金匮要略第十二讲
前言
上次提过的桂枝龙骨牡蛎汤,在男性可以治疗梦遗失精,在女性可以治疗梦与鬼交。由此可知桂枝龙骨牡蛎汤对精神官能方面的疾病有理想的效果。
上次也提到,吴谦把第九条条文分为两段,认为后半段要另立一条。不过我在临床上使用桂枝龙骨牡蛎汤合右归丸,再加旱莲草、女贞子、何首乌,对于掉头发有相当的效果,但是也有一位失败的例,有一位姓病人吃了二个月的药没有明显改善。不过有几位生产后的女性病人,头发掉得很严重,大概吃药个把月,掉发的现象就缓和下来,后来头发就长回去了。
而在男科方面,台湾中医师欢喜用金锁固精丸,这个方子在《医方集解》中,《医方集解》这本书约有三百八十多个主方,加减方大约有一千一百多个方子。老一辈的的中医师都先从《汤头歌诀》背起,《汤头歌诀》成书时间比较晚。《医方集解》是汪昂最早的著作。
【条文】
15、虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之。
第 15 条的症状应该要包括了第 14 条的症状,而且第 15 条虚劳之程度严重过第 14 条。因为是小建中汤加了黄芪补气。
所谓「诸不足」,就包含了前一条文「悸、衄、腹中痛、梦失精、四肢酸疼、手足烦热、咽干口燥」等等虚劳的症状。
【吴谦注】
所谓虚劳里急诸不足者,亦该上条诸不足证之谓也。
黄芪建中汤,建立中外两虚,非单谓里急一证之治也。
桂枝龙骨牡蛎汤,即桂枝汤加龙骨、牡蛎。小建中汤,即桂枝汤加胶饴。黄芪建中汤即桂枝汤加胶饴、黄芪也。故尝因是而思仲景以一桂枝汤出入加减,无往不利如此。
何后世一见桂枝,即为伤寒发汗之剂,是但知仲景用桂枝汤治伤寒,而不知仲景用桂枝汤治虚劳也。若知桂枝汤治虚劳之义,则得仲景心法矣
盖桂枝汤辛甘而温之品也。
若啜粥温覆取汗,则发散荣卫以逐外邪,即经曰:「辛甘发散为阳」,是以辛为主也;
若加龙骨、牡蛎、胶饴、黄芪,则补固中外以治虚劳,即经曰:「劳者温之,甘药调之」,是以温以甘为主也。
由此推之,诸药之性味功能加减出入,其妙无穷也。
「亦该上条诸不足证之谓也」,「该」字是「包括」的意思。
「黄芪建中,建立中外两虚」,因为黄芪固表。
「故尝因是思仲景以一桂枝汤出入加减,无往不利如此」。我之所以被叫作「张桂枝」,大概就是从这句话启发的。由于这句话的启发,我写了一篇文章,收录在《自己开药方下册》,我把伤寒、金匮方中有用到桂枝的方子,全部找出来,再分成十个系统一一解说。这篇文章曾经发表在马来西亚一个纪念会的论文集登载过。也曾经在广州中医学院、成都中医学院去发表,也到北京中医学大学、南京中医药大学、杭州等地交流。也到中国中医药研究院,当时院长是傅世恒院长,他也是伤寒专家。
仲景是河南南阳人,大陆曾经在河南南阳举行纪念仲景 1900 多年的纪念会,举行学术研讨会。那时候两岸交流仍不热络,所以错过了两岸交流的机会。因此有些人一直希望在台湾办一场两岸的仲景学术研讨会,邀请世界上所有研究《伤寒论》的专家来台湾研讨。
仲景医学实在博大精深,我一辈子临床几乎都用伤寒金匮方,很少用后代其他的方子。也不是完全不用后代方,就像我跟大家介绍的,我天天都在用丹溪先生的越鞠丸,但是我从来没有开方开过越鞠丸。
越鞠丸有 5 味药,它是专门去六郁,气、血、痰、火、湿、食六郁。食郁用神曲,你可以发现,我经常用神曲。湿郁用苍术,你也可以发现,我天天在用平胃散。火郁用栀子,我们也最常使用加味逍遥散,就有用到栀子。血郁用川芎,我们也经常使用,用川芎来活血化瘀、扩张血管,不通则痛、通则不痛,包括佛手散中也有川芎。气郁用香附,我也是经常使用。
我从来没有用过越鞠九全方,但是又天天用越鞠九,我把它拆掉来用的。而痰郁,丹溪先生没有用药,可以自己选药,例如,桔梗、远志、贝母、紫苑等这些化痰药。你可以发现越鞠丸中这几味药,我天天都在用,但是我是用在不同的症候。
所以桂枝汤很不得了,可以变化出很多方子,例如,小建中汤、葛根汤、黄芪建中汤、桂枝龙牡汤等。仲景「以一桂枝汤出入加减,无往不利」,到达炉火纯青的地步。
可以为什么后代的人一看到桂枝,就怕得像是见到了蛇蝎一样?其中最害怕的就是李东垣,他的方子,例如,补中益气汤、升阳益胃汤、葛花解醒汤等都没有用到桂枝,平胃散也没有桂枝。李东垣只有三个方子有桂枝。第一个是通关丸,又叫资生丸,知母、黄柏重用到二两,再加肉桂一钱。第二是清燥
汤中用桂枝。
另外东垣喜欢把五苓散去掉桂,只用四苓。
吴谦由这一篇的条文内容来思考:仲景用一个桂枝汤的加减,就可以应付多种的疾病,「无往不利」,为什么后世的人一看到桂枝汤,就认为是治疗伤风感冒的方呢?在此篇桂枝汤、小建中汤可以治疗虚劳病,所以我们介绍桂枝汤、小建中汤时一直认为它是强壮剂。可以改善体质。所以「若知桂枝汤治虚劳之义,则得仲景心法矣」。
「盖桂枝汤辛甘而温之品也」,所以荨麻疹如果遇到冷空气就发作,洗热水澡就缓和,可以用桂枝汤「辛甘而温之品」
而服桂枝汤后,必须「啜粥温覆取汗,则发散荣卫」,要喝热稀饭、盖被子来取汗。这符合了《内经》中的药性药味药理「辛甘发散为阳」,而且是以辛为主,有发散的作用。
