金匮要略第二讲

前言

第三条条文是望诊，望鼻头色诊、面部色诊。第四条是闻诊。这些都是「望闻问切」诊病的过程。

【条文】

4、师曰：病人语声寂然，喜惊呼者，骨节间病；语声喑喑然，不彻者，心膈间病；语声啾啾然，细而长者，头中病〔一作痛〕。

【吴谦按】

头中病之「头」字，当是「腹」字。经中从无头中病之文，且文义不属，必是传写之讹。

「病人语声寂然，喜惊呼者，骨节间病」，病人本来很安静，突然惊呼，表示突然很痛大叫出来。一般皮肤病，肌肉痛不会那么痛，只有骨节痛才会那么痛。例如，尿酸痛风，尿酸结晶只是在骨节关节缝中，红肿热痛，就受不了了。更何况是骨折，当然很痛。

「语声喑喑然，不彻者，心膈间病」，声音很闷，声音不清脆，声音闷住出不来。这是胸膈、心膈有病。也可能像爱抽烟的人，胸肺部有很黏稠的痰，咳不出来，声音也闷住、堵住。

「语声啾啾然，细而长者，头中病」或是「头中痛」。不过吴谦在按文中认为：要改成「腹中痛」。必是传写之讹。

题外话

古时的医书，经常是一个字一个字抄写的。像我老爹的医书也是用手一字一字抄写的。他抄的经穴铜人图，矮矮肥肥、肚子大大的，像一只青蛙。我老爹那些书现在不知到哪里去了。因为他一往生，书就不见了。我也很怀念，因为我最早看医书，就是看他的手抄本。后来我一翻，原来是张洁古的《珍珠囊药性赋》，大中国图书有出版，一本 50 元。不过翻我老爹一字一字手抄本，感情不一样，不是钱买得到的，很可惜。

【吴谦注】

病人语声寂然，谓寂然不语也，若恶人语，是心病也。喜惊呼者，谓不恶人语，且喜惊呼，是知其病不在心而在外也，故曰：「骨节间病也。」

病人语声喑喑然不彻者，谓声不响而不了彻也，此有碍于息气，故知为「心膈间病」也。

病人语声啾啾然细而长者，谓唧唧哝哝小而悠长也，因不敢使气急促动中，故知「腹中病」也。

「病人语声喑喑然不彻者，谓声不响而不了彻也，此有碍于息气」，表示影响到呼吸。「心膈间病」表示心脏或肺脏有毛病。

「病人语声啾啾然细而长者，谓唧唧哝哝小而悠长也」，因为怕声音太大会「使气急动中」，所以声音小而悠长。不过临床上，也不全然，有些小朋友，肚子一痛就大哭大闹了，就不是啾啾然了，不是「唧唧哝哝」了。

第四条只是举一些例子，因为闻诊的范围不只这一些而已，这里由声音的变化来推断疾病的类型与病位，只是简单象征性的介绍。

【条文】

5、师曰：息摇肩者，心中坚；息引胸中上气者，咳；息张口短气者，肺瘘唾沫。

【吴谦注】

息者，一呼一吸也。

摇肩者，谓抬肩也。

心中坚，谓胸中壅满也。

呼吸之息，动形抬肩，胸中壅气上逆者，喘病也。

呼吸引胸中之气上逆，喉中作痒梗气者，咳病也。

呼吸张口，不能续息，似喘而不抬肩者，短气病也。

盖肺气壅满，邪有余之喘也，肺气不续息，正不足之短气也。

然不足之喘，亦有不续息者，有余之短气，亦有胸中壅满。

肺气上逆者，必咳也。

咳时唾痰，嗽也，若咳唾涎沫不已者，非咳病也，乃肺痿也。

第五条是由呼吸的症状来诊断。所以包括闻诊、问诊与望诊。

「息摇肩者」，「息」就是呼吸，呼吸到肩膀都会晃动的话，「心中坚」，就是胸中有东西梗在那边，阻碍了呼吸，胸中闷闷的。

「息引胸中上气者」，呼吸时胸中一直有股气涌上来。很多人感冒时，不说话不会咳，越讲话越咳嗽得厉害，老是有一股气往上逆。有可能是痰饮引起，因为有痰饮分泌使呼吸道产生挛缩现象，就会咳嗽。尤其是黏在呼吸道的痰，咳不出来，造成呼吸道挛缩，一挛缩就有气上逆的感觉。视症状可以用小青龙汤或半夏厚朴汤或二陈汤等方剂，因为半夏可以化痰降逆。

