金匮要略第一讲

前言

《伤寒论》与《金匮要略》都是张仲景的著作。原本二本书是编在一起的，称为《伤寒杂病论》到了后世才分开来。

《伤寒论》是以六经的型态来讨论。《金匮要略》又称《杂病论》是以病名来讨论，一共有二十五章。一共有 40 几个病名。一般而言，我们大多只讨论到第 22 章。第 23 章以后比较少讨论，其内容大部份出现在农民历后面，例如，食物互克相忌。也有一些内容是急救法，例如，溺水急救法、上吊急救法。

所以以往我们介绍《金匮要略》只到第 22 章为止。

第一章是总论，由人为何会发病？发病的原因有那几样？接着讨论气候的变化与人体生理适应的关系，疾病的诊断，最后提到治疗的原则。例如，第 15 条提到：如果病人有新病、有旧病，那是应该先治新病？还是旧病？然后提出实际的例子来引证。

第一章总论共列举了 17 条条文。我们的版本是文化书局出版的《医宗金鉴》，在第十八卷第 447 页开始。最好不要用删减版，因为其中一些注文、集注很重要，尤其吴谦在注文中有一些宝贵的临床经验，会阐述在注文中。

第二章到第十九章，介绍了大约四十多种疾病，由痉病、湿病、暍病、百合病、狐惑病等。其中痉病类似于痉挛、破伤风的症状。湿病类似于风湿关节炎等。暍病指中暑。而百合病类似于现代的精神官能症。

狐惑病，在西元 1937 年时，有一位土耳其医师白塞氏（Bechcet ）医师，在同一位病人身上发现了眼睛睫状虹膜发炎、口腔黏膜溃烂、生殖系统也有毛病。同一位病人出现了三个系统的症状，称为眼、口、生殖系统三联征症候群。土耳其医师以为是他发现的，所以以他的名字命名，称为「白塞氏症」。结果这篇文章发表后，被一位研究汉方医学的日本医师——清水保医师看到，清水保医师写了一篇文章来订正，这个症候群并不是土耳其医师最早发现，其实早在一千七百多年前，后汉时期，就有一位张机（张仲景）先生在《金匮要略》中就有狐惑病的记载：「蚀于上则声嗄」、「蚀于下则咽干」、「目如赤鸠」，眼睛的睫状虹膜体发炎，眼睛像鸽子、斑鸠一样红红的。

在二个多月前，在圆山诊所，每周六都有一场中医、西医、牙医联合的研讨会。荣总家医科主任，针对一病例提出了一个问题，认为这一病例类似于「白塞氏症」。当场很多中医、西医、牙医都对「白塞氏症」还不是很了解。我当场就告诉他们：在《金匮要略》就有狐惑病的记载，就类似于土耳其白塞氏医师发现的症状。当时西医们都很惊讶，怎么我会懂这个疾病！

所以我们要随时接触新的资讯。

接着《金匮要略》介绍「阴阳毒病」，这类类似中痧、发痧，用了蜀椒、雄黄、鳖甲来治疗。（有些资料认为：阴阳毒病是类似鼠疫的疾病）

接着介绍「疟病」，其中有一个病「疟母」「疟母」应该不是单纯的疟疾，因为条文「此结为症瘕」：结成了肿块、硬块，应该是类似有肿瘤、硬块而又出现疟疾的症状。而一般的疟病又可分为「瘅疟」、「牝疟」、「温疟」有治疗的方子，例如，白虎桂枝汤。

上周有一位“易经学会”的学员，他的小朋友发烧，他自己在小朋友的大椎穴上放血，然后用葛根汤。在大椎穴上放血，肯定有解热的效果，不过用葛根汤不太对症，因为葛根汤有葛根汤发病的传变与症状。所以小朋友烧退了，第二天又开始发烧。因为小朋友发烧有表症，又出现洪大的脉象，所以我用了白虎桂枝汤加玄参，他们在旁边测量，不到十分钟烧就退了。

另外白虎桂枝汤在「温疟」的条文中提到：「温疟者，其脉平，身无寒，但热」，只有单纯的发烧而不会恶寒，所以我们可以用白虎桂枝汤来治疗夏季热，临床报告效果不错。

接着，第五章〈中风病〉就是真的脑中风，不是外感中于风邪的「太阳中风」。在〈中风病〉第一条条文开宗明义就明确的指出：「夫风之为病，当半身不遂」，这就是真正的中风，也就是脑卒中，会引起口眼歪斜、半身不遂的脑中风，「或但臂不遂者，此为痹」,「痹」就是血液循环不良、神经痛。

中风又分为：「中络」、「中经」、「中府」、「中藏」由中风的严重程度来区分。「邪在于络，肌肤不仁。邪在于经，即重不胜。邪入于府，即不识人。邪入于藏，舌则难言、口吐涎。」中府、中藏是比较严重的，尤其是「舌则难言、口吐涎」表示语言中枢受了影响，比较严重，不太好治疗。

第六章是〈血痹病〉，就是血液循环的障碍，手臂会举不起来。而〈虚劳病〉所提供的方剂，在临床上都有很好的疗效。例如，桂枝龙骨牡蛎汤治疗掉发与失眠，安定神经。因为桂枝汤可以调和营卫，是一个营养剂，加入龙骨、牡蛎有收敛、潜阳的作用，所以桂枝龙骨牡蛎汤在男人可以治疗梦遗、失精。在女生方面，可以治疗「半产、漏下、梦与鬼交」。「半产」就是流产。「漏下」包括经水淋漓滴滴答答与白带分泌。在《虚劳篇》由桂枝龙骨牡蛎汤到小建中汤、黄芪建中汤，到薯蓣丸，都是治疗虚劳病很好的处方。而肾气丸、酸枣仁汤也是在治疗因为虚劳所引起的腰酸、睡不着。另外出现了一个不是因为劳累引起，而是「瘀」引起虚劳的治方大黄蟅虫丸。用大黄蟅虫九来活血化瘀，只要把瘀去掉，身体生理会恢复自然本能，虚劳的症状就会自然改善。以上是第六章的内容。

第七章〈肺痿、肺痈〉，除了肺痿、肺痈，还有肺胀证，类似于肺气肿。又有肺中冷证，有射干麻黄汤证、甘草干姜汤证。

第八章〈奔豚气病〉，第九章〈胸痹、心痛、短气病〉，第十章〈腹满、寒疝、宿食〉，第十一章〈五藏风寒、积聚〉，第十二章〈惊、悸、吐、衄、下血、胸满、瘀血病〉，第十三章〈痰饮、咳嗽〉，第十四章〈消渴病〉，第十五章〈水气病〉，第十六章〈黄疸病〉，第十七章〈呕吐、哕、下利〉，第十八章〈痈疽、肠痈、浸淫病〉，第十九章〈跌蹶、手指臂肿、转筋、阴狐疝、蚘虫病〉。从第二章到第十九章为止，提供了约四十几个病症。如果能够充分去了解、体会、认识，掌握辨证要点的话，这四十几个病症用在临床上，应该足够了。

从第二十章到第二十二章，这三章是专门研究妇科学的。由一开始怀孕出现妊娠呕吐，一直到生完孩子、生产后的一些症状，到最后的一些产后杂症、妇科杂症。例如，梅核气病、藏躁病、阴吹等。我们可以发现古代就有阴道坐剂、栓剂。

从第二十章到第二十二章，这三章是专门研究妇科学，共有四十多个方，除了胶姜汤没有药物组成外，其他每个方子都很管用。狼牙汤是阴道洗剂，因为现在没有狼牙，所以我们可以用蛇床子来代替作阴道洗剂，在条文中也提到蛇床子，对阴痒效果很好。

第二十三章到第二十五章，都是一些急救方、一些食疗、食物禁忌，所以通常第二十三、二十四、二十五章都不太讨论。例如，溺水要如何急救、上吊要如何急救等等。

照道理讲《金匮要略》里应该还有一些儿科学的文献，可惜这些儿科学的文献流失掉了，不知在那一个朝代流失掉了。只剩一个「小儿疳虫蚀齿方」。

《金匮要略》这本书，我们可以在三小时内很快的讲完，如果大家事先已经念了一、二年了，我可以用三小时把整部书，作有系统的介绍。如果只是要应付考试，三个小时就可以把重点讲完。

