金匮要略第十一讲
【条文】
8、男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷。
「精气清冷」，有版本印错，印成「精冷」，应该是「清冷」才对。
这里应该包括了男生的「不育」症。男生称为「不育」女生才称为「不孕」。男子的不育症，包含精虫数目不足、精虫活动力有问题。古时候女生如果没生小孩，就犯了「七出」之罪，就可以堂而皇之的休妻再娶，实在是没有道理。
现在我们发现越来越多的男子出现不育症。
而男子精虫数目少的，有很多因素，例如，小时候发生过腮腺炎发过高烧，常会导致精虫过少。然后感染一些性病也会影响精虫过少。另外有一些是职业环境的问题，我看过一位在热水器工厂工作，是不是因为环境下有铝、铅等重金属，或者是高温的工作环境。也有一些报导：穿牛仔裤在高温环境下工作，因为阴囊温度太高，精虫也会过少。
有一位捷运工程的小伙子，第一次来看诊，神气八拉的。他说：「我每星期睡眠时间都不会超过 20 小时的」我就告诉他：「你的职位一定比齐局长还高了」不知道听得懂不懂？小伙子二十多岁很壮，但是精虫数目、活动力不足，睡觉这么少，理所当然会这样。我告诉他要回去调整生活品质、作息习惯。
有一位日商外销工厂厂长，三十出头岁，年轻有为，以厂为家，白天要顾厂房，晚上要陪日本鬼子喝酒。日本鬼子很可恶，下班都不回家，要去喝酒。因为太早回家，邻居会瞧不起你，哪有大男人一下子就回家的？所以就要去柏青哥玩啊玩啊，然后到路边摊喝啤酒灌啊灌啊，然后再回家，太可恶了。所以现在日本 50 多岁的离婚率很高，等儿女长大了，女性就忍耐不了大男人主义了。
这位 30 多岁厂长，长期下来，精虫数目只剩下 1000 万，一般要正常受孕，精虫数目至少要 6000 万以上。
我就用桂枝龙骨牡蛎汤、右归九加石斛、巴戟天。石斛是一定要用的，我通常用霍山石斛，因为效果比较好，但是昂贵，最贵的时候一斤要 2 万多元，放在口中，一直咀嚼，越咀嚼就越黏稠，形似男生的精液。这位厂长吃了以后，精虫数目增加到 4000 多万，到 6000 多万，最后到了 7000 多万。但是数目够了，活动力还是不够，因为他太劳累了，所以还是没有办法成功。我就问他：「这样到底值不值得？因为是帮日本人作生意，为他人作嫁衣。」白天处理厂务，晚上还得陪日本人应酬，当然体力透支，自己的家庭生活也不平稳。
另外有一种病症称为「阴缩症」就是睾丸缩到身体里面，这种病我没看过。不过我看过一个小朋友，小学生，小鸡鸡缩到身体里，尿尿时才会跑出来，这种
病例不容易碰到，用当归四逆汤很有效。但是整个睾丸缩进去的，这种我没有看过。听说练功的人，要练到整个阴缩，这样才没有要害死角，才不会被踢到。
（同学提问：为什么用当归四逆汤？），虽然「肾司二阴」，但是我是由「肝经环绕阴器」的思考来用药。阴茎属于筋，不属于骨，所以与肝经比较有关，与
肾功能比较无关。
所以这一章，我觉得很有意思。其实二千年以前，应该就要有男生也会不育的观念，不晓得那一位老夫子，立下这种条规，女生不生育的话就犯「七出」之罪，要休妻。其实这个条文就告诉我们，男生也是会精气清冷而无子。所以应该把这些旧条规批判修正才对。毕竟生育是男女两方都有责任才是。
【吴谦注】
男子之脉浮大而虚者，为虚劳也。
浮弱而涩者，则为精气清冷，故为无子也。
【条文】
9、夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。
【吴谦按】
此条亡血失精之下等句，与上文义不属，当另作一条在后，
「夫失精家」就像是上一条的「精气清冷」。
「少腹弦急」，少腹指肚脐两侧，包括了腹股沟、鼠蹊部的区域，会感觉到紧紧的。「阴头寒」，指男性生殖器龟头冷冷的。「目眩、发落」，头晕眼花，眼睛睁不开，头晕眩，掉头发。
「脉极虚芤迟」，切脉几乎诊不到脉，脉管中间有空软现象，脉跳得很慢这些都是虚弱的症状。
「为清谷」，一直拉肚子，营养流失掉。「亡血」，常常衄、吐血、大小便出血。「失精」梦遗失精。条文到这里，是一段落。
而「得诸芤动微紧」到最后，吴谦认为要另外列成条文。「得诸芤」，芤是中空脉象，表示血液流失掉，有短暂的出血，当脉管还没变成小脉、细脉的时候，会出现空软、中空的脉象。「芤脉」，指轻按可以按到，重按也可以按到。但是不轻不重时，按不到脉。因为正常时，血液是充满脉管。但是短暂出血时，血液流失，轻按有脉、重按有脉，但是中间按不到脉。就像按葱管一样。如果出血时间久一点，或血流减少了，脉管就缩瘪下来缩小下来，变成了小脉、细脉。这是脉
管的变化。
当然出血的原因有很多，最常见是女性的血崩，不论是生理周期的出血，或是不正常的出血。我们曾经看过女性随时一直都出血的。「动」，可能表示有疼痛症。「微」是脉无力量。「紧」表示有寒邪。如果有这些脉象出现，在男子可能有梦遗失精，在女子就可能胡思乱想、睡不好、乱作梦。「女子梦交」有条文写「梦与鬼交」。在女性大概有神智极度不安、有很大压力，使她睡得不好，乱作梦。针对这些症状可以用桂枝龙骨牡蛎汤来治疗。
另外有一些文献认为：此条文是完整的条文，不必分成两条。我由临床实践证明桂枝龙骨牡蛎汤，确实对掉头发、梦遗失精确实有明显疗效。