「息张口短息」，呼吸时嘴巴要张开，而且呼吸很短浅。「肺痿唾沫」，肺痿会吐浊涎沫，唾液分泌很多，会有泡沫、唾沫。而「肺痈」就会咳吐脓血，包括肺脓疡。肺痿与肺痈在第七章会出现。

第五条是根据呼吸的状况来推断可能是心肺的问题，或是咳嗽，或是肺痿。

【条文】

6、师曰：吸而微数，其病在中焦，实也。当下之即愈；虚者不治。

在上焦者，其吸促；在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治

【吴谦按】

吸促之「促」字，当是「远」字；吸远之「远」字，当是「促」字，方合病义，必传写之讹。

第六条还是根据呼吸的现象来推断病位，以及预后状况。

「其病在中焦，实也，当下之即愈；虚者不治」，实证反而比较好治，我们经常提到：看到来势凶凶的病，其实比较好治，发病好像很严重的样子，来的快，去的也快。急性肝炎、黄疸、肝指数很快到一千多的，可能三天到一个星期指数就下来到 100 多了大约十天到二周就恢复正常。但是如果始终在 100 多徘徊的就变成慢性的，治疗时间就延长。

「当下之即愈」「实者泻之」，例如，急性肝炎用茵陈蒿汤加减，或龙胆泻肝汤加减、当归龙荟丸加减，指数很快会下来。

「在上焦者，其吸促：在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸摇振振者，不治。」吴谦认为「促」与「远」要对调，认为这二字对调会与实际状况比较吻合。因为对吸气而言，原本上焦部位就比较近，下焦就比较远，所以对调过来才会有「此皆难治」。

改成「在上焦者，其吸远」，病在上焦反而吸气远，吸气感觉困难的意思。「在下焦者，其吸促」，这表是正气已虚了。「此皆难治」，两者都不好治疗了。

「呼吸动摇振振者，不治。」呼吸到全身动振站不住了，像一些气喘严重的病人，呼吸一下子接续不上的，这都很危险，有一些气喘严重的病人，呼吸不接续一下子就往生了。

五脏六腑，吸气要到肾，要到丹田。有些人讲话二十分钟就没气了。我都是用丹田发声，我也没练气功，没打坐，一天从早讲课到晚，也很少喝水，抽咽又抽得厉害，照道理声音会哑才是。

咽喉是声音的道路，会厌是声音的门户，舌头是声音的机器，牙齿是声音的，嘴唇是声音的扇柱，声音要发出去，这些要一起配合。但声音的源头气力是由丹田发出。除非是感冒、痰饮很多，气才会提不上来。

【吴谦注】

此承上文，言喘分三焦，有可治、不可治之辨也。

喘，肺病也，肺主气，司呼吸，故以呼吸气促，谓之喘也。

（1）若呼吸气均促，是病在呼吸，阻升降之气也，故知喘在中焦也；

（2）呼之气促，吸之气长，病在呼，呼出心舆肺，故知喘在上焦也;

（3）呼之气长，吸之气短，病在吸，吸入肾与肝，故知喘在下焦也。

喘之实者，谓邪气盛则实也，中实，则必腹满便鞭，当下之，可治也。喘之虚者，谓正气夺则虚也，中虚，则必腹软便滋，不堪下，难治也。若喘而呼吸动摇，振振不能擎身者，则为形气不相保，勿论虚实不治也。

