金匮要略第十讲
课前问答
【问题 1】
痹为阴病，脉多沉涩，如果痹病出现了滑而有力的脉象可不可用下法？
【回答】
沉脉是阴脉，涩脉也是阴脉，所以由脉象就可以看出是属阴病。
如果脉象滑而有力，还是可以用下法。不过要兼顾病人本身的体质。在《金匮要略》（第十章腹满、寒疝、宿食〉会介绍，有一条文说：遇到这种状况，可以下，但是要「温药下之」。所以提出一个方子。大家可以查查〈金匮要略方剂一览表〉，大黄附子汤。它只与麻黄附子细辛汤差一味药。它有大黄、附子、细辛，用大黄来泻下，细辛能通窍。这个方子就是温药下之。
由于这个方子的思想，所以在后世孙思邈《千金方》有温脾汤一方。温脾汤有大黄泻下，但有附子、干姜、甘草，就是有四逆汤的架构。这也是温药下之。
另外在《千金方》有一个三物备急散，其中有巴豆，巴豆是热性药，而大黄是寒性药。二者都能泻下。
而在《伤寒论》中有一个三物白散，也是有巴豆在其中。这些方子都有「温药下之」的思想。
所以可以用下法，但要顾及病人本身体质机能，不要因为攻病而伤了病人正气。这是仲景在《伤寒论》《金匮要略》中时时提醒我们的。
【问题 2】
历节病条文第五条的注文中「黄汗自出，湿胜，发于中也。」是何意思？
【回答】
我记得提过，黄汗病在《金匮要略》中出现三次。第一次出现在〈历节病〉与历节病作一个对照。在第 4 条，吴谦注文中「风胜为历节，湿胜为黄汗出也」历节病大部份出现在肢关节，肢关节肿痛。
第二次出现在第十五章〈水气病〉第 28、29 条，黄汗会身体肿。
第三次出现在第十六章〈黄疸病〉，身上汗液的分泌，内衣会像被黄柏染色一样，让内衣黄黄的。
黄汗出现在三个不同章节，我们必须把不同章节里有关黄汗的症状总结起来。我们发现黄汗主要的病因是湿。因为在第十六章〈黄疸病〉中有一句话「湿蒸热郁，黄疸生焉」「湿」可能会因为小便不利引起，所以我们可以发现几乎黄疸病或是肝胆病都有小便不利的症状，尿尿都不太顺畅，颜色都像咖啡色一样。而「热」往往有外感诱因，在《伤寒论》中也讨论黄疸病，而《金匮》杂病这里也讨论黄疸病，两者的病因、病机不太一样。我们在临床上也应证了黄疸的类型
有很多。有肝细胞型、胆管胆囊阻塞型的，也有体温升高产生溶血性的黄疸病等。有很多原因，尤其溶血性的一定有发热的现象。
「湿胜，发于中也」「中」指脾胃、肠胃消化系统。「假令发热，则属风，便为历节病也」，所以我们可以发现痛风的病人，有时候是因为有外感、伤风感冒、发烧，肢关节的地方就开始肿痛，甚至肢关节变形。
在第 6 条条文「脚肿如脱」「脱」就是肢关节好像松掉了、栓不紧的感觉。原则上，桂芍知母汤与乌头汤作用有轻重之不同。乌头汤作用比较强烈，毕竟有川乌头。川乌头与附子是同一系列。不过我比较习惯开附子，目前为止并没有开过川乌头，有的人甚至喜欢用天雄。
我们可以这样讲，乌头汤比较偏向于无汗，因为有麻黄。而桂芍知母汤，有知母偏向有歛阴的作用。由症状显示，乌头汤的疼痛感比桂芍知母汤的疼痛感严重。
而桂芍知母汤多了一个「头眩」的症状，方中有白术、甘草。苓桂术甘汤就可以治疗头眩。所以水湿比较严重的话，桂芍知母汤的作用比较明显。
我觉得，仲景用药的分证比较严谨一点，不像后代中医临床医师。例如，在仲景《伤寒论》中大承气、小承气、调胃承气有不同的使用对象。又如：桂枝汤是风伤卫有汗，麻黄汤是寒伤营卫无汗，区分的非常严谨。不像后世医家搞出三一承气汤，把三个承气汤合起来。
又每个方子都要加生姜、大枣。仲景的生姜大枣不是随便加的，而现在的医师开饮片，开到最后就是生姜三片、大枣三枚。仲景用生姜大枣是用来调和营卫的，不是随便加的。越婢汤里麻黄、甘草、石膏三味药，与麻杏甘石汤只差了杏仁，但是加了生姜大枣之后，可以治疗「风水」，也就是可以治疗感冒后引起的水肿。越婢汤是麻杏甘石汤去杏仁，再加生姜大枣，就不是治疗气喘病了，变成治疗水气病。所以仲景用药非常严谨。
（越婢汤，在《伤寒论》中只有在麻、桂合方的桂枝二越婢一汤。而在《金匮》中第七章就有越婢加半夏汤，在〈水气病〉中有越婢汤、越婢加白术汤。）前天国科学生物处，召集了七所医学院、各大型医院三十多位医学、药学专家，成立「过敏气喘研究群」，其中有一位专家，拿到我编的〈伤寒方剂药物组成一览表〉数一数一共只有九十味药。其实其中的薤白，并不是方剂组成药味，
而是在四逆散的加减法中出现。桃花汤是用糯米而不是粳米。
他数了一数，药物数目最多的方剂是麻黄升麻汤 14 味药，柴胡龙骨牡蛎汤 11 味药，乌梅丸 10 味药，其他都在 10 味以下。如果平均来算，一个方子只有 5 味药。
因为他作现代药物药理研究，只作单一药物就要花很多年的时间，那如果要作成方实验，麻黄加杏仁有什么变化？再加石膏有什么变化？再加甘草有什么变化？四味药就要作很久。
在日本有八所大学，就为一个麻杏甘石汤为什么可以治疗气喘，花了三年的时间。其实治疗气喘的药理还算简单，因为麻黄、杏仁本身就可以治疗气喘。但
是临床上可以用麻杏甘石汤治疗急性肺炎，这个要研究起来更复杂了。
所以，昨天我在国立医药研究所，大约有二十多位医学、药理专家，提供这份资料，提起他们的兴趣。例如，为什么越婢加术汤可以治疗感冒后的水肿？为什么白虎汤可以治疗血癌？
这是○总的病人啊！有位病人，发烧、腹痛，白血球始终在 15 万、16 万，不会下降。我去出诊，诊断下来，认为是阳明病，用白虎加人参加减，一吃白血球变成 3000。○总还认为病人 68 岁了，能吃就吃，不用治了，回家休养好了，血液科到目前还是找不到原因，为什么白血病 15 万、16 万降不下来，○总一直想作化疗、放疗，家属不愿意。如果真的冒然作放疗、化疗，我想病人可能结束的更快。我就以这个案例请这些专家去研究看看。
现在也有临床报告说：白虎加人参汤可以降低血糖。是不是因为这类型的糖尿病人，有大热大烦渴的热证，我们用白虎加人参汤清热益气生津之后，病人的生理作用恢复常态，他的血糖就恢复正常。
另外有很多细菌病毒引起的高烧，我们用白虎加人参汤并没有杀菌、抗菌的药物在其中，是不是我们把人体的生理环境恢复常态，正常的生理环境下，自然细菌、病毒就不容易生长。我想这种治病的方法境界比较高。
回到正题，桂芍知母汤我比较常用，乌头汤到目前没有使用过。
【问题 3】
何谓「内寒而遭外湿」，「内热而遭外湿」？
【回答】
我们常讲「内寒外热」「内热外寒」，例如，我们身体内体温很高、但是外在环境的温度低，这可视为「内热外寒」的一种。在美国往往室外温度很低，但室内有暖气设备。有时候一到外头触风寒，一回到室内又是很热，外寒内热，有的人温差太大时，声音发不出来。二、三年前有一位○大生物研究所所长，现在已经升为理学院院长，吴院长，他的女儿在美国，因为温差太大，咳嗽了一个多月，然后回到台湾，找我诊治。
