金匮要略第五讲

前言

停课停了二个星期，因为都在放假休息。

我们上次讲到痉病第 12、13 条。第 12 条「疮家，身疼痛，不可发汗，汗出则痉」，疮家就是皮肤病的人，虽有身体疼痛的症状，但不可以发汗，会导致痉病。其实在前面的条文也提到几种痉病的成因，例如，「太阳病，发汗太多，因致痉。」

同时也提过，产妇在生产过程，因为古代清洁卫生消毒的环境比较不完善，所以难免会引起破伤风的感染。

在仲景的时代，就提出产后产妇有三种病：第一是痉病，第二是「郁冒」，因为生产过程失血过多，造成头眩、昏迷。第三是「大便难」，因为生产过程流失津液体液，造成大便难。

尤其是剖腹产的，因为要麻醉，导致腹腔器官组织麻木，所以剖腹产完的几天，医生护士都会问排气了没？如果排气了，表示肠子开始蠕动。

在第 10 条的注文中提到「病出汗过多，新产，金疮破伤出血过多」会造成痉病。这第 12 条的疮家，皮肤病人也可能全身有溃烂、伤口，会有身疼痛的症状，但是不能当成外感病，用桂枝汤、麻黄汤来发汗。否则出汗多就会形成痉病。

第 13 条提到灸疮，在一些文献提到如果皮肤有病变，在某一些症状下可以用灸法，本来会痛的，要灸到不痛。本来不痛的，要灸到会痛。就是透过灸法让新的组织增生，这样伤口会比较好愈合。

但是如果痉病灸到有灸疮，这样就比较不好治疗了。因为「如有灸疮，若不发脓，则为营卫已绝」，灸疮有发脓反而是好现象。如果不发脓是血液循环、或新陈代谢功能已经低下。「营卫」，广义的「营」包括血液与血液循环，「卫」指体温的调节功能。

痉病成因

痉病一共提出十三条。提出了葛根汤、栝蒌桂枝汤、大承气汤等方剂。葛根汤的适用范围很广，身体正面的皆属阳明，都可以用葛根汤。身体背面属太阳，也可以用葛根汤。例如「项背强𠘧𠘧」葛根与芍药可以松弛、疏缓僵硬的肌肉，二味药的协同作用，就可以缓和局部的疼痛。

而大承气汤在这里是运用了《内经》「上病治下」的治愈原则。因为痉病有胸满口噤、齘齿」全身角弓反张的症状时，很可能影响了大脑运动神经中枢，用大承气汤中的大黄芒硝泻下，是「上病治下」的思想。

就像后面的章节中有条文提到：鼻血、吐血用泻心汤治疗。用大黄、黄芩、黄连来治疗吐、衄，因为上焦、鼻腔郁热充血，所以用大黄把热导引下来，这样就不会继续再充血、出血。

以下第 14 条开始，是「湿病」。湿病分成两个部份，一个是「风湿」，另一个是「湿痹」。一般我们常讲「风湿病」，但是在《金匮》的风湿病，要有发烧的现象。而望诊方面，因为脾为黄色、肾为黑色，再加上有湿气，所以黄色加上黑色就变成「黧」色，就是暗暗的、没有光泽的暗黄色，尿毒的病人就是这种颜色，一般有风湿、湿痹病人的望诊也是这种黧色。

第一望诊会有全身黧黑，而第二问诊方面，病人会告诉你：全身疼痛。湿痹会全身痛，而风湿大部份在下肢膝关节到脚趾，所有肢关节会痛，甚至会肿。第三个症状，会发烧。

所以现在我们日常常讲的风湿病，并不是标准《金匮》里的风湿病。因为没有发烧现象。但是这些风湿病人对气候变化很敏感，比气象台还准，气象台还没预测到，病人关节就有感受。

【条文】

14、湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。

湿家有全身疼痛的症状。如果风湿病的风邪成份比较重，那么疼痛会跑来跑去，所谓游走性的疼痛，风盛称为「行痹」，会全身跑来跑去，今天这里痛，明天那里痛。而湿邪成份比较重的，湿盛，称为「着痹」，「着」就是附着，附着在身上，全身会很重，附着在头，头就重重的，好像戴钢一样。有些人全身重重，的，连睡觉翻身都很困难，全身很重，这是「着痹」。而在固定某一部位，痛的感觉大于肿重的，称为「痛痹」。

「痹」是风、寒、湿杂揉产生的病，即然有寒，都要用一些热性的药，例如，乌头、附子。这一阵子香港有人吃了川乌、草乌死亡，媒体又忙着采访，报纸、电视都来采访。这个月 2 日，电视就来采访，我告诉记者不要来采访，我要记者自己去打听看看，在台湾有没有人吃川乌、草乌死亡。这两味药有毒，要先煮一煮，因为有乌头碱，吃太多当然会死亡。

一定要有发烧症状，如果没有发烧，就不一定是湿病、或风湿病。湿病与风湿病的发烧也有差别，风湿病的发烧大部位在下午，也是日晡所有潮热。与阳明病的发烧有点相似。

第三在望诊，一定是「身色如熏黄也」，暗暗的、黄黄的、暗暗的。

这条文提出第一「一身尽疼」，第二「发烧」，第三「身色如熏黄也」。熏黄色就是暗暗的，没有光泽，也就是黧色。

【吴谦注】

湿家，谓病湿之人。湿之为病或因外受湿气，则一身尽痛，或因内生湿病，则发热身黄，若内外同病，则一身尽痛，发热，身如熏黄也。湿家之身痛发黄，不似伤寒之身痛发黄者，以无六经之形证也。

「或因外受湿气」，有时一连下好几个月的雨，湿气就很重，很多人家里会发霉，衣服都潮潮的。台湾地区也有一下雨下了七十几天的记录。有些居住环境比较低漥，或是临河、临海，例如当兵我在马祖，都住在碉堡里，碉堡湿度高，空气不流通。在马祖碉堡里的墙边墙角还要挖小水沟，24 小时随时小水沟都会有水流出来。我们睡觉的榻榻米、被子，每三天都要拿出去晒太阳，不然就会发霉，尤其秋冬一到，雾气很重，常常船只会跑错方向。露气含湿，所以马祖的湿病病人蛮多。这些湿气都是外来的，所以说「外受湿气」。湿会流入经络，所以全身都会痛。还有低漥地区，例如，早期的吴兴街、滨江街，只要一场雨，这些地方就变成水乡泽国。一淹水，水湿没有一星期不会退掉。纵使水已经退掉，水湿也是一个礼拜才会退。处在这种低漥地区的人，就会「外受湿气」。所以全身会疼痛，而且身体会重重的，头好像戴钢盔。身体睡觉时连转身都感到困难。下午会觉得鞋子变小了，穿不下去。

「或因内生湿病」，这最常见的就是饮食习惯的问题了，很多人一天到晚乱吃，尤其爱吃冰冷的东西。一吃到冰的东西，热胀冷缩，冰冷的东西会凝聚，影响脾的运化，脾主湿。

补充

有一些病人找中医看病，中医师动不动就说病人「脾湿」，其实脾本来就是湿的。肝主风、心主火、脾主湿、肺主燥、肾主寒。肺主燥，不能太湿，肺太湿了就呼噜呼噜的有痰。所以一切都要恰到好处，太过不及都不行。肺太燥，例如秋高气爽、秋燥，肺就会干咳。肺太湿就呼噜呼噜有分泌物，变成湿痰，引起咳嗽。

肾主寒，在《四诊心法》第 24 条「诸寒厥逆，皆属于下」，属于肾脏的问题，因为肾有命门相火，管能量燃烧热量，来衡定体温，一但命门相火不足，就会产生寒的现象，所以要用附子、用肉桂去增加能量。

一些中医师很喜欢讲病人「脾湿」，皮肤病也脾湿，什么病都脾湿。难怪让大众认为中医很没水准。

「内生湿病」，大部份与饮食有关，尤其爱吃冰冷饮。很多女性一吃冰，白带分泌物就增加。所以用平胃散来治白带是有道理的，因为平胃散中有苍术燥湿，可以减少水份。所以湿病的方子几乎都有白术在其中。

这是对应治法，有湿就用燥湿药，有热就用寒药。如果病人已经高烧了，还用干姜、附子，病人会口破、流鼻血。病人咳嗽、痰黄稠还在用小青龙汤？难怪咳嗽治三个月、治半年都不会好。

感冒会传变，本来打喷嚏、流鼻水，一包卫生纸都不够，可以用小青龙汤。二、三天后中耳发炎疼痛，就已经传变到少阳，还继续用小青龙汤，当然耳朵会流脓了。要改用小柴胡汤，耳中有积水加入车前子、茯苓下行利水。再加入连翘清热解毒，马上耳朵就不痛了。这样简单的道理，怎么会三个月、半年都看不好。是不是故意看不好，因为一下子就看好，劳保单就不会再送过来了。

案例分析

我向大家报告过，9 月 23 日我到○总医院，看一位病人，肚子痛、发烧送到医院，打退烧针、止痛针，烧也退了，肚子也不痛了，但是白血球一直 15 万、16 万降不下来，最好的一天是 12 万 5 仟。于是医院就宣布血癌，血液检查的报告厚厚一叠，每天都检查。我开了几天的科学中药粉，白血球变成 3000，问医院白血球降下来的原因，医院也不知道。

我用白虎加人参汤嘛！可以解热。马上白血球就下降。这个方子马上条文就会提到，很简单，根本不用犀角、珍珠、牛黄，一花就几万元。仲景的白虎加参汤，科学中药，100 公克才 100 元左右。

「若内外同病，则一身尽痛，发热，身色如熏黄也。湿家之身痛发黄，不似伤寒之身痛发黄者，以无六经之形证也。」湿家之身痛发黄，不像伤寒之身痛发黄，因为没有六经传变。

太阳病的伤寒，会发烧，因为发烧破坏红血球，影响到胆色素的代谢，所以会产生类似黄疸的症状。很多人一感冒发烧，就破坏血球，有时会诱发肝胆病，产生类似黄疸的症状。

「以无六经之形证也」，伤寒有六经传变，而这边是杂病没有六经之传变。也就是没有「太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒」，没有「阳明之为病，胃家实是也」，没有「少阳之为病，口苦、咽干、目眩」，没有「太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛」，没有「少阴之为病，脉微细，但欲寐也」，也没有「厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘」。没有这些症状。

【集注】

徐　彬曰：此言全乎湿而久郁为热者，若湿挟风者，风走空窍，故痛只在关节；今单湿为病，则浸淫遍体，一身尽痛，不止关节矣。然湿久而郁，郁则热，故发热。热久而气蒸于皮毛，故疼之所至，即湿之所至。湿之所至，即热之所至。而色如熏黄者：熏，火气也，湿为火气熏，故发色黄带黑而不亮也。

「然湿久而郁，郁则热」，就像一滩水积久了，就会变稠、变臭，长孑孓，就变成蚊虫滋生的环境，就像前年中和有个空地，有很多人用水桶、汽油桶储存很多水，就在那里种菜，一方面运动，一方面种菜。但是水存在那里不流动，病媒蚊就繁殖了，一繁殖登革热指数就节节升高了。所以卫生局人员就把那里水桶、浴缸全部打翻了。如果没有水湿，就不会产生病媒蚊了。