「若加龙骨、牡蛎、胶饴、黄芪,则补固中外以治虚劳。」加胶饴、黄芪是补中补气作用,加龙骨、牡蛎是固脱作用。所以一直腹泻、月经崩漏,都可以运用。这符合了《内经》中「劳者温之,甘药调之」,以温以甘为主。
在中风治疗治则中也有潜阳固脱的方法。中风可以分为脱证、闭证。所谓「闭证」是牙关紧闭、两个拳头握得紧紧的,要运用通关、通窍法。所谓「脱证」是口眼不能闭合、拳头握不起来、遗尿、大小便失禁,要运用到固脱法,用龙骨、牡蛎收涩固脱。
「诸药之性味功能,加减出入,其妙无穷」,所以仲景在方中加一味药减一味药,方子的主治功用就不一样了。
我 22 日在台北医学院有药师进修班的课程,与 20 日在中国医药研究所课程,我建议这些药学专家与多位教授、博士,不妨多多研究仲景的伤寒、金匮方。日本人联合了好几所大学,一起研究麻黄、杏仁、甘草、石膏这四味药为什么能治疗气喘、为什么能治急性肺炎?作用机转在那里?日本人花了很多时间。在临床上,我们用老祖宗留下来的方子,疗效很好,但是如何让世界各国人士都能肯定、接受。日本鬼子肯花时间、金钱去研究。所以我建议这些博士、教授、专家不妨也试试看。因为在临床上确实有很好的疗效。
【集注】
魏荔彤曰:气虚甚,加黄芪,津枯甚,加人参,以治虚劳襄急,此言襄急非单指里急之谓也,乃虚劳诸不足腹痛之谓也。故名其方为建中,正所以扶持其中气,使渐生阴阳,达于荣卫,布于肢体也。
尤 怡曰:里虚脉急,腹中当引痛也。诸不足者,阴阳诸脉俱不足,而眩悸喘喝失精亡血等证,相因而至也。急者缓之必以甘,不足者补之必以温,而充虚塞空,则黄芪尤有专长也。
【黄芪建中汤方】
于小建中汤内,加黄芪一两半,余依上法。
若气短胸满者,加生姜;腹满者,去枣加茯苓一两半;及疗肺虚损不足补气加半夏三两。
「若气短胸满者,加生姜」,如果呼吸浅短,胸口闷闷的,生姜有辛散作用也可以有健胃作用。
「腹满者,去枣加茯苓一两半」,腹胀满者,有甜味的药,如大枣、甘草等,剂量要减少,甚至去掉,去大枣,再加茯苓一两半,尤其是肚脐下方胀满可能膀胱泌尿系统有关,加入茯苓有利尿效果,腹胀就会消失。
「肺虚损不足补气,加半夏三两」,呼吸系统功能比较差的,有气上逆、有痰饮的话,半夏有化痰、降逆气的作用。所以这个加减法有点不好理解,因为「肺虚损不足补气」,补不足,不是应该用人参?用沙参党参?为什么反而用半夏?有点不好理解。半夏不是补气的药。
如果有呕吐,加了生姜、半夏还比较合理。所以这里「气短胸满者,加生姜」「肺虚损不足补气,加半夏」有点不好理解。而「腹满者,去枣加茯苓」,可能是有小便不利引起少腹、下腹满胀,所以用茯苓淡渗利水。
【条文】
16、虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气圆主之。
前提是虚劳引起的、过度透支体力引起的腰痛,如果不是虚劳引起的腰痛,用肾气丸就不适宜了。有些人一外感也会全身疼痛、身疼腰痛,这用肾气丸就不对了。而且在肚脐两侧的少腹,少腹、带肌肉很紧张,按压有绷得紧紧的感觉。
而最重要的辨证要点是「小便不利」太劳累了引起,尿尿排出有障碍,小便会潴留在膀胱之中,这样肚脐以下的下腹会胀满,连带着少腹部就会拘急、紧张。所以最重要的辨证重点在「小便不利」。排尿如果不顺畅的话,会有少腹拘急感,
也可能引发腰痛。
临床病例
有一位通○寺的达○师父,他长期在东南亚弘法。有一次由东南亚弘法回来,太累了,一滴尿都没有,徒弟就把他送到○○○○医院,就开始洗肾,已经
洗 39 次。
台胞公司有一位喻小姐,有一次感冒,太疏忽不理会感冒,工作又劳累,工作能力强的就累死。没有工作能力的就看报纸,打毛线衣。这位喻小姐太劳累了结果一滴尿都解不出来,就送○总医院,已经洗了 5 次肾。她的病历,我有记载在《自己开药方下册》。包括她的血液检查数据都有记载。
所以太劳累时会不能尿尿。因为尿尿是要讲「气化」的。《内部》「膀胱者州都之官,津液藏焉,气化则能出矣」,所以茯苓、猪苓、通草这些药也是通过气化作用来利水。因此可以肯定,太劳累会引起小便不顺。当然也与水份补充,充不充足有关。
所以由此推知肚脐上面的腹腔,如果食物积滞、消化不良、大便不通的话,往往也会出现腰痛现象。所以要问病人排尿正不正常、排便正不正常。
临床上腰痛的症状非常的多,在中医内科学辨证有九种腰痛。例如「闪」有人一打喷嚏就闪到腰了。有的人提重物,提不起来硬提,就闪到腰了。这种「闪挫」要用化瘀的药,用活血化瘀的药。另外,临床上也有痰饮、寒湿等,也会引起腰痛。如果是寒湿的话,就要用温热的药、祛湿的药。所以,为什么白术可以治疗「痹」、可以治疗神经痛,道理就在这里。
八味肾气丸就是六味地黄丸加桂枝、附子。仲景的原方是加桂枝,到了后世把桂枝改成肉桂。这个方子与肾的气、膀胱泌尿功能有关系。
【吴谦注】
虚劳之人腰痛,肾气虚而不行也。少腹拘急,小便不利,膀胱气虚不化也主以八味肾气丸温补下焦。肾与膀胱表里之气足,而腰痛,少腹拘急,小便
不利,未有不愈者也。
【集注】
程 林曰:腰者,肾之外候,肾虚则腰痛。肾与膀胱为表里,不得三焦之阳气以决渎,则小便不利而少腹拘急矣。与是方以益肾间之气,气强则便溺行,而少腹拘急亦愈矣。