而「内寒」，这是可能是本身素有之体质。而「外湿」，有时候我们看电视的气象报告，他会显示出台湾地区的平均湿度。大台北地区的湿度一般比较高，尤其到乌来那边湿度更高，湿度可能有 90 几，到下午三点就开始雾蒙蒙。我有次去坪林义诊，下午吃完晚餐，开车回台北，一到小溪头就雾蒙蒙，只能时速开 5 公里，要把车上的大灯、小灯打开。所以，从此以后我不再逗留，一义诊完马上赶路。
还有住在滨江街的人，环境一定比较湿。我在马祖待过，在这个季节也是雾气、湿气很重。这些都算「外湿」。
「内寒遭外湿」「内热遭外湿」这发病原因就不同，出现的症状也会不同，每个人的情况不一样。不过「脾主湿」，有湿的症状发生，大部份与脾的运化有关。
血痹、虚劳病脉证并治第六
前前前
以下〈第六章血痹病〉，现在临床上也是很常见，现代人膏梁厚味，很爱乱吃，吃得太好，结果手就举不起来了。
在第五章一开头就提出中风与血痹的不同。「但臂不遂者，此为痹」所以第六章马上就提到血痹。在第五章的中风条文中，并没有出方子，但是有时候可以把第六章的黄芪五物汤借来使用。但是前提是，不能有语言中枢障碍，才能用黄芪五物汤。
血痹、虚劳有可能是互为因果的。在血痹条文中有提出用黄芪桂枝五物汤，又简称为黄芪五物汤。就是桂枝汤原方加黄芪，减甘草。这个方子到后代也可以拿来治疗中风，补阳还五汤的精神就是从这方子来的。但王清任把黄芪五物汤与桃核承气汤的架构结合在一起。所以补阳还五汤有桃仁、红花活血化瘀。但仲景用到红花的方子，只有在妇科治疗「妇人六十二种风，及腹中血气刺痛」用红蓝花酒。仲景就这一个方用到红花。
如果大脑中枢有障碍了、语言中枢有障碍了，就要加通窍的药，而不是用黄芪五物汤原方。例如加天麻、远志、石菖蒲等，也可以加钩藤、竹茹、或全蝎、僵蚕。黄芪五物汤对中络、中经的有效，对中府、中藏的没有效。对实际组织器官发生变异，或脑部没有效。
就是在第五章讲的，要辨证，「肌肤不仁」「即重不胜」用黄芪五物汤有效。但是到了「即不识人」「舌则难言」用黄芪五物汤就无效。尤其到了「舌则难言」语言中枢产生障碍了，就不容易治愈了。
在吴谦的《杂病心法》中提到：「四肢不收无痛痱，偏枯身偏不用疼，其言不变志不乱，邪在分腠五物能」，指四肢不收、半身半遂，但是其言不变、其志不乱，可以用黄芪五物汤。「甚不能言为音痱，夺厥入藏病多凶」不能言，志乱神昏，则为音痱，是肾虚内夺，这时候可以使用地黄饮子。
中风到了语言中枢有障碍，就不容易治愈了。咬字可能会清楚一点，但是会痰多、流口水，甚至舌头太松弛睡觉时会往下掉卡住咽喉，不能呼吸，当然睡得不好。叫他伸出舌头，往往像蛇吐信一样，一伸出来就缩回去。然后舌头会一直颤抖。
题外话
临床上看到病人舌头颤抖，就算不是中风，大概也会有脑病。很多吃西药安眠、镇静药很久的病人，舌头也会颤抖。
至于手颤抖，我们要先考虑有没有甲亢、或是酒精中毒，再来考虑也是脑病。我们看过很多甲状腺机能亢进的病人手会抖，但是有些甲亢的病人手不会抖。有些甲亢指数很高，T3、T4 很高，但是不会颤抖。有些甲亢病人会猛吃，但是不太会胖，有点消谷善饥。这些都是老祖宗教我们的。其实西医也只能用药物控制。
在治疗甲亢上，有些病人会心悸，我们可以使用炙甘草汤。如甲状腺有肿大，要软坚、溃坚、散结，可以用天花粉、浙贝母、夏枯草、青皮、牡蛎、鳖甲等软坚散结，用穿山甲溃坚（保育类药物已禁用），吃吃药马上就消肿了。
一般的医师喜欢用消瘰丸，我是取消瘰丸的意思，但不用全方。另外海藻玉壸汤也是，海藻、昆布咸能软结，但是海藻、昆布与甘草是相反药，所以我几乎不会使用。
另外何首乌、玄参也可以治疗瘰疬。但是要区分阳虚、阴虚。玄参是阴虚证使用，玄参会滋阴。而何首乌偏阳虚证，阳虚证会怕冷、汗出多。
我们讲到第六章〈血痹病〉，提到黄芪桂枝五物汤，简称为黄芪五物汤。组成是桂枝汤去甘草，再重用黄芪，因为甘草的甘缓会减低此方子的作用。
有个○大研究所的研究计划，用了个方剂命名为通血九的样子。这个案子我一看，根本就是黄芪桂枝五物汤，我就认为在鱼目混珠。我告诉他们：如果想申请研究经费，要把方剂名字改回黄芪桂枝五物汤。
「血痹」在第五章已经明确的说明，它不是中风。中风要有半身不遂才是中风。如果只是手臂举不起来，手摸不到肩膀，没有办法自己穿衣服。有些日本人称为五十肩，有些称「肩凝症」，会疼痛，肩膀凝固起来，活动角度受限。
这种疾病没有生命危险，但很痛苦，会很困扰，让你情绪恶劣。
【条文】
1、问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛重，因疲劳，汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。
「夫尊荣人」，就是生活太好了，生活在养尊处优的环境。这些人都是「四
体不勤」，手脚都不劳动的。「奴仆如云」，很多人照顾他。尤其现代人大吃大喝大鱼大肉，所以一个一个血脂、胆固醇、三酸甘油过高，心脏病、糖尿病也很多。
「骨弱」，因为不太喜欢动。「肌肤盛重」，笨重。「因疲劳、汗出、卧不时动摇，加被微风，遂得之」，这些人平时不喜欢劳动，一动就流汗，毛细孔张开，稍微风一吹，就外感，逐渐影响血液循环。可以看出免疫抵抗力不好，微感风邪就造成了血液循环障碍，形成血痹，会有痛感。
「但以脉自微涩，在寸口关上小紧」「寸口」如果以上中下三焦来看，寸口属上焦。以表里来看，寸口属表。「小紧」「小」是气不足，「紧」表示有寒邪。这些是发病原因、症状、脉象。接着提出治疗，「宜针引阳气」。所以针灸的
适应症，最能表现在危急重症，另外是痛症。配合针灸是很好的。
有些小朋友 2、3 岁，他没有办法乖乖的扎针，所以不适宜针灸。大概最理想的年纪也要 14 岁以上。当然在危急时，发高烧时，用针灸、放血，速度很快，但是小朋友一定痛得哇哇叫。临床上我不太作这种处理。
「宜针引阳气，令脉和紧去则愈」，「脉和紧去」，紧脉消失了，就表示透过针灸引出阳气，把寒邪赶出去了。阴阳调和了，病自然会痊愈。
【吴谦注】
历节属伤气也，气伤痛，故疼痛也。
血痹属伤血也，血伤肿，故麻木也。
前以明邪气聚于气分，此以明邪气凝于血分，故以血痹名之也。
尊荣人，谓膏梁之人，素食甘肥，故骨弱肌肤盛重，是以不任疲劳，疲劳则汗出，汗出则腠理开。亦不胜久卧，卧则不时动摇，动摇即加被微风，亦遂得以干之。
此言膏梁之人，外盛内虚，虽微风小邪，易为病也。
然何以知病血痹也？