现在肠病毒疫情还没有妥善控制，据说登革热又要马上登场了，所以卫生单位就灰头土脸，防疫处长已经下台了。

「故疼之所至，即湿之所至，湿之所至，即然之所至。」疼痛是因为湿阻碍在患部，不通则痛。所以要先把湿去除掉，要用燥热、利湿药。所以风湿病，要用苍术、白术一定用得到的原因就在这里了。

补充

为什么很多医师治疗风湿病喜欢用疏经活血汤、龙胆泻肝汤？有一位华○银行的陈经理，自己买疏经活血汤来吃，一瓶还没吃完，大便整个都是黑色的。因为其中的龙胆草太寒凉了，伤到肠胃，然后面色黧黑。

就像有些不懂的人，喜欢用黄芪、红枣煮茶喝，是可以提升免疫力没错，但是如果口腔本来就破、咽喉发炎，还在用黄芪、红枣，马上口腔、咽喉就溃烂掉。不是这个阶段用的药，就不该在这个阶段使用，肯定会出状况。

方剂发挥

如果肢关节肿胀，就要用燥湿药、消炎药，所以我们会用二妙、三妙、四妙。其中的黄柏就有消肿作用，苍术就有燥湿作用。牛膝引药下行到膝关节、踝关节，薏苡仁又能止痛、又能燥湿。四妙散原本是治疗痿症，我们把它借过来治疗湿病、痹病也是很有效。

「湿之所至、即热之所至」，所以用黄柏又能退热，黄柏是大苦大寒药。

第 14 条是介绍湿病的主证，以后不要在作外行人了，不论是全身的湿病，或者是风湿病，都一定会发烧。然后第二个会疼痛，湿病是全身疼痛，风湿是局部部位疼痛。

【条文】

15、湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛，鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，纳药鼻中则愈。

「湿家病，身疼发热，面黄」，条文到此，与前面第 14 条一模一样。「面黄而喘」，应该是面色暗黄，而且多了喘症，呼吸急促。

「头痛」，因为湿，所以应该不只头痛，而且会有重重的感觉。我想大家应该都有这样子的经验，感冒时头很重，这时一定有湿的成份。「面黄而喘，头痛，鼻塞而烦」，表示上呼吸道也受到湿的影响。所以鼻子过敏，鼻子不通，如果再吃冰肯定鼻塞、鼻涕、打喷嚏一定不会好。很多家长还自己带头吃。

案例

有一位政大毕业的先生，在国际学舍打篮球，每次打完篮球，就走到永康街连云街去吃爱玉冰，一次就吃 16 碗，结果 50 岁不到，就换了 4 次髋关节。这些故事我一定要讲给大家听。

因为有喘、头痛、鼻寒等症状，所以会烦。「其脉大」，脉出现大脉。

「自能饮食，腹中和无病」，表示消化系统、消化机能还正常。表示目前祗出现风、与湿的症状，消化道还没受到影响。「病在头中寒湿」因为有喘、头痛、鼻塞，所以病在头部有寒湿，有些人在外面吹风、淋雨，又不戴帽子。尤其现在的国中生、高中生很神勇，下大雨，也不打伞，也不戴帽子，衣服整个湿溚溚的很神勇，认为自己很潇洒。一回到家，一定是头重重的、鼻塞、身疼发热。

「病在头中寒湿，故鼻塞」，因为头部的湿导致鼻腔黏膜肥厚，鼻子就不通了。所以现在的人爱吃冰，当然会头中寒湿，故鼻塞。「内药鼻中则愈」，「内」就是「纳」字，把药物放入鼻中，鼻子就会通了。

我常教有鼻瘜肉的病人可以用鱼腥草塞在鼻孔，鼻瘜肉真的会消，不过到底要塞多久，因人而异，有的可能几个月，有的可能半年。最好用干品去塞，新鲜的味道比较臭。这也可以算是「纳药鼻中」。

【吴谦注】

此申上条，详其义，出其脉，别其治也。

湿家病，身疼发热，面黄而喘，此内生外受之湿病也。外宜羌活胜湿汤，内宜茵陈五芩散；喘甚，大陷胸丸。

若更头痛鼻塞而烦，其脉大，证类伤寒，但其人里和能食，知非伤寒，不可发汗，乃头中寒湿之邪，故头痛鼻塞，惟宜纳药鼻中，取黄水从涕出，而寒湿以泄，病可愈也。

所纳之药，如瓜蒂散之类。

「以内生外受之湿病也，外宜羌活胜湿汤」羌活胜湿汤是东垣的方子，用来治疗湿病是不错的，又叫作「太阳通气散」，临床上除了可以治疗湿病，也可以拿来治关节痛、神经痛，也有人拿来治疗骨刺，不过治骨刺要再加入其他用药。

一般治疗外湿、表湿的方子，一定有祛风药在其中。例如，地毯湿湿的，是不是把窗户打开，然后在四周用电扇吹一吹，干得比较快啊？一样的道理，如果外感风邪，又有湿邪，用祛风药，湿邪也会散去。不过要视症状，短时间使用，不要长期、经常的使用。因为风药比较散，如果本身就气虚的病人，或是长期使用祛风药的病人会感到不舒服，有些会觉得病好像都不完全好。这也就是我不喜欢用川芎茶调散的原因，因为川芎茶调散中，几乎所有组成药都是风散药，治头痛是有效，如果吃个一包有效了，就不要再多吃，吃多了会耗气。发散表原本就容易秏气，肺主气嘛！所以终绐我很少用川芎茶调散的原因就是如此。并不是川芎茶调散没有效，很多原因的头痛用它都有效的。

「内宜茵陈五苓散」，因为有「身色如熏黄」、「面黄」的症状。五苓散可以去湿，但不能去黄，所以加了茵陈。茵陈专门退黄、利胆汁。黄疸病用单一味茵陈就会有效。因此治疗黄疸第一首选药就是茵陈。效果最好的还是茵陈。五苓散中有茯苓、猪苓、泽泻是利水的，白术燥湿增加水份的吸收，再加上桂枝有解表作用。

案例分析

有一位小朋友很可怜，一出生就胆道闭塞，全身黄疸。在○OOO 医院开完刀，还是全身黄疸，浪费了多少医疗资源，也没有治好，现在已经快满周岁了，现在在等换肝了。

上星期来看诊，吃了一星期药，黄疸已经有些消退了，虽然还不是很理想，不过最明显的是指甲，本来指甲是黄的，现在指甲已经不黄了。最明显的就是大便的颜色。临床上如果胆指数很高的病人，排出来的大便几乎都是灰白色的。昨天他来诊，大便已经变黄了，才吃一个礼拜的药。我在想，当年需不需要开刀，我觉得实在很痛心。

其实胆道闭塞，我们可以选用大柴胡、小柴胡、茵陈蒿汤、茵陈五苓散。可以加通气的药。他们用开刀，花了那么多医疗资源、经费，还是没有治好，不是吗？

「喘甚，大陷胸丸」，因为有水湿，所以要用大陷胸丸，不过这要艺高人胆大，因为大陷胸九有甘遂、大黄、芒硝，再加杏仁、葶苈子。因为喘是水积在胸中，所以用葶蘑子来泻肺水，用杏仁作用在呼吸系统。虽然作成药九，但是药性还是很强烈。甘遂很强烈，大黄、芒硝其次，葶苈子作用也是强烈。慎重起见，也不敢冒冒然地使用。大陷胸丸中有甘遂。

「乃头中寒湿之邪，故头痛鼻塞，惟宜纳药鼻中，取黄水从涕出，而寒湿以泄，病可愈也。」因为不是伤寒表病，所以不必用发汗剂。纳药鼻中即可，会有黄黄的水排出，表示寒湿已泄。

「所纳之药，如瓜蒂散之类」，我是觉得塞鱼腥草的效果也不错，鱼腥草是后代才开发出来的药。大部份的民间药，我如果不懂，就不会使用。我用得比较多的民间草药就是鱼腥草、倒地蜈蚣。其他的少用，因为我对民间草药研究不深。

案例

有一位韩先生，去年 3 月 25 日开完第 6 次的鼻瘜肉，在 4 月 10 日来看诊，他发现他的鼻瘜肉已经又长了，我一方面开内服药，一方面建议他用鱼腥草塞鼻子。后来据说大概就没问题了。

【集注】

魏荔彤曰：头中为诸阳之首，非寒湿能犯之地。今头中有寒湿，则热气挟之上炎，非寒湿外邪自能然也，有湿热则内为之主持也。热引湿邪，上干清分，鼻必为塞，故用纳鼻药，宜通清气而病愈矣。

「头中为诸阳之首，非寒湿能犯之地。」一般寒湿会向下半身发展，与风邪才容易向上、向头部发展。

「热引湿邪，上干清分。」「清分」指头部，所以东垣有一个清空膏，清空膏就是直接作用在头部。

清空膏有七味药，有黄芩、黄连、柴胡、防风、川芎、羌活、甘草。可以治久年头痛。

「故用纳鼻药，宜通清气而病愈矣」，除了纳鼻药，我们可以做穴道按摩，摩擦合谷，第二迎香穴。

陈立夫的兄弟，陈果夫，他是蒋介石的御用文人，帮蒋介石做很多事情。陈果夫很小就得了肺痨病，一天到晚吐血，结果他活到 60 几岁，来到台湾才往生。正中书局帮他出了一本《陈果夫传》，传记中写到陈果夫的养生之道。用按摩合谷与迎香来治疗鼻子过敏。所以肯定对鼻涕、鼻塞、打喷嚏一定有帮助。

【条文】

16、湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。

麻黄加术汤中有麻黄汤，麻黄汤本身就是发汗剂，所以说「发其汗为宜」，治疗风湿病有时用一些发散剂就有效。麻黄汤再加了白术以后，就不只有发汗效果了。白术还有燥湿效果。麻黄加术汤治疗风湿有很好的效果。

麻黄汤出现在《伤寒论·太阳中篇》第二传：「太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。」可以看出麻黄汤也是有止痛的效果，麻黄这一味药本身就有止痛作用。麻黄是发汗药、也有利水作用、也有止痛作用，也可以治疗气喘。除了麻黄汤、麻黄加术汤、越婢汤这些方子有麻黄之外，另外有一个治疗阴疽的方子，叫作「阳和汤」。

痈疽病，痈是又红又肿会痛的，来势凶凶的。疽是不红不肿但是会痛，二种不一样。其实真正要命的，都是不红不肿，看起来不起眼，日积月累起来的。治疗阴疽用阳和汤，其中就有麻黄这味药，也可看出麻黄有止痛作用，因为阳和汤中有鹿茸、肉桂、熟地、白芥子这些止痛效果都不好。

「慎不可以火攻之」，在仲景的时代，发汗的方法有很多，有物理的方法、有化学的方法。例如用针法、灸法发汗，出去跑步发汗……这些属于物理的方法。泡在热水里、烤烤火，这些都是物理的方法，不一定要靠吃药出汗。有时候外感风寒，在家里泡泡热水澡，出出汗，也会舒服一点。这些都是物理的方法。

