金匮要略第九讲
前言
第五章提到「中风、历节病」。
在《伤寒论》也有中风，但是《伤寒论》的中风与《金匮要略》里的中风是风马牛不相及、完全不一样的。《伤寒论》的中风是「中于风邪」。这里的中风才是真正的脑中风，真正的脑卒中症候群，真正会造成半身不遂、口眼㖞邪的中风。所以同一个名称，但是是二种截然不同的疾病。
西医一看到《伤寒论》「太阳病、发热汗出恶风，脉缓者，名为中风」，就批评说，原来中医的中风是发热汗出恶风。其实是他们没有读到《金匮要略》的中风，第一个条文就明确地告诉我们「夫中风之为病，当半身不遂」。
中风、历节病脉证并治第五
【条文】
1、夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然。
开宗明义，第一条就讲「当半身不遂」。这是真正的脑卒中症候群。
而「或但臂不遂者，此为痹」，有的人只是手举不起来，手摸不到头发、摸不到肩膀、摸不到膏肓，有时候连穿衣服都不能穿，不论左手、右手，「但臂不举」这种不是中风，而是神经痛，「此为痹」，痹就是神经痛，痛到举不起来。有些不能自己穿衣服。有些肩膀垂下来的，肱骨与肩胛窝脱落。这些是「但臂不举，此为痹」。
最近有一位 80 多岁的老先生，是一位学士后中医张伯华学长介绍来的，是他的长辈。老先生的手臂不知道要放哪里好，这样放也不舒服，那样放也不对。结果吃了一个礼拜的药就好了。老先生觉得很奇怪，之前看了那么多医师，打针吃药、复健都没有用。我就是用了《金匮要略》的黄芪五物汤，后面条文就提到，是治疗血痹病的。一般而言黄芪五物汤都要吃一阵子，不过这位先生吃一个礼拜就好了。
所以这里的「中风」是真正的脑卒中、脑中风，会有半身不遂的症状。而「痹」只是神经痛，只会「但臂不遂」，手举不起来。
有些人高血压就整天紧张的很，怕脑中风。其实低血压也会中风。因为脑中风有两种型态，一种是血管阻塞、栓塞，一种是出血型。栓塞型的占六～七成。而出血型约三～四成。
出血型血管破裂了，所以要修补。而栓塞型的要化瘀，把阻塞处通畅，所以
丹参、川七、抵当汤、桃核承气汤会使用到。原则上出血型与栓塞型治疗方向不一样。
题外话
有一位在○○堂学灵疗的，听到我的录音带用仲景方治疗，他就从中学习，他妈妈头痛了 20 多年，用录音带里提过的柴胡桂枝汤加减，结果就痊愈了、又有一个人车祸，大小便没感觉，我告诉他用桃核承气汤，结果一吃不得了啦，大小便有感觉了。仲景方真是灵光。
方剂发挥
上周有一位病人，他的手臂麻麻的，他自己问：「是不是要脑中风了？是不是该吃九味羌活汤？」我告诉他：「不对症」
九味羌活汤是张洁古的方子，方中有九味药，大部份是风药。如果都快脑中风了，还吃这么多的风药，反而更糟糕。因为太多的风药会耗气、伤津、耗血。九味羌活汤中唯一只有一味地黄属于滋阴药。也就是张洁古认为用一味地黄来制衡其他的风药。不过这个方子不适合这位病人。
我告诉他：「你可能记错方子了，不是九味羌活汤，应该是羌活愈风汤。」羌活愈风汤有三十多味药，是以十全大补汤为基础，方中有提到：如果年过 40 岁以上，大姆指与食指出现麻麻的时候，就要注意了，可能二、三年后会有脑中风的可能。所以这位病人把方子记错了，应该是羌活愈风汤，而不是九味羌活汤。
不过在这章中风病，仲景并没有出方子。你可以先翻一翻找找看，没有出方子。下一段的「历节病」才有出治疗方子。
不过中风的治疗原则，破裂的要先修补，栓塞的要活血化瘀。病程久一些的大部份用活血化瘀，而久病必虚，有时候必须用补法。
当然也要看病位层次，分成络、经、府、藏，四个层次。这第 2 条条文马上提到。
「脉微而数，中风使然」，脉象比较没力，次数快一点。「三部无力，按之且小，似有似无，微脉可考」，微脉是三部无力，而且似有似无。
脑中风当然是大脑神经系统的疾病，很多原因会造成，心血管的原因、糖尿病、高血压……原因都会造成脑中风。不过昨天有一位病人没有高血压、没有其他毛病、也不喝酒，居然也中风了。最近发现很多病人是太累了。有一位许阳○先生，大陆旅游回来就中风了。最近也发现很多病人，大陆旅游回来就发生状况，应该是太累了，气候气温变化又很大。
【吴谦注】
风病，《内经》论之详矣，
但往往与痹合论，后人惑之，故仲景复言之曰：「风之为病，当半身不遂」即经所谓偏枯也，或但两臂不遂者，非中风也，即痹病也。
盖痹为阴病，脉多沉涩，风为阳病，脉多浮缓，今脉微而数，中风使然。
其脉微者，正气虚也，数者，邪气胜也。
故病中风之人，因虚而召风者，未有不见微弱之脉者也；因热而生风者，未有不见数急之脉者也。
「风病，内经论之详矣，但往往与痹合论」《内经》已有讲到中风，但是往往与神经痛合论。所以后世研究的人容易迷惑。所以仲景在此特别提出来「风之为病，当半身不遂。」也就是《内经》说的「偏枯」，一侧的手足发生了障碍。有时又称「偏瘫」。
而「或但两臂不遂者，非中风也，即痹病也」，只有手臂举不起来，不是中风，而是神经痛。
「盖痹为阴病，脉多沉涩」痹病的脉象会沉而不流利。「风为阳病，脉多浮缓。今脉微而数，中风使然」，浮缓脉应该是中于风邪，属太阳病中风的脉象。而脑中风是脉微而数。
「其脉微者，正气虚也」，脉微是三部无力，表示正气虚，身体的抵抗力不够。「数者，邪气胜也」，正气虚，又遭遇邪气盛，所以可能因此而诱发中风。
中风不是偶然，虽然好像突然间发生的，但绝对不是偶然的，一定有一个因素。例如，容易激动，很劳累的人。
有些人也没糖尿病、也没高血压、也没喝酒，也得了脑中风，这类病人大概是太忙、太累了，几天没睡觉了。有的人是情绪引起的。我曾到师大附近的○城街看一位唐老先生。他中风那一年是 69 岁，他那天中午喝酒，但是没有喝烈酒，只是喝啤酒。我发现他最主要是生气，情绪问题。他儿子不争气，一天到晚骑摩托车乱跑，一天到晚惹事。所以他生闷气喝酒，就倒下去了。送到○大医院住院 22 天没有改善。他是脑出血，潜意识里会用拳头敲自己脑袋，我想大概是脑袋里不舒服吧。
在临床上，阻塞型的脑中风比较多，阻碍型的一般都是渐渐形成阻塞，不知不觉地有一天就倒下去。就像刚刚提到的大指、次指麻的，大概二、三年后会阻塞。而出血型的中风比例比较少。
【集注】
沈明宗曰：此分中风与痹也。风之为病，非伤于卫，即侵于荣，故当半身不遂
谓半身之气伤而不用也。
若但臂不遂，此为痹；痹者，闭也，谓一节之气，闭而不仁也。
于是诊之于脉，必微而数；微者，阳之微也；数者，风之数也，此中风使然，谓风乘虚入，而后使半身不遂也。
【条文】
2、寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤。
浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，
邪气反缓，正气即急，正气引邪，㖞僻不遂
邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜。
邪入于府，即不识人；邪入于藏，舌则难言，口吐涎。
【吴谦按】
「寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤，」此五句与本条文义不属，当在后条之首。
后条「寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚；荣缓则为亡血，卫缓则为中风；邪气中经。」此六句亦与本条文义不属，当在此条之首，文气相属，必是错简。
其中有「浮者血虚」一句，必是衍文。
浮则为虚，寒虚相搏，二「虚」字当是「风」字，是传写之讹。
第 2 条条文是很重要的辨证依据。把中风分成四个层级。
「浮者血虚，络脉空虚；贼邪不泻或左或右」所以中风不一定在左在右。「邪气反缓，正气即急」，邪气所在处，会没有力气、松弛，而正气足的健康则相对的较紧张。我们观察中风的人，有些脸部是歪一边的，会歪一边一定是一边紧张一边松弛。正常要两侧维持平衡，也不紧张、也不松弛。
而中邪气的一侧松弛了，就被健康侧紧张侧拉过去，所以就歪一边了。这时候可以用针灸，一般中风扎针要先扎健侧。
最近在南○街○○堂，有人一扎扎 60 多针，这个医师 60 多岁，切脉开方要好几仟元、上万元，造孽啊。
其实扎针扎越少的越高明，扎得对，一针下去就可以了。
「正气引邪，㖞僻不遂」，一边有力气、一边没力气造成半身不遂了。
案例补充
这边提到中风的人会颜面歪斜。在临床上，颜面神经麻痹的人也会颜面、口角歪斜。也是颜面一边有力气一边没力气。健康侧会把没力气的那边拉过去，这
就叫「正气引邪」，嘴巴就歪掉。
在药物学中要用鳝鱼的血涂，鳝鱼的血就像蛋白一样，涂了以后会有收缩紧绷感。
这类一边有力气、一边没力气，口角㖞斜的用药，我发现不论是颜面神经麻痹、三叉神经麻痹，我看过不到一岁的小朋友就颜面神经麻痹，口角歪掉了。他是因为 4 月 4 日那天吃了三天的西药感冒药，口角就歪掉了。
另外有一位张姓小婴儿是因为中耳炎引发口角歪斜。这两位都不到一岁。
有一位陈○蓁小姐，不到三岁，口角就歪斜，在○○医院用针灸加电针治了三个多月，没有效果。我们用小柴胡汤一吃，就好了。
有一位 80 多岁老先生，是金石专家，刻篆刻图章的。也是口角歪斜，在○○医院也是看了三个多月，也是有用针灸加电针三个多月，没有效。我也是用小柴胡汤加减，服药一周就好了。通常用小柴胡汤加秦艽，秦艽是龙胆草科，入肝经，肝主筋，秦艽有松弛放松肌肉的作用。另外用钩藤钩，茜草科植物，有松弛作用化瘀作用。
另外引药上升，加桔梗。再加荷叶也有上行作用，荷叶也有化瘀作用。另外可以用丹参、川七活血化瘀。当然可以配合扎针，太灵光了，只有亲身经历才能体会。对中医就越发着迷。
那位林先生，一个星期就看好了，太感动了，老先生就亲自刻了一枚寿山石的印章给我。刻完了以后，他又感觉不够诚意，又亲手缝了一个印章的袋子给我不过很可惜，这板图章我还没用过。
我的口袋里有一枚用了 30 几年的图章，印边都磨损了。一直放在我口袋里免得被人家卖掉了。这是民国 55 年的图章。另外会放一把小刀片，可以拆信切水果，很多用途。另外带一盒万金油或保心安油，随时可以用到。还有一枚缝衣针，这针从民国 52、53 年，我从马祖当兵退伍就跟着我到现在。本来还有一枝钢笔，也是民国 50 几年跟着我，不过在计程车上掉了，好在没有哭，但是心里，很难过，毕竟跟我几十年，南北征战，而且打了很多胜仗。反而人家送我 51 型的金笔，我舍不得用。我现在用的笔都是人家不要写的，我捡起来写，反而写得出字就好了。用钢笔的用意就是一-写字比较有神，比较能够写出神韵。
「邪在于络，肌肤不仁」，肌肤麻木了，捏他没有感觉。「邪在于经，即重不胜」重着感，很沉重感，甚至连走路都走不动，脚都举不起来很笨重。这是更深一层。
「邪入于府，即不识人」，意识中枢已经受伤了，问他张三李四都认不得了，或许潜意识还记得，但是已经叫不出名字了。我 74 年去浦城街看一位唐姓老年人，有高血压病史，中风以后都是女儿、女婿在照顾，儿子外面惹是生非，乱花钱。所以生女儿还是比较好。唐先生中风送到○大医院住院 22 天，昏迷了 22 天
都是女婿出钱。出院回家，睡在地下室床舖上，手捂着头，因为脑室有瘀血会痛。正好他女婿朋友在学针灸，我告诉他在几个穴道下针，然后用桃核承气汤化瘀加丹参、川七、远志、菖蒲。吃了大概一个礼拜，唐先生就醒过来，慢慢地有意识，慢慢地会坐起来，过了几个月会活动，自己可以上洗手间。但是有二个问题始终没改善，一个是语言中枢被破坏了，所以不会讲话，已经 5、6 年。第二是，明明东西摆在这里，他没有办法直接拿到，方向感有问题。不过至少日常一些事可以自理。
「邪入于藏，舌则难言，口吐涎」，舌瘖难言，可能语言中枢发生了障碍。有些人可能舌头都伸不出来，有些会舌头偏歪，有些舌头会颤抖，有些舌头还往内卷缩。有些中风的人嘴角整天流口水，这是功能失常了，口水异常失泌。有人中风 5 年，整天流口水，我们用甘草干姜汤、或理中汤、或四逆汤，口水就不流了。我们有很多病例。用甘草干姜汤最简单，只有二味药。甘草、干姜加附子就变成四逆汤。甘草、干姜加人参、白术就变成理中汤。
这个思想是由《金匮要略》第四章的「肺中冷」证，我把它运用过来的。所以我们用甘草干姜汤、理中汤、四逆汤来治疗口水太多、流口水，效果不错。
对于「舌则难言」有二个处方可以使用，一个是刘河间的地黄饮子，根据桂附八味丸变出来的处方，他认为足少阴肾经的经络，连接到舌根，所以用通肾气的方法来改善语言中枢的障碍。事实上，不论用什么方子，通窍的药一定要用，例如，远志、菖蒲。如果贵重一点的用麝香，但是麝香很贵，不是一般人支付的起。
「舌则难言」，这症状比较麻烦，要恢复到咬字很清楚、发音很正常，这有难度。但是大多是会有进步、有改善，只是要恢复到以往的发音、咬字是有难度。
另外一个方子是「资寿解语汤」，这是陈修园《时方歌括》中的方子。既然方剂名称是「解语汤」，当然对语言中枢障碍会有帮助。《时方歌括》在民国 65 年时曾经一度被列为中医考试必读书目。陈修园收集编辑的，他是福建福州人，书中收集了 108 个方子。因为陈修园是福州人，所以他编的歌诀是用福州话编的，有时候听不懂。
脑中风一般中经、中络的比较多，到了中府、中藏就比较严重了，一般都是昏迷的。我们最要紧的，就是赶快让他们清醒过来，因为昏迷久了，脑神经会受损、脑室萎缩，久了就变成植物人，所以很重要。
有时候配合针灸，双管齐下。
总之，中于络、中于经、中于府、中于藏的辨证是很重要的。后代的李东垣又根据这条作了补充，都是作为临床辨证的一个参考。后代的《杂病心法》第一章，就是介绍中风。所以从古到今，中风的病历很多。《内经》中也有很多，例如，卒厥、尸厥、薄厥、煎厥，可以说都是中风。而且《内经》对脑中风的病因已经很清楚，「血郁于上」就是大脑血管有阻塞的意思。