尤 怡曰:虚劳之人,损伤少阴肾气,是以腰痛,少腹拘急,小便不利。以八味肾气丸补阴之虚,可以生气,助阳之弱,可以化水,乃补下治下之良剂也,
「主以八味肾气丸温补下焦」,因为八味肾气丸中有桂枝、附子热药,所以能「温补下焦」。肾与膀胱相表里,只要补肾气,肾气足了,自然膀胱气化有力,自然「腰气、少腹拘急,小便不利」等症状就会改变。
这条条文最重要的辨证要点,在于:因为虚劳、过度劳累,往往在临床出现了小便不利、尿量减少的现象。我们在临床上看了很多病人,过度疲劳后就出现尿闭症,甚至演变成急性肾脏功能衰竭。
在 8 月 23 日,在○总医院看了一位喻小姐,她就是因为过度疲劳,结果完全排不出尿液。以前在○○医院看过一个出家人也是过度疲劳,一劳累就完全尿不出来。
在中医内科学有一病「劳淋」,过度劳累就排尿排不出来。如果是气虚、气化不足,有时可以考虑用补中益气汤加五苓散,以补中益气汤补气、增加气化。五苓散有淡渗利水的效果。还可以加一些木香、沉香行气,也可以加一些冬葵子效果更好。
【八味臀气圆方】
见妇人杂病中。
肾气九原先是出现在〈妇人杂病〉,用来治疗妇人怀孕末期,怀孕到了 8、9 个月,压迫到膀胱,使膀胱功能受到影响,结果尿尿就排不出来了。「妇人转胞,不得溺也,以胞系了戾,故致此病,但利小便则愈,宜肾气九主之」,有效果。
另外在《金匮》〈第十三章痰饮篇〉也出现用肾气丸来治疗痰饮。另外在〈第十四章消渴病篇〉也用到了肾气丸,「男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之」。
在〈消渴病篇〉用肾气丸来治疗小便反多。而在〈虚劳篇〉与〈妇人杂病〉用肾气丸来治疗小便不利、不得溺。而在〈痰饮篇〉用肾气九来利尿去除痰饮。所以有三条条文是小便不利,有一条条文是小便反多。由此可以看出小便太多也用肾气丸,小便太少也用肾气丸。这西方大医学一定无法理解。其实我们是在调节身体机能的平衡,所谓「阴平阳秘,精神乃治」,调节阴阳平衡以后,症状自己就会缓解了。
肾气丸的适用范围很广,在虚劳、痰饮、消渴、妇人转胞,都可以使用,以后还有机会再提到。现代有些免疫功能不足的疾病,也可以用肾气丸来增加免疫功能。另外,尿毒症、红斑性狼疮、不孕症等都可以使用肾气丸。因为「肾为先天」,所以很多疾病也可以用到肾气丸。
【条文】
17、虚劳虚烦不得眠,酸枣汤主之。
这条条文的前提,已经告诉我们,是因为过度劳累,因为过度劳累反而睡不着觉。就像有时候过了吃饭的时间,你就不想吃饭了。忙过了睡觉的时间,就睡不着了。所以很多人天天熬夜,很疲累,但是一过了睡觉时间,就反而睡不着了。
这条文的前提是因为「虚劳」、而且「虚烦」。所以日理万机的人,如果没有养成随遇而安的习惯,那会很痛苦的。就像我一样,我最怕出远门,我一出远门,我会认床舖。像我搬来这边,有四个月的时间,我一直有睡在大马路边的感觉,因为以前住在乡下。晚上九点以后就没有车辆了。搬来这里,车辆很多很吵,尤其○大医院、○○总医院都在附近,天天都听得到救护车的声音。我又习惯晚
睡,已经十多年了。所以我也是「虚劳」、「虚烦」然后肿不着觉。
国中二年级的学生,因为升学的压力,每天早上 4 点就起床念书。我是觉得念第一名很悲惨,因为不会再进步,所以最近有二个小朋友,我都跟他讲:考第五名就好。○○国中二年级学生早上 4 点起床,北○女的学生 3 点才睡觉,这些都是我看过的病例。所以现在的小朋友很可怜、很累,父母、老师天天给他压力所以有些小朋友会有特别的反应。
有一天有一位国三的女生来看病,她老爸站在诊间门口,老妈站她旁边,我只问了一句:「这二个人,谁给妳压力?」只问一句话,小女生眼泪就掉下来。她妈妈就说:「因为她姑姑是北一女毕业,所以她爸爸要求她一定要考上北一女。」真是太可恶的行为。
昨天看了一位季○雯,她分数考取了北一女,但她就是要念师大附中,跟妈妈吵了 N 次了。我已经遇到二位这样的女生,所以不要认为北一女穿绿衣服很神气,很多人不想去念。结果,我家也出了这样一号人物,已经念到高三了还想由北一女转到附中,所以最后,毕业典礼也没参加,毕业纪念册也不买。
所以,如果是工作太劳累了,读书压力太大了,而造成睡不着,用酸枣仁汤就对了
但是,如果是中了奖、太兴奋了睡不着。或者明天要出国,今天睡不着。这些兴奋、高兴得睡不着的,都不是酸枣仁汤的适应症。
「虚劳、虚烦不得眠」,一定是读书读到累了、烦了。日理万机的人,这样才是酸枣仁汤。所以我几乎很少开酸枣仁汤。
一般因为兴奋、高兴而睡不着的,我大部份用柴胡龙牡汤比较多。再缓和一点的用柴胡桂枝汤。有些状况会用温胆汤,例如,抽烟的老烟枪,痰很多,乱作梦的,用温胆汤效果很好。
案例分析
临床上我用温胆汤来治疗梦游症,效果很好。有一位钟○光先生,只要他的颈椎、枕有骨受到压按,甚至睡觉垫枕头,只要一压到枕大骨,就会起床找东西吃,已经十多年了,看过所有西医,没有用,镇静安眠药也没用,一压到枕大骨就起床吃东西。
我把他当成梦游症的一种,吃了三周的药,好了八九成。太有意思了。另外
