金匮要略第十三讲
肺痿、肺痈、咳嗽上气病脉证并治第七
前言
肺痿、肺痈都会咳嗽，咳嗽的原因很多。到后面第十三章〈痰饮篇〉那里，也会产生咳嗽。第十五章〈水气篇〉也会出现咳嗽，第十七章〈呕吐、哕、下利〉的呕吐、哕也会出现咳嗽。所以咳嗽的原因有很多。
肺痿属于气分病，上一章已经提过「风中其外之气分，则病肺痿」肺痈是血分病，「热伤其上之血分，则病肺痈」。
另外肺痿是虚证，肺痈是实证。肺痈是实证，所谓「实者泻之」用葶苈大枣泻肺汤，顾名思义，有泻肺水的作用。
肺痿是虚证，《金匮要略》中没有出方，可以由〈虚劳篇〉中去找寻一些治疗方剂。可以把肺痿也当成虚劳病的一种。
肺痿属于慢性的、萎缩性的肺炎或是支气管扩张。而肺痈是急性呼吸系统的病变，包括肺脓疡。
这个章节除了肺痿、肺痈之外，还有「肺中冷」证。肺中冷证包含了射干麻黄汤证与甘草干姜汤证。
另外还有「肺胀」「肺胀」就有些像肺气肿，所有抽烟的人到了晚年都可能会出现肺气胀。在这里提供了二个处方：越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤。
而在咳嗽方面，则是根据脉浮、脉沉来用药。脉沉用泽漆汤，脉浮用厚朴麻黄汤。
首先介绍肺痿、肺痈的鉴别诊断。
【条文】
1、问曰：热在上焦者，因咳为肺痿，肺痿之病，从何得之？
师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下痢重亡津液，故得之。
曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？
师曰：为肺痿之病。
若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血
「热在上焦者，因咳为肺痿」所以一定有咳嗽的症状才是肺痿。「肺痿之病从何得之？」回答说：「或从汗出」，所以动不动就用发汗剂，不是好事。尤其现代吃西药，很多小朋友半夜，全身汗，整个衣服都湿透了，甚至头发像刚从游
泳池起来的样子。所以汗出过多，有的会引起亡阳，在这章会引起肺痿。「或从呕吐，或从消渴小便利数」，消渴会有小便次数多，小便量多的症状。「或从便难又被快药下利」，因为大便便秘，可能使用了大黄、芒硝这类泻药、快药，导致出现了下利。
总言之，因为汗出、呕吐、消渴小便利数、便难又被快药下利，导致了「重亡津液」。所以总结一句话就是「重亡津液」导致得了肺痿。
诊脉，会出现「寸口脉数」，脉跳比较快。「其人咳，口中反有浊唾涎沫」一定要有咳嗽，而且口中唾液要有浊浊的唾液，这就是肺痿病。
如果「口中辟辟燥」，嘴巴很干。「咳即胸中隐隐痛」，咳嗽的时候，胸口会痛。诊脉时「脉反滑数」，脉象流利而且快，而且脉象有力的，这就是肺痈。肺痿的脉数，是虚数，数而无力的。
「咳唾脓血」，咳嗽的时候会吐出脓血，这是肺痈明显症状。
这条文可以比对、对照肺痿与肺痈的鉴别诊断
肺痿虚证气分寸口脉数其人咳口中反有浊唾涎沫（数而无力）肺痈实证血分脉反滑数咳即胸中隐隐痛口中辟辟燥（数而有力）咳吐脓血
【吴谦注】
热在上焦，不咳，不病肺痿也，因热病咳，则为肺痿。
肺热致痿之由，非止一端，或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便数利，或从便难，又被快药下之，重亡津液，故令肺热干痿也。
肺热干痿，则清肃之令不行，水精四布失度，脾气虽散，精液上归于肺，而肺不但不能自滋其干，亦不能内洒陈于脏腑，外输精于皮毛也。
其精液留贮胸中，得热煎熬，变为涎沫，侵肺作咳，唾之不已。
故干者自干，唾者自唾，愈唾愈干，痿病成矣。
若口中辟辟干燥，不吐浊唾唌沫，每咳即胸中隐隐而痛，脉数而滑，不数而虚，则非肺痿，乃为肺痈，久则痈成脓溃，不唾涎沫，而必咳唾脓血矣。
「热在上焦，不咳，不病肺痿也」，所以肺痿一定会咳嗽。「因热病咳，则为肺痿」，所以可以用一些养阴的药，例如，北沙参、玉竹等养阴药就用得到。
「重亡津液，故令肺热干痿」，所以肺痿包含了现代的萎缩性肺炎、支气管扩张，都包括在肺痿之中。
「肺热干痿，则清肃之令不行，水精四布失度」，肺主清肃、主肃降，心脏
把血液送到肺部，肺部进行气体交换，呼吸进来的新鲜空气在肺泡交换，获得氧气，也代谢出废气。
另外「肺为水之上源，通条水道，下属膀胱」。肺与水份的运送，最后与膀胱也有关连，会影响排尿。「肺与大肠相表里」，肺痿影响气体交换，使得清肃之令无法下降，就会影响横膈的上下收缩，大便就会有困难。所以有时候大便不通或者小便不顺，可以用「提壶揭盖」法，这在《内经》就已经提到了。或简称「开瓶盖」法。
我们开罐头，在罐头底部打一个洞，有时候水还是流不出来，但是在上面顶部再开一个洞，马上就流得很顺畅。所以茶壶盖子上面一定有个小孔。这就是「开瓶盖」法。
老祖宗在《内经》时代就有这种治疗法。如果病人小便不顺畅，就用桔梗、紫苑等一些入肺的药，让肺的肃降之气正常，尿尿就顺畅了。
如果大便不顺，就用紫苑、栝篓，也可以用杏仁。杏仁就作用在肺经气分，可以开肺气，又有润滑效果，大便就顺畅。
「肺热干痿，则清肃之令不行，水精四布失度」，有时候就小便不顺，有时候会水肿。西方医学就想不到这个层次，只会用利尿剂。我们不会单纯利水。同时「肺朝百脉」，肺的清肃有障碍，则血液营养的输送也会有问题。因此说「清肃之令不行，水精四布失度」。
「肺不但不能自滋其干」，肺泡要湿润，肺要有一定的潮湿容积，如果空气太干燥，马上呼吸道、气管、支气管就感到不舒服，影响肺的清肃功能，虽然脾有将精微津液上输到肺，但「亦不能内洒陈于脏腑」，不能把精微物质、津液灌溉般的洒在其他脏腑。而「肺主皮毛」，皮肤也是一个呼吸的场所。肺的清肃有问题也就不能「外输精于皮毛也」。
皮肤也是一个呼吸的场所，皮毛如果受到风邪、寒邪就会影响散热、影响体温调节、影响废物的排出，所以会感到不舒服。
「其精液留贮胸中，得热煎熬，变为涎沫，侵肺作咳，唾之不已，故干者自干，唾者自唾，愈唾愈干，痿病成矣」，这「精液」指精微、津液，不能散布到身体，停在胸中，被上焦热煎熬，变为涎沫，一直吐涎沫。临床上经常看到这一类病人。包括我自己，我已经戒烟二个月了，可是始终感觉到有痰。我已经很忌口了，炸的烤的食物都不吃，还是一样有痰、咳嗽。所以我想年纪大一点的，大概就会肺气肿。
在注文中也提到肺痈「脉数而滑」，而肺痿「脉数而虚」。
而且「久则痈成脓溃」，所以肺痈「咳唾脓血」。而肺痿「浊唾涎沫」这是最大的鉴别。
案例分析
台北银行有一位女士马经理，三周前，突然开始咳血，咳出血块，结果来看了一次诊，就好了。但是她说∶她随时随地都在担心她不知何时还会咳血。果然
昨天早上在她姊姊、姊夫车上咳血。把她们吓坏了。
我去年 7 月 6、7、8 日咳出血块，好几位学长们都知道。咳血就咳血，我当天晚上还是要喝酒。我只吃了一次药，不过有学长榨莲藕汁给我喝，喝了以后就没事了。
所以我感受到莲藕汁的神奇疗效，我称它「血管清道夫」，有沉淀物可以清除，有阻塞的可以打通。有位病人颜面神经麻痹，喝喝莲藕汁居然就好了，太有意思了。