案例分析
有一位女士，姓刘，生产过后，掉头发，掉得相当严重，我用桂枝龙骨牡蛎汤与右归丸，再加何首乌，吃了大约一个月，头发长得很好。
另外有一位女士，姓詹，丈夫姓李。结婚二、三年还没有怀孕，她头发掉得很厉害，疏疏落落的。我也是用桂枝龙牡汤合右归丸，去加减。吃吃药以后，头发长出来了，同时也怀孕了。她夫家一直希望她能生个八个小孩，因为夫家几代单传，人丁单薄。本来一直不能怀孕，现在得寸进尺、得陇望蜀，想生八个小孩。
案例分析
我最近一年多陆陆续续看了好几位不孕症的病例。有一位沈姓女士，结婚八、九年，已经 38 岁。9 月 14 日开始吃药，10 月 26 日来找我，高兴得不得了已经有喜。婆婆跟着一起来，因为发现怀孕但是又来红，怕会流产。我就用芎归胶艾汤加减，用五帖煎剂和一个礼拜粉剂。现在很稳定。
【吴谦注】
失精家，谓肾阳不固精者也。
少腹弦急，虚而寒也。
阴头寒，阳气衰也。
目眩，精气亏也。
发落，血本竭也。
若诊其脉极虚而芤迟者，当知极虚为劳，芤则亡血，迟则为寒，故有清谷亡血、失精之证也。
「发落，血本竭也」《内经》「发为血之余」，所以掉发的原因，很可能也是血不足。
另外头发可以作药，是很好的止血药。把头发煅存性，就叫作「发余炭」「血余炭」。并不是把头发剪下来就直接丢到药罐去煮。把头发剪下来，要先用皂角
水洗一洗，把油垢洗掉，才能作药。
临床经验
如果头发很干涩、很粗，现在有猪胆汁浓缩科学中药粉，一百公克 80 元，
打折变成 50 几元，一罐分成三次。每次洗完头，把猪胆汁粉调水，把头发泡在猪胆汁水里，泡个二、三次，头发就柔顺有光泽，乌溜溜的，比洗发精还好。
最近有一位蔡姓女士，30 多岁，头发干，又开叉，又粗糙。我开了二瓶猪胆汁粉给她。你要用生猪胆汁也可以，去跟菜市场肉商要，一次用一个。我们乡下的老阿嬷就这样保养头发。怕腥味的话，用苦茶油梳头发，头发也会乌亮乌亮的。
【集注】
程 林曰：肾主闭藏，肝主疏泄，失精则过于疏泄，故少腹弦急也。阴头为宗筋之所聚，真阳日亏，故阴头寒也。目眩则精衰，发落则血竭，是以脉虚芤迟也。虚主失精，芤主亡血，迟主下利清谷也。
李 彣曰：肝主藏血，肾主藏精，亡血失精，则肝肾俱虚矣。少腹者，肝、肾之部，今少腹弦急，以肝肾两亏，则里气虚而张急加弦也。肝主筋，前阴者，宗筋之所聚，肝衰故阴头寒也。肝藏血开窍于目。肾主骨，骨之精为瞳子，又肾之华在发，发者血之余，此肝肾两虚，故目眩发落也。芤脉者，浮沉有，中间无，似中空芤草，故名芤脉，此亡血之脉以脉者血之腑，血虚则脉亦虚也。迟为在脏，迟则为寒，脉极虚芤迟则其证亦虚。清谷者，大便完縠不化也，此虚劳在肝、肾二经者也。
李彣：「清谷者，大便完谷不化也」，「下利清谷」「完谷不化」与「飧泻」，虽然名词不同，但是症状是一样的。就是吃的东西不消化，吃了蔬菜拉出蔬菜，吃了玉米拉出玉米，完谷不化，完整的排出来。
「肝主筋，前阴者，宗筋之所聚，肝衰故阴头寒」，其实也就是《内经》提到的「肝经环绕阴器」有关。
【条文】
10、男子平人脉，虚弱细微者，善盗汗也。
【吴谦按】
此节脉证不合，必有脱简，故不释。
这条文，吴谦认为「脉证不合，必有脱简，故不释」。我是认为，「男子平人」脉象出现了「虚弱细微。」那就是阴虚盗汗，所以会「善盗汗也」，也是合理的。
「脉虚弱细微者」，这都是虚劳的脉象，这些病人睡觉时容易出一身冷汗。一般睡觉时流水汗，不知觉的流汗，出了一身汗，全身湿透了，称之为「盗汗」。白天醒着，自己可以觉得流汗，称之为「自汗」。
至于盗汗，也分为几个类型：「心虚不固」「心火伤阴」。「心火伤阴」所以就要滋阴降火，可以用当归六黄汤。「心虚不固」一方面要养心血，一方面加收敛药，例如，五味子、柏子仁、芍药、生地、玄参、麦门冬，安心虚的酸枣仁等药就会用到。
临床上常见到晚上睡觉会流一身汗的。有一位病人一个晚上要换六次衣服的。在西医会说是交感神经兴奋，有的人部位在手，称为「手汗症」，手湿答答的。○和国小有位老师，手会一直滴汗，一甩就有汗水。遇到考试、紧张就麻烦，都要带六条手帖。
中央大学国医社有一位社长，白同学，手掌也是一直滴水。北医医学系，有位同学，在马偕实习，马偕的医师一直要他把交感神经节切除。
通常我会用桂枝龙骨牡蛎汤来治疗，后面条文会提到。
另外，针对盗汗，晚上睡觉，整个衣服湿透了，甚至床垫都湿透了，非常严重。一般阴虚盗汗，我们都要用一些滋阴、养阴的药。例如，柏子仁、玄参、地黄等都会用到。
最近一个多月来，临床上我如果遇到出汗很严重的，我都建议用三钱桑叶与七枚大枣，煮水或泡茶喝。大部分都获得改善。纵使没有显效，用桑叶加红枣煮水当茶喝，很好喝，连小朋友都喜欢喝。其实单一味桑叶就会止汗，但是煮水没有味道，加了红枣就更好喝了。
不论生桑叶、或干桑叶都可以，也可以用科学中药粉。另外生桑叶采来，打蛋一起煮，很好吃。我们可以发现，蚕宝宝由出生到结茧，成长了一万多倍，一生就只吃桑叶一种食物，而且还不用喝水。
另外在《温病条辨》中：辛凉轻剂桑菊饮，辛凉平剂银翘散，都是治疗热性外感的。其中桑菊饮就有桑叶，很平和的方子。桑叶辛凉可以当茶喝。
【条文】