前几章的百合地黄汤也可以使用来治疗,甚至可以治疗精神官能症。此外,我用郁金、香附,本来有个方子叫「白金丸」,是白矾与郁金,可以治疗精神官能精神分裂症,我用香附来替代白矾。因为香附可以治气郁,为气病之总司,女科之仙药。用香附、郁金效果明显。
另外,可以使用磁朱丸,这是比较严重,已经出现了精神分裂的症状,方中有灵磁石、朱砂、神曲。我们只用磁石、神曲,不用朱砂,还是有效果。
对于亢奋的、兴奋的,我们要用一些潜阳药,例如,磁石、龙骨、牡蛎,这些潜阳药,对于精神亢奋紧张的睡不着觉就会有效。
有一位谢女士,在她 33 岁时,丈夫就过世,我用柴胡桂枝汤合甘麦大枣汤加香附、郁金、柏子仁、地黄,吃到第二包药就睡着了。
《内经》:「肝为罢极之本」,所以过度疲劳、透支体力的话,就会影响肝机能。在二千多年前,老祖宗就有这种思想,实在太了不起。《内经》又提到血液「人卧归肝」,当我们休息的时候,血液会回到肝脏。西方医学不知道何时才发现。我们所摄取的食物营养,当成能量燃烧,提供身体热能的需要,剩下的会转化成肝糖,储存在肝脏之中。而当我们休息时血液回到肝脏之中、储存营养、代谢。当我们身体透支需要能量的时候,肝脏储藏的这些营养物、肝糖,就释放出来,转化成葡萄糖、提供能量。所以你越透支体力,你就像在消耗银行的存款,有一天你就变成空头支票。
二千多年前的老祖宗就有这种认识,太了不起了,西方医学不知到何时才有这种思想。我始终感觉老祖宗是思想超越现代的思想。
【吴谦注】
因虚劳而烦,是虚烦也。
因虚烦而不得眠,是虚烦不得眠也。
故主以酸枣汤,专治虚烦,烦去则得眠也。
【集注】
李 彣曰:虚烦不得眠者,血虚生内热,而阴气不敛也。《内经》云:「气行于阳,阳气满,不得入于阴,阴气虚,故目不得瞑」。酸枣汤养血虚而敛阴气也。
【酸枣仁汤方】
酸枣仁二升,甘草一两知母二两茯苓二两芎䓖二两
右五味,以水八升,煮酸枣仁,得六升,纳诸药,煮取三升,分温三服。
这个酸枣仁汤可以说是补肝的方子。这里的注文敍述不是很明确。在《删补名医方论》中敍述比较明确提到。
酸枣仁是养心血。川芎能入肝柔肝的药。知母主要能补水,因为「烦」表示有火,要用水来调解,水火平衡就是阴阳平衡,阴阳平衡了自然能睡着。
在伤寒方中有很多方子都可以治疗失眠症,在《伤寒论》中,外感热性病,常常也会睡不着,例如,发高烧睡不着烦热,是不是可以用白虎汤。而便秘睡不着是不是可以用承气汤。栀子豉汤类也可以治疗失眠。而在〈少阴篇〉中,如:猪苓汤、黄连阿胶汤,这些方子都可以治疗失眠症。
这些方子重点在解烦热,有些是方子中直接包含了寒凉药来「直折心火」。有些是滋阴药,如黄连阿胶汤、猪苓汤中的阿胶,有滋阴效果。酸枣仁汤中用了知母,所以我想这条文虽然只提到「虚劳虚烦」,很简捷,但是应该还是有热象。因为「烦」就是「火」字边,应该有热象才会心不清净,才会睡不着觉。
临床上,很多人一听到失眠,就马上开出酸枣仁汤,事实上不一定对症。刚刚讲的桂枝龙骨牡蛎汤就可以治失眠。有一些情况下,白虎汤、承气汤、栀子汤类都可以治失眠。
我个人经常喜欢用柴胡桂枝汤来治疗失眠,一方面可以调和营卫,一方面又
可以疏通三焦。我们身体内的气血营卫三焦都正常的话,自然一下子就睡着了。
我也喜欢用前面章节的〈百合病〉的百合地黄汤来治疗失眠。也喜欢用后面章节〈妇人杂病〉中的甘麦大枣汤来治疗失眠。甘麦大枣汤我们介绍过,可以安定大脑中枢神经、大脑皮质。
方剂发挥
另外,在顾松园《顾氏医镜》中,他特别推崇:单一味竹茹,就对失眠有效了。我们刚刚提的温胆汤,方中就有竹茹,温胆汤是二陈汤再加竹茹、枳实。为什么单一位竹茹就有作用呢?大家都知道,竹子最清心的植物,夏天炖一锅竹笋汤,任何人都喜欢吃。一个人如果清心,就心无罣碍,没有杂念,就不会胡思乱想。有些人心不清,整天胡思乱想,越想就越烦,越烦就越睡不着。
现在药店都把竹茹卷成一球一球,像鸡蛋一样,我们把它剪开,洗一洗,煮水喝,没有什么味道,但是会清心,心一清,就可以睡得着了。所以我喜欢加竹茹就是这个道理。
竹茹又可以通络,所以有些病人手臂酸痛,我也加竹茹进去。
看医案、医话,可以给我们作临床很多的参考。各家的医案、医话,我都会看。但是看了以后,能用的我就拿来用,不能用的我就舍弃掉,不要被牵着鼻子走。有些人跟着一位老师开方,结果二十多年了,开方都是那个架构,跳不出来,开来开去架构都一样,我不赞成这样子。我们要去思考、要去变化,但是基本功夫要紥实,每一个药物要很清楚,每一味药物有什么作用,要很清楚。这样子能用的弹药才充足。我们把方子当武器、药物当成弹药,弹药要充足、要很多,这样子什么样的战,我们都能打。
另外,如果临床上,如果所有的方法,治疗失眠还是不能改善,我们可能要考量经络系统。经络系统里,有奇经八脉,其中有阳𫏋脉、阴𫏋脉。白天气行于阳,夜间气行于阴。所以失眠时,可以由阳𫏋脉、阴𫏋脉去调整。这阳𫏋、阴𫏋脉与足太阳膀胱经、足少阴肾经有关,它们本身没有专属的穴位,所以可以在足太阳膀胱经、足少阴肾经的穴位来下针。