案例分析
昨天晚上，有一位陈○，家里电灯故障，楼梯没踩好，就滚了下来。后脑勺肿了一个包，瘀血很明显，头晕眩，想吐，就来这边躺一下。我开了柴胡龙牡汤真武汤，另外有呕吐感用苇根，化瘀用荷药、丹参。结果在诊间趴了十分钟，就跑过来教室上课。我们一堂课二小时半，她坐着上课二个半小时。她说∶吃了药十分钟，晕眩、想吐的感觉就消失了。
柴胡龙牡汤中有半夏，真武汤中有生姜，姜、半为止呕圣药，太妙了。我们才会感受到仲景方的神妙、神奇，不是盖的。所以他听课听得津津有味。
【集注】
周扬俊曰：喻昌云：「行动数武，气即喘鸣，冲击连声，痰始一应」。
《金匮》治法，贵得其精意大要；缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾。补真气，以通肺之小管；散火热，以腹肺之清肃。如半身痿废及手足痿软，治之得法，亦能复起。而肺近在胸中呼吸所关，可不致力乎？
肺痈属在有形之血，血结宜骤攻；肺痿属无形之气，气伤宜除理。故痈为实，误以肺痿治之，是为实实；痿为虚，误以肺痈治之，为是虚虚。此辨证用药之大略也。
然两手寸口之脉，原为手太阴肺脉，此云寸口脉数，云滑数，云数实云数虚，皆指左右三部统言，非如气口独主右关之上也。
其人咳，口中反有浊唾涎沫，顷之遍地者为肺痿，言咳而口中不干燥也。
若咳而口中辟辟燥，则是肺已结痈，火热之毒，出现于口，咳声上下触动其痈，是胸中即隐隐而痛。其脉必见滑数有力，正邪气方盛之征也。
数虚数实之脉，以分别肺痿肺痈，是则肺痿当补，肺痈当泻也可知矣。又云：才见久咳，先须防此两证，肺痈由五脏蕴祟之火，与胃中停蓄之热，上乘乎肺，肺受火热熏灼，血为之凝，痰为之里，遂成小痈。所结之形渐长，则肺日胀而胁骨日昂，迺至咳声频并，痰浊如胶，发热畏寒，日晡尤甚，面红鼻燥，胸生甲错。始先即能辨其脉证，属表
属里，极力开提攻下，无不愈者。迨至血化为脓，肺叶朽坏，倾囊吐出，始识其证，十死不救，嗟无及矣
沈明宗曰：此肺痿肺痈之辨也。
心居上，肾水不足，心火刑金，为热在上焦，肺阴日消，气逆则咳故致肺痿。
然本经明其始病之因，或从病后阴虚，过汗伤液，呕吐伤津，消渴，血虚津竭；或利小便，数而伤阴；或大便难，反被快药下痢而重亡津液。以致肺金枯燥，虚热熏蒸，故寸脉数，其人咳嗽，气弱不振，津
液不布，化为浊唾涎沫而成肺痿。
若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛者，乃风寒侵入肺中，凝滞荣血为痈故脉滑数而咳唾脓血。因无形虚热致痿，故脉数虚；因有形气血凝滞成痈，故脉数实。
此明肺痈属实、肺痿属虚也。
周扬俊提到，《金匮要略》治肺痿的治法大要。「缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾」，肺痿可以当可虚劳病之一，所以要「缓而图之」。
「生胃津」，胃与肺是母子脏关系，是相生的关系，补土能生金。肺属金脾胃属土。周扬俊在这里提供了治疗呼吸系统疾病的大法。第一「生胃津」「补土生金」。可以用石斛、葛根、山药这些药。
然后要「润肺燥」，可以用杏仁、北沙参都可以润肺燥。
因为肺主气、肺主清肃，如果气不顺、气上逆，就会咳嗽，所以要「下逆气」可以用厚朴、前胡、杏仁、旋覆花等。
因为肺的功能有了问题，影响黏膜分泌堆积潴留，变成痰饮，所以要「开积痰」，可以用桔梗、远志、杏仁、紫苑、款冬花、川贝、浙贝母，都可以开积痰，最强烈的是皂角。
另外肺痿会口中「有浊唾涎沫」，因此要「止浊唾」，用冬瓜子最好了，可以排出浊痰、浊唾。这些是治疗的大原则。致于要用什么方、用什么药，不必有强制的限定。
「补真气，以通肺之小管」，因为「肺主气」，肺痿是虚证，所以要补气，可以用人参。「以通肺之小管」所以老祖宗早就发现肺有很多支气管、细小支气管密密麻麻像蜂窝一样的肺泡。我们肺中至少有两亿个肺泡。
「散火热，以复肺之清肃」，可以用清热解毒，也可以说是用消炎药。
我们要掌握治疗原则：「生胃津、润肺燥、下逆气、开痰积、止浊唾、补真气、散火热」，至于用什么方子，就不必那么拘泥，甚至可以自己依据治疗原则
创方子。
「肺痈属在有形之血，血结宜骤攻」，肺痈是有形实证、血分病，可以用攻法，实者泻之。「肺痿属在无形之气，气伤宜徐理」肺痿是无形气分病，是虚证慢慢调理。
以上是「辨证用药之大略」。
而接着，由脉象来辨别。肺痿是数虚之脉，肺痈是数实之脉。肺痿是虚证，所以「肺痿当补」。肺痈是实证。
「才见久咳，先须防此两证」，如果久咳的话，先须预防肺痿肺痈。
「肺痈由五脏蕴祟之火，与胃中停蓄之热，上乘乎肺。肺受火热熏灼，血为之凝，痰为之里，遂成小痈。所结之形渐长，则肺日胀而胁骨日昂」。「昂」就是突起来。
「迺至咳声频仍，痰浊如胶」，很多人咳不出来，像黏胶一样。「发热畏寒，日晡尤甚」，发热恶寒到了下午更严重。所谓「日晡」就是下午三四点，到下午三四点就定时发烧，类似肺结核一样。
所以辨证是非常重要的，而且疾病如果没有好好控制的话，往往会变成无法收拾的后果。
药物发挥
例如我喜欢用桑叶、红枣二味药来治疗多汗症。用科学中药或饮片泡茶都可以。效果反应很好，不过才二味药，要怎么算药钱呢？
这桑叶、红枣泡成茶饮很好喝。有机会，大家去采桑叶回来，尤其嫰叶子打蛋花汤很好吃，蚕宝宝一辈子就只吃桑叶。
用桑叶煮水，如果有结膜炎、角膜炎，当桑叶水煮开了，可以用蒸气熏一下眼睛。最好再去拔一扎的竹叶心，和桑叶一起煮。然后再找一枚青皮鸭蛋，把外皮洗干净，放进去一起煮。因为青入肝，肝开窍于目。
把鸭蛋煮熟了以后，用刀子或线把蛋切开，把蛋蒙在眼睛上，左眼蒙半枚、右眼蒙半枚。最好用纱布蒙着，因为等一下鸭蛋还可以吃，哈哈。蒙了以后，红眼睛、眼睛肿、结膜炎、角膜炎就好了。
这是我老爹的方子，百灵百验。
包括乳痈、乳房肿瘤，我老爹用一个民间草药叫「地绵根」，在新竹义民庙后山坟场那里最多。小时候我们去扫墓，就挖一些回来，洗干净。然后青皮鸭蛋洗干净，然后把蛋打一个洞，把地绵根放进去，然后去蒸或煮，把蛋煮熟以后就光吃蛋，就可以消乳痈。不过现在要去哪里找地绵根，我就不清楚了。
现在我是用加味逍遥散去加减，加蒲公英、天花粉、浙贝母、牡蛎、郁金、香附、神曲。有位钟○妹女士，右边乳房有一个鸡蛋大小的肿块，用这个方子最后就消除了。
《内经》说：「肺热叶焦则成痿」，所以会造成下半身或手足没有力量。因此
如半身痿废及手足痿软，治之得法，亦能复起。」用上述的治疗法，也可以获得改善。
案例分析
有一位○光超先生，职业军人，33 岁，三年前打网球以后，冲凉水、喝冷饮，结果手脚瘫掉了，这是痿症，因为他不会痛，痿症是没力气不会痛，会痛的不是痿症。
我针对上肢用黄芪五物汤，下肢用四妙散。四妙散是治疗的。大概吃了半年，他就可以拿拐杖自己走路了。
临床上，遇到这类下半身没力气的痿症，我通常会先问：「有没有抽烟？」因为「肺热叶焦则成痿」，抽烟每天熏，很容易形成肺热叶焦。第二个问：「有没有运动以后，马上冲凉水、喝冷饮？