一般栓塞性的中风是缓进的，而出血性中风是突然来势汹汹的。例如，突然暴怒，血管破裂。喝太多酒，血管破裂
喝酒，一刚开始那几杯血压会上升，然后血管扩张了，血压会降下来，大家可以量量看，所以适量少量的喝一些酒是不错。
那一天去国际议厅，有位○○医药学院的主任，报了一篇用直肠点滴治疗中风病人。我提了几个问题，第一这位病人现在状况如何？第二前面五天是不是误治？第三为什么选抵当汤，而不是桃核承气汤？
这位主任都避而不答。因为这病例血压很高，有 190 左右，前面五天竟然用补阳还五汤！补阳还五汤有很重的黄芪，黄芪有升提、增压作用，初期使用会增加血压，要用到几天、一周以后才会缓降稳定下来。所以初期对血压很高的中风病人用补阳还五汤，算不算误治？
这主任最后回答：这病人还活着，不过目前半身不遂。
同学提问
补阳还五汤的正确用法、时机？
回答
补阳还五汤是王清任的方子，王清任的思想主要是活血化瘀。这补阳还五汤重用黄芪四两，气虚气不足，血压低的比较合适。
【吴谦注】
中风虚邪之脉，皆当浮缓，以浮主风，缓主虚也。
荣分见缓，经络之血亡也；卫分见缓，经络之气空也，盖邪风中人，未有不由经络血气空虚而中也。
贼邪不泻，留而不去，在左则病左，在右则病右，浅则病经络，深则病藏府
邪在于络，则为病肌肤，麻木不仁也；邪在于经，则为病身肢偏重，㖞斜不遂也；邪入于府，则为病九窍闭，不识人也；邪入于藏，则为病舌瘖难言，唇缓吐涎也。
此条文提出了在络、在经、入府、入藏的辨证方法，我们可以根据这辨证来施治。但仲景在这里没有出方子。
「邪入于府，则为病九窍闭不识人也」，「九窍」就是上面写的七窍，鼻子不通、眼睛看不见、耳朵听不到、不会讲话，这是上面七窍。下面二窍就是大小便不通。
「邪入于藏，则为病舌瘖」「舌瘖」就是发不出声音，因为说话一定要靠舌头转动。「唇缓吐涎也」，这些都是很实在的描述。
老祖宗二千多年的观察与临床是很实在的，累积了二千年的经验。西医只会
用脑外科手术，照护不好就演变成水脑，然后就用引流管，很容易引发脑膜炎然后就昏迷不醒。
最可怕的是，脑干出状况。我的一位远亲，就是脑中风作外科手术，在○○OO 医院开刀，开刀后就变水脑，然后就作引流，引流以后变成脑膜炎，然后就昏迷，大概昏迷了半年，没有醒过来。她的老公没有请看护，自己照顾，照顾得很好，没有臭味，皮肤没有褥疮。后来他才灵机一动，想到我。就把病人由○○医院转到台北，距离我看诊的地方不到 20 公尺。我用开窍醒脑、活血化瘀的药，再加一些麝香，慢慢地就醒了过来。到去年 3 月就听说已经会走路了。后来打电话来说：「唯一还是不能帮忙作家事。」我听了真想痛骂他们一顿，因为她就是太劳累了，又太节省。
脑中风，我们老祖宗累积了很多的经验，留下了很多处方。曾经崔玖教授的丈夫，也曾经中风，在○○医院，最后配合中医、配合针灸、配合气功，最后自己的生活起居就可以自行打理。所以崔玖教授很感动，就举办了一场讲座，一共 20 个讲次，在金华街政大的公企中心，一系列有关脑中风的预防、治疗特别讲座。包括医师、中医师、心理复健师、物理治疗复健师，一共 20 讲。我有一个讲次。中国医药研究发展基金会主办的。
《医宗金鉴·杂病心法》第一章就是中风，第二章是类中风。第一章中风篇里就依据在络、在经、入府、入藏分虚、实来施治。
例如，刚刚提的桃核承气汤，很多中风病人会便秘，我们称之为「风秘」不用桃核承气汤，可以用承气汤加羌活，称之为「三化汤」《内经》有「上病取下」「上病治下」的思想。脑中风为脑病在上，用承气汤、桃核承气汤、抵当汤，都是下治，也都有一些活血化瘀效果。
【条文】
3、寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚；荣缓则为亡血，卫缓则为中风；邪气中经，则身痒而瘾疹；心气不足，邪气入中，则胸满而气短。
【吴谦按】
寸口脉迟而缓，迟则为寒，二「迟」字当是「浮」字，「寒」字当是「风」字，始得文义了然。且迟、缓二脉不能并见，必是传写之讹。
条文中「荣缓则为亡血，卫缓则为中风」在第二条吴谦注文中已经有解释。「邪气中经，则身痒而瘾疹」，有些外邪中经，并不引起半身不遂、口眼歪斜的症状。而会使皮肤表面的血液循环发生障碍，就也属于风邪的范围，可以说
引起皮肤过敏。「瘾疹」就是荨麻疹、风疹块。
「心气不足，邪气入中，则胸满而气短。」如果心气不足，心血管、血液循环有障碍，一旦邪气入侵，会胸口闷闷的、紧紧的，甚至产生缺氧现象，呼吸变得急促。
这里有脉象，吴谦认为要修改，修改成「寸口脉浮而缓，浮则为风」因为「迟」与「缓」是不可能同时出现。迟脉是每分钟 54 跳，缓脉是每分钟 72 跳，不能同时并见。
像这一类有疑虑的题目，国家考试几乎不会考。因为按文是吴谦自己的意见。到底是原著作条文正确？还是吴谦按文正确？或是其他注家正确？有很大的讨论空间。这一类考题如果考出来，如果有人提出反应、争议，到最后一定会送分数。
我们入围场命题，有些没有经验的命题老师，如果出到这一类题目，我们都会想办法把题目修改，也不好意思把题目整个删掉，就是要把题目修正成没有争议。很麻烦。
我每次入围阅卷都从宽给分，因为我自己也是苦读考试出来的，不会出故意刁难，只要意思写对了，我都会给一些分数。就像《本草备要》有提到猪苓汤可以治疟疾，只要考生有写到利水相关的答案，我就多少给一些分数。
但是有些阅卷老师，没有经验，也不是由考试出身的，可能古书原意也不懂，就从严刁难，照古书原文，刻板似的一个字一个字去对，然后扣分。所以去年只录取了 29 名。
近年，我因为有亲戚也在考检、特考，所以避嫌、回避，没有再入围命题、阅卷。
【吴谦注】
上条发明虚邪贼风之为病，此绦发明荣卫风寒之为病也。
寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为风，风寒之邪，相搏于表，郁于皮肤经络则令人身痒而发瘾疹也。
若其人心气不足，谓心胸之气不足，而邪气入心胸，故令人胸满而短气也。
第二条「上条发明虚邪贼风之为病」本身的抵抗力就比较弱、体质比较虚再加上诱因，才会发病。症状比较严重。
「此条证明荣卫风寒之为病也」，荣卫可以说是血液循环的功能、体表的新陈代谢功能、心血管功能。所以才「风寒之邪，相搏于表，郁于皮肤经络，令人身痒而发瘾疹也。」皮肤发生变异，出现风疹块，很痒，但是很快又会消失掉。如果本身的心气不足，而邪气入心胸，就会「令人胸满而短气也」胸口闷闷的，而且呼吸急促。
所以以上二条，提出二个病因病机，一个是「虚邪贼邪」，一个是「荣卫风寒」。所以真正中风的条文只有三条，第一条是定义，第二条虚邪贼风与辨络经、府、藏的症状，第三条荣卫风寒。