有一位沙乌地阿拉伯的名政论家、名律师,他二十多年睡不好觉。他只要一闭眼,第一个反应就是阴茎会勃起,再来就想要尿尿,这样了怎么睡得着?很有趣的病例。他在阿拉伯看了二十多年,看不好。他仰慕荣总钟杰大夫的医术。因为钟杰医师帮南非外长包达夫人扎针,包达夫人的颈椎受伤,不能张口、不能吞咽,只能用鼻胃管灌食。后来钟大夫扎针以后,能够张口、吞咽,陆陆续续扎针,后来能够自己站立起来,就把她用飞机接到台北荣总作复健。最后她可以扶着东西走路。所以钟大夫在国际上很有名。
这位律师非常仰慕钟杰大夫,专程坐飞机来台北,住在来来饭店总统套房。不过扎了一星期,没有反应。钟大夫打电话给我,请我去会诊。我去会诊时,这表示与肝经有关系,因为「肝经环绕阴器」,肝又开窍于目,所以眼睛一闭上,阴茎就勃起,就想尿尿不能睡觉。
我说「肝经有问题」,传话的人说成「肝有问题」,这样差人很大。后来我开了方子,用柴胡桂枝汤加甘麦大枣汤。吃了药,最后 20 多年的毛病就好了。后来有一位沙国的王子也是失眠,请一位张姓建筑师来带药。
所以,酸枣仁汤,除非真的是「虚劳、虚烦不得眠」的病人,要不然我很少用酸枣仁汤。我会应用其他方子。
酸枣仁汤还有一个特别的现象。有一位淡江大学的吴先生,因为压力太大,所以淡江大学没有念完,心理有些耿耿于怀,出现了精神官能症状。另外他每天早上萎靡不振,每天早上十点就萎靡不振,但是他每天很早睡,常常八点、十点就睡,睡到隔天早上八点,睡足十个钟头,可是还是萎靡不振。我想到仲景方大都有双向作用,所以用了酸枣仁汤,结果他竟然变得精神很好。我想是因为方中的川芎有活血的作用。
【条文】
18、五劳极虚赢瘦,腹满,不能饮食,食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤,内有干血,肌肤甲错,两目黯黑,缓中补虚,大黄蟅虫丸主之。
【吴谦按】
「缓中补虚」四字,当在不能饮之下,必是传写之讹。
这条文是由活血化瘀的角度来治疗虚劳。
「五劳极虚羸瘦,腹满,不能饮食。」标点符号要重标。再来「食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤。」这些伤害,会导致「极虚赢酸」、会影响消化机能,造成「腹满不能饮食」。
「食伤」就是乱吃东西,食物消化不良造成的。「忧伤」就是忧愁思虑,时间一久也会造成身体虚衰。「饮伤」就是液体状的饮,现在到处都是超商,到处都有饮料,还有特大瓶的,还有一大杯一大杯的饮料,这些也都算饮伤。「房室伤」就是性生活不节制。「饥伤」,饿过头的,也会让胃有毛病。
前二天有一个报导,有个人断食了一阵子,再恢复饮食,结果才二天就往生了。其实,如果断食很久了,要恢复饮食,要先从流质食物慢慢来,然后慢慢开始吃稀饭,再慢慢开始吃面条,再慢慢吃饭。结果马上恢复吃正常的饮食,当然会出状况了
我们在《内经》时代,就已经有「断食疗法」了,称为「辟谷」。在佛教有斋戒日,有「过午不食」的方法,让肠胃有休息的时间,这也是断食疗法。不过营养还是要足够。所以断食要有断食的知识,要有很好的心理准备,然后要有断食的环境,包括要有专门人员在旁协助、指导。如果有状况可以帮忙处理。一定要有这几个条件配合,才能安全的做断食。否则都已经奄奄一息、都已经癌症末期了,还在做断食,结果真的会「断根」了。所以有些病人的观念很奇怪。
另外这些伤也会影响血液循环、新陈代谢的功能发生障碍,不能充分供血到组织末稍,所以皮肤就会「肌肤甲错」。而因为血液循环障碍,下眼胞就常常会出现黑黑的眼眶,所谓「两目黯黑」,包括两眼是视力模糊不清。
在〈狐惑病〉那章也提到「目眦黑」是内外眼角颜色都黑黑的,因为血液循环的障碍,不能充分的代谢。而这里「两目黯黑」更是已经影响了视力。
这「肌肤甲错」「两目黯黑」是因为「内有干血」,也就是血液循环障碍有瘀血的现象。
由「食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤」引起的症状,不是一朝一夕、三帖五帖药就能把问题解决掉,一定要慢慢的调理,所谓「缓中补虚」。
这「缓中补虚」四个字,吴谦认为应该挪到「腹满不能饮食」句之下。因为「腹满不能饮食」是中焦的问题,所以要缓和之,而「五劳极虚羸瘦」要用补法。
而要用补法之前,如果有「食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤」造成的瘀血,要先把瘀血清除掉。血液循环畅通了,这些症状才能逐渐地恢复过来。
所以仲景的文法,常常是倒敍的文法。仲景的文法,也常常是多转折性的文法。所以我们把句子整理一下,大家就容易了解。
对于「五劳极虚羸瘦,腹满不能饮食」要缓中补虚。但是如果「内有干血」要优先处理这瘀血,让血液循环通畅起来。要不然光用当归、黄芪来补也没有作
用。有时候就算用了补,也没有用,因为并不是血不足,而是血循障碍,这时就要用活血化瘀。用大黄蟅虫丸就可以改善血液的黏滞性。
现代的人很喜欢讲「血浊」,就是血液黏滞,会影响血液循环。如果不能供应到末稍,有的人就形成富贵手,有的人整个皮肤变得很粗糙。