另外有一位谢先生，他运动后，马上喝了三瓶冰的运动饮料，当场血是从喉咙喷出来。他比较严重，到现在还没好起来。
他喝了三罐冰运动饮料，当场血从喉咙喷出来，送到○大医院，东检查西检查，都很好。但是一走路就喘，一上楼就喘。
【条文】
2、脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。
【吴谦注】
此详申上条肺，肺痈之脉也。
肺痿得之于热亡津液，虚邪也。故脉数而虚；肺痈得之于热毒蓄结，实邪也故脉数而实。
第二条关于脉象部份，其实在第一条就已经提到，脉数虚是肺痿，数实是肺痈
所以第二条是用来详申上条肺痿、肺痈之脉象。在《四诊心法》一书第 140 条，也是在讨论肺痈、肺痿的望诊与脉象。
【集注】
李 彣曰：潘硕甫云：痿与痈，皆热在上焦，其脉皆数，皆咳，亡津液，未有异也。但痿属肺气虚而亡津，虽有热亦不烈，故不至燥涸，虽咳而口中有浊唾涎沫，故脉虽数而虚也。
痈则气壅血凝，邪实而热烈，故津液亡而更觉干涸，口中辟辟燥，咳
即胸中隐痛，津液既涸，脉应滞而反滑数者，蓄热腐脓，脉故数实也。尤怡曰：痿者萎也，如草木之萎而不荣，为津亡而肺焦也；
痈者壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺溃也。故其脉有虚实不同而其数则一也。
【条文】
3、问曰：病咳逆，脉之何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于荣，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干，喘满；咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。
【吴谦按】
肺痈之上，当有「肺痿」二字，不然本文论肺痿之义，则无着落，必是脱简。脉微之三「微」字，当是三「浮」字，微字文气不属，必是传写之讹。
「病咳逆」，气不顺叫做「逆」，因为气不顺所以咳，因此「咳逆」常常连在一起。「脉之何以知此为肺痿肺痈？」第一条讲过，肺痈会「咳唾脓血」，如果吐脓血严重，「吐之则死」。那脉象是怎么样的呢？
「师曰：寸口脉微而数」，吴谦认为「微」字要改成「浮」字。因为寸口心肺之脉多属浮的。而且肺位于上焦，上焦的脉也多是浮的。
在《四诊心法》提到：「肺心之脉俱浮，肝肾之脉俱沉，脾脉在中。」这是以浮、中、沉来区分。肺脉是浮涩而短，心脉是浮大而散。而微脉的定义是「浮而无力，似有似无」所以「微」要不要改成「浮」，我想都可以。如果以寸关尺来区分，心肺脉在左寸、右寸，左寸为心，右寸为肺，寸口脉多浮、尺脉多沉。所以吴谦把「微」字订正为「浮」字。
「寸口脉浮而数，浮则为风」，表示有外感风邪。「数则为热」，表示有发热发烧。「浮则汗出，数则恶寒」因为风邪影响到了营卫。发热恶寒同时存在。
「风伤皮毛，热伤血脉」，发烧会破坏血液、血球。「风舍于肺，其人则咳」风邪影响了气管，造成咳嗽，这样就会引起「口干、喘满」，口干、呼吸急促。「咽燥不渴」尤其肺痈为血分病，临床上通常都比较不口渴。
「热之所过，血为之凝滞」，就刚刚第一条条文的集注中已经提到：「肺受火热熏灼，血为之凝，痰为之里，遂成小痈」。「蓄结痈脓，吐如米粥」，有的人咳了老半天，吐出来的都像稀饭一样，稠稠粘粘的。
「始萌可救，脓成则死」，一开始发现症状，还可以用葶苈大枣泻肺汤来处
理，还可以救治。如果拖久了「脓成则死」，在古代就棘手不好处理了。
除了葶苈大枣泻肺汤之外，后面条文还提供一个桔梗汤，甘草与桔梗，因为桔梗中含有皂素，可以溶解、稀释气管中黏膜分泌物。
【吴谦注】
病咳逆者，何以知为肺痿肺痈也？
咳而不渴，浊唾涎沫，脉数而虚，是以脉证知为肺瘘也。
口中干燥，胸中隐痛，脉数而实，是以脉证知为肺痈也。
至于所以受病之由，肺痿前已言之，而肺痈则未尝言也，故又取所以致热而病肺痿肺痈之由，互为详悉发明也。
寸口肺脉也，肺脉当浮涩而短；今浮而数，是以知浮则为风，数则为热，初病风热，外搏皮毛，则荣卫受邪，故汗出而恶寒也。
末传风热，内舍于肺，则荣卫分病。
病肺痿者，属风热伤于卫气，气分有津液而无血，津液为之浊，故其为证咳而不吐脓血，唾浊涎沫也。
病肺痈者，属风热伤于营血，血分有血而无津液，血为之凝蓄，故其为证咳而不唾涎沫，吐脓血如米粥也。
其发热汗出，恶寒恶风，咳而喘满，咽燥不渴，呼气不入，吸气不出，则为痿、痈互相兼有必然之证也。
呼气不入，吸气不出，乃言其呼吸气促，难出难入，非竟不出入也。
始萌可救，谓肺伤尚浅，脓成则死，谓肺已坏矣。
盖示人图治于早，又特为肺痈而谆谆言之也。
「病肺痿者，属风热伤于卫气，气分有津液而无血，津液为之浊，故其为证咳而不吐脓血，唾浊涎沫也。」「病肺痈者，属风热伤于荣血，血分有血而无津液，血为之凝蓄。」有些古人的想法「有津液无血」「有血无津液」，这种想法，有些一厢情愿，不能苟同。但是我们可以确定的是，肺痿是气分病，肺痈是血分病，这样来理解。
「呼气不入，吸气不出」，我们的心肺管呼气、吐气，而肝肾管吸气、纳气。所以呼气有问题是心肺的问题，如果吸气有问题是肝肾的问题。所以吸不进来是肝肾的问题。吐不出去是心肺的问题。呼、吸是由不同单位负责的，在治病的时候，要去了解。如果是吸不进来，是肝肾的问题可以用肾气九，补肾气，让肾能纳气，吸气能吸到丹田。
有些病人，气提不上来，老是觉得有阻隔，这就要补心，补心气，生脉饮是不错的方子。
当然有时候病人觉得呼与吸都有问题，那就可以把肾气丸与生脉饮合起来用。因为一个单位有毛病久了，也会波及到另一个单位。
「呼气不入，吸气不出，则为痿、痈互相兼有必然之证也」，在临床上，不论肺痿，肺痈都会影响呼吸困难，常常就会喘。肺痿比较慢性，可以拖，就像肺结核病一样，拖个几十年都有。
「始萌可救，谓肺伤尚浅，脓成则死，谓肺已坏矣。盖示人图治于蚤，又特为肺痈谆谆之也」「蚤」字就是「早」字。及早来治疗，肯定会改善。
肺痿在这章节，没有主治的方子，因为一开始就告诉我们，肺痿要慢慢的调理。而肺痈就不能耽误，以下条文就开始提出肺痈的治疗方法与方子。
【条文】
4、肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之，
【吴谦注】
此承上条，以明急治之羲也。
肺痈者，谓口中辟辟干燥，胸中隐隐作痛，脉数实也。
而更加喘不得卧，是邪壅肺甚急，故以葶苈大枣泻肺汤，大苦大寒，峻泻肺邪，恐稍迁延，脓成则死矣。
第四条补充了第三条，补充了肺痈的症状。同时提出临床的治疗方剂。
「喘不得卧」，肺痿、肺痈都会喘。肺痈是实证，「急则治其标」与「实者泻之」，用葶苈大枣泻肺汤来主之。仲景在这章，因为是以「实者泻之」的治则，所以称为「葶蘑大枣泻肺汤」。如果在第十三章〈痰饮病篇〉中的支饮，治疗支饮也是用这个方子。但是那一章是治疗饮病，而不是「实者泻之」的意思
所以只叫「葶苈大枣汤」，事实上是同一个方子。