这条文是「荣卫风寒」症状比上一条轻。不过「邪气中经，则身痒而瘾疹」提供了我们一个思想，在治疗身痒、瘾疹的病人时，如果是荣卫失调引起的，我们就要去调和荣卫。调和荣卫的方子就是桂枝系列的方子，可以用桂枝汤、桂麻各半汤、桂二麻一汤、葛根汤、小建中汤、黄芪建中汤、归耆建中汤、当归四逆汤，这些都是桂枝汤的变方。
病例分析
有一位台湾嫁到德国法兰克福的女病人，嫁给德国人，很多年没怀孕。她妈妈到十方禅林听我的课，这位老太太已经 70 几岁了，我是 77 年 3 月到 86 年开课，几乎上了快 10 年，这位老太太由我第一天开课就来上课，上了好几年。非常感动。她就叫她女儿从德国回来看不孕症。
不孕症还没看好，不过她有花粉热的症状。一到季节就打喷嚏、流鼻水、皮肤搔痒。结果花粉热的症状缓解了，她的德国家庭医师觉得很奇怪。我给她用的是温经汤，原本是用温经汤来治疗不孕症的。因为温经汤中也有桂枝汤的架构。在后面《金匮要略》妇科就会提到温经汤。
温经汤可以说是四个方的合方，有桂枝汤去大枣。加上四物汤去地黄。加上麦门冬汤去大枣、粳米。又加上吴茱萸汤去大枣。然后再加牡丹皮与阿胶。这样就变出了温经汤，总共才 12 味道，但是可以说是四个方子的合方。可以说是四个方子变化出来的。
在后面〈妇人杂病〉就会介绍温经汤，在方解有一句话「月经过多温经汤、月经过少温经汤、月经不来温经汤、不孕温经汤」。温经汤很好用。我们用温经汤治疗女性不孕症，成功案例至少 50 例以上。
我们可以与加味逍遥散搭配，可以与当归芍药搭配。温经汤与当归芍药散搭配时，可以说是加了茯苓、白术、泽泻而已。因为当归芍药散中的当归、芍药、川芎在温经汤本来就有了。
刚刚那位女病人，她不孕症没有治好，但是意外的收获，原本每年发作的花粉热就根治了。很有意思。
有一位到美国的褚小姐，我用葛根汤作基础，加一点荆芥、连翘、防风、蝉蜕这些药可以抗过敏。加一点苍耳子，菊科植物。所以不论任何原因的瘾疹、荨麻疹，只要与荣卫有关的，可以用桂枝系列去找处方，可以选用葛根汤、小建中汤、黄芪建中汤、黄芪五物汤，这些都是桂枝汤变方。
鼻子不好、鼻子过敏，还是可以由调和荣卫来处理。
4、寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。
第四条开始，谈到「历节病」。中风是属于脑中枢神经的病变。而历节病的
范围牵涉较广，与新陈代谢障碍、运动肢关节障碍，所以肢关节会肿、痛、甚至变形。也牵涉到末稍血管循环，所以手脚末稍会有症状。另外也涉及神经传导的问题，因为运动动作都要透过神经的传导，所以与酸碱电解质不平衡也有关系。
「沉即为肾，弱即为肝」，一方面与肝的解毒功能有关，一方面与肾代谢、过滤功能有关。
「汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。」其实历节与黄汗是二种病，黄汗病在第十五章〈水气病〉篇会出现，因为黄汗会身体肿。在第十六章〈黄疸病〉篇也会出现，因为黄汗汗液会使内衣黄黄的。所以在《金匮要略》这本书里出现在三个章节，第一在〈历节病〉表示黄汗会疼痛，第二在〈水气病〉表示身体会肿，第三在〈黄疸病〉表示汗液分泌黄黄的。我在临床上遇过一对父子，父亲叫陈盛○先生，儿子是陈○松先生。父子两人都是黄汗病，没有疼痛、没有肿胀，但是流黄汗。这一类黄汗的形成会与胆色素的代谢有关。他们问了二个问题：会不会遗传？会不会传染？理论上黄汗是不会遗传与传染的。不过他们父子都有黄汗，而最近他老婆也开始有点黄汗出现。所以我准备再查一些文献资料看看。
这对父子现在已经快痊愈了，我只是加了一味茵陈，只要加茵陈这味药就可
以退黄。包括，有些人天天吃胡萝卜、木瓜、橘子、芒果，因为这些蔬果里有胡萝卜素，每天吃大量，就可能变成黄脸婆。最先出现在手掌，渐渐地脸部也黄了。
历节病会痛，有人认为是痛风，有人认为是急性风湿性关节炎，或者是类风湿性关节炎。如果是痛风就与尿酸过高、尿酸沉积有关系。
「汗出入水中」，就是流了很多汗，就去冲冷水。或是直接跳到冷水里。这就是很多年轻人喜欢运动完后，流很多汗，直接冲冷水，喝冷饮。
有一位政大国贸系毕业的汪先生，身高 180 多公分，下课以后，就喜欢到国
际学舍打篮球，打完篮球就走到永康街口对面吃冰、拼冰，一口气吃 16 碗爱玉冰。打完球就冲冷水、吃冷饮。他现在大概 60 岁出头，在他 50 岁左右，髋关节就开了 4 次刀。原先个子很高，开了 4 次刀以后，整个人驼了下来，像恐龙一样。
所以可以发现，运动员在运动场奔驰的生命期很短暂。运动员大都 10 多岁就出道，20 多岁大概就不在巅峰。
我亲眼目睹，很多病例就是「汗出入水中，如水伤心」，木栅国中一位二年级小朋友，中午时期踢橄榄球，就冲冷水、喝冷饮，结果一肢脚完全没知觉、另一肢脚不能动，送到○大医院，住院三天，查不出原因。又转院到○○医院三个
星期，还是查不出原因。妈妈天天哭，眼睛肿得像龙眼。
这位小朋友的父亲是我以前同事，灵机一动才想到中医。每次都是到最后才灵机一动找中医，死马当成活马医，太不公平了。我问他：「是不是运动完，马上冲冷水、喝冷饮？」运动后身体很热，马上冲冷的、喝冷饮，神经、肌肉组织都会收缩痉挛，变成动弹不得。
我已经看了很多例子，有一位○光超先生，33 岁，职业军人，打网球，最后两手两脚瘫了。这类症状，如果不痛的话，可以当成「痿症」，会痛的可以当成「痹症」。
【吴谦注】
寸口脉沉而弱，肝肾之气不足也。
盖肝主筋，肾主骨，肝肾不足，筋骨痿缓，一为风寒湿邪所乘，即病筋骨关节交会之处。
夫人汗出时，腠理开，风尚易入，况入水中浴，焉得不致寒耶！
水伤心，心主汗，汗郁成湿，故风胜为历节，湿胜为黄汗出也。
【集注】
赵 良曰：肾主水，骨与之合，故脉沉者，病在骨也。肝藏血，筋与之合，血虚则脉弱，故病在筋也。心主汗，汗出入水，其汗为水所阻，水汗相搏聚以成湿，久变为热，湿热相蒸，是以历节发出黄汗也。
我认为，运动后，一定要等汗流完、汗擦干了再去冲冷水，一定等呼吸调匀了、不喘了，才去喝冷饮。古代是没有冰冷饮的。
有一位先生，运动完，一口气喝三瓶冰的运动饮料，结果血就直接由嘴巴喷出来。当场马上送○大医院，全身检查完，全部正常，找不到原因。
案例探讨
这二天，我到台中特考班上课，有一位后中学生提了一个病例，他去西医见习，看到一位女病人，每一次月经来就流鼻血、鼻衄，结果西医就用气管镜进去检查是不是肺部、支气管、细小气管有破裂出血，然后就用气管镜把伤口电烧起来。
其实，每次月经来就流鼻血，临床上我看过很多案例，古书上也有记载，称为「逆经」症。
既然是月经来鼻衄，当然是要从调经去治疗，可以用逍遥散、加味逍遥散当归芍药散，可以加仙鹤草、藕节、白芨止血，可以加牛膝引之下行，「病在上
取之下」。可以香附、郁金调节气血。很灵光的，不必大动干戈。