但以身体不仁，脉自微涩，则知邪凝于血故也。寸口关上小紧，亦风寒微邪应得之脉也。
针能导引络取诸痹，故宜针引气血，以泻其邪，令脉不涩而和，紧去邪散血痹自通也。
前一章讲历节病，历节是气分病，气滞则痛。
血痹是血分病，血液局部循环不好，不通畅，也会痛，然后会肿，甚至麻木。「尊荣人，谓膏梁之人，素食甘肥，故骨弱肌肤盛重」，吃得太好、大鱼大肉，养尊处优，容易变成「骨弱肌肤盛重」免疫抵抗力变差，所以「不任疲劳」作一些小事就流汗，皮肤毛细孔张开，「汗出则腠理开」。
「亦不胜久卧」，因为「肌肤盛重」，久卧也会不舒服，所以躺着时候就不时动摇，动来动去。动来动去就容易被风邪侵扰。尤其现在已经快立冬了，再来是小雪、大雪，更容易受风寒。
「膏梁之人，外盛内虚」，就是外强中干。「虽微风小邪，易为病也。」现在的小朋友，父母保护越周延的，好像反而越容易生病。尤其那些一打喷嚏就送儿童保健医院的小朋友，常常是门诊的常客。其实打个喷嚏、咳嗽二声，这些还好啦，不要一直看诊。我也常常告诉这些父母，除非小朋友发高烧，或严重的症状才来看诊。如果一打个喷嚏、咳嗽二声，就送儿童保健医院，他们十之八九会开出特效药，一吃西药，破坏营卫，整个头流汗，都湿的，好像刚从游泳池起来
一样。
「然何以知病血痹也？但以身体不仁」，身体麻麻的，因为血液循环不好，局部的血液不足，「脉自微涩」「涩」就是血少气滞，血液循环不好，「则知邪凝于血故也」。
「寸口关上小紧，亦风寒微邪应得之脉也」，寸口脉小紧脉，是风寒微邪之脉。而就病位来讲是在上焦，特别是在肩臂。以层次来讲，一般人体分为皮、脉、肌、筋、骨五个层次，最外为皮毛层。血痹应该在脉的层次。
「针能导引经络取诸痹」，经络就像交通要道，交通要道阻塞了，就派交通指挥来指挥交通。所以用针灸来导引经络，经络畅通了，就能治痹病。「痹者闭也」，就是不通，不通则痛。所以让它通畅了，就通则不痛。例如，大便不通，肚子就会痛。小便不通，下腹也会胀痛。通了顺了就不痛。
「宜针灸引气血，以泻其邪」，通畅了，自然「血痹自通也」，痛感自然缓解。所以有一些疾病可以配合针灸治疗，尤其像疼痛、神经痛。所谓「一针二灸三用药」，不过针灸还是有其适用的场合。在《伤寒论》的三阳篇中，是找不到灸法的条文。太阳病、阳明病、少阳病的条文中，没有用到灸法。可是三阳阳性病为实证，而针法可以应用在实证。《内经》「实者泻之」。（当然针法本身就有补泻的手法，这是另一个层面的问题了）
而在《伤寒论》三阴病中，基本上都用灸法。三阴病只有一个条文用针法，在〈少阴篇〉「下利便脓血，可刺」。因为三阴病是寒证、虚证。「虚者补之」因此灸法大都是灸法。
【集注】
周扬俊曰：天下惟尊荣人为形乐志苦，形乐故肌肤盛，志苦故骨弱，骨弱则不耐劳，肌盛则气不固，稍有劳困即汗出也，汗出而阳气虚，虽微风且得以袭之，则血为之痹。故一见脉微，则知其阳之不足，一见脉涩，则知其阴之多阻，此血痹之本脉也。而其邪入之处，则自形其小紧，小为正气拘抑之像，紧为寒邪入中之征。然仲景明言微风，何以反得寒脉也？盖邪随血脉上下，阻滞汁沫，未有不痛者，故痛为紧脉也。针以泄之，引阳外出，则邪去而正自伸也。
【条文】
2、血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。
「阴阳俱微」「阴阳」在此可以是寸脉与尺脉的部位，也可以是浮与沉的部
位。「微脉」指三部无力，当然包括寸、关、尺，也包括浮、中、沉，三部无力。我们刚刚提到皮、脉、肌、筋、骨。心肺之脉是阳脉，而肝肾之脉是阴脉，而脾脉在中间。就是浮、中、沉三部之脉。
而寸、关、尺也叫做「三部」。我们把脉先定关部，在挠骨茎突附近之高骨旁是关部，由关部向上到鱼际为寸口，往下一指为尺部。寸关尺就也是三部。
这条文可以说是在补充第一条的脉象，第一条是「脉自微涩，寸口关上小紧」。这条「阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧」。
另外也补充了第一条的症状，「外证身体不仁」，身体感觉麻麻的。有的人严重到整个神经都麻木了。有的人连手破皮流血了，都没感觉。
「如风痹状」，痹病通常是由风、寒、湿三邪杂揉合而为痹。如果风邪成份多，称为「行痹」。寒邪成份多，称为「痛痹」。湿邪成份比较多，称为「着痹」这是《内经》中敍述的。
「风盛为行痹」，是游走性，疼痛会跑来跑去的，称为行痹。常常会听到那些老人家告诉你，今天这里痛、明天那里痛，游走性的，表示风邪的成份多。可以用祛风药。
「湿盛为着痹」「着」念ㄓ幺。表示感觉到很重，湿邪在头部的话，头部好像戴钢盔的感觉。湿邪在身体肌内，就全身很沉重，睡觉时连翻身都很难翻身。就可以使用利湿药。同时，祛风药也有去湿作用，例如，羌活、独活、防风等，都有祛风、去湿的效果。如果房子里有一滩水，用电风扇吹一吹是不是干比较快。另外再用利水药，如茯苓、车前子等。也可以用燥湿的药，如白术。这样湿就会改善。
「寒盛为痛痹」，如果痛感明显，而且在固定局部，不会跑来跑去，这是寒邪盛。
这条文「如风痹状」，表示疼痛麻木感会跑来跑去。一会儿这里痛，一会儿那里痛。游走性的神经痛。
针对第一条、第二条，使用黄芪桂枝五物汤来治疗。所以不论《伤寒论》《金匮要略》，如果要详尽地了解一个病，或症状，或方剂时，要把散布在各章节的条文，讨论同一个题目的条文汇集在一起，这样才是完整的敍述。
很多特考及格的医师，我随便问一些问题，往往他们也搞不清楚。因为要应付考试，脑袋一直记东西，没有时间去思考、与综合归纳。我常常在讲，我如果是命题老师，我喜欢出整体性的题目，让学生带书去翻。现在的考试是由题库随机出题，我们只是去审题，看看文字、文义顺不顺，几乎不能改变题目与答案。例如，这次大家就再骂，连「地浆水」也在出题！没有错，现在都市都是污染，地浆没人用、也没人敢用。但是如果到乡下，尤其大陆乡下，穷乡僻壤，救急的时候还是得用。
又例如，「铅丹」，现在是没人用，可是最近很热门，八宝粉里面含有铅丹，重金属，最近新闻热门的很，当然要注意。
【吴谦注】
此承上条互详脉证，以明其治也。
上条言六脉微涩，寸口关上小紧，此条言阴阳寸口关上俱微，尺中亦小紧。合而观之，可知而血痹之脉浮沉，寸口、关上、尺中俱微、俱涩、俱小紧也。
微者虚也，涩者滞也，小紧者邪也，故血痹应有如是之诊也。
血痹外证，亦身体顽麻，不知痛痒，故曰：如风痹状。但不似风痹历关节流走疼痛也。
主黄芪桂枝五物汤者，调养荣卫为本，祛风散邪为末也。
「上条言六脉微涩」，左手浮中沉、右手浮中沉共六脉。或左手寸关尺、右手寸关尺共六脉。