如果这些都没效，就考虑用化学的方法。例如喝热水，吃个牛肉面放很多辣椒、胡椒粉也会发汗。再没作用，就要靠药物了，用麻黄汤、大青龙汤等药物，来达到生汗的效果。

「火攻之」，就属于物理的方法，把室内的温度升高，这里流汗会流得很厉害，如果现在气温 40 度，是不是会流汗流得很厉害，会比吃发汗药还要严重，所以千万不可以用火攻。这是禁忌。

如果用火攻，出汗出得太厉害，会汗多亡阳。第二，汗多，水份流失，血液会变得黏滞，循环障碍，甚至会缺氧休克。第三，会破坏血球，导致溶血型黄疸，胆色素代谢发生异常。

所以出汗不可太过，要出到恰到好处，才能营卫调和了。

【吴谦注】

湿家外证，身痛甚者，羌活胜湿汤；内证发黄甚者，茵陈五苓散。若惟身烦痛而不发黄者，则为外感寒湿，与麻黄加术汤发其汗，寒湿两解也慎不可以火攻之者，谓不可以火劫大发其汗，必致变也。

「湿家外证，身痛甚者，羌活胜湿汤：内证发黄甚者，茵陈五苓散」，这和前一条，第 15 条注文一样。

「慎不可以火攻之者，谓不可以火劫大发其汗，必致变也」，火攻的方法，有直接用火去熨皮肤的方法。也有把房间的室温升高，放一盆火在房子里，室温一升高，高过身体体温，不想出汗也不行。这就叫火攻。

【集注】

赵　良曰：湿与寒合，令人身疼，大法表实成热，则可发汗。无热是阳气尚微汗之恐虚其表，是证虽不云热而烦，以生烦由热也，所以服药不敢大发其汗。且湿亦非暴汗可散，用麻黄汤治寒，加术去湿，使其微汗耳。不可火攻，火攻则增其热，必有他变，所以戒人慎之。

喻　昌曰：麻黄加术，则虽发汗不至多汗，而术得麻黄，并可以行表襄之湿。不可以火攻者，反增发热也。

同学提问

请问痈、疽的区别？

回答

痈属阳证，通常会红肿热痛，在《内经知要》最后一章就专门讨论痈疽。在不同的部位有不同的病名。

一般而言，痈会红肿热痛，要用寒性药物，有点类似消炎药的观念，用清热、消肿的药物。有时热一退，肿就跟着会消，痛也会随着减少。

有时我们只要抓对主证，例如，清热，有时候红、肿、痛就会跟着消退，不必多开消肿、止痛的药。所以刚刚那个病例，为什么白虎汤可以治疗血癌的道理，因为有热证发烧。我们用白虎汤，自然其他的症状会消退。

【麻黄加术汤方】

麻黄三两；去节　桂枝二两；去皮　甘草二两；炙　杏仁七十个；去皮尖　白术四两　

右五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。

【吴谦按】

桂枝气味辛甘，全在于皮，若去皮是枯木矣。如何有解肌发汗之功？宜删此二字，后仿此。

麻黄加术汤，就是麻黄汤再加白术，而且重用白术。白术是健脾利湿的药，白术可以用来治疗风湿、神经痛。

「以水九升，先煮麻黄，减二升」，先煮麻黄，九升煮剩七升。「去上沫」，有煮麻黄的方子，一定要先把泡沫去掉，因为如果没有把泡沫去掉，吃了会烦躁，有机会大家可以亲自试验看看。

「纳诸药，煮取二升半」，煮剩二升半，大约 150cc。「去滓，温服八合」，每次喝大约 240cc。

「覆取微似汗」，喝完以后，躺在床上休息，盖个被子，出一点汗。

麻黄加术汤可以治疗风湿病，但是心脏比较亢进、亢奋的病人要注意一下。

【条文】

17、太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹，湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。

「太阳病」就是有头项强痛而恶寒的症状。除此之外又有「关节疼痛而烦」，可能膝关节、肘关节也会疼痛。

但是太阳病的脉象是浮的，现在出现「沉而细」的脉象，所以不是标准的太阳病。因为太阳病不会有关节疼痛，脉象也不是「沉而细」。表示有太阳病的一些症状，但是又是少阴病的脉象。此时不能再称为太阳病，而称为「湿痹」。

「湿痹」，因为湿邪而导致产生神经痛。除了有一些太阳病的症状，再加上「关节疼痛而烦」，另外又有「小便不利」，小便的次数而量很少。并不是小便排不出来，而是水份跑到大便道，所以小便量变少了。水份跑到大便道，所以「大便反快」。

如何治疗呢？如何治疗这种湿邪造成的神经痛呢？「但当利其小便」就可以了。让水份、湿由小便排出体外。这条文没有明确出方子，利小便的方，五苓散、猪苓汤都可以视症状来使用。原则上不要去拘泥某某方可以治某某病，掌握住治疗的大原则，用什么方子都可以。我自己的经验，认为用仲景方，最经济、实惠、实用、最有神效、最便宜的，便宜的太离谱！！

我如果在○○堂驻诊的话，保证三天就被扫地出门，因为我不会帮○○堂赚钱啊！我不会每个方子都黄芪一两、杜仲一两、枸杞一两、党参一两的。我开来开去都是桂枝汤、麻黄汤……一帖药才十块钱。这样○○堂哪里会赚钱，哪会有钱买洋楼。

有些医师简直是○○○，去一趟药都几千元的，助纣为虐。

【吴谦注】

此承上条互详其义，谓湿家身痛不可发汗，当有利小便之法也。

太阳病，一身关节烦疼，若脉浮细者，湿在外也，当汗之；小便不利，大便反快，脉沉细者，湿在内也，当利也。

今湿气淫于内外，故关节烦疼，著而不行，小便不利，大便反快，此名湿痹。

虽有身痛，其脉不浮细，故不可发汗。设脉沉细，故但当利小便。若小便利，濡泻止，痹不愈，身仍疼痛，汗之可也。

「今湿气淫于内外，故关节烦疼，着而不行」，一般而言痹症可以分为风、寒、湿三痹，风胜称之为「行痹」、寒胜称为「痛痹」，湿胜称为「着痹」。

风盛行痹就是疼痛会全身跑来跑去的。寒盛痛痹会固定在一个定点疼痛。温盛着痹，「着」就是停留，停留在关节腔中，关节腔就会痛，严重的话，关节会变形。

「设脉沉细，故但当利小便。」人体的水份走到肠管，因此大便就稀稀溏溏的，所以「若小便利，濡泻止」，用利小便的方法，让水份由肠管走回小便道，自然软溏的大便会变硬。所以可以用健脾利湿的药，如：白术、山药、薏苡仁这些。如果利水效果还不行，就用茯苓、猪苓、泽泻、车前子这些，让水份由大便道回到小便道，大便自然会成型。

案例分析

有一位吴先生，去年 5～6 月来找我们看诊。从民国 53 年到民国 86 年，一直拉肚子，拉了 30 多年，找西医看也看不好。结果我们用平胃散、五苓散。平胃散中有苍术，而五苓散中有茯苓、猪苓、白术、泽泻。加了补骨脂、肉豆蔻、五味子、山药。我们把四神丸中的吴茱萸换成山药，因为吴茱萸很难吃。吴先生就不再拉肚子了。

「若小便利，濡泻止，痹不愈，身仍疼痛，汗之可也。」如果大便软溏已经好了，但是身体仍疼痛，才可以用发汗法。

【集注】

赵　良曰：痹、痛也，因其关节痛烦疼，脉沉而细，则名曰湿痹也。经云：「湿胜则濡泻」。小便不利，大便反快者，是湿气内胜也。但当先利小便，以泻腹中湿气，故云「治湿不利小便，非其治也」。设小便利已，而关节之痹不去，又必自表治也。

李　彣曰：太阳经行身之表，外邪皆得伤之，故亦受湿气也。关节疼痛者，湿留关节也。湿气郁蒸而生热，故烦也。经云：「沉潜水蓄，沉细为内湿脉。」痹者，闭塞不通之谓，即《内经》「湿气胜者为着痹」之意，小便不利，是湿盛于内也，即《内经》「湿胜则濡泄」也。利小便则湿去，而泻烦止矣。

赵以德「痹，痛也」，「痹」就是「闭」「闭」就是不通的意思，不通则痛，所以说「痹，痛也」。

「故云：治湿不利小便，非其治也」，这句话是仲景的治疗原则，大家都误认是东垣讲的。

李彣：「痹者，闭塞不通之谓」，所以「痹」就是「闭」也，不通的意思。

「《内经》『湿气胜者为着痹之意』，小便不利，是湿盛于内也。即《内经》『湿胜则濡泄也』。利小便则湿去，而泻烦止也。」在《内经》时代就知道「湿胜则濡泄」，水份都跑到大便道，所以就濡泻。因此要利小便则湿去。

在《伤寒论·太阳中篇》第 100 条，用了理中汤，结果其利益甚，于是用赤石脂禹余粮汤。用矿石类药物，敲碎磨碎之后，附着在肠黏膜上，增加收涩的作用，再者有重镇安定的作用。

就像地板上如果有一滩油，走路就滑倒，如果舖上一层砂石，踩过去就不会滑倒。赤石脂、禹余粮敲碎了，就好像细砂子一样，附着在肠黏膜，增加收涩的力量。也可以用龙骨、牡蛎这些都可以达到止泻的目的。但是赤石脂禹余粮汤，包括桃花汤也用赤石脂，只要是吃了药，下利便脓血好了，就不要用吃第二剂了，否则下一次大便就解不出来了。

如果用了赤石脂禹余粮汤之后，还是拉肚子不止的话，条文最后写了一句「当利其小便」。二千年前的老祖宗就知道这种方法了。

我们只要用利小便的方法，让水份不要跑到肠管中。不用止泻剂，就能达到止泻的效果。

【条文】

18、湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早则哕，或胸满，小便不利，舌上如苔者，以丹田有热，胸中有寒，渴欲得水，而不能饮，则口燥烦也。

「湿家，其人但头汗出，背强。」只有头部流汗，背部僵硬。「欲得被覆向火」，想要盖被子、想要向火堆，表示会怕冷、恶风寒。

「但头汗出」，这个症状一般认为与阳明经有关，因为阳明经到头面。但是如果你单从「但头出汗」就认为是阳明病而用下法，「若下之蚤」，这「蚤」字就是「早」，如果不是阳明病就用承气汤类来攻下，因为大苦大寒的药会刺激胃，导致胃部痉挛逆蠕动，产生呃逆而有哕哕哕的现象，「若下之早则哕、或胸满」。这里还只是胸满，还没到「结胸」。

在《伤寒论·太阳上篇》第 40 条「病发于阳而反下之，热入因作结胸」「结胸」会痛，这边「或胸满」还不会痛。「哕」表示腹部肠胃痉挛，气会往上升，胸腔就闷闷的。

「小便不利」，是因为用了泻下剂，水份已经由大便道流失了，小便道水份减少，当然小便的次数与量一定会减少。事实上并不是尿不出来，而是用了攻下剂，使水份由大便道排出了，所以才小便不利。