【葶苈大枣肺汤方】
葶苈（熬令黄色，捣丸，如弹子大）大枣十二枚
右先以水三升，煮枣，取二升，去枣，纳葶苈，煮取一升，顿服。
葶苈大枣泻肺汤中，葶蘑子作用比较强烈，「大苦大寒峻泻肺邪」，因为恐怕拖延时间，「脓成则死」。
葶蘑子是十字花科植物，与芥菜同科，有一些麻麻辣辣的感觉。像芥菜心放在锅子炒一下，然后放在瓶子里密封好，放一阵子以后，打开盖子，会有一股很呛鼻的味道，这就是北方人爱吃的「冲菜」。芥末也是，把芥末打一打，放在温热地方，会很快发酵，就会辣，很辣很呛，由鼻腔呛到额头，所以很多鼻子不通的，一吃芥末，鼻子就通了。「冲菜」也是一样，不但鼻子通了，眼泪也流出来了
葶苈子细细小小的，用饮片的话，要用布包起来。「熬令黄色」就是要先炒一炒，然后捣一捣。我以前用过葶苈子，不晓得为什么这个药有一股尿骚味，不知道是不是有用童尿去炮制？所以我不喜欢这味药。但是临床上遇到肺脓疡、肺气肿、肺积水的病人，不用葶苈子又不行。所以也常常使用。
先把葶苈子炒成黄色，捣一捣，做成弹子一样大。然后先用三升水煮大枣，煮到变成二升，去掉大枣，加入葶蘑子，再煮成一升，「顿服」就是一次喝完。
仲景用葶蘑大枣泻肺汤，到了唐朝孙思邈的《千金方》中用「千金苇茎汤」。苇茎就是水中的芦苇根。这个方子中有冬瓜子，有排脓、消炎、利尿
的效果，同时也有排痰。
另外在肺脓疡、肺气肿、肺病变的病人，我也喜欢使用鱼腥草这味药。在治疗急性肺炎可以用麻杏甘石汤加鱼腥草。而近代也发现鱼腥草对很多的细菌病毒有抑制、杀菌作用。
【集注】
赵 良曰：此治肺痈吃紧之方也。肺中生痈，不泻何待？恐日久痈脓已成，泻之无益。日久肺气已索，泻之转伤，乘其血结而脓未成，当急以泻之之法夺之，况喘不得卧，不亦甚乎。
越良就是赵以德，赵以德说这个方子是治疗肺痈重要的方子。「肺中生痈，不泻何待？恐日久痈脓已成，泻之无益」，要及时泻肺，如果拖延时间，不但「泻之无益」，还会「日久肺气已索，泻之转伤」。「索」字是「干枯掉」的意思。如果已经「日久肺气已索，泻之转伤」就不能泻肺了，要用养肺阴的药。
【条文】
5、肺痈，胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。方见上。
肺痈会咳嗽、胸中隐隐作痛、咳吐脓血。
第五条再度补充上条文，补充了「喘不得卧」以外的临床见症。
「胸满胀」胸口闷闷的。「一身面目浮肿」因为「肺为水之上源，通条水道」又「肺主清肃」，会影响身体中水份的通透、代谢，水份不能正常的输送，会渗透到皮下。尤其在上下眼胞最明显，全身也会浮肿。
同时「肺开窍在鼻」会出现鼻塞不通、流鼻水、不闻香臭味道、咳逆上气、气喘、呼吸不畅、压迫感。用葶苈大枣泻肺汤主之。
临床病例
我们最近看了 3、4 个「不闻香臭」的病例。有一位林小姐，已经不闻香臭很多年，结果吃了二礼拜的药，就闻到香臭了。我有特别把她的病历与看诊日期记起来。
一般我们会用麻杏甘石汤，用泻白散，泻白散中有桑白皮，所以如果不用泻白散原方，就加桑白皮单味药。可以再加桔梗引药上行，加远志通窍。大约就这样用药，林小姐只吃了二周，竟然鼻子嗅觉就恢复正常了，闻到香臭了。
但这类病人，最常见的还是在有脑部病变、车祸脑部受伤的病人。因为大脑受伤损坏了嗅觉神经，所以闻不到香臭了。这类病人的治疗法又不一样。
【吴谦注】
此承上条互详其证，以同其治也。
肺痈胸胀而满，咳逆上气，喘鸣迫塞，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，是邪外塞皮毛，内壅肺气，比之喘不得卧，殆尤甚焉。
亦以葶苈大枣泻肺汤者，因其脓未成故也，
第五条承上条，更具体敍述肺痈的症状，同时提出治疗方法。
所以我们要完整认识肺痿、肺痈，要从第 1 条到第 5 条条文综合起来，才比较完整。
「肺痈胸胀而满，咳逆上气，喘鸣迫塞，一身面目浮肿，鼻塞清涕，不闻香臭酸辛，是邪外塞皮毛，内壅肺气」，所以我们用开肺气的方法，麻黄就能开肺气、开皮毛。所以麻杏甘石汤常常当成基础方，不用泻白散全方，就单加桑白皮就可以。加桔梗引药上行、开肺气。鼻腔为窍，所以加远志通窍。当然细辛也是一味很好的通窍药，但是有些人吃了细辛，舌头整个都麻麻的，会麻麻的才是道地的细辛。
这个葶苈大枣泻肺汤我常常使用，不过开饮片比较麻烦，只有二味药，要怎么算药钱？所以有时候不得已，会以麻杏甘石汤、或麦门冬汤、或半夏厚朴汤、
二陈汤去加减化裁，再加葶苈子、大枣这两味药。葶蘑子很细小，要用布包起来不然会全部跑到碗底，一喝整个嘴巴都是葶苈子。
葶苈大枣泻肺汤，可以治疗肺痈。在第十三章〈痰饮病篇〉可以治疗支饮。
「亦以葶蘼大枣泻肺汤者，因其脓未成故也」，脓未成用葶苈大枣泻肺汤泻
肺。而脓已成呢？用下面一条的桔梗汤。
【条文】
6、咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者〉为肺痈桔梗汤主之。
【吴谦注】
咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，此为肺痈证也。
肺痈尚未成脓实邪也，故以葶苈之剂泻之；今已溃后虚邪也，故以桔梗之苦甘草之甘，解肺毒、排痈脓也。
此治已成肺痈，轻而不死者之法也。
「咳而胸满，振寒脉数」咳到胸部闷闷胀胀的。「振」就是发抖，咳到发抖怕冷、起鸡皮疙瘩。「脉数」，肺痿是数而无力，肺痈是数而有力。
「咽干不渴」，有热象所以会咽干，但是热在血分所以不太会渴。「时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者」，有时候会吐出浊唾而且腥臭，时间一久，会吐出脓血，稠稠的，像米粥一样稠稠的。这个描述很写实、很生动。
「为肺痈，桔梗汤主之」，肺痈如果是脓未成，实证，用葶苈大枣泻肺汤。如果脓已成，虚证，用桔梗汤。因为用桔梗中的皂素来溶解稀释痈脓。
在注文中「肺痈尚未成脓实邪也，故以葶苈之剂泻之」，葶苈子是十字花科与莱菔子、芥菜、白芥子是同科的。莱菔子就是萝卜子，丹溪先生说「莱菔子化痰，有冲墙倒壁之功」，可见化痰之功效很强，但是莱菔子、白芥子、葶蘑子都有些辛辣味道。
「今已溃后虚邪也，故以桔梗之苦、甘草之甘，解肺毒排痈脓也。」用桔梗的皂素溶解稀释痈脓，用甘草的缓和解毒作用来解肺毒。
「此治已成肺痈，轻而不死者之法也」。所以葶苈大枣泻肺汤是治疗实证比较严重一些，要泻肺。而桔梗汤是比较轻症，可以慢慢调理。
欬而胸满，发抖恶寒，脉跳得快，咽喉干干的，但不一定想喝水，常常有唾液分泌，甚至自己都会闻到腥臭味。「时出浊唾腥臭」，吐出浊浊的分泌物，有臭腥味。「久久吐脓如米粥者」，这和第 3 条条文后面敍述的一样。这些症状就是肺
痈。属于比较轻微的肺痈。用桔梗汤。有桔梗、甘草二味药。桔梗中有皂素，可以呼吸道中的分泌物溶解清除掉，这样一来所有出现的症状就会缓和下来。