但是，如果大家没有事先接触过这本书，那要全盘的了解的话，就要花长一点时间，比较正规的介绍要 21-30 小时，每一个字句都介绍，注文与集注中重要的会提出来。如果还要提出临床病案来引证，时间会更长。

《金匮要略》一般认为有二百多个方，但是我整理的资料大概只有一百七十几个方。其中与《伤寒论》重复的方子，约有五十几个。所以如果已经念过伤寒方，实际上增加一百二十几个方子。

方剂组成的药物，除了鳖甲煎有 33 味、薯蓣丸 21 味、大黄蟅虫丸 12 味以外，其他组成药物也都很精简，仲景方用药都是很精简。不像韩信点兵，多多益善。

现在临床有很多医师都用「药围法」：用药包围，大包围、小包围，一开方就是四十、五十味药。○○医院还有一次开十七个方子，那可能会超过一百味药。

如果你习惯用伤寒方、金匮方来开方，你的药价会很省，不管是用饮片，或者用浓缩科学中药粉，都会很节省，因为没有用到一味贵重药品，绝对没有牛黄、麝香、珍珠这些贵重药在里面。

所以我个人在这几十年来的时间、精力，大概都投注在《伤寒论》《金匮要略》这两本书。每次有同道或学院的朋友到大陆，问我要带些什么东西回来？我都希望他们多带一些不同版本的《伤寒》《金匮》的书回来。希望我有生之年，能够把不同版本的《伤寒》《金匮》版本全部看一遍，当然真的达成的机会不大，因为据说现在找得到的版本，就有七百多种。我本身读过的版本，大约一百多种而已。所以我想要把所有的版本都看完的话，大概很难。希望下辈子能够再继续研究中医。

请大家翻开书本。

〈订正仲景全书，金匮要略注〉

《伤寒论》论伤寒，《金匮要略》论杂病，乃仲景全书，《伤寒论》得成无己创注，续者五十余家，故得昌明宇内，《金匮要略》人罕言之，虽有赵良、徐彬等注释，但其文义古奥，系千载残编，错简颇多，疑义阙文，亦复不少，承讹袭谬，随文蔓言，宜后人视为迂远，束诸高阁。

今于其失次者序之，残缺者补之，博采群书，详加注释，俾二书并行于世，庶后之业医者，不为俗说所误，知仲景能治伤寒，未尝不能治杂证也。

《仲景全书》是一本书名。「仲景」就是张机（张仲景）。《仲景全书》是明朝赵开美印出来的，大约 1599 年，十六世纪末，赵开美根据古本整理出来的。这本书是一个理想的版本，市面上可以买到，在旧书摊就可以买到。封面有「仲景全书」四个大字。

《医宗金鉴》的作者吴谦，就根据《仲景全书》这本书作为蓝本，作为根本架构，把不足的地方补充进去，把啰里啰嗦的部份删掉。

《伤寒论》是以六经的形态来讨论，包括：三阳病、三阴病。三阳病中有太阳病、阳明病、少阳病。三阴病中有太阴病、少阴病、厥阴病。是以六经来讨论的，所以《伤寒论》着重在六经辨证方面，当然涉及到经脉辨证与藏府辨证，例如，阳明病的「不大便」一症状，已经涉及到藏府层面的问题。

「《金匮要略》论杂病」，《金匮要略》讨论杂病，杂病没有六经的传变。在《伤寒论》中，基本上太阳病会传阳明，太阳也有可能直接变为少阳等等，有六经传变的关系。而《金匮要略》这边每一章节可以说是独立的，可以单独抽出一个章节来讨论，章与章之间没有绝对的连系关系，但就整个核心思想来看，是有关联的。所以《金匮要略》有时候又被叫作《杂病论》。

有一个较早的版本叫《伤寒金匮玉函经》，《伤寒论》的条文与部份《金匮要略》条文是编在一起的。

「金匮」的意思是很慎重的意思，把这些写出来的条文，藏在金子做的档案室中，很慎重的保存起来的意思。

「《伤寒论》得成无己创注」，成无己是元朝末年、明朝初年的人，成无己是第一位解释《伤寒论》的人，所以叫作「创注」。所以《伤寒论》在成无己之前，还不是很流行。如果那时候就有畅销书排行板，那时候《伤寒论》根本排不上。

目前全世界畅销排行板，最大量的是《圣经》。而台湾最畅销的书，可能是（农民历），家家户户都有好几本。

经过成无己创注之后，《伤寒论》慢慢受到医家学者的重视，由成无己到《医宗金鉴》吴谦，大约有 50 位医家研究《伤寒论》，为其作注。

【原文】

续者五十余家，故得昌明宇内。《金匮要略》人罕言之，虽有赵良、徐彬等注释，但其文义古奥，系千载残编，错简颇多，疑义阙文，亦复不少，承讹袭谬，随文蔓言，宜后人视为迂远，束诸高阁。

今于其失次者序之，残缺者补之，博采群书，详加注释，俾二书并行于世，庶后之业医者，不为俗说所误，知仲景能治伤寒，未尝不能治杂证也。

「续者五十余家」，在成无己创注《伤寒论》之后，陆陆续续接着注疏的，约有五十余家。而《医宗金鉴》吴谦引用的，大约有二十五家。其中二十二家，知道其姓名与著作书名，有三家只知道著作书名，而不知作者何许人也。所以算起来吴谦也是蛮用功的，博览群书，把许多的相同见解的注文汇集在一起。「故得昌明宇内」越多人重视的话，流传就越广。

到了曹炳章，也就是上次大家买的那套《中国医学大成》的编者。据说他家中有四百多种版本的《伤寒论》相关书籍。到了 70 年代，香港有一位杨日超，根据他的统计，他所看到的相关书籍有七百多家。当然近代大陆创立中医学校以后，每一个学校都有研究《伤寒论》的专业人士，在北京、南京、上海、广州的中医大学都有。

我在民国 82 年到大陆，到大陆与八所中医大学和中国中医研究院傅院长交流。傅院长本身也是研究《伤寒论》的专家。

台中中国医药学院的李世沧老师，一直建议我来办一场国际性的仲景医学大会。因为纯粹讨论仲景医学的国际大会，在仲景二千年诞辰的时候，在他的故乡——河南南阳，曾经办过一场国际大会，大概是在民国 80 年代左右吧！

「《金匮要略》人罕言之，虽有赵良、徐彬等注释」，相比较之下，《金匮要略》就比较少人讨论。赵良就是赵以德，徐彬就是徐忠可。由赵以德、徐忠可作注释后，到吴谦大概只有 20 几家。

吴谦编《医宗金鉴》也是难能可贵，他在短短的三年多，由乾隆四年动工到乾隆七年，这部《医宗金鉴》有一百多万字，总算完工，大部份资料是他整理出来的。只有后面外科的资料，是根据明朝的王洪绪《外科证治全生集》，旋风出版社有印行，可以买得到。《医宗金鉴》后面的外科部份，几乎是根据这本书的架构。

「但其文义古奥，系千载残编」，因为张仲景写这本书是在后汉，张仲景的生年大约是二世纪初叶。距离现在月一千七百多年。那时候没有印刷术，文章是刻在竹简上的，经过战乱，难免有火灾等的灾难，会流失很多资料。

「错简颇多，疑义阙文，亦复不少，承讹袭愗谬，随文蔓衍」，因为战乱的关系，很多文章脱落或遗失模糊，所以后代产生很多疑义、错误。有些地方无法解释，就一笔带过，所以「后人视为迂远，束诸高阁」。

「今于其失次者序之，残缺者补之」，吴谦把次序错乱的重新编列次序。残缺的部份，根据上下文来推想，补足文字。所以金鉴的条文次序，与其他版本有些不一样。

「博采群书，详加注释，俾二书并行于世，庶后之业医者，不为俗说所误，知仲景能治伤寒，未尝不能治杂证也。」《伤寒论》的注疏著作比较多，《金匮》比较少，但吴谦把能找到的都找来，博采群书，好让这二本书能并行于世。