昨天晚上看了一位谢小姐,整个脸上都会掉屑,一抓就像头皮屑一样会掉屑屑,干干的。由脸部到两手臂的皮肤全部都是屑屑。她吃药有效果,但是没耐心,常常一周的药会吃到一个月。我一直认为不按时吃药的话,干脆不要吃药,因为没有效。
「内有干血,肌肤甲错」,这像有一年,有一位印尼回来的张○妹女士,她的皮肤角质硬化,硬化到像穿山甲一样,所以又叫「穿山甲人」,这就是「肌肤甲错」。我那时候也提到是不是用大黄蟅虫丸慢慢来治疗,也许会缓解。
【吴谦注】
五劳所伤,久之俴人极虚羸瘦,腹中虚满,不能饮食,宜缓中补虚,如前之建中等方也。
原其所伤之道,不止过劳伤气,房室伤精也。即饮食伤胃,饥过伤脾,渴过伤肾,忧思伤心,悲极伤肝,过言伤肺,皆令人经络营卫俱伤。
是以劳热煎熬,内有干血,故肌肤不润,甲错如鳞也。
雨目不荣,黯黑不明也。
似此干血之证,非缓中补虚之剂所能治,故主以大黄蟅虫丸,攻热下血,俾瘀积去而虚劳可复也。
吴谦认为「五劳所伤,久久令人极虚羸瘦,腹中虚满,不能饮食,宜缓中补虚,如前之建中等方」,就是前面提到的小建中汤、黄芪建中汤、桂枝龙骨牡蛎汤等方子。
「原其所伤之道」,「原」就是考究、分析原因。「过劳伤气」,所以在仲景时代,二千年以前就有过劳的状况了。例如,有位女生,她星期四晚上来看诊,已经晚上 11 点多了,她是请假出来看病,因为她原本要工作到晚上 10 点半才下班,她很累,累到眼睛睁不开。我告诉她:这样子累下去,会更不好,长年累月疲劳下来的话,会更惨,所以才会有个医学新名词叫「过劳死」。
有些人又自己没办法调适自己。论起疲劳的话,我也算是蛮累的。但是我很能调适自己,老酒一喝,躺下去就睡了,什么压力、心事都没了。「饥过伤脾」太过饥饿会损伤广义的消化系统。「渴过伤肾」,不喝水的话,会影响水份的代谢,影响到泌尿功能。「忧思伤心」,「心」指大脑。「过言伤肺」,话说太多会伤肺,因为「肺主气」,讲太多话会耗气。
「渴过伤肾」,不喝水的话,会伤肾。有位达○师父就是这样,太劳累了,结果就送到○○医院洗肾,洗到第 9 次才要我去看诊。所以一定要适时补充水份,尤其大太阳下,汗流很多,又没能补充水份的话,肯定肾脏功能代谢会发生问题
「过言伤肺」,有一位补习班胡老师,一来看诊就很神气,说他一星期要上 70 个小时,台中、台北、高雄到处上课,他来看咽喉痛、没声音。我告诉他:能不能停掉一些课?他很为难。我告诉他,如果不停课,吃药效果一定不好,最后又要怪医师开的药没效。第二次来诊,他就停了三分之一的课。不过这样还是有 40 多小时的课。平常学校的专任老师,一周也才 14 小时的课。他等于做 5 个人的工作,别人教 20 的的书,他等于教了 100 年。
「肺主气」,讲太多话会耗气。有一些人偏偏不会腹式发音,由丹田发音。
都用咽喉发音,声音会比较尖锐,不过半个钟头就没声音了。其实应该说「过言伤气」,不过「肺主气」,而且「肺主五声」,声音是肺主管的,所以会伤肺。
「是以劳热煎熬,内有干血」因为有热的煎熬,所以津液减少,体液干燥所以产生较黏稠的干血。
「肌肤不润,甲错如鳞」,我记得很多年前,新加坡有了一位女士,姓名叫○四妹,她身上的皮肤就像鱼鳞一样,甚至脸上、眼胞都像鱼鳞一样,像穿山甲一样。她当年到○○医院去植皮手术。我是觉得当年她如果用大黄蟅九慢慢调理,应该效果不错。
临床上我看过很多病例,手臂的部位,整个很粗糙,我们还是用黄芪五物汤,加姜黄、桑枝、丹参、川七、川芎。血液营养能够供应到手臂皮肤末稍,自然状况改善。
「两目不荣,黯黑不明也」就是视力模糊。
「似此干血之证,非缓中补虚之剂所能治」所以我们一开始就提到,「五劳极虚羸瘦」不是用大黄蟅虫丸能治的。
所以这一条文,根据吴谦的意思,可以分成二个段落,第一段「五劳极虚羸瘦」是用「缓中补虚」的方法。第二段就是「此干血之证,非缓中补之剂所能治」,所以用大黄蟅虫九活血化瘀。大黄蟅虫丸中有一些寒凉药可以「攻热」因为没热的煎熬的话,血液就不会变成干血。所以大黄、黄芩、芍药、干地黄是寒凉药,可以「攻热」。
其中有化瘀血药,例如,桃仁、芍药、水蛭、虻虫、蟅虫、蛴螬等都是活血化瘀药。「俾瘀积去而虚劳可复也」,把瘀血化掉,血液循环正常了,新陈代谢也就正常,慢慢的肌肤甲错的症状就会改善。
很多的病症可以用活血化瘀的方法来治疗。因为人有三宝「精、气、神」另外人的构造成分是「气、血、水」。血与水的成份比例很重。
我们也可以把大黄蟅虫丸视为抵当汤的变方。抵当汤是水蛭、虻虫、桃仁、大黄,把它填充。药物组成越多味,药效会越变缓和,因为药物与药物之间互相制衡了。所以开越多的药味的话,几乎等于没有效果。
偏偏有人十七个方开在一起。那就是○○医院里面的那些医师,然后每一个方子 0.5 克,1 克,例如开个小建中汤 0.5 克、黄芪建中汤 1 克、肾气丸 1 克,银翘散 0.5 克,把一个方子当成一味药来乱开,很伤脑筋。
【集注】
程 林曰:此条单指内有干血而言。夫人或因七情,或因饮食,或因房劳,皆令正气内伤,血脉凝积,致有干血积于中,而尪赢见于外也。血积则不能以濡肌肤,故肌肤甲错;不能营于目,则两目黯黑,与大黄蟅虫丸以下干血,则邪除正王矣,非大黄蟅虫丸能缓中补虚也。