「肺痈尚未成脓，实邪也，故以葶苈之剂泻之。」「今已溃后，虚邪也，故以桔梗之苦，甘草之甘，解肺毒、排脓也」，桔梗之作用机转，就是利用皂素稀释溶解分泌物。而甘草可以解毒，也可以缓和桔梗的药效。
在《伤寒论·少阴篇》中「少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差与桔梗汤」。少阴病咽喉痛，先用甘草汤，如果用了甘草汤没效，就再用桔梗汤。桔梗汤就是甘草再加桔梗二味药。甘草有修护黏膜的作用。桔梗有皂素，可以稀释、溶解稠痰、清除痰，这样子喉咙痛就会缓解。
桔梗汤又可叫作「甘草桔梗汤」、「甘桔汤」。
在《伤寒论》中是用来治疗少阴病咽喉痛，所以甘草、桔梗在很多喉咙痛的病症中，就可以用这二味药去扩充。如果是外感引起的话，可以加表散药进去，例如，牛蒡子。后代很多治疗喉咙痛、治疗呼吸道疾病的方子，都由这桔梗、甘草扩充出来。包括清代《医学心悟》程国彭的止嗽散，其实就是建立在桔梗汤与二陈汤的基础上。
另外针对咽喉痛，有的人喜欢用山豆根，有的人喜欢用射干。山豆根很苦，我不喜欢用，因为小朋友一吃到苦药就不吃了。而射干在后面条文马上会提到。
内湖有一个小朋友，三岁多，你开大柴胡汤给他，他一看到药包黄黄的，就知道有大黄，就不肯吃药。
甘草桔梗汤不难吃，但是加入山豆根就很难吃，很苦。所以我喜欢用蝉蜕百部、牛蒡子、元参，这些都不会苦。然后甘草桔梗剂量用重一些。
同学提问
肺痈与肺癌的关系？
回答
在《金匮要略》肺痈的症状，就是第一条到第六条的条文里的症状，会咳嗽、胸中隐隐作痛、咳吐脓血、喘不得卧、胸满胀、一身面目浮肿、咳逆上气、喘鸣迫塞、时出浊唾腥臭、久久吐脓如米粥者等。所以肺痈是不是肺癌？很难去界定，因为肺癌主要是用西医的方法去判定。
当然临床上不论是肺癌、或是肺脓疡，如果有上述的症状出现，都可以用肺痈的治疗法来治疗。
我也看了很多肺癌的病例，服药后症状都很稳定。除了有一位病人，我劝他不要作破坏性太强的治疗，他听不进去，因为他怕以后医院不理他。不过他也怕
我们不理他，每次来诊都问：「你不会不理我吧？」我们当然不忍心。不过他持续作破坏性太大的治疗，没多久就往生了，才 60 出头岁，很可惜。
他第一次作化疗时，牙车牙关就僵硬，嘴巴张不开，我们用了一些滋养、松弛的药，嘴巴就可以张开了。再服清燥救肺汤没多久，头发就长新的、变黑了，因为方中有阿胶、桑叶、芝麻。
「肺主皮毛」所以肺功能不好的人，我们用清燥救肺汤，然后再合生脉散。因为清燥救肺汤中有阿胶、桑叶、芝麻，头发整个都变黑了。其实用桑椹更好，不过桑叶、桑白皮也会有效，因为「肺主皮毛」
【集注】
高世栻曰：吐如米粥亦脓也，何以上文云「脓成则死」？若谓如米粥者非脓，上文既曰：「蓄结痈脓，吐如米粥」；此又云，吐「脓如米粥」，既吐脓矣，奚有始萌脓成之别也？愚曰：上文先咳逆，而呼吸不利，后凝滞而血脉成脓，阴阳血气皆伤，故脓成则死。若上节言肺痈而气机不利此节言肺痈而经络不和，病阳气者不伤阴，病血脉者不伤阳，故可治也。如但以「始萌可救，脓成则死」二语尽之，是以辞害志也，奚可乎？
【桔梗汤方】
桔梗一两甘草二两
右二味，以水三升，煮取一升，分温再服，则吐脓血也。
集注中，高世栻：「如但以『始萌可救，脓成则死』二语尽之，是以辞害志，溪可乎？」这句话有道理，事实上肺脓疡不尽然会演变成死证，除非有严重影响到呼吸发生困难。要不然不会很快就生命危险。
桔梗汤就只有二味药。在《金匮要略》后面妇科学那里，还有一个排脓汤。在《医宗金鉴》这个版本没有，在其他版本有，它的组成架构就类似桔梗汤，用了枳实、芍药加桔梗。在第 21 章《妇人产后病》的枳实芍药散，在方剂说明「并主痈脓」，后代就用枳实芍药散加桔梗来排痈脓，称为排脓汤或排脓散。基本上应该以桔梗为君药。枳实是芸香科植物，而芍药也没有排脓作用。
以上肺痈提出了实证用葶苈大枣泻肺汤，虚证用桔梗汤。而肺痿并没有提出方剂。倒是下面多提出了二个症状、病名：肺中冷证、与肺胀。这二个病名、症状，并没有出现在章节名称之中。
【条文】
7、肺痿，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩多涎唾，甘草干姜汤以温之；若服汤已渴者，属消渴。
第七条是肺痿。前面第一条是肺痿肺痈的比较。第二条是肺痿肺痈脉象的比较。第三条到第六条都在讨论肺痈临床见症。
第七条「肺痿，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数」，为什么会遗尿、小便数呢？因为「上虚」所谓「肺主清肃」，肺的功能一旦有问题，往往也会「上虚不能制下」。这样就不叫肺痿了。因为这里不咳嗽、而且不渴、小便次数多，这就叫做「肺中冷」了。
「肺中冷」会影响到清阳不升，所以头会晕晕重重的，就是「眩」然后「多涎唾」，口水很多。针对「肺中冷」，用什么方来治疗呢？
《内经》「虚者补其母」，甘草干姜汤其实就是理中汤的一半。甘草、干姜再加附子就是四逆汤。而甘草干姜再加人参、白术就是理中汤。
所以实际上这个方子中，干姜有温阳作用。而且这条的「多涎唾」一定是白白的唾液。如果是黄黄的，那绝对不可以用甘草干姜这个燥热药。所以小青龙汤的适应症一定是鼻流清涕，流出白白清清的鼻水。如果流出来的鼻水是黄黄稠稠的，那不可以用小青龙汤。如果要用的话，麻、桂、半夏、细辛的用量一定要少，然后加一些寒凉药，例如石膏、黄芩重用，来改变方剂的药性、作用。
「甘草干姜汤以温之」从此条文中「必遗尿，小便数」，如果小便次数很多而且确定不是膀胱括约肌所引起的，使用甘草干姜汤会有效。我们常常提到，很多老阿公、老阿嬷去旅游，尤其老阿嬷，一上车就在烦恼等一下要去那里尿尿，而且一下车根本没心情玩，马上去找厕所。所以像这一种老人家就给他带一点药很有效。甘草干姜汤可以治疗小便数。
另外甘草干姜汤可以治疗「多涎唾」，流口水流很多的。什么情况下会流口水很多？第一个是小宝宝长牙齿的时间，老阿嬷会在脖子上挂一个圈圈饼来「收嘴涎」，我们给他理中汤、甘草干姜汤就有效。还有那些中风后遗症、或老人痴呆症，嘴角一直流口水，给他理中汤、甘草干姜汤就有效。
甘草干姜汤在《伤寒论》也出现过。在〈坏病篇〉第 367、368 条出现过，提到了四肢手脚会冰冷，可以用甘草干姜汤。这里是出现了「必遗尿、小便数」「必眩多涎唾」的肺中冷证。
所以四肢冰冷可以用甘草干姜汤，因为干姜是大热的药可以增加热能，使血液能送到末稍，使手脚末稍能维持正常之温度。第二利用热能的增加，来控制过多的水份，使口水唾液分泌减少。我们在临床上针对小便数、口水多的病人用甘
草干姜汤，效果不错。
另外小朋友在长牙齿的时候，也会流很多口水，我们用甘草干姜汤也会减少口水。但是老一辈的民间用法，会用一串圈圈饼挂在脖子上，来收口水，好像不是很有效吧。
「若服汤已渴者，属消渴」，本来是「吐涎沫而不渴者」，如果吃了甘草干姜汤后，不渴变成会渴的，那是属于消渴证。
【吴谦注】
咳而不吐沫者，肺燥咳也；咳而吐涎沫者，肺热瘘也。