有一柯琴的《来苏集》，柯琴又叫柯韵伯。他认为《伤寒论》中的伤寒方可以用来治杂病。「原夫仲景六经为百病立，不专为伤寒一科。伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制。」所以说，几乎所有的疾病，除了必须用外科切除治疗的，都可以用伤寒、金匮方来治疗。

有些文献指出《金匮要略》一共有二百六十几个方子，可是我再怎么算也只有一百七十几个方，在我提供给大家的「金匮要略方剂一览表」中有一百七十几个方。就算是把《伤寒论》的一百一十几个方加进来，扣除重复的方子，大概才二百五十几个方子。

《伤寒论》用到的药物大概有九十种。而《金匮要略》大概有一百七十种左右，毕竟《金匮》的方子比较多。

《伤寒论》与《金匮要略》的药物组成表，很多年来，我一直希望学生们有人整理出来，结果，他们却希望我来整理。所以这二个表格是我亲手整理出来的，不过细节多多少少还是有小错误。我们上次介绍方剂时，已经订正了。

藏府经络先后病脉证第一

【条文】

1、夫人秉五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五藏元真通畅人即安和，客气邪风，中人多死。千般疢难，不越三条。一者，经络受邪入藏府，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相搏，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室金刃，虫兽所伤。以此详之，病由都尽。

若人能养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，未流传府藏，即医治之，四肢才觉重滞，即导引吐纳，针灸膏摩，勿令九窍闭塞。更能无犯王法，禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷热，苦酸辛甘，不遣形体有衰，病则无由入其腠理。腠者，三焦通会元真之处，为血气所注。理者，是皮肤藏府之文理也。

第一章〈藏府经络先后病脉证〉是总论。

第一条说明：人为什么会生病？生病后如何未雨绸缪，以及如何调适。

以往介绍《金匮要略》的人，有 90%的人不讨论第一章，这是严重的错误。尤其是一些教人应付考试的讲师，因为第一章很少出到题目，所以他们认为第一章不重要。

但是我们还是要探讨「人为什么会生病？」这是很重要的。

「夫人秉五常」「五常」指五行，木、火、土、金、水五行。指「五行政令之常」。《黄帝内经·素问》有一篇文章〈五常政大论〉就是在介绍「五行政令之常」

「因风气而生长」，不要拘限在「风气」一气，因为自然界中有六气：风、暑、湿、燥、寒、火。「风气」是代表整个大自然界的六气，与气候变化。这说明人生活在自然空间之中，随时会受到大自然环境、气候变化的影响。尤其在季节与季节交替替的时候，有些人很不能适应。

正常的季节变化，我们称之「六气」，但是不正常的气候变化，我们就称为「六淫」或「六邪」，例如，风邪、暑邪、湿邪、寒邪、燥邪。

如果是正常的气候变化，我们叫「六气」，像现在我们叫作「暑气」。因为立夏、小满、芒种、夏至已经到了。

我们常听一个名词——「气候」。其实，五天为一候，三候为为一气，六气为一时，四时为一岁。「气」是十五天的天气状况。「候」指五天的天气状况。自然界的气候变化，对人体的影响非常大。

一年之中有「四立」（立春、立夏、立秋、立冬），有「四至」。正确的说应该是二至、二分。夏至与冬至。冬至要吃汤圆，表示又多了一岁，这是有道理的。因为冬至以后就和下一年的节令有关系了，有所谓「冬至一阳生」，过了冬至就开始属阳了。「夏至一阴生」，虽然夏至很热，但是过了夏至就走到阴分了。

「二分」指春分与秋分。

大家可以仔细观察，在「四立」与「四至」的交替时，人最容易生病。例如今年 9 月 22 日是秋分，9 月 23 日是中秋节。秋分一过马上天气就不一样，早晚温差变化很大，一不小心就容易生病。

「风气虽能生万物，亦能害万物」，人既然生活在六气的自然空间之中，风、火、湿、燥、寒、火的气候变化人当然会受这自然变化的影响。所以说「能生万物，亦能害万物」。这句话就是「水能载舟，亦能覆舟」的意思。

「若五藏元真通畅」，如果人的肝、心、脾、肺、肾五藏的功能正常。「元真」包括元阴、元阳。「阴」是实质有形的东西，「阳」可以解释成功能与能量。「五藏元真」指五藏的实质（元阴）与五藏的功能作用（元阳）。五藏的元阴与元阳正常通畅，「人即安和」，不会生病，健康状况理想。

「客气邪风，中人多死」，「客」是指外来的，不是本身就有的。不正常的客气、邪风容易引人生病。尤其是疫疠之气，我们可以视为传染力强的细菌病毒。

「千般疢难，不越三条」，这里提到人会生病的原因。「疢」念ㄔㄣˋ，灾难的意思。人之所以会生病，不会脱离这三个原因。

「一者，经络受邪入藏府，为内所因也」，先从经络受到邪气，原先只在体表，经络属于比较表层，虽然解剖学到现在还不能找到经络的实质，不过经络大部份仍是在比较表层的地方。所以一开始病邪在表层经络的时候，如果不去处理，或者本身抗病力弱，病邪会慢慢渗透，蔓延到深层的组织器官。这是「内所因也」。

「二者，四肢九窍，血脉相搏，壅塞不通，为外皮肤所中也」。「四肢」指手脚，「九窍」脸部有七窍，下部二阴有二窍。两个眼睛、两个耳朵、两个鼻孔，一个嘴巴就是七窍。下部有前阴小便道、后阴大便道二窍，加起来就是九窍。「血脉相搏，壅塞不通，为外皮肤所中也」，虽然说是外因，但是与身体的循环、代谢功能也是有关系。

「三者，房室、金刃、虫兽所伤」。「房室」指性生活，性生活没有节制。「金刃」指意外伤害。「虫兽」指昆虫野兽的伤害。现在真正的「虫兽」比较少，除非住在野外，例如有蛇等等。其实现在的虫兽比古代的虫兽更厉害。现代的汽车叫作「市虎」，车祸发生的伤害很大。

所以，一个是「内所因也」，一个是「外皮肤所中」，一个是意外伤害或房室性生活不节制。「以此详之，病由都尽」生病的原因几乎都涵盖概在这三个里面。

后代有一位陈无择写了一本《三因极一病证方论》，简称《三因方》。三因：内因七情，就是喜怒忧思悲恐惊。第二外因六淫，就是风暑湿燥寒火。第三是不内外因，就是饮食饥饱、疲极筋力、金疡虫兽。

我们可以发现，仲景的「千般疢难，不越三条」，还是与陈无择的三因方，有差异。

「若人能养慎」，平时就能谨慎小心生活起居，饮食习惯，言行举止，情绪变化都能够调适的话，就可以「不令邪风干忤经络」。现在的新新人类，每天都要搞到三、四点钟，这是非常伤害健康。

或者「适中经络，未流传藏府，即医治之」，刚刚发病就赶快治疗，不让病邪深入。

案例分析

从欧州奥地利回来的蔡先生，为了准备毕业考，不睡觉熬夜、洗冷水澡、冷水洗头、喝冰啤酒、在阳台吹冷风。一下子口角就歪斜了，在欧洲看了一个多月没看好。就赶回来台北看诊。他一开口就问：「能不能二个礼拜看好。」这有点强人所难，我说我尽力，所幸二个礼拜后，他就可以回去参加毕业典礼。

上周看了一位小 BABY，他在 6 月 6 日才满周岁，他在 4 月 4 日那天吃了感冒药，嘴巴就歪斜了，才十个月大，没满周岁。基本上我们用小柴胡汤作基础，加钩藤钩、秦艽、僵蚕、蝉蜕，大概快的话 2～3 周，慢的话 2～3 个月。