曰吸而微数，数即促也，促即短也，远即长也。

吸不言呼，略辞也，犹言呼吸均短，呼短吸长，吸短呼长也。

「此承上文，言喘分三焦」，这是承接第五条。在《内经》提到「五脏六腑皆令人咳」，有些人固定在三点到五点喘咳，那是本经自病，是为肺喘。五脏六腑都会令人喘。有水气也会喘，肝病硬化末期也会喘，尿毒的病人也会喘。

我在 8 月 13 日看一为喻姓病人，一开始打点滴就腹腔积水，然后就腹满呕吐，再打点滴，变成胸腔也积水，就开始喘，不能平躺下去，只有半坐、背靠着床头睡觉，一躺下去就喘，因为胸也积水、腹也积水当然会喘。这当然不能当作一般气喘来治，应该还是要先从利水来治疗，西医用透析的方法、导尿、引流的方法。

「喘，肺病也，肺主气，司呼吸，故以呼吸气促，谓之喘也。」我们中医提到呼吸，呼是呼气、吐气，由呼吸道吐气出来。吸是吸气、纳气，把气纳进来，纳到丹田。

呼与吸是不一样的，我们能够呼吸是很幸福的。不能呼吸时，生命就结束了。有些病人不能呼吸，就要气切，用机器帮忙呼吸。不要不珍惜，有些人还要带氧气筒。

呼气、吐气有问题是与心肺有关系。呼气、吐气不顺畅的，与心肺有关，所以要用强心、补肺气的药，可以用生脉饮，方中有人参可以补气、强心。可以再加黄芪，有升提、补气的作用。吸气、纳气有问题是与肝肾有关系。所以肾气丸可以治疗喘，就是这个道理，因为增加肾的纳气功能。六味地黄九加五味子，称为「督气丸」。再加麦门冬叫作「八仙长寿丸」，又叫「麦味地黄丸」。这些都可以治气喘。

喘与哮是不一样的，喘是呼吸急促，而哮是呼吸有声音。

「喘之实者，谓邪气盛则实也，中实，则必腹满便鞕」，所以便秘也会造成气喘。就像刚刚提到的腹水病例，腹腔已经满了，没空间了，一开始可能会呕吐，更严重就会喘。「当下之，可治也」，用下法一通，腹腔空间变大了，可以容纳气了，自然不喘。「当下之」，我们可以选用承气系列。也可以用大结胸之大陷胸汤，方中也有大黄、芒硝，所以我们把大陷汤也归纳在承气系列。

西医只会一直找过敏原，过敏原那样多，怎么找？有一位病人，在家不喘，奶奶家也不喘，一到外婆家就喘，一开始考虑地毯有问题，就把地毯拿掉，还是喘。就怀疑冰箱有问题，冰箱换了还是喘。就怀疑冷气有问题，冷气再换掉。就考虑自来水有问题……。

「喘之虚者，谓正气夺则虚也，中虚，则必腹软便滋，不堪下，难治也。」「正气夺则虚也」，「夺」要念成「脱」，「便滋」就是大便稀稀的，大便软。「不堪下」，要补、要攻处在两难之间。「难治」，比较不好治，并不是不治。

「若喘而呼吸动摇，振振不能擎身者，则为形气不相保，勿论虚实不治也」，「不能擎身者」，就是站不稳、挺不起来的意思，喘到要倒下去了，那就「形气不相保，勿论虚实不治也」，没什么希望了。

「吸不言呼，略辞也，犹言呼吸均短」，有些练气的方式，先吸一口气，慢慢吸，然后再分次吐出。有很多种方式，是利用吐纳作一种生理的调节。有一些文献说明，在呼气、吐气还要发出不同的单音声音。南怀谨先生的书《静坐与长生不老》大概有提到一些，可以参考一下。平时练习打坐是不错的，起码可以让脑筋清楚一些。