若似肺痿之吐涎沫而不咳者，此为肺中有冷饮，非为肺中成热痿也肺中冷则其人必不渴，遗尿小便数，头眩多涎唾。所以然者，以上焦阳虚，不能约制下焦阴水，下焦之水泛上而唾涎沫，用甘草干姜汤以温散肺之寒饮也。
如服汤已渴者，属消渴，谓始先不渴，服温药即转渴者，不但非肺中热，亦非肺中冷，乃胃中热也则不当以属肺中冷寒饮治之，当以属胃中热消渴治之也。
吴谦注文「咳而不吐涎沫者，肺燥咳也」「咳而吐涎沫者，肺热痿也」。比较了「肺燥咳」与「肺热痿」的不同处，在于「肺燥咳」没有分泌物，比较干燥，不吐涎沫。
「若似肺痿之吐涎沫而不咳者」，肺痿一定会咳嗽，这条「吐涎沫而不欬」是「肺中有冷饮」的「肺中冷」证。「肺中冷」引起了清阳不升，就会头晕，所以有些头晕症状并不是因为贫血。
有一些头晕很可能是因为有水饮，所以要用一些利湿、利水药。
在后面第 13 章〈痰饮篇〉，与第 15 章〈水气病篇〉就会提到，尤其第 13 章〈痰饮篇〉就提到「上焦之阳有碍」就是心肺之功能有障碍。这里也是「上焦阳虚，不能约制下焦阴水，下焦之水冷上而唾涎沫」，用甘草干姜汤是因为「用甘草干姜汤以温散肺之寒饮也」。
「谓始先不渴，服温药即转渴者，不但非肺中热，亦非肺中冷，乃胃中热也。」胃中热就属于〈阳明篇〉〈阳明篇〉如果出现烦渴的症状，是属于白虎汤、白虎加参汤，或者是竹叶石膏汤的症状，因为里面有石膏剂，是专门解决胃中热的症状。
在临床上，有些病人会敍述肚子灼热感、烧热感，由心窝窝到肚脐上面会有灼热感，通常可以用竹叶石膏汤加芦苇根、竹茹，或加石斛养胃，症状很快会缓解。或者主方改为甘露饮，因为方中有黄芩解热、茵陈利胆汁，而且甘露饮中都是滋阴的药、养阴药。
「乃胃中热也，则不当以属肺中冷寒饮治之」如果服了甘草干姜汤反而口
渴，就不是肺中冷，而「当以属胃中热消渴治之也。」所以白虎汤、白虎加参汤竹叶石膏汤，对于某一证型的血糖高，有很好的改善作用。
【甘草干姜汤方】
甘草（炙）四两干姜（炮）二两
右叹咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
甘草干姜汤在《伤寒论·坏病篇》第 367、368 条出现。
甘草干姜汤只有甘草、干姜二味药。再加入附子就成为四逆汤。甘草干姜再加人参白术就成为理中汤。所以我始终认为，这个方子是由中焦脾胃去调整。
不过甘草、与干姜的剂量要注意一下。四逆汤是以甘草为君药，用甘草二两、干姜一两。如果把干姜的剂量加到三两就是通脉四逆汤了。
甘草干姜汤甘草四两干姜二两四逆汤甘草二两干姜一两通脉四逆汤甘草一两干姜三两，强人可四两
甘草干姜汤在条文中可以治疗「必遗尿，小便数」，所以可以治疗多尿、频尿。所以很多阿公、阿嬷出外旅游最担心频尿，到休息站一定先去厕所尿尿，不是先看风景，而且每一站行程都要先问清楚到什么地点休息。因此可以给他带一些甘草干姜汤，就当可治频尿来用，当然或许也有一些是心理作用，吃了药以后就不想尿尿了，当然药也有作用的。
小青龙汤中也有甘草、干姜，因此小青龙汤之所以能治咳嗽、气喘，是透过甘草干姜来温化气管呼吸道中的黏膜分泌、痰饮，把它们消除掉。气管中没有了这些分泌物、痰饮，就不会咳嗽、气喘。另外又有五味子有收敛、镇定的作用，使气管不会痉挛，就不会咳嗽气喘。下一条文的「射干麻黄汤」中也有五味子射干麻黄汤可以说是小青龙汤的变化方。
题外话
我们去旅游，也可以带一些不同种类的药出去。例如，去新彊乌鲁木齐，就要带生脉散，因为很多人会流汗太多、中暑。我太太这次去乌鲁木齐，同团 23 人，有 19 人中暑，因为坐在游览车里就像是烤炉，一下车就像在脱水一样，一直流汗，马上就中暑。我太太竟然也是 5 个没中暑的健康宝宝之一。不过回来时，带出去的几种药都吃完了。出国旅游带点药也是保平安。
【条文】
8、咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。
「咳而上气」，咳嗽而且有气上逆的现象。如果呼吸气很顺畅、不上逆，就不会咳。
「喉中水鸡声」「水鸡」如果就是青蛙，那呼吸、咳嗽声音应该蛮大声、高亢的。很多学者在考据「水鸡」是什么？有些说是青蛙，有些文献说不是。反正喉部有异声就是了。
有些小朋友晚上睡觉时，呼吸有咻、咻、咻的声音，这叫做「哮喘」。最近又要到季节气候变化的日子了。很多呼吸道有病变的病人又要不舒服了，不能马上适应气候变化。
「射干」，有人念成尸ㄜ、，有人念成一七、，都可以，因为在《荀子，劝学篇》中念成一七、干。射干有点毒，像山豆根那么苦。在近郊山区都可以找得到，开蓝色花，在阿里山森林里很多。
射干是鸢尾科植物。我们在花市中常看到的剑兰，就是鸢尾科。西藏红花也是鸢尾科的。
射干与山豆根都很苦，都也是可以治喉咙痛的药，不过因为苦，所以小朋友不爱吃。
射干麻黄汤与小青龙汤的组成很像，起码有五味药相同。
【吴谦注】
咳而上气，谓咳则气上冲逆也。
上条发明不咳而吐涎沫者，非为肺痿，是为肺冷也。
此条发明咳而不吐涎沫者，亦非肺痿，亦为肺冷也。
上条以不渴，小便数，多唾涎沫，为肺中冷，故以干姜佐甘草，是以温中为主也。
此条以气上逆，喉中有水鸡声，为肺经寒，故以生姜佐麻黄，是以散外为主也。
病同冷饮，而有在外在内之别，方同辛温，而有主温主散之异也。
水鸡声者，谓水与气相触之声，在喉中连连不绝也。
吴谦注文「上条发明不咳而吐涎沫者，非为肺痿，是为肺冷」「此条发明咳
而不吐涎沫者，亦非为肺痿，亦为肺冷也」。这二条都是肺冷证，不是肺痿。而同样是肺冷证，症状也有所不同。
上一条是「肺中冷，故以干姜佐甘草，是以温中为主也」，基本上甘草干姜汤，就有理中汤的架构。而甘草干姜汤再加附子就是四逆汤。所以用甘草干姜汤「是以温中为主也」，因为肺为脾胃之子。脾胃系统的消化吸收运作正常的话，自然不会产生这些分泌物、多唾涎沫。
「此条以气上逆，喉中有水鸡声，为肺经寒，故以生姜佐麻黄，是以散外为
主也。」生姜是发散的，干姜是温中的，这个作用一定要区别开来。所以用干姜大部份作用在中焦，而用生姜大部份作用在皮表。因此桂枝汤、小柴胡汤中用生姜。但是小青龙汤，风寒两感，「心下有水气」「心下」就是胃，因为「心下有水气」所以才用干姜与细辛、半夏，去寒饮，增加黏膜对痰饮的吸收、吞噬作用。
「病同冷饮，而有在外、在内之别：方同辛温，而有主温、主散之异也。」同样是肺冷证，上条与此条用药、治疗方向不一样。上条用甘草干姜汤，作用在脾胃中焦，脾胃不制造分泌物了，自然就不吐涎沫了。因为甘草干姜汤是「吐涏沫而不咳」。
这条是「咳而上气」，强调咳嗽，但不吐涎沫。所以用射干麻黄直接作用在肺。
「水鸡声者，调水与气相触之声，在喉中连连不绝也」，这个「水鸡声」就有一些不同的讲法，有的认为「水鸡」就是青蛙、田鸡，我们乡下叫青蛙，就叫「水鸡」。但是也有一些文献认为水鸡是另一种动物。不过临床上有时候一些气喘的病人呼吸声却像是猫咪叫。
「哮」与「喘」是不一样的。「哮」是呼吸有声音，而「喘」是呼吸急促。
这注文中，同样是肺冷证，但治疗的方法不一样，一个用温中、一个用散外。甘草干姜汤是在内、主温，所以是温中为主。而射干麻黄汤在外、主散，所以是以散外为主。