同学提问
黄汗的治疗法？
回答
黄汗在第五章与历节一起讨论，是因为黄汗也会关节痛。在第十五章与皮水、风水、水气病一起讨论是因为黄汗也会肿胀。在第十六章与黄疸一起讨论，是因为黄汗会分泌黄色汗液，把衣服染黄，这和胆色素的代谢异常有关。
在第 5 章、15 章黄汗都没有出方子。但在第 16 章治黄汗有二个方子：桂枝加黄芪汤、耆芍桂枝苦酒汤。仲景很了不起，外感热病，风伤卫用桂枝汤调和营卫，我们人体不外乎就是营卫气血。所以很多不同的病，都可以用桂枝系列来调和营卫，病就痊愈了。
我的思考，也是朝这样的方向去思考。所以，头痛我也用柴胡桂枝汤，睡不着觉我也用柴胡桂枝汤，精神官能症我也用柴胡桂枝汤。柴胡桂枝汤可以调和营卫、疏通三焦。
睡不着觉和精神官能症，我用柴胡桂枝汤加甘麦大枣汤，或加温胆汤，或加百合地黄汤。可以加郁金、香附。
原本郁金加明矾，叫作「白金丸」，可以治疗精神官能症。但是明矾实在太难吃。
【条文】
5、味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄，咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯；枯泄相搏名曰断泄。荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体赢瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷。假令发热，便为历节也。病历节，不可屈伸疼痛，鸟头汤主之。
【吴谦按】
名曰断泄之「泄」字，当是「绝」字，始与下文相属，必是传写之讹。
原本味酸属肝，肝主筋，但是太过、不及都会导致失常。「味酸则伤筋，筋
伤则缓」，酸太过则伤筋，「缓」就是松弛。（「急」是紧张、也可以说是痉挛）。「咸则伤骨」，咸入肾，而肾主骨。「骨伤则痿」，骨伤就造成痿软，站不起
来了。
「枯泄相搏，名曰断泄」。吴谦认为「断泄」要修改为「断绝」，表示血管循环与神经传导发生障碍。所以「荣气不通，卫不独行，荣卫俱微」血液循环功能越来越差，造成「三焦无所御」，淋巴输送功能才产生障碍。「御」是控制的意思。因为荣卫俱微、三焦无所御，血液循环与淋巴输送都产生障碍，所以「四属断绝」，「四属」就指四肢。
传统医学有个问题存在，就是术语不统一。就算是中西医病名对照，也不是绝对的。例如，很多人认为消渴就是糖尿病，这是不太正确的。
四肢、四属、四维、四末，这些都是手脚的意思。
「身体羸ㄌ瘦，独足肿大」身体消瘦，只有足部肢关节肿大「黄汗出」汗液出泌也是黄黄的，与黄汗病一样，所以黄汗病常与历节病一起讨论，原因在此。「胫冷」，胫是胫骨，指膝盖以下冷。
案例分析
我有一位病人，是成大毕业，考进复兴航空。每次飞行，都会吃十几块排骨。因为飞行中很多客人吃不下东西。飞机降落以后，排骨剩下一大堆，他们都可以吃很多肉类。
结果身体堆积了太多尿酸、酸性代谢产物，然后就酸则伤筋，独足肿大。跟这条文描述很像。那是民国 60 多年的事，我在一个佛教诊所作义诊。后来他的症状就改善了。不过我告诫他：不要再吃那么多肉类了。
「假令发热，便为历节也」，有发热才能算是历节病，所以尿酸沉淀、痛风
类风湿性关节炎，发作时，几乎都有外来诱因。所以条文治疗历节病、痛风用乌头汤、桂芍知母汤来止痛。其实在初期有红肿热、发热的时候用一些清热解热剂也可以减缓痛感。因为有发热现象，所以白虎汤、白虎加参汤也可以治疗痛风。
其实白虎汤、白虎加人参汤不是直接治疗痛风，而是改善了发烧现象，因为发烧引起肢关节疼痛，我们用白虎汤、白虎加人参汤，里面有石膏，除了可以解热清热之外，石膏是硫酸钙结晶，钙离子也可以调整电解质平衡。
「病历节，不可屈伸」历节病严重的话，会疼痛得很厉害，痛到不能走路。有一位大男人，35 岁，住在○○医院，痛到不能走路，痛到哭，又怕丢脸，上厕所都用爬的。有时候在关节缝有尿酸结晶沉淀，很严重。
一般有发烧、有热象的时候，可以使用白虎汤、白虎加人参汤。如果没有热象，单纯止痛、或驱寒止痛，乌头汤就适宜，桂芍知母汤也是有效。
「病历节，不可屈伸，疼痛」，手脚无法屈伸，有些肢关节还会变形。「乌头汤主之」，纯粹是止痛作用。
原则上，我们治疗历节要分阶段，不论是用白虎汤、白虎桂枝汤、或桂枝芍药知母汤、茵陈五苓散、四妙散，这里的乌头汤，要分阶段去诊治，效果都有效，
我们处理过的病例太多了。
头份有一个太太，头二、三周吃药就更痛，每次吃药就骂人，不过第四周以后，就渡过难关，渐渐好转，现在症状好了。又有一位刘○村，也是头份人，刚来看诊时，又肿又痛，不能走路，到现在已经很好了，几乎不再皱眉头了。
年龄小到 4、5 岁，大到 70、80 岁都有，几乎处理近百例。不过年龄越大效果就越不好，因为机能退化了。
昨天下午最后一位病人，两肢手已经变形了，已经变形了，大概不可能恢复原状了。
【吴谦注】
此详申上条，互发其义，以明其治也。
历节之病，属肝、肾虚。肝、肾不足于内，筋骨不荣于外，客邪始得乘之而为是病也。
究其所以致虚之由，不止一端也。
如饮食之味过伤，日久亦为是病也。
味过于酸则伤肝，肝伤则筋伤，筋伤则缓不收持，名曰泄也。
味过于咸则伤肾，伤肾则骨伤，骨伤则枯不能立，名曰枯也。
枯泄相搏，名曰断绝，断绝者，即荣气不通，卫不独行，荣卫俱虚，三焦失所，四维断绝，身体羸廋也。
若独足肿，胫冷，寒胜凝于下也；黄汗自出，湿胜发于中也。
假令发热，则属风，便为历节也。
病历节者，历节疼痛，不能屈伸也，故主之以乌头汤，通荣行卫，并驱风寒湿之邪也，以蜜制乌头，亦缓毒法耳！
历节病与肝藏的解毒功能、肾藏的过滤代谢功能有关系。如果「肝肾不足于内」，由于「肝主筋」「肾主骨」，造成营养不能灌溉于外。「客邪始得乘之而为是病」「客邪」就是有外来诱因、外感诱因诱使发病，不是偶发的。一定是本身正气不足、抵抗力不足，再遇到外来诱因，所以才发病。
有句话「肉腐而后虫生」，中医认为是先本身正气不足、抵抗力不足、本身组织功能有问题了，肉腐烂了，才会长虫。而西医认为先有虫才能引起肉腐烂，观念不一样。
那为什么会正气不足、抵抗力不足呢？「究其所以致虚之由不止一端也」如「饮食之味过伤」，乱吃东西。所以饮食越清淡越好。都是与饮食习惯有关，有些人饮食习惯很难改，尤其是 16、17 岁的小女生，叛逆性很强，她们听不进去的。我们是尽到医师的责任告诉她，她们作不到，那其实也不要来找我看病
因为到时候没有效，还会怪吃药没效。
「味过于酸则伤肝，肝伤则筋伤，筋伤则缓不收持，名曰泄」，筋伤了就会松弛，无法正常地屈伸。
「味过于咸则伤肾」二千多年前老祖宗就知道，吃太咸对肾功能有影响。「伤肾则骨伤，骨伤则枯不能立，名曰枯也。」骨伤了就无法站立。