尤 怡曰:内有干血不去,适足以留新血而渗灌不周,故去之不可不早也。此方润以濡其干,虫以动其瘀,通以去其闭。而以地黄芍药甘草和养其虚,攻血而仍滋夫血也。
【大黄蟅虫圆方】
大黄(蒸)十分黄芩二两甘草三两桃仁一升杏仁一升芍药四两干漆一两虻虫一升水蛭百枚蟅虫半斤蛴螬一升干地黄十两
右十二味,末之,炼蜜为丸,小豆大,酒饮服五丸,日三服。
「右十二味,末之,炼蜜为丸,小豆大,酒饮服五九」,把十二味药磨成粉末,加蜜作成药丸,如小豆大,配酒一次吃五丸。所以有一些病人,我会问:「能不能喝点酒?」病人会很讷闷。
新店有个沈姓病人,他的女儿每次都会事先交待,要我劝老爸不能喝酒。我回答:「我要看状况啊!」,有些方子,有必要的话,要喝点酒。最好用酒送药进去,要不然就吃完药后,喝一点点酒。有些药物配合一点点酒,带动药效比较快。酒的循环比水份循环快,就会配合把药带到想要的地方去,酒可以无孔不入,是很好的药引子。所以这里用「酒饮服五丸」。但是有时候病人无法喝酒,那就没办法了。
大黄蟅虫丸,活血化瘀,能改变血液的黏滞,所以可以治疗一些肿痛病。尤其可以治疗肝的肿瘤。在大陆很多文献记载,可以透过大黄蟅虫丸的活血化瘀,使肿瘤软化、缩小。
大黄蟅虫九中,大黄、桃仁、干漆等是化瘀药。其中干漆,是漆树科,对于血管破裂的条护,是很理想的,不过漆树是有毒的。
不过没药、乳香,我最早的资料都认为是漆树科的,不过在后来的文献中,颜学长找到的资料也是一样,认为:乳香是漆树科,而没药是橄榄树科。二味药的味道也不一样。
如果干漆不好找,大家可以观察芒果,芒果也是漆树科的。有时候芒果买回来,果皮上留有树汁,芒果白色的树汁一流出来会马上变成黑色。
芒果是漆树科的,所以我一直要皮肤病的病人不要吃芒果,虽然并不是每一个人都会过敏,但是还是要提防。有人吃了芒果过敏,头肿的像猪头,嘴唇肿得像猪八戒一样,每次吃每次过敏。
大黄蟅虫九中的大黄、水蛭、虻虫、桃仁就是抵当汤。
尤怡:「虫以动其瘀」,就指水蛭、虻虫、蟅虫、蛴螬这四味药。而「润以濡其干」指桃仁、杏仁、地黄是润药。「通以去其闭」是指大黄。
所以仲景的伤寒、金匮方,超过 20 味药的只有二个方子:鳖甲煎圆、薯蓣丸。而超过 10 味的方子,《伤寒论》中有三个:麻黄升麻汤、乌梅九、柴胡龙骨牡蛎汤。而《金匮要略》中超过 10 味药的也不多,超过 12 味药的只有温经汤与大黄蟅虫丸。
《金匮要略》中所有的方子,组成药味最多的是:第四章〈疟病篇〉的鳖甲煎圆,一共有二十三味药。药味第二多是下一个方子「薯蓣圆」,有二十一味药。药味第三多的方子就是十二味药的方子,例如,温经汤十二味、大黄蟅虫圆十二味药。
【条文】
19、虚劳诸不足,风气百疾,薯蓣圆方主之。
【吴谦注】
虚劳诸不足者,谓五劳诸虚百损也。
上条以热伤干血为言,此条以风气百疾立论,
热伤其上之血分,则病肺痈;热伤其下之血分,则病干血。
风中其外之气分,则病肺痿;风中其内之气分,则病百疾。
主之以薯蓣丸,散诸风邪,补诸不足,滋诸枯槁,调诸荣卫,故其药温润共剂,补散同方也。
「虚劳诸不足」,就包含了前面几条条文中所有的虚劳症状。
「上条以热伤干血为言」,上一条是因为热耗津液、血液,所以造成「内有干血」。「此条以风气百疾立论」,「风气百疾」当然也包括了外感风邪,所以可以发现这条的薯蓣丸方中有桂枝汤、小柴胡汤的原方组成,可以治疗外感风邪。「百疾」指其他任何的疾病。
因此这个方子有预防、强壮的作用。现在很多中医同道用这个方子来作为强壮剂、改善体质保健的方子。
题外话
最近在流行一些保健、强壮、改善体质的产品,有一个广告做很大、行销网很大的、很有名的公司,我不方便直接点名。他们的保健产品里,事实上没有什么了不起的成份。很多消费者去调查局、药物食品检验局、消费者基金会投诉。后来化验成份,组成根本很普通,木薯、薏苡仁、莲子、山药、各种豆类居然标榜什么病都能治、连癌症都吃得好。
我说,如果真的有效,那都不用盖医院了。卫生署直接编预算来开工厂就好了,专门生产这产品就好了。真是荒谬。偏偏有人中毒中得很深。
「热伤其上之血分,则病肺痈」,马上下一章就会提到肺痈。「热伤其下之血分,则病干血」,就是本章〈虚劳病篇〉第 18 条的「内有干血」。
「风中其外之气分,则病肺痿」,因为肺痿会口渴。「风中其内之气分,则病百疾」,会引发出各种不同的疾病。
所以,严格来讲,第七章的肺痈、肺痿,也可以视为虚劳病。肺痈是伤血分肺痿是伤气分。
「风中其内之气分,则病百疾」,至于会发生什么病症?不一定。因为每个人的身体抵抗力不同,会出现的症状也不一样。有的人一外感就喉咙痛,有的人一外感就鼻塞,有的人一外感就中耳炎,有的人一外感就扁桃腺发炎。每个人都不一样,就要看每个人本身的系统抵抗力的强弱。
【集注】
徐 彬曰:虚劳不足证,多有兼风者,正不可着急治风气,故仲景以四君四物养其气血;麦冬、阿胶、干姜、大枣,补其肺胃;而以桔梗、杏仁、开提肺气;桂枝行阳,防风运脾,神曲开郁,黄卷宜肾,柴胡升少阳之气,白蔹化入营之风。虽有风气未尝专治之,谓正气运而风气自去也。然以薯蓣名丸者,取其不寒不热,不燥不滑,脾肾兼宜,故多用以为君,则诸药相助为理耳。