11、脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满甚则溏泄，食不消化也。
「脉沉小迟」，脉沉就是重按。而「脉小」表示因为长期的营养物质流失所以脉就缩瘪下来了。
「脱气」，胸中大气虚少的意思。
「其人疾行则喘喝」，走快一点就喘、呼吸急促，爬楼梯也喘。「喝」是一种声音，喘呼呼的声音。
「手足逆寒」手脚冰冷，因为血液营养没有办法充分的供应到四肢末稍，手脚就冰冰冷冷的。「腹满」腹胀满，肠胃系统出现问题，拉肚子。就算没有拉肚子，大便也是稀稀软软的，便溏、溏泄就是大便稀稀软软的意思。因为「食不消化」，不能充分消化食物。
肠胃系统的问题出现了：腹满、溏泄、食不消化。而呼吸与循环系统出现了：疾行则喘喝。
在《内经》第七十四篇《至真要大论》，病机十九条，有「诸寒收引，皆属于肾」。而《四诊心法》第二十四条也是如此。所以「手足逆寒」可以视为肾的症状。四肢冰冷与命门相火之燃烧有关系。
前一条是肝、肾的虚劳。而这一条与脾、肺、肾有关系。
【吴谦注】
脉沉、小、迟，则阳大虚，故名脱气。
脱气者，谓胸中大气虚少，不充气息所用，故疾行喘喝也。
阳虚则寒，寒盛于外，四末不温，故手足逆冷也。
寒盛于中，故腹满溏泄，食不消化也。
「脱气」，肺主气，而肺位于胸腔，所以「谓胸中大气虚少」，不能充分供应氧气须要，「不充气息所用」，所以一走快一点，就要加速呼吸、加速心脏跳动，来增加肺部的气体交换，所以这喘喝喝的。
「阳虚则寒，寒盛于外，四末不温」，能量燃烧不足就会感觉寒冷，手脚四肢也会冰冷，「四末」就是四肢。「寒盛于中」，如果寒气位于肠胃系统，就会腹胀，产生气体，「溏泄」就是大便不成形，以及食物不消化的问题。
【集注】
徐 彬曰：脉沉、小、迟，其为阳衰无疑。沉、小、迟三脉相并，是阳气全亏故名脱气，其躯为空壳，疾行则气竭而喘喝，四肢无阳而寒，腹中无
阳而满，甚则胃虚极而溏泄，脾虚极而食不化也。
李 彣曰：此脾、肺、肾三经俱病也，肺主气，气为阳，沉、小、迟皆阳气虚衰
之脉，故为脱气。疾行则喘喝，以肺主出气，而肾主纳气，为生气之原，呼吸之门，若真元耗损，则气虚不能续息。
肺无所出，肾无所纳，故喘喝，此肺肾病也。
又脾主四肢，四肢者，诸阳之本。逆寒者，阳虚不温四末也。腹满者脾经入腹，气虚中满也。溏泄食不化者，此脾虚不能运磨水縠，多见
鹜溏飧泄之证也。
李彣说「此脾、肺、肾三经俱病」，肺主气，阳气虚衰，故为脱气。而肺主出气，肾主纳气，我们吸气都要吸到肚脐下方的丹田，所以说肾主纳气。肾可以说是生气之原，肺是呼吸之门。
「而肾主纳气，为生气之原，呼吸之门」，这在《难经》第八难，就提到这些理论。
「若真元耗损」真元包括元阴、元阳，也就是有形的物质、与无形的能量。这二者都耗损的话，会产生气虚而造成不能完整的持续呼吸，所以会喘喝喝的。「此肺肾病也」，所以治疗气喘病，有时候必须由肾来着手治疗。尤其是肾不纳气的气喘，可以用六味地黄丸、八味地黄丸。或者六味再加五味子称为都气九或六味再加五味子、麦门冬称为八仙长寿丸或麦味地黄丸。
「脾主四肢，四肢者，诸阳之本」，因此肠胃系统如有问题，阳气无法输布四肢，会有四肢冰冷的现象。我们都知道手三阳、足三阳都循行至头部，「头为诸阳之会」「四肢为诸阳之本」，而「脾主四肢」，所以脾胃有问题会造成「手足逆寒」。所以很多手脚的病要从健运脾胃去处理
临床案例
今年 8 月 11 日是三伏天末伏，就很明显的气温有一些改善，没有像 7 月 19 日那几天的气温那么热，尤其最后又有午后雷阵雨，就比较凉快。
一年当中最炎热的天气就是三伏天，连 80 岁的老太太都忍不住吃冰的东西，一吃冰的，最常见就是在手指缝出现一粒粒的，很痒，一抓就出现水疱。有些就出现在脚趾缝。「脾主四肢」「脾主运化」「脾主湿」，当吃冰冷东西后，脾胃运化不良，就容易产生湿，然后在四肢就有症状。所以要用去湿的方子。如果选用方子可以选用当归拈痛汤，它有五苓散的架构。或者用平胃散加五苓散合用，但是五苓散与平胃散中没有去热的药，只有去湿的药。所以可以加一些黄柏知母，比较偏于清热滋阴，可以用连翘，连翘是治疗皮肤病最常用、最好用的药。
前二天联合报副刊，有一位庄○先生，是香港中文大学的老师，他发表一篇
文章提到了中草药的问题。提到现在很多西方先进国家，在大医院治疗处理的病人大约只占三成，而用草药、另类疗法的占了六、七成。而医疗费用也是如此。
所以我们传统的中医医学，在 21 世纪肯定会再度独领风骚。因为现在经济环境比以前更好，很多人更讲究健康，台湾地区的健康食品又进入了一个领域。上上周一，下课后，我到忠孝东路五段，去看一位民国 19 年次，季姓老先生，他大脑退化，躺在床上二年多，○大医院、省立○医院都束手无策。我用了柴胡龙骨牡蛎汤，加通窍药：远志、菖蒲。加活血化瘀丹参、川七、荷叶。昨天
晚上家人又来回诊，说明好像有些反应了。
「溏泄」「鹜溏」「鸭溏」「飧泄」都是大便细软、不成形，严重一点就是拉肚子、腹泻。「食不化」与下利清清谷相似。「此脾虚不能运磨水谷」，老祖宗也很清楚，「胃主受纳」胃容纳水谷、腐熟水谷，然后「脾主运化」，水谷之精微由脾来运化，精微由小肠吸收，而纤维、粗糙的槽粕由大肠排出。因为肠胃系统有了问题所以造成了排泄物细细软软的。