「枯泄相搏，名曰断绝，断绝者，即荣气不通，卫不独行」，表示神经传导血液循环有了障碍。「荣卫俱虚，三焦失所，四维断绝，身体羸瘦也」，四肢的神经传导、血液循环障碍，营养供应不良，自然身体消瘦下来。「若独足肿，胫冷」身体消瘦了，只有脚肿大、膝关节肿、踝关节肿。膝关节下的小腿胫骨处会冰冷，这是「寒胜凝于下也」。
「黄汗自出，湿胜发于中也。假令发热，则属风，便为历节也」，由这里可以知道，黄汗属于湿胜，而历节属于风胜。
「病历节者，历节疼痛，不能屈伸也，故主之以乌头汤」乌头汤中有芍药、甘草、麻黄可以「通荣行卫」调和荣卫。川乌头来「驱风寒湿之邪」，来止痛。（另外，痹症，也是「风寒湿杂揉而成」）。「以蜜制乌头，亦缓毒法耳」，乌头一定要蜜制，才没有毒性。香港那七个吃乌头死亡的人，大概是吃了生乌头，不遵照仲景的制法，吃出问题了，后果要自行负责。
芍药、甘草可以松弛肌肉。而芍药与乌头，一寒一热、一阴一阳互相搭配。乌头有止痛效果，用芍药、麻黄、乌头搭配可以「通荣行卫，并驱风寒湿之邪也」
方中还有黄芪可以固表。但是要注意，在《伤寒论》中，因为是热性传染病，没有用到黄芪。在《金匮要略》，又称《杂病论》中才有用到黄芪。黄芪可以固
表，又有补气作用。
题外话
我们有一个「陈高会」，已经举行很多很多年，每个礼拜，半夜 11 点开始，都到我家里举行，大家讨论临床案例。
所以我的太太（师母），实在令人感动。因为每次我三点才能睡，她还要收拾碗盘，要清理。通常我们讨论到二点半。参加的人数大约是 14～20 人，要喝陈高，要吃小菜，要吃水果。
其中有一位江医师，他提出：仲景时代，环境不好，营养条件差，所以用蜜来补充营养。我告诉他：不是这样的。在仲景方中出现很多蜜制的情况，后面第 13 章〈痰饮篇〉条文还有半夏甘遂汤，也要用蜜去制药。我认为用蜜制是为了缓和药物毒性。例如，大戟、甘遂、芫花三味都有毒，但是不能用甘草缓其毒，所以十枣汤用十枣、大枣来缓和毒性。
如果不照仲景的方法来制作药材，会有问题的。有一位日本医师，他是日本，吉益东洞医师的女婿，初生之犊不怕虎，他第一次用半夏甘遂汤的时候，用甘遂、半夏、芍药、甘草这几个药，其中甘遂与甘草在药物学中是相反药，所以不要冒冒然去使用。万一吃出问题会造成遗憾。
结果这日本医师没有依照仲景制药方法，用了半夏甘遂汤给病人吃，结果病人就死掉了。
所以我们用有毒的药物一定要照仲景的方法去炮制。因为如果病人吃出问题，相关单位一定会去作药物化验，乌头本身就有毒，铁证如山，无法开脱其罪，很不值得。
日本人有时候也值得佩服，这种医死人的病例，他也照实记录下来，给后人有警惕的作用。
【集注】
沈明宗曰：《金匮》补示饮食内伤脾、胃、心、肺、肝、肾致病，名曰历节。然出脉证，皆因饮酒，湿壅内热而招外邪合病。谓饮酒汗出当风所致即邪之所凑，其气必虚是矣。或外风而合内湿，外寒而合内湿，内寒而招外湿，内热而招外热，此等关头，不可不晓。又当分别风、寒湿气，偏多偏少，而处发表、温中、行阳、补虚、散邪之法，故治此当与《灵素》《金匮》合看则备，若泛用成方，则非良工所为之事也。
沈明宗说：「金匮补示饮食、内伤脾、胃、心、肺、肝、肾致病，名曰历节」，很多疾病不单是一个器官的问题，往往牵涉多个藏府，中医是整体观、宏观的考量，不是疼痛了就用止痛药这种思维。
题外话
三个星期前，在○○诊所的座谈会，这次讨论尿疗法，与肾藏科有关，就请了黄○○主任来研讨。最后讨论讨论到尿酸。我提了一个问题发问：「到目前为止，有没有一个痛风病人被西医治疗好的？用胰岛素治糖尿病，糖尿就好了，不再发作吗？用降压药治高血压，血压就稳定不再升高了吗？」
黄主任回答：「在医学还没找到更好的药物或更好治疗法之前，我们只能这样控制。」
所以糖尿病控制 20 年，高血压控制 20 年，痛风越吃越麻烦。痛风病人吃西药，吃到后来整个皮肤黑，整个肢关节都变形，像鸡爪一样。
治疗痛风，有红肿热时，我会用白虎汤。一般症状可用桂芍知母汤。止痛用乌头汤也会有效（乌头须炮制）我们治病不拘泥某一个成法、某一个成方。我们是见证治证。
「然出脉证，皆因饮酒，湿壅内热而招外邪合病。」所以喝酒实在不太好，但是抽烟更差，没有一点好处，只是找借口，说抽烟可以找灵感，文章才写得出来，这都是骗自己的。
「即邪之所凑，其气必虚是矣」，这是《内经》的思想。病邪会找你的麻烦一定是你本身抵抗力比较低。
「又当分别风、寒、湿气，偏多偏少」风邪善行而数变，风邪会跑来跑去因此在痹病我们称之为「行痹」，要用祛风药，所以方子中才会有麻黄。
「而处发表、温中、行阳、补虚、散邪之法」，风邪用麻黄发表，寒邪用乌头温中、行阳，再加上黄芪、甘草补虚。只要掌握这几句话，你就会治痛风、类风湿性关节炎等病。至少要用什么方剂？只要掌握了方法，不一定就是用乌头汤、桂芍知母汤。
「故治此当与灵、素、金匮合看则备」，因为这些思想原本就是从《灵枢》《素问》也就是《黄帝内经》来的，要与《金匮要略》合看。所以《伤寒论》读起来比较难，原因是要先了解六经传变，而《伤寒论》的方子常常会分布在六经病各各章节之中，一定要跨章节地把条文汇集在一起，才能看清楚一个方子的使用法、适用症、使用对象，这样子才会周延。
例如抵当汤在〈太阳中篇〉出现，在〈阳明篇〉也出现，在《金匮》〈妇人杂病〉中出现，甚至在〈惊、悸、吐、衄、下血、胸满、瘀血〉的注文中出现。所以要把这几个章节有关抵当汤的条文归纳在一起，这样才能看到抵当汤的全貌。
大部份的人是应付考试，把条文背一背而已。
前几天，我在中医公会研讨，我提有「热结膀胱」、「冷结膀胱」「水结膀胱」「血结膀胱」，辨证是根据尿液的量、次数多寡、颜色来辨证，用药绝对不同！西医反正小便解不出来，插导尿管就是了嘛，要不然就打点滴，有时候导尿管也导不到尿，点滴越打越水肿。
【鸟头汤方】
麻黄芍药黄芪各三两甘草川乌（叹咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌头）五枚
右五味，叹咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，纳蜜煎中，更煎之，服七合；不知，尽服之。
「右五味，叹咀四味」，因为乌头已经先用蜜制煎过了，只留下蜜。把其他四味麻黄、芍药、黄芪、甘草四味，用水煮。「以水三升，煮取一升」用大约 900cc 的水，煮成一升约 300cc。「去滓，纳蜜煎中」，把滓去掉，只留下药汁，倒入
刚刚的蜜煎里，然后一起「更煎之」。一次大约吃 200cc。如果吃了没有反应就把剩下来的喝完「不知、尽服之」
乌头一定要先用蜜煎，再把蜜和其他四味药的药汤兑起来。现在大概没有人这样煎药，难怪用起来效果不好。
方中有麻黄、甘草就有麻黄汤的架构，有芍药、甘草也就有桂枝汤的架构，可以说是麻黄、桂枝二汤合方。因为气虚，因此用黄芪来补气。川乌头用来止痛。