「舌上如苔者」，就是舌上有白苔。「以丹田有热，胸中有寒」，丹田的位置在下腹，而胸中的位置较上方。所以是上有寒、下有热。因为「丹田有热」，所以会「渴欲得水」，但是又「胸中有寒」，所以得水「而不能饮」。因为不能饮水所以口干舌燥，「则口燥烦也」。

【吴谦注】

湿家头汗出者，乃上湿下热，蒸而使然，非阳明内实之热，蒸而上越之汗也。

背强者，乃湿邪重着之强，非风湿拘急之强也，

欲覆被向火者，乃一时湿盛生寒，非伤寒之恶寒也。

若误以阳明内湿之热，上越之头汗而遂下之，则湿从寒化，即乘虚入于上，则肺气逆而胸满。入于中，则胃不和而为哕。入于下，则膀胱气化不行，为小便不利。

舌上白滑如苔者，盖以误下热陷，丹田有热也。寒聚于上，胸中有寒也，所以渴欲得水，而不能饮。

由下有热而生口燥烦，由上有寒而不化生津液，虽口燥舌干，而不能多饮也。

「湿家头汗出者，乃上湿下热」，这句话是对应了条文后半段的「丹田有热，胸中有寒」。

「蒸而使然」，下方的热蒸上方的湿，但是没办法由全身毛细孔散发，全部向上散发，造成「但头出汗」。

「非阳明内实之热」，表示不是阳明实热，不是白虎汤证，也不是阳明腑实便秘承气汤的症状。

「背强者，乃湿邪着重之强，非风湿拘急之强」，湿痹与风湿之不同，湿邪症状「重着」的感觉，而风湿是拘急、拘紧的感觉。有时重着的感觉，连晚上睡觉都重得不能翻身。

「欲覆被向火者，乃一时湿盛生寒，非伤寒之恶寒也」，湿盛生寒，不是太阳病的恶寒。

「则湿从寒化，即乘虚入于上，则肺气逆而胸满。入于中，则胃不和而为哕。入于下，则膀胱气化不行，为小便不利。」因为误下，用了苦寒药，使湿从寒化，如果入于上，就产生胸满。如果入于中，胃肠产生逆蠕动，就会在咽喉处产生哕哕哕的声音。如果入于下，会影响膀胱气化，造成小便不利现象。

「由下有热而生口燥烦，由上有寒而不化生津液，虽口燥舌干，而不能多饮也」，因为上有寒，有些人一喝水反而觉得不舒服，所以不能多饮。

【条文】

19、湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者，死；下利不止者，亦死

在第 18 条湿家误用下法，产生了哕、胸满、小便不利、口燥烦等症状。而第 19 条也是湿家误下，但产生了更严重的副作用。

其实从前面第 14、17、18 条在《伤寒论》都有出现，而第 19、20 条在《伤寒论》也有出现，所以《伤寒论》与《金匮》有很多地方是重叠的。事实上本来《伤寒论》《金匮要略》是不分家的，二本书原来是同一本叫《伤寒杂病论》或《伤寒卒病论》。经过王叔和重编之后，才分成二本。

这第 19 条提到了湿家的误治与预后。

「湿家下之」，湿家不能用下法，已经在第 18 条提到过了。

如果把湿家误认为阳明病，而攻下的话，「额上汗出，微喘，小便利者，死。」「下利不止者，亦死」，这是虚脱的现象。如果额上汗出如黄豆大、汗出不止，这是阳上脱。而下利不止，会流失很多水份，称为阴下脱。不论是阳上脱，或是阴下脱，都会造成虚脱，预后不好。

【吴谦注】

此承上条互详误下，以明湿家头汗之死证也。

夫误下，额汗微喘，若小便不利，是湿家额汗之喘，未可言死也。

今小便反利，则知非湿气上溢，乃上脱额汗喘，故曰死。

若下利不止，亦知非湿去之利，乃中脱直下之利，故曰亦死

【集注】

赵　良曰：此妄下之，因而致逆，逆则阳自上越，阴自下脱。其额上汗出微喘者阳之越。小便利与下利不止者，阴之脱也，阴阳离决，必死之兆也。自此而推也，下之虽额上汗出微喘，若大小便不利者，是阴气不脱，而阳之根犹在也；下之虽大小便利，设额上无汗与喘，是阳气不越，而阴之根犹在也，则非离也，可以随其证而治之。

李玮西曰：前云湿家当利小便，以湿气内瘀，小便原自不利，宜用药利之，此下后里虚，小便自利，液脱而死，不可一例概也。

误下之后，可能造成严重脱水，「额上汗出」是阳气上越虚脱的现象。「微喘」是脱水又阳气上脱，所以心脏要加速作功救济，造成呼吸急促。如果有「小便利」或是「下利不止」会造成水份大量流失，预后不好。

误下之后，「额汗微喘，若小便不利，是湿家额汗之喘，未可言死也」。但是如果「小便反利」，表示不是湿气上溢造成额汗之喘，而是阳虚上脱，所以预后不好。

误下之后，「若下利不止」，是误下造成「中脱直下之利」，预后也是不佳。

赵良把「其额上汗出微喘者」，当作阳气上越。把「小便利与下利不止者」当作阴脱。如果阳气上越与阴脱同时出现，就会阴阳离决，为必死之兆也。

总之，这条条文告诉我们在临床诊断，遣方用药要特别小心。第 18 条是湿家若下之早，会造成哕、胸满、小便不利的症状。第 19 条更严重一点，湿家误下后，如果额上汗出、微喘、小便利、下利不止，这些是死证。

【条文】

20、病者一身尽痛，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

「病者一身尽疼」，这跟第 14 条的敍述一样，又强调一次，湿病会全身疼痛。「发热」也与 14 条一样。湿病第 14 条多了一个望诊「身色如熏黄」。

但是这条文有点不一样。一般湿病的病人身疼痛与发烧是整天，没有特定的时间，不一定在早上、晚上、黄昏，没有特定的时间。但是「风湿」的身疼痛与发烧有特定时间。「风湿」发作的时间大部份在下午三点到五点、五点到七点，所谓申酉时的时间，发热、身疼痛特别严重。「日晡所」指一段时间，就是申酉时的时间，太阳已经偏西的时间。

「日晡所剧者」，当然平常时也不太舒服，但是一到黄昏时候会更严重。这叫作「风湿」病。

「此病伤于汗出当风」，这是风湿病的成因，身体出汗，然后吹冷气、吹电扇，马上整个毛细孔收缩了、闭塞了。本来有汗出的话，表示循环、代谢很正常，一碰到冷气、冷风，毛细孔一收缩，代谢废物就带不出来了，就沉淀在关节腔中。

「或久伤取冷所致也」，与居住生活环境在潮湿低漥的地区有关。有些人去外岛当兵，结果带回一个一辈子存在的风湿病回来，（不过如果喝一些高梁酒就不会风湿，因为酒是热，有驱寒作用）。我曾经在八里、石门、贡寮、金山沿海地区作过义诊。我们就发现这些沿海地区的渔民，几乎都是风湿关节、膝关节的疾病，大约占了七、八成。这就是「久伤取冷所致也」，尤其冬天水是冷的，经年累月下来，一定会有影响。

在治疗上，可以用麻黄杏仁薏苡甘草汤，就是麻黄汤去掉桂枝，换上薏苡仁，因为薏苡仁可以去湿去痹，可以治疗神经痛。在仲景方中有用到薏苡仁的在《金匮》第二章风湿病用麻杏苡甘汤。第九章胸痹病有薏苡附子散，用薏苡仁与附子来治疗胸口痛。第十八章肠痈病有薏苡附子败酱散，用来治疗肠炎、盲肠炎。由此可以看出薏苡仁也有止痛效果。

薏苡仁为禾本科，与稻米同科，其成份有淀粉、蛋白质、脂肪，淀粉含量比较高。很多人喜欢买泰国薏苡仁，泰国苡仁比较白，但是品质不一定比国产的好。很多人去旅游，有些地方用个炉子，用苡仁炖排骨、炖肠子，一斤卖 200 元，其实那一近才 20、30 元。就像骨碎补、萎甤一样。萎甤又叫作玉竹，一斤才几十元，但是外面一两就卖 100 元，标榜可以美容、皮肤细致，女孩子爱美，多贵的也买。一斤本钱几十元，可以卖到一千多元。大家为什么喜欢在外面乱买东西？是钱太多会咬人吗？实在想不通。

麻杏苡甘汤可以治疗风湿病，一定要有风与湿的症状，因为薏苡仁可以去湿。

其实，薏苡仁才是一个很多的美容药，可以治疗脂肪瘤。所以如果有脂肪瘤，可以经常煮苡仁来吃，苡仁是禾本科植物，与稻米同科，可以经常吃。可以和绿豆煮成稀饭来吃。

今天是立冬，本来今天大家应在家里补冬。「补冬」其实有理论根据的。因为在《黄帝内经·热病篇》提到「冬不养精，春必病温」，冬如有养精，春不病温。如果冬天有保养，储存体能，使身体正气存内，到了隔年春天有热性病邪时，你有足够的抵抗力，就减少传染病的罹患率。所以立冬要进补。

最近有些媒体来问「补冬」的问题，我可以马上答复，但我不喜欢录影。就像前几天○视来问川乌头、草乌头的问题，我可以答复他们，但是我不要录影，录影很浪费时间。我也要求电视台不要再炒作川乌草乌。结果○视记者说：「那不要谈川乌头、草乌头，谈中药有毒性的药物。」这样问题更大，本来大家不知道的毒性，我一提，大家不就更害怕，大家就不敢吃中药。电视台这样子乱炒作、乱搞，搞得大家怕中药，实在不对。

《神农本草经》上品 120 种、中品 120 种、下品 120 种。下品 120 种几乎都有毒性。其实有毒的药才是用来治病，无毒的药是用来养生。所以仲景《金匮》方中，乌头、附子等很多有毒性的药物，这样治病才有效。但是要注意不是要你长年累月一直吃，病好了就不要吃了。同时也要注意药物炮制与剂量的问题。

麻杏苡甘汤是治疗风湿病不错的方子，今年是 80 年，我在 76、77 年的时候，8 月 31 日，我到○○总医院去看一位郭姓病人，他已经在○总医院躺了 8 个月，没有办法坐起来，吃类固醇吃了 20 年，腰椎骨质松软，连坐都不能坐。我一去出诊，他的床头就放了一罐麻杏苡甘汤，我问病人：「是谁开的方子？」病人说：「○○总医院周○德医师。」现在○总医院里很多医师在研究中药、针灸、气功。包括胸腔科、核医部、医工部……很多医师很有兴趣。

我告诉他：现在脊椎骨质已经松软，填精补骨已经来不及了，还在吃表散药。用填骨髓、填精髓的药已经来不及了，还在吃表散药。我看他的舌头红绛，非常口渴。病人已经吃了三分之二瓶，好像没有什么反应。