「鹜」是野鸭子，鸭子是眷养的，不论是鹜、鸭子、或者是鹅，大便都是软软稀稀的。
【条文】
12、脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革，妇人则半产漏下，男子则亡血失精。
【吴谦注】
详见《伤寒论，辨脉法》中，不复释，
弦脉表示有寒象，脉管紧缩、减缩。而芤脉表示虚象，如葱管、中空的脉象，表示血液缺少、或营养物质已经流失。「虚寒相搏」，此名为革。「革脉」是内空之脉，好像皮革做的鼓一样，轻按紧硬、而内部中空，是表示内虚而且有寒象。
脉象浮而无力曰软，沉而无力曰弱，浮而极有力曰革，沉而极有力曰牢。「革脉」是浮而极有力，但是重按一点就内空，内空表示血液、营养物质流失掉了也就是男子亡血、失精，妇人半产漏下，把营养物质流失掉了，所以叫作「内空」另外，沉而极有力称为牢脉，浮取空空的，重按时极有力，这表示「内坚」
「内坚」就是有积聚、肿瘤的现象。
这条文先介绍脉象，然后说明病因病机来解释脉象的形成原因。所以这革脉
代表了脉象，也说明了一些病因病机，在临床上，男子就出现了亡血失精的现象，妇人就会有半产漏下的现象。
「妇人则半产漏下」，如果是女性，不容易怀孕，就算怀孕也不容易足月顺利生产，怀到四、五个月就流掉。在临床上经常遇到，有一位病人怀了二、三次孕，每次到四、五个月就流掉。这就叫「半产」，习惯性流产，滑胎、或「空包弹」
有一位病人怀到七个月，出现流产征兆，到中山北路一家很有名的妇产科作缝合手术。最近还是流掉。结果到现在已经十年，还是没能成功。每次月经都像酱油膏一样黑黑稠稠的。
我们临床上看过最恐怖的，曾经连续七次流产的病人。这就可见她也作了七次的试管。最近有一例，吴先生吴太太，作一次试管花了 18 万元。那作了七次大概就花掉了 100 万元。结果还是没有成功，而且过程很痛苦。
「漏」就是月经淋漓、滴滴答答的。正常月经约 5～7 天，「漏」就会拖时间，拖到十几天。刚刚结束，下一次月经又来了，所以一个月之中绐终都在滴滴答答的。而「崩」是大出血。
「下」指带下。一般都称「白带」，其实很多分泌物不是白色的。有些是黄黄的、有些黑黑的像酱油膏、有些有异味，自己都闻得到。有些会痒、会灼热感。西医认为感染、子宫颈糜烂、寄生虫，用电疗、冷冻方法，这些方法好像有点效，但是如果不从身体的生理环境去调整的话，很容易复发。
带下的颜色不同，处理的方式也就不同。颜色白，称为「白带」。颜色黄，称为「黄带」，与脾胃系统有关，同时可能也带有热象。有些颜色黑黑的，像酱油膏一样，有时候要当作有瘀，用活血化瘀的方法。这些颜色一定要重视。
昨天晚上我看了一位桃园民生路的病人，他的太太就是作了冷冻治疗，效果不好。大约十几天前，拿了十天份的中药，昨天就说好很多了。
其实，有时候一个平胃散就能治带下，因为平胃散中有苍术，就可以燥湿。带下一般都有湿，不论是湿热、还是寒湿，都与湿有关。有些人平时爱吃冰、冷饮，有些人一吃白菜、白萝卜就有带下。
现在的少女没有不爱吃冰的，还有三餐把冰当饭吃的。这就比较属于寒，要用一些温性药，例如，蛇床子就可以使用。
一般治疗带下症，仲景方可以使用温经汤。其实温经汤之中寒药、热药都有，有吴茱萸、当归、川芎、桂枝等是温性药，而麦门冬、芍药为寒性药。又有阿胶可以修补、止血、促进红骨髓造血。这个方子可以去瘀血生新血。
温经汤原本是治疗带下的，在方解中治疗「或月水来过多，及至期不来」所以月经量太多也用温经汤、月经太少也可用温经汤，太过不及都用温经汤，调节到恰到好处，自然病就好了，这是治病的至高境界。西医能够找到一个药方，太过也用它、不及也用它吗？
又例如，尿量太多是不是要用收敛剂，尿量太少是不是用利尿剂？我们不必这样用，我们都可以用肾气丸。尿量太多也用肾气九、尿量太少也用肾气九，等
下的条文就会出现肾气丸。
在〈虚劳病〉第 16 条「虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之」这里是小便不利。在〈消渴症〉第 5 条「男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之」，这里是小便反多。在〈痰饮病篇〉第 6 条，那里是小便太少用肾气丸。在〈妇科杂病篇〉妇人怀孕后期，胎儿一直压迫膀胱，一直想尿尿，但是却又尿不出来，称之为「转胞」。条文「妇人转胞不得溺也……但利小便则愈，宜肾气丸主之」，也是用肾气九。所以尿量太多肾气九，尿不出来也是肾气丸。
又例如，外感发烧，导致一个小时尿二十几次，频尿症、尿崩症，用五苓散。外感导致肾功能急性衰竭，小便尿不出来，尿闭症，还是用五苓散。这因为有外感，所以用五苓散，而非肾气丸。在《伤寒论》是外感病所以没有肾气丸。
「男子则亡血失精」，男子出现革脉，可能是亡血、梦遗失精。
【条文】
13、脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。
【吴谦注】
脉得诸芤动微紧者，谓概虚劳之诸脉而为言，非谓芤动微紧，仅主男子失精女子梦交之候也。