正常人不觉得呼、吸的重要。但有病的人就体会到呼、吸困难的辛苦。严重到最后，现在有科技发达，可以气切，用氧气筒供应氧气维生。不过出入都要带氧气筒，非常麻烦。

我在高雄社会大学看过高雄有二个病例，凤山人，吃减肥茶，吃到变成间质性肺炎。每次来诊，我都要从三楼到一楼帮他看诊。因为他带氧气筒，爬不到三楼。服药后效果不错。另外一例，听说还可以去游泳。

我看过很多吃减肥药，吃出问题的病人，有一例住在丰原省立医院，吃减肥药变成植物人。

有同学问到：「如何处理一般天气变化时的气喘？」天气变化时，有时候是外感引起的气喘，所以一般治这类型气喘，要用肺经的药，例如麻黄，再加一些化痰药。一般医生常用的定喘汤本身就有麻黄，是麻杏甘石汤的变化方。杏仁、款冬花、桑白皮这些都有化痰作用。在加降逆的药，如半夏。

但是有些喘要用肾气丸，肾气丸中就没有一味化痰的药，因为肾主纳气，如果是「肾不纳气」引起的喘，就用肾气丸，让气引入肾与丹田。

秋冬天气变化，气喘病容易发作，这些病人很苦。在后面的章节会再提到相关条文。

【条文】

7、师曰：寸口脉动者，因其王时而动，假令肝王色青，四时各随其色，肝色青而反色白，非其时色脉，皆当病。

「寸口」当然包括寸、关、尺。寸口，又叫「脉口」、「气口」，都是指寸、关、尺三部。「因其王时而动」，「王」要念成「旺」，例如，春天会出现弦脉，夏天会出现洪脉。

「假令肝王色青」，指在春天时肝王色青，夏天为心王色赤，长夏脾王色黄。秋天肺王色白，冬天肾王色黑，就是「四时各随其色」。在《四诊心法》中第五条也提到：时色与客色，脏色与主色。

「肝色青而反白色」，白属肺金，金克木，所以是克我贼邪，「非其时色脉，皆当病」，所以不是当时季节而出现别的色脉，都是反常的。

【吴谦注】

寸口者。统言左右三部脉也。

脉动法乎四时，命乎五脏，然必因其王时而动，则为平脉也。

假令肝旺于春，随其时，色当青，脉当弦，此不病之色脉也。

若色反白，脉反浮，此非其时，乃病之色脉也。

四时准此。

【集注】

尤　怡曰：王时，当时至而气王，乃脉乘之而动，其色亦应之。如肝王于春，脉弦而色青，此其常也，推之四时，无不皆然。若色当青而反白，为非其时，而有是色，不特肝病为然，即肺亦当病矣。

「脉动法乎四时」，脉的跳动要合乎四季季节的交替变化。「命乎五脏」与五脏也有关系。

「然必因其壬时而动，则为平脉也。」春天肝王肝脉为弦，夏天心脉为洪，长夏脾脉为缓，秋天肺脉为浮，冬天肾脉为沉。「弦洪缓浮沉」，有些文献是「弦钩代毛石」。

【条文】

8、问曰：有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太过，何谓也？

师曰：冬至之后，甲子夜半，少阳起，少阳之时，阳始生，天得温和。

以未得甲子，天因温和，此为未至而至也；

以得甲子，而天未温和，此为至而不至也；

以得甲子，而天大寒不解，此为至而不去也；

以得甲子，而天温如盛夏五六月时，此为至而太过也。

【吴谦注】

冬至之后，得甲子日夜半，少阳之气始生，天渐温和，气之常也。

若未得甲子，天即温和，此为未至而至也。气未应至而先至者，是来气有余也。

已得甲子，阳气渐盛，天未温和，此为至而不至也。气应至而不至者，是来气不足也。

若天大寒不解，此为至而不去也。气应去而不去者，是去气太过也。

若天过温如盛夏时，此为至而太过也。气应至而甚者，是至气太过也。

太过者，其气淫，则薄其所不胜，乘其所胜也。不及者，其气迫，则所胜妄行，所生者受病，所不胜薄之也。

此《内经》所谓：「谨候其时气，可与期」，余皆仿此。

今年（87 年）是一个非常不正常的气候变化，现在已经快到夏至了，昨天晚上竟然不用吹冷气、电扇，很凉，凉到要盖被子。很不正常的气候变化，从《内经》时代就告诉我们，这种时候「民多病」。所以最近可以发现克沙奇病毒、肠病毒 71 型蠢蠢欲动，而且据说肠病毒还发生变异，很厉害。