我开了处方，用了一、二两的黄精来填髓，再加上有补骨、有胶质的药，如龟板胶、鹿角胶、阿胶、虎骨胶（已经禁用），用这样胶质药物来修补。大概吃了 6 个月，病人就可以坐起来，慢慢可以穿铁衣。前几天病人就自己跑来求诊，现在还忙他儿子作生意，作贸易，搞得蛮成功的。

有位血癌的病人，检查白血球 16 万，在○总诊断为血癌，家属不敢让他知道，烦恼万分。结果我们用了三天药，白血球就降下来，三天后出院。结果也不打个电话给我。我们用了药，也是会担心啊！到底用药对不对、有没有效……也是要思考啊！病人出院了，是不是至少也打个电话回报一下，白血球稳定了，出院了，我们也比较安心。

麻杏苡甘汤，就是麻黄汤去桂枝，加苡仁。麻黄有表散作用。苡仁可以祛湿，也可以止痛。麻黄协同苡仁是很好的止痛药。有些类型的骨刺、坐骨神经痛可以用麻黄与苡仁，再配合一些填髓补骨养血的药。

我看过一位民国前二年的老太太，现在 82 岁。大约 7 年前，她住在指南宫的山脚下，原本天天上指南宫，有一天突然坐骨神经痛不能走路，走一趟指南宫要 2 个多小时。我帮她开药，她自己计算，总共吃了 43 帖煎药，现在几乎好了。今年 3 月 28 日还去欧洲玩了 18 天旅游。82 岁还能跟团玩欧洲。我用的就是麻杏苡甘汤加一些填髓养血药。

同学提问

骨刺的用药呢？

回答

骨刺，我们也可以用这个处方去扩充，例如加入黄精、木瓜等。木瓜并不是我们吃的水果木瓜，是中药的木瓜，不同科属，比较小颗。

【吴谦注】

病者，谓一身尽痛之病也。

湿家一身尽痛，风湿亦一身尽痛，然湿家痛，则重着不能转侧；风湿痛，则轻掣不可屈伸，此痛之有别者也。

湿家发热，早暮不分微甚；风湿之热，日晡所必剧，盖以湿无来去，而风有休作，故名风湿。

原其由来，或为汗出当风，或为久伤取冷，相合而致，则麻黄杏仁薏苡甘草汤，发散风湿，可与也明矣。

「湿家一身尽痛，风湿亦一身尽痛。然湿家痛，则重着不能转侧。」湿家全身很沉重，连翻身都翻不了身。而「风湿痛，则轻掣不可屈伸」，风湿病比较不那么重着，而是关节好像被牵制着，没有办法顺利屈伸，不能顺利地伸长、弯曲，「此痛之有别者也」。

「湿家发热，早暮不分微甚」，湿家发烧早晚不分轻重。「风湿之热，日晡所必剧」，而风湿发烧，到了下午 3 点到 5 点会发烧的比较严重。

「盖以湿无来去，而风有休作，故名风湿」，所以湿家疼痛是早晚不分轻重，而风湿日晡所较严重。

【集注】

程　林曰：一身尽疼发热，风湿在表也。日晡，申时也。阳明王于申酉戌，土恶湿，今为风湿所干，当其王时，邪正相搏，则反剧也。汗也湿类，或汗出当风而成风湿者，或劳伤汗出而入冷水者，皆成风湿之病也。

魏荔彤曰：痉家非风不成，虽有寒，亦附于风；湿痹无寒不作，虽有风，亦附于寒，此一定之理也。

程林「日晡，申时也」，申时就是下午时间 3 点到 5 点。

【麻黄杏仁薏苡甘草汤方】

麻黄半两；去节汤泡　甘草一两；炙　薏苡仁半两　杏仁十枚；去皮尖，炒　

右剉麻豆大，每服四钱，水盏半，煮八分，去滓，温服，有微汗，避风。

麻黄，无汗时可以发汗。不过煎服时要热服，因为热服时，麻黄素可以兴奋交感神经，促进发汗。但是麻黄要用来利小便时要冷服。

我的老岳母，住在木栅指南宫山下，环境比较湿，有一年髋关节疼痛，不能走路。我记得她吃了 46 帖的麻杏苡甘汤就好了，一直到现在 88 岁，还每天做饭给儿子、媳妇吃。

但是有一次，我到○总医院，去看一位○棠睇先生，60 多岁，他身体疼痛，所以就吃了类固醇 20 年，造成第七椎疏松，结果就住院，只能躺着，不能站也不能坐。不知道透过什么关系，就叫我去○总看诊，他的主治医师是周○德医师。周○德医师。虽然是西医，但是对中医很有兴趣，大概也做了一些实验研究。结果我一去，病人的床头就放了一罐麻杏苡甘汤。我就问病人是不是吃了口干舌燥。

因为用麻杏苡甘汤的要件，一定要风、寒、湿的情况，才会用麻杏苡甘汤，麻黄合杏仁祛风，苡仁去痹除湿，甘早可以缓和麻黄辛散。

今天病人并没有风寒湿，而是吃类固醇吃到第七椎疏松，我们要赶紧用填精补髓的药物，例如，黄精、地黄这些填骨髓的药都来不及了，你还在用麻杏苡甘汤！

果然病人吃了口干舌燥，舌质红绛。

后来我开了药给他，他住在龙江街。他是一家公司的老板，吃了一阵子药之后，就可以坐起来，然后可以扶拐杖慢慢走路。

题外话

有一个四字的健康食品公司，生产了一种健康食品，我看它的成本大概只要几十元，因为是薏苡仁、大豆等一些便宜的食物，但是他用精美的包装，加宣传，一盒卖上万元，台湾的消费者很奇怪，越贵觉得越有效。短时间内，这位公司老板就赚了几亿元。

结果没多久，在一个吃饭的场合，有人告诉我，这家公司的老板得了肾衰竭。又没多久，又有人告诉我这家公司的老板娘得了鼻咽癌。两夫妻才 40 多岁，赚几亿元又怎样。我认为这是现世报啊！

上次提到湿病与风湿病的异同。湿家是一身疼痛，而且会重着。而风湿病也是一身疼痛，但是会游走性比较不会重着，而且偏向在肢关节，如膝关节、踝关节，会屈伸不利，甚至关节变形。

第二是发烧，湿家是早晚没有差别。而风湿病的发烧到了 3～5 点，日晡所会特别严重。

【条文】

21、风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。

前面的麻黄加术汤、麻杏苡甘汤，是身体比较壮实的人使用。如果是气虚、虚弱的人可能就不适宜。就像先前提到头痛的病人，如果是气虚病人，还在一直用表散药，刚开始是会感觉舒服一点，但是症状始终好不了。所以针对气虚、体质虚弱的病人可以加入一些补气药。

有心脏病或高血压的人，用麻杏苡甘汤、麻黄加术汤就要考量一下，因为麻黄有兴奋交感神经、扩张血管的作用。所以会影响到心脏。

「风湿、脉浮」，表示有风邪、有表证。「身重」表示有湿，头部会好像戴钢盔一样。

案例分析

有一位蔡先生，到奥地利留学，主修钢琴，为了毕业考，四天没睡觉，洗冷水头、冷水澡、又喝冰啤酒，最后又在阳台吹风，一下子口角就歪斜了。

其他只要头洗冷水，不要马上吹干，马上有些人头就重重的人。有些人全身会重到不能翻身，这表示有湿。有些人形容下午鞋子穿不下去了，其实是脚变胖了。

我们可以做一个简单的实验，干的毛巾，与沾水的毛巾，哪一个重？当然是湿的毛巾重。而且湿的水会向下流，所以身体的湿也会向下流。因此膝关节、踝关节常常会肿。

这条文的防己黄芪汤是针对体质比较虚的病人，而前面的麻黄加术汤、麻杏苡甘汤是针对比较壮实的病人。

表实证的病人：麻黄加术汤、麻杏苡甘汤。

表虚证的病人：防己黄芪汤。

【吴谦注】

脉浮，风也，身重，湿也。寒湿则脉沉，风湿则脉浮。

若浮而汗不出恶风者，为实邪，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤汗之。

浮而汗出恶风者，为虚邪，故以防己、白术以去湿，黄芪、甘草以固表，生姜、大枣以和营卫也。

辨证的重点在：汗出、不汗出。「若浮而汗不出、恶风者，为实邪，可与麻黄杏仁薏苡甘汤汗之。」「浮而汗出，恶风者，为虚邪。」不汗出是实证，用麻杏苡甘汤；汗出是虚证，用防己黄芪汤。

「故以防己、白术以去湿。」防己是利水药，作用在十二经脉，白术有燥湿作用。在仲景的时候只用白术。到了后代才区分出白术、苍术。二者都是菊科植物，苍术的燥湿效果更好。所以平胃散中用了苍术，燥湿效果很好。

「黄芪、甘草以固表」，汗出多者用黄芪，临床上治疗汗出多的处方都用到黄芪。例如，当归六黄汤、玉屏风散、归耆建中汤、黄芪建中汤等方都有黄芪，因为黄芪可以固表。在药物学上，黄芪可以「实腠理」，「实」是充实，「腠理」是体表，在皮肤层之下的组织。即然黄芪可以固表又能实腠理，所以《伤寒论》中不会用黄芪。因此大家去看病时，可以问医师：《伤寒论》中有没有用到黄芪？

第二再问为什么《伤寒论》中不会用黄芪？

有些医师，感冒也在用黄芪，实在荒唐！在《伤寒论》中，尤其太阳病，外感表证必须先用发散、表散之药物，要发汗法。如果用黄芪固表、实腠理反而发不了汗。

在阳明病，胃家实，阳明实热证更用不上黄芪，少阳病也用不上。

但是在《杂病论》就要用到黄芪了。杂病不会有传经、传变。

「生姜、大枣以和营卫」，所以现代医师开方开到最后都喜欢随便加个生姜三片、大枣三枚的。所以桂枝汤五味药，一定有生姜、大枣。仲景是很严谨的，绝对不会十七个方加在一起的。

【集注】

赵　良曰：此证风湿皆从表受之，其病在外，故脉浮汗出。凡重有肌肉痿而重者有骨痿而重者。此之身重，乃风湿在皮毛之表，故不作疼。虚其卫气，而湿着为身重，故以黄芪实卫，甘草佐之；防己去湿，白术佐之。然则风湿二邪，独无散风之药何耶？盖汗多，知其风已不留，以表虚而风出入乎其间，因之恶风尔。惟实其卫，正气壮则风自退，此不治而治者也。

尤　怡曰：风湿在表，法当从汗而解，乃汗不得发而自出，表尚未解而已虚，汗解之法，不可守矣。故不用麻黄，出之皮毛之表，而用防己，驱之肌肤之里。服后如虫行皮中及腰下如冰，皆湿下行之征也。然非耆、术、甘草，焉能使卫阳复振，而驱湿下行哉。

赵以德：「虚其卫气，而湿着为之身重，故以黄芪实卫，甘草佐之。」最近有一位牙医师，又是免疫学博士，可是他又很热爱传统医学。所以每一位去找他看牙齿的病人，他都建议病人用黄芪、红枣炖来增加免疫功能。