通举男女失精之病，而用桂枝龙骨牡蛎汤者，调阴阳和荣卫，兼固涩精液也。
前面第 9 条后半段条文，吴谦认为要挪到后面自成一条，也就是第 13 条。
而这 12 条的吴谦按文「详见《伤寒论，辨脉法》中」。在《伤寒论》的正文中没有这条条文。我们应该要把第 12 条、第 13 条合起来看，一起探讨。
我这几十年来，也都用桂枝龙牡汤来治疗妇人的半产漏下，效果很好。然而，也有一、二例效果不彰。我不只单用此方，还同时合用芎归胶艾汤。用桂枝龙牡汤合芎归胶艾汤治疗半产漏下，原则上百分之九十八，效果很好。只有一、二例效果不好。
其中有一例，每一次她出状况，血崩大出血就叫救护车，连救护车司机都对她家地址很熟。这一例没有处理好，最后她有没有去作外科切除手术，我也不得而知了。
对于男子梦遗失精，用这个方子，效果反应自然不在话下。另外，对于男性的性功能障碍，我也用这个方子，可以再加右归丸进去。如果是与命门相火不足有关的话，用右归丸效果不错。但是有时病人是晚睡、太操劳、精神亢奋，阳亢相火燃烧太过，反而形成阳萎早泄，就可以考虑用封髓丹。
方剂发挥
封髓丹中只有三味药：黄柏、砂仁、甘草，其中黄柏就可以泻相火。在《名医方论》的第一个方，注文中就提到，黄柏一味就叫作「大补丸」，但是这黄柏要九蒸九晒才能叫作「大补九」。这是有道理的。因为丹溪先生，养阴学派的丹溪先生，在他的大补阴丸、虎潜丸中君药就是黄柏、知母。
封髓丹再加天、地、人，就是天冬、地黄、人参，就变成了「三才封髓丹」天、地、人就是三才。
有一位住在凤林，30 多岁徐先生，体型很肥胖。才 32 岁就已经性无能了结果来吃药不到二个月，性功能就恢复了。
方剂发挥
桂枝龙骨牡蛎汤有什么作用呢？在注文「调阴阳、和荣卫，兼固涩精液也」
桂枝龙骨牡蛎汤中有桂枝汤，桂枝汤就能「调阴阳，和荣卫」，而龙骨、牡
蛎就能「固涩精液」。
在后世的方书中，例如，汪昂编辑的《医方集解》《汤头歌诀》中有一个方子叫「金锁固精丸」。台湾地区大约 70、80 岁的老中医，治疗男性阳萎不举、遗精早泄，最常使用的方子就是金锁固精丸。但是，我至今没有用过金锁固精九的全方，可是我又是每天在用金锁固精九。
「金锁固精丸」组成里面就有龙骨、牡蛎，有芡实、莲蕊须、沙苑蒺藜。我每天常用龙骨、牡蛎、沙苑蒺藜、莲蕊须，只有芡实比较少用。芡实、莲子、莲藕、莲蕊须同样都是睡莲科的植物。睡莲科的植物生命力都是超强的。
后代的金锁固精九可以说受到了仲景桂枝龙牡汤的影响，而发展出来的方子，因为用了龙骨、牡蛎来固涩精液。
大家应该都去过植物园，历史博物馆后面有一荷花池。荷花池有莲花开花，有花蕊，就是莲蕊须，有收涩作用。莲又有莲子、莲藕。莲花与荷花是同科，睡莲科。
如果大便秘结，又吃太多莲子，会更解不出来，因为莲子也有收涩作用。就像山药也有收涩作用。所以腹泻的人可以吃点莲子、山药。如果腹泻时，万一什么都不能吃的时候，可以用山药炖汤，加一点点塩巴就好，可以补充营养，又有收涩作用，山药又能补脾。但是大便不畅的人吃太多山药就不好。
【集注】
徐 彬曰：失精之家，脉复不一，苟得诸芤动微紧，是男子以虚阴而挟火则失精女子以虚阴而挟火则梦交。主以桂枝龙骨牡蛎汤者，盖阴虚之人，大概当助肾，故以桂枝芍药通阳固阴，甘草姜枣和中，龙骨牡蛎固精也。
【桂枝加龙骨牡蛎汤方】
桂枝芍药生姜各三两甘草二两大枣十二枚龙骨牡蛎各三两
右七味，以水七升，煮取三升，分温三服。
「歩桃讲坛
桂枝加龙骨牡蛎汤，是桂枝汤，再加龙骨、牡蛎。它有调阴阳、和荣卫的效用。用龙骨、牡蛎一方面可以安定镇静大脑中枢神经，另一方面有收敛、收涩的效果。同时如果有电解质不平衡的现象时，龙骨、牡蛎中又有很丰富的磷、钙成份，可以调整电解质。
这个方子，我几乎天天都用到，可以排名到前几名。而且效果相当良好，我们有很多的病例。包括：睡眠障碍、情绪不稳定也都会使用到。最主要的是崩漏症，我最常与芎归胶艾汤搭配使用，可以再加一些止血药，例如，黑地榆、黑蒲黄、仙鹤草、莲藕节这些都有止血效果。
基隆公车处有一位蔡先生，他十只手指头都在颤抖，甲状腺正常，我开药给他，结果两手共有六指不颤抖了，只剩下无名指与小指在抖，这跟经络有关，无名指是手少阴心经，可能与心有关系，心主神明，与脑部有关系。可以使用甘麦大枣汤与桂枝龙牡汤合用，可以加入天麻、钩藤、远志。因为颤抖太严重与神经、肌肉也有关系，甚至有痉挛现象，越紧张，颤抖越厉害。
桂枝龙牡汤实在太好用，睡不着、睡觉障碍也可以使用。有位陈先生天天打麻将、想赢钱，一星期打八场麻将，想赢钱，睡不好。我用桂枝龙牡汤加珍珠母、石决明，这介壳类有潜阳作用。介壳类包括牡蛎壳、龟板、鳖甲、珍珠母、石决明，质重的药物有镇静作用，阳亢的病人如睡不着，或者肝阳上亢的高血压病人，加一些牡蛎、石决明会有镇静潜阳的作用。这些药用绵布袋包起来，敲碎，要久煎，先煎一个小时以上。
这第 13 条桂枝龙骨牡蛎汤，其实还要与前面第 9 条一起讨论。第 9 条说「男子失精，女子梦交」，就是男子梦遗失精，女子梦与鬼交，可以用桂枝龙牡汤。而且又提到「少腹弦急」，就是肚脐两侧的少腹绷得紧紧的。「阴头寒」就是男子的龟头冷冷的感觉。「目眩」就是头晕目眩。「发落」掉头发，所以我常常用桂枝龙牡汤来治疗掉头发。