「合而观之，可知血痹之脉浮沉、寸口、关上、尺中俱微、俱涩、俱小紧」所以不论浮中沉、寸关尺，都会出现微、涩、小紧脉。
「微者、虚也」「涩者，滞也」。微脉是「三部无力，按之且小，似有似无」好像按得到，又好像按不到，表示气血虚弱。涩脉是「血少气滞」，也就是血少血液循环发生障碍。血液循环有阻碍。「小紧者」就是有寒邪。
这些脉象要亲身去体会、去切脉。所以以后如果遇到肩膀举不起来，大家可以去把脉看看。
「如风痹状」，只是身体顽麻、不知痛痒这症状像风痹。「但不似风痹历关节流走疼痛也」，不会像风痹一样，疼痛跑来跑去的。
「黄芪桂枝五物汤者，调养营卫为本。」因为桂枝汤本身就能调和营卫。很多疾病，我们不必去治它，只要把人体本身的营卫气血调和了，人体正常的生理功能恢复了以后，疾病自然就好了。这是治病的最高境界。
「祛风散邪为末也」，用祛风散邪的药物是可以达到祛散风寒的效果。不过这些祛风药都比较散。
所以到目前为止我几乎没开过川芎茶调散，因为川芎茶调散中都是辛散的药。如果原本就气虚、气弱的病人，用了川芎茶调散往往会不舒服，除非加一些补气、滋润药。就像九味羌活汤一样，九味羌活汤又名冲和汤，是张洁古所创。在《名医方论》《医方集解》。这个方子都是辛散药，九味羌活辛苍防，川芎白芷，加了一味地黄。地黄是滋阴药，用地黄来驾驭其它的辛散药。
不过这也要考虑一个问题，如果外感有肠胃不舒服的症状，用了地黄，肠胃会闷闷的，很不舒服。尤其现在的熟地，我根本不敢用，因为现在熟地黄根本没有九蒸九晒。中国医药学院中药局主任李世沧认为，要写成久蒸久晒。不论是九、或久，现在根本不可能，没有那么认真制药了。又如鸡内金的生药饮片，我都不敢开了，都杂有鸡毛、鸡大便，很恶心。我都拜托药房老板，就算原药材
行没有洗，自己也要洗干净，弄碎了没关系，鸡内金本来就要打碎。鸡内金就是鸡肫皮。
有一天我和○○堂药店的老板去桃园，他很感慨说：现在都找不到伙计，现在的年轻人哪里会天天在切药、炒药、制药，现在这些工作都是老人工。也算是夕阳事业了，将来都会没落掉。
又如：水丸，现在百分之九十九的药房都不会作了。现在作药店很难生存。要自求多福了。
马上十二月三十一日要发七千多张的中药商执照，其实没证照的满街都是怎么生存。
【集注】
周扬俊曰：此申上条既痹之后，未能针引以愈，遂令寸口微者，今则阴阳俱微
且寸关俱微矣，且尺中小紧矣。夫小紧既见于尺，则邪之入也愈深而
愈不得出，何也？正虚之处，便是容邪之处也。脉经内外，谓之阴阳，上下亦谓之阴阳，今尺既小紧，则微属内外也明矣。若言证以不仁概之，则疼痛麻木，每与我相阻，其为不仁甚矣故以风痹象之，非真风痹也。于是以黄芪固卫，芍药养阴，桂枝调和荣卫，托实表襄，驱邪外出，佐以生姜宜胃，大枣益脾，为至当不易
之治也。
「正虚之处，便是容邪之处」，这句话太对了。抵抗力、抗病力弱的地方，就是病邪找你麻烦的地方。所以有些人一感冒，就一定是扁桃腺先发炎。有的人一感冒就先结膜炎、角膜炎。有的人一感冒，淋巴结就先跑出来。就是这些部位的抵抗力较差。这就是「正虚之处，便是容邪之处」，所以老祖宗就讲「柿子挑软的吃」。
「黄芪固卫」黄芪有保卫、保固抵抗力的作用，所以玉屏风散中也用黄芪。
「芍药养阴」，现在很多家长，家里小女生月经周期来了就跑去药店买四物汤，这种观念不一定对。因为如果药店芍药便宜，把芍药多抓一些，比较大包又便宜。但是一吃药，马上月经就停了，因为芍药会收敛、酸收。又如果川芎多抓一点，川芎也比当归便宜，这也不对，如果已经血虚、缺血了，怎么能再行血。又如果地黄多用一点有些人吃了肠胃会不舒服。有位病人一吃地黄就会拉肚子。
「佐以生姜宜胃，大枣益脾」，仲景时时想到保护脾胃。像十枣汤，用大戟、甘遂、芫花峻烈的药来攻积水，就要用大枣来保护脾胃。除了大枣之外，还要用稀饭「糜粥自养」。
【黄芪桂枝五物汤方】
黄芪三两芍药三两桂枝三两生姜六两大枣十二枚
右五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。
这个方子可以说是桂枝汤的变化方。桂枝汤五味药，去掉甘草，再把生姜加倍成为六两。然后用黄芪取代了甘草，还是五味药，称为黄芪桂枝五物汤，我们简称为黄芪五物汤。
这个方子我们上次提过，可以治血痹，也可以借来治疗中风。但是有一类的中风不适合，就是已经出现语言障碍的，不能说话的，这个方子不适合。
此外，血压高的人吃黄芪五物汤，一开始会有升压作用，但是吃到 3～5 天，血压会渐渐稳定下来。
这个方子要长服，尤其中风后遗症的病人，在长服，不是服个 3～5 天就会有效。
在方子里写了「一方有人参」，我想这「一方有人参」，很可能是吴谦加进去的。在我接触的其他的《金匮》资料中，黄芪五物汤并没有加人参。如果加了人参更有强壮作用，所以续命汤、小续命汤中都有人参。因为古时候的理论认为：是本身虚，而招致风邪，所以用人参。所以有时候，我会把黄芪桂枝五物汤搭配生脉散使用。
而上臂部位的毛病，我常使用黄芪桂枝五物汤。下肢的毛病我常使用四妙散。分成上、下二部位。
这个方子黄芪桂枝五物汤，除了治疗血痹，也可以借来治疗第五章的〈中风〉。但是有语言中枢障碍的，不能用黄芪桂枝五物汤。病人如果不会讲话，要用地黄饮子，或资寿解语汤。而远志、菖蒲通窍药物一定要用。
有关血痹的条文，只有这二条条文。只有一个方子。以下介绍「虚劳病」
【条文】
3、夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。
「脉大」应该是大而无力的意思，要不然会有疑问产生。因为在《伤寒论·阳明篇》条文「伤寒三日，阳明脉大」，阳明病是实证，会腹满、发高烧、便秘、腹痛是实证，出现了大脉是正确的。而这里虚劳证也出现大脉，就有些不寻常，所以应该是大而无力。
【吴谦注】
男子平人。应得四时五脏平脉。
今六脉大而极虚，非平人之脉也。
然大而无力，劳役伤脾气也，极虚者，内损肾阴精也，此皆欲作虚劳之候故有如是之诊也。
我们配合注文来看，「男子平人，应得四时五脏平脉」，四季春夏秋冬有其正常的季节脉象，例如春天会出现弦脉，夏天出现洪脉，长夏出现缓脉，秋天出现涩脉，冬天沉。刚刚也提过「心肺之脉俱浮，肝肾之脉俱沉」，肺脉是浮涩而短心脉浮大而散，脾脉中缓而直，肝脉沉弦而长，肾脉沉輭而滑，这是五脏平脉。《难经》的第四难、第五难就是在谈这些。
「今六脉大而极虚，非平人之脉也」「大而无力，劳役伤脾气也」，大而极虚、大而无力，这敍述很重要。临床上，我们遇到一些肺气肿病人，一切他的脉，轻轻摸就很洪大，但是用力一按却又无力。「劳役伤脾气」过度的透支体力。「极虚者，内损肾阴精」，过度消耗体力营养物质。「肾阴精」也包括过度性生活的消耗。「此皆欲作虚劳之候」。