【薯蓣圆方】
薯蓣三十分当归桂枝神曲干地黄豆黄卷各十分甘草二十八分人参七分芎䓖芍药白术麦门冬杏仁各六分柴胡桔梗茯苓各五分阿胶七分干姜三分白蔹二分防风六分大枣(为膏)百枚
右二十一味,末之,炼蜜和丸,如弹子大,空腹酒服一丸,一百丸为剂。
薯蓣,后代称为山药。
我们可以看到组成有桂枝、甘草、芍药、大枣,就是桂枝汤去掉生姜。
有柴胡、甘草、人参、大枣,也就是小柴胡汤的架构。
也可以看到当归、地黄、芎䓖、芍药,这是四物汤。人参、甘草、白术、茯苓,这是四君子汤。合成就是八珍汤。
所以这个方子可以说包含了,四物、四君、八珍汤,再加上桂枝汤(少了生姜)与小柴胡汤。
其中人参、白术、干姜、甘草就是理中汤。
加阿胶增加造血机能。用山药为主,能补脾胃。
整个方子就是一个补气血、强壮、营养剂。
「主之以薯蓣丸,散诸风邪,补诸不足、滋诸枯槁、调诸荣卫,故其药温润共剂,补散同方也。」因为有桂枝、防风、柴胡这些都是发散风邪的药。
其中还有「豆黄卷」,大豆黄卷,是用大豆去发芽的,叶天士很喜欢用这一味药。他也喜欢用黑豆去泡水后,会把黑色外皮脱去,喜欢开「黑穞豆皮」黑豆的外皮。
而白蔹一味,通常我比较用在外用药,比较少内服。
这个薯蓣丸方子,你可以作成药丸或药粉。经常服用,可以预防外感,又可以改善体质。因为它有桂枝汤、小柴胡汤与八珍汤的架构。有参、术、苓、草就是四君子汤。又有当归、地黄、芎䓖、芍药就是四物汤。四君子加四物汤就是八珍汤。山药又是高营养食物,大豆黄卷有植物性蛋白质、植物性脂肪。
又有桂枝、芍药、甘草、大枣,就是桂枝汤少了生姜而已。又有柴胡、甘草、人参、大枣,就是小柴胡汤少了黄芩、半夏、生姜。
所以薯蓣丸有桂枝汤、小柴胡汤、八珍汤的架构,可以说面面俱到,吴谦才说「其药温润共济,补散同方」,这几个字突显出了薯蓣九的作用。薯蓣九中大部份是温药,只有芍药与地黄是寒的。而四君、四物就属于补的。而散的,勉强桂枝有解表作用,芎䓖、杏仁、防风、柴胡有发散作用。所以是「温润共济,补散同方」。
集注徐中可「仲景以四君四物养其气血,麦冬、阿胶、干姜、大枣,补其肺胃」,有人参、白术、甘草、干姜,就又有理中汤的架构。而麦门冬、阿胶作用在呼吸系统,干姜大枣补胃。
「桔梗、杏仁开提肺气」,如果胸口闷闷的,要开胸利膈的话,可以用桔梗枳壳。这里用桔梗、枳壳开提肺气。
「桂枝行阳」,桂枝可以扩张血管,增加血液循环。「防风运脾」,防风一方面可以祛风,一方面可以运脾。「神曲开郁」,如果肚子闷闷的可以加神曲,它有消化酵素,可以解食郁。「黄卷宣肾」,黄卷就是黑豆经过水泡,泡水一天以后,换水再泡,大概三天以后会发 1-2 寸的芽出来,然后拿来作药。又叫大豆黄卷,用黑大豆、黑豆。黑能入肾,所以说能「宣肾」,经过发芽以后,就有宣的作用所以才说「宣肾」。如果直接吞黑豆,作用直接入肾,而不是「宣肾」
「虽有风气,未尝专治之,谓正气运而风气自去也」,其实不是专心地治疗风气,而是让抵抗力正常的话,任何的外邪百病自然知难而退。
「然以薯蓣名丸者,取其不寒不熟,不燥不滑,脾肾兼宜,故多以为君」薯蓣就是山药,它不寒不热,不燥不滑,而且能够补充营养。
大家可以发现这个方子都是用「分」,但是并不是几钱、几分的重量。而是所估比例的份数。大家可以看到干姜三分、白蘝二分,而大枣用了 100 枚。所以这里的「分」指比例而言。
薯蓣占了 30 份最多,而甘草占 28 份。大概药材共 178 份,然后再加大枣 100 枚。然后「末之,炼蜜为丸」,磨成粉末,加入蜜,作成九。
这个方子药物很简单,唯一是黑大豆要先发芽。前面有一个方子:赤小豆当归散,赤小豆也是要先发芽。如果不发芽直接丢进去,效果当然不一样了。(而且现在药店的赤小豆很多是假的,都用红豆来假冒赤小豆。因为二者价差很大赤小豆贵很多。)
「如弹子大,空腹酒服一丸」,弹丸应该很大,小时候我们都用芭药木来做弹弓,芭药木很大韧性,或者用九芎木,加上橡皮筋来把弹子。
用酒来服药丸,空腹吃,一天只吃一丸。「一百丸为剂」也可以说一料做成 100 九。一天只吃一九,可以吃一百天。可以吃 3 个多月。
我们可以自己来做,科学中药也都有,很方便。唯一就是豆黄卷要制作。现在有人爆绿豆芽、黄豆芽,还没有人爆黑豆芽,我们自己来爆,3-5 天就会长 1-2 寸高。
绿豆芽有一股味道。有一位中医朋友,被游说搬到多明尼克,多明尼克全国人口大约只有 12 万。全国土地只有几千平方公尺。所以他家对面就住财政部长斜对面住总统。全国医师只有 12 位,包括他在当地没有执照,也不会超过 15 个医师。他常常帮那边的部长级扎针。他觉得那边的营养不好,每次都从台湾带八斤、十斤的绿豆去,每天随手抓一把绿豆去爆,随便就长一堆的豆芽菜,都舍不得炒来吃,因为一炒就缩成一点点,他都生的吃,补充植物性蛋白质。他也教我爆,只是我太懒。
山药现在台湾很多地方有种,有白的,有紫的,种类很多,有基隆的、阳明山的、南投的、恒春的,其实营养成份差不多。有些在地上埋塑胶管去种,长出来的山药就细细长长的。
而神曲是帮助消化的。
以上〈虚劳篇〉到第 19 条。