通常我会用桂枝龙牡汤与左归丸或右归丸合用。尤其是右归丸，如果是命门相火不足、肾阳不足，就用右归丸。「发为血之余」，所以要加补血药。当归、黄芪补血汤可以用，但是比较温燥。可以用鸡血藤、阿胶补血。另外「肾主骨，其华在发」，所以要加入肾补肾药，如：沙苑蒺藜。这些组合对掉发效果不错。
但是最近有一位蔡女士，最近已经第二度，头发全部掉光，到现在为止，效果不明确。我们由补肾、补血的角度去处理，效果不明显。她也不熬夜，也没吃很多味精，月经也没有大量流失血液。我也从「肺主皮毛」的角度用药，用了桑白皮，桑白皮在很多文献中可以治疗掉发，由泻肺火的角度去用桑白皮。
我是 85 年退休，84 年的时候有二位小女生，一位高三，一位国三。其中一位姓斯，她的老爹是我同事。这位斯姓小女生，头发掉了四分之三。我用了上述处方，头发几乎完全长回去了。不过这位蔡女士，我还在构思如何治疗，到现在
为止都不明显。其他病例都很灵光。
如果是大出血后，例如，生完小孩，或月经血崩，肯定要加强补血。很多生产之后，掉头发掉得很厉害。
一般性子急的人也比较容易掉发，有一位病人每天头发掉得很厉害，一生气，就把头发一拽，一数 467 根头发，很恐怖。他性子很躁急，结果还可以一根一根数 467 根。
桂枝龙牡汤可以治疗梦遗失精、梦与鬼交、掉头发，也可以用来治疗性功能障碍。有一位花连凤林镇徐，30 多岁，很年轻，很胖，出现了阳萎。我用桂枝龙牡汤加封髓丹，再加石斛、巴戟天、沙苑蒺藜。吃了不到一个月就恢复功能。
同学提问
左归九与右归丸的差别？
回答
左归丸、右归丸都是张景岳（张介宾）的方子。右归丸中有肉桂、附子，是补阳的。而左归丸没有肉桂、附子，是补阴的。
张介宾是由肾气丸中的茯苓、泽泻、牡丹皮是三泻。而地黄补肾，山茱萸补肝，山药补脾，是三补。三补而又有三泻才会平衡，有补、有泻。如果银行光收款，不放款，会全部变成烂头寸，所以有收款，也要制造放款，来制造差价。人也是一样，有吃，也要排出。
但张介宾把三味泻药去掉，加枸杞……一些补药进去，其实未必正确，所以我们要看病人的症状来用药。
用桂枝龙骨牡蛎汤合右归丸，可以治疗掉头发，也可以治疗阳萎。如果与芎归胶艾汤合用，可以治疗半产漏下，效果很好。
有一位公关公司的总经理怀孕，有一次在○○饭店安排了一个药厂活动，邀请我去。我告诉她不要太累，不要太精明能干，小心会不正常出血。果真我这乌鸭嘴一嘴，她真的不正常来红。住在○大医院，用电话来求诊，我用桂枝龙牡汤合芎归胶艾汤，出血就止住了。然后就正常的分娩生产。
所以，临床上很多怀了孕又来红的，就用桂枝龙牡汤加芎归胶艾汤，再加桑寄生、仙鹤草、地榆炭，血会止住，胎也会安定下来。再随症状变化处理。
【条文】
14、虚劳里急，悸衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。
【吴谦注】
虚劳云云者，概虚劳之证而言也，非谓虚劳之证，止于此也，故下文有诸不足之说也。
均主以小建中汤者，欲小小建中虚之意，合下六节，皆论虚劳，各有所主之方也。
第 14 条，前题是出现了「虚劳」，太劳累了。
「里急」，就是急着想上厕所大便，但是又解不顺畅，肚子会痛，甚至肚子腹壁肌肉有痉挛现象。「里急」包括了腹腔肚脐周围肌肉呈现绷的急急的症状，「急」是紧张的意思。
「悸」，是心脏跳动比较快，有些心脏病的病人会敍述，心脏蹦蹦喘，就是心跳，小建中汤是强壮剂，也有间接强心的作用。所以小建中汤对心脏功能也有作用，因为小建中汤能间接补充血液。最主要能改善血液的血容比。在血液检查中，血色素男生要 14，女生要 12 以上。血小板要 15 万到 30 万。红血球男生要 450 万以上，女生要 400 万以上。还要检查血容比。
「衄」，包括流鼻血的鼻衄，因为虚劳的结果，使得微细血管脆弱，尤其现在冬天室内外温差大、被窝内外温差大，很容易流鼻血，小建中汤可以治鼻血，表示可以增加微细血管的强韧度。另外牙龈出血的「齿衄」。一般而言，鼻衄适合选用清燥救肺汤，而齿衄适合选用甘露饮。另外，眼睛出血是「目衄」，要考虑用小柴胡汤或竹叶石膏汤，我也常常会用到苓桂术甘汤。
这与治疗眼压升高有异曲同工之妙。眼压升高，我们可以用苓桂术甘汤加怀牛膝、车前子。眼睛会出血，往往也是眼压升高引起的。
当然也有人眼睛出血，是用力上大便，一用力眼压升高，眼睛就充血。可以用苓桂术甘汤，加牛膝、车前子，再加茺蔚子、川芎，这二味都是活血化瘀、扩张血管的。茺蔚子是益母草子，唇形科植物。另外可以加润肠的药改善大便，例如，柏子仁、地黄、元参。
另外，肌肉出血是「肌衄」，可以选用当归四逆汤，一般而言，肌衄比较常出现在下半身，尤其是上半身很壮的人，重量压迫到下半身，下半身受压迫以后，脚部的肌肉、毛细孔会有一点一点血丝渗透出来，称为「肌衄」，用当归四逆汤加怀牛膝下行，加丹参扩张血管，再加一些血分的药。另外，下肢的静脉曲张也可以用当归四逆汤加牛膝来治疗。
小建中汤中有麦芽糖，黏答答的，肯定也会有修补作用。
「腹中痛」，肚子痛，这与「里急」是有关系的。因为腹部肌肉的紧张也可能伴随腹中脏腑的疼痛现象。因为里急是肚皮肌肉绷得很紧，甚至痉挛，所以就会「腹中痛」。这也可以使用小建中汤。