最严重的有一位谢小姐，她最严重的时候，要用手托住下巴，才能喝流质的东西。不能的话，流质的东西会流出来。她大概看了几个月，症状好转很多。

所以病邪「适中经络」，就来治疗的话，疾病痊愈的机率就比较高。而且病程时间会比较短。如果病邪深入到藏府，治疗就比较难了。

或者是「四肢才觉重滞」，四肢开始觉得重重的、呆呆的，走起路来有点不太灵活的时候，就用「导引、吐纳、针灸、膏摩」，导引吐纳这是一些气功的治疗法，「吐」就是吐气，「纳」就是吸气，「吐纳」就是借着呼气、吸气，包括动态的导引、与静态的打坐，来调整身体生理现象的平衡。例如，站了一整天，身体一些代谢废物不能代谢出来，形成乳酸、酸性物质堆积，或者气血循环不通畅，所以会感觉重重的、呆呆的，不太灵活的现象，就可以用导引、吐纳、或针灸、或用药膏推拿按摩，「膏摩」，在《内经》中有一个方，治疗神经痛，用桂、蜀椒去熬成膏，然后在皮肤上推一推，刺激皮肤，促进循环，酸痛感就会有改善。总之让九窍不要有闭塞的现象。这可以说是养生医学。

《内经》包括《素问》、《灵枢》中，真正谈到用药的地方，只有 12 个地方，《素问》有 5 个地方，《灵枢》有 7 个地方，一共 12 个地方。

例如，半夏秫米汤可以治疗失眠，然后变成小半夏汤，然后变成小半夏茯苓汤，然后在《金匮》〈妇人杂病〉变成了半夏厚朴汤治疗梅核气。然后再变化出二陈汤，再变出温胆汤。

又例如，用铁落来治疗精神分裂症。用鲍鱼来治疗血枯经闭。诸如此类。

《素问》《灵枢》在治疗上大部份是用针灸，尤其《灵枢》又被后代称为《针经》，大部份是用针灸来治疗疾病的。

仲景可以说是已经开创了预防医学的先河。由《内经·素问》的第一章〈上古天真论〉中，就已经介绍怎么样养生保健，如果我们可以作好养生保健的话，就可以节省很多医疗资源。如果到了生病了，是用中医来治疗，更是能节省医疗资源。

案例分析

昨天有一位徐小姐，她的妈妈朱妈妈，23 年次，住永和，退化性关节炎，又有骨刺。本来要去医院开刀，想想检查、开刀、住院的费用要多少钱？没有半个月、一个月不可能出院的。

原本她的 X 光显示，她的骨头像是洒了芝麻粒一样，一孔一孔的。结果吃了药以后，昨天女儿来诊，说：她妈妈的退化性关节炎与骨刺都改善了，结果连灰指甲都好了。

如果是比较严重的灰指甲，我们可以用苦参子泡白醋，去涂灰指甲，大概三个月会改善。

但是朱老太太是透过内服的药，我们用四妙散，方中的苍术可以健脾燥湿，薏苡仁健脾去湿，黄柏可以抗细菌、病毒，牛膝可以壮筋骨。

我们可以加芍药甘草汤。如果芍药是用饮片的话，煎煮久了，汤会稠稠黏黏的，就像浆糊一样。我们可以再加续断、骨碎补、金毛狗脊，就这样子就改善了。

我们很感慨，我们中医的健保给付，一次给付才几百元，一个月就算 2000 元，十个月也才二万元。比起住院的费用，节省很多，又不必住院，又避免了开刀的危险性。

在《内经·素问》第二章〈四气调神大论〉有一段文章谈到「圣人不治已病，治未病」，这是说智慧高的人或医师，不会等到你生病了才来帮你治疗，而是当你还没生病的时候，就先教你做好预防。预防工作做的好就不会生病，就不用医师了，可以节省很多医疗资源。所以二千多年以前老祖宗就有预防医学的思想。

「圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！」「斗」指打仗，要打仗才去打造兵器，那不是太晚了。整部《内经》之中有很多预防医学的思想。

「勿令九窍闭塞」，「九窍」指二眼、二耳，二鼻孔，一个嘴巴，另外小便道（前阴），大便道（后阴）。

「更能无犯王法」，指保持身心与环境的平衡，大自然气候变化除了导致人的身体无法适应，气候变化也会引发人内在情绪发生变异。我记得有一年一直下雨下了二、三个月，每天下雨，每天阴霾、阴沉沉的，导致很多人情绪低落沮丧、消沉、灰色思想，结果那年跳楼自杀的特别多，而且好像有传染力一样，接二连三的发生。我们保持心境平和宁静，「无犯王法」的话，所谓「平生不作亏心事，半夜敲门心不惊」。

「禽兽灾伤」，现在的禽兽伤是比较少，但是车祸意外多，汽车又叫「市虎」，现在每年十大死亡原因，意外伤害也占很高比例。

「房室勿令竭乏」，性生活要调适、节制。「服食节其冷热苦酸辛甘」，衣着饮食要注意，例如，冬天大家吃火锅，胃溃疡的机率特别大，所以要注意饮食，包括衣服冷暖也要调适，如寒天饮冰水，冷暖自知。食物的苦酸辛甘味道也不可太偏食，不要太偏食一些特殊味道的食物。但这也跟地域性有关系，湖南、四川就要吃辣，不吃辣无法驱除山岚瘴气。泰国喜欢吃辣是因为天气热，没有辣就不开胃。韩国人吃辣是因为辣能产生热。基于某种需求，会对某一些食物产生特殊嗜好。

「不遣形体有衰」，不让我们的身体的抗病力衰减，「形体」就是身体。「病则无由入其腠理」，病邪就无法由腠理来侵袭、干扰你。

什么是「腠理」呢？我们可以发现有些是注文，原来不是仲景的原条文。「腠者，三焦通会元真之处，为血气所注：理者，是皮肤藏府之文理也」，腠理简单的说就是肌肉组织的纹理，而身体的血管、神经都分布在肌肉组织的纹理之间。

补充

导引、吐纳、按摩这些方法，在《内经》时代就有记载，现在很多都归到民俗疗法了。我觉得有些技术，我们应该想办法振兴，尤其在《内经·移精变气论》中有所谓的「祝由」，也就是符录、符咒。

这符录、符咒的相关资料，有二个。第一在《圣济总录》第 100 卷后面全部都是符录的资料。华冈书局出版，当年订价八百元。这是宋朝编辑的。第二本是《古今图书集成》一共有 89 册，其中第 45 或 46 册，全部都是符录的内容。

《圣济总录》当时宋朝国家考试的书目，那时的医师国家考试，分成十三科，其中有「祝由科」，就是谈符录。当时要考祝由科医师，就要把所有符咒弄得很熟。

我曾亲眼目睹，有位病人出血，结果用止血符一贴，血就止住了。也看过病人被鱼骨哽在喉咙，用化骨符烧一烧，冲在水里，喝下去，鱼骨头就化掉了。

【吴谦按】

此篇乃一书之纲领，前人误编为次篇，先后失序，今冠于首，以统大意。

【吴谦注】

五常者，五行也。

五行之气——风、暑、湿、燥、寒、也；五行之味——酸、苦、甘、辛、咸也。

夫人禀此而有其形，则藏府日与味相通，不曰五气，而曰风气者，该他气而言也。盖风贯四气，犹仁贯四德，故曰：因风气而生长也。

然风气虽能生万物，亦能害万物着，盖主气正风，从其所居之乡而来，主长养万物者也，客气邪风，从其冲后而来，主杀害万物者也。

人在气交之中，其生其害，犹水能浮舟亦能覆舟也。

天之五气，人得之则为五藏真元之气。若通畅相生，虽有客气邪风，勿之能害，人自安和；如不通畅，则客气邪风，乘隙而入，中人多死。

然人致死之由，虽有千般疢难，大要不外三因：一者中虚，经络受邪，即入藏府，此为内所因也；二者中实，虽感于邪，藏府不受，惟外病躯体，四肢九窍，血脉壅塞，此为外所中也；三者房室金刃，虫兽所伤，非由中外虚实，感召其邪，是为不内外因也。以此三者详之，千般疢难，病由悉尽矣。