不要担心，川乌头必须蜜制，而且有芍药在反佐。乌头、芍药配合可以止痛而芍药、甘草也可以舒缓平滑肌。所以这个方，也可以看出另一个方子的架构在《伤寒论·太阳中篇》第 60、61 条有一个芍药甘草附子汤。
【条文】
6、诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。
【吴谦按】
温温当是「嗢嗢」。
在闽南语歌曲里面，写在丈夫一词，常常借用「尪」这个字，这个字念无这是古音，也可念成闽南语的无，「尪羸」是消瘦、瘦弱的意思。条文中有一些古音字。
我看过一位新埔来的刘先生在短短时间内，瘦了 13 公斤，结果来吃了药以后，体重回升了 4 公斤，他很满意了。因为他到底找医院检查，作过所有检查查不出任何原因。这就是科学？
也看过一位银行从业员，体重突然下降了 20 公斤，作过胃镜、大肠镜，所有的检查，查不出任何原因。查不出任何原因，可以说她没有病吗？
我们认为「脾主肌肉」，由健运脾胃治疗，脾胃吸收好，自然会长肉。
「身体尪羸，脚肿如脱」，身体消瘦，只有脚会肿大，好像脱节一样。
「头眩短气」，头会晕眩、呼吸急促。「温温欲吐」头晕就会想吐，所以「嗑嗢欲吐」与头眩是有关的。
吴谦都把「温温欲吐」改成「嗑嗑欲吐」。其实「温温欲吐」也可以，表示肚子里微微想吐的感觉。而「嗑嗑欲吐」，念丫，就是有吐的声音，嗑嗑的声音要吐出来的样子。
桂枝芍药知母汤可以简称为「桂芍知母汤」，这方子的药效，比乌头汤缓和一点。我们看它的架构：麻黄、芍药、甘草、附子与乌头汤几乎是相同的。在上一条文因为气不足、气虚、又寒证比较明显所以重用黄芪。而这条文因为有风邪
所以有防风。有湿邪所以有白术。有痛感所以用附子，麻黄也有止痛效果，再配合芍药甘草舒缓肌肉。
这个方子又更明显的是桂枝汤的变方。我们可以发现仲景的桂枝汤、以及桂枝汤变方，可以治疗很多疾病。例如，刚刚提过的异位性皮肤炎、夏季热但热不恶寒的，用白虎桂枝汤就会有效。
而这桂芍知母汤中，有桂枝、芍药、甘草、生姜，就少了大枣，就是桂枝汤全方。再加上附子，就是桂枝加附子汤。
而方中桂枝、麻黄、甘草，就是麻黄汤少了杏仁。所以，桂芍知母汤也可以说是麻黄、桂枝汤两方的合方。
附子与白术，就叫「白术附子汤」，因为白术、附子会燥，所以用了知母来润燥。
【吴谦注】
历节之证，诸肢节疼痛也。
身体尪羸，即上条身体羸瘦，甚言其瘦之甚也。
脚肿如脱，即上条独足肿大，甚言其肿之甚也，
头眩短气，阳气虚也。
嗢嗢欲吐，寒邪盛也。
而不用乌头汤者，因无黄汗之湿胜也。
用桂枝芍药知母汤者，以壮阳气，散寒湿为急也。
故方中桂枝芍药倍于麻黄、防风，大加白术、附子，其意专在温行阳气，次在散寒湿也。
多用生姜，因其欲吐；更佐知母、甘草者，以其剂过辛热，监制之也。
「头眩短气，阳气虚也」，阳气虚，表示身体的机能不好，气血无法充分供应，在大脑就可能造成缺氧，所以会头眩，呼吸变的急促就是短气。
「而不用乌头汤者，因无黄汗之湿胜也」，这句话有些问题。因为乌头汤不是针对黄汗的方子。在后面第十五章才有二个治疗黄汗的方子，一是耆芍桂酒汤，一是桂枝加黄芪汤。
「用桂枝芍药知母汤者，以壮阳气，散寒湿为急也」「壮阳气」主要是附子的作用，桂枝也有强心作用。「散寒湿」是附子、白术的作用。
「桂枝芍药倍于麻黄、防风」，桂枝、知母有四两是二倍，但芍药只有三两还不到二倍。「大加白术、附子」，因为白术用到五两，附子用了二枚
在《伤寒论》中，桂枝加附子汤用一枚熟附子。而附子汤用二枚生附子，剂量就比较重。四逆汤用一枚生附子。这里用二枚熟附子，剂量也是比较重。
为什么白术用到五两熟附子用二枚？就是要散寒湿。而附子还有止痛效果。「多用生姜，因其欲吐」，这里生姜用到五两，桂枝汤只用生姜三两。因为这条文有「嗑嗑欲吐」，所以加强生姜。临床上，病人如果想吐，我们要找有半夏、生姜、或者有干姜的方子。例如，小柴胡汤、六君子汤、二陈汤、温胆汤里
就有半夏、或生姜。
「更佐知母、甘草者，以其剂过辛热，监制之也。因为方中有白术、附子
是属辛热的药，所以用寒凉的知母来制衡。另外又有芍药、甘草也有制衡的作用。而且知母、甘草如果在加石膏、粳米，就变成了白虎汤了。所以我们在前面〈疟病篇〉的白虎桂枝汤，就提过白虎桂枝汤可以治疗尿酸、痛风的急性发作红肿热痛。知母、甘草、石膏、粳米再加桂枝，就是白虎桂枝汤。桂枝可以扩张血管，使沉积的废物代谢出来。有时候我会再加上五苓散，让这些废物透过利水排出去。
西医大概会用类固醇、秋水仙素之类的药，不过吃到最后的结果，尿酸痛风会使肢关节变形，这种方式的治疗不能完全治好。而且会留下副作用。
案例分析
我们治病，就算不能把原来的病治好，也不要制造比原来更严重、更可怕的病。
杨梅有一位 58 年次的男生，他没有食欲不想吃东西，在 86 年 5 月 16 日到○总医院，做各种检查，最后抽脊髓液，结果从此昏迷到现在。他原本吃是不想吃东西，还会喝点饮料、喝点水，起码可以再撑一阵子，结果这样从去年 5 月 16 日到现在。一年 3 个月昏迷。家庭就破碎了，变成植物人，送到安养院了。为什么不告○○总医院呢？家属说：「告得倒吗？」因为一告，病历资料大概全部就不见了。
《衷中参西录》张锡纯在他很多方剂中，如果重用黄芪的，他会在方中加入知母、玄参进去反佐。又例如，补中益气汤中有柴胡、升麻、黄芪升提的药，有些人吃了胸部反而闷闷的，我很少用补中益气汤。阳虚的不能升提、阴虚的更不能升提，尤其阴虚者更升提的话会更虚。有些人感冒也在用补中益气汤是很严重的错误。
在《伤寒论》中伤寒方是找不到黄芪的。
桂枝芍药知母汤一共用了九味药，以仲景方来看，药味算是多了一点。在临床上这个方子效果很不错，治疗尿酸沉淀、痛风、类风湿性关节炎这一方面疾痛效果有效。
【集注】
李 彣曰：此历节病，由气血两虚而致者也。风湿相搏，四肢节节皆痛，即历节
病也。身体尪赢，邪胜正衰也。脚肿如脱，气绝于下也。头眩短气气虚于上也。温温欲吐，气逆于中也。此三焦气血两虚，故是汤主祛风湿而温气血。
【桂枝芍药知母汤方】
桂枝四两芍药三两甘草二两麻黄二两生姜五两白术五两知母四两防风二两附子（炮）二枚
右九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。
李彣的解说都与「气」有关，三焦主气化，所以才说「此三焦气血两虚」。有时候有些复杂的病，我们可以在三焦经扎针，例如，扎外关穴，手三焦经，甚至外关透内关，由手三焦经透到手厥阴心包经的内关。古人在穴道命名都是有意义的。「关」就是控制开关，内关、外关就是内藏与外府的开关。所以临床遇到胸痛、腹痛，我们扎外关透内关，控制内外开关，自然就不痛了。
「故是汤主祛风湿而温气血」用防风、白术祛风湿，用桂枝、附子温气血。这个方子也是常用方，因为现在风湿关节痛、尿酸痛风的病人越来越多。所以几乎每天都有十位、八位以上。可以用桂芍知母汤与四妙散合用。也可以桂芍