在《金匮》最后的〈妇人杂病〉条文「妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之」条文「妇人腹中痛，小建中汤主之」。所以我也经常把当归芍药散与小建中汤搭配一起用。结果疗效显著，屡试屡验。有一位女士，由初潮开始，一直到现在，已经十多年了，每一次月经都腹痛，都要请假，去医院挂点滴，结果来看诊一次，在今年 7 月 28 日月经周期没有请假。她在公司上班 2 年半左右，这公司员工全部大约 50 人，大家都知道每个月她都要请假。竟然这个月不用请假，公司员工决定买鞭炮帮她庆祝。
案例分析
头份一位 60 多岁江○妹女士，每天看到这老太太就是皱着眉头，有一天有人问她到底怎么了？她才回答：「她的肚子已经痛了 10 多年，在头份矿工医院、○○○医院等，看了很多医院都没有用。」后来她遇到头份观音宫邓师兄，陪她来台北找我看诊。她问我要吃多久的药，我随口半开玩笑答：或许吃一包就好了。结果她现场吃一包药，回到头份就好了，就不痛了。十多年的毛病，一个礼拜就好了，到今天又经过 10 多年了，也没有再发作过。
我就是用当归芍药散与小建中汤，加川楝子、木香、郁金、延胡索疏肝气止痛。如果肝气郁结，用川楝子、木香就是疏肝气。
如果是寒证比较明显的，也可以选用温经汤。温经汤中有川芎、当归、芍药，和当归芍药散一样。而当归芍药散中有茯苓、白术、泽泻，所以当归芍药散比较适用在血液循环不好而又有水饮的症状上。现在的新新人类爱吃冰、冷饮，当然影响水份的运化代谢，所以望诊时，面色黧黑，这类病人就最适合用当归芍药散。因为当归芍药散中有活血化瘀的川芎、当归，又有去水饮的茯苓、白术、泽泻。这个方子在《金匮》后面的条文，《医宗金鉴》吴谦认为这个方子用来治疗妇人腹中疠痛，文义不太搭调，他认为是错简，不太能接受这个处方。不过我们作临床实际发现，这个方子实在是太灵光了。它有四物汤的四分之三，就少了地黄。它有五苓散的五分之三，就少了桂、猪苓。所以它可以当成是四物汤与五苓散的合方。又能调节血液循环，又能去水饮。
如果有月经周期障碍，用温经汤就很合拍。温经汤可以说是四个方子的合方。有四物汤少了地黄，有桂枝汤少了大枣，有麦门冬汤少了大枣与粳米，有吴茱萸汤没有大枣，等于这四个方子合起来，又加了阿胶、牡丹皮，一共才十二味药，但是它是四个方子合起来。
月经过多可以用温经汤，月经过少也可以用温经汤，不孕症也可以用温经汤。
「梦失精」，临床上我觉得用桂枝龙牡汤的效果，比用小建中汤的效果，更加理想。所以既然有桂枝龙牡汤可以使用，我就少用小建中汤了。而桂枝龙牡汤在后世发展成金锁固精九。金锁固精九中就有龙骨、牡蛎，金锁固精九是台湾地
区比较老一辈 70～80 岁的医师爱用的方子。其中还有芡实、莲蕊须、沙苑蒺藜。
「四肢酸疼」，这用小建中汤最合适了。脾主四肢，小建中汤顾名思义，可以建立中州，「中州」指肠胃系统。因此因为虚劳导致肠胃系统的营养供应产生问题，脾主四肢，四肢就会酸痛。临床上有些小朋友常常膝关节酸、脚酸，就可以使用小建中汤，因为小建中汤是个强壮剂。家里的小朋友，可以给他小建中汤合玉屏风散一起，又香又甘，小朋友会接受，吃一阵子可以改变体质。尤其家中有小男生、小女生，尤其在成长过程，经常会筋骨酸痛，成长痛，用小建中汤，
效果很好。
有些小男生、小女生在成长过程时，会抱怨乳房硬痛，这时候可以用小建中汤合加味逍遥散一起使用。如果食欲不好，消化吸收功能差，可以用七味白术散或四君子系列、参苓白术散来与小建中汤搭配。
如果小朋友很容易外感，动不动就感冒，在还没有感冒之前，可以用玉屏风
散合小建中汤一起使用。口感又香香的，因为桂枝本身就香香的，麦芽糖，甘草又甜，红枣也甜，小朋友都称小建中汤是「台湾咖啡」。有一位不到二岁的小朋友吃得津津有味，每天抢着要吃药，还指定要找我看病，因为我给的药都很好吃。
「四肢酸痛」，有一些骨骼毛病，甚至包括骨癌的病人，等到骨癌细胞控制稳定以后，我们可以给他用小建中汤来当强壮剂。可以与三妙散来合用。
杨梅有一位徐太太，23 年次，她有严重的退化性关节炎，有严重骨刺，又有灰指甲。结果从去年 7 月 16 日吃药，吃到今年 3 月。她的女儿叫徐○伦，是老师，最近告诉我：她妈妈的退化性关节炎不用开刀了，骨刺也好了，连灰指甲也好转了，很有意思吧！灰指甲在四肢，四肢属脾胃，小建中汤又可治「四肢酸疼」，太有意思了。
「手足烦热」，一般在切诊时，除了压按脉象之外，也要按压手足心。如果手背热热的是外感伤风感冒，如果手心热热烫烫的是内伤。很多人夏天手心烫得不得了，到了冬天手又冰的不得了，可以给他小建中汤，这样夏天手心就不会热得要命，冬天也不会手心冰的不得了。「手足烦热」，应该是阴虚内热造成的，刚才提的脾主四肢，而「咽干口燥」也是阴虚内热造成的。
「咽干口燥」，要考虑，如果是太过于疲累、虚劳引起的，可以用补充体力的方子，例如，小建中汤、或者加味逍遥散。如果是外感发烧引起，或是在外面炎热出汗出太多，水份流失太多，或者是中暑，这时要用白虎汤，方中有知母、石膏来缓解热象。有时要用白虎加参汤，用人参来生津益气。