若人能养慎形气，不令客气邪风干忤经络，即适中经络，未传藏府，遂医治之，自可愈也。

四肢九窍，才觉重滞，尚未闭塞，即导引、吐纳、针灸、按摩，亦可愈也。

更能无犯王法，禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷热，五味各得其宜，不使形气有衰，万病疢难无由而入其腠理矣。

腠者，一身空隙，血气往来之处，三焦通会真元之道路也。

理者，皮肤藏府，内外井然，不乱之条理也。

吴谦认为这一条文是一书之纲领，认为前人误编为第二条，吴谦把它编为第一条来盖括大意。

「天之五气，人得之则为五藏真元之气，若通畅相生，虽有客气邪风，勿之能害，人自安和。」就跟《伤寒论》一样，如果本身的抵抗力健全的话，「虽有有风苛毒，勿之能害也」，所以如果本身抵抗力强，不论天气怎么变化，还是不会生病。所以老祖宗讲「肉腐而后虫生」，因为肉腐败了，然后才长虫。因为人的抵抗力弱了，所以才会被五邪感染。

「虽有千般疢难，大要不外三因」。「一者中虚」，指本身的抵抗力弱，所以「经络受邪，即人藏府，此为内所因也」，这是因为本身的抵抗力差，所以一遭受病邪，马上就传入藏府，这是「内所因也」。所以内因是由于「中虚」。

在临床上，有人吃了西药感冒药就全身水肿，有小孩吃了西药感冒药口角就歪斜，也有人吃了西药感冒药，白血球就被破坏了。屡见不鲜。

「二者中实，虽感于邪，藏府不受」，本身的藏府组织器官不受外来病邪影响只是「惟外病躯体，四肢九窍，血脉壅塞，此为外所中也」，所以外因是「中实」，内在的抵抗力是够的。

【吴谦按】

正风者，从八方应时而来，相生和缓之主气也；邪风者，从其冲后而来，相克冲烈之客气也。如时当东风而来西风也，所谓后者以已过之时言也。

【集注】

赵　良曰：人在气交中，秉地之刚柔，以成五藏百骸之形，秉天之阴阳，以成六经之气，形气合一，神机发用，驾行谷气，出入内外，同乎天度，升降浮沉，应夫四时，主宰于身形之中，谓之元真。外感者，客气也。《灵枢》曰：虚邪不能独伤，必因身形之虚而后客之。盖天人之气，各有正、不正，人气正则不受邪，不正则邪乘之；天气正则助其生长，不正则害之。人气不正者，由七情动中，服食不节，房欲过度，金刃虫兽，伤其气血，尽足以受病也。天气不正者，由四时不和，八风不常，尽足以伤万物也。

赵良，就是赵以德。「人在气交中」，指人在大自然环境中。「驾行谷气，出入内外」，指身体输送营养物质。「同乎天度」，我们中医讲究天人相应。「升降浮沉」，升浮为阳，沉降为阴，清升而浊降。「应乎四时」，要配合春、夏、秋、冬四季的变化，春夏为阳，秋冬为阴，春夏养阳，秋冬养阴。

「主宰于身形之中，调之元真」，元真包括元阴、元阳，也包含营养物质。

「外感者，客气也」。「客」指外来的，不是身体内原有的，「客气」指外来的天气变化。

「《灵枢》曰：虚邪不能独伤，必因身形之虚而后客之。」这就是：人必自侮，而后人侮之。「人气正则不受邪，不正则邪乘之」，身体的抵抗力够就不容易生病。「人气不正者，由七情动中」，人的情绪变化也是会带动生理变化，心理也会影响生理。尤其这种心理影响生理的反而更加严重。「七情」是喜、怒、忧思、悲恐、惊。

「天气不正者，由四时不和」，四季的气候不正常，该热的时候不热，该冷的时候不冷。我们国剧有一出"六月雪"，确实在纪录上有这样的现象。英国在 1980 年代也有一次在六月夏天下雪。就像我们有时候夏天会下冰雹，这是不正常的气流，高空气流温度很低，凝结水气成冰块。

所以，第一条告诉我们，疾病的发生原因是因为「中虚」、「中实」，以及意外伤害、房室不节制等引起，要注意养生预防医学。最后谈到人的情绪七情也是非常的重要，心理的因素也会影响生理的变异，例如，“伍子胥过昭关”，头发一夜变白。中央银行有一位太太也是一夜之间头发变白。有位作家，谈恋爱失败，一夜之间头发掉光。

【条文】

2、问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾王不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾惟治肝也。

夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾，脾能伤肾，肾气微弱，则水不行，水不行，则心火气盛，则伤肺，肺被伤，则金气不行，金气不行，则肝气盛；肝气盛，则肝自愈，此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。

经曰：虚虚实实，补不足，损有余。是其义也。余藏准此。

吴谦在上一条按文就提到，在其他版本中，把第二条排在第一条，把前面的第一条排在第二条。但是吴谦认为上一条是讨论发病的原因、方式，然后提出如果懂得养生，作好预防工作的话，就不会生病。

高明的医师知道，当肝病还没有严重之前，就懂得预防的工作。肝病的发展会影响到肠胃，没有吃就肚子胀，吃一点点，肚子更胀。因为肝制造胆汁，胆汁分泌帮助胃液分泌，胃液帮助消化食物。所以肝有问题会牵涉到胆汁分泌，胆汁分泌影响胃液分泌，胃液分泌影响了食物的消化吸收。这就是「见肝之病，知肝传脾，当先实脾」。所以要让病人在饮食上不会受到影响，能吃得下，能够正常吸收，这样子肝病治愈、治好的机会会比较高一点。

第二条谈的是预防医学，而且提出实际的例子来说明。

「上工治未病」，这就是刚刚提到的《素问》「圣人不治已病，治未病。不治已乱，治未乱。」

「师曰：见肝之病，知肝传脾，当先实脾」，先讲出治疗原则，治疗肝病，不一定要先从肝着手，而是先让肠胃吸收消化功能恢复正常。大家可以发现西方医学治疗肝病并无特效药，不外乎叫你多休息，然后吃营养食物，再来就是保肝片，保肝片就是动物肝藏的萃取物，好像吃猪肝一样。

现在大家已经不吃猪肝了，时代不一样，观念也改变。以前生病时，或家中有年纪大的长辈，就要到猪肉店买猪肝，买一点点猪肝，煮给须要补充营养的人吃。

有个说法：肝主怒，猪被杀时紧张气愤，一气愤，所有的毒素就跑到肝。我想应该没这么严重，我们可以先将猪肝在水中泡一泡，再加一些生姜、葱。（葱又叫作「菜伯」）

临床上可以发现：一般有肝病的人肚子会胀，临诊时一定要问肚子会不会胀？然后嘴巴会不会苦苦的，口苦咽干？有的人会晕晕的，因为肝主升发，清阳不升，头就会晕晕的。有的人会耳鸣、耳聋，因为少阳经循行到耳朵附近。有的人胸口会闷闷的，因为肝藏血，肝血不足，血氧不够，出现胸胁苦满，胸闷闷的，有压迫感。甚至小便颜色会像咖啡色一样，如果小便像咖啡色一样，大概肝藏都有发炎现象。有的人会经常抽筋，因为肝主筋。以上这些症状，都跟肝有关系。

本来四时是春夏秋冬四季，但是为了配合五行，所以多了一季，变成了五时，春、夏、长夏、秋，冬，多出一个长夏。

长夏有二种意思。第一种念成ㄔㄤˊ，所谓「漫漫长夏」，夏天天气热，所以食物容易腐坏，细菌繁殖快速。一旦吃了腐败的食物，罹患肠胃系统的毛病就增加。所以有人认为，称为长（ㄔㄤˊ）夏时，具有病理学上的意义。

另外每到季节交换交替的时候。像今年 1 月 28 日是春节正月初一，那个时候气候变化很明显，所以当时有 14 万人参与感冒大流行。所以每到季节交换的时候，生病的人特别的多，因为人的生理要去适应气候变化。所以很多肺部有病的人，包括肺气肿、肺脓疡，呼吸系统差的人，在气候、气温变化的时候，很难去调节。