没有错，用黄芪、红枣煮水、炖茶来喝，是可以增加免疫功能。但是还是要看是什么状况下可以用黄芪，什么情况下不能用黄芪。我到现在还没机会遇到他。要不然我会告诉他。最近我已经接了他几位病人，吃了黄芪炖红枣以后，整个口腔都溃烂了。

在《伤寒论》中是找不到黄芪的。伤寒方 100 多个方子中，没有用到黄芪。如果是感受了风邪、寒邪，我们要把风邪、寒邪祛除出去，把根本的问题处理掉。如果不把风邪，寒邪祛除出去，就用黄芪，「温分肉、实腠理」，充实肌肉、皮肤组织的纹理，如此更不能把风邪、寒邪祛除出去。风邪、寒邪祛除不掉，这样子对吗？

很多人用补中益汤治疗感冒，这也是错误的。

「然则风湿二邪，独无散风之药何耶？盖汗多，知其风已不留，以表虚而风出入乎其间，因之恶风尔。惟实其卫，正气壮则风自退，此不治而治者也。」我们可以思考一下“玉屏风散”。玉屏风散有黄芪增强表卫功能。有防风具祛风作用。有白术健脾胃作用，脾胃壮，免疫力自然增强，与黄芪配合增加免疫力。这就也符合「惟实其卫，正气壮则风自退，此不治而治者也」。

本来防己黄芪汤是用来治疗虚性的风湿病。甚至到了第 15 章〈水气病篇〉，也是用防己黄芪汤来治疗风水。

尤怡：「服后如虫行皮中及腰下如冰」，吃了防己黄芪汤，皮肤会痒，好像虫在爬一样。这个反应要先告诉病人，病人才不会责怪医师。「皆湿下行之征也」，刚刚就提到，湿会向下走，所以「腰下如冰」，也是湿向下走。

【防己黄芪汤方】

防己一两　甘草半两　白术七钱半　黄芪一两一分；去芦　

右剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓，温服，良久再服。

喘者，加麻黄半两。胃中不和者，加芍药三分。气上冲者，加桂枝三分。下有陈寒者，加细辛三分。

服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温今微汗瘥。

防己黄芪汤在这里可以治疗风湿病，在第十五章可以治疗水气病。治疗虚证的风湿病与水气病。

因此防己黄芪汤可以用来减重，但是要辨证型。按压病人的肌肉是软棉棉的，没有弹性的，这种是虚胖型的。有黄芪实腠理，使组织更紧密，更结实，自然会瘦下来。但是如果按压肌肉很硬，很结实，用防己黄芪汤来减重没有效果。

有些有害的减重法，例如，利用麻黄素，亢奋精神，抑制食欲。强制地减重下来，一个月减 10-20 公斤。但是很可能心脏会受不了，心脏麻痹死掉，这样问题也解决了，就不必减重了。

防己会利水，所以虚胖型的、有水气的，加一点防己黄芪汤可以减重会有效，但是不可能一个月就减 10 公斤。

防己黄芪汤，有防己、黄芪、白术、甘草四味药，但是不要忘了，还有生姜、大枣，所以一共六味药。

「右剉麻豆大」，先把防己、甘草、白术、黄芪到成麻豆大小，挖五钱匕，加入生姜、大枣去煮「良久再服」隔时间长一点再服，我想大概一天吃二次吧！

防己黄芪汤，有随症加减法：「喘者，加麻黄半两」，这里会产生一个问题。在《伤寒论》中有些方子的加减法中，喘者会去麻黄。但是这里是「加麻黄」。所以会让人产生疑问！

上个礼拜天，传统医学会有一个研讨会，有一位屏东的医师谈到《伤寒论》中水饮的治疗法，提到小青龙汤加减法中「若喘，去麻黄加杏仁」。去麻黄有没有道理呢？有道理，就像西医使用的气喘喷剂，一喷，气管就扩张，但是要是一再地喷，气管再扩张，反而气接不上来。所以适可而止就好。须要扩张气管的，就加麻黄。已经用过麻黄扩张了，就不要再加麻黄，因为小青龙汤中就有麻黄了。看症状、看阶段来使用。

「胃中不和者，加芍药三分」，胃痛、肚子痛加芍药。在《伤寒论》《金匮》几乎没有例外，只要肚子痛就加芍药进去。在临床上，很多小朋友肚子痛，我会加白芍进去。不过有时我会加木香，因为我已经用了芍药甘草汤，或者小建中汤，因为这二个方子中都有芍药了。而木香治「九种心痛」，其实这里的心痛大部份是胃痛。

「气上冲者，加桂枝三分」，在仲景的伤寒方、金匮方中，只要有气上冲的，就是加桂枝。《伤寒论·太阳上篇》第 38 条「太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不可与之。」而且马上《金匮》接着会介绍奔豚病，奔豚也是有气上冲的现象，可以用桂枝加桂汤，也是加了桂枝。

苓桂术甘汤可以治疗痰饮病，在〈太阳中篇〉第 76 条「心下逆满，气上冲胸」也是有气上冲的现象，所以才会有咳嗽、喘的现象。又如，桂枝汤加厚朴杏仁就可以治喘，也是有桂枝。所以桂枝可以治气上冲，可是有降气之作用。但是气提不上来，还是可以用桂枝，有升气作用。升就是阳、降就是阴，所以桂枝有升降的作用，很妙，有调整阴阳的作用。

不过桂枝毕竟是热性药，如果病人有咽喉痛的症状，该不该加桂枝？值得考虑。一般我会加前胡，前胡也有降逆作用。有时候有气上逆、气上冲、会打嗝、呃逆，有时候我会直接用旋覆代赭石汤。

如果没有咽喉痛，而气上逆，有一个桂枝加桂汤，就是用桂枝汤又加了桂枝。

只有天然的药物才有这种特性，例如刚刚讲的麻黄，能发汗、利尿又能止痛。在化学合成药物又能发汗、又能利尿又能止痛，大概找不到。桂枝又能升、又能降，能调和阴阳，能调和荣卫，妙哉！

发烧 40 度不退，白虎汤加桂枝汤，一包服下，不久就会降下来。马上后面第四章就会介绍白虎桂枝汤。白虎桂枝汤治疗「温疟」，就是属于不明原因热。

我们治疗不明原因热有很多方子。例如，小柴胡汤治疗往来寒热，有些病人根本找不到原因反复发烧，上次提到那位○大医院病人，吃二天份的药，发烧就退了。○大医院还说要作穿刺抽胆汁，吓得他直接跑回新竹，隔几天后才回来办出院，现在一切正常了。前几天他的亲戚有人来看病，说他先后花了 60 多万元。我觉得很不公平，我们 560 元就把问题解决，他们还花了 60 多万元，太平公平了。

「下有陈寒者，加细辛三分」，肚脐以下冰冰凉凉的，或下肢冰冰凉凉就加细辛，细辛是温经散寒的药。今天有一位病人打电话，问下肢静脉曲张怎么治疗？我们可以使用当归四逆汤，其中芍药用赤芍，加牛膝下行，再加入活血化瘀药。如果是初期的效果很好，如果已经 20 年了，效果就不一定了。然后他又问：当归四逆汤为什么有细辛？因为细辛是温经散寒的药。所谓「四逆」就是四肢冰冷手脚冰冷，因此用当归补血、桂枝促进血液循环、细辛来温经散寒。

小青龙汤中也有细辛，用细辛、干姜、半夏来温散寒饮。

题外话

很多人很喜欢听广告，听电台，一听就觉得广告里的症状，怎么和自己一模一样。然后就写信去，要不然就去找广告店看，打开电台就有一堆。要注意！他们很多药品有问题！

「脚尾手尾冷吱吱。」其实用当归四逆汤就有效，尤其冻疮效果灵光。对于手脚冰冷、寒证的痛经用当归四逆汤也很有效，因为细辛也有麻醉止痛的效果。而且「不通则痛」，而当归四逆汤中也有通草在其中。

在服了防己黄芪汤之后会有皮肤痒痒的反应，所以要跟病人讲好，可能服药后头三～五天皮肤会痒痒的，否则病人会骂你。如果先跟病人讲明了，病人会认为医师很高明，连服药后的反应都知道。其实是仲景书上写的。

「服后当如虫行皮中」，妳像虫在爬一样，就是痒痒的。「从腰以下如冰」，腰以下冰冰冷冷的。「后坐被上，又以一被绕腰以下」，坐在棉被上，然后在用另一条棉被盖在腰以下，让腰以下暖和。「温令微汗痒」，暖和以后，出一点汗，病情就会改善。

现在治病为什么会治不好？现在的人吃了药就去上班、就去干活、就去消秏体力，怎么会好呢？所以感冒一拖三个月不会好。本来交代吃了桂枝汤要喝热稀饭，现在也没有照做。再者，要躺下来「温覆一时许」，盖被子休息二个小时左右，也没人照做。所以服桂枝汤好像都没有效果，因为没有遵古法去服用、护理，当然效果不好。

方剂发挥

这里的加减法，可以作为我们用药的参考。

此外如果会喘，在后面妇科，有一个竹皮大丸。在竹皮大丸的加减法中，喘可以加柏实，柏实就是柏子仁。

药物学上说「凡仁皆润」，如果气管产生了痉挛现象，气管口径会变窄，气体的出入，就会受到影响。而用柏子仁润之，润就有松弛的意思，气管的平滑肌松弛了，喘就改善。所以杏仁也是有润的作用。

当然杏仁本身的成份氰化物，就有定喘作用，不过氰化物会有一点点毒性。通常杏仁分为甜杏仁、与苦杏仁，一般食品用甜杏仁。杏仁一定要加工，药用杏仁要先泡水，然后去皮，通常用炒的，把杏仁炒成焦黄，自然炒的过程尖端会去掉。同时加热时氰化物的就会消除很多，剩下来微量的，刚好可以对延脑的呼吸咳嗽中枢有抑制镇静的作用。

而还有一味药——地龙，也就是蚯蚓，蚯蚓身上有黏液黏黏的，就能够让气管平滑肌润滑、松弛。它还可以治疗心脏病。因为你一紧张痉挛、纠在一起就会松弛掉，因为蚯蚓黏黏的，有滑动作用，所以它也可以治疗结石症，也是透过地龙松弛平滑肌的作用，使石头不会卡住。

而结石症还可以借助鸡内金的化石，冬葵子、滑石的滑动，借助木香推动的力量，石头就排出来了。

三芝乡叶郭○梅女士，肾结石很痛，我用了药一星期，马上症状改善。她在乡子里大肆宣扬，结果村子来了很多人，这个村子都姓「华」，大概至少有 50 多人。

防己黄芪汤在这章可以治疗风湿病，在第 15 章〈水气病〉可以治疗水气病。所以也可以治疗水肿，特别是虚证的、脸色苍白，动不动汗出得很厉害，一定会特有效果。

另外在第 15 章〈水气病〉中有一个防己茯苓汤，它与防己黄芪汤只差了二味药。

通常治疗湿，必须要有燥湿药，所以防己黄芪汤有白术，白术可以燥湿，仲景的时代还没有区分苍术与白术。

去年有一位尿毒病人，我们用药给他，他的 BUN、Cr 指数始终都很稳定，大概 BUN 是 50 几，Cr 值在 4～5 之间。有一次他主诉常常会感冒，一感冒 BUN、Cr 就升高，所以我改变了处方，用了防己黄芪汤。