方剂发挥
有时可以把这种方法称为「同病异治」。而在临床上也会有「异病同治」例如〈虚劳篇〉「虚劳腰痛、少腹拘急、小便不利者，八味肾气九主之」，而在〈消渴篇〉「男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气九主之」，而〈痰饮篇〉「夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气九亦主之」，上焦心肺之阳有碍，用苓桂术甘汤，下焦肝肾之阴有碍，用肾气丸，因为痰饮是体内水份分布不均匀，而肾主水，可以用肾气丸来调节水份分布。到了〈妇人杂病篇〉「妇人转胞、不得溺也……」宜肾气丸，妇人妊娠末期胎儿压迫膀胱，尿尿不畅了，也是用肾气丸。
虚劳腰痛、消渴、痰饮、妇人妊娠转胞，都用肾气丸，这就叫「异病同治」这种例子太多了。例如，〈内科学〉中的黑锡丹，可以治中风、气喘、赤浊白带、
气上逆的头晕头痛、上盛下虚的头晕头痛。这些完全不相干的病，都可以用黑锡丹，这就是「同病异治」。
黑锡丹，其中有很多矿石类的物质，这些矿石类药物有潜阳、重镇的作用，而介壳类的药物也有潜阳作用，例如牡蛎壳、九孔壳也就是石决明、珍珠母，这些药都有潜阳作用。而且海底的药物，都属碱寒，寒又能解热。所以发病初期的中风，这些药都要用，有重镇潜阳的作用。
题外话
11 月 19 日在国科会，七所医学院，有台大、荣总等几所大医院，一共 30 多位小儿科医生，专门研究过敏气喘的，生技中心、国立中国医药研究所，一共 30 多位专家学者、医生，他们一直在研究，想要订出一味药、一个方子就可以专门治疗气喘。我告诉他们：「没有那么简单、那么便宜的事！」。就像有一位药学专长的学长，要求我开一个专门治发烧的方子给他。我告诉他：「中医治疗发烧的方子起码有上百个」，白虎汤可以退烧、小柴胡汤可以退烧、桂枝汤可以退烧、甚至承气汤也可以退烧、麻黄汤、大青龙汤都可以退烧，有太多太多的方子。要讲究「辨证论治」，不可能一个方子就可以治疗各式各样的发烧。最大的辨证区分法，要先辨阴、阳。
对气喘而言，也要辨证论治，先可以分阳喘、阴喘，如果再以八纲辨证去区分，再分为实喘、虚喘。麻黄汤证、麻杏甘石汤这类的属于实喘。而桂枝加厚朴杏仁汤就属于虚证。
我们开方子要讲求辨证论治，前阵子看了一位同道开方子，开参苓白术散又加凉膈散，这到底是要补、还是要泻？要让病人拉、还是不拉肚子？他还很得意，标榜他的病人很多。就像那位一次开十七个方子的医师，听说他病人很多，那家医院的负责人还到处标榜他病人最多。说实在的，医师无眼，病人的生命就没有保障。
【射干麻黄汤方】
射干三两麻黄四两生姜四两细辛紫菀款冬花各三两五味子半升大枣七枚半夏半升
右九味，以水一斗二升，先煮麻黄雨沸，去上沫，纳诸药，煮取三升，分温三服。
紫苑、款冬花是化痰止咳的药。五味子有收敛作用，镇静气管。麻黄、细辛、半夏、五味子这四味药是小青龙汤中有的。
与小青龙汤不一样的是有射干、生姜、紫苑、款冬花。小青龙汤用干姜，而
射干麻黄汤用生姜。紫苑、款冬花都是菊科植物，不太寒，不太燥，不论寒咳、
热咳都可以用，有化痰止咳作用。细辛是温散药。半夏降逆、化痰。而五味子有收敛作用。本来五味子、干姜一起可以止咳，不过这里用生姜。大枣补脾、健胃。
「先煮麻黄两沸，去上沫」，煮麻黄剂一定要先煮麻黄，然后去掉泡沫。不去掉泡沫会「恐令人烦」。「纳诸药，煮取三升，分温三服。」分成三次服用。
在后面的条文中还有一个「厚朴麻黄汤」，组成也和小青龙汤很相近，有麻
黄、半夏、干姜、细辛、五味子。所以这里的射干麻黄汤与下面条文的厚朴麻黄汤很相近。但是厚朴麻黄汤有石膏所以厚朴麻黄汤的热象与烦躁症状比较明显。
由射干麻黄汤来扩充，我们在开小青龙汤时，也可以加入紫苑、款冬花进去。射干也可以使用。
【集注】
程 林曰：咳而上气，如水鸡声连连不绝者，是汤主之。《内经》曰：「肺苦气上逆。急食苦以泻之」。射干、紫菀之苦，所以泄逆气也。「以辛泻之」麻黄、生姜、细辛、半夏、款冬花之辛，所以泻风邪也。「以酸收之以酸补之」，五味子之酸，以补不足。「虚则补其母」，大枣之甘，所以补其母也。
「虚则补其母，大枣之甘，所以补其母也」，因为肺是金，脾胃是土，土生金。所以脾胃为母，用大枣之甘来补脾胃。临床上很多呼吸系统的很多毛病，常常由脾胃系统来治疗，常常用健脾胃的药。
细辛这味药，五官科的疾病都可以使用。例如，眼、耳朵、喉咙、鼻子，五官科的疾病都可以使用。
包括前阴、后阴的二窍，如果大小便不通，「关格」病就容易产生。在《金匮要略》第十章〈腹满、寒疝、宿食病篇〉中有一个方子：「宜温药下之，以大黄附子汤」用大黄、附子、细辛，大黄来下之，细辛有通窍作用，用附子温之强心。很妙的方子。
细辛也是一个麻醉药，华佗先生开刀，用麻沸汤麻醉，可能就含有细辛、藁本、白芷，可能也有蔓陀萝。蔓陀萝是有毒的麻醉药。
射干麻黄汤「咳而上气，喉中有水鸡声」，所以治疗哮喘病有很好的效果。而小青龙汤与射干麻黄汤最大的不同点：小青龙汤有稀稀白白泡沫状的痰，而呼吸喘促不显著。小青龙汤用干姜温中化寒，而射干麻黄汤用生姜散表。小青龙汤多了芍药，与五味子一起，增加收敛作用要强一些。
【条文】
9、大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。
【吴谦按】
大逆上气之「大」字，当是「火」字，文义病药始属，必是传写之讹。
「大逆上气」，吴谦认为要改为「火逆上气」。其实不论「大逆」或是「火逆」应该都可以。「火逆」包含了发炎现象，「大逆上气，咽喉不利」可能吞咽说话都有些障碍。包括了咽头发炎、扁桃腺发炎、咽喉炎，都算是「咽喉不利」的范围。另外麦门冬汤中有半夏可以降逆，所以说「止逆下气，麦门冬汤主之」因此麦门冬汤的适用范围很广，包括：痉挛性的咳嗽、百日咳、慢性支气管炎。还有一些人，例如，小学老师，从早上开始教书教到下午，包办所有课程，讲课讲到声音哑了，麦门冬汤可以使用。
这个麦门冬汤可以说是竹叶石膏汤变出来的方子。由白虎汤（石膏、知母、甘草、粳米）四味药，再加人参就叫白虎加参汤。把白虎加人参汤去掉知母，加上半夏、竹叶、麦门冬，就变成竹叶石膏汤七味药。
再把竹叶石膏汤的竹叶、石膏去掉，加上大枣就变成了麦门冬汤。所以仲景方往往在一味药、二味药的转换，方剂名称就不一样，适用的治疗对象也不一样。
不论是「大逆」或是「火逆」都可以。如果是「火逆」的话，表示有点发炎现象。如果是「大逆」那范围就更广了，包括血压升高、血糖升高都可以用麦门
冬汤。
这个方子非常好吃，不论成年人或小朋友都非常喜欢吃这个方子，太好吃了。
一般临床上，呼吸系统的疾病，可以用麦门冬汤加一点杏仁、贝母。
这麦门冬汤方中，除了半夏有些燥之外，其他的药都属于滋阴居多。其实人参、甘草、粳米、大枣，都是肠胃药。所以我们仔细去观察，很多治疗呼吸道的药，几乎都是肠胃药。从二陈汤、苓桂术甘汤……几乎都是肠胃药。所以由这个思想去掌握如何治疗呼吸道的毛病，所谓「补土生金」，健脾土，自然能增进身体的抵抗力，抗病力，所以这个方子适用范围相当广泛。