「虚劳」的范围很广，肝心脾肺肾都会引起虚劳。
【集注】
李 彣曰：平人者，形如无病之人，经云：「脉病人不病者」是也。劳则体疲于外，气耗于中，脉大非气盛也，重按必空濡，乃外有余而内不足之象脉极虚则精气耗矣。盖大者，劳脉之外暴者也；极虚者，劳脉之内衰者也。
魏荔彤曰：夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳；脉大者，邪气盛也，极虚者精气夺也。以二句揭虚劳之总，而未尝言其大在何脉？虚在何经？是在主治者，随五劳七伤之故而谛审之也，
李彣也认为「脉大非气盛也，重按必空濡」，也就是外强中干，「乃外有
余，而内不足之象」。临床上，一些肺气肿、早期吸烟太过，晚年变成肺气肿的病人，轻轻按脉时，好像很有力，但是重按却是空空软软的，就是外强中干之象。「脉极虚则精气耗矣」「精气」当然包括了有形的精，也包括了无形的精神
消耗。
「盖大者，劳脉之外暴者也」，所以这里的大脉，并不是《伤寒论·阳明篇》第 2 条「伤寒三日，阳明脉大」的大脉。在《内经》《难经》说：「大者病进」大脉的出现表示病情在恶化、病情加重。
这条的大脉是「大而空软」。
魏荔彤：「以二句揭虚之总，而未尝言其大在何脉？虚在何经？是在主治者，随五劳七伤之故而谛审之也。」在临床上，每一种病一定有他的症状出现，例如，肺结核的病人，会有咳嗽、身体会瘦弱、每天下午发烧、两颊颧骨的地方会红红的、很容易盗汗，这些症状出现才能推断是肺结核，不能光凭一个脉象就去推断。又例如，尿毒有尿毒的症状、肝癌有肝癌的症状。所以一定要随着五劳七伤的症状来仔细审察、诊断。「谛审」就是很专注、很仔细的审察、诊断。
【条文】
4、人年五、六十，其病脉大者，痹侠背行。若肠鸣、马刀、侠瘿者，皆为劳得之。
【吴谦按】
「若肠鸣」三字，与上下文不属，必是错简。侠瘿之「瘿」字，当是「瘰」字。每经此证，先劳后瘰、先瘰后劳者有之，从未见劳瘿先后病也，必是传写之讹。
《内经》：「人过四十，阴气自半」
所以四十岁是个分野，我自己有感觉四十岁前与四十岁后差异很大。到了五、六十岁感觉会更明显。
这里「人年五、六十」到了五十、六十岁。「其病脉大」，当然应该也是大而无力。这时可能会出现神经痛「痹侠背行」，痹是神经痛，病位在脊柱两旁，「侠」就是挟，挟背而行，就是在脊柱两旁会麻麻痛痛的。
「若肠鸣」，吴谦认为要删掉。「马刀、侠瘿者」，吴谦认为把「瘿」改成「瘰」。
「瘿瘤」通常指甲状脾肿大、甲状腺亢进，大脖子。「瘰疬」是淋巴结节、淋巴肿大。不一样的症状。「马刀」也是淋巴肿大。「皆为劳得之」，都是因为过度疲劳引起的。
意思就是说，到了五、六十岁，如果太过疲劳的话，很可能出现脊椎两旁这里痛、那里痛，然后可能出现淋巴肿大的症状。
我们颈部两侧就有淋巴，事实那是人体的防线，大约分布在三个地方，颈部两侧、两腋窝下、两鼠蹊部大腿内侧。有些人一感冒，颈部、或腋下、或鼠蹊淋巴会有硬块。
案例分析
昨天有一位女病人，已经很久睡不好，大概有什么问题，右腋窝下就长了一个肿块。我建议她千万不要乱动刀。
因为我曾经看过一位高雄钟，在○○总医院住院，他在左边腋窝下长了一个鸡蛋黄大的肿块，西医动刀挖掉。后来又长像乒乓球那么大，西医又动刀挖掉。后来又长像棒球那么大，西医又挖掉。最后又长到像葡萄柚那么大。开了又长，不胜其烦的开刀。最后就把整个左臂膀切掉。这是什么治疗法？结果他很沮丧。
未雨绸缪，我还是帮他开了加味逍遥散。有一位罗○玉女士，每一次长淋巴结节，一吃药就消掉。我通常会再加蒲公英、天花粉、郁金、香附、浙贝。
这类的症状，我们用作用在肝胆经、两侧少阳经的方子就很有效，例如用小柴胡汤、逍遥散，加一点像夏枯草，如果在鼠蹊部加一点川楝子、香附。如果在腋窝下加一点青皮、夏枯草、蒲公英。软坚药如牡蛎。效果都不错。
如果用小柴胡汤的话。在仲景原方中要去大枣，再加牡蛎，有软坚散结效果。
吴谦的按文「每经此证，先劳后瘰，先瘰后劳者亦有之」，先过度疲劳然后发生淋巴肿，或者先淋巴肿大了，然后变得很疲劳。这两种都有。
所以这类型的淋巴结节、淋巴肿大，大概不可能终身免疫。因为一疲劳，它就会复发。再加上饮食不注意，喜欢吃烤的、炸的，烧饼、油条、饼干、烤肉一吃这些燥热食物，马上淋巴结节就冒出来。
我已经看过很多例子，吃榴连后，淋巴肿大的。也有吃龙眼、荔枝长淋巴结节的。这些都是燥热性食物。当然最主要还是疲累。
「从未见劳瘿先后病也」，这句话有些疑问。「瘿瘤」是指甲状腺肿大。甲状腺肿大的病人常常会出现心悸的症状，手会发抖，眼睛会突出来。在隋朝巢元方先生的《病源总论》，又叫作《诸病原候论》中，这是中国医学史上第一本病理学专书，有一千六百多论。这本书是民国 66 年特考的考试指定书目。当年订书目的人很狠心，这本书会念得头昏眼花。有些人投机取巧就不念。我这种脚踏实地的人，一步一脚印就老老实实的念。所以《本经疏证》、王肯堂《妇科准绳》，我都老老实实的念，《病原总论》我也念，很多的书目我都有念，只要是指定书目我都念。等于多念了 20 本书，当然考试，考不赢别人。
有些人诊断学只念了《四诊心法》，结果也考上特考。而我是念了很多本书，整部《内经》都念完，虽然晚了二年才考取，但是也不坏，多念了很多书，《伤寒论》就念了二、三千遍。也没有什么不好。
【吴谦注】
平人年二、三十，常得大脉者，则多病劳。
若人年已五、六十，其脉亦大，不即病劳者，以气血虽虚，而火自微也，火微故不病劳也。
虽不病劳，然气血荣卫虚痹不行，故为马刀、鼠疮、侠瘰也。此发明脉大虽同，为病不同之羲也。
吴谦认为第三条条文「男子平人」是比较年轻的「常得大脉者，则多劳病」。尤其古时候的富人之家，长辈为了不让年轻人到外头乱闯，往往早早就讨媳妇、甚至三妻四妾，年轻人整天在家很容易消耗精气，甚至有些人还会吸鸦片，这些都容易得劳病。
而「若人年已五、六十，其脉亦大，不即病劳也，以气血虽虚，而火自微也。」这句话在现在也有些疑问。现在年纪大的病人一样会火气大，七、八十岁了一样火气很大，大便解不出来、牙龈出血、眼垢黏滞。年纪大照样有火。
「火微故不病劳，虽不病劳，然气血荣卫虚痹不行，故为马刀、鼠疮、侠瘰也」，一般病劳的人，会很瘦，一直干咳，咳到有血块。这里虽然没有变成劳病，但是「气血荣卫虚痹不行」，气血荣卫有障碍，导致局部产生变化。
「故为马刀」也是一种肿瘤、肿块的病名。「鼠疮」是一种皮肤科的疾病名称。「夹瘰」是淋巴结节。