结果防己黄芪汤一吃，他就肚子痛。于是我加了芍药甘草汤进去，还是肚子痛。停药以后，肚子就不痛了。所以就停用了，回去用济生肾气丸与猪苓汤。我一直在思考这个问题。

在药物学文献上，防己有二种，木防己与汉防己。二者是不同科，木防己是防己科，而汉防己是萝摩科。就像五加科一样，有南五加与北五加，南五加是五加科，而北五加是萝摩科，萝摩科有小毒，如果累积到一定剂量，就会有中毒反应。所以我有点怀疑，药厂的防己是不是用了萝摩科的防己，而使得有些病人有不舒服。

这位病人前二天还有来。

而防己黄芪汤中的防己，应该要用木防己，因为在第 13 章〈痰饮篇〉仲景有一个处方叫「木防己汤」，方中就是用木防己。

案例分析

这位病人的太太，是眼睛的问题，几乎快看不到了。西医看了很多年，最近报告是虹彩炎。

我们用仲景方治疗虹彩炎，效果非常好，速度快的，一个星期就好了 7、8 成，用小柴胡汤加竹叶石膏汤，加木贼草、菊花、茺蔚子、蝉蜕、川芎。加川芎可以扩张血管，让眼睛充血的部位血循变好。用蝉蜕作是把翳膜去除。

案例分析

去年有一个江小姐，久婚不孕，又有带下分泌。于是我用加味逍遥散、当归芍药散，加了蛇床子。结果她说闻到药味就想吐，然后舌头会麻麻的。我一直去分析，加味逍遥散、当归芍药散与丹参、香附这些药应该不会有这些反应。所以我就拿外面药局拿一瓶蛇床子，一打开，果然有一股难闻的味道，我挖一小瓢在舌头上，果然麻麻的。

其实蛇床子，在中国医药学院有作过研究报告，单用一味蛇床子，对于妇科阴部搔痒、白带分泌、子宫颈糜烂，都会发生作用，而且效果非常好，可以内服、也可以外洗。

结果吃了蛇床子居然有这种反应，我已经用了许多年，都没有人有这些反应。

【条文】

22、风湿相搏，一身尽疼痛，法当从汗而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。

第 22、23 条在《伤寒论》有出现过。

「风湿相搏」。也有些资料是「风湿相搏」。「一身尽疼痛」，刚才第 14 条就提到风湿病会一身尽疼。「法当汗出而解」，应当用汗法，适当出汗。「值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？」这位医师判断的没错，要用汗法，但是发汗后，病还是没有好，为什么呢？「盖发其汗，汗大出者但风气去，湿气在，是故不愈也。」而且还有可能造成虚证，所以病不会好，甚至更虚弱了。

「若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。」发汗要适到好处，微微似欲汗出。像桂枝汤一样，「偏身漐漐，微似有汗」，触摸皮肤湿湿的，好像有汗的样子，而不是出汗一直流。出汗一直流的话反而消秏气力。要恰到好处，摸起来湿润的感觉，这样才能「风湿俱去也」。

在桂枝汤那里也提到，「偏身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。」如果流汗流太多的话，会影响到抵抗力。

有些气喘的小朋友，吃了西药，睡觉的时候，整个头都是湿的，好像刚游完泳，甚至全身衣服是湿的。

其实急性肺炎，我们可以用麻杏甘石汤，加鱼腥草，虚证可再加粉光参，效果灵光。在儿科学中，用麻杏甘石汤加细茶，称为五虎汤，可以治疗突然发生的气喘，因为其中有石膏，有白虎汤的精神，所以称为五虎汤，治疗突然性的气喘，相当灵光。所谓急则治其标，先让病情稳定下来。

【吴谦注】

风湿相搏，一身尽痛，法当从汗而解，而汗亦不可失其宜也。

值雨霪湿盛之时，若发其汗使大出，亦不能愈，以风气去，湿气在，故不愈。

然治风湿者，必俟其天气晴明发其汗，使微微似欲汗出者，则风湿皆去，病斯愈矣。

「法当从汗而解，而汗亦不可失其宜也」，「不可失其宜」包括了太过不及。发汗太过或者没能把风湿排出去，都是「失其宜」。

「值雨霪湿盛之时，若发其汗使大出，亦不能愈，以风气去，湿气去，故不愈。」像有些地方，始终都是雾茫茫的，例如伦敦，又称为「雾都」，又例如，八里、石门、金山、贡寮，这些沿海地方的居民，因为要跟海接触，靠海讨生，所以膝关节出现风湿关节的机率特别多。

【集注】

徐　彬曰：此言风湿当汗解，而不可过也。谓风湿相搏疼痛，原当汗解，值天阴雨，则湿更甚，可汗无疑。而不愈何故？盖风性急可骤驱，湿性滞当渐解，汗大出则骤，风去而湿不去，故不愈。若发之微，则出之缓，缓则风湿俱去矣。然则湿在人身，黏滞难去，骤汗且不可，而况骤下乎？故前章曰下之死，此但云不愈，见用法不当，而非误下比也。

徐忠可：「然则湿在人身，黏滞难去，骤汗且不可，而况骤下乎？故前章曰下之死」，指前面第 19 条条文。

【条文】

23、伤寒八、九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂枝加白术汤主之。

「伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦」，我们一再强调，风湿病一定会身体疼痛。如果不疼痛就不是风湿病。第二是会发烧。第三是肤色没有光泽，暗暗的。

「不能自转侧」，头重、身重，身体不能自己转动，连翻身都不能翻身，那就是有湿，要加入白术、附子来温经燥湿。

「不呕不渴」表示肠胃功能良好，只要不要乱治，不会变成坏病。我时常讲到，现代的医师除了没把你的病治法，还会多赠送好几种病给你。有些人好好的进去，平躺着出来。前几天不是有个报导，权贵家族住进去，但是出不来。贫贱家庭想住进去，但是住不进去。

「脉浮虚而涩者」，浮表示有风邪，涩可能表示血少气滞、可能有贫血或者是心血管循环有问题。涩表示不流利，可能是湿阻碍了血液循环。「桂枝附子汤主之」，用桂枝附子汤来治疗。条文到此是第一段。

「脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之」「若大便坚，小便自利者，去桂枝加白术汤主之」，是桂枝附子汤去桂枝加白术，在后面方解就称为「白术附子汤」。

这里的桂枝附子汤与〈太阳上篇〉第 36 条的桂枝去芍药加附子汤一样。在〈太阳上篇〉第 36 条「太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者，去芍药方中加附子汤主之。」组成药物一样，但是在太阳病治疗「脉促胸满，微恶寒」，在这里治疗风湿病。一模一样的药物组成但是治不同病。只是太阳病那条文炮附子一枚，而这里风湿病用炮附子三枚。只是差了二枚炮附子，一个治「太阳病脉促胸满，微恶寒」，而一个治风湿相搏。所以怎么可以把十七个方合在一起开。我们不要讲那个医院那个医师，开了川芎茶调散，又开防风通圣散，又开葛根芩连汤，又开桂枝汤，又开荆防败毒散开了 5、6 个方在一起。也是学院毕业的，令人痛心。

补充

11 月 2 日在国际会议中心，有一个中日传统医学交流会议，我们台湾第一场专题演讲是「直肠输液治疗出血性脑中风病人」，我问了几个问题，他都避而不答。他最后回答：「病人还活着，但是半身不遂」。

日本人的演讲「糖尿病引起神经障碍」，日本人一直用牛车肾气丸，我本来想发问修理他们，其他的道长劝我远来是客，不要修理他们。其实当归四逆汤最有效，以后如果遇到糖尿病引起神经障碍，脚会麻、会痛、传导有问题，甚至脚趾变黑都可以用当归四逆汤加减。

同学发问

能不能用肾气九加补中益气汤？

回答

有些症状也是可以这样用，但是我很少这样用。我不太用李东垣的方子，补中益气汤是东垣的方子，因为早期黄芪很贵，党参、人参也很贵，柴胡也不便宜，补中益气汤一帖都要二、三百元，我很少用。

【吴谦注】

此承上条详申脉证，以明其治也。

谓此风湿之病，虽得之伤寒八、九日，而不呕不渴，是无伤寒里病之证也。

脉浮虚涩，是无伤寒表病之脉也。

脉浮虚，表虚风也。涩者，湿也。身体烦疼，风也。不能转侧，湿也。乃风湿相搏之身体疼痛，非伤寒骨节疼痛也。与桂枝附子汤温散其风湿，从表而解也。

若脉浮实者，则又当以麻黄加术汤，大发其风湿也。

如其人有是证，虽大便鞭，小便自利，而不议下者，以其非邪热入里之鞭，乃风燥湿去之鞭。故仍以桂枝附子汤。去桂枝者，以大便坚，小便自利，不欲其发汗，再夺津液也。加白术者，以身重着湿在肌分，用以佐附子逐水气于皮中也。

「此承上条详申脉证」，这条是承第 22 条来提出脉象。一般风湿病会出现浮软脉，因为软脉就是有湿的意思。但是这条是「浮虚而涩」，所以应该也有血液循环的障碍。

「而不呕不渴，是无伤寒里病之证也。」表示没有肠胃功能的毛病。

「脉浮虚涩，是无伤寒表病之脉也」，因为太阳中风脉浮缓，太阳伤寒脉浮紧，所以不是伤寒表病。

「涩者，湿也」，涩脉一般而言不代表湿。但是可以这样想，因为涩脉是血液循环受到了影响，不能把沉淀在血管里的湿邪代谢掉。

「乃风湿相搏之身体疼痛，非伤寒骨节疼痛也」，不是〈太阳病中篇〉「太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧，名为伤寒。」「太阳伤寒，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘，麻黄汤主之。」在〈太阳中篇〉的第一条、第二条都提到身疼腰痛、骨节疼痛的症状。风湿的身疼痛与太阳伤寒是不同的。

「与桂枝附子汤温散其风湿」，这条的桂枝附子汤，是桂枝汤去芍药，再加附子。透过桂枝汤「从表而解也」。

不过这里的桂枝附子汤与《伤寒论》第 19 条的桂枝加附子汤，只差异了一味芍药。〈太阳上篇〉第 19 条「太阳病，发汗、遂漏不止，其人恶风、小便难，四肢微急，难以屈伸，桂枝加附子汤主之。」用桂枝调和荣卫，用附子强心止汗。因为再严重下去，会有汗多亡阳的现象。

而且桂枝汤的桂枝是三两，这里的桂枝是四两，有重用桂枝，来扩张血管，来祛除风邪。

在仲景方中用附子用最多的，就是这个方子，用炮附子三枚。而在《伤寒论·少阴篇》有一个附子汤，用生附子二枚。虽然在数目上是三枚比较多，但是生附子的作用比炮附子强烈。而四逆汤用一枚生附子，真武汤用一枚熟附子。所以就整个伤寒、金匮方，附子用最重、数量最多的是这个方——桂枝附子汤。而附子来温寒止痛，重用桂枝来祛风邪。