知母汤与五苓散或茵陈五苓散合用。
尿酸痛风急性发作期，用白虎桂枝汤与五苓散或四妙散合用。用五苓散的用意，最主要在淡渗利水，让沉淀在关节腔的废物由小便排出。
仲景二千年前就制订了桂枝芍药知母汤，我们由第 5 条、第 6 条条文来看，是不是也符合我们现代的饮食文化、饮食习惯。所以我很钦佩仲景。我常常认为仲景医学是 21 世纪的医学，不只是 20 世纪。以后 21 世纪的疾病，我们还是可以用仲景医学来治疗。
【条文】
7、趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。
【吴谦注】
跌阳胃脉也，谷气，胃气也。浮则为风外薄，滑则为胃实热，风热蒸于肌腠之间，故汗自出。
此发明黄汗，亦有因风热之义也。
「浮则为风外薄」「薄」字念成「迫」。
「趺阳脉浮而滑」，滑是阳脉，所以在吴谦注文中「此发明黄汗，亦有因风热之义也」。通常外感发烧，会导致组织的电解质、酸碱产生不平衡现象。
一般黄汗的形成，在第 15 章〈水气病篇〉提到是「以汗出入水中浴」，一流汗就去冷水中冲浴，毛细孔收缩，影响了汗液代谢。在这里又提出可能是「黄汗，亦有因风热之义」。这是吴谦的意见。
案例讨论
有些又不尽然如此。有一位陈先生，父子二人都是黄汗，很严重。
昨天也有一位花莲凤林彭先生，带着他的内衣给我看，不过他有肝胆病。在第 16 章〈黄疸病〉就会提到，黄汗与胆色素代谢有关系。
【条文】
8、少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。
【吴谦注】
少阴心脉也，心主血，心脉浮而弱，弱则为血虚，浮则为风邪，风血相搏而交争于经络之间，故疼痛牵引如掣也。
此发明历节亦有因血虚之义也。
【集注】
李 彣曰：风在血中，则栗悍悍劲切，无所不至，为风血相搏。盖血主荣养筋骨者也，若风以燥之，则血愈耗而筋骨失其所养，故疼痛如掣。昔人曰「治风先养血，血生风自灭。」此其治也。
「少阴脉浮而弱」，少阴脉是心与肾。「风血相搏，即疼痛如掣」，有疼痛感。少阴应该包括心与肾，其实第 5 条就有提及肾。这里第 8 条就谈到与心也有
关，与血液循环有关。
「此发明历节亦有因血虚之义也」。因为血虚、或血液循环差，就无法把关节腔中的沉淀废物带出去，导致局部肢关节关节腔发生严重疼痛。
李彣「盖血主荣养筋骨者也，若风以燥之，则血愈耗而筋骨失其所养故疼痛如掣。」同样的道理，在治疗皮肤病时，有些医师特别喜欢用大量的风药、燥药。我们可以作一个实验，地上一滩的水，我们用电扇对着水吹，马上水就干了。一样的道理，我们用大量的荆芥、防风、羌活、独活这类风药，会让体内水份更干燥。
所以治疗皮肤病，尤其干癣这一类的皮肤病，一定要用养血药。所以才说「昔人曰：治风先养血、血行风目减」，同样的道理，治疗皮肤病也要用养血的药，如鸡血藤、阿胶。如果有明显的热象，就不能用黄芪当归补血汤来补血。
我这几年发现，很多病人晚睡，晚睡会耗阴，会阴虚。我发现阿胶、鸡血藤，尤其阿胶是滋阴的药。所以用这两味药不用担心太燥热，又能改善血色素。用黄芪当归补血汤效果也不错，但是两味都是辛温的药，所以有些人吃了以后口干舌燥、口破，因为本身就阴虚了，又吃辛温的药，当然会产生这现象。
「此条发明历节亦有因血虚之义也」，我们从第 6 条：「历节病，由气血两虚而致者也」第七条外感发烧引起历节黄汗。第 8 条血虚引起历节病。第 9 条是饮食爱喝酒引起。所以要把这几条归纳在一起才能得到所有历节病病因的全貌。
【条文】
9、盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致
「盛人」就是肥胖的人，因为皮下脂肪比较厚，所以脉涩小。「短气」就是呼吸急促，呼吸气不能到丹田，只到胸腔这边，当然呼吸急促，短气。胖胖的人走路都气呼呼的，因为循环不好、缺氧。「自汗出」坐着就一直冒汗。「历节疼」肢关节疼痛，疼到「不可屈伸」「此皆饮酒汗出当风所致」，我喝了 35 年的酒倒是没有这样的经验。我倒是庆幸在马祖当兵有喝酒，要不然会带风湿关节病回来，因为马祖碉堡很潮湿。
我是赞成喝一点烈酒，不要喝冰啤酒。有一位 56 年次的病人，他原本有痛风的毛病，我已经帮他看得很好。不过最近这二个星期，他又一拐一拐地来看诊。原来他认为病已经好了，就开始大吃大喝，吃了很多冰啤酒，所以又痛了起来。这次也是服一星期的药就好多了。我告诉他：不要再乱吃了。
「饮酒汗出当风所致」，喝完酒吹风，会造成头风痛，称为「酒感」因酒而感冒风邪，很不好治，要用药引子。可以用葛根汤作基础，要配一点酒当药引子很有意思。所谓「食物不消，还食其物」。
其实前面第五条也提到，过食太酸、太咸。这条提到饮酒。
【吴谦注】
盛人脉盛，不应涩小；盛人气长，不应气短。
今盛人脉涩小，短气，是形气脉息不合也。
审其证，自汗出，历节疼不可屈伸，询其由，得之于饮酒汗出当风也。
此又发明历节不止一端之义也。
【集注】
徐 彬曰：盛人，肥人也。肥人湿多，脉得涩小，此痹象也。于是气为湿所搏而短，因风作使而自汗，气血为邪所痹而疼痛不可屈伸。然肥人固多湿何以脉骤涩小，岂非酒湿困之乎？何以疼痛有加而汗出不已，岂非湿而挟风？脉证不同，因风则一，故曰：此皆饮酒汗出当风所致。
徐彬「盛人，肥人也。肥人湿多，脉得涩小，此痹象也。」肥胖的人脉都比较沉涩。「痹」就是神经痛。
「岂非酒湿困之乎？」酒原本是大热的，如果加了冰块，就变成湿，湿热夹杂。如果是烈酒不要加冰块，会扩张血管、加速血液循环。所以一喝烈酒，马上就发热、循环加速，应该有助于把废物由关节腔带出来。如果是喝冰啤酒，反而血液循环不好，马上半小时就出状况。
仲景的年代就有这些历节病，「皆饮酒汗出当风所效」的病例，可见那年代饮酒的风气应该很盛。
我们由第 4 条开始提到历节黄汗与心肝肾有关，与湿热有关。第 5 条历节与饮食太过酸咸，影响了肝、肾、筋骨、荣卫有关。第 6 条与气血两虚有关。第 7 条历节黄汗与风热有关。第 8 条历节与少阴心、血虚有关。到第 9 条历节与饮食爱喝酒有关。这些发病的原因归纳起来，才能充分了解历节黄汗的病因。
不论历节黄汗是不是现代所谓的尿酸痛风，或者是类风湿性关节炎。我们由病因来分析，与新陈代谢有关系，与末稍神经、末稍循环有关系，与电解质、酸碱值有关系。
所以如果是有外感，我们就先改善外感。有发热的，就先清热解热，用白虎汤，其中石膏是解热剂又能中和酸碱值与电解质平衡，临床上我常用白虎汤，热症马上会缓解，而且会接着消肿、减少疼痛，效果不错。
我们可以发现 1700 多年以前，就有现代所谓的文明病出现，所以我始终有一种感觉，仲景所设计的方剂、方药，好像是为现代二十、二十一世纪的人类设计出来的。