於中,為治療水氣內停,不煩、不渴,心悸,肢重之症最佳方劑,心下悸而上沖或嘔者,屢試屢驗,心下悸大率屬癎與飲,此方加龍骨、牡蠣絕妙,又此症有致不寐者(酸棗仁湯、歸脾湯不效者)用此方奇效。原文:傷寒厥而心下悸,宜先治水,當服茯苓甘草湯,卻治其厥,不爾,水清入胃,必作利也。分析:本症是胃陽虚水停心下所致,水氣上逆,故心下悸,胸陽被水邪所遏而不達四末,則四肢不溫水,水濕內停,阻礙三交氣化,故口不渴,或小便不利,若心下悸,四肢不溫,不渴或小便不利,茯苓甘草湯主之。