「此发明脉大虽同，病为不同之义也」。脉大可能是虚劳，有的可能产生神经痛、淋巴肿大、皮肤病。不过整个来看最重要的病因还是虚劳形成的。
近来，长淋巴结节的病例很多，有些很小的小朋友就长淋巴结节，有些小朋友很乖，我们告诉他燥热的食物不能吃，他就真的不吃，很能配合，因为只要一吃就马上冒出来了。所以这条文也不必一定要「人年五、六十」中年以后，年纪轻的一样会有马刀、瘰疬。
其中有一位很漂亮的小女生，国小六年级，黄小朋友。原本在○○医院诊治，她由颈部一直肿胀到肩膀，○○医院没能处理好。转到○○医院作组织切片，如果切片是恶性的准备作放、化疗。她的妈妈在公路局上班，认识一位段小姐，经段小姐介绍来看诊，看了几次就消掉了。原则上，我们用小柴胡汤为主，或者加味逍遥散为主，配合真人活命饮（又名仙方活命饮），方中有穿山甲溃坚，金银花解毒，有天花粉、浙贝母、皂角刺可以软坚散结，有白芷也有散结排脓作用。皂角刺因为有皂素，也可以溶解一些痰核、肿块。另外有乳香、没药定痛。有当归可以活血、行血。有防风可以祛风。所以这个仙人活命饮虽然组成药物不多但是面面俱到。它的适用范围很广，只要有肿块、肿瘤几乎都可以找它。
我们用加味逍遥散或小柴胡汤，配合仙方活命饮，加牡蛎。加一点连翘清热解毒、抗病毒。加一点鳖甲、玄参增加软坚散结的效果。一服药马上就消掉了。这位小女生如果被抓去放化疗，不晓得会变成什么模样了。
「马刀」也是瘰疬的一种，也就是淋巴结节，是形容外观形状。
我们人体大概有三大部位有淋巴结，一在耳后的两侧颈部，二在两侧腋窝，
三在鼠蹊部。在外感、感冒，或是饮食不当，或者是太累了，这些淋巴结就会肿大起来，台语叫「牵核仔」。其实不是坏事，是免疫系统在警告你，不要再太累不要再乱吃东西了。
淋巴结节肿大，会很痛，而且会发烧，症状好像感冒，其实不然。当然感冒有时候也会诱发。
「瘿瘤」是甲状腺肿大，只长在颈子前面，不会长到其他地方。以前在乡下有人瘿瘤长得很大，影响行动不方便。可是以前的人也不会去开刀，或许当时的外科手术技术没现代好，所以不敢用。但是人家也活到 80、90 岁。以前苗栗乡下很多人长瘿瘤。在《巢氏病原总录》就提到可能是饮食或饮水中缺乏某种元素，也提出治疗法。所以也不一定要去开刀。除非真的长到很大，或许用外科切除比较快。但是如果没有肿得很大，我们用药可以消除。
甲状腺肿大，一般手会抖、会心悸、眼睛会突出来，太疲累也会造成甲状腺肿大。所以要充分休息。
【条文】
5、劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行
【吴谦按】
阴寒精自出之「寒」字，当是「虚」字，是传写之讹。
「手足烦」，应该也会有热热、烫烫的感觉。
「春夏剧」，春夏属阳，浮大脉也属于阳。尤其春夏天气热、活动量也大、消耗能量也比较大，所以劳病比较严重。
「秋冬瘥」，秋冬为阴，劳病会缓和一点。
所以疾病会随着季节的不同，而有严重、轻微的变化。最明显就是气喘病病人，到了秋冬会严重，春夏比较轻。又例如，痛症，也是秋冬较严重，而春夏较轻。因为秋冬血管、肌肉收缩，不通则痛，所以秋冬比较不好过。有的人秋冬四肢冰冷，富贵手的病人到冬天龟裂的比较厉害。
「阴寒精自出，酸削不能行」，吴谦认为把「寒」改成「虚」这虚劳病，大部份讨论男生的问题，在第三条条文就讲「夫男子平人」。因为阴虚而使精液自己分泌出来。当然遗精、梦泄的问题待会也会讨论，在临床上也常见。「酸削不能行」，膝关节会酸软，然后变细，影响到走路都不能走。
【吴谦注】
此言浮大为劳，以详其证也。
手足烦，即今之虚劳，五心烦热，阴虚不能藏阳也。
阴虚精自出，即今之虚劳遗精，阴虚不能固守也。
酸削不能行，即今之虚劳膝酸，削瘦骨痿不能起于床也。
夫春夏阳也，阴虚不胜其阳，故剧；秋冬阴也，阴虚得位自起，故瘥
「此言浮大为劳，以详其证也」，在前面第三条条文「夫男子平人，脉大为劳」，出现了大而无力的脉象。在这里加以补充其证候。
「五心烦热」，两手掌心、两脚掌心、再加心窝，称为五心。临床上常看见病人手心、脚掌心都烫烫的。
○总○○科有一位员工，两夫妻都有肺结核病，尤其先生的手心一直烫烫的。有肺结核病的病人通常会有这种现象。这是阴虚的症状。
「阴虚精自出，即今之虚劳遗精不能固守也」。遗精又可区分为无梦遗精、作梦遗精，不太一样，用药的方向也不同。有些人不结婚，有时储存太多，满了溢出，这是自然现象。
我在○○医院看诊时，曾经看过一位男生，遗精很多年很严重，而且到处找医师看。结果我用桂枝龙骨牡蛎汤，也就是马上后面条文的方子。因为他又出汗出得厉害，所以搭配玉屏风散。服药没多久就好了。他列举很多医师都没能看好。不过很可惜，这个病例我没有完整记下来。
在社会大学有一位学员，是职业军人，他有严重的遗精，几乎就是「阴虚精自出」的地步。也就是这里虚劳遗精梦泄的症状。
我们诊所也看过一位黄姓男生，20 多岁，自慰太过，出现了遗精、精自出的问题。现在不只生理出现问题，心理也出现问题了。
有一次北医江○○医师，他是男子不孕的专科医师，邀请我去上他的节目，节目中有一位心理辅导老师，他也提到，现在的媒体、电台、电视广告的渗透力已经渗透很严重，连国中生，一听到腰酸背痛，就说是「败肾」。都是胡说八道，乱搞的，我们念古书这么多年，也没念到「败肾」这个名词。古典文献中《内经》《伤寒》《金匮》哪有提到「败肾」这个名词。那是后代一些江湖术士乱创造名词，把它夹杂在中医之中。我很反对用这个名词。
我觉得，这些国中生经常自慰以后，心中有罪恶感。事实上水满了，就会流出来。自然满出来的叫「遗精」，这是自然现象。
「夫春夏阳也，阴虚不胜其阳，故剧。秋冬阴也，阴虚得位自起，故瘥」我想这是一个理论，临床上每一病例都是这样吗？也不一定。尤其现代科技，有冷气、冰箱、暖炉，又有照明设备，很容易日夜颠倒，考虑的因素变得更多、更复杂。所以把这段当成原则理论。
【集注】
徐 彬曰：脉大既为劳矣，更加浮，其证则手足烦，盖阴既不足而阳必盛也。于是春夏助其阳则剧，秋冬助其阴则瘥。阴虚而精自出者，久则酸削不能行矣。
程 林曰：「寒」字作「虚」字看，阴虚则气不守，而精自出矣。
李 彣曰：脉浮大者，襄虚而气暴于外也。四肢者，诸阳之本，劳则阳耗，阴虚而生内热，故手足烦。凡劳伤多属阴虚，当春夏木火盛炎之际，气浮于外则里愈虚，故剧；秋冬金水相生之候，气敛于内则外不扰，故瘥也。肾藏精，精自出者，肾水不藏也。肾主骨，故酸酸削而不能行也。
【条文】
6、男子脉虚沉弦，无寒热，短气，里急，小便不利，面色白，时目瞑兼衄，少腹满，此为劳使之然。