我们台湾的气候比较感觉不出来。在大陆长江流域以北的气候变化，春夏秋冬是截然分明的，一下子就变了，如果一下子调适不过来，马上就生病了。

所以称为长（ㄓㄤˇ）夏的时候，是具有生理学上的意义。

如果以五季来对应五藏，春为肝、夏为心、长夏是脾胃、秋为肺、冬为肾。所以在漫漫长夏，食物容易腐败，细菌容易滋长，容易罹患肠胃疾病。因此称长（ㄔㄤˊ）夏时，具有病理意义。

而称为长（ㄓㄤˇ）夏时，是在四立（立春、立夏、立秋、立冬）末的各 18 天。我们把一年 360 多除以五季，每一季是 72 天，72 天平均分配于四季四立之后，也就是一季分 18 天。另外一个说法是在四至（春分、夏至、秋分、冬至）或二分二至之后加 18 天。这种把长（ㄓㄤˇ）夏平均分在四季，其实就是表示四季都要脾旺的意思，就是春夏秋冬四季的肠胃系统都要正常。就是「四季脾旺不受邪」的意思。因为脾胃为后天之本，一旦不正常会影响食物的消化吸收、营养的供应。

「四季脾王不受邪，即勿补之」。「王」字就是「旺」字。「脾王不受邪，即勿补之」，表示脾胃功能仍正常，不用补之。「中工不晓相传」，「中工」指程度差一点的医师，不了解肝乘脾、木克土的道理。木克土就是「贼邪」，肝病会影响脾胃。但中工只会「惟治肝也」。所以我们治肝病，会用健脾胃药，例如，茵陈五苓散中有白术、茯苓。桂枝本身也是芳香健胃。而白术、茯苓加人参、甘草就是四君子汤了。所以茵陈五苓散治疗肝胆病效果非常好。

又例如，加味逍遥散，有白术、茯苓、甘草、再加人参也是四君子汤，所以治疗肝胆病，效果也很好。另外小柴胡汤有人参、大枣、甘草、生姜也都是健胃剂，所以小柴胡汤也是一个健胃处方，在《伤寒论》就提到「上焦得通，津液得下，胃气因和」可以疏通三焦又能健胃整肠。所以可以用小柴胡汤治疗肝胆病。

条文到此处为第一段落。

「夫肝之病，补用酸」。因为酸入肝，例如芍药就是酸收的药，山茱萸就是味酸入肝，可以补肝。山茱萸外观有点像葡萄干，味道也是酸酸的。五味子也是酸入肝，所以五味子可以治肝病。

近代有很多文献资料指出，五味子可以治疗肝病，但是有一个问题，刚开始用五味子时，会引起反跳现象，肝指数反而会升高。「助用焦苦」，焦苦入心，尤其有发炎现象时，用苦味的黄连有消炎作用。例如后代的方子：左金丸。用黄连、吴茱萸，一寒一热。左金九可以用来治疗肝胆病。又例如，白术，苦甘温，菊科植物，可以健脾胃，一般会用黄土去炒。

如果要以一个方来说明，例如，乌梅丸，乌梅是酸的，而且要先用醋泡，泡一宿，就是一个晚上，然后去核。所以有乌梅丸中乌梅与醋是酸的。乌梅丸可以治肝病，可以治肠胃病，可以作驱虫药。乌梅九可以治「蚘厥」，也就是寄生虫疾病。「益用甘味之药调之」，甘味如甘草、大枣、麦芽糖。例如小建中汤，就可治疗木克脾土的腹痛，也有间接调肝血的作用。

「酸入肝，焦苦入心」，酸味直接作用在肝，而心为肝之子。而「甘入脾」，脾属土，土克水。

接下来更进一步来说明上一段。

「脾能伤肾，肾气微弱，则水不行」，这里的「伤」字，不要当成伤害，是「制衡」的意思。脾主土，肾主水，土能克水，「则水不行」，水不会太过，指水不会泛滥成灾。

「水不行，则心火气盛」，水不会太过，就不会过度抑制心火，心火就可以正常运作。「心火气盛，则伤肺」，心火正常运作就有足够的力量来制衡肺金。

「肺被伤，则金气不行」，肺金被制衡，金不会过盛、金不会过盛，就不会克肝木了。「金气不行，则肝气盛，肝气盛，则肝自愈」，肝气盛，肝病自然好了。「此治肝补脾之要妙也」。到这边是第二段落。

「肝虚则用此法，实则不在用之」，这是肝虚的治法，因为前面就提到「补用酸，助用焦苦，益用甘」，虚者补之，「补」「助」「益」都有补的意思。治疗的原则是「虚则补之，实则泻之」。如果你虚者反而泻，实者反而补，就犯了「虚虚实实」的错误。

「余藏准此」，这里只提到肝，其余各藏也是一样，本着这种原理来推论，掌握大原则，临床运用之妙存乎一心。由这里也可以看出，我们中医的治疗是整体的。不是头痛医头、脚痛医脚。而是整体去治疗的。

有一位黄秀○女士，76 岁，广东梅县老太太，我用柴胡桂枝汤，它不是专治头痛的方子。当然加了荆芥、川芎是治头痛的药。而秦艽、钩藤就与治头痛没关系了。

因为很多年纪大的人很寂寞，就希望有人聊天。所以你每天打电话给爸爸妈妈，就比每个月拿钱给他好。

题外话

几年前，大陆有一位治肝病的专家来访台，关幼波先生，与女儿关秀兰一起来台湾。当时是常春月刊安排的活动，在中山北路国宾饭店。台湾方面由林昭庚教授与我、以及田明医师，他是台大医技系毕业后考取中医，住在青田街。常常在常春月刊发表文章。

关幼波先生是一位大陆很有名的治肝专家。我们第一次交流在国宾饭店，第二次在景福馆。第三天有一位李先生早上 4 点就跑到关老的饭店排队。开了一张处方 2000 元，那时候大陆薪水很低。结果这位李先生下午到中和找我看诊，我一看处方，就告诉他：这是关幼波的处方。李先生吓一跳，怎么我一看就知道？因为我这二天与关老交流，我很清楚他的思想。

因为他治肝病的方子，很喜欢开橘皮、杏仁这二味药。在传统一般的肝病方子中很少找得到用橘皮、杏仁的，几乎找不到。用意何在？因为橘皮、杏仁作用在呼吸系统。呼吸系统在五行属于金。是不是要防范未然，让金不要克木？如果这肝胆病的病人出现咳嗽症状，那用橘皮、杏仁就无可厚非。但是如果根本没有这种症状，是不是一定要开橘皮、杏仁来未雨绸缪、防范不要咳嗽呢？

事实上临床我们看到很多，食道静脉曲张大吐血，也没有咳嗽症状，这样有没有必要加橘皮、杏仁。

就像星期四我到○○医院去看一位肝硬化严重腹水的太太，星期三已经抽了 3000cc 血水，星期四我去看她，黄疸相当严重，巩膜整个都黄的，最棘手除了肝之外，肾指数也不好。其实肝病演变到最后，除了食道静脉曲张之外，就是变成肝肾同病，肝肾衰竭的现象。与其用橘皮、杏仁，那要不要预防肾衰竭呢？

其实病人往往都到最后关头了，才来找我们，肯定是吃力不讨好。

我的文章都是自己用毛笔、钢笔写的，有时候拿出来让人阅览，结果就不见了。后来才有人告诉我：「你的稿子，将来还可以卖钱的」，所以我就留下稿件。所以我现在很怀念当公务员的时间，比较悠闲，可以天天念书。所以当公务员期间，我从来没有感觉到疲劳。一个星期没睡觉，也还可以。