四季的节气：

立春、雨水、惊蛰、春分、清明、谷雨

立夏、小满、芒种、夏至、小暑、大暑

立秋、处暑、白露、秋分、寒露、霜降

立冬、小雪、大雪、冬至、小寒、大寒

一年有四季，又称「四时」，然后有 24 节气，所以常称「时气」。

而我们日常经常讲的「气候」，其实「气」与「候」不一样。五天为一候，三候为一气（15 天），六气为一时。四时有 24 节气。

就像呼吸，呼与吸是不一样的。气候，气与候是不一样的。老祖宗在二千多年前的观察就很仔细。在二千多年前就设定 24 节气，而且用天干地支来推演宇宙天体的现象，很伟大。又像古时候推算出来的圆周率，与现代的圆周率只差一点点。

「冬至之后，甲子夜半，少阳起，少阳之时，阳始生，天得温和。」所谓「冬至一阳生」，天气渐渐走入阳气。「冬至之后，甲子夜半」，甲子就是六十天，指的是节气「雨水」的时候，地气就要升起来，温度也慢慢要升高。

「甲子夜半，少阳起」就是一阳起，「少阳之时，阳始生，天得温和」，少阳主生，生长化收藏的「生」。

「以未得甲子，天因温和」，雨水节气日期还没到，还在大寒、小寒，气候就开始温和，就叫作「未至而至」。

「以得甲子，而天未温和」，雨水节气的日期已经到了，结果气温还是很低这叫作「至而不至」。

「以得甲子，而天大寒不解」，雨水节气的日期已经到了，但始终维持大寒的温度，叫作「至而不去」。

「以得甲子，而天温如盛夏五六月时」，如果以雨水节气来看，台湾温度应该 15-20 度左右，但是出现 30 度像夏天一样的温度，称作「至而太过」。

近年来，天气气候的异常越来越常见。现代都归究是圣婴现象，因为地球的自然生态环境被破坏，南美的亚马逊河域，整个热带林被砍伐。印尼森林大火一直烧。

吴谦注文中「太过者，其气淫，则薄其所不胜」，「薄」就是「迫」字读音与意思都同「迫」。

「此《内经》所谓谨候其时气」，治病也是要看季节气候的。「可与期」，可以预测其预后状况。所以在《内经》时代就很讲究气象医学。

古今汇通

我们为什么要介绍《内经》因为它涉略的范围实在太广，包括音乐，《内经》有五音医学。角徵宫商羽，五音。中国音乐出版社的老板杨○○先生，他很有眼光，赔了几百万，他还是坚持。这一类治疗音乐，在外国卖点好的不得了，但是在台湾还是未受重视。在日本、欧洲很受欢迎，好的不得了。

这些不正常的气候变化会导致我们身体不适应，人就容易受天气变化的影响，容易生病，这是很重要的。

冬天天气太冷了，树木树叶掉光，因为要储藏营养。动物要躲在洞穴中。到了春天打雷就醒来，树木也开始发芽，冬眠的动物就醒过来。「惊蛰」，「蛰」就是伏匿。

「地气」，可以地下的温度来看，冬天时外面水龙头的水很冰冷，冷到像刀子割一样，但在山里的地下水、泉水居然是温温的。我在民国 51、52 年在马祖待过一段时间，那里洗澡要自己花钱，要走很远的路，当时二等兵月薪 45 元，一等兵 70 元，上等兵 80 元，下士 120 元，伙食费一天 3 元 5 毛，要作三菜一汤。在冬天露天洗澡，山坳的地方自然会有水洼，也没围篱巴，其实只有脱衣服那一刹那，皮肤与冷空气接触时，比较不舒服。真正冲水反而不会冷，冲水完一穿衣服反而温温的。室外温度 7 度，我们也在外面洗澡。