「无寒热，短气，里急」，没有明显的寒热，呼吸浅短急促，腹痛有紧绷感有里急后重现象，一直想上厕所解大便，但又解不出来。
可能是肠子蠕动比较无力，所谓肠肌无力，在中医文献中常提到「肺气弱」因为肺与大肠相表里，肺气弱往往大便不顺畅。所以说「短气、里急」
去年有一位电信局的小姐，常在杭州南路○○讲堂活动。有一次去打佛七，打完佛七后，大约一星期都解不出大便，就打电话给我，我告诉她：「用黄芪一两，地黄五钱，当归三钱煮水喝」，大概只吃了一次，大便就解出了。因为地黄与当归都有润滑的作用，黄芪补气，气足了，肠子有力量，就能排便通畅。
「小便不利」，有可能也是气虚，没有办法气化。也有可能本身水份就不足，当然小便量就少。
「面色白」，应该血色素也是不足。「时目瞑」，这些虚劳的人，容易困倦，累得连眼睛都不想张开。「兼衄」常常流鼻血。大家可以观察小朋友如果身体很虚，鼻黏膜比较脆弱，就容易流鼻血。尤其天气变化、温差很大的时候。往往鼻黏膜易破裂，就流鼻血。有的人很可怕，半夜睡觉流鼻血，流得整个枕头都是。
案例讨论
最近有一位后中学生郑清海，他去西医见习，遇到一个病例，有一位女病人每次月经来就流鼻血，西医用气管镜进去检查，诊断为子宫内膜异位，要用气管镜进去找出血点，然后把出血点烧着起来。
我们曾经也治疗过这类病人，在中医属于「逆经」，因为与月经周期有关，所以我们要由调经的方法去治疗，可以选用加味逍遥散。病在上取之下，用牛膝
泽兰。再用丹参、白芨、仙鹤草、藕节。吃了以后，月经调和了，不会逆经了，自然不会再流鼻血。用白芨、藕节条护，尤其光吃莲藕汁效果就很好。何必大费周张，用管子进去烧着起来，留下疤痕，以后会有后遗症。
交大有一位研究生，又吐血、又流鼻血，我们建议他吃吃莲藕汁，吃不到一星期，吐血、流鼻血就停止了。我们再用清燥救肺汤，再加仙鹤草、白芨、藕节、玄参等药。服药以后就没再发作过。
另外一位 72 岁王○鹏先生，也是吐血、流鼻血，服药第五天就好了。
至于眼睛出血称为「目衄」，眼底出血，可以选用苓桂术甘汤加减。而内外眼角出血属于少阳，用小柴胡汤。至于在眼睛中间出血的，用竹叶石膏汤。一般而言，苓桂术甘汤的使用时机多。而病在上取之下，要用牛膝。车前子能明目，又利水而不伤阴。
另外眼睛有瘀血产生，就是身体组织没有办法把瘀血代谢、吞噬掉，所以可以用活血化瘀、扩张血管的药，例如，川芎、茺蔚子。茺蔚子就是益母草子，唇形科植物，可以作用在眼睛，能活血化瘀。用川芎、茺蔚子能扩张血管，血液能够回流，血循环变好，自然瘀血容易散掉。
如果眼睛会红，表示有热象。是不是要用凉性的药呢？所以可以选用竹叶石膏汤来清热。如果是内外眼角，属少阳，就用小柴胡汤，小柴胡汤中有黄芩、又有半夏降逆。
另外牙龈出血，称为「齿衄」，有一位曾小姐，类风湿关节炎的病人，服类固醇，服到末稍关节全部变形了。这三个礼拜来的主诉，她的牙龈出血很严重，已经三个礼拜了，我减轻了她的症状，但还没有痊愈。尤其每天早上起床时最严重，因为早上属阳，而上牙龈为阳明胃经、下牙龈是手阳明大肠经，所以上下牙龈都与阳明经有关。阳明为二阳，早上又是阳，所以必然与热象有关，我用甘露饮作基础，加玄参、骨碎补、续断。还没有完全看好，有待观察。一般而言，我们用方效果相当不错。
有人口臭了 28 年，一个礼拜的甘露饮就全好了，她肯定会帮你介绍一大堆人来。
「少腹满」，肚子两旁闷闷胀胀的。肠胃功能差的人，消化吸收功能差，食物到肠胃道容易酦酵，一酦酵就膨胀，所以会「少腹满」。「此为劳使之然」，这些都是虚劳形成的。
方剂发挥
清燥救肺汤治疗流鼻血很有效，清朝初年喻嘉言所创的方子，喻嘉言又名喻昌，对《伤寒论》也有深入研究。这《医宗金鉴》版的《伤寒论》吴谦也采用喻嘉言很多见解。不过喻嘉言对《金匮》比较没有深入。著作有《尚论》《后尚论》。
清燥救肺汤可以说是炙甘草汤的变方，组成药物有阿胶、火麻仁……是个滋阴、养肺阴的方子。尤其是咳嗽咳到有血的，就可以用清燥救肺汤。阿胶有补血
修补作用。炙甘草汤中也有阿胶。
所以清燥救肺汤、补肺阿胶散、百合固金汤，都可以养肺阴，治干咳很有效。也不用担心清燥救肺汤会碍肠胃，因为组成有石斛、枇杷叶。
如果流鼻血严重，可以再加白茅根、藕节、玄参、生地，再加一点生甘草。
如果用煎剂，白茅根二两、藕节二两、玄参五钱、生地五钱、生甘草一～二钱。煮成茶，当作饮料，小朋友会很喜欢，也可以拿来配清燥救肺汤的科中粉
剂。效果很好。甜甜的很好喝。
科中一包用 5 克的话，清燥救肺汤用 3 克，其他各 0.5 克也可以。
【吴谦注】
此复申虚极为劳，以详其证之义也。
脉虚沉弦，阴阳俱不足也；无寒热，是阴阳虽不足而不相乘也；短气面白时瞑兼衄，乃上焦虚而血不荣也；里急，小便不利，少腹满，乃下焦虚而气不行也。
凡此脉证，皆因劳而病也，故曰：此为劳使之然。
「兼衄」，一般指鼻衄、流鼻血。另外还有眼睛出血是「目衄」，牙龈出血是「齿衄」，这些都与黏膜出血有关。此外还有「肌衄」，大部份出现在下半身的肌肉上，皮肤毛细孔有一点一点的红点。
我们常话「虚损劳极」，这是有层次上的不同。在第一章也提过：五劳、七伤、六极，这一些症状。
「无寒热，是阴阳虽不足而不相乘也」「不相乘」没有互相克制、制衡的意思。
「凡此脉证，皆因劳而病也」，过度透支体力，过度疲劳，会造成许多严重疾病。临床上，我遇到几位因为太过疲劳、过度透支体力，出现急性肾脏功能衰竭，完全没有尿液的病例。
【条文】
7、男子面色薄者，主渴及亡血，猝喘、悸，脉浮者，里虚也。
【吴谦按】
「脉浮者，襄虚也」当是衍文。
「面色薄者」，就是上一条「面色白」的意思一样。就是脸色苍白的意思，没有血色，血红素不够、血液不足。因为血液、体液不足所以会「渴」。第二可能是「亡血」，失血证，吐血、咳血、大便出血、小便出血，如果是妇人还要加上月经周期的大量出血。大量的失血，脸色会像白纸一样。
再不然就是「猝喘」，突然发作呼吸急促、突然很喘，或者「猝悸」，突然心跳蹦蹦乱跳。
「脉浮者，里虚也」，吴谦认为是多余的文字。
【吴谦注】
此复申虚劳面色白，互详其证之义也。
面色白不因衄者，是血不内生也；因衄者，是血亡于外也。
今曰面色薄，谓面色浅淡不华，亦不足之色也。
故主津液不足之渴，及吐衄亡血、气虚猝喘，血虚猝悸也。
「面色白不因衄者，是血不内生」，可能造血功能有问题，或者心脏循环功
能衰弱。例如，骨髓的造血机能有问题，西医一检查出血色素偏低，或血小板偏低，会先考虑有没有病毒破坏、考虑有没有脾肿大、考虑骨髓造血有没有问题。「因衄者，是血亡于外也」，如果有流鼻血，大量流鼻血，是血亡于外，脸
色也会苍白。
案例讨论