现在不行了，尤其到○○医院看诊以后，才知道什么叫疲劳，有次看诊还打瞌睡，开车回台北，在高速公路打瞌睡，所以我当机立断，把○○的诊停掉。

而且介绍我到○○医院的人，谢贵雄教授已经往生了。所以我也离开○○了。尤其由去年 12 月到现在，连方向盘我也没再摸过了。而且在○○领的薪水拿出来缴税还不够，所以不要再去了。现在每天楼上楼下，比较轻松。不过疲劳感还没有恢复。已经休息快半年了。

消耗很快，但恢复很慢。

方剂发挥

六味地黄中，山茱萸入肝，地黄入肾，山药入脾，称为「三补」，补肝、补肾、补脾。但还有「三泻」，茯苓、泽泻、牡丹皮。如果光补不泻，会造成闷闷胀胀的。

后代张介宾认为三泻不好，因此把三泻拿掉，然后加一点鹿茸，就创出了右归丸、左归九。张介宾是明朝人，他从六味地黄丸、桂附八味九开发出左归九、右归九、左归饮、右归饮。他的立论是茯苓、泽泻等是渗泄的药。不能轻易用渗泄的药。

这种光补不泻的立论对不对？有些争议。我决定有补有泻，才能阴平阳秘、阴阳平衡。例如，银行只是争取存款，不寻求放款的话，银行会变成烂头寸。因为银行就是利用存款，来增加放款，然后赚利差。如果吸太多了存款，而不放款出去，银行也会倒闭。同理光进不出，身体也会受不了。例如，天天吃燕窝、人参，结果便秘排不出去，身体一样受不了。所以要有补有泻。

【吴谦注】

此承上条受病三因，以明其治。

上工，良医也。中工，常医也。

已病，已然之病也。未病，未然之病也。

假如现在肝病，此已然之病也；肝病将来传脾，此未然之病也。

良医知肝病传脾，见人病肝，先审天时衰旺，次审脾土虚实，时旺脾实，则知不受肝邪，不须补脾，直治已病之肝。若时衰脾虚，则知肝必传脾，先补未病之脾，兼治已病之肝。

彼常医不晓四时所胜，五藏相传之理，见肝之病，惟泻已病之肝，不知补未病之脾也。

上工不但知肝实必传脾虚之病，而且知肝虚不传，脾虚反受肺邪之病，故治肝虚，脾虚之病，则用酸入肝，以补已病之肝，用焦苦入心，以助不病之心，用甘入脾，以益不实之脾。

使火生土，使土制水，水弱则火旺，火旺则制金，金被制则木不受邪，而肝病自愈矣，此亢则害，承乃制，制则生化，化生不病之理，隔二、隔三之治，故曰：此治肝补脾之要妙也。

然肝虚则用此法，若肝实则不用此法也。

中工不晓虚实，虚者泻之，是为虚虚；实者补之，是为实实，非其义也。

上工知其虚实，补其不足，损其有余，是其义也。

其余四藏，皆准此法。

伤字，作制字看。

「见人病肝，先审天时衰旺」，要考虑春、夏、秋、冬的季节变化。「时旺脾实则知不受肝邪，不须补肝」，所以一般而言，春天罹患肝病的机会多，夏天罹患心藏病的机会多，例如，夏天容易中暑，流汗太多，休克，造成心藏衰竭等。长夏时脾胃系统问题比较多。而秋燥时呼吸系统毛病多，例如，燥咳。冬天时肾藏病的问题多。

这条文的「伤」字，不要当成伤害，是「制衡」的意思，在吴谦的注文中「此亢则害，承乃制」，「亢」就是亢进、亢奋，指太过，太过会发生病变，对人身体发生影响。「承」就是顺，顺着形势，发生互相制衡的作用。「制则生化」，有互相制衡的机置，就能维持人体机体的平衡，就可以有「化生不病之理」。

我们中医治病不是「头痛医头」，有时候头痛反而要在脚上扎针，老外就觉得很奇怪。另外又有「隔一、隔二、隔三」的治疗法，例如这里的肝病，不先从肝治，而从「实脾」治疗。

又有「虚则补其母」的治法，我们也可以由补肾来着手治疗肝病。又有「实则泻其子」，这条文有「助用焦苦」，有时治肝病也要用一些苦寒清热的药。

五行有时让人觉得是虚无、不科学的东西，但是在临床用药我们可以秉持这种相生相克、相互制衡的原理来用药，可以得到不错的治疗效果。

「隔二、隔三之治」，这条文「见肝之病，知肝传脾，当先实脾」就是隔二治法。肝属木，水生木，木生火。这条文不由补肾水与泻心火来治疗，就是不由「虚则补其母，实则泻其子」来治疗。而由健全脾土的角度来治疗，这是「隔二」的治法。而「隔三」就是抑制肺金的力量，让肺金没有强大的力量来克制肝木。

「然肝虚则用此法，若肝实则不用此法也」，如：龙胆泻肝汤、当归龙荟丸就是泻肝的。而至于肝虚证的部份，逍遥散、加味逍遥散、一贯煎大概就属于补法。可是我在○○医院中医部一年三个月。那里中医系的医师看病，几乎百分之八十的病人都开“龙胆泻肝汤、知柏八味丸、血府逐瘀汤”三个方合开。不管什么百病，都是这三个合方。所以我很好奇，到底是哪位老师指导他们开这样的处方？不过我每二个星期就帮他们上课，多少会改变他们吧！现在渐渐地没看到他们这里开方。

「中工不晓虚实，虚者泻之，是为虚虚」，虚者要补之，结果反而虚证还在用龙胆泻肝汤，就是虚虚。「实者补之，是为实实」，实者要泻之，来势汹汹的，肝指数都 2000 多了，不用泻法，反而还在用补法，就是实实了。

【集注】

徐　彬曰：假如肝经之病，肝木胜脾土，知邪必传脾经，治宜实脾为先，此脾未病而先实之，所谓治未病也。不忧本藏之虚，而忧相传不已，其病益深，故先以实脾为急务也。

程　林曰：经云：「因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之。」所谓因者，乘其机也。治未病者，谓治未病之藏府，非治未病之人也。见肝之病，当先实脾，使土旺则能胜水，水不行则火盛而制金，金不能干木，肝自愈矣。此治肝补脾，治未病之法也。

高世栻曰：实脾专为制水，使火盛金衰，肝不受制，则肝自愈，其理甚精微，故曰：此治肝补脾之要妙也。

徐彬：「不忧本藏之虚，而忧相传不已」，不担忧肝本身的问题，而忧心会出现其他的兼症。如果只有单纯肝病比较好治疗。临床上很多肝病的人最后引发其他疾病，最后不是死于肝病。

这第二条条文是延续第一条预防医学的思想，提出「上工治未病」，又实际举出治肝病先实脾的例子。

程林「经云：因其轻而扬之」用发汗法。「因其重而减之」用攻下的方法。「因其衰而彰之」，让衰弱的振作起来。「所谓因者，乘其机也」，就是要掌握治疗时机。

我们治疗，是治疗人，而西医是治疗病，所以西医会分 A 型、B 型、C 型。分了很多型，没有什么药。我们治疗人的整体。例如，多梦、头晕眩、容易生气。诸风掉眩皆属肝，肝主怒。肝经环绕阴器，胸胁苦满，肝开窍在目，眼睛疲劳干涩，口苦，小便颜色很深。尤其小便像咖啡色一样，表示肝指数到 1000～2000 了。另外肝主筋，会不会一直抽筋。我们是根据这些症状，来治疗。

会口苦的，我们让你嘴巴不苦。眼睛干涩、多梦、头晕眩……我们都一一治疗改善。胸口闷用枳壳、桔梗、郁金、香附，胸口就不会闷。

【条文】

3、问曰：病人有气色见于面部，愿闻其说？师曰：鼻头色青，腹中痛，苦冷者死；一云：腹中冷，苦痛者死。鼻头色微黑者，有水气；色黄者，胸上有寒，色白者，亡血也；设微赤非时者，死。其目正圆者，痉，不治。又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄为便难，色鲜明者有留饮。