这条「若大便坚，小便自利」去桂枝而加了白术，照道理白术有燥湿作用，现在大便鞭还用白术，这样子合不合适？临床上，如果病人的大便已经很硬，我会尽量避免有苍术、白术的用药，我会加柏子仁、大腹皮、神曲、枳壳、厚朴。厚朴与枳实就有承气汤的架构。

「去桂枝者，以大便坚，小便自利，不欲其发汗，再夺津液也。加白术者，以身重着湿在肌分，用以佐附子逐水气于皮中。」这种观察可以肯定，因为有水气的病人，由外观望诊，就可以发现浮肿现象，显然就是水份渗透到皮下，使得皮肤有肿胀的情况，所以用白术让沉淀在皮下的水份吸收掉，而不会影响到大肠的排泄。

「乃风湿相搏之身体疼痛，非伤寒骨节疼痛也。」区别风湿相搏与伤寒骨节疼痛。

「与桂枝附子汤温散其风湿，从表而解也。若脉浮实者，则又当以麻黄加术汤，大发其风湿也。」桂枝附子汤与麻黄加术汤比对。麻黄加术汤是脉浮实，而这条桂枝附子汤是「脉浮虚而涩者」，涩脉是血少气不足，推动的力量不足，所以用桂枝、附子兴奋动脉血管。

有时候「湿流经络」，湿邪渗透到经络，可以用白术佐附子。

【集注】

程　林曰：风淫所胜，则身烦疼，湿淫所胜，则身体难转侧，风湿相搏于营卫之间，不干于里，故不呕不渴也。脉浮为风，涩为湿，以其脉近于虚，故用桂枝附子汤温经以散风湿。小便利者，大便必鞭，桂枝近于解肌，恐大汗故去之；白术能去肌湿，不妨乎内，故加之。凡方后有如虫、如醉、如冒等状者，皆药势将行使然。

周扬俊曰：伤寒至八、九日，亦云久矣。既不传经，复不入腑者，因风湿持之也。所现外证烦疼者，风也。不能转侧者，湿也。不呕不渴者，无里证也。其脉浮虚而涩，正与相应。然后知风湿之邪，在肌肉而不在筋节，故以桂枝表之。不发热为阳气素虚，故以附子逐湿，两相绾合，自不能留矣。

程林「凡方后有如虫、如醉、如冒等状者，皆药势将行使然」，这是使用白术附子汤所产生的药效反应。这边是身如虫在皮中状。

而在后面〈寒疝篇〉治疗寒疝有一个乌头桂枝汤，服药后会昏冒，如醉。会有虫行皮中状，腰以下冷如冰，只是这样病人就紧张了，何况会昏冒、如醉状，这就准备打官司了。万一法院一检验，乌头本来就有毒性了，那就跳到黄河也洗不清了。

所以这几年来，我逐渐不用有毒的药物。至于矿石类重金属的药物，也减少使用了，因为用多了难免造成沉淀累积。我们要小心谨慎一点。

【桂枝附子汤方】

桂枝四两；去皮　附子三枚；炮，去皮，破八片　甘草二两；炙　生姜三两；切　大枣十二枚；擘　

右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服

【白术附子汤方】

白术二两；　附子一枚半；炮，去皮　甘草一两；炙　生姜一两半；切　大枣六枚；擘　

右五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。

一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳！

桂枝附子汤就是桂枝汤去芍药，再加炮附子三枚。所以也是五味药。

而白术附子汤就是以桂枝附子汤去桂枝，再加白术。其中如果单用白术加附子，称为术附汤，治疗风湿关节很有效。我百思不解，现代的医师为什么要开一大箩筐的药？

「右五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服」，用 900cc 水煮成 300cc，去滓，分三次服用，也就是一次大约 100cc。

「一服觉身痹，半日许再服，三服都尽。」服了一帖，全身好像触电一样，有些人就会害怕，是不是中毒？「三服都尽，其人如冒状，勿怪。」「如冒状」就是头昏昏重重的，好像要昏过去了。「勿怪」，不要紧张，「即是术附并中皮中，逐水气未得除故耳！」所以要先跟病人声明。

在后面的章节〈第十章腹满、寒疝、宿食〉，有一个乌头桂枝汤，服用后会「其知者如醉状，得吐者为中病」服了汤会像酒醉一样，然后会吐，有这种反应的才有效，才是「中病」。有些病人，再怎么解释也没用。

临床上，有些痛风的病人，我们用了药之后，前三天觉得更痛，我们要事先告诉病人，这是好现象，有反应。

桂枝附子汤与白术附子汤治疗风湿病很有效，接着条文还有一个甘草附子汤。其实白术与附子二味药合起来就很好用。再加大枣、生姜来调和营卫，意思是治病重要，兼顾肠胃更重要。

仲景的方子，随时都在注重肠胃，没有把病完全治好也就算了，不要又多送病人更多后遗症。

补充

热性病，体温升高，造成了脑炎、乙型脑炎……很多脑性病变。在〈阳明病篇〉也好，《温病条辨》也好，大概都会造成神智不清楚，我们提供了几个字。就可以判断出是不是与脑炎有关系。

第一，神智不清楚，就是神昏，意识不清楚就乱讲话，乱讲话就像舌头不灵活、打结。而因为体温升高，会影响到神经，使神经传导发生问题，所以手脚反而冰冷，大家可以发现，越高烧，四肢越冰冷，几乎没有例外，大家可以观察看看！

另外在男性、男童，他还多了一个症状，男性会出现囊缩，睾九会缩起来。

西医一定要作脊髓穿刺，来确定有没有脑炎，脑膜炎这一些问题，而且要三、五天的化验才有结论。我们只要根据「神昏」「谵语」「肢厥」「舌蹇」与「囊缩」，大概 30 秒就可以判断出来。「舌蹇」就是舌头僵硬、舌头打结了，话讲不清楚了。这些是老祖宗留下来，非常宝贵的经验。

就像诊断尿道感染、膀胱发炎。我们由头看下来，口会很干、舌头红绛，下腹闷胀痛，小便灼热、刺痛感、小便颜色短赤，小便少而且红红的，而且小便频数，一直想去尿、一直想尿。这些症状问下来，也不用去作细菌培养。细菌培养最快也要 24 小时，正常是 3 天。我们只要用猪苓汤，如果是感冒引起的加导赤散，一吃药，说不定就好了。可能连细菌培养的结果都还没作出来，我们就把问题解决了。

如果真的已经演变成脑炎、脑膜炎，发高热我们可以用白虎汤、白虎加参汤，是属于阳明经病。如果又有便秘，就属于阳明腑病，要用承气汤系列，其中调胃承气汤变出凉膈散，再变化出防风通圣散，再变化出祛风至宝丹。

到了《温病条辨》方子更多，有清空汤、安宫牛黄丸、紫雪丹，不过这里面都有一些贵重药物，例如羚羊、犀牛、牛黄、麝香等。

我一直认为，为什么要让疾病演变到那么严重才来用药呢？如果在疾病很轻微的时候就控制住的话，就不可能演变到这种病变。所以你看，仲景方中有没有用羚羊、犀角、牛黄、麝香呢？根本就没有，几乎都是便宜的药，没有贵重的药。

白虎汤四味药全部都是便宜药，麻黄汤、桂枝汤也都很便宜。老祖宗的方子可以经过 1000、2000 年经验累积。

大陆大概在十几年前，他们也深深感受到，医学院毕业的医师，都要借助现代仪器检查，有了数据才能诊断出什么病的话，那学中医就学成四不像了。他们的中医医院也有洗肾机、心电图，任何尖端仪器都有。所以老一辈的中医师，就很忧心。所以就发起「师带徒」的教学，一位老医师带 2～4 个徒弟，而且这些徒弟几乎都是医学院中医系毕业的，来恢复老一辈的中医辨证论治方法。

我觉得我们台湾的中医教育也应该学习这种方法。

尤其是台湾的方剂教得很差，有的老师连方剂的创方者，创方的思想，都不懂，方剂的演变也不懂。我介绍方剂一定会先介绍创方者，与他的主要学术思想，然后介绍方剂间的演变。

例如，刚刚提到的调胃承气汤变化出凉膈散，凉膈散变化出防风通圣散，再变化出双解散，再变出祛风至宝丹。

又例如，白虎汤加人参变成白虎加人参汤。白虎加参汤去掉知母，加竹叶、麦门冬与半夏，就变成竹叶石膏汤。竹叶石膏汤去石膏、竹叶，加大枣就变成麦门冬汤。

因为每一位医家，有他自己的思想，有他用药的习惯。如果可以掌握创方者的思想，了解他的用药习惯，你自己临床用药起来就会很灵光。

我相信我用一、二年，毫不保留，把自己的临床经验告诉大家，大家就会运用。就像有位○雅惠女士，原本她家的二个小男生，经常到医院，她到医院自己也出状况，因为她一担心，自己就会昏倒。

但自从她上了我们的课程以后，最近她来找我，她说：「现在小问题，她自己会处理了。」现在几乎都不用看医师了。我的目的就是这样，让大家自己会用药，不要大小病都来找我看。我现在累坏了，每天晚诊都要搞到半夜 1～2 点。早上诊都要看到下午 3、4 点。

我到台中的中特班上课，主要也是要教老祖宗的辨证论治。我们把证、症状掌握住以后，要用什么方剂、什么药，其实就比较简单了。

就拿《金匮》中的〈风湿病篇〉其实就这几个简单的方子。

有一位朱俊○先生，23 年次，西医 X 光检查，他的骨头像洒了芝麻粒一样，密密麻麻的空隙，就是骨质疏松，还有退化性关节炎，又长骨刺，这在西医只有开刀一途。他去年 7 月来诊，9 月又复诊一次，以后就自己在杨梅配药。药钱便宜得不得了，用四妙散加芍药甘草汤、加骨碎补、续断、加没药，延胡索，一路吃下来，骨刺与退化性关节炎不开刀了，居然连灰指甲都好了。二、三种，结果吃一个方子就好了。

有一位病人灰指甲，在台北○○医院吃抗霉菌的药，结果副作用很大，变成很严重的肝病，就转到○OOO 医院，住了十天医院，作组织切片、作各项检查，没什么用。我们给他二个星期的药，他就好了，完全正常了。

灰指甲，我们用苦参子磨成粉去贴，疗效很高。连鸡眼都会有效。用苦参子调白醋，涂在灰指甲或鸡眼上，用胶布贴起来，贴个几次就可以了。不要吃西药抗霉菌药，破坏肝。

在所有豆科植物中有二种药物最苦，一个是苦参子、另一个是山豆根，这二个都是豆科植物。尤其是苦参子的外膜如果咬破了，苦的不得了，连胆汁都会吐出来。但是很奇怪，一样是豆科植物，甘草、黄芪、葛根却是甜的。

指沟炎，一般是用凤仙花，捣一捣去敷就有效。所以凤仙花又叫「指甲花」。

苦参子又名「鸦胆子」，有抗细菌病毒作用，在药物学上可以治赤白痢。以前的人会用龙眼干把苦参子包起来、吞下去，因为不小心咬破会苦的不得了。