12 月 4 日我去帮一位大企业家的夫人看病。她血红素偏低、血小板偏低。我用当归补血汤去扩充，加一些滋阴药，女贞子、旱莲草、仙鹤草，加一些健脾益气药，人参、白术、怀山药。另外阿胶一定要用。因为有点虚热，加了鳖甲。一共先拿了六帖。由 12 月 4 日开始服用，到了 12 月 10 日去检查，血红素与血小板已经恢复正常。但是又发现白血球升高到一万多。我又开了个方子，用白虎加人参汤去加减。昨天晚上打电话来，已经恢复正常。
有一位 59 年次的阿郎，每天晚上玩电脑网路，玩到 3 点，没人管。隔天又在证券公司上班，股票开盘，每天很紧张。这样子天天下来，有一天感冒，病毒感染了，破坏了血液，变成了血癌。前二星期没来看诊，因为血色素掉到 2。正常男生血色素是 14，他只剩下 2。拿自己的生命开玩笑。
所以我一定要讲这些故事给年轻人听！！
西医用化学治疗、放射治疗，最后用骨髓移植。有一位曹小姐，在○大医院作骨髓移植，她老爹的骨髓配对成功，不假外求。骨髓移植成功了就一直腹泻。她问○大医师能不能吃中药，这群○大医师恶行恶状，不准她吃中药，最后到了
去年 3 月找我去○大医院看诊，我一到，已经 7、8 名医师在抢救曹小姐，嘴巴、鼻子都出血，肚子鼓得像小山丘一样，完成骨髓移植又如何？一个多月就往生了，枉费心机，浪费了多少资源。
骨髓移植就算成功了，很怕感染，出门都要戴口罩。
造血功能出现了问题，我们怎么处理？肾主骨，骨髓可以造血，所以基本上可以考虑用六味地黄丸、肾气丸来补肾。有病毒就用天然的抗病毒药物，用连翘、金银花。金银花也有抗肿瘤的作用。媒体还曾经发表过，金银花与桑白皮合用甚至可以减缓紫外线对皮肤的破坏。
所以我用金银花抗病毒、预防肿瘤，配合黑豆、甘草解毒，泡成茶很有效。有人嘴巴肿起来，喝了这茶，二个小时就完全消掉了。有一位勒○先生，住在宁波西街转角，他现在是念淡江大学，在他国二的时候，每一次感冒去看西医，吃西药，眼睛就过敏，肿起来，肿到眼睛看不见，再去打一针抗过敏的药，要三天才会消掉。所以他很爽，每次都三天不用上学。自从他认识我以后，我要他家里要准备这些东西，只要肿起来，就喝这茶，每次二小时就消了，太灵光了。
如果血液不足，我们就补血。黄芪当归补血汤，如果病人有一点点热象就不能用，虽然它们是很好的补血药。如果病人眼睛红，嘴巴干、口腔破、大便干，或有轻微发烧现象，就不能使用当归补血汤。立刻改用阿胶、鸡血藤，尤其阿胶是滋阴养血的，立刻红血球、血色素就增高了。
可以再加入止血药，为什么血红素、血小板会下降？显然有被消耗掉，不论任何原因，如果有病毒破坏就用刚刚那些天然抗病毒的药。如果不知道在什么部位流失、出血，就用藕节、仙鹤草、白芨，都有止血作用。
所以是「数管齐下」。
昨天有一位桃园来的小女生，已经被西医诊为 SLE 红斑性狼疮的病人，她到○○○○医院去挂号。结果挂号小姐就告诉她不要挂西医，因为西医一律都是给类固醇。挂号小姐告诉她找我看，因为我在 OQOO 医院有很多 SLE 的病例，吃完中药一阵子去检验，血液值一切都正常。我都是用上述的方法。有造血机能问题我就用六味地黄丸，没有造血问题就用玉女煎。因为如果 SLE 病人在颧骨有蝴蝶斑、红斑，用玉女煎中有石膏剂、有地黄、有牛膝（病在上取之下）。
「今日面色薄，谓面色浅淡不华，亦不足之色」「不华」就是脸色没有光泽。「故主津液不足之渴、及吐衄亡血」，表示体内血液、营养物质不足，所以会口渴。或者是吐血、鼻血、大出血，脸色就会出现蜡白。
再者，在呼吸系统方面可能忽然间呼吸加速、出现气喘。而在心脏循环系统，如果血液不足、循环回流会加速，就像抽水马达一样，要加速地把血液输送出去，所以心跳就会加速跳动，就造成「猝悸」。
这条条文告诉我们∶经由望诊就可以推断出很多病变、病症。
【集注】
李 彣曰：此节以亡血为主，《内经》云：「精明五色者，气之华也。」又云：「心之华在面，其充在血脉。」
劳则气耗火动，血逼血妄行，必致亡血。盖血主濡之，血亡则精采夺而面色薄，津液去而烦且渴矣。
又劳者，气血俱耗，肺主气，气虚则喘，心主血，血虚则悸。猝者猝然见此病也。
《内经》：「心之华在面，其充在血脉」，心主血脉、心又主神明，心把血液送到大脑、脸部，脸色就红润。
「劳则气耗火动，逼血妄行，必致亡血」血管有破裂，由鼻腔出来的叫「鼻衄」由口腔出来叫「吐血」牙龈出血叫「齿衄」，眼睛出血叫「目衄」由肌肉毛细孔出来的叫「肌衄」。
「盖血主濡之」，血液是在灌溉人体的组织器官。
「血亡则精采夺而面色薄」，在《论语》中「亡」字要当作「无」，念法也是「无」，所以「血亡」就是「血无」，没有血液了自然会「精采夺而面色薄」脸上的光采消失掉了。
题外话
今天我到中国医药研究所演讲，包括他们所有员工，与二十多位的医学、药
学专家，因为他们有与中国医药研究所合作，申请研究经费。演讲完，所有员工
找我义诊，有位员工手皮肤很粗糙，我望诊完，告诉他：你的血液循环有问题冬天会四肢冰冷。有位男士的手一直在颤抖，脸色暗淡，眼眶黑黑的，我告诉他：你睡眠不好，而且吃安眠药、镇定剂一阵子了。他回答：对对，吃了六年了。其实长期吃安眠药并不好，要克服障碍。我开了甘麦大枣汤加桂枝龙骨牡蛎汤给他。如果是女士的话，可以用甘麦大枣汤合加味逍遥散。因为逍遥散可以解郁。
其实我们不要太依赖镇静剂、安眠药，要克服障碍。理论上，我们一、二天，甚至几天睡不好，还不会造成生命危险，人体有生物潜能。有时候一天、二天不会累，到了三四天自然就会累得想睡觉。
我本身从小就睡不着觉，但自始至终我不喜欢吃药，中药、西药都不吃，好在我还喝点酒，我觉得睡不着很好啊，我可以读《伤寒论》，读《内经》，用笔抄《伤寒论》《内经》。不过最近眼睛很疲劳。我除了每天早上吞一把黑豆，其他中药、西药都不吃。有个人好心买了一罐善○，我也不知道那是什么东西？（同学答：综合维它命），我也没吃，一直丢在那里，还没打开它。
（同学问黑豆的问题！）我介绍过一本书，陆定圃的《冷庐医话》，大
家可以去中国医药研究所购买，我不是帮他们卖书。其实中国医药研究所卖书会赔钱，因为他们是作推广，书本都打七折，一本《冷庐医话》才 50 元，另一本陈存仁《中国医学史》才 20 几元，我今天应该各带 50 本回来，送给大家才对
这本《冷庐医话》就介绍了吞黑豆的医话。又另外提供了一个治疗食道癌的方子，用「启膈散」。也包括一些医史、医话、医家介绍。不错的书。
今天上到这里，接着后面几条条文，提供了一些方子，例如，桂枝龙牡汤、小建中汤、黄芪建中汤、八味肾气丸、酸枣汤等，这些方子很实用，而且就算没有效，也不会造成人体副作用，很多临床医师都在使用这些方子。