第三条是诊断学的范围。前面第一条是发病原因，第二条举实例来讨论预防医学。

「病人有气色见于面部」，这里的「气色」指不正常的气色。仲景的文法会节省很多文字。正常的人本来也会有正常的气色。所以显然这条是讨论望诊。

「鼻头色青，腹中痛，苦冷者死」，在中医理论中，鼻头的部位可以反应脾胃的状况，鼻头又叫作「准头」、「明堂」。如果见到鼻头的颜色青，可能就有肚子痛的症状，如果还感觉到冷冷的，那预后就不好。因为鼻头属脾胃，脾胃的部位感到冷冷的话，可能后天生机已灭。「一云腹中冷，苦痛者死」，肚子冷冷的，而且很痛，再加上鼻头色青，这样预后不好。

或许现代的科技比较容易查出原因，但是现代医学也是很有问题，前几天我到○总医院看三位病人。其中一位郭姓病人，住七楼病房，发病时是肚子痛，发烧，紧急送到○总，打了针，肚子就不痛了，也退烧了，但是白血球一直维持在 12-16 万，降不下来。理论上白血球如果一直维持在 3-5 万，可能被怀疑是血癌，所以这位病人就被诊断为血癌，但是他也没有其他任何症状，而且也找不到为什么白血球会上升的原因，已经住院十天。我去看诊时，他整个舌苔是红绛的，所以一发烧就打退烧针，这样对不对？我很怀疑！

我们中医要找到病因，是风邪、寒邪、暑邪等，一定要先清楚。动不动就打退烧针，体温是降下来了，但可能是假象。因为他的舌质红绛，小便短赤，一定还有内热在。我先开了一周药。

「鼻头色微黑者，有水气」，其实不论鼻头或额头色黑的，大概都是有水气。

「色黄者，胸上有寒」，胸上有寒，应该是有痰饮引起的。

「色白者，亡血也」脸色苍白的大概是贫血，血红素偏低。「亡血」当然包括了吐血、鼻血、大便出血、小便出血、女性生理周期的血液流失。

那如果鼻头色红的，代表什么？有一些是酒糟鼻，我看过很多酒糟鼻的病人。那一天在○○制药厂有一个人爱喝酒，整个鼻头都充血，是酒糟鼻，一般属阳明，由阳明去治疗，渐渐会有改善。不过我喝了 40 多年的酒，幸好也没有酒糟鼻。

「设微赤非时者，死。」「非其时」，四季的气色，春为青，夏为赤，秋为白，冬为黑，长夏为黄。如果鼻头色赤，应该是出现在夏天。如果出现在冬天，这就叫「非时」，这样就变成火反侮水。如果出现在秋天，就变成火克金，也是「非时」，预后不佳。

补充

在《四诊心法》中有提到五邪：他能克我，叫「贼邪」。我能克他，叫「微邪」。本经自病，叫「正邪」。母助子气，叫「实邪」。子盗母气，叫「虚邪」。

这种观念在此就可以用得上了，所以鼻头色赤如果出现在秋天，就是火克金，火克金就是贼邪，预后不良。

如果夏天天气炎热，脸色红润，那是正常的。如果秋天出现的话，那就是火克金了。就是「非时」了。

「其目正圆者，痉，不治」，病人的眼睛张的大大的，一动也不动了，可能是痉病，严重一点是破伤风或脑部中枢有问题，可能眼睛的动眼神经、外旋神经、滑车神经可能受到热性病的影响。使得眼睛呆呆直直的，不会动。预后也不好。

「又青色为痛」，包括小婴儿的印堂、手指指纹出现青青的，十之八九都会有肚子痛。

「色黑为劳。」「黑」除了颜色黑，有时候是没有光泽的意思。久病才会变成「劳」，我们常说的「五劳七伤」都是慢慢形成的。在后面〈黄疸病篇〉有女劳疸。而临床上肾衰竭、尿毒症，脸色黑黑的其实也是劳，大部份是透支体力，尤其现在的新兴人类，大部份很晚睡，也是「劳」。

「色赤为风。」「风」大部份指外感。「色黄者，便难」，前面提到「色黄者，胸上有寒」是指鼻头。这里指全身色黄而言，黄是脾的本色。

「色鲜明者有留饮」，有水气的意思，看起来亮亮的，尤其上下眼皮，睡觉醒来觉得眼皮亮亮的透明的感觉，那表示有水气。

「留饮」，在《金匮要略》第十三章有留饮、伏饮……，其中「留饮」症状较轻微，「伏饮」比较严重。再细分的话，有溢饮、痰饮、支饮、悬饮。「悬饮」与肝比较有关系，「支饮」与肺比较有关系，「溢饮」与水肿病有关系，「痰饮」与秋冬季久咳嗽、喘哮病比较有关系。

以上这些在后代诊断学的《四诊心法》中也提过。这里吴谦的注文，就跟《四诊心法》那里一样。

当然都是从《内经》取材过来的。

【吴谦注】

气色见于面部，而知病之死生者，以五气入鼻，藏于五藏，其精外荣于面也。色者，青、赤、黄、白、黑也。气者，五色之光华也。

气色相得者，有气有色，平人之色也，即经云：青如翠羽，赤如鸡冠，黄如蟹黄，白如豚膏，黑如乌羽者，生也。

气色相失者，色或浅深，气或显晦，病人之色也。即经云：浮泽为外，沉浊为内，察其浮沉，以知浅深，察其天泽，以观成败，察其散搏，以知新故，视色上下，以知病处，色粗以明，沉天为甚，不明不泽其病不甚也。

有色无气者，色枯不泽，死人之色也。即经云：青如蓝叶，黄如黄土，赤如衃血，白如枯骨，黑如炲者，死也。

鼻者，明堂也，明堂光泽，则无病矣。

而曰：见青色为腹中痛，鼻苦冷甚者死。黑色为水为劳。黄色为上寒下热小便难。

面目鲜明，内有留饮；色白为亡血；色赤，为热为风，若见于冬，为非其时者死。

目直视，正圆不合，如鱼眼者，痉，不治。

此气色主病之大略也，其详皆载《内经》。

「以五气入鼻，藏于五藏。」「色者青、赤、黄、白、黑也。」「气者，五色之光华也」。这些都是《内经》的内容。吴谦在《四诊心法》有整理成「风气入肝，化为色青」、「暑气入心，化为色赤」、「湿气入脾，化为色黄」、「燥气入肺化为色白」、「寒气入肾，化为色黑」、「天有五气，食人人鼻，藏于五藏，上华面颐」。

「其精外荣于面也」，如果你的身体功能很好，营养精微吸收运化良好，就会表现在面色。望诊脸部颜色就有光泽。「气色相得者，有气有色，平人之色也，即经云」，指《内经·灵枢》。

这些内容在吴谦《四诊心法》第 4、8、9、10 条有整理。但是也都是出自《内经》。

「青如翠羽……黑如乌羽，生也」，这些都是颜色较明亮的，有生气的，是气色相得，平人之色。

「青如蓝叶……黑如炲者，死也」，这些颜色较晦暗的，是有色无气，是死人之色。

而气色相失的，「浮泽为外」表示病在外，如感冒。「沉浊为内」，尤其久病或肾藏病的人，面部都是暗暗的。

「察其散搏，以知新故」，像云彩一样散开的是新病，像乌云密集搏聚在一起的是旧病。

「沉夭为甚」，「沉」是沉浊，「夭」是没有光泽的意思。

「黑如炲者」，「炲」就是地苍，就是煤烟尘灰，念ㄊㄞˊ。

「鼻者明堂也」，这是狭义的明堂，广义的明堂指整个脸部。

「黑色为水为劳」，条文中有提到「色微黑者为有水气」，「色黑为劳」，所以微黑与黑还是有轻重的差异。

「色赤为热为风」表示有发热或是外感。「若见于冬，为非其时者死」，红色应该出现在夏季，如果冬季出现红色，表示出现出现克我的贼邪，预后不佳。

「目直视，正圆不合，如鱼眼者，痉，不治。」这应该是破伤风或是脑中枢有病变，不好治疗。

以上这些都取材自《内经》。

下面的第 4、5 条条文也是诊断学的内容。