比较属于干咳性的咳嗽，用麦门冬汤相当适用。另外喻嘉言有一个「清燥救肺汤」也适用。如果干咳之外伴随痉挛性咳嗽，可以配合半夏厚朴汤一起使用。
【吴谦注】
咳而上气，咽喉有水鸡声而连者，是寒饮上逆也。
今咳而上气，咽喉无水鸡声而不利者，是火气上逆也。
不利者，谓咽喉若有物相碍，不爽利也。
主之以麦门冬汤，止其火逆，下其上气也。
吴谦比较了上一条与这一条的病因，上一条「咳逆上气，有水鸡声」是寒饮上逆，用射干麻黄汤。这一条「火逆上气上」无水鸡声，是火气上逆，用麦门冬汤。
「不利者，谓咽喉若有物相碍，不爽利也」，咽喉好像有异物在里边，这个症状与后面妇科的半夏厚朴汤证好像有点类似。在妇科如果咽喉有异物感，就叫作「梅核气」病。就是好像吃酸梅的时候，不小心卡在喉咙，吞不下去，也吐不出来，咽喉有异物感，贴在喉咙里，不太舒服。也不是真的痛，就是不舒服的感觉。
【麦门冬汤方】
麦门冬七升半夏一升人参三两甘草二两粳米三合大枣十二枚
右六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三，夜一服。
这个方子可以说是竹叶石膏汤变化来的。竹叶石膏汤七味药去掉竹叶、石膏，再加大枣，就变成麦门冬汤六味药。
竹叶石膏汤与四物汤合方，再加黄芪、黄芩，就称为竹叶黄芪汤。
这几个方对于一些证型的糖尿病有相当好的治疗作用。
麦门冬汤治疗咳嗽，效果很好。可以再加桔梗、贝母，也可以再加紫苑、款冬汤，这样治咳效果就很好。如果有气喘，可以加杏仁、前胡、桑白皮。
「右六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三，夜一服。」所以现在的煮药法，什么头煎、二煎，没有道理。仲景的煎药法都是一次煎起来然后分成几次喝，要喝前再加温一下。而且也不是只吃早晚各一次，仲景方有的方甚至要吃 6 次药都有。
所以，临床上遇到急性病，我们会建议病人：必要的时候，可以每隔二小时吃一次药。尤其没有毒性的方子，密集服药比较没问题。
我们有一位林姓病人，她曾经一天服了 22 次药，她每个钟头吃药都有自己作记录，她有传真给我。她有点神经紧张，误认为这样吃药，效果会加强。幸好我们用甘麦大枣汤这一类平妥的药。如果是西药，这样的吃法肯定出问题。
【集解】
周扬俊曰：喻昌云：此胃中津液枯燥，虚火上炎之证，麦冬汤乃治本之良法也。
夫用降火之药而火反升，用寒凉之药而热转炽者，不惟无益，而反害之。凡病有胃气则生，无胃气即死，胃气者，肺之母气也。
本草有知母之名者，谓肺借其清凉，知清凉为肺之母也。有贝母之名者，谓肺借其豁痰贯，豁痰为肺之母也，
然屡施于火逆上气，咽喉不利之证，而屡不应，名不称矣，孰知仲景有此妙法，于麦冬、人参、甘草、粳米大补中气，大生津液队中，增入半夏之辛温一味，其利咽下气，非半夏之功，实善用半夏之功，擅古今未有之奇矣。
周扬俊引用了喻嘉言的见解「此胃中津液枯燥，虚火上炎之证」因为土不能生金了。「麦门冬汤乃治本之良法」。这也说明了，所有呼吸道的方子几乎都有肠胃药。这才是治本，所谓「虚则补其母」。
在《内经》时代，就已经注意到这种现象，认为在治疗呼吸系统毛病时，几乎都可以从肠胃消化道调整。结果，最近美国有一个医学中心作过统计，直接在呼吸管道出问题，大部份是抽烟族的。其他大约百分之 80 的毛病，全部是肠胃道引起的，要从肠胃道去调整。
我们很多治疗咳嗽、气管毛病的方子，是由肠胃道调整，例如，苓桂术甘汤、
二陈汤、四君子、五味异味、六君子……都是肠胃药。又如麦门冬汤也有肠胃药，半夏、人参、甘草、粳米、大枣都是肠胃药。所以「麦门冬汤乃治本之良法」
「夫用降火之药而火反升」，有些人用黄连降火，反而越用越燥，因为多用寒凉药反从燥化。「用寒凉之药而热转炽者，不惟无益，而反害之。」所以黄连吃太多也不好。
「凡病有胃气则生，无胃气即死」，我们出生一脱离母体，自己独立生存生活，就要靠自己肠胃的吸收消化，供应营养，这是后天。而由精子卵子结合成受精卵、着床在子宫中，这是先天。先天没有办法改变，只有靠后天来调整，因此才说「有胃气则生，无胃气即死」。这是《内经》中的思想。我们治疗咳嗽、呼吸道疾病的方子都有健胃药。不像西药，有很多小朋友一吃西药咳嗽药、感冒药，就全身流汗，衣服、垫被整个都是湿透的，然后造成大便像羊屎一粒一粒的。大便不顺畅以后，影响到消化功能，然后食欲不振，抵抗力就低下，就又容易外感，又去吃西药，周而复始，复而周始，恶性循环，就变成面黄肌瘦。
「胃气者，肺之母气也」，就是土生金。
「知母之名者，谓肺借其清凉，知清凉为肺之母」，因为知母是寒凉药。「有贝母之名者，谓肺借其豁痰实，豁痰为肺之母也」，贝母有化痰作用，尤其是燥
痰，咳不出来的，可以加贝母。尤其是川贝母，因为浙贝母一般用在风寒外感比较多。知母、贝母都是百合科的。在方剂学中有个「二母散」，就是知母、贝母二味药。
贝母一共有三种：川贝母颗粒比较小，又叫「珠贝」，小颗的。浙贝母比较大颗，外形不太一样，浙贝一般感冒时使用。而土贝母几乎用在外用药。浙贝母又叫象贝，因为在浙江省象山是浙贝母主产区，所以浙贝又叫象贝。
「孰知仲景有此妙法，于麦冬、人参、甘草、粳米大补中气，大生津液队中，增入半夏之辛温一味，其利咽下气，非半夏之功，实善用半夏之功」。加了半夏辛温之后，半夏是天南星科植物，有降逆、化痰饮的作用。火逆上气马上改善，这并不是半夏的功劳，而是善用半夏这个人的功劳，意思是：要是没有仲景巧妙的配伍的话，大家都不晓得可以配伍这样用，所以要感谢仲景组合这样一个方剂。
几年前我在国立中国医药研究所演讲过：仲景方的临床应用。我提到了白虎汤、白虎加参汤、竹叶石膏汤、麦门冬汤、竹叶黄芪汤，对一些证型的糖尿病有作用。正好中国医药研究所也在作白虎汤、白虎加参汤的研究。竟然发现知母、石膏、甘草、粳米，如果单独使用，没有一味可以降血糖。但是很奇怪，把这四味药加起来，对于一些类型的糖尿病就有降血糖作用。尤其加了人参的白虎加参汤，对某类型的糖尿病就有降血糖的作用。
其中有一位阳明医学院的药学博士，黄小姐，她就问了一句话：「为什么老祖宗在那么多药物中，知道把这四味药组在一起？」我们老祖宗一定有很多的经验累积。而且老祖宗不是在实验室作小白鼠实验，而是直接在人体的使用药物经验累积。
中国医药研究所，有好几个研究员，我都很熟悉，有一大群博士，有甘草博士、吴茱萸博士。结果问他：吴茱萸有那些方子也搞不清楚，也不敢用吴茱萸汤、也不会用，不知道他念吴茱萸博士作什么？只是研究数据？今天为什么研究方向、研究风气走偏了？为什么基础中医学没人去做？我很痛心。
今天中国医药学院一大堆人念硕士、博士，如果写医经、医史会被搞死。有个学生一直被老师劝，劝他不要写医经、医史，要写十几万字才够。
我告诉他：没有关系，我有一篇八万字的文章，送给你去补充。
仲景实在真的了不起，「擅古今未有之奇矣」。所以被称为「医圣」。