小建中汤在《伤寒论·太阳中篇》第 70 条，「伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之」，在〈少阳篇〉第 230 条「阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤。不差者，与小柴胡汤主之」在〈太阳中篇〉第 70 条出现一次，在〈少阳篇〉第 230 条出现一次，所以在《伤寒论》中出现了二次。
在《金匮要略·虚劳篇》出现一次，在第 16 章〈黄疸病篇〉会出现一次。另外在〈妇人杂病〉「妇人腹中痛，小建中汤主之」，这是在木克脾土的情况下用小建中汤。所以在《金匮要略》中出现了三次。
由此也可以看出小建中汤在肝木克脾土的情况下可以使用，因此我们也可以用来治疗肝病的一些症状。可以与逍遥散、加味逍遥散合用，或与甘露饮或一贯煎一起用。一贯煎本来就可以治疗肝气郁结、肝血不足的症状，其中的当归、地黄可以养肝血，枸杞补肝肾，川楝子疏肝气，沙参、麦冬可以防止金克木。所以一贯煎虽然只有六味药，它对一些类型的肝病很有疗效。因此可以把小建中汤与一贯煎合起来用，治疗一些类型的肝病，效果理想。
临床上，除了很严重的肝硬化之外，很多类型的肝病，我们都看得很好，肝
指数都会下降，而且都会渐渐变正常。包括了有一位邱先生，原本 B 型肝炎阳性反应，都变成阴性反应。医院的医师直接讲明他在吃中药。西医师就没话可讲了。
昨天有一位李姓小女生，22 岁，尿毒症，到○○医院，医院发现她在吃中药就恐吓她，不准她吃中药。我觉得这些病人应该反问西医：「有没有人洗肾，洗到最后好了？」都要洗到生命结束。
【小建中汤方】
桂枝三两甘草（炙）三两大枣十二枚芍药六两生姜二两胶饴一升右六味，以水七升，煮取三升，去滓，纳胶饴，更上微火消解，温服一升
日三服，呕家不可用建中汤，以甜故也。
「主以小建中汤者，欲小小建立中虚之意」，「中虚」就是中焦虚、脾胃系统虚。桂枝汤本身也有健胃整肠的作用，其中有大枣，如今再加入麦芽糖，这些都是营养剂。所以有很多文献认为仲景很多方子属于食疗法，例如服桂枝汤后要吃热稀饭，更是符合了食疗的思想。
小建中汤「右六味，以水七升，煮取三升」。大约 2100cc 煮成 900cc，去滓，再加入麦芽糖，「更上微火消解」，再用小火煮到麦芽糖溶解。一次喝 300cc，一天喝三次。小建中汤是桂枝汤原方，芍药加倍成为 6 两。再加上胶饴，胶饴就是麦芽糖。现在台糖公司有出产罐装的麦芽糖。
「呕家不可用建中汤」，因为呕吐的人大概肠胃有胀、有问题，尤腹胀的人不可用建中汤，因为「以甜故也」。
在药物学里，甘草「中满证忌之」，肚子胀气的最好少用。有些人说：吃香蕉帮助消化。不过我一吃香蕉一定会腹胀，因为太甜了。我 10 月 8～14 日在围场，有一天水果是香蕉，我想十几年没吃香蕉了，吃一根吧！结果腹胀了大概十个小时。
同学提问
腹胀怎么办？
回答
吃点平胃散就可以。平胃散有消导作用。也可以把小建中汤与平胃散合用。用小建中汤与香砂六君子汤合用也可以。
小建中汤是营养剂、强壮剂，我们可以与玉屏风散合用给小朋友吃，可以增强防御力、免疫力，减少外感。现在黄芪没有以前那么贵，很便宜。
题外话
现在还有人每天泡黄芪喝，因为黄芪比茶叶便宜，加二颗大枣，再加一点石
柱参，石柱参现在也比茶叶便宜。每天喝黄芪、人参会不会太升提、太补、太热燥？如果照张锡纯的用药法，他会再加玄参、知母。我们也可以加点生甘草。
补中益气汤，特别提到肝、心、脾、肺虚者可用，但肾虚不能用。现在医师乱开一气。补中益气，顾名思义是补中气的，其实大部份是肠胃药，不过加了当归。以四君子汤为基础，加了黄芪、升麻、柴胡升提的药，人参黄芪能补气。有当归黄芪是补血汤。生姜、大枣调和营卫。我个人很少用补中益气汤。
启业书局有一本书叫《中药用法十讲》大家有空可以看一看。用药有用药的原则、处方有处方的原则。
同学提问
感冒可不可以用人参？
回答
应该可以，桂枝汤系列有一个桂枝新加汤就有人参。白虎加人参汤有人参也可以治感冒高烧。小柴胡汤有人参也可以治感冒。所以要看症状来使用。治感冒时方的人参败毒散、参苏饮也都有人参。
高丽参是有加了其他药去炮制，可能加了附子、干姜、肉桂等去炮制，变得比较温热，有些人吃了反而血压会升高。
其实人参的成份就是人参皂甘、皂素。有人说野山人参，一斤三十多万那种有起死回生的能力。但是处理这类病人，会冒风险，都已经生命垂危了，你开三两野山人参，十几万元，就一定能起死回生吗？万一没有成功，一定会有纠纷。
我们今天先介绍到小建中汤，接下来有几个非常精彩的方子，尤其大黄蟅虫丸，现在很多人用来治疗一些肿瘤病，甚至一些肾功能的病变、大脑循环病变等，用其活血化瘀的作用。现在也很多医师用在治疗肾功能病变，因为血液变得黏滞，出现的一些组织变异，用活血化瘀的方法来处理。
不过其中有一味药「蛴螬」，不好寻找，所以浓缩科学中药很少有做这个方
子。少了这味药，会不会影响这个方子的疗效？也是有待评估、研究。大黄蟅虫九有十一味药。
另外一个方子：薯蓣九，有二十一味药，是仲景方中组成药物最多的方子。薯蓣九也是强壮剂，用来平时保养的。
今天介绍到这里。