季节的交替变化会影响人身体的适应力。其实四季春夏秋冬变化如果很明显，大家反而会小心。我们台湾四季变化不明显，突然一下子天气就变化，台风下雨一下子天气就变凉，隔几天出太阳，气温又要变热，温差差距太大，正常的人还能调适，但是肺气肿、气喘的病人对气候的变化很难适应，很辛苦，很容易喘。

以一天的时间之中，寅卯时，容易会气喘发作，寅时是凌晨 3-5 点，可以发现很多小朋友气喘发作都在 3-4 点的时候，如果已经络学来考量，寅时是肺经的时间，手太阴肺经的时间。有时候压压背部的俞穴如大抒、风门、肺俞、膏肓会得到缓解。

我看过几个病人，他事先就把药汤煮好，放在冰箱，等到时间一到要喘了，就把药汤温一温，这样比较快。○理国小有一位章先生，他的儿子每天定时发作一开始都吃西药，他老婆上半夜都不敢睡，因为半夜要帮小孩喂药、按摩，一直到四点才稳定，几乎每天都这样，现在小孩已经五年级，妈妈索性辞掉工作，专心照顾小孩。我们可以用麻杏甘石汤加减，加一些去痰降逆的药，现在小孩状况比较稳定。以前吃冰吃的很厉害，现在已经不敢吃冰，因为一吃冰一定发作。

如果久喘成虚，可以在麻杏甘石汤中加入一些人参。又如果虚冷肾喘，可以用真武汤、附子汤。其中附子汤就有人参。如果肾不纳气的喘就用六味地黄丸、肾气丸来加减使用。

麻杏甘石汤中，麻黄就有扩张气管的作用，杏仁有降逆、去痰、解除痉挛与顺气的效果。定喘汤是麻杏甘石汤的变化方。我比较少用定喘汤，常用麻杏甘石汤，有时候与泻白散合用，有时候与二陈汤一起合用，有时与半夏厚朴汤一起用视症状而定。

我也经常使用柏子仁来加减，因为在《金匮要略》后面，妇科中有一句话，在妇科最后面竹皮大丸一方中，其加减法，「喘者，加柏实」柏实就是柏子仁。在《金匮》“第二十一章妇人产后”最后倒数第二条的竹茹大九加减法，「有热者，倍白薇。喘者，加柏实。」所以我很喜欢加柏子仁，因为柏子仁对脾胃系统有帮助，柏子仁最能「悦脾」。

我们可以发现气喘除了与呼吸系统有相关外，最有关系的就是脾胃系统，有时候治疗寒虚型的气喘，我会使用小青龙汤合香砂六君子汤合用，稳固疗效。

所以一般天气变化时，急性发作的气喘，我们可以使用麻杏甘石汤，如果病人身体较虚，我们兼顾他的虚证可以加入人参、五味子。如果有感冒、发烧时可以加入解热药。

所以要注意气候、气温，注意穿着衣物，注意盖被子，注意保暖，还有饮食方面要注意，寒性食物少吃。谢贵雄教授就发现有些小朋友一吃萝卜、白菜，甚至橘子，气喘就容易发作。在妇科，寒性体质的妇人一吃萝卜、白菜，带下分泌就变多。

萝卜俗称「菜头」，生升熟降，生萝卜吃了会打呃、气上逆、升气。熟萝卜降气。便秘的人多吃点熟萝卜会宽肠厚胃。所以有一句谚语说∶「吃萝卜、喝热茶，气得医师满地爬」，因为正常排泄的话，毒素不会留在体内，就不容易生病，就不用找医师。

便秘太久的话，会先烦躁，然后头痛、坐立不安，甚至会骂人，头容易出汗这些都与阳明经有关，阳明主肠胃。

今天讲到这里，提早五分钟下